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Generalidades sobre la Osteopata Visceral


El peritoneo: est compuesto por dos hojas, la visceral, que envuelve los rganos de la cavidad abdominal, y la parietal, que tapiza la cara profunda de la cavidad abdominal. La serosa o membrana visceral se articula con la membrana parietal del rgano; entre las dos se encuentra la cavidad peritoneal (virtual) y circula una pequea cantidad de lquido seroso haciendo de lubricante. Existen dos hojas: Una hoja parietal: peritoneo diafragmtico, peritoneo anterior, peritoneo posterior y peritoneo inferior o pelviano. Una hoja visceral: se une a la pared visceral. B. MEDIOS DE UNIN Los rganos en las diferentes cavidades del cuerpo presentan varios medios de unin: Sistema de las dobles membranas. Sistema ligamentario. Sistema de los mesos (ejemplo: mesocolon). Sistema de los epiplones. Presin intracavidad. 1. Sistema de las dobles membranas Permite la unin entre las vsceras, facilitando articulaciones pero tambin sus condiciones; las membranas en contacto, separadas por una pelcula de lquido, funcionan como ventosas (pueden deslizarse, pero no separarse).

I. RELACIONES ENTRE RGANOS: ARTICULACIN VISCERAL


Los rganos estn rodeados por membranas serosas lubrificadas por un lquido seroso: de esta manera las vsceras pueden deslizarse una sobre la otra. Existen en este sentido articulaciones viscerales: Superficies articulares: serosas. Lquido sinovial: lquido peritoneal. Los rganos se mueven alrededor de diferentes ejes y existen entre ellos superficies de contacto, de deslizamiento y medios de unin, por lo que pueden considerarse articulaciones. El juego pasivo visceral es indispensable para el dinamismo funcional: en caso de restriccin de movilidad, la adaptacin rpida y correcta es imposible y habr repercusin sobre el metabolismo y la funcin. La funcin correcta de un rgano depende de varios factores: Su movilidad fisiolgica. Su vascularizacin correcta. Su correcta inervacin neurovegetativa. A. SUPERFICIES DE DESLIZAMIENTO Son serosas que relacionan los rganos entre s (ejemplo: hgado-diafragma) o con el esqueleto (ejemplo: pulmones-trax). Tipos de serosas: Las meninges: envuelven las estructuras nerviosas. Las pleuras: envuelven los pulmones. El pericardio: envuelve el corazn.

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2. Sistema ligamentario Los ligamentos a nivel visceral hacen de medios de unin con los dems rganos y con las membranas que rodean el rgano. Estos ligamentos mantienen el rgano en su lugar durante los movimientos del cuerpo o diafragma y luchan en contra de la gravedad (ejemplo: el ligamento suspensorio del hgado). No contienen pedculos vasculares importantes. 3. Sistema de los mesos Son repliegues del peritoneo que unen las vsceras a la pared y que proveen la vascularizacin. La longitud de los mesos es igual a la movilidad del rgano. Los mesos tienen continuidad entre ellos. Se llaman mesocolon (intestino grueso), mesoduodeno (duodeno), mesogastrio (estmago), mesenterio (intestino delgado) y mesosigmoides (sigmoides). Los adosamientos contra la pared y fusionamientos se denominan coalescencia. 4. Sistema de los epiplones Son pliegues del peritoneo que unen dos rganos entre s: presentan una funcin vasculonerviosa importante. Existen cuatro epiplones, y tres de ellos se adhieren al estmago: Epipln gastroheptico o menor: desde la cara interior del hgado (extremo derecho) hasta la curvatura menor del estmago (Fig. 1). Epipln gastroclico o mayor: desde la curvatura mayor del estmago, por delante del colon transverso; se adhiere al piso inframesoclico de la cavidad peritoneal mayor. Est compuesto por una doble hoja, que a su vez se pliega sobre s misma, por lo que en realidad consta de cuatro capas.Acta como un reservorio de grasa. Epipln gastroesplnico: desde la curvatura mayor del estmago hasta la cara interna del bazo. Epipln pancreaticoesplnico: desde la cara interna del bazo hasta la cola del pncreas.
Figura 1. Las fascias viscerales.

C. EFECTO TURGOR1 Las vsceras estn suspendidas por ligamentos y fascias a la parrilla costal y al diafragma. Como si fueran riendas, el sistema fascial los sostiene a un lado y a otro. Se puede comparar al movimiento de un barco amarrado por varias cuerdas. La vascularizacin tambin sostiene las vsceras (ejemplo: rin unido por pedculo). Estos elementos no pueden ellos solos explicar el mantenimiento de la posicin visceral correcta. Un factor esencial en el mantenimiento en su lugar de las vsceras est constituido por el efecto turgor y la presin intracavitaria. La movilidad de las vsceras contenidas en el peritoneo est sometida a las leyes fsicas. Estas leyes pertenecen a la mecnica de las presiones de los fluidos y de los gases. La presin de la cavidad peritoneal es claramente mayor que la presin pleural. Estas cavidades estn separadas por el diafragma. La cavidad pleural parece imantar la cavidad peritoneal. Las vsceras abdominales parecen aspiradas en permanencia por el diafragma. Esta aspiracin torcica tiene lugar porque el diafragma, estructura elstica, ofrece una relacin de contigidad elstica entre las dos cavidades; su forma de cpula se debe a la aspiracin que soporta de parte de la cavidad pleural. El peritoneo se adhiere al diafragma y lo sigue. Las vsceras obedecen a las leyes sobre la presin de los cuerpos semifluidos. La presin en la cavidad peritoneal es inferior a la presin dentro de las vsceras; stas se imantan y se pegan lo ms posible. Es este fen-

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meno el que produce la virtualidad de la cavidad peritoneal. Este fenmeno depende de las leyes sobre las presiones intracavitarias; este aspecto de columna de vsceras homogneas es todava incrementado por el efecto turgor. El volumen del sistema visceral es constante gracias a la propiedad que poseen las vsceras huecas de ponerse en turgencia1 para ocupar siempre el mximo de espacio y conservar la virtualidad de esta cavidad. La gravedad interviene en la cavidad abdominal. En la parte superior, sus efectos no son tan sensibles porque la aspiracin torcica los disminuye dos tercios. Cuando baja, esta relacin aumenta; la gravedad es ms marcada, mientras que la aspiracin torcica lo es menos. La intervencin de la gravedad se manifiesta por variaciones de presin en la cavidad peritoneal: cuanto ms inferior est ubicado, ms aumenta la presin. 1. Efecto turgor Es el hecho de que un rgano ocupa el mximo de espacio en una cavidad bajo el efecto de su elasticidad y de su sistema vascular. El efecto turgor (pensar en turgencia) desempea un papel primordial en la cohesin visceral. Por eso el volumen extravisceral de la cavidad pleural y de la cavidad peritoneal es menor y precisa muy poco lquido pleural y peritoneal. Este efecto turgor aumenta la cohesin entre las distintas vsceras por las tensiones gaseosas y vasculares. 2. Presiones intracavitarias La presin intracavitaria2 es igual a la suma de las presiones intraviscerales (efecto turgor). La presin intracavitaria debe siempre equilibrar las presiones extracavitarias, constituidas por la gravedad, la presin atmosfrica y la tensin de los msculos de la pared. El efecto turgor y la presin intracavitaria contribuyen a realizar una columna de vsceras relativamente homognea,sobre la cual toma apoyo el diafragma en la inspiracin. El tronco est constituido por dos cavidades: la cavidad torcica y la cavidad abdominal,

separadas por el diafragma. La cavidad torcica est constituida por la cavidad pleural, que guarda los pulmones; la cavidad abdominal est constituida por la cavidad peritoneal, que alberga las vsceras abdominales. La presin cavitaria supradiafragmtica es tan inferior a la presin cavitaria subdiafragmtica, que el conjunto de la bolsa peritoneal est suspendida al diafragma. Sin embargo la gravedad existe en la cavidad peritoneal; sta lucha contra la atraccin hacia arriba. Solamente las vsceras cercanas al diafragma sern sensibles a estos efectos; cuanto ms inferior se encuentren en el abdomen, menores sern estos efectos. Las presiones en el cuerpo humano se oponen y se armonizan las diferentes presiones dependientes del sistema pleuropulmonar, tributarias del sistema membranoso encargado de repartirlas. Estas presiones varan dbilmente: Crneo: +8 cm de agua. Trax: -5 cm de agua. Abdomen (parte alta): +5 cm de agua. Abdomen medio: +10 cm de agua. Abdomen abajo: +15 cm de agua. Pelvis menor: +20 cm de agua.

3. Msculos implicados en la presin intraabdominal3 Msculos del suelo plvico. El suelo plvico colabora en el mantenimiento de la presin intraabdominal y las variaciones de presin intraabdominal que afectan al tono de esta musculatura4, 5. Diafragma. Las variaciones de presin intraabdominal hacen variar el electromiograma (EMG) del diafragma y del esfnter esofgico de tal manera que aumentan su tono con el aumento de la presin intraabdominal13, 22. Msculos abdominales. Cuando aumenta la presin intraabdominal, aumenta la contractibilidad de los msculos abdominales12, 15-19, 22. Concretamente Cresswell en 199216 estudi el EMG de diversos msculos abdominales en distintos movimientos y observ que el msculo que ms reaccionaba es el msculo transverso del abdomen. Msculos erectores espinales. El estudio de Cresswell, Blake y Thorstensson4 demostr que

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la fuerza isomtrica de los flexores del tronco no cambi la presin intraabdominal, mientras que la fuerza de los extensores aument la presin intraabdominal un 11%. Se concluy diciendo que un aumento en la fuerza de los msculos rotatorios del tronco mejora la habilidad de generar niveles superiores de presin intraabdominal voluntariamente inducida y aumentos de presin intraabdominal durante las situaciones funcionales. 4. Variaciones en la presin intracavitaria Segn Bloomfield, Ridings, Blocher, Marmarou y Sugerman5 existe una relacin entre el aumento de las presiones intraabdominal, intratorcica e intracraneal. Las causas de aumento de la presin intraabdominal producen un aumento significativo de la presin intracraneal y una disminucin en la presin de perfusin cerebral. Una presin intraabdominal aumentada parece producir este efecto aumentando la presin pleural y otras presiones intratorcicas causando una obstruccin funcional de la salida venosa cerebral va el sistema venoso yugular. Es posible que el mismo fenmeno pueda existir en personas con presin intraabdominal crnicamente aumentada, como en el obeso, y que padezca una proporcin alta de hipertensin intracraneal idioptica. El sndrome de hipertensin intraabdominal21 es un sndrome potencialmente letal (se considera causa de ciruga cuando en reposo sube de 25 mmHg) que se observa ms frecuentemente en pacientes que han sido operados y estn crticamente enfermos, pero tambin se presenta en otras circunstancias, como: hipovolemia, deshidratacin hiperosmolar, hemorragia intraperitoneal o retroperitoneal, pancreatitis, pneumoperitoneo, paracentesis, ruptura de un aneurisma artico abdominal, sepsis peritoneal, trauma abdominal, ruptura heptica, ascitis, obesidad, etctera24, 25. La presin abdominal es hidrosttica y puede medirse en vejiga, recto y estmago. En condiciones fisiolgicas, la presin abdominal es variable, con un aumento entre 100 a 200 mmHg en el momento de la defecacin o tos.

Una anomala de estas presiones perturba la excrecin y secrecin de los rganos.Toda restriccin al movimiento visceral predispone al rgano a una fisiologa anmala que se traducir en trastornos funcionales. Si la adaptacin general del paciente a estos trastornos es inadecuada, la estructura ser afectada. Un aumento de presin en el intestino favorece la diverticulosis. Los incrementos crnicos de presin abdominal favorecen hernias de hiato, hernias inguinales, varices y hemorroides. Las hemorroides son debidas en parte a los aumentos de presin abdominal y de la vena porta. Segn Lleve y Banssillon6 el aumento en presin abdominal producida por la dilatacin abdominal o la compresin acta directamente en el compartimento abdominal, indirectamente en el compartimento torcico y modifica la circulacin y la ventilacin. El retorno venoso disminuye cuando la vena cava inferior est comprimida. Las resistencias sistmicas tambin aumentan cuando los vasos abdominales estn comprimidos. Por consiguiente la circulacin se distribuye principalmente a la parte superior del cuerpo. La dilatacin abdominal tambin es responsable de un sndrome respiratorio restrictivo, principalmente debido al ascenso del diafragma. La compresin del contenido abdominal explica efectos renales y la disminucin de la diuresis. Un aumento sostenido de la presin abdominal ocurre en varias condiciones clnicas. Durante la celioscopia, la presin abdominal est bajo el mando de los monitores cardacos y los efectos cardiovasculares son menores. La insuflacin de dixido de carbono lleva el riesgo de hipercapnia, embolia de gas y neumotrax. Durante el taponamiento abdominal, la anuria se relaciona directamente con el nivel de presiones. Por una presin abdominal superior a 25 mmHg, la anuria es comn y la descomprensin esencial. La presin atmosfrica aumenta la presin arterial por elevacin de las resistencias vasculares o incrementando el volumen de sangre en la parte superior del cuerpo. Por eso puede disminuir la tolerancia cardaca sobre todo en pacientes cardacos.Tambin pueden observarse los efectos adversos de presin abdominal en caso de dilisis peritoneal y ascitis.

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Las tensiones diafragmticas influyen sobre la presin intraabdominal y por consiguiente sobre la ubicacin visceral (Fig. 2). Un estudio de Hodges y Gandevia7 muestra los resultados de la coactivacin del diafragma y de los msculos abdominales que producen un aumento de la presin intraabdominal, considerando que la inspiracin y expiracin estn controladas por la actividad opuesta del diafragma y los msculos abdominales varan la forma de la cavidad abdominal presurizada. Por consiguiente, antes de tratar un rgano, se debe liberar el diafragma.

II. MOVILIDAD VISCERAL: ACERCAMIENTO MECNICO-DINMICO DURANTE UNA INSPIRACIN NORMAL


La movilidad visceral se relaciona con la movilidad diafragmtica.
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A. GENERALIDADES SOBRE EL MOVIMIENTO8 El descenso del diafragma hace que: El hgado descienda y ejecute una rotacin sobre un eje anterosuperior, de tal manera que su lbulo derecho desciende y su lbulo izquierdo sube. El estmago desciende tambin y se apoya sobre el mesotransverso. El bazo est pegado contra el estmago; se desplaza hacia abajo y hacia adelante. El peritoneo parietal posterior tambin desciende verticalmente, arrastrando la segunda y tercera porcin del duodeno; el primer codo del duodeno permanece relativamente fijo, mantenido por el epipln menor. Las partes verticales del colon derecho e izquierdo descienden gracias a la fascia de Told. El peritoneo parietal posterior arrastra ligeramente el rin hacia al abajo y hacia fuera, estirando verticalmente el urter. La presin del conjunto se transmite por medio del mesocolon a la masa visceral. Se proyectan: El sigmoides en la fosa ilaca derecha, a lo largo de la arcada crural. El ciego lateralmente hacia la espina ilaca anterosuperior. Resulta un movimiento pendular de ste. B. MOVILIDAD EN LA PARED COSTAL La expansin lateral de las costillas estira el colon transverso y lo eleva hacia arriba y hacia adelante, comprimiendo ligeramente el estmago. La combinacin de los dos movimientos realiza una abertura de los codos: Gastroduodenal. ngulo clico izquierdo. ngulo clico derecho. Orificio infrapilrico del transverso. Y finalmente una compresin relativa del estmago.

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Figura 2. Las presiones toracoabdominales en la inspiracin costal.

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Esto es favorable a la progresin del bolo alimenticio y tiene el papel de estimulante local del peristaltismo. Se produce un cierre relativo: Del codo duodenoyeyunal. Del codo sigmoideorrectal. La espiracin normal realiza los movimientos inversos. Esta mecnica nicamente ser posible a condicin de que la dinmica y esttica parietal sean normales: En particular en la pelvis. En la caja torcica. C. MOVILIDAD FISIOLGICA DEL HGADO Est equilibrada por tres elementos: El conjunto de las conexiones ligamentarias. La tensin abdominal. La tensin intraheptica; el hgado sube siguiendo la accin del diafragma de la siguiente manera: bajo el empuje de la tensin abdominal, va hacia arriba haciendo pivote alrededor del ligamento coronario, ubicndose as todava ms bajo la influencia del diafragma; en la inspiracin, el diafragma empuja al hgado hacia abajo, sobre todo en el lbulo derecho, gracias a la relacin estrecha con el diafragma por el ligamento triangular derecho, de tal manera que el lbulo derecho desciende, mientras que el lbulo izquierdo conectado al centro frnico sube relativamente, controlado por el ligamento triangular izquierdo, que prcticamente no recibe el descenso diafragmtico. Tambin, el ligamento falciforme orientar ms o menos el descenso del borde anterior del hgado en relacin con la situacin de la pared abdominal, asegurando la relacin del parnquima heptico hacia la masa gastrointestinal. D. MOVILIDAD DEL ESTMAGO Bajo la influencia de los movimientos conjugados del diafragma y del hgado, el estma-

go baja globalmente, se inclina a la izquierda y gira hacia la derecha (Fig. 3). E. MOVILIDAD DEL CIEGO 1. En funcin de la tensin endocavitaria del intestino ste pertenece al segundo delantal definido por Glenard; se desplaza alrededor de una charnela formada por el pliegue peritoneal pegado al mesocolon ascendente ubicado sobre el borde inferior del ciego (ligamento superior de Tuffier). 2. En funcin del tiempo inspiratorio El incremento de la presin realizada por el descenso diafragmtico produce una bscula del ciego de dentro hacia fuera. En conclusin, existen dos ejes de movilidad: De atrs hacia adelante. De dentro hacia fuera. Fisiolgicamente, el movimiento de dentro hacia fuera o movimiento pendular ser dominante.

Figura 3. Movilidad costal del sistema digestivo segn Wreischenck.

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F. MOVILIDAD DEL RESTO DEL COLON Bajo el efecto del descenso del hgado y del estmago, el colon transverso baja y se cierran los ngulos clicos. Colon ascendente y descendente realizan un movimiento pendular hacia dentro. G. MOVILIDAD DEL DUODENO Por el descenso del estmago y el punto fijo que realiza la unin duodenoyeyunal (msculo y ligamento de Treitze), el cuadro duodenal se cierra. H. MOVILIDAD DE LOS RIONES Por el descenso diafragmtico los riones se deslizan hacia abajo y hacia fuera utilizando como riel de movimiento los msculos psoas (Fig. 4). I. MOVILIDAD DEL TERO Y DE LOS OVARIOS Bajo el efecto del aumento de la presin intraabdominal y del descenso de la masa intestinal, el tero baja y aumenta su anteversin, las trompas realizan una rotacin y se acercan al

tero, mientras que los ovarios bajan y realizan una rotacin hacia dentro. J. MOVILIDAD DEL CORAZN Por el descenso del diafragma y el punto fijo superior cervicotorcico, el corazn se verticaliza durante la inspiracin.

III. PATOLOGA VISCERAL OSTEOPTICA


A. DISFUNCIN VISCERAL OSTEOPTICA9-14 Estas lesiones son comparables a las disfunciones somticas articulares, se caracterizan por una limitacin de movilidad y tendrn las mismas consecuencias, en un nivel diferente, claro est.Van acompaadas de perturbaciones neurolgicas, ya que son el punto de partida de reflejos viscerosomticos o la consecuencia de reflejos somatoviscerales de origen vertebral o perifrico. Una perturbacin en una metmera dada puede traducirse por: Una dermalgia refleja en el dermatoma concernido. Un angioespasmo que perturba la vascularizacin visceral. Un espasmo de las fibras musculares lisas (que constituyen la mayora de las vsceras abdominales y plvicas) que repercutir sobre la funcin de las vsceras. La modificacin del tono de los diferentes elementos nerviosos vegetativos que regulan las secreciones igualmente perjudica la funcin de la vscera. La posicin de pie favorece: La ptosis de rganos (hgado, estmago, intestinos, riones, tero, vejiga, etctera). Que la disminucin de la circulacin venolinftica provoque estasis y congestin. Las disfunciones vertebrales favorecen la facilitacin de las informaciones nerviosas en toda la metmera; esto tambin ocurre para el enterotoma. La buena funcin de una vscera est unida a: Su movilidad fisiolgica. Su vascularizacin. Su inervacin neurovegetativa.

Figura 4. Movilidad costal de los riones y duodeno segn Wreischenck.

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B. PAPEL DE LAS DISFUNCIONES MUSCULOESQUELTICAS Las vsceras estn suspendidas de las estructuras seas, musculares vertebrocostales y lumboplvicas: tambin una disfuncin somtica puede perturbar directamente la movilidad visceral. Una disfuncin musculoesqueltica repercute sobre el rgano a travs de la fascia provocando un estasis vascular y un circuito reflejo nociceptivo medular. Una disfuncin somtica vertebral provoca una deficiencia neurovascular simptica visceral. C. HIPOMOVILIDADES VISCERALES Se refieren a la prdida de movilidad de un rgano por un mal deslizamiento con las estructuras que lo rodean. Son generalmente consecuencia directa o indirecta de las cicatrices. El rgano se mueve alrededor de ese punto de fijacin (nuevo eje de movimiento). En caso de fijacin articular total, el rgano pierde completamente su posibilidad de movimiento y en consecuencia su funcin se altera. Una cicatriz puede presentar adherencias profundas, que pueden ocasionar espasmos (por tensin permanente), problemas circulatorios (estasis) y fibrosis general. Las causas pueden ser: 1. Las fijaciones ligamentosas se producen por la ptosis visceral, relacionada con cambios de la postura y del sistema hormonal. 2. Las adherencias, en relacin con inflamaciones, infecciones o ciruga, perturban la movilidad correcta visceral. Una adherencia puede crearse entre dos serosas que se han desecado despus de una inflamacin (alergia alimenticia o infeccin) o de una intervencin quirrgica. 3. Las ptosis son el resultado de una hiperlaxitud de los medios de unin del rgano. Existen factores que favorecen la ptosis: el biotipo (ejemplo: longilneo), vejez, consecuencias de partos prolongados o numerosos o consecuencias de ablaciones quirrgicas.

4. Los espasmos viscerales se encuentran generalmente en los rganos huecos que presentan una doble musculatura lisa, con fibras longitudinales y circulares. A raz de una irritacin, las fibras musculares presentan una tensin permanente, lo que provoca estasis del flujo digestivo. Este fenmeno, al igual que el espasmo muscular, est generalmente limitado en el tiempo, pero si no es tratado, puede ser el factor starter, el arranque de una fijacin orgnica y luego de una patologa. D. PAPEL DE LAS VARIACIONES DE LA PRESIN INTRAABDOMINAL Segn Bloomfield, Ridings, Blocher, Marmarou, Sugerman15, existe una relacin entre el aumento de las presiones intraabdominal, intratorcica e intracraneal. Las causas de aumento de la presin intraabdominal producen un aumento significativo de la presin intracraneal y una disminucin en la presin de perfusin cerebral. Una presin intraabdominal aumentada parece producir este efecto aumentando la presin pleural y otras presiones intratorcicas y causando una obstruccin funcional de la salida venosa cerebral va el sistema venoso yugular. Es posible que el mismo fenmeno pueda existir en personas con presin intraabdominal crnicamente aumentada, como en el obeso, y que padezca una proporcin alta de hipertensin intracraneal idioptica. El sndrome de hipertensin intraabdominal21 es un sndrome potencialmente letal (se considera causa de ciruga cuando en reposo sube de 25 mmHg) que se observa ms frecuentemente en pacientes que han sido operados y estn crticamente enfermos, pero tambin se presenta en otras circunstancias, como: hipovolemia, deshidratacin hiperosmolar, hemorragia intraperitoneal o retroperitoneal, pancreatitis, pneumoperitoneo, paracentesis, ruptura de un aneurisma artico abdominal, sepsis peritoneal, trauma abdominal, ruptura heptica, ascitis, obesidad, etctera24, 25. Segn Gill y Hurt16 los aumentos de presin intraabdominal producen el prolapso. En

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la mayora de casos, se piensa que el parto puede ser un factor primario responsable de neuropatas plvicas y dao del tejido conjuntivo que predisponen al desarrollo del prolapso plvico. Cierto defecto en el tejido conjuntivo, defectos congnitos y la ciruga tambin contribuyen a los defectos de los apoyos pelvianos. Segn Watson y Howdieshell17 la elevacin prolongada o permanente de presin intraabdominal puede producir compromiso pulmonar, deterioro renal o cardaco, estado de choque y muerte. 1. Consecuencias de los cambios de presin intraabdominal segn ngel Burrel3 Los cambios de presin intraabdominal influyen de distinta manera en los rganos de la cavidad abdominal y anexos.Vamos a analizar vscera a vscera cmo las investigaciones que hay actualmente consideran que puede variar la funcin visceral con los aumentos de presin intraabdominal. Hgado: Circulacin. Diebel en 199231 encontr cambios evidentes en la microcirculacin heptica de cerdos, con un aumento de 10 mmHg; en la vena porta la disminucin de circulacin aparece cuando la presin intraabdominal aumenta hasta 20 mmHg. Los cambios de la presin intraabdominal tienden a tener un impacto ms negativo en la circulacin arterial heptica que sobre la porta. Segn este autor esto puede ser debido a un efecto puro de compresin de estos vasos. Samantha en 198929 encontr cambios en la circulacin portal similares a stos en humanos con cirrosis. Luca en 19932 observ una disminucin de la circulacin heptica en humanos con cirrosis cuando se les aumentaba la presin intraabdominal 10 mmHg mediante la colocacin de un saquito de arena diseado para esto en el abdomen. Otros autores tambin han encontrado una disminucin de la circulacin heptica al aumentar la presin intraabdominal30-33.

Fisiologa. El metabolismo energtico del hgado se regula gracias a las mitocondrias. Este metabolismo disminuye con los aumentos de presin intraabdominal debido a que la disminucin de la circulacin causa una hipoxemia de los hepatocitos y en consecuencia de las mitocondrias32. Rion. El problema ms frecuentemente descrito con el aumento de presin intraabdominal es la oliguria: Circulatorio. Geoffrey en 199724 observ que un aumento de la presin intraabdominal de 20 mmHg puede disminuir la circulacin renal un 10-20% y disminuir la filtracin glomerural hasta un 25% (en animales experimentales). El mecanismo por el que ocurre esto no est claro pero se barajan diversas explicaciones: 1. Disminucin de la funcin cardaca. 2. Compresin directa de aorta y arterias renales. 3. Compresin de la arteria renal. Fisiologa . El aumento de la presin intraabdominal aumenta la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Esto conlleva una menor eliminacin de sodio por la orina y mayor eliminacin de potasio10, 24. Intestinos: Circulatorio.Agusti en 200036 observ cmo con 15 mmHg durante 60 minutos disminuye la circulacin de la arteria mesentrica superior y de la mucosa intestinal. Lawrence en 199237 observ una disminucin de un 37% en la circulacin de la arteria mesentrica superior a 20 mmHg y de un 69% a 40 mmHg; y la circulacin de la mucosa disminuy la circulacin un 19% a 10 mmHg, un 39% a 20 mmHg y un 72% a 40 mmHg. Bongard en 1995 estudi cmo disminua la presin de oxgeno en el intestino cuando aumentaba la presin intraabdominal41. El pH normal del intestino delgado es de 7,45. Con un aumento de 20 mmHg en

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la presin intraabdominal, la isquemia produce una disminucin del pH a 7,16; y con 40 mmHg baj hasta 6,9833. Fisiologa. Un aumento de la presin intraabdominal de 15 mmHg durante 30 minutos es capaz de producir un aumento de las colonias bacteriales en el ciego38. Estmago: Reflujo esofgico . Puede tener su origen en: 1. Una relajacin total transitoria del esfnter esofgico inferior (cardias). 2. Un aumento de la presin intraabdominal. 3. Un reflujo espontneo asociado a una presin baja en el cardias. Dodds en 19821, 3 observ que en personas sanas se produca reflujo en un 94% de los casos por la relajacin transitoria del cardias. En pacientes con esofagitis un 65% de los episodios eran por una relajacin transitoria del esfnter, un 17% por un aumento de la presin intraabdominal y un 18% eran espontneos. Circulacin. Luca en 19932 observ cmo en pacientes con cirrosis la circulacin por la vena gastroesofageal no variaba sustancialmente pese al aumento de presin intraabdominal. tero. El aumento de presin intraabdominal se considera una de las causas del prolapso genital (Gill, 1998)4. Jorgensen en 19945 vio cmo en enfermeras que realizan esfuerzos en el trabajo tienen un mayor ndice de prolapso uterino que la poblacin general. Corazn. El aumento de presin intraabdominal6, 7 provoca una reduccin en el rendimiento cardaco atribuible a una disminucin en el retorno venoso secundario a una compresin de la vena cava inferior y un aumento de la carga cardaca. Pulmn. La presin pleural y la de las vas areas aumenta progresivamente con el aumento de la presin intraabdominal6,7. Esto provoca una disminucin de la presin parcial de oxgeno en la sangre y un aumento del CO2.

Conclusiones en Osteopata Visceral El aumento de presin intraabdominal tiene un efecto sobre la vascularizacin y fisiologa de las vsceras del abdomen y anexas a ste. Se considera de forma terica que los cambios en las curvas de la espalda son capaces de variar la presin intraabdominal; esto est en relacin con el tono de la musculatura abdominal. Un cambio postural podra tener efectos sobre la funcin visceral. Como hemos visto antes, para que esto sea as el cambio de presin intraabdominal ha de ser mayor de 10 mmHg, luego una actitud postural que elevase ms de 10 mmHg la presin intraabdominal durante un tiempo suficientemente largo sera capaz de alterar la vascularizacin y la funcin visceral. 2. La presin intraabdominal y la Osteopata Craneal segn ngel Burrel3 Las investigaciones con animales en los ltimos aos10, 11 han demostrado que el aumento de presin intraabdominal secundario a una laparoscopresin intraabdominal diagnstica aumenta la presin intracraneal. Este aumento de presin intracraneal es estadsticamente significativo cuando es mayor de 25 mmHg; en este caso tambin se produce de forma asociada una disminucin de la perfusin craneal (reduccin de la vascularizacin cerebral). El mecanismo por el que ocurre esto no est claro pero se cree que es puramente mecnico. Se admite que los huesos del crneo se mueven pero el mecanismo por el que se produce el MRP no est claro. La teora ms extendida es que el MRP se origina en los movimientos respiratorios que se transmiten hasta el crneo por el sistema fascial. Diversos datos apoyan esta hiptesis, como que su frecuencia sea similar a la de la respiracin en reposo del adulto. Pero las investigaciones que intentan correlacionar lo que siente el terapeuta con el ritmo de la respiracin o la frecuencia cardaca no coinciden ni con los del paciente ni con los del terapeuta. Si queremos ser rigurosos en futuras investigaciones, este dato de que la presin intraabdominal puede variar la presin intracraneal hay que tenerlo en cuenta como una posible causa del MRP porque es posible que pequeas variacio-

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nes en la presin intraabdominal produzcan oscilaciones en la presin intracraneal y esto d la sensacin del MRP .A favor de esta hiptesis contamos con otras investigaciones que observaron cmo al aumentar la presin intraabdominal, al toser o al defecar aumentaba la presin del lquido cefalorraqudeo. Por esto cuando busquemos la causa del MRP no slo tendremos que registrar la frecuencia respiratoria, sino que sera de inters registrar la presin intraabdominal y los parmetros que la pueden variar. Es posible que el MRP se deba a movimientos peristlticos o a la inspiracin y espiracin visceral? Respecto al mecanismo concreto por el que el aumento de presin intraabdominal aumenta la presin intracraneal, estos autores especulan que posiblemente sea debido a una disminucin del retorno venoso por una compresin mecnica de la yugular en la caja torcica o del plexo venoso vertebral lumbar en el abdomen. En este estudio Bloomfield10 se inclinaban ms por la yugular porque si quitaba la presin en esta vena abriendo el esternn del animal y realizando una pleurotoma y pericardiotoma ya no se produca un aumento de presin intracraneal al aumentar la presin intraabdominal. La opinin de este autor es muy vlida y hay que tenerla en cuenta pero l mismo y sus colegas reconocan que slo haban medido la presin en la yugular para llegar a esta conclusin, por lo que no excluye otras posibles explicaciones para este resultado. Nosotros como ostepatas tenemos que considerar las cadenas miofasciales, musculares y de tejido conjuntivo que este cirujano destruy con esta intervencin, y todas ellas tambin se puede especular que son causantes del aumento de presin intracraneal. E. SISTEMA VISCERAL, TENDN CENTRAL Y CADENAS MIOFASCIALES Nuestra postura depende de varios captores (centros labernticos, pies, plano oclusal y msculos oculares) y de varios efectores, que son los msculos de las cadenas miofasciales. Utilizaremos como ejemplo las cadenas descritas por Struyf-Denis18 (que podemos completar con la parte visceral).

1. Cadena muscular anterior Tronco. ESCM, msculos hioideos, haz esternal del pectoral mayor y recto anterior del abdomen. Miembro superior. Deltoides anterior, braquial anterior, bceps braquial, radiales y flexores de los dedos. Miembro inferior.Aductores, cudriceps y tibial posterior. Crneo. Buccinador y orbicular de los labios y pterigoideo externo. Visceral. Esfago, estmago, duodeno, intestino delgado y vejiga. 2. La cadena muscular posterior Tronco. Espinales y dorsal ancho. Miembro superior. Deltoides posterior, vasto interno del trceps braquial y extensores de los dedos. Miembro inferior. Glteo mayor, semitendinoso y semimembranoso, gemelo interno y solear. Crneo. Suboccipitales y occipital. Visceral. Rin. 3. Cadena muscular anterolateral Tronco. ESCM, haz clavicular del pectoral mayor, serrato mayor y oblicuos del abdomen. Miembro superior. Deltoides anterior, coracobraquial, bceps braquial, radial y cubital anterior. Miembro inferior. Glteos medio y menor, sartorio y tibial anterior. Crneo. Masetero, pterigoideo interno y haz anterior del temporal. Visceral. Pulmones, hgado, bazo, colon derecho e izquierdo y ovarios. 4. Cadena muscular posterolateral Tronco.Trapecio y dorsal ancho. Miembro superior. Deltoides posterior, vasto externo del trceps braquial, extensores de los dedos y cubital posterior. Miembro inferior.TFL, bceps femoral, gemelo externo y peroneos. Crneo. Haz posterior del temporal y occipital. Visceral. Rin.

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5. Cadena central o tendn central Tronco. Suboccipitales, msculos farngeos, duramadre espinal, diafragma costal, psoas y perineo. Crneo. Digstrico, msculos de la lengua, hoz del cerebro y cerebelo y tienda del cerebelo. Visceral. Corazn, fascia endotorcica, estmago, pncreas, tero y prstata (Fig. 5). Los cambios de presin cavitaria se relacionan con los cambios de las curvas vertebrales y de la postura global.As, las cadenas miofasciales se relacionan con las vsceras. F. CADENA LESIONAL DE LA ENTEROPTOSIS8, 10-14 Los rganos internos no escapan a la gravedad; si tomamos en cuenta las fijaciones ana-

tmicas ligamentarias viscerales, aparece una nica posibilidad de ptosis global del sistema digestivo. La ptosis del hgado provoca: Una ptosis del estmago que cierra el cuadro duodenal. La ptosis del estmago arrastra por abajo el colon transverso, lo que cierra los ngulos clicos. Por culpa de la presencia de la raz del mesenterio inextensible fijada en su parte superior en el ngulo duodenoyeyunal y por abajo en la parte terminal del ilion, se cierra la vlvula ileocecal y el ciego se encuentra arrastrado en flexin-rotacin interna, provocando un desplazamiento pendular del conjunto del colon ascendente. La ptosis del conjunto del intestino delgado y ptosis-rotacin interna del colon sigmoides, que favorece las adherencias en el colon ilaco y en el sigmoides. La ptosis del recto favorece las hemorroides. G. PAPEL DE LA INERVACIN VISCERAL ORTOSIMPTICA Y PARASIMPTICA La inervacin neurovegetativa de una vscera puede estar perturbada por: Una disfuncin vertebral. Una tensin fascial en el plexo nervioso del rgano. De ello resultar: Un visceroespasmo. Un angioespasmo (Fig. 6). Nota: Las tcnicas osteopticas viscerales tienen sobre todo una accin reflexgena. Las patologas locales pueden afectar a vsceras abdominales torcicas, miembros y esfera ceflica. Estas disfunciones pueden ser sin sustrato anatmico particular o, por el contrario, pueden estar en relacin con una anomala psicolgica, congnita o adquirida.

Figura 5. El tendn central.

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Esqueleto Msculo

III VII II I
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

Tejido conjuntivo

Hueso

Piel

Sistema nervioso

Figura 6. El sistema neurovegetativo y sus influencias.

En las patologas funcionales, las disfunciones vertebrales parecen tener un papel muy importante; los reflejos patolgicos que parten del cuerno anterior de la mdula hacen sinapsis en un ganglio y tienen otro trayecto por el cuerno anterior sin hacer sinapsis. El sistema ortosimptico medular est ubicado entre C8 y L234: Inervacin difusa C8-L2 de erectores de pelos. Inervacin localizada: C8-D1-D2-D3-D4. Centro cardioacelerador e inervacin pulmonar. Desde D4-D5 hasta D10. Centro para hgado, estmago, vescula biliar y duodeno. D10-D11-D12. Intestinal. D11-D12. Riones (Cuadro 1). En realidad no es una sola vrtebra la responsable, sino que son varias vrtebras las que intervienen en la inervacin de la vscera. Una disfuncin craneal de la misma manera puede provocar trastornos viscerales digestivos, respiratorios o cardacos por el X nervio neumogstrico y problemas ginecolgicos hormonales (hipfisis) (Fig. 7).

Cuadro 1 RELACIONES VRTEBRAS-VSCERAS


Vsceras Estmago (ploro) Hgado Vescula biliar Duodeno (Oddi) Duodenoyeyuno leon (vlvula iliocecal) Ciego (Mac Burney) Colon Sigmoides Vrtebras centros medulares T3 T5 T5 T6 T7 T9-T10 T10 T8 T11 Ganglios ortosimpticos laterovertebrales T5 T8 T8 T9 T10 L1 L2 T11 L4

H. FACILITACIN MEDULAR Todas las vsceras tienen una rica inervacin neurovegetativa, ortosimptica y parasimptica, con una gran red de distribucin. Es imprescindible trabajar el sistema visceral para obtener resultados en el aparato locomotor y visceral. Un corte metamrico comprende: Piel (dermatoma) (Fig. 8). Msculo (miotoma). Vscera (viscerotoma o enterotoma). Periostio y ligamentos (esclerotoma). Vasos sanguneos (angiotoma).

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R. bicipital R. tricipital R. estilorradial R. cbito-pronador

R. abdominal sup.

C1 2 3 4 5 6 7 8 T1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 L1 2 3 4 5 S1 2 3 4 5 C0

C. cilioespinal BUDGE

C. cardioaccelerador C. broncopulmonar

Centros pilomotores, sudorparos, vasomotores C. esplnicos abdom.

R. abdominal inf. R. cremasteriano R. rotuliano R. aquleo R. plantar R. cutneo-anal

C. eyaculacin C. contencin vesical y ano rectal

C. defecacin C. de la miccin C. ereccin MDULA: CENTRO VEGETATIVO

MDULA: CENTRO REFLEJO SOMTICO Figura 7. La inervacin medular ortosimptica.

Segn Korr 19-27 se pueden producir reflejos: Somatovisceral. Viscerovisceral.


Va autnoma neuroaxial Msculos espinales Rama cutnea dorsal del nervio raqudeo

Neurolinftico (Chapman). Viscerosomtico.

Siempre que hay inflamacin importante, infeccin o ciruga, existe posibilidad de adherencias que restringen la movilidad. Cualquiera de estas causas da informacin a la fibra sensitiva aferente, con un bombardeo Parasimptico craneal nocioceptivo hacia la mdula; el sistema gamma responde aumentando el tono segmentario.
Segmento medular Rama comunicante gris (fibras autnomas postganglionares) Ganglio previsceral

Articulacin Rama ventral del nervio raqudeo

Consecuencias de la facilitacin Los segmentos facilitados sern ms activos que los dems: 1. Las fibras musculares inervadas por los segmentos facilitados tendrn un tono demasiado elevado que producir modificaciones morFigura 8. La metmera.

Rama comunicante blanca (fibras autnomas preganglionares) Ganglio laterovertebral

Vscera

Musculatura anterolateral Tegumentos

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1. folgicas, qumicas y metablicas (que se Por produccin de un angioespasmo pueden transformar en fuentes de irrilocalizado, despus de una isquemia partaciones crnicas). Esto incluye las fibras cial del sistema nervioso central. musculares lisas viscerales y estriadas Parece que el segmento facilitado puede irriesquelticas. tar distintas partes del cerebro por medio de las 2. El umbral de percepcin del dolor estavas ascendentes que se terminan en el crtex. r disminuido: habr facilitacin de las En sus fases de inicio, un cierto nmero de fibras espinotalmicas. enfermedades viscerales y otras patologas cr3. La facilitacin ortosimptica produce una nicas presentan un elemento de isquemia en los simpaticotona que afecta a la piel: tejidos afectados por un angioespasmo neur3. Aumento de la actividad sudorpara geno local. que disminuye la conduccin elcEl angioespasmo intravisceral de origen trica de la piel. ortosimptico se asocia a un angioespasmo de 3. Vasoconstriccin que produce una los vasos cutneos en relacin metamrica con ausencia de reflejo histamnico a la palpacin de la piel y zonas ms fras la vscera patolgica. Un angioespasmo cutneo traduce un proa la termografa. blema visceral profundo (Fig. 10). Todos los tejidos que reciben una inervacin motriz (msculos, vasos y glndulas) a partir del I. REPERCUSIONES segmento facilitado estn expuestos a una exciNEUROLGICAS tacin o inhibicin. DE UNA DISFUNCIN La hiperactividad de las neuronas facilitadas VISCERAL produce una hiperactividad o una hipoactividad Una disfuncin visceral se asocia a un espassi se trata de neuronas inhibidoras de los tejidos mo de la musculatura lisa o del esfnter muscuinervados por estas neuronas (Fig. 9). lar; se desarrolla un punto trigger visceral, espiLa facilitacin de la excitacin-inhibicin de na irritativa para el sistema ortosimptico que las vas motrices produce asimetras posturales. Toda actividad nerviosa, por ejemplo corti- recibe mensajes nociceptivos que pueden procal, ser canalizada hacia las zonas facilitadas: las neuronas eferentes Neurona eferente Neurona eferente de estas zonas descargan de macontralateral y homolateral y nera intensa hacia el tejido que heterosegmentaria heterosegmentaria inervan. Estos tejidos de mantendrn Neurona eferente en un estado anormal: homolateral y homosegmentaria Perturbaciones de la contractibilidad de los mscuInterneurona comisural los estriados. Perturbaciones circulatorias. Perturbaciones en la visNeurona eferente ceromotricidad. contralateral y Trastornos de las secreciohomosegmentaria nes glandulares. Neurona eferente Los efectos suprasegmentales de la lesin osteoptica se producen de dos maneras: Neurona eferente homolateral y Por medio de neuronas heterosegmentaria intercalares de las vas medulares. Figura 9. Organizacin intersegmentaria de la mdula.

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2 S A D 1 3 Huso neuromuscular

Placas motrices V M A: Angiotoma. D: Dermatoma. M: Miotoma. S: Esclerotoma. 1. Mdula. 2. Raz posterior sensitiva. 3. Raz anterior motora. 4. Ganglio simptico laterovertebral y ramas comunicantes. Figura 10. El segmento nervioso facilitado segn Irwin Korr.

vocar o reforzar la facilitacin de los segmentos medulares en relacin (Fig. 11). As se puede tener una repercusin de origen visceral sobre todos los elementos que constituyen la metmera: une el reflejo viscerosomtico nociceptivo.
Punto trigger: espina irritativa Mensaje nociceptivo Adherencia (infeccin, inflamacin o ciruga) Limitacin de movilidad Estasis sangunea Toxemia, anoxia, fibrosis o inflamacin tisular Desorganizacin del sistema nervioso central Fibra sensitiva aferente Bombardeo nociceptivo

Antes de un tratamiento osteoptico siempre se deben estudiar y diferenciar los posibles reflejos somatoviscerales y viscerosomticos (Fig. 12). J. HIPOVASCULARIZACIN Y CONGESTIN SANGUNEA Una reduccin en la movilidad puede provocar una irrigacin deficiente y un mal drenaje venolinftico responsable de una congestin del rgano. Una movilidad deficiente afecta a la vascularizacin visceral produciendo estasis sanguneas y congestin visceral. La inervacin neurovegetativa vascular puede ser perturbada por disfunciones vertebrales (reflejo somatovisceral). Puede resultar: Angioespasmo. Visceroespasmo. K. INFLUENCIAS DE LA PTOSIS ABDOMINOPLVICA28

Punto trigger visceral

D10 en la ERS derecha Sistema gamma Mielmera D10 facilitado

Exceso de tono segmentado D10-D11-D12 debilitadas (lesiones recidivantes)

Figura 11. Facilitacin medular de origen visceral.

1. Papel de la lesin de una estructura musculoesqueltica Los trastornos de la movilidad diafragmtica producen una disminucin de la movilidad de las vsceras; entonces se ocasionan:

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Estmulo indirecto que facilita la mdula

Menos estmulos necesarios para activar el punto trigger

Sobrecarga aguda Fatiga por exceso de trabajo Resfro Estrs postural Factores predisponentes: Nutricional Endocrino Biomecnico

Estenosis con angina

Reflejo somatovisceral

Reflejo somatovisceral

Reflejos viscerosomticos

Territorio de dolor referido en relacin con el trigger

Palpacin de cambio en la textura de los tejidos (T1)-T2-T3-T4-(T5)

Palpacin del ndulo reflejo de Chapman en el segundo espacio intercostal izquierdo

Palpacin del trigger miofascial en el pectoral mayor

Figura 12. Reflejos viscerosomticos.

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Un defecto de circulacin y de secreciones. Trastornos del trnsito. Disminucin de la amplitud costal, que repercutir sobre el mecanismo de la zona supramesoclica. Estiramiento y distensin de la pared anterior, sobre todo en la zona suprapbica, parcialmente responsable de la enteroptosis por ausencia de sostn de la masa gastrointestinal. Hundimiento del piso plvico fuera de los disturbios plvicos, que tendr una incidencia sobre el abdomen desestabilizando, el equilibrio iliacosacrolumbar. 2. Papel de una lesin de una estructura visceral La dilatacin de la masa gastrointestinal asociada a la hipertona heptica favorece (Fig. 13): La prdida de movilidad de la cpula diafragmtica, disminucin de la movilidad digestiva y disminucin del metabolismo. El ensanchamiento del rombo de dilatacin fisiolgica con riesgo de ir ms

all de los lmites de elasticidad de la zona suprapbica. Una modificacin del esquema postural, por anteversin de la pelvis e hiperlordosis lumbar. Trastornos del retorno venoso de la cavidad plvica hacia la cavidad abdominal, produciendo una congestin de los rganos plvicos, y del retorno abdominal hacia la cavidad torcica. La compresin de los riones, favoreciendo la ptosis y la inflamacin del saco renal, responsable ulteriormente de adherencias renoduodenales. La compresin del estmago. La congestin de todas las vsceras relacionadas con la hipertensin porta (cadena hemodinmica), con una particular predisposicin a las invaginaciones. Una disminucin de la masa gastroabdominal y estenosis en relacin con la hipotensin heptica.

Es la cadena mecnica relacionada con la enteroptosis, que se produce de la manera siguiente: Disminucin de la tensin endocavitaria del intestino por rarefaccin de los gases. Derrumbe de los delantales. Cierre de los ngulos de flexin. Trastorno de los apoyos viscerales: hgado, bazo, estmago, etctera. 3. Consecuencias de la enteroptosis Las consecuencias varan segn la localizacin: Pelvis. Una anteversin compensatoria provoca una fuerza vertical sobre el contenido de la pelvis menor, pudiendo llegar al hundimiento del perineo y de los rganos plvicos. Trax. Se puede encontrar en particular: La depresin submamaria de causa ante todo abdominal, como la barriga atnica, no ofrece al diafragma una resistencia suficiente, el centro frni-

Figura 13. La enteroptosis.

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co desciende demasiado bajo; las fibras frenocostales ejercen sobre las costillas una traccin horizontal y no vertical; por eso las costillas estn afectadas por condritis, costillas deprimidas bajo esfuerzos repetidos debidos a esta traccin. Las deformaciones estarn ms a menudo a la derecha por el apoyo diafragmtico que permanece mejor debido a la presencia del hgado. El trax en reloj de arena encuentra las mismas explicaciones que la depresin submamaria adems con trastornos metablicos mayores, tal como el raquitismo. Vertebral. Se puede encontrar a veces cifosis lumbar. Estmago. Dolor inmediato despus de las comidas y sensacin de hinchazn. Estmago prominente. Abdomen y pelvis . Abdomen prominente. Perin. Distensin e hipotona del perin. L. CADENA LESIONAL DIGESTIVA SUPERIOR Entendemos por secuencia mecnica visceral los diferentes procesos de lesiones (as como sus repercusiones) que terminan en una disfuncin osteoptica visceral, por ejemplo: Las vsceras estn influenciadas por el msculo diafragma, el cual estar a su vez influenciado por: Las costillas y las vrtebras adyacentes. El nervio frnico, influenciado por las lesiones de las vrtebras C3-C4. Las vsceras estn influenciadas por los centros medulares viscerosensibles y visceromotores en lo que concierne a la inervacin ortosimptica, as como por los ganglios laterovertebrales. Las vsceras digestivas estn influenciadas igualmente por su inervacin parasimptica, es decir, por el dcimo par

craneal (neumogstrico), que est influenciado por el agujero rasgado posterior, el agujero magno del occipucio, el occipucio-atlas, la regin cervicoescapular y el diafragma. Es el ejemplo tpico de un anlisis osteoptico de la anatoma y fisiologa de una regin con fines teraputicos: debemos dirigirnos directamente a la vscera: slo a partir del momento donde las estructuras parietales ya han sido normalizadas (Fig. 14). M. DOLOR VISCERAL 1. Distintos dolores29-32 a) Dolor proyectado (projected pain) La disociacin topogrfica se debe a influjos nociceptivos que nacen sobre el trayecto de las vas sensitivas perifricas. El dolor se experimenta como si viniera de la periferia. El foco lesional est ubicado sobre las vas perifricas (o centrales) que transmiten el mensaje doloroso. Los influjos estn descodificados como si vinieran del campo perifrico cutneo o subcutneo. b) Dolor referido de tipo I (referred pain) La disociacin topogrfica se hace entre dos territorios anatmicos de inervacin distinta. La disociacin topogrfica entre zona de referencia y foco de sufrimiento tisular se expliCADENA LESIONAL DIGESTIVA
9, 10, 11, 12 costillas y vrtebras adyacentes

Occipucio-atlas Agujero rasgado posterior Agujero occipital Parasimptico x-neumogstrico

C3-C4

DIAFRAGMA Ortosimptico Hgado Vescula biliar Estmago

Metmeras T5 a T10 Centros simpticos medulares Figura 14. Secuencia mecnica visceral digestiva superior.

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ca por la concordancia metamrica y un decalaje anatmico entre dermatoma, miotoma y viscerotoma de un mismo segmento medular. El foco lesional muscular, articular o visceral est inervado por fibras nerviosas distintas de las que inervan la zona perifrica, donde la sensacin dolorosa est localizada de manera falsa. c) Dolor referido de tipo II: Mackensie Se caracteriza por: Dolores que afectan a varias metmeras. Hiperalgia cutnea de tipo secundario: estmulos que seran nociceptivos para una piel sana, desencadenan dolores anormalmente intensos y duraderos. Espasmos reflejos ausentes. El dolor no se debe a la existencia de focos secundarios perifricos, sino a la convergencia de influjos viscerales, musculares y cutneos sobre las mismas sinapsis neuronales. Segn Mackensie, los influjos que vienen de vsceras incapaces de producir directamente un dolor consciente producen en la mdula un foco de irritacin que facilita los influjos cutneos (reflejo viscerocutneo) (Fig. 15).

Segn Hinsey, se produce una convergencia de aferencias somticas y viscerales sobre un polo comn de interneuronas. El foco lesional muscular, articular o visceral est inervado por fibras nerviosas distintas de las que inervan la zona perifrica donde la sensacin dolorosa est localizada de manera falsa. El dolor cardaco interesa los segmentos medulares T1 a T5: el segmento C8-T1 inerva igualmente el miembro superior a travs del nervio cubital. Los mensajes dolorosos pasan por las vas simpticas (ganglio estrellado); la zona de proyeccin dolorosa dentro del miembro superior depende del nervio cubital (Fig. 16). Existe una concordancia metamrica entre dos territorios anatmicos distintos. Por ejemplo en el dolor escapular de origen hepatobiliar o estomacal, los mensajes dolorosos pasan por el nervio frnico, que depende de los segmentos medulares C3-C4-C5 que inervan igualmente el hombro. 2. Fisiologa de los dolores referidos a) Teora perifrica: Sinclair,Weddell y Feindel (1948) Existen neuronas sensitivas que poseen dos ramas colaterales: Una, nace de la piel. La otra nace de las vsceras.

D10

L1

Los influjos, segn un mecanismo de reflejo de axn, podran provocar la liberacin de mediadores responsables de la hiperalgia y de las manifestaciones vasomotrices. b) Teora central:Wolf-Hardy (1947) Se caracteriza por: Dolores en el territorio metamrico que corresponde al foco de sufrimiento. Hiperalgesia cutnea de tipo primario. Estmulos tctiles o trmicos normales que desencadenan el dolor: el umbral del dolor est disminuido; hay facilitacin medular. Espasmos reflejos (patologa somtica o visceral).

Dolor visceral Dolor parietal

Figura 15. El dolor intestinal.