DECLARACIN JURADA DE TRABAJADOR INDEPENDIENTE

Yo, ________________________________________, peruano (a), identificado (a)

con DNI, N ______________, de ocupacin_____________________, con
domicilio actual en _______________________________________; Distrito de
___________, Provincia de __________; Departamento de ______________,
DECLARO BAJO JURAMENTO ante la Universidad Nacional De Trujillo, que
TRABAJO COMO INDEPENDIENTE desde el _________________en el rubro de
___________________ con el cargo de ____________________, recibiendo un
ingreso promedio mensual igual a ______________ Nuevos soles.
Adems DECLARO BAJO JURAMENTO ser Padre y Madre y nico sustento
econmico para mi Hijo ______________________________________desde
___________________ hasta la fecha actual.

Formulo la presente declaracin jurada basada en el principio de veracidad de la

Ley Nro. 27444 Ley General de Procedimientos Administrativos, por tanto asumo
responsabilidad administrativa, civil o penal, en caso de falsedad, sometindome a
las consecuencias legales que se deriven de su contenido, para cuyo efecto firmo
en la presente.

TRUJILLO, ____ de ________ del 2015

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FIRMA DEL INTERESADO