INCISIONES TORCICAS

SERVICIO DE CIRUGA GENERAL

DR. MIGUEL ELJURE ELJURE

HISTORIA
Primeras toracotomas en el siglo XIII.
Salicetti drena las primeras colecciones por
incisiones torcicas.
Parma fue el primero en realizar una reseccin
pulmonar.
Milton en 1821 fue el primero en realizar una
toracotoma con fines teraputicos.
Graham en 1933 realiz la primera reseccin por
cncer con xito.
ACS Surgery. 2006. Pgina: 325.

INTRODUCCIN
La toracotoma es para el trax lo que la laparotoma
para el abdomen, permite con la apertura de la pleura
el llegar a los rganos intratorcicos: pulmn, corazn,
aorta, cava, esfago y mediastino.
Las incisiones son variadas dependiendo del objetivo
quirrgico a cumplir.
Mantener una vez cerrada la integridad de la caja
torcica.
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ANATOMA DEL TRAX

Forma de embudo.
Su base es el diafragma.
Hiato artico; aorta, vena cigos y el conducto
torcico.
Hiato esofgico; esfago, vagos.
Orificio de la vena cava inferior.

ANATOMA DEL TRAX

CAJA TORCICA:

Esternn.
Clavculas.
10 pares de costillas verdaderas y dos flotantes.
Escpula.
12 vrtebras torcicas.

ACS Surgery. 2006. Pgina: 325.

ACS Surgery. 2006. Pgina: 325.

Mastery of Surgery. Baker, R. 4 Edicin. Volumen I. Pg: 766

POSICIONES DEL PACIENTE

Decbito supino.
Decbito lateral.
Decbito prono o de Overholt.

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POSICIONES DEL PACIENTE

DECBITO LATERAL:
Excelente campo quirrgico.
Disminucin de actividad respiratoria del pulmn
contralateral.
Aspiracin de secreciones hacia el pulmn declive.

POSICIONES DEL PACIENTE

DECBITO PRONO:
El peligro de aspiracin es menor.
Permite realizar toracoplastias con facilidad.
Mala visibilidad de la parte anterior del hilio
pulmonar.
Exige una mesa de operacin especial.

INCISIONES TORCICAS
CLSICAS O CONVENCIONALES:

Toracotoma posterolateral.
Toracotoma anterior.
Toracotoma axilar.
Esternotoma media.

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INCISONES TORCICAS
OTAS INCISIONES:

Esternotoma transversal.
Ahorradoras de msculos.
Toracotoma axilar vertical.
Mediastinotoma anterior.
Ventana torcica.

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TORACOTOMA POSTEROLATERAL
PASOS:
1. La incisin se ubica 2 centmetros por debajo del
ngulo de la escpula desde el ngulo de las
costillas por detrs hasta el borde anterior de
msculo dorsal ancho paralela a los espacios
intercostales, el cuerpo del dorsal ancho se
secciona en el lecho de la incisin.

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TORACOTOMA POSTEROLATERAL
2. Se secciona la aponeurosis y se localiza el espacio
auscultatorio y se eleva el serrato mayor, se localiza
el espacio intercostal adecuado identificando la
segunda costilla que es la mas prominente.
3. La incisin del espacio intercostal se realiza sobre
el borde superior de la costilla por la orientacin de
los msculos intercostales la seccin de los mismos
debe ser de la zona posterior a la anterior.

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TORACOTOMA POSTEROLATERAL
4. El ingreso a la pleura debe ser de forma roma.
5. En ancianos debe seccionarse una costilla por
encima y otra por debajo en el borde de los
msculos espinosos para evitar la fractura de las
costillas al separar la herida.
6. En algunos pacientes con adherencias del pulmn
al trax es recomendable la seccin subperistica
de la costilla inferior.

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TORACOTOMA ANTERIOR

TORACOTOMA ANTERIOR
PASOS:
1. Se extiende desde el borde esternal hasta la lnea
axilar anterior siguiendo el pliegue submamario.
2. Se eleve un colgajo supraaponeurtico en direccin
superior hasta el quinto espacio intercostal se
seccionan los msculos pectorales e intercostales y
se ingresa en el espacio pleural.
3. Si es necesario una exposicin adicional se
secciona el cartlago de la costilla superior en su
extremo medial.
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ESTERNOTOMA MEDIA

ESTERNOTOMA MEDIA
PASOS:
1. Posicin supina con los brazos a los lados.
2. La incisin se realiza desde la horquilla esternal
hasta el apndice xifoides.
3. Se profundiza a lo largo de la decusacion del
msculo pectoral mayor.
4. El ligamento nter clavicular se secciona con electro
cauterio.
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ESTERNOTOMA MEDIA
5. El esternn se secciona con una sierra esternal de
arriba hacia abajo.
6. Se elevan los bordes del esternn y se realiza
hemostasia son cera hemosttica o electrocauterio.

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ESTERNOTOMA MEDIA
7. Al terminar la ciruga los bordes del esternn se
unen con sutura de alambre que se pasa a travs
del esternn en los pacientes ms pequeos o
alrededor del mismo en pacientes de edad
avanzada.

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TORACOTOMA AXILAR
PASOS:
1. Incisin de 6 -8 cm. por debajo de lnea vellosa
axilar y la diseccin se realiza entre los msculos
dorsal ancho y pectoral mayor, teniendo cuidado de
preservar el nervio torcico largo.
2. Se ingresa a la pleura a travs de tercer espacio
intercostal al resecar la costilla.

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TORACOTOMA AXILAR

ESTERNOTOMA TRANSVERSAL

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ESTERNOTOMA TRANSVERSAL
PASOS:
1. Incisin cutnea desde la lnea axilar anterior
siguiendo el pliegue mamario y el esternn.
2. Se seccionan los msculos pectorales mayores, se
aborda la cavidad pleural y se ligan las arterias
mamarias internas.
3. Se secciona el esternn.
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TORACOTOMA CON
CONSERVACIN DE MSCULO
VENTAJAS:
1. Menor tiempo quirrgico.
2. Mejores resultados cosmticos.
3. Menor dolor postoperatorio.
4. Mejor funcin posoperatoria de la cintura escapular.

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TORACOTOMA CON
CONSERVACIN DE MSCULO
DESVENTAJAS:
1. Menor campo quirrgico.
2. Difcil en cirujanos con poca experiencia.

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TORACOTOMA CON
CONSERVACIN DE MSCULO
PASOS:
Se usan dos abordajes para esta incisin.
El primero es similar a la parte anterior de una
toracotoma posterolateral, desde el borde posterior del
msculo serrato anterior hasta el margen anterior del
dorsal ancho, ste se retrae de la pared, se libera el
borde posterior del serrato mayor y se retrae en
direccin anterior, las costillas se cuentan desde abajo y
se colocan dos separadores para retraer dichos
msculos .
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TORACOTOMA CON
CONSERVACIN DE MSCULO
La segunda incisin requiere menos traccin sobre los
msculos pero se ubica ms alta en la pared torcica y
no puede ser ampliada, el corte se inicia, siguiendo las
costillas, desde el borde anterior del msculo dorsal
ancho hasta varios centmetros de la lnea axilar
anterior.

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TORACOTOMA CON
CONSERVACIN DE MSCULO
El msculo dorsal ancho se retrae y se secciona el
serrato mayor en direccin de sus fibras, por encima de
los espacios intercostales.
El cierre es rpido y sencillo y rara vez se producen
seromas.

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TORACOTOMA AXILAR VERTICAL

PASOS:
La incisin se realiza siguiendo la lnea axilar media
desde el vrtice inferior de la axila hasta el dcimo
espacio intercostal.
Se profundiza hasta la aponeurosis y se elaboran
dos colgajos, uno anterior hasta rebasar la insercin
del pectoral mayor y otro posterior que rebase el
dorsal ancho.
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TORACOTOMA AXILAR VERTICAL

Los siguientes pasos son exactamente iguales a la
incisin conservadora de msculo.
Se puede abordar el trax desde el cuarto o el sexto
espacio intercostal, dependiendo del objetivo de la
ciruga.
La principal complicacin de esta tcnica es el
seroma de la herida quirrgica.
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MEDIASTINOTOMA ANTERIOR
Descrito por Mc Neill y Chambeberlain en 1966,
con los siguientes pasos:
1. Anestesia general y posicin en decbito supino.
2. Incisin de 5 cm en el cartlago costal del lado
adecuado, resecando un segmento del mismo.

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MEDIASTINOTOMA ANTERIOR
3. Evitando lesionar la arteria mamaria interna, se
incinde el lecho del cartlago resecado y se produce
un plano extrapleural hacia el hilio del pulmn.
4. Es posible introducir un mediastinoscopio y tambin
abrir la pleura para tomar biopsia pulmonar.
5. Si se abre el espacio pleural se deja sonda en sello
de agua.
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VENTANA TORCICA
PASOS:
1. Se realiza con el paciente sentado y con anestesia
local.
2. Se realiza una seleccin minuciosa del lugar con mayor
declive de la cavidad del empiema.
3. Previa puncin en el lugar adecuado para obtener pus
se realiza una incisin de 6 cm, siguiendo el trayecto de la
costilla.
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VENTANA TORCICA
4. Se resecan uno o dos fragmentos costales.
5. Se incinde en la pleura engrosada y se evacua el
contenido.
6. Se colocan dos sondas gruesas y rgidas que se
fijan a la sutura de piel.

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CIERRE DE LA PARED TORCICA

CONTROVERSIAS:

Cierre por planos o en bloque ?

Continua o discontinua ?
Materiales de sutura?
Nervios intercostales ?
Puntos pericostales ?

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CIERRE DE LA PARED TORCICA

Principios del cierre de la pared torcica:
1. El trax debe ser cerrado reconstruyendo los
planos anatmicos, esto facilita el trabajo mecnico
de la jaula torcica en el postoperatorio.
2. La tcnica de sutura es opcional, se debe
recordar que la continua es ms hemosttica.

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CIERRE DE LA PARED TORCICA

3. El material de sutura debe ser lo ms fino y
resistente posible y siempre no absorbible.
4. Los nervios intercostales deben ser cuidados de
posibles traumatismos.

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CIERRE DE LA PARED TORCICA

5. Siempre que sea posible no deben realizarse
resecciones costales.
6. Aunque existe una tendencia internacional a no
poner puntos pericostales, se cree que stos
condicionan una mayor solidez a la pared torcica.

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CIERRE DE LA PARED TORCICA

PUNTOS PERICOSTALES:
Deben ser colocados en el espesor de los msculos
intercostales.
Deben ser en nmero de tres o cuatro, de material
no absorbible y anudados sin tensin excesiva.

GRACIAS!