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El Arte de Lo Obvio El Aprendizaje de La Practica de La Psicoterapia PDF
El Arte de Lo Obvio El Aprendizaje de La Practica de La Psicoterapia PDF
Drakontos
Dircciorcs:
El arte de lo obvio
El aprendizaje de la prctica
de la psicoterapia
Bruno Bettelheim
y
Alvin A Rosenfeld
Quedan ngurosainenle piohihi.'i.s, sin la aulori/.acn cserila de los lilnlarcs del C(i/nri;lii,
bajo las sanciones csablecklas por las leyes, la reproduccin lolal o parcial ile eslii obra
por cnilt|iiicr medio o procedimiento, coniprcmlidos la reprograla y el Iralaniienlo
nlonnalico, y la disii'ihiicin de ejemplares tic ella ineilianle :il(|iiilro prcslamo pblicos.
Tlulo original:
'Mil: ART()l'"Ml" OHVIOll.S.
DliVIil.OI'INC! INSKillT I'OK l'.SYCIKrrilliRAI'Y AND ItVIiKYDAY l.lh'l:
All'rcd A. Knopl, NUOV York
l'radiiccin caslellana de MARTA I. (HASTAVINO
Diseo tic la coleccin y cubierla: HNRIC SATUf:
(!) 1993: Hric Bellelheim y Alvin A Rosenlekl
'!"' IW4 de la Irailuccii) caslellana pura lispaa y Amrica:
CRTICA (drijalbo Comercil, S.A.), Anig, .185, 0X013 Barcelona
ISBN: X4-7423-636-3
Depsilo legal: I!. I I.I8I-IW4
Impreso en ispaa
IW4.
IIIROI'H, S.A., Recaredo, 2, 08005 Barcelona
Prefacio
10 El arte de lo obvio
del humor, y en ocasiones se daba un intercambio de ideas tenso,
incluso crispado, y sin embargo vital, centrado en los problemas
que para Bellelheim eran motivo de honda preocupacin.
Desde el comienzo, estimulamos a los participantes a que trajeran al seminario casos particularmente difciles, para los cuales
necesitaran una ayuda que no pudieran conseguir en otra parte.
Para, m estuvo claro desde nuestro primersimo seminario que. Bettelheim era un maestro brillante y un virtuoso de la psicoterapia.
Cuando ensay con mis pacientes algunas de sus ideas y de sus
tcnicas, comprob que eran mucho ms eficaces que mis cuidadosamente pensados mtodos propios. Pero la coherencia de su enfoque no se pona inmediatamente de manifiesto, y me llev cierto
tiempo captar cules eran la actitud, y la forma de pensamiento
subyacentes en l. Cuando entend con ms claridad su enfoque,
me di cuenta de su singularidad y, despus de un par de aos, me
encontr con que estaba incorporndolo al mo propio.
Aunque Bettelheim escribi muchos libros extraordinarios,
siento que ninguno de ellos est cerca de presentar el tipo de libre
intercambio de ideas sobre la forma de tratar con un paciente psicoteraputico de la cual pude tener experiencia en. aquellos seminarios. Durante el tiempo que trat a Bettelheim, llegu a pensar
que su manera de ensear psicoterapia a los estudiantes deba ser
compartida con otros, en forma de libro. El propsito de ste sera
presentar las ideas de Bettelheim y las mas como un instrumento
til para psicoterapeutas y estudiantes de psicoterapia. Como las
intuiciones de Bettelheim eran de carcter tan universal, tuve adems la. sensacin de que interesaran a un pblico ms amplio.
Aunque el propio Bettelheim se mostr dispuesto a dejarme
intentar el proyecto, lo hizo con sumo escepticismo. Se haba decepcionado con el fracaso de su libro de 1962, Dialogues with
Mothers, que no haba interesado a un espectro de gente tan amplio como l haba esperado, y atribua el fracaso, en gran parte,
a su forma. Si no recuerdo mal, dijo que el ltimo libro de dilogos que se haba ganado a los lectores haba sido el de Platn. Y
l senta que ningn libro poda, ni remotamente, captar el espritu de un seminario ni ensear como poda hacerlo un seminario.
Haba que reducir a lo esencial aquello que afloraba en las sesiones: aclararlo, reelaborarlo, completarlo, hacerlo ms conciso.
Prefacio 11
Yo quera transformar el. material en algo que tuviera tanta vida
sobre el papel como la haba tenido en la realidad; quera dar una
impresin exacta de lo que era acudir durante varios aos a los seminarios de Bruno Bettelheim.
Desde el comienzo me di cuenta de que a la mayora de los lectores se les hara tedioso abrirse paso entre transcripciones literales de los seminarios, y decid que el libro no debera, en modo alguno, proponerse la presentacin de un registro factualmente exacto de las sesiones que haban tenido lugar. Por lo tanto, seleccion
parles tomadas de muchas sesiones diferentes que trataban del
mismo tema, o de temas ajines, y luego fui unindolas con un entramado narrativo que le diera, unidad a la obra.
Por aquel entonces yo me haba trasladado a la ciudad de Nueva York, y Bettelheim y yo vivamos a. un. continente de distancia.
Cuando le envi el resultado de mis primeros esfuerzos, para su
propia sorpresa y deleite, empez a ver que el proyecto podra funcionar. Con el generoso apoyo de la Fundacin Rockefeller, Bettelheim y yo trabajamos juntos, en agosto de 1985, en. Villa Serballoni, el centro de estudios de la fundacin, en Bellagio, en el lago de
Como, en Italia. Ensayamos diversas maneras de presentar este
material, pero finalmente nos conformamos con que los seminarios
reconstituidos hicieran que algunas ideas complejas, y en ocasiones sutiles, fueran mucho ms accesibles para el lector. Durante
ese mes, en nuestros esfuerzos de colaboracin, reflexionamos ms
en profundidad sobre aquellas ideas, y como resultado de ello el
material se ampli y adquiri unas resonancias y una profundidad
nuevas, que no siempre se habran puesto de manifiesto en los seminarios, con el ritmo rpido y con frecuencia rico en digresiones
que de hecho los haba caracterizado.
En la presentacin del trabajo psicoteraputico, la proteccin
de la confidencialidad del paciente es una necesidad obvia. Y puesto que, como era caracterstico en el enfoque de Bettelheim, aquellas sesiones se centraban con frecuencia no solamente en las dificultades emocionales del paciente, sino tambin en las limitaciones
del terapeuta tenamos que respetar el derecho a la privacidad, de
los estudiantes de psicoterapia, que haban sido abiertos y sinceros
al hablar de s. mismos y de los lmites de su conocimiento y de su
experiencia en conversaciones que, en ocasiones, resultaron inc-
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modas. Por esta razn, las personas que en el libro hemos sentado
alrededor de la mesa del seminario son personajes creados a partir de ms de cuarenta profesionales que concurrieron a los seminarios durante esos seis aos, y de estudiantes que hemos conocido en otros lugares. Sal Wasserman es la nica excepcin; l trabaj conmigo en algunos aspectos del captulo titulado Sacos de
arena y salvavidas, reley y revis mltiples borradores, y figura
en el texto con su nombre real.
Al hablar de determinados pacientes, sintetizamos materiales
extrados de varios casos con dificultades similares y a partir de
ellos creamos casos de estudio. Muchos de los detalles que incluimos provienen de casos reales del seminario, aunque algunos fueron tomados de casos que hemos visto en otras partes. Cualquier
material que hubiera permitido la identificacin ha sido alterado
para garantizar el anonimato. Lo que se mantiene es una descripcin de un problema clnico que padecen numerosas personas,
como podra ser un nio demasiado agresivo para que los padres
puedan con l, una muchacha que se ha vuelto anorxica, o un anciano que est deprimido, ansioso y asustado.
Tambin nos hemos apartado de los seminarios tal como fueron en otro sentido importante. En las sesiones, Bettelheim era la
voz predominante, y mi participacin se subordinaba a la suya.
Pero al escribir y reescribir, fui yo quien hizo la mayor parte del
trabajo. Como resultado, nuestros debates sobre la mejor forma
de organizar y presentar este material terminaron por llevarnos a
la decisin de escindir el papel de lder del seminario de forma
ms equitativa entre Bettelheim y yo, dado que esto nos pareci
que mantena con ms vivacidad el fluir de las ideas y reflejaba
con ms precisin las aportaciones que cada uno de nosotros habamos hecho a la forma final del libro. Como son tantas las ideas
que compartamos, en algunas ocasiones pusimos en mi boca palabras que l haba dicho, en tanto que otras que yo pronunci o
escrib se oyen de labios de l.
Aparte de algunas correcciones finales, Bettelheim ley y aprob como suyas la mayor parte de las afirmaciones que se le atribuyen en el libro. Cuando ya estaba demasiado dbil para escribir,
dictaba los cambios. Analizamos el penltimo borrador tres semanas antes de su muerte, y nos pusimos de acuerdo sobre la orien-
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tac ion que debera seguir cualquier revisin posterior. Despus de
su muerte, introduje cambios de acuerdo con las lneas que habamos convenido, con la ayuda que l haba dispuesto de quien
durante toda su vida fue su editora personal, Joyce Jack, quien ya
haba revisado sus ltimos siete libros.
Sin embargo, en la versin final me encontr con que en ocasiones yo deseaba introducir material nuevo o modificar sustancialmente el existente. Como, naturalmente, Bettelheim no tendra
oportunidad de revisar esos ltimos cambios, al hacerlos le atribu
nicamente afirmaciones que eran citas literales de l, y me adjudiqu todo el resto del material nuevo. Esto vale particularmente
para el captulo 4, que necesit una importante correccin final.
En general, a mi juicio, el punto de vista expresado en este libro
representa con precisin la posicin final de Bruno Bettelheim y
sus puntos de vista en lo referente a psicoterapia, y tambin los
mos, sobre los que l influy tan profundamente.
Al impartir otros seminarios desde que termin mi colaboracin con Bettelheim, me ha sorprendido la frecuencia con que descubro cmo surgen espontneamente puntos idnticos a los que
tratamos en uno u otro captulo de este libro. Eso me ha estimulado a pensar que los seminarios expuestos en este libro tienen cierto valor prototpico y, por consiguiente, que son tiles como instrumento didctico. Los problemas que aqu se analizan aparecen
reiteradamente en psicoterapia, y creo que el enfoque que defendimos es, hoy por hoy, tan novedoso y til como lo era cuando se celebraron los seminarios.
La psicoterapia es un campo donde predomina el individualismo, sean cuales fueren las creencias tericas del terapeuta. Cada
terapeuta ensaya, adapta y modifica las ideas o posturas de otras
personas y las entreteje con sus propios puntos fuertes y dbiles
para, de tal manera, hacer suya esta profesin imposible. Y hoy
se practican muchas psicoterapias diferentes con tcnicas y objetivos diferentes. Este libro no pretende, en modo alguno, presentar
un enfoque amplio y completo de la psicoterapia. En conjunto, sus
captulos intentan que el lector capte la forma en que Bruno Bettelheim abordaba al paciente y la actitud que l sugera para un
psicoterapeuta, si el objetivo de ste era ayudar al paciente a reestructurar su personalidad de modo que pudiera vivir ms cmo-
Prefacio
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desde a infancia, aport muchos comentarios tiles. Alice Coopei; Claire Levine y Karen Roekard colaboraron en los primeros
borradores. Sal Wassernuin nos ayud a preparar el captulo que
se refiere, en parle, a su presentacin. Como yo difera de Beltelheim en cuanto a la etiologa del autismo, quise consultar a un experto a quien conoca bien, a quien respetaba y en cuya franqueza
poda confiar. Quisiera agradecer a la doctora Bryna Siegel, del
Centro Mdico de la Universidad de. California en San Francisco,
el. haberse encargado de esa misin, ayudndome a entender las
divergencias entre los puntos de vista de Bettelheim y del doctor
Daniel Berenson (seudnimo) en lo tocante al autismo y a la diferencia, entre los nios aulislas a quienes Bettelheim trataba en la
Escuela Orlognica* y aquellos a quienes actualmente se diagnostica como autistas. Mis colegas y amigos, los doctores John Backinan, David Port, John Sladler y C. Barr Taylor, hicieron muchas
sugerencias tiles sobre el texto del manuscrito final. He leu Abrahamson fue una dedicada y estupenda secretaria en las etapas iniciales de este proyecto, lo mismo que Margare! Forman, mucho
ms adelante.
Muchos de los estudiantes que participaron en el seminario se
sintieron profundamente influidos por l. Como me dijo por telfono, muy recientemente, uno de ellos: No pasa un da en mi vida
sin que me acuerde de Bruno Beltelheim en mi trabajo clnico.
Quisiera agradecer, nombrndolos, a varios estudiantes que fueron
especialmente cordiales con Bettelheim o conmigo: Karen Axelsson, Neil Brast, Tintinen Cermak, Mairin Doherty, Graehem Emslie, Peler Finkelstein, Miriam (Micki) Friedland, Peler Keefe, Kim
Norman, Healher Oglvie y Alan Rapaporl, y agradezco a los muchos otros que asistieron a estas sesiones el haber hecho tan estimulante el seminario y su participacin en la elaboracin de este
libro.
Finalmente, me gustara dar las gracias a mi pacienlsima familia. Mi mujer, Dorothy, me ha ayudado a lo largo de los muchos
aos que fueron necesarios para completar este proyecto. Y a mis
maravillosos hijos Lisa. Claire y Samuel Aaron, que han tenido con
* Inslilucin, con sede en Chicago, dedicada al iniUimienlo-dc nios con trastornos psicolgicos graves. (W. de la I.)
Introduccin
n 1977 me convert en el nuevo director de Formacin en Psiquiatra Infantil en la Facultad de Medicina de la Universidad
de Stanford, con el cometido de organizar un buen programa para
la preparacin de futuros profesionales capaces de diagnosticar y
tratar nios perturbados. La posibilidad que yo contemplaba era un
programa capaz de integrar la riqueza de la investigacin psiquitrica en Stanford con los enfoques psicodinmicos que tan importantes me haban parecido durante mi formacin y despus siendo
profesor de psiquiatra infantil en la Facultad de Medicina de la
Universidad de Harvard.
Para m estaba claro que, en una psicoterapia de orientacin psicoanaltica, para los psiquiatras en formacin sera beneficioso
contar con un maestro avanzado en aos, rico en la sabidura y la
experiencia acumuladas que slo pueden proporcionar una vida entera de prctica, y de reflexin sobre esa prctica. Entonces, me pareci obvio que Bruno Bettelheim, que en 1973, jubilado, se haba
retirado a Portla Valley, no muy lejos de Stanford, sera una eleccin excelente para colaborar en la enseanza del enfoque psicodinmico. Sus numerosos artculos y libros eran bien conocidos; sus
logros intelectuales, legendarios, e inequvoco su compromiso con
una perspectiva psicoanaltica.
- hrnil.HHiM
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das sobre mtodos que, como el estadstico y el bioqumico, ya haban aportado al departamento tanto renombre y tantos fondos para
investigacin.
En nuestras conversaciones iniciales, sin embargo, descubr que
Bettelheim tena una visin til de mis intereses acadmicos e intelectuales. A comienzos de los aos setenta, cuando yo perteneca
a la Facultad de Medicina de Harvard, me contaba entre el grupo
de investigadores y mdicos que por primera vez identificaron y
dieron a conocer el hecho de que los abusos sexuales padecidos en
la niez eran un importante factor que predispona a los problemas
psiquitricos. Con otros colegas, realic estudios y publiqu artculos que describan maneras de abordar a los pacientes que haban
sido objeto de incesto y de abuso sexual. Describ el contexto familiar en el cual se da el incesto y redact un documento sobre el
abuso sexual para la American Academy of Child Psychiatry, que
fue al Congreso y que la American Medical Association public en
el Journal ofthe American Medical Association {JAMA), su principal publicacin.
Mi investigacin continu despus de mi llegada a Stanford. Publiqu artculos que analizaban la relacin entre el desarrollo sexual
normal y la sobreestimulacin y el incesto en publicaciones tales
como The Journal of the American Academy of Child Psychiatry,
The American Journal of Psychiatry y el JAMA. Bettelheim me inst a que pensara ms en profundidad en los descubrimientos que haba hecho mi grupo de investigacin en un gran estudio, dirigido por
m, sobre la evolucin sexual en familias tpicas acomodadas y su
relacin con una evolucin sexual aberrante.
Bettelheim me ayud a pesar de su oposicin al enfoque estadstico que yo usaba en esos estudios. Aunque admiraba la ciencia,
dudaba de que los mtodos tiles para las ciencias fsicas pudieran
medir y elucidar lo interior del hombre: sus impulsos, necesidades
y pasiones. Todos esos estudios cientj|lcos_son..ijoytSlilQSJ^.,cea.r
certidumbre all donde Freud crea que no lajiaba deca. Creo
que esta contradiccin bsica es insalvable.
Hablaba despectivamente de los que confan solamente en los
datos objetivos: Este recelo hacia los enfoques subjetivos, incluso
hacia la introspeccin, explica la orientacin fisiolgica de buena
parte de la psicologa acadmica norteamericana. La fisiologa es
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guien lo descubra a uno jams le ha servido de nada a nadie. Ya sabris que exisle el dicho de que cuando Coln descubri Amrica,
los indios dijeron: ^UjjTToj^^iSjjiojjlesciihrj,^^"- Y vaya si lo
estaban. Por eso Ja ^situacin psicoanaltica ,tue,..ai:eada-,parcupjx3jpover_e]__dssiajnm|enl o_
(Je_s_hmsmp.
Con el tiempo, se nos hizo difcil saber dnde se acababan las
ideas de Bettelheim y dnde empezaban las de cada uno. De hecho,
inleractuar con Bettelheim cambiaba tu manera de ver el mundo y
de pensar en la gente. Para algunos, su profunda influencia fue una
fuente de resentimiento, que haca que resultara ms fcil centrarse en los puntos difciles de su personalidad que admitir una deuda
que pareca humillante. Cuando escrib algunos artculos en los que
usaba ideas suyas que yo haba incorporado a mi manera de enten, der y de ver las cosas, le pregunt si quera que las reconociera
como tales. Su respuesta fue que l no haba hecho ms que comi partir ideas conmigo, y que las ideas pertenecan a todos. Jams le
vi adoptar ninguna otra posicin.
Era un experto que hablaba desde el sentido comn y desde el
no comn, y cuyos insights e ideas fueron de utilidad en mi trabajo clnico y en mi vida personal. Con l poda hablar de un problema terico, de cmo elegir una niera o de por qu mi hija haba
andado antes de hablar. A veces, con slo hacerme desplazar mi visin de alguna paradoja aparentemente insoluble en apenas uno o
dos grados del punto donde yo tena puesto el foco, me mostraba
un estrecho corredor a travs del cual se poda ver claramente el
otro lado. Muchos de los que trabajamos con l a lo largo de los
aos tuvimos esa experiencia, que denominbamos su genio.
Pero a esta especie de alabanza, l responda con algo as como:
I T me diste toda la informacin. T tambin lo sabas, pero
/hablabas con tanta rapidez que no te escuchaste a ti mismo.
Aunque haba trabajado mucho y estaba orgulloso de haber alcanzado la fama, se daba cuenta de que aquello tena una importancia relativa, especialmente mientras su esposa an viva.
f~ Seguro que es agradable que reconozcan tu trabajo y que te
/citen. Pero, en otro sentido, eso no significa nada. A la gente que
I realmente le interesa y a la que tienes la esperanza de interesarle no
1 le importa un rbano lo que escribes. Se forman sus opiniones por
] la manera en que los tratas. Y andar dando charlas por ah aleja a
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precio de creer en la salvacin parece demasiado alto, por no hablar de que debo sacrificar la nica vida que tengo por la esperanza de la salvacin.
He pasado por demasiadas religiones que resultaron falsas.
Cuando era nio e iba a la escuela, la indivisibilidad del tomo era
la religin predominante en la ciencia, un absoluto con el cual se
poda contar. Ahora, los fsicos han descubierto ms partculas subatmicas de las que nadie pueda imaginarse hizo una pausa y se
qued pensativo. Quizs estbamos mejor cuando el tomo era
indivisible...
Persona!mente, mi compromiso con el psicoanlisis se debe a
que me ofrece la imagen del hombre ms aceptable y ms til y,
adems, mtodos para ayudar a la gente. Pero al hablar de mtodos para ayudar a la gente no me refiero necesariamente al anlisis. Ciertamente no se puede analizar a los nios pequeos, porque
a esa edad tienen poca capacidad de introspeccin.
yo^
qiie_yjve. Y, por Dios, qje^a,,jp.^mjpi>_y.aJes_cjLjesta_bas.tant.eJegar
a tener un yo. Esperar que ademsJe> escindan es unajidiculez Entonces, [o quejiacemos es piopoicionailes vivencias que esperamos
sean consuctivas, y que se basan en nuestio entend mienlQ-psicoSi el anlisis de nios no hubiera sido un invento de su hija,
Sigmund Freud jams lo habra aceptado. Exige demasiados parmetros. La propia Anna Freud deca que jams tratara a un nio
cuyos padres, o por lo menos cuya madre, no estuvieran analizados. Esto es exactamente contrario al mtodo desarrollado por su
padre. En el psicoanlisis de adultos, el resto de la familia queda
totalmente fuera de la experiencia. Pero eji_ejl_anlisis_d,e_ninos, uno
ne-.que-4rianipular--l---a.mbient.eTp9r..lo.-menos..en.parte. Proporcionamos a los nios escuelas especiales..., intentamos conseguir mejores condiciones de vida, y por cierto que esto no es introspeccin.
Pero son cosas que se basan en una comprensin psicoanaltica del
hombre y de sus necesidades.
Pese a su compromiso con el psicoanlisis, Bettelheim consideraba positivo que el pensamiento del propio Freud hubiera evolucionado y cambiado en el curso de su larga trayectoria:
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ayudara, incluso para baarse, una situacin difcil para aquel hombre orgulloso, formal, tmido y muy celoso de su intimidad. La sensacin de desvalimiento era una arenla muy especial para el sentimienlo de dignidad, integridad, autonoma e independencia que l
lano valoraba. Ya prximo al fin, me dijo en una ocasin: Talos me ha ganado. Ya no lengo inters en la vida.
Mucha genle ha dicho que leer lo que escribi Bellelheim sobre
la supervivencia en condiciones extremas fue para ellos un apoyo
emocional en sus momentos ms sombros. Quiz por eso muchos,
entre ellos algunos pacientes a quienes l haba tratado de animar
para que sobrevivieran, se sintieron traicionados cuando se quit la
vida en marzo de 1990.
Pero renunciar no fue para l rpido ni fcil. Belelheim perdi
el deseo de vivir cuando muri su mujer, y ese sentimiento se fue
intensificando y hacindose ms insistente a partir de marzo de
1988, cuando luvo el primer ataque. Sin embargo, en los dos aos
siguientes prob todos los remedios que le recomendaron los neurlogos y los psiquatras, entre ellos la rehabililacin fsica, la reanudacin del psicoanlisis, y recurri tambin a anlidepresivos, estimulantes, medicacin para combatir el pnico y otros frmacos
diversos. Trat de incrementar su actividad didctica. Sus amigos,
antiguos y nuevos, jams lo abandonaron. Cuando yo lo visit en
Washington, algunas semanas antes de su muere, el telfono sonaba por lo menos cada media hora. Pero en su desolacin, l insista en que nunca lo llamaba nadie. Cuando le seal la contradiccin, admiti que yo estaba en lo cierto, pero insisti en que l se
senta abandonado. No puedo menos que preguntarme si los ataques no habran causado tambin algn deterioro neurolgico perifrico que le afectaba el recuerdo de las cosas recientes.
A los ochenta y seis aos, Betteiheim saba que no le quedaban
otros diez aos por delante para vivirlos bien. Sus nicos interrogantes eran cunto le quedaba de vida, si antes tendra que padecer
ms debilidades humillantes y si deba tomar l mismo las riendas
de las cosas. Su modelo fue Sigmund Freud, cuando con chenla y
tres aos, y sufriendo inlolerablemente a causa de una batalla conIra el cncer que se remontaba ya a diecisis aos, hizo que su mdico, Max Schur, le diera una sobredosis de morfina. Pero los vieneses de la poca de Freud vean el suicidio de manera muy dis-
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AI poner al analista en una silla detrs del paciente, Freud situaba a este ltimo en e! centro del escenario. El analista, sentado
detrs de l, se concentrar en lo que le digan las palabras del paciente y en lo que sus acciones revelen.
La puesta en escena de nuestro seminario no estaba en modo alguno tan cuidadosamente orquestada. Todos los martes a las 13.30
nos reunamos en torno a la pulida mesa de la sala de conferencias
del Hospital de Nios, en el departamento de pacientes psiquitricos externos de Stanford. El doctor Bettelheim ocupaba la cabecera de la mesa y yo me sentaba a su izquierda. Uno de esos martes,
en el verano de 1983, Bettelheim se present a s mismo a dos estudiantes que venan por primera vez al seminario, Renee Kurtz,
estudiante adelantada de asistencia social, y Jason Winn, un nuevo
residente en psiquiatra infantil. Los dems eran los miembros habituales del seminario. Michael Simpson era un psiquiatra de nios que haba terminado su formacin y se dedicaba ahora a la
prctica privada no lejos de all, en Menlo Park. Haca aos que vena al seminario con toda la frecuencia que le permita la densidad
de su horario profesional. Gina Andretti, psicloga de nios, de
Miln, estaba haciendo dos aos de formacin especializada en
Stanford, y Bill Sanberg, un psiclogo clnico que trabajaba generalmente con adultos, haca algo ms de un ao que acuda al seminario. Haba crecido en un suburbio de Washington, se haba
doctorado en una famosa universidad del Sur y haba tenido una
beca de posgraduado en uno de los programas de Stanford. Sandy
Salauri, asistente social en el departamento de psiquiatra de la clnica de pacientes externos de la Universidad de Stanford, asista al
seminario desde haca algo ms de seis meses.
A Bettelheim se lo conoca como maestro exigente y estimulante. Cuando recorra la mesa con los ojos, haba veces en que los
estudiantes desviaban la vista para que no los llamara y les preguntara si no tenan algn caso para presentar. Ese da, sin embargo, me sorprendi ver que, en su primera sesin del seminario, Renee pareca ansiosa de que Bettelheim se fijara en ella.
Renee haba crecido en Los ngeles y luego se haba mudado
al norte para ir a la universidad y a la escuela de asistentes sociales en Berkeley. Aunque exteriormente respetuosa, tena chispa, es-
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El primer encuentro
pacientes, un psiclogo lleg a Viena con la noticia. Algunos analistas ms jvenes, que tal vez como usted deseaban trabajar con
ms rapidez, se quedaron fascinados con el test y convencieron a
Freud de que se prestara a que le hicieran una demostracin.
Freud se qued debidamente impresionado con lo que se poda descubrir a partir de las asociaciones de un individuo con las
manchas de tinta. Naturalmente, algunos de los presentes esperaban
que el test le pareciera til para su trabajo, pero cuando le preguntaron si crea que pudiera ser til en la prctica del psicoanlisis, su
respuesta fue un no tajante. Expjjccxc]ue si el supiera lo que poda revelar el Rprschach,,antes de llegar a conocci a un pacientej'ya
no podra analizarlo, bien, S_u__conocm'iento se conveitua en una
interferencia con la curiosidad que. [o mova a sabei ms defpacien.te.
Freud consideraba que la cujjsidad del analista eia la fuente
actLvadoi:a,,deL,psJoatHsjs, lo que impeda que el proceso se anquilosara o se echara a perder. Su deseo de descubrir cosas que desconoca sobre .el pacienteera tan importante en este laigo proceso
como, el deseo deLpacieBttgJeKacerse^jenjendci
Por ejemplo, piensen en lo que sucedera en su propia relacin
con un paciente que los conoce desde hace mucho tiempo y finalmente se siente lo bastante seguro y confiado como para compartir
en la sesin un profundo secreto. Confiar ese secreto es un don o
un signo de confianza creciente. Si, cuando l lo cuenta, la reaccin
interior de ustedes es Vaya novedad. Por qu habr tardado tanto en decrmelo? algo, dicho sea de paso, que pueden sentir
pero que jams dirn, no es probable que el paciente tuviera una
fuerte reaccin ante esa falta de inters? Quiz se preguntara por
qu ha de tomarse la molestia de seguir con su introspeccin y su
explicacin de s mismo con alguien que parece que ya lo sabe
todo. I^erQjjie^
tampoco se explicar consigo mismo. Y explicarsexQnsigQ mismo
es fundamental para la eficacia de la psicoterapia.
Cuando una persona descubre cosas de s misma que antes no
saba, es probaBle que tambin descubra J3or^e*n"as"sat7'pj5r'
qu las ha reprimido y de qu manera diferente desea actuar en el
futuro.
"
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"""-""
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en vez de reaccionar sintiendo Vaya novedad ante su descubrimiento, que es un don que l nos hace, nos sentiremos interesados, entusiasmados por dentro.
j5aaejite_p_ercjbe nuestra reacci
l- SjLjd.SJAllJiegatLva_de,,suniisnic)-~ser..x.uesti.onada. Empezaru,a
verse a.s
ia_p.^
ig.nos-;-de...ateiicin. Y_ejTtonces que.rr._Qxecer.Ie_ms. Empieza,a...sentirse,.ansioso_,de,xon.tinuar,,con,.la
terapia, y nosotros, J_Qs-iejapeuMs..di^nutax]io.s...c.an.n.ueslrQ...necln
adquirido., conocniie.Do_y..,eQn_ji,ues.tra,<.cap.aci.dad,..,d.e,entejader. Es
decir, que nos quedamos esperando la sesin siguiente con una expectativa casi equivalente a la suya.
En este punto intervine yo:
En su lugar, Renee, yo mirara la ficha despus de tener la
primera, o mejor la segunda, sesin con el paciente, porque siento
que en este momento de su formacin tiene algo que aprender de
lo que han dicho personas de ms experiencia. Al esperar hasta entonces, tendr sus propias percepciones para compararlas con lo
que encuentre en la ficha. Quj;ajit,K,el^
sjjljainociiiiiei^
ficha, antes de
q,,sLpr-Opio paciente se los comunique a su manera y desde su
rjrfl.pig^pjLintp^ dee.vista, usted y l estain cieando una relacin de
Qj,UJt.WO,i}RSJ,ft- Cuando finalmente se entere de la LnJi)rjnac,i,ii,Ja,
de esa i elacin En es_e. contenta, personal, y
' S8..1tt9,ba,bJe que tienda menos a engiii>e.en juez que el texto de la ficha o que cualquier evaluacin formulada por alguien que
no ha visto al paciente ms que una o dos veces.
Por eso la educacin clnica tiene una laiga tradicin de entrenamiento de las capacidades de observacin terci e doctor
BettelHeln. Si uno culjiva.ju.p:opia,,capacJ,dad,de~.Qb.sej;vacQ,n y
aprender dejai que los pacientes hablen de s^mismos, puede
apjejnder muchsimo sin hacei ms que escuchai y obsei vai El profesor Wolf, un psiclogo de la Gestalt, haca que la gente entrara
en el saln de conferencias y atravesara la tarima con la cabeza y
la mayor parte del cuerpo cubiertas por un saco, de modo que lo
nico que vea eran sus pies. Con slo observar su manera de caminar, Wolf poda describir las distintas personalidades. Podra ha-
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cios que hacen tienen lugar en un nivel inconsciente, en vez de estar organizados con fines teraputicos. Nosotros les ayudaremos a
hacer de! conocimiento del comportamiento humano que ya han
acumulado algo ms explcito, para que puedan usarlo conscientemente.
As aprend yo. En mis primeras semanas de formacin psiquitrica, estuve sentado en una sala de conferencias con otros
veinticuatro residentes psiquitricos nuevos. Un instructor hizo entrar en la sala de clase a una mujer joven y vivaz. La salud y le
explic que en una hora ms o menos la llamara para hablar con
ms tiempo con ella. Toda la interaccin apenas si haba durado un
minuto; despus ella se retir.
Pasamos la hora siguiente hablando de la paciente, describiendo lo que habamos visto y odo, haciendo conjeturas sobre su vida
y formulando hiptesis sobre cul podra ser su problema. Despus
el instructor la invit nuevamente a entrar y la entrevistamos durante media hora. Los residentes nos quedamos pasmados al descubrir cunto habamos llegado a observar en aquel primer minuto.
Nos enteramos de que habamos deducido correctamente que era
anorxica (mucho antes de que los profesionales y los medios de
comunicacin prestaran atencin a los trastornos de la alimentacin), pero tambin detalles referentes a los deportes que practicaba, la forma en que se relacionaba con los amigos, la familia y su
trabajo en la escuela, y por qu se vesta de la manera que lo haca.
Dudo que ninguno de nosotros pudiera haber llegado solo a
aquellas conclusiones. Todos vimos los mismos comportamientos y
omos las mismas escasas respuestas, pero el intercambio verbal
fue dando forma a nuestras ideas y haciendo conscientes nuestras
intuiciones. Con la orientacin del instructor, aprendimos los unos
de los otros.
Esa es una de las maneras en que nos vamos formando como
mdicos. Con frecuencia, hablamos del primer encuentro, porque la
primera vez que uno ve a un paciente nuevo, observar y oir cosas que quiz no se vuelvan a ver en aos. Con el tiempo, uno
aprende a hacer cuidadosas observaciones en ese primer encuentro.
En ocasiones, destaca algn detalle aparentemente secundario que
uno no deja de tener mentalmente presente, pero sin entender poiqu. Como nos ha impresionado profunda y subliminalmente, sa-
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Ese libro dice que la primera entrevista psicoteraputica puede producir tensin en cualquier nio. Ese enunciado slo se refiere a una parte de una relacin; jams se dice que el encuentro con
un paciente nuevo tambin produce tensin en el psicoterapeuta.
De esta manera, ei autor deja al terapeuta fuera de la situacin.
Lo escamotea de la totalidad de la ecuacin, como si lo que
sucede no fuera una interaccin aad. Lo que es importante
como preparacin para ver maana por primera vez a ese nio es
que haya pensado en el paciente y usted como un tndem, y en la
terapia como una aventura compartida. De esta manera, usted establece que entre los dos se ha de desarrollar algn tipo de vnculo. Si piensa en su relacin con ese individuo nuevo, no se sentir totalmente desorientada respecto a cmo conducirse. Aun en el
caso de que sus preparativos resulten deficientes, el hecho de que
haya intentado estar preparada le ayudar a protegerse de una ansiedad que la deje desorientada. Est claro que por ms tiempo que
haya dedicado a preparrselo, tampoco puede aferrarse demasiado
a su plan.
Digamos que, al encontrarse realmente con el nuevo paciente,
usted se da cuenta de que es totalmente diferente de lo que se haba imaginado. O bien, que con el tiempo comprueba que sus reacciones iniciales no eran correctas. Entonces podra preguntarse
cmo y por qu se haba equivocado, qu le ensea su error sobre
usted misma, sobre sus puntos dbiles, sus supuestos previos, sus
prejuicios, y de qu manera podra controlar mejor, en casos futuros, cualquier factor personal que la haya desorientado en esta situacin.
Puedo ejemplificar lo ms importante de esta recomendacin
con dos ejemplos que muestran el punto de vista de los pacientes
intervino el doctor Bettelheim. En el primero, una mujer, en el
primer encuentro con su terapeuta, tambin mujer, tuvo la fuerte
impresin de que sta no actuaba como un mdico, sino como una
mujer de negocios: objetiva en su actitud y ms interesada en cobrar sus honorarios que en ayudar a la paciente. Pero la reputacin
de la doctora intimid a la paciente, que como era una persona muy
insegura no se atrevi a decir lo que senta ni se sinti libre de consultar a otro terapeuta.
Durante muchos meses, esta mujer sigui viendo regulannen-
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Cul debe ser nuestra actitud, segn la ley, ante alguien a quien
se acusa de cometer un delito, tachndolo de incendiario, por
ejemplo?
Incendiario? dijo Renee. Qu quiere decir con incendiario?
Con frecuencia, Bill se mostraba provocativo:
Eso es ridculo intervino. Renee ha dicho que el nio enciende fuegos, y usted acta como si lo hubiera tratado de incendiario.
Repito mi pregunta insisti el doctor Bettelheim. Cul
es la presuncin que establece el derecho norteamericano?
Que eres inocente mientras no se demuestre que eres culpable respondi Jason.
Exactamente asinti el doctor Bettelheim. Y cuando se
da por sentado que ese nio enciende fuegos, se lo est condenando por un delito sin tener las pruebas suficientes y en contra del
principio de presuncin de inocencia que nuestro sistema jurdico
concede a todos. Como terapeuta del nio, no debera usted ser
tan parcial en favor de l como requiere el derecho que lo sea el tribunal en favor de un acusado?
Renee pareca pasmada.
Pero usted est exagerando. Yo no lo he acusado de ningn
delito!
No ha dicho usted que uno de los hechos era que enciende
fuegos? insisti el doctor B.
Gina intervino con voz suave, de ligero acento italiano:
Escucha, Renee. Es como lo que hemos hablado de los padres, las escuelas y los registros. La madre de ese pequeo est
preocupada. Quizs el nio haya participado en algn fuego, pequeo o grande. Ella est asustada y quiere asegurarse de que se
haga algo; no quiere correr el riesgo de que se queme su casa.
Entonces, en ese momento percibe a su hijo como un monstruo, y es posible que la base de la historia del nio sean sus propios miedos. T has ledo lo que ella dijo, y como eso lo anot en
la ficha una persona con experiencia en evaluaciones, impresiona
como un hecho. Yo, en tu lugar, casi estara esperando que ese chiquillo me incendiara el despacho.
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-No creo que sea eso lo que estoy pensando, pero... la voz
de Renee se extingui.
Digamos que a usted no le preocupa que l le pueda incendiar
el despacho intervine. Aun as, si el informe dice que enciende
fuegos, eso tiene que afectarla. Encender fuegos es un hecho importante que no se debe pasar por alto. Entonces, si acepta que el
nio enciende fuegos, cmo podra dejar de incluir ese hecho al
hacerse una imagen de cmo es su paciente? Quizs l slo perciba
subliminalmente que desconfa de l, y entonces reaccionar a eso
que intuye vagamente. Despus de todo, su madre ha dicho que l
hizo algo muy malo. Si se siente culpable, el nio procurar ser
tan astuto como pueda para que usted empiece a dudar de sus sospechas. Si es ms neurtico, podra hacer algo malo para que usted lo castigase, porque se siente culpable y siente que merece un
castigo para preservar el orden de un universo donde los delitos
son castigados. Si se considera inocente, se sentir ultrajado, con
todo derecho, y no querr tener nada que ver con usted. Es decir,
que cuando se encuentre con l, disponer de esa informacin
previa har que se le haga difcil saber si l est reaccionando espontneamente ante usted o si reacciona ms bien a los prejuicios
con que usted lo enfrenta.
Los estudiantes no pueden evitar que les den informaciones
que generan prejuicios intervino Michael. Creo que lo que necesitan es ayuda para reducir el dao al mnimo. Al decirle que sus
prejuicios disminuyen sus probabilidades de escuchar con mentalidad abierta, lo que se hace es angustiarla ms. Creo que lo que necesita es una ayuda ms directa para prepararse.
Exacto asinti Bettelheim. Tal vez alguno de ustedes
haya tenido recientemente una primera entrevista con un nio. Si
escuchamos un relato de esta experiencia, y lo analizamos, tal vez
podamos sacar algunas conclusiones que sean tiles para la doctora Kurtz.
Jason se sinti a la altura de la situacin. Oriundo de Salt Lake
City, perteneca a una conocida familia radicada all desde fines del
siglo xix. Ya haba cursado tres aos de psiquiatra de adultos en
un famoso hospital del Medio Oeste, de orientacin psicoanaltica.
La psiquiatra infantil es una especialidad de la psiquiatra general,
como la hematologa lo es de la medicina interna. Haba venido a
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Le contest?
Contrariamente a lo que me parece que est usted pensando,
s, me contest respondi Jason. Y de una manera muy solemne. A salir de mi depresin, me dijo. Sus palabras me sorprendieron. Sonaban como lo que uno esperara or de un paciente
adulto y... con mundo, por as decir. Le ped que me hablara de su
depresin, de lo que senta, y me dijo que durante los ltimos meses se haba sentido casi todo el tiempo triste y vaca. Antes le gustaba hacer muchas cosas: correr, practicar el ballet clsico, montar
a caballo, tocar la flauta, escribir cuentos, leer, hacer trabajos manuales y artsticos, pero ya no le interesaba ninguna de ellas.
Qu conclusin saca usted de eso?
Que est deprimida.
Qu aspecto tiene?
Deprimido.
Puede especificar un poco ms?
Bueno, parece fatigada. Quiz la mejor descripcin sera
quemada.
Le cont algo ms de su comportamiento o de lo que siente?
Slo que come porciones diminutas de muchos alimentos,
pero despus de unos bocados se siente muy llena; adems, le preocupa engordar.
Podra repetirnos lo que le dijo cuando la invit a entrar en
su despacho?
Le dije: Me gustara conocerte mejor, y darte la oportunidad
de que t tambin me conozcas.
Bueno, y qu oportunidad de que llegara a conocerlo le dio
durante la conversacin que acaba de contarnos?
Jason pareca confundido.
De eso ya les he hablado. Le cont a Margot un poco sobre
mi manera de trabajar, le dije que lodos los das pasara unos minutos con ella para saber cmo le iban las cosas. Y por lo menos
tres veces por semana nos veramos durante cuarenta y cinco minutos en la sala de juegos.
Eso es todo? Todo lo que ella va a saber de usted?
Es todo lo que yo planeaba decirle respondi Jason. Claro que quiero que me perciba como una persona buena y amistosa,
pero eso tiene que descubrirlo ella. Yo ya le dije que la ayudara
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con sus preocupaciones, pero ella tiene que decidir que hablar conmigo es seguro. Tengo la esperanza de que ya haya empezado a
sentir que es as.
Yo tambin expres Bettelheim. Qu piensa usted de
cmo han empezado las cosas?
Estoy satisfecho respondi Jason. No esperaba que una
criatura de once aos pudiera expresar con tanta claridad sus sentimientos ni ser tan franca conmigo al hablar de su comportamiento.
Me tranquiliz darme cuenta de que mi formacin con pacientes
adultos me permita ayudarla. Fjese que, por lo que me dijo, realmente pude sentir cmo se siente ella frente a la comida. Empieza
con apetito, pero cada vez que va a comerse un bocado se siente
abrumada por la sensacin de estar llena, y preocupada por engordar. Mientras me lo contaba, pareca muy desalentada y perpleja.
Le dijo que entenda su perplejidad?
No con tantas palabras, pero la escuch atentamente mientras
hablaba, mirndola con simpata, y ella tiene que haberlo notado.
Usted le demostr que era amistoso y cordial.
S, creo que s.
Qu otra cosa puede habrselo demostrado?
Creo que mi comportamiento en s. Procur tratarla con respelo. Ya he dicho que le sostuve la puerta del despacho para que
pasara; la invit a sentarse donde quisiera y le expliqu lo que bamos a hacer junios.
Estoy seguro de que la trat con mucho respeto y le prest
ms atencin y tuvo con ella ms paciencia que la mayora de los
adultos que la nia ha conocido hasta hoy asinti Bettelheim.
La chiquilla parece lista, y estoy seguro de que percibi sus buenas
intenciones. Pero la mayor parte de los empleados del hospital sern bondadosos con ella, y algunos incluso amistosos. Cmo va a
percibir ella que usted, su psicoterapeuta, es diferente de esos
otros? Por qu ha de querer confiarle sus preocupaciones a usted,
especficamente?
Porque l podr ayudarla a resolverlas intervino Renee.
As es como funciona la psicoterapia.
Hasta este momento, cmo nos ha dejado ver eso el doctor
Winn? pregunt el doctor B.
Jason ha dicho que se mostr amistoso respondi Bill.
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sistira en preguntarle: Por qu has venido?. Quiz me respondiera algo as como: Me obligaron mis padres, y probablemente
aadira: Son unos tontos!.
A todos nos duele y nos subleva que nos lleven a alguna parle sin que sepamos exactamente por qu o sin que nos hayan preguntado especficamente si queramos ir o, por lo menos, nos hayan dejado alguna posibilidad de decidir libremente. Yo abordara
a cualquier nio cuyos padres me lo. trajeran sobre la base de ese
resentimiento, porque de esa manera tendra muchas ms probabilidades de establecer comunicacin con l y de llegar a conocernos.
Seguramente, Margot est sufriendo y es desdichada por haber
perdido sus ganas de vivir. Lo que ha sucedido en sus sentimientos
debe de tenerla perpleja y confundida, pero cree realmente que
ella estaba tan inquieta como para buscar, por propia decisin, ayuda psiquitrica? No es por lo menos igualmente probable que,
ahora que est all, haya decidido representar el papel de la nia
obediente que intenta adoptar la lgica de los adultos que la han
metido en semejante situacin?
Todava no estoy seguro de lo que me est diciendo dijo
Jason.
Le estoy diciendo explic Bettelheim que lo que ella
hace es simplemente repetir como un loro las palabras y actitudes
de sus padres. Con un enfoque alternativo, podra obtener una respuesta totalmente diferente. Se quedara asombrado de la informacin que he obtenido, y en qu medida me he ganado la confianza
de algunos nios, preguntndoles simplemente: Qu les pasa a tus
padres para que te hayan trado aqu?. Con frecuencia, eso abre la
compuertas de un torrente de confidencias significativas.
Jason no pareca muy convencido.
Pero no sera correr un gran riesgo preguntar a la nia qu
les pasa a sus padres? Aparte de mis propios recuerdos de cuando
me llevaban a distintos lugares segn la conveniencia de mis padres,
yo no tena muchos indicios de que ella estuviera resentida con sus
padres, y ninguno de que tuviera conciencia de su propio enojo.
Es verdad coincidi Bettelheim. Pero, por su descripcin, yo no dudara en conjeturar que est, por lo menos, desconcertada, y que no le gusta que la hayan llevado al hospital. El enfoque que le sugiero no funciona si lo considera como una tcnica
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o, algo peor, como una treta. Lo que permite que la nia exprese
sus sentimientos de que en casa no la entienden es su propia sensacin de que sus sentimientos son vlidos, y de que usted siente
empatia hacia ellos.
Durante un rato, Jason permaneci en silencio. Despus me
mir:
S que el doctor B. podra decir eso a un nio y sentirse cmodo, pero yo no tengo su experiencia, y siento que necesito ser
neutral.
Claro que s convine. Pero como usted no tena idea de
hasta qu punto Margot poda estar aliada con los padres, y puesto
que saba que posiblemente estara enojada con ellos, preguntarle
En qu esperas que te ayude? no implicaba tanta carga emocional como Qu les pasa a tus padres?. Sin darse cuenta, usted le
transmiti que tenda a tomar partido por los adultos.
Creo que son demasiado duros con Jason intervino Bill.
Ha conseguido que Margot le revele algo de su dolor, y ha demostrado su propia capacidad de sentir empatia y de aceptar.
Si soy demasiado duro, es porque s que Jason tiene mucha
ms capacidad de establecer empatia con Margot de la que le ha
demostrado hasta ahora repliqu'. Y es algo que vale la pena
sealar porque es esencial para todos ustedes en su futura labor
como terapeutas. Las experiencias vitales de cada uno son instrumentos importantes y tiles en la prctica de la psicoterapia. Si el
terapeuta se da cuenta de que sus jvenes pacientes no son tan diferentes de l, y recuerda cmo vea el mundo a su edad, y cmo
habra visto entonces lo que ellos hacen ahora, empieza a encontrar
sentido en el comportamiento de sus pacientes. Si puede llegar a tener empatia con las experiencias vitales y con los puntos de vista
de los nios, empezar a tener una idea de la forma en que lo ven
y de cul es el mensaje que les transmite, respecto de s mismo y
de su actitud hacia ellos, las preguntas que les hace y las respuestas que le dan.
Volvamos a la oficina de admisin. Dudo que sean muchos los
nios de once aos que estn ansiosos por salir de la habitacin
donde sus padres estn tomando decisiones de semejante importancia para su futuro. Si Margot, como la mayora de las anorxicas,
no confa en los terapeutas, podra haber estado incluso ms de-
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ta y de poner a prueba nuestras buenas intenciones para que aceptara una alimentacin sin restriccin alguna. Incluso entonces, durante uno o dos aos seguimos completando su dieta con alimentos
procedentes de pases buenos para demostrarle que respetbamos
sus ideales y no habamos estado simplemente siguindole la corriente.
Ahora bien, durante esos primeros meses y aos jams intentamos interpretar su preocupacin por los dbiles del Tercer Mundo como algo que quizs reflejara tambin sus sentimientos ante la
forma en que sus poderosos padres la haban tratado cuando ella
era una nia indefensa. Si hubiramos interpretado desde el comienzo aquel significativo desplazamiento, ella podra habernos
considerado entremetidos y condescendientes, cuando de hecho la
verdad es que el personal tena gran respeto por su idealismo.
Margot tiene, tambin, derecho a recibir informacin desde el
comienzo mismo sobre nuestros mtodos de tratamiento y sobre
nuestras intenciones. Es necesario que sepa que su psiquiatra no
obtendr la informacin que necesita con mtodos fsicamente
agresivos, sino a partir de lo que ella le diga por su propia voluntad. A menos que haya tenido alguna experiencia anterior de psicoterapia, es probable que espere que usted no sea ms que otro
mdico que tratar de manipularla y le dir lo que debe y lo que no
debe hacer.
Si en nuestro hospital intentamos hacer cosas especiales
como las que hizo usted con esa chica coment Gina, habr
discusiones porque esos alimentos o juguetes especiales son demasiado caros.
A nosotros nos pas lo mismo, aunque con los aos lo aceptaron mejor. Siempre presentbamos nuestros argumentos lomando
como punto de referencia el coste de un da en la escuela. Un mes
de ese atn costaba menos que un da en la escuela. Aunque sea
evidente muchos administradores no lo ven. Una compaa de seguros contar con que la estancia de un nio en el hospital cuesta
mil dlares diarios, pero regatear cuando se gastan sumas sin importancia en golosinas o juguetes de regalo. Y sin embargo, esas
minucias son estupendas inversiones. Si abrevian en una hora la estancia del paciente, ya se habrn pagado solas.
Bettelheim hizo una pausa y despus se dirigi a Jason:
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que l o ella quiera saber. Es una invitacin a que me hagan preguntas, y generalmente funciona. Si no, sigo con mi explicacin.
Adems, invito al nio a que eche un vistazo por el lugar, es
decir, a que lo recorra. Y a la mayora, por cierto, empiezo por
ofrecerles galletitas y caramelos. Generalmente, eso les dice ms
de m, en un mbito importante, que cualquier cosa que pueda expresar con palabras.
En la Escuela Ortognica, cuando vena a verme un nio nuevo, yo parta de la base de que quiz me lo hubieran trado contra
su voluntad. Por eso, casi siempre empezaba hablndole de m, mucho antes de atreverme a sugerir que me contara algo de l. En todo
momento le aclaraba que era libre de irse cuando quisiera y que no
haramos nada por impedrselo. Muchos nios ponan a prueba la
promesa y se iban, pero, con una nica excepcin, todos volvan
tan pronto como se haban convencido de que yo no hara nada
para obligarlos a volver. Pero admito que cuando se iban intentaba
ponerles algunoscaramelos en las manos.
No est exigiendo demasiado de m o de cualquiera de los
que venimos para formarnos como terapeutas? pregunt Jason.
Usted contaba con un equipo y un control, y yo no tengo a mi disposicin los recursos de la Escuela Ortognica.
Pero tiene su sensibilidad y su intuicin, Jason intervine.
Usted nos ha demostrado que es capaz de estar en contacto con su
personalidad de los once aos. Tuvo profunda empatia con los sentimientos de Margot hacia la comida y me dio una clara idea de lo
que consideraba que era la vivencia de Margot. Pero aquella maana, su propia ansiedad no le permiti dejar que Margot viera ese
lado suyo, aunque eso habra contribuido a establecer una relacin
de empatia con ella.
Estos son problemas con los que todos nos enfrentamos cada
vez que conocemos a un paciente nuevo. Si usted da por supuesto
que, por ms ansioso que se sienta, el paciente nuevo lo estar ms,
y me parece que es un supuesto seguro, podr sentirse ms cmodo y ser ms capaz de atender a la ansiedad de l. Si hubiera partido de ese supuesto, Jason, probablemente se habra sentido ms
libre de concentrarse en Margot y en su aguda observacin de que
ella pareca quemada. No todas las anorxicas dan esa impresin.
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Algunas s, pero otras, como una que vi cuando iniciaba mi actividad psiquitrica, parece que rebosaran energa.
Por la lista de actividades en que Margot sola participar, dira que estaba haciendo demasiado intervino Betlelheim. En
un encuentro reciente de ganadores de premios Nobel, Niko Tinbergen, el especialista en etologa animal, habl del enorme incremento del autismo infantil en Estados Unidos y en otros pases occidentales. l cree que la causa de ese autismo es la ausencia de
comunicacin positiva entre la madre y el nio. Pero tena la sensacin de que otro factor de ese incremento es el resultado de que
en Occidente los padres, educadores y psiclogos esperan demasiado de los nios.
Eso demuestra lo que sucede cuando los ganadores de premios Nobel se meten a jugar en campo ajeno apunt Bill.
Todos se rieron, y Bettelheim continu:
-Bueno, pues el doctor Winn estuvo muy prximo a reconocer
el fenmeno que coment Tinbergen el doctor B. hablaba directamente a Jason. Quiz si usted se hubiera sentido ms libre de
confiar en sus propias percepciones, le habra dicho a Margol algo
as como Pobrecita! Ya estabas haciendo demasiado. Ests completamente agotada. Es hora de que le tomes un buen descanso,
bien largo.
Este fenmeno que usted observ es de amplia aplicacin, y
una de las principales causas de psicopatologa infantil en las clases medias norteamericanas. Con frecuencia, los padres cuyos hijos estn sobrecargados de actividades muestran una inquietante
indiferencia hacia su hijo en cuanto individuo, combinada con una
exigencia estricta en cuanto a sus resultados. Con esos nios, el
objetivo de la psicoterapia es liberarlos de su preocupacin por
el resultado, dejando de subrayar los logros para fijarse en quines
son como personas. Merced a su experiencia con su terapeuta,
Margot tendra que ser capaz de descubrir que tiene abierta ante s
la posibilidad de una relacin sin contrapartidas con una persona
que la acepta y la respeta por lo que ella es.
Cuando usted devuelve a la paciente lo que ella le ha comunicado, por ejemplo dicindole que ha estado trabajando demasiado
y que necesita descansar, ella reconoce que usted le ha prestado
atencin y que la ha escuchado de verdad. Entonces puede tener un
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cia sea cmoda para el nio, lo mismo que pasa con los invitados
que van a su casa.
Algo ms aad. S que aqu a veces los futuros profesionales tienen que compartir despachos, de modo que no tienen el
control absoluto de lo que hay en el despacho ni de las condiciones
en que est. Pero recuerden que los nios se expresan mediante los
juguetes y el juego. En nuestro trabajo con adultos seguimos el hilo
de sus pensamientos. Con los nios, seguimos el ritmo del juego y
su interrupcin, pero slo podemos hacerlo libremente si los juguetes que les ofrecemos no interfieren con la libertad de sentir y
de pensar del nio. Incluso una casa de muecas puede transmitir
actitudes de hospitalidad y consideracin o de inconsciencia y descuido. Si proyectan usar una casa de muecas en la primera sesin,
tengan cuidado de disponerla antes de hacer entrar al nio en la habitacin. Fjense en que las muecas y los muebles que haya en la
casa estn en buenas condiciones, y dispongan tanto el escenario
como los personajes de una manera que les parezca que puede ser
significativa para el nio.
Si la habitacin no est preparada para recibir al nio, ste no
sabe qu hacer con lo que se le ofrece. Qu piensa un chiquillo si
en la primera sesin ve que el terapeuta ha dejado dos familias en
la casa? Acaso ste se cree que yo tengo dos madres y dos padres? Si sus padres se han divorciado y ambos han vuelto a casarse, quiz las dos familias sean pertinentes, pero el nio que vive
con sus padres se quedar perplejo. Si se fijan ustedes en algunos
de los despachos, quiz los mismos que ustedes usan, vern alguna
de esas muecas articuladas con un brazo arrancado y los alambres
al descubierto. Qu puede hacer un nio si el terapeuta lo confronta con un individuo mutilado? Esa imagen le originar miedos
de amputacin o de castracin, por ejemplo, que quiz no tengan
relacin con la ansiedad central de ese nio. Cmo pueden reconocer qu es, en la vida interior del nio o en su medio hogareo,
lo que lo est perturbando, si ustedes mismos le plantean cuestiones que lo perturban? Por el contrario, cuando las muecas estn
intactas y son adecuadas, el mensaje que transmiten es que el nio
es bien acogido y que el terapeuta se esforz por tener el tipo de
juguetes con que a los nios les gusta jugar.
Gradualmente, a medida que empiezan a conocer mejor al peni:rn;i,m-:iM
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<S'.
Esle problema tambin se da en las salas que usamos para terapia infantil. Esencialmente, son habitaciones construidas para
adultos que luego, de alguna manera, tratamos de adecuar a los nios. Si fueran habitaciones realmente diseadas para nios, seran
muy diferentes. La mayora de los nios prefieren senlarse en el
suelo, debajo de la mesa o del escritorio, y esto no es ms que un
ejemplo. De esa forma se sienten ms cmodos y ms protegidos
en esos lugares ms limitados.
Entonces, pruebe a ver cmo se sentira usted sentada debajo
de un escritorio, si midiera poco ms de un metro de altura. Qu
aspecto tiene su despacho visto desde esa perspectiva? Tal vez podra introducir algunos cambios simples... adems de las sillas para
nios que ya tiene, bajar un poco los juguetes para que su paciente se sienta ms cmodo, y vea que usted se ha preparado para recibirlo.
Finalmente, Renee sonri:
Bueno, ahora me siento ms dispuesta para empezar. Nos veremos la semana prxima.
<S'
menl con Sal que mis reuniones semanales con el doclor Bettelheim y los seminarios estaban cambiando mi manera de pensar en
aquellos nios perturbados y maltratados, y lo invit a acudir a
ellas.
Antes, y con cierta vacilacin, Sal invit a Bettelheim a visitar la CAP. Cuando el doctor B. hubo recorrido la unidad, Sal coment que quera instalar all un saco de arena, como el que usan
los boxeadores en sus entrenamientos, porque los nios de la CAP
estaban tan resentidos con el mundo que necesitaban una manera
de descargar su clera que no fuera tomrselas con el personal. La
respuesta de Bettelheim fue tpica de su estilo: Bueno, si piensa
de esa manera tal vez no est todo perdido para usted.
Sal necesit varios aos de contacto con el doctor B. para llegar a entender cabalmente el irnico cumplido. Bettelheim estaba
satisfecho de que Sal estuviera ofreciendo a los nios una oportunidad de descargar sin peligro su clera, porque eso significaba que
consideraba comprensible su rabia despus de las experiencias
que haban tenido. Pero tambin estaba sealando que Sal esperaba que un objeto inanimado, un saco de arena, hiciera por el
nio algo que ste slo podra lograr mediante la interaccin con
un ser humano que lo conociera y lo amara. El doctor B. saba que
el hecho de que Sal esperase que nios tan maltratados y faltos
de alecto pudieran superar su rabia simplemente golpeando un
saco de arena, desde el momento mismo en que ingresaban en la
CAP, equivala a estar negando la necesidad del duro trabajo que
conocemos como proceso teraputico, en el cual uno de los principales objetivos es aprender a dominar la clera y a canalizarla de
forma constructiva.
El propio Sal lleg a darse cuenta de que tambin en otros sentidos un saco de arena puede poner en peligro el proceso teraputico. Dejar que un nio descargara su clera sobre el saco de arena
les ahorrara a Sal y al resto del personal el duro trabajo de autoobservacin al que tendran que someterse para descubrir qu era
lo que ellos podan haber hecho para provocar al nio, por ms insignificante que aquello pudiera ser en comparacin con lo que el
chiquillo haba sufrido en el pasado. Despus de todo, esos nios
no se pasaban todo el tiempo golpeando. Al atribuir el estallido de
rabia exclusivamente a las experiencias pasadas del nio, Sal se
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vestigacin policial y, como ya dije, lo transfirieron a la CAP. Somos algo as como la estacin de reciclado; evaluamos a nios
como Bobby, empezamos un tratamiento con ellos y procuramos
encauzarlos lo mejor posible en el inadecuado sistema estatal para
nios perturbados.
Cuando nuestro personal revis las fichas de Bobby, descubri que, en diversos momentos de su vida, el nio haba recibido
toda clase de tratamientos, tanto patentados como todava en experimentacin: anfetaminas, Dexedrine, Ritalin, incluso la dieta de
Feingod, sin que ninguno de ellos consiguiera mejorar su comportamiento.
Quiere decir, entonces, que la dieta de Feingod no lo cur?
pregunt Bettelheim con fingido horror. Qu espanto!
Cuando se acallaron las risas, Sal continu:
Mi unidad se divide en dos equipos, y cada uno es responsable de la mitad de los casos. Yo soy el director del equipo B. Durante sus primeros treinta das en el hospital, Bobby estuvo a cargo del equipo A. All intentaron proporcionarle un ambiente acogedor y seguro, y procuraron controlar algunas de las cosas negativas que haca imponindole sanciones leves. Pero el personal no
lleg a hacerse una idea de lo que pasaba en la cabeza del nio, y
se sentan cada vez ms frustrados. Tenan problemas con su forma
de actuar. Por ejemplo, se neg continuamente a asistir a las clases.
Un sentimiento muy comprensible asinti Bettelheim.
Yo tambin sola odiar la escuela, pero no tena agallas para hacer
novillos. Si las hubiera tenido, y el no ir a la escuela hubiera sido
razn suficiente para que me hospitalizaran, me habra pasado doce
aos en un hospital. Pero dgame, doctor Wasserman, qu aspecto
tiene el nio? No puedo imaginrmelo.
Es menudo y de entendimiento rpido, pelirrojo, pecoso y de
ojos azules. Es ms bajo y ms delgado que la mayora de los nios de su edad que hemos tenido en la unidad, pero para el personal es un puntapi en el trasero. Simplemente, no pueden ponerle
lmites. Bobby estuvo impecable hasta que un da le pareci injusta cierta restriccin, y entonces, con la rapidez del relmpago, se
volvi tan hostil que el personal, que habitualmente permanece impasible, empez a mostrarse indignado y punitivo. Ya empezaban a
sentirse agotados, y Bobby tambin estaba angustiado. Casi se vea
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paquete de Salvavidas. Eso le gust, y cuando me espet que quera un regalo le dije que a las dos, cuando volviera, le traera uno.
A las dos en punto apareci Bobby reclamando su regalo. Estaba seguro de que me haba olvidado, pero yo le haba comprado
uno de esos ositos panda de un par de dlares, que cuando se les da
cuerda tocan los platillos. Bueno, hay algo que se llama felicidad...
pero Bobby estaba exttico. Pens que era buena seal. Entonces le
dije que durante el fin de semana tendra otro regalo, y en verdad
que no le fall. El lunes no le di nada, pero esta maana le he trado una caja pequea de soldados. Me ha preguntado si en la caja vena un tanque. Afortunadamente, lo haba; fue el regalo perfecto.
El doctor B. tom un sorbo de caf y pregunt:
Entonces, cul es el problema?
Seis das en que ha sido ms fcil vivir con l no resuelven
el problema. Tan pronto como est frustrado, vuelve a estallar.
Lo que usted quiere son milagros? Bettelheim lo pregunt muy suavemente.
No dijo Sal, y titube un momento. Usted no me cree,
verdad? Pues me alegrara que pudiramos hacer lo necesario para
que Bobby no termine en un reformatorio.
Realmente, usted cree que una semana es tiempo suficiente
para deshacer doce aos de privaciones? pregunt sensatamente Bettelheim. En una semana no se puede esperar demasiado.
Es razonable calcular que para deshacer el dao se necesitar tanto tiempo como se tard en causarlo. Si se logra en menos, encantados todos, pero a m ese clculo de tiempo me parece razonable.
Sal mir a Bettelheim y al grupo y habl con tono de urgencia:
La CAP no es como la Escuela Ortognica. No podemos
permitirnos el lujo de calcular as el tiempo. En uno o dos meses,
Bobby ir a una especie de hogar de acogida para nios, y yo no
quiero que se vaya sintindose en una situacin desesperada. Me
sentira mejor si pudiera dar algunas ideas tiles a la persona que
tenga que trabajar con Bobby despus de m.
De acuerdo respondi Bettelheim. Si usted me responde
a la pregunta que le he hecho, doctor Wasserman, tal vez se le ocurran algunas ideas para seguir. Qu siente su personal por ese
nio?
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tratados es diferente de nuestro enfoque intervine. Es una visin legalista que pregunta, explcita o implcitamente, quin merece el castigo y por qu daos. Con frecuencia no es psicolgica;
no pregunta con la frecuencia suficiente de qu manera afecta a la
visin del mundo que tiene el nio el hecho de vivir en una familia que lo maltrata, ni por qu algunos nios maltratados siguen
ms adelante provocando que se los maltrate, ni por qu culparse
ellos mismos de los malos tratos hace que se sientan ms seguros.
Y como el inters est puesto en lo terribles que son los malos tratos, se presta menos atencin a cmo mejorar la forma en que
aprende a interactuar el nio maltratado. Sal y yo hemos pasado
muchsimo tiempo pensando en eso. Me gustara saber algo ms
de la personalidad y del comportamiento de Bobby para que podamos concentrarnos en estos fenmenos psicolgicos y en la forma de abordarlos teraputicamente.
Una de las cosas interesantes de Bobby es la manera que tiene de formarse sus propios juicios... comenz Sal.
No lo hacemos todos? intervino Beltelheim.
Pero Bobby es ms autnomo que otros nios.
Veamos el doctor B. se quit las gafas, las dej sobre la
mesa y se frot los ojos. Aunque es difcil trabajar con el nio
desatendido, en muchos sentidos es el que plantea el problema teraputico ms fcil y el que ofrece menos riesgos teraputicos. Porque respecto a la receta, no cabe la menor duda. Lo nico que hay
que hacer es mimarlo. El problema es que nunca podemos saber
con seguridad qu dosis de esta medicina va a necesitar. Podra necesitar aos de mimos.
Cuando usted habla de desatencin, supongo que incluye
tambin a los nios que han sufrido malos tratos fsicos graves
seal. En muchos sentidos, el nio fsicamente maltratado es
mucho ms fcil de tratar que el psicolgicamente maltratado, porque el maltrato psicolgico causa daos en estratos mucho ms sutiles de la personalidad. Si usted quiere convencer a un nio maltratado de que ya no recibir ms malos tratos fsicos, lo nico que
tiene que hacer es asegurarse de que su personal no lo castigue.
Pero convencer al nio de que ya no habr ms malos tratos psicolgicos es mucho ms difcil. Cuando un miembro del personal de
Sal supone, quizs incorrectamente, que un momento ms tarde
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es; A cada uno de vosotros le damos lo que nos parece ms necesario. Pero despus tiene que mantener su promesa.
Piensa que es ms fcil tratar a nios maltratados de clase
media, que no se han visto sometidos a tantas privaciones?
pregunt Michael.
De ninguna manera respondi Beltelheim. Segn mi experiencia, es mucho ms fcil ayudar a los nios de clase baja, porque ellos valoran algunas de las cosas bsicas que les ofrece el tratamiento como pacientes internos: estar bien alimentados y comer
a horas fijas, tener juguetes y contar con una buena atencin fsica.
Como son nios que aprecian esos beneficios tan tangibles, pueden
usarlos como una base sobre la cual establecer con ms facilidad
una relacin positiva con el personal que se los ofrece.
Por otra parte, los nios de clase media dan por sentadas esas
comodidades; como consecuencia, es ms difcil convencerlos de
que el personal est bien dispuesto hacia ellos. As como es frecuente que los nios de clase baja estn gravemente maltratados,
los malos tratos que sufren los de clase media suelen ser agravios
psicolgicos ms sutiles. Adems, los nios de clase baja aprenden
pronto, si es que no lo saben ya, que sus padres los han maltratado, en parte, porque ellos mismos llevan una vida miserable. Como
los nios han estado sufriendo las estrecheces de la pobreza, pueden darse cuenta de que los padres tambin las estn sufriendo.
Pero los nios de clase media ya saben que a sus padres no se los
puede disculpar aduciendo razones as cuando descuidan a sus hijos; cuando esos padres no prestan atencin a las necesidades prcticas y psicolgicas de su hijo, eso no se debe a la presin de las
circunstancias externas.
Pero quiero aadir que los nios ms difciles de tratar son
aquellos cuya familia vive en un mundo de mentiras, porque entonces un nio nunca sabe en qu puede y en qu no puede confiar.
Es ms fcil la convivencia con una madre que te rechaza siempre
que con una de quien nunca sabes qu esperar. Porque si te rechaza siempre, si t eres medianamente inteligente no tardas en saber
que tienes que escapar de all como sea. Pero supongamos que es
imprevisible, y adems alcohlica. T no sabes por dnde le va a
dar cuando bebe. Puede ser que se muestre muy llorosa y que provoque o cree una situacin que te fuerce a ti, al nio, a golpearla
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Cuando Bill volvi a hablar, su voz era grave, como si estuviera haciendo, finalmente, la pregunta que le preocupaba:
No es necesario que haya algn lmite para los mimos?
No lo s respondi suavemente el doctor B., como si le entristeciera que el mundo, y especialmente un hombre que se preparaba para ser psicoterapeuta de nios, mostrara tal resistencia a mimar a los nios, e incluso a un nio tan necesitado de afecto como
Bobby.
Pareca como si Bill, en su insistencia, quisiera reducir al absurdo el principio de que es necesario mimar a los nios necesitados, para as llegar a invalidarlo a cualquier precio.
Gina intent continuar el debate formulando de otra manera la
pregunta de Bill.
Lo que Bill intenta preguntar es hasla dnde se puede llegar
con los mimos.
Es fcil concentrarse en los lmites y perder de vista los mimos intervine. Es evidente que no le vamos a dar a un nio un
lanzallamas ni un cartucho de dinamita, con o sin cerillas. Pero
por qu iniciar una relacin psicoteraputica con un nio muy necesitado preocupndonos por lo lejos que es ir demasiado lejos?
Sal est dando a un nio muy necesitado de doce aos un paquete de Salvavidas. Se pueden hacer kilmetros por esa lnea antes de
llegar a una frontera sealizada con un prohibido pasar. Y esa es
la lnea que hay que seguir para establecer una relacin con un nio
necesitado. Si se llega al punto en que el nio pide algo que uno no
puede darle, hay que decir algo as como: Es natural que quieras
eso, pero yo no puedo drtelo, y ver cules son las consecuencias.
Es probable que un nio que valore la relacin con su psicoterapeuta no tenga una reaccin tan grave como usted teme, precisamente porque quiere mantener la relacin.
Lo presenta como si la nica necesidad de un nio necesitado es que le hagan regalos objet Bill.
No respond. Hay que darle los regalos adecuados. De
otra manera, el regalo puede ser muy ofensivo, un insulto o un soborno. No es sorprendente que los mejores regalos sean las cosas
que el nio ms desea. Aunque he tratado a muchos nios enfurecidos, que jugaban a tener una bazuca o una metralleta para matar
a toda la gente que los frustraba, jams me han pedido que les re-
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S a c o s de arena
y salvavidas I I I
La nia a quien el doclor Wasserman est dando los Salvavidas an no puede nadar en las movidas aguas de la vida. Si se quedara muchos aos en la CAP, tal vez la gente de all pudiera ensearle a nadar en ellas. Como ciertamente no quieren que se ahogue en su propia clera y desesperacin, el doclor Wasserman le
arroja un Salvavidas y le da la idea de que incluso para m hay
salvavidas a los que puedo recurrir para salvarme.
Y ms an, el doctor Wasserman puede dejar a esa nia y a
Bobby el recuerdo de que Puede haber alguien que sea bueno conmigo. No son imaginaciones mas... yo tuve realmente esa experiencia! y, para ellos, ese recuerdo puede convertirse en su salvavidas. Eso es todo lo que pueden hacer por el momento. Para curarse realmente, esos nios tendran que elaborar sus reacciones
ante sus peculiares experiencias personales, ante todos los males
que han constituido su desdichada suerte, cosas como aquellas ante
las que Bobby reacciona provocando fuegos.
Bobby necesitara tratamiento si Sal le encontrara una buena familia con quien vivir? pregunt Renee.
Probablemente respondi Bettelheim. Una buena situacin vital ayuda, pero no puede ocupar el lugar de la terapia. Sin
terapia, los nios como Bobby quiz no fueran capaces de usar de
forma constructiva los hogares que realmente existen. La terapia
puede ayudarles a no sentirse abrumados por su catica vida interior, y a dejar de arruinar lo que son medios familiares bsicamente buenos con lo abrumador de su angustia o de su rencor.
Si Bobby hubiera experimentado alguna vez una verdadera satisfaccin, actuara de otra manera. Porque cuando uno alimenta
gradualmente a un perro, incluso el ms agresivo, el animal se apega a su cuidador y deja de morderlo. La gentica condiciona a un
perro para ser animal de ataque o perro faldero, pero generalmente
ni siquiera un perro de ataque se lanza sobre quien lo alimenta regularmente, lo acaricia y le habla con afecto. En ese sentido, los nios son como los animales, y por eso les he hablado del domador
de leones. Bueno, ahora que se nos ha acabado el tiempo, doctor
Wasserman, vuelva a San Jos y a los nios de la CAP. Y no se
olvide nunca de darles su alimento.
Eplogo
Tras marcharme de Slanford en 1983, Sal invit al doctor Betlelheim a incorporarse como consultor en la CAP durante algunos
aos. La relacin fue muy productiva y permiti que Sal reelaborase los planteamientos de la CAP y cambiara el enfoque teraputico de la institucin. l y yo mantuvimos nuestra amistad y nuestra colaboracin a distancia. Fuimos elaborando un enfoque clnico
del tratamiento de nios gravemente maltratados, que nos sirvi
para integrar nuestras experiencias clnicas y lo que bamos aprendiendo sobre los efectos psicolgicos de los malos tratos infligidos
a los nios con el enfoque teraputico que nos haba enseado Bettelheim. Finalmente, publicamos conjuntamente un libro sobre esos
temas. Healing the heart: A therupeulic approach to abused chilclren fue publicado en 1990 por la Child Wefare League of America en Washington, D.C., y se puede conseguir por su mediacin.
Sal merece tener la ltima palabra. Me gustara compartir con
el lector los comentarios que me hace en una carta reciente:
Desde un primer momento, el doctor B. me seal que yo era
ingenuo, pero que no haba que desesperar. Retrospectivamente,
veo que tena razn. Aprend muchsimo de l, pero al principio
tuve que enfrentarme con mis ideas preconcebidas en lo referente a
los nios y al mundo, un proceso que ha demostrado ser de enorme utilidad tanto para m como para las personas a quienes trato.
Descubr que para entender el mundo del nio maltratado tena que afrontar mis propias ansiedades, porque me impedan aceptar y entender la naturaleza de la experiencia del nio. Tuve que
aceptar un mundo donde haba ms crueldad, dolor, miedo y violencia de lo que yo quera tener que afrontar jams. Tener que entender ese mundo me ha dejado con una sensacin de tristeza por
la forma en que vivimos y por quines somos en cuanto especie.
Tambin ha hecho de m un mejor mdico y, probablemente, un ser
humano mejor.
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can efectivamente a la gente. Fjese en ste, por ejemplo. Lo tenemos en una habitacin con su madre, algunos juguetes y objetos relacionados con la investigacin, y en cada habitacin hay una asistente que est all para observar al nio y a su madre, y para tomar
notas, pero que no debe interactual" con el nio. Lo nico que queremos es ver cmo reacciona el nio ante los juguetes y de qu manera interacta con la madre. Al principio, el nio no estableci
ningn contacto ocular con la asistente. Despus, sin razn alguna,
la pellizc. Da la impresin de que-no tuvo razn alguna para hacerlo, ya que lo nico que haca la asistente es estar sentada en silencio. Aunque los observadores no deben manifestar reaccin alguna ni vengarse, y de hecho se les instruye para que no hagan caso
de las acciones de los nios, algunos de estos pequeos no pueden
dejarlos en paz. Este nio empez por pellizcarla, despus se puso
a tirar de las cortinas sin dejar de mirarla y finalmente quiso salir
huyendo por la puerta. Yo no puedo entender su comportamiento.
Realmente quera escapar, o estaba intentando, de alguna manera
extravagante, iniciar un contacto?
Yo he visto muchas veces comportamientos as expres
Bettelheim. Se producen cuando los adultos se comportan
como estatuas. La mayora de los nios reaccionarn en contra de
una persona que acta como una estatua y no como un ser de carne y hueso. Estas estatuas no observan nada, no reaccionan ante
nada y tampoco se preguntan nada. Y una estatua tiene una gran
ventaja sobre nosotros: no siente, y por naturaleza es incapaz de
hablar.
Pues es tal como parecen ser muchos nios autistas! respondi Dan, conmovido, y despus se qued en silencio.
Debo estar en desacuerdo con usted dijo el doctor Bettelheim. No deberamos seguir adelante con este tema a menos que
quiera realmente explorarlo a fondo. Debe recordar que he pasado
treinta aos trabajando con esos nios, que he publicado unos cuantos libros basados en mis experiencias y que adems este tema es
muy importante para m.
En realidad, doctor Bettelheim replic Dan, preferira
hablar sobre este chico en concreto, porque no s cmo abordar su
conducta.
Creo que lo que se interpone en su camino son los supuestos
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tuacin en que se encontraba el doctor B. hizo una breve pausa. Cmo se llama el nio?
Luke respondi Dan.
Pues dudo que Luke entendiera sus objetivos. Para ser significativas, la mayora de las interacciones requieren, para empezar,
que quienes participan en ellas tengan una idea bastante clara de a
qu se refiere la interaccin como tal, de cules son sus propsitos
y de cul es el resultado final que se espera. Pero en muchas interacciones entre psiquiatra y paciente, o investigador en psiquiatra infantil y sujeto de la investigacin, solamente el profesional
sabe bien cules son sus objetivos. Cuanto ms grave es su perturbacin, menos capaz es el paciente de hacerse una idea correcta de
semejantes interacciones.
Tomemos como ejemplo el problema de trabajar con pacientes paranoicos intervine yo, para aclarar lo que sealaba Betlelheim. Estoy seguro de que las paranoias graves obedecen a mltiples razones, biolgicas y psicolgicas. Y a lo largo de la historia, las imgenes de que se valen los paranoicos para describir sus
puntos de vista han cambiado: as como antao el diablo los persegua, ahora les siguen la pista los ordenadores, y reciben mensajes
de invasores provenientes del espacio interestelar. Aunque las imgenes especficas han cambiado, una cosa se mantiene constante: el
paranoico, generalmente, estar convencido de que el fin de la mayora de las interacciones, particularmente de las que se dan entre
personas de autoridad, es acabar con l. Y el psiquiatra, por su parte, est convencido de que lo que quiere es ayudar a su paciente.
Sin embargo, con gran frecuencia, el propsito consciente de
ayudar al paciente no es lo nico que condiciona la interaccin del
psiquiatra con un paciente paranoico. A despecho de sus mejores
intenciones, tambin el psiquiatra puede sentirse angustiado porque
sabe que algunos pacientes paranoicos pueden ser muy peligrosos.
El comportamiento de un paranoico, adems, puede despertar cualquier remanente de tendencias paranoides que nosotros, los mdicos, mantengamos profundamente ocultas dentro de nosotros. Por
consiguiente, tenemos que tratar de estar tan conscientes como sea
posible de nuestras reacciones inconscientes ante la situacin, ya
que son stas las que el paciente paranoico percibe inconscientemente, y ante las cuales es muy probable que reaccione.
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ran para hacer cosas por ellos. Por ejemplo, como parte de nuestro
protocolo, la asistente de investigacin les trae un frasco de caramelos, cerrado con una pequea cerradura. Sobre la mesa tienen la
llave de la cerradura. El nio puede hacer lo que quiera para abrir
el frasco. La mayora de los nios de este grupo cogen la mano de
la madre, como si fuera una herramienta, y la apoyan sobre el frasco para indicar que quieren que la madre lo abra. Saben que esa
mano es capaz de abrir frascos y para eso la usan. Pero la relacin
se reduce a eso. Este nio ni siquiera mira a su madre a la cara. La
gente slo le es til cuando necesita algo.
El doctor Bettelheim sacudi la cabeza.
Por qu ponen un frasco de caramelos cerrado con llave ante
un nio, especialmente si est gravemente perturbado?
Yo no me siento cmodo con eso admiti Dan, pero
como investigadores estamos obligados a seguir protocolos muy rigurosos si queremos que un experimento sea cientficamente vlido, incluso si para ello tenemos que causar alguna ligera incomodidad al nio. Le ruego que entienda que a m no me gusta tener
que causrsela.
Sigo estando perplejo insisti Bettelheim. Por qu el
protocolo de la investigacin exige que se ponga un frasco de caramelos cerrado con llave ante un nio autista y su madre? Poiqu frustrar al nio es parte del protocolo?
Nuestro objetivo es ver qu har el nio para conseguir lo
que quiere. Antes le preguntamos a la madre qu es lo que ms le
gusta al nio, y eso es lo que ponemos en el frasco.
Espere! exclam Bettelheim. Usted nos dijo que ese
nio se vale de los dems para que hagan las cosas por l. No es
eso lo que ustedes estn haciendo, usar a una persona, es decir, al
nio, para que haga cosas por ustedes?
No estoy seguro de ver la relacin respondi Dan.
No estn usando ese instrumento... no slo el frasco cerrado, sino tambin a la madre, para obtener lo que quieren, o sea, las
observaciones necesarias para su investigacin? Porque Luke usa
la mano de su madre para obtener su propsito, apoyndosela sobre el frasco, usted dice que el nio no se relaciona, lo que ciertamente es verdad. Pero ustedes usan al nio y a su madre para sus
propios fines, o sea, conseguir datos para su investigacin, y lo ha-
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perimento est diseado para descubrir cmo reacciona un nio autista ante una persona que acta de manera autista? Me doy cuenta
de que la asistente no hace ms que actuar como si fuera autista,
pero realmente creen ustedes que al autismo se ha de responder
con autismo?
En sus trabajos clsicos sobre el autismo terci para aclarar el punto, Leo Kanner describe que esos nios tratan a las personas como si fueran seres inanimados. En una playa, andan sobre
la arena, las rocas y las personas sin distincin. En su estudio, le
estn pidiendo a una persona de carne y hueso que acte deliberadamente como si fuera una roca, que es la forma en que generalmente, y eso lo sabemos desde hace tiempo, tratan a la gente los
nios amistas. Ahora ya s que lo que se proponen es crear una situacin de investigacin neutral, donde la asistente no influya sobre los dems datos. Pero, en cierto sentido, esa estrategia parece
una peculiar re-creacin de la forma en que, segn Kanner, tratan
los autistas al resto de la gente. Es probable que al nio autista a
quien estn estudiando la situacin no le parezca en modo alguno
neutral.
Durante un momento. Dan se qued pensando sin responder.
Algunos aos despus, al revisar el material de aquel seminario,
dijo que l pens que el punto de vista teraputico de Bettelheim le
impeda apreciar qu es lo que constituye un buen estudio emprico, y que yo estaba, simplemente, reflejando su posicin. Tambin
sinti que aun si Bettelheim y yo tenamos razn al afirmar que el
nio autista vea al adulto como si ste se comportara de manera
autista, verse expuesto durante dieciocho minutos a una experiencia as no le hara dao. Despus de todo, dijo, ese nio y la mayora de los nios autistas se pasan diariamente varias horas en el
aula con otros nios autistas. El objetivo del estudio era conseguir
que los nios actuaran de la manera ms autista posible, para que
Dan y John pudieran evaluar si cada uno era verdaderamente autista y, en caso afirmativo, qu sntomas de autismo exhiba. Obtener
un comportamiento anormal era su objetivo, ya que estaban procurando determinar la presencia o ausencia de un rasgo.
En la misma lnea de tales pensamientos, Dan expres:
Ciertamente esa no parecera la manera correcta de actuar
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en que esos nios hacen las cosas de manera diferente. Quiero tomar un grupo grande de nios con muchos tipos diferentes de perturbaciones manifiestas, no lodas ellas autismo, o retraso evolutivo multidifuso, que es como llamamos hoy al amplio espectro de
tales trastornos, y apartar de l un grupo de nios en quienes se
pueda comprobar que comparten un determinado delecto bioqu.'mico.
Lo que yo objeto no es que su objetivo final sea encontrar un
defecto bioqumico respondi Bettelheim. Evidentemente, tenemos que explorar lodos los caminos posibles para encontrar una
manera de tratar con ms xito a estos nios. Lo que objeto es la
forma en que trat a Luke como sujeto de su investigacin.
El doctor B. se quit las gafas, se frot los ojos y permaneci
quieto.
Despus de un momento de silencio, Dan volvi a hablar:
Usted sigue trayendo a colacin la terapia. Cada uno de nosotros tiene un propsito diferente. Yo estoy simplemente tratando
de entender al nio de ciertas maneras sin hacerle dao... y no creo
que lo que hago le dae. Tengo la sensacin de que usted apunta a
alguna otra cosa.
Pienso que se meti en esta situacin, doctor Berenson, porque usted mismo no se cuestiona los efectos de esos exmenes en
el paciente replic Bettelheim. Bloquear de esta manera sus
percepciones es el producto de su propia ansiedad. Todos los terapeutas tenemos que afrontar este problema. La ansiedad se inicia
inmediatamente despus del nacimiento, porque ninguna madre
puede permitirse realmente tomar conciencia de los sufrimientos
del beb; ella debe tomar distancia. Por eso todos nacemos y crecemos con la conviccin de que el mundo no responde a nuestras
verdaderas necesidades. El mundo responde a todas las cosas superficiales, pero cuando se llega a las necesidades reales, las ms
profundas, estamos completamente solos. Llmele angustia existencial o como quiera. En realidad, arranca del comienzo mismo
de la vida, y a partir de ah tenemos la experiencia de que el mun- ;
do y las dems personas no nos comprenden. Responden a sus pro-/
pias angustias. Ah tiene la posicin autista...
Mire continu Bettelheim. Podramos seguir as largo
rato sin que sirviera de mucho. Nos va quedando poco tiempo, y
por eso me gustara llegar a lo que considero lo esencial del asunto. Siento que estos experimentos reflejan inconscientemente nuestras reacciones, nuestra respuesta interior ante el terrible rechazo
con que reaccionan estos nios ante el mundo, y eso nos incluye totalmente a nosotros. Tambin reflejan la tremenda angustia subyacente en todo lo que hacen estos nios o en lo que se inhiben de
hacer. De lo que estoy hablando es de las reacciones que yo mismo
experiment la primera vez que empec a vivir con una nia autista, en Viena, en los aos treinta. Slo pude superarlas cuando, despus de muchos meses de convivir en la mayor intimidad con esa
nia, finalmente consegu establecer empatia con ella.
La madre de la nia, norteamericana, se la haba llevado a Jean
Piaget, quien dijo que l no trabajaba con nios perturbados y la
envi a Viena para que se dirigiera a Sigmund Freud, quien a su
vez la envi a su hija, Anna, que por aquel entonces haba empezado a trabajar psicoanalticamente con nios. Cuando Anna Freud
conoci a la nia, le dijo a la madre que el psicoanlisis de nios
en la forma en que ella estaba practicndolo no podra ayudarla. Lo
que quizs la ayudara sera que la nia viviera da tras da y ao
tras ao en un ambiente organizado de acuerdo con los principios
psicoanalticos. Despus de algunas vacilaciones, yo me hice cargo
del proyecto con mi primera mujer, que participaba en el trabajo de
Anna Freud. En buena medida, fue un xito, pero slo despus de
muchos meses, durante los cuales la nia no mostr reaccin alguna. Aprend tambin muchsimo sobre el trastorno de la pequea
prestando atencin a mis propias reacciones ante aquella nia.
Mis primeras reacciones fueron las mismas que vi aos ms
tarde en los miembros del personal que empezaron a trabajar con
nios autistas en la Escuela Ortognica, y que necesitaron dedicar,
en forma individual, mucho tiempo a los nios autistas hasta que
fueron capaces de tener empatia con ellos. Entonces, sus reacciones de ansiedad desaparecieron y fueron reemplazadas por sentimientos de empatia suscitados por la terrible situacin en que vivan aquellos pequeos.
El doctor B. hizo una pausa, mir a los miembros del grupo
sentados en torno de la mesa, y continu:
Siento que no es perder el tiempo hablar de todo esto con el
grupo porque nuestras reacciones ntimas ante estos pacientes pro-
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psicoanalista. Pero insista sobre una gran ventaja que tiene el mdico: a pesar de todo lo que sabe y todo lo que hace, pese a todo
su duro trabajo y a sus ms sinceras esperanzas, el mdico tiene la
repetida experiencia de que, finalmente, algunos pacientes se le
mueren. Es decir, que los mdicos tienen que aprender que ni siquiera sus mejores esfuerzos terminan siempre con xito. Y debido
a esa experiencia, los mdicos aprenden a mantener su eficacia sin
dejarse abrumar por el autocuestionamiento y las dudas.
Nuestra irritacin espontnea, y a veces inconsciente, ante el
hecho de que los nios autistas puedan derrotarnos como terapeutas es difcil de superar. Por eso, requiere un esfuerzo no ver a esos
nios como peor de lo que estn, para as justificar a nuestros propios ojos lo desvalidos que nos sentimos al tratar con ellos.
Pero permtanme repetir los hechos para que podamos tener
presente qu fue lo que llev al doctor Berenson a decir que el nio
estaba tratando de destruir el medio: lo que realmente hizo el
nio fue pellizcar a una persona cuya falta de reaccin haba percibido probablemente como indiferencia ante su sufrimiento, o quizs incluso como antagonismo u hostilidad. Despus, arranc una
cortina e intent salir corriendo de la habitacin.
No podemos suponer que un nio autista evale correcta y
racionalmente lo que est sucediendo. Debemos suponer que
reacciona principal o completamente ante lo que sucede en su
inconsciente, y que en este nivel tiene una fuerte respuesta a los
mensajes inconscientes provenientes de otros. Por eso insisto en
que nosotros, como terapeutas, debemos controlar cuidadosamente nuestras reacciones y nuestro comportamiento con esos nios.
Dan y el grupo reaccionaron ante estas observaciones con lo
que pareca una concentracin silenciosa. Finalmente, Gina rompi
el silencio:
Parece que usted estuviera pidiendo algo casi imposible...
que cada uno sea tan consciente de sus propias actitudes que ni siquiera roce a un nio autista de manera inadecuada.
No necesariamente respondi el doctor Bettelheim, y
no espero ciertamente de todos semejante sensibilidad, doctora
Andretti. Pero s creo que es necesario que quienes deciden trabajar con esos nios tengan conciencia de sus propias reacciones.
Despus de todo, esta es la razn de que Freud insistiera en que
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nos convencen de que, para empezar, nuestra ansiedad era justificada, y seguimos sin tomar la mnima conciencia de que fue nuestra no reconocida angustia lo que le dijo: Creemos que eres un
tipo de persona capaz de un comportamiento infame, una actitud
que provoc su reaccin, la cual evidentemente era una potencialidad de l. De esto mismo estuvimos hablando la semana pasada,
con referencia a Bobby, el caso de Sal.
Si, por otra parte, establecemos empatia autnticamente con su
situacin y simpatizamos con aquello que lo motiva, nuestros ojos
y nuestra expresin facial le revelarn una reaccin y una actitud
completamente diferentes. Pero esa simpata puede ser difcil de
encontrar.
El nio autista est aterrorizado por la probabilidad del rechazo que l podra leer en nuestro rostro seal Beltelheim.
Por eso, no debemos frenar activamente nuestra reaccin ante la
hostilidad, el rechazo e incluso el pellizco que puedan provenir de
l, como ha dicho el doctor Berenson que prescriban las instrucciones que recibi su asistente de investigacin. El nio autista slo
puede interpretar esa total falta de reaccin como un rechazo, o posiblemente como una indicacin de que la asistente lo ve como un
ser monstruoso.
En realidad intervino Dan, he olvidado mencionar que,
en este caso particular, finalmente mi asistente reaccion. Cuando
el nio volvi a pellizcarla, le dijo: Basta, que me haces dao!
y lo apart. Con eso termin la interaccin.
No cuestiono que la reaccin de su asistente fue de lo ms
natural admiti Bettelheim, pero es apropiada para sus objetivos y para la situacin en que se encuentran el nio y la asistente?
No, doctor Bettelheim. No lo es, ni es nuestra intencin que
lo sea. Le demuestra al nio, que despus de todo, en este contexto, es el sujeto de la investigacin, que uno tiene sentimientos tal
como puede tenerlos l. Es una reaccin humana autntica ante un
pellizco. Uno no dice que eso le gusta cuando no es as.
Bien podra ser una reaccin autntica, doctor Berenson, pero
yo sigo cuestionando que podamos calificarla de apropiada. Despus de todo, fueron ustedes quienes pusieron al nio en una situacin que lo movi a pellizcar a la asistente de investigacin. Ella le
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coherencia entre mi observacin y mi actitud interior, que le demostr mi conviccin de que su comportamiento apuntaba a una
meta y, a pesar de las apariencias, tena un significado. Mi comentario era un cumplido para l, por la rapidez con que entendi que
la psicoterapia tiene que ver con descubrir cosas que estn ocultas.
Si uno parte de la conviccin de que el comportamiento de un
nio autista tiene propsitos, aunque nosotros no podamos ver en
qu consisten, no se limitar a decir: Basta, que me haces dao!
y apartarlo de un empujn. Le indicar, en cambio, que usted est
seguro de que l tiene buenas razones para hacer lo que est haciendo. Realmente, se necesita mucha imaginacin para darse
cuenta de qu es lo que motivara a un nio a pellizcar a alguien?
El doctor B. recorri con la mirada a los participantes en el seminario.
Por qu podra cualquiera de ustedes actuar como lo hizo
ese nio? A m me parece obvio. Pero usted, doctor Berenson, todava sigue convencido de que los nios auristas actan sin razones
vlidas, para as no tener que preguntarse qu es lo que pueden
estar hacindole al sujeto de su estudio los exmenes a que lo someten.
Por qu cree que tengo esta dificultad, doctor Bettelheim?
pregunt Dan.
Por la misma razn que la tiene la mayora de la gente que
conozco. Cuando nos enfrentamos con personas cuyo sufrimiento
nos parece insoportable, nos angustiamos. Si se permitiera darse
cuenta de lo que les hacen esas sesiones despersonalizadas a personas como los nios autistas, cuyo sufrimiento ya es tan grave,
precisamente por el solo hecho de que usted es una persona clida y sensible, ya no podra seguir adelante con esa investigacin.
Para hacerlo, tiene que creer que no les afecta y por eso no responden.
Pero, doctor Bettelheim, algunos nios autistas reaccionan
con una intensidad y una gravedad que creo que debe de haber
otros factores en juego. No piensa que haya causas biolgicas que
expliquen por qu estos nios tienen reacciones autistas?
Bueno, Sybil Escalona estudi nios y lleg a la conclusin
de que algunos de estos crios son mucho ms sensibles de lo normal respondi Bettelheim. La mayora de los nios son bas-
j tor B.
1
143
lido para m, por qu habra uno de tratar a los nios autistas tal
como a uno mismo no le gustara verse tratado? Acaso el nico
principio tico que es bsico en la filosofa occidental no es Trata a los dems como quieras que ellos te traten a ti?
Dan frunci el ceo, evidentemente irritado.
Usted insiste en que lo que yo hago es ticamente censurable.
Pues no estoy de acuerdo. Lamentablemente, son pocas las cosas
que pueden ayudar a estos nios. Una de las razones por las cuales
me parece vlido tratar a los nios autistas en grupos es, especialmente con los retardados, que no es mucho lo que se puede hacer
por ayudarles.
Los que han intentado trabajar con nios retardados saben
que es mucho lo que se puede hacer para mejorar su vida, incluso
si los nios a quienes uno atiende padecen una incapacidad mental
grave.
Totalmente de acuerdo asinti Dan. Algunos nios retardados pueden incluso ser felices.
Eso yo no lo he visto el doctor B. mir alrededor de la
mesa. El tonto feliz es una quimera. Un dbil mental est continuamente frustrado porque el mundo en que vivimos es muy complicado, y para vivir bien en l se necesita ms inteligencia que la
de un retardado. Los inteligentes nos creamos la imagen del tonto
feliz como mecanismo de defensa, para no tener que reconocer lo
terriblemente difcil que es la vida para esas personas.
Esta reaccin es la misma que ha generado la difundida creencia en que los ciegos tienen una sensibilidad auditiva superior a la
habitual, aunque no es as. Como los ciegos dependen ms del sentido del odo, lo cultivan y refinan. Nosotros preferimos creer que
tienen algo que los pone por delante de nosotros, los videntes, para
que la triste situacin del ciego no nos aflija todava ms. Es posible entender uno de los aspectos de la universal admiracin por Hellen Keller sobre la base de que su disposicin anmica y su valor
nos permitan creer que su minusvala era mucho menos grave de
lo que era, y nos permitan restar importancia a lo terriblemente
disminuida que era y a lo mucho que sufri en consecuencia.
Los mdicos tratan de ayudar a los retardados crendoles un
medio donde los elementos generadores de estrs que los frustran
44
El arle de lo obvio
145
haga el nio depende en gran medida de lo que entienda de la gente y de las relaciones espaciales.
El doctor B. permaneci un momento inmvil, en silencio. Se
quit las gafas y cerr los ojos. Despus de un rato volvi a ponerse las gafas y dijo:
Por lo que usted dice, me parece que sigue viendo al nio
como si perteneciera a una especie diferente. Aqu lo importante no
es la causa especfica de su comportamiento, sino mi conviccin de
que el nio reaccion ante algo que era muy ofensivo para l. Por
qu estaba yo tan convencido? Porque estoy convencido de que
esos nios no son tan diferentes de nosotros.
La mayora de los mdicos piensan que la gente acta de esa
manera porque la traduccin de sus problemas biolgicos est a
cargo de un cerebro que tiene un sistema de cables aberrante objet Dan. Por consiguiente, la persona reacciona de maneras que
a ustedes y a m nos son totalmente ajenas. La mayora de los investigadores y mdicos de hoy estaran de acuerdo conmigo en lo
tocante al autismo.
Es verdad asinti Renee con aire preocupado. Pero tengo curiosidad por algo ms. Usted se conoce bien a s mismo, doctor Bettelheim. Si mis conocimientos de m misma no son tan exhaustivos como los suyos, mi visin de los nios autistas debe ser
diferente.
Eso no es necesariamente cierto respondi Bettelheim.
Si usted se dice para sus adentros que jams arrancara una cortina,
que ni siquiera sentira ganas de hacerlo, porque es demasiado bien
educada para eso, entonces no podr aprender de lo que hizo el
nio. Aprender a entender a los otros comienza en uno mismo,
cuando uno se pregunta: Qu me llevara a m a sentir deseos de
arrancar la cortina?. Entonces la respuesta ser obvia: El hecho
de estar furiosa por algo que se relaciona en algn sentido con esa
cortina.
Esta conversacin me molesta intervine. No estoy seguro de cul es la causa del autismo, pero estoy convencido de que al
componente biolgico le corresponde un papel muy grande. En
todo el debate se est usando, adems, una terminologa radicalmente aleatoria. Los nios que padecen lo que hoy llamamos
autismo tienen un trastorno muy diferente del que describi Kan-
147
ner, que con frecuencia se combinaba con grandes dficits neurolgicos. Adems, actualmente el trmino se aplica a todo un espectro de trastornos y no a un estado especfico. O sea, que en cierto sentido terminamos hablando de manzanas y naranjas, sin reconocer jams las diferencias.
Por mi parte, yo veo la etiologa del autismo ms bien como la
ve Dan. Pero aun aceptando esa visin, lo que es mucho ms importante e inquietante en lo que estamos analizando aqu es la discusin sobre la actitud con que abordamos a otro ser humano. El
punto que seala el doctor B. es evidente y, sin embargo, tan contrario al enfoque que actualmente se est poniendo de moda. l est
buscando el significado del comportamiento de ese nio, en tanto
que a muchos mdicos de formacin actual se les ensea un marco
referencial que les exige que observen y describan el comportamiento sin atribuirle significado alguno. Se supone que esta actitud
asegura un punto de vista ms objetivo y cientfico, no contaminado por la subjetividad que se pone enjuego cuando uno supone que
el comportamiento de un extrao tiene significado e intenta comprenderlo. En este punto de vista hay cierta verdad, pero tambin
grandes limitaciones.
Muchos mdicos de mi generacin nos especializamos en psiquiatra porque encontrbamos en ella un humanismo que pareca
el ltimo vestigio de la medicina como ciencia y como arte. Los
psiquiatras siempre hemos tratado de excluir las causas orgnicas
de los estados mentales. Pero lo que separaba a los psiquiatras con
quienes estudi en Harvard de la mayora de mis profesores de la
facultad de medicina era que tenan la capacidad y el deseo de interactuar con los pacientes en cuanto personas; conseguan buenos
resultados gracias a que obtenan una cuidadosa comprensin en
profundidad de sus pacientes, que no se basaba primordialmente en
el empleo de una batera de procedimientos invasores y de manipulaciones qumicas.
Es verdad que en aquellos aos se daba demasiado poco crdito a los factores biolgicos y, en muchos centros, a la psicofarmacologa. Pero creo que las leyes de la naturaleza que son vlidas
para la qumica slo tienen una aplicacin muy limitada a los problemas de la psiquiatra infantil. Es probable que, en el trastorno de
un nio autista entre diez mil nios, a la biologa le quepa un gran
149
papel en su dolencia. A veces me pregunto si no estaremos dedicando proporcionalmente tanto tiempo de investigacin a estos nios no slo porque el sufrimiento de ellos y de su familia es tan
profundo, no slo porque el paradigma biolgico est de moda,
sino tambin porque si pudiramos encontrar una causa simple, tal
como un gen defectuoso, no tendramos que preocuparnos por las
causas ms predominantes de la psicopatologa, que son mucho
ms embarazosas y que nos exigiran cambios mucho ms profundos en nuestra manera de abordar a los nios afectados y de comprometernos con ellos. No quiero negar el papel que desempean
las fantasas que se dan en este proceso. Pero realmente pienso que
para los nios ms perturbados y ms perturbadores (y hay varios
centenares de ellos por cada nio autista en los Estados Unidos), el
mayor papel lo desempean las experiencias vitales como el divorcio, la separacin, el maltrato fsico y sexual, el abandono y el
hecho de tener que pasar aos en mltiples hogares de acogida sin
llegar en ninguna parte a un sentimiento de pertenencia y el significado subjetivo que cada nio atribuye a la experiencia. Esos
problemas pueden parecer intratables y es mucho ms difcil tratados con eficiencia. Sin embargo, tal como dijimos la semana pasada, cuando Sal hablaba de Bobby, de hecho tenemos ideas de
cmo ser eficaces, por ejemplo, con los nios maltratados. Pero estos no son enfoques de precisin matemtica; slo nos ayudan hasta cierto punto y slo en algunos casos, y exigen a los mdicos una
gran dedicacin personal y una disposicin a vivir con nios muy
perturbados y muy perturbadores. En la actualidad hay poco apoyo
para ese estilo de activismo social, dedicacin y autosacrificio.
Los tiempos han cambiado en psiquiatra, en la forma en que
vemos a nuestros pacientes y a nuestra tarea. El campo en donde
entramos haca de la experiencia de una persona el centro de nuestro estudio. En gran parte, ese enfoque ha desaparecido, o ha sido
colonizado por una generacin nueva y ms distante de psiquiatras
cuya manera de entender a la gente, y en particular los problemas
con que tropiezan las personas perturbadas en su intento de vivir su
vida con cierta dignidad y satisfaccin emocional, parece menos
sofisticada. Sin embargo, esta nueva generacin promete que, merced a la correccin de supuestos desequilibrios qumicos, tendremos un futuro dorado: vivir mejor gracias a la bioqumica. Yo no
s si la psiquiatra ha mejorado y se ha modernizado, o si en muchos programas de formacin hemos perdido el inters de ensear
cmo debe conversar un psiquiatra con un paciente o cmo se establece una relacin teraputica.
De modo que pienso continu que el dilema del que hemos hablado hoy se infiltra en la mayora de los mtodos corrientes y estandarizados que usamos con los pacientes mentalmente
perturbados. Lo mismo que ese proyecto de investigacin con
Luke, esas entrevistas estandarizadas no hacen caso de la importante influencia que ejerce el entrevistado!" o entrevistadora como
tal y la restringidsima espontaneidad que se le permite, sobre unas
observaciones supuestamente neutrales. En algunos sentidos, este\
dilema traza una lnea divisoria entre las diversas formas de abordar!
teraputicamente a los pacientes. A la empatia que en este semina-1;
rio nos parece necesaria como vnculo entre paciente y terapeuta, y
que usamos como un importante instrumento de diagnstico, no se ;
le ha hecho prcticamente ningn caso en nuestro nuevo manual de .
diagnstico. Incluso se puede considerar que la empatia es un impedimento para la objetividad. Hoy por hoy se estimula a los psiquiatras a que observen a los pacientes desde lo alto, como si fueran insectos ensartados con alfileres, y a organizar sus sntomas de
manera que se puedan incluir en las categoras de diagnstico apro- :
piadas.
Los investigadores bioqumicos irn en busca de trastornos con
base molecular que expliquen clases enteras de perturbaciones mentales. Tengo fuertes sospechas de que alguno encontrarn, y de que
eso ser constructivo. Pero al aplicar este enfoque a la prctica diaria se est haciendo mucho dao. Como mdicos, es necesario que
nos interesemos tambin en lo peculiar de cada paciente. El manual
de diagnstico pide al psiquiatra que se concentre nicamente en la
verificacin del grupo en el cual encaja cada paciente. En cierto
modo, estamos regresando a la idea que sostena a mediados del siglo xix un reconocido psiquiatra acadmico alemn, Griesinger,
cuyo lema era que las enfermedades de la mente son enfermedades
del cerebro.
Quiz sea algo cclico. Tambin los mdicos contemporneos
a quienes ustedes se refieren estn volviendo a actitudes profesadas
incluso antes del siglo xix seal Bettelheim. Antes de esa
151
vivido con nios autistas en mi propia casa y en la Escuela Ortognica, s lo fuerte que es nuestra, tendencia a defendernos de la ansiedad ._y...la...repugnancia que nos producen estos' ninos.'"Xo" nico
que estoy tratando de hacer es pedir a aquellos de ustedes que decidan trabajar con ellos que reconozcan sus propias (y comprensibles) reacciones defensivas y procuren reemplazarlas por el deseo
de hacer justicia a esos nios.
Piensen en todo el tiempo que nos ha llevado, hoy, entender un
solo detalle del comportamiento de este nio. Es difcil no caer en la
pereza cuando entender nos exige tanto esfuerzo. Ahora podemos
comprender muy bien lo que el doctor Berenson ha descrito, al comienzo, como destruir el medio. Aunque gran parte de la investigacin y de las publicaciones de hoy ignoran o niegan el hecho, el
nio autista, como el resto de nosotros, tiene una gran necesidad de
que lo amen y lo acepten.
El doctor B. vio una mirada escptica en el rostro de Bill.
Es verdad. En realidad, esos nios tienen una necesidad de
amor y de aceptacin mucho mayor que la nuestra y, sin embargo,
el nio autista es notablemente ineficaz en lo que se refiere a lograr
este objetivo. A causa de nuestras necesidades defensivas no llegamos a ver esa ineficacia, ni a responder a la necesidad de amor,
aceptacin y simpata del nio autista.
Generalmente entendemos esa ineficacia en el sentido de tener poco efecto. Y vaya si esos nios tienen efectos, doctor Bettelheim objet Dan.
Pero el efecto se origina dentro de usted! Eso es lo que estaba tratando de decirle, doctor Berenson. El efecto ms importante proviene de su propia angustia, no del nio. Convertimos a estos
nios en monstruos porque nos decimos que nada, a no ser un
monstruo, podra tener sobre nosotros un efecto tan fuerte. Y no es
verdad. No es verdad, en absoluto. Es usted quien decide qu es un
monstruo... a saber, quienquiera que tenga sobre usted un efecto
monstruoso.
El doctor Bettelheim se volvi hacia todos los que rodebamos
la mesa:
No es mi deseo poner en un aprieto al doctor Berenson ni
amargarle su trabajo. Si yo no simpatizara con l ni tuviera tan
buena opinin de l por nuestras conversaciones anteriores, no me
153
tomara la molestia de tratar de descubrir procesos que son importantes, no slo en este caso particular o para este proyecto de investigacin en particular. Adems, su honradez cientfica se pone
de manifiesto en su disposicin a arriegarse a ser criticado desde
un punto de vista que l sabe que es enormemente diferente del
contexto teortico de su investigacin.
Doctor Berenson, s que usted es una persona inteligente y
sensible, motivada por las intenciones ms constructivas. Pero en
esta circunstancia, en que usted est tratando de reunir una informacin cientficamente vlida, ha permitido que las exigencias de
la ciencia sean un obstculo para su sensibilidad el doctor B.
dej que una pausa precediera a su ltima observacin: No puedo dejar de sentir que podra haber usos mejores para su considerable talento.
Gracias respondi Dan. Lo pensar.
En el tiempo transcurrido desde este seminario, Dan ha continuado su investigacin, y l y John Hammond han publicado artculos sobre sus hallazgos. Dan dice que el doctor Bettelheim
cambi efectivamente su manera de trabajar con los nios autistas,
aunque no lo persuadi de que deba alterar el diseo de su investigacin. Y, a pesar de sus diferencias, Bettelheim y Dan mantuvieron un sano y recproco respeto y una clida relacin profesionales.
La bsqueda de un sustrato bioqumico del autismo infantil
contina, tal como debe ser. Como, de hecho, yo creo que en el
autismo subyacen, de alguna manera fundamental, procesos biolgicos anmalos, sospecho que algn da seremos testigos de un importantsimo avance en esta lnea de la investigacin. Pero, en la situacin actual, aparecen regularmente nuevos artculos que sugieren que algn defecto bioqumico, tal como niveles anormales de
serotonina, puede desempear un papel en el autismo, o que algn
frmaco, como la fenfluoramina, puede mitigar sus sntomas; y
despus otros estudios no llegan a verificar estos primeros hallazgos. En el momento de escribir este libro, las causas del autismo
siguen siendo un misterio. Los nios y las familias siguen sufriendo. E independientemente de lo que en ltima instancia descubra la
ciencia como causa real del autismo, sean cuales fueren los pape-
les que en l puedan desempear los factores bioqumicos y empricos, es probable que quede un problema sin resolver de forma
adecuada. La pereza del corazn humano nuestra incapacidad
para entablar empatia con estos nios gravemente perturbados y
para sentirnos de la misma especie que ellos, que es, de hecho, la
razn por la cual tendemos a convertirlos en demonios ha estado, sigue estando y, probablemente, seguir estando mucho tiempo/
con nosotros, incluso una vez que se haya aclarado la causa de \
autismo.
Transferencia y contratransferencia
De acuerdo asinti Sandy. La madre de Eduardo es norteamericana, nacida en Indiana, y el padre es de una familia costarricense acomodada. Vivan en Boston y, despus del tercer cumpleaos del nio, los padres se divorciaron. La madre se traslad
aqu para estar cerca de su hermana y de algunos primos. El padre
tambin se mud aqu, y hace un par de aos los abuelos paternos
de Eduardo se trasladaron a Portla Valley, de modo que ahora el
nio tiene mucha familia en esta zona.
Aunque no era un nio feliz, es probable que a Eduardo no lo
hubieran trado nunca a la clnica psiquitrica de pacientes externos
de Stanford, y menos a los ocho aos y medio, si en su escuela no
hubieran insistido en que necesitaba tratamiento. A pesar de que
los tests mostraban que era sumamente inteligente, Eduardo no poda aprender a leer. El especialista en lectura de su escuela no pudo
ayudarle, y el equipo que lo evalu en nuestra clnica le diagnostic una dislexia. Adems, tenan la sensacin de que el nio tena
problemas emocionales graves que contribuan a sus dificultades de
aprendizaje, de modo que le recomendaron que iniciara una psicoterapia. Hace aproximadamente seis meses me asignaron su caso.
En los primeros seis meses de tratamiento, l y yo entablamos
lo que yo consideraba una buena relacin. Desde nuestro primer
encuentro, me pareci que le gustaba venir a las sesiones. Aunque
durante un tiempo se mostr vacilante, sin animarse a hacer nada
espontneo. Pareca como si me estuviera evaluando. Pero cualquier persona inteligente evala una situacin antes de confiarse
demasiado. Despus de un mes o dos debi decidir que yo era
aceptable, porque empez a jugar libremente. Durante los ltimos
meses me sonrea francamente tan pronto como me vea entrar en
su busca en la sala de espera, y hasta nuestra ltima sesin siempre
se mostraba entusiasmado cuando bamos por el corredor hasta la
sala de juegos.
Por eso, pens que el tratamiento iba muy bien, hasta que de
repente, la semana pasada, sin provocacin ninguna, Eduardo me
arranc el collar del cuello. Yo todava no s cmo debera haber
llevado la situacin. Me qued sorprendidsima y asustada. Si es
tan agresivo, qu ms puede hacer ahora?
Sin llegar a entender por qu Eduardo se puso agresivo, no podr organizar una estrategia eficaz, para controlar la situacin -se-
ansiosos por la posibilidad de que el alaque se repita y nos imaginamos que la prxima vez ser peor. Es natural que cuando estamos
tan preocupados por nuestro propio bienestar fsico atendamos solamente a lo que hay que hacer y no a cmo entenderlo.
Ya dije que el ataque de Eduardo me asust respondi
Sandy, y ms me preocupa el hecho de que, como estoy con
miedo, me siento insegura de lo que pueda hacer en el futuro! Despus de todo, no es ms que un nio, y desde el principio me ha
gustado mucho, pero no s qu hacer. Si Eduardo siente que estoy
insegura y advierte que mi miedo y mi desconfianza se interfieren
en la buena relacin que hay entre nosotros, es probable que la relacin teraputica que hemos tardado seis meses en establecer se
destruya, o por lo menos que se resienta. Pero estoy alterada. No
quiero que me hagan dao.
Si la agresin de Eduardo no se ajust a reglas comprensibles
de causa y efecto, usted tendra razn para suponer que en vez de
ser un episodio aislado, pueda haber una escalada seal.
Por eso tenemos que entender qu fue lo que la caus.
Lo inquietante fue la forma en que Eduardo se precipit sbitamente sobre m explic Sandy al grupo, me cogi el collar
y lo rompi. No era ms que una hilera de cuentas de plstico baratas, y tampoco tena ningn valor sentimental, pero no creo haber
hecho nada que pudiera haberlo afectado de esa manera.
Todos estbamos de acuerdo en que el comportamiento agresivo tena que tener alguna causa subyacente, de modo que nos
detuvimos bastante tiempo y con bastante profundidad en las razones simples y esotricas, personales, familiares, sociolgicas,
tnicas, epilpticas, electroencefalogrficas y, en general, biolgicas que pudieran explicar la agresividad de Eduardo. Acaso su
impulsividad reflejaba algn defecto biolgico no especificado
en su regulacin emocional? Sandy pensaba que no, aunque a
Bill se le ocurri que era por lo menos remotamente posible y se
sinti una vez ms en la necesidad de sealar que los psicoanalistas subestiman la probabilidad de que haya factores biolgicos
que desempean un papel importante en la enfermedad mental.
No tendra Eduardo un sndrome de descontrol episdico vinculado con una epilepsia del lbulo temporal? No pareca probable, puesto que el electroencefalograma era normal. La agresin
y lo vi, fue exactamente el da de su sesin, como se lo haba prometido. Incluso le traje un regalito. Entonces, cmo pudo ser mi
ausencia la razn de que me atacara?
Mire le dijo Bettelheim, todo est all ante sus ojos, pero
usted tiene que aprender cmo llegar a verlo. Para hacerlo, todos
nos basamos en nuestros talentos personales, en nuestra formacin
y en nuestra experiencia pasada. Yo estudi historia del arte y esttica. Para hacer bien el trabajo psicoanaltico, usted tiene que ser
capaz de usar constructivamente la imaginacin, de visualizar lo
que sucede en la otra persona, particularmente en su inconsciente,
y de apreciar los sueos, que tambin son visuales. Y adems, sus
observaciones tienen que ser agudas.
Muchas veces continu, dirigindose al grupo les he pedido que no me den opiniones, que me digan slo lo que observaron. Usted nos ha dicho que ha sido maestra de preescolar, y est
interesada en su propia vida privada. Entonces, qu ha observado
respecto de usted y ese nio?
Sandy se mostr dispuesta a investigar sinceramente su comportamiento defensivo:
Admito que me siento un poco culpable por haberme ido de
vacaciones dijo. Saba que mi ausencia afectara en particular
a algunos de los ms pequeos pero, despus de todo, yo tambin
soy humana! Tengo obligaciones con mi familia. Me cri en el sur
de San Francisco, y el viaje ms bonito que podan permitirse mis
padres era alguna excepcional excursin de acampada en las Sierras. Mi marido y yo hemos trabajado muchsimo durante largo
tiempo para llegar a una situacin en la cual finalmente podemos
permitirnos unas buenas vacaciones. Y nuestros hijos tienen precisamente la edad suficiente para venir con nosotros y disfrutar de
experiencias que nosotros jams tuvimos de nios.
Pero ya soy bastante mayor como para engaarme ni engaar
al grupo. A m tampoco me gusta nada cuando mi analista se va de
vacaciones, de modo que en realidad no tendra que haberme costado tanto aceptar el enfado de Eduardo Sandy hizo una pausa,
en actitud reflexiva. De hecho, estuve tan enfadada con mi propio analista por sus vacaciones, que tuve que reprimirme. No slo
porque mi enojo fuera tan intenso, sino tambin porque el que as
fuera muestra hasta qu punto dependo de l, que es algo que no
me gusta nada. Por eso, me imagino que piensan que tuve que defenderme para no reconocer de dnde provena el enfado de Eduardo, no simplemente porque me asust, sino porque me mostraba su
intensa dependencia de m. Su dependencia y la profundidad de sus
sentimientos me asustan, probablemente, ms que su agresin.
Si Eduardo depende hasta tal punto de m... y quiz les suceda lo mismo a los otros nios a quienes trato, cmo voy a poder
tomarme vacaciones en el futuro? Si finalmente voy a trabajar en
psicoterapia con dedicacin completa, los sentimientos de mis pacientes sern constantemente un impedimento grave para mi libertad personal.
Eso es un problema para todos nosotros seal. Es un
hecho que ser terapeuta limita nuestra libertad. No se puede, sin remordimiento alguno, desaparecer durante seis meses y dejar a los
pacientes en la estacada. Si te tomas vacaciones el tradicional mes
de agosto, algunos pacientes se resentirn, pero tampoco puedes sacrificar totalmente tu vida privada, aunque eso sea lo que quiere algn paciente muy necesitado. Sin embargo, podemos estar atentos
a los sentimientos y a los deseos de los pacientes y permitirles que
los expresen, y reconocer que al tomarnos vacaciones estamos hirindoles. Aunque esa no sea tu intencin, es el efecto secundario
de lo que haces, y t eres el nico responsable de causar el dolor.
En ocasiones, es posible que uno tenga que dedicar alguna
hora durante las vacaciones a telefonear a un paciente que est desesperado, o cuya estabilidad depende de ese contacto. Mi propia
experiencia es que, como mis pacientes saben que yo los llamar
desde cualquier parte donde est si me dicen que es muy importante, y sienten que no pueden hablar libremente con el psiquiatra
que me sustituye en mi ausencia, es raro que me interrumpan en
vacaciones. Y se sienten seguros porque saben que estoy comprometido con sus terapias.
Durante un rato, nadie habl. Finalmente, Bettelheim dijo:
No creo que hayamos terminado de investigar todo lo referente a la agresin de Eduardo.
Qu? se sorprendi Sandy. Yo lo veo tan claramente
ahora! Eduardo estaba reaccionando ante mi ausencia. Qu otra
cosa hay que decir?
El doctor B. la mir de reojo y continu:
son los monstruos que nos imaginamos a veces. En muchos de estos casos, aunque ciertamente no en todos, los padres no quieren
causar sufrimiento, sino que sienten que hay circunstancias que escapan de su control y que los obligan a hacerlo. Y muchos se sienten culpables por eso.
Fjese que a m, en realidad, no me gust el padre de Eduardo
la primera vez que la madre me cont lo cruel que poda ser explic Sandy. Me sent furiosa cuando me dijo que un da, sin advertencia previa, simplemente recogi sus cosas y abandon a la
familia. Pero despus vino el verdadero impacto. Cuando conoc al
padre, en realidad me pareci un hombre bueno y profundamente
interesado por su hijo.
No es posible sugiri Bettelheim que as como usted
estaba convencida de que no poda privar de vacaciones a su familia, el padre de Eduardo se sintiera compelido a abandonar a la
suya? Es probable que para autoprotegerse se hubiera sentido incapaz, o simplemente no dispuesto a reconocer emocionalmente que
al mismo tiempo estaba infligiendo a su hijo un trauma grave. Pero
incluso si reconocemos esto, no podemos permitirnos caer en la
tentacin de defender o justificar las acciones del padre.
Y esto puede ser tentador para todos nosotros. Fjese en la facilidad con que usted se dej impresionar por un padre que le pareca agradable y preocupado por su hijo. En otras situaciones clnicas, puede ser que la difcil situacin real de un padre o de una
madre nos tiente a simpatizar con l en contra del nio. Y tanto si,
en un sentido ms profundo, el padre ha causado las dificultades
del hijo como si no, hay hijos que pueden hacer desdichada la vida
de sus padres.
Pero tenemos que tornar partido por nuestro paciente, el nio,
que esencialmente est indefenso frente al mundo de los adultos.
Est claro que, lo mismo que quien defiende a una persona en un
proceso a veces tiene que indicar a su defendido (cuando hacerlo
as va en beneficio del propio cliente) que est deformando ciertos \
hechos de la realidad, tambin un terapeuta puede verse en la ne-
cesidad de llamar la atencin a su paciente sobre ciertas deformaciones en su manera de ver las cosas, pero slo cuando esto beneficia indudablemente al paciente y al curso de la terapia.
Y para volver a su caso, por ms agradable que pueda ser
164
El arte de lo obvio
ahora el padre de Eduardo, el hecho es que abandon a su hijo. Digamos (y me estoy aventurando en conjeturas con el solo fin de
sealar un punto que me interesa) que, a los ojos del padre, la convivencia con la madre de Eduardo fuera algo tan aborrecible que
divorciarse de ella le pareciera la nica salida. Esta circunstancia
no mitigara en modo alguno el dao que sufri Eduardo. Si el
punto de vista del padre fuera acertado, incluso podra agravar el
trauma, porque dejaba a Eduardo solo, sin la presencia de un padre que pudiera defenderlo de una mujer muy difcil.
En la actualidad, los divorcios son tan frecuentes que la sociedad los acepta sin dificultad. Conozco algunos terapeutas de nios
que a su vez estn divorciados y viven separados de sus hijos. Por
razones obvias, a estos terapeutas les puede resultar difcil afrontar
el hecho de que ese abandono causa a los nios profundo dolor y
muchas dificultades, incluyendo a sus propios hijos. Entonces puede suceder que por razones personales defiendan las acciones de
otro padre divorciado. Reconozco que algunos matrimonios son un
infierno tal que, de hecho, es posible que vivir en tales condiciones
sea ms daino para el nio que un divorcio. Sin embargo, la mayora de los ms pequeos no pueden entender que realmente su
vida podra haber sido mucho peor si los padres no se hubieran separado. Adems, a la mayor parte de los pequeos les importa muy
poco quin es la parte culpable en un divorcio. Lo nico que saben
es cunto les hace sufrir a ellos la desercin.
J La terapia es una relacin, un experimento, una prueba. Y en
,esa mezcla, una terapeuta hbil debe evitar la proyeccin de sus
propios sentimientos en la relacin teraputica. Esto incluye tambin los sentimientos que en ella sean muy fuertes, como el de que
los abandonos debidos al divorcio, e incluso a las vacaciones, son
inevitables, de modo que un nio tiene simplemente que aceptarlos.
Cuando sentimientos tan comprensibles aparecen en una relacin
teraputica, se convierten en lo que tcnicamente llamamos fenmenos de contratransferencia. Si bien en s mismos los sentimientos y las actitudes del terapeuta son de lo ms comn, son procesos
psicolgicos que interfieren en su capacidad de actuar teraputicamente, y deben ser erradicados de la relacin teraputica, porque
van en detrimento de ella.
Otro ejemplo de contratransferencia en el caso de Eduardo es
la ansiedad que tena usted por su comportamiento agresivo aad yo. Es algo que he visto en muchos otros casos: el mismo psicoterapeuta que puede entender y aceptar el comportamiento destructivo, siempre y cuando se oriente en otra direccin, se vuelve
incapaz de afrontar ese comportamiento cuando parece dirigido
contra l o ella. Entonces su propia ansiedad le supera, y un comportamiento as se le hace emocionalmente inaceptable. Si bien una
reaccin autodefensiva es normal y comprensible, esta reaccin
personal desva la energa del terapeuta y lo induce a pensar cmo
protegerse contra la repeticin de tales incidentes. La intromisin
de tales reacciones personales incapacita al terapeuta para aplicar
una leccin fundamental de la psicoterapia, a saber, que nadie acta sin tener lo que l o ella considera buenas razones.
El doctor B. volvi al problema del abandono del padre de
Eduardo:
Su necesidad de defenderse del reconocimiento del dao que
sus vacaciones haban hecho a Eduardo se basaba en sus necesidades emocionales, no en las de l. Por eso era una contratransferencia. Eso le impidi comprender que la intensidad de los sentimientos del nio reflejaba el hecho de que, por ms nimio y benigno que
fuera en realidad un abandono, en su inconsciente era un reflejo del
abandono originario, el del padre.
Bettelheim recorri con la mirada a los participantes en el seminario.
Ahora bien, un aspecto perjudicial de los fenmenos de contratransferencia es que fcilmente pueden ocultar al terapeuta los
fenmenos de transferencia, que son etapas sumamente importantes en el avance del paciente hacia la salud mental. Y ya que estamos hablando de transferencia y contratransferencia, no olvidemos
que un paciente tambin puede suscitar el insight en el terapeuta.
Bettelheim se volvi hacia Sandy:
Usted vea que causar dolor a Eduardo era malo para la terapia. Sin embargo, lo que lo hizo doloroso fue algo intrnseco al
proceso teraputico: el hecho de que la psicoterapia promueve la
transferencia. Ese dolor tambin es una oportunidad teraputica
que demuestra que su terapia est progresando bien. Por qu?
Porque.-slo_es_posible elaborar los viejos traumasenJasituacin
teraputica cuando"lF1os~'ll'eV'"3"'e']Tar'D'"'frbdo que, al permitir"
166
El arte de lo obvio
una fiel reproduccin del traumtico abandono original, la transferencia ha inducido a Eduardo a conectarlo con el presente, con el
mnimo abandono de sus vacaciones. Y todo eso es bueno para el
proceso psicoteraputico.
A ver si lo he entendido bien dijo Sandy. Est usted
dicindome que si no se hubieran interpuesto mis propios sentimientos quiz yo no habra visto esto como un obstculo para la
terapia, que, en vez de asustarme, la agresin de Eduardo podra
haberme complacido porque nos ofreca una probabilidad de elaborar las secuelas del abandono originario?
Bettelheim asinti con la cabeza.
Aun as, no creo que jams me sienta encantada de que alguien me ataque murmur Sandy.
Lo cierto es que l no la atac intervine. La sobresalt y
la asust. Hiri sus sentimientos, pero no la hiri fsicamente. Y la
verdad es que sospecho que tuvo buen cuidado de no hacerlo. Es
difcil arrancarle a alguien un collar del cuello sin hacerle dao.
Claro que usted se alarm. Quin no se alarmara, al principio?
Pero cuando usted se dej abrumar y empez a ver la agresin de
Eduardo como un ataque fsico grave, la convirti en una amenaza
para el progreso de la terapia. No la consider un acto de comunicacin que tena que descodjficar.
"~
~ Ahora bien, usted no puede permitir que la ataquen fsicamente, pero tiene seis meses de experiencia con Eduardo, y sabe qu
clase de persona es l. De acuerdo con su naturaleza, Eduardo tuvo
cuidado de herir sus sentimientos, y romper su collar, pero no agredir su cuerpo. El nio la quiere y parece saber que la violencia fsica es una frontera que no puede traspasar. Es decir, que es el mismo nio que usted ha conocido, y que le ha gustado, desde hace
seis meses.
Sandy tendra que tolerar simplemente su agresividad? pregunt Gina.
No respond. Tolerar esta agresin sera decir al nio:
T no puedes herirme, eres un incompetente. La tolerancia es no
tomar en serio a una persona. Los pacientes no quieren que los toleremos, sino que reaccionemos ante ellos. Y si el terapeuta no
reacciona, al paciente no le queda otro recurso que la escalada. Si
un comportamiento no tiene la fuerza suficiente para obtener res-
primero como amor por su terapeuta... por usted, Sandy. La hostilidad de Eduardo hacia usted se puede entender principalmente
como una transferencia del enojo originario dirigido contra el padre, que al parecer ha dado un paso en falso con el amor del nio,
abandonndolo en un momento en que ste lo necesitaba tan desesperadamente. De la misma manera, usted tampoco puede tomar
estos sentimientos positivos como algo que realmente se relacione
con usted. Es menester considerarlos solamente como la transferencia que hace Eduardo del amor que siente por su padre sobre usted, su terapeuta.
-Todos ustedes saben que el inconsciente no tiene conciencia
del tiempo seal Betteiheirn. Y si el inconsciente es catico,
es precisamente porque sus contenidos no se organizan" ni en funcin del tienip, ni del espacio-ni de la causalidad, y porque las
contradicciones lgicas pueden persistir.fcilmente en l. Por cierto, que las categoras a priori que estableci Kan't como principios que rigen todo lo que sucede en nuestra mente slo se refieren
a nuestra mente consciente o racional. Esta atemporalidad es lo que
posibilita el progreso y el xito del psicoanlisis, ya que permite
que el paciente vuelva a vivir en la transferencia los eventos pasados como si fueran experiencias presentes, con la forma y con la
intensidad que posean cuando eran heridas abiertas. Es lo que permite que el paciente elabore en el presente aquellos eventos pasados. Y en lo que se refiere al inconsciente, esta elaboracin influye en las consecuencias que ejercen los traumas del pasado sobre
los sentimientos y el.funcionamiento actuales, disminuyendo el poder que ejercen.sobre el inconsciente.. veces, el trabajo psicoteraputico los modifica como si los eventos jams hubieran tenido
lugar, o como si hubieran sucedido de una manera diferente. En algunos casos, el paciente puede reconstruir su pasado gracias a la
psicoterapia, arrojando sobre l una nueva luz que disipa en gran
parte su terco poder destructivo, por lo menos en lo que se refiere
a su influencia sobre el presente.
>>ALiranalizndose>lentarnente, el paciente consigue romper el
poder, inadvertido e inconsciente, del pasado para sofocar y estrangular su presente. En la medida en que va-separando a ambos, el
pasado se convierte en eso, en pasado, se..vuelve inofensivo y deja
de vivirse como si fuera el presente.
Pero Freud se daba buena cuenta de que era muy fcil cerrarse mentalmente a las alternativas una vez que hemos conseguido
explicar el comportamiento de un paciente de una manera que nos
satisface. Esa explicacin bien podra pasar por alto un significado
simblico ms profundo, y quiz fuera por esa razn que Freud
aconsejaba que el psicoanalista escuchara a sus pacientes con lo
que l llamaba atencin general y Theo.d.o.rJReik_,<<escuchar con
,elJexcecQdo. Ambas expresiones nos previenen de que no se ha
de escuchar con una atencin concentrada, enfocada como un reflector sobre las palabras del paciente, porque hacerlo as impide
mantener la mente abierta a lo que est en la periferia de nuestra
atencin y a los afloramientos tenuemente iluminados de nuestro
propio inconsciente. El_teiapeuta..e.ne..jq.ue.prestaf-atenein-lantO'a
sus reacciones conscientes ante lo que est diciendo el gacjejite
como ajsLg^propias reacciones; inconscientes antedi mismajxiaterial. Slo entonces puede tener una razonable segundad de que est
respondiendo plenamente a todo lo que va pasando en la mente del
paciente. Y ese todo incluye tanto lo que pasa en la mente consciente del paciente como en los diferentes niveles del inconsciente
de ste, que con frecuencia funcionan independientemente el uno
del otro.
Por lo tanto, si queremos entender mejor o ms completamente lo que forz a Eduardo a expresar sus sentimientos arrancndole el collar a la doctora Salauri o, lo que probablemente sea ms correcto, qu pas en su consciente y en su inconsciente, cuya combinacin motiv la accin agresiva del nio, tenemos que renunciar
a considerar solamente la descripcin general de su comportamiento como un aco colrico. Prestemos tambin cuidadosa atencin a
la forma especfica que adopt la agresin. Como no parece que
describirla como arrancarle el collar ofrezca nuevos indicios, de
qu otra manera podemos conceptualizar y describir la accin?
Varios miembros del seminario aportaron sugerencias.
Podramos decir que se lo arrebat apunt Jason.
Pero con eso no haramos ms que escoger un verbo ms violento seal.
Quizs Eduardo quisiera castigar a Sandy privndola de sus
adornos terci Gina.
Mejor aprob Bettelheim. Su comentario demuestra que
usted est preguntndose cul podra haber sido el objetivo simblico del acto. Est considerando la posibilidad de que el acto de
Eduardo pueda haber tenido un objetivo, e interesndose ms en el
resultado final de la accin que en la accin misma. Esto sugiere
que Eduardo podra haber escogido precisamente ese acto porque
se adecuaba especialmente a la transmisin de algn mensaje muy
especfico.
Con un brillo especial en los ojos, el doctor B. sugiri:
Quizs el objetivo de Eduardo fuera solamente romper el collar. Pero para romperlo, a menos que tuviera habilidades mgicas,
tena que arrancrselo del cuello a Sandy para lograr su objetivo, si
es que era eso, y al hacerlo tena que parecer agresivo.
Qu? exclam Bill.
Todos parecan perplejos.
Deje vagar un poco la mente, doctora Salauri sugiri Bettelheim. Eduardo podra estar dndole algn mensaje muy especfico al romper ese crculo, esa sarta ininterrumpida de cuentas.
Sandy permaneci un momento en silencio y despus se le ilumin la cara.
S. S, est claro. Pero usted me dio una buena pista. Lo que
intenta decirme es que Eduardo encontr una manera de protestar
pagndome con la misma moneda: con una sarta de cuentas rota
me retribua una serie de sesiones rota.
El doctor B. asinti con la cabeza.
A m me parece bastante trado por los pelos declar Jason.
Por decir poco lo apoy Bill, pero Michael asinti con la
cabeza.
Me gusta la idea expres. Para m es coherente.
Admito que la idea es elegante, pero a m tambin me parece rebuscada dije. Pero aqu lo decisivo no es si esa interpretacin da en el blanco. Lo esencial es si aceptan ustedes que Eduardo tena alguna razn precisa y no impulsiva para escoger el collar
de cuentas entre todas las cosas que podra haber roto en su despacho, y reconocen que, fuera cual fuese el contenido de la comunicacin, tuvo cuidado de no herirla a usted fsicamente. Pensar sobre lo que el nio se propona, lo que estaba tratando de comunicar
y de lograr, le ayudar a hacer avanzar el proceso teraputico. Y si
la hiptesis del doctor B. contribuye a ese avance y a la profundi-
su cuenta una actitud activa, por lo menos en la situacin teraputica. Es decir, que usted ahora se da cuenta de que lo que
originariamente le pareci un callejn sin salida en la terapia, o
incluso una amenaza para la posibilidad de continuarla, es un
importante paso adelante. En algunos sentidos, esto es similar a
cuando un nio empieza a decirnos no. Es muy importante
que, en cuanto padres y en cuanto terapeutas, aceptemos que el
nio nos rechace. La individuacin y la.vivencia de la autodet'erminaci n. sexentra~ir"e "no- del, nio.
Como en el seminario de hoy todava nos queda algo de tiempo seal Bellelheim, creo que valdra la pena considerar en
trminos algo ms generales esta cuestin del contenido real de una
comunicacin en contraste con su contenido simblico. En las situaciones teraputicas, es nuestro deber pensar con ms frecuencia
en ella.
Despus de todo, la situacin psicoteraputica refleja la totalidad de la vida del paciente y de la actitud del terapeuta hacia esa
vida. En psicoterapia, no importa si el paciente es un nio o un
adulto, sabemos con certeza que no podemos resolver activamente
los problemas de la vida real del paciente. Slo podemos tratarlos
en un nivel simblico, del cual decimos que es eficaz. Durante la
ltima hora hemos estado hablando de Eduardo y preguntndonos
cul sera el mensaje contenido en su accin. Con qu frecuencia
reflexionamos sobre el simbolismo implcito en nuestras propias
acciones en cuanto terapeutas?
En psicoterapia, al final de la sesin volvemos a la realidad cotidiana sin reflexionar sobre el significado simblico del cambio
sbito de un mbito mental a otro. Despus de cuarenta y cinco o
cincuenta minutos, decimos Interrumpimos? o Ya es la hora,
o cualquiera que sea la frmula que usemos. Bruscamente, en un
momento definido por el reloj, nosotros, los que decimos que el inconsciente no tiene sentido del tiempo, saltamos del nivel simblico al nivel de la realidad.
Tenemos que preguntarnos qu es lo que simboliza ese salto,
el hecho de que como psicoterapeuta uno no interrumpa las sesiones en un momento psicolgicamente lgico, sino en uno establecido por el reloj. Durante cuarenta y cinco o cincuenta minutos, el
terapeuta se ocupa puramente del simbolismo, y despus, cuando a
l le resulta cmodo, concediendo muy poca consideracin al hecho de que antes persuadi al paciente de manejarlo lodo en un nivel simblico, de pronto se vuelve al mundo prctico y dice al
cuerno con el simbolismo!
De hecho, si consideramos el mensaje simblico implcito en
esta accin, nos dice que lo que quiere realmente un terapeuta es
que sus pacientes se conviertan en neurticos compulsivos, en gente que debera ser absolutamente capaz de aislar las cosas unas de
otras. Este es un problema con el que Freud, realmente, jams se
enfrent.
Pero Jacques Lacan lo aborda extensivamente seal Michael.
Es verdad dijo Bettelheim. Lacan, ei gran psicoanalista
francs, escribi que en el inconsciente no hay tiempo, de modo
que la duracin de una sesin de terapia no debera estar previamente determinada. Este punto tiene mucho de verdad, pero hay
que pensar lo poco prctico que sera disponer un horario si no se
le asignara a cada paciente un tiempo previamente establecido para
su sesin. Cmo podra uno manejarse de otra manera?
En todo caso seal Gina, para m la dificultad est en
terminar una hora a tiempo, no en querer terminarla antes.
Bueno evoc Bettelheim, Freud usaba un recurso que
realmente funciona muy bien, pero que yo casi no veo que se practique aqu. AI final de cada sesin, ofreca al paciente un resumen
deJo que.-haja.iuc^l^(^"y^e^r~riiera clausuraba la sesin,
coix.iina.lr4n.sj.cj,Qn_de|g..s|mbJico a la vida real.
l siempre tena claro io'qiF Haba sucedido? pregunt
Gina. A m me pasa con frecuencia que lo que ha sucedido realmente durante una sesin slo se me aclara horas despus de haberla terminado.
Efectivamente; al principio es difcil hacer estos resmenes.
Pero si uno los va haciendo sistemticamente durante un par de
aos, aprende a hacerlos bien, como con cualquier cosa. Es verdad
que despus de cualquier sesin es probable que uno no sea capaz
de resumir el significado profundo, pero se puede decir algo as
como hoy hemos trabajado con mucho material o me pregunto
por qu hoy ha sido tan lento el ritmo. Ciertamente es preferible,
pero no siempre posible, decir cul es el significado.
12. HHTTKl-HHIiVI
Sandy y la transferencia,
segunda parte: un ao despus
Aproximadamente quince meses despus, Sandy present otro caso
a nuestro grupo. Al comenzar el seminario, nos dijo:
Quiero volver a hablar de Eduardo, aunque no estoy segura
de que deba hacerlo. La verdad es que el nio me ha enseado muchsimo... pero ha sido un aprendizaje duro de pelar! Aunque para
m haya sido provechoso, eso apenas me compensa el dolor de haber cometido tantos errores. Pero aun as quiero aprender ms, y
parece como si exponer aqu nuestros errores nos ayudara a casi todos a aumentar nuestro insight, de modo que empiezo.
Eduardo ha hecho algunos progresos notables. Le haban diagnosticado una dislexia, pero en este ltimo ao no slo ha aprendido a leer, sino que se ha convertido en un lector apasionado. Est
entusiasmado y complacido consigo mismo. Sola considerarse estpido, pero eso era antes. Ahora est empezando a sentir que realmente es muy listo, y en verdad lo es.
Sac a relucir sin ms ni ms el tema de la lectura? quiso
saber Renee.
No respondi Sandy. En realidad, durante mucho tiempo no dijo nada de la lectura. Despus, durante una sesin que casualmente coincidi con una tormenta, el techo de mi consulta cruji, y l levant la cabeza para mirar con desconfianza el cielo raso
de mi despacho. Despus me mir y me pregunt si era un fantasma. Yo le pregunt si a l le haba parecido un fantasma, me dijo
que s, y se lanz a contarme que estaba aprendiendo muchas cosas sobre los fantasmas. Le pregunt cmo era que estaba aprendiendo eso y me cont que en la escuela le daban permiso para ir
a la biblioteca y sacar cualquier libro que quisiera leer. Estaba leyendo todo lo que encontraba sobre fantasmas. As fue como me
enter de que su incapacidad para la lectura haba disminuido.
Qu son los fantasmas? pregunt el doctor B.
Francamente, no estoy segura de lo que son ni s qu pensar
del inters de Eduardo por ellos respondi Sandy. A veces
creo que son reales se ri como si se sintiera avergonzada de ad-
mitiiio, y aadi que, al hacerse ms madura, pensaba que los fantasmas eran simplemente la proyeccin de nuestros miedos.
Por cierto que lo son respondi Bettelheim, pero qu
otra cosa son?
Despus de un momento, Sandy le pidi que aclarase lo que estaba pensando.
Los fantasmas son muertos, no? replic Bettelheim.
Eso no se me haba ocurrido admiti Sandy. Estaba tan
contenta de que Eduardo ya pudiera leer que pens que al contrmelo me estaba haciendo un regalo.
Eso puede ser verdad admiti el doctor Bettelheim, pero
si un paciente dice que se pasa su tiempo libre leyendo todos los libros que encuentra sobre fantasmas, eso tendra que hacernos pensar por qu, de todas las posibilidades que hay en la biblioteca, al
nio le fascinan los fantasmas. Cuando un nio habla, por ejemplo,
de que hay fantasmas en el armario o en el tico, es probable que
se refiera a los espritus de gentes muertas. Aunque todava no sabemos qu quiere decir Eduardo cuando habla de fantasmas, suponemos que un nio inteligente de diez aos sabe, aunque sea vagamente, que los fantasmas son muertos que vuelven para perseguirnos.
Ya saben ustedes que los egipcios construan pirmides para
sus faraones muertos no solamente para conservar los cuerpos y
para honrar su memoria, sino tambin para inmovilizarlos con el
peso de las piedras.
Algunos miembros del grupo se rieron.
Es verdad. Si seguimos poniendo lpidas sobre las tumbas de
los muertos es para que no puedan salir a perseguir a los vivos.
El nico problema que hay con eso respondi Sandy, con
voz emocionada es que igual salen.
S, pero es un buen esfuerzo seal el doctor B.
La intensidad del sentimiento que haba teido la respuesta de
Sandy sugera que sus palabras apuntaban a algo personal. Yo pens que valdra la pena indagar algunas posibilidades.
No hay lpida que pueda obligar a nuestros fantasmas personales a que descs~seal, y lo'que nos acosa es aquello
que, en nuestro entender, los muertos que han sido parte de nuestra
vida habran querido o esperado de nosotros; Tal"coir'o"me"9ijoir"
paciente, los fantasmas son peores que las personas reales, porque
de ellos no puedes escaparte. Y como estos espritus son tan aterradores, de alguna manera tenemos que procurar que descansen.
Quines son estos fantasmas? Creo, que los que con ms frecuencia nos persiguen son los de nuestros padres. muertosT--espeeialmente si no hemos llegado Ticer las paces con ello.s_mie,ntras_tQdaya/vivan. Y me-pregunto cuntos somos los que hemos llegado
a estar completamente en paz con nuestros padres muertos. Si uno
de los padres de Eduardo hubiera muerto, eso sera un punto de
partida, pero por lo que sabemos, los dos estn vivos.
Sandy asinti, sin decir palabra.
Otros fantasmas que pueden perseguirnos son los otros
muertos con quienes no hemos arreglado nuestras cuentas. Pueden
ser personas a quienes hemos amado u odiado, o ante quienes hemos sido ambivalentes, o gente con quien tuvimos alguna obligacin que jams cumplimos. Quiz son personas a quienes debamos excusas que jams les presentamos, o a quienes dejamos con
una impresin que no era la que desebamos, o con quienes lamentamos no haber compartido nunca los profundos sentimientos
que nos inspiraban. Pero sea quien fuere ese fantasma que hay en
el pasado de Eduardo, en cuanto terapeutas debemos pensar en este
tipo de cuestiones. Qu significa eso para Eduardo, personalmente? Un estereotipo como sera decir que a todos los nios les gustan las historias de fantasmas nos impide plantear preguntas fructferas. Cuando un nio como Eduardo dice que se lee todos los
relatos de fantasmas que ca'en en sus manos, lo primero que tiene
que preguntarse su terapeuta es qu significan en general los fantasmas, qu simbolizan y, adems, qu significan para ese nio en
particular, en ese preciso momento de su vida.
Yo le pregunt a Eduardo qu fantasmas le interesaban dijo
Sandy. Me cont que lo que le interesaba era la diferencia entre
poltergeists y ngeles. Yo pens que quiz de esa manera me estaba diciendo que le preocupaba saber si a los ojos de su madre l era
un diablo o un ngel, porque as es como ella lo llama. En realidad, en esa misma sesin tambin me haba hablado de si l y sus
acciones son aceptables o inaceptables para la madre.
El doctor B. sacudi la cabeza.
Cuando los padres dicen a su hijo que es un ngel, suena
como si le estuvieran diciendo lo bueno que es, pero sutilmente estn expresando su ambivalencia hacia el nio real, que no puede
ser tan bueno o, por lo menos, no durante mucho tiempo. Los ngeles viven en el cielo, no en la tierra. Para ser un ngel, un nio
tiene que empezar por morirse.
Oh, s coincidi Sandy, respirando profundamente. La
madre ensea en la escuela dominical, y estoy segura de que eso
tiene su importancia. Pero quisiera volver sobre los poltergeists de
quienes se dice que rompen cosas y provocan pequeos desastres.
Eduardo estaba muy interesado en eso. Aunque la madre es muy
pulcra, a l le gusta romper cosas y hacer pequeos desastres. Adems, los libros que le gusta leer... en ese momento, Sandy se detuvo como si lo que acababa de decir hubiera hecho, finalmente,
que se diera cuenta de algo: Yo dira que si estaba leyendo esos
libros no era solamente porque a los nios les gustan los cuentos de
fantasmas.
Se qued en silencio, y pareca que no pudiera o no quisiera seguir. Con frecuencia, Bettelheim y yo habamos observado que los
miembros del seminario hacan observaciones que demostraban
una buena comprensin del caso, pero ya fuera porque hablaban
con rapidez o porque no escuchaban las palabras exactas que estaban usando, no llegaban a reconocer conscientemente lo que, sin
embargo, ya saban. Por eso repet la cadena de pensamientos que
Sandy acababa de verbalizar, procurando hacer que la repensara
ms lentamente y con ms cuidado.
Entonces, qu son exactamente esos fantasmas y poltergeistsl le pregunt.
Las partes malas de s mismo? pregunt Sandy, dudosa,
sin confiar todava del todo en su propio insight.
Su relato demuestra que, inconscientemente, usted ya saba
eso dije. Tal como acaba de decir, son proyecciones de partes
de s mismo.
Como Sandy, pensativa, se qued en silencio, Jason intervino:
Cuando el doctor B. ha dicho que al querer un ngel, los
padres ya estn poniendo al nio en el cielo, me di cuenta de lo que
implicaba algo que haba dicho Sandy: hay partes de Eduardo
que son aceptables para la madre, pero otras que son inaceptables,
quizs hasta el punto de que ella quiera que el nio las destruya
vida de Eduardo, y con ello la razn de que para l fuera tan importante aprender ms sobre fantasmas? Y lo que tambin se aclara un poco es el probable origen de su dislexia.
Como en muchos casos en que la incapacidad de un nio para
la lectura se atribuye a la dislexia, mucho me temo que en el de
Eduardo la causa de su incapacidad para aprender a leer fueran factores emocionales prosigui Bettelheim. Cmo podra funcionar esto? Es probable que en su casa estuviera captando el mensaje de que l no era libre de preguntar por lo que le despertaba curiosidad, ni de llegar a saber algo del asunto. De ah su miedo de
que si aprenda a leer descubrira cosas de las cuales se esperaba
que l no supiera nada. l saba que en su familia haba un secreto
importante que no deba conocer. Y, lo ms importante en su caso,
era una muerte misteriosa acaecida en el seno de la familia. Parte
de su miedo puede fundarse en la idea de que, puesto que ya haba
ocurrido una muerte as en su familia, tal vez si l descubra, contra todo pronstico, lo que haba sucedido, tambin l podra morir
de alguna manera misteriosa. Por eso, para autoprotegerse, lo mejor era no saber leer, porque leyendo uno descubre cosas que antes
no saba. La dislexia de Eduardo, como la de tantos otros nios que
han recibido tratamiento psicoanaltico por ese motivo, result ser
w\d.jieceji.idad~de.no-saber.
El doctor B. recorri con la mirada los rostros de quienes rodeaban la mesa y se detuvo en Sandy.
Lentamente, Eduardo descubri que usted no slo lo animaba a descubrir cosas que eran importantes para l, sino que hacerlo no era un riesgo. Entonces empez a leer. Como la causa del
bloqueo de aprendizaje era su propio miedo a las consecuencias
(es decir, la historia del fantasma del familiar muerto), armado de
su nuevo coraje, Eduardo no slo se lanz a leer vidamente relatos de fantasmas, sino que llev a la sesin un libro de cuentos de
fantasmas, con la esperanza de que en la relacin con usted tal vez
podra descubrir ms cosas sobre el fantasma cuya misteriosa
historia haba estado persiguindolo.
Discilpeme que sea tan personal. Aunque el vido inters de
Eduardo debera haberla puesto sobre la pista de la importancia que
tenan los fantasmas para l, estoy pensando si su propia experiencia de ver el fantasma de su abuela, y lo que eso signific para us-
bien, yo no saba nada sobre esos desechos ni me pareci que fueran tan importantes para la vida emocional de. Eduardo. Son unas
caeras largas que transportan slurry...
Conozco perfectamente esa mezcla declar el doctor B.
Bueno, pues yo no la conoca respondi Sandy.
Creo que usted tambin la conoce. Yo me enter de todo el
asunto mientras trabajaba en las minas de carbn brome Beltelheim.
Yo jams he trabajado en las minas de carbn se defendi
Sandy.
Oh, yo creo que s lo hizo insisti el doctor Bettelheim.
Creo que todos hemos tenido nuestra fase de mineros de carbn.
Finalmente, Sandy se ri al darse cuenta de que l le haba estado tomando el pelo basndose en el simbolismo anal del libro.
Tendra que haberme dado cuenta antes de esa conexin reconoci. Eduardo me ley un prrafo del libro y se equivoc en
esa palabra. Lo volvi a leer, e incluso una tercera vez, hasta que finalmente yo reaccion y le seal el error. Dijo: Sh... shurry sera
una palabra divertida, no?. Cuando le pregunt por el significado
de la nueva palabra, su respuesta no fue nada sutil, ni tampoco difcil de descifrar. S, shurry, como shit, me dijo [shit: mierda]. Despus coment que la caera tena el mismo aspecto de una cloaca,
y me pregunt si era una cloaca. Yo le expliqu que no era exactamente una cloaca, porque su funcin era llevar el carbn hasta donde era necesario. Era como los intestinos de la tierra, de la misma
manera que, en l, los intestinos transportaban los productos de desecho que su cuerpo ya no necesitaba.
Por qu le interesan tanto a Eduardo los desechos del carbn? pregunt Bettelheim.
Porque quiere que sus propios productos de desecho tambin
estn bien.
No slo que estn bien. Que tengan un valor autntico. Aunque las caeras de transporte de desechos puedan parecer cloacas,
los productos de desecho son muy valiosos. Este cuento es tan importante para Eduardo porque lo que l anhela es que valoren positivamente sus producciones anales, ya sean pedos o heces.
La madre de Eduardo me dijo que cuando el nio era ms pequeo, ella le pona enemas para regular sus deposiciones expli-
Conscientemente, desconfiar de l es exactamente lo contrario de lo que he estado tratando de lograr. Eduardo es un chico estupendo, pero yo tengo que vencer continuamente la tentacin de
empujarlo. Ahora que hablamos de ello, me doy cuenta de que es
con eso con lo que he estado luchando. Es raro, porque yo dira que
este nio ha demostrado ser excelente para saber qu es lo que necesita y cmo resolverlo.
Por su descripcin, no me cabe la menor duda de que Eduardo est aprovechando muy bien la terapia dijo Bettelheim.
Pero eso en s mismo puede ser seductor y hacer que un terapeuta
quiera hacer ms y mejor. Quiz sea eso lo que est sucediendo con
usted y Eduardo.
Entonces, yo tendra que limitarme a dejarlo ir a su propio
ritmo?
No es eso lo que le deca su intuicin cuando se resisti a la
tentacin de hacer una interpretacin? pregunt. Slo Eduardo
sabe cunto tiempo tiene que trabajar en un problema; usted no
puede decidir por l.
Hay otra cuestin importante intervino Bettelheim. La
mejor experiencia que puede tener un paciente durante el tratamiento es la de que l resuelve sus propios problemas, porque eso
le da la seguridad interior de que ser capaz de hacerlo en el futuro. Por eso, en psicoanlisis el paciente tiene que hacerse cargo de
su propio tratamiento. Si el terapeuta le resuelve sus problemas y
se le aparece como un mago, cuando el paciente deja la terapia lo
hace sometido a su autoridad. Pero el objetivo del analista es despedido convencido de su propia competencia.
Esto me recuerda que Freud usaba la imagen de que el analista es como un guardagujas dije. Lo nico que puede hacer
el analista es mover las palancas que puedan ayudar a cambiar la
direccin en que va el tren, pero no puede imprimirle potencia.
El doctor B. asinti con la cabeza.
Y por eso, si un padre o una madre preguntan cunto tiempo
har falta para que el nio termine la terapia, lo nico que se les
puede responder es el que el nio necesite para estar bien. Aun
cuando ocasionalmente la intencin de la respuesta del terapeuta a
lo que diga o haga el paciente est pensada para hacer adelantar el
tratamiento, no debe ser de naturaleza tal que socave el sentimien-
En su situacin, doctora Salauri, el hecho de que est pensando que debera haber tratado de que las cosas transcurrieran con
ms rapidez en su propia vida est agravando el fenmeno transferencial. Su deseo de que Eduardo progrese est motivado a la vez
por el deseo de enfrentarse con su propio miedo de no estar haciendo bien su trabajo y por la preocupacin de que, en su propia
vida, usted ha dejado que las cosas se arrastren. La sinceridad con
que usted habla de lo que la motiva es un placer, porque nos permite abordar estos importantes problemas. Y su motivacin es buena: usted no quiere que suceda lo mismo en la terapia de Eduardo.
Bettelheim retom la expresin de Sandy de que tema permanecer recostada en su silln, diciendo:
La forma en que usted expres su preocupacin implica pasividad, pero la psicoterapia exige a la vez una atencin activa y
una atencin general, a lo que mal se puede llamar una actitud pasiva. La actitud psicoteraputica no es, en modo alguno, recostarse
en el silln. De hecho, la cuidadosa atencin que usted presta a lo
que dice el paciente es, ms que ninguna otra cosa que pueda hacer, lo que convence al paciente de que l (o ella) es importante
para usted, y de la seriedad con que lo toma. Cuando escuchamos
y observamos cuidadosamente, convencemos al paciente de que su
inconsciente es muy inteligente y revela muchas cosas. Y el silencio del terapeuta concede al paciente tiempo y espacio para hacer
las cosas a su manera. O sea, que aunque con los nios trabajamos
de manera un poco diferente, con Eduardo probablemente lo mejor
sera confiar en que l se lo est elaborando a su modo, a su propio ritmo.
Pero cmo superar el dao que le hicieron esas enemas?
pregunt Sandy.
El doctor B. pens un poco antes de responder:
Probablemente, la mejor manera de que lo supere sea que
pueda separar lo que haba en ellas de positivo y lo que haba de
negativo. Entonces usted puede ayudarle a convencerse de que ahora l controla su cuerpo y con l, consecuentemente, su vida presente y futura.
Es el propio Eduardo quien tiene que separar lo bueno de lo
malo en la relacin con la madre, de modo que llegue a ver cmo
puede tener buenos sentimientos en otras relaciones, sin aceptar si-
una diabetes leve, tena una buena salud. Lo que realmente parece
temer el doctor Svenson es la decadencia funcional y la prdida de
sus facultades mentales.
Y lo que tambin contribuye a su estado actual es que ltimamente su mujer se ha vuelto un poco ms independiente.
Bien por la ancianita!
Pero no tan bien para l dijo Michael. Dice que si l est
demasiado nervioso para salir de casa o para emprender un viaje
que ella quiere hacer, se va sola, y l se queja de lo duro que le resulta esto. Ha estado viniendo una vez por semana a terapia, y est
muy interesado en reflexionar sobre su pasado. Creci en el estado
de Michigan y sus padres eran inmigrantes suecos que vivan en un
pueblo llamado Ishpeming.
E1 doctor Svenson evita hablar de su padre, que trabajaba en
las minas de hierro. Lo nico que dej traslucir fue que el padre
crea que la vida no es ms que trabajo duro, y que el placer equivala al pecado. Su madre trabajaba como mujer de limpieza, criada y cocinera de la maana a la noche, de modo que su ta se hizo
cargo de l y de sus dos hermanos menores. Por la razn que fuere, un mdico de la empresa se encari con l y se ocup de su
educacin. Cuando el doctor Svenson busca la pista de sus miedos
referentes a su mujer, se remonta a una poca de su niez, cuando
le daba miedo estar lejos de su ta.
Ese doctor me impresiona declar Bettelheim. No slo
recuerda espontneamente aspectos importantes de su pasado, sino
que adems relaciona su pnico actual con sucesos de su niez. Le
cuenta a usted que los padres le dedicaban poco tiempo cuando era
nio. Ahora teme estar separado de su mujer como antes tema separarse de su ta, que era una sustitua de la madre. No toda la gente de ochenta aos es capaz de reflexionar as durante un momento, Bettelheim se qued pensativo. Tiene otros hijos adems del que usted mencion?
No. Y segn l, el hijo no pasa casi nada de tiempo con l.
Doctor Simpson, si este hombre tiene ochenta aos y un hijo
que poco se interesa por l, qu puede ofrecerle la terapia, y usted
en cuanto terapeuta?
Bueno, pues de eso se trata respondi Michael.El doc-
199
fuera el diagnstico adecuado en el caso del doctor Svenson, y usted tuviera que partir de la premisa de que l se siente as, cul sera su objetivo, en cuanto terapeuta?
Tratara de ayudarle a ver de qu manera l mismo est contribuyendo a su propia depresin? pregunt Jason.
Eso no hara que se sintiera peor? -seal yo. Vera con
ms claridad an lo que pueda haber hecho mal, y se lo reprochara.
-Intentara eliminar el sentimiento de culpa de un deprimido?
inquiri Jason.
No es tan fcil eliminar los sentimientos de culpa de un paciente deprimido respondi Bettelheim. El paciente tiene que
haber avanzado mucho en el proceso de la terapia para lograrlo.
As como el terapeuta que dice a un paciente Usted debe sentirse
culpable o Debera sentirse inferior pertenece al mundo de las
caricaturas de los peridicos, el que piensa que l es capaz de quitarle la culpa al paciente pertenece a la casta de los sacerdotes y
los mesas. Slo el paciente puede liberarse de sus sentimientos de
culpa y de la clera con que se castiga a s mismo por estas transgresiones. Y la forma de hacerlo es descubrir su origen y por qu
su inconsciente sigue persiguindolo por algn acto real o imaginario, tan malo que piensa que merece ser eternamente castigado
por ello.
La depresin distorsiona el sentido del tiempo. Si conociramos el futuro, muchos nos suicidaramos hoy, porque si en este
momento viramos la acumulacin de todas las cosas dolorosas
que nos sucedern en la vida, y todos los errores que cometeremos,
no podramos soportarlo. Pero en la vida real los vamos encontrando uno a uno, y eso lo hace soportable. Cmo difiere esto de la visin del suicida? El suicida ve todas las cosas que le han sucedido
y le sucedern en la vida acumuladas en un todo indiferenciado. No
se da cuenta de que nunca las encontrar en esa acumulacin, de
modo que se siente desesperado y sin esperanzas.
Pero, para responder a su pregunta, doctor Winn prosigui
Bettelheim, dirigindose a Jason, la terapia debe devolver al paciente la confianza y la esperanza. Por qu? Porque antes de que
un paciente pueda embarcarse en la tarea, difcil y dolorosa, de en^
tender el origen de sus sentimientos de culpa, que con toda probad
bilidad se encuentra a la vez en el supery y en el ello, debe tener
200
El arte de lo obvio
el coraje y la fuerza necesarios para hacerlo. Necesitamos ayudarle a convencerse de que l puede hacer mucho por el lado positivo,
para que sea capaz de explorar el infierno psicolgico en que vive.
Y no olvidemos guejodos sobrevivimos por obra de la confianza y
de la esperanza,..no.de lgs^hech.QS, En est mundo no Ray"frma de
protegerse, por ejemplo, contra la gente que lo abandona a uno,
como sucedi con la madre del doctor Svenson o quizs incluso
con su mujer. Pero para poder funcionar bien necesitamos creer y
esperar que eso no nos suceder.
Yo tena la sensacin de que nos habamos ido por las ramas.
Volvamos al doctor Svenson suger.
Como ya dije continu Michael, cuando los antidepresivos no funcionaron, el doctor Svenson fue a ver a un psicofarmaclogo que se los suprimi y empez a^ tratarlo con Xanax, que
como ustedes saben es un tranquilizante suave con cierta actividad
antidepresiva especialmente til en el tratamiento de ataques de pnico. Pero eso tampoco resolvi nada. Despus de que el doctor
Svenson tuvo un ataque de pnico en un restaurante y cuando ya lo
haban atendido en el hospital, el psiquiatra consultado me lo envi
y mi diagnstico fue que padece una agorafobia.
Qu quiere usted decir con eso? lo acorral Bettelheim.
Con qu?
Con eso de agorafobia.
Bettelheim insista con frecuencia en que el lenguaje es el principal instrumento de un psicoanalista, y que para usarlo con propiedad se necesita un diccionario. Fascinado por los matices, las
etimologas y todo lo que ambos pueden revelar sobre las razones
subconscientes en la eleccin de las palabras que hace una persona, el doctor B. prefera el Oxford English Dictionary en una edicin demasiado grande para incluirla en ningn equipaje.
En psicoanlisis es esencial usar la palabra adecuada... lo que
los franceses llaman le mol juste. Las aproximaciones no sirven.
Qu significa realmente sa palabra, agorafobia!
'-Es un miedo a los espacios abiertos, un miedo a lo que est
ah fuera y que le impide a alguien salir respondi Michael.
Usted no sabe qu es lo que puede hacer por este hombre,
doctor Simpson. Lo que haga depender de la forma en que diagnostique su estado. Por eso, yo tengo que centrarme en la cuestin
de si la agorafobia es un diagnstico exacto de la afeccin que padece el doctor Svenson. Sus sntomas, son realmente los de un
miedo de lo que hay ah fuera? A cualquier cosa se le puede dar
cualquier nombre. Una rosa es una rosa es una rosa. Usted puede
decir que su perro tejonero es un gran dans, y l no se opondr;
pero no por eso es un gran dans.
Dganos por qu piensa usted que agorafobia es el mejor
diagnstico para la dolencia que padece el doctor Svenson terci yo.
Le aterra estar en cualquier situacin de la cual quiz no pueda escapar comenz Michael, y eso le impide ir a donde sea.
Como usted sabe, actualmente todos seguimos el manual de diagnstico de la American Psychiatric Association, el DSM III. Y los
sntomas del doctor Svenson concuerdan bastante bien con los criterios de diagnstico del DSM III para la agorafobia.
Desde un punto de vista tcnico y de acuerdo con los criterios del DSM III, usted tiene toda la razn para hablar de agorafobia admit. El problema es que, al estandarizar el diagnstico,
el DSM III tiende a hacer que el terapeuta se aparte del individuo
concreto que est tratando. El.uso de ese trmino tcnico lo disuade..,a.j.istedr su-terapeuta,..de; preguntarse qu sigiiificn "para- l sus
sintonas. Qu quiere decir que el'doctor Svenson tem'estar'perdiendo la cabeza y que al parecer le aterroriza salir de casa?
Incluso estas observaciones y estos sntomas son generales.
En su condicin de terapeuta suyo, usted necesita saber cules son
los sentimientos o las vivencias especficas, peculiares del doctor
Svenson, que estn en la base de sus miedos. Qu fue lo que le
provoc el pnico en esa comida? Creo que es muy probable que
haya habido algn desencadenante psicolgico. En el tratamiento
del milln de dlares no deben de haber incluido algn ataque,
forma de demencia y otras enfermedades indudablemente orgnicas que causan unos estados de pnico terribles, como el feocromocitoma. Tal vez al internista se le pas por alto alguna posible
causa orgnica, pero dada la calidad del tratamiento mdico, eso
parece improbable. Entonces, para abarcar el sntoma y, lo,que_es
ms importante, lo, que el doctor Svenson podra estar'ltd, inconscientemente, de lograr o de decir por intermedio de ste, es ne-
202
chael. Entonces usted estar en mejor posicin para ayudarle a reducir su angustia mediante la psicoterapia.
El doctor Bettelheim se quit las gafas, se recost en su asiento y se qued un momento pensando. Despus volvi a ponerse las
gafas y se dispuso a hablar:
El hecho de que ese ataque de pnico se produjera en un restaurante podra ser muy significativo. Pero, por otra parte, el desencadenante podra haber sido algo incidental, algo que sucedi all
por pura casualidad y que provoc el pnico del doctor Svenson. Es
mejor no precipitarse a sacar conclusiones prematuras. Sin embargo, usted puede ampliar su conocimiento si se pregunta qu puede
haber sido lo que produjo en el doctor Svenson un sentimiento tan
intenso que le hizo pensar que se mora.
Por lo que usted nos ha contado, su madre tuvo una vida muy
difcil. Trabaj mucho y probablemente le qued muy poco tiempo
para dedicarse a l. Y usted dice que ahora su mujer lo est dejando solo con ms frecuencia. Una posibilidad es que su agorafobia se relacione con las ausencias de su mujer, y que la base est
en su antiguo miedo de estar lejos de su ta. Pero el sntoma tambin est tratando de conseguir un propsito. Puede ser que represente su intento de deshacer la tragedia de su infancia: la ausencia
de su madre y la rabia de l al verse separado de la mujer que necesitaba tan desesperadamente.
En una vena ms conjetural, y puesto que en el sentido ms
primitivo las madres se relacionan con la alimentacin, la ansiedad
del doctor Svenson podra haberse visto acentuada mientras l estaba comiendo en un restaurante, en una situacin social, porque la
alimentacin simboliza el vnculo de l con la madre. Para el nio,
que lo alimenten es un acto de afecto. Por consiguiente, en el ms
profundo de los sentidos, la capacidad de amar tiene mucho ms
que ver con la forma en que se aliment y se amamant al nio. Si
la vivencia del amamantamiento fue buena, positiva o como se le
llame, queremos pasarnos toda la vida re-crendola. Entonces, en
esta vena conjetural, los sntomas del doctor Svenson podran haber representado un esfuerzo simblico por conseguir que la madre
se quedara en casa a cuidarlo.
O tal vez fue ms bien el hecho de que el hijo del doctor Svenson estuviera presente en la comida la razn de que le diera all el
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El arte de lo obvio
ataque de pnico. Despus de todo, usted habl de que haba tenido una relacin difcil con su padre, y tal vez no sea buena la que
tiene con su hijo.
El doctor Bettelheim se volvi hacia Michael.
A estas ideas dijo suavemente, y a cualquier otra que
pueda plantearse aqu, hay que considerarlas simplemente como hiptesis de trabajo, que luego la exploracin teraputica confirmar
o no. Debemos tener cuidado de no aferramos demasiado a una lnea de pensamiento especulativo en temas como ste, porque despus nos cuesta demasiado renunciar a ella. Y esto es vlido para
cualquier empresa acadmica y cientfica. En ciencia no es difcil
entusiasmarse con una hiptesis especialmente brillante, pero ese
apego puede hacer que nos cueste ver que, por muy brillante que
sea, la hiptesis no es vlida.
Yo no s qu desencaden el pnico del doctor Svenson en ese
momento y en ese lugar. Pero no fue una agorafobia generalizada.
Fue algo especfico.
Se opone usted a todas las generalizaciones en psicoterapia?
pregunt Michael.
Le gustara a usted que lo trataran como representante de un
gran grupo, especialmente su psicoterapeuta? pregunt a su vez
Bettelheim. Todos queremos que nos consideren individuos. Las
generalizaciones son seductoras, pero cada persona y cada situacin es nica. Si el terapeuta se conforma con generalizaciones en
lo que respecta a su paciente, lo ms fcil es que est frustrando al
paciente y siguiendo una pista falsa. Porque lo que interesa al doctor Svenson, y en ltima instancia a nosotros como psicoterapeutas,
no es en qu se parece l a un grupo de pacientes, sino qu es lo
que hay en l de nico.
En un esfuerzo por ser ms cientficos, muchos psicoterapeutas acuden a estudios que ofrecen generalizaciones referentes a,
los pacientes y a su comportamiento. En la psicologa o sociologa
acadmicas quiz tales generalizaciones hayan de basarse en la
consideracin de caractersticas externas que es posible ver y, mejor an, mensurar. Sin embargo, nadie ha ideado realmente una
buena manera de cuantificar la enorme diversidad de la vida interior. En su intento de valerse de mtodos cientficos, el investigador va en busca de pautas y generalizaciones, y hace caso omiso de
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El arte de lo obvio
mi inconsciente, por obra de un sentimiento de simpata con el doctor Svenson, y que fcilmente podra habrseme escapado.
Bettelheim recorri a los presentes con la mirada.
Muchos de ustedes insisten en que expliquemos las cosas tcnicamente. Por lo general, nos resistimos. Pero en este caso, una
explicacin tcnica podra ser til. La atencin consciente es
una funcin metdica del yo, que es hostil a aquello que slo emerge del inconsciente de una manera fugaz y tentativa. Por eso, yo
tena que atrapar ese insight fugitivo antes de que se me escapara
el doctor B. volvi a mirar a Michael. Y la nica forma que
conoca de hacerlo era evitar escuchar lo que usted estaba diciendo
sobre la terapia conductista de desensibilizacin, con la cual, como
saben, estoy en desacuerdo. Si segua concentrndome en sus palabras, la fuerza de mis sentimientos podra haberme tentado a responder a lo que usted pudiera decir sobre este mtodo de terapia,
en vez de concentrarme en un fugaz insight que he tenido sobre el
doctor Svenson.
Lo que tan de pronto se me ocurri surgi de algo que usted
seal: que en su pnico, el doctor Svenson ve que las personas y
los objetos se apartan de l. Sbitamente me di cuenta de que la
fuente de su pnico quiz no fuera el hecho de que estaba fuera
de la casa en un espacio abierto, sino que podra haber surgido de
esa sensacin de alejamiento. Por lo que usted nos ha dicho, me
pregunto si este anciano, tan prximo al final de su vida, puede ser
tan diferente del resto de nosotros. Despus de todo, cmo es
la muerte? Acaso no la consideramos como la definitiva separacin de todo y de todos los que amamos?
Los viejos piensan en el fin y temen la prdida de contacto con
lo que aman... temen que todo se alejar de ellos para siempre.
La angustia de la prdida de nuestra madre, y ms adelante de la
prdida de nuestra esposa o de alguien ms a quien ambamos profundamente, es la nica pista que tenemos para entender esta an- ^
gustia ante la prdida final. La angustia de la separacin sirve, as, 1;
como precursora de la angustia ante la muerte.
V
Las experiencias infantiles son tan importantes porque todas
las otras experiencias se cobijan bajo la sombra de la primera. O
sea, que el pnico que siente un nio que llora, la angustia absoluta de estar solo y sin consuelo, puede ser el modelo sobre el cual
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El arle de lo obvio
11ITTKI.HR1M
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El arte de lo obvio
Los padres, las hijos y Freud
con la enfermedad, los achaques y la vejez, pero escribi poco sobre el tratamiento de pacientes de edad. Mantuvo la atencin puesta sobre la pugna por superar sus propias inhibiciones edpicas,
pero poco nos dijo de su vida emocional en cuanto padre de edad
avanzada.
Lo mismo que Freud, muchos psicoterapeutas prefieren trabajar con pacientes ms jvenes, que tienen toda la vida por delante.
Otros sienten aversiones personales al tratamiento de ancianos
con la cabeza, hizo un gesto hacia Michael. Afortunadamente
para el doctor Svenson, no tengo la sensacin de que a usted le
pase eso. Pero un terapeuta tiene que manejar algunas cosas de diferente manera cuando trabaja con un viejo. Como le dijo el doctor
Svenson, a su edad ni siquiera un hombre que ha alcanzado grandes xitos espera, con un mnimo de realismo, introducir grandes
cambios en su modo de vida. Sabe que a su edad uno no trata de
reconstruir la casa donde vive; hacia los sesenta, ya la tiene construida, pero uno todava puede llegar a sentirse muy cmodo viviendo en ella. Al doctor Svenson todava pueden quedarle algunos
aos muy interesantes y gratificantes, y puede aprender a vivir de
maneras ms satisfactorias que la actual. De esa forma, su vida
mejorar.
Freud nos dio un ejemplo excelente de cmo un hombre us
su profesin no slo para luchar contra la vejez, sino tambin contra los estragos que le infliga una enfermedad crnica, cosa que el
doctor Svenson no ha tenido que soportar. Durante sus ltimos diecisis aos, Freud tuvo un cncer mandibular. Se someti a ms de
veinte operaciones, us una prtesis dental de madera y su vida fue
un calvario. Pero tena una pasin que haca que la vida mereciera
vivirse: descubrir ms cosas sobre la gente, ampliar sus teoras y
ensanchar su visin en profundidad, as como transmitir sus ideas
a la generacin siguiente, eran para l cosas tan importantes que le
daban energa para seguir adelante. Quera estar seguro de que,
despus de su muerte, la disciplina a cuya creacin l haba dedicado buena parte de su vida seguira floreciendo.
Yo llegara incluso a conjeturar que, cuando Freud escriba, los
dolores no le acuciaban como en otras ocasiones. A pesar de la vejez, la enfermedad y el sufrimiento, en cuanto autor y erudito su
rendimiento era excelente. Su trabajo era importante para otras per-
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El arte de lo obvio
Algunas personas mayores se las arreglan para seguir adelante precisamente porque las ayudan con un variado montn de pildoras que les impide caer en la locura objet Michael.
Pero ese no es el caso de este hombre replic Bettelheim.
Doctor Simpson, usted puede hacer algo muy importante si se lo
hace ver. Parece que l necesita desesperadamente de alguien, tal vez
de algo, en que interesarse, algo que reavive su inters en la vida. Lejos de ser un caso desesperado o un hombre prximo a la muerte, el
doctor Svenson parece muy fuerte, y probablemente lo estara mucho
ms si no tomara todos esos antidepresivos y si sintiera que est haciendo algo til con su tiempo. Todos los viejos necesitan saber que
su vida sigue teniendo algn valor para alguien; y no en el pasado,
sino ahora, en el presente.
Como es obvio, si el doctor Svenson tiene una mala relacin
con su hijo, ese hijo no tendr demasiado inters en ayudarle a recuperarse. Para eso, el doctor Svenson necesita el apoyo de alguien
como un hijo, y por eso, en cierto sentido, ese es el papel que le estoy sugiriendo que asuma, doctor Simpson. Al mismo tiempo, usted debe darse cuenta de que se trata de un trabajo psicolgico
muy difcil porque, como terapeuta, usted no puede permitirse
pasos al acto.*
Por ejemplo, no debe conducirse, ni siquiera proceder mentalmente, como si realmente fuera el hijo del doctor Svenson. Tambin debe resistir la tentacin de comportarse como si l fuera su
padre. Dicho de otra manera, no debe salirse de su papel, que es el
de psicoterapeuta interesado en su paciente. No debe sugerir directamente al doctor Svenson lo que debera o no debera hacer consigo mismo.
Este es otro de los grandes escollos de la psicoterapia psicoanaltica: con frecuencia, el terapeuta siente la tentacin de influir
sobre los aspectos externos de la vida de un paciente y, esencialmente, de tomar decisiones por l. Por ms que esas sugerencias
puedan ser bienintencionadas y adecuadas al caso, van siempre en
detrimento del paciente, porque lo debilita.
De manera que, aun cuando al terapeuta puedan ocurrrsele
* En e) original, t cid out. Acl'mg out es un trmino utilizado en psicoanlisis para designar acciones C|ue presentan casi siempre un carcter impulsivo relativamente aislable en el
curso de sus actividades, y que adoptan a menudo una forma auto o heteroagresiva. (N. ele la i.)
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El arte de lo obvio
haber tenido que pagar un precio tan alto durante toda su vida, y
por haber tenido que sacrificarse continuamente por su gran logro.
Quizs este resentimiento todava exista y, aunque ya no sea una
realidad, siga presente en su inconsciente contribuyendo a su clera y alimentando su parlisis mental.
Pero, como ha dicho el doctor B., su principal esfuerzo teraputico debe ir dirigido a investigar por qu el doctor Svenson ha
abandonado toda actividad, y a insistir en que es una pena que se
haya jubilado tan prematuramente.
E1 doctor Svenson se ha retirado de la vida y se ha sepultado
entre libros sobre la enfermedad mental prosegu. Muchos ancianos se encierran en s mismos porque para ellos el mundo se ha
convertido en un lugar que los asusta y les genera ansiedad. Entonces, Michael, si usted le dice al doctor Svenson que el mundo tiene
mucho que ofrecerle, como l est tan inmerso en sus ansiedades, es
muy fcil que eso le suene a chino. Incluso es probable que piense:
Este chico en realidad no entiende nada de lo que es la vida, y
que termine dudando de su inteligencia y de su madurez.
Pero si le dijera: Un hombre como usted podra mantenerse
activo, ser til y admirado por la gente, y eso a todos nos gusta y
lo disfrutamos. Qu le impide a usted hacerlo?, entonces ya no
est hablando del mundo, sino del doctor Svenson como individuo, y de lo que l podra ofrecer. Est dndole a entender que usted tiene la esperanza de que el doctor Svenson puede mejorar su
propia situacin, y que cree que el doctor Svenson tiene mucho
que ofrecer a los mdicos jvenes. Ayudarle a que se concentre en
una cuestin de tanta importancia podra sacarlo de su ensimismamiento y encaminarlo por la senda de la salud mental. E incluso
podra ser que Svenson aceptara que usted, el joven mdico que es
su terapeuta, puede estar ms al tanto que l de cul es la clase de
maestros que les gustan a los mdicos jvenes.
Lo que es tan patolgico en el estado mental actual del doctor
Svenson es que no est usando sus recursos para demostrarse a s
mismo lo que vale ni para levantarse el nimo cuandose siente intil, asustado y paralizado. Lo que tenemos que llegar a entender es
por qu l evita hallar para su problema una solucin positiva que
a los dems les parece tan obvia.
No estoy seguro de entenderlo dijo Michael.
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dar a un paciente as es que, como uno no est de acuerdo o no simpatiza con sus razones para iniciar la terapia, prefiere no aceptarlo
corno paciente. Ese es el privilegio del terapeuta, decidir a quin
quiere o no quiere tratar. Pero el terapeuta no tiene derecho a aceptar sin objeciones ninguna declaracin contraria a sus propias convicciones. El terapeuta tiene derecho a elegir cmo emplea su tiempo y qu clase de pacientes quiere tratar. Si acepta tratar a un paciente, debe estar de acuerdo, si puede, con las razones por las cuales el paciente quiere tratarse. Y si no puede, lo nico que puede
decir es que prefiere no comprometerse.
Los estudiantes se miraron, y Renee pregunt:
Pero no tiene uno que tomar alguna actitud en cuanto terapeuta, o tener alguna creencia sobre lo que es una buena o una mala
manera de vivir?
No respondi Bettelheim. Ah tenemos el famoso ejemplo de Scrates. l decidi que tena que vivir de acuerdo con su
daimon, llevando la vida que pensaba adecuada y correcta para l.
Y estuvo dispuesto a morir por ella en vez de adaptarse para ajustarse a la sociedad ateniense.
El grupo volvi a quedarse un rato en silencio.
La situacin del doctor Svenson es muy diferente de la del
desdichado adolescente que nos ha descrito Gina o de la de alguien
a quien el terapeuta decide no aceptar seal yo. El doctor
Svenson est en muy buena forma fsica para un hombre de ochenta aos, y a Michael le gustara ayudarle, por ms que no sea un paciente con cincuenta aos de vida por delante. Con el doctor Svenson, la analoga con la promesa tranquilizadora que ofrece el internista tiene sentido. El internista alienta a su paciente para darle
confianza en que la anomala especfica a la que hay que poner remedio es susceptible de tratamiento. Lo mismo es vlido para los
ataques de pnico que padece el doctor Svenson. Siempre est bien
que de tiempo en tiempo se contrarreste el derrotismo del paciente
dndole seguridad sobre los aspectos positivos de su vida.
Pero esa seguridad debe provenir del terapeuta? pregunt
Michael. Mi problema es que no puedo decidir si debo tranquilizar o dar seguridad al paciente.
Para tomar esa decisin hay que escuchar a la mente y or al
corazn dije. Gran parte del efecto tranquilizador se deriva de
la forma en que se hace. Si recurre uno a su empatia para ser sensible a los sentimientos del paciente y a los matices de lo que podra hacerse por ese individuo tranquilizndolo, del porqu lo necesita y debe tenerlo en ese momento de su tratamiento, entonces
podr ser til y tranquilizador.
Pero a veces todos nos sentimos tentados de dar seguridad a
modo de paliativo. Entonces es muy probable que lo que uno esperaba que fuera tranquilizador tenga el efecto opuesto. Porque a
todos nos pasa que, cuando nos mostramos evasivos con un paciente, no llegamos a ser convincentes. Quiz porque no miramos
al paciente a los ojos o porque le decimos cosas que no son sinceras. El paciente lo percibe y lo reconoce tal como es. Si el paciente siente el hecho de que lo tranquilicen como una forma de condescendencia, se resentir por la baja opinin que tenemos de l, o
quiz sienta que estamos ocultndole algo realmente horrible, por
ejemplo que tiene lo que un paciente llam un cncer emocional.
Todo esto asustar an ms al paciente. Pero la tranquilizacin que
es verdaderamente congruente con la visin que el terapeuta tiene
del paciente y de su situacin har efecto en el paciente.
E1 terapeuta tambin tiene que conocerse bien a s mismo, y
saber por qu en ese momento quiere dar seguridad. Es realmente porque ayudar al avance de la terapia, dando aliento a un paciente que en ese momento lo necesita? Recientemente, durante
una sesin me di cuenta de que en un momento dado estaba intentando tranquilizar a un paciente porque yo mismo necesitaba asegurarme de que la terapia progresaba de la forma adecuada, por
ms que, o probablemente porque, yo tena dudas al respecto. En
ese caso, tranquilizar apuntaba realmente a conseguir que yo, el terapeuta, me sintiera mejor, aun al precio de descuidar las necesidades del paciente.
Para ser constructivo con el paciente, el terapeuta tiene que
considerar la disposicin anmica de ste, evaluar la forma en que
recibir la seguridad que intentamos darle, y cmo reaccionar ante
ella. Slo entonces podemos estar seguros de que nuestros intentos
de dar seguridad al paciente servirn a fines positivos, y slo entonces debemos ofrecrselos.
El doctor Bettelheim continu desarrollando la idea:
En psicoterapia, la forma de tranquilizacin ms convincen HliT'1 KUIKIM
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Me haba hablado con toda libertad, y en mi opinin, verazmente, de sus sentimientos hacia el anlisis. Tanto su negativa a decidir si yo necesitaba anlisis como su promesa de que yo lo encontrara interesante me convencieron de que vala la pena probarlo. Ahora bien, en su interior, bien podra haber estado convencido
de que el anlisis me hara muchsimo bien. Pero estoy totalmente
seguro de que si aquel hombre me hubiera asegurado que el psicoanlisis hara grandes cosas por m (y cosas que realmente necesitaba), habra sentido que aquellas palabras eran seguridades vacas
sobre un asunto sobre el cual yo mismo tena graves dudas, y no
habra iniciado el anlisis con l. No podra haberme puesto en las
manos de un hombre en quien no poda confiar, y no habra sido
capaz de confiar en un hombre cuando el resultado de las cosas era
lisa y llanamente incierto.
O sea, que la combinacin de la negativa del terapeuta a darme seguridad alguna de lo que hara por m el anlisis, unida a su
seguridad de que me pareceran interesantes las cosas que descubriera sobre m mismo, me hizo confiar en l. A lo que me refiero
es a que el hecho de ofrecer seguridad no slo debe basarse en la
conviccin del analista, sino que tambin debe conectarse con las
necesidades del paciente en ese momento de su vida.
Quisiera hablar un momento ms de mi anlisis prosigui
Bettelheim para aadir que durante el proceso analtico hubo
probablemente, por una y otra parte, enormes malentendidos. Pero
mi analista hizo un esfuerzo por entender, y eso bastaba, aun si le
hubiera salido el tiro por la culata. En cosas as es ms importante
hacer el esfuerzo que obtener buenos resultados.
En cualquier anlisis, el mo incluido, aumentar la propia capacidad de entender, que es un objetivo del psicoanlisis, no es ms
que un medio. La idea de que era un fin es una nocin errnea que
proviene del famoso enunciado de Freud, segn el cual Donde estuvo el ello, estar el yo, lo que significa que debemos saber lo
que est sucediendo en nosotros. Pero hasta eso no es ms que un
paso. El objetivo final del psicoanlisis es la reestructuracin de la
personalidad. Con qu propsito? Para que la persona pueda vivir
mejor consigo misma.
Durante un rato, todos permanecieron en silencio. Finalmente,
habl yo:
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El arte de lo obvio
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mismo y el optimismo, sino entre lo que es posible, dadas las limitaciones del hombre, y lo que en realidad es una visin inalcanzable y utpica.
Pero no estoy de acuerdo con usted cuando llama pesimista
a Freud, que tena una visin optimista, aunque cautelosa, de lo que
puede hacer el psicoanlisis por los individuos. Estaba convencido
de que el psicoanlisis que haba inventado sera un gran paso adelante en la comprensin de nosotros mismos y tambin, cuando
fuera correctamente aplicado, de los dems. Incluso pensaba que
su psicoanlisis podra liberar al hombre de algunas de sus inhibiciones ms castrantes, como las que tenemos respecto de la sexualidad.
La influencia de Freud en este dominio ha sido tan penetrante que es fcil olvidar la medida en que estamos en deuda con l
por su optimismo en lo referente a una actitud sexual ms abierta,
sincera y autnticamente ntima, y todo eso se relaciona con ella.
Freud era optimista en lo tocante a los beneficios que obtendra la
humanidad si en vez de reprimir la sexualidad, la gente la aceptara
como natural. Casi se podra decir que l cre la posibilidad de liberar las relaciones sexuales entre los hombres y las mujeres, y una
atmsfera en la que se poda hablar de temas que antes eran tab,
como la homosexualidad y el aborto.
Freud mantena un optimismo limitado respecto de lo que
poda lograr el psicoanlisis en los individuos. Deca que poda (y
deba) liberar a los pacientes de sufrimientos y penurias autoinducidos, pero, en su opinin, el sufrimiento y el dolor que tienen
origen en nuestra propia naturaleza son, en ltima instancia, imposibles de evitar. Por consiguiente, el xito del psicoanlisis se |
limitaba a que el paciente aprendiera a distinguir cules eran los \\
sufrimientos que l mismo se infliga, y que por lo tanto eran evi- | |
tables, de los que no lo eran; entonces, el individuo podra'culti- i
var la capacidad de soportar con fortaleza estos ltimos.
-*'
Freud era mucho menos optimista, por no decir completamente pesimista, respecto de la posibilidad de cambiar las tendencias
agresivas del hombre. En su correspondencia con Einstein, opona
a las esperanzas de ste respecto de la guerra y la paz un pesimismo razonado. Sin embargo, cuando los nazis quemaron sus libros,
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El arle de lo obvio
Eplogo
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El arte de lo obvio
Eplogo
i arte de lo obvio implica que para que el terapeuta vea lo que est
/ah, frente a l, es necesario algo ms que empatia y receptividad
emocional: se necesita humildad, paciencia, una actitud reflexiva y
!
un largo estudio para dominar a la vez la teora y la tcnica.
Hace algunos aos vi una notable entrevista televisiva que hizo
Dick Cavett a Isaac Stern. Durante la conversacin, y a instancias
de Cavett, Stern cogi un violn y toco un arpegio. Fue algo tan
pleno de sentimiento, tan suave y tan perfecto, que Cavett y el pblico se quedaron sobrecogidos. Stern volvi entonces a tocar el arpegio, con las notas separadas quiz por un cuarto de segundo. Lo
toc una docena ms de veces, y cada vez las notas se aproximaban por fracciones mnimas, hasta que de nuevo volvieron a ser un
todo de una sola pieza. Cavett, estupefacto, le pregunt cmo lo haba hecho. Stern empez a hablar de cmo se haba pasado veinticinco aos practicando seis horas por da, hasta conseguir que los
msculos de las manos fueran extremadamente fuertes y completamente dciles a su mandato. Durante un momento se qued refleI xionando, y despus dijo que por el hecho de haber alcanzado un
control absoluto de su instrumento, se senta cmodo cuando era
completamente espontneo. Cuando toco dijo Stern a lo nico que presto atencin es a mis sentimientos.
Est claro que si Stern no hubiera alcanzado un dominio tan soberbio de su instrumento, de su arte y de s mismo como artista, su
ejecucin espontnea, por ms llena de sentimiento que estuviera, podra haber sonado horrorosa. De manera muy semejante, todo
psicoterapeuta debe pasarse aos puliendo el entrenamiento tcnico que constituye los cimientos de su arte, para as poder prestar la
atencin adecuada a sus sentimientos, sus observaciones y sus intuiciones referentes a los pacientes. Los profesionales maduros obtienen gran placer de la prctica de la psicoterapia y del psicoanlisis, porque el aprendizaje jams termina. Cada nuevo paciente
ayuda al mdico experimentado a ver aspectos nuevos y nicos de
la experiencia y de la condicin humanas.
Creo que la formacin de un psicoterapeuta psicodinmico debe
ser amplia y eclctica. Los estudiantes deben tener presentes las
etapas normales de la evolucin humana y tambin la psicopatologa. Necesitan considerable experiencia de la vida, y preferentemente un conocimiento de primera mano del sufrimiento, los trau-
239
240
El arte de lo obvio
sigo mismos, explorar sus propios impulsos, pasiones, sentimientos, miedos, esperanzas y deseos. Es necesario que lleguen a un
acuerdo no slo con su deseo de ayudar, sino con otros menos benvolos, como el impulso a influir o a dominar a otras personas.
La psicoterapia es siempre una interaccin. Por ms hbil que
sea, el terapeuta solo no puede alcanzar el xito. Es esencial tener
buenas ideas y una visin clara de los problemas de un paciente,
pero con eso solamente no basta para hacerlo mejorar. Para eso hay
un factor decisivo, y es el profundo deseo de curarse del propio paciente.
El comportamiento va siempre orientado a un fin. La primera tarea del terapeuta consiste en descodificar los mensajes implcitos en
el comportamiento, y para eso ha de escuchar cuidadosamente lo
que el paciente dice y observar con no menos cuidado lo que hace.
Si un paciente es agresivo, cul podra ser su intencin y contra
qu o quin podra estar reaccionando? El terapeuta debe preguntarse: Si yo me condujera de esa manera, qu estara tratando de
lograr? Cmo esperara que reaccionaran las personas que me rodean, mi terapeuta incluido?. El paciente necesita ver que su terapeuta cree que l/ella tiene buenas razones para comportarse como
lo hace; con frecuencia, eso har que el paciente se interese ms en
reflexionar sobre su motivacin y sus objetivos.
Como el comportamiento es una comunicacin, el comportamiento del propio terapeuta es un factor decisivo en lo que sucede
durante el tratamiento. El paciente, aun si se trata de un individuo
muy perturbado como Luke en el proyecto de investigacin de Dan
Berenson, no responde solamente a sus presiones internas, sino
tambin a las acciones del terapeuta. Sera ocioso insistir demasiado en lo sensibles que deben ser tanto quien realiza el diagnstico
como el terapeuta a los mensajes que emite el paciente, ya sea en
palabras o en acciones.
Vale la pena sealar que tambin los padres de un nio emocional o psicolgicamente perturbado necesitan empatia. Creo que
el doctor Bettelheim, a pesar de lo brillante que era, estaba tan entregado a los nios que a veces no apreciaba en su justa medida el
dolor de los padres. Es necesario que los psicoterapeutas de hoy
comprendan lo difcil que es ser padres, hasta qu punto el corazn
de un padre o una madre puede estar desgarrado y lo asustados, de-
Eplogo
241
242
El (irte de lo obvio
una atmsfera de respetuoso apoyo, con alguien que quiere ayudarle a encontrar el valor necesario para introducir cambios importantes en su visin del mundo, cambios que el propio paciente decide hacer en su beneficio, y que le permitirn vivir de acuerdo
consigo mismo. Slo con ese apoyo y esa comprensin puede el
paciente reunir el coraje necesario.
Mientras trabajbamos en este libro, Bruno Bettelheim y yo tomamos frecuentemente conciencia de las conmovedoras similitudes
entre l y el doctor Svenson. Ambos se haban distinguido en su carrera, pero haban dejado de participar activamente en lo que fue la
labor de su vida; ambos sufran las consecuencias emocionales de
ello. Cuando el doctor B. aconsej a Michael Simpson que indujera al doctor Svenson a retomar una relacin significativa con el
mundo, era evidente que pensaba tambin en s mismo.
En ese espritu se llev a cabo la obra que aqu presentamos. Su
intencin es la de ser un testamento vivo de mi amistad con Bruno
Bettelheim, y de la forma en que un anciano enriqueci el significado de sus ltimos aos al compartir lo que saba con psicoterapeutas ms jvenes. El proceso de conocer ntimamente a Bruno
Bettelheim y de trabajar estrechamente con l ha enriquecido mi
vida ms all de toda medida posible. Espero que con este volumen
llegar a transmitir de alguna manera el legado creativo de un ser
humano extraordinario y la sabidura que l me confi en el transcurso de sus ltimos aos.
ndice alfabtico
abuso sexual, 19
vase tambin incesto; nios maltratados
adultos, tratamiento de, 237
agorafobia, 200-201, 202-203, 206
agresividad, 95-97
caso de nio autista (Luke), 1 15-i 20
caso de nio con dificultades de aprendizaje (Eduardo), 155-173
caso de nio maltratado (Bobby), 107-109
opinin de Freud, 235-236
American Psychiatric Association, vase
DSM III
anal, inters por lo, 186-189
anlisis, vase psicoanlisis; psicoterapia orientada psicoanalfticameiile
anorexia nerviosa
caso estudiado (Margot), 53-75
caso tratado en la Escuela Ontognica, 67-69
ansiedades
del paciente, 41, 47, 59-60, 72, 211-212
del terapeuta, 41, 47, 59-60, 72, 108-109,
1 12, 138-139, 144, 152
Archives of General Psycltiatry, 125
asistencia social, 53, 89, 155
autismo, vase nios autislas
autoconocimento del terapeuta, 137-138,
239-240
autodescubrimiento, 25-26, 42
Bettelheim, doctor Bruno
anlisis personal de, 230-231
aproximacin a su enseanza, 20-26
controversias acerca de, 18,31, 35
244
ndice alfabtico
El arte de lo obvio
empatia
como instrumento teraputico, 149, 237
con nios amistas, 132, 133-134, 139, 142,
144-145, 151
245
246
ndice alfabtico
El arte de lo obvio
247
248
El arle de lo obvio
objetivo, 231
iranquilizacin en, 71, 75, 224-227
vida interior como centro, 29
vase tambin psicoanlisis
psicticos, pacientes
experiencia del doctor Bettelheim con, 71,
140
transferencia, 162
en el caso de Eduardo, 155-157
en el ejemplo de fantasmas, 185
y privacidad del terapeuta, 228
y sentimientos del terapeuta, 228
vase tambin contratransferencia
vejez
doctor Bettelheim en la, 33-35, 195196
Freud en la, 210
ndice
Prefacio
Introduccin
1. El primer encuentro
2. Sacos de arena y salvavidas
3. La pereza del corazn
4. Transferencia y contratransferencia
5. Los padres, los hijos y Freud
Eplogo
. "
17
37
84
113
155
195
237
ndice alfabtico
243