MINISTERIO DE EDUCACIÓN

CTAR – ANCASH
USE MARISCAL LUZURIAGA

FORMATO UNICO DE TRAMITE

RM. N°. 0245-86-ED

SOLICITA: REINTEGRO POR CONCEPTO DE

SUBSIDIO POR LUTO.

SEÑOR DIRECTOR DE LA UGE MARISCAL LUZURIAGA .

2.- Dependencia y/o Autoridad a quién se dirige:
____DOMINGUEZ FLORES Maurino Amancio __________________
3.- Datos del usuario (Apellidos y Nombres)
_ Auxiliar de Educación __Colegio Nacional Mixto “Mariscal Luzuriaga”________
4.- Cargo Actual 5.- Centro De Trabajo
___05111757 ____32489644 ______________ __
6.- Código Modular 7.- Libreta Electoral
JR. PAMPA N° 109 – PISCOBAMBA – MCAL LUZURIAGA – ANCASH .
8.- Domicilio del usuario (Calle, Jirón Avenida, Distrito Provincia Dpto.

9.- FUNDAMENTACIÓN DEL PEDIDO:

Que, amparándome en el Decreto Supremo N° 041 – ED – 2001, Resolución
Presidencial N° 0463 – 95 Region Chavin-CTAR/PRE, el oficio Múltiple N° 0711-2001-
CTAR-A/OTD y la Ley del Profesorado, en tal virtud acudo a Ud.,a fin a que ordene a
quien corresponda se me haga efectivo el REINTEGRO POR CONCEPTO DE SUBSIDIO
POR LUTO por el fallecimiento de mi menor hijo que en vida fue Klismann Kanmell
DOMÍNGUEZ ESPINOZA, acaecida el año 1998. ._____ _______________
______Por tanto:_________________________________________________________
_ A Ud., Señor Director, suplico acceder mi petición. Es justicia que espero
alcanzar.________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

DOCUMENTO QUE SE ADJUNTA:

1. COPIA DE RDSR N° 000747._________
2. COPIA DE RDSR N° 000785 .
3. .
4. .
5. .

Lugar y Fecha: Piscobamba , 27 de junio de 2003

__________________
Firma del Usuario.