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Obstreticia Sego
Obstreticia Sego
EDITORES:
Bajo Arenas JM
Melchor Marcos JC
Merc LT
COORDINADORES:
Criado Enciso F
Presidente Seccin Psicosomtica
Ferrer Barriendos FJ
Presidente Seccin Menopausia
Iglesias Guiu J
Presidente Seccin Suelo Plvico
Martn Jimnez A
Presidente Seccin Endoscopia
Troyano Luque J
Presidente Seccin Ecografa
Xercavins Montosa J
Presidente Seccin Oncologa y Pat. Mamaria
Obstetricia
(SEGO)
I.S.B.N.: 978-84-690-5397-3
Depsito Legal: M-18199-2007
PRLOGO
Procede hoy presentar un nuevo libro SEGO que hemos denominado Fundamentos de Obstetricia. Tiene sus orgenes
y gnesis en el antiguo Manual del residente que hemos actualizado, aadindole ilustraciones, imgenes y fotos. No ha
habido una revolucin sino ms bien una transformacin, habida cuenta del constante fluir de los conocimientos mdicos
que tiene en la duda razonable, un aliado natural. Siguiendo la poltica tradicional y hartas veces repetida en SEGO, el libro
es resultado de la colaboracin de muchos. Esta contribucin desinteresada de los socios es sin duda un gran patrimonio
de nuestra sociedad que personalmente valoro en gran medida. Cumple por tanto agradecer a todos los autores su esfuerzo y el haber aportado su trabajo, quitando horas a su descanso y familia. El hecho de diversificar mucho los escritores
tiene como inevitable el que a veces se produzcan redundancias, tratamiento distinto de temticas semejantes, o abordar
tpicos similares en distintos captulos. Para evitar esto en la medida de lo posible, se acord en Junta plenaria, que fueran los Presidentes de las distintas secciones los encargados de sistematizar los temas bajo su competencia. Es por eso
que todos aparecen como coordinadores de la obra. En este primer tomo, Obstetricia, el peso ha recado sobre la seccin
de Medicina Perinatal y han sido los Dres Melchor y Merc los que me han ayudado a revisar uno a uno, de forma laboriosa todos los manuscritos, vaya para ellos tambin mi ms sincero agradecimiento.
Cuando se acaba una obra, junto a sensacin de alivio por el peso descargado, tambin se tiene la impresin de que
habra sido mejorable y que lo que hacemos est inacabado, es inherente a la naturaleza humana y slo se puede sentir
cuando se finiquitan travesas emprendidas. El juicio sobre lo realizado queda ahora en jurisdiccin del lector, por mi parte
me dar por satisfecho con que sirva de bculo a los que adquieren formacin, inicial o continuada, en Obstetricia, que
constituye la mitad de nuestra especialidad y evoluciona constantemente acorde a las exigencias de nuestro entorno social. La asistencia al parto se mueve entre Escila y Caribdis, la primera seran las fuertes crticas, de los que, horros de conocimientos, preconizan el mal llamado parto natural, que es una terminologa, equvoca y absurda, cuyo acuamiento no
sabemos de donde procede. Entendemos que querra decir quiero un parto eutcico. Nosotros tambin lo ambicionaramos para todas las parturientas, pero juzgamos que el devenir del mismo puede ser distcico y entonces las intervenciones que describimos en este tratado sern salvadoras. La peticin sera extrapolable a decir: Quiero un corazn natural.
La hago propia, pero evidentemente si tengo insuficiencia, precisar de digitlicos y si sufro un infarto, ser el primero en
pedir que me pongan un stein.
En el extremo contrario est Caribdis, encarnada en el rebenque de los jueces, que condenan por no haber realizado
cesrea la travesa de este desfiladero, es la que nos ocupa. Quedan claras en el captulo de asistencia al parto las recomendaciones de nuestra SEGO. No administrar oxitcicos de forma sistemtica, ni realizar episiotoma rutinaria, y estamos
abiertos si estructuralmente lo permiten las salas de dilatacin de los distintos hospitales, a posturas libres durante el periodo de dilatacin. Pero no podemos renunciar a la mxima seguridad para madre e hijo y a la disponibilidad de despegue inmediato para una intervencin en caso que sea precisa y que puede salvar la vida de la madre y del nio.
Agradecer a 3M el patrocinio de la obra y a Grupo ENE Publicidad la tarea realizada y el estoico comportamiento ante
las reiteradas correcciones demandadas por los autores
III
Fundamentos de
Obstetricia
(SEGO)
NDICE DE AUTORES
NDICE DE AUTORES
VII
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
VIII
NDICE DE AUTORES
Lpez Galian JJ. Hospital General Universitario MaternoInfantil Gregrorio Maraon. Madrid.
IX
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Puente Martnez MJ. Complejo Hospitalario San MillnSan Pedro. Logroo, La Rioja.
NDICE DE AUTORES
XI
Fundamentos de
Obstetricia
(SEGO)
NDICE GENERAL
ndice general
PROGRAMA TERICO
TOMO I OBSTETRICIA
1.
2.
3.
1
13
19
29
37
47
53
65
73
79
85
93
99
103
111
121
125
MEDICINA MATERNO-FETAL
I. FISIOLOGA OBSTTRICA
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
137
147
159
165
171
183
191
203
207
211
XV
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
217
227
235
241
265
285
293
305
317
327
333
339
347
351
357
365
369
377
385
391
Analgoanestesia obsttrica........................................................................................................................
El embarazo y parto gemelar.....................................................................................................................
Aborto: Concepto y clasificacin. Etiologa, anatoma patolgica, clnica y tratamiento .............................
Parto pretrmino y prematuridad. Tratamiento de la amenaza y parto pretrmino.....................................
Programas de screening. Prevencin de la prematuridad..........................................................................
Embarazo prolongado y postmadurez. Control y tratamiento ....................................................................
PATOLOGA DE LA IMPLANTACIN
54. Embarazo ectpico. Concepto y clasificacin. Estudio de sus diversas formas.........................................
55. Placenta previa: concepto y clasificacin. Su estudio................................................................................
56. Estudio del desprendimiento prematuro de la placenta normalmente inserta.
Otras anomalas de la implantacin ...........................................................................................................
ENFERMEDADES Y ANOMALAS DE LOS ANEXOS FETALES
57. Enfermedad trofoblstica gestacional ........................................................................................................
58. Hidramnios y oligoamnios. Otras enfermedades del amnios. Anomalas del tamao,
forma y peso de la placenta. Infarto, inflamaciones, quistes y tumores de la placenta.
Anomalas del cordn umbilical. Prolapso del cordn................................................................................
XVI
395
401
415
425
431
437
443
457
463
473
489
INDICE GENERAL
59.
60.
501
509
521
525
533
537
543
551
567
579
591
597
611
619
635
641
651
661
515
671
679
683
697
707
711
723
727
737
745
753
769
XVII
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
TOCURGIA
90. Consideraciones generales. Evacuacin uterina en caso de aborto diferido.
Legrado postaborto. Legrado puerperal ....................................................................................................
91. Parto instrumental .....................................................................................................................................
92. La cesrea.................................................................................................................................................
93. Histerectoma obsttrica............................................................................................................................
CONTROL DE LA DINMICA UTERINA (inhibicin, estimulacin e induccin)
94. Tocolticos e inhibidores de la dinmica uterina. Antagonistas de la oxitocina.
Antagonistas del calcio. Antiprostaglandnicos y betamimticos ................................................................
95. Estimulacin del parto. Indicaciones, tcnicas y resultados de la induccin del parto.
Maduracin cervical...................................................................................................................................
PATOLOGA FETAL Y DEL RECIN NACIDO
96. Concepto y divisin de la patologa perinatal. Causas de mortalidad perinatal ..........................................
97. Trauma obsttrico .....................................................................................................................................
98. Rh y embarazo. La enfermedad hemoltica perinatal .................................................................................
99. Hidrops fetal no inmune ............................................................................................................................
100. Terapia fetal...............................................................................................................................................
101. Embarazo de riesgo elevado. Riesgo de prdida de bienestar fetal anteparto:
prevencin, diagnstico y tratamiento .......................................................................................................
102. El retraso de crecimiento intrauterino.........................................................................................................
103. Vigilancia fetal intraparto............................................................................................................................
104. Asfixia perinatal y reanimacin del recin nacido .......................................................................................
105. Infecciones del feto y del recin nacido. Otros procesos ms frecuentes del recin nacido.
Muerte habitual del feto .............................................................................................................................
106. Muerte fetal intrauterina .............................................................................................................................
775
783
793
809
815
823
835
843
847
857
861
871
887
897
907
917
935
943
957
965
DIAGNSTICO PRENTAL
110. Bases fsicas de los ultrasonidos. Nociones bsicas en la ecografa obsttrica y ginecolgica ..................
111. Marcadores bioqumicos y ecogrficos de cromosomopatas ...................................................................
112. Diagnstico prenatal de anomalas congnitas. Indicacin y tcnicas de diagnstico................................
113. Diagnstico ecogrfico de las malformaciones fetales ...............................................................................
114. Interrupcin voluntaria del embarazo. Mtodos .........................................................................................
975
993
1001
1011
1053
MORBI-MORTALIDAD
115. Mortalidad materna ...................................................................................................................................
116. Obtencin del ttulo de doctor ...................................................................................................................
117. La responsabilidad sanitaria ......................................................................................................................
118. La legislacin europea sobre mdicos especialistas y en formacin..........................................................
119. Repertorio jurisprudencial comentado .......................................................................................................
1061
1065
1073
1103
1107
XVIII
Fundamentos de
Obstetricia
(SEGO)
Captulo 1
EVOLUCIN HISTRICA
ADVENIMIENTO DE LA ESPECIALIDAD.
CONCEPTO ACTUAL DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGA
Bajo J, De Miguel JR, Gonzlez-Navarro G
EVOLUCIN HISTRICA Y
ADVENIMIENTO DE LA ESPECIALIDAD
El objetivo de este capitulo no puede ser la descripcin detallada de la Historia de la Obstetricia y Ginecologa, para eso ya existen tratados especficos entre otros
el propio de nuestra Sociedad (SEGO). Este tema aparece en el programa de formacin del residente y es razonable que se esbocen, aunque sea con pinceladas, los
momentos ms importantes de nuestra evolucin, el punto en el que estamos y que intentemos, con las manos
sobre lo ojos para evitar que nos deslumbre el sol, columbrar el horizonte.
PREHISTORIA
Se cree que el desarrollo de la Obstetricia y Ginecologa comenz en el Valle del Indus (India), los acontecimientos en medicina se fueron difundiendo desde este punto
hacia el Oriente Medio por el oeste y hacia el este a travs
de la India.
Son mltiples las muestras de arte relacionadas con
la Obstetricia y Ginecologa. El arte Paleoltico ya representaba pinturas y estatuas de mujeres gestantes. La
ms famosa de las estatuas femeninas de la antigedad
es la Venus de Willendorf correspondiente a los aos
22.000-24.000 a.C., se cree que fue la figura de la fertilidad.
EGIPTO
A travs de los antiguos papiros se ha obtenido abundante informacin sobre distintos remedios para problemas ginecolgicos. El papiro de Kahum es probablemente el primer libro de texto sobre ginecologa en la historia
de la medicina (1800 a.C.). En el papiro de Ebers
Fundamentos de
SIGLOS V-XV
La Edad Media o Edad de la Tinieblas (5001400 d.C.) fue un paso atrs en todos los aspectos del saber y la medicina no escap a esta norma. Con el declive
del Imperio Romano, la capital se traslada a Bizancio y con
ello, el estudio de la medicina. Pero este inters por la medicina se desvanece en la medida que florece el escolasticismo. La diseccin est prohibida as como la posibilidad
de que las mujeres fueran reconocidas por hombres.
Son destruidos los textos de las escuelas de la Antigua
Grecia (Alejandra y Atenas, que son cerradas) (siglo VI), y
la cultura queda refugiada en dos focos, ninguno de ellos
propicio a la obstetricia:
a) Los rabinos, sus escuelas y sus monasterios. All se
examinaba la orina y haba plantas medicinales. Destac S. Alberto Magno que dedic poca atencin a la
Obstetricia y Ginecologa dada las frreas normas del
cristianismo medieval
b) El mundo rabe, donde pese a existir excelentes mdicos como Avicena, Albucasis, Averroe y Maimonides la
Obstetricia y Ginecologa avanz poco debido a la prohibicin explcita del Corn del reconocimiento de los rganos genitales de la mujer por parte del hombre y tampoco realizaban disecciones porque lo prohbe la religin.
Las operaciones s eran realizadas por especialistas.
Aunque esta se considera como una poca de oscurantismo en lo que a las ciencias se refiere y bien es verdad que no aport nada nuevo a la medicina galnica, (se
dedicaron a copiarla), no es menos cierto que prepar a
los mdicos para la rebelda, los capacit para la hereja
cientfica, que tal como nos recuerda Toms Huxley, es el
destino habitual de las nuevas verdades.
En la edad Media, sin embargo, en la medicina europea
aparecen a lo largo de los siglos XII y XIII dos instituciones
de enorme trascendencia para el porvenir de la Medicina:
Se fundan las Universidades (Pars, Bolonia, Oxford,
Cambridge, Padua, Montpellier y Npoles)
Se crean hospitales y las escuela de Medicina (en Europa y en el mundo rabe)
EL RENACIMIENTO (1450-1600)
Ya a finales de la edad media tiene lugar, sobre todo en
Italia, un despertar del sueo de la muerte de toda la vida
cultural en la edad media que se caracteriza por el desarrollo del individuo que hizo posible el descubrimiento del
mundo y el descubrimiento del hombre irrumpen Coprnico, Galileo, Cristobal Colon, Wyllian Harvey, Isaac Newton
y Leonardo da Vinci, Este ltimo dibuj las estructuras ana-
Obstetricia (SEGO)
tmicas generales y de los rganos genitales masculinos y
femeninos tan delicadamente que los podemos observar
hoy en numerosas reproducciones.
Los verdaderos avances en nuestra especialidad brotan con:
1) La aparicin de libros sobre Obstetricia y Ginecologa.
2) La recuperacin de diseccin en cadver. Surgen los
grandes anatmicos de la poca que echan por tierra
la anatoma de Galeno, en vigencia durante tan dilatados aos.
3) La creacin de hospitales destinados a la asistencia de
mujeres: Hospital de Mujeres de Londres, Hotel de
Dieu en Pars (maternidad todava en vigencia y de gran
tradicin docente y asistencial).
4) Se crea la Facultad de Medicina dentro de la Universidad principal rgano de difusin de los conocimientos.
5) Surgen las primeras instituciones como la Royal Society con sus publicaciones mdicas.
Despus de 17 siglos de espera, tras el De morbis
mulierum de Sorano aparece en el siglo XVI el segundo libro de Obstetricia El jardn de las rosas para mujeres embarazadas y comadronas de Eucharius Rsslin publicado
en 1513 y que a pesar de ser una mera copia de los escritos de Sorano se hicieron copias en alemn, ingls y otros
idiomas y convirti y se mantuvo como el libro de texto
ms popular sobre el arte de partear hasta el siglo XVII.
(Usandizaga-Soraluce, 1970).
En 1541 aparece el primer libro publicado en castellano, titulado Libro del arte de las comadres o madrinas y
del regimiento de las preadas y paridas y de los nios
por el expertsimo doctor en artes y medicina / mestre Damian Carbon de Mallorca, compuesto en, 1541, y unos
aos ms tarde (1580) El Libro del Parto Humano de
Francisco de Nuez que copian y recopilan los conocimientos de la poca.
Andrs Vesalio (1514-1564) se enfrent a los supuestos clsicos de Galeno. Su gran obra De humani corporis
fabrica, libri septem es un tratado en el que se incluye por
primera vez una exposicin completa de la anatoma atenida a la observacin de cadveres humanos. Este movimiento que basaba sus estudios en la diseccin fue seguido entre otros por Gabriel Falopio que describi las
trompas de Falopio que comunican los ovario con el tero, as como los canales semicirculares del odo interno.
De entre los grandes nombres del final del Renacimiento debemos destacar a Ambrosio Par quien hizo
avanzar de manera importante la Obstetricia y su enseanza. Revitaliz la versin interna del feto que parece no
haberse realizado desde los tiempos de Sorano.
SIGLO XVII
El desarrollo del frceps obsttrico fue el principal
avance de este siglo (Figura 1). La palabra frceps se cree
que deriva de Formas que quiere decir caliente y capere que quiere decir coger. As el nombre parece derivar de los instrumentos utilizados para manejar el hierro o
carbn caliente.
Hay muchos datos en los libros de historia de la utilizacin de mltiples sistemas de traccin usados a lo largo de
los aos para la extraccin de fetos muertos. Pero posiblemente la primera mencin de aplicacin de un frceps
en un nio vivo es en 1554.
El invento del frceps se le atribuye a la familia Chamberlain (Figura 2). Pero hay datos en la antigedad de la utilizacin de frceps rudimentarios con una articulacin fija.
La utilizacin del frceps se fue perdiendo hasta el siglo
XVII en que esta familia lo retom e introdujo en su diseo
una articulacin de las palas mvil que permita introducir
cada pala por separado en la pelvis materna; ste fue el
gran invento de los Chamberlain. Esta familia de obstetras
ingleses durante varias generaciones y durante ms de
100 aos mantuvieron su invento del frceps en secreto
(Figura 3). Para ello cuando eran llamados por un parto difcil acudan con una gran sbana blanca y aplicaban el frceps (Figura 4). As fue mantenido el secreto a lo largo de
los aos.
Figura 1. Imagen de forceps Royal Collage de Londres.
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
SIGLO XIX
En este siglo el desarrollo de la Obstetricia y Ginecologa, que hasta este punto haban ido en paralelo, se separan asistiendo a un gran avance en ginecologa sobre todo
a nivel de ciruga como consecuencia de la introduccin de
la anestesia. Las primeras histerectomas abdominales fueron realizadas en 1843.
Recamier invent la legra uterina haciendo as posible
la exploracin de la cavidad del tero. La anestesia tambin se introdujo en la prctica de la obstetricia pero no fue
socialmente aceptada hasta que John Snow de Londres
administr cloroformo durante el parto a la reina Victoria en
1853.
los mecanismos del parto y dise un mtodo de extraccin para la cabeza ltima en las presentaciones de nalgas,
lo que hoy conocemos como Maniobra de Mauriceau. Estaba claramente en contra de la operacin de cesrea, tan
discutida en esa poca. Se comienzan con las exploraciones ginecolgicas (Figura 5).
La invencin del microscopio durante este siglo permiti conocer la anatoma desde otra perspectiva. Una
de las descripciones anatmicas ms importantes en
ginecologa fue la de Regnier de Graaf (1641-1673),
quien describi por primera vez los folculos y el cuerpo
lteo en el ovario, tambin las arterias uterinas y el sistema linftico del tero. Los partos, atendidos en la mayora de los casos por matronas eran domiciliarios (Figura 6).
El mximo representante durante el primer tercio de siglo fue el leridano Castell y Ginest, influyente cirujano,
catedrtico de Obstetricia en el Colegio de Ciruga de San
Carlos. Ejerci la especialidad, atendiendo el parto de la
primera mujer de Fernando VII segn cuenta Gonzalez Navarro en la Historia de la Obstetricia y Ginecologa Espaola.
Publica un Tratado de Ginecologa, que recoge el saber obsttrico-ginecolgico de la poca, reconociendo entre las causas del aborto la psquica, describe la episiotoma, y recomienda la sinfisiotoma y, en ocasiones
excepcionales, de la cesrea.
El riojano Baltasar Viguera, del Real Colegio de Medicina de San Carlos, public La fisiologa y la patologa de la
mujer, o sea historia analtica de su constitucin fsica y
moral, de sus atribuciones y fenmenos sexuales, y de todas sus enfermedades (1827). Insta a la investigacin fisiolgica, imprescindible para conocer la patologa.
Los catalanes Oms Garrigolas y Oriol Farreras publicaron un Tratado elemental completo de las enfermedades
de las mujeres (1840), con un extenso apartado dedicado
a la etiologa psicgena de determinadas afecciones: el influjo los celos, la envidia o la tristeza de la matriz y el origen emocional de algunas amenorreas.
El Tratado terico-prctico de Obstetricia (1836) de
Alarcos y el Tratado completo de las mujeres (1844) de Arce y Luque, representan con dignidad, la Ginecologa espaola de la primera mitad del siglo.
La obra de la siguiente generacin se mantuvo fiel a la
medicina de los sistemas, pero impregnada del pensamiento anatomopatolgico imperante en toda Europa.
El riojano Corral y Oa, catedrtico de Obstetricia de
San Carlos, asisti a Isabel II en el parto de Alfonso XII. Fiel
a la medicina de los sistemas, consider la importancia del
estudio de los humores, que reflej en su libro De la semiologa humoral (1851). Reuni la bibliografa de la poca en su Memoria acerca de la obliteracin del orificio uterino en el acto del parto y en la histerectoma vaginal
(1845). Un ao despus, public El ao clnico de obstetricia de la mujer y los nios, coleccin de casos de su Clnica de partos.
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
fundadas en el mundo (Figura 10). Tres notas destacan de
sus objetivos: 1) La necesidad de la especializacin mdica aconseja crear instituciones cientficas como la que se
inaugura. 2) Su objetivo de estudiar a la mujer en los diferentes estados de su organismo, sentido integral manifestado desde los inicios del siglo. 3) Organizacin representativa en la eleccin de cargos y toma de decisiones.
Importantsima su labor en el desarrollo y evolucin
cientfica de nuestra especialidad. En sus ciento treinta y
dos aos de existencia ha sido muy relevante su actuacin
en la difusin del conocimiento. Una labor editorial, intenssima reflejada en la publicacin de Revistas, documentos
de consensos, protocolos, libros, y organizacin de los
Congresos Nacionales de Ginecologa, desde el primero
en 1888, al XXIX a celebrar en Granada en el ao 2007.
Rull y Xuriach, catedrtico de Obstetricia y Enfermedades de la Mujer de Barcelona, considerado como el fundador de la escuela catalana, represent la teora unitaria de
la especialidad. A su muerte, se desdobl su ctedra, al
impulso de la influencia francesa, que separaba la Obstetricia de la Ginecologa. Public un interesante tratado de
Enfermedades de la Mujer y de los nios.
Gabriel Alarcn y Casanova, uni a su condicin de gineclogo la de biblifilo. Fue bibliotecario de la Facultad de
Medicina de Madrid y de la Real Academia Nacional de
Medicina. Public un Compendio de Patologa Obsttrica
(1889) y, un ao despus, una notable monografa sobre
La patologa gstrica de la gestacin.
Fargas Roca fue autodidacta. Influido por Claude Bernard, vio en la fisiologa el pedestal que sostiene la clnica
mdica y quirrgica. Su segunda vocacin fue la anatoma
normal y patolgica. Conocedor de la obra de Pasteur y de
Lister, abraz sus postulados. Fisiologa, anatoma patolgica y bacteriologa, trpode en el que asent toda su labor.
Antonio Gmez Torres, catedrtico de Granada y luego de Madrid, fue autor de un Tratado Terico y Clnico de
enfermedades de las mujeres (1881).
Cirujano de slida formacin, firme partidario de la ciruga antisptica y asptica, destac en la ciruga vaginal.
Su formacin como anatomopatlogo le permiti sentar
una serie de principios bsicos en ciruga ginecolgica oncolgica, recogidos en su discurso de ingreso en la Real
Academia Nacional de Medicina, el 13 de mayo de 1894,
Lmites de la Ciruga radical en Ginecologa, punto de referencia dentro y fuera del pas. A su tesn se debe la creacin del primer Instituto del Cncer en Espaa.
Como obstetra, destaca su labor en la prevencin y
tratamiento de la fiebre puerperal, desde un planteamiento
etiolgico bacteriano, como dej de manifiesto en una importante publicacin, Patogenia y tratamiento de la fiebre
puerperal.
Formaron parte de esta generacin Candela y Pla, Bonet i Amigo y Cospedal Tom.
El valenciano Candela y Pla, catedrtico de Obstetricia
en la Facultad de Medicina de Valencia, se ocup de forma especial del parto patolgico. Defensor de la etiopatogenia bacteriana de las enfermedades infecciosas, brind
su casa a Ferrn cuando se instal en Valencia durante la
epidemia de clera que asol la regin. Fund en Valencia,
en 1892, un importante Instituto Ginecolgico privado.
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
en la dcada de los 60. Una anestesista, Virginia Apgar, introdujo un sistema de puntuacin para valorar el estado del
recin nacido. Como ya mencionamos anteriormente la
analgesia durante el parto se viene utilizando desde mediados del siglo XIX, desde entonces muchas sustancias y
tcnicas se han aplicado, la anestesia caudal en los 40,
bloqueo de pudendos en los 60, analgesia epidural en los
70. Aparece en la dcada de los 50 la ventosa obsttrica.
Han aparecido nuevos mtodos de control del feto intraparto, registros carditocograficos, ECG fetal, gaseosmetros o pulsoximetros. Los recin nacidos de muy bajo peso tienen ahora una supervivencia mejor el cordn
umbilical se ha convertido en una fuente de celulas madres
que puede llevar a que en un futuro no se desprecie ninguno y se vea como una barbaridad arrojarlo al cubo de residuos.
Las tcnicas ultrasnicas fueron aplicadas como control antenatal a partir de 1960.
SIGLO XX XXI
Los avances de la Obstetricia y Ginecologa durante
este siglo han sobrepasado a todos los de las eras previas.
En Obstetricia se introdujeron los cuidados prenatales,
as como la identificacin de la patologa prenatal y en particular el diagnstico de la preeclampsia que consigui disminuir de forma importante la mortalidad materna. Comenz una tendencia gradual a la asistencia hospitalaria al
parto, se empezaron a desarrollar distintas tcnicas para
inducir el parto, aparece la monitorizacin fetal electrnica
Los avances en los equipos, con la aparicin de la sonda vaginal, doppler color, 3D y 4D ha sido realmente espectaculares mejorando la sensibilidad y especificidad de
los diagnsticos. Han aparecido nuevos marcadores de
diagnstico prenatal como la alfa feto protena y PAPP_A.
El embarazo ectpico puede ahora diagnosticarse pronto,
gracias a las sondas vaginales y a las determinaciones de
B hcg y tratarse de forma conservadora.
En Ginecologa se dasarroll la planificacin familiar, en
la dcada de los 30 aparecieron los mtodos naturales de
planificacin (Ogino, Knaus, Temperatura basal, Billings).
Los mtodos de barrera se han usado durante siglos pero
es en la dcada de los 30 con el desarrollo del ltex cuando alcanzan su auge. Los dispositivos intrauterinos estuvieron disponibles desde principios de siglo. La contracepcin hormonal se bas en el descubrimiento de los
estrgenos (Edrar Allen y Edward Doisey en 1923) y de la
progesterona (George Corner, Willard Allen y Walter Bluer
en 1928). La primera pldora contraceptiva se comercializ
en Estados unidos en 1960. Desde entonces hasta ahora
han ido continuamente mejorando disminuyendo las dosis,
ampliando las vias de administracin, tornndose ms
efectivas y seguras.
La oncologa ginecolgica adquiere como nueva arma
en su lucha contra el cncer los frmacos citostticos; hasta 1946 las formas de tratamiento del cncer haban sido
la ciruga y la radioterapia. Se mejoran las tcnicas quirurgicas y se amplia el horizonte etario intervencionista operndose mujeres que en otra poca habramos rechazado.
Surge una ginecologa geritrica.
El conocimiento de los cambios hormonales durante el
ciclo menstrual, las enfermedades venreas y el estudio de
la esterilidad son otros de los grandes avances. No es el,
sitio para enumerar los avances en el campo del la fertlizacin in vitro, microinyeccin espermtica, congelacin de
embriones, diagnstico preimplantacional. La congelacin
de oocitos puede perfeccionarse en este 2007.
El suelo plvico tambin ha tenido un avance considerable tanto diagnstico como teraputico, Las nueva mallas y tcnicas de suspensin aseguran xito incluso en los
casos ms rebeldes.
Las tcnicas endoscpicas tuvieron alguna importancia
a principios de siglo pero a partir de los aos 60 la introduccin de instrumentos modificados y la iluminacin con
fuente de luz fra han llevado a un resurgimiento de la laparoscopia que contina su expansin y ha llevado sus limites de actuacin a casi todo el territorio ginecolgico excluido el cncer de ovario. Es de prever que todas las
intervenciones se realicen en un futuro de forma laparoscpica ayudados de los robots que empiezan a aparecer
en el mercado.
ALGUNOS ASPECTOS
DEL FUTURO PREVISIBLES
Como se coment en las secciones anteriores, hemos
ido evolucionando al comps de toda la medicina, y de
forma vertiginosa en los ltimos tiempos pero este avance
encuentra aspectos favorables, desfavorables y limitaciones.
Se ha conseguido reducir, aunque no anular del todo,
la morbi-mortalidad fetal y neonatal mejorando el resultado
perinatal con el control anteparto. Comparar las cifras de
mortalidad materna a principios de siglo 5 muertes por
cada 100.000 maternidades con las actuales, del mismo
modo que la esperanza de vida conseguida con los tratamientos coadyuvantes en oncologa ginecolgica, parecera algo increble para un mdico de principios de siglo.
Y nuestra labor no acaba en esto conseguir hijos sanos, a veces eligiendo el sexo en funcin de evitar determinadas patologas, realizar consejo contraceptivos, asesorar en la finalizacin voluntaria del embarazo teniendo en
cuenta los aspectos legales, llevar la contraria al paso de
los aos mediante el tratamiento de la menopausia y el
diagnstico precoz del cncer genital femenino sino que
en este devenir, incorporamos la mejora de la analgesia en
cualquier proceso, incluso en la paciente terminal.
Una adecuada y continuada labor de educacin sanitaria a todos los niveles es bsica en la lucha contra los
cnceres del aparato genital femenino. Este ao 2007 aparecern en el mercado las vacunas contra el cancer de
cervix que pueden suponer acorde a los resultados preeli-
Fundamentos de
minares un notable avance. Nuestra Sociedad ya elaborado un documento de consenso sobre ellas. Una conducta
adecuada en medicina fetal tiene que incluir la educacin
maternal necesaria para que la madre sea consciente de
que su conducta durante el embarazo es susceptible de influir sobre el desarrollo del feto.
Pero nuestra actuacin tiene lmites: cientficos, ticos,
sociales, laborales y jurdicos. Se ha creado una demanda
creciente de servicios de salud y los cambios cientficos y
tecnolgicos obligan a la bsqueda no siempre fcil de una
dimensin cultural y tica capaz de propiciar el xito en la
eleccin. El imparable avance de la tecnologa requiere cada vez medios ms sofisticados de actuacin. La profusin
cientfica conduce a la elaboracin de complejos ndices,
Nuestra Sociedad tiene editado los ms significativos ndices prenatales y postnatales y ginecolgicos. Regular su
utilidad, su necesidad y su rentabilidad es una necesidad
insoslayable y empezar por instaurar unos pocos en todo
el territorio Nacional. Ah ya debera influir la administracin,
porque la SEGO no tiene capacidad impositiva, pero eso
es ya harina de otro costal. Con la poltica y las Autonomas hemos topado.
Lo cientfico, por otra parte, se imbrica profundamente
con las limitaciones ticas. Los ensayos clnicos, el diagnstico prenatal, la reproduccin asistida y el derecho a
morir tienen connotaciones muy problemticas que justifican cada una por si solas, la existencia de un Comit de
tica en nuestra SEGO. En todos los casos se enfrentan
dos tipos de principios: por un lado el derecho de la persona a tomar sus propias decisiones individualmente y sin
coacciones externas y por otro el derecho de cada sociedad a proteger la vida humana. Pero no cabe duda que
mientras no se controle todos y cada uno de los aspectos
de los procesos de diagnstico y de tratamiento, seguirn
producindose situaciones de controversia en las que la
toma de decisiones va a quedar supeditada a la justa eleccin del mdico. Un ejemplo son las tcnicas de reproduccin asistida: diversos estudios demuestran que en sociedades industriales del mundo occidental de un 15 a
20% de las parejas tienen dificultades para concebir un hijo sin ayuda mdica; aunque la OMS reconoci que la esterilidad involuntaria era una enfermedad, existen todava
organismos que no lo consideran as y para los que se les
hace difcil entender que ayudar a la reproduccin de estas
parejas no es manipular la naturaleza, sino optimizar su capacidad natural de fertilidad. Pero hay lmites. Recientemente hemos visto en Espaa el caso del nacimiento de un
nio en una madre de 67 aos. Aunque tcnicamente posible, y legalmente contemplable, dudosamente puede obtener el respaldo tico y de la razn. Eso sin adentrarnos
en la clonacin, hibridacin o manipulacin gentica que
debe ser escrupulosamente legislado.
10
Obstetricia (SEGO)
Las relaciones de nuestra especialidad con la legislatura y judicatura no acaban ah, sino que son cada vez ms
complejas. Modelan nuestras actuaciones, hasta tal punto
de que estamos en riesgo de perder la tocurgia clsica, en
favor de la cesrea ms fcil de realizar y menos problemtica. Si se ha realizado esta, los jueces no pueden asirse a la malhadada sentencia Condenado por no haber realizado una cesrea que hubiera evitado los daos
Asertos de este tipo emanados desde los juzgados
amenazan seriamente a la Obstetricia y el numero de cesreas sigue aumentando como lo demuestra las ltimas
estadsticas perinatales de la SEGO del 2006. Operar cnceres ginecolgicos que requiere intervenciones arriesgadas, ya no es una labor segura y pocos se adentran en ese
campo. A los residentes que se inician en nuestra especialidad hay que ensearles que es muy probable que a lo largo de su carrera se vean inmerso en alguna demanda. Es
lo ms probable. Deben de prepararse para ello. Forma
parte del lote, La medicina defensiva puede conducir la
prctica obsttricoginecolgica al absurdo en menoscabo
de la salud de las pacientes. El Consentimiento Informado es, acorde a la Ley de Autonoma de l paciente, imprescindible hoy da para realizar cualquier intervencin y
sustituye el antiguo principio de la beneficencia por el de
Autonoma del paciente. Nos vemos abocados a una nueva forma de ejercer la Medicina y habr que acostumbrarse a los criterios que rigen las nuevas relaciones entre mdico y paciente. La reserva en el pronstico, no se puede
asegurar nunca un buen resultado y el incremento de las
explicaciones, detalladas claras segn la ley, puede llevar
al, uso continuo del consentimiento informado. Esto implica ms tiempo y dinero
Empujada por la necesidad de utilizar los medios tcnicos necesarios para el cumplimiento de sus fines, con imperiosa necesidad de especializacin en pequeas parcelas de su actividad, la Medicina grupal ha sustituido a la
individual, y las relaciones de confianza entre mdico y paciente han desaparecido para ser sustituidas por las derivadas de un mero nexo contractual.
Nuestra Sociedad de Ginecologa cre en su momento
unos documentos, los Protocolos, de indiscutible ayuda
para los gineclogos y el tiempo ha demostrado que tambin para los juristas. Han quedado sancionadas por el
uso. Numerosas recomendaciones que se dieron en aquellos protocolos (tres ecografas durante el embarazo, numero de visitas gestacionales, analticas a pedir en cada
una, etc., han quedado convertidas in factum en ley. Si el
mdico no cumpli todas las recomendaciones escritas,
difcilmente saldr indemne de un proceso judicial. Sim
embargo el reverso no se cumple. Aun que actuar acorde
a protocolo es siempre una garanta, tenemos numerosos
ejemplos en nuestra jurisprudencia actual en que proceder
LECTURAS RECOMENDADAS
De Miguel Sesmero JR. Hitos histricos de la obstetricia desde la
Edad media hasta el siglo XIX (1 parte). Toko-Gin Prct
1995; 54: 38-46.
De Miguel Sesmero JR. Hitos histricos de la obstetricia desde la
Edad media hasta el siglo XIX (2 parte). Toko-Gin Prct
1995; 54: 86-95.
Gonzalez Navarro Historia de la Obstetricia y Ginecologa Espaola Tomo I. Madrid 2006
Hernndez Alcntara A. El consentimiento informado. Actualidad
Obsttrico Ginecolgica 1995; 7: 9-60.
Lpez Piero JM. Saber y prctica en la medicina cientfica moderna: Historia de la medicina. Edited by Historia 16. Madrid,
1990, pp. 50-53.
ODowd MJ, Felipe EE. The History of Obstetrics and Gynaecology. Edited by Parthenon Publishing Group. Casterton Hall,
Carnfort Lancs, 1994.
Ords J. Nuevas tecnologas en Ginecologa y problemas ticos.
Actualidad Obsttrico Ginecolgica 1995; 7: 113-114.
S.E.G.O. Protocolos asistenciales en Ginecologa y Obstetricia.
Tomo I: Obstetricia: Medicina materno-fetal. Tomo II: Ginecologa: ginecologa general, endocrinologa reproductiva y esterilidad, oncologa ginecolgica. Ed. Comunicacin y Servicio. 1994. Madrid.
S.E.G.O. Protocolos de procedimientos diagnsticos y teraputicos. Tomo III: Ginecologa: ginecologa general, endocrinologa reproductiva y esterilidad, oncologa ginecolgica. Tomo
IV: Obstetricia: Medicina materno-fetal. Ed. Comunicacin y
Servicio. 1995. Madrid.
Usandizaga Beguiristain JA. tica, legalidad y realidad de la asistencia perinatal. Anales Espaoles de Pediatra 1995; supl.
73: S121-122.
Usandizaga Beguiristain JA. Problemas judiciales en el ejercicio
de la especialidad. Prog Obst Gin 1995; 38 (supl. 1): S154156.
Usandizaga JA. Responsabilidad penal y responsabilidad civil: la
difcil coyuntura de una profesin judicializada. Actualidad
Obsttrico a.
11
Captulo 2
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
PARA RESIDENTES DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA
Royo P, Alczar JL
CONCEPTOS
La Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue definida
como la utilizacin concienzuda explicita y juiciosa de las
mejores evidencias disponibles (publicadas), en la toma
de decisiones clnicas sobre pacientes. Es tambin llamada medicina basada en pruebas o indicios, dado que en
espaol la palabra evidencia tiene otro significado.
En un principio, este concepto se concibi como una
estrategia de aprendizaje en la Mc Master Medical School
de Canad, en los aos 80, habindose expandido desde
entonces a lo largo de toda la investigacin mdica e incluso a mbitos extraclnicos como la economa o gestin
mdicas (Evidence-Based Healthcare).
En la actualidad, los residentes de ginecologa deben
aprender los fundamentos de la prctica de la medicina
basada en la evidencia, dada la necesidad y obligacin que
el gineclogo tiene de resolver los problemas clnicos concretos de las pacientes que se atienden diariamente, para
proporcionarles un beneficio real.
Con el siguiente texto se pretende que cualquier residente de ginecologa que pueda leer el captulo, obtenga de
l un herramienta de rpido manejo para entender y poner
en prctica la ginecologa y obstetricia basadas en la evidencia, ms que ser un compendio tedioso de evidencias
obsttrico-ginecolgicas, quiz poco tiles en un futuro.
13
Fundamentos de
14
Obstetricia (SEGO)
Internet es, sin duda, la primera estacin de consulta
bibliogrfica en nuestro medio, con un marcado predominio anglosajn. Debido a su gran extensin y la
complejidad de su estructura es fundamental el uso
adecuado de los operadores booleanos (AND, OR,
NOT...) y de los trminos MeSH para una correcta recopilacin de la informacin requerida.
EMBASE (la base de datos correspondiente a Excerpta Mdica, con numerosas citas en otros idiomas diferentes al ingls) y LILACS (es la base de datos del Latin American and Caribbean of Informatics in Health
Sciences, creada con la finalidad de compilacin y difusin de literatura cientfica mdica procedente de estas reas geogrficas y generalmente no incluida en
otras bases de datos internacionales).
BASES DE DATOS PRECRITICADAS. Segn
Montao y Rivas, aquellas fuentes de informacin de alta
calidad sobre la efectividad de las intervenciones clnicas,
son clasificadas en cuatro apartados:
a) Guas de Prctica Clnica Basadas en la Evidencia
(GPCBE), elaboradas de forma sistemtica para asesorar a mdicos y pacientes en la toma de decisiones
acerca de la atencin ms adecuada en circunstancias
clnicas concretas. Vense las elaboradas por: Canadian Task Force on Preventive Health Care, US Preventive Services Task Force, Scottish Intercollegiate
Guidelines Network (SIGN), National Institute of Clinical
Excellence (NICE), New Zealend Guidelines Network
(NZGG), National Health and Medical Research Council (NHMRC).
b) Informes y textos basados en la evidencia (IBE), se
trata de documentos que revisan de forma sistemtica
un determinado tema. Se diferencian fundamentalmente de las RS (ver apartado C.) en que responden a ms
de una pregunta, y de las GPCBE en que se centran en
la sntesis de la evidencia sin recomendar cursos de accin concretos. Podemos encontrarlos en los Agency
for Healthcare Research and Quality (AHRQ) Evidence
Reports y en Clinical Evidence.
c) Revisiones Sistemticas e Informes de Evaluacin
de Tecnologas Sanitarias (RS/IETS). Las RS son el
resultado de aplicar una metodologa formal y explcita
para localizar, seleccionar, analizar y sintetizar los resultados de las investigaciones sobre una determinada
cuestin. Responden a la necesidad de contar con sntesis no sesgadas toda la evidencia relevante sobre un
tema. Los IETS, utilizan como base central las RS, pero incorporan otros elementos vinculados a decisiones
especficas, aplicables a un sistema sanitario concreto,
como anlisis de necesidades, utilizacin y variabilidad
de servicios y evaluaciones econmicas. A este grupo
pertenecen The Cochrane Library, Internacional Network of Agencies of Health Technology Assesment (INATHA) y Database of Abstracts of Rewiews os Effectiveness (slo las revisiones sistemticas evaluadas).
d) Resmenes Estructurados de Documentos Filtrados (REDF), los REDF son resmenes estructurados
de estudios primarios o de los diferentes tipos de documentos mencionados anteriormente (GPCBE, IBE,
RS, IETS) que previamente han sido sometidos a un
doble filtro: la importancia clnica de los resultados que
comunican y la credibilidad de de los mismos (validez
de la metodologa utilizada para alcanzar dichos resultados). Revistas como ACP Journal Club, Bandolier,
Evidence Based Medicine, EB Obstetrics and Gynaecology..., o Servicios de Respuestas (CCE, ATTRACT,
etc.).
15
Fundamentos de
Nivel III. Opiniones de autoridades respetadas con base en la experiencia clnica, estudios descriptivos e informe de casos o de comits de expertos.
La mejor evidencia es el nivel I que proviene de por lo
menos un ensayo clnico aleatorio y as sucesivamente.
Los meta-anlisis y revisiones sistemticas se clasifican
de acuerdo a la calidad de los estudios en los cuales los
anlisis fueron basados; por ejemplo, grado I si el metaanlisis agrup adecuadamente estudios controlados aleatorios.
La fortaleza de la recomendacin de la evidencia para
o en contra de las intervenciones preventivas las clasifica
de la siguiente manera:
a) Existe buena evidencia para apoyar la recomendacin.
b) Existe poca evidencia para apoyar la recomendacin.
c) Existe evidencia insuficiente para apoyar la recomendacin.
d) Existe poca evidencia para excluir la recomendacin.
e) Existe buena evidencia para excluir el procedimiento o
recomendacin.
PRACTICAMOS OBSTETRICIA
Y GINECOLOGIA BASADA
EN LA EVIDENCIA?
Se realiza una prctica de la Obstetricia y Ginecologa
basada en la evidencia?. Qu actuaciones son las ms y
menos evidenciadas? A continuacin, exponemos algunas de las respuestas encontradas en la literatura.
En un estudio publicado en el American Journal of Obstetrics and Gynecology en marzo de 2006, se revisaron los
practice bulletins publicados por el ACOG, siguiendo la
metodologa propuesta por el US Preventive Services Task
Force, entre los aos 1998 y 2004, analizando el grado de
16
Obstetricia (SEGO)
fortaleza de sus recomendaciones y el nivel de evidencia de
las referencias bibliogrficas de los boletines, diferenciando
los referentes a obstetricia y a ginecologa. De los 55 boletines revisados, se obtuvieron 438 recomendaciones, de las
cuales el 29% fueron nivel A, el 33% nivel B y el 38% nivel
C. De las 3953 citas bibliogrficas de los boletines, el 17%
fueron nivel I, el 46% nivel II y el 34% nivel III. Adems se revela un dato diferencial importante: las recomendaciones
nivel A fueron significativamente mayores en los boletines
relativos a ginecologa (23) que a obstetricia (32), respectivamente un 37% frente a un 23% y odds ratio de 1.95 con
intervalo de confianza al 95% de 1.28, 2.96. Las recomendaciones nivel B y C fueron similares en ambas reas. Una
de las explicaciones que el autor desarrolla en el estudio
alude a la mayor facilidad de realizacin de ensayos clnicos
aleatorizados en pacientes no embarazadas.
Aamir Khan et al., publicaron otro estudio, tambin en
marzo de 2006, dnde analizaron las tasas de evidencia en
la asistencia obsttrico-ginecolgica de un hospital terciario britnico. La muestra de sujetos a estudio fue de 325
pacientes ingresados, recogidos prospectivamente entre
1998 y 1999. Se recopilaron los principales procedimientos diagnsticos o de intervencin al que fue sometido cada paciente ingresado y posteriormente, varios revisores
se encargaron de buscar la mejor evidencia disponible para cada procedimiento, clasificndola en tres grados:
A) Cuidados basados en ensayos clnicos aleatorizados.
B) Cuidados basados en estudios prospectivos de cohorte no randomizados, estudios grandes comparativos
de tipo retrospectivo y estudios metodolgicamente
correctos basados en investigacin bsica o biolgica
dnde los ensayos clnicos controlados eran innecesarios o no ticos.
C) Cuidados sin base de evidencia consistente.
De las 325 admisiones, 135 (42%) recibi cuidados
grado A, 157 (48%) grado B y 33(10%) grado C. El estudio
termina concluyendo que el 90% de la actividad obsttrico
ginecolgica proporcionada se basa en una evidencia sustancial. Adems hace referencia a otros estudios del mismo tipo realizados para otras especialidades mdicas, oscilando la asistencia basada en la evidencia desde un 77%
en ciruga torcica hasta un 97% en anestesiologa.
LECTURAS RECOMENDADAS
Abalos E, Carroli G, Mackey ME. The tools and techniques of evidence-based medicine. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol.
2005; 19(1): 15-26.
Bravo Toledo R, Campos Asensio C. Medicina basada en pruebas (Evidence-based Medicine). JANO (EMC) 1997; LIII
(1218): 71-72.
Motao Barrientos A, Rivas Agayo MD. Algunas consideraciones sobre la aplicabilidad de la MBE y la toma racional de decisiones en la prctica clnica diaria. 2004.
[http://www.fisterra.com/mbe/mbe_temas/142/aplicabilidad.htm]
Marzo Castillejo M, Viana Zulaica C. Guas Clnicas 2005; 5 Supl.
1: 6.
[http://www.fisterra.com/guias2/fmc/sintesis.asp]
Programa en habilidades de lectura crtica. Espaa [Internet].
2005. CASPE. [http://www.redcaspe.org/homecasp.asp]
Scotish Intercollegiate Guidelines Network. A guideline
develo pers handbook [Monografa en Internet]. Edinburgh :
Scottish Intercollegiate Guidelines NetworK; February 2001,
updated May 2004.
http://www.show.scot.nhs.uk/sign/guidelines/fulltext/50/index.ht
ml.
17
Captulo 3
BIOTICA EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGA
Martinez Garca MT, Iniesta Doate MD, Usandizaga Elio R
INTRODUCCIN
Qu es la biotica?
La palabra tica proviene del vocablo griego ethos, que
significa costumbre. Se define como la ciencia que trata de
las obligaciones morales del hombre. La profesin mdica,
ya desde el siglo IV antes de Cristo, dispona de un cdigo
tico que regulaba su accin, el Juramento Hipocrtico.
Este cdigo tico ha tenido que ir evolucionando a lo largo
de los siglos y fundamentalmente a partir del siglo XX debido al rpido progreso de las ciencias en general y en especial de la Medicina.
Van Rensselaer Potter cre el trmino biotica como
fusin de los vocablos griegos bios (vida) y ethos, por considerar que se haca imprescindible el dilogo entre los
cientficos y los humanistas. La Enciclopedia de Biotica,
actualizada en el ao 1995, la define como el estudio sistemtico de la conducta humana en el mbito de las ciencias de la vida y de la atencin a la salud, examinando esta conducta a la luz de los valores y de los principios
morales.
El gineclogo jesuita Francesc Abel, uno de los principales especialistas del mundo en biotica en el momento
actual ha matizado an ms esta definicin como el estudio interdisciplinar (transdisciplinar) orientado a la toma de
decisiones ticas de los problemas planteados a los diferentes sistemas ticos, por los progresos mdicos y biolgicos, en el mbito microsocial y macrosocial, micro y macroeconmico, y su repercusin en la sociedad y su
sistema de valores, tanto en el momento presente como
en el futuro.
cambios sociales, polticos, culturales, filosficos y teolgicos: la explosin demogrfica, la revolucin sexual, la llegada del hombre a la Luna, la guerra de Vietnam, el asesinato de Martin Luther King, el Concilio Vaticano II, el Mayo
del 68 francs, con la revolucin de los estudiantes y
obreros contra el orden y el poder Desde entonces esta
disciplina ha gozado de un importante auge, con el
desarrollo de centros especializados en su estudio y revistas que tratan de este amplio campo.
En sus orgenes la biotica tena dos corrientes o lneas
de desarrollo: la que haca referencia a los problemas ms
globales sobre crecimiento demogrfico, medio ambiente y
utilizacin de recursos; y la que se centraba en los problemas de la clnica e investigacin. Esta doble orientacin dio
origen, en el ao 1985, a la segregacin en Biotica Clnica por una parte y Biotica Global por otra. Ambas siguieron su propio curso. A nosotros, en estos momentos, nos
interesa centrarnos en la parte de la tica aplicada a las
ciencias de la salud en el mbito de la atencin primaria y
hospitalaria. Es decir, la Biotica Clnica o parte de la biotica que se ocupa de los problemas ticos de la aplicacin
de las ciencias y de la tecnologa mdica a las personas,
sanas o enfermas (Pablo Simn Lorda).
Qu diferencia la biotica
de la deontologa?
El mbito de la deontologa mdica clsica ha sido el
de las relaciones mdico paciente y de los diferentes problemas ticos surgidos en esta relacin, ms o menos actualizados en funcin de los progresos mdico-biolgicos
y tecnologas asociadas.
La biotica ha ampliado el anlisis tico a todas las
ciencias de la salud, no tiene carcter normativo, utiliza el
dilogo interdisciplinar entre ciencias y humanidades como metodologa de trabajo y busca un consenso moral entre los interlocutores. Se orienta a la solucin de conflictos
de valores que se presentan en la clnica y que exigen una
respuesta en situaciones de incertidumbre. El consenso
que busca se ha de fundar en la fuerza y razonabilidad de
los argumentos.
19
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Fundamentos
Objecin de conciencia
Se define como el derecho de los profesionales sanitarios a rechazar los procedimientos solicitados por un paciente, cuando su conciencia considera que este acto se
opone a sus convicciones morales. Este es un derecho
que debe asistir al mdico en su actividad profesional. Sera importante recalcar que la objecin de conciencia no
implica un rechazo al paciente, si no a determinadas acciones demandadas por ste.
En el Informe Belmont se reflejaron tres principios fundamentales que deben guiar la conducta en el mbito de la
sanidad: Autonoma, Beneficencia y Justicia. Posteriormente fue aadido por los filsofos Beauchamp y Childress un
cuarto principio de No Maleficencia. Estos principios son los
criterios fundamentales en los que se apoyan los preceptos
ticos y valoraciones particulares de las acciones humanas;
son particularmente relevantes en la tica de la experimentacin con seres humanos, pero se han mostrado tambin
tiles para la toma de decisiones racionales en la clnica y
como instrumento en la enseanza de la biotica.
Principio de Autonoma: considera a todo ser humano
capacitado para poder decidir sobre su salud y por tanto
sobre posibles tratamientos que se le vayan a realizar. Es
un principio subjetivo del paciente, que debe recibir la suficiente informacin para poder tomar su decisin con libertad. Es evidente que este principio no es absoluto, ya
que existen situaciones que lo eximen, como puede ser la
extrema urgencia o incluso la enajenacin mental. En la relacin actual mdico-paciente, prima el Principio de Autonoma sobre el de Beneficencia.
Principio de Justicia: se basa en la igualdad del trato a
los enfermos, recibiendo unos cuidados bsicos, suficientes y dignos. Establece el equilibrio entre los Principios de
Autonoma, Beneficencia y No Maleficencia.
Principio de Beneficencia: obliga al mdico a utilizar los
medios ms adecuados para mejorar la salud del enfermo.
Es necesario protegerla cuando la tiene o restablecerla si la
ha perdido. Este principio no debe suponer una imposicin
hacia el paciente, sino una posibilidad que se ofrece entre
otras, para que el paciente participe en la eleccin ms favorable para s.
Principio de No Maleficencia: se corresponde con el
antiguo dicho primum non nocere (ante todo no causar
dao). Es deber del mdico no hacer un dao al enfermo,
aunque l lo solicite. Algunos autores no diferencian este
principio del de Beneficencia. Sin embargo, nosotros consideramos que debe establecerse una separacin entre
ambos: mientras que para cumplir el Principio de Beneficencia es necesario llevar a cabo una accin, el Principio
de No Maleficencia implica en algunos casos la omisin de
una accin.
20
Consentimiento informado
La relacin mdico-paciente ha ido evolucionado a lo
largo de la historia, pasando de estar basada en la confianza plena e indiscutida del paciente hacia el mdico,
hasta una ms exigente en la que prima el Principio de Autonoma de dicho paciente. La buena relacin mdico-paciente debe incluir la informacin adecuada al segundo
tanto de su enfermedad como de los procedimientos y tratamientos asociados.
La Ley 41/2002 de 14 de noviembre, se cre para regular los derechos y obligaciones del paciente en materia
de informacin y documentacin clnica. Los principios bsicos de dicha ley son:
1. La dignidad de la persona humana, el respeto a la autonoma de su voluntad y a su intimidad orientarn toda la actividad encaminada a obtener, utilizar, archivar,
custodiar y transmitir la informacin y la documentacin
clnica.
2. Toda actuacin en el mbito de la sanidad requiere,
con carcter general, el previo consentimiento de los
pacientes o usuarios. El consentimiento, que debe obtenerse despus de que el paciente reciba una informacin adecuada, se har por escrito en los supuestos
previstos en la Ley.
3. El paciente o usuario tiene derecho a decidir libremente, despus de recibir la informacin adecuada, entre
las opciones clnicas disponibles.
4. Todo paciente o usuario tiene derecho a negarse al tratamiento, excepto en los casos determinados en la
Ley. Su negativa al tratamiento constar por escrito.
5. Los pacientes o usuarios tienen el deber de facilitar los
datos sobre su estado fsico o sobre su salud de manera leal y verdadera, as como el de colaborar en su
obtencin, especialmente cuando sean necesarios por
BIOTICA EN OBSTETRICIA
La Biotica debe estar presente en todas las especialidades mdicas, pero es la Obstetricia y Ginecologa una
de la que ms problemas puede plantear; esto es debido
a que su mbito de actuacin se centra en gran medida en
los procesos biolgicos del principio y fin de la vida. A continuacin vamos a repasar algunos de los aspectos que
ms problemas nos pueden plantear en la prctica diaria.
Nuestra intencin no puede ser dar soluciones definitivas,
sino plantear los aspectos conflictivos y las distintas tendencias enfrentadas. En los casos en los que exista una ley
que regule los modos de actuacin, expondremos los artculos fundamentales, con algunos comentarios cuando
parezca pertinente.
21
Fundamentos de
diagnstico de stas es tardo. Existen determinados hallazgos ecogrficos altamente sugestivos de malformacin,
mientras que otros son meros signos de sospecha. Por
otra parte es necesario tener en cuenta la repercusin que
dicha malformacin tendr en el neonato as como la gravedad de la misma.
Con respecto a las tcnicas invasivas convendra precisar que en determinados casos no sabemos la repercusin de algunas alteraciones cromosmicas sobre el desarrollo de un ser humano, como por ejemplo, las
traslocaciones balanceadas.
La importancia de cada malformacin depende del valor relativo que le den los padres y de la informacin que
reciban por parte de los profesionales. Es evidente que el
diagnstico prenatal de muchas malformaciones, como
por ejemplo la aquiria (ausencia de mano) puede ser motivo de aborto para una pareja mientras que para otra no.
Otra situacin ticamente conflictiva es la embriorreduccin en los casos de gestaciones mltiples, cuando
uno de los fetos presenta una malformacin, o bien para
disminuir los riesgos, o por el deseo de los padres de que
sea una gestacin nica.
Finalmente, nunca hay que olvidar el derecho del mdico a la objecin de conciencia, ante la prctica o colaboracin en un aborto, aunque ste sea legal.
Consejo gentico
La OMS define el consejo gentico como un servicio de
salud individual o familiar orientado a facilitar las decisiones
de la pareja sobre la reproduccin, basadas en la comprensin y el conocimiento del riesgo de ocurrencia o recurrencia de una afeccin gentica en su descendencia.
En su prctica diaria, es necesaria la participacin de un
equipo multidisciplinar que agrupe a genetistas, obstetras,
pediatras, psiclogos y en ocasiones a otros especialistas.
El consejo gentico lleva implcito otros problemas ticos como son el aborto, el diagnstico preimplantacional y
prenatal. Por ejemplo en el caso de parejas que consultan
por enfermedades de transmisin gentica ligadas el sexo,
el primer dilema tico surge de la necesidad de seleccionar
el sexo fetal, o de hacer un diagnstico preimplantacional.
22
Obstetricia (SEGO)
eficacia de la AE en situaciones potencialmente conflictivas, como son la agresin sexual o el uso de frmacos teratgenos en el momento de la relacin sexual desprotegida.
El componente farmacolgico para la AE aprobado en
Espaa es el levonorgestrel. Acta mediante diferentes
mecanismos como son: impedir la ovulacin, producir
cambios en el endometrio que impidan la implantacin y
por ltimo dificultar el paso de los espermatozoides por alteraciones en el moco cervical.
El problema tico de la AE radica en decidir el momento a partir del cual se considera al embrin un ser humano:
antes o despus de la implantacin. Algunos autores apoyan que la vida humana empieza con el embarazo y ste
con la implantacin del embrin en el tero, y por lo tanto,
cualquier manipulacin antes de la implantacin es ticamente admisible, pues no se estara actuando sobre un ser
humano en desarrollo, sino sobre lo que ellos denominan
un preembrin.
Por otra parte, es preciso hacer mencin a la posibilidad de objecin de conciencia tanto por parte del gineclogo como del farmacutico.
Gestaciones pretrmino/viabilidad
En los ltimos aos, debido a cambios epidemiolgicos, como por ejemplo la mayor edad de las mujeres en el
momento de la gestacin, su actividad laboral o el desarrollo de las tcnicas de reproduccin asistida con el aumento del nmero de embarazos mltiples, se ha asistido
a una progresin de las tasas de prematuridad. Adems de
las diversas consecuencias sobre la salud de la madre y
del feto que lleva aparejadas el nacimiento antes de las 37
semanas de gestacin, tales como las elevadas tasas de
morbimortalidad perinatal (la prematuridad es la principal
causa de morbilidad y mortalidad neonatal en todo el mundo) y morbilidad de la mujer embarazada, habra que aadir el importante consumo de recursos sanitarios que supone. De todos los neonatos supervivientes, el 25% nacen
por debajo de la semana 37 y hasta el 45% de stos nacen antes de la semana 32 y requerirn mltiples cuidados
en el momento del nacimiento y primer mes de vida, as
como educacin especial durante el primer ao de educacin primaria. Segn Smith et al, por cada nio nacido de
bajo peso (menos 2.500 g) los costes sanitarios en el primer ao de vida se estiman en alrededor de 40.000 euros.
Los avances realizados en los ltimos aos en relacin
a la medicina neonatal han determinado un aumento en la
supervivencia de neonatos que antes fallecan irremediablemente. Sin embargo, ha surgido un debate en relacin
al tratamiento de los recin nacidos crticos, pues aun
23
Fundamentos de
Cesrea electiva
Son innegables los beneficios que aporta la operacin
cesrea ante determinados problemas obsttricos, tanto
para la salud materna como para la fetal. Sin embargo, debido a la reciente medicina defensiva, la comodidad de un
parto programado, y la menor experiencia por parte de los
profesionales ms jvenes en otras tcnicas tocrgicas, la
operacin cesrea se ha convertido en tcnica ampliamente utilizada en nuestros das, llegando a tasas por encima del 20% de los partos. El aumento progresivo de la
tasa de cesreas es un motivo de preocupacin en el colectivo de obstetras.
Entre los inconvenientes de la cesrea estn una mortalidad materna de 2 a 4 veces superior a la del parto vaginal, una morbilidad de 5 a 10 veces ms alta, adems de
un coste econmico superior. El parto vaginal conlleva
mltiples beneficios para el feto, tanto a nivel pulmonar (favoreciendo la respiracin extrauterina) como a nivel sistmico por el aumento en el flujo de determinados rganos
vitales.
El principal problema tico planteado sera la solicitud
de cesrea por parte de la gestante o su entorno sin una
clara indicacin obsttrica. Como se ha mencionado anteriormente, sera preciso sopesar los beneficios y los riesgos
asociados en la situacin concreta de cada paciente. Por
tanto debemos ser objetivos y tener claro si est indicado
o no y actuar en consecuencia, sin dejarnos influir por la
presin a la que nos someta la paciente y por los posibles
problemas jurdicos que se puedan derivar.
BIOTICA EN GINECOLOGA
Tcnicas de reproduccin asistida
Debido al auge en las ltimas dcadas de las tcnicas
de reproduccin asistida (TRA), surge la necesidad de regular todos estos procedimientos. En Espaa recientemente se emiti la Ley 14/2006, de 26 de mayo, sobre tcnicas de reproduccin humana asistida, con el fin de
24
Obstetricia (SEGO)
resolver los problemas legales que de este tipo de prcticas se derivan. A continuacin hemos recogido algunos de
los aspectos ms relevantes de esta Ley.
1. A los efectos de esta Ley se entiende por preembrin
el embrin in vitro constituido por el grupo de clulas
resultantes de la divisin progresiva del ovocito desde
que es fecundado hasta 14 das ms tarde.
2. Se prohbe la clonacin en seres humanos con fines reproductivos.
3. Las tcnicas de reproduccin asistida se realizarn solamente cuando haya posibilidades razonables de xito, no supongan riesgo grave para la salud, fsica o psquica de la mujer, o la posible descendencia y previa
aceptacin libre y consciente de su aplicacin por parte de la mujer, que deber haber sido anterior y debidamente informada de sus posibilidades de xito, as
como de sus riesgos y de las condiciones de dicha
aplicacin.
4. En el caso de la fecundacin in vitro y tcnicas afines,
slo se autoriza la transferencia de un mximo de tres
preembriones en cada mujer en cada ciclo reproductivo.
5. La aceptacin de la aplicacin de las tcnicas de reproduccin asistida por cada mujer receptora de ellas
quedar reflejada en un formulario de consentimiento
informado en el que se har mencin expresa de todas
las condiciones concretas de cada caso en que se lleve a cabo su aplicacin.
6. La mujer receptora de estas tcnicas podr pedir que
se suspenda su aplicacin en cualquier momento de su
realizacin anterior a la transferencia embrionaria, y dicha peticin deber atenderse.
7. La donacin de gametos y preembriones para las finalidades autorizadas por esta Ley es un contrato gratuito, formal y confidencial concertado entre el donante y
el centro autorizado.
8. La donacin slo ser revocable cuando el donante
precisase para s los gametos donados, siempre que
en la fecha de la revocacin aqullos estn disponibles.
A la revocacin proceder la devolucin por el donante de los gastos de todo tipo originados al centro receptor.
9. La donacin nunca tendr carcter lucrativo o comercial. La compensacin econmica resarcitoria que se
pueda fijar slo podr compensar estrictamente las
molestias fsicas y los gastos de desplazamiento y laborales que se puedan derivar de la donacin y no podr suponer incentivo econmico para sta.
10. El nmero mximo autorizado de hijos nacidos en Espaa que hubieran sido generados con gametos de un
mismo donante no deber ser superior a seis. A los
pondiente, y se pudieran demostrar de manera fehaciente las actuaciones llevadas a cabo con el fin de obtener dicha renovacin sin obtener la respuesta requerida, los preembriones quedarn a disposicin de los
centros en los que se encuentren crioconservados, que
podrn destinarlos conforme a su criterio a cualquiera
de los fines citados, manteniendo las exigencias de
confidencialidad y anonimato establecidas y la gratuidad y ausencia de nimo de lucro.
Con esta nueva Ley quedan resueltos algunos problemas legales asociados a las TRA, aunque todava siguen
existiendo aspectos ticos sin resolver. Por ejemplo no est definido en la Ley el nmero mximo de ciclos de FIV/IA
a los que puede someterse una paciente, como tampoco
la edad mxima de las mujeres a las que se realizan dichas
tcnicas. Igualmente, el trmino de riesgo grave para la
salud, fsica o psquica, de la mujer o la posible descendencia es un concepto poco conciso que permite interpretaciones subjetivas.
Del mismo modo, un punto importante que queda sin
resolver sera el futuro de los preembriones criopreservados; teniendo en cuenta un criterio anatomo-fisiolgico del
desarrollo, se puede definir como estado pre-embrionario
desde la primera divisin celular hasta los 14 das despus
del inicio del proceso de fertilizacin, y estado embrionario,
desde el da 15 hasta el final de las 8 semanas despus de
la fertilizacin. En base a este principio, queda en parte resuelto el dilema tico de los embriones congelados, puesto que los consideraramos pre-embriones.
Pacientes oncolgicos/terminales
En el campo de la oncologa ginecolgica nos podemos encontrar con pacientes terminales, donde es muy
importante el manejo correcto, tanto del dolor como del
resto de sntomas acompaantes.
Para definir a un paciente como terminal deben concurrir una serie de factores: la enfermedad debe estar en fase avanzada y progresiva, sin respuesta a tratamientos especficos y con pronstico de vida inferior a 6 meses. Esta
situacin produce un gran impacto emocional en el paciente y su entorno (tanto familia como equipo teraputico)
relacionado con el final de la vida. Esta situacin compleja
produce una gran demanda de atencin y de soporte, a los
que debemos responder adecuadamente.
El manejo adecuado de estos pacientes se basa en
una atencin integral e individualizada, que incluya aspectos fsicos, emocionales, sociales y espirituales. Cualquier
decisin debe basarse en el principio de autonoma, es decir, toda medida teraputica debe decidirse en conjunto
con el paciente. En los pacientes terminales la finalidad de
25
Fundamentos de
los tratamientos no es curativa, si no de alivio de los sntomas. No hay que olvidar que el enfermo y la familia son la
unidad a tratar, el entorno familiar es fundamental ya que
supone el principal apoyo del enfermo.
La distanasia proviene del griego, que significa
muerte difcil o angustiosa. En la tica se utiliza para indicar el uso de tratamientos que no hacen sino prolongar la
vida biolgica del paciente. Es probable que el concepto
de obstinacin teraputica, introducido por los doctores
Sans Sabrafen y Abel Fabre, sea ms adecuado para definir esta situacin.
La obstinacin teraputica puede estar causada por
mltiples factores, entre los que destaca el convencimiento por parte de algunos mdicos de que la vida biolgica debe prolongarse al margen de la calidad de vida
que ofrezca. Es posible que en algunos casos el mdico
est ms centrado en la tcnica a usar que en lo que demande el enfermo o sus familiares. Por muchos motivos
(presin familiar, poltica, edad del paciente, prestigio del
profesional...) el mdico se resiste al fracaso teraputico
y a la muerte del paciente, haciendo uso de diversos tratamientos ms o menos agresivos que no aportan ninguna mejora a un paciente ya terminal. No hay que olvidar
que en muchas ocasiones la presin ejercida por el entorno familiar del paciente conlleva actitudes y conductas
distansicas.
El quehacer profesional se fundamenta en los cuatro
principios de la Biotica: Justicia, No Maleficencia, Beneficencia y Autonoma. El paciente tiene derecho a decidir sobre lo que se le hace, por tanto el mdico debe aportar una
adecuada informacin. Pero es evidente que debemos determinar una jerarqua entre estos principios de manera
que cuando entran en conflicto a la hora de tomar una decisin sepamos cul debe prevalecer. Otro punto de controversia aparecera cuando nuestros valores entran en
conflicto con los del paciente, ya que el concepto buenomalo, salud-enfermedad y beneficio-dao a veces no es
idntico para cada persona. Por ltimo mencionar el concepto de Voluntad Anticipada, que proporciona al enfermo
la capacidad de decidir sobre su futuro cuando ya no pueda expresar su voluntad.
Esterilizacin
La esterilizacin es la anulacin definitiva de la funcin
reproductora, que se consigue mediante intervenciones
quirrgicas sobre el aparato genital. Un problema tico
asociado a la esterilizacin se produce en el caso de las
pacientes con deficiencia mental.
La OMS define a los deficientes mentales como individuos con una capacidad intelectual inferior a la media, ma-
26
Obstetricia (SEGO)
nifestado en el curso del desarrollo y asociado a una alteracin de los componentes adaptativos. Los problemas en relacin a la sexualidad de los deficientes mentales en este
aspecto han crecido en los ltimos aos debido al aumento de la esperanza de vida de las personas con deficiencia,
a su integracin en la sociedad, y a la violencia que existe
en la actualidad en muchas ciudades. Todo esto hace que
los padres y educadores estn preocupados por la posibilidad de embarazos no deseados, y soliciten la esterilizacin.
Son mltiples los requisitos necesarios para aceptar la
esterilizacin de una deficiente mental, entre ellos son importantes el correcto diagnstico de la deficiencia mental
irreversible y la no existencia de otros mtodos que puedan resultar ms eficaces y sencillos.
ANEXO
Historia de la Comisin de Biotica de la
SEGO: Prof. J. Gonzlez-Merlo
La Comisin de Biotica de la SEGO fue creada en el
ao 1997 por iniciativa, fundamentalmente, de Luis Cabero, presidente, a la sazn, de la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia. La primera sesin de constitucin
de la Comisin tuvo lugar el 16 de mayo de 1997, en ella
quedaron ratificados como presidente J. Gonzlez-Merlo;
como vocales J. Martnez-Pereda, magistrado del Tribunal
Supremo, F. Abel Fabre, experto en Biotica, S. Mateu
Snchez, representante del Ministerio de Sanidad y los gineclogos C. Cuadrado Mangas, F. Vergara Snchez, J.
Zamarriego Crespo y L. San Frutos Llorente, este ltimo
como secretario.
La creacin de la Comisin de Biotica de la SEGO se
propuso ante las posibles alternativas ticas que podran
originarse por los importantes e incesantes avances habidos en los ltimos aos en la Ginecologa y Obstetricia tanto en la investigacin, como en la asistencia al paciente.
Particularmente si tenemos en cuenta que los avances
tcnicos y cientficos suelen ir por delante de la legislacin.
Se establecieron como funciones de la Comisin:
1. Asesorar ticamente en decisiones puntuales clnicas y
sanitarias.
2. Formular orientaciones de actuacin en situaciones clnicas y sanitarias habituales, que planteen problemas
ticos.
3. Tomar posicionamientos en situaciones concretas por
su especial conflictividad.
4. Elaborar protocolos de actuacin para situaciones clnicas y sanitarias habituales, que planteen problemas
ticos.
LECTURAS RECOMENDADAS
Abel Fabre F: Biotica: Orgenes, Presente y Futuro. Madrid,
Mapfre, 2001.
Abel Fabre F, Carrera Maci JM, Cuadrado Mangas C, GonzlezMerlo J, Martnez-Pereda JM, Mateu Sanchs S, San Frutos
Llorente L, Vergara Snchez F, Zamarriego Crespo J. Aspectos Bioticos de las Tcnicas Invasivas de Diagnstico Prenatal. Documentos de Consenso SEGO. Comisin de Biotica en Obstetricia y Ginecologa. Madrid, Juste. 1998.
Abel Fabre F, Cuadrado Mangas C, Gonzlez-Merlo J, MartnezPereda JM, Mateu Sanchs S, San Frutos Llorente L, Vergara
Snchez F, Zamarriego Crespo J. Esterilizacin Voluntaria.
Documentos de Consenso SEGO. Comisin de Biotica en
Obstetricia y Ginecologa. Madrid, Juste. 1998.
Abel Fabre F, lvarez Gonzlez D, Coll Capdevillla C, Cuadrado
Mangas C, Gonzlez-Merlo J, Martnez-Pereda JM, Mateu
Sanchs S, San Frutos Llorente L, Vergara Snchez F, Zamarriego Crespo J. Consideraciones ticas sobre la Cesrea.
Documentos de Consenso SEGO. Comisin de Biotica en
Obstetricia y Ginecologa. Madrid, Juste. 2000.
27
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Proyecto de Declaracin Universal sobre Biotica y Derechos Humanos. Conferencia de la UNESCO 19 de Octubre de 2005.
The Belmont Report: Ethical Principles and Guidelines for the Protection of Human Subjects of Research. U.S. Government
Printing Office; 1978.
Grupo de Trabajo de la Sociedad Espaola de Neonatologa sobre Limitacin del Esfuerzo Teraputico y Cuidados Paliativos
en recin nacidos. Decisiones de limitacin del esfuerzo teraputico en recin nacidos crticos: estudio multicntrico. An
Esp Pediatr 2002;57:547-53.
28
Vergara Snchez, F. Principios Generales de la Biotica. En: Tratado de Ginecologa, Obstetricia y Medicina de la Reproduccin. Madrid, Mdica Panamericana. 2003.
Los autores desean agradecer su inestimable colaboracin en la elaboracin de este captulo a: Dr. Francesc Abel
i Fabre, Prof. Jess Gonzlez-Merlo, Prof. Jos Antonio
Usandizaga Beguiristain y Prof. Jos Zamarriego Crespo.
Captulo 4
ANATOMA DEL APARATO
GENITAL FEMENINO
Parrondo Snchez P, Prez Medina T, lvarez de los Heros JI
GENITALES EXTERNOS
tero
La vulva est constituida por aquellas partes del aparato genital femenino que son visibles en la regin perineal.
GENITALES INTERNOS
Estn constituidos por el tero, la vagina, los ovarios y
las trompas de Falopio, todos ellos relacionadas con el resto de las vsceras de la pelvis menor: el colon, la vejiga urinaria y la uretra.
Figura 1.
29
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Vagina
Conducto msculo membranoso situado entre la vejiga
y el recto con una longitud media de 10-12 cm. Atraviesa
el suelo plvico y acaba abrindose en el vestbulo entre los
labios menores. Alrededor de la porcin intravaginal del
cuello uterino se forman los fondos de saco de la vagina
constituidos por un fondo de saco posterior, ms profundo, otro anterior, y dos laterales. La pared posterior de la
vagina es ms larga, unos 11 cm, mientras que la anterior
mide unos 8 cm.
Figura 2.
Ovario
rgano bilateral situado cada uno en la fosa ovrica, en
el ngulo formado por la bifurcacin de la arteria iliaca primitiva. Por la base de la fosa discurre el nervio y los vasos
obturadores, mientras que por su borde posterior desciende el urter y los vasos hipogstricos. El polo superior del
ovario est en contacto con la trompa mientras que el polo inferior est orientado hacia el tero y fijado a l por el ligamento tero ovrico. Por su borde anterior se encuentra
unido a la hoja posterosuperior del ligamento ancho por el
meso del ovario que es por donde llega la inervacin y vascularizacin ovrica (Figura 3).
Figura 3.
30
Vejiga urinaria
Tiene forma de tetraedro. Est situada por detrs de la
snfisis del pubis y por delante del tero y de la vagina. Los
urteres llegan a la misma por los dos ngulos posterolaterales mientras que su ngulo inferior se prolonga a la
uretra. Su superficie superior se halla tapizada en toda su
extensin por el peritoneo, en contacto con el cuerpo y
cuello uterino, formando as el fondo de saco anterior o
vsicouterino. El espacio de Retzius se sita entre el pubis y la vejiga urinaria, cubierto por tejido adiposo extraperitoneal.
Urter
El urter penetra en la pelvis cruzando por delante de
la bifurcacin de la arteria ilaca comn y alcanza el suelo
plvico siguiendo la pared lateral de la pelvis. A nivel de la
espina isquitica se dirige hacia delante y hacia dentro,
por debajo del ligamento ancho y entre las arterias uterinas y vaginal, para alcanzar el frnix vaginal lateral. En este punto se encuentra a 2 cm del crvix. Despus asciende por delante de la vagina hasta alcanzar el trgono
vesical, penetrando en la vejiga en sentido oblicuo (Figuras 4 y 5).
Figura 4.
Figura 5.
PERIN
El perin se halla limitado hacia delante por el arco pbico, lateralmente por las ramas isquiopubianas y las tuberosidades isquiticas y hacia atrs por los ligamentos sacrociticos mayor y menor. Todo ello hace que tenga una
forma romboidal. La lnea transversa que une las tuberosidades isquiticas divide el perin en un tringulo anterior
urogenital, donde se encuentra el diafragma urogenital, y
un tringulo posterior o anorrectal donde estn las fosas isquiorrectales.
El perin anterior est formado por tres planos musculoaponeurticos: un plano profundo, un plano medio y un
plano superficial.
El plano profundo o diafragma plvico est constituido
por una formacin msculo tendinosa con forma de embudo
que sirve de sujecin a las vsceras plvicas y abdominales.
Incluye el msculo elevador del ano y el msculo coccgeo,
recubiertos por una capa superior y otra inferior de fascia.
El msculo elevador del ano se fija a la pelvis en las ramas descendentes y horizontales del pubis, espina citica,
aponeurosis del obturador interno y bordes del cxis. Sus
fibras se dirigen a la lnea media y se entrecruzan con las
del lado opuesto.
El tringulo anal contiene el conducto anal y sus esfnteres, el cuerpo ano coccgeo y las fosas isquiorrectales,
que contienen una gran cantidad de tejido adiposo, los vasos y nervios hemorroidales inferiores y los vasos y nervios
pudendos internos.
Coln plvico
Ampolla de la trompa
Istmo de la trompa
Ovario
Fosita preovrica
Ligamento redondo
A. umbilical
Vejiga
Pabelln de la trompa
Mesosalpinx
Cavidad plvica.
31
Fundamentos de
Los ligamentos cardinales o de Mackenrodt estn formados por tejido fibroso denso y fibras musculares lisas,
extendindose desde la cara lateral del istmo uterino a la
pared de la pelvis. Constituyen una gruesa capa de tejido
conectivo que rodea a los vasos uterinos. Los ligamentos
cardinales se unen a la fascia terovaginal y a la fascia endoplvica vesical. Por detrs, se unen con los ligamentos
terosacros.
Obstetricia (SEGO)
mas viscerales; vesical superior, hemorroidal media, uterina y vaginal.
La arteria obturatriz discurre sobre la aponeurosis del
obturador interno, entre el nervio obturador que est por
arriba y la vena que est por debajo. Produce ramas iliacas, vesicales, pbicas y ramas que irrigan estructuras
seas, anastomosndose con ramas de la arteria epigstrica inferior y de la arteria iliaca externa.
La arteria umbilical sigue la pared lateral de la pelvis,
desde la hipogstrica hasta el ombligo. En el adulto slo es
permeable su tramo plvico, dando numerosas ramas vesicales superiores que se ramifican en la pared superior y
lateral de la vejiga, la ms inferior de las cuales se llama a
veces arteria vesical media.
La arteria uterina procede de la rama anterior de la arteria hipogstrica. Despus de penetrar en le ligamento
ancho es rodeada por las venas uterinas a nivel del parametrio y por una hoja de tejido conectivo denso. A nivel
del istmo uterino produce una rama cervical descendente,
pero los vasos uterinos principales se dirigen hacia arriba,
por los bordes laterales del tero. La arteria uterina termina produciendo una rama tubrica y una rama ovrica que
se anastomosa con la arteria ovrica a nivel del mesoovario.
En la zona en que la arteria uterina se incurva, se halla
en ntima relacin con el urter, cruzndolo por delante y
por encima, a unos 2 cm del crvix uterino (Figura 6).
La arteria vaginal puede proceder de la arteria hipogstrica, de la arteria uterina o de las arterias vesicales superiores. Se dirige por detrs del urter hacia la porcin superior de la vagina, donde se anastomosa con las ramas
descendentes de la arteria uterina, formando una red vascular que rodea la vagina.
La arteria gltea inferior es una de las ramas terminales
de la arteria hipogstrica. Irriga el msculo glteo mayor y
los msculos de la cara posterior del muslo.
La arteria iliaca externa se dirige hacia abajo, por la porcin antero interna del msculo psoas, hasta el arco crural
donde se convierte en arteria femoral.
La arteria hipogstrica o iliaca interna se origina a nivel
de la articulacin lumbosacra y desciende hasta el borde
superior de la espina citica mayor, dando diversas ramas
que en su mayora nacen de dos troncos; uno anterior y
otro posterior. Su tronco posterior da lugar a tres ramas
parietales; la arteria iliolumbar, la arteria sacra lateral y la arteria gltea superior. La tronco anterior produce ramas parietales; obturadora, gltea inferior y pudenda interna y ra-
32
Figura 6.
INERVACIN
DE LOS GENITALES INTERNOS
Los rganos plvicos se hallan inervados por el sistema
autnomo. A nivel de la bifurcacin artica se encuentra el
plexo hipogstrico superior o nervio presacro. Existe un
plexo hipogstrico medio, situado por debajo del promontorio sacro, que no es constante. El plexo hipogstrico inferior o nervios hipogstricos proceden del plexo hipogstrico medio. Estos nervios se sitan a nivel de los
ligamentos terosacros, para dirigirse hacia delante hasta
la porcin superior de la vagina. En las cercanas de la vagina reciben el nombre de plexos plvicos.
El plexo plvico se divide en plexos secundarios: el plexo rectal, que inerva el recto, el plexo terovaginal, que inerva la cara interna de las trompas de Falopio, el tero, la
vagina y el tejido erctil del bulbo vestibular, y el plexo vesical, que inerva la vejiga.
Los plexos ovricos proceden de los plexos artico y
renal, que acompaan a los vasos ovricos para inervar los
ovarios, la cara externa de la trompa de Falopio y los ligamentos anchos.
33
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Clavcula
Msculo subclavio
1 costilla
Ligamentos de Cooper
GLNDULA MAMARIA
Es una glndula exocrina de origen ectodrmico. Su tamao y forma vara de una mujer a otra e incluso en la misma mujer en las distintas pocas de su vida.
En la mujer adulta adopta la forma de una eminencia
semiesfrica con su parte plana adaptada a la pared torcica y situada a ambos lados de la regin esternal, ocupando longitudinalmente el intervalo comprendido entre la
2. a la 7. costilla y lateralmente desde la lnea paraesternal hasta la lnea axilar anterior.
En la porcin ms prominente de su cara convexa, se
encuentra una eminencia de aspecto papilar, el pezn, de
superficie rugosa y con pequeas depresiones que representan la zona de desembocadura independiente de 12 a
20 conductos galactforos.
El pezn aparece rodeado por la areola, que es la zona cutnea anular que difiere de la piel del resto de la mama por ser ms delgada y pigmentada. Adems, no descansa sobre tejido adiposo sino sobre un conjunto de
fibras musculares lisas en disposicin circular y radial que
constituyen el msculo areolar o de Sappey. Por otra parte, la areola presenta un aspecto rugoso con mltiples prominencias correspondientes a glndulas sebceas denominadas tubrculos de Morgagni.
Profundamente, la glndula mamaria se apoya en su
mayor parte sobre el msculo pectoral mayor y, en una pequea zona de su porcin ms externa, en el msculo serrato mayor. Los lmites superficiales de la mama slo tienen entidad a nivel inferior con el surco submamario.
En la porcin speroexterna, el cuerpo glandular presenta una prolongacin hacia la axila de tamao variable
denominada cola de Spencer.
La glndula mamaria est separada de la piel por tejido
adiposo excepto en el complejo areola-pezn. El tejido adiposo est atravesado por unos cordones de tejido conectivo que van desde la capa profunda de la dermis a la hoja anterior de la fascia superficial que envuelve la glndula,
constituyendo los ligamentos de Cooper, que semicompartimentalizan las estructuras mamarias.
Microscpicamente, la mama est considerada una
glndula sudorpara cutnea modificada. Cada mama
consta de 15 a 20 unidades glandulares independientes
llamadas lbulos mamarios organizados radialmente en
34
Pectoral menor
Pezn
Conducto galactforo
Pliegue submamario
Pectoral mayor
torno al pezn. Un conducto nico de gran tamao, el conducto lactfero, drena cada lbulo a travs de un orificio independiente sobre la superficie del pezn. Inmediatamente antes de la apertura en superficie, el conducto forma
una dilatacin llamada seno lactfero. Cada lbulo mamario
est dividido en un nmero variable de lobulillos mamarios,
cada uno de los cuales consta de un sistema de conductos alveolares.
Vascularizacin
La mama recibe su aporte sanguneo a travs de tres
vas principales:
1. Arteria mamaria interna (rama de la subclavia): contribuye con ms del 50% del aporte total. Irriga el pectoral mayor, los cuadrantes internos de la mama y la piel
vecina.
2. Arteria torcica inferior (rama de la axilar): Tambin llamada arteria mamaria externa. Irriga fundamentalmente el pectoral mayor. Emite ramas mamarias externas
que constituyen la segunda fuente de irrigacin.
3. Arterias intercostales posteriores (ramas de la aorta): se
dirigen de atrs hacia delante para acabar anastomosndose con las arterias intercostales anteriores (ramas
de la mamaria interna. Tambin emiten ramas perforantes que penetran en el espesor de la glndula mamaria.
El retorno venoso sigue el mismo componente que el
arterial destacando:
1. Red superficial a travs de las venas perforantes.
2. Red profunda formada por la vena mamaria interna (termina en el tronco braquioceflico), vena axilar y venas
intercostales posteriores, que se comunican con las venas vertebrales desembocando en la vena cigos.
Inervacin
La piel que recubre la glndula recibe inervacin de los
6 primeros nervios intercostales. Destaca la rica inervacin
del complejo areola-pezn.
La inervacin simptica alcanza la glndula junto al sistema vascular.
Drenaje linftico
Es importante resear la gran cantidad de anastomosis
linfticas existentes y las grandes variaciones anatmicas
individuales. Podemos diferenciar cuatro vas principales:
LECTURAS RECOMENDADAS
Burkitt H.G, Young B, Heath J.W. Wheater. Histologa funcional.
Ed Churchill livingstone, 1996
Gonzlez Merlo J. Anatoma e Histologa del Aparato Genital femenino. Ed Salvat, 1986.
Lombarda Prieto J, Fernndez Prez ML. Gua Prctica Ginecologa y Obstetricia. Ed Jassen-Cilag, 2001.
Nivel III: Los ganglios del vrtice de la axila o grupo subclavicular, es decir, aquellos situados por dentro del
borde superior del pectoral menor.
35
Captulo 5
BASES DE GENTICA PARA GINECLOGOS
Alemn M, Verd V, Martnez de Arenaza A, Bajo JM
CONCEPTOS GENERALES
Genes
La existencia de caracteres hereditarios que determinan los rasgos fsicos, se sospechaba desde hace miles de
aos. Los antiguos griegos y hebreos describieron y trataron de explicar numerosos fenmenos genticos.
Haeckel, en 1868 sugiri que los rasgos hereditarios
deban localizarse en el ncleo de la clula y en 1909, Johannsen acu el trmino gen para nombrar la unidad elemental de la herencia. Un gen es una secuencia de nucletidos que contiene la informacin necesaria para la
sntesis de una macromolcula con funcin celular especfica.
Desde el punto de vista molecular los genes estn formados por acido desoxirribonucleico (DNA). Esta molcula se encuentra enrollada alrededor de un ncleo de protenas denominadas histonas, formando el nucleosoma, a su
vez los nucleosomas se empaquetan formando estructuras
cada vez ms condensadas, alcanzndose el grado mximo de condensacin en el cual la cromatina, que es el
conjunto de DNA y protenas se visualiza en un numero de-
Divisin celular
Cromosomas
Gen
Nucleosomas
CARIOCINESIS (mitosis).
CITOCINESIS.
La mitosis permite la duplicacin exacta del DNA, conservndose as la informacin gentica en cada divisin.
37
Fundamentos de
Existe otro tipo de divisin celular que ocurre en el tejido gonadal y tiene como objetivo reducir a la mitad el nmero de cromosomas en las clulas hijas, formndose los
gametos, que contienen un solo cromosoma de cada par.
La fecundacin da lugar a un cigoto que reestablece el nmero total de cromosomas. Este cigoto contina dividindose por mitosis.
Obstetricia (SEGO)
Centrmero
Clonacin de genes
Es posible obtener de forma aislada gran cantidad de
copias de un gen, necesarias para la realizacin de tcnicas diagnosticas, o con fines teraputicos, como puede
ser la obtencin de las protenas que codifican, como por
ejemplo la insulina, la hormona de crecimiento humana o
factores de coagulacin
Se consigue mediante una tcnica llamada clonacin,
que consiste en romper el DNA humano e insertarlo en un
organismo de reproduccin rpida, como las bacterias, de
manera que se obtengan muchas copias en poco tiempo.
De este modo se puede clonar en fragmentos el DNA genmico completo, obtenindose as una genoteca genmica. Las genotecas son tiles para mapear genes dentro
del genoma.
Mapas cromosmicos
Para realizar el diagnostico de las enfermedades genticas, y para lograr suficiente conocimiento acerca de los
genes implicados y desarrollar terapias adecuadas, hacen
falta mapas genticos detallados.
El mapeo fsico de genes responsables de enfermedades permite localizar su situacin dentro del genoma. Existen diversas estrategias para conseguirlo, una de ellas es
asociar la enfermedad con alguna anomala cromosmica
observable mediante tcnicas citogenticas, por ejemplo
una translocacion, duplicacin o delecin. Tambin se
puede realizar el mapeo de un gen analizando la cantidad
de producto gnico, es decir, asociar la disminucin de
una protena con una delecin, o un aumento con una duplicacin, de esta manera localizaramos el gen en esa regin del cromosoma. Con el uso de sondas fluorescentes,
mediante FISH se pueden localizar secuencias concretas
de DNA con una elevada resolucin.
CROMOSOMAS
El trmino cromosoma, que deriva del griego
chromos = coloreado y soma = cuerpo, fue acuado por
Waldeyer en 1888. El nmero de cromosomas es distinto
para cada especie, pero es constante para todas las clulas de un individuo.
38
Metacntrico
Submetacntrico
Acrocntrico
Estructura cromosmica
El momento ptimo para la visualizacin de los cromosomas es cuando alcanzan su estado de mxima condensacin, lo que ocurre durante la divisin celular, concretamente en estadio de metafase.
Las primeras observaciones de los cromosomas en metafase se deben a Arnold (1879) y a Fleming (1882) que consiguieron visualizarlos, aunque era muy difcil observarlos individualizados. Mediante tcnicas citogenticas, como es el
empleo de inhibidores del huso acromtico como la colchicina, que detiene las clulas en metafase, el uso de soluciones hipotnicas y el desarrollo de tinciones, se mejora la capacidad de observacin de los cromosomas. Estos se
visualizan formados por dos cromtides que llamamos hermanas que se unen en un punto denominado centrmero.
El centrmero divide a las cromtides en dos regiones
llamadas brazos. El brazo corto se denomina p y el brazo
largo q y segn la posicin del centrmero los cromosomas se clasifican en (Figura 2):
Metacntricos: el centrmero divide al cromosoma en
dos brazos iguales.
Submetacntrico: el centrmero se encuentra ms
prximo a un extremo de un brazo que al otro.
Acrocntricos: el centrmero est prximo al extremo
de un brazo.
Terminologa
Diploide
Que posee dos copias de cada cromosoma (2N). Cada copia procede de un parental. Las clulas somticas
contienen un complemento cromosmico diploide.
Haploide
Clulas que contienen el nmero de cromosomas reducido a una serie (N) en lugar de dos. En la especie humana el nmero haploide es de 23 cromosomas.
Poliploide
El nmero de cromosomas es mltiplo del nmero haploide, pero mayor que el nmero diploide.
dup duplicacin
+/ antes del numero de un cromosoma indica ganancia o prdida
../. mosaicismo
Euploide
Ejemplos
Condicin cromosmica que corresponde a la constitucin numrica normal de la especie. 2N.
Aneuploide
Situacin en la que el nmero de cromosomas no es
mltiplo de 23. Como ocurre en la monosoma o en la trisoma. 2N+1; 2N-1.
Mosaico
Dos o ms lneas celulares genticamente distintas en
un mismo individuo. Derivadas del mismo cigoto.
Quimera
Dos o ms tipos celulares genticamente diferentes en
un mismo organismo. Los tipos celulares son derivados de
cigotos distintos.
Cariotipo
El cariotipo es la visualizacin de los cromosomas ordenados por tamao. El cariotipo humano consta de 46
cromosomas divididos en 23 pares. Los pares autosmicos se ordenan en relacin a su tamao decreciente, numerndose del 1 al 22. El par 23 corresponde a los cromosomas sexuales.
Nomenclatura
La nomenclatura de los cromosomas humanos ha sido
objeto de muchas conferencias, Denver en 1960, Londres
en 1963, Chicago en 1966, Paris en 1971. En la actualidad
la ordenacin de los cromosomas y la nomenclatura del cariotipo se realizan segn las pautas del Internacional System
for Human Cytogenetics Nomenclatura (ISCN, 1995).
La frmula cromosmica se establece citando en primer
lugar el nmero total de cromosomas, seguido por una coma y a continuacin el par de cromosomas sexuales, XX
para la mujer y XY para el varn. Y finalmente se describen
las posibles anomalas segn las normas anteriormente citadas, algunas de cuyas abreviaturas son las siguientes:
p brazo corto
q brazo largo
Cen centrmero
del delecin
Anomalas cromosmicas
Las alteraciones cromosmicas son responsables de
una considerable proporcin de enfermedades genticas y
constituyen la principal causa conocida de retraso mental
y aborto. Se observan en el 20% de los abortos espontneos del segundo trimestre y en el 50% de los abortos del
primer trimestre.
El estudio de los cromosomas y de sus anomalas se
llama citogentica.
La citogentica se vale de diversas tcnicas para mejorar la visualizacin de los cromosomas, entre ellas se encuentran diversos mtodos de tincin, que producen patrones especficos de bandas, como el patrn de bandas
G obtenidas mediante tincin con Giemsa, bandas R, con
patrn inverso a G, bandas Q. Las bandas de alta resolucin se consiguen mediante tincin de los cromosomas en
profase, obtenindose un nmero mayor de bandas.
En el cariotipo espectral se utilizan combinaciones de
sondas fluorescentes de manera que cada cromosoma se
identifica porque aparece de un color nico.
La tcnica FISH (hibridacin in situ fluorescente) emplea el uso de sondas (fragmentos de DNA) marcadas con
fluorocromos. Estas sondas se pegan a su correspondiente homologo del DNA y se visualizan con un microscopio
de fluorescencia. Se aplica para determinar la existencia de
deleciones, duplicaciones y para detectar reorganizaciones
cromosmicas.
Deteccin de enfermedades mediante
sondas genticas
La FISH combina el anlisis citogentico y molecular y
constituye una importante tcnica diagnstica que posee
39
Fundamentos de
Sndrome
Localizacin
S. Cri du Chat
5p15.2
S. de Di George
22q11.2
S. de Kallman
Xp22.3
S. Prader-Willi y Angelman
15q11-13
Obstetricia (SEGO)
cruzamiento desigual durante la meiosis y en algunos casos puede ser debida a una anomala estructural equilibrada en un progenitor. Las duplicaciones son ms frecuentes que las deleciones y tienen consecuencias menos
graves.
Inversin
una eficacia elevada(98%), lo que la convierte en un mtodo ideal de confirmacin diagnostica. Existen sondas para
enfermedades como:
Alteraciones estructurales
Durante la formacin de los gametos pueden producirse perdidas o duplicaciones de parte de los cromosomas,
tambin durante la mitosis puede haber roturas que los sistemas de reparacin solucionen alterando la disposicin
de los fragmentos. Esto origina reorganizaciones cromosmicas que pueden ser balanceadas, cuando no existe ganancia ni perdida de material gentico, y no balanceadas,
donde si hay ganancia o prdida, en este ultimo caso las
alteraciones pueden conducir a enfermedades graves.
En general son ms graves las alteraciones en cromosomas autosmicos que en gonosmicos.
Existen agentes externos que pueden provocar la aparicin de estas cromosomopatias como son las radiaciones ionizantes, algunas sustancias qumicas y determinadas infecciones vricas.
Delecin
Es la perdida de un fragmento cromosmico. Cuando
se produce una sola rotura se pierde un fragmento terminal del cromosoma, a esto se denomina delecin terminal.
Sin embargo cuando se producen dos roturas y se pierde
el fragmento entre ellas se llama delecin intersticial. Las
deleciones ms conocidas son:
sndrome del maullido de gato: 46,XX,del(5p) en el que
se produce una delecin distal del brazo corto del cromosoma 5, y
deleciones del cromosoma 18, tanto en p como en q.
Estas prdidas de fragmentos son visibles con tcnicas
citogenticas, afectan a fragmentos grandes y estn implicados un nmero importante de genes. Existen tambin
microdelecciones que requieren tcnicas de bandas de alta resolucin o FISH para poder ser detectadas
Duplicacin
Es la presencia de dos copias de un fragmento cromosmico. La duplicacin se puede originar por un entre-
40
Se producen dos roturas en un cromosoma y el fragmento roto se une de nuevo en el mismo sitio pero en sentido inverso. Cuando la inversin implica al centrmero se
llama pericntrica y es paracntrica cuando en el fragmento no esta incluido el centrmero. Se trata de un reordenamiento equilibrado y rara vez tiene implicaciones clnicas en
los portadores, pero si afecta al proceso meitico producindose gametos con cromosomopatias.
Translocacin
Transferencia de material gentico entre cromosomas
no homlogos. Cuando se producen dos roturas, una en
cada cromosoma, con posterior intercambio de los fragmentos se denomina translocacion reciproca. El portador
es un individuo normal, porque tiene el complemento cromosmico normal, pero tendr problemas en el momento
de la formacin de los gametos producindose algunos
portadores de deleciones y/o duplicaciones. Existe otro tipo de translocacion en el que se produce una rotura en cada cromosoma de manera que se pierden los brazos cortos de dos cromosomas no homlogos y se unen por el
centrmero formndose un solo cromosoma. Este tipo
ocurre en los cromosomas 13, 14, 15, 21, 22. Los individuos portadores son normales, pero en su cariotipo presentan solo 45 cromosomas.
Con tres puntos de rotura, un fragmento cromosmico
puede perderse de un cromosoma e intercalarse en otro
distinto o incluso en el mismo. Este tipo de translocacion
se denomina insercin.
Cromosoma en anillo
Se forman por rotura de ambos brazos de un cromosoma y posterior unin de los extremos rotos. Generalmente se pierden los fragmentos terminales. Si se mantiene el centrmero puede seguir el ciclo de divisin celular
pero es probable que se pierda en ciclos posteriores producindose individuos mosaicos.
Isocromosoma
Es un cromosoma que presenta dos copias de un brazo y ninguna del otro. Generalmente se produce porque el
centrmero sufre una divisin transversal, es decir, perpendicular al eje normal de divisin. Dado que se pierde
una cantidad importante de material, esta alteracin es in-
Alteraciones numricas
Existen dos tipos de alteraciones numricas:
Poliploida. Es la presencia de un complemento cromosmico completo extra. En el ser humano constituye el
15% de las cromosomopatias que se producen durante la
fecundacin. Sucede porque un ovulo es fecundado por
dos o ms espermatozoides, originndose un cigoto con
un numero de cromosomas mltiplo de 23 pero superior al
numero dipoide (3N, 4N, etc.). La triploida tambin puede
deberse a la no extrusin del 2 corpsculo polar del ovulo fecundado.
Aneuploida. Es una de las cromosomopatias ms
importantes. Una clula es aneuploide cuando no contiene un nmero de cromosomas mltiplo de 23. Las aneuploidias implican ganancia o prdida de cromosomas. La
causa ms frecuente es la separacin anormal de los
cromosomas durante la meiosis, de manera que el gameto generado posee dos copias de un cromosoma o
carece de l, dando lugar a un cigoto trismico o monosmico.
Monosoma. Es la ausencia de uno de los cromosomas que forman un par de homlogos. Las monosomas
autosmicas son incompatibles con el desarrollo a trmino. La nica monosoma compatible con la vida es la monosoma del cromosoma X, llamada sndrome de Turner
45,X.
Delecin del brazo corto del cromosoma X. 46,XX p(10%) de los casos.
Trisoma X, 47,XXX. En la mayora de los casos se debe a no disyuncin del X materno y su incidencia aumenta
con la edad de la mujer. Se observa en 1/1000 recin nacidos de sexo femenino.
Trisoma 18. Sndrome de Edwards, se debe a la trisoma del cromosoma 18, aparece en 1/6.000 nacidos
41
GENTICA MENDELIANA
Gregor Mendel, fue un monje austriaco del siglo XIX
que dedujo las leyes de la gentica clsica, a partir de
sus experimentos con guisantes de jardn. Estudi la
transmisin de caracteres genticos nicos, como el color o la forma de los guisantes. Estos caracteres nicos,
determinados por un solo gen, se denominan rasgos
mendelianos. En contraposicin con los rasgos polignicos o multifactoriales, que son el producto de la interaccin entre multiples genes y su interaccin con factores
ambientales.
Se conocen muchas enfermedades genticas que son
consecuencia de alteraciones en un nico gen y que siguen un patrn de herencia acorde con las leyes que Mendel elabor.
El lugar que ocupa un gen dentro de un cromosoma se
denomina locus. Cada carcter viene determinado por la
presencia de dos locus gnicos, uno en cada miembro de
una pareja de cromosomas. Durante la meiosis se forman
gametos con un solo cromosoma de cada par, de esta forma solo se transmite un gen de cada progenitor para cada
locus de un cromosoma. Estos genes se denominan alelos
y constituyen el genotipo de un individuo, y determinarn
junto con los factores ambientales las caractersticas externas o fenotipo.
Se considera que un gen es recesivo (a) cuando se expresa solo en homocigosis (los dos genes de un locus son
iguales, aa) y es dominante (A) cuando se expresa tanto en
homocigosis (AA) como en heterocigosis (alelos de un locus diferentes, Aa).
Penetrancia: Es la probabilidad de que un individuo
que hereda un genotipo exprese el fenotipo correspon-
42
Obstetricia (SEGO)
diente. Para una enfermedad sera el % de individuos que
habiendo heredado el gen mutado manifiesta la enfermedad. Hay enfermedades para las cuales la penetrancia es
completa y otras en las que no siempre que se hereda la
mutacin aparece enfermedad, hablamos entonces de penetrancia incompleta.
Expresividad: Es el grado en que se expresa un carcter. El mismo genotipo puede producir fenotipos distintos. Una misma mutacin puede manifestar la enfermedad
con distinta gravedad.
Enfermedades autosmicas
dominantes
Son aquellas en las que la mutacin en un solo alelo es
suficiente para que se manifieste la enfermedad. La herencia de este tipo de enfermedades se caracteriza por:
Transmisin vertical, la enfermedad se transmite de generacin en generacin.
Aparecen individuos afectados por la enfermedad con
independencia del sexo.
El riesgo para la descendencia de una pareja con un
miembro enfermo es:
50% de padecer la enfermedad, Aa
50% sanos, aa
La historia familiar se ilustra sobre un esquema denominado rbol genealgico en el que se utilizan smbolos
para representar las relaciones entre miembros de una familia y se identifican los individuos sanos y los afectados
(Figura 3).
Fundamentos de
Aa
aa
Aa
aa
Varn afecto
Varn sano
Mujer sana
Mujer afecta
Gametos portador
Gametos portador
A
AA
Aa
Aa
aa
Varn portador
Varn afecto
Varn sano
Mujer sana
Mujer afecta
Mujer portadora
Se caracteriza por:
Transmisin vertical, se observan enfermos generacin
tras generacin.
La frecuencia de afectados es el doble para mujeres que
para varones.
A veces la enfermedad es tan grave que no aparecen
varones afectos, porque no llegan a nacer, solo hay
desarrollo a termino en heterocigosis.
No existe transmisin varn-varn.
Enfermedades recesivas ligadas al X
Constituyen la mayora de las enfermedades conocidas
ligadas al X, son ejemplos la hemofilia y la distrofia muscular de Duchenne. Para que una mujer padezca la enfermedad, es preciso que herede dos copias del gen mutado;
una mujer heterocigota no manifiesta la enfermedad. Sin
embargo solo una copia basta para que un varn este
afectado.
El riesgo para la descendencia de una mujer normal,
portadora y un varn normal es 50% de hijas portadoras,
50% de hijos afectados. El riesgo para la descendencia de
un varn afectado y una mujer normal es de todas las hijas
portadoras y ningn hijo enfermo.
Se caracteriza por:
Existen saltos generacionales.
Mayor nmero de individuos afectados varones.
No hay transmisin varn-varn.
DIAGNSTICO GENTICO
Son enfermedades causadas por genes que se localizan en los cromosomas sexuales, cuando se localizan en el
cromosoma X, se dice que estn ligadas al X. El cromosoma Y es muy pequeo y contiene pocos genes, por tanto,
la gran mayora de enfermedades se encuentran ligadas al
X. Estas mutaciones pueden ser autosmicas o recesivas.
43
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
qumicas del suero materno (AFP y beta-HCG) y la semana gestacional. No constituye una prueba diagnostica.
Biopsia corial. Se obtiene una muestra de tejido trofoblstico, concretamente una muestra de vellosidades
coriales, que es de origen fetal.
Los niveles de AFP del lquido amnitico y suero materno de fetos afectados por defectos del tubo neural, son
mayores que los de fetos sanos. En fetos portadores de trisoma 21 los niveles de AFP disminuyen.
Funiculocentesis. Es la obtencin de sangre fetal mediante la puncin de un vaso umbilical. Es la tcnica que
presenta un mayor riesgo de aborto, alrededor del 2%.
44
Rotura qumica.
Blastmera.
consigue un aumento en la tasa de embarazo y una disminucin de la tasa d3e aborto espontneo.
* Puede haber otras causas que impidan la implantacin embrionaria, adems de las alteraciones cromosmicas. Es el grupo con pronstico ms incierto. Se ha visto
que aunque el DGP es til en algunos casos y en otros no
mejora los resultados.
Indicaciones
Abortos de repeticin
Alrededor del 50% de los abortos producidos en el primer trimestre de gestacin se deben alteraciones cromosmicas de los embriones.
45
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Carpenter NJ (2001). Molecular cytogenetics. Semin Pedriatr
Neurol; 8:135-146.
Cook PR (1999). The organization of replication and transcription.
Science; 284:1790-1795.
Enfermedades monognicas
Existen protocolos especficos de diagnostico embrionario para cada enfermedad monognica. Las ms frecuentemente estudiadas son:
Fibrosis qustica, la beta-talasemia, la distrofia miotnica, hemofilia A, la enfermedad de Huntington, la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth, el sndrome del cromosoma X-frgil, la distrofia muscular de Duchenne.
LECTURAS RECOMENDADAS
Stankiewicz P, Lupski JR (2002). Genome architecture, rearrangements and genomic disorders. Trends Genet 18:7482.
46
Captulo 6
LA ADQUISICIN DEL SEXO:
DETERMINACIN Y DIFERENCIACIN
Ruano Y, Ferrer Barriendos FJ
INTRODUCCIN
traembrionario aparece un abultamiento longitudinal a cada lado que son los rebordes urogenitales. En la 5 semana, el rea de contacto con el celoma embrionario de estos rebordes urogenitales se engruesa formando las
crestas genitales.
Intestino anterior
A las 6 semanas de gestacin, las gnadas son indiferenciadas, poseen regiones corticales y medulares y tienen
Cresta
genital
Intestino posterior
Alantoides
Intestino posterior
Corazn
Cresta
genital
Clulas germinativas
primordiales
Mesonetros
Cloaca
Saco vitelino
A
47
Obstetricia (SEGO)
Fundamentos de
Conducto mesonfrico
(de Wollf)
Aorta
Clulas
germinativas
primordiales
Epitelio celomico en
proliferacin
Cordones sexuales
primitivos
Conducto paramesonfrico
(de Mller)
Tbulo mesonfrico
en degeneracin
Tnica
albugnea
Cordones de la
red de Haller
Cordones
testiculares en
herradura
Cordones
testiculares
Conducto
paramesonfrico
A
Conducto
mesonfrico
Tnica
albugnea
Tbulos
mesonfrico
excretores
(conductillos
eferentes)
Conducto
paramesonfrico
Conducto mesonfrico
(conducto deferente)
Figura 3. A) Corte transversal del testculo en la 8. semana. B) Esquema del testculo y los conductos
genitales en el cuarto mes del desarrollo.
Gnada masculina
La posterior diferenciacin sexual requiere de la accin
directora de diversos genes; aunque hay un solo gen indispensable en el cromosoma Y (regin Y determinante del
sexo, SRY) que codifica el factor determinante de los testculos (TDF), necesario para la diferenciacin testicular, que
comienza a las 6-7 semanas de desarrollo.
Los cordones sexuales primitivos siguen proliferando
para formar los testculos o cordones medulares que se
disgregan hacia el hilio de la glndula en una red de diminutos filamentos que darn origen a la red de Haller o rete
48
Gnada femenina
Las clulas germinales llegan a la cresta genital en la 8
semana (dos ms tarde que en embriones masculinos).
Tbulo mesonfrico
en degeneracin
Epitelio
superficial
Mesenterio
urogenital
Cordones
medulares en
degeneracin
Ovocito
primario
Cordones
corticales
Clulas
foliculares
Conductillos
eferentes
Conducto
paramesonfrico
Conducto
mesonfrico
Epitelio
superficial
Conducto paramesonfrico
Conducto
mesonfrico
Figura 4. A) Corte transversal del ovario en la 7. semana. B) Esquema del ovario y los conductos genitales
en el quinto mes del desarrollo.
Gnada
Conducto
mesonfrico
(wolffiano)
Conducto
paramesonfrico
(wolffiano)
Indiferenciado
Trompa de falopio
Vescula
seminal
tero
Ovario
Remanentes
mesonfricos
Vaso
deferente
Apndice
testicular
Vagina
Apndice
testicular
Testculo
Varn
Mujer
Los cordones sexuales primitivos se disgregan en acmulos celulares irregulares que contienen grupos de clulas
germinativas primitivas. Estos acmulos se sitan principalmente en la porcin medular del ovario y acaban desapareciendo, siendo sustituidos por un estroma mesenquimatoso vascularizado llamado rete ovari o mdula ovrica.
El epitelio superficial de la gnada femenina, a diferencia de la masculina, sigue proliferando dando origen a una
segunda generacin de cordones: los cordones corticales,
49
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Etapa bipotencial
Tubrculo genital
Pliegues uretrales
Hendidura urogenital
Protuberancia labioescrotal
Hendidura anal
Cola
Femenino
Masculino
Glande
Tubrculo genital
Hendidura urogenital
Pliegues uretrales
Protuberancia labioescrotal
Ano
Meato
Glande peneano
Clitoris
Meato uretral
Labios menores
Orificio vaginal
Labios mayores
Escroto
Rafe
DIFERENCIACIN
DEL TRACTO GENITAL
Diferenciacin del sistema de conductos
A partir de la 4.-5. semana, laterales a las gnadas indiferenciadas y a los conductos mesonfricos o de Wolff
(tbulos de clulas de mesodermo intermedio en los rebordes urogenitales) aparecen unas invaginaciones del
mesotelio cuyos bordes se fusionan y cierran enterrndose
en el mesodermo intermedio para formar los conductos
paramesonfricos o de Mller. stos discurren longitudinales, lateralmente a los conductos de Wolff desde una apertura craneal a la cavidad celmica hasta desembocar en el
seno urogenital. En la zona media se incurvan hacia dentro, cruzando ventralmente a los conductos de Wolff, para
fusionarse en la lnea media (Figura 5).
Ambos tipos de conductos coexisten temporalmente en
el perodo ambisexual del desarrollo (hasta la 8 semana).
50
Embriologa de la vagina
El origen de la vagina es el punto en el que an hay
ms desacuerdo segn los autores. Mientras algunos piensan que el revestimiento del tercio superior de la vagina deriva del primordio uterovaginal (por tanto de los conductos
de Mller) y el resto, del seno urogenital; muchos otros creen que todo el revestimiento vaginal procede del seno. Para los primeros, entre las semanas 13. y 17. se produce
la reabsorcin del tabique de unin de los conductos de
Mller extendindose hacia abajo y hacia arriba. La canalizacin vaginal se completa hacia la semana 20.
El himen se forma ms tardamente, como una invaginacin del seno urogenital al expandirse los extremos ms
caudales de las paredes vaginales.
DIFERENCIACIN
DE LOS GENITALES EXTERNOS
Al inicio de la 4. semana, una proliferacin del mesodermo circundante de la membrana cloacal (ensanchamiento de la porcin caudal del intestino primitivo) forma el
tubrculo genital en la zona ms craneal, las protuberancias labioescrotales en los laterales y los pliegues urogenitales internamente a las anteriores. En la 7. semana la
membrana urogenital se rompe dejando el orificio urogenital. Externamente, los genitales no se van a diferenciar plenamente hasta la semana 12.
LECTURAS RECOMENDADAS
Cabero Roura L. Tratado de Ginecologa, Obstetricia y Medicina
de la Reproduccin tomo II. Madrid: Editorial Mdica Panamericana, 2003; p. 1272-1285.
Speroff L, Glass RH, Nathan GK. Endocrinologa Ginecolgica e
Infertilidad. Barcelona: Waverly Hispanica S.A.,2000; p. 339379.
Langman J. Embriologa Mdica. 6. ed. Estado de Mxico: Williams & Wilkins, 1995; p. 264-299.
Gonzlez-Merlo J. Ginecologa. 6. ed. Barcelona: Masson, 1993;
p. 201-206.
51
Captulo 7
FISIOLOGA FEMENINA I:
CICLO OVRICO. FISIOLOGA DEL OVARIO: OVULACIN.
ESTEROIDOGNESIS. ACCIONES DE LAS HORMONAS
OVRICAS. CICLO Y FISIOLOGA TUBRICA
Lopez Martnez L, Gmez de Segura R, Del Palacio R, Bajo JM
CICLO OVCO
Ciclo ovrico es el conjunto de fenmenos que acontecen peridicamente en la mujer, encaminados a la seleccin y preparacin de un folculo para la ovulacin. El proceso de ovulacin permite la obtencin de un ovocito
maduro apto para ser fecundado, y la formacin del cuerpo lteo en la segunda fase del ciclo. La gametognesis es
el proceso madurativo que experimentan las clulas germinales, al final del cual resultan aptas para la fecundacin.
Recibe el nombre de ovognesis en el caso del gameto femenino
53
Fundamentos de
Unas 24-36 horas antes de la ovulacin, y tras la disminucin de los niveles foliculares de OMI (Factor Inhibidor
de la Meiosis), se completa la primera divisin meitica,
con la expulsin del primer corpsculo polar (formacin
que contiene los 23 cromosomas sobrantes de la divisin
reduccional) y la obtencin del ovocito de segundo orden.
Inmediatamente despus se inicia la segunda divisin
meitica o ecuacional que se detiene antes de la ovulacin
en metafase II. En el momento de la fecundacin y tras la
penetracin espermtica en el citoplasma del ovocito, finaliza la meiosis con la extrusin del 2 corpsculo polar. En
este momento el ovocito termina su maduracin y puede
denominarse vulo.
Obstetricia (SEGO)
La fase folicular tiene como resultado el desarrollo y la
permanencia de (habitualmente) un folculo maduro. El proceso se completa en 10-14 das. Durante este se dan lugar a una serie de fenmenos hormonales y de pptidos
autocrinos/paracrinos sobre el folculo, que hace que a
partir de un folculo primordial obtengamos un folculo maduro, habiendo ste pasado por las etapas de preantral,
antral y preovulatorio.
Es desconocido el mecanismo por el cual se decide
cuntos y cules folculos comienzan a crecer en un ciclo.
Del grupo seleccionado slo habr un ganador y la competencia ser fuerte.
El desarrollo folicular consta de varias fases:
Inicio de la foliculognesis
Folculo primordial.
Folculo preantral.
54
Folculo antral.
Seleccin de folculo dominante.
Ovulacin.
Luteognesis y luteolisis.
Atresia folicular.
Vamos a entrar en detalle en cada una de las fases.
1. FOLCULO PRIMORDIAL
En la zona cortical del ovario se encuentran los folculos primordiales, dentro de cada uno de ellos se encuentra
el oocito primario detenido en el diplotene de la profase
meitica.
El folculo primordial se rodea de clulas planas epiteliales que son las clulas de la granulosa.
El primer signo de desarrollo folicular es la transformacin de estas clulas planas en unas cbicas.
A las 16-20 semanas de gestacin aparecen los primeros folculos primordiales, se registra la cantidad mxima de oocitos, alrededor de 6-7 millones en ambos ovarios, luego va disminuyendo a 2 millones antes del
nacimiento, y a 300.000 en la pubertad. Existe desde el
nacimiento un proceso dinmico de crecimiento y atresia.
Alrededor de 400 ovularn a lo largo de la edad frtil de la
mujer.
Los primeros signos visibles de desarrollo folicular son
aumento de tamao del oocito, y cambio en la forma de las
clulas de la granulosa, de planas a cbicas.
Se desarrollan zonas de comunicacin o contacto entre las clulas de la granulosa y el oocito. Se produce as el
intercambio de nutrientes, iones y molculas reguladoras.
FISIOLOGA FEMENINA I: Ciclo ovrico. Fisiologa del ovario: Ovulacin. Esteroidognesis. Acciones de las hormonas ovricas. Ciclo y fisiologa tubrica
2. FOLCULO PREANTRAL
Cuando comienza su maduracin el folculo primordial
se transforma en folculo preantral; las clulas de la granulosa estn separadas de las clulas del estroma por una
membrana basal. Estas clulas del estroma forman dos
capas concntricas, la teca interna y la teca externa; la capa de clulas de la granulosa queda completamente avascular.
El desarrollo folicular completo tiene una duracin
aproximada de 85 das de los cuales solamente durante
unos 20 das depende del estmulo de las gonadotrofinas.
Una vez superada la fase de crecimiento autnomo, el
folculo necesita un nivel basal de FSH para continuar su
desarrollo. Por ello al final de la fase ltea la cada de la esteroidognesis y la secreccin de inhibina A permiten el
aumento de FSH, que comienza unos das antes de la
menstruacin, y que estimular el desarrollo de los folculos para el ciclo siguiente.
El control de las gonadotrofinas hipofisarias como ya
hemos visto est en funcin de la produccin ovrica de
estradiol, pero antes de poder producir estrgenos el folculo debe sufrir varios cambios.
Cambios en el folculo preantral:
Formacin de la teca interna:
El desarrollo folicular inicial tiene lugar en la cortical ovrica, que es avascular, pero una vez que el folculo alcanza un determinado tamao penetra en la medular,
mucho mejor irrigada, y se forma la teca interna. Este
es un hecho fundamental para el devenir de la foliculognesis por dos motivos; en primer lugar, permite que
el folculo comience a estar expuesto a las hormonas
plasmticas y en segundo lugar, por la capacidad de
sintetizar esteroides a partir del colesterol, propia de las
clulas de la teca interna.
Formacin de las gap junctions:
Hay un sistema de comunicacin dentro de los folculos, de esta manera existe una accin coordinada
y sincronizada de todo el folculo. Esto es mediante
las gap junctions, son uniones de contacto altamente especializadas para el intercambio de informacin
entre las clulas de la granulosa y entre estas y el
ovocito.
Aparicin de los receptores para la FSH y el estradiol:
Las nicas clulas ovricas que poseen receptores para la FSH son las clulas de la granulosa, que no los
presentan hasta el estadio preantral. El estmulo de la
55
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
3. FOLCULO ANTRAL
Bajo el influjo esteroideo y de la FSH aumenta la produccin de lquido folicular que se acumula entre las clulas de la granulosa, en un primer momento lo hace de forma aislada entre ellas y posteriormente formando el antro
folicular, que constituye un ambiente nico endocrino para
cada folculo, y permite la nutricin del ovocito y de las clulas de la granulosa. Las clulas de la granulosa pasan a
llamarse cmulo oforo.
El lquido folicular esta formado por gran cantidad de
sustancias como iones, electrolitos, mucopolisacridos,
protenas plasmticas, gonadotrofinas, esteroides, etc. Sin
embargo mientras la concentracin de protenas plasmticas es similar a la del plasma, la de gonadotropinas est finamente regulada, variando en funcin del tamao folicular y de la fase del ciclo en la que se encuentre. De esta
manera mientras la FSH tiene concentraciones semejantes
durante todo el ciclo, la LH no aparece en cambio hasta la
fase preovulatoria, momento en que experimenta un brusco incremento.
Cuando hay FSH los estrgenos predominan en el lquido folicular, y cuando no hay predominan los andrgenos.
56
FISIOLOGA FEMENINA I: Ciclo ovrico. Fisiologa del ovario: Ovulacin. Esteroidognesis. Acciones de las hormonas ovricas. Ciclo y fisiologa tubrica
Figura 8. Dominancia.
El folculo dominante presenta mayor nmero de receptores para la FSH por tener una mayor proliferacin
de las clulas de la granulosa, lo que le permite continuar con la aromatizacin y sntesis de estradiol. (Figura 4).
La mejor vascularizacin, junto de un mayor desarrollo
de la teca, le permite la llegada de cantidades de FSH
superiores a las que reciben el resto de folculos. (Figura 9).
sa del ovario que posteriormente ovular. El feed-back negativo de los estrgenos sobre los niveles de FSH, har un
proceso de seleccin (Figuras 6 y 7) al disminuir esta y conducir poco a poco a la atresia a todos los folculos excepto al dominante (Figura 8). Esto se debe a que aunque el folculo dominante sigue dependiendo de la FSH para su
desarrollo, logra escapar de la atresia por tres mecanismos:
57
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
durante todo el ciclo hasta el final de la fase ltea, momento en que se restablece la simetra ovrica sin que ninguno de ellos domine, hasta que en el ciclo siguiente otro
nuevo folculo asuma el mando.
Hay una familia de pptidos que se sintetizan en las clulas de la granulosa, en respuesta a la FSH, son la inhibina, activita y folistatina.
La inhibina se presenta en dos formas, la A y B. Es un
importante inhibidor de FSH.
El foliculo dominante puede reconstruirse con ecografa 3d (Figura 10) al igual que es posible de forma autmatica calcular el volumen del mismo (Figura 11).
4. EL FOLCULO PREOVULATORIO
Cuando el folculo alcanza la madurez definitiva se
acerca a la superficie del ovario, las clulas de la granulosa aumentan de tamao y adquieren inclusiones lipdicas y la teca se vacuoliza y vasculariza intensamente (Figura 12).
Parece que es el propio folculo el que desencadena el
estmulo ovulatorio a travs de la produccin estrognica,
La FSH induce sobre la granulosa la aparicin de receptores de LH y la produccin de esteroides, los cuales alcanzan un pico 24-36 horas antes de la ovulacin, producen
un efecto de feed-back positivo, que desencadena el pico
de LH.
En la fase preovulatoria aumentan los receptores de
progesterona en las clula de la granulosa, este fenmeno
se observa 24-48 horas antes de la ovulacin y es fundamental para la misma porque potencia el efecto del estra-
58
diol desencadenante del pico de LH y porque sin la progesterona no aparece el pico de FSH que acompaa al de
LH en el desencadenamiento de la ovulacin. Las funciones de este pico de FSH son contribuir a la expulsin del
ovocito en el momento de la ovulacin e inducir la formacin de un nmero adecuado de receptores de LH en las
clulas de la granulosa, para asegurar una adecuada produccin de progesterona durante la fase ltea.
FISIOLOGA FEMENINA I: Ciclo ovrico. Fisiologa del ovario: Ovulacin. Esteroidognesis. Acciones de las hormonas ovricas. Ciclo y fisiologa tubrica
Ovulacin
Representa la culminacin del proceso madurativo del
folculo dominante. Es el propio ovario el que desencadena
la ovulacin, gracias a la produccin estrognica folicular,
que cuando alcanza un nivel de 200 pg/ml de estradiol durante al menos 50 horas activa el feed-back positivo que
estimula la liberacin de las gonadotropinas. El pico de LH
es el responsable de la ovulacin. Se sabe que la ovulacin
ocurre 10-12 horas tras el pico mximo de LH, pero resulta ms interesante conocer que la ovulacin ser inminente 28-32 horas tras el comienzo del ascenso de la LH, lo
que nos permite actuar con tiempo en los programas de
reproduccin asistida.
Este aumento de la LH provoca una tumefaccin del
folculo, que se va aproximando a la superficie de la cortical ovrica, y aparece una pequea zona de relieve de forma cnica,crter, de 1-2 cm llamada estigma (Figura 13)
por donde comienza a exudar lquido que sale del folculo
disminuyendo su tamao; en este momento el estigma se
rompe y elimina lquido ms viscoso que ocupaba la parte
central del folculo y que arrastra al ovocito rodeado por miles de clulas de la granulosa que forman la corona radiada. Este proceso ocurre de forma gradual sin que intervenga un aumento de la presin folicular. En este momento
puede observarse ecogrficamente que el folculo se colapsa, adquiriendo forma estrellada y aparece lquido libre
en la cavidad abdominal (Figura 14) Esto es lo que ocurre
ms frecuentemente, pero no siempre es as. El cuerpo luteo puede no colapsarse (Figura 15) dando otras mltiples
apariencias, no en vano se le llama el gran simulador de la
pelvis. La descripcin de estas formas se escapa del objetivo de este cpitulo y conviene consultar los textos de
ecografa para conocerlas.
Como hemos explicado poco antes de ser liberado el
oocito primario (estado original del vulo dentro del ovario)
se reanuda la primera divisin meitica que estaba detenida en profase I, eliminando el primer corpsculo polar, que
queda inmediatamente por fuera de la membrana celular
del huevo pasando a llamarse ovocito secundario. ste no
completar la segunda divisin meitica convirtindose en
ovocito maduro a menos que sea fecundado.
Hormona Luteinizante
Figura 14. Cuerpo luteo tpico estrellado.
Hiperemia folicular y
secrecin de prosglandinas
Trasudacin de plasma
hacia el folculo
Tumefaccin folicular
Ruptura folicular
59
Fundamentos de
5. LUTEOGNESIS Y LUTELISIS
Antes de que se produzca la ovulacin las clulas de la
granulosa sufren una vacuolizacin, y se produce un acmulo de un pigmento amarillo que es la luteina.
A las 72 horas de la ovulacin continuan creciendo las
clulas de la granulosa y entremezclndose con clulas de
la teca y del estroma circundante forman el cuerpo lteo.
Los capilares penetran en la lmina basal aumentando de
forma significativa la vascularizacin, proceso que parece
esta mediado por factores angiognicos foliculares, esto
permitir la llegada del colesterol LDL, que sirve al cuerpo
lteo como sustrato para la sntesis de progesterona.
Esta glndula endocrina es la fuente principal de esteroides sexuales secretados por el ovario en la segunda mitad del ciclo. La expectativa de vida funcional del cuerpo
lteo en ausencia de gestacin es de 14 2 das, a partir
de los cuales comienza su regresin transformndose en
cuerpo albicans.
Obstetricia (SEGO)
que la corteza suprarrenal sintetiza tambin en pequea medida esteroides gonadales, igual que el testculo lo hace con
los estrgenos y el ovario con los andrgenos. Todas las
glndulas esteroidognicas son capaces a su vez de producir progesterona, aunque no la segreguen por compartarse
como molcula precursora de otras hormonas esteroideas.
Como en todos los procesos hormonodependientes,
existe biosntesis basal de esteroides a partir de colesterol,
incluso en ausencia de hormonas trpicas (LH, FSH,
ACTH, Angiotensina I); pero cuando intervienen stas, la
intensidad del proceso se incrementa.
Cada glndula endocrina productora de esteroides,
responde a hormonas trpicas especficas, con excepcin
de la placenta, que no aumenta su secrecin como respuesta a ninguna hormona trpica conocida.
Regulacin de la produccin
esteroidea ovrica
6. ATRESIA FOLICULAR
La atresia es el proceso de muerte folicular, que comienza en la poca embrionaria y termina solamente cuando se agotan las reservas de folculos primordiales.
Todos los folculos que comienzan su desarrollo sin lograr hacerse dominantes terminan en la atresia, transformndose en los llamados cuerpos fibrosos. Las clulas tecales pasan al estroma ovrico y responden a la LH con la
secrecin de andrgenos durante la fase media del ciclo.
Parece que esta secrecin de andrgenos acta localmente, induciendo la atresia de los folculos que no hayan
logrado la dominancia, y a nivel sistmico, aumentando la
lbido en la fase ms frtil del ciclo.
Esteroidognesis
Las hormonas esteroideas tienen como caractersticas
comunes su naturaleza lipdica, su formacin a partir de
colesterol y su relacin estructural con el ciclopentanoperhidrofenantreno.
El colesterol es sintetizado fundamentalmente por el hgado y captado por los rganos formadores de esteroides:
ovarios (estrgenos y progestgenos), testculos (andrgenos) y corteza suprarrenal (corticosteroides: glucocorticoides
y mineralocorticoides); esta distribucin no es estricta, ya
60
FISIOLOGA FEMENINA I: Ciclo ovrico. Fisiologa del ovario: Ovulacin. Esteroidognesis. Acciones de las hormonas ovricas. Ciclo y fisiologa tubrica
COLESTEROL OVRICO
20-22 desmolasa
mayores y aumentan de tamao los labios menores; incrementan la vascularizacin y turgencia y rigen la funcin de
las glndulas de Bartholin y Skene.
PREGNENOLONA
Via de a4Cetona
(tejidos luteos)
Via de a5hidroxi
(tejidos no luteos)
PROGESTERONA
17-OH-PREGNENOLONA
17-OH PROGESTERONA
DEHIDROEPIANDROSTERONA
(DHA)
ANDROSTENDIONA
En la teca regulado
por LH
TESTOSTERONA
Aromatizacin en la
granulosa, promovido
por FSH
ESTRADIOL
ESTRONA
61
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
La trompa est constituida por las siguientes capas:
Serosa.
Muscular. Formada por fibras musculares lisas longitudinales (externas) y circulares (internas), con capacidad
contrctil segmentaria y propulsiva.
Mucosa o endosalpinx. Es un epitelio plano en el que
se diferencian cuatro tipos celulares:
Ciliadas implicadas en la funcin de trasporte tubrico.
Secretoras, responsables de la sntesis de parte del
fluido tubrico.
Intercalares.
Fase folicular
En el epitelio tubrico el porcentaje de clulas ciliadas
es alto llegando al mximo en fase periovulatoria. Las clu-
Mesolanlpinx
Muscular
Franjas mucosas
Serosa
Arterias
Vena
Mesotelio
peritonela
Tejido conjuntivo
rico en clulas
adiposas
Mucosa
Muscular
62
Mesotelio
peritoneal
Serosa
Tejido conjuntivo
Vena
Arteria
Mesolanlpinx
FISIOLOGA FEMENINA I: Ciclo ovrico. Fisiologa del ovario: Ovulacin. Esteroidognesis. Acciones de las hormonas ovricas. Ciclo y fisiologa tubrica
Gestacin
Durante la gestacin el epitelio tubrico presenta marcada atrofia, con reposo ciliar y de la actividad secretora.
No existe motilidad tubrica.
LECTURAS RECOMENDADAS
Alvarez Gonzlez E (1989). Embriologa del aparato genital masculino. Ed. Diaz de Santos, S.A. Madrid. pp. 3-17.
Bajo Arenas JM (2001). Ultrasonidos en Reproduccin. Ed. Marban, 2001.
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Fritz MA, Speroff L (1982). The endocrinology of the menstrual
cycle: The interaction of folliculogenesis mechanism. Fertil.
Steril. 1982; 38: 509.
Gonzlez Merlo (2006) J. Tratado Ginecologa ed Salvat. Barcelona.
Jarvela IY, Sladkevicius P, Nelly S, Ojha K, Nargund G and Campbell S (2202). Three-dimensional sonographic and power
Doppler characterization of ovaries in late follicular phase. Ultrasound Obstet Gynecol; 20: 281-285.
Kurjak A y Bajo JM (2005). Transvaginal sonography. Editorial
Jaypee. New Delhi.
Merce LT, Bau S, Bajo JM (2001). Doppler study of arterial and
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Merc LT, Gmez B, Engels V, Bau S, Bajo JM (2005). Intra and
inter-observer reproducibility of the ovarian volume, follicle recount and vascular indices of ultrasounds and three-dimensional power Doppler angiography processed by vocal imaging program. J Ultrasound Med. 2005 Sep;24(9):1279-87.
Pan HA, Cheng YC, Li CH, Wu MH and Chang FM (2002). Ovarian stroma flow intensity decreases by age: a three-dimensional power Doppler utrasonographic study. Ultrasound Med
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Pan HA, Wu MH, Cheng YC, Li CH and Chang FM (2002). Quantification of Doppler signal in polycystic ovary syndrome using
three-dimensional power Doppler ultrasonography: a possible new marker for dignosis. Hum Reprod; 17: 201-206.
Speroff L, Glasss R, Kase Nathan (2006). Regulacin del ciclo
menstrual. Endocrinologa Ginecolgica e Infertilidad. Ed.
Waverly Hispnica. S.A., pp. 202-240.
Usandizaga J.A, De la Fuente P (2005). Fisiologa del aparato genital femenino. Tratado de Obstetricia y Ginecologa. Ed.
McGraw-Hill, Interamericana.
63
Captulo 8
FISIOLOGA FEMENINA II:
CICLO UTERINO. CICLO ENDOMETRIAL.
MENSTRUACIN. PROCESOS REPARATIVOS
CERVICALES. CICLO ENDOCERVICAL.
CICLO Y FISIOLOGA DE LA VAGINA
Y DE LA VULVA
Alfonsn MG, Lpez Roca A, Rodrguez Pampn M, Novo Domnguez A
CICLO UTERINO
La produccin cclica de hormonas produce cambios
significativos en el tero
Los cambios ms importantes a este nivel se producen
en la capa endometrial. Sin embargo, tambin en la capa
muscular y en el cuello uterino tienen lugar modificaciones
cclicas.
A continuacin detallamos cada uno de estos cambios.
CICLO ENDOMETRIAL
Bajo la influencia de las hormonas ovricas, estrgenos
y progesterona, el endometrio muestra una serie de cambios cclicos caractersticos.
Morfolgicamente el endometrio se puede dividir en
dos capas:
1. Capa basal: Apenas sufre cambios cclicos y es la encargada de la regeneracin postmenstrual del endometrio. Est irrigado por ramas rectas de las arterias radiales.
2. Capa funcional: Es la que sufre los cambios cclicos y
se descama al final de cada ciclo si no ha existido fecundacin. Est irrigada por los plexos vasculares que
forman con las venas, las ramas espirales de las arterias radiales.
Estudiando los cambios que experimentan los tres elementos constitutivos fundamentales del endometrio (gln-
Fase proliferativa
La fase proliferativa est asociada al crecimiento folicular ovrico y al incremento de la secrecin de estrgenos.
Histolgicamente se observan cambios en cada una de las
estructuras que constituyen la mucosa endometrial, conduciendo al final de esta fase a un endometrio hiperplsico
secundaria al hiperestrogenismo.
Esta fase se extiende desde el final de la menstruacin (das 3-5 del ciclo) hasta la ovulacin (das 13-15 del
ciclo) y se produce la reconstruccin y crecimiento del
endometrio a partir de la capa basal, que persiste sin
descamarse.
El epitelio de superficie del endometrio se regenera con
gran rapidez a partir del fondo de las glndulas cuya parte
superior se ha descamado en la menstruacin. Esta regeneracin se inicia incluso antes de que la descamacin
menstrual sea completa.
El espesor aumenta rpidamente de 1 a 3 mm y est
en relacin con la concentracin plasmtica de estrgenos.
La respuesta ms notable es experimentada por las
glndulas, que al principio son estrechas, rectilneas. A
partir del da 10-13 del ciclo las glndulas son ms numerosas, se elongan y su luz se ensancha, Ya al final de la fase proliferativa, es decir, en las proximidades del da 14 del
ciclo, las glndulas son discretamente ms largas que el
65
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
ADN nuclear y el ARN citoplasmtico. Las concentraciones
intranucleares de receptores de estrgenos y progesterona alcanzan un pico a mitad del ciclo, previo a la ovulacin
(Figuras 1 y 2).
Fase secretora
Despus de la ovulacin el endometrio muestra una
sensibilidad a la accin combinada de los estrgenos y la
progesterona. El espesor del endometrio no se modifica
a partir del mximo alcanzado en el periodo preovulatorio
(5-6 mm), a pesar de que contina la influencia estrognica. Esta estabilizacin se cree que es inducida por la
progesterona y que est asociada con un declive en las
mitosis y sntesis de ADN debido a la interferencia de la
expresin de receptores de estrgenos y la estimulacin
por la progesterona de la 17-beta-hidroxiesteroide-deshidro-genasa y sulfotransferasa, que convierten el estradiol
en sulfato de estrona que es rpidamente excretado por
la clula.
Histolgicamente es caracterstico el cese de la proliferacin endometrial, aproximadamente 3 das despus de la
ovulacin.
Las glndulas son grandes, sus contornos ms tortuosos, y las clulas pierden su actividad mittica. Se observa
un fenmeno muy caracterstico: en la zona basal aparece
un espacio claro (vacuolas subnucleares) que rechaza el
ncleo hacia el polo apical y que las tinciones especficas
permiten identificar como glucgeno y mucopolisacridos.
Esto da al endometrio un aspecto de superficie ondulada,
debido a que las glndulas son progresivamente dentelladas. En los das 19-25 las clulas son menos altas, con un
ncleo en la parte apical del citoplasma, y los acmulos de
glucgeno son expulsados a la luz. En un perodo secretor
ms avanzado (das 25-27) las glndulas exageran su dilatacin. El glucgeno excretado desaparece progresivamente de la luz de los tubos, mientras que la parte apical
vaca de las clulas del epitelio de revestimiento se hincha
y desaparece.
66
FISIOLOGA FEMENINA II: CICLO UTERINO. CICLO ENDOMETRIAL. MENSTRUACIN. PROCESOS REPARATIVOS CERVICALES. CICLO ENDOCERVICAL. CICLO Y FISIOLOGA DE LA VAGINA Y DE LA VULVA
Mitosis de las
glndulas
Tortuosidad de
las glndulas
Seudostratificacin
de los ncleos
Vacuolas
subnucleares
Secrecin
Edema de la
estroma
Reaccin
predecidual
Media
Tarda 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Precoz
Infiltrado de
glucosa
Fase secretora
Los cambios cclicos endometriales pueden ser datados de acuerdo con los cambios histolgicos que aparecen a lo largo de un hipottico ciclo menstrual de 28 das.
Estos cambios fueron descritos por Noyes, Hertig y Rock
en un artculo del primer volumen del Fertility and Sterility
en 1950.
Fase menstrual
67
Fundamentos de
Menstruacin
Se define como la hemorragia peridica y espontnea
que se acompaa de la descamacin de la capa funcional
del endometrio.
La sntesis de ADN ocurre en aquellas reas de la ca-
68
Obstetricia (SEGO)
pa basal que han sido completamente denudadas en el da
2-3 del ciclo menstrual (rea tsmica, la estrecha franja entre el cuello y el cuerpo uterino, y el endometrio de la zona
cornual y el ostium tubrico).
La nueva superficie del epitelio surge a partir de los
bordes de los fondos de saco de las glndulas en la capa
basal que comienza despus de la descamacin menstrual. La rpida reepitelizacin sigue a la proliferacin de las
clulas en la capa basal y la superficie epitelial en el itsmo
y el ostium tubrico endometrial. Esta reparacin epitelial
se realiza sobre fibroblastos subyacentes. Los fibroblastos
del estroma forman una masa compacta sobre la cual emigra el epitelio en su proliferacin. En resumen, la capa estromal contribuye de forma importante a travs de factores
autocrinos/paracrinos para el crecimiento y la migracin.
Debido a que los niveles hormonales estn en su nadir durante esta fase de reparacin, la respuesta puede ser debida ms a la lesin que a la mediacin hormonal. Sin embargo, la capa basal es rica en receptores estrognicos.
Esta reparacin es rpida pues en el da 4 del ciclo ms
de los dos tercios de la cavidad estn cubiertos por nuevo
epitelio. Entre el da 5-6 la totalidad de la cavidad est reepitelizada y comienza el crecimiento estromal.
El ciclo menstrual ideal tiene una periodicidad de 28 das, considerndose ciclos normales aquellos con intervalos
mnimos de 24 das y mximo de 35 das. La duracin del
flujo menstrual ms frecuente es de 3-6 das, aunque algunas mujeres normales tienen reglas de slo 2 das de duracin y otras de hasta 8 das. El volumen de sangre menstrual perdido es de unos 30 ml por ciclo, siendo anormal
cuando supera los 80 ml.
CICLO MIOMETRIAL
El msculo uterino o miometrio no experimenta aparentemente cambios histolgicos en el ciclo, pero se contrae de diferente manera en sus distintas fases. La contractilidad muscular es mxima en la fase estrognica,
dado que los estrgenos la excitan. Por contra la progesterona la relaja.
En la 1 mitad del ciclo se producen contracciones ms
intensas en la musculatura del cuerpo uterino y alcanzan
su mximo en el momento de la ovulacin. A su vez el itsmo est relajado en esta fase.
Por el contrario, en la 2 mitad del ciclo el cuerpo uterino est relajado mientras que el istmo presenta contraccin y espasmo. Esto podra explicar el papel de la progesterona en el mantenimiento de la gestacin, impidiendo
la dilatacin del cuello uterino.
FISIOLOGA FEMENINA II: CICLO UTERINO. CICLO ENDOMETRIAL. MENSTRUACIN. PROCESOS REPARATIVOS CERVICALES. CICLO ENDOCERVICAL. CICLO Y FISIOLOGA DE LA VAGINA Y DE LA VULVA
PROCESOS REPARATIVOS
CERVICALES. CICLO ENDOCERVICAL
El endocrvix o canal cervical est tapizado por un epitelio cilndrico monoestratificado especializado de origen
mulleriano.
El exocrvix est cubierto por un epitelio pavimentoso
poliestratificado que tiene su origen en el seno urogenital.
La unin de ambos epitelios, unin escamo columnar,se
produce idealmente a nivel del orificio cervical externo
(OCE).
69
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
70
FISIOLOGA FEMENINA II: CICLO UTERINO. CICLO ENDOMETRIAL. MENSTRUACIN. PROCESOS REPARATIVOS CERVICALES. CICLO ENDOCERVICAL. CICLO Y FISIOLOGA DE LA VAGINA Y DE LA VULVA
LECTURAS RECOMENDADAS
Botella Llusa J. Endocrinologa de la Mujer. 5. edicin. Editorial
Cientfico Mdica. 1976, pp. 239-262.
Botella Llusa J, Clavero Nez JA. Tratado de Ginecologa. 14. edicin. Editorial Daz de Santos, S.A. Madrid. 1993, pp. 25-35.
De Brux J. El Endometrio: Histiofisiologa. Histopatologa Ginecolgica. Editado por Masson, S.A. Barcelona 1983,
pp. 153-163.
Editorial Interamericana McGraw Hill. 1993. Volumen 1/1993.
pp. 119-126.
Remotti G, Gilardi EM. Ectopa y zona de transformacin anormal.
Colposcopia y patologa del tracto genital inferior. De Palo G.
Editorial Mdica Panamericana, S.A. Madrid. 1992, pp. 79-91.
Speroff L, Glass RH, Kase N. The Uterus: Embriology, Histology
and Endocrinology of de Uterus and Menstruation. Clinical
Gynecologic Endocrinology and Infertility. Editado por Charles Mitchell. Williams and Wilkins. 1994, pp. 109-139.
Witkn S. Inmunologa de la vagina. Clnicas obsttricas y ginecolgicas.
71
Captulo 9
FISIOLOGA MASCULINA
Kazlauskas S, Gmez B, Lpez-Gorosabel C
FISIOLOGA TESTICULAR
La reproduccin en el varn es una funcin integrada,
que depende de la interaccin de seales hormonales y
nerviosas entre el sistema nervioso central, hipotlamo, hipfisis y testculo.
El sistema reproductor masculino est constituido por
las gnadas (testculos), los conductos excretores (epiddimo, conductos deferente y eyaculador), y estructuras accesorias (prstata, vesculas seminales, glndulas bulbouretrales y pene).
1. Espermatognesis
Los testculos estn formados por un parnquima rodeado por una cpsula que consta de tres capas: la tnica vaginalis, la tnica albugnea y la tnica vasculosa. La albugnea penetra en el parnquima y lo divide en unos
250-300 lbulos, los que contienen cada uno alrededor de
3 tbulos seminferos de 30-80cm de longitud, cuyos extremos forman un solo conducto, que termina en una serie
de canales (rete testis). Estos tbulos representan el 6080% del volumen testicular. La pared de los tbulos seminferos contiene clulas de Sertoli y clulas germinales en
73
Fundamentos de
1 fase: Proliferativa
Durante esta fase se produce la proliferacin de las espermatogonias (clulas germinales primitivas) para mantener su nmero y obtener espermatocitos primarios. Se realiza en la capa basal de los tbulos seminferos, en
contacto con las clulas de Sertoli. Las clulas germinales
primitivas se dividen por mitosis, inicindose una diferenciacin irreversible que origina las espermatogonias progresivamente ms maduras y morfolgicamente definibles,
denominadas A oscuras (espermatogonias primordiales), A
claras y B (precursoras de los espermatocitos preleptotene). En esta fase migran hacia el centro de la clula de Sertoli para finalmente transformarse en espermatocitos primarios.
Obstetricia (SEGO)
duracin y durante la misma los espermatocitos presentan
modificaciones en su estructura nuclear, como reflejo de
los cambios que experimentan los cromosomas. Estos
cambios permiten clasificarlos en: espermatocitos preleptotene, leptotene, cigotene, paquitene y diplotene.
2 fase: Meiosis
Tras esta profase se inicia la metafase de la primera divisin meitica, en la que se disuelve la membrana nuclear
y los pares de cromosomas se alinean en el ecuador del huso meitico. En la siguiente, anafase, los cromosomas homlogos son atrados hacia los polos opuestos de la clula. A diferencia de la mitosis, en esta etapa los centrmeros
no se duplicarn ni dividirn, de modo que solo la mitad del
nmero original de cromosomas emigra hacia cada polo
celular. Durante la telofase, los cromosomas llegan a los lados opuestos de la clula, se desenrollan ligeramente y comienza a formarse una nueva membrana celular.
La meiosis es un proceso especializado de divisin celular, en el que una clula diploide origina dos gametos haploides, lo que se consigue combinando dos divisiones celulares con una replicacin de DNA.
Los espermatocitos primarios son los que experimentan la primera divisin meitica, de cuyo resultado se formarn dos espermatocitos secundarios. La profase de esta primera divisin meitica es caractersticamente de larga
Conducto
deferente
Epiddimo
Tbulo
seminfero
Cpsula del
testculo
Tabique
Escroto
(b)
Tbulos
seminferos
(a)
Clulas
intersticiales
(c)
200 m
Espermatozoide
(haploide)
Espermtidas
Espermatocito Espermatocito de (haploides)
de primer orden segundo orden
(diploide)
(haploides)
Espermatogenia
(diploide)
Membrana
basal
74
La segunda divisin meitica (meiosis ecuatorial) permite que de cada espermatocito secundario se formen dos
espermtides, cada una con un nmero de cromosomas y
un contenido de DNA haploides. La profase de la meiosis
es similar a la de la mitosis, los cromosomas se ensanchan, desaparece la membrana nuclear y se forman nuevas fibras fusiformes. Durante la metafase los cromosomas
se alinean en el ecuador. En la anafase la nica cromtide
se desplaza hacia los polos celulares.
Clulas de Sertoli
(d)
3 fase: Espermiognesis
Esta fase es un proceso de transformacin, sin que se
produzca divisin celular, que conduce a la formacin de
espermatozoides completamente diferenciados con una
estructura flagelar. Entre los cambios ms evidentes se
destacan: el desarrollo del acrosoma, por fusin de vesculas del complejo de Golgi, y del flagelo, formado por filamentos y mitocondrias, as como la reorganizacin del ncleo (condensacin y elongacin) y del citoplasma, que se
pierde quedando como cuerpo residual en los tbulos.
FISIOLOGA MASCULINA
Estos tipos de clulas germinales se disponen en asociaciones celulares bien definidas, llamadas estadios del
epitelio seminfero (6 estadios), cuyo conjunto constituye el
ciclo espermatognico.
Los espermatozoides tras su formacin en los tbulos
seminferos pasan al epiddimo, donde desarrollan la capacidad de movimiento, aunque existe un factor inhibidor que
limita su motilidad hasta que ocurre la eyaculacin. En su
trayecto por esta estructura, sufre el proceso de maduracin, por el cual ser capaz de fecundar al vulo. Este proceso depende en parte de unas protenas segregadas por
la cabeza del epiddimo, las cuales se unen a receptores
especficos en la membrana del acrosoma y regin postacrosomal del espermatozoide.
1.1. Formacin del espermatozoide
El espermatozoide maduro est compuesto por:
Cabeza: formada por el ncleo celular condensado,
con nmero haploide de cromosomas y una membrana citoplasmtica muy delgada alrededor de la superficie. En
los dos tercios anteriores de la cabeza, se encuentra el
acrosoma, que contiene enzimas proteolticas, importantes
en el proceso de fecundacin del vulo.
Cola: denominada flagelo, tiene tres componentes
principales: axonema, un esqueleto central con once microtbulos; una membrana celular delgada que lo reviste;
y un grupo de mitocondrias que rodean al axonema en la
parte proximal, llamado cuerpo de la cola.
El movimiento flagelar, que permite el desplazamiento
del espermatozoide a travs de los medios lquidos, se debe al deslizamiento longitudinal entre los tbulos anteriores
y posteriores del axonema, que utilizan la energa aportada
por el ATP sintetizado en las mitocondrias del cuerpo de la
cola. El movimiento es lineal, con una velocidad de 1 a 4
mm por minuto.
Los espermatozoides aumentan su actividad en medios neutros y alcalinos; y la disminuyen en medios cidos,
incluso pueden morir en medios fuertemente cidos. La
elevacin de la temperatura tambin acorta la vida del espermatozoide, por aumento de su metabolismo.
Acrosoma
Ncleo
Cabeza
Centriolas
Mitocondria
Pieza Media
Cola
Espermatozoide
La barrera hematotesticular tiene dos funciones importantes: por una parte asla las clulas germinales del compartimiento adluminal de la sangre, impidiendo su reconocimiento por el sistema inmune; y por otra, crea un micro
ambiente nico para el desarrollo de la meiosis y espermiognesis.
75
Fundamentos de
2. Esteroidognesis
Las clulas de Leyding, localizadas en el intersticio de
los tbulos seminferos, sintetizan y secretan principalmente andrgenos, conjunto de hormonas sexuales masculinas, y en pequeas cantidades estrgenos.
Los andrgenos ms importantes son la testosterona,
dihidrotestosterona y androstenediona. La testosterona es
mayoritaria, constituye el 95% del total de andrgenos que
se encuentran en plasma, por lo que se considera la hormona masculina por excelencia.
TESTCULO
SUPRARRENAL
Androstenediona
DHEA
Testosterona
Androstenediona
DHEA-S
Testosterona
Testosterona
Testosterona
5 _-reductasa
DHEA
Androstenediona
DHEA-S
DHEA
Aromatasa
Estrona
DihidroTestosterona
Aromatasa
Estradiol
Obstetricia (SEGO)
2.1. Transporte, catabolismo y secrecin de
testosterona
En el hombre la secrecin de testosterona presenta un
patrn pulstil; existiendo variaciones diurnas y estacionales, con un pico de concentracin entre las 6 y 8 horas,
disminuyendo levemente en el transcurso del da e incrementndose durante la noche aunque estas variaciones se
atenan con la edad.
Tras la secrecin por los testculos, aproximadamente
el 97% de la testosterona en sangre se une a la albmina
de forma laxa o con mayor afinidad a una beta-globulina
(SHBG: globulina gonadal fijadora de esteroides), la cual
tambin acta como depsito de hormonas, regulando la
concentracin de hormona libre y el balance andrgenosestrgenos, desempeando un papel importante en la entrada de esteroides en la clula diana. La concentracin de
SHBG en plasma aumenta por accin de estrgenos y
hormonas tiroideas, y disminuye con la prolactina, hormona de crecimiento, glucocorticoides y andrgenos. La testosterona circula por la sangre durante 30 minutos a 1 hora, con lo que se fija a los tejidos, o es degradada a
productos inactivos que posteriormente se excretan.
La mayor parte de la testosterona que se fija a los tejidos se convierte en el interior de las clulas en dihidrotestosterona, y una pequea proporcin en la prstata y en los
genitales externos del varn fetal en 5--androstenodiol.
El catabolismo de la testosterona no fijada en los rganos diana, se realiza en el hgado a androsterona y dihidroepiandrosterona, los que tras un proceso de conjugacin
con sulfato y glucoronato, son eliminados por orina o bilis.
Testosterona
76
FISIOLOGA MASCULINA
GnRH
Hipotlamo
LH
Acta sobre
las clulas
intersticiales
estimulando la
produccin de
testosterona.
Inhibina
Acta sobre
el hipotlamo
y la hipfisis
anterior
inhibiendo la
produccin y
Testculo la liberacin
de LH.
Testosterona
Hipfisis
anterior
Producida
por las
clulas de
Sertoli; acta
sobre la
hipfisis
anterior
inhibiendo la
produccin
de LH.
Estimula el desarrollo
de los espermatozoides
tlamo la secrecin de GnRH. Tambin la espermatognesis, por igual mecanismo, inhibe la secrecin de FSH. Por
su parte, las clulas de Sertoli sintetizan inhibina (factor inhibidor de FSH), la cual mantiene la espermatognesis
constante.
Durante la niez, el hipotlamo simplemente no secreta
cantidades significativas de GnRH; y en un momento determinado, por un proceso de maduracin del cerebro hace
que el hipotlamo secrete LHRH, y se inicie as la pubertad.
2. Vesculas seminales
Estructuras glandulares, simtricas, que por accin de
los andrgenos, segregan un lquido mucoide con gran
cantidad de fructosa y otros nutrientes, prostaglandinas y
fibringeno, que constituye el 60% del volumen eyaculado.
Durante la eyaculacin, vesculas y deferentes, vacan simultneamente sus respectivos contenidos en los conductos eyaculadotes.
Las sustancias como la fructosa, aminocidos, glucosa, etc. son las responsables de nutrir a los espermatozoides eyaculados, y los protegen hasta que uno fecunde al
vulo. Las prostaglandinas, ayudaran a que el moco cervical fuera ms receptivo al espermatozoide, y produciran
contracciones peristlticas inversas en tero y trompas, facilitando la llegada de los espermatozoides a la porcin
ampular tubrica.
3. Prstata
Este rgano glandular, formado por 30-50 glndulas
tbulo-alveolares, por accin de los andrgenos, secreta
un lquido alcalino, claro y lechoso, que aporta al semen
cido ctrico, calcio, fosfatasa cida, una enzima coagulante, y una protofibrinolisina. La cpsula prosttica se contrae sincrnicamente con el conducto deferente y vesculas seminales, sumando su secrecin al semen y
77
Fundamentos de
produciendo su alcalinizacin, fundamental para la fecundacin, porque neutraliza el pH relativamente cido del semen proveniente del deferente, donde existen productos
derivados del metabolismo de los espermatozoides. Como
stos obtienen su mejor motilidad a un pH 6-6.5, se supone que la secrecin prosttica sera la encargada de neutralizar la acidez de los fluidos vaginales, con lo que tambin favorecera la fertilidad.
4. Glndulas Mucosas
Las glndulas bulbouretrales (glndulas de Cowper), y
glndulas de Littre: son las encargadas de lubricar las vas
antes de la eyaculacin, aportando al semen cierta alcalinizacin y consistencia.
CARACTERSTICAS Y COMPOSICIN
DEL SEMEN
El semen est constituido por las secreciones del conducto deferente, vesculas seminales, prstata, y glndulas
mucosas, principalmente bulbouretrales. En promedio, se
producen 3 ml, formado por dos elementos: espermatozoides y plasma seminal. Se encuentran entre 50 y 150 millones de espermatozoides por ml, que slo representan el
1% del volumen eyaculado.
El plasma seminal est constituido principalmente por
las secreciones de las glndulas sexuales accesorias: epiddimo, conducto deferente, vesculas seminales (60%),
prstata (15%), glndula bulbouretral y de Littre. Tiene un
pH de 7-7,5, el cual obtiene gracias a la secrecin prosttica, que tambin le da su apariencia lechosa. La consistencia del semen es aportada por las glndulas mucosas y
vesculas seminales. A su vez, el enzima coagulante prosttico es el responsable de la formacin del cogulo dbil
tpico, que se disuelve en 15-20 minutos por accin de la
fibrinolisina, obteniendo consistencia lquida espesa, con lo
que mejora la motilidad de los espermatozoides, hasta
ahora inmviles tras la eyaculacin.
La composicin del semen eyaculado no es uniforme.
La primera parte es rica en espermatozoides y secreciones
prostticas, tales como el cido ctrico; en la ltima, hay
mayor concentracin de fructosa, ya que proviene principalmente de las vesculas seminales. En comparacin con
otros fluidos humanos, contiene altas concentraciones de
los siguientes elementos:
Zinc: 140mg/100ml con funcin antibacteriana, aportado fundamentalmente por la prstata.
Acido ctrico: el citrato es el anin ms importante, tambin de origen principalmente prosttico.
78
Obstetricia (SEGO)
Fructosa: glcido ms importante, aportado sobre todo por las vesculas seminales.
Compuestos de colina: la fosforilcolina es la ms abundante, pero se desconoce su funcin.
Poliaminas: la espermina, es la que predomina, de origen prosttico; por cuya oxidacin por la diaminooxidasa, en la que forma compuestos aldehdicos, se debe el olor caracterstico del semen. Su funcin podra
estar relacionada con actividad bactericida y con la
motilidad del espermatozoide.
Prostaglandinas: predomina las prostaglandinas del
grupo E, las cuales provienen de las vesculas seminales. La utilizacin de frmacos antiinflamatorios, por su
accin antiprostaglandnica; podra tener cierto efecto
sobre la fertilidad.
En su composicin, tambin se destacan:
Lpidos y colesterol: la relacin colesterol/fosfolpidos,
estabilizara las membranas del espermatozoide protegindola del ambiente y los cambios de temperatura.
Albmina e inmunoglobulinas: por difusin a travs de
la barrera hemato-testicular.
Fosfatasa cida: de origen prosttico.
Enzima coagulante y fibrinolisina.
Tambin: leucina aminopeptidasa, -glucoronidasa,
deshidrogenasa lctica, entre otras.
LECTURAS RECOMENDADAS
Tresguerres J. Fisiologa humana: Fisiologa del sistema endocrino. Reproduccin en el varn. McGraw-Hill, Interamericana
de Espaa. Primera edicin, Getafe (Madrid), 1993, pp10731086.
Guyton AC. Tratado de Fisiologa Mdica: Funciones hormonales
y reproductoras en el varn. McGraw-Hill, Interamericana de
Espaa. Traducido de la novena edicin en ingls de la obra
Textbook of Medical Physiology. Fuenlabrada (Madrid), 2000,
pp 1099-1114.
Coffey DS. Fisiologa de la Reproduccin masculina. Bioqumica
de la prstata y las vesculas seminales (original en ingls).
Editorial Mdica Panamericana S.A. Campbell. Urologa. Buenos Aires, 1988. pp 247-290.
Ganong WF. Fisiologa Mdica (original en ingls: Review of Medical Physiology):Gnadas: desarrollo y funciones del aparato
reproductor: Aparato reproductor masculino. Editorial El Manual Moderno. 14 edicin. Mxico D.F., 1994. pp 459-468.
Mann T. Male Reproductive Function and Semen. New York,
Springer-Verlag, 1981.
Vanrell J. Fertilidad y esterilidad humanas. Masson. Barcelona,
1999, cap 4, tomo II.
Remoh J. Reproduccin humana. Mc Graw-Hill. Madrid, 1996,
pp 273-278.
Captulo 10
REGULACIN NEURO-HORMONAL
DE LA FUNCIN REPRODUCTORA.
EL EJE DIENCFALO-HIPFISIS-GNADAS
Aznar F, Botija J, Lorente J
INTRODUCCIN
La funcin reproductora depende de multitud de variables que acaecen en el medio. El sistema nervioso y los rganos de los sentidos son los encargados de interactuar
con ese medio. El sistema nervioso central (SNC) necesita
de mecanismos de transmisin o conexin con el sistema
circulatorio para poder interactuar, a su vez, con el resto
del organismo a travs de hormonas. Uno de esos mecanismos integradores, el principal, lo componen el eje hipotlamo-hipfisis.
El hipotlamo lo forman diferentes tipos de neuronas
que se agrupan en ncleos conectados de forma directa
con mltiples regiones del cerebro (sistema lmbico, protuberancia anular, tlamo). Por otro lado, dichos ncleos
estn conectados con la hipfisis, bien de una manera directa, como en el caso de la hipfisis posterior, o bien a
travs de capilares sanguneos. La hipfisis anterior no es
tejido neural (derivada embriolgicamente del ectodermo
HIPFISIS
Ncleo
paraventricular
Ncleo
supraptico
Ncleo
hipotalmicos
Quiasma
ptico
Capilares sinusoidales
de la eminencia media
Infundbulo
(tallo hipofisario)
Vasos portales
Anastomosis
arteriales
Capilares
sinusoides
Capilares
sinusoidales
Arteria
hipofisaria inferior
ADENOHIPFISIS
(lbulo anterior)
Drenaje venoso a
los senos durales
NEUROHIPFISIS
(lbulo posterior)
HORMONA LIBERADORA
DE GONADOTROPINAS (GNRH)
Es el factor encargado de controlar la secrecin de gonadotropinas por las clulas hipofisarias secretoras de FSH
y LH (gonadotropo). Las clulas que producen GnRH se
originan en el rea olfatoria, desde donde emigran durante
la embriognesis hasta su localizacin en el ncleo arcuato hipotalmico. Esto explica el sndrome de Kallmann
(asociacin entre trastorno olfatorio e hipogonadismo por
79
Fundamentos de
80
Obstetricia (SEGO)
algunas mujeres). La hormona liberadora de corticotropina
(CRH) inhibe la secrecin hipotalmica de GnRH a travs
de un aumento en la secrecin de opioides endgenos, lo
que sugiere que esta podra ser la va a travs de la cual el
estrs afectara a la funcin reproductora. Por otro lado, los
opioides endgenos favorecen la secrecin de prolactina,
de forma que la supresin de la secrecin de GnRH asociada a hiperprolactinemia parece estar mediada por ellos.
El neuropptido Y se produce en las neuronas hipotalmicas en respuesta a los esteroides gonadales. Dicho
neuropptido estimula los pulsos de GnRH y potencia la
respuesta gonadotrpica de la hipfisis a dicha hormona.
En ausencia de estrgenos, el neuropptido Y inhibe la secrecin de gonadotropinas. La desnutricin se asocia con
el aumento del neuropptido Y, lo que sugiere que podra
ser un eslabn entre nutricin y funcin reproductora (se
han encontrado cifras elevadas de neuropptido Y en lquido cefalorraqudeo de pacientes con anorexia nerviosa y
bulimia).
Los catecolestrgenos son sustancias derivadas de los
estrgenos que poseen dos lados, uno catecol y otro
estrgeno, por lo que pueden interactuar con sistemas
mediados por catecolaminas y por estrgenos. En el hipotlamo existen grandes cantidades de enzimas transformadoras de estrgenos en catecolestrgenos. Su funcin
an no est bien delimitada, aunque parecen intervenir de
algn modo en la interaccin entre catecolaminas y secrecin de GnRH.
La funcin menstrual normal requiere de la secrecin
pulstil de GnRH dentro de un rango crtico de frecuencia
y amplitud. La fisiologa del ciclo menstrual se puede explicar por mecanismos que afectan la secrecin pulstil de
GnRH (Figura 2). Parece ser que los pulsos son controla-
Catecolestrgenos
Endorfinas
Noradrenalina
Dopamina
Ncleo arcuato
Pulsos de GnRH
Estrgenos y
progesterona
CRH
+
Hipfisis
anterior
FSH y LH
Prolactina
Ovario
Estrs
Efectos de la GnRH
GONADOTROPINAS
La hormona folculo-estimulante (FSH) es necesaria para el desarrollo folicular ms all de la fase preantral. Junto
con los estrgenos y la LH, estimula la multiplicacin celular en la granulosa; tambin aumenta la cantidad de receptores para LH en estas clulas, preparndolas as para la
produccin de progesterona en la fase ltea del ciclo ovrico. Adems, incrementa la capacidad de aromatizacin
del folculo, favoreciendo la transformacin de los precursores andrognicos en estrgenos.
La hormona luteinizante (LH) promueve la esteroidognesis, aumentando la produccin de precursores andrognicos en la teca y en la granulosa, sobre todo tras la ovulacin. Junto con la FSH, favorece el desarrollo folicular y la
ovulacin.
81
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
82
Hipotlamo
GnRH
+
Hipfisis
Pool de
reserva de
LH-FSH
+
Pool de
secrecin
LH-FSH
E2
(niveles bajos)
P (niveles bajos)
+ E2
P (niveles altos)
+ E2
Ovulacin
Ovario
PROLACTINA
La prolactina es una hormona que se produce en las
clulas lactotropas de la hipfisis anterior, en el endometrio
decidualizado y en el miometrio. Su funcin en los mamferos es la lactognesis. La dopamina hipotalmica es su
principal inhibidor, mientras que varios otros factores favorecen su secrecin, en especial TRH, pptido intestinal vasoactivo (VIP), factor de crecimiento epidrmico y, tal vez, la
GnRH. La interaccin entre todos estos factores es la que
determina la capacidad global de respuesta del lactotropo.
Durante el embarazo se produce prolactina en la decidua, siendo sta la fuente de la que aparece en el lquido
amnitico (la prolactina de la circulacin fetal y materna
LA HIPFISIS POSTERIOR
El lbulo posterior de la hipfisis es una prolongacin
directa del hipotlamo a lo largo del tallo hipofisario. Las
neuronas de los ncleos suprapticos y paraventriculares
sintetizan vasopresina y oxitocina en sus cuerpos y las envan a travs de sus axones hasta la hipfisis posterior unidas a una protena de transporte, la neurofisina.
La vasopresina regula la osmolaridad plasmtica y el
volumen sanguneo. Los principales estmulos para su secrecin son los cambios en la osmolaridad de la sangre o
en el volumen sanguneo y estmulos psicgenos como el
dolor o el miedo. La angiotensina II tambin produce liberacin de vasopresina.
La oxitocina estimula las contracciones del msculo
uterino y las contracciones mioepiteliales en la mama. Interviene por tanto en el parto y en el descenso de la leche.
Por otro lado, la oxitocina estimula la sntesis de prostaglandinas en la decidua y el miometrio, por lo que parece
contribuir adems a la dilatacin cervical. El coito y la succin del pezn producen liberacin de oxitocina.
no se conoce con exactitud su funcin, pero en los animales interviene decisivamente en la reproduccin estacional
y en la adecuada percepcin de la duracin del da. La melatonina es segregada por esta glndula en respuesta a la
oscuridad. En todos los vertebrados existe un ritmo diario
y otro estacional para dicha secrecin: altos niveles con la
oscuridad y bajos con luz, mayor secrecin en los das largos y soleados del verano y menor en los cortos y poco luminosos del invierno.
Los cambios gonadales asociados con la melatonina
son mediados por el hipotlamo y, en general, consisten
en una supresin de la secrecin pulstil de GnRH y de la
funcin reproductora. Parece que la secrecin de melatonina se realiza a la sangre, aunque tambin llega melatonina al hipotlamo va LCR a travs de los tanicitos (clulas
de transporte que poseen uno de sus extremos en contacto con el LCR, tapizando el III ventrculo, y el otro extremo en el sistema capilar portal de la hipfisis).
LECTURAS RECOMENDADAS
Berek J S. Ginecologa de Novack, Mxico, Mc Graw Hill, 2004.
Cabero L. Tratado de Ginecologa, Obstetricia y Medicina de la
Reproduccin, Madrid, Editorial Mdica Panamericana,
2003.
Remoh J, Pellicer A, Simn C y Navarro J. Reproduccin Humana, Madrid, Mc Graw Hill / Interamericana de Espaa, 2002.
2 Edicin.
Speroff L y Fritz M A. Endocrinologa Ginecolgica Clnica y Esterilidad, Madrid, Lippincott, Williams & Wilkins, 2006. 2 Edicin en espaol.
Ulloa Aguirre A y Larrea F. Neuroendocrinologa Reproductiva.
Cuadernos de Medicina Reproductiva, Madrid, Editorial Mdica Panamericana, 2003, Vol 9, N 1.
LA GLNDULA PINEAL
Usandizaga J A y De la Fuente P. Tratado de Obstetricia y Ginecologa, Madrid, Mc Graw Hill / Interamericana de Espaa,
2004. 2 Edicin.
La glndula pineal es una interfase entre el medio ambiente y la funcin hipotlamo-hipofisaria. En los humanos
Vanrell J A, Calaf J, Balasch J y Viscasillas P. Fertilidad y Esterilidad Humanas, Barcelona, Masson, 2000. 2 Edicin.
83
Captulo 11
PROSTAGLANDINAS
Y FUNCIN SEXUAL
De Toro A, Basanta A
INTRODUCCIN
Las prostaglandinas son unas sustancias liposolubles
presentes en el lquido seminal humano, que poseen accin vasopresora y que inducen la contraccin del msculo liso (Von Euler 1935). Las prostaglandinas son un grupo de sustancias derivadas de los cidos grasos no
saturados que contienen 20 tomos de carbono. Son uno
de los metabolitos del cido araquidnico, dentro del grupo de los eicosanoides (de eicosa = 20). Otros metabolitos
eicosanoides son los tromboxanos (TXA2), las prostaciclinas (PGI2), los leucotrienos, algunos epxidos formados
por el citocromo P-450, y otros. En concreto, las prostaglandinas son las que contienen un anillo ciclopentano.
Se han hallado prostaglandinas (PG) en todos los lugares del organismo, aunque no se encuentran almacenadas
sino que se sintetizan en funcin de las necesidades y rpidamente son degradadas. Las prostaglandinas que actan durante el embarazo y parto se sintetizan localmente
en los tejidos uterinos.
Hay que remontarse hasta 1930 cuando Kurzroz y Lieb
descubren que el msculo uterino se contrae al contacto
con el semen. Ya en 1913, Battez y Boulet inyectaban intramuscularmente estractos prostticos, que producan alteraciones en la presin arterial. Von Euler y Glodblat corroboraron este hecho en 1935. El primero di nombre a
estas sustancias, y las llam vesiculinas o prostaglandinas.
Cinco aos ms tarde se alcanzaba a conocer su composicin qumica. A partir de este momento comenz la carrera de la biosntesis en laboratorio de las PG para difundir su uso, pero no fue hasta que Wein Heiner, quien
descubri que la Plexaura homomalla o Ltigo de mar
contena gran cantidad de stos compuestos en su corteza, y Corey, en la Universidad de Harvard, que descubri
cuatro clases de PG, cuando se pudo disponer de ellas
para realizar los estudios clnicos.
Actualmente, se conocen acciones de las PG a nivel de
muchos sistemas del organismo: sangre, participando en
la inhibicin de la agregacin plaquetaria entre otros; rin,
BIOQUMICA Y METABOLISMO
Las PG son cidos grasos no saturados que constan
de 20 tomos de carbono, cinco de los cuales constituyen
un anillo ciclopentano que une las dos cadenas laterales.
Su actividad depende de los dobles enlaces que contenga,
siendo los ms activos los de dos dobles enlaces. Se clasifican segn las posiciones de los dobles enlaces, del grupo hidroxilo y del grupo cetnico. Las ms conocidas son
la PGE2 y PGF2. La diferencia entre ambas, estructuralmente hablando, consiste en la posicin del oxgeno y del
grupo hidroxilo en el anillo ciclopentano (sus cadenas laterales son iguales).
85
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
MECANISMO DE ACCIN
86
ACCIONES
Sobre el organismo en general
En ste apartado, el objetivo es realizar un breve resumen de las mltiples acciones de las PG en el cuerpo humano, excluyendo los rganos genitales. En ste sentido
nos vamos a ocupar de la sangre y el aparato circulatorio,
del rin, del aparato digestivo, del aparato respiratorio, del
sistema nervioso, y de otras actividades de estos compuestos, como su participacin en la fiebre, la inflamacin,
el metabolismo, la inmunidad y el cncer.
Sangre y aparato circulatorio
El tromboxano A2 es el eicosanoide que mayor potencia agregante posee. Esta accin es mediada por el
calcio intraplaquetario, y se produce al disminuir la cantidad de AMPc en este lugar. El efecto contrario lo pose-
87
Fundamentos de
Las PG de la serie E participan en los procesos de termorregulacin a nivel del rea preptica del hipotlamo
anterior.
Otros efectos
En la inflamacin aguda, sobre todo la PGE2 y la PGI2
son capaces de producir eritema y aumento del flujo sanguneo local ms mantenido que los producidos por los
mediadores clsicos como la histamina y la serotonina.
Adems, potencian los efectos de otros agentes. Sin embargo, la participacin de estas sustancias en la inflamacin aguda es ms compleja y se relaciona ms con el aspecto inmunitario. Las PG inhiben la liberacin de linfocinas
y la activacin de los linfocitos, ejerciendo los tromboxanos
el efecto contrario. Los leucotrienos tambin parecen modular la funcin leucocitaria.
Por ltimo, dentro de los efectos generales, participan
en cantidad de acciones metablicas y endocrinas. Actan disminuyendo la lipolisis, aunque a bajas dosis la PGE2
la aumenta. Interfieren en la regulacin de los hidratos de
carbono, actuando sobre la insulina y, por ellos mismos,
con un efecto tipo insulina. A otros niveles aumentan la liberacin de hormonas como la ACTH, hormona del crecimiento, prolactina y gonadotropinas. En ste ltimo caso el efecto es tanto directo en la hipfisis, como
indirecto estimulando la liberacin de LHRH. La PGE1,
PGA2, PGI2 y PGF2 aumentan la liberacin de LH. La PGE2
aumenta los niveles de estradiol y no modifica a la progesterona. Los leucotrienos potencian el efecto de la LH
y su liberacin.
88
Obstetricia (SEGO)
sin del ovocito. No hay hasta el momento seguridad en
cuanto al papel de las diferentes PG, pero sabemos que
tanto la PGE2 como la PGF2 estn aumentadas en el lquido folicular. Algunos autores implican a las PG en el origen
de una serie de proteasas y en la secrecin del activador
del plasmingeno hacia el lquido folicular, el cual pasara a
plasmina, que junto con colagenasa y otras proteasas digeriran la pared folicular. Existe un incremento de las prostaglandinas intrafoliculares relacionado en el tiempo con el
ascenso preovulatorio de las gonadotropinas, lo cual puede implicar a la ciclooxigenasa (COX) en la produccin de
la rotura folicular y la ovulacin.
En cuanto a la regresin del cuerpo lteo, el papel de
las PG en el ser humano sigue en estudio. Existe clara
evidencia de la produccin intraltea de prostaglandinas
en numerosas especies. Hoy, aceptamos, que muy posiblemente los estrgenos inducen la luteolisis (la cada de
progesterona coincide con el ascenso de estradiol). Suponemos, por otra parte, que la accin de los estrgenos
se realiza por medio de las PG. El cuerpo lteo produce
PGE2 y PGF2; la primera estimula la sntesis de progesterona, mientras que la segunda inhibe su sntesis, teniendo un efecto luteoltico. En el cuerpo lteo se incrementa
el cociente PGF2/PGE2 hacia el final de la fase ltea. Los
estrgenos tambin producen en favor de la PGF2, y por
tanto, inducen la luteolisis. Por otro lado se ha demostrado que los inhibidores de la sntesis de PG bloquean la
accin luteoltica de los estrgenos y que stos disminuyen la capacidad de unin de la LH a su receptor. La regulacin de los niveles y de las relaciones entre las prostaglandinas en el cuerpo lteo mediadas por la COX y la
fosfolipasa parecen ser los intervinientes finales en el proceso fisiolgico de la desaparicin o mantenimiento de
ste.
De cualquier manera, existen tambin datos contra el
papel estrognico como inductor de la luteolisis:
la administracin de antiestrgenos en la fase ltea no
prolonga la supervivencia del cuerpo lteo;
la supresin de la produccin de estrgenos en la fase
ltea con inhibidores de la aromatasa no retrasa el comienzo de las reglas;
an manteniendo los niveles de LH, la progesterona
disminuye y la regla se inicia.
Concluyendo, no est dicha la ltima palabra en cuanto a la regulacin del proceso luteoltico.
Papel de las prostaglandinas en el parto
Es ampliamente aceptado el papel clave que juegan las
PG en el comienzo del trabajo de parto. Destaca fundamentalmente su implicacin en la contractibilidad del mio-
metrio y en el borramiento y la dilatacin cervical. As, distintas evidencias confirman ste papel:
la administracin de PGE2 y PGF2 en el embarazo
puede conducir al aborto en los dos primeros trimestres y a la induccin del trabajo prematuro de parto;
la administracin de aspirina o indometacina retarda
el progreso del aborto en el segundo trimestre y el
comienzo del trabajo de parto al trmino del embarazo, adems, pueden evitar el trabajo prematuro de
parto;
durante el parto encontramos un aumento de las concentraciones de PG en lquido amnitico, plasma materno y orina;
el cido araquidnico, precursor de las PG, est aumentado en el lquido amnitico durante el trabajo prematuro de parto (TPP); asmismo, la inyeccin intraamnitica de ste compuesto provoca el TPP.
En cuanto al trabajo prematuro de parto la implicacin de las PG es menos clara que en el inicio del parto. El aumento de las concentraciones de PG es evidente en el caso de acompaarse de infeccin
intraamnitica. En caso de no ser as no se evidencia
esa elevacin de las concentraciones de PG y sus metabolitos tan claramente.
Las fuentes intrauterinas de los metabolitos del cido
araquidnico son las membranas fetales (amnios y corion), la decidua, el miometrio y la placenta. El amnios y el
corion producen sobre todo PGE2. La decidua sintetiza
PGE2 y PGF2 casi por igual. El miometrio secreta sobre todo PGI2.
Algunos estudios indican que la tasa de produccin de
PG por parte del amnios y la decidua es mayor despus
del trabajo de parto espontneo que despus de una cesrea electiva en una mujer sin trabajo de parto.
Se ha propuesto que la produccin de PG por los tejidos intrauterinos est inhibida durante el embarazo humano, y que esta inhibicin va cesando progresivamente segn se acerca el final de la gestacin. A este respecto se
puede observar cmo las inducciones del trabajo de parto
son ms sencillas en los embarazos a trmino que en los
pretrmino. Sealar que uno de los papeles de las prostaglandinas consiste en aumentar el nmero de receptores
para la oxitocina en el miometrio.
Es importante destacar que el PAF (factor activador
de las plaquetas), secretado por los pulmones y riones
fetales, es capaz de estimular la secrecin de PG por el
amnios.
Cada vez hay ms datos que indican la existencia de
una asociacin entre las infecciones intraamniticas, el
TPP y el parto. La sntesis de PG sera estimulada por seales microbianas o del husped en respuesta a la infeccin. Sin embargo, algunos estudios indican que la sla
presencia de microorganismos en la cavidad amnitica no
da como resultado el comienzo del trabajo de parto. Se ha
propuesto que ciertos productos secretores de la activacin de los macrfagos sealan el comienzo del trabajo de
parto en presencia de una infeccin. En ste captulo hay
que destacar la participacin de la interleuquina-1 (IL-1) y
el factor de necrosis tumoral (TNF).
Resumiendo, en el contexto de una infeccin intraamnitica, los productos bacterianos estimulan la produccin
de IL-1, TNF, PAF y otros productos de los macrfagos
que estimulan la secrecin de las PG por los tejidos intrauterinos y provocan el inicio del parto.
Papel de las prostaglandinas en la toxemia
del embarazo
Durante el embarazo normal se produce un aumento
de la renina, la angiotensina y la aldosterona en plasma,
aunque tambin disminuye de forma importante la resistencia vascular perifrica. La resistencia a los efectos de la
angiotensina II se ha atribuido a las PG, debido a la anulacin de la misma al administrar aspirina o indometacina. Se
han implicado tanto a la PGE2 como a la PGI2. La placenta
produce grandes cantidades de PGI2, que puede servir para proteger la circulacin a baja presin del espacio intervelloso contra la trombosis.
Pues bien, la toxemia ha sido considerada como un
estado de deficiencia de la prostaciclina. El efecto neto de
la menor produccin de PGI2 es un cambio a favor del
TXA2 en la relacin PGI2/TXA2 lo cual promueve la agregacin plaquetaria. Posiblemente la toxemia del embarazo
est tambin relacionada con un exceso de TXA2, que
tambin favorecera la vasoconstriccin y la agregacin
plaquetaria.
Todo sto viene adems apoyado por el efecto preventivo demostrado por agentes antiplaquetarios como la
aspirina, la cual, a bajas dosis, reduce la produccin plaquetaria del TXA2 sin alterar la produccin endotelial de
PGI2. A dosis por encima de 80 mg/da inhibe ambas producciones. Se ha sugerido que el tratamiento con dosis
bajas de aspirina cuando se administra antes de las 28 semanas puede prevenir la toxemia en las mujeres primigrvidas en situacin de riesgo. De cualquier modo, debemos
conocer cules son los posibles riesgos de la administracin de la aspirina. Estos incluyen las diferentes anomalas
congnitas (coartacin artica, estenosis artica, sndrome
de hipoplasia de corazn izquierdo, cierre del ductus arterioso, circulacin fetal persistente...), as como la presentacin de cuadros hemorrgicos neonatales.
89
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
blandecimiento cervical, y la expulsin del embrin o del
feto con xito. El uso de mifepristone (200 mg como dosis mnima) asociado a misoprostol es ms efectivo que
mifepristone solo independientemente de la dosis. El misoprostol slo en dosis desde 200-800 mg es ms efectivo va vaginal que va oral (aunque son necesarios ms
ensayos).
La capacidad del cuello del tero de producir eicosanoides aumenta segn evoluciona el embarazo. El crvix
posee receptores para PGE y PGF. La adminitracin de
PG localmente en el cuello uterino de las gestantes produce cambios clnicos, histolgicos y bioqumicos compatibles con los observados durante la maduracin cervical
fisiolgica. La PGE2 es 10 veces ms potente que la PGF2
para producir la maduracin cervical.
En cuanto al tercer estado del trabajo de parto (alumbramiento), las PG han sido implicadas en la separacin de
la placenta y la hemostasia uterina postparto. La administracin postparto de PG se ha usado para la prevencin y
tratamiento de la hemorragia por atona postparto, aunque
actualmente otras sustancias, como los alcaloides del cornezuelo del centeno, se utilizan ms en la prevencin. Sin
embargo, s se utilizan en las hemorragias postparto establecidas que son refractarias al tratamiento convencional
(masaje uterino, oxitocina y alcaloides del cornezuelo del
centeno). Se recomienda el empleo de PGF2 para el tratamiento de la hemorragia postparto antes de intentar mtodos ms cruentos (embolizacin de los vasos pelvianos, ligadura de la arteria hipogstrica o los vasos uterinos y la
histerectoma).
Como agentes abortivos en el primer y segundo trimestres, los dos regmenes que han sido ms usados
son los supositorios vaginales con PGE2 y la administracin intramuscular de anlogos de las PG. La 15metil-PGF2 se utiliza, en inyeccin intramuscular, para la
evacuacin de abortos diferidos y fetos muertos retenidos.
ESQUEMA FARMACOLGICO
90
FOSFOLPIDOS
Ionforos
de calcio
(+)
Glucocorticoides
anestsicos locales
()
CIDO ARAQUIDNICO
LTA4
ETY
()
()
()
NSAIDS
PGG2
(Aspirina,
indometacina, etc.)
Imidazol
LTB4
LTC4
LTD4
PGF2
PGI2
Furosemida
c. etacrnico
()
PGE2
()
PGD2
TXA2
Imipramina
xilocana
15-ceto-PG
Figura 1. Cascada del cido araquidnico.
LECTURAS RECOMENDADAS
Gonzlez Merlo J. Relacin del sistema nervioso central-hipotlamo-hipfisis con el ovario. Ciclo genital. Ginecologa. Ediciones
Cientficas y Tcnicas, S.A. Sexta ecicin. Barcelona, 1993.
Beneit Montesinos JV, Velasco Martn A. Eicosanoides: prostaglandinas, endoperxidos, tromboxanos, prostaciclinas, leucotrienos. Pregrado: Farmacologa. Ediciones Luzn. Madrid,
1989, pp. 311-316.
Moncada S, Flower Roderick J, Vane JR. Prostaglandinas, prostaciclina y tromboxano A2. Editorial Panamericana. Goodman
A, Goodman LS, Gilman A. Las bases farmacolgicas de la
teraputica. Sexta edicin. Buenos Aires, 1981.
Sotiriadis A, Makrydimas G, Papatheodorou S, Ioannidis JP. Expectant, medical, or surgical management of first-trimester
miscarriage: a meta-analysis. Obstet Gynecol. 2005 May;
105(5 Pt 1):1104-13.
Esplugues JV. Mediadores celulares, eicosacoides. Editorial Masson-Salvat. Ediciones Cientficas y Tcnicas S.A. Armijo JA,
Flores J, Mediavilla A. Farmacologa humana. Segunda edicin. Barcelona, 1992.
Fernndez H. et al. Vaginal misoprostol for cervical ripening before operative hysteroscopy in pre-menopausal women: a dou-
Taboada Montes C, Snchez Ramos J. La 15-metil-PGF2, en inyeccin intramuscular, para la evauacin de abortos diferidos
y fetos muertos retenidos. Acta Ginecolgica, 1980, 37:35.
Wiltbank MC. Regulation of intraluteal production of prostaglandins. Reprod Biol Endocrinol. 2003, Nov 10; 1:91.
91
Captulo 12
FISIOLOGA DE LA PUBERTAD. CRONOLOGA.
FENOMENOLOGA. MECANISMO
Snchez Jurez JM, Povedano Caizares B
INTRODUCCIN
La pubertad es la cadena de eventos que ocurre en
torno al decenio de vida que desembocar en la maduracin biolgica conocida como caracteres sexuales secundarios la maduracin psquica, cognitiva y psicosocial.
En la prepubertad, dominan los rasgos de terquedad,
egocentrismo, sobrevaloracin de s mismo, insubordinacin, oposicionismo, crtica a los dems y formas de expresin violentas y agresivas. El radical bsico es el afn de
independencia y libertad. Se desarrollan en la prepubertad
gran cantidad de conceptos abstractos y de razonamientos lgicos. La memoria mecnica es reemplazada por la
memoria psquica y comprensiva. Como consecuencia del
afn de independencia, ocurren gran nmero de conflictos,
en especial en el ambiente familiar.
El hecho psquico ms importante durante la pubertad
es la individualizacin. El pber se vuelve introvertido y se
reconoce poseedor de una psique dinmica y rica. Tal descubrimiento le apasiona y se vuelve egosta, adoptando
una actitud narcisista. Surge la tendencia a autosobrevalorarse frente a los dems, especialmente en lo referente a
las aptitudes de perspicacia, intelectualidad y desarrollo de
los valores. A pesar de ello, esta sobrevaloracin, es frenada por un sentido autocrtico muy desarrollado. Aparecen
tendencias al aislamiento y experiencias de soledad. Surgen reflexiones metafsicas que se ocupan del sentido de
la vida, la muerte y los sentimientos de culpa y responsabilidad. El nio durante la infancia vive el presente. En la
pubertad debe asumir una organizacin de la temporalidad, donde, sin olvidar la realidad del presente, aparezcan
la capacidad de reflexionar sobre el pasado, y la actitud de
afrontamiento del futuro.
FISIOLOGA Y MECANISMO
Desde antes del nacimiento, el hipotlamo, la hipfisis y los ovarios del feto son perfectamente funciona-
93
Fundamentos de
MECANISMOS DETERMINANTES
DE LA PUBERTAD
El inicio de la pubertad esta controlado por muchos
factores que no son del todo conocidos, sobre todo, aquellos que regulan el eje hipotlamo-hipfiso-gonadal; sin
embargo est claro que el factor gentico forma parte de
esta regulacin, as como factores ambientales, tnicos,
geogrficos y nutricionales. A continuacin se expondrn
los mejor conocidos.
Alrededor de los cinco o seis aos de edad aparece un
ritmo diurno de LH, FSH y testosterona que comienza a
preparar a las nias para el inicio puberal.
El pico en la concentracin de la globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG) disminuye gradualmente con el avance de la edad.
Previa a la activacin del eje hipfiso-gonadal, se produce un aumento en la produccin de andrgenos de origen suprarrenal, fundamentalmente dehidroepiandrosterona (DHEA) y sulfato de dehidroepiandrosterona (SDHEA).
El aumento de la funcin corticosuprarrenal ocurre progresivamente hacia el final de la niez, desde los seis aos de
edad hasta la adolescencia. La accin de los andrgenos
y/o sus metabolitos perifricos ms potentes, androstendiona y testosterona, inducen el desarrollo del vello axilar y
pbico y por consiguiente, esta fase se conoce como
adrenarquia o pubarquia. Se desconoce el mecanismo regulador de la adrenarquia, aunque se piensa que es debida a la accin de un factor que se ha denominado factor
estimulante de los andrgenos suprarrenales (FEAA).
Se ha propuesto que la adquisicin de un peso crtico
corporal o composicin corporal (que Frisch cifr en 47 kg
para una estatura de 160 cm, o un porcentaje de grasa
corporal en torno al 17%) sera el hecho ms notorio para
el desarrollo y mantenimiento de los eventos puberales, ya
que est clara la relacin entre peso corporal y funcin reproductiva. Hay un aumento de los pliegues subcutneos
que sigue al pico de velocidad de la talla. La pubertad parece comenzar con una masa grasa corporal subcutnea
caracterstica que es independiente de la edad de comienzo. Las nias adolescentes tienen una mayor proporcin
de grasa corporal y esta diferencia entre ambos gneros se
ve aumentada a lo largo de la pubertad, no obstante, el peso corporal por s solo tal vez no sea suficiente explicacin
como determinante del inicio puberal.
Ms recientemente, se ha propuesto a la leptina como
la hormona responsable de la iniciacin y la progresin de
la pubertad. La leptina se produce en gran parte en los adipocitos, as como en la placenta y grasa parda. Las clulas grandes producen ms leptina que las pequeas, y las
concentraciones de leptina del suero se correlacionan alta-
94
Obstetricia (SEGO)
mente con el contenido graso del cuerpo. La importancia
potencial de la leptina se ilustra en las observaciones en ratones y ratas deficientes en leptina que no pueden experimentar el desarrollo puberal, mientras que la administracin del leptina a tales animales da lugar al inicio puberal.
Adems, concentraciones ms altas de leptina en el suero
de las chicas se asocian al aumento de grasas en el cuerpo y a un inicio anterior de la pubertad. En un estudio se
vi cmo un aumento de 1 ng/ml en leptina del suero baj
la edad de la menarquia en un mes, y un aumento en el
contenido graso del cuerpo de 1 kilogramo baj el inicio de
la menarquia en 13 das.
La leptina parece ser uno de varios factores que influyen en la maduracin del generador de pulso de la hormona GnRH, probablemente como seal de la disponibilidad de combustible metablico. Las concentraciones de
leptina del suero aumentan inmediatamente antes de la
pubertad en ambos gneros, pero hay diferencias despus de la iniciacin de la pubertad. En los varones, la leptina srica baja despus del inicio de la pubertad, volviendo a la lnea de base 30 o 40 meses ms tarde. En las
mujeres los valores de leptina van aumentando en la pubertad, y se puede ver influidas por muchos factores. En
un estudio, los valores de leptina en mujeres pberes fueron correlacionados con la suma de los pliegues cutneos, con la testosterona libre y el estrgeno libre; estos tres
factores explicaron el 74 por ciento de las variaciones en
los niveles de leptina.
Otros factores que podran intervenir seran la disponibilidad de glucosa, que actuara como seal metablica en
la regulacin de la secrecin de LH; la relacin de las inhibinas A y B, activina A y folistatina con la FSH y el grado de
maduracin ovrica.
CRONOLOGA
En general, el primer signo de pubertad es la aceleracin del crecimiento, a continuacin aparece el botn
mamario (telarquia), y ms tarde la adrenarquia, aunque
sto se puede invertir y preceder la adrenarquia a la telarquia. Finalmente, unos dos aos despus, aparece el
vello axilar.
CRECIMIENTO
En las nias el pico de velocidad de crecimiento ocurre
dos aos antes que en los varones, probablemente debido
a los estrgenos, al aumento concomitante de la produccin de la hormona del crecimiento y a la estimulacin secundaria del factor de crecimiento tipo insulina-I (IGF-I). Por
lo general, este pico de crecimiento se adquiere unos dos
TELARQUIA
El desarrollo mamario es una de las primeras manifestaciones de la impregnacin estrognica. Para valorar su
progresin temporal Tanner desarroll un mtodo objetivo
de evaluacin basada en estados del 1 al 5 (Figura 1). La
progresin entre estados no es siempre gradual, pudiendo saltarse, en ocasiones, alguno de ellos. Inicialmente, el
desarrollo mamario puede ser unilateral por varios meses,
en general estas diferencias se igualan al final del desarrollo. A veces se produce una telarquia prematura en ausen-
PUBARQUIA
El vello pbico y axilar se desarrollan gracias a la secreccin de andrgenos por parte de la glndula suprarrenal durante la adrenarquia. La pubarquia suele aparecer
tras la telarquia, aunque a veces, este orden puede invertirse. Tambin Tanner estableci 5 estados para objetivar
su evolucin (Figura 2).
MENARQUIA
Tras la pubarquia se aprecia un alargamiento y aumento del grosor de los labios menores y mayores que cierran
el introito, y un incremento en la secrecin de un moco limpio, de alta filancia que precede en algunos meses a la
aparicin de la primera menstruacin (menarquia). La me-
DESARROLLO
MAMARIO
(Tanner, 1962)
Estado 3 (S3)
Continuacin del crecimiento con elevacin de mama
y areola en un mismo plano.
Estado 1 (S1)
Mamas infantiles. Slo el pezn est ligeramente
sbreelevado.
Estado 2 (S2)
Brote mamario. Las areolas y pezones sobresalen como
un cono. Esto indica la existencia de tejido glandular
subyacente. Aumento del dimetro de la areola.
Estado 4 (S4)
La areola y el pezn pueden distinguirse como una
segunda elevacin, por encima del contorno de la mama.
Estado 5 (S5)
Desarrollo mamario total. La areola se encuentra a nivel de
la piel, y slo sobresale el pezn (Nota!: en ciertos casos,
la mujer adulta puede mantenerse en estado 4).
95
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Estado 1 (P1)
Ligera vellosidad infantil.
Estado 4 (P4)
Vello pubiano de tipo adulto, pero no con respecto a la
distribucin (crecimiento del vello hacia los pliegues
inguinales, pero no en la cara interna de los muslos).
Estado 2 (P2)
Vello escaso, lacio y ligeramente pigmentado, usualmente
a lo largo de los labios (dificultad para apreciar en la figura).
Estado 3 (P3)
Vello rizado, an escasamente desarrollado, pero oscuro,
claramente pigmentado, sobre los labios.
Estado 5 (P5)
Desarrollo de la vellosidad adulta con respecto a tipo
y cantidad; el vello se extiende en forma de un patrn
horizontal, el llamado femenino (el vello crece tambin en
la cara interna de los muslos).
En el 10% se extiende por fuera del tringulo pubiano
(estado 6).
narquia ocurre despus de haberse alcanzado el pico mximo de la velocidad de crecimiento. Los primeros ciclos
suelen ser anovulatorios, desapareciendo la anovulacin
hacia los 12-18 meses despus de la menarquia; no obstante, se han publicado casos de embarazo antes de la
menarquia.
Tambin ocurren cambios en el resto del aparato genital: la vagina se dirige hacia el sacro y se ahondan los
fondos de saco. La vagina aumenta su grosor, sus clulas
acumulan glucgeno y, tras la accin de microorganismos
saprofitos como el lactobacilo, el medio se acidifica. El
tero crece y el cuerpo uterino se hace mayor que el cuello; se instaura entre ambos un ngulo de flexin llamado
anteversoflexin. En el endometrio se desarrolla la capa
funcional. Las trompas aumentan su espesor. Los ovarios
aumentan sus dimetros y muestran en su superficie folculos en distinto grado de desarrollo.
96
LECTURAS RECOMENDADAS
Ahima, RS, Prabakaran, D, Mantzoros, C, et al. Role of leptin in
the neuroendocrine response to fasting. Nature 1996;
382:250.
Alonso Fernndez F. Psicologa de la adolescencia: Psicologa
Mdica y Social. Salvat Ediciones. Barcelona, 1989,
pp. 377-384.
Lorusso Cozzolino A., Campeni Maggio S.B., Mugnolo Cosentino D.; Pubertad: Tratado de Ginecologa, Obstetricia y Medicina de la Reproduccin, Ed. Panamericana, Cabero Roura L. et al. Madrid, 2003,pp. 126-135.
Speroff L, Glass RH, Kase NG; Trastornos de la pubertad y problemas de crecimiento: Endocrinologa Ginecolgica e Infertilidad. 6. edicin en ingls y 1. en castellano. Ed. Waverly
Hispnica S.L. Speroff L. et al. Madrid, 2000, pp. 381-419.
97
Captulo 13
FISIOLOGA DEL CLIMATERIO. CRONOLOGA.
FENOMENOLOGA. MECANISMO
Lzaro de la Fuente J, Pelayo Delgado I
CONCEPTO
El climaterio es el periodo de tiempo durante el cual se
produce el agotamiento de la dotacin folicular del ovario,
que conduce a la desaparicin de la capacidad reproductiva;
modificndose el aparato genital y otros sistemas del organismo. Climaterio proviene del griego y significa escalera.
La menopausia significa la desaparicin definitiva de la
regla o menstruacin. As que la menopausia es slo un
signo ms del conjunto de fenmenos que suceden durante el climaterio, periodo que dura varios aos antes y
despus de la menopausia. El trmino menopausia proviene de las palabras griegas, men (mes) y pausis (ceses).
CRONOLOGA
La menopausia no es un fenmeno brusco, sino que se
establece en un periodo de tiempo durante el cual la mujer
tiene retrasos menstruales de 2-3 meses. Para que pueda
considerarse como menopausia, ha de pasar un ao sin prdida hemtica; y suele presentarse entre los 45 y 55 aos.
Los acontecimientos hormonales se van produciendo
de una manera lenta y progresiva, salvo en la circunstancia
de la extirpacin quirrgica de los ovarios con una repercusin clnica de mayor intensidad y de una brusca aparicin.
Menopausia y climaterio estn sujetos a una gran variabilidad en la que actan factores ambientales (estilo de
vida, dieta, nivel socioeconmico), reproductivos (edad de
la menarquia, fecundidad, edad del ltimo parto) y antropomtricos (delgadez, obesidad). De todos ellos, el tabaco
ha demostrado una clara relacin con el adelanto en la
edad de la menopausia.
El conjunto del espacio de tiempo, que precede y sigue a
la menopausia, recibe el nombre de climaterio. Siendo este
de iniciacin muy anterior y finalizando aos despus de la ltima regla, con una duracin aproximada de doce aos. Consideramos una menopausia precoz la que ocurre antes de los
40 aos, y tarda la que ocurre despus de los 55 aos.
C
L
I
M
A
T
E
R
I
O
Definicin
Duracin
Edad
PREMENOPAUSIA
Aos
45-50
MENOPAUSIA
Das o meses
50
POSMENOPAUSIA
Aos
> 50
FENOMENOLOGA
La alteracin de la esteroidognesis, con descenso de
los esteroides ovricos, fundamentalmente estradiol, va a
condicionar toda la biologa femenina. El climaterio sintomtico alcanza entre el 75 y 85% de las mujeres y el nico
sntoma fijo es la interrupcin de la menstruacin. Los otros
sntomas varan en intensidad de una mujer a otra.
1. Sntomas vasomotores
Las sofocaciones y/o sudoraciones son los sntomas
ms frecuentes de la menopausia y clnicamente los sofocos preceden a los sudores. Los sofocos son crisis de vasodilatacin cutnea que afectan a la cara y a la parte superior del trax; y se acompaan de sensacin de calor,
enrojecimiento cutneo y sudoracin profusa.
La causa de los sofocos no se conoce con precisin,
pero se sabe que coinciden con elevaciones de LH, lo que
hace pensar que se trata de un fenmeno neuroendocrino
de origen hipotalmico.
2. Sntomas psquicos
Los cambios en los hbitos del sueo, con insomnio
frecuente, son el sntoma psquico ms frecuente. Tambin
99
Fundamentos de
3. La atrofia genital
Sobre el aparato genital se producen fenmenos
regresivos en todas sus estructuras. Aparecen ms
tardamente que los sntomas neurovegetativos, y la
sensacin de sequedad vaginal es lo primero que suelen referir.
Genitales externos
Se produce una prdida progresiva del vello pubiano.
El tejido celular subcutneo disminuye, de tal forma que los
labios mayores se hacen prominentes y los labios menores
llegan a desaparecer.
Vagina
El fenmeno atrfico en la vagina determina una disminucin del nmero de capas de revestimiento epitelial. El
dficit estrognico origina, asimismo, una reduccin en el
contenido de glucgeno y con ello un descenso del cido
lctico procedente de aqul, al actuar en menor grado los
bacilos de Dderlein, tambin disminuidos. Se produce as
una elevacin del ph vaginal.
Todo ello hace que la vagina sea ms susceptible a la
incidencia de infecciones, con el resultado de una inflamacin crnica por atrofia; es decir, una vaginitis atrfica.
Asimismo la vagina se hace ms estrecha, se acorta y
los fondos de saco vaginales desaparecen; contribuyendo
a la aparicin de molestias dolorosas en las relaciones sexuales.
Utero y endometrio
El tero tambin disminudo de tamao ha perdido su
turgencia y elasticidad, ya que su pared muscular est altamente infiltrada de tejido conectivo, lo que le proporciona
una consistencia fibrosa. El endometrio mantiene su capacidad de responder a estmulos hormonales. Habitualmente se transforma en un endometrio atrfico, pero si se elevan los estrgenos exgenos o endgenos, se produce
una proliferacin del mismo.
Ovario
El ovario disminuido de tamao a expensas de la cortical, presenta una superficie rugosa y la consistencia es fi-
100
Obstetricia (SEGO)
brosa. Histolgicamente destacan la ausencia de folculos
y la presencia de quistes de inclusin, la denominada adenofibromatosis qustica, a la que se atribuyen propiedades
funcionales endocrinas.
Trompa
La trompa se atrofia en su conjunto, destacando la
atrofia del endoslpinx, tanto de la clulas secretoras como de las ciliadas.
Vejiga y uretra
La pared de la vejiga muestra unas alteraciones similares a las de la vagina. Puede aparecer una cistouretritis
atrfica que se suele acompaar de carncula en la uretra,
ectropion e incontinencia urinaria.
Tambin es frecuente que aparezcan relajaciones del
suelo perineal que facilita la aparicin de una disfuncin del
suelo pelviano. La relajacin vaginal con cistocele, rectocele y prolapso uterino, no son consecuencia de la falta de
estrgenos.
4. La mama
En la mama tambin los aspectos regresivos son evidentes. El componte adiposo de la mama aumenta y los ligamentos de Cooper se atresian. El parnquima glandular
muy disminudo, est adems funcionalmente atrfico,
existiendo un fuerte componente conectivo. La mama tiende a caer hacindose pndula.
5. Modificaciones cutneas
El estmulo trfico del estradiol ovrico se da tambin,
en cierta medida, sobre las estructuras de la dermis, tanto
sobre el epitelio, como sobre el tejido conectivo. La carencia de estradiol facilita la prdida de tersura de la piel y la
aparicin de pliegues. Conforme pasan los aos la piel se
hace ms fina con menos papilas, folculos pilosos, glndulas sebceas y sudorparas. La disminucin del sudor y
grasa en la piel la hacen ms seca.
Las mucosas asimismo se afectan y la mujer puede referir sequedad de boca, as como cambios de voz con una
disminucin del tono y timbre.
6. Osteoporosis
El proceso dinmico de la regeneracin sea, est regido por un complejo sistema hormonal y de factores de
crecimiento en el que, los estrgenos asumen un cierto papel, pues se presume que ayudan a inhibir la reabsorcin
sea al tiempo que facilitan la absorcin intestinal de calcio
promoviendo un balance positivo del calcio.
Vegetativos
Metablicos
Psquicos
Sofocos
Sudoracin
Palpitaciones
Cefaleas
Vrtigos
Hipertensin
Osteoporosis
Arterioesclerosis
Atrofia cutnea
Atrofia genital
Artropatas
Mialgias
Neuralgias
Obesidad
Irritabilidad
Ansiedad
Depresin
Nerviosismo
Insomnio
Disminucin libido
Amnesia
Melancola
7. Enfermedad cardiovascular
Antes de la menopausia la mujer se encuentra relativamente protegida frente a accidentes cardiovasculares, y es
excepcional el infarto de miocardio mientras se mantiene
una funcin ovrica normal.
Ateroesclerosis
Los estrgenos actan como antioxidantes impidiendo
la oxidacin del colesterol de LDL, que es txico para las
clulas endoteliales arteriales; y tiene tambin una funcin
de mantenimiento de la integridad del endotelio.
Figura 3. Edad de aparicin de la patologa climatrica.
Sistema arterial
Tras la menopausia se reducen los efectos beneficiosos de los estrgenos, que inducen una vasodilatacin tanto en las arterias coronarias como en la perifricas.
Gasto ventricular
Se ha observado un agrandamiento progresivo del
corazn en las posmenopusicas. Ello se asocia a un aumento del grosor de la pared ventricular y a una reduccin del volumen sistlico, que aumenta el riesgo de cardiopata isqumica, infarto de miocardio e insuficiencia
cardaca.
Si bien parece claro que la funcin ovrica normal
ejerce un efecto beneficioso sobre el sistema vascular, no
se pude afirmar que sea el estradiol el nico reponsable
de su proteccin. La alimentacin, la raza, el tabaco, el
estrs, la obesidad, la hipertensin y la diabetes son otros
factores de riesgo que pueden estar implicados en la menopausia.
MECANISMO
La menopausia es el resultado de un desequilibrio hormonal con descenso de la produccin de estrgenos y un
aumento de las gonadotrofinas.
Alrededor de los 40 aos se produce una acortamiento del ciclo debido a una disminucin de la duracin de la
fase folicular, achacable a un adelanto de la ovulacin como consecuencia de una mayor liberacin de FSH. La fase del cuerpo lteo permenecera inalterada.
Se inicia de forma progresiva una falta de armona
entre los diferentes factores que gobiernan el proceso,
y puede producirse primero un cuerpo lteo insuficiente, despus una ausencia de ovulacin y finalmente un
descenso cada vez ms acusado de la sntesis de estradiol.
De esta manera en la premenopausia aparece una fase de irregularidad de los ciclos, hasta que llega un momento en que la escasa produccin estrognica es incapaz de inducir cambios en el endometrio; y al cesar las
menstruaciones se establece la menopausia.
En la Figura 4, podemos observar los cambios hormonales y los niveles promedio de hormonas circulantes du-
101
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
1.
2.
3.
4.
5.
102
LECTURAS RECOMENDADAS
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Psychiatr 1990; 156:773.
Collet ME, Wertenberger GE, Fiske VM. The effect of age upon
the pattern of the menstrual cycle. Fertil Steril 1954; 5:437.
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Usandizaga JA, De la Fuente P. Tratado de Obstetricia y Ginecologa. Madrid. Interamericana. 2005.
Captulo 14
SEXUALIDAD HUMANA.
ASPECTOS NEUROENDOCRINOS Y PSICOLGICOS.
FISIOLOGA DE LA RESPUESTA SEXUAL
Acebes R, Lpez-Gutirrez P, Cabrera-Morales F, Torres A
INTRODUCCION
La Organizacin Mundial de la Salud define la sexualidad como un aspecto central del ser humano a lo largo de
toda su vida y que engloba mltiples aspectos como son:
el sexo, identidad y roles sexuales, orientacin sexual, erotismo, placer, intimidad y reproduccin.
De esta manera, existe a su vez una definicin de lo
que sera la salud sexual y derechos sexuales (Tabla 1).
Tabla 1. Derechos sexuales.
La sexualidad humana tambin presenta caractersticas particulares frente a la de las otras especies animales,
ya que a diferencia de stas, la adaptacin reproductora
de las hembras humanas depende de su receptividad sexual durante todo el ciclo y no slo en la fase periovulatoria. Por tanto, las relaciones humanas no tienen por qu ser
espordicas y discontinuas como en los animales que tienen estaciones o perodos de celo, sino que pueden servir
como base para la formacin de vnculos sexuales de larga duracin.
BEACH y FORD, en su estudio transcultural sobre
los comportamientos sexuales, han apuntado que, contrariamente a lo que se crea, el comportamiento sexual
no es instintivo en el sentido de estar determinado exclusivamente por las acciones de los genes o cromosomas, sino que desde los primeros aos de la vida, al
humano se le educa sexualmente, sea directa o indirectamente, siendo altamente significativo el hecho de que
las distintas sociedades ensean cosas distintas en esta materia.
En este sentido, podemos observar que en todas las
sociedades ha habido siempre costumbres, leyes y normas morales que regulan las relaciones sexuales.
De esta manera, se observa que cuanto ms complejo
es el desarrollo social y sexual de un animal, menor es la
importancia de las hormonas para controlar su sexualidad
contribuyendo otros factores, muchos de ellos de tipo social. As, pues, las hormonas sexuales son esenciales para
la reproduccin y son responsables de la diferenciacin sexual. Sin embargo, no estn claros sus efectos sobre el
SNC en desarrollo aunque es muy probable que establezcan la conducta sexual posterior.
As, Money y Ehrhardt clasifican los acontecimientos
que ocurren desde la fecundacin hasta la aparicin de
conciencia de masculinidad o feminidad en fases o relevos:
103
Fundamentos de
Asignacin de sexo
a) 1. relevo
er
Fase cromosomtica
Hormonas
Andrgenos
Estrgenos
(en la mujer)
Generan el comportamiento de
estro o calor sexual tpico de la
fase preovulatoria.
Desarrollo y mantenimiento de
los caracteres sexuales secundarios y accin trfica sobre la
vagina.
Sexo gentico
Sexo gonadal
y hormonal
Sexo genital
Sexo jurdico
Sexo somtico
Sexo psicolgico
Sexo socio-cultural
ASPECTOS NEUROENDOCRINOS
Los fenmenos neurofisiolgicos del comportamiento
sexual se encuentran integrados en tres diferentes niveles:
perifrico, espinal y cerebral. Mientras que los dos primeros parecen tener su papel predominante en la fase de respuesta sexual, los mecanismos cerebrales son ms relevantes con respecto a la fase de deseo y los aspectos
apetitivos.
Inervacin
perifrica
Integracin
espinal
Arco reflejo lumbosacro (S2, S3 y S4): activado por estmulos mecnicos, responsable
de los reflejos de ereccin y vasocongestin
plvica.
Arco reflejo toracolumbar (D11, D12 y L1): activado por estmulos psquicos, se combina
con el anterior para producir respuesta sostenida de ereccin, vasocongestin y eyaculacin.
Cerebro
Estmulos externos (tctiles, visuales, olfatorios, etc.) e intracerebrales (fantasas, recuerdos, etc.) se integran en las reas lmbica, hipotalmica y troncoenceflica dando origen al
deseo o apetito sexual, existiendo a su vez
otras zonas de gran importancia en la regulacin del comportamiento sexual: sistema olfatorio, lbulo temporal, regin precentral y orbitofrontal de la corteza cerebral
104
Obstetricia (SEGO)
Inhibidores
Excitacin.
Meseta.
Orgasmo.
Resolucin.
A) Respuesta femenina
1. Excitacin
La respuesta predominante de la fase de excitacin es
la vasodilatacin.
Las mamas empiezan a hincharse como resultado de
la congestin con sangre venosa. Los pezones se ponen
erectos por las contracciones musculares involuntarias.
La piel se vuelve moteada y aparece un rash eritematoso mculo-papular o bochorno sexual, sobre epigastrio,
mamas y pecho.
105
Fundamentos de
cuencia cardaca y la presin sangunea. Se producen sentimientos erticos, la tensin sexual inicia su ascenso, y a
menudo existe un sentimiento clido a lo largo de su cuerpo por la vasoconstriccin generalizada. La miotona tambin es caracterstica de la fase de excitacin. El componente parasimptico del sistema nervioso autnomo es
responsable de muchas de las respuestas del cuerpo en
este momento del ciclo.
2. Meseta
Aplanamiento de la fase de excitacin.
Durante la fase de meseta, la vasodilatacin previamente descrita se encuentra en su intensidad mxima.
La piel permanece moteada, las areolas de las mamas
se vuelven claramente congestionadas.
Los labios permanecen hinchados y adquieren un color rojo o vino. El tercio exterior de la vagina se hincha como resultado de la vasocongestin y constituye la plataforma orgsmica. Esto produce que el dimetro de esta
parte de la vagina decrezca en aproximadamente un 50%,
lo que permite una mayor friccin con el pene (y para el pene). La plataforma orgsmica tambin puede servir para retener el semen en la vagina despus que se produzca la
eyaculacin.
El cltoris pierde su posicin normal y gira 180 hasta
adquirir una posicin contra la snfisis del pubis. Mientras
que la estimulacin progresa, la vagina se alarga, y los dos
tercios internos se dilatan, la forma cambia de cilndrica a
piriforme. El tero adems se tensa, quizs a causa de la
congestin de los ligamentos anchos.
3. Orgasmo
Liberacin de la tensin.
El orgasmo no es ms que una respuesta miotnica
controlada predominantemente por los nervios simpticos.
Subjetivamente, la mujer siente una sbita liberacin de la
tensin sexual que se haba construido durante la excitacin y la meseta. Objetivamente, podemos observar una
respuesta en miotona total del cuerpo implicando espasmos de la cara, cuello, brazos y piernas. Es frecuente el espasmo carpopedal, incluso en la fase de excitacin.
Obstetricia (SEGO)
cen en intervalos de 0,8 segundos y en un nmero de 3 a
15 como promedio.
Las mujeres son potencialmente multiorgsmicas. A diferencia de los hombres, no tienen un periodo refractario,
y son capaces fisiolgicamente de tener ms de un orgasmo en un ciclo sexual nico.
4. Resolucin
Vuelta del cuerpo al estado de descanso.
La vagina vuelve a su tamao y coloracin normales. El
tero recobra sus condiciones normales de reposo, aunque tarda de 5 a 10 minutos para que suceda la aposicin
completa del cuello con la pared vaginal posterior.
Como no existe periodo refractario, como el que se
presenta en el ciclo masculino, la estimulacin continuada
puede empezar un nuevo ciclo en cualquier punto durante
la fase de resolucin. La resolucin parece que dura ms
tiempo en las mujeres que en el hombre.
B) Respuesta masculina
1 y 2. Excitacin y meseta
La respuesta masculina se inicia con la entrada de sangre en los espacios vasculares de los cuerpos cavernosos
que provoca ereccin. El pene tiene tres cuerpos cilndricos de tejido erctil, uno esponjoso y dos cavernosos. Recibe sangre de las arterias pudendas internas y el retorno
venoso se efecta a travs de las venas dorsales superficiales y profundas. La respuesta fisiolgica de la ereccin
aparece conforme se dilatan las arterias, lo que permite el
aumento de flujo en el tejido erctil. Se cree que las venas
del pene contienen vlvulas que reducen el retorno sanguneo bajo la influencia de los nervios esplcnicos.
El pene se alarga y aumenta de dimetro. La ereccin
desaparece con facilidad cuando hay estmulos no sexuales.
El escroto se aplana conforme los testculos se elevan
en parte hacia el perin y rotan en sentido anterior con
acortamiento de los cordones espermticos.
En el hombre se detectan los mismos cambios fisiolgicos en la frecuencia cardaca y la presin arterial que en
106
PSICOLOGA DE LA SEXUALIDAD
A pesar de que la respuesta sexual humana est en gran
parte condicionada por su origen filogentico como instrumento al servicio de la reproduccin y, por ello, muchos de
sus mecanismos anatmicos y fisiolgicos conservan las
a) Sexualidad y gestacin
En todas las pocas histricas y en la mayora de las
culturas, las relaciones sexuales durante el embarazo han
sido sujeto de mitos, leyendas y tabes.
Hoy en da sabemos que solamente en el caso que
existan determinadas circunstancias clnicas se aconseja la
moderacin o la abstinencia de relaciones sexuales durante el embarazo o periodos de ste:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Amenaza de aborto.
Grado avanzado de dilatacin cervical.
Infecciones de tractos genitales.
Placenta previa con un episodio hemorrgico.
Amenaza de parto prematuro.
Ruptura prematura de membranas.
Negacin por los miembros de la pareja.
107
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
puede hablar de climaterio masculino como la etapa de
transicin de la madurez a la vejez, pero al no existir un
acontecimiento concreto como la menopausia, su definicin es ms difcil.
Menor sensibilidad en el pene.
La ereccin es ms lenta, menos firme y necesita de
mayor estimulacin.
Disminuye el nmero de erecciones nocturnas involuntarias.
Menor necesidad fsica de eyacular.
Menor nmero e intensidad de las contracciones orgsmicas.
Disminucin de la cantidad de semen eyaculado.
En cualquiera de los sexos y circunstancias, los cambios caractersticos de la tercera edad no deben significar
el fin del disfrute y de las relaciones sexuales.
EXHIBICIONISMO
VOYEURISMO
ZOOFILIA
PEDOFILIA/
PAIDOFILIA
En el hombre
Los cambios en el hombre tienen lugar de forma ms
paulatina, variando mucho de unos varones a otros. Se
108
UROFILIA
COPROFILIA
NECROFILIA
COPROLALIA
PIGMALIONISMO
DENDROFILIA
SUCUBISMO
TELEPATISMO
SATIRIASIS
ESCATOGRAFIA
Trminos escritos que se refieren a funciones corporales cuya escritura o lectura produce excitacin.
CONCLUSIN
La sexualidad es un aspecto muy importante en la vida
humana que quizs es, en muchas ocasiones, relegado a
un segundo plano en la prctica mdica diaria.
Esto es en gran parte debido al desconocimiento de
muchos aspectos fisiolgicos y psicolgicos que intervienen en sta, adems de factores culturales que contribuyen a establecer barreras en la comunicacin mdico-paciente. Es por esto que son necesarios nuevos estudios
LECTURAS RECOMENDADAS
Bancroft J. Endocrinologa de la funcin sexual. Clin Obstet Ginecol 1981; 24:249-278.
Changeux JP. El hombre neuronal. Madrid: Espasa Calpe, 1985.
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Masters WH, Johnson VE. Human Sexual Response. Boston:
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Ochoa EFL, Vzquez C. El Libro de la Sexualidad. Madrid: Diario
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Weisberg M. Fisiologa de la funcin sexual femenina. Clin Obstet
Ginecol. Temas actuales. 1984; 11:891-902.
109
Captulo 15
SNTOMAS DE LAS GINECOPATAS
Herrero Gmiz S, Gmez B, Bajo JM
GENITALES INFERIORES
1. Dolor plvico
Los motivos ms frecuentes por los que la mujer asiste a las consultas de ginecologa desde el punto de vista
sintomtico son:
Dolor.
Alteraciones de la menstruacin.
Leucorrea.
Prurito genital.
Disfuncin sexual.
Esterilidad e Infertilidad.
Incontinencia urinaria.
Las mamas, poseen una patologa propia con sus manifestaciones especficas. As como alteraciones en la forma y su desarrollo. Los sntomas ms frecuentes relacionados con ella por los que acude la paciente son los
siguientes:
Dolor de la mama.
Inflamacin/ infeccin.
Secrecin por el pezn.
Tumoracin o ndulo mamario.
Cambios en la piel o el pezn.
Alteraciones en la forma o desarrollo.
En la consulta mdica el interrogatorio es parte imprescindible para orientar el diagnstico, y debe preceder
siempre a la inspeccin, exploracin y pruebas complementarias para un correcto enfoque de la patologa. La
anamnesis ,tratada en otro capitulo , debe englobar los siguientes aspectos bsicos:
Motivo de la consulta y antecedentes clnicos.
Antecedentes personales y familiares.
Historia menstrual: menarquia y tipo menstrual.
Antecedentes obsttricos.
Sintomatologa funcional y general.
Figura 1.
111
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Tabla 1.
Tipo de dolor plvico
Causas ms frecuentes
Figura 2.
Dolor crnico
Adherencias.
Endometriosis.
Plipos endometriales.
Cnceres del aparato reproductor.
Varices ligamento ancho (Figs. 4 y 5).
Figura 3.
Figura 4.
Primarias. Refiere historia de dolor desde la menarquia, no asociado a alteraciones orgnicas, pudiendo
acompaarse de diarrea, nauseas, vmitos y cefaleas. El dolor desaparece al segundo da de la menstruacin.
Secundarias o adquiridas. Suele ser sinnimo de causa orgnica, el dolor es el sntoma de una afeccin ginecolgica, y dura todos los das de la menstruacin.
2. Alteraciones de la menstruacin
Para poder comprender los trastornos relacionados
con la menstruacin, es preciso conocer la fisiologa del ciclo menstrual. As mismo, es importante conocer la historia menstrual de la paciente para valorar el grado de alteracin del patrn cclico o del sangrado.
Hay que descartar una posible causa urolgica o gastrointestinal del sangrado, incluso a veces el sangrado se
presenta en el cuadro de una enfermedad sistmica.
112
Figura 5.
Tabla 2.
Lmites
28 das
21-40 das
Duracin
3 a 5 das
5 2 das
Cantidad
30-100 ml
Hasta 200 ml
Periodicidad
Aspect
La primera menstruacin normal se denomina menarquia, variable cronolgicamente, y suele situarse entre los
9 y los 18 aos.
Segn sea su presentacin en relacin con el ciclo
menstrual, se pueden dividir en:
Metrorragias. Sangrado uterino irregular sin relacin al
ciclo menstrual.
Menorragias. Menstruaciones intensas y duraderas en
relacin al ciclo menstrual.
Menometrorragias. Hemorragia menstrual y uterina excesiva producida por causas distintas de la propia
menstruacin. Se trata de una combinacin de metrorragia y menorragia.
Una forma sencilla de clasificar las alteraciones del ciclo menstrual, es atendiendo a la intensidad, duracin y
frecuencia (Tabla 3).
Tabla 3.
Por defecto
Por exceso
Cantidad/
intensidad
Hipomenorrea/amenorrea
Hipermenorrea
Duracin
Oligomenorrea
Polimenorrea
Frecuencia
Opsomenorrea
Proiomenorrea
3. Leucorrea
La leucorrea es un sntoma inespecfico y fecuente,
puede presentar distintas caractersticas en cuanto al color, olor, consistencia y volumen. Es una exudacin vaginal
113
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
la produccin de cido lctico, perxido de hidrgeno, bacteriocinas y otras sustancias antimicrobianas impidiendo el
sobrecrecimiento de microorganismos patgenos. El resto
la componen otras bacterias Gram negativas y positivas,
anaerobias y anaerobias facultativas que pueden estar presentes pero siempre en menor nmero y a veces es la variacin en su proporcin la que produce la sintomatologa.
El pH normal de la vagina es cido (4.5) gracias a la formacin de cido lctico por los lactobacilos a partir del glucgeno que presentan la clulas de la capa media de la vagina.
Epitelio vaginal
Figura 6.
Secreciones glandulares
Diversas glndulas como las glndulas de Bartholino,
vestibulares, glndulas del crvix, endometrio y endosalpinx, drenan a la vagina, proporcionando una fuente de nutrientes para los microorganismos. Se encuentran fundamentalmente carbohidratos y en menor proporcin
protenas, aminocidos, vitaminas y hierro.
Tabla 4.
Caractersticas de la leucorrea
Blanca grumosa
Causa
Cndida
Gardnerella
Verde amarillenta/Espumosa
Tricomonas
Microflora
La flora microbiana normal de la vagina desempea un
papel importante en la prevencin de infecciones del tracto genital. Los lactobacilos son los microorganismos predominantes de la flora vaginal normal, y tienen un papel
fundamental en el mantenimiento del ecosistema mediante
114
Cndida
Es la infeccin vulvovaginal que con ms frecuencia
produce sintomatologa en nuestro medio. El 80-90% est
producida por Cndida albicans y puede presentarse en
forma filamentosa o como levadura.
Figura 7.
Figura 8.
Tricomonas
Enfermedad de transmisin sexual producida por el
protozoo anaerobio Trichomona vaginalis. Est asociada a
vaginitis con mayor frecuencia, pero tambin a uretritis y
enfermedad plvica inflamatoria (EPI). Es frecuente la infeccin concomitante con otros organismos de transmisin
sexual, y en el varn casi siempre es asintomtica, por lo
que dificulta su diagnstico y tratamiento.
Gardnerella vaginalis
Clamidia
La Gardnerella vaginalis, bacilo Gran negativo anaerobio facultativo, es la bacteria principal causante de la vaginosis bacteriana, cuadro de sustitucin de la flora habitual
por Gadrnerella y bacterias anaerobias como Mobiluncus y
Bacteroides, acompaado por cambios en el flujo vaginal.
No est claro si la aparicin de las bacterias causantes de
la vaginosis bacteriana aparecen por una disminucin de
los lactobacilos productores de perxido de hidrgeno, o
si es la invasin de estas bacterias las que producen la disminucin de lactobacilus.
Figura 9.
115
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
la causa ms frecuente de prurito vulvar agudo se asocia
con frecuencia a vulvovaginitis, apareciendo junto a leucorrea vaginal. Tambin aparece en cuadros de reacciones
alrgicas producidas por sustancias que actan por contacto directo sobre la vulva o vagina, o trastornos epiteliales como liquen simple, liquen escleroso u otras dermatosis a veces asociadas a cuadros sistmicos.
5. Disfuncin sexual
Figura 10.
Lo ms frecuente es que se presente de forma asintomtica. Cuando produce clnica, se presenta como una secrecin endocervical mucopurulenta o sanguinolenta con
ectopia periorificial. La leucorrea es escasa y con gran cantidad de leucocitos con cuerpos de inclusin intracitoplasmtico. Los grmenes por va ascendente pueden producir endometritis, salpingitis (Figura 10) y EPI.
Gonococo
Enfermedad de transmisin sexual producida por la
Neisseria gonorrhoeae, diplococo Gram negativo. Afecta
principalmente al crvix uterino, glndulas de Bartholino y
uretra. Puede asociarse a infeccin por Clamidia.
Existe un 50% de portadoras asintomticas, lo que dificulta su control. Produce una secrecin profusa inodora de
color blanco amarillento, en general poco sintomtica. Puede producir abscesos en glndula de Bartholino y Skene.
Micoplasma
Se considera una infeccin de transmisin sexual. Los
micoplasmas y ureaplasmas son bacterias sin pared, y
producen infecciones genitales inespecficas, en general
con escasa sintomatologa.
Citolisis
Se caracteriza por un sobrecrecimiento de lactobacilos
y gran nmero de clulas epiteliales fragmentadas, en ausencia de Cndidas u otros patgenos. Se observa preferentemente durante la fase lutenica. Las manifestaciones
son similares a la vaginitis candidisica: prurito, ardor, dispareunia y secrecin blanquecina. Se debe disminuir del
nmero de lactobacilos mediante duchas vaginales alcalinas para disminuir la clnica.
La disfuncin sexual puede presentarse como disminucin en el impulso sexual, dificultad para excitarse, o dolor
con las relaciones sexuales. Precisa hacer una valoracin
del desarrollo anatmico de la mujer as como un completo interrogatorio sobre su vida sexual fsica y psquica, ya
que aunque muchos problemas sexuales tienen un componente psicolgico subyacente, se deben descartar posibles causas fsicas en la evaluacin inicial.
6. Esterilidad e infertilidad
Es un problema creciente en estos momentos, hasta
un 15% de las parejas son estriles. La imposibilidad de
concebir tras un ao de relaciones sexuales frecuentes y
sin proteccin es motivo para comenzar el estudio de la
pareja. Existen diversas causas tanto genitales como extragenitales implicadas, pero entre ellos el ms importante
es la edad de la mujer. La capacidad reproductora disminuye a partir de los 35 aos, acentundose an ms a partir de los 40.
Puede diferenciarse en primaria, si no se consigue un
embarazo tras relaciones sin anticoncepcin; o secundaria, si despus de haber tenido ya una gestacin, no se
consigue embarazo. El trmino infertilidad hace referencia
a la capacidad para conseguir una gestacin, pero sin lograr que llegue a trmino.
Puede deberse a causas femeninas, masculinas o mixtas. Debe hacerse una historia clnica general ginecolgica
y sexual de la pareja, y realizarse un estudio completo anatmico y funcional que nos pueda explicar el motivo por el
cul una mujer no pueda gestar (esterilidad), o bien que estas gestaciones no puedan evolucionar favorablemente (infertilidad).
7. Incontinencia urinaria
4. Prutito genital
La incontinencia urinaria consiste en la prdida involuntaria de orina, se produce cuando la presin dentro de la
vejiga es superior a la presin de la uretra. Por fallo en el
sistema de sustentacin del suelo plvico. Frecuentemente asociado a cierto grado de prolapso uterino.
116
urinarios, toma de algunos frmacos y la presencia de enfermedades sistmicas como la diabetes o enfermedades
neurolgicas, as como por intervenciones quirrgicas abdominoplvicas.
El estudio de la incontinencia debe iniciarse con una
buena anamnesis que nos oriente del tipo de incontinencia, exploracin fsica y exploraciones complementarias
bsicas.
MAMAS
En una exploracin ginecolgica completa es necesario el anlisis de todo el sistema reproductor, incluida la
mama. En la historia clnica debe recogerse todo lo relacionado con el desarrollo mamario, las modificaciones que
se producen en relacin con el ciclo menstrual. Preguntar
por la clnica que presenta, as como por los factores de
riesgo de cncer de mama que pueda presentar (edad de
la primera gestacin, patologa mamaria precancerosa,
cncer da mama previo, antecedentes familiares, y hbitos
como el tabaquismo o la dieta).
Inflamacin e infeccin
Son un motivo real por el que las pacientes acuden
a urgencias. La reaccin inflamatoria es un proceso
semejante en cualquier rgano del cuerpo humano, zona ms o menos extensa, enrojecida, dolorosa, indurada y caliente con la presencia de fiebre ms o menos
tardamente. La causa es generalmente infecciosa,
cambios hormonales, y a veces a causas fsicas y qumicas.
Segn el tiempo de aparicin se pueden dividir en agudas o crnicas.
Mastitis agudas
En la mayora de los casos producidas por bacterias,
principalmente el Stafilococo aureus y aparecen fundamentalmente dentro del puerperio:
Mastitis puerperal, aparece en el primer mes de lactancia y hasta un 90% de ellas son debidas a Stafilococo
aureus, aunque se conocen otras etiologas como Stafilococo epidermidis, o bacteroides.
Cuando la mama alcanza su madurez, su mximo desarrollo, se producen modificaciones peridicas relacionadas con los cambios hormonales del ciclo. ste es bsicamente el mecanismo de produccin de la mayor parte de
la patologa mamaria benigna de la poca de la madurez.
Dolor
Mastitis crnicas
117
Fundamentos de
Tumoracin mamaria
La paciente puede acudir a nosotros porque a la palpacin detecta un bulto en su pecho. Siempre intentaremos
descartar un proceso neoplsico. Una tumoracin mamaria
puede ser definida como ndulo, si destaca de manera independiente del tejido mamario que lo circunda, o bien como placa si lo que notamos es un engrosamiento de una
zona de la mama sin poder notar con claridad los bordes.
La exploracin y la historia clnica son fundamentales
para orientar el diagnstico y tranquilizar a la paciente. Estudiaremos el tiempo de evolucin de la masa y sus variaciones de tamao en el tiempo (as como su modificacin
en las diferentes fases del ciclo menstrual), las caractersticas del tacto, consistencia, movilidad, tamao, deformacin de las estructuras contiguas, cambios en la piel y secreciones a travs del pezn (Tabla 5).
Tabla 5.
Obstetricia (SEGO)
terminar los niveles de prolactina srica. Alteraciones
tanto de tipo endocrino como de tipo psquico podrn
incrementar la secrecin de prolactina y secundariamente producir galactorrea.
Cambios en la piel
Muchos de los cambios anormales que sufre la piel de
la mama no indican patologa de la mama, sino dermopata general del organismo. Sin embargo, es importante
destacar que un enrojecimiento de la piel, sobre todo si se
acompaa de dolor y calor local puede indicar una infeccin o inflamacin subyacente.
Muy caractersticas son las anomalas de la piel del pezn. ste puede sufrir infecciones, irritaciones, eccemas,
etc. Lo ms importante es que ante una depresin del pezn de aparicin reciente o bien ante un eccema que no
cura fcilmente con tratamientos tpicos se debe acudir al
especialista.
Signos frecuentes
Benignidad
Malignidad
Mvil.
Bordes bien definidos.
Superficie lisa.
Contenido qustico.
Cambios cclicos.
Adherido a planos profundos.
Mal definido.
Rugoso.
Asimtrico.
Anisomastia: Es muy frecuente. Ambas mamas presentan tamao diferente. Pezones irregulares: pequeos, planos, invaginados.
118
LECTURAS RECOMENDADAS
Cabero Roura L. Tratado de ginecologa y obstetricia y medicina
reproductiva. Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia. Ed. Panamericana. 2003.
Centeno C. Vulvovaginitis: patogenia, clnica, diagnstico y tratamiento. Folia Clnica en Obstetricia y Ginecologa: Vaginitis.
Ediciones Mayo 2005. Mc.
Murillo B, Botello D, Ramrez C, Reynaga FJ. Patologa mamaria
benigna: correlacin clnica, radiolgica y patolgica. Ginecol
Obstet Mx 2002; Vol. 70(12): 613-618.
119
Captulo 16
HISTORIA GINECOLGICA.
HACIA LA UNIFORMIDAD E INFORMATIZACIN
Melero V, Salazar FJ, Bajo J, Hervas B
HISTORIA GINECOLGICA
Antecedentes ginecolgicos
Antecedentes menstruales (menarquia, intensidad, ritmo y duracin de la menstruacin; sntomas acompaantes y fechas de ltimas reglas). Anticoncepcin (tipo, fecha
de comienzo, aceptacin por la paciente).
Objetivos principales
1. Determinar y precisar el motivo de la consulta.
2. Datos de filiacin
Antecedentes obsttricos
Nmero de gestaciones y su curso; nmero de partos
espontneos u operatorios; nmero de abortos; indagar
por la existencia de fiebre tras los partos; precisar si la lactancia fue artificial o natural.
Antecedentes mdicos
Datos de filiacin
Antecedentes personales
En primer lugar se consignarn los antecedentes ginecolgicos y obsttricos:
121
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Posicin litotoma.
Exploracin abdominal
Inspeccin abdominal, valorando la presencia de cicatrices, hernias, estras, etc. A la palpacin se intentar descubrir tumoraciones o zonas dolorosas. Siempre que se
descubra una tumoracin, mediante la percusin valoraremos sus caractersticas.
Exploracin ginecolgica
Inspeccin de los genitales externos
Con la paciente colocada en posicin ginecolgica y
una buena iluminacin valoraremos la cantidad y distribucin del vello pubiano; labios mayores y menores y su
trofismo; tamao y morfologa del cltoris; el vestbulo;
meato uretral; orificios de desembocadura de las glndulas de Bartholino y Skene; esfnter externo anal; presencia de leucorrea, neoformaciones, prolapsos del aparato genital, desgarros perineales, lceras, deformidades
e inflamaciones.
Exploracin espculo.
Tacto vaginoabdominal
Esta exploracin debe realizarse suavemente para no
despertar dolor. El uso de lubricantes favorece esta operacin.
Con la paciente en posicin ginecolgica, el mdico
separar los labios menores con los dedos pulgar y anular,
a continuacin introducir el dedo ndice y seguidamente el
medio en la vagina.
El antebrazo y el codo se hallarn en la prolongacin de
la mesa de examen; en las mujeres vrgenes o con introito
estrecho ancianas slo es posible la introduccin de un
dedo.
La mano contraria de la que explora se colocar sobre
la parte baja del abdomen y entre ambas se intentar delimitar el tero, trompas, ovarios y parametrios.
Genitales externos.
122
Para delimitar el tero, los dedos introducidos en la vagina desplazarn el cuello uterino hacia arriba y hacia atrs,
Tacto recto-vaginal
La exploracin de los parametrios nos permitir conocer su consistencia, sensibilidad, fluctuacin y posible infiltracin tumoral.
Exploracin mamaria
Tacto rectal.
Con la paciente sentada con los brazos en jarra y luego elevados por encima de la cabeza comparamos el contorno de ambas mamas, valoramos desviaciones, aplanamientos, retraccin, eczemas o secreciones por el pezn,
enrojecimientos, edemas, existencia de piel de naranja o
asimetras en las diferentes posiciones y con la contraccin
voluntaria de los msculos pectorales. La palpacin de la
mama con la paciente en decbito supino se realiza con
los dedos de la mano juntos formando un solo plano. Se
explorarn sistemticamente los cuatro cuadrantes mamarios y la regin del pezn. Si se tacta una tumoracin, se
valorar el tamao, forma, delimitacin, consistencia, grado de movilidad, sensibilidad al dolor, situacin exacta,
existencia o no de signos inflamatorios y desplazamiento
respecto al tejido subyacente y la piel. La exploracin de
las regiones axilares y supraclaviculares con la paciente
sentada y el brazo en abduccin permite valorar la existencia de ganglios, su nmero, consistencia y movilidad. Se
establecer estado clnico segn la clasificacin TNM.
Tacto vaginal.
Tacto rectoabdominal
Se introduce el dedo ndice lubricado en el recto.
La mano externa o abdominal realiza el mismo cometido que en el tacto vaginoabdominal.
Esta exploracin se realiza particularmente en mujeres
vrgenes o introito estrechado. Tambin es til para valorar
el estado del tabique rectovaginal, paracolpos, parametrios
y ligamentos uterosacros, fundamental en el estadiaje clnico del carcinoma cervical uterino.
123
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
embargo, podramos decir que puede presentar inconvenientes, como la posible prdida de confidencialidad, el empeoramiento en la calidad de la informacin recogida, o los
problemas resultantes de fallos en el soporte informtico.
Al implantar una nueva herramienta es importante monitorizar el grado de utilizacin de sta y la satisfaccin de
los usuarios. Conocer los aspectos positivos y negativos del
programa permitir mejorarlo. Adems, dado el volumen de
recursos dedicados a su implantacin, es deseable medir
sus ventajas desde el punto de vista de la eficiencia.
La SEGO junto con MEDIGEST consultores, ha elaborado un programa informtico para tener todos los datos
de la paciente ingresada y su evolucin, as como el tratamiento y su alta. Este programa informtico es de fcil utilizacin por mdicos y secretarias o auxiliares. No slo permite realizar el informe de alta sino que adems, con los
datos obtenidos se pueden realizar estadsticas de los procesos ingresados, tratamientos y evolucin. El programa
cuenta con medidas de seguridad para proteger la identidad de la paciente, as como copias de seguridad para evitar una prdida accidental de los datos. Se han aadido
como documentacin adicional, los documentos de consenso de la SEGO, los consentimientos informados y los
protocolos de actuacin de nuestra sociedad ginecolgica.
LECTURAS RECOMENDADAS
124
Captulo 17
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS BSICAS
EN GINECOLOGA. CITOLOGA. COLPOSCOPIA.
BIOPSIA. ECOGRAFA. MAMOGRAFA
Melero V, Salazar F, Bajo J, Hervas B
CITOLOGA EXFOLIATIVA
espculo.
Tamao de espculo adecuado.
Visualizar totalmente el crvix.
No se limpiar el crvix ni se eliminar el flujo, aunque pa-
Tcnica (Tabla 1)
El espculo ser de tamao adecuado y se introducir
cuidadosamente para no producir traumatismos superfi-
tero
Aplicador
Cuello
uterino
Figura 1.
Espculo
rezca excesivo.
No desechar una primera muestra recogida, para repetirla
mejor.
En la toma exocervical, recoger la muestra de toda la zona
de transformacin.
En la toma endocervical, contactar con todas las paredes
125
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
de cido actico, colocacin de tampones vaginales, biopsias, cauterizaciones o tacto vaginal ni habr tenido relaciones sexuales al menos 48 horas antes de la toma (Tabla 2).
PAUTAS DE CRIBADO
Cribado poblacional
Figura 2.
moso-columnar en sus 360 y se extiende en el portaobjetos. Con el extremo convexo de la esptula se recoge el
material del fondo vaginal posterior y se extiende en capa
fina sobre el portaobjetos (Figura 2).
La toma vaginal carece de utilidad para el cribado de
las lesiones cervicales y nicamente en caso de estenosis
vaginal que impida la visualizacin del cuello o despus de
la histerectoma, se har una sola toma del fondo vaginal,
hacindolo constar as en la peticin al laboratorio.
La citologa est totalmente validada en la actualidad,
en nuestro medio, para el cribado del cncer cervical si se
siguen las pautas establecidas para la toma de la muestra
y las condiciones de la paciente.
Las condiciones para una correcta muestra son que la
paciente no debe estar menstruando; no debe haber recibido medicacin tpica vaginal ni irrigaciones al menos 48 horas antes de la toma; no debe haber sido sometida a teraputicas quirrgicas vaginales ni manipulaciones (aplicacin
Tabla 2. Condiciones de la paciente para realizar una citologa.
Que no tenga menstruacin o sangrado. Practicarla des-
ANLISIS DE VPH
Introduccin
La progresiva implantacin de esta tecnologa ha puesto a disposicin de los clnicos mtodos fiables, reproducibles y disponibles comercialmente, como la captura de hbridos que, si bien no tienen la sensibilidad de la PCR,
arrojan buenos resultados an cuando no se disponga de
un laboratorio especializado en biologa molecular
menstruacin.
En atrofia vaginal severa, instituir tratamiento estrognico
mente a colposcopia.
126
Cribado oportunista
Es la cobertura de la demanda que plantea una persona que solicita una revisin preventiva. Deben ofrecrsele las garantas diagnsticas exigidas por la buena prctica. En la revisin preventiva del cncer de crvix la
citologa, que no es una tcnica diagnstica, deber ser
implementada con la colposcopia para mejorar su sensibilidad. Ambas simultneas, ofrecen un valor predictivo
negativo cercano al 100% para la neoplasia de crvix, por
lo que su prctica conjunta debe ser recomendada en
asistencia.
La primera causa de fallo del cribado, poblacional u
oportunista, es la inasistencia. La mayora de casos de
cncer de crvix ocurren en mujeres no cribadas. Captar a
estas mujeres es un objetivo prioritario del programa de cribado. El cribado oportunista tiene, por su parte, sesgos de
acceso y es frecuente que se reiteren exploraciones a mujeres sin riesgo ya muy revisadas.
CRIBADO EN ATENCIN
GINECOLOGCA ESPECIALIZADA
Debe seguir las pautas definidas para el cribado oportunista
Deben separarse y gestionarse de forma independiente las Consultas de Patologa (pacientes con sintomatologa o patologa detectada) y de Cribado (mujeres para revisin peridica preventiva).
Si existen demoras y listas de espera en pacientes con
patologa, no debera realizarse cribado.
En atencin especializada se deben habilitar unidades diagnsticoteraputicas, dotadas tanto de personal como de medios (colposcopio, biopsias, crioterapia, asa, etc.), para el estudio de las mujeres con
citologa positiva.
Citologa
Se utilizar la citologa como tcnica de cribado. El objetivo del cribado citolgico para la prevencin del cncer
invasor de cuello uterino es la deteccin de las lesiones escamosas de alto grado (HSIL, CIN 2-3) o del cncer microinvasivo. El objetivo no es detectar la lesin escamosa
de bajo grado (LSIL), pues aunque son la expresin de una
infeccin por VPH, la inmensa mayora de ellas son transitorias y carecen de potencial maligno. La citologa no tiene
indicacin para el diagnstico de vagino-cervicitis o el control de procesos comunes del crvix (metaplasia, paraqueratosis, etc.).
Pautas de cribado citolgico
COMIENZO DEL CRIBADO: a partir de los 25 aos.
Es necesario un sistema informtico con base poblacional, para facilitar la captacin de estos grupos
de mujeres, evitar repeticiones innecesarias e identificar
las mujeres que son controladas en otros medios.
127
Fundamentos de
La infeccin cervical por tipos de VPH de alto riesgo oncognico condiciona el riesgo elevado para lesiones intraepiteliales
o cncer de crvix.
La infeccin por VPH se asocia con:
Relaciones sexuales antes de 18 aos, con ms de 3 aos
nica.
Tabaquismo.
Consumo habitual de anticonceptivos orales (+ de 5 aos).
Multiparidad (+ de 3 hijos).
Co-infecciones por chlamydia o herpes.
Antecedentes de lesiones precancerosas en crvix, o de
condilomas.
Errores de la citologa
An siendo una tcnica sencilla, la citologa cervical
requiere numerosos pasos desde que se practica la toma hasta que se recibe el informe. En cada uno de ellos
puede ocurrir un error que sea la causa de un falso resultado.
Error al practicar la toma (2/3).
Toma inadecuada, si no se toma la muestra del exocrvix y endocrvix.
Caractersticas propias de la lesin.
Lesiones pequeas que descaman pocas clulas.
Lesin con la superficie queratinizada.
Lesin localizada lejos del orificio cervical externo, en
la parte alta del canal cervical o en la periferia del
cuello.
Error en el laboratorio (1/3).
En la lectura, al no identificar clulas atpicas presentes en el frotis.
Al observar clulas atpicas pero interpretarlas mal.
Puede sospecharse que la toma no es adecuada en
ausencia de clulas endocervicales o metaplsicas. La
presencia de inflamacin o sangre puede dificultar la visualizacin de las clulas al microscopio.
128
Obstetricia (SEGO)
Por otra parte, hay un error atribuible al intervalo de repeticin del cribado, pues el espaciarlo ms de tres aos
se asocia con un aumento del riesgo de cncer cervical.
Interpretacin en el laboratorio
La primera lectura, de rastreo o cribado la debe realizar
un citotecnlogo experto y formado especficamente para
tal fin. Todos los casos positivos para lesiones malignas o
sus precursoras, incluidas las atpias de origen indeterminado, deben ser revisados por el citopatlogo.
El control de calidad bsicamente reside en dos pasos:
el primero consiste en la lectura rpida realizada por otro
citotecnlogo, y el segundo en la comprobacin que los
porcentajes obtenidos no se apartan significativamente de
los aceptados por los grupos de consenso. Es necesario
insistir en que las conductas que se acepten deben estar
basadas en criterios de calidad diagnstica citolgica.
COLPOSCOPIA
Definicin
Tcnica ginecolgica de exploracin visual ampliada de
la superficie mucosa de crvix, vagina y vulva mediante un
sistema ptico que directa o indirectamente con tinciones,
permite el diagnstico de imgenes normales y patolgicas
(lesiones epiteliales y alteraciones vasculares) que se correlacionan con un sustrato citolgico e histolgico. Es una
IDONEIDAD DE LA MUESTRA
Satisfactoria para evaluacin (sealar la presencia o ausencia de clulas endocervicales o metaplsicas).
Insatisfactoria para valoracin... (especificar el motivo):
Muestra rechazada o no procesada... (especificar el
motivo).
Muestra procesada y examinada, pero insatisfactoria
para valoracin de anormalidades epiteliales debido a...
(especificar el motivo).
CATEGORIZACIN GENERAL (opcional)
Negativa para lesin intraepitelial o malignidad.
Clulas epiteliales anormales.
Otras.
INTERPRETACIN/RESULTADO
Negativa para Lesin Intraepitelial o Malignidad
Organismos
Trichomonas vaginalis
Hongos morfolgicamente compatibles con Cndidas
Flora sugestiva de vaginosis bacteriana
Bacterias morfolgicamente compatibles con Actinomyces
Cambios celulares compatibles con virus del herpes simple
Otros hallazgos no neoplsicos (Opcional)
Cambios celulares reactivos asociados a:
inflamacin (incluye reparacin tpica),
radiacin,
dispositivo intrauterino.
Clulas glandulares post histerectoma.
Atrofia.
Clulas epiteliales anormales
Clulas escamosas
Clulas escamosas atpicas (ASC):
de significado indeterminado (ASC-US),
no puede excluir lesin escamosa intraepitelial de alto
grado (ASC-H).
Lesin escamosa intraepitelial de bajo grado (LSIL):
incluye: cambios por virus del papiloma humano/displasia leve / neoplasia cervical intraepitelial (CIN) 1.
Lesin escamosa intraepitelial de alto grado (HSIL):
incluye: cambios por displasia moderada y severa, carcinoma in situ; CIN 2 y CIN 3.
Carcinoma escamoso.
exploracin esencial y obligada que complementa el screening citolgico elevando la sensibilidad y especificidad del
diagnstico.
Es aplicable al estudio de otras localizaciones como
pene (peniscopia) y ano (anuscopia).
Material
Colposcopio
Es un aparato que consta de un sistema ptico binocular con aumento variable desde 5 hasta 40 y 50. El
aumento ms pequeo se usa para la observacin de todo el cuello y los mayores permiten realzar detalles y la vascularizacin a travs de un filtro verde. La fuente luminosa
del aparato suele ser de luz fra que proporciona mejor luminosidad y claridad.
Instrumental auxiliar
Se necesitan espculos atraumticos de distinto tamao, material para la realizacin de la triple toma de Wied y
examen en fresco, pinza para la pincelacin y secado de la
superficie epitelial a estudiar; espculos cervicales para visualizar el endocrvix (pinza de Burke o pinza de Kogan);
pinza saca-bocados para biopsias en exocrvix y pinza para biopsias endo-cervicales; solucin de cido actico al
3% para la superficie crvico-vaginal, al 5% para la vulva y
solucin de lugol.
Mtodo de exploracin
Se introducen las valvas o el espculo vaginal adecuado para la visualizacin correcta del crvix evitando el traumatismo en su colocacin. El lavado con una gasa mojada
en suero fisiolgico arrastra el moco cervical y permite una
visin directa de la superficie cervical (Figura 3) o de la trama vascular con el filtro verde.
A continuacin se realiza la triple toma de Wied y la
toma en fresco. La hemorragia que se provoca con la es-
Clulas glandulares
Clulas glandulares atpicas (AGC) (especificar endocervical, endometrial o sin especificar).
Clulas glandulares atpicas, posible neoplasia (especificar
endocervical o sin especificar).
Adenocarcinoma in situ endocervical (AIS).
Adenocarcinoma.
Otros
Clulas endometriales normales en mujer = 40 aos.
LECTURA AUTOMATIZADA Y TCNICAS AUXILIARES
(Incluir si precisa)
NOTAS DIDACTICAS Y SUGERENCIAS (Opcional)
Figura 3.
129
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Schiller positivo) y adquieren un color amarillento. El lugol
no tie los epitelios cilndrico, metaplsico inmaduro, acantsicos y paraqueratsicos. El test del lugol permite la realizacin de biopsias dirigidas con pinzas sacabocados o
asas de diatermia.
Figura 4.
ptula de Ayre o con la escobilla endocervical puede cohibirse con la gasa mojada en suero. Luego se pincela
con una gasa mojada en cido actico al 3% que produce los siguientes efectos (Figura 4): elimina el moco
cervical; produce edema de las papilas endocervicales
que palidecen por vasoconstriccin de los vasos y coagulacin de las protenas intracelulares de los epitelios
con mayor densidad celular (metaplsico, infectado por
virus del papiloma humano; displsico y neoplsico) que
destacan de color blanco (epitelio acetoblanco) con respecto a la mucosa normal que permanece rosada. Su
efecto tarda 30 segundos en manifestarse y es ms intenso con el tiempo desapareciendo a los 3-5 minutos.
Puede ser necesaria otra pincelacin si el resalte no es
evidente.
A continuacin se realiza el test de Schiller (Figura 5) o
del lugol sobre la superficie epitelial. Los epitelios normales
poseen glucgeno en las clulas del estrato intermedio y
captan lugol tindose de color caoba (lugol positivo o
Schiller negativo); los epitelios metaplsicos captan irregularmente el lugol (lugol dbil) y adquieren un color anaranjado y los epitelios infectados por el virus del papiloma humano o displsicos no captan el lugol (lugol negativo o
Indicaciones de la colposcopia
1. Diagnstico de la citologa anormal.
2. Revisin ginecolgica, en cribado oportunista o a la demanda.
3. Cuello clnicamente sospechoso, incluso si la citologa
es normal.
4. Evaluacin de lesiones de vagina, vulva y ano.
5. Mujeres con VPH de alto riesgo positivas, mayores de
30 aos.
6. Seguimiento sin tratamiento, de mujeres con LSIL seleccionadas.
7. Seguimiento despus del tratamiento de SIL o cncer.
8. No tiene indicacin en el cribado poblacional.
Figura 5.
130
Clasificacin y terminologa
La terminologa colposcpica vigente, ratificada por el
Comit de Nomenclatura de la Federacin Internacional de
Patologa Cervical y Colposcopia (IFCPC) en el Congreso
de Barcelona 2002, se indica en el anexo 5. En cada caso
es necesario precisar si la colposcopia es valorable o no
valorable, segn si se visualiza o no la unin escamoso-columnar. Si no es valorable, la colposcopia tiene un elevado
numero de falsos negativos ya que la lesin puede estar localizada en el endocrvix, y en tal caso hay que explorarlo
mediante legrado o toma citolgica con cepillado.
Citologa endometrial
No sustituye a la biopsia en el diagnstico de patologa
endometrial. Se puede obtener material mediante el uso
131
Fundamentos de
cnulas o dispositivos que aspiran, lavan y aspiran o cepillan. Se puede realizar una citologa por impronta del material obtenido por legrado, pieza operatoria o DIU. Aunque
en desuso puede utilizarse como tcnica orientativa de
screening para el adenocarcinoma de endometrio en mujeres > 50 aos o < 45 aos con factores de riesgo; en el
seguimiento de la terapia hormonal sustitutiva de la menopausia una vez instaurada; en las alteraciones disfuncionales (hemorragia, amenorrea) y en procesos inflamatorios
(endometritis).
Citologa vulvar
Puede hacerse por rascado de la lesin con un bistur
o por impronta. Poco especfica.
Citologa mamaria
Se puede realizar estudio citolgico del material de secreciones, impronta de lesiones de areola, pezn o biopsias peroperatorias, o por puncin-aspiracin con aguja fina (PAAF).
Obstetricia (SEGO)
ECOGRAFA
Mtodo diagnstico basado en la capacidad de las distintas superficies para reflejar los ultrasonidos.
Tipos de sonda: La de 7.5 MHz se usa en patologa mamaria, la de 3.5 MHz en sondas abdominales en ginecologa
y obstetricia, y la de 5-6.5 MHz para la ecografa vaginal.
Ecografa abdominal
Al utilizar las sondas con menos frecuencia tiene gran
profundidad de campo,pero con relativamente poca resolucin. La ecografa abdominal requiere de una vejiga bien repleccionada (Figura 6) que acte como ventana acstica.
Debemos fijarnos ya si existe alguna patologa de la vejiga
como clculo (Figura 7) diverticulo 8 (Figura 8) o proceso tumoral (Figura 9). Es apropiada para empezar la exploracin
puesto que nos proporcionar una visin global de la pelvis.
Sonda vaginal
Al utilizar una frecuencia ms alta tiene mayor resolucin pero menor profundidad de campo. Conviene utilizar
ESTUDIO MICROBIOLGICO
DE CRVIX Y VAGINA
Est indicado en casos de vaginitis sintomtica con
leucorrea anormal, prurito, mal olor, dispareunia; en el estudio de la enfermedad plvica inflamatoria y enfermedades de transmisin sexual; en los casos de endometritis
tras actuacin obsttrica o ginecolgica (partos, abortos,
ciruga); previo a manipulacin endouterina (colocacin de
DIU); en el seguimiento habitual del embarazo y actuacin
frente a la amenaza de parto pretrmino y la rotura prematura de membranas.
Podemos realizar estudio del pH vaginal, citologa y
colposcopia, exudado en fresco, cultivo y deteccin de antgenos.
Figura 6.
BIOPSIA
Genitales Externos: Ante toda lesin sospechosa.
Endometrio y Endocrvix: Se realiza para el estudio
de lesiones orgnicas y procesos funcionales; requiere
anestesia regional o locoregional en quirfano, histerometra, dilatacin cervical y obtencin de muestras con histeroscopia preferentemente o microlegra.
Mamaria: Se puede realizar sobre lesiones palpables y
no palpables que se evidencien en la mamografa. Podemos obtener la muestra mediante tru-cut o puncin aspirativa con aguja fina (PAAF).
132
Figura 7.
Figura 11.
Figura 8.
Figura 12a.
Figura 9.
Figura 12b.
Figura 10.
En el ovario podemos valorar su tamao, nmero de folculos en relacin al ciclo normal y estimulado (Figura 15 ) la
relacin corteza-estroma, y la presencia de tumoraciones.
El Doppler color nos proporciona informacin sobre los
vasos iliacos y la direccin de los flujos (Figura 16) y sobre
el perfil de la onda del vaso (Fgura 17).
Los modernos ecgrafos calculan tambin los ndices
de resistencia o pulsatilidad pero no es este el lugar adecuado para explicarlo.
133
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Figura 16.
Figura 13.
Figura 17.
Figura 14.
Figura 18.
Figura 15.
134
mientos del feto en tres planos (ecografa 4d). Ha revolucionado la ecografa y es de preveer que un futuro prximo
todos dispongamos de esta modalidad puesto que los
equipos se abaratan cada da y en futuro no muy lejano todos la traern incorporada
Ecografa mamaria
Permite estudiar las alteraciones de la densidad de la
mama.
Est indicada en los casos de valoracin insuficiente
de una mamografa, mujer menor de 25 aos, embarazada o que est lactando; portadoras de prtesis mamarias
para valorar su posicin y relacin con patologa mamaria; ante hallazgos de la pared torcica, cola mamaria,
axila; en el estudio de la mastopata fibroqustica, abscesos, seromas, traumatismos; para los controles postoperatorios y diferenciacin slido-lquido de una lesin mamaria, aunque no se acepta como mtodo de cribado del
cncer de mama.
Figura 21.
MAMOGRAFA
La mamografa (Figura 20) es el metodo de eleccin en
la actualidad para el screening del cancer de mama y est
indicada en los casos de mujeres con factores de riesgo;
cuando la palpacin es dudosa o sospechosa y en el control posterior.
En la galactografa (Figura 21 )se inyecta contraste radiopaco en los conductos galactforos a estudiar y la neu-
Figura 22.
Tcnica: MAMOGRAFA, 2 proyecciones. Ha demostrado una disminucin de la mortalidad global del 30%.
135
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Aragn JA, Vilaplana Vilaplana E. La infeccin por papilomavirus. Documento de consenso de la Sociedad Espaola de
Ginecologa y Obstetricia (SEGO), Sociedad Espaola de Citologa (SEC) y Asociacin Espaola de Patologa Cervical y
Colposcopia (AEPCC). Documentos de Consenso SEGO
2002, Ed. Meditex-Sanex, (Depsito Legal: M-35643-1998;
ISSN: 1138-6185). Madrid, 2003; (Marzo):41-104.
Aunque la ACS (Amrican Cancer Society) y otras organizaciones aconsejan su realizacin desde los 40 aos,
en Europa se encuentra en estudio la realizacin de mamografa de 40 a 50 aos antes de aceptar su generalizacin.
LECTURAS RECOMENDADAS
ACOG Committee on Gynecologic Practice. Primary and Preventive Care. Periodic Assessments. ACOG Committee Opinion
No. 292. Obstet Gynecol. 2003; 102(5):1117-1124.
Advisory Committee on Cancer Prevention. Recommendations
on Cancer Screening in the European Union after the Conference on Screening and Early Detection of Cancer. Vienna
18th - 19th November 1999. Publicado en la web, acceso el
7 enero, 2005. http://europa.eu.int/comm/health/ph_determinants/genetics/cancer_screening_en.pdf
De Palo G. Colposcopia y Patologa del Tracto Genital Inferior. 2
edicin. Ed. Panamericana. 1996.
Dexeus S, Lpez-Marn L, Labastida R, Cararach M. Tratado y
Atlas de Patologa Cervical. 1. edicin. Ed. Masson-Salvat.
1993.
European Cervical Screening Network. European guidelines for
quality assurance in cervical screening. (draft 2 of 15 December 2003 - uploaded 19-3-4). Publicado en la web, acceso
el 7 enero, 2005. http://www.cancer-network.de/ cervical/
sp_index.htm
Puig-Tintor LM, Alba Menndez A, Bosch FX, Castellsagu X,
Coll Capdevila C, Cortes Bordoy X, Torn Blad A, Vidart
136
Captulo 18
ESTABLECIMIENTO DE LA GESTACIN.
GAMETOGNESIS, FECUNDACIN Y DESARROLLO
DEL HUEVO HASTA LAS TRES HOJAS GERMINALES.
IMPLANTACIN
Gil Snchez A, Parrilla Paricio JJ
INTRODUCCIN
Cmo a partir de dos individuos diferentes se produce uno nuevo?, qu estrategia biolgica permite la fusin
de material gentico de diferente origen?, es siempre posible establecer una nueva gestacin?, qu requisitos son
imprescindibles?, dnde tiene lugar?, existen mecanismos que permiten minimizar los errores?, es posible reproducir y manipular artificialmente estos procesos? cmo el producto de la concepcin es capaz de convivir con
la madre, aun siendo diferente genticamente?
Este captulo intenta explicar la gametognesis, fecundacin, transporte del cigoto e implantacin, describiendo
la gnesis de los gametos masculinos y femeninos, su posterior unin, el transporte del cigoto a travs de la trompa,
su segmentacin, y por ltimo, el contacto que establece
con la circulacin materna, resolviendo en parte las preguntas que formulbamos al principio.
GAMETOGNESIS
La reproduccin sexual en la especie humana supone
la creacin de un nuevo individuo a partir de dos diferentes, asegurando con ello la variabilidad gentica. Para ello
dispone de unos rganos, las gnadas, que permiten regular la creacin de clulas sexuales o gametos, especializados en lograr dicho objetivo.
marcan las diferencias fundamentales entre la gametognesis masculina o espermatognesis y la femenina u ovognesis, de ah, el anlisis por separado de dichos procesos para su mejor comprensin.
A) Ovognesis
1. Embriologa
De 1.000 a 2.000 clulas germinales primitivas u oogonias llegan a la cresta germinal (futura gnada) antes de los
45 das de gestacin, procedentes del endodermo del saco vitelino. Durante 6 semanas, estas clulas sufren un rpido proceso de divisin por mitosis y comienzan a diferenciarse en oocitos primarios (sobre los cuales acta la
meiosis). Alrededor de la semana 10, la gnada queda
constituida, siendo en la semana 20, cuando alcanza el
mximo desarrollo, aprecindose en el ovario de 5 a 7 millones de oogonias y oocitos primarios. A partir de este
momento, el ovario sufre una progresiva prdida de las oogonias que no se diferencian a oocitos primarios. Este proceso de regresin conocido como atresia, hace que al nacimiento los ovarios no contengan ovogonias, aunque s un
Grfico 1. Nmero de ovocitos/aos de vida.
137
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
138
Figura 1. Ovognesis.
clutados iniciando su desarrollo, este periodo inicial, al menos en parte, se produce incluso en ausencia de las gonadotrofinas hipofisarias, pero ms all su desarrollo no es
posible sin ellas. Su inicio va marcado con un moderado
crecimiento del propio ovocito, que aumenta su dimetro
de dos a tres veces, seguido del crecimiento de ms capas de clulas de la granulosa, pasando el folculo a llamarse folculo primario.
Este contina creciendo y una vez que alcanza 150200 micrmetros de dimetro, pasa de la cortical ovrica
avascular a la medular ovrica mucho mejor vascularizada.
En este momento, las clulas de la granulosa, bajo el estmulo inicial de la FSH, proliferan rpidamente, originando
muchas capas. Por otro lado, clulas fusiformes derivadas
del intersticio ovrico tambin se agrupan formando varias
capas por fuera de las de la granulosa, dando origen a un
segundo tipo de clulas (la teca) que, a su vez, se divide en
dos capas, la interna, con capacidad de secretar hormonas y la externa que se convierte en una cpsula de tejido
conectivo muy vascularizada.
La masa de clulas de la granulosa secretan un lquido
folicular, rico en estrgenos, que se acumula haciendo que
aparezca un antro en su interior. El vulo tambin aumenta su dimetro unas tres o cuatro veces ms. A medida
que crece el folculo, el propio vulo permanece sepultado
en una masa de clulas de la granulosa situadas en un polo del folculo. El vulo, todava en fase de oocito primario,
junto con las clulas de la granulosa que lo rodean recibe
el nombre de cmulo ooforo. Los estudios de fecundacin
ESTABLECIMIENTO DE LA GESTACIN. GAMETOGNESIS, FECUNDACIN Y DESARROLLO DEL HUEVO HASTA LAS TRES HOJAS GERMINALES. IMPLANTACIN
Esta pared externa que hace relieve, se hincha rpidamente, y una pequea zona de la cpsula, denominada estigma, forma una protuberancia. En treinta minutos, ms o
menos, comienza a rezumar lquido folicular a travs del
estigma y unos minutos ms tarde, cuando el folculo se
hace ms pequeo por la prdida de lquido, el estigma se
rompe ampliamente y un lquido ms viscoso que lleva el
ovocito y la corona radiada se vierte al abdomen.
Espermatognesis
1. Embriologa
Al igual que en la gnada femenina, en la sexta semana de vida se produce la migracin de las clulas germinales primordiales desde el saco vitelino hasta el testculo en
desarrollo, donde se dividen en numerosas ocasiones produciendo un gran nmero de espermatogonias que se irn
situando entre los tbulos seminferos en desarrollo. La diferenciacin de la gnada, por el contrario, es ms precoz
que la femenina, quedando el testculo totalmente constituido en los fetos de ocho semanas. Adems, las espermatogonias no desaparecern nunca del testculo, formando un grupo de clulas madre con capacidad para la
formacin de espermatocitos primarios.
2. Meiosis
Figura 2. Foliculognesis.
139
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
cos y tiene como funcin la esteroidognesis (sntesis y secrecin de hormonas sexuales, en especial testosterona,
encargada de promover la diferenciacin sexual y la produccin de gametos). Aunque esteroidognesis y gametognesis suceden en compartimentos distintos, es vital la
interaccin entre ambos para poder conseguir una produccin adecuada de espermatozoides en cantidad y calidad. En el hombre la espermatognesis dura aproximadamente 74-100 das. Esto tiene especial importancia para
valorar el efecto de cualquier tratamiento que intente modificar la produccin espermtica.
Las espermtides sufren una serie de cambios encaminados a formar espermatozoides. Dentro de los cambios
ms importantes en esta fase se encuentran: primero, el
desarrollo del acrosoma, que deriva del aparato de Golgi y
contiene las enzimas necesarias para poder penetrar en la
zona pelcida del ovocito; segundo, la aparicin del flagelo; tercero, la reorganizacin de las organelas y el citoplasma; cuarto, los cambios en la forma, contenido y posicin
del ncleo celular, y por ltimo la liberacin de los espermatozoides.
140
ESTABLECIMIENTO DE LA GESTACIN. GAMETOGNESIS, FECUNDACIN Y DESARROLLO DEL HUEVO HASTA LAS TRES HOJAS GERMINALES. IMPLANTACIN
Simultneamente a los cambios preovulatorios que tienen lugar en el folculo maduro, las fimbrias se adaptan sobre la superficie del ovario gracias a la musculatura del mesosalpinx, a los ligamentos tuboovricos y a la congestin
que se produce en la fimbria, que por la rica vascularizacin puede considerarse como un rgano cavernoso y por
lo tanto en cierta manera erctil. Este contacto directo entre las fimbrias y el ovario parece ser uno de los factores
que desencadenan la ovulacin.
Tras la ovulacin, las fimbrias barren el ovario para recoger al vulo, en 2 3 minutos, el oocito con el cmulo
estn en la porcin ampular de la trompa. Gracias a la pegajosidad del complejo cmulo-corona, se adhiere a la
fimbrias, y sus cilios lo hacen progresar hacia el interior de
la ampolla. Es probable que, en circunstancias normales,
las contracciones del msculo liso y el flujo de lquido secretorio generado por la actividad ciliar, contribuyan en
conjunto al transporte del vulo. Sin embargo, deben existir variaciones de este mecanismo, como lo demuestran las
mujeres que se embarazan a pesar de tener un solo ovario
y una sola trompa localizada en el lado opuesto o la mujeres frtiles con Sd de Kartagener.
FECUNDACIN
La fecundacin es una secuencia de fenmenos coordinados que se inicia cuando entran en contacto ambos
gametos. Sucede en la regin ampular (tercio distal) de la
trompa de Falopio. No se sabe por cunto tiempo el oocito humano mantiene la capacidad de ser fertilizado, pero la
mayora de las estimaciones hablan de entre 12 y 24 horas. En el espermatozoide la capacidad fecundante se estima entre 48 y 72 horas. Los extremos de intervalo en el
que se produce el embarazo, documentados despus de
un solo acto sexual, son de 6 das antes a 3 das despus
de la ovulacin. La gran mayora de los embarazos se producen cuando el coito tiene lugar en el intervalo de tres das que precede a la ovulacin.
El contacto inicial entre el espermatozoide y el oocito es
un proceso mediado por receptores. La zona pelcida est
compuesta por glucoproteinas secretadas por el oocito, llamadas ZP1, ZP2 y ZP3, de las cuales la ms abundante es
la ZP3, y es el principal fijador para el espermatozoide. La
formacin del complejo ZP3-espermatozoide (enzima de su
superficie), no slo facilita la unin, sino que tambin indu-
141
Fundamentos de
Figura 5. Fecundacin.
142
Obstetricia (SEGO)
turales, dependientes del nmero de cromosomas o de su
estructura, respectivamente, adems durante el proceso
de fecundacin se habr determinado el sexo del nuevo
individuo segn sea XX o XY.
Tras la primera segmentacin, el cigoto formado constar de dos blastmeros, los cuales pueden observarse
hacia las 30 horas de la fecundacin; si los dos blastmeros se separan, cada uno puede formar un embrin completo (del 25 al 30% de los gemelos monocigotos se deben a la separacin en este estado). Esta segmentacin
en el ser humano se caracteriza por ser completa, uniforme e indeterminada, ya que la totalidad de los segmentos
del cigoto o blastmeros tienen el mismo tamao y su destino no est fijado, de manera que la segregacin es ms
flexible y menos precisa.
ESTABLECIMIENTO DE LA GESTACIN. GAMETOGNESIS, FECUNDACIN Y DESARROLLO DEL HUEVO HASTA LAS TRES HOJAS GERMINALES. IMPLANTACIN
2 blastmeros
4 blastmeros
8 blastmeros
Fertilizacin
mrula
plantar perfectamente; slo los embriones con monosomas de los autosomas no implantan, posiblemente por su
gran letalidad. Las monosomas de los gonosomas, como
el Sd de Turner, s tienen capacidad de implantacin.
blastocisto
vulo
ovulacin
implantacin
IMPLANTACIN
Se define la implantacin como el proceso por el cual
un embrin en fase de blastocisto se adhiere a la pared
uterina y penetra primero el epitelio y luego el sistema circulatorio de la madre, para formar la placenta, y continuar
as su desarrollo. Durante la misma se ponen en marcha
mltiples mecanismos interrelacionados, que van a depender tanto del cigoto como del endometrio.
El blastocisto, en fase preimplantacional, posee un trofoblasto muy activo que produce seales que estimulan al
endometrio hacindolo ms receptivo y mediante la HCG
mantiene al cuerpo lteo, que adems de evitar la menstruacin, permite que la secrecin de estrgenos y progesterona no slo persista, sino que aumente.
El endometrio, por su parte, en la mitad de la fase ltea,
tiene un grosor de 10 a 14 mm y la actividad secretora ha
llegado a su punto mximo, las clulas endometriales son
ricas en glucgeno y lpidos. Esta transformacin de la mucosa uterina, denominada reaccin decidual, que le confiere al endometrio el nombre de decidua, se inicia antes de la
implantacin y debe considerarse una reserva nutricional
para la etapa prehemtrofa del embrin. No solo, la mucosa participa de esta reaccin, los fibroblastos del estroma,
tras la implantacin, se transforman en clulas deciduales
poligonales cargadas de glucgeno, que representan una
barrera a la penetracin trofoblstica. Esta reaccin se puede impedir si se administran estrgenos a altas dosis, fenmeno que recibe el nombre de intercepcin.
La ventana de receptividad del endometrio se limita solamente entre los das 16 y 20 de un ciclo normal de 28 das, y entre los 16-19 de los ciclos estimulados con gonadotropinas exgenas. Esta, se manifiesta por la formacin
de microvellosidades del epitelio superficial en las que se
observa un cambio qustico, los pinpodos, que probablemente absorban lquido de la cavidad uterina y fuercen al
blastocisto a entrar en contacto con el epitelio del endometrio.
Los lugares mas frecuentes de implantacin se localizan en el tercio medio y superior de la pared posterior, que
son los lugares eutpicos. Para lograrlo, el blastocisto debe encontrarse en la etapa de desarrollo apropiado y contactar con el epitelio endometrial, en condiciones hormonales especficas, es decir, durante la ventana de
implantacin, que comprende de los das sexto a dcimo
postovulacin, o lo que es lo mismo, en los das 18 19
del ciclo, de dos a tres das despus de que el vulo fertilizado entre en el tero o de 5 a 7 das despus de la fecundacin, siendo esto imposible en el resto del ciclo
menstrual.
La implantacin transcurre en cuatro fases distintas, relacionadas y consecutivas, denominadas: aposicin, adhesin, rotura de la barrera epitelial e invasin o migracin
para denotar su naturaleza benigna. La yuxtaposicin y
143
Fundamentos de
144
Obstetricia (SEGO)
cios intervellosos, esta rodeada por tejido trofoblstico, esto es, tejido fetal.
Una vez que el blastocisto se ha puesto en contacto
con la sangre materna, el estmulo luteotrfico para el mantenimiento del cuerpo lteo procede del propio trofoblasto,
que segrega gonadotrofina corinica. Su aparicin en sangre materna, se acompaa con un incremento paralelo y
mantenido, tanto de 17-beta-estradiol como de progesterona, que se prolonga hasta que es relevado por la placenta unas semanas ms tarde. El cuerpo amarillo gestacional, bajo el estmulo de la HCG, sintetiza tambin
cantidades crecientes de relaxina, hormona uteroinhibidora con accin a nivel miometrial que desempea un papel
importante en el mantenimiento de la gestacin.
A partir de la implantacin, la supervivencia ulterior del
embrin depende de factores capaces de suprimir la respuesta inmune materna a los antgenos paternos, evitando
el rechazo, pero limitando la invasin trofoblstica para evitar la enfermedad trofoblstica.
El embrin y la madre poseen una dotacin gentica e
inmunolgica distinta, el tero no es un rgano inmunolgicamente privilegiado y durante el embarazo, la madre posee una inmunidad celular y humoral normales, pudiendo
desarrollar una respuesta inmunolgica ante antgenos extraos, incluyendo los fetales. Los mecanismos para burlar
esta vigilancia inmunolgica materna son fundamentalmente dos: la ausencia de antgenos de transplante clsicos en el sincitiotrofoblasto (HLA I y II) y la expresin de un
Figura 7. Implantacin.
ESTABLECIMIENTO DE LA GESTACIN. GAMETOGNESIS, FECUNDACIN Y DESARROLLO DEL HUEVO HASTA LAS TRES HOJAS GERMINALES. IMPLANTACIN
antgeno HLA-modificado, que no provocan reconocimiento ni respuesta inmune el sistema inmunolgico materno
no reconoce al embrin como extrao o propio, simplemente no lo reconoce y no lo ataca y la existencia de mecanismos metablicos que evitan la presencia de linfocitos
T (responsables del rechazo alognico) prximos al trofoblasto (la enzima indolamina 2,3-dioxigenasa (IDO), cataliza el triptfano creando una zona libre de este aminocido
esencial para los linfocitos T, proceso fisiolgico que puede ser inhibido farmacolgicamente creando un rpido rechazo inmunolgico del embarazo).
Mediante pruebas de embarazo sensibles, se ha llegado a la conclusin de que la tasa total de embarazos que
no evolucionan despus de la implantacin es de aproximadamente el 30%. Cuando se incluyen los oocitos fertilizados que se pierden antes de la implantacin, aproximadamente el 46% del total de embarazos finaliza antes de
que sea posible detectarlos clnicamente. Si se consideran
slo los embarazos diagnosticados clnicamente, en el periodo posterior a la implantacin, la cifra generalmente
aceptada de abortos espontneos en el primer trimestre es
del 15%. Aproximadamente el 50-60% de estos fetos
abortados tiene anomalas cromosmicas. El hecho de
que slo uno de cada 200 neonatos tenga alguna anomala cromosmica da cuenta de los poderosos mecanismos
de seleccin que funcionan en las etapas precoces de la
gestacin. En cada ciclo ovulatorio, slo el 30% de las parejas frtiles logran embarazo. Una vez producida la concepcin, slo el 30% de los embriones sobrevive hasta el
nacimiento.
DESARROLLO EMBRIONARIO
Al final de la segunda semana de vida, queda constituido el embrin con sus tres capas germinativas. Para ello,
es necesario que el blastocisto sufra una serie de modificaciones:
La masa celular interna del blastocisto o embrioblasto,
se diferencia en una capa de clulas cbicas, el hipoblasto, y una capa de clulas cilndricas, el epiblasto, los cuales, unidos, forman el disco germinativo bilaminar.
Las clulas del hipoblasto forman la membrana exocelmica de Heuser, que reviste la superficie interna del citotrofoblasto. Membrana e hipoblasto van a constituir el techo de la cavidad exocelmica o saco vitelino primitivo,
que al proliferar dar lugar al saco vitelino definitivo. Las clulas del epiblasto, se continan con los amnioblastos y
juntos rodean otra cavidad, la amnitica.
En el espacio comprendido entre la superficie interna
del citotrofoblasto, por fuera, y la superficie externa del saco vitelino primitivo, por dentro, aparece el mesodermo ex-
tra embrionario, que posee dos hojas, una externa o mesodermo somtico y otra interna o mesodermo esplcnico,
que rodean otra cavidad, la corinica. El mesodermo extraembrionario que reviste el sincitiotrofoblasto toma el
nombre de lmina corinica y atravesar la cavidad para
formar el pedculo de fijacin, que despus se convertir en
cordn umbilical.
El disco bilaminar, tras un proceso denominado gastrulacin, se transforma en el disco trilaminar. Entre epiblasto
e hipoblasto, se desarrolla una nueva capa celular. Este fenmeno comienza con la formacin de la lnea primitiva en
la superficie del epiblasto; las clulas de esta capa migran
hacia la lnea primitiva, donde se invaginan y se deslizan sobre el hipoblasto para formar el mesodermo y el endodermo. El epiblasto, a su vez, tambin origina el ectodermo.
Finalmente las clulas de la capa germinativa intraembrionaria mesodrmica emigran entre las otras dos capas
germinativas hasta que establecen contacto con el mesodermo extraembrionario que recubre el saco vitelino y el
amnios.
LECTURAS RECOMENDADAS
Abad L. Parrilla JJ. La implantacin. En: Libro del ao obstetricia
y ginecologa, pp. 23-33. Editado por Saned.
Balasch J. Desarrollo folicular y ovulacin. Regulacin endocrina.
En: Fertilidad y Esterilidad Humanas., pp. 25-33. Ediciones
Cientfica y Tcnicas. 1992.
145
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Simn C, Escudero E. Establecimiento de la gestacin: gametognesis, fecundacin y desarrollo del huevo hasta la formacin de las tres hojas germinales. Implantacin. En: Tratado
de Ginecologa, Obstetricia y Medicina de la Reproduccin,
pp. 196-203. Editorial Mdica Panamericana. 2003.
146
Captulo 19
MORFOGNESIS Y MORFOLOGA DE LA PLACENTA
A LO LARGO DE LA GESTACIN.
FISIOLOGA DE LA UNIDAD FETO-PLACENTARIA
Borrs D, Perales A
MORFOGNESIS
Y MORFOLOGA DE LA PLACENTA
totrofoblasto y despus emigran hacia el sincitiotrofoblasto donde se fusionan y pierden su membrana celular individual.
Entre el 9 y 12 da en el sincitio se forman los espacios lacunares a partir de la fusin de vacuolas aisladas,
formando una red intercomunicada, particularmente notable en el polo embrionario. En el polo contrario predominan
las clulas citotrofoblsticas. El sincitio invade poco a poco los capilares maternos, llamados sinusoides. Las lagunas sincitiales se tornan continuas con los sinusoides y la
sangre materna penetra en el sistema lacunar. A medida
que el trofoblasto erosiona ms y ms sinusoides, la sangre materna comienza a fluir por el sistema trofoblstico
establecindose la circulacin teroplacentaria.
Desarrollo placentario
La placenta es el rgano encargado de poner en relacin la sangre materna y la fetal, permitiendo el intercambio de gases y sustancias nutritivas y generando una actividad metablica y endocrina.
El huevo alcanza la cavidad uterina alrededor del 7 u
8 da postfecundacin, en fase de blstula. La implantacin del embrin en el endometrio materno es el primer
paso que conduce a la placentacin, proporcionando al
huevo un aporte sanguneo adecuado. En la invasin trofoblstica, intervienen tres familias de proteasas para la degradacin de la matriz necesaria para la implantacin: cistena, serina y metaloproteinasas. A su vez esta invasin
est controlada por los factores inhibidores de las proteasas creando una balanza entre las proteasas y sus inhibidores en cada punto de invasin trofoblstica.
El trofoblasto se diferencia en 2 capas: Una capa interna de clulas mononucleadas, el citotrofoblasto, y una
zona externa multinucleada sin lmites netos, el sincitiotrofoblasto. Las clulas trofoblsticas se dividen en el ci-
147
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Figura 1.
Figura 2.
cho los elementos nutricios y oxgeno necesarios. Mientras tanto, las clulas citotrofoblsticas en las vellosidades
se introducen progresivamente en el sincitio suprayacente
hasta llegar al endometrio materno formando una delgada
envoltura citotrofoblstica externa. Esta envoltura rodea
gradualmente al trofoblasto por completo y une firmemente el saco corinico al tejido endometrial materno. Las vellosidades que van desde la placa corinica a la decidua
basal (lmina decidual) se denominan tronco de las vellosidades o vellosidades de anclaje. Las que se ramifican a
148
dan aspecto radiado. La superficie de las vellosidades est formada por el sincitio que descansa sobre una capa de
clulas citotrofoblsticas, las cuales, a su vez, cubren la
parte central del mesodermo vascularizado. El sistema capilar que se desarrolla en el centro de los troncos de las vellosidades pronto se pone en contacto con los capilares de
la lmina corinica y del pedculo de fijacin, lo cual da origen al sistema vascular extraembrionario.
En los meses siguientes, de los troncos de las vellosidades salen abundantes prolongaciones pequeas., En
estas vellosidades neoformadas, al comienzo del cuarto
mes, desaparecen las clulas citotrofoblsticas y algunas
clulas del tejido conectivo. Las nicas capas que separarn la circulacin materna y fetal son el sincitio y la pared
endotelial de los vasos sanguneos. Con frecuencia el sincitio se adelgaza y grandes segmentos que poseen varios
ncleos pueden desprenderse y llegar a los lagos sanguneos intervellosos. Estos segmentos, llamados nudos sincitiales, entran en la circulacin materna y por lo comn
degeneran sin causar sntoma alguno.
Figura 3. Corin
Corin
frondoso
149
Fundamentos de
Estructura de la placenta
Hacia el comienzo del cuarto mes de gestacin, la placenta est constituida por la porcin fetal, el corion frondoso, rodeado por la lmina corinica, y la porcin materna, la decidua basal, cuya lmina decidual es la parte ms
ntimamente incorporada en la placenta. En la zona de
unin se mezclan clulas sincitiales y clulas deciduales,
que poseen abundante material mucopolisacrido. Un estroma laxo con abundante sustancia fundamental de aspecto mucoide y escasas clulas conjuntivas, se extiende
por dentro del epitelio, donde se observan clulas llamadas
de Hofbauer, consideradas como macrfagos. En este
momento, la mayor parte de clulas citotrofoblsticas han
degenerado.
En el curso del cuarto y quinto mes se forman los tabiques deciduales, que sobresalen en los espacios intervellosos sin llegar a la lmina corinica. Esta formacin contiene un ncleo central de tejido materno, pero su
superficie est cubierta por una capa de clulas sincitiales.
De esta forma siempre hay una capa de clulas fetales que
separa la sangre materna que se encuentra en los lagos intervellosos.
La placenta, consecuencia de la formacin de estos tabiques, se divide en secciones llamadas cotiledones, y gracias a que los mismos no llegan a la lmina corinica, los
cotiledones se mantienen en contacto entre los espacios
intervellosos.
A partir de ahora la placenta crecer paralelamente al
aumento del tamao del tero y al crecimiento del feto sin
sufrir cambios importantes. El aumento del grosor de la
placenta es consecuencia de la abundante arborizacin de
las vellosidades ya existentes y no de un crecimiento en
nmero de las mismas.
La placenta a trmino
La placenta madura mide entre 15 y 25 cm, espesor
de 3 cm, con un peso aproximado entre 500 y 600 gramos. La relacin entre peso placentario y peso fetal es de
1/5 a 1/6.
La cara fetal de la placenta, es de superficie lisa, brillante, cubierta por al amnios, membrana muy fina y sedosa. Se observan arterias y venas de grueso calibre, los vasos corinicos, que convergen hacia el cordn umbilical.
La membrana amnitica consta de cinco capas: epitelio de
clulas cbicas, membrana basal, estrato compacto formado por un tejido denso, capa de fibroblastos formada
por fibroblastos y clulas de Hofbauer y, por ltimo, una
capa esponjosa que est en contacto con el corion. Por la
cara materna es por donde se adhiere al tero. Al observar
su superficie una vez desprendida del tero, se advierten
150
Obstetricia (SEGO)
de 15 a 20 zonas algo salientes, los cotiledones, cubiertos
por una delgada capa de decidua basal. Los surcos que
separan los cotiledones, son formados por los tabiques
deciduales.
El nexo de unin entre el feto y la placenta es el cordn
umbilical. El tejido de sostn del cordn es la gelatina de
Warton y en su interior contiene tres vasos, dos arterias y
una vena. Las arterias umbilicales conducen la sangre a la
placenta, donde se oxigena y retorna al feto por la vena
umbilical. El cordn umbilical est revestido por el amnios.
Al final de la gestacin, mide unos 50 cm de longitud y tiene un dimetro de 1.5-2.5 cm. La insercin del cordn umbilical suele ser excntrica, a veces inclusive marginal. Sin
embargo, es raro que se inserte en la membrana corinica
por fuera de la placenta (insercin velamentosa).
intervelloso es de 20-30 mmHg. A su vez, la presin venosa uteroplacentaria es de 8 mmHg. As, la sangre oxigenada es impulsada desde las arterias espirales en la placa basal hacia las vellosidades en los espacios intervellosos,
retornando por aperturas venosas en la placa basal.
El bienestar del embrin y el feto dependen ms del
bao adecuado de las vellosidades en rama con sangre
materna que de cualquier otro factor. La reduccin de la
circulacin teroplacentaria origina hipoxia fetal y CIR. Las
reducciones graves de la circulacin teroplacentaria causan muerte del feto. Los espacios intervellosos de la placenta desarrollada cuentan con un rea superficial que vara entre 4 y 14 m2, conteniendo aproximadamente 150 ml
de sangre, y con una velocidad de recambio de tres a cuatro veces por minuto. Durante el embarazo, las contracciones intermitentes del tero disminuyen el flujo sanguneo
uteroplacentario, pero no expulsan del espacio intervelloso
cantidades importantes de sangre. En consecuencia, durante las contracciones uterinas, disminuye el paso de oxgeno al feto, pero no suspende el proceso.
Vasculognesis y angiognesis de la placenta
Durante la vasculognesis, las clulas progenitoras
vasculares angioblastos forman una red vascular pri-
Figura 4. Esquema de corte transversal de placenta que muestra: 1) relacin de corion velloso con la decidua basal; 2) circulacin placentaria fetal, y 3)
circulacin placentaria materna.
151
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
no puedan atravesar la membrana placentaria en cantidades detectables. Acta como barrera verdadera slo
cuando las molculas tienen cierto tamao, forma y carga.
Algunos metabolitos, toxinas y hormonas, aunque se encuentran en la circulacin materna, no atraviesan la placenta en concentraciones suficientes para afectar al embrin o al feto.
La mayor parte de los frmacos y otras sustancias del
plasma materno, atraviesan la placenta y se encuentran en
el plasma fetal. Fotomicrografas electrnicas del sincitiotrofoblasto muestran que en su superficie libre tiene muchas microvellosidades, ms de 1.000 millones/cm2 al trmino que aumentan el area de intercambio entre la
circulacin materna y fetal. A medida que avanza el embarazo, la membrana placentaria se adelgaza cada vez ms
y los mltiples capilares fetales se encuentran muy cerca
de la sangre materna, en el espacio intervelloso.
Durante el tercer trimestre, se agregan mltiples ncleos en el sincitiotrofoblasto para formar profusiones multinucleadas o agregados nucleares, nudos sincitiales. En
forma continua, estos agregados se rompen y son llevados
del espacio intervelloso a la circulacin materna. Algunos
de ellos de alojan en los capilares pulmonares maternos,
donde son destruidos por enzimas locales con rapidez.
Hacia final del embarazo, se forma material fibrinoide en la
superficie de las vellosidades. Consiste en fibrina y otras
sustancias no identificadas que se tien con eosina de
manera intensa. Principalmente resulta del envejecimiento
reduciendo las funciones transferenciales de la placenta.
La placenta sirve para transmitir nutrientes al feto, excretar sustancias de desecho a la sangre materna y modicar el metabolismo materno en diferentes estadios de la
gestacin por medio de su produccin hormonal. Es un rgano muy complejo con mltiples funciones:
Transporte e intercambio de sustancias.
Endocrina.
Inmunolgca.
FISIOLOGA
DE LA UNIDAD FETO PLACENTARIA
Aunque la membrana placentaria suele llamarse barrera placentaria, esta expresin es inadecua debido a que
hay muy pocos compuestos endgenos o exgenos que
Al menos, 10 variables son importantes para determinar la eficacia de la placenta humana como rgano de
transporte:
152
realizaba en respuesta a un gradiente hidrosttico u osmtico. Aunque tenemos claro que los tejidos fetales contienen ms cantidad de agua
que los maternos, no se ha podido demostrar diferencias significativas en la presin osmtica entre la sangre fetal y materna. El agua pasa en
cantidades crecientes a medida que avanza la
gestacin. El paso de electrolitos se realizar en
funcin de su tamao y carga inica.
El calcio, magnesio, fsforo, yodo, hierro y otros
minerales, se intercambiarn mediante transporte activo.
La glucosa, mediante difusin simple. Existen 6
proteinas transportadoras de la glucosa. El tamao del feto, no depende slo de la edad gestacional, sino tambin de eficiencia del transporte de
nutrientes y su disponibilidad. As en una gestante
con diabetes gestacional sin enfermedad cardiovascular significativa, el feto puede ser ms grande de lo normal debido a los niveles maternos elevados de glucosa y a la presencia de un
transporte eficiente. Por el contrario, si la diabetes
est complicada con una enfermedad vascular
grave, el feto puede ser ms pequeo, debido a
un deterioro del transporte de nutrientes. La barrera placentaria es casi totalmente impermeable
al paso de fructosa y lactato, siendo stos sintetizados casi en su totalidad por la placenta a partir
de la D-glucosa. En rumiantes y equinos, el tejido
tero-placentario utiliza el 50-70% de la glucosa y
oxgeno transportado en el tero. Ellos tambin
producen lactato para uso fetal y metabolizan aminocidos mediante deaminacin, transaminacin
y gluconeognesis para aporte fetal.
cidos grasos libres y triglicridos: La mayora de cidos grasos cruzan la placenta por difusin simple. En el lado materno de la placenta,
hay lipoproteinlipasa, pero esto no sucede en el
lado fetal. Esto facilita la hidrlisis de los triacilgliceroles en el espacio intervelloso de la madre a la
vez que preserva estos lpidos neutros en la sangre fetal. Los cidos grasos transportados al feto, pueden convertirse en triacilgliceroles en el hgado fetal. Las partculas de LDL provenientes
del plasma de la madre, se unen a receptores especficos ubicados en el sincitiotrofoblasto que
enfrenta la cara materna. La partcula grande de
LDL se incorpora luego de un proceso mediado
por endocitosis. La apoproteina y los steres de
colesterol contenidos en la LDL son hidrolizados
por enzimas lisosmicas en el sincitio para proveer colesterol para la sntesis de progesterona,
153
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Metabolismo
intracelular placentario
Funcin endocrina
La placenta es un autntico rgano endocrino que sintetiza hormonas especficas como lactgeno placentario y
gonadotropina corinica y aumenta la sntesis de otras,
Agua soluble
Grasa soluble
Pinocitosis
Drogas: pasan por difusin. Algunas causan malformaciones serias y otras adiccin fetal.
Agua
Pasivo
Facilitada
Activo
Transcelular
Intercelular
Figura 5. Esquema que muestra el paso transplacentario de sustancias por diferentes rutas, incluyendo difusin simple, transporte activo, difusin facilitada, endocitosis o filtracin.
154
Los compartimentos fetales y placentarios, tienen todos los sistemas enzimticos necesarios para producir
hormonas esteroideas. Sus actividades son diferentes y
complementarias: el feto, es muy activo convirtiendo el
acetato en colesterol, transformando pregnanos en androstanos, contiene hidroxilasas y sulfotransferasas, para
realizar transformaciones que estn ausentes o muy limitadas en la placenta. Este compartimento puede transformar
el colesterol a C21 esteroides, convertir 5-ene a 4-ene esteroides y tiene una alta capacidad de aromatizar los precursores C19 y de hidroxilar sulfatos.
Progesterona
155
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
sintetizan el factor bloqueador inducido por progesterona
(PIBF), que ejerce una funcin antiabortiva. PIBF acta sobre las clulas B e induce produccin de anticuerpos asimtricos, no citotxicos. Tambin altera el perfil de secrecin de citocinas activando los linfocitos, de forma que
aumentan la produccin de interleukinas no inflamatorias
no citotxicas (ej IL-3, IL-4 y IL-10), y reduciendo la produccin de las citocinas inflamatorias citotxicas (ej. INF,
factor de necrosis tumoral TNF, IL2). El PIBF tambin inhibe la clulas citotxicas natural killer (NK), bloqueando su
degranulacin as como inhibiendo INF, TNF y IL2.
La placenta es el rgano fetal que se injerta en la madre y sus especiales caractersticas no slo permite la implantacin del huevo fecundado si no que adems media
en la reparticin entre los sistemas inmunolgico maternos
y fetales y acta como barrera protectora del feto ante infecciones y otras noxas. Numerosos procesos patolgicos
fetales y materno-fetales tienen una base inmunolgica y
de ah el inters de ste aspecto de la funcin placentaria.
Inmunologa de la placenta
Inters clnico:
El estriol tiene inters al derivar el 90% del feto.
Hoy se mide en sangre materna por RIA.
La placenta tiene una organizacin estructural que permite a las clulas fetales expresar aloantgenos paternos y
cohabitar con el sistema inmunolgico materno. Las clulas fetales, estn continuamente expuestas a los componentes humorales y celulares del sistema materno, presentes en la sangre materna que circula en el espacio
intervelloso y en los vasos deciduales.
Una especial interaccin se establece durante el embarazo entre el sistema inmune de la madre y el feto para
permitir sobrevivir y tener un crecimiento fetal normal. Las
clulas fetales que expresan aloantgenos paternos, no son
reconocidas como extraas por la madre gracias a una eficiente barrera anatmica y a la inmunosupresin local mediada por citocinas, molculas biolgicamente activas y
hormonas. Un especial balance entre linfocitos Th1 y Th2
ha sido tambin observado en la barrera materno-fetal que
contribuye al control inmune a este nivel. El trofoblasto, tiene un importante papel como barrera fsica, formando una
capa continua, ejerciendo una funcin inmunomoduladora.
Tambin se ha observado en clulas del trofoblasto la expresin de reguladores del complemento y de los antgenos HLA. La disfuncin de estas clulas, conlleva una alteracin en la funcin de la barrera feto-placentaria, as como
de la funcin hormonal e inmune y pudiendo desarrollar
condiciones patologicas en el embarazo, tales como abortos espontaneos de repeticin o preeclampsia.
El reconocimiento del embarazo, produce una regulacin positiva de los receptores de progesterona, activando
los linfocitos CD56 de las clulas deciduales de la placenta. En presencia de suficiente progesterona, estas clulas
156
Adems en el endometrio se detectan Factor de Crecimiento Epidrmico (EGF), Factores de Crecimiento Insulnico (IGF-I y IGF-II), el Factor Transformante Beta (TGF-).
Este ltimo promueve durante la implantacin la transformacin del sincitiotrofoblasto en citotrofoblasto que no
prolifera y por tanto limita la penetracin trofoblstica.
Tambin se producen en el endometrio citokinas, entre
ellas destacaramos el sistema de interleukina 1 (IL-1) cuya
activacin endometrial parece imprescindible para la adherencia del trofoblasto y la posterior penetracin en el estroma endometrial.
Inmunotolerancia en el embarazo
A nivel materno no se observan cambios en las clulas
T maternas ni en sus subpoblaciones. Tampoco est alterada la funcionalidad de los linfocitos B ni los niveles de
IgG, IgM o IgA. Por estos datos puede deducirse que los
procesos de inmunotolerancia se producen a nivel de la interfase materno-fetal, es decir en la relaciones que se producen entre el trofoblasto y el endometrio.
La placenta como filtro
Los anticuerpos maternos son transferidos al feto a travs de la placenta, confiriendo al neonato una inmunidad
pasiva. La madre transfiere las IgG, pero no permite el paso de IgM, IgA e IgE. Los anticuerpos maternos confieren
inmunidad fetal contra enfermedades como difteria, viruela
y sarampin, pero no adquiere inmunidad alguna frente la
tosferina. Una protena materna, la transferrina, cruza la
membrana placentaria y lleva hierro al embrin o al feto. La
superficie de la placenta contiene receptores especiales
para esta protena.
157
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
LECTURAS RECOMENDADAS
Agentes infecciosos
Citomegalovirus, virus de la rubola, virus coxsackie y
los que se relacionan con viruela, varicela, sarampin y poliomielitis pueden pasar a travs de la membrana placentaria en infectar al feto. Tambin la atraviesan el treponema
pallidum y toxoplasma gondii.
Reacciones inmunitarias anormales de la placenta
En este apartado deberamos de destacar el aborto recurrente en aquellas parejas que al parecer son HLA compatibles y que por ello seran incapaces de estimular los
anticuerpos bloqueadores maternos de tal forma que el
embarazo podra interrumpirse por ello. Tambin la preeclampsia se producira como consecuencia de un fracaso
de la invasin trofoblstica de la luz de las arterias espirales del endometrio provocando un dficit de irrigacin placentaria. Un proceso similar pero de menor intensidad sera la causa de algunos casos de retardo de crecimiento
intrauterino del feto.
Otras patologas fetales son consecuencia de la adquisicin por el feto de anticuerpos IgG inapropiados o anormales como en los casos de enfermedad hemoltica fetal y
trombocitopenias inmunes. En los casos de enfermedad
autoinmune materna los anticuerpos IgG atraviesan la placenta y en el feto pueden desencadenar tirotoxicosis,
miastenia gravis, lupus eritematoso generalizado, que suele ser transitorios. En los bloqueos cardiacos fetales, el
trastorno se produce en presencia de trastornos del tejido
conectivo latentes y presencia de anti-Ro.
158
Captulo 20
ANATOMA Y FISIOLOGA DE LOS ANEXOS FETALES:
EL CORDN UMBILICAL Y EL LQUIDO AMNITICO
Rizo Rodrguez C, Barbancho C, Maiques Montesinos V
INTRODUCCIN
La parte fetal de la placenta y sus membranas separan
al feto del tero. Los vasos del cordn umbilical conectan
la circulacin materna y fetal permitiendo que se produzca
el intercambio de sustancias (nutrientes y oxgeno) para el
correcto desarrollo embrionario.
Corion, amnios, saco vitelino y alantoides constituyen
membranas fetales que se desarrollan a partir del cigoto,
pero no forman parte del embrin excepto el saco vitelino
que se incorpora en el feto como primordio del intestino
primitivo y el alantoides que forma un cordn fibroso que
se conoce como uraco.
Este captulo se va a centrar en el estudio del corin, el
amnios, el lquido amnitico y el cordn umbilical como elementos fundamentales para el adecuado crecimiento y
desarrollo fetal.
RECUERDO EMBRIOLGICO
Una vez que el cigoto se ha segmentado, las clulas
que se originan se llaman blastmeros. Cuando se forman
doce blastmeros o ms, el grupo esfrico de clulas se
llama mrula. Al poco tiempo de penetrar ste en el tero
se forma en su interior una cavidad llena de lquido, la cavidad del blastocisto o blastocele.
A medida que el lquido aumenta dicha cavidad, los
blastmeros se separan formando dos capas: una de clulas externas, delgada, que se llama trofoblasto y que forma la parte embrionaria de la placenta, y otra de clulas
159
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
formar el saco vitelino primario. A medida que se forma el
celoma extraembrionario (cavidad corinica), el saco vitelino primario disminuye de tamao y se forma el saco vitelino secundario o definitivo.
Las clulas del endodermo del saco vitelino originan
una capa de tejido que se llama mesodermo extraembrionario, que junto a las dos capas de trofoblasto, constituyen
el corion. El corion forma la pared del saco corinico (saco
gestacional) dentro del cual estn suspendidos el embrin
y su saco vitelino y amnitico por el tallo de conexin (ms
tarde llamado cordn umbilical).
EL CORDN UMBILICAL
Como ya ha sido comentado anteriormente, el cordn
umbilical se origina del mesodermo extraembrionario que
une el trofoblasto con el conjunto cavidad amnitica-embrioblasto. Suele unirse con la superficie fetal y su epitelio
se contina con el amnios, que se adhiere a la superficie
fetal de la placenta. Su longitud oscila entre 30 y 90 cm
(promedio 55 cm) con un dimetro que suele tener entre 12 cm. Est formado por dos arterias y una vena, rodeados
por tejido conjuntivo mucoide (gelatina de Wharton). Con
frecuencia estos vasos son de mayor longitud que el cordn dando lugar a acodamientos o asas que producen
nudos falsos de cordn sin relevancia clnica. Sin embargo,
en alrededor de 1% de las gestaciones se produce un nudo verdadero que puede causar la muerte del feto por anoxia fetal.
La fijacin del cordn suele encontrarse en la parte
central de la placenta aunque puede situarse en otras localizaciones: su insercin en las membranas se denomina
insercin velamentosa y en el borde de la placenta produce la placenta en raqueta. Hoy en da el empleo de ultrasonografa Doppler color permite el diagnstico prenatal
de la posicin y anomalas estructurales del cordn umbilical y sus vasos. El hallazgo de una arteria umbilical nica
(1/200 recin nacidos) se asocia con frecuencia con anomalas cromosmicas y fetales, principalmente de tipo
cardiovascular.
160
ANATOMA Y FISIOLOGA DE LOS ANEXOS FETALES OTROS QUE LA PLACENTA. EL LQUIDO AMNITICO
La funcin principal del cordn es permitir el intercambio de sangre fetal con la placenta. Dos arterias conducen
la sangre fetal hasta la placenta donde es oxigenada y posteriormente devuelta al feto por la vena. Esta sangre desemboca a nivel del hgado fetal (y desde ah a la cava) o directamente en la cava a travs del conducto venoso,
siguiendo la va de menor resistencia entre las dos.
A medida que avanza la gestacin se produce un
aumento progresivo de la velocidad del flujo diastlico de
las arterias umbilicales. El estudio de la misma mediante
la velocimetra Doppler permite investigar complicaciones del embarazo como el crecimiento intrauterino retardado o situaciones de hipoxia-acidosis intratero.
CORION
Anteriormente se ha explicado que el corion est formado por el mesodermo somtico extraembrionario y las
dos capas de trofoblasto. As pues, el corin forma la pared
del saco corinico (gestacional) dentro del cual se encuentran suspendidos el embrin y sus sacos vitelino y amnitico. Con el desarrollo de la gestacin esta membrana, adherida al amnios por su parte interna y a la decidua por su
cara externa, acaba recubriendo toda la cavidad uterina a
excepcin de la placenta con cuyos bordes se contina.
Histolgicamente est formada por dos capas: una de
tejido conjuntivo orientada al interior y otra formada por varias hileras de clulas de citotrofoblasto dirigidas hacia el
exterior.
El corin posee importantes funciones para la proteccin y homeostasis fetal al constituir una unidad junto al
amnios. Desempea tambin un papel crucial en el reconocimiento inmunolgico impidiendo el rechazo del producto de la concepcin que puede ser considerado como
aloinjerto en el tero con respecto a la madre (mediante la
ausencia de expresin de antgenos mayores de histocompatibilidad como ocurre en el sincitiotrofoblasto o la
expresin de HLA-G por el citotrofoblasto).
AMNIOS
Se trata de la membrana fetal ms interna y responsable de la formacin de un saco amnitico lleno de lquido
que rodea el embrin. Es avascular y carente de nervios y
vasos linfticos. Procede, como ya se ha comentado anteriormente, del ectodermo fetal del disco embrionario (y no
del trofoblasto como se crea anteriormente). sta es una
consideracin importante desde el punto de vista funcional
puesto que la expresin gnica del HLA clase I es ms afn
a la de las clulas del embrin que a la de los trofoblastos.
Conforme avanza la gestacin el amnios crece, obliterando de forma progresiva la cavidad corinica y constituyendo el recubrimiento epitelial del cordn umbilical. Esta
distensin del saco amnitico lo pone en contacto con la
superficie interior del corin liso.
Histolgicamente est formado por una capa de clulas amniognicas, precursoras del epitelio amnitico, y otra
de clulas semejantes a los fibroblastos. Entre ellas se produce el depsito de colgeno intersticial (fundamentalmente tipo I y III) que es la fuente de la mayor parte de la resistencia a la traccin de las membranas fetales. Las clulas
epiteliales del amnios estn repletas de microvellosidades
muy desarrolladas lo cual es compatible con un sitio principal de transferencia entre lquido amnitico y amnios.
Esta membrana debe ser considerada como un lugar
activo metablicamente hablando puesto que est implicada en el transporte de solutos y agua para mantener la homeostasis del lquido amnitico, y en la produccin de una
amplia variedad de compuestos bioactivos como son citocinas, factores de crecimiento, prostaglandinas y pptidos
vasoactivos. La capacidad de sntesis de estos ltimos
compuestos (endotelina 1-vasoconstrictora, protena relacionada con la hormona paratiroidea, BNP, CRH) con actividad vascular o muscular sugiere que el amnios podra
estar involucrado en la modulacin del tono de los vasos
corinicos y del flujo sanguneo. Por ltimo destacar el estudio actual de una familia de canales moleculares de
agua, las acuaporinas, que parecen estar implicadas en la
homeostasis de agua durante el desarrollo fetal.
EL LQUIDO AMNITICO
Importancia
Se trata de un lquido acuoso y cristalino que ocupa la
cavidad amnitica y cuya procedencia principal es la sangre materna, si bien una parte es producida por las clulas
amniticas. Es un elemento fundamental en el crecimiento
y desarrollo fetal. Durante los primeros meses de gestacin
el embrin se encuentra sujeto por el cordn umbilical flotando en el lquido que le sirve como proteccin.
Funciones
Adecuado crecimiento simtrico externo del feto evitando
posiciones forzadas y en consecuencia, deformidades.
Proteccin frente a posibles traumatismos y agresiones
externas.
Barrera frente a infecciones.
Mantenimiento de temperatura fetal uniforme.
161
Fundamentos de
Composicin
Al final de la gestacin la composicin del lquido amnitico se resumen de la siguiente forma:
Agua: entre el 98 al 99%.
Solutos: del 1 al 2%, por partes iguales orgnicos e inorgnicos.
Obstetricia (SEGO)
g) Enzimas: de significacin y aplicacin clnica no
aclarada.
h) Hormonas: corticoides, andrgenos, progesterona
y sus metabolitos, gonadotrofina corinica, lactgeno placentario, renina, prostaglandinas y oxitocina. Las hormonas proteicas no pasan la placenta ni
el amnios. Los esteroides pueden ser eliminados
por la orina fetal.
Citologa: las clulas del lquido amnitico proceden del
amnios, mucosas y piel fetal. A las 14 semanas el lquido amnitico es prcticamente acelular. Entre las 14 y
32 semanas se observa una escasa celularidad del lquido amnitico que aumenta de forma brusca a partir
de las 37 semanas.
162
Circulacin
El lquido amnitico mantiene un constante intercambio
entre la circulacin materna y fetal. Hasta la semana 20 la
participacin materna es fundamental en la formacin del
lquido amnitico, existiendo una gran similitud entre el lquido amnitico y el plasma materno del que procede.
A partir de las 20 semanas comienza de forma progresiva la contribucin fetal en la sntesis de lquido amnitico,
fundamentalmente a travs de los riones y pulmones. El
feto deglute lquido amnitico que es absorbido en los aparatos respiratorio y digestivo fetales.
El volumen de lquido amnitico aumenta alcanzando
una cantidad aproximada de 40-50 ml hacia la semana
12, unos 400 ml en la semana 20 y alrededor de 1.000 ml
en la semana 36. Posteriormente se produce una disminucin progresiva del mismo, tanto cuanto ms dure el
embarazo.
La participacin de los riones fetales se pone de manifiesto por el incremento paulatino de creatinina, urea y
cido rico en el lquido amnitico. El aporte renal a las 18
semanas es de 7ml/da, a las 25 semanas es de 60 ml/da
y a trmino de unos 600 ml/da. El rion fetal es capaz de
modificar la composicin de la orina en respuesta a diversos estmulos como los cambios en el volumen circulatorio
o situaciones de sufrimiento. De esta forma, volmenes
bajos de lquido amnitico a cualquier edad gestacional, situacin conocida como OLIGOAMNIOS, se deben con frecuencia a insuficiencia placentaria con disminucin del flujo sanguneo a la misma. La agenesia renal o las uropatas
obstructivas son causa tambin de OLIGOAMNIOS. La
participacin digestiva en la formacin de lquido amnitico
se evidencia por la relacin del POLIHIDRAMNIOS y la
atresia esofgica en la que el feto no deglute la cantidad
usual de lquido. Tambin se produce una participacin de
la placenta y membranas ovulares mediante mecanismos
ANATOMA Y FISIOLOGA DE LOS ANEXOS FETALES OTROS QUE LA PLACENTA. EL LQUIDO AMNITICO
LECTURAS RECOMENDADAS
Botella Llusi J, Clavero Nnez, JA. Lquido amnitico, en Tratado de Ginecologa. Fisiologa Femenina. 13 edicin. Ed.
Cientfico Mdica, Barcelona, 1982, pp. 287-306.
Brace RA, Woft ET. Normal amniotic fluid volume changes
through pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 161- 382, 1989.
Creasy Robert K, Resnik R. Maternal-fetal Medicine, 5 ed. Editorial Saunders. EEUU, 2004, pp. 45-53.
Cunningham F, Gant n, Leveno K, Gilstrap III L, Hauth J, Wenstrom K. Williams Obstetricia, 21 ed. Editorial Mdica Panamericana, 2002, pp. 72-91.
Gonzlez-Merlo J, Del Sol JR. Desarrollo y estructura de la placenta, membranas ovulares y lquido amnitico, en Obstetricia 4 ed. Salvat, Barcelona, 1992, pp. 79-92.
Guyton A, Hall J. Tratado de Fisiologa Mdica, 9 ed. Editorial
Mc Graw-Hill Interamericana. Madrid, 1997, pp. 11411143.
Langman J, Embriologa Mdica, 9 ed. Editorial Mdica Panamericana. Madrid, 2004, pp. 37- 54.
Liu H, Wintour EM. Aquaporins in development- a review. Reproductive Biology and Endocrinology. Marzo 2005.
Moore K, Persaud T. Embriologa clnica, Vol. 1, 7 Ed, Editorial
McGraw-Hill Interamericana, Mexico 2004, pp. 41-64.
163
Captulo 21
INMUNOLOGA Y GESTACIN
Santos D, Abehsera M
INTRODUCCIN
El fascinante campo de la inmunologa de la reproduccin ha cobrado relevancia en la prctica clnica de la obstetricia moderna. El obstetra se encuentra en una excelente posicin para observar el nico injerto natural de tejido
vivo de una persona a otra: el embarazo. An no se aclara
cmo sobreviven el feto y la placenta en el ambiente materno inmunocompetente. No obstante, la investigacin
sobre la relacin inmunolgica maternofetal ha contribuido
con nueva informacin gracias a la cual se comprenden y
tratan mejor los trastornos inmunolgicos del embarazo.
Evidentemente la presencia del feto y de los anejos
equivale al injerto de tejidos u rganos entre dos individuos
de la misma especie pero genticamente diferentes. Se
considera por tanto un semialoinjerto, ya que el feto es
antignicamente diferente a la madre al heredar antgenos
paternos extraos a la madre.
INMUNOBIOLOGA FUNDAMENTAL
El sistema inmunitario est distribuido ampliamente y
es complejo. Su principal funcin es proteger contra antgenos y patgenos extraos y diferenciar lo propio biolgico de lo que no lo es. Los mecanismos efectores inmunitarios se clasifican en innatos y adaptativos (Figura 1):
Figura 1. El antgeno extrao es reconocido por clulas fagocticas del sistema inmunitario innato. El antgeno puede ser un patgeno bacteriano, viral o
tumoral. Las reacciones inmunitarias innatas dan como resultado citotoxicidad directa o destruccin del patgeno. La activacin del sistema adaptativo
depende de la interaccin con el antgeno procesado por el sistema innato. La activacin de las clulas T y B provoca una proliferacin clonal de clulas
T y produccin de anticuerpos por las clulas B. IL: interleuquinas; DN (Destructora Natural o Natural Killer).
165
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
MATERNOS
Sistmico:
Fagocitos mononucleares.
Leucocitos polimorfonucleares.
166
FETALES
Local (Placenta):
1. Separacin de las circulaciones materna y fetal, con fuertes barreras locales.
2. Falta de expresin del principal antgeno de histocompatibilidad (MHC clase Ia) de las clulas trofoblsticas.
3. Inmunosupresin local inespecfica a travs de hormonas
y protenas especficas.
4. Efecto inmunoabsorbente de las protenas y hormonas
placentarias.
5. Produccin de anticuerpos enmascarados y bloqueantes.
6. Generacin de un bloqueo de las clulas inmunolgicas.
Sistmico:
Elementos inmunosupresores humorales y celulares no
identificados.
Figura 2. Mecanismos responsables de la tolerancia al aloinjerto fetal.
(Modificado de Medearis AL, en Hacker y Moore, 1988).
A pesar de que los mecanismos que inducen la tolerancia inmunolgica del feto no son bien conocidos, existen
una serie de caractersticas del estado inmunolgico de la
gestacin que estn claros. Por ejemplo, es bien sabido
que no hay una separacin anatmica total entre la madre
y el feto, ya que algunas clulas fetales (trofoblsticas) estn en estrecho contacto con las clulas (inmunes) maternas. Hay, sin embargo, una falta de estimulacin antignica
de los linfocitos maternos, ya que las clulas trofoblsticas
fetales no expresan los antgenos MHC de clase Ia, responsables por ejemplo del rechazo agudo de alotrasplantes. Respecto a la segunda sugerencia de Medawar, sta
no puede ser completamente descartada, ya que la funcin
linfocitaria indudablemente cambia durante la gestacin,
aunque no se trata de una supresin general.
Durante este captulo intentaremos aclarar los efectos de
la gestacin sobre el sistema inmune materno, tanto perifrico como local (decidua), as como los mecanismos fetales
de escape al ataque del sistema inmune materno (Figura 2).
INMUNOLOGA Y GESTACIN
Contacto feto-materno
La placenta podra ser considerada como una barrera
inmunolgica. Como no existe continuidad vascular entre
la madre y el feto, la placenta juega un papel importante en
la aceptacin del feto. Las clulas trofoblsticas son las
clulas fetales ms importantes que estn en contacto con
las clulas maternas. Las fuertes uniones intercelulares trofoblsticas y el recubrimiento fibrinoso del trofoblasto por
la estra de Nitabuch controlan el transporte celular y molecular entre el feto y la madre. Existen 3 poblaciones de
clulas trofoblsticas que estn en contacto con elementos maternos:
Citotrofoblasto velloso: estas clulas forman un pool
de clulas trofoblsticas en continua divisin que se encuentran en la vellosidad.
Sincitiotrofoblasto velloso: cubre al citotrofoblasto velloso y se encuentra flotando en los espacios vasculares maternos.
Citotrofoblasto extravelloso: son clulas trofoblsticas
precursoras que emigran a la decidua y al miometrio.
Los linfocitos T tambin pueden clasificarse en subgrupos funcionales segn el tipo de citoquinas que producen:
Linfocitos T1: productores de IFN-, IL-2 y TNF-. Estas citoquinas promueven la respuesta inmune celular.
Linfocitos T2: productores de IL-4, IL-5, IL-9, IL10 y IL13, que promueven la respuesta inmune humoral.
Algunos autores han demostrado que la gestacin es
un fenmeno promotor de linfocitos T2, ya que las citoquinas del grupo 1 son dainas para la gestacin porque inhiben el desarrollo embrionario y fetal. Estas citoquinas son
capaces de acabar con gestaciones cuando se inyectan a
ratones gestantes. As se sabe que la proporcin de citoquinas de tipo1/citoquinas de tipo 2 est disminuida durante la gestacin, sobre todo en el ltimo trimestre.
Este descenso en la proporcin de citoquinas tipo 1/tipo 2 ha sido explicado de diferentes formas:
Para algunos autores, el incremento de las hormonas
durante la gestacin (estrgenos y progesterona), puede directamente afectar a los linfocitos para que stos
cambien la produccin hacia citoquinas de tipo 2.
Tambin se ha sugerido un papel indirecto de la progesterona en un factor bloqueante de los linfocitos.
Produccin de factores placentarios y trofoblsticos
que inhiben la actividad citotxica de los linfocitos T.
El sincitiotrofoblasto vellositario expresa una enzima
(IDO, indoleamine diogenase), cuya funcin en el catabolismo del triptfano suprime indirectamente la actividad materna de linfocitos T.
Natural Killer:
El nmero de clulas NK perifricas est disminuido en
la gestacin, y tambin se sabe que la produccin de
IFN- por estas clulas tambin est disminuida.
En las mujeres embarazadas, las clulas NK parecen
ser embriotxicas.
Monocitos y granulocitos:
Varios autores han observado que estas clulas de la
inmunidad innata muestran una actividad aumentada
durante la gestacin. Varios mecanismos han sido propuestos:
La activacin por las propias hormonas de la gestacin: estrgenos y progesterona pueden incrementar la produccin de citoquinas por parte de los monocitos.
La activacin por la propia placenta. Se sabe que
los granulocitos se activan cuando pasan a travs
de la placenta y que varios productos solubles pla-
167
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
168
Figura 3. Interaccin entre los LGG del tero y el antgeno HLAG expresado por el citotrofoblasto (Modificado de P. Acin, Tratado de Obstetricia y Ginecologa,1998).
CONCLUSIONES FINALES
Desde los primeros informes de Medawar en los aos
50, muchas posibilidades se han sugerido para explicar el
porqu el feto semialognico no es rechazado por la madre. Esto es en parte explicado por:
Falta de expresin antignica a las clulas maternas
activadas, no por una barrera anatmica entre el feto y
las clulas maternas (como propona Medawar) sino
ms bien porque las clulas trofoblsticas en contacto
con el sistema inmune no expresan las molculas
MHC de tipo Ia (y por tanto no son reconocidas como
extraas por los linfocitos T maternos).
INMUNOLOGA Y GESTACIN
cimiento de la misma existen muchas cuestiones por resolver. Una de ellas es el papel del sistema inmune innato
(tanto perifrico como decidual) en la gestacin. Las investigaciones futuras deberan dirigirse sobre este sistema inmune, que parece estar implicado tambin en algunas
complicaciones del embarazo como la preeclampsia.
LECTURAS RECOMENDADAS
Acin lvarez, Pedro. Tratado de Obstetricia y Ginecologa. 1998.
Danforth. Tratado de Obstetricia y Ginecologa. 2000.
Gmez Corts M, Saiz Espldora T. Manual del Residente de
Obstetricia y Ginecologa, pp. 527-537. 1997
Langman J, Embriologa Mdica, 9 ed. Editorial Mdica Panamericana. Madrid, 2004, pp. 37-54.
Liu H, Wintour EM. Aquaporins in development- a review. Reproductive Biology and Endocrinology. Marzo 2005.
Moore K, Persaud T. Embriologa clnica, Vol. 1, 7 Ed, Editorial
McGraw-Hill Interamericana, Mexico 2004, pp. 41-64.
169
Captulo 22
DURACIN DEL EMBARAZO. MODIFICACIONES DE LOS
RGANOS GENITALES Y DE LAS MAMAS.
MOLESTIAS COMUNES DEL EMBARAZO NORMAL
Carroza MA, Cordn Scharfhausen J, Troyano J, Bajo JM
1. Cambios en el tero
171
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
1. La hipertrofia muscular (Figura 1) secundaria al estmulo hormonal, por accin de los estrgenos y progesterona.
2. Distensin mecnica pasiva, al adaptarse al crecimiento progresivo del feto y de los anejos ovulares. Esta distensin se ve facilitada por el aumento de la plasticidad
y por la disminucin del tono muscular, como consecuencia de la elevacin en los niveles de progesterona,
principalmente durante la 2 mitad de la gestacin.
172
DURACIN DEL EMBARAZO. MODIFICACIONES DE LOS RGANOS GENITALES Y DE LAS MAMAS. MOLESTIAS COMUNES DEL EMBARAZO NORMAL
cin de riesgo. Al final del embarazo el flujo sanguineo,representa un 20% del gasto cardiaco (500-750 ml/min),
frente al 1-2% fuera de la gestacin. Este flujo sanguneo
se distribuye por el espacio intervelloso, miometrio y endometrio. En la etapa inicial la mayor parte se dirige al
miometrio, mientras que en las ltimas etapas, el 80% alcanza el espacio intervelloso. Y es de esta adecuada perfusin de la que depende el crecimiento del feto y de la
placenta.
1.b) Cambios en el segmento uterino
Figura 6. Netrasonografia vaginal del cuello uterino.
msculo liso. Durante el embarazo, se produce un aumento de este tejido conectivo rico en colgeno, junto con
una hipertrofia e hiperplasia de las glndulas cervicales.
Estos cambios unidos al aumento de la vascularizacin y
al edema, provocan una cianosis y reblandecimiento del
cuello, siendo ambos signos, diagnstico probable de
embarazo.
El cuello uterino est limitado por sus dos orificios: el
OCE (orificio cervical externo) y el OCI (orificio cervical interno). En las nulparas, el OCE suele adoptar una forma
puntiforme, permaneciendo cerrado hasta el inicio del parto, mientras que en las multparas se convierte en una
hendidura transversal, pudiendo ser permeable en las ltimas semanas de gestacin.
Durante el periodo de gravidez, la longitud del cuello
suele permanecer invariable, de unos 2 a 4 cm (Figura 6).
Solamente durante el trabajo del parto es cuando tiene lugar
los fenmenos de acortamiento y borramiento del cuello.
Tambin se producen modificaciones a nivel del epitelio del cuello uterino y de sus glndulas:
El epitelio del endocrvix prolifera y se evierte, dando
lugar a la denominada ectopia cervical, siendo ms
llamativa en las nulparas que en las multparas.
Las glndulas proliferan, se hacen ms tortuosas y segregan gran cantidad de moco, que se acumula en el
canal endocervical. Se forma as, el llamado tapn mucoso, cuya funcin aparte de la mecnica, es formar
una barrera activa frente a posibles infecciones.
173
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
geramente espeso, con un pH que oscila entre 3,7 y 6.
Este pH cido juega un papel importante en el control de
la flora vaginal.
4. Cambios en la vulva
Al igual que ocurre en la vagina, la vulva experimenta un
incremento de su vascularizacin e hiperemia en la piel y
los msculos del perin, adquiriendo una coloracin violcea. Incluso pueden aparecer edemas y varices conforme
avanza la gestacin.
Figura 7. Cuerpo lteo Ring Fire.
3. Cambios en vagina
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DURACIN DEL EMBARAZO. MODIFICACIONES DE LOS RGANOS GENITALES Y DE LAS MAMAS. MOLESTIAS COMUNES DEL EMBARAZO NORMAL
1.g) Telangiectasias.
2. Dermatolgicas:
2.a) Cada del cabello.
2.b) Hiperpigmentacin (cloasma).
2.c) Prurito.
2.d) Estras gravdicas.
3. Aparato digestivo:
3.a) Nuseas y vmitos.
3.b) Estreimiento.
3.c) Gingivitis.
3.d) Hemorroides.
3.e) Pirosis.
3.f) Ptialismo o hipersialorrea.
4. Aparato locomotor:
4.a) Dolor lumbar y plvico.
4.b) Calambres nocturnos.
5. Aparato respiratorio:
5.a) Disnea.
6. Aparato urinario:
6.a) Polaquiuria.
Si el aumento del tamao de las mamas es considerable, pueden llegar a aparecer estras sobre la piel, similares
a las que aparecen en el abdomen.
MOLESTIAS COMUNES
DEL EMBARAZO NORMAL
El embarazo es un proceso fisiolgico, pero durante el
periodo de gestacin se producen cambios, tanto anatmicos como funcionales, cuya finalidad es adaptar el organismo de la madre al crecimiento fetal, y prepararla para el
momento del parto y la lactancia, por lo que pueden producirse molestias en prcticamente todas las mujeres gestantes. En este captulo, trataremos las molestias ms comunes que pueden aparecer durante el desarrollo de un
embarazo normal.
Aparato cardiovascular
1.a) Edema de los pies
Es un edema postural, que no deja fvea y se debe a
la compresin del tero sobre la vena cava, dificultando de
esta forma el retorno venoso. Ocurren casi en el 50% de
las embarazadas.
Aparece principalmente al final del da y desaparece
con el reposo.
Se intensifica con la bipedestacin prolongada y la
posicin sentada, mejorndose con la elevacin de las
piernas.
175
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
El tratamiento quirrgico se debe desaconsejar durante el embarazo, por tanto, son ms importante otro tipo de medidas: Realizar ejercicios fsicos con paseos
cortos, flexin, extensin y rotacin de los tobillos, masajes de forma circular y ascendente desde el taln hasta la
cadera, reposo con las piernas elevadas, duchas de agua
fra alternando con agua tibia (dos veces al da), uso de
zapatos cmodos de tacn bajo. Tambin se puede favorecer el retorno venoso con el uso de medias compresivas elsticas.
En todo caso, evitar: el sedentarismo y la bipedestacin prolongada, el calor local y la exposicin prolongada
al sol, el sobrepeso y la compresin segmentaria como la
que produce el uso de medias con ligas, debiendo utilizarse pantys hasta la cintura.
1.c) Varices
Como medida de prevencin se recomienda, sobre todo, al final de la gestacin, evitar el decbito supino y
adoptar el decbito lateral con las piernas ligeramente flexionadas.
1.e) Palpitaciones
Pesadez de extremidades, que empeora con la bipedestacin y el calor, y que vara desde una simple molestia hasta la incapacidad para deambular.
Son de causa desconocida. Pueden estar relacionadas con el aumento del volumen sanguneo o con la
anemia.
Prurito.
176
DURACIN DEL EMBARAZO. MODIFICACIONES DE LOS RGANOS GENITALES Y DE LAS MAMAS. MOLESTIAS COMUNES DEL EMBARAZO NORMAL
2. Dermatolgicas
2.a) Cada del cabello
Es un fenmeno transitorio que desaparece tras el parto. No existe ninguna medida de prevencin ni tratamiento.
Evitar el uso prolongado de secadores y moldeados o
permanentes.
2.b) Hiperpigmentacin (Cloasma)
Ms del 90% de las embarazadas sufren un aumento
de la pigmentacin en algn momento de la gestacin.
No se conoce la causa, pero parece ser que se debe al
aumento de la MSH (hormona estimulante de los melanocitos), favorecido por el nivel circulante de estrgenos y
progesterona.
177
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
algunos pliegues. Estn algo deprimidas sobre el resto de
la piel, y adquieren una coloracin rojo-vinosa para despus del parto, volverse blanco-plateadas, persistiendo
durante toda la vida.
No existe ninguna medida de prevencin (excepto evitar los aumentos de peso bruscos y exagerados) los tratamientos son cremas paliativas.
3. Aparato digestivo
3.a) Nuseas y vmitos
La alteracin gastrointestinal ms frecuente durante el
embarazo son las nuseas, que afectan entre el 50-90%
de las mujeres. Los vmitos se dan entre el 25-35%.
Aunque se han implicado en su origen a mltiples factores, su etiologa es desconocida.
Suele aparecer en etapas muy precoces de la gestacin, incluso poco despus de la primera falta de la menstruacin, persistiendo habitualmente hasta la 12 o 13 semana.
Estos sntomas suelen ser matutinos, mejorando a lo
largo del da. A veces, se acompaa de un discreto adelgazamiento. Sin embargo, el estado general de la mujer es
bueno y la exploracin clnica es totalmente normal.
En general, el tratamiento de las nauseas y vmitos va
dirigido a evitar periodos prolongados de ayuno y comidas
abundantes o de difcil digestin, recomendndose comidas fraccionadas: seis pequeas ingestiones al da.
Si fracasan las medidas conservadoras, se puede hacer uso de los antiemticos: Metoclopramida (3 veces al
da), media hora antes de las comidas.
Dentro del mismo proceso, existe un cuadro que cursa
con mayor intensidad y mayor repercusin clnica sobre el
estado general. Hablamos de la Hipermesis gravdica.
Es poco frecuente y se caracteriza por vmitos incoercibles y alteraciones de la nutricin, como trastornos del
equilibrio hidroelectroltico, prdida de casi el 5% de peso,
cetosis y cetonuria. A la exploracin se pueden observar
signos de deshidratacin, en funcin de la gravedad del
cuadro. Es necesaria la hospitalizacin de la paciente para
conseguir una buena hidratacin, restituyendo la prdida
de lquidos y electrolitos, dieta absoluta y el uso de antiemticos por va intravenosa.
3.b) Estreimiento
178
Cerca de un tercio de las mujeres embarazadas, refieren padecer de estreimiento, habitualmente durante el
primer o tercer trimestre de la gestacin. Pueden presentarse en diferentes grados, desde una simple disminucin
DURACIN DEL EMBARAZO. MODIFICACIONES DE LOS RGANOS GENITALES Y DE LAS MAMAS. MOLESTIAS COMUNES DEL EMBARAZO NORMAL
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Fundamentos de
3.e) Pirosis
La pirosis aparece con relativa frecuencia en la mujer
embarazada como consecuencia del retraso en la evacuacin gstrica, a causa de la disminucin en la motilidad intestinal, compresin del estmago por el tero grvido y
relajacin del cardias.
Los sntomas suelen ser leves, y se alivian con medidas
higinico-dietticas: Realizando comidas frecuentes pero
de escasa cantidad, evitando alimentos fros, especias, alcohol, bebidas con gas, caf y tabaco. Se aconseja el descanso despus de cada comida en posicin semisentada
y realizar la ltima comida 2 horas antes de acostarse.
En situaciones ms severas, se puede recurrir al uso de
algn anticido (hidrxido de aluminio, magaldrato...), pero
avisando de sus posibles efectos secundarios: estreimiento.
Obstetricia (SEGO)
Suelen ceder con un masaje suave de la musculatura
afecta y estiramiento pasivo de la pierna.
5. Aparato respiratorio
5.a) Disnea
Es una adaptacin fisiolgica del aparato respiratorio
de la embarazada. Puede aparecer al inicio de la gestacin, debido a la hiperventilacin causada por la progesterona, o bien a partir del tercer trimestre, como consecuencia de la presin que el tero ejerce sobre el
diafragma.
Se aconseja adoptar una postura corporal cmoda,
moderar el ejercicio fsico y dormir utilizando una almohada ms elevada.
6. Aparato urinario
6.a) Polaquiuria
Se recomienda realizar enjuagues bucales con astringentes. En algunas ocasiones, se puede usar la atropina,
cuyos principales inconvenientes son la administracin parenteral obligada, su vida media corta y el efecto de taquicardia fetal.
4. Aparato locomotor
4.a) Dolor lumbar y plvico
Aparece como consecuencia de la hiperlordosis del
embarazo. Esto provoca una contraccin de los msculos
paravertebrales y relajacin de las articulaciones plvicas
(causada por el estmulo hormonal).
Se aconseja utilizar asientos y zapatos cmodos (evitando los tacones altos), cojines en la regin lumbar, reposo nocturno en cama dura, calor local, y ejercicios que refuercen los msculos paravertebrales; debe evitarse el
reposo absoluto en cama.
4.b) Calambres nocturnos
Son contracciones involuntarias y dolorosas que afectan generalmente a la pantorrilla y msculos peroneales.
Suelen aparecer a partir de la 2 mitad de la gestacin, y
principalmente durante el descanso nocturno.
Aparecen como consecuencia de la compresin de los
nervios de las extremidades inferiores por el tero grvido,
la insuficiencia circulatoria perifrica y el bajo nivel de calcio
circulante o alto de fosfatos.
180
DURACIN DEL EMBARAZO. MODIFICACIONES DE LOS RGANOS GENITALES Y DE LAS MAMAS. MOLESTIAS COMUNES DEL EMBARAZO NORMAL
LECTURAS RECOMENDADAS
Arevalillo-Fernndez N, Mellado Muoz AM. Alteraciones dermatolgicas. Ergon ed. Problemas de Salud en el Embarazo.
2 ed., Madrid, 2000; pp. 134-140.
vila Snchez MJ. Varices y pesadez. Ergon ed. Problemas de
Salud en el Embarazo. 2 ed., Madrid, 2000; pp. 154-157.
Caete ML, Buenda E. Infeccin urinaria y uropata obstructiva
durante la gestacin. FISCAM, ed. Urgencias en Ginecologa
y Obstetricia. Caete ML, Albacete, 2003; pp. 309-323.
Cunningham F, MacDonald P, Gant N, et al. Adaptacin materna
al embarazo. Masson SA. Cunningham F, MacDonald P,
Gant N, et al. 4 ed, Barcelona, 1996; pp. 201-237.
Gonzlez-Merlo J, Escudero M. Modificaciones fisiolgicas producidas en el organismo materno por el embarazo. Salvat ed.
Obstetricia. Gonzlez-Merlo J. Del Sol JR. 4 ed., Barcelona,
1992; pp. 123-140.
Manual de Asistencia a la Patologa Obsttrica. Grupo de Trabajo sobre Asistencia a la Patologa Obsttrica. Seccin de Medicina Perinatal de la Sociedad Espaola de Ginecologa y
Obstetricia. Fabre-Gonzlez E, 1997; pp. 99-126.
Ramrez Garca O, Martn Martnez A, Garca Hernndez JA. Duracin del embarazo. Modificaciones de los rganos genitales y de las mamas. Molestias comunes del embarazo normal. Panamericana Ed. Tratado de Ginecologa, Obstetricia y
Medicina de la Reproduccin. Cabero Roura L, Madrid,
2003; pp. 232-237.
181
Captulo 23
ADAPTACIONES MATERNAS AL EMBARAZO
Huarte M, De la Cal C, Mozo de Rosales F
CAMBIOS HEMATOLGICOS
Volumen sanguneo
El aumento del volumen sanguneo se produce precozmente entre el segundo y tercer mes de embarazo alcanzando su mximo a las 32-34 semanas, con un incremento promedio del 40-45% sobre el nivel de las mujeres
no embarazadas.
Esta hipervolemia inducida se produce para:
No gestantes
Gestantes
Hematocrito
40-42%
34%
Hemoglobina
13,7-14 g/dl
11 g/dl
Hemates
4.500.000 dl
3.200.000
4 a 6 mg/da
Prdida de sangre
De promedio, durante el parto vaginal de un solo feto
y despus de ste se pierde entre 400 y 800 ml. La prdida de sangre promedio asociada a un parto por cesrea
o a un parto vaginal de gemelos se estima de 1000 ml.
183
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Serie blanca
Pigmentacin
El porcentaje y el nmero absoluto de neutrfilos aumenta, los linfocitos disminuyen tanto en porcentaje como
en nmero, y los monocitos aumentan en nmero pero no
en porcentaje. Esto provoca una alteracin de la relacin
linfomonocitaria que puede afectar a la respuesta inmune.
Coagulacin
En el embarazo normal, la cascada de coagulacin se
encuentra en estado activo, contribuyendo a un estado de
hipercoagulabilidad. Esto se demuestra por niveles elevados de todos los factores de coagulacin a excepcin
de XI y XIII, con niveles elevados de fibringeno o factor I
que pasa de 250-400 mg/dl a 600 mg/dl. Este ltimo es el
principal responsable del importante aumento de la velocidad de sedimentacin eritrocitaria que se produce durante
el embarazo.
Los tiempos de coagulacin no sufren variaciones importantes respecto a la mujer no gestante.
El nmero de plaquetas disminuye levemente, encontrando en pocas ocasiones valores por debajo de las
150.000/ml. A medida que disminuye el nmero, el dimetro y volumen de las mismas incrementa, ya que se liberan
ms formas jvenes.
MODIFICACIONES DE LA PIEL
Las alteraciones en piel y faneras son debidas a cambios en el ambiente hormonal, alteraciones metablicas y
del volumen vascular.
Pared abdominal
En el 90% de las embarazadas aparecen estras rojizas a partir del 6-7 mes de gestacin. A parte de aparecer en hemiabdomen inferior, tambin suelen localizarse en
mamas y muslos. Inicialmente son rosadas o violceas tornando a blanquecinas con el paso del tiempo, forma con
la que persisten.
Tambin podemos encontrar a nivel abdominal una
diastasis de rectos de mayor o menor importancia, debida
al aumento de volumen uterino.
184
En algunos casos, puede aparecer el melasma o mscara del embarazo, pigmentacin en zona de mejillas, nuca, labio superior, nariz y mandbula que revierte despus
del embarazo.
Cambios vasculares
Debido al aumento del volumen vascular y/o al deterioro mecnico del retorno venoso, se originan varicosidades en extremidades inferiores, vulva y recto.
Aproximadamente, el 75% de las gestantes tienen eritema palmar, que revierte en el puerperio.
Dos tercios de las pacientes, sufren la aparicin de telangiectasias que se localizan principalmente en la cara,
mitad superior de trax y extremidades superiores, desapareciendo en el postparto.
Estos dos fenmenos son consecuencia de un incremento en el flujo sanguneo cutneo que se produce
para disipar el calor excesivo generado por el aumento
del metabolismo durante la gestacin.
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Los principales cambios de la funcin cardiovascular se
producen en las primeras 8 semanas del embarazo. El aumento del gasto cardaco aparece ya en la 5 semana de
gestacin, como consecuencia de la disminucin de las resistencias vasculares sistmicas y del aumento de la frecuencia cardiaca.
Entre las 10 y 20 semanas, se da un incremento importante del volumen plasmtico que aumenta la precarga.
Corazn
A lo largo del embarazo se producen una serie de modificaciones en la funcin y silueta cardiaca. De forma precoz, aparece el aumento de la frecuencia cardiaca que se
inicia a partir de la 7 semana de gestacin y alcanza su
mximo hacia la semana 30 lo que supone un aumento
medio entre 10 y 15 latidos por minuto.
Como consecuencia del aumento del volumen abdominal, el diafragma se eleva desplazando el corazn hacia
arriba y hacia la izquierda, lo que le provoca una rotacin
sobre su eje longitudinal, quedando la punta cardiaca por
encima del 4 espacio intercostal. Esto produce la nica alteracin del ECG en el embarazo normal, que es la desviacin del eje elctrico hacia la izquierda. Adems,
existe una hipertrofia del msculo cardiaco que se refleja
en la radiografa de trax como una cardiomegalia.
Encontramos tambin variaciones en la auscultacin.
Los principales son el desdoblamiento exagerado del primer ruido cardiaco y la aparicin de un soplo sistlico en el
90% de las embarazadas que desaparece muy poco tiempo despus del parto.
Gasto cardaco
Su valor es el resultado del producto de la frecuencia
cardiaca, que se encuentra aumentada, y del volumen de
eyeccin, que vara segn la posicin en que se encuentra
la madre, ya que depende directamente del retorno venoso, que conforme avanza la gestacin se ve cada vez ms
comprometido en decbito supino por el volumen uterino.
El volumen minuto aumenta principalmente durante el primer y el segundo trimestre. En el tercer trimestre la elevacin es menos importante y es durante el trabajo de parto donde de nuevo sufre cambios
significativos. En las primeras etapas del parto, el incremento del trabajo cardiaco es moderado, pero con la llegada de los esfuerzos del expulsivo, este aumento es
apreciablemente mayor, volviendo casi a la normalidad rpidamente despus del parto.
aumento de la angiotensina II, que produce vasoconstriccin, sntesis de aldosterona y aumento de produccin de
prostaglandinas (PGE2 y PGI2) que evitan la vasoconstriccin permitiendo el flujo constante en el rin.
En el embarazo, la renina tambin es sintetizada por la
unidad uteroplacentaria. Adems, tambin se encuentra
activado el sistema renina-angiotensina-aldosterona (10) por
la hiponatremia relativa producida por el efecto natriurtico
de la progesterona. Como consecuencia de todo esto, tenemos el efecto paradjico de tener los sistemas presores activados junto con la hipotensin que acompaa a la
gestacin normal. Esto se explicara con una refractariedad
del rbol arteriolar al efecto presor de la angiotensina y al
efecto regulador de las prostaglandinas que tambin aumentan sus concentraciones en el embarazo normal.
Circulacin
Durante la gestacin, la presin sangunea arterial
disminuye hasta alcanzar un nadir alrededor de la mitad
del embarazo, momento en que empieza a ascender. Este descenso de la PA es ms intenso en el componente
diastlico. Adems, es importante sealar que estos valores absolutos en la de presin arterial antecubital tambin se ven influenciados por la posicin que adopte la
paciente, siendo menores en decbito lateral que en sedestacin.
La presin venosa braquial no sufre modificaciones durante el embarazo a diferencia de lo que ocurre con la presin venosa femoral en decbito supino. Esta ltima sufre un incremento continuado desde los 8 cm. H2O del
inicio de la gestacin hasta los 24 que alcanza a trmino.
A este fenmeno se asocia el flujo sanguneo relentecido de las piernas que aparece al final de la gestacin.
Esto es consecuencia de la compresin que sufren las venas plvicas por parte del tero hipertrofiado.
Como consecuencia de estas dos circunstancias, se
desarrollan varicosidades en las piernas y vulva, as como las hemorroides. Unido a todo esto encontramos el
edema por bipedestacin que est favorecido por lo hasta ahora descrito y por las alteraciones de las presiones hidrosttica y coloidosttica de capilares y plasma respectivamente.
No embarazada
Semanas de gestacin (20-24, 28-32,
38-40)
Trabajo de parto
(temprano, tardo,
2 estadio)
Postparto inmediato
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Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
La accin de la progesterona contribuye a la relajacin
de la musculatura lisa bronquial de las grandes vas.
do del corazn y en consecuencia, su gasto cardaco. Esto puede llegar a dar una hipotensin significativa.
Esta compresin tambin puede afectar a la aorta pudiendo disminuir la PA por debajo del punto de compresin. Este descenso es ms evidente en casos de hipotensin generalizada, como puede ser la anestesia
epidural, situacin en la que los mecanismos compensatorios se ponen en marcha (taquicardia y aumento de gasto
cardaco) aumentando la PA braquial, pero agudizando el
descenso por debajo de la compresin y a nivel uterino, lo
que disminuye su riego.
APARATO RESPIRATORIO
Modificaciones estructurales
El tero grvido provoca la elevacin del diafragma unos
4 cm, que se compensa con un aumento de los dimetros
anteroposterior y transversal, aumentando unos 5-7 cm la
circunferencia torcica y aplana los arcos costales. Esto permite prevenir la reduccin del volumen residual.
Las vas respiratorias tambin sufren cambios. Encontramos una ingurgitacin capilar de la mucosa nasal,
orofarngea y larngea, como consecuencia de la accin
de la progesterona y los estrgenos. Este incremento de
la vascularizacin de las mucosas da un cierto grado de
tumefaccin que como si de un proceso inflamatorio se
tratara, encontramos un gran nmero de gestantes con
congestin nasal, epistaxis frecuentes, cambios en la voz
y sntomas varios que sugieren irritacin respiratoria inespecfica.
186
La capacidad residual funcional (CRF) aumenta hasta el 6 mes de gestacin experimentando luego un descenso que le sita en un 80% del CRF de una mujer no
embarazada. Este parmetro es la suma del volumen de
reserva respiratoria y del volumen residual, por lo que estos tambin se encuentran disminuidos un 20% al final de
la gestacin.
Este descenso se contrarresta con el aumento de los
volmenes de reserva inspiratoria y corriente, por lo
que se puede resumir que la capacidad pulmonar total
no cambia o est muy poco disminuida.
Flujo areo
Los cambios en las espirometras de las mujeres gestantes respecto a las de las no embarazadas son mnimos.
La progesterona y otras sustancias miorrelajantes producen dilatacin de las vas respiratorias mayores lo que
supone una disminucin de la resistencia al flujo areo. Por
el contrario, la congestin vascular que encontramos en las
embarazadas produce un aumento de la resistencia de las
vas respiratorias menores.
Como consecuencia de estas variaciones, el VEF1 de
las gestantes no se ve modificado respecto al de otras pacientes.
Equilibrio cido-base
La hiperventilacin secundaria al aumento del consumo de CO2 y a la mayor sensibilidad del centro respiratorio al mismo produce una disminucin en la presin
parcial de CO2 arterial. Esta alcalosis respiratoria queda
compensada por el aumento en la secrecin de bicarbonato a nivel renal, con lo que el pH arterial se mantiene entre 7,38-7,45.
Esta hiperventilacin es percibida por muchas gestantes como una dificultad para la respiracin, motivo por
el que las consultas por disnea aumentan durante la gestacin.
APARATO URINARIO
Cambios anatmicos
El rin aumenta ligeramente de tamao (1 cm) y de
peso (50 g) debido al acmulo de lquido intersticial y al
aumento de volumen sanguneo.
El sistema colector se dilata por causas
mecnicas: el tero produce una obstruccin relativa
ms evidente en el lado derecho por la rotacin uterina;
hormonales: la progesterona con su efecto miorrelajante sobre los urteres;
funcionales: el incremento en la produccin de orina.
Cambios funcionales
El flujo plasmtico renal y el filtrado glomerular
aumentan durante la gestacin alcanzando los niveles
mximos durante el 2 trimestre, lo que supone un incremento del 30-50% respecto al estado no gestante. Este
aumento se mantiene estable durante el 3er trimestre si
hacemos la medicin con la paciente en decbito lateral
izquierdo, pero se ver reducido si hacemos la determinacin con la paciente en decbito supino o bipedestacin.
Creatinina
y urea
Glucosa
Aas y
protenas
cido rico
Potasio
Sodio
Equilibrio
cido-base
APARATO DIGESTIVO
Los trastornos digestivos son muy habituales durante
la gestacin. En las primeras semanas del embarazo hay
modificaciones del apetito como anorexia, bulimia o
cambios en las apetencias de los alimentos, aparecen las
nuseas y los vmitos de predominio matutino debidos al
nivel elevado de HCG. En las ltimas semanas del embarazo, encontramos la pirosis, alteracin producida por el
cambio de posicin del estmago, que no favorece el vaciamiento gstrico y una disminucin del tono del esfnter
esofgico inferior.
Boca
Las encas estn hipermicas y edematosas y sangran
con facilidad. Es frecuente la gingivitis hipertrfica. Estos
cambios se deben a los niveles de estrgenos y HCG.
Los dientes no sufren modificaciones aunque clsicamente se pensaba que haba mayor riesgo de caries durante el embarazo.
Esfago y estmago
La progesterona tiene un efecto relajante sobre el
msculo liso provocando hipomotilidad e hipotona en todo el tubo digestivo, teniendo consecuencias distintas segn los diferentes tramos.
La pirosis es consecuencia de este tono disminuido a
nivel del cardias y del esfago y el aumento de presin intraabdominal, lo que facilita el reflujo de cidos biliares y
clorhdrico hacia el esfago.
La disminucin del tono muscular a nivel del estmago
tiene otra consecuencia, que es un vaciado gstrico retardado. Esta circunstancia acompaada de una leve reduccin de la produccin de cido clorhdrico se traduce en dos consecuencias a tener en cuenta. Una es la
absorcin retardada de la glucosa, por lo que los valores de referencia de la SOG no son iguales durante toda la
gestacin, y la otra es el riesgo aumentado de aspiracin
en el momento de la anestesia.
Intestino delgado
Mejora de la absorcin de Ca2+ y Fe2+ consecuencia
del aumento de necesidades y de la disminucin de la motilidad.
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Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Intestino grueso
Ano
La aparicin de hemorroides es muy frecuente durante la gestacin, hacindose ms evidentes conforme avanza la misma. Son consecuencia del estreimiento y de la
compresin uterina que dificulta el retorno venoso del sistema venoso inferior.
Hgado
Histolgicamente no presenta cambios, pero se encuentra alguna variacin a nivel de los distintos parmetros
de funcin heptica.
Las transaminasas, GGT y LDH no modifican su valor,
mientras que las fosfatasas alcalinas doblan su valor
srico. Gran parte de esta modificacin se debe a un isoenzima placentario.
La albmina plasmtica se encuentra disminuida.
Este descenso es debido a la hemodilucin, ya que su
concentracin total se encuentra algo aumentada respecto a las no embarazadas. La reduccin de la concentracin
de albmina combinada con un leve incremento de las
globulinas plasmticas, produce un descenso de la relacin albmina/globulina similar al que se observa en algunas enfermedades hepticas.
Vescula biliar
Durante el embarazo, la vescula se encuentra atnica
y distendida lo que favorece el estasis biliar. A esta situacin se asocia un cambio en la concentracin de colesterol de la bilis facilitada por los niveles hormonales de la
gestacin. Estas dos circunstancias explican la prevalencia
de clculos de colesterol en mujeres que estuvieron muchas veces embarazadas.
La hipomotilidad y esta alteracin de la composicin de
la bilis predisponen a la colestasis.
188
LECTURAS RECOMENDADAS
Baker PN, Cunningham FG: Platelet and coagulation abnormalities. In Lindhemier ML, Roberts JM, Cunningham FG (eds.):
Chesleys Hypertensives Diseases in Pregnancy, 2nd ed.
Stamford, CT, Appleton & Lange, 1999, p. 349.
Barron WM, Lindheimer MD. Funcin renal y homeostasis del volumen durante el embarazo. Gleicher Medicina Clnica en Obstetricia. Panamericana. Buenos Aires, 1989, pp. 947-961.
Baron TH, Ramrez B, Ritcher JE. Gastrointestinal motility disorders during pregnancy. Annal on Internal Medicine, 1993,
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Crisp WE, DeFrancesco A: The hand syndrome of pregnancy.
Obstet Gynecol, 23:433, 1964.
Cunningham FG, Norman FG, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth, JC,
Wnstrom KD. Williams Obstetricia. 21 edicin. 9:141-169.
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189
Captulo 24
METABOLISMO EN EL EMBARAZO.
MODIFICACIONES ENDOCRINAS. SISTEMA NERVIOSO
Y MODIFICACIONES PSQUICAS
Gonzlez Gi PM, Herranz A, Couceiro E
METABOLISMO EN EL EMBARAZO
Durante la gestacin normal se producen en la mujer
importantes cambios fisiolgicos, encaminados a asegurar
el correcto desarrollo fetal, as como para responder a las
nuevas necesidades maternas y su adaptacin a su estado de gestacin.
Feto
300
1.500
3.400
Placenta
20
170
430
650
Lquido amnitico
30
350
750
800
140
320
600
970
Mamas
45
180
360
405
Por lo general, las modificaciones son de tipo cuantitativo, y slo en determinados casos, de tipo cualitativo. Los
principales puntos a definir sern:
Sangre
Ganancia de peso.
Ayuno e ingesta.
Metabolismo de los carbohidratos.
tero
100
600
1.300
1.250
Lquido intersticial
30
80
1.680
Depsito de grasa
310
2.050
3.480
3.345
Aumento total
de peso
650
4000
8.500
12.500
rresponde al acmulo de los depsitos grasos y a las modificaciones en el organismo materno, siendo porcentualmente poco importante la contribucin que realiza al total
la ganancia de peso fetal. Conforme progresa el embarazo,
la ganancia de peso se debe fundamentalmente al crecimiento fetal y menos a las modificaciones en el organismo
materno. Las reservas grasas, acumuladas en la primera
mitad, se utilizan durante el tercer trimestre, fundamentalmente en las ltimas cuatro semanas de gestacin. La ganancia de peso durante el embarazo tiende a ser menor
cuanto mayor es el ndice de masa corporal previo y viceversa.
191
Fundamentos de
La ingesta de glucosa provoca mayores y ms prolongados niveles de glucosa y VLDL, y una disminucin de
glucagn plasmtico (fenmeno de Anabolismo Facilitado) poniendo mayor cantidad de glucosa a disposicin fetal. En cambio, los triglicridos y cidos grasos atraviesan
la placenta en menor cantidad y se emplean principalmente para cubrir necesidades maternas.
Obstetricia (SEGO)
Grfica 2. Cambios en la concentracin de insulina en ayuno
(media + SD).
(Tomado de Catalano PM. Metabolismo de carbohidratos y diabetes gestacional).
mia de 15-20 mg/dl en embarazadas, mientras que las variaciones son mnimas fuera de la gestacin.
1.b) Metabolismo postprandial de la glucosa
La reaccin a la insulina puede calcularse simplemente
a partir del aumento de su concentracin despus de la
estimulacin oral de glucosa en diversos momentos. Sin
embargo, la reaccin insulnica a una prueba de tolerancia
a la glucosa intravenosa puede disgregarse y analizarse
como reaccin de primera y segunda fases. La primera fase es la respuesta insulnica en los primeros 5 minutos, y
se considera un indicador sensible de la funcin de las clulas beta; se eleva un 120% a las 12-14 semanas de gestacin. La segunda fase (entre los 5 y los 60 minutos) no
vara respecto a niveles pregestacionales.
La informacin sobre las alteraciones en el metabolismo de la glucosa en etapas tempranas de la gestacin son
controvertidas y a menudo opuestas.
2. Segunda mitad de la gestacin
Las hormonas responsables de los cambios en el metabolismo de la glucosa en este perodo son el cortisol, el
lactgeno placentario y la prolactina. El cortisol es 2-5 veces mayor que en la etapa pregestacional, estimula la produccin de glucosa e inhibe la accin de la insulina. El lactgeno placentario se considera uno de los responsables
primarios de la resistencia a la Insulina por mecanismos todava poco claros. Tampoco est claro el mecanismo mediante el cual la prolactina provoca un aumento en los niveles de glucemia y de insulina despus de la sobrecarga
de glucosa.
2.a) Metabolismo basal de carbohidratos
Los requerimientos de energa del feto en etapas
avanzadas de la gestacin dependen casi exclusivamente de la glucosa como combustible metablico. El feto
tiene capacidad limitada para la produccin heptica de
192
Las cifras de colesterol total al trmino cambian de manera menos notable, con un aumento de slo 50-60% con
respecto a las cifras pregestacionales.
Uno de los rganos con demandas significativas de colesterol, sobre todo en su fraccin LDL es la placenta, que
sintetiza de 400 a 500 mg al da de hormonas esteroideas
(la mitad del colesterol movilizado a diario fuera del embarazo)
2. cidos grasos
Se acumulan en forma de triglicridos, especialmente
en el tejido adiposo (20% del peso de la mujer no gestante).
Se utilizan principalmente en la formacin de membranas y en el metabolismo oxidativo de la placenta.
La absorcin de los triglicridos es completa en el embarazo, mientras que no lo es fuera del mismo.
3. Triglicridos
El aumento de estrgenos y la resistencia a la Insulina son los principales responsables del aumento de triglicridos.
Hay un aumento gradual del doble al triple en la concentracin de triglicridos y se alcanza su mximo al trmino (200 a 300 mg/dl), para decaer gradualmente despus, y llegar a cifras pregestacionales seis semanas
despus del parto.
Para la semana 36 de gestacin, VLDL y otras partculas lipoprotenicas aumentan su contenido de triglicridos
proporcionalmente y con respecto al aumento de triglicridos sricos.
4. Lipoprotenas
Como ocurre con los triglicridos, todas las partculas
lipoprotenicas a las 36 semanas de gestacin aumentan
su contenido de colesterol.
El aumento de colesterol en las partculas LDL es proporcional al del colesterol total. La concentracin de esta lipoprotena y su contenido de colesterol permanecen altos
hasta ocho semanas despus del parto.
Las apolipoprotenas son componentes importantes
de las partculas lipoprotenicas. Apo B100 (apoprotena
B) es la apoprotena estructural predominante de LDL y
de VLDL. Es reconocida por los receptores de LDL y un
aumento en su concentracin se considera predictor de
riesgo cardiovascular. Se ha comunicado que la concen-
193
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
En definitiva, parece existir algn equilibrio entre cambios
promotores de aterognesis (aumento de LDL-colesterol, triglicridos y cifras de Apo B, y disminucin de la concentracin de HDL2 durante etapas avanzadas del embarazo) y
cambios protectores [descenso de lipoprotena (a) en el ltimo trimestre y el aumento temprano de HDL2 y posterior de
Apo A-1].
Se cree que los cambios en lpidos y lipoprotenas durante el embarazo son adaptativos:
Metabolismo anablico en la primera mitad de la gestacin.
El aumento de estrgenos, progesterona e Insulina inhiben la liplisis y favorecen la formacin de depsitos
grasos fundamentalmente en la regin abdominal y
menos en zonas perifricas (por accin de las catecolaminas).
Metabolismo catablico en la segunda mitad de la gestacin.
El lactgeno placentario favorece la liplisis y la movilizacin de los depsitos grasos, aumentando los cidos grasos y el glicerol circulantes.
Las grasas movilizadas se emplean como fuente de
energa materna, reservando la glucosa y los aminocidos
para utilizacin fetal.
El feto emplea los lpidos como principal sustrato de reserva, sobre todo para responder a las demandas energticas de los primeros das de vida. Apo A-1 tiene correlacin positiva con el peso al nacer y pudiera participar en el
desarrollo fetal.
Ingestin en la dieta
1.000 mg
Intestino
Absorcin
Lquido extracelular
200 mg
9g
8,8 g
Rin
Heces 800 mg
1.000 mg
194
Orina 200 mg
200 mg
Hueso
papel del calcio en el embarazo puede ser ms importante que lo que antes se pensaba y varios estudios han relacionado el calcio nutricional con circunstancias como la
presin arterial y el parto pretrmino.
Las cifras de calcio plasmtico total descienden progresivamente durante la gestacin por un aumento del
consumo fetal, hemodilucin e hipoalbuminemia. Esta disminucin afecta a la fraccin de calcio unido a protenas,
porque el calcio ionizado permanece constante.
Varios factores hormonales contribuyen al equilibrio
normal del calcio, pero son 4 las hormonas principales que
participan:
1. Hormona paratiroidea
Pruebas recientes indican que las cifras de hormona
paratiroidea pueden disminuir o permanecer sin cambios
durante el embarazo. La principal funcin de la hormona
paratiroidea es conservar el equilibrio normal del calcio.
Produce aumento de la absorcin gastrointestinal de calcio, la menor excrecin urinaria de calcio y aumento de la
movilizacin de ste de las reservas seas. Los mecanismos son diversos y complejos.
2. Calcitonina
Sus efectos se consideran en general opuestos a los
de la hormona paratiroidea y aunque se cree que su
efecto fisiolgico principal se relaciona con la inhibicin
directa de la resorcin sea, no es un antagonista directo. Es menos conocida la funcin de la calcitonina en el
embarazo.
3. Vitamina D
Tiene una funcin importante en la homeostasia del
calcio en el embarazo.
Es una vitamina liposoluble de importancia capital. Para que ejerza su efecto debe haber una activacin in vivo.
La vitamina D debe sufrir primero hidroxilacin en el hgado para convertirse en 25-hidroxicolecalciferol. La segunda
hidroxilacin ocurre en el rin y forma 1,25-dihidroxicolecalciferol. La reaccin de hidroxilacin requiere un sistema
intacto de alfahidroxilasa en presencia de oxgeno molecular, motivo por el cual se ha sugerido que en ciertos estados patolgicos como la preeclampsia, la hidroxilacin de
la vitamina D por el rin puede alterarse y contribuir a la
menor excrecin de calcio urinario observada en individuos
en estas condiciones.
La vitamina D tambin tiene un papel muy importante
en la regulacin de la absorcin de calcio en el aparato
gastrointestinal y tambin puede modificar el transporte
activo del in calcio contra un gradiente de presin elec-
195
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
En la gestacin, los marcadores clnicos y biolgicos de
los cambios fisiolgicos de lquidos y electrolitos son aumento de peso, anemia fisiolgica del embarazo, disminucin de la cifra plasmtica de sodio y menor osmolaridad
plasmtica. El aumento de peso y la hemodilucin reflejan
el aumento de volumen de lquidos de la embarazada; la
redistribucin de lquidos entre los compartimentos intracelular y extracelular se vinculan con edema fisiolgico en
embarazos normales. Las mujeres retienen durante un embarazo normal un promedio de alrededor de 6,5 L. Este
aumento del volumen de lquidos durante el embarazo se
realiza mediante cambios de sodio a su paso por el rin.
La cifra plasmtica de sodio y la osmolaridad del plasma disminuidos son algunos de los primeros cambios durante el embarazo. Las modificaciones en la osmorregulacin estn bien definidas, pero todava se debate acerca
del mecanismo subyacente.
1. Homeostasia del volumen de lquidos
1.a) Redistribucin del volumen de lquidos durante
el embarazo
Ocurre en dos niveles: entre los compartimentos intra y
extracelular, y dentro del compartimento del lquido extracelular, entre plasma e intersticio.
La expansin relativa del volumen de lquido extracelular como proporcin del lquido corporal total, es producida por redistribucin de lquidos del compartimento intracelular al extracelular.
El embarazo tambin se relaciona con disminucin del
contenido intracelular de solutos.
La tonicidad del plasma disminuye sin incrementar el
tamao de los eritrocitos, segn se demuestra por la cifra
normal de la concentracin media de hemoglobina corpuscular. La disminucin en el contenido de electrolitos extracelulares explica la ausencia de edema celular a pesar
de la baja tonicidad plasmtica.
Esta redistribucin en el compartimento lquido extracelular caracteriza a dos sistemas homeostticos fisiolgicos en el embarazo. El primero es un margen de seguridad
disminuido contra el edema, secundario a mayor flujo linf-
196
tico y la disminucin de la presin coloidosmtica intersticial. El resultado es un mayor margen de seguridad contra
la ingurgitacin vascular. El segundo sistema es la aparicin de un depsito transcapilar dinmico de lquido, que
puede movilizarse rpidamente durante la ltima parte de
la gestacin.
El tercer trimestre se relaciona con un aumento mucho
mayor del volumen plasmtico que el del primer trimestre,
reflejo de este mayor volumen intersticial. Este sistema
amortiguador de hemorragias puede ayudar a la capacidad de una mujer de soportar prdidas sanguneas en el
parto.
equilibrio de sodio est bajo las acciones opuestas del sistema renina-angiotensina-aldosterona y el pptido auricular natriurtico.
1.c) Sistema renina-angiotensina-aldosterona
Durante el embarazo, este sistema se activa a pesar
del aumento de volumen sanguneo y lquido extracelular.
Esta activacin paradjica del sistema es una reaccin
compensadora al descenso de la resistencia vascular sistmica, tal vez por una mayor produccin de prostaglandinas vasodilatadoras o un nuevo punto de ajuste de la homeostasia del volumen de lquidos concomitante con el
embarazo.
La gestacin se caracteriza por resistencia a los efectos presores y renales de la angiotensina exgena, con una
mayor reaccin suprarrenal. La cifra de aldosterona est
aumentada desde principios del embarazo. Esta importante hormona de retencin de sal sigue siendo un mecanismo homeosttico durante la gestacin.
1.d) Pptido auricular natriurtico (ANP)
Es una importante hormona para la regulacin del volumen de lquido extracelular, que disminuye el volumen
plasmtico al promover la natriuresis y desviar el lquido
del plasma hacia el intersticio. Inhibe la secrecin de renina y aldosterona y disminuye los efectos vasoconstrictores de angiotensina, arginina, vasopresina y catecolaminas.
Se han estudiado sus mecanismos reguladores. El
principal de la secrecin aguda es la distensin auricular,
secundaria a un aumento de volumen plasmtico.
La carga de volumen intravascular aumenta mucho la
concentracin de ANP durante el segundo y tercer trimestre, pero no en el primero. Hay una mayor sensibilidad a la
carga de volumen conforme aumenta la edad gestacional.
La postura modifica el ANP plasmtico. En decbito lateral
izquierdo, las cifras de ANP son mayores que en la posicin sentada.
1.e) Volumen plasmtico materno y bienestar fetal
El aumento del volumen plasmtico es beneficioso para el bienestar fetal.
Estudios realizados con mujeres a trmino bien nutridas sugieren que es el agua corporal de la madre ms que
la grasa lo que contribuye en grado ms significativo con el
peso del lactante en el momento del nacimiento.
El tamao de la placenta, que tambin se relaciona con
el peso al nacer, pudiera ser determinante del aumento del
volumen plasmtico.
197
Fundamentos de
2. Osmorregulacin
El metabolismo del agua es controlado por la arginina
vasopresina (AVP) y la sed. La osmorregulacin es esencialmente normal durante el embarazo.
La osmorregulacin es el factor ms importante para la
conservacin del equilibrio de agua y sal, y tiene una sensibilidad extraordinaria que reacciona a cambios de osmolalidad plasmtica de 1%.
MODIFICACIONES ENDOCRINAS
I. Glndura tiroides
1. Cambios morfolgicos
Durante el embarazo, y en condiciones de ingesta adecuada de yodo, la glndula tiroidea mantiene su tamao o
aumenta tan levemente que slo se detectan cambios por
ecografa. En un estado de dficit de yodo, la glndula tiroidea es hasta un 25% mayor y puede observarse bocio
hasta en un 10% de mujeres. Por lo tanto, la aparicin de
bocio durante el embarazo no es normal y debe valorarse.
Desde el punto de vista histolgico, se aprecia aumento de la vascularizacin tiroidea, con hiperplasia folicular.
2. Cambios funcionales
De las tres protenas transportadoras de hormonas tiroideas, la globulina transportadora de tiroxina (TBG) es la
principal en el embarazo. El aumento de los niveles estrognicos conduce a un incremento de los niveles de
TBG. Dicho aumento es precoz y alcanza una meseta hacia la mitad del embarazo, mantenindose desde entonces sin apenas cambios hasta el trmino. Este hecho se
debe a:
198
Obstetricia (SEGO)
Incremento en la produccin y liberacin heptica de
TBG.
Aumento en la glucosilacin de la TBG, lo que incrementa su vida media plasmtica.
Estabilizacin de la molcula de TBG, en relacin con
una mayor proporcin de T4 unida a la misma.
Paralelamente a la TBG, los niveles de T3 y T4 aumentan precozmente en el embarazo y alcanzan una meseta
en torno a la semana 20, mantenindose hasta trmino.
La relacin T3/T4 debe permanecer inalterada en el embarazo normal. Su aumento es un indicador de alteraciones
tiroideas por defecto de yodo en la gestacin. Los niveles
de T3 y T4 libres a trmino son en promedio un 10-15% inferiores respecto al estado no gravdico. No obstante,
suelen mantenerse aun as dentro del rango de la normalidad. En definitiva, la mujer embarazada normal permanece eutiroidea.
La tiroglobulina (TG) est frecuentemente elevada en el
embarazo ya durante el primer trimestre, mantenindose
hasta el trmino. Su elevacin progresiva en segundo y tercer trimestres es un indicador sensible de la actividad de la
glndula.
En cuanto al metabolismo del yodo, en el embarazo se
produce una situacin de prdida aumentada, debida a
dos factores:
Aumento de las prdidas renales por incremento de la
filtracin glomerular.
Paso de parte del yodo materno a la unidad fetoplacentaria, fundamentalmente en la segunda mitad del
embarazo.
Se observa un descenso transitorio de los niveles de
TSH al final del primer trimestre. Esta supresin parcial
se asocia con el ascenso concomitante de la hCG, que
eleva los niveles de T4 libre por su accin tirotrpica sobre la glndula tiroides. Esta accin tirotrpica se explica por la homologa estructural entre las molculas de
hCG y TSH, as como entre los receptores de ambas
hormonas. La TSH permanece estable durante el resto
del embarazo, con niveles similares a los pregestacionales. En reas con ingesta deficiente de yodo, la TSH sigue aumentando tras la cada transitoria del primer trimestre (Grfica 5).
3. Visin global de la funcin tiroidea en el embarazo
Durante el embarazo normal, los cambios en la funcin
tiroidea materna pueden ser observados globalmente como un equilibrio entre los requerimientos hormonales y la
disponibilidad de yodo. El incremento en las demandas
hormonales es debido a tres factores independientes que
La OMS recomienda elevar dicha ingesta durante el embarazo y lactancia al menos hasta 200 microgramos/da.
En pases donde la ingesta habitual de yodo supera los
150 microgramos/da, las prdidas de yodo en la orina y
hacia el feto son de escasa importancia. En Europa en
general y en ciertas reas en particular, entre las que se
encuentra Espaa, con ingestas de yodo en muchas zonas por debajo de los 100 microgramos/da, el embarazo produce un estado de dficit relativo de yodo, que hace aconsejable la suplementacin sistemtica.
4. Los antispticos con yodo en la gestacin
La aplicacin cutnea o mucosa de antispticos yodados es seguida por una absorcin rpida de yodo
que produce una sobrecarga yodada. Esta sobrecarga
puede provocar al neonato un bloqueo tiroideo de duracin variable que repercute sobre el cribado neonatal
del hipotiroidismo, aumentando el nmero de falsos positivos y pudiendo afectar al desarrollo cerebral del recin nacido.
El bloqueo, a menudo transitorio, del tiroides neonatal
produce el efecto de Wolf-Chaikoff. La afectacin neonatal
depender de la intensidad y duracin de la sobrecarga,
de la madurez del tiroides y de la presencia de un dficit
nutricional previo de yodo en la madre. Esto ltimo es muy
importante. La sobrecarga yodada producida por la aplicacin de antispticos yodados no siempre afectar a la funcin tiroidea, sino que lo har en mayor medida si la madre
presenta un dficit previo de yodo.
199
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Las concentraciones de testosterona y androstendiona
se elevan ligeramente en el embarazo:
La testosterona, por la elevacin de la SHBG.
La androstendiona, por leve aumento de su sntesis.
200
SISTEMA NERVIOSO
Y MODIFICACIONES PSQUICAS
I. SISTEMA NERVIOSO
Los factores que pueden contribuir a la presencia de
algunos trastornos neurolgicos en el embarazo son:
Retencin hdrica, que contribuira a la aparicin de cefaleas, sndrome del tnel carpiano (que aparece con
mayor frecuencia en mujeres embarazadas) o corea
gravdica.
Compresin de races nerviosas, en relacin con la
exageracin de las curvaturas vertebrales (lordosis cervical y lumbar, y cifosis dorsal).
Hipocalcemia, muy rara en ausencia de hipoparatiroidismo.
Compresin de nervios plvicos, produciendo cuadros
como la meralgia parestsica o la parlisis obsttrica
materna (en relacin con la compresin del nervio femoral o el obturador en el parto por la cabeza fetal, uso
de frceps o la posicin de los miembros inferiores en
la mesa de partos).
Existen tres trastornos psquicos que afectan a la esfera del humor durante el puerperio, que son:
1. Blues: Disforia que aparece en los cuatro o cinco das despus del parto, y que afecta en mayor o menor
medida a la mayora de las mujeres. La persistencia
ms all de dos semanas debe hacer reconsiderar el
diagnstico, pues en una pequea parte de los casos
puede evolucionar hacia una depresin.
2. Depresin postnatal no psictica: Aparece en una de
cada 10 a 20 mujeres, es decir una proporcin similar
a la poblacin general de la misma edad. Puede ser la
continuacin de un blues postnatal o desarrollarse de
forma insidiosa pasadas tres semanas. Este cuadro
aparece ms a menudo cuando hay antecedentes de
trastornos del humor, traumatismo o stress crnico. La
depresin postnatal suele repetirse en el embarazo siguiente.
3. Psicosis puerperal: Aparece en menos de 2 de cada
1000 partos. Cerca del 75% recaen en embarazos
posteriores. Los episodios pueden presentar un aspecto melanclico, manaco o disociado, pero generalmente no evolucionan hacia la esquizofrenia. Se sabe
que el puerperio acelera la aparicin de episodios manacos o depresivos en mujeres con trastorno bipolar,
apareciendo en ms de un tercio de estas pacientes. El
riesgo es mayor en primparas (hasta el 75%). Los factores que contribuyen a las recadas son: paciente joven, falta de apoyo social y dificultad para el control de
la enfermedad antes del embarazo.
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201
Captulo 25
MEDICINA MATERNO-FETAL. FISIOLOGA OBSTTRICA
CONSIDERACIONES GENERALES
Y CONCEPTO DE EDAD PERINATAL.
EL FETO EN LOS DISTINTOS MESES DEL EMBARAZO
Serrano MA, Huertas MA, Domnguez-Ramos E
DEFINICIONES PERINATOLGICAS
(PROTOCOLOS ASISTENCIALES
EN OBSTETRICIA DE LA SEGO)
Nacido vivo: Es la expulsin completa o la extraccin
de su madre de un producto de concepcin, independientemente de la duracin del embarazo y el cual, despus de
dicha separacin, respira o muestra cualquier otra evidencia de vida, tal como latido del corazn, pulsacin del cordn umbilical o movimiento apreciable de los msculos voluntarios, aparte de que se haya cortado o no el cordn
umbilical o la placenta permanezca unida.
Cada producto de dicho nacimiento es considerado un
nacido vivo.
Muerte fetal: La muerte fetal es la muerte anterior a la
completa expulsin o extraccin de su madre de un producto de concepcin, con independencia de la duracin
del embarazo. La muerte es indicada por el hecho de que
despus de dicha separacin, el feto no respira ni muestra
ninguna otra evidencia de vida, tal como latido del corazn,
pulsacin del cordn umbilical o movimiento apreciable de
los msculos voluntarios.
203
Fundamentos de
204
Obstetricia (SEGO)
ANOMALAS CONGNITAS
Defecto congnito: se entiende por tal cualquier anomala del desarrollo morfolgico, estructural, funcional o
molecular presente al nacer (aunque se manifieste tardamente), familiar o espordica, hereditaria o no, externa o interna, nica o mltiple.
Malformacin: es una anomala morfolgica o estructural
de un rgano o de una regin mayor o parte de un rgano,
por un proceso de desarrollo intrnsecamente anormal.
Deformacin: alteraciones de la forma, posicin o estructura de una parte del organismo, secuela de fuerzas
mecnicas anormales sobre una parte previamente ya
desarrollada (ejemplo: pie equino varo).
Disrupcin: se define como tal al defecto morfolgico
de un rgano, parte de l o de una regin del organismo,
resultante de una interferencia externa en un proceso cuyo
desarrollo era originariamente normal (ejemplo: bandas
amniticas).
Displasia: organizacin celular anormal que modifica la
morfologa original o la estructura de un tejido u rgano
(ejemplo: displasia esqueltica).
Agenesia: es la ausencia de una parte del organismo
causada por una carencia de primordio (aquellas clulas o
tejidos embrionarios indiferenciados a partir de los cules
se desarrollar un rgano o parte de un rgano).
Aplasia: es la ausencia de una parte del organismo
causada por un fallo en el desarrollo normal del primordio.
Atrofia: es la disminucin del tamao de un rgano o
tejido normalmente desarrollado, por disminucin en el nmero o tamao de sus clulas.
rea defectuosa politpica: patrn de anomalas derivadas de la afectacin de una sla rea del desarrollo, entendiendo por tal una regin o parte de un embrin, que
responde como una unidad coordinada ante las influencias
embriopticas (ejemplo: holoprosencefalia global).
Secuencia: conjunto de cambios funcionales o anomalas estructurales derivadas de una nica, conocida o supuesta malformacin, disrupcin o deformacin (ejemplo:
secuencia de Pierre Robin).
Sndrome: patrn reconocido de mltiples anomalas
(malformaciones, disrupciones, deformaciones o displasias) que afectan a mltiples "reas del desarrollo" y presumiblemente tienen una etiopatogenia comn (conocida o
desconocida) (ejemplo: sndrome de Apert).
Asociacin: combinacin estadstica, no debida al azar,
en dos o ms individuos, de diversas anomalas congnitas que no pueden ser catalogadas de rea defectuosa,
MEDICINA MATERNO-FETAL. FISIOLOGA OBSTTRICA CONSIDERACIONES GENERALES Y CONCEPTO DE EDAD PERINATAL. EL FETO EN LOS DISTINTOS MESES DEL EMBARAZO
mado. Riones lobulados en su posicin definitiva. La vagina y el ano se abren. Aparece meconio en intestino.
20 sg - 16 cm - 320 g
24 sg - 21 cm - 630 g
Piel rojiza y arrugada. Grasa subcutnea ligera. Vrnix.
Movimientos respiratorios primitivos. Viabilidad posible,
aunque poco probable.
Movimientos espontneos.
16 sg - 12 cm - 110 g
28 sg - 25 cm - 1000 g
rganos sexuales internos y externos claros. La relacin brazos-piernas es proporcionada. Miocardio bien for-
Ms tejido adiposo. Inicio uas. Testculo en anillo inguinal interno o ms descendido. Piel menos arrugada.
Osificacin del astrgalo.
205
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
32sg - 30 cm - 1700 g
Crecimiento mayor en peso que en longitud.
36 sg - 35 cm - 2500 g
Piel plida, cuerpo redondeado. El lanugo va desapareciendo. Ombligo en el centro del cuerpo. Pocos surcos
en las plantas. Osificacin de los centros distales femorales. Testculos en los conductos inguinales.
LECTURAS RECOMENDADAS
Benson C, Doubilet PM. Mediciones fetales. Crecimiento normal
y anormal del feto. En: Rumack CM, Wilson SR, Charboneau
JW. Ecografa Obsttrica y Fetal. St. Louis: Mosby, 2000;
pp. 141-159.
Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth JC,
Wenstrom KD. Crecimiento y desarrollo del feto. En: Williams
Obstetricia. Madrid: Panamericana, 2002; pp. 109-140.
Liggins GC. The drive to fetal growth In Beard RW and Nathanielsz PW: Fetal physiology and Medicin. W.B. Saunders
Company Ltds. London, 1976.
Meschia G. Supply of oxygen to the fetus. J Reprod Med, 1979;
pp. 23:160-166.
Protocolos asistenciales en Obstetricia. Definiciones perinatolgicas. Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia. Actualizado, 2004.
Report of the FIGO standing committee on perinatal mortality and
morbidity. March, 1982.
Figura 6. Ecografa 3D. Expresiones faciales en fetos de 36-37 semamas.
40 sg - 40 cm - 3200 g
Piel tersa y sonrosada. Vrnix copiosa. Lbulos de las
orejas con cartlago grueso. Cartlagos nasales y alares.
Testculos completos, pendientes y escroto rugoso (o labios mayores bien desarrollados). Rugosidades en las
plantas.
206
Yates JRW. The genetics of fetal and postnatal growth. In Cockburn F: Fetal and neonatal growth. Jonh Wiley and Sons Ltd.
Chichester, 1988.
Captulo 26
MEDICINA MATERNO-FETAL. FISIOLOGA OBSTTRICA.
NUTRICIN, RESPIRACIN Y CIRCULACIN FETAL
Serrano Oliva MA, Huertas MA, Domnguez-Ramos E
NUTRICIN, RESPIRACIN
Y CIRCULACIN FETAL
La vida intrauterina descansa sobre los intercambios
con la madre, que se convierte en la fuente del oxgeno y
nutrientes y el destino de CO2 y los productos del catabolismo fetal. El rgano de intercambio y transporte entre madre y feto es la placenta.
No hay comunicaciones directas entre la sangre fetal, que
se encuentra encerrada en los capilares del feto en los espacios intravellosos de las vellosidades corinicas, y la sangre
materna, que permanece en el espacio intervelloso (Figura 1).
Las vellosidades corinicas y el espacio intervelloso en
conjunto funcionan para el feto como pulmn, tracto gastrointestinal y rin.
Figura 1. Detalle de la placenta. (Extrado de Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth. JC, Wenstrom KD. La placenta y las membranas fetales. En: Williams Obstetricia. Madrid, Panamericana, 2002; pp.72-91).
207
Fundamentos de
Respiracin fetal
Como se ha mencionado anteriormente, la funcin respiratoria, es decir, el intercambio de los gases respiratorios, oxgeno y dixido de carbono, se va a producir, a lo
largo de toda la gestacin, a nivel de la placenta.
La difusin del oxgeno hasta la circulacin fetal se produce gracias a la existencia de un gradiente de presiones
entre la sangre materna y fetal de unos 20 mm de Hg. La
pO2 media de la sangre que sale de la vellosidad en direccin al feto se encuentra alrededor de los 30 mm de Hg, y,
a pesar de este valor tan reducido, se transmite tanto oxgeno a los tejidos fetales como la sangre materna transmite a los de la madre. Tres son los motivos para que esto
ocurra:
Obstetricia (SEGO)
circulaciones. La pCO2 en sangre fetal es de, aproximadamente, 48 mm de Hg, mientras en sangre materna oscila
entre 40 y 45 mm de Hg. Se crea, pues, un pequeo gradiente de presin de 3 a 8 mm de Hg, suficiente para permitir el intercambio, ya que el dixido de carbono tiene una
capacidad de difusin 20 veces mayor que el oxgeno.
Circulacin fetal
La fuente de nutrientes y de intercambio respiratorio
durante la vida intrauterina, como se ha expuesto anteriormente, es la placenta. Por tanto, las circulaciones pulmonar, digestiva, renal, etc., no funcionan al elevado nivel de
la vida extrauterina. Este hecho conlleva, en aras de eficacia y economa, a una serie de adaptaciones anatmicas y
funcionales en la circulacin fetal.
El feto obtiene sangre oxigenada a travs de la vena
umbilical. La vena umbilical penetra en el abdomen, alcanza el hgado y se divide en el seno portal, que irriga el lbulo heptico izquierdo, y el conducto venoso de Arancio,
que desemboca en la vena cava inferior. Aqu, en la cava
inferior, coinciden, durante el trayecto hasta el corazn, la
sangre mal oxigenada que viene de las extremidades inferiores y de otros rganos con la ricamente oxigenada del
conducto venoso de Arancio. Sin embargo, sta es una
simple coincidencia, ya que gracias a las caractersticas del
flujo laminar, ambos tipos de sangre circulan por la cava inferior prximas pero separadas, y sin que se mezclen en un
grado importante.
Este modelo circulatorio permite que, cuando la sangre
de la cava inferior alcance el corazn, la fraccin mal oxigenada pasa al ventrculo derecho, mientras que la fraccin bien oxigenada se cortocircuite al corazn izquierdo a
travs del agujero oval.
Desde el ventrculo derecho la sangre peor oxigenada,
de la cava inferior y de la superior, se canalizar por la arteria pulmonar para, en una pequea proporcin, perfundir
los pulmones, dndoles el soporte circulatorio necesario
La hemoglobina del feto es, predominantemente, la llamada hemoglobina fetal, con capacidad para fijar hasta
un 20-30% ms oxgeno que la hemoglobina materna.
La concentracin de hemoglobina es casi un 50% mayor en el feto que en la madre.
La alcalinidad de la sangre fetal permite el transporte de
ms oxgeno por parte de la hemoglobina (efecto
Bohr).
La eliminacin del dixido de carbono se va a producir
tambin por la diferencia de presin existente entre ambas
208
209
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
simptico y va aumentando su eficacia a partir de la semana 28. El quimiorreceptor carotdeo es el primer responsable de la adaptacin hemodinmica a la hipoxia, es
progresivamente operativo desde la semana 20, pero gran
parte de las respuestas necesitan sustentos neurohumorales a travs de las catecolaminas de la suprarrenal y tejido cromafn.
LECTURAS RECOMENDADAS
Benson C, Doubilet PM. Mediciones fetales. Crecimiento normal
y anormal del feto. En: Rumack CM, Wilson SR, Charboneau
JW. Ecografa Obsttrica y Fetal. St. Louis: Mosby, 2000;
pp. 141-159.
Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth. JC,
Wenstrom KD. La placenta y las membranas fetales. En: Williams Obstetricia. Madrid: Panamericana, 2002; pp. 72-91.
Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth. JC,
Wenstrom KD. Crecimiento y desarrollo del feto. En: Williams
Obstetricia. Madrid: Panamericana, 2002; pp. 109-140.
Heymann MA. Fetal cardiovascular physiology En Creasy RK y
Resnik R: Maternal-Fetal Medicine. W.B. Saunders Company, 1989.
Liggins GC. The drive to fetal growth In Beard RW and Nathanielsz PW: Fetal physiology and Medicin. W.B. Saunders
Company Ltds. London, 1976.
Meschia G. Supply of oxygen to the fetus. J Reprod Med, 1979;
23:160-166.
Figura 6. Esquema de la circulacin fetal. (Extrado de Cunningham FG,
Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth. JC, Wenstrom KD. Crecimiento y desarrollo del feto. En: Williams Obstetricia. Madrid, Panamericana, 2002; pp. 109-140).
210
Captulo 27
MEDICINA MATERNO-FETAL. FISIOLOGA OBSTTRICA.
CRECIMIENTO FETAL NORMAL.
CARACTERSTICAS DEL FETO A TRMINO
Serrano MA, Huertas MA, Domnguez-Ramos E
Tabla 1. (Extrada de Benson C, Doubilet PM. Mediciones fetales. Crecimiento normal y anormal del feto. En: Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW. Ecografa Obsttrica y Fetal. St. Louis: Mosby, 2000; pp. 141-159).
Hallazgos ecogrficos
Edad gestacional
Saco gestacional
5 semanas
5,5 semanas
6 semanas
Embrin/feto 5 mm
211
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Medidas de la cabeza fetal: Se utilizan el dimetro biparietal (DBP) y la circunferencia ceflica (CC) (Figura 2).
Todas ellas se toman en cortes ecogrficos axiales a travs de los tlamos y del cavum del septum pellucidum. El
DBP se mide desde la superficie craneal externa ms cercana al transductor hasta la superficie craneal interna ms
alejada del mismo.
El DBP tiene el inconveniente de que no contempla la
morfologa de la cabeza, lo cual significara que dos cabezas de igual anchura pero diferente longitud tendran el
mismo DBP.
La CC es la longitud del permetro externo del crneo,
tomada en el mismo plano axial. Puede medirse utilizando
una elipse de que disponen la mayora de aparatos ecogrficos.
La longitud del fmur (LF): Es necesario que la medicin sea precisa para que el clculo de la edad gestacional sea fiable. La totalidad del fmur debe incluirse en
la imagen pero no debe incluirse en la medicin la reflexin ecognica correspondiente a la epfisis cartilaginosa
(Figura 3).
Circunferencia abdominal (CA): es la longitud del permetro externo del abdomen fetal, medida en un plano
transversal a travs del estmago y de la porcin intraheptica de la vena umbilical (Figura 4).
Edad gestacional
Rango
CRL
2 a 12 semanas
3 das
DBP
12 a 20 semanas
20 a 24 semanas
24 a 32 semanas
> 32 semanas
8 das
12 das
15 das
21 das
Longitud fmur
12 a 20 semanas
20 a 24 semanas
24 a 32 semanas
7 das
11 das
16 das
CRECIMIENTO FETAL
212
MEDICINA MATERNO-FETAL. FISIOLOGIA OBSTETRICA. CRECIMIENTO FETAL NORMAL. CARACTERSTICAS DEL FETO A TRMINO
213
Fundamentos de
CALCULO
Y VALORACIN DE PESO FETAL
La medicin ecogrfica de diferentes partes fetales
permite un clculo directo del tamao del feto. Se han propuesto numerosas frmulas para calcular el peso fetal a
partir de una o ms mediciones corporales del feto. Incluso basndonos en tres mediciones corporales (cabeza,
abdomen y fmur), la prediccin de peso con ecografa tiene un intervalo de confianza del 95% de al menos 15%.
Se ha estudiado el efecto de algunos factores sobre la
precisin en le clculo del peso. La precisin parece menor en fetos con peso menor a 1.000 gr. En madres diabticas, las frmulas que utilizan mediciones de cabeza,
abdomen y fmur tiene un intervalo de confianza del 95%
24%. La existencia de oligoamnios o polihidramnios no
influye en la precisin de la frmula.
Cuando se realiza una ecografa en el tercer trimestre,
deben definirse con exactitud la edad gestacional y el peso fetal, este ltimo a partir de mediciones tomadas en el
momento de la exploracin. Debe establecerse una comparacin entre ambos valores que permita determinar si el
tamao del feto es apropiado para su edad gestacional. Se
considera apropiado para la edad gestacional un peso que
se encuentre entre el percentil 10 y el 90. Por debajo o por
encima de estos lmites, se considera que el feto es pequeo o grande, respectivamente, para la edad gestacional (vase Tabla 3).
214
Obstetricia (SEGO)
Tabla 3. Percentiles en el tercer trimestre. (Extrada de Benson C, Doubilet PM. Mediciones fetales. Crecimiento normal y anormal del feto. En:
Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW. Ecografa Obsttrica y Fetal.
St. Louis: Mosby, 2000; pp. 141-159).
Edad
gestacional
10
50
90
25
490
660
889
26
568
760
1.016
27
660
875
1.160
28
765
1.005
1.322
29
884
1.153
1.504
30
1.020
1.319
1.706
31
1.171
1.502
1.928
32
1.338
1.702
2.167
33
1.519
1.918
2.421
34
1.714
2.146
2.687
35
1.919
2.383
2.959
36
2.129
2.622
3.230
37
2.340
2.859
3.493
38
2.544
3.083
3.736
39
2.735
3.288
3.952
40
2.904
3.462
4.127
Puede calcularse el peso ganado entre dos exploraciones ecogrficas calculando la diferencia de peso entre los
valores obtenidos en ambas pruebas. La forma de calcular
si esta ganancia de peso es adecuada consiste en comparar esa diferencia con la tasa normal de crecimiento fetal en funcin de la edad gestacional. Estos datos indican
que la media de la ganancia de peso fetal por semana aumenta progresivamente hasta la semana 37 de gestacin,
alcanzando una tasa mxima de 240 gramos por semana.
Despus de la semana 37, la tasa de ganancia de peso
normalmente desciende en el feto normal.
Cuando se realizan varias exploraciones ecogrficas
puede representarse grficamente el crecimiento fetal en
Grfica. Curva de crecimiento fetal. (Figura extrada de Benson
C, Doubilet PM. Mediciones fetales. Crecimiento normal y anormal del feto. En: Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW. Ecografa Obsttrica y Fetal. St. Louis: Mosby, 2000; pp. 141-159).
MEDICINA MATERNO-FETAL. FISIOLOGIA OBSTETRICA. CRECIMIENTO FETAL NORMAL. CARACTERSTICAS DEL FETO A TRMINO
forma de curva de crecimiento. Puede representarse el peso fetal calculado en funcin de la edad gestacional; la curva de crecimiento fetal se superpone a las lneas que representan los percentiles 1, 10, 50, 90, 99 (Grfica).
CARACTERSTICAS
DEL FETO A TRMINO
Es aqul cuya edad gestacional se sita entre las 37 y
41 semanas (del da 259 al 293) a partir de la fecha de la
ltima regla. El lmite inferior de las 37 semanas se establece en funcin de la madurez fetal, es decir, de la capacidad del feto de sobrevivir fuera del tero con una serie de
cuidados mnimos. El lmite superior es ms estadstico, referido a la duracin normal de la gestacin, aunque coincide con el inicio de un peor pronstico fetal.
Tanto el peso como la longitud nos orientan sobre la
edad gestacional. En trminos generales, el feto a trmino
tiene un peso de, al menos 2.500 gr. y, como promedio,
entre los 3.000 y 3.600 gr. La longitud es un parmetro
que resulta ms preciso para determinar la edad gestacional que el peso. Dadas las dificultades para la determinacin de la longitud total de un feto (longitud coronilla-taln),
LECTURAS RECOMENDADAS
Benson C, Doubilet PM. Mediciones fetales. Crecimiento normal
y anormal del feto. En: Rumack CM, Wilson SR, Charboneau
JW. Ecografa Obsttrica y Fetal. St. Louis: Mosby, 2000;
pp. 141-159.
Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth. JC,
Wenstrom KD. Crecimiento y desarrollo del feto. En: Williams
Obstetricia. Madrid: Panamericana, 2002; pp. 109-140.
De la Fuente P, Galindo A. Crecimiento intrauterino retardado. En:
Bajo J. Ultrasonografa Obsttrica. Madrid, Marbn, 2002;
pp. 379-398
Engstrm W, Health JK. Growth factors in early embrionic development In Cockburn F: Fetal and neontal growth. Jonh Wiley and Sons Ltd. Chichester, 1988.
Hadlock FP, Harrist RB, Carpenter RJ. et al. Sonographic estimation of fetal weight. Radiology 1984; 150:535-541.
Hernndez M. Regulacin del crecimiento intrauterino. Bol Pediatr 2004; 44(190:206-11.
Morales Rosell J. Modelizacin ultrasonogrfica del crecimiento fetal; influencia de los factores genticos y ambientales.
Tesis Doctoral. Universitat de Valncia, 1996.
Robinson HP. Sonar measurements of fetal crow-rump lenght as
a means of assessing maturity in the first trimester of pregnancy. Br Med J, 1973; 4:28-31.
Santonja Lucas JJ. Intrauterine growth retardation. Am J Obstet
Gynecol, 1994; 171:284-284.
Yates JRW. The genetics of fetal and postnatal growth. In Cockburn F: Fetal and neonatal growth. Jonh Wiley and Sons Ltd.
Chichester, 1988.
215
Captulo 28
CONSULTA PRECONCEPCIONAL
Ibez LP, Fabre E
INTRODUCCIN
La medicina preventiva es la parte de la medicina encargada de la prevencin de las enfermedades basada en
un conjunto de actuaciones y consejos mdicos.
Salvo excepciones, es muy difcil separar la medicina
preventiva de la medicina curativa, porque cualquier acto
mdico previene una situacin clnica de peor pronstico.
En los ltimos aos la medicina preventiva ha ido ganando gran relevancia dentro de los sistemas de salud y se
aplica en el nivel asistencial tanto en atencin especializada u hospitalaria como atencin primaria.
Tiene distintas facetas segn la evolucin de la enfermedad. As se pueden distinguir tres tipos prevencin en
medicina:
Prevencin primaria: destinada a evitar la enfermedad
antes de que esta aparezca.
Prevencin secundaria: cuya misin es detectar le
enfermedad cuando ya ha aparecido pero de forma
muy precoz, es decir, la enfermedad est en su fase
inicial, y podemos detener su progresin aplicando
las medidas teraputicas disponibles para esa enfermedad.
Prevencin terciaria: Es la restauracin de la salud una
vez que ha aparecido la enfermedad. Es aplicar un tratamiento para intentar curar o paliar una enfermedad o
unos sntomas determinados.
En obstetricia, la prevencin secundaria y terciaria se
llevarn a cabo en la consulta prenatal y en la unidad de
hospitalizacin obsttrica, mientras que la prevencin primaria es la que se realiza en la consulta preconcepcional,
y es esta la esencia de la medicina preventiva.
Ninguna prevencin es ms completa, rentable y eficaz
que la realizada por el obstetra encargado de la atencin
preconcepcional, que tiene ante si al ser humano desde el
momento de su concepcin hasta el de su nacimiento, periodo en el cual tendr lugar la gnesis, desarrollo y maduracin de su organismo.
217
Fundamentos de
OBJETIVOS
El primer objetivo debe ser que toda mujer planifique
sus gestaciones, slo as podr acceder a la consulta
pregestacional.
Fomentar que la mujer acuda a la consulta previa a la
gestacin para conocer su estado de salud e iniciar las
acciones de educacin sanitaria
Hacer que adopte un estilo de vida saludable antes del
embarazo, evitando el consumo de tabaco, alcohol y
drogas.
Obstetricia (SEGO)
la probabilidad de gestacin sea superior. Si no se consiguiera sta, se aconsejar sobre cmo y cundo iniciar un
estudio de esterilidad.
Antecedentes personales
Conocer las enfermedades que padece la paciente es
un punto sumamente importante en la definicin de la consulta pregestacional, pues podremos planear el embarazo
en el momento ms conveniente y evitar la aparicin de
complicaciones con la aplicacin de los tratamientos ms
adecuados antes y durante la gestacin.
Comprobar que todas las pruebas diagnsticas necesarias para el correcto estudio de la enfermedad se
han realizado, especialmente si algunas de ellas no
son apropiadas durante el embarazo por riesgos para
el feto.
CONTENIDO
1. Anamnesis, exporacin fsica y pruebas
complementarias
La consulta preconcepcional debe incluir:
Historia Clnica
Como en todo acto mdico, de cualquier especialidad
de la medicina, es el primer paso a seguir.
Los datos que debemos obtener son: edad, antecedentes personales, familiares-genticos, reproductivos,
hbitos nutricionales y txicos (exposicin a frmacos y
drogas), factores ambientales y problemas sociales (estilo
de vida).
Edad
En las edades extremas de la vida reproductiva (15-40
aos) la posibilidad de complicaciones en la gestacin es
mayor. Por encima de los 35 aos debemos informar a la
paciente del mayor riesgo de cromosomopatas y ofertar
las tcnicas de diagnstico precoz disponibles (triple screennig, biopsia corial, amniocentesis...) en el caso de conseguir embarazo.
Por otra parte comunicaremos a la pareja la disminucin de la fertilidad a partir de los 36-37 aos y asesorar en
caso de deseo gestacional de los das del ciclo en los que
218
CONSULTA PRECONCEPCIONAL
Tabla 2. Factores psicosociales sobre los que se debe obtener informacin en la consulta preconcepcional.
Consumo de tabaco.
Consumo de alcohol.
Consumo de drogas ilegales.
Actividad laboral.
Exposicin a txicos ambientales (hogar y laboral).
Exposicin a teratgenos.
Estrs.
Estado mental.
Ejercicio.
Nutricin y dietas.
Ambiente en el hogar:
Violencia.
Economa.
Apoyo familiar y social.
Mascotas (gatos).
Deseo de la gestacin.
Anomalas cromosmicas
Distrofia muscular
Hemoglobinopatas
Proteinuria
Retraso mental
Fenilcetonuria
Fibrosis qustica
Hemofilia
Tabla 1. Antecedentes familiares sobre los que se debe obtener informacin en la consulta preconcepcional.
Cribado de la sfilis
Cribado de VIH
Estilo de vida
Se incluyen factores psquicos, sociales, ambientales,
nutricionales, txicos, etc. (Tabla 2).
Exploracin fsica
Es el segundo paso tras haber realizado una historia
clnica en la que conste la informacin anteriormente descrita.
219
Fundamentos de
220
Obstetricia (SEGO)
tanto el tratamiento precoz de la seroconversin durante el
embarazo (espiramicina y en el tercer trimestre pirimetacina).
Sfilis
La incidencia de sfilis materna es aproximadamente
de un del 0,2%, actualmente en aumento por el nmero
de poblacin inmigrante en nuestro medio. Alrededor del
60% de los fetos se infectarn por transmisin vertical y/u
horizontal, de estos, el 20% finalizarn en aborto o muerte intrauterina, 40% sern normales y 40% presentarn
secuelas.
Es por ello que el cribado de sfilis est indicado en la
consulta pregestacional. Se realizar mediante pruebas reagnicas, VDRL o RPR. En caso de ser positivas, se confirmarn con pruebas treponmicas, TPHA, TPI o FTA-Abs.
El algoritmo diagnstico en la consulta preconcepcional es el siguiente:
VDRL o RPR (+) VDRL o RPR a la pareja
()
(+)
FTA/TPHA/TPI a () Repetir en 4 semanas
(+)
Cuantificar VDRL/RPR
Ttulo <1/32
Sfilis inactiva
>1/32
VIH
Mientras que en la consulta prenatal se realizar cribado a todas las embarazadas, en la consulta preconcepcional ser ofertado, y por tanto la realizacin es voluntaria. Se
determinar la presencia de anticuerpos contra el virus con
pruebas indirectas, generalmente mediante ELISA, y en
caso de ser positiva se confirmar con mtodos indirectos
que detectan antgenos, protenas o el propio cultivo viral.
De confirmarse tambin se realizar estudio a la pareja.
Si la paciente es positiva se informar del riesgo de
transmisin durante el embarazo, el parto y el post-parto,
as como de las medidas para su prevencin, tratamiento
antiretroviral precoz que incluya zidovudina, profilaxis intraparto con zidovudina intravenosa y cesrea electiva, y supresin de lactancia natural. Estas medidas reducen la tasa de infeccin del feto al 1%. Otra medida que podemos
llevar a cabo en la consulta pregestacional es la de iniciar
el embarazo cuando se hayan obtenido la condiciones inmunolgicas ptimas (carga viral y CD4) o la de proporcio-
CONSULTA PRECONCEPCIONAL
nar la anticoncepcin necesaria en el caso de que la paciente no asuma el riesgo de infeccin a su descendencia.
Si la mujer no es portadora pero s su pareja, se informar de las tcnicas de reproduccin asistida disponibles
para reducir el contagio.
Virus de la Hepatitis B
La transmisin materno-fetal es posible cuando la madre padece la enfermedad durante la gestacin o si es portadora crnica. El primer marcador que aparece tras la infeccin es el antgeno de superficie (HBsAg) y es esta la
prueba que se utilizar como cribado en la consulta preconcepcional, no obstante no se recomienda de forma sistemtica, sino que ser ofertado a aquellas mujeres que
presente factores de riesgo (personal sanitario, parejas de
portadores o enfermos, promiscuidad sexual, drogadiccin, pacientes VIH+...)
Un esquema a seguir podra ser el siguiente:
HBsAg () + factores Deteccin de anticuerpo
de riesgo
Anti HBs
?
() No inmune
Evitar contagio
materno
Vacunacin
?
(+) Inmune
No posible
infeccin del
neonato
No vacunacin
HBsAg
Anti
HBs
IgG
Periodo de incubacin
tardo
+/
Hepatitis aguda
Hepatitis aguda
HbsAg negativa
+++
Hepatitis B crnica
replicativa
+++
+/
Hepatitis crnica
mnimamente
replicativa
+++
Infeccin HBV
pasada reciente
++
++
+/
Infeccin VHB
pasada distante
+/
+/
Vacunacin reciente
++
IgM HBeAg
AntiHBe
Varicela
221
Fundamentos de
222
Obstetricia (SEGO)
mientras que la radiografa de trax se recomienda cuando
se ha producido una conversin reciente, ya que el riesgo
de desarrollar una enfermedad activa es especialmente alto en los dos primeros aos despus de la conversin, en
aquellos con prueba positiva y momento desconocido de
la conversin o cuando existen sntomas o signos sugerentes de tuberculosis.
Aunque los frmacos antituberculosos son generalmente seguros durante el embarazo, utilizando diferente
pauta a la habitual, es mejor retrasar la gestacin hasta finalizar el tratamiento.
Cariotipo de los padres
Las indicaciones de cariotipo en la consulta preconcepcional son:
Padres de nios con alguna enfermedad cromosmica.
Esterilidad (Sndrome de Klineffelter, Sndrome de Turner, feminizacin testicular).
Pareja con dos o ms abortos espontneos (est recomendado hacer el cariotipo fetal de estos abortos).
Cribado de portadores de anomalas genticas
nicamente se realizarn en casos de alto riesgo en los
que existan varios antecedentes en la familia. Ejemplos son
la hemofilia o la fibrosis qustica. Adems del cribado de
portadores en la pareja se informar de la posibilidad de
diagnstico gentico preimplantacional en el feto mediante
tcnicas de reproduccin asistida si as fuese posible.
2. Recomendaciones
La consulta preconcepcional es la oportunidad de que
una pareja joven y motivada acuda al mdico y sobre ella
puedan emprenderse acciones promotoras de salud, no
solamente relacionadas con la gestacin.
Nutricin
Puesto que se dedicar un captulo a este aspecto se
resumir brevemente algunos aspectos
Como en cualquier otro momento de la vida la dieta debe estar basada en un adecuado equilibrio en el consumo de grasas, protenas y carbohidratos.
El aporte de vitaminas y oligoelementos debe ser el
adecuado.
Calcio y Vitamina D. Los requerimientos en el embarazo y lactancia son superiores, y el aporte ser crucial tanto para el desarrollo fetal, como para le prevencin de osteoporosis en edad ms avanzada.
Pregestacionalmente se han de consumir 1.000 mg
CONSULTA PRECONCEPCIONAL
La anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa son trastornos graves. Para su correcto tratamiento se requiere largo
tiempo y modificaciones en la conducta, por lo que debe
remitir a la paciente a una consulta especializada antes de
que el embarazo comience.
Ejercicio
La prctica de ejercicio fsico de forma regular es
muy beneficiosa para la salud. Tanto en perodo pregestacional como gestacional, se recomendar la realizacin
de deporte aerbico, evitando el deporte de contacto, y
aquellos que sobrecargan las articulaciones. Hay que informar a las mujeres que realizan un programa de entrenamiento intenso durante el perodo preconcepcional del
riesgo teratgeno potencial de la hipertermia, especialmente durante las primeras semanas del embarazo. La
mujer debe evitar los baos calientes prolongados y saunas, ya que tambin pueden contribuir a la hipertermia
corporal.
Hbitos txicos
El consumo de tabaco materno es la causa evitable
ms importante de bajo peso al nacer y de muerte perinatal; aumenta el riesgo de aborto espontneo, reduce el crecimiento postnatal y se asocia con el sndrome de muerte
sbita del lactante.
La mejor decisin que puede tomar una pareja fumadora es interrumpir el consumo de tabaco antes de la concepcin. Los programas para ayudar a dejar de fumar deben ser introducidos en el perodo preconcepcional y no
una vez iniciada la gestacin.
El consumo de alcohol durante el embarazo se asocia
con anomalas craneofaciales, retraso del crecimiento prenatal y postnatal y defectos del sistema nervioso, y un amplio espectro de alteraciones en la conducta del nio desde hiperactividad hasta retraso mental que se manifiestan
desde el perodo neonatal con el sndrome de abstinencia.
No se conoce la dosis de alcohol necesaria para producir
estos efectos, pero parece ser proporcional a la cantidad
consumida. Se debe desaconsejar el consumo de alcohol
e identificar a la mujer con problemas relacionados con el
alcohol para incluirla en programas de desintoxicacin antes de iniciar la gestacin.
El cannabis ha demostrado ser teratgeno a dosis altas en animales.
La cocana es un potente vasoconstrictor e hipertensor, aumenta el riesgo de desprendimiento de placenta
normalmente inserta.
La herona produce crecimiento intrauterino restringido
(CIR) y malformaciones congnitas.
223
Fundamentos de
Las anfetaminas se relacionan con labio leporino y paladar hendido, defectos cardacos, CIR y parto pretrmino.
En la medida de lo posible se debe conseguir la deshabituacin de cualquier droga antes de iniciar un embarazo, no slo por las repercusiones orgnicas sobre el feto,
sino por los problemas psico-sociales que conllevarn en
el futuro recin nacido. La consulta preconcepcional es el
momento idneo para iniciar a la paciente en el proceso de
deshabituacin, retrasando la concepcin hasta que la
adiccin haya sido superada.
3. Intervenciones
Se basa en la suplementacin con folatos para la prevencin primaria de los DTN, la suplementacin con yoduro potsico para mejorar el desarrollo neurolgico del feto
(fundamentalmente evitar el cretinismo), y las acciones especficas descritas previamente en funcin de los factores
de riesgo identificados. (control de glucemia si diabetes,
aporte de cido acetil saliclico con o sin heparina en caso
de trombofilia).
Suplementacin farmacolgica con cido flico
El factor ambiental con ms influencia sobre la aparicin de defectos del tubo neural (DTN) es la dieta, y ms
concretamente la ingesta de cido flico.
Mltiples estudios han confirmado que la suplementacin farmacolgica con folatos es la medida ms eficaz para reducir los DTN, ya que la elaboracin de una dieta que
contenga el aporte necesario de cido flico y el de todos
los dems nutrientes recomendados sera una medida
compleja y poco factible para la mayora de las mujeres de
nuestra sociedad actual.
Para que el aporte sea efectivo debe llevarse a cabo
desde el perodo preconcepcional y al menos las 4 semanas siguientes de la concepcin, ya que es cuando tiene
lugar el desarrollo de tubo neural, esto es 2 semanas despus de la primera falta menstrual, momento en el que la
mayora de mujeres no habrn acudido a la consulta prenatal o bien a la consulta de atencin primaria y por tanto
no se beneficiarn de los efectos protectores de DTN. Es
por tanto necesario realizar campaas educativas para que
la mujer y los profesionales sanitarios inicien la suplementacin en el periodo preconcepcional. Se mantendr el
aporte farmacolgico hasta el final del primer trimestre. No
existe una reduccin apreciable del riesgo cuando el suplemento es irregular o se inicia a partir del segundo mes
de la gestacin.
La dosis recomendada para la prevencin de los DTN
con cido flico es la menor que ha demostrado su eficacia
en los ensayos clnicos randomizados, que son los que pro-
224
Obstetricia (SEGO)
porcionan la evidencia cientfica de ms alta calidad. De esta manera la mayora de los organismos sanitarios incluyendo la SEGO (Sociedad espaola de Ginecologa y Obstetricia) y el ACOG (American College of Obstetricians and
Gynecologists) recomiendan administrar al menos 4 mg/da
de cido flico a las mujeres con el antecedente de un embarazo afectado por un DTN y en aquellas sin el antecedente 0,4 mg/da (que junto con los 0,25 mg aportados en
la dieta alcanzaran los 0,6 mg recomendados en la gestacin). No obstante, aunque esta es la menor dosis eficaz, es
aconsejable aportar 0,8 mg junto con una dieta equilibrada.
Los estudios ms recientes afirman que el aporte con
400 g/da reduce la incidencia de DTN en un 36%, y con
4 mg/ da en un 82%. Se cree que los riesgos de unos niveles elevados de folatos en sangre son mnimos, pues se
trata de una sustancia no txica que se excreta fcilmente
por orina, por ello algunos autores recomiendan dosis de
4 mg incluso en mujeres de bajo riesgo, sin antecedente
de hijo con DTN.
No se recomienda la utilizacin de preparadas multivitamnicos, ya que el aumento de la dosis necesario para lograr el aporte recomendado de folatos, tiene riesgos potenciales para la madre y el feto, sobre todo por el efecto
teratgeno del exceso de vitamina A.
Suplementacin periconcepcional con yodo
El cretinismo por carencia de yodo es la causa ms frecuente de retraso mental evitable en el mundo
La deficiencia de yodo durante el periodo fetal y postnatal puede dar lugar a retraso en el desarrollo mental y psicomotor, tanto ms grave cuanto mayor haya sido la carencia de yodo y cuanto antes se haya padecido. Muchos
dficit se han hecho ya irreversibles antes de la mitad de la
gestacin, por lo que hay que asegurar una ingesta adecuada de yodo (250-300 g/da) desde el comienzo del
embarazo, preferiblemente antes de su comienzo, es decir
en el periodo preconcepcional.
Las necesidades diarias de yodo varan a lo largo de la
vida y se duplican durante el embarazo y la lactancia. El ingreso diettico recomendado de yodo durante el embarazo y la lactancia de 250-300 g/da.
Se recomienda realizar yodoprofilaxis basada en:
Sustituir la sal comn por la sal yodada en la comida
habitual.
Prescribir de forma sistemtica un suplemento de yodo
(yoduro potsico) en una dosis de al menos 200 g/da.
La dosis nociva para el feto-neonato es 500-3000 veces superior a la que se aporta aadiendo a la dieta un suplemento farmacolgico de yodo. Por lo que hay un amplio
CONSULTA PRECONCEPCIONAL
LECTURAS RECOMENDADAS
American collage of Obstetricians and Gynecologist. Neural Tube
Defects. ACOG P ractise Bulletin Number 44. Washington
DC; 2003.
American collage of Obstetricians and Gynecologist. Preconceptional Care. ACOG Technical Bulletin Number 205. Washington DC;1995.
Consulta preconcepcional. Protocolos Asistenciales en Ginecologa y Obstetricia.
Ezcurdia Gurpegui M. Ejercicio fsico y deporte durante el embarazo. In: Fabre Gonzlez E, editor. Manual de Asistencia al
Wald NJ, Law MR, Morris JK, Wald DS. Quantifyingthe effect of
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225
Captulo 29
DIAGNSTICO CLNICO DEL EMBARAZO.
DIAGNSTICO BIOLGICO, INMUNOLGICO
Y ECOGRFICO. OTROS PROBLEMAS DIAGNSTICOS
DURANTE LA GESTACIN
Baulies Caballero S, Salazar F, Serra Zantop B
DIAGNSTICO DE SOSPECHA
Se trata de sntomas subjetivos que describe la propia
paciente o de signos indirectos que pueden orientar sobre
un posible embarazo.
tinas que comienzan por la maana y remiten en unas horas, aunque en ocasiones persisten ms tiempo o pueden
ocurrir en cualquier momento del da. Suelen aparecer a
las 6 semanas de amenorrea y, habitualmente, desaparecen de forma espontnea a las 12-14 semanas del embarazo. Su etiopatogenia es desconocida pero parece tener
relacin con niveles altos de hCG, por lo que son ms acusadas en gestaciones mltiples y en la enfermedad trofoblstica gestacional. La sialorrea es menos frecuente pero
muy molesta. Otros sntomas inespecficos de aparicin inconstante e irregular son la dispepsia, el estreimiento (por
accin de la progesterona), el meteorismo, la anorexia, el
rechazo a determinados alimentos y al tabaco, y el apetito
caprichoso (los antojos).
Trastornos urinarios
Durante el primer trimestre el tero agrandado ejerce
presin sobre la vejiga y puede ocasionar miccin frecuente (polaquiuria y tenesmo vesical), que tiende a desaparecer conforme progresa el embarazo y el fondo uterino se
distancia de la pelvis. Sin embargo, el sntoma de miccin
frecuente reaparece cerca del final del embarazo por compresin de la cabeza fetal. Otro sntoma es el sndrome
mecnico de compresin ureteral, dolor lumbar en decbito que mejora con los cambios posturales.
Fatiga
Al principio del embarazo la astenia y la somnolencia
son muy caractersticas.
a) Sntomas
Trastornos digestivos
La futura madre puede percibir determinados movimientos fetales a partir de las 16 semanas de amenorrea
en pacientes con antecedente de un embarazo a trmino
previo y de las 20 en caso de primer embarazo. La disten-
227
Fundamentos de
sin abdominal es un signo precoz que aparece en algunas gestantes y que se debe a la distensin intestinal y no
al crecimiento uterino.
Otros sntomas
Otros sntomas de aparicin ms irregular son las alteraciones en el olfato, irritabilidad, cambios del carcter,
tristeza, melancola o euforia, vrtigos y lipotimias.
b) Signos
Amenorrea
Todo retraso o ausencia de la menstruacin superior o
igual a 10 das despus de la fecha probable de su aparicin en una mujer sana en edad reproductiva que hasta
entonces ha tenido ciclos regulares y espontneos es muy
sugestivo de embarazo y cuando la ausencia ya es de dos
ciclos menstruales, la probabilidad de gestacin es mucho
mayor. Sin embargo, la falta de la menstruacin puede estar determinada por varias causas. El diagnstico diferencial de amenorrea debe contemplar los estados de anovulacin: psicgena (por miedo al embarazo), cambios
ambientales y enfermedades crnicas. Aunque la amenorrea es un signo temprano e importante de embarazo, la
concepcin puede ocurrir sin menstruacin previa, como
sucede durante la lactancia. Por el contrario, en ocasiones
el retraso menstrual no consta por la interpretacin errnea
por parte de la paciente de metrorragias relacionadas con
la implantacin como una menstruacin. Ello puede conducir a una confusin a la hora de datar la gestacin.
Modificaciones de las mamas
Generalmente estas modificaciones son ms evidentes
en pacientes primigestas y empiezan ya al principio del embarazo con molestias y tensin mamaria. Al final del primer
trimestre, la areola mamaria incrementar su pigmentacin, momento en el que por expresin de las mismas puede obtenerse una secrecin clara. Una areola agrandada y
secundariamente pigmentada aparece hacia las 20-22 semanas (una rea moteada ligeramente ms oscura que rodea a la areola primaria).
Otros cambios son el aumento de actividad de las
glndulas sebceas areolares (tubrculos de Montgomery)
y mayor prominencia y sensibilidad del pezn. A menudo
se hace evidente una red venosa superficial. El aumento
de volumen de las mamas es una caracterstica casi constante del embarazo y se produce a expensas del aumento de grasa y de los elementos glandulares. Todas estas
modificaciones son muy similares a las experimentadas
por las mamas en mujeres con tumores hipofisarios secretores de prolactina, con tumores ovricos o que toman
228
Obstetricia (SEGO)
frmacos que puedan producir una hiperprolactinemia yatrgena.
Manifestaciones cutneas
La ms caracterstica es el aumento de la pigmentacin, muy evidente en la lnea alba abdominal, denominada lnea negra. En la cara pueden aparecer los cloasmas,
que son aumentos de la pigmentacin localizados principalmente en la frente, dorso de la nariz o pmulos que
desaparecen despus del parto. En cambio, las estras en
el abdomen y en las mamas suelen producirse por distensin de la piel y tienden a persistir despus del parto. Estas manifestaciones son habituales durante la gestacin,
pero pueden verse tambin en mujeres con ingesta de preparados estro-progestgenos (anticonceptivos orales).
Cambios en mucosa vulvovaginal
A partir de la sexta semana la mucosa vulvovaginal presenta un color azulado oscuro o rojo violceo (signo de
Chadwick). Dicho signo es de presuncin, pero no concluyente de embarazo ya que puede verse tambin en casos
de intensa congestin de los rganos pelvianos.
El introitus vaginae es ms evidente. La vagina es ms
ancha y dilatable, mientras que la superficie vaginal es spera al tacto. Pueden observarse tambin varices vulvares
por la congestin plvica del embarazo.
Elevacin de la temperatura basal
El ascenso trmico persistente desde la fase secretora
del perodo menstrual faltante es un signo de presuncin
que requiere del registro diario de la temperatura basal.
Modificaciones del frotis cervical
Durante el embarazo hay poca cantidad de moco y es de
tipo G: altamente celular o de influencia progesternica, siendo
muy viscoso. No experimenta el fenmeno de cristalizacin.
Modificaciones del frotis vaginal
El extendido vaginal muestra un efecto progestacional
con predominio de las clulas intermedias, y naviculares a
partir del tercer mes.
Crecimiento abdominal
El tero empieza a palparse justo por encima de la snfisis pbica a travs de la pared abdominal alrededor de las
12 semanas de embarazo. Desde este momento hasta el
final de la gestacin su crecimiento progresivo producir
un aumento, tambin progresivo, del abdomen. Las biometras abdominales estn aumentadas en las multparas
debido a la menor tonicidad de la musculatura abdominal.
DIAGNSTICO CLNICO DEL EMBARAZO. DIAGNSTICO BIOLGICO, INMUNOLGICO Y ECOGRFICO. OTROS PROBLEMAS DIAGNSTICOS DURANTE LA GESTACIN
229
Fundamentos de
DIAGNSTICO DE CONFIRMACIN
a) Diagnstico biolgico
Se basa en los efectos que produce la hormona gonadotrofina corinica (hCG) en el ciclo ovrico de diversos
animales.
En 1931, Friedman demostr que al inyectar orina de
una mujer gestante en ratas o conejos hembras, la hCG
contenida en la orina induca una estimulacin ovrica y
el desarrollo de un cuerpo lteo. La constatacin de estos fenmenos era valorada como diagnstico de embarazo. Otro mtodo utilizado, descrito por Galli-Mainini en
1947, consiste en la inyeccin de orina en un sapo que
produca, en el caso de que la orina contuviese hCG, la
expulsin de esperma. Actualmente, desde la introduccin de las tcnicas inmunolgicas, estos mtodos estn
en desuso.
Obstetricia (SEGO)
parece tener una mejor sensibilidad incluso que la propia
beta hCG.
La hCG es producida en la placenta por el sincitiotrofoblasto y su funcin es la de mantener el cuerpo lteo,
principal fuente de progesterona durante las primeras 6 semanas de embarazo hasta que la placenta asume su produccin. Sin embargo, tambin se puede encontrar en casos de tumores productores de hCG, sin que exista
gestacin.
La sntesis de hCG empieza el da de la implantacin y sus niveles se duplican cada 1,4-2 das hasta alcanzar el pico mximo alrededor de los das 60-70 de
gestacin. A partir de entonces, la concentracin de la
hCG desciende hasta una meseta entre los 100 y 130
das, mantenindose durante el resto de embarazo (Tabla 1).
La hCG aparece en sangre materna a los 8-9 das despus de la ovulacin, pero su deteccin en orina no es posible hasta alcanzar un nivel de 500 mUI/ml (que se correlacionara con el 4-5 da de retraso menstrual). El hallazgo
de niveles elevados de hCG pueden ser debidos a la existencia de una gestacin mltiple, una isoinmunizacin, una
mola hidatidiforme o un coriocarcinoma. En cambio, concentraciones bajas de hCG pueden relacionarse con una
viabilidad dudosa, aborto, muerte fetal intrauterina o gestacin ectpica.
Las tcnicas de laboratorio utilizadas para su deteccin
y cuantificaci implican gran variedad de metodologas basadas en:
Inmunoanlisis con aglutinacin.
Anlisis con radiorreceptores.
Radioinmunoanlisis.
b) Diagnstico inmunolgico
El diagnstico biolgico de embarazo ha sido ampliamente superado por las tcnicas inmunolgicas, las cuales
tienen una mayor sensibilidad y especificidad.
El diagnstico inmunolgico se basa en la deteccin de
hCG en plasma materno y en orina.
Enzimoinmunoensayo
Prueba de inmunofluorescencia.
Anlisis inmunocromatogrficos.
Tabla 1.
Semanas de embarazo
La hCG es una glucoprotena formada por dos subunidades, alfa y beta, que estn unidas por enlaces no covalentes. La hCG tiene gran similitud con las hormonas luteinizante (LH), folculo-estimulante (FSH) y tirotropina (TSH),
con las cuales comparte en comn la subunidad alfa, que
es la responsable de la reactividad cruzada de algunas
pruebas de laboratorio. En cambio, la subunidad beta de
cada una de ellas es distinta, por lo que es la que determina su especificidad. El fragmento central de la beta hCG
230
3-4
9-130
4-5
75-2.600
5-6
850-20.800
6-7
4.000-100.200
7-12
11.500-289.000
12-16
18.300-137.000
16-29
1.400-53.000
29-41
940-60.000
DIAGNSTICO CLNICO DEL EMBARAZO. DIAGNSTICO BIOLGICO, INMUNOLGICO Y ECOGRFICO. OTROS PROBLEMAS DIAGNSTICOS DURANTE LA GESTACIN
Inhibicin de la aglutinacin
Enzimoinmunoensayo (ELISA)
Se utiliza la inhibicin de la aglutinacin para determinar la presencia de hCG en orina. El suero de conejos inmunizados contra la hCG acta como antisuero y causar
la aglutinacin de los hemates o partculas marcadas con
la hCG. Este antisuero es mezclado con unas gotas de orina de la paciente, y a continuacin se aaden glbulos rojos de oveja (prueba del tubo) o partculas de ltex (prueba
del portaobjetos) cuya superficie ha sido revestida de hCG.
Cuando la orina problema contiene hCG, esta se unir a
los anticuerpos de conejo impidiendo la aglutinacin (prueba de embarazo positiva). Por contra, cuando no hay hCG
en la orina, los anticuerpos quedarn libres para aglutinar
los hemates o las partculas de ltex (prueba negativa). Actualmente han sido desplazadas por la tcnica de inmunoanlisis (ELISA) y anticuerpos monoclonales.
Las tcnicas de ELISA (enzyme-linked inmunoabsorbent assay) son tiles para la cuantificacin de cantidades
bajas de hCG. Se basan en la determinacin cualitativa y
cuantitativa de la subunidad beta de la hCG en suero o
plasma. Emplean anticuerpos monoclonales para dicha
subunidad. Los anticuerpos se unen a la hCG de la muestra problema, y luego se aade un segundo anticuerpo, al
que se une una enzima (la fosfatasa alcalina). Al adicionar
el sustrato para dicha enzima, se producir una reaccin
que se evidenciar por una coloracin azulada, cuya intensidad se relaciona con la cantidad de hCG de la muestra
estudiada. La prueba se realiza en 80 minutos y su sensibilidad es de 25 mUI/ml en suero. Permite la deteccin de
hCG a las 3,5 semanas. Existe una tcnica de ELISA menos sensible (< 50mUI/ml) que requiere slo 5-15 minutos
de proceso.
231
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
c) Movimientos fetales
Consiste en la percepcin por parte del explorador de
movimientos fetales al colocar la mano sobre el abdomen.
d) Diagnstico ecogrfico
A finales de la cuarta semana de amenorrea e inicio de
la quinta puede visualizarse mediante ecografa transvaginal la existencia de un saco gestacional (Figura 4) intrauterino de 2-3 mm. Se identifica como una estructura anecoica rodeada de un anillo ecorrefringente que corresponde a
la reaccin decidual. La actividad cardaca (Figura 5) puede detectarse con equipos dotados de tcnica Doppler (Figura 6) y mediante transductores vaginales a finales de la
quinta semana, cuando el embrin mide ms de 3 mm, y
siempre es visible en la sexta (cuando el embrin alcanza
los 5 mm o ms), mientras que por va abdominal lo normal es observarlo a partir de la sptima semana.
La ecografa permite, a su vez, evaluar la implantacin,
determinar la existencia de una gestacin mltiple y estimar la edad gestacional. A partir de la semana 7 el crecimiento embrionario se puede determinar mediante la medicin de la longitud crneocaudal (CRL) (Figura 7). A las
diez semanas ya se pueden diferenciar correctamente el
polo ceflico, el cuerpo y las extremidades (Figura 8). A las
trece semanas el feto aparece ya totalmente formado (Figura 9).
232
DIAGNSTICO CLNICO DEL EMBARAZO. DIAGNSTICO BIOLGICO, INMUNOLGICO Y ECOGRFICO. OTROS PROBLEMAS DIAGNSTICOS DURANTE LA GESTACIN
Tumores
Tumores abdominales que pueden provocar un incremento del volumen abdominal simulando un tero grvido
o los tumores productores de -hCG.
Tabla 2.
Edad
gestacional
Saco
(mm)
Saco
vitelino
Embrin
LCF
hCG
<5
1.000
12
/+
/+
6.000
18
2-5 mm
17.000
24
1-18 mm
47.000
30
88.000
Amenorrea
De origen psquica, farmacolgica o por hiperprolactinemia.
LECTURAS RECOMENDADAS
Bernard AE. Captulo 39. Diagnstico de embarazo. Iffy L y Kaminetzky H. Obstetricia y Perinatologa. Principios y prctica.
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234
Captulo 30
CONCEPTO DE RIESGO ELEVADO
Y SU DETECCIN
Lpez-Gutirrez P, Garca-Hernndez JA
INTRODUCCIN
En funcin de la existencia de sectores de la poblacin
que son particularmente vulnerables a la aparicin de problemas especficos asociados con la reproduccin o con
una mayor morbilidad y mortalidad perinatal, el 20-30% de
la poblacin obsttrica contribuye con el 70-80% a la mortalidad y morbilidad perinatales. Los factores ligados a un
peor resultado perinatal recibe el nombre de factores de
riesgo. Un factor de riesgo obsttrico es una caracterstica o circunstancia social, mdica, obsttrica, o de otra ndole que incidiendo en una o ms gestaciones, se asocia
con una morbilidad y mortalidad perinatal superior a la de
la poblacin general, incluyndose bajo el concepto de
Embarazo de Alto Riesgo a aquellas gestaciones que
presentan uno o ms factores de riesgo.
Si queremos mejorar la salud reproductiva de nuestra
poblacin, introduciendo medidas correctoras que disminuyan las consecuencias adversas de los factores de riesgo, debemos disponer de una prueba de cribado que nos
ayude a identificarlos y estimar su importancia relativa en
relacin con el resultado perinatal.
La aplicacin de una prueba de cribado forma parte
de los programas de prevencin secundaria, por tanto,
su objetivo no es impedir que una enfermedad comience,
sino detener su evolucin una vez que ha comenzado.
Cuando utilizamos una prueba de cribado no estamos
aplicando una prueba diagnstica. Una prueba de cribado nos da la probabilidad de que se produzca una enfermedad, una prueba diagnstica nos informa de la existencia o no de la enfermedad en una persona concreta,
por ello, una prueba de cribado positiva obliga a la realizacin de pruebas diagnsticas que confirmen o descarten la existencia de enfermedad. Las pruebas de cribado
deben ser simples, baratas, inocuas y de aplicabilidad a
gran nmero de poblacin; se pueden realizar mediante
la aplicacin de un simple cuestionario de preguntas, una
exploracin fsica, o una prueba de laboratorio o imagen.
En la gestacin, la bsqueda de casos de riesgo se rea-
235
Fundamentos de
FACTORES DE RIESGO
SOCIODEMOGRFICOS
Los factores de riesgo sociodemogrficos, como la
edad, estado de nutricin, tabaquismo, etc. (Tabla 1), se
identifican en la primera consulta prenatal. Posiblemente es
en este grupo donde existen mayores discrepancias en la
seleccin de los factores de riesgo, en los criterios que se
definen para cada condicin, en cul es el lmite del riesgo
y en su importancia relativa dentro del sistema global de
valoracin del riesgo gestacional.
Las edades extremas de la vida reproductiva se acompaan de un peor resultado perinatal. El embarazo en la
Tabla 1. Factores de riesgo sociodemogrficos.
236
Obstetricia (SEGO)
adolescencia se asocia con una mayor frecuencia de problemas mdicos y nacimiento pretrmino; generalmente
continan con la gestacin las adolescentes pertenecientes a clases trabajadoras y ciertas minoras tnicas, siendo
elevada la incidencia de interrupcin voluntaria de la gestacin en las adolescentes de clases sociales medias o altas
(30-60%). Son particularmente sensibles a deficiencias nutricionales, anemia, infeccin por HIV y otras enfermedades
de transmisin sexual, adems, tienen una mayor frecuencia de hipertensin inducida por la gestacin. El factor ms
importante que condiciona el resultado de la gestacin en
la adolescente no es la edad de la misma, sino el menor
control prenatal que ello produce; el inicio del control de la
gestacin se retrasa, el 40% de las gestantes adolescentes inician su control en el segundo trimestre gestacional, y
adems, son menos constantes, de tal forma que realizan
un menor nmero de controles posteriores. En relacin
con el parto, no presentan una mayor incidencia de periodos de dilatacin prolongados ni una tasa incrementada de
cesreas.
En el otro extremo, la edad avanzada materna es un
factor en continuo crecimiento. Este grupo de gestantes
tiene una mayor frecuencia de abortos, gestaciones ectpicas, anomalas cromosmicas, gestaciones gemelares,
tero miomatoso, hipertensin y diabetes. En relacin con
el trabajo de parto, son ms frecuentes las desproporciones plvico-ceflicas, las metrorragias de la segunda parte
de la gestacin, la presencia de placenta previa, el nacimiento mediante cesrea, el bajo peso al nacimiento y la
mortalidad fetal y neonatal.
En relacin con el peso materno, son conocidos los
efectos adversos del muy bajo peso en el resultado de la
gestacin, pero el problema principal en los pases occidentales es el exceso de peso, ya que condiciona una mayor frecuencia de problemas mdicos y obsttricos. Se comunican cifras de problemas hipertensivos que oscilan
entre el 7 y el 46% y diabetes en el 7-17% de estas gestantes. Otros problemas asociados con la obesidad son:
clculos en vescula biliar, infecciones urinarias, hemorragia
postparto y tromboflebitis.
Las gestantes con hbitos txicos tienen una mayor
proporcin de recin nacidos con bajo peso al nacimiento. Thorngren-Jerngeck refiere, tras un estudio que
implica a ms de un milln de recin nacidos, que los
nacidos de madres fumadoras tienen puntuaciones de
test de Apgar a los cinco minutos de vida inferiores a los
hijos de madres no fumadoras, relacionndose este hecho con una mayor morbilidad neurolgica a largo plazo. Las gestantes con etilismo crnico tienen un riesgo
incrementado de abortos espontneos, complicaciones
perinatales y mortalidad fetal. Se estima que alrededor
del 5% de las anomalas congnitas se deben a la in-
FACTORES DE RIESGO:
ANTECEDENTES MDICOS
Las enfermedades mdicas, que coinciden con la gestacin, incrementan la morbimortalidad tanto materna como perinatal (Tabla 2). Todos los factores referidos en la tabla incrementan el riesgo perinatal, tanto materno como
fetal, pero nos referiremos especialmente a lo cuadros hipertensivos y la diabetes por su mayor contribucin al mal
resultado reproductor.
La asociacin de hipertensin y gestacin es una de las
principales causas de muerte materna, as como de muerte fetal, crecimiento intrauterino retardado, abruptio placentae y sufrimiento fetal agudo. Los trastornos hipertensivos que complican el embarazo son frecuentes y forman
una trada letal, junto a la hemorragia y la infeccin, que
produce un gran nmero de muertes maternas y perinatales. Se ha calculado que en todo el mundo fallecen aproximadamente 50.000 mujeres cada ao por eclampsia. Esta
enorme mortalidad no se observa en los pases desarrollados, debido probablemente a la asistencia prenatal y al
mejor manejo de estos trastornos, aunque la muerte materna sigue constituyendo una amenaza tambin en ellos.
Berg y col. comunicaron que casi el 18% de las 1.450
muertes maternas en los EE.UU. desde 1987 hasta 1990
se debieron a complicaciones hipertensivas inducidas o
agravadas por el embarazo.
Tabla 2. Factores de riesgo: antecedentes mdicos.
Hipertensin arterial.
Enfermedad cardiaca.
Enfermedad renal.
Diabetes mellitus.
Endocrinopatas.
Enfermedad respiratoria crnica.
Enfermedad hematolgica.
Epilepsia y otras enfermedades neurolgicas.
Enfermedad psiquitrica.
Enfermedad heptica con insuficiencia.
Enfermedad autoinmune con afectacin sistmica.
Tromboembolismo.
Patologa mdico-quirrgica grave.
FACTORES DE RIESGO:
ANTECEDENTES REPRODUCTIVOS
La existencia de antecedentes reproductivos adversos
(Tabla 3), condicionan un mayor riesgo obsttrico dado la
posibilidad de su repeticin, ms cuando la causa es desconocida. Ello obliga a la bsqueda exhaustiva de las posibles causas.
Es conocida la mayor frecuencia de resultados perinatales adversos en madres que han necesitado de tcnicas
de reproduccin asistida; presentan una mayor frecuencia
237
Fundamentos de
de abortos, retraso de crecimiento intrauterino y parto pretrmino, ms cuando el resultado de la tcnica de reproduccin tiene el resultado de una gestacin mltiple.
El bajo peso al nacimiento, por crecimiento intrauterino
retardado, o por nacimiento antes del trmino es un hecho
con alta tendencia a la repeticin. Las causas del retraso de
crecimiento son variadas y un porcentaje importante de ellas
desconocidas, por lo que tienden a repetirse en gestaciones
posteriores. En relacin con el parto pretrmino, el mayor factor de riesgo es la existencia de un parto pretrmino previo.
Se ha observado que las madres con antecedentes de
una muerte perinatal previa muestran en el embarazo actual una mayor tendencia al parto inmaduro y el nacido tiene un riesgo de muerte dos veces ms alto. La identificacin de las gestantes con estos antecedentes como de
alto riesgo y la utilizacin de protocolos de vigilancia fetal
permiten mejorar el pronstico. Igualmente, tienen una mayor frecuencia de partos instrumentales y cesreas, aunque el factor ms importante relacionado con este hecho
es, posiblemente, la ansiedad incrementada del personal
que asiste a la gestante con este antecedente.
FACTORES DE RIESGO:
EMBARAZO ACTUAL
La gestacin es un proceso dinmico, por tanto, obliga
a una valoracin continua del nivel de riesgo. Un control
adecuado permitir detectar en sus inicios los numerosos
factores referidos en la Tabla 4, con lo que se posibilita la
Tabla 4. Factores de riesgo: Embarazo actual.
238
Obstetricia (SEGO)
actuacin adecuada, que si bien, en ocasiones no ser capaz de hacer desaparecer la patologa observada, si lograr, con frecuencia, detener o disminuir su velocidad de
progresin, con lo que se mejorarn los resultados reproductivos. No parece pertinente referirse, en este apartado,
a todos los factores referidos, uno a uno, ya que sera objeto de un tratado de obstetricia.
LECTURAS RECOMENDADAS
Nesbitt REL, Aubrey RH. High-risk obstetrics. II. Value of semiobjective grading system in identifying the vulnerable group. Am
J Obstet Gynecol, 1969; 103:372.
Aubrey RH, Pennington JC. Identification and evaluation of highrisk pregnancy: The perinatal concept. Clin Obstet Gynecol,
1973; 16:3.
Drife JO. Weight gain in pregnancy: Eating for two or just getting
fat? BMJ, 1986; 293:903-904.
Duley L. Maternal mortality associated with hypertensive disorders of pregnancy in Africa, Asia, Latin America and the Caribeean. Br J Obstet Gynaecol, 1992; 547:99.
239
Captulo 31
FACTORES PSICOSOCIALES, LABORALES,
DEPORTE Y EMBARAZO
Fortuo S, Redondo T, Mnguez JA
I. FACTORES PSICOSOCIALES
Y EMBARAZO
Introduccin
El embarazo supone una situacin especial en la vida
de una pareja, que en la actualidad con la divulgacin de
los mtodos anticonceptivos y la posibilidad de planificar
las gestaciones, es habitualmente esperado con ilusin, si
bien es cierto que por otro lado se unir un sentimiento de
miedo a lo desconocido, a que el recin nacido presente
alguna patologa y al dolor a medida que se acerca el momento del parto. Por lo tanto ser importante y necesario
aportar una informacin adecuada con el fin de eliminar estos miedos y tensiones que repercutirn tanto sobre la madre, ya que se ha visto mayor frecuencia de partos pretrmino en casos de tensin psquica continuada, como
sobre el bienestar fetal.
Es cierto que en las ltimas generaciones se ha retrasado la edad materna para la primera gestacin, a la
vez que se ha reducido el nmero de hijos. Por esta razn el embarazo y el parto son procesos ms desconocidos en nuestro tiempo comparado con nuestros antepasados: todo ello facilita el miedo a lo desconocido,
que no puede separarse de la ilusin que se tiene por
conocer al hijo y de la preocupacin por si ste ser
normal y estar sano que se solucionar en parte actualmente con las tcnicas de diagnstico prenatal, crendose una situacin de ambivalencia amor-temor, atraccin-rechazo que favorece la situacin de inestabilidad
psicolgica que supone el embarazo en s. Todo esto se
agrava en el caso de las gestaciones en adolescentes
debido a su inmadurez psicolgica para enfrentarse a la
maternidad junto con una inestabilidad social ya que sus
parejas normalmente suelen tener su misma edad y tampoco estn en condiciones de afrontar la responsabilidad de ser padres.
Por ello los Cursos de Preparacin al Parto son una herramienta importante para aportar la informacin necesaria
241
Fundamentos de
242
Obstetricia (SEGO)
que elegir el mtodo ms conveniente siguiendo las indicaciones de su gineclogo, ya que pueden existir ciertas
contraindicaciones, el que explicar claramente los beneficios de cada uno de los mtodos.
Para que el alumbramiento sea un xito total, se debe
dedicar cada da un poco de tiempo a los ejercicios aprendidos en los cursos de preparacin al parto y a la concentracin.
En cualquier caso, ser en la sala de partos en la que
saldr a relucir el miedo, la angustia, la inseguridad, la percepcin lenta del tiempo, la dbil capacidad de escuchar
las indicaciones del mdico y la comadrona, si bien es cierto que la participacin activa de la mujer y su pareja en el
parto aportar beneficios desde el punto de vista psicolgico.
Otras tcnicas de relajacin que pueden emplearse sern la Sofronizacin, la Acupuntura, la Homeopata, la estimulacin nerviosa elctrica transcutnea, la msica con
imgenes y movimientos rtmicos...
En todos estos cursos de preparacin al parto ser importante quin de la informacin y cmo lo haga:
La informacin presentada sobre las medidas que se le
aplicarn en el momento del parto para controlar el
bienestar fetal irn encaminadas a que la gestante no lo
vea como una invasin ni como una agresin de su intimidad, sino como mtodos para ofrecerle seguridad a
ella y a su hijo.
El equipo obsttrico deber colaborar en este sentido
a que la mujer se sienta en un ambiente relajado y seguro y que vea que se respetan sus decisiones en
cuanto a querer o no la anestesia...explicndoles siempre a la pareja cualquier mtodo, exploracin o intervencin que vayamos a utilizar para el control materno
o fetal y evitar cualquiera de estas si no es estrictamente necesaria.
Todo esto permitir vivir a la pareja de un modo activo
el acontecimiento tan importante, y nico a la vez, que supone el nacimiento de un hijo.
DEPRESION POSTPARTO
La depresin postparto consiste en el desarrollo de una
depresin en la madre tras el nacimiento de su hijo. En la
mayora de los casos surge en el primer mes tras el parto,
aunque en ocasiones este trastorno puede dar la cara 6
meses ms tarde.
Todava no sabemos lo suficiente sobre por qu las
mujeres desarrollan depresiones postparto para poder estar seguros de quin la desarrollar y quin no. Probable-
FACTORES SOCIALES
Existen diversos factores sociales que van a tener importancia en cuanto a la repercusin que van a suponer
sobre los resultados perinatales que se detallan en la Tabla
1 y que sern detallados algunos de ellos posteriormente,
todos ellos por supuesto ms notables en los pases en vas de desarrollo.
I. Nivel socioeconmico
El riesgo de mortalidad perinatal aumenta dependiendo
de que la edad de la madre se site hacia ambos extremos
de su edad frtil, sobretodo en madres solteras, y es mayor en barrios marginales. Cuando se considera la mortalidad perinatal teniendo en cuenta a la vez la edad de la madre y su nivel educacional, se observa que en ambos
grupos de edad, a medida que aumenta la escolaridad
disminuye el riesgo del recin nacido. La residencia rural de
la madre se considera un factor de riesgo de mortalidad in-
IV. Insomnio.
V. Prdida de apetito.
VI. Incapacidad para disfrutar.
VII. Desbordamiento.
VIII. Ansiedad.
IX. Cambios repentinos de humor.
X. Sentimientos de culpa.
XI. Ataques de pnico.
XII. Pensamientos suicidas.
243
Fundamentos de
II. Nutricin
Durante el embarazo y la lactancia aumentan las necesidades de energa, protenas, vitaminas y minerales. En
cuanto se inicia la gestacin comienzan a producirse cambios en el organismo de la mujer con el objetivo de lograr
su adaptacin al embarazo y un crecimiento y desarrollo
fetal normales.
La dieta de la embarazada debe contener la energa
necesaria y, al menos, las cantidades adecuadas de nutrientes que aseguren el mantenimiento de la salud materna y fetal. Desde el punto de vista nutritivo la dependencia
del feto del organismo materno es total, ya que todo lo que
recibe el feto le son transferidos desde la madre a travs
de la placenta. En este sentido el crecimiento del feto depende totalmente de la ingesta diettica de la madre.
244
Obstetricia (SEGO)
Las mujeres sanas con una alimentacin normal antes
del embarazo slo tienen una pequea probabilidad de sufrir alteraciones nutritivas importantes durante la gestacin
ya que las reservas maternas de energa suelen ser suficientes para lograr un desarrollo y crecimiento fetal normal.
El problema estar ms relacionado con la malnutricin mnima y su influencia sobre el feto.
En los pases en desarrollo las principales causas directas de la restriccin del crecimiento intrauterino son nutricionales y ste se produce cuando las mujeres tienen
peso y estaturas bajos antes del embarazo (en gran medida a causa de su propia malnutricin infantil) y aumentan
muy poco de peso durante el embarazo, bsicamente porque no consumen suficientes alimentos o porque las infecciones afectan la absorcin o utilizacin de los alimentos
que ingieren. Hay otros factores que refuerzan estas causas directas, como la inseguridad alimentaria familiar, las
prcticas deficientes de cuidado y las condiciones sanitarias y ambientales inadecuadas.
Las consecuencias de nacer con malnutricin son graves ya que los lactantes con CIR sufren un deterioro de la
mayora de las funciones inmunolgicas y afrontan un mayor riesgo de padecer diarrea y neumona. El riesgo de
muerte neonatal entre los lactantes que pesan 2-2.5 kilogramos es diez veces ms alto que entre aquellos que pesan 3-3.5 kilogramos. El CIR tambin reduce considerablemente el tamao corporal, modifica la composicin del
cuerpo y disminuye la fuerza muscular a largo plazo. Investigaciones recientes han vinculado el CIR con una disfuncin neurolgica asociada con dficit de la atencin, hiperactividad, torpeza y rendimiento escolar pobre.
Las mujeres embarazadas y sus fetos no slo necesitan consumir cantidades adecuadas de alimentos sino que
tambin requieren tener acceso a los micronutrientes adecuados: las vitaminas y minerales que coadyuvan las funciones corporales. Aparte de los efectos directos en la mujer, la malnutricin de micronutrientes durante el embarazo
tiene serias repercusiones en el feto en desarrollo. La carencia de yodo puede provocar dao cerebral fetal o muerte prenatal; la carencia de folatos puede causar defectos
en el tubo neural; la carencia de hierro produce anemia y la
carencia de vitamina A puede incrementar el riesgo de enfermedad y muerte del futuro lactante y menoscabar su visin y desarrollo cognoscitivo.
Segn el American College of Obstetricians Gynecologists, se han sealado como circunstancias que pueden
comprometer el estado nutricional materno:
Edad menor a 16 aos.
Situacin econmica de privacin.
Tercer embarazo en menos de dos aos.
Elemento nutricional
Protenas
Efecto beneficioso
Calcio
Hierro
cido flico
245
Fundamentos de
246
Obstetricia (SEGO)
formaciones), con la aparicin de defectos del tubo
neural (que se cierra habitualmente entre los das 2328 de gestacin), y en los ltimos meses del embarazo se ha asociado con retraso del crecimiento intrauterino. El riesgo ser proporcional a la intensidad
del ejercicio. Hasta ahora ninguno de los casos publicados en la literatura se ha relacionado con la
prctica deportiva y s con la exposicin a temperaturas elevadas en el embarazo (saunas y enfermedades febriles maternas).
IV. Drogadiccin
El tabaco, el alcohol y las drogas pueden hacerle dao
al feto. En consecuencia, conviene intentar convencer por
todos los medios posibles a la mujer usuaria de drogas o
alcohol de que suspenda su hbito. Si ello resulta impracticable, ha de insistirse en la importancia de una buena nutricin, factor clave en la prevencin de las anomalas congnitas y la muerte fetal.
1. Tabaco
Para las embarazadas, fumar constituye un riesgo
aadido por las consecuencias negativas que tiene para
la salud del beb. El Comit de Expertos de la Organizacin Mundial de la Salud dice: Uno de cada cinco nios
perdidos se hubiera salvado si sus madres no hubieran
fumado.
El tabaco supone un peligro para la madre aumentando el riesgo de cncer, enfermedades pulmonares y cardiovasculares; as como complicaciones perinatales sobre
el feto, como bajo peso al nacer de entre 200 y 300 g menos que en mujeres no fumadoras.
Los componentes del tabaco como la nicotina y el monxido de carbono van a afectar negativamente al desarrollo del feto puesto que la primera de estas sustancias
al causar vasoconstriccin causar una disminucin del
flujo sanguneo uterino y la segunda se unir a la hemoglobina fetal reduciendo la cantidad de oxgeno disponible para el feto. Ambas sern responsables de que aumente el
riesgo de CIR.
Se ha demostrado que el cigarrillo se asocia con peso
bajo del feto al nacer (la relacin entre el cigarrillo y el bajo
peso del beb al nacer, por insuficiencia placentaria, son
cosas totalmente probadas y es sabido que a mayor cantidad de cigarrillos mayor constriccin de los vasos sanguneos de la madre y menor aporte sanguneo a la placenta).Tambin se asocia a mayor frecuencia de partos
prematuros, mala insercin de la placenta, embarazo ectpico, desprendimiento placentario, hemorragia vaginal,
prdida del embarazo y a mayor riesgo de muerte sbita
(SIDS) durante el primer ao de vida del beb.
Adems favorece la aparicin de vrices durante el embarazo. Si a esto se le suma hipertensin arterial y alimentacin inadecuada se le puede agregar riesgo de retardo
mental al recin nacido.
Algunos estudios tambin han demostrado que fumar
durante el embarazo puede producir trastornos de la atencin e hiperactividad en los nios, como tambin mayor
probabilidad de tener labio leporino.
Fumar despus del nacimiento transforma al recin nacido en un fumador pasivo con riesgo durante la infancia
de infecciones respiratorias y asma bronquial.
Por ello hay que aconsejar de forma bastante estricta
a las mujeres fumadoras que abandonen el hbito durante el embarazo, o que cuando menos lo reduzcan. Los
componentes nocivos del tabaco atraviesan la barrera
placentaria y producen efectos peligrosos sobre la salud
del feto:
Menor peso de nacimiento.
Mayor riesgo de:
Parto prematuro.
Aborto espontneo.
Desprendimiento prematuro de placenta.
Mortalidad perinatal (muerte en los 7 primeros das
de vida).
Bronquiolitis en el primer ao de vida.
Durante la lactancia, las sustancias txicas del tabaco pasan directamente al beb a travs de la leche materna. La incidencia y la duracin de la lactancia son significativamente inferiores en las madres que fuman,
habindose demostrado que los niveles de prolactina
(hormona que favorece la produccin de leche) es ms
baja en estas madres. Aunque no se fume, si se est rodeado de fumadores existen igualmente riesgos para la
madre y el feto aunque las consecuencias no sean tan
graves como fumar. Son problemas derivados de la exposicin pasiva al humo del tabaco que se observan en
estos nios, como el mayor riesgo de infecciones respiratorias, de bronquitis y de sndrome de muerte sbita
del lactante.
Durante el embarazo no se recomienda permanecer
mucho tiempo en espacios cerrados donde haya humo. Si
se tiene el nocivo hbito de fumar, lo ms sano para la salud materna y la del feto es dejar de hacerlo, o al menos
reducir al mximo posible la cantidad de cigarrillos que se
fuman por da.
2. Alcohol
Cada ao nacen hasta 40.000 bebs con algn tipo de
problema relacionado con el alcohol ya que el 13% de las
247
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Se estima que aproximadamente el triple de recin nacidos con FAS nacen con daos de grado menor relacionados con el alcohol. Esta enfermedad se denomina a veces efectos del alcohol fetal (FAE). Estos nios tienen
algunos de los defectos de nacimiento fsicos o mentales
asociados con el FAS. El Institute of Medicine utiliza categoras de diagnstico ms especficas para los FAE: hace
referencia a los defectos fsicos de nacimiento (por ejemplo, defectos cardacos) y a las anomalas mentales y de
comportamiento (como trastornos del neurodesarrollo) relacionados con el alcohol. En general, es ms probable
que los defectos de nacimiento relacionados con el alcohol
(como los cardacos y faciales) estn asociados al consumo de alcohol durante el primer trimestre. Beber en cualquier etapa del embarazo puede afectar al cerebro as como al crecimiento.
248
gnitas y evaluar el crecimiento fetal. Adems en estas pacientes es necesario vigilar la presencia de cetoacidosis y
sndrome de abstinencia.
Lo ms importante es la prevencin.
"No existe un nivel seguro de ingesta
de alcohol durante el embarazo"
No existen estudios que demuestren que la ingesta
de alcohol en escasa cantidad durante un corto perodo
de tiempo en las etapas tempranas del embarazo puedan afectar al beb, pero tampoco hay estudios que demuestren lo contrario. Por esto se recomienda como
prevencin, dejar de beber alcohol desde el momento
que la mujer conoce que esta embarazada y optimizar
todos tus hbitos y costumbres. En la actualidad no
existe un nivel seguro conocido de consumo de alcohol
durante el embarazo, de forma que es aconsejable la
abstinencia completa a lo largo de toda la gestacin y
durante la lactancia.
Las mujeres suelen ser bebedoras espordicas, sobre
todo de fin de semana, y es difcil llegar a saber cual es el
consumo real de este txico tan aceptado en nuestra sociedad; por ello es importante insistir en los importantes
peligros que conlleva tanto para la madre como para el feto dando la informacin y los consejos higinicos y dietticos adecuados.
3. Herona, alucingenos y cocana
249
Fundamentos de
Algunos estudios sugieren que el consumo de marihuana durante el embarazo puede retrasar el crecimiento
del feto y reducir ligeramente la duracin del embarazo
(con un posible aumento del riesgo de parto prematuro).
Ambos factores pueden aumentar las probabilidades de
que la mujer tenga un beb de bajo peso al nacer. Estos
efectos se observan principalmente en las mujeres que
consumen marihuana peridicamente (seis o ms veces
por semana).
Aparentemente, despus del parto, algunos recin nacidos que estuvieron expuestos regularmente a marihuana
en el tero materno presentan sndrome de abstinencia,
como llanto y temblor excesivos.
Cules son los riesgos de consumir XTASIS
y OTRAS ANFETAMINAS durante el embarazo?
El consumo de xtasis ha aumentado considerablemente en los ltimos aos. Hasta la fecha, se han realizado algunos estudios sobre la manera en que la droga puede afectar al embarazo. Un estudio de pequea
envergadura detect un posible aumento de los defectos
congnitos cardacos y, nicamente en las mujeres, de un
defecto esqueltico llamado pie torcido. Los fetos expuestos a xtasis antes de nacer tambin pueden estar sujetos
a los mismos riesgos que los fetos expuestos a otros tipos
de anfetaminas.
Otra anfetamina de consumo difundido es la metilanfetamina, tambin conocida como speed, ice, crank y
cristal. Algunos estudios, aunque no todos, sugieren que
esta droga puede causar un aumento del riesgo de defectos congnitos, incluyendo paladar hendido y defectos
cardacos y en las extremidades. Aparentemente, tambin
contribuye a complicaciones durante el embarazo, como
alta presin arterial en la madre (lo cual puede retrasar el
crecimiento del feto y causar otras complicaciones para la
madre y el beb), parto prematuro y sangrado excesivo en
la madre despus del parto.
Aparentemente, despus del nacimiento, los recin nacidos que estuvieron expuestos a anfetaminas presentan
sndrome de abstinencia, incluyendo temblor, sueo y problemas de respiracin.
Cules son los riesgos de consumir HERONA
durante el embarazo?
Las complicaciones tpicas del embarazo asociadas
con el consumo de herona incluyen aborto espontneo,
desprendimiento de la placenta, crecimiento insuficiente
del feto, rotura prematura de las membranas, parto prematuro (con serios problemas los primeros das de vida, incluyendo problemas de respiracin y hemorragias cerebrales, que a veces llevan a incapacidades permanentes),
250
Obstetricia (SEGO)
muerte fetal intratero y bajo peso al nacer hasta en el 50%
de los casos.
La mayora de los hijos de mujeres que consumen herona presenta sndrome de abstinencia despus de nacer, temblor, irritabilidad, diarrea, vmitos, llanto continuo
y, ocasionalmente, convulsiones y tienen un riesgo 10 veces mayor de morir por sndrome de muerte sbita del lactante.
Si bien la herona puede inhalarse, aspirarse o fumarse, la mayora de las personas que la consumen se la inyectan en un msculo o vena. Las mujeres embarazadas
que comparten agujas corren el riesgo de contraer VIH y
transmitirlo a su feto.
Las mujeres embarazadas que consumen herona no
deben intentar dejar de consumir la droga de forma repentina. Esto puede aumentar el riesgo de aborto espontneo o parto prematuro. Deben consultar al mdico
o a un centro de rehabilitacin acerca de un tratamiento
con un medicamento llamado metadona. Aunque los nacidos de madres que toman metadona tambin pueden
mostrar algunos signos de dependencia del medicamento, pueden tratarse sin riesgos en la sala de lactantes y, por lo general, evolucionan mucho mejor que los
recin nacidos de mujeres que continan consumiendo
herona.
Conclusiones
Los aspectos psicosociales deben ser tenidos en
cuenta a lo largo de todo el embarazo y sobre todo en el puerperio inmediato debido a que el estilo de vida, la nutricin, los esfuerzos fsicos, la
tensin emocional y el consumo de drogas condicionarn de forma notable los resultados perinatales.
Si bien es cierto que no se pueden cambiar las condiciones socioeconmicas de la poblacin se les
debe dar igualmente una educacin sanitaria para
minimizar los problemas en el embarazo derivados
de estos.
guerra. Una vez terminada la guerra, la mujer no se incorpor a las labores domsticas como suceda antes, sino
que lo hizo al mundo laboral; este hecho supuso que en la
familia entrara un sueldo extra lo cual favoreci el desarrollo
econmico en los pases industrializados que solo se vera
interrumpido por la crisis de 1973/75 y 1980/81, por lo que
esto fomento el empleo, el consumo etc., y traera como
consecuencia la creacin de un Estado de bienestar.
Estos hechos hicieron que la mujer adquiriera un importante papel en el mundo laboral aumentando el nmero de trabajadoras considerablemente. Pero esto no
evit que durante bastantes aos sufrieran desigualdades
respecto al hombre.
Adems de los factores antes expuestos hay otros que
cabe resear:
La cada de la natalidad en 1970, que adems de bajar el nmero de hijos hizo que el nacimiento de estos
se centrara en unos aos determinados, que le permita a la mujer incorporarse al mundo laboral despus de
haber criado a sus hijos, o tener a sus hijos despus de
haber terminado su carrera. Por tanto se produjo un
crecimiento de la edad laboral.
En lo referido a la economa, cabe destacar el fuerte
crecimiento del sector terciario que favoreci la incorporacin de la mujer al mundo laboral. Por otro lado estn las necesidades econmicas de las familias que necesitaban mayores aportaciones salariales; este
suceso se vio acentuado en los pases con alto PIB debido a las necesidades subjetivas.
Por ltimo el desarrollo de los avances tecnolgicos en
la casa (electrodomsticos), supuso que la mujer tuviera ms tiempo libre. Otro dato significativo sera la situacin de algunas mujeres que vivan solas o bien se
haban divorciado por lo que necesitaban salarios para
subsistir.
La insercin de la mujer en el mundo laboral trajo como
beneficios ms destacables la apertura de puertas de algunas carreras que se le haban cerrado con anterioridad
condenndola a un papel secundario. Con el fin de la discriminacin en la educacin, la mujer poda aspirar a trabajos con mayor remuneracin.
251
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
durante la dcada de los setenta, con lo que a la mujer tena que dedicar ms tiempo al mbito domstico, y se reduca su tiempo para dedicarlo al mbito laboral. Por otro
lado se da la ley aprobada en 1961, sobre los derechos
polticos, profesionales y de trabajo de la mujer, la cual supone un punto de inflexin importante. Dicha ley mantena
unas profesiones en las que se exclua el acceso de la mujer, como es el caso del ejrcito, los cuerpos armados, justicia, e impona la autorizacin marital en el caso de las casadas para desempear algunos cargos. Dichas
discriminaciones se irn eliminando en aos sucesivos.
Desde la dcada de los setenta hasta el ao 1995 la mujer ha duplicado el nmero en lo que se refiere al trabajo,
situndose en 6.050.900 cifra que ha ido aumentando con
el pasar de los aos.
En lo referente a comunidades autnomas sealaremos las que menos mujeres empleadas tienen, como es
el caso de Castilla la Mancha, que solo cuenta con un
28.1%. En el polo opuesto esta Catalua y Baleares con
41%.
Si cambiamos de mbito en nuestro anlisis de la situacin laboral de la mujer a la educacin, apreciamos que
tres cuartas partes de las mujeres que tienen ttulos universitarios estn trabajando o tienen intencin de ello, algo
menos las de posesin de ttulos tcnicos y as segn van
bajando el nivel de educacin.
La evolucin de la mujer en el trabajo en Espaa no difiere mucho con en el resto de Europa en los ltimos 50
aos, con algunas excepciones propias de la historia de
cada pas.
En el caso de Espaa despus de la crisis econmica
que sufri despus de la Guerra Civil, la poltica natalista
fue alguna de las causas con ms relevancia que hicieron
que se frenara la evolucin de la mujer en el mundo laboral.
En lo referido a la economa, se puede decir que la poca de desarrollo iniciada en los aos setenta, supuso un
aumento de la demanda de mano de obra, hecho que ayudo a la incorporacin de la mujer al trabajo, en especial al
sector terciario. Esto vino acompaado de una necesidad
de entrada de ms dinero a los hogares debido a esa sociedad de bienestar.
En lo referido a las transformaciones sociales, se dan
dos puntos de gran relevancia: por un lado se da el caso
de la escasa difusin de los electrodomsticos en Espaa
252
En lo referido a la edad de las trabajadoras se observa que, como antes, hay una edad con un mayor ndice de
trabajadoras (en 1995 esa edad era de 25-29 aos) y otra
edad que es en la que se da un descenso en el nmero
de las trabajadoras (30-35 aos) que corresponde a la
edad en la que se conciben normalmente los hijos. Esto
significa, que, al igual que antes, el cuidado de los hijos
supone una de las principales razones del abandono del
trabajo.
Tipos de empleo
La distribucin de la mujer por los distintos sectores de
trabajo son un claro reflejo de los logros obtenidos en las
etapas anteriores. Con todo esto se puede decir que la distribucin de asalariadas en los distintos sectores y la adquisicin de una mayor cantidad de trabajos cualificados,
ha contribuido de forma directa a la diversificacin del empleo de la mujer.
A continuacin se analizaran las mujeres en los distintos campos del mbito laboral. Como sucedi en Europa,
las mujeres que se dedican a la agricultura son menos,
aunque su nmero respecto al total del sector ha crecido,
de forma que ahora significan ms de un tercio. En cuanto
el reparto geogrfico y el trabajo realizado dependen mucho de la propiedad agraria, el tipo de cultivo, las necesidades econmicas de cada familia y las distintas tradiciones culturales de cada regin.
En cuanto a la industria, en las ltimas dcadas ha
sufrido un importante retroceso. Entre los factores que
han favorecido a este fenmeno, cabe destacar la mecanizacin y la fuerte competencia productiva del Tercer
Mundo. Ahora la mayora de las mujeres dedicadas a este sector son cualificadas, por lo que sus salarios son
mayores.
En lo referido a los servicios, hay que decir que es el
sector que ms activas abarca. Dentro del sector servicios
hay que destacar cinco ramas que representan ms del
80%: comercio, restaurantes y hostelera, educacin, sanidad y servicios personales y domsticos. Si se atiende a la
posicin sociocultural, las empleadas de este sector se
agrupan en personal no cualificado y entre los puestos que
suelen ocupar estn el de dependientas y puestos administrativos. Pero la mejora en la educacin y el hecho de
que las interesadas tengan ms conocimientos sobre su
carrera han llevado a que las mujeres vayan adquiriendo
puestos de mayor responsabilidad, remuneracin y consideracin social.
Las remuneraciones
Antes de nada tenemos que partir de que Espaa es
un pas con el principio de igualdad salarial, como se ve en
el artculo nmero 14 de la Constitucin de 1978; A pesar
de ello, la desigualdad salarial contina, por los mismos
motivos que en el resto de los pases, y esto se ve representado en el porcentaje que significa el salario de la mujer, el cual representa algo ms de un 60% comparado con
el de los hombres.
Uno de los primeros motivos que justifican esta desigualdad salarial es el nmero de horas que emplean en el
trabajo; tres horas al da en el caso de las empleadas y algo ms de cinco horas por parte de las obreras y si a esto se le une la ausencia de horas extra, queda justificado el
primer motivo de desigualdad salarial.
Otro de los factores que justifica esta desigualdad salarial recae en el nivel de estudios. Como es de suponer los
mayores salarios son los de empleos que requieren titulacin, pero las mayores diferencias se dan en estos casos,
lo cual puede ser debido a que ocupan los puestos menos
cualificados e inferiores a su titulacin.
Si nos centramos en los sectores econmicos, es el
sector de la construccin el que representa un panorama
ms igualitario; por el contrario la industria y los servicios
presentan un panorama mucho ms desigual en lo referente a la remuneracin, aunque hay que decir que el salario en el caso del sector servicios es algo mayor que en la
industria.
Si consideramos los cargos que ocupan, los de mayor
redistribucin corresponden a aquellos con cargos de mayor responsabilidad y de mayor cualificacin. Para terminar, cabra decir que las menores discriminaciones salariales corresponden a aquellas que ocupan puestos del
sector pblico.
253
Fundamentos de
pital Universitario Materno Infantil Miguel Servet de Zaragoza entre noviembre de 2002 y marzo de 2003. Entre las
madres se encontr un importante nmero de trabajadoras fuera del hogar, siendo ms frecuente entre ellas las
profesiones que requirieron esfuerzos moderados y largos
perodos de tiempo de pi. Esto se explica por el hecho de
que el volumen plasmtico y el gasto cardaco son menores en bipedestacin que en el decbito, lo que conlleva un
menor flujo tero-placentario en bipedestacin, y explica
que las mujeres cuya actividad laboral se realiza en bipedestacin prolongada tengan mayor incidencia de nacidos
de bajo peso.
En estudios realizados en poblacin francesa desde
1980 hasta la actualidad se observa que una semana de
trabajo excesivamente prolongada pareca ser un factor de
riesgo, puesto que se observ una relacin entre el incremento regular de la tasa de parto pretrmino y el nmero
de horas de trabajo. La venta al por menor, las profesiones
de carcter mdico-social o las correspondientes a trabajos especializados y al sector de servicios, mostraron un
riesgo de parto pretrmino ms elevado que otras, como
las empleadas de oficina, profesoras, administrativas, trabajadoras cualificadas o supervisoras. Las tasas de prematuridad de los dos grupos fueron del 8,3 % y el 3,8%,
respectivamente. El anlisis de los datos permiti identificar
cinco causas de fatiga laboral: la postura, el trabajo con
mquinas industriales, el esfuerzo fsico y mental, y el ambiente laboral. Cada una de estas causas de fatiga laboral
constituye un factor de riesgo de parto pretrmino.
La exposicin a una pluralidad de causas de fatiga
puede dar lugar a resultados desfavorables del embarazo,
como queda reflejado por el aumento significativo de la tasa de parto pretrmino a medida que aumentaba el nmero de causas de fatiga. Un 20 % del total de mujeres, que
presentaban una exposicin simultnea al menos a tres
causas de fatiga, tenan una tasa de parto pretrmino que
duplicaba la del resto de la poblacin considerada. La fatiga laboral y la semana laboral excesivamente prolongada
dan lugar a una tasa de prematuridad incluso ms elevada.
sta aumenta de forma adicional cuando existe adems un
factor de riesgo mdico. La deteccin de la fatiga laboral
es, por tanto, incluso ms importante que la deteccin de
los factores de riesgo mdico.
Estudios europeos y norteamericanos han confirmado
estos resultados y se ha demostrado que la escala de fatiga es reproducible en otras encuestas y pases, siendo
predictiva del parto pretrmino.
Obstetricia (SEGO)
Trabajo con mquinas: Trabajo en cintas transportadoras industriales; trabajo con maquinaria industrial
que exija un esfuerzo agotador.
Carga fsica: Esfuerzo fsico continuo o peridico con
cargas superiores a 10 kg.
Carga mental: Trabajo rutinario; tareas variadas que
exijan poca atencin, sin estmulo.
Medio ambiente: Nivel de ruido considerable; bajas
temperaturas; atmsfera muy hmeda; manipulacin
de sustancias qumicas.
Riesgo relativo de nacimiento prematuro en funcin
de los ndices de fatiga profesional:
Utilizando datos de estudios previos sobre este tema
se estima la tasa de nacimientos pretrmino por razones
laborales. Considerando una tasa del 10% en la poblacin
expuesta a fatiga intensa y una tasa del 4,5% en la poblacin restante, se estima que el 21% de los nacimientos
prematuros se deben a factores laborales. Reduciendo la
fatiga laboral podran excluirse, por tanto, un quinto de todos los nacimientos antes de trmino en las mujeres trabajadoras.
Estos datos justifican por s solos la adopcin de medidas preventivas sociales como:
Disminuir la semana laboral a 30 horas a partir de la semana 20 de gestacin.
Prescribir una interrupcin laboral de una semana al
mes a partir de la semana 20 de gestacin.
Comenzar el permiso por maternidad en la semana 28
de gestacin.
Modificacin del puesto de trabajo en los casos de incompatibilidad con el embarazo.
Interrupciones temporales del trabajo durante el embarazo en caso de prescripcin por el mdico.
Permiso prenatal de maternidad de seis semanas antes
de la fecha prevista para el parto, con dos semanas
adicionales en caso de complicaciones.
En definitiva, la decisin sobre si una mujer embarazada puede continuar realizando su actividad laboral o, por el
N. de ndices
de fatiga elevados
Proporcin de
mujeres expuestas
Riesgo relativo
estimado
24
1,0
28
2,2
25
2,4
15
4,1
4-5
4,8
254
Acostumbrarse a realizar algunos ejercicios de estiramiento de espalda y de piernas, sobre todo si se debe
permanecer mucho tiempo de pi o muchas horas
sentada.
Trabajos que comportan riesgos
Las dependientas, el personal sanitario, las trabajadoras en el sector de obra y construccin y el personal de la
industria son las 4 reas profesionales de mayor riesgo para las mujeres embarazadas, ya que muchas veces requieren la manipulacin de sustancias txicas, el contacto con
radiaciones o enfermedades infecciosas, las posturas no
recomendables, los esfuerzos excesivos, etc.
El mdico evaluar, desde la primera consulta si el trabajo que se realiza comporta algn riesgo para el embarazo y dir las medidas que se deben tomar en cada caso.
Esta evaluacin se har en funcin de:
Recomendaciones generales
255
Fundamentos de
sacudidas en la parte inferior del cuerpo; adoptar las medidas necesarias para no rebasar los lmites de ruido establecidos, sin olvidar que la proteccin auditiva individual de
la trabajadora no protege al feto; la dosis efectiva de exposicin a radiaciones ionizantes no debe exceder 1mSv y no
se autorizar la participacin en exposiciones especialmente autorizadas a las mujeres embarazadas que puedan sufrir contaminacin corporal; adoptar las medidas de salud y
seguridad necesarias para reducir al mnimo la exposicin a
radiaciones electromagnticas no ionizantes, evitar la exposicin a calor o fro excesivos y prolongados. (Tabla 1).
Obstetricia (SEGO)
cin cuando sea difcil de prever y/o el agente no est identificado. Deben tomarse las medidas necesarias para evitar
la exposicin a AGENTES QUMICOS: sustancias etiquetadas con las frases R40, 45, 46, 49, 61, 63 y 64, preparados etiquetados sobre la base de la Directiva 83/379, Mercurio y su derivados, Medicamentos antimitticos, Agentes
qumicos con peligro de absorcin cutnea conocido, Monxido de carbono, Plomo y sus derivados, Agentes qumicos y procedimientos industriales enumerados en el
anexo 1 de la Directiva 90/394/CEE (Tabla 1).
d) Condiciones de trabajo
c) Agentes biolgicos
Extremar las medidas de prevencin y contencin ante
exposiciones predecibles y controladas, evaluando si las
condiciones de trabajo son o no adecuadas para la embarazada y teniendo en cuenta que ciertas medidas pueden
ser inconfortables o estresantes para sta; evitar la exposi-
Se debe eliminar o reducir en lo posible la carga de trabajo especialmente en lo que se refiere a manejo de pesos
y posturas forzadas; es aconsejable que la trabajadora
pueda cambiar de posicin con cierta frecuencia; impartir
formacin sobre cmo adoptar una postura correcta, manejar cargas, evitar posturas forzadas...
Exposicin/profesin
Disolventes orgnicos
Mecnica
Procesamiento de alimentos
xido de etileno
Refinera de petrleo
Barnices para madera
Sustancias qumicas relacionadas con la goma
Metales
Maquinistas
Herreros
Disolventes
Plomo y disolventes
Plomo
Plomo
Industria de la impresin
Pintura
Pintura
Disolventes
Radiacin de bajo nivel
Disolventes orgnicos
Hidrocarburos aromticos
Polvo
Radiacin
Soldadura
Agricultura
Construccin
Procesamiento de alimentos/tabaco
Metal
Plomo
Plomo
ter de etilenglicol
Metales
Efecto de la exposicin
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
(+)
(+)
+
(+)
+
+
+
+
+
+
(+)
(+)
(+)
+
(+)
(+)
+
Aborto espontneo
Aborto espontneo
Aborto espontneo
Aborto espontneo
Defectos de desarrollo
Aborto espontneo
Aborto espontneo
Aborto espontneo
Riesgo de cncer infantil
Riesgo de cncer infantil
Riesgo de cncer infantil
Parto pretrmino
Parto pretrmino
Muerte perinatal
Mobilidad nio varn
Labio leporino
Paladar hendido
Lesin SNC
Lesin SNC
Defectos del tubo neural
Aborto espontneo
Aborto espontneo
Aborto espontneo
Leucemia infantil
Retraso concepcin
Tumor cerebral infantil
Tumor cerebral infantil
Tumor cerebral infantil
Tumor cerebral infantil
Aborto espontneo
Defectos congnitos
Espermiograma anormal
sin asociacin significativa; (+) asociacin significativa lmite; + asociacin significativa. Fuente: Taskinen ,1993.
256
Hacer pausas para no permanecer muchas horas sentada. Aprovechar para caminar unos minutos.
Realizar ejercicios de estiramientos y de relajacin
mientras se est sentada frente al ordenador.
Utilizar una silla que permita regular la altura y que tenga un respaldo que sujete la parte baja de la espalda.
Asegurarse de que las gafas que se utilizan son las
adecuadas para trabajar delante de un ordenador.
d.2. Trabajo de personal sanitario
Los mdicos o trabajadoras en el rea sanitaria (enfermera, camillero, limpieza, dentista, veterinaria, tcnica de laboratorio, etc.) estn expuestas diariamente
a muchas enfermedades y sus posibles riegos: contagios e infecciones, gases y productos qumicos, radiaciones, etc. Dependiendo del tipo de trabajo que se realice, se
debern tomar las medidas necesarias para disminuir los
riesgos o bien optar por cambiar el tipo o la zona de trabajo durante la gestacin.
d.3. Trabajo en la industria
Si se trabaja en el mundo de la industria, el riesgo
para el embarazo depende del tipo de producto que se
fabrique o de las sustancias que se utilicen. Existen algunos productos que ninguna embarazada debe manipular: el plomo, el litio, el aluminio, los agentes alquilantes, el
arsnico, benceno, monxido de carbono, hidrocarburos
clorados y sulfxido dimetilado, los compuestos orgnicos
de mercurio, el xido de etileno, la dioxina y los bifenilos
policromados.
d.4. Otros trabajos con riesgo
Maestra o asistenta social: si se est en contacto
constante con nios se puede estar expuesta a muchas infecciones, una de ellas muy peligrosa para el feto: la rubeola.
Si se trabaja en algn matadero o carnicera manipulando carne o despiezando animales: se debe tener
mucho cuidado con la toxoplasmosis, una enfermedad
infecciosa y bastante peligrosa para el feto si no se est previamente inmunizada.
Empleada en una lavandera o tintorera: tiene que
comprobar que no est en contacto con productos
qumicos dainos.
Artista, fotgrafa o trabajar con cosmticos: vigilar
con los productos qumicos que se manipulan.
Azafata, piloto o se vuela muy a menudo en vuelos
de gran altura: se corre el riego de estar demasiado
tiempo expuesta a la radiacin del sol. La radiacin es
257
Fundamentos de
ms intensa cerca de los polos y disminuye al acercarse al ecuador. Para paliar estos posibles daos, se
aconsejan los vuelos ms cortos, a menor altura o
cambiar el trabajo en el aire por algn trabajo en tierra
durante los meses de embarazo.
En cualquiera de estos casos, se deben tomar las
medidas necesarias para evitar el contacto con las sustancias dainas y tomar precauciones: usar guantes y
mascarillas, limpiarse a conciencia, evitar el contacto con
las sustancias txicas, modificar al mximo el rea de trabajo o incluso, si el riesgo es muy elevado, cambiar el tipo de trabajo hasta que el parto. Todo esto se debe
consultar con el mdico que es la persona ms indicada para aconsejar segn las caractersticas individuales.
Obstetricia (SEGO)
cepto en casos en los que ciertas afecciones clnicas se
ven agravadas por el embarazo y otras que predisponen a
la mujer a un mayor nmero de complicaciones de su gestacin.
Condiciones clnicas que aconsejan interrumpir la
actividad laboral durante el embarazo
Antecedente de 2 nacidos pretrmino con peso inferior
a 2000 g.
Antecedente de prdidas fetales, incompetencia cervical o cerclaje cervical.
Antecedente de anomalas uterinas con prdidas fetales.
Enfermedad cardiaca dentro de la clasificacin funcional III y IV.
Pacientes con Sndrome de Marfan.
Pacientes con hemoglobinopatas, incluyendo la talasemia.
Pacientes con hipertensin pulmonar o arterial.
Paciente con aclaracin de creatinina anormal.
Polihidramnios.
Herpes gestacional.
Anmia severa (< o = 8 g/dl de hemoglobina).
Preeclampsia.
Esquemas
de trabajo
Comodidades
Trabajo fsico
Caractersticas
ambientales
Amenaza de aborto.
Conclusiones
La actividad laboral de la mujer embarazada es un
problema epidemiolgico importante y de frecuencia creciente acerca del cual se tienen pocos datos
concretos. Se tendran que realizar estadsticas
que incluyeran un apartado sobre la actividad laboral de la mujer durante el embarazo.
Dado que cualquier tipo de trabajo puede ser desempeado por una mujer se ha de aceptar que pueda serlo por una gestante. Para tener una idea de
sus posibles repercusiones se ha de concretar el tipo de trabajo, el lugar donde se realiza, los materiales que se usan y las caractersticas de la mujer.
258
DEPORTE Y EMBARAZO
El ejercicio y el deporte forman parte del estilo de vida
de muchas mujeres y son bien conocidos sus resultados
sobre la salud. Las mujeres sanas con un embarazo sin
complicaciones pueden realizar ejercicio fsico regular durante la gestacin, evitando deportes de riesgo que puedan producir cadas y traumatismos o que resulten agotadores, especialmente durante el tercer trimestre del
embarazo, cuando disminuye la tolerancia al ejercicio fsico.
El efecto beneficioso del ejercicio fsico durante el embarazo depende del tipo, intensidad, frecuencia y duracin
de la actividad deportiva que se practica. Los beneficios
para la madre:
Mejor funcin cardiovascular.
Menor ganancia de peso y depsito de grasa.
Mejor estado fsico y mental.
Rpida recuperacin despus del parto.
259
Fundamentos de
Semana
de gestacin
Duracin de la
sesin (minutos)
Frecuencia
(sesiones/semana)
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
15
17
19
21
23
25
26
27
28
29
30
30
30
3
3
3
3
4
3
4
3
4
3
4
3
4
260
Obstetricia (SEGO)
Una gestante debe consumir caloras extras
para cubrir todas las necesidades
metablicas del embarazo y del ejercicio,
Cuantas caloras extras necesita ingerir
cada da?
Una mujer embarazada debe tomar un suplemento calrico de 300 caloras/da (equivalente, por ejemplo, a un
plato de espaguetis) a partir del segundo trimestre de embarazo; y aquellos das que realice ejercicio fsico, este suplemento tiene que ser algo mayor. Es necesario que la futura madre conozca que la glucosa es fundamental para el
crecimiento de su hijo y que se puede producir una bajada
de los niveles de glucosa en sangre en situaciones de ejercicio prolongado. Como orientacin para saber cuntas
caloras extras debe ingerir una deportista gestante, sirven
de ejemplo la siguiente tabla que relaciona la actividad fsica con su gasto energtico.
Gasto energtico (caloras/kg/hora) para diferentes actividades fsicas.
Fuente: Butterfield y King (1991).
Actividad fsica
2,6
2,9
3,3
5,4
8,3
Correr
Cross (5-6 Km/h)
Pista (16 Km/h)
Ciclismo
9 Km/h
16 Km/h
Bailar
Vals
Aerobic
Nadar
Suave
Rpido
Braza o espalda
9,7
16,7
3,4
6,5
5
10
4,5
9,3
9,6
co antes de tomar por su cuenta ningn compuesto vitamnico y ste le aconsejar las vitaminas recomendables
para evitar los dficits y los excesos.
Efecto de la postura corporal sobre el gasto cardiaco: La compresin vascular y la disminucin del retorno venoso que causa el tero en crecimiento hace
que durante la gestacin en el decbito supino el gasto cardiaco sea un 10% menor que el decbito lateral.
En ocasiones el decbito supino en la mujer embarazada puede conducir al sndrome aorto-cava por la
compresin mecnica de la aorta y de la vena cava inferior por el tero gestante. La consecuencia hemodinmica es la disminucin del retorno de sangre al corazn, hipotensin arterial y reduccin de la perfusin
de sangre a las vsceras. Esta situacin puede ser magnificada por la redistribucin preferencial de sangre hacia la masa muscular durante el ejercicio, por ello la
mujer gestante no debe realizar ejercicios en decbito
supino.
Ganancia de peso durante el embarazo: El aumento
de peso es uno de los cambios ms evidentes durante
el embarazo. Actualmente se considera que entre 1013 kg es la ganancia de peso normal al final del embarazo para una mujer con un estado nutricional adecuado. Con este aumento de peso se asegura el correcto
crecimiento y desarrollo fetal, aunque slo el 30-40%
de las embarazadas aumentan de peso dentro de los
lmites ideales recomendados. Segn progresa la gestacin el aumento del peso corporal disminuye la capacidad de la mujer para mantener la intensidad de sus
ejercicios. Aunque la ganancia de peso es menor en la
mujer que realiza ejercicio que en la sedentaria, se aumenta de peso corporal en todo caso y esto repercute
en el rendimiento fsico. No se deben realizar restricciones dietticas o aumentar la intensidad de los ejercicios
para intentar disminuir la ganancia de peso.
Complicaciones del embarazo que pueden afectar
la prctica del ejercicio
Anemia: La capacidad de transporte de oxgeno en la
sangre se ve disminuida, as que es probable que falte
el aliento, y la fatiga y los mareos aparezcan. Las mujeres con anemia que quieran continuar con el ejercicio
deben tomar una dieta rica en hierro, conjuntamente
con vitamina C para incrementar su absorcin, y posiblemente un suplemento si su mdico as lo ha prescrito.
Contracciones: Algunas mujeres experimentan contracciones durante todo el embarazo. A pesar de que
no siempre implican un parto antes de tiempo, s que
pueden incrementar el riesgo. Las gestantes con contracciones no conviene que realicen ejercicio muy duramente, sino que es preferible elijir ejercicios ms suaves como yoga, estiramientos, gimnasia suave o
natacin, en lugar de correr, aerbic o bailar.
261
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
el hecho de que la gestante practique algn tipo de deporte durante el embarazo. No existen evidencias de que el
ejercicio fsico deportivo aumente la incidencia de parto
pretrmino o de rotura prematura de membranas, sin embargo se aconseja que la mujer con antecedente de parto
pretrmino reduzca su actividad fsica durante la segunda
mitad de la gestacin.
Frecuencia cardiaca fetal: El ejercicio materno moderado carece de efectos adversos agudos sobre el feto.
La frecuencia cardiaca fetal no cambia o aparece un
aumento moderado y transitorio de su nivel basal que
oscila entre 10 y 30 lat/min. Si este hecho produce un
descenso de la pefusin placentaria o de la pO2 fetal es
desconocido. Cuando la madre realiza ejercicio que suponen un esfuerzo excesivo pueden aparecer episodios transitorios de bradicardia fetal, que no se han demostrado asociados con efectos adversos fetales.
262
Inicialmente deben evitarse las contracciones abdominales intensas que pueden potenciar el prolapso genitourinario (descenso del tero o de la vejiga).
La vuelta a la prctica deportiva habitual debe realizarse gradualmente segn la capacidad fsica de cada mujer.
Los deportes ms idneos sern la carrera suave, natacin, gimnasia, atletismo, baloncesto, voleibol, balonmano,
esgrima, esqu y tenis y las recomendaciones en cuanto a
frecuencia, intensidad y duracin del ejercicio similares a
las del embarazo.
La respuesta al ejercicio fsico respecto a gasto energtico, reduccin del porcentaje graso y modificacin de
los lpidos plasmticos es similar en mujeres lactantes y no
lactantes para una misma actividad. El ejercicio fsico puede ayudar a recuperar el peso corporal adecuado con mayor rapidez para una misma ingesta calrica.
Motivos para la detencin del ejercicio fsico
y consulta mdica
La gestante debe interrumpir la prctica deportiva y
acudir al mdico en caso de presentar alguno de los sntomas o signos siguientes:
Cefaleas (dolor de cabeza) persistentes e intensas.
Alteraciones de la visin, mareos inexplicados.
Episodios de dolor precordial (corazn) o palpitaciones.
Debilidad muscular.
Sensacin de falta de aire.
Dolor abdominal intenso.
Edema (acumulacin excesiva de lquido) generalizado.
Sospecha de flebitis (inflamacin de alguna vena).
Placenta previa o sangrado vaginal: La placenta previa ocurre cuando la placenta crece por la parte inferior
del tero y cierra la apertura de la crvix. Puede causar
sangrados vaginales. Es preferible no realizar ejercicios
fsicos, a no ser que el mdico indique cules son adecuados.
Parto prematuro anterior: En casos de partos previos
anteriores a las 36 semanas, se debe ser extremadamente cauto al realizar ejercicios fsicos durante el tercer trimestre del embarazo. Los ms adecuados son
los estiramientos, el yoga y la gimnasia suave, as como andar.
Retraso del crecimiento intrauterino: Es posible que
el beb no est creciendo al ritmo que debiera por un
bajo aporte de oxgeno, aunque tambin existen otras
causas, como fumar, el consumo de drogas, las infecciones y un deficiente suministro de sangre a la placenta. Como el ejercicio hace que la sangre, y con ella
el oxgeno, se desve hacia otras partes del cuerpo, es
preferible limitar su intensidad ya que el beb puede
verse afectado seriamente.
Embarazo mltiple: Debido al particular riesgo de este tipo de embarazos, es recomendable realizar ejercicios muy suaves, como el yoga, la natacin ligera, los
estiramientos y la gimnasia relajada.
Problemas de corazn: Puesto que la cantidad de
sangre que bombea el corazn se incrementa en un
40%, y el ejercicio fsico aumenta la frecuencia cardaca, ste slo se debera realizar bajo la supervisin de
un cardilogo o un mdico especialista.
263
Fundamentos de
Conclusiones
Es evidente que tenemos que identificar unos lmites que nos aseguren que una determinada actividad fsica durante el perodo prenatal va a ser beneficiosa y no va a comprometer el bienestar del
feto.
Efectivamente, se sabe que realizar sobreesfuerzos
fsicos de manera habitual durante la gestin se
puede acompaar de un mayor riesgo de prematuridad, de malformaciones fetales y de retraso en el
crecimiento intrauterino.
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Captulo 32
NUTRICIN MATERNA
DURANTE EL EMBARAZO
Bescs E, Redondo T, Gonzlez de Agero R
RECOMENDACIONES SOBRE
EL APORTE ENERGETICO
Y DE NUTRIENTES EN LA MUJER
EMBARAZADA Y LACTANTE
El coste energtico y de nutrientes del embarazo y lactancia es permanentemente evaluado por organismos internacionales, entre los que la Academia Nacional de Ciencias de los Estados Unidos es probablemente el ms
universalmente consultado. Los datos publicados han variado notablemente durante las tres ltimas dcadas, lo
que indica que se trata de aproximaciones a la realidad,
que se realizan en base al conocimiento cientfico existente en cada momento.
Las ltimas recomendaciones para Vitaminas se han
publicado en el ao 2000 y resumen los datos parciales
que han ido apareciendo desde el ao 1996.
DRI (Dietary Reference Intakes)
Ingestas Dietticas
de Referencia.
Raciones Dietticas
Recomendadas.
AI (Adequate Intake)
Ingestas Adecuadas.
Requerimientos
Medios Estimados.
Nivel Superior
Tolerable de Ingesta.
Actualmente se habla ms de DRI que de RDA (Tabla 1), pero deben ser interpretados de una forma adecuada. Las cifras que se presentan corresponden a cantidades de energa y nutrientes, que deben estar presentes en
la dieta habitual para asegurar el mantenimiento de la salud de la mayor parte de la poblacin sana. Las cifras son
orientativas, y se trata de "recomendaciones", cuya aplicacin primordial es el anlisis del aporte de energa y nutrientes en grupos de poblacin. Excepto para la energa,
por definicin estn concebidos a la alta, y por tanto, al ser
suficientes para al menos el 98% de la poblacin sana, superan los "requerimientos reales" de una parte importante
de la poblacin. Existen datos que hacen suponer que el
promedio de los requerimientos reales de nutrientes de los
sujetos debe estar comprendido entre un 75 y un 80% de
la cifra indicada en las tablas RDA. Incluso para la energa,
es posible que el incremento de energa recomendado para el embarazo y especialmente la lactancia, sea excesivo,
ya que, al menos en pases desarrollados influyen otros
factores no estrictamente bioenergticos (menor actividad
fsica, deseo de menor ganancia de peso, y deseo de recuperar el peso previo lo antes posible en el postparto). De
hecho se observa una correcta evolucin del embarazo y
lactancia con un aporte energtico significativamente inferior al recomendado. Otros organismos realizan planteamientos diferentes y prefieren hablar, dada la diversidad de
requerimientos energticos entre los sujetos, de densidad
de nutrientes (protenas, vitaminas y minerales). Ello supondra la existencia de una proporcionalidad entre los requerimientos energticos y del resto de los nutrientes.
Sabemos que durante la gestacin y la lactancia, los requerimientos de energa, protenas, vitaminas y minerales se
modifican notablemente, con respecto al estado de no embarazada. En efecto, en cuanto la mujer queda embarazada, se producen cambios en su organismo cuyo objeto es
prepararlo para conseguir un crecimiento y desarrollo fetal
ptimo. Las mamas tambin se preparan para la lactancia.
Adems de atender a estos cambios, la dieta materna tiene
que aportar nutrientes energticos y no energticos (vitaminas y minerales) en cantidad suficiente para que se forme el
cuerpo del nio y para mantener su metabolismo durante
los 9 meses del embarazo. Tras el parto, en la lactancia se
producen entre 500 y 700 ml de leche al da, con un elevado valor energtico y de micronutrientes. Se ha calculado
que, para la energa, sobre los requerimientos previos al
embarazo, si se mantiene el mismo ejercicio fsico, sera necesario un incremento de 300 kcal/da durante el segundo y
tercer trimestre del embarazo (aproximadamente 200
kcal/da durante todo el embarazo) y 500 kcal/da durante la
265
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
No embarazada (edad)
Energa
Protenas
Vitamina A
Vitamina D
Vitamina E
Vitamina K
Vitamina C
Tiamina
Riboflavina
Niacina
Vitamina B6
Folatos
Vitamina B12
Calcio
Fsforo
Magnesio
Hierro
Zinc
Yodo
Selenio
Biotina
Ac pantotnico
Cobre
Manganeso
Flor
Cromo
Molibdeno
Lactancia
15-18
19-25
26-50
163 cm (a)/55 kg
164 cm (a)/58 kg
163 cm (a)/63 kg
2.200
44
800
10
8
55
60
1,1
1,3
15
1,5
180
2
1.200
1.200
300
15
12
150
50
30-100
4-7
1,5-3
2-5
1,5-4
50-200
75-250
2.200
46
800
10
8
60
60
1,1
1,3
15
1,6
180
2
1.200
1.200
280
15
12
150
55
30-100
4-7
1,5-3
2-5
1,5-4
50-200
75-250
2.200
50
800
5
8
65
60
1,1
1,3
15
1,6
180
2
800
800
280
15
12
150
55
30-100
4-7
1,5-3
2-5
1,5-4
50-200
75-250
Kcal
g
g
g
mg
g
mg
mg
mg
mg
mg
g
g
mg
mg
mg
mg
mg
g
g
g
mg
mg
mg
mg
g
g
Embarazo
+300 (b)
60
800
10
10
65
70
1,5
1,6
17
2,2
400
2,2
1.200
1.200
320
30
15
175
95
30-100
4-7
1,5-3
2-5
1,5-4
50-200
75-250
1 a 6. mes
6. a 12. mes
+500
65
1.300
10
12
65
95
1,6
1,8
20
2,1
280
2,6
1.200
1.200
355
15
19
200
75
30-100
4-7
1,5-3
2-5
1,5-4
50-200
75-250
+500
62
1.200
10
11
65
90
1,6
1,7
20
2,1
260
2,6
1.200
1.200
340
15
16
200
75
30-100
4-7
1,5-3
2-5
1,5-4
50-200
75-250
(a): Los pesos y tallas corresponden al promedio de la poblacin, pero no implica que correspondan a un Indice de Masa Corporal ptimo.
(b): Slo durante el segundo y tercer trimestre.
Por ltimo, en el 2000 aparecen las ltimas modificaciones de las recomendaciones reconocidas por la Food and Nutrition Board son las siguientes:
siempre referidas a mujeres entre 19 y 49 aos.
Edad Frtil
EAR
Embarazo
RDA
EAR
Lactancia
RDA
EAR
RDA
Vitamina E (mg/da)
12
15
12
15
16
19
Vitamina C (mg/da)
60
75
70
85
100
120
Folatos (microgramos/da)
320
400
520
600
450
500
Niacina (mg/da)
11
14
14
18
13
17
Riboflavina (mg/da)
0.9
1.3
1.2
1.4
1.3
1.6
Tiamina (mg/da)
0.9
1.1
1.2
1.4
1.2
1.4
Piridoxina (mg/da)
1.1
1.3
1.6
1.9
1.7
2.0
Magnesio (mg/da)
255
310
290
350
255
310
580
700
580
700
580
700
2.4
2.2
2.6
2.4
2.8
B12 (microgramos/da)
266
Tabla 1. Recomendaciones de aporte energtico y de nutrientes para la mujer en edad frtil, embarazada y lactante. Raciones dietticas recomendadas
(RDA, 1989).
Edad Frtil
Vitamina D (microgramos/da)
UL
AI
UL
AI
UL
50
50
50
3500
450
3500
550
30
Colina (mg/da)
425
Calcio (mg/da)
Lactancia
AI
Biotina (microgramos/da)
Ac. Pantotnico (mg/da)
Embarazo
30
5
1000
35
6
2500
1000
3500
7
2500
1000
2500
lactancia. Ello determinara una ganancia de peso de 1213 kg durante el embarazo, con acumulo de 2-3 kg de grasa en la madre, y la recuperacin del peso previo a la gestacin a los 6 meses del parto (dado que el coste de la
produccin de la cantidad de leche habitual en la lactancia
supera las 500 kcal/da).
Sin embargo existen unas peculiariedades que permiten, como hemos dicho, que se alcancen los objetivos
propuestos con aportes energticos significativamente inferiores, tal y como han comentado diversos autores.
Conseguir los objetivos mencionados tiene elevada
prioridad en el organismo materno, y dentro de unos ciertos lmites, si la dieta no aporta energa y nutrientes en la
cantidad necesaria, sern captados de las reservas maternas, intentando preservar al mximo el crecimiento y
desarrollo fetal.
El objetivo debe ser conseguir que la dieta ingerida por
la embarazada contenga la energa necesaria, y al menos,
las cantidades mnimas de nutrientes que aseguran el
mantenimiento de la salud materna y un ptimo crecimiento y desarrollo fetal. Pequeos desequilibrios energticos,
hasta un cierto punto, pueden quedar parcialmente compensados, sin riesgos significativos para la salud materno
fetal, por el efecto tampn que ejerce el tejido graso de reserva materno. Aportes energticos superiores a los requerimientos dan lugar a acumulo de grasa de reserva,
mientras que aportes inferiores, obligan a la movilizacin
de la grasa de reserva.
Si se analiza la repercusin de un aporte inadecuado
de micronutrientes, con respecto a la energa de la dieta, el
problema puede plantearse con una perspectiva diferente.
Se deben considerar los siguientes hechos:
1. Las reservas orgnicas de cada uno de los nutrientes
no energticos es diferente. Adems, estas reservas,
son difciles de investigar especficamente (a diferencia
de los depsitos de grasa). Por ello es importante que
identificar a las mujeres con alto riesgo de padecer alteraciones nutricionales durante el embarazo.
2. Mientras que una deficiencia energtica se acompaa
o por la prdida de peso, o por la ganancia inadecuada de peso (durante el embarazo), pudiendo ser detectada con rapidez (control del peso), los dficit de micronutrientes, a nivel de utilizacin de las reservas,
pasan por un perodo asintomtico, incluso desde el
punto de vista bioqumico. Este perodo es especialmente peligroso para el crecimiento y desarrollo fetal,
sobre todo en las primeras etapas de la gestacin.
3. El ingreso en el organismo, mediante la dieta, de cantidades de micronutrientes superiores a las recomendadas, no supone riesgo alguno para la salud materno fetal. Con un exceso energtico, en general se produce
un aumento del peso corporal.
4. El incremento que debe producirse en el aporte energtico durante el perodo gestacional es aproximadamente de 200 kilocaloras/da, lo que supone aproximadamente un 10% de la ingesta energtica habitual.
Sin embargo, en alguno de los micronutrientes, la demanda adicional que supone el embarazo es porcentualmente ms elevada. Con respecto al hierro el aumento ptimo es del 100% (de 15 a 30 mg), y con
respecto a los folatos de un 122% (de 180 a 400 microgramos). Ello supone que es muy difcil conseguir,
mediante cambios en la dieta habitual, que slo aumenta en un 10%, llegar a modificar la ingesta de los
micronutrientes hasta la magnitud deseada. Lo habitual
es que con dietas que tienen una densidad de micronutrientes de 5-7 mg de hierro y 100 microgramos de
folatos por cada 1000 kcal, si se aumenta en 200 kcal
la energa de la dieta, se logra incrementar hierro hasta
13-14 mg/da y los folatos hasta 200-220 microgramos/da. Estas cantidades son insuficientes para mantener la salud materna y asegurar un crecimiento y
desarrollo fetal ptimo durante el perodo gestacional.
267
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
de mujeres embarazadas que ingieren dietas con un aporte inferior al recomendado por la RDA y el porcentaje de
gestantes con aportes inferiores a sus requerimientos reales (Tabla 2). En la Tabla 3 la informacin se expresa como
densidad de nutrientes (unidades/1.000 kcal). Los datos
correspondientes a la mujer en edad frtil estn deducidos
de las publicaciones RDA, as como los de la mujer emba-
Tabla 2. Aporte promedio de energa y nutrientes en mujeres embarazadas espaolas, expresado como % de la cifra RDA recomendada. Porcentaje de
sujetos con aporte menor que la cifra RDA y de sujetos con probabilidad de aporte inferior a sus requerimientos reales (RR).
% RDA
% < RDA
% < RR
Energa (kcal)
2247
92
76
76
Protenas (g)
81.4
133
15
2.7
Fsforo (mg)
1300
107
60
8.9
Magnesio (mg)
272
85
80
37.4
Calcio (mg)
1011
82
83
43.7
Hierro (mg)
13.0
43
100
98.7
Zinc (mg)
10.1
67
97
71.6
Tiamina (mg)
1.51
100
58
21.6
Riboflavina (mg)
1.80
111
38
11.6
Niacina (mg)
17.7
104
52
15.9
Piridoxina (mg)
1.61
74
94
58.2
Folatos (g)
213
55
99
85.9
124
194
12
Tabla 3. Densidad de nutrientes recomendada (RDA) para mujeres en edad frtil, observada en dietas de mujeres embarazadas espaolas y datos de la
poblacin general espaola.
RDA mujer
edad frtil
RDA mujer
embarazada
Promedio
embarazo(a)
Promedio
Espaa (b)
20.9
24
36.5
33
Protenas
Lpidos
51.2
47.4
Carbohidratos
98.1
95.1
Fibra
7.91
6.91
Alcohol
0.28
8.71
Colesterol
Mg
203
152
Fsforo
Mg
545
480
583
Magnesio
Mg
127
128
123
Calcio
Mg
545
480
449
319
Hierro
Mg
6.8
12
5.94
6.22
Zinc
Mg
5.45
4.56
3.38
Yodo
68
70
108
44
Tiamina
mg
0.50
0.60
0.67
0.49
124
Riboflavina
mg
0.59
0.64
0.81
0.74
Niacina
mg
6.82
6.80
8.00
7.5
Piridoxina
mg
0.73
0.88
0.74
Folatos
81.8
160
Vitamina C
mg
28
55.2
268
27.3
100
razada. Los datos correspondientes al promedio del embarazo estn obtenidos de datos propios, y los correspondientes al promedio de Espaa, se ha deducido de los informes del Ministerio de Agricultura.
Estos datos nos permiten afirmar que los nutrientes en
los que es ms deficitaria la dieta de la mujer embarazada
son, por este orden, hierro, folatos, zinc y piridoxina. Las
deficiencias ms intensas, que afectan a casi toda la poblacin, son las de hierro y folatos. Este tipo de anlisis de
los datos permiten globalizar conclusiones, pero no identificar los casos en los que existe la deficiencia ni cuantificar
el efecto que sobre el crecimiento y desarrollo fetal y/o sobre la salud materna, pueden ejercer.
Vitamina D
La vitamina D (calciferol) se encuentra en numerosas
formas, siendo las ms importantes el ergocalciferol (vitamina D2), que se origina en las plantas por accin de la radiacin UV sobre el ergosterol, y el colecalciferol (vitamina
D3) que se origina en la piel por efecto de la misma radiacin sobre el 7- dehidrocolesterol endgeno. El calciferol
se transforma en el hgado en 25-hidroxicalciferol (calcifediol), que es la principal forma circulante y el mejor indicador del estado de vitamina D. El calcifediol se transforma
en el rin en calcitriol o 1,25-dihidroxicalciferol, que es la
forma biolgicamente activa.
Recomendaciones dietticas: la fuente principal de vitamina D en el ser humano es la exposicin de la piel a la
luz solar. En nuestro medio, la mayora de los adultos sanos mantienen un adecuado estado de vitamina D por su
sntesis endgena en la piel por accin de la luz, mientras
que las fuentes dietticas tienen un papel secundario. Para cubrir las necesidades, con independencia de la exposicin a la luz solar, la ingesta adecuada de vitamina D en las
mujeres en edad reproductiva es de 5 microgramos
(200UI) /da, sin que aumenten durante el embarazo o la
lactancia. El consumo de grandes dosis de vitamina D se
asocia a malformaciones cardacas del feto, particularmente la estenosis artica, la cual se ha descrito con dosis de
4.000 UI. La mujer, embarazada o no, que recibe una exposicin regular a la luz solar no requiere suplementos de
vitamina D.
Vitamina E
La vitamina E, es una vitamina liposoluble, es biolgicamente importante como antioxidante (atrapa los radicales libre y previene la oxidacin de los cidos grasos insaturados). Los tocoferoles y tocotrienoles son las formas
biolgicamente activas de la vitamina E, siendo el ms importante el d-alfa-tocoferol. Su deficiencia causa manifestaciones poco especficas.
Recomendaciones dietticas: las RDA de vitamina E
durante el embarazo es de 10mg/da y durante la lactancia
de 11mg/da. En mujeres bien nutridas existen depsitos
suficientes y la dieta habitual aporta cantidades de vitamina E, por lo que no es necesaria su suplementacin durante el embarazo y la lactancia. Hay estudios recientes
que relacionan el suplemento con vitamina E con disminucin de riesgo de preeclampsia en el embarazo
Vitamina K
Es una vitamina liposoluble necesaria para la sntesis
de protrombina y los factores VII, IX y X de la coagulacin. El grupo de la vitamina K incluye a las filoquinonas
(vitamina K1) presentes en las plantas verdes y las me-
269
Fundamentos de
270
Obstetricia (SEGO)
Vitamina B5 (niacina)
Los compuestos con actividad de vitamina B5 son la
niacina (cido nicotnico) y su derivado nicotinamida. Es
necesaria para el metabolismo de los lpidos y glucogenolisis.
Recomendaciones dietticas: las RDA de vitamina B5
en las mujeres en edad reproductiva son 14 mg/da, en la
mujer embarazada 18 mg/da y durante la lactancia de 17
mg/da. No se recomienda la suplementacin sistemtica
con vitamina B5 durante el embarazo y la lactancia.
Vitamina B6 (piridoxina)
La vitamina B6 (piridoxina, piridoxal y piridoxamina) es
una vitamina hidrosoluble del complejo B. En su forma activa (piridoxal fosfato) acta como coenzima en el metabolismo de las protenas, grasas, hidratos de carbono y porfirinas; est involucrada en la conversin del triptfano en
niacina y en la transaminacin de los aminocidos.
Recomendaciones dietticas: las RDA de vitamina B6
en la mujer embarazada son 2,2 mg/da y durante la lactancia de 2,1 mg/da. No se recomienda la suplementacin
sistemtica con vitamina B6, durante el embarazo y la lactancia.
Vitamina B9 (folatos)
El trmino folato (una vitamina hidrosoluble del grupo
B), y su plural folatos, describe a un conjunto de compuestos con una estructura qumica y unas propiedades
biolgicas similares a las del cido pteroilmonoglutmico
(cido flico).
Los folatos actan como coenzimas, que aceptan y
donan unidades de carbono a otras molculas en importantes reacciones bioqumicas en el organismo humano,
como: 1) Sntesis del cido desoxirribonucleico (DNA), actuando los folatos como coenzima en la biosntesis del nucletido pirimidina (mutilacin del cido deoxiuridlico a cido timidlico); 2) Sntesis de purina; 3) Interconversiones de
aminocidos incluyendo el catabolismo de la histidina a
cido glutmico, interconversin de serina y glicina y conversin de homocistena en metionina, nica va de sntesis
de la metionina en el organismo, por la que se aporta grupos metilo a ms de 100 reacciones bioqumicas, como la
mutilacin del DNA y de la protena bsica de la mielina y
formacin de epinefrina. La interferencia con cualquiera de
las reacciones bioqumicas mencionadas puede tener importantes consecuencias sobre el desarrollo, especialmente durante el periodo de organognesis embrionaria, caracterizado por la rpida proliferacin y diferenciacin
celular y durante el que ocurren procesos cruciales y aparentemente vulnerables, como el cierre del tubo neural.
Vitamina B12
La vitamina B12 es una vitamina hidrosoluble del complejo B. La cianocobalamina y la hidroxicobalamina son formas sintticas de la vitamina B12. Es una coenzima esencial
para el crecimiento y la replicacin celular (sntesis de nucleoprotenas) y para el mantenimiento de la vaina de mielina del sistema nervioso.
Recomendaciones dietticas: las RDA para la vitamina
B12, en las mujeres adultas en edad reproductiva son de
2,4 microgramos/da, en la mujer embarazada de 2,6 microgramos/da y durante la lactancia de 2,8 microgramos/da. No se recomienda la suplementacin sistemtica
con vitamina B12 durante el embarazo ni la lactancia.
Como la vitamina B12 slo se encuentra en los alimentos de origen animal, se ha sugerido que las mujeres vegetarianas se encuentran en riesgo de tener una deficiencia de vitamina B12, y que la concentracin de la vitamina
en la leche pueda ser baja, pudiendo causar deficiencia en
el lactante con anomalas hematolgicas, metablicas y
neurolgicas.
Vitamina C (cido ascrbico)
La vitamina C es una vitamina hidrosoluble. Interviene
en la sntesis de colgeno y de diferentes aminas bigenas,
en la absorcin del hierro inorgnico, en el metabolismo de
la tirosina, en la conversin de cido flico a polnico, metabolismo de los hidratos de carbono, sntesis de lpidos y
protenas, resistencia a las infecciones y respiracin celular.
Recomendaciones dietticas: las RDA de vitamina C en
la mujer en edad reproductiva son 60 mg/da, en la mujer
embarazada 70 mg/da, y durante la lactancia 95 mg/da
los primeros seis meses y de 90 mg/da despus; esta
cantidad se puede cubrir con una dieta que incluya ctricos
y vegetales. La suplementacin slo es necesaria en mujeres malnutridas.
Calcio
Es el elmento ms abundante en el organismo humano. Es esencial para la integridad de la estructura sea, la
transmisin del impulso nervioso, la excitabilidad neuromuscular, la coagulacin de la sangre, la permeabilidad celular y la activacin enzimtica.
Recomendaciones dietticas: la ingesta adecuada de
calcio en la mujer de 14 a 18 aos es de 1.300 mg/da y
en las de 19 a 50 aos de 1.000 mg/da; durante el embarazo y la lactancia se debe mantener el mismo aporte de
calcio. Esta cantidad se puede cubrir con una dieta que incluya al menos tres raciones de alimentos ricos en calcio,
como leche (preferiblemente con bajo contenido en grasa)
271
Fundamentos de
o queso, adems de las fuentes no lcteas. Un vaso de leche o un trozo de queso contienen unos 300 mg de calcio.
La mujer vegetariana debe incluir alimentos ricos en calcio
en su dieta.
Una situacin especial presentan las mujeres con intolerancia a la lactosa, con un consumo muy escaso de preparados lcteos y una ingesta de calcio relativamente baja. Una alternativa es elegir leche o derivados lcteos con
bajo contenido en lactosa o consumir alimentos con alto
contenido en calcio y bajo en lactosa como semillas, nueces y alimentos fortificados con calcio como los cereales,
pan y jugos de frutas.
Se considera que existe una ingesta escasa de calcio
cuando el aporte diettico es inferior a 600 mg/da, cantidad con la que la mitad de los adultos tiene un balance de
calcio negativo. En esta situacin se recomienda un cambio en los hbitos dietticos o la suplementacin diaria con
600 mg de calcio. La interaccin con la absorcin del hierro se disminuye al mnimo tomando el suplemento de calcio durante las comidas.
Hierro
Forma parte de las hemoprotenas, como hemoglobina, mioglobina, citocromos y catalasas, necesarias para el
transporte del oxgeno, depsito del oxgeno en el msculo, transferencia de electrones y generacin de ATP. En su
forma no heme se encuentran en la transferrna, ferritina y
hemosiderina.
Recomendaciones dietticas: la anemia por deficiencia de hierro contina siendo un problema en muchas
partes del mundo. Pocas mujeres tienen reservas adecuadas de hierro para cubrir las necesidades impuestas
por el embarazo. Las RDA recomendadas de hierro para mujeres en edad reproductiva son de 15 mg/da, durante el embarazo de 30 mg/da y durante la lactancia de
15 mg/da.
Para prevenir la anemia por deficiencia de hierro durante el embarazo se recomienda la administracin de dosis bajas de hierro durante el segundo y tercer trimestre de
la gestacin. En las mujeres con reservas adecuadas no es
necesaria la suplementacin durante los primeros cuatro
meses del embarazo. La dosis recomendada es de 30 mg
de hierro elemental al da. Esta cantidad se encuentra en
150 mg de sulfato ferroso, 300 mg de gluconato ferroso, o
100 mg de fumarato ferroso. Es mejor tomar los suplementos de hierro al acostarse o entre las comidas para facilitar su absorcin. No se debe tomar con leche, t o caf. El carbonato de calcio y el xido de magnesio inhiben
la absorcin de hierro. Aunque los alimentos ricos en vitamina C aumentan la absorcin de hierro en la dieta (por
conversin del hierro frrico al ferroso), la absorcin de las
272
Obstetricia (SEGO)
formas ferrosas farmacolgicas no se modifica. Son fuentes excelentes de hierro en la dieta la carne, los huevos y
los cereales.
La prdida de hierro por la lactancia (seis meses) es
equivalente a un 14 % de las reservas maternas de hierro.
Esta cantidad representa la mitad de la prdida que supone la ausencia de hemorragia menstrual durante el mismo
periodo de tiempo. En consecuencia, salvo que se haya
producido una hemorragia postparto importante, las necesidades totales de hierro durante la lactancia disminuyen
mientras la mujer est en amenorrea. Cuando la menstruacin se reanuda aumentan las necesidades de hierro. La
suplementacin farmacolgica tambin es recomendable
cuando durante el embarazo se ha producido una deplecin de hierro.
Zinc
Es una metaloenzima. Interviene en el metabolismo de
los cidos nucleicos, replicacin y crecimiento celular, metabolismo de glucosa, lpidos y protenas, produccin, almacenamiento y secrecin hormonal, estabilizacin de la
membrana plasmtica, desarrollo esqueltico, desarrollo y
funcin cerebral, crecimiento y reparacin tisular.
Recomendaciones dietticas: El ingreso diettico recomendado en mujeres en edad reproductiva es de 12
mg/da, durante el embarazo de 15 mg/da, en los primeros seis meses de lactancia de 19 mg/da y posteriormente de 16 mg/da. En la actualidad no hay pruebas suficientes para poder recomendar la suplementacin sistemtica
de zinc durante el embarazo y la lactancia. Se aconsejan
suplementos de zinc cuando se administran ms de 30 mg
de hierro para tratar la anemia, ya que se altera la absorcin y uso del zinc.
Fsforo
Interviene en el transporte y produccin de energa
en forma de ATP y ADP, es un componente de los fosfolpidos de las membranas celulares responsables del
transporte de nutrientes, forma parte de los cidos nucleicos, estimula la mineralizacin y formacin de la matriz sea, y activa vas metablicas (gluclisis y gluconeognesis).
Recomendaciones dietticas: las RDA de fsforo para
la mujer de 19 a 50 aos, igual que para la embarazada y
durante la lactancia, es de 700 mg/da; cuando la edad es
de 14 a 18 aos aumenta a 1.200 mg/ga. El fsforo est
disponible en una gran variedad de alimentos y su deficiencia diettica es rara. De hecho, es ms probable que
exista un exceso que una deficiencia en su ingesta. No se
recomienda la suplementacin sistemtica de fsforo durante la gestacin y la lactancia natural.
Magnesio
El magnesio es necesario para la liberacin de la PTH
en respuesta al estmulo hipocalcmico y para la accin de
esta hormona en los rganos diana. Adems de su papel
en la formacin sea, el magnesio es un mineral necesario
para mltiples procesos bioqumicos, como fosforilacin
oxidativa, estabilizacin de la estructura de ADN, ARN y ribosomas, inhibicin de la liberacin de acetilcolina en la
unin neuromuscular, sntesis de protenas y transferencia
de energa.
Recomendaciones dietticas: las RDA de magnesio
para la mujer embarazada son de 320 mg/da y durante la
lactancia de 360 mg/da. No existen datos suficientes como para recomendar la suplementacin sistemtica con
magnesio en la mujer embarazada.
El aporte energtico de la dieta en la mujer embarazada sana, en nuestro medio es de 2.219 kcal/da, con una
desviacin estndar de 390 kcal; al analizar la distribucin
el 5 percentil se situ en 1.562 kcal/da y el 95 percentil
en 2917 kcal/da. No existe asociacin entre el aporte de
energa de la dieta ni con la ganancia de peso durante el
embarazo, ni con el peso del recin nacido. Estos hechos
sugieren que existen diferencias importantes entre los requerimientos energticos de los sujetos, por lo que puede
ser inadecuado recomendar, genricamente dietas estndar, sin tener en cuenta los factores que determinan las necesidades individuales. Una misma dieta puede ser hipoenergtica para algunas embarazadas, e hiperenergtica
para otras. Las diferencias en los requerimientos energticos dependen fundamentalmente del metabolismo basal
(edad, talla y tipo constitucional), accin dinmico especfica de los alimentos y, sobre todo, gasto energtico debido
al ejercicio fsico.
Yodo
El yodo es un oligoelemento esencial para la sntesis de
hormonas tiroideas. Las hormonas tiroideas tiroxina (T4) y
3,5,3triiodotiroina (T3), son necesarias para el crecimiento
y maduracin del sistema nervioso central, as como en la
maduracin sea, pulmonar y cardiaca a lo largo de la vida fetal y neonatal.
273
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
cantidades de protenas, vitaminas y minerales, que incluso ha sido objeto ya de comentario especfico por las RDA.
La constatacin del tipo de dieta que es habitual en la mayor parte de los pases desarrollados, en cuanto al porcentaje de energa aportado en forma de lpidos, grasas saturadas y colesterol, as como la relacin de este dato con la
ateroesclerosis y sus consecuencias, ha condicionado una
preocupacin creciente por inducir cambios en la sociedad
para conseguir que la seleccin de alimentos se realice de
tal manera que se minimicen los mencionados riesgos. El
problema es pequeo a nivel del individuo concreto, pero
es directamente mensurable a nivel de la poblacin general. Es recomendable por tanto que se aproveche, por el
personal apropiado, cualquier oportunidad para inducir en
los individuos de la sociedad, cambios en la forma de alimentarse. El embarazo puede ser una de estas circunstancias. La embarazada es una mujer especialmente susceptible para aceptar estas recomendaciones que puede
hacer extensible al resto de su familia.
La mayor parte de las recomendaciones sobre la seleccin de los alimentos por parte de la mujer embarazada
son aplicables al conjunto de la sociedad y deben partir del
conocimiento de las caractersticas de la dieta de la poblacin. Los objetivos generales son:
V. RECOMENDACIONES DIETETICAS
GENERALES
En el momento actual existe una preocupacin creciente por otras caractersticas de la dieta diferentes a las
Tabla 4. Obtencin del consumo energtico debido a ejercicio fsico en la mujer embarazada normal. Al nmero de puntos obtenido se le debe sumar 6
y corresponde a kcal/kg de peso. El peso que se debe aplicar es el previo ms 5 kg.
Actividad
Puntuacin
0
Dormir o tumbado
12 horas
10 horas
8 horas
6 horas
Ayuda completa
Trabajar (6 horas/da)
Caminar (horas/da)
274
Ayuda parcial
Actividad
muy ligera
Sin ayuda
Actividad
ligera
1/2 hora
1 hora
Actividad
moderada
2 horas
3 horas
Porcentaje
de la
energa total
Aceites y grasas
49
18.7
Frutas
360
6.9
Verduras-tubrculos-hortalizas
312
8.7
Legumbres
7.4
1.1
Leche
382
10.3
Huevos
41
2.6
Carnes
136
8.5
Pescados y mariscos
71
2.7
Embutidos y pats
42
6.2
Quesos
22
2.7
Azcar-miel
65
4.1
Pastelera
70
12.9
117
13.6
Frutos secos
3.1
0.6
Bebidas alcohlicas
13.9
0.4
1998
49
34
69
13,9
14
101
Azcar-Miel
65
48
74
Carne
136
145
107
Cereales
117
126
108
Embutidos
42
44
105
Frutas
360
304
84
Frutos secos
3,1
226
Huevos
41
29
71
Leche y derivados
382
481
126
Legumbres
7,4
13
176
Pastelera
70
49
70
Pescadps-Mariscos
71
77
108
Queso
22
23
105
Verduras-Tubrculos
312
281
90
Aceites y grasas
Alcohol
mero alto de grupos de alimentos, permite identificar mejor las caractersticas y distinguir entre alimentos del mismo
origen pero con composicin muy diferente (ejemplo: leche
y derivados directos, como el yogur y quesos curados).
Actualmente se acepta que, la dieta que en el sujeto
adulto se asocia con un estado de salud ptimo debe estar basada en los cereales. Las frutas, verduras, tubrcu-
los, hortalizas y legumbres tambin deben estar presentes en la alimentacin cotidiana. Carnes, pescados y huevos constituyen un importante aporte de protenas, vitaminas y minerales, pero no deben ser utilizados en la
dieta como aporte energtico y su consumo no debe ser
excesivo. La pastelera, embutidos, pats, ahumados,
etc., slo deben consumirse espordicamente. Debe limitarse la utilizacin de aceites y grasas, sobre todo las
de origen animal, con elevada cantidad de grasas saturadas. El consumo de leche semidesnatada o desnatada,
sobre todo aquellos productos complementados con vitaminas liposolubles puede ser adecuada, incluso mejor
que la completa para un importante porcentaje de sujetos adultos (Tabla 6).
La distribucin de los alimentos a lo largo del da debe
respetar las costumbres de cada embarazada. Parece preferible que la distribucin en el da se realice en 5 ingestas:
desayuno (20%), almuerzo (10%), comida (30%), merienda
(10%) y cena (30%). Puede haber un 10% de variacin, de
ms o de menos, en el aporte de cada uno de los perodos. Ello supone que, en la embarazada de curso gestacional normal, podran incluso suprimirse el almuerzo y la
merienda si no existe deseo especial de ingesta en esos
momentos.
La forma de condimentar y preparar los alimentos, en
muchas ocasiones importa tanto como los alimentos de
que se trata y de sus cantidades. Este factor bsico de la
forma de alimentarnos, en general est mal controlado.
Debe recomendarse el consumo de carnes y pescados a
la plancha o hervidos. Se debe controlar la cantidad de
aceite utilizado al condimentar los alimentos, as como la
utilizacin frecuente de salsas muy energticas como la
mayonesa. La cantidad de pan que se consume cada da
tambin debe ser tenida en cuenta. La mayor parte de las
dietas hiperenergticas que consumen las personas con
sobrepeso u obesidad estn constituidas por cantidades
adecuadas de todos los alimentos excepto los correspondientes a aceites y grasas (a veces en forma de condimentos), pan y pastelera.
En la Tabla 7 se presenta un ejemplo de dieta de 24
horas. Aqu, las cantidades deben ser las mismas que
consuma la mujer previamente al embarazo en el caso de
que su estado nutricional previo a la gestacin fuese adecuado (peso entre el 85 y el 115% para su talla, Tabla 8).
En conjunto el incremento energtico que se precisa es
de 200 kcal/da durante el embarazo y de 500 kcal/da
durante la lactancia. Es preferible obtener esta energa de
cereales, leche y derivados (excepto quesos curados) y
de frutas y verduras, ya que la dieta promedio de la embarazada espaola tiene un 45% de energa en forma de
lpidos. La opcin de la suplementacin de la dieta previa
con 150-200 kcal/da es aceptable para mujeres con un
275
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Tabla 6. Recomendaciones especficas para optimizar la seleccin de alimentos en la dieta de la mujer embarazada espaola. Los consejos son aplicables
al conjunto de la poblacin adulta sana.
ACEITES Y GRASAS Limitar el consumo (el promedio de aporte energtico en forma de lpidos en nuestra poblacin
de mujeres embarazadas supera el 40-45%). Evitar los guisos y las salsas tipo mayonesa.
Siempre preferible los aceites vegetales (oliva) y margarinas que las grasas animales (mantequilla,
crema de leche, manteca, etc.).
FRUTAS
Consumir la fruta del tiempo y la propia de la regin. Debe estar presente en la alimentacin
de todos los das. Preferible incluso en 3-4 de las ingestas diarias. Alimento ideal para la suplementacin
de la dieta durante el embarazo. Aportan vitaminas hidrosolubles.
VERDURAS,
TUBERCULOS Y
HORTALIZAS
Deben consumirse todos o casi todos los das en alguna de las ingestas.
Alimento ptimo, junto con las frutas para la suplementacin, por su elevada densidad
de micronutrientes.
LEGUMBRES
LECHE Y
DERIVADOS
DIRECTOS
HUEVOS
CARNES
PESCADOS
Y MARISCOS
En conjunto aportan tantas o ms protenas, vitaminas y minerales que la carne, pero con menor aporte
energtico y de grasas (mayor densidad de micronutrientes). Alternativamente con la carne
y los huevos deberan estar presentes en las comidas principales. Los pescados azules
pueden consumirse de igual manera que los blancos. Recomendables incluso 2-3 raciones
por semana.
EMBUTIDOS
Y PATES
Consumo limitado. No debe formar parte de la alimentacin habitual por su elevado contenido
en grasas saturadas.
QUESOS CURADOS
Y SEMICURADOS
AZUCAR-MIEL
Consumo limitado. Los azcares de rpida utilizacin no deben superar el 10% de la energa total
de la dieta.
PASTELERIA
CEREALES:
PAN-ARROZ-PASTA
FRUTOS SECOS
BEBIDAS
ALCOHOLICAS
276
Tabla 8. Valoracin del estado nutricional previo al embarazo. Rango recomendado de normalidad entre el 85 y el 115% del peso ideal de la Metropolitan Life Insurance (Peso ideal en kg = 50 + [ 0.75 x (talla en cm - 150)])
Rango de normalidad
Desayuno Leche
Zumo de fruta o fruta
Cereales desayuno o tostadas con mermelada
Talla (cm)
85 %
115%
140
42.50
36.1
48.9
141
43.25
36.8
49.7
142
44.00
37.4
50.6
143
44.75
38.0
51.5
144
45.50
38.7
52.3
145
46.25
39.3
53.2
146
47.00
40.0
54.1
147
47.75
40.6
54.9
148
48.50
41.2
55.8
149
49.25
41.9
56.6
150
50.00
42.5
57.5
151
50.75
43.1
58.4
152
51.50
43.8
59.2
153
52.25
44.4
60.1
curso gestacional normal, con relacin peso previo al embarazo/talla adecuado y que mantienen la misma actividad fsica.
154
53.00
45.1
61.0
155
53.75
45.7
61.8
156
54.50
46.3
62.7
157
55.25
47.0
63.5
158
56.00
47.6
64.4
159
56.75
48.2
65.3
160
57.50
48.9
66.1
161
58.25
49.5
67.0
162
59.00
50.2
67.9
163
58.75
50.8
68.7
164
60.50
51.4
69.6
165
61.25
52.1
70.4
166
62.00
52.7
71.3
167
62.75
53.3
72.2
168
63.50
54.0
73.0
169
64.25
54.6
73.9
170
65.00
55.3
74.8
171
65.75
55.9
75.6
172
66.50
56.5
76.5
173
67.25
57.2
77.3
174
68.00
57.8
78.2
175
68.75
58.4
79.1
176
69.50
59.1
79.9
177
70.25
59.7
80.8
178
71.00
60.4
81.7
179
71.75
61.0
82.5
180
72.5
61.6
83.4
Almuerzo
Comida
Merienda
Cena
277
Fundamentos de
Los dficit en el aporte de hierro y de folatos de la dieta que existen en la mayor parte de las embarazadas condicionan que el consumo de estos nutrientes sea superior
a la ingesta. Las repercusiones clnicas son de intensidad
variable, dependiendo de las reservas orgnicas, e impredecibles en cada individuo. Si el objetivo es, tanto mantener la salud de la mujer durante el embarazo como el asegurar un crecimiento y desarrollo fetal ptimo, se debe
recomendar el suplemento farmacolgico de hierro y folatos. Los mximos requerimientos de hierro se producen
en la segunda mitad del embarazo. Los requerimiento de
folatos son muy importantes desde el inicio de la gestacin, momento en el que el dficit es ms nocivo para el
desarrollo embrionario y fetal. Se ha sugerido que la administracin preconcepcional y durante el I trimestre del embarazo de un suplemento farmacolgico de folatos reduce
significativamente el riesgo de recurrencia de los defectos
del tubo neural.
Recientemente se ha aprobado la suplementacin diaria controlada de yodo a embarazadas y lactantes. Se necesitaran grandes cantidades de sal yodada en estas pacientes para alcanzar los valores de yodo recomendados,
adems la sal es un elemento del que se intenta reducir su
ingesta durante el embarazo.
278
Obstetricia (SEGO)
Tabla 9. Distribucin terica por componentes de la ganancia de peso
materna durante el embarazo.
Promedio
Mximo
Mnimo
Feto
3500
4000
2500
Placenta
600
900
400
Lquido amnitico
800
1100
500
Utero
900
900 ?
900 ?
Mamas
400
400 ?
400 ?
Volumen sanguneo
1800
2300
1300
Lquido intersticial
1200
> 1200 ?
800
Depsitos de grasa
1600
> 1600 ?
Prdida
Total
11000
> 12500
< 6800
La ganancia de peso materna se distribuye entre diferentes componentes (Tabla 9). La mujer que alcanza el
trmino del embarazo con un feto de tan slo 2500 gramos ha debido ganar un mnimo de 6800 gramos en el
caso de que sus depsitos de grasa sean idnticos a los
que tena cuando inici su embarazo. Cuando el peso del
nacido es superior, la ganancia de peso ser tambin
ms elevada. Las variaciones que se observan en la ganancia de peso materno durante el embarazo se producen fundamentalmente a expensas del acmulo de lquido intersticial y del depsito o consumo de la grasa de
reserva. Como promedio se produce un aumento del lquido intersticial de 1200 g y un aumento de los depsitos de grasa de 1-2 kg. El lquido intersticial puede aumentar mucho en determinados casos (edemas), pero
nunca puede ser negativo. El tejido graso de reserva
puede aumentar ms de los 1-2 kg que corresponden al
promedio, pero en el caso de dietas hipoenergticas puede llegar a ser negativo, es decir, que la mujer se vea obligada a consumir sus depsitos de reserva para mantener
su gasto energtico (metabolismo basal, accin dinmico
especfica de los alimentos, ejercicio fsico, modificaciones especficas del embarazo y crecimiento y metabolismo fetal).
El aumento de peso materno durante el embarazo
tiene una correlacin positiva con el aporte energtico de
la dieta materna. Ambos factores a su vez estn correlacionados positivamente con el peso del recin nacido.
Adems, una ganancia de peso alta y un aporte energtico de la dieta materna elevado se asocian con un peso
ms alto del recin nacido. El estado nutricional previo al
embarazo influye sobre estos hechos. Las mujeres con
sobrepeso u obesidad de manera espontnea ingieren
dietas con menos energa que las delgadas. Probablemente condicionado por este hecho, la ganancia de peso es inferior. Sin embargo, el efecto positivo que el estado nutricional previo ejerce sobre el peso del recin
Tabla 10. Peso del recin nacido, peso, talla e IMC previo y aporte energtico promedio
ganancia de peso materno hasta la semana 36.
Peso
previo (kg)
Peso recin
nacido (g)
Talla
(cm)
I.M.C.
(Kg/m2)
Energa
dieta (kcal)
<7
26
58.6 9.4
3195 387
157.9 5.8
23.5 3.8
2212 332
7-9
30
55.9 6.9
3246 435
157.2 5.7
22.6 2.3
2160 454
9-12
48
55.8 7.8
3315 392
158.9 6.1
22.1 2.7
2265 371
> 12
29
57.6 7.2
3261 381
160.0 6.2
22.5 2.5
2204 402
NS
NS
NS
NS
NS
Significacin
NS: No significativo.
nacido es tan intenso que los hijos de madres con sobrepeso u obesidad tienen un peso superior a los hijos
de madres delgadas, a pesar de ingerir dietas con menos energa y de ganar menos peso durante el embarazo. Podra emitirse la hiptesis de las mujeres delgadas
precisan comer ms, y por tanto ganar ms peso durante el embarazo que las obesas para asegurar un crecimiento fetal adecuado.
En la Tabla 10 se presentan el peso materno previo al
embarazo, la talla materna, el ndice de masa corporal previo al embarazo, el peso del recin nacido y el aporte energtico de la dieta materna en funcin de la ganancia de peso materno durante la gestacin; no existen diferencias
significativas entre ninguno de los grupos. Se puede observar cmo simultneamente con la disminucin observada en el aporte energtico de la dieta (la mujer espontneamente tiende a ingerir dietas ms energticas en la
primera mitad del embarazo), se produce un aumento del
peso corporal y una estabilizacin del aumento de tejido
graso de reserva con disminucin durante las ltimas semanas del embarazo. Estos datos sugieren que los aumentos excesivos de peso que se observan durante las ltimas semanas del embarazo, rara vez se deben a dietas
hiperenergticas y que durante el ltimo mes de embarazo, se consumen 1-2 kg de la grasa de reserva que se haban acumulado en la primera mitad de la gestacin. Estos
aumentos de peso deben estar condicionados por el acmulo de lquidos en el espacio intersticial (aunque no siempre aparezcan edemas clnicos) y por tanto no es adecuado indicar una restriccin diettica, ya que se trata de
mujeres que con la dieta que mantienen ya se ven obligadas a quemar grasa de depsito para afrontar todos los requerimientos energticos del final del embarazo. Esta situacin es especialmente peligrosa en mujeres con
diabetes gestacional en las que puede producirse una situacin de acidosis que es peligrosa para un ntegro
desarrollo neurolgico fetal.
Durante la gestacin, el aumento de peso representa
aproximadamente entre el 15 y el 18 % del peso normal de
279
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
salud, o bien al crecimiento y desarrollo fetal. En estos casos debemos inducir a modificaciones dietticas, reevaluando su forma de alimentarse, indicando la necesidad de
mayores suplementos alimenticios, o limitando su ingesta.
En otras ocasiones, ser necesario realizar suplementos
farmacolgicos de vitaminas o de minerales especficos. El
antecedente de tres o ms embarazos en el plazo de dos
aos, un intervalo corto entre embarazos o el embarazo en
la adolescencia son situaciones especialmente frecuentes
que exigen atencin personalizada (Tabla 11). En otras
ocasiones es el tratamiento farmacolgico el que interfiere
con la utilizacin de micronutrientes (Tabla 12). Un caso
especial de riesgo es el de aquellas mujeres que han tenido un hijo con un defecto del tubo neural; en estos casos,
la administracin pre y periconcepcional de folatos, disminuye el riesgo de recurrencia.
Las pacientes muy delgadas o desnutridas, y las que
tienen obesidad (ms del 130-150% con respecto al ideal)
deben ser especialmente asesoradas en cuanto a la forma
de alimentarse durante el embarazo. Ganancias de peso
Tabla 11. Condiciones que se asocian con elevado riesgo de padecer alteraciones nutricionales.
ANTECEDENTES MEDICOS
Antecedente de mal resultado reproductivo.
3 o ms embarazos en 2 aos.
Intervalo entre lactancia del embarazo anterior y embarazo actual, corto (por ejemplo, 2-3 meses).
Adolescente (menor de 16 o 18 aos).
Embarazo en los 6 meses siguientes a la toma de anticonceptivos orales.
Tratamientos mediante dieta por enfermedad crnica.
Dietas de adelgazamiento en los 6 ltimos meses previos al embarazo.
Manas o extravagancias alimenticias. Dietas vegetariana estrictas.
Anemias crnicas o hereditarias.
Sndromes de mala absorcin. Enfermedades gastrointestinales.
Enfermedades endocrino-metablicas.
Interferencia con vitaminas y minerales de frmacos.
Mujeres con antecedentes de uno o ms hijos con defectos del tubo neural.
Mujer muy fumadora (ms de 1 paquete/ da) o con el antecedente o el hbito actual de consumo de drogas o de alcohol.
Mala situacin socio-econmica.
EXPLORACION
Paciente muy delgada o desnutrida (menos del 70-80% con respecto a su peso ideal).
Paciente con obesidad intensa (ms del 130-150% con respecto a su peso ideal).
EVOLUCION DEL EMBARAZO ACTUAL
Gestacin mltiple.
Ganancia de peso hasta la semana 20, inferior a 3 kg.
Ganancia de peso inferior a 1 kg/mes durante la segunda mitad del embarazo.
Ganancia de peso superior a 1 kg/ semana.
Anemia: hemoglobina menor de 10 o hematocrito menor de 33%.
280
Vitaminas
Alcohol
Warfarina
Vitamina K
Barbitricos
Isoniazida.
Difenilhidantona
Indometacina
Vitamina C
Esteroides
Vitamina D
Clofibrato
Vitamina K
Pirimetamina
Acido flico
Hidralacina
Vitamina B6
Fenformina
Vitamina B12
Anticonceptivos orales
Las gestantes con sobrepeso u obesidad tienen mayores probabilidades de sufrir complicaciones durante su
embarazo. Por ejemplo:
Laxantes
Vitaminas liposolubles
L-Dopa
Vitamina B6
Colchicina
Vitamina B12
Metotrexato
Acido flico
Trimetroprim
Acido flico
hasta la semana 20 inferior a 3 kg, inferior a 1 kg/mes durante la segunda mitad, o superiores a 1 kg/semana tambin deben alertarnos.
X. CONDICIONES ESPECIALES
281
Fundamentos de
b) Suplementos de nutrientes en
circunstancia especiales
1. Vitamina D (10 g o 400 UI da): Se recomienda para
las mujeres vegetarianas completas, aquellas que no
consumen ningn producto de origen animal.
2. Calcio (600 mg/da): Se recomienda en la mujer con
una edad inferior a 25 aos y cuya dieta diaria aporta
menos de 600 mg de calcio. No existe evidencia de
que la mujer de mayor edad requiera un suplemento
especial de calcio.
3. Vitamina B12 (20 g al da): Recomendado en la mujer
vegetariana completa.
LECTURAS RECOMENDADAS
Abrams BF, Laros RK. Prepregnancy weight, weight gain, and
birth weight. Am J Obstet Gynecol 1986;154:503
Arena J, Emparanza JI, Espada M, Urtiaga J, Collada V, Gomez
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283
Captulo 33
MADUREZ FETAL. MTODOS DE CONTROL.
ACELERACIN DE LA MADUREZ PULMONAR FETAL
Tello Muoz A, Salazar F, Gonzlez de Merlo G
INTRODUCCIN
La prematuridad est asociada con numerosas y serias
complicaciones neonatales, incluyendo el Sndrome de
distrs respiratorio (SDR) o enfermedad de membrana hialina, hemorragia intraventricular, persistencia del ductus arterioso y enterocolitis necrotizante.
Entre los numerosos problemas que presenta un recin
nacido pretrmino, la falta de adaptacin pulmonar es el
que ms importancia clnica tiene.
Uno de los indicadores de calidad asistencial, segn la
SEGO, requiere llegar hasta un 100% en el empleo prenatal de corticoides en gestantes con amenaza de parto pretrmino de 34 semanas.
Las recomendaciones de la NIH (1994, 2000) establecen el uso de corticoterapia entre las semanas 24 y 34 del
embarazo cuando exista una amenaza de parto pretrmino. El efecto que producen, unido al empleo de surfactante pulmonar en las unidades de cuidados intensivos
neonatales, ha reducido considerablemente la morbi-mortalidad en los recin nacidos pretrmino.
Existen varias situaciones obsttricas que condicionan
un parto pretrmino, el objetivo primero del obstetra es evitar el parto de un feto con inmadurez pulmonar, en la medida de lo posible, o al menos que ese feto haya recibido
corticoides. Hasta hace 20 aos, los obstetras deducan la
presencia de madurez pulmonar fetal basndose en la
edad gestacional estimada y el tamao fetal. La capacidad
de los test de madurez pulmonar en la determinacin de la
misma se han convertido en una clave fundamental en la
obstetricia moderna.
285
Fundamentos de
nal y no un dficit de surfactante, ello explica casos de distrs respiratorio en el recin nacido con madurez pulmonar
bioqumica probada.
El surfactante pulmonar es un lquido secretado por
los neumocitos tipo II, que se acumula en los cuerpos laminares de estas clulas y se secreta a la luz alveolar. Se
trata de un agente tensoactivo y antiedematoso, sin l, los
alvolos no son estables y las bajas presiones causan colapso al final de la espiracin.
Composicin:
Componente lipdico (90%)
Dipalmitoil-fostatidilcolina (lecitina, L): 70%. Es el principal componente. Antes de la 34 semanas la lecitina y
esfingomielina estn presentes en igual concentracin
en el lquido amnitico. A partir de este momento comienza a aumentar la concentracin de lecitina en relacin con la esfingomielina.
Fostatidilglicerol (PG) (10-15%). Es de aparicin tarda,
aumenta a partir de la semana 35. Su aparicin seala
el final de la maduracin bioqumica del pulmn.
Fosfatidildiinositol (5-10%) y el fosfatidilglicerol) y el
10% protenas.
Otros: Fosfatidil serina, esfingomielina.
Componente proteico (10%)
Una alteracin en el desarrollo anatmico o funcional
del pulmn es la base fisiopatolgica del sndrome de
distrs respiratorio.
EVALUACIN DE LA MADUREZ
PULMONAR FETAL
Indicaciones
Ante la decisin de tener que finalizar un embarazo antes del trmino, debemos valorar:
1. Por un lado, el riesgo de continuar adelante con la gestacin.
2. Por otro, el riesgo de prematuridad e inmadurez del recin nacido.
La ventana cronolgica en la que los estudios bioqumicos pueden ayudar a tomar decisiones est entre la semana 32 y 36.
Antes de la semana 32, las complicaciones del recin
nacido pretrmino son suficientemente importantes y adems es muy poco probable que las pruebas de madurez
pulmonar sean positivas. Despus de la semana 36, los
riesgos a los que se expone el neonato son tan pocos que
un test bioqumico sera de poca ayuda.
286
Obstetricia (SEGO)
La aparicin del surfactante pulmonar en el campo de
la neonatologa y el empleo rutinario de corticoides antes
del parto para acelerar la maduracin pulmonar ha hecho
que cada vez sea menos frecuente la realizacin de pruebas para conocer la madurez pulmonar fetal.
Tabla 1. Valor pronstico de los diferentes test empleados para el estudio de la madurez pulmonar (1, 8, 22).
L/E
PG
CL
TDx FLM II
Sensibilidad (%)
82-100
81
73-100
100
Especificidad (%)
62-80
43
64-89
72-80
VPN (%)
96-100
94,7
86-97
98-100
VPP (%)
19-31
43
25-48
24-32
elevado valor predictivo negativo (probabilidad de no tener SDR cuando el test indica madurez fetal). Por este
motivo, cuando el resultado del test indica inmadurez
pulmonar se aconseja emplear dos mtodos paralelos
(Tabla 1).
Como el riesgo de SDR vara con la edad gestacional,
recientemente Parvin y col. (2005) han publicado tablas
que calculan el riesgo de distrs respiratorio del recin nacido en funcin de dos variables, la edad gestacional y los
resultados del test de inmunofluorescencia TDx FLM-II,
con ello se intenta hacer ver que, no debemos interpretar
el resultado de un test bioqumico como un si o no, sino
como un ndice de riesgo.
La Tabla 2 exhibe la OR (Odds ratio) del SDR como una
funcin de la edad gestacional y la medicin de TDx FLM II
comparado con la OR de SDR que existe a las 37 semanas con una medida de 70 mg/g en el test de polarizacin
de fluorescencia.
ORs mayor de 1.0 est asociado con un incremento de
riesgo de SDR comparado con un feto de 37 semanas de
gestacin y 70 mg/g en TDx FLM II. As, ORs mayores de
1.0 se clasificaran como inmaduros.
ORs menores de 1.0 est asociado con un detrimento
de riesgo comparado con un feto de 37 semanas y un resultado de 70 mg/g en TDx FLM II. Por lo que ORs menores de 1.0 se clasificaran como maduros.
Tabla 2. Riesgo relativo de SDR en relacin a TDx FLM II(70 mg/g) y edad gestacional (37 semanas).
Edad gestacional (semanas)
FLM
29
30
31
32
10
20
>1000
>1000
>1000
33
34
35
36
37
38
>1000
>1000
>1000
>1000
837
>1000
818
567
393
273
189
39
30
>1000
>1000
799
554
384
266
185
128
88.8
61.6
42.7
40
541
375
260
180
125
86.8
60.2
41.7
28.9
20.1
13.9
50
176
122
84.8
58.8
40.8
28.3
19.6
13.6
9.42
6.54
4.53
60
57.4
39.8
27.6
19.1
13.3
9.21
6.38
4.43
3.07
2.13
1.48
70
18.7
13.0
9.00
6.24
4.33
3.00
2.08
1.44
1.00
0.693
0.481
80
6.09
4.23
2.93
2.03
1.41
0.977
0.677
0.470
0.326
0.226
0.157
1.38
0.954
0.662
0.459
0.318
0.221
0.153
0.106
0.074
0.051
0.311
0.216
0.149
0.104
0.072
0.050
0.035
0.024
0.017
90
100
287
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
En las gestaciones gemelares, despus de la semana
34 es suficiente valorar el estadio de madurez pulmonar en
el feto mayor ya que el resultado se correlaciona con el del
pequeo.
< 15,000
> 50,000
Inmaduro
No test
posteriores
Maduro
TDx FLM II
No test
posteriores
Inmaduro
< 40 mg/g
Borderline
40 <55 mg/g
Maduro
55 mg/g
No test
posteriores
ndice L/E y
determinacin
de PG
No test
posteriores
288
> 50,000
Figura 3.
Figura 7.
ACELERACIN FARMACOLGICA
DE LA MADUREZ PULMONAR FETAL
La inmadurez pulmonar con dficit de surfactante se
expresa al nacer con una insuficiencia respiratoria, conocida como sndrome de dificultad respiratoria (SDR).
Figura 4.
Corticoterapia
Figura 5.
Mecanismo de accin
A nivel pulmonar estimulan la diferenciacin de las clulas epiteliales y fibroblastos y aumentan la sntesis y secrecin de surfantante en los neumocitos tipo II.
Figura 6.
289
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
y persiste hasta siete das de su inicio, incluso si el tratamiento se inicia 24 horas antes del parto existe una reduccin en la mortalidad, SDR y hemorragia intraventricular,
por lo que es adecuado la administracin de corticoides en
todos los casos, excepto si el parto es inminente.
Efectos secundarios
290
Otras terapias
Neerhof MG et al. Lamellar Body counts compared with tradicional phospholipid anlisis as an assay for evaluating fetal luna
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LECTURAS RECOMENDADAS
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291
Captulo 34
CONTROL DEL CRECIMIENTO FETAL.
CARACTERISTICAS ECOGRAFICAS
Nieto Velasco O, Hernandez-Aguado JJ, Galindo A
1. INTRODUCCION
El control ecogrfico del crecimiento y desarrollo fetal
es uno de los mtodos fundamentales para el seguimiento
de la gestacin al permitir monitorizar la adecuada evolucin fetal, lo que conllevar un correcto desarrollo funcional y un crecimiento somtico apropiado para la vida extrauterina. Por el contrario, una alteracin del mismo
condicionar un peor pronstico a largo plazo debido a la
morbi-mortalidad asociada a los trastornos del desarrollo y
el crecimiento.
Definimos el desarrollo fetal como aquel proceso en el
que se produce la aparicin paulatina de los rganos fetales y su posterior maduracin hasta alcanzar su funcin de
una manera adecuada. Por otra parte, definimos el crecimiento fetal como el progresivo aumento de tamao fetal
hasta alcanzar un peso final ptimo. Entre los mtodos disponibles actualmente para el control gestacional se encuentran los datos aportados por la exploracin fsica, los
parmetros analticos y el empleo de diferentes tcnicas
auxiliares como son los ultrasonidos y los registros cardiotocogrficos. De todos ellos los ultrasonidos constituyen el
mejor mtodo al permitir la visualizacin directa no invasiva de la morfologa y del tamao fetal, siendo por ello el
ms til en el control del desarrollo y crecimiento del mismo. Las variedades de ultrasonidos ms empleados en
obstetricia son la ecografa bidimensional (tipo B), el modo
TM, el Doppler pulsado y el Doppler color y, ms recientemente, la ecografa 3D. La introduccin de la exploracin
ecogrfica en nuestra especialidad llev consigo una enorme mejora en el control del crecimiento fetal establecindose mucho ms correctamente la edad gestacional y el
tamao fetal y facilitndose por tanto el diagnstico de sus
alteraciones. El adecuado reconocimiento prenatal de las
anomalas del crecimiento permite la toma de decisiones
obsttricas encaminadas precisamente a disminuir la incidencia de sufrimiento fetal grave y traumatismos obsttricos que estas anomalas llevan consigo. Consecuencia lgica de esto ha sido una significativa reduccin de las
2. CONTROL ECOGRAFICO
DEL DESARROLLO FETAL
La primera estructura ecogrficamente visible es el saco gestacional. Se presenta como una estructura anecoica
rodeada de una banda refringente, la reaccin decidual,
cuya biometra se determina de dentro a dentro, excluyendo dicha reaccin decidual y la placenta primitiva. Como datos orientativos, a las 5 semanas se puede objetivar
un saco gestacional de 5 mm, y a las 7 semanas aparece
una vescula de 10 mm con un polo embrionario en su interior. El saco vitelino y la membrana amnitica constituyen
la imagen de doble burbuja, siendo visible a partir de la
5-6 semana hasta el final del primer trimestre cuando el
amnios se fusiona con el corion decidual parietal. La lnea
de ecos divisoria entre las burbujas es el disco embrionario, visible a las 61/2 semanas dentro de un saco gestacional que mide entre 15 y 18 mm, con una longitud vertexnalgas (CRL) de 5 mm y dentro del cual pueden pulsar
ecos correspondientes al latido cardaco (Figura 1). Las estructuras intraembrionarias se vuelven progresivamente
ms claras. La diferenciacin entre la cabeza y el torso se
produce entre la 7 y la 8 semana (CRL de 10 mm), ocupando la cabeza la mitad del volumen total del embrin. A
continuacin aparecern los esbozos de los miembros, el
cordn umbilical y los centros primarios de osificacin del
maxilar, mandbula y clavcula. La transicin entre el denominado embrin y el feto se produce a las 11 semanas de
amenorrea, es decir, cuando presenta un CRL de 30 a 35
293
Fundamentos de
Figura 1. Gestacin de 6 semanas en la que se identifica adyacente al saco vitelino (flecha) un embrin en el que el Doppler
pulsado muestra actividad cardiaca positiva a 93 l/m.
mm. A continuacin vamos a detallar el desarrollo embrionario y fetal de los distintos rganos y aparatos.
294
Obstetricia (SEGO)
Figura 4. A) Gestacin de 10 semanas en la que podemos observar de forma fisiolgica parte de las asas intestinales herniadas hacia la base de implantacin del cordn umbilical (flecha). B) Corte transversal del abdomen en una gestacin de 32
semanas, en la podemos identificar asas de intestino delgado
(ID) con una apariencia ecorrefringente, as como el colon ocupado por un material de ecogenicidad mixta que corresponde
a meconio.
no relativamente grande en el feto que constituye aproximadamente el 10% del peso fetal a las 11 semanas y el 5%
del peso total al trmino. Los lbulos hepticos derecho e
izquierdo se distinguen por la visualizacin de la vena heptica media y la vescula. La vescula es ecogrficamente
visible en casi todos los fetos a partir de las 20 semanas de
gestacin gracias al contraste intrnseco entre su contenido y el parnquima heptico circundante. El esfago, la
trquea y el estmago se originan del intestino anterior. El
esfago se separa anatmicamente de la trquea entre la
6 y la 7 semana. El estmago asume su forma y posicin
adulta sobre la 9 10 semana. El feto comienza a deglutir a comienzo del 2 trimestre (entre la 16 y la 18 semana) y el volumen de lquido amnitico deglutido aumenta
considerablemente. El estmago lleno de lquido puede
identificarse prcticamente en todos los embarazos normales a partir del segundo trimestre. A partir de la 15-16
semana comienza a acumularse meconio en la parte distal
del intestino delgado, dando una apariencia ecorrefringente que variar a lo largo de la gestacin en funcin del peristaltismo. Ecogrficamente el colon se identifica por primera vez al final del segundo trimestre y se visualiza
prcticamente en todos los fetos despus de la 28 semana de amenorrea (Figura 4B).
295
Fundamentos de
3. CONTROL ECOGRAFICO
DEL CRECIMIENTO FETAL
El control del crecimiento se realiza verificando el incremento de diversas medidas fetales y la evolucin de los
anejos ovulares. Asimismo, el empleo del estudio Doppler
en sus diversas modalidades puede ser empleado tanto
para la constatacin de los parmetros circulatorios normales como para determinar las alteraciones asociadas a
los trastornos del crecimiento. Para poder valorar el crecimiento fetal es necesario conocer con exactitud la edad
gestacional. El conocimiento preciso de la edad gestacional es importante por varios motivos:
Permite evaluar correctamente si el crecimiento fetal es
normal observando que una biometra determinada es
la adecuada para esa edad gestacional. Reconocer la
existencia de alteraciones del crecimiento resulta ms
sencillo sin duda cuando se conoce con certeza la
edad gestacional.
Permite la programacin de las tcnicas invasivas de
diagnstico prenatal.
Permite la programacin y adecuada interpretacin de
las determinaciones bioqumicas de cribado de anomalas congnitas.
Permite la toma de decisiones obsttricas tales como
la administracin de tocolticos en amenazas de parto
prematuro, programacin de cesreas o inducciones
electivas a trmino.
La edad gestacional establecida nicamente en base al
ltimo perodo menstrual no es til para los clculos gestacionales en un 15-20% de los embarazos. Entre las causas
que justifican esto se encuentran que no todas las mujeres
296
Obstetricia (SEGO)
recuerdan con exactitud cual fue su ltima menstruacin,
las irregularidades menstruales, las ovulaciones muy precoces o muy tardas y los embarazos durante el perodo de
lactancia o tras dejar los anticonceptivos. Por todos estos
motivos, desde hace aos, se ha impuesto la ecografa como mtodo para determinar la edad gestacional.
La determinacin ecogrfica de la edad gestacional se
realiza a expensas de medidas fetales y por tanto utiliza el
tamao fetal como indicador de la edad gestacional. Se
utilizan parmetros de fcil identificacin y medicin y que
reflejan con bastante exactitud la edad gestacional. As se
han realizado numerosos estudios transversales reclutando embarazadas normales, con fecha de ltima regla conocida, con ciclos regulares, sin enfermedades ni embarazos mltiples, sin haber tomado anticonceptivos en los tres
meses anteriores a la gestacin y sin haberse conseguido
el embarazo durante la lactancia. Se realizaron mltiples
determinaciones a diferentes edades gestacionales (slo
una medicin por feto para evitar el sesgo que se introducira en el clculo de la variabilidad) y se elaboraron unas
tablas mediante un anlisis de regresin que permiten conocer la edad gestacional en funcin del tamao fetal. Es
importante recordar que el clculo de la edad gestacional
por la biometra fetal est sujeto tambin a error, ya no slo por los fallos que se puedan cometer al realizar las determinaciones sino tambin porque existe una variabilidad
individual fisiolgica, expresin directa de las caractersticas individuales del feto y en relacin directa con su patrimonio gentico, que es tanto ms expresiva cuanto ms
avanzado est el embarazo. Esta variabilidad se cifra en 2
desviaciones estndar y en la cual estn incluidos el 95%
de los fetos normales. Esto quiere decir que hay un 5% de
fetos normales cuyas mediciones estn fuera de este rango. En cualquier caso, el pretender datar con certeza la
gestacin con una biometra o conjunto de biometras fetales sin tener en cuenta la variabilidad biolgica existente
es poco apropiado y proporciona una idea poco real de la
capacidad de la ecografa para datar correctamente la gestacin. Existen, por tanto, unos principios bsicos en cuanto a la estimacin de la edad gestacional:
1. La precisin de la estimacin es inversamente proporcional a la edad gestacional. El patrn de crecimiento del
feto no es constante y atraviesa una primera fase de crecimiento exponencial y una segunda fase de crecimiento lineal. Cuanto ms rpido es el crecimiento, tambin
ms veloces son los cambios que experimenta un determinado parmetro biomtrico. Adems, el crecimiento fetal es el resultado de la interaccin del potencial gentico fetal, que adquiere mayor expresividad a medida
que avanza el embarazo, y los factores ambientales, cuyo efecto se hace ms evidente en la segunda mitad
de la gestacin. Por tanto, la precisin en la estimacin
ser menor segn avance la gestacin dado que la variabilidad biolgica adquirir mayor expresividad.
2. El mtodo ptimo para la estimacin de la edad gestacional vara en funcin de la edad gestacional. Como
veremos ms adelante, en las primeras semanas de
gestacin el parmetro ms utilizado es la determinacin del CRL o longitud crneo-raquis del feto. A partir
de la semana 14 se alcanza mayor precisin utilizando
la biometra ceflica y la longitud del fmur. En la segunda mitad de la gestacin se recurre tambin a la
biometra abdominal.
3. El error tcnico en la medicin se mantiene relativamente constante con lo cual la variabilidad intra-observador e inter-observador, siempre que se sigan las
normas bsicas en la determinacin de la biometra, no
alcanzan significacin estadstica.
4. La eficacia de la ecografa en la estimacin de la edad
gestacional es mayor cuantas ms variables son tenidas en cuenta. Esto es especialmente cierto en el II y III
trimestres de la gestacin, momento en el cual la variabilidad biolgica adquiere mayor expresividad y que no
se manifiesta del mismo modo en todos los parmetros
biomtricos.
5. Al final de la gestacin, la precisin en la estimacin de
la edad gestacional y en la valoracin del crecimiento
aumenta si se realizan exploraciones seriadas en las
que se valoren tambin signos indirectos como la placenta, la cantidad de lquido amnitico y el grado de
bienestar fetal.
En la prctica clnica el parmetro ms fiable y ms utilizado para datar la gestacin es la medicin del CRL en el
primer trimestre. El embrin se mide a lo largo de su eje
mayor, desde el extremo ceflico hasta el extremo del raquis. Una norma para el clculo estimado de la edad gestacional a partir del CRL consiste en el mtodo de sumar
seis a los centmetros obtenidos en la medicin, siendo el
nmero resultante las semanas de gestacin.
Diagnstico de malformaciones, por ejemplo la microcefalia o las displasias esquelticas, cuyas mediciones
difieren de lo esperado para una edad gestacional determinada.
Aunque en el feto es posible la medicin de mltiples
segmentos corporales, huesos largos y determinados rganos fetales, existiendo curvas de normalidad para un
gran nmero de biometras, el ESTUDIO BIOMETRICO ESTANDAR en el segundo y tercer trimestre comprende la
medicin de:
Biometra ceflica
Dimetro biparietal (DBP). Se obtiene en el plano
transaxial en la porcin ms ancha del crneo, con los tlamos y el cavum del septum pellucidum ubicados en la
lnea media, midiendo desde la tabla externa de la calota
hasta la tabla interna (Figura 5). La correlacin entre la
edad gestacional y la medida del DBP alcanza su mximo
cuando se determina alrededor de la semana 20, siendo
el parmetro de eleccin entre la semana 20 y 29 con un
error de 1 semana. Al final del II trimestre y en el III trimestre el error en la estimacin de la edad gestacional es
2-3 semanas.
Circunferencia ceflica (CC). La medicin debe realizarse siguiendo el contorno seo externo (Figura 5). Permite datar la EG con mayor exactitud que el DBP, especialmente en casos de observarse una anomala de la
forma ceflica en el plano transaxial (braquicefalia o dolicocefalia). Al igual que suceda con el DBP, la circunferencia ceflica estima con una variacin de 1 semana la
edad gestacional entre las semanas 12 y 20. Posteriormente existe un incremento progresivo: as, entre las semanas 24 y 30 es de 2.3 semanas, entre la 30 y 36 semanas de 2.7 semanas y por encima de la semana 36
de 3.4 semanas.
297
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Figura 8. Mtodo de medicin de la bolsa mayor de lquido amnitico en una paciente con polihidramnios.
Biometra abdominal
Biometra esqueltica
Longitud del fmur (LF). Es un excelente parmetro para confirmar la precisin del DBP y de los dimetros abdominales. El fmur es el mayor de los huesos largos, el menos mvil y el ms fcil de visualizar. La medicin se realiza
a lo largo del eje mayor de la difisis, la porcin sea del tallo (Figura 7). Es frecuente visualizar un punto femoral distal hiperecognico, extensin no sea que contina desde el extremo distal de la difisis y que no debe incluirse en
la medicin, ya que si se incluyera se sobreestimara la
edad fetal hasta en tres semanas. La biometra femoral es
independiente de factores tales como la raza y refleja con
una exactitud al menos similar a la ceflica cual es la edad
gestacional: entre las semanas 12 y 18 la variacin estimada es de 1 semana, entre la 18 y 24 de 1.8 semanas,
entre la 24 y 30 de 2.0 semanas, entre la 30 y 36 de 2.4
semanas y entre la 36 y la 42 de 3.2 semanas.
298
Figura 9. Visualizacin de la arteria uterina y su onda de velocidad de flujo (OVF). En el primer trimestre (A) los ndices de resistencia (IR) y pulsatilidad (IP) se mantienen elevados, y con frecuencia se visualiza un notch protodiastlico (flecha). B. En
una gestacin normal de 28 semanas podemos observar la desaparicin del notch y la disminucin del IR e IP en la OVF de la
arteria uterina.
299
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Figura 12. Onda normal de velocidad de flujo en el ductus venoso. La onda tpica consiste en dos picos mximos de velocidad, el primero corresponde a la sstole ventricular (S) y el segundo a la primera fase del llenado ventricular (D). A estos picos
le siguen la reduccin de velocidad durante la sstole auricular o
segunda fase del llenado ventricular (a).
300
4. ALTERACIONES
DEL CRECIMIENTO FETAL
4.1. Retraso del crecimiento intrauterino
Definiciones
Es conocido que los fetos y neonatos pequeos para
su edad gestacional tienen una mayor mortalidad y morbilidad perinatal. Sin embargo, el trmino pequeo para
Figura 15. Curva de crecimiento en el feto anormalmente pequeo para la edad gestacional, denominado clsicamente CIR
simtrico. Existe un estancamiento simtrico de todos los parmetros biomtricos, estando por debajo de la normalidad para
esa edad gestacional.
301
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
mente el 80% de las gestantes que presenten estos
hallazgos desarrollarn una preeclampsia que condicione una finalizacin de la gestacin antes de la semana 34. Del mismo modo, el 50-70% desarrollarn un
CIR severo en que la gestacin se tenga que finalizar
antes de la semana 34.
302
Arteria Umbilical (AU). Al contrario que en las gestaciones normales, en que existe una disminucin continua
de la resistencia en las arterias umbilicales, en los fetos
con CIR esta resistencia no disminuye e incluso se incrementa progresivamente. Se requiere la obliteracin
de un 30% de las vellosidades terciarias para que se
produzca un aumento en los ndices de resistencia de
la AU y hasta de un 60% para que cese por completo
el flujo telediastlico o que esta sea reverso. La onda
de velocidad de flujo de la AU en funcin del grado de
afectacin placentaria puede presentar, de menor a
mayor gravedad:
Aumento del ndice de resistencia (IR) o ndice de
pulsatilidad (IP) pero con presencia de flujo en distole. Esto se determina comparando el valor obtenido con los valores de normalidad para la edad gestacional.
Ausencia de flujo telediastlico
Flujo reverso en teledistole (Figura 16).
Estos 2 ltimos son secundarios a una insuficiencia
teroplacentaria extrema y se asocian a un incremento
en la mortalidad perinatal.
Doppler en la circulacin fetal. El feto en situacin de
hipoxia responde mediante una redistribucin vascular que consiste en un aumento del aporte sanguneo
hacia el sistema nervioso central (o Brain sparing effect), miocardio y glndulas suprarrenales, y una reduccin del flujo en riones, tracto gastrointestinal y
extremidades inferiores. Ello se consigue mediante
una vasodilatacin cerebral y una vasoconstriccin
perifrica. Sin embargo este mecanismo compensatorio tiene un lmite, claudicando la capacidad de vasodilatacin cerebral unas 2 semanas antes de que el
feto est seriamente comprometido. La arteria cerebral media muestra un incremento del flujo en distole con una reduccin en el IR y en el IP como consecuencia de la vasodilatacin cerebral (Figura 17). El
incremento de las resistencias perifricas ocasiona un
incremento del IR en la aorta descendente y en las arterias renales. Puede ser de utilidad el clculo del llamado ndice cerebro-placentario y que es el cociente
entre los IP de la ACM y de la AU. Aunque clsicamente se ha considerado que, en condiciones normales, el cociente ha de ser inferior a 1, hoy en da se
recomienda comparar el valor obtenido con los normales para la edad gestacional. Es til su clculo para detectar estados iniciales de adaptacin cuando
an hay flujo diastlico antergrado en la arteria umbilical. Existe una cierta correlacin entre la situacin
hemodinmica fetal y su equilibrio cido-base de manera que una situacin Doppler con elevacin de resistencias perifricas y disminucin de resistencias
cerebrales se asocia estrechamente con la presencia
de hipoxemia fetal. Cuando la hipoxia es severa, habitualmente se asocia a acidosis, y el estudio hemodinmico mediante Doppler muestra los siguientes hallazgos:
Prdida de la autorregulacin cerebral con incremento brusco del IP en la ACM o incluso aparicin
de flujo reverso.
Deteccin de flujo coronario mediante Doppler color
por la vasodilatacin coronaria (Heart sparing effect).
Disfuncin miocrdica diastlica y sistlica con alteraciones en el territorio venoso, manifestada entre
otros por la desaparicin del flujo antergrado durante la contraccin atrial en el ductus venoso o la
aparicin de flujo reverso (Figura 18), y por la apari-
cin de flujo pulstil en la vena umbilical. Estas manifestaciones venosas son producto del aumento de
la presin intraventricular derecha que a su vez es
consecuencia del incremento notable de la postcarga por la elevacin de las resistencias perifricas.
Esta situacin hemodinmica se asocia fuertemente
con la presencia de acidosis fetal, mximo determinante del pronstico neurolgico. La importancia
del Doppler venoso en el CIR radica en la informacin que proporciona sobre la funcin cardiaca y,
especialmente el ductus venoso, en la respuesta
respiratoria del feto. Mientras el Doppler arterial proporciona importantes detalles sobre la funcin placentaria y su impacto en la circulacin fetal perifrica, el Doppler venoso es esencial para evaluar el
estado fetal y cuantificar el compromiso cardiovascular fetal.
Manejo Clnico
Dado que ningn tratamiento intratero ha demostrado ser til en el CIR, su adecuado manejo pasa por un
estricto control mediante los test de bienestar que disponemos (perfil biofsico), indicando la finalizacin de la
gestacin tras analizar el balance riesgo-beneficio entre
compromiso fetal intrauterino y prematuridad. Podemos
establecer un protocolo de actuacin clnica, en lneas
generales, teniendo en cuenta que cada caso ha de valorarse individualmente, basndonos en toda la informacin disponible (Tabla 1).
4.2. Macrosomia
Se define la macrosoma como un peso fetal o neonatal por encima del valor de corte de 4.000 g. La denominacin de grande para edad gestacional (GEG) se aplica a
fetos o neonatos con un peso por encima del percentil 90
para la edad gestacional.
La prevalencia y el significado clnico de fetos de gran
tamao difiere en madres diabticas (25-42%) en comparacin con madres no diabticas (8-10%). Los fetos macrosmicos de madres diabticas demuestran organomegalias selectivas con un incremento desproporcionado en
el tamao del abdomen fetal y los hombros, y por tanto tienen un mayor riesgo de complicaciones en el parto que un
feto de peso similar de una madre no diabtica.
El enfoque ecogrfico ms directo y certero para el diagnstico de la macrosoma es la utilizacin del peso fetal estimado, superior a 4.000 g. Para mejorar el valor predictivo
del peso fetal estimado se puede usar el volumen de lquido
amnitico. Cuando el peso fetal estimado est por encima
del percentil 90, el feto GEG puede ser diagnosticado con
mayor seguridad en presencia de polihidramnios.
303
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Tabla 1.
Test fetal
Interpretacin
Recomendaciones
Diagnstico de CIR.
Asfixia extremadamente rara.
Riesgo aumentado de distress fetal
intraparto.
Criterios de CIR.
PBF 8, LA normal.
AU: flujo diastlico ausente
o reverso.
ACM resistencia.
CIR descompensado.
Inestabilidad hemodinmica.
Hipoxemia segura.
Frecuente acidemia/asfixia.
Alta mortalidad perinatal.
Muerte inminente.
CA: circunferencia abdominal; CC: circunferencia ceflica; LA: lquido amnitico; PBF: perfil biofsico; AU: arteria umbilical; ACM arteria cerebral medial; UCI unidad
de cuidados intensivos.
LECTURAS RECOMENDADAS
Baschat AA. Arterial and venous Doppler in the diagnosis and
management of early onset fetal growth restriction. Early Hum
Dev, 2005; 81:877-87.
Baschat AA, Gembruch U, Weiner CP, Harman CR. Qualitative
venous Doppler waveform analysis improves prediction of critical perinatal outcomes in premature growth-restricted fetuses. Ultrasound Obstet Gynecol, 2003; 22:240-5.
Bilardo CM, Wolf H, Stigter RH, et al. Relationship between monitoring parameters and perinatal outcome in severe, early intrauterine growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol,
2004; 23:119-25.
Doubilet PM, Benson CB, Callen PW. Ultrasound evaluation of fetal growth. In: Callen PW (ed). Ultrasonography in Obstetrics
304
Captulo 35
CONTROL DEL BIENESTAR FETAL ANTEPARTO
Rodrguez-Gmez L, Hernandez-Aguado JJ, Melchor Marcos JC
INTRODUCCIN
En los ltimos 30-40 aos se han introducido distintos
mtodos de control del bienestar fetal con diversa aceptacin. Hoy en da, las pruebas biofsicas para el control del
bienestar fetal se emplean con el mismo entusiasmo que
hace unos aos se empleaban los test bioqumicos.
Las actuales pruebas de control del bienestar fetal
anteparto consisten en una valoracin fetal seriada sistemtica cuya finalidad es identificar aquellos fetos que estn en peligro, de forma que se puedan tomar las medidas apropiadas para prevenir un dao irreversible o la
muerte. Por desgracia, no existe en la actualidad ningn
mtodo ptimo de control del bienestar fetal que informe
no slo de la situacin anmala, sino tambin, de las repercusiones que pueden y de hecho provoca dicha situacin.
INDICACIONES
Dado que la vigilancia fetal anteparto no ha demostrado de forma significativa mejorar el resultado neonatal, todas sus indicaciones deben ser consideradas relativas y en
general se emplear en gestaciones donde el riesgo de
prdida fetal anteparto est incrementado.
INICIO Y PERIODICIDAD
En las gestaciones de bajo riesgo no est indicado comenzar el estudio de bienestar fetal antes de la semana 40.
En los embarazos de riesgo elevado, ser la propia patologa la que sealar cundo debe comenzar el estudio y la
periodicidad del mismo.
NDICE DIARIO
DE MOVIMIENTOS FETALES (IDMF)
Consiste en la percepcin materna de los movimientos
fetales. Es til como medida indirecta de la integridad y
funcin del sistema nervioso fetal y resulta de utilidad para
hacer participar a la gestante de su propio cuidado. De todos los procedimientos para el control del bienestar fetal,
el ndice diario de movimientos fetales (IDMF) es, con diferencia, el ms barato.
Existen distintos sistemas para la valoracin del IDMF.
En unas ocasiones la gestante contar los movimientos
durante un intervalo de tiempo variable y en otras, sealando el tiempo que ha necesitado para notar un nmero
preestablecido de movimientos fetales. A pesar de que
existen diferentes protocolos y distintos criterios para considerar la inactividad fetal, todos ellos estn de acuerdo en
que se debe establecer un lmite de alarma que sea lo suficientemente alto para detectar asfixias tempranas, pero lo
bastante bajo como para que la tasa de falsos positivos no
desborde las posibilidades asistenciales, al requerir estas
pacientes otras pruebas de bienestar fetal complementarias. La SEGO acepta que una cifra menor de tres movimientos por hora durante dos horas consecutivas, justificara la realizacin de un test no estresante.
En la mayor parte de gestaciones de riesgo el momento ms adecuado para comenzar el control del bienestar
fetal se sita en torno a las 32-34 semanas. No obstante,
en situaciones de riesgo aumentado, se puede comenzar
ya en la semana 26-28.
Slo se han publicado dos estudios randomizados sobre la utilidad del IDMF y en ellos no se ha encontrado evidencia que el contaje diario de los movimientos fetales reduzca la mortalidad anteparto en las ltimas fases de la
gestacin y s en cambio encontraron una mayor tasa de
empleo de otras tcnicas de control del bienestar fetal
(ecografa y cardiotocografa), una mayor frecuencia de ingresos hospitalarios y una mayor incidencia de terminaciones electivas del embarazo.
La periodicidad de las pruebas resulta imposible de generalizar y aunque el intervalo semanal suele ser el ms ha-
Aunque es una prueba barata y sencilla, el gran problema que presenta el IDMF como test de estudio del bien-
305
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
tal se continuar el registro otros 15-20 minutos tras estimular al feto (estimulacin vibroacstica, movilizacin del
feto...) (Figura 1).
Interpretacin
Patrn reactivo (Figura 2): presencia de al menos dos
aceleraciones transitorias en el plazo de 20 minutos
con amplitud > 15 lpm y duracin 15 segundos.
Patrn no reactivo (Figura 3): ausencia de aceleraciones transitorias o presencia de las mismas con amplitud o duracin inadecuada.
Patrn normal: lnea de base 120-160 lpm con buena
variabilidad (5-25 lpm) y sin deceleraciones (descensos
de la FCF >15 lpm y de duracin >15 segundos).
Patrones sospechosos:
Bradicardia leve (100-120 lpm) o taquicardia leve
(160-180 lpm).
Es un test muy sensible pero con una baja especificidad y presenta una alta tasa de falsos positivos. La incidencia de muerte fetal tras un registro normal (tasa de falsos negativos) es de 1-3 gestaciones.
Indicaciones
En las gestaciones de bajo riesgo, la SEGO recomienda que el test basal se realice, de forma opcional, a partir
de las 40 semanas de gestacin ya que no se ha podido
demostrar claramente su utilidad, tanto en relacin al coste/beneficio como en relacin con su eficacia clnica. En
este sentido, en los embarazos de bajo riesgo se ha descrito una tasa de registros no reactivos del 6-11%. Si tenemos en cuenta el inconveniente de los falsos positivos
que genera el test basal, estas cifras no parecen justificar
su empleo sistemtico en los embarazos de bajo riesgo.
Aunque tampoco existe evidencia cientfica que justifique la utilizacin del test basal en los embarazos de riesgo, actualmente s se considera a estas gestaciones candidatas al control fetal mediante el test no estresante.
Contraindicaciones
No existen.
Tcnica
Previa ingesta de alimentos, se colocar a la paciente
de preferencia en decbito lateral izquierdo (evitando el decbito supino). La duracin del registro deber ser de 2030 minutos y en caso de que no se observe reactividad fe-
306
Figura 3. Cardiotocografa. Patrn no reactivo. (Tomado de Fabre E. Manual de Asistencia al Embarazo Normal, 2001).
Variabilidad reducida (5-10 lpm) durante >40 o variabilidad excesiva (>25 lpm).
Deceleraciones espordicas de cualquier tipo (salvo
las severas).
Patrones patolgicos:
Bradicardia severa (<100 lpm).
Taquicardia severa (>180 lpm).
Variabilidad <5 lpm durante >40.
Deceleraciones peridicas repetidas (de cualquier
tipo).
Deceleraciones espordicas y no recurrentes del tipo:
Deceleraciones variables severas.
Deceleraciones prolongadas.
Deceleraciones tardas.
Patrn sinusoidal.
ser lento y progresivo. No obstante esta cifra no est validada en estudios controlados por lo que debe ser tomada
con precaucin. Lo que s es cierto es que el test basal reactivo informa que el estado fetal en el momento de la realizacin de la prueba es satisfactorio. En pacientes de
riesgo perinatal elevado se recomienda adaptar el ritmo de
exploraciones al cuadro clnico concreto.
Test basal no reactivo: se debe realizar un test estresante cuando se halla descartado que se trate de un falso
positivo (perodos de descanso fetal, prematuridad, tratamiento materno con sedantes o hipnticos, etc.). Para
descartar un falso positivo, se estimular externamente al
feto (movilizacin fetal, estimulacin vibroacstica...) continuando con el registro otros 15-20 minutos.
Test basal patolgico: Se proceder a otros estudios
entre ellos, el estudio Doppler placentario y/o fetal, perfil
biofsico o prueba de estrs por contracciones, aunque en
el caso del patrn anormal puede optarse directamente
por finalizar la gestacin en funcin de la edad gestacional
y los criterios que permitieron calificarlo como tal.
Figura 4. Control del bienestar fetal anteparto. Conducta obsttrica segn el resultado del test basal.
Continuar el control
de la gestacin
REACTIVO
REACTIVO
TEST BASAL
NO REACTIVO
NO REACTIVO
NO REACTIVO + DECELERACIONES
(PATOLGICO)
(*) Habitualmente la prueba de apoyo tras el test basal, ser una prueba de estrs con contracciones.
No obstante, en funcin de las circunstancias podr ser un biofsico o un estudio Doppler.
307
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
por los que se produce esta respuesta fetal al estmulo vibroacstico siguen siendo en gran medida desconocidos.
Una dificultad aadida a la hora de validar la eficacia de
la EVA como prueba para el control del bienestar fetal es que
existe una falta de uniformidad en la realizacin del test, as
como grandes diferencias en los criterios para considerar el
procedimiento como normal. De esta forma resulta difcil poder comparar los diferentes estudios. Desde esta perspectiva se deben analizar los resultados del meta-anlisis incluido en la base Cochrane. Podemos observar cmo cuando
se emplea la EVA se reducen la tasa de patrones no reactivos en casi un 40% (OR: 0.62; IC 95%: 0.43-0.88) y se reduce el tiempo promedio de la prueba (diferencia promedio
balanceada: 4.55 minutos con IC: 5.96-3.14). Tambin es
menos frecuente, aunque no llega a alcanzar el nivel de significacin estadstica, la necesidad de realizar un test con
oxitocina (OR: 0.39; IC 95%: 0.08-1.88).
Quizs el efecto beneficioso ms importante de la EVA
es que reduce la duracin total del test basal, lo que unido
al descenso de las cifras de registros falsamente positivos
o dudosos hace que la EVA deba de ser tenida en cuenta
como un procedimiento a emplear en el estudio del bienestar fetal anteparto.
TEST ESTRESANTE
En el test EVA se valoran las modificaciones cardiotocogrficas de la FCF tras la activacin de un laringfono (Figura
5) aplicado directamente sobre la pared abdominal materna
a nivel del polo ceflico fetal. Probablemente el test EVA no
es ms eficaz que otras pruebas de control del bienestar fetal para prevenir un resultado perinatal desfavorable, pero tiene la ventaja que acorta la duracin del test basal y probablemente su uso regular disminuya el nmero de casos que
requieran un test estresante u otras pruebas de apoyo.
Clnicamente la respuesta fetal al estmulo vibroacstico se traduce en una serie de cambios en los patrones
FCF, en la actividad somtica y en los movimientos respiratorios fetales. Por desgracia, los mecanismos bsicos
Indicaciones
308
Contraindicaciones
Absolutas: placenta previa oclusiva, desprendimiento
prematuro de la placenta y una edad gestacional inferior a 28 semanas.
Relativas: ciruga uterina previa, gestacin mltiple, hidramnios, amenaza de parto pretrmino o antecedentes de prematuro previo y una edad gestacional entre
28-30 semanas.
Tcnica
Previamente se efectua un registro basal de 15-20 de duracin para observar la FCF en condiciones basales y ver si la
paciente presenta contracciones uterinas espontneas. A
continuacin se instaura una perfusin de oxitocina con bomba de infusin continua. La dosis inicial ser de 1 mU/min, doblndo la dosis cada 10-15 hasta conseguir una dinmica
uterina de tres contracciones cada 10 con una duracin mnima de 40 segundos y una intensidad de 30-60 mmHg. Debe obtenerse un mnimo de 10 contracciones evaluables. Una
vez obtenido el nmero suficiente de contracciones uterinas,
se retirar la perfusin de oxitocina y se mantendr el registro
cardiotocogrfico hasta que desaparezcan las contracciones
uterinas. Igualmente debe retirarse la perfusin de oxitocina si
aparece de forma persistente un patrn patolgico de la FCF.
Para que la tcnica sea correcta y evitar con ello los falsos positivos y negativos, es necesario que se cumplan una serie de
requisitos: posicin semisentada, semi-Fowler o decbito lateral (evitar el decbito supino), no practicar la prueba en ayunas, lapso desde el ltimo cigarro superior a una hora y que la
duracin de la prueba sea la suficiente para obtener una dinmica adecuada.
La tasa de falsos negativos es del 0,3 , aunque tiene
una alta tasa de resultados sospechosos o equvocos y de
falsos positivos. Es por tanto un test muy sensible, pero
poco especfico.
Efectos secundarios
Desencadenamiento del parto e hipertona uterina (ms
frecuente cuando se practica con estimulacin del pezn).
Interpretacin
Prueba negativa o normal (Figura 6): aquella en la que
no aparecen deceleraciones tardas de la FCF con las contracciones uterinas.
Prueba positiva o patolgica (Figura 7): aquella en la
que aparecen deceleraciones tardas de la FCF en >50%
de las contracciones uterinas, incluso si la frecuencia de
estas es < 3 en 10.
Figura 6. Test estresante. Prueba negativa. (Tomado de Fabre E. Manual de Asistencia al Embarazo Normal, 2001).
Figura 7. Test estresante. Prueba positiva o patolgica. (Tomado de Fabre E. Manual de Asistencia al Embarazo Normal, 2001).
309
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Validez
Tan slo disponemos de estudios observacionales o
comparativos con otras pruebas empleadas para el control
del bienestar fetal por lo que al carecer de estudios randomizados, desconocemos la validez real del test de sobrecarga como mtodo de control del bienestar fetal.
El perfil biofsico consiste en el estudio de cinco variables biofsicas, las cuatro primeras mediante ecografa en
tiempo real y la quinta mediante cardiotocografa externa.
Continuar el control
de la gestacin
Repetir en 7 das
NEGATIVO
Repetir en 24 horas
TEST ESTRESANTE
NO CONCLUYENTE
Prueba de apoyo (*)
Feto inmaduro
POSITIVO
Feto maduro
(*) Habitualmente la prueba de apoyo tras el test estresante, ser un perfil biofsico o un estudio Doppler.
310
Finalizar la gestacin
La observacin de una actividad biofsica normal informa sobre la integridad de la funcin cerebral fetal, lo que
prueba la ausencia de hipoxemia sistmica. El compromiso fetal crnico se asocia a cambios en los patrones CTG,
con disminucin de los movimientos fetales y respiratorios
y con la presencia de oliguria secundaria a una centralizacin de la circulacin fetal.
A pesar de ello, parece fuera de toda duda que el perfil
biofsico ha de realizarse tan slo en aquellas pacientes que
presenten algn factor evidente de riesgo perinatal sin que
tenga cabida, al menos de entrada, en la poblacin de gestantes de bajo riesgo. En cuanto al momento en que se debe
de iniciar la prueba, se ha fijado arbitrariamente en la edad
gestacional mnima en la que se podra considerar la posibilidad de intervencin en caso de que se obtenga un resultado
anormal. Esta edad lgicamente vara para cada centro y debe de ser cada Unidad Perinatal la que fije sus propios lmites.
Tasa de falsos negativos: 0.6-0.8 .
Volumen de lquido amnitico: presencia de al menos una ventana de lquido amnitico > 1 cm. medida
en dos planos perpendiculares.
Reactividad cardaca fetal: se aplican los criterios
previamente expuestos en el test basal.
Validez
Con el fin de determinar si el perfil biofsico es un mtodo seguro y eficaz para el control del bienestar fetal en
las gestaciones de riesgo elevado, Alfirevic presenta un
meta-anlisis en el que incluye cuatro estudios realizados
durante los ltimos aos. Cuando se compara con los mtodos convencionales de monitorizacin fetal (habitualmente con CTG), el perfil biofsico no presenta efectos, ni
beneficiosos ni deletreos, sobre el resultado de la gesta-
Continuar vigilancia
10/10
LA normal
10/10
37 semanas
Terminar gestacin
<37 semanas
Repetir 2 veces/sem.
Oligoamnios
37 semanas
LA normal
<37 semanas
10/10
Repetir en 24 horas
6/10
Terminar gestacin
32 semanas
Oligoamnios
<32 semanas
Repetir diariamente
32 semanas
Terminar gestacin
<32 semanas
Repetir diariamente
LA normal
10/10
Oligoamnios
10/10
Terminar gestacin
10/10
311
Fundamentos de
cin. La nica diferencia observada entre ambas procedimientos es que en el caso del perfil biofsico, en un estudio
se demuestra una mayor tasa de inducciones de parto tanto de forma global (OR: 2.10; IC 95%: 1.10-4.01) como por
alteraciones del bienestar fetal (OR: 3.33; IC 95%: 1.606.92). El resto de los parmetros estudiados (tasa de cesreas, sufrimiento fetal intraparto, test de Apgar, ingreso
en la unidad neonatal, peso del recin nacido por debajo
del 10 percentil o mortalidad perinatal) no presentan diferencias tanto el control del bienestar fetal se realice con
perfil biofsico o con los mtodos cardiotocogrficos tradicionales.
Desde un punto de vista prctico y a modo de resmen, los datos y las evidencias actuales no permiten establecer una conclusin definitiva sobre los beneficios (si
los tiene) del perfil biofsico como prueba para el control
del bienestar fetal anteparto. Sin embargo, dado que las
tasas tanto de mortalidad perinatal (8 ) como de test de
Apgar bajo (2.4%) fueron bastante reducidas, habr que
asumir que el perfil biofsico no es ajeno a estos buenos
resultados.
No obstante, al igual que antes veamos con el test basal, se precisaran ms de 10.000 pacientes para demostrar una mejora significativa de la mortalidad perinatal. De
cara al futuro y hasta que no se realicen estudios controlados ms amplios, queda por tanto pendiente de validar la
utilidad del perfil biofsico como test de bienestar fetal anteparto.
Obstetricia (SEGO)
La frecuencia de falsos negativos es del 0,8 , similar
al test estresante y al perfil biofsico completo. Sin embargo, presenta una alta tasa de falsos positivos (cercana al
60%) y necesita por tanto de pruebas de respaldo.
AMNIOSCOPIA
Consiste en la observacin del color y volumen del lquido amnitico a travs de las membranas ovulares (Figura 10). Su empleo no es aceptado por todas las escuelas
dado que se discuten las implicaciones que pudiera tener el
hallazgo accidental de meconio en el lquido amnitico. Encontrar como hallazgo aislado una amnioscopia positiva no
expresa un compromiso fetal a menos que se asocien otros
parmetros, como alteraciones de la cardiotocografa.
De una forma desapasionada habra que sealar que
en muchos Servicios de nuestro pas esta tcnica ha perdido terreno en beneficio de otras pruebas biofsicas no invasivas (cardiotocografa, ecografa, Doppler...), mientras
que en otros y a pesar del nmero importante de falsos positivos y negativos que tiene la amnioscopia, se sigue empleando como tcnica coadyuvante en el diagnstico del
estado fetal por cuanto en muchos casos avisa del posible
riesgo fetal y porque adems rene varios de los requisitos
que se le piden a una prueba diagnstica: ser fcil de ejecutar, con pocos riesgos y de bajo coste.
Se considera como normal el lquido amnitico claro,
transparente, con una mayor o menor cantidad de partculas de vrnix en suspensin segn la edad gestacional.
Indicaciones
Gestacin de bajo riesgo a partir de la semana 40.
Gestacin de alto riesgo obsttrico a partir de las 36
semanas.
Contraindicaciones
Placenta previa, cuello cerrado, edad gestacional <36
semanas.
Interpretacin
El ndice de lquido amnitico debe ser > 5 para ser
normal.
La reactividad fetal se valora segn los criterios descritos para el test basal.
Conducta obsttrica. La anormalidad de uno de estos
parmetros ser indicacin para realizar otras pruebas de
control del bienestar fetal.
312
Complicaciones
Rotura prematura de membranas (2%).
Hemorragia por lesin de pequeos vasos del canal
endocervical.
Ligeras molestias maternas por la exploracin.
Infeccin materna y/o fetal (riesgo prcticamente nulo).
VALORACIN DE LA CANTIDAD
DE LQUIDO AMNITICO
Aunque es una exploracin que forma parte de la evaluacin ecogrfica y de determinadas pruebas de control
del bienestar fetal, por la cada vez mayor importancia que
se le est dando a la valoracin de la cantidad del lquido
amnitico (sobre todo cuando est reducida), es por lo que
incluimos esta prueba como una ms para evaluar el bienestar fetal. Desde un punto de vista del control del bienestar fetal, es de gran importancia el descubrimiento precoz
de un oligoamnios porque puede estar indicando una redistribucin del flujo sanguneo a nivel fetal.
FLUXOMETRA DOPPLER
El estudio Doppler permite evaluar de forma no invasiva el estado hemodinmico fetal. El estudio de las arterias
umbilicales aporta informacin sobre la funcin uteroplacentaria y la circulacin fetoplacentaria, mientras que el estudio Doppler de determinados vasos fetales es vlido para valorar el estado fetal.
Indicaciones
No existen actualmente evidencias que el estudio Doppler sobre los vasos fetales y maternos pueda constituir un
procedimiento de cribado. El estudio de la onda de velocidad de flujo en la arteria umbilical no puede considerarse
como un buen mtodo del control del bienestar fetal anteparto en la poblacin obsttrica general.
Aunque no hay evidencia del beneficio del uso de esta
prueba en otras situaciones distintas al crecimiento intrauterino retardado, el estudio Doppler tero-placentario y/o
fetal puede estar adems indicado en procesos capaces
de producir restricciones crnicas de la funcin placentaria
(hipertensin materna, lupus eritematoso, sndrome antifosfolpido, diabetes pregestacional, vasculopatas, etc).
Tambin puede resultar til su empleo en los casos de
isoinmunizacin Rh y en los gemelos discordantes.
La valoracin ecogrfica de la cantidad del lquido amnitico se puede efectuar de una forma subjetiva-cualitativa (el ecografista informa, basado en su experiencia, de la
presencia de oligoamnios o de hidramnios y de la gravedad de los mismos).
Oligoamnios: ILA<8.
Leve: 5-8.
Severo: <5.
Hidramnios: ILA >20-25.
313
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
con el nico concurso de los valores Doppler anormales, recomendaciones sobre el momento en que un feto debe ser extrado. Por tanto, la toma de decisiones
debe realizarse con el conjunto de datos proporcionados por la clnica y las diferentes pruebas de estudio
del bienestar fetal antes citadas, junto con los datos
aportados por la fluxometra en aquellos casos en que
se disponga de ella.
Doppler en la isoinmunizacin Rh
Como consecuencia de la isoinmunizacin se produce
una hemlisis fetal. Si sta es muy marcada y prolongada
se estimula una hiperplasia eritroide marcada de la mdula sea y de otros rganos hematopoyticos como el hgado y el bazo. Cuando el feto se ve afectado severamente
aparece la hidropesa fetal.
En el estudio Doppler de las gestaciones afectas de
isoinmunizacin Rh vamos a encontrar:
IP de arterias uterinas e umbilicales normales.
Si se confirman valores normales en el Doppler, el control clnico deber ser establecido individualmente, sobre
todo en funcin de las condiciones maternas y de la biometra fetal.
Por el contrario, los hallazgos Doppler anormales
en vasos fetales indican la necesidad de un control clnico muy estricto. No parece que se pueda establecer
Doppler umbilical
Normal
Aumento
resistencia
Control
habitual
Doppler cerebral
media y aorta
Normal
314
Flujo reverso
34 semanas
TERMINAR
GESTACIN
Redistribucin
> 34 semanas
< 34 semanas
Oligoamnios
LA normal
TERMINAR
GESTACIN
< 34 semanas
Ausencia
flujo diastlico
Doppler
venoso
No descompensacin venosa
Controles
peridicos
Descompensacin venosa
Validez
A pesar de ser una tcnica con poco tiempo de evolucin, es el procedimiento biofsico de control del bienestar
fetal que ms ha sido evaluado en estudios randomizados.
La insuficiencia placentaria es la patologa ms estudiada.
El estudio de la arteria umbilical es el que ms datos aporta sobre la funcin de la placenta. En ella se han centrado
la mayora de los estudios publicados hasta la actualidad,
tanto en gestaciones de riesgo elevado como en gestaciones de bajo riesgo.
315
Fundamentos de
LECTURAS RECOMENDADAS
Alfirevic Z, Neilson JP. Biophysical profile for fetal assessment in high risk pregnancies. The Cochrane Database of
Systematic Reviews 1996, Issue 1. Art. No.: CD000038.
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Obstetricia (SEGO)
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SEGO Protocolos Asistenciales en Obstetricia. www.prosego.es
Kurjak A, Carrera JM. Ecografa en Medicina Materno-Fetal. Salvat editores. Barcelona, 2001.
Sherer DM. Prenatal ultrasonographic assessment of the middle cerebral artery: A review. Obstet Gynecol Surv, 1997; 52:444-55.
316
Captulo 36
CONDUCCIN DEL EMBARAZO NORMAL: CONSULTA
PRENATAL. CONCEPTO DE RIESGO ELEVADO Y SU
DETECCIN. EXPLORACIN EN LOS LTIMOS MESES:
SITUACIN, ACTITUD, PRESENTACIN Y POSICIN
FETALES. NOMENCLATURA OBSTTRICA
Lpez Freire D, Melchor Marcos JC, Serra Zantop B
INTRODUCCIN
La existencia de una Gua de Asistencia Prenatal y su
correcta aplicacin para el control de la gestacin, es
esencial en todo programa de Salud Materno-Infantil.
Su principal objetivo es disminuir la morbilidad y mortalidad materna y perinatal, en base a la aplicacin de una
serie de exmenes rutinarios (clnicos, ecogrficos y analticos), que permitan prevenir riesgos potenciales para la
gestacin y detectar y tratar de forma precoz trastornos
acontecidos en el curso de la misma. Asimismo debe facilitar la identificacin de aquellos embarazos que presenten
criterios de alto riesgo para facilitarles la asistencia obsttrica ms adecuada.
Historia clnica
3. Antecedentes personales: alergias a frmacos, hbitos txicos (tabaco, alcohol, drogas), intervenciones
quirrgicas: especialmente aquellas que afecten al tero. Tienen particular importancia aquellas enfermedades
que requieran continuar tratamiento durante la gestacin y las que pueden influir negativamente sobre su
evolucin: enfermedades tiroideas, hipertensin arterial
(HTA), cardiopatas, neuropatas, diabetes mellitus, enfermedades autoinmunes, enfermedades respiratorias
crnicas, hematolgicas, hepticas, psiquitricas, epilepsia, enfermedades con riesgo trombtico y enfermedades de transmisin sexual [sfilis, gonococia, herpes,
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)].
4. Historia menstrual: menarquia, tipo menstrual, fecha
de ltima regla (FUR) y fecha probable de parto (FPP),
que se puede calcular empleando la regla de Naegele,
que consiste en aadir 7 das y restar 3 meses a la fecha del primer da de la ltima menstruacin.
5. Antecedentes reproductivos: esterilidad o infertilidad,
evolucin de los embarazos y partos previos (nmero,
complicaciones, tipo de parto e indicacin en caso de
tocurgia, sexo y peso del neonato), abortos de repeticin y estudio de la causa, partos pretrmino, crecimiento intrauterino restringido, defectos congnitos,
muertes perinatales, antecedentes de ciruga o malformaciones uterinas e incompetencia cervical.
1. Filiacin: nombre y apellidos, edad, estado civil, direccin, profesin (propia y del cnyuge).
6. Condiciones sociodemogrficas: edad, paridad, nivel cultural, ocupacin, clase social, nivel econmico y
factores ambientales.
317
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Historia clnica
Identificacin riesgo
Acciones informativas
Expl general y mamas
Exploracin mamaria
Exploracin genital
Talla
Peso y tensin arterial
Edema
Altura fondo uterino
Auscultacin fetal
Movimientos fetales
Maniobras de Leopold
Grupo ABO y Rh
Coombs indirecto
S
Actualizar en cada consulta
S
Actualizar en cada consulta
S
Actualizar en cada consulta
S
S, al trmino
S
En cada consulta
En cada consulta
En cada consulta
En cada consulta, a partir de la 16-20 semanas de gestacin
En cada consulta, a partir de la 16-20 semanas de gestacin
En cada consulta, a partir de la 28 semana de gestacin
S
1
S
1
Opcional, no existe acuerdo entre los miembros del grupo de trabajo.
S
S, 35-37 semanas
S, 11-12 semanas
S, 18-20 semanas
S, 32-36 semanas
Hemograma
Glucemia
Cribado de diabetes
Proteinuria
Cultivo de orina
Citologa (triple toma)
Rubola
Sfilis (VDRL-RPR)
Hepatitis B (HbsAg)
Toxoplasmosis
VIH
Cultivo vagino-rectal estreptococo grupo B
Ecografa
1
Segundo trimestre
Tercer trimestre
Repetir en el tercer trimestre si el cribado inicial fue negativo y pertenece a un grupo de riesgo.
Tensin arterial.
Presencia de edemas.
Peso.
Auscultacin cardiopulmonar.
Palpacin tiroidea.
Exploraciones complementarias
1. Analtica de sangre
Cavidad oral.
Grupo sanguneo y Rh. Prueba de Coombs indirecta para identificar la presencia de anticuerpos isoinmunes en toda gestante. Cuando la gestante es Rh negativa y su cnyuge Rh positivo, ha de repetirse esta
prueba durante el segundo trimestre previo a la administracin de inmunoglobulinas anti Rh (300 g) como
318
CONDUCCIN DEL EMBARAZO NORMAL: CONSULTA PRENATAL. CONCEPTO DE RIESGO ELEVADO Y SU DETECCIN...
Factores sociodemogrficos
Antecedentes reproductivos
Antecedentes mdicos
Embarazo actual
Hipertensin arterial
Enfermedad cardaca
Enfermedad renal
Diabetes mellitus
Endocrinopatas
Enfermedad respiratoria crnica
Enfermedad hematolgica
Epilepsia y otras enfermedades neurolgicas
Enfermedad psiquitrica
Enfermedad heptica con insuficiencia
Enfermedad autoinmune con afectacin sistmica
Tromboembolismo
Patologa mdico-quirrgica grave
IMC: ndice de masa corporal (kg/m2): se calcula como peso en kg/talla en metros cuadrados.
319
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Tabla 3. Exploracin ecogrfica del primer trimestre de la gestacin.
Modalidad
Edad (sem.)
11-12 semanas.
Objetivos
Contenido
2. Analtica de orina
Sedimento y cultivo de orina. (en el primer trimestre
a todas las gestantes)
Proteinuria, glucosuria y cetonuria, se determinan
mediante tira colorimtrica en cada consulta. En pacientes con hipertensin arterial crnica conviene solicitar la determinacin de protenuria de 24 horas al inicio de la gestacin, puesto que en caso de ser
negativa, la aparicin de una proteinuria de 24 horas
positiva a partir de las 20 semanas de embarazo constituye un criterio diagnstico de preeclampsia (durante
el embarazo el lmite superior de la normalidad es de
300 mgrs/24hs).
3. Exploracin ecogrfca
Durante un embarazo de curso normal se recomienda
realizar un mnimo de tres exploraciones ecogrficas. La
mujer debe recibir informacin sobre la modalidad y objetivos de la exploracin ecogrfica que se realiza en cada
momento del embarazo.
La primera exploracin ecogrfica: (nivel bsico) se
recomienda realizarla preferentemente entre la 11-12 semana de gestacin. Permite establecer el tipo de embarazo (nico o mltiple), datar correctamente la gestacin y
valorar posibles signos de aneuploida (la translucencia nucal (TN), el principal marcador ecogrfico de aneupoidas,
es valorable entre las 10-14 semanas o con un CRL > 45
mm) (Tabla 3).
320
Asesoramiento mdico
Tiene por finalidad cuidar del estado de salud de la madre y de su hijo. Se debe proporcionar informacin sobre:
1. La alimentacin.
2. Los riesgos asociados al consumo de alcohol, tabaco,
drogas y frmacos.
3. La actividad fsica y laboral.
4. La higiene y el vestido y calzado.
5. Los viajes.
6. La sexualidad.
7. Los sntomas y signos que deben ser comunicados a
su mdico.
CONDUCCIN DEL EMBARAZO NORMAL: CONSULTA PRENATAL. CONCEPTO DE RIESGO ELEVADO Y SU DETECCIN...
Si han transcurrido ms de 10 aos desde la ltima vacunacin frente al ttanos, deber prescribirse una dosis
de recuerdo.
NMERO DE CONSULTAS
La frecuencia de las consultas prenatales sucesivas est determinada por las necesidades individuales de cada
mujer y los factores de riesgo asociados, siendo aconsejable un cierto grado de flexibilidad. Generalmente una mujer
con un embarazo de bajo riesgo que evoluciona sin complicaciones debe acudir a la consulta con la siguiente periodicidad:
Hasta la 36 semana: cada 4-6 semanas.
De la 37 a la 40 semana: cada 1 a 2 semanas.
A partir de la 40 semana: de 1 a 3 veces por semana.
En caso de complicaciones mdicas u obsttricas del
embarazo, puede ser necesaria una vigilancia ms estrecha; en esta situacin el intervalo entre las consultas depender de la naturaleza y gravedad del problema.
CONSULTAS SUCESIVAS
En cada visita se realizarn acciones informativas y promotoras de salud y se actualizar la clasificacin de riesgo
perinatal. Durante estas visitas debern contemplarse las
siguientes acciones (Tabla 1):
Revisin de la dieta y prescripciones
Analticas: sern solicitadas hacia las 24-28 y 35-37 semanas e incluirn hemograma, pruebas de coagulacin
(en tercer trimestre), glucemia, glucosuria, proteinuria,
cetonuria, sedimento de orina y cultivo si procede. Serologas: HbsAg, sfilis y anticuerpos frente al VIH si la
paciente pertenece a un grupo de alto riesgo. Cultivo
vaginal y rectal de estreptococo agalactiae (35-37 semanas).
Cribado de diabetes gestacional: se utilizar la prueba
de OSullivan basada en la determinacin de la glucemia en plasma venoso 60 minutos despus de la ingesta de 50 g. de glucosa, en cualquier momento del
da e independiente de que exista o no toma previa de
alimentos. Se solicitar durante el segundo trimestre
del embarazo (24-28 semanas) a todas las gestantes.
La prueba se realizar tambin durante el primer trimestre y se repetir en el tercero cuando exista uno de
los siguientes factores de riesgo:
Edad igual o superior a 35 aos.
Obesidad (IMC igual o superior a 30).
Intolerancia glucdica o diabetes gestacional previas
Puede realizarse una estimacin del crecimiento uterino mediante la medicin de la altura del fondo uterino (Figura 1). Hasta las 36 semanas de embarazo
la altura uterina deber aumentar aproximadamente
4 cm/mes.
321
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Tabla 5. Exploracin ecogrfica del tercer trimestre de la gestacin.
Modalidad
Edad (sem.)
32-36 semanas.
Objetivos
Contenido
Exploraciones ecogrficas:
Segunda exploracin ecogrfica. Es una ecografa
de diagnstico prenatal que se recomienda realizar
entre las 18-20 semanas de gestacin (aunque algunos centros prefieren realizarla entre la 20-22 semanas) (Tabla 4). Tiene como objetivos confirmar la
vida fetal, el diagnstico de malformaciones y la valoracin de los anejos ovulares (placenta, cordn y
lquido amnitico).
Tercera exploracin ecogrfica. Se recomienda
realizarla entre las 32-36 semanas de gestacin
(Tabla 5). Objetivos: estudio del crecimiento y la
anatoma del feto, de los anejos ovulares, los movimientos fetales (tronco, extremidades, respiratorios) y el diagnstico de la situacin, presentacin
y posicin fetal.
Tabla 4. Exploracin ecogrfica del segundo trimestre de la gestacin.
Modalidad
Edad (sem.)
18-20 semanas.
Objetivos
Contenido
1
Segn las recomendaciones de la Seccin de Ecografa de la SEGO.
En el caso de que los recursos disponibles, tanto tcnicos como humanos, en
funcin de la demanda asistencial no permitan realizar la exploracin ecogrfica de diagnstico prenatal, se realizar una ecografa obsttrica bsica en el
mismo perodo de la gestacin.
322
Exploracin clnica de la pelvis: avanzado el tercer trimestre se deber evaluar el pronstico de la va vaginal, mediante la valoracin de la esttica y el tamao fetales, las caractersticas de la pelvis (pelvimetra interna)
y la madurez del cuello (test de Bishop).
Evaluacin anteparto del estado fetal: dado que la vigilancia fetal anteparto no ha demostrado de forma significativa mejorar los resultados perinatales, todas sus
indicaciones deben ser consideradas relativas y en general se emplear en gestaciones en las que el riesgo
de prdida fetal anteparto est incrementado. Por tanto, en un embarazo normal, es opcional la utilizacin de
la monitorizacin fetal no estresante cmo mtodo de
evaluacin del estado fetal antes del parto a partir de la
40 semana de gestacin.
CONDUCCIN DEL EMBARAZO NORMAL: CONSULTA PRENATAL. CONCEPTO DE RIESGO ELEVADO Y SU DETECCIN...
Figura 2. Situacin Longitudinal. Presentacin ceflica. Diferencias en la actitud del cuerpo fetal en las presentaciones de vrtice (A), sincipucio (B), frente (C) y cara (D).
323
Fundamentos de
con una mayor movilidad. Permite establecer la altura uterina e identificar la parte fetal que ocupa el fondo uterino.
Segunda maniobra (Figura 5): despus de determinar el polo fetal presente en el fondo del tero, el
examinador coloca las palmas de las manos a ambos lados del abdomen y ejerce un presin suave
pero firme. De uno de los lados es posible percibir
una estructura dura y resistente que corresponde a
la espalda; del lado opuesto la palpacin revela numerosas partes pequeas, irregulares y mviles correspondientes a las extremidades fetales. En las
mujeres con una pared abdominal delgada las extremidades fetales a menudo pueden diferenciarse con
precisin. En presencia de obesidad o de una cantidad considerable de lquido amnitico, la espalda se
percibe con ms facilidad si se ejerce una presin firme con una mano y contrapalpacin con la mano
opuesta. La determinacin de la direccin anterior,
transversal o posterior de la espalda permite evaluar
con mayor precisin la orientacin fetal.
Tercera maniobra (Figura 6): Mediante el pulgar y
los dedos de una mano, el examinador pinza la parte inferior del abdomen de la madre inmediatamente
por arriba de la snfisis del pubis. Si la parte de presentacin no se encuentra encajada es posible percibir una parte libremente mvil, por lo general la cabeza fetal. La diferenciacin entre la cabeza y las
nalgas se establece de acuerdo a lo indicado en la
primera maniobra. Si la parte de presentacin no se
324
Obstetricia (SEGO)
CONDUCCIN DEL EMBARAZO NORMAL: CONSULTA PRENATAL. CONCEPTO DE RIESGO ELEVADO Y SU DETECCIN...
En las pacientes obesas o en los casos de implantacin anterior de la placenta, las maniobras de Leopold
pueden ser muy difciles (o imposibles) de interpretar. A pesar de que, indudablemente, la exploracin clnica permite
obtener toda la informacin que el mdico necesita, es
muy probable que se vea desplazada a corto plazo por la
ecografa. sta da la misma informacin con mayor precisin, en menos tiempo y con mayor satisfaccin por parte
de la paciente.
De frente:
NIIA: nasoiliaca izquierda anterior.
NIIP: nasoiliaca izquierda posterior.
NIDA: nasoiliaca derecha anterior.
NIDP: nasoiliaca derecha posterior.
NOMENCLATURA OBSTTRICA
Por medio de la nomenclatura obsttrica puede describirse de manera exacta cul es la situacin, presentacin,
posicin y actitud fetales.
En las presentaciones ceflicas
De vrtice (Figura 8):
De cara:
MIIA: mentoiliaca izquierda anterior.
MIIP: mentoiliaca izquierda posterior.
MIDA: mentoiliaca derecha anterior.
MIDP: mentoiliaca derecha posterior.
En las presentaciones podlicas:
De sincipucio:
325
Fundamentos de
LECTURAS RECOMENDADAS
Cabero Ll. Tratado de Ginecologa, Obstetricia y Medicina de la
Reproduccin. SEGO. Tomo1. Ed. Mdica Panamericana.
Madrid. 2003.
Carrasco Rico S, Iglesias Diz M. Consulta Prenatal. Gua de Asistencia Prenatal. Fabre Gonzlez E (ed). Zaragoza, 1993,
pp. 73-98.
Carrera JM, Mallafr J, Serra B. Protocolos de Obstetricia y Medicina Perinatal del Institut Universitari Dexeus. 4 edicin.
Barcelona. 2006.
Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap
LC. En Williams Obstetricia. 4 edicin. Ed. Masson. Barcelona. 1996.
Dexeus S. Tratado de Obstetricia Dexeus: Fisiologa Obsttrica.
Salvat Edit. Barcelona. 1982. Tomo I.
Fabre E, Bartha JL, de Miguel JR, Rodriguez-Alarcn J, Duln E,
Farrn I, Gonzalez A. Grupo de consenso sobre toxoplasmosis. Prog Obstet Ginecol, 2003; 46:319-32.
Fabre E, Prez Hiraldo MP, Gonzlez JV. et al. Identificacin del
riesgo perinatal: I. Test de riesgo prenatal. Acta Gin, 1978;
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Fabre Gonzlez E. Manual de Asistencia al Embarazo Normal. Zaragoza. 2000.
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Obstetricia (SEGO)
Fava GA, Grandi S, Michelacci L. Impact of prenatal screening of
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pp. 339-341.
Fernndez-Cid Fenollera A. Ubicacin fetal intrauterina. Tratado
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Gonzlez Merlo J, Del Sol JR. Obstetricia, 4 ed, Salvat Edit. Barcelona. 1992.
Guidelines for Perinatal Care. American Academy of Pediatrics.
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Rivas J, Snchez Ramos J, Vanrell JA, Torres PJ. Exploracin de
la embarazada: En Obstetricia. Gonzlez Merlo J (ed.). Barcelona, 1992; pp. 166-195.
Rivas J. Sistemtica de cuidados antenatales. En Obstetricia.
Gonzlez Merlo J (ed.). Barcelona, 1992; pp. 199-203.
SEGO. Protocolo Asistenciales. www.prosego.es
Usandizaga JA, De la Fuente P. Tratado de Obstetricia y Ginecologa. Vol.I: Obstetricia. McGraw-Hill.Interamericana.
Xercavins Montera J, Gonzlez Gonzlez A. Screening y diagnstico prenatal de las infecciones de transmisin perinatal. En
Manual de Asistencia al Embarazo Normal. Zaragoza. 1993.
Fabre Gonzlez E (ed.). Zaragoza, 1993; pp. 327-346.
Captulo 37
ESTUDIO ANTOMO-CLNICO DE LA PELVIS SEA.
ESTRECHOS, PLANOS Y DIMETROS PLVICOS.
PELVIMETRA. ESTUDIO RADIOLGICO DE LA PELVIS.
DIFERENCIACIN SEXUAL DE LA PELVIS
Bernal AB, Hofner K, Morales A, Perea A, Poblador Torres E
ESTUDIO
ANATOMO-CLNICO DE LA PELVIS
La pelvis es un cinturn seo situado entre la columna
vertebral a la que sostiene y los miembros inferiores sobre
los que se apoya. Ha sido modelada, en los primeros aos
de la vida, por la presin de la parte superior del cuerpo,
transmitida por el raquis, y la contrapresin venida desde
el suelo, transmitida por los fmures.
Est constituida por la reunin de cuatro huesos: el sacro, por detrs y los dos coxales, formados primitivamente por el ilion por arriba y fuera, el isquion por abajo y el pubis por delante. Estos huesos se relacionan entre s por
cuatro articulaciones:
Articulacin sacroilaca: (derecha e izquierda) Es una
snfisis esttica o de muy poca movilidad (movimientos de
nutacin y contranutacin semejante a una basculacin del
sacro sobre un eje transversal) aunque en el embarazo estos son facilitados y exagerados.
Articulacin interpbica: Es una snfisis. Dispone de
un fibrocartlago interseo y un manguito fibroso periarticular cuya relajacin durante el embarazo le confiere una
extensibilidad importante para el momento del parto estimada en 3-4 mm. Este fenmeno, ms evidente en multparas, comienza pronto y progresa hasta el quinto o
sexto mes para quedar estacionaria y regresar despus
del parto.
Articulacin sacrococcigea: Es del tipo anfiartrosis y
permite movimientos de flexin y extensin. Dispone de un
disco interarticular y un fuerte sistema ligamentario (anterior, posterior y lateral) cuyo reblandecimiento durante la
gestacin facilita el aumento del dimetro anteroposterior
en 2-3 cm. a este nivel, en el momento del parto.
327
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
328
El estrecho inferior (Figura 2) est limitado posteriormente por sacro y cccix y lateralmente por las espinas citicas. Tiene en la prctica una forma romboidal estando sus
lados posteriores definidas por los poderosos ligamentos
sacrociticos, mayor y menor, y el msculo isquiococcigeo.
Los lados anteriores del figurado rombo son las ramas isquiopubianas unidas en la lnea media por el ligamento pbico inferior. Se describen el dimetro anteroposterior
(12,5 cm aunque aumenta en el momento del parto) (Figura 3) que separa el vrtice del cccix del punto medio de la
snfisis del pubis y el dimetro transversal que separa las tuberosidades isquiticas. Al medir 11 cm de media es el dimetro menor de la pelvis y por tanto de gran importancia
para el obstetra en la direccin mdica del parto.
La excavacin plvica es el espacio o hueco de la pelvis verdadera delimitada cranealmente por el estrecho superior, caudalmente por el estrecho inferior, ventralmente
por el pubis, dorsalmente por el sacro y lateralmente por
los huesos coxales.
Estos conceptos son la base de la osteometra plvica
pero hay otros que clsicamente han sido de utilidad en
obstetricia como los denominados plano mayor, refiriendose al espacio comprendido entre el estrecho superior y el
estrecho medio, plano menor, suele coincidir con el estrecho inferior, y el concepto de sagital posterior, que corresponde a la parte del dimetro anteroposterior del estrecho
superior que queda por detrs de la interseccin con el
dimetro transverso obsttrico.
El hecho de que el dimetro mayor en el estrecho superior sea el transversal y en el estrecho inferior el anteroposterior explica la rotacin fisiolgica de 90 que suele realizar la cabeza fetal desde el encajamiento hasta que sale
al exterior.
Las lneas perpendiculares que imaginariamente se levantan en el punto medio de cada plano de la pelvis se conocen como ejes. El del estrecho superior est inclinado
hacia abajo y atrs, y su prolongacin pasara por el ombligo y por el cccix. El del estrecho inferior si se prolongara incidira en el promontorio sacro. De esta forma se
puede calcular el eje en cualquier plano intermedio y la resultante de todos ellos formara el eje plvico, el cual es importante por ser la direccin que deber seguir el feto en el
periodo expulsivo por el canal del parto.
Todas las pelvis presentan una inclinacin hacia delante, formando respecto de la horizontal, un ngulo de 6070 el estrecho superior y un ngulo de 15 el estrecho inferior, estando por ello las partes posteriores de cada
plano ms elevadas que las anteriores.
PLANOS PELVICOS
Pelvis ginecoide
Tipos de pelvis
Pelvis androide
El dimetro transverso est retrasado por lo que el sagital posterior es ms corto que el anterior. El sacro est
adelantado en la pelvis y el ngulo pbico es agudo por lo
que se le ha comparado morfolgicamente a un corazn
de naipe francs al revs. Las paredes son convergentes y
las espinas citicas prominentes. Es la de peor pronstico
para el parto. Su frecuencia vara segn la raza, desde un
20% para la blanca hasta un 12% en las dems razas.
329
Fundamentos de
Pelvis antropoide
Tiene forma de valo con su eje mayor en sentido anteroposterior. Las paredes laterales presentan convergencia aunque no muy pronunciada. Suele asociarse a un sacro recto y con seis vrtebras lo que confiere una gran
profundidad a este tipo de pelvis. Las espinas isquiticas
suelen ser prominentes y el arco pbico algo estrecho. Se
encuentra en el 25-30% de las mujeres blancas siendo
mucho ms frecuente en las dems razas llegando incluso
en algunas series hasta el 50%.
Pelvis platipeloide
Se caracteriza por tener un dimetro transverso, aunque centrado, muy ancho en relacin al anteroposterior lo
que le confiere una morfologa de pelvis aplanada. El sacro
es excavado y corto y el arco pbico es muy ancho. Es la
ms rara de las pelvis encontrndose slo en menos de un
3% de las mujeres.
PELVIMETRA
Como su nombre indica es el conjunto de tcnicas empleadas para medir la pelvis.
Pelvimetra externa
Actualmente no se le concede valor clnico aunque no
deja de llamar la atencin su utilidad para el diagnstico de
ciertas malformaciones y otras lesiones plvicas importantes. Para realizarla se utiliza el pelvmetro de Budin o el de
Baudeloque. Se pueden medir los siguientes dimetros:
Anteroposterior, de Baudeloque o conjugado externo
:desde la apfisis espinosa de la quinta lumbar hasta el
vrtice de la snfisis del pubis. Suele medir 20 cm.
Biespinoso anterior: desde una espina ilaca anterosuperior a la otra. Es muy variable (Testut lo cifra entre 23 y
24 cm).
Biespinoso posterior: entre las dos espinas ilacas posteriores y superiores. La media es entre 8 y 10 cm.
Bicrestal: entre las partes ms alejadas de las crestas
ilacas. Mide 28 cm aunque es muy variable.
Bitrocantreo: distancia entre los dos trocnteres femorales. Mide 32 cm. Para medirlo es preciso que la mujer junte los muslos y los talones.
Biisquitico: se recomienda realizarlo segn el mtodo de Varnier que utiliza una cinta mtrica deprimiendo
con los pulgares el tejido que cubre las espinas isquiticas. Mide 11 cm.
330
Obstetricia (SEGO)
Anteroposterior: Entre el pubis y el cccix. Mide 11 cm.
Adems se puede explorar el arco pbico con los pulgares en la snfisis y con el resto de los dedos recorriendo
el pubis, el cual es muy agudo, como un arco gtico, en las
pelvis masculinas y en las femeninas del tipo antropoide y
androide, y obtuso, semejante a un arco romano, en las
pelvis femeninas del tipo ginecoide y platipeloide.
El rombo de Michaelis. Se dibuja en la espalda, con la
mujer de pie, un rombo cuyos vrtices seran la apfisis espinosa de la L-5, las dos espinas ilacas superoposteriores
y la bifurcacin superior del pliegue interglteo. En este
rombo se distinguen dos mitades (superior/inferior; derecho/izquierdo) de tal manera que si la altura del tringulo
superior es corta se puede suponer una pelvis plana y si
hay asimetra entre los ngulos laterales se habla de pelvis
oblicua.
Radiopelvimetra
El examen clnico de la pelvis tiene sus limitaciones por
lo que se intent conocer la forma y los dimetros plvicos
asistidos por la radiologa, lo cual le confiere una precisin
que no disponen las tcnicas anteriormente descritas.
La radiopelvimetra que se realiza al final del embarazo
no tiene repercusin ni sobre la madre, ni sobre el feto, da-
Tomografa computerizada
Tiene las ventajas de reducir la exposicin a las radiaciones ionizantes y de tener una mayor precisin con lo
que salen beneficiados la explorada, el feto y el obstetra.
No obstante la limitacin tcnica conduce a una aplicacin
clnica an poco frecuente.
Ecopelvimetra
A pesar de los avances de esta tcnica todava se duda de la precisin de las medidas conseguidas por la ecografa. En la actualidad tiene poca vigencia.
Resonancia Magntica
Clich anteroposterior:
DIFERENCIACIN
SEXUAL DE LA PELVIS
Clich de perfil
La embarazada se coloca de pie, juntando los talones, para que aparezcan superpuestos en la pelcula las
cabezas de ambos fmures. En este clich obtendremos el conjugado obsttrico y, adems, la forma del sacro y su longitud as como si existe una lumbarizacin
de la primera vrtebra sacra o sacralizacin de la quinta
vrtebra lumbar. Si el parto est avanzado podemos valorar tambin la radioproporcionalidad que es la relacin
entre el tamao de la cabeza fetal, insinuada, y el de la
pelvis.
Otras proyecciones de inters en obstetricia son:
Proyeccin de Fernstron: sirve para conocer la morfologa y dimetros del estrecho inferior. La mujer se sita en decbito supino con las piernas semiflexionadas y en abduccin moderada, se coloca la placa
bajo los glteos y el haz se coloca paralelo y equidistante entre los fmures. Esta proyeccin sirve para
medir el dimetro biisquitico y conocer la forma del
ngulo pbico.
Radiografa simple de embarazo: con la embarazada
en decbito supino se centra el haz de rayos a 8 cm
por encima del pubis. Se usa en partos de presentaciones podlicas y en partos de embarazos gemelares, para conocer la actitud, posicin, situacin y presentacin fetal.
331
Fundamentos de
332
Obstetricia (SEGO)
La mejora en la alimentacin y en la forma de vida ha hecho desaparecer las grandes desproporciones plvicas y
en la actualidad observamos slo pequeas desviaciones
morfolgicas.
LECTURAS RECOMENDADAS
Borrel U, Fernstrom I. Diagnstico radiolgico en tocologa; Ginecologa y Obstetricia; Kaser y cols. Ed. Salvat; Barcelona;
1970.
Engelman Ph, Tescher M. Etude clinique et radiologique du bassin normal; Encycl med chir, Paris, Obsttrique, 9, 5007 A10. 1975.
Greenhill JP, Friedman EA. Conducto del parto; Obstetricia; Ed.
interamericana; Mxico, 1977.
Hanzal E, Kainz C. et al. An analysis of the prediction of cephalopelvic disproportion. Arch Gynecol Obstet, 1993, 253(4):161-6.
Testut L, Latarjet A. Pelvis; Anatomia humana; Ed. Salvat; Barcelona, 1987.
Williams et al. Pelvis normal; Obstetricia; Ed. Masson. Barcelona,
1996.
Wright DJ, Godding L et al. Technical note: digital radiographic
pelvimetry, a novel, low dose, accurate technique. Br J Radiol, 1995 May; 68(809):528-30.
Captulo 38
EDUCACIN MATERNAL: EVOLUCIN
Y FUNDAMENTOS. TRABAJO CORPORAL.
TCNICAS DE RESPIRACIN Y DE RELAJACIN.
GRUPOS DE POSTPARTO
Iniesta S, Coghen I, Bajo J
INTRODUCCIN
Desde el momento de la concepcin hasta el momento del nacimiento son muchas las dudas que la pareja se
plantea y es requerida en muchas ocasiones una adecuada educacin maternal que resuelva esas dudas y que de
confianza a la nueva familia.
El objetivo de los cursos de educacin maternal es ayudar a las mujeres y a sus parejas, a travs del aprendizaje
de tcnicas de relajacin y de respiracin, a vivir de una
forma ms calmada no slo el momento del parto, sino
tambin todo el embarazo y el posparto.
EVOLUCIN Y FUNDAMENTOS
Ya en 1777 Madame Le Boursier dicta en Francia, y
con mucho xito, cursos gratuitos para mujeres sobre la
mejor manera de prepararse para el parto.
A mediados del siglo XIX, J. Simpson intent aplicar la
anestesia clorofrmica al parto. A su vez en Pars, la escuela de Charcot se presenta como una de las promotoras
de las investigaciones sobre hipnosis clnica.
Pero es a principios del siglo XX con los estudios de Jacobson y de Dick Reads cuando realmente se sientan las
bases de la Educacin Maternal. Jacobson, en su obra
Relajacin Progresiva explica cmo a travs de la relajacin muscular se obtiene tambin una relajacin del tono
vegetativo, todo lo cual facilitara la dilatacin y el trabajo de
parto. Dick-Reads, entretanto, trabaj sobre el concepto
de parto natural en su obra Natural Childbirth: observ
cmo las mujeres sin miedos ni emociones negativas daban a luz mucho mejor. Lleg a la conclusin de que el dolor era engendrado por el miedo, que desencadena mecanismos de defensa en forma de tensin muscular,
formando as el tringulo dolor-miedo-tensin. Cre entonces un mtodo educativo basado en tres puntos: Informacin (charlas explicativas anulando el miedo a lo desconocido), Relajacin (tcnica de Jacobson), mutua confianza
entre el equipo asistencial y la mujer.
Paralelamente en Rusia nace la Escuela sovitica de
Psicoprofilaxis Obsttrica, que conjuga las ideas de Pavlov
sobre los reflejos condicionados con las de Reads. El mtodo ruso difiere del de Reads en que en lugar de crear un
sistema de inhibicin frente al miedo, lo crea de excitacin
(respuesta) ante una sensacin (contraccin). Se basa en
varios puntos: Relajacin muscular (tcnica de Shultz),
Tcnica respiratoria de pujo, Recuerdo de las clases y creacin de reflejo. Este mtodo fue expuesto en 1949 por
Velvoski, un psiquiatra, y fue introducido en el resto de Europa en 1951 por el toclogo francs F.Lamaze, con algunas variantes. Lamaze le aade un ambiente especial de
cordialidad y la presencia del compaero.
Fue tambin en Francia donde se ampli el concepto
de Educacin Maternal ms all de embarazo y parto,
aconsejando e informando a las mujeres sobre el puerperio y sus patologas, cuidados del recin nacido, e incluso
sobre planificacin familiar. Y donde se introdujo el entrenamiento respiratorio como una forma fisiolgica de alivio
al dolor del parto, mejorando la oxigenacin de la madre y
el feto y evitando el impacto doloroso del diafragma contra
el fondo uterino.
Posteriormente estas ideas fueron introducidas en Espaa, as como en el resto de Europa, siendo en nuestro
pas uno de los principales promotores el doctor Aguirre de
Crcer, que en 1960 introduce su mtodo al que denomin Sofropedagoga Obsttrica o Educacin Maternal. Su
objetivo fundamental no es lograr la analgesia del parto sino conseguir un nuevo patrn sociocultural. Lo define co-
333
Fundamentos de
mo urdimbre afectiva, la mujer y la pareja adquieren conocimientos y, sobre todo, se preparan para formar un
nuevo grupo familiar.
Dentro de las nuevas corrientes en las que se basa actualmente la Educacin Maternal, el doctor Leboyer en
1974 intenta completar el mtodo psicoprofilctico humanizando el parto. Propugna un nacimiento no violento, sin
estmulos sensoriales excesivos, procurando librar al feto
de un medio ambiente plagado de brusquedad y agresividad (ruidos, luz...). Las nuevas tendencias tienen en cuenta vivir el parto conscientemente y la participacin activa de
la mujer y pareja en la preparacin y nacimiento de su hijo.
La humanizacin del acto de parir incluye adems la creacin de un ambiente afectivo adecuado en torno a la futura madre. Se anan las antiguas tcnicas de preparacin
al parto para un entrenamiento fsico y psquico, con otras
nuevas (hipnosis, yoga, mtodo de Bradley, tcnica de reeducacin postural global, la sofrologa (mtodo creado
por el Dr. Caycedo), mtodo RAT o la haptonoma o comunicacin a travs del tacto, y otras muchas), dndole un
enfoque adems racional y global al acto de parir.
Actualmente, la Educacin Maternal constituye algo
habitual entre nuestras gestantes, y est plenamente integrada dentro de nuestro sistema sanitario.
EDUCACIN MATERNAL
El objetivo general de toda educacin maternal debera
ser el obtener una vivencia feliz y consciente de la maternidad/paternidad y del parto, como paso previo a una buena relacin madre-padre-hijo. Los objetivos especficos de
los programas desarrollados incluiran varios puntos:
Disminuir los temores de los futuros padres dando una
informacin correcta y detallada sobre reproduccin,
embarazo, parto y postparto, que fomenten el autocuidado.
Ensear y practicar ejercicios de control muscular que
preparen el cuerpo para la actividad progresiva del parto.
Obstetricia (SEGO)
Metodologa
Si bien la educacin sanitaria es continua en cada contacto de la mujer con las instituciones sanitarias, tanto a nivel de Atencin Primaria como Especializada, la Educacin
Maternal funciona mejor en grupo que individualmente. En
la dinmica o funcionamiento interno del grupo se crean
por parte de las gestantes interdependencias o relaciones
intragrupales que ayudan al trabajo del nivel afectivo y
emotivo (el ms importante). La matrona o el profesional
que imparte el curso utiliza con este objetivo tcnicas que
tengan como finalidad la de un aprendizaje vivencial y
que por lo tanto puede poner de manifiesto hechos, opiniones, actitudes, etc. Para ello lo adecuado es utilizar metodologas activas de participacin por parte de las gestantes y sus parejas (role-playing, lluvia de ideas,
actividades de movimiento, trabajos en pequeos grupos). La participacin multidisciplinar de distintos profesionales podra favorecer una visin ms global de la salud.
El profesional que se encuentra impartiendo un curso de
Educacin Maternal debe evaluar en el inicio las necesidades, preocupaciones y expectativas que presenta el grupo,
adaptando los contenidos e intentando dar respuesta a cada una de las demandas. El ritmo en las propuestas depender de cada grupo y de cada participante. La repeticin en
el trabajo corporal y la relajacin facilitar la asimilacin individual. Es importante la motivacin por parte del profesional
para que la dinmica de grupo pueda funcionar. Los objetivos generales del curso se detallan en la Tabla 1.
Algunos de los temas bsicos que se pueden tratar
seran:
Explicar los cambios que se producen en el organismo
materno durante los inicios del trabajo de parto y durante el parto.
Establecer pautas de comportamiento adecuadas, potenciando los autocuidados durante el mismo.
Identificar los mtodos que se emplean para valorar el
progreso del parto.
Tabla 1. Objetivos generales Educacin Maternal.
Aprender unos ejercicios respiratorios y cmo repercuten a nivel corporal, para aumentar tanto la sensacin
de la pareja de control de la situacin, como la resistencia de la mujer.
Ensear una tcnica de relajacin/distraccin vlida
para la dilatacin y para cualquier momento de la vida,
que permita una actitud mental adecuada, la justa para cada mujer.
Crear una relacin con la futura madre, proporcionando apoyo y confianza, contribuyendo a disminuir su ansiedad.
334
EDUCACIN MATERNAL: EVOLUCIN Y FUNDAMENTOS. TRABAJO CORPORAL. TCNICAS DE RESPIRACIN Y DE RELAJACIN. GRUPOS DE POSTPARTO
TRABAJO CORPORAL
La actividad fsica en la embarazada tiene como objetivo especifico el acondicionamiento del organismo en sus
aspectos fsico y emocional para contribuir a que el embarazo se vivencie de forma positiva y facilitar un parto y
puerperio normales. El tipo y grado de actividad estn limitados por la edad gestacional y la condicin fsica previa.
Los ejercicios han de ser suaves y seguros, sin realizar un
esfuerzo mucho mayor que la mayora de las actividades
cotidianas. Se han de practicar poco pero con frecuencia,
respetando los mensajes corporales de cansancio o dolor
y las contraindicaciones mdicas, si existieran. Dentro de
las actividades que las embarazadas pueden realizar encontramos la marcha y carrera suave o deportes no competitivos como la natacin.
Los ejercicios gimnsticos que se realizan en la Educacin Maternal son movimientos y posturas que se realizan
para trabajar grupos musculares concretos (cuello, hombros, columna vertebral, abdominales, suelo plvico...). Pero tambin se trabaja la higiene postural en el embarazo y
fuera de l. Los objetivos que se pretenden cubrir con el
desarrollo de estas actividades fsicas son:
Conocimiento de uno mismo y descubrimiento del propio cuerpo. Autogobierno del mismo. Se ha de estar
presente en el querer y en el hacer del movimiento.
Aceptacin de los propios lmites de la gestante en cada propuesta de trabajo corporal.
Aprendizaje para la aceptacin del trabajo del parto de
las nuevas condiciones fsicas.
Fortalecer grupos musculares inactivos y mejorar la flexibilidad y elasticidad general y de articulaciones y tejidos,
especialmente aquellos que participan de una manera
ms directa en el parto. Ejercicios de pujo libre/dirigido.
Reconocimiento del eje vertical (cabeza y columna
vertebral) como generador de cualquier movimiento
consciente e inconsciente. Aceptacin de la lordosis
fisiolgica del embarazo. Las propuestas de trabajo
irn encaminadas a la prevencin y mejora sin forzar
su correccin.
Reconocimiento de la interrelacin de la cintura pelviana y escapular.
Reforzar la musculatura abdominal y dorsal para mejorar la postura, y aliviar sntomas molestos del embarazo, como la sobrecarga a nivel lumbar.
335
Fundamentos de
Reconocimiento de las posturas que realizamos durante las actividades de la vida cotidiana y cmo afectan a
nuestro organismo.
Trabajo de contraccin/relajacin de la musculatura del
perin, relacionados con el trabajo respiratorio, la postura corporal y la relajacin durante el embarazo y el
parto.
TCNICAS RESPIRATORIAS
Los ejercicios respiratorios pretenden crear una serie
de reflejos condicionados positivos que faciliten y aceleren
el proceso del parto, aprovechando al mximo la energa
de la parturienta, disminuyendo el dolor y ayudando en el
parto a una adecuada oxigenacin tanto materna como
fetal.
Durante el curso se explican distintos tipos de respiracin y cuando deben utilizarse para lograr su mxima eficacia. La gestante ha de entrenar en casa para que, llegado
el momento, pueda servirse de ella de forma espontnea.
Existen tres tipos de respiraciones bsicas:
La respiracin superficial o torcica que se puede utilizar en la fase de dilatacin, y que consiste en tomar y
expulsar poca cantidad de aire cada vez. Aunque el
aporte de oxigeno puede ser adecuado, existe el riesgo de hiperventilar si el ritmo de inspiracin-espiracin
es demasiado rpido.
La respiracin abdominal o soplante lenta que tambin
se utilizara en esta fase y consiste en inspirar por la nariz profundamente y espirar suave y lentamente por la
boca, repitindolo durante el tiempo que dure la contraccin. Esta respiracin permite un buen aporte de
oxgeno a la madre y al feto en esta fase, y evita la hiperventilacin.
La respiracin soplante rpida (jadeo) que se debe utilizar cuando empiezan a sentirse los primeros pujos y
no existen condiciones adecuadas para realizarlos.
Durante el expulsivo se puede trabajar tambin el pujo
libre o bien dirigido por el profesional. El empujar espontneamente consiste en realizar de 3 a 5 empujones cortos
(de 4 a 6 segundos) con cada contraccin respirando la
mujer libremente; cuando se dirige el pujo se realizan empujes de 10-30 segundos de duracin al tiempo que se
contiene la respiracin. En esta segunda opcin pretendemos aprovechar la contraccin y colaborar con el msculo uterino en la expulsin fetal. Supone un acortamiento del
expulsivo, pero puede inducir a alteraciones de tipo respiratorio en el latido cardaco, si se alarga. En todo caso la
mujer aprender ambas para poder colaborar con las indicaciones del profesional que le atienda.
336
Obstetricia (SEGO)
TCNICAS DE RELAJACIN
El conocimiento y dominio de alguna tcnica de relajacin es sumamente beneficioso durante el embarazo y
el parto ya que mediante stas la embarazada podr reducir molestias, nerviosismo, tensin, cansancio y angustia, pudiendo controlar de manera ms adecuada el
dolor.
La relajacin es un arma eficaz para lograr el equilibrio
mental y el autodominio de la mujer ante una situacin estresante como es el parto.
Las tcnicas de relajacin tienen como objetivo oponerse a los mecanismos de estrs, presentes en el embarazo y el parto, ayudando al organismo a conseguir un estado ms equilibrado.
La Educacin Maternal debe transmitir que el embarazo, el parto y el puerperio son procesos sujetos a un cierto autocontrol por parte de la gestante, que puede de esa
manera contribuir a su buen desarrollo.
Existen varias tcnicas de relajacin, utilizndose generalmente varias de ellas en los cursos de Educacin Maternal. As, existen tcnicas basadas en el aprendizaje de la
tensin-relajacin, la sofrologa, el entrenamiento autgeno
respiratorio, el yoga, etc.
La prctica de las tcnicas de relajacin no slo ha de
limitarse a las clases de Educacin Maternal, sino que debe realizarse tambin en casa para conseguir un dominio
aceptable de ellas.
Mediante las tcnicas de relajacin la embarazada
aprende a identificar la tensin de los distintos grupos
musculares para poder relajarlos posteriormente.
La realizacin de las tcnicas de relajacin debe
ocupar una buena parte del tiempo dedicado a la Educacin Maternal, debe hacerse en un ambiente adecuado, con ropa cmoda, luz tenue y una temperatura
adecuada; la utilizacin de una msica suave es optativa. Una vez adoptada una postura cmoda empezaremos con respiraciones suaves y profundas, siendo la
tcnica ms empleada la de tensin- relajacin, consistente en ir contrayendo distintos grupos musculares
dejando el resto del cuerpo relajado, para a continuacin ir relajndolos tomando conciencia de las sensaciones que se van produciendo. Estos ejercicios deben
repetirse una o dos veces hasta que se consiga realizarlos, durando la contraccin muscular unos cinco o
siete segundos y la relajacin consecutiva unos veinte
o treinta segundos. Se debe comenzar por las piernas,
luego los brazos, a continuacin el vientre y la vagina,
el pecho, los hombros, la espalda y, por ltimo, los
msculos faciales.
EDUCACIN MATERNAL: EVOLUCIN Y FUNDAMENTOS. TRABAJO CORPORAL. TCNICAS DE RESPIRACIN Y DE RELAJACIN. GRUPOS DE POSTPARTO
Metodologa
Los grupos de postparto son un espacio ldico y de
relacin de las madres con su hijos. El grupo acta de soporte, en un espacio en que las madres comparten experiencias. El papel del profesional es muy variable: como
lder, resolviendo dudas... Normalmente los encuentros
se realizan una vez por semana durante dos horas, con
incorporacin abierta y con una duracin aproximada de
3-4 meses. Es aconsejable que el grupo no exceda de
doce madres.
Una vez relajados los distintos grupos musculares debe realizarse una relajacin de todo el cuerpo, lo que produce un estado de bienestar profundo que ayuda a la comunicacin de la madre con su futuro hijo (Figura 1).
GRUPOS DE POSTPARTO
La maternidad es un acontecimiento nuevo, ante el
cual aparece ansiedad, problemas de adaptacin, miedo
ante la responsabilidad y miedo ante lo desconocido.
Tambin es cierto que la capacidad de adaptacin variar de unas mujeres a otras en funcin de su propia personalidad, experiencias, nivel de autonoma, experiencia
vivida durante la gestacin y el parto, etc. Ser a travs
de la comunicacin entre la mujer, su pareja y el nio como esta situacin podr irse resolviendo. Los cursos de
postparto deben intentar cubrir estas necesidades de informacin y ayudar en la elaboracin y resolucin de problemas.
El objetivo general es ayudar a la mujer y su pareja con
la finalidad de que vivan el proceso de maternidad/paternidad como pareja y como padres, y favorecer su vinculacin afectiva con el recin nacido. Los objetivos especficos incluiran:
Favorecer el inicio y mantenimiento de la relacin afectiva con su hijo.
Masaje infantil
Se explica a las madres como realizar el masaje infantil
(Imagen 2) para:
Favorecer la vinculacin afectiva de los padres con
su hijo a travs del tacto, de la mirada y de la voz humana.
Estimular al beb, ayudando al proceso de mielinizacin del cerebro y del resto del sistema nervioso.
337
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Los cursos favorecen la posibilidad de compartir conocimientos y experiencias del embarazo, parto y postparto.
Sin embargo, aunque toda esta informacin est destinada a anular muchos miedos de la gestante, debe ser una
informacin realista: no debemos hacerles tener falsas esperanzas en torno a un parto indoloro o excesivamente
idealizado, puesto que el choque con la realidad suele ser
todava ms perjudicial.
Trabajo corporal
El primer objetivo debe ser la recuperacin del suelo
plvico con la finalidad de prevenir la incontinencia urinaria.
La recuperacin de la zona abdominal no deber iniciarse
nunca hasta haber conseguido un tono suficiente del suelo plvico. Otro aspecto importante ser la reconduccin
de la higiene corporal. Durante el embarazo se ha producido una hiperlordosis lumbar y despus del parto hay una
sobrecarga de la cintura escapular y de la columna cervical relacionadas directamente con los cuidados del beb.
Por tanto deberemos ensear a las madres como autocuidarse realizando actividades cotidianas a travs de ejercicios que descarguen la columna y ayuden a relajarla.
CONCLUSIN
El concepto de Educacin Maternal es mucho ms
amplio de lo que las gestantes esperan encontrar. No slo se limita a la explicacin de tcnicas de relajacin, as
como la realizacin de algunos ejercicios: la Educacin
Maternal debe enfocarse como una atencin precoz durante el primer trimestre, cubriendo temas tales como nutricin, ejercicio, desarrollo fetal, higiene, sexualidad, los
sueos y fantasas, cuidados del recin nacido, y aspectos referentes no slo al embarazo y parto, sino tambin
al puerperio.
338
Deben desaconsejarse aquellas escuelas que interfieran con el adecuado control del parto, explicndoles a las
embarazadas que el hecho, por ejemplo, de asegurarse
una va intravenosa, o el monitorizarlas, no va en contra de
un parto natural, y s en beneficio de la salud de su hijo y
la suya propia.
LECTURAS RECOMENDADAS
Aguirre de Crcer. Educacin Maternal. Ed. del autor, 1979,
pp. 173-244.
Eisemberg A, Eisemberg Murkoff H & Eisemberg Hathaway RN.
Qu se puede esperar cuando se est esperando. Ed. Medici S.A., 1987, pp. 179-183.
Grupo de Trabajo sobre asistencia al embarazo normal. Seccin
de Medicina Perinatal. Sociedad Espaola de Ginecologa y
Obstetricia. Fabre Gonzlez E, Editor. Manual de Asistencia al
Parto Normal. Ed. Luis-Vives, Zaragoza, 1993; 9:207-222.
Ministerio de Sanidad y Consumo. Gua de Psicoprofilaxis Obstetrica. Madrid, 1988.
Ministerio de Sanidad y Consumo. Gua para la Elaboracin del
Programa de la Mujer en Atencin Primaria de Salud. Cuidados generales del Puerperio. Secretara General Tcnica del
Ministerio de S. y C. 5 Edicin. Madrid, 1990, pp. 175-178.
Moreno Martos A, Garca Cubero R. y Glvez Ibaez M. Educacin Maternal. Manual del Residente de Medicina Familiar y
Comunitaria. Ed. I.M. & C. Gallo Vallejo FJ. y cols. Madrid,
1993, pp. 1151-1158.
Oliva A, Serra L, Vallejo R. Preparacin al parto. Nacer a la vida,
1991; 3:22-44.
Piscicelli U. Training autgeno respiratorio y psicoprofilaxis en
Obstetricia. Piccin ed. Padova, 1986.
Rufo Romero A, Fernndez Merino JC. Gua para la Educacin
Maternal en Atencin Primaria. Ed. Junta de Andaluca, 1987.
pp. 14, 19, 20, 22, 83.
Endrino V, Pastrana JM, Rodrguez F. Embarazo, parto y puerperio. Formacin continuada Logoss, 2 ed. Madrid 2005; 334.
Torrens, RM, Martinez C. Enfermera de la mujer. Ed. Enfermera
S21. DAE. Grupo Paradigma. Madrid, 2001, pp. 165-181.
Captulo 39
CONCEPTO Y DEFINICIN DEL PARTO NORMAL.
CAUSAS DEL INICIO DEL PARTO.
SIGNOS PRODRMICOS Y DIAGNSTICO DE PARTO
Couso Gonzlez A, Zapico Goi A, Melchor Marcos JC
CONCEPTO
Y DEFINICIN DEL PARTO NORMAL
Es el proceso fisiolgico que pone fin al embarazo por
el cul se produce la salida desde el tero al exterior, a travs del canal del parto, de un feto, vivo o muerto, seguido
de sus anejos ovulares.
tero en reposo hasta cerca del trmino del embarazo. Esta teora estaba sustentada porque en la mayora de los
mamferos, el parto es precedido por una declinacin de la
progesterona. En muchas de estas especies se observa un
descenso, a veces brusco, del nivel plasmtico materno de
progesterona despus de pasado aproximadamente el
95% del embarazo. Sin embargo, en el caso de los primates, incluido el ser humano, la iniciacin del parto no est
precedida de una disminucin del nivel de progesterona.
En las mujeres embarazas, el nivel plasmtico de progesterona aumenta durante el embarazo y slo disminuye despus de la expulsin de la placenta (tejido responsable de
su sntesis).Tras muchas investigaciones no se han hallado
evidencias sustanciales de alteracin del metabolismo de
la progesterona, secuestro de la misma o alteraciones de
las protenas fijadoras o de la cantidad de sus receptores.
A pesar de la ausencia de la cada de progesterona antes del parto, la inactividad uterina impuesta durante el
95% inicial del embarazo es suspendida antes de que comience el trabajo de parto. No obstante, no se ha identificado el mecanismo por el cul ocurre la supresin del
mantenimiento del embarazo en la gestacin humana.
Debe considerarse la posibilidad de que la incapacidad
de respuesta contrctil impuesta al tero durante la mayor
parte del embarazo est asegurada por mltiples procesos
que actan de forma independiente y cooperativa para establecer la inactividad uterina. Es probable que la progesterona sea slo uno de los diversos factores que contribuyen al sistema.
Dado que la supresin del mantenimiento del embarazo cerca de su terminacin es crucial para la preparacin
del tero para el trabajo de parto, la comprensin de este
fenmeno es determinante para la solucin del rompecabezas del parto humano, lo que tambin sera fundamental
para concebir una estrategia que impida el inicio del trabajo de parto pretrmino.
339
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
1. Factores uterinos
Para que se inicie el parto, no slo es necesaria la activacin de la actividad miometrial, sino tambin una maduracin cervical que convierta el cuello en una estructura
apta para el proceso de dilatacin. Debe pues, haber una
interaccin entre los procesos del miometrio y del crvix,
que probablemente estn coordinados por los mismos
agentes o fenmenos. Cualquier teora que pretenda aclarar el desencadenamiento del parto, debe incluir una explicacin satisfactoria de ambos procesos.
En realidad, la mayora de las teoras que intentan explicar el proceso del parto implican a una o ms uterotoninas, ya sea como un fenmeno primario o como un mecanismo secundario, en los procesos finales del embarazo
que conducen al nacimiento.
Diversas combinaciones de estas dos teoras estn incorporadas en la mayora de las investigaciones.
A pesar de los avances obtenidos, sigue siendo una incgnita el proceso por el cul cede la etapa de reposo uterino y se desencadena el abanico de acontecimientos que
culminan con el nacimiento del feto.
No debemos olvidar que antes de empezar el verdadero trabajo de parto, se producen toda una serie de cambios en el organismo materno encaminados a facilitar el
propio parto. De esta forma, los ligamentos plvicos y tejidos blandos de la vagina se alargan y reblandecen, en el
cervix se observa acortamiento y dilatacin (maduracin) y
unas semanas antes de iniciarse el verdadero trabajo de
parto aparecen las contracciones de Braxton-Hicks.
FACTORES
IMPLICADOS EN EL INICIO DEL PARTO
Clasificacin (Tabla 1)
Tabla 1. Factores implicados en el inicio del parto.
1. Factores uterinos.
1.1. Factores miometriales.
1.2. Factores cervicales.
2. Factores uterotrficos.
2.1. Estrgenos/progesterona.
3.1. Factores ovulares.
4. Factores uterotnicos.
4.1.
4.2.
4.3.
4.4.
4.5.
Oxitocina.
PGs.
Endotelina-1.
Factor activador plaquetario.
Otros factores.
5. Factores fetales.
5.1. Eje hipofisario-suprarrenal.
5.2. Oxitocina.
5.3. PTH-rp.
340
CONCEPTO Y DEFINICIN DEL PARTO NORMAL. CAUSAS DEL INICIO DEL PARTO. SIGNOS PRODRMICOS Y DIAGNSTICO DE PARTO
en la especie humana, todava no se ha definido. El aumento de calcio y las contracciones del miometrio podran promover, a su vez, la formacin de nuevas sustancias uterotnicas que haran entrar al tero en la
fase franca de trabajo de parto:
Endotelina 1.
Factor activador plaquetario (PAF).
Prostaglandinas, etc.,
f) Transicin de un estado contrctil caracterizado por
ocasionales contracciones indoloras a uno durante el
cul aparecen contracciones ms frecuentes y dolorosas.
g) Formacin del segmento inferior.
Adems de factores bioqumicos, pueden actuar factores mecnicos, si bien se les ha concedido menor importancia. La distensin de la fibra muscular aumenta su excitabilidad (gestacin mltiple, hidramnios,...), aunque
disminuye su potencia contrctil. Es decir, hay ms contracciones, aunque son menos eficaces. La distensin uterina parece ser un estmulo para la formacin de mltiples
agentes uterotnicos; as, se postula que en el tero dominado por estrgenos, la disponibilidad de PGF2 est determinada por el grado de estiramiento de la clula miometrial. Los niveles de PGF2 aumentan de forma
proporcional al grado de estiramiento.
La mayora de los estudios sugieren que el control nervioso de la contraccin es poco importante. Sin embargo,
algunos autores defienden que el sistema nervioso autnomo provoca cambios sobre el miometrio que mantienen
el embarazo. El tero inicia la respuesta contrctil a travs
de los -receptores, que aumentan por la accin estrognica; mientras que el efecto relajante est mediado por los
-receptores bajo la accin de la progesterona. Aunque el
efecto de las sustancias -mimticas es conocido, el papel
de las catecolaminas endgenas est an por aclarar.
1.2. Factores cervicales
Coincidiendo con el inicio del parto, el cuello debe
acortarse, aumentar su flexibilidad y dilatarse. El crvix est compuesto por msculo liso, colgeno, y matriz extracelular, formada, a su vez, por glucosaminoglicanos, dermatn sulfato y cido hialurnico.
La maduracin cervical implica principalmente cambios
en el colgeno, con rotura y nueva disposicin de las fibras, y cambios en la matriz extracelular, con aumento de
cido hialurnico y disminucin de dermatn sulfato. Precisamente en esta matriz extracelular es donde tienen lugar
las modificaciones ms importantes antes del parto. Aunque parece que en este proceso intervienen los estrgenos
y las prostaglandinas, la secuencia precisa y la regulacin
de la maduracin cervical son relativamente poco conocidas. La aplicacin cervical directa de prostaglandina E2 y
PGF2 induce las alteraciones subyacentes al ablandamiento cervical, es decir, la modificacin del colgeno y los
cambios en la concentracin relativa en los glicosaminoglicanos. Las prostaglandinas intravaginales se utilizan en la
prctica clnica para provocar el ablandamiento cervical y
facilitar la induccin del trabajo de parto.
En algunas especies estos procesos se observan en
respuesta a la disminucin de los niveles de progesterona,
pero es posible que otros compuestos tambin participen
activamente. Por ejemplo, la relaxina induce el ablandamiento del cuello uterino y al mismo tiempo mantiene al
tero en estado de reposo.
2. Factores uterotrficos
2.1. Estrgenos/progesterona
Clsicamente, la progesterona se ha conocido como la
hormona que mantena el embarazo, al inhibir las contracciones uterinas, mientras que los estrgenos tenan el efecto
contrario. Esto origin la teora de que el parto se desencadenara por un incremento en la relacin estrgenos/progesterona: los niveles de progesterona disminuiran antes del
parto, coincidiendo con un aumento paulatino de estrgenos
durante el embarazo. Aunque esta teora se confirm en numerosos estudios animales, no se puede aplicar de forma satisfactoria en el ser humano, pues no se han podido demostrar cambios, absolutos o relativos, en las concentraciones
plasmticas de dichas sustancias.
La administracin de progesterona a gestantes no retarda el inicio del trabajo de parto ni interrumpe o previene el
trabajo de parto prematuro. Sin embargo, estas observaciones no permiten descartar la posibilidad de una disminucin
de los efectos de la progesterona a travs de su inactivacin
por un antiprogestgeno endgeno, que actuara de forma
especfica y que actualmente no se conoce, o bien por la
aparicin al final del embarazo de unos receptores especiales en las membranas ovulares que ligaran la progesterona
impidiendo su actuacin. Estas teoras requieren todava
mayor investigacin. Estrgenos y progesterona actuaran
de forma simultnea, creando las condiciones necesarias
para el inicio del parto, pero sin desencadenarlo.
Los estrgenos no actan de forma directa para causar las contracciones, sino que promueven una serie de
cambios miometriales que incrementan la capacidad de
generar contracciones enrgicas y coordinadas. Estos
cambios miometriales son:
1. Hipertrofia de las clulas miometriales.
2. Incrementan la sntesis de protenas contrctiles.
341
Fundamentos de
3. Factores ovulares
Las membranas fetales (amnios y corion liso) y la decidua integran una unidad de tejido capaz de elaborar numerosas molculas que se han implicado en el trabajo de
parto. Debido a sto, estas estructuras se han denominado sistema paracrino de comunicacin materno fetal. Se
han elaborado gran cantidad de teoras, segn las cuales,
el fenmeno de regulacin selectiva del parto se encontrara en estos tejidos. Se considera que su contribucin estara mediada por las modificaciones anatmicas que sufren estos tejidos durante el trabajo de parto.
El polo inferior de la bolsa se forma mediante un proceso traumtico, en el que parte de la decidua parietal se
separa del segmento uterino inferior. De esta forma, la decidua quedara expuesta, junto con el amnios y el corion, a
los microorganismos, toxinas bacterianas y citoquinas de
las secreciones vaginales. Este hecho provoca una respuesta inflamatoria, con liberacin de numerosos mediadores al lquido amnitico (LA), que podran actuar como
uterotnicos. Entre ellos se encuentran: prostaglandinas,
endotelina 1, PAF, interleucinas... Sin embargo, y atendiendo a los ltimos estudios, esta teora es difcil de mantener, ya que se ha visto que las membranas fetales son
tambin asiento de numerosos enzimas que degradan estas sustancias uterotnicas, haciendo bastante improbable
que lleguen hasta el miometrio y que acten sobre l. Parece ms bien, que tanto amnios como corion liso, actuaran como una barrera protectora para la decidua y el miometrio frente a la accin vasoconstrictora y uterotnica de
las sustancias producidas en el polo inferior de la bolsa.
El acmulo de todos estos mediadores de la inflamacin en el LA es, al parecer, una consecuencia del parto en
s. Por el momento no se puede interpretar como una
prueba de su implicacin en los procesos que desencadenan el parto. De todas las molculas que se liberan al LA
342
Obstetricia (SEGO)
como consecuencia del trabajo de parto, las ms importantes, y objeto de numerosos estudios, han sido las prostaglandinas, endotelina 1 y PAF.
4. Factores uterotnicos
4.1. Oxitocina
Entre las distintas sustancias propuestas como responsables del inicio del parto el ejemplo ms clsico es la
oxitocina, secretada por la hipfisis posterior. Su administracin exgena induce el trabajo de parto en gestaciones
a trmino por lo que se pens que el inicio del parto se debera a un aumento de sus concentraciones en sangre
materna.
Sin embargo, los ltimos estudios demuestran que la
induccin del trabajo de parto con oxitocina fracasa si no
existen condiciones cervicales favorables previas y si el
miometrio no se encuentra sensibilizado. Es decir, si no se
ha producido el aumento de receptores especficos que
tiene lugar al final del embarazo debido a la accin estrognica. Adems, se ha comprobado que no existe un aumento significativo de los niveles de oxitocina antes del
parto, sino que stos aumentan de forma paulatina e intermitente a lo largo del mismo. Clsicamente, se citaba a este nivel el reflejo de Ferguson, pero actualmente se pone en
duda su existencia. ste consiste en que el estmulo del
crvix uterino y/o porcin superior de la vagina, o la presin
de la cabeza fetal, desencadenan un arco reflejo que estimula la liberacin hipofisaria de oxitocina.
La accin uterotnica de la oxitocina parece realizarse
a travs de una liberacin de los depsitos de calcio y un
incremento de la sntesis de prostaglandinas. Dicha accin
parece importante en el perodo expulsivo y en el postparto, pero no como factor iniciador del parto.
4.2. Prostaglandinas
En los ltimos aos, las prostaglandinas han adquirido
un gran protagonismo en el proceso del parto. El hecho de
que la administracin de prostaglandinas a mujeres embarazadas cause el aborto o parto en cualquier etapa de la
gestacin ha dado lugar al desarrollo de numerosos estudios tanto en animales, como en humanos, para intentar
probar su accin como posible factor iniciador del parto. Se
han demostrado niveles elevados de prostaglandinas (PGE2
y PGF2) en lquido amnitico, sangre y orina maternas al final del embarazo. Existen importantes pruebas segn las
cules el aumento de la tasa de produccin de prostaglandinas, en uno o ms tejidos maternos o fetales extraembrionarios, est ntimamente relacionado con el proceso del
parto en el hombre y en todas las especies de mamferos
estudiadas. Las prostaglandinas tienen efecto tanto a nivel
CONCEPTO Y DEFINICIN DEL PARTO NORMAL. CAUSAS DEL INICIO DEL PARTO. SIGNOS PRODRMICOS Y DIAGNSTICO DE PARTO
se produce una vez que el parto ha comenzado, y no antes; y puede atribuirse, en gran parte, a los procesos inflamatorios que tienen lugar en los tejidos del polo inferior de
la bolsa, como consecuencia de los cambios ocurridos durante el trabajo de parto. Se han encontrado receptores de
oxitocina en la decidua y el amnios, cuya funcin parece
ser la estimulacin, a este nivel, de la sntesis de prostaglandinas. Adems, actualmente, en contra de la teora de
que las prostaglandinas de las membranas fetales y lquido
amnitico actan como desencadenante del parto, se encuentra la idea de que su disponibilidad como uterotnico
por parte del miometrio es escasa, pues se inactivan rpidamente por la prostaglandn-deshidrogenasa del corion liso y la decidua.
4.3. Endotelina-1
La endotelina 1 es un potente estimulador de la contraccin del msculo liso miometrial. Se ha visto que se
sintetiza en clulas del endotelio vascular, monocitos, macrfagos, endometrio, decidua, amnios y corion liso. Existen numerosos estudios que sealan un incremento de los
niveles de endotelina-1 en lquido amnitico durante el parto. Sin embargo, al igual que las prostaglandinas, la endotelina-1 es difcilmente transportable al miometrio, ya que
se degrada a nivel del amnios y corion por el enzima encefalinasa.
4.4. Factor activador plaquetario (PAF)
El PAF es otro potente uterotnico que posee receptores a nivel del miometrio, aumenta la concentracin de calcio en las clulas miometriales y promueve las contracciones uterinas. Durante el trabajo de parto se observa un
aumento del nivel de PAF en el lquido amnitico. Se produce tambin por la degradacin de lpidos de membrana,
a travs de la fosfolipasa A2, formndose junto con el cido araquidnico.
Se han propuesto tres posibles orgenes: decidua, orina fetal, y secreciones pulmonares fetales. Es probable,
que al igual que las prostaglandinas, citoquinas y la endotelina-1, el PAF sea producido por los leucocitos como
consecuencia del obligado proceso inflamatorio que tiene
lugar en el momento en el que la dilatacin cervical expone los tejidos traumatizados de la bolsa anterior al liquido
vaginal.
Al igual que ocurre con las prostaglandinas y la endotelina-1, es poco probable que alcance el miometrio al inactivarse en la decidua por la PAF-acetil-hidroxilasa.
4.5. Otros factores
Otros mediadores de la inflamacin liberados al lquido
amnitico por el polo inferior de la bolsa durante el trabajo
343
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
de parto son: IL-1, IL-6, IL-8, TNF-, CFS-1. Su papel como uterotnicos est tambin an por descubrir.
5. Factores fetales
Existe una cierta tendencia a creer que el feto, despus
de una maduracin suficiente de sus rganos fetales, brinda la seal para que se inicie el parto. Por desgracia, en el
feto humano, esta seal no se ha descubierto todava.
5.1. Eje hipofisario-suprarrenal fetal
En 1898 Rea observ una asociacin entre anencefalia
fetal y embarazo cronolgicamente prolongado. 35 aos
ms tarde se lleg a la conclusin de que la causa de esta asociacin era atribuible a una disfuncin del eje cerebro-hipfisis-suprarrenal en el feto anencfalo. En el feto
anencfalo las glndulas suprarrenales son hipoplsicas.
Estos hallazgos sugieren que al igual que en feto ovino, las
glndulas suprarrenales fetales son importantes para que
se ponga en marcha el parto.
Se ha demostrado un incremento de los glucocorticoides fetales antes del parto, pero no de la ACTH fetal. En
modelos animales el cortisol desencadena el parto, al estimular la 17-alfa-hidroxilasa, que convierte la progesterona
en estrgenos, con la consiguiente disminucin de los niveles de sta. Los estrgenos estimulan la sntesis de
prostaglandinas, y stas, a su vez, favorecen el inicio del
parto. Sin embargo, en el feto humano, esta cascada de
acontecimientos no se produce.
5.2. Oxitocina
Se ha observado un incremento progresivo de la secrecin de oxitocina fetal durante el embarazo, y ms an,
durante el parto. Se postula que esta oxitocina fetal, liberada al lquido amnitico a travs de las secreciones fetales, o a travs de la sangre de la arteria umbilical, pueda
llegar al miometrio, actuando como uterotnico. Sin embargo esto parece poco probable, ya que no existen pruebas de que pueda escapar a la degradacin placentaria y
pasar a la circulacin materna.
5.3. Protena relacionada con la PTH
La PTH-r es una protena sintetizada en algunos tejidos
fetales: paratiroides y placenta. Se cree que sustituye a la
PTH, actuando como la paratohormona del feto. Su funcin en la fisiologa uterina no se ha establecido, aunque se
sabe que aumenta en las ltimas etapas del embarazo y el
parto. Se cree que acta como vasorrelajante, aumentando el aporte sanguneo en las contracciones, o tambin
como uterotrpico a travs de la activacin de la adenilatociclasa.
344
RESUMEN (Figura 1)
Si en algunas especies animales el mecanismo que
inicia el parto es bien conocido, en el hombre, est an
por descubrir. Ninguno de los factores descritos anteriormente parece ser, por s solo, la causa principal del inicio
del parto.
El tero es, inherentemente, un tejido contrctil. Desde
el momento de la concepcin hasta la gestacin avanzada, el parto a trmino exige el xito de sistemas que causan la casi absoluta insensibilidad contrctil del miometrio
hasta que los rganos fetales alcancen la madurez suficiente.
Este preludio al parto persiste normalmente en el primer 90-95% del perodo de gestacin. Durante este tiempo se producen numerosas adaptaciones fisiolgicas maternas y se consigue la madurez de los rganos fetales
claves. Completado este perodo, el tero, insensible en las
etapas anteriores, debe ser despertado. En primer lugar,
se producen modificaciones en el tero para que, posteriormente, se puedan producir contracciones coordinadas,
necesarias para un trabajo de parto eficaz.
Algunas de estas modificaciones son conocidas; as,
por ejemplo, se produce un incremento de actinomiosina,
calcio intracelular, nmero de receptores miometriales de
oxitocina, uniones gap; ocurren modificaciones en el crvix, etc. Tambin parecen fundamentales, aunque posteriores, los cambios locales a nivel de las membranas fetales y la decidua y modificaciones en el ambiente hormonal
materno inducidas, durante el embarazo, por la unidad
fetoplacentaria: estrgenos, progesterona, oxitocina, etc.
Sustancias como las prostaglandinas, endotelina y otras
de ms reciente descubrimiento, apuntan como posibles
factores implicados en ese primer paso que desencadenara la cascada de acontecimientos del parto; sobre todo por su doble accin, tanto a nivel cervical como miometrial.
CONCEPTO Y DEFINICIN DEL PARTO NORMAL. CAUSAS DEL INICIO DEL PARTO. SIGNOS PRODRMICOS Y DIAGNSTICO DE PARTO
Por otra parte, el feto sigue siendo centro de numerosos estudios, pero aunque se sospeche que su contribucin es crucial para el inicio del parto, an no se ha identificado.
Por lo tanto, la mayor incgnita, an por descubrir en la
investigacin sobre las causas que desencadenan el parto, es qu seal o seales determinan el momento del inicio de todas las modificaciones que conducen a l. En algunos animales, la clave es la relacin entre estrgenos y
progesterona, por eso, los investigadores se han preguntado si en la mujer es posible una forma de inhibicin o secuestro de la progesterona; otros tratan de implicar a la
oxitocina, mientras que ms recientemente se concede
mayor importancia a las prostaglandinas y se ha revalorizado de nuevo la posible funcin del feto y su interaccin
con la madre a travs de las membranas fetales. Sin embargo, falta an por descubrir una pieza muy importante
para solucionar el rompecabezas del parto humano.
3. Contracciones preliminares
Durante un perodo de tiempo variable antes del trabajo de parto efectivo, la gestante puede experimentar
contracciones llamadas clsicamente de Braxton-Hicks.
Estas contracciones se caracterizan por ser irregulares
en su presentacin y de corta duracin, se producen a
intervalos variables y prolongados. Las molestias, si existen, estn confinadas al hipogastrio y a las ingles. Su diferencia fundamental con las contracciones de parto eficaces se basa en que no producen una dilatacin
cervical, por lo que, a veces, se las denomina falsas contracciones de parto. El trabajo falso de parto se observa
con mayor frecuencia en las multparas, al final del embarazo.
Frecuentemente se detiene espontneamente, pero en
otras ocasiones, puede dar lugar, con rapidez, a contracciones efectivas de parto verdadero.
4. Maduracin del crvix
SIGNOS PRODRMICOS
Y DIAGNSTICO DE PARTO
Signos clnicos prodrmicos
Uno de los diagnsticos ms crticos en obstetricia es
el del inicio preciso del parto. Aunque el diagnstico diferencial entre trabajo de parto falso y verdadero es, a veces,
difcil, existen una serie de signos que nos avisan del inicio
inminente del parto.
1. Cambios en la configuracin del abdmen
Tres o cuatro semanas antes del parto, el fondo uterino, que llega hasta el reborde costal, desciende y la forma
del abdomen suele experimentar algn cambio.
Como consecuencia de la formacin del segmento uterino inferior se produce el descenso de la cabeza fetal hasta la entrada de la pelvis, o incluso a travs de la misma, lo
que conlleva la sensacin de alivio en la zona epigstrica,
pero se pueden producir compresiones pelvianas que produzcan calambres o dificultades en la marcha. Adems, en
las ltimas semanas se produce una pequea reduccin fisiolgica del volumen de lquido amnitico.
2. Expulsin del tapn mucoso
Consiste en la salida, total o parcial, de una pequea
cantidad de moco teido de sangre por la vagina, que corresponde al tapn de moco que oclua el canal cervical
durante el embarazo. Es un signo tardo, ya que el parto
casi siempre se establece en las siguientes horas o a los
pocos das.
En las ltimas semanas del embarazo, el cuello se reblandece, hacindose ms elstico y dilatable. La maduracin cervical se produce por cambios tanto bioqumicos como estructurales, que afectan tambin al
segmento uterino inferior y que van a permitir ms adelante el proceso de borramiento y dilatacin cervical del
parto.
5. Sintomatologa urogenital
El efecto de la creciente presin de la cabeza fetal
sobre la vejiga urinaria y el suelo de la pelvis puede producir, en las semanas previas al parto, sntomas como
incontinencia urinaria (importante en el diagnstico diferencial de la expulsin de lquido amnitico), aumento de
las secreciones vaginales, sensacin de plenitud en la
vulva, etc.
Algunos de estos signos y sntomas no siempre se
presentan, siendo difcil, en muchas ocasiones, identificar el inicio del parto tanto por parte de la gestante, como del obstetra. Debe indicarse a la gestante qu sntomas pueden alertarla sobre el inicio del parto, de
forma que sea capaz de reconocerlos. Es importante
recalcarle que evite diferir su llegada al hospital por temor a experimentar un falso trabajo de parto. As instruida, debe acudir al centro hospitalario cuando ella
crea que el parto ha comenzado, en especial si durante
los cuidados prenatales se ha identificado algn factor
de riesgo. Debe informarse sobre la necesidad de consultar inmediatamente si presenta sangrado vaginal, rotura de las membranas ovulares, o contracciones con
un ritmo superior a 2 cada 10 minutos, que pueden llegar a ser dolorosas.
345
Fundamentos de
LECTURAS RECOMENDADAS
Abbas SK, Pickard DW. Measurement of PTH-r protein in extracts
of fetal parathyroid gland and placental membranes. J Endocrinol,1990; 124:319.
Bayer EC, Kistler J. Antisera directed against connexin 43 peptides react with a 43-KD protein localiced to gap junctions in
myocardium and other tissues. J Cell Biol, 1989; 108:595.
346
Obstetricia (SEGO)
Cabero L. Inicio del parto. En Tratado de Ginecologa, Obstetricia
y Medicina de la Reproduccin. Ed. Panamericana.1 ed. Madrid, 2003, pp. 388-395.
Casey ML, Smith JW. Progesterone-regulated cyclic modulation
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Cunningham FG, McDonald PC, Grant NF, Levenok J, Silstrap
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de Williams. Ed. Masson S.A., 4 ed. espaola. Barcelona,
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Gamissans O. Duracin de la gestacin. Definicin del parto. Fisiologa de la contraccin uterina. Causas del parto. En Obstetricia. Gonzlez-Merlo JM, del Sol JR (eds). Ed. Masson
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Lpez Bernal A. Causas del inicio del parto prematuro. En: Parto
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Mallafr J, Carrera JM. Causas de la iniciacin del parto. En Tratado de Obstetricia Dexeus. Salvat Ed. S.A. Dexeus JM, Carrera JM (eds.). 1 ed. Barcelona, 1982, pp. 371-378.
Mathien CL, Burnett SM. Gestational changes in calbindin-D9K in
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Sokol RJ, Brindley BA. Diagnstico y tratamiento del trabajo de
parto normal. En Tratado de Obstetricia y Ginecologa de
Danforth. Scott JR, DiSaia PJ, Hammond CB, Spellacy WN
(eds). Ed Interamericana-McGraw Hill. 6 ed. espaola. Mxico, 1994, pp. 165-193.
Zlatnick FJ. Trabajo de parto y partos normales y su atencin. En
Tratado de Obstetricia y Ginecologa de Danforth. Scott JR,
DiSaia PJ, Hammond CB, Spellacy WN (eds). Ed Interamericana-McGraw Hill. 6 ed. espaola. Mxico, 1994, pp. 617671.
Captulo 40
MECANISMO DEL PARTO.
EL MOTOR DEL PARTO: EL OBJETO DEL PARTO
Montesinos L, Merino Martn G, Melchor Marcos JC
1. Intensidad.
2. Frecuencia.
3. Duracin.
La intensidad viene dada por la presin mxima alcanzada en el acm de la contraccin, sin restarle el tono basal.
En la prctica, la intensidad es la amplitud, y en este sentido
se entiende como la altura de la presin intrauterina sobre el
tono basal. Rara vez supera los 40-50 mmHg. El aumento
excesivo de intensidad se denomina hipersistolia y su disminucin, hiposistolia.
La intensidad de las contracciones uterinas se puede
medir en unidades Montevideo (UM). Una UM resulta del
producto de la intensidad en mmHg (desde la lnea de base) y del nmero de contracciones en 10 min. Se ha visto
que la actividad uterina en la semana 36 es de aproximadamente 30 UM y va aumentando progresivamente hasta
que a partir de unas 85-100 UM, generalmente se desencadena el parto.
La frecuencia de las contracciones vara segn el caso y el momento del parto, pero suelen repetirse cada 2 o
4 minutos, contando desde el acm de una contraccin al
de la siguiente. El aumento de la frecuencia se denomina
polisistolia y la disminucin, bradisistolia.
Son las fuerzas que impulsan al objeto del parto a travs del canal del parto. Nos referimos a las contracciones
uterinas y a la prensa muscular abdominal.
Contracciones uterinas
Cada contraccin se puede dividir en una fase de ascenso o sstole, una fase breve de meseta en la que se
mantiene la presin mxima y una fase de distole o de relajacin, en la que no llega a desaparecer el tono uterino
que se mantiene en unos 10 mmHg (tono basal del tero).
La contraccin o sstole tiene unas caractersticas definidas de (Figura 1):
347
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
348
MECANISMO DEL PARTO: CONCEPTO Y ELEMENTOS QUE PARTICIPAN EN EL MISMO. EL MOTOR DEL PARTO...
Figura 3. Cabeza fetal. Tomado de Fabre E. Manual de Asistencia al Parto y Puerperio Normal (1995).
Actitud
Es la relacin que guardan entre s las distintas partes
del feto y en parte es el resultado de la acomodacin del
feto a la forma y tamao de la cavidad uterina. Habitualmente la actitud es la de flexin completa.
Situacin
Es la relacin entre el eje longitudinal de la madre y el feto. Puede ser longitudinal (el eje longitudinal del tero y el fetal coinciden), transversa (los ejes longitudinales materno y
fetal son perpendiculares) u oblicua (los ejes forman un ngulo de 45), pero esta situacin generalmente se convierte
en longitudinal o transversa en el transcurso del parto.
Presentacin
Es la parte del feto que toma contacto con el estrecho
superior de la pelvis materna (Figura 5).
Ceflica: segn la actitud, la presentacin ceflica puede
ser de occipucio o vrtice (la cabeza est fuertemente
flexionada y el punto gua es la fontanela menor); de sincipucio (cabeza algo deflexionada y el punto gua es la
Podlica: segn la actitud fetal podemos hablar de nalgas puras o simples (el feto se halla con los muslos flexionados sobre el abdomen y las piernas extendidas por
delante del trax); nalgas completas o incompletas (el
feto tiene flexionados los muslos sobre el abdomen y flexionadas las rodillas o slo una, respectivamente); de
pies completos o incompletos (presentando los dos
pies o slo uno); de rodillas completas o incompletas.
Compleja: resultado de una situacin oblicua o transversa. El feto puede presentar cualquier parte en relacin con el plano de entrada en la pelvis.
Posicin
Es la relacin que hay entre el dorso del feto y el abdomen materno, considerando ste como una circunferencia
completa (Figura 6).
En las situaciones longitudinales,
Dorso anterior: el dorso del feto est en contacto con
la lnea medioventral del abdomen materno.
Dorso izquierda/derecha anterior: dorso fetal a 45 a la
izquierda/derecha de la lnea medioventral del abdomen materno.
Dorso izquierda/derecha transversa: dorso fetal a 90
a la izquierda/derecha de la lnea medioventral del
abdomen materno.
349
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
tre la cabeza fetal en el abdomen materno hablaremos de
cefalo derecha o izquierda.
Tambin se llama posicin a la relacin del punto gua
fetal y las paredes de la pelvis materna. En la presentacin
ceflica suele ser el occipucio, el sacro en la presentacin
de nalgas, el mentn en la cara y el acromion en la presentacin de hombros.
En relacin a la pelvis materna hablamos de posicin
izquierda, derecha, anterior (en relacin con la snfisis del
pubis) y posterior (en relacin con el sacro).
350
LECTURAS RECOMENDADAS
Acin P. Obstetricia y Ginecologa. Tomo I. Ed. Molloy.
De Miguel JR, Alonso J, Fabre E. Mecanismo del Parto Normal.
Manual de Asistencia al Parto y Puerperio normal. Zaragoza.
1995.
Gonzlez Merlo J, del Sol JR. Obstetricia. Ed. Salvat.
Danforths Obstetrics and Gynecology. Ed. JB Lippincott Company. 1994.
Farook Al-Azzawi. Parto y tcnicas obsttricas. Ed. Mosby Year
Book. 1992.
Captulo 41
EL CANAL DEL PARTO Y SU FORMACIN.
ESTUDIO DE LA PROGRESIN MECNICA DEL MVIL
Mario Mario M, Mascar Sastre M, Melchor Marcos JC
INTRODUCCIN
Para la correcta asistencia a un parto es necesario conocer la mecnica obsttrica y as poder identificar una
evolucin normal del mismo, tanto durante el perodo de
dilatacin como en el expulsivo. Los tres elementos principales del parto comprenden:
Motor (contracciones).
Canal del parto (duro y blando).
Elemento del parto (feto).
La evolucin del parto depender de las fuerzas que
impulsan al feto a travs de la pelvis, del espacio disponible en la pelvis y del tamao y esttica fetal.
Es importante reconocer a su vez el diagnstico de trabajo de parto, que se considera se ha iniciado cuando el
crvix se encuentra centrado en la pelvis, acortado ms de
un 50 % y tiene ms de 2 cm de dilatacin.
seo del parto, que se va curvando anteriormente conforme se aproxima a la salida de la pelvis. Es una lnea
que pasa a travs del centro de cada uno de los planos plvicos; su trayecto es recto hasta el estrecho
medio, dnde se curva hacia delante centrndose en la
snfisis. Esta trayectoria es la que va a seguir el feto durante el parto al atravesar la pelvis para salir al exterior
(Figura 2).
Esta ltima es la que conforma el canal del parto. El canal seo es un cilindro curvo irregular, con entrada en el
estrecho superior que tiene una inclinacin de unos 4560, y con salida en el estrecho inferior, con inclinacin de
unos 10.
Las dimensiones plvicas ms importantes desde el
punto de vista obsttrico son tres (Figura 3):
1. El conjugado obsttrico, que mide de 10,5 a 11 cm.
2. El dimetro transverso del estrecho superior, de unos
13,5 cm.
3. El dimetro interespinoso, entre ambas espinas citicas, que mide unos 10 cm y es en general el dimetro
ms pequeo de la pelvis.
Los lmites de la pelvis verdadera son:
Lmite posterior: cara anterior del sacro.
351
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Lmite anterior: cara posterior del pubis, ramas ascendentes del isquion y agujero obturador.
Lmite superior, tambin llamado estrecho superior (ES)
limitado por detrs por el promontorio y las alas del sacro, lateralmente por la lnea terminal y delante por la
snfisis y las ramas horizontales de los huesos pubianos
(Figuras 3 y 4).
Lmite inferior, tambin denominado estrecho inferior
(EI) limitado por delante por el borde inferior de la snfisis del pubis y por detrs por el coxis. Lateralmente limitan los bordes inferiores de las ramas isquiopubianas
y de la tuberosidad isquitica y los ligamentos sacrociticos.
352
Con cada contraccin las fibras musculares del segmento superior se retraen y elongan sin volver a la longitud
anterior. En consecuencia, el segmento superior va aumentando de grosor y el inferior adelgaza. La frontera entre ambos segmentos forma un reborde en la superficie interna uterina denominado anillo fisiolgico de retraccin.
En caso de adelgazamiento extremo del segmento inferior,
el anillo se encuentra muy exagerado, pudindose palpar
un relieve fcilmente, resultando esto patolgico. Entonces
es llamado anillo de Bandl (implica peligro de ruptura inminente del segmento inferior).
Borramiento y dilatacin cervical
Durante el perodo prodrmico de un trabajo de parto
normal las contracciones de escasa intensidad ya inician la
modificacin de las caractersticas del cuello.
Canal blando
Est constituido por: segmento uterino inferior, cuello,
vagina y perin.
Formacin de segmento uterino inferior
Por la accin de las contracciones durante el trabajo de
parto se producen una serie de cambios anatmicos diferencindose dos segmentos anatmicos:
Segmento superior o activo: posee capacidad contrctil, pues se corresponde con paredes gruesas y musculosas, retrayndose y expulsando el feto.
Segmento inferior o pasivo: deriva del istmo del tero
ingrvido y se forma de manera gradual a medida que
Las modificaciones cervicales que se producen durante el trabajo de parto son debidas a la fuerza de las contracciones, que hacen aumentar la presin hidrosttica en
las partes blandas a travs de las membranas fetales, y, en
su ausencia, a travs de partes de la presentacin fetal que
comprimen el segmento inferior y cuello. Dichas modificaciones consisten en borramiento y dilatacin cervical. El
borramiento determina la expulsin del tapn mucoso a
medida que el canal cervical vaya acortndose.
Mientras que en la primigesta el borramiento precede a
la dilatacin cervical, en las multparas son procesos prcticamente simultneos.
Durante el perodo de dilatacin del parto se distinguen
dos fases, una latente y una activa. La fase latente se inicia cuando la madre percibe contracciones regulares y termina con cuando se alcanza una dilatacin de 3-5 cm.
Despus empieza el trabajo de parto activo, que sera el
parto clnico.
Existe gran variabilidad en la velocidad de modificacin
cervical por lo que se asume como normal hasta 10-12 horas en nulparas y hasta 6-8 horas en multparas (Figura 7).
Cuando el cuello alcanza la dilatacin de 10 cm, comienza el segundo estado del trabajo de parto que comprende el descenso del feto por el canal del parto.
Cambios en vagina, vulva y perin
Ya durante la gestacin se aprecia un aumento del nmero de fibras elsticas, hipertrofia de las fibras muscula-
353
Fundamentos de
DURACIN NORMAL
Primparas
Multparas
FASE LATENTE
(tiempo mximo)
20 horas
14 horas
FASE ACTIVA
(promedio dilatacin cervical)
1,2 cm/h
(6 h aprox.)
1,5 cm/h
(5 h aprox.)
Obstetricia (SEGO)
354
te izquierda. El canal pelviano es irregular y no siempre todos los dimetros ceflicos pasan a travs de los pelvianos
por lo que la cabeza fetal debe ir cambiando de posicin
para adaptarse al canal del parto.
Descenso
Adems, para favorecer su descenso, el feto debe
adaptarse a la curvatura del sacro con pequeas desviaciones de la cabeza.
Cuando la sutura sagital equidista de pubis y sacro nos
encontramos ante una presentacin sincltica. El descenso de
la cabeza puede realizarse en sinclitismo o asinclitismo. La
desviacin lateral de la cabeza hasta una posicin ms anterior o posterior en la pelvis se conoce con el nombre de asinclitismo. Grados moderados de asinclitismo son la norma durante el trabajo de parto normal para facilitar el descenso fetal.
En la Figura 9 se describen los dos tipos de asinclitismos que podemos encontrar en funcin del parietal que
presenta el feto. As, en el asinclitismo anterior (oblicuidad
de Naegele) se nos presenta el parietal anterior y la lnea
sagital se acerca ms al sacro. Si el asinclitismo es posterior (oblicuidad de Litzmann-Varnier) la lnea sagital queda
ms cerca de la snfisis pubiana y es el parietal posterior
del feto el que ms se presenta.
El descenso fetal consiste en el engranaje de toda una
serie de movimientos que permiten el acoplamiento del feto al canal del parto. Es un mecanismo dinmico favorecido por la presin ejercida por los msculos abdominales,
la presin del lquido amnitico y el impulso de la fuerza
ejercida por las contracciones uterinas.
Flexin
Cuando la cabeza va descendiendo se encuentra resistencias (cuello y paredes de la pelvis) por lo que debe
Rotacin interna
Es un movimiento de rotacin a modo de berbiqu por
el cul el feto adapta su dimetro mayor al nuevo dimetro mayor del estrecho inferior, el anteroposterior. Parece
que este movimiento est inducido por factores pelvianos
que determinan la rotacin interna de la cabeza. El movimiento ms frecuente es la rotacin del occipucio hacia
la snfisis pubiana, aunque tambin puede rotar hacia la
concavidad sacra. De esta forma el feto realiza una traslacin de 90 si haba penetrado en el dimetro transverso de la pelvis o de 45 si lo haba hecho en dimetro
oblicuo (Figura 11).
De forma simultnea con la rotacin interna de la
cabeza, se produce la orientacin de los hombros en
el estrecho superior de la pelvis. Cuando la cabeza rota a occpito-anterior, el dimetro biacromial se orienta
en el dimetro transverso para despus ir descendiendo.
Extensin
La cabeza en posicin anteroposterior y flexionada llega al IV plano de Hodge con el occipucio por debajo de la
snfisis pbica. A continuacin se produce una extensin o
deflexin cervical que hace que la base del occipital contacte directamente con el borde inferior de la snfisis, ejerciendo un movimiento de palanca. Se aprecia la salida progresiva por la vulva de sincipucio, sutura mayor o bregma,
frente, nariz, boca y mentn (Figura 12).
Si no se extendiese y descendiera en flexin chocara
directamente contra la pared posterior del perin, desgarrando los tejidos. Inmediatamente despus de la expulsin
se flexiona de nuevo y el mentn apoya en la regin anal.
355
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
tparas, con muy amplia variabilidad, por lo que se aceptan
unos lmites superiores de normalidad que son de 2 horas
en primparas y 1 hora en nulparas, con 1 hora adicional
en caso de administrarse analgesia epidural.
AGRADECIMIENTO
A Constantino Viela Sala, mdico especialista en Obstetricia y Ginecologa, por la realizacin de las figuras del
presente captulo.
LECTURAS RECOMENDADAS
Figura 13. Esquema de la progresin mecnica del mvil.
vis. Con esta rotacin externa se consigue, a su vez, la rotacin del cuerpo para adoptar el dimetro biacromial con
el dimetro antero-posterior del estrecho inferior de la pelvis
(Figura 13).
Expulsin fetal
Tras la expulsin de los hombros, primero el anterior
por debajo del pubis y luego el posterior por el perin, se
produce la expulsin del resto del cuerpo sin dificultad.
Los tiempos de duracin de descenso fetal esperados
son de 50 minutos para primparas y 20 minutos para mul-
356
Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC,
Wenstrom KD. Trabajo de parto y parto normales. Ed.
Panamericana Williams Obstetricia 21 ed. Madrid, 2003;
pp. 215-264.
De Miguel JR, Alonso J, Fabre E. Mecanismo del parto normal.
Fabre E: Manual de asistencia al parto y puerperio normal.
Ed. Ino Reproducciones. Zaragoza, 1995, pp. 73-126.
Miranda Carranza JA, Montoya Ventoso F, Manzanares Galn S.
Mecanismo del parto. Motor del parto. Estudio de la progresin mecnica del mvil. Tratado de Obstetricia y Ginecologa y Medicina de la Reproduccin. Tomo I. Ed. Panamericana. Madrid, 2003, pp. 410-417.
SEGO Protocolos Asistenciales. www.prosego.es
Usandizaga JA, De la Fuente P. El parto normal Tratado de Obstetricia y Ginecologa, vol. 1. Ed. McGraw-Hill Interamericana.
Madrid, 1997, pp. 181-223.
Captulo 42
EVOLUCIN CLNICA DEL PARTO EN PRESENTACIN
NORMAL DE OCCIPUCIO: DIAGNSTICO,
PRONSTICO Y DURACIN DEL PARTO
Gil G, Ruano A, Melchor JC, Bajo J
ducirse dos cambios: la dilatacin y el descenso progresivos de la presentacin fetal. En la fase aceleratoria predomina la dilatacin. En la fase desaceleratoria
ocurre el descenso.
2. Segunda Etapa del Parto (o perodo de expulsivo).
Tiempo que media entre la dilatacin completa del cuello uterino y el nacimiento del feto.
3. Tercera Etapa del Parto (o perodo del alumbramiento).
Lapso que media entre el nacimiento del RN y la expulsin de la placenta.
El trabajo de parto es continuo, y se han establecido
tres etapas para su mejor comprensin y manejo:
Tabla 1. Tiempos del Trabajo de Parto.
Reblandecimiento cervical.
Posicin del cuello cervical perpendicular al cccix.
Dilatacin cervical de 2 cm.
Cabeza introducida en la pelvis apoyando en el cuello.
Buena dinmica uterina:
Primera Etapa
Fase Latente
(borramiento y
dilatacin cervical)
Fase Activa
Dilatacin Nulpara
Multpara
Descenso Nulpara
Multpara
Nulpara
Multpara
Tiempos
Esperados
Hasta 20 h
Hasta 14 h
1,2 cm/h (6 h)
1,5 cm/h (4 h)
1 cm/h
2 cm/h
Segunda Etapa
(expulsivo)
Nulpara
Multpara
90-120 min.
60 minutos
Tercera Etapa
(alumbramiento)
Nulpara
Multpara
45 minutos
30 minutos
357
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Nulpara
Media
Lmite superior
6,5
20,1
Multpara
Media
Lmite superior
4,7
13,6
Fase
Activa
(horas)
4,5
11,7
2,43
5,2
Velocidad
de dilatacin
mxima (cm/h)
Fase
de deseceleracin
(horas)
Duracin
del expulsivo
(horas)
3,21
1,2
0,88
2,7
1,04
2,9
6,5
1,5
0,53
0,86
0,34
1,1
PRIMPARAS
MULTPARAS
Tamao.
Presentacin.
Asinclitismo.
Posicin.
Otros:
Actitud.
Anomala congnita.
Desaceleraciones precoces
358
Prueba de Hillis-Mller negativa o reversa: Se efecta a travs del examen plvico por tacto vaginal. En
EVOLUCIN CLNICA DEL PARTO EN PRESENTACIN NORMAL DE OCCIPUCIO: DIAGNSTICO, PRONSTICO Y DURACIN DEL PARTO
1. PERIODO DE DILATACIN
Comienza con la fase de latencia, fase inicial o preparto y contina con la fase activa o de parto, y acaba
con el inicio del periodo de expulsivo.
> 20 horas
> 14 horas
Cese secundario
de la dilatacin
Fase de desaceleracin
prolongada
Nulpara
Multpara
> 3 horas
> 1 hora
No hay descenso
Descenso retardado
Nulpara
Multpara
< 1cm/hora
< 2 cm/hora
Parto precipitado
Nulpara
Multpara
359
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Fase de desaceleracin; desde los 9 cm hasta la dilatacin completa.
Figura 4. Anomalas de la fase latente del parto: Fase latente prolongada: Cuando se excede de 20 horas en nulparas y 14 en multparas, el comienzo del parto y la mejora de la dilatacin cervical.
360
EVOLUCIN CLNICA DEL PARTO EN PRESENTACIN NORMAL DE OCCIPUCIO: DIAGNSTICO, PRONSTICO Y DURACIN DEL PARTO
La causa ms frecuente es la desproporcin materno fetal con un 25-50% de los casos. Las otras causas
son las mismas que las de la fase activa prolongada y
en muchas ocasiones suele haber varias etiologas asociadas.
Tratamiento: Lo primero es evaluar si existe una desproporcin cfalo-plvica buscando indicadores clnicos
de esta. Si se descarta esta hay que valorar si la dinmica
es adecuada empleando oxitocina al menos durante tres
horas, si no se consigue aumentar la dilatacin practicar
cesrea.
Pronstico: Si tras recuperar la aceleracin de la dilatacin y si su progresin es igual o superior a la que tena
previamente a la detencin, la posibilidad del parto vaginal
es alta
2. PERIODO EXPULSIVO
Periodo que abarca desde la dilatacin completa hasta la expulsin fetal al exterior.
Concepto: En circunstancias normales la fase de desaceleracin dura unos 54 minutos en nulparas y 14 minutos en multparas. Se habla de fase de desaceleracin prolongada cuando dura ms de tres horas en nulparas y una
horas en multparas entre dos exploraciones plvicas. Se
suele asociar a las dos anomalas anteriores en un 70% de
los casos.
Es la anomala menos frecuente de todas las anomalas del parto dndose hasta en un 5% de los partos.
El tratamiento depender del descenso del punto
gua. Si se produce a la altura de +1 o inferior, la causa
ms frecuente suele ser la malposicin, contractilidad inadecuada, sedacin excesiva o analgesia epidural. En
estos casos la estimulacin y espera del cese del efecto
de la analgesia suele ser efectiva. El 50% de las nulparas y el 30% de las multparas requieren un parto instrumental.
361
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
362
monitoreo electrnico continuo hasta el paso de la paciente a la sala de partos. Si una vez que la paciente est en la
sala de partos, no se ha producido el parto luego de 10 minutos, se considerar como expulsivo detenido y deber
llamarse al mdico para su evaluacin y manejo.
EVOLUCIN CLNICA DEL PARTO EN PRESENTACIN NORMAL DE OCCIPUCIO: DIAGNSTICO, PRONSTICO Y DURACIN DEL PARTO
1. Ausencia de descenso
Concepto: Cuando se comprueba que la cabeza fetal
no ha descendido, diagnosticndose mediante dos exploraciones separadas en una hora. Se asocia con frecuencia
a una detencin secundaria de la dilatacin en ms del
90% y prolongacin de las diversas fases del parto en ms
del 70% de los casos. Se produce en el 3.6% de los partos, y la causa ms frecuente es la desproporcin cefaloplvica.
2. Descenso prolongado
Concepto: Cuando la velocidad en el avance del punto gua a lo largo del canal del parto es inferior o igual 1
cm/h en nulparas o 2 cm/h en multparas. Se diagnostica
tras la exploracin vaginal a lo largo de dos horas, objetivando la prolongacin del descenso de la presentacin. Su
frecuencia es del 4.7% de los partos.
Las causas son las mismas que en las alteraciones de
las otras fases del parto, sobretodo ante una macrosoma
fetal.
Si la gestante tiene analgesia epidural este descenso
puede ser ms prolongado por la interferencia en los reflejos de prensa abdominal.
Tratamiento consiste en hacer un diagnstico correcto de las causas tratables (analgesia, mala posicin fetal,
hipotona, sedacin excesiva) y realizar una cesrea si se
trata de una desproporcin cefalo-plvica, o si se trata de
una macrosoma asociada a una malposicin fetal.
3. PARTO PRECIPITADO
Concepto: Este tipo de parto se caracteriza por una
velocidad de dilatacin y descenso superiores a los 5 cm/h
en nulparas y 10 cm/h en multparas con un descenso del
punto gua de unos 6 cm/h en nulpara y 14 cm/h en multparas. Estos dos hechos se suelen dar conjuntamente.
En general la duracin total del periodo activo es de menos
de 3 horas (Tabla 3, Figura 10).
Tratamiento: El diagnstico suele ser retrospectivo, y
si se diagnstica antes de producirse, se debe de inhibir la
363
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Gonzlez Merlo J, Del Sol JR. Parto normal en presentacin de
vrtice, Ed. Cientficas y Tcnicas, Ed. Salvat, Gonzlez-Merlo J., 4 ed., Barcelona, 1992.
El pronstico materno es bueno aunque hay que descartar desgarros del canal del parto. Para el feto el pronstico es ms reservado ya que puede asociarse a depresin neonatal e hipoxia intraparto.
LECTURAS RECOMENDADAS
Arias F. Trabajo de parto y parto anormales, Mosby/Doyma Editores, 2 ed., Madrid, 1994.
De la Fuente P. Asistencia al perodo expulsivo del parto, E. Fabre Gonzlez (ed.), Grupo de trabajo sobre asistencia al parto y puerperio normales, seccin de medicina perinatal de la
SEGO, 1 ed., Zaragoza, 1995.
Evolucin clnica del parto en presentacin normal de occipucio.
Diagnstico, pronstico y duracin del parto. Martnez Prez-Mendaa J, Veiga Tuimil M. Tratado de Ginecologa,
Obstetricia y Medicina de la Reproduccin. 2003.
Friedman EA. Labor: Clinical evaluation and Management, ed 2
New York, Appleton-Century-Crofts, 1978.
364
Captulo 43
SEPARACIN Y EXPULSIN DE LA PLACENTA.
MECANISMO DEL ALUMBRAMIENTO
Couso B, Alvarez E, Melchor-Marcos JC
El alumbramiento es el tercer y ltimo estado del trabajo de parto. Se define como el tiempo que transcurre desde la expulsin del feto hasta la expulsin de los anejos ovulares (placenta, cordn umbilical y membranas amnitica,
corial y parte de la decidua esponjosa o media). (Figura 1).
ANATOMA
La placenta a trmino es un rgano discoide, de 15-20
cm de dimetro y 2 a 5 cm de grosor que pesa de 500 a 600
gramos. Su superficie fetal est cubierta por membranas
amniticas que se continan envolviendo toda la cavidad
uterina y de la que parte el cordn umbilical (Figuras 2 a 5).
365
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Figura 6. Arriba: desprendimiento de la placenta segn el mecanismo de Schultze. Abajo: desprendimiento de la placenta segn el mecanismo de Duncan.
a) Desprendimiento placentario.
b) Separacin del corion y amnios.
c) Hemostasia uterina.
d) Expulsin de los anejos.
a) Desprendimiento placentario
El proceso de separacin placentaria se inicia coincidiendo con las ltimas contracciones del periodo expulsivo.
Despus de la expulsin del feto el tero se contrae espontneamente de forma proporcional a la disminucin de
su contenido (el fondo se sita a nivel de la cicatriz umbilical).
Esta brusca reduccin del tamao del tero se acompaa inevitablemente de una disminucin de la superficie
de implantacin placentaria. La placenta no puede adaptarse a esta limitacin de espacio dado que tiene una elasticidad limitada, su contractilidad es mnima ya que carece
de tejido muscular que le permita alterar su tamao y grosor. Esto la obliga a plegarse y torsionarse para adapatarse al nuevo volumen uterino.
La tensin que resulta de estos cambios favorece que
ceda la capa ms dbil de la decidua, es decir, la capa
media o esponjosa, producindose la separacin a ese nivel. Comienzan a formarse cavidades, que, al rellenarse de
sangre, van aumentando de forma progresiva la presin.
Las cavidades terminan confluyendo y formando un hematoma entre la placenta y la decidua remanente.
Se debe tener en cuenta que la formacin del hematoma no es la causa de la separacin sino la consecuencia.
No obstante contribuye e incluso acelera el proceso de
despegamiento placentario.
366
(de menos de 1 mm a 3-4 mm). Por lo general, las membranas permanecen in situ hasta que la separacin de la
placenta es casi completa. Posteriormente la traccin
que ejerce la placenta desprendida a medida que desciende hacia la vagina es el principal factor que determina el despegamiento completo de las membranas.
Qumicos: el trofoblasto que est en contacto con la decidua produce fibronectina oncofetal que le une firmemente
a la matriz extracelular. Durante las contracciones que
marcan el inicio del trabajo de parto se ha comprobado
una menor avidez de esta protena al utero, as como una
elevacin de sus niveles en las secreciones cervicales y
vaginales. Tambin las prostaglandinas y citoquinas, que
son segregadas por amnios, corion liso y decidua, facilitan
la separacin de las membranas. Algunas citoquinas producen metaloproteinas que incrementan la degradacin
de las protenas de la matriz extracelular.
Signos de despegamiento placentario (generalmente
en los 5 minutos posteriores a la salida del recin nacido):
Desde la expulsin del RN hasta que se completa el
desprendimento placentario el fondo uterino se sita a
nivel del ombligo. Despus del despegamiento el tero
tiende a elevarse por encima del ombligo (con configuracin globulosa) y desplazarse hacia un lado, generalmente el derecho, adquiriendo una consistencia ms
firme (el tero tiende a elevarse en el abdomen porque
la placenta despegada ocupa el segmento inferior y
empuja el cuerpo del tero hacia arriba).
Expulsin brusca de sangre oscura que proviene del
hematoma retroplacentario.
El cordn umbilical protruye de manera visible hacia el exterior de la vagina, lo que indica descenso de la placenta.
c) Hemostasia uterina
El proceso de la hemostasia, tambin llamado cuarto
periodo del parto, se logra en 3 fases:
Fase miotaponamiento: durante las contracciones uterinas las fibras del miometrio estrangulan o comprimen
los vasos sanguneos (Ligaduras vivientes de Pinard).
Adems existe cierto grado de vasoconstriccin local
de los vasos uteroplacentarios.
Fase trombotaponamiento: es la que produce mayor
grado de hemostasia. Acontece por la trombosis de los
vasos uteroplacentarios y la formacin del hematoma
intrauterino. El tero queda ocupado por una masa de
sangre coagulada, que aunque se desprende con facilidad, est ms adherida a la zona de implantacin placentaria continundose con los trombos de los vasos
uteroplacentarios. Por otra parte, la placenta contiene
gran cantidad de fibringeno que pasa a la decidua an-
Figura 7. A: tero antes del desprendimiento placentario. B: tero despus del desprendimiento placentario. C: tero despus de
la expulsin de la placenta. D: tero 24 horas despus del parto.
367
Fundamentos de
LECTURAS RECOMENDADAS
Herriz Martnez MA, Hernndez AJ. Separacin y expulsin de la
placenta. Mecanismos del alumbramiento. En: Cabero Roura
(ed). Tratado de Ginecologa, Obstetricia y Medicina de la
Reproduccin. Tomo I, Madrid. Editorial Mdica Panamericana, 2003, pp. 435-7.
Kser O, Pallaske HJ. Perodo de alumbramiento y postalumbramiento. En Kser O. (ed). Obstetricia y Ginecologa. Vol I, Barcelona. Editorial Salvat, 1970, p. 674.
368
Obstetricia (SEGO)
Parto normal y puerperio. En: Cunningham, McDonald, Gant, Leveno, Gilstrap (eds). Williams Obstetricia. Madrid: Masson
S.A., 2003, pp. 223-5.
Schwenzer AW. Fisiologa y patologa del perodo del alumbramiento. Hemostasia postpartum. Coagulacin sangunea. En:
Schwalh, H; Doderlin, G; eds. Clnica obsttrico-ginecolgica.
Tomo IV, Madrid; Editorial Alambra, 1968, p. 407.
Wilson JR. Third stage of labor and postpartum hemorrhage. En
Wilson-Carrington-Ledger (eds.). Obstetrics and Gynecology.
St Louis. Mosby Company, 1983, p. 425.
Captulo 44
ASISTENCIA AL PARTO NORMAL
EN SUS DIFERENTES PERODOS
Fernndez D, Santamara R, Bajo J, Melchor-Marcos JC
RECEPCIN DE LA GESTANTE
Diagnstico de parto verdadero
El primer objetivo al llegar cualquier gestante a trmino
a urgencias que cree haber iniciado el parto es decidir si se
trata o no de un parto verdadero. Pueden existir distintas
causas para que la paciente crea estar de parto:
Inicio de la dinmica uterina.
Prdida de lquido amnitico.
Otros: dolor intenso y mantenido, sangrado vaginal, no
percepcin de los movimientos fetales...
a) Valoracin de la dinmica uterina
Si el motivo de consulta es el inicio de dinmica uterina
se debe interrogar acerca de la misma a la paciente: inicio
de las contracciones, intensidad constante o en aumento,
frecuencia de las mismas. Es importante diferenciar la dinmica uterina de parto verdadero (que produce modificaciones cervicales) de las contracciones de Braxton-Hicks,
tpicas del final de la gestacin, que son irregulares, leves y
no producen modificaciones cervicales.
Las contracciones de parto verdadero son:
Rtmicas.
369
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Tabla 1. Test de Bishop.
Dolorosas. La localizacin del dolor suele ser en la espalda, regin lumbar y en el abdomen.
Posicin
Dilatacin
La prdida de lquido amnitico es frecuentemente indicio del comienzo de parto o de su proximidad. Puede
presentarse como un sntoma aislado o junto con dinmica uterina. Es necesario valorar y diagnosticar la rotura de
membranas real mediante:
Inspeccin: Con la paciente en posicin de litotoma y
realizando maniobras de Valsalva, se observa si existe
o no amniorrea.
Exploracin: Con la ayuda de espculo y/o amnioscopio se comprueba la integridad de las membranas y el
color del lquido amnitico.
pH en fondo de saco vaginal o intracervical. Test de nitracina, el pH del lquido amnitico vira hacia alcalino
(en ocasiones, la sangre, orina o una infeccin por cndidas pueden producir falsos positivos).
Cristalizacin del lquido amnitico secado al aire.
En casos de duda puede ser de utilidad el empleo de
diferentes test comerciales que determinan la presencia de proteinas presentes en lquido amnitico. Entre
ellos estn el Amnisure o el PROM test.
c) Valoracin crvico-vaginal
Se realiza una exploracin vaginal mediante tacto manual con el que se define:
Dilatacin: desde cerrado hasta complemente dilatado
con 10 cm.
Borramiento
Presentacin
Dura
Media
Blanda
Posterior
Media
Centrada
<30%
<50%
<70%
<100%
1-2 cm
3-4 cm
5-6 cm
Libre
Insinuada
Fija
Encajada
Evaluacin materna
En la evaluacin inicial de una gestante de parto es recomendable:
Historia obsttrica y de la gestacin actual (resulta muy
importante datar la edad gestacional). En ella deben
constar aquellos antecedentes mdicos o quirrgicos
que puedan influir negativamente en el parto o que requieran medidas especiales.
Exploracin general (toma de constantes vitales) y obsttrica (palpacin del tamao uterino y tacto vaginal).
Ecografa si existen dudas sobre presentacin, existe
hemorragia u otros problemas
Analtica elemental. Hemograma y estudio de coagulacin, si no se cuenta con uno reciente. Conviene disponer antes del parto del grupo sanguneo y Rh, serologa de VIH y hepatitis B y cultivo vagino-rectal (para
descartar colonizacin por el estreptococo grupo B).
Evaluacin fetal
370
PERIODO DE DILATACIN
El perodo de dilatacin constituye el primer estadio del
parto y engloba desde el inicio del trabajo de parto hasta la
dilatacin completa del cuello uterino. Se puede subdividir
en dos fases:
1. Fase latente o preparto, desde el inicio del trabajo de
parto hasta los 2-3 cm de dilatacin.En esta fase se va
madurando el cuello.
2. Fase activa, dilatacin ms rpida hasta los 10 cm o dilatacin completa.
371
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Pulsioximetra.
Electrocardiograma, estudio y anlisis del ST.
Ante las variaciones de la frecuencia cardaca fetal o del
resto de parmetros estudiados puede resultar necesario
el estudio del pH fetal intraparto mediante una microtoma
de sangre fetal de cuero cabelludo.
Control de la evolucin del parto
La evolucin del progreso del parto durante la dilatacin se realiza mediante la exploracin vaginal y el control
de la dinmica uterina.
El intervalo entre cada exploracin vaginal depende de
la paridad, de la dinmica uterina y de la propia evolucin
del parto. Durante la fase activa es conveniente realizar una
exploracin vaginal cada 2 horas hasta los 6 cm y en multparas hasta los 4 cm. Posteriormente a requerimiento de
la parturienta y sobre todo si manifiesta deseosos de pujos. Cada exploracin debe quedar anotada en el partograma. En cada exploracin se valorarn tres variables:
Cuello uterino: se describir su dilatacin, posicin,
consistencia y borramiento.
Figura 3. Partograma.
nuo o las ventanas auscultatorias, siempre que stas se realicen cada 15-20 minutos y con una matrona por parturienta.
En cualquier caso, siempre que se pauten oxitcicos, resulta
obligado la monitorizacin continua, tanto de la frecuencia
cardaca fetal como de la dinmica uterina. El control continuo fetal presenta en la actualidad distintas opciones:
Cardiotocografa.
372
PERIODO DE EXPULSIVO
La dosificacin ir ligada a la obtencin de una dinmica uterina y de un porgreso adecuado del parto.
El expulsivo constituye la segunda fase del parto, comienza con la dilatacin completa y termina con el parto del feto.
Analgesia y anestesia
Actuacin materna
Figura 5. Principales anomalas del perodo de dilatacin. (Tomado del
Manual de Asistencia al Parto y Puerperio Normal. E. Fabre, 1995).
373
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Hoy en da est discutido su empleo sistemtico, tendindose cada vez ms a una indicacin restringida en funcin de las condiciones individuales. Entre las indicaciones
aceptadas actualmente:
Maternas:
Perin poco elstico.
Perin corto (<4-6 cm de dimetro anopubiano).
Musculatura atrfica.
Fetales:
Prematuridad.
Macrosoma.
ta alcanzar la dilatacin completa. Al inicio de la contraccin la parturienta realizar una inspiracin profunda y a
continuacin realizar una maniobra de Valsalva.
Distocia de hombros.
Presentaciones de nalgas, occipito-sacras o deflexionadas.
Necesidad de extraccin rpida fetal.
Actuacin mdica
Parto instrumental.
La actuacin mdica va encaminada a actuar lo imprescindible, favorecer el expulsivo, actuando slo cuando
hay repercusiones negativas fetales o maternas. La duracin media del expulsivo en primparas es de 50 minutos y
de 20 minutos en multparas.
En ausencia de compromiso fetal y siempre que exista un adecuado progreso del descenso de la presentacin, se acepta como duracin normal hasta 2 horas en
primparas y 1 hora en multparas. Estos tiempos se alargan en una hora respectivamente en el caso de anestesia
regional.
374
PERIODO DE ALUMBRAMIENTO
Constituye el ltimo periodo del parto, se inicia al terminar el expulsivo y concluye con la expulsin de la placenta y membranas ovulares. En el 95% de los partos el intervalo de tiempo entre el nacimiento del neonato y la
expulsin de la placenta es de 15 min. La complicacin
ms grave y frecuente de este periodo es la hemorragia.
El alumbramiento puede ocurrir de forma espontnea o
dirigida farmacolgicamente (incrementando el ritmo de
perfusin de oxitocina tras la salida del hombro posterior).
Existen diversas maniobras para diagnosticar el desprendimiento placentario:
Maniobra de Kstner.
Maniobra de Cred.
Signo de Ahlfeld.
Maniobra de Brandt-Andrews.
Objetivacin de salida de sangre oscura por vagina
procedente del hematoma retroplacentario.
Una vez desprendida la placenta, se tracciona ligeramente del cordn umbilical y se invita a la parturienta a realizar pujos similares a los realizados durante el expulsivo para facilitar
la expulsin placentaria. No debe realizarse ninguna maniobra hasta no cerciorarse del desprendimiento placentario.
Cuando se consigue la expulsin de la placenta, se tracciona de la misma imprimindole un movimiento de rotacin
375
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
La contraccin uterina.
Que no exista sangrado ni de la episiotoma ni de cavidad.
Que no se produzca retencin urinaria.
La profilaxis de hemorragia del alumbramiento puede
realizarse con la perfusin continua de 10 UI de oxitocina
en 500 ml de suero fisiolgico.
De la sala de partos la paciente pasar a una unidad/sala de vigilancia intermedia para observacin y control de los
factores mencionados. Pasado el tiempo establecido por el
protocolo de cada centro (habitualmente 1-2 horas) sin
complicaciones, la paciente es dada de alta a la planta.
1. Revisin placentaria
Tras la expulsin placentaria, se revisa su integridad
junto con la de las membranas. Cualquier anomala de la
placenta y/o de la insercin del cordn umbilical, deber
quedar reseada en el partograma (Figura 11).
LECTURAS RECOMENDADAS
American Academy of Pediatrics. American College of Obstetricians and Gynecologists. Guidelines for perinatal care. Third
edition. 1992.
Carrera JM. Protocolos de Obstetricia y Medicina Perinatal del
Instituto Dexeus. Ed. Salvat. Barcelona, 1988.
Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL (ed). Obstetricia. Ed. Marban.
Madrid, 2000.
Eglinton GS, Lowenwirt IP. Medications in labor. En: Qeenan JT,
Hobbins JC, Spong CY (eds). Protocols for high-risk pregnancies. Blackwell ed, 2005.
4. Revisin materna
Niswander KR. Manual of Obstetrics. Little, Brown & Co. Boston, 1991.
En todos los casos, se vigilar el estado general de la paciente, mediante las constantes vitales. Este control inmediato al parto resulta imprescindible para prevenir y diagnosticar
con premura complicaciones. Principalmente se vigilar:
376
Captulo 45
CONCEPTO Y LMITES DEL PUERPERIO.
MUTACIONES ANATMICAS. CLNICA Y ASISTENCIA
AL PUERPERIO. ESTABLECIMIENTO
Y MANTENIMIENTO DE LA LACTANCIA
Herriz I, Martnez-Lara A, Sanfrutos L, Arbus J
1. CONCEPTO
Y LMITES DEL PUERPERIO
Se entiende por puerperio al periodo que comprende
desde el final del parto hasta la aparicin de la primera
menstruacin. Su duracin aproximada es de 6-8 semanas.
Cronolgicamente se divide en:
Puerperio inmediato: primeras 24 horas postparto.
Puerperio clnico: desde el final del puerperio inmediato hasta el alta hospitalaria.
Puerperio tardo: desde el final del puerperio clnico
hasta la primera menstruacin.
En el presente captulo centraremos nuestra atencin
en el puerperio clnico y en las causas de reingreso durante el puerperio tardo. Las principales complicaciones del
puerperio inmediato, fundamentalmente la hemorragia
postparto, se tratan en otros captulos.
2. MUTACIONES ANATMICAS
Figura 1.
377
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
ms abundantes al inicio (hasta 50-100 g/da los primeros 4-5 das) y progresivamente van disminuyendo y
adquiriendo un aspecto exudativo blanco-amarillento.
Su fuerte olor, sin llegar a ser maloliente, es muy caracterstico. Persisten unas 2 semanas.
Peso. A los 5 kg perdidos tras el parto, se suma la prdida de otros 2-3 kg durante el puerperio por la eliminacin urinaria del lquido procedente del espacio extracelular acumulado durante el embarazo.
Involucin vulvovaginal.La vagina permanece edematosa y friable, pudindose desgarrar tras exploraciones
no cuidadosas o si se practica el coito. Los restos del
himen cicatrizan formando pequeas excreciones fibrosas denominadas carnculas mirtiformes. La episiotoma cicatriza en una semana.
Musculatura plvica y abdominal. La sobredistensin a
que es sometida durante el parto da lugar frecuentemente a desgarros musculares, hematomas perineales
y distasis de rectos. La recuperacin de esta ltima es
ms rpida con el ejercicio y ms lenta cuanto ms cerca se encuentre del hueso pubiano.
378
3. CLNICA Y ASISTENCIA
AL PUERPERIO
El puerperio clnico es un periodo con gran nmero de
particularidades, donde complicaciones serias pueden
quedar enmascaradas por hechos fisiolgicos del postpar-
CONCEPTO Y LMITES DEL PUERPERIO. MUTACIONES ANATMICAS. CLNICA Y ASISTENCIA AL PUERPERIO. ESTABLECIMIENTO Y MANTENIMIENTO DE LA LACTANCIA
to. Por ello, debemos distinguir bien entre los lmites del
puerperio normal y los signos y/o sntomas que deben alertarnos. El principal peligro es descuidar la visita mdica
diaria a nuestras purperas, sin prestar el esfuerzo necesario a prevenir los problemas o solucionarlos desde su inicio. Cuando sea posible, se debe contar con ayuda multidisciplinar si la situacin lo requiere, pero siempre
colaborando activamente, ya que por lo general los dems
especialistas no estn bien familiarizados con las peculiaridades del puerperio.
Por otra parte, si el puerperio evoluciona normalmente,
debemos buscar siempre que la mujer se recupere tan rpido como le sea posible. Es muy importante fomentar medidas como la deambulacin, la dieta normal, el tratamiento profilctico del dolor, la retirada de vas innecesarias o el
alta precoz siempre que se den las condiciones adecuadas.
3.2. Dolor
El dolor abdominal puede aparecer en el puerperio
normal como consecuencia de los entuertos, de cierta distensin abdominal por la acumulacin de gases o de la cicatrizacin. A veces dolores de caractersticas mecnicas
379
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
en hemiabdomen superior o hemotrax inferior pueden deberse a malas posturas facilitadas por la anestesia, zonas
de apoyo durante la cesrea o a maniobras realizadas durante el parto. Ante dolores en otras localizaciones, de diferentes caractersticas o de intensidad anmala (que no
dejen descansar o no cedan con analgesia habitual), se
debe pensar en alguna patologa como responsable.
Dada la frecuencia de molestias en el puerperio normal,
en nuestro hospital recomendamos no hacer un tratamiento del dolor a demanda (evitando indicaciones como analgesia si dolor o analgesia si precisa), sino pautar la analgesia cada 6-8 horas, va oral o en supositorios, usando
analgsicos del primer escaln de la OMS: paracetamol,
ibuprofeno, metamizol, con precaucin si TAS<100, ya
que puede provocar cuadros de hipotensin. Los entuertos pueden responder a espasmolticos.
La cefalea puede aparecer por diversas causas. El dolor de caractersticas migraosas aparece muy frecuentemente (20%) en la primera semana del puerperio, sobre todo en las pacientes con antecedentes de migraa,
inducido por los cambios vasculares. El dolor tras puncin
dural tambin es de tipo migraoso y aumenta caractersticamente al incorporarse. El dolor intenso de caractersticas tensionales debe considerarse como posiblemente patolgico (preeclampsia, trombosis del seno venoso,
apopleja hipofisaria) y conviene consultar con el especialista en neurologa.
Figura 2.
Figura 3.
3.3. Exploracin
Mamas: debe vigilarse la aparicin de grietas, ingurgitaciones mamarias, ndulos o signos de inflamacin. Se incidir en estos aspectos en el siguiente
apartado.
tero: se comprobar su altura y tono.
Figura 4.
380
Figura 5.
Si persisten restos, valorar el tratamiento mdico (Syntocinon 20 UI en 500 cc de suero fisiolgico IV cada 8 horas
y/o Methergin XX gotas cada 8 horas po) o el tratamiento
quirrgico (legrado puerperal) en funcin de la cantidad de
CONCEPTO Y LMITES DEL PUERPERIO. MUTACIONES ANATMICAS. CLNICA Y ASISTENCIA AL PUERPERIO. ESTABLECIMIENTO Y MANTENIMIENTO DE LA LACTANCIA
Figura 6.
Habitaciones y visitas: se deberan habilitar habitaciones individuales para evitar la transmisin de infecciones, y si no es as, usar cortinas divisorias que preser-
381
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Tabla 1. Escala de depresin postnatal de Edimburgo.
En el momento del alta se debe constatar que las constantes y la temperatura son normales, que la exploracin
(incluido el tacto vaginal) es normal, que la actividad miccional es normal y que su estado emocional es adecuado.
Modelo de informe de alta: debe incluir todos los contenidos de la Tabla 2. No debemos olvidar, en caso de cesrea, reflejar si se ha realizado ligadura tubrica. Aconsejamos redactar y firmar el documento junto con el
equipo que atendi el parto en caso de que haya existido alguna complicacin, de forma completa y sin ocultar
ningn dato. Si se prevn consecuencias jurdicas, aconsejamos que el residente no firme el alta hasta que no
haya sido supervisada y firmada por su jefe responsable.
Recomendaciones al alta: se debe informar claramente a la mujer de los cuidados que debe seguir y los
382
CONCEPTO Y LMITES DEL PUERPERIO. MUTACIONES ANATMICAS. CLNICA Y ASISTENCIA AL PUERPERIO. ESTABLECIMIENTO Y MANTENIMIENTO DE LA LACTANCIA
LECTURAS RECOMENDADAS
Gladstone JP, Dodick DW, Evans R. The young woman with postpartum "thunderclap" headache. Headache, 2005; 45:70-4.
Cabero Roura L, Cabrillo Rodrguez E, editores. Tratado de ginecologa, obstetricia y medicina de la reproduccin. Madrid:
Ed. Mdica Panamericana, 2003, pp. 456-83.
Snowden HM, Renfrew MJ, Woolridge MW. Treatments for breast engorgement during lactation. Cochrane Database Syst
Rev, 2001; (2):CD000046.
Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC III, Hauth JC,
Wenstrom KD, editores. Williams Obstetricia. 21 ed. Madrid:
Ed. Mdica Panamericana, 2002, pp. 347-63.
Dodd J, Dare MR, Middleton P. Treatment for women with postpartum iron deficiency anaemia. Cochrane Database Syst
Rev, 2004; 18(4):CD004222.
Santamara Lozano R. Asistencia al puerperio hospitalario. En: Fabre E, editor. Manual de asistencia al parto y puerperio normal.
Seccin de Medicina Perinatal de la Sociedad Espaola de
Ginecologa y Obstetricia. 2 ed. Zaragoza, 1996, pp. 381-96.
383
Captulo 46
LACTANCIA
Herriz I, Arbus J, MartnezLara A, Gmez Garca B
ESTABLECIMIENTO
Y MANTENIMIENTO DE LA LACTANCIA
Para comprender cmo influir favorablemente en la lactancia durante el puerperio es necesario revisar los principios anatmicos y fisiolgicos bsicos subyacentes. Las
ventajas de la lactancia materna (LM) nos obligan como
obstetras a promocionarla y mantenerla tanto como nos
sea posible.
1. Anatoma de la mama
La mama de la madurez sexual es una glndula tbuloalveolar constituida por unos 15-25 lbulos de disposicin radial a partir del pezn, separados por tejido conjuntivo y grasa. Cada lbulo est formado por un gran nmero
de alveolos en cuyo epitelio se sintetiza la leche. Cada alveolo se contina por un conducto que confluye con otros
que a su vez vuelven a unirse con otros de mayor calibre
hasta formar un nico conducto galactforo principal por
lbulo. Estos conductos galactforos se ensanchan antes
de alcanzar la areola formando los senos galactforos y
drenan en el pezn por los poros lactferos.
Adems, en la areola existen glndulas sebceas y
sudorparas as como 10-12 tubrculos de Morgagni, que
durante la lactancia se llaman glndulas de Montgomery y
cuya su secrecin humedece y engrasa el pezn para fa-
2. Fisiologa de la lactancia
El desarrollo mamario sigue tres fases para alcanzar la
lactancia:
Mamognesis: es el proceso de crecimiento y desarrollo mamario. Durante la infancia, la mama no recibe
estmulo hormonal. Entre la pubertad y el final del embarazo se completa el proceso de mamognesis. Antes del embarazo, actan los estrgenos (estradiol: E2)
y la progesterona (P) estimulando la proliferacin del tejido glandular y los conductos mamarios.
Durante el embarazo, su accin aumenta ya que se sintetizan mayores cantidades desde la placenta: los E2
actan preferentemente sobre el tejido ductal y la P sobre los alvolos. Tambin aumenta la PRL, que promueve la diferenciacin alveolar hacia epitelio secretor.
Sin embargo, la sntesis lctea est inhibida por los altos niveles de E2 y P, que aunque estimulan la sntesis
de PRL, antagonizan su accin secretora a nivel ma-
385
Fundamentos de
mario. Otras hormonas reguladoras secundarias en esta etapa son los esteroides suprarrenales, la GH, la insulina y el hPL.
Lactognesis: es el proceso destinado a la produccin
lctea. La PRL es la hormona fundamental en esta etapa. Tras el parto, una vez que cede la accin de E2 y P
placentarios, los altos niveles circulantes de PRL actan
a nivel de las clulas epiteliales alveolares, estimulando
la sntesis de los componentes lcteos. La subida de la
leche se produce entre el 2 y 5 da postparto y su volumen aumenta desde <100 hasta 600 mL/da.
Galactopoyesis: es el mantenimiento de la lactancia.
Depende principalmente del reflejo de succin del pezn, que aumenta la liberacin tanto de PRL por la hipfisis anterior como de oxitocina por la hipfisis posterior.
La liberacin de PRL se produce de manera brusca y
pulstil tras la succin y est mediada por la inhibicin
en la sntesis de dopamina (principal inhibidor de la
PRL). Los niveles de PRL disminuyen rpidamente tras
el parto si no se mantiene la lactancia materna, hasta
alcanzar valores pregestacionales en una semana. Si
se mantiene la lactancia, la PRL disminuye progresivamente a medida que se van espaciando las tetadas,
hasta alcanzar valores normales a los 3-6 meses. Adems de estimular la secrecin lctea, la PRL suprime la
ovulacin al inhibir la liberacin de GnRH, con el doble
fin de permitir la recuperacin de la madre y un mejor
cuidado del nio al impedir temporalmente un nuevo
embarazo. Cuando no se inicia la lactancia materna,
los ciclos menstruales se reinician al mes del parto,
mientras cuando se mantiene la lactancia materna, las
mujeres presentan amenorrea de lactancia y los primeros ciclos son anovulatorios. Hay que tener en cuenta
que en la especie humana este efecto contraceptivo
tiene una potencia moderada y un 20% de las mujeres
que dan lactancia ovularn en los tres primeros meses.
La funcin de la oxitocina es inducir la contraccin de
las clulas mioepiteliales de los alveolos, impulsando la
leche hacia los conductos galactforos principales y
provocando la eyeccin lctea.
En los cuatro primeros das se produce calostro, con
mayor contenido en protenas y sales y menor en grasa y
lactosa. El calostro es rico en anticuerpos IgA, por lo que
su toma ofrece una magnfica proteccin frente a las infecciones, aunque posteriormente el periodo de lactancia sea
breve. Tras una fase de transicin, al dcimo da se consigue una leche madura.
Las ventajas de la lactancia materna estn bien establecidas:
386
Obstetricia (SEGO)
Para el lactante: Numerosos estudios han demostrado los beneficios de la lactancia materna sobre el recin nacido (Paramasivam y cols., Int J Fertil Womens
Med. 2006 Sep-Oct). La composicin nutritiva de la leche materna es superior a cualquier leche artificial; contiene una variedad de componentes inmunolgicos tales como anticuerpos, factores de crecimiento,
citokinas, componentes antimicrobiales y clulas inmunes especficas. Todos estos componentes ayudan a
mantener el sistema inmune inmaduro del recin nacido y le protege del riesgo de infecciones durante el periodo postnatal mientras su sistema inmune va madurando (Newburg y cols. Pediatr Res. 2007 Jan). Otros
autores han demostrado efectos de la lactancia materna sobre el futuro metabolismo del nio (Savino y cols.
Recenti Prog Med. 2006 Oct), la futura asimilacin de
los alimentos, el balance energtico y el crecimiento.
Del mismo modo, advierten que la tasa de estreimiento en el recin nacido es menor en aquellos que se alimentan de leche materna. No obstante, recuerdan que
la lactancia materna requiere suplementos de vitamina
D y K durante algunos meses y que debe retirarse la
lactancia en torno al 5-6 mes de vida para prevenir
dficits de hierro. Siqueira y cols. (Rev Saude Publica.
2007 Feb) demostraron que la lactancia materna disminuye la tendencia a la obesidad y a la diabetes mellitus tipo 1, y que el riesgo de obesidad en los nios que
no recibieron lactancia materna era el doble que aquellos que s la recibieron. Otras acciones descritas de la
lactancia materna sobre el feto son: protege de la
muerte sbita del lactante, neoplasias hematolgicas y
enteropatas como la enfermedad inflamatoria intestinal
o la enfermedad celiaca; promueve la relacin madrehijo; mejora el desarrollo intelectual, especialmente en
pretrminos (Schack-Nielsen L, J Nutr. 2007 Feb).
Para la madre: disminuye el riesgo de hemorragia postparto al favorecer la involucin uterina; aumenta la autoestima y facilita la unin psicolgica con el hijo; facilita la eliminacin de depsitos grasos y la recuperacin
del peso previo a la gestacin; ahorra dinero; disminuye el riesgo de cncer de mama y ovario.
LACTANCIA
madre. Es prctico tener por escrito las principales recomendaciones y las respuestas a las preguntas ms frecuentes (Lactancia Materna: Gua para profesionales. Comit de lactancia materna de la Asociacin Espaola de
Pediatra). El desconocimiento de las madres y el personal
sanitario de los principales cuidados de la LM puede llevar
a su fracaso. As, es frecuente encontrar a las madres desanimadas en los primeros das porque piensan que no disponen de suficiente leche y necesitan ser informadas de
que no deben desesperarse, ya que al principio la produccin de leche es mnima y que la subida de leche puede no
llegar hasta el quinto da. Los principales consejos sobre la
tcnica de lactancia se resumen en la Tabla 1.
La LM debe iniciarse tan pronto como sea posible ya
que de esta manera se favorece tanto la calidad y duracin
de la lactancia como la relacin afectiva entre madre e hijo. El nmero de tomas en estos primeros das se ajustar
a la demanda que de ellas haga el nio con sus llantos y
gestos, aunque puede haber nios excesivamente tranquilos a los que habr que estimular para que obtengan el alimento necesario. La duracin de las tetadas debe ser de
al menos 5 minutos, para asegurar que se desencadene el
reflejo de eyeccin. No existe un lmite de tiempo de sucTabla 1. Tcnica de lactancia materna.
1. Posicin de la madre: la que le resulte ms cmoda, evitando aquellas que puedan daar su espalda (con la espalda doblada o sin apoyar).
2. Posicin del nio: frente a la madre, se le acerca al pecho
sujetado por la espalda y la cabeza, mantenindolo cmodo y evitndole giros.
3. Pinzar el pecho con el segundo y tercer dedo en forma de
tijera para que el nio acceda al pezn sin que su nariz
quede ocluida.
4. Introducir tanto el pezn como gran parte de la areola, con
los labios evertidos.
5. Comprobar que se produce succin (mejillas hinchadas) y
no una aspiracin (mejillas hundidas).
6. Retirar al nio introduciendo un dedo entre la boca y la
areola, para deshacer el efecto ventosa.
387
Fundamentos de
betalol, nifedipina); antihistamnicos (loratadina, dexclorfeniramina); antidepresivos (amitriptilina, imipramina); anticonvulsivantes (carbamacepina, fenitona, cido valproico);
anticoagulantes (heparinas de bajo peso molecular, acenocumarol); antitiroideos (propiltiuracilo); o preparados hormonales (insulina, levotiroxina, prednisona).
Nuestro consejo es disponer siempre de un medimecum
para consultar ante cualquier duda o, si disponemos de acceso a Internet, buscar informacin en pginas acreditadas
como www.e-lactancia.org o www.perinatology.com
Se deben tener en cuenta las caractersticas farmacocinticas de los frmacos, tanto su fraccin de excrecin
hacia la leche como su vida media. En general, es conveniente administrar los frmacos inmediatamente despus
de la tetada y no usar formas de accin prolongada.
Si se va a administrar temporalmente algn frmaco
que contraindique la LM, podemos ofrecer a la madre la
posibilidad de que se siga extrayendo la leche para conservar su produccin hasta que sea posible reiniciar la LM.
5. Contraindicaciones y dificultades
de la lactancia natural.
Inhibicin de la lactancia
En general, son pocas las situaciones en que deba
contraindicarse la LM, pero deben ser conocidas. Pueden poner en duda, dificultar o impedir la LM circunstancias como:
Anomalas de la mama
Pezones planos o umbilicados: es raro que el lactante
no los consiga evertir con la succin. Se pueden utilizar pezoneras rgidas pero se deben evitar en nuestra
opinin las ventosas y las maniobras de estiramiento,
ya que provocan dolor y rechazo de la madre a dar el
pecho.
Mamas hipoplsicas y tubulares: es probable que no se
logren cantidades suficientes de leche (hipogalactia) y
sea necesario complementar con frmulas artificiales.
Cirugas mamarias previas: las incisiones periareolares
son muy susceptibles de daar los conductos galactforos y las terminaciones nerviosas sensitivas respon-
Obstetricia (SEGO)
sables del reflejo de succin. La lesion de las ramas lateral y medial del cuarto nervio intercostal o del nervio
que llega al complejo areola-pezn, conlleva una reduccin de la sensibilidad y prdida del reflejo de succin,
que provoca un descenso en la produccin de leche.
Ante incisiones extensas o complicaciones quirrgicas,
como hematomas o infecciones que destruyan el tejido
mamario, debemos considerar la inhibicin de la LM
desde el primer momento (Michalopoulos, Breast J.
2007 Jan-Feb).
Infecciones maternas:
VIH: es una contraindicacin absoluta en pases desarrollados en los que hay fcil acceso a frmulas artificiales adecuadas, pero no en pases en vas de desarrollo, en los que puede existir riesgo de desnutricin
si se retira la LM.
VHC: no existe contraindicacin ya que no se ha demostrado la transmisin a travs de la LM.
VHB: solamente existe contraindicacin si se demuestra la presencia de AgHBs en suero materno y no se ha
realizado una profilaxis neonatal adecuada con inmunoglobulina especfica y vacuna.
Tuberculosis: se contraindica la LM cuando exista tuberculosis materna activa bacilfera. Es decir, cuando la
madre con tuberculosis activa haya recibido el tratamiento adecuado puede reinstaurarse la LM.
Herpes virus: se permite la LM siempre que no existan
lesiones vesiculosas en la mama y se realice un correcto lavado de manos previo.
Otras causas maternas
Mastitis bilaterales trpidas, enfermedad grave debilitante, drogadiccin, trastornos psiquitricos, circunstancias laborales.
Enfermedades del lactante
Defectos enzimticos: fenilcetonuria: debe contraindicar la LM excepto si se siguen controles estrictos de
los niveles sanguneos de fenilalanina; galactosemia: se
deben usar frmulas artificiales libres de galactosa.
Defectos de la cavidad oral: micrognatia; macroglosia;
fisura labiopalatina: la LM se puede ver dificultada en
casos con defectos extensos, en los que se puede intentar el uso de prtesis bucales.
Prematuridad, malformaciones del SNC: pueden carecer de los reflejos de deglucin y succin.
388
Ictericia neonatal: no contraindica la LM, aunque puede elevar los niveles de bilirrubina.
LACTANCIA
Cararach Ramoneda V, Ruiz Guzmn L, Carmona Herrera F. Lactancia natural: Promocin y contraindicaciones. En: Fabre E,
editor. Manual de asistencia al parto y puerperio normal. Seccin de medicina perinatal de la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia. 2 ed. Zaragoza; 1996, p.p 397-422.
LECTURAS RECOMENDADAS
Snowden HM, Renfrew MJ, Woolridge MW. Treatments for breast engorgement during lactation. Cochrane Database Syst
Rev, 2001; (2):CD000046.
389
Captulo 47
MANIFESTACIONES DE VIDA DEL RECIN NACIDO.
CAMBIOS CIRCULATORIOS Y RESPIRATORIOS.
FISIOLOGA Y CUIDADOS DEL RECIN NACIDO.
TCNICA DE LA LACTANCIA
Martn-Gonzlez A, Herreros S, Ferrer-Barriendos J
MANIFESTACIONES
DE VIDA DEL RECIN NACIDO
La transicin del ambiente intrauterino a la vida extrauterina se realiza en la mayora de los recin nacidos sin
complicaciones. El nacimiento se acompaa de cambios
en rganos y sistemas que se establecen de forma relativamente rpida.
El feto ha estado preparndose anatmica y funcionalmente intratero para adaptarse a la vida extrauterina.
El tiempo del parto representa el periodo ms vulnerable de la etapa prenatal. Los cambios se inician intratero
y continan durante el periodo neonatal.
La vitalidad de recin nacido se valora por el test de
Apgar. Al minuto de vida: 10-6: bueno, 5-3: grave, 2-0:
muy grave.
vasopresina, glucagn y endorfinas, se produce la activacin del sistema renina-angiotensina y disminuye la insulina. Consiguiendo de esta forma promover la maduracin
funcional de los sistemas, aumentar la reabsorcin de lquido pulmonar, el cierre funcional del ductus arterioso y la
maduracin del sistema enzimtico del hgado.
En las ltimas horas del parto aumenta la actividad simptico-adrenal, siendo mayor en estados de hipoxia y acidosis, con la exposicin al fro y en situaciones de hipoglucemia.
La respuesta adaptativa al estrs en prematuros es
ms lenta.
Cambios respiratorios
Cambios que se producen durante la vida fetal
Desarrollo pulmonar.
Cambios neuroendocrinos
Tabla 1. Valoracin del estado vital del recin nacido. Test de Apgar.
Signos
Menos de 100
Ms de 100
Respiracin
Ausente
Lenta, irregular
Buena, llanto
Tono muscular
Flacidez
Alguna flexin
Movimientos
de los miembros activos
Respuesta al
pasar sonda por
la ventana nasal
Sin
Mueca
respuesta
Tos, estornudo
Color
Azul
plido
Completamente
rosado
Cuerpo rosado
Extremidades
azuladas
391
Fundamentos de
superficial del pulmn lleno de lquido y vencer la resistencia de los tejidos de la pared torcica y de la va area.
La transicin es rpida pero puede retrasarse en caso
de prematuridad, extraccin por cesrea y depresin neonatal que curse con un cuadro de taquipnea transitoria.
Fisiologa respiratoria en el recin nacido
A partir del momento del parto comienza la eliminacin
del lquido pulmonar por la compresin de la pared torcica, se expulsa por la boca pero la gran mayora se reabsorbe en el pulmn pasando al espacio intersticial pulmonar y drenndose por los capilares pulmonares.
Al disminuir la resistencia pulmonar se aumenta el flujo
sanguneo pulmonar de 8 a 10 veces, alcanzando una capacidad residual adecuada. La compliance y la capacidad
vital aumentan mucho en las primeras horas de vida llegando a valores similares a los del adulto en a las primeras
8-12 horas.
Cambios circulatorios
Circulacin fetal (Figura 1)
La hematosis tiene lugar en la placenta y no en el pulmn en la vida intrauterina.
Obstetricia (SEGO)
La resistencia al paso de sangre en los vasos pulmonares es elevada, por lo que la sangre conducida por la arteria pulmonar, deriva hacia la aorta torcica descendente
por el ductus arterioso.
Las arterias umbilicales llevan sangre del feto a la
placenta retornando sta por la vena umbilical tras el
intercambio materno-fetal. La vena umbilical drena a la
cava inferior por dos vas, una de mayor resistencia,
la portal y otra de menor resistencia, la del ductus venoso.
El corazn y la mitad craneal del cuerpo reciben sangre
ms oxigenada que procede de la placenta.
Por el istmo artico fetal, porcin descendente del cayado artico comprendida entre la salida de subclavia izquierda y la insercin del ductus arterioso pasa poca sangre, lo que explica su menor calibre.
Las arterias pulmonares pequeas, adquieren su capa
muscular media principalmente durante el ltimo trimestre.
Cambios en la circulacin
En el momento del nacimiento, con la respiracin se
produce una disminucin brusca de la resistencia vascular
pulmonar y un aumento del flujo sanguneo pulmonar. El feto respira aire y expande sus pulmones. Aumenta la pO2
arterial y el flujo sanguneo intrapulmonar que retorna a la
aurcula izquierda.
Al pinzarse el cordn umbilical se anula la circulacin
placentaria y aumenta la resistencia vascular sistmica.
Al contraerse el ductus arterioso, la aorta y la arteria
pulmonar quedan separadas y la presin en la arteria pulmonar y el ventrulo derecho descienden.
El cierre del ductus arterioso se produce por un descenso del nivel de prostaglandinas postparto, descendiendo la tensin arterial y queda funcionalmente cerrado entre
las 10-15 horas de vida, el cierre definitivo puede tardar varias semanas en producirse.
Se produce el cierre del foramen oval, aunque en 1520% puede quedar una apertura importante en situaciones
como el llanto y con las maniobras de Valsalva.
Tras el nacimiento se produce un aumento del gasto
del ventrculo izquierdo debido a las necesidades metablicas y el consumo de O2 para mantener la temperatura
corporal. Despus, el gasto cardiaco disminuye en las primeras 8 horas debido al cambio de la hemoglobina fetal
por hemoglobina adulta que dificulta la liberacin de O2 a
nivel tisular.
392
MANIFESTACIONES DE VIDA DEL RECIN NACIDO. CAMBIOS CIRCULATORIOS Y RESPIRATORIOS. FISIOLOGA Y CUIDADOS DEL RECIN NACIDO. TCNICA DE LA LACTANCIA
Proteger del enfriamiento hasta la estabilizacin trmica (Figura 3) (contacto con la piel de la madre, calentamiento con luces, cunas o incubadoras), evitando corrientes de aire y bao.
Analisis de signos dismrficos.
Obtencin de sangre del cordn para gasometra.
Colocacin de pulseras de identificacin concordantes
a madre e hijo.
Somatometra del recin nacido.
Figura 5. Administracin de profilaxis oftlmica.
No patologa
Patologa
Derivacin
a reanimacin
peditrica
Profilaxis de la oftalmia neonatal en la 1 hora con nitrato de plata al 1% o con colirio de aureomicina (Figura 5).
Cuidado del cordn con clorhexidina hidroalcohlica al
0,005% (Figura 6).
En madres Rh negativo verificar el Rh y el test de Coombs directo en los nios.
Fase hospitalaria
Comprobar la adaptacin del recin nacido.
Figura 3. Calentamiento del recin nacido.
393
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Comprobacin del peso, deposiciones, micciones, frecuencia cardiaca y respiratoria, temperatura, color de la
piel.
LECTURAS RECOMENDADAS
Control de la alimentacin.
Martn Calama J. Tcnica de la lactancia materna En: Luis Cabero Roura. Tratado de Ginecologa, Obstetricia y Medicina de
la Reproduccin.Madrid: Panamericana, 2003, pp. 472-483.
394
Quero Jimnez J. Adaptacin a la vida extrauterina. Cambios circulatorios y respiratorios. En: Luis Cabero Roura. Tratado de
Ginecologa, Obstetricia y Medicina de la Reproduccin. Madrid: Panamericana, 2003, pp. 484-494.
Rodrguez-Alarcn Gmez J. Fisiologa y cuidados iniciales a los
recin nacidos. En: Luis Cabero Roura. Tratado de Ginecologa, Obstetricia y Medicina de la Reproduccin.Madrid: Panamericana, 2003, pp. 495-499.
Captulo 48
ANALGOANESTESIA OBSTTRICA
Regueiro P, Bajo MR, Grimau M
INTRODUCCIN
Los avances conseguidos hasta el da de hoy en relacin al manejo del dolor, han permitido acercar el tratamiento del mismo al trabajo de parto y al parto, sin repercutir de forma excesivamente negativa en dichos procesos
y facilitando intervenciones obsttricas que podran resultar muy dolorosas. El objetivo principal del captulo que sigue va orientado a familiarizar al residente con dichas tcnicas, las cules formarn parte destacable de los
procedimientos de su actividad habitual.
DEFINICIN
Procedimientos destinados a reducir el dolor ocasionado por el trabajo de parto o parto, garantizando la mxima
inocuidad tanto para la madre como para el feto.
CONSIDERACIONES GENERALES
La finalidad de la analgoanalgesia obstetrica consiste
en aliviar el dolor materno sin repercutir sobre el bienestar fetal y sin interferir en el proceso del parto. Esto
implica una serie de aspectos, como considerar que la duracin del trabajo de parto es variable y a menudo larga,
que las caractersticas de cada paciente son diferentes y
que los frmacos que empleemos pueden atravesar la placenta y afectar al feto.
No en todos los partos se requiere una tcnica analgsica. Nuestra cultura reconoce el dolor como algo desagradable, pero en otras adquiere un carcter trascendental que puede ser motivo de rechazo de mtodos que lo
disminuyan o eliminen. Por lo tanto, es imprescindible escoger una tcnica que rena estas exigencias, contar con
el consentimiento de la paciente y presuponer siempre
que la indicacin sea la correcta.
Hay que sumar a los requerimientos del mtodo, la
aplicacin del mismo por parte de unos profesionales que
conozcan la tcnica y que sepan aplicarla de una forma racional. De este modo, podemos alcanzar los objetivos pre-
tendidos sin aadir riesgos a los que ya de por s comporta la utilizacin de los frmacos que conforman el arsenal
teraputico del que disponemos.
El componente psicolgico y cultural que implica el dolor, permite a su vez un abordaje psicoteraputico. Sera
ideal un sistema que combinara dichos mtodos, de manera que podramos disminuir las dosis de frmacos a emplear y de forma indirecta reducir tambin los efectos adversos de los mism
MTODOS NO FARMACOLGICOS DE
ANALGOANESTESIA OBSTTRICA.
Desde el 2737 a.C, con el Pen-Sao del emperador chino Chen-Nung, pasando por las oraciones a la diosa Ishtar
que aparecen en el Cdigo de Hammurabi del ao 2250
a.C, hemos venido observando cmo el hombre ha tratado de sortear la condena divina del parto con dolor. Egipcios, chinos, hindes y, en general, la prctica totalidad de
las civilizaciones antiguas, han venido registrando en sus
documentos histricos multitud de mezclas, algunas de
ellas con un carcter ms mgico que farmacolgico, pero todas encaminadas a minimizar el dolor del trabajo de
parto y del parto. Fumigaciones con vapores de hierbas
(artemisa, manzanilla...) que pretendan, con el calor aplicado en los genitales externos, disminuir el dolor de dicho
momento, se utilizaron tambin en la edad media.
Hoy en da, la acupuntura, homeopata, psicoterapia,
msico terapia, hipnosis, etc. suponen mtodos alternativos para el manejo del dolor de parto. Sin embargo, no hay
suficientes estudios prospectivos que den validez a la aplicacin de estas tcnicas de forma sistemtica, por lo que
dados los resultados y la amplia variedad que suponen,
obviaremos hablar de ellos en este captulo.
MTODOS FARMACOLGICOS
La mayora de frmacos que se administran a la gestante atraviesan la barrera placentaria en mayor o menor
proporcin por simple difusin. Este fenmeno queda des-
395
Fundamentos de
a) Analgesia sistmica
a.1) Tranquilizantes-sedantes
Como hemos visto, el componente ansioso tiene una
gran repercusin sobre la percepcin lgica. Sin embargo,
antes de dar por hecho que su tratamiento mejorara dicha
percepcin, habra que descartar procesos intercurrentes
como roturas uterinas, distocias dinmicas, etc. En el caso de requerir una leve sedacin durante el periodo de latencia del parto, podemos recurrir a la Prometazina (25-50
mg/4-6 horas IM o 25 mg/2-4 horas IV). El Diazepam presenta metabolitos activos que han podido ser detectados
en el feto incluso hasta 8 das despus del parto y por lo
tanto se desaconseja su uso.
a.2) Gases inhalatorios
Generalmente se usan el xido nitroso (N2O) y algunos
compuestos halogenados a dosis subanestsicas. El N2O
se empez a utilizar en obstetricia sobre el 1880 y la mezcla del mismo al 50% con O2 se ha mostrado segura tanto
para la madre como para el feto, siempre que se administre bajo condiciones correctas. Adems no tiene repercusin sobre la dinmica del parto. El porcentaje de xito es
variable y depende en gran medida de la forma de administracin. Habitualmente es la propia paciente quien se
auto administra la analgesia a demanda. Se empieza la inhalacin de la mezcla con el inicio de la contraccin, alcanzando una concentracin eficaz a los 15-30 segundos
y sin detectarse efectos residuales transcurridos 60 segundos desde finalizada la inhalacin. No se recomienda la
asociacin con narcticos por falta de estudios que confirmen su inocuidad.
Una revisin sistemtica de 11 estudios controlados y
randomizados concluye que aunque parece que el xido
nitroso alivia el dolor a muchas parturientas y es seguro para madre y feto, no existe una evidencia clara, objetiva y
396
Obstetricia (SEGO)
cuantificable, de su efecto analgsico en el parto. En deshuso actualmente
a.3) Opioides
Los opiceos y sus antagonistas atraviesan la barrera
placentaria con facilidad, aunque de forma variable en funcin de los factores que determinan su difusin y que ya
hemos comentado. El paso transplacentario de la meperidina (Dolantina) es muy rpido y en ocasiones se ha observado que la concentracin tras su administracin endovenosa es similar en sangre materna y en sangre de
cordn, e incluso superior en este segundo. El metabolismo fetal de la meperidina se realiza a travs del rin. La
meperidina supone uno de los mtodos ms comnmente
utilizados en obstetricia desde su introduccin en la primera mitad el siglo XX. Su dosificacin en la fase de latencia
es de 75-100 mg. IM y de 50-75mg IV durante la fase activa, pudindose repetir las dosis cada 3-4 horas. Tambin
podemos administrarla a dosis de 1 mg/kg.
El efecto mximo se obtiene a los 40-50 minutos por
va IM o a los 5-20 minutos si se administra por va IV. El
efecto analgsico que se consigue es mejor, ms rpido y
menos variable si utilizamos la va IV. De igual forma, su
t1/2 es de unas 2 horas en la madre y de unas 23 en el recin nacido. El efecto sedante de los opioides comporta
una disminucin del nivel de catecolaminas, repercutiendo
de forma positiva sobre la dinmica de parto por mecanismos que ya hemos comentado.
En cuanto a los efectos secundarios, cabe mencionar
que una dosis excesiva es susceptible de provocar depresin del centro respiratorio y cardiocirculatorio. El aumento
del reflujo puede comportar tambin vmitos, efecto que
puede ser paliado mediante la administracin de haloperidol. A nivel fetal, disminuyen la variabilidad de la FCF y la
cantidad y amplitud de las aceleraciones transitorias. Asimismo, una dosis excesiva tambin puede provocar depresin respiratoria en el feto, que revertira con naloxona
(0,1 mg/kg) si ese fuera el caso. Por ello no se recomienda
su administracin si el expulsivo se considera ms o menos inminente (2-3 horas).
Por va intravenosa, se ha utilizado el fentanilo pero es
incapaz de aliviar el dolor de las contraciones uterinas, en
especial en la segunda fase del parto.
Recientemente se ha introducido el remifentanilo encontrandose mejores resultados de este en la disminucin
del dolor y con menores efectos secundarios.No obstantes
aconsejamos su uso solo para aquellos casos en que exista un transtorno de la coagulacin que contraindique la
anestesia epidural,o en casos de muerte fetal intrauterina.
La eficacia de los opioides sistmicos est probada en
cuanto que las mujeres bajo su efecto se encuentran ms
ANALGOANESTESIA OBSTTRICA
satisfechas que con placebo (1 ensayo clnico randomizado: 83 vs 71%, p = 0,05), si bien el alivio del dolor es inferior al logrado con la analgesia epidural (nivel de evidencia
Ia, grado de recomendacin A).
De forma profilctica, hay que administrar lo que se llama dosis test, actualmente se recomienda la utilizacin de
3 ml de lidocana al 1,5-2%, con adrenalina posteriormente se fija el cateter a la espalda de la paciente.
Mtodos de mantenimiento de la AE
1. Bolos: Hasta hace algunos aos la tcnica ms empleada con este mtodo se consigue una eficacia analgsica variable por la aparicin de dolor entre sucesivas dosis de mantenimiento.
397
Fundamentos de
Frmacos empleados
Anestsicos locales
1. Bupivacana (B): es el A.L. mas utilizado. Es de inicio
lento y actividad larga (2-3 h).Produce mayor bloqueo
sensorial que motor, diferencia que se incrementa
cuanto mas diluida sea la solucin. Al 0,125 %, es la indicada para obtener analgesia postoperatoria y obsttrica. Posee una toxicidad cardiaca exacerbada durante el embarazo.
2. Lidocana: es de inicio y duracin menor que la B (7090 m) produce adems mayor bloqueo motor. Es til
en partos breves en multparas.
3. Ropivacana: derivado qumico de la B, con propiedades
semejantes, aunque menos potentes. El bloqueo sensitivo es de duracin similar, con menor afectacin motora, y lo que es ms importante, una menor toxicidad cardiaca y neurolgica. No obstante, durante el embarazo
se encuentran concentraciones plasmticas totales ms
elevadas que en su ausencia, y una concentracin de ropivacana libre mayor a la de bupivacana.
4. Levobupivacaina: enantiomero levogiro de la bupivacaina, equipotente y un 19% ms potente que la ropivacana. Con una toxicidad un 30% menor que la B y con
una duracin de accin mas prolongada (un 15%). Actualmente esta siendo muy usado a concentraciones
0,0625 al 0,25%.
Opiceos
Solo son eficaces para el control del dolor visceral en la
primera fase del parto, precisando para la segunda fase del
parto el efecto de los A.L.
Combinacin de AL y opiceos
La asociacin de ambos supera el efecto aditivo, consiguiendo disminuir las necesidades de A.L. para conseguir
el mismo efecto analgsico. Los opiceos mas utilizados
sn el fentanilo a dosis de1-2 g/ml y el sulfentanilo a dosis de 15 g en 10 ml de B al 0,125%.
Obstetricia (SEGO)
ras siguientes de la puncin, es intensa y se ve agravada por el ortostatismo y disminuida por el de cubito. Se
localiza en la zona crvico-occipital, frontal o fronto orbitaria y suele acompaarse de alteraciones auditivas, visuales, nuseas y vmitos. El tratamiento inicial es mdico, si no cede, es necesario un parche hemtico.
4. El hematoma o el absceso epidural son raros pero
graves y requieren un diagnstico precoz y una descompresin quirurgica.
Contraindicaciones
1. Absolutas: rechazo de la paciente, falta de personal
cualificado, infeccin en la zona o generalizada, hipertensin intracraneal, sospecha de enfermedad neurolgica, ditesis hemorrgica o plaquetopenia importante.
2. Relativas: hipovolemia materna, placenta previa.
b.2) Bloqueo intradural
Su aplicacin en el parto vaginal viene indicada en
aquellas situaciones que por razones de tiempo, no es factible la instauracin de una analgesia peridural. Sus principales ventajas son rapidez de accin, efectividad muy alta,
facilidad de ejecucin, relajacin perineal importante, toxicidad materno-fetal mnima y permite cualquier tcnica
obsttrica. Entre sus inconvenientes estn: incidencia elevada de hipotensin, riesgo de cefalea postpuncin, dificultad en la adecuacin del bloqueo analgsico y duracin
limitada de la analgesia (salvo en las tcnicas continuas).
Tecnicamente consiste en el abordaje del espacio subaracnoideo mediante una una fina aguja espinal del numero 25 o del 27 en punta de lpiz.
Las indicaciones principales son: alivio del dolor en un
expulsivo inminente, el parto instrumental urgente o la cesrea.
Las contraindicaciones son las mismas que las de la
peridural aadiendo aquellas situaciones donde haya una
inestabilidad hemodinmica manifiesta.
b.3) Analgesia subaracnoidea
Complicaciones ms habituales
1. Hipotensin es el efecto secundario mas frecuente y
se produce por bloqueo simptico, compresin aortocava o bien puncin intradural. requiere un tratamiento
inmediato mediante administracin de lquidos,vasopresores (efedrina o fenilefrina) modificar posicin de la
paciente y oxigeno.
2. Bloqueo inadecuado suele deberse a una mala colocacin del catter.
3. Cefaleas postpuncin, normalmente debidas a puncin accidental de la duramadre. Aparecen las 24-48 ho-
398
ANALGOANESTESIA OBSTTRICA
LECTURAS RECOMENDADAS
ACOG Practice Bulletin. Obstetric analgesia and anestesia. Int J
Gynecol Obstet, 2002; 78:321-35.
Allbright GA. Whats the place of bupivacaine in obstetric epidural analgesia? Can Anesth Soc J, 1985.
Bader AM, Fragneto R. Maternal and neonatal fentanyl and bupivacaine concentrations after epidural infusion during labour.
Anest Analg, 1995.
399
Fundamentos de
400
Obstetricia (SEGO)
Hughes D, Simmons SW, Brown J, Cyna AM. Combined spinalepidural versus epidural analgesia in labour. The Cochrane
Database of Systematic Reviews, 2006, Issue 2.
Lpez Timoneda F. Analgesia y anestesia obsttrica. En: Cabero
Roura L. Tratado de Ginecologa, Obstetricia y Medicina de la
Reproduccin. Madrid: Editorial Panamericana. 2003; Captulo 53, pp. 447-55.
Practice Guidelines for Obstetrical Anaesthesia. A report of Society of Anestesiologists Task Force on Obstetrical Anaesthesia. Anestesiology, 1999.
Rawal N, Van Zundert D. Combined spinal-epidural technique.
Reg Anesth, 1997.
Rosen MA. Nitrous oxide for relief of labor pain: a systematic review. Am J Obstet Gynecol. 2002; 186:S110-26.
Torres A, Miranda A. Anestesia en ginecologa y obstetricia. En Tratado de Anestesiologa y Reanimacin. Vol II; Ed. Aran, 2001.
Captulo 49
EL EMBARAZO Y PARTO GEMELAR
Recari Elizalde E, Lara Gonzalez JA, Engels V
1. INTRODUCCIN
La gestacin mltiple es uno de los temas que ms inters ha despertado ltimamente dentro de la obstetricia. Las
comunicaciones sobre el embarazo y parto gemelar son numerosas y reflejan el inters multidisciplinario que existe en el
estudio de este fenmeno biolgico, tanto por sus frecuentes complicaciones obsttricas, (amenaza de parto prematuro, aumento de incidencia de cesrea, mortalidad perinetal y materna y prematuridad elevadas), como por la multitud
de dudas que conllevan su control y tratamiento.
Si a todo ello aadimos que los avances en el tratamiento de la infertilidad han dado como resultado el aumento del porcentaje de embarazos mltiples, no es de extraar que sea motivo suficiente para que la gestacin y
parto mltiples ocupen captulo aparte en el apartado de
asistencia perinatal en gestaciones de alto riesgo.
No se dispone en Espaa de datos oficiales sobre los
resultados perinatales de los embarazos mltiples, pero la
creencia de que los fetos procedentes de la gestacin mltiple tenan mayor mortalidad perinatal que los de gestacin nica ha sido desmontada. La verdad es que en nmeros absolutos las cifras de muertos son mayores en los
gemelares, debido al alto nmero de fetos de menor edad
de gestacin al nacimiento. La nica diferencia proviene de
la mortalidad de las ltimas semanas del embarazo. As, en
las gestaciones nicas alcanz su punto mnimo en la semana 40, mientras que en los gemelares disminuy hasta
la semana 38 y despus aument de manera constante de
la semana 39 a la 42
Relativo a la mortalidad materna, estudios realizados
en Francia en 1994 observaron una tasa de 4,4 por
100.000 nacidos vivos en embarazos nicos, frente a un
10,2 en embarazos mltiples.
Los progresos de la ciencia mdica y en el caso que
nos ocupa de la atencin al embarazo mltiple, estn modificando la actuacin casi constantemente, por lo que este captulo que vamos a tratar slo es un documento orientativo que pretende ayudar a los clnicos en los problemas
que esta situacin plantea.
2. MODALIDADES DE GESTACIN
GEMELAR
El embarazo gemelar es la gestacin simultanea de dos
fetos en la cavidad uterina.El embarazo gemelar puede ser
monocigoto o bicigoto, segn se origine en uno o en dos
vulos.
El embarazo multifetal es la gestacin simultanea de
tres o ms fetos en la cavidad uterina.
Gemelos bicigticos
Los gemelos bicigticos se originan por la fecundacin
de dos vulos por dos espermatozoides.Es el desarrollo de
dos hermanos diferentes. En las gestaciones gemelares bicigticas siempre existen dos embriones,dos placentas y
dos cavidades amniticas separadas por cuatro capas tisulares: dos amnios y dos coriones
Los gemelos bicigticos son diferentes desde el punto
de vista gentico. Sus semejanzas fsicas caracteriolgicas
no son mayores que las que existen entre dos hermanos
procedentes cada uno de un embarazo.
Del 65-75% de todos los embarazos gemelares son bicigticos.Son la consecuencia de una ovulacin doble y fecundacin ulterior.La ovulacin mltiple parece ser debida
a una estimulacin por gonadotropinas exgenas o endgenas las cuales pueden estar influenciadas por factores
como la raza (1/20 en la Nigeriana frente 1/155 en Japn,
estando la raza blanca en posicin intermedia 1/ 100);
edad materna (aumenta conforme lo hace la edad materna hasta los 35-39 aos momento en que se estabiliza o
disminuye); paridad (es mayor en multigestas 26/1000
que en primigestas 21/1000 incrementndose sobre todo
a partir de la cuarta gestacin independientemente de la
edad materna) factores familiares (tendencia que se trasmite por lado materno, la probabilidad es de 2 a 4 veces
mayor cuando existe un antecedente de embarazo gemelar bicigtico) nutricin materna (las mujeres con mayor
talla y peso tienen una tasa de gemelos del 25-30% mayor
que las de menor talla y delgadas) agentes farmacolgicos y tcnicas de reproduccin (la frecuencia de emba-
401
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Figura 3. Gemelos bicoriales: uno de ellos con higroma qustico. Se observa asincrona del crecimiento entre los 2 gemelos.
Gemelos monocigticos
La divisin ocurre antes de llegar al estadio de 8 clulas.en las primeras 72 horas despus de la fecundacin.
Existen 2 embriones,2 placentas y dos cavidades amniticas (igual que los bicigticos).Constituye 1/3 de los gemelos monocigotos (Figuras 1 a 5).
402
a) Bicorinicos-biamniticos
b) Monocorionicos-biamniticos
La divisin ocurre entre el 3 y 8 das postfecundacin.
Existen dos embriones, una placenta y 2 sacos amniticos.
Constituyen los 2/3 de las gestaciones monocigotas. Es
muy frecuente la existencia de conexiones vasculares, origen del sndrome de transfusin feto-fetal. (Figuras 6 a 10)
c) Monocorinicas-monoamniticas
La divisin ocurre entre el 8 y los13 dias postfecunda-
403
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
mente, es siempre tardo. El diagnstico no slo ha de referirse a la identificacin del nmero de fetos (Figuras 15 y
16), sino tambin a la cigosidad, por la gran diferencia de
resultados perinatales.
El estudio ecogrfico en el primer trimestre (tal como lo
recomiendan los protocolos de la SEGO) debe realizarse
mediante ecografa transvaginal. Cuando se ven dos vesculas puede asegurarse el diagnstico de gemelaridad, pero si
solamente se visualiza una sola vescula en la 5 e incluso en
la 6 semana es posible la duplicacin del embrin, antes de
que se vea por ecografa, por lo que puede parecer una gestacin nica y despus aparecer dos embriones.
El latido se puede apreciar a partir de las 6-7 semanas
(CRL 2 mm) lo que permite el diagnstico de certeza del
embarazo gemelar y el de vida de ambos embriones.
El diagnstico precoz de la cigosidad se realiza exclusivamente por ecografa.
El diagnstico del embarazo mltiple se ha quedado limitado a la ecografa. El diagnstico clnico desgraciada-
El tabique de separacin es ancho y se separa en la zona de contacto con el trofoblasto dando una imagen trian-
404
4. ADAPTACIN MATERNA AL
EMBARAZO GEMELAR
La anemia puede complicar hasta uno de cada 5 embarazos mltiples. Es recomendable administrar suplementos de hierro y folatos, por incrementarse los requerimientos fetales.
Las gestaciones mltiples comportan una exacerbacin de los signos y sntomas propios de embarazo y su-
405
Fundamentos de
5. CONTROL FETAL
El control del bienestar fetal debe ser ms estricto si
cabe que en las gestaciones nicas, debindose insistir en
los siguientes puntos:
Controles clnico analticos
Crecimiento fetal
Control ecogrfico del desarrollo fetal
Control del bienestar fetal
Obstetricia (SEGO)
trmino, o porque hayan sufrido retraso de crecimiento intrauterino y en algunos casos porque se asocian ambas
circunstancia. En general, cuanto mayor es el nmero fetos mayor ser el grado de retraso de crecimiento.
Excluyendo las malformaciones, las influencias del sexo fetal, la posibilidad de una insuficiencia placentaria o de
una comunicacin vascular, el retraso de crecimiento de
los gemelos parece estar en relacin fundamentalmente
con una disminucin de la nutricin durante el tercer trimestre.
Aunque existen muchas diferencias segn las series,
distintos autores coinciden en que el peso de los gemelos es similar al de los fetos nicos hasta la semana 2830; a las 34-35 semanas las diferencias de peso entre fetos procedentes de gestaciones nicas y mltiples son
evidentes y a mayor edad gestacional estas diferencias
son progresivamente ms marcadas. Despus de la semana 38 la incidencia de retraso de crecimiento manifiesto se cuadruplica hasta incluir a casi la mitad de los
gemelos.
Se practicaran las revisiones segn el protocolo general del embarazo normal, aumentando su frecuencia segn
avanza la gestacin, y prestando especial atencin a la deteccn precoz de complicaciones.
Crecimiento fetal
Es frecuente que los RN producto de gestaciones mltiples sean de bajo peso, ya sea porque hayan nacido pre-
Complicaciones fetales
Abortos
Anemia
Gemelo evanesceste
Compresin aorto-cava
Prematuridad
Aumento de edemas.
Sndrome varicoso.
Hidramnios
Dolores de espalda
Prolapso de cordn
Dificultad de movimiento
Malformaciones congnitas
Polihidramnios
Entrelazamiento de cordones
Parto pretrmino
Partos distcicos
Hemorragia postparto
406
6. ASISTENCIA AL EMBARAZO
GEMELAR-COMPLICACIONES
ASOCIADAS
Los objetivos del control del embarazo gemelar o multifetal incluyen:
1. Diagnstico precoz del nmero de embriones y cigosidad.
2. Control como embarazo de riesgo elevado
3. Deteccin precoz de las complicaciones
4. Prevencin del parto pretrmino
5. Control neonatal inmediato adecuado.
En esta apartado haremos referencia a los problemas
diagnsticos y terapeticos de los cuadros clnicos especficos de la gestacin gemelar, o, que sin serlo presentan
una alta incidencia.
a) Aborto
La probabilidad de que la gestacin finalice en un aborto es mayor en los embarazos gemelares que en los simples (Figura 17). Alrededor del 40-50 % de los embarazos
gemelares diagnosticados antes de la semana 8 se trasforman posteriormente en gestaciones de un solo feto. La
reabsorcin silente, sin manifestaciones clnicas, de uno de
los gemelos se llama gemelo evanescente (vanishing twin)
siendo la norma que tal hecho ocurra cuando la muerte del
embrin sucede antes de la 8 semana de gestacin.
El aborto de un saco gestacional en el embarazo precoz, con mantenimiento del otro, es con frecuencia, asintomtico, aunque puede ser responsable de algunos casos de hemorragia genital. No se han observado secuelas
407
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
cepcin de un embarazo bicigtico es, desde,el punto de
vista gentico, el inicio de dos gestaciones separadas y no
relacionadas, el riesgo de anomalas cromosmicas en cada gemelo es independiente, pero aditivo. (gestacin simple del 1-3% versus gestacin bicigtica del 2-6%)
La utilizacin de los procedimientos de diagnstico prenatal en las gestaciones gemelares puede obligar al mdico
a tomar decisiones ticas difciles. La amniocentesis o la exploracin ultrasnica pueden diagnosticar una anomala
cromosmica o malformativa en uno de los fetos, mientras
que el otro es aparentemente normal. Ante esta situacin
existen tres alternativas que puede tomar la pareja:
Continuar con la gestacin
Terminacin electiva de la gestacin
b) Malformaciones y anomalas
cromosmicas
Diagnstico prenatal
Para cualquier edad materna, el riesgo de anomalas
cromosmicas est aumentado en los embarazos mltiples con respecto a las gestaciones simples.
Por ello se plantea la utilidad de disminuir el lmite inferior de edad materna como criterio de indicacin de dicho
estudio, al menos en las gestaciones dizigticas (Figura 3).
En las gestaciones monozigticas el riesgo parece similar
al de las gestaciones nicas.
El uso de test no invasivos (tales como la traslucencia
nucal o el cribado mediante marcadores sricos), no ha sido validado an en estudios amplios y se necesitan grandes
estudios para determinar el metodo ptimo de cribado.
Feticidio selectivo del feto anormal. Para realizar un feticidio selectivo del feto con anomalas cromosmicas
se ha utilizado la embolizacin, area mediante la inyeccin de aire filtrado en la vena umbilical bajo visualizacin fetoscpica, puncin cardiaca y desangramiento o embolizacin rea, e inyeccin intracardiaca de
cloruro de potasio al 1%. En las gestaciones monocorinicas con anastomosis vasculares, la exanguinacin
o la inyeccin de sustancias txicas puede ser peligrosa para el feto normal. La tasa de supervivencia para el
feto normal es del 70% siendo la principal preocupacin, adems de las consideraciones ticas, el riesgo
potencial de que este feto desarrollle CID y lesin cerebral tras el paso de tromboplastina, mayor a mayor
edad gestacional en el momento en que se realiza el
procedimiento.
B.2 Malformaciones
La incidencia de malformaciones mayores en los neonatos de gestacin gemelar es de cerca del 2% y de malformaciones menores del 4% versus 1% y 2,5% respectivamente
en gestaciones simples. Se considera que las malformaciones
concordantes (ambos fetos presentan una malformacin
idntica por ser de causa gentica) tiene una frecuencia similar a la que se observa en la gestacin simple, como el labio
leporino, paladar hendido, polidactilia, mientras que aquellas debidas a un factor ambiental, cuando slo se afecta un
feto (discordantes) tienen una frecuencia mayor en los gemelos. anomalas del SNC,o del sistema urinario
Mientras no se tengan curvas especficas para las gestaciones multifetales, la eficacia del cribado bioqumico es
menor que en los embarazos nicos. En gestaciones de
tres o ms fetos, el cribado bioqumico no es aplicable.
Las indicaciones del diagnstico prenatal de las anomalias cromosmicas y genticas en la gestacin gemelar
son las mismas que en el embarazo simple. Con la con-
408
Parto pretrmino
Crecimiento intrauterino retardado
Parto pretrmino
La prematuridad es la complicacin ms frecuente de
las gestaciones gemelares y mltiples. Se observa en el
20-50% de los gemelos, el 68al 100% de los trillizos y el
93-100% de los cuatrillizos. El parto pretrmino es 5.9 veces mayor en gemelares que en fetos nicos y 10.7 veces
mayor en triples.
Aproximadamente la mitad de la prematuridad en los gemelares, es secundaria a la aparicin espontanea de dinmica uterina, repartindose la otra mitad entre la rotura prematura de membranas y la finalizacin por indicacin mdica.
Prevencin
Reposo: En este momento, no se dispone de datos
suficientes para afirmar la efectividad del reposo hospitalario preventivo como para recomendarlo. No obstante existe un ensayo controlado,de la 23 a la 26 semana que respalda su utilidad. (Giltrap LC)
S parece prudente recomendar la supresin del trabajo fuera de casa cuando implica bipedestacin de manera prolongada, carga de pesos, ejercicio fsico continuo, uso de maquinaria industrial o uso de cinturones
de seguridad.
Cerclaje:No se ha demostrado que el cerclaje profilctico sea eficaz en la prevencin del parto pretrmino.
nicamente debe recomendarse en casos de incompetencia cervical.
Betamimticos profilcticos: No se ha demostrado
beneficio en su uso profilctico. Adems las gestaciones gemelares son ms propicias a desarrollar edema
de pulmn por lo que su uso es muy limitado.
Control domiciliario de la dinmica uterina: No se ha
demostrado que disminuya las tasas de prematuridad
ni en gestaciones simples ni en gemelares, pero en estas ltimas existen estudios que demuestran que si
bien la incidencia de amenaza de parto prematuro es la
misma, el grado de dilatacin de las mujeres que usaron monitor de dinmica era menor lo que permita aumentar las tasas de xito de los uteroinhibidores.
Valoracin del cervix: La valoracin del ecogrfica de
la longitud del cervix por ecografa nos permite predecir el riesgo de parto, prematuro sobre todo cuando no
se encuentra modificado. Otro parmetro ecogrfico es
la embudizacin del OCI espontaneo o a la presin que
iguala en valor predictivo al acortamiento del cervix..
En la ecografa transvaginal el acortamiento del cuello
hasta < 25 mm a la semana 24-28 predice la prematuridad con una sensibilidad del 37.3%,especificidad del
92.3, VPP del 17.8 y VPN del 97.0 (Iams JD).
409
Fundamentos de
410
Obstetricia (SEGO)
c) Sndrome acardio-parabitico donde el feto normal
se considera de alto riesgo por la elevacin del flujo
cardiaco y el polihidramnios que puede sufrir.
Amomalias congnitas o cromosmicas
CIR severo
Anomalias del cordn o de la placenta
El pronstico para el feto superviviente depende de:
Causa de la muerte
Semana de gestacin
Tipo de circulacin compartida
Tiempo transcurrido entre la muerte de un feto y el parto de los siguientes
Se han descrito lesiones en el feto superviviente a nivel
del sistema nervioso central tales como porencefalia, ventriculomegalia y microcefalia. Tambin se han descrito lesiones de intestino delgado y rin. Su etiopatogenia no se
conoce con certeza.
El principal riesgo materno es la coagulacin intravascular diseminada. Sin embargo, la incidencia de esta complicacin es tan escasa que no justifica la interrupcin de la
gestacin.
Tras la confirmacin del diagnstico de muerte fetal,
casi todos los autores estn de acuerdo en su manejo expectante:
Determinar corionicidad placentaria
Ecografa seriada cada 1-2 semanas
Crecimiento fetal
Indice de liquido amnitico
Estudio anatmico fetal
Estudio semanal de bienestar fetal
Monitorizacin fetal no estresante
Perfil biofsico
Fluoxometra Doppler
Pruebas de coagulacin semanales: fibringeno, tiempos de coagulacin, plaquetas. El protocolo de actuacin debe ser individualizado pero en general se aconseja
Hasta semana 26 conducta expectante
26-32 semanas individualizacin de casos
32-34 semanas extraccin fetal determinando la va
de parto segn las condiciones de cada caso.
e) Transfusin feto-fetal
La transfusin feto-fatal se observa en el 5-15% de
las gestaciones monocoriales-biamniticas, aunque oca-
g) Anemia
El mayor incremento de la volemia, ms los requerimientos incrementados de hierro y folatos condicionados
por la existencia de un segundo feto, hace que la anemia
materna, definida como un valor de hemoglobina menor o
igual de 10g/Dl sea de dos a tres veces ms frecuente que
en las gestaciones mltiples
411
Fundamentos de
412
Obstetricia (SEGO)
Diversos autores consideran que la mnima mortalidad
perinatal se ha observado a las 37-38 semanas frente
a las 39-40 semanas del simple posiblemente por la
mayor madurez pulmonar que presentan los fetos gemelares.Se lanza por lo tanto la hiptesis de finalizar la
gestacin antes de la fecha sealada a trmino.
En las gestaciones por debajo de las 25 semanas debe esperarse el parto vaginal, salvo casos excepcionales en que se estime el beneficio de la cesarea.
Via de parto
Se realizar en funcin de las caractersticas obsttricas de cada caso, teniendo presente:
Nmero de fetos.
Presentaciones fetales (factor fundamental).
Edad gestacional.
Peso estimado de cada feto.
Patologa materna y/o fetal.
Capacitacin y medios de cada centro hospitalario.
Dentro de las modalidades podemos agruparlas en
tres modalidades bsicas:
Ambos fetos en presentacin ceflica (40,9%)
La via unnimamente aceptada es la vaginal excepto
que est contraindicada. Tras la expulsin del primero se
comprueba la esttica del segundo y si es ceflica se realiza amniorrexis y monitorizacin fetal. Si ocurre algn accidente como DPPNI o patrones decelerativos la extraccin
fetal debe ser rpida por va vaginal o realizando una cesrea
Primer gemelo en ceflica y segundo en otra
presentacin (35.7%)
Se establecen dos grupos:
Edad gestacional inferior a 32 semanas o peso inferior
a 1500 gramos. Se propone la realizacin de cesrea
electiva, para evitar la morbilidad asociada la traumatismo del parto que se aadira a la prematuridad.
Edad gestacional superior a 32 semanas o peso superior a 1500 gramos. En este caso la va recomendada es la vaginal. En caso de situacin fetal transversa, signos de sufrimiento fetal, sospecha de
DPPNI se proceder a gran extraccin, previa realizacin si es necesario de versin interna. De todas
maneras, ante la opcin de extraccin fetal difcil y/o
ausencia de experiencia suficiente, es preferible la realizacin de una cesrea para evitar un traumatismo
sobreaadido al feto.
3. Manejo postparto:
Existe un aumento del riesgo de procesos hemorrgicos, fundamentalmente por atona uterina, lo que obliga a
tener presente:
8. REDUCCION EMBRIONARIA
La probabilidad de complicaciones, en los embarazos
mltiples, aumenta con el nmero de fetos. Ante la posibilidad de que nazcan un alto nmero de productos no viables, se ha planteado la reduccin embrionaria con objeto
de aumentar las posibilidades de supervivencia y disminuir
el nmero y la gravedad de las complicaciones en los gemelos restantes.
La reduccin debe considerarse en gestaciones de
ms de 3 fetos y la decisin compete a la pareja tras explicar los riesgos y la tcnica empleada.
La reduccin puede realizarse por via trascervical, trasvaginal o trasabdominal siendo esta la ms empleada. Se
recomienda realizarla entre las semanas 10 y las 13 y no
antes porque en aproximadamente en el 30% se preduce
la prdida espontanea de uno de ellos. Se inyectan de 2 a
3 mEq de cloruro potsico intracardiaco en cada feto elegido.
El embarazo gemelar tras la reduccin embrionaria es
de mejor pronstico que las gestaciones cudruples; sin
embargo comparndolos con gestaciones gemelares espontaneas en los primeros se encuentran prevalencia superiores de prematuridad y retraso de crecimiento intrauterino respecto a las ltimas.
La reduccin embrionaria ha de contemplarse como
una medida excepcional para actuar en caso de que el nmero sea demasiado elevado, situacin que tambin debera ser excepcional.
9. MORBIMORTALIDAD PERINATAL
Cuando se comparan las gestaciones nicas con la
gestacin gemelar y no digamos con la gestacin mltiple,
se observan incrementos de la morbilidad materna y de la
morbimortalidad perinatal, neonatal e infantil.
Las principales causas de muerte perinatal en las gestaciones mltiples son:
Prematuridad (membrana hialina y hemorragia intraventricular)
413
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Trauma obsttrico
La tasa de mortalidad perinatal en el embarazo gemelar es de 3 a 11 veces mayor que en los nacidos de una
gestacin simple y aumenta con el incremento de fetos, situndose en un 20-80/1000 en gemelos 40-250/1000 en
gestaciones triples y 104-250/1000 en cudruples.
La morbilidad materna en las gestaciones mltiples
tambin se ve incrementada con mayor incidencia de amenaza de aborto, hemorragia anteparto y postparto, toxemia
preeclmtica moderada y grave, anemia y polihidramnios.
Se observa asimismo un aumento de la operatoria obsttrica y una mayor incidencia de extraccin manual de placenta.
La morbilidad fetal se ve incrementada por:
Parto prematuro con frecuencias que oscilan entre el
18-50%. Como complicacin ms frecuente aparecen
el distress respiratorio y la hemorragia interventricular.
Insuficiencia placentaria. CIR Aproximadamente los 2/3
de los gemelos presentan al nacer algun tipo de retraso del crecimiento.
Malformaciones congnitas.Mas frecuentes en gemelos y concretamente en monocoriales, algunas no especficas como la patologa del tubo neural, cardiopatas, Sindrome VACTERL, y otras especficas como los
siameses o el acardio.
414
Captulo 50
ABORTO: CONCEPTO Y CLASIFICACIN. ETIOLOGA,
ANATOMA PATOLGICA, CLNICA Y TRATAMIENTO
Lpez Hernndez C, Herreros Lpez JA, Prez-Medina T
CONCEPTO
El aborto se define como la interrupcin del embarazo
antes de la 22 semana de gestacin, o con embrin o feto
menor de 500 gr, independientemente del carcter espontneo o provocado del mismo.
CLASIFICACIN
1. Segn la intencionalidad
a) Aborto inducido, provocado o voluntario: es el resultante de maniobras directas destinadas a interrumpir el
embarazo. Puede ocurrir en el contexto de la legalidad
o ilegalidad.
Aborto inminente o inevitable: caracterizado por la irreversibilidad del proceso (Figura 2).
Aborto retenido o diferido: en el que persiste el producto de la concepcin tras la interrupcin del embarazo. Una situacin a tener en cuenta dentro de este,
es la gestacin anembrionada, que consiste en la ausencia de embrin dentro del saco gestacional. Su
causa mas importante es la alteracin cromosmica
(Figura 3).
Aborto habitual o recurrente: perdida de tres o ms
embarazos espontneamente de forma consecutiva o
cinco o ms no consecutivos.
Puede ser:
Libre: bajo el derecho que tendra la mujer para interrumpir su embarazo por el slo hecho de no ser deseado.
Psicosocial
Eugensico: cuando se predice que nacer un feto
con defecto o enfermedad.
Teraputico: por razones de salud materna.
Mixto: cuando en el embarazo mltiple se realiza una
reduccin selectiva embrionaria o fetal para que los
restantes tengan mayor probabilidad de sobrevivir.
415
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
ETIOLOGA
El 50% de los abortos espontneos tienen causa conocida. Dentro de stas pueden ser de dos tipos:
Ovular: anomalas genticas.
Maternas: anatmicas.
Endocrinas.
Infecciosas.
Inmunolgicas.
Figura 3. Gestacin de 7 semanas sin ecos embrionarios.
3. Segn su terminacin
Ambientales y iatrognicas.
Causas de prdida gestacional recurrente.
a) Anomalas genticas
Es la causa ms comn de aborto espontneo (del 50
al 70%). La proporcin de anomalas cariotpicas disminuye a medida que avanza la gestacin. Las alteraciones
cromosmicas mas frecuentes en el primer trimestre son
las trisomas autosmicas, sobretodo la del 16, dependen
de factores como la edad materna, translocaciones equilibradas de los padres y fertilizacin tarda.
En el segundo trimestre destacan las trisomas 13, 18,
21, as como la monosoma 45 X0. En el aborto de repeticin las anomalas mas frecuentes son las translocaciones.
En el 2-5% de estas parejas existe una translocacin equilibrada.
b) Anomalas anatmicas o uterinas:
FRECUENCIA
Se estima que existe una prdida espontnea del 10
al 15% de todos los embarazos pronosticados. Esta frecuencia aumentara hasta el 50% si incluyramos los casos no diagnosticados clnicamente (abortos infra o preclnicos).
En mujeres que no han tenido hijos, despus de un
primer aborto, la probabilidad de un segundo es de un
19%. Si ha tenido dos abortos previos esta cifra aumenta al 35%, y si ha tenido tres abortos anteriores esta probabilidad asciende al 47%.
416
Malformaciones uterinas: Slo el 25% ocasionan prdidas reproductivas, destacando por frecuencia el tero tabicado (Figura 4). Paradjicamente, anomalas
ms graves como el tero doble no incrementan la tasa abortiva debido (segn diferentes teoras) a que la
base del problema no radica en el conflicto de espacio,
sino en alteraciones de la vascularizacin y nutricin
endometrial
Causa endometrial o implantatoria: Defecto de interaccin embrin-endometrio.
Miomas uterinos: La localizacin es ms determinante que el tamao, siendo los miomas submucosos los
Diabetes mellitus: No hay pruebas de que la intolerancia a los carbohidratos produzca abortos con ms
frecuencia. No existe mayor riesgo de abortar en mujeres con diabetes subclnica o bien controlada, si bien
en DMID esta tasa es dos o tres veces mayor que en la
poblacin general.
d) Causas infecciosas
Se relacionan con riesgo de aborto la exposicin primaria en etapas iniciales de la gestacin, la capacidad inherente al microorganismo para producir una infeccin placentaria, as como el desarrollo de un estado de portador
y, por ltimo, la inmunodeficiencia causada por inmunosupresores, quimioterapia, corticoides y SIDA.
Cualquier enfermedad infecciosa aguda puede ser causa de aborto espordico, aunque ciertos agentes infeccio-
417
Fundamentos de
sos se relacionan ms con stos, como los microorganismos productores de la viruela, clera, paludismo, toxoplasmosis y brucelosis, siendo el Ureoplasma urealyticum
y Micoplasma hominis. Tambin causan abortos la Listeria
monocytogenes, Citomegalovirus y Virus Herpes Simple.
No se ha podido demostrar que el VIH incremente la tasa
de abortos espontneos. La lues es la nica enfermedad
con efecto demostrado en el aborto recurrente.
e) Abortos de origen inmunolgicos
Probablemente, el 80% de los abortos de origen desconocido tienen una base inmunolgica. El sistema inmune
materno reconoce a la unidad feto-placentaria y establece
los mecanismos de autotolerancia. Cualquier fallo de ste
podra ser causa de aborto, observndose una mayor prevalencia de anticuerpos autoinmunes rgano y no organoespecficos. Se habla de la produccin de factores txicos
(IgG, Interfern Gamma) para el embrin y/o trofoblasto. El
lupus eritematoso es la enfermedad paradigma debida a
presencia de anticuerpos antifosfolipdicos. Otros procesos
autoinmunes que cursan con niveles elevados de Acs. antinucleares y antitiroideos tambin seran causa de abortos.
Anticuerpos y sndrome antifosfolipdico: Se conoces tres tipos de anticuerpos antifosfolipdicos con
trascendencia clnica: anticoagulante ldico, anticuerpos anticardiolipina y los falsos positivos de la serologa
lutica. Estos anticuerpos ocasionan prdidas gestacionales recurrentes por posibles interferencias en la
formacin del sincitiotrofoblasto, trombosis arteriales y
venosas, trombocitopenia y anemia hemoltica autoinmune. La evidencia de estos cuadros clnicos y el aumento de los anticuerpos anticardiolipina definen el
Sndrome Antifosfolipdico, que aparece en el 7 al 30%
de los casos de LES. Los abortos aislados no suelen
asociarse con la presencia de cuerpos antifosfolipdicos. El sndrome antifosfolipdico se trata con cido
acetilsaliclico, e incluso con heparina y sus beneficios
estn comprobados. Estos tratamientos se instauran
inmediatamente al conocimiento de la gestacin aunque, de forma ideal, deberan iniciarse con carcter
preconcepcional.
Anticuerpos antinucleares y antitiroideos: No se ha
podido establecer su participacin en la gnesis del
aborto habitual. Los datos disponibles no apoyan su
determinacin sistemtica. Enfermedades autoinmunes con afectacin gonadal se asocian a prdidas recurrentes.
Obstetricia (SEGO)
Mecanismos de accin de microorganismos implicados en la gnesis del
aborto espontneo.
Microorganismos
Mecanismos
Virus rubola
Parvovirus B19
Coxsackie B
Virus Varicela Zster
FETOTOXICIDAD
CMV crnico
Virus Herpes Simple
Treponema pallidum
Borrelia burgdoferi
EMBRIOPATA
Plasmodium sp.
CONGESTIN PLAQUETARIA
Chlamydia sp.
Ureaplasma urealyticum
Micoplasma hominis
ENDOMETRITIS
ENDOCERVICITIS
Listeria monocytogenes
Otros Gram(+) y Gram()
frecuentes
AMNIONITIS O
DIU INFECTADO
f) Causas ambientales
Traumatismos: En contadas ocasiones de gran violencia pueden ocasionar abortos. Existe relacin causa-efecto slo cuando la prdida reproductiva es prxima a la accin traumtica.
418
FORMAS CLNICAS
La hemorragia es el signo ms frecuente de todas las
formas clnicas de aborto, variando desde un discreto
spotting asintomtico a un cuadro de shock.
La presencia de dolor hipogstrico y contracciones no
es constante. El tamao del tero puede ser, o no, acorde
con la edad gestacional, en cuyo caso se sospechara la
expulsin previa del saco embrionario. El cuello uterino
puede estar cerrado o presentar dilatacin, mostrando o
expulsando restos abortivos (Figura 7).
Se distinguen varias formas clnicas de aborto, destacando en la prctica las situaciones de amenaza de aborto, aborto inevitable o en curso, el aborto diferido y el aborto sptico.
b) Aborto inevitable:
Se distinguen dos formas clnicas: aborto completo e
incompleto. La primera define la expulsin de todo el material, con disminucin del dolor y la metrorragia, cierre del
cuello y contraccin del tero. En el aborto incompleto no
a) Amenaza de aborto
Define la situacin clnica de una metrorragia antes de
la semana 20 de amenorrea con tamao acorde a la edad
gestacional. El cuello uterino est cerrado y en general cursa sin dolor ni otros sntomas, salvo leves molestias abdominales de tipo menstrual o lumbalgias inespecficas. Generalmente existe evidencia ecogrfica de gestacin
intrauterina con desarrollo acorde a la edad gestacional.
Figura 8. Hematoma retrocorial.
419
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
cin tras aborto es un proceso ascendente y puede
estar causado por una cervicovaginitis preexistente,
por retencin de restos abortivos que se sobreinfectan y en el caso de aborto provocado, por una perforacin del tero y/o otras estructuras, o por mala tcnica asptica
se ha expulsado todo el material y puede persistir la hemorragia con dolor abdominal intenso y cervix permeable.
c) Aborto diferido
Es la gestacin interrumpida sin expulsin del material
retenido. En el examen el cervix est cerrado, pueden aparecer discretas metrorragias y el tero suele ser de menor
tamao del que correspondera por la amenorrea. El diagnstico se basa en la confirmacin ecogrfica de la ausencia de actividad cardiaca en embriones con longitud crneo-caudal mayor o igual a 5 mm (Figura 11).
Gestacin anembrionada: El huevo huero se diagnostica ante la presencia de un saco ovular vaco de 17 mm o
ms sin eco embrionario en su interior o saco ovular mayor
o igual a 13 mm sin vescula vitelina, independientemente
de la clnica y la fecha de amenorrea. En la actualidad se
considera como un embarazo en el que se ha producido la
resorcin completa del embrin ms que como una gestacin en la que ste no ha existido.
d) Aborto sptico
El aborto sptico es la infeccin del tero y/o de
los anejos que se presenta tras un aborto. La infec-
420
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Debe realizarse diagnstico diferencial con otras patologas que producen hemorragia en la primera mitad del
embarazo:
Lesiones malignas o benignas del tracto genital inferior:
Toda lesin observada debe ser adecuadamente investigada, incluyendo colposcopia, biopsia
Gestacin molar: la ecografa y la determinacin de los
valores circulantes de Beta-HCG (siempre mayores de
100.000 mUI/ml) resultan determinantes para el diagnstico, cuya determinacin definitiva es anatomopatolgica.
Embarazo ectpico: en caso de que no se observe
gestacin intrauterina ecogrficamente, la cifra de Beta-HCG sangunea y su evolucin posterior, nos permitir orientar el diagnstico.
TRATAMIENTO
Debemos distinguir dos grandes grupos a la hora de
hacer un tratamiento teraputico, por un lado, la actitud
conservadora en la amenaza de aborto y, por otro, la tcnica empleada en caso de confirmarse una gestacin interrumpida.
1. Tratamiento conservador
Durante aos se ha considerado el valor teraputico
del reposo y la abstencin sexual, aunque no ha demostrado su verdadera utilidad.
El empleo de agentes progestacionales (HCG o Progestgenos naturales o sintticos), tampoco han demostrado su eficacia, salvo quiz la administracin de HCG en
caso de abortos de repeticin de posible causa hormonal.
Si existe DIU in situ y el hilo es visible, o el dispositivo
accesible con control ecogrfico, debe extraerse.
2. Evacuacin quirrgica
El tratamiento quirrgico del aborto se basa en las tcnicas de legrado con cureta o por aspiracin.
El legrado simple
Es el procedimiento ms sencillo de evacuacin uterina. Con la paciente anestesiada y posicin ginecolgica,
se aplica una valva vaginal y se pinza el cuello uterino, traccionando para evitar la perforacin. A continuacin se mide la cavidad uterina usando un histermetro. Posteriormente, si el cuello est cerrado, se procede a su dilatacin
con tallos de Hegar, sto podra evitarse si se realiza preparacin cervical previa. Si por el contrario est dilatado, se
introducir directamente la cucharilla o legra, eligiendo la
de mayo tamao que quepa por el orificio cervical. Introducida hasta el fondo uterino y mediante movimiento de
retorno hacia el cuello se exploran las cuatro paredes, procediendo hasta evacuar la cavidad uterina (Figura 12).
El legrado por aspiracin
Se practica utilizando la cnula de mayor dimetro posible, que se coloca entre el orificio cervical interno y la
parte inferior del cuerpo uterino. Se pone en marcha la aspiracin y, mediante movimiento de rotacin, se procede
a la evacuacin del contenido. Cuando la cavidad apare-
3. Evacuacin mdica
Numerosos autores consideran el legrado extremadamente peligroso despus de la semana doce de gestacin,
propugnando el tratamiento mdico. Tambin es una alternativa para aquellas mujeres que deseen evitar la ciruga. El
frmaco ms usado es el misoprostol administrado por va
vaginal. Las ventajas de este frmaco son: bajo precio, escasos efectos secundarios cuando se administran por va
vaginal, fcil disponibilidad, evita la necesidad de anestesia
y los riesgos asociados a la ciruga, y parece presentar menos complicaciones posteriores a medio plazo. El misoprostol est contraindicado en pacientes con glaucoma o
asma y su uso para esta indicacin no est actualmente
aprobado en Espaa. El empleo de oxitcicos solos o asociados a prostaglandinas, sigue siendo una alternativa al
legrado en caso de aborto del segundo trimestre.
4. Indicaciones
Amenaza de aborto
En caso de confirmarse la viabilidad ovular no es preciso realizar tratamiento. Si la ecografa no demuestra la
existencia de embrin o hay una discordancia con el tiempo de amenorrea se recomienda repetirla pasadas 2 semanas.
Aborto inevitable o en curso
El tratamiento expectante es una alternativa en el aborto en curso en fases iniciales, no complicado y ha demostrado una eficacia similar al tratamiento mdico y quirrgico. Permite una confirmacin evolutiva del diagnstico y
probablemente sea la conducta ms razonable en el aborto inevitable con feto vivo y sin complicaciones maternas.
Si se trata de un aborto completo se recomienda la
comprobacin ecogrfica de la vacuidad uterina, no aconsejndose en tal caso la prctica de legrado por el peligro
de ocasionar un sndrome de Asherman, pudiendo emplearse como alternativa frmacos ergotnicos.
421
Fundamentos de
COMPLICACIONES
Las hemorragias y los procesos infecciosos son las
complicaciones ms frecuentes, siendo menor su incidencia en los casos de aborto espontneo que en el provoca-
422
Obstetricia (SEGO)
do, que deber sospecharse ante un cuadro postabortivo
muy hemorrgico o febril.
La cuanta de la hemorragia es muy variable, pudiendo
en casos extremos conducir a un cuadro de shock, haciendo obligatoria la evacuacin uterina urgente. Entre tanto, resulta eficaz la administracin de oxitocina para cohibir la hemorragia.
La infeccin postaborto puede asociarse a complicaciones como bacteriemia, abscesos pelvianos, tromboflebitis,
CID, shock sptico, insuficiencia renal e incluso conducir a
la muerte. De todos los procedimientos teraputicos el legrado por aspiracin es el que conlleva menos complicaciones infecciosas. Son factores de riesgo las infecciones
previas del tracto genital, el aborto en fases tardas y el empleo de anestsicos locales.
Otra complicacin a tener en cuenta, aunque es menos
frecuente, es la coagulopata intravascular diseminada (CID),
sobre todo en casos de aborto diferido, aborto sptico con
shock sptico y en casos de instilacin intrauterina de soluciones hipertnicas.
Una complicacin postquirrgica es la perforacin uterina. Es infrecuente, en torno al 0,2%. La favorecen la inexperiencia del cirujano, los abortos tardos y la multiparidad. El
tratamiento vara en funcin de la sintomatologa. Ante la sospecha de perforacin, el legrado debe interrumpirse, manteniendo una actitud conservadora. La aparicin de irritacin
peritoneal por lesin visceral, hemorragia intensa o hematoma extenso son indicaciones de laparotoma urgente.
El Sndrome de Asherman (sinequias uterinas) es en el
60 % de los casos secundario a un legrado uterino, disminuyendo su frecuencia mediante maniobras suaves y precisas, eligiendo la tcnica del legrado por aspiracin en vez
del curetaje quirrgico. No hay que olvidar que se puede
provocar infertilidad en la mujer debido a este sndrome.
Las repercusiones psicolgicas del aborto pasan a menudo desapercibidas. En la mayora de los casos es imposible anticipar o detectar el sentimiento de angustia o indefensin de la paciente.
EXMENES Y TRATAMIENTOS
SECUNDARIOS
Anlisis anatomopatolgico de los
productos abortivos
En el examen macroscpico, la ausencia de embrin
no indica que no haya existido desarrollo de ste, que podra constatarse ante la presencia de fragmentos de cordn o vescula vitelina. La fecha de interrupcin del desarrollo embrionario puede datarse en funcin del aspecto
de las membranas y las vellosidades coriales. En primer lugar se produce la autolisis del embrin y, posteriormente,
modificaciones vellositarias con infiltracin leucocitaria que,
segn el estado de diferenciacin, varan desde el grado
hidrpico de las vellosidades jvenes (5-6 s.) pasando
por un estado mixto hidrpico-fibroso (7-8 s.) hasta terminar en una fibrosis estromtica de las vellosidades de
mayor edad (9-10 s.). Cabe destacar que la mayora de
las interrupciones tienen lugar durante las primeras semanas de desarrollo embrionario.
No hay unas caractersticas especficas en los productos del embarazo que definan tanto un agente causal como una patologa asociada al feto. S es importante el estudio anatomopatolgico en el aborto espontneo como
elemento diferenciador con otros procesos que cursan en
la misma etapa de gestacin, como el embarazo ectpico
y la enfermedad trofoblstica.
Examen etiolgico
Si se trata de un primer fallo reproductivo, el examen
etiolgico es innecesario, salvo en caso de una condicin
clnica especfica. En caso de aborto habitual la situacin
cambia, siendo obligatorio el estudio profundo de la posibles circunstancias etiolgicas.
Se proceder a estudiar a todas las parejas que consultan por aborto habitual, buscando el tratamiento espe1. A toda paciente que es atendida en su segundo aborto
Solicitar estudio citogentico en los restos abortivos.
Recomendar que evite el embarazo y remitirla a consulta para estudio de infertilidad.
2. Estudio bsico
Exploracin clnica, general y genital, incluyendo citologa, tacto vaginal y ecografa transvaginal.
Cariotipo de la pareja.
Analtica general ms bioqumica sangunea.
Anticuerpos antifosfolpidos.
Serologa de les.
Seminograma.
3. Exploraciones adicionales eventuales
Biopsia de endometrio.
Prueba de Hegar
Histeroscopia.
Laparoscopia.
FSH y LH en el 8-9. Insulina.
P y PRL.
TSH, T4.
Curva de glucemia e insulina.
Cultivos cervicales/endometriales.
Anticuerpos antipaternales dependientes del complemento (APCA).
Estudio gentico con tcnicas de FISH.
Meiosis en el semen.
PRONSTICO
Estudios del endometrio durante los primeros ciclos siguientes al aborto muestran alteraciones deciduales y anomalas ovulatorias, atribuibles a factores como estrs, persistencia de la HCG e insensibilidad hipofisaria a la GnRH.
Aunque es posible conseguir un embarazo en el primer ciclo postaborto, es recomendable esperar a la correcta regulacin del eje hipotlamo-hipfiso-ovrico.
Existe mayor riesgo de aborto de repeticin en pacientes con antecedentes familiares de fracasos gestacionales
mltiples, casos de menarquia precoz y tabaquismo.
Son factores de buen pronstico en la pareja con aborto habitual la edad materna inferior a 30 aos, la regularidad en los ciclos anteriores, la existencia de menos de
cuatro abortos previos, los antecedentes de recin nacidos
vivos, as como el buen resultado de la ltima gestacin.
En pacientes con prdidas reproductivas recurrentes,
el embarazo siguiente debe ser vigilado con especial atencin, ya que existen riesgos obsttricos sobreaadidos,
como la mayor frecuencia de fetos pequeos para edad
gestacional, amenaza de parto prematuro, aumento de la
mortalidad perinatal y aparicin de metrorragias. No son
frecuentes los casos de gestosis, disglucosis o malformaciones congnitas.
LECTURAS RECOMENDADAS
Acin P, Balasch J, Comino R, Egozcue J, Parrilla JJ, Viscasillas P. Aborto de repeticin. Documentos de consenso de la
SEGO. 1996.
Acin P. Aborto de repeticin. En: Tratado de Ginecologa, Obstetricia y Medicina de la Reproduccin. Madrid: Editorial mdica panamericana, 2003, pp. 509-525 (vol. 1).
Al-Fozan H, Tulandi T. Spontaneous abortion. En: Up to date 9.3.
Sep 14; 2001.
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aborto. En: Clnicas obsttricas y ginecolgicas. Pitkin RM
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423
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
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recurrente. En: Clnicas Obsttricas y Ginecolgicas. Pitkin
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Holmgren K, Uddenberg N. Abortion ethics. Womens post abortion assessments. Acta Obstet Gynecol Scand, 1994;
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424
Captulo 51
PARTO PRETERMINO Y PREMATURIDAD.
TRATAMIENTO DE LA AMENAZA Y PARTO PRETERMINO
Aguilar MT, Bajo J, Manzanares S
CONCEPTO Y CLASIFICACIN
Amenaza de parto pretrmino (APP) es el proceso clnico sintomtico que sin tratamiento, o cuando ste fracasa, podra conducir a un parto pretrmino.
Se considera Parto Pretrmino (PP), el que se produce antes de las 37 semanas completas de gestacin o
259 das desde la fecha de ltima regla (FUR), lo cual debera ser corregido por ecografa realizada en el primer trimestre.
En primer lugar, podemos clasificar la prematuridad segn su origen:
Pretrmino espontneo o idioptico (50%).
Pretrmino asociado a rotura prematura de membranas (RPM) (25%).
Pretrmino por intervencin mdica o yatrognico
(25%), debido a enfermedades maternas y fetales
(preeclampsia, retraso del crecimiento intrauterino, sufrimiento fetal, enfermedades maternas) que aconsejan la terminacin del embarazo antes de su trmino.
En segundo lugar, siguiendo la clasificacin sugerida
por Lumley (referida a la maduracin fetal respecto a la
edad gestacional), distinguimos varias categoras en
funcin de importantes diferencias en la supervivencia,
en las expectativas de salud a medio y largo plazo y en
el consumo de recursos sanitarios:
Prematuridad extrema (de 20 a 27 semanas de gestacin) 10%.
Prematuridad moderada (de 28 a 31 semanas de
gestacin) 10%.
Prematuridad leve (de 32 a 36 semanas de gestacin) 80%.
DIAGNSTICO
El diagnstico de Amenaza de Parto Prematuro es
esencialmente clnico.
425
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Tabla 1. Test de Bishop. Valoracin clnica del cuello.
Dilatacin
Borramiento
Desde el punto de vista clnico hay que tener en cuenta que los sntomas que las pacientes refieren son muchas
veces inespecficos (dolor sordo en hipogastrio, dolor clico abdominal, aumento del flujo vaginal). Otras veces los
sntomas son ms claros y la paciente percibe contracciones uterinas dolorosas, salida de lquido por los genitales o
sangrado vaginal.
No existe un acuerdo unnime sobre el nmero de
contracciones necesarias para definir APP. Generalmente
se consideran necesarias 4 en 20-30 minutos o bien 8 en
60 min. Lo que s parece importante es que sean dolorosas, palpables y de >30 segundos de duracin.
Es importante sealar que la contractibilidad uterina
existe en muchos embarazos de tal forma que en ocasiones es difcil diferenciar las contracciones de comienzo del
parto del habitual incremento de contracciones uterinas
durante la tarde y primeras horas de la noche, en el ltimo
trimestre de la gestacin (contracciones de Braxton-Hicks).
Tacto vaginal
Las modificaciones cervicales son la base del diagnstico de la APP y el mtodo ms usado para la valoracin
del cuello sigue siendo el tacto vaginal. La ecografa transvaginal puede usarse como tcnica de apoyo para el diagnstico clnico.
426
1-2 cm
3-4 cm
0-30%
Posicin
Consistencia
Altura de la presentacin
Contracciones uterinas
40-50% 60-70%
Posterior
Media
Anterior
Dura
Media
Blanda
1/0
+1/+2
En l debe valorarse la dilatacin, borramiento, posicin y consistencia del cuello, as como la altura de la presentacin. Para objetivar los hallazgos se puede utilizar el
test de Bishop (Tabla 1).
La valoracin digital del crvix es subjetiva, tiene variaciones importantes interobservador y suele infraestimar su
longitud real.
Como consecuencia de lo inespecfico de los sntomas y de la impresin del tacto vaginal en la evaluacin
del crvix, estos criterios tienen una baja capacidad diagnstica, con una alta tasa de falsos positivos (un 40% de
las mujeres con diagnstico de amenaza de parto prematuro tratadas con placebo, dan a luz a trmino, lo cual
conduce a la aplicacin de tratamientos innecesarios a
miles de mujeres, alguno de ellos no exentos de efectos
secundarios) y falsos negativos (un 20% de las que son
enviadas a casa sin tratamiento tienen posteriormente un
parto prematuro).
Pequeo funneling.
TRATAMIENTO
1
1. Manejo clnico
Cuando existen signos y sntomas sugerentes de APP
se debe evaluar la situacin clnica inicial. Si se comprueba
que el estado de la mujer y del feto es estable y no hay
complicaciones asociadas como rotura prematura de
membranas o hemorragia genital, la conducta a seguir est en funcin de la edad gestacional y de las condiciones
cervicales.
Estado fetal
4
Figura 2. Proceso de borramiento y dilatacin del cervix.
Una vez realizado el diagnstico de APP y antes de iniciar el tratamiento, es necesario evaluar el estado fetal para valorar su vitalidad, excluir malformaciones importantes,
precisar presentacin, y descartar la existencia de signos
de riesgo de prdida de bienestar fetal. Asimismo, es fundamental considerar la edad gestacional real y realizar un
clculo lo ms preciso posible del peso fetal. Adems, deben tomarse muestras para cultivo vagino-rectal para despistaje de estreptococo grupo B y urocultivo.
427
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Edad gestacional
APP ACTIVA
APP PRODRMICA
Reposo
hidratacin
Exploracin:
cambios cervicales
S:
APP ACTIVA
NO:
REPOSO
428
Fibronectina
LG cervical
Tocolisis
corticoides
S:
INTERRUPCIN
xito
tocolisis?
Traslado
centro
NO:
CONTINUAR
Progreso
del parto
La conducta se basa en informar a la familia de la situacin clnica, reposo, iniciar tratamiento tocoltico,
administracin de corticoides para inducir maduracin
pulmonar en gestantes con <34 semanas y antibiticos
para profilaxis de la infeccin por el estreptococo del
grupo B si el resultado es desconocido, as como el
traslado a un centro terciario.
Si con el tratamiento se inhibe la actividad uterina y no
se modifican las condiciones cervicales, se mantiene
48 horas y se interrumpe. Si el tratamiento no es eficaz
o se producen efectos secundarios derivados del tratamiento farmacolgico, se producir el progreso hacia el
parto pretrmino.
Parto prematuro establecido, cuando la dilatacin
cervical es mayor de 5 cm
2. Medidas farmacolgicas
Una vez diagnosticada, los pilares del tratamiento de la
APP son el reposo y los tocolticos (para intentar frenar la
dinmica uterina) y los corticoides (para estimular la maduracin pulmonar fetal).
Frmacos tocolticos
El objetivo del tratamiento tocoltico es inhibir las contracciones uterinas para prolongar la gestacin y evitar el
parto pretrmino.
No se ha demostrado que el uso de los frmacos tocolticos disminuya la tasa de parto pretrmino, aunque
permiten retrasar el parto el tiempo suficiente (48 horas)
(evidencia Ia, recomendacin A) como para inducir la maduracin pulmonar con corticoides y trasladar a la madre a
un centro de asistencia terciaria con recursos adecuados
para la asistencia al parto y nacido pretrmino.
En su uso se debe considerar que:
Son frmacos potentes y con efectos adversos potencialmente peligrosos.
Antagonistas de la oxitocina.
CTG anmalo.
Beta-mimticos.
Las evidencias actuales demuestran que el sulfato de
magnesio no tiene actividad tocoltica con efecto clnico relevante.
Son contraindicaciones para la uteroinhibicin aquellos
procesos que desaconsejen la prolongacin de la gestacin.
Trabajo de parto avanzado. En algunos casos, con el
fin de "ganar tiempo" y poder administrar la terapia
con corticoides, se puede intentar la uteroinhibicin en
partos con dilatacin avanzada, lo que en ocasiones
se consigue.
Prdida del bienestar fetal no relacionada con la dinmica uterina.
Muerte fetal (en gestaciones simples).
Malformacin fetal incompatible con la vida.
Preeclampsia grave o eclampsia.
Patologa propia o asociada al embarazo que aconseje
su finalizacin.
Infeccin intrauterina.
Hemorragia materna con inestabilidad hemodinmica
(placenta previa, abruptio placentae).
Antibiticos
La eficacia del tratamiento antibitico en las pacientes con APP y bolsa ntegra, no ha sido demostrada, por
lo que no deben emplearse de forma rutinaria en estos
casos.
Por el contrario, cuando la APP se asocia con otras situaciones clnicas como corioamnionitis, colonizacin por
Estreptococo del grupo B, ITU, etc., s que est justificado
el uso de tratamiento antibitico adecuado
Corticoides
Todas las mujeres gestantes entre las 24-34 semanas de embarazo con una APP son candidatas al tratamiento prenatal con corticoides para acelerar la madurez
pulmonar fetal y reducir la incidencia y gravedad del sndrome de distrs respiratorio fetal (evidencia Ia Recomendacin A).
Hoy da es incuestionable que la administracin de corticoides a la madre mejora el pronstico neonatal. Por tanto, todas las pacientes que reciben tocolticos deberan recibir tambin corticoides.
Mecanismo de accin
Dosis
Efectos adversos
Atosibn
Antagonista oxitocina
Nuseas
Cefaleas
Nifedipino
Hipotensin transitoria
Cefaleas, sofocos
Nauseas
Inhibidor de la prostaglandin-sintetasa
Ritodrine
Hemorragia digestiva
Vmitos
Hemorragia postparto
Hipotensin
Taquicardia materna
Arritmias cardiacas
Hipopotasemia
Hiperglucemia
429
Fundamentos de
LECTURAS RECOMENDADAS
Obstetricia (SEGO)
Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ and cols. Parto pretrmino. En: Cunninghaam FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC,
Hauth JC, Wenstrom KD, editores. Williams Obstetricia 21
edicin. Madrid: Editorial Mdica Panamericana, 2003.
Keirse MJNC: New perspectives for the effective treatment of preterm labor. Am J Obstet Gynecol 1995; 173:618-28.
Leveno KJ, Cox K, Roark M: Cervical dilatation and prematurity
revisited. Obstet Gynecol, 1986; 68:434-5.
Manzanares S, Prez-Herrezuelo I, Lpez-Moreno ME, Santiago
jc, Montoya F. Diagnstico de la amenaza de parto prematuro. Cienc Ginecol 2005; 4:221-6.
Mercer BM, Goldenberg RL, Moawad AH, Meis PJ, Iams JD, Das
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study: Effect of gestational age and cause of preterm birth on
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Thorp JM Jr, Hartmann KE, Berkman ND, Carey TS, Lohr KN,
Gavin NI, Hasselblad V. Antibiotic therapy for the reatment of
preterm labor: A review of the evidence. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:587-92.
430
Captulo 52
PROGRAMAS DE SCREENING.
PREVENCIN DE LA PREMATURIDAD
Aguilar MT, Manzanares S
FACTORES DE RIESGO
En la mayora de los partos pretrmino no puede reconocerse una causa ni siquiera tras un anlisis retrospectivo, y se considera que su etiologa es probablemente multifactorial.
Sin embargo, existen una serie de factores de riesgo,
presentes entre el 30 y el 50% de los partos pretrmino,
que deberan ser evaluados de manera sistemtica (recomendacin C).
1. Factores maternos
Edad:
Se ha observado una mayor prevalencia de la prematuridad entre las madres menores de 20 aos y aquellas
mayores de 34. Diversos autores han puntualizado que el
exceso de riesgo para las madres jvenes se concentra en
primparas.
Tabaco:
El consumo de sustancias txicas durante la gestacin
es uno de los aspectos ms relacionados con la prematuridad. El txico de consumo ms extendido es el tabaco, que
presenta un riesgo relativo (RR) de parto prematuro de 2.
Para mujeres que han dejado de fumar durante el primer trimestre, el RR de prematuridad es de 1,6. Para
aquellas mujeres que han dejado de fumar antes de la concepcin el RR es muy similar a aquellas que nunca han fumado. Por tanto, el riesgo est en relacin directa con el
nmero de cigarrillos consumidos durante la gestacin y
no tanto con el tabaquismo anterior.
Nivel socioeconmico bajo.
Raza distinta a la blanca.
Escaso peso materno antes de la gestacin
(IMC < 19 kg/m2).
Usuaria de drogas como cocana o herona.
Condiciones laborales
Estrs
2. Antecedentes obsttricos:
Historia previa de parto prematuro:
El riesgo de un parto pretrmino espontneo aumenta
en casos de antecedente de parto pretrmino previo (RR
3-4) y se incrementa conforme es mayor el nmero de partos prematuros, siendo el ltimo parto es el que mejor predice el riesgo.
La probabilidad de recurrencia tambin aumenta a menor edad gestacional del parto previo. As, cuanto ms prematuro es el parto previo, mayor es el riesgo de recurrencia.
Hemorragia vaginal
El antecedente de hemorragia vaginal es relativamente
frecuente en las mujeres con APP. La prdida vaginal de
sangre durante el primer trimestre de la gestacin aumenta al doble el riesgo relativo de parto prematuro. Este riesgo se incrementa todava ms cuando la metrorragia se
presenta en el segundo y tercer trimestre independientemente de si la paciente tiene las membranas ntegras o no.
Los estudios disponibles sugieren que la hemorragia
vaginal es un signo con una sensibilidad pequea, pero
con un alto valor predictivo positivo de APP.
3. Factores uterinos
Gestacin mltiple:
Las gestaciones gemelares tienen un riesgo de cinco a
seis veces mayor que las de feto nico para parto pretrmino, debido a la importante distensin uterina que se
produce a partir de la semana 32 y una mayor incidencia
de RPM. Constituyen el 2-3 % de los partos, pero el 12%
de los prematuros y el 15% de la mortalidad neonatal.
Las gestaciones multifetales de mayor orden tienen un
riesgo an mayor de prematuridad (Tabla 1).
431
Fundamentos de
10%
20%
96%
El aumento de gestaciones conseguidas mediante tcnicas de reproduccin asistida ha provocado un incremento significativo en la incidencia de embarazo mltiple y colabora a una mayor incidencia de prematuridad.
Polihidramnios.
Malformaciones uterinas.
Miomas (especialmente submucosos).
Incompetencia cervical.
Traumatismos.
Dispositivo intrauterino.
Exposicin al Diestiletilbestrol.
4. Factores fetales:
Muerte fetal.
Anomalas congnitas:
Las malformaciones congnitas fetales, a menudo incompatibles con la supervivencia del recin nacido, son un
importante factor de riesgo de parto pretrmino.
Obstetricia (SEGO)
cio de las no tratadas presentar una pielonefritis. Las
mujeres con bacteriuria asintomtica que no son tratadas
tienen un riesgo aumentado de PP y neonatos con bajo
peso al nacer.
Algunas evidencias indican que la bacteriuria asintomtica es simplemente un marcador de colonizacin anormal
del tracto genital y que el beneficio observado al tratarla se
relaciona con la modificacin en la colonizacin anormal
del tracto genital.
Infeccin crvico-vaginal:
La deteccin de la vaginosis bacteriana en el primer trimestre del embarazo es un factor de riesgo para la presencia posterior de un trabajo de parto prematuro. Cuanto
ms temprano se detecta la flora genital anormal, existe
mayor riesgo de pronstico adverso.
La colonizacin del tracto genital femenino y la respuesta inflamatoria secundaria estn implicadas en el PP.
El inicio del parto, se debe en parte, a la liberacin de prostaglandinas (PG) localmente en la interfase corio-decidual
que actan sobre el miometrio provocando contracciones
uterinas. Estas PG proceden del amnios, de la decidua, y,
en el caso de infeccin por grmenes productores de Fosfolipasa A2 que las liberan al actuar sobre el cido araquidnico, y tambin del sistema inmune monocito-macrfago que se activa en la infeccin.
De hecho, la colonizacin del tracto genital inferior por
determinados grmenes como Estreptococo beta-hemolTabla 2. Factores de riesgo de PP.
Los motivos por los que los defectos fetales desencadenan el parto no estn nada claros, pero refuerzan la idea
que es necesario un feto con rganos perfectamente desarrollados para que el embarazo llegue a trmino.
1. Factores maternos
Edad materna
Tabaco
Nivel socioeconmico bajo
Raza distinta a la blanca
Bajo peso materno
Usuaria a drogas
Condiciones laborales
Estrs
2. Antecedentes obsttricos
Historia previa de PP
Hemorragia vaginal
3. Factores uterinos
Gestacin mltiple
Polihidramnios
Malformaciones uterinas
Miomas
Incompetencia cervical
Traumatismos
Dispositivo intrauterino
Exposicin a Dietiletilbestrol
4. Factores fetales
Muerte fetal
5. Factores genticos
IL-6, TNF-alfa
6. Infeccin
Urinarias
Infeccin crvico-vaginal
Corioamnionitis
Infeccin materna
5. Factores genticos
Hay polimorfismos genticos asociados con el parto pretrmino entre los que destacan los de las regiones promotoras de TNF- e interleuquina-6. Es probable que en el futuro,
el estudio de otros polimorfismos funcionales nos ayude a
descubrir los mecanismos que llevan al parto pretrmino.
6. Infecciones
Probablemente sea el factor ms importante de APP
espontnea o idioptica.
Infeccin Urinaria:
La infeccin del tracto urinario (ITU), en la forma de bacteriuria asintomtica, o pielonefritis est asociada con PP.
El 6% de las gestantes desarrollar bacteriuria asintomtica durante el embarazo, y aproximadamente un ter-
432
PREVENCIN
La prevencin de la prematuridad puede realizarse a diferentes niveles:
1. Prevencin primaria
Comprende las medidas destinadas a evitar la aparicin de la enfermedad mediante la eliminacin de factores
de riesgo relacionados con la enfermedad.
Habra que incluir aqu la prevencin de todas aquellas
enfermedades maternas o fetales que pueden inducir la
terminacin electiva de la gestacin de forma prematura
(prematuridad yatrgena), que constituye un 25 % de la
prematuridad.
Ninguna de estas estrategias de prevencin primaria ha
sido eficaz para prevenir la prematuridad.
2. Prevencin secundaria:
Comprende las medidas destinadas a la deteccin y
atencin precoz, basndose en la seleccin de pacientes
de riesgo para someterse a un control ms exhaustivo y/o
a un tratamiento profilctico.
Estimacin clnica del riesgo.
Se han desarrollado diversos sistemas de puntuacin de factores epidemiolgicos, de la historia mdica
y obsttrica y de complicaciones de la gestacin en curso. No existen estudios prospectivos randomizados que
avalen la utilidad de estos sistemas en la prevencin de
la prematuridad. Su escasa utilidad se debe a su baja
sensibilidad (ms de la mitad de las mujeres con parto
prematuro no presentan factores de riesgo), y a la alta
prevalencia de algunos de estos factores en la poblacin general.
Marcadores de prematuridad.
Marcadores clnicos
Cambios cervicales
La valoracin cervical aporta informacin sobre el riesgo de parto prematuro tanto en gestantes asintomticas
como en las que tienen clnica de dinmica uterina.
Tacto vaginal
Diversos estudios han documentado la relacin entre dilatacin cervical > 2 cm y borramiento > 80% con el parto
prematuro. Sin embargo, la valoracin peridica del crvix
uterino en cada visita prenatal no ha demostrado disminucin en la incidencia de parto prematuro en la gestacin no
complicada y su utilidad est discutida cuando existen complicaciones o factores de riesgo. Esto se debe probablemente a las grandes diferencias interobservador.
Ecografa cervical
La medicin de la longitud cervical mediante ecografa
transvaginal es una tcnica fcil, no invasiva, reproducible
y de bajo coste. Permite apreciar de forma precisa y objetiva las modificaciones cervicales que ocurren a lo largo del
embarazo.
La longitud media del canal cervical a partir del segundo trimestre es de 3,5 cm (percentil 95: 4,5 cm y percentil
1: <1 cm). Esta longitud ha sido relacionada de forma inversa con el riesgo de parto prematuro tanto en la gestacin nica como mltiple. Sin embargo, a pesar de la clara
asociacin entre crvix corto y mayor riesgo de parto pretrmino, por el momento, no se puede recomendar la ecografa cervical como mtodo de screening de prematuridad
en poblacin general no seleccionada.
En gestantes con APP, la ecografa podra tener utilidad
clnica debido a su alto valor predictivo negativo (longitud cervical mayor de 30 mm). Esto nos permite descartar las falsas
amenazas de parto prematuro, pudiendo as disminuir la estancia hospitalaria y el nmero de tratamientos tocolticos.
Monitorizacin de la dinmica uterina
Su utilidad se basa en el reconocimiento precoz de las
contracciones prematuras. La frecuencia de las contracciones uterinas vara considerablemente en condiciones
normales en funcin de la edad gestacional, hora del da y
actividad materna. Aumentan a medida que progresa el
embarazo, disminuyen con el reposo y aumentan con el
coito, siendo ligeramente ms frecuentes en mujeres que
tienen un parto prematuro, con una diferencia significativa
aunque muy pequea para ser de utilidad clnica (sensibilidad y valor predictivo positivo menor del 25%).
Los programas de monitorizacin ambulatoria diaria de
la dinmica uterina no han demostrado disminucin de la
tasa de prematuridad.
433
Fundamentos de
Marcadores bioqumicos
Fibronectina fetal
La fibronectina fetal (FnF) es el marcador bioqumico
ms utilizado. Se trata de una glicoprotena sintetizada por
el trofoblasto, localizndose en la decidua basalis adyacente al espacio intervelloso. Por difusin a travs de las
membranas se detecta en el lquido amnitico y en secrecin crvico vaginal.
Obstetricia (SEGO)
altos valor predictivo negativo (89-94%) y positivo (94%),
aunque la experiencia es escasa.
Otros marcadores bioqumicos que parecen estar relacionados con APP son Protena de los granulocitos eosinfilos (MBP), Protena C Reactiva, Interleuquina 6 cervical,
Colagenasa srica, Elastasa de los granulocitos crvicovaginales y Estriol salivar.
Tratamientos precoces
La presencia de fibronectina en las secreciones crvico-vaginales constituye una prueba directa de cambios
patolgicos en la interfase corio-decidual y su deteccin
entre las 21 y 37 semanas se ha asociado a un incremento del riesgo de parto pretrmino.
En poblaciones de bajo riesgo de parto pretrmino no
se recomienda su uso, ya que, en estos momentos, no
existen intervenciones efectivas que se puedan realizar
en las gestantes con test positivo.
En gestantes con diagnstico clnico de APP, la obtencin de resultados negativos puede ayudar a evitar intervenciones innecesarias y a reducir los costes del sobretratamiento.
En un meta-anlisis de los diferentes estudios publicados se deduce que la deteccin de la FnF sirve
ms para descartar que para identificar la verdadera
amenaza de parto prematuro. La negatividad este
marcador parece un signo tranquilizador, mientras
que entre las pacientes con un resultado positivo slo alrededor del 30% tendrn el parto antes de la semana 37.
Otros marcadores
El factor de crecimiento tipo insulina fosforilada unida a
protena 1 (GFBP-I) es segregado por la decidua y se filtra
en la secrecin cervical cuando las membranas fetales se
despegan de la misma. Esta prueba es muy prometedora
ya que junto con su rapidez y fcil utilizacin, parece tener
434
Existen datos controvertidos en la literatura sobre la utilidad de estos programas de educacin sanitaria.
En general estos programas se han demostrado ineficaces para reducir la prematuridad, aunque en algn estudio con grupos deprimidos socialmente s han demostrado
utilidad.
Reposo
Con los datos actuales, no existe evidencia de que el
reposo haya aportado beneficio en la prevencin del parto
prematuro en las pacientes de riesgo.
Hidratacin
Se piensa que la expansin del volumen sanguneo,
junto con la disminucin de los niveles de hormona antidiurtica hipofisaria y concomitantemente de oxitocina circulante, disminuyen la contractilidad uterina.
Tocolticos
Los frmacos tocolticos han sido ampliamente utilizados
en la prevencin del parto prematuro, aunque esta medida
no se asocia con una disminucin de la prematuridad.
Cerclaje cervical profilctico
No existe suficiente evidencia que apoye el papel del
cerclaje cervical en pacientes con alto riesgo de parto pretrmino. Varios estudios han demostrado que esta intervencin no disminuye significativamente la incidencia de
parto prematuro.
Una pequea proporcin de mujeres, especialmente
aquellas con dos o ms abortos tardos o partos inmaduros con dilatacin cervical indolora, puede beneficiarse de
su realizacin, pero deben sopesarse los riesgos de la ciruga y de la estimulacin uterina.
Tratamiento de la vaginosis bacteriana
Todas las pacientes con clnica de vaginosis bacteriana deben ser tratadas, pues se disminuye la tasa de parto
pretrmino y de infeccin connatal (evidencia Ib).
Educacin sanitaria.
Mejora en la atencin obsttrica y reduccin del estrs.
Reposo.
Hidratacin.
Tocolticos.
Cerclaje profilctico.
Tratamiento de la vaginosis.
Progesterona.
LECTURAS RECOMENDADAS
Akercan F, Kazandi M, Sendag F, Cirpan T, Mgoyi L, Terek MC,
Sagol S. Value of cervical phosphorylated insulinlike growth
factor binding protein-1 in the prediction of preterm labor. J
Reprod Med 2004; 49(5):368-72.
Brocklehurst P, Hannah M, McDonald H. Interventions for treating
bacterial vaginosis in pregnancy (Cochrane Review). En: The
Cochrane Library, Issue 4, 2000. Oxford: Update Software.
Copper RL, Goldenberg RL, Davis RO, Cutter GR, DuBard MB,
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Hauth JC, Wenstrom KD, editores. Williams Obstetricia 21
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Elizur SE, Yinon Y, Epstein GS, Seidman DS, Schiff E, Sivan E. Insulin like growth factor binding protein-1 detection in preterm
labor: evaluation of a bedside test. Am J Perinatol, 2005;
22(6):305-9.
Iams JD: Prevention of preterm birth. N Engl J Med, 1998;
338:54-6.
Leveno KJ, Cox K, Roark M: Cervical dilatation and prematurity
revisited. Obstet Gynecol 1986; 68: 434-5.
Mercer BM, Goldenberg RL, Moawad AH, Meis PJ, Iams JD,
Das AF, Caritis SN, Miodovnik M, Menard MK, Thurnau GR,
Dombrowski MP, Roberts JM, McNellis D. The preterm
prediction study: Effect of gestational age and cause of
preterm birth on subsequent obstetric outcome. National
Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Am J Obstet Gynecol
1999; 181:1216-21.
3. Prevencin terciaria
Comprende las medidas destinadas a reducir los efectos producidos por las complicaciones de la enfermedad,
mediante el tratamiento de una paciente una vez diagnosticada, sin influencia por tanto en la incidencia de la enfermedad, pero con el objetivo de disminuir sus consecuencias, es decir, la morbimortalidad a ella asociada.
Melchor JC. Prevencin del parto pretrmino. En: Cabero L, editor. Tratado de Ginecologa, Obstetricia y Medicina de la Reproduccin. Madrid: Editorial Mdica Panamericana, 2003.
435
Fundamentos de
Schoeman J, Steyn PS, Odendaal HJ, Grove D. Bacterial vaginosis diagnosed at the first antenatal visit better predicts preterm labour than diagnosis later in pregnancy. J Obstet Gynecol 2005; 25(8): 751-3.
SEGO. Amenaza de parto pretrmino. Protocolos asistenciales
en Obstetricia. SEGO, 2004.
436
Obstetricia (SEGO)
Tsoi E, Fuchs IB, Rane S, Geerts L, Nicolaides KH. Sonographic
measurement of cervical length in threatened preterm labor in
singleton pregnancies with intact membranes. Ultrasound
Obstet Gynecol 2005; 25(4): 353-6.
Captulo 53
EMBARAZO PROLONGADO Y POSTMADUREZ.
CONTROL Y TRATAMIENTO
Lled Weber P, Cabrillo E
CONCEPTO Y FRECUENCIA
Se define como embarazo prolongado aquel cuya duracin alcanza o supera los 294 das contados a partir de
la fecha de la ltima menstruacin, o lo que es lo mismo,
aquel que cumple las 42 semanas de gestacin.
La frecuencia de recin nacidos postrmino oscila alrededor del 4-14% (con una media del 10%) de todos los
embarazos. Desde los aos setenta se ha observado un
descenso en la frecuencia de estas gestaciones postrmino lo que no se puede achacar a un cambio en el fenmeno biolgico sino ms bien a una mayor precisin en la estimacin de la duracin del embarazo. Se encuentran
adems diferencias tnicas en esta frecuencia, dndose
as en Espaa cifras del 7,3%, en Suecia del 8,4% y en
China del 8,5%.
FACTORES ETIOLGICOS Y
PREDISPONENTES
La causa ms frecuente del embarazo aparentemente
prolongado es un error en la datacin de la gestacin (ver
apartado Diagnstico). Cuando la gestacin realmente es
prolongada la causa permanece en la mayora de las ocasiones sin identificar. La causa del embarazo realmente
prolongado suele responder a un fallo en el mecanismo de
la puesta en marcha del parto, involucrndose factores genticos y/o hormonales (clsicamente denominada patergia uterina de Martius). (Tabla 1)
DIAGNSTICO
Para establecer el diagnstico de gestacin prolongada es vital una correcta datacin del embarazo (Tabla 2).
La ecografa se considera el gold-standard para el
diagnstico preciso de las semanas de gestacin, as las cifras de embarazos realmente prolongados suelen disminuir
al excluir las gestaciones seudoprolongadas. Los mrgenes de error con ecografa hasta la semana 20 son de 7 das; de la semana 20-30 de 14 das y ya sobrepasada la semana 30 puede existir un margen de error de 21 das.
Anamnesis
437
Fundamentos de
Estriol
Las cifras de estriol, a semejanza del volumen de lquido amnitico, aumentan conforme avanza la gestacin. En
el periodo postrmino se ha descrito una disminucin progresiva en las cifras de estriol srico que se relacionan con
una mayor probabilidad de obtener una prueba no estresante con patrn no reactivo o con desaceleraciones variables y de la presencia de oligoamnios.
Obstetricia (SEGO)
13-20% en los fetos postrmino, lo que representa de 3 a
7 veces ms incidencia que en neonatos a trmino. Las
complicaciones ms frecuentes son aquellas derivadas de
las distocias que se producen (distocia de hombros o
desproporcin plvico-ceflica): parlisis del plexo braquial, parlisis del nervio frnico, fracturas de hmero y
clavcula, etc.
Sndrome de postmadurez
Como consecuencia de la insuficiencia placentaria se
dar un crecimiento intrauterino retardado asimtrico tardo acompaado generalmente de un oligoamnios, que
puede complicar hasta el 10-20% de los embarazos postrmino. Clnicamente se caracteriza por retraso del crecimiento, facies con expresin de alerta, deshidratacin, piel
seca y arrugada, disminucin de los depsitos de grasa
subcutnea en brazos y genitales externos, tincin amarillenta o verdosa de la piel, cordn umbilical y membranas
ovulares.
Clsicamente este sndrome fue clasificado por Clifford
en tres estados segn la intensidad progresiva de los signos fsicos enunciados.
COMPLICACIONES PERINATALES
Existe adems una mayor incidencia de ph<7,20 en arteria umbilical en fetos de gestaciones prolongadas, si bien
no se ha visto mayor incidencia de acidosis grave (ph<7,15).
Macrosoma
Respecto al test de Apgar los fetos postrmino presentan con mayor frecuencia test de Apgar <7 al minuto y
a los cinco minutos.
El peso promedio de los neonatos postrmino es superior al de aquellos nacidos a trmino (120-180 gramos
ms de peso promedio). Adems la incidencia de macrosoma (peso superior a los 4.000 gramos) se estima en un
Tabla 3. Complicaciones perinatales del ECP.
Macrosoma.
Sndrome de posmadurez.
Oligoamnios.
Sndrome de aspiracin meconial y RPBF.
Hipoglucemia y policitemia.
Aumento de morbimortalidad perinatal.
Aumento de morbilidad materna.
438
Cambios metablicos
Los recin nacidos postrmino sobretodo aquellos con
sndrome de postmadurez, presentan con mayor frecuencia hipoglucemias dado que sus reservas de glucgeno y
grasa subcutnea son menores.
A partir de la semana 41 tambin se detectan niveles
elevados de eritropoyetina que desencadenar un policitemia reactiva probablemente secundaria al esfuerzo compensatorio de la hipoxia intratero en los sndromes de
postmadurez.
Mortalidad perinatal
Las necropsias de estos fetos presenta hallazgos secundarios a desnutricin: glndulas suprarrenales, hgado,
bazo y timo desproporcionadamente pequeos con medidas corporales, cerebro, corazn y riones similares a los
normales para fetos a trmino.
Morbilidad materna
Las complicaciones maternas estn asociadas en la
mayora de casos al trauma producido por la macrosoma
fetal. As las distocias se darn en un 9-12% en comparacin con el 2-7% de fetos a trmino y las lesiones perineales sern ms frecuentes (3,3% vs. 2,6% en partos a
trmino).
Adems la tasa de cesrea es dos veces mayor en este tipo de partos, con la morbilidad y mortalidad inherente
Clnicos
Biofsicos
Recuento materno
de movimientos fetales
Baja sensibilidad.
Papel orientativo para indicar la prctica de otras pruebas de control ms estricto.
Amnioscopia
Monitorizacin
no estresante
Prueba de estrs
(Prueba de Pose)
Fluxometra
feto-placentaria
Ecografia-Volumen
de lquido amnitico
Perfil biofsico
439
Fundamentos de
CONDUCTA OBSTTRICA
La conducta obsttrica en la gestacin prolongada ha
sido analizada en mltiples estudios a lo largo de los ltimos aos, no obstante contina siendo controvertida. La
tasa de cesreas en los embarazos postrmino es significativamente mayor (RR = 1,9; IC = 95%) que en las gestaciones a trmino, por lo que un adecuado proceder podra
disminuir significativamente este porcentaje.
Fundamentalmente se puede resumir la actitud obsttrica en dos tendencias:
Actitud expectante
Se realizan los controles descritos de bienestar fetal
hasta el comienzo espontneo del parto. Se ha podido
comprobar que si bien esta actitud disminuye el nmero de
inducciones, no afecta significativamente la tasa final de
partos instrumentales o cesrea.
Actitud activa
A partir de la semana 41 se realizara evaluacin del
estado fetal cada 3-4 das hasta la semana 42, y se programara la finalizacin de la gestacin bien a la semana
42 o antes, dependiendo del protocolo de cada centro.
As parece establecido que segn las condiciones cervicales optaremos por finalizar la gestacin de la siguiente
manera:
Crvix favorable: induccin sistemtica con amniorrexis
artificial y infusin oxitcica.
Crvix desfavorable: maduracin cervical previa con
prostaglandinas.
Organigrama 1. Manejo del embarazo prolongado. (Tomado de protocolos de la SEGO, 2004).
Normal
440
Cualquier contraindicacin para el parto vaginal como la macrosoma, obligar a la realizacin de una
cesrea.
La induccin sistemtica de los embarazos prolongados parece no afectar a la tasa de cesreas y partos instrumentales y parece disminuir la mortalidad perinatal segn los ltimos estudios.
Durante todo el proceso del parto debern tenerse en
cuenta las complicaciones propias de la gestacin prolongada (presencia de meconio, alteraciones en el trazado
cardiotocogrfico, macrosoma) estableciendo una vigilancia adecuada con monitorizacin fetal continua y evaluacin rigurosa de la progresin del parto.
LECTURAS RECOMENDADAS
ACOG. Clinical management guidelines for obstetrician-gynaecologists. Management of Postterm Pregnancy. ACOG Practice
Bulletin, September 2004 number 55 (Replaces Practice Pattern Number 6, October, 1997).
Alexander JM, McIntire DD, Leveno KJ. Prolonged pregnancy: induction of labour and caesarean births. Obstet Gynecol,
2000; 97:911-915.
Cabero. Embarazo cronolgicamente prolongado. Tratado de Ginecologa, Obstetricia y Medicina de la Reproduccin. SEGO,
cap 63, 1 ed, 2003, pp. 538-543.
Caughey A, Washington E, Laros R. Neonatal complications of
term pregnancy: Rates by gestational age increase in a continuous, not threshold, fashion. Am J Obstet Gynecol, 2005;
192:185-90.
Chanrachakul B, Herabutya Y. Posterm with favourable cervix: is
induction necessary? Eur j Obstet Gynecol Reprod Med,
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Cleary-Goldman J, Bettes B, Robinson J. Postterm Pregnancy:
Practice Patterns of Contemporary Obstetricians and Gynecologists. Am J Perinatol, 2006; 1:15-20.
Crowley P. Interventions for preventing or improving the outcome
of delivery at or beyond term (Cochrane Review). In: The
Cochrane Library, Issue 4, 2003.
Hollis B. Prolonged pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol 2002;
14: 203-207.
Anormal
Anormal
Obstetricia (SEGO)
Normal
Control
441
Captulo 54
EMBARAZO ECTPICO. CONCEPTO Y CLASIFICACION.
ESTUDIO DE SUS DIVERSAS FORMAS
Tejerizo A, Arbus-Gabarre J, Salazar FJ, Bajo JM
CONCEPTO
El embarazo ectpico (EE) es la implantacin del vulo
fecundado en cualquier lugar distinto al endometrio. A diferencia del trmino embarazo extrauterino, el EE incluye
las gestaciones en la porcin intersticial tubrica, as como
el embarazo cervical.
Fue descrito por primera vez en el siglo XI y durante aos
se le consider un fenmeno fatal en todos los casos. En la
Edad Media se creia que la causa era una emocin violenta
durante el coito que produca la concepcin, y como no
exista tratamiento, el nico recurso era la especulacin. La
primera comunicacin de un ectpico sin romper aparece al
final del siglo XVII en una autopsia realizada a una prisionera
condenada a muerte. En 1883, Lawson Tait, en Londres realiza con xito la primera salpingectoma y fue una contribucin extraordinaria para disminuir la mortalidad materna.
Actualmente el EE ha pasado de ser un accidente obsttrico poco frecuente pero que requera una laparotoma urgente con el objetivo de salvar la vida, a ser una situacin ms
frecuente con un diagnstico ms precoz y un tratamiento
mdico o quirrgico con el objetivo de preservar la fertilidad.
La incidencia de embarazos ectpicos comunicados
esta aumentando. Este incremento junto con el diagnstico cada vez ms precoz ha conducido a que las cifras de
mortalidad hayan disminuido radicalmente. Actualmente se
habla de 3,8 muertes por 1.000 ectpicos, siendo la primera causa de muerte materna en el primer trimestre, casi siempre por hemorragia.
que entre el 30-70% de los casos las trompas son histolgicamente normales. Los factores de riesgo ms relevantes en la historia clnica de la paciente son la enfermedad
inflamatoria plvica (EIP), la ciruga de las trompas, las tcnicas de reproduccin asistida y la utilizacin de dispositivos intrauterinos (DIU).
EIP: Constituye la causa ms frecuente de EE, debido
al incremento de las enfermedades de transmisin sexual.
Esta estrecha relacin se explica fcilmente por quedar
afectada la actividad ciliar y la motilidad tubrica indispensable para el transporte ovular adems de las posibles adherencias residuales al proceso que puedan producir compresin tubrica (Figura 1).
Ciruga tubrica previa: Tanto las tcnicas reconstructivas como la ciruga conservadora pueden producir
acodamiento, estrechamiento y fibrosis de segmentos tubricos, fundamentales en la migracin del vulo (Figura 2).
Una mujer con antecedente de un EE y ciruga conservadora tiene un riesgo diez veces superior de tener un EE
posterior.
DeCherney y Kase encontraron un 10% de EE repetidos en pacientes sometidas a tratamiento quirrgico conservador por un EE, y de un 20% en pacientes con un solo oviducto en el momento de la operacin. No es
necesario que la ciruga se realice sobre la trompa, cual-
La incidencia vara mucho segn los estudios y los pases. En Espaa se encuentra entre el 4,4 y el 9 por 1.000
partos/ao, siendo estas cifras menores que otros pases
como EE.UU. donde se habla de 22 por 1.000 partos/ao.
ETIOLOGA
A pesar de los avances diagnsticos, la etiologa del EE
contina siendo discutible en casi un 50% de los casos ya
443
Fundamentos de
Figura 2. Salpingostoma.
Obstetricia (SEGO)
444
OR ajustado (*)
(IC 95%)
OR
(IC 95%)
4,0 (2,6-6,1)
4,7-21,0
2,1-2,7
2,5-21,0
3,4 (2,4-5,0)
2,5-3,7
3,0 (>2)
Aborto inducido
2,8 (1,1-7,2)
Tabaquismo previo
1,5 (1,1-2,2)
2,5 (1,8-3,4)
1,7-3,9
40 aos de edad
2,9 (1,4-6,1)
2,9 (1,4-6,3)
4,2-45,0
DIU previo
2,4 (1,2-4,9)
9,3 (4,9-18,0)
Ectpico previo
8,3 (6,0-11,5)
3,7 (1,2-4,8)
2,5-3,5
2,1-2,5
Exposicin al dietilestilbestrol
5,6 (2,4-13,0)
LOCALIZACIN
Las trompas de Falopio son el sitio ms comn de implantacin ectpica representando el 98% de todos los
casos:
Con el empleo de la reproduccin asistida la incidencia del EE llega al 5%, siendo tambin la anidacin tubrica la ms frecuente (82,2%) y dentro de sta, la localizacin ampular (92,7%). La anidacin ectpica fuera de las
trompas tambin es rara y puede ser intersticial (7,3%),
ovrico/abdominal (4,6%) o cervical (1,5%). Un embarazo
excepcional, el heterotpico (simultaneo intra y extrauterino), tras el empleo de la moderna tecnologa, ha aumentado hasta el 15%.
CLNICA
La clnica viene dada por el tiempo de evolucin del EE.
En el EE no accidentado, los signos y sntomas clnicos son muy escasos y poco caractersticos. Hasta en un
40-60% de los casos es totalmente asintomtico.
Cuando hay sntomas clnicos casi siempre aparece
dolor difuso y discontinuo en hipogastrio o fosas ilacas y
amenorrea, que puede faltar al confundirse la metrorragia
con la menstruacin (dicha metrorragia suele ser intermitente y escasa).
Entre los signos clnicos, el ms comn es un tacto vaginoabdominal doloroso y aunque no es frecuente, la existencia de una masa plvica localizada bien a nivel anexial,
bien en el fondo de saco de Douglas, es altamente sugestiva de EE.
En el EE accidentado (aborto y rotura tubrica), el dolor abdominal aumenta de intensidad, sobre todo tras la ro-
445
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
a del embarazo ectpico accidentado suele aparecer irritacin peritoneal (signo de Blumberg y/o defensa abdominal)
y un cuadro de shock.
Determinacin de -HCG
Figura 9. Hemoperitoneo.
tura, pudiendo incluso reflejarse a nivel costal y subescapular, por irritacin del nervio frnico. La metrorragia es
constante. El estado general est afectado por el intenso
dolor, la defensa peritoneal, Blumberg positivo y sobre todo por la hemorragia interna (Figura 9).
Dependiendo del grado de anemia, podemos encontrar a la paciente en shock hipovolmico o consciente, pero con palidez de piel y mucosas, taquicardia e hipotensin.
En la exploracin ginecolgica se aprecia un tacto vaginal muy doloroso con masa plvica palpable (a veces
menos evidente que en el EE no accidentado), reaccin
peritoneal con saco de Douglas abombado y defensa abdominal.
En casos muy extraos, el embrin y los productos de
la concepcin pueden someterse a una deshidratacin in
situ con la formacin de un litopedion.
DIAGNSTICO
El diagnstico de seguridad no debe efectuarse slo
por los antecedentes, la clnica y la exploracin bsica, por
sugestivos que sean estos datos.
La analtica general es til para valorar el grado de anemia aguda y para descartar un proceso infeccioso, sin embargo ante la sospecha de un EE es absolutamente necesario correlacionar los hallazgos ecogrficos con los
resultados de una prueba de embarazo.
Exploracin clnica
El examen plvico es con frecuencia inespecfico, pero
es bastante constante el dolor a la movilizacin cervical. La
presencia de una masa anexial com ya se ha expuesto no
siempre se encuentra pero es muy orientativa. En caso de
446
de lquido libre intraperitoneal, donde la trompa refringente puede aparecer flotando entre una masa de
sangre y cogulos (Figura 19).
El Doppler mejorar la sensibilidad y especificidad de la
ecografa, presentando el anillo de tejido trofoblstico un
flujo de alta velocidad con ndices de mediana y baja resistencia.
447
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
448
Laparoscopia
Contina siendo una exploracin muy til que conserva todo su valor, en casos dudosos, por su fidelidad diagnstica. Tiene una tasa de falsos negativos del 3-4% y y
PRONOSTICO
Parry en 1876 public una mortalidad del 69%, un siglo despus las muertes eran solo del 0,35/oo. Esta drstica disminucin est en relacin con la precocidad del
diagnstico, ya que en el ectpico en evolucin la mortalidad se debera exclusivamente al riesgo anestsico-quirrgico. Sin embargo en el EE accidental la mortalidad se
agrava por el shock hipovolmico y el riesgo que supone
toda intervencin quirrgica urgente, por eso en los pases
industrializados es la primera causa de muerte materna durante primer trimestre de embarazo.
Sospecha clnica
ecografa
Negativa o dudosa
B-hCG
Reevaluar el caso
Paciente asintomtica
Clnica de ectpico
Shock hipovolmico
Ecografas
+
hCG seriadas
Laparotoma inmediada
Laparoscopia diagnstica
hCG
Asintomtica
hCG
Metrorragias
Aborto compleo EE
en evolucin
Legrado uterino
Conducta expectante
Laparoscopia diagnstica
Vellosidades coriales
Sin vellosidades
Aborto completo
EE?
Laparoscopia quirrgica
Conducta expectante
Laparoscopia diagnstica
449
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Criterios de inclusin:
Gestacin tubrica no rota: paciente hemodinamicamente estable, escaso liquido libre en ecografia.
-HCG < 5000-10000 mU/ml
Tamao no superior a 4 cm
Ausencia de actividad cardiaca fetal (no lo contraindican por si
solo pero lo hace menos aconsejable)
Consentimiento informado
TRATAMIENTO
Actualmente, el diagnstico precoz del EE da paso a
barajar otras opciones teraputicas menos agresivas que
la quirrgica. La decisin de utilizar uno u otro tratamiento
depender de diversos factores como son el estadio evolutivo del EE, edad de la mujer, patologa tubrica previa,
deseo de conservar la capacidad reproductora o la localizacin del EE. Es importante disear una hoja informativa
para pacientes con las diversas alternativas diagnsticas y
teraputicas.
Bsicamente hay tres posibilidades: tratamiento mdico, tratamiento quirrgico (radical o conservador) y tratamiento expectante.
a) Administracin va sistmica
Tanaka en 1982 trat el primer caso de EE intersticial
con MTX y su xito ha sido ampliamente corroborado. Las
indicaciones ms claras son aquellas en las que la ciruga
puede representar un peligro para la madre, inicialmente se
utiliz en el embarazo abdominal, cervical o cornual, despus en el tubrico y ms recientemente cuando tras la
salpingostoma persisten los niveles de hCG o cuando el
EE anida en la porcin stmica y se desea conservar la
trompa.
Es frecuente la aparicin de dolor plvico transitorio entre 3 y 7 das despus del comienzo del tratamiento. Falla
5-10%, lo que implica tratamiento quirrgico e incluso a
veces de urgencia, por lo que la paciente no debe de vivir
muy lejos ni sola.
b) Pautas de administracin:
Metotrexato intramuscular, dosis mltiples. Se administra 1mg/kg de peso los das 1, 3, 5 y 7 con 4 dosis
de rescate de cido folnico intramuscular (0,1 mg/kg) los
das 2, 4, 6 y 8. El control se efecta con -HCG desde el
450
Esquema de tratamiento
La paciente debe tener una -HCG previa y un hemograma completo. Debe pesarse y tallarse para el clculo de la superficie corporal.
Administrar metotrexato 50 mgr/m2 de una sla vez en
la regin gltea. Para el clculo de la superficie corporal en m2 se puede emplear la frmula de Mosteller
[(peso en kgs x talla en cm / 3600) x 0,5]. La dosis habitual suele estar entre 75-90 mgrs.
Alta inmediata, por ser lo ms eficiente (nivel de evidencia Ib, grado de recomendacin A).
En el mismo momento del alta, entregar una hoja informativa (nivel de evidencia Ib, grado de recomendacin
A) con al menos estos puntos:
Que puede experimentar dolor (60-75% de las pacientes) tras el tratamiento mdico, debido a la resolucin del embarazo ectpico.
Que es frecuente (y por tanto esperable) la elevacin
de la -HCG en la determinacin del 4 da.
451
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
tratamiento de eleccin del embarazo ectpcio pero en la
actualidad esta siendo desplazado en parte por el tratamiento mdico.
Las principales razones para optar por ciruga de entrada seran:
Paciente que no cumple los criterios de tratamiento
mdico.
Necesidad de utilizar la laparoscopia para diagnosticar
el embarazo ectpico.
2.Tratamiento quirrgico
Desde que Tait en 1884 realiz la primera salpingectoma por laparotoma, ha sido el tratamiento tradicional de
los EE. En 1953, Stromme llev a cabo el primer tratamiento conservador, la salpingostoma y en mltiples observaciones posteriores se publicaron embarazos, lo que
confirm la preservacin de la fecundidad despus de la
salpingostoma. Hasta hace poco tiempo se trataba del
452
Se realiza una incisin longitudinal en borde antimesentrico (Figura 22 y 23) de la trompa a nivel de la gestacin, aspiracin del contenido ovular (evitando maniobras
enrgicas que aumenten la hemorragia), lavado del lecho
operatorio y de la trompa con suero, y hemostasia de puntos sangrantes. La incisin puede suturarse (salpingotoma) o dejar que cierre por segunda intencin.
Previa a la incisin puede inyectarse en borde antimesentrico un solucin de vasopresina al 5% con fines hemostticos.
Expresin tubrica
Requiere que el embarazo se localice en la regin fmbrica de la trompa.
Se realiza desplazamiento del producto de la concepcin ordee desde la ampolla tubrica al exterior. Pueden
El riesgo de EE persistente, definido como el crecimiento continuado de tejido trofoblstico que requiere tratamiento suplementario tras la salpingostoma, aparece entre un 5-15% de las mujeres tratadas con salpingostoma
laparoscpica, incidencia sustancialmente mayor que la
que se encontr cuando la salpingostoma se realiz en el
seno de la laparotoma. Pese a todo, la mayora de los autores subrayan que no suele ser un problema clnico importante, ya que la rotura es infrecuente y el tejido trofoblstico residual puede tratarse fcilmente con dosis nica
de MTX.
La comparacin entre el tratamiento conservador por
ciruga laparoscpica y el tratamiento con MTX, revela resultados similares. Por ello, se recomienda ciruga cuando no se cumplan todos los requisitos para tratamiento
mdico.
3. Tratamiento expectante
Prctica utilizada en la poca preantibitica con la esperanza de una resolucin espontnea ante el riesgo quirrgico. Se funda en que a veces se produce una interrupcin de la gestacin ectpica que termina por
reabsorberse; pero no tenemos un mtodo predictivo para
saber cul ser la evolucin del ectpico, cuales se reabsorben y en cules se producir rotura. As pues este tratamiento expectante puede ser una alternativa en casos
muy seleccionados como son EE pequeos y hCG en
descenso. Tambin en abortos tubricos.
Requisitos (grado de recomendacin C):
Paciente asintomtica y hemodinmicamente estable
hCG < 1500 mU/ml y en descenso
Localizacin conocida del embarazo
Consentimiento informado.
La paciente ser citada a las 48-72 horas, explicndole el protocolo de seguimiento, las probabilidades y las alternativas (a ser posible por escrito) (grado de recomendacin C). Igualmente de debe plantear un tratamiento
distinto, en el caso de que las cifras de -HCG aumenten
o se mantengan en meseta (evidencia nivel III).
En casos bien seleccionados el tratamiento expectante
puede tener xito en 44-69 % de los casos y comparando
el tratamiento expectante con el quirrgico conservador,
las posibilidades de embarazo intrauterino posterior son similares, lo mismo que la incidencia de EE de repeticin.
Trabajos recientes consideran dicha conducta, basados en la frecuencia de resoluciones espontneas y amparados en el control ecogrfico y de los niveles de -HCG.
Sin embargo, aunque se seleccionen los casos ms pre-
453
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
coces no puede obviarse el riesgo de hemorragia peritoneal grave, que requerir controles intrahospitalarios de la
paciente durante varias semanas. Se han descrito roturas
de la trompa con cifras tan bajas como 100 mUI/ml.
No se han demostrado ventajas frente a la ciruga conservadora, sobre todo si se efecta laparoscopia diagnstica para confirmar el cuadro.
FORMAS DE EE NO TUBRICAS
Embarazo cervical
Factores de riesgo: Legrado uterino previo, adherencias intrauterinas, cesreas, miomas submucosos y endometritis.
En la mayora, el diagnstico se obtiene mediante el estudio histopatolgico. Hoy da, tanto la ecografa vaginal
como la laparoscopia pueden hacer sospechar la localizacin ovrica de la gestacin.
El tratamiento se realiza con tcnicas quirrgicas conservadoras, tanto por
va laparotmica como laparoscpica. Se han descrito
buenos resultados con la utilizacin por va sistmica o local de MTX.
Embarazo abdominal
Presencia del embrin o feto y la placenta implantada
en la cavidad peritoneal (Figura 24).
Su frecuencia varia de 1/10.000-1/12.000 partos. La
mortalidad que presenta es del 5 de las gestantes, 7 veces superior a otros tipos de embarazo ectpico. Puede
ser primario (la implantacin tuvo lugar en la actual localizacin) o secundario (tras un aborto tubrico se reimplant en cavidad peritoneal). La mayora de todos los emba-
Embarazo ovrico
Es una forma poco comn de EE. Su incidencia parece estar aumentando, situndose actualmente entre
1/7000-1/2675 partos.
Los criterios para la identificacin histolgica del embarazo ovrico fueron descritos por Spielgelberg en 1978:
454
tos casos estara indicado el tratamiento quirrgico o la inyeccin directa en el embarazo ectpico, de metotrexato o
cloruro potsico.
LECTURA RECOMENDADAS
Bajo Arenas. Ultrasonografia Osttrica. Marbn, Madrid 2002.
Buster JE, Carson SA. Gestacin ectpica: avances en el diagnstico y tratamiento. Acta Obstet Gynecol, 1995, 8: 281288.
Embarazo heterotpico
Supone la coexistencia de gestaciones intrauterinas y
extrauterinas. El marcado incremento en su incidencia en
las ltimas dcadas es debido al uso creciente de procedimientos de reproduccin asistida. LA incidencia estimada
es de entre 1/4000 y 1/7000 gestaciones. Las dificultades
diagnsticas se derivan de la confirmacin inicial de la gestacin intrauterina debido a que las concentraciones sericas de -hCG y la ecografia pueden llevar a error. Por ello
mas de la mitad de los heterotpicos se diagnostican tras
la ruptura tubrica.
El componente ectpico suele asentar en la trompa
(93%) o en el ovario (6%). No es recomendable la actitud
expectante con seguimiento de valores hormonales. En es-
455
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Madueo FJ, Abarca L, De Santiago J, Garcia Cancelo MJ, Usandizaga R, Snchez Mndez JI, Santisteban J. Tratamiento
quirrgico conservador del embarazo ectpico tubrico mediante salpingotoma lineal percelioscopia. Prog Obst y Gin,
1995, 38: 642-646.
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The management of tubal pregnancy. Guideline n 21. May 2004.
Seifer DB, Gutmann JN, Grant WD, Kamps CA, DeCherney HA.
Comparacin de un embarazo ectpico persistente tras sal-
456
Captulo 55
PLACENTA PREVIA: CONCEPTO Y CLASIFICACIN.
SU ESTUDIO
Domnguez B, Puente MJ, Sanfrutos L
DEFINICIN
Se define la placenta previa como la insercin total o
parcial de la placenta en el segmento inferior del tero.
INCIDENCIA
borde placentario hasta el orificio cervical interno. Se sugiere que se clasifiquen como placentas previas aquellas
que guardan una distancia inferior a 2 cm, medidos por
ecografa intravaginal, porque, cuando la placenta est
ms alejada, no presenta ninguna de las complicaciones
propias de la placenta previa. Se establece, pues, esa dis-
CLASIFICACIN
Durante el embarazo:
Tipo I. Placenta lateral o baja. El borde placentario se
implanta en el segmento uterino inferior, no llegando
hasta el orificio cervical interno.
Tipo II. Placenta marginal. La placenta llega justamente al borde del orificio cervical interno, pero no lo sobrepasa.
Tipo III. Placenta oclusiva parcial. El orificio cervical interno est cubierto de manera parcial por la placenta.
Tipo IV. Placenta oclusiva total. El orificio cervical interno est totalmente cubierto por la placenta.
De cara al parto se podra simplificar en:
Oclusiva: no permite el parto vaginal. (Tipo III-IV)
No oclusiva: permite el intento de parto vaginal. (I-II)
Con la introduccin de la exploracin ultrasnica, se ha
planteado una nueva clasificacin de la placenta previa en
funcin de la distancia, medida en centmetros, desde el
457
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
El comienzo del parto, al iniciarse la dilatacin cervical,
puede agravar la intensidad del sangrado sobre todo
en casos de placenta oclusiva total. En los casos de
placenta marginal anterior, el inicio del parto y el descenso de la presentacin fetal puede ayudar a cohibir
la hemorragia al comprimir la lengeta placentaria.
Los episodios de sangrado no se suelen acompaar
de signos de prdida del bienestar fetal a no ser
que la hemorragia sea tan copiosa que cause un
shock hipovolmico en la gestante.
En Obstetricia hay un aserto que seala que Toda hemorragia del tercer trimestre es una placenta previa mientras no se demuestre lo contrario.
DIAGNSTICO:
Clnica:
(ya descrita en el apartado anterior)
Exploracin fsica:
Figura 4. Placenta previa oclusiva.
CLNICA
El sntoma fundamental es la hemorragia genital que
tiene las siguientes caractersticas:
Sangre roja y brillante, variable en cantidad.
Aparece de forma brusca e indolora y en ausencia de
contracciones uterinas.
Aparece en el segundo o tercer trimestre (un tercio de
las pacientes presentan el primer episodio de metrorragia antes de la semana 30; otro tercio lo presentan entre la semana 30-35 y el resto despus de la semana
36)
Es repetitiva aumentando la intensidad y la frecuencia
de los episodios, tendiendo a la hemostasia espontnea
El inicio de la hemorragia parece deberse a la formacin del segmento uterino inferior, cuya constitucin
por deslizamiento de sus capas no puede ser seguida por la placenta insertada a ese nivel, que se desprende en parte, ocasionando roturas vasculares
responsables de la hemorragia.
458
El examen del abdomen releva un tero blando e indoloro, al no existir normalmente dinmica uterina.
El tacto vaginal, en principio, esta prohibido, dado que
puede movilizar cotiledones y cogulos formados e incrementar la hemorragia. No obstante, si el tacto fuera necesario, se puede efectuar, contando con que se dispone
de los mtodos quirrgicos adecuados al alcance inmediato, poniendo de manifiesto el tacto lo que los obstetras
clsicos definieron como almohadillado placentario.
La especuloscpia permite comprobar el origen uterino
de la hemorragia y confirmar o descartar otras causas
locales de hemorragia. No es una prueba recomendada por todos los autores. De hacerse, debe realizarse
con cuidado.
Ecografa:
Numerosos estudios confirman que la ecografa
transvaginal es segura como mtodo diagnstico de
placenta previa. Su utilizacin no incrementa el riesgo
de hemorragia y tiene mayor sensibilidad que la ecografa abdominal para localizar la placenta.
Para establecer el diagnstico de placenta previa es
necesario demostrar la presencia de tejido placentario
en la regin del segmento inferior del tero, anterior,
posterior o lateralmente
El hallazgo de una placenta previa parcial o marginal
antes de la semana 24 debe interpretarse con precaucin,
ms an si la paciente est asintomtica. Lo ms probable
es que la placenta previa deje de serlo al avanzar la gestacin, sobre todo si el borde craneal se extiende hasta el
fondo del tero. En estos casos, debe realizarse un seguimiento ecogrfico hasta el tercer trimestre, antes de establecer un diagnstico definitivo.
Cuando el grueso de la placenta se localiza ocluyendo el
orificio cervical interno en el segundo trimestre es muy probable que persista siendo previa en el momento del parto.
Tabla 1. Diagnstico diferencial entre placenta previa, DPPNI, rotura uterina y rotura de vasos previos.
Placenta previa
DPPNI
Rotura uterina
Inicio
Insidioso
Brusco
Brusco
Brusco
(tras amniorrexis)
Hemorragia
Externa
Interna o mixta
Interna o mixta
Externa
Roja brillante
Roja oscura
Roja
Liq. amnitico
sanguinolento
No
Frecuente
No
No
Shock
Ocasional
Frecuente
Frecuente
No
Dolor
No
No
tero
Relajado
Hipertnico
No se palpa
Palpacin fetal
Normal
Difcil
Fcil
Cicatriz uterina
Eventualmente
No
Habitual
Sangrado
Hipertensin
Ecografa
Placenta previa
Placenta normoinserta
Variable
Contracciones
Generalmente no
S (pueden cesar)
Bienestar fetal
Normal
Alterado
Alterado
Rpida afectacin
a la FCB
MORBIMORTALIDAD
La placenta previa conlleva una importante morbilidad
para la madre derivada del aumento de la necesidad de
transfusiones, del aumento de la tasa de cesreas, de la
mayor necesidad de realizar histerectoma postparto, as
como de complicaciones infecciosas y tromboemblicas.
La morbimortalidad fetal se debe sobre todo a la prematuridad debida a la necesidad de finalizar la gestacin
antes del trmino por metrorragias cuantiosas. La edad
media del parto en pacientes con placenta previa se estima en 34,9 3,9 semanas.
TRATAMIENTO
Debemos valorar:
El estado materno: si la hemorragia es intensa debemos reponer las perdidas y hacer una cesrea.
459
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Placenta previa
Hemorragia
No hemorragia
Placenta previa
III - IV
I - II
Hopitalizacin
Observacin
Reposo
Cesrea
Valorar parto
Vaginal
Valoracin hemodinmica
Grave
Reponer
prdidas
y cesrea
Tto. conservador
(3-4 sem)
Relajantes
uterinos
Control Hto. y de
bienestar fetal
Moderada
< 32 sem.
No afectacin
32 - 36 sem,
> 36 sem,
Madurez pulmonar
No
Afectacin fetal
Cesrea
Finalizar gestacin
Si
Parto vaginal
Cesrea
Cesrea
460
Reposo absoluto
Tipo de parto
Indicaciones de cesrea:
Controles analticos
Hemorragia intensa
Aceleracin de la maduracin pulmonar con corticoides si fuera preciso segn las pautas y protocolos habituales.
Una vez haya cedido la hemorragia, si el estado materno-fetal es adecuado, podemos plantearnos el manejo ambulatorio tras 48-72 horas de ausencia de hemorragia.
Sin embargo, tras el episodio inicial, la hemorragia se
suele repetir, siendo imposible predecir el momento en que
ocurrir el nuevo episodio hemorrgico, su cuanta y frecuencia, aunque existe la tendencia a que progresivamente sean ms intensos y frecuentes, disminuyendo la duracin de los periodos sin hemorragia.
Por ello es importante que la paciente est correctamente informada de estos aspectos, comprenda y acepte
los beneficios y riesgos del alta hospitalaria. La paciente
debe acudir al hospital si presenta un nuevo episodio hemorrgico, por pequeo que sea.
Distocias asociadas
Hay autores que recomiendan la cesrea en casos de
placenta marginal en cara posterior, pues la placenta
puede obstaculizar el descenso de la cabeza fetal a travs del canal del parto.
Si la paciente con placenta previa tiene antecedentes
de cesrea anterior debe considerarse la posibilidad de
que exista un acretismo placentario y se debe informar a la
paciente tanto sobre el riesgo de hemorragia como sobre
la posibilidad de tener que recurrir a realizar una histerectoma obsttrica.
Parto vaginal
Consideraciones generales:
En pacientes con placenta previa sintomtica y tratamiento conservador expectante, se finalizar la gestacin de forma electiva en la semana 37.
Si el cuello uterino es favorable, debe realizarse la amniorrexis para facilitar el descenso de la cabeza fetal y que
comprima el borde placentario. De esta forma ayudaremos
a cohibir la hemorragia. Debemos tener en cuenta la asociacin que existe entre la placenta previa con vasos previos y con cotiledones aberrantes por lo que la amniorrexis
debe de realizarse con suma precaucin.
461
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Histerectoma: Tanto la placenta previa como sobre todo el acretismo placentario son las causas ms frecuentes de histerectoma obsttrica por hemorragia
masiva
LECTURAS RECOMENDADAS
Callen. Ecografa en obstetricia y ginecologa. Editorial Panamrica.1991.
CWG Redman, JL Sangent, PM Starkey. La placenta humana.
Editorial Masson. Pg. 126,127. 1995.
Gonzalez Merlo y JR Del Sol. Obstetricia 4 Edicin. Editorial Salvat. Pg. 453-461. 1992.
JR. Wilson, CT Beecham, E.R. Carrington: Obstetricia y Ginecologa. Editorial Salvat. Pg. 377-387. 1974.
Luis Cabero Roura. Riesgo elevado obsttrico. Coleccin de medicina materno fetal. Editorial masson. Pg. 109-118.
Luis Cabero Roura. Tratado de Ginecologa, Obstetricia y medicina de la Reproduccin. Editorial Panamerica. Pg 565571.2003.
Protocolos asistenciales en Ginecologa y Obstetricia de la SEGO.2004.
O. Ksser, V Friedberg, KG Ober, K Thomsen, J Zander. Ginecologa y Obstetricia. Tomo II. Embarazo y Parto. Editorial Salvat. Pg. 743-750.1971.
Pedro de la Fuente y JL Olaizola. Ecografa en Obstetricia. Editorial Toray. 1983.
462
Captulo 56
ESTUDIO DEL DESPRENDIMIENTO PREMATURO
DE LA PLACENTA NORMALMENTE INSERTA.
OTRAS ANOMALAS DE LA IMPLANTACIN
Garca-Gamn M, Monlen Sancho J, Haya FJ
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE
PLACENTA NORMALMENTE INSERTA:
rinatal elevada, aproximadamente el 25% debido fundamentalmente a la anoxia fetal, la hemorragia fetal y la prematuridad.
Definicin
Nomenclatura
Su presentacin ms frecuente se sita en el tercer trimestre de gestacin aunque se puede presentar desde el
comienzo de la viabilidad fetal, es decir, desde la semana
24, en incluso antes (Figura 1).
Su prevalencia se sita en torno al 0.8% de las gestaciones, el 0.12% en nuestro medio, 0.43% en la Maternidad de La Paz de Madrid y 0.39% en el Hospital Reina Sofa de Crdoba. La variedad de presentaciones es muy
amplia, desde casos pequeos y asintomticos que se
descubren en el alumbramiento hasta casos graves con
grandes complicaciones materno-fetales (un caso de cada
500 gestaciones).
El DPPNI es una de las causas ms frecuentes de hemorragias del tercer trimestre. Presenta una mortalidad pe-
Figura 1.
Etiopatogenia
Todava es desconocida la etiologa de esta enfermedad, aunque parece ser debida a defectos en la decidua y
los vasos uterinos que favoreceran la disrupcin tero-placentaria. Se han descrito una serie de circunstancias que
estn asociadas con esta patologa:
Hipertensin arterial (HTA) materna:
Se ha encontrado relacin con la HTA pregestacional,
HTA inducida por el embarazo y la preeclampsia. No se ha
encontrado relacin con la gravedad de la preeclampsia.
En el 50% de los abruptios severos se encuentra relacin con una HTA previa a la gestacin. Se ha evidenciado
que existe persistencia de endotelio en las arterias espirales en lugar de existir trofoblasto como en las gestaciones
normales; esto dificulta la dilatacin vascular y por lo tanto
la circulacin en el espacio intervelloso. Las arteriolas placentarias presentan alteraciones de la capa ntima debido
al proceso hipertensivo. Esta es la razn por la que algunos autores consideran que el desprendimiento como el
estadio final de la toxemia. En los DPPNI de carcter leve
no se ha encontrado relacin con la HTA gestacional.
463
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Factores genticos:
Hbitos txicos
464
Fisiopatologa
El inicio del desprendimiento se inicia en una hemorragia en la decidua basal y la posterior formacin de un hematoma. La hemorragia se debe a que hay una alteracin
en las arteriolas de la decidua basal.
El hematoma produce separacin, compresin y por
ltimo degeneracin de la placenta subyacente, esto ltimo debido a una necrosis isqumica.
El hematoma puede quedar localizado y por lo tanto
autolimitado, dando poca clnica (Figura 2). En ocasiones
slo se evidencia esta situacin postparto con el alumbramiento ya que se puede apreciar un cogulo organizado situado en una depresin cncava localizada en la cara materna de la placenta (Figura 3).
En algunos casos el proceso puede continuar y el acmulo de sangre puede progresar en bsqueda de zonas
de menor resistencia y con ello disecar toda la placenta por
el plano decidual (Figura 4). Si contina la progresin puede pasar a travs de las membranas al lquido amnitico
dndole un color cereza o rojo vinoso, o persistir el proceso de diseccin entre corion y decidua vera hasta el orificio
cervical (Figura 5).
ESTUDIO DEL DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA NORMALMENTE INSERTA. OTRAS ANOMALAS DE LA IMPLANTACIN
Figura 2.
Figura 5.
Figura 3.
Figura 6.
La afectacin fetal depende de la superficie desprendida ya que se produce una ausencia de intercambio de oxigeno y nutrientes en la zona desprendida por lo que los
desprendimientos de mas del 50% de la superficie producen una afectacin fetal muy importante disminuyendo la
supervivencia fetal.
Anatoma patolgica
Figura 4.
La presencia de un cogulo retroplacentario es el hallazgo principal. Este cogulo oscuro est adherido firmemente
junto con zonas con infartos hemorrgicos agudos en los cotiledones de alrededor (Figura 6). Para diferenciarlo de los cogulos fisiolgicos del alumbramiento en que estos ltimos
son de color rojizo, consistencia blanda y no se adhieren.
Puede que sea un proceso rpido y por lo tanto puede
que no se pueda apreciar el hematoma si se ha producido
una diseccin placentaria completa.
A nivel microscpico se observan hematomas en la zona decidual con zonas de necrosis focal junto con infartos
hemorrgicos. En ocasiones se evidencia arteriolitis degenerativa e infartos organizados con presencia de restos de
fibrina en los espacios intervellosos. La alteracin ms frecuente es la presencia de trombosis de las pequeas venas retroplacentarias.
465
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
tambin puede presentarse como sangre roja o lquido amnitico color vinoso. Puede haber sincronismo entre la hemorragia y las contracciones.
Dolor abdominal: sntoma menos frecuente que la hemorragia genital. A veces slo est presente en menos del
60% de los casos. Se debe fundamentalmente a la irritacin miometrial y la extravasacin sangunea. Se presenta
como un dolor lancinante de aparicin brusca y con evolucin variable.
Figura 7.
Si el caso ha sido grave se puede apreciar una hemorragia a travs del miometrio y de la serosa con diseccin
hacia los ligamentos anchos y bajo el peritoneo plvico
dndole un aspecto violceo oscuro y un tero calificado
como atigrado, con zonas claras y oscuras. Esto se debe
al infiltrado hemtico con edema en toda la capa muscular,
siendo ms intenso en la zona donde se localizaba la placenta. A este fenmeno se le conoce como tero de Couvelaire. (Figura 7).
Clasificacin:
Hay distintas clasificaciones para el DPPNI. La ms utilizada en EE.UU. es la clasificacin de Page con gran utilidad clnica:
Grado 0: Casos asintomticos.
Grado I: metrorragia variable sin otros sntomas.
Grado II: feto vivo con dolor abdominal, hemorragia
oculta, afectacin fetal y menos frecuentemente CID.
La mayora suelen evolucionar a grado III.
Grado III: muerte fetal con sintomatologa aumentada y
un aumento de las complicaciones.
Clnica:
La triada clnica fundamental es el dolor abdominal, la
hemorragia genital y la hipertona uterina. La intensidad de
presentacin de los sntomas suele ser proporcional al
grado de desprendimiento.
Hemorragia genital: es el sntoma mas frecuente. Supone 33% de las hemorragias anteparto. Esta presente en
el 80% de los casos. No hay relacin entre la cantidad de
sangre que se vierte al exterior y la prdida total. En un
10% de los casos puede haber una hemorragia oculta. La
sangre suele ser de color oscuro y no coagulada aunque
466
Si el caso es leve el dolor suele ser intermitente y de difcil diferenciacin con la dinmica uterina. En los casos
ms severos aparece de forma aguda, intensa y brusca
desde el principio y suele evolucionar hacia un dolor sordo
localizado en hipogastrio y zona lumbosacra. En muchas
ocasiones hay asociacin con nauseas, vmitos y sensacin de mareo.
Hipertona uterina: La dinmica uterina esta presente
en la mayor parte de los casos y se aprecia que no hay una
relajacin uterina completa. Presente en el 50% de los casos. En casos graves el tero se hace leoso y duro, sobre
todo en la zona de insercin placentaria, por lo que no se
puede auscultar el latido fetal.
Mtodos diagnsticos:
A pesar que el diagnstico es fundamentalmente clnico dos son los mtodos fundamentales para la deteccin
del DPPNI.
Monitorizacin fetal: La dinmica es irregular con tono,
amplitud y frecuencia aumentados. Cuando cesan las contracciones es por un aumento del desprendimiento. Las alteraciones fetales se evidencian por las alteraciones de la
frecuencia cardiaca fetal como son las deceleraciones, el
ritmo sinusoidal Hay que tener en cuenta que un registro
sin alteraciones no nos debe tranquilizar ya que el desprendimiento puede producir un deterioro fetal rpido e imprevisible. Mtodos como la pulsioximetra son tiles para el
control del estado fetal, cuando las membranas estn rotas.
Ecografa: Muy til en el diagnstico diferencial de Placenta previa debido a que su presentacin tambin es como hemorragia genital. Para el diagnstico de DPPNI es
til en 30-50% de los casos. Los signos que se presentan
son de hemorragia aguda (imgenes iso e hiperecoicas (Figura 8), y la presencia de hematomas (imgenes hipoecoicas) (Figura 9).
La ecografa resulta muy til en el seguimiento de hematomas retroplacentarios debidos a desprendimientos
asintomtico en mitad del embarazo.
Otros: los datos de laboratorio no son poco especficos
pero nos informan del estado materno y pueden ponernos
ESTUDIO DEL DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA NORMALMENTE INSERTA. OTRAS ANOMALAS DE LA IMPLANTACIN
Amenaza de parto pretrmino (APP): La dinmica uterina puede provocar un sagrado discreto ocultando casos
leves de DPPNI.
Rotura uterina: En presencia de estado de shock, dolor abdominal intenso y un aumento importante de la sensibilidad hay que sospechar una rotura uterina. El diagnstico de certeza se obtiene mediante laparotoma.
Otros: Defectos de coagulacin, corioamnionitis, hemorragias del canal del parto, neoplasia cervical o vaginal
Tratamiento y manejo
Figura 8.
El estado materno y la viabilidad fetal son las consideraciones ms importantes que van a influir sobre la decisin a tomar.
Medidas generales:
Se proceder al ingreso de la paciente y a una monitorizacin tanto fetal como materna intensa. Primero se ha
de valorar el estado materno mediante constantes vitales
como tensin arterial, pulso, saturacin de oxigeno Se
solicitar analtica completa que debe incluir hemograma,
bioqumica y hemostasia. Especial atencin debemos poner en el hematocrito, plaquetas e ndice de Quick. Se han
de cruzar y reservar como mnimo dos unidades de concentrado de hemates.
Figura 9.
Diagnstico diferencial
Ante una hemorragia genital, sobre todo del tercer trimestre se tiene que hacer un diagnstico diferencial con:
Placenta previa: Se descarta bsicamente con la
ecografa. En caso de duda se puede realizar una ecografa vaginal para comprobar la presencia de la placenta por delante de la presentacin fetal y si hay o no hematoma.
467
Fundamentos de
A pesar que hay estudios en marcha para valorar la seguridad de la tocolisis en el desprendimiento de placenta,
se considera que estos frmacos estn contraindicados ya
que empeoran el cuadro debido a que retardan la aparicin
de sntomas por lo que retarda su diagnstico.
Obstetricia (SEGO)
vastadores por lo que algunos autores fijan el lmite de la
edad gestacional de 28 semanas en adelante.
Manejo postparto
Tratamiento conservador:
En el caso que la paciente sea Rh negativo se proceder a la administracin precoz de inmunoglobulina antiRh.
Reposo absoluto. Control de constantes intenso. Perfusin intravenosa, dieta absoluta y control de diuresis.
Complicaciones
468
Shock hipovolmico
Presente entre 5-15 % de los casos de DPPNI. Determinado por una disminucin de la perfusion de los tejidos
debido a una disminucin del volumen circulante con la
consiguiente deficiencia de oxigenacin tanto materna como fetal. Hay que tener en cuenta que la gravedad no va
en consonancia con la perdida sangunea externa ya que
se producen hemorragias ocultas.
Ante signos de shock como son palidez, hipotensin,
taquicardia, temblor se deben de instaurar medidas para la
reposicin de volumen con solucin salina y cristaloides y
solicitar urgentemente sangre para su transfusin. El control de la perfusion tisular se puede realizar con una sonda
de Foley ya que refleja por la diuresis el estado renal que
se considera bueno si es de mas de 60 ml/h y malo con
menos de 30 ml/h.
CID
Se presenta en aproximadamente el 10%, porcentaje
aumentado si se trata de un desprendimiento severo. Su
aparicin en casos de desprendimiento leve es mnima.
El sistema de coagulacin que existe en el organismo
se pone en marcha para la formacin de trombos mediante dos vas: la va intrnseca que esta iniciada por las plaquetas o la va extrnseca que esta inducida por la accin
de la tromboplastina tisular sobre la sangre. Ambas vas
convergen en la formacin de trombina. Para el control de
este sistema de gran potencia est el sistema fibrinoltico
que se encarga de la destruccin de los trombos formados. Ambos sistemas se encuentran en equilibrio.
Ante un DPPNI se produce liberacin a la sangre de
tromboplastina tisular que va a activar la cascada de la coagulacin produciendo:
Aumento en el consumo de fibringeno y de factores
de coagulacin que producirn microtrombos que se
localizaran en rganos distales.
ESTUDIO DEL DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA NORMALMENTE INSERTA. OTRAS ANOMALAS DE LA IMPLANTACIN
Aumento de los productos de degradacin del fibringeno que inhiben la trombina dificultando en un segundo tiempo la coagulacin.
Activacin del sistema fibrinoltico lo que produce destruccin del fibringeno y de la fibrina lo que agrava el
cuadro.
Por todo ello se producir una disminucin de los depsitos de fibringeno, de factores de la coagulacin plasmticos y de las plaquetas y los pocos que queden se usaran en la formacin de nuevos trombos crendose as un
crculo vicioso.
Clnica:
La forma de presentacin mas frecuente son la aparicin de hemorragias, tanto cutneas como en los tejidos
lesionados por intervenciones quirrgicas. En escasas
ocasiones la nica manifestacin son los hallazgos de laboratorio.
Dependiendo de los rganos afectados encontraremos
sintomatologa distinta; En caso de afectacin cardiaca podremos apreciar hipotensin y paro cardiaco, en la afectacin renal oligo-anuria, en la afectacin pulmonar hipoxia,
en la afectacin del SNC presencia de estado comatoso
Es muy importante tener en cuanta que ante un shock
en ausencia de sndrome hemorrgico debemos pensar en
una C.I.D.
Diagnstico:
El diagnstico clnico se evidencia mediante la aparicin de hemorragias puntiformes o por el sangrado incoercible durante la ciruga. En ocasiones se puede realizar de
manera precoz mediante las analticas.
Se han de practicar determinaciones de coagulacin
cada 4-6 horas para valorar:
Fibringeno: nivel patolgico si es menor de 200 mg/dl.
Es clnicamente visible con niveles menores de
100mg/dl.
Disminucin de plaquetas y fibringeno de manera paralela. Se ha de tratar si el nmero de plaquetas es menor de 50.000/mm3.
Aumento de los productos de degradacin del fibringeno (Dmero D): es el test ms sensible. Su presencia
confirma de presencia de CID. Una vez obtenido un resultado anormal no se puede utilizar para el seguimiento. Solo es una informacin cualitativa.
Los resultados de laboratorio seran:
Recuento plaquetario menor de 120.000/mm3.
Presencia de esquistocitos en sangre perifrica.
469
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Prevencin
En la mayora de los casos es prcticamente imposible. Se suele realizar un seguimiento exhaustivo en las
pacientes con desprendimientos previos y/o factores de
riesgo.
Al ser el factor etiolgico una alteracin en la angiognesis no existe todava ningn mtodo que permita detectar esta alteracin. Existen una serie de hallazgos clnicos y
de laboratorio que se presentan das anteriores al desprendimiento como son:
Elevacin brusca del hematocrito en un 40% de los casos.
Hiperuricemia: elevacin en el 40% de los casos 4-5 das antes del desprendimiento.
Proteinuria: mayor de 0,3 g/l presente en le 60% de los
casos una semana antes de DPPNI.
Elevacin del Dmero D y PDF aunque de manera tarda.
Figura 10.
dades coriales lleguen a la capa muscular del tero y en algunos casos sobrepasarla.
La prevalencia de aparicin es de 1/2000-11000 partos. Determinadas condiciones favorecen este proceso como son las placentas previas o la insercin placentaria en
zonas de cicatrices uterinas o en miomas submucosos.
Esta prevalencia esta aumentada en casos de endometritis, multparas, gestaciones mltiples o malformaciones
uterinas.
Se dividen en totales cuando afectan a toda la superficie placentaria o parcial cuando solo afectan a una parte
de la superficie (Figura 10).
Segn el grado de penetracin se clasifican en:
Pronstico
Es una de las complicaciones ms importantes y serias
en obstetricia ya que hay afectacin tanto materna como
fetal. De hecho la mortalidad fetal se sita en torno al 50%
y al materna alrededor del 1%.
Hay que tener en cuenta que la prematuridad juega un
papel importante ya que marca de manera importante las
posibilidades de supervivencia junto con la gravedad del
desprendimiento y la severidad de la hemorragia. Estos
parmetros vendrn modulados por las caractersticas de
los centros de cuidados intensivos neonatales. La aparicin de complicaciones en la madre marcar su evolucin
posterior.
ANOMALAS DE INSERCIN
PLACENTARIA:
Cuando se producen alteraciones en el desarrollo de la
decidua basal junto con una deficiente formacin en la
membrana de Nitabuch pueden favorecer que las vellosi-
470
ESTUDIO DEL DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA NORMALMENTE INSERTA. OTRAS ANOMALAS DE LA IMPLANTACIN
LECTURAS RECOMENDADAS
Ananth C, Wilcox A. Placental abruption and perinatal mortality in
the United States. Am J Epidemiol. 2001 Feb 15;153(4):332-7.
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471
Captulo 57
ENFERMEDAD TROFOBLSTICA
GESTACIONAL
Escudero Turpn MA, Blzquez AR, Velasco M, Gonzlez-Gmez F
1. INTRODUCCIN
Si el tejido trofoblstico de cualquier tipo de embarazo,
reconocido o no, se mantiene o prolifera tras la finalizacin
del mismo se origina una enfermedad trofoblstica persistente o metastsica. Esta situacin clnica, que generalmente deriva de un embarazo molar previamente diagnosticado, comprende tres cuadros clnicos:
1. proliferacin molar intrauterina (mola retenida)
1. mola invasiva (corioadenoma destruens)
1. enfermedad trofoblstica metastsica (ETM); las 2 primeras corresponderan a la enfermedad trofoblstica
persistente (ETP).
Su diagnstico se basa en la historia clnica y una sospecha de la enfermedad, confirmndola con estudios como la determinacin de la Gonadotropina Corinica Humana (hCG) y estudios de imagen como ultrasonido
plvico, con estos datos se tiene una sensibilidad en el
diagnstico del 95%.
De evolucin maligna:
mola invasora o corioadenoma destruens
coriocarcinoma
no metastsica
metastsica
de buen pronstico
de mal pronstico
La clasificacin de la ETG preconizada por la OMS y
que es ampliamente aceptada, se basa fundamentalmente
en criterios macroscpicos tradicionales: vellosidades hidrpicas con o sin embrin y tumor sin vellosidades y lesiones diversas.
Mola hidatiforme completa o parcial.
Mola hidatiforme invasiva.
Coriocarcinoma.
Tumor trofoblstico del lecho placentario.
Lesiones trofoblsticas diversas.
2. CLASIFICACIN CELULAR
La evolucin y respuesta al tratamiento de la ETG depende de circunstancias clnicas y biolgicas, conocidas
en conjunto como factores pronsticos o de riesgo. En
ellos se basan diferentes sistemas de clasificacin que
buscan definir las caractersticas de los tumores en funcin
de su agresividad, lo cual permite racionalizar los tratamientos y valorar los resultados de los diferentes enfoques
teraputicos.
Se han realizado mltiples clasificaciones de las enfermedades trofoblsticas. En 1980 Surwit y Hammond propusieron desde el punto de vista clnico, pronstico y teraputico la de Enfermedad Trofoblstica:
De evolucin benigna:
mola hidatdica
473
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
ya que, a menudo, se carece de un diagnstico histolgico preciso:
Estadio I incluye casos con ttulos altos de HCG mantenidos y en los que la lesin est limitada al cuerpo uterino; de ellos, aproximadamente un 75% corresponden a
corioadenomas destruens y el resto a coriocarcinomas.
Ia. sin factores de riesgo
Ib. con un factor de riesgo.
Ic. con dos factores de riesgo.
Estadio II el tumor trofoblstico ha desbordado el tero, pero se encuentra en vagina y/o pelvis; de estos casos
ms del 50% corresponden a coriocarcinomas.
Ia. sin factores de riesgo
No metastsicos
Metastsicos
Estadio IV incluye metstasis en otros rganos (cerebro, hgado, rin, bazo, intestino) y todos corresponden a
coriocarcinomas.
d) Evidencia de metstasis.
El ptimo tratamiento de ETG persistente o metastsica requiere un adecuado estudio de extensin. La FIGO ha
recomendado que se realice anamnesis y exploracin fsica, estudio hematolfico y bioqumico, revisin del material
recogido para anlisis anatomopatolgico y ttulo de hCG,
pretratamiento, TAC, rayo X de cerebro, abdominoplvico.
474
475
Fundamentos de
4. MOLA HIDATIFORME:
1. Concepto:
Segn la definicin clsica de Hertig, se caracteriza por
la degeneracin hidrpica y el edema del estroma vellositario, la ausencia de vascularizacin en las vellosidades coriales y la proliferacin del epitelio trofoblstico, pero conservndose la estructura diferenciada vellositaria.
Se trata de un edema generalizado de las vellosidades
coriales, que forman cisternas a modo de vesculas, y ausencia de embrin, que se reabsorbe cuando aun no mide
1 mm.
Es una enfermedad localizada que normalmente se resuelve con la evacuacin uterina y, en principio, no debe
ser considerada ni invasiva, ni neoplsica, ni maligna. Sin
embargo, en un porcentaje significativo de casos (alrededor del 10%) da lugar a una enfermedad trofoblstica persistente (ETP), por lo que es imprescindible un adecuado
seguimiento tras su evacuacin. Incluso puede aparecer
tras un parto a trmino con feto vivo (1/50.000).
2. Epidemiologa:
La incidencia muestra una notable variacin geogrfica
1 mola/1500 embarazadas en EEUU y Europa.
Un antecedente de embarazo molar incrementa 10 veces la probabilidad de otra mola en un embarazo posterior
y es el factor de riesgo ms influyente para la enfermedad.
si una mujer tuvo dos embarazos molares, se calcula que
su riesgo de un tercer embarazo molar es de 1 cada 6,5
embarazos (Bagshawe y col., 1986).
La incidencia de embarazo molar parece aumentar en
ciertos subgrupos. Las mujeres en los extremos de la edad
reproductiva poseen mayor riesgo. Bagshawe calcul un
incremento del riesgo de 411 veces en mujeres mayores
476
Obstetricia (SEGO)
de 50 aos y un incremento de 6 veces en mujeres menores de 15 aos. (Bagshawe y col., 1986).
Tambin se informaron diferencias geogrficas y tnicas en la tasa de embarazo molar. Los estudios basados
en la poblacin comunican una incidencia aproximadamente doble de embarazo molar en Japn Y Arabia Saudita, comparada con los Estados Unidos (Palmer 1994;
Chattapodhyay y col., 1988; Takeuchi, 1987). Se comunicaron tasa bajas en los Paises Bajos y Paraguay (Franke,
1983; Rolon y col., 1990)
Los factores alimentarios en particular la deficiencia
de consumo de grasas y betacarotenos en la dieta, se
asociaron con un incremento del riesgo de embarazo
molar en algunos estudios (Berkowitz, 1985; Parazzini y
col., 1988) es interesante destacar que los estudios de
Vietnam sugieren que las mujeres que viven en reas
donde fue comn la diseminacin de Agente Naranja, tienen un riesgo mayor de embarazo molar (Constable y
Hatch, 1985).
3. Tipos:
Completa:
Existe hiperplasia difusa, tanto de elemento citotrofoblsticos como sincitiotrofoblsticos, con edema generalizado de las vellosidades corinicas y formacin de una cisterna central a nivel microscpico, que genera el aspecto
macroscpico de un racimo de uvas. Las descripciones
previas de las caractersticas histopatolgicas sugeran
que las molas completas carecan de vasos sanguneos fetales o tejidos embrionarios. Estas definiciones clsicas
de molas completas, sin embargo, pueden haber sido, en
parte, un reflejo de la edad getsacional relativamente avanzada en las que esta entidades se diagnosticaban en el pasado (Newlands y col., 1999). Debido a la gran cantidad de
molas evacuadas a edades getsacionales mucho ms
tempranas en la actualidad, es evidente que los cambios
hidrpicos macroscpicos o, incluso, microscpicos en las
vellosidades pueden se sutiles o estar ausentes y que, en
ocasiones, se pueden presentar vasos sanguneos fetales
(Padinas y col., 1997).
Desde el punto de vista citogentica, alrededor del
90% al 95% de las molas completas tienen un cariotipo
46XX y proviene de una diploida dindrica o fertilizacin de
un ovocito que carece de ncleo (huevo vaco) con un espermatozoide 23X, que luego se reduplica. Slo entre el 5
y el 15% de las molas completas surge como resultado de
una fertilizacin disprmica de este tipo de huevo vaco,
que puede producir un cariotipo 46 XX o 46 XY. No se observan molas completas con cariotipo 46 YY, porque esto
no es compatible con la vida.
Todo el material gentico nuclear es por lo tanto de origen paterno, y se comporta como un heterotransplante en
el organismo materno. El riesgo de ETP es del 15-20%.
Incompleta o parcial:
Comparada con la mola completa, el grado de cambios hidrpicos en las vellosidades y de proliferacin trofoblstica en las molas parciales es menos pronunciado.
Tpicamente, hay vasos y eritrocitos fetales y puede existir evidencia macroscpica de un feto, aunque siempre
es no viable. Los cambios histolgicos de la mola parcial
pueden ser sutiles. Si no se realizan pruebas citognticas, probablemente con frecuencia no se diagnostica,
porque las triploidias son responsables del 1 al 2% de
los abortos espontneos clnicamente evidentes (Jacobs
y col., 1982).
Exploracin general
Desproporcin entre el tamao uterino y la edad gestacional, a favor del primero (60%). No obstante, en el
20% de las pacientes el tamao uterino se corresponde con la amenorrea y en el 20% restante es, incluso,
menor que la misma. El tero es regular, simtrico y de
consistencia blanda.
4. Diagnstico:
Se basa en la anamnesis, en la exploracin general y
ginecolgica y como pruebas complementarias la ecografa y la determinacin de -HCG.
Anamnesis
Hay que pensar en la presencia de una mola vesicular
cuando en dicho periodo aparecen las siguientes manifestaciones clnicas:
Metrorragia: es el signo ms habitual (97%) y el motivo
principal de consulta.
Nuseas, vmitos e, incluso, hiperemesis: estn presentes en el 30% de los casos y se deben, al igual que
el aumento de los sntomas subjetivos de embarazo, al
incremento en los niveles de HCG.
Preeclampsia: su aparicin precoz es muy sugestiva de
gestacin molar y sucede en el 25% de las mismas.
Expulsin de vesculas: es un signo patognomnico,
aunque tardo e infrecuente (11%).
Tumoraciones ovricas (30%), que son quistes tecalutenicos, muchas veces bilaterales. Se producen por la
similitud entre las subunidades de la HCG, FSH y LH.
En el 3% de las pacientes se pueden complicar en forma de rotura, infeccin o hemorragia.
En caso de mola completa, ausencia de latido cardaco fetal.
Ecografa
Es de gran utilidad, aportando informacin sobre el
contenido uterino, aspecto de los ovarios as como sobre
una posible invasin miometrial.
Son datos ultrasnicos sugestivos de embarazo molar
los siguientes:
tero mayor que amenorrea, aunque puede ser igual o
menor.
Ausencia de estructuras embrionarias en la mola completa.
Cavidad ocupada por multitud de ecos de baja amplitud, que corresponden al tejido trofoblstico proliferado.
Es la imagen tpica de copos de nieve o panal de
abejas (Figura 1). A veces se visualizan zonas anecoicas, que traducen la presencia de hemorragias intratumorales.
477
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
la edad gestacional, tales como el error en la fecha de la ltima regla, embarazo mltiple, mioma asociado a gestacin, hidramnios, hematometra, etc.
La clnica, la ecografa, la -HCG y, en ltimo extremo,
la anatoma patolgica, van a permitir un diagnstico de
certeza. En este sentido, es importante resaltar que hay
acuerdo unnime sobre la necesidad del estudio histolgico sistemtico en toda gestacin no evolutiva, como garanta del diagnstico seguro de la mola vesicular, especialmente en su forma embrionada.
Etapas:
Quistes tecalutenicos, que ofrecen una imagen ultrasnica redondeada, econegativa y multilocular, la mayora de las veces bilateral.
Al comienzo del embarazo, un problema diagnstico
frecuente es diferenciar entre un embarazo molar y un
aborto incompleto. Sin embargo, Romero y col. informaron
que un nivel de HCG por encima de 82350 mUI/mL, sin actividad cardiaca fetal, poda identificar correctamente el
88,8% de las molas hidatiformes.
Determinacin de -HCG:
Por su alta sensibilidad y especificidad, es de gran utilidad en el diagnstico y seguimiento de la enfermedad trofoblstica gestacional.
La HCG es una hormona glucoproteica, compuesta
por dos subunidades. Su subunidad es bsicamente
igual a la de la FSH, LH y TSH. La fraccin , por el contrario, es diferente y especfica.
Tratamiento
La determinacin de -HCG puede efectuarse en plasma y en orina. En el embarazo normal sus valores se incrementan progresivamente hasta alcanzar las 100.000
mUI/ml en la semana 12, para despus ir descendiendo.
Cifras 200.000 mUI/ml, sin embargo, son muy sugestivas
de enfermedad trofoblstica gestacional.
Estudio preoperatorio
Diagnstico diferencial:
Estudio ecogrfico.
Analtica completa (grupo y Rh, hemograma, bioqumica, coagulacin, ionograma, funcin heptica, funcin
renal, funcin tiroidea y -HCG).
478
Tratamiento general
Si es preciso, se tratar cualquier tipo de trastorno asociado (anemia, alteracin hidroelectroltica, coagulopata,
preeclampsia, insuficiencia respiratoria, etc.).
Tratamiento especfico. Evacuacin de la mola
El modo de llevarla a cabo va a depender del estado de
la enferma, intensidad del sangrado, tamao uterino, edad
y deseos reproductivos futuros.
En la mujer menor de 40 aos y que quiere tener ms
descendencia, el mtodo de eleccin es el legrado por aspiracin, que se completa con el paso suave de una legra cortante. Es recomendable su realizacin bajo control ecogrfico. Los agentes oxitcicos se administraran tras la
dilatacin cervical y evacuacin parcial a fin de facilitar la hemostasia. Las contracciones uterinas previas a la evacuacin pueden facilitar embolizaciones de material trofoblstico. Por eso no se recomienda la induccin del aborto con
agentes oxitcicos o con prostaglandinas. Tambin se recomienda evitar, siempre que sea posible, el uso de prostaglandinas para la preparacin del cuello antes del legrado.
En aquellos casos en que tenga lugar una hemorragia
importante antes de la evacuacin de la mola y se considera necesario el empleo de agentes oxitcicos, su uso se
realizar segn los protocolos habituales. En casos de molas parciales en que la existencia de partes fetales impiden
el legrado por aspiracin, la terminacin mdica del embarazo podr emplearse. Estas pacientes presentarn un
mayor riesgo de requerir tratamiento por una ETP aunque
la proporcin de mujeres con mola parcial que necesitan
quimioterapia es bajo (0.5%)
Las principales complicaciones de la evacuacin de la
mola son la perforacin uterina, hemorragia, infeccin y la
embolizacin pulmonar trofoblstica. El legrado de repeticin no est indicado, salvo que persistan restos molares.
En determinados casos (edad >40 aos, edad comprendida entre 35-40 aos con la descendencia deseada, patologa uterina asociada, perforacin uterina o hemorragia incontrolable) se puede contemplar la histerectoma
abdominal puesto que el riesgo de enfermedad trofoblstica gestacional es mucho mayor.
Aunque existan quistes tecalutenicos, los anejos se
pueden conservar. A las gestantes Rh (-) se les debe administrar inmunoglobulina anti-D en las primeras las 48-72
horas tras la evacuacin.
Los factores de riesgo clasifica a la gestacin molar como de alto o bajo riesgo. En la mola completa el porcentaje global de ETP es del 15-20%, acercndose al 40% en
presencia de factores de riesgo y siendo slo del 5% en
479
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
5.1. Sistema de clasificacin de la Figo:
Etapa I: Enfermedad confinada al tero
Nuevo embarazo:
La paciente debe evitar una nueva concepcin al menos hasta que lleve seis meses con cifras de -HCG normales. El riesgo de una nueva gestacin molar es bajo
(1/55). Las mujeres que se quedan gestantes tras una embarazo molar no presentan un mayor riesgo de complicaciones obsttricas en el siguiente embarazo.
Si ocurre una nueva mola, en el 68-80% de los casos
ser del mismo tipo histolgico.
Tras la finalizacin de cualquier embarazo posterior, se
recomienda el estudio histolgico para excluir una enfermedad recurrente.
5. SISTEMAS DE ESTADIFICACIN DE
LA ETM
Desde que por primera vez se administr quimioterapia
para la enfermedad del trofoblasto en 1956, fue evidente
que algunas pacientes presentaban peor respuesta y mayor porcentaje de falla al tratamiento. De aqu surgieron
tres sistemas de clasificacin de la NTG que han convivido
y competido durante las ltimas dcadas, contribuyendo a
la confusin de la comunidad mdica. El primer sistema fue
propuesto en 1973 por Hammond y ha recibido el nombre
de clasificacin por grupos pronsticos. El segundo, introducido por Bagshawe en 1976, tiene la particularidad de
otorgar puntuacin a distintos factores de riesgo, los que
sumados, clasifican a las pacientes como de bajo, mediano o alto riesgo. En 1982 fue adoptado por la Organizacin
Mundial de la Salud (WHO) y conocido en adelante como
the WHO score system. El tercer sistema de clasificacin
fue propuesto en 1981 por Sung y fue posteriormente
adoptado por la Federacin Internacional de Gineclogos
y Obstetras (FIGO) y conocido desde entonces como el
sistema de etapificacin FIGO. Consista en una etapificacin anatmica similar a la utilizada para otros cnceres ginecolgicos. Este sistema fue modificado por la FIGO en
1992 agregndole 2 factores de riesgo (el intervalo de
tiempo transcurrido desde el embarazo precedente y el nivel de hCG).
Todas estas clasificaciones, disponibles en los textos
clsicos, han servido como elemento de juicio para la eleccin del tratamiento complementario (quimioterapia con
droga nica o drogas mltiples). Sin embargo, la coexistencia de estas tres clasificaciones han hecho difcil la comunicacin y comparacin de experiencias.
480
Etapa II: GTT se extiende fuera del tero pero est limitado a las estructuras genitales (ovario, tubos, vagina, ligamentos amplios)
Etapa III: GTT se extiende a los pulmones, con o sin
implicacin conocida del tracto genital
Etapa IV: Afectacin cerebral, hgado, rin o tracto
gastrointestinal.
PUNTAJE
Edad
menos de 39 aos
con ms de 39 aos
0
1
Embarazo antecedente
mola hidatidiforme
aborto
trmino
0
1
2
0
1
2
4
HCG (IU/mL)
<1000
1,000-10,000
10,000-100,000
>100,000
0
1
2
4
1
2
1
2
Sitio de metstasis
bazo, rin
tracto gastrointestinal o hgado
cerebro
1
2
4
1
2
4
Quimioterapia previa
Un frmaco
2 frmacos
2
4
Descripcin
II
III
Metstasis pulmonar
IV
Score 0 a 6
Bajo riesgo
Score 7 o ms
Alto riesgo
Puntaje FIGO
Parmetro
Edad
Embarazo anterior
MH
<4
< 10
39
> 39
Aborto
Embarazo de trmino
4a6
7 a 12
> 12
103-104
104-105
> 105
3a4
Bazo, rin
Gastrointestinales
Cerebro, hgado
1a4
5a8
>8
1 droga
2 o ms drogas
481
Fundamentos de
482
Obstetricia (SEGO)
La enfermedad metastsica que proviene de un tumor
del sitio placentario tpicamente responde mal a la quimioterapia. Se comunicaron respuestas objetivas, remisiones
clnicas e, incluso, curacin de enfermedades metastsicas con rgimenes de quimioterapia con mltiples agentes
(Randall y col., 2000)
7. CORIOCARCINOMA:
El coriocarcinoma es la proliferacin atpica del trofoblasto, comprende tanto al citotrofoblasto como al sincitiotrofoblasto, sin presencia de estroma con grados variables
de anaplasia y pleomorfismo; es tpico que la lesin est
formada por un rea central de tejido necrtico, rodeada
por un anillo perifrico de tejido tumoral.
A diferencia del embarazo molar, no existen vellosidades corinicas. No se puede deducir la clase de gestacin
previa a partir de las caractersticas histopatolgicas; sin
embargo la naturaleza de dicha gestacin previa es importante en la consideracin de la gentica del coriocarcinoma.
La mitad de los casos de coriocarcinoma estn precedidos por una mola hidatiforme: un 25% despus de un
aborto; un 22,5% despus de una gestacin normal, y un
2,5% despus de un embarazo ectpico.
Aproximadamente de la mitad a las dos terceras partes
de los casos de enfermedad trofoblstica gestacional maligna clnica se producen despus de un embarazo molar,
mientras que los casos restantes corresponden a coriocarcinomas gestacionales de novo, a partir de la placenta de
un embarazo no molar anterior.
El coriocarcinoma gestacional suele ser significativamente menos frecuente que el embarazo molar, con alrededor de 2,5 casos informados cada 100000 embarazos
aunque la epidemiologa no se comprende completamente debido a la rareza de la lesin.
La raza no blanca, un aborto previo y los extremos de
la edad frtil se asociaron con el desarrollo de coriocarcinoma en algunos estudios, aunque no en todos. El embarazo molar previo es el factor de riesgo principal para el
desarrollo de coriocarcinoma.
El coriocarcinoma gestacional, con frecuencia se manifiesta con un ttulo de HCG elevado persistente o en ascenso, en una paciente despus de un embarazo molar, a
menudo, en presencia de enfermedad metastsica. En este aspecto, se describieron coriocarcinomas despus de
embarazos a trmino y pretrmino, embarazos mltiples,
embarazos ectpicos tubricos, induccin de la ovulacin
con fertilizacin in vitro y prdida del embarazo en el primero y segundo trimestre (tanto espontanea como inducida). Se demostr que el episodio gestacional previo pudo
8. TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD
TROFOBLASTICA MALIGNA:
8.1. Enfermedad no metastsica:
La enfermedad trofoblstica gestacional no metastsica, por definicin est limitada al tero..
haber ocurrido varios meses o, incluso, aos antes, a veces, incluso despus de embarazos intercurrentes y nacimientos exitosos. En ocasiones, el coriocarcinoma surge
sin poder identificar el embarazo previo y es probable que
provenga de un embarazo qumico, subclnico, que pas
inadvertido para la paciente o, rara vez de una fuente no
gestacional.
Su extensin se realiza preferentemente por va vascular, aunque los ganglios linfticos pueden tambin estar afectados. En su propagacin invade los ligamentos
anchos, as como las trompas y los ovarios. Muy caractersticas son las metstasis retrgradas en la vagina,
que aparecen como ndulos azulados. Las metstasis
pulmonares son tambin frecuentes. No son raras las
metstasis cerebrales y, con menos frecuencia, las del
hgado, riones y las de cualquier otro rgano de la economa.
La frecuencia del coriocarcinoma vara en relacin a las
reas geogrficas desde el 0,3% de embarazos en los Estados Unidos hasta el 8,7% en Filipinas.
Estudios genticos muestran una frecuencia de translocaciones balanceadas en las mujeres con mola completa del 4.6%, comparado con el 0.6% de la poblacin
normal.
Las deficiencias nutricionales fueron significativas en algunos estudios llevados a cabo al respecto, en especial
cuando hay un dficit de seroalbmina y de proteinas totales. Tambien se han mencionado los herbicidas podran
entrar a formar parte de la cadena alimentaria en ciertas
reas geogrficas, y con los aos llegar a afectar al sistema reproductivo.
Cuando las mujeres son mayores de 40 aos se encuentran en este grupo un aumento de la incidencia de enfermedad trofoblstica, siendo incluso dos veces superior
con respecto a las mujeres ms jvenes cuando se superan los 45 aos.
483
Fundamentos de
ofrece un potencial tratamiento en mujeres sin deseo genrico. En la paciente infrecuente con enfermedad no
metastsica que no respondi a la quimioterapia de rescate con mltiples agentes, la histerectoma secundaria
es apropiada.
Obstetricia (SEGO)
8. Y finalmente, que los anticonceptivos orales combinados son seguros para las mujeres con NTG.
Todas estas recomendaciones corresponden a un nivel
de evidencia tipo II y III segn la escala de calidad para la
evidencia cientfica difundida por The Canadian Task Force
on the Periodic Health Examination.
8.2 1. Enfermedad metasttica con buen pronstico
(bajo riesgo-WHO Score: 4 o menos)
Se las trata de forma apropiada con monoquimioterapia, igual que a las pacientes con enfermedad trofoblstica
no metastsica e, igual que en stas, el fracaso del metrotexate debe impulsar un cambio a pulsos con actinomicina
D y, si sta fracasa, a poliquimioterapia. Las pacientes que
desean esterilizacin pueden ser candidatas a histerectoma primaria adyuvante, ya que sta demostr reducir la
cantidad total de ciclos de quimioterapia necesarios para
inducir la remisin.
Por unanimidad, se considera droga de 1 LINEA: METROTEXATE. Se han propuesto varios esquemas:
1. 30 mg/ml semanales con un aumento de las dosis hasta 50 mg/m. su toxicidad en mnima (alrededor del 6%)
que incluye nuseas, neutropenia, rash. No se experimentan abandonos del tratamiento. La remisin se logra en trmino medio a las 8 semanas.
2. cada 15 das, 5 das 0,4 mg/Kg (mximo 25 mg. IM O IV)
484
Para todos los esquemas, la quimioterapia debe continuarse hasta que se negativice la BHCG y luego debe administrarse un curso adicional de consolidacin.
El monitoreo durante la quimioterapia se realizar con
BHCG semanal, funcin renal y heptica. Control hematolgico en cada ciclo.
Se esperan ndices de remisin del 75% al 100%.
Para aquellas personas que no responden se implementar otro agente quimioterpico nico:
2 LINEA (terapia alternativa): ACTINOMICINA D
3 LINEA: ETOPOSIDO: 200 MG/M3 via oral por 5 dias
cada dos semanas
La aparicin de metstasis o el fracaso de la terapia alternativa indica el uso de poliquimioterapia.
La supervivencia anticipada de las pacientes con enfermedad trofoblstica metastsica con buen pronstico debera llegar al 95%.
Ciclo A: EMA
Dia 1: Etoposido 100 mg/m2 iv infusin durante 30 min.
Metrotexate 300 mg/m2 iv infusin de 12 h.
Actinomycina D 0,5 mg iv statim
Dia 2: Etoposido 100 mg/m2 iv infusin durante 30 min.
Actinomicina D 0,5 mg iv statim
Acido polnico 15 mg. Por mes/im dos veces en un
da, por 4 dosis comenzando 24h. despus.
Comienzo del metrotexate
Ciclo B: CO
Dia 1: Vincristina 1 mg/m2 iv statim
Ciclofosfamida 600 mg/m2 iv infusin durante
30 min.
Ciclo C: EP
Dia 1: Etoposido 150 mg/ m2 iv durante 1 h.
Cisplatino 75 mg/m2 iv durante 12h. con 2 g de
MgSO4.
485
Fundamentos de
12. SEGUIMIENTO:
Las pacientes que reciben quimioterapia debido a enfermedad trofoblstica maligna, por lo general se someten
a una determinacin semanal de HCG. La quimioterapia
contina durante dos o tres cursos completos despus del
primer nivel normal. Es probable que esta terapia de consolidacin destruya la carga subclnica de tejido trofoblstico, que es una cantidad inferior a la necesaria para generar un nivel de HCG detectable en suero perifrico, pero
suficiente para causar una recurrencia clnica.
La remisin se define como tres niveles normales de
HCG en 14 das. Despus de terminar el tratamiento, se
controlan los valores de HCG cada 2 semanas, durante los
tres primeros meses, luego, una vez al mes durante el primer ao. Aunque es raro que una paciente desarrolle enfermedad recurrente despus de 1 ao de la remisin, recomendamos controlar la HCG, cada 6 meses durante un
periodo indefinido, ya que se describieron recurrencias tardas (Soper y col., 1997)
486
Obstetricia (SEGO)
trica temprana, examen de la placenta en el momento del
parto/aborto y una HCG a las 6 semanas tras el parto para excluir una ETG.
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487
Captulo 58
HIDRAMNIOS Y OLIGOAMNIOS.
OTRAS ENFERMEDADES DEL AMNIOS.
ANOMALIAS DEL TAMAO, FORMA Y PESO DE LA
PLACENTA. INFARTOS, INFLAMACIONES, QUISTES
Y TUMORES DE LA PLACENTA. ANOMALAS DEL
CORDN UMBILICAL. PROLAPSO DEL CORDN
Andrs MP, Zapardiel I, Tobajas JJ
1. LIQUIDO AMNIOTICO
1.1. Fisiologa del lquido amnitico
El lquido amnitico hace posible, a lo largo de la gestacin, el desarrollo normal del tracto respiratorio, gastrointestinal, urinario y musculoesqueltico. Numerosos factores contribuyen a su formacin y renovacin, siendo el
volumen de lquido amnitico el resultado entre su produccin y su reabsorcin. Durante las primeras semanas del
embarazo, antes de la queratinizacin de la piel (semanas
24 26), el lquido amnitico proviene del volumen plasmtico del embrin, de forma que la composicin del lquido amnitico es similar a la del lquido extracelular del feto.
Durante la segunda mitad del embarazo, la estratificacin y
cornificacin de la piel fetal disminuye la difusin del lquido extracelular, sin embargo, la piel fetal contina participando en la regulacin del lquido amnitico durante todo
el embarazo. La orina fetal es la principal fuente de lquido
amnitico una vez que el rin comienza su funcin a partir de las 10-12 semanas. Su aportacin es progresiva,
siendo, en la gestacin a trmino, entre 600-1.200 ml/da.
La secrecin del rbol respiratorio participa en una pequea proporcin que se estima entre 60-100 ml/da/Kg
peso fetal. Durante los movimientos respiratorios se produce: intercambio de los fosfolpidos que componen el surfactante pulmonar y reabsorcin del lquido amnitico. El
tracto gastrointestinal tambin contribuye, a la regulacin
del volumen. La deglucin fetal oscila en unos lmites muy
amplios, comenzando en la semana 20 y aumentando segn la edad gestacional. Las membranas fetales y el cor-
489
Fundamentos de
490
EG
VOLUMEN DE
LIQUIDO AMNIOTICO
16
208 79
18
300 80
20
300 88
22
310 90
24
380 108
26
516 186
28
900 192
30
912 206
32
940 234
34
1.000 360
36
900 206
38
860 200
40
856 198
42
590 190
Obstetricia (SEGO)
Figura 1. Valores de los ndices ecogrficos ms utilizados.
INDICE LIQUIDO AMNIOTICO (ILA)
Oligoamnios: 5 cm.
LA disminuido: 5,1 8 cm.
Normal: 8,1 18 cm.
LA aumentado: 18,1 23,9 cm
Hidramnios 24 cm.
COLUMNA MAXIMA
Anhidramnios: <1cm.
Oligoamnios severo 2 - 3 cm. (diferencias segn autores)
Normal 3 8 cm
Hidramnios leve: > 8 < 12cm.
Hidramnios moderado: 12 15cm.
Hidramnios severo: > 16 cm.
lorantes. Dildy et al. realiza dicha tcnica en 50 mujeres sometidas a amniocentesis en tercer trimestre y concluye
que el ILA es un buen predictor del volumen real con un
coeficiente de correlacin de 0,84 y con un error promedio
de 7%, adems, seala que tiende a ser sobreestimado
cuando se encuentra oligoamnios hasta en un 89% y en
presencia de polihidramnios hasta en el 54%. En resumen,
este estudio concuerda con otros en que el ILA es un mtodo reproducible y proporcionado al volumen de lquido
real, aunque su precisin oscile en 25%.
Ecografa en 3D: los estudios que se realiza con ecografa en 3D se proponen desarrollar una tcnica de
mayor precisin que las bidimensionales. Al no estar
generalizada es necesario conocer la valoracin semicuantitativa, mediante ecografa bidimensional.
1.3. Oligoamnios
El oligoamnios, definido como el volumen de lquido amnitico por debajo de la media en 2 DS para cualquier edad
gestacional, a menudo constituye una de las primeras claves
de una anomala fetal subyacente o estado patolgico materno. La disminucin significativa del lquido amnitico se correlaciona con un aumento en la morbimortalidad perinatal y
presenta una frecuencia: 3-5% de las gestaciones. Chauhan
et al, en un meta-anlisis de 18 artculos describen 10.551
pacientes y demuestran que un ILA<5 se asocia con un aumento significativo en el nmero de cesreas por riesgo de
prdida de bienestar fetal y una puntuacin baja en el test de
Apgar a los 5 minutos. Esta revisin no est randomizada ni
estratificada segn la causa que afecte al lquido amnitico y
no constan los datos relacionados con la acidosis fetal. Estas
asociaciones no se encuentran por autores como Magna el
al. u Ott. Este ltimo, realiza un estudio sobre 6.145 pacientes a las que divide segn edad gestacional (>37semanas o
<37 semanas) y segn presenten algn factor de riesgo obsttrico o sean pacientes de bajo riesgo, con gestaciones
Diagnstico:
Debemos sospechar oligoamnios ante una altura de
fondo uterino disminuida o una disminucin de la percepcin de movimientos fetales, pero el diagnstico de confirmacin es, sin duda ecogrfico.
Complicaciones
El oligoamnios supone un aumento de la patologa perinatal, que ser ms grave cuanto ms severo y precoz
sea la aparicin del mismo. El oligoamnios severo se asocia a un 15% de anomalas congnitas, a un 25-40% de retraso del crecimiento intrauterino y a una tasa de mortalidad del 133 por 1.000.
Entre las complicaciones perinatales cabe destacar:
Compresiones de cordn y mayor concentracin de
meconio. Alteracin de la monitorizacin biofsica.
Depresin neonatal, sufrimiento fetal crnico y muerte
fetal.
Aumento del ndice de cesreas y distocias de partos.
Si es de comienzo temprano, se pueden producir adherencias entre el amnios y las partes fetales que causen malformaciones graves, incluso amputacin de
miembros, malformaciones musculoesquelticas como
pie equino por malposiciones.
Hipoplasia pulmonar. Su incidencia oscila entre el 9 al
28%, segn los autores, en los casos de rotura prematura de membranas (PROM). El efecto mximo del oligohidramnios sobre el desarrollo pulmonar ocurre entre las 16 y 28 semanas de gestacin. El desarrollo de
la hipoplasia puede deberse a la compresin de la pared torcica que impida la expansin pulmonar, a la
ausencia de movimientos respiratorios fetales que disminuyan el volumen que ingresa el pulmn o (modelo
Transfusin fetofetal.
Causa materna:
Hipertensin, preeclampsia.
Diabetes.
Aumento de alfa-fetoprotena en el segundo trimestre.
Debidas a frmacos:
Inhibidores de la prostaglandina sintetasa: AINES,
indometacina.
Inhibidotes de la enzima convertidota de la angiotensina.
491
Fundamentos de
ms aceptado) a la falta de retencin de lquido amnitico o aumento del volumen que sale del pulmn. El
doppler de la arteria pulmonar combinado con la clnica y la biometra fetal puede ser predictores de esta patologa. En el estudio de cohortes prospectivo sobre
163 casos de PROM realizado por Hung, estiman una
tasa de mortalidad global del 54% (88/163) que asciende al 95,2% (20/21) en los casos que desarrollan
hipoplasia pulmonar.
Conducta:
Debemos descartar la existencia de malformaciones
fetales ante oligoamnios de larga evolucin o agudos. De
confirmarse su presencia adoptar una actitud obsttrica
conservadora. Si el oligoamnios es diagnosticado antes
de las 20-22 semanas de gestacin, valorar la interrupcin de la gestacin (previo consentimiento de la paciente).
Ante oligoamnios asociados a C.I.R., insuficiencias placentarias, o patologas maternas (diabetes mellitus, toxemia) deberemos valorar la condicin fetal mediante:
Cardiotocografa
Ecografa Doppler
Perfil biofsico de Manning
Amniocentesis y/o amnioscopia
De evidenciarse compromiso fetal nos plantearemos la
finalizacin de la gestacin. Entre las 24 y las 34 semanas
la maduracin pulmonar con corticoides (betametasona 3
mg, 1 ampolla I.M./24 horas durante 2 das) reduce el riesgo de distrs respiratorio. Tras conseguir la madurez pulmonar, valoraremos las condiciones obsttricas ante el
parto. Si el patrn de frecuencia cardiaca es tranquilizador
se intentar parto vaginal dependiendo de las restantes
condiciones obsttricas, estando indicada la preinduccin
con prostaglandinas en gestaciones a trmino con test de
Bishop desfavorable.
Obstetricia (SEGO)
1.4. Polihidramnios
Tradicionalmente se ha definido como la cantidad de lquido amnitico superior a 2.000 ml, aunque puede no llegar
a ser significativo clnicamente hasta alcanzar un volumen de
3.000-4.000 ml. Segn el ndice de Phelan, definimos polihidramnios con un ndice de lquido amnitico > 24 cm.
Es un marcador til para identificar fetos con riesgo de
malformaciones congnitas, siendo el corte de 24-25 cm
ms sensible que el de 18cm. La tasa de cesreas puede
aumentar en los casos de polihidramnios a trmino, probablemente por la asociacin con macrosoma.
Su incidencia oscila entre el 1-3% segn los autores.
Causas:
Idioptico (65%).
Diabetes mellitus. En estos casos, el polihidramnios se
atribuye a diversas causas, como un aumento de la osmolaridad del LA debido a una elevacin de la
glucosa, una disminucin de la deglucin fetal y poliuria fetal por la hiperglucemia.
Gestacin mltiple.
Otras causas fetales:
S.N.C.: anencefalia, higroma qustico, encefalocele,
hidrocefalia, espina bfida
Gastrointestinales: atresia esofgica, atresia duodenal, astoma, agnatia, fisura palatina, labio leporino, artrogriposis mandibular, obstruccin intestinal,
hernia diafragmtica, pncreas anular, gastrosquisis,
peritonitis meconial, onfalocele
Cardiovasculares: cardioectopia, insuficiencia cardaca congestiva.
Hidrops fetalis: eritroblastosis fetal, transfusin fetofetal en gemelos monocigticos, corioangioma placentario, teratoma sacrocoxgeo.
Amnioinfusin:
Varios estudios han demostrado que la amnioinfusin,
profilctica y teraputica aplicada cuando se presentan
desaceleraciones de la fetocardia o cuando hay meconio
espeso en el lquido amnitico, es efectiva reduciendo las
desaceleraciones y las cesreas. El Grupo Cochrane de
Embarazo y Parto realiz una revisin de los ensayos aleatorios que comparan la amnioinfusin profilctica versus
teraputica en mujeres con oligoamnios pero sin desaceleraciones fetales en el trabajo de parto. Los hallazgos de los
autores no parecen apoyar el uso de la amnioinfusin profilctica para el oligoamnios solo sobre la amnioinfusin terapetica.
492
Clnica
En las formas agudas se debe hospitalizar a la paciente, con reposo y eventual amniocentesis evacuadora. Dicha tcnica se realiza, bajo condiciones
aspticas, con una aguja del calibre 18 dejando salir
el lquido amnitico a un ritmo de 500-700 ml./h. aliviando de este modo la disnea y el dolor de la paciente. El principal riesgo de esta tcnica es la ruptura de membranas e incluso la corioamnionitis. Este
procedimiento puede repetirse para lograr la comodidad de la mujer.
Complicaciones
Por lo general, cuanto ms grave y agudo es el polihidramnios, tanto mayor ser la tasa de mortalidad perinatal.
Est generalmente aceptado que el polihidramnios aumenta la frecuencia del parto prematuro (hasta el 22%) y la rotura prematura de membranas, asocindose entonces de
forma directa con mayor mortalidad perinatal que se estima, segn las series, entre el 10 30%. Las principales
complicaciones se van a asociar con la amenaza de parto
prematuro, ruptura prematura de membranas y malestar
materno.
Fetales
Presentaciones anmalas.
Parto prematuro.
Anomalas congnitas asociadas al polihidramnios.
Prolapso de cordn umbilical, ms frecuente en rotura prematura de membranas.
Maternas
Abruptio placentae.
Distocias dinmicas.
Sntomas cardiopulmonares.
Tratamiento
Descartar la existencia de malformaciones fetales asociadas, sobre todo relacionadas con el aparato digestivo y
el sistema nervioso central. Si se identifica la etiologa comenzaremos tratando la misma (corregir la glucemia, arritmia fetal, anemia fetal). Brandy y col. hallaron una inci-
La mortalidad perinatal de los recin nacidos que presentaron meconio intraparto vara entre el 1 y el 13,5%.
Existen controversias sobre el significado de meconio sin
493
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
asociarse a alteraciones de la FCF y sobre su papel cuando aparece slo en el momento del parto. La aspiracin
meconial, tanto in tero como en el perodo neonatal inmediato, produce un importante aumento de la morbimortalidad de hasta 20 veces con secuelas pulmonares (neumona, hipertensin pulmonar) y neurolgicas derivadas de
la hipoxia-anoxia.
Amnios nodoso
Tambin denominado metaplasia escamosa. Se caracteriza por ndulos del amnios con frecuencia en contacto
con la placa corinica compuestos por detritos epidrmicos fetales. Se asocian con oligohidramnios, en fetos con
agenesia renal, ruptura prematura y prolongada de membranas o en la placenta del feto donante en el sndrome de
transfusin feto fetal.
Bridas amniticas
Bandas o cordones amniticos formados al desgarrarse el amnios que se adhieren al feto dificultando su crecimiento y desarrollo estructural, pudiendo producir amputaciones intrauterinas.
494
3. PATOLOGA DE LA PLACENTA
Existe una relacin estrecha entre el tamao y peso de
la placenta con el tamao y peso fetal; siendo el tamao de
la placenta normal de 15-20 cm. de dimetro, su espesor
de 2-6 cm., y su peso de 490 gr 150 gr
Anomalas de la forma:
Placenta succenturiata: Consta de un lbulo principal donde habitualmente se inserta el cordn, y de
uno o varios lbulos accesorios de pequeo tamao
(cotiledones aberrantes) unidos al principal por vasos
fetales (si falta esta conexin vascular recibe el nombre de placenta espuria.) Frecuencia: 5-6%. El principal riesgo el la persistencia intratero del lbulo accesorio tras el alumbramiento que origine graves
hemorragias.
Placenta bipartita o tripartita: Existen dos o ms lbulos principales de tamao similar. La insercin del
cordn es velamentosa en las 2/3 partes de los casos.
Placenta membranosa o difusa: Rara circunstancia
en la que las vellosidades funcionantes se extienden
ocupando la periferia del corion. Se trata de placentas
previas en la gran mayora de los casos y ocasionalmente, acretas. Suele ocasionar hemorragias pre y
postparto.
495
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
nicidad se asocian a peor pronstico. Las complicaciones ms frecuentemente relacionadas son el polihidramnios y la prematuridad, seguidas de trombocitopenia y anemia fetal, descompensacin cardiaca fetal,
hidrops no inmune y muerte perinatal.
Tumores metastticos de placenta: Son raros. Podemos distinguir el melanoma maligno y el sarcoma de
Ewing.
496
De dimetro:
Cordn delgado: dimetro inferior a 1 cm. Asociacin
con los recin nacidos de bajo peso.
Vestigios:
Del canal alantoideo (mucosa): se encuentra entre
las dos arterias umbilicales en el contacto con el ombligo fetal. Suele coexistir con anomalas del cierre del abdomen fetal, y su persistencia puede ocasionar edema
de la gelatina del Wharton.
Del canal onfalomesentrico (vitelino): Se ubica en la
extremidad placentaria del cordn, la persistencia de
su permeabilidad puede ocasionar fstulas enteroumbilicales.
Vasculares:
La ms frecuente es la arteria umbilical nica (0,7
1% de todos los fetos). Se asocia a inserciones velamentosas y marginales de placenta, crecimiento intruterino retardado. Es considerado un marcador menor
de cromosomopata (presente del 21 al 50% de los casos segn autores). Se asocia a C.I.R y parto pretrmino.
Anomalas de insercin:
Marginal: Insercin del cordn a menos de 1,5 cm del
reborde placentario.
Velamentosa: Insercin del cordn sobre las membranas amniticas, fuera del tejido placentario. Se asocia
a arteria umbilical nica, malformaciones fetales, C.I.R.,
embarazos gemelares. La situacin de mayor gravedad
a la a que se asocia es la existencia de un vaso previo. En esta circunstancia particular, los vasos desprotegidos de la gelatina de Warthon, cruzan el segmento
uterino inferior entre la presentacin fetal y el orificio
PROLAPSO DE CORDON
Procidencia: Cada del cordn umbilical por delante de
la presentancin fetal con membranas rotas.
Procbito: Cada del cordn umbilical por delante de la
presentacin fetal con membranas intactas.
Laterocidencia: El cordn se sita lateralmente y junto
a la presentacin sin rebasarla y sin asomar a nivel de
cuello, con membranas rotas o intactas.
Frecuencia del 0,2-0,5% de los embarazos a trmino,
en el 7% de los partos prematuros y el 9% de los gemelares. Conlleva una mortalidad del 10-30%.
Factores predisponentes son: presentaciones anmalas y no encajadas, prematuridad, embarazos mltiples, hidramnios, cordn largo, tumores previos, amniorrexis arti-
497
Fundamentos de
ficial. Con la compresin se produce una hipoxia fetal aguda que conlleva una mortalidad asociada del 30-50%.
Obstetricia (SEGO)
pasa A2 y C, que activan al cido araquidnico en el interior de las membranas fetales y, por lo tanto, se libera cido araquidnico para la sntesis de prostaglandinas (PGs).
La biosntesis de PGs en presencia de infecciones bacterianas puede ser estimulada por seales bacterianas o del
husped y secretadas ante la presencia de microbios. Las
citocinas inflamatorias son un grupo diverso que incluyen
las interleukinas (IL) y el factor de necrosis tumoral (TNF).
Se ha demostrado su relacin con el parto prematuro con
la IL-1, IL-6, IL-8 y el TNF. Tambin puede postularse una
participacin del factor activador de plaquetas (PAF) en el
inicio del trabajo de parto pretrmino relacionado con infeccin intraamnitica, puesto que es producido por macrfagos activados por productos bacterianos y es capaz
de estimular directamente la contractilidad miometrial a
travs de la produccin de PG por el amnios. La colonizacin del aparato genitourinario con diversos microorganismos se ha visto relacionada con prematuridad, bajo
peso al nacimiento y rotura prematura de membranas relacionndose con Ureaplasma, Estreptococos del grupo
B, E. coli, Mycoplasma sp, Tricomonas vaginalis, C. trachomatis
Los criterios ms empleados para el diagnstico son:
fiebre materna y al menos uno de los siguientes signos: taquicardia materna (previamente descartar posible origen
farmacolgico), taquicardia fetal, irritabilidad uterina, leucocitosis materna o lquido amnitico purulento o maloliente.
Tumores orgnicos:
Quiste onfalomesentrico: son tumores irreductibles,
lquidos, translcidos, no pulstiles, rodeados por un epitelio intestinal sin comunicacin con el feto.
CORIOAMNIONITIS
Es la infeccin clnica del lquido amnitico, membranas, placenta y eventualmente del feto. Se presenta en un
1 a 2 por ciento de todos los embarazos, pero es ms comn en los partos prematuros, a menudo asociado con
ruptura prolongada de membranas y con largo trabajo de
parto. El hallazgo microscpico resultante se denomina corioamnionitis. Si se encuentra en el lquido amnitico, se llama amnionitis. La inflamacin del cordn umbilical es la funiculitis y la infeccin de la placenta se manifiesta por la
vellositis.
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El ascenso a travs del canal de parto es la va ms comn de los grmenes para ingresar a la cavidad amnitica.
Otras vas de contagio son la hematgena, transplacentaria o transparietal.
Hofneyr GI. Amnioinfusin profilctica vs terapetica para el oligoamnios en trabajo de parto. Biblioteca Cochrane Plus,
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499
Captulo 59
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
Cobo T, Zapardiel I, Palacio M
DEFINICIONES
La rotura prematura de membranas (RPM) se define
como la rotura espontnea de membranas antes del comienzo del parto. En terminologa anglosajona, se denomina PROM (premature rupture of membranes). Cuando la
rotura se produce pretrmino, hablamos de RPM pretrmino (RPMP) y en terminologa anglosajona, se denomina
PPROM (preterm -o prelabor-premature rupture of membranes).
El trmino latencia se refiere al tiempo entre la RPM y
el parto. Tratamiento conservador se refiere al manejo dirigido a la continuacin de la gestacin. El trmino anglosajn midtrimester PROM se refiere a la RPM que sucede aproximadamente antes de las 26 semanas, pero
debido a que el lmite de la viabilidad ha descendido en los
ltimos aos, actualmente hablamos de RPM previable o
previable PROM cuando nos referimos a la RPM antes de
las 24 semanas aproximadamente.
EPIDEMIOLOGA
Aproximadamente el 80% de los casos de RPM ocurren a trmino y, en un 90% de veces, van seguidos del inicio del parto en un intervalo de tiempo inferior a 48 horas.
La RPM pretrmino (RPMP) ocurre en un 3% de las
gestaciones y est implicada en un tercio de los partos
pretrmino. El 50-60% de las RPMP presentarn el parto
en la primera semana. La morbimortalidad viene derivada
principalmente del grado de prematuridad (distrs respiratorio, enterocolitis necrotizante, hemorragia intraventricular
y sepsis nosocomial), al que debe aadirse el riesgo de infeccin perinatal (13-60%), el desprendimiento de placenta (4-12%) y de distrs derivado de la compresin de cordn en el anhidramnios si existe dinmica uterina
(32-76%).
En general, en la RPM previable, la finalizacin inmediata de la gestacin conduce a la muerte neonatal. El tratamiento conservador conduce a una edad gestacional periviable o francamente viable con la consecuente
FISIOPATOLOGA
Las membranas amniticas estn constituidas por la
aposicin del amnios y el corion. El epitelio amnitico est
formado por una sola capa de clulas cbicas cuyo grosor
oscila, a trmino, entre 0.11-0.5mm. En su superficie existen microvillis, y estn unidas entre s por desmosomas:
microvillis y desmosomas son interconexiones que proveen una barrera frente a las clulas inflamatorias. Posee
adems una membrana basal constituida por fibras de colgeno tipo IV y V, anclada al epitelio mediante podocitos.
La matriz extracelular est constituida por bandas colgenas tipo I y III, y fibroblastos. El colgeno tipo III es el principal componente que contribuye a la elasticidad del amnios. El corion en cambio posee de 2 a 10 filas de clulas
trofoblsticas y su grosor oscila entre 0.04-0.4 mm.
El mecanismo por el cual se produce la rotura fisiolgica de las membranas no se conoce con exactitud, si bien
existen diversas teoras que se basan en la aparicin de un
desequilibrio a nivel de los componentes de estas membranas. As, se ha demostrado un aumento de colagenasa
en el lquido amnitico de gestantes a trmino, mientras
que su inhibidor, una metaloproteasa, est disminudo.
Tras la rotura de las membranas, existira una activacin de
fosfolipasas, en presencia de las cuales los fosfolpidos de
membrana son metabolizados hacia cido araquidnico,
precursor de las prostaglandinas, lo que contribuira al inicio de la dinmica uterina.
En el caso de la RPMP, su causa es multifactorial. Sin
embargo, cabe destacar la infeccin o inflamacin coriodecidual como factor causal de la RPMP. La invasin bacteriana del espacio coriodecidual estimula la decidua y las
membranas fetales a producir citoquinas (incluyendo TNF,
IL-1, IL-6, IL-8 y GCSF). En repuesta a estas citoquinas in-
501
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
zacin en helecho al microscopio) permiten hacer el diagnstico ante un cuadro clnico compatible. Sin embargo, si
la clnica es dudosa, cabe descartar otras causas de hidrorrea: incontinencia urinaria, vaginitis, cervicitis, semen,
moco cervical, etc. El pH puede mostrarse falsamente alcalino si existe sangre (Figura 1), semen, antispticos o vaginosis bacteriana.
El moco cervical puede mostrar una arborizacin positiva, de modo que la muestra debe tomarse del fondo de
DIAGNSTICO
En la mayora de los casos, el diagnstico es clnico, al
observar la salida de lquido amnitico a travs del crvix.
Las caractersticas de este lquido (pH alcalino y/o cristali-
502
MANEJO
Consideraciones generales:
El tratamiento de la RPM se deber individualizar en
funcin de la edad gestacional. En una RPM a trmino, el
feto no se beneficia de un manejo conservador sino que,
debido al riesgo de infeccin subyacente a la RPM, es preferible la finalizacin de la gestacin. En cambio, en aquellas RPMP pretrmino, el feto se beneficia de una actitud
ms conservadora, mayor cuanto ms extrema la prematuridad. Por lo tanto, se deber individualizar la actitud teraputica en funcin de la edad gestacional estimando el
riesgo para la madre, para el feto y las complicaciones neonatales debido a un parto prematuro.
Ante el diagnstico inicial de RPMP debemos:
1. Comprobar la edad gestacional (a ser posible, con una
ecografa de primer trimestre).
2. Realizar cultivos endocervicales, vaginal-anal de SGB
y/o Gram.
3. Descartar signos clnicos o analticos de corioamnionitis o sospecha de prdida de bienestar fetal (registro
cardiotocogrfico).
4. Evaluar las condiciones obsttricas y valorar la posibilidad de utilizar tocolisis
5. Administrar antibiticos y/o corticoides dependiendo
de la edad gestacional.
6. Aunque existen controversias respecto el manejo ptimo de las RPMP, en general existe consenso en diferentes aspectos:
1. Antibioterapia
A raz de los resultados del estudio ORACLE resulta
evidente que la antibioterapia reduce el porcentaje de infeccin materna, retrasa el parto, reduce el porcentaje de
infecciones neonatales, de distrs respiratorio, de secuelas
neurolgicas mayores as como la mortalidad antenatal y
neonatal. El objetivo principal de la terapia antibitica es
tratar o prevenir la infeccin intraamnitica para prolongar
la gestacin y ofrecer la oportunidad de reducir la sepsis
neonatal y la morbilidad edad-gestacional dependiente. El
tipo de antibitico a utilizar va a depender de la sensibilidad
a stos de las cepas microbianas prevalentes en cada centro. La mayora de autores recomiendan el uso parenteral
de antibiticos durante la primera semana de ingreso y su
repeticin nicamente si los cultivos iniciales son positivos
para algn grmen. Se debe realizar profilaxis para el estreptococo del grupo B con cualquiera de las pautas antibiticas si no disponemos de un resultado en las ltimas 5
semanas.
2. Corticoterapia
Es conocido el beneficio de los corticoides para reducir el riesgo de distrs respiratorio, hemorragia intraventricular, muerte perinatal y secuelas neurolgicas. Actualmente, la maduracin pulmonar con corticoides est
indicada entre las 24.0 y las 33.6 semanas de gestacin.
La pauta ms utilizada es la administracin de Betametasona 12 mg/da IM (Celestone Cronodose) durante 48
horas. Sin embargo, el beneficio de las dosis repetidas de
corticoides es controvertido, de modo que no se recomienda su uso sino es en el contexto de los varios estudios
randomizados y multicntricos que actualmente estn en
curso. En el caso concreto de la RPMP, se ha sugerido un
aumento del riesgo de corioamnionitis si se utilizan de manera sistemtica dosis repetidas, aunque en edades gestacionales extremas, las dosis repetidas pudieran tener un
papel en la mejora de los resultados perinatales. En general, en el momento actual se tiende a ser restrictivo en la
utilizacin de dosis repetidas de corticoides, aunque la situacin difiere segn el centro hospitalario. nicamente se
plantea utilizar dosis de recuerdo ante la desestabilizacin
del cuadro (aparicin de dinmica uterina, metrorragia)
que sugiera una finalizacin inminente de la gestacin.
3. Tocolticos
Aunque no existen datos de si en este contexto, los tocolticos mejoran o empeoran o no cambian el resultado
neonatal, parece razonable pensar que la tocolisis profilctica puede permitir el efecto beneficioso de los corticoides
y los antibiticos al prolongar la gestacin durante al menos, 48 h.
503
Fundamentos de
4. Otras consideraciones
a) Una vez el diagnstico de RPM se ha realizado, deben
evitarse los tactos vaginales, ya que disminuyen el
tiempo de latencia y incrementan la morbilidad de origen infeccioso.
b) Debemos asimismo obtener cultivo vaginal-anal para
estreptococo agalactiae si no disponemos de un resultado en las ltimas 5 semanas y en la RPMP tambin cultivos endocervicales y Gram vaginal.
c) La administracin de corticoides conlleva un aumento
de la leucocitosis materna en los 5-7 das siguientes a
su administracin y una disminucin de la variabilidad
en el registro cardiotocogrfico, sin que estos factores
traduzcan necesariamente un cuadro sptico o de prdida del bienestar fetal.
d) En caso de parto instaurado imparable, corioamnionitis, desprendimiento de placenta y sospecha de prdida de bienestar fetal se dejar evolucionar el parto independientemente de la edad gestacional.
e) Valorar el riesgo de prolapso de cordn en caso de
presentacin fetal no ceflica en gestaciones con dilatacin avanzada. Esta circunstancia podra justificar
una finalizacin ms temprana por el riesgo de prdida
fetal.
f) En mujeres con infeccin por VIH no se debera adoptar una conducta conservadora, aunque se deber individualizar el caso (carga viral disponible).
g) Aunque existe literatura contradictoria al respecto, en
pacientes portadoras de cerclaje actualmente no se recomienda la retirada del cerclaje si la paciente se mantiene estable.
h) Una vez estabilizada la paciente, sta deber trasladarse a un centro con Unidad de Neonatologa capaz de
asumir la prematuridad.
504
Obstetricia (SEGO)
horas de RPM; o "Maduracin con Prostaglandinas" si
a las 12 horas no hay dinmica uterina y las condiciones
cervicales son muy desfavorables.
La antibioterapia se iniciar a las 6 h de RPM con la
pauta que ms se ajuste a la cobertura de las cepas bacteriolgicas de cada centro. En las pacientes portadoras
de SGB vaginal/rectal deber iniciarse la antibioterapia en
el momento del ingreso hospitalario.
2. RPMP 32-36 semanas
En RPM de 34-36 semanas de gestacin, el riesgo de
morbimortalidad neonatal es bajo. Prolongar la gestacin
hasta las 36 semanas incrementa el riesgo de corioamnionitis y el riesgo de compresiones de cordn no diagnosticadas mientras el feto no est monitorizado por lo que generalmente, la RPMP entre las 34-36 semanas se beneficia
de la finalizacin de la gestacin.
En los centros en que se pueda disponer fcil y rpidamente del resultado de las pruebas de madurez fetal (surfactante/albumina ratio (TDX FLM); lecitina/esfingomielina
ratio, recuento de cuerpos lamelares), antes de finalizar la
gestacin puede comprobarse la madurez pulmonar mediante amniocentesis. Ante el hallazgo de inmadurez pulmonar, puede realizarse tratamiento completo con corticoides y finalizacin a las 48 horas.
Entre las 32-34 semanas, se recomienda la maduracin pulmonar con corticoides durante 48 horas y valorar
la madurez pulmonar fetal mediante amniocentesis. Si el
feto es maduro, se indica la finalizacin de la gestacin. Si
es inmaduro, generalmente se finaliza de acuerdo con los
neonatlogos en un intervalo de tiempo inferior o igual a
una semana. En centros donde no estn disponibles pruebas de madurez pulmonar fetal o si neonatologa no puede aceptar prematuros extremos, puede contemplarse una
actitud conservadora hasta la semana 34 si la paciente
permanece estable.
3. RPMP 23-31 semanas
El parto antes de las 32 semanas se asocia a un riesgo significativo de complicaciones neonatales. Es por ello
que la gestante con RPMP antes de las 32 semanas se beneficia de un manejo conservador para prolongar la gestacin y reducir el riesgo de morbilidad dependiente de la
edad gestacional del feto.
El manejo conservador generalmente consiste en la
maduracin pulmonar con corticoides, la administracin de
antibiticos y el reposo relativo hospitalario en un intento
de minimizar la prdida de lquido amnitico y detectar signos de infeccin o de prdida del bienestar fetal. En ausencia de parto instaurado, desprendimiento de placenta,
sufrimiento fetal o infeccin intrauterina el objetivo es prorrogar la gestacin hasta alcanzar las 31-32 semanas de
gestacin y considerar la finalizacin si la madurez pulmonar est documentada, tal como hemos referido en el punto anterior.
El manejo hospitalario de este tipo de pacientes consistir en la valoracin del bienestar fetal y en la deteccin
precoz de signos sugestivos de infeccin. El bienestar fetal se valorar mediante el registro cardiotocogrfico (test
no estresante NST) y el perfil biofsico si el NST no es satisfactorio. El NST diario permitir identificar alteraciones en
forma de desaceleraciones variables y tardas as como valorar la contractibilidad uterina. El perfil biofsico (PBF) valorar el volumen de lquido amnitico, los movimientos respiratorios, el tono fetal y movimientos groseros de tronco y
nos permitir una reevaluacin del estado fetal ante un
NST dudoso.
La monitorizacin materna se evaluar mediante control diario de constantes (temperatura, frecuencia cardaca)
y controles analticos que permitan un recuento leucocitario y de PCR para el despistaje de la infeccin intraamniotica.
Como complicaciones obsttricas, el feto con RPMP a
estas edades gestacionales tiene un riesgo significativo 3276% de distrs fetal relacionado con compresin funicular
y un 13-60% de riesgo de infeccin intraamnitica. La invasin microbiana de la cavidad amnitica no slo es considerada factor de riesgo para parto pretrmino, sino tambin de corioamnionitis clnica y resultados neonatales
adversos (ndices de Apgar ms bajos, distrs respiratorio,
sepsis, hemorragia intraventricular, displasia broncopulmonar, bajo peso al nacer y dao cerebral perinatal). La forma
ms grave de parlisis cerebral secundaria a la infeccin es
la leucomalacia periventricular.
505
Fundamentos de
506
Obstetricia (SEGO)
1. Amnioinfusin: el procedimiento es va transabdominal.
Se inyecta un volumen de 100-200 ml de suero fisiolgico va intraabdominal con el objetivo de reducir el
riesgo de corioamnionitis, prevenir la hipoplasia pulmonar y retrasar el parto.
2. Amniopatch: el mtodo consiste en la amnioinfusin de
100-200 ml de suero fisiolgico e inyeccin de media
unidad de plaquetas y media unidad de crioprecipitados en la cavidad intraamnitica via abdominal. El mecanismo de accin es la activacin plaquetar con formacin de fibrina que activa los fibroblastos y las
clulas amniticas induciendo un proceso inflamatorio
que favorece el sellado de las membranas. Indicado en
RPMP yatrognicas.
3. Esponja de gelatina (gelatin sponge): la tcnica se inicia
con un cerclaje tipo McDonald. Se realiza una amnioinfusin de 150-200 ml de suero fisiolgico. Posteriormente, se procede a la puncin ecoguiada transabdominal con un trcar de 3 mm para la inyeccin de la
gelatina. El procedimiento est indicado en amniorrexis
espontneas o iatrognicas y en oligoamnios severos o
anhidramnios.
4. Tapn de fibrina (fibrin sealant): el tapn se aplica por
va transcervical y est formado por fibringeno, factor
XIII, trombina, calcio, fibronectina, inhibidores de la fibrinolisis. Est indicado en oligoamnios severo tras
amniorrexis espontnea o yatrgena. El tapn de fibrina tiene accin barrera; evita la infeccin intraamnitica
via ascendente; promueve la angiognesis (acelerando
el crecimiento tisular local y reparando el defecto de
membrana); contiene inhibidores de la fibrinolisis (cido
amniocaproico) cuyo papel es estabilizar el tapn de fibrina. Se optimiza la adhesividad del tapn si se aaden plaquetas.
Sin embargo, estos tratamientos que se proponen, no
han demostrado claramente una mejora significativa de la
supervivencia neonatal respecto la actitud conservadora
con antibioterapia y corticoides antenatales.
LECTURAS RECOMENDADAS
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507
Captulo 60
CORIOAMNIONITIS. ETIOLOGA, MTODOS
DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Cobo T, Engels V, Cararach V
1. INTRODUCCIN. DEFINICIONES
Definimos corioamniotis como la inflamacin aguda
de las membranas placentarias (amnios y corion), en general de origen infeccioso, y que se acompaa de infeccin
del contenido amnitico, esto es, feto, cordn y lquido
amnitico, por lo que en la prctica clnica se utiliza de forma indistinta los trminos corioamnionitis o infeccin intraamnitica. Es causa importante de morbilidad materna
y fetal, incluyendo el parto prematuro y la sepsis neonatal.
La infeccin intraamnitica es un cuadro clnico que se
caracteriza por la presencia de fiebre >38C y dos o ms
de los siguientes criterios clnicos: taquicardia materna
(>100 latidos/minuto); taquicardia fetal (>160 latidos/minuto); leucocitosis materna (>15000 leucocitos/mm3); irritabilidad uterina y flujo maloliente.
Definimos la infeccin intraamnitica subclnica, la
que se basa exclusivamente en el estudio del lquido amnitico en ausencia de signos clnicos y que se caracteriza
por los siguientes criterios bioqumicos:
1. Glucosa lquido amnitico < 5 mg/dl y/o
2. Gram con visualizacin de grmenes y/o
3. Leucocitosis en lquido amnitico (>50cels/mm3)
La corioamnionitis se define desde un punto de vista
histolgico como la infiltracin del corion y/o amnios por polimorfonucleares de origen materno El diagnstico basado
en criterios histolgicos requiere la infiltracin por neutrfilos de al menos el 50% de las membranas en la seccin de
muestra estudiada. Los casos de corioamnionitis histolgica se clasifican en dos grupos: (1) aquellos en los que la
respuesta inflamatoria queda confinada exclusivamente a la
placenta (respuesta materna) y (2) aquellos en los que la inflamacin afecta a las membranas, a los vasos fetales y/o a
los vasos umbilicales (respuesta materna y fetal).
Con una prevalencia en la poblacin general (incluyendo gestaciones a trmino y pretrmino) del 5-10%, la infeccin intraamnitica es considerada una de las causas
2. SNDROME DE RESPUESTA
INFLAMATORIA FETAL Y
PREMATURIDAD
La presencia de microorganimos en la decidua desencadena una respuesta de tipo inflamatorio, conocida como
sndrome de respuesta inflamatoria fetal, que induce la
produccin de leucocitos y, por parte de los macrfagos
deciduales, de citoquinas (factor de necrosis tumoral alfa
(TNF), interleuquina-6 e interleuquina-8).
Las citoquinas promueven la sntesis de prostaglandinas en los tejidos uterinos estimulando la dinmica y provocando un parto pretrmino en un intervalo de tiempo corto.
Se considera que la inflamacin intraamnitica es precursora de prematuridad puesto que hasta en un 50% de
las mujeres que presentan un parto pretrmino se detectan signos histolgicos de corioamnionitis aunque, en la
mayora, no aparece clnica previa de infeccin.
509
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Exposicin microbiana
Leucocitos - macrfagos
4. Anaerobios: Bacteroides fragilis, Fusobacterium, Peptoestreptococcus, Propionobacterium. A pesar de aislarse con frecuencia, raramente se asocian a infecciones fetales y en cuanto se vaca el tero tampoco
suelen asociarse a infecciones maternas salvo en los
casos de cesrea.
Citoquinas
TNF alfa
IL 6
IL 8
Independientemente de cual sea el papel de los distintos grmenes en la etiologa del parto pretrmino, los grmenes que se aslan con mayor frecuencia en los cultivos
maternos y neonatales son el Streptococcus agalactiae y
los grmenes Gram negativos, especialmente Escherichia
coli. Aunque el cribado sistemtico del Streptococcus agalactiae haya disminuido la morbilidad de la infeccin en
gestaciones a trmino no sucede lo mismo en el caso de
gestaciones pretrmino.
Prostaglandinas
Dinmica uterina
Parto prematuro
Figura 1. Sndrome de respuesta inflamatoria fetal.
3. ETIOLOGA DE LA INFECCIN
INTRAAMNITICA
Tabla 1.
GRMENES AISLADOS EN 408 CASOS DE INFECCIN INTRAAMNITICA CLNICA:
n(%)
n(%)
Peptostreptococcus sp 38 (9)
Fusobacterium 23 (6)
Enterococcus sp 22 (5)
Sepsis NN
(n,%)
Muerte NN
por Sepsis
Sepsis materna
(n,%)
Sepsis NN
o Materna
Total
408
19(5%)
4(1%)
23(6%)
39 (10%)
S. Grupo B
60
4(7%)
2(3%)
11(18%)
15 (25%)
E. coli
33
6(18%)
1(3%)
5(15%)
11 (33%)
Anaerobios
178
2(1%)
2 (1%)
510
5. ETAPAS EN LA PATOGENIA DE LA
INFECCIN INTRAAMNITICA
1 etapa: cambios en la flora vaginal y/o cervical o infeccin por microorganismos patgenos en el crvix.
2 etapa: ascenso de microorganismos a la decidua
provocando un cuadro de tipo inflamatorio conocido como
deciduitis.
3 etapa: el microorganismo invade el corion, el amnios
o los vasos fetales provocando una infeccin del espacio
intraamnitico.
4 etapa: el microorganismo infecta al feto provocando
un cuadro de sepsis.
6. MTODOS DIAGNSTICOS DE
INFECCIN INTRAAMNITICA
a) Mtodos diagnsticos clsicos (clnico,
bioqumico y microbiolgico)
En la actualidad, el diagnstico definitivo de infeccin
intraamnitica es el estudio microbiolgico mediante cultivo.
El cultivo es un mtodo de resultado tardo, cuya lectura requiere al menos 48 h para un diagnstico, por lo que
la actitud teraputica vendr determinada en la prctica
diaria por:
1. Criterios clnicos y analticos maternos. Es el mtodo
clsico y se basa en los siguientes criterios: temperatura materna >38C, irritabilidad uterina, flujo maloliente,
leucocitosis materna (>15000 leucocitos /mm3), Proteina C Reactiva >20 mg/L, taquicardia materna y/o fetal
(>160 lat/min).
La aparicin de dinmica incoercible, la prdida de reactividad fetal en el NST, o un perfil biofsico bajo han
sido descritos como signos de sospecha de infeccin
intraamnitica.
Todos ellos son criterios de baja especificidad por lo
que se requiere al menos de tres signos clnicos-analticos para el diagnstico de infeccin intraamnitica en
ausencia de otro foco de infeccin.
2. Datos del lquido amnitico:
bioqumicos (concentracin glucosa < 5 mg/dL,
presencia de leucocitos en lquido amnitico
(>50/mm3) y
microbiolgicos (observacin de grmenes en la
tincin de Gram de lquido amnitico).
A pesar de utilizar los medios descritos, incluso los invasivos en lquido amnitico, hemos de ser conscientes de
que la combinacin de dichos criterios (clnicos, bioqumicos y microbiolgicos) tiene solamente una sensibilidad del
76%, especificidad del 60%, valor predictivo positivo y negativo de 61 y 80% respectivamente para la deteccin de
infeccin intraamnitica. Por ello se han intentado otros
mtodos ms sensibles, an en fase de estudio.
b) Citoquinas. Metalloproteinase-8 y
estudio protemico
1. Citoquinas. Con una sensibilidad del 81% para detectar bacterias en el liquido amnitico, las citoquinas, sintetizadas por la decidua, inducen la sntesis de prostaglandinas en el amnios, corion, decidua y miometrio.
Esto provoca contracciones uterinas, dilatacin cervical, exposicin y entrada de microbios a la cavidad uterina. Niveles altos de citoquinas, en sangre materna, o
lquido amnitico, se han asociado a parto pretrmino
e infeccin intrauterina.
La determinacin de IL-6 >26 ng/mL en lquido amnitico se considera marcador de inflamacin intraamnitica, con una sensibilidad del 81%, especificidad del
75%, valor predictivo positivo del 67% y valor predictivo negativo del 86%.
2. Metalloproteinase-8 (MMP-8) es una enzima de la familia de las colagenasas sintetizada exclusivamente por
neutrfilos que se expresa en el lquido amnitico de
mujeres con parto pretrmino, rotura prematura de
membranas e infeccin intraamnitica. Con una sensibilidad del 95%, especificidad del 78%, valores predictivos positivo y negativo del 52 y 98% respectivamente, se ha considerado marcador de infeccin
intraamnitica.
3. El Estudio protemico del lquido amnitico permite
detectar la presencia de marcadores proteicos caractersticos de inflamacin intrauterina frente la exposicin microbiana. Las pacientes con inflamacin intraamnitica que presentan un parto pretrmino
tienen un perfil protemico en lquido amnitico diferente al grupo de pacientes con amenaza de parto
prematuro que acaban presentando un parto a trmino. Como biomarcadores proteicos en fase inflamatoria de lquido amnitico se han identificado las proteinas llamadas neutrophil defensins-1 y 2 y calgranulins
A, B y C. En el nico estudio publicado calcula la sensibilidad (S) y especificidad (E) de dichas proteinas
(neutrophil defensins-1 y 2 y calgranulins A, B y C) para la deteccin de inflamacin-infeccin intraamnitica presenta una S del 92.9% y E 91.8%. Sern necesarios un mayor nmero de estudios que reproduzcan
511
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Todo ello favorece la desmielinizacin de la sustancia
blanca provocando un cuadro de encefalopata hipxicoisqumica de origen infeccioso conocido como leucomalacia periventricular cuya manifestacin clnica ms grave es
la parlisis cerebral. En neonatos nacidos pretrmino con
diagnstico histolgico de corioamnionitis, el riesgo relativo de presentar parlisis cerebral es de 1.6 (IC 95% 0.92.7) y de 2.1 de presentar leucomalacia periventricular (IC
95% 1.5-2.9).
A nivel materno, la infeccin intraamnitica favorece:
1. Atona uterina. Existe una relacin directa estadsticamente significativa entre el intervalo de tiempo desde el
diagnstico de corioamnionitis-parto y el riesgo de atona uterina. Por ello se recomienda ante el diagnostico
clnico de corioamnionitis prolongar la gestacin un intervalo de tiempo no superior a 12 horas.
2. Transfusin sangunea, probablemente en relacin a la
atona.
3. Abcesos pelvianos, especialmente tras partos por va
abdominal
4. Tromboflebitis pelviana sptica
5. Complicaciones de la herida quirrgica
6. Endometritis
7. Tromboembolismos
A excepcin de la atona uterina, no se ha demostrado
un mayor riesgo de morbilidad materna en el resto de va-
INFECCIN INTRAAMNITICA
Sd.respuesta inflamatoria fetal
Citoquinas proinflamatorias
(TNF-; IL 6, IL 8)
3.8. Neurotoxicidad:
Barrera hematoenceflica
Destruccin oligodendrocitos
Desmielinizacin
512
Leucomalacia periventricular
PARLISIS CEREBRAL
6. TRATAMIENTO DE LA INFECCIN
INTRAAMNITICA
El tratamiento clsico de la infeccin intraamnitica clnica es la finalizacin de la gestacin bajo cobertura antibitica de amplio espectro.
Segn datos del Hospital Clnic de Barcelona obtenidos entre los aos 2000 y 2004 (tabla 2), en gestantes con
corioamnionitis y neonatos con sepsis, la combinacin de
ampicilina 1g/6 h ms gentamicina 80 mg/8 h endovenosos, sigue siendo una muy buena opcin teraputica ya
que cubre ms del 80% de las cepas, principalmente aerobias que son las que causan mayores problemas en el
feto/recin nacido y en la madre.
Si el cuadro clnico de corioamnionitis debuta coincidiendo
con la administracin previa de dicho rgimen antibitico en un
intervalo de tiempo inferior a 15 das, se asumir la falta de respuesta a dicho tratamiento antimicrobiano y se sustituir ste
por ampicilina 1g/6h+cefoxitina 2g /24 h endovenosos.
En caso de cultivos previos (vaginales, endocervicales)
positivos para vaginosis bacteriana, se aadir clindamicina 900 mg /8h endovenosos al rgimen antibitico ya iniciado, o metronidazol.
Tambin se aadirn anaerobicidas, como la clindamicina o metronidazol, en caso de que la va del parto sea cesrea para cobertura de un posible foco abdominal.
Ampicilina
Todas las
cepas (%)
Slo
aerobios (%)
59.6%
64.7%
79%
88.2%
Ampicilina+Gentamicina+Clindamicina
83.9%
88.2%
Ampicilina+Gentamicina+Metronidazol
90.3%
88.2%
71%
72.5%
Eritromicina
33.8%
35.2%
Eritromicina+Gentamicina
64.5%
72.5%
Ampicilina+cefoxitina
90.3%
92.2%
Ampicilina+cefotaxima
85.5%
96.1%
Amoxicilina+clavulnico
82.2%
86.3%
Imipenem
96.8%
98.0%
Ampicilina+Gentamicina
Clindamicina+Gentamicina
7. LECTURAS RECOMENDADAS
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Captulo 61
NUSEAS Y VMITOS EN EL EMBARAZO.
HIPEREMESIS GRAVDICA
Gonzlez Bugatto F, Lopez Gorosabel C, Hervas- Vivancos B
1. CONCEPTO
Emesis gravdica: Nuseas y vmitos espordicos,
preferentemente matutinos, que molestan a la gestante,
pero que no impiden su correcta alimentacin.
Hiperemesis gravdica: Vmitos continuos e intensos
que impiden la alimentacin de la embarazada ocasionando su deshidratacin y un trastorno metablico ms o menos grave.
2. INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGA
En el primer trimestre de embarazo, las nuseas y los
vmitos son los sntomas ms comunes. Las encuestas
muestran que las nuseas afectan entre el 70% y el 85%
de las gestantes y los vmitos aproximadamente al 50%.
La sensacin de nuseas y los vmitos son ms frecuentes entre las 6 de la maana y el medio da, aunque muchas gestantes continan con ella durante todo el da.
En la mayora de los casos aparecen entre la cuarta y
la sptima semana despus de la FUR, aunque en un 7%
est presente incluso antes de la primera falta. Tambin
pueden persistir ms all del primer trimestre, si bien solamente el 10% vomita pasada la semana 20.
La hiperemesis gravdica constituye la forma ms grave de vmitos durante el embarazo y se asocia frecuentemente con prdida de peso materno, cetonemia, cetonuria, trastornos electrolticos, deshidratacin y posible
dao renal o heptico. Su incidencia ronda el 0,5% y aumenta en algunas circunstancias, tales como la adolescencia, la nuliparidad, la obesidad, las gestaciones mltiples, la enfermedad trofoblstica, las malformaciones del
sistema nervioso central y el antecedente en una gestacin anterior. El riesgo de recurrencia de hiperemesis
cuando sta se present en el primer embarazo es del
15.2%, si bien este riesgo se reduce cuando hay un
cambio de paternidad respecto al primer embarazo. En
mujeres que no presentaron hiperemesis en el primer em-
barazo, el riesgo de presentarla en un segundo embarazo se incrementa ligeramente cuando existe un perodo
intergensico largo.
3. ETIOLOGA
Si bien la etiologa de la hiperemesis es desconocida,
parece tratarse de un sndrome al que contribuyen varios
factores predisponentes, siendo probablemente los hormonales los ms importantes.
515
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
anatmicos en la corteza suprarrenal similares a los presentes en animales con insuficiencia suprarrenal, describindose niveles bajos de cortisol en estas gestantes. Dicha hipottica insuficiencia suprarrenal podra explicarse
por un dficit en la produccin de ACTH durante el embarazo o bien a una escasa respuesta del eje adrenal ante el
aumento de la demanda hormonal durante la gestacin.
3.3.3. Estrgenos
3.3.1. hCG.
Existe una mayor prevalencia de vmitos en situaciones con niveles estrognicos elevados, tales como la primiparidad o un elevado ndice de masa corporal. Por otro
lado, los vmitos son un efecto secundario frecuente del
tratamiento estrognico. Todo esto nos hace pensar en el
papel de los estrgenos en la fisiopatologa de los vmitos
en el embarazo.
El perodo en que la hiperemesis es ms frecuente (612 semanas) coincide con el pico en los niveles plasmticos de hCG, siendo mayor la incidencia en casos asociados a niveles elevados de hCG, como ocurre en los
embarazos mltiples, en embarazos molares y en gestaciones de fetos de sexo femenino o de fetos con sndrome
de Down. Se han demostrado aumentos del doble y del triple en los niveles de la fraccin de la hCG en pacientes
con hiperemesis comparadas con controles, mientras que
la fraccin -hCG fue similar en ambos grupos.
Aunque se desconoce su accin causal exacta, se especulan como mecanismos posibles, un efecto estimulador
de la hCg sobre la secrecin del tracto gastrointestinal superior y una estimulacin de la funcin tiroidea debido a su
homologa estructural con la TSH. Dado que las mujeres
con hipertiroidismo vomitan excepcionalmente, se acepta
que debe existir alguna circunstancia particular de la molcula de hCG que explique la estimulacin tiroidea y la hiperemesis. Las fracciones de hCG que carecen de la porcin
carboxiterminal estimulan mucho ms el tiroides que la hCG
intacta y adems tambin las gnadas maternas y fetales a
travs de los receptores de la LH, produciendo cantidades
elevadas de hormonas esteroideas. Estas fracciones anormales de hCG se producen tambin en la enfermedad trofoblstica, lo que quiz permita explicar su asociacin con
la hiperemesis y los quistes tecalutenicos.
Sin embargo, algunas situaciones asociadas a niveles
elevados de hCG, como el coriocarcinoma o la administracin de hCG exgena en ciclos de reproduccin asistida,
no causan estos sntomas, por lo que no parecen confirmar el papel de la hCG como nica causante de la hiperemesis.
3.3.2. ACTH
Estudios iniciales hallaron una mejora clnica en la emesis e hiperemesis con la administracin de corticoides. Ms
tarde en mujeres con hiperemesis se detectaron cambios
516
Sin embargo, la ltima revisin Cochrane de la administracin de ACTH o de corticoides no han demostrado
mejorar los sntomas en estos casos.
Los estrgenos producen un enlentecimiento del trnsito intestinal, con el consiguiente acmulo de fluidos gastrointestinales. No obstante, existen aspectos que an no
estn claros respecto a la accin estrognica en la patogenia de los vmitos en el embarazo. Por ejemplo, el nivel
estrognico es mayor a medida que avanza la gestacin,
no coincidiendo con la presentacin habitual de la emesis
e hiperemesis, que disminuyen en el segundo y tercer trimestres.
3.3.4. Progesterona
Existen distintos estudios que describen niveles elevados de progesterona en mujeres con emesis e hiperemesis gravdica. Sin embarago, existen casos con niveles altos de progesterona, como la presencia de mltiples
cuerpos lteos tras una induccin de la ovulacin, sin desarrollar nuseas y vmitos, por tanto en la etiologa de los
vmitos en embarazo deben participan mltiples factores y
si la progesterona es uno de ellos, un nivel alto de progesterona no es suficiente por si solo para causar emesis o hiperemesis gravdica.
4. DIAGNSTICO
Es clnico y se establece en presencia de vmitos persistentes y graves y durante el embarazo. Al principio la
sintomatologa es tolerable pero despus aparece deshidratacin, cambios en los electrolitos y prdida gradual de
peso.
Otros sntomas frecuentes son sialorrea, sensibilidad
aumentada para determinados olores y alteraciones en el
sentido del gusto.
El sntoma ms llamativo de la exploracin es la deshidratacin, pudiendo aparecer taquicardia e hipotensin arterial. En casos graves la lengua presenta un aspecto seco
y rugoso y la respiracin tiene un fuerte olor a acetona. Excepcionalmente aparece ictericia.
Digestivas
Gastroenteritis
Colecistitis
Hepatitis
Obstruccin intestinal
lcera pptica
Pancreatitis
Apendicitis
Genitourinarias
Pielonefritis
Uremia
Clculos
Quiste torsionado
Degeneracin de miomas
Metablicas
Cetoacidosis diabtica
Porfiria
Enf. De Addison
Hipertiroidismo
Neurolgicas
Tumores cerebrales
Patologa vestibular
Migraa
Lesiones de SNC
Complicaciones del embarazo
Preeclampsia
Hgado graso agudo
Otras
Intoxicacin o intolerancia
a drogas
Enfermedad trofoblstica
5. COMPLICACIONES
Hasta hace 60 aos, la hiperemesis se sealaba como
una causa no infrecuente de muerte materna, que poda
llegar a requerir el aborto teraputico; actualmente este hecho es excepcional. La mayora de resultados perinatales
adversos se asocian a los casos de hiperemesis con poca
ganancia ponderal materna (< 7 Kg.) con un nivel de evidencia II-2. Estos resultados perinatales incluyen recin na-
517
Fundamentos de
cidos de bajo peso para su edad gestacional (12.5%), prematuridad y Apgar <7 a los 5 minutos (13.9%).
Una complicacin potencialmente grave, aunque infrecuente es la encefalopata de Wernicke, que cursa con
confusin, ataxia y oftalmopleja, aunque a menudo slo
aparecen uno o dos sntomas de esta trada. Se origina por
la malnutricin y la deficiencia de vitamina B1 (tiamina). Algunos autores recomiendan en casos de hiperemesis la
suplementacin profilctica de tiamina para prevenir esta
rara aunque grave complicacin.
Otras complicaciones muy infrecuentes en casos graves son la rotura esofgica, el neumomediastino, el neumotrax, la neuropata perifrica por dficit de vitaminas B6 y
B12 y la coagulopata secundaria al dficit de vitamina K.
Obstetricia (SEGO)
6.2. Hiperemesis gravdica: (Jewell. 2002)
21 ensayos
Segn la ltima revisin Cochrane, la medicacin antiemtica parece bajar la frecuencia de naseas. Ninguno
de los tratamientos presenta evidencia de teratogenicidad. B6 parece ser el ms efectivo en la mejora de la clnica. (Tabla).
Medidas generales:
Analizar el ambiente familiar (estmulos que provoquen
vmitos)
Permitir que la gestante no se ajuste al horario de comida habitual y aconsejar que tome cualquier alimento
que le parezca aceptable cuando lo desee, etc
6. TRATAMIENTO
Tratamiento hospitalario:
Medidas generales:
Comidas pequeas y frecuentes.
Dar preferencia a los alimentos fros y slidos; evitar los
lquidos y calientes.
Condimentacin sencilla (evitar alimentos fritos y grasientos)
Desayunar en la cama y esperar 5 minutos antes de levantarse.
Tratamiento:
Los frmacos antihistamnicos parecen reducir la frecuencia de las nuseas en el embarazo temprano. Existen algunas pruebas de efectos adversos, fundamentalmente la
somnolencia, pero escasa informacin acerca de los resultados fetales de los ensayos controlados aleatorios. De los tratamientos ms modernos, la piridoxina (vitamina B6) es aparentemente ms efectiva en la reduccin de la gravedad de
las nuseas. Una revisin sistemtica apunta que el jengibre
es un tratamiento efectivo para las nuseas y los vmitos durante el embarazo con un nivel de evidencia I, con eficacia
similar a la piridoxina.
Emplear succinato de doxilamina (10 mg) asociado a
piridoxina (B6); 2 comp. antes de acostarse, pudiendo
aadirse una cpsula al levantarse y otra a media tarde si
los vmitos son persistentes. Si existe tendencia a vomitar
alguna comida, aadir metoclopramida antes de cada comida (5-10 mg).
Si la paciente tiene acetonuria, administrar un preparado de cocarboxilasa (1 o 2 supositorios diarios de 20 mg o
100 mg IM/12 h).
518
Piridoxina (B6)
Tiamina (B1)
Doxilamina + piridoxina
1 caps/4-6-8 h
Metoclopramida
10 mg/6-8h (vo,im,iv)
Prometazina
25 mg/4h (vo,vr)
Hidroxizina
Tietilperazina
Ondansetrn
4 mg/8h (iv)
Metilprednisolona
16 mg/8h (vo)
Raz de jengibre
Se aadir a estas soluciones diariamente: 100 mg piridoxina (B6, Benadon, comp. y amp. 300mg; Godabion, comp. 200 mg); 100 mg tiamina (B1, Benerva
comp 300mg o amp. 100mg/ml) Nervobion
(B12,B6,B12; Cps. 1/12-24 h y amp. IM 1/24-48 h) y
1g de vitamina C (Cebin, Redoxon, sobres 1g; Vitamina C Roche, amp.). Aadir por lo menos el primer y
segundo da un sedante antiemtico (dehidrobenzoperidol, Droperidol amp. hasta 1/6h)
LECTURAS RECOMENDADAS
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Recomendaciones
dietticas y apoyo emocial
por parte de la familia
Resolucin
No resolucin
Controles gestacionales
rutinarios
Succinato de doxilamina
+ piridoxina.
Si no ceden: aadir
metoclopramida
Ceden
No ceden
Determinar
niveles
electrolticos
Controles gestacionales
rutinarios
Normal
Antiemticos,
antihistamnicos,
anticolinrgicos o cortioides
Ceden
Anormal
Hospitalizacin,
fluidoterapia, antiemticos,
antihistamnicos,
anticolinrgicos o corticoides
No ceden
Ceden
Controles gestacionales
rutinarios
No ceden
Nutricin
parenteral
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520
Captulo 62
ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO.
CONCEPTO CLASIFICACIN ESTUDIO
DE LAS DIVERSAS FORMAS
Snchez-Iglesias JL, Izquierdo Gonzalez F, Llurba E
INTRODUCCIN
Los estados hipertensivos del embarazo (EHE) son una
de las principales complicaciones obsttricas y de mayor repercusin en la salud materno fetal. suponen uno de los motivos de consulta ms importantes en las unidades de alto
riesgo, siendo la primera causa de morbi-mortalidad materno fetal con una incidencia a nivel mundial del 1 al 10% segn los distintos pases. Sin embargo, segn datos recientes, la incidencia en la poblacin espaola es de un 1.2%
Tabla 1.
Hipertensin inducida Por la gestacin (HIG)
Preeclampsia leve
Preeclampsia grave
Eclampsia
DEFINICIN Y CRITERIOS
DIAGNSTICOS
La EHE hace referencia a la hipertensin que se inicia o
diagnostica durante la gestacin en una paciente previamente normotensa.
Siendo la clasificacin y criterios diagnsticos los siguientes segn la American college of Obstetricians and
Gynecologists y la international Society for the Study of Hipertensin in Pregnancy (ISSHP).
La diferenciacin entre la hipertensin gestacional y la
preeclampsia es esencial, ya que la preeclampsia es una
enfermedad grave con importantes repercusiones perinatales, mientras que la hipertensin gestacional presenta
una hipertensin normalmente leve con resultados perinatales similares a la poblacin de gestantes normales. La
presencia de proteinuria es el signo diferencial entre ambas
entidades. Aproximadamente, slo el 20% de las pacientes que consultan por hipertensin presentaran criterios de
preeclampsia, mientras que el resto sern clasificadas como hipertensin gestacional.
FISIOPATOLOGA DE LA
PREECLAMPSIA
La preeclampsia (PE) es una enfermedad multisistmica y multifactorial, caracterizada por la existencia de dao
endotelial que precede al diagnstico clnico. Se estima
que afecta a un 1.2% de los embarazos en nuestro medio,
y a pesar de ser una de las principales causas de mortalidad y morbilidad materna y neonatal (Tabla 2), la etiologa
y los mecanismos responsables de la patognesis de la
preeclampsia an no se conocen con exactitud.
En la fisiopatologa de la preeclampsia intervienen varias vas fisiopatolgicas (Figura 2), pero bsicamente po-
521
Fundamentos de
P
L
A
C
E
N
T
A
HLA-C paterno
Tiempo de exposicin
semen
Complicaciones maternas
10-20%
Desprendimiento de placenta
1-4%
2-5%
1-5%
Eclampsia
<1%
<1%
Ictus
Raro
Muerte
Raro
Prematuridad
15-67%
10-25%
Hipoxia-complicaciones neurolgicas
<1%
Muerte perinatal
1-2%
+
Susceptibilidad materna
Lesin-activacin endotelial
PREECLAMPSIA
dramos diferenciar dos etapas en el proceso de la enfermedad: una primera fase en la que se producira una alteracin de la invasin trofoblstica de las arterias espirales
maternas; que conducira a un estado de insuficiencia placentaria y una segunda etapa, que dara lugar a la lesin
endotelial responsable de los signos y sntomas clsicos
de la enfermedad.
522
Citologas en semen
(TGF, IFN)
P
L
A
S
M
A
Obstetricia (SEGO)
En la deficiente invasin y diferenciacin del trofoblasto en la primera mitad de la gestacin intervienen varios
factores. Parece ser que la mala adaptacin inmunolgica del sistema de reconocimento materno de los alelos
fetales de origen paterno iniciara una serie de alteraciones en el proceso de invasin del trofoblasto. En el embarazo normal la adecuada interaccin entre el trofoblasto y los leucocitos de la decidua, principalmente las
clulas NK, da lugar a la sntesis de factores angiognicos, VEGF y PIGF. Si existe una respuesta anmala por
parte de las cNK, los niveles de PIGF son bajos y como
consecuencia se produce a nivel plasmtico materno un
aumento del receptor soluble Flt1, que antagoniza la accin del VEGF y se que ha relacionado directamente con
la lesin endotelial en las pacientes con la enfermedad.
Adems, la disminucin de la perfusin placentaria secundaria al dficit de la invasin del trofoblasto de las arterias espirales maternas juntamente con el estado proinflamatorio placentario, provoca el inicio de forma
conjunta, o no, de varias vas fisiopatolgicas; un aumento de estrs oxidativo, la apoptosis de las clulas del trofoblasto y el aumento de citokinas.
En un segundo paso, se determina el desarrollo de la
enfermedad materna: muchos de estos cambios placentarios estn presentes en las mujeres que presentan retraso de crecimiento fetal sin repercusin materna. Por
esto, se cree que se requiere una situacin predisponente materna, que ante un grado mayor o menor de lesin
placentaria, favorezca el desarrollo de la enfermedad. Incluso en algunas mujeres la simple hiperactivacin fisiolgica de la gestacin puede dar lugar a la enfermedad o
a la inversa, una alteracin placentaria severa quizs requiera poco componente materno para provocar el dao
endotelial. As, estaramos ante un amplio abanico de posibilidades que explica un concepto muy importante: la
heterogeneidad de la enfermedad y por ello la necesidad
de intentar diferenciar subgrupos de pacientes segn su
etiologa).
ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO. CONCEPTO CLASIFICACIN ESTUDIO DE LAS DIVERSAS FORMAS
PREECLAMPSIA
< 38s
LEVE
38s
GRAVE
< 34S
MANEJO EXPECTANTE
Ambulatorio o
ingreso
Control
materno-fetal
34S
4. Espigastralgia y vmitos
A nivel heptico, se producen depsitos de fibrina en el
seno de la microcirculacin heptica que generan isquemia
y necrosis hepatocelular que, a su vez, producen distensin de la cpsula de Glisson heptica que se traduce en
dolor epigstrico y aumento de las transaminasas.
FINALIZACIN
Ingreso
Control maternofetal/24 h
Corticoides
Antihipertensivos
Sulfato de Mg
HTA incontrolable
Prdida del bienestar fetal
Prdomos o eclampsia
1. Hipertensin
Es la consecuencia del vasoespasmo generalizado que
resulta en una compresin del espacio intravascular y un
volumen plasmtico reducido, y por otra parte la prdida
de la integridad vascular a nivel capilar y la hipoproteinemia
constituyen los dos factores determinantes para el desarrollo del edema extracelular.
2. Proteinuria
Se produce debido a la alteracin del endotelio glomerular quien deja de ejercer su correcta filtracin de protenas y otras sustancias eliminndolas por la orina. Esta lesin a nivel renal es la que se conoce como endoteliosis
glomerular.
5. Alteraciones neurolgicas
Se producen como consecuencia del vasoespasmo
cerebral y la alteracin de la regulacin del tono vascular.
El rea ms sensible es la occipital ya que es una zona intermedia entre dos territorios vasculares. Todo esto se traduce en la aparicin de cefalea, fotopsias y escotomas.
Lecturas recomendadas
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Captulo 63
PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LOS EHE
Snchez Iglesias JL, Izquierdo Gonzalez F, Llurba E
Prevencin secundaria
Para cualquier medida encaminada a la prevencin
secundaria de una enfermedad sea eficaz, es importante disponer de mtodos para la deteccin precoz de
aquellas pacientes que estn en riesgo. Actualmente no
existe una prueba diagnstica que cumpla estas expec-
tativas. Sin embargo, el test que hasta el momento parece ser que se acerca a estas premisas es el estudio
Doppler de las arterias uterinas en el segundo trimestre
del embarazo.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
DE LOS EHE. FARMACOS
HIPOTENSORES
Existe gran cantidad de frmacos hipotensores, a continuacin enumeraremos los ms utilizados y su mecanismo de accin:
Metildopa
Es un simpaticoltico, que acta inhibiendo la produccin de noradrenalina en las terminaciones nerviosas simpticas actuando como un falso neuorotransmisor. Es
considerado por la mayora de autores un frmaco de segunda linea, que consigue un buen control de la tensin sin
grandes fluctuaciones, sin producir hipotensin postural.
Las dosis habituales son entre 1 y 2 g/da. Como efectos
secundarios desfavorables, el ms frecuente es la somnolencia.
Hidralacina
Produce hipotensin por su accin directa sobre el
msculo liso de la pared de las arteriolas, provocando vasodilatacin y disminucin de las resistencias perifricas.
Dosis iniciales de 50 mg/da repartidas en 3-4 tomas. Si
a las 48 horas la TA no se normaliza, se aumenta progresivamente la dosis hasta la dosis mxima de 200 mg/da.
Como efectos indeseables: aumenta el gasto y frecuencia cardiaca como respuesta de los barorreceptores, (sto se puede evitar asociando la hidralazina a un simpaticoltico), puede producir exantemas semejantes al lupus
que desaparecen despus del tratamiento; en ocasiones
provocan palpitaciones, cefalalgias, vmitos y diarreas,
retencin de lquidos y pueden disminuir el flujo uteroplacentario.
525
Fundamentos de
Diazxido
Vasodilatador arterial similar a la hidralacina. En la experimentacin animal no se han detectado efectos desfavorables sobre el feto y parece aumentar el flujo
DIURTICOS
Los diurticos no estn indicados como tratamiento hipotensor en la mujer gestante, ya que aunque en la EHE
hay una retencin excesiva de sodio y agua esto slo ocurre de da y se pierde por la noche, apareciendo el edema
cuando la ganancia es mayor durante el da, por ello el reposo en cama sera suficiente tratamiento para este acmulo de lquido extravascular. Adems los diurticos tienen
efectos secundarios importantes tanto sobre el feto (trombocitopenia, hemlisis e ictericia) como sobre la madre (au-
526
Obstetricia (SEGO)
mentan las tasas de cido rico y urea, producen hipopotasemia e hiperglucemia y reducen el volumen intravascular que ya est reducido en estas pacientes pudiendo comprometer el flujo tero placentario plamtico, dando lugar a
hipoxia fetal). Slo estara indicado su uso cuando existiera edema importante, insuficiencia cardiaca o oliguria. En
estos casos el diurtico a utilizar sera la furosemida.
SEDANTES
Diacepn
Es un frmaco con accin anticonvulsivante potente. En
algunos casos su administracin endovenosa puede deprimir la respiracin o producir una ligera taquicardia e hipotensin. Sobre el feto no provoca depresin respiratoria pero si puede dar hipotonia de algunas horas de duracin.
Sulfato de magnesio
Disminuye la excitabilidad del sistema nervioso central
y es un buen anticonvulsivante. Tiene adems una ligera
accin hipotensora. Su accin se produce por disminucin
de la secrecin de aceticolina a nivel de las uniones neuromusculares y porque, al mismo tiempo, disminuye la sensibilidad de la placa motora a la aceticolina. Su va de administracin es la endovenosa y como inconveniente tiene
su estrecho margen txico-teraputico, que obliga a controlar los signos de intoxicacin materna. Para ello, se realizarn controles del reflejo rotuliano (su abolicin es un signo precoz), frecuencia respiratoria (> 14/min) diuresis
horaria y tensin arterial. En caso de administracin contnua se harn controles de magnesemia para asegurar
unos niveles entre 4,2-8,4 mg/dl. Si produce intoxicacin
se administrar gluconato clcico. Sobre el feto puede provocar depresin respiratoria e hiporreflexia.
Barbitricos
El ms frecuente utilizado es el fenobarbital a dosis de
60 a 300 mg IM cada 6-8 horas, segn la gravedad.
Estudio analtico
Hipertensin gestacional
Hasta el momento, no se ha demostrado que el uso de
antihipertensores mejore el pronstico materno-fetal ni evite la progresin a preeclampsia.
Conducta:
Control ambulatorio.
Control tensional 2-3 veces por semana.
Proteinuria cualitativa: 1 vez por semana.
Induccion del parto a la 40 semana de gestacin.
2. Control TA/12h
527
Fundamentos de
4. Analtica: Hemograma, transaminasas, LDH, Creatinina, cido rico, urea, pruebas de coagulacin y PDF
bisemanales
5. Tratamiento:
a) Reposo: No ha demostrado que mejore el pronstico
de la enfermedad, sin embargo la experiencia clnica
de la mayora de los grupos indica que el reposo puede mejorar la retencin hdrica y la perfusin fetal
b) El tratamiento hipotensor no est indicado en la mayora de los casos por debajo de los criterios de hipertensin grave (<160/110 mmHg). Los estudios
randomizados al respecto no muestran mejor pronstico en el caso de dar tratamiento en la preeclampsia leve. Adems, se ha visto que puede empeorar la situacin fetal, disminuyendo el flujo
placentario. El manejo expectante parece ms adecuado ya que permite valorar la progresin de la enfermedad. Sin embargo se debe valorar cada caso:
en pacientes con PAs 150-159 y PAd entre 100109 de forma persistente y en el caso de control
ambulatorio, se podra iniciar tratamiento va oral a
dosis bajas. El objetivo del tratamiento es conseguir
PAs 140-145 y PAd entre 90-95. Los tratamientos
antihipertensivos de eleccin son:
Labetalol: 100-200 mg/6-8h.
Hidralacina: 50mg/da repartidas en 3-4 tomas.
Si a las 48 horas no se ha normalizado la TA se
puede aumentar hasta una dosis mxima de 200
mg/da.
Otros: Metildopa, 250-500 mg/8h. Nifedipina 10
mg/12h
Contraindicados: Atenolol (se ha asociado a retraso de
crecimiento y alteraciones en el registro cardiotocogrfico)
y los inhibidores de la enzima convertasa de la angiotensina (IECAs) que se asocian a prdidas fetales prococes y
tardas, insuficiencia renal y malformaciones fetales
Obstetricia (SEGO)
4. Estudio analtico
5. Colocacin de sonda de Foley para control de diuresis
horaria y balance hdrico cada 12h
6. Control de peso diario
7. Control de sintomatologa materna valorando nivel de
conciencia, focalidad neurolgica, fondo de ojo, signos
de edema pulmonar o anomalas cardiacas, dolor epigstrico y/o en hipocondrio derecho, hiperrreflexia,
edema, petequias y ECG.
8. Monitorizacin cardio-tocogrfica fetal por encima de
las 26-28 semanas al menos 2 veces al da
9. Ecografa obsttrica: Valorar crecimiento fetal, lquido
amnitico y flujometra Doppler.
10. Corticoterapia con las pautas habituales entre las 24 y
34 semanas de gestacin
11. Fluidoterapia anteparto: solucin de cristaloides (fisiolgico o Ringer lactato) a un ritmo de 100-125 ml/h. En
caso de terapia hipotensora o anestesia epidural, se
aconseja la administracin adicional de 1000-1500 ml
de la misma solucin (500 ml/30m). El objetivo es conseguir una diuresis 30 ml/h.
12. Debe realizarse la monitorizacin central en casos de
edema de pulmn, oliguria persistente, insuficiencia
cardiaca, hipertensin severa refractaria, etc.
Controles posteriores
Diario: TA horaria, peso, balance de lquidos, proteinuria cualitativa, movimientos fetales, test basal, hemograma completo, funcin renal, enzimas hepticos.
Ecografa / 48 horas (ILA y doppler umbilical y fetal).
Dos veces por semana: sedimento, proteinuria cuantitativa, prueba de coagulacin y proteinograma.
Quincenal: ecografa (biometra fetal).
Tratamiento antihipertensivo
3. Control de TA cada 5 minutos hasta estabilizar el cuadro y luego cada 30. Proteinuria cualitativa/24h. Proteinuria orina 24h al menos bisemanales
528
Va del parto
En general se acepta que la va vaginal es preferible a
la cesrea. Para la eleccin de la va de parto, habr
529
Fundamentos de
que tener en cuenta factores tales como la presentacin, las condiciones cervicales, la edad gestacional,
etc. (grado de recomendacin C).
Se pueden utilizar las prostaglandinas locales para la
maduracin cervical.
En las gestantes con preeclampsia severa sera conveniente (si se puede), la realizacin de una consulta preanestsica previa al parto.
La anestesia regional (epidural, espinal o combinadas)
consigue un buen control de la hipertensin y mejora el
flujo sanguneo tero-placentario, por lo que es la tcnica de eleccin en estas pacientes siempre que no
existan contraindicaciones.
Control postparto
Control exhaustivo materno ya que dentro de la primera semana postparto pueden aparecer nuevas complicaciones graves (eclampsia, amaurosis, etc.) (grado de
recomendacin C).
Obstetricia (SEGO)
do de eclampsia, edema de pulmn, accidentes cerebrovasculares y tromboembolismo, por lo que deben
ser instruidas en la deteccin de sntomas prodrmicos
de eclampsia.
En caso de cesrea es recomendable realizar profilaxis de
la enfermedad troboemblica con heparina de bajo peso
molecular. La dosis depender del peso de la paciente.
Est contraindicada la utilizacin de ergotnicos. En caso de hemorragia postparto se pueden utilizar oxitocina o prostaglandinas.
La reevaluacin y clasificacin definitiva del cuadro se realizar a las 12 semanas postparto. En caso de persistencia de la HTA, proteinuria u otras alteraciones analticas, transcurrido este perodo deber sospecharse una
alteracin subyacente, por lo que se recomienda poner
en marcha las investigaciones necesarias para llegar a un
diagnstico correcto (grado de recomendacin C).
ECLAMPSIA
CONTROL Y TRATAMIENTO DE LA
ECLAMPSIA
530
Conducta general
Ingreso inmediato (si no estuviese hospitalizada).
Canalizacin de vena.
Mantenimiento de la va area permeable.
Aspiracin de secreciones farngeas.
Administrar oxgeno a razn de 6 litros/minutos (mascarilla al 30%). Evitar las lesiones maternas (proteger la
lengua).
Una vez conseguida la estabilizacin neurolgica y hemodrinmica se debe obtener una muestra de sangre
arterial para equilibrio cido-base y gases.
Tambin es recomendable practicar un estudio radiolgico de trax para descartar la existencia de una aspiracin.
Tratamiento
Dosis de ataque: 4 g de SO4Mg por va intravenosa.
Dosis de mantenimiento: 2g/hora de SO4Mg en perfusin continua.
Si durante el tratamiento existe recurrencia de las convulsiones se deben tratar bien con un nuevo bolo de 2g
de SO4Mg o bien aumentado el ritmo de la infusin
continua.
Administrar 500 ml de suero fisiolgico o Ringer lactato antes de la anestesia regional o del inicio del tratamiento hipotensor.
Tratamiento hipotensor
Se aplicar el mismo tratamiento expuesto para la preeclampsia grave.
Control de complicaciones
Las complicaciones asociadas a la eclampsia incluyen:
edema pulmonar, insuficiencia cardiaca, desprendimiento de placenta, CID y sndrome HELLP.
La realizacin de estudios de imagen (TAC, RNM) no
est indicada en todas las gestantes eclmpticas. Slo
deberan realizarse en aquellas gestantes que presenten focalidad neurolgica o coma prolongado.
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531
Captulo 64
SNDROME DE HELLP
Snchez Iglesias JL, Cabero Roura L
INTRODUCCIN
El sndrome de HELLP fue descrito como tal en 1982
por Weinstein (1). HELLP es el acrnimo de los hallazgos
bioqumicos del sndrome: hemlisis, elevacin de los enzimas hepticos y disminucin de plaquetas (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count. Es importante
sealar que el sndrome de HELLP traduce las complicaciones sistmicas de la preeclampsia y que se trata de la
misma entidad, por tanto y en general la fisiopatogenia, la
clnica y el manejo del sndrome de HELLP son los descritos para la preeclampsia. No obstante, la presencia de
HTA no es una constante. Un 20 % de las pacientes afectas de Sdr. de Hellp, cursan con TA normal. La incidencia
de sndrome de HELLP en las mujeres con preeclampsia
oscila entre el 4-12%. En las pacientes con preeclampsia
grave la incidencia de sndrome de HELLP es de alrededor
del 20-25%. La incidencia es mayor en pacientes de raza
blanca, aosas y multparas. El 30% de los casos se desarrolla post-parto, habitualmente en las siguientes 48 horas.
HELLP, dolor epigstrico y en hipocondrio derecho, adems de la elevacin de los enzimas hepticos. La disminucin de las plaquetas se debe al estado de microangiopata generalizada caracterstica de la preeclampsia, con una
activacin de la actividad plaquetaria que da lugar a un
desequilibrio entre el tromboxano A2 y la prostaciclina, con
un aumento relativo de la secrecin de tromboxano A2 y
serotonina. La liberacin de tales factores por parte de las
plaquetas activadas conlleva al vasoespasmo, la hiperagregabilidad plaquetaria, perpetuando y agravando el dao
endotelial presente en la preeclamspia. La disminucin de
las plaquetas es secundaria a un incremento del consumo
y a su destruccin intravascular, que concuerda con el aumento de megacariocitos en la mdula sea de estas pacientes.
CLNICA Y DIAGNSTICO
Los sntomas caractersticos son:
Nuseas, con o sin vmitos.
FISIOPATOLOGA
Es importante sealar que el sndrome de HELLP traduce las complicaciones sistmicas de la preeclampsia y
que se trata de la misma entidad, por tanto y en general la
fisiopatogenia y el manejo del sndrome de HELLP son los
descritos para la preeclampsia. La hemlisis, definida como la presencia de una anemia hemoltica microangioptica es el factor determinante del sndrome de HELLP. Los
signos de la hemlisis intravascular son: esquistocitos y reticulocitos en un frotis de sangre perifrica, y signos del hipercatabolismo hemoglobnico, aumento de la bilirrubina y
de la LDL (lctico deshigrogenasa) y disminucin por consumo de la haptoglobina. La afectacin heptica del sndrome de HELLP se debe a depsitos de material fibrinoide en el espacio parenquimatoso o periportal. Estos
depsitos de fibrina en los sinusoides hepticos provocan
la obstruccin del flujo sanguneo con isquemia celular, y finalmente, distensin de la cpsula heptica, probablemente responsable de los sntomas clsicos del sndrome de
533
Fundamentos de
Diagnstico diferencial
Los 2 procesos con los cuales hay que hacer un diagnstico diferencial son:
1. PTT: Cursa con fiebre, clnica NRL, hemlisis microangioptica, alteraciones de la coagulacin y Insuf. Renal.
2. Sdr. Hemoltico-Urmico: Cursa con Insuf. Renal aguda, anemia hemoltica microangioptica, HTA y trombocitopnia.
Obstetricia (SEGO)
nalizacin de la gestacin a las 48 horas, mientras que
otros recomiendan una actitud expectante y la administracin de corticoides para beneficio materno y fetal. Algunos
de ellos slo recomiendan la administracin ante-parto,
otros solo post-parto y otros en el pre y post-parto.
El sndrome de HELLP es una forma de preeclampsia
grave, y como tal, el manejo es el mismo que en la preeclampsia grave en general. Si bien, el riesgo de complicaciones maternas es mayor, bsicamente por el hecho de
requerir ms transfusiones de hemoderivados, el pronstico es similar a las pacientes con preeclampsia grave. El
manejo expectante se debe considerar segn la edad gestacional y las condiciones maternas, de igual manera que
en la preeclampsia grave. Las consideraciones al respecto
del tratamiento y manejo, diferentes de la preeclampsia,
son la posible utilidad de los corticoides para disminuir la
morbilidad materna. De momento su uso slo est recomendado en aquellos casos de sndrome de HELLP con
plaquetas 50 x109 cel/L usando, en este caso, dexametasona a dosis de 10 mg/12 horas, sobre todo para
permitir la anestesia loco-regional.
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Captulo 65
SNDROME ANTIFOSFOLIPDICO. CARACTERSTICAS
CLNICAS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Gonzlez-Paredes A, Alvarez P, Martnez-Navarro L
INTRODUCCIN
Los anticuerpos antifosfolpidos (AAF) son autoanticuerpos de tipo Ig G o Ig M, que actan frente a fosfolpidos cargados negativamente. In vitro, interfieren en el proceso de coagulacin inhibiendo la interaccin de los
fosfolpidos con el complejo activador de la protrombina,
actuando de este modo como anticoagulantes. Sin embargo, in vivo, la presencia de AAF provoca fundamentalmente trombosis venosas y/o arteriales. Tienen inters clnico fundamentalmente dos de ellos: el anticoagulante
lpico (AL) y los anticuerpos anticardiolipina (AAC). Su importancia en Obstetricia radica en que aparecen en un 1016% de las mujeres con abortos de repeticin y en un porcentaje no determinado de gestantes con fetos muertos
intratero u otras complicaciones del 2 o 3er trimestre del
embarazo (parto pretrmino, retraso del crecimiento intrauterino, preeclampsia). Estos anticuerpos fueron descritos inicialmente en pacientes con lupus eritematoso sistmico (LES), y es en esta enfermedad donde ms
frecuentemente se detectan y a ttulos ms elevados. Sin
embargo, tambin se han observado en pacientes con
otras colagenosis, infecciones (SIDA entre otras), neoplasias diversas, anemia hemoltica, en pacientes tratadas con
algunos frmacos (procainamida, hidralacina, clorpromacina, etc.), e incluso en sujetos sanos.
PATOGENIA
La causa de los resultados gestacionales adversos parece estar en relacin con alteraciones en la circulacin
materno-fetal. Segn la teora ms aceptada, la interferencia de los AAF a nivel de los fosfolpidos de membrana
plaquetarios y de las clulas endoteliales producira una
inhibicin de la produccin de prostaciclina (PGI2), que acta como un agente antiagregante y vasodilatador. La
PGI2 se produce a partir del cido araquidnico, cuya liberacin est disminuida por la lesin endotelial inducida
por los AAF.
Tabla 1.
CRITERIOS
CLNICOS
Trombosis venosas
Trombosis arteriales
Prdidas gestacionales recurrentes
Tres o ms prdidas gestacionales inexplicadas y consecutivas de < de 10 semanas*
Una o ms prdidas gestacionales de > de 10 semanas**
Uno o ms partos prematuros con fetos morfolgicamente normales
DATOS
ANALTICOS
Anticuerpos anticardiolipina IgG y/o Ig M en sangre, a ttulos medios o altos, en dos o ms ocasiones separadas
al menos 6 semanas.
Anticoagulante lpico en plasma en dos o ms ocasiones separadas al menos seis semanas
537
Fundamentos de
El tromboxano A2 (TxA2) es otro metabolito prostaglandnico, producido por las plaquetas y con acciones opuestas a la PGI2 (vasoconstrictor y proagregante).
La lesin plaquetaria por los AAF producira un aumento de la liberacin de TxA2.
La -2 glicoprotena 1 (2GP1) ha sido reconocida como el cofactor necesario para que se produzca la accin
del anticoagulante lpico y la anticardiolipina, ya que aumenta la afinidad de estos anticuerpos por los fosfolpidos
de membrana.
CLNICA
El sndrome antifosfolpido se considera actualmente
como la trombofilia ms frecuente.
La presencia de AAF se asocia con la aparicin de fenmenos trombticos venosos sobre todo en extremidades inferiores, que con frecuencia originan embolias pulmonares, pero tambin en otras muchas localizaciones
(renales, suprahepticas, retinianas, etc.). Las trombosis
arteriales asimismo se han descrito en territorios diversos:
coronarias, cerebrales, mesentricas, etc. El riesgo de recurrencias tras un primer episodio es muy elevado en ausencia de tratamiento anticoagulante, con una gran tendencia a que se repita en el lecho vascular afectado
previamente. Por ello se recomienda la anticoagulacin
oral prolongada en todas las pacientes que hayan sufrido
algn evento.
Ms raramente se observan complicaciones hemorrgicas, que se podran explicar por la trombocitopenia que
se produce a su vez por la accin de los anticuerpos sobre
la membrana plaquetaria, segn se ha visto anteriormente.
Complicaciones obsttricas
Prdidas fetales (aborto y/o muerte fetal intratero)
La incidencia de abortos de repeticin en las pacientes
con AAF es variable segn los diferentes trabajos publicados, pero es siempre ms alta que en la poblacin gestante normal, llegando incluso al 90% en mujeres con AL no
538
Obstetricia (SEGO)
tratadas. La tasa de prdidas gestacionales en pacientes
con AAC elevados tambin aumenta, aunque no tanto como con el AL. En conjunto, los AAF seran la causa del 1016% de los abortos de repeticin.
La prdida fetal puede producirse en cualquier etapa
del embarazo, habindose descrito muertes fetales incluso
en la semana 38.
El mecanismo fisiopatolgico que conduce a la muerte
fetal intrauterina parece estar relacionado con una disminucin de la produccin de prostaciclina en el miometrio
y/o en los vasos fetales, que dara lugar a una reduccin
del flujo sanguneo fetoplacentario y a malnutricin fetal.
Otros autores consideran que la causa ltima son los fenmenos de trombosis a nivel de los vasos placentarios;
sin embargo, los infartos no aparecen en todas las placentas de los fetos abortados de pacientes con AAF.
Parto pretrmino (PP) y retraso del crecimiento
intrauterino (CIR)
La incidencia de ambas complicaciones est aumentada, incluso en pacientes tratadas. La mayor tasa de prematuridad puede estar en parte condicionada por las complicaciones mdicas y obsttricas (retraso del crecimiento,
preeclampsia, etc.) que suelen aparecer, y tambin por la
alta frecuencia de rotura prematura de membranas (RPM)
que se observa en estas pacientes. En la etiologa de la
RPM se ha descrito un posible mecanismo mediado por
las prostaglandinas, que podra verse afectado por la accin de los AAF. La incidencia aumentada de CIR se explicara por mecanismos de insuficiencia vascular anlogos a
los que se han comentado anteriormente.
Preeclampsia
En las gestantes con AAF se observa una incidencia de
complicaciones hipertensivas mucho ms elevada que en
las embarazadas normales. Si se determina la presencia
de AAF en pacientes preeclmpticas se observa una incidencia entre el 10-16%, segn los trabajos, frente al 3% de
la poblacin normal.
Adems, la preeclampsia y el sndrome antifosfolpido
tienen en comn la presencia de infartos placentarios y la
alta incidencia de CIR, y en ambas patologas se han implicado como posibles factores etiopatognicos las alteraciones a nivel del metabolismo de ciertos derivados prostaglandnicos (PGI2 y TxA2). De ah que la administracin de
cido acetilsaliclico (AAS), que acta como inhibidor de la
ciclooxigenasa, enzima reguladora de la sntesis de prostanoides, sea una alternativa teraputica en ambos cuadros.
Hay que tener en cuenta que, aunque la asociacin de
preeclampsia y AAF evidentemente no es constante, la
presencia de ttulos muy elevados de anticuerpos suele
cursar con preeclampsia y que, a la inversa, ante un cuadro de preeclamsia precoz y grave es necesario estudiar la
posible asociacin con AAF.
Sndrome postparto de tipo autoinmune
En algunas pacientes con sndrome antifosfolipdico ha
sido descrito en el puerperio un cuadro caracterizado por
la presencia de fiebre, derrame pleural, infiltrados pulmonares y alteraciones electrocardiogrficas, en ausencia de
embolismo o infeccin pulmonar. El nico hallazgo comn
es la presencia de AAF en el plasma.
Otros cuadros clnicos
Se pueden presentar otros muchos cuadros clnicos en
estas pacientes, explicables en la mayora de los casos por
los fenmenos de oclusin vascular referidos anteriormente. Entre ellos podramos citar: trombosis cerebral, demencia multiinfarto, migraa, corea, amnesia, amaurosis, lesiones vasculares cardacas, hipertensin pulmonar como
consecuencia de tromboembolismos pulmonares de repeticin, trombosis renal y glomerular, hipertensin maligna,
sndrome de Addison por trombosis suprarrenal, sndrome
de Budd-Chiari (trombosis supraheptica), livedo reticularis, prpura necrotizante cutnea, necrosis avascular y
anemia hemoltica. Lgicamente, la aparicin de estas
complicaciones en una paciente obsttrica o ginecolgica
requerira en la mayora de los casos una actuacin multidisciplinaria.
Los recin nacidos de madres con anticuerpos antifosfolpidos generalmente son normales, aunque se han descrito algunos casos de complicaciones trombticas neonatales, posiblemente en relacin con AAC de tipo Ig G
que pueden atravesar la placenta.
Pruebas diagnsticas
Aunque parece existir un vnculo estrecho entre la presencia de AL y AAC, y adems las manifestaciones clnicas
de ambos son similares, deben realizarse tests para identificar a ambos. Los ms comnmente utilizados son de
dos tipos: pruebas de coagulacin y pruebas inunolgicas.
Pruebas de coagulacin
Los ms indicados actualmenete para el diagnstico
de la presencia de AL son: tiempo parcial de tromboplastina activada (APTT), tiempo de veneno de vbora de Russell
(dRVVT), tiempo de caoln (KCT) y test de inhibicin de
tromboplastina tisular (TTIT). La alteracin de estas pruebas, que no se corrige al mezclar plasma normal con el de
la paciente (como sera de esperar si la causa fuera un dficit de factores de la coagulacin) y s al aadir fosfolpidos,
confirmando la presencia de un inhibidor de la coagulacin
de tipo AL.
DIAGNSTICO
Pruebas inmunolgicas
Otras consideraciones
Existe una considerable variacin entre los resultados
obtenidos para una misma muestra si se analiza en laboratorios diferentes, si bien los tests de ELISA son ms sensibles que los que se utilizan en la determinacin del AL. Se
recomienda adems realizar al menos dos determinaciones con un intervalo de 2-3 meses para evitar las variaciones individuales y confirmar o no el diagnstico.
Tambin es importante investigar la presencia de otros
trastornos subyacentes, especialmente el LES.
539
Fundamentos de
TRATAMIENTO
Control de la gestacin
Es importante que la atencin de la paciente sea multidisciplinar, siendo conveniente la colaboracin con un especialista (internista, reumatlogo, hematlogo) con experiencia en pacientes con sndrome antifosfolpido.
La periodicidad de las visitas debe individualizarse segn las caractersticas de cada caso (normalmente cada 34 semanas)
Los test de bienestar fetal anteparto deben realizarse
desde la semana 26-28 incluyendo ecografa, fluxometra
doppler y eventualmente TNS, con una periodicidad individualizada.
No existe consenso sobre el momento para finalizar la
gestacin, aunque en ausencia de complicaciones debera
retrasarse al menos hasta la semana 37 y si existen complicaciones hasta la semana 34 siempre que sea posible.
En cuanto al tratamiento mdico se han utilizado fundamentalmente dos tipos de frmacos: aquellos que disminuyen la respuesta inmunitaria y la formacin de anticuerpos (corticoides, inmunoglobulinas y plasmafresis) y
los antiagregantes y anticoagulantes (aspirina y heparina).
Las mujeres con diagnstico de SAAF previo a la gestacin se tratan a partir de que se detecta la primera prueba de embarazo positiva. En las diagnosticadas durante el
embarazo las decisiones se toman en funcin de la historia de SAAF, niveles de AAC y/o AL y tiempo de gestacin.
Las diferentes pautas son:
Heparina s.c.: Enoxaparina 40 mg/12-24 horas. Se
usa heparina de bajo peso molecular (HBPM) con seguridad en el embarazo y su finalidad es la tromboprofilaxis, mejorando los resultados gestacionales.
Efectos secundarios: Osteoporosis y trombopenia
por idiosincrasia.
Se relaciona con mayor riesgo de complicaciones
hemorrgicas durante la anestesia regional.
Algunos autores recomiendan el suplemento con
calcio y vitamina D.
Pacientes con trombosis severa o ACV an con tratamiento con heparina pueden ser tratadas con warfarina
v.o. de la 14-34 semanas de gestacin.
540
Obstetricia (SEGO)
AAS: A dosis bajas (50-125 mg/da), ya que a dosis
mayores no tiene accin antiagregante. Como principales ventajas ofrece su prcticamente nula incidencia
de efectos secundarios y su comodidad posolgica.
El tratamiento comienza cuando se determina una
gestacin viable por ecografa (> 6 semanas).
La asociacin de AAS y heparina es ms eficaz que
la primera sola.
Inmunoglobulinas a altas dosis: Consiguen disminuir
transitoriamente los niveles de anticuerpos.
Se usa en SAAF catastrfico (forma de evolucin
ms grave con trombosis a mltiples niveles, evolucin muy rpida y casi siempre fatal) donde las anteriore lneas no han dado resultados. Se administran
dosis de 0,4 mg/Kg durante 5 das cada mes.
No brinda un beneficio adicional significativo con respecto al tratamiento con heparina, es posible que si
existe fracaso de la heparina pueda obtener beneficio.
Plasmafresis: Su inconveniente es el efecto rebote, se realiza en dos sesiones cada 15 das (con re-
Tabla 2.
CONDICIONES
TRATAMIENTO
No debe hacerse
tratamiento en principio,
aunque puede aceptarse,
en determinados casos,
la administracin de
AAS a bajas dosis,
inicindola en la 6 semana.
Heparina a dosis
profilcticas (enoxaparina
1mg/Kg cada 24 horas o
40-80 mg/da) + AAS.
cambio de ms del 80% del plasma). Su uso es opcional tambin en casos seleccionados.
Tratamiento intraparto
El tratamiento con AAS debe ser suspendido 5-6 das
antes del parto debido a su posible efecto negativo
asociado a la anestesia epidural.
La HBPM puede ser discontinuada la noche previa al
parto (o fraccionada la dosis en perodos de 12 horas)
y debe suspenderse durante el trabajo de parto y parto. En general, el tratamiento debe prolongarse 8-12
semanas despus del parto a fin de evitar complicaciones tomboemblicas en la madre y se iniciar en el
postparto inmediato (6-8 horas), pudiendo demorarse
1-2 das si se produce hemorragia.
LECTURAS RECOMENDADAS:
Alarcon-Segovia D, Boffa MC, Branch W, Cervera R, Gharavi A,
Khamashta M, et al. Prophylaxis of the antiphospholipid
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541
Captulo 66
ANOMALAS DEL DESARROLLO Y ESTTICA UTERINA
EN LA GESTACIN. ANOMALAS DEL APARATO
LOCOMOTOR Y EMBARAZO
Lubin DM, Orihuela F, Comino R
Figura 1.
543
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Diagnstico
Se ha producido una fusin incompleta de los conductos de Mller. Caracterizado por dos cavidades endometriales, separadas pero comunicadas por un solo cuello,
externamente existe una depresin fndica. Son pacientes
con alto riesgo de incompetencia cervical.
2. tero unicorne: 47-62% abortos, 10-20% parto pretrmino, 38-40% de recin nacidos vivos. Si asientan sobre cuerno rudimentario el riesgo de rotura es del 90%.
tero septo: Reseccin histeroscpica del tabique obteniendo unos resultados de 80-87% de nacidos vivos.
tero en anteflexin
4. tero Bicorne: 28-35% abortos, 23-14% parto pretrmino, 57-63% de recin nacidos vivos.
5. tero Septo:: 26 -94% abortos, 1-33% parto pretrmino, 6-75% de recin nacidos vivos.
Mientras el tero septo presenta ms tasa de abortos
en el I trimestre, el tero arcuato (variedad del bicorne) presenta una mayor proporcin de prdidas del II trimestre
por incompetencia itsmico-cervical.
tero en retroflexin
544
ANOMALAS DEL DESARROLLO Y ESTTICA UTERINA EN LA GESTACIN. ANOMALAS DEL APARATO LOCOMOTOR Y EMBARAZO
Tratamiento
Solo si existe incarceracin. Tras realizar sondaje vesical, empujar el tero fuera de la pelvis estando la mujer en
posicin genupectoral, y posteriormente colocar un pesario temporalmente. Raramente se necesitar una laparotoma para la liberacin de las adherencias uterinas.
Torsin uterina
Durante el embarazo es habitual la rotacin uterina hacia la derecha, pero es muy raro que esta rotacin sea del
grado suficiente para comprometer la circulacin uterina y
producir un abdomen agudo. Puede asociarse a presentaciones fetales anmalas, grandes miomas, malformaciones
uterinas y/o adherencias plvicas. Si se produjese, aparece dolor abdominal, complicaciones urinarias e intestinales, e incluso shock.
Prolapso uterino
Poco frecuente su coexistencia con el embarazo pues,
generalmente, son mujeres que ya han cumplido su funcin reproductora. Al avanzar la gestacin el cuerpo se eleva por encima de la pelvis y puede arrastrar al cuello. Si esto no ocurre pueden aparecer sntomas de incarceracin
en el 3 o 4 mes. Se puede asociar con cistocele y / o rectocele, infecciones urinarias y lceras del crvix.
Tratamiento
a) Higiene genital.
b) Deteccin y tratamiento de infecciones urinarias asintomticas.
c) Recolocacin y fijacin mediante un pesario temporal.
d) Demorar el tratamiento quirrgico hasta despus del
parto.
Va del parto
No est contraindicada la va vaginal, excepto en mujeres sometidas con xito a intervenciones reparadoras del
prolapso, en las cuales se suele aconsejar la cesrea, aunque en fetos pretrmino puede permitirse el parto vaginal.
GINECOPATAS Y GESTACIN
Patologa de la glndula de Bartholino
(Figura 2)
Absceso: caracterizado por dolor y signos inflamatorios. Tratamiento: drenaje, marsupializacin y antibiticos
de amplio espectro, hasta que celulitis circundante responda al tratamiento. No contraindicada, anestesia local
Figura 2.
sin vasoconstrictor, ni antibiticos de amplio espectro. Tratamiento definitivo, si persiste, tras parto.
Quiste: Bultoma indoloro, sin signos inflamatorios. Tratamiento: Posponer exresis de quistes asintomticos hasta despus del parto.
Condilomas acuminados
Son formaciones excrecentes producidas por infeccin
genital por el virus del papiloma humano (HPV). Su tamao
es variable, pueden dificultar el parto por va vaginal. Aumentan el riesgo de padecer en el nio papilomatosis respiratoria recurrente de inicio juvenil.
Tratamiento
El tratamiento no erradica el HPV genital ni previene su
transmisin vertical.
Mdico: cido Tricloroactico al 80% en solucin, pincelaciones sobre las lesiones 3 veces/semana/3 semanas.
Contraindicados: 5-fluorouracilo, Interfern y Podofilino.
Quirrgico: Si no es posible el tratamiento mdico puede optarse por: a) Criocoagulacin, b) Electrocoagulacin.
c) Lser de CO2, con el que se logran los mejores resultados (hasta 95% de curaciones sin recidivas durante el 3
trimestre).
Va de parto: Cesrea si hay condilomatosis florida que
obstruya el canal del parto. La prctica de cesrea sistemtica no elimina la aparicin de la papilomatosis laringea
juvenil.
545
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
caso de miomas pediculados. e) si asientan sobre el segmento inferior o cuello pueden formar tumor previo y originar distocia. f) aumento porcentaje de cesreas por alteraciones de la contractilidad, tumor previo y presentaciones
anormales.
Durante el embarazo no puede predecirse el crecimiento del mioma, aunque los de menor tamao suelen ser
los que, proporcionalmente, ms crecen.
Tratamiento
Etiologa
El 90% son quistes del cuerpo lteo (benignos y regresan antes de la semana 16). Los cistoadenomas ovricos,
figura o quistes del paraovario son la causa ms frecuente
de quiste persistente, tambin se ven con cierta frecuencia
los dermoides y endometriomas. Se consideran significativos si son mayores de 6 cm.
Clnica
Si torsin: Dolor agudo constante o intermitente que aumenta de intensidad con el tiempo, localizado en cuadrantes inferiores, acompaado de nuseas y vmitos.
Figura 3.
Figura 4.
546
ANOMALAS DEL DESARROLLO Y ESTTICA UTERINA EN LA GESTACIN. ANOMALAS DEL APARATO LOCOMOTOR Y EMBARAZO
Endometriosis y embarazo
Enfermedad crnica frecuente durante la vida reproductiva que puede producir dolor infertilidad o masa plvica.
La evolucin durante embarazo es impredecible, la regresin de las lesiones es ms bien debida a reactividad tisular que a necrosis de las lesiones.
La mayora de las mujeres no suelen tener complicaciones durante el embarazo y parto aunque raramente
pueden sufrir rotura del quiste endometrisico (que dar lugar a un cuadro de abdomen agudo) o ser causa de distocia en caso de endometriomas de gran tamao.
Tratamiento
Mdico: Expectante, no hay lugar para hormonoterapia.
Quirrgico: Si rotura endometrioma. No extirpar endometriomas ntegros.
laxina, a nivel de las articulaciones intervertebrales o sacroilacas. Dolor irradiado a pierna o en cinturn +/- parestesias y prdida sensorial. Puede desencadenarse por la
flexin del tronco.
Diagnstico diferencial
1. Pielonefritis.
2. Contracciones uterinas.
3. Protusin discal.
Tratamiento
Reposo en lecho duro + Analgsicos + Vitaminas B1,
B2, B12 + Relajantes musculares.
Meralgia parestsica
Radiculopatas (Lumbalgias-Ciatalgias)
Dolor lumbocitico debido a una exagerada hiperlordosis lumbar y/o relajacin ligamentosa, por accin de la re-
Figura 5.
547
Fundamentos de
Cifoescoliosis
La prevalencia depende del criterio usado para definirla. Las que producen restriccin respiratoria y por lo tanto
afectan a la gestacin tienen una prevalencia menor del
0,1%.
Consejo Preconcepcional
1. Informar sobre riesgos de la gestacin: aumento del
compromiso pulmonar al avanzar la gestacin y mayor
incidencia de CIR y partos pretrminos,
2. Conocer la capacidad vital pulmonar,
3. Si existe hipertensin pulmonar (HTP), debemos desaconsejar el embarazo.
Cuidados prenatales
Tratamiento enrgico de las infecciones respiratorias,
broncoespasmo y fallo cardiaco.
Oxigenoterapia ambulatoria si existe hipoxemia.
Vigilancia estrecha del crecimiento fetal al principio del
3 trimestre.
Decidir terminacin de la gestacin en funcin de la
HTP o insuficiencia respiratoria.
Parto
Suplemento de oxgeno.
Aumento de cesrea por malformaciones plvicas asociadas. (Es preferible la anestesia espinal)
Postnatal
Fisioterapia pulmonar enrgica.
548
Obstetricia (SEGO)
Tratamiento
Reposo en cama dura + Cors firme (o la modificacin
japonesa Iwata-Obi) + Analgesia.
En casos de hallazgos neurolgicos severos: Ciruga.
LECTURAS RECOMENDADAS
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549
Captulo 67
INFECCIONES DE TRANSMISIN VERTICAL (I)
Carballo J, Gonzlez Gonzlez NL
El estudio de la historia natural de los procesos transmisibles requiere conocer la fuente de la infeccin y las vas de propagacin de los microorganismos de un husped
a otro en el que colonizan y causan enfermedad.
Los mecanismos de transmisin de la infeccin pueden
ser los clsicos horizontales (por contacto, por va respiratoria, va digestiva o por artrpodos-vectores) y los verticales, en los que se produce el paso de los agentes microbianos de la madre al hijo, a travs de clulas germinales,
de la placenta, de la leche o por contacto directo.
Las infecciones de transmisin vertical tienen en comn el que frecuentemente cursen de forma asintomtica,
o con muy pocas manifestaciones clnicas en la madre,
por lo que pasaran desapercibidas si no se realizase un
despistaje sistemtico de las mismas mediante determinaciones serolgicas de la situacin inmunitaria materna
durante la gestacin. Si se detecta precozmente la infeccin en la madre existir la posibilidad de prevenir la
transmisin al feto. Pero, en algunos casos, el diagnstico
se realice tardamente ante la presencia en el feto alteraciones detectadas ecogrficamente sugestivas de infeccin. Estas alteraciones son muy variadas (retraso de crecimiento intrauterino sin modificaciones hemodinmicas,
ventriculomegalia, hidrocefalia, calcificaciones intracraneales,
hiperrefrigencia intestinal, ascitis, hidrotrax,) y en ningn
caso patognomnicas de una infeccin concreta, por lo
que al detectarlas ser necesario considerar las mltiples
entidades etiolgicas posibles.
Las infecciones adquiridas por transmisin vertical pueden producirse antes del nacimiento (congnitas), durante
el parto (perinatales) y despus del parto (neonatales).
En la mayora de los casos, la infeccin intrauterina es
el resultado de una infeccin materna, manifiesta o subclnica, con transmisin al feto a travs de la placenta. Para
que el feto se infecte la madre tiene sufrir una diseminacin
hematgena del agente infeccioso para que ste pueda llegar a la placenta y alcanzar al embrin o al feto. La infeccin adquirida en el tero puede tener como consecuencia
la reabsorcin del embrin, el aborto, la muerte fetal, una
malformacin congnita, un crecimiento intrauterino retar-
dado, un parto prematuro, una enfermedad aguda en el recin nacido o una infeccin asintomtica persistente con
secuelas en fases ms tardas de la vida. En estos casos la
transmisin vertical materno-fetal de la infeccin se produce por va transplacentaria.
El momento de la gestacin en el que se produce la infeccin afecta en gran manera al resultado de la misma.
Las infecciones que se producen en el primer trimestre
suelen condicionar alteraciones en la embriognesis y las
consiguientes malformaciones congnitas. Cuando la infeccin se produce en el tercer trimestre a menudo tienen
como consecuencia una infeccin activa en el recin nacido. Sin embargo, en estos casos tambin pueden retrasarse las manifestaciones clnicas de la infeccin y manifestarse las lesiones tardamente, como ocurre en algunos
casos de sfilis o de toxoplasmosis.
Las infecciones perinatales se contraen inmediatamente antes del parto o durante el mismo. Adems, de la
va transplacentaria, la transmisin vertical de la infeccin
materna al feto se puede producir por va ascendente,
por microorganismos existentes en la vagina que invaden
el lquido amnitico a travs del cervix, en asociacin, o
no, con la rotura de las membranas. El feto tambin puede infectarse por contacto directo con la sangre o con las
Infecciones prenatalas
Transmisin: Placentaria Invasin microbiana de
la sangre fetal Diseminacin a rganos y tejidos
Infecciones perinatales
Transmisin: Contacto directo o ascendente Afectacin de la piel, los ojos, respiratorio y, dependiendo
de la virulencia de los microorganismos Invasin
del torrente sanguneo del recin nacido
Infecciones neonatales
Trasmisin: Lactancia y/o contacto directo
b. INFECCIONES NEONATALES
Trasmisin horizontal, Nosocomiales, o Extrahospitalarias
551
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
HERPES SIMPLE
Los principales agentes infecciosos causales de infecciones fetales y neonatales se recogen en la Tabla 2.
HERPES VIRUS
El VHS-2 suele ser el responsable de las infecciones localizadas por debajo de la cintura, principalmente del herpes genital, y slo en el 15% de los casos del herpes orolabial.
Las infecciones por los virus del herpes adquieren mayor significado durante el embarazo por su capacidad para causar morbilidad y mortalidad fetal y neonatal.
En el grupo de Herpesviridiae estn incluidos siete virus
patgenos para la especie humana: Virus del herpes simple tipo 1 (VHS-1) agente causal del herpes orolabial,, virus
del herpe simple tipo 2 (VHS-2) que provoca el herpes genital, virus de la varicela-zster (VVZ), citomegalovirus
(CMV), virus de Epstein- Barr, que provoca la mononucleosis infecciosa, el herpesvirus tipo 6 (VHS-6) responsable
del exantema sbito del lactante y herpes virus tipo 7
(VHS7). De todos estos virus los que pueden causar infecciones congnitas son el VHS, el VVZ y el CMV. Se cuestiona la posibilidad de que el VHS-6 pueda estar en relacin con algunos abortos.
Los herpes virus estn formados por un doble genoma
de ADN helicoidal rodeado de una cpside que tiene 162
unidades o capsmeros en su superficie. La caracterstica
ms importante de estos virus es su capacidad de persistir en forma latente despus de la primoinfeccin y reacti-
La primoinfeccin por el VHS-1 suele producirse durante la infancia y es asintomtica en el 90% de los casos.
Por el contrario, la primoinfeccin por VHS-2 ocurre a partir del inicio de la actividad sexual ya que forma parte de las
enfermedades de transmisin sexual y se asocia con otras
infecciones de este tipo.
La tasa real de primoinfeccin en el embarazo por VHS
no se conoce, y los estudios de prevalencia se han realizado determinando las tasas de excrecin genital mediante
cultivo. En las gestantes asintomticas, las tasas de cultivo
positivo oscilaban entre el 0.01 y el 4% en 1995 en Espaa. Actualmente, en Estados Unidos cerca del 22% de las
gestantes estn infectadas por el VHS-2 y 2% de estas
mujeres adquieren la infeccin durante el embarazo. Ms
del 90% no estn diagnosticadas, bien porque la infeccin
cursa de forma asintomtica o porque tienen sntomas inespecficos atribuibles a otras afecciones vulvovaginales.
VIRUS
BACTERIAS
PROTOZOOS
Rubola
Treponema pallidum
Toxoplasma gondii
Hepatitis A,B,C,D,E
Neisseria gonorrhoeae
Plasmodium
VIH
Estreptococo agalactiae
Varicela zster
Listeria Monocytogenes
Herpes simple
Clamydia trachomatis
Citomegalovirus
Parvovirus
Papiloma humano
HONGOS
MICOPLASMA
Sarampin
Especies de Candida
M. Hominis
Parotiditits
Especies de Malassezia
Ureaplasma
Poliomielitis
Coxsackie B
552
Trasmisin materno-fetal
La transmisin de la infeccin al feto y al recin nacido
ocurre fundamentalmente por contacto directo con material infectado. La mayora de las infecciones herpticas en
el embarazo son reactivaciones de enfermedades latentes
con manifestaciones subclnicas en el momento del parto.
El riesgo para el feto, no est tanto en funcin del agente causal, como de la localizacin de las lesiones y de las
caractersticas de la infeccin materna (primonfeccin o reactivacin).
La primoinfeccin de la localizacin oro-labial es muy
infrecuente en la mujer gestante. La infeccin fetal slo se
producir en casos de viremia materna. No se ha descrito
ningn caso de embriopata. En las recurrencias, situacin
habitual en los adultos, no existe riesgo para el producto
de la gestacin, independientemente de la edad gestacional en que ocurra y de las lesiones que se produzcan.
En los casos de primoinfeccin genital el riesgo de fetal depender de la cronologa gestacional. Si la infeccin
se produce en etapas precoces del embarazo existir un
riesgo elevado de aborto espontneo. La primoinfeccin
en edades gestacionales ms avanzadas se asocia con un
mayor riesgo de prematuridad que oscila entre el 30 y el
50%, pero la infeccin fetal intrauterina es una consecuencia rara.
La infeccin recurrente materna tambin se ha relacionado con abortos espontneos. No se recomienda un tratamiento especial para estas gestantes.
El principal mecanismo de transmisin materno-fetal de
la infeccin es el contacto directo durante el parto en los
casos en los que existen lesiones activas genitales en la
Tabla 3. Infeccin de transmisin vertical por herpes virus.
VHS-1
Primoinfeccin: Rara en la gestante:
No existe riesgo de embriopata.
Reactivacin: No existe riesgo de infeccin fetal
VHS-2
Infeccin intratero (rara)
Mayor riesgo de abortos espontneos
Mayor riesgo de prematuridad
Intraparto (contacto directo)
Primoinfecin materna: Infeccin fetal 33%-50%
Reactivacin: Infeccin fetal 3%
Infecciones subclnicas: Riesgo impredecible
de infeccin fetal
Si no hay lesiones activas PARTO VAGINAL
Lesiones activas CESREA, an as
el 30% de los recin nacidos pueden
sufrir la infeccin
Clnica
Materna
Casi todas las infecciones primarias y reactivaciones de
la infeccin genital por HVS son asintomticas. En las sintomticas, la seal de infeccin genital es la lcera dolorosa, que por lo general forma acmulos sobre una superficie inflamada. Las zonas perianales cutneas circundantes
tambin pueden mostrar vesculas y lceras con costra.
Pueden existir adenopata regionales, aumento de la secrecin genital, erosiones cervicales y sntomas sistmicos
como fiebre, malestar general y mialgias. Los sntomas duran de dos a tres semanas, periodo durante el cual hay
descamacin viral abundante. Casi todas las mujeres con
una primoinfeccin sintomtica por VHS-2 tendrn periodos de reactivacin sintomtica (recurrencias clnicas),
combinados con otros de descamacin viral asintomtica.
Estos ltimos duran entre dos y cinco das y se relacionan
con menores tasas de descamacin viral que durante la
primoinfeccin. El 33% de las descamaciones virales en las
mujeres infectadas se produce de forma asintomtica.
Neonatal
La infeccin neonatal por el VHS-2 puede variar desde
las formas subclnica hasta los casos con grave afectacin,
y tienen potencial para causar graves alteraciones en el
desarrollo si no se reconocen y tratan. Se pueden diferencias tres categoras principales en la infeccin neonatal: Infeccin localizada slo en ojos, piel y boca, afectacin localizada a nivel del sistema nervioso central y afectacin
generalizada. Alrededor de la mitad de los supervivientes
de entre los recin nacidos infectados por VHS-2 que des-
553
Fundamentos de
arrollan enfermedad presentarn lesiones oculares permanentes o alternaciones en el sistema nervioso central.
Prevencin y tratamiento
Teniendo en cuenta la elevada morbilidad y mortalidad
de esta infeccin neonatal debe incluirse durante el control
prenatal la identificacin de aquellas gestantes con historia
personal, o de su pareja, de infeccin recurrente por VHS2 para evitar el riesgo de transmisin sexual, si el varn est infectado y la gestante no, y la transmisin vertical de la
madre al feto. Adems, se ha sealado que el riesgo de reactivacin pudiera ser mayor en los casos en los que ambos miembros de la pareja estn infectados.
554
Obstetricia (SEGO)
La posibilidad de que se produzca una exposicin fetal al
virus durante el parto en gestantes con infecciones subclnicas por el VHS-2 es impredecible. Ni siquiera la realizacin
de cultivos semanales antes del parto nos permite prevenir la
infeccin neonatal por VHS-2, por lo que la realizacin de este tipo de medida preventiva no est indicada en las gestantes con historia de herpes genital en ausencia de lesiones.
Si una mujer tiene antecedentes de infeccin genital
recurrente por VHS-2 debe ser explorada cuidadosamente en el momento del ingreso en trabajo de parto, valorando con luz intensa el perin, la vulva, la vagina y el cuello
para descartar la existencia de lesiones activas. Si no se
demuestran lesiones en este momento se puede permitir el
parto vaginal, salvo que existan otras indicaciones obsttricas. Los cultivos virales, maternos o neonatales, obtenidos
en el da del parto pueden contribuir a realizar el diagnstico de la recin nacidos con exposicin potencial al VHS-2.
En los casos en los que existen lesiones activas, la
prctica de una cesrea puede reducir el riesgo de infeccin neonatal en las gestantes con lesiones por VHS-2 en
el momento del parto. No obstante, la cesrea no tiene un
efecto completamente protector y hasta un 20-30% de estos nios pueden nacer con infeccin neonatal.
El cribado universal durante la gestacin de la infeccin
por HVS no est indicado, aunque permitira reducir el nmero de infecciones neonatales, conllevara un gasto y un
despliegue de recursos mdicos desmesurados, se calcula
que habra que tratar a 3849 pacientes para poder prevenir
un caso de muerte neonatal o secuelas graves por HVS.
VARICELA
La varicela es una enfermedad infecto-contagiosa de
etiologa vrica frente a la que el 90-98% de la poblacin
adulta presenta inmunidad residual. La primoinfeccin por
este virus se manifiesta clnicamente como una varicela. Si
se produce la recurrencia, tras un periodo de latencia en el
interior de los ganglios nerviosos, se manifestar en forma
de erupucin localizada en un determinado dermatoma,
sera el herpes zoster.
Dada su elevada prevalencia entre la poblacin adulta,
los casos de primoinfeccin durante el embarazo son poco fecuentes.
Clnica
a) Materna
La infeccin por varicela puede resultar muy grave
cuando se produce en adultos no inmunes, fundamentalmente si existe inmunodepresin y en los fetos y recin na-
cidos para los que puede resultar incluso fatal. Los adultos
desarrollan complicaciones de la varicela con una frecuencia 25% mayor que los nios, pero la gestacin no parece
alterar este riesgo.
La varicela es contagiosa desde alrededor de dos das
antes de que aparezca el rash, hasta unos 7 das despus
del comienzo del miso. La transmisin del VVZ (virus de la
varicela zoster) ocurre presumiblemente por va respiratoria, o por contacto directo con las vesculas tanto de la varicela como del herpes zoster, las costras contienen virus
con capacidad infectiva con mucha menor frecuencia.
Aproximadamente el 90% de todos los casos de varicela
se presentan entre el da 11 y el 20 tras la exposicin, como promedio entre 15-14 das despus del contagio.
b) Infeccin congnita
Infeccin materna 8-20 semanas:
Las anomalas que se pueden detectar en los recin
nacidos son retraso de crecimiento intrauterino, lesiones
cicatriciales y escaras en la piel, hipoplasia de miembros,
atrofia muscular, disfagia, cataratas, microftalmia, coriorretinitis, nistagmus, atrofia del nervio ptico, microcefalia,
atrofia cortical y cerebelosa, calcificaciones intracraneales,
retraso psicomotor, dficits sensoriales, calcificaciones intrahepticas
Infeccion materna en las ltimas 3 semanas de
gestacin:
incidencia del sndrome de varicela congnita, es an mucho ms rara, oscilando la frecuencia entre el 0.5-6.5%,
con un intervalo de confianza del 95%, de todos los casos
de varicela materna en el primer trimestre. Se ha referido
un riesgo absoluto de embriopata varicelosa del 2% cuando la infeccin materna se produce antes de la semana 20.
Estos datos corresponden fundamentalmente a casos con
manifestaciones clnicas en la gestante. Tambin se han
descrito casos de embriopata varicelosa en los que la madre se infect en el segundo trimestre.
En una serie de 140 gestantes con primoinfeccin por
varicela confirmada, de las que 140 (37%) se infectaron en
el primer trimestre, 122 (33.7%) en el segundo trimestre y
100 (26%) contrajeron la infeccin en el tercer trimestre, la
incidencia de sndrome de varicela congnita con lesiones
drmicas y retinianas caractersticas y confirmacin analtica en los recin nacidos, fue del 0.4%, registrndose una
muerte fetal a las 20 semanas y un hydrops en un feto de
17 semanas en dos gestantes que sufrieron la primoinfeccin a las 11 y a las 5 semanas respectivamente.
b) Infeccin perinatal
Si la madre contrae la infeccin en las 3 semanas anteriores al parto alrededor del 24% de los nios padecer
una infeccin congnita, que puede resultar mortal hasta
en un 5% de los casos.
a) Embriopata
La gravedad de la enfermedad neonatal est directamente relacionada con la edad gestacional en la que la madre sufre la infeccin. Alrededor de un tercio de los recin
nacidos se infectarn si el rash materno se inicia en los 5
das anteriores al parto. Si las lesiones maternas se presentan con anterioridad a los cinco das anteparto el riesgo de trasmisin disminuye hasta un 18%. Si el rash materno aparece en los primeros das postparto tambin ha
de pensarse que se ha producido el paso transplacentario
del virus y la infeccin del feto, sin que haya dado tiempo
para que ste se beneficiase de la respuesta inmunitaria
desarrollada por la madre. El riesgo de infeccin congnita
en estos casos es del 17%. Tabla 4.
La infeccin materna por varicela durante las primeras 8-20 semanas de gestacin es pues poco frecuente
pero puede condicionar una embriopata por varicela. La
Transmisin materno-fetal
555
Fundamentos de
Diagnstico
El diagnstico prenatal de la varicela congnita se ha
realizado por ecografa y mediante funiculocentesis para
detectar la presencia del virus y de anticuerpos especficos
contra l en la sangre fetal, pero la respuesta inmunitaria
fetal no se produce hasta las 20-24 semanas de gestacin.
La biopsia corial y la demostracin de la presencia del virus mediante tcnicas de PCR indicarn que se ha producido una infeccin placentaria tras la infeccin materna,
pero este hallazgo no permite confirmar la existencia de
una infeccin fetal. Se ha indicado que la determinacin de
los niveles de alfafetoproteina y acetil-colenisterasa en lquido amnitico y en sangre materna pueden resultar tiles para detector los casos en los que existan lesiones
drmicas o lesiones de los nervios.
En los recin nacido el aislamiento del virus en el lquido de las lesiones vesiculares ser la mejor prueba diagnstica. En los casos de infecciones congnitas por virus
de la varicela subclnicas el nico procedimiento diagnstico para demostrar la existencia de la infeccin son las que
valoraran la posible respuesta inmunolgica frente al virus.
Prevencin y tratamiento
En los casos en que la gestante reconoce la exposicin
a una situacin de riesgo de transmisin de la infeccin por
varicela debe realizarse una determinacin de anticuerpos
antivaricela para determinar su situacin inmunolgica
frente a este virus y si existe riesgo de primoinfeccin. Si la
mujer no es inmune se recomienda administrarle inmunoglobulina antivaricela. La inmunizacin pasiva se realizar
siempre y cuando no hayan transcurrido ms de 10 das
desde la exposicin. A los hijos de madres que hayan padecido la infeccin en los 7 das previos o posteriores al
parto tambin se les administrar inmunoglobulinas especficas y en el caso de que el rash materno haya debutado
en los cuatro das anteriores o dos das posteriores al parto se recomienda el tratamiento del recin nacido con Aciclovir. Durante el embarazo se administrar este frmaco
nicamente a quellas gestantes que se encuentren en una
situacin de riesgo especial de padecer complicaciones de
la varicela o bien a las que las hayan desarrollado.
CITOMEGALOVIRUS
El citomegalovirus (CMV) puede infectar a personas de
todas las edades, razas y niveles socioeconmicos y es
causa de una gran variedad de enfermedades, entre ellas
556
Obstetricia (SEGO)
las infecciones congnitas que se producen por trasmisin
vertical materno-fetal. La infeccin congnita por citomegalovirus se presenta en aproximadamente un 1% de los
recin nacidos y es el tipo de infeccin congnita ms frecuente.
Epidemiologa
Los individuos infectados por CMV pueden eliminar el
virus por las secreciones corporales, producindose la
transmisin por contacto cercano o ntimo. Adems la madre que sufre una viremia puede transmitir la infeccin al feto (infeccin congnita) por transferencia placentaria, o por
contacto del recin nacido con secreciones infectadas en
el canal del parto (infeccin perinatal) o durante la lactancia
materna (infeccin neonatal). La transfusin de sangre o
mdula sea, o el trasplante de rganos sanos de donantes seropositivos tambin puede ser una forma de transmisin de esta infeccin.
En las gestantes se puede producir tanto una primoinfeccin como infecciones recurrentes cuando se reactiva una cepa endgena latente de CMV en una mujer
previamente infectada, o cuando se reinfecta por una
nueva cepa de CMV. La mayor parte de estas infecciones
cursan de forma subclnica, sin embargo, estudios de
prevalencia de la infeccin relacionados con la edad indican que existe mayor riesgo de adquisicin del virus durante la infancia temprana, la adolescencia y en los adultos jvenes.
Clnica
a) Materna
La primoinfeccin materna cursa en la gran mayora
de los casos de forma asintomtica. Ocasionalmente, se
observa un cuadro similar al de la mononucleosis infecciosa, fiebre fatiga extrema, piel cerlea, mialgias, naseas, diarreas y tos. Pueden coexistir linfadenopatas cervicales o generalizadas y, menos frecuentemente,
hepatomegalia, esplenomegalia o exantema. Los datos
de laboratorio sugerentes de infeccin sintomtica por
CMV durante el embarazo son, linfopenia o linfocitosis
con alto nmero de linfocitos atpicos en el frotis de sangre perifrica, trombocitopenia, aumento leve de las
transaminasas hepticas y cultivos positivos de orina, saliva, secrecin vaginal o cervical para CMV. Los ttulos de
Ig G e Ig M son casi siempre positivos cuando se manifiesta la afectacin clnica, pero en estos casos siempre
ser necesario hacer otras determinaciones serolgicas
para descartar otras causas de infeccin sntomas y signos similares como la hepatitis A,B y C, la mononucleosis, el VIH y la Toxoplasmosis.
b) Infeccin congnita
En general se estima que entre el 15 y el 50% de las
primoinfecciones maternas por CMV condicionan una infeccin fetal. Las reactivaciones y recurrencias se acompaan de viremia por lo que tambin existir riesgo de
transmisin de la infeccin al feto. La incidencia global de
infeccin congnita por CMV entre la progenie de las gestantes seropositivas es aproximadamente del 1.8%.
El mecanismo de transmisin puede ser transplacentario, por contacto directo con las secreciones vaginales, o
bien durante la lactancia. La magnitud de las lesiones que
produce el CMV est en relacin directa con la edad gestacional en la que se produce la infeccin. El rgano que
con mayor frecuencia se afecta es el cerebro. Los defectos neurolgicos y sensoriales se producen tanto como
consecuencia de las primoinfecciones maternas como de
las reactivaciones de una infeccin previa. Alrededor del
10% de los nios con infeccin congnita por CMV presentarn prdidas sensoriales del odo o alteraciones en el
desarrollo intelectual.
En la Tabla 5 se recoge la clinica y el pronstico postnatal de la infeccin congnita por CMV.
Diagnstico
a) Infeccin materna
El diagnstico de la infeccin primaria de la gestante se
realizas por serologa, especfcamente por la seroconversin de anticuerpos Ig G especficos para el CMV, ya que
la mayor parte de las infecciones son completamente asintomticas. La presencia de anticuerpos Ig M e Ig G espeTabla 5. Infeccin congnita por Citomegalovirus. Clnica y pronstico
postnatal.
cficos contra el CMV durante el embarazo sugieren la existencia de una infeccin materna primaria, pero no se puede excluir la posibilidad de que la infeccin se haya producido antes de la gestacin. El incremento de los ttulos de
anticuerpos Ig G puede indicar tanto una infeccin aguda
primaria por CMV, como una infeccin recurrente, por lo
que no resultan tiles para establecer la cronologa de la infeccin. La posibilidad de realizar test de avidez de la Ig G
frente al CMV facilita el diagnstico. La positividad de la Ig
M especfica frente CMV unida a una positividad en la determinacin del test de la avidez de la Ig G permite identificar a las gestantes con riesgo de trasmitir el CMV.
b) Infeccin fetal
Las lesiones producidas por el CMV en el feto pueden
descubrirse por ecografa dentro de la atencin prenatal
sistemtica. La alerta sobre la existencia de una posible infeccin fetal intratero debe surgir ante la presencia de un
oligohidramnios o polihidramnios, un hidrops no inmune,
una ascitis fetal, retraso del crecimiento intrauterino, microcefalia, ventriculomegalia o hidrcefalia, calcificaciones intracraneales, derrame pleural o pericrdico, hepatoesplenomegalia, calcificaciones intrahepticas o leo meconial.
Algunas de estas manifestaciones podrn resolverse intratero. Ante la presencia de alguna de estas alteraciones
deber realizarse el diagnstico diferencial con otras infecciones congnitas como la toxoplasmosis, la varicerla zoster, la rubola, la virosis por herpes simple y la sfilis que
pueden causar lesiones fetales similares. Adems, ciertas
enfermedades genticas y metablicas del feto y del recin
nacido tambin pueden simular infecciones congnitas y
deben incluirse en el diagnstico diferencial, especialmente si no se confirma un origen infeccioso.
Existen diferentes pruebas de laboratorio para la confirmacin de la infeccin fetal por CMV. La trombocitopenia,
linfopenia y el aumento de las transaminasas hepticas hace pensar en enfermedad por CMV y la presencia de Ig M
especfica en sangre de cordn es altamente sugestiva de
infeccin fetal por el virus, pero la serologa negativa no excluye la infeccin. Es posible realizar el cultivo viral del lquido amnitico obtenido por amniocentesis, o bien de la
sangre fetal, para establecer la presencia del virus mediante cultivo, o bien por la determinacin de la presencia de
DNA de CMV mediante la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). La combinacin del diagnstico realizado
combinando la deteccin de DNA del CMV y de anticuerpos Ig M epecficos en sangre fetal, o bien realizando los
tests para detectar la DNA del CMV en lquido amnitico y
en sangre fetal, o anticuerpos IgM especficos, pueden llegar a alcanzar una sensibilidad diagnstica del 100%. El
diagnstico prenatal de esta infeccin alcanz una sensibilidad y epecificidad el 100% cuando se realizaron tcnicas
557
Fundamentos de
Tratamiento
No se dispone de un frmaco con eficacia y seguridad
probadas para tratar la infeccin por CMV durante la gestacin ni para disminuir el riesgo de transmisin maternofetal. Se han utilizados diferentes agentes antivirales para
el tratamiento de los recin nacidos con infeccin congnita grave, pero no existe suficiente evidencia como para
recomendar la utilizacin sistemtica de un frmaco en
concreto.
Actualmente se estn realizando grandes esfuerzos por
encontrar un tratamiento eficaz y seguro que permita disminuir el riesgo de transmisin materno-fetal de esta infeccin y el nmero y gravedad de las infecciones congnitas.
Recientemente, los resultados obtenidos en un grupo no
randomizado de gestantes diagnosticadas de primoinfeccin por CMV en las que se demostr la presencia virus en
el lquido amnitico, o de DNA de CMV, y que recibieron, o
no, gamma-globulina hiperinmune intravenosa frente al toxoplasma, sugieren que este tratamiento es efectivo para
prevenir la infeccin congnita por CMV. Se ha publicado
un caso en el que la administracin a la madre de ganciclovir result eficaz para el tratamiento intratero de la infeccin fetal por CMV y tambin puede resultar til para el
tratamiento de los recin nacidos infectados.
Prevencin
Los esfuerzos para la prevencin de la enfermedad
congnita por CMV se han dedicado principalmente a la
obtencin de una vacuna eficaz y segura. La prevencin de
la infeccin primara materna por CMV durante el embarazo mediante vacunacin tendr un mximo impacto sobre
las infecciones congnitas ya que los hijos de mujeres con
infeccin primaria tienen ms posibilidades de sufrir una infeccin grave y de sufrir secuelas neurolgicas a largo plazo que los hijos de madres con infeccin recurrente por
CMV durante la gestacin.
Hasta que se disponga de la posibilidad de la vacunacin deben recomendarse medidas de prevencin prima-
558
Obstetricia (SEGO)
ria. Las mujeres deben ser asesoradas sobre la necesidad
de realizar una buena higiene durante la gestacin, en especial si estn sistemticamente expuestas a nios pequeos en casa o en el trabajo (guarderas, escuelas, centros
peditricos). Las precauciones higinicas que pueden reducir el riesgo de contraer una infeccin por CMV durante
el embarazo son un buen lavado de manos despus de los
cambios de paal, evitar los besos en la boca, no deben
compartir la comida ni los utensilios utilizados para comer
o beber.
El despistaje sistemtico de la infeccin por CMV durante el embarazo no est indicado ya que no disponemos
de un tratamiento eficaz para ofertar a las gestantes en las
que se detecte una primoinfeccin o una reinfeccin.
En muchas unidades de neonatologa se realizan pruebas para detectar la existencia de defectos auditivos en los
recin nacidos que pueden facilitar el diagnstico precoz
de las sorderas, una de las scuelas ms caractersticas de
la infeccin congnita por CMV. La deteccin de un defecto auditivo en un recin nacido obligar a descartar al CMV
como agente causal de una infeccin congnita.
RUBEOLA
La rubeola es una enfermedad viral habitualmente autolimitada y leve cuando afecta a lactantes, nios mayores
o adultos. Su importancia clnica radica en el posible efecto teratognico cuando afecta a la mujer embarazada, especialmente en los primeros meses, ocasionando la temible embriofetopata rubelica, o el sndrome de rubola
expandido, hechos ya evidenciados por el oftalmlogo
australiano Greeg en 1942.
En la pandemia de los aos 1962-64 slo en EE UU se
registraron 12,5 millones de casos de rubola, con 11.000
muertes fetales y 20.000 nios nacidos con defectos congnitos, de los que 2.100 murieron en el perodo neonatal.
Desde1992 hasta 1997, el 65% de los casos informados
se produjeron en personas de ms de 20 aos. Durante las
epidemias americanas de 1993-94, del 6 al 25% de las
mujeres eran susceptibles. En 1999, el 15% de una cohorte de mujeres embarazadas no eran inmunes.
En los ltimos aos la inmunizacin pasiva frente a la
rubola y el cribado de la infeccin durante el embarazo ha
sido una preocupacin constante en todos los pases en
un intento por erradicar el riesgo de rubola congnita. No
obstante, en el ao 2005 la proporcin de gestantes susceptibles a padecer una infeccin por rubola segua muy
alta, en algunos estados americanos el 16.5% de las gestantes no eran inmunes al virus de la rubeola. En un grupo
de 30 maternidades de Londres, la proporcin de gestantes que no haban padecido la rubola result menos in-
quietante que las referidas en Estados Unidos, nicamente el 3.6% de esta poblacin multiracial careca de anticuerpos frente a este virus.
Inicialmente en Espaa, se incluy una dosis de vacuna frente a la rubola a los 11 aos de edad, solamente en
nias, dentro de los calendarios de vacunacin obligatorios. En 1995, el Consejo Interterritorial aprob la administracin de una segunda dosis entre los 11 y los 13 aos independientemente del sexo. En 1999, despus de analizar
los resultados obtenidos en la Encuesta Sero-Epidemiolgica Nacional, el Consejo Interterritorial toma el acuerdo de
administrar una primera vacuna frente al sarampin-rubeola y paratoditis (SRP) a los 12-15 meses de edad y otra segunda a los 3-6 aos y continuar la vacunacin a los 1113 aos a todos los nios que no hayan recibido la
segunda dosis entre los 6 y los 11 aos. Con la aplicacin
de estas medidas se ha conseguido disminuir significativamente las primoinfecciones, logrndose simultnemante
una alta prevalencia de anticuerpos frente a la rubola en
toda la poblacin, hasta un 98% en los nios de 2 a 5 aos
y ms del 98.6-99.5% de las gestantes en algunas zonas.
En cambio, en Latino-Amrica el 10-25% de las mujeres
en edad frtil no tenan inmunidad ante la rubeola antes de
que se introdujese la vacuna obligatoria en el ao 2002.
Epidemiologa
El virus causante de la enfermedad, con un solo tipo inmunolgico, pertenece a la familia Togavirus, gnero Rubivirus, cuyo nico reservorio conocido es el ser humano. Es
termolbil, y muy sensible a pH bsico y a los rayos ultravioletas. Crece fcilmente en cultivos celulares, y ha podido inocularse en muchos animales, pero el paso transplacentario slo ha sido demostrado parcialmente en monos.
Los nios afectos de rubola congnita pueden propagar el virus de forma constante y parecen ser los nicos reservorios naturales.
Durante la viremia de la primoinfeccin el virus infecta a
la placenta y al feto.
Tras la infeccin materna pueden ocurrir:
Patogenia
El factor que ms influye en el grado de afectacin de
la infeccin congnita es la edad gestacional a la que sta se produce. Es ms grave y extensa cuando ocurre antes de la 8 semana de embarazo. Se cree que el motivo
es que las clulas ms inmaduras son ms susceptibles
que las diferenciadas de ser infectadas. Tambin es posible que la placenta sea ms resistente a la infeccin a
medida que avanza el embarazo, o que el sistema inmune fetal madure y desarrolle su papel a partir de las 18-20
semanas.
A efectos de consejo perinatal, los diversos autores
coinciden en que las probabilidades de que exista afectacin fetal son del 90% si la infeccin ocurre antes de la semana 11, del 30% si ocurre entre las semanas 12 y 16, y
del 5% si ocurre despus de la semana 22.
Lo que define a la rubola congnita es la cronicidad,
la capacidad del virus de persistir durante la vida intrauterina y durante varios aos despus de nacer el nio infectado.
Las causas de las lesiones celulares que origina el virus
de la rubola congnita son poco conocidas Slo un pequeo nmero de clulas estn infectadas. En estudios in
vitro, el virus no destruye las clulas que infecta. La reaccin inflamatoria es mnima, sin embargo la lesin vascular
es muy importante en la gnesis de los defectos congnitos (necrosis endotelial, endarteritis obliterante). Todas estas lesiones desembocan en una ralentizacin del crecimiento y la multiplicacin celular, especialmente grave si
acontece en el perodo de embriognesis.
Clnica
Desde el punto de vista clnico debemos distinguir entre la rubola postnatal en el nio o adulto, y la rubola
congnita. Mientras que la primera es una enfermedad benigna en la inmensa mayora de los casos, debemos considerar la trascendencia que esta infeccin tiene en la mujer embarazada.
Las malformaciones congnitas encontradas se localizan a nivel:
559
Fundamentos de
1. Ocular: Cataratas uni o bilaterales, microoftalma, glaucoma, estrabismo, retinitis, etc., que conducen a una
grave ambliopa en la mayor parte de los casos
2. Cardiopatas congnitas preferentemente acianticas o
potencialmete cianticas, tipo persistencia del ductus,
comunicaciones interauriculares o interventriculares,
etc., y
3. Sordera por afectacin del rgano de Corti, a veces
asociada a defectos del pabelln auricular.
Esta asociacin o triada de Gregg, junto a la deficiencia mental, microcefalia, retraso de crecimiento intrauterino
y otras anomalas caracterizan a la embriofetopata rubelica. Estas malformaciones se evidencian cuando la infeccin rubelica ocurre durante el primer trimestre del embarazo, en el perodo de organognesis, y la afectacin de
estructuras tan alejadas unas de otras se explica por la
cronoespecificidad que se da en las malformaciones, de tal
manera que stas estn ms en relacin con el momento
en que incide la noxa, en este caso el virus rubelico, que
con la naturaleza de la misma. Otras alteraciones como:
prpura trombocitopnica, hepatoesplenomegalia, ictericia, alteraciones seas, dentarias, miocarditis, neumona
intersticial, y otras correspondientes a manifestaciones de
fetopata, por prolongacin y persistencia del virus en el
perodo fetal, se les reconoce como sndrome de rubola
expandido. (Tabla 7).
Prevencin
La Sociedad Ginecolgica Espaola a travs de su
Seccin de Medicina Perinatal incluye en sus protocolos
Obstetricia (SEGO)
de asistencia en la Consulta Preconcepcional la determinacin de anticuerpos especficos frente a la rubola con el
fin de constatar la existencia de inmunidad frente a este virus en la mujer antes de que quede embarazada. En el caso de que no exista inmunidad se indicar la vacunacin,
recomendando la utilizacin de un mtodo anticonceptivo
seguro en los meses posteriores. Debe tenerse en cuenta
que en los registros de mujeres que han recibido la vacuna tres meses antes o despus de la concepcin se ha visto que, aunque el virus puede pasar la placenta y excepcionalmente puede infectar a feto, el riesgo de lesin fetal
es prcticamente nulo. En una serie de 144 casos de gestantes vacunadas en este intervalo todos los fetos nacieron
sanos. El mximo riesgo de afectacin, nicamente terico, es del 2.6%.
En las consultas prenatales est recomendado igualmente por la Sociedad Ginecolgica Espaola a travs de
su Seccin de Medicina Perinatal incluye en sus protocolos de asistencia en la Consulta Preconcepcional determinar la presencia de anticuerpos especficos frente a la rubola en la primera visita, si no se conoce previamente la
situacin inmunitaria de la gestante. La demostracin de
ausencia de inmunidad permitir indicar la vacunacin de
la mujer postparto, a la vez que despistar la existencia de
una seroconversin en las determinaciones analticas que
se realicen posteriormente. A pesar del beneficio incuestionable la vacunacin postparto se document nicamente
en el 65.7% de las gestantes con ausencia de inmunidad
conocida en una amplia muestra de poblacin norteamericana. La vacunacin durante el embarazo est contraindicada.
PRECOCES
TARDIAS,
Adenopatas
Neurolgicos:
Radiolucencia sea
Dficit de audicin
Encefalitis
Motor
Lenguaje
Intelectual
Cataratas
Comportamiento
Endocrinolgicos:
diabetes mellitus
Hepatoesplenomegalia
enfermedad tiroidea
Hiperbilirrubinemia
Trombopenia
pubertad precoz
Oculares:
glaucoma
retinopata
anomalas corneales
560
Diagnstico de la infeccin
materna
La confirmacin clnica de la infeccin por rubola es
difcil ya que las manifestaciones son muy similares a las
de otras enfermedades, adems un 25% aproximadamente de las infecciones por rubola cursan de manera
subclnica, aunque el embrin y el feto pueden verse
afectados. La viremia precede a la enfermedad clnicamente evidente en alrededor de una semana. La gestante no inmune que sufre una viremia por rubola presentar ttulos mximos de anticuerpos entre 1 y 2 semanas
despus del comienzo de la erupcin cutnea. Por lo
tanto, la rapidez de la respuesta inmune puede complicar el diagnstico sergico, salvo que se realice la extraccin a los pocos das de comenzar el rash. Si se realiza despus de los 10 das de la erupcin la deteccin
de anticuerpos especficos nos permitir diferenciar entre una infeccin reciente y antigua. La Ig M puede detectarse poco despus del comienzo de la clnica, alcanza un mximo nivel a los 7-10 das y persiste positiva
hasta unas 4 semanas despus de la erupcin. La incorporacin de las tcnicas de avidez de la IgG especfica
frente a la rubola ha facilitado en gran manera el diagnstico de la cronologa de la infeccin materna por el virus de la rubeola.
Hepatitis B
El virus de la hepatits B es un DNA hepadnavirus y es
la causa principal de hepatits aguda y de sus secuelas, la
hepatitis crnica, que se producen en el 5-10% de los
adultos y en el 70-90% de los nios infectados, la cirrosis
y el carcinoma hepatocelular. Una cuarta parte de los pacientes crnicamente infectados desarrollarn una enfermedad heptica crnica.
Los avances que se han producido en los ltimos 20
aos han permitido un mejor conocimiento de los procedimientos de prevencin, diagnstico y tratamiento de la infeccin por el virus de la hepatitis B. La vacunacin universal y el cribado prenatal han permitido descender las cifras
de incidencia de infecciones de un 3/100.000 a
0.34/100.000 en los nios.
La hepatitis B es una enfermedad de transmisin sexual, se trasmite por las secreciones vaginales y por el semen, por sangre o por productos hematolgicos infectados, por saliva, secreciones vaginales y por el semen.
nicamente la mitad de los casos son sintomticos. Adems la infeccin se puede transmitir verticalmente de la
madre al feto o recin nacido.
El antgeno S se correlaciona con la infectividad y la
presencia de partculas virales intactas, de forma que el
primer marcador virolgico es el HBsAg. La infeccin se
diagnostica por la deteccin del HBsAg en el suero.
Actualmente, se hacen tomas de muestras para diagnosticar la infeccin fetal mediante amniocentesis, funiculocentesis y biopsia corial. Con ello se puede aislar el agente causal, detectar el ARN de forma directa o amplificado
por PCR o detectar Ig M o Ig A especficos mediante mtodo ELISA. Comparando el mtodo PCR-transcriptasa inversa con el aislamiento del virus en los tejidos fetales o
placentarios, los resultados son mejores al medir ARN vrico. Ambos mtodos tienen una correlacin muy alta (92%),
sin falsos positivos.
Aunque el HBsAg se encuentra invariablemente presente durante la hepatitis aguda temprana, su persistencia
indica la existencia de una infeccin crnica.
El riesgo de transmisin de la hepatitis durante el embarazo est en relacin principalmente con el estado replicativo del virus en la madre, el momento del embarazo en
el que se produce la infeccin y con la cronologa de la infeccin materna, segn se trate de una hepatitis aguda o
crnica.
HEPATITIS
Hepatitis A
Los efectos de la hepatitis A durante el embarazo no
son graves y no se ha demostrado que el virus sea teratognico. El riesgo de trasmisin al feto es insignificante y esta infeccin nicamente se ha relacionado con un mayor
riesgo de parto pretrmino.
El embarazo no altera ni la prevalencia ni el curso clnico de la infeccin materna por Hepatitis B. Cuando la madre se infecta durante la gestacin debe realizarse un tratamiento conservador.
Transmisin materno fetal
561
Fundamentos de
Hepatitis C
El virus de la hepatitis C (VHC) es un virus RNA de cadena simple de la familia Flaviviridae. El mecanismo de
transmisin de la infeccin es similar al de la hepatitis B. Slo la mitad de las personas con anticuerpos anti-VHC positivos tienen factores de riesgo, aunque la enfermedad es
ms frecuente entre los adictos a drogas parenterales, hemoflicos y en las personas con comportamientos sexuales
de riesgo. La realizacin de controles sistemticos de la
existencia de infeccin por el VHC en la sangre de los donantes ha permitido disminuir a niveles imperceptibles la incidencia de las infecciones postransfusionales por el VHC.
Tras la infeccin aguda los anticuerpos frente al virus
pueden ser indetectables durante un promedio de 15 semanas, y en algunos casos durante un ao. La existencia
de anticuerpos no impide la transmisin de la infeccin. Se
562
Obstetricia (SEGO)
ha comprobado que hasta un 86% de las personas con
anticuerpos frente al VHC tenan RNA del virus, de forma
que eran contagiosas.
No parece que la infeccin por el VHC curse de forma
diferente en la gestacin que fuera de ella. Y las mujeres
con anticuerpos frente al VHC positivos no tienen una evolucin perinatal adversa en comparacin con los controles.
Trasmisin materno-fetal
La infeccin por VHC se transmite verticalmente al feto
y al recin nacido. La tasa de trasmisin vara entre el 3 y
el 6%. Al igual que en la poblacin no gestante, la existencia de anticuerpos no protege frente al riesgo de transmisin. Se ha visto que hasta un 65% de las gestantes con
anticuerpos positivos tambin tenan RNA del virus de la
hepatitis C.
Prevencin y tratamiento
Actualmente no se dispone de mtodos para prevenir
la transmisin del la hepatitis C al nacimiento, por lo que en
son muy pocos los pases en los que se recomienda el cribado sistemtico de esta infeccin durante la gestacin.
La Sociedad Ginecolggica Espaola de Ginecologa y
Obstetricia y la Seccin Espaola de Medicina Perinatal no
recomiendan en sus protocolos el despistaje sistemtico
del virus de la Hepatitis C ni en la consulta preconcepcional ni durante la asistencia prenatal. En los recin nacidos
hijos de madres con anticuerpos frente al VHC positivos
debe efectuarse un control y seguimiento especfico de su
evolucin.
LECTURAS RECOMENDADAS
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Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
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564
565
Captulo 68
INFECCIONES DE TRANSMISIN VERTICAL (II)
De la Torre J, Sanfrutos L, Gonzlez Gonzlez NL
TOXOPLASMOSIS
La toxoplasmosis es una zoonosis y una de las infecciones ms frecuentes en los humanos en todo el mundo.
Existe la posibilidad de que se transmita verticalmente.
Cuando una gestante sufre una infeccin aguda por toxoplasma puede trasmitirla al feto. Si el feto se afecta la enfermedad puede ser tan grave como para causarle la
muerte o graves alteraciones en la vida postnatal, o cursar
como una infeccin subclnica.
La multiplicacin sexual del parsito tiene lugar en el intestino del gato, que es el husped definitivo, lo dems animales que parasita son huspedes intermediarios, incluidos los humanos. Una vez que se completa el ciclo
reproductivo en las vellosidades del leo del gato, se inicia
la eliminacin masiva de ooquistes con las heces. Estos
ooquistes contaminarn la tierra y frutas y verduras a travs de los cuales se infectarn por ingesta directa tanto a
animales como a humanos que formarn en sus tejidos
quistes con bradizoitos. La ingesta de carnes crudas o poco cocinadas infectadas por estos quistes constituye a su
vez una va de infeccin para los humanos. Tambin es posible que se produzca la infeccin por la ingesta de alimentos contaminados por vectores de trasmisin de los
ooquistes (moscas, cucarachas...) o por el contacto entre
la mano, contaminada por la manipulacin de carnes, alimentos, o tierra con ooquistes, y la mucosa bucal. Adems, existe un mecanismo de transmisin vertical entre la
madre que sufre una primoinfeccin por toxoplasma durante el embarazo y el producto de la gestacin con la posibilidad de obtener un recin nacido afecto de toxoplasmosis congnita.
Prevalencia e incidencia
La prevalencia, de la enfermedad vara muchsimo,
dada la biologa del parsito, en funcin del clima del
rea geogrfica que se considere, de los hbitos culinarios e higinicos de la poblacin, del medio, urbano o rural, etc. As por ejemplo se estima que en Francia, en
donde esta infeccin es especialmente frecuente, pueden alcanzarse cifras de prevalencia en torno al 70%,
mientras que en pases ms fros, como Noruega, es slo del 13%. En Espaa, carecemos de datos objetivos,
pero se calcula una prevalenica de alrededor del 25%.
(Tabla 1).
Ha de tenerse en cuenta que una prevalencia alta de la
infeccin en la poblacin gestante se asocia con una mayor incidencia de la enfermedad en el embarazo, porque es indicativa de que el parsito est muy presente, circulando, en ese medio. En Espaa se calcula que la
frecuencia de primoinfecciones maternas durante la gestacin puede estar en torno al 1.4 por mil. En Francia esta cifra asciende a 3 por mil embarazadas.
El impacto de real de est infeccin est en relacin directa con la incidencia de infecciones congnitas, pero
este parmetro es muy difcil de estimar porque muchas infecciones cursan de forma subclnica y las pruebas serolgicas pueden resultar negativas durante largo tiempo. En
Espaa desconocemos cuntos nios nacen afectos de
toxoplasmosis congnita. Pueden resultar orientativos los
valores obtenidos recientemente en Suiza donde la incidencia es de 0.3 por 1000 recin nacidos, valor muy prximo al registrado en Dinamarca. En Francia la incidencia
oscila segn las series entre 1.9-3.2 por 1000 recin nacidos.
Pero la importancia de la toxoplasmosis congnita no
est en relacin con su frecuencia sino con la gravedad de
las lesiones que puede conllevar y con la posibilidad de
Figura 1. Prevalencia de la infeccin por toxoplasma en la poblacin
gestante espaola.
TOXOPLASMOSIS CONGNITA PREVALENCIA
EN LA POBLACIN GESTANTE ESPAOLA
CATALUA:
50% (1989)
45% (1990)
< 40% (2000)
ANDALUCA:
Mlaga 25%
Jan 13%
35%
25,4%
40,8%
567
Fundamentos de
prevenirlas, o bien de diagnosticarlas y tratarlas precozmente disminuyendo la frecuencia y gravedad de las secuelas.
Infeccin
I Trimestre
Infeccin
II Trimestre
Infeccin
III Trimestre
Sin infeccin
109 (86%)
137 (71%)
52 (41%)
Infeccin
Subclnica
Moderada
Grave
3 (2%)
1 (1%)
7 (6%)
49 (20%)
13 (5%)
6 (2%)
68 (53%)
8 (6%)
0
Muerte
6 (5%)
5 (2%)
Obstetricia (SEGO)
Lo ideal sera poder establecer si la mujer tiene inmunidad frente al toxoplasma antes de la gestacin. Si es inmune no tendr riesgo de trasmitir la infeccin a su descendencia. Si no ha sido infectada por el toxoplasma ser
una gestante con riesgo que deber seguir controles analtcos a lo largo del embarazo.
Durante la gestacin pueden presentarse las siguientes
situaciones:
En la analtica del primer trimestre:
Ig G especfica antitoxoplasma positiva e Ig M negativa
Existe inmunidad antigua frente al toxoplasma, no
hay riesgo de trasmisin al feto.
IgG e IgM negativas No existe inmunidad frete al toxoplasma, hay riesgo de infeccin materna que se ha
de prevenirse (prevencin primaria). Como medida de
prevencin secundaria se realizarn determinaciones
seriadas de anticuerpos para detectar las seroconversiones:
Si la IgG persiste negativa Se descarta la infeccin materna
Si la IgG se hace positiva Seroconversin Infeccin materna probada
IgG e IgM positivas: Puede tratarse de una infeccin
antigua en la que persista la positividad de la Ig M, de
un diagnstico positivo falso de la IgM, ya que existen
dificultades tcnicas para su determinacin con los kits
comercializados a los laboratorios y reacciones cruzadas, o bien de una infeccin reciente por toxoplasma.
En el momento actual la determinacin de la avidez de
los anticuerpos IgG antitoxoplasma permite determinar
en qu casos la infeccin es antigua.
IgG y M positivas Avidez de la IgG
La baja avidez de la IgG se relaciona con una infeccin
reciente, y la alta avidez con una inmunidad antigua. (Tabla 3).
En la Figura 1 se muestra un esquema a seguir para el
diagnstico de la cronologa de la infeccin materna por
Toxoplasma.
En Espaa la Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa, Clnica recomienda determinar
Figura 2. Diabnstico cronolgico de la infeccin materna por Toxoplasma.
Diagnstico cronolgico de la infeccin materna por Toxoplasma
TEST DE LA AVIDEZ DE LA Ig G
568
Alta
<15%
15-29%
<30%
nicamente IgG para el despistaje serolgico de la infeccin materna por toxoplasma durante el embarazo, dada la
gran confusin que se genera con las determinaciones de
IgM, asumiendo que existir algn caso de infeccin reciente que puede escapar al diagnstico.
Gatos
Las embarazadas deben evitar el contacto con los gatos
Si tiene un gato domstico, mantenerlo siempre dentro de
la case
Evitar limpiar las deposiciones y si es inevitable hacerlo
con guantes
Carne
No comer carne poco cocinada
Utilizar guantes cuando se manipula carne cruda, o
lavarse bien las manos despus
Mantener perfectamente limpios los utensilios con
los que se prepara la carne
Vegetales
Usar guantes si se trabaja en un huerto o jardn
Lavar muy bien las verduras antes de comerlas
Usar guantes cuando se manipulen vegetales o lavarse
muy bien las manos despus.
TRAMIENTO PREVENTIVO
ESPIRAMICINA 2-3 gr al da, repartidos en 4 dosis,
durante 3 semanas, repetidos con intervalos de 2
semanas hasta el parto, o de forma mantenida todo el
embarazo.
INFECCIN FETAL PROBADA
Primer trimestre
ESPIRAMICINA de forma continua
Segundo y tercer trimestre
PIRIMETAMINA 25 miligramos al da y
SULFADIACINA 4 gramos al da
En ciclos de 3 semanas, alternndolos con ciclos de
3 semanas de ESPIRAMICINA (Suplementos de
cido flico).
569
Fundamentos de
De la revisin sistemtica de los estudios que comparan el estado de los nios procedentes de gestantes con
toxoplasmosis agudas segn recibieran o no tratamiento,
en la que se incluyen un total de 2591 artculos extrados
del Medline, Pascal, y de los Resumenes Biolgicos, as
como del contacto con expertos en este campo, incluyendo la Red de Investigacin Europea para el estudio de la
Toxoplasmosis, se obtiene que nicamente 9 artculos
cumplieron los criterios de inclusin. Cinco estudios demuestran un descenso significativo en la transmisin de la
enfermedad a los recin nacidos de madres tratadas y en
cuatro de las publicaciones seleccionadas no se demuestra una reduccin de las infecciones en los nios de las
madres que recibieron tratamiento. La revisin recogida en
el Cocrhane ofrece resultados similares sobre la falta de
evidencia cientfica de la eficacia de la prevencin y tratamiento de la toxoplasmosis en el feto.
Dunn y cols han realizado un estudio de gran inters
para valorar el riesgo de transmisin de la enfermedad, en
los casos en los que se instauran tratamientos adecuados, con el fin poder utilizar los resultados como gua para el asesoramiento clnico de las madres afectas, teniendo en cuenta que no se puede asumir la total eficacia de
los mismos. Observan un riesgo de transmisin fetal global del 29%, con un marcado aumento al avanzar la gestacin, incrementndose de un 6% a las 13 semanas a un
72% a las 36 semanas. Al compensarse este aumento
del riesgo con el menor grado de afectacin que se produce en las gestaciones avanzadas, concluyen que el
mayor riesgo de que obtener un recin nacido congnitamente infectado, con signos clnicos precoces y posibilidad de sufrir complicaciones importantes a largo plazo,
antes de los 3 aos, aumenta al avanzar la gestacin y
luego desciende, alcanzando un mximo del 10% a las
24-30 semanas de embarazo. En el segundo y tercer trimestre este riesgo no baja por debajo del 5%. No obstante, hay que tener en cuenta distintos aspectos. Por un
lado, la existencia de signos clnicos de infeccin no necesariamente implica que existan alteraciones funcionales, la presencia de calcificaciones intracraneales, por
ejemplo, no necesariamente conlleva alternaciones en el
desarrollo neurolgico. Por otra parte, la evolucin de las
coriorretinitis, presente en el 80% de los nios clnicamente infectados, es imprevisible y la mayora de las reactivaciones se observan en adultos de 30-40 aos, desconocindose en muchos casos si han tenido o no
infeccin congnita. (Tabla 6).
570
Obstetricia (SEGO)
1. Prevencin primaria: Consiste en evitar que las gestantes sufran una infeccin aguda durante el embarazo. Se ha comprobado la eficacia de estas medidas
que se recogen en la Tabla 4.
2. Prevencin secundaria: Tiene como objetivo prevenir la infeccin del feto, o si sta se produce, tratarla
precozmente para mejorar las lesiones existentes y/o
prevenir la aparicin de otras nuevas. Conlleva la realizacin del cribaje sistemtico de la infeccin en la
poblacin gestante mediante la realizacin de pruebas serolgicas, la prevencin de la trasmisin materno fetal en los casos de infeccin materna probada y
el diagnstico de la posible infeccin fetal, con el fin
de instaurar el tratamiento especfico en los casos en
los que se confirme. El beneficio que conlleva la aplicacin de este tipo de programas de prevencin est
en relacin directa con la incidencia de la infeccin en
una poblacin concreta, en muchos casos desconocido, con la eficacia diagnstica de las pruebas disponibles para detectar la infeccin materna y fetal, y
con la eficacia real del tratamiento preventivo o terapetico utilizado. Todos estos aspectos son muy controvertidos en la Toxoplasmosis. Ante esta situacin
existen pases, como Francia que han decidido realizar prevencin secundaria y han conseguido disminuir
la toxoplasmosis congnita entre su poblacin, otros
como el Reino Unido o Suecia, que han decidido que
no resulta beneficioso aplicarlos en su medio, y otros,
como Dinamarca que, en fechas recientes han optado por recurrir a la prevencin terciaria de la enfermedad.
3. Prevencin terciaria: Tiene como objetivo prevenir
la aparicin de secuelas en los recin nacidos infectados y tratar las posibles lesiones existentes. El
diagnstico de la infeccin se realiza en el periodo
neonatal inmediato, utilizando las muestras de san-
10%
Dunn y cols., Lancet, 1999.
en un estudio coste-beneficio realizado a partid de los datos de incidencia y prevalencia obtenidos en la Comunidad Autnoma Canaria.
En las Tablas 7 y 8 se recogen las ventajas e inconvenientes que conlleva la aplicacin los planes de prevencin
secundaria y terciaria.
Ante la complejidad que conlleva la prevencin, diagnstico y tratamiento de la toxoplasmosis congnita, cada
pas debe determinar que actitud puede ser ms beneficiosa para su poblacin y sta depender principalmente
de la incidencia de la infeccin y de la organizacin sanitaria de que se disponga.
En Espaa, la Seccin Espaola de Medicina Perinatal
de la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetrica haban referido en sus Manuales de Asistencia al Embarazo
Normal y en los Protocolos Asistenciales, la existencia de
una falta de consenso en cuanto a la oportunidad de realizar el cribado sistemtico en la poblacin gestante de la
primoinfeccin por toxoplasma, al no existir acuerdo sobre
si los beneficios que conllevaban estos programas de prevencin secundaria eran superiores a los riesgos. Finalmente, en el ao 2003, se publica en los Protocolos de
Consenso de la Sociedad Ginecolgica Espaola la conclusin de que, ante la falta de cumplimiento de los criterios propuestos por la Organizacin Mundial de la Salud
para recomendar una prueba de cribado que existe para el
caso de la toxoplasmosis congnita, no se recomienda la
realizacin del despistaje de la misma durante la gestacin.
(Tabla 4).
Ventajas
Ventajas
Inconvenientes
Inconvenientes
571
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Clnica
A los 17-21 das de la infeccin se produce un rash
maculopaular que afecta inicialmente a las mejillas y despus al tronco y extremidades, y que puede estar precedido de un cuadro respiratorio inespecfico. Ocasionalmente se asocian artralgias. Menos frecuente es la
aparicin de aplasias eritroblsiticas, o incluso de pancitopenia, que se resuelven en 2-3 semanas. Pero en una
elevada proporcin de casos la enfermedad cursa de forma asintomtica, de manera que no puede reconocerse
en la gestante. Por otra parte, la ausencia de clnica materna no se acompaa de un mejor pronstico para el feto infectado.
PARVOVIRUS
El parvovirus, aislado por vez primera en 1975, es un
virus pequeo, de ADN no circular, perteneciente a la familia Parvoviridae, y que slo es patgeno en la especie
humana. Su replicacin se produce nicamente en las clulas en fase S, previa unin al antgeno P que es el receptor celular del virus. Este antgeno P est presente en eritrocitos, eritroblastos, megacariocitos, clulas endoteliales,
placentarias y hepticas y en el corazn lo que explica la fisiopatologa de la infeccin fetal. En una infeccin endmica ampliamente extendida, registrndose brotes epidmmicos, principalmente en primavera.
Epidemiologa
La infeccin se produce frecuentemente entre los 5 y
los 14 aos. La prevalencia en la poblacin adulta alcanza el 50%. En una serie de 30.946 gestantes estudiadas
en Dinamarca se constat una prevalencia del 65% y un
riesgo de seronversin del 1.5% durante el periodo endmico, ascendiendo hasta un 13% durante el brote epidmico.
572
Diagnstico
Como en la mayora de los casos la infeccin por Parvovirus B19 cursa de forma asintomtica, o con una clnica inespecfica, es difcil diagnosticarla en el embarazo.
La confirmacin diagnstica, en caso de existir sospecha
clnica, se realiza mediante la demostracin de anticuerpos especficos, a ser posible en dos determinaciones
con un intervalo de 2-3 semanas. Los anticuerpos Ig M
pueden detectarse en la madre a los 3-4 das de haber
comenzado la clnica y persisten durante 3-4 meses. Las
IgG se positivizan a los 7 das y estarn presentes durante aos. Las pacientes con IgG positiva e Ig M negativa
se consideran inmunes, descartndose la existencia de
riesgo de trasmisin vertical de esta enfermedad. La positividad de la Ig M se considera indicativa de infeccin reciente. En estos casos deben realizarse ecografas seriadas semanales, al menos durante 9-12 semanas, con el
fin de detectar lesiones feto-placentarias sugestivas de
infeccin fetal.
El diagnstico de la infeccin fetal se basa en la determinacin del ADN vrico mediante tcnicas de PCR, ya
sea en lquido amnitico o en sangre fetal. Si se utilizan
muestras de sangre se podr establecer el grado de anemia que padece el feto, dato fundamental para decidir en
tratamiento a seguir, y a la vez ser posible valorar otros
parmetros hematolgicos o bioqumicos alterados en estos casos (reticulocitosis, trombocitopenia,... elevacin de
las transaminasas, etc.).
Es necesario sealar que habitualmente no ser la clnica materna la que har sospechar el diagnstico de esta
infeccin, sino que se plantear tras detectar la presencia
de un hidrops fetal, dentro del diagnstico deferencial de
un posible origen infeccioso, y una vez que se haya descartado la etiologa inmune y la malformativa, como causas
ms frecuentes.
Tratamiento
En estos casos puede adoptarse una actitud expectante, o bien recurrir a la realizacin de transfusiones o
exanguinotransfusiones fetales.
La actitud conservadora se sustenta en que la infeccin
es autolimintada y existe una resolucin espontnea, y en
que en algunos casos el hidrops fetal, incluso con afectacin grave, se han resuelto sin tratamiento. Esta opcin se
puede considerar en casos de hidrops leves, o en los que
se aprecia una progresiva mejora ecogrfica, o cuando se
comprueba que la hemoglobina fetal es superior a 8 g/d.
La mortalidad fetal en 20 casos pertenecientes a diferentes
series, en los que se adopt una actitud conservadora fue
del 30%.
Las transfusiones fetales, o la exanguinotransfusin
propuesta por algunos autores, estn justificadas siempre
que la hemoglobina fetal sea inferior a 8 g/dL, deben de realizarse con concentrado de hemates, y de plaquetas si se
asocia una plaquetopenia, y teniendo en cuenta la oportunidad de digitalizar al feto para mejorar la funcin cardaca.
La tasa de mortalidad en un total de 28 fetos con infeccin
por parvovirus B19, incluidos en 9 series diferentes, tratados con transufsiones intrauterinas asciende a 35.7%.
Es muy importante tener en cuenta que, independientemente de la modalidad teraputica adoptada, no se han
detectado secuelas en los fetos que sobreviven a esta infeccin. Tampoco se han observado alteraciones en el dasarrollo posterior de estos nios en los estudios de seguimiento a largo plazo realizados.
SIFILIS
La sfilis, producida por una bacteria, el Treponema Pallidum, sigue siendo una de las enfermedades de transmisin sexual (ETS) y vertical ms relevantes, que no ha dejado de estar presente en la prctica clnica a pesar de los
grandes cambios que se han producido en los ltimos
aos en los hbitos de comportamiento sexual.
Epidemiologa
Gracias a la difusin de medidas preventivas dirigidas a
disminuir las ETS y a la posibilidad de realizar un tratamiento eficaz, la sfilis ha dejado de constituir un grave riesgo para la embarazada y su hijo. No obstante, sigue siendo la tercera causa ms comn de ETS en Estados
Unidos. Entre los aos 1985 y 1992 se observ en todo el
mundo un rebrote de estas infecciones, coincidiendo con
una etapa de gran liberalizacin sexual sin la proteccin
adecuada y con el incremento en las tasas de drogadiccin, pero en los ltimos aos parece haberse producido
573
Fundamentos de
Clnica
La sfilis, salvo en los casos de infeccin congnita, se
contrae por contacto sexual o, excepcionalmente a travs
de transfusiones sanguneas. Tras el contagio la espiroqueta alcanza los ganglios linfticos regionales en unas horas, y partir de ellos se produce la invasin hematgena y
la diseminazacin de la infeccin. El periodo de incubacin
dura habitualmente 3 semanas, pero puede variar entre 3
y 90 das a partir del contacto, dependiendo de la zona en
la que se produzca la inoculacin inicial, a ese nivel, vulva
o perin, aparecer una lesin drmica consistente en una
ppula eritematosa. Esta lesin se ulcerar posteriormente
dando lugar al chancro, duro e indoloro, caracterstico de
la sfilis primaria, que habitualmente cicatriza de forma espontnea en 2-8 semanas, y que suele acompaarse de
adenopatas dolorosas.
A las 3-12 semanas de haber desaparecido el chancro,
surgen las lesiones sistmicas, con manifestaciones principalmente dermatolgicas, altamente contagiosas, acompaadas de adenopatas, y malestar general, anorexia, cefaleas, artralgias y febrcula, como sntomas frecuentemente
asociados durante la fase secundaria.
Si en este momento no se realiza el tratamiento oportuno la enfermedad entra, despus de un periodo de 4-8 semanas, en fase de latencia. Las lesiones y la sintomatologa
desaparecen pero los tests serolgicos seguirn siendo positivos. Finalmente, 5-50 aos despus de la infeccin incial, si no se ha tratado la enfermedad, se presentarn en
un tercio de los casos, manifestaciones neurolgicas y cardiovasculares caractersticas de la sfilis terciaria, afortunamdamente excepcional en nuestro medio.
Transmisin vertical
El treponema llega a infectar al feto principalmente por
va sangunea, a travs de la placenta, aunque tambin
574
Obstetricia (SEGO)
puede infectarse en el momento del parto por contacto directo, si existen lesiones genitales.
Durante aos se crey que la trasmisin de la enfermedad era imposible antes de las 18 semanas, porque la
capa de Langhans actuara como barrera frenando el paso
transplacentario de las espiroquetas, pero la demostracin
de la presencia de las mismas en abortos precoces ha
confirmado la posibilidad de que la infeccin se transmita
desde las primeras semanas de embarazo, aunque durante las primeras 16 semanas es infrecuente.
Los abortos previos a las 12 semanas excepcionalmente se relacionarn con una sfilis.
Cuanto ms reciente es el contagio materno ms fcil
es que se produzca la transmisin al feto. En gestantes no
tratadas con sfilis primaria o secundaria, la posibilidad de
transmitir la infeccin al feto se aproxima al 100%, con una
mortalidad asociada del 50%.
Durante la fase latente precoz de la enfermedad materna el riesgo de transmisin vertical es del 40%,con una
mortalidad perinatal asociada en torno al 20%. En la fase
latente tarda el riesgo de infeccin fetal disminuye a un 10
% y la mortalidad al 11%. Afortnadamente la efectividad
del tratamiento para la prevencin de la transmisin materno-fetal es prcticamente del 100% durante el periodo de
sfilis primaria, secundaria o latente precoz de la madre, de
ah la importancia de realizar un despistaje y diagnstico
correcto de esta infeccin en la poblacin gestante.
No existen casos descritos de infeccin a travs de la
leche materna, salvo que existan lesiones drmicas en la
mama.
Infeccin fetal
La sfilis puede condicionar un aborto, habitualmente
tardo, hepatoesplenomegalia, placentomegalia, anemia,
trombicitopenia, ascitis y en los casos ms graves un hidrops fetal no inmune y la muerte intrauterina o neonatal.
Los retrasos de crecimiento y los partos prematuros son
complicaciones asociadas.
La les congnita se caracteriza por la presencia de lesiones seas, dentarias, dermatolgicas y del sistema nervioso central, con hidrocefalia y retraso mental como secuelas ms caractersticas.
Diagnstico
Diagnstico de la infeccin materna:
Durante la fase primaria y secundaria de la enfermedad
existir clnica sugestiva de infeccin lutica y el diagnstico se confirmar mediante determinaciones serolgicas.
Pero para poder detectar la enfermedad en todos los casos, incluso cuando la madre se encuentra en fase latente,
la Seccin Espaola de Medicina Perinatal y la Sociedad
Espaola de Obstetricia y Ginecologa en sus protocolos
asistenciales recomiendan la realizacin del despistaje sistemtico de la les en la consulta preconcepcional y en toda la poblacin gestante, ya que se cumplen todos los criterios requeridos para el cribado de una enfermedad: La
incidencia estimada es alta, aunque en algunos pases como Austria se hayan referido valores de incidencia tan bajos como del 0.22 por 100.000 habitantes en la poblacin
general, datos recientes indican que cada ao nacen ms
de un milln de nios con sfilis congnita. Por otra parte,
el diagnstico resulta sencillo y seguro, el riesgo de transmisin materno-fetal es alto y la prevencin de la transmisin y el tratamiento de la infeccin son eficaces.
Habitualmente se realizan pruebas serolgicas inespecficas (no treponmica) en suero materno, como puede
ser el VDRL (Venereal Disease Research Laboratories) o la
RPR (Rapid Plasma Reagin) para demostrar la existencia
de anticuerpos. Ha de tenerse en cuenta que pueden existir reacciones cruzadas en los casos de enfermedades reumticas, drogodependencia, patologa oncolgica, etc, ya
que los antgenos utilizados estn relacionados con la lecitina y la cardiolipina. La sensibilidad de estos tests es del
75% en los casos de sfilis primaria y prxima al 100% si la
sfilis est en fase secundaria. Aunque la especificidad de
estas pruebas, en ausencia de otra patologa, es alta, en
los casos en los que son positivas se realizar un test de
confirmacin con una prueba especfica para el treponema, como la FTA-ABS (Fluorescent Treponemal Antibody
Absortion) o bien la TPHA (Treponema Pallidum Hemaglutination Antigen). Estas tcnicas son ms sensibles y especficas, pero tienen el inconveniente de que son demasiado caras para utilizarlas para el despistaje.
En los casos en los que exista clnica ha de considerarse que, si se trata de una lesin primaria sospechosa de
les, las pruebas serolgicas se hacen positivas aproximadamente una semana despus de la aparicin del chancro.
En la poblacin de bajo riesgo se realizar una nica
determinacin en la consulta previa al embarazo y en la
analtica del primer trimestre de gestacin. Si la gestante es
de alto riesgo (drogadiccin, promiscuidad sexual...) es recomendable repetir las determinaciones en los controles
analticos del segundo y tercer trimestre y en el parto
Diagnstico de la infeccin fetal:
La confirmacin de la infeccin fetal se puede realizar
ecogrficamente, si existe infeccin materna y se demuestra la presencia de hepatomegalia, ascitis, derrames pleurales o pericrdicos, hidramnios, placentomegalia o un hi-
La inoculacin de lquido amnitico en conejos o la determinacin de anticuerpos Ig M especficos frente al treponema en muestras obtenidas por funicolentesis han permitido confirmar la sospecha de infeccin en el feto.
Actualmente se considera la determinacin mediante
tcnicas de PCR de la presencia del treponema en lquido
amnitico obtenido por amniocentesis como tcnica de
eleccin para el diagnstico de la infeccin en el feto ya
que el procedimiento es poco invasivo y la tcnica ofrece
una sensibilidad y especificidad alrededor del 90 y 100%
respectivamente.
Tratamiento
575
Fundamentos de
se trata de una sfilis secundaria. Se manifiesta por la aparicin de fiebre, escalofros, mialgias, cefalea, taquicardia,
hiperventilacin, vasodilatacin e hypotensin, a las 1-2
horas de comenzar el tratamiento y conlleva riesgo de parto prematuro y/o de prdida del bienestar fetal. La adminitracin de aspirina y prednisona resulta til para prevenir
esta complicacin.
Walker ha realizado una revisin sistematizada, incluida
en la Base de Datos Perinatales del Cocrhane, de los resultados obtenidos con diferentes pautas de tratamiento
de la les durante la gestacin. concluye que, si bien la Penicilina es sin duda efectiva para prevenir la sfilis congnita, est an por demostrar cul es la pauta de dosificacin
ptima.
Rubeola
Sfilis (VDRL, RPR)
VIH
I Trimestre
Consulta Prenatal
Rubeola
Slo si serologa negativa
Sfilis
*
*
VIH
*
*
Hepatitis B
*
*
*Repetir slo en poblacin de riesgo
576
Obstetricia (SEGO)
chsimo ms eficaces incluso que durante el periodo prenatal: Rubola, Sfilis y VIH. La deteccin de pacientes no
inmunes en edad frtil no inmunes frente a la rubola permitir realizar una vacunacin efectiva antes de la gestacin, la sfilis podr ser tratada eficazmente antes del embarazo y las pacientes VIH sern valoradas, aconsejadas y
tratadas de la forma ms conveniente para la mujer y para
su descendencia.
2.- En la primera consulta prenatal se determinar la
presencia de anticuerpos frente a la rubeola slo si no existe inmunidad probada en la consulta preconcepcional, o
en gestaciones previas. Se repetir la prueba nicamente
en los gestantes seronegativas para descartar una primoinfeccin, siendo el objetivo ltimo la vacunacin postparto de estas mujeres no inmunes para evitar riesgo en
embarazos posteriores.
El despistaje de la sfilis y del VIH, se realizarn slo en
la primera visita. nicamente si se trata de una poblacin
de riesgo elevado (promiscuidad sexual, drogadiccin)
se repetirn las determinaciones en el segundo y tercer trimestre.
Est igualmente indicado el cribado de la hepatitis B
que puede prcticarse en cualquiera de las determinaciones realizadas siempre y cuando se disponga del resultado en el momento del nacimiento del nio. Es fundamental
informar al pediatra de la presencia de antgenos en la madre para que pueda realizar el trata
Slo se repetirn las determinaciones en la poblacin
de riesgo. (Tabla 9).
LECTURAS RECOMENDADAS
Anderson SR, Righarts A, Maguire H. Surveillance of antenatal infections. HIV, hepatitis B, syphilis and rubella susceptibility in
London. Commun Dis Public Helath 2004; 7:251-257.
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Fundamentos de
578
Obstetricia (SEGO)
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Captulo 69
SIDA Y EMBARAZO
Hernndez Aguado S, Lpez Rojano M, Coll Escursell O
1. INTRODUCCIN
Segn datos de UNAIDS, actualizados a diciembre del
2005, se estima que la infeccin por el VIH afecta aproximadamente entre 36 y 44 millones de personas en el mundo. El VIH ha desencadenado una epidemia mundial mucho ms extensa que la que se predijo hace una dcada,
y se prev que la epidemia del SIDA alcance su mxima incidencia en el 2010.
El riesgo de transmisin vertical del VIH est directamente relacionado con el nmero de mujeres infectadas en
edad frtil. Aproximadamente el 50% de las personas infectadas por el VIH en el mundo son mujeres, de las cuales la mayora estn en edad frtil. La transmisin en el
86% de los casos es por va heterosexual.
La transmisin vertical constituye la va de adquisicin
para aproximadamente el 100% de los nios infectados.
La aplicacin de medicadas preventivas como el tratamiento antiretroviral combinado, la realizacin de cesrea
electiva y el tratamiento antiretroviral al neonato, han ido
reduciendo de manera paulatina el riesgo de transmisin
vertical. En Europa la tasa de transmisin antes del ao
1994 era del 15,5%, entre el 1994 al 1999 del 7,9% y del
2000 al 2004 del 1,8%. En Estados Unidos la tasa de
transmisin vertical antes de 1995 era inferior al 11%, durante el 1996-2000 disminuy hasta al 5%-6% y en el
2000-2001 fue de aproximadamente el 2%. En frica las
tasas de transmisin vertical publicadas oscilan entre el
30- 50% dependiendo de que se mantenga o no la lactancia materna.
2. EPIDEMIOLOGIA EN ESPAA
La infeccin por el VIH representa uno de los problemas de Salud Pblica de mayor gravedad y se ha convertido en uno de los retos sanitarios ms importantes. La
prevalencia de VIH en la poblacin de mujeres embarazadas es del 1,6-1,9 por 1000 y supone un problema de salud importante entre la poblacin de mujeres en edad reproductiva.
3. FERTILIDAD EN LA MUJER
INFECTADA POR EL VIH
Algunos estudios epidemiolgicos sugieren que las
mujeres infectadas por el VIH presentan una disminucin
de la fertilidad.
Se ha sugerido una menor probabilidad de embarazo
en mujeres VIH positivas sintomticas y en las coinfectadas por sfilis. El antecedente de enfermedad inflamatoria
plvica con afectacin tubrica secundaria es ms fre-
579
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Recientemente se ha descrito que las mujeres infectadas por VIH, sometidas a tcnicas de Fecundacin in Vitro
presentan tasas de gestacin menores que las no infectadas de similares caractersticas, y asociado adems a la inmunodepresin.
5. INTERACCIN DE LA
INFECCIN POR VIH Y LA
GESTACIN
El tratamiento antirretroviral (ARV), ha permitido cambiar el pronstico de los pacientes infectados por el VIH,
permitiendo en la mayora de los casos una estabilizacin
de la infeccin, evitando el deterioro inmunolgico y la
aparicin de enfermedades oportunistas, cronificando la
enfermedad. Estudios recientemente publicados, demuestran que la gestacin, en el mundo desarrollado, no
altera la evolucin clnica, inmunolgica ni virolgica de la
enfermedad.
580
La transmisin vertical del VIH puede producirse intratero (35-40%) o intraparto (60-75%). La lactancia materna aumenta el riesgo en un 15% en casos de infeccin crnica y en un 29 % en casos de primoinfeccin.
Existe una relacin lineal entre la tasa de transmisin y
la carga viral plasmtica materna, sin existir un valor umbral
por debajo del cual no exista riesgo de transmisin materno-fetal. Tambin se han asociado al riesgo de transmisin
vertical el estadio clnico de la enfermedad y el recuento de
CD4.
Los factores obsttricos que se han relacionado con el
riesgo de transmisin son principalmente la va de parto y
la duracin prolongada de rotura de membranas amniticas. (Tabla 1).
Los procedimientos invasivos como amniocentesis,
monitorizacin fetal intraparto, podran aumentar el riesgo
de transmisin.
Antes de la introduccin de la terapia ARV, la tasa de
transmisin madre-hijo oscilaba entre un 15 y un 45%, aumentando hasta el 35-45% en las poblaciones que lactan
a sus hijos. A partir de 1994, con la publicacin de los resultados del PACTG 076, que mostraban la disminucin de
la tasa de transmisin vertical al 8% con la utilizacin de zidovudina (ZDV) pre, intra y postparto, empez una nueva
era en el manejo y tratamiento de las gestantes infectadas
por el VIH.
En 2001, Mandelbrot public un estudio que demostraba la reduccin de la tasa de TV al 1,6% aadiendo lamivudina (3TC) al tratamiento con ZDV durante el tercer tri-
Factores
relacionados con
la INFECCIN
Factores
MATERNOS
Estado clnico
Estado inmunolgico (niveles CD4)
Estado nutricional (vit a, Se)
Uso de drogas
Tratamiento antiretroviral
Factores
OBSTTRICOS
Tiempo de amniorrexis
Tipo de parto
Hemorragia intraparto
Prematuridad
SIDA Y EMBARAZO
mestre. La alta eficacia de los tratamientos ARV combinados, hizo que se generalizara su uso tambin en la gestante, con el doble objetivo de disminuir al mximo la tasa de
TV y de tratar la enfermedad materna de la forma ms
efectiva posible, pasando de esta forma a unas tasas de
transmisin del 1-2% con las pautas combinadas con inhibidores de las proteasas.
La aplicacin de medidas de prevencin eficaces como
el uso de frmacos ARV, la realizacin de cesrea electiva
en casos seleccionados y la supresin de la lactancia materna han permitido que la tasa de transmisin vertical del
VIH se site hoy da, entre el 1 y el 2%.
7. TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Y EMBARAZO
a. Generalidades
La gestante infectada por el VIH positiva debe estar
controlada por un equipo multidisciplinario experimentado,
en que el especialista en medicina materno-fetal y el infectlogo trabajen en estrecha colaboracin.
Los datos publicados sobre ARV y gestacin, sobre
todo cuando se usan de manera combinada son insuficientes, y se desconoce en la actualidad su seguridad, eficacia y sus complicaciones a largo plazo. Los escasos estudios sobre toxicidad del tratamiento antiretroviral de gran
actividad (TARGA) a largo plazo, se han centrado en el
efecto del tratamiento sobre el feto/recin nacido pero raramente en los problemas maternos relacionados con la
superposicin de la TARGA y embarazo.
La FDA clasifica en 4 categoras (A, B, C y D) a los antirretrovirales durante la gestacin. Aunque se va acumulando experiencia respecto a la seguridad, la mayora de los
antirretrovirales se clasifican como C (existen datos de toxicidad en animales, o bien los estudios en humanos no han
sido completados, y el frmaco no debera utilizarse a no
ser que el beneficio claramente supere el posible riesgo).
La hidroxiurea y el efavirenz son los nicos frmacos
clasificados como D. Se han documentado 4 casos nios
expuestos en el primer trimestre a efavirenz de los cuales
3 con defectos del tubo neural y uno con una malformacin de Dandy-Walker. Tambin existe evidencia de toxicidad neurolgica en fetos de primates gestantes lo que sugiere que es posible que en el ser humano tambin sea
teratognico.
Las indicaciones, el tipo de tratamiento antirretroviral
en la gestante, no debe diferir de las consideraciones generales para el adulto no gestante, con algunas salvedades:
1. Se ofrecer a la gestante la posibilidad de realizar tratamiento antirretroviral sea cual sea su estadio de la enfermedad, con la finalidad de prevenir la transmisin
vertical del virus. El tratamiento se recomienda incluso
en aquellas mujeres que no requeran tratamiento antes
de la gestacin.
2. Debe iniciarse el tratamiento a partir del segundo trimestre de gestacin si el estado materno lo permite.
3. Las pacientes que inician el embarazo recibiendo tratamiento antirretroviral continuarn con el mismo tratamiento, si ste era efectivo, modificando nicamente
aquellos frmacos de mayor potencial teratognico.
581
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Inhibidores de la transcriptasa inversa
nuclesidos (ITIAN):
Atraviesan la placenta pero no han demostrado ser teratognicos en animales. Muestran afinidad por la DNA polimerasa mitocondrial y pueden producir disfunciones mitocondriales: miopata, cardiomiopata, neuropata, acidosis lctica,
pancreatitis o esteatosis heptica. Algunos de estos sntomas
pueden manifestarse de forma semejante a algunos cuadros
clnicos graves propios del embarazo, como el Sndrome de
HELLP o la esteatosis heptica. La acidosis lctica y la esteatosis heptica, son problemas poco frecuentes pero se asocian con una elevada tasa de mortalidad. Esta toxicidad es,
potencialmente ms grave en la gestante, y se caracteriza
por ser reversible al parar el tratamiento y por aparecer en tratamientos de ms de 6 meses de duracin, sobretodo en el
tercer trimestre de gestacin y cuando se asocian dos ITIAN.
Se han descrito diversos cuadros de muertes maternas por
acidosis lctica en mujeres tratadas con la asociacin de
ITIAN de forma prolongada (se debe evitar la asociacin estavudina+didanosina). Las pacientes tratadas con ITIAN deben ser monitorizadas de manera estricta durante toda la
gestacin (funcin heptica, lipasa y cido lctico).
Desde la introduccin de la TARGA, la mayora de los resultados perinatales desfavorables como la prematuridad y
la ruptura prematura de membranas se han corregido. Sin
embargo, el uso de la TARGA se ha asociado a diversos
efectos adversos tanto en la madre como en el feto; anemia,
diabetes gestacional, preeclampsia (PE), muerte fetal intratero (MFIU) y retraso del crecimiento intrauterino (RCIU).
ITINN
Farmaco
Abreviacin
IP
Farmaco
Abreviacin
Farmaco
AZT
Retrovir
NVP
Viramune
NFV
Viracept
ddC
Hivid
EFV
Sustiva
IDV
Crixivan
ddI
Videx
IDVr
Crixivan + Norvir
d4T
Zerit
LPVr
Kaletra
3TC
Epivir
SQV
Invirase
ABC
Ziagen
SQVr
Invirase + Norvir
FTC
Emtriba
FTV
Fortovase
TDF
Viread
582
FTVr
Fortovase + Norvir
APV
Agenerase
APVr
Agenerase + Norvir
FosAPVr
Telzir + Norvir
ATV
Reyataz
ATVr
Reyataz + Norvir
SIDA Y EMBARAZO
583
Fundamentos de
8. MANEJO DE LA GESTACIN EN LA
MUJER INFECTADA POR EL VIH
El control de la gestacin debe basarse en el control de
parmetros analticos relativos a la enfermedad VIH y el
embarazo, en los efectos secundarios del tratamiento antirretroviral y en una estrecha vigilancia del bienestar fetal. Es
necesario ofrecer informacin a la paciente sobre los riesgos y beneficios de las actitudes teraputicas que se tomarn durante el embarazo (TARGA, va del parto).
Obstetricia (SEGO)
Anamnesis completa: identificacin de consumo de txicos.
Exploracin clnica general y obsttrica: Tensin arterial, peso materno. Realizacin de citologa cervicovaginal. Descartar enfermedades de transmisin sexual (facilitan la infeccin de la pareja sexual y pueden
transmitirse al recin nacido).
Establecer estadiaje clnico del VIH.
Historia de uso de ARV
Determinacin analticas generales de la gestacin:
Grupo y Rh, hemograma y bioqumica para descartar
toxicidad por ARV, serologas (HBsAg, les, toxoplasma y rubola). Urinocultivo. Proteinuria 24h.
Determinacin analticas especficas para determinar
patologas asociadas: VHC, Citomegalovirus.
Estudios especficos de la infeccin VIH: Determinacin
de la carga viral del VIH plasmtica, recuento de linfocitos T CD4.
Ecografa: determinacin de la edad gestacional.
Test de cribado de anomalas cromosmicas (preferentemente precoces).
b. Visitas sucesivas
Valoracin de las pruebas anteriores.
Respetar despus del asesoramiento adecuado la decisin de la mujer de seguir o no con el embarazo y de
usar o no ARV.
Iniciar el tratamiento adecuado segn las recomendaciones generales del adulto infectado e individuales de
la gestante, considerando el potencial impacto para el
feto y el recin nacido.
Ofrecer las condiciones ptimas para la realizacin de
amniocentesis si precisa.
Control de la carga viral (CV) plasmtica: se realizar a
los 15 das del inicio del tratamiento ARV y posteriormente bimensual una vez conseguida una CV indetectable. Se realizar una nueva determinacin entre la semana 34 y 36 de embarazo para establecer la
posibilidad de un parto por va vaginal.
Profilaxis de las infecciones oportunistas si linfocitos
CD4 inferiores a 200 cel/mm3.
Control del bienestar fetal.
a. Primera visita
Control obsttrico e infectolgico en el que se detallar
a la paciente las implicaciones de la infeccin VIH durante la gestacin.
584
SIDA Y EMBARAZO
c. Va del parto
La mayor parte de los casos de infeccin neonatal se
producen en el momento del parto, sin embargo en la era
del TARGA se observa un aumento relativo de la proporcin de transmisin intratero. La aplicacin de medidas
teraputicas y profilcticas preventivas de la transmisin
vertical (TV) es esencial en el momento del parto.
Aunque el factor aislado que mejor predice la transmisin vertical es la carga viral materna; en distintos estudios
se ha demostrado una reduccin en las tasas de TV cuando se realiza una cesrea electiva. Por ello, las principales
intervenciones irn dirigidas a la disminucin de la carga viral y a la programacin del modo del parto. Durante el embarazo se ha de administrar tratamiento independientemente de la carga viral basal de la madre, puesto que se
ha comprobado una menor transmisin con la terapia incluso con cargas virales basales muy bajas.
En mujeres con HAART y 36 semanas de gestacin:
Se recomienda realizar una ltima determinacin de la
CV entre las semanas 34 y 36 de gestacin. En caso
de carga viral baja (< 1.000 copias/mL) la cesrea electiva no parece ofrecer una reduccin de la transmisin
vertical. La paciente debe conocer los riesgos y beneficios tanto de la cesrea (aumento de morbilidad y
mortalidad como de un parto vaginal y decidir sobre el
tipo de parto). Si opta por un parto vaginal se han de
aplicar las medidas obsttricas que contribuyen a minimizar la transmisin vertical: no emplear electrodos colocados en el cuero cabelludo del feto, no realizar microtomas fetales, evitar los partos instrumentales y la
episiotoma e intentar mantener la bolsa amnitica ntegra el mayor tiempo posible.
En pacientes < 36 semanas de gestacin, con otras
pautas (no TARGA), carga viral > 1.000 copias/mL o
diagnstico tardo: Programar una cesrea electiva a las
semana 37-38 de gestacin para evitar, por un lado, un
distress respiratorio fetal y, por otro, el inicio espontneo
del parto y/o la rotura prematura de la bolsa amnitica.
e. Postparto
Control analtico: hemograma, bioqumica con perfil heptico y proteinuria
Control de la tensin arterial
Carga viral materna y recuento de linfocitos T CD4+
No TARGA
CV > 1000 entre las 34-36 semanas
Parto largo o rotura prematura de membranas
+ malas condiciones obsttricas
Prematuridad
Figura 1.
585
Fundamentos de
d. Recin nacido
Lactancia artificial
Profilaxis ARV
9. SITUACIONES CLNICAS
ESPECIALES
a. Amenaza de parto prematuro
En presencia de contracciones regulares, aunque los
cambios cervicales sean de escasa entidad, se recomienda la administracin, junto con el tratamiento tocoltico, de
zidovudina intravenosa profilctica hasta que ceda la dinmica. Si no se consigue frenar el cuadro y se desencadena el parto y/o se produce la rotura de la bolsa amnitica,
y no se dan las condiciones apropiadas para un parto vaginal, se ha de proceder a realizar una cesrea con la suficiente antelacin.
586
Obstetricia (SEGO)
36 semanas: si el pronstico de parto es favorable
(ndice de Bishop 6) y si no est contraindicado el
parto vaginal se realizar una estimulacin con oxitocina. En caso contrario, se realizar una cesrea
electiva.
Entre las semanas 26 y las 34 semanas es preciso individualizar cada caso segn el estado materno y fetal,
situacin virolgica de la madre, si ha recibido o no tratamiento y los resultados neonatales del centro.
c. Diagnstico prenatal
La gestante VIH debe realizar el mejor test de cribado
de anomalas posible y lo antes posible (primer trimestre).
En caso test de cribado alterado, debe informarse de los
riesgos y beneficios de la realizacin de un test invasivo y
en caso de realizarse debe ser siempre bajo tratamiento
antirretroviral e idealmente con una carga viral plasmtica
indetectable (si es preciso debe demorarse el procedimiento). La amniocentesis ser el procedimiento invasivo
de eleccin. No debe realizarse una biopsia de corion por
el mayor riesgo terico de transmisin.
10. CONTRACEPCIN
En el estudio SEROCO francs se ha observado que el
20% de las pacientes infectadas por el VIH no utilizan ningn mtodo anticonceptivo, el 24% quedan gestantes y el
63% de las concepciones terminan en aborto. Sin embargo, existen pocos estudios sobre los mtodos anticonceptivos ms adecuados para las pacientes infectadas por el
VIH y sus efectos sobre el riesgo de transmisin sexual.
Es preciso recordar durante el embarazo y despus del
parto la necesidad de utilizacin del preservativo. Si la mujer desea mtodos anticonceptivos adicionales debern te-
SIDA Y EMBARAZO
INFORMAR
Riesgo de TRANSMISIN
materno-fetal y las estrategias
aplicables para disminuirlo.
Posibles EFECTOS ADVERSOS de los
tratamientos antiretrovirales en la
madre, el feto o el neonato.
EVALUAR
ACTUAR
las estrategias a seguir para disminuir el riesgo de transmisin vertical y horizontal (en caso de pareja no infectada).
Los objetivos del consejo preconcepcional se resumen en
la Tabla 4.
Con todo esto, el profesional debe valorar cada caso,
contraindicado la gestacin en caso que considere necesario (enfermedad no estable, consumo activo de drogas,
mala adherencia al tratamiento antiretroviral). Deber entonces seleccionar un mtodo anticonceptivo adecuado y
planificar las estrategias a seguir, conjuntamente con el infectlogo, con el fin de definir el modo y el momento ms
ptimo para conseguir una gestacin.
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589
Captulo 70
DROGADICCIN Y EMBARAZO
Gmez Latre M, Rodrguez Morante D, Gonzlez Bosquet E, Lailla Vicens JM
CONCEPTO
CLASIFICACIN
Atendiendo al mecanismo de accin y efectos en el organismo, clasificamos las drogas en tres grupos:
a. DEPRESORAS
FACTORES DE RIESGO
Son aquellos asociados a un abuso potencial, los que
sitan a las jvenes en situacin de riesgo de consumo. Se
relacionan con el entorno familiar y personal de la paciente:
Padres drogodependientes o con enfermedades mentales.
Falta de relacin y cuidados por parte de los padres.
Inhiben los circuitos cerebrales de la vigilia, produciendo grados variables de inactivacin, que van desde la
relajacin hasta el coma.
b. ESTIMULANTES
Euforizantes, producen aumento de la energa y de la
actividad motriz, as como disminucin de la sensacin
de fatiga, sueo y apetito.
c. PERTURBADORAS
Alucingenas, producen alteraciones de la conciencia y
de la percepcin de la realidad.
INTRODUCCIN
El consumo de drogas representa un grave problema
de salud, de inicio en edades cada vez ms tempranas, en
las que tras un patrn espordico y ocasional durante un
CLASIFICACION
DEPRESORAS
ESTIMULANTES
Fracaso escolar.
Asociacin con compaeros problemticos.
Percepcin de tolerancia o aprobacin hacia el consumo
de drogas en el entorno escolar, grupal o comunitario.
EPIDEMIOLOGA
Espaa se sita entre los pases lderes en consumo de
drogas. El ltimo informe de la ONU sobre prevalencia de
consumo en la poblacin entre 15 y 64 aos, nos coloca a
la cabeza en Europa en consumo de cocana y cannabis,
muy cerca de pases como EEUU. Asmismo, nuestro pas
ocupa un lugar destacado en consumo de tabaco, alcohol,
herona y las drogas de sntesis, fenmeno este ltimo
emergente la ltima dcada, y que ha cambiado el panorama actual en cuanto a patrn de consumo se refiere.
EFECTOS MATERNO-FETALES
GENERALES DE LAS DROGAS
a. Teratogenia
Atribuda al consumo de las mismas durante el primer
trimestre de la gestacin.
591
Fundamentos de
d. Prematuridad
Es debida, por un lado, a la disregulacin de receptores Beta-adrenrgicos miometriales propia de sustancias
como la cocana o las anfetaminas; asmismo, circunstancias que obliguen a la finalizacin del embarazo pretrmino
por patologa del crecimiento-bienestar fetal contribuyen a
aumentar el riesgo de prematuridad en estas pacientes.
EFECTOS MATERNO-FETALES
ESPECIFICOS DE LAS DROGAS
Tabaco
Constituye la causa evitable ms importante de RN de
bajo peso y mortalidad perinatal.
Si bien hasta un 40% de las mujeres refieren interrumpir su consumo durante la gestacin, ms de la mitad continan fumando. Esto es muy importante, considerando el
efecto deletreo del tabaco sobre todo a partir del 2-3er
trimestre. Su toxicidad viene dada por las sustancias qumicas que lo componen: nicotina, alquitranes y monxido
de carbono como ms importantes. La dosis umbral (nmero de cigarrillos) para un efecto perjudicial no est bien
establecida, y reconoce susceptibilidad individual y existencia de otros factores que pueden interferir en los resultados (edad materna, patologa materna/obsttrica de otra
592
Obstetricia (SEGO)
ndole, policonsumo de drogas...). Dentro de los mltiples
efectos, se reconocen:
Infertilidad, aborto espontneo, retraso del crecimiento
intrauterino, prematuridad, rotura prematura de membranas, problemas con la lactancia materna.
Bajo peso neonatal, patologa respiratoria infantil, trastornos del desarrollo y conductuales en la infancia.
Alcohol
Reconoce su toxicidad para dosis altas y persistentes,
como norma general, si bien una intoxicacin aguda puede desencadenar parto prematuro, as como trastornos del
bienestar fetal secundarios al efecto depresor de esta sustancia ingerida en cantidades considerables.
Efectos maternos
Sndrome de Abstinencia: Reconocido para consumo
crnico, constituye un conjunto de sntomas como
temblores, vmitos, alucinaciones, y en ltima instancia
convulsiones, de aparicin durante las 48 h post-ltima
ingesta. Mencin aparte merece el Delirium Tremens,
de aparicin algo ms tarda (2-3 das tras ltima ingesta), sintomatologa mucho ms florida junto con
signos de hiperactividad del Sistema Nervioso Autnomo (fiebre, taquicardia, midriasis y sudoracin profusa)
y riesgo de muerte de la paciente (5-15%).
Cetoacidosis alcohlica: Cuadro clnico de acidosis
metablica relacionado con variaciones bruscas y desequilibrio entre el consumo de alcohol y alimentos.
Efectos sobre la gestacin
Aborto, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI)
Parto prematuro: si bien el alcohol se reconoce como
sustancia de efecto tocoltico, a dosis elevadas o durante el sndrome de abstinencia puede producir dinmica uterina.
Sndrome Alcohlico-Fetal
Con una prevalencia aproximada de 1/1000 RN vivos a
nivel mundial, agrupa tres trastornos en categoras diferentes:
Dismorfia craneofacial: Microcefalia, microftalma,
epicanto, orejas de implantacin baja.
Retraso de crecimiento: Suele ser simtrico, y se
mantiene en la infancia.
Disfuncin del Sistema Nervioso Central: Grados variables de retraso mental, alteraciones de la marcha,
de la conducta, y dficits motores.
DROGADICCION Y EMBARAZO
Cannabis
Junto con la cocana, es la droga que ha presentado un
aumento ms espectacular en su prevalencia de consumo.
La problemtica fundamental radica en el consumo asociado a otras sustancias, que son las que producen los
efectos materno-fetales ms significativos.
An as, diferentes autores sostienen que aisladamente, el cannabis puede producir retraso del crecimiento intrauterino, y efectos neonatales como mayor necesidad de
reanimacin, respuestas motoras exageradas e incremento del temblor, entre otras.
Cocana
Su fcil paso a travs de la barrera hematoplacentaria,
as como su lenta eliminacin, hacen de esta potente droga estimulante una de las ms nocivas para la salud materno-fetal.
Sus mltiples efectos deletreos son debidos, en mayor medida, a su potente accin vasoconstrictora:
Efectos Maternos:
Cardiovascular: Hipertensin arterial, arritmias, cardiopata isqumica, miocardiopatas.
Respiratorio: Necrosis del tabique nasal, neumotrax, edema agudo de pulmn.
SNC: Hipertermia, convulsiones, accidente cerebrovascular.
Gastrointestinal: Isquemias gastrointestinal y heptica.
Renal: Insuficiencia renal aguda.
Efectos sobre la Gestacin:
Aborto.
Amenaza de parto prematuro, relacionada con la
disregulacin de los receptores B-adrenrgicos presentes en el miometrio(+).
Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta, relacionado tanto con defectos en la placentacin del primer trimestre como a crisis hipertensivas
durante la intoxicacin aguda.
Rotura prematura de membranas. + Disregulacin:
fenmeno por el que la inhibicin competitiva del
Anfetaminas
Como sustancia excitadora, efectos similares a la cocana, pero de menor magnitud y repercusin a nivel fetal. Comparte efecto disregulador miometrial.
De efecto anorexgeno, la malnutricin materna asociada contribuye a aumentar la morbilidad perinatal secundaria.
Su consumo habitual aumenta el riesgo de arritmias
durante la anestesia obsttrica.
Policonsumo de otras sustancias asociado con gran
frecuencia.
Como puede observarse en el cuadro superior, es un
hecho constatado el consumo de varias sustancias txicas
por parte de un mismo paciente. La estrategia de abordaje diagnstico y
teraputico, por consiguiente, va a representar un reto
para los profesionales de la salud.
Herona
Paradigma de todas las drogas de consumo, tras el auge acontecido en los aos 80 ha experimentado una progresiva estabilizacin y posterior descenso. Las causas
atribuibles a dicha estabilizacin han sido la mortalidad
asociada a la irrupcin del SIDA, por un lado, y a sobredosis de partidas sumamente depuradas, por otro. Asmismo, la irrupcin de centros de dispensacin de metadona
han contribuido a dicho descenso.
593
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Efectos maternos
Drogas de sntesis
Los propios derivados tanto del sndrome de abstinencia como de la sobredosis, y directamente relacionados
con los efectos fetales:
Efectos fsicos y psquicos imprevisibles, tanto inmediatos como tardos. Estn descritos cuadros alucinatorios hasta un ao despus de haber consumido la sustancia, recreacin de la vivencia experimentada
denominada flash back.
Como drogas de sntesis, fabricadas en laboratorios
clandestinos, se emplean en su composicin sustancias
sumamente txicas, no aptas para el consumo humano.
Patrn de consumo espordico y circunstancial; si bien
no estn descritos fenmenos de dependencia, s que
existe tolerancia para estas sustancias.
Muy frecuentemente asociadas a otras sustancias, no
existen estudios concluyentes sobre los efectos maternofetales en concreto.
Metadona
Opiceo sinttico, representa un tratamiento de primera lnea en las adictas a la herona. La dosis ideal va a
ser aquella que evite el sndrome de abstinencia, e individual para cada paciente. Las ventajas de esta sustancia
respecto a la herona son:
Evita los riesgos aadidos por la adulteracin de la droga o la va de administracin.
Como cualquier opiode de administracin crnica reconoce un sndrome de abstinencia, pero ste va a
ser de menor intensidad y repercusiones. Adems, la
dispensacin en centros autorizados va a evitar las
conductas delictivas y el estrs para conseguir la
droga.
Sin embargo, a pesar de sus mltiples ventajas, es un
hecho que no soluciona el problema bsico de la toxicomana. Adems, el sndrome de abstinencia neonatal a la
metadona es mayor en intensidad de sntomas y ms prolongado que el que se describe para la herona.
594
DIAGNSTICO
En condiciones ideales, debiera hacerse un diagnstico pregestacional de la drogadiccin de cara a optimizar el
tratamiento posterior, destinado a conseguir el cese del
consumo desde el primer da del embarazo. Esta situacin
va a ser difcil, por una serie de circunstancias:
Rechazo de la paciente de cara a consultar sobre su
toxicomana. Una vez gestante, actitudes defensivas
durante la anamnesis. Muchas veces el diagnstico de
la drogodependencia va a ser de sospecha clnica, ms
que por un interrogatorio concluyente.
Ambiente social desfavorable. Si bien droga y marginalidad no van ni mucho menos directamente relacionados,
s que es cierto que un contexto de dficit econmico,social y de apoyo familiar condiciona en muchos casos una
menor asistencia a los centros de salud u hospitales.
H CLNICA DIRIGIDA
Secuencia de preguntas de menos a ms comprometidas:
En el apartado de hbitos txicos, es recomendable
preguntar inicialmente sobre el consumo de drogas
socialmente aceptadas, como tabaco y alcohol, para abordar posteriormente el consumo de otras sustancias ms estigmatizadoras. Todo ello debe hacerse en un ambiente de confianza, siendo asertivos,
de cara a disminuir las actitudes defensivas por parte de las pacientes.
DROGADICCION Y EMBARAZO
TRATAMIENTO
Contempla la existencia de cuatro niveles asistenciales
definidos:
exploracin fsica meticulosa, incidiendo en la bsqueda de signos de venopuncin en caso de sospecha de adiccin a drogas por va parenteral.
serologas sistemticas frente a VIH,VHB,VHC,Les:
de realizacin sistemtica en todas las gestantes, si
bien en aquellas con conductas de riesgo adquieren
mayor relevancia an.
Tratamiento de la amenaza de parto prematuro:
Se deben manejar con cautela los B-mimticos, ya que
en pacientes consumidoras crnicas de drogas como
cocana o anfetaminas pueden producir arritmias cardiacas maternas con mayor frecuencia y repercusin
hemodinmica.
Monitorizacin estrecha del crecimiento fetal:
Es recomendable la realizacin de ecografas seriadas
y la realizacin de estudio Doppler fetoplacentario ante
la deteccin de retraso de crecimiento intrauterino, frecuente en estas pacientes.
Despistaje de Malformaciones Congnitas:
595
Fundamentos de
596
Obstetricia (SEGO)
4. Protocolo asistencial durante el
puerperio
El puerperio representa una oportunidad nica para tratar de conseguir la deshabituacin, debido a que el componente de motivacin es mximo. El abordaje multidisciplinario y accesible para la paciente es, de nuevo, fundamental.
LECTURAS RECOMENDADAS
Tratado de Ginecologa, Obstetricia y Medicina de la Reproduccin. SEGO. Editorial Panamericana, 2003.
Informe 2004 del Observatorio Espaol sobre Drogas. Delegacin
del Gobierno Para el Plan Nacional sobre Drogas. Ministerio
de Sanidad y Consumo.
World Drug Report 2006. ONU.
Factores de riesgo de consumo drogas. IX Congreso Nacional de
Psicologa Social, A Corua 2005.
Informacin sobre Sustancias Txicas. Clasificacin. Fundacin
de Ayuda contra la drogadiccin.
Miles, Lannis. Smoking and illicit drugs use during pregnancy;impact on neonatal outcome. Journal Reprod. Med 2006 Jul.
Drug abuse in pregnancy and neonatal morbidity. An. Pediatr.
203;58:519-522.
Consumo de txicos y embarazo. Instituto cataln de Farmacologa. Med.Clnica 2005.
Captulo 71
ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO
Y GESTACIN
Peralta Flores S, Bellart Alfonso J
En el embarazo existe un estado fisiolgico de hiperventilacin, originado por el aumento del volumen corriente (volumen que moviliza un individuo respirando en reposo), sin alteracin en el ritmo ni en la frecuencia respiratoria.
Sus consecuencias en el equilibrio cido-base quedan reflejadas en la Tabla 1.
ASMA
Concepto
El asma es una neumopata obstructiva caracterizada
por hiperreactividad bronquial. La obstruccin de la va area es reversible y de intensidad variable.
Epidemiologa
El incremento del gasto cardaco y por tanto del volumen sanguneo en el capilar pulmonar y la reduccin de la
presin onctica que se producen durante el embarazo,
Clnica
PaCO2
PaO2
HCO3
pH
No gestacin
35-45
80-100
21-30
7,35-7,45
Gestacin
27-34
100-10
17-21
7,40-7,45
()
()
()
()
(hiperventilacin)
Importancia en el embarazo
Clnicamente cursa con episodios paroxsticos de sibilancias (en muchas ocasiones percibidas por el paciente),
disnea, tos y en ocasiones, opresin torcica. La clasificacin clnica del asma se muestra en la Tabla 2.
Limitacin actividad
ASMA
INTERMITENTE
Nunca
ASMA PERSISTENTE
LEVE
A veces
ASMA PERSISTENTE
MODERADO
diario
<14 noches / mes
Siempre
ASMA PERSISTENTE
SEVERO
diario
>14 noches / mes
Siempre
597
Fundamentos de
Diagnstico
Obstetricia (SEGO)
Tabla 3. Tratamiento del asma crnico durante el embarazo.
A la exploracin fsica destacan sibilancias generalmente espiratorias y en casos graves el uso de musculatura accesoria.
CATEGORIA
TRATAMIENTO
ASMA
INTERMITENTE
ASMA
PERSISTENTE
LEVE
ASMA
PERSISTENTE
MODERADO
ASMA
PERSISTENTE
SEVERO
La gasometra durante la agudizacin presenta hipoxemia e hipocapnia con alcalosis respiratoria, en casos de
crisis grave a causa de la fatiga de los msculos respiratorios puede aparecer una acidosis respiratoria con aumento de la PaCO2.
Manejo y tratamiento
Estas pacientes deben ser controladas mensualmente,
evaluando la funcin pulmonar (idealmente mediante espirometra), detallada historia sobre la frecuencia e intensidad
de los sntomas y exploracin fsica.
Es importante una adecuada datacin de la gestacin
y un control de crecimiento fetal, sobre todo en casos de
asma moderado / severo.
Es importante evitar el contacto con alergenos conocidos y evitar infecciones de las vas respiratorias, estrs y
ejercicios intensos. As como las situaciones que favorezcan la esofagitis por reflujo ya que puede inducir al bronco
espasmo.
La inmunoterapia puede continuarse en aquellas pacientes que reciban este tratamiento mientras quedaron
gestantes, pero no debe iniciarse por primera vez durante
la gestacin.
Es importante que la paciente entienda que el uso de
medicamentos para el tratamiento es ms seguro que las
consecuencias de un mal control de los sntomas.
El esquema teraputico recomendado queda reflejado
en la Tabla 3.
Durante el parto deben evitarse sedantes y opiceos
que deprimen el centro respiratorio y barbitricos que favorecen el edema pulmonar; tambin deben evitarse las
prostaglandina F2alpha y los ergticos que pueden inducir
broncoespasmo. La PGE2 y el sulfato de magnesio pueden utilizarse de forma segura en pacientes asmticas.
En la crisis asmtica severa se debe realizar una gasometra y flujometra, aplicar oxgeno y tratamiento broncodilatador (agonistas 2, bromuro de ipratropio, corticoides
inhalados /orales /endovenosos).
598
PATOLOGA INFECCIOSA
Neumona
Bacteriana
Etiologa
Los principales microorganismos implicados son
Streptococcus pneumoniae, H influenzae, C pneumoniae,
Mycoplasma pneumoniae y Legionella pneumophila.
Factores de riesgo
Asma u otras patologas crnicas pulmonares, VIH/SIDA, hbito tabquico
Los cambios digestivos que se producen por efecto de la
progesterona durante la gestacin (retraso del vaciamiento
gstrico y disminucin del tono del esfnter gastroesofgico)
predisponen a la neumona por aspiracin, que se produce
con mayor frecuencia en el curso de la anestesia general.
Clnica
Tos productiva, disnea y dolor pleurtico.
Diagnstico
A la exploracin destaca fiebre y crepitantes en la auscultacin pulmonar.
Hemograma (recuento leucocitario) y bioqumica (electrolitos), grado de oxigenacin (pulsioximetra o si no es posible gasometra), hemocultivos, gram y cultivo del esputo
y Rx trax con proteccin abdominal.
Tratamiento
Sepsis
Las posibles complicaciones obsttricas son distrs fetal (consecuencia de la inadecuada oxigenacin materna) y
parto pretrmino. Tambin existen series que han mostrado mayor frecuencia de anemia y menor peso al nacimiento respecto a los controles.
Viral
Etiologa
Los principales microorganismos implicados son Influenza y Varicela-Zster (VVZ).
Influenza
Clnicamente destacan: tos, fiebre, astenia, rinitis, mialgia, cefalea, escalofros, dolor de garganta.
Puede desarrollarse una sobreinfeccin bacteriana, generalmente entre 2-14 das tras la resolucin de los sntomas.
En casos seleccionados puede plantearse el tratamiento con Adamantinas (amantadina / rimantadina) activas solo frente Influenza A, o inhibidores de la neuraminidasa
(oseltamivir / zanamivir) activos tanto frente a Influenza A
como B. El tratamiento debe administrarse en las primeras
48 horas de los sntomas para reducir la duracin de los
mismos. Categora C.
Varicela-Zster
La mortalidad en mujeres gestantes es de aproximadamente un 14% (alcanzaba el 40% antes de la introduccin
de la terapia antiviral)
Se consideran factores de riesgo para desarrollar neumona por varicela, el hbito tabquico y la presencia de
ms de 100 lesiones cutneas.
Los sntomas respiratorios aparecen entre 2-5 das tras
la aparicin del rash y la fiebre, incluyen: tos, disnea, hemoptisis, taquipnea y dolor torcico pleurtico.
Alteraciones de laboratorio
Recuento leucocitario inferior a 4000
o superior a 30.000
Pa02 inferior a 60 mmHg
PaCO2 superior a 50mmHg
Creatinina superior a 1,2
Derrame pleural
599
Fundamentos de
Tuberculosis
Obstetricia (SEGO)
neuropata perifrica producida por la deplecin de vitamina B6 que produce la isoniacida).
TRASTORNOS HEMATOLGICOS Y
GESTACIN
Anemia
Concepto
Es la disminucin del volumen de hemates reflejado en
el hemograma mediante el nmero de hemates, el hematocrito y la concentracin de hemoglobina.
El mayor aumento del volumen plasmtico respecto del
eritrocitario ocasiona una anemia por hemodilucin, fisiolgica durante el embarazo.
Se considera criterio diagnstico de anemia una hemoglobina inferior a 11g/dl o un hematocrito inferior a 32%.
Utilizando estos criterios, se considera que hasta un 50%
de las mujeres gestantes padecen anemia.
La anemia durante el embarazo se ha asociado a parto pretrmino y bajo peso al nacer.
Etiologa
La causa ms frecuente es la anemia ferropnica, seguida de la anemia por sangrado agudo.
En la Tabla 6 se enumeran las diferentes causas de
anemia.
Diagnstico
El diagnstico se realiza en base al hemograma, siendo tiles para el diagnstico diferencial el volumen corpuscular medio, la cantidad de reticulocitos en sangre perifrica y el frotis de sangre perifrica.
INTERVALO Y DURACIN
EFECTOS SECUNDARIOS
Isoniacida
Rifampicina
Etambutol
Piracinamida
600
Tratamiento
Anemia ferropnica:
La demanda de hierro durante el embarazo se incrementa de 2mg en condiciones basales, hasta 6mg en el
cuarto mes de embarazo. El perodo de lactancia implica
un consumo extra de aproximadamente 1 mg/da. El consumo diettico de hierro no supera los 2mg /da.
ADQUIRIDA:
Hiperesplenismo, hemolisis qumica, parasitosis,
trauma eritrocitario, inmunohemlisis
Otras pruebas que pueden ser necesarias para el diagnstico pueden ser: estudio del metabolismo del hierro (sideremia, ferritina, % saturacin transferrina, protoporfirina
El contenido de hierro elemental en las diferentes formas genricas comerciales se refleja en la Tabla 7.
VCM 80-96
Reticulocitos
aumentados
Sangrado
agudo
Hemlisis
Reticulocitos
disminuidos
Anomalas
asociadas en
leucocitos y plaquetas
Perfil frrico
Hiperesplenismo
Anemia
ferropnica
Cuadro
leucoeritroblstrico
Estudio de
mdula sea
Anemia por
enfermedad crnica
Aplasia Infiltracin
Mielodistrofia
Figura 1. Algoritmo diagnstico anemias normocticas.
601
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Anemias macrocticas
VCM>10
Anemias
secundaria
Alcoholismo y/o
hepatopata
Reticulocitos
Disminuidos
Aumentados
B12, Ac flico
Anemia posthemmoragia
LDH aumentada
Br ind aumentada
Haptoglobina disminuida
Anemia hemoltica
Dficit de B12
Ac. anti FI
Estudio digestivo
Test de Coombs
Investigar
causas
Probable dficit
de B12 / Ac. flico
Estudio de
M. sea, SMD
Anemia hemoltica
autoinmune
Anemia hemoltica
inmune
VCM <80
Sideremia
normal o
aumentada
Transferrina: N
Saturacin: N/A
Ferritina: A
ADE: A
Reticulocitos: B
Hemates: B
Hierro medular
Anemia
sideroblstica
Sideremia
disminuida
Transferrina: N
Saturacin: N
Ferritina: N
ADE: N
Reticulocitos: N
Hemates: A
Transferrina: A
Saturacin: B
Ferritina: B
ADE: A
Hemates: B
PEL: A
Transferrina: B
Saturacin: B
Ferritina: A
ADE: N
Hemates: B
Electroforesis
Hb
Talasemia
minor
Anemia
ferropnica
Anemia de
enfermedades
crnicas
Valorar
coexistencia de
anemia ferropnica
y enfermedad
crnica
A: Alta; B: Baja; N: Normal; VCM: Volumen corpuscular medio; ADE: Amplitud de distribucin eritrocitaria; PEL: Protoporfirina eritrocitaria libre.
602
Fe elemental
en mg
106
80
37,5
Linfoma de Hodgkin
40
40
100
COMPUESTOS FRRICOS
HIERRO PARENTERAL
Hierro sacarosa 5ml (Venofer)
603
Fundamentos de
Linfoma no Hodgkin
Es poco frecuente durante la gestacin con una incidencia estimada de 0,8 casos por 100.000 mujeres
La mayora de casos presentan enfermedad en estado
avanzado con pobre pronstico por lo que el tratamiento
quimioterpico no debe retrasarse. En el primer trimestre
se recomienda la interrupcin del embarazo. Tras el primer
trimestre no est indicada la terminacin del embarazo ya
que no se ha demostrado riesgo significativo de toxicidad
fetal.
Obstetricia (SEGO)
La leucemia si parece tener efectos adversos sobre los
resultados perinatales (parto prematuro, CIR, neutropenia y
miocardiopatia neonatal). El riesgo de estos es mayor en
aquellos casos diagnosticados en el primer trimestre. El
riesgo de teratogenicidad parece estar confinado al primer
trimestre.
ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA Y
GESTACIN
Leucemia
Las plaquetas no se alteran en nmero (algunos autores han evidenciado un descenso en las ltimas semanas
de embarazo) pero si existe un aumento de su actividad
durante la gestacin.
604
Calicrena
Precalicrena
ATIII
APM
XII
XIIa
XI
Xla
IX
IXa
Trombina
VIII
VIIIa
Ca++
Fosf.
}{
X
Trombina
V
Xa
Factor
tisular
VII
Ca++
Va
Ca++
Fosf.
Protena C
Protrombina
2-AP
Trombina
Fibringeno
Plasmina
Fibrina
Activador tisular
Urocinasa
PAI-1
Plasmingeno
Productos de degradacin
2. CLNICA HEMORRGICA
605
Fundamentos de
Clnica
Se distinguen dos formas de presentacin:
CID aguda: Se desencadena en casos de DPP, ELA,
aborto sptico, shock hipovolmico. El cuadro hemorrgico es muy aparatoso y se observa habitualmente
sangrado activo por varios puntos a la vez (hematuria,
melenas, sangrado por puntos de puncin, petequias). Es frecuente la instauracin de un shock secundario con insuficiencia renal aguda y/o alteracin
pulmonar.
CID crnica: Se desencadena en casos de preeclampsia-eclampsia o en la retencin de feto muerto.
La clnica hemorrgica es poco frecuente y cuando
aparece es poco intensa.
Diagnstico
Se basa en la sospecha clnica y en las pruebas de laboratorio. Las pruebas de laboratorio se reflejan en la Tabla 10.
En la CID crnica los mecanismos de compensacin
pueden normalizar las pruebas de coagulacin o incluso
ocasionar un estado de hipercoagulabilidad. En estos casos el diagnstico se fundamenta en la sospecha clnica y
en el aumento de los PDF y de los complejos trombina-antitrombina.
Tratamiento
El tratamiento inicial debe ir siempre dirigido a tratar el
proceso desencadenante. Durante la gestacin, en la mayora de los casos, el proceso desencadenante se encuentra localizado en el tero, por lo que el primer paso a seguir es la evacuacin del contenido uterino.
Este tratamiento etiolgico debe acompaarse de un
restablecimiento del volumen sanguneo y del mantenimiento de una tensin arterial (el shock tiene a perpetuar el
estado de CID).
La administracin de plaquetas, antitrombina III y factores de coagulacin (ya sea en forma de plasma fresco o
Tabla 10. Pruebas de laboratorio en la CID.
AGUDA
CRNICA
Tiempo de protrombina
N, o
N, o
Tiempo de trombina
N, o
Fibringeno
N, o
Plaquetas
N, o
Complejos trombina-antitrombina
606
Obstetricia (SEGO)
crioprecipitados) slo esta indicada: a) en la fase previa a
una intervencin quirrgica (cesrea) o parto vaginal o
b)cuando postevacuacin uterina persiste la hemorragia.
En ambos supuestos siempre que los niveles de fibringeno sena inferiores a 100mg/100ml y el nmero de plaquetas sea inferior a 50.000.
Con estas medidas la prctica totalidad de CIDs de
causa obsttrica se soluciona. En casos de fracaso puede
estar indicada la heparina a dosis bajas (300-500U/hora)
siempre que se compruebe que no existe un dficit de ATIII
o el uso de antifibrinolticos.
Trombocitopenia
Se diagnostica en un 10% de los embarazos, definindose como un nmero de plaquetas inferior a 150.000.
Etiologa
La Tabla 11 muestra las causas de trombocitopenia
durante el embarazo.
Trombocitopenia gestacional / incidental / benigna /
esencial
Es la causa ms comn de trombocitopenia durante el
embarazo, afecta del 5-8% de todas gestantes y es responsable de mas del 75% de todos los diagnsticos de
trombocitopenia durante el embarazo.
Los niveles de plaquetas se mantienen habitualmente
por encima de 110.000/mm3 aunque en algunos casos
pueden ser inferiores. En ausencia de historia de prpura
trombocitopenia inmune (PTI) niveles de plaquetas superiores a 70.000/mm3 son compatibles con el diagnstico
Tabla 11. Causas de trombopenia en el embarazo.
Especficas del embarazo
Prpura trombocitopnica
inmunolgica
Prpura trombocitopnica
trombtica
Sndrome hemolticourmico
Lupus eritematoso
sistmico
Sndrome antifosfolpido
Infecciones virales
CID
Disfuncin de mdula sea
Deficiencias nutricionales
Trombopenias inducidas
por frmacos
Enfermedad Von
Willebrand tipo 2b
Hiperesplenismo
Trombopenia gestacional
Preeclampsia
Sndrome de Hellp
Hgado graso del
embarazo
Las transfusiones de plaquetas se reservan para el momento del parto en aquellas gestantes con recuentos de
plaquetas inferiores a 20,000/mm3 en caso de parto vaginal o de 50,000/mm3 en caso de cesrea.
Los recin nacidos de madres con PTI pueden desarrollar trombocitopenia como consecuencia del paso
transplacentario de anticuerpos maternos. El nico mtodo vlido para conocer los niveles de plaquetas fetales es
el recuento de plaquetas directamente de sangre fetal, obtenida por microtoma de calota o por funiculocentesis anteparto. La funiculocentesis es la tcnica de eleccin (ms
fiable), recomendando el parto mediante cesrea cuando
las cifras son inferiores a 50.000/mm3. No obstante muchos autores, debido a la baja incidencia de hemorragia
cerebral junto al riesgo que comporta la realizacin de funiculocentesis, aconsejan una conducta conservadora, dejando evolucionar el parto por va vaginal.
Trombocitopenia aloinmune neonatal
Es una patologa que afecta al neonato (1 de cada
1000 nacidos vivos) en situaciones de embarazo y parto
normales. Es el resultado de la aloinmunizacin materna
contra los antgenos plaquetarios del feto, tiende a empeorar con las siguientes gestaciones de forma similar a la
isoinmunizacin Rh.
El parto por cesrea es el de eleccin en recin nacidos con niveles de plaquetas inferiores a 50.000/mm3 para
reducir el riesgo de HIC secundaria al trauma durante el
parto. Existe poca evidencia de la eficacia de tratamientos
maternos para intentar disminuir el paso transplacentario
de anticuerpos (corticoides/inmunoglobulinas).
Prpura Trombocitopnica Trombtica (PTT) y
Sndrome Hemoltico Urmico (SHU)
La PTT y el SHU se definen por la presencia de los siguientes sntomas: Anemia hemoltica microangioptica,
trombocitopenia, alteraciones neurolgicas, fiebre y disfuncin renal. En la PTT existe un predominio de la sintomatologa neurolgica, mientras que en el SHU predomina la
afectacin renal.
La PTT aparece durante la gestacin (del segundo trimestre a termino), en el 90% de casos, mientras que el
SHU se desarrolla en el postparto, con una media de 26 das postparto.
Estos procesos no mejoran con la finalizacin del embarazo, por lo que en la aparicin de una PTT o un SHU
anteparto no es indicacin de finalizacin desde el punto
de vista materno.
El tratamiento de la PTT es el recambio plasmtico
consiguindose la remisin del cuadro en mas del 75% de
607
Fundamentos de
casos. En el SHU el recambio plasmtico no se ha mostrado tan efectivo, sobre todo en la mejora de la disfuncin
renal, a pesar de ello, est indicada su prctica.
Obstetricia (SEGO)
Defectos de coagulacin
Hemofilia
Existen 3 tipos, la sintomatologa del tipo 3 es ms frecuente y severa (los tipos se muestran en la Tabla 12):
El mayor riesgo de problemas hemorrgicos se da al
principio del embarazo y en el puerperio.
En el tratamiento de la EvW se han utilizado principalmente la Desmopresina y los derivados sanguneos
Tabla 12. Tipos de enfermedad de Von Willebrand.
Tipo
Frecuencia
Herencia
Cantidad FvW
FvW
Estructura
>70%
AD
parcialmente
Normal
II
10-30%
AD
Normal
Normal
III
1-5%
AR
Ausente
Alterada
Tratamiento durante
el parto y postparto
Actividad de FvW < 50 U/dl
Buena respuesta
a la Desmopresina
Pobre respuesta
a la Desmopresina
Desmopresina
Concentrados de VFVIII
ricos en FvW
Concentrados de VFVIII
ricos en FvW
Tratamiento durante
el parto y postparto
Figura 5. Tratamiento en gestantes afectadas de EvW durante el parto y puerperio.
608
HERENCIA
RIESGO
INCIDENCIA
AD
Muy alto
1/2000-4000
Alto (homocigotos)
Defecto + frec
Moderado (heterocigotos)
Prevalencia 5-9%
Alto (homocigotos)
2-3%
Dficit ATIII
Mutacin factor
V(Leiden)
Protrombina 20210A
Moderado (heterocigotos)
TRATAMIENTO RECOMENDADO
Dficit proteina C
AD
Alto (heterocigotos)
Dficit protena S
AD
Alto
Hiperhomocisteinemia
Bajo
Disfibrinogenemia
Bajo
caso de cesrea, si no es as, est indicada la administracin de factor VIII o factor IX recombinante.
El 50% de los recin nacidos varones estarn afectados, mientras que el 50% de las hijas sern portadoras. Se
puede hacer diagnstico prenatal mediante biopsia corial,
determinando el seco fetal y confirmando al presencia de
mutacin mediante el anlisis del DNA fetal.
Trombofilias
La Tabla 13, muestra las principales caractersticas y el
manejo de las diferentes trombofilias hereditarias.
LECTURAS RECOMENDADAS
Doyle NM, Monga M. Thromboembolic disease in pregnancy.
Obstet Gynecol Clin North Am 2004;31(2):319-44, vi.
Cunningham G. Captulo 49: Enfermedades hematolgicas. In:
Williams Obstetricia; 2003.
Cydulka RK. Acute asthma during pregnancy. Immunol Allergy
Clin North Am 2006;26(1):103-17.
Gabbe. Hematologic Complications of Pregnancy. In: Obstetrics;
2002.
609
Captulo 72
CARDIOPATAS Y GESTACIN
ENFERMEDADES DE LOS VASOS
Borrero C, Pay P, Garrido Teruel R
INTRODUCCIN
Semiologa cardiovascular
La coexistencia de enfermedad cardiovascular y gestacin es una situacin de gran importancia, segn zonas la
primera causa de muerte materna no obsttrica, y complejidad, al englobar un gran abanico de patologas y circunstancias, y requerir la accin coordinada del cardilogo, anestesista y gineclogo.
CAMBIOS CARDIOVASCULARES
DURANTE LA GESTACIN
Fisiologa cardiovascular
Es fundamental conocer estos cambios para comprender las consecuencias de la gestacin sobre una cardiopata preexistente. En el captulo 20 de este manual se trata extensamente este tema, por lo que no nos
extenderemos en este punto.
Hay un aumento del gasto cardiaco, dado que aumenta el volumen circulatorio (ms el plasmtico que el
eritrocitario, anemia dilucional) y disminuyen las resistencias perifricas (por agentes vasodilatadores y por el
efecto fstula de circulacin uteroplacentaria), las sistmicas ms que las pulmonares. Asimismo, aparece un estado de hipercoagulabilidad, por aumento del fibringeno, factores de la coagulacin y disminucin de actividad
fibrinlitica.
CONSIDERACIONES GENERALES
Consejo preconcepcional
Las pacientes con cardiopata conocida deben ser informadas sobre las complicaciones de la gestacin desde el comienzo de su etapa frtil. Sobre algunas patologas, especialmente cardiopatas congnitas complejas
con reparacin quirrgica, la experiencia obsttrica es
anecdtica.
611
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Sospecha cardiopata
Fatiga (esfuerzos)
Disnea
Ortopnea
Ortopnea progresiva
Palpitaciones
Sntomas
Sncope vasovagal
Signos
Edemas
Anasarca y cianosis
Cardiomegalia/jadeo
Desdoblamiento 2 R
Desdoblamientos altos
3 R ocasional
4 R
Murmullo venoso
Soplo diastlico
Arritmia sostenida
Arritmia sinusal
Crepitantes no movilizable
Limitacin
actividad
Sntomas
(fatiga, palpitaciones, Mortalidad
disnea)
Clase I
No
0,1 %
Clase II
Moderada
0,3 %
Clase III
Importante
5,5 %
Clase IV
Total
En reposo
6%
Patologa
Mortalidad
CIA
CIV no complicada
Persistencia ductus no complicada
I
Enfermedad pulmonar/tricuspidea
Menor 1 %
Fallot corregido
Vlvula BIOLGICA
Estenosis mitral
Estenosis artica
II
Co Aorta no complicada
5-15 %
Fallot no corregido
Control de la gestacin
IAM previo
Vlvula MECNICA
III
HT Pulmonar
Co Aorta complicada
612
Sndrome de Marfan
25-50%
Riesgo
Riesgo
transmisin (%) mortalidad fetal
Sndrome de Marfn
Miocardiop hipertrfica
50
Defectos septales AV
11,6
Estenosis Ao
Coartacin Ao
6,3
9-11%
CIA
6,1
15%
CIV
25%
Estenosis pulmonar
5,3
9-11%
PDA
4,1
7%
Tetraloga de Fallot
Hipertensin pulmonar
Cardiomiopata dilatada
Sndrome de Marfn con afectacin cardiovascular
Fstula AV pulmonar
Cualquier lesin no corregible en fases III-IV
Anticoagulantes
Requieren anticoagulacin durante la gestacin los casos de trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, cardiopata reumtica con fibrilacin auricular, vlvula mecnica, y cardiopatas cianticas. La heparina a
dosis subcutneas de 5000 UI/12 h es insuficiente para
prevenir la trombosis valvular, pero a dosis mayores se
asocia a desprendimiento prematuro de placenta y riesgo
de hemorragia cerebral.
1 trim (6-12 sem)
HEPARINA
13-35 sem
DICUMARNICOS
36 sem - parto
(suspender 12 horas antes)
HEPARINA
Puerperio
HEPARINA 2 das
DICUMARNICOS
613
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Posicin en decbito lateral, en el expulsivo mejor colocar cua que eleve 10 cm la cadera derecha para
mejorar el retorno, no flexionar excesivamente las caderas para evitar retorno venoso excesivo tras la descompresin postparto.
Analgesia epidural, preferible tcnica combinada raqudea-epidural, para disminuir la ansiedad y dolor que aumentan las catecolaminas produciendo taquicardia
materna y aumento del consumo de oxgeno. Al producir hipotensin (disminuye precarga y postcarga),
cuidado en pacientes con gasto cardiaco bajo (miocardiopata hipertrfica, insuficiencia artica) y en shunt
derecha-izquierda (lo aumenta), estando contraindicada en la reaccin de Eisenmenger
Periodo expulsivo: acortarlo mediante instrumentacin,
para evitar los esfuerzos
Profilaxis endocarditis bacteriana: Durante el parto puede existir bacteriemia en un 0,3 a 7% de los casos, lo
que puede favorecer endocarditis si hay lesiones cardiacas estructurales. La AHA(American Heart Association) no recomienda la antibioterapia de manera generalizada en el parto no complicado ni cesrea en
gestantes cardipatas, pues no se ha demostrado que
la tasa de endocarditis sin antibioterapia sea mayor,
considerando opcional la profilaxis en pacientes de alto riesgo, pero cuando existe desgarro tipo IV (afectacin de la mucosa intestinal) s se recomienda profilaxis
estas pacientes. Ante la dificultad de prediccin de parto complicado, hay autores que prefieren hacer profila-
Riesgo ALTO
Vlvulas biolgicas
Antecedente endocarditis
CC ciangena compleja
Derivaciones sistmico pulmonares quirrgicos
Disfuncin valvular adquirida
614
Riesgo BAJO
Soplos fisiolgicos
Antecedente de Kawasaki
o FR sin lesin residual
Marcapasos y desfibriladores implantados
Anticoncepcin
Anticoncepcin hormonal combinada: Puede utilizarse,
pero no en pacientes de alto riesgo, en las que se asocia a hipertensin y fenmenos tromboemblicos. La
anticoncepcin slo con progestgenos (minipldora) es
menos eficaz, pero no aumenta el riesgo trombtico.
Anticoncepcin parenteral (progesterona): Escasas
complicaciones, pero mal cumplimiento por amenorrea
y aumento de peso.
DIU: No se recomiendan en aquellas con riesgo de endocarditis (Tabla 6), o las que reciben anticoagulacin
crnica.
Mtodos de barrera.
Mayor incidencia de hemorragia en pacientes de alto riesgo (Marfan, clases funcionales III-IV, ciangenas), preparar posible transfusin
Iniciar heparina en casos seleccionados en 4-6 horas, a la vez que dicumarnicos
Valvulopatas
Primeros dias
Movilizacin precoz
Medias elsticas
No hay contraindicacin especfica para la lactancia,
la mayora de medicamentos pueden utilizarse concomitantemente (ver Tabla 9)
Las respuestas cardiovasculares no se normalizan por
completo hasta los 7 meses tras parto.
Tabla 7. Profilaxis antibitica de endocarditis bacteriana (recomendaciones
de la AHA/ACC, intervenciones genitourinarias, pacientes alto y moderado
riesgo).
1 DOSIS
(primeros 30 minutos)
AMPICILINA 2 g IV/IM
+
GENTAMICINA 1,5 mg/kg
2 DOSIS
AMPICILINA 1 g IV/IM
(6 horas despus)
O
AMOXICILINA 1 g oral
VANCOMICINA 1 g IV
ALRGIA PENICILINA
PRINCIPALES CARDIOPATIAS
ASOCIADAS A GESTACIN
+
GENTAMICINA 1,5 mg/kg
AMPICILINA 2 g IV/IM
RIESGO MODERADO
VANCOMICINA 1 g IV
O
AMOXICILINA 2 g oral
Origen congnito o adquirido, requieren similares actuaciones durante la gestacin. Entre las adquiridas, la fiebre reumtica es la ms frecuente, aunque su incidencia en
paises desarrollados est en descenso. Cuando exista
riesgo de recurrencia, deber realizarse profilaxis antibitica con penicilina benzatina (1,2 mill U/ mes).
Las estenosis generan una resistencia al flujo que produce hipertrofia miocrdica concntrica. Peor toleradas, pues
la gestacin aumenta el gasto cardiaco (aumenta el volumen
de lquido que tiene que salir por zona estenosada), y aumenta la frecuencia cardiaca (disminuye el llenado ventricular,
la distole). La estenosis mitral es la afectacin reumtica ms
frecuente, unida en ocasiones a insuficiencia mitral. La estenosis artica es la valvulopata congnita ms frecuente.
Las insuficiencias conducen a una dilatacin por sobrecarga de volumen, produciendo hipertrofia miocrdica
excntrica. Mejor toleradas, pues la taquicardia y disminucin de resistencias perifricas mejoran su hemodinmica.
Las pacientes con PROTESIS VALVULARES tolerarn
los cambios hemodinmicos segn la funcin previa, y presentan problemas especficos segn el tipo de prtesis:
Biolgicas: deterioro estructural acelerado, que obliga
a reintervenir tras gestacin en 47%.
Mecnicas: aumento riesgo tromboemblico, requieren
anticoagulacin con dicumarnicos, heparina no es suficiente (riesgo de teratogenicidad).
615
Fundamentos de
Cardiopatas congnitas
Debido a la mejora en el manejo de estas patologas,
tanto farmacolgica como quirrgicamente, han aumentado su incidencia en la edad frtil. En los casos en que las
alteraciones anatmicas han sido corregidas quirrgicamente, y se encuentran en grado funcional I-II, se suele tolerar bien el embarazo. Las no corregidas y las ciangenas
son las de peor pronstico (Tabla 8).
Arritmias
Las gestantes con cardiopatas pueden tener aumentado el riesgo de padecer arritmias, como taquiarritmias o
extrasstoles, que no suelen precisar tratamiento. La fibrilacin auricular y el flutter s precisan tratamiento, con antiarrtmicos, e incluso cardioversin.
Coronariopatas
Aunque la incidencia de cardiopata isqumica en mujeres en edad frtil es rara, hay una tendencia al aumento.
Miocardiopata
Afectacin primaria del miocardio, que se clasifica en
hipertrfica (toleran mejor el embarazo), restrictiva o dilatada (toleran peor el embarazo, mortalidad hasta 7 %).
Enfermedad de Marfan
Alteracin del tejido conectivo con herencia autonmica dominante (transmisin a descendencia en 50 %) que
se expresa a varios niveles (muscular, cardiovascular, ocular). Puede producir dilatacin de raz artica, que por
Acianticas
Sin cortocircuito:
estenosis/insuficiencia de
las vlvulas mitral, aorta,
pulmonar; coartacin
aorta...
Cortocircuito izda-dcha:
comunicacin interauricular,
comunicacin
interventricular, persistencia
ductus arterioso
CONGENITAS
Cianticas
616
Obstetricia (SEGO)
encima de 4 cm presenta riesgo de diseccin aguda (se
desaconseja la gestacin), por lo que debe controlarse
ecocardiogrficamente.
COMPLICACIONES
CARDIOVASCULARES DURANTE EL
EMBARAZO
Las alteraciones hemodinmicas secundarias a la gestacin favorecen la aparicin de complicaciones, por lo que
es preciso un seguimiento estrecho de las pacientes. Las
principales complicaciones que pueden originarse son:
Arritmias: Como ya se ha dicho, la gestacin favorece
su aparicin, siendo frecuentes las extrasstoles (aisladas, benignas), taquicardias supraventriculares (tratamiento como en la no gestante, de eleccin adenosina), y ms raras la fibrilacin, flutter, taquicardia
ventricular y bradicardias.
Endocarditis infecciosa aguda: Tienen mortalidad alta,
hasta 30 %, pudiendo cursar de manera subclnica, e
importantes lesiones residuales. La profilaxis intraparto
como se ha explicado, en pacientes de riesgo, pretende disminuir su incidencia.
Insuficiencia cardiaca aguda (ICA): descompensacin
aguda grave, ms frecuente entre las 24-28 semanas
(mayor aumento del gasto cardiaco), el parto, postparto inmediato y puerperio precoz.
Edema agudo de pulmn: consecuencia de insuficiencia cardiaca aguda, favorecido por tocolisis con betamimticos, preeclampsia grave
Trombosis venosa profunda (TVP) y tromboembolismo
pulmonar (TEP): Incidencia de 0,5-12/1000 partos, es
preciso la anticoagulacin en aquellas de mayor riesgo,
especialmente las portadoras de vlvulas mecnicas,
con riesgo alto a pesar del tratamiento.
Embolia de lquido amnitico: Cuadro agudo, muy grave, que precisa atencin en UCI y alto grado de sospecha.
Parada cardiorrespiratoria: en relacin con ICA, TEP,
embolia de lquido amnitico puede indicarse una
cesrea urgente para intentar viabilidad fetal, dependiendo de las semanas de gestacin.
Infarto agudo de miocardio: se ve aumento de la incidencia, por aumento de la edad materna. Es importante un grado de sospecha, realizando las pruebas necesarias para el diagnstico a pesar de
gestacin, y tratamiento como en la no gestante, por
alta mortalidad.
PLANTEAMIENTOS TERAPETICOS
Tratamiento mdico
Los principales frmacos cardioactivos utilizados en
gestantes con cardiopata pueden verse es la Tabla 9, donde se reflejan sus efectos secundarios en la gestante, en el
feto, y compatibilidad con la lactancia.
Tratamiento quirrgico
No est contraindicada la ciruga cardaca durante la
gestacin, si es necesario para el bienestar materno. No
presenta aumento de morbilidad materna, pero s fetal, con
un 16 % de mortalidad.
Diuretico
Teratogeno
Clorotiacida D
*
Furosemida C
Inotropico Positivo
Digoxina C
no
Propanolol
Beta
(no select)
bloqueante C
Atenolol
Ef 2 maternos
Ef 2 fetales
Hipotensin,
Trombopenia
< perfusin
ictericia
uteroplacentaria
Aumenta diuresis
NO
a D altas
BPEG?
NO
Oxitcico
Hipogluc,
*
No
Son
Cardioselectivos!!
Metoprolol
No
Adenosina C
No
Quinidina C
No
Anti arritmicos
bradicardia, CIR
Verapamilo
NO
BPEG
No
Oxitcico
Trombopenia
NO
Oxitcico
Hipotiroidismo (9%),
hipotona,
bradicardia
SI
hipotension
Bradicardia,
bloqueo card
NO
No
No
NO
Si CONTRA
Fallo renal,
INDICADO
hipotensin, CIR..
Si (4-10%)
Hemorragia
intracraneal,
muerte fetal
Antagonist calcio C
Nifedipino
Vaso Dilatadores
NO (a D bajas)
No
*
Amiodarona D
Contraindica lactancia
tero inhibidor
Hidralacina
Metildopa C
IECA
captopril
Warfarina D
Anti coagulante
Heparina B
No
NO
NO
Osteoporosis,
Trombopenia
617
Fundamentos de
Agradecimiento especial a los autores del captulo inicial, publicado en la edicin anterior de este manual: M.J.
Vargas Broquetas, M.J. De Dios Prez, J.M. Romo de los
Reyes, J.A. Reina Tosina.
LECTURAS RECOMENDADAS
Avila WS, Grinberg M, Melo NR, Aristodemo Pinotti J, Pileggi F.
Contraceptive use in women with heart disease. Arq Bras
Cardiol. 1996 Apr; 66(4):205-11.
Obstetricia (SEGO)
Howard CR, Lawrence RA. Drugs and breastfeeding. Clin Perinatol. 1999 Jun; 26(2):447-78.
Lupton M, Oteng-Ntim E, Ayida G, Steer PJ. Cardiac disease in
pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol. 2002 Apr;14(2):13743.
Martnez Escoriza JC, Barrios Goslvez JR, Carrasco Morillas A.
Cardiopatas y gestacin. Enfermedades de los vasos. En:
Cabero L, coordinador. Tratado de Ginecologa, Obstetricia y
medicina de la Reproduccin. Tomo I. Ed. Mdica Panamericana. 2003. p. 713-720.
Mc Faul PB, Dornan JC, Lamki H. Pregnancy complicated by maternal heartt disease: a review of 519 women. Br J Obstet
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Enfermedades cardiovasculares, en: Cunningham FG, coordinador. Williams Obstetricia. 21 ed. Madrid: Editorial mdica
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618
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residente de Obstetricia y Ginecologa. Tomo I. San Fernando de Henares (Madrid); 1997. p.1033-1048.
Captulo 73
ENFERMEDADES DE LOS SISTEMAS DIGESTIVO Y
URINARIO DURANTE EL EMBARAZO
Toledano Montero C, Maldonado Ezequiel V, Bajo JA
Hiperemesis gravdica.
Dieta absoluta.
Hepatopatas.
Hiperemesis gravdica
Tratamiento
619
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Las protenas sricas que se sintetizan en el hgado,
van a sufrir ligeras variaciones durante el embarazo, al
igual que tras la administracin de estrgenos a mujeres no embarazadas.
No hay variacin de la bilirrubina srica en la gestacin.
Un aumento de la misma sugerira enfermedad heptica o hematolgica.
Las enzimas sricas varan, salvo las transaminasas
que permanecen sin cambios. Su elevacin ser indicadora de lesin heptica.
Los lpidos sricos aumentan durante el embarazo. Por
ello, un aumento del colesterol srico no tiene ningn
valor diagnstico.
El metabolismo de las porfirinas sufre cambios menores.
Colestasis gravdica
Es una afeccin que se suele presentar en el tercer trimestre, existiendo una historia familiar en el 50% de los casos y una asociacin con los embarazos mltiples. La incidencia es de 10-100 casos por 10.000 embarazos (4% en
Chile, 1% en los pases escandinavos y 0,7% en zonas
multitnicas).
Etiologa
Relacionado con factores hormonales, genticos, ambientales, as como alimenticios.
Albmina
EFECTO
TRIMESTRE
DE MXIMO
CAMBIO
20 50%
Segundo
Normal o ligero
Tercero
Alfa globulinas
ligero
Tercero
Beta globulinas
ligero
Tercero
Fibringeno
50%
Segundo
Ceruloplasmina
Tercero
Transferrina
Tercero
Gamma globulinas
Tiempo de protrombina
Ninguno
Bilirrubina
Normal o ligero
Tercero
BSP
Normal o ligero
Tercero
Fosfatasa alcalina
Doble a cudruple
Tercero
Lctico deshidrogenasa
Ligero
Tercero
Clnica
AST / SGOT
Ninguno
ALT / SGPT
Ninguno
GT
Ligero
Tercero
Colesterol
Doble
Tercero
Doble a triple
Tercero
La sospecha clnica se caracteriza por un severo prurito en palmas y plantas, que se generaliza y se intensifica
durante la noche (acompaado de lesiones por rascado).
En un 10% de los casos se observa ictericia por aumento
de la bilirrubina. Pueden presentar ictericia, coluria y malabsorcin de grasas.
Triglicridos
620
Diagnstico
El marcador ms sensible es la elevacin postpandrial
de los cidos biliares. En un 20-60% de casos puede haber un incremento de las transaminasas. En un 10-20% de
los casos puede tambin aumentar la bilirrubina (casi toda
en forma directa). La fosfatasa alcalina puede estar elevada hasta 7-10 veces sobre los valores normales. Si se asocia con una disminucin del tiempo de protrombina, habr
una mayor incidencia de hemorragia postparto.
Los cambios histolgicos en la piel son inespecficos,
no existiendo una lesin patognomnica. Las biopsias hepticas revelan cambios colestsicos.
El aumento de los cidos biliares totales es el responsable de:
Mayor contractilidad uterina, que favorece el parto pretrmino.
Aumento de la motilidad del colon fetal. Por ello en el
26-58% de los casos hay expulsin de meconio.
Vasoconstriccin de las vellosidades corinicas placentarias, que sera la causa de hipoxia aguda fetal y responsable de la mortalidad fetal anteparto e intraparto.
En estos casos no hay insuficiencia placentaria crnica,
el crecimiento fetal es normal y el doppler de la arteria
umbilical es normal. La monitorizacin del bienestar fetal no garantiza un mejor resultado perinatal.
Pronstico
Materno. Es bueno, aunque puede haber recurrencias
en embarazos posteriores y con la toma de anticonceptivos orales. El cuadro clnico se puede complicar
con una esteatorrea subclnica, un dficit de vitamina K
y una prolongacin del tiempo de protrombina, con el
consiguiente aumento del riesgo de hemorragia.
Fetal. Existe un aumento de la morbilidad por prematuridad y riesgo de muerte fetal intratero.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento consiste en disminuir los cidos biliares en sangre hasta conseguir la madurez pulmonar fetal. El frmaco de eleccin es el cido ursodesoxiclico a dosis de 10-16 mg/Kg peso/da. Est indicado en
pacientes con colestasis severa antes de las 33 semanas
de gestacin o con historia de muerte fetal (nivel de evidencia II, grado de recomendacin B). El tratamiento debe
suplementarse con vitamina K, como prevencin de las hemorragias, principalmente en el neonato.
Otros frmacos propuestos, aunque los resultados no
son tan buenos, son la colestiramina (nivel de evidencia IV,
grado de recomendacin C) y la S-adenosil-L-metionina,
621
Fundamentos de
Analticamente
Las alteraciones de la analtica pueden ser muy variables en funcin del grado de evolucin de la insuficiencia
heptica: elevacin del tiempo de trombina y del tiempo
parcial de tromboplastina, hiperbilirrubinemia, hiperamonemia e hipoalbuminemia. Elevacin de las transaminasas,
fosfatasa alcalina, urea y creatinina, hipoglucemia, trombocitopenia, hipofibrinogenia e incremento de PDF como signo de CID.
Tratamiento
No existe un tratamiento definitivo para esta enfermedad Se realizaran medidas de soporte en la unidad de cuidados intensivos con prevencin de la encefalopata heptica y tratamiento de la coagulopata si existe.
Se terminar la gestacin lo antes posible, va vaginal si
el cuadro est estable o mediante cesrea en caso contrario, por el riesgo materno (que puede llegar a alcanzar una
mortalidad del 75-85%) y fetal.
El ndice de recurrencia es difcil de estimar, pero puede ser tan elevado como un 10-20 %. Puede considerarse
el cribado para la deficiencia de enzimas de la metabolizacin de los cidos grasos (LCHAD)
Hepatopata de la eclampsia-preeclampsia
(Sndrome HELLP)
La preeclampsia se define, esencialmente, como una
enfermedad endotelial sistmica, representando un estado
de marcada vasoconstriccin. Normalmente se asocia a
dolor epigstrico y vmitos.
Las lesiones hepticas se pueden observar con frecuencia, pero no siempre. Para algunos autores, estas lesiones slo aparecen en aquellos casos de preeclampsia
que se acompaen de trombopenia. La lesin habitual a nivel heptico es la necrosis hepatocelular con depsitos de
fibrina que conduce a la caracterstica elevacin de transaminasas, considerado como signo de gravedad. La rotura o infarto masivo heptico es muy grave pero muy infrecuente.
La asociacin de necrosis heptica con trombocitopenia y hemlisis se ha definido como sndrome HELLP. Puede presentarse en el 4-16% de las preeclampsias severas.
En los casos de sndrome HELLP, los signos y sntomas predominantes son los de la afectacin heptica:
Dolor en epigastrio o en hipocondrio derecho.
Nauseas y vmitos.
Ictericia.
Hemorragia gastrointestinal.
622
Obstetricia (SEGO)
Entre las alteraciones que puede detectar el laboratorio, encontramos:
Hemlisis: anemia hemoltica microangioptica con
esquistocitos y bilirrubina >12mg/dl.
Enzimas hepticas elevadas: GOT >70 U/L, y LDH
>600U/L.
Bilirrubina srica elevada.
Trombopenia: con plaquetas por debajo de
100.000/mm3.
Alteraciones en la coagulacin (21-38% casos):
Fibringeno <300 mg/dl.
PDF >40 ug/ml.
T. de protrombina <70%.
Act. Antitrombina <80%.
Tratamiento
El propio de la preeclampsia, pero dado el alto riesgo
de morbimortalidad materno-fetal es aconsejable terminar
la gestacin inmediatamente, salvo que la estabilidad materna y el control de los parmetros permitan la maduracin pulmonar con corticoides. La va de finalizacin depender de las condiciones obsttricas.
La anestesia epidural y de pudendos estn contraindicadas por el riesgo de hemorragia.
En caso de sospecha de hematoma supraheptico se
har ecografa y se solucionar quirrgicamente.
En el postparto inmediato no desaparece el riesgo de
complicaciones, por lo que el control debe ser lo mismo de
estrecho.
Hepatitis agudas vricas
Con el termino Hepatitis designamos toda la patologa
inflamatoria del hgado independientemente de su etiologa
(qumica, txica alimentaria, traumtica, vascular, infecciosa, etc) aunque bien es verdad que la ms frecuente es la
infecciosa y en particular la ocasionada por virus.
Dentro de los virus son numerosos los que pueden expresarse a nivel heptico como el Citomegalovirus, o el virus de Epstein-Barr, pero existen un grupo de virus con capacidad especficamente hepatotrpica a los que se les
denomina virus de la hepatitis.
Los virus de la hepatitis poseen un cuadro clnico inicial
similar, pero difieren claramente desde el punto de vista
epidemiolgico, inmunolgico as como por su evolucin
clnica. A estos virus se les ha ido asignando las letras del
abecedario conforme se van descubriendo, de tal manera
que en la actualidad conocemos hasta la letra G, aunque
bien es verdad que tanto el virus de la hepatitis F, como el
otras patologas de base como enfermedad heptica crnica, inmunosupresin o edad avanzada.
Mecanismo de transmisin:
De persona a persona por va fecal-oral (el principal reservorio es el humano, encontrndose tambin en algunos primates), ya que el virus se elimina por las heces, con mayor concentracin de una a dos semanas
antes de la aparicin de los sntomas.
A travs de agua, o alimentos contaminados (por
aguas o por manipuladores infectados) consumidos
crudos.
Ocasionalmente se ha transmitido mediante transfusiones sanguneas, o la administracin de hemoderivados.
Tras un perodo de incubacin de 15 a 50 das (media
de 30) aparece la clnica en su caso.
Diagnstico etiolgico:
Por deteccin en el suero de anticuerpos IgM anti-VHA
a partir del 5 a 10 da tras la exposicin al virus.
Los anticuerpos que se desarrollan tras la infeccin natural (IgG) protegen durante toda la vida.
Tratamiento:
Hepatitis A
Enfermedad debida al VHA, enterovirus de la familia Picornaviridae, ARN, cuya incidencia en Espaa durante el
2005 fue de 2,65 casos por 100.000 habitantes, habindose observado una disminucin paulatina en los ltimos
decenios.
El ltimo estudio nacional efectuado en Espaa en embarazadas a principios de los 90 encontr tasas similares
en las diversas Comunidades Autnomas con una media
global de 50,4 % de prevalencia de anti VHA.
Tambin denominada epidmica, o infecciosa, se presenta principalmente en la infancia, siendo asintomtica o
con una presentacin benigna detectable solo por el laboratorio. Al aumentar la edad de presentacin, aumenta el
porcentaje de sintomticos y la gravedad de la infeccin.
No se producen formas crnicas de hepatitis A, pero
un 15 % de los infectados tendrn sntomas prolongados,
incapacitantes, o recada en los siguientes 6 a 9 meses.
La forma fulminante se observa en un 0,01% de las infecciones clnicas tras un rpido deterioro de la funcin heptica y con una alta tasa de letalidad, coincidiendo con
623
Fundamentos de
bajo al estar producida la vacuna a partir de un virus inactivado de la hepatitis A, no est aceptada en tales
circunstancias. Lo correcto es vacunar, previo al embarazo, a aquellas personas que vayan a estar sometidas a riesgo.
Hepatitis B
La Hepatitis B, enfermedad debida al virus de la hepatitis B (VHB), un hepadnavirus, ADN, es uno de los problemas de salud pblica ms grande en todos los pases.
Numerosos estudios realizados en Espaa, a principios de
los 90, constataban que un 25 % de la poblacin haba tenido contacto con el virus.
La caracterizacin epidemiolgica de los casos demostr que la incidencia de la enfermedad se presentaba
preferentemente en jvenes, y que se adquira a travs de
la va sexual en primer lugar, seguido de la drogadiccin
por va parenteral, lo que llev a numerosas Comunidades Autnomas a vacunar a los adolescentes, entre los
11 y 14 aos, con el fin de obtener resultados a corto plazo, al mismo tiempo que vacunaban a la cohorte de recin nacidos.
La transmisin vertical tras el cribado del Ag HBs (Antgeno de superficie) en todas las embarazadas en la primera consulta obsttrica (y en la ltima visita en caso de haber sido negativo en la primera y persistir factores de
riesgo), la administracin de HBIG (inmunoglobulina anti
hepatitis B) en aquellos recin nacidos hijos de madres
portadoras (Ag HBs +) y la vacunacin universal a todos los
recin nacidos, ha logrado que la transmisin vertical sea
algo excepcional.
La importancia de la enfermedad no slo viene dada
por la extensin mundial de la misma, sino por las complicaciones que se pueden presentar: hepatitis crnica, cirrosis heptica y cncer heptico.
Se han observado infecciones fulminantes en embarazadas y en los recin nacidos de madre portadora.
Obstetricia (SEGO)
Mecanismo de transmisin
Transmisin sexual a travs del semen y de las secreciones vaginales. Principal mecanismo de transmisin
en Espaa
Transmisin parenteral a travs de instrumentos contaminados (agujas, tatuajes, drogadiccin intravenosa,
hemodilisis, etc) con sangre, LCR, lquidos peritoneal,
pleural, pericardico, sinovial y cualquier otro que contenga sangre.
Transmisin vertical, de madre a hijo. El riesgo se produce en las labores del parto, pudiendo no transmitir la
enfermedad, transmitirla, e incluso producir una hepatitis fulminante en el recin nacido. No est demostrado que el VHB se transmita previamente ni que produzca malformaciones congnitas, abortos, o retrasos
del crecimiento intrauterino. La probabilidad de transmisin no slo depende de la positividad del Ag HBs
(condicin imprescindible) sino del Ag HBe, que en el
caso de ser positivo conlleva una probabilidad de
transmisin entorno al 90%. Por el contrario, la negatividad del Ag HBe reduce el riesgo de transmisin al
10%.
Una vez transmitido el VHB, la clnica aparecer en el
70 % de los casos a los tres meses (intervalo 9-21 semanas), siendo los sntomas ms frecuentes en los adultos
que en los nios.
Diagnstico etiolgico
El diagnstico de la enfermedad y del estadio de la enfermedad se realiza mediante la interpretacin de los siguientes marcadores serolgicos
Antgeno de superficie de la hepatitis B (Ag HBs): Su
positividad nos indica hepatitis B aguda o crnica, y
por tanto que la persona es portadora y que puede infectar a otros. Mientras el Ag HBs sea positivo, los Anticuerpos antiHBs han de ser negativos.
Ac antiHBs
IgM antiHBc
IgG antiHBc
I Interpretaciones (*)
Inmune por infeccin natural
Vacunacin
(*) La deteccin de una IgG antiHBC positiva, con todos los dems marcadores negativos, puede ser debido a:
Se recupera de una infeccin aguda y an no posee Ac antiHBs.
Inmune antiguo con niveles muy bajo del anti-HBs, no detectables en el suero.
Susceptible con un anti-HBc falso positivo.
Infectado crnico con niveles no detectable de Ag HBs en el suero.
624
Anticuerpo contra el antgeno de superficie de la hepatitis B (Ac anti-HBs): Se produce como respuesta inmunolgica al Ag HBs. La presencia del anti-HBs nos indica inmunidad frente al VHB, ya sea por recuperacin de
una infeccin natural, o tras la vacunacin exitosa.
Anticuerpo contra el antgeno central de la hepatitis B
(Ac anti-HBc): Aparece al mismo tiempo que los sntomas en casos de hepatitis B aguda y se quedan en el
cuerpo de por vida. La presencia de Ac anti-HBc indica una infeccin previa, o presente, por el virus de la
hepatitis B (VHB) sin que se defina el momento de la infeccin.
Anticuerpo IgM para el antgeno central de la hepatitis
B (IgM anti-HBc): Su positividad nos indica infeccin
aguda y reciente 6 meses.
Antgeno e de la hepatitis B (Ag HBe): Su presencia nos
indica que el virus se est replicando, ya sea de forma
aguda o crnica, y por tanto el portador es altamente
infeccioso al disponer de altos niveles del VHB.
Anticuerpo contra el antgeno e de la hepatitis B (Ac anti-HBe): se produce durante una infeccin aguda como
respuesta al Ag HBe. En los pacientes con terapia antiviral, la seroconversin del Ag HBe a Ac HBe nos predice la respuesta al tratamiento.
Tratamiento
En la actualidad existen diversos tratamientos especficos (Adefovir dipivoxil, interfern alfa-2b, interfern pegalitida alfa-2b, lamivudina y entecavir) pero que, dado los
efectos secundarios y contraindicaciones, no estn indicados durante el embarazo, por lo que se seguirn las mismas recomendaciones que para la hepatitis A.
Profilaxis post-exposicin
Inmunizacin pasiva con inmunoglobulina antihepatitis
B (la inmunoglobulina puede ser administrada durante
el embarazo y la lactancia) que deber administrarse el
mismo da que la vacuna.
Inmunizacin activa mediante la vacuna de la hepatitis
B. La vacuna posee partculas no infecciosas del Ag
HBs, por lo que no supone riesgo terico para el feto y
la mujer embarazada puede ser vacunada en cualquier
momento. La pauta habitual es de tres dosis administradas a los 0, 1, y 6 meses, aunque ciertos autores
proponen pautas ms cortas en los casos de post-exposicin (0, 1 y 3 meses) e incluso (0, 15 y 45 das), aunque en este caso se necesita una dosis de recuerdo al
ao, sin que por ello suponga ms riesgo. Desde 1982
se han administrado ms de un billn de dosis, demostrando su seguridad y su eficacia (superior al 95%).
Hepatitis C
La hepatitis C est producida por el virus de la hepatitis
C, de la familia Flaviviridae, ARN, del cual existen al menos
seis genotipos diferentes y aproximadamente 100 subtipos.
Esto es necesario tenerlo en cuenta debido a las distintas
respuestas que se obtienen al tratamiento antiviral.
Aunque el perodo de incubacin oscila entre las dos
semanas y los seis meses (promedio de 6 a 9 semanas), la
hepatitis C suele ser asintomtica, o manifestaciones muy
leves en casi un 90 % de los casos, pero a diferencia de
los anteriormente estudiados, entre el 50 y el 80 % de los
caso se cronificarn, y de ellos la mitad presentarn, a la
larga, cirrosis heptica, o cncer heptico, motivo por el
cual es comparado a una bomba de relojera.
Se recomienda el diagnstico prenatal en la primera visita obsttrica y en la ltima en caso de persistir algn factor de riesgo (ADVP, antecedentes de transfusiones, hepatitis, VIH positivas).
Mecanismo de transmisin
Por va parenteral a travs de material contaminado
con sangre. Hasta su descubrimiento se le denominaba hepatitis postransfusional (difcil actualmente).
Se ha confirmado la transmisin sexual e incluso la materno infantil, pero muy posiblemente por participacin
de traumatismos y/o lesiones con transmisin de sangre. La tasa de transmisin vertical oscila entre un 412%. Una carga viral elevada y la infeccin contrada en
el tercer trimestre aumentan la tasa de transmisin.
Diagnstico etiolgico
Deteccin de Ac antiVHC (enzimoinmunoanlisis).
Confirmacin mediante tcnicas de amplificacin de
cadena de polimerasa (PCR) o mediada por transcripcin (AMT) como tcnicas cuantitativas y cualitativas
para ARN del VHC.
Tratamiento
El tratamiento se basa en la utilizacin de interfern, as
como combinado con ribavirina, aunque tienen inconvenientes tales como el coste, efectos secundarios, tiempo
de tratamiento y seguimiento, entre otros. No puede darse
durante el embarazo.
Profilaxis
No existe una conducta obsttrica definida. El seguimiento de la gestacin mediante el control de las enzimas hepticas puede detectar un empeoramiento de la
enfermedad, aunque se ha podido comprobar que no
siempre sucede as.
625
Fundamentos de
La conducta durante el parto es controvertida. El efecto protector de la cesrea slo se da en casos de alta
tasa de transmisin vertical (carga viral elevada). Es posible que la rotura prematura de membranas amniticas aumente el riesgo de infeccin para el recin nacido. Las maniobras invasivas fetales se valorarn de
acuerdo a la carga viral.
El riesgo asociado a la lactancia materna no se ha demostrado. No se desaconseja la lactancia materna, a
excepcin de mujeres con una hepatitis C aguda al final del embarazo.
Hepatitis D
De escasa importancia dado que requiere la presencia
del VHB para poder infectar, ya sea mediante coinfeccin,
es decir infeccin conjunta o ya sea por sobre infeccin en
un paciente con infeccin crnica por el VHB.
En Espaa la infeccin est prcticamente restringida a los usuarios de drogas por va parenteral, y a paciente hemoflicos que adquirieron la enfermedad antes
de 1980.
Con la vacunacin contra el VHB y el cambio de pautas de administracin de la droga, se ha logrado disminuir
el nmero de casos.
La transmisin es posible a travs de la va parenteral y
sexual (aunque en menor medida que el VHB).
Obstetricia (SEGO)
Clnica
Aunque la clnica que presenta es similar al VHA, con
un elevado porcentaje de cuadros asintomticos, no habindose detectado formas crnicas.
El VHE presenta una particularidad que requiere prestar especial atencin en las embarazadas, y es que mientras la tasa de mortalidad en la poblacin no embarazada
es similar al VHA, en las embarazadas puede llegar a ser
del 20 por ciento en el caso de producirse la infeccin en
el tercer trimestre, relacionndose en algunos casos con
posibles CID.
Esta circunstancia no tendra mayor importancia en
nuestro pas en el supuesto que, como se describe en la
mayora de los artculos, no se diera aqu. Pero diversos estudios de prevalencia efectuados en donantes de sangre,
e incluso en mujeres en edad frtil, en el caso del rea hospitalaria de Jerez de la Frontera, han demostrado que la
prevalencia de anticuerpos oscila entre el 4 al 12 % de la
poblacin, motivo por el cual habr de ser tenido en cuenta en todas las hepatitis que se presenten en el tercer trimestre de embarazo.
Diagnstico etiolgico
Por deteccin en el suero de anticuerpos IgM e IgG anti-VHe.
Tratamiento
626
Neoplasia heptica
Los hemangiomas son las neoplasias benignas ms
frecuentes del hgado, incluso ms que el adenoma. Tienen una relacin con el antecedente de toma de estrgenos. Su evolucin no queda clara durante la gestacin,
aunque se ha descrito un posible crecimiento tumoral.
Durante la gestacin se debe controlar el tamao tumoral. Si supera los 5 cm, pueden presentarse complicaciones como la rotura o la hemorragia, procesos que aparecen generalmente tras traumatismos. Se aconseja una
cesrea programada para evitar una posible rotura durante el segundo perodo del parto. La rotura espontnea es
rara. La frecuencia de una rotura durante el embarazo es
del 1-4%. Se trata de una situacin de alta mortalidad por
hemoperitoneo grave o coagulopata de consumo.
Colelitiasis
El aumento de las hormonas esteroideas durante la
gestacin, principalmente de progesterona, disminuye la
motilidad de la vescula biliar. Si esto lo asociamos a un aumento de los cidos biliares, a una disminucin de la circulacin enteroheptica y a una mayor produccin de colesterol, se puede facilitar la produccin de barro biliar con
formacin de clculos intravesiculares.
Por lo tanto, la gestacin induce cambios en la formacin de la bilis y predispone a la colelitiasis. Su frecuencia
en la gestacin puede llegar hasta un 6% de aquellas pacientes con antecedentes.
Los sntomas clnicos de la colelitiasis no varan en la
gestacin, consistiendo en episodios autolimitados de
dolor localizado en el hipocondrio derecho y/o epigastrio. Su diagnstico se basa en el examen ecogrfico de
la vescula biliar. Cuando se complica con una colecistitis, se produce dolor abdominal intenso y mantenido con
fiebre. En la exploracin abdominal es llamativo el dolor
a la presin en el hipocondrio derecho con defensa muscular. Aparecen alteraciones de laboratorio como la leucocitosis y discreta o moderada elevacin de las transaminasas y de la bilirrubina; se proceder siempre a la
realizacin de un hemocultivo para tratamiento antibitico adecuado.
En general el tratamiento mdico de la colelitiasis no
es distinto del que se realiza fuera del embarazo. Consiste en frmacos analgsicos, espasmolticos y pautas dietticas.
El tratamiento quirrgico (colecistectoma por laparoscopia o laparotoma), es posible en el primer y segundo trimestre de la gestacin mientras que en el tercer trimestre,
la ciruga es ms dificultosa (9). No obstante, el tratamiento quirrgico de la litiasis biliar durante la gestacin puede
asociarse con un aumento de la morbilidad materna y fetal, por lo que se reservar a casos muy individualizados en
que no pueda controlarse la patologa con el tratamiento
mdico.
Hepatopata crnica
La gestacin es poco frecuente en estas pacientes ya
que la fertilidad est disminuida. El riesgo materno est relacionado con el deterioro de la funcin heptica. En la cirrosis heptica, la principal complicacin es la hemorragia
digestiva por la rotura de varices esofgicas dado que durante la gestacin aumenta la presin en las venas esofgicas.
El tratamiento con penicilamina, trientine, prednisona o
azatioprina son seguros durante la gestacin en pacientes
con enfermedad de Wilson o hepatitis autoinmune.
Cirrosis
Cuando la enfermedad est compensada y se produce
gestacin habr un incremento de morbimortalidad materno-fetal.
Tratamiento
Igual que fuera del embarazo. En la cirrosis biliar primaria se puede utilizar el cido ursodesoxiclico.
Se recomienda abreviar el periodo expulsivo por el riesgo de hemorragia de varices esofgicas.
Preeclampsia
Eclampsia
Esteatosis
Heptica
Hepatitis
Viral
Hgado
Gestante
Trimestre de inicio
III
III
III
I, II, III
Sntomas y signos
Prurito
HTA
Edema
Albuminuria
+/- convulsiones
Nauseas
Dolor abd.
Confusin/Coma
+/-Hemorragia
Nauseas
Dolor abd.
Astenia
Anorexia
Ictericia
Araas
Vasculares
Eritema
Transaminasas
FA
Bilirrubina
T. protrombina
Otros
X5 o ms
X7- 10
<5
x2
ac.biliares
(x10-100)
x5 o ms
x2-3
10 (B.directa)
leuc. (20-30000)
x10 o ms
x3 o ms
10
x2 o ms
x20-40
x2-3 o ms
<10
normal
leuc. (15000)
Normal
x2 o + 1
627
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Las bajas condiciones socioeconmicas, y consecuentemente la deficiente higiene, multiplican por cinco el riesgo de bacteriuria asintomtica. Otros factores de riesgo, a
tener en cuenta son: diabetes, transplantes renales, o lesiones medulares.
Bacteriuria asintomtica
Es la presencia de bacterias en la orina de la embarazada en ausencia de sntomas clnicos. En principio se admite que la incidencia es similar a la poblacin no gestante, oscilando entre el 2 al 11%, y que la mayora son
previas al embarazo.
Los principales factores de riesgo para padecer ITU
son: el bajo nivel socioeconmico, la multiparidad, la diabetes gestacional, infeccin urinaria previa, y otras patologas.
Las bacteriurias asintomticas (BA) son detectables ya en
las primeras semanas de embarazo. Por ello se recomienda
el cribado de las gestantes para la deteccin de la BA durante el primer trimestre. Segn las recomendaciones de la
Seccin de Medicina Perinatal de la SEGO, en la primera
consulta prenatal se debe realizar un cultivo de orina. En el
Grfico 1 se presenta el algoritmo diagnstico-teraputico.
Es importante tener en cuenta que:
El 20-40% de las BA no tratadas evolucionan a pielonefritis aguda.
Positivo
Negativo
Bajo riesgo
Urocultivo postratamiento
Urocultivo mensual
No control
Positivo
Negativo
Recidiva
Reinfeccin
Tratamiento y urinocultivo
Profilaxis postcoital
Positivo
Terapia supresita hasta el parto, excluir anomalas urolgicas
Recidiva: recurrencia de la infeccin por el mismo microorganismo.
Reinfeccin: recurrencia por distinto microorganismo (ambos pueden ser E. Coli, pero con distinto genotipo y antibiograma).
628
Amoxiclavulnico
500mg/8h oral
7 das
Cefuroxima axetilo
250mg/12h oral
7das
Cefixima
400mg/24h oral
7das
Fosfomicina trometamol
Nitrofurantona
3g oral
dosis nica
7das
629
Fundamentos de
Criterios diagnsticos
Clnica.
Se caracteriza por la aparicin del Sndrome miccional
(disuria, polaquiuria y urgencia miccional) que se acompaa, a menudo, de dolor suprapbico, orina turbia y
mal oliente, y ocasionalmente hematuria.
Febrcula.
Sensibilidad a la presin vesical en el tacto bimanual.
Pruebas complementarias.
Sedimento urinario: piuria, hematuria, leucocituria 1050 leuc/campo (sospechoso) o >50 leuc/campo (patolgico). Nitritos positivos y pH neutro o alcalino.
Urocultivo: igual que para la bacteriuria asintomtica.
Hasta en un 50% de mujeres con clnica de cistitis, el
urocultivo es negativo y estos casos se denominan sndrome uretral agudo o cistitis abacteririca y estn asociados en ocasiones a Chlamydias.
El diagnstico microbiolgico del sndrome uretral requiere orina sin contaminacin (lo que puede necesitar
sondaje o puncin suprapbica) y usar mtodos especiales de cultivo.
Obstetricia (SEGO)
La mayora de las PN agudas aparecen en el tercer trimestre del embarazo y la paciente puede referir algn foco
infeccioso coincidente (flemn dentario, gastroenteritis,
etc.). Con la deteccin y tratamiento de las BA en el primer
trimestre del embarazo se ha logrado disminuir la tasa de
PN en dos tercios.
Clnica
Sntomas de cistitis.
Fiebre alta de aparicin brusca (> 39) que cursa con
picos y suele ceder tras 48h de tratamiento.
Escalofros que sugieren bacteriemia.
Dolor lumbar unilateral o bilateral que se irradia por el trayecto ureteral, junto con dolor difuso que obliga a hacer
el diagnstico diferencial con apendicitis y colecistitis.
Anorexia, nauseas y vmitos causantes de deshidratacin
que pueden provocar, junto con la fiebre, taquicardia.
Son signos de mal pronstico: la hipotensin arterial, la
taquipnea, taquicardia y la fiebre extrema persistente.
Exploracin Fsica
Puo percusin renal positiva.
Criterios de tratamiento
Tratamiento ambulatorio idntico a la bacteriuria asintomtica durante 5 a 7 das. (ver Tabla 1).
630
Pruebas complementarias
Hemograma: anemia hemoltica por endotoxinas (descenso de un 6% del hematocrito).
Bioqumica e iones: un 25% pueden presentar aumento de urea y creatinina transitorias que se resuelven con
el tratamiento.
Sedimento urinario: piuria, hematuria, proteinuria.
Urocultivo (una monodosis inadecuada puede enmascarar el cultivo).
Ecografa renal, en caso de mala respuesta al tratamiento.
Hemocultivo si fiebre alta o sospecha de sepsis. Positivo en un 15%.
Monitorizacin de la dinmica uterina si >24 sem.
Rx de trax, si existe disnea o taquipnea.
Diagnstico Diferencial
Clico nefrtico: no hay fiebre ni sndrome miccional con
dolor ms fuerte en zona lumbar y fijo en el trayecto
ureteral.
Apendicitis.
Colecistitis.
Amenaza de parto prematuro.
Corioamnionitis.
Criterios de Alta
Tratamiento
Ingreso hospitalario en todos los casos, con una observacin mnima de 24h.
Aumento de la ingesta hdrica (hidratacin parenteral 3
l/d) para conseguir diuresis >30ml/h.
Antitrmicos y analgsicos: paracetamol.
Amoxiclavulnico*
Cefuroxima *
Cefriaxona
Das
1g / 8h iv
14
750mg/ 8h iv
14
1g /24h iv o im **
14
Urocultivo mensual.
Urocultivo postparto.
Alergia a B-lactmicos
Aztreonam
1g /8h iv
14
Fosfomicina disdica
100mg/Kg/d iv
fraccionado 6-8h
14
Gentamicina
o tobramicina
3mg/Kg/d iv o im
14
Complicaciones
Dosis
Das
Aztreonam*
1g / 8h iv
14**
Ceflazidina *
1g/ 8h iv
14**
Cefepine*
1g /8h iv
14**
Alergia a B-lactmicos
Fosfomicina disdica
Amikamicina
Seguimiento domiciliario: un 20% desarrollan una recidiva en el mismo embarazo, por lo que el seguimiento
es esencial.
Dosis
200mg/Kg/d iv
fraccionado 6-8h
14**
15mg/Kg/d iv
14**
Septicemia 10%.
Shock sptico 3%.
1-2% desarrollan distress respiratorio (ms frecuente
cuando se usa ritrodine en las amenazas de parto prematuro).
Absceso renal o pielonefrtico: drenaje por ecografa y
ciruga y mantener el tratamiento antibitico de 4 a 6
sem. Los abscesos de tamao menor de 3cm, se pueden manejar slo con tratamiento mdico.
Si por tcnicas de imagen se diagnostica una pielonefritis enfisematosa (enterobacterias productoras de
gas), el tratamiento de eleccin es la nefrectoma, porque la mortalidad es muy elevada.
Prevencin
Correcto diagnstico y tratamiento de la bacteriuria
asintomtica.
En caso de infecciones recidivantes puede optarse por
100mg de Nitrofurantona cada noche durante el resto
del embarazo.
Patologa urinaria obstructiva
Se caracteriza por la presencia de un obstculo mecnico o funcional al paso de la orina en algn tramo del tracto urinario. La frecuencia ocurre en un 0,8% de las gesta-
631
Fundamentos de
Ureterales
Litiasis
Neoplasias
Infeccin Granulomatosa
Estenosis pieloureteral
Compresiones vasculares
Litiasis
Estenosis
Neoplasias
Infecc. Crnica
Compresin extrnseca
Embarazo
Urter retrocavo
Urter retroilaco
Obstetricia (SEGO)
RMN: til en el diagnstico diferencial de pionefrosis
(imgenes hiperintesas) e hidronefrosis (imgenes hipointensas). Inocuo en el embarazo, aunque limitada
por los movimientos fetales.
Diagnstico diferencial
Amenaza de parto prematuro.
Torsin quiste ovrico.
Pielonefritis (fiebre).
Apendicitis.
Colecistitis.
Tratamiento
Tratamiento de urgencias:
1 amp. Butilescopolamina.
2 amp. Metamizol.
1 supositorio Diclofenaco (<34 semanas).
10 mg de Diacepan im.
Tratamiento conservador: (70-80% se expulsan espontneamente).
Reposo.
Analgesia: butilescopolamina, diclofenaco o dolantina segn intensidad.
Hidratacin: 3 l/d.
Antibitico en caso de fiebre, sepsis o urocultivo positivo.
Tratamiento quirrgico (20%):
En caso de hidronefrosis infectada, obstruccin bilateral o en rin nico y fracaso de medidas conservadoras.
Catter doble J ureteral. Se recomienda insertarlo
por encima sem.22.
Hemograma
Nefrostoma percutnea. Cuando exista sepsis o la colocacin del catter sea muy dificultosa (3 trimestre).
Extraccin ureteroscpica.
632
Criterios de ingreso:
Dinmica uterina o modificacin cervical.
Pielonefritis asociada.
No cese de la clnica con tratamiento conservador.
Criterios de alta:
Alta tras 24h de tratamiento oral con buena evolucin
en ausencia de signos de parto prematuro.
Complicaciones
Pielonefrtis aguda complicada. Pionefrosis.
Parto prematuro.
Embarazo y transplante renal
El embarazo en una paciente con transplante renal supone una gestacin de alto riesgo, por lo que se aconseja
la planificacin de ste cuando se cumpla:
Occitocina en bomba de infusin y con control constante por el riesgo aumentado de rotura uterina por la
toma de corticoides.
Postparto
Control gestacional
El objetivo es obtener los mejores resultados maternofetales con la menor repercusin sobre el rgano transplantado. Es importante el diagnstico precoz del embarazo por si estuviera indicada la finalizacin del mismo por la
situacin de la enfermedad.
Controles multidisciplinarios quincenales hasta la semana 28 y semanales posteriormente.
En la primera visita se solicitar analtica completa de
sangre y orina, serologas habituales ms VHB,C y VIH
con el consentimiento de la paciente.
En cada trimestre se solicitarn: electrolitos sricos,
creatinina en sangre, aclaracin de creatinina, nitrgeno urmico y proteinuria. Adems se solicitar un cultivo de grmenes del canal cervical, estudio citolgico y
cultivos urinarios (tratar siempre la bacteriuria asintomtica por la toma de inmunosupresores).
Curva de glucemia sistemticamente en la semana 28.
No se realizar cribado bioqumico por el aumento de
falsos positivos. La amniocentesis se reservar por el
riesgo aadido de infeccin.
LECTURAS RECOMENDADAS:
Bellart J, Cabero Ll. Estados hipertensivos del embarazo. En:
Riesgo elevado obsttrico. Cabero L (Ed). Ed. Masson. Barcelona. 1996.
Burrows RF, Clavisi O, Burrows E. Intervenciones para el tratamiento de la colestasis durante el embarazo (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a:
http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley &
Sons, Ltd.).
Butler EL, Cox SM, Eberts EG, Cunningham FG. Symptomatic
nephrolithiasis complicating pregnancy. Obstet Gynecol
2000; 96 (5 Pt 1): 753-6.
Cline MK, Bailey -Dorton C, Cayelli M. Matenal infections: diagnosis and management. Prim Care 2000; 27(1): 13-33.
Cram LF, Zapata MI, Toy EC, Baker B. Genitourinary infections
and their association with preterm labor. Am Fam Physician
2002 Jan 15;65(2): 241-8.
Curry M P et al. Hepatitis viral aguda. In: Mandell GL et al, editors.
Enfermedades Infecciosas. Principios y prctica. 6 ed. Madrid: Elsevier, 2005. p. 1438.
David Armendol E. Enfermedades de los sistemas digestivo y urinario durante la gestacin. En: Cabero Roura L. Tratado de
ginecologa, obstetricia y medicina de la reproduccin. Ed.
Panamericana 2003.p.721-726.
David L. Heymann, Editor. El control de las enfermedades transmisibles. 18 ed. Washington, D.C.: OPS. 2005. (Publicacin
cientfica y tcnica n 613).
Complicaciones: anemia (80%), HTA (40%), prematuridad, CIR, RPM, defectos congnitos neonatales no especficos.
633
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Protocolo asistencial en ginecologa de la Sociedad Espaola de
Ginecologa y Obstetricia sobre hepatopatas y gestacin.
Madrid: SEGO; 1993.
Protocolo asistencial en ginecologa de la Sociedad Espaola de
Ginecologa y Obstetricia sobre dermopatas y gestacin. Madrid: SEGO; 2005.
Protocolo asistencial en ginecologa de la Sociedad Espaola de
Ginecologa y Obstetricia sobre gestacin e infecciones urinarias. Madrid: SEGO; 2005.
Ruiz Caldern JM, Garca JL, Caldern-Jaimes E. Infeccin urinaria durante el embarazo. Enfermedades infecciosas microbiologa 2005; 24(4) octubre-diciembre.
Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia (SEGO). Infecciones del tracto urinario en la embarazada. Ed Mayo. Barcelona 2001.
634
Captulo 74
ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO Y
PSICOPTICO DURANTE LA GESTACIN
Toledano Montero C, Maldonado Ezequiel V, Bajo JA
Epilepsia
La epilepsia se caracteriza, y define, por la presencia
de cualquier tipo de convulsiones que suceden de manera
crnica y recurrente, sin causa conocida.
Es, por tanto, un trastorno crnico, recurrente y paroxstico de la funcin neurolgica, producido por anormalidades en la actividad elctrica del cerebro, y adems, la
patologa neurolgica crnica ms frecuente durante el
embarazo (05-1% de las gestantes).
Existen otros sntomas que pueden acompaar (aunque no necesariamente) al cuadro clnico: cefaleas, mareos o desmayos, confusin, cambios de humor, prdida de
la memoria, e incluso algunas personas sufren un aura que
predice una convulsin inminente.
En los epilpticos, las crisis pueden desencadenarse
por sonidos, luces, videojuegos o incluso el tacto de ciertas partes del cuerpo.
Dado que las crisis convulsivas son comunes a las producidas en otras patologas, ante una embarazada en la
que se desconoce el posible origen epilptico, debemos
hacer un diagnstico diferencial que descarte otras etiologas convulsivas como:
635
Fundamentos de
Fiebre elevada: por golpe de calor o infecciones (paludismo, meningitis, sfilis, ttanos, toxoplasmosis, encefalitis, etc).
Alteraciones del metabolismo: hipoparatiroidsmo, insuficiencia renal o heptica, fenilcetonuria, elevacin de la
glucosa o del sodio en sangre, o la reduccin de glucosa, calcio, magnesio o sodio.
Destruccin del tejido cerebral u oxigenacin insuficiente: tumores, traumatismos craneales, intoxicacin
por monxido de carbono, insuficiencia vascular cerebral de cualquier etiologa (ictus, hemorragias, etc).
Intoxicacin: drogas (anfetaminas, cocana o alcohol en
grandes cantidades), frmacos como la cloroquina,
plomo, estricnina, etc.
Sndromes de abstinencia tras abuso de alcohol, hipnticos, o ansiolticos.
Efectos secundarios de frmacos: ceftazidima, clorpromazina, imipenem, indometacina, meperidina, fenitona, teofilina.
Otras enfermedades como eclampsia, encefalopatia hipertensiva, o lupus eritematoso sistmico.
Accin sobre el embarazo
En el consejo pregestacional debemos informar que no
modifica el curso del embarazo y que la probabilidad de tener un hijo sano es muy elevada (>90%). La posibilidad de
tener un hijo epilptico es del 2-3% y la incidencia de malformaciones congnitas es 2-3 veces superior a la poblacin general, siendo las ms frecuentes las cardiacas, labio
leporino y paladar hendido.
Todos los frmacos empleados pueden ser teratognicos, siendo el riesgo mayor con el valproico y carbamacepina por su afectacin sobre el tubo neural.
La frecuencia de las crisis en el embarazo aumenta en
un tercio de las pacientes, debido principalmente al incremento de las hormonas circulantes, retencin de sodio y
agua, vmitos, cambios en la farmacocintica, metabolismo heptico, hormonas transportadoras e incumplimiento
del tratamiento por miedo a la teratognesis.
Las crisis parciales simples o complejas y las ausencias
no suponen riesgo para el embarazo, sin embargo el status epilptico conlleva un elevado peligro de dao tanto fetal, con el 30-50% de mortalidad, como materno.
Obstetricia (SEGO)
normal (mayor riesgo de recada los 6 primeros meses), o
al menos bajar las dosis, pero siempre teniendo en cuenta
que los medicamentos anticonvulsivos suponen menor
riesgo que las propias convulsiones.
Es recomendable administrar cido flico preconcepcional a dosis de 5 mg/d, en lugar de la dosis habitual de
04 mg, dado que los tratamientos anticonvulsionantes interfieren con el cido flico.
Se disminuir en lo posible la dosis mnima eficaz, ajustndola peridicamente por niveles plasmticos y utilizando preferiblemente monoterapia. Si la dosis necesaria es
alta, se incrementarn el nmero de tomas para mejorar la
biodisponibilidad y reducir el riesgo de picos altos.
Si se utilizan frmacos inductores, se ha de suplementar el ltimo mes de gestacin con vitamina K oral, 10 mg/d
para disminuir el riesgo neonatal de hemorragia. Despistaje ecogrfico de malformaciones por el riesgo aadido de
todos los frmacos y determinacin de alfafetoprotena en
el caso de valproico y carbamacepina. Control en consulta
de alto riesgo con controles peridicos habituales.
No est indicado adelantar la finalizacin de la gestacin, salvo cuando se asocie otra patologa obsttrica. La
lactancia materna no est contraindicada, excepto si el lactante muestra signos de sedacin, dificultad en la alimentacin o irritabilidad.
Tratamiento de la crisis
Asegurar la permeabilidad de la va area con cnula
de Mayo.
Control constantes vitales.
Frmacos: Sedantes con efecto antiepilptico: Diacepan 10-30mg IV en 2 min y despus 2mg/min hasta
que cesen las convulsiones (vigilar ventilacin). Si no
cede, se administrar Fenitoina a dosis de 15-18
mg/kg peso a 50 mg/minuto en solucin salina (dosis
de carga). Control analtico (glucemia, electrolitos,).
RCTG fetal que puede presentar bradicardias posteriores
a la crisis, no debiendo llevar a una actuacin precipitada.
Estatus epilptico: intubacin endotraqueal y fenobarbital i.v 50 mg/min hasta dosis total de 20mg/Kg. Si fracasa, anestesia general.
Cefalea (Migraas)
Control gestacional
Las cefaleas (dolor de cabeza) son un cuadro frecuente y en la mayora de los casos de evolucin benigna.
636
En su etiologa parecen estar implicados diferentes factores (estrs, fatiga y otras emociones, trastornos biolgicos y ambientales, destellos, el clima, alimentos, etc).
En las gestantes en fases incapacitantes de la enfermedad, con debilidad muscular, falta de sensibilidad y de
coordinacin, el llevar adelante un embarazo es muy difcil,
Existe mayor probabilidad de cadas, empeoramiento de la
fatiga, y aumento de las infecciones del tracto urinario.
Sin embargo, cuando aparecen por primera vez durante la gestacin y tienen un comienzo brusco hay que descartar meningitis, tumores, hipertensin intracraneal, hemorragia cerebral o trombosis venosa.
Las migraas mejoran durante el 2-3 trimestre, aunque la cefalea tensional tiende a empeorar. Las migraas
pueden empeorar tras el parto y durante el puerperio.
Tratamiento
En primer lugar considerar la relajacin, paos fros, habitaciones oscuras y dormir. As mismo es importante evitar desencadenantes.
En caso necesario, se proceder:
Casos leves: paracetamol.
Moderados/severa: codena.
Severos: meperidina, la morfina y corticoides.
Terapia profilctica en casos recurrentes con -bloqueantes, propanolol, o antagonistas del calcio.
Accidente cerebrovascular
Patologas que provocan de forma brusca un trastorno
neurolgico crnico, incluyendo infartos cerebrales y hemorragias subaracnoideas. Son poco frecuentes durante
el embarazo, pero cuando ocurren hay que llegar a un
diagnstico etiolgico (TAC y arteriografa).
La causa ms frecuente de las hemorragias es la existencia de malformaciones arteriovenosas.
El sntoma principal son la cefalea brusca o las convulsiones.
Pronstico materno-fetal grave, por lo que no se puede posponer el tratamiento mdico o quirrgico.
Si se conoce la existencia de un aneurisma o alteracin
arteriovenosa se ha de programar una cesrea electiva.
Esclerosis mltiple
Enfermedad inmune ms frecuente del sistema nervioso
con destruccin de la mielina del sistema nervioso central.
Es una enfermedad crnica, pero su curso es por episodios inflamatorios agudos que van dejando secuelas. No
afecta a la fertilidad de manera directa.
En el momento del parto pueden no sentir las contracciones, e igualmente es ms difcil la expulsin del nio al
carecer los msculos de la fuerza necesaria. El parto puede requerir el uso de frceps y ventosa.
Algunos de los frmacos utilizados son teratognicos,
por lo que se prefiere no tratar los brotes leves y las pacientes con deseos gensicos.
Traumatismo craneoenceflico
Constituyen el 20% de las causas no obsttricas de
muerte materna durante el embarazo.
El pronstico fetal est directamente relacionado con la
severidad del traumatismo y la funcin cerebral.
Si se produce muerte materna o cerebral, est indicada la realizacin de una cesrea tan pronto como sea posible; el nacimiento dentro de los primeros cinco minutos
del cese de actividad vital est relacionado con un pronstico fetal excelente.
Miastenia gravis
Enfermedad autoinmune en la que existen anticuerpos
anti-receptores de acetilcolina y cuyo curso durante el embarazo es impredecible.
En el tratamiento se pueden utilizar con seguridad inhibidores de acetilcolina, neostigmina, corticoides, azatioprina y ciclosporina A. La realizacin de timectoma, si estuviera recomendada, debe posponerse hasta despus del
parto.
Est contraindicado el uso de miorrelajantes, aminoglucsidos, quinina, propanolol, litio, penicilina y sedantes.
No hay contraindicacin para el parto vaginal. El 10%
de los neonatos pueden sufrir una miastenia neonatal transitoria, que suele ceder a los 2-3 das.
Alteraciones psicopatolgicas
La esquizofrenia y la psicosis manaco-depresiva suelen mejorar durante el embarazo, disminuyendo el nmero
de brotes, aunque esto no ocurre siempre. Sin embargo el
postparto se convierte en una situacin crtica.
637
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
puede ver favorecida por el uso de gestgenos de accin
prolongada como mtodo anticonceptivo durante la lactancia por lo que parece aconsejable postergar la administracin de este mtodo hasta ms adelante y utilizarlo despus de que la mujer haya recibido el asesoramiento
adecuado.
638
Psicosis puerperal
Proceso muy infrecuente (1/1000 partos) que es considerado como una urgencia psiquitrica. Ms frecuente en
primparas (70%) y en mujeres con alteraciones manaco
depresivas. Si en el parto anterior present una psicosis el
riesgo se duplica.
Hay estudios que sugieren cierta relacin con los cambios bruscos en los niveles hormonales tras el parto, como
la supresin estrognica. Dada la similitud clnica con la
psicosis desencadenada por la disfuncin tiroidea, se han
estudiado los niveles de tiroxina libre y TSH, encontrando
niveles ms bajos en mujeres que desarrollaron una psicosis puerperal temprana en comparacin con los grupos
control, aunque los valores se situaban en el rango de la
normalidad. Existe una posible base gentica de la psicosis puerperal, que sugiere que el parto actuara como factor desencadenante.
Las manifestaciones clnicas aparecen tras unos das
de lucidez. Puede existir un cuadro prodrmico de melancola, confusin mental, alteraciones en la memoria y cambios en el comportamiento. En la fase de delirio se produce agitacin, ansiedad, desorientacin y deterioro de las
funciones cognitivas. Tambin son frecuentes las alucinaciones visuales en el contexto de un estado anmico manaco. La clnica es muy variada con todas las posibles manifestaciones esquizofrnicas siendo las formas paranoides
infrecuentes.
El uso de neurolpticos es muy til para la remisin de
sntomas psicticos; el litio es muy eficaz, incluso para la
profilaxis en pacientes de riesgo, sin olvidar el apoyo familiar, con el fin de recuperar y mantener la relacin estructural madre-hijo.
LECTURAS RECOMENDADAS:
Adab N, Tudur Smith C, Vinten J, Williamson P, Winterbottom J.
Frmacos antiepilpticos comunes en el embarazo en mujeres con epilepsia (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 4. Oxford: Update
Software Ltd. Disponible a: http://www.updatesoftware.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
Affonso DD, De AK, Horowitz JA, Mayberry LJ. An international
study exploring levels of postpartum depressive symptomatology. Journal of Psychosomatic Research 2000;49(3):207-16.
Plus, 2005 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://www.update-software.com. (Traducida de The
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Howard LM, Hoffbrand S, Henshaw C, Boath L, Bradley E. Antidepresivos para la prevencin de la depresin postparto (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus,
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Ursandinaza Elo R, Sancha Naranjo M. Enfermedades del sistema nervioso o Psicoptico durante la gestacin. En: Cabero
Roura L. Tratado de ginecologa, obstetricia y medicina de la
reproduccin. Ed. Panamericana 2003.p.731-736.
Howard LM, Kumar C, Leese M, Thornicroft G. The general fertility rate in women with psychotic disorders. American Journal
of Psychiatry 2002;159:991-7.
Ward RK, Zamorski MA. Benefits and risks of psychiatric medications during pregnancy. American Family Physician 2002; 66:
629-36.
639
Captulo 75
DIABETES Y GESTACIN.
OTRAS ENDOCRINOPATIAS
Gonzlez Salmern MD, Kazlauskas S, Puertas Prieto A
INTRODUCCIN
En el embrazo existe una situacin fisiolgica de resistencia insulnica, y por ello, la Diabetes es una de las patologas ms frecuentes en el mismo, poniendo en riesgo el
pronstico tanto materno como fetal.
Las posibles complicaciones maternas incluyen el aumento de la incidencia de infecciones, polihidramnios y estados hipertensivos del embarazo. En cuanto al feto hay un
aumento de la morbilidad perinatal a causa de la prematuridad, restriccin del crecimiento, macrosoma, traumatismo obsttrico, hipoglucemia, hiperbilirrubinemia y sndrome de distres respiratorio.
CLASIFICACIN
a) Diabetes pregestacional
Diabetes diagnosticada antes del inicio de la gestacin;
que aparece aproximadamente en el 1% de las gestaciones y constituye el 10% de las Diabetes del embarazo.
El embarazo constituye un factor agravante a la patologa de base, y puede favorecer el inicio o evolucin de
complicaciones vasculares propias de la Diabetes tales como la retinopata y neuropata. El desarrollo de nefropata y
preeclampsia es la causa ms frecuente de parto prematuro en la gestante diabtica. En lo que se refiere al embrin, est aumentada la incidencia de malformaciones
congnitas as como la tasa de abortos.
Los tipos de Diabetes son:
Diabetes Mellitus (DM) tipo 1 (DM insulinodependiente)
Suele iniciarse en edades tempranas (<30 aos). Es tpica de pacientes con hbito magro y tendencia a la cetosis. Su etiologa autoinmune produce destruccin de las
clulas del pncreas, con el consecuente dficit parcial e
incluso absoluto de insulina (pptido C <0,6 ng/ml). Por esto el tratamiento insulnico es imprescindible. (Figura 1).
641
Fundamentos de
b) Diabetes gestacional
Obstetricia (SEGO)
paulatina para evitar posible empeoramiento de una retinopata diabtica previa.
Retirar los antidiabticos orales instaurndose programas de insulinoterapia con dosis mltiples y mezclas
de insulina o sistema de infusin continua subcutnea.
Por el hecho de incluir un grupo heterogneo de pacientes, en las que pueden estar incluidas diabticas pregestacionales desconocidas hasta este momento; ha de
ser reevaluada en el postparto.
DIABETES PREGESTACIONAL
Manejo preconcepcional
Es recomendable acudir a una consulta preconcepcional, ya que con un buen control metablico previo y programando la gestacin en una situacin de normoglucemia, presentan menores tasas de aborto, malformaciones
congnitas, complicaciones obsttricas y repercusiones
fetales de la enfermedad.
Se deben de valorar los siguientes aspectos mediante
exploracin y pruebas complementarias:
Historia clnica detallada: control de peso, TA y ECG (si
precisa).
Cualificacin de la Diabetes tipo 1 o 2: mediante determinacin de reserva pancretica (pptido C) y anticuerpos anti-islote.
Valoracin de la funcin renal: microalbuminuria, proteinuria y aclaramiento de creatinina.
Revisin ginecolgica dirigida a descartar patologa genital malformativa, tumoral, infecciosa o endocrinolgica.
642
Determinaciones bioqumicas
El feto precisa un control metablico ms exhaustivo
que viene definido por los siguientes parmetros:
Glucemia capilar basal: 60-95 mg/dl.
Glucemia capilar 1 hora postpandrial: <140 mg/dl.
Glucemia capilar 2 horas postpandrial: <120 mg/dl.
Insulinoterapia
Indicaciones:
En las pacientes con DM tipo 2 se suspendern los antidiabticos orales, sustituyndolos por insulina ya que con
ellos es difcil conseguir niveles de euglucemia.
Pautas de tratamiento:
Se suelen utilizar dos tipos fundamentales de insulina:
Insulina regular o de accin rpida
Insulina de accin intermedia o NPH
El rgimen de insulinoterapia se llevar a cabo mediante la administracin de dosis mltiples de insulina rpida o
empleo de bombas de infusin continua subcutnea. Una
pauta a seguir puede ser con una dosis inicial de 0,7
U/Kg/da de peso ideal pregestacional.
Las pautas de insulina variarn a lo largo de la gestacin ya que hay un incremento de la sensibilidad a la insulina al inicio de la gestacin y un incremento de sus necesidades en la segunda mitad de la misma. En general, las
pautas de mltiples dosis (3 dosis de insulina regular antes
de las principales ingestas y 1 o 2 de insulina intermedia)
son las que ofrecen mejores resultados. (Figura 2).
Complicaciones del tratamiento insulnico:
Hipoglucemias: Las gestantes diabticas de larga
evolucin tienen alterada la respuesta contrarreguladora a
Es importante fraccionar el nmero de ingestas a lo largo del da, para disminuir la cetognesis y evitar hipoglucemias. Una pauta correcta sera la distribucin calrica en
6 ingestas, con un intervalo entre ellas no mayor a 3,5 horas y un ayuno nocturno que no supere las 8 horas.
Ejercicio fsico
El ejercicio fsico es efectivo como terapia en la Diabetes y puede mejorar la situacin de este grupo de gestantes. Debe recomendarse la prctica diaria de ejercicio fsico moderado (paseo de media hora diaria) o en mujeres
que practiquen algn deporte, favorecer su mantenimiento
siempre que no influya en el transcurso normal del embarazo.
643
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Intervalo de visitas: Ser en general cada 2-3 semanas hasta la semana 34 y cada 1-2 desde entonces.
Pruebas complementarias
Se realizar una ecografa para el estudio morfolgico
fetal entre la 20 y 22 semanas de gestacin y siempre que
sea posible, se practicar una ecocardiografa ya que las
malformaciones cardiacas son las ms frecuentes en los
hijos de madres diabticas pregestacionales. (Figura 5).
En caso de preeclampsia o crecimiento intrauterino retardado, deber considerarse un estudio Doppler, ya que
parece mejorar los resultados disminuyendo las muertes
perinatales.
Fenmeno del alba: Glucemia alta en ayunas en ausencia de hipoglucemias nocturnas. Se resuelve aumentando la cantidad de insulina que se administra por la noche.
Respecto al control del bienestar fetal no hay un acuerdo unnime acerca del momento idneo de comienzo,
aunque podra realizarse a partir de la semana 32 o antes
si existe patologa asociada.
Las complicaciones, tanto maternas como fetales y neonatales, son ms frecuentes en aquellas pacientes con un
mal control metablico.
Complicaciones maternas
Aparicin o progresin de complicaciones relacionadas
con la Diabetes pregestacional tales como: retinopata,
neuropata o cardiopata isqumica
1er trimestre
2 trimestre
3er trimestre
Grupo sanguneo/Rh/Ac.irregulares
Hemograma y bioqumica
Funcin renal
Slo HBsAg
(si no existen factores de riesgo)
Deteccin EGB
HbA1c
Urocultivo o sedimento
644
4-6 semanas
4-6 semanas
4-6 semanas
Bimensual
Bimensual
Bimensual
Figura 4. Polohidramnios.
Finalizacin de la gestacin
EMBRIN
FETO
NEONATO
Aborto
Malformaciones
SDR
Muerte
intrate
Macrosoma
CIR
Hipoglucemia
Policitemia
Hipocalcemia
Hiperbilirrubinermia
Parto distcico
Asfixia perinatal
645
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
al 5% (125 ml/h) hasta conseguir el control metablico, administrando insulina rpida va subcutnea si la glucemia es
superior a 120 mg/dl.
Los requerimientos de insulina descienden en el postparto, por lo que es preciso reducir la dosis diaria a un 3050% de la que venia siendo empleada antes de la gestacin y realizar perfiles glucmicos para ajustar dosis.
DIABETES GESTACIONAL
Cribado y diagnstico de la Diabetes
gestacional
La Diabetes que aparece durante la gestacin es asintomtica y se manifiesta clnicamente a travs de sus complicaciones. Por ello, es necesario realizar un cribado sistemtico de esta enfermedad en todas las gestantes y as
disminuir la tasa de efectos adversos a corto y largo plazo
sobre la salud fetal o materna.
Los factores de riesgo no son muy tiles como criterio
discriminador, ya que se presentan solamente en el 50%
de las pacientes: antecedentes familiares de Diabetes, antecedentes personales de glucosuria o intolerancia a los
carbohidratos, edad superior a 30 aos, ndice de masa
corporal pregestacional > 25, antecedentes obsttricos
desfavorables (abortos de repeticin, muerte fetal sin causa, macrosoma fetal, polihidramnios u otro dato obsttrico
o perinatal sugestivo de Diabetes) y la presencia de hidramnios o macrosoma en el embarazo actual.
Las pruebas diagnsticas utilizadas son las siguientes:
Screening: Test de OSullivan.
Tiene una alta sensibilidad (79%) y especificidad (87%).
Figura 6. Macrosmico.
646
Pacientes candidatas: Se realiza a todas las embarazadas, que no sean diabticas conocidas, entre las 24-28 semanas de gestacin (cribado universal), aunque en aque-
llas gestantes que posean factores de riesgo se recomienda realizarla en el primer trimestre, as como en el tercer
trimestre en aquellas mujeres que tengan clnica sugerente
de Diabetes gestacional o no hayan sido estudiadas anteriormente.
El cribado universal podra no ser necesario en gestantes de bajo riesgo (etnia con prevalencia baja, sin historia
familiar de Diabetes, menores de 25 aos, normopeso pregestacional, sin antecedentes de problemas obsttricos
relacionados con la Diabetes y peso normal al nacimiento),
aunque seran pocas las gestantes que se podran excluir
de esta forma.
Modo de realizacin: Consiste en la determinacin del
nivel de glucemia en plasma una hora despus de administrar 50g orales de glucosa. No es necesario que la paciente est en ayunas, ni que se realice en un momento determinado del da o que se acompae de una glucemia basal.
Criterio diagnstico: Su valor normal es <140 mg/dl de
glucemia en sangre.
Diagnstico: Sobrecarga oral de glucosa (TTOG)
Pacientes candidatas: Se realizar en aquellas pacientes con un test de OSullivan patolgico.
Modo de realizacin: La paciente debe estar en ayunas
durante las 8-14 horas anteriores a la prueba, permanecer
sentada y sin fumar durante la realizacin de la misma y
haber mantenido en los tres das previos una dieta no restrictiva en hidratos de carbono (>150 g/da).
Consiste en la administracin va oral de 100 g de glucosa en 250 ml de lquido durante 5 (en caso de que la paciente vomite la solucin deber intentarse de nuevo pasada una semana y con tratamiento antiemtico), y
determinacin de glucemia en sangre venosa basal y 1, 2
y 3 horas despus.
Criterios diagnsticos: Se considera positivo el diagnstico cuando en dos puntos a lo largo de la sobrecarga
los valores sean iguales o superiores a los siguientes (Criterios del National Diabetes Data Group): Basal 105 mg/dl,
1 hora 190 mg/dl, 2 horas 165 mg/dl y 3 horas 145 mg/dl.
Si slo se obtiene un valor patolgico se considerar curva intolerante y ser necesario repetirla en un periodo de
tres semanas.
Otros criterios diagnsticos
Dos valores de glucemia basal > 125 mg/dl o glucemia
aislada 200 mg/dl en das diferentes.
TEST DE OSULLIVAN
1 visita si factores de riesgo
25-28 sg en todas las gestantes
32-35 sg. si no valoracin previa o clnica sugestiva de diabetes
140 mg/dl
NORMAL
CURVA GLUCMICA
(105, 190, 165, 145 mg/dl)
1 valor patolgico
2 valores patolgicos
Curva intolerante
DIABETES GESTACIONAL
Repetir en 3 semanas
647
Fundamentos de
La frecuencia de las revisiones oscilarn entre 1 y 4 semanas dependiendo de la situacin clnica y obsttrica de
la paciente, as como de la edad gestacional. Es importante la educacin sanitaria y diabetolgica de la gestante (y
su pareja), incluyendo nociones sobre las consecuencias
de la enfermedad y su control.
La evaluacin del control metablico se realizar mediante autocontrol domiciliario diario, siendo los criterios de
euglucemia los mismos que para la Diabetes pregestacional.
En este tipo de Diabetes nos ofrece mayor informacin
la determinacin de las tres glucemias postprandriales y la
basal, aunque al menos un da a la semana sera recomendable realizar un perfil glucmico completo.
Dieta y ejercicio fsico
La dieta es la primera estrategia para conseguir el control metablico de la gestante. Las recomendaciones dietticas y de ejercicio, sern similares a las establecidas para gestantes con Diabetes pregestacional.
Insulina
Obstetricia (SEGO)
semana 32 si tiene tratamiento con insulina, y a trmino si
se controla slo con dieta. Sin embargo, los controles debern ser ms frecuentes en mujeres con complicaciones:
mal control metablico, sospecha de macrosoma o Diabetes gestacional con insulina.
La finalizacin y asistencia al parto debe ser similar a la
de una gestacin normal, salvo que existan complicaciones derivadas de la Diabetes.
648
OTRAS ENDOCRINOPATAS
Tiroides
Los cambios hormonales y las demandas metablicas
durante el embarazo conducen a modificaciones complejas de la funcin tiroidea que dificultan el diagnstico y el
tratamiento.
Los cambios durante el embarazo son:
Aumento de la HCG, que estimula el tiroides
Hipertiroidismo o Tirotoxicosis
Se presenta en 2/1000 embarazos y se asocia a un aumento de complicaciones maternas y fetales.
Etiologa
La causa ms frecuente de hipertiroidismo durante el
embarazo es el bocio txico difuso o enfermedad de Graves-Basedow, pero puede tener otras etiologas como:
Tiroiditis aguda-subaguda
Enfermedad de Hashimoto
Mola hidatiforme o coriocarcinoma
Bocio nodular txico y adenoma txico.
Diagnstico
Es difcil, ya que muchos de los sntomas y signos se
perciben como normales del embarazo. La triada clsica
de la enfermedad de Graves incluye: hipertiroidismo, bocio
y oftalmopata infiltrativa.
649
Fundamentos de
Hipotiroidismo
La incidencia es de 0,1 a 0,3%, siendo su causa ms
frecuente la presencia de autoanticuerpos antitiroideos (tiroiditis autoinmune).
Etiologa
Cuando el hipotiroidismo aparece durante el embarazo,
puede ser secundario a la tiroiditis de Hashimoto o yatrgeno por ablacin quirrgica o mdica de la enfermedad
de Graves.
Sntomas
Los sntomas son idnticos al hipotiroidismo fuera del
embarazo, aunque rara vez hay mixedema: intolerancia al
fro, estreimiento, piel seca y fra, aumento de peso, astenia, somnolencia, parestesias, incapacidad de concentracin e irritabilidad.
Diagnstico
Las pruebas de funcin tiroidea muestran disminucin
de T4 libre y aumento de TSH. Debido al aumento de la
TBG en el embarazo es posible que el nivel de T4 sea ms
alto de lo esperado.
Tratamiento
Es fundamental el tratamiento de reposicin adecuado
con L-tiroxina porque las gestantes hipotiroideas pueden
650
Obstetricia (SEGO)
tener una incidencia elevada de prdidas gestacionales y
de complicaciones fetales, ya que la LT4 es imprescindible
para el desarrollo de numerosos rganos, especialmente el
cerebro fetal durante la primera mitad de la gestacin. El
hipotiroidismo neonatal afecta a 1 de cada 4000 neonatos
y puede cursar con retardo mental y de la maduracin
sea.
Adems, existe una incidencia muy elevada de complicaciones maternas como: preeclampsia, anemia, desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta y hemorragias postparto. Las mujeres hipotiroideas
diagnosticadas antes de la gestacin deben continuar su
tratamiento durante el mismo, aumentando la dosis.
Las gestantes diagnosticadas en el embarazo, deben
iniciar la reposicin hormonal con 0,15 mg/da y repetir las
pruebas de funcin tiroidea en tres semanas para ajustar el
tratamiento.
LECTURAS RECOMENDADAS
Brody SC, Harris R, Lohr K. Screening for gestational Diabetes: a
summary of the evidence for the U.S Preventive Task Force.
Obstet Gynecol. 2003;101:380-92.
Conway D.L Choosing route of delivery for the macrosomic infant
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Fifth International Workshop- Conference on gestational Diabetes
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Grupo Espaol de Diabetes y Embarazo (G.E.D.E.). Diabetes mellitus y embarazo Gua asistencial 3 edicin. Madrid 2005.
Maullik D, Lysikiewicz A, Sicuranza G. Umbilical arterial Doppler
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Morreale de Escobar G, Obregn MI, Del Rey FE. Maternal thyroid
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Best Pract Pres Clin Endocrinol Metab. 2004;18:225-48.
Protocolos de asistencia en Obstetricia de la SEGO. Asistencia a
la gestante diabtica. 2004.
Sacks D.A, Sacks A. Induction of labor versus conservative management of pregnant diabetic women. J Mat-Fet Neonatal
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The Expert Committee on the Diagnosis and Classification od
Diabetes mellitus: follow-up report on the diagnosis of Diabetes mellitus. Diabetes Care. 2003;26:3160-67.
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Captulo 76
CNCER Y EMBARAZO
Grande Gmez J, Herrero-Gmiz S, Mio Mora M
INTRODUCCIN
FRECUENCIA GENERAL
Es difcil encontrar una situacin ms delicada y estresante para la paciente y su mdico que la asociacin de
cncer y embarazo. Para la mujer la alegra de la gestacin
se tie de preocupacin, y para el mdico surgen problemas especficos desde el punto de vista diagnstico y teraputico.
La asociacin de cncer y embarazo es afortunadamente poco frecuente: aproximadamente una de cada 118
pacientes mujeres en las que se diagnostica un cncer estn embarazadas en el momento del diagnstico. Los tumores malignos son ms habituales en edades tempranas
y tardas de la vida, por lo que la edad de procrear no es en
la que se observan con ms frecuencia estas neoplasias;
sin embargo, debido a que la edad con la que se tienen los
hijos se est retrasando en las ltimas dcadas, se espera
un incremento en la incidencia de cncer y embarazo.
Las lesiones in situ provocan problemas diagnsticos. Las lesiones invasoras en estadios tempranos, a veces, requieren una intervencin radical con intencin curativa, aun a costa del feto. Si la madre desea otra opcin, o
el estadio es ms avanzado, se puede plantear un tratamiento paliativo, intentando as proteger al feto.
En el campo diagnstico se plantea la seguridad de los
mtodos habituales de diagnstico y estadiaje del tumor,
como radiografas, TC, gammagrafas, laparotomas, etc...,
con respecto al feto. El tratamiento se ve muchas veces
marcado por el mismo problema.
A partir de estas circunstancias surgi la idea clsica
de que el embarazo empeoraba la evolucin del cncer.
Las evidencias indican que el embarazo no empeora el
pronstico del cncer, cuando ambos coexisten, ya que
si se estudian los resultados finales de supervivencia y
curacin, en funcin del estadio de la neoplasia, los resultados son parecidos a los obtenidos fuera de la gestacin.
Pese a todo, ante la coincidencia de cncer y embarazo surgen una serie de interrogantes comunes a todos
ellos, que intentaremos responder en el apartado de Consideraciones Generales de este tema, para posteriormente
extendernos de forma particular en los tumores que con
ms frecuencia se asocian a la gestacin.
DEFINICIN
Se considera cncer y embarazo todo tumor maligno
que se diagnostica en el curso de ste o hasta un ao despus del parto, aunque muchos autores prefieren considerar slo los seis meses siguientes al parto.
CONSIDERACIONES GENERALES
La asociacin de un cncer con un embarazo pone en
juego dos pronsticos vitales, el de la madre y el del feto.
651
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Efectos del embarazo sobre el cncer
- Aumenta la frecuencia de cncer en el
embarazo?
Hemos sealado que las neoplasias son ms frecuentes en las edades tempranas y tardas de la vida. Los
factores que se barajan para explicar esta distribucin
son, por un lado la competencia inmunolgica, ms importante en las edades medias de la vida, y por otro el
periodo de latencia en la aparicin clnica de los tumores
tras la exposicin a carcingenos. Las embarazadas no
deberan, por tanto, padecer un mayor nmero de cnceres, a no ser que la gestacin, por su estado hormonal
e inmunolgico especial las hiciera ms sensible. Irnicamente, el embarazo sirve como un modelo biolgico
ideal para el estudio del desarrollo de las neoplasias debido a que se presentan condiciones biolgicas en las
cuales un tejido antignico es tolerado por el sistema inmune del husped. Varios factores pueden ser responsables de esta tolerancia excepcional, incluyendo la depresin de la inmunidad celular, la presencia de factores
bloqueantes o sustancias depresoras circulantes, la reduccin de la respuesta a la estimulacin mitgena de los
linfocitos, los efectos inmunosupresores de varias hormonas, las clulas T supresoras, el descenso de los factores
de migracin de los leucocitos, y la disminucin de la adherencia inmune de los eritrocitos.
Sin embargo, a pesar de estas caractersticas inmunolgicas, la incidencia de cnceres en la edad frtil es la misma en embarazadas que en no gestantes.
A pesar de los temores referentes a los efectos inmunorreguladores del embarazo, ya mencionados, existen
pocas evidencias que sugieran efectos adversos o aceleradores del embarazo en el proceso neoplsico. Aunque
los tumores que aparecen en tejidos u rganos influenciados por el sistema endocrino podran experimentar exacerbaciones durante el embarazo, el espectro de signos y
sntomas de alarma habituales de algunos cnceres pueden no ser especficos y es posible que se superpongan
con los del embarazo normal. Adems, los signos y sntomas de sospecha del cncer frecuentemente son negados
o ignorados, por lo que se debe mantener un alto nivel de
sospecha clnica y realizar estudios diagnsticos apropiados si los sntomas especficos persisten o empeoran, ya
que la ignorancia de estos sntomas puede producir un
diagnstico errneo o tardo. De hecho, cuando se evalan diferentes localizaciones especficas de cncer, el retraso promedio en el diagnstico de cncer asociado con el
embarazo es de 6 a 15 meses mayor que el de la mujer no
embarazada.
652
CNCER Y EMBARAZO
653
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Tabla1. Determinacin de las dosis de radiacin letales y malformaciones mnimas para el embrin humano.
Edad gestacional
Dosis mn para
malformacin
Da 1
10R
Da 14
25R
25R
Da 18
50R
50-100R
25R
Da 28
>50R
>50R
25-50R
Da 50
>100R
Feto a trmino
>50R
50R
>50R
>50R
Enema de bario
0,800
0,560
Pielograma intravenoso
0,400
Cadera
0,300
Abdomen
0,290
Columna lumbar
0,275
Colecistografa
0,200
Pielografa intravenosa
0,130-0,200
Pelvis
0,040
Mamografa
0,007-0,020
Radiografa de trax
0,008
Crneo
0,004
Columna cervical
0,002
Hombro
0,001
Extremidades inferiores
o superiores
0,001
con la edad gestacional y la dosis total radiolgica que recibe. Aunque la radiacin en el segundo trimestre puede
ser responsable de retraso del crecimiento o microcefalia,
en general, se acepta que el feto est relativamente seguro cuando es expuesto a la mayor parte de los procedimientos radiolgicos. Y que ningn procedimiento diagnstico aislado produce una dosis de radiacin suficiente
como para amenazar el bienestar del embrin o del feto en
desarrollo. Solo el TAC y la linfangiografa exponen al feto
a dosis de radiacin mucho mayores, con potencial efecto
teratognico y carcinognico de relevancia. A continuacin
figuran dos tablas que expresan las dosis de radiacin letales, y le sigue la estimacin de la dosis fetal recibida segn el procedimiento realizado. (Tablas 1 y 2).
La ultrasonografa y la RNM evitan los efectos de la radiacin ionizante, y son muy tiles para estudiar el tamao
654
y la posicin de las neoplasias internas, as como para realizar un estadiaje de las mismas. Sin embargo, aunque la
RMN no se ha asociado a efectos adversos fetales, no se
recomienda en el primer trimestre de embarazo, hasta que
no dispongamos de mayor informacin En resumen, en
general el diagnstico y estadiaje de las lesiones malignas
en la paciente obsttrica se debe llevar a cabo siguiendo
los mismos pasos que en la paciente no embarazada, sustituyendo las radiaciones ionizantes por los ultrasonidos o
la RMN si nos aportan la misma informacin. (Figura 2).
La exposicin a los Rayos X en un procedimiento diagnstico nico no produce efectos fetales dainos, en particular la exposicin a menos de 5 Rads no se relaciona
con aumento de malformaciones fetales o de abortos. Si
se realizan mltiples radiografas diagnsticas se debe calcular la dosis de exposicin fetal. Por tanto, la realizacin
de radiografas cuando stas estn indicadas, no tiene que
evitarse, aunque siempre que sea posible se debera recurrir a procedimientos diagnsticos que no utilicen radiaciones ionizantes.
El uso de istopos radiactivos de yoduro est contraindicado durante el embarazo.
Por otro lado debe conocerse que no est contraindicada la realizacin de citologas ni de biopsias, e incluso
puede indicarse una laparotoma diagnstica si fuera necesario.
Puede la gestacin dificultar un tratamiento
quirrgico?
De forma general, la ciruga extraabdominal es bien tolerada tanto por la madre como por el feto, al igual que la
mayora de intervenciones intraperitoneales que no interfieran con el tracto reproductivo. Si estuviese indicado se
puede realizar incluso una anexectoma bilateral con cierta
seguridad despus de la semana 8 de gestacin, porque
en ese tiempo la placenta produce ya suficientes niveles de
progesterona, asegurndonos en todo caso unos niveles
CNCER Y EMBARAZO
Se debe tener siempre en cuenta la posibilidad de aspiracin si el estmago esta lleno. sta es la causa del
25% de las muertes anestsicas maternas. La administracin de anticido aumenta rpidamente el pH
gstrico, si bien no disminuye el riesgo de aspiracin.
El aumento del volumen sanguneo inducido por el embarazo puede enmascarar los signos de una hemorragia importante, y no producir una alteracin de la tensin arterial hasta una prdida superior al 35% del
volumen circulatorio. Adems, la liberacin de catecolaminas puede mantener una presin perifrica a costa
de una disminucin significativa del flujo uterino.
En el pasado sola retrasarse el estadiaje de los tumores hasta el segundo trimestre para disminuir el riesgo
de aborto. Esto no parece preciso, ya que cuando se documenta con ultrasonidos la viabilidad fetal entre la semana 9 y 11 de gestacin un 95% de los fetos alcanzan
la viabilidad. De hecho el riesgo de una evolucin desfavorable del embarazo no parece aumentar con la mayora de las cirugas no complicadas, ni de los procedimientos anestsicos, pero s aumenta el riesgo cuando los
procesos quirrgicos o anestsicos se asocian con complicaciones.
La experiencia ms extensa comunicada respecto a
riesgos anestsicos y quirrgicos del embarazo pertenece al Swedish Birth Registry firmado por Mazze y Klln
que evaluaron 5.405 procedimientos quirrgicos en
720.000 embarazadas. El 41% de todas las intervenciones fueron en el 1 trimestre, el 35% en el segundo, y el
24% en el tercero. El 25% fue ciruga abdominal, un 19%
ciruga ginecolgica o urolgica, y un 16% del total fue ciruga laparoscpica abdominal, en su mayora en el primer trimestre. El 54% del total se realiz bajo anestesia
general. Los autores llegaron a la conclusin que el exceso de morbilidad perinatal asociada a la ciruga no obsttrica durante el embarazo puede atribuirse a la enfermedad en s, en lugar de ser producto de la ciruga o de la
anestesia. Se observ un aumento significativo en la incidencia de nios de bajo peso al nacer y de pretrminos,
as como de muertes neonatales a los 7 das en mujeres
que se sometieron a ciruga. Una observacin importante
es que las tasas de mortalidad al nacer y de malformaciones congnitas no presentaban un aumento significativo. Este hallazgo no ha sido aceptado de forma categrica, y los propios autores unos aos ms tarde publican
una posible relacin causal entre la ciruga a las 4-5 semanas de gestacin con un aumento en los defectos del
tubo neural.
La ciruga laparoscpica, especialmente en la ltima
dcada, se ha utilizado frecuentemente para el diagnstico y tratamiento en diversas complicaciones del embara-
655
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
La radioterapia:
Es siempre peligrosa. En especial el yodo 131 se concentra en el tiroides fetal a partir de la 14 semana y puede
inducir hipotiroidismo importante con retraso mental irreversible. Su administracin est claramente contraindicada
durante el embarazo e incluso durante la lactancia. No se
ha determinado con exactitud una cantidad de exposicin
fetal a la radiacin que sea absolutamente segura.
La radioterapia puede inducir, segn la dosis, anomalas cromosmicas o muerte celular. Esta ltima se manifiesta para el organismo en desarrollo como un riesgo letal
(aborto, muerte intra tero), un retraso del crecimiento intrauterino, malformaciones mltiples (microcefalia), o trastornos de la histognesis cerebral con retraso mental. De
ms est decir que la irradiacin directa del feto est contraindicada cualquiera que sea el tiempo de gestacin especialmente, en el periodo de la organognesis cuando
una dosis de 3,5 Gy es letal y la dosis mnima aceptable
como probablemente no teratgena (1,5 a 5 cGy), puede
alcanzarse en cualquier momento. Ms del 50% de los fetos expuestos intra tero a 250 cGy entre la tercera y la
dcima semana de gestacin tiene bajo peso al nacer, microcefalia, retraso mental, degeneracin retiniana, cataratas o malformaciones genitales o esquelticas. Esta misma
radiacin despus de la 20 semana de gestacin produce
anomalas menos importantes durante la vida postnatal,
como anemia, cambios en la pigmentacin y eritema. El
efecto adverso de 100 cGy en cualquier edad gestacional
es significativo, ya que constituye el umbral para el retraso
del crecimiento, aunque algunos fetos que recibieron dosis
menores de 25cGy lo pueden tambin presentar.
Como resumen, durante el embarazo slo se puede
autorizar la irradiacin teraputica supradiafragmtica con
electrones durante el segundo trimestre (despus de la organognesis y antes de que el tero se acerque por su crecimiento a los lmites del volumen irradiado), siempre y
cuando exista una indicacin formal y urgente, en realidad
muy poco frecuente.
La quimioterapia:
656
Ejerce sobre el feto una doble accin: por un lado, altera la multiplicacin celular, lo que implica un efecto teratgeno potencial, retraso del crecimiento, trastornos de la
histognesis cerebral, y una destruccin de las clulas germinales provocando esterilidad, y por otro lado, pone en
peligro la integridad del genoma celular y por consiguiente
el futuro gentico. Los frmacos antineoplsicos estn diseados para destruir las clulas malignas (de proliferacin
rpida), por lo que el feto, rpidamente proliferativo, se
convierte en una diana para la accin de estos medicamentos. Aunque los estudios realizados en animales indi-
CNCER Y EMBARAZO
can que hay un alto riesgo de teratogenicidad o mutagenicidad con la exposicin fetal, la incidencia que se ha comunicado de anomalas congnitas en nios expuestos a
agentes citotxicos es reducida. Las consecuencias fetales del tratamiento citotxico estn relacionadas con la dosis del frmaco, su rgimen de administracin, la edad
gestacional en el momento de la exposicin y la posible sinergia en la teratogenicidad cuando se combinan con radioterapia. Al contrario que con la radioterapia, la placenta
puede crear una barrera biolgica o farmacolgica, e incluso metabolizar agentes citotxicos especficos.
Una revisin de 185 embarazos con tratamiento quimioterpico observ que menos del 8% de los recin nacidos expuestos durante el primer trimestre tuvo malformaciones congnitas. Si se excluye la aminopterina, que
es un abortivo conocido, el riesgo de malformacin es muy
parecido a la poblacin general, cuando la exposicin se
produjo despus del primer trimestre (con un riesgo bajo
del 1,5 % de anomalas). Los antimetabolitos, particularmente los antagonistas del cido flico, conllevan mayor
riesgo de producir anomalas congnitas. Parece prudente
evitar estos agentes, particularmente en el primer trimestre,
a pesar de las comunicaciones recientes de embarazos a
trmino con xito.
La exposicin posterior, independientemente de la
edad gestacional, no se asoci con un mayor riesgo de estas malformaciones en comparacin a la poblacin normal,
aunque el crecimiento retardado si es ms frecuente: El
40% de los recin nacidos expuestos present bajo peso
al nacer. Durante la quimioterapia es conveniente vigilar al
feto mediante ecografas seriadas para determinar el crecimiento, y durante el tercer trimestre realizar perfiles biofsicos semanales.
Al elegir el momento del parto debe evitarse, si es posible, fases de leucopenia o plaquetopenia maternas severas, en un intento de reducir los riesgos asociados al parto.
Al nacer, tras buscar la ausencia o presencia de anomalas congnitas, los recin nacidos expuestos a quimioterapia se deben estudiar para descartar otros efectos perjudiciales, pues las vas metablicas hepticas y renales
estn inmaduras al nacer, y la toxicidad de estos frmacos
puede ser mayor cuando el tratamiento se realiz prximo
al momento del parto. Debe desaconsejarse la lactancia
materna a las mujeres que reciben agentes citotxicos.
La hormonoterapia:
Se basa en la administracin de corticoides u hormonas sexuales. El uso de estrgenos o progestgenos es
ilgico y el uso de andrgenos o antiestrgenos peligroso.
Las hormonas tiroideas a dosis fisiolgica no plantean nin-
gn problema en la gestante. Los corticoides pueden administrarse a dosis teraputicas incluso durante el primer
trimestre. En la embarazada la administracin de corticoides puede acentuar el edema gestacional y producir hipertensin. La corticoterapia a largo plazo no deber interrumpirse nunca de forma brusca, ni se suspender en
momentos previos al parto.
Puede el tumor metastatizar en el feto?
Los casos publicados de metstasis en placenta son
muy escasos, menos de 50 casos en Estados Unidos.
Ahora bien, en experimentacin animal se ha demostrado
la posibilidad, relativamente frecuente de paso de clulas
malignas de la madre al feto.
Es probable que numerosas metstasis placentarias
pasen inadvertidas en ausencia de un examen sistemtico
de la placenta. Este examen estara especialmente justificado en caso de un cncer diseminado o de una hemopata maligna. El anlisis de la placenta debera comprender,
en toda madre con cncer dos puntos:
1. Un examen macroscpico global, con estudio cuidadoso de los bordes de seccin en busca de ndulos
metastsicos sospechosos. Si existen debe observarse el nmero, el tamao y el aspecto de los mismos.
2. Un examen microscpico de los ndulos sospechosos
para confirmar su naturaleza metastsica, y una identificacin de las clulas contenidas en el espacio intervelloso.
Es esencial verificar la invasin histolgica de las vellosidades corinicas. La presencia eventual de clulas malignas en la sangre materna del espacio intervelloso presenta un riesgo terico de afectacin fetal, pero slo la
invasin de las vellosidades responde a la definicin de
metstasis placentaria verdadera. Por el contrario, la presencia de clulas neoplsicas en aglomerados celulares en
dicho espacio slo corresponde a un mbolo neoplsico
intervelloso.
Las metstasis placentarias verdaderas demostradas
histolgicamente son excepcionales. Ms de la mitad corresponden a melanomas malignos, y son menos frecuentes las de cncer de mama y las de leucemias-linfomas.
Las metstasis fetales son an ms raras, lo que sugiere una funcin placentaria protectora. Se han comunicado menos de 25 casos en Estados Unidos, en su mayora de melanomas y alguna de coriocarcinoma.
En el melanoma las caractersticas que se asocian con
un pronstico ms desfavorable para el feto o el recin nacido son: edad materna menor de 30 aos, primiparidad,
localizacin primaria del cncer en miembros inferiores, inicio de la enfermedad materna en los 3 aos previos al em-
657
Fundamentos de
CANCER DE MAMA
El cncer de mama es el tumor slido ms frecuente
asociado al embarazo. Despus del tratamiento de un cncer de mama, aproximadamente el 7% cursan con una
gestacin.
El diagnstico, aunque un poco ms difcil, es posible
durante el embarazo. Como en cualquier enfermedad el
diagnstico debe basarse en la anamnesis, exploracin fsica y pruebas diagnsticas. La mamografa es el procedimiento diagnstico principal de la patologa mamaria, y no
est contraindicada si es indispensable. Otras pruebas disponibles seran la ecografa, RMN principalmente para la
deteccin de multifocalidad, o la ductoscopia.
El pronstico sigue siendo difcil de valorar. Un estudio
clsico muestra una sobremortalidad del 10 al 15%; no
obstante, esta diferencia se reduce o desaparece con el
apareamiento de los casos por edad y por estadio. Existe
un consenso bastante general sobre la ausencia de efecto
del embarazo sobre las formas sin metstasis ganglionares
del cncer de mama; en cambio, la invasin ganglionar es
ms frecuente durante la gestacin (61% frente a 38%),
demostrando que las formas ms avanzadas se encuen-
658
Obstetricia (SEGO)
tran con mayor frecuencia asociadas al embarazo.
El tratamiento debe acercarse al protocolo propuesto
en el mismo caso fuera del embarazo, evitando una interrupcin intil de la gestacin, o un tratamiento peligroso
para el feto sin una indicacin formal o urgente. Las indicaciones quirrgicas, en general, no se modifican por el
embarazo, pero hay que tener en cuenta que la gestacin
es una contraindicacin relativa para el tratamiento conservador del cncer de mama. Deber evitarse la radioterapia de la pared torcica y de la regin mamaria interna.
El embarazo supone tambin una contraindicacin relativa
para la realizacin de la tcnica del ganglio centinela para
determinar el drenaje a ganglios axilares, a cadena mamaria interna o a ambos. La quimioterapia podr aplicarse como tratamiento despus del primer trimestre (la adriamicina, quimioterpico utilizado en las pautas de tratamiento
del cncer de mama no atraviesa la barrera placentaria).
El embarazo despus de un cncer de mama no altera
el pronstico del cncer, incluso en las formas N+, a diferencia de su asociacin desfavorable con cncer y embarazo.
CNCER Y EMBARAZO
CNCER DE OVARIO
Las tumoraciones ovricas son relativamente frecuentes durante el embarazo, estimndose una incidencia de
uno cada 600 gestaciones. Afortunadamente los malignos
son muy poco frecuentes, uno por cada 30.000 embarazos.
Figura 5. Citologa cervical.
El diagnstico suele ser casual como fuera del embarazo, en la exploracin de rutina. Se basa en la historia clnica, la exploracin y la ecografa, acompandose de
analtica, radiologa, laparoscopia o incluso laparotoma
659
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Gonzalezlez.Merlo y cols. Oncologia Ginecolgica. Barcelona,
1991: 12:545
Gordon AN, Jensen R. squamous carcinoma of the Cx complicating pregnancy. Obstet. Gynecol., 1990
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Orr JW Jr, Shingleton HM. Cancer in pregnancy. Curr Probl Cancer, 1993; 8:1-50
LECTURAS RECOMENDADAS
Aubard Y, Piver P. Orthotopic and heterotopic autografts of frozen-thawed ovarian cortex insheep. Hum Reprod 1999;
14:2149
660
Captulo 77
DERMATOPATIAS ESPECFICAS
DEL EMBARAZO
Martnez Cabaero RM, Gmez Garca B, Gonzlez de Merlo G
1. INTRODUCCIN
La piel es un rgano hormonodependiente, por ello durante la gestacin experimenta cambios de carcter temporal o definitivo que el obstetra debe conocer.
Tabla 1. Trminos morfolgicos.
TERMINO
DEFINICIN
Mcula/ Mancha
2. DEFINICIN DE TERMINOS
DERMATOLOGICOS
Ppula / ndulo
Placa
Ampolla o
bulla / vescula
Pstula
Fisura
Erosin
lcera
Escama
Atrofia/ lipoatrofia:
PATRN
DEFINICIN
Papuloescamoso
Eccematoso
Descamativo
Hmedo/exudativo
Habn
Eritema
Petequia/ prpura
Necrosis
Muerte de la piel.
Costroso
Excoriado
Liquenificado
661
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
melanina en los macrfagos bien de la epidermis (en este
caso remitir tras el parto) o de la dermis (puede persistir).
Se agrava con la exposicin a la luz del sol o a los rayos ultravioleta; puede aparecer o recidivar con la toma de anticonceptivos orales. En casos graves la lesin puede mejorar con hidroquinona tpica al 2% o tretinona tpica al
0,1%. Dada la fotosensibilidad del cloasma, es aconsejable
aplicar fotoproteccin solar de alto nivel.
hiperpigmentacin
lnea alba
b. Alteraciones pigmentarias
estras
melasma o cloasma
estras
Figura 1. Estras de distensin.
662
Figura 4. Cloasma.
Nevus:
Durante el embarazo los nevus presentan melanocitos
agrandados y aumento del depsito de melanina (Figura 5).
No existe evidencia de que la gestacin aumente el
riesgo de transformacin maligna. A pesar de ello, se recomienda biopsiar todo nevus que presente cambios importantes durante el embarazo.
c. Cambios vasculares:
Araas vasculares:
Aparecen en dos tercios de las gestantes de raza blanca y en el 10% de las de raza negra
Se trata de manchas rojas, constituidas por una arteriola central de la que parten ramificaciones. Se localizan
en cara, cuello, brazos y parte superior del trax.
Tienden a desaparecer tras el parto; si persisten se eliminan mediante electrocoagulacin del punto central con
aguja fina.
Eritema palmar:
Aparece en dos tercios de las embarazadas de raza
blanca y en un tercio de las de raza negra.
Se trata de dilataciones vasculares ms extensas en las
manos que desaparecen en la primera semana tras el parto (Figura 6).
Hemangiomas capilares:
Aparecen en el 5% de las gestantes. Se localizan en
cabeza y cuello. Suelen desaparecer tras el parto.
Varices:
Es la dilatacin venosa en las partes declives del cuerpo (Figura 7). Estn presentes en el 40% de las gestantes.
Figura 6. Eritema palmar.
varices
Figura 7. Varices.
663
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
se asocian tambin con la enfermedad de Graves y la tiroiditis de Hashimoto).
hipertricosis
lnea alba
psoriasis y embarazo
Figura 8. Hipertricosis lnea alba. Psoriasis.
Actividad sebcea: La actividad sebcea est incrementada, lo que se traduce en un aumento del acn y
agrandamiento de los tubrculos de Montgomery.
ppulas y placas
664
inicio periumbilical
mento, con o sin IgG, en la membrana basal. Con la inmunofluorescencia indirecta podremos detectar autoanticuerpos IgG1 en el 60-90% de los casos.
Diagnstico Diferencial:
Se debe realizar con la dermatitis papulosa del embarazo (los estudios de inmunofluorescencia nos darn el
diagnstico diferencial), las alergias medicamentosas y las
dermatitis de contacto.
La ausencia de depsito de C3 con la inmunofluorescencia directa descarta el diagnstico de herpes gestationis.
Pronstico:
- Materno:
En la mayora de las ocasiones regresa espontneamente al final del embarazo o tras el parto, en un periodo
entre 1 y 17 meses, aunque se puede producir una exacerbacin en el momento del parto o en das posteriores.
En el 50-70% de las pacientes recurrir en los siguientes embarazos, y suele hacerlo de forma ms precoz e intensa. Tambin puede recurrir con la menstruacin y con
la toma de anticonceptivos.
El riesgo de padecer enfermedad de Graves y otras enfermedades autoinmunes est aumentado en estas pacientes.
- Fetal:
El pronstico fetal se correlaciona en parte con la gravedad del la enfermedad.
El 10% de los recin nacidos pueden presentar una
erupcin similar a la de la madre debida al paso transplacentario de Ig G antimembrana basal. Esta erupcin suele
resolverse espontneamente en pocas semanas.
Se ha descrito mayor incidencia de parto prematuro y
retraso en el crecimiento. De forma excepcional se puede
producir la muerte fetal intrauterina.
Tratamiento:
En determinados casos, los antihistamnicos orales y
los corticoides tpicos pueden ser suficientes. Pero la mayora de las pacientes con ampollas extensas, requieren
corticoides sistmicos (prednisona 0,5 - 1mg/kg/d) que alivian el prurito e inhiben la formacin de nuevas lesiones. La
dosis diaria no debe exceder los 80mg, salvo en raras ocasiones, donde la enfermedad es muy severa, en cuyo caso se han llegado a usar hasta 180 mg diarios.
Como alternativa o complemento a la corticoterapia se
ha utilizado ritodrine, dapsona (se debe utilizar con pre-
Imptigo herpetiforme
El imptigo herpetiforme es una dermatosis muy poco
frecuente. Ha sido considerada una forma de psoriasis
pustulosa por algunos autores; para otros se trata de una
dermatosis especfica del embarazo.
Como la mayora de las dermatosis, la etiologa es desconocida y no parece que exista una predisposicin gentica. Suele debutar al final del embarazo.
Se asocia a hipotiroidismo y a hipocalcemia. Si la hipocalcemia es muy severa puede llevar a la paciente al delirio, provocar convulsiones, tetania e insuficiencia placentaria, lo que puede comprometer el pronstico fetal.
Clnica:
Se produce un prurito intenso los das previos a la
erupcin de placas eritematosas y dolorosas en las reas
de flexin. Las mucosas pueden presentar erosiones dolorosas. Suele respetar cara, manos y pies.
Estas lesiones estn delimitadas por pstulas estriles
susceptibles de infeccin, que terminarn formando costras.
El estado general se afecta en el 80% de los casos
(nauseas, vmitos, espasmos musculares). Cada brote va
precedido de fiebre.
Diagnstico:
En la analtica encontraremos leucocitosis y aumento
de la VSG; en algunos casos puede aparecer hipoalbuminemia, hipocalcemia e insuficiencia heptica y renal.
En el anlisis histolgico de las lesiones encontramos
un infiltrado de neutrfilos en la epidermis espongiosa, llamado pstula espongiforme de Kogog; y en el estrato crneo, denominado microabscesos de Munro-Saboreau.
Los estudios de inmunofluorescencia directa son negativos.
665
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Diagnstico diferencial
Prurigo gestacional
Esta dermatosis aparece en el segundo o tercer trimestre de la gestacin. El 60-70% de las pacientes son
primigestas. Su incidencia es de 1:300 - 450 gestaciones.
Pronostico:
Materno:
La enfermedad suele remitir en el postparto, aunque
en ocasiones persiste semanas o meses. Puede recurrir
en gestaciones posteriores, de forma ms precoz y severa.
Sin tratamiento, esta enfermedad puede suponer la
muerte del 70-80% de las pacientes.
Fetal:
El pronstico fetal se relaciona con la gravedad de la
infeccin en la madre, aunque se han descrito casos de
mal pronstico fetal con la enfermedad materna controlada.
Aparecen malformaciones fetales (principalmente hidrocefalia) en el 20-30% de los casos; el riesgo de prematuridad es del 30-40% y supone una mortalidad intrauterina del 20-25%.
En casos graves est indicado finalizar la gestacin.
Tratamiento
Es fundamental la hidratacin y la reposicin hidroelectroltica de la paciente.
El tratamiento se basar en corticoides sistmicos
(Prednisona). Normalmente son eficaces dosis bajas entre
15 y 30 mg/d; de forma ocasional sern necesarias dosis
mayores (60mg/d) para controlar los sntomas.
La segunda lnea del tratamiento ser la ciclosporina
oral, sin embargo este frmaco ha sido catalogado por la
FDA en la categora C.
Se han comunicado casos tratados de forma exitosa
con piridoxina a altas dosis, calcio parenteral, rayos UVA,
vitamina D y gonadotropina corinica.
Algunos autores combinan los corticoides orales con
periodos cortos de Metotrexate. En formas graves que
amenazan la vida de la paciente esta indicado el uso de
IL5. La asepsia cutnea es importante para evitar la sobreinfeccin de las pstulas, si esta llega a producirse se
tratar con antibiticos.
666
Analtica
Clnica
Pronstico
Materno:
Desaparece tras el parto pero suele recidivar en todas
las gestaciones posteriores.
Fetal:
La mortalidad perinatal puede estar aumentada hasta
en un 30%.
Tratamiento
Consiste en antihistamnicos orales y corticoides sistmicos (prednisona 40-200 mg / da, va oral). Adems de
control estricto fetal.
Diagnstico
En el estudio histolgico de las lesiones encontramos
un infiltrado de linfocitos e histiocitos alrededor de los vasos, junto con espongiosis y paraqueratosis.
Los estudios de inmunofluorescencia directa generalmente sern negativos, aunque en algunos pacientes encontramos un depsito vascular de Ig M, Ig A y C3. La inmunofluorescencia indirecta ser negativa.
Diagnstico diferencial
Pronstico
Materno:
Desaparece antes del parto o algunos das despus,
aunque en algunos casos puede persistir entre 2 y 4 semanas tras el parto. No suele recidivar en gestaciones posteriores ni con la toma de anovulatorios.
Los altos niveles de estrgenos y progesterona existentes durante el embarazo se relacionan con la etiopato-
ppulas
placas
667
Fundamentos de
Fetal:
No parece existir aumento de la morbilidad perinatal
Tratamiento
Se basa en emolientes, antihistamnicos y corticoides
tpicos.
En casos ms graves sern necesarios corticoides orales.
Obstetricia (SEGO)
se ha utilizado. Los antihistamnicos y los corticoides tpicos pueden ser utilizados en casos de prurito severo.
Fetal:
El riesgo de aborto est aumentado.
Tratamiento
El tratamiento fundamental es el Etinilestradiol 0,05 mg
/ 1 a 3 veces al da. A la hora de optar por este frmaco
hay que considerar el riesgo que supone la administracin
de estrgenos en las gestantes.
Diagnstico
En la histologa encontramos una foliculitis aguda con
infiltrado de neutrfilos. La inmunofluorescencia ser negativa al igual que los cultivos bacterianos.
excoriaciones
Diagnstico diferencial
Se debe plantear una diagnstico diferencial con las foliculitis infecciosas.
Pronstico
Materno:
Suele desaparecer semanas despus del parto.
Fetal:
No parece existir un aumento de morbimortalidad fetal,
salvo discreta disminucin de peso en el recin nacido.
Tratamiento
El tratamiento consiste en hidrocortisona al 1% junto
con perxido de benzoilo al 10%. La fototerapia tambin
668
pstulas
669
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Kenyon AP. Obstetric cholestasis, outcome with active management: a serie of 70 cases. Br. J.Obst. Gynaecol. 2002.
March, 109(3): 282-288.
LECTURA RECOMENDADAS
Al Fouzan AS, et al. Herpes gestationis (Pemphigoid gestationis).
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Amezcua A; Lobo P, Gonzlez G; Martnez E. melanoma y gestacin en Gonzlez G. patologa tumoral y embarazo. 1 Ed.
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670
Captulo 78
DISTOCIAS DINMICAS.
ESTUDIO DE SUS DIVERSAS FORMAS
Santos Lorente D, Redondo T, Herrera Peral J
CONCEPTO
Las distocias dinmicas son aqullas producidas por la
existencia de una actividad uterina defectuosa, ineficaz o
inapropiada para conseguir la dilatacin cervical y/o el descenso de la presentacin. Por tanto interfieren en la normal
progresin del parto y en ocasiones pueden producir deterioro del bienestar fetal. Para conocer cundo la actividad
uterina es anormal es preciso saber la dinmica uterina
normal durante los diferentes periodos del parto. sta se
mide por diferentes parmetros que son:
Frecuencia: es el nmero de contracciones que aparecen en un periodo de 10 minutos. Lo normal es de 3-5
cada 10 minutos.
Intensidad: se mide en mmHg y compara la diferencia
de presin desde el tono basal hasta el punto ms alto
de la contraccin. Lo aceptado es de 30 a 50 mmHg.
Duracin: es el tiempo transcurrido desde que se inicia la
contraccin hasta que recupera el tono basal existente
antes de su inicio. Lo normal es entre 30 y 90 segundos.
intensidad de las mismas. En el siguiente esquema se puede observar las caractersticas de las contracciones durante las distintas fases del parto (Figura 1).
MTODOS DE CONTROL
Las contracciones uterinas pueden evaluarse por diferentes medios. El ms comn es la tocografa externa. La
apreciacin manual de las contracciones uterinas se puede realizar por palpacin abdominal y pueden detectarse
contracciones de ms de 20 mmHg. Cuando el tero est
rgido y muy tenso suele corresponder a una presin de 50
mmHg. aproximadamente.
Tocografa externa: es un mtodo no invasivo, con ausencia de riesgos. Valora la frecuencia y la duracin de
las contracciones. Tiene como inconveniente que el tocodinammetro externo no es capaz de medir el tono
basal uterino ni la intensidad real de las contracciones.
Frecuencia
Intensidad
UM
2-3 cada 10
30-40 mmHg
100-150
Frecuencia
Intensidad
UM
3-4 cada 10
40-50 mmHg
150-180
Expulsivo
Frecuencia
Intensidad
UM
4-5 cada 10
50-60 mmHg
180-250
671
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
CLASIFICACIN
Las distocias dinmicas se clasifican segn el parmetro alterado de la contraccin. En la Figura 3 se puede observar un resumen de las mismas:
HIPODINAMIAS
Son aquellas distocias dinmicas que se caracterizan
por una disminucin de la frecuencia, intensidad o del tono basal uterino. Este tipo de alteraciones de la dinmica
uterina suelen producirse ms frecuentemente durante la
fase activa del parto, despus de que el cuello uterino se
ha dilatado ms de 4 cm., siendo en este caso llamadas hipodinamias secundarias; en estos casos suelen poner de
manifiesto un obstculo al mecanismo normal del parto. En
otras ocasiones la hipodinamia es primitiva o primaria, donde la normosistolia (que se suele lograr durante la fase activa del parto) no se consigue en ningn momento. En estos casos se mantiene una bradisistolia o hiposistolia
(propias de la fase prodrmica del parto).
Hipodinamias primarias
Por disminucin de la contractilidad y excitabilidad miometrial:
Tipo de alteracin
Nombre
Concepto
Frecuencia
Polisistolia o Taquisistolia
Bradisistolia
> 5 contracciones en 10
< 3 contracciones en 10
Intensidad
Hipersistolia
Hiposistolia
>50 mmHg
<20 mmHg
Tono
Hipertona
Hipotona
Coordinacin
Incoordinacin de 1 grado
Incoordinacin de 2 grado
Inversin del gradiente
2 marcapasos simultneos
3 o ms marcapasos simultneos.
Contracciones ms intensas, duraderas y precoces en el segmento
inferior uterino (con propagacin invertida)
Contracciones anulares en zonas aisladas del tero
Ausencia de dilatacin cervical a pesar de las contracciones
Anillos de contraccin
Distocia cervical pasiva
Figura 3. Clasificacin de las distocias dinmicas.
672
Hipodinamias secundarias
En este caso no se trata de una falta de potencia de la
fibra muscular uterina, sino de una fatiga de la misma, ya
que generalmente se presentan de forma tarda en el periodo de dilatacin y estn precedidas de una dinmica
normal o hiperdinamia. Pueden poner de manifiesto la presencia de un obstculo al parto, bien sea en las partes
blandas u seas del canal.
El resultado clnico de una hipodinamia que se ha producido despus del periodo prodrmico del parto, es decir, tras el comienzo clnico del mismo, es el aumento de la
duracin de parto. Si la hipodinamia es primitiva lo que
suele retrasarse es el inicio o puesta en marcha del parto.
Figura 5. Hipodinamia.
673
Fundamentos de
HIPERDINAMIAS
Como hemos dicho, son trastornos de la dinmica uterina por exceso, pero que paradjicamente en algunos ca-
Figura 6. Hipodinamia.
Figura 7. Hipodinamia.
674
Obstetricia (SEGO)
sos conducir a un parto prolongado, porque esta dinmica frecuentemente es excesiva pero inefectiva.
Hiperdinamia primaria
El exceso de la actividad contrctil del tero tiene una
etiologa poco definida.
Hiperfuncin de los mediadores bioqumicos del miometrio (hipersistolia)
Aumento de la excitabilidad de la fibra muscular uterina, por sobredistensin de la misma (embarazo mltiple, polihidramnios)
Hiperdinamia secundaria
Generalmente causadas por:
La existencia de obstculos mecnicos a la normal
progresin del parto, que originan una dinmica de lucha que trata de vencer el obstculo.
La administracin de dosis inadecuadas de oxitocina o
prostaglandinas. Cabe destacar en este punto la cada
vez ms extendida utilizacin de prostaglandinas locales para la maduracin e induccin del parto. La hiperestimulacin uterina es frecuente aunque sus tasas
son bajas, siendo mayor en el gel intracervical que en
los dispositivos vaginales de liberacin lenta. Mencin
aparte para la prostaglandina E1 (misoprostol) cuya utilizacin obsttrica an no est aprobada, la cual tiene
una alta incidencia de hiperestimulacin uterina.
Clnicamente podemos distinguir 2 formas de hiperdinamia, segn se acompaen o no de hipertona (esta ltima puede ser leve 13-20 mmHg, moderada 20-30
mmHg., severa >30 mmHg. de tono basal):
Hiperdinamia sin hipertona: la actividad contrctil por
encima de los valores normales posee una gran efectividad y puede originar un parto que progresa muy rpidamente (parto precipitado). Aumenta las posibilidades de complicaciones feto-maternas como riesgo de
prdida de bienestar fetal por hipoxia, desgarros de canal blando, desprendimiento de placenta e hipotonas
postparto. El tero que se contrae con una gran fuerza antes del parto, probablemente sea hipotnico despus de l, presentando como consecuencia, hemorragia que parte de la zona de implantacin de la
placenta.
Hiperdinamia con hipertona: la actividad contrctil eficaz est alterada. Con ello aumenta el riesgo de prdida de bienestar fetal (por disminucin mantenida del
flujo sanguneo en el espacio intervelloso), de desprendimiento de placenta e incluso de rotura uterina.
En cuanto al tratamiento existen varias medidas a tener
en cuenta:
Colocacin de la paciente en decbito lateral, lo cual
espacia las contracciones y disminuye el tono basal.
Amniotoma: si se dan las condiciones adecuadas,
contribuye a la coordinacin de la dinmica y la eficacia de las mismas.
Regulacin o supresin de frmacos uteroestimuladores (oxitocina o prostaglandinas).
teroinhibidores cuando las medidas anteriores no sean
suficientes:
-Adrenrgicos:
Ritodrine IV (Prepar): a dosis de 100-150
g/min
Terbutalina: 0,125 mg va SC ( amp. Terbasmn
0,5 mg diluida en S. Fisiolgico). Este preparado
comercial no est disponible en nuestro pas.
Inhibidores de la sntesis de prostaglandinas: Indometacina 100 mg/12 horas.
Inhibidores de canales de calcio: Nifedipina a dosis
10 mg/6h, aunque es controvertido su uso obsttrico.
Sulfato de Magnesio: poco utilizado en nuestro pas
por los efectos secundarios de las dosis que requiere la teroinhibicin.
675
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
No obstante, la regulacin de la dosis de teroinhibidores que consiga esto no es fcil y es frecuente una inhibicin de la actividad contrctil mayor de la deseada.
Si el estado feto-materno es bueno, superada la situacin, y previa reevaluacin obsttrica se podr de forma
muy cautelosa, reiniciar el estmulo de la dinmica uterina. En los casos en los que existe amenaza de rotura de
tero, la inhibicin de la dinmica uterina es muy importante con la finalidad, bien de mejorar la oxigenacin fetal, o bien, de evitar la rotura del tero, hasta que se
adopten las medidas adecuadas al respecto. Si existiesen cardiotocogramas patolgicos, corroborados con
pulsioximetra o gasometra fetales, se actuar como en
cualquier otra situacin de riesgo de prdida de bienestar fetal.
676
DISDINAMIAS
Las disdinamias se pueden definir como alteraciones
de la coordinacin y regularidad de la contraccin uterina.
Como ya hemos visto en este tema para que la contraccin uterina sea efectiva debe mantener una serie de caractersticas en lo que concierne a su frecuencia, duracin
e intensidad, siendo para ello necesario el mantenimiento
del triple gradiente de la contraccin uterina, de forma que
una contraccin uterina no es homognea ni simultnea en
todas sus partes. La contraccin se origina en el ngulo tubrico de tero y desde all desciende hasta el cuello, de
tal manera que las contracciones en el fondo uterino son
ms fuertes, ms duraderas y comienzan antes que en las
partes ms inferiores.
677
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
678
LECTURAS RECOMENDADAS
Acin lvarez, Pedro. Tratado de Obstetricia y Ginecologa.
1998.
Cabero Roura, L. Manual del Residente de Obstetricia y Ginecologa. 1 Edicion. 1997.
Cabero Roura. Protocolos de Medicina materno-fetal. Hospital
Universitario Vall dHebron. Barcelona. 2000
Cunningham F, Macdonald P, Gant N, Leveno K, Gilstrap L. Distocias causadas por anomalasde las fuerzas de expulsin,
Cunningham, Macdonald, Gant, Leveno, Gilstrap. Williams
Obstetricia,4 Edicin, Barcelona, 1996.
Botella J, Clavero JA. El parto normal. En: Botella J, Clavero JA.
Tratado de ginecologa Tomo 1Fisiologia Femenina, 13 Edicion, Editorial cientifico-medica, Barcelona 1982.
Botella J, Clavero JA. Distocias de los elementos del parto (1) y
(2). En: Botella J, Clavero JA,Tratado de Ginecologa Tomo II
Patologa Obsttrica, 13 Edicin, Editorial cientfico-mdica,Barcelona 1982
Gabbe. Obstetricia. Tomo I. 1 Edicin. Marbn 2004.
Vidar JA, Jimeno JM. Fisiologa de la contraccin uterina. En: Vidar JA, Jimeno JM, Pregrado Obstetricia y Ginecologa Tomo
1. Madrid, Luzan, 1988.
Vidar JA, Jimeno JM. Distocias dinmicas. En: Vidar JA, Jimeno
JM. Pregrado Obstetricia y Ginecologa Tomo II, Madrid, Luzan, 1988.
Captulo 79
DISTOCIAS DEL OBJETO DEL PARTO.
DISTOCIA POR SITUACIN ANORMAL DEL FETO:
OBLICUAS Y TRANSVERSAS. CONDUCTA OBSTTRICA
Garca SN, Zapardiel I, lvarez de los Heros JI
INTRODUCCIN
EPIDEMIOLOGA
CONCEPTO
Se define situacin a la relacin que existe entre el eje
longitudinal de la madre y del feto. La situacin fetal normal
es la longitudinal, en la que los ejes coinciden. En la situacin
transversa los ejes longitudinales materno y fetal forman un
ngulo de 90, y en la oblicua describen un ngulo agudo.
En la situacin transversa la cabeza se sita en una fosa iliaca; las nalgas en la otra, y uno de los hombros en el
estrecho superior de la pelvis. As, la cabeza puede estar
hacia la izquierda o a la derecha. El acromion es el punto
gua de la presentacin. El dorso del feto puede estar
orientado hacia delante (las ms frecuentes) o hacia atrs;
son ms raras las variedades dorso superior e inferior. Por
tanto, las variedades de posicin son:
ETIOLOGA
Las causas de las situaciones oblicuas y transversas
son:
1. Causas maternas
Multiparidad
Malformaciones uterinas
Anomalas plvicas
Tumores previos
Miomas
2. Causas fetales
Prematuridad
DIAGNSTICO
679
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
COMPLICACIONES
Segunda maniobra: En una fosa iliaca materna se localiza la cabeza fetal y en la otra las nalgas.
Si el tacto vaginal se realiza con bolsa amnitica ntegra, la pelvis se encuentra vaca, mientras que cuando
se ha producido la amniorrexis se palpan las partes fetales presentadas (extremidad superior, hombro o parrilla
costal).
La auscultacin del latido cardiaco fetal puede ayudar
en el diagnstico, ya que el foco de mxima auscultacin
suele localizarse periumbilical.
La ecografa es el mtodo de confirmacin ms utilizado por su alta sensibilidad y especificidad, bajo coste y rapidez de ejecucin. Tambin aporta datos sobre las circunstancias que lo acompaan.
680
DISTOCIAS DEL OBJETO DEL PARTO. DISTOCIA POR SITUACIN ANORMAL DEL FETO: OBLICUAS Y TRANSVERSAS. CONDUCTA OBSTTRICA
rior. Sin embargo muchas veces, y dependiendo de la causa, el feto tender a recuperar la situacin primitiva.
El llevar las nalgas hacia el estrecho superior no tiene
sentido, ya que finalizarn en cesrea programada.
Si existen causas que pueden hacer imposible una versin espontnea, se recurrir a la cesrea cuando el feto tenga madurez suficiente o a trmino, segn las circunstancias.
la pelvis materna est vaca. Tambin puede ocurrir la procidencia de miembros fetales en la pelvis con salida a la
vagina.
CONDUCTA OBSTTRICA
La conducta depender de la edad gestacional, de la
integridad de las membranas, de la posicin de la placenta y del peso fetal estimado.
En las situaciones transversas y oblicuas el parto es imposible por va vaginal.
Existe la posibilidad de que antes del parto, o al iniciarse
ste, se produzca una versin espontnea (ocurre raramente), y la situacin oblicua o transversa se transforme en longitudinal. Es necesario tener en cuenta que en la mayora de
los casos la causa que origin la situacin oblicua o transversa no se ha modificado (polihidramnios, pelvis estrecha,
tumor previo) y por lo tanto no se ha eliminado el peligro
para la madre y el feto. La evolucin espontnea de las situaciones oblicuas a longitudinal es ms probable si se mantienen las membranas ntegras con las contracciones uterinas. La paciente debe colocarse en el decbito lateral que
deje situada la parte caudal del feto por encima del nivel de
la parte ceflica, esperando que por la gravedad, junto con
las contracciones, el feto realice una versin espontnea.
Antes del inicio del parto se debe tener una conducta
expectante. Debe extremarse la atencin durante el embarazo, ya que se trata de un caso de alto riesgo para la madre y el feto.
Durante el embarazo, antes del inicio de la dinmica
uterina y con bolsa ntegra, puede intentarse una versin
externa. Se realiza a partir de la semana 36 de gestacin,
transforma la situacin oblicua o transversa en ceflica actuando sobre el feto a travs de la pared abdominal. Esta
operacin ha cado en desuso. Algunas veces se puede
llevar con facilidad la cabeza fetal hacia el estrecho supe-
Cuando el parto se inicia espontneamente, en ausencia de contraindicaciones, se puede intentar la versin externa, pero si persiste la situacin transversa de realizar
obligatoriamente una cesrea.
Durante la cesrea la extraccin fetal puede ser ms dificultosa. Al ser la entrada en la cavidad uterina a travs de
la incisin segmentaria transversa baja, no hallaremos polo fetal. Deberemos realizar maniobras de versin.
Si se inicia el trabajo de parto en gestaciones pretrmino, de muy escaso peso, por debajo de la viabilidad y con
feto muerto debe evitarse cualquier intervencionismo. Estos fetos pueden parirse mediante conduplicato corpore
(el feto es expulsado totalmente doblado al exterior con los
hombros por delante), sin mayor peligro para la madre.
La versin interna, no puede considerarse una opcin
adecuada, por su amplia morbilidad. nicamente en el caso de gestaciones gemelares en las que se afronta parto
vaginal por presentacin ceflica en primer feto, puede valorarse la realizacin de versin interna y gran extraccin
del segundo feto.
La versin interna consiste en modificar la situacin fetal mediante traccin directa de los miembros inferiores a
travs del crvix, y con bolsa rota.
Se introduce una de las manos a travs del crvix, en
dilatacin completa y con anestesia, con profunda relajacin uterina. Se localizan y sujetan los pies del feto y a continuacin se tracciona de ellos siguiendo el canal del parto.
Mientras, la otra mano del explorador ayuda a la rotacin y
extraccin fetal.
LECTURAS RECOMENDADAS
Cabero Roura. Distocias del objeto del parto. Distocia por situacin anormal del feto: oblicuas y transversas. Conducta obsttrica. Tratado de Ginecologa, Obstetricia y Medicina de la
reproduccin. Tomo 1. Editorial Mdica Panamericana. 2003.
Cunningham FG, Gant NE, Leveno KJ, Gilstrap LC III, Hanth JC,
Wenstrom KD. Dystocia en Williams Obstetrics. 21 Edition.
Internacional Edition. McGraw-hill.2001.
Gabbe S. Niebyland Simpson: Presentaciones anmalas. Obstetricia. Tomo 1. Editorial Marban. 2004.
Usandizaga JA, De la Fuente P. Situacin transversa. Tratado de
Obstetricia y Ginecologa. Volumen 1.
681
Captulo 80
DISTOCIA POR PRESENTACIN ANORMAL.
EL PARTO DE NALGAS: CONDUCTA OBSTTRICA
Daz-Garca C, Zapardiel I, Mnguez JM
INTRODUCCIN Y NOMENCLATURA
Entendemos por presentacin pelviana, de nalgas o
menos correctamente denominada podlica, cuando las
nalgas y/o las extremidades inferiores del feto se relacionan directamente con el estrecho superior de la pelvis materna, situndose la cabeza en el fondo uterino.
La presentacin podlica ocurre en el 3-4% de todos
los partos, siendo la mas frecuente despus de la ceflica.
En funcin de las semanas de gestacin alcanza hasta el
25-30% antes de las 28 semanas, disminuyendo hasta el
7% a las 32 semanas.
La mortalidad y morbilidad fetal y neonatal son ms frecuentes en las presentaciones de nalgas que en la ceflica. Se debe fundamentalmente a la prematuridad, malformaciones y traumatismos en el nacimiento.
Las cesreas debido a presentaciones podlicas supusieron un 18% del total de las cesreas realizadas en nuestro centro en los ltimos tres aos.
POSICIN: El punto gua de las presentaciones podlicas es el sacro. Segn las distintas relaciones del punto
gua con pelvis podemos observar distintas posiciones, denominadas sacro- (p.e. sacro-ilaca-izquierda-anterior).
ACTITUD: Segn la clasificacin de Cruikshanhk, podemos definir las siguientes actitudes en un feto con presentacin de nalgas (Figura 1):
Nalgas incompletas: Prolapsan uno o ambos pies hacia vagina. Representan del 25 al 30% de los casos y
existe un gran riesgo de prolapso de cordn.
ETIOLOGA
La causa por la que la presentacin de determinados fetos no evoluciona hacia ceflica, como ocurre en la mayora
entre las semanas 28 y 33, se encuentra en un fallo en la versin espontnea que se da en esta poca de la gestacin.
El cambio de forma del tero en estas etapas juega un
importante papel en la versin espontnea del feto. La forma del tero, al avanzar la gestacin, pasa de esfrica a piriforme, convirtindose en un ovoide cuyo extremo de menor dimetro es el inferior. Esto hace que el feto acomode
su polo mayor y ms mvil (el podlico) al fondo uterino, y
el menor y menos mvil (el ceflico) en la zona baja del tero. El elemento desencadenante de la versin es la disminucin progresiva del lquido amnitico, que se hace evidente a las 31-32 semanas, junto con los movimientos
activos fetales. Esto hace que las paredes uterinas se cian al feto y le obliguen a ocupar el menor espacio posible. Entre los factores que pueden alterar la correcta posicin del feto y aumentar el nmero de posiciones podlicas
podemos resumirlos en la Tabla 1.
683
Fundamentos de
DIAGNSTICO
Tacto vaginal: Se detecta un polo blando e irregular
de una consistencia muy distinta a la dura de las presentaciones ceflicas. Con frecuencia se tactan pequeas partes fetales correspondientes a los pies, piernas
o rodillas.
Radiografa simple de abdomen: En desuso actualmente. Fue utilizada durante muchos aos para el con-
684
Obstetricia (SEGO)
firmar el diagnstico y para valorar el grado de deflexin
de la cabeza fetal.
Ecografa: Hoy en da ha sustituido totalmente a la radiografa simple en el diagnstico de la presentacin
podlica, adems aporta numerosos datos sobre parmetros fetales y ovulares.
acomod al estrecho superior hasta que la presentacin alcanza el III plano de Hodge, a menudo se acompaa de un asinclitismo del trocnter anterior. Si las nalgas son completas este paso dura ms tiempo, casi
nunca antes de alcanzar la dilatacin completa (la circunferencia correspondiente a la presentacin es mayor). Si las nalgas son incompletas dicho paso se produce antes.
Acomodacin del polo pelviano al estrecho inferior:
Se produce tras un giro de 45 del dimetro bitrocantreo
al dimetro antero-posterior de la pelvis materna.
Desprendimiento del polo pelviano: Se desprende
primero la nalga anterior, posteriormente el surco intergltero y por ltimo la nalga posterior. Si las nalgas fuesen completas los miembros inferiores se desprenden
junto con las nalgas. No es infrecuente la salida de meconio, debido al aumento de la presin abdominal, que
en esos momentos recorre el canal del parto. La salida de
dicho meconio es un evento fisiolgico sin relacin con
sufrimiento fetal. Una vez que se ha liberado dimetro bisacromial el objeto del parto sufre una rotacin externa,
deshaciendo el movimiento de rotacin interna que se
produjo para que la pelvis fetal se adaptase al dimetro
anteroposterior materno del IV plano. Dicha rotacin
coincide con otro importante evento en planos ms altos:
la acomodacin de los hombros (dimetro bisacromial) al mismo dimetro oblicuo del estrecho superior, donde momentos antes se haba encajado el dimetro bitrocantreo. Cmo ste, tambin se adaptan
mediante compresin.
PATOLOGA ASOCIADA A LA
PRESENTACIN DE NALGAS
La morbimortalidad en los partos de nalgas es elevada,
debida fundamentalmente a la prematuridad y sus complicaciones, malformaciones asociadas al parto de nalgas,
rotura prematura de membranas con amnionitis, desprendimiento prematuro de placenta, prolapso de cordn y
atrapamiento de la cabeza fetal. (Tabla 2).
Prolapso de cordn: Es una patologa propia de la va
del parto vaginal, a excepcin de la situaciones con
Rotura prematura de membranas. Se da en un 6% de
todos los partos de nalgas y hasta en un 7,4% de las
mujeres que tuvieron un intento de parto vaginal. La incidencia vari con el tipo de presentacin de nalgas,
siendo del 0-2% para nalgas puras y del 5-10,5% para
las nalgas completas. Era dos veces ms frecuente entre las multparas (6%) que entre las nulparas (3%) y se
asoci con un ndice de mortalidad de hasta el 38,5%.
(Figura 3).
Atrapamiento de la cabeza fetal: Aparece hasta en un
8% de los partos vaginales con presentacin de nalgas. El menor dimetro del polo plvico hace posible la
salida del mismo, as como del cuerpo a travs de un
crvix parcialmente dilatado, que no permite el paso de
la cabeza. Las consecuencias son asfixia fetal, lesiones
neurolgicas y muerte fetal. El problema es ms fre-
Descenso y encajamiento de los hombros: siguiendo el dimetro oblicuo que utiliz el dimetro bitrocantreo.
Acomodacin de los hombros al estrecho inferior:
coincide con la expulsin del abdomen y se produce mediante un giro de 45 hacia el dimetro antero-posterior de
la pelvis materna. En estos momentos la cabeza esta
adaptando el dimetro suboccipitobregmtico al dimetro oblicuo del estrecho superior opuesto al que utilizaron la pelvis y los hombros.
Desprendimiento de los hombros: Primero el anterior
y luego el posterior. Los brazos salen simultneamente. En
este preciso momento la cabeza desciende al estrecho inferior.
Acomodacin de la cabeza al estrecho inferior: Mediante rotacin interna de 45. El occipucio se coloca debajo de la snfisis del pubis.
Desprendimiento de la cabeza: Mediante flexin progresiva y utilizando como punto de apoyo para dicha flexin el occipucio.
685
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Malformaciones y anomalas congnitas: Se dan con
mayor frecuencia en las presentaciones de nalgas. Dichas malformaciones pueden afectar a:
a) Cadera: la luxacin congnita de cadera es la anomala ms frecuente en las presentaciones podlicas.
b) Sistema nervioso central, como hidrocefalia, anencefalia o mielomeningocele.
c) Aparato urinario, digestivo, cardiovascular
d) Anomalas mltiples asociadas.
Hay pues complicaciones inherentes a la presentacin
per s o las situaciones que se asocian con dicha presentacin y otras asociadas a la va del parto, lo importante es
discernir cuales son de una causa o de otra. (Tabla 2).
686
PRONSTICO
As pues el mal pronstico lo dan las complicaciones
asociadas ms que la propia presentacin o el parto de
nalgas. (Tabla 3).
Tcnica. (Tabla 4)
El primer objetivo es conseguir desplazar las nalgas del
estrecho superior en direccin adecuada para aumentar la
flexin fetal. La relajacin del tero, abdomen y piernas son
de gran ayuda para conseguirlo. El momento ms importante es el paso del ecuador por la columna vertebral, lo
que puede lograrse subiendo el polo podlico y al mismo
tiempo desplazando la cabeza hacia la pelvis.
Contraindicaciones. (Tablas 5 y 6)
Tabla 5. Contraindicaciones absolutas de la versin ceflica.
1. Placenta previa
2. DPNNI
3. Oligoamnios severo
4. Muerte fetal intratero
5. RPM
6. Gestacin mltiple
7. Sensibilizacin Rh
8. Trabajo de parto
9. Anomalas uterinas
10. Trastornos de la coagulacin
11. Cesrea Anterior
12. Existencia de otra indicacin de cesrea
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Trastornos hipertensivos
Sospecha de CIR
Deflexin cabeza fetal
Peso fetal entre 3800-4500g
Placenta inserta en cara anterior
Trabajo de parto ya iniciado
Complicaciones
687
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Tabla 7. Errores metolodgicos del Term, Breech Trial (The Lancet, 2000).
Gestaciones nicas:
Gestaciones pretrmino
Clsicamente, en estudios retrospectivos la va vaginal se
ha asociado con una mayor morbimortalidad neonatal. Actualmente sabemos que dicho aumento no es debido al hecho de elegir una u otra va del parto si no que est asociada
a la propia prematuridad. Es por ello que la eleccin de una
cesrea electiva como forma rutinaria de acabar una gestacin en presentacin podlica no est justificada, debiendo
consensuar la va de terminacin junto con la madre y siempre en funcin de la experiencia del facultativo, viabilidad fetal
y disponibilidad de unidad de cuidados intensivos neonatales.
Tambin hay que tener presente que en un parto vaginal antes de la semana 32 el riesgo de atrapamiento de la
cabeza fetal es significativo pues la cabeza fetal respecto
al resto del cuerpo es desproporcionadamente grande. As
mismo una cesrea en esas fechas es realmente dificultosa si se aborda con una histerotoma transversa pues el
segmento inferior es prcticamente inexistente (1cm versus 4cm en una gestacin a trmino). Por lo tanto, hay que
sopesar cada situacin de forma individualizada. De modo
orientativo observemos la tabla del pie de pgina.
Gestaciones a trmino
La polmica sobre la forma de terminar el parto en presentaciones de nalgas a termino pareca haber llegado a su
fin en 2000 con el trabajo publicado por Hannah y colaboradores en The Lancet. Este ensayo clnico aleatorizado
(ECA) multicntrico llegaba a la conclusin que la cesrea
electiva reduca la mortalidad y morbilidad neo y perinatal
sin aumentar la tasa de morbi-mortalidad severa materna.
A da de hoy, y tras realizar una revisin crtica de la literatura no podemos afirmar que la cesrea electiva suponga ninguna ventaja sobre el parto vaginal si los casos
han sido correctamente seleccionados.
EDAD GEST
Supervivencia (%)
Eleccin
<23sem
<575
0-4%
0-2%
VAGINAL
23-25sem
575-775
4-30%
2-18%
Individual
25-27sem
775-1025
30-64%
18-54%
CESREA
27-32sem
1025-1750
64-95%
54-90%
CESREA
32-37sem
>1750
>95%
>90%
= >37sem
688
Los criterios de seleccin de una u otra va son los presentados en las Tablas 8 y 9.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Gestaciones gemelares:
En este captulo no trataremos con profundidad la forma de terminar las gestaciones gemelares con alguno de
sus fetos en presentacin podlica. De forma orientativa
hay que afirmar que no existe consenso en mucho de los
aspectos referidos a la terminacin de la gestacin en gemelares debido a la falta de evidencia cientfica suficiente.
Podemos distinguir:
a) Gestaciones monoamniticas con alguno de los
gemelos en podlica
En general se desaconseja la va vaginal para terminar
la gestacin, independientemente de las presentaciones
por el gran riesgo de procidencias y estrangulamientos de
cordn e interlocking de las cabezas fetales si bien este ltimo es un fenmeno raro
b) Gestaciones biamniticas. Gemelo A nalgas
No hay suficiente nivel de evidencia para afirmar que la
cesrea electiva suponga algn tipo de ventaja en el resul-
689
Fundamentos de
El perodo expulsivo
La norma es que se deje evolucionar el parto de forma
espontnea hasta que se expulsa el tronco, para evitar hiperextensiones de la cabeza fetal. Una vez que el tronco ha
salido se interviene de forma activa parar proceder a extraer los hombros y la cabeza fetales, para lo cual se pueden utilizar las siguientes maniobras:
Maniobra de Bracht: Es considerada como una de las
menos traumticas, con ella se procede a extraer los
hombros y la cabeza. Cuando se ha expulsado las nalgas
y tronco fetal hasta el ombligo se exterioriza un asa de
cordn y cuando se visualice el ngulo inferior de la escpula se colocan las manos sobre el tronco de forma que
las palmas de las manos quedan sobre el dorso fetal y los
dedos pulgares sobre los muslos. Despus se procede a
bascular el cuerpo fetal hacia el vientre de la madre, haciendo que la espalda fetal se dirija hacia la snfisis materna. Es la primera que se aconseja practicar. (Figura 5).
Maniobra de Mller: Se utiliza para desprender los
hombros. Consiste en rotar el dorso de forma que el
dimetro bisacromial coincida con el anteroposterior
del estrecho inferior, se tracciona hacia abajo para extraer el hombro anterior y a continuacin se tracciona
en sentido contrario para desprender el hombro posterior. (Figuras 6 y 7).
690
Obstetricia (SEGO)
Maniobra de Rojas-Lovset: con ella se procede a la
extraccin de los hombros. Consiste en coger al feto
por la cintura pelviana y rotar 180 fraccionando hacia abajo con lo que se extrae el primer hombro en
anterior, rotando a continuacin otros 180 en sentido contrario, fraccionando hacia abajo con lo que se
extrae el segundo hombro tambin en anterior. (Figura 8).
Maniobra de Mauriceau: Es la ms frecuentemente utilizada para extraer la cabeza. Cuando hayan salido los
hombros, se introduce la mano entre los muslos del feto de modo que el tronco fetal repose sobre el antebrazo, y con el dedo ndice se alcanza la boca fetal. La
otra mano se apoya en los hombros abarcando el cuello entre los dedos ndice y medio, con esta mano se
tracciona de los hombros, al mismo tiempo del dedo
introducido en la boca del feto flexiona la cabeza. Sincrnicamente se levanta el brazo en el que reposa el
tronco fetal para flexionarlo sobre el abdomen de la
madre con lo que se deflexiona la cabeza y se procede
a su extraccin. (Figura 9).
Maniobra de Pinard: Es una variedad de la anterior y
tiene la modificacin de ayudar a la flexin de la cabeza apoyando los dedos ndice y medio sobre la apfisis
zigomtica del maxilar, donde se encuentra un punto
llo fetales que se pueden producir mediante la maniobra de Mauriceau, y evitar la hemorragia intracraneal
que puede aparecer como consecuencia de una expulsin brusca de la cabeza fetal.
Gran extraccin de las nalgas: Tiene una gran morbimortalidad por lo que no se recomienda. Otros autores
la recomiendan slo en casos excepcionales.
CONCLUSIONES
a) La presentacin podlica por si sola no es indicacin
de cesrea
b) Los buenos resultados perinatales en los partos vaginales de las presentaciones de nalgas estn condicionados por una buena seleccin de las pacientes
y una conduccin del parto adecuada, todo ello fruto del buen criterio, habilidad y experiencia del obstetra.
c) Las ventajas tericas de una cesrea sobre un parto
vaginal en casos preseleccionados son el menor nmero de traumatismos obsttricos.
d) El nico gran ensayo clnico aleatorizado realizado hasta la fecha conclua que las cesreas disminuiran la
morbimortalidad neonatal en fetos a trmino, sin aumentar la morbilidad materna. Estos datos son ciertamente cuestionables.
e) Los inconvenientes de una cesrea respecto a un parto vaginal son un aumento de la morbilidad materna y
un aumento de los costes. El aumento de la mortalidad
materna en cesreas es un dato cuestionado.
691
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
SI
Existen contraindicaciones?
Placenta previa
DPNNI
Oligoamnios severo
Muerte fetal intratero
RPM
Gestacin mltiple
Sensibilizacin Rh
Trabajo de parto
Anomalas uterinas
Trastornos de la coagulacin
Cesrea Anterior
Indicacin de cesrea
NO
SI
Alta hospitalaria
Parto vaginal
692
No acepta
Molestias maternas
Bradicardia transitoria
Parar VCE
NO
CST o Parto Vaginal
CST
NO
SI
Existen contraindicaciones?
Tabla 8. Contraindicaciones parto vaginal
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
CST
SI
NO
No acepta
Parto Vaginal
SI
CST urgente
NO
CONTINUAR
PARTO VAGINAL
693
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
23-25 SEMANAS
25-32 SEMANAS
> 32 SEMANAS
PARTO VAGINAL
INDIVIDUALIZAR DECISIN
Viabilidad terica
Viabilida real
(caractersticas del servicio)
CST COLECTIVA
ACTUAR COMO EN
GESTACIN A TRMINO
* No evidencia cientfica, pero aceptado por la mayora de las sociedades de ginecologa y obstetricia.
LECTURAS RECOMENDADAS
Cunningham F, MacDonald P, Gant N, Leveno K, Gilstrap L, Hankins G, Clark S. Distocia: Presentacin, posicin y desrrollo
anormal del feto, En: Williams Obstetricia, 20 ed, Madrid, Ed.
Mdica Panamericana, 1998;18:407-429
694
Cruikshank D. Presentaciones anormales y complicaciones del cordn umbilical. Scott J el al. Tratado de obstetricia y genecologa. Mxico. McGraw-Hill Interamericana. 2000;27:437-455
Hernndez Garca JM. Parto en presentacin de nalgas. Usandizaga JA y de la Fuente P. Tratatado de obstetricia y ginecologa. Madrid. McGraw-Hill Interamericana de Espaa.
1997;11(1):467-479
Hodgle KL. Cesarean for twins: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2003;188:220-227
Hofmeyr GI, Kulier R. Versin ceflica externa en presentacin
podlica a trmino (Revisin Cochrane Traducida) En Biblioteca Cochrane Plus. 2005, n7 Oxford Update Software Ltd.
Hofmeyr GI. Versin ceflica externa para la presentacin podlica antes de trmino (Revisin Cochrane Traducida) En Biblioteca Cochrane Plus. 2005, n5 Oxford Update Software Ltd.
Hogle KL, Kilburn L, Hewson S, Gafni A, Wall R, Hannah ME. Impact of the international term breech trial on clinical practice
and concerns: a survey of centre collaborators. J Obstet
Gynaecol Can 2003;25:14-16
Izquierdo F, Almagro JM, Bermejo JI. Parto podlico. Madrid. Comunicacin y Servicio. SEGO 1 Edicin.1994;195-198
Keirse MJNC. Evidence based childbirth only for breech babies?
Birth 2002;29:55-59
695
Captulo 81
DISTOCIAS POR DEFLEXIN DE LA CABEZA.
PARTO DE SINCIPUCIO, FRENTE Y CARA
EVOLUCIN Y CONDUCTA OBSTTRICA
Rueda Marn S, Fabre Gonzlez S
INTRODUCCIN
En las presentaciones deflexionadas falta la actitud fisiolgica de flexin de la cabeza y el tronco fetal, que es
sustituida por una extensin ms o menos completa. De
esta forma, en vez del occipital, que en la flexin normal de
la cabeza es el punto ms inferior del feto, se presenta al
canal del parto otra parte de la cabeza.
Si la extensin es mnima, el mentn se aleja poco del
trax y es la regin del sincipucio la que se encuentra en
el centro del estrecho superior, diremos que la presentacin es sincipital, bregmtica o de sincipucio (Figura 1). Si
la deflexin de la cabeza es ms pronunciada, es la frente la parte que se presenta, y si la extensin es mxima
ser la cara la situada en el centro de la pelvis y tendremos las presentaciones de frente y de cara respectivamente (Figura 1).
En consecuencia, las presentaciones ceflicas deflexionadas ocurren cuando el feto presenta al estrecho superior de la pelvis el polo ceflico en extensin. Segn el
grado de deflexin de la cabeza se distingue la presentacin de: a) sincipucio; b) frente, y c) cara.
Parto pretrmino
Macrosoma fetal
Anencefalia
Placenta previa
Tumor localizado en segmento uterino inferior
Hipertrofia tiroidea fetal
Multiparidad
Hidramnios
697
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Punto gua
Dimetro de la presentacin
Vrtice
Occipucio
SOB
(9,5 cm)
Frente
Sincipucio
Mentn
Sutura metpica
Bregma
SMB
(9,5 cm)
OM
(13,5 cm)
OF
(12 cm)
Frecuencia
El parto de cara representa el 0,1-0,3 % de todos los
partos. Casi siempre es el resultado de una presentacin
de frente que se ha deflexionado completamente en el curso del parto.
Etiologa
Figura 2. Deflexin primitiva de la cabeza fetal por un bocio
congnito.
PRESENTACIN DE CARA
Concepto
Multiparidad: Es casi dos veces ms frecuente en multparas que en primparas, debido a la mayor capacidad de movilidad de la cabeza fetal.
La presentacin de cara es una variedad de presentacin ceflica, en situacin longitudinal, con el grado mximo de deflexin de la cabeza fetal.
Oblicuidad uterina
Causas fetales
Determinadas malformaciones: Malformaciones ceflicas
(anencefalia, encefalomeningocele, acrania), tumoraciones cervicales (bocio congnito, higroma qustico); favorecen una mala adaptacin de la cabeza fetal a la pelvis.
Peso fetal: En los fetos macrosmicos, al igual que en
los fetos de bajo peso, se observa con mayor frecuencia una presentacin de cara.
Causas ovulares
Polihidramnios.
Figura 3. Presentacin deflexionadas. A: presentacin de sincipucio con el dimetro occipitofrontal (12 cm). B: presentacin de
frente con el dimetro occipitomentoniano (13,5 cm). C: presentacin de cara con el dimetro submentobregmtico (9,5 cm).
698
Circulares de cordn.
Gemelaridad.
Insercin baja de la placenta.
DISTOCIAS POR DEFLEXIN DE LA CABEZA. PARTO DE SINCIPUCIO, FRENTE Y CARA EVOLUCIN Y CONDUCTA OBSTTRICA
Variedades de posicin
Al ser el mentn el punto gua, las variedades de posicin son: mento-ilaca derecha anterior (MIDA), mento-ilaca derecha posterior (MIDP), mento-ilaca izquierda anterior (MIIA), mento-ilaca izquierda posterior (MIIP),
mento-ilaca derecha transversa (MIDT) y mento-ilaca izquierda transversa (MIIT).
Las ms frecuentes son la MIDP y la MIIA, que corresponderan a las variedades deflexionadas de las dos posiciones ms frecuentes en el parto de vrtice que son, respectivamente, la occipito-ilaca izquierda anterior (OIIA) y la
occipito-ilaca derecha posterior (OIDP). El resto de variedades de posicin son sumamente raras.
El mentn est situado en uno de los cuadrantes anteriores de la pelvis. El dimetro submentobregmtico
Figura 5. Presentacin de cara: el mentn se encuentra a la derecha y adelante; tan slo debe ejecutar una rotacin de 45 para colocarse debajo del pubis (de Bumm E Tratado Completo de
Obstetricia (ed esp). 2 edicin. Barcelona: F Seix, editor. 1906).
699
Fundamentos de
los dimetros oblicuos de la pelvis. El descenso de la presentacin ocurre en esta posicin, pero suele ser lento y requiere la modelacin del occipucio para que pueda pasar
por la porcin anterior del estrecho superior. Si el punto gua
alcanza el suelo de la pelvis, se produce la rotacin interna:
Rotacin a mentoanterior: es la evolucin favorable y
ocurre en la mayor parte de los casos. La presentacin
rota 135' hasta situar el mentn debajo del pubis; a
continuacin, el mecanismo del parto es similar al ya
descrito en las mentoanteriores (Figura 8).
Rotacin a mentoposterior: es la evolucin desfavorable, aunque poco frecuente. La presentacin rota 45
hacia el sacro, situndose el dimetro de la presentacin en relacin con el dimetro anteroposterior de la
pelvis. En esta situacin es imposible que el parto progrese con un feto maduro, ya que no puede ocurrir una
deflexin mayor para atravesar el canal curvo del parto.
Slo cuando existe una pelvis muy amplia y el feto es
muy pequeo, se puede utilizar el dimetro toracobregmtico (Figura 9).
Obstetricia (SEGO)
Diagnstico
El diagnstico de una presentacin de cara es difcil y
con frecuencia (1/3-2/3) no se realiza hasta el perodo expulsivo del parto. Los hallazgos de la exploracin fsica
pueden sugerir presentacin de cara. Las maniobras de
Leopold pueden proporcionar los siguientes datos:
La presentacin fetal est alta, con una gran parte de
la cabeza fetal por encima del pubis.
La prominencia del occipital est ms alta que la frontal.
Signo del hachazo, definido por una profunda depresin entre el dorso del feto y la prominencia del occipital.
El dorso del feto puede ser cncavo ms que convexo
El punto de auscultacin del foco fetal est elevado,
debido al menor descenso de la presentacin. Adems,
los latidos cardacos se transmiten mejor por el trax que
por el dorso fetal, y se auscultan con ms claridad donde
estn localizadas las partes pequeas del feto.
El tacto vaginal es la exploracin de mayor utilidad para el diagnstico en el momento del parto. Proporciona los
siguientes hallazgos:
No se palpa un polo fetal liso y duro, ni se pueden identificar las suturas ni las fontanelas craneales.
Existe un polo fetal blando, irregular y con orificios y
eminencias.
Se pueden palpar las rbitas oculares, la nariz, las eminencias de los pmulos y el orificio de la boca.
Los pmulos y la boca son los vrtices de un tringulo;
el vrtice de la boca indica la localizacin del mentn.
Conducta obsttrica
La asistencia a un parto en presentacin de cara debe
tomar en consideracin el tamao fetal, las dimensiones de
la pelvis y la existencia de anomalas fetales. Si las dimensiones plvicas son adecuadas y el parto evoluciona en
posicin mentoanterior, las probabilidades de un parto vaginal son buenas:
Figura 9. Presentacin de cara. Rotacin anormal a mentoposterior que impide la evolucin del parto.
700
DISTOCIAS POR DEFLEXIN DE LA CABEZA. PARTO DE SINCIPUCIO, FRENTE Y CARA EVOLUCIN Y CONDUCTA OBSTTRICA
Si se estima que las dimensiones plvicas son adecuadas para el paso fetal, se debe adoptar una conducta
expectante con control del estado maternofetal y del
progreso del parto.
Una posicin mentoposterior o mentotransversa durante el perodo de dilatacin no es indicacin de cesrea. En dos tercios de los casos, cuando la pelvis tiene
unas dimensiones adecuadas y el tamao fetal no es
excesivo, se produce la rotacin mentoanterior durante el expulsivo. Si la dilatacin cervical progresa adecuadamente no es necesario intervenir. Si existe hipoactividad uterina, se puede utilizar la estimulacin con
oxitocina.
Si la dilatacin y el descenso de la presentacin ocurren con normalidad, con rotacin a mentoanterior, se
debe mantener la conducta expectante y permitir el
parto vaginal. En este caso, se aconseja practicar una
episiotoma amplia para evitar desgarros vaginales y
vulvoperineales.
Si ocurre prolongacin o detencin del parto, se deben
valorar de nuevo las relaciones entre la pelvis y el feto.
Si no se tiene la seguridad de que la pelvis sea adecuada para el paso del feto, se debe efectuar cesrea.
Cuando existe mentoposterior o mentotransversa, el
descenso de la presentacin es lento y la rotacin interna quiz no ocurra hasta que el parto est muy
avanzado. Si se produce la rotacin a mentoposterior,
el parto no progresa y se debe realizar una cesrea.
Las maniobras destinadas a convertir una presentacin
de cara en una de occipucio mediante la flexin manual de
la cabeza no se deben utilizar por el riesgo de rotura uterina y de prolapso del cordn umbilical. La utilizacin del frceps cuando existe una presentacin de cara requiere conocer los siguientes hechos:
No se recomienda para convertir una posicin mentoposterior en mentoanterior, por el riesgo de traumatismo materno y fetal.
El criterio clsico de encajamiento en las presentaciones flexionadas (punto gua de la presentacin a la al-
Pronstico
El pronstico materno empeora debido a un mayor intervencionismo. La morbilidad aumenta en comparacin
con el parto de vrtice, ya que los desgarros del canal blando del parto y la infeccin puerperal son ms frecuentes.
La mortalidad perinatal est discretamente incrementada, con cifras entre 1,6 y 5% respecto a las medias de
mortalidad, y de dos o tres veces si se compara con el parto de vrtice. Sin embargo, esta mortalidad est elevada
tambin por las posibles causas o factores que favorecen
esta presentacin como pueden ser anencefalia, prolapso
de cordn, prematuridad y otras.
La morbilidad perinatal tambin est aumentada. As
son frecuentes las enfermedades del aparato respiratorio
por compresin de las vas altas, las conjuntivitis y las infecciones de la cara debido a las excoriaciones frecuentes
en esta presentacin. (Foto 1).
701
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Etiologa
La etiologa es la misma que la del resto de las actitudes en deflexin.
Variedades de posicin
La nariz es el punto de referencia para designar las distintas variedades, siendo posibles las siguientes posiciones:
naso-ilaca izquierda anterior (NIIA), naso-ilaca izquierda
posterior (NIIP), naso-ilaca derecha posterior (NIDP), nasoilaca derecha anterior (NIDA), naso-ilaca izquierda transversa (NIIT), naso-ilaca derecha transversa (NIDT). En general,
las posiciones anteriores constituyen del 45 al 55% del total.
PRESENTACIN DE FRENTE
Concepto
La presentacin de frente es una variedad de presentacin ceflica, situacin longitudinal, con un grado intermedio de deflexin (extensin) de la cabeza fetal (Figura 3B).
El punto gua de la presentacin es la sutura metpica.
El dimetro de la presentacin es el occipitomentoniano (13,5 cm), que es la mayor longitud de la cabeza fetal.
La presentacin de frente es la ms distcica de las
presentaciones ceflicas deflexionadas.
Frecuencia
Es la variedad ms rara de las presentaciones ceflicas
deflexionadas. La frecuencia de la presentacin de frente
persistente es del 0,05-0,1 % de todos los partos.
702
DISTOCIAS POR DEFLEXIN DE LA CABEZA. PARTO DE SINCIPUCIO, FRENTE Y CARA EVOLUCIN Y CONDUCTA OBSTTRICA
o extensin hacia una presentacin de cara. La actitud puede persistir durante todo el parto en caso de un feto pequeo permitiendo la evolucin por va vaginal (Figuras 13 y 14).
Diagnstico
La mayora de las presentaciones de frente se diagnostican en el curso del parto. La exploracin vaginal permite
palpar el polo ceflico fetal; la fontanela mayor o bregma se
palpa con facilidad, as como la sutura metpica o frontal,
los rebordes orbitarios y la base de la nariz; la posicin se
clasifica de acuerdo con la localizacin de la frente. El diagnstico de confirmacin, en caso de duda, es radiolgico.
cin de occipucio o de cara, la conduccin del parto se har en las condiciones adecuadas para cada presentacin.
Pronstico
La mortalidad y morbilidad materna slo estn incrementadas por el aumento del intervencionismo. La elevada
mortalidad, aproximadamente del 50%, de hace unos
aos ha disminuido, gracias al uso de la cesrea, a cifras
no superiores a dos veces la mortalidad del parto de vrtice ya que en estas presentaciones son ms frecuentes las
malformaciones y los prematuros.
Conducta obsttrica
PRESENTACIN DE SINCIPUCIO
Concepto
Frecuencia
Aproximadamente se sita en un 1%, aunque es muy
variable segn la fuente consultada debido a su difcil diagnstico.
Etiologa
La etiologa es la misma que la del resto de las actitudes en deflexin.
Variedades de posicin
Se distinguen las siguientes posiciones: sincpito-ilaca
izquierda anterior (SIIA), sincpito-ilaca izquierda posterior
(SIIP), sincpito- ilaca derecha anterior (SIDA), sincpito-ilaca derecha posterior (SIDP), sincpito-ilaca izquierda transversa (SIIT), sincpito-ilaca derecha transversa (SIDT).
La variedad ms frecuente es la SIIA.
703
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
tal. La frente aparece por debajo del pubis, mientras que el
occipucio se desliza por el plano perineal (Figura 15). Tan
pronto como aqul ha pasado del perin y la cabeza ha recobrado su movilidad, ejecuta un movimiento de deflexin
y sale por debajo del pubis (Figura 16).
El mecanismo del parto recuerda al que ocurre en occipito-posterior, ya que en ambos casos la frente y el
bregma estn dirigidos hacia la cara anterior de la pelvis,
mientras que el occipucio se desliza sobre el perin.
Diagnstico
Por los datos de exploracin, menos aparentes que en
las presentaciones de frente y cara, el diagnstico es ms
difcil y pasa frecuentemente inadvertido.
El diagnstico de la presentacin de sincipucio es sugerido por la exploracin abdominal, cuando no se puede
palpar la eminencia occipital.
El tacto vaginal, realizado durante el parto y con bolsa
rota, es la nica exploracin que puede afirmar con seguridad el diagnstico. La parte ms descendida de la presentacin es la fontanela mayor, continuada en un sentido
por la sutura sagital, tras la que no se llega a alcanzar la
fontanela menor y, por otro lado, se contina con la sutura interfrontal o metpica.
El diagnstico diferencial debe establecerse con la posicin posterior de una presentacin de vrtice. Para facilitar su diagnstico, ha de valorarse cul es la fontanela que
se halla ms introducida en la pelvis; si es la fontanela mayor, se trata de una presentacin de bregma. El diagnstico de confirmacin es radiolgico.
La presentacin de sincipucio es ms frecuente al comienzo del parto. En general, es una situacin transitoria.
Cuando la cabeza es empujada hacia la pelvis, se suele
producir la flexin y la presentacin desciende. En raras
ocasiones, se produce una deflexin mayor.
Si el parto progresa adecuadamente, se debe adoptar
una conducta expectante.
Cuando el progreso es lento, se debe excluir la existencia de una desproporcin pelvicoceflica. Si existe,
se debe practicar cesrea. En un feto pequeo puede
persistir la actitud de la cabeza fetal hasta la expulsin.
704
En el caso de parto vaginal la integridad del perin est muy comprometida, ya que al desprenderse la cabeza
por la circunferencia fronto-occipital, el perin es distendido al mximo en el sentido transversal por la parte ms ancha del crneo, que es el dimetro biparietal.
DISTOCIAS POR DEFLEXIN DE LA CABEZA. PARTO DE SINCIPUCIO, FRENTE Y CARA EVOLUCIN Y CONDUCTA OBSTTRICA
Pronstico
Al igual que en el resto de la presentaciones deflexionadas la mayor morbimortalidad viene condicionada por
un mayor intervencionismo, aunque en este aumento tambin influye la existencia de una mayor tasa de fetos prematuros y/o malformados.
LECTURAS RECOMENDADAS
Ausn J, Gonzlez-Merlo J. Presentaciones ceflicas deflexionadas. En: Gonzlez-Merlo J, Del Sol JR, eds. Tratado de Obstetricia, 4 ed. Barcelona: Masson-Salvat Medicina.
1992;511-33.
Duff P. Diagnosis and management of face presentation. Obstet
Gynecol 1981;57:105-112.
705
Captulo 82
DISTOCIA POR ANOMALAS DE LA POSICIN.
DISTOCIA DEL OBJETO DEL PARTO
Blanco MP, Barbancho C, De Miguel Sesmero JR
Concepto
El mecanismo de parto normal puede incluir el encajamiento fetal en OIIP o OIDP. En estos casos para que se
produzca el desprendimiento fetal, el feto debe realizar una
rotacin de 135 hasta situarse en occipito-pbica.
Predomina, sobre todo, la variedad derecha posterior
debido a la dextrorrotacin uterina y a la presencia del sigma en el seno sacroilaco izquierdo.
La disposicin fetal en posicin occpito-posterior en el
estrecho superior es frecuente, hasta un 15% (Figura 1).
Pero en la mayora de los casos se produce rotacin espontnea por rotacin interna a occipito-anterior.
En ocasiones no se produce esta amplia rotacin intraplvica y el feto orienta el occipucio hacia el sacro. Es el
parto en occipito-posterior. Se puede definir la posicin en
occipito-posterior como el feto en situacin longitudinal y
Etiologa
Es preciso estudiar los factores que predisponen o favorecen a la posicin posterior, es decir que condicionan
una rotacin intraplvica a occipito- posterior, o dicho de
otra forma, impiden la rotacin a occipito-pbica. Entre estos factores se citan:
a) Fetales: Feto pequeo, con cabezas dolicocfalas o
braquicfalas.
b) Pelvicos: Acortamiento de los dimetros transversos
plvicos (pelvis antropoide) o acortamiento del dimetro interespinoso (pelvis androide).
c) Otros factores: Dficit de las fuerzas expulsoras del
parto (actividad contrctil uterina ineficaz, algo analgesia intraparto).
707
Fundamentos de
Diagnstico
Ante la prolongacin y/o detencin del descenso de la
presentacin fetal, sobre todo al final de la dilatacin o al
inicio del expulsivo, hay que sospechar esta anomala de
posicin.
El diagnstico de certeza lo proporciona el tacto vaginal.
Conducta obsttrica
Antes de llevar a cabo cualquier conducta, el primer
paso es asegurarnos de que la pelvis materna es normal
mediante exploracin general o pelvimetra.
Durante el periodo de dilatacin la conducta debe ser
expectante. Es aconsejable colocar a la gestante en decbito sobre el lado del occipucio.
Si la dilatacin se prolonga o se detiene y la dinmica
es adecuada hay que sospechar desproporcin pelvicoceflica (DPC); si se confirma, la conducta ms adecuada sera la cesrea.
Si el perodo de dilatacin se completa pasaremos al
expulsivo:
a) Cuando no se produce encajamiento de la cabeza fetal procederemos a finalizar el parto mediante una cesrea.
b) Si la presentacin se encaja las posibilidades teraputicas son:
Ante una pelvis adecuada, la rotacin de la cabeza
a occipito-anterior puede producirse espontneamente, lo que conducira a la expulsin fetal de forma eutcica, aunque posiblemente ms lenta. Se
requiere episiotoma amplia.
Si la posicin occipito-posterior se hace persistente siempre hay que descartar DPC, que de confirmarse nos conducira a una cesrea.
Si la pelvis es adecuada podemos hacer una rotacin digital o manual de la presentacin a occipitoanterior o a occipito- sacra para intentar parir el feto en esta posicin con la precaucin de hacer una
episiotoma mediolateral amplia, ayudndonos del
frceps o el vacuum si fuera preciso.
Cuando adems de ser una posicin occipitoposterior persistente la cabeza est encajada podemos
aplicar un frceps de escasa curvatura plvica, como el modelo Kjelland. Existen entonces tres posibilidades:
Rotacin hacia occipito- posterior y extraccin
fetal en occipitosacra.
708
Obstetricia (SEGO)
Rotacin hacia anterior y extraccin fetal en occipito pbica.
Maniobra de Scanzoni, aunque se asocia con
ms lesiones del canal blando del parto y lesiones fetales, por lo que se evitar en la mayora de
los casos.
De estas tres ltimas conductas, la pauta ms recomendable es la aplicacin de frceps y extraccin en occipito-posterior.
Pronstico
Existe un incremento de la morbilidad materno-fetal relacionado con el alargamiento de las distintas fases del parto,
mayor frecuencia de asistencia instrumental y sobredistensin del canal blando del parto (desgarros vulvo-perineales).
Posibilidad de distocia.
Repercusin de la va del parto sobre el feto.
Concepto y etiologa
Ya desde el inicio del parto, la cabeza fetal se detiene
en el estrecho superior de la pelvis haciendo coincidir la sutura sagital con el dimetro anteroposterior de la misma.
En realidad se trata de una anomala mecnica del parto
bastante infrecuente (inferior al 1%). Puede admitir dos variedades: a) En occipito-pbica (ms frecuente) o bien occipito-sacra (infrecuente).
Se ha relacionado con anomalas plvicas, feto pequeo o circulares de cordn muy tensas.
Es importante sealar que si no se dispone de la cobertura necesaria para atender esta clase de partos es mejor trasladar a la madre al hospital de referencia ms cercano.
La ms frecuente es la hidrocefalia.
Diagnstico
El diagnstico definitivo se establece mediante tacto
vaginal.
Siempre hay que descartar DPC, que habitualmente se
acompaa de un retraso en la dilatacin y detencin del
descenso de la presentacin fetal.
Conducta teraputica
El parto en ocasiones puede ser imposible, pero a veces con pelvis amplia, el feto puede pasar a la excavacin
y realizando solo dos movimientos (flexin y deflexin),
puede conseguirse el parto.
Se pueden citar en este apartado la ascitis fetal, hidrops fetal, megavejiga, hepatomegalia, entre otros. La va
del parto ms adecuada es la cesrea.
Slo si se trata de un parto inmaduro o el pronstico es
muy desfavorable, algunos autores se decantan por el drenaje por puncin-aspiracin transcutnea para permitir el
parto vaginal.
709
Fundamentos de
710
Obstetricia (SEGO)
Gemelos unidos
Es una causa posible de distocia, aunque ya, bastante rara en nuestro medio. La cesrea es el tratamiento de eleccin, valorando entre otros datos la supervivencia de los fetos y las dificultades asociadas de tipo
mecnico.
LECTURAS RECOMENDADAS
Bumm E. Tratado Completo de Obstetricia. F.Seix Ed. Barcelona.
1906.
Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Aut JC,
Wenstrom KD. Distocia. En Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Aut JC, Wenstrom KD. Williams Obstetricia. 21 Ed. Ed Mdica Panamericana. Madrid; 2002:395397.
Dudley DJ. Complicaciones del trabajo de parto. En Scott JR, Gibas R, Parlan BY; Haney AF. Danforth. Tratado de Obstetricia y Ginecologia. McGraw Hill, Interamericana,9 Ed, Mxico,
2005:425-427.
Fabre E, Gonzlez de Agero R, Mateo P et al. Distocias del objeto del parto. En Fabre E. Manual de Asistencia al parto y
puerperio patolgico. INO Reproducciones S.A. Zaragoza;1999:5,97-122.
Solis JL, Dupl B, Mier L. Distocia por posicin fetal anormal. Parto en occipito posterior. Anomalas y monstruosidades fetales. En Cabero L.Tratado de Ginecologa Obstetricia y Medicina de la Reproduccin. Ed Medica Panamericana. SEGO,
Tomo I, Madrid 2003:96;781-784.
Usandizaga JA. Distocias por anomalas de la esttica fetal. En
Usandizaga JA, de la Fuente P Tratado de Obstetricia y Ginecologa. Vol 1; 2 Ed. McGraw-Hill. Interamericana, Madrid,
2003:11;491-493.
Captulo 83
DISTOCIA SEA: CONCEPTO.
CLASIFICACIN DE LAS ANOMALAS PLVICAS.
ETIOLOGA, DIAGNSTICO Y PRONSTICO
DE LAS ESTENOSIS PLVICAS. EVOLUCIN
Y MECANISMO DEL PARTO. INFLUENCIA
SOBRE EL FETO Y SOBRE LA MADRE.
CONDUCTA OBSTTRICA
Garca Grandal T, Barbancho C, Herriz Martnez MA
CONCEPTO
Las distocias seas o del canal seo, junto con las
anomalas del canal blando y tumores previos, estn incluidas dentro de las distocias del canal del parto. Cuando hablamos de distocia sea nos referimos a las alteraciones
de la pelvis en su tamao, forma o inclinacin, que clnicamente pueden ocasionar un parto lento o una progresin
anmala que termine por provocar una desproporcin plvico-ceflica en una paciente con buena dinmica. Sin
embargo, en este ltimo concepto interviene tambin el tamao, actitud y posicin del polo fetal, ya que pueden existir pelvis anormales pero con fetos pequeos y bien flexionados en el que el parto pueda, aunque lento, producirse
por va vaginal y viceversa, pelvis absolutamente normales
podran ser insuficientes ante fetos macrosmicos o deflexionados. Por tanto el diagnstico de distocia sea, salvo
en las pelvis claramente estenticas, puede ser difcil y en
muchas ocasiones imposible de determinar con certeza ya
que intervienen otras causas como el motor y el objeto del
parto.
Salvo excepciones muy puntuales, cualquier tipo de
pelvis puede, en principio, permitir el parto por va vaginal,
por lo que ste no debera dejar de intentarse por causa
plvica. En la actualidad el concepto de parto lento es dinmico, siendo necesario valorar las alteraciones en cada
momento y periodos del parto, para as poder diagnosticar
las causas que lo producen y adoptar la conducta obsttrica ms adecuada.
CLASIFICACIN
DE LAS ANOMALAS PLVICAS
En funcin de las caractersticas del estrecho superior, de la pelvis media y del estrecho inferior, Caldwell y
Moloy elaboraron en 1933 una clasificacin de los distintos tipos de pelvis que todava sigue vigente. Esta clasificacin slo valora parmetros morfolgicos, a pesar de
que las dimensiones de la pelvis son un factor ms determinante que la morfologa en cuanto a la progresin
del parto. As, una pelvis ginecoide ptima puede ser inadecuada para el parto por va vaginal, si los dimetros
plvicos estn muy disminudos (pelvis regularmente estrecha).
En este sentido, la clasificacin anatmico-morfolgica, presentada por Thoms cuatro aos ms tarde,
considera tanto la forma como las dimensiones de la
pelvis.
En ambas clasificaciones los distintos tipos de pelvis
que describen en su forma pura son poco frecuentes, siendo mucho ms habituales las formas mixtas, en las que el
tipo plvico que las define es la morfologa de su estrecho
superior.
Clasificacin de Caldwell y Moloy
En esta clasificacin se definen cuatro tipos de pelvis:
ginecoide, androide, antropoide y platipeloide.
711
Fundamentos de
Pelvis ginecoide
La pelvis ginecoide es el prototipo de pelvis femenina y,
como tal, con respecto a ella se comparan los otros tipos
de pelvis.
Debido a la complejidad de la anatoma de la pelvis femenina, para describirla se recurre a tres planos imaginarios dentro de la misma:
plano del estrecho superior
plano medio pelviano
plano del estrecho inferior
Estrecho superior de la pelvis
De atrs hacia delante los lmites del estrecho superior
de la pelvis son el promontorio, las alas del sacro, la lnea
Obstetricia (SEGO)
terminal, las ramas horizontales de los huesos pubianos y
la snfisis del pubis.
En l se describen cuatro dimetros: el anteroposterior,
el transversal y dos oblicuos.
El dimetro anteroposterior se llama conjugado obsttrico y es la mnima distancia que separa el promontorio de
la snfisis del pubis. Su medida promedio es de 11cm.
El dimetro transverso es la mayor distancia entre la lnea terminal de cada hueso pubiano y mide 13cm. Es perpendicular al conjugado obsttrico y su interseccin con
ste est a unos 4cm del promontorio. Esta interseccin
divide al conjugado obsttrico en dos partes llamadas dimetro sagital anterior y posterior del estrecho superior.
El dimetro oblicuo derecho va desde la articulacin
sacroilaca derecha hasta la eminencia iliopectnea izquierda, y el izquierdo va desde la articulacin izquierda hasta la
eminencia derecha. Suelen medir 12.5cm.
A parte del conjugado obsttrico se describen el conjugado verdadero o anatmico y el conjugado diagonal. Ambos parten desde el promontorio, pero el conjugado verdadero va hasta el borde superior de la snfisis del pubis y el
conjugado diagonal hasta el borde inferior. Sus medidas
promedio son 11,5-12cm y 12,5cm respectivamente.
El conjugado obsttrico, que es el menor dimetro anteroposterior por el que tiene que pasar la cabeza del nio
al cruzar el estrecho superior, no se puede medir con los
dedos, pero mediante el conjugado diagonal se puede hacer un clculo indirecto de su medida. A la distancia entre
el promontorio y el borde inferior de la snfisis del pubis se
le han de restar de 1 a 1.5cm para obtener la medida del
conjugado obsttrico.
Plano medio de la pelvis
Es el plano de menores dimensiones dentro de la pelvis, est al nivel de las espinas citicas y en l se describen
dos dimetros: el anteroposterior y el interespinoso. El dimetro anteroposterior se extiende desde el borde inferior
de la snfisis del pubis hasta el punto de unin del sacro
con el cccix y mide 12cm. El dimetro interespinoso suele ser el menor dimetro de la pelvis y mide unos 10,5cm.
La interseccin de ambos dimetros crea en el plano
medio de la pelvis un dimetro sagital anterior y otro posterior. Este ltimo normalmente mide entre 4,5 y 5cm.
Estrecho inferior de la pelvis
712
Como pelvis prototipo que es, la pelvis ginecoide representa en torno al 50% de las pelvis femeninas. Sus caractersticas diferenciales respecto a los otros tipos de pelvis son las siguientes (Figura 1):
la morfologa del estrecho superior es redondeada o ligeramente ovalada, debido a que el dimetro transverso es algo mayor (1,5 a 2cm) que el dimetro anteroposterior.
el dimetro sagital posterior es apenas un poco ms
corto que el anterior, por lo que la capacidad del segmento anterior y posterior es amplia y similar.
las paredes laterales de la pelvis son rectas y paralelas.
las espinas citicas no son prominentes; el dimetro interespinoso suele medir 10cm.
el sacro no est inclinado hacia delante ni hacia atrs y
su cara anterior es cncava.
la escotadura sacrocitica est bien redondeada y no
es angosta.
la arcada del pubis es ancha, con un ngulo de unos 90.
Tipo androide
La morfologa de este tipo de pelvis recuerda a la de la
pelvis masculina. Entre un 15 y un 20% de las mujeres tienen este tipo de pelvis. Sus caractersticas son las siguientes (Figura 2):
la morfologa del estrecho superior es triangular o cuneiforme con vrtice anterior y base posterior; clsicamente se dice que tiene forma de corazn de naipe.
el dimetro sagital posterior del estrecho superior es
mucho ms corto que el anterior, siendo el segmento
anterior estrecho y largo y el posterior corto y aplanado.
713
Fundamentos de
Tipo antropoide
Este tipo es el segundo ms frecuente, representando
el 25-35% de las pelvis femeninas. Sus caractersticas son
las siguientes (Figura 3):
Obstetricia (SEGO)
brales, por lo que las pelvis antropoides suelen ser ms
profundas que los otros tipos de pelvis.
la escotadura sacrocitica es ancha.
la arcada subpubiana puede ser normal o algo reducida, con un ngulo entre 70-90.
Tipo platipeloide
714
Pelvis mesatiplica
Pelvis braquiplica
Pelivis platiplica
Clasificacin de Thoms
Esta clasificacin anatomico-morfolgica se basa en el
estudio radiolgico de la pelvis y distingue tambin cuatro
tipos de pelvis: dolicoplica, mesatiplica, braquiplica y
platiplica.
ETIOLOGA, DIAGNSTICO Y
PRONSTICO DE LAS ANOMALAS
PLVICAS
Pelvis dolicoplica
Etiologa
En este tipo de pelvis el dimetro transverso del estrecho superior es menor que el conjugado obsttrico.
Androide
Antropoide
Platipeloide
50%
15-20%
25-35%
5%
Redondeada
Triangular
Ovalada anteroposterior
Ovalada transversal
Conjugado obsttrico
11-11,5cm
11-11,5cm
>12cm
10cm
Dimetro transverso
13cm
13cm
<13cm
>13cm
Adecuado
4,5cm
Segmento anterior
Circular y amplio
Largo y estrecho
Largo y estrecho*
Corto y ancho
Segmento posterior
Circular y amplio
Corto y ancho
Largo y estrecho
Corto y ancho
12cm
10,5cm
10,5cm
Frecuencia
Estrecho superior
Morfologa
Plano medio
Dimetro anteroposterior
Dimetro transverso
Paredes de la pelvis
Paralelas
Convergentes
Paralelas
Paralelas o divergentes
No prominentes
Prominentes
No prominentes
No prominentes
Redondeada
Estrecha
Ancha
Estrecha
Posicin neutra
Anterior
Posterior
Anterior
Dimetro anteroposterior
9,5cm
Dimetro transverso
11cm
11cm
Arcada subpubiana
90
<70
70-90
>90
Espinas citicas
Escotadura sacrocitica
Inclinacin del sacro
Estrecho inferior
715
Fundamentos de
poliomielitis, luxacin congnita de cadera) ha ido disminuyendo progresivamente con la aparicin de tratamientos
profilcticos y curativos adecuados para ellas. Esto no ha
supuesto una disminucin en su incidencia debido al aumento de los traumatismos secundarios a accidentes de
trfico, que hoy en da constituyen la causa ms frecuente
de fracturas y deformidades pelvianas.
Diagnstico
Para la aproximacin diagnstica de una anomala plvica se ha de recurrir a la anamnesis, la exploracin fsica y
a las pruebas de imagen.
Anamnesis
La anamnesis debe orientarse hacia la bsqueda de
antecedentes personales de partos largos, instrumentales
o cesreas, y de los posibles agentes causales de anomalas plvicas ya comentados.
Obstetricia (SEGO)
msculos glteos contrados, en bipedestacin y dirigiendo una luz lateralmente hacia la zona sacra.
En cuanto a la estimacin de la capacidad de la pelvis
mediante la exploracin fsica, lo primero que se realizaba
clsicamente era una pelvimetra externa mediante un
comps graduado o pelvmetro con la paciente en decbito supino. Es un mtodo sencillo que proporciona informacin aproximada sobre las dimensiones de la pelvis, pero
no aporta datos sobre la pelvis menor y, adems, la estimacin de los dimetros externos de la pelvis mayor, no
siempre se corresponde con la de los internos, que son los
que tienen ms importancia para el paso de la cabeza fetal, por lo que en el momento actual est en desuso.
Los principales dimetros medidos mediante el pelvmetro son:
dimetro biespinoso: es la distancia que separa las dos
espinas ilacas anterosuperiores y suele ser de 2426cm (Figura 6).
Exploracin fsica
A parte de la exploracin fsica de la pelvis, hay datos
que nos pueden hacer sospechar la existencia de una estenosis plvica como son la talla inferior a los 150cm, una
escoliosis marcada o cualquier otra malformacin de la columna vertebral.
Otro dato que nos puede sugerir la existencia de una
anomala plvica es la existencia de cualquier desviacin
morfolgica del rombo de Michaelis (Figura 5). Este, en una
mujer con pelvis normal, es un cuadriltero con forma
romboidal y de lados iguales. Se sita en la regin sacra y
sus lmites seran: la apfisis espinosa de la 5 vrtebra
lumbar como vrtice superior, el punto superior del surco
interglteo como vrtice inferior y las espinas ilacas posterosuperiores como vrtices laterales. Se estudia con los
Figura 6. Dimetro biespinoso, bicrestal y bitrocantreo.
716
Pruebas de imagen
Las mediciones de la pelvis se pueden realizar mediante rayos X o resonancia magntica.
Pelvimetra con rayos X
Aunque proporciona una medida ms exacta de la pelvis que la que se obtiene mediante exploracin clnica, no
permite pronosticar el xito o el fracaso de un parto vaginal por s sola, debido a que la capacidad pelviana es slo
uno de los factores que intervienen en el resultado. A pesar de esto, est indicada su realizacin en las siguientes
circunstancias:
antecedentes de parto distcico.
antecedentes de traumatismo plvico, cojera o acortamiento de un miembro inferior ms de 1cm.
antecedentes de raquitismo, osteomalacia, tuberculosis, poliomielitis o luxacin congnita de cadera.
sospecha de pelvis estrecha mediante exploracin fsica.
talla inferior a 150cm.
malformaciones de la columna vertebral.
sospecha de macrosoma fetal.
Pelvimetra con resonancia magntica nuclear.
717
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Salvo en los casos de estenosis plvicas severas, a pesar de realizar una aproximacin diagnstica con la anamnesis, una exploracin fsica exhaustiva y la realizacin de
pruebas de imagen, el diagnstico definitivo de distocia
sea se realizar en el transcurso del parto.
Pronstico
En funcin de las medidas estimadas para el estrecho
superior, plano medio y estrecho inferior de la pelvis, existe una mayor o menor probabilidad de que el parto pueda
finalizarse por va vaginal.
A nivel del estrecho superior se establecen tres grados
de pelvis estenticas en funcin de la medida de su dimetro anteroposterior (conjugado obsttrico):
Grado I: el conjugado obsttrico est entre 9,5 y 10cm.
En estas pelvis el parto por va vaginal es viable, por lo
que ha de intentarse una prueba de parto.
Grado II: el conjugado obsttrico tiene medidas entre
8,5 y 9,5cm. Estas son pelvis dudosas y aunque ha de
realizarse prueba de parto, muchas acabarn en cesrea.
Grado III: el conjugado obsttrico es inferior a 8,5cm y
la indicacin es la realizacin de una cesrea. Este tipo
de pelvis se llaman tambin pelvis quirrgicas.
Las estenosis del plano medio de la pelvis en conjunto son ms frecuentes que las del plano superior. Es frecuente que el parto finalice con la realizacin de frceps
medio o cesrea. La estenosis plvica a este nivel es la
causa ms frecuente de detencin de la cabeza fetal en
transversa.
La estenosis del estrecho inferior suele acompaarse
de la del plano medio. Aunque la realizacin de una episiotoma mediolateral amplia puede mejorar el pronstico en
estos casos, ste depende realmente de las dimensiones
del tringulo posterior y del dimetro intertuberositario.
718
En las pelvis antropoides la cabeza descender en anteroposterior, occipitopbica u occipitosacra, y de detenerse en el plano medio lo har con la sutura sagital en anteroposterior.
A la vista de lo expuesto, es frecuente que en las pelvis con estenosis del plano medio la presentacin se detenga con la sutura sagital en transversa, entre el II y el III
plano de Hodge, lo que tendr importantes implicaciones
en cuanto a la conducta obsttrica a seguir.
Sospecharemos que existe estenosis a esta altura de la
pelvis cuando el parto progresa con normalidad hasta el expulsivo, momento en el que se detiene el descenso de la
presentacin y no hay rotacin interna. Aunque, si se acompaa de estenosis del estrecho superior, lo que ocurre con
frecuencia, el parto ya desde su inicio es lento y tedioso.
Estenosis del estrecho inferior. Como vimos, suele
asociarse a estenosis del plano medio y es frecuente en las
pelvis androides. La evolucin del parto es en occipitoposterior.
En funcin de las caractersticas del parto para los distintos tipos de estenosis, cada tipo de pelvis tiene un patrn de parto que difiere del patrn asociado a la pelvis ginecoide.
Pelvis androide. Es la menos ptima para una progresin favorable del parto. Si la presentacin consigue
encajarse lo suele hacer en occipitoposterior. Es muy
frecuente que el parto se bloquee en occipitotransversa o en occipitoposterior por la morfologa infundibuliforme del trayecto de este tipo de pelvis. Si no se bloquea, la evolucin del parto es en occipitoposterior,
debido a la estenosis del estrecho inferior.
Pelvis antropoides. Es frecuente el encajamiento en anteroposterior, tanto en occipitopbica como en occipi-
719
Fundamentos de
720
Obstetricia (SEGO)
conseguir el encajamiento cuando existe una desproporcin entre las dimensiones plvicas y las fetales. El caput
succedaneum es un moldeamiento de la cabeza fetal que
ocurre en la parte ms declive de la presentacin.
Otras complicaciones: infeccin intraparto (por rotura
prolongada de membranas), prolapso de cordn umbilical,
prolapso del brazo fetal, sufrimiento fetal
CONDUCTA OBSTTRICA
Las anomalas plvicas (del canal seo) se asocian con
un aumento en la frecuencia de alteraciones en la presentacin, posicin, actitud y rotacin fetal. Estas alteraciones
del canal seo suelen modificar las diferentes fases del
parto, prolongando o deteniendo la fase activa y/o la fase
de descenso. En este ltimo caso, y siempre que la gestante tenga una dinmica correcta, nos encontraramos
ante una desproporcin plvico-ceflica. Ante un parto de
estas caractersticas debemos descartar tanto alteraciones
del canal del parto (seo y blando) como del objeto del parto (tamao, actitud, presentacin, posicin y defectos congnitos), o bien una combinacin de ambas.
Para valorar estas anomalas es imprescindible una exploracin plvica y abdominal correcta y su transcripcin
pormenorizada en el partograma. Tendremos en cuenta,
aparte de la macrosoma fetal o la deflexin y asinclitismo
de la cabeza, el acortamiento del dimetro conjugado diagonal, el arco pbico estrecho, el dimetro biisquitico inferior a 8cm, las espinas citicas prominentes, el sacro
plano, el crvix edematoso, la falta de apoyo de la cabeza
en el cuello, el caput succedaneum y el acabalgamiento de
parietales entre otros signos de anomala sea y/o desproporcin plvico-ceflica. Asimismo valoraremos otros datos que podran hacernos pensar en una distocia sea como la existencia de pujos antes de la dilatacin completa o
la aparicin de frecuentes deceleraciones precoces.
Ante la sospecha previa al parto de alteraciones de la
plvis sea, se preferir la puesta en marcha espontnea
del parto a la induccin, sobre todo ante Bishop desfavorables. El diagnstico precoz de la anormalidad en el curso del parto debe seguirse de una conducta obsttrica
adecuada, dado que el no realizarlo puede provocar importantes repercusiones psicolgicas sobre la madre, deshidratacin e infeccin, hipoxia fetal, rotura uterina y mayor
riesgo operatorio materno-fetal.
Tras la evaluacin clnica y despus de constatar una
progresin anmala se debe valorar la actitud obsttrica
ms adecuada. En caso de diagnosticar una clara desproporcin plvico-ceflica por estenosis plvica absoluta (conjugado obsttrico inferior a 9 cm) se proceder a la realizacin de una cesrea. Si por el contrario solo es una
PARTO LENTO
Buena dinmica
Hipodinamia
Oxitocina, amniorrexis,
hidratacin, decbito lateral
3 horas
No modificacin
Modificacin
Cesrea
Prueba de Parto
30 minutos
Progresin
Cabeza SES
1 hora
Cesrea
Parto eutcico
o instrumental
721
Fundamentos de
LECTURAS RECOMENDADAS
Obstetricia (SEGO)
a,S.A. 1 Edicin Madrid 1992. pp99-102.
Sporri S, Hanggi N, Braghetti A, et al. Pelvimetry by magnetic resonante imaging to evaluate dystocia. Obst Gynecol
1997;89:902-8.
Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ. Williams Obstetricia. Distocia: trabajo de parto anormal y desproporcin fetopelviana.
Editorial Mdica Panamericana. 21 Edicin. Madrid 2003.
pp367-389.
Escudero Fernndez M. La distocia como indicacin dela operacin cesrea. Editores McGraw-Hill-Interamericana de Espa-
722
Stoeckel W, Franqu O, Hoehne O. Trastornos del parto por anomala de la pelvis. Tratado de obstetricia. Editorial Modesto
Usn. Barcelona 1925. pp433-486.
Agradecimientos
A Elisa Garca Snchez, residente de Obstetricia y Ginecologa del
Hospital Universitario San Carlos.
Captulo 84
DISTOCIAS POR ANOMALAS DEL CANAL
BLANDO DEL PARTO: TUMORES, CICATRICES,
ATRESIAS Y OTROS PROBLEMAS
Bernardo R, Bayo A, Haya J, Marina C
CONCEPTO
Distocia significa literalmente trabajo de parto difcil. La
distocia puede ser el resultado de diversas anormalidades
que afecten al tero, al feto, a la pelvis sea materna o al
canal blando del parto, objeto de este captulo.
El canal blando del parto se define como el conjunto de
aquellas estructuras msculo-aponeurticas y rganos
blandos que han de permitir el paso del cilindro fetal durante el parto. Est formado por crvix, vagina, vulva y perin,
y una alteracin en cualquiera de ellos o incluso la compresin extrnseca de los mismos puede originar una distocia.
ETIOPATOGENIA
La aparicin de una distocia del canal blando del parto se
produce a consecuencia de dos mecanismos, ya sea un problema obstructivo o bien una dificultad para la dilatacin que
sufren en el parto normal los rganos de la pelvis materna.
Las principales causas de estos obstculos se deben
principalmente a tres fenmenos: malformaciones congnitas, tumoraciones (ya sean genitales o extragenitales) o
lesiones ocupantes de espacio y atresias o cicatrices secundarias a traumatismos, infecciones, ciruga previa
DISTOCIAS DE CRVIX
El cuello uterino es el que ms frecuentemente causa
problemas durante el parto y origina distocias. Es importante distinguir entre las distocias con una causa evidente
y la distocia de dilatacin, dnde no se produce una dilatacin completa del crvix y se impide el parto.
1. Distocia de dilatacin pura: para determinar que se ha
producido una distocia por falta de dilatacin cervical
es imprescindible que exista una buena dinmica de
cervicales
atresia
distopia
vulvares
hipoplasia
himen patolgico
vaginales
atresia
tabiques vaginales
Infecciones:
agudas
vulvitis
Bartholinitis
linfogranuloma venreo
crnicas
SIDA
condilomas gigantes
Bilharziasis
postquirrgicos
crvix
conizacin
amputacin
electro/coagulacin
cerclaje
vulvovaginales
prolapsos
fstulas
aplasias
benignos
cncer invasor
quistes vaginales
crvix
otros: varices, plipos
vagina
vulva
Tumores previos extrnsecos:
uterinos
genitales extrauterinos
miomas
tumores ovricos
hemitero previo
quistes hidatdicos
retroversin marcada
extragenitales
vejiga
rin ectpico
recto
bazo ectpico
fibromas y tumores seos vlvulo intestinal
callos fractura
fecalomas
723
Fundamentos de
724
Obstetricia (SEGO)
tiva para realizar en el mismo acto una histerectoma radical. Es importante recordar que aunque el carcinoma
no suele constituir un problema obstructivo, si suele
producir hemorragias importantes.
7. Otras: excepcionalmente se han descrito casos aislados de distocias debido a enfermedades tales como la
esclerodermia o dficit de LDH (lactatodeshidrogenasa), que pueden afectar al crvix produciendo rigideces
tisulares que impiden la dilatacin.
DISTOCIAS DE VAGINA
Son menos frecuentes que las cervicales, y cabe destacar:
1. Malformaciones congnitas:
a. Atresia vaginal: se contraindica el parto vaginal aun
en los casos de correccin quirrgica previa, dadas
las posibles secuelas cicatriciales de la intervencin.
b. Tabiques vaginales: Figuras 1 y 2 (suelen asociarse
a alteraciones uterinas y pueden ser longitudinales
o transversales, segn su relacin con respecto al
eje vaginal, y a su vez ser completos o incompletos.
Debe ser valorado antes del parto su grado de elasticidad y su potencial oposicin al paso de la cabeza fetal, estando indicada la eleccin de la va alta
en caso de pronosticar problemas y no poder extirparse.
2. Lesiones cicatriciales: suelen deberse en su mayora a
lesiones producidas en partos anteriores, aunque otras
causas son infecciones, agresiones qumicas, traumatismos
3. Infecciones activas: como VIH, VHS, o infecciones supurativas que indican la realizacin de una cesrea para evitar la transmisin materno-fetal en el momento del
parto, aunque no constituyan en si mismas un obstculo.
DISTOCIAS POR ANOMALAS DEL CANAL BLANDO DEL PARTO: TUMORES, CICATRICES, ATRESIAS Y OTROS PROBLEMAS
DISTOCIAS DE VULVA
1. Malformaciones congnitas: suelen estar asociadas a
malformaciones vaginales o uterinas.
Figura 3. Himen imperforado. Se aprecia la sangre menstrual
retenida abombando.
5. Otras: varices, edema vulvar, retracciones por cicatrices previasraramente impiden el parto vaginal.
Ovrico
Vaginal
2. Tumores extragenitales:
rganos pelvianos
rganos extrapelvianos
4. Cncer vaginal: muy poco frecuente, se propone la realizacin de una cesrea dadas las caractersticas friables y rgidas de una vagina neoplsica.
725
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
un tumor bloquea la pelvis, puede ocasionar la ruptura del
tero.
El diagnstico se realiza en la consulta mediante un estudio ecogrfico, el cual determinar la actitud teraputica
a seguir, dependiendo del tamao, contenido, tabicacin,
presencia de papilas
En general se acepta la extirpacin en aquellos quistes
con un tamao superior a 5 cm, o con presencia de tabiques o ndulos, en aquellos que tengan componente slido o en todos aquellos sospechosos de ruptura, torsin u
obstruccin del trabajo de parto.
Tumores extragenitales: son muy diversos, pero merece la pena destacar la replecin de rganos huecos (vejiga
y recto) que puede actuar como tumor previo, y que se resuelve de forma sencilla mediante el uso de enema de limpieza y sondaje vesical de descarga.
LECTURAS RECOMENDADAS
Alonso C, Muoz MT. Distocias por anomalas del canal blando
del parto: tumores, cicatrices, atresias y otros problemas. En:
Cabero L. Manual del Residente de Obstetricia y Ginecologa.
Madrid. Smith-Kline Beecham. 1997. Cap 90. pp 1165-72.
Tumores extrauterinos: los ms frecuentes son los tumores de ovario, con una incidencia de 1 por cada 200
embarazos, variando segn la serie estudiada y el uso de
ecografa sistemtica durante el embarazo.
726
Captulo 85
ROTURA UTERINA.
OTRAS LESIONES GENITALES DURANTE EL PARTO
Goya MM, Bajo J, Garca-Hernndez JA
ROTURA UTERINA
incidencia de rotura uterina en funcin del tipo de parto y teniendo en cuenta el porcentaje de cesreas anteriores
Concepto
Por tanto, la tasa de rotura uterina se considera un indicador de calidad de asistencia obsttrica en una regin o
pas.
La rotura del tero gestante se define como una solucin de continuidad patolgica de la pared uterina, que se
manifiesta por la presencia de una brecha, situada con mayor frecuencia en el segmento inferior. (Figura 1).
La rotura uterina completa o catastrfica se considera
la complicacin obsttrica ms grave debido a su alta morbi-mortalidad materna y fetal, aunque el diagnstico y tratamiento precoces junto con las medidas de soporte han
reducido de forma importante la mortalidad materna.
Frecuencia
La incidencia de rotura uterina es muy variable en funcin de los autores, entre una cada 100 partos hasta una
cada 18.500 partos. La variabilidad en la incidencia de rotura uterina se muestra en la Tabla 1. Esta diferencia se debe
a que la cifra est en funcin de mltiples factores, entre los
que se encuentran principalmente la calidad de vigilancia en
el curso del trabajo de parto y la tasa de cesreas anteriores en cada grupo poblacional. En la Tabla 2 se muestra la
Etiologa
La causa ms frecuente de rotura uterina es la apertura de una cicatriz de una cesrea previa. En la actualidad,
se admite que el parto vaginal despus de una cesrea es
un mtodo seguro realizando un manejo del trabajo de
parto adecuado (bombas de infusin continua de oxitocina, as como la monitorizacin continua de frecuencia cardiaca fetal y dinmica uterina). Por ello, debe ofrecerse una
prueba de trabajo de parto a aquellas mujeres con una cesrea previa e incisin transversa baja, siempre que no
existan contraindicaciones para un parto vaginal.
El momento de la rotura uterina depender del tipo de
incisin realizada en la cesrea previa; as, en una cesrea
segmentaria previa, la rotura ocurrir predominantemente
durante el trabajo de parto mientras que en una cicatriz
clsica, la rotura se producir con mayor probabilidad en el
tercer trimestre, antes del inicio de la dinmica uterina.
Tabla 1. Frecuencia de Rotura Uterina global.
Autor
Ao
Frecuencia
Waters
1959
0,1
Garnet
1964
0,08
Balde et a
1990
0,84
Rachagan et al
1991
0,34
Gardeil et al
1994
0,03
Rageth et al
1999
0,07
Gregory et al
1999
0,7
Guntias et al
2004
0,5
Zeteroglu et al
2005
0,40
Ebeigbe et al
2005
2,35
727
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Global
Cesrea anterior
Cesrea electiva
Induccin
Rageth et al
0,075
3,2
1,9
Gregory et al
0,7
4,3
Guntias et al
0,5
Lydon-Rochelle et al
4,9
5,3
4,4
4,5
5,2
1,6
Anatoma patologica
a) respecto a la profundidad (Figura 2)
La rotura uterina puede se
completa. La rotura completa se considera la verdadera rotura uterina, en la actualidad extremadamente rara, y en sta se observa la comunicacin
entre la cavidad uterina y la cavidad peritoneal, y una
parte del feto o su totalidad se proyecta hacia la cavidad peritoneal. (Figura 3) Suele haber un sangrado
significativo desde los bordes de la brecha. En los
pases desarrollados hoy en da es muy raro que se
produzca una rotura de este tipo. En partos dejados
evolucionar de forma natural, (inherentes a la natura-
Traumatismo Uterino
Aborto con instrumentos: curetas, sondas
Traumatismo punzante-romo: accidentes, balas,
cuchillos
Anomala congnita
Embarazo en cuerno uterino poco desarrollado
Lesin Uterina o Anomala durante el embarazo en curso
Durante el Parto
Versin Interna
Parto Instrumental dificultoso
Extraccin pelviana
Anomala fetal que distiende el segmento uterino inferior
Vigorosa presin uterina durante el parto
Extraccin manual de placenta dificultosa
Adquirida
Placenta ncreta o prcreta
Neoplasia trofoblstica gestacional
Adenomiosis
Saculacin de un tero en retroversin atrapado
728
7,7
Clnica y Diagnstico
Los sntomas son variables debido a que dependen de
la causa de la rotura, de la forma anatomo-clnica, de la extensin y del momento de la rotura. La rotura completa o
catastrfica suele tener una sintomatologa ms acusada y
729
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
bien definida, mientras que la rotura de la cicatriz de cesrea suele ser menos dramtica y progresiva.
Se han descrito los sntomas premonitores de rotura uterina en tero sin cicatriz previa, de gran importancia para realizar el diagnstico de la amenaza de rotura; si se identifican
estos sntomas y signos, es posible realizar el diagnstico
precoz de la rotura uterina, y por tanto, un manejo inmediato adecuado. Entre estos hallazgos se incluyen:
Fase de hiperdinamia con contracciones intensas y dolorosas.
Estado de ansiedad por parte de la gestante (muy tpico), inquietud, angustia que se refleja en la facies, bien
distinto de la ansiedad del parto en algunas parturientas; aunque la prctica de analgesia epidural durante el
trabajo de parto modifica estas manifestaciones.
Distensin y abombamiento del segmento inferior con
importante dolor suprapbico, que aumenta a la palpacin suave y persiste incluso en los periodos de relajacin uterina. Se puede objetivar, mediante palpacin
abdominal, el lmite entre el segmento superior e inferior; su localizacin en la vecindad de la cicatriz umbilical es premonitorio de rotura uterina.
En la amenaza de rotura de la cicatriz de cesrea previa, los sntomas son menos llamativos, manifestndose,
730
de forma irregular, mayor sensibilidad suprapbica, trabajo de parto estacionado, eventual hemorragia vaginal y alteracin de la frecuencia cardaca fetal. De hecho, la dehiscencia cursa con sntomas poco manifiestos y se suele
diagnosticar por el examen intrauterino postparto o en la
realizacin de la segunda cesrea.
La rotura uterina completa intraparto, muy rara hoy da
como hemos repetido, presenta una sintomatologa bien
definida, que se caracteriza por:
Dolor abdominal agudo que suele aparecer en el acm
de una contraccin uterina intensa, que se describe
como sensacin de desgarro y que se irradia a todo el
abdomen e incluso al hombro por irritacin peritoneal.
Parece deberse a un desprendimiento de placenta normoinserta (DPPNI) y/o asociado a una hipertona localizada, dato que se refuerza por la elevada incidencia
de DPPNI en la rotura uterina. Tambin es producto del
hemoperitoneo secundario a la rotura.
Cese brusco de las contracciones con una aparente
mejora y alivio del dolor al cesar la actividad uterina.
La palpacin abdominal permite detectar partes fetales
debajo de la pared con mayor facilidad que en condiciones normales (si hay expulsin fetal) y un tero duro,
contrado, por encima del segmento inferior. El tacto
Tratamiento
El tratamiento debe ser individualizado segn la causa
de la rotura. Una vez establecido el diagnstico, incluso
ante la sospecha de rotura uterina (sntomas y signos premonitores) se realizar una laparotoma inmediata, ya que
el tiempo en este cuadro es esencial para el pronstico
731
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
descendencia, es recomendable la esterilizacin tubrica
en el mismo acto operatorio.
Las dehiscencias asintomticas pueden tratarse de
modo conservador sin laparotoma mientras no haya sangrado o alteracin del estado hemodinmico de la paciente pero es recomendable evitar un nuevo embarazo.
De forma integrada, el manejo de la rotura uterina se
resume en el Algoritmo 1.
Pronstico
Se realizar asimismo una revisin exhaustiva de la vejiga y tracto urinario, procediendo a su reparacin en caso
de afectarse.
Dado que existe un riesgo de rotura en embarazos
posteriores, oscilando entre un 4 y 10 %, si no se desea
La mortalidad materna ha disminuido progresivamente, llegando a ser prcticamente nula en los pases desarrollados. Sin embargo, la morbilidad materna e incluso la
mortalidad materna es elevada en pases en desarrollo; los
factores de riesgo ms importantes son un nivel socioe-
DEHISCENCIA UTERINA
Rotura incompleta de pared uterina, peritoneo
y/o parte de miometrio ntegros
ETIOLOGA MLTIPLE:
La primera causa de rotura
uterina es la cicatriz uterina
TERO NTEGRO:
Momento: Intraparto
ROTURA: SOSPECHA
Hiperdinamia
Estado de ansiedad
Dolor suprapblico
LA SOSPECHA CLNICA
ES FUNDAMENTAL
CESREA NORMAL
CESREA SEGMENTARIA
Momento: Anteparto
Intraparto
Momento: Anteparto
Intraparto
Sintomatologa
dependiente de la
extensin de la rotura
DEHISCENCIA: SOSPECHA
Sensibilidad Suprapbica
Generalmente asintomtica
732
TERO CICATRICIAL
DEHISCENCIA: CLNICA
Sensibilidad Suprapbica
Sangrado vaginal escaso
Generalmente asintomtica
Diagnstico en
revisin
postparto o en
una nueva
cesrea
condiciones parecidas, una excesiva dosificacin de oxitocina, la realizacin de una maniobra de Kristeller y la dilatacin digital. Como factores predisponentes que facilitan
el desgarro se incluyen la insercin baja de placenta, la endometriosis y el mioma cervical.
Clnica y Diagnstico.- El signo principal ser la hemorragia, cuya intensidad vara en funcin de la longitud
del desgarro y del calibre de los vasos afectados. El diagnstico se realizar con la visualizacin del crvix con las
valvas durante la revisin del canal del parto.
Tratamiento.- El mejor tratamiento es la profilaxis, evitando las maniobras e intervenciones vaginales antes de
alcanzar la dilatacin cervical completa. La maniobra de
Kristeller y la dilatacin digital deberan estar proscritas en
la actualidad. Los desgarros pequeos y que no sangran
pueden dejarse cicatrizar por segunda intencin con muy
buenos resultados. Si existe sangrado, el tratamiento consiste en la sutura del desgarro. Se aplicarn puntos sueltos, siendo el primer punto dado por encima del ngulo superior del trayecto de la lesin, por si existe una retraccin
de los vasos a ese nivel. Cuando no se puede realizar la
sutura por prolongacin del desgarro hacia arriba, ser necesario realizar una laparotoma.
Pronstico.- Los desgarros pequeos menores de 2
cms. suelen tener buen pronstico, los desgarros de mayor extensin pueden provocar una infeccin aguda o crnica (parametritis) as como aborto habitual por insuficiencia stmica.
Desgarros Vaginales
Se definen como una solucin de continuidad en la pared vaginal que se produce durante el periodo expulsivo y
pueden ser de forma longitudinal o transversal. Suelen ser
desgarros del tercio medio y/o inferior de vagina; los desgarros del tercio superior de vagina son ms raros, y casi
siempre a partir de desgarros del cuello prolongados hacia
abajo. En muy raras ocasiones pueden afectarse tambin
zonas vecinas como paracolpo, parametrio, incluso recto y
vejiga.
Etiologa.- La causa ms frecuente suele ser la hiperdistensin vaginal (una cabeza fetal voluminosa o un parto
precipitado) seguida del trauma operatorio, por la aplicacin del frceps o ventosa obsttrica.
Clnica y Diagnstico.- El signo principal ser la hemorragia, cuya intensidad vara en funcin de la longitud
del desgarro y del calibre de los vasos afectados. El diagnstico se realizar con la visualizacin de la vagina con las
valvas durante la revisin del canal del parto.
Tratamiento.- Incluye la profilaxis adecuada, evitando
una distensin demasiado rpida e intensa de la vagina, y
733
Fundamentos de
734
Obstetricia (SEGO)
n, que permitir realizar el diagnstico y establecer el grado del desgarro.
Tratamiento.- El principal tratamiento debe ser la profilaxis, con una proteccin adecuada del perin y la realizacin de episiotoma cuando sea necesaria, una episiotoma
selectiva; la episiotoma presenta ms ventajas que los
desgarros, ya que en stos ltimos, la extensin no puede
precisarse y la sutura es ms difcil, con peor resultado. No
es infrecuente la coincidencia de episitoma y desgarros de
III y IV grado.
Una vez se ha producido el desgarro, el tratamiento es
la sutura del mismo. En los desgarros grado I se afrontan
los bordes de la herida mediante puntos separados que tomen todo su espesor. Los desgarros grado II se suturan en
dos planos: uno que abarque el tejido msculo-aponeurtico, y otro, el tejido subcutneo y piel. Es importante que
la sutura no deje espacios muertos y que los puntos no
ejerzan una presin excesiva. En los desgarros grado III es
esencial identificar los extremos retrados del esfnter anal y
unirlos entre s por medio de dos puntos, con material de
sutura no reabsorbible. La sutura correcta del esfnter se
reconoce por el restablecimiento posterior de la foseta
anal. En los desgarros grado IV, se incluye la reparacin del
esfnter as como la pared rectal; para la sutura de la pared
rectal se utilizan puntos extramucosos, invaginando los
bordes de la herida hacia la luz del intestino.
En los desgarros grado III y IV se aconseja el uso de antibiticos, as como antispticos intestinales, laxantes, antiinflamatorios y una buena limpieza diaria de la zona.
Pronstico.- Es bueno para los desgarros de grado I y
II; para los desgarros de grado III y IV se aconseja un seguimiento posterior para detectar precozmente la aparicin
de incontinencia de heces que puede estar asociada a estos dos grados de desgarros perineales. Una tasa de episiotoma superior al 20-30 % se considera injustificada en
la actualidad; sin embargo, en Espaa se realiza una episiotoma en ms del 70 % de todos los partos. La tasa de
desgarros de III y IV grado es inferior al 1 % en los partos
con episiotoma medio-lateral, y oscila entre un 4-5 % en la
episiotoma central.
LECTURAS RECOMENDADAS
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Captulo 86
HEMORRAGIAS DEL ALUMBRAMIENTO
Y POSPARTO INMEDIATO
Campelo T, Fraca M, Haya J, Bajo J
La hemorragia postparto es la complicacin ms importante del tercer y cuarto periodo del parto, precisando
de diagnstico y tratamiento rpidos en su atencin.
CONCEPTOS
La prdida sangunea normal tras el parto es muy variable, dependiendo de la va del mismo: vaginal o cesrea
(aproximadamente 500 y 1000 ml respectivamente).
La hemorragia postparto tarda es la que ocurre despus de las 24 horas, pero antes de las 6 semanas del parto. Su incidencia y la cuanta de la prdida sangunea son
menores de las que se presentan de forma temprana.
La clsica definicin de hemorragia postparto precoz,
como prdida sangunea mayor a 500 ml en las primeras
24 horas, es muy ambigua, por lo que es ms frecuente
basar el diagnstico en: la clnica (aparicin de signos y sntomas de inestabilidad hemodinmica o necesidad de
transfusin sangunea) y en los datos analticos (descenso
del 10% o ms del hematocrito entre una determinacin
realizada a la admisin y el periodo postparto).
ETIOLOGA
DPPNI.
Placenta previa
Atona uterina.
Infeccin intramnitica.
Inversin uterina.
Alteraciones de la coagulacin.
Diagnstico
Rotura uterina.
1. Atona uterina
Es la causa ms frecuente de hemorragia postparto
temprana.
737
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
TONO
(atona uterina)
TEJIDO
(retencin de productos)
TRAUMA
(lesin del canal genital)
TROMBINA
(alteraciones de la coagulacin)
738
Proceso etiolgico
Factores de riesgo
Utero sobredistendido
Polihidramnios
Gestacin mltiple
Macrosoma
Parto rpido
Parto prolongado
Alta paridad
Infeccin intramnitica
Fiebre
Rotura prematura de membranas prolongada
Miomas
Placenta previa
Anomalas uterinas
Placentario
Cogulos
Utero atnico
Parto precipitado
Parto operatorio
Desgarro en cesrea
Malposicin
Gran encajamiento
Rotura uterina
Inversin uterina
Gran paridad
Placenta fndica
Previas: hemofilia A,
enfermedad de von Willebrand
Coagulopatas
Hepatopatas
Anticoagulacin teraputica
Estudio de coagulacin
Dosis
Efectos secundarios
Contraindicacin
1. Oxitocina (Syntocinon)
Metilergometrina
(Pitocin)
10 U IM/IMM
5 U IV en bolo lento o
10-40 U /l en dilucin
Ninguno. Contracciones
dolorosas, nuseas, vmitos,
intoxicacin acuosa (a dosis
muy altas)
2. Metilergometrina
(Methergin)
Vasoespasmo perifrico,
hipertensin, nauseas, vmito
Hipertensin, hipersensibilidad
al frmaco
3. Carboprost = Pg F2
(Hemabate)
Broncoespasmo,
enrojecimiento, diarrea,
nusea, vmitos,
desaturacin de oxgeno
Enfermedad heptica,
cardaca, pulmonar (asma)
o renal activa,
hipersensibilidad al frmaco
Hipersensibilidad al frmaco
Medidas bsicas:
Solicitar ayuda; valorar sangrado; medir tensin arterial, pulso,
SaO2; oxigenoterapia; sonda urinaria; valorar historia clnica;
hemograma, coagulacin, grupo de sangre, pruebas cruzadas;
va venosa de buen calibre; reponer fluidos, sangre y factores
coagulacin; registrar fluidos y frmacos.
Buscar etiologa:
1- Extraccin placenta (si procede)
2- Reposicin uterina (si procede)
3- Masaje uterino
4- Revisin sistemtica de cavidad y del canal blando
Tono:
Masaje
Compresin
Frmacos (Tabla 3)
Tejido:
Retirada manual
Legrado
Trauma:
Corregir inversin
Reparar desgarro y/o rotura
Trombina:
Tratamiento especfico
Taponamiento uterino
Embolizacin arterial selectiva
Ligaduras vasculares: arterias uterinas, ligaduras progresivas, arterias hipogstricas
Plicatura / Capitonaje
Histerectoma hemosttica
Taponamiento plvico
Factor VII recombinante
Taponamiento uterino:
Puede utilizarse en la atona uterina o hemorragias en el
lecho placentario de una placenta previa o acretismo parcial, pero hay que tener en cuenta la posibilidad de encubrir el sangrado.
2. Medidas farmacolgicas:
Oxitocina:
Es el ms fisiolgico, produce contraccin intermitente
de la fibra uterina, preferentemente a nivel del fondo uterino. Puede utilizarse por va intramuscular, intramiometrial e
intravenoso (no en bolo intravenoso por la posibilidad de
hipotensin y colapso circulatorio en pacientes con hipovolemia o cardiopatas). Se prefiere la va intravenosa pero
diluida en suero, a razn de 10 a 20 U en 500 ml. La velocidad de goteo se regular en funcin del grado de atona
y la evolucin del sangrado. Tambin se puede reforzar su
739
Fundamentos de
cluye el de la oxitocina, y con frecuencia se usan para potenciar su efecto. Est CONTRAINDICADA en todos los
casos de patologa hipertensiva. Sus efectos secundarios
son: hipertensin arterial, hipotensin, nuseas y vmitos,
as como espasmo arterial coronario, por lo que es un frmaco que est perdiendo vigencia en su uso.
Derivados de las prostaglandinas:
15-metil-PGF2alfa (carboprost) en dosis de 0,25
mg por va intramuscular o intramiometrial, repetidas cada 15-90 minutos, sin exceder de 8 dosis.
Est contraindicada en pacientes con enfermedad
cardiaca, pulmonar, renal o heptica activas. El asma bronquial, glaucoma e hipertensin arterial deben considerarse contraindicaciones relativas.
Los efectos secundarios ms importantes son: vmitos, diarrea, nauseas, rubor, escalofros, temblor,
hipertensin arterial, hipotensin y fiebre. Dada la
desaturacin arterial de oxgeno que se puede producir con el uso de este frmaco, las pacientes deben ser monitorizadas con pulsioximetra.
PGE2 (dinoprostona) en dosis de 1,5 mcg/ml en
solucin Ringer lactato a 5 ml/min los primeros 10
min y posteriormente a 1 ml/min durante 12-18 horas. Por va intravenosa requiere elevadas dosis
(10/20 mcg/ min) para producir incrementos significativos de la frecuencia cardiaca y el volumen de
carga, peligrosos en pacientes con colapso vascular, por lo que no debe utilizarse hasta no haberse
corregido la prdida sangunea y la tensin arterial.
En comprimidos de 20 mg va intrarrectal o vaginal
se han comunicado xitos de tratamiento.
Como efectos secundarios pueden causar vasodilatacin y exacerbacin de la hipotensin, aunque
puede ser de utilidad en pacientes con enfermedad
cardiaca o pulmonar en las que la PG F2alfa est
contraindicada.
Obstetricia (SEGO)
La accin temporal de estos procedimientos, preserva
la fertilidad de las pacientes.
La ligadura bilateral de las hipogstricas: la tcnica
consiste en acceder por va transperitoneal a la bifurcacin ilaca localizada con el dedo. La ligadura se
realiza a 2 cm por debajo de la bifurcacin (Figura 2).
Se trata de una intervencin difcil, ya que no se
practica de forma regular y se asocia a una alta
morbilidad. Parece que puede aportar beneficio si
se realiza de manera secundaria, ante un sangrado
persistente tras una histerectoma de hemostasia.
La ligadura bilateral de las arterias uterinas es una
tcnica sencilla, rpida y fcilmente reproductible.
Siempre puede realizarse antes de practicar una
histerectoma; por otra parte, constituye su primera
secuencia operatoria. Las anomalas de insercin
placentaria parecen la principal causa de fracaso
de la tcnica, que hacen que se indique preferentemente en las hemorragias por atona uterina.
La embolizacin: los requisitos para esta tcnica
son:
a) Paciente hemodinmicamente estable.
b) Presencia permanente de un equipo de radilogos competentes en el terreno del cateterismo
arterial intervencionista.
c) Asignacin de un anestesista-reanimador y un
obstetra exclusivamente para la paciente.
Plicaturas o compresiones uterinas:
Tcnica de B-Lynch, consiste en realizar una sutura mediolateral en banda alrededor del cuerpo uterino. Su nico objetivo es comprimir de forma duradera el tero.
PGE1 (misoprostol), que no tiene interacciones generales, se ha propuesto como medicacin profilctica o de urgencia, sobre todo en pases en desarrollo, a dosis de 5 comprimidos (1000 mcg) por
va intrarrectal, tras el fallo de la oxitocina y metilergonovina. En nuestro pas todava no est admitido
su uso en Obstetricia.
3. Medidas quirrgicas:
Se adoptan estas medidas cuando los pasos anteriores no surgen efecto.
Pueden valorarse dos conductas hemostticas conservadoras, se trata de las ligaduras vasculares (ligadura de
las arterias hipogstricas, ligadura de las arterias uterinas),
y de la embolizacin endovascular.
740
Histerectoma de hemostasia:
La placenta creta se ha convertido en su primer
motivo de realizacin, junto con la rotura uterina
con una gran destruccin uterina. Si la hemorragia persiste despus de la histerectoma, puede
efectuarse la ligadura bilateral de las hipogstricas.
Profilaxis
El mejor tratamiento de la hemorragia postparto es sin
duda, su prevencin. La identificacin de los factores de
riesgo ser de gran ayuda, pero la prevencin de la hemorragia postparto se debe realizar de forma sistemtica en
todos los partos, existan o no factores de riesgo.
En la actualidad, se recomienda mantener una conducta activa en el alumbramiento para evitar la hemorragia postparto. Esta suele incluir la administracin de oxitcicos continuados junto con el pinzamiento y corte
temprano del cordn y la traccin controlada del mismo.
Estas maniobras asociadas han demostrado disminuir la
prdida media de sangre, la incidencia de hemorragia
postparto y el alumbramiento prolongado, sin afectar al
recin nacido, aunque con algn efecto secundario para
la madre si se emplea la ergometrina (hipertensin, nuseas y vmitos).
La profilaxis de la hemorragia no slo comprende el
postparto inmediato, si no que se prolonga durante los primeros das del puerperio mediante la administracin de ergticos por va oral, indicados preferentemente en mujeres
que no lactan, ya que en las que s lo hacen la contraccin
uterina est garantizada por la liberacin endgena de oxitocina provocada por las tomas.
741
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
impiden la correcta contraccin del tero. La retencin de
restos placentarios puede ocurrir en cualquier parto, por lo
que es obligatoria la revisin sistemtica de la placenta tras
el alumbramiento para comprobar la total integridad de stas y sus membranas. Sin embargo, es ms frecuente
cuando existen patologas placentarias, como es el caso de
la placenta succenturiata (Figura 4), en la cual es posible
que el cotiledn aberrante permanezca en el interior del tero tras el alumbramiento de la porcin principal de la placenta. En caso de duda, podemos recurrir a la ecografa
abdominal simple (Figura 5) o con doppler color (Figura 6),
en donde fcilmente comprobaremos si el tero est vaco,
o bien si permanece tejido placentario o membranas
Tratamiento
En caso de que la placenta est desprendida e incarcerada debe realizarse sondaje vesical y cese de la estimulacin uterina. La maniobra de Cred aunque algunos autores
no la recomiendan por sus posibles complicaciones, en casos seleccionados puede expulsar la placenta, pero hay que
tener en cuenta no realizarla vigorosa ni repetidamente.
Cuando la placenta no se ha desprendido, algunos autores preconizan como primer paso, la utilizacin de oxitcicos intravenosos o en el cordn umbilical.
4. Inversin uterina
742
El prolapso del fondo uterino a travs del crvix, exponiendo la cavidad endometrial, es una complicacin rara
(1/5000 partos) pudiendo presentarse de forma completa
o ms frecuentemente de forma parcial.
Los factores de riesgo incluyen: macrosoma fetal, placentacin fndica (Figura 8), anomalas uterinas, uso de
oxitocina, primiparidad, atona uterina y maniobras con
traccin del cordn en el tercer periodo del parto, aunque
en algunos casos, ocurre espontneamente.
La presencia, junto a la hemorragia, de una masa haciendo protrusin en introito, vagina o en crvix, junto a dolor y signos o sntomas de shock excesivos para la cantidad de sangrado, son diagnsticos.
Tratamiento
La inversin uterina requiere inmediata reposicin con
la maniobra de Harris: se realiza presin con tres o cuatro
dedos sobre el fondo, en sentido craneal (Figura 9). Es importante empujar hacia arriba slo en el centro del fondo.
Si este procedimiento se lleva a cabo con rapidez, antes de
que se haya formado el anillo de constriccin, no requiere
anestesia. Si la reposicin del fundus no logra la reduccin,
se debe emplear la maniobra de Johnson que consiste en
colocar los dedos dirigidos al fondo de saco posterior, recolocar el tero por encima de la pelvis sostenindolo en la
cavidad abdominal por encima del ombligo. Se debe mantener esta posicin de 3 a 5 min.
Precisando a veces de relajantes uterinos (sulfato de
magnesio, agentes anestsicos halogenados, etc.) y de
anestesia general, seguido de masaje uterino y perfusin
intravenosa de oxitocina. No debe realizarse el alumbra-
5. Trastornos de la coagulacin
La coagulacin es un complejo proceso bioqumico,
con dos vas la extrnseca y la intrnseca (Figura 10). Existe
un delicado equilibrio entre a la coagulacin y la anticoagulacin, que puede ser alterado con cierta facilidad en el
puerperio, bien en un sentido (hemorragias) como en otro
(trombosis). En este captulo slo nos ocupamos de los
trastornos de la coagulacin que conducen hacia la produccin de hemorragias.
Las coagulopatas hemorrgicas pueden ser: congnitas, habitualmente ya diagnosticadas con anterioridad al
parto, y adquiridas, por diversos procesos: desprendimiento prematuro de placenta, preeclampsia, feto muerto,
sepsis, embolismo de lquido amnitico, etc. que pueden
provocar una coagulacin intravascular diseminada (CID),
pero hay que tener en cuenta que una hemorragia postparto grave o mantenida puede provocar tambin una coagulopata de consumo (agotamiento de los factores de coa-
743
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
gulacin), que se diagnosticar por las pruebas de laboratorio, junto a la clnica de hemorragia incoercible y en otras
regiones (zonas de puncin, declives, etc.).
LECTURAS RECOMENDADAS
Tratamiento
El xito del tratamiento de la hemorragia postparto est relacionado con la rapidez en el diagnstico y en la instauracin de la conducta adecuada. La coagulopata de
consumo debe corregirse mediante la reposicin de los
productos sanguneos, plasma y crioprecipitados necesarios, y al mismo tiempo debe actuarse sobre la causa etiolgica que la ocasion, dado que si no actuamos as todo
lo que aportemos a la paciente volver perderse.
Herbert WMP, Cefalo RC. Management of pospartum hemorrage. Cinl Obstet Gynecol 1984;27:139.
Iffy L, Charles D. Extraccin de restos ovulares retenidos. Panamericana S.A.Buenos Aires 1986.660:671.
Kitchin JD, Thiagarajoh S, May HV, Thornton WN. Puerperal inversion of the uterus. Am J Obstet Gynecol 1975; 123(1):51.
Lucas WE. Pospartum hemorrhage. Clin Obstet Gynecol 1980;
(2):637.
Mckeogh RP, Drrico E.Placenta acreta: clinical manifestations
and conservative management. N. Engl J Med
1951;245:159.
Pais SO, Glickman M, Schwartz P, Pingond E, Berkowitz R. Embolization of pelvic arterias for control of postpartum hemorrhage. Placenta acreta: Changing clinical aspects and out-come. Obstet Gynecol 1980;55(6):754.
Protocolo SEGO. Hemorragia postparto precoz.
6. Rotura uterina
Reat JA, Cotton DB, Miller FC. Placenta acreta : Changing clinical aspects and out-come. Obstet Gynecol 1980;56(1):31.
Watson P, Besch N, Bowes WA. Management of subacute inversion of the uterus. Obstet Gynecol.1980;55(1): 12.
744
Captulo 87
LA INFECCIN PUERPERAL:
ESTUDIO DE SUS DIVERSAS FORMAS
Cabero A, Zapardiel I, Pelegay MJ, Villegas M
DEFINICIN
La infeccin puerperal se define como la afectacin inflamatoria sptica, localizada o generalizada, que se produce en el puerperio como consecuencia de las modificaciones y heridas que en el aparato genital ocasionan el
embarazo y parto.
Se considera que padece una infeccin toda purpera
que presenta una temperatura superior o igual a 38C en al
menos dos determinaciones separadas por un intervalo de
6 horas, excluyendo las primeras 24 horas postparto.
FACTORES PREDISPONENTES
Durante el embarazo, parto y puerperio inmediato existen unos factores que contribuyen a prevenir la infeccin:
Se modifica la flora bacteriana del tracto genital disminuyendo los microorganismos aerobios gram negativos y
anaerobios, aumenta la actividad antibacteriana del lquido
amnitico as como el recuento leucocitario y la actividad
de los leucocitos.
Sin embargo, otros factores acrecentaran el riesgo de
infeccin puerperal:
Locales
La isquemia y la regresin del tero postparto proporcionan productos de desintegracin proteica, acidosis
y un medio anaerobio favorable al desarrollo de grmenes.
La herida placentaria, las heridas del canal blando incluidos episiotoma y posibles desgarros perineales
junto con la hemorragia contribuyen a la contaminacin
bacteriana.
La corioamnionitis, rotura prematura de membranas,
monitorizaciones internas, partos prolongados y exmenes vaginales repetidos se han descrito como posibles factores predisponentes.
Se ha visto que presentan una mayor incidencia de endometritis postparto las mujeres con vaginosis bacteriana y las portadoras genitales de S. agalactiae, enterococos o enterobacterias.
Las operaciones obsttricas como: Instrumentaciones, extraccin manual de placenta o anestesia general, no se ha establecido que sean factores de riesgo
de por s.
La incidencia de infecciones es mayor en las cesreas,
sobre todo en las urgentes o de recurso, ms que en
las electivas.
Generales
Anemia, dficits nutricionales (hipovitaminosis, hipoproteinemia), obesidad, diabetes.
Bajo nivel socioeconmico que incluye malnutricin,
escasa educacin, cuidados sanitarios e higiene.
FRECUENCIA
Aunque desde la introduccin de los antibiticos, han
disminuido considerablemente este tipo de infecciones, todava suponen un gran problema clnico debido al ndice de
morbi-mortalidad materna que provocan (aproximadamente un 18% de las muertes maternas en Espaa). Actualmente las formas graves no superan un 0,2% de todos los
partos y las formas benignas alrededor del 5%. La frecuencia de endometritis en cesreas oscila entre el 6-27%.
ETIOLOGA
La utilizacin masiva de los antibiticos ha producido
cambios en la flora y por tanto la etiologa bacteriana ha
sufrido cambios. El estreptococo beta- hemoltico es el
agente ms importante, aunque su frecuencia ha disminudo. Los anaerobios y sobre todo los gram negativos,
de los que han aparecido nuevas cepas, se han hecho
745
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Chlamydia trachomatis
Agentes microbianos
Es poco frecuente pero se asocia a prematuridad, rotura prematura de membranas y corioamnionitis, causando
endometritis postparto tardas.
PATOGENIA
Fuentes de contagio
Anaerobios
Peptostreptococcus sp.
Bacteroides sp.
Clostridium sp. Raro pero fulminante.
Tienen tendencia a infectar tejido necrtico decidual y
suelen asociarse a loquios purulentos y malolientes.
Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum
Se aslan con frecuencia del tracto genital de mujeres
grvidas. No suelen dar infecciones graves, asocindose
con niveles bajos de anticuerpos.
746
Si los grmenes pasan directamente al torrente circulatorio se produce una bacteriemia, y si sto se mantiene, una septicemia, que puede ocasionar metstasis a
distancia como abscesos subfrnicos, pulmonares, hepticos...
CLNICA Y DIAGNSTICO
Los sntomas de infeccin puerperal no suelen aparecer hasta que transcurren 3 o ms das desde el parto.
Aquellos que aparecen antes o mucho ms tarde, sugieren
una infeccin adquirida antes o despus del trabajo de
parto. Cuanto antes aparezcan los sntomas, ms virulento suele ser el proceso infeccioso. La fiebre es el signo clave de la infeccin puerperal.
Las otras manifestaciones clnicas comunes a las diferentes formas anatomoclnicas son: astenia, malestar general, dolor abdominal, subinvolucin y dolor a la palpacin
uterina y loquios anormales (purulentos, malolientes...). En
ausencia de anemia, prdida importante de sangre o patologa cardiaca, toda taquicardia persistente durante cualquier fase del puerperio debera hacer sospechar infeccin
puerperal, aunque la paciente est apirtica.
feccin de la episiotoma dado lo profuso de su utilizacin. Se observa dolor local, rubor, tumefaccin y, al final, supuracin, acompaada de malestar general e
impotencia funcional para la marcha. A la palpacin,
tanto externa como vaginal, de una episiotoma infectada, se aprecia induracin y finalmente, fluctuacin.
Un caso particular lo constituye la Fascitis necrotizante, con edema que progresa con rapidez y se acompaa de necrosis y gangrena de piel y aponeurosis adyacente, y que precisa drenaje quirrgico extenso.
Vaginitis: Es un cuadro menos frecuente que el anterior,
con sus mismas causas y aadiendo la posibilidad del
olvido de una gasa en vagina. La clnica es la misma,
pero los sntomas son ms graves con dolor intenso,
fiebre alta e incluso con disuria y retencin de orina.
Cervicitis: Secundaria a vaginitis o a endometritis, pero
tambin puede deberse a desgarros cervicales que se
infectan. El crvix est tumefacto y sangra con facilidad.
Infeccin de la herida quirrgica de la cesrea: Cursa
con la misma sintomatologa que la infeccin de la episiotoma. Aumenta el riesgo de dehiscencia si se produce una infeccin de la herida quirrgica.
Antes de empezar el tratamiento, es preciso hacer cultivos de vagina, tero, orina y hemocultivos (sobre todo
con los picos febriles, temperatura > 38 C).
747
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
dos anejos. La fiebre es alta (39- 40 C), con escalofros,
astenia, postracin, etc. La paciente refiere dolor hipogstrico con defensa y, a veces, irradiado a ingle y muslo. Hay una gran congestin pelviana con hipertermia local. A la exploracin con un tacto vagino-abdominal
combinado, se pueden apreciar una o dos tumoraciones
anexiales muy dolorosas, a veces imposible de tactar por
la resistencia ofrecida por la paciente. La ecografa ginecolgica puede ser de gran utilidad para su diagnstico.
Pelviperitonitis: (Ver ms adelante).
Por va linftica
Metritis: Es la infeccin del miometrio por propagacin
linftica y se asocia a endometritis avanzadas. Su consecuencia ltima es la Metritis disecante con necrosis
muscular por infiltracin purulenta. Es un cuadro muy
grave, con clnica similar a la de la endometritis, fiebre
persistente, dolor intenso, pero con mayor virulencia y
gravedad.
Parametritis: Es la segunda forma ms frecuente de infeccin puerperal y consecuencia de la infeccin del tejido conjuntivo del parametrio. Los sntomas aparecen
hacia el 7-9 da del postparto y van precedidos por
los de la endometritis, pareciendo, al principio que sta no evoluciona favorablemente:
La fiebre es contnua, con pocas remisiones, en general > 38C, el dolor es muy acentuado a la exploracin
vaginal. Se tocan uno o ambos parametrios duros, muy
Formas porpagadas
Por contigidad
Salpingooforitis: Es un cuadro clnico semejante al de la
anexitis fuera de la gestacin. Afecta con frecuencia a los
748
poco elevada, alteracin del estado general, taquicardia, dolor, edema e impotencia funcional de la
extremidad afectada.En pocos das, fiebre ms alta
(39C), dolor intenso, sobre todo en pie, gemelos,
hueco poplteo y cara interna del muslo. El dolor se
irradia, se acenta el edema y da a la extremidad
una coloracin blanquecina caracterstica. No hay
buena recuperacin funcional en mucho tiempo. La
evolucin es lenta, nunca menos de un mes y su
mayor peligro es la embolia pulmonar con febrcula
y sin escalofros lo que la diferencia de la sepsis.
Figura 7. Absceso plvico (A) formado por contigidad desde la
cavidad uterina (U) tras una cesrea.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Se deber realizar con todos aquellos procesos que
cursan con fiebre y que pueden presentarse durante el
puerperio, entre los que destacan:
Procesos respiratorios
Atelectasia pulmonar aguda. Suele debutar en los tres
primeros das tras haber recibido una anestesia general y se localiza con mayor frecuencia en los lbulos inferiores. Debuta con dolor torcico, disnea y taquicardia, la fiebre cuando aparece suele reflejar una
sobreinfeccin pulmonar.
Neumona. Es un proceso que con frecuencia tiene como factor de riesgo una anestesia general, sobre todo
si la neumona es de origen intrahospitalario. Debuta
con fiebre, afectacin del estado general con malestar,
artromialgias y cefaleas, tos, expectoracin, dolor torcico y disnea. Dependiendo de la gravedad puede haber deterioro del estado de conciencia (reflejo de sepsis), taquipnea (con o sin cianosis) e inestabilidad
hemodinmica.
Embolia pulmonar. En la clnica se refleja dolor sbito
en regin subesternal o precordial con irradiacin al
cuello u hombro, dolor pleurtico, insuficiencia respiratoria, ansiedad, agitacin e insomnio. En la exploracin
podemos hallar, hipotensin, taquicardia, taquipnea o
acrocianosis.
Infecciones del tracto urinario (uretritis, cistitis, pielonefritis).Refieren disuria, polaquiuria, urgencia miccional, dolor suprapbico, dificultad para la miccin o miccin por rebosamiento. En la exploracin encontraremos fiebre, bacteriuria y
si hay afectacin del parnquima renal puede haber dolor a
la palpacin del ngulo costovertebral o del trayecto ureteral,
fiebre en agujas, escalofros, tiritonas, bacteriemia o piuria.
749
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Patologa mamaria
Tratamiento antibitico
Ingurgitacin mamaria.
Mastitis puerperal.
Absceso mamario.
Mastitis de origen carcinomatoso.
Para ampliacin del tema remitirse al captulo sobre patologa puerperal de la mama.
Fiebre de origen medicamentoso
Es consecuencia de alergia a frmacos. Habitualmente
se asocia con otros sntomas y signos de alergia como
exantema o eosinofilia, pero tambin puede ser la fiebre el
nico sntoma. No hay signos focalizados de infeccin y el
diagnstico debe considerarse solamente cuando se haya
excludo toda posibilidad de un proceso infeccioso como
origen de la fiebre.
Infusin intravenosa contaminada
Suele haber signos de flebitis y linfangitis localizados en
la zona de la va intravenosa.
Alojamiento de cuerpos extraos
En vagina o dentro del tero, como compresas o gasas.
Procesos abdominales agudos o subagudos
quirrgicos
Como puedan ser la apendicitis, torsin de un anejo,
obstruccin intestinal, rotura de una vscera, un vlvulo,
una hernia estrangulada... y como complicacin de todas
ellas la peritonitis.
Tromboflebitis
(Ver captulo al respecto).
TRATAMIENTO
Medidas generales
Son aquellas medidas que se adoptan para ayudar al
organismo a mantener sus propias defensas, como son:
Reposo en cama, balance hidroelectroltico correcto, control de diuresis, correccin de los estados anmicos o hipoproteinmicos mediante el aporte de hierro, concentrados de hemates o suplementos proteicos. La involucin
uterina correcta se favorecer con los oxitcicos parenterales y para evitar posteriores secuelas administrar antinflamatorios.
750
Mantener el tratamiento intravenoso hasta que la purpera se encuentre apirtica al menos 48 h. y despus suele continuarse el tratamiento por va oral, aunque la evidencia actual no sostiene su utilidad. Si persiste la fiebre a
pesar del tratamiento antibitico, debe sospecharse la formacin de un absceso plvico o una tromboflebitis plvica.
Tratamiento quirrgico
Cada vez es ms excepcional, al recibir la infeccin un
tratamiento de forma precoz y adecuada. Est encaminado
al drenaje inmediato de los posibles abscesos formados. En
casos excepcionales, debe realizarse una histerectoma
cuando la infeccin se complica con abscesos miometriales, miomas infectados o degenerados, etc. Si el origen de
la infeccin est en la retencin de restos placentarios, se
proceder a su evacuacin mediante legrado uterino.
Tratamiento especfico
Vulvitis, vaginitis e infeccin de la episiorrafia: Realizar
una cuidadosa limpieza y asepsia de la zona, administrar
antinflamatorios y si existe dehiscencia de la episiotoma,
aplicacin tpica de pomadas con accin enzimtica.
Tromboflebitis superficiales: Reposo y elevacin de los
miembros inferiores; aplicacin de vendas elsticas y
administracin de antinflamatorios va oral.
Tromboflebitis profundas: En estrecha colaboracin
con el hematlogo, hay que hacer tratamiento anticoagulante con heparina no fraccionada o heparinas de
bajo peso molecular (ya admitidas por las autoridades
sanitarias para tratamiento), durante 7 10 das, pasando paulatinamente a anticoagulantes orales, los
cuales se administrarn durante 3 meses como mnimo. En algunas ocasiones, para evitar la embolizacin,
ser necesario recurrir a la ciruga para realizar una
trombectoma o colocar un clip en la cava inferior.
PROFILAXIS
Se basa principalmente en el diagnstico y tratamiento
de todas aquellas enfermedades y modificaciones mater-
LECTURAS RECOMENDADAS
Antibiotic regimens for endometritis after delivery. Cochrane Database Syst Rev (2002; (1): CD001067
Bosch J. Endometritis puerperal: Estudio de 52 casos con diagnstico clnico y microbiolgico. Clin. (Barc); 1995; 13; 203-208.
Cochrane Database Syst Rev 2000 (2): CD001136
Heparina no fraccionada (HNF), sal sdica o clcica, 5000 U cada 8-12 horas, subcutnea, hasta la
completa movilizacin de la paciente.
Heparinas de bajo peso molecular a dosis estndar
(2.000-3.000 U anti Xa) cada 24 horas, subcutnea. Con ellas obtenemos una eficacia igual o ligeramente superior a la HNF, con igual o menor ries-
751
Captulo 88
TROMBOFLEBITIS. FLEBOTROMBOSIS Y EMBOLIAS
EN EL PUERPERIO. INFECCIN PUERPERAL.
SUBINVOLUCIN UTERINA. PATOLOGA PUERPERAL
DE LA MAMA. OTROS TRASTORNOS PUERPERALES
Prez-Prieto B, Fernndez-Corona A, Bueno B, Troyano J
ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA
VENOSA
La enfermedad tromboemblica venosa (ETEV) constituye una de las principales causas de morbimortalidad materna; supone aproximadamente el 12-17% de las muertes
maternas en Reino Unido y Estados Unidos y es la segunda causa ms frecuente de defuncin materna en los pases desarrollados (1-3/100.000 partos).
Consiste en la formacin de un cogulo sanguneo
(trombo) en el interior de una vena (Figura 7 y 8), que oclu-
Fisiopatologa
La ETEV debe considerarse un proceso multifactorial.
El incremento del riesgo trombtico durante el puerperio
est condicionado por una serie de modificaciones que tienen lugar durante el embarazo. En su aparicin influyen
una serie de factores que se conocen clsicamente como
triada de Virchow (1856):
Modificaciones de la coagulacin. Durante el embarazo
se produce un estado de hipercoagulabilidad con aumento de los factores de la coagulacin (factores II, VII,
VIII, X), reduccin de los anticoagulantes naturales (an-
Figura 8. Trombosis.
753
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Formas clnicas
Trombosis de la vena safena interna. sta aparece como un cordn duro, enrojecido y doloroso.
Varicoflebitis. Son las tromboflebitis superficiales que
asientan sobre las venas varicosas de las extremidades
inferiores, constituyen el 80% de los procesos trombticos venosos puerperales.
Tromboflebitis qumicas y spticas (drip thrombosis).
Se producen por venoclisis y se tratan con calor local y
antibiticos.
Tratamiento
Reposo en cama con elevacin de la extremidad.
Calor local hmedo en la zona afectada.
Analgesia, de eleccin paracetamol. Estn contraindicados los frmacos que afectan a la funcin plaquetar
y los AINES.
Deambulacin tan pronto como sea posible.
Obsttricos
Antecedentes de ETEV
Parto prolongado
Cesreas (urgente)
Hiperhomocisteinemia
Partos instrumentales
Maniobras obsttricas
Hiperemesis gravdica
Preeclampsia
Inmovilizacin
Paraplejia
Viaje largo
Deshidratacin
Uso de drogas intravenosas
754
TROMBOFLEBITIS. FLEBOTROMBOSIS Y EMBOLIAS EN EL PUERPERIO. INFECCIN PUERPERAL. SUBINVOLUCIN UTERINA. PATOLOGA PUERPERAL DE LA MAMA. OTROS TRASTORNOS PUERPERALES
755
Fundamentos de
Diagnstico
El diagnstico correcto de la trombosis venosa profunda (TVP) debe basarse inicialmente en una alta sospecha
clnica tras una adecuada anamnesis (factores de riesgo,
antecedentes familiares y personales) y una exploracin fsica de las manifestaciones clnicas (Tabla 2). Una vez que
existe una sospecha razonable, su confirmacin debe basarse en mtodos objetivos porque las manifestaciones clnicas, en ocasiones, suelen ser inespecficas.
Flebografa convencional. Es el parmetro de referencia
de los dems mtodos diagnsticos, con una sensibilidad (S) y especificidad (E) del 100%. Tiene varios inconvenientes porque es una tcnica invasiva que puede ocasionar diferentes complicaciones como dolor,
flebitis o reacciones de hipersensibilidad al contraste
yodado utilizado; adems es ms cara que otras tcnicas de imagen. Todo ello hace que actualmente la flebografa no sea un mtodo diagnstico de primera lnea.
Eco-doppler venoso. Es la exploracin de eleccin para el diagnstico no invasivo de la TVP. Es un mtodo
sensible en la deteccin de trombos proximales, detectando peor los trombos no oclusivos y a nivel de la
pantorrilla. Por s misma tiene una S del 93% y una E
del 99%.
Pletismografa de impedancia. Es una tcnica no invasiva que puede ser til para establecer el diagnstico
de la TVP proximal, con una sensibilidad que puede ser
casi tan alta como la de la ecografa venosa (S 93% y
E 97%).
Obstetricia (SEGO)
Marcadores sanguneos. Reflejan la formacin intravascular de fibrina y se detectan en la fase aguda de la
TVP. Los ms sensibles son el fibropptido A y el dmero-D. Los niveles normales excluyen el diagnstico.
Otras. La resonancia magntica (til para la deteccin
de trombos en las venas plvicas y abdominales), la
medicina nuclear o la termografa.
En la Figura 1, resumimos el algoritmo diagnstico propuesto por la sociedad espaola de medicina interna en
sus protocolos de ETEV. Consideramos que cada centro
debe adaptarlo a sus propias posibilidades, segn la accesibilidad a las diferentes tcnicas diagnsticas.
Tratamiento
La finalidad del tratamiento de la TVP es:
Frenar la progresin de la TVP.
Disminuir la incidencia de TEP.
Prevenir el sndrome postflebtico (insuficiencia venosa crnica postrombtica, que da lugar a la aparicin de edema, dermatitis de stasis, lceras y varices postflebticas).
1. Profilaxis. Uso de medias elsticas, deambulacin precoz y evitar en lo posible los partos quirrgicos e instrumentales. En pacientes de riesgo se administrar
heparinas de bajo peso molecular (HBPM) (5.000 U de
dalteparina, 40 mg de enoxaparina, o 3.800 U de nadroparina, todas ellas cada 24 h).
2. Medidas generales. Si la TVP ya est instaurada se recomienda reposo con elevacin de los miembros infe-
Cancer activo (bajo tratamiento actual, o en los 6 meses previos, o en tratamiento paliativo).
-2
3 o ms
Riesgo moderado
1o2
Riesgo bajo
0 o menos
Adaptado de Wells PS, Anderson DR, Bromanis J et al. Value os assessment of pretest probability of deep vein thrombosis in clinical management. Lancet
350:1795-98, 1997. (Evidencia clase B).
756
TROMBOFLEBITIS. FLEBOTROMBOSIS Y EMBOLIAS EN EL PUERPERIO. INFECCIN PUERPERAL. SUBINVOLUCIN UTERINA. PATOLOGA PUERPERAL DE LA MAMA. OTROS TRASTORNOS PUERPERALES
Sospecha clnica
Baja
Intermedia
Dmero D
Alta
Dmero D
Dmero D
Negativo
Positivo
Negativo
Positivo
Negativo
Positivo
No TVP
Eco doppler
Eco doppler
Eco doppler
Eco doppler
Eco doppler
Normal
No TVP
TVP
Normal
No TVP
TVP
Normal
TVP
Eco doppler
1 semana
Normal
No TVP
Normal
TVP
Eco doppler
1 semana
TVP
Normal
Normal
TVP
Eco doppler
1 semana
o flebografa
TVP
No TVP
con una dosis de 2-3 mg/24h de acenocumarol y se determina INR al tercer da de tratamiento para ajustar dosis.
Se suspende la heparina despus de dos INR sucesivos
que estn dentro del margen teraputico (2,5-3,5). La administracin de acenocumarol se mantendr durante tres o
seis meses a las dosis adecuadas para mantener el INR
entre 2 y 3, (Figura 2).
4. Fibrinoltico. Produce la disolucin total o parcial de los
trombos y mbolos arteriales y venosos. Los ms usa-
757
Fundamentos de
Tromboembolismo pulmonar
El tromboembolismo pulmonar (TEP) es un proceso patolgico en el que un trombo se aloja en el rbol vascular
pulmonar y provoca una obstruccin parcial o total del flujo
arterial. La gravedad del cuadro depender de la extensin
de la localizacin. En un 95% de los casos, el trombo procede de una TVP de las extremidades inferiores. El TEP es
la primera o segunda causa de mortalidad materna no obsttrica del postparto (15% de las muertes maternas). El
90% de las muertes se producen en las dos primeras horas, siendo la mortalidad en la primera semana del 3%.
Clnica
El cuadro clnico es muy inespecfico y variable, (Tabla
3). El sntoma ms constante es la disnea de aparicin
brusca, constituyendo en ocasiones el nico dato clnico.
Frecuentemente se acompaa de taquipnea (el signo clnico ms importante). Cuando se producen infartos perifricos, aparece dolor torcico pleurtico con tos, hemoptisis
y febrcula, lo que ocurre aproximadamente en el 10% de
los casos (30% en el subgrupo de pacientes con patologa
cardiopulmonar previa).
Diagnstico
Sospecha clnica. Es la clave del diagnstico, especialmente cuando nos encontramos con una paciente que
durante el puerperio inmediato debuta con un cuadro
de distrs cardiorrespiratorio.
758
Obstetricia (SEGO)
Auscultacin torcica. Estertores atelectsicos, crepitaciones, crujido pleural o desdoblamiento del 2 ruido
pulmonar.
Radiografa de trax. Elevacin del diafragma, infiltrados alveolares, condensacin pulmonar, derrame pleural, aumento de la silueta cardiaca o aumento de uno
de los segmentos de la arteria pulmonar.
Analtica general. Leucocitosis, elevacin de la VSG,
LDH y bilirrubina. En los ltimos aos se ha incorporado en los algoritmos diagnsticos la determinacin del
dmero-D; Un valor normal (< 500 g/ml) puede ayudar
a excluir el TEP (Figura 3).
Electrocardiograma. Con frecuencia es normal, pero
pueden aparecer signos de sobrecarga del ventrculo
derecho, anormalidades inespecficas del segmento ST
o inversiones de la onda T. El tpico patrn de Mc GinnWhite (S1 Q3 T3) es infrecuente y se ve en casos de
embolismo extremo.
Ecografa transesofgica. Sugerente de TEP si demuestra dilatacin o hipoquinesia del ventrculo derecho.
Gasometra arterial. Habitualmente hay hipoxemia (PO2
< 80 mm Hg) e hipercapnia (PCO2 > 30 mm Hg). Tiene
una S prxima al 98%.
Gammagrafa pulmonar. Es caracterstico observar reas con ventilacin normal y defectos de perfusin. Tiene una S del 41% y una E del 97%.
Angiografa digital y arteriografa pulmonar. Es una tcnica invasiva que ofrece el diagnstico de certeza. Debemos recurrir a ella cuando el resto de las pruebas no
son concluyentes y tenemos una alta sospecha de TEP.
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento en las pacientes con TEP
son:
Disnea
Taquipnea
Porcentaje
84 86
85
Dolor pleurtico
74 88
Ansiedad
60 70
Tos
50 55
Taquicardia
43
Flebitis
35 - 41
Hemoptisis
30 35
34
4 - 17
TROMBOFLEBITIS. FLEBOTROMBOSIS Y EMBOLIAS EN EL PUERPERIO. INFECCIN PUERPERAL. SUBINVOLUCIN UTERINA. PATOLOGA PUERPERAL DE LA MAMA. OTROS TRASTORNOS PUERPERALES
Heparina de bajo peso molecular (HBPM). Ha demostrado ser tan eficaz y segura como la HNF en el
tratamiento del TEP cuando no existe compromiso
hemodinmico. Puede administrarse por va subcutnea durante un perodo de 5 2 das. Las ms
utilizadas son dalteparina (100 U/kg/12h o 200
U/kg/ 24h), enoxaparina (1 mg/kg/12h o forte 1,5
mg/kg/24h) y nadroparina (85,5 U/kg/12h o forte
171 U/kg/24h).
Baja
probabilidad
Media o alta
probabilidad
Dmero D
Gammagrafa pulmonar
+
Normal
No diagnstica
Alta
probabilidad
Descarta TEP
Iniciar terapia
anticoagulante
Iniciar terapia
anticoagulante
Angiografa pulmonar
Eco-doppler o
pletismografa de impedancia
+
Diagnstico
de TVP
Descarta TEPs
Continuar terapia
anticoagulante
Angiografa pulmonar
Iniciar terapia
anticoagulante
+
759
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
guida de 90 mg durante 90-120 minutos. No requiere control analtico durante su administracin.
Al finalizar el tratamiento fibrinoltico, se iniciar heparinizacin a dosis anticoagulantes durante 5-6 das. Posteriormente se sustituir por anticoagulacin oral, siguiendo
la pauta descrita en el apartado anterior.
3. Otras medidas.
Interrupcin de la vena cava inferior con filtro.
Slo se debe efectuar si existe TEP recidivante grave o en aquellas pacientes donde el tratamiento anticoagulante est contraindicado por la
presencia de hemorragias de riesgo vital.
Embolectoma quirrgica. La tromboendarterectoma es eficaz en casos seleccionados de hipertensin pulmonar crnica con obstruccin arterial pulmonar proximal, hipoxemia y fallo cardiaco
derecho. La embolectoma urgente se debe restringir a las pacientes con embolias masivas alojadas
en la arteria pulmonar principal, o en pacientes en
las que la fibrinolisis ha resultado ineficaz
SUBINVOLUCIN UTERINA
En condiciones normales el tero sufre una reduccin
rpida en volumen y peso tras el parto, disminuyendo de
30 a 32 cm que mide al final de la gestacin a unos 7-8 cm
y de 1.500 g a 60-80 g de peso. A la vez que el tero involuciona desaparece el segmento inferior del cuello uterino formado en la segunda mitad de la gestacin. As mis-
Relativas
Anticoagulacin oral
Pancreatitis aguda
Demencia
Pericarditis
Endocarditis infecciosa
760
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mo las fibras musculares hipertrofiadas del miometrio comienzan a recobrar su longitud normal y desaparecen tambin numerosas fibras neoformadas en la gestacin. Durante la involucin normal las arterias espirales, ocluidas y
trombosadas por la contraccin uterina, sufren un proceso
de hialinizacin, la ntima de la pared arterial prolifera y la
luz vascular se estrecha. El endometrio se regenera precozmente hasta la tercera semana, mientras que la cicatrizacin completa del sitio placentario tiene lugar a las 6 semanas. El exudado producido en la regeneracin
endometrial, las secreciones cervicales y el exudado de los
desgarros en fase de cicatrizacin se eliminan a travs de
los loquios, siendo la duracin aproximada de 25 das. La
subinvolucin uterina es el retardo o la alteracin del curso
normal de dichas modificaciones. Clnicamente el tero
presenta una consistencia blanda y el fondo est a una altura mayor de la que corresponde.
Etiologa
Infeccin puerperal (endometritis). El tero es doloroso
a la palpacin y se acompaa de loquios malolientes. A
veces hay tambin sntomas generales.
Retencin parcial de la placenta (cotiledones). Adems
de subinvolucin uterina suele haber hemorragias intermitentes y con el tiempo pueden transformarse en plipos endometriales.
Retencin de membranas.
Coriocarcinoma. Causa rara de subinvolucin uterina
que cursa con hemorragia persistente y cifras anormalmente altas de B-HCG.
Diagnstico
Exploracin bimanual. Se comprueba el tono uterino,
fondo, permeabilidad del crvix, existencia de cogulos,
loquios malolientes, dolor a la movilizacin, etc.
Ecografa. Aporta informacin sobre la vacuidad del
tero. Los restos placentarios y de membranas aparecen
como imgenes hiperrefrigentes intratero ms o menos
delimitadas. Tambin puede ser til la valoracin ecogrfica en caso de endometritis. Tiene una S cercana al 100%.
Histeroscopia. En algunos casos se emplea como mtodo diagnstico (visualizacin de la cavidad uterina) y teraputico (extraccin de restos).
Tratamiento
Profilctico. Tcnica obsttrica asptica y extraccin
cuidadosa de la placenta y membranas. Conservar el tono
uterino durante el puerperio inmediato (globo de seguridad o ligaduras vivientes de Pinard) con oxitcicos o ergticos y evitar la formacin del globo vesical. Profilaxis an-
tibitica en las cesreas (dosis nica): cefazolina o ampicilina (1 o 2g iv); en pacientes alrgicas a las penicilinas: metronidazol (750 mg iv), clindamicina (900 mg iv) o gentamicina (1,5 mg/kg iv).
Endometritis puerperal. Amoxicilina-clavulnico (1
g/200 mg/6h). En caso de infeccin grave: piperacilina-tazobactam (2 g/0,25 g/6-8h). En pacientes alrgicas a las
penicilinas: clindamicina (900 mg/8h) + gentamicina (1,5
mg/kg/8h). Si se sospechan anaerobios: aadir metronidazol (500 mg/6h). Si se sospecha infeccin por clamidias o
micoplasmas: valorar la administracin de doxiciclina (100
mg/12h).
Retencin de restos. Evacuacin uterina y cobertura
antibitica.
761
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
cas en grasas poliinsaturadas con lecitina.
Bultos mamarios. Fibroadenomas, quistes, lipomas, necrosis grasa, hematomas, etc. El diagnstico se realiza por medio de ecografa, puncin-aspiracin con aguja fina (PAAF), resonancia magntica
y biopsia si precisa.
762
Figura 6. Mastitis.
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Mastitis aguda
Absceso
Carcinoma inflamatorio
Coloracin
Roja extensa
Roja intensa
Roja extensa
Dolor
Intenso
Muy intenso
Discreto
Masa
Difusa
Delimitada
Difusa
Ganglios axilares
Ganglios claviculares
No
No
Puede haberlos
Temperatura local
No
Fiebre alta
No
Poca
Poca
Depende de la extensin
Leucocitosis
Leucocitosis
Edema
763
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Mastitis crnica
Suele aparecer como consecuencia de un tratamiento inadecuado o tardo de la mastitis originaria. En la primera recurrencia se realizar un cultivo de la leche (no del primer
chorro) y de la nasofaringe y orofaringe del lactante. El tratamiento deber ser reposo, nutricin adecuada de la madre,
disminucin de la tensin y drenaje completo de la mama. En
infecciones crnicas se recomienda dar dosis bajas de antibitico durante toda la lactancia (eritromicina 500 mg/4h).
Mastitis mictica secundaria
La mastitis por Cndida albicans aparece generalmente secundaria a una mastitis recurrente que se ha tratado
con antibiticos. Clnicamente, aparece como un gran dolor mientras toma el lactante, en forma de pinchazos en el
pezn. No suele aparecer fiebre ni malestar general. A la
exploracin el aspecto del pezn es normal. El diagnstico
se realiza por citologa y cultivo. El tratamiento consiste en
masajes en el pezn y areola con una crema de nistatina
despus de cada mamada.
Mastitis necrotizante
Est ocasionada por una infeccin anaerbica sobreaadida a una infeccin estreptoccica y se caracteriza por la
existencia de focos de necrosis y gas maloliente. Su tratamiento es el mismo que si no se encontrarse en el puerperio.
Erisipela
Hace aos era una entidad importante en el embarazo
y el puerperio por su posible evolucin a una septicemia.
Cursa con un profundo edema mamario delimitado por
una franja congestiva. Histolgicamente aparece una fuerte infiltracin drmica y difusa de polimorfonucleares.
Dermatitis mamarias
764
TROMBOFLEBITIS. FLEBOTROMBOSIS Y EMBOLIAS EN EL PUERPERIO. INFECCIN PUERPERAL. SUBINVOLUCIN UTERINA. PATOLOGA PUERPERAL DE LA MAMA. OTROS TRASTORNOS PUERPERALES
Implantes de silicona
La ciruga de aumento con implantes no causa problemas para la lactancia, dado que el sistema nervioso del pezn y de los conductos estn intactos.
Mamoplastia de reduccin
Si se evit cortar los conductos y la inervacin (rama
cutnea anterior del 4 nervio intercostal) responsable de la
ereccin del pezn y de la eyeccin, no habr ningn problema. Si el pezn se cambi de posicin, es muy difcil la
lactancia.
OTROS TRASTORNOS
PUERPERALES
Sndromes dolorosos del puerperio
Entuertos puerperales
Los entuertos son dolores producidos por las contracciones uterinas del puerperio. Se presentan generalmente
en las multparas y su intensidad es variable, desde una
sensacin de pellizcamiento hasta un clico violento que
se propaga hacia la regin lumbar. Se asocian tpicamente
a las succiones del pezn en la lactancia. Son intermitentes, coinciden con el endurecimiento del tero y son seguidos por una pequea prdida vaginal. Si no hay retencin de cogulos o restos ceden en 2 o 3 das. Un
antiespasmdico asociado a un analgsico suave suele ser
suficiente para aliviar las molestias.
Sndrome doloroso abdominopelviano
Se produce como consecuencia de la separacin de
los cabos pubianos (hasta 3-4 cm) debido a la accin relajadora de los estrgenos y la progesterona sobre el fibrocartlago intersinfisial, y favorecido por la presencia de
fetos macrosmicos con partos prolongados, aplicaciones incorrectas de frceps o maniobras de Kristeller violentas. Esta separacin determina, a su vez, la movilizacin de las articulaciones sacroilacas tambin relajadas.
La purpera refiere dolor en el hipogastrio y en la regin
lumbosacra, que se irradia a glteos y muslos; adems
presenta impotencia muscular ms o menos pronunciada. El diagnstico se realiza presionando directamente
sobre la snfisis pubiana y provocando un dolor local. El
estudio radiogrfico de la pelvis permitir medir la separacin de los cabos pubianos. El pronstico es generalmente benigno, se trata con reposo absoluto, inmovilizacin de la cintura plvica e infiltraciones anestsicas.
Como coadyuvante puede administrarse vitamina B (200300 mg/da). La paciente suele recuperarse en una o dos
semanas.
Citica. Representa el equivalente raqudeo del sndrome doloroso abdomino pelviano. No existe desplazamiento de los discos intervertebrales. El dolor comienza habitualmente en la articulacin lumbosacra, para
irradiarse luego al muslo y la pierna, dificultando los
movimientos. Para el tratamiento de la citica simple y
de los dolores de la articulacin sacrovertebral se puede utiliza fenilbutazona y vitamina B.
Coccigodinia. Ciertos dolores referidos al cccix y a la
articulacin sacrococcgea pueden quedar como secuela del traumatismo obsttrico. A la relajacin y estiramiento ligamentoso de la articulacin puede sumarse
la luxacin y hasta la fractura del cccix cuando no cede en el instante del desprendimiento de la cabeza fetal (anquilosis). Al tacto rectal provocaremos dolor al
presionar sobre la superficie anterior del cccix. El tratamiento consiste desde infiltraciones anestsicas locales hasta la reseccin del cccix.
Sndrome gravdico de los escalenos. Es una braquialgia parestsica que comienza con hormigueo y adormecimiento de los dedos y sensacin de hinchazn de
dedos y manos, acompaada de dolor sordo y profundo, que se irradia al antebrazo. Las curvaturas dorsocervicales, acentuadas por la accin relajadora hormonal sobre los ligamentos de sostn, modifican la
relacin normal entre los cuerpos vertebrales y dan lugar a una presin sobre los elementos alojados en el
agujero de conjuncin, este fenmeno es ms pronunciado en las articulaciones cervicales.
Tarsalgia de las purperas. Consiste en dolor en la
planta de los pies, irradiado a los msculos posteriores
de la pierna. El dolor se manifiesta cuando la paciente
est de pie, porque existe compresin y aplastamiento
de la bveda plantar, debido a la posicin de la columna. Los ejercicios correctivos, el masaje del arco plantar y el tratamiento ortopdico mediante soporte de la
bveda y empleo de calzado con tacones adecuados
hacen desaparecer pronto el dolor.
Cefalalgia de causa espinal
Se presenta en alrededor del 10% de las anestesias
raqudeas debido a la salida de lquido espinal. Esta com-
765
Fundamentos de
Parlisis obsttricas
Se presentan en 1/2.500-3.000 partos y estn ocasionadas por la compresin de diversos nervios durante el
trabajo de parto. Los nervios afectados ms frecuentemente son el obturador, el femoral y el peroneo. Son factores predisponentes la macrosoma fetal, la aplicacin del
frceps y la rotacin occipitosacra. La clnica suele orientar
hacia el nervio lesionado y el diagnstico se realiza por
electromiografa. Se tratan con rehabilitacin precoz y vitamina B.
766
Obstetricia (SEGO)
tar) y posteriormente puede asociarse una insuficiencia
gonadotropa, corticotropa y tirotropa. En toda mujer que
ha padecido una hemorragia o shock obsttrico grave se
debe pensar en la posibilidad de este sndrome oculto. El
tratamiento es sustitutivo con la administracin de hormona tiroidea, ACTH, cortisona, estrgenos y gonadotropinas.
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Depresin postparto
La depresin postparto ha sido descrita como una depresin atpica aparecida despus del nacimiento de un hijo, con decaimiento, desconsuelo, sentimientos de inadecuacin e incapacidad para cuidar del recin nacido. Su
frecuencia oscila del 10 al 15%. El proceso comienza durante la 3 o 4 semana del postparto pero no alcanza morbilidad clnica hasta el 4 o 5 mes. Su sintomatologa es la
usual de la depresin: nimo progresivamente deprimido,
cambios en las ganas de comer, prdida de inters, aislamiento social, dificultad para conciliar y mantener el sueo,
energa disminuida, sentimientos de culpa excesivos, desamparo y pensamientos recurrentes de muerte. El tratamiento consiste en psicoterapia prolongada y uso de antidepresivos (inhibidores de la recaptacin de la serotonina
como fluoxetina, paroxetina,...). En pacientes con agitacin
o ansiedad se prefiere la imipramina, aunque podran utilizarse antipsicticos a dosis bajas. Cuando se utilizan antidepresivos es recomendado suspender la lactancia. La terapia electroconvulsiva (TEC) se reserva para los casos de
depresin grave.
Psicosis puerperal
Es el episodio ms preocupante entre los trastornos
del estado del nimo del puerperio. Su frecuencia es del
1,4% de todos los partos, siendo responsable del 4% de
las hospitalizaciones psiquitricas en los pases occidentales. La psicosis postparto, definida como una alteracin
mental temporal, comienza dentro de las 2-3 semanas
despus del parto. Tambin existe una forma tarda que
puede manifestarse hasta 29-49 meses del postparto.
Son factores predisponentes la primiparidad (70%), antecedentes de haberla padecido en gestaciones anteriores
(2), antecedentes de alteraciones manaco depresivas
(50%) y antecedentes de historia psiquitrica familiar (2665%). Existen unos sntomas prodrmicos que pueden
aparentar un cuadro de tristeza o melancola puerperal
(inestabilidad emocional, inseguridad, indecisin y sentimientos de desamparo, vergenza, asombro, aturdimiento, languidez, alteraciones amnsicas menores, rasgos
espordicos de confusin mental, rarezas de comportamiento, manifestaciones psicosensoriales); es importante reconocer esta fase prodrmica para iniciar un terapia precoz. A medida que evoluciona el cuadro
psictico se manifiestan otros sntomas como la desorientacin, agitacin, ansiedad, deterioro de la memoria,
de la concentracin y de la realizacin de clculos. El
contenido de los pensamientos est caracterizado por la
presencia de ideas delirantes falsas o absurdas, irrebatibles a la argumentacin lgica e incomprensibles psicolgicamente. Los ms frecuentes suelen ser de contenido paranoide, otras veces son ideas de grandeza, de
posesin de poderes sobrenaturales o bien de tipo somtico, religioso o nihilistas. El curso del pensamiento
suele estar marcado por la prdida de asociaciones adecuadas, de forma que su discurso no tiene sentido y puede llegar a ser incomprensible. Se producen sntomas y
actitudes catatoniformes, alucinaciones auditivas (de
contenido muy variado), visuales, error de identificacin
de personas y delirio. En general, los sntomas ocurren
dentro de un estado de nimo manaco (exaltacin, inestabilidad de carcter, fuga de ideas, distracciones, euforia y exceso de actividad). Los sntomas son ms marcados por la noche, cuando se reducen las pistas para
orientar el entorno de cada uno. Las recidivas en gestaciones posteriores oscilan entre un 10% y 30%. El tratamiento debe ser precoz y multidisciplinar, para evitar la
aparicin de situaciones dramticas que obliguen a la
hospitalizacin de urgencia (intentos de suicidio o infanticidio). Los elementos principales del tratamiento son las
psicoterapias de apoyo, las terapias cognitivas y psicolgicas. Los sntomas psicticos responden bien a neurolpticos (haloperidol o trifluoperacina) a dosis bajas y no
est contraindicada la lactancia. Como resultado de la alta incidencia de sntomas afectivos ha ido aumentando el
inters del tratamiento con litio, pero el uso del mismo
contraindica la lactancia. El TEC puede estar indicado en
pacientes con procesos severos, o con intentos de suicidio o si no responden al tratamiento farmacolgico.
LECTURA RECOMENDADA
Atencin del puerperio y prevencin de las secuelas invalidantes
del postparto. Disponible en: www.msal.gov.ar/htm/Site/promin/ UCMISALUD/publicaciones/pdf/02-PUERPERIO.pdf.
Blanco A, Trujillo J, Rubio C, Lpez L, Gutirrez R, Lecumberri R,
Monreal M y el Grupo RIETE. La Enfermedad Tromboemblica Venosa en el embarazo y puerperio: datos del RIETE. Rev
Clin Esp 2005; 205 (Supl 2):1-36.
Cabero Roura L. Manual del Residente de Obstetricia y Ginecologa. Madrid: Litofinter SA, 1997; p. 1209-1219.
Cabero Roura L. Tratado de Ginecologa, Obstetricia y Medicina
de la Reproduccin.Madrid: Editorial Mdica Panamericana
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Cabero Roura L, Cerqueira Dapena MJ. Protocolos de Medicina
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formacin continuada: Medicina Materno fetal. Madrid: Ediciones Ergn SA, 2006; p. 235-239.
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Torres Gonzlez C, Castieira Gonzlez E, Balbis Surez E. Atencin al puerperio. Disponible en: http://jagua.cfg.sld.cu/ginecologia/buenaspracticas/puerperio.htm.
Captulo 89
EMBOLISMO DE LQUIDO AMNITICO
Prez-lvarez JA, Trabado JL, Herranz A
Es la catstrofe obsttrica ms peligrosa y de ms difcil tratamiento. Descrita inicialmente por Meyer en Brasil en
1926, fueron Steiner y Lushbaugh en 1941 quienes alertaron de la importancia del cuadro, caracterizado clsicamente por hipotensin, hipoxia y coagulopata.
INCIDENCIA
Vara segn reas geogrficas, desde 1/27000 en el
sudeste de Asia hasta 1/80000 en Inglaterra. (Figura 1).
ETIOLOGA
La causa inicial es la entrada de lquido amnitico en la
circulacin materna con afectacin especial del territorio
vascular pulmonar.
La cantidad de lquido que debe pasar al compartimento vascular materno, el punto donde la barrera fetoplacentaria dejara va libre a este trasvase de lquido y cul
o cules son con certeza los componentes del mismo que
producen este cuadro clnico, quedan como puntos an
no aclarados.
Se han implicado un gran nmero de factores predisponentes (Tabla 1) en la gnesis de este cuadro clnico: 1)
edad materna avanzada, 2) multiparidad, 3) peso fetal elevado, 4) edad gestacional avanzada, 5) partos con dinmica excesiva, 6) lquido amnitico teido, 7) prostaglandinas
E2, 8) amniocentesis, 9) cesrea, 10) embarazo con DIU,
11) maniobras de amnioinfusin, 12) abortos del segundo
trimestre y 12) traumatismos abdominales.
En ninguno de ellos se ha demostrado una relacin de
causa-efecto. Tampoco se ha demostrado una predisposicin demogrfica, de raza, historia obsttrica, ganancia de
peso, tensin arterial materna o va de parto. S existe relacin estadstica con antecedentes de atopia o alergia materna, presente en el 41% de estas mujeres; por ello hay
varios autores que atribuyen la etiopatogenia de la embolia
de lquido amnitico a una reaccin anafilctica de la mujer a algn componente de este medio. Tambin se ha ob-
FISIOPATOLOGA
La embolia de lquido amnitico es un proceso aparentemente ligado al paso de lquido amnitico y material fetal
(sobre todo celular, proteico y mucinoso) a la circulacin
materna. Se desconoce en ambos casos la cantidad necesaria para desencadenar el cuadro. Tampoco se conoce exactamente la puerta de entrada del lquido amnitico
en la circulacin materna; se supone que tiene relacin con
vasos abiertos durante la dilatacin, parto o cesrea. Esto
no explica los casos en que este proceso aparece en gestaciones con bolsa ntegra.
Muchos autores consideran necesario que la presin
intrauterina sea superior a la presin venosa, de forma que
se producira un paso de lquido amnitico a la circulacin
general. Sin embargo, Clark hace una exhaustiva revisin y
no encuentra evidencias de asociacin entre la embolia de
lquido amnitico y el parto laborioso, hipertonas o uso de
oxitocina en el parto.
Actualmente se acepta que la embolia de lquido amnitico consta de cinco procesos fisiopatolgicos muy vinculados:
1. hipertensin pulmonar (HTP) y cor pulmonare agudo,
2. insuficiencia del ventrculo izquierdo,
3. trombosis intravascular,
4. reaccin anafilctica y
5. coagulacin intravascular diseminada.
A su vez, la hipertensin pulmonar se ha intentado explicar desde tres puntos de vista distintos:
A. El primero sera la obstruccin del rbol vascular pulmonar por material emblico, aunque teniendo en
cuenta que el circuito pulmonar es de alto flujo y baja
769
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
sangran por los puntos de puncin, a nivel de mucosas y
sobre todo a nivel uterino, siendo frecuente la atona,
agravando ms an la situacin. Aunque puede aparecer
de inicio, lo hace sobre todo pasada la primera hora de
instaurado el cuadro clnico, siendo el final el desarrollo
de una coagulacin intravascular diseminada (CID) de difcil solucin.
CLNICA
Los signos prodrmicos de la embolia de lquido amnitico son raros y, sobre todo, poco especficos. Se han
citado la agitacin, los vmitos, la angustia y los escalofros. Algunos autores consideran en este apartado la sensacin subjetiva de mal sabor de boca. Sin embargo, lo habitual es que se presente de forma sbita y sin previo
aviso.
Las manifestaciones clnicas iniciales son del sistema
cardiorrespiratorio (50%). Aparece como insuficiencia
respiratoria aguda con disnea, taquipnea, cianosis e hipoxemia. La instauracin del shock puede ser inicial (27%) o
seguir a los sntomas anteriores, agravando de forma importante el cuadro, pudiendo llegar a alteraciones cardiacas importantes y a la parada cardiorrespiratoria.
El 15% de casos comienza con sntomas hemorrgicos, aunque suelen aparecer despus de las anteriores,
afectando a un total de 40-50% de pacientes, sobre todo
los que logran vivir ms de una hora. Aparecen sangrados
de importancia por los puntos de puncin, mucosas, zona
operatoria (episiotoma, incisin de cesrea) y tero, produciendo una hemorragia durante o posterior al parto que
puede ser definitiva para la enferma.
Los sntomas neurolgicos aparecen en un 10% de
casos, al inicio en forma de alteraciones del comportamiento, convulsiones generalizadas, prdida de conciencia
o coma. Segn Clark y cols, en un registro de 46 casos, la
mortalidad materna fue del 61% y de las pacientes que sobrevivieron, el 85% tenan secuelas neurolgicas, sobre todo secundarias a la hipoxia.
A nivel fetal la intensa hipoxia materna conduce a la
muerte de aproximadamente la cuarta parte de casos
(61% en el trabajo de Clark y cols). A pesar de una actuacin rpida y una extraccin con prontitud, las secuelas
neurolgicas afectan a un elevado porcentaje de estos fetos.
DIAGNSTICO
770
nentes del lquido en la circulacin pulmonar materna: mucina, escamas epiteliales, lanugo, partculas de grasa o bilis (Figura 2). Se emplean diferentes tinciones para detectar este material en las muestras obtenidas: mucicarmn,
Pas, azul alcin, tartracina, etc.
En vivo se puede tambin diagnosticar la presencia de
este material fetal, pues se obtiene sangre de la circulacin
pulmonar mediante un catter de swan-ganz enclavado en
una rama de la arteria pulmonar.
Hasta hace unos aos, detectar este material en la circulacin pulmonar materna se consideraba patognomnico de esta patologa. Sin embargo, varios estudios que
analizaban sangre de territorio pulmonar en gestantes sin
ELA o con otra patologa, incluso en mujeres cardipatas
no gestantes, demostraron la presencia del mismo material citado, sin que significara la aparicin de una embolia
de lquido amnitico.
No se encuentra una ventaja diagnstica en la Rx de
trax, ECG, gammagrafia pulmonar, ecocardiografa ni
analtica. Todas estas pruebas dan resultados ligeramente
alterados pero no consiguen delimitar el cuadro clnico y
acotar las diferencias con otras patologas.
Se han buscado otros parmetros que diagnostiquen
este cuadro, a ser posible, mediante muestras de sangre
perifrica materna. En este campo, se han citado dos marcadores de componentes del meconio que se ha postulado, en estudios recientes, como patognomnicos de la
embolia de lquido amnitico:
1. Coproporfirina-I ligada al Zinc (ZnCP-I). Esta sustancia
es un componente del meconio y del lquido amnitico
que en la mujer gestante, durante el parto y el postparto, se detecta en plasma materno mediante espectometra de absorcin atmica (HPLC). Sin embargo, es una concentracin elevada (por encima de 35
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Debido a la amplia variedad de signos y sntomas con
que se manifiesta la embolia de lquido amnitico y el hecho de que ninguno de ellos sea especfico del proceso,
nos obliga a establecer el diagnstico diferencial con otros
cuadros de elevada gravedad, como son:
1. tromboembolismo pulmonar
2. desprendimiento prematuro de placenta
3. infarto agudo de miocardio
4. shock sptico
5. sndrome de aspiracin (Sndrome de Mendelson)
6. neumotrax bilateral
7. eclampsia
8. accidente vascular cerebral
9. embolismo gaseoso
10. reaccin anafilctica medicamentosa
11. rotura uterina
12. sndrome de hipotensin supina grave y
13. miocardiopata periparto
771
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Figura 1. Tendencia temporal en tipos especficos de complicaciones maternas severas en Canad (1991-2001). Casos por
cada 1000 nacimientos.
Tabla 1.
CARACTERSTICA
Edad materna
33 +/- 1
Paridad
Edad gestacional
3307 +/- 86
Tasa de cesreas
62 %
24.5
41.5
Raza negra
5.7
3. Extraccin fetal en cuanto se consiga una mnima estabilidad materna. En ocasiones es necesario realizar una
cesrea post-morten, mejorando los resultados fetales
de forma importante.
Tabla 2.
Complicaciones Grupo de estudio Muertes maternas
Supervivientes
CID
35 (66)
11 (79)
24 (62)
Hemorragia
38 (72)
10 (71)
28 (72)
Shock
25 (47)
12 (86)
13 (33)
Cesrea
32 (60)
9 (64)
23 (59)
Distress fetal
26 (49)
10 (71)
16 (41)
TRATAMIENTO
No existe un tratamiento especfico. La actitud ms
adecuada se basa en adoptar de forma urgente las medidas encaminadas al mantenimiento de una adecuada oxigenacin, estabilizacin de la funcin cardiocirculatoria y el
control del cuadro hematolgico.
772
4. Controles analticos y hematolgicos, incluyendo productos de degradacin del fibringeno, dmero-D y extensin de sangre perifrica.
Pasada esta fase inicial la paciente debe ser tratada
en una Unidad de Cuidados Intensivos donde se realizar:
1. Monitorizacin hemodinmica con catter de SwanGanz en el territorio cardiopulmonar, y una lnea arterial
que permita controles continuos.
2. Ventilacin mecnica con alta frecuencia y volmenes
corrientes pequeos.
3. Relajacin y sedacin.
4. Frmacos inotrpicos (dobutamina) que permitan mantener la funcin del ventrculo izquierdo.
5. Identificar y tratar un posible edema pulmonar, manteniendo la ventilacin y utilizando frmacos diurticos.
Artigas A, Castell X y Cabero Ll. Embolismo de lquido amnitico, en Perinatologa. Editado por Ll. Cabero y Roura, Salvat
Editores S.A., 1989, Vol II. Pp479-491.
7. Administracin de componentes sanguneos deficitarios y plasma fresco para controlar el cuadro hemorrgico. La heparina es controvertida en el tratamiento de
esta patologa. Los frmacos antifibrinolticos estn
contraindicados.
Caractersticas demogrficas de 53 pacientes con Embolia de Lquido Amnitico. Obstetrics and Gynecology 1999; 93:973977.
Chatelain SM, Quirk G. Embolia de lquido amnitico y tromboembolia, en Clnicas Obsttricas y Ginecolgicas. Editado por
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463-470.
EVOLUCIN
Clark SL. Succesful pregnancy outcomes after amniotic fluid embolism. Am J Obstet Gynecol. 1992; 167: 511-513.
CONCLUSIN
La embolia de lquido amnitico es una patologa de
escasa incidencia pero extremadamente grave que se caracteriza por la aparicin sbita de un cuadro de hipotensin, hipoxia y coagulopata que tiene su origen en la entrada de diferentes componentes, an por determinar
claramente en naturaleza y funcin, del lquido amnitico
en la circulacin materna.
Su difcil diagnstico es eminentemente clnico y generalmente se realiza demasiado tarde, en la mesa de autopsias. Existen nuevas vas de investigacin que en un futuro
posiblemente podrn aportar nuevos datos.
Clark SL. Amniotic fluid embolism. Crit. Care Clin. 1991; 7: 877882.
Clark SL, Hankins GD, Dudley DA, Dildy GA and Porter TF. Amniotic fluid embolism: analysis of the national registry. Am J
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LECTURAS RECOMENDADAS
Maher JE, Wenstrom KD, Hauth JC and Meis PJ. Amniotic fluid
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Obstetricia (SEGO)
I.D. Rusen, K.S. Joseph, Michael S. Kramer for the Maternal
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Tratamiento de las complicaciones clnicas del embarazo. Gleicher, Editorial Mdica Panamericana. Tercera edicin, 2000,
1039-1042.
Captulo 90
CONSIDERACIONES GENERALES. EVACUACIN
UTERINA EN CASO DE ABORTO DIFERIDO. LEGRADO
POSTABORTO. LEGRADO PUERPERAL.
Guri Arqu L, Cavall Vallverd P, Prez-Medina T
rido, en curso, incompleto) pero segn cada una de ellas encontraremos una serie de peculiaridades que influirn en la
manera de actuar como son la dilatacin cervical, las semanas de gestacin y la existencia y gravedad de la hemorragia.
775
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Tabla 1. Resumen de mtodos para la terminacin del embarazo en el Reino Unido segn edad gestacional.
evacuacin quirrgica: se utilizan instrumentos para evacuar el tero. Puede ser un procedimiento dificultoso por
el estado del crvix y en el caso de abortos tardos acarrear riesgos importantes. Por eso muchas veces requiere de una preparacin mdica previa al legrado.
evacuacin mdica: utilizacin de frmacos para conseguir la evacuacin completa uterina sin necesidad de
utilizar ninguna tcnica quirrgica complementaria.
A. Mtodos quirrgicos
Los aspectos fundamentales a tener en cuenta antes
de realizar la evacuacin uterina son las semanas de gestacin y las condiciones locales del cuello.
La mayor parte de autores establecen como edad gestacional para realizar la preparacin cervical, previa a la
evacuacin quirrgica, las 10 semanas de gestacin (calculada desde el primer da de la ltima regla y teniendo en
cuenta que los hallazgos ecogrficos prevalecen sobre la
FUR). Se considera que, por debajo de las 10 semanas de
gestacin, no es necesaria la preparacin cervical previa ya
que la dilatacin se puede realizar en el mismo acto quirrgico. A partir de las 10 semanas de gestacin se realiza
una preparacin unas horas antes mediante mtodos mdicos o mecnicos y dilatacin posterior con tallos en el
mismo acto quirrgico. De esta manera se reduce la posibilidad de lesiones cervicales y perforacin.
Preparacin cervical
Preparacin mdica:
Prostaglandinas E2 (PG E2) en gel endocervical. La forma comercializada contiene una cnula aplicadora con 0,5
776
CONSIDERACIONES GENERALES. EVACUACIN UTERINA EN CASO DE ABORTO DIFERIDO. LEGRADO POSTABORTO. LEGRADO PUERPERAL
de evacuacin quirrgico se realiza bajo sedacin profunda o bajo anestesia general solicitaremos un E.C.G.
Tcnicas Quirrgicas
Se coloca a la paciente en posicin ginecolgica. Extraccin del dispositivo de dilatacin del cuello si se ha utilizado. Asepsia de genitales externos y vagina. Tallado del
campo. Realizacin de tacto vaginal para determinar la
consistencia, el tamao y la posicin uterina.
Colocacin de valvas de Doyen para visualizar el
crvix.
Pinzamiento del cuello con pinzas de Pozzi. Se pueden
colocar en horizontal o vertical y sirven para ejercer traccin sobre el crvix y as estabilizar el tero y rectificar el
ngulo entre cuello y cuerpo disminuyendo el riesgo de
perforacin uterina.
Realizacin de histerometra para determinar la direccin del canal cervical y el tamao uterino.
Dilatacin del cuello mediante tallos de Hegar. stos
tienen forma cnica y con curvatura. Se introducen con la
curvatura hacia delante o hacia atrs segn la posicin del
tero. Se comienza con el de menor calibre y se prosigue
hasta alcanzar el grado de dilatacin necesaria dependiendo del calibre de la legra o pinzas a utilizar. Para minimizar
el riesgo de perforacin se sostiene el dilatador entre los
dedos pulgar e ndice para limitar la fuerza, los dems dedos se mantienen extendidos (apoyados en el perin) para
prevenir el hundimiento hacia delante en caso de prdida
sbita de resistencia.
Las tcnicas propiamente dichas son:
1. Evacuacin por aspiracin: se utiliza una cnula de
succin conectada al vaco y se aspira el contenido endocavitario. La evacuacin se consigue con movimien-
a. Valvas de Doyen
b. Pinzas de Pozzi
c. Histermetro
d. Dilatadores de
Hegar
a.
b.
c.
d.
777
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
a. Legras de
Recaimer
b. Pinzas de Winter
a.
b.
Medidas postlegrado
B. Mtodos mdicos
Recogida del material evacuado para el estudio histolgico o gentico (Figura 3).
Administracin de vacuna anti-D si la paciente es Rh
negativa.
Normalmente el alta se puede dar despus de 4 horas
en observacin en hospital de da (no precisa ingreso) a excepcin del caso de aborto tardo (segundo trimestre de
gestacin) que entonces se prefiere ingresar a la paciente
y dejarla en observacin durante 24 horas.
Control a las 3-5 semanas post-alta.
778
En nuestro pas el tratamiento con misoprostol no puede prescribirse ni administrarse como mtodo evacuador
uterino segn las disposiciones legales actuales.
CONSIDERACIONES GENERALES. EVACUACIN UTERINA EN CASO DE ABORTO DIFERIDO. LEGRADO POSTABORTO. LEGRADO PUERPERAL
No obstante, el Ministerio de Sanidad, contempla el circuito de medicamento de uso compasivo que en cualquier
caso debe acompaarse de un consentimiento informado.
En nuestro Servicio, cuando se decide este proceder, de
acuerdo con la paciente y con consentimiento informado,
aplicamos la siguiente pauta: la paciente se auto administra
800 mcg. (4 tabletas) de misoprostol por va vaginal. A las 4
6 horas se hace un primer control ecogrfico para valoracin de la evacuacin del saco embrionario, en el supuesto
de que no lo haya expulsado. De persistir el saco embrionario o la sospecha de persistencia de restos ovulares se administra una nueva dosis de 600 mcg. de misoprostol por va
vaginal. A las 4 6 horas nueva valoracin ecogrfica y de
persistir la sospecha de restos ovulares se programa para la
evacuacin instrumental. Este proceder va precedido de toda la preceptiva para el uso compasivo de medicamentos.
Contraindicaciones
Las contraindicaciones sociales o psicolgicas para la
realizacin de una evacuacin mdica del aborto diferido
son mucho ms comunes que las contraindicaciones mdicas.
Las contraindicaciones para el uso de mifepristona
son: confirmacin o sospecha de embarazo ectpico o de
masa qustica anexial no diagnosticada, portadora de DIU,
insuficiencia suprarrenal, tratamiento a largo plazo con corticosteroides sistmicos, antecedentes de alergia al frmaco, trastornos hemorrgicos, tratamiento con anticoagulantes y porfiria hereditaria.
Las contraindicaciones para el uso de misoprostol son:
alergia al frmaco o a otras prostaglandinas, trastornos
convulsivos no controlados, enfermedad inflamatoria aguda del intestino, asma, glaucoma.
Efectos secundarios y complicaciones
2. LEGRADO POSTABORTO
Es el que se realiza durante o despus de la expulsin
de restos ovulares (aborto incompleto o en curso) (Figura 4).
A veces es necesario realizar un legrado cuando existe
constancia de la expulsin completa de restos ovulares pero persiste la hemorragia o en aquellos casos en que existen restos (aborto incompleto) o a pesar de la expulsin
existe hemorragia importante.
El legrado que se efecta no difiere tcnicamente del
legrado realizado en el caso de aborto diferido. Hay algunas peculiaridades a tener en cuenta: el cuello se encuentra generalmente abierto o suficientemente blando
para no ser necesaria la dilatacin cervical. Por esto el
riesgo de perforacin es mucho menor y la extraccin de
restos es mucho ms fcil ya que suelen ser escasos o
estar ya desprendidos. Por esto tambin es menor el riesgo de sinequias. En abortos de ms de 12 semanas administraremos oxitcicos y/o ergticos e.v. mientras
practicamos el legrado.
3. LEGRADO PUERPERAL
El objetivo consiste en extraer restos de placenta y/o
membranas que hayan quedado retenidos dentro del tero tras el parto.
779
Fundamentos de
Indicaciones
Si despus del parto tenemos dudas sobre la integridad de la placenta y las membranas ovulares la primera maniobra que tenemos que realizar es el examen
manual de la cavidad y si hay dudas realizar el legrado.
Si el parto es menor de 26 semanas se puede recurrir
al legrado sin realizar revisin manual.
Delante de una hemorragia puerperal con imgenes
ecogrficas sugestivas de material endocavitario.
Tcnica
Tiene pocas variaciones tcnicas respeto a los casos
de aborto.
El legrado tiene que ser cuidadoso para evitar perforar
la musculatura uterina.
Emplear legras grandes y romas (Hunter o Wallich). El
tero suele estar poco involucionado y se tiene que comprobar la situacin del fondo uterino introduciendo la legra
hasta el fundus controlndolo con la mano contralateral
sobre el abdomen.
Administrar oxitocina (20 UI diluidas en 500cc de suero)
durante el acto quirrgico para mantener el tono uterino.
Obstetricia (SEGO)
y/o ergticos. Si la hemorragia persiste pensaremos en
una coagulopata de consumo.
La presencia de alteraciones hemodinmicas en desproporcin con la hemorragia externa obliga a la exploracin laparotmica o laparoscpica para descartar la presencia de una perforacin uterina.
Infeccin.
Generalmente se produce por la persistencia de restos
ovulares. Las complicaciones spticas son las que pueden
revestir mayor gravedad y persisten como una de las causas ms importantes de morbimortalidad materna junto
con la hemorragia.
El tratamiento consiste en la evacuacin de los restos y
administracin de antibiticos de amplio espectro.
Lesiones cervicales.
Es la complicacin ms frecuente y la que menos trascendencia tiene. Se produce por la laceracin superficial
del crvix debido a la traccin con las pinzas de Pozzi. Su
identificacin es fcil y por lo general se resuelve sin necesidad de ciruga.
Tambin se pueden producir desgarros importantes,
incompetencia cervical o fstulas crvico-vaginales.
Perforacin uterina.
Poco frecuente pero potencialmente peligrosa.. Las
consecuencias inmediatas suelen ser la hemorragia y la lesin del contenido abdominal. El pronstico depende del
lugar de la perforacin, el instrumento utilizado y la rapidez
del diagnstico. La hemorragia es ms frecuente e importante en perforaciones laterales por la presencia de vasos
uterinos, siendo menos importante cuando es fndica.
Cuando se sospecha se debe interrumpir el legrado y
mantener a la paciente en observacin con control de constantes, hemogramas seriados y profilaxis antibitica. Si se
sospecha hemorragia importante o no manejable se debe
Complicaciones post-legrado
Hemorragia.
Las causas ms frecuentes son: persistencia de restos
ovulares, atona uterina, perforacin uterina, coagulopata y
lesiones traumticas derivadas del legrado.
La primera maniobra a realizar es completar el vaciamiento uterino. Administracin endovenosa de oxitcicos
780
CONSIDERACIONES GENERALES. EVACUACIN UTERINA EN CASO DE ABORTO DIFERIDO. LEGRADO POSTABORTO. LEGRADO PUERPERAL
practicar una laparoscopia o laparotoma (Figura 5). En relacin al instrumento perforador, si ste es romo, histermetro o dilatador, evaluar una posible hemorragia con controles de hemograma y ecogrficos y si el elemento
perforante fuera la legra o la pinza de Foerster la posibilidad de lesin visceral es mayor y hay que considerar la laparoscopia y/o laparotoma.
Tejido retenido.
Gonzlez Merlo J, del Sol JR. Obstetricia: Aborto: Tratamiento. Editorial Salvat-Medicina. Gonzlez Merlo J. 4
Edicin. Barcelona, 1994.
LECTURAS RECOMENDADAS
ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines
for obstetrician-gynecologist. Medical management of
abortion. Obstet Gynecol 2001 Apr; 97 (4): suppl 1-13.
Weeks A, Alia G, Blum J et al. A randomized trial of misoprostol compared with manual vacuum aspiration for
incomplete abortion. Obstet Gynecol 2005 Sep; 106
(3): 540-7.
781
Captulo 91
PARTO INSTRUMENTAL
Sobrino V, Lpez Galin JJ, Huertas MA, Bajo J
GENERALIDADES
Entendemos por parto instrumental el empleo de frceps, ventosa o esptulas que aplicados generalmente sobre la cabeza fetal, y utilizando la fuerza de traccin, suplementan el trabajo del parto, asistiendo a la madre en la
transicin del feto hacia la vida extrauterina.
Durante la segunda mitad del siglo XX se ha producido
un cambio sustancial en la Obstetricia: la ciencia perinatolgica ha sustituido al arte de partear. Se ha racionalizado
el nmero de partos instrumentales y liberalizado el uso de
la cesrea tras minimizar los riesgos maternos. De esta
manera, en la actualidad, la salud fetal es tanto o ms importante que la seguridad materna.
La presin mdico-legal a la que est sometido el obstetra no debe conducir a un aprendizaje y manejo insuficiente de las tcnicas instrumentales, pues siguen siendo
una opcin tanto vlida como ortodoxa en la actualidad.
Lejos de desanimar al obstetra, esta nueva situacin
debe conducir a la adopcin de protocolos estrictos y ajustados que otorguen a las diversas tcnicas de parto instrumental un campo de actuacin bien definido.
Expulsivo
prolongado
Indicaciones genricas
Como norma general, el parto instrumental est indicado en cualquier condicin de amenaza materno-fetal que
sea probable que se alivie por el parto, siempre y cuando
se pueda realizar de forma segura.
Segn la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia son indicaciones de parto instrumental, aunque ninguna de forma absoluta, las reflejadas en la Tabla 1.
La analgesia epidural incrementa la frecuencia de mala
posicin de la cabeza fetal, en especial por rotacin espontnea a la variedad occipitopbica, as como lentifica el
segundo estadio del trabajo de parto y disminuye el es-
Maternas
783
Fundamentos de
Ante un parto instrumental debemos avisar al neonatlogo, y abandonaremos la tcnica si no conseguimos descenso fetal tras aplicar traccin con frceps o ventosa, realizando una cesrea con prontitud.
Protocolo quirrgico
La hoja quirrgica debe reflejar fielmente el procedimiento llevado a cabo, tanto a efectos legales como por buena
prctica mdica. Debemos recordar que la historia clnica es
el documento ms importante de cuantos maneja el mdico y, por ello, ha de ser escrupulosamente cumplimentado.
784
Obstetricia (SEGO)
En la descripcin de la tcnica debe quedar reflejado:
nombre o nombres de los facultativos que intervienen
indicacin, descripcin de la tcnica y su dificultad
tipo y altura de la presentacin, posicin, moldeamiento y asinclitismo
estado fetal previo y estado del recin nacido
estado del canal del parto tras su revisin
Consentimiento materno
La obtencin del consentimiento informado por parte
de la madre, excepto en situaciones de emergencia, constituye hoy da una necesidad para el toclogo debido a la
presin socio-legal a la que est sometido. Es un tema debatido y controvertido en la actualidad.
En un acto obsttrico urgente no cabe recoger de forma expresa un consentimiento, lo que no evita que adoptemos ciertos pasos que nos permitan suplir su ausencia.
Ante una indicacin indiscutible se deber dar una informacin categrica a la madre con el propsito de obtener
una aceptacin absoluta. Si la indicacin es discrecional,
siendo la cesrea su alternativa, se ofrecer la informacin a
la paciente y familiares de forma clara y precisa y la decisin
ser consensuada entre paciente y facultativo.
La informacin postoperatoria a paciente y familiares
debe ser inteligible, sin ocultar las posibles complicaciones
o accidentes sucedidos.
FRCEPS OBSTTRICO
El frceps ha sido sealado universalmente como emblema del toclogo, aunque su utilizacin en los ltimos
aos est sujeta a crticas y opiniones adversas.
La sombra de los malos resultados obtenidos en el pasado pesa sobre las parturientas y es mal interpretada por
quienes ejercen la funcin judicial.
No obstante, la incidencia del frceps en algunos servicios incluso ha aumentado ligeramente debido a un mayor uso de analgesia epidural, primiparidad tarda (tejidos
menos elsticos prolongan dilatacin y expulsivo), interrupciones electivas de la gestacin conllevan partos de mayor
duracin, el estrecho control fetal intraparto detecta precozmente situaciones de riesgo de prdida del bienestar
fetal, Eso s, se trata de frceps bajos o de salida y no
frceps medios, hoy en franca regresin.
Clasificacin
En 1988, y revisada el ao 2000, el American College
of Obstetricians and Gynecologist estableci una clasifica-
PARTO INSTRUMENTAL
785
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Presentacin. Se presenta el frceps cerrado de la
misma manera en que quedara colocado haciendo
una presa parietomalar. (Figura 2).
Introduccin de ramas. Sujetamos el mango de la rama izquierda, que quedar a la izquierda de la madre,
entre el dedo pulgar y dos dedos de la mano izquierda,
mientras la mano derecha en posicin sacroilaca izquierda protege la pared vaginal y sujeta la cuchara. (Figura 3).
En el momento de la introduccin, el mango se dispone verticalmente respecto al abdomen materno y se introduce la cuchara guiada por la mano derecha mediante un ligero giro al mango hasta colocarlo en
posicin horizontal. Se repiten los actos con la rama
derecha, deslizndola sobre el ovoide ceflico hasta
que quede en su posicin exacta, que ser una presa
parietomalar simtrica. (Figura 4).
Si no logramos introducir las ramas con suavidad hemos de retirarlas y proceder de nuevo a su introduccin.
Articulacin de ramas. Hemos de poder articular el frceps sin dificultad ni resistencia (Figura 5). Si se introduce
786
PARTO INSTRUMENTAL
Cuando se planifique un parto podlico vaginal debemos obtener un consentimiento informado estricto
donde figure esta posibilidad.
Presentacin de cara.
Se trata de una variedad de presentacin infrecuente y
debe hacerse cesrea para todas las presentaciones
de cara que no rotan hasta una posicin de 0 a 45 de
mentn (mentoanteriores).
Actualmente, las nicas presentaciones de cara susceptibles de extraccin por frceps son las aplicaciones bajas o de salida en mentoanterior.
Complicaciones materno-fetales
La Tabla 3 resume de las complicaciones ms frecuentes.
Las complicaciones fetales ocasionadas por el uso de
frceps son sin duda las que dan lugar a un mayor nmero de demandas, por lo que las explicamos a continuacin
con ms detalle. Las dividimos en varios grupos:
A corto plazo:
Dolor durante el parto y postparto
Lesiones del canal del parto
Retencin urinaria
Hemorragias por desgarros o atona anemia.
A largo plazo:
Incontinencia urinaria/fecal
Prolapso genital
Formacin de fstulas
Estenosis, dispareunia
Mortalidad: casi nula
Complicaciones FETALES
787
Fundamentos de
788
Obstetricia (SEGO)
VENTOSA OBSTTRICA
La ventosa obsttrica o vacuum se basa en la aplicacin de una copa o campana fijada a la presentacin fetal
que nos permite, mediante un mecanismo de presin negativa, extraer al feto. Fue introducida por Malmstrm en
1954.
Sus elementos bsicos son una copa o campana,
blanda y flexible (las ms uitilizadas hoy da son de silicona
(Figura 8) o metlica, que se conecta a un aparato de vaco y un accesorio o mango de traccin, integrado o independiente de la copa.
Las copas metlicas derrapan menos durante la traccin, pero producen ms frecuentemente lesiones del cuero cabelludo, cefalohematomas y caput. Las copas de
plstico presenta un ndice de fracasos mayor, ms en variedades posteriores o con mucho caput, pues permiten
ejercer una menor traccin, aunque son menos lesivas y
logran antes el vaco.
En general, se recomiendan copas metlicas en variedades posteriores o transversas, deflexionadas o caput
considerable y copas blandas para partos menos complicados, aunque estas ltimas se estn imponiendo.
Tcnica de aplicacin
La ventosa obsttrica ayuda o acelera los mecanismos
del parto mediante una adecuada traccin sobre la cabeza fetal. No es un instrumento rotador, aunque puede inducir una autorrotacin fisiolgica. Tiene la ventaja de poder utilizarse sin analgesia materna.
Colocamos la campana de mayor dimetro posible sobre la sutura sagital, tan cerca del occipucio como sea posible, para favorecer la flexin cervical fetal y descartamos
la interposicin de tejidos blandos. (Figura 9).
La campana se fija con un vaco de 0,2 Kg/cm2 que se
aumenta progresivamente 0,1 Kg/cm2 cada 1-2 minutos y
PARTO INSTRUMENTAL
Contraindicaciones
Indicaciones especiales
Aunque no existen definidos lmites en cuanto a duracin o nmero de tracciones, deberamos abandonar el
procedimiento si:
Existen dos situaciones en las que la ventosa tuvo ventajas nicas, aunque hoy da cada vez se tiende ms a cesrea:
Prolapso/procidencia umbilical en multpara en dilatacin completa.
Complicaciones materno-fetales
La morbilidad de la ventosa obsttrica queda reflejada
en la Tabla 5. Si la aplicacin es electiva los riesgos fetales
son mnimos.
Contraindicaciones absolutas
Desproporcin plvico-ceflica
Presentaciones de cara o frente
Procesos de desmineralizacin sea fetal
Hidrocefalia
Trastornos de la coagulacin fetal, activo
o sospechado
Contraindicacin relativas
ESPTULAS DE THIERRY
Las esptulas son dos palancas o ramas independientes, paralelas, no articuladas ni fenestradas, que son maniobradas como una palanca de primer gnero para la extraccin de la cabeza fetal.
Se introdujo a partir de los aos 50 como sustituto del
frceps
Cada esptula se divide en esptula o cuchara y mango o empuadura. La derecha se aplica con la mano derecha del obstetra en el lado izquierdo materno, y la iz-
789
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Traumatismos del cuero cabelludo: caput, difcil de diferenciar del cefalohematoma, que tiene mayor importancia clnica.
Cefalohematoma: no es especfico de ventosa. Suelen resolverse en semanas o dejar calcificaciones extraseas y
deformidades craneales.
Hemorragia subgaleal o subaponeurtica: ms grave, aunque no es totalmente especfica de ventosa, est claramente
relacionada sobre todo en casos de mala aplicacin o mala tcnica.
Hemorragia intracraneal: sobretodo en < 34 semanas, aplicaciones altas, no indicadas, o desplazamiento brusco de la copa.
Hemorragia retiniana: se resuelve por regla general en semanas.
Hiperbilirrubinemia
Respecto al frceps, la ventosa tiene mayor riesgo de hemorragia retiniana, cefalohematoma, hiperbilirrubinemia y distocia de hombros.
Indicaciones
Se considera ptimo en prematuros, superando a frceps y ventosa.
Complicaciones materno-fetales
Las esptulas se consideran un instrumento prcticamente atraumtico sobre el feto, con menos morbilidad fetal que frceps y ventosa. nicamente se han descritos
erosiones leves y posibles lesiones del plexo braquial por la
compresin de las races cervicales con el extremo de la
esptula.
790
En cuanto al canal del parto, est demostrado que provocan ms desgarros que el parto espontneo y, probablemente, que el parto con ventosa. Parece ser que los
desgarros son menos importantes que con el frceps aunque las series son difcilmente equiparables en cuanto a
condiciones y nmero.
A pesar de las tericas mltiples ventajas, es hoy en da
un instrumento con un campo muy restringido en la prctica
obsttrica, aunque su uso depende de las distintas escuelas.
PARTO INSTRUMENTAL
LECTURA RECOMENDADA
American College of Obstetriciens and Gynecologists. Operative vaginal delivery. ACOG Practice Bulletin Number 17, June 2000.
Dexeus JM. Tratado de Obstetricia, Vol. III. Edit. Salvat, Barcelona. 1988.
Elisabeth, MD, Ira M Berrnstein, Operative vaginal delivery. Up to
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J.A. Usandizaga, Tratado de Obstetricia y Ginecologa. Vol. I. Ed.
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Johanson RB, Menon V. Extraccin con ventosa versus frceps
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SEGO. Protocolos de Procedimientos Diagnsticos y Teraputicos en Obstetricia. Ventosa obstetrica, Junio 2002.
SEGO. Protocolos de Procedimientos Diagnsticos y Teraputicos en Obstetricia. Espatulas de Thierry, 2003.
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791
Captulo 92
LA CESREA
Nieto T, Caete ML, Valero FJ, Melchor Marcos JC,
HISTORIA
La cesrea es uno de los procedimientos quirrgicos
ms antiguos de la Historia, data de 800 aos A.C.
Los Romanos dictaron un decreto Lex Cesare [Ley
del Csar] por la que los fetos deberan ser sacados de los
cuerpos de sus madres para ser enterrados por separado,
as, el primer antecedente histrico preciso lo tenemos en
la Lex Regia, promulgada por Numa Pompilio, rey de Roma, en el ao 715 antes de Cristo. Posteriormente fue denominada Lex Caesarea.
La primera cesrea de la que se tienen noticias exactas,
fu practicada por Jeremias Trautmann en el ao 1610. El
siglo XIX es crucial en el desarrollo definitivo de la intervencin. En 1870, Eduardo Porro, marc un hito histrico, propugnando la histerectoma subtotal postcesarea y la sutura
del mun a la herida laparotmica, disminuyendo con ello
la mortalidad materna por hemorragia e infeccin.
Con esta misma finalidad, Max Sanger perfeccion la
tnica de sutura del miometrio.
Frank, en 1907, ide la cesrea extraperitoneal para
intentar reducir la mortalidad materna por sepsis. En
1912, Kroning, propuso realizar la incisin uterina en sentido longitudinal a nivel del segmento, donde la prdida
hemtica es menor, el peligro de peritonitis se aminora y
la cicatrizacin es mejor disminuyendo el riesgo de rotura
uterina ulterior.
Por ltimo, Kerr en 1933, ide la histerotoma segmentaria transversa baja, universalmente aceptada hasta nuestros das.
INDICACIONES Y TIPOS DE
CESREA
Las cesreas pueden hacerse sin ninguna indicacin,
a peticin de la gestante; pero aunque estn aumentando las realizadas por este motivo, lo deseable sera que
siempre tuviesen una indicacin. Las principales indicaciones dependen en gran medida del juicio y experiencia
del obstetra, pero existen unas indicaciones definidas
que habr que tener en cuenta a la hora de tomar decisiones, definindose as tres tipos principales de
cesreas.
La SEGO, en el Consenso sobre Cesrea publicado
en 2007 seala que las indicaciones de la cesrea,
constituyen uno de los puntos mas controvertidos de la
obstetricia actual. Principalmente porque el trmino indicacin no tiene una delimitacin precisa y en l se incluyen tanto las indicaciones absolutas, claras y poco discutibles, como las relativas, de margen mas amplio y
controvertido en las que entran en juego las caractersticas individuales de cada paciente y la interpretacin personal del obstetra.
Hay que tener en cuenta que las indicaciones que exponemos y enumeramos no deben ser consideradas, en
modo alguno, de obligado cumplimiento. Son exclusivamente recomendaciones conductuales para decidir una
determinada actitud obsttrica en un determinado momento y en una determinada circunstancia clnica. Hay que
tener presente que elegir, sin dudar, no es fcil y en estos
momentos es quizs uno de los dilemas ms sobresalientes de la obstetricia actual.
793
Fundamentos de
TIPOS DE CESREAS
Una mnima reflexin sobre la actividad asistencial diaria en la sala de partos permite deducir que no todas las
cesreas tienen el mismo grado de urgencia. En el antecitado Consenso sobre cesrea se incluye una nueva clasificacin que divide en 4 categoras las situaciones de urgencia a la hora de realizar una cesrea.
Obstetricia (SEGO)
2. Patrn fetal no tranquilizador (patrn biofsico no
tranquilizador, doppler fetal anormal, alteraciones del
registro cardiotocogrfico, microtoma de sangre fetal
con un pH fetal <7.20).
3. Cicatriz uterina previa. Se programar la cesrea a
las 39 semanas cumplidas, a toda paciente con edad
gestacional confirmada, en casos de:
Plastia uterina previa.
Categora 1. Cesrea urgente de realizacin inmediata. Son aquellas situaciones obsttricas en que, por
existir una grave amenaza para la salud de la madre o
del feto, requieren una intervencin quirrgica inmediata y sin demora. Un ejemplo significativo es un prolapso de cordn.
Categora 2. Cesrea urgente de realizacin no inmediata. Existe un riesgo insoslayable, que se va a ir
potenciando a medida que el tiempo pasa. La indicacin de la cesrea obliga a una intervencin quirrgica
en un tiempo juicioso y breve para evitar el deterioro
progresivo de la salud materna o fetal. La cesrea que
se realiza en pleno trabajo de parto bajo la indicacin
de no progresin del parto, es un ejemplo de esta categora.
Categora 3. Cesrea no urgente (programada) que
se pone de parto antes de la fecha prevista para su
realizacin. No hay motivo de urgencia pero el adelantamiento imprevisto obliga, si persiste la indicacin,
a realizarla en cuestin de horas, siempre dentro de la
misma fecha o jornada de trabajo en que ingresa la paciente.
Categora 4. Cesrea programada. No hay ningn tipo de urgencia. Esta categora la componen todas
aquellas pacientes a quienes se les ha programado
una cesrea y el parto no se desencadena antes de la
fecha prevista. Una variante, an minoritaria, de la cesrea programada es la denominada cesrea a demanda.
Resulta interesante repasar cules son actualmente las
cuatro indicaciones ms comunes, y tener ciertos conceptos claros, ya que van a ser los ms frecuentemente manejados:
1. Fracaso en el proceso del parto, tanto por fracaso de
induccin como por parto estacionado. Por fracaso de
induccin se entiende aquella paciente que en 12 horas no est de parto franco (no se debe contabilizar el
periodo de maduracin cervical). Por parto estacionado se considera el parto que no progresa en un intervalo de 3-4 horas con dinmica adecuada (mnimo de
200 unidades Montevideo).
794
LA CESREA
PREPARACION
PREOPERATORIA
En aquellas situaciones en las que no es necesaria la
realizacin de una cesrea de urgencia, y el tiempo lo permita, se debern cumplir una serie de condiciones mnimas.
senso, ya que se ha relacionado un menor riesgo de rotura uterina en las gestaciones que no han superado las
39 semanas. En cambio, antes de la 39 semana de
gestacin se ha visto que aumenta la morbilidad neonatal.
795
Fundamentos de
cientes estudios han demostrado un riesgo de transfusin sangunea inferior al 1%, en pacientes sin factores de riesgo.
Obstetricia (SEGO)
CESREA INTRAPERITONEAL
SEGMENTARIA TRANSVERSA
Profilaxis antibitica
Incisin cutnea
El tipo de incisin cutnea se elige para tener un acceso ptimo al campo quirrgico, lo que as disminuye al
mnimo la morbilidad materna, en tanto que brinda un
efecto esttico favorable. Hasta 1900 se usaban exclusivamente las incisiones verticales. En 1896, Kustner y Rapin empezaron a usar las incisiones transversales. Pfannenstield dio auge a la tcnica transversal al indicar que
eliminaba las hernias incisionales. Actualmente la incisin
vertical en piel se reserva para indicaciones muy limitadas
y especficas.
TCNICAS QUIRRGICAS
Las tcnicas extraperitoneales se abandonaron a partir
de la llegada de la profilaxis antibitica, ya que el riesgo
principal de la cesrea en el periodo preantibitico era la infeccin del peritoneo. La tcnica consista en un abordaje
paravesical y/o supravesical en el segmento uterino inferior. Los riesgos de este abordaje eran la hemorragia, la lesin de la vejiga o la formacin de fstulas vesico-vaginales.
En la actualidad esta tcnica no tiene ningn beneficio, salvo en algn caso infectado.
Las tcnicas intraperitoneales se clasifican en funcin
de la incisin uterina, en: segmentaria (transversa o longitudinal) y corporal.
Las incisiones verticales se utilizan por su mejor acceso al campo quirrgico y la posibilidad de extenderse hacia arriba cuando hay complicaciones. En la incisin vertical se ha descrito un mayor riesgo de dehiscencias en
comparacin con las transversales. Sin embargo, se usan
ms a menudo las incisiones verticales en contextos de alto riesgo con una susceptibilidad mayor previa a la dehiscencia, como hemorragia, traumatismo, infeccin, cncer
y radiacin.
Con las opciones modernas de materiales de sutura,
como el cido poligliclico y la preparacin y atencin quirrgica coadyuvantes, es difcil mostrar una diferencia en
las dehiscencias de las heridas quirrgicas independientemente de contexto clnico en el que se realiz la intervencin.
Se cree que las incisiones transversales se vinculan
con mayor dolor postoperatorio e inhibicin de los movimientos respiratorios profundos menos intensos.
Las incisiones transversales siguen las lneas naturales
de tensin de la piel (lneas de Langer) y se cree que brindan un mejor efecto esttico por la menor tensin en los
bordes cutneos.
Previamente se deber insertar una sonda vesical permanente, rasurar el campo operatorio y utilizar un antisptico cutneo en la zona donde se va a realizar la incisin.
No se deben emplear preparados con yodo, para evitar
problemas tiroideos fetales.
El tero debe quedar desplazado hacia la derecha, con
lo que la paciente deber quedar inclinada, de manera que
se evite la compresin de la vena cava; para lo cul se
puede utilizar una almohada que permita esta ligera inclinacin.
En este captulo nos centraremos en comprender la
realizacin de la cesrea intraperitoneal segmentaria
transversa, ya que se realiza en el 98-99% de los casos.
796
LA CESREA
inferior de la fascia con pinzas adecuadas y, a continuacin, un ayudante los eleva conforme el cirujano separa la
vaina facial desde la superficie posterior de los rectos mediante diseccin roma con el mango del bistur. Se pinzan,
cortan y ligan los vasos sanguneos que corren entre los
msculos y la fascia. Es importante una hemostasia meticulosa.
La separacin fascial se lleva a cabo hasta cerca del
ombligo, lo suficiente para permitir una incisin longitudinal
adecuada en la lnea media para exponer al peritoneo subyacente, que se abre de la manera antes descrita.
Se realiza como en cualquier ciruga ginecolgica, encontrando primero la fascia muscular que se debe abrir. Posteriormente se separan ambos msculos rectos del abdomen
hasta encontrar el plano del peritoneo parietal, que se deber
elevar y abrir con mximo cuidado, comprobando que no se
incluye en el corte ningn asa de intestino, epipln o vejiga.
Hay que tener en cuenta que en las mujeres sometidas
a cirugas intraabdominales previas, entre ellas la cesrea,
puede haber epipln o intestino adheridos a la superficie
posterior del peritoneo parietal.
Merece especial atencin la tcnica de Pfannenstiel,
en la que, una vez separado el tejido subcutneo de la fascia subyacente a una distancia de aproximada de 1 cm a
cada lado, se abre la fascia en sentido transversal a toda
la longitud de la incisin. Se sujetan los bordes superior e
797
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
En casos de especial dificultad se puede ayudar con
una o ambas ramas del frceps o con la ventosa.
En situaciones transversas o si la cabeza es dificilmente asequible se practica una versin. Se busca uno o ambos pies del feto y se tracciona de ellos hacia el campo
operatorio.
Es importante que todas estas maniobras se realicen
con prudencia y con el tero relajado para evitar prolongaciones de la incisin, que podran lesionar los pedculos
vasculares.
Extrado el feto, se mantendr ste con la cabeza en
declive y se seccionar el cordn umbilical entre dos pinzas.
Extraccin fetal
Se puede realizar con la mano, con frceps o con ventosa. En la mayora de las ocasiones es manual. Se introduce la mano en la incisin uterina por delante de la presentacin fetal y, presionando sobre el fondo uterino, la
presentacin se desliza sobre la mano interpuesta entre los
tejidos segmentarios y el feto. Se consigue as la salida del
occipucio, de la cara o las nalgas segn sea la presentacin.
798
Inmediatamente se pinzan los dos ngulos de los labios de la incisin uterina as como los puntos sangrantes
de la incisin.
El tiempo entre la incisin uterina y la extraccin fetal
>3 minutos, se ha asociado con un mayor ndice de puntuaciones de Apgar bajas al nacimiento, as como de acidosis neonatal al nacimiento.
Despus de un trabajo de parto prolongado con desproporcin cefaloplvica, la cabeza puede estar encajada
con bastante firmeza en el conducto del nacimiento, con lo
que la extraccin fetal se puede facilitar, si un ayudante
ejerce presin a travs de la vagina para permitir que salga
por arriba de la snfisis.
Con objeto de minimizar la aspiracin de lquido amnitico y su contenido por el feto, se le pueden aspirar las
ventanas nasales y boca con un aspirador antes que salga
el trax. Despus se hacen salir los hombros bajo traccin
suave y presin sobre el fondo.
Tras salir los hombros se inicia la administracin intravenosa de unas 20 unidades de oxitocina por litro que fluyan
con rapidez (cerca de 10 ml/min.) hasta que el tero se contraiga de manera satisfactoria, momento en el que puede reducirse el ritmo de administracin. Deben evitarse las dosis
rpidas de 5-10 unidades por la hipotensin que generan.
Si el feto no est en posicin ceflica, o si la mujer no ha
entrado en trabajo de parto (segmento inferior grueso) y hay
varios fetos o un feto muy inmaduro, resulta ventajosa en
ocasiones la incisin vertical a travs del segmento inferior.
Siempre que exista dificultad en la extraccin fetal, por
ejemplo en una transversa, se recomienda buscar los pies
del feto, para posteriormente colocarlo con el dorso superiormente y realizar la maniobra de Bratch completa.
Deben distinguirse con cuidado las piernas del feto de
sus brazos para evitar la extraccin prematura de un brazo y la extraccin difcil del resto del cuerpo y la cabeza.
LA CESREA
Extraccin placentaria
Despus del nacimiento se observa con cuidado la incisin uterina en busca de sitios que sangren con profusin.
stos se controlan con rapidez mediante pinzas de anillo.
Las ltimas revisiones y metaanlisis de la Cochrane
confirman que la extraccin espontnea de la placenta es
preferible a la extraccin manual, ya que produce menor
prdida sangunea y menor tasa de endometritis postparto.
La revisin de la cavidad con gasa montada se trata de
una costumbre obsttrica que se cree aminora la tasa de
infeccin al disminuir la tasa de retencin de productos de
la concepcin, membranas arrancadas, vrmix, cogulos y
otros deshechos.
Magann y colaboradores distribuyeron de manera aleatoria a 1.230 mujeres sometidas a cesrea no urgente, para hacer o no la limpieza de la cavidad uterina con gasa
montada. Se excluyeron las pacientes con corioamnionitis y
las que recibieron profilaxis con antibiticos. La tasa de endometritis fue similar en ambos grupos (10.5% y 10.7%).
Reparacin de la histerotoma
Para la reparacin uterina muchos obstetras exteriorizan el tero a travs de la incisin sobre la pared abdominal, cubierta con un campo, a la vez que se cubre el fondo
con una compresa humedecida. Esto tiene ciertas ventajas, ya que el tero relajado y atnico se puede reconocer
con prontitud y someterse a masaje. Se visualizan y reparan con ms facilidad la incisin y los puntos sangrantes,
en particular si se han efectuado incisiones laterales. Tambin se visualizan mejor los anejos, y en el caso de realizar
una esterilizacin tubrica, sta ser ms fcil.
Las principales desventajas de la exteriorizacin del
tero son el malestar y los vmitos causados por la traccin. Con la exteriorizacin del tero no parece incrementarse la morbilidad febril y la prdida sangunea.
La ltima revisin Cochrane concluye que con la reparacin extra-abdominal de la incisin uterina, la morbilidad
febril fue inferior, pero que la estancia hospitalaria fue ms
prolongada.
La mayora de los obstetras cierran la pared uterina en
dos planos. La primera sutura es mejor realizarla en forma
continua para conseguir una hemostasia ms rpida, sin
incluir la mucosa. La segunda se realiza para invaginar la
anterior.
Algunos autores prefieren una tcnica de cierre en un
slo plano, por disminuir el tiempo quirgico. Adems, los
beneficios a corto plazo del cierre en un plano incluyen un
menor gasto de suturas quirrgicas. Sin embargo, el cierre
de la histerotoma en capa nica puede implicar mayor posibilidad de riesgos a largo plazo. A pesar de que no existen evidencias claras, si existen estudios que lo relacionan
con una mayor tasa de dehiscencias posteriores y rotura
uterina. Bujold y colaboradores publicaron el ms grande y
mejor estudio realizado hasta la fecha y encontraron un
riesgo de rotura uterina cuatro veces superior en pacientes
con cierre previo en un plano, en comparacin con las de
cierre en dos planos (3.1%> versus 0.5%, p <0.001).
En cambio, un estudio retrospectivo que analiz 267
mujeres en las que se realiz un cierre de la histerotoma
en capa nica y 501 mujeres con capa doble, no encontr
diferencias en la tasa de rotura uterina. Slo se describi
una tasa mayor de dehiscencias uterinas asintomticas en
las mujeres que se haban sometido al cierre en una sola
capa 3.5 versus 0.7%).
Una doble capa, incluso triple, ser necesaria en los
casos en que el miometrio sea muy grueso, como en la incisin corporal o vertical baja.
799
Fundamentos de
mientos futuros, en general, no se han encontrado diferencias entre el cierre o no del peritoneo parietal tras la cesrea.
Actualmente no existen pruebas para justificar el tiempo que lleva y el costo del cierre del peritoneo.
Previo al cierre se deber revisar la cavidad abdominal,
con especial inters sobre los genitales internos, comprobando adems una correcta hemostasia. Se efecta una
limpieza de la misma, dejando la menor cantidad de sangre y de lquido amnitico en su interior.
Obstetricia (SEGO)
TCNICA DE MISGAV-LADACH
En los aos 70, Joel-Cohen propuso una nueva tcnica quirrgica de acceso al abdomen para la histerectoma.
El mtodo inclua:
1. Incisin cutnea transversal 3 cm por encima de la snfisis del pubis (Figura 1).
2. Diseccin cortante de la aponeurosis y despus extensin roma sin separar los msculos rectos subyacentes
de ella.
Cierre de la fascia
Como no se suelen presentar problemas con la hemostasia, se deber evitar demasiada tensin al dar los
puntos y aproximar los extremos (no estrangularlos), ya
que si no, hay un mayor riesgo de isquemia, y por tanto,
mayor dolor postoperatorio y problemas en la cicatrizacin.
Sealaba que el mtodo disminua la prdida sangunea y las infecciones, as como los costes, por el menor
uso de materiales. Dos equipos de investigacin italianos
compararon la tcnica de Joel-Cohen con la usual de
Pfannenstiel para hacer una cesrea (1998 y 2000). En
ambos estudios se encontr que la tcnica de Joel-Cohen conllevaba slo un menor tiempo quirrgico, sin diferencias en la prdida sangunea o las complicaciones infecciosas.
Cierre de la piel
No existen claras diferencias entre el cierre con grapas
en piel o con puntos sueltos.
800
LA CESREA
MTODO DE PELOSI
COMPLICACIONES
INTRAOPERATORIAS
Oscilan entre el 1-2%. Son ms frecuentes en los casos urgentes y en las cesreas de repeticin.
Lesiones aparato urinario: aunque las lesiones son
poco frecuentes, la vejiga es el rgano que ms frecuentemente se daa.
Cistotoma: es ms probable en la cesrea de repeticin (0,6% frente al 0,19%) y en la cesrea-histerectoma. Se evitar realizando un buen despegamiento vesical. Si se produjese, su reparacin se har como
mnimo en dos capas.
801
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
COMPLICACIONES
POSTOPERATORIAS
Endometritis: es la complicacin ms frecuente de la
cesrea. La incidencia media es del 35-40%, siendo ms
probable en los casos de bolsa rota de larga evolucin,
parto prolongado, numerosas exploraciones vaginales,
tcnica quirrgica inadecuada y en las manipulaciones intrauterinas. El uso de antibiticos profilcticos, por lo general una dosis nica de cefalosporinas de 1 generacin,
disminuye la tasa de endometritis postcesrea al 5% y la
de secuelas graves como abscesos, choque sptico y
tromboflebitis plvica sptica a menos del 2%.
En las pacientes que hayan desarrollado una corioamnionitis previa a la cesrea, se deber mantener el tratamiento
antibitico iniciado y continuarlo hasta 24-48 horas desde
que la paciente est afebril. En algn estudio tambin se ha
comprobado que una dosis nica postparto es efectiva.
Fiebre postparto-cesrea: las pacientes que desarrollen
nueva fiebre postoperatoria deben ser evaluadas para determinar el origen de la fiebre, aunque la infeccin pvica y de la
herida son las causas ms comunes. El tratamiento antibitico se har en funcin de la etiologa.
Infecciones urinarias: su frecuencia oscila entre el 216%. Se relaciona con el sondaje vesical. Se previene realizando la tcnica con la mxima asepsia y manteniendo la
sonda vesical el tiempo estrictamente necesario.
Infecciones de la pared abdominal: son factores de
riesgo, la obesidad, diabetes insulinodependiente y el aumento del tiempo de cierre de la herida.
802
COMPLICACIONES FETALES
Sndrome de distrs respiratorio del recin nacido:
mltiples estudios informan que es ms frecuente en los fetos nacidos mediante cesrea. La prematurez yatrgena
es una de las causas del mismo. Por ello no se recomienda realizar las cesreas electivas antes de la semana 39.
LA CESREA
Depresin del recin nacido: en ausencia de prdida del bienestar fetal, su etiologa estar en relacin con
la analgesia previa, la anestesia y el tiempo de extraccin
fetal.
El ndice de cesreas vara de unos pases a otros entre el 10-25%. En Estados Unidos en 1981, la tasa media
de casreas era del 17.9%, con informes de ndices superiores al 20% en algunos lugares.
MORTALIDAD MATERNO-FETAL
En los resultados publicados por el INE en el 2006, haciendo referencia a las tasas de cesreas del ao 2001 se
pueden ver notables diferencias entre las diferentes autonomas y entre los centros de la red pblica y privada. La
tasa global de cesreas era ya del 28,96%.
Existe un consenso entre los profesionales y las autoridades sanitarias que reconoce que estos ndices son excesivos y que en ningn caso se justifican con una mejora de
los resultados perinatales. Esto ha llevado a que la reduccin de la tasa de cesreas sea un objetivo de calidad institucional en la mayora de los servicios pblicos de salud.
4. Consentimiento de la paciente.
De todas ellas quizs los aspectos paramdicos y sociales son los que han determinado, en gran medida, este
notable incremento de la cesrea.
PAPEL DE LA CESREA
EN LA OBSTETRICIA ACTUAL
Una de las peculiaridades de la obstetricia moderna es
el notable aumento de partos por va abdominal experimentado en los ltimos treinta aos.
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Yildirim C, Goksu S, Kocoglu H, Gocmen A, Akdogan M, Guy N.
Perimortem cesarean delivery following severe maternal penetrating injury. Yonsei Med J. 2004;45:561-3.
807
Captulo 93
HISTERECTOMIA OBSTTRICA
Salegi A, Ezenarro E, Bajo J
DEFINICIN
La histerectoma obsttrica se define como la exresis
del tero en una mujer gestante, que se puede llevar a cabo junto con una cesrea (cesrea-histerectoma), despus de una cesrea, tras parto vaginal o tras un aborto. En la mayora de los casos se debe a hemorragias
postparto que amenazan la vida de la mujer o por estados infecciosos severos que llevan a una sepsis que no
responda a los antibiticos. Antiguamente las indicaciones ms frecuentes de histerectoma obsttrica eran la
atona uterina y la rotura uterina; actualmente, gracias al arsenal teraputico frente a la atona uterina, la placentacin
anormal ha pasado a ser la indicacin ms frecuente debido a la alta tasa de mujeres con cesrea anterior.
INTRODUCCIN
En el siglo XIX surge la cesrea-histerectoma con el
propsito de evitar las dos grandes complicaciones del
parto abdominal: la hemorragia y la infeccin. sta fue llevada a cabo con xito por primera vez por Eduardo Porro,
en 1876, pero ya haba sido realizada con anterioridad en
1869 por Horatio Storer y otros obstetras, aunque sin xito y con final catastrfico, tanto para la madre como para
el feto. La cesrea mutilante, desde entonces conocida
como operacin de Porro, pas a ser el mtodo preferido
de parto abdominal; hoy, en la obstetricia moderna, en la
mayora de los casos es una intervencin de urgencia vital.
Se distinguen dos circunstancias de actuacin: la primera y la ms importante, como ltimo recurso de hemostasia, denominada histerectoma de urgencia o de necesidad, y la segunda, actualmente realizada en casos
excepcionales, de manera electiva tras una cesrea, histerectoma electiva o de oportunidad. Dentro del grupo de
urgencia, el 50% se realiza con posterioridad a un parto
por cesrea y hasta el 30% de ocasiones se presenta una
placenta previa asociada. Por todo ello, la principal causa
que conduce a una histerectoma de hemostasia es la hemorragia incontrolable tras cesrea con placenta de adhesin anormal o accreta. Dentro de las electivas, la causa
CLASIFICACIN
Aunque son diversas las clasificaciones, la mayora de
los autores coinciden en dividirlas en funcin de la circunstancia que la motiva.
Histerectoma de urgencia
1. Hemorragia postparto, que puede deberse a:
atona uterina
placenta previa
placenta accreta
hematoma retroplacentario: Ante un tero de Couvelaire hay que plantearse la posibilidad de realizar
una histerectoma.
2. Lesin traumtica
Rotura uterina: cicatriz de cesrea anterior, postaborto tras legrado, o rotura de embarazo ectpico
cornual o cervical. Gracias al tratamiento mdico de
los embarazos extrauterinos con metrotexate, la incidencia de gestaciones extrauterinas accidentadas
ha disminuido. En las roturas uterinas, la laparotoma y sutura del defecto suele resolver el cuadro en
la mayora de los casos. En algunos casos de lesiones irreparables, gran inestabilidad hemodinmica o incluso infecciones, obligan a hacer una histerectoma.
809
Fundamentos de
Histerectoma electiva
Actualmente en controversia por el aumento de morbimortalidad. Dentro de este grupo los motivos ms frecuentes son:
1. Causa oncolgica:
La neoplasia cervical es la causa oncolgica ms frecuente de histerectoma obsttrica. La histerectoma se realizar en las formas invasivas, al comienzo del embarazo.
Al final del embarazo, se opta por realizar cesrea, evitando el riesgo de diseminacin de las clulas malignas por un
parto vaginal.
810
Obstetricia (SEGO)
La neoplasia de ovario es una causa rara de histerectoma obsttrica en la prctica clnica; la actitud depender del estado tumoral. Si es avanzado, se realizar histerectoma, anexectoma bilateral y omentectoma en
cualquier momento del embarazo, pero ante un estado
precoz con tumor localizado, puede realizarse anexectoma bilateral durante el embarazo, esperar al trmino de ste y entonces completar la ciruga realizando generalmente una cesrea.
2. Causa benigna:
La ciruga se reserva para sntomas refractarios a tratamiento mdico o en casos de mioma complicado (degeneracin, mioma gigante, necrosis, infeccin, atona secundaria al mioma...)
Otras indicaciones descritas en la literatura, actualmente difciles de encontrar en la prctica diaria son: trastornos
menstruales, dolor plvico crnico, placenta previa no
acreta, corioamnionitis, esterilizacin...
TCNICA QUIRURGICA
Los principios de la tcnica quirrgica son los mismos
que en la realizacin de una histerectoma sobre tero no
grvido pero, segn el perodo del embarazo en el que es
practicada, habr modificaciones anatmicas ligadas al
embarazo que harn que la tcnica vare. Una histerectoma durante el primer o segundo trimestre difiere poco de
una histerectoma realizada fuera del embarazo, a diferencia de las histerectomas del tercer trimestre o de las del
postparto que, adems, se realizan frecuentemente en un
contexto hemorrgico.
Las modificaciones anatmicas ligadas al embarazo son
debidas inicialmente al aumento del tero y de la vascularizacin de los rganos genitales. Los ligamentos redondos
son alargados e hipertrficos, su insercin uterina desciende
durante el embarazo y la dextrorrotaxin del tero alarga el
ligamento redondo izquierdo; los ligamentos uterosacros
son verticales y la vejiga tiende a ascender al trmino del embarazo tanto ms si existen antecedentes de cesrea.
Las relaciones quirrgicas importantes se encuentran
sobre las caras laterales del segmento inferior: el urter est pegado a la cara lateral sobre la cpula vaginal, y en el
lado izquierdo avanza sobre la cara anterolateral del segmento inferior, el cuello uterino es maduro y blando, secundario al trabajo de parto que lo acorta y lo hace ms fino, y puede ser difcil de identificar.
Los vasos sanguneos plvicos estn muy dilatados y
frecuentemente hay varices en el mesosalpinx y los tejidos
pueden estar friables, aunque los planos suelen ser fciles
de identificar y de disecar.
HISTERECTOMIA OBSTTRICA
811
Fundamentos de
812
Obstetricia (SEGO)
cpula vaginal. Alternativamente, se puede cerrar parcialmente la cpula vaginal con una sutura invertida desde cada lado.
Despus de hacer hemostasia y eliminar cualquier hematoma, se cierra peritoneo visceral con una sutura continua. Si el campo no est totalmente seco, se deja un drenaje en T atravesando la abertura vaginal en caso de
histerectoma total o a travs del mun cervical si la histerectoma ha sido subtotal o un drenaje a travs de la pared abdominal.
MORBILIDAD Y MORTALIDAD
Las complicaciones asociadas a la histerectoma obsttrica van a depender ms de la causa que la ha motivado que del procedimiento en s. Esto se ve reflejado claramente cuando se separan las complicaciones en dos
grupos, las asociadas a histerectoma de urgencia o a una
histerectoma electiva.
HISTERECTOMIA OBSTTRICA
Otros factores importante relacionados con la morbilidad y de difcil cuantificacin son la experiencia y la habilidad del cirujano. Dada la baja incidencia de este tipo de intervencin quirrgica, frecuentemente es realizada por
gineclogos de guardia con poca experiencia en este tipo
de ciruga, con lo que la morbilidad tiende a aumentar.
La complicacin ms frecuente es la excesiva prdida
de sangre durante la intervencin, que obliga a la necesidad de mltiples transfusiones, tanto de sangre como de
factores de coagulacin, es estas pacientes. Este excesivo
sangrado no est asociado con la tcnica quirrgica en s,
sino que es debido principalmente a la causa que motiva la
histerectoma (atona uterina, placenta previa...) Se estima
que hasta un 95% de las histerectomas de urgencia, en
comparacin con un 15% en las electivas, se precisa de
transfusiones de sangre y de un 6-27% presentar una coagulopata asociada.
La segunda complicacin, tambin relacionada con la
anterior, es la morbilidad febril en el postoperatorio, de un
20-40% en las urgentes y en un 5% en las electivas. Se
describe, principalmente, absceso de pared, abscesos
plvicos en la zona de la histerectoma, dehiscencias de
herida quirrgica... La evolucin de los mismos puede dirigirse hacia la generalizacin de la infeccin (septicemia) o
hacia la diseminacin a otros rganos (neumonas, pielonefritis). El tratamiento suele ser el drenaje de la coleccin
purulenta asociada a antibiticos de amplio espectro.
Las complicaciones urinarias, tanto lesiones vesicales
como seccin o ligadura de urteres, se presentan con la
misma frecuencia en ambos tipos de histerectoma, urgentes y electivas, oscilando entre el 2 y el 13% segn autores.
La frecuencia, sin embargo, s vara segn el tipo de intervencin, total o subtotal. En las histerectomas totales hay
mayor peligro de lesionar la vejiga en el despegamiento de la
Histerectoma
electiva (%)
Transfusiones de sangre
85-95
20
Morbilidad febril
20-50
Coagulopatas
27
Lesiones urolgicas
2-7
2-7
Ingreso UCI
6-27
Mortalidad
0,5
0,4
Reintervenciones
813
Fundamentos de
pared uterina, sobre todo en teros cicatriciales o en placentas acretas, y tambin de ligar los urteres, ya que stos
cruzan ms anteriormente la cara anterior de la vagina para
desembocar en la vejiga. Si no se descubren ni se separan
estos incidentes, pueden desembocar en la formacin de
fstulas urogenitales secundariamente en un 0,1-0,5%.
Finalmente, otras complicaciones descritas, con mayor
incidencia en comparacin con la histerectoma ginecolgica, son los procesos tromboemblicos, leos paralticos,
y necesidad de una segunda intervencin.
En cuanto a la mortalidad de la histerectoma obsttrica, las cifras varan segn los autores, aunque hay algunos
que no describen ninguna muerte entre sus series; otros,
sin embargo, presentan frecuencias del 4% y hasta de un
23%. sta se va relacionar tambin con el tipo de histerectoma, en general un 0,5% para las electivas y entre un
0,4% al 3% para las de urgencia.
Como conclusin, creemos que en todo momento el
obstetra debe ser consciente de que se trata de una verdadera urgencia, anticipndose en todo momento a la situacin. La mayor dificultad para el obstetra est en cundo tomar la decisin de abandonar el tratamiento mdico
para iniciar el tratamiento quirrgico, ni demasiado pronto
ni demasiado tarde, ya que nos encontramos ante una paciente inestable hemodinmicamente, con lo que las complicaciones quirrgicas y la mortalidad aumentarn considerablemente. Comenzando con una rpida evaluacin del
caso, iniciar medidas conservadoras pero deber prepararse por si tiene que realizar un tratamiento quirrgico en
el momento en que stas fracasen.
Actualmente, y en los servicios en los que se disponga
de estas tcnicas, tenemos que tener presente que dichos
814
Obstetricia (SEGO)
problemas se pueden solucionar con la aplicacin de medidas de radiologa intervencionista, que evitan en algunos
casos la realizacin de una histerectoma obsttrica.
Por otra parte, muchas de las complicaciones disminuyen ya que los obstetras, actualmente mdicos jvenes de
guardia, son entrenados durante su formacin en este tipo
de intervencin quirrgica y cada vez estn ms preparados para solventar los casos raros que se puedan presentar cada ao.
LECTURAS RECOMENDADAS
Allam J Jacobs, MD. Peripartum hysterectomy. In: Uptodate, Vol
10, No.1. 2002.
Cataneda S, Karrison T, Cibilis LA. Peripartum hysterectomy. J
Perinatal Med 2000;28869;472-81.
Cristalli B, Izard V, Dolley M, Levardon M. Hystrectomies sur utrus gravide. Encycl.Med.Chir.Elsevier, Paris-France.Obsttrique 5103-A-10 ;1991.
Danforth DN, Harold Speert. Momentos histricos. Tratado de
Obstetricia y Ginecologa, cap.1, 4ed.;1986;2-21.
Kser. Hirsch, Ikl. Histerectoma tras cesrea. Atlas de ciruga ginecolgica, 5 ed.,1997;173-178
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Schultz-Lobmeyr I, Wenzl R. Complications of elective caesarean
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Wenham J, Matijevic R. Postpartum hysterectomies: revisited. J
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Yucel O, Ozdemir I, Yucel N. Emergency peripartum hysterectomy: a 9-year review. Arch Gynecol Obstet.2006;274:84-87.
Captulo 94
TOCOLTICOS E INHIBIDORES DE LA DINMICA
UTERINA. ANTAGONISTAS DE LA OXITOCINA.
ANTAGONISTAS DEL CALCIO.
ANTIPROSTAGLANDINICOS Y BETAMIMETICOS
Aguilar MT, Valero FJ, Manzanares S
FISIOLOGA DE LA CONTRACCIN
UTERINA
El miometrio es un msculo liso compuesto por fibras
de actina y miosina, distribuidas de forma difusa por el espacio citoplsmico. Durante el embarazo hay una clara hipertrofia e hiperplasia de las clulas miometriales; sin embargo, la cantidad de actina y miosina no aumenta en
relacin al tero no gestante.
La principal protena del msculo uterino con finalidad
contrctil es la miosina. Esta molcula se compone de una
porcin globular o cabeza y una porcin helicoidal o cola.
En la porcin globular de la miosina se encuentran tres
locus:
lugar de interaccin con la actina
lugar donde la adenosin trifosfatasa hidroliza el ATP para obtener energa
FRMACOS TOCOLTICOS
El objetivo del tratamiento tocoltico es inhibir las contracciones uterinas para prolongar la gestacin y evitar el
parto pretrmino. No se ha demostrado que el uso de frmacos tocolticos disminuya la tasa de parto pretrmino,
aunque permiten retrasar el parto el tiempo suficiente (48
horas) para inducir la maduracin pulmonar con corticoides y trasladar a la madre a un centro de asistencia terciaria con recursos adecuados para la asistencia al parto y
nacido pretrmino.
815
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
1. Antagonistas de la Oxitocina
Agonista
ROC
Ca
Ca
++
++
VOC
Receptor
PIP2
Ca++
Ca++
Fosfolipasa C
Calmodulina
IP3
Ca++
Ca
++
CaM - Ca++
Cadena ligera
de miosina
+
CCLM-P
inactiva
ATP
CCLM
activa
Ca++
Retculo
endoplasmico
ADP
Cadena ligera
de miosina
Proteincinasa A
activa
Actina
Actinomiosina P
AMPc
ATP
Adeniliciclasa
GMPc
Proteincinasa A
Receptor
Agonista
Fuente: Protocolo SEGO Frmacos teroinhibidores.
816
GTP
Guanilicidasa
ATP
ADP
Contraccin
Atosibn se une a los receptores de Oxitocina y de Vasopresina. Dado que estos receptores existen principalmente en el tero, la accin de la sustancia es bsicamente rgano-especfica, siendo la base de su accin selectiva
y de sus escasos efectos secundarios. Por tanto, los anlogos de la Oxitocina actan bloqueando selectivamente
los receptores de Oxitocina. As, no se produce apertura
de los canales de calcio ni se libera el mismo del retculo
endoplsmico, y por tanto, se produce una disminucin de
calcio intracelular y de la contraccin muscular.
Dosis y modo de empleo
El frmaco es mucho ms activo por va IV, por lo que
es la nica va de uso y su mximo nivel plasmtico se produce a los dos minutos de iniciar su infusin.
Para su utilizacin clnica es necesario administrar una
dosis de choque de 6,75 mg (0.9 ml), a fin de ocupar los receptores de Oxitocina y despus una dosis de mantenimiento de 300 g/min las primeras tres horas. El tratamiento se
mantiene posteriormente a 100 g/min durante 24-48 horas.
Indicaciones
Amenaza de parto prematuro entre la 22 y 34 semanas
de gestacin.
Efectos secundarios
El Atosibn es el tocoltico con mejor perfil de seguridad y sus efectos secundarios son muy escasos (evidencia Ib). Los ms frecuentes son:
Nuseas (11,9%)
Vmitos (6,9%)
Cefalea (9,7%)
Taquicardia (5,5%)
Hipotensin (3,3%).
Contraindicaciones
Desprendimiento prematuro de placenta normalmente
inserta (salvo casos leves o hemodinmicamente asintomticos).
Hemorragia de origen desconocido
Alergia al principio activo
El principal inconveniente del tratamiento con Atosibn
es su coste, que ronda los 750 euros por tratamiento.
Uso clnico y eficacia
Las evidencias actuales determinan que la efectividad
del Atosibn en la APP es como mnimo, igual a la de otros
tocolticos y dado su perfil de seguridad, puede considerarse el tocoltico de primera eleccin en este momento.
El estudio CAP-001 compar Atosibn con varios beta-agonistas como Ritodrine, Salbutamol y Terbutalina
desde el punto de vista de la efectividad y la seguridad.
El anlisis global mostr un efecto similar en comparacin con otros agentes. Con respecto a los efectos secundarios, se pudo apreciar una marcada diferencia de
los mismos. Tanto la taquicardia, las palpitaciones, la disnea y la hiperglicemia fueron particularmente ms severas y frecuentes en el grupo tratado con beta-simpaticomimticos. La mortalidad perinatal no fue distinta en
ambos grupos.
En resumen, la introduccin de Atosibn ha mejorado
la teraputica del parto prematuro con una marcada reduccin de los efectos secundarios, tanto en la madre como en el feto.
Otros antagonistas de la Oxitocina
El Atosibn, antagonista de la Oxitocina, como pptido,
no es activo por va oral y la absorcin por va intranasal es muy variable para recomendar su uso. Se ha sintetizado un antagonista no peptdico activo por va oral
del receptor de Vasopresina V1a denominado
SR49059. Esta sustancia tambin se fija al receptor de
Oxitocina, aunque menos intensamente. En un estudio
placebo-control, realizado en mujeres con parto prematuro se demostr un significativo descenso de las
contracciones. Sin embargo, se deben realizar ms estudios toxicolgicos sobre este preparado como tocoltico, dado que en algunas pacientes se ha objetivado
un aumento de las enzimas hepticas.
Barusibn: en el miometrio humano pretrmino y a
trmino es altamente inhibidor selectivo de Oxitocina,
sin los efectos va receptor de Vasopresina V1a. Este
preparado est an en fase muy inicial de desarrollo
clnico.
817
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
do fetal han mostrado resultados similares al resto de tocolticos.
Por todo ello, poda considerarse un frmaco de primera lnea, reforzado adems por su bajo coste. Sin embargo, la indicacin de tocolisis no est recogida actualmente en ficha tcnica y su uso en nuestro pas slo est
admitido como uso compasivo.
3. Inhibidores de la sntesis de
prostaglandinas
La indometacina se ha mostrado eficaz en la prolongacin de la gestacin durante al menos 48 horas en mujeres con APP de < 32 semanas.
Efectos secundarios
Acta inhibiendo la ciclooxigenasa, enzima esencial para la sntesis de todas las prostaglandinas.
Maternas: Son poco importantes e incluyen mareos, cefalea, hipotensin, rubor facial, sofocos, nuseas. Los
efectos inotropo y cronotropo negativos son mnimos.
Fetales: no hay evidencia en humanos de que su uso
afecte el feto, no parecen tener un efecto teratognico
y no han demostrado toxicidad fetal.
Contraindicaciones
No se debe utilizar con pacientes con insuficiencia cardiaca grave, bloqueo cardiaco o alteraciones importantes
de la funcin renal o heptica.
Precauciones
Se deben realizar controles peridicos de la funcin renal y heptica. No se debe administrar asociado al sulfato
de magnesio.
Dosis y modo de empleo
La dosis inicial vara entre 20-30 mg administrados por
va oral.
Si la dosis de carga inicial no es efectiva, se pueden administrar dosis orales de10 mg cada 20 minutos, procurando que la dosis administrada no sobrepase los 40 mg
durante la primera hora.
La dosis de mantenimiento durante las primeras 24 horas es de 20 mg/4 horas, y las horas posteriores de 10
mg/8 horas.
Utilidad clnica y eficacia
En trminos de eficacia, los estudios clnicos del uso de
bloqueadores de canales de calcio para tocolisis y resulta-
818
fiebre. Por lo tanto, esta circunstancia debe tenerse presente en la actitud teraputica.
Efectos secundarios
Hemorragia intraventricular
Enterocolitis necrotizante
Nuseas y vmitos
Dolor epigastrio
Displasia broncopulmonar.
Hemorragia digestiva
Elevacin de GOT, GPT y bilirrubina, por la accin txica directa sobre el hgado.
2. Compromiso en la funcin renal:
Oliguria y elevacin de la creatinina por inhibicin de la sntesis intrarrenal de prostaglandinas
necesarias para excrecin de agua y sodio.
3. Alteraciones inmunolgicas
Sospecha de corioamnionitis
4. Antiagregacin plaquetaria. Los inhibidores de la
sntesis de prostaglandinas causan un aumento de
la prdida hemtica materna en el momento del
parto, probablemente, debido a una inhibicin de la
agregabilidad plaquetaria, adems de un posible
efecto sobre la contractilidad uterina. Dado dicho
efecto, su administracin debe suspenderse lo ms
rpidamente posible cuando se presuponga la continuacin del parto.
5. Proctitis
6. Reacciones alrgicas.
Fetales: el principal inconveniente para que este frmaco sea ampliamente utilizado como tocoltico son los
efectos secundarios observados en el feto y en el neonato.
1. Feto:
Cierre precoz de ductus arterioso: se acepta
que el riesgo de producir cierre del ductus
cuando se administra antes de la semana 26 es
mnimo, mientras que aumenta a ms del 50%
despus de la semana 32.
Este cierre del ductus es rpidamente reversible
cuando se interrumpe la droga.
Hipertensin pulmonar. El cuadro de hipertensin pulmonar primaria puede presentarse
cuando, adems, en el neonato concurren otras
circunstancias tales como asfixia o sepsis, y sobre todo cuando el frmaco se administra ms
all de la 32 semana.
Oligohidramnios (>70% de las gestantes cuando se administra durante tres o ms das). Esta
Alteraciones de la coagulacin
Asma
Hepatopata, lcera gastrointestinal
Alergia a Aspirina
Gestaciones de > 32 semanas
Gestantes con hipertensin y/o enfermedades renales.
Utilidad clnica y eficacia.
Los antiprostaglandnicos son efectivos para inhibir la
contractilidad uterina, pero existen una serie de potenciales
efectos secundarios en el feto y neonato que obligan a usarlos con cautela. No hay pruebas de que durante 24 horas de
tratamiento exista un cierre intrauterino del ductus arterioso.
4. Beta mimticos
El principal beta-mimtico es Ritodrine, nico que se
utiliza en nuestro pas y hasta hace poco tiempo tocoltico
de primera eleccin. Adems, es el frmaco ms utilizado
para el tratamiento de la hiperestimulacin uterina.
Mecanismo de accin
Estimulan los receptores beta del msculo liso y activan la adenil-ciclasa, lo cual aumenta la kinasa de la cadena ligera de la miosina y evita la formacin del complejo actina-miosina necesario para la contraccin. Para conseguir
la relajacin uterina basta con estimular los receptores -2;
pero no existen sustancias con actividad selectiva y al estimularse tambin los receptores -1 se producen efectos
cardiovasculares no deseados.
819
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Efectos secundarios
Maternos (1-5%):
820
LECTURAS RECOMENDADAS
821
Captulo 95
ESTIMULACIN DEL PARTO. INDICACIONES, TCNICAS
Y RESULTADOS DE LA INDUCCIN DEL PARTO.
MADURACIN CERVICAL
Garca-Daz L, Zapardiel I, Castro-Gaviln D
I. INTRODUCCIN
El parto humano es un proceso fisiolgico que se produce con mayor frecuencia entre las semanas 37 y 42 de
gestacin. Su instauracin es la consecuencia de un complejo sistema de seales bioqumicas dirigidas a desencadenar contracciones de forma repetitiva, las cuales van a
provocar una serie de modificaciones cervicales y el consiguiente descenso de la presentacin.
Por induccin del parto entendemos a aquel conjunto de procedimientos dirigido a provocar contracciones
uterinas con la intencin de desencadenar el parto en el
momento ms adecuado para madre y feto.
En la primera fase del parto el cuello uterino sufre unas
modificaciones estructurales que van a propiciar un ablandamiento y acortamiento del mismo. En esta fase se produce la ruptura y reordenamiento de las fibras de colgeno del crvix gracias a un aumento en la actividad de las
colagenasas. Por otra parte se va a producir un aumento
en la cantidad relativa de cido hialurnico en detrimento
del dermatn sulfato, lo que le va a facilitar la retencin hdrica. A este conjunto de modificaciones de las caractersticas cervicales se le conoce como maduracin cervical,
y es uno de los factores que ms influyen en el xito y duracin de una induccin. Por este motivo cuando deseamos la finalizacin del embarazo con xito por va vaginal y
nos encontramos con un cuello desfavorable, es necesario
promover artificialmente la maduracin cervical por medio
de procedimientos que describiremos ms adelante.
II. INDICACIONES
La induccin se indica cuando los beneficios de finalizar la gestacin para la madre y feto sobrepasan los beneficios potenciales de continuarla. La indicacin puede ser
mdica o electiva.
823
Fundamentos de
1) MATERNAS:
Enfermedades hipertensivas del embarazo.
Neuropatas.
Cardiopatas.
EPOC.
Diabetes.
Neoplasias.
Otras.
2) OBSTTRICAS:
Embarazo prolongado.
Rotura precoz de membranas.
Corioamnionitis.
Otras.
3) FETALES:
Isoinmunizacin Rh.
CIR.
Feto muerto.
Anomalas congnitas.
Obstetricia (SEGO)
Antecedentes de dos o ms cesreas anteriores; o una
si la incisin es corporal o en T (Protocolos de procedimiento en obstetricia nm. 19, SEGO).
Intervenciones ginecolgicas previas con apertura a
cavidad endometrial.
Sufrimiento fetal agudo.
Carcinoma de crvix invasor.
Ciertas malformaciones genitales.
Infeccin herptica activa.
Condilomatosis importante del canal vaginal.
Valoracin de las caractersticas cervicales:
Sabemos que a mayor grado de madurez cervical las
probabilidades de lograr una induccin sin complicaciones
aumentan. Por eso es fundamental hacer una valoracin
de las condiciones del crvix, lo que nos va a orientar a comenzar la induccin o a intentar previamente una maduracin cervical. Para valorar el cuello uterino disponemos del
Test de Bishop (Tabla 1), un conocido sistema de puntuacin que incluye parmetros como el borramiento, la
consistencia, la posicin del cuello, su dilatacin y la altura
de la presentacin. A cada valor de los anteriores parmetros le corresponde una puntuacin que se suma dando un
total. Cuando la puntuacin total es igual o mayor a 7 las
posibilidades de xito de la induccin son altas.
Valoracin fetal:
Es preciso conocer la presentacin fetal y el peso estimado ecogrficamente, ambos parmetros valorados junto a la pelvis materna nos va a dar una idea de la proporcionalidad plvico-ceflica.
Se deben realizar registros cardiotocogrficos de la frecuencia cardiaca fetal y la dinmica uterina, con lo que descartaremos la existencia de un patrn fetal poco tranquilizador o la irrupcin de contracciones de forma espontnea.
Consentimiento informado:
Ausencia de contraindicaciones:
Antes de iniciar una induccin del parto hay que comprobar que no existen circunstancias que la contraindiquen
y nos conduzcan a la realizacin de una cesrea electiva.
Estos casos son:
Desproporcin plvico-fetal.
Placenta previa.
Vasa previa.
Dilatacin (cm.)
1-2
3-4
>5
80-100
Borramiento (%)
0-30
40-50
60-70
Consistencia
Firme
Intermedia
Blanda
Posterior
Media
Anterior
-3
-2
-1, -0
Procbito de cordn.
Posicin
Presentacin anmala.
Altura de la cabeza
824
+1, +2
ESTIMULACIN DEL PARTO. INDICACIONES, TCNICAS Y RESULTADOS DE LA INDUCCIN DEL PARTO. MADURACIN CERVICAL
RIESGOS MATERNOS:
Crisis emocional.
Fracaso de la induccin.
Inercia uterina y parto prolongado.
Hiperdinamias y parto tumultuoso con riesgo de rotura
uterina, desprendimiento prematuro de placenta o
desgarros cervicales.
Infeccin intrauterina.
Hemorragia postparto.
Embolia de lquido amnitico.
RIESGOS FETALES:
Nacimiento pretrmino.
Traumatismos al nacer por parto precipitado.
Prdida del bienestar fetal.
Infeccin neonatal.
Prolapso de cordn.
el parto, as como de los riesgos de la misma y su frecuencia, todo esto debe quedar correctamente registrado
en el correspondiente impreso de consentimiento informado que firmar la paciente (ver Cuadro 3).
La eficacia de esta maniobra ha sido objeto de una revisin Cochrane concluyendo que su utilizacin en embarazos a trmino se asocia con una reduccin en la duracin
del embarazo y en la frecuencia de embarazos que continan ms all de la 41 semana.
2. Dilatadores mecnicos y osmticos:
Estos procedimientos fueron los primeros empleados
en la maduracin del cuello uterino aunque en los ltimos
aos hayan sido desplazados por las tcnicas farmacolgicas.
Los dilatadores osmticos, ya sean naturales (tallos de
laminaria) o sintticos, tienen propiedades hidroflicas, lo
que les permite, cuando son introducidos en el crvix, extraer agua de los tejidos y a medida que se van hinchando,
propician la dilatacin cervical. El estiramiento gradual del
cuello pone en macha una serie de reflejos neuroendocrinos (reflejo de Ferguson) y pueden favorecer la aparicin
de contracciones. Por otra parte, no se debe olvidar que al
tratarse de un cuerpo extrao tambin acta favoreciendo
la cascada de liberacin de mediadores proinflamatorios
entre los que se encuentran las prostaglandinas.
Los dilatadores mecnicos como la sonda de Foley o
el doble globo Atad actuaran mediante estimulacin mecnica del tero.
El papel actual de los dilatadores en la maduracin cervical es controvertido ya que no existen pruebas suficientes para evaluar su efectividad para lograr el parto en menos de 24 horas en comparacin con el placebo o con las
Cuadro 4. Mtodos de maduracin cervical.
825
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
3. Estimulacin mamaria:
Por tanto habr que ser especialmente cauto en los casos de presentaciones altas, si la madre es portadora de
Estreptococo Agalactiae o es VIH positiva.
826
ESTIMULACIN DEL PARTO. INDICACIONES, TCNICAS Y RESULTADOS DE LA INDUCCIN DEL PARTO. MADURACIN CERVICAL
Contraindicaciones:
La aplicacin de prostaglandinas para maduracin
cervical est contraindicada en los siguientes casos: Hipersensibilidad conocida a las PGs, glaucoma o aumento de la presin intraocular, antecedentes de asma, hemorragia vaginal y todas las ya descritas antes para la
induccin.
Administracin intracervical:
Se utiliza una dosis de 0,5 mg de dinoprostona, vehiculizada en gel, que se administra desde una jeringa estril y mediante una sonda semirrgida dentro del canal cervical. Durante su aplicacin el gel no debe rebasar el orificio
cervical interno dado que esto aumenta el riesgo de hiperestimulacin uterina. Una vez colocado, la gestante debe
permanecer en decbito supino al menos 15 minutos, y en
el plazo de 4 horas no se realizarn tactos vaginales a no
ser que se sospechen cambios en la situacin obsttrica.
Si a las 6 horas de la administracin del gel no ha aparecido la respuesta deseada se puede administrar una nueva
dosis, siendo la dosis mxima diaria de 1,5 mg (tres aplicaciones).
Administracin intravaginal:
Para la administracin vaginal disponemos de un dispositivo liberador que contiene 10 mg de dinoprostona.
El dispositivo, que posee una cinta sujeta a un extremo
para que facilitar su retirada en casos de necesidad, debe
introducirse, bien con pinza y espculo, bien con los dedos
del facultativo, en la parte ms alta del frnix. Su eficacia se
valora mediante tacto vaginal a las 6 horas de su aplicacin. Si a las 12 horas no se ha conseguido la maduracin
cervical se puede retirar y replantear la situacin (dejar que
descanse e intentarlo de nuevo al da siguiente, colocar
otro dispositivo, o comenzar con oxitocina).
827
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Si la situacin no lo impide, nos abstendremos de realizar tactos vaginales hasta las cuatro horas de la colocacin de las prostaglandinas, y, el tiempo mnimo para considerar que las PGs han sido ineficaces es de 6 horas para
el gel y 12 para el dispositivo liberador.
1. b. Prostaglandina E1 (misoprostol):
El misoprostol es un ster metlico de la prostaglandina E-1, metilado en el C-16, que se comercializa en comprimidos de 200 mcg para prevencin y tratamiento de la
lcera pptica. Su costo es bajo, se almacena con facilidad a temperatura ambiente y posee pocos efectos secundarios a nivel sistmico. Aunque su utilizacin para la
maduracin cervical no est aceptada en Espaa, ni la ficha tcnica del medicamento la contempla, hablaremos
aqu de ella obligados por el gran volumen de estudios y
revisiones de los que dicha indicacin ha sido objeto en
los ltimos aos.
Misoprostol vaginal:
Gran cantidad de trabajos han estudiado la efectividad y seguridad de diferentes dosis de misoprostol vaginal entre s y comparado con otros mtodos de maduracin cervical.
El misoprostol a dosis de 25 mcg comparada con el gel
de 0,5 mg. de dinoprostona reduce el tiempo de parto y las
necesidades de oxitocina sin encontrar diferencias en cuanto a tasas de hiperestimulacin uterina, realizacin de cesreas urgentes, ni en los resultados neonatales (Meyer 2005).
Sin embargo, a dosis de 50 mcg, el misoprostol resulta ser ms efectivo que el gel de 0,5 mg de dinoprostona,
pero, igual que veamos antes, con una mayor incidencia
de patrones no tranquilizadores de frecuencia cardiaca fetal, hipertonas y taquisistolias uterinas (Papanikolaou
2004; Megalo 2004).
828
ESTIMULACIN DEL PARTO. INDICACIONES, TCNICAS Y RESULTADOS DE LA INDUCCIN DEL PARTO. MADURACIN CERVICAL
La dosis de 50 mcg de misoprostol intravaginal comparada con la de 25 mcg, logra el parto vaginal en menos
tiempo y menores requerimientos de oxitocina; aunque a
costa de una mayor tasa de taquisistolias e hiperestimulaciones (Snchez-Ramos 2002).
Una revisin de la Cochrane Library afirma que el misoprostol parece ser ms efectivo que los mtodos convencionales de maduracin cervical, ya que en comparacin con otras PGs, el misoprostol se asoci con un menor
porcentaje de cuellos desfavorables a las 12 y 24 horas de
su aplicacin, una mayor probabilidad de lograr el parto en
24 horas, menor necesidad de oxitocina y un menor uso
de analgesia epidural.
Por el contrario el empleo de misoprostrol en comparacin con las PGs se vio asociado con una mayor tasa de
hiperestimulaciones uterinas, patrones patolgicos de frecuencia cardiaca fetal y lquidos amniticos meconiales.
Estos efectos indeseables se vieron claramente relacionados con la dosis utilizada, de manera que el empleo de
dosis de 25 mcg o menores, en el plazo de cuatro horas,
parecen tener una efectividad y riesgo de hiperestimulaciones similares a las prostaglandinas.
Por tanto, la utilizacin de dosis bajas de misoprostol
(25 mcg), aunque posteriormente se asocie con mayor necesidad de oxitocina, conlleva un menor riesgo de hiperdinamias uterinas, con o sin alteraciones de la frecuencia
cardiaca fetal, y un menor nmero de ingresos a la unidad
de cuidados intensivos neonatales.
En la citada revisin se plante la preocupacin por la
posible aparicin de un efecto secundario muy grave con
el empleo de misoprostol, la rotura uterina. En el momento
de la revisin los autores reconocieron carecer de la casustica necesaria para pronunciarse al respecto por lo que
pedan ser informados de los casos ocurridos al respecto.
Los casos de rotura uterina comunicados en la literatura aparecen altamente relacionados con el uso de dosis altas de misoprostol (50 mcg o ms) y con los antecedentes
de ciruga uterina (cesrea anterior).
Misoprostol oral y sublingual:
El uso del misoprostol por va oral y sublingual para la
maduracin cervical tampoco est aprobado, ya que sus
dosis y efectos farmacocinticos son aun menos conocidos que en la aplicacin vaginal. No obstante haremos referencia a ellas para dejar constancia de la gran cantidad
de estudios que se estn llevando a cabo sobre estas vas
de administracin.
El misoprostol utilizado va oral y sublingual parece tener la ventaja de iniciar la accin ms rpidamente ya que
el tiempo en el que se alcanza la concentracin srica m-
xima es menor que con las otras aplicaciones. No obstante, las vas sublingual y vaginal tienen ms biodisponibilidad
y alargan ms la accin al evitar la metabolizacin del primer paso heptico.
Langenegger et al, compararon la administracin de 50
mcg de misoprostol oral cada 6 horas y la de 0,5 mg de dinoprostona en gel cada 6 horas a un grupo de 200 gestantes en un ensayo clnico aleatorizado y controlado. Concluyeron que, a esas dosis, el misoprostol oral era tan
efectivo como el gel de dinoprostona en el resultado de
partos vaginales en 24 horas sin encontrar diferencias en
cuanto a alteraciones cardiotocogrficas.
Comparado el misoprostol oral con su aplicacin vaginal, How comprob que, a igual dosis (25 mcg), la administracin oral, siendo menos efectiva para lograr partos
vaginales, tena una incidencia de taquisistolias mucho menor (32% vs 10%). Wing afirm que la dosis de 100 mcg
de misoprostol oral era tan efectiva como la de 25 mcg vaginal. Mientras que Paungmora et al, en un ensayo clnico
con 153 gestantes a trmino researon eficacia similar en
el grupo que recibi 100 mcg de misoprostol oral y el que
recibi 50 mcg intravaginal, con una menor incidencia de
taquisistolias en el primer grupo, con lo que se ha planteado que la dosis de 100 mcg oral puede ser una alternativa
a las aplicaciones vaginales.
En cuanto a la aplicacin sublingual, el grupo de Snchez-Ramos concluy, tras analizar los resultados de un
ensayo randomizado con 200 gestantes, que el uso de
100 mcg sublingual comparado con el de 50 mcg sublingual, provocaba una mayor tasa de partos vaginales a las
12 y 24 horas pero a expensas de generar una mayor incidencia de taquisistolias y sndromes de hiperestimulacin.
En un estudio piloto con 100 mujeres, la dosis de 50 mcg
sublingual result ser aparentemente ms eficaz que la
misma cantidad oral sin un aumento de la hiperestimulacin uterina.
Una revisin Cochrane de 2004 afirma que, a igualdad
de dosis, el misoprostol sublingual es, al menos, tan eficaz
como el oral, ya que la primera propici menos fracasos
para lograr el parto vaginal en 24 horas, menos necesidad
de oxitocina y menos tasa de cesreas, aunque las diferencias no resultaron estadsticamente significativas. La
conclusin de dicha revisin nos sirve para el apartado del
misoprostol en general, que podr usarse clnicamente en
un futuro cuando se haya establecido su dosis ptima y
segura mediante ensayos ms grandes.
2. Mifepristona:
La mifepristona es una hormona derivada de la noretindrona que se comporta como antagonista de la accin
uterorrelajante de la progesterona. Su papel en las inte-
829
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
830
ESTIMULACIN DEL PARTO. INDICACIONES, TCNICAS Y RESULTADOS DE LA INDUCCIN DEL PARTO. MADURACIN CERVICAL
tuar un aumento gradual de la dosis hasta alcanzar una dinmica uterina ptima (3 o 4 contracciones cada 10 minutos con una duracin de 45-60sg). De este modo intentamos utilizar la dosis mnima eficaz de oxitocina.
Una pauta muy extendida es la de comenzar administrando una dosis inicial de 4 gotas/minuto (2mU/min o 12
ml de solucin/hora). Posteriormente se va incrementando
la dosis en saltos de 4gotas/minuto cada 15-30 minutos
hasta alcanzar una perfusin efectiva o llegar a la dosis mxima permitida (40 gotas/min, 20mU/min o 120ml/hora)
(Catlogo de Especialidades Farmacuticas, 2001). En el
90% de los casos la dinmica adecuada se consigue con
dosis de 16 mU/min (32 gotas/min) o menos.
Si tras 12 horas con dinmica uterina adecuada no se
ha logrado llegar a la fase activa del parto (crvix borrado
completamente y dilatacin de ms de 3 cm), la mayora
de los autores consideran que se trata de un fracaso o fallo de induccin y suelen optar por la prctica de una cesrea. Este concepto es diferente del de parto estacionado, que se diagnostica, segn Friedman, cuando con
dinmica uterina aceptable no progresa la dilatacin en el
plazo de 2 horas, esta situacin tambin nos va a obligar a
replantear si seguimos o no intentando el parto vaginal.
Hiperestimulacin uterina.
Prdida del bienestar fetal.
Rotura uterina.
Infeccin materno-fetal.
Alteraciones maternas:
Metablicas.
Cardiovasculares.
Intoxicacin acuosa.
Rotura uterina:
Aunque poco frecuente, es importante tenerla presenta y reconocerla rpidamente por su gravedad. La administracin de altas cantidades de oxitocina en gestantes y
la existencia de cicatrices uterinas previas son factores de
riesgo de rotura uterina. En un ensayo se compararon los
resultados perinatales y maternos en mujeres con antecedente de cesrea segn haban sido incluidas en el grupo
de intento de parto vaginal o en el de cesrea electiva. Los
riesgos de rotura uterina y de encefalopata hipxico-isqumica fueron mayores en el grupo designado para parto vaginal. Por ello habr de ser especialmente cuidadoso
en la indicacin de la induccin y en la dosificacin de la
oxitocina en mujeres con antecedentes de cesrea.
831
Fundamentos de
Infeccin materno-fetal:
El riesgo de infeccin, facilitado por la amniotoma, los
tactos vaginales y el sondaje, debe ser vigilado en todo
momento, sobre todo a partir de las 24 horas de la rotura
de membranas.
Alteraciones maternas:
Del control metablico:
Un factor que no puede ser olvidado es el control
metablico de la gestante durante la induccin. El
ayuno (muchas veces mayor de 12 horas), la realizacin de un trabajo muscular importante con las
contracciones, la sudacin y la hiperventilacin frecuente facilitan que la gestante entre en situacin
de acidosis y deshidratacin. Por tanto se debe hacer un control de la diuresis y administrar importante cantidad de glucosa y lquidos durante la induccin.
Alteraciones cardiovasculares:
Son raros con las dosis utilizadas. Puede aparecer
vasodilatacin y depresin miocrdica.
Intoxicacin acuosa:
La oxitocina tiene, por su similitud con la argininavasopresina, una accin antidiurtica significativa.
Este sndrome puede aparecer si se administran
grandes volmenes de lquido combinado con cantidades de oxitocina mayores a los lmites de seguridad (20 mU/min o 40gotas/min) durante un tiempo considerable.
La intoxicacin acuosa de reconoce por la aparicin de confusin, naseas, convulsiones y coma.
Si esto ocurre se debe interrumpir la administracin
del frmaco y corregir el equilibrio hidroelectroltico.
LECTURAS RECOMENDADAS
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833
Captulo 96
CONCEPTO Y DIVISIN DE LA
PATOLOGA PERINATAL
CAUSAS DE MORTALIDAD PERINATAL
Ors D, Fabre E
TERMINOLOGA Y DEFINICIONES
Es la primera medida del peso del feto o recin nacido obtenida despus del nacimiento. El peso debe ser
medido preferentemente dentro de la primera hora de vida, antes de que ocurra una prdida ponderal
postnatal significativa. Los feto y nios, nacidos vivos o muertos, de menos de 500 g. de peso al nacer deben
ser excluidos de las estadsticas perinatales hasta que existan razones legales u otras razones vlidas que
justifiquen su inclusin.
Parto
Es la expulsin completa o la extraccin de la madre de un feto pesando 500 g. o ms, con independencia de
la edad de gestacin, tanto si se ha cortado o no el cordn umbilical, y si est o no desprendida la placenta.
Los fetos pesando menos de 500 g. no son viables, y en consecuencia no deben ser considerados como
"partos" al elaborar las estadsticas perinatales. Si se desconoce el peso al nacer, una edad de gestacin
equivalente, 22 semanas completas, se considera equivalente a 500 g.. Si tanto el peso al nacer como la edad
de gestacin son desconocidos, una longitud de 25 cm (coronilla-taln) se considera equivalente a 500 g.
Nacido vivo
Es el producto del parto de un nio vivo. El parto de un nio vivo es la expulsin completa o la extraccin de la
madre de un feto pesando 500 g. o ms, con independencia de la edad de la gestacin, que, despus de su
separacin de la madre, respira o presenta cualquier otra seal de vida, como latidos cardacos, pulsacin del
cordn umbilical o movimientos definidos de los msculos de contraccin voluntaria, tanto si se ha cortado o
no el cordn umbilical o si est o no desprendida la placenta.
Nacido muerto
Es el producto del parto de un nio muerto. El parto de un nio muerto es la expulsin completa o la
extraccin de la madre de un feto pesando 500 g. o ms, con independencia de la edad de la gestacin, que,
despus de su separacin de la madre, no respira, ni presenta cualquier otra seal de vida, como latidos
cardacos, pulsacin del cordn umbilical o movimientos definidos de los msculos de la contraccin
voluntaria, tanto si se ha cortado o no el cordn umbilical o si est o no desprendida la placenta.
Muerte neonatal
Es la muerte de un nio nacido vivo durante los primeros 28 de das completos de vida.
Muerte neonatal precoz: Es la muerte de un nio nacido vivo durante los primeros 7 das completos
(168 horas) de vida.
Muerte neonatal tarda: Es la muerte de un nio nacido vivo despus de los 7 das completos pero antes de
los 28 das completos de vida.
Muerte perinatal
Es la suma de los nacidos muertos ms el nmero de muertes neonatales precoces de nios con un peso al
nacer de 500 g. o ms.
835
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
MORTALIDAD PERINATAL
MORTALIDAD NEONATAL
MORTALIDAD FETAL
PRECOZ
22 semanas
TARDA
Parto
7 das
28 das
Nacidos muertos +
Muertes neonatales precoces
Tasa de mortalidad = _______________________________ x 1.000
Nacidos muertos
Tasa de nacidos muertos = ________________________ x 1.000
Total de nacidos
perinatal
Total de nacidos
El clculo de las tasas para la elaboracin de las estadsticas perinatales nacionales debe incluir a todos los
fetos y nios con un peso al nacer de 500 g [o en su defecto, la edad gestacional que corresponde (22 semanas), o en su defecto, la longitud corporal (25 cm coronilla-taln)] al nacer. Con la finalidad exclusiva de realizar
comparaciones internacionales, la OMS-FIGO recomiendan la elaboracin de las estadsticas perinatales internacionales o estndar, en las que tanto el numerador como
el denominador de las tasas se limitan a los nacidos vivos
y muertos con un peso al nacer (1.000 g, o si el peso al
nacer es desconocido, la edad de gestacin de (28 semanas, o si sta es tambin desconocida una longitud
corporal 28 cm. (Figura 2).
Figura 2. Tasa de mortalidad perinatal segn el peso al nacer.Encuesta Nacional de Mortalidad Perinatal de la Seccin de Medicina Perinatal de la SEGO.
450
387,8
400
373,7
350
300
250
200
156,4
150
100
28,4
50
6,2
3,1
2,7
3,6
5,7
16,6
0
500-999
836
> 5000
FACTORES DE RIESGO DE LA
MORTALIDAD PERINATAL
Entre los factores de riesgo se pueden diferenciar los
sociales y ambientales, biolgicos y maternos, y los dependientes del feto y recin nacido.
837
Fundamentos de
Edad
13.3
024 aos
11.1
2529
11.9
3034
15
3539
51
4044
93
45 o ms
838
Obstetricia (SEGO)
Factores fetales y del recin nacido
Sexo fetal
En todas las poblaciones se comprueba que el nmero de nacidos de sexo masculino es mayor que el de sexo
femenino, siendo adems la mortalidad perinatal en aquellos mayor que en estos.
Peso al nacer
El peso al nacer es probablemente el factor ms estrechamente relacionado con el riesgo de muerte perinatal. La
tasa de mortalidad perinatal ms alta se observa en los nacidos de menos de 1.000 g, desciende segn aumenta el
peso al nacer con la tasa ms baja en los nacidos entre
3.500-3.999 g, para a continuacin aumentar segn se incrementa el peso (Figura 2). Los nacidos de muy bajo peso (< 1500 g.) representan el 0.9% de todos los nacidos
pero son responsables de alrededor del 40% de las muertes perinatales. Los nacidos de bajo peso (< 2500 g.) tienen una frecuencia de alrededor del 6%, pero en ellos ocurren el 68% de todas las muertes perinatales.
Enfermedad o
complicacin fetal
Enfermedad hipertensiva
Crecimiento intrauterino
restringido
Asfixia fetal
Nacimiento pretrmino
Diabetes mellitus
Anomalas congnitas
Macrosoma
Crecimiento intrauterino
restringido
Asfixia fetal
Cardiopatas
Crecimiento intrauterino
restringido
Nacimiento pretrmino
Cardiopata congnita
Infecciones vricas
Infeccin fetal
Anomalas congnitas
Anemia
Infecciones bacterianas
Infeccin fetal
Nacimiento pretrmino
Anomalas congnitas
Gametopatias
Durante la gametognesis las clulas germinales primordiales se convierten en gametos maduros aptos para
la fertilizacin. Las gametopatas son enfermedades de origen preconcepcional y de causa gentica (endgena),
aunque pueden recibir influencias ambientales (exgenas).
Se clasifican en:
Cromosomopatas
Son anomalas en el nmero y estructura de los cromosomas. Las anomalas numricas aparecen generalmente como resultado de una no disyuncin, mientras que
las anomalas estructurales son secundarias a roturas cromosmicas inducidas por factores ambientales (radiaciones, frmacos y virus).
Las anomalas especficas de los cromosomas generan
ms de 60 sndromes identificables, que en conjunto son
ms frecuentes que todos los trastornos mendelianos monognicos juntos. Son la causa de una gran proporcin de
las prdidas reproductivas, malformaciones congnitas y
retraso mental.
Genopatas
Son enfermedades hereditarias secundarias a mutaciones de los genes presentes en el vulo y/o espermatozoide, Si la enfermedad se expresa fenotpicamente, la mutacin estar presente en ambos cromosomas homlogos
en las afecciones recesivas o slo en un cromosoma en las
afecciones dominantes. Los gametos portadores de estas
anomalas pueden fecundar o ser fecundados, generando
un huevo anormal que en la mayora de los casos no sobrevivir a la etapa embrionaria o fetal, mientras que en
otros casos conducen al nacimiento de un nio afecto.
Blastopatias
Las blastopatas son enfermedades que aparecen durante las tres primeras semanas despus de la concepcin. La enfermedad en este perodo tiene como efecto
ms probable la lesin grave y la muerte del embrin con
aborto posterior. Esta es la etapa de la vida humana con el
riesgo vital ms elevado, ya que la mitad de los huevos fertilizados mueren antes de la implantacin y un tercio de los
restantes mueren antes de finalizar la tercera semana. Las
blastopatas compatibles con la vida son raras, como el situs inversum viscerum.
Embriopatias
El perodo embrionario comprende desde la cuarta
hasta la octava o novena semanas de embarazo. Es el perodo de organognesis y la etapa crtica en que ocurren
las anomalas del desarrollo de las estructuras que se encuentran en formacin. La supervivencia del embrin a este perodo depende de su competencia gentica y de la
exposicin a factores ambientales, capaces de alterar su
839
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Tabla 4. Causas de mortalidad perinatal segn la Encuesta Nacional de
Mortalidad Perinatal de la Seccin de Medicina Perinatal de la SEGO.
Causa
Hipoxia intrauterina
24,4
Anomalas congnitas
19,0
10,2
8,8
Infecciones
6,9
Tasa
mortalidad
fetal
Tasa
mortalidad
neonatal
Tasa
mortalidad
neonatal
precoz
Tasa
mortalidad
neonatal
tarda
Alemania
3,7
2,7
Austria
3,6
3,0
2,2
0,8
Blgica
4,5
3,0
2,2
0,8
Dinamarca
3,8
4,0
3,3
0,7
Fetopatias
El perodo fetal se extiende desde la octava o novena semana de gestacin hasta el nacimiento. En su curso se produce la maduracin morfolgica y funcional de los rganos
fetales. La mayora de las fetopatas son de origen exgeno
o ambiental, causadas por complicaciones del embarazo y
del parto. Los efectos de la enfermedad materna pueden ser
a corto plazo, manifiestndose durante el embarazo y el perodo neonatal, o a largo plazo, expresndose durante el perodo postnatal. Existen efectos inespecficos, como el crecimiento intrauterino retardado, la prematuridad o la hipoxia
perinatal, que puede padecer el feto como consecuencia de
enfermedades maternas de tipo muy diferente, y efectos especficos, cuando una patologa concreta se asocia con un
efecto concreto sobre el feto. Los efectos a largo plazo incluyen a las alteraciones del desarrollo somtico y psicomotor tras el nacimiento (Tabla 3).
La identificacin de las causas de la muerte durante el
perodo perinatal puede ayudar a conocer cuales son los
problemas y a planificar acciones correctoras que permitan
reducir la mortalidad. Para lograr un sistema uniforme de
clasificacin de la causa de la muerte perinatal se recomienda utilizar la CIE, que en su 10 revisin contiene secciones especficas para las enfermedades perinatales y las
complicaciones del embarazo, parto, recin nacido y puerperio.
En la Tablas 4 y 5 se exponen las principales causas de
mortalidad perinatal en Espaa y Europa. La tasa de mortalidad perinatal en Espaa est en torno al 8 por 1000,
siendo una de las ms bajas del mundo. Los progresos en
el control prenatal y en el tratamiento de muchas patologas pre y postnatales, han conseguido mejorar la supervivencia de enfermedades como los nacidos pretrmino, as
como disminuir de la incidencia de otras afecciones clsicas como la enfermedad hemoltica perinatal y muchas de
las causas de muerte. Como consecuencia se ha conseguido una disminucin de la tasa de mortalidad perinatal.
840
Espaa
5,2
2,7
1,5
1,2
Finlandia
4,0
2,4
1,7
0,7
Francia
4,6
3,0
2,1
0,8
Grecia
5,7
6,8
4,8
2,0
Holanda
7,4
4,0
3,5
0,5
Irlanda
5,3
4,0
3,2
0,8
Italia
4,4
3,8
2,7
1,1
Luxemburgo
5,5
1,9
1,6
0,4
Portugal
5,8
3,4
2,5
0,9
Suecia
3,9
2,3
1,7
0,6
Inglaterra
y Gales, UK
5,3
3,7
2,8
0,9
Irlanda del
Norte, UK
4,4
3,6
2,7
0,9
Escocia, UK
5,7
4,1
2,9
1,9
LECTURAS RECOMENDADAS
Barnes A, ed. Intra-uterine development. Philadelphia: Lea & Febiger, 1968.
Chalmers I. Better perinatal health: The search for indices. Lancet
1979; 2: 1063-5
Fabre E, Gonzlez de Agero R, De Agustn JL, Prez-Hiraldo
MP, Bescos JL. Perinatal mortality in twin pregnancy: An
analysis of birth-specific mortality rates and adjusted mortality
Fabre E, Gonzlez de Agero R, De Agustn JL. Embarazo de alto riesgo. Mortalidad perinatal. En: Gonzlez-Merlo J, Del Sol
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1992; 619-62.
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Gleicher N, Elkayam. Principios de medicina interna en el emba-
841
Captulo 97
TRAUMA OBSTTRICO
El-Kathib T, Maza M, Merc LT
DEFINICIN
Se entiende por traumatismo obsttrico aquellas lesiones producidas en el feto a consecuencia de fuerzas mecnicas (compresin, traccin) durante el trabajo de parto.
Dichas lesiones no son siempre evitables y pueden ocurrir
a pesar de un ptimo manejo del parto.
Las lesiones fetales causadas por amniocentesis, obtencin de muestra sangunea del cuero cabelludo fetal,
maniobras de reanimacin neonatal, y las patologas maternas no son consideradas como traumatismo obsttrico.
INCIDENCIA
La incidencia varia dependiendo del tipo de lesin (caput succedaneum y cefalohematoma son comunes), y dependiendo del centro en que se produzca el parto. En la
actualidad la incidencia es entre un 2 y 7 de cada 1000 nacidos vivos.
La incidencia ha disminuido significativamente debido a
la mejora de las tcnicas obsttricas y al incremento de la
tasa de cesreas en las ltimas dcadas ante situaciones
como la prdida del bienestar fetal y las presentaciones
anmalas.
MORTALIDAD
El 2% de la mortalidad neonatal se produce en recin
nacidos con traumatismos obsttricos severos (1,7% segn la encuesta nacional de la SEGO).
FACTORES PREDISPONENTES
Existe una serie de factores que se han relacionado
con la aparicin de traumatismos obsttricos:
Macrosoma: entraa un alto riesgo de traumatismo
obsttrico, esto hace que sea importante la estimacin
ecogrfca del peso fetal y el control riguroso del parto
en el que pueda preveerse este factor.
CLASIFICACIN
Las lesiones se clasifican de acuerdo a los rganos o
tejidos afectados. A continuacin explicaremos detalladamente las lesiones mas frecuentes (Tabla 1).
DESCRIPCION
Traumatismos cutaneos
Petequias
Pequeos hematomas que aparecen en la parte fetal
presentada, especialmente en partos difciles. Las petequias son probablemente causados por un brusco aumento de la presin intratorcica y venosa durante el paso del
trax a travs del canal del parto. No requieren tratamiento y desaparecen espontneamente en 2 a 3 das.
Adiponecrosis subcutnea
Se caracteriza por una lesin indurada bien circunscrita de la piel y tejidos adyacentes, irregular con o sin
843
Fundamentos de
Traumatismo obsttrico
Piel
Petequias
Adiponecrosis subcutnea
Caput succedaneum
Marcas de compresin
Laceraciones
Obstetricia (SEGO)
Laceraciones
No son infrecuentes de observar heridas cortantes por
bistur especialmente en recin nacidos por cesreas, la
ubicacin mas frecuente es el cuero cabelludo.
Traumatismos musculares
Hematoma del esternocleidomastoideo
Msculo
Hematoma del
esternocleidomastoideo
Huesos
Cefalohematoma
Fracturas del craneo
Fracturas de clavcula
Fracturas de huesos largos
Enceflicas
Medulares
Sistema Nervioso
Perifrico
Organos Internos
Ojos
Retinopata de Purtscher
Hemorragias
Odo
Hemorragias
cambios de coloracin, variable en tamao, sin adherencias a planos profundos. La distribucin de las lesiones esta relacionada con el sitio del trauma, siendo debida a una isquemia por compresin prolongada.
Aparece con mayor frecuencia entre el 6 y 10 da de vida pero puede ser mas tarda. No requiere tratamiento y
se resuelve espontneamente despus de varios meses.
Ocasionalmente puede observarse una mnima atrofia
residual.
Caput succedaneum
Es una lesin muy frecuente. Consiste en edema o tumefaccin mal delimitada, que aparece en la zona de presentacin en los partos en ceflica. Aparece inmediatamente tras el parto y puede sobrepasar la lnea media y las
suturas a diferencia del cefalohematoma que respeta las
suturas. No precisa tratamiento y remite hacia la segunda
semana postparto
Marcas de compresin
Pequeas hemorragias localizadas, con solucin de
continuidad de la piel. Son debidas a compresiones excesivas de las partes fetales con salientes del canal del parto, mas frecuentes en los partos instrumentales.
844
Aparece en partos traumticos especialmente en podlica y en aquellos en los que hay hiperextension del cuello, o con la aplicacin de frceps o esptulas. Al examen
fsico aparece como una tumoracin en el tercio medio del
msculo, indolora, unilateral, fcilmente visible desde la segunda semana de vida.
Traumatismos osteocartilaginosos
Cefalohematoma o hematoma subperistico
Esta lesin aparece entre el 0,5% y el 2,5% de los recin
nacidos vivos, consiste en una tumoracin blanda visible a
partir del 2-3 das postparto. Su origen es una extravasacin
sangunea subperistica que origina un acmulo de sangre
en esta zona. Es ms frecuente en el parietal derecho. Se
manifiesta como una masa fluctuante asintomtica y generalmente nica, circunscrita por las suturas craneales y replicando la forma del hueso afectado. Se asocia a fracturas
craneales en un 15-25% de los casos, por lo que hay que
realizar una radiografa craneal siempre que aparece esta lesin para descartar fracturas subyacentes.
Desaparecen sin tratamiento por reabsorcin espontnea en 12 semanas, por lo cual la actitud debe ser expectante, tratando solo las complicaciones y realizando puncin evacuadora en caso de infeccin.
Fracturas craneales
Son infrecuentes debido a que los huesos de los recin
nacidos estn poco mineralizados y por lo tanto son mas
compresibles. Las ms frecuentes son las lineales que no
se asocian a depresin sea, en general de buen pronstico y que no requieren tratamiento, La curacin se produce de forma espontnea sobre la semana 8 postparto y
debe ser comprobada por rayos X.
Las fracturas craneales con hundimiento estn asociadas a la utilizacin de frceps y a la desproporcin pelvife-
TRAUMA OBSTTRICO
tal. Se debe evaluar la presencia de dficit neurolgico, signos de hematoma subdural con hipertensin endocraneana. En caso de existir alguna de las complicaciones ser
necesaria una reduccin quirrgica.
otros casos se manifiesta como convulsiones, crisis de apnea. El tratamiento es sintomtico y la curacin espontnea.
Fracturas de clavcula
Esta lesin es tpica de los prematuros y se asocia a situaciones de hipoxia. La clnica es muy grave y la mortalidad es actualmente muy elevada (80%).
Hemorragia periventricular
Hemorragia cerebelosa
Es muy infrecuente, por mecanismo anxico. De pronstico infausto.
Lesiones medulares
Se asocian a partos de nalgas, partos prematuros y
aplicacin de frceps. Se produce un estiramiento medular con una parlisis flcida que puede afectar a la funcin
respiratoria. No existe tratamiento especfico y las lesiones
son irreversibles.
845
Fundamentos de
846
Obstetricia (SEGO)
Hemorragia suprarrenal
Suele verse en RN grandes. El 90% son unilaterales y
se manifiesta por la aparicin de una masa en la fosa renal,
anemia e hiperbilirrubinemia prolongada Las calcificaciones aparecen entre 2 y 3 semanas.
Los sntomas y signos dependen de la extensin y grado de la hemorragia. Las formas bilaterales son raras y
pueden producir shock hemorrgico e insuficiencia suprarrenal secundaria.
Muchas veces el diagnstico es retrospectivo y se hace por la presencia de calcificaciones observadas en estudios radiolgicos. El diagnstico es ecogrfico y el tratamiento conservador con observacin y transfusiones en
caso necesario.
Lesiones oculares
Las hemorragias subconjuntivales se pueden ver en
partos normales aunque mas frecuente en los distcicos, y
no suele requerir tratamiento. Otras lesiones como las hemorragias retinianas son ms raras y se pueden ver tambin en partos normales y han de ser vigiladas por el riesgo tardo de alteracin de la agudeza visual. Otras
alteraciones como el hipema o la hemorragia del vtreo son
ms raras y a veces requieren ciruga.
LECTURAS RECOMENDADAS
Berle P. Incidence of birth injuries to newborn infants in relation to
birth weight. An analysis of de Henssen perinatology stugy.
Geburtshilfe Frauenheilkd 1995; 55: 23-27
Burrow G, Duffy Th. Complicaciones mdicas durante el embarazo, 5 ed. Madrid: Panamericana, 2001; 42-5,
Castillo M, Forgham LA. MR of neurogically symptomatic newborns after vacuum extraction delivery. Am J Neuroradiol
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Gary Cunninham F, Gant N, Leveno K, Gilstrap III L, Hauth J,
Wenstrom K. Williams Obstetricia, 21 ed. Madrid: Panamericana, 2003; 367-694.
Gonzlez Merlo J, Del Sol JR. Obstetricia, 4 ed. Barcelona: Masson-Salvat, Barcelona 1992; 726-31.
Martius H. Tratado de Obstetricia, 4 ed. Barcelona: Labor, 1960;
620-8.
Nelson WE, Vaughan III VC, Mc Kay, RJ. Tratado de Pediatra, 7
ed. Barcelona: Salvat, 1980; 364-70.
Captulo 98
RH Y EMBARAZO.
LA ENFERMEDAD HEMOLTICA PERINATAL
Espada M, Magdaleno F
DEFINICIN
El trmino incompatibilidad Rh alude a dos individuos
con factor Rh diferente, mientras que el de isoinmunizacin
Rh hace referencia al proceso inmunolgico iniciado en
una mujer Rh negativo, con produccin de anticuerpos, en
respuesta al paso de eritrocitos fetales Rh positivos. La eritroblastosis fetal o enfermedad hemoltica perinatal (EHP)
es una anemia hemoltica del feto y del recin nacido, originada por el proceso de isoinmunizacin y que se puede
presentar con distintos grados de afectacin.
El factor Rh es una mucoprotena especfica que recubre los hemates, teniendo capacidad antignica, aunque
no est constituda por un solo antgeno. Se han descrito
hasta 26 antgenos relacionados con el sistema Rh. De todos ellos, los ms importantes son: D, E, C, c, e y Du. El
antgeno D es el que tiene mayor capacidad inmunolgica,
y su presencia en la sangre equivale a ser Rh positivo. Es
el responsable del 90% de los casos de EHP.
Dentro del sistema Rh, y de forma excepcional, hay
que tener presente el denominado factor Du, que se comporta como factor Rh negativo, a pesar de dar analticamente reaccin de aglutinacin, como si se tratara de un
factor Rh positivo.
La EHP puede ser producida tambin por antgenos
pertenecientes a otros sistemas diferentes al Rh, como el
K del sistema Kell y Fy del sistema Duffy, cuya proporcin
ha aumentado en trminos relativos, debido a la disminucin de la isoinmunizacin por Rh en los ltimos aos derivada de la profilaxis sistemtica con inmunoglobulina anti-D en gestantes RH negativas.
ETIOPATOGENIA
La EHP es la consecuencia de la destruccin de los hemates fetales por anticuerpos de origen materno. Estos
anticuerpos se producen debido a inmunizacin materna
por transfusiones o embarazos previos. Puede variar en
847
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Que los hemates fetales recubiertos de anticuerpo materno sean destruidos por el sistema reticuloendotelial
fetal
Una vez que el anticuerpo anti-D ha llegado a la circulacin fetal se une a los antgenos Rh de la membrana
del hemate, presentes en la misma desde la sexta semana de gestacin. Estos anticuerpos no activan el
complemento, de modo que la hemlisis no es intravascular, sino que sta se realiza en el sistema reticuloendotelial, fundamentalmente en el bazo. El grado de
hemlisis depende de la concentracin de anticuerpos
maternos en la membrana eritrocitaria y del nmero y
actividad de los fagocitos fetales.
Cuando en un embarazo previo ha existido una respuesta materna primaria, el paso de pequeas cantidades
de sangre fetal incompatible (0,1 ml) ocasiona una respuesta rpida de anticuerpos IgG (subclases IgG1 e IgG3),
los cuales atraviesan con facilidad la barrera placentaria y
van a ser los responsables de la destruccin progresiva de
los hemates fetales, denominndose respuesta inmunitaria
materna secundaria. No obstante, hasta el cuarto mes de
embarazo, la transferencia de IgG es slo mnima y esto
explica que la muerte fetal por isoinmunizacin sea tan inusual durante los primeros meses del embarazo.
FISIOPATOLOGA
HEMLISIS EXTRAVASCULAR
HIPERHIPERBILIRRUBINEMIA
ANOXIA
HISTICA
ANEMIA FETAL
HEMATOPOYESIS
EXTRAMEDULAR
HEPATOMEGALIA
ESPLENOMEGALIA
HIPERTENSIN PORTAL
ASCITIS
TROMBOPENIA
METABOLISMO HEPTICO
HIPOALBUMINEMIA
ANASARCA
EDEMA PLACENTARIO
848
INSUFICIENCIA
CARDIACA
DFICIL DE COAGULACIN
CLNICA
Como hallazgos en el neonato se incluyen los siguientes cuadros clnicos, que son grados evolutivos de un mismo proceso:
Anemia hemoltica. Es el cuadro clnico ms frecuente
(40-45%). Es benigna y a veces pasa inadvertida. La
DIAGNSTICO
A toda mujer gestante, en su primera visita antenatal,
se le determinar el grupo sanguneo y el factor Rh.
Si la paciente es Rh negativa se realizar:
Anamnesis completa dirigida. Debe ser minuciosa en
cuanto a los antecedentes obsttricos, como abortos,
muertes intratero y fetos afectados por la enfermedad. Habitualmente la EHP es progresivamente ms
grave en embarazos sucesivos. Tambin deben investigarse los antecedentes hematolgicos (transfusiones
o hemoterapia).
Estudio hematolgico completo. Se solicitar el factor
Du, el genotipo Rh y un screening de anticuerpos irregulares. La cuantificacin de anticuerpos anti-D es la
base del diagnstico y se realiza mediante su titulacin
con el test de Coombs indirecto y su determinacin en
mcg/ml o en U.I./ml, mediante la tcnica ELAT (Enzime-Like Antiglobulin Technique) (U.I.= mcg x 5.)
Si el ttulo de Coombs indirecto es positivo y menor
de 1/16, y el valor del ELAT es menor a 0,5-0,8
mcg/ml se considera una isoinmunizacin leve-moderada.
849
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Si el ttulo de Coombs indirecto es positivo y mayor de 1/16, y el valor del ELAT est situado entre
0,8 y 4 mcg/ml se trata de una isoinmunizacin
grave. Por encima de los 4 mcg/ml la afectacin
es severa.
Cuando el feto tiene anemia severa (< de 4DS de la hemoglobina que le correspondera para la edad gestacional),
es casi constante la presencia de alguno de ellos. La presencia de ascitis se traduce invariablemente en ttulos de
hemoglobina fetal inferiores a 7 gr/dl.
La cuantificacin de anticuerpos antiD, mediante la tcnica de ELAT, tiene mayor valor diagnstico que el test de
Coombs indirecto. Pueden existir discrepancias entre el ttulo de Coombs indirecto y el grado de afectacin fetal.
El nmero y secuencia de las exploraciones ecogrficas se valorar en funcin de cada caso. Se aconseja seguimiento mnimo cada 21-30 das.
850
1,0
0,8
0,5
0,4
ZONA III
0,2
DO450
0,1
0,08
ZONA II
0,06
0,04
0,02
ZONA I
0,01
28
31
34
37
SEMANAS DE GESTACIN
40
La amniocentesis tiene una serie de ventajas en relacin con la funculocentesis: es menos agresiva y permite tambin obtener material para tipificar el genotipo
fetal mediante tcnicas de PCR, pero no deja de ser un
mtodo invasivo, indirecto, poco eficaz antes de las 28
semanas y causante de hemorragias fetomaternas en
un 2% de casos. Las principales limitaciones de la medicin de la bilirrubina indirecta en el lquido amnitico,
mediante amniocentesis, son que la zona II de Liley es
muy amplia y que no se puede aplicar a gestaciones inferiores a 28 semanas. Actualmente, esta tcnica est
siendo desplazada por la VPS, que predice de manera
muy fiable la existencia de anemia moderada o severa
y, por tanto, la necesidad de realizar transfusin fetal
mediante funiculocentesis.
La funiculocentesis, a veces, resulta difcil de realizar y
asocia complicaciones como hematomas de cordn,
hemorragias fetales, bradicardia fetal transitoria asociada a vasoespasmo y muerte fetal en 1-2% de los casos, que son ms frecuentes en los fetos con anemia
severa o hidrops generalizado.
La funiculocentesis estara indicada si se detectan valores elevados de bilirrubina indirecta en lquido amnitico tras amniocentesis, o si se obtienen valores elevados de VPS tras doppler de la ACM. Adems, permite
realizar una transfusin intrauterina si el grado de anemia fetal es severo (HCTO < al 30% o <2DS para la
edad gestacional). Algunos autores, como Moise, recomiendan la funiculocentesis cuando es necesario utilizar una tcnica invasiva, para valorar el grado de afectacin fetal en las gestaciones menores a 28 semanas
y, por encima de esta semana, el estudio de lquido
amnitico.
Es importante resaltar que ambas tcnicas se deben
reservar para los casos graves, ya que presentan serias
complicaciones y tras ellas aparece un incremento
brusco en la concentracin de anticuerpos.
Registro Cardiotocogrfico (RCTG). Es una prueba
complementaria que detecta el estado de salud fetal y
que debe realizarse peridicamente. La disminucin de
la variabilidad latido a latido, las desaceleraciones tardas y los patrones sinusoidales son signos de grave
afectacin fetal.
851
Fundamentos de
PREVENCIN
La profilaxis de la EHP se inici en los aos 60, aplicndose sistemticamente gammaglobulina anti-D dentro
de las 72 horas siguientes al parto. La gammaglobulina anti-D se debe administrar a toda gestante Rh negativo no
sensibilizada, cuyo recin nacido sea Rh positivo y que no
tenga anticuerpos anti-D activos circulantes. La dosis utilizada es de 300 mcg por va intramuscular, que cubre hasta 30 ml de hemorragia fetomaterna, siendo efectiva en el
99% de los casos. Si la inmunoglobulina anti-D no se administra dentro de las primeras 72 horas tras el parto o tras
otro evento potencialmente sensibilizante, la inmunoglobulina se utilizar, tan pronto como sea posible, antes de los
28 das postparto.
Ms recientemente se ha introducido su utilizacin durante el embarazo, en aquellas circunstancias en las que
exista riesgo aumentado de paso de hemates fetales a la
circulacin materna (Tabla 1). A toda gestante, tanto si es
Rh positivo como negativo, debera realizrsele un cribaje
para la deteccin precoz de aloanticuerpos en la primera
visita prenatal y a las 28 semanas de gestacin.
Desde 1985 se utiliza la profilaxis antenatal a las 28 semanas de gestacin en toda primigesta Rh negativa. Debe
administrarse, a dosis de 300 microgramos, a las pacientes RH negativas no sensibilizadas cuando el grupo sanguneo fetal es desconocido o cuando se sabe que es Rh
positivo. Como alternativa se pueden emplear dos dosis, a
1. RUTINA
A las 28 semanas de gestacin (en primigestas).
Dentro de las 72 horas postparto si el neonato es Rh
positivo.
2. DESPUS DE TCNICAS DE DIAGNSTICO
PRENATAL INVASIVAS
Biopsia corial.
Amniocentesis.
Funiculocentesis.
3. EMBARAZO ECTPICO
4. ABORTO ESPONTNEO O TERAPUTICO
5. MOLA HIDATIFORME
6. SANGRADO ANTEPARTO
Amenaza de aborto.
Sospecha de abruptio placentae.
Placenta previa.
Traumatismo directo sobre el abdomen.
7. VERSIN CEFLICA EXTERNA
852
Obstetricia (SEGO)
las 28 y 34 semanas, de 120 microgramos cada una. Una
mujer con antgeno-D dbil (tambin conocido como Du),
no debe recibir inmunoprofilaxis anti-D.
Tras un aborto espontneo o provocado, un embarazo
ectpico o un embarazo molar en una paciente no sensibilizada, dentro de las primeras 12 semanas de gestacin,
sta debe recibir una dosis mnima de 120 microgramos
de inmunoglobulina anti-D. Tras las 12 semanas de gestacin, la dosis administrada ser de 300 microgramos.
Tambin debe administrarse la inmunoprofilaxis a las gestantes Rh negativas no sensibilizadas tras la realizacin de
una amniocentesis, cordocentesis o biopsia corial. Las dosis empleadas sern, para los tres casos, de 300 microgramos de immunoglobulinas anti-D, en el caso de que la
biopsia corial se realice antes de las 12 semanas la dosis
recomendable ser de 120 microgramos.
La cuantificacin de la hemorragia fetomaterna debe
considerarse si se produce algn evento potencialmente
asociado al traumatismo placentario o a la disrupcin de la
barrera fetomaterna (abruptio placentae, traumatismo cerrado de abdomen, cordocentesis y placenta previa que
sangra activamente). En dichas circunstancias se incrementa el riesgo de que el paso de sangre fetal a la circulacin materna supere los 30 ml, especialmente en los traumatismos cerrados del abdomen. Se recomienda una
dosis de 120 o 300 microgramos de inmunoglobulina antiD en los casos anteriores.
Por ltimo, hay que tener presente que la inmunoglobulina anti-D no deja de ser un hemoderivado y, por lo tanto, es obligatorio el consentimiento informado, verbal o escrito, antes de su administracin.
TRATAMIENTO DURANTE LA
GESTACIN
Dependiendo del grado de afectacin fetal, existen tres
posibilidades de tratamiento (Figura 4):
Vigilancia peridica. Slo en los casos leves y moderados (Coombs indirecto menor de 1/16 y/o ELAT menor
de 0,8 mcg/ml, o bien delta a las 450 milimicras en la
zona I o II baja de Liley). Esta vigilancia est basada nicamente en determinaciones hematolgicas cada cuatro semanas, exploraciones ecogrficas y registros cardiotocogrficos hasta el momento del parto, que se
debe procurar que sea lo ms cercano posible al trmino.
Altas dosis de gammaglobulina endovenosa inespecfica y plasmafresis. Este tratamiento viene siendo utilizado en los ltimos aos por algunos centros en los
casos de afectacin fetal grave y severa (ELAT mayor
Si el antecedente es de muerte fetal intratero, nacido hidrpico, transfusin intratero o parto entre
las 32 y 37 semanas de gestacin, el tratamiento se
iniciar a las 20-22 semanas.
Si el antecedente es de muerte fetal, feto hidrpico
o adelantamiento del parto antes de las 32 semanas de gestacin, se empezar a las 12-14 semanas.
Es excepcional iniciar el tratamiento despus de la semana 28 y nunca se debe realizar despus de las 34 semanas.
La pauta de tratamiento consiste en ciclos cada 21 das, constando cada ciclo de dos plasmafresis de 2000 ml
en das alternos, seguidas de la administracin de inmunoglobulina durante dos das a dosis de 0,8 g/kg + 20 g cada da, hasta la semana 37.
Si hay ausencia de antecedentes, el comienzo depender exclusivamente de la concentracin de anticuerpos y de su control evolutivo.
Cuando hay un antecedente de un recin nacido a
trmino que requiri transfusin o exanguinotransfusin, se debe empezar a las 26-28 semanas de
gestacin.
VISITA INICIAL
Anamnesis
Grupo y Rh
RH -
COOMS POSITIVOS
RH +
COOMS NEGATIVOS
Genotipo parteno
Repetir 20, 24, 28, 32, 36 sem.
Vigilancia peridica
COOMBS > 1/16
ELAT > 0,8
INSOINMUNIZACIN GRAVE
GAMMAGLOBULINA
Y PLASMAFERESIS
FRACASO
TCNICAS INVASIVAS
FUNICULOCENTESIS
< 27 SEM.
AMNIOCENTESIS
> 27 SEM.
HTO <30%
TRANSFUSIN INTRAUTERINA
853
Fundamentos de
TRATAMIENTO NEONATAL
La terapia neonatal debe iniciarse en la propia sala de
partos, mediante unas maniobras de reanimacin correctas, ya que muchos de estos recin nacidos son prematuros, pueden tener una alteracin bioqumica o estar anmicos.
Los tratamientos utilizados en el neonato afectado incluyen, adems de la fototerapia, la inmunoglobulina y la
exanguinotrasfusin (se utiliza esta ltima en los casos en
que la hemoglobina es inferior a 12 gr/dl y/o la bilirrubina
de cordn es superior a 6 mg/dl).
CONCLUSIONES
El diagnstico prenatal de la isoinmunizacin Rh comprende tanto el grado de sensibilizacin materna, como
el compromiso fetal derivado de aquella. Los pasos
diagnsticos fundamentales son una anamnesis completa y dirigida, estudio hematolgico completo de la
pareja, la exploracin ecogrfica, la amniocentesis, la
funiculocentesis y los registros cardiotocogrficos.
El seguimiento prenatal de una paciente isoinmunizada
o con riesgo de isoinmunizacin debe ser en extremo
cuidadoso, dado el inters de realizar un diagnstico y
tratamiento lo ms precoz posible de la afectacin fetal. La transfusin intratero es, actualmente, el tratamiento de base de los casos graves y severos (ELAT
mayor de 0,8 mcg/ml y delta en la zona II alta o III de
Liley), aunque ya se ha citado, como alternativa, el tratamiento con gammaglobulina y plasmafresis. Se debe realizar una transfusin intratero en las siguientes
situaciones:
854
Obstetricia (SEGO)
Cuando ya desde la primera exploracin ecogrfica
se objetive un feto hidrpico.
En caso de que, mediante el nomograma de Liley,
el grado de afectacin fetal se site en la zona III o
si, por funiculocentesis, se constata una anemia fetal severa.
Con respecto a la finalizacin del embarazo, hay que
procurar que la gestacin llegue a las 37 semanas,
siempre que la situacin fetal lo permita. Si es necesario anticipar el parto, se deben administrar corticoides
para acelerar la madurez pulmonar fetal. La va del parto estar en funcin de las condiciones obsttricas y de
las posibilidades de control del bienestar fetal intraparto. En los casos de hidrops fetal o anemia severa est
indicada una cesrea electiva, por el compromiso hemodinmico agravado por el parto.
Como ya ha sido expuesto anteriormente, es recomendable determinar en sangre de cordn, adems de los
parmetros acidobsicos, grupo sanguneo, factor Rh,
factor Du, hemoglobina, hematocrito y test de Coombs
directo.
El problema clnico de la isoinmunizacin Rh ha cambiado significativamente en los ltimos 20 aos debido
al desarrollo de la profilaxis efectiva, seleccin de rutina
para anticuerpos atpicos, disponibilidad de nuevos tratamientos y desarrollo de la ecografa. No obstante, la
EHP sigue existiendo, debido a la profilaxis no exitosa
o inadecuada, a las transfusiones de sangre Rh incompatibles errneas y a la isoinmunizacin por otros antgenos eritrocitarios diferentes del D. El 1% de fracasos
de la profilaxis se puede atribuir a dos hechos:
Gran hemorragia fetomaterna, mayor de 30 ml.,
que ocurre en el 0,3% de los casos. Si se sospecha, se ajustar la dosis a razn de 10 mcg/ml de
exceso de hemorragia (se determina segn la tcnica de tincin selectiva de hemates fetales o de
elucin cida de Kleinhauer).
Cuando la sensibilizacin se inicia en el embarazo
antes de la 28 semanas, aunque durante el mismo
no se detecten anticuerpos.
LECTURAS RECOMENDADAS
Cheong YC, Goodrick J, Kyle PM, Soothill P. Management of anti-Rhesus antibodies in pregnancy: A review from 1994 to
1998. Fetal Diagn Ther 2001; 16: 294-8.
De la Cmara, Arrieta R, Gonzlez A, et al. High dose intravenous
immunoglobulin as the sole prenataltreatment for severe Rh
immunization. N Engl J Med 1988; 318: 519-20.
De la Cmara, Madoz P, Arrieta R, et al. Situacin actual de la eritroblastosis y otras aloinmunizaciones. En: Cabero Ll, editor.
Perinatologa. Tomo I. Barcelona: Salvat, 1986; 454-83.
cell alloimmunization. Collaborative Group for Doppler Asessment of the Blood Velocity in Anemic Fetuses. N Engl J Med
2000; 342: 9-14.
SOGC Clinical Practice Guidelines. Prevention of Alloimmunization 2003; 133.
Steven M, Peterec MD. Management of neonatal Rh disease. Clin
Perinat 1995; 22: 561-92.
Gracia M, Sagal J, Snchez Durn MA, Carreras E. Isoinmunizacin Rh. Folia Clin Obstet Ginecol 2006; 55: 32-4.
855
Captulo 99
HIDROPS FETAL NO INMUNE
Calero I, Carreras E, Arvalo S, Merc LT
INTRODUCCION
El Hidrops fetal no inmune (HFNI) es definido como la
presencia de edema fetal subcutneo acompaado por
derrames serosos en una o mas cavidades (ascitis, derrame pleural, derrame pericrdico) en ausencia de anticuerpos irregulares de grupo sanguneo en la madre. Esta enfermedad presenta una incidencia que vara entre 1/1.500
y 1 en 4.000 partos, sin embargo debido a la alta tasa de
muerte intrauterina entre los fetos hidrpicos, se calcula
que la frecuencia de presentacin es ms alta. La supervivencia del feto con HFNI depende de la etiologa, pero varia entre un 10-50% de los casos.
La gnesis del HFNI es muy variada y su presencia representa un desafo clnico dada la complejidad para un
diagnstico etiolgico correcto (ms de 150 posibles causas); sin embargo una valoracin ecogrfica cuidadosa
(Tabla 1), as como la utilizacin de otras ayudas diagnsticas logra esclarecer la etiologa en un 40 % de los casos.
No se pretende en este capitulo realizar una explicacin
detallada de cada una de las posibles patologas causantes del HFNI sino brindar un enfoque lgico ante el problema y analizar las causas mas comunes.
FISIOPATOLOGIA
La presencia de etiologas mltiples en el desarrollo del
HFNI no permite involucrar un nico fenmeno fisiopatolgico como causante de ste. El compartimiento de lquido extracelular en el humano esta dividido en un compartimiento
intravascular y otro intersticial, y este ltimo consiste en los
espacios transcelulares y del lquido linftico. Existe un constante intercambio de lquidos entre estos dos compartimentos. La acumulacin de lquido y el hidrops generalmente se
origina de un disbalance entre la tasa de formacin de fluido
intersticial debido a la ultrafiltracin de los capilares; la cual
excede la tasa de fluido intersticial de retorno del lado venular o del sistema linftico. De este fenmeno fisiopatolgico
se derivan las 6 posibles causas del desarrollo del HFNI:
1) Fallo miocrdico primario.
2) Fallo cardiaco de alto gasto.
ETIOLOGIA
Es mltiple, en la Tabla 1 se presentan las causas divididas por grupos etiolgicos: Causas infecciosas, anomalas cromosmicas, anomalas estructurales fetales, trastornos hematolgicos y enfermedades metablicas. A
pesar de que se haga una investigacin exhaustiva de sus
causas incluyendo valoracin postmortem, la causa se
puede identificar en un 75% de los casos, pero no es infrecuente que se catalogue como idioptico en forma prenatal, pues en estos casos la etiologa se reconoce nicamente en un 30-40% de los casos. La causa mas comn
de HFNI es la enfermedad cardiovascular (17-35% de
los casos), seguido de anormalidades cromosmicas
(14%) y trastornos hematolgicos (4-12%).
Como se observa en la Tabla 1 existen muchos defectos cardiacos como causa del HFNI, pero cuanto mas severa sea la cardiopata o la arritmia, peor ser el desarrollo
y la evolucin del hidrops. La causa fisiopatolgica del hidrops en estos casos es el fallo cardiaco congestivo.
Cualquier enfermedad cromosmica puede ser causa
del HFNI, pero la ms frecuente es el sndrome de Turner,
el cual caractersticamente cursa con el higroma qustico,
que impide el retorno del sistema linftico y favorece la instauracin del HFNI.
El mecanismo por el cual los trastornos hematolgicos
son causa de HFNI est en relacin con hemlisis o mielodisplasia y es entonces una manifestacin de anemia fetal
grave, la cual conlleva a un fallo cardiaco de alto gasto.
La presencia de tumores que se comporten como una
fstula arterio-venosa (teratoma, corioangioma placentario)
o tumores que impidan el retorno linftico o venoso, tales
como la malformacin adenomatoidea qustica u otras ma-
857
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
sas torcicas, favorecen la instauracin del HFNI por el aumento de la presin torcica e impedir el retorno venoso.
IMPLICACIONES MATERNAS
Una amplia variedad de infecciones pueden ser causantes de esta entidad clnica, algunas de ellas por anemia
y otras por favorecer un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica y extravasacin de lquido o presentarse conjuntamente con una miocarditis.
1. Infecciosa
Parvovirus B 19
Citomegalovirus
Sfilis
Toxoplasma
Herpes virus
Adenovirus
Coxsackievirus
Varicela
Rubola
Listeria
Leptospira
Hepatitis A
2. Anormalidad cromosmica
Trisoma 21
Trisoma 18
Trisoma 13
Sndrome de Turner
Trisoma 15
Trisoma 16
Triploida
Tetraploida
3. Anomalas estructurales fetales
Craneal:
Aneurisma de vena de galeno
Hemorragia fetal intracraneana
Cardiaca:
Canal AV
Sndromes de heterotaxia
Displasia tricspides o anomala de
Ebstein
Obstruccin al tracto de salida derecho
(Estenosis pulmonar)
Cierre prematuro del ductus arterioso
Cierre prematuro del foramen oval
Tumores cardiacos
Cardiomiopatia dilatada o restrictiva
Miocarditis
Arritmias (taquiarritmia o bradiarritmia)
Pulmonar y mediastinal:
Hidrotorax o quilotorax primario
Malformacin adenomatoidea qustica
Secuestro pulmonar
Atresia larngea
Hernia diafragmtica congnita
Linfangiectasia pulmonar
858
Gastrointestinal:
Fibrosis heptica
Hemocromatosis
Hipertensin portal
Torsin de quiste ovrico
Renal:
Trombosis de la vena renal
Enfermedad poliquistica renal
Obstruccin uretral con ruptura de la vejiga.
Nefrosis Finnish
Tumores:
Teratoma
Hepatoblastoma
Malformacin arterio-venosa
Hemangioma del cordn umbilical
Neuroblastoma congnito diseminado
Displasia esquelticas:
4. Trastornos hematolgicos
Hemorragia feto materna
Infeccin por Parvovirus B-19
Anemias diseritropoyeticas
Leucemia congnita
Hemoglobinopatas (Alfa talasemia)
Desordenes de la membrana del eritrocito
5. Enfermedades metabolicas
Enfermedades del deposito lisosomal
Enfermedad de Niemann Pick
Gangliosidosis
Galactosialidosis
Enfermedad de Farber
Enfermedad de Gaucher
Mucopolisacaridosis
Sialidosis
Enfermedad del deposito de cido salico
Enfermedad de Wolman
Enfermedades del depsito del glicgeno (Pompe)
Deficiencia de carnitina
Deficiencia de piruvato kinasa
Deficiencia de 6 DPG
6. Anomalas del cordn umbilical y placentarias
Corioangioma
Hematoma placentario subcorial
Trombosis de la vena corinica
Nudos verdaderos del cordn
Aneurisma de la vena umbilical
Torsin del cordn umbilical
Sndrome de transfusin feto-fetal
ENFOQUE DIAGNSTICO
Y CUIDADO DEL EMBARAZO
to. Se recomienda una vigilancia de las cifras de presin arterial y del balance hdrico en madres portadoras de fetos
con HFNI, con el fin de detectar este sndrome de manera
precoz, ya que puede conllevar a consecuencias nefastas.
El diagnstico prenatal del HFNI se basa en los hallazgos ecogrficos. La presencia de acumulacin de liquido en dos o mas cavidades establecen el diagnstico
y este generalmente no implica ninguna dificultad para el
ecografista con cierta experiencia (Figuras. 1 y 2). Es frecuente adems que exista cierto grado de edema placentario y aumento del volumen de liquido amnitico
(75% de los casos). Ante la presencia de derrame en una
sola cavidad, no se debe utilizar el termino hidrops y lo
que se debe informar es una descripcin del lugar donde
se encuentra el liquido (derrame pericardico, o ascitis o
hidrotorax, etc).
Ante la presencia de hidrops y una vez se hayan descartado los anticuerpos irregulares hematolgicos en la
madre (Coombs indirecto negativo) se catalogara el caso
como HFNI y se debe realizar una bsqueda de las causas que deben incluir entre otras las valoraciones propuestas en la Tabla 2. Por lo general estas gestantes deben ser evaluadas en hospitales de referencia en donde
cuenten con el entrenamiento y las ayudas diagnsticas
del caso para realizar el enfoque adecuado y brindar un
pronstico a la familia. En la historia clnica se realizara nfasis en indagar por enfermedades o traumas o exposiciones que puedan ser la causa del HFNI y evaluar los antecedentes familiares, principalmente para enfermedades
metablicas.
El pronstico del HFNI depende de la etiologa, pero
en general se puede decir que es desfavorable, pues presenta una mortalidad perinatal de alrededor del 75%. Se
recomienda vigilancia ecogrfica al menos cada dos semanas.
859
Fundamentos de
TERAPIA FETAL
Solo tiene indicacin en tres casos seleccionados:
Obstetricia (SEGO)
fin de indicar el riesgo de recurrencia, que aumentar en
caso de alteraciones metablicas con componente gentico.
1) El primero es cuando se detecte una anemia fetal como causa del HFNI, en cuyo caso la realizacin de
transfusiones in tero pueden mejorar notablemente la
supervivencia.
LECTURAS RECOMENDADAS
Aubard Y, Derouineau I, Aubard V. Primary fetal hydrothorax: A literature review and proposed antenatal clinical strategy. Fetal
Diagn Ther 1998; 13: 325-33.
PRONOSTICO Y RECURRENCIA
El pronstico a largo plazo para nios con HFNI depende enteramente de la naturaleza de la enfermedad y
de las anomalas asociadas. La mortalidad perinatal, como se mencion previamente es de alrededor del 75%.
El examen postmortem es de particular importancia en
caso de que la etiologa no haya sido esclarecida con el
860
Captulo 100
TERAPIA FETAL
Rincn I, Gonzlez A, Carreras E, Snchez MA, Merc LT
INTRODUCCIN
A medida que se ha ido conociendo con ms exactitud
el medio intrauterino del feto, han ido surgiendo nuevos caminos y enfoques teraputicos en un intento razonable por
mitigar y atenuar el proceso evolutivo de muchos de sus
procesos nosolgicos.
El diagnstico bioqumico prenatal por un lado y la visin ecogrfica por otro, nos han acercado al feto y a su
entorno, de una forma extraordinaria. No obstante, a nadie
se le escapa que lo que pudiramos llamar saber diagnstico, no ha sido debidamente equilibrado con un correspondiente saber teraputico y que las tmidas medidas correctoras actuales distan mucho an de hacerse
rutinarias y realmente efectivas.
La razn que explica estas limitaciones no es nica: Se
desconocen las causas de muchos trastornos fetales, se
desconoce su patocronia o devenir en el tiempo y, sobre
todo, no se dispone de una fcil accesibilidad al entorno fetal. Allanar esta lejana, ni es fcil ni est exenta de riesgos.
Debido a todo ello, en los ltimos aos se han hecho
muchos intentos de carcter fundamentalmente preventivo
para preservar y aliviar algunas de las patologas fetales
ms frecuentes y graves. No obstante, cuando estas medidas fracasan, la necesidad de poner remedio a lo irremediable, ha desatado y desarrollado nuevas tendencias de
carcter teraputico algunas de las cuales vamos a exponer en este captulo.
Indudablemente, no vamos a poder referirnos a todas las estrategias teraputicas actuales que pueden
aplicarse al feto, nos concretaremos tan slo a las que
tengan realmente una aplicacin prctica efectiva e, incluyendo el interesante y esperanzador capitulo de la terapia gnica.
TRATAMIENTOS MDICOS
Consiste en la administracin a la madre de frmacos
para que acten sobre el feto. Los conocimientos actuales
861
Fundamentos de
La hiperplasia suprarrenal congnita se origina por un dficit de la 21-hidroxilasa. De esta manera se dificulta la sntesis de cortisol y aumentan los niveles de 17-alfa-hidroxi-progesterona y consecuentemente de andrgenos. Los fetos
hembras afectos expresan diversos grados de virilizacin de
sus genitales externos visibles por ecografa. El diagnstico
se hace mediante biopsia corial o bien detectando niveles altos de 17-alfa-hidroxi-progesterona en lquido amnitico. El
tratamiento que se recomienda es muy efectivo y se basa en
la administracin de dexametasona a la dosis de 0,50-1.0
mg /da con lo que se logra frenar la sntesis suprarrenal.
La patologa tiroidea fetal abarca tanto el hipertiroidismo como el hipotiroidismo congnitos. Los casos de hipertiroidismo fetal son muy raros, suelen acompaar a
madres con enfermedad de Graves. En estas embarazadas lo que existe es una hiperestimulacin de los receptores de la TSH por un autoanticuerpo (inmunoglobulina) que
al cruzar la placenta estimula igualmente al tiroides fetal. Se
les denomina TSaab (thyroid stimulating autoantibody).
Normalmente el tiroides fetal acumula yodo y es capaz de
sintetizar tanto T-3 (triyodotironina) como T-4 (tiroxina). El
diagnstico de hipertiroidismo se basa en encontrar valores elevados de T-4 en sangre fetal y bajos de TSH. Si la
madre est debidamente tratada con carbimazol o propiltiouracilo (bloqueadores de la captacin de yodo y por tanto de la sntesis de hormonas tiroideas) estos frmacos
contrarrestan el efecto de los Tsaab.
Otros casos de hipertiroidismo fetal pueden coincidir
con madres eutiroideas. En estas situaciones tratando a la
madre con antitiroideos se resuelve la anomala fetal.
Obstetricia (SEGO)
En cuanto al hipotiroidismo congnito, a veces deriva
del tratamiento materno con drogas antitiroideas. Se pueden administrar al feto hormonas tiroideas (T-4 principalmente) por va intramuscular, a travs del cordn y hasta
en el lquido amnitico. La dosis recomendada es la de 50
microgramos por da.
Transfusiones
El ejemplo ms frecuente y prctico de esta terapia se
centra en los fetos afectos de grave isoinmunizacin Rh.
Aunque en un principio las transfusiones se realizaban en
la cavidad peritoneal fetal, actualmente con la ayuda de los
ultrasonidos, se ha logrado sistematizar con gran xito, la
transfusin a travs del cordn umbilical.
Se puede considerar, con toda seguridad, como el
procedimiento teraputico que ms vidas fetales ha salvado. Requiere como es lgico un diagnstico preciso, personal entrenado con experiencia clnica y tcnica y un utillaje adecuado.
Como lmite inferior para su realizacin, consideramos
la 24 semana de gestacin ya que antes de esa fecha, resulta tcnicamente difcil. El lmite superior no es fcil de
precisar, pero suele situarse alrededor de la semana 34.
Todo depender de cada caso en particular y de la efectividad y disponibilidad de la unidad de neonatologa. A pesar de la sistematizacin conseguida, a veces no es fcil de
realizar y como toda tcnica invasiva tiene sus riesgos. Para evitarlos puede realizarse controles no invasivos de sospecha de la anemia fetal mediante determinaciones de la
velocidad mxima de la arteria cerebral media, mediante
Doppler (Figura 1).
Trastornos cardiacos
Dentro de esta patologa, el grupo ms numeroso de
trastornos susceptibles de tratamiento prenatal, es el de
las arritmias. Se entiende por tal aquella anomala del ritmo
cardiaco fetal caracterizada por una frecuencia mayor de
180 lat/min o menor de 100 lat/min. Las anomalas fetales
que suelen originar este tipo de alteraciones del ritmo cardiaco se enumeran en la Tabla 2.
Figura 1. Clculo de la Vmx de la ACM. El ngulo del cursor
respecto al vaso debe ser de 0.
Segn la frmula Doppler: F Doppler= 2V x f x cos@ / c ( siendo
F la frecuencia de emisin de los ultrasonidos; V la velocidad
de los hemates ; f la frecuencia de recepcin de los
ultrasonidos; @ el ngulo entre los ultrasonidos y el vaso y la
velocidad sangunea de los ultrasonidos), para conocer V es
necesario que cos@ sea 1, es decir que @ sea 0.
Por este motivo es tan importante que el ngulo entre el vaso y
los ultrasonidos sea 0, para obtener un valor de velocidad de los
hemates correcto y poder realizar una estimacin correcta del
grado de anemia fetal.
862
TERAPIA FETAL
PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS
Se trata de estrategias de carcter invasivo por las que
se accede al feto de muy distintas formas. En Europa y Estados Unidos, el modelo que se impone en ciruga fetal es
la terapia mnimamente invasiva, que se realiza bajo control
ecogrfico o fetoscopia. Podemos diferenciar dos grandes
tipos de intervenciones: por un lado las curativas que solucionan el problema, donde se incluye las correcciones de
las anomalas de la gestacin monocorial, y el tratamiento
de la anemia. Y por otro lado, estn las intervenciones paliativas que tratan de mejorar la condicin fetal a la espera
de ser intervenidas postnatalmente, y donde se incluye el
tratamiento de la hernia diafragmtica congnita, la estenosis artica /pulmonar severa, y los defectos del tubo
neural.
Expondremos seguidamente las ms frecuentes y sencillas.
Punciones Percutneas
Se trata de procedimientos o actuaciones mnimamente invasivas, al alcance de muchos perinatlogos y que,
gracias a los ultrasonidos, se han extendido con profusin
y han servido para controlar y dirigir no pocas vidas fetales.
En la Tabla 3 se especifican las ms usadas en la clnica y el tipo de patologa fetal a quien habitualmente van dirigidas. Incluimos en este apartado tanto las punciones
evacuadoras, como la colocacin de catteres derivativos
desde el feto a la cavidad amnitica (Shunting). Con las
punciones, adems de lograr con facilidad muestras liquidas fetales para su anlisis diagnstico, se pretende evacuar acumulaciones patolgicas que, por su carcter progresivo, podran alterar la estructura y funcionalismo
orgnico fetal con repercusiones mediatas e inmediatas
impredecibles.
Si se trata de un bloqueo cardiaco de aparicin temprana con grave compromiso fetal (menos de 60 latidos
por minuto) se puede optar entre la extraccin fetal o bien
por la implantacin in utero de un marcapasos al feto
bien por va percutnea o venosa. Ambos procedimientos
ya empleados en la prctica con requerimientos quirrgicos y resultados dispares.
Infecciones
Tratamiento de infecciones que afectan al feto por
transmisin vertical como la toxoplasmosis.
863
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
En la literatura se describen varios casos de malformacin adenomatosa qustica tratada prenatalmente mediante la colocacin de un shunt de derivacin pleuroamnitico
(Figura 2).
En el sndrome de transfusin fetofetal (STFF) hay caractersticamente polihidramnios en el feto receptor y oligohidramnios en el gemelo donante debido a la alteracin
hemodinmica (hipervolemia en el receptor/hipovolemia en
el donante) consecuencia del desequilibrio de las conexiones vasculares placentarias existentes entre los dos gemelos. A pesar de que el tratamiento es la coagulacin fetoscpica laser de las anastomosis placentarias, el
amniodrenaje (vaciado del exceso de lquido amnitico del
gemelo receptor) est indicado en edades gestacionales
avanzadas, aunque el efecto suele ser transitorio y requiere la repeticin del procedimiento peridicamente.
864
TERAPIA FETAL
865
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
centa realizar su funcin una vez realizada la histerotoma.
Se ha estado aplicando y se aplica preferentemente en determinadas anomalas fetales como son los grandes teratomas y linfangiomas cervicales que comprimen y obstruyen la va respiratoria. En estos casos, se puede plantear
un serio compromiso fetal tras el nacimiento por obstruccin de las vas areas, antes de que se pueda extirpar quirrgicamente la masa tumoral. Ante esta posible complicacin, se programa una cesrea y una vez extrada la
cabeza fetal, se procede a intubar y anestesiar al recin nacido antes de la seccin del cordn. As se mantiene su
oxigenacin a travs de la placenta. Acto seguido se procede a extraer al feto en su totalidad, a ligar el cordn umbilical y a la extirpacin quirrgica de la masa cervical.
866
TERAPIA FETAL
nado sndrome de transfusin feto-fetal (STFF), es actualmente una de las intervenciones fetales ms prodigadas en
los ltimos aos. Segn Hecher este procedimiento es
ms eficaz que la amniocentesis seriada y la septostoma.
Se va adquiriendo una gran experiencia. Afecta aproximadamente a un 15% de las gestaciones monocoriales. Son
susceptibles de correccin los STFF estadios III (secuencia
oligoamnios-hidramnios, vejiga no visible en el feto donante y anomalas en la exploracin Doppler) y IV (secuencia
similar a la III pero con la presencia de un feto receptor hidrpico). Sin ningn tipo de tratamiento la mortalidad es
muy alta, del 80% al 90%.
Se introduce el laparoscopio y se procede a la electrocoagulacin de las anastomosis vasculares visibles sobre
la placa corial placentaria del feto receptor. Se utiliza el NYAC lser para la coagulacin (Figuras 5 y 6). No siempre
es fcil y puede haber dificultades si la placenta se sita en
la cara anterior. La sintomatologa mejora, si no hay contratiempos en el 95 % de los casos. Se logra una supervivencia feto-neonatal muy alta, del 60-65% para ambos fetos y del 78-85% para uno slo. Se han descrito secuelas
neurolgicas en un 5% de casos. Otras complicaciones
867
Fundamentos de
posibles son leucomalacias periventriculares, perforaciones intestinales y necrosis de las extremidades. Se deben
muy probablemente a hipoperfusiones regionales y problemas emblicos.
Esta operacin se suele llevar a cabo entre la 18 y la 25
semana de amenorrea. Tiene complicaciones como rotura
prematura de membranas, corioamnionitis, desprendimiento precoz de placenta y muerte fetal.
La aparicin de un gemelo acardio, es una rara y seria complicacin de los embarazos gemelares monocoriales que suele ocurrir una vez cada 35.000 nacimientos.
Tras la aparicin de diferentes anastomosis vasculares
placentarias (vena-vena o arteria-arteria) uno de los fetos,
el denominado receptor, recibe sangre de forma anmala, insuficiente y retrgrada (inversa) del gemelo dador lo
que puede dar lugar en ste (feto normal) a un hidramnios
y a una grave insuficiencia cardiaca y en aquel a la aparicin de graves anomalas morfolgicas de la parte superior del cuerpo (acardia y acefalia). La gestacin est
amenazada por el riesgo de prematuridad y muerte fetal.
Es la denominada secuencia TRAP (twin- reversed-arterial-perfusion).
En estos casos cabe la posibilidad de proceder a una
oclusin del cordn umbilical del feto acrdico para paliar
el problema y permitir el crecimiento del otro gemelo y la
continuidad del embarazo. La oclusin se puede hacer por
lser o por coagulacin bipolar. Cuanto ms pronto se haga, mucho mejor ya que la coagulacin por lser es o puede ser incompleta tcnicamente si el dimetro del cordn
es excesivo. Por esta razn, no debe hacerse ms all de
la semana 24 de gestacin.
En los casos de retraso de crecimiento selectivo en
gestacin monocorial (discordancia en el tamao de los
gemelos sin polihidramnios) es muy complejo el tratamiento. Est en discusin si estas gestaciones deberan ser tratadas con lser en las anastomosis vasculares, o con oclusin del cordn mediante fetoscopia (Figura 7).
Obstetricia (SEGO)
Tabla 7. Complicaciones feto-maternas de la terapia fetal.
Ciruga Fetal
Ex-utero
Ciruga Fetal
In-utero
por Fetoscopia
Parto Prematuro
Frecuente
Ms raro
R.P.M.
Riesgo alto
Riesgo significativo
Posible
Raro
DPPNI
Excepcional
Excepcional
Embolia L.A.
Excepcional
Excepcional
Muerte fetal
Significativo
Significativo
Muerte materna
Excepcional
Excepcional
Cesrea obligada
No
Coriamnionitis
Compromiso
Reproductivo
(cesrea obligada)
Posible
posible
Hemorragia
Posible
Rara
TERAPIA GNICA
Figura 7. Imagen fetoscpica de coagulacin de cordn
umbilical mediante pinza bipolar.
868
TERAPIA FETAL
LECTURAS RECOMENDADAS
La filosofa de esta tcnica se basa como dice acertadamente Bui en reemplazar, reparar o mejorar la funcin
biolgica de un tejido o un rgano lesionado. Hay que disponer de genes que tengan capacidad de curar enmendando lo que, de forma natural, se haya desnaturalizado.
Estos genes teraputicos debidamente introducidos en
el genoma enfermo sustituiran a aquellos otros responsables de la enfermedad y serviran para corregir el trastorno.
Bui TH, Jones DRE. Stem cell transplantation into the fetal recipient; challenges and prospects.Curr Opin Obstet Gynecol
1998; 10:105-8.
Siguiendo este camino es posible que en un futuro prximo se generalice el tratamiento prenatal de hemoglobinopatias (talasemia, drepanocitosis), inmunodeficiencias
(agammaglobulinemia, enfermedad granulomatosa crnica, agranulocitosis infantil, etc. ) y errores metablicos de
toda ndole (dficit de hidrolasas).
La limitacin principal de esta terapia es indudable que
se centra en su seguridad. El temor a transmitir al husped
una nueva y yatrognica mutacin, despierta por ahora,
no pocas inquietudes. Digamos que la filosofa est conseguida pero no as su aplicacin prctica. Queda mucho
an por recorrer en este nuevo camino teraputico.
EPLOGO
Es difcil resignarse en los tiempos actuales a no poder
resolver un problema mdico. Bajo todas las perspectivas
imaginables, resulta muy duro para los padres aceptar el
nacimiento de un nio con graves secuelas fsicas y psquicas. No es de extraar que se estn contemplando ininterrumpidamente infinidad de procederes y medidas correctoras de muchos defectos congnitos que puedan
paliar la angustia de muchos padres.
Adzick NS, Hedrick. Other surgical conditions. In: Fisk NM, Moise Jr KJ, eds. Fetal Therapy. Cambridge: Cambridge University Press, 1997; 303- 14.
Adzick NS, Sutton LN, Crombleholme TM, Flake AW. Successful
fetal surgery for spina bifida. Lancet 1998; 352: 1675-6.
Bui
869
Fundamentos de
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Jani J, Gratacos E. The FETO Task Group. Percutaneous Fetal
Endoscopic Tracheal Occlusion (FETO) for Sever Left-Sided
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Obstetricia (SEGO)
Quintero RA, Huhta J, Suh E, Chmait R, Romero R, Angel J. In
utero cardiac fetal surgery: laser atrial septotomy in the treatment of hypoplastic left heart syndrome with intact atrial septum. Am J Obstet Gynecol 2005; 193: 1424-28.
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870
Captulo 101
EMBARAZO DE RIESGO ELEVADO. RIESGO DE PRDIDA
DE BIENESTAR FETAL ANTEPARTO: PREVENCIN,
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Carballo MJ, Lpez Gutirrez P, Merc LT, Martnez Prez-Mendaa FJ, Garca Hernndez JA
2. Causas uteroplacentarias:
En general, se produce una alteracin del intercambio
fetomaterno (disminucin de la superficie de contacto, alteracin del metabolismo), como pueden ser:
Anomalas de insercin placentaria (desprendimientos).
871
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
1. Factores hereditarios
Historia de diabetes en familiares de primer grado
Historia familiar o personal de enfermedades hereditarias
(hemoglobinopatas, metabolopatas etc.)
Malformaciones congnitas
2. Factores biolgicos maternos
Edad: Menor de 15 aos
Mayor de 40 aos
Estatura: Menor de 154 cm
IMC (ndice de masa corporal) >29 (obesidad)
IMC <20 (delgadez)
Estado nutricional
3. Factores socioeconmicos
Estado social
Nivel de estudios
Nivel socioeconmico
Consumo de tabaco
Consumo de alcohol
Consumo de otras sustancias txicas
(herona, cocana, marihuana,etc)
Abuso de frmacos
4. Factores mdicos anteriores a la gestacin
a. Ginecolgicos y obsttricos
Embarazos con corto intervalo de tiempo
entre ellos
Parto pretrmino previo
Recin nacido anterior de bajo peso
Recin nacido anterior macrosmico
Muerte fetal intratero anterior
Muerte neonatal anterior
Abortos espontneos de repeticin
Isoinmunizacin Rh
Insuficiencia cervical
Placenta previa, abruptio o anomalas del tercer estado
del parto anterior
Cesrea anterior
Otras cicatrices uterinas
Malformaciones del aparato genital
Conizacin, miomectoma, tero miomatoso
b. Antecedentes mdicos
Cardiopatas
Anemia
Enfermedad tromboemblica
Hipertensin
Enfermedades respiratorias (EPOC, asma)
Trastornos genitourinarios
Nefropatas
Litiasis renal. Pielonefritis
Trastornos metablicos
Diabetes insulinodependiente
Diabetes no insulinodependiente
Hipertiroidismo
Otras
Neuropsiquitricos
Epilepsia
Depresin
Otros
Enfermedades infecciosas
HIV, Hepatitis B o C
Sfilis
Herpes
Tuberculosis
Otras
Enfermedades autoinmunes
Cncer
5. Factores mdicos relacionados con la gestacin actual
Gestacin por tcnicas de reproduccin asistida
Anemia gestacional
Otros trastornos hematolgicos
Diabetes gestacional
Hipertensin gestacional, preeclampsia
Metrorragia
Rotura prematura de membranas
Oligoamnios
Polihidramnios
Crecimiento intrauterino retardado
Gestacin mltiple
Enfermedades infecciosas: rubola, toxoplasmosis,
HIV, CMV, sfilis, hepatitis B y C, herpes
glucolisis anaerobia y una adaptacin de la circulacin fetal. Si estos mecanismos fracasan se produce una acidosis del medio interno, disfuncin enzimtica, disfuncin celular, lesin tisular y lesin orgnica.
Como consecuencia de la hipoxia y la acidosis fetal, las
respuestas en distintos rganos se traducen en:
Infecciones
4. Causas fetales.
Todos estos factores etiolgicos se traducen en un dficit en el aporte de oxgeno al feto cuya respuesta es la
puesta en marcha de mecanismos fetales defensivos frente a la misma como son la vasodilatacin placentaria, la
872
EMBARAZO DE RIESGO ELEVADO. RIESGO DE PRDIDA DE BIENESTAR FETAL ANTEPARTO: PREVENCIN, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Crecimiento
fetal
retardado
Modif. cardiovasculares
Actividad motora
Movimientos torcicos
LESIN CELULAR
Repercusin
Fetal
FISIOPATOLOGA
Movim. Cardiovasc.
Activ. Motora
Movim. torcicos
Morbilidad
Mortalidad
Respuesta bioqumica con aparicin de hiperpotasemia por salida del lquido intracelular de las clulas
afectadas.
Mtodos biofsicos
La utilidad de la observacin del color del lquido amnitico a travs de las membranas ovulares es cuestionada, ya que no est clara la repercusin del hallazgo accidental del meconio en lquido amnitico (L.A.), no se trata
de una prueba exenta de complicaciones y a veces es imposible su prctica por las malas condiciones del cuello.
Respuesta renal, producindose proteinuria como manifestacin del sufrimiento del parnquima por la anoxia.
Por ltimo, si la hipoxia persiste, se produce bradicardia profunda por anoxia miocrdica.
Amnioscopia
Interpretacin y conducta:
L.A. claro: seguimiento con control individualizado.
En el feto, el latido cardaco se origina en un marcapasos auricular. En condiciones normales, la frecuencia cardaca fetal (FCF) latido a latido aumenta o disminuye en base a las influencias autonmicas mediadas por el sistema
simptico y el sistema parasimptico.
873
Fundamentos de
La MFNE se basa en la premisa de que la frecuencia cardaca del feto no acidtico y neurolgicamente ntegro reaccionar con aceleraciones transitorias a los movimientos fetales. As, la reactividad de la FCF es un buen indicador de
la funcin autnoma fetal. La prdida de reactividad est
asociada normalmente a ciclos de sueo en condiciones fisiolgicas, pero tambin puede deberse a una depresin del
sistema nervioso central por cualquier noxa, includa la acidosis. La tasa de falsos positivos puede alcanzar hasta el
90%. Los resultados falsos negativos son del 1,9/1000.
En general se admite que la MFNE aporta un margen
de seguridad de una semana, siendo el perodo de mayor
fiabilidad las primeras 48 horas. Se debe ajustar la periodicidad de la exploracin a cada situacin clnica concreta.
Se ha observado que en las pacientes diabticas aparecen
patrones con menor aceleracin y menor variabilidad con
resultados perinatales similares. Quiz los criterios para
aceptar un patrn como no reactivo deben ser ms laxos.
Los resultados se hallan condicionados por la edad
gestacional. As, se estima que el 50% de los fetos no
comprometidos de 24-28 semanas y el 15% de los de 2832 pueden presentar un patrn no reactivo.
Con respecto a las indicaciones de esta prueba debe
conocerse:
No existe evidencia para la indicacin del test basal en
las gestaciones de bajo riesgo, dado que no se ha po-
Obstetricia (SEGO)
dido demostrar su eficacia clnica. En estas gestantes
su indicacin es opcional a partir de la semana 40.
Aunque tampoco existe evidencia cientfica que justifique la utilizacin del test basal en los embarazos de
riesgo, s se considera a estas gestaciones candidatas
al control mediante MFNE.
No existen containdicaciones y se interpreta de la siguiente manera:
Patrn reactivo: Presencia de al menos dos aceleraciones transitorias en el plazo de 20 minutos con amplitud
mayor de 15 latidos/minuto y con una duracin de al
menos 15 segundos.
Patrn no reactivo: Ausencia de aceleraciones transitorias o presencia de las mismas con duracin o amplitud inadecuada.
Patrn anormal o patolgico: taquicardia o bradicardia
mantenida, disminucin de la variabilidad, deceleraciones variables, prolongadas o tardas peridicas, ritmo
sinusoidal o arritmia fetal.
Con respecto a la conducta clnica hay que considerar
(Figura 2):
Patrn reactivo: Indica bienestar fetal. La prueba se repetir en 7-10 das en funcin de la causa que motiv
su realizacin.
Continuar el control
de la gestacin
REACTIVO
REACTIVO
TEST NO
ESTRESANTE
NO REACTIVO
NO REACTIVO
NO REACTIVO + DECELERACIONES
(PATOLGICO)
(*) Habitualmente la prueba de apoyo tras el test no estresante, ser una prueba de estrs con contracciones.
No obstante, en funcin de las circunstancias podr ser un perfil biofsco o un estudio Doppler.
874
PRUEBA DE APOYO*
O FINALIZAR
EMBARAZO DE RIESGO ELEVADO. RIESGO DE PRDIDA DE BIENESTAR FETAL ANTEPARTO: PREVENCIN, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Patrn no reactivo: Se debe de tener en cuenta la utilizacin de frmacos y la edad gestacional. Prolongar
el tiempo de estudio hasta los 45 minutos y/o utilizar
procedimientos de estimulacin fetal (estimulacin vibroacstica o movilizacin fetal). En caso de persistencia estara indicada la monitorizacin fetal estresante.
Patrn anormal: Proceder a nuevos estudios (Doppler
placentario y/o fetal, perfil biofsico, prueba de estrs
por contracciones) o finalizar gestacin (valorar edad
gestacional).
Monitorizacin Fetal Estresante (MFE)
Valora la respuesta de la FCF a las contracciones uterinas. Cuando la oxigenacin fetal es adecuada con el tero en reposo, pero est en el lmite inferior, la aparicin de
contracciones puede provocar hipoxia fetal. El resultado de
esta hipoxia fetal intermitente ser la aparicin de deceleraciones tardas de la FCF. Las contracciones uterinas
pueden producir tambin un patrn de deceleraciones variables, cuyo significado clnico es incierto.
La MFE se realiza consiguiendo al menos tres contracciones de 40 segundos de duracin o ms, en un perodo de 10 minutos. Si la paciente no presenta dinmica
uterina, podemos desencadenarla mediante dos mtodos:
Estimulacin del pezn. Actualmente en desuso, por la
difcil reproducibilidad del mtodo.
Prueba de la oxitocina.
La tasa de falsos negativos es del 0,3/1000, aunque
tiene una alta tasa de resultados sospechosos o equvocos
y de falsos positivos (hasta el 50%).
Las indicaciones de esta prueba son:
MFNE no reactivo.
Se emite un estmulo vibroacstico de aproximadamente 80 Hz y 82 Db, lo que condicionar en un feto sano un movimiento brusco seguido de una aceleracin de
la frecuencia cardiaca fetal. De acuerdo con Crade y Lovett, los fetos de menos de 24 semanas de gestacin no
responden. Entre las 27 y las 30 semanas responder el
86%, y despus de la 31 semana de gestacin lo har el
96%.
875
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Continuar el control
de la gestacin
repetir en 7 das
NEGATIVO
Repetir en 24 horas
TEST
ESTRESANTE
NO CONCLUYENTE
Prueba de apoyo*
Feto inmaduro
Reactivo
POSITIVO
Feto maduro
No reactivo
Finalizar la gestacin
(*) Habitualmente la prueba de apoyo tras el test no estresante, ser una prueba de estrs con contracciones.
876
EMBARAZO DE RIESGO ELEVADO. RIESGO DE PRDIDA DE BIENESTAR FETAL ANTEPARTO: PREVENCIN, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
2 puntos
1 punto
0 puntos
MFNE
5 o ms aceleraciones de la
FCF de al menos 15 latidos y
15 seg. de duracin,
asociadas a movim. fetales
en 20 minutos
De 2 a 4 aceleraciones de
iguales caractersticas
1 aceleracin de iguales
caractersticas o aceleraciones
de menos de 15 laridos
Movimientos respiratorios
1 o ms movimientos
respiratorios de 60 seg en un
perodo de 30 minutos
1 movimiento respiratorio de
30 a 60 seg en un perodo de
30 minutos
Ausencia de movimientos
respiratorios
Movimientos corporales
3 o ms movimientos en 30
minutos
1 o 2 movimientos en 30
minutos
Ausencia de movimientos
Tono fetal
Al menos 1 movimiento de
flexoextensin de
extremidades y otro de
columna
1 movimiento de
flexoextensin de
extremidades o 1 de columna
Extremidades en extensin
Volumen de LA
Continuar vigilancia
LA normal
8/10
37 semanas
Terminar la gestacin
< 37 semanas
Repetir 2 veces/sem
Oligoamnios
37 semanas
LA normal
< 37 semanas
Repetir en 24 horas
6/10
Terminar gestacin
6/10
32 semanas
Oligoamnios
< 32 semanas
Repetir diariamente
32 semanas
Terminar gestacin
< 32 semanas
Repetir diariamente
LA normal
4/10
Oligoamnios
2/10
Terminar gestacin
0/10
877
Fundamentos de
alguna de estas condiciones se considera anormal y es indicacin para la realizacin de otras pruebas de bienestar
fetal.
La frecuencia de falsos negativos es del 0,8/1000, similar a la MFNE y al perfil biofsico completo. Sin embargo,
presenta una alta tasa de falsos positivos (cercana al 60%).
Perfil Biofsico Progresivo (PBP)
Estudia el control biofsico de todas las gestaciones,
pero adaptando las tcnicas realizadas a las condiciones
de cada embarazo. Consta de tres perfiles de posible aplicacin sucesiva (Figura 5):
PBP Basal: su realizacin nicamente requiere un equipo de ecografa.
PBP Funcional: adems de un equipo de ecografa precisa un monitor de cardiotocografa y un equipo de
Doppler que permita el estudio de la onda de velocidad
de flujo (OVF) umbilical.
PBP Hemodinmico: exige un equipo de ecografa de
alta resolucin, que incluya adems un Doppler pulsado
que posibilite el estudio de la OVF de los vasos fetales y
tero-placentarios y, si es posible, Doppler color.
Recuento materno de los movimientos fetales
Consiste en el recuento de los movimientos fetales
por parte de la madre. No se ha podido demostrar que el
control regular de los movimientos fetales reduzca la mortalidad perinatal ni tampoco si aade algn beneficio a un
programa establecido de vigilancia fetal anteparto. S genera mayor necesidad de otros recursos diagnsticos,
Obstetricia (SEGO)
aumento de los ingresos hospitalarios y de la tasa de inducciones.
El mtodo de Cardiff es el mtodo ms utilizado, y se
basa en que una disminucin importante y repetida del ndice de movimientos fetales indica un riesgo fetal que se
correlaciona bastante con la realidad, aunque hay crticas
a dicho mtodo para muchos autores:
Las mujeres pueden no percibir un gran nmero de
movimientos fetales.
Puede haber variaciones en el nmero de movimientos
fetales de da en da y de mujer a mujer.
La sensibilidad y especificidad de este mtodo es baja.
Provoca ansiedad en el 25% de las mujeres.
Con respecto a la interpretacin y conducta obsttrica,
existen criterios dispares que oscilan entre el cese total de
movimientos durante una hora hasta el recuento menor de
10 en 6-12 horas. No obstante, podramos aceptar que
una cifra menor de 3 movimientos por hora durante 2 horas consecutivas, justifica la realizacin de un test no estresante.
Doppler
El Doppler representa un mtodo no invasivo para el
estudio del flujo sanguneo en los vasos fetales. Los principales vasos que vamos a estudiar con el Doppler son:
a) Circulacin fetoplacentaria. Es posible hacer un screening del estado de bienestar fetal mediante un estudio
de la circulacin placentaria. Se estudian dos vasos: la
arteria umbilical y la vena umbilical.
Perfil basal
Perfil funcional
Perfil hemodinmico
Procedimientos
Ecografa
Ecografa
Ecografa
MNE
Doppler uterino
Doppler funicular
Doppler funicular
Doppler fetal
Biometra fetal
Movs. Fetales
Patrn hemodinmico
ILA
Tono
placentario
Placenta
MNE
EVA ecogrfica
EVA
a. Umbilical
OVF umbilical
a. Aorta
a. Cartida interna
a. Cerebral media
878
EMBARAZO DE RIESGO ELEVADO. RIESGO DE PRDIDA DE BIENESTAR FETAL ANTEPARTO: PREVENCIN, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
que las medidas de los ndices de resistencia pueden variar en funcin de la FCF. No obstante, cuando la FCF est comprendida entre 120-160 latidos por minuto, las variaciones de los ndices de resistencia son mnimas. Como
hemos dicho anteriormente, hay que evitar los movimientos fetales, respiratorios y corporales, ya que ocasionan
movimientos del cordn umbilical y ascensos transitorios
de la FCF, que en algunos casos pueden superar los 160
latidos por minuto.
Los ndices de resistencia y pulsatilidad del Doppler en
arteria umbilical disminuyen a lo largo de la gestacin por
un aumento del flujo placentario debido a la disminucin de
la resistencia perifrica vascular. La onda de velocidad de
flujo de la arteria umbilical puede apreciarse desde la semana 7-8 y, desde la semana 16 del embarazo, tiene un
componente sistlico y diastlico. La forma de la onda de
la arteria umbilical no muestra ninguna muesca o notch a
lo largo del embarazo. La presencia de contracciones uterinas no parece influir en los valores de los ndices de resistencia y pulsatilidad de la arteria umbilical.
La disminucin del flujo diastlico (se traduce en un aumento de los ndices de resistencia y pulsatilidad), incluyendo la posibilidad de un flujo diastlico ausente o reverso, es considerado por la mayora de los autores como un
signo de alarma, indicando un aumento de la resistencia
placentaria, y est relacionado con un mal pronstico fetal,
pudiendo llegar en algunos casos de flujo reverso a ser
equivalente a un estado premortem fetal. En las figuras siguientes pueden observarse ejemplos de los distintos tipos
de onda que podemos obtener: normal (Figura 6a), sospechosa (Figura 6b), flujo diastlico ausente (Figura 6c) y flujo diastlico reverso (Figura 6d), en sentido correlativo,
desde la normalidad a la patologa.
Aunque el Doppler nunca se ha demostrado til para
reducir la mortalidad perinatal en gestaciones de bajo riesgo, estudios randomizados, que incluyen casi 7000 casos
de gestaciones de alto riesgo, demuestran que el uso clnico del Doppler de la arteria umbilical se asocia con una
reduccin del 29% de la mortalidad perinatal en este tipo
de poblacin. Por el contrario, la utilizacin indiscriminada
del Doppler en poblacin de bajo riesgo no est justificada
y puede inducir a un aumento de partos prematuros de
causa iatrognica.
A la luz de los conocimientos actuales, la SEGO propone la conducta mostrada en la Figura 7, aunque individualizando siempre los casos.
Doppler de la arteria cerebral media
De las arterias cerebrales fetales, anterior, media y posterior, la cerebral media ha sido la ms estudiada con la
tecnologa Doppler, ya que es la ms fcil de localizar me-
879
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
a)
c)
b)
d)
Figura 6. a) Onda normal de arteria umbilical; b) Onda sospechosa de arteria umbilical (ndices de resistencia y pulsatilidad elevados); c) Onda
patolgica de arteria umbilical con ausencia del flujo diastlico; d) Onda patolgica de arteria umbilical con flujo reverso diastlico.
Doppler umbilical
Normal
Control
habitual
Aumento
resistencia
< 34 sem
Doppler cerebral
media y aorta
Normal
Redistribucin
>=34 sem
< 34 sem
Oligo amnios
LA normal
TERMINAR
GESTACIN
880
Ausencia flujo
diastlico
Doppler
venoso
>= 34 sem
Flujo reverso
TERMINAR
GESTACIN
No descompensacin venosa
Controles
peridicos
Descompensacin venosa
EMBARAZO DE RIESGO ELEVADO. RIESGO DE PRDIDA DE BIENESTAR FETAL ANTEPARTO: PREVENCIN, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
a)
c)
cia y pulsatilidad descienden ligeramente a partir de la semana 32. La disminucin de los ndices de resistencia y
pulsatilidad cerebrales, por debajo de los valores normales,
parece traducir una reaccin vasomotora de compensacin en el riego sanguneo, que ante la disminucin del riego en el cordn umbilical tratara de favorecer al cerebro
fetal.
En la Figura 8a se muestra la arteria cerebral media fetal normal (ndices de resistencia y pulsatilidad altos). En la
Figura 8b se muestra una disminucin de la resistencia cerebral reflejo de una vasodilatacin cerebral compensadora de la hipoxia cerebral. La Figura 8c muestra la descompensacin de la circulacin cerebral con aparicin de un
flujo reverso diastlico en la fase secundaria y premortem
de la hipoxia fetal.
El Doppler de la arteria cerebral media tambin est indicado para evaluar de forma no invasiva el grado de anemia fetal. En el ao 2000 Mari y otros, publicaron un trabajo sobre la relacin de la velocidad mxima de la arteria
cerebral media y el grado de anemia fetal. La base fisiopatolgica es que la anemia disminuira la viscosidad de la
sangre. Esto hara que a nivel perifrico y concretamente a
nivel de esta arteria se detectara un aumento en la velocidad de los flujos por una disminucin de la resistencia al
paso de la corriente sangunea.
b)
881
Fundamentos de
Doppler venoso
Mediante la exploracin Doppler se pueden estudiar
muchas de las venas del feto, no obstante las ms importantes para la vigilancia fetal prenatal son el ductus venoso
y la vena umbilical. El Doppler de la vena cava inferior o de
las venas intrahepticas tiene menos inters. El Doppler
venoso se correlaciona mejor con la acidosis fetal que el
Doppler de las arterias perifricas.
La obtencin de las seales Doppler de las venas tiene
una mayor dificultad que en las arterias. La onda de velocidad de flujo del ductus venoso puede resultar difcil de integrar adecuadamente. Debera de obtenerse en su origen
inmediatamente despus de la bifurcacin de la vena umbilical intraheptica. La seal de la vena umbilical requiere
que se obtenga con un ngulo de incidencia del haz Doppler prximo a 0 si queremos evaluar de forma precisa su
velocidad y flujo.
El Doppler del ductus venoso es un reflejo de la funcin
cardiaca. Su morfologa es pulstil con dos componentes
antergrados. El primer pico refleja la sstole ventricular y la
relajacin auricular derecha. El segundo pico se asocia con
la distole ventricular precoz. El punto inferior final de las
velocidades del flujo antergrado coincide con la sstole
auricular.
El flujo del ductus venoso aumenta durante la gestacin
normal como se demuestra por el aumento de sus velocidades y la disminucin de los ndices de resistencia y pulsatilidad. El Doppler del ductus venoso refleja las presiones en las
cavidades derechas y, por tanto, el estado de la postcarga
cardiaca. Los estudios de Hecher y Rizzo demostraron que
el aumento de la resistencia en el ductus venoso indica una
disminucin de la contractibilidad del ventrculo derecho como consecuencia de una postcarga elevada. La ausencia o
inversin del flujo diastlico en el ductus venoso se asocia
con un riesgo muy elevado de muerte perinatal.
a)
c)
Obstetricia (SEGO)
El flujo de la vena umbilical es normalmente continuo y
su onda de velocidad de flujo slo muestra pulsaciones de
carcter fisiolgico durante el primer trimestre de la gestacin. La velocidad y el flujo sanguneo umbilicales aumenta fisiolgicamente durante la gestacin. La aparicin de
pulsaciones en la vena umbilical indica hipoxia fetal grave y
existe un riesgo muy elevado de muerte perinatal.
La Figura 9a muestra una onda de velocidad de flujo
normal del ductus venoso, mientras que la Figura 9b se
muestra una seal patolgica con un flujo reverso diastlico. La Figura 10a muestra un flujo venoso umbilical normal,
mientras que en la 10b se muestra un flujo venoso pulsatil.
Secuencia de los cambios Doppler en la evaluacin
del deterioro fetal
Ante una situacin de peligro e hipoxia, los fetos muestran cambios hemodinmicos individuales y muy variables
que adems dependen de la edad gestacional. En general
cuanto ms precoz es la afectacin suelen mostrar una mayor resistencia al deterioro. Por lo tanto no es aconsejable
establecer una conducta obsttrica, especialmente cuando
se decida la finalizacin de la gestacin, con un nico parmetro. Probablemente, el Doppler debera integrarse y combinarse con el resto de pruebas de vigilancia fetal, especialmente la monitorizacin prenatal computarizada y el perfil
biofsico para determinar en que momento es aconsejable
finalizar la gestacin, teniendo siempre muy en cuenta el
elevado riesgo que implica la prematuridad y sus secuelas.
Sin entrar en contradiccin con lo anteriormente expuesto, se puede establecer una secuencia temporal de la
aparicin de las alteraciones de la velocimetra Doppler en
la evaluacin del deterioro fetal. Conocerla nos puede
orientar y ayudar para establecer con un criterio mejor que
mtodos de vigilancia prenatal indicar y su periodicidad
ms apropiada.
b)
d)
Figura 9. a) Onda Doppler normal del ductus venoso; b) Onda de velocidad de flujo del Doppler venoso patolgica con flujo reverso durante la
contraccin auricular; c) Seal Doppler de la vena umbilical normal con flujo continuo; d) Onda de velocidad de flujo pulstil de la vena umbilical.
882
EMBARAZO DE RIESGO ELEVADO. RIESGO DE PRDIDA DE BIENESTAR FETAL ANTEPARTO: PREVENCIN, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Figura 10. Secuencia temporal de la alteracin de los parmetros Doppler en la valoracin del deterioro fetal. IRAU: ndice de resistencia de la arteria
umbilical aumentado; CCPA: Cociente cerebro placentario alterado; ILAA: ndice de lquido amnitico disminuido; FDAUA: flujo diastlico ausente en
la arteria umbilical; IRDVA: ndice de resistencia del ductus venoso aumentado; VVUA: velocidad venosa de la vena umbilical intraheptica disminuida;
FDAUR: flujo distlico de la arteria umbilical reverso; FVUP: flujo de la vena umbilical pulstil (Tomado de Merc et al, 2004).
1. El primer acontecimiento es el aumento de la resistencia vascular con disminucin del flujo sanguneo en la
arteria umbilical. Aunque con gran variabilidad, se produce una media de 15 das antes de la finalizacin del
embarazo.
2. Disminucin del ndice cerebro-placentario, con desviacin del flujo sanguneo hacia el cerebro que puede
ocurrir sin necesidad de que el Doppler de la arteria
umbilical sea patolgico. La centralizacin puede manifestarse una media de 13 das previos al fin del embarazo.
Coincidiendo con la centralizacin de flujo, aunque ms
difcil de demostrar clnicamente se produce un aumento de la velocidad de la vena umbilical intraheptica y una disminucin de la resistencia en el ductus venoso.
3. Disminucin de la resistencia en la arteria cerebral media que suele preceder una media de 10 das a la finalizacin de la gestacin.
Todos los anteriores configuran los cambios Doppler
precoces que indican una situacin de compensacin
hemodinmica en un feto con dificultad en el intercambio gaseoso de la placenta y aumento de la hipoxemia.
883
Fundamentos de
Mtodos bioqumicos
Obstetricia (SEGO)
Cordocentesis
Administracin de glucosa.
Amnioinfusin con sustancias salinas para prevenir tanto las desaceleraciones variables como la aspiracin de
meconio.
PREVENCIN
La mejor prevencin del RPBF anteparto es lograr que
la gestacin curse dentro de los lmites de la normalidad.
Cuando se conocen los factores e indicadores de riesgo,
saber qu medidas especficas hemos de tomar y cules
son las complicaciones que podemos esperar que aparezcan, extremando de este modo la vigilancia.
La profilaxis del RPBF intraparto comprendera cuatro
aspectos fundamentales:
Evitar el sndrome decbito supino.
Evitar el uso indiscriminado no controlado de oxitcicos.
Control estricto del embarazo, parto y su evolucin.
Administracin de sulfato de magnesio como teroinhibidor en casos de sufrimiento fetal por hiperdinamia.
Administracin de beta-mimticos. Es la forma ms eficaz y menos agresiva de tratar un alto porcentaje de
casos de sufrimiento fetal por hiperdinamia.
Sin embargo, tras el diagnstico, lo ms importante es
conocer la viabilidad fetal.
Si el feto es viable, hay que valorar la va de finalizacin
de la gestacin.
Si no lo es, debemos estimar por un lado el riesgo que
padece el feto al continuar en el claustro materno, y en
funcin de ello:
Extraccin fetal si existe riesgo muy elevado de
muerte intratero.
Plan de maduracin fetal, si las circunstancias lo
permiten y extraccin posterior.
Probablemente el mayor inconveniente son los elevados falsos positivos que se obtienen con casi todas las
pruebas (un 50% falsos positivos para el PB y hasta un
90% para la MFNE, porcentaje que puede ser reducido
mediante la EVA). Esta situacin conlleva la necesidad de
tomar decisiones en base a un supuesto RPBF que no
existe. Las investigaciones futuras han de tender a intentar
disminuir estas elevadas tasas de falsos positivos.
Pero ms importancia tienen sin duda los falsos negativos (es decir, aquellos casos en los que el feto est
comprometido y las pruebas son normales). Las tasas
884
EMBARAZO DE RIESGO ELEVADO. RIESGO DE PRDIDA DE BIENESTAR FETAL ANTEPARTO: PREVENCIN, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Equipamiento
Estas UVOI debern constar de:
Equipo humano.
Personal mdico experto en el diagnstico y control
de los embarazos de RE, familiarizados con las tcnicas de diagnstico y tratamiento invasivas y no invasivas.
Personal auxiliar.
Utillaje.
Ecocardigrafos.
Cardiotocgrafos.
Tcnicas invasivas.
Laboratorio.
Es importante adems que la UVOI est en permanente contacto con la unidad de neonatologa, de modo que
exista una continuidad entre la atencin maternofetal y la
atencin neonatal.
LECTURAS RECOMENDADAS
ACOG Technical Bulletin n 168. Antepartum Fetal surveillance.
Int J Gynecol Obstet, 1994, 44: 289-94.
ACOG Practice Bulletin. Antepartum fetal surveillance. Int J Gynecol Obstet 2000; 6: 175-86.
885
Fundamentos de
886
Obstetricia (SEGO)
Scott JR, Disaia MD, Hammond CB, Spellacy WN. Evaluacin clnica del estado fetal, En: Tratado de Obstetricia y ginecologa
de Danforth. Interamericana Mc Graw-Hill, 1994; 327-48.
Smith CV, Phelan JP, Platt LD, Brousard P, Paul RH. Fetal acoustic stimulation testing. II. A randomized clinical comparison with
the non stress test. Am J Obstet Gynecol 1986; 155: 131-4.
Vintzileos AM, Campbell WA. The fetal biophysical profile and its
predictive value. Obstet Gynecol 1985; 62: 271-6.
Vintzileos AM, Campbell WA, Rodis JF, Mclean DA, Fleming AD,
Sconza WE. The relationship between fetal biophysical profile assessment, umbilical artery velocimetry and fetal acidosis.
Obstet Gynecol 1991; 77: 622-5.
Captulo 102
EL RETRASO DE CRECIMIENTO
INTRAUTERINO
Burgos J, Melchor JC
Algunos nios son concebidos pequeos genticamente, otros nacen pequeos y a otros les es impuesta su
pequeez (F. Falkner, 1970)
DEFINICIN
El retraso de crecimiento intrauterino (RCIU) se define
como la situacin que provoca un peso neonatal por debajo del percentil 10 para la edad gestacional.
Son fetos que no desarrollan su potencial de crecimiento, bien por causas genticas o bien por factores ambientales. Esta definicin implica por tanto, un estndar de
crecimiento propio para cada feto y lleva implcito un proceso fisiopatolgico que conduce a una reduccin del crecimiento respecto al terico potencial.
Dentro de este grupo de fetos con un peso por debajo
del percentil 10 se pueden diferenciar dos subgrupos claramente diferentes. Dos terceras partes son fetos normales que no tiene una patologa del crecimiento, simplemente son constitucionalmente pequeos y una tercera parte
son fetos con una patologa del crecimiento (Figura 1).
Los recin nacidos con RCIU patolgico tienen un mayor riesgo de morbi-mortalidad perinatal, as como posibles repercusiones neonatales, en la infancia y en la vida
adulta (hipertensin arterial, coronariopatas etc). Por
tanto, es muy importante hacer un diagnstico correcto y
un tratamiento adecuado.
CLASIFICACIN
Segn el momento de la instauracin se clasifica en
precoz (antes de las 28 semana) o tardo (despus de
la 28 semana).
Segn las proporciones corporales fetales se clasifica en tipo I o simtrico y tipo II o asimtrico. Esta clasificacin nos orienta hacia la probable causa del RCIU
(Tabla 1).
RCIU TIPO I
Presentan afectacin del peso, talla y permetro craneal. Es un crecimiento restringido que se inicia precozmente.
80% asimtrico
20% asimtrico
887
Fundamentos de
RCIU
Asimtrico
Permetro ceflico
disminuido
normal
Circunferencia abdominal
disminuido
disminuido
Longitud femoral
disminuido
normal
Inicio
Etiologa
Anomalas congnitas
Lquido amnitico
precoz
tardo
fetal
placentaria
frecuentes*
infrecuentes
normal
disminuido
RCIU TIPO II
Presentan afectacin slo del peso. Es un crecimiento
restringido que se inicia tardamente (III trimestre).
La causa suele ser una insuficiencia vascular uteroplacentaria.
Obstetricia (SEGO)
Desde el punto de vista morfolgico son recin nacidos
disarmnicos, asimtricos. Trficamente presentan un aspecto distrfico y desnutrido, dado que el crecimiento feto-placentario en la etapa fetal es sobre todo hipertrfico y
supone el 90% del peso al nacer.
ETIOLOGA
Existen mltiples causas que pueden afectar al crecimiento intrauterino fetal y que pueden desencadenar un
RCIU. Estas causas se pueden clasificar en dos grandes
grupos: factores fetales y maternos (Figura 2).
Factores feto-placentarios
Insuficiencia placentaria
Se produce una alteracin en la funcin de intercambio
cuando el feto precisa de la capacidad de reserva placentaria. En pacientes con preeclampsia y en algunos RCIU catalogados como idiopticos, se produce una invasin trofoblstica anormal resultando en una invasin superficial y
dando lugar a un rea de intercambio deficiente. Esta invasin anmala desemboca en una resistencia al flujo elevada, hecho que podemos medir mediante el estudio Doppler
tanto fetal (arteria umbilical) como materno (arteria uterina).
Los fetos con RCIU por insuficiencia placentaria presentan
signos de disminucin del crecimiento despus de la semana 26 (aunque en casos muy severos se puede presentar antes). Los mecanismos de adaptacin fetal incluyen
disminucin del crecimiento, disminucin del tamao del hgado y ausencia de expulsin de meconio sin afectacin
hemodinmica. Si la insuficiencia placentaria progresa, el siguiente paso de la adaptacin fetal es un proceso de redistribucin hemodinmica para que llegue sangre bien oxigenada del ductus venoso a rganos diana crticos
Factores Maternos
Patologas Mdicas
Hipertensin
Patologa renal
Cardiopatas
Autoinmunes
Frmacos, txicos
Desnutricin
888
Factores Feto-Placentarios
Insuficiencia placentaria
Genticos
Anomalas congnitas
Infecciones (TORCH)
Gestaciones mltiples
tambin puede ser causado por rubola, herpes, sfilis y toxoplasma. Cuando el RCIU es de origen infeccioso, se
presenta de manera precoz, es severo y simtrico.
Gestaciones mltiples
Por las caractersticas especiales de los embarazos gemelares es ms frecuente en ellos la aparicin de RCIU.
Una de los objetivos ms importantes en los embarazos
gemelares es determinar la corionicidad en el primer trimestre del embarazo. La aparicin de RCIU severo precoz
en un embarazo monocorial puede ser el primer signo de
una transfusin feto-fetal. En embarazos bicoriales, la etiologa del RCIU es similar a la de las gestaciones simples.
Factores maternos
Patologas mdicas
La mayora de las patologas mdicas que desencadenan un RCIU estn asociadas a un mismo mecanismo fisiopatolgico por el que se desarrolla una insuficiencia placentaria. La vasculopata presente en la hipertensin
materna, en la diabetes, fundamentalmente pregestacional, y en la insuficiencia renal, comparten este mecanismo.
Frmacos y txicos
Los ms conocidos son el tabaco, el alcohol, la cocana y la herona. Todos ellos desarrollan RCIU simtricos.
Entre los frmacos ms asociados al RCIU estaran los antineoplsicos, el propanolol y la fenitona.
Desnutricin
DIAGNSTICO
Malformaciones congnitas
Trastornos infecciosos
889
Fundamentos de
Anatoma
Obstetricia (SEGO)
Las frmulas que incluyen circunferencia abdominal, dimetro biparietal y longitud femoral parecen ser la que obtienen una mejor estimacin del peso fetal. La sensibilidad
y especificidad del clculo del peso fetal por ecografa presenta una gran variabilidad, con tasas del 33-89% y 5390% respectivamente.
El despistaje del RCIU ha de hacerse mediante ecografas seriadas con un intervalo de tiempo de al menos 2
semanas. Una nica ecografa nos sita al feto por debajo del percentil 10, pero no nos diferencia a los fetos
constitucionalmente pequeos, con una curva de crecimiento normal, de aquellos que han detenido su crecimiento. Se requiere por tanto, el uso de curvas de desarrollo fetal intrauterino que nos muestran la velocidad de
crecimiento. De esta forma se detectan mejor los RCIU
patolgicos y hay una menor tasa de falsos positivos (nivel de evidencia IIb).
Medicin de la cantidad de lquido amnitico
La disminucin de la cantidad de lquido amnitico refleja un ambiente intrauterino hostil para el feto. Los cambios adaptativos secundarios a la hipoxia implican una redistribucin de flujo a rganos vitales. Cuando se
sobrepasan los mecanismos de adaptacin, la hipoperfusin renal implica oliguria que tiene como resultado una
disminucin progresiva del lquido amnitico.
Existen dos sistemas para valorar la cantidad de lquido amnitico. El ndice de lquido amnitico (ILA) y la medi-
anormal
Aneuploida
Sndrome
Infeccin viral
Normal
Lquido amnitico
aumentado
Normal
Doppler art umbilical
Elevado
ausencia\reverso
flujo telediastlico
Normal
Doppler art cerebral media
IP disminuido
RCIU por
insuficiencia
placentaria
Normal
ndice cerebroplacentario
Disminuido
Normal
Exploracin normal en 14 das
Feto pequeo
constitucional
Figura 3. Etapas de diagnstico diferencial en fetos con RCIU (modificada de Baschat A. Pathophysiology of fetal growth restriction: Implications for
diagnosis and surveillance. Obstet Gynecol Surv 2004; 59:617-27).
890
ganos diana crticos y por debajo de un 40% existe una hipoxia fetal general.
Hay una buena correlacin entre el progresivo deterioro de la placenta, la disminucin de la pO2 y los cambios en
la onda. As cuando la insuficiencia placentaria afecta al
30% de las vellosidades, se empieza a elevar el ndice de
pulsatilidad en la arteria umbilical. La ausencia o la existencia de flujo reverso en la fase diastlica de la onda en la arteria umbilical aparece cuando se afecta el 60-70% de las
vellosidades.
Los cambios fetales secundarios a la insuficiencia placentaria se pueden dividir en precoces y tardos (Figura 4).
A medida que aumenta la resistencia vascular placentaria,
aumenta el ndice de pulsatilidad en la arteria umbilical (disminucin de la fase diastlica de la onda). La hipoxemia fetal induce una redistribucin a travs del ductus venoso a
rganos diana crticos, hecho que se refleja en la onda
Doppler de la arteria cerebral media y de las arteria cartidas, en los que se ve una disminucin del ndice de pulsatilidad debido a la vasodilatacin. El ndice cerebroplacentario cuantifica la redistribucin comparando los territorios
vasculares del ventrculo izquierdo y derecho (arteria umbilical y arteria cerebral). Un descenso en el ndice cerebroplacentario indica una redistribucin vascular. Este ndice
aporta ms informacin en fetos por debajo de la semana
34, ya que por encima de dicha semana se ha visto que no
se correlaciona bien con el resultado perinatal. En el tercer
trimestre parece que el ndice entre la arteria cerebral media y la aorta torcica descendente puede tener ms utilidad. Del mismo modo, la ausencia de flujo diastlico o la
existencia de flujo reverso diastlico en el istmo artico es
un marcador temprano de redistribucin. Los fetos que
muestran estos cambios precoces en el tienen un riesgo
aumentado de hipoxemia mientras que el equilibrio cidobase se mantiene normal.
Los cambios tardos del se producen con un mayor deterioro metablico. Cuando ste se instaura, se produce
una insuficiencia cardiaca y falla el sistema de autorregulacin de los rganos. El flujo de la columna de sangre que
sale del corazn no es constante, estando ausente durante el periodo diastlico del ciclo cardiaco e incluso pudiendo llegar a ser reverso, mostrndose estos cambios en la
onda de la arteria umbilical. El fallo cardiaco junto con la alta postcarga, eleva la presin venosa central que se refleja
en el aumento de los ndices en las venas precordiales y el
seno cerebral transverso. Estas alteraciones se propagan a
travs del sistema venoso reflejandose en una onda patolgica en el ductus venoso. Esta presenta un aumento del
pico sistlico y flujo reverso durante la fase de contraccin
atrial. Finalmente la pulsatilidad en la onda de la vena umbilical, es el ltimo reflejo de este aumento de la presin venosa central que condiciona la disminucin de la velocidad
891
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Figura 4. Esquema de respuesta precoz y tarda a la insuficiencia placentaria. (modificada de Baschat A. Pathophysiology of fetal growth restriction:
Implications for diagnosis and surveillance. Obstet Gynecol Surv 2004; 59:617-27).
PRECOZ
ESTUDIO DOPPLER
Normal
TARDA
Onda DV normal
Onda DV patolgica
PERFIL BIOFSICO
CTG
Prdida variabilidad
Desaceleraciones
tardas
Prdida tono
Prdida movimientos
892
Estudio Doppler
Como hemos visto, el estudio nos va a permitir descubrir si el feto con RCIU presenta o no datos de descompensacin hipxica. Los estudios han mostrado con
suficiente evidencia que el empleo del estudio de la arteria umbilical para monitorizar fetos de alto riesgo reduce
la morbi-mortalidad perinatal hasta un 30% (evidencia
Ia). Adems hay una disminucin en el nmero de ingresos anteparto y de inducciones de parto con el uso del
Doppler.
En fetos con RCIU y onda normal, la evidencia muestra
que el control ms adecuado se debe realizar cada 7-15
das. Controles ms frecuentes se asocian a una mayor tasa de partos pretrminos y de inducciones, sin que disminuya la morbilidad (nivel de evidencia Ib).
Deteccin ecogrfica de malformaciones y/o
cromosomopatas mediante cariotipo fetal
Se estima que ms del 19% de los fetos con RCIU por
debajo del percentil 5, pueden tener defectos cromosmicos. Este riesgo es mayor en fetos con RCIU simtrico, lquido amnitico normal y estudio normal.
Por tanto, es importante que se realice una ecografa
en un centro con nivel y capacitacin para el diagnstico
prenatal con el fin de descartar la posible existencia de
malformaciones, sobre todo si se trata de un RCIU precoz.
Cuando el RCIU se asocia a una malformacin, es recomendable hacer un cariotipo fetal, ya que en ms del 30%
de estos fetos, se confirma una cromosomopata.
Monitorizacin no estresante
El uso del test basal en estos fetos no difiere en cuanto a criterios diagnsticos ni en cuanto a conducta obsttrica a los descritos en el captulo correspondiente a las
pruebas de bienestar fetal anteparto. La principal limitacin
clnica de los test basales es la baja sensibilidad y la alta tasa de falsos positivos que presenta.
La disminucin de la variabilidad a corto plazo y la presencia de un patrn desacelerativo, son los parmetros
mejor correlacionados con la prdida del bienestar fetal.
Perfil biofsico
Implica la realizacin de un test basal y de una ecografa, en la que se valoran los movimientos respiratorios fetales, el tono fetal, los movimientos de extremidades y la
cantidad del lquido amnitico. Su uso tampoco difiere del
descrito en el captulo correspondiente a las pruebas de
bienestar fetal. A pesar de su baja tasa de falsos negativos,
no mejora la tasa de falsos positivos del test basal, siendo
el propio test basal y la cantidad de lquido amnitico los
ALGORITMOS DE CONDUCTA
OBSTTRICA
La mejor medida teraputica en el tratamiento del RCIU
es la finalizacin de la gestacin en el momento ms adecuado. La correcta actuacin obsttrica va a venir determinada por la contraposicin de los riesgos a los que sometemos al feto dejndolo en un ambiente intrauterino que
le es hostil, a los riesgos debidos a la propia prematuridad
a la que le podemos exponer si finalizamos electivamente
la gestacin.
No existe, por tanto, un protocolo rgido en este sentido pues va a depender de mltiples factores como la edad
gestacional, la severidad del RCIU, la existencia o no de
compromiso hemodinmico fetal, el resultado de las pruebas de bienestar fetal, la disponibilidad de una unidad de
cuidados intensivos neonatales y la voluntad de los padres.
No existe ninguna evidencia de que el reposo hospitalario comporte ningn beneficio en los resultados perinatales. No obstante, parece razonable recomendar a la paciente que realice reposo relativo domiciliario.
Entre las 24-34 semana, la maduracin pulmonar
con corticoides reduce el riesgo de distrs respiratorio en
caso de que se requiera la finalizacin de la gestacin
(evidencia Ia).
La ferroterapia, el suplemento con folatos, los suplementos calricos y proteicos, el uso de frmacos blo-
893
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
En las Figuras 5 y 6 se presenta el esquema que la SEGO tiene protocolizado para la actuacin en casos con
RCIU.
Fetos entre 24-34 semana: en caso de que se requiera la finalizacin de la gestacin en estas semanas,
se debe iniciar pauta de corticoterapia a las dosis habituales para la maduracin pulmonar y reducir de esta
forma el riesgo de distrs respiratorio.
CONDUCTA EN EL PARTO
Las dos terceras partes de los RCIU toleran bien el trabajo de parto. Los objetivos marcados durante el trabajo
del parto son evitar o disminuir la hipoxia y el traumatismo
fetal y obtener un nio lo ms sano posible.
Doppler umbilical
Normal
Control
habitual
Aumento
resistencia
< 34 sem
Doppler cerebral
media y aorta
Normal
Redistribucin
>=34 sem
< 34 sem
Olioamnios
LA normal
TERMINAR
GESTACIN
894
Ausencia flujo
diastlico
Doppler
venoso
>=34 sem
Flujo reverso
TERMINAR
GESTACIN
No descompensacin venosa
Controles
peridicos
Descompensacin venosa
Figura 6. Actuacin ante un caso con RCIU en funcin del perfil biofsico.
10/10
Continuar vigilancia
LA normal
8/10
37 semanas
Terminar la gestacin
< 37 semanas
Repetir 2 veces/sem
Oligoamnios
37 semanas
LA normal
< 37 semanas
Repetir en 24 horas
6/10
Terminar gestacin
6/10
32 semanas
Oligoamnios
< 32 semanas
Repetir diariamente
32 semanas
Terminar gestacin
< 32 semanas
Repetir diariamente
LA normal
4/10
Oligoamnios
2/10
Terminar gestacin
0/10
DIAGNSTICO NEONATAL
La certeza del diagnstico de RCIU se obtiene mediante el peso y la estimacin de la edad gestacional por el exa-
LECTURAS RECOMENDADAS
Baschat AA, Harman C. Antenatal assessment of the growth restricted fetus. Curr Opin Obstet Gynecol 2001; 13:161-8.
Baschat AA. Pathophysiology of fetal growth restriction: Implications for diagnosis and surveillance. Obstet Gynecol Surv
2004; 59:617-27.
Baschat AA et al. Doppler and biophysical assessment in growth
retricted fetuses: distribution of test results. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27:41-7.
895
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Maso G, Conoscenti G, Mandruzzato P. Doppler evaluation of the
fetal venous system. In: Kurjak A, Chervenak FA, eds. Textbook of Perinatal Medicine, 2nd ed. London: Informa, 2006;
608-18.
RCOG. The Investigation and Management of the Small-for-Gestational-Age Fetus. Guideline n 31. Nov 2002. Accesible en:
http://www.rcog.org.uk/resources/Public/pdf/Small_Gest_A
ge_Fetus_No31.pdf
Tan TY, Yeo GS. Intrauterine growth restriction. Curr Opin Obstet
Gynecol 2005; 17:135-42.
Ib
IIa
La evidencia cientfica procede de al menos un estudio prospectivo controlado, bien diseado y sin aleatorizar
IIb
III
La evidencia cientfica procede de estudios descriptivos no experimentales, bien diseados como estudios comparativos, de
correlacin o de casos y controles
IV
La evidencia cientfica procede de documentos u opiniones de expertos y/o experiencias clnicas de autoridades de prestigio
896
Captulo 103
VIGILANCIA FETAL INTRAPARTO
Parada C, Martnez Prez-Mendaa FJ, Merc LT
INTRODUCCIN
El objetivo de este captulo es describir las pruebas de
las que disponemos para el control fetal durante el parto
con el fin de diagnosticar aquellas situaciones que impliquen un riesgo de prdida del bienestar fetal (RPBF) y poder intervenir de la manera ms adecuada.
DIAGNSTICO
Caractersticas del lquido amnitico
Cuando el lquido amnitico es claro y su cantidad normal se considera signo de probable o casi seguro bienestar fetal. Cuando el lquido amnitico es escaso, o aunque
su cantidad sea normal si est teido de meconio, puede
ser signo de una situacin de riesgo fetal.
Diagnstico de las caractersticas del lquido
amnitico
Se realiza mediante la amnioscopia, cuando las membranas estn ntegras, o por observacin directa tras amniorrexis.
Interpretacin y actitud
Funiculares
Monitorizacin biofsica
Placentarias
Fetales
Anemia, malformaciones, arritmias.
Mtodos
Vigilancia clnica
Auscultacin de los sonidos cardiacos fetales con estetoscopio de Pinard.
Vigilancia electrnica.
Puede realizarse de dos maneras:
1. Indirecta o externa: mediante la utilizacin de ultrasonidos para detectar la FCF y un sensor de presin colo-
897
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
En gestantes con factores de riesgo (Tabla 1) o cuando aparece alguna alteracin durante la monitorizacin intermitente de la FCF debe realizarse monitorizacin electrnica continua.
Interpretacin
Los parmetros que debemos evaluar en la lectura del
registro son las caractersticas de la lnea de base, los cambios peridicos y la dinmica uterina.
Caractersticas de la lnea de base
1. Frecuencia cardiaca fetal basal. La FCF basal es la observada en las pausas intercontrctiles sin incluir ascensos ni descensos transitorios, durante un perodo
de tiempo de al menos 10 minutos. Puede ser:
Normal 120-160 l/m
Bradicardia
Leve 110-120 l/m
Moderada 100-110 l/m
Severa <100 l/m
Taquicardia
Leve 160-170 l/m
Grave >170 l/m
2. Variabilidad:
A corto plazo: depende de la influencia del parasimptico, es la variabilidad latido a latido. Puede ser:
Normal 5-25 l/m
Silente <5 l/m
Saltatoria >25 l/m
A largo plazo: est bajo control simptico y constituye el nmero de oscilaciones por minuto. Se considera normal entre 2 y 6 ciclos por minuto. Men-
Tabla 1. Factores de riesgo ante e intraparto que aconsejan el empleo de la monitorizacin continua de la frecuencia cardiaca fetal.
Factores de riesgo anteparto
898
Factores maternos
Frmacos
Taquicardia
Hipoxia fetal
Prematuridad
Anemia
Hipertiroidismo
Anemia
Fiebre
Cardiopata
-mimticos
Hidralacina
Atropina
Fenotiacidas
Bradicardia
Hipoxia fetal
Hipotermia
Cardiopata
Anestsicos
-bloqueantes
Tiacidas
Variabilidad disminuida
Prematuridad
Malf. del tubo neural
Hipoxia
Sueo fetal (mx. 40 min)
Fiebre
Hipotiroidismo
Meperidina
-bloqueantes
Colinrgicos
Sulfato de Mg
Patrn sinusoidal
Hipoxia
Anemia
Narcticos
899
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
GENERALMENTE BUENO,
PREPATOLGICO O PATOLGICO
Taquicardia moderada
Bradicardia moderada
Ritmo saltatorio
Variabilidad ondulatoria disminuida
(5 10 l/m)
DIPs I repetidos y profundos
Variables leves repetidos
No ascensos transitorios
900
PATOLGICO
Taquicardia grave
Bradicardia grave
Ritmo silente
Patrn sinusoidal
DIPs tardios repetidos
DIPs variables severos y/o con atipia
Desaceleraciones prolongadas
Combinacin de patrones
pH
Leve o preacidosis
7,20-7,24
Moderada
7,15-7,19
Grave
7,10-7,14
Muy grave
<7,10
TIPOS
pH
Respiratoria
Metablica
<7,25
Mixta
pCO2
EB
>60 mmHg
Normal
40-45 mmHg
<-12 mEq/l
>60 mmHg
<-12 mEq/l
Errores
El pH ser superior al real cuando la sangre fetal se pone en contacto con el aire durante ms de 5 segundos.
Ocurre lo mismo cuando la muestra va mezclada con burbujas. Se debe a que la sangre capta oxgeno del aire y
desprende CO2.
El pH ser inferior al real cuando se comprime excesivamente la zona con el amnioscopio, si se realiza en el tumor de parto y sobre todo si la muestra va mezclada con
lquido amnitico o se demora demasiado el anlisis.
La MBQ tiene una elevada sensibilidad clnica para poder conocer el estado del feto pero siempre que se haga
una tcnica muy minuciosa y el aparato est perfectamente calibrado.
Aplicacin clnica
La MBQ no predice la depresin neonatal originada por
traumatismos, infecciones, frmacos, prematuridad y malformaciones, lo que en conjunto parece llegar a representar el 50% de las depresiones neonatales. La hemorragia
Figura 2. Esquema de actuacin clinica segn el resultado del estudio cido-base del feto.
Estudio cido-bsico
pH 7,25
pH 7,20-7,24
pH < 7,20
Continuar el parto
Repetir el pH en 15 minutos
Finalizar el parto
(Betamimticos opcionales)
901
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Pulsioximetra
> 30 %
10-30%
< 10 %
Continuar el parto
MBQ fetal
Finalizar el parto
Acidosis
No
Pulsioximetra fetal
Esta tcnica consiste en la monitorizacin de la saturacin de oxigeno fetal de forma continuada mediante la aplicacin de un sensor al feto (preferentemente a nivel de la
mejilla fetal). El pulsioxmetro mide la luz absorbida por un
lecho vascular pulstil. La medida de oxigeno se basa en
la diferencia de absorcin de la hemoglobina oxigenada
que absorbe ms luz roja y de la no oxigenada o reducida
que absorbe ms luz infrarroja.
Si
Contraindicaciones
Placenta previa.
Infeccin genital activa.
Aplicacin clnica
Se considera patolgica una saturacin de oxigeno <
30 % durante 10 minutos. Valores bajos transitorios de
saturacin son comunes durante el trabajo de parto.
La realizacin de una pulxioximetra est indicada ante
una monitorizacin de la FCF sugerente de hipoxia. Si la
saturacin de oxigeno es normal se puede asumir que el
feto est bien y si la saturacin es baja est indicada la realizacin de un estudio cido-bsico fetal. Ante una saturacin de oxigeno <10% se debe finalizar el parto.
La pulsioximetra mejora la especificidad de la monitorizacin biofsica. Cuando sus resultados son normales o
muy patolgicos puede evitar la necesidad de realizar el
estudio cido-bsico fetal e intervenciones innecesarias.
Los valores dudosos deben confirmarse con un estudio
bioqumico de sangre fetal. (Figura 3).
Limitaciones
Indicaciones
Arritmias cardiacas.
Es un mtodo caro.
902
CTG anormal
>0,15
>0,10
>0,10
>0,05
ST bifsico
CTG preterminal
Parto inmediato
* ST bifsicos grado 2 o 3.
Para la obtencin del ECG fetal se necesita la colocacin de un electrodo espiral sobre el cuero cabelludo fetal.
El anlisis del ECG actualmente se realiza de forma automtica mediante programas informticos (STAN S 21)
obtenindose distintos tipos de eventos:
Es un mtodo caro.
Inconvenientes
Es un mtodo invasivo.
TRATAMIENTO
Se deber intentar en funcin de la causa que origin
el RPBF, pero en la mayora de las ocasiones tan solo se
sospecha la etiologa responsable; por ello, en cualquier
circunstancia deben de considerarse un conjunto de medidas generales:
Posicin materna
El decbito lateral mejora la circulacin materna incrementndose la perfusin teroplacentaria. Es una forma
simple, rpida y efectiva de tratar episodios hipxicos causados por hipotensin materna y distocias dinmicas.
Betamimticos
Se emplean como tratamiento alternativo en el RPBF
por sus diversas acciones: teroinhibidoras, incremento de
la frecuencia cardiaca materna, aumento de la glucosa materna, mejora del rendimiento cardaco con incremento de
la circulacin placentaria en el espacio intervelloso, vasodilatacin y aumento de las sustancias tensioactivas en los
903
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Medidas generales
904
ASFIXIA FETAL
Es un concepto difcil de definir y problemtico de diagnosticar ya que la mayora de los parmetros fetales o neonatales son imprecisos y poco especficos. Los avances
de la ciencia y la tecnologa indican que la mayora de los
casos de encefalopata neonatal y parlisis cerebral no se
originan durante el parto como consecuencia de la asfixia
fetal.
Un mecanismo de adaptacin fetal a la asfixia perinatal
es la redistribucin del flujo sanguneo, aumentando en rganos de gran trascendencia como cerebro, corazn, suprarrenales y disminuyendo en riones, intestino, piel, hgado, bazo, msculo, hueso e incluso pulmones. Es por
ello comprensible que un deterioro del flujo sistmico capaz de daar el cerebro produzca tambin dao en otros
rganos. En lactantes con encefalopata neonatal pero sin
afectacin de otros rganos no es probable que la causa
sea la hipoxia intraparto.
La encefalopata neonatal es una enfermedad definida
y descrita en trminos peditricos que puede devenir o no
en secuelas neurolgicas permanentes (parlisis cerebral).
Puede tener su origen adems de en la asfixia intraparto,
en anomalas del desarrollo, anomalas metablicas, defectos autoinmunes y de la coagulacin, infecciones, traumatismos, o combinaciones de estos.
La Task Force on Neonatal Encephalopathy del American College of Obstetricians and Gynaecologists (ACOG)
ha trazado unos criterios objetivos para definir que un episodio de hipoxia aguda intraparto es causa de una parlisis cerebral:
LECTURAS RECOMENDADAS
Amer-Wahlin I, Hellsten C, Noren H, Hagberg H, Herbst A, Kjellmer I, Lilja H, lindoff C, Mansson M, Martensson L, Olofsson
P, Sundstrom A, Marsal K. Cardiotocography only versus cardiotocography plus ST analysis of fetal electrocardiogram for
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perinatal aguda. Clin Perinatol (ed. esp.), 1993; 2: 311-26.
Dellinger EM, Boehm FM. Tratamiento de urgencia del stress y
sufrimiento fetales, en la paciente obsttrica. Clin Obstet Ginecol (ed.esp.), 1995; 2: 201-17.
905
Captulo 104
ASFIXIA PERINATAL Y REANIMACIN DEL RECIN NACIDO
Ruiz CW, Herranz A, Martn A
INTRODUCCIN
La adaptacin de un feto a la vida extrauterina es un proceso muy complejo que requiere mltiples modificaciones fisiolgicas. Habitualmente todo ello se produce de forma satisfactoria, de tal manera que el recin nacido no precisa
ningn tipo de asistencia mdica en el momento de tomar
contacto con el medio exterior. No obstante, en un 5-10%
de los casos es necesario aplicar algn tipo de maniobra para conseguir el establecimiento de una respiracin y un estado cardiocirculatorio correctos por parte del neonato. Este porcentaje aumenta con la disminucin de la edad
gestacional, hasta situarse por encima del 80% en los recin
nacidos menores de 28 semanas de edad de gestacin.
Entre todas las circunstancias que conllevan dificultades para una correcta adaptacin a la vida extrauterina,
con necesidad de realizar maniobras de reanimacin cardiopulmonar (RCP) hay una que destaca por encima de las
dems, dadas su prevalencia y su potencial afectacin sobre todos los rganos de la economa: la asfixia perinatal.
Esta condicin ha recibido mltiples denominaciones en
los ltimos aos, por un lado encaminadas a definirla con
ms precisin, pero a la vez influenciadas por la implicacin legal que las mismas puedan tener. Este es el caso de
sufrimiento fetal agudo, prdida del bienestar fetal o el
trmino anglosajn de non reassuring fetus.
En las ltimas dos dcadas se han redoblado los esfuerzos para conseguir estandarizar las maniobras de RCP
neonatal en la sala de partos, con el objetivo de simplificarlas y homogeneizar su aplicacin por todos los equipos
que asisten a los bebs en el momento del nacimiento. A
continuacin y tras un repaso etiopatognico y clnico-teraputico de la asfixia perinatal, se expondrn las ms recientes recomendaciones en RCP neonatal, establecidas
por consenso internacional en Europa y Estados Unidos.
se vea sometido a una situacin de hipoxia-isquemia (tanto a nivel intraparto como postparto) es muy complejo. En
la asfixia perinatal se producen un insuficiente aporte de
oxgeno y una situacin de hipoperfusin, que conllevan el
predominio de un metabolismo anaerbico con produccin secundaria de cido lctico y disminucin del pH. La
afectacin sistmica se correlaciona con esta progresiva
disminucin del pH sanguneo, si bien no se ha podido establecer un aceptable valor predictivo positivo de los valores de pH superiores a 7,0. Adems se puede producir una
alteracin de la PaCO2 sangunea (hipercarbia o hipocarbia)
secundaria a una alteracin en el patrn respiratorio, con
posible repercusin en el flujo sanguneo cerebral.
En esta situacin, el feto pone en marcha diferentes
mecanismos para protegerse, por lo que cualquier rgano
(adems del sistema nervioso central), puede verse implicado dependiendo del tiempo que dure la noxa y de la intensidad de la misma. Conceptualmente, el organismo intenta defenderse de la agresin mediante la minimizacin
del consumo energtico y la proteccin de los parnquimas ms nobles, como son el cerebro, el miocardio y las
glndulas suprarrenales. Para ello se inician una serie de
reflejos con redistribucin de los flujos sanguneos, disminuyendo a nivel pulmonar, intestinal, renal y mantenindose a nivel cerebral, cardaco y en glndulas suprarrenales.
Si la hipoxia y la acidosis se hacen ms importantes, disminuyen la frecuencia cardaca, el gasto cardaco y la presin arterial (inicialmente aumentada).
Dentro de las manifestaciones clnicas, cabe destacar
que aunque la lesin ms caracterstica y ms trascendente producida por la asfixia perinatal es la cerebral (conocida como encefalopata hipxico-isqumica), otros aparatos y sistemas tambin se ven afectados, condicionando
una importante morbilidad neonatal.
Afectacin neurolgica
El tejido cerebral es muy sensible a la hipoxia; se altera en un primer momento el metabolismo oxidativo, con
aumento de la produccin de lactato que da lugar a una
acidosis secundaria. Se produce entonces una gluclisis
907
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
minucin del estado de consciencia. Ello queda reflejado
en la clasificacin de Sarnat y Sarnat (1976), que distingue
3 estadios en la encefalopata hipxico-isqumica utilizando para ello criterios clnicos, electroencefalogrficos y de
evolucin (Tabla 1). Esta clasificacin tiene implicaciones
pronsticas importantes: la mayora (>90%) de recin nacidos con encefalopata estadio 1 no presentan secuelas
neurolgicas a medio plazo; los que sufren encefalopata
estadio 3 mueren (50%) o se ven abocados a secuelas
muy graves; y los afectos de un estadio 2 evolucionarn sin
secuelas en el 80% de los casos, excepto cuando los sntomas duran ms de 5-7 das, en los que el pronstico es
mucho peor.
Tabla 1. Estadios de Sarnat & Sarnat en la encefalopata hipxico-isqumica (extracto de los hallazgos ms significativos).
Nivel de consciencia
Tono muscular
Postura
Reflejo Moro
Reflejo succin
Pupilas
Estadio 1 (leve)
Estadio 2 (moderada)
Estadio 3 (grave)
Hiperalerta
Somnolencia
Estupor o coma
Normal
Hipotona
Flacidez
Descerebracin
Dbil, incompleto y
umbral elevado
Ausente
Dbil
Dbil o ausente
Ausente
Midriasis
Miosis
Posicin media
Respiracin
Espontnea
Espontnea y apneas
ocasionales
Peridica, apneas
Frecuencia cardaca
Taquicardia
Bradicardia
Variable
Ausentes
Frecuentes, focales o
multifocales
Raras
Normal
Patrn de salvas-supresin
o isopotencial
< 24 horas
2 a 14 das
Horas a semanas
Convulsiones
EEG
Duracin de los sntomas
908
ETAPAS DE LA REANIMACIN
NEONATAL EN LA SALA DE PARTOS.
ALGORITMO DE RCP
El orden y la organizacin son fundamentales para optimizar el xito de las maniobras. Por ello, es necesario seguir una metdica casi automtica a la hora de realizar una
reanimacin neonatal en la sala de partos. Se establecen
una serie de etapas que cabe aplicar rigurosamente, dejando un margen mnimo a la improvisacin. Son las siguientes:
1. Anticipacin y preparacin
Las alteraciones ms frecuentes son la necrosis tubular aguda (por la acidosis sistmica o por perfusin renal
deficiente) y un sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica (SIADH). La alteracin de la funcin renal se suele manifestar como oliguria (aunque tambin
puede producirse por hipoperfusin) encontrando algn
estudio que ha establecido correlacin entre una diuresis
disminuida y aumento de la mortalidad y de morbilidad
neurolgica. Un cuidadoso manejo hidroelectroltico es clave para la estabilizacin de estos recin nacidos.
2. Estabilizacin inicial
3. Ventilacin
4. Compresiones torcicas
5. Administracin de medicacin.
Todo este esquema se resume en el algoritmo de
RCP neonatal (Figura 1), cuya presencia debera ser poco
menos que imprescindible en todas las salas de partos. En
l se describen las maniobras de actuacin y las de valoracin, en forma de distintos pasos la duracin de cada
uno de los cuales es aproximadamente de 30 segundos.
1. Anticipacin y preparacin.
Dado que, en ocasiones, el nacimiento de un recin
nacido con problemas es imprevisible, es necesario disponer en todo momento del material y del personal necesarios para proceder a su reanimacin. No obstante, ello no
exime de intentar recoger previamente el mximo de informacin de la historia clnica materna que puedan hacer
prever que la asistencia durante el parto vaya a ser ms dificultosa (malformaciones, retraso de crecimiento) o con
particularidades (drogas o medicaciones, enfermedades
maternas). Durante el parto, las complicaciones inherentes al mismo (presentaciones anmalas, problemas placentarios, problemas funiculares), la valoracin de los parmetros de control del bienestar fetal y las diferentes
tcnicas obsttricas y anestsicas aplicadas, deben ser
conocidas por el equipo de reanimadores para poder
afrontar sus consecuencias sobre el recin nacido de la
mejor manera posible (Tabla 2).
En cuanto a la preparacin, cabe separar los recursos
materiales (Tabla 3) y los humanos siendo estos ltimos en
ocasiones los ms difciles de cumplir, de tal manera que
debe ser cada institucin y cada gobierno los que fijen los
mnimos indispensables. Con este objetivo, las guas consensuadas de RCP publicadas en el ao 2000 establecieron las siguientes recomendaciones:
909
Fundamentos de
30 s
30 s
30 s
3-5
{
{
Obstetricia (SEGO)
L.A. claro?
Cuidados de rutina:
Respira o llora?
No
Si
Calentar
Limpiar va area
A trmino?
Secar
Calentar
Posicin, limpiar va area*
Secar, estimular
Respira
Cuidados de rutina
Rosado
Administar O2
Cianosis persistente
Ventilado
Continuar
F.C. < 60
F.C. > 60
VPP+compresiones torcicas*
F.C. < 60
Bicarbonato?,
Lquidos?,
F.C. > 60
Neumotrax?,
Otros Dxs?
Administrar adrenalina*
* Considerar intubacin endotraqueal
Previos al parto:
Edad gestacional
Embarazo mltiple
Patologas maternas
Oligohidramnios o polihidramnios
Hidropesa o malformaciones fetales
Retraso de crecimiento intrauterino
Administracin de betametasona
Intraparto:
Presentaciones anmalas
Problemas placentarios o funiculares
Caractersticas del lquido amnitico
Frmacos administrados a la madre
Instrumentacin del expulsivo
Signos de prdida del bienestar fetal
Parto de alto riesgo: adems, una persona en presencia fsica entrenada en RCP completa.
RCP avanzada: al menos 2 personas entrenadas en
RCP completa.
Parto mltiple: un equipo para cada nio.
2. Estabilizacin inicial
Una vez establecidas unas correctas anticipacin y
preparacin, la reanimacin (Figura 1) propiamente dicha
comienza tras contestar cuatro preguntas iniciales bsicas:
el lquido amnitico es claro?
el recin nacido respira o llora?
tiene buen tono muscular?
es una gestacin a trmino?
Su respuesta slo admite dos variables:
910
estimulacin tctil: si llegados a este punto la respiracin todava no se ha puesto en marcha de forma
vigorosa, resulta de utilidad una estimulacin tctil
suave mediante palmadas en las plantas de los pies
o friccionando la espalda para revertir una situacin
de apnea primaria.
Valoracin tras los pasos iniciales de estabilizacin.
Administracin de oxgeno
Tras estas sencillas maniobras (no ms de 30 segundos) se procede a realizar una segunda valoracin del estado del recin nacido, en base a tres nicos parmetros:
Respiracin: el patrn respiratorio puede ser regular,
irregular, en boqueadas (gasping) o apneico
Frecuencia cardaca: slo se valorar como superior o
inferior a 100 latidos/minuto
Color: asumiendo la acrocianosis como fisiolgica, se
describir como rosado, ciantico o plido.
As, existen tres posibilidades:
cin nacido. Son medidas bsicas y su correcta ejecucin supone el primer paso, imprescindible, para una
RCP exitosa. Son las siguientes:
calentar: es necesario minimizar al mximo las prdidas de calor del neonato sobre todo cuanto menor es la edad gestacional. Para ello se dispone de
la cuna trmica y de toallas o sbanas calientes con
las que se secar cuidadosamente la piel del beb
abrir la va area: debe colocarse al recin nacido
en decbito supino con la cabeza en posicin neutra o en extensin muy ligera (posicin de olfateo)
(Figura 2). A continuacin se deben limpiar las secreciones de la boca y las fosas nasales -por este
orden- mediante una aspiracin suave y rpida
(<100 mmHg de presin de succin y <5 segundos
en cada aspiracin).
que el recin nacido respire regularmente, con frecuencia cardaca superior a 100 latidos/minuto y un color
rosado: se aplicarn los cuidados de rutina.
que el recin nacido respire regularmente, con frecuencia cardaca superior a 100 latidos/minuto pero ciantico: en este caso se recomienda administrar oxgeno libre para revertir la cianosis. El uso de oxgeno en la
reanimacin neonatal es muy controvertido, ya que los
diferentes estudios en animales y en humanos han demostrado resultados contradictorios. Por ello, no se
puede en el momento actual establecer unas recomendaciones universales, de tal manera que tanto la
administracin de oxgeno al 100%, como a FiO2 inferiores como la utilizacin de aire ambiente pueden ser
alternativas razonables. En cualquier caso, s se recomienda disponer de una fuente de oxgeno para utilizarlo en caso de mala respuesta tras 90 segundos de
911
Fundamentos de
maniobras de reanimacin. De la misma manera resulta de gran utilidad la valoracin de la oxigenacin que
proporciona un pulsioxmetro, ya que no parece aportar ningn beneficio obtener saturaciones de oxgeno
de la hemoglobina superiores al 92-95%
Esfuerzo respiratorio ausente o gasping, frecuencia
cardaca inferior a 100 latidos/minuto o cianosis persistente pese a la administracin de oxigenoterapia: cabe
proseguir las maniobras de reanimacin mediante la
aplicacin de ventilacin con presin positiva.
Obstetricia (SEGO)
Parece razonable limitar la PIM a 20-25 cmH2O, si bien no
existe un consenso al respecto. Aunque el uso de estos
dispositivos todava no es generalizado, suponen un importante avance en la asistencia respiratoria al recin nacido en sala de partos.
Utilizacin de CPAP
La asistencia respiratoria de los recin nacidos prematuros presenta unas particularidades derivadas de su inmadurez pulmonar y de la fragilidad de su rbol respiratorio. La utilizacin de presin positiva continua en la va
area (CPAP) en recin nacidos prematuros con respiracin espontnea (inicial o tras alguna maniobra de RCP)
que presenten distress respiratorio, ha demostrado su utilidad en la mejora del intercambio gaseoso. A pesar de no
haberse consensuado unas recomendaciones concretas al
respecto (la PEEP administrada vara de 4 a 8 cmH2O), su
utilizacin es cada vez ms generalizada entre los equipos
de asistencia neonatal.
Intubacin endotraqueal
Indicaciones
La colocacin de un tubo endotraqueal supone el acceso definitivo a la va area, y por tanto se aplica para resolver problemas graves. Es una tcnica compleja y no
exenta de riesgos y complicaciones como neumotrax,
contusin o laceracin de las vas areas, perforacin traqueal o esofgica o infeccin. Se considera indicada y necesaria en las siguientes circunstancias:
Ventilacin con bolsa y mascarilla prolongada o ineficaz.
Necesidad de aspiracin endotraqueal de meconio.
Administracin de frmacos para RCP.
En circunstancias especiales, como la hernia diafragmtica congnita.
Asimismo, la intubacin endotraqueal se considera recomendable en caso de requerirse compresiones torcicas y planteable como profilctica para los recin nacidos
de extremo bajo peso (<1000 g), aunque esta ltima circunstancia est ligada a la poltica de cada centro.
Equipo y tcnica
912
< 28 semanas
Peso
N de
tubo
Distancia a
labio/nariz (cm)
< 1000 g*
2.5
6.57 / 7.5-8
28 34 semanas
1000 2000 g
7-8 / 8-9
35 38 semanas
2000 3000 g
3.5
8-9 / 9-10
> 3000 g
3.5 - 4
9-10 / 10-11
> 38 semanas
4. Compresiones torcicas
Llegados a este punto, y ante la aparente necesidad de
administrar compresiones torcicas, es necesario siempre
asegurar que el manejo de la va area y de la ventilacin
est siendo ptimo, ya que sin una correcta asistencia respiratoria las compresiones torcicas carecen de eficacia.
Se deben aplicar en el tercio inferior del esternn, justo
bajo la lnea imaginaria que une las dos mamilas. Se abraza el trax con ambas manos y con los dos dedos pulgares se comprime el esternn hasta deprimirlo 1/3 de su
dimetro (Figura 4). Esto se realiza de forma suave pero
decidida, rpida y coordinada con la ventilacin, de tal manera que cada 3 compresiones se ven interrumpidas por
una insuflacin; cada minuto se deben realizar 90 compresiones y 30 insuflaciones.
La correcta aplicacin de la tcnica debe implicar la
aparicin de pulso en cada compresin. Cada 30 segundos se comprueba la frecuencia cardaca, y las compresiones torcicas deben interrumpirse si sta es superior a
60 latidos/minuto.
Mascarilla larngea
En casos excepcionales, la intubacin endotraqueal no
resulta posible, habitualmente por malformaciones de la va
area superior. En estas circunstancias puede resultar de
gran utilidad colocar una mascarilla larngea, que puede ser
una alternativa vlida para la ventilacin de recin nacidos
a trmino o poco pretrmino. No obstante, este dispositivo no resuelve el problema de la imposibilidad de intubacin en caso de recin nacidos de muy bajo peso, con lquido meconial o que requieren la administracin de
frmacos endotraqueales durante la RCP.
Tras 30 segundos de ventilacin adecuada pueden tener lugar tres situaciones:
a) Restablecimiento de una respiracin eficaz, con frecuencia cardaca superior a 100 latidos/minuto y color
913
Fundamentos de
5. Administracin de medicacin
El uso de medicacin en la RCP neonatal es muy infrecuente y su administracin queda restringida a muy pocas
circunstancias. Existen bsicamente dos vas para la administracin de medicacin: la endovenosa (vena umbilical) y
la endotraqueal, slo recomendada para administrar adrenalina cuando la va endovenosa no est todava disponible.
La adrenalina sigue siendo el frmaco ms importante
para la RCP neonatal. La dosis, de 0,01 a 0,03 mg/kg (solucin 1:1000) o lo que es lo mismo, de 0,1 a 0,3 ml/kg de
una solucin 1:10000 (0,1 mg/ml), debe administrarse ante una situacin de bradicardia (<60 latidos/min) a pesar de
una ventilacin adecuada y 30 segundos de compresiones
torcicas. Para ello se recomienda la va endovenosa; en
su ausencia la va endotraqueal resulta de utilidad, aunque
se recomienda administrar una dosis 10 veces superior.
En caso de que el recin nacido presente una depresin respiratoria derivada de la administracin reciente (ltimas 4 horas previas al nacimiento) de opioides a la madre, es de utilidad el uso de naloxona a una dosis de 0,1
mg/Kg- para revertir los efectos de aqullos. Las nicas vas recomendadas son la endovenosa y la intramuscular.
Puede ser necesario repetir la dosis en varias ocasiones y
est contraindicada si la madre reciba de forma crnica
opioides por va enteral o parenteral.
Los expansores de volumen y el bicarbonato deben utilizarse con mucha precaucin en la RCP, en especial si se
trata de un recin nacido prematuro. Ambos aumentan el
riesgo de hemorragia intracraneal, ya sea por hipervolemia
o por hipercarbia e hiperosmolaridad, respectivamente.
914
Obstetricia (SEGO)
As, slo se utilizarn los primeros en caso de una hipovolemia evidente y significativa, principalmente derivada de
una hemorragia intraparto; slo se recomiendan cristaloides (suero fisiolgico, lactato de Ringer) o sangre 0 Rh negativa, a una dosis de 10 ml/Kg. Por su parte, el bicarbonato (1 a 2 mEq/Kg endovenoso) debe reservarse para las
reanimaciones muy prolongadas (ms de 10 minutos) o
tras evidenciarse una situacin de acidosis metablica
franca, y siempre asegurando un soporte ventilatorio correcto. La dosis se puede repetir cada 10 minutos.
SITUACIONES ESPECIALES
El algoritmo de actuacin expuesto y desarrollado hasta el momento es til para la gran mayora de situaciones
que requieran RCP en la sala de partos. No obstante, existen algunas circunstancias en las que se debe actuar de
forma distinta para conseguir los mejores resultados. Son
las siguientes:
Presencia de lquido amnitico meconial.
Prematuridad.
Hernia diafragmtica congnita.
Hydrops fetalis.
lacin, secado o ventilacin con bolsa y mascarilla; inmediatamente tras el nacimiento se debe realizar una
intubacin endotraqueal para aspirar el contenido meconial directamente del interior de la trquea (retirando
el tubo mientras se aspira). Esta maniobra debe llevarse a cabo mediante un tubo endotraqueal al cual se le
ha adaptado un dispositivo que permita su conexin
con el sistema de aspiracin. La aspiracin endotraqueal debe repetirse hasta que no se obtenga ms meconio o hasta que se produzca bradicardia, momento
en el cual se deber aplicar ventilacin con presin positiva y oxigenoterapia.
Prematuridad
La prematuridad es per se un condicionante de gravedad, tanto por la mayor necesidad de maniobras de
RCP en la sala de partos como por la fragilidad de estos
pacientes. As, conceptualmente, el nacimiento de un recin nacido inmaduro no implica variar ningn paso del algoritmo de RCP, sino que se debe controlar an ms la vigorosidad con que se aplican las distintas maniobras.
Asimismo, la utilizacin de la oxigenoterapia es, si cabe,
ms controvertida que en los recin nacidos a trmino.
La nica variacin que se puede aplicar al algoritmo es
la intubacin profilctica para la administracin de surfactante. Algunos trabajos de revisin la aconsejan para los
ms inmaduros, dado que son mltiples las referencias
que demuestran que la utilidad del surfactante es tanto
mayor como ms precozmente se administre. Sin embargo, la falta de consenso sobre el conjunto de caractersticas que debe presentar un prematuro para ser sometido a
intubacin y administracin de surfactante profilcticos
conlleva que por el momento las recomendaciones a este
respecto deban ser dictadas por cada centro o institucin.
bras de RCP. As, est contraindicada siempre la ventilacin con bolsa y mascarilla, ya que conduce a una distensin gastrointestinal que dificultar gravemente la mecnica respiratoria. Por lo tanto, lo indicado es la intubacin
endotraqueal justo despus del nacimiento, independientemente de la vigorosidad del neonato. Tambin resulta de
utilidad la colocacin de una sonda gstrica abierta. La correccin quirrgica del defecto diafragmtico puede demorarse algunos das.
Hydrops fetalis
La anasarca o hidropesa fetal representa, probablemente, la situacin cuya reanimacin conlleva ms dificultad tcnica, pese a que el algoritmo de RCP debe aplicarse normalmente. El acceso a la va area y la intubacin
endotraqueal pueden ser muy dificultosos; la ventilacin y
la oxigenacin pueden estar muy comprometidas por el
edema alveolar y la mala complianza pulmonar, derivada
del edema de partes blandas, el derrame pleural bilateral
o, ms frecuentemente, la ascitis. As, a menudo son necesarios una toracocentesis y tambin el drenaje del lquido asctico mediante una paracentesis abdominal (que debe hacerse siempre antes que la toracocentesis):
mediante un catter de 16-18 Gauge se punciona en el
tercio externo de la lnea imaginaria que une el ombligo
con la cresta ilaca izquierda y se extraen un mximo de
20 ml/Kg de lquido.
CONSIDERACIONES TICAS
La morbilidad y la mortalidad derivadas de la patologa
fetal o de las maniobras de RCP hacen que sea necesario
establecer en qu circunstancias es recomendable no iniciar dichas maniobras o suspender su ejecucin. La opinin de los padres tiene en este punto un papel fundamental, dado que son ellos los que tienen la ltima palabra
en la toma de las decisiones que afectan al futuro de su hijo. Su punto de vista vendr influido por la informacin que
se les proporcione, que a su vez estar determinada por la
poltica de cada centro y por los resultados obtenidos en
casos similares en esa comunidad.
As, slo se pueden establecer unas recomendaciones
generales respecto al no inicio o a la suspensin de las maniobras de RCP neonatal en la sala de partos:
Cuando la edad gestacional, el peso al nacimiento o las
anomalas congnitas se asocian invariablemente a la
muerte o a la presencia de una gravsima morbilidad
entre los pocos supervivientes, el inicio de maniobras
de RCP no est indicado. Tal es el caso de los nacidos
con menos de 23 semanas de gestacin, menos de
400 g, anencefalia o trisomas 13 o 18.
915
Fundamentos de
CONCLUSIONES
La RCP neonatal en la sala de partos supone una situacin de gran estrs tanto para el personal sanitario como para los padres como para el propio recin nacido. El
conocimiento de las medidas aceptadas universalmente
conlleva un aumento considerable de las probabilidades
de xito, as como una excelente base cientfica con la que
justificar una actitud teraputica ante posibles demandas
judiciales. Ello no evita, no obstante, que se deba intentar proporcionar a cada caso el entorno en el que tanto la
reanimacin como el manejo posterior puedan llevarse a
cabo con las mximas garantas. El transporte prenatal
de las gestaciones de riesgo a centros de referencia de
tercer nivel debe ser una pauta de actuacin casi automatizada por los responsables de los centros ms pequeos. No existe mejor incubadora de transporte que el tero materno.
Asimismo, la promocin de la enseanza de las maniobras de RCP al personal sanitario debera incluirse dentro
de los controles de calidad de todos los centros que asisten partos, sea cual sea su nivel. Cuanto mayor sea la difusin, mejores sern los resultados perinatales y a largo
plazo.
LECTURAS RECOMENDADAS
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Captulo 105
INFECCIONES DEL FETO Y DEL RECIN NACIDO.
OTROS PROCESOS MS FRECUENTES
DEL RECIN NACIDO.
MUERTE HABITUAL DEL FETO
Gonzlez Seijas LM, Ucieda R, Merc LT
INTRODUCCION
Grados de recomendacin:
917
Fundamentos de
con la produccin de IgM, si bien tambin se seala esa relacin con los cromosomas 14 y 22.
Embriopata y fetopata segn edad gestacional
Aunque las lesiones que pueden causar las infecciones
perinatales poseen un amplio espectro y el insulto es capaz de actuar en cualquier momento de la gestacin, con
variaciones debidas a la poca e intensidad, en forma resumida y esquemtica se puede establecer el siguiente
cuadro de crono y rganoespecifidad (Figura 1).
A continuacin pasamos a desarrollar las principales infecciones del feto y recin nacido que se observan en
nuestro medio y que, a modo de resumen, se recogen en
la Tabla 1.
Citomegalovirus (CMV)
Infeccin materna
Es asintomtica en el 90% de los casos o se manifiesta como sndrome gripal o mononuclesico con fiebre,
mialgias, leucocitosis, linfocitosis, y alteraciones hepticas.
Posteriormente pueden producirse reactivaciones.
El diagnstico suele hacerse por serologa o tras observar alteraciones ecogrficas en el feto. El mejor estudio
serolgico es la avidez de IgG, pues la reactivacin/reinfeccin, determinadas por una alta avidez, tienen un bajo
potencial lesivo para el feto.
Obstetricia (SEGO)
El cribado serolgico de las gestantes de forma sistemtica no es til aunque s lo puede ser el cribado pregestacional para definir los grupos de bajo riesgo con IgG positiva (Figura 2).
Infeccin fetal
Es la causa mas frecuente de infeccin intrauterina.
En caso de primoinfeccin materna, la infeccin congnita se produce en el 45% de fetos, siendo sintomticos al
nacimiento solo un 5-10% de ellos. El peor pronstico se
produce en las infecciones durante el primer trimestre. En
caso de reactivaciones, pese a la existencia de inmunidad, se producen viremias, pudiendo dar infeccin congnita en el 0,15-1% de fetos, siendo el curso de la enfermedad menos grave. Los casos graves producen
hidropesa no inmune, mortalidad del 20-30% y secuelas
neurolgicas en el 90% de los afectados. Sin embargo el
90% de casos, la infeccin es asintomtica al nacimiento
las lesiones se descubren posteriormente, siendo mas
frecuentes la sordera uni o bilateral, alteraciones visuales
y retraso psicomotor.
En caso de sospecha por alteraciones ecogrficas
(ventriculomegalia, hidrocefalia, microcefalia, calcificaciones intracerebrales, hepatoesplenomegalia, intestino hiperrefringente, hidropesa fetal) o por cuadro materno compatible con enfermedad con confirmacin serolgica del
agente, debe procederse al estudio de la infeccin fetal.
Figura 1. Susceptibilidad del feto frente a las infecciones y otras noxas segn su desarrollo.
918
INFECCIONES DEL FETO Y DEL RECIN NACIDO. OTROS PROCESOS MS FRECUENTES DEL RECIN NACIDO. MUERTE HABITUAL DEL FETO
Materno
Fetal/neonatal
Complicaciones
Maternas
Fetales/neonatales
Tratamiento
Materno
Fetal/neonatal
CMV
Deteccin Ac
Amniocentesis
Cultivo de LA
Coriorretinitis
Infeccin
Neumona en
congnita
inmunodeprimida
Ganciclovir en
infeccin severa
Terminar
embarazo en
primoinfeccin
SGB
Cultivo
Cultivo
ITU
Corioamnionitis
Endometritis
Infeccin herida
Parto pretermino
RPM
Sepsis
Neumona
Meningitis
Profilaxis AB
intraparto
Tratamiento con
ampicilina o
penicilina
Hepatitis A
Deteccin Ac
N/D
Raro
Ninguna
Prevencin
vacuna
Ig al neonato si
infeccin aguda
en el parto
Hepatitis B
Deteccin Ag
superficie
N/D
Enfermedad
heptica crnica
Infeccin
neonatal
Prevencin
HBIG+HBV a
contactos
susceptibles
HBIG+HBV
inmediata tras
parto
Hepatitis C
Deteccin de Ac
N/D
Enfermedad
heptica crnica
Infeccin
neonatal
Asistencia de
No disponible
apoyo+interfern Inmunoprof.
Hepatitis D
Deteccin de
Ag y Ac
N/D
Enfermedad
heptica crnica
Infeccin
neonatal
Asistencia de
apoyo
HBIG+HBV
inmediata tras
parto
Hepatitis E
Deteccin de Ac
N/D
Aumento
mortalidad
Ninguna
Asistencia
de apoyo
Ninguna
Herpes simple
Examen clnico,
cultivo, PCR
Examen clnico,
cultivo
Infeccin
Infeccin
diseminada en
neonatal
inmunodeprimida
Aciclovir,
Valaciclovir o
famciclovir en
infeccin severa
primaria
Cesrea en
madre con
infeccin
manifiesta
VIH
Deteccin
de Ag y Ac
Deteccin de
Ag y Ac
Infeccin
oportunista,
malignidad
Infeccin
congnita o
perinatal
QT combinada
QT combinada
para prevenir
transmisin
vertical
Parvovirus
Deteccin de Ac
Ecografa
Raro
Hidropesa
anmica
Asistencia de
apoyo
Transfusin
intrauterina en
anemia severa
Rubola
Deteccin de Ac
Ecografa
Raro
Infeccin
congnita
Prevencin:
vacuna antes
de embarazo.
Asistencia de
apoyo
Terminar
embarazo en
feto afecto
Sarampin
Deteccin de Ac
N/D
Otitis media,
neumona,
encefalitis
Aborto, parto
prematuro
Prevencin:
vacuna antes de
embarazo.
Asistencia de
apoyo
N/D
Sfilis
Aortitis
Neurosfilis
Infeccin
Congnita
Penicilina
Penicilina
Toxoplasmosis
Deteccin de Ac
Amnicentesis:
ADN de
toxoplasma
Coriorretinitis
infeccin SNC
Infeccin
Congnita
Sulfadiacina
Pirimetamina
Espiramicina
Tratamiento de
la madre antes
de parto
Varicela
Examen clnico
Deteccin Ac
Ecografa
Neumona
Encefalitis
Infeccin
congnita
VZIG, aciclovir
para profilaxis
o tratamiento
VZIG, aciclovir
para profilaxis o
tratamiento del
neonato
919
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Clnica
materna
Clnica
fetal
Serologa materna
IgG
Negativa
IgM
Positiva
Negativa
Avidez
IgG
Baja
< 30%
Positiva
Alta
> 30%
Paciente
susceptible
Paciente
inmune
Infeccin
antigua
reactivacin
Infeccin
reciente estudio
fetal
PCR en LA
Figura 2. Sistemtica de estudio serolgico ante la sospecha de una infeccin por citomegalovirus.
Tras confirmar por estudio serolgico materno la infeccin por CMV, se procede al estudio de transmisin vertical siendo el mtodo ms sensible la deteccin de virus
por cultivo y PCR en lquido amnitico. La amniocentesis
debe ser tarda, a partir de las 18 semanas y, siempre, al
menos seis semanas tras la clnica materna. Otra opcin es
la obtencin de sangre fetal y estudios hematolgicos, inmunolgicos y bioqumicos en la misma, as como IgM anti 70-kDA heat-shock protein, que ha dado resultados prometedores.
Hepatitis
Hepatitis A
No existen datos de infeccin intrauterina ni de efectos
teratognicos. Un aspecto importante es la A.P.P. y/o la
disminucin de la perfusin placentaria; los R.N. pueden
contraer la enfermedad y sufrir un episodio grave. Ac. IgM
anti-HVA son detectables en etapas tempranas. Tratamiento: sintomtico. Profilaxis: IGS I.M. 0,02 mg/kg dentro
de las dos semanas post-exposicin, incluso en embarazadas.
Hepatitis B
En el embarazo produce parto pretrmino y bajo riego
placentario. No existen sndromes teratognicos vinculados. Los recin nacidos con infeccin tienen el 90% de
probabilidad de ser portadores crnicos de HBsAg y tener
hepatopata crnica subsiguiente.
Deteccin: HBeAg indica infectividad; Ac. anti-HBe indica baja infectividad; Ac. anti-Hbc es indicador de res-
920
INFECCIONES DEL FETO Y DEL RECIN NACIDO. OTROS PROCESOS MS FRECUENTES DEL RECIN NACIDO. MUERTE HABITUAL DEL FETO
Diagnstico materno
Lo ideal sera ver si existe inmunidad antes de la gestacin. Mediante la serologa podemos encontrarnos en las
siguientes situaciones:
IgG e IgM negativas: No existe inmunidad frente al toxoplasma. Determinaciones seriadas para detectar seroconversin.
Si IgG persiste negativa: Se descarta infeccin materna.
Si IgG se hace positiva: Infeccin materna probada.
IgG positiva e IgM negativa: Inmunidad antigua frente a
toxoplasma.
IgG e IgM positivas: Puede ser infeccin antigua con
persistencia de IgM, falso positivo de la IgM o bien infeccin reciente. En estos casos se aconseja estudiar la avidez de la IgG.
Avidez baja: infeccin reciente.
Avidez alta: infeccin antigua.
En caso de no disponer de pruebas de avidez, se pueden hacer determinaciones seriadas de IgG que, si va en
aumento, demuestra la infeccin, con el inconveniente del
tiempo de espera.
Diagnstico fetal
Deteccin mediante PCR en lquido amnitico del toxoplasma. Prueba de gran sensibilidad y especificidad pero que:
Deben transcurrir al menos cuatro semanas desde la
infeccin materna para realizarlas.
Es imprescindible que se realicen en un centro de referencia con experiencia.
La toxoplasmosis es una zoonosis y una de las infecciones ms frecuentes en los humanos en todo el mundo. Existe la posibilidad de la transmisin vertical y, cuando se produce la infeccin fetal, puede ser tan grave
como para causar la muerte del feto o causarle graves alteraciones en la vida postnatal, o cursar como una infeccin subclnica.
Si la primera determinacin es negativa se aconseja repetir una segunda e investigar la presencia de parasitos en cutivos celulares.
La ecografa por s sola es poco sensible y poco especfica para valorar la infeccin fetal (Figura 3).
Tratamiento
Aunque existen mltiples referencias sobre la eficacia
de la espiramicina para reducir el riesgo de transmisin y
de que la administracin de una terapia combinada con ciclos de espiramicina y sulfadiacina + pirimetamina disminuyen la gravedad de la afectacin fetal, no existe evidencia cientifica de su eficacia (III).
921
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
IgG
Positiva
Negativa
Gestante sin
riesgo
Gestante
con riesgo
IgG en cada
analtica
Persiste IgG
negativa
IgG positiva
SEROCONVERSIN
No hay riesgo
PRIMOINFECCIN MATERNA
Profilaxis infeccin
fetal
Amniocentesis
*PCR
Negativos
Valoracin y seguimiento
del Recin Nacido
Tratamiento fetal
Control ecogrfico
peridico
Positivos
922
INFECCIONES DEL FETO Y DEL RECIN NACIDO. OTROS PROCESOS MS FRECUENTES DEL RECIN NACIDO. MUERTE HABITUAL DEL FETO
Deteccin
Existen tres situaciones claramente diferenciadas que
exigen planteamientos diagnsticos distintos:
Determinacin de la inmunidad frente a rubola en
la gestante, sin sospecha clnica ni epidemiolgica
de padecer la enfermedad
El objetivo de este estudio es conocer si la gestante est protegida, de una posible infeccin por el virus de la rubola, durante el embarazo. Se recomienda la determinacin cualitativa de anticuerpos totales o de IgG especfica,
en la primera consulta de control del embarazo. Se desaconseja expresamente la evaluacin cuantitativa de los
resultados, ya que no proporciona ninguna informacin til.
La presencia de anticuerpos refleja contacto previo con el
virus, y por tanto inmunidad, haciendo innecesaria la realizacin de nuevos controles en embarazos sucesivos. Es
desaconsejable la realizacin sistemtica de IgM a las embarazadas. Si la mujer embarazada es seronegativa, deber adoptar las precauciones necesarias para evitar la exposicin al virus y debe ser vacunada frente a la rubola en
el postparto inmediato.
Sospecha clnica de infeccin aguda durante el
embarazo
Este caso puede plantearse ante la existencia de una
clnica compatible en la embarazada, o por exposicin a un
sujeto con infeccin aguda por rubola.
La presencia de IgG en ausencia de IgM indica que la
mujer est protegida, por vacunacin o por infeccin antigua y por tanto no deben realizarse ms determinaciones.
La demostracin de seroconversin, con ausencia de anticuerpos en el primer suero y presencia de stos en el segundo, obtenido 15-21 das despus, es la forma ms segura de diagnosticar una primoinfeccin por este agente.
Sin embargo, si el primer suero de la enferma presenta anticuerpos, aunque se produzca un incremento del ttulo de
estos en el segundo suero, puede ser debido a una reinfeccin.
La presencia de IgG y de IgM especfica en una paciente, nos hace sospechar la presencia de primoinfeccin, sin embargo, debemos tener en cuenta varios aspectos:
a) La IgM puede tener reacciones heterlogas entre rubola y otros virus como EBV, CMV, Parvovirus B 19 y virus del sarampin (por reacciones cruzadas o por estimulacin policlonal de linfocitos de memoria). Por lo
tanto es necesario confirmar su presencia, siendo la
tcnica de ELISA de captura la que presenta mejor especificidad y sensibilidad.
923
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
c) Deteccin de RNA del virus en una muestra significativa del recin nacido mediante RT-PCR.
Debido a que los anticuerpos tipo IgG atraviesan la placenta y que la respuesta inmune de los neonatos es diferente a la de los adultos, los estudios de avidez de anticuerpos en estos pacientes producen resultados
desconcertantes y contradictorios.
El unico tratamiento eficaz es la prevencin mediante
vacunacin que no debe administrarse a embarazadas ni
se aconseja el embarazo en 3-6 meses tras la vacunacin.
Aquella embarazada seronegativa debe ser vacunada en el
puerperio para evitar infeccion en prximos embarazos.
Infeccin por VIH
Se estima que en Espaa viven entre 120.000 y
140.000 personas infectadas por VIH con una prevalencia
diferenciada por sexos de 8,3 por mil en varones y 2,7 por
mil en mujeres. Su transmisin al feto se produce, en ausencia de terapia, en un 14-25% de los casos, siendo la
transmisin vertical intratero del 25-40% de los casos, intraparto del 60-75% de los casos o durante la lactancia.
Existe tambin relacin lineal entre la carga viral materna y
la transmisin al feto.
Prevencin de la transmisin vertical
Informar a la paciente del beneficio potencial y seguridad de la administracin de antirretrovirales (Ib-A).
Tratamiento antirretroviral. El inicio de este tratamiento
en el adulto no gestante se basa en la sintomatologa,
el nmero de CD4+ y la carga viral plasmtica:
1. Pacientes pertenecientes a la categora B y C de la
clasificacin de los CDC. Tratar todos los casos (A).
2. Pacientes con linfocitos < 200 cel/mm3: Iniciar tratamiento (A).
Estudio IgG
+
924
No hay riesgo
PCR/Cultivo+
Seroconversin
Las indicaciones del tratamiento en la gestante no deben diferir de los anteriores salvo:
1. Debe ofrecerse a la gestante la posibilidad de tratamiento sea cual sea su estadio de la enfermedad incluso aunque no requieran tratamiento previo a la gestacin con el fin de reducir la transmisin vertical.
INFECCIONES DEL FETO Y DEL RECIN NACIDO. OTROS PROCESOS MS FRECUENTES DEL RECIN NACIDO. MUERTE HABITUAL DEL FETO
2. Debe iniciarse el tratamiento a partir del segundo trimestre si el estado materno lo permite.
3. Deben considerarse las variaciones farmacocinticas
que se producen durante el embarazo.
4. Debe escogerse un rgimen de tratamiento que haya
demostrado efectividad en la reduccin de la transmisin vertical y que no presente efectos teratgenos.
Controles obsttricos
Deben realizarse los habituales del embarazo incluyendo adems determinaciones de carga viral y recuento de
linfocitos CD4+ peridicos que nos ayuden a determinar la
necesidad de tratamiento o, en caso de unos niveles de
CD4+<200 cel/mm3 instaurar tratamiento profilctico para
infecciones oportunistas.
5. Debe procurarse la mnima toxicidad posible tanto para la madre como para el feto y el recin nacido. En pacientes con buen estado inmunolgico y carga viral
plasmtica baja se ofrecer monoterapia con zidovudina.
Tabla 2. Tratamiento del VIH: frmacos y toxicidad (entre parntesis clasificacin de la FDA).
ITIN (Inhibidores de la Transcriptasa Inversa Nuclesidos)
Zidovudina (C)
Lamivudina (C)
Alternativos
Didanosina (B)
Emtricitabina (B)
Estavudina (C)
Abacabir (C)
Datos insuficientes
Tenofovir (B)
NO recomendados
Zalcitabina (C)
Teratognico en animales
Recomendados
Recomendados
Nevirapina (C)
No teratogenicidad
Aumento de riesgo de hepatotoxicidad en mujeres que inician tratamiento
con CD4>250 cel/mm3. No en monodosis intraparto
Con CD4< 250 cel/mm3 su uso es aceptable.
Efavirenz (D)
Delavirdina (C)
Teratognico en roedores.
NO recomendados
Recomendados
Alternativos
Nelfinavir (B)
Tratamiento recomendado
Saquinavir (B)/
Ritonavir (C)
Indinavir (C)
Ritonavir (B)
Amprenavir (C)
No estudios en humanos.
Atazanavir (C)
Fosamprenavir (B)
No estudios en humanos.
Inhibidores de la fusin
Datos insuficientes
Emfuvurtide (B)
No estudios en humanos
925
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Infeccin materna
Carga indetectable.
Continuar tratamiento (20-32 sem) +
Parto vaginal/cesrea
No precisa tratamiento
Precisa tratamiento
Serologa
desconocida
Carga detectable o
tratamiento con efavirez,
delavirdina o d4t o ddl:
Cambiar tratamiento + parto
vaginal/cesrea
TARGA +
Vaginal/cesrea
TARGA +
Vaginal/cesrea
ZDV monoterapia
+
Cesrea
Figura 5. Algoritmo de conducta clnica ante una embarazada infectada por VIH.
926
Tratamiento:
AZT+3TC+NVP
Cesrea
INFECCIONES DEL FETO Y DEL RECIN NACIDO. OTROS PROCESOS MS FRECUENTES DEL RECIN NACIDO. MUERTE HABITUAL DEL FETO
nen poca correlacin con la aparicin de enfermedad, limitndose su utilidad para identificar los casos en que el virus atraves la barrera placentaria. Existen casos de embriopata varicelosa con muerte fetal y con estudios
inmunohistoqumicos en tejidos fetales negativos.
El estudio en sangre fetal mediante cordocentesis de
parmetros bioqumicos, hematolgicos e inmunolgicos
aporta mayores datos. La IgM VV Z en sangre fetal parece
ser til, pero su valor es relativo dado que se puede normalizar antes del parto.
Estreptococo del Grupo B
El estreptococo del grupo B (EGB) o Streptococcus
agalactiae es un coco gram positivo que causa infecciones
fundamentalmente en recin nacidos, embarazadas y
adultos con enfermedades de base. La enfermedad en el
recin nacido cursa como septicemia, neumona o meningitis y aproximadamente un 25 % de las infecciones ocurren en prematuros. EGB es tambin causa importante de
corioamnionitis y endometritis postparto. As mismo se ha
sealado una asociacin entre colonizacin vaginal y parto
prematuro, rotura pretrmino de membranas, bajo peso al
nacer y muerte intratero.
Tanto en el hombre como en la mujer, el tracto gastrointestinal (recto) es el reservorio de EGB. La colonizacin
vaginal es intermitente y la tasa de colonizacin vaginal en
embarazadas oscila entre el 10-30%. En Espaa la tasa de
colonizacin vaginal en embarazadas se sita entre 11 y
18,2 %.
CONTACTO
IgG (+)
IgG (-)
IgM (-)
IgM (-)
Gestante inmune
Control en 15 das
No seroconversin
Seroconversin
Clnica
Control en 15 das
PCR en LA
Cordocentesis
(mejores resultados)
Varicela
Seroconversin
927
Fundamentos de
Complicaciones maternas
Corioamnionitis, endometritis postparto, infecciones tracto urinario, parto pretrmino, infeccin de heridas post-cesrea,El diagnstico se realiza por cultivo bacteriolgico.
Complicaciones fetales
La mayora se producen en la primera semana de vida,
generalmente a modo de sepsis precoz con dificultad respiratoria, apnea y shock con una mortalidad del 75% y pudiendo dejar secuelas neurolgicas. Despus de la primera semana puede dar una sepsis tarda y meningitis,
producindose una mayor tasa de secuelas neurolgicas
pero menor mortalidad.
Principales factores de riesgo
Fiebre intraparto >38C.
RPM>=18 horas.
Prematuridad <37semanas.
Obstetricia (SEGO)
tal (en medios de enriquecimiento selectivo con posterior
subcultivo en agar sangre o medio granada).
Se recomienda profilaxis intraparto en aquellas pacientes con screening positivo, mujeres con SGB en orina en
cualquier concentracin en actual embarazo, mujeres con
recin nacido anterior con enfermedad invasiva por SGB e,
independientemente del cultivo, estado de portadora desconocido con factores de riesgo.
La pauta de profilaxis recomendada es, de 1 eleccin, penicilina G 5 millones unidades iv inicial y 25 millones cada 4 horas hasta fin del parto o ampicilina iv 2 gr y
1 gr cada 4 horas hasta fin del parto. En alrgicas penicilina se puede utilizar clindamicina 900 mg iv y cada 8h;
eritromicina 500 mg iv y cada 6h; o vancomicina 1gr iv
cada 12 horas si resistencias o sensibilidad desconocida.
En la Figura 7 se resume el algoritmo de profilaxis en el
recin nacido.
Gonococia
EG< 37 semanas.
Infeccin amnitica.
Edad materna joven.
Raza negra o etnia hispnica.
Parto mltiple.
Exposicin fetal a gran cantidad de inculo materno.
Tratamiento
Se aconseja realizar screening para deteccin de portadoras a las 35-37 semanas mediante cultivo vagino-rec-
si
Signos de sepsis neonatal
si
si
no
Edad gestacional < 35aos
si
Observacin 48 horas
Sospecha de sepsis
no
si
Duracin de profilaxis
antibitica preparto < 4 horas
no
Figura 7. Algoritmo de profilaxis de infeccin por estreptococo del Grupo B en el recin nacido.
928
INFECCIONES DEL FETO Y DEL RECIN NACIDO. OTROS PROCESOS MS FRECUENTES DEL RECIN NACIDO. MUERTE HABITUAL DEL FETO
del compaero sexual. Tratamiento de neonatos: ceftriaxona 50 mg/kg. IV o I.M. en dosis nica.
Chlamydia Trachomatis
Mayor prevalencia en adolescentes y solteras con varios compaeros sexuales. Existe correlacin positiva con
ectopia cervical. Del 25-45% se asocia con gonococia. El
embarazo puede agravar el riesgo de colonizacin.
Clnica
a) Recin nacidos de bajo peso, R.P.M., bito fetal y
muerte neonatal. No se ha descrito infeccin ascendente o corioamnionitis en humanos. La infeccin cervical guarda correlacin con hemorragia preparto. En el
puerperio puede provocar endometritis tarda.
b) Infeccin neonatal: Es la causa ms comn de oftalma
en el neonato en los pases desarrollados (5-12 das
despus del nacimiento). Tambin produce neumona
en los primeros tres meses. Los Ac sricos y locales
contra C. Trachomatis pueden identificar a las infectadas durante el embarazo.
Tratamiento
Ampicilina y aminoglucsidos.
Sfilis
Su frecuencia es del 0,1-0,3% de los embarazos. Est
aumentando en la actualidad por su vinculacin con el SIDA, el abuso de drogas (cocana), embarazo en adolescentes, falta de valoracin prenatal, especialmente en el 1
trimestre. El 40-50% de mujeres con sfilis activa, abortan
durante la gestacin o tienen fetos muertos, ello quiere decir que el 0,1-0,5% de las gestaciones, se pueden malograr por causa de la sfilis. Casi todos los casos son hijos
de madres con les temprana. Tiene especial selectividad
por la placenta, produciendo placentitis lutica.
Manifestaciones clnicas
Aborto tardo, muerte intratero (25% de los casos),
parto pretrmino, sfilis connatal precoz (lesiones cutneo
mucosas, coriza,...), lesiones seas (condroepifisitis), lesiones viscerales (hepatoesplenomegalia), sfilis connatal tarda a partir de los 5 aos de edad (Trada de Hutchinson).
Tratamiento
Diagnstico
Profilaxis neonatal
Pomada oftlmica de eritromicina en la primera hora
despus del nacimiento.
Listeriosis
Responsable del 1-7% de mortalidad perinatal y del
3% de los abortos del 2 trimestre. Producida por contaminacin alimentaria, a menudo por productos lcteos.
Muchos casos son espordicos y no se identifica el origen.
La afectacin puede ser:
b) Pruebas treponmicas: FTA-ABS. Se utiliza para confirmar resultados positivos y cuando se sospecha un
falso negativo. De mayor valor es el examen del producto de la gestacin (por ejemplo, cordn e hgado en
campo oscuro).
Tratamiento
Penicilina-Benzatina 2,5 millones y en los casos mal
tratados se debe doblar o triplicar (1,5 millones una vez a
la semana durante 4 semanas).
OTROS PROCESOS MS
FRECUENTES DEL RECIEN NACIDO
a) Intratero: abortos, partos pretrmino, muerte intratero y muerte a los pocos minutos del nacimiento.
Epidemiologa
Es la causa principal de muerte en el periodo neonatal (4050%). Fundamentalmente en pretrminos (inversamente proporcional al peso y edad gestacional), embarazos mltiples,
hijos de madre diabtica, partos por cesrea, hipoxia fetal,...
Fisiopatologa
El dficit de sntesis del factor surfactante provoca un aumento de las tensiones superficiales en alveolos, atelectasia
929
Fundamentos de
pulmonar, formacin de membranas hialinas y edema intersticial. Todo esto causa hipoxemia, hipercapnia y acidosis provocando vasoconstriccin pulmonar, produce necrosis de clulas alveolares con salida de fibrina, formando una membrana
de fibrina y detritus celulares, llamada membrana hialina.
Clnica
Aparece en la primeras 6 horas postparto, cursa con
taquipnea, quejido, aleteo nasal, tiraje, bamboleo abdominal, cianosis. Auscultacin pulmonar normal o disminuido
el murmullo vesicular. El curso natural es un empeoramiento progresivo aumentando la disnea, cianosis, descenso de la temperatura, apnea, respiracin irregular y finalmente muerte. En casos moderados la clnica alcanza
su mximo al 3 da mejorando gradualmente despus.
Diagnstico
El diagnstico se realiza fundamentalmente por la clnica.
La radiografa de trax muestra un fino patrn reticulo-granular difuso y broncograma areo (aparece a las 6-12 h), aunque puede ser normal. En la gasometra se observa hipoxemia progresiva, hipercapnia y acidosis. Debe realizarse el
diagnstico diferencial con la sepsis por Streptococo grupo B,
neumona, cardiopata ciangena y el sndrome de aspiracin.
Profilaxis
Prevencin de la prematuridad, determinacin de cociente lecitina/esfingomielina en L.A. (madurez > 2). Corticoides 48-72 h antes del parto en fetos < 32s.
Complicaciones
Neumotrax, persistencia del conducto arterioso, fibroplasia retrolental, broncodisplasia pulmonar. A largo plazo
la funcin pulmonar es buena.
Tratamiento
Monitorizacin de la frecuencia cardiaca, respiratoria,
pO2, pH, pCO2, bicarbonato, electrolitos, glucemia, HCT,
T.A., temperatura. Mantener un ambiente trmico adecuado, aporte calrico e hidroelectroltico. O2 caliente y hmedo: concentracin suficiente para mantener pO2 en 60-80
mmHg, si < 50 mmHg con concentraciones de O2 inspirado del 70%, aplicacin de presin positiva continua, y si <
50 mmHg con concentraciones de O2 100%, recurrir a la
ventilacin mecnica. Correccin de la acidosis metablica
y respiratoria. Mantener la volemia y HCT.
Taquipnea transitoria del recin nacido (Distress
Respiratorio Tipo II)
Retraso en la reabsorcin del lquido de los alvolos y cisuras pulmonares. Ms frecuente en partos por cesrea.
930
Obstetricia (SEGO)
Aparicin inmediata de taquipnea que suele ceder con O2 en
pequeas cantidades. Evoluciona a la curacin en 2-3 das.
Sndrome de aspiracin meconial
La causa ms frecuente es la hipoxia feto-neonatal. Aspiracin de meconio (intratero o ms frecuente con la primera aspiracin) a las vas areas pequeas o grandes si
es espeso, produciendo dificultad respiratoria.
Complicaciones
Neumotrax y/o neumomediastino (por obstruccin
parcial de las vas), neumonitis qumica, neumona por sobreinfeccin.
Tratamiento
Aspiracin de secreciones, medidas generales, O2, lavado gstrico para evitar aspiraciones secundarias. Aspiracin de material extrao: L.A., vrmix, material del canal del
parto, fstula traqueo-esofgica, reflujo gastro-esofgico...
A veces puede estar contaminado produciendo neumona.
Neumotrax
Aparece neumotrax asintomtico en el 1-2% de los
recin nacidos. Frecuente en varones, nios a trmino y
postrmino.
Etiologa
Espontneo, iatrognico (maniobras de resucitacin,...), y secundario a enfermedad pulmonar previa.
Clnica
Cuadro de distres respiratorio, aumento del A-P del trax, hiperresonancia a la percusin, disminucin o ausencia de murmullo vesicular.
Neumomediastino
La aparicin de enfisema subcutneo es casi patognomnico.
Persistencia del conducto arterioso
Ms frecuente en nios con patologa respiratoria.
Clnica
Empeoramiento del distres, soplo sistlico, el estudio
radiolgico y la ecografa permiten hacer el diagnstico.
Tratamiento
Restriccin de lquidos, digitalizar si existe insuficiencia
cardiaca, inhibidores de las prostaglandinas (indometacina), o quirrgico.
INFECCIONES DEL FETO Y DEL RECIN NACIDO. OTROS PROCESOS MS FRECUENTES DEL RECIN NACIDO. MUERTE HABITUAL DEL FETO
Hemorragia pulmonar
Distres respiratorio, sangrado por nariz o boca, en radiografa de trax se observan condensaciones lineales o
masivas.
Acumulacin de bilirrubina no conjugada en piel y mucosas. Epidemiologa: 60% en R.N. a trmino, 80% en pretrmino. La bilirrubina indirecta atraviesa la B.H.E., provocando trastornos en el sistema enzimtico de la neurona,
sobre todo ganglios basales e hipocampo. Favorecen el
depsito el descenso de albmina, aumento de bilirrubina,
acidosis e hipoxia...
Tratamiento
Etiologa
Clnica
Tratamiento
Pronstico
Radiologa
Complicaciones
Perforacin, peritonitis meconial.
Enterocolitis necrotizante
Necrosis del intestino, causa desconocida, la asfixia
neonatal predispone a la isquemia, la presentacin epidmica sugiere un factor infeccioso. Frecuente en pretrminos de muy bajo peso (< 1.500 gr.). El ileon distal y colon
proximal son las zonas ms afectas.
Clnica
Distensin abdominal, 25% sangre macroscpica en
heces, puede evolucionar a perforacin, peritonitis, sepsis
y muerte. Rx: Neumatosis intestinal, gas en vena porta (mal
pronstico), neumoperitoneo.
Diagnstico diferencial
Infecciones, obstruccin, vlvulo,...
Tratamiento
Dieta absoluta, sonda nasogstrica, hidro-electrolitos
i.v., antibioterapia i.v., si perforacin tratamiento quirrgico.
Enemas de bario contraindicados.
Tratamiento
1. Fototerapia: (produce lesiones oculares, eritema, diarrea, deshidratacin...). Emplear con valores >13
mgr/dl; en fetos de 1.500-2.500 gr con valores de 1012 mgr/dl; en < 1.500 grs. con valores de 6-8 mgr/dl.
2. Fenobarnital: en desuso.
3. Albuminoterapia.
4. Exanguinitransfusin: En fetos de buen peso con valores > 20 mgr/dl; en fetos < 1.500 gr. con valores > 15
mgr/dl; cuando exista anemia con HGB < 14 gr/dl.
Anemia del recin nacido
Los valores normales del hemograma en el cordn del
recin nacido son: HGB de 14-20 mgr/dl y HCT de 4363%. En pretrminos es algo menor.
La anemia se produce normalmente por una enfermedad hemoltica del recin nacido como desgarro de cordn, desprendimiento de placenta, placenta previa, hemorragia transplacentaria, cefalohematoma, hemorragia
intracraneal...
El tratamiento es la transfusin.
931
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Feto no formado
Feto macerado
Patologa
obsttrica
Estudio
cormosmico en
tejido placentario
Feto malformado
CARIOTIPO
Causa desconocida
Antecedentes
de feto malformado
Anormal
Consejo gentico
Test serolgicos
Cultivos para etiologa infecciosa
Anticuerpos antifosfolipdicos
Test de Kleihauter-Betre
Independientemente del aborto habitual que todava supone un problema en la prctica ginecolgica; la muerte habitual del feto se refiere fundamentalmente a la que puede tener lugar durante el ltimo trimestre de la gestacin, sobre
todo hacia el trmino de la misma. Pensamos que este cuadro ya no tiene entidad propia en la Obstetricia actual. S la tena hace aos, cuando diversos procesos ya conocidos, pero
difcilmente tratados, eran causa frecuente de muerte habitual
del feto en las postrimeras de la gestacin: as, la enfermedad
hemoltica, diabetes mellitus tipo I, enfermedad hipertensiva
persistente, de repeticin inducida por el embarazo, etc.
Clnica:
Anorexia, letargia, cianosis, convulsiones,... se puede
asociar a hiperbilirrubinemia, persistencia de circulacin fetal.
Tratamiento
Sangra e intercambio con suero salino o albmina.
Enfermedad hemorrgica del recin nacido
Se manifiesta entre 48-72 h del nacimiento. Es un dficit transitorio de factores vitamina K dependientes (II, VII,
IX, X). Regresa a la normalidad al 7-10 da. Es ms frecuente en nios con lactancia materna. El dficit se produce por prdida de vitamina K libre en la madre, inmadurez
heptica, ausencia de flora intestinal.
Clnica
Hemorragias nasales, intestinales, intracraneales,...
Diagnstico: Sangre con HGB fetal no elevada.
Profilaxis
Vitamina K IM al nacimiento.
932
LECTURAS RECOMENDADAS
Antenatal care: routine care for the healthy pregnant woman.
Chap. 10. Screening for infections. Royal college of Obstetricians and Gynaecologists. pp 79-95.
INFECCIONES DEL FETO Y DEL RECIN NACIDO. OTROS PROCESOS MS FRECUENTES DEL RECIN NACIDO. MUERTE HABITUAL DEL FETO
Botella J, Clavero JA. Enfermedades infecciosas durante la gestacin. En: Botella J, Clavero JA, eds. Obstetricia Prctica,
14 Edicin. Madrid: De Santos, 1995; 341-358.
Botella J, Clavero JA. Enfermedades del aparato circulatorio y
respiratorio durante el embarazo. En: Botella J, Clavero JA,
eds. Obstetricia Prctica, 14 Edicin. Madrid: De Santos,
1995, 305-308.
Chickenpox in pregnancy. Guideline N 13. Royal college of Obstetricians and gynaecologists. July 2001.
Coll Escursell O, Suy Franch A. SIDA y embarazo. En: Cabero
L, ed. Tratado de Ginecologa, Obstetricia y Medicina de la
Reproduccin. SEGO. Madrid: Panamericana, 2003; 68190.
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Farrn Codina I, Gonzlez Gonzlez NL. Enfermedades infecciosas y embarazo I. Sndrome de TORCH. En: Cabero L, ed.
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Gabbe, Niebyl, Simpson. Infeccin materna y perinatal. En: Gabbe, Niebyl, Simpson, eds. Obstetricia. Madrid: Marbn 2004,
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Gonzlez Gonzlez NL, Surez Hernndez MN, Farrn Codina I.
Enfermedades infecciosas y embarazo II. Sndrome de
TORCH. En: Cabero L, ed. Tratado de Ginecologa, Obstetricia y Medicina de la Reproduccin. SEGO. Madrid: Panamericana, 2003; 671-80.
Abreviaturas
AB: Antibitico.
Ac: Anticuerpo.
Ag: Antigeno.
CMV: Citomegalovirus.
EG: Edad gestacional.
Ig: Inmunoglobulina.
HBIG: Inmunoglobulina Hepatitis B.
HBV: Vacuna Hepatitis B.
ITU: Infeccin Tracto Urinario.
LA: Lquido Amnitico.
PCR: Reaccin en cadena de la Polimerasa.
RPM: Rotura Prematura de Membranas.
SGB: Streptococo Grupo B.
SNC: Sistema Nervioso Central.
TARGA: Terapia Antirretroviral de Gran Actividad.
VIH: Virus de inmunodeficiencia humana.
ZDV: Zidovudina
VZIG: Inmunoglobulina Varicela Zoster.
933
Captulo 106
MUERTE FETAL INTRAUTERINA
Gonzlez Paredes A, Puertas A, Merc LT
INTRODUCCIN
La muerte fetal representa uno de los acontecimientos
ms desafortunados dentro de la Obstetricia. Nos encontramos ante una situacin muy traumtica para la mujer y
su familia y difcil de aceptar en el momento del diagnstico. En el obstetra provoca un sentimiento de frustracin,
que no debe interferir en su actuacin ya que la labor del
mdico en las horas posteriores al diagnstico es fundamental, para que la paciente supere lo mejor posible esta
situacin. Por consiguiente, las decisiones por parte del
profesional deben ser meditadas y acompaarse de una
buena comunicacin tanto con la gestante como con su
pareja y entorno familiar.
DEFINICIONES
La muerte fetal es, segn la FIGO, la que se produce
antes de la expulsin o extraccin completa del producto
de la concepcin, con independencia de la duracin del
embarazo.
Para el diagnstico de muerte fetal se requiere que el
feto desde su separacin del cuerpo de la madre no respire ni muestre otro signo de vida, como latido cardiaco, pulsaciones en el cordn umbilical o movimientos de los msculos estriados. Por su cronologa se puede distinguir:
Muerte fetal temprana o aborto: Es la que se produce
antes de la semana 22 de gestacin o con peso fetal
inferior a 500 gramos.
Muerte fetal intermedia: Es la que ocurre entre la semana 22 y 28 de gestacin o con peso fetal entre 500
y 999 gramos.
Muerte fetal tarda: Cuando la muerte del feto acontece despus de la semana 28 o con un peso superior a
1000 gramos.
La tasa de mortalidad fetal es la relacin entre el nmero de muertes fetales registradas durante un ao en una
determinada poblacin, y el nmero total de nacidos durante el mismo ao en la misma poblacin. Para las com-
paraciones internacionales se aconseja incluir slo la mortalidad fetal tarda, ya que es el concepto utilizado en mayor nmero de pases.
La tasa de mortalidad perinatal es el nmero de nacidos muertos ms el nmero de muertes neonatales precoces de nios con un peso al nacer de 500 gramos o ms
por 1000 nacidos (nacidos vivos ms nacidos muertos)
con un peso al nacer de 500 gramos o ms.
EPIDEMIOLOGA
Cada ao se producen en el mundo 3,9 millones de
muertes fetales, de las que el 97% ocurren en pases en
vas de desarrollo. Si tenemos en cuenta las dificultades
para calcular de forma correcta la prevalencia de las
muertes fetales en estos pases, probablemente cada ao
se pierden entre 1 y 2 millones de casos que no quedan
registrados.
Existe una gran variabilidad en las tasas de mortalidad
fetal, en funcin de la poblacin estudiada. La prevalencia
en los pases desarrollados es menor del 1%, mientras
que en los pases subdesarrollados supera el 3%, pero incluso en las regiones con los mejores cuidados maternos
y perinatales de cada 1000 recin nacidos 5 mueren antes del parto.
En Espaa desde 1980, con periodicidad trianual, se
elabora una encuesta abierta a todos los hospitales del territorio nacional sobre las tasas de mortalidad perinatal y
sus causas. Desde entonces se ha observado una tendencia descendente. As, en 1980 era el 15,4, en 1989
estaba en el 11,8. y en 2002 era del 7,6, mientras que
la mortalidad anteparto fue del 0,45% del total de nacimientos.
ETIOPATOGENIA
Una vez que se comunica a la pareja la muerte intratero del feto, la primera pregunta siempre es por qu?. El
conocer la etiologa es fundamental para los padres, y de-
935
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
CAUSAS
FETALES
CAUSAS
PLACENTARIAS
CAUSAS
MATERNAS
936
Anomalas cromosmicas
Defectos de nacimiento no
cromosmicos
Isoinmunizacin
Hidropesa no inmunitaria
Infecciones
Crecimiento intrauterino retardado
Gestacin mltiple
Desprendimiento de placenta
Hemorragia fetal o materna
Accidente en el cordn umbilical
Rotura prematura de membranas
Insuficiencia placentaria
Asfixia intraparto
Placenta previa
Transfusin feto fetal
Corioamnionitis
Anticuerpos antifosfolipdicos
Enfermedades cardiocirculatorias
Enfermedades respiratorias
Enfermedades del aparato urinario
Diabetes
Trastornos hipertensivos
Traumatismos
Parto anormal
Sepsis
Acidosis
Hipoxia
Ruptura uterina
Embarazo prolongado
Drogas
DIAGNSTICO
No existen manifestaciones clnicas en la gestante que
puedan orientarnos al diagnstico de muerte fetal anteparto salvo la ausencia de movimientos fetales que puede percibir la paciente y que generalmente es el motivo de consulta, y la ausencia de crecimiento uterino a medida que
transcurre el tiempo desde la muerte.
La ausencia de auscultacin de latido cardiaco fetal
puede darnos una alta sospecha diagnstica pero es im-
prescindible el diagnstico ecogrfico de la muerte intrauterina. Comprobando la ausencia de movimientos cardiacos durante no menos de 2 minutos. Observaremos adems ausencia de movimientos fetales y a medida que pasa
el tiempo desde la muerte encontramos colapso craneal,
derrame pleural, peritoneal y anasarca y gas intrafetal. El lquido amnitico se observar teido de meconio, sanguinolento o marrn en la mayor parte de los casos.
La muerte fetal tambin puede diagnosticarse mediante radiografa (Tabla 2) pero en la actualidad carece de inters este estudio ya que la ecografa es un mtodo fiable
y econmico.
Tabla 3. Estudio etiolgico.
FASES DEL
ESTUDIO
ETIOLGICO DE
LA MUERTE
FETAL
ANTEPARTO
Determinaciones analticas:
Hemograma y bioqumica
Estudio de coagulacin
Anticuerpos antifosfolpidos
Sobrecarga oral de glucosa
Serologas
Test de Kleinhauer-Betke
Examen clnico del feto y la placenta
Hemograma.
Necropsia
Visita postnatal
FETO MUERTO
Exploracin de feto y
placenta
Antecedentes
de feto malformado
o abortos de
repeticin
Malformaciones
externas
Cultivos de tejido fetal
y placentario
Necropsia tras
consentimiento de los
padres
Cariotipo
Rechazo de la
necropsia
Revisin historia
clnica del embarazo
y antecedentes
generales obsttricos
Exploracin fsica
de la madre
Exmenes analticos
Estudio
anatomopatolgico
de placenta,
cordn y
membranas
Figura 1. Algoritmo para el diagnstico etiolgico de la muerte fetal anteparto.
937
Fundamentos de
Malformaciones
Manchas de la piel
Grado de maceracin
Color: plido, pletrico
Cordn umbilical
Lquido amnitico
Placenta
Peso
Cogulos adheridos
Anormalidades estructurales:
lbulos circunvalados o accesorios,
insercin velamentosa
Edema: alteracin hidrpica
Membranas
Coloreadas
Engrosadas
938
Procidencia
Circulares a cuello, brazo, pierna.
Hematomas o constricciones
Cantidad de vasos
Longitud
Obstetricia (SEGO)
prueba se realiza durante el proceso de induccin del
parto, y no se modifica de forma significativa si se realiza en el puerperio inmediato, salvo que el parto sea por
cesrea. Dos criterios son necesarios para afirmar que
una transfusin feto-materna es la causa de la muerte
fetal: 1) tasa de hemates fetales en sangre materna superior al 0,2%, dentro de las primeras 24-48 horas y 2)
signos clnicos o placentarios de anemia severa.
En casos seleccionados se valorar el despistaje de:
Lupus eritematoso sistmico
Sustancias txicas en orina
Infecciones especficas como parvovirus B19 ante un
feto hidrpico.
Una vez que se produce el parto es fundamental realizar una adecuada valoracin del feto y de la placenta (Tabla 4). En algunos casos puede ser clave en el establecimiento de una causa.
El tiempo que se precisa para hacer dicha valoracin
es corto, siendo lo ms importante ceirse a un protocolo,
para describir de forma sistemtica cada parte de la anatoma fetal. Se describirn minuciosamente las anomalas
encontradas, as como los posibles estigmas que pudieran
asociarse a cromosomopatas. Debe hacerse referencia al
grado de maceracin fetal para poder fijar la cronologa de
la muerte (Tabla 5).
Tras la valoracin morfolgica del feto se proceder a
la toma de muestras de tejido fetal y placentario para cultivos. Este estudio es especialmente importante tanto en
caso de sospecha de patologa infecciosa como en situaciones complejas en las que la etiologa no est clara. El
estudio debe incluir tanto a bacterias como a virus, y se realizar, si es posible, en tejidos, lquidos orgnicos y/o sangre fetal. De no ser as, se tomarn al menos muestras de
orificios nasales y bucal, del conducto auditivo y anales.
Entre el 4 y el 7% de las muertes fetales se diagnostica algn defecto cromosmico, por ello su estudio es necesario, sobre todo en aquellos casos en que no se encuentre una causa evidente de la muerte al nacimiento y
fundamentalmente en aquellos casos en los que la madre
tiene antecedentes de hijos malformados o el feto muerto
anteparto presenta alguna malformacin, hecho que ocurre aproximadamente en una cuarta parte de ellos, o un
evidente retraso en su crecimiento intrauterino. Se debe
practicar un cariotipo tras el cultivo de tejidos fetales despus de ser introducidos en un recipiente estril, sin formol
y mantenerlos con un cierto grado de humedad. Las trisomas son el tipo ms comn de anormalidad cromosmica
en las muertes fetales. La presencia de una trisoma autosmica obligar a realizar un consejo gentico reproductivo de la pareja.
PRIMER GRADO
(del 2 al 8 da tras
la muerte fetal)
Los tejidos se imbiben y ablandan, apareciendo en la epidermis flictenas que contienen un lquido
serosanguinolento
SEGUNDO GRADO
(del 9 al 12 da)
La rotura de las flictenas y grandes ampollas de la epidermis hace que el lquido amnitico se torne
sanguinolento
La epidermis se descama en grandes colgajos, comprometiendo abdomen y espalda, y la dermis
adquiere un color rojo
Las suturas y tegumentos de la cabeza comienzan a reblandecerse, provocando su deformacin
TERCER GRADO
(a partir 13 da)
que en algunas ocasiones puede ser demostrativo de ciertas patologas (osteognesis imperfecta, enanismos y otras
displasias esquelticas). Adems se deben tomar cultivos
(intracardiacos, del SNC, etc.) en los casos de sospecha
de infeccin fetal.
En el caso de que finalmente la necropsia sea rechazada, el estudio anatomopatolgico de la placenta, cordn y
membranas puede constituir una alternativa. Por otra parte, si se cuenta con el consentimiento, se realizarn fotografas y se pueden obtener imgenes por resonancia
magntica para obtener informacin de tejidos blandos.
TRATAMIENTO
Una vez que se establece el diagnstico de la muerte
fetal, el obstetra debe tomar la decisin de finalizar la gestacin o bien esperar al comienzo espontneo del parto, ya
que un porcentaje elevado de estas gestantes (hasta un
80%) comenzarn de forma espontnea el trabajo de parto en las cuatro semanas siguientes.
Por otra parte, parece demostrado que un pequeo
porcentaje de mujeres que tienen un feto muerto durante
ms de cuatro semanas pueden presentar alteraciones
significativas en su sistema de coagulacin siendo la ms
importante la hipofibrinogenemia, una elevacin moderada en los productos de degradacin del fibringeno y
trombocitopenia. La tromboplastina tisular liberada por el
feto hacia la circulacin materna puede activar la va extrnseca de la coagulacin, provocando una coagulopata
por consumo de factores sobre todo el V, VII, fibringeno, protrombina y plaquetas. La activacin del sistema fibrinoltico produce productos de degradacin de la fibrina, los cuales interfieren an ms con el mecanismo de
coagulacin.
939
Fundamentos de
La actitud expectante es poco aceptada por la gestante, que en el momento de recibir la noticia generalmente desea finalizar cuanto antes la gestacin, por otra parte esta
espera no est exenta de riesgos y no slo por la posibilidad
de desarrollar una coagulopata sino por el riesgo de infeccin ovular y sepsis materna cuando existe rotura de membranas. Si a esto se une la mejora en los mtodos de induccin en los ltimos aos, parece razonable, salvo en
casos aislados, proceder a la finalizacin de la gestacin tras
el diagnstico. En caso de conducta expectante y mientras
dure el proceso de induccin del parto conviene mantener
un control de la coagulacin mediante analticas seriadas.
La evacuacin del tero ser una indicacin absoluta e
inmediata cuando las membranas estn rotas o exista sospecha o evidencia de infeccin, cuando el nivel de fibringeno descienda por debajo de 200 mg/dl y cuando el estado emocional de la madre as lo aconseje.
Va sistmica
Va
intramnitica
Suero salino
Prostaglandinas E2
Va vaginal e
intracervical
Prostaglandina E2
Mtodos
fsicos
940
Tallos de laminaria
Estimulacin elctrica
Obstetricia (SEGO)
ma que en los casos de feto vivo con la nica salvedad de
que puede ser una estimulacin algo ms rpida ya que no
hay riesgo de repercusin fetal. Cuando el test de Bishop
es menor de cinco se pueden emplear otros mtodos pero, cualquiera que sea utilizado, siempre se asocia con la
perfusin continua de oxitocina posteriormente.
La administracin intravenosa de PGE2, aunque con
una alta tasa de xitos presenta frecuentes efectos secundarios. Similar situacin se produce con la administracin
intramuscular de PGF2 que prcticamente se ha desechado para la induccin del parto. As pues, la prostaglandina
que se utiliza con ms frecuencia es la PGE2 administrada
habitualmente por va vaginal o intracervical.
La utilizacin de RU 486 (mifepristone) consigue buenos resultados, llegando a una tasa de xitos del 90%
cuando se combina con prostaglandinas y podra ser, por
tanto, una alternativa a procedimientos ms invasivos o
con ms efectos secundarios.
Otros mtodos utilizados han sido la inyeccin intramnitica de suero salino hipertnico bajo control ecogrfico,
que ha sido relacionada con casos de muerte materna, y
la inyeccin intramnitica de prostaglandinas, que no se
recomienda actualmente por su intensa accin contrctil
sobre la musculatura uterina y difcil dosificacin. Las perfusiones extramniticas bien de suero fisiolgico o de PGE2
se han mostrado as mismo eficaces en la induccin del
parto.
Para la maduracin cervical tambin se utilizan dilatadores higroscpicos osmticos, unos tallos que aumentan
de tamao despus de colocarlos en el cuello y que se
usan sobre todo en el segundo trimestre de la gestacin.
En muchos pases se est empleando tambin el misoprostol vaginal para la maduracin previa a la induccin
con buenos resultados, pero es necesario destacar que en
Espaa no est aprobado por el Ministerio de Sanidad con
esta indicacin.
Se opte por el mtodo que se opte, es muy importante informar en todo momento sobre las medidas teraputicas que se van a poner en marcha, ya que esto contribuir a disminuir la ansiedad de la pareja. Una vez que llega el
periodo del expulsivo, deben usarse mtodos analgsicos
que no disminuyan la conciencia de la paciente, ya que estos contribuyen a aumentar la sensacin de irrealidad e interfieren con el proceso de duelo normal y puede causar
conflictos psicolgicos posteriores. Se debe ofrecer a los
padres el ver al recin nacido, ya que est demostrado que
esta visin es beneficiosa para la recuperacin posterior ya
que se personaliza la reaccin de duelo y ayuda a superar
la prdida. Una vez que ha tenido lugar el nacimiento, la
paciente debe permanecer en una habitacin de una planta en la que no haya recin nacidos, se debe proporcionar
Todas estas circunstancias conllevan que tras la muerte de un gemelo el obstetra deba plantearse la finalizacin
de la gestacin o bien continuar la misma. La conducta a
El proceso de duelo es una entidad que conlleva sntomas somticos, psicolgicos y de comportamiento y que
presenta una serie de fases:
941
Fundamentos de
942
Obstetricia (SEGO)
atencin especial al componente de ansiedad que acompaa a estas gestaciones. Adems puede ser conveniente
establecer un calendario de visitas ms frecuentes pero
evitando un excesivo intervencionismo que acabe transformando el embarazo y el parto en un proceso patolgico sin
ms causa que la muerte fetal precedente.
LECTURAS RECOMENDADAS
Cabrillo E, Ucieda R, Melchor JC, Usandizaga M. Induccin del
parto. Documentos de Consenso de la Sociedad Espaola
de Obstetricia y Ginecologa. Madrid: SEGO, 2005; 111-43.
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Asistencia al Parto y Puerperio Normal. SEGO. Madrid:
Wyeth-Lederle, 1995; 479-96.
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Captulo 107
CONSIDERACIONES GENERALES DE TERATOGENIA.
NOMENCLATURA Y CLASIFICACIN.
PRINCIPALES AGENTES TERATOGNICOS.
MEDICACIONES Y EMBARAZO.
Ruiz Redondo GM, Prados S, Palomo MJ, Garrido MC
INTRODUCCIN
Las malformaciones congnitas ocupan un lugar preponderante dentro de la patologa humana, tanto por su
relativa frecuencia como por las repercusiones estticas,
funcionales, psicolgicas y sociales que implican.
A principios de los aos 60, se identific un factor
ambiental, el frmaco Talidomida responsable de graves
defectos congnitos por reduccin de extremidades.
Este descubrimiento puso de manifiesto que los defectos congnitos no slo eran producidos por causas genticas sino que existan agentes ambientales que actuaban como potenciales factores de riesgo para el
desarrollo embrionario/fetal humano. De ah surge el
concepto de teratgeno definido como cualquier factor
ambiental capaz de causar una anomala en la forma o
en la funcin actuando sobre del desarrollo embrionario
o fetal.
Debemos definir una serie de conceptos sobre este tema, como son:
TERATOLOGA
Es la rama de la ciencia que estudia las causas, mecanismos y patrones del desarrollo anormal. Las causas de
las anomalas congnitas suelen dividirse en:
Factores genticos, como anormalidades cromosmicas.
Factores ambientales como frmacos.
Cuando stas actan juntas se denomina herencia
multifactorial.
Anormalidades Causadas por Factores genticos
Anomalas Congnitas
Aunque el embrin humano se protege bien en el tero, ciertos agentes ambientales pueden causar alteraciones del desarrollo consecutivas a la exposicin materna a
los mismos.
Malformaciones: Es un defecto morfolgico de un rgano, parte de ste o regin mayor del cuerpo que resulta de un proceso de desarrollo intrnsecamente
anormal.
943
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Teratgeno
ADN cromosmico
ARN mensajero
Virus
Reacciones de transferencia
de grupos metilo, sntesis de ARN
Sntesis de protenas
Antibiticos
Oxidacin fosforilativa
Ciclo de Krebs
Teratognesis experimental
Glicolisis
Consumo de glucosa
mala en la poblacin. Los factores ambientales como infecciones y frmacos, pueden simular trastornos genticos, por ejemplo cuando se afecta dos o ms nios de padres normales. En este caso el principio importante es no
todo lo que es familiar es gentico.
Los rganos y partes de un embrin son ms sensibles
a los teratgenos durante la diferenciacin rpida.
Los factores ambientales causan 7% a 10% de las anomalas congnitas. Como la diferenciacin bioqumica es anterior a la morfolgica, con frecuencia el periodo durante el cual
son sensibles las estructuras o interferencias por teratgenos
precede en unos das a la etapa de su desarrollo visible.
Los teratgenos actuan a diferente nivel bioqumico como se resume en la Tabla 1.
RADIACIONES
Hay diferentes tipos de radiaciones. La Tabla 2 muestra las diferentes caractersticas y efectos biolgicos de las
radiaciones.
Radiaciones ionizantes
Se sabe que la radiacin ionizante tiene efectos tanto
mutagnicos como teratgenos. Sin embargo, los riesgos
CARACTERSTICAS FSICAS
Rayos X y rayos
Producen calor.
Ultrasonidos
No provocan malformaciones.
944
EFECTOS BIOLGICOS
CONSIDERACIONES GENERALES DE TERATOGENIA. NOMENCLATURA Y CLASIFICACIN. PRINCIPALES AGENTES TERATOGNICOS. MEDICACIONES Y EMBARAZO.
Campos electromagnticos
No se ha comprobado que haya problemas por la exposicin a campos electomagnticos de frecuencia baja.
Los efectos observables a dosis mayores a 100 rads
son:
microcefalia.
malformaciones craneales o esquelticas.
CIR y retraso del crecimiento postnatal.
Istopos radiactivos
El I-131 puede concentrarse en la glndula tiroides fetal a partir de la semana 13. A dosis teraputica se considera agente teratgeno.
Relacin entre la dosis de radiacin recibida y sus
efectos
La sensibilidad de rganos y sistemas a las radiaciones
y los efectos sobre los mismos, vienen determinados por la
ley de Bergonie-Tribondeau, que indica que las clulas
son tanto o ms sensibles cuanto:
TERATOGNESIS INFECCIOSA
Ante una malformacin mltiple deben investigarse la
posibilidad de una etiologa infecciosa, especialmente si
existe una afectacin cerebral u ocular y no se detecta
anomala cromosmica u otro diagnstico especfico. La
mayora son de origen vrico, y son consecuencia del paso
de grmenes por va hematgena a travs de la placenta.
Los mecanismos de produccin son complejos:
Lesin celular directa.
Ms jvenes sean.
15
No hay diferenciacin celular; el embrin puede morir si se mata el suficiente nmero de clulas, pero,
por lo dems, no se observan efectos teratgenos.
15-25
20-30
Se inicia la formacin del esqueleto axial, de la musculatura y de los brotes de las extremidades.
25-40
60
90
945
Fundamentos de
Rubola
Obstetricia (SEGO)
secuelas moderadas o graves, como retraso psicomotor,
atrofia ptica y sordera.
Sfilis congnita
La infeccin lutica materna puede trasmitirse al feto en
cualquier periodo de la gestacin aunque en general la gravedad de las lesiones es proporcional a la precocidad de la
infeccin fetal.
La sfilis fetal grave, por invasin masiva del feto, condiciona una les eminentemente visceral que ocasionan
edema, maceracin y muerte fetal.
La sfilis precoz est representada por la triada clsica
de pnfigo palmoplantar, rinitis y esplecnomegalia. Los sntomas esquelticos son frecuentes sobre todo en huesos
largos (osteocondritis, osteomelitis) con dolor nocturno, tumefaccin y pseudoparlisis.
Varicela y patoriditis
La sfilis tarda est constituida por secuelas de las lesiones iniciales junto a las lesiones histolgicas de este periodo. Son caractersticas las deformidades de los dientes
definitivos, la queratitis y la sordera.
Toxoplasmosis
Citomegalovirus
Actualmente es la infeccin vrica ms frecuente a juzgar por la frecuencia de colonizacin del virus en recin nacidos que oscila entre el 0,5-1%. La mayora de los recin
nacidos infectados permanecen asintomticos (90% de los
casos). Uno de cada 10.000 a 20.000 recin nacidos experimentan un cuadro clnico florido que consiste en disfuncin del SNC, microcefalea, calcificaciones, cerebrales,
periventriculares, ictericia, anemia, trombocitopenia, y coriorretinitis. El 90% de los supervivientes pueden mostrar
AGENTES QUMICOS Y
FARMACOLGICOS
Los efectos txicos de los diferentes medicamentos varan con el perodo de gestacin y la madurez del feto. El
CITOMEGALOVIRUS
VARICELA ZOSTER
RUBEOLA
Microcefalea,microftalmia,cataratas,ceguera,sordera,cardiopatas congnita.
TOXOPLASMA GONDII
TREPONEMA PALIDUM
946
CONSIDERACIONES GENERALES DE TERATOGENIA. NOMENCLATURA Y CLASIFICACIN. PRINCIPALES AGENTES TERATOGNICOS. MEDICACIONES Y EMBARAZO.
Tabla 5. Efectos teratgenos, personal expuesto y medidas preventivas de diferentes agentes infecciosos.
AGENTE
EFECTOS
OBSERVADOS
TRABAJADORAS
POTENCIALMENTE EXPUESTAS
MEDIDAS
PREVENTIVAS
Citomegalovirus (CMV)
Virus de la hepatitis B
Sanitarias
Vacunacin
Sanitarias
Precauciones de prctica
universal.
Aborto
Sanitarias, trabajadoras en
contacto con jvenes y nios.
Rubola
Defectos al nacer,
bajo peso al nacer
Sanitarias, trabajadoras en
contacto con jvenes y nios
Toxoplasmosis
Sanitarias, veterinarias
Varicela
Defectos al nacer,
bajo peso al nacer
Sanitarias, trabajadoras en
contacto con jvenes y nios
Alcohol
El Sndrome Alcohlico Fetal, conocido por sus siglas
en ingls FAS (fetal alcohol syndrome) es el nombre que re-
947
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Esqueltica: Pectus excavatum, restriccin de movimientos articulares, hipoplasia de uas, sinostosis radioulnar, anomala de Klippel Fiel, escoliosis, anomala de crestas palmares.
El estado general de los drogadictos suele estar complicado por infecciones o deficits nutricionales.
Puede condicionar cierto grado de hipofuncin testicular y de ciclos anovulatorios o insuficiencia ltea en la mujer.
Tabaco
El tabaco actuara sobre la gestacin a travs de:
1. Vasoespasmo producido por la nicotina.
2. Hipoxia fetal, por exceso de carboxihemoglobina en
sangre materna.
3. Dudosamente por una alimentacin inadecuada, frecuentemente asociada al hbito de fumar.
De sus efectos sobre la gestacin cabe extraer los siguientes aspectos:
El tabaco no produce malformaciones fetales, al menos
no existen datos concluyentes en este sentido.
Puede provocar retraso del crecimiento intrauterino,
afectndose ms los fetos varones. El peso de los fetos de mujeres fumadoras de ms de 10 cigarrillos al
da es inferior al de las no fumadoras, recuperndose el
peso fetal si se deja de fumar. No obstante parece acelerar la maduracin fetal, por lo que el sndrome del distress respiratorio del recin nacido es menos frecuente
en hijos de fumadoras.
La nicotina, a travs de su efecto vasoconstrictor placentario, puede desencadenar una hipoxia fetal transitoria y, a travs de la misma, condicionar la aparicin
de un retraso mental.
En algunos estudios parece que se asocia a un incremento de placentas previas y desprendimientos prematuros de placenta, probablemente asociadas a la hipoperfusin uterina crnica.
Drogas
948
Cocana
Sus efectos sobre el embarazo son:
Mayor incidencia de abortos.
CONSIDERACIONES GENERALES DE TERATOGENIA. NOMENCLATURA Y CLASIFICACIN. PRINCIPALES AGENTES TERATOGNICOS. MEDICACIONES Y EMBARAZO.
Drogas inhalatorias
Hipertensin arterial.
Aumento de la actividad uterina.
Vasoconstriccin placentaria.
Taquicardia materna.
Hiperactividad fetal.
Sus efectos sobre el recin nacido son:
Comportamiento neurolgico negativo.
Aumenta la mortalidad perinatal.
Dudosamente teratgena.
Anfetamina
En el embarazo producen:
Disminucin de la ganancia ponderal materna.
Aumento de recin nacidos de bajo peso.
Aumento de partos prematuros.
Aumento de complicaciones hemorrgicas postparto.
Aumento de la mortalidad perinatal.
Posible sndrome de abstinencia del recin nacido.
Aumento de ciertas malformaciones fetales como atresia biliar, cardiopatas congnitas y labio leporino.
Retrasos neurolgicos en el recin nacido e hiperactividad en pocas posteriores.
LSD
Aumenta la incidencia de abortos espontneos, pero
no parece interferir sobre el peso fetal, ni produce sndrome de abstinencia en el recin nacido.
Se duda de su accin teratgena, pues se han demostrado anomalas cromosmicas in vitro, as como en leucocitos perifricos de usuarios de LSD o de hijos de madres adictas al mismo.
Barbitricos
Su abuso puede conducir a la dependencia y a un sndrome de abstinencia en madre y recin nacido. La depresin respiratoria del recin nacido tambin es una complicacin frecuente, particularmente si el consumo se ha
producido cerca del parto.
Opiceos
Se ha descrito sndrome de abstinencia en recin nacidos de mujeres que han consumido codena o pentazocina.
Mercurio Orgnico
Los nios de madres cuya dieta durante el embarazo
consiste en pescado con valores anormalmente altos de
mercurio orgnico adquieren la enfermedad de Minamata
fetal y presentan alteraciones neurolgicas y conductuales
que semejan la parlisis cerebral.
En algunos casos se encuentra un dao cerebral grave, retraso mental y ceguera en nios de madres que recibieron metil mercurio en el alimento. Se considera que el
metil mercurio es un teratgeno que causa atrofia cerebral,
espasticidad, convulsiones y retraso mental.
Plomo
Este elemento es abundante en sitios de trabajo y en el
ambiente, pasa a travs de la membrana placentaria y se
acumula en los tejidos fetales. Este aumenta el nmero de
abortos, anormalidades fetales, retraso de crecimiento intrauterino y dficit funcionales.
Alrededor del ao 1978, los gobiernos comenzaron a
tomar conciencia de las consecuencias perjudiciales que
produca en la salud la exposicin al plomo, la cual puede
dar como resultado serios problemas en la salud de los
adultos, los nios y especialmente en la salud de las mujeres embarazadas y en la de sus bebs. Hasta los ltimos
aos de la dcada de 1970, el plomo era utilizado en las
soldaduras y en las tuberas de los sistemas de agua pblicos, tambin como sistema de aislamiento en construcciones de viviendas, carreteras, en pinturas, etc.
Puede determinarse el nivel de plomo mediante un
anlisis sanguneo, y si fuese alarmantemente elevado realizar un tratamiento quelante (el cual est contraindicado
durante el embarazo), por lo que lo importante es evitar
una exposicin excesiva a este elemento.
Bifeniles Policlorados (BPC)
Son sustancias qumicas teratgenas que producen retraso de crecimiento intrauterino y cambio de coloracin
de la piel.
949
Fundamentos de
Txicos laborales
Algunos gases y sustancias qumicas (benzol, cloruro
de vinilo, tolueno,...) aumentan los abortos precoces y tardos; pueden dar alteraciones genticas y malformaciones.
Tambin se asocian a algunos casos de esterilidad.
En gestantes expuestas a disolventes aumenta el riesgo de preeclampsia/eclampsia.
La exposicin a Pb y productos qumicos industriales
se relaciona con aborto espontneo y recin nacidos de
bajo peso.
Las agricultoras gestantes sometidas a pesticidas presentan mayor riesgo de malformaciones (defectos orofaciales,
musculoesquelticos y del SNC) y muerte fetal intrauterina.
Ultrasonidos
Diversos estudios han demostrado que la exposicin a
la energa para el feto se situ muy por debajo del mximo
de seguridad (de 94mW/cm2), del American Institute of Ultrasound in Medicine.
950
Obstetricia (SEGO)
Tampoco se han descrito efectos teratognicos derivados de la ecografa vaginal.
CONSIDERACIONES GENERALES DE TERATOGENIA. NOMENCLATURA Y CLASIFICACIN. PRINCIPALES AGENTES TERATOGNICOS. MEDICACIONES Y EMBARAZO.
Analgsicos
Paracetamol: Factor de riesgo B. Se utiliza en el embarazo habitualmente como analgsico y antipirtico. Atravie-
El AAS ha sido utilizado en el tratamiento del parto prematuro, slo o con beta-mimticos. Mientras que los efec-
cido flico
Clotrimazol
Lincomicina
cido nalidxico
Codena
Liotironina (Triyodotironina)
cido pantotnico
Nitrofurantona
Amonio
Dexclorfeniramina
Nistatina
Amoxicilina
Digoxina
Metildopa
Ampicilina
Difenhidramina
Anfotericina B
Dihidrotaquisterol
Minerales (*)
Anticidos
Doxilamina
Paracetamol
Atropina
Penicilinas
Bisacodil
Piridoxina
Bromhexina
Eritromicina
Riboflavina
Cefalosporinas
Etambutol
Sulfasalacina
Ciclizina
Fenoterol
Tiamina
Ciproheptadina
Folinato clcico
Tiroglobulina
Clindamicina
Hierro
Vacuna antitetnica
Clorfeniramina
Inmunoglobulina antitetnica
Vacuna diftrica
Cloridio de amonio
Inmunoglobulina anti-D
Vitaminas (*)
Cloruro
Insulina
Clorhexidina
Isoniazida
Cloroquina (profilaxis)
Levotiroxina
951
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Andrgenos
cido valproico
Dietilestibestrol
Aminoglucsidos
Misoprostol
Aminopterina, metotrexato
Carbamacepina
Talidomida
Fenobarbital
Fenitoina
Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina
(captopril, enalapril,)
Litio
Penicilamina
Progestgenos
Quinina y cloroquina (a altas dosis)
Tetraciclinas
Warfarina y acenocumarol
952
CONSIDERACIONES GENERALES DE TERATOGENIA. NOMENCLATURA Y CLASIFICACIN. PRINCIPALES AGENTES TERATOGNICOS. MEDICACIONES Y EMBARAZO.
150.000) entra dentro de la categora X, pudiendo producir defectos en el tracto urogenital y anomalas del sistema
nervioso central.
Anticoagulantes y antiagregantes
En caso de riesgo de procesos tromboemblicos o tratamiento de los mismos durante el embarazo o la lactancia
es necesario aplicar la medicacin de eleccin: heparina
de bajo peso molecular (factor de riesgo C), pues a diferencia de la warfarina y otros cumarnicos (totalmente contraindicados) no atraviesa la barrera placentaria, reduciendo as la posibilidad de complicaciones de sangrado tanto
a la madre como al feto. Su uso a largo plazo se ha asociado a osteopenia, plaquetopenia y disminucin de los niveles de vitamina D en la madre, no en el feto.
El cido acetil saliclico como ya hemos comentado anteriomente, aunque debe ser evitado durante el embarazo,
cuando se administra a baja dosis o dosis antiagregante
(100 mg/da) previene del infarto placentario y se usa en
caso de diagnstico o sospecha de patologa de coagulacin materna tambin se ha utilizado para la prevencin de
la hipertensin inducida por el embarazo, preeclampsia y
eclampsia, con resultados no concluyentes.
Aunque no es teratognico, puede aumentar el riesgo
de hemorragias fetales y maternales. En las ltimas semanas del embarazo disminuye la contractibilidad uterina,
prolongando la gestacin, aumenta la duracin del parto y
produce el cierre prematuro del ductus arterioso.
Antianmicos
Generalmente la anemia es ferropnica, debido a que
los requerimientos de hierro aumentan a lo largo del embarazo, siendo mximos en el tercer trimestre. Los suplementos de hierro, que se administrarn a partir del segundo trimestre, utilizando sales de hierro por va oral, no son
perjudiciales para el feto ni para la madre, aunque en esta
pueden producir alteraciones gastrointestinales.
Antihipertensivos
Antiarrtmicos
La lidocana no es teratognica pero atraviesa la barrera placentaria y puede producir depresin cardiorespiratoria neonatal, cuando se emplea a dosis elevadas.
953
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
relativamente seguros durante el embarazo (Categora C
los de alta potencia y B baja y media potencia). Se recomienda utilizarlos a dosis bajas y durante poco tiempo ya
que, de lo contrario, pueden producir retraso en el crecimiento intrauterino e insuficiencia suprarrenal en el recin
nacido. Tambin son usados para maduracin pulmonar
fetal (betametasona)
Tratamientos dermatolgicos
Antiacneicos: De los queratolticos, el cido saliclico es
bastante seguro y est encuadrado en la categora A.
Los antibiticos por va tpica ms utilizados son la eritromicina y clindamicina catalogados como A.
La isotetrinoina es un retinoide de conocida y potente
capacidad teratognica, Por esta razn, se recomiendan
medidas anticonceptivas durante y postratamiento.
En caso de infeccin sistmica est indicado la anfotericina B (categora B) que aunque no es teratognico debe
extremarse su uso por el riesgo de nefrotoxicidad materna.
954
Corticoides tpicos: No existen muchos datos en humanos. Debido a su escasa absorcin pueden considerarse seguros (Categora A) el acetato de hidrocortisona, betametasona, fluometasona, fluocinolona, fluocortona,
triamcinolona. Si se aplican en zonas extensas de la piel
pasan a pertenecer a la categora C, pudiendo producir los
efectos en neonato antes mencionados.
Antipsoriasicos: Los retinoides son teratognicos por lo
que estn absolutamente contraindicados durante el embarazo. Se aconsejan medidas anticonceptivas durante y
postratamiento.
Antibiticos
Las infecciones urinarias son las ms frecuentes en el
embarazo, los antibiticos mas utilizados son la fosfomicina seguida de betalactmicos y las cefalosporinas (Factor
de riesgo B)
Los aminoglucsidos, aunque son frmacos no teratognicos, son capaces de atravesar la placenta pudiendo
acumularse en tejidos fetales y originar embriotoxicidad a
nivel renal y auditivo. La gentamicina es la ms usada (Categora C, junto con la amikacina y la neomicina). Otros son
la kanamicina, la estreptomicina y la tobramicina incluidas
en la categora D.
Los Macrlidos ms seguros son eritromicina y azitromicina (Categora B).
CONSIDERACIONES GENERALES DE TERATOGENIA. NOMENCLATURA Y CLASIFICACIN. PRINCIPALES AGENTES TERATOGNICOS. MEDICACIONES Y EMBARAZO.
955
Fundamentos de
956
Obstetricia (SEGO)
deina inofensiva. Otros prefieren el dextrometorfano que es
bastante seguro en embarazadas. El glicerol tiene categora X.
Rinolgicos: Generalmente se utilizan en el tratamiento
del catarro comn. La mayora contiene un vasoconstrictor
adrenrgico (simpaticomimtico) que acta como descongestionante, normalmente fenilefrina o fenilpropanolamina,
un antihistamnico, un analgsico y, a veces, expectorantes y mucolticos.
Estn encuadrados en la categora C, aunque no existe evidencia de teratogenicidad, pero tampoco son claramente seguros, ya que la absorcin sistmica de los simpaticomimticos puede producir taquicardia maternal y
fetal. Los antihistamnicos producen constipacin materna,
y los expectorantes y mucolticos son de dudosa eficacia.
Se permite el uso de descongestionantes nasales tpicos de forma moderada y en cortos periodos de tiempo,
ya que pueden producir rinitis medicamentosa y, si hay absorcin sistmica, reacciones cardiovasculares por los
simpaticomimticos.
LECTURAS RECOMENDADAS
Brent RL, Beckman DAA. Clinics in perinatology. Teratology 13
(3), 1986.
Cunnighan FG, Gant NF, Leeno KJ et al. Williams Obstetrics, 21
ed. Madrid: Editorial Panamericana, 2002.
Durn P, Cabero LI. Frmacos y drogas durante el embarazo. En:
Cabero L, ed. Tratado de Ginecologa y Obstetricia y Medicina de la Reproduccin. Madrid: Editorial Panamericana,
2003; 1117-29.
Egeland GM, Perham-Hester KA, Gessner BD, Ingle D, Berner
JE, Middangh JP. Fetal alcohol sndrome in Alaska, 1997
through 1992: an administrative prevalence derived from multiple data sources.
Famy C, Streissguth AP, Unis AS. Mental illness in adults with fetal alcohol syndrome or fetal alcohol effects. Am J Psychiatry
1998; 155: 552-4.
Ferrar CH, Blumer JF. Fetal effects of maternal drugs exposure
Annu Rev Pharmacol Toxicol 1, 1991.
Martinez-Fras ML, Rodrguez Pinilla E, Pavn MT, Mejas C. Servicio Informacin Telefnica sobre Teratgenos Espaol (SITTE): Resultados de los 6 primeros aos de funcionamiento.
Prog Obste Ginecol 1997; 40: 603-10.
MartinezFrias Ml, Rodrguez E. Frmacos durante la gestacin.
Frmacos y embarazo. Madrid: Asociacin espaola de derecho farmacutico, 2001; 33-40.
OMS. Organizacin Mundial de la Salud. Primary health care approaches for prevention and control of congeniatal and genetic disorders. Report of a WHO meeting. Cairo, 1999.
Protocolos asistenciales en Obstetricia SEGO. Frmacos y gestacin. Madrid: SEGO, 2004.
Teratology Society Public Affairs Comit. FDA classification of
drugs for teratogenic risk. Teratology 1994; 49: 446-7.
Captulo 108
LAS MALFORMACIONES CONGNITAS. CLASIFICACIN.
FORMAS MS FRECUENTES.
Marin-Buck A, Guerra AL, Villalba N, Santandreu M, Merc LT
DEFINICIN
Defecto morfolgico o estructural primario de un rgano, parte de un rgano o de una regin del organismo que
resulta de un proceso de su desarrollo intrnsecamente
anormal debido a factores genticos o ambientales. Se
subdividen en:
Malformaciones mayores: son aquellas malformaciones que tienen consecuencias estticas importantes o
necesitan atencin mdica obligada, siendo subsidiarias adems de correccin quirrgica.
2-3%
5%
d. Anomalas cromosmicas
0,6%
Malformaciones menores: son aquellas malformaciones que no comportan un trastorno esttico ni representan un problema mdico importante para el paciente, no requiriendo obligatoriamente correccin
quirrgica ni tratamiento mdico.
5%
1-3%
e. Retraso mental
e.1. Moderado-grave
0,3%
e.2. Leve
0,3-1%
f. Mutaciones
f.1. Monognicas autosmicas
0,1-1%
f.2. Recesivas
0,25%
0,05%
FRECUENCIA
Entre el 5-6% de los recin nacidos presentan algn tipo de defecto congnito; ello quiere decir que en Espaa
nacen alrededor de 20.000 -25.000 nios al ao con anomalas o malformaciones diversas.
10-15%
Todos los
defectos
congnitos
Defectos
estructurales
Etiologa conocida
70%
40%
Anomalas cromosmicas
2,3%
6%
Monognicas
4,5%
7,5%
Estos defectos congnitos constituyen la primera causa de mortalidad perinatal (35%), y una de las primeras razones de infertilidad ya que en el 85% de los abortos del
primer trimestre se confirma una cromosomopata o una
alteracin anatmica.
Multifactoriales
58,4%
20%
Enfermedades maternas
crnicas
1%
2%
Infecciones maternas
4%
2%
Agentes qumicos
3%
1%
Etiologa desconocida
30%
60%
957
Fundamentos de
Factores genticos
En familias en las que ya ha aparecido una malformacin, la tasa de recurrencia generalmente es ms elevada
y est relacionada con la herencia mendeliana o con un
modelo multifactorial, segn la patologa especfica.
An as, en el 2% de los hijos de padres absolutamente sanos y con una evolucin obsttrica correcta, se descubrirn alteraciones congnitas de algn tipo.
Obstetricia (SEGO)
ta que la tasa de prevalencia y el incremento de la patologa son bastante distintos en cuanto a la influencia de la
edad del padre y de la madre.
Para otros procesos la relacin es negativa. La gastrosquisis y la extrofia vesical son ms frecuentes en los recin nacidos de madres jvenes.
Teratgenos
Han sido evaluados en el captulo precedente.
Interaccin gentica-ambiente
Otros factores que pueden afectar la prevalencia son el
grupo tnico y el tipo de vida. Este ltimo factor ha sido
evaluado mediante diferentes indicadores, como el nivel
socio-econmico o el emplazamiento geogrfico. Sin embargo, la interaccin entre factores genticos ambientales
ha impedido, hasta la fecha, definir la contribucin especfica de ningn factor.
958
CLASIFICACIN ETIOLGICA
Las malformaciones congnitas se pueden clasificar
desde un punto de vista etiolgico como sigue:
Cromosomopatas
La ms frecuente es el sndrome de Down. Factores
que influyen son los siguientes:
Edad materna.
Hijo previo con cromosomopata documentada.
Progenitor portador de una anomala cromosmica.
Infertilidad previa.
Enfermedades monognicas
Las ms frecuentes son los errores innatos del metabolismo. Se debe investigar siempre que existe un antecedente de un progenitor o familiar afecto, situacin excepcional
en la prctica clnica diaria. Es imprescindible un estudio
previo del progenitor o familiar afecto. Se rigen por las leyes
de Mendel. Aparecen en uno de cada mil nacidos vivos
siendo responsable del 8,5% de la mortalidad infantil.
Enfermedades multifactoriales
Casi siempre son el producto de una interrelacin entre un factor gentico y un factor exgeno. Entre los factores exgenos hay que tener en cuenta los factores ambientales y las enfermedades crnicas maternas.
Factores ambientales:
Frmacos.
Txicos ambientales.
Infecciones.
Radiaciones.
Alteraciones uterinas.
Carencias nutritivas.
MALFORMACIONES CONGNITAS
FACTORES DE RIESGO DE
MALFORMACIN CONGNITA
Se pueden considerar los factores que contribuyen a
un riesgo de malformacin congnita muy alto (> 5%), alto
(> 2,5%), moderado (< 2,5%) y bajo.
CLASIFICACION Y DESCRIPCION DE
LAS MALFORMACIONES CONGENITAS
La Tabla 2 muestra la frecuencia de las diferentes malformaciones congnitas segn los datos del estudio EUROCAT.
A continuacin pasamos a describir las ms importantes.
Sistema msculo-esqueltico
959
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Tipo anomala
R.N. vivos+Mortinatos+
Abortos inducidos
N
Tasa
8.055
25,5
4.677
14,8
Anencefalia
1.762
5,6
Espina bfida
2.389
7,5
Encefalocele
476
1,5
SNC
Microcefalia
931
2,9
Hidrocefalia
1.509
4,8
1.861
5,9
An-microftalmia
502
1,6
Cataratas
230
1,0
OIDO
1.919
6,1
CARDIOVASCULARES
15.854
50,1
OCULARES
2,1
Truncus comn
281
0,9
Transposicin de los
grandes vasos (TGV)
1.059
3,3
Slo palpebral
1.989
6,3
Labio + paladar
2.771
8,8
SISTEMA DIGESTIVO
4.415
13,9
933
2,9
Figura 3. Polidactilia.
HENDIDURAS
Fstula traqueo-esofgica
3,5
737
2,3
UROGENITALES
6.878
21,7
Hipospadias
3.418
10,8
601
1,9
720
2,3
3,5
17.238
54,5
Def. reduccin
1.891
6,0
Polidactilia
2.560
8,1
Sindactilia
1.809
5,7
992
3,1
Onfalocele
838
2,6
Gastrosquisis
346
1,1
CROMOSMICAS
7.105
22,4
4.641
4,7
714
2,3
300
0,9
DIAFRAGMA
PARED ABDOMINAL
960
MALFORMACIONES CONGNITAS
Sistema cardiovascular
Canal auriculo-ventricular
Ocupan el 2 lugar con una incidencia de 1,82,4/10.000 de recin nacidos y se asocian en un 25% de
los casos a otras malformaciones, fundamentalmente
msculo-esquelticas (8,8%), del sistema nervioso central
(6,9%), genitourinarias (5,3%), gastrointestinales (4,2%) y
del aparato respiratorio (3,8%).
Un 13% de los recin nacidos con cardiopata congnita presentan anomalas cromosmicas, y la cifra se eleva
a un 40% si se incluyen mortinatos.
El diagnstico prenatal es ecogrfico con resultados diversos que van mejorando en base a la nueva tecnologa
Doppler y a la especializacin especfica de profesionales
en ecocardiografia prenatal.
Los defectos ms frecuentes son los siguientes:
Comunicacin interventricular
Son malformaciones congnitas derivadas de un defecto en el cierre del tubo neural en el perodo embrionario.
Su incidencia vara segn reas geogrficas y factores ambientales. Tambin existe un riesgo de recurrencias y se ha
demostrado que sta es mayor en las zonas de mayor incidencia. As en EEUU la incidencia es de 1-2/1.000 recin
nacidos y en Irlanda y Gales alcanza el 7-8/1.000.
Figura 9. Anencefalia.
961
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Aparato urogenital
962
MALFORMACIONES CONGNITAS
res su incidencia sera del 1%. Sobre el total de malformaciones representan un 20-30% y son el 18-20% de las
malformaciones congnitas letales.
go de recurrencia del 25%. Su pronstico es muy malo debido a la insuficiencia renal que provoca y a las alteraciones respiratorias secundarias al oligoamnios (Figura 16).
963
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
LECTURAS RECOMENDADAS
964
Captulo 109
CROMOSOMOPATIAS: FORMAS MS FRECUENTES
De Castro B, Hernndez S, Borrell A
INTRODUCCIN
Las anomalas cromosmicas o, tambin llamadas cromosomopatas, constituyen un grupo importante de defectos congnitos, cuya base es gentica y se originan por la alteracin en el nmero o en la estructura de los cromosomas.
Aproximadamente 1 de cada 160 recin nacidos vivos
presenta una anomala cromosmica demostrable. No
obstante, la frecuencia de anomalas cromosmicas presentes en los fetos es muy superior a la hallada en estudios
de recin nacidos, siendo estas diferencias el resultado de
prdidas fetales en forma de abortos espontneos del primer trimestre (50-60%) o muertes fetales (5%).
La frecuencia de anomalas cromosmicas en gestaciones que abortan espontneamente en el primer trimestre se ha establecido en torno al 50-60%. Su letalidad vara en funcin de la severidad de la anomala y, en grado
variable, persiste a lo largo del embarazo, de modo que la
frecuencia global de anomalas cromosmicas, que se estima del 0.6% (1/160) en nacidos vivos, se eleva a un 6%
(1/16-17) en nacidos muertos.
As pues, las cifras de prevalencia de anomalas cromosmicas en poblaciones de gestantes dependen no slo de la edad materna para algunas de ellas, sino tambin
de la semana de gestacin en que se valoren y de su distinta letalidad individual.
La mayor parte de de anomalas cromosmicas se generan de novo, principalmente por errores de disyuncin
meitica durante la gametognesis, produciendo distintas
trisomas y monosomas. Determinado tipo de anomalas
cromosmicas estructurales, como las translocaciones e
inversiones, pueden estar presentes en forma equilibrada
y, por tanto carecer de manifestaciones fenotpicas, aunque puedan ser transmitidas tanto en formas que se definen como equilibrada o desequilibrada, en funcin de la repercusin fetal del desequilibrio genmico.
La deteccin de trisoma 21 ha sido el objetivo prioritario en el diagnstico prenatal de las cromosomopatas por
su elevada frecuencia, por el retraso mental severo que
conlleva y por su prolongada supervivencia postnatal.
965
Fundamentos de
da principalmente en pases con sistemas privados de salud, se adhiere al dogma de los 35 aos de edad o riesgo
equivalente; dado que la edad materna de las mujeres embarazadas se ha incrementado en la mayora de los pases
desarrollados, el grupo de positivos constituye ahora alrededor del 15-20% de los embarazos. La segunda poltica, instituida en pases con sistemas pblicos de salud, se
adhiere al dogma de ofrecer tcnicas invasivas al 5% de las
mujeres con el mayor riesgo; en los ltimos 20 aos, el
punto de corte para las tcnicas invasivas se ha incrementado, por tanto, de 35 a 38 aos.
La edad materna avanzada, considerndose como tal
una edad superior a los 35 aos, es un mtodo de cribado, que permite detectar aproximadamente el 30% de los
fetos con trisoma 21.
Marcadores bioqumicos
Los marcadores bioqumicos son sustancias producidas por el feto o la placenta, que pasan a la circulacin materna. La concentracin de las mismas est relacionada con
la salud del feto y con la masa corporal de la gestante.
A finales de los aos ochenta, se introdujo un nuevo
mtodo de cribado que tena en cuenta no slo la edad
materna sino tambin la concentracin de varios productos feto-placentarios en la circulacin materna. A las 16 semanas de gestacin, la mediana de las concentraciones
sricas maternas de alfa-fetoprotena (AFP), estriol no conjugado (E3), gonadotropina corinica humana (hCG) (total
y fraccin b libre) e inhibina A en embarazos con trisoma
21 difieren lo suficiente de los valores normales para permitir el uso de combinaciones de algunas o todas estas
966
Obstetricia (SEGO)
sustancias en la seleccin de un grupo de alto riesgo. Este mtodo de cribado es ms efectivo que el que tiene en
cuenta nicamente la edad materna y, con una misma tasa de tcnicas invasivas (alrededor del 5%), puede identificar al 5070% de los fetos con trisoma 21.
Marcadores ecogrficos
Los sndromes cromosmicos presentan un patrn variable de malformaciones fetales y la ecografa permite establecer su sospecha. Est bien establecido que la probabilidad de que una anomala estructural fetal se asocie a
una anomala cromosmica aumenta con el nmero de
anomalas ecogrficas detectadas. As, la incidencia global
de cromosomopata es de un 14-16%, siendo de un 214% en caso de anomala aislada y del 23-35% en caso de
anomalas mltiples.
De forma paralela al desarrollo de los marcadores bioqumicos, se han descrito mltiples marcadores ecogrficos, que son variantes de la normalidad y se asocian a
aneuploida. Estos marcadores pueden estar presentes
tambin en fetos normales, por lo que para ser predictores
de aneuploida, ha de quedar validada su aplicabilidad a
travs de tres parmetros, sensibilidad o tasa de deteccin
(casos afectos que se detectan mediante el marcador), tasa de falsos positivos (casos normales que presentan el
marcador) y valor predictivo positivo o VPP (probabilidad
de que se trate de un caso patolgico cuando se encuentra presente el marcador).
En los aos noventa, se introdujo el cribado mediante
la combinacin de la edad materna y el grosor de la translucencia nucal fetal (TN) a las 1113+6 semanas de gestacin. Este mtodo ha demostrado ser capaz de identificar
alrededor del 75% de los fetos afectados con una tasa de
falsos positivos de aproximadamente el 5%.
En el ao 2001, se encontr que en el 6070% de los
fetos con trisoma 21, el hueso nasal no era visible en la
ecografa de las 1113+6 semanas y los resultados preliminares sugieren que este hallazgo puede incrementar la tasa de deteccin de la exploracin del primer trimestre y la
bioqumica srica hasta ms del 95%, aunque actualmente es un tema muy controvertido ya que la tasa de deteccin del hueso nasal ausente o presente es muy baja.
Los mtodos de cribado descritos se desarrollan en el
primer trimestre (11-13) o al inicio del segundo trimestre
(15-18). La ecografa de las 20 semanas tambin se ha
empleado para modificar el riesgo de la edad o del cribado
de segundo trimestre. Benacerraf propone el uso de un
score que recoge de manera ponderada los diversos
marcadores ecogrficos, detectando el 81% de fetos con
sndrome de Down y el 100% de fetos con trisoma 18 y 13
con una tasa de falsos positivos del 4,4%.
CROMOSOMOPATIAS
CRITERIOS ESPECFICOS DE
SELECCIN DE LA POBLACIN
Trisoma 21 (sndrome de Down)
Es la anomala cromosmica autosmica ms frecuente afectando a 1 de cada 700 recin nacidos en nuestro
pas y a 1-3/1000 en el contexto mundial. La prevalencia
actual se considera cercana al 1/500.
Es el resultado de la triplicacin de una pequea porcin del cromosoma 21 llamada banda 21q22. sta puede ser debida a la presencia de un cromosoma 21 completo adicional, en cuyo caso hablamos de trisoma
primaria, o bien, a la triplicacin exclusiva de la banda
q22, la cual ocurre por translocacin u otra anomala estructural. De todos los sndromes de Down (SD), el 9395% son trisomas primarias por falta de disyuncin durante la primera divisin meitica, siendo el 95% de estos
casos de origen materno. Un mosaicismo se detecta en
un 2 a un 3% de los SD y normalmente representan una
forma menos severa. Finalmente, un 3 a un 5% de los casos, son el resultado de una translocacin, siendo las ms
comnmente asociadas al SD, las que afectan a los cromosomas del grupo D (13 al 15) y principalmente el 14, y
en similar medida al grupo G (21, 22). En estos casos, el
riesgo de recurrencia es del 10% si es la madre la portadora de la translocacin y de un 2 a un 3% si es el padre
el portador.
Marcadores bioqumicos del sndrome
de Down
La alfa-fetoprotena es producida por el hgado fetal y
por la vescula vitelina. Se ha descrito la asociacin de niveles bajos de AFP-SM con trisoma 21, y los mecanismos propuestos para explicar estos niveles reducidos
han sido dos, una produccin fetal disminuida, el ms
aceptado, y un paso placentario dificultoso. La seleccin
de casos mediante valores de AFP-SM inferiores a un valor cut-off en funcin de la edad gestacional junto con la
edad materna permite detectar el 40% de SD con un
6,8% de falsos positivos.
La gonadotrofina corinica es secretada por el sincititrofoblasto. Los niveles de hCG total en plasma materno
en gestaciones con SD se encuentran aumentados como
reflejo de una alta actividad placentaria que permitira la
supervivencia de estos fetos. La tasa de deteccin es del
64% con un 8,6% de falsos positivos. Recientemente se
ha descrito la mayor utilidad de la subunidad beta libre,
con una tasa de deteccin del 80% y un 5% de falsos positivos, as como, la aplicabilidad de sta en primer trimestre.
El estriol no conjugado es producido por el hgado fetal
y se encuentra disminuido en gestaciones afectas. Con el
triple screening (edad, AFP, hCG, uE3) la tasa de deteccin
es del 60-70% con un 5% de falsos positivos.
La protena plasmtica A asociada al embarazo (PAPPA) es una glicoproteina especfica del embarazo, codificada por un gen localizado en el brazo largo del cromosoma
9, y el trofoblasto se considera la mayor fuente de su produccin, aunque su funcin es esencialmente desconoci-
967
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
En el primer trimestre, entre 64 fetos con una EG media de 12,3 sem, un 76% presentaban un aumento de la
translucencia nucal, un 47% alteracin en la onda de flujo
del ductus venoso, hueso nasal ausente en el 16%, cardiopata en el 20%, alteracin de extremidades inferiores
en el 20%, hiperecogenicidad intestinal en el 7% e hidrops
en el 5%. Un 17% de los fetos con SD no presentaban ninguna alteracin ecogrfica en el primer trimestre.
Anomalas cardovasculares
Craniofacial
pliegue nucal aumentado
higroma qustico
macroglosia
Sistema nervioso central
ventriculomegalia moderada
Sistema cardiovascular
defectos septales ventriculares (CIV)
defectos septales atriales (CIA)
alteraciones en dos cojines endocrdicos
calcificacin de las cuerdas tendinosas
Sistema gastrointestinal
atresia duodenal
hiperecogenicidad intestinal
ano imperforado
Sistema urogenital
pielectasia
Sistema esqueltico
braquicefalia con occipucio plano
huesos llargos cortos
clinodactilia
sindactilia
dedos cortos y gruesos
sandal gap
elongacin de los isquions
Hdrops no inmune
Liquido amnitico
polihidramnios
Restriccin del crecimiento intrauterino
968
CROMOSOMOPATIAS
Hidronefrosis bilateral (VPP: 5%), Retraso de crecimiento intrauterino (VPP: 2%), Onfalocele (VPP: 0,6%). En
casos espordicos una hernia diafragmtica se ha asociado a trisoma 21.
Marcadores ecogrficos
Braquicefalia
Dos recientes estudios utilizando el ndice dimetro
frontotalmico observado/esperado han permitido detectar el 21% de SD y el 10% respectivamente
Macroglosia
Se asocia de manera muy especfica a trisoma 21. Se
ha detectado en un 10% de los fetos con SD en 2 trimestre y en un 20% en 3 trimestre.
Microtia
Se pueden detectar un 67-75% de SD con un 2-18%
de falsos positivos y un VPP de 7-8% en 2 trimestre tardo con este marcador.
Pliegue de nuca
Ha sido el marcador de aneuploida ms estudiado. Benacerraf propuso un punto de corte de 6 mm en el grosor
medido en el plano suboccipito-bregmtico, y con este criterio detect un 42% de fetos afectos con un 0,1% de falsos
positivos y un VPP del 69%, que ajustado a la prevalencia
del sndrome en la poblacin general es del 27%. Nicolaides
le atribuye un VPP del 37% en poblacin de riesgo.
Translucencia nucal (pliegue de nuca en primer
trimestre)
Describe la presencia de un engrosamiento nucal inespecfico en presencia de fluido, normalmente consistente en un
edema nucal. En la actualidad ya no se utiliza el punto de corte de 3 mm sino que el incremento del valor de la translucencia nucal sobre la mediana correspondiente a la edad gestacional incrementa progresivamente el riesgo relativo por edad.
Reduccin del fmur y hmero
De los estudios publicados slo se puede concluir que
el acortamiento de fmur y hmero se halla presente en los
fetos afectos aunque su aplicacin clnica es limitada. La
reduccin del humero es superior a la del fmur.
Clinodactilia
El 60% de RN afectos de SD tienen una hipoplasia de
la segunda falange del 5 dedo de la mano y un 50% presentan clinodactilia.
Sandal gap
Se ha descrito la separacin entre el primer y segundo
dedo del pie en fetos con SD.
Ectasia pilica bilateral
La probabilidad de SD en presencia de una ectasia pilica bilateral aislada se sita entre un 3,1-3,7% y en caso
de acompaarse de otras anomalas es de un 32%.
Hiperecogenicidad intestinal
El origen de sta, podra ser una hipomotilidad intestinal que en segundo trimestre provocara un espesamiento
del meconio, con una sensibilidad para SD de un 7-12%.
Polihidramnios
En una serie de 136 casos de polihidramnios antes de
la semana 26, se detectaron un 5% de anomalas cromosmicas, de las cuales un 2% eran trisomas 21. En ningn
caso se presentaron de forma aislada, sino asociadas a
cardiopata, atresia duodenal o hidrops.
969
Fundamentos de
Craniofaciales
crneo en fresa
micrognatia
pliegue nucal aumentado
Sistema nervioso central
quistes de plexos coroideos
mielomeningocele
cisterna magna aumentada
hipoplasia cerebelar
ausencia de cuerpo calloso
microcefalia
Sistema cardiovascular
defectos septales atriales (CIA)
defectos septales ventriculares (CIV)
doble salida del ventrculo derecho
canal atrioventricular
coartacin de Aorta
dextroposicin cardiaca
calcificacin de los msculos tendinosos
cordon con 2 vasos
flujo pulstil en la vena umbilical
alteraciones del flujo del ductus venoso
Sistema gastrointestinal
onfalocele
hernia diafragmtica
atresia esofgica con fstula
trqueo-esofgica
Sistema urogenital
riones en herradura
displasia renal qustica
hidronefrosis
agenesia renal unilateral
Sistema esqueltico
dedos sobrepuestos
defectos reduccionales
pie equino-varo
pies en mecedora (rocker bottom)
Lquido amnitico
polihidramnios
Restriccin de crecimiento intrauterino
970
Obstetricia (SEGO)
Anomalas estructurales fetales
La Tabla 2 presenta las anomalas estructurales que el
estudio ecogrfico muestra en el Sndrome de Edwards.
En la unidad de diagnstico prenatal del HCP de Barcelona (UDP-HCP), de un total de 17 casos con una edad
gestacional media de 20,2 sem, las anomalas fetales ms
frecuentes fueron: cardiopata (29%), hidrops (29%), RCIU
con polihidramnios (29%), defectos de extremidades
(29%), higroma qustico (18%), onfalocele (12%), anomalas renales (12%), anomalas de la lnea media (12%), DTN
(12%), atresia esofgica (12%), marcador (6%) y ninguna
(6%). En el primer trimestre, de un total de 32 fetos con
edad gestacional media de 12.2 semanas, las anomalas
ms frecuentes que se detectaron fueron: TN aumentada
(81%), ductus venoso revertido (62%), edema subcutneo
(62%, 9% de los cuales en el contexto de hidrops fetal),
RCIU precoz (31%), onfalocele (44%), cardiopata (25%: hipoplasia de cavidades izquierdas y CIV), y alteraciones en
las extremidades superiores e inferiores.
RCIU severo
Un RCIU severo asociado a polihidramnios es una de
las presentaciones tpicas y casi patognomnica: el hallazgo ecogrfico de un decalaje superior a 7 das en un embrin de 9 a 13 semanas confiere un riesgo 9 veces superior de presentar una trisoma 18. La incidencia de
anomalas cromosmicas en un RCIU se sita en un 20%
principalmente triploidas en 2 trimestre y trisoma 18 en
tercer trimestre. La probabilidad de una cromosomopata
aumenta en caso de malformaciones mltiples, lquido amnitico aumentado y estudio Doppler normal.
Cardiopata
La probabilidad de trisoma 18 ante una cardiopata es
del 5- 13%, siendo las ms frecuentes la CIV, canal atrioventricular, coartacin artica, atresia mitral y tetraloga de
Fallot. Se ha descrito un patrn ecocardiogrfico tpico que
permitira sospechar una trisoma 18: CIV con mala alineacin del septum conal y displasia polivalvular, sin transposicin de grandes vasos.
Onfalocele
Tiene un VPP del 11-22% y una sensibilidad del 2040%. La asociacin a cromosomopata se encuentra aumentada cuando el onfalocele es pequeo y sin contenido
heptico, en madres de edad avanzada y fetos varones.
Otras anomalas
Hernia diafragmtica (3-16%), anomalas renales (15%),
espina bfida (10-17%) y anomalas faciales de la lnea media.
CROMOSOMOPATIAS
Marcadores ecogrficos
Cabeza en fresa
Entre los fetos con cromosomopata, un 4-11% presentan una AUU y en la mayora de los casos es una trisoma 18 o 13.
La visualizacin ecogrfica de una cisterna magna aumentada ha sido descrita como marcador de trisoma 18,
y se puede detectar en el 44% de los casos en tercer trimestre, sobre todo en ausencia de dilatacin patente de
ventrculos laterales.
Marcadores bioqumicos
Micrognatia
Confiere una probabilidad de trisoma 18 del 32%.
Anomalas de fosa posterior
Es el marcador por excelencia en la trisoma 18. La incidencia de estos quistes en un feto de 2 trimestre en la poblacin general es del 1%. Son transitorios ya que el 90%
desaparecen entre las semanas 26 y 28. Las caractersticas
de bilateralidad, persistencia y gran tamao se relacionan
con mayor probabilidad con trisoma 18. Estudios en poblacin general han concluido que la presencia de un quiste de
plexos coroideos sin otras anomalas asociadas aumenta el
riesgo de trisoma 18 por un factor de 9 (likelihood ratio).
Defectos de extremidades
Holoprosencefalia
Polihidramnios
Se ha descrito la triada constituida por hidramnios,
anomala postural de la mano y otra anomala, como buena predictora.
971
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Otras anomalas
Anomalas renales, onfalocele, RCIU (43% en 2 trimestre), mielomeningocele y hernia diafragmtica.
Marcadores ecogrficos
Son marcadores ecogrficos de trisoma 13: la polidactilia, el hipotelorismo, la microftalmia, la arteria umbilical nica,
aumento de cisterna magna y agenesia de cuerpo calloso.
Si ante una microcefalia la probabilidad de cromosomopata es del 15%, la de trisoma 13 es del 6%.
Es la anomala fetal ecogrfica ms estrechamente relacionada con monosoma X. De los fetos con higroma
qustico, la mitad est afecta de monosoma X. El 75% de
estos casos, a su vez, se asocian a hidrops fetal.
Anomalas cardiovasculares
Se trata de labio leporino, hendidura palatina, hipotelorismo o ms severas como ciclopia, arrinia o proboscis. El
labio leporino asociado a trisoma 13 en un 70% de los casos es de localizacin media mientras que el de presentacin lateral responde a otras etiologas. Estos defectos de
la lnea media se asocian a anomala cromosmica en un
48% de los casos y a trisoma 13 en un 25%, siempre en
caso de malformaciones mltiples.
Cardiopata
Marcadores ecogrficos
Microcefalia
972
Anomalas renales
Se encuentran en un 19-38% de casos. Se trata de hidronefrosis, rin en herradura, agenesia renal, riones
multiqusticos y duplicacin renal.
Translucencia nucal
Una gran proporcin de monosomas X presentan una
translucencia nucal aumentada en el primer trimestre.
CROMOSOMOPATIAS
Reduccin de fmur
Otras anomalas
Ventriculomegalia, cardiopata (CIV), anomalas de extremidades (pie zambo y sindactilia), displasia renal multiqustica, onfalocele, defectos del tubo neural, atresia biliar.
De los datos del UDP-HCP sobre 5 fetos con monosoma X en 2 trimestre la anomala ms frecuente es el higroma qustico asociado a hidrops, habitualmente hidrotrax, ascitis y/o edema subcutneo. De los 11 fetos
diagnosticados durante el primer trimestre, con edad gestacional media de 13 semanas, 54% presentaban hidrops,
el 100% aumento de la translucencia nucal, DVR o ausente en el 60%, cardiopata en el 18% y RCIU en el 18%.
Marcadores ecogrficos
Placenta hidrpica
La sospecha de triploida se establece al encontrar una
placenta con degeneracin hidrpica o una mola hidatiforme parcial (estos cambios estn en relacin con un complemento haploide de origen paterno).
Anomalas de la cara
Triploidas y poliploida
La incidencia en recin nacidos vivos es del 0,1 al 0,4
por 1000, si bien un 2% de las concepciones tienen una
dotacin triploide. La etiologa de la triploida corresponde
a una dotacin haploide completa sumada a un nmero diploide normal siendo en la mayora de los casos el complemento extra de origen paterno, por dispermia o doble
fertilizacin. En un 10% responde a la fertilizacin de un
ovocito diploide.
Marcadores bioqumicos
Se ha observado que en casos de triploida cuando el
origen del exceso haploide es materno, los niveles de AFP
son normales y los de hCG y uE3 estn muy disminuidos.
En los casos asociados a mola parcial, es decir, de origen
paterno, los niveles de AFP y hCG son altos.
Anomalas estructurales fetales
Clsicamente se han descrito como signos de triploida la ttrada: RCIU, hidrocefalia, oligoamnios y placenta
hidrpica. De una serie de 4 casos descritos en la UDPHCP en todos se detect RCIU severo con una gran desproporcin entre cabeza y cuerpo y un grado variable de
ventriculomegalia. En primer trimestre, de 4 casos, se observ cardiopata en 2 casos, onfalocele en 2, alteraciones en las extremidades superiores en 2 y RCIU tambin
en 2 casos.
RCIU severo asimtrico y precoz
Afecta ms severamente al cuerpo detectndose una
marcada discordancia entre cabeza relativamente normal y
abdomen muy pequeo. La combinacin de un RCIU precoz, con gran desproporcin entre cabeza y abdomen, oligoamnios moderado y en ausencia de cambios placentarios evidentes es altamente sugestiva de triploida de
origen materno.
LECTURAS RECOMENDADAS
Benacerraf BR, Nadel A, Bromley B. Identification of second trimester fetuses with autosomal trisomy by use of a sonographic scoring index. Radiology 1994; 193: 135-40.
Biagiotti R, Cariati E, Brizzi L, DAgata A. Maternal serum screening for Downs syndrome in the first trimester of pregnancy.
Br J Obstet Gynaecol 1995; 102: 660-2.
Borrell A. Aneuploidia y ecografa: marcadores ecogrficos y anomalas asociadas. En: Ramos P, ed. Ecografa obsttrica.
Barcelona: Mosby/ Doyma Libros, 1995.
Brizot ML, Kuhn P, Bersinger NA, Snijders RJ, Nicolaides KH.
First trimester maternal serum alpha-fetoprotein in fetal trisomies. Br J Obstet Gynaecol 1995; 102: 31-4.
Crane JP. Ultrasound evaluation of fetal chromosomal disorders. In:
Callen PW. Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology, 1988.
Golbus MS, Simpson JL. Genetics in Obstetrics & Gynecology:
Cytogenetics, 2nd edition. Philadelphia: Saunders, 1992; 3-28.
Golbus MS, Simpson JL. Genetics in Obstetrics & Gynecology:
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Kellner LH, Weiss RR, Weiner Z, Neuer M, Martin GM, Schulman
H, Lipper S. The advantages of using triple-marker screening
for chromosomal abnormalities. Am J Obstet Gynecol 1995;
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Loncar J, Barnabei VM and Larsen JW Jr. Advent of maternal serum markers for Down Syndrome Screening. Obstet Gynecol
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Nicolaides KH, Snijders RJM, Gosden CM, Berry C, Campbell S.
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Snijders RJM, Nicolaides KH. Ultrasound markers for fetal chromosomal defects. London: The Parthenon Publishing, 1996; 1-194.
973
Captulo 110
BASES FSICAS DE LOS ULTRASONIDOS.
NOCIONES BSICAS EN LA ECOGRAFA
OBSTTRICA Y GINECOLGICA
Marin-Buck A, Padilla A, de la Torre J, Carballo J, Troyano JM, Merc LT
INTRODUCCION
Los ultrasonidos son ondas de alta frecuencia, entre
1,5 y 60 MHz, no audibles por el odo humano, que se generan aplicando corriente alterna a un transductor compuesto por cristales piezoelectricos.
Los ultrasonidos al igual que el sonido, viajan a una velocidad definida y en forma de una onda. La frecuencia es
el nmero de ciclos completos por unidad de tiempo y se
mide en Hertzios (Hz), de manera que 1Hz es igual a 1 ciclo por segundo. Los ultrasonidos atraviesan los tejidos y
lo hacen de forma distinta dependiendo del medio fsico en
el que son transmitidos, lo harn muy bien por el agua y
muy poco por el aire.
Cuando los ultrasonidos llegan a la interfase entre dos
estructuras de distinta densidad son reflejados con una
intensidad proporcional a la diferencia de estas densidades. El transductor lleva acoplado un receptor que percibe estos ultrasonidos reflejados. La integracin espacio
temporal entre los ultrasonidos emitidos y los reflejados la
hace un sistema computerizado que genera una seal
que puede ser visualizada en un monitor en forma de
imagen. Se coloca el transductor sobre la zona a explorar utilizando un compuesto gelatinoso que impida la prdida de ultrasonidos en la interfase entre la zona explorada y el transductor.
La mayora de los equipos realizan ecografa en tiempo real lo que permite visualizar movimiento. Esto se consigue emitiendo los ultrasonidos de forma continua y secuencial, y al recibirlos se integran generando las
imgenes.
Las sondas que emiten ultrasonidos se diferencian en
la forma (lineal, sectorial, cnvex) y lo que es ms importante en al frecuencia a la que emiten. Cuanto menor es la
frecuencia de la longitud de onda a la que emiten mayor
ser la profundidad de exploracin y peor ser la definicin
975
Fundamentos de
ECOGRAFA OBSTTRICA
La ecografa es una herramienta imprescindible para el
diagnstico y tratamiento en Obstetricia y desde su uso
generalizado ha revolucionado todos los aspectos de esta
disciplina.
La exploracin obsttrica debe ser siempre reflejada en
un informe escrito y si es posible con una imagen fotogrfica. En el informe debe siempre hacerse constar.
Obstetricia (SEGO)
Niveles de atencin ecogrfica
Nivel I: Realizada por obstetras (no dedicados exclusivamente a ecografa), que utilicen un equipo lineal (electrnica-digital).
Nivel II: Realizada por ecografistas dedicados prioritariamente a la ecografa obsttrica. Utilizan equipos de alta resolucin sectorial, transductor vaginal. Pueden practicar por
ellos mismos tcnicas invasivas de diagnstico prenatal.
Nivel III: Realizada por ecografistas dedicados exclusivamente al diagnstico prenatal (Unidades de Diagnstico
Prenatal). Utilizan equipos de alta resolucin. Doppler. Ecocardiografa. Econeurografa. Transductor vaginal.
Identificacin de la gestante.
Fecha de la exploracin.
Nivel de la ecografa realizada.
Sonda utilizada. Utilizacin de Doppler.
La SEGO aconseja que se realice entre la 8 y 12 semana de gestacin. El objetivo de esta ecografa es establecer como mnimo:
Primer trimestre:
8 - 12 semana de gestacin
1 ecografa
Segundo trimestre:
18 - 20 semana de gestacin
2 ecografa
Tercer trimestre:
34 - 36 semana de gestacin
3 ecografa
Nivel
Objetivos
Contenido
8 - 12
Vitalidad embrionaria
Estimacin de la edad de gestacin (1)
Patologa del 1r trimestre
Marcadores ecogrficos precoces
de aneuploides (2)
18 - 20
II
Nmero de fetos
Control del CIR
Diagnstico de anomalas estructurales y
marcadores de cromosomopatas
34 - 36
976
5.0
1.0
5.5
1.3
6.0
1.7
6.5
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7.0
2.4
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2.7
8.0
3.1
8.5
3.4
9.0
3.8
9.5
4.1
10.0
4.5
CRL (cm)
6.0
.45
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.65
7.0
.92
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4.7
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6.0
Nmero de embriones
13.0
6.5
Se contarn el nmero de embriones y no de estructuras saculares, ya que en etapas precoces se pueden con-
13.5
7.4
14.0
7.9
977
Fundamentos de
978
Gestacin
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Media
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14+0 14+6
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20+0 20+6
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21+0 21+6
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22+0 22+6
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23+0 23+6
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24+0 24+6
57
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25+0 25+6
60
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26+0 26+6
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75
27+0 27+6
66
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28+0 28+6
69
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29+0 29+6
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30+0 30+6
74
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88
31+0 31+6
77
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90
32+0 32+6
79
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33+0 33+6
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96
34+0 34+6
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35+0 35+6
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37+0 37+6
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105
Obstetricia (SEGO)
anomalas estructurales en un 80-90% de los casos. A partir de la semana 10 aumentan los factores maternos y ambintales.
Existen una serie de criterios ecogrficos durante el primer trimestre que diagnostican el aborto. Es importante tener en cuenta la edad gestacional, fecha de la prueba de
embarazo positiva y las ecografas previas si las tuviese. Si
existen dudas se repetir el estudio dando un margen de
aproximadamente 1 semana.
Estos criterios dependen del tipo de sonda utilizado.
Sospecharemos gestacin patolgica (interrumpida o
de mal pronstico) si:
No se visualiza el embrin con un dimetro de saco
gestacional medio mayor de 20 mm con sonda vaginal
y 25 mm con sonda abdominal. Se llama a esto huevo
huero.
Pseudovescula gestacional.
Presencia de lquido libre.
Visualizacin directa de la gestacin extrauterina con
una morfologa de doble halo ecorrefringente con vescula en su interior. Se suele observar a nivel de la ampolla tubrica y en la mayora de los casos es homolateral al cuerpo lteo del ovario.
En una paciente con una prueba de embarazo positiva
en la que no visualizamos la gestacin intrauterina debemos
de solicitar los niveles sanguneos de beta-HCG. Con sonda abdominal, debemos visualizar la gestacin intrauterina
siempre que la beta-HCG sea superior a 1800 mUI/ml. En
caso negativo sospecharemos una gestacin extrauterina.
Con sonda vaginal el nivel de corte se establece entre 800
y 1000 mUI/ml dependiendo de los equipos y experiencia
del ecografista. Si existen dudas se debe monitorizar la beta HCG y repetir la ecografa cada 48 horas.
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39+0 39+6
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CC = [3,14 x (BPD+DFO)/2]
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Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Biometra fetal. (DBP, DAAP, DAT, LF).
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Gestacin
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Media
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14+0 14+6
5,2
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15+0 15+6
5,3
6,8
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16+0 16+6
5,4
6,9
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17+0 17+6
5,6
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18+0 18+6
5,7
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8,6
19+0 19+6
5,8
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8,8
20+0 20+6
5,9
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8,9
21+0 21+6
6,1
7,5
9,0
22+0 22+6
6,2
7,7
9,2
23+0 23+6
6,3
7,8
9,3
24+0 24+6
6,4
7,9
9,4
25+0 25+6
6,6
8,1
9,5
26+0 26+6
6,7
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9,7
27+0 27+6
6,8
8,3
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28+0 28+6
7,0
8,4
9,9
29+0 29+6
7,1
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30+0 30+6
7,2
8,7
10,2
31+0 31+6
7,3
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10,3
32+0 32+6
7,5
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10,4
33+0 33+6
7,6
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10,6
34+0 34+6
7,7
9,2
10,7
35+0 35+6
7,9
9,3
10,8
36+0 36+6
8,0
9,5
10,9
37+0 37+6
8,1
9,6
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38+0 38+6
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39+0 39+6
8,3
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14+0 14+6
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5,3
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18+0 18+6
5,4
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19+0 19+6
5,5
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20+0 20+6
5,6
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21+0 21+6
5,6
7,3
9,0
22+0 22+6
5,7
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23+0 23+6
5,8
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24+0 24+6
5,9
7,6
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25+0 25+6
6,0
7,7
9,3
26+0 26+6
6,1
7,7
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27+0 27+6
6,1
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28+0 28+6
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30+0 30+6
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33+0 33+6
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34+0 34+6
6,7
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35+0 35+6
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36+0 36+6
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37+0 37+6
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38+0 38+6
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981
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
sible hasta la semana 18-19. Por detrs vemos el acueducto de Silvio y a los lados el gyrus del hipocampo. Bajando la sonda vemos el quiasma ptico y el polgono de
Willis. Con un corte axial oblicuado hacia atrs vemos el
vermis y los hemisferios cerebelosos, donde mediremos
el dimetro transverso.
Haciendo un corte coronal podemos objetivar si existe
dilatacin ventricular, a la altura del cuerpo calloso que es
hipoecognico veremos las prolongaciones anteriores de
los VL, y el quinto ventrculo, que es el cavum del septum
pellcidum. El cavum es una coleccin de lquido cefaloraquideo entre las dos hojas del septum pellucidum anterior
a los formenes de Monro. Est presente en la mayora de
los fetos y en el 80% de los nios de trmino. La porcin
del cavum que se extiende posteriormente a las columnas
del fornix es el cavum vergae. Ambos pueden adquirir aspecto de quistes cuando sus mrgenes laterales biconvexos se separan ms de un centmetro. Si alcanzan dimen-
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Gestacin
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Media
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983
Fundamentos de
fundirlo con un quiste aracnoidal del cual se diferencia porque no produce efecto de masa sobre las estructuras vecinas y adems en su interior pueden verse vasos y tabiques que corresponden a la hoz cerebelosa.
Malformaciones de la cabeza y el sistema nervioso
central
Anencefalia
La anencefalia es el defecto ms comn del tubo neural, con una incidencia de 1/1.000 RN. Es la ausencia total
o parcial del crneo y del cerebro fetal, y es letal. La osificacin del crneo comienza en la semana 9 y se completa entre la 11 y la 12, momento en que debe de ser valorada.
Craneoaracquisis
Apertura completa espinal que acompaa a la anencefalia.
Cefalocele
Herniacin del cerebro y/o de las meninges. Es 10 veces menos frecuente que el mielomeningocele.
Quistes de plexos coroideos
Son espacios qusticos dentro de los plexos coroideos.
Aparecen en casi el 1% de la poblacin general sin asociarse a cromosomopatas ni malformaciones, desapareciendo a partir de la semana 24. Aunque la presencia de
los mismos junto con otros marcadores ecogrficos determinaran la necesidad de un estudio cromosmico, ya que
se asocian al onfalocele, alteraciones cardacas y renales,
paladar hendido, micrognatia e hidrocefalia, y tambin a la
trisoma 18 y 21.
Si vemos los quistes en ausencia de otras malformaciones, deberemos repetir la ecografa entre la semana 22
y 24. Si persiste la imagen recomendamos amniocentesis
o funiculocentesis.
Quistes Aracnoideos
Son colecciones de LCR congnitas y habitualmente
benignas y nicas, en un 60% estn en la fosa craneal media.
Hidrocefalia congnita
Hidrocefalia o ventriculomegalia, trmino que se usa indistintamente, es la dilatacin de los ventrculos laterales.
Puede ser unilateral, que suele ser por obstruccin de uno
de los formenes interventriculares de Monro, o bilateral,
dividindose en comunicantes o no comunicantes. Las hidrocefalias bilaterales comunicantes son aquellas donde
984
Obstetricia (SEGO)
existe una obstruccin extraventricular del flujo del LCR a
nivel del espacio subaracnoideo, o se produce un mal funcionamiento de las vellosidades aracnoideas.
En las hidrocefalias no comunicantes, la obstruccin se
produce a nivel intraventricular. La ms frecuente es la estenosis del acueducto (33-43%). A parte de las dilataciones ventriculares, se suelen observar los plexos coroideos
colgando o flotando en el LCR, y as mismo se suele visualizar muy bien el tercer ventrculo. Recordar que la dilatacin de las astas posteriores de los ventrculos laterales
ocurre antes que la de las astas anteriores.
Infecciones con afectacin del SNC:
Citomegalovirus, Toxoplasmosis y Rubola
El CMV aparece como calcificaciones periventriculares
y se suele asociar a microcefalia, hidrocefalia, ascitis y CIR.
Se recomienda, ante una serologa positiva y alguno de estos hallazgos ecogrficos, determinar el CMV en LCR por
PCR.
La Toxoplasmosis se presenta como calcificaciones
multifocales intracraneales, hidrocefalia, microcefalia, atrofia cerebral e hidroanencefalia.
La Rubola puede dar como resultado afectacin neurolgica, cataratas, glaucoma, coriorretinitis, microftalmos,
microcefalia, sordera y malformaciones cardacas.
Columna vertebral y malformaciones
Realizaremos cortes longitudinales a lo largo de toda la
columna para comprobar la integridad de la piel que recubre la espalda fetal, poniendo nfasis en la regin lumbosacra y cervical donde son ms frecuentes los defectos de
cierre del tubo neural. Rotando la sonda 90 grados realizamos cortes transversales de la columna identificando los
tres ncleos de osificacin de las vrtebras, el cuerpo vertebral y los arcos neurales, a la vez que los tejidos blandos
adyacentes.
Disrafismo espinal, Mielocele, Mielomeningocele y
Malformacin de Arnold-Chiari tipo II.
Es sinnimo de espina abierta. Es la segunda alteracin ms frecuente del tubo neural. Puede ser de dos maneras, el mielocele que no est cubierto de piel, y el mielomeningocele donde el tejido neural y las meninges estn
en continuidad con la piel. En un corte transverso se ve
una imagen en U. Es importante determinar la localizacin
y la extensin de la lesin. A partir de la semana 12 se
puede hallar signos ecogrficos en la cabeza que sugieran
una espina bfida, como el signo del limn, signo de la
banana, hidrocefalia-ventriculomegalia y microcefalia. El
signo del limn es una deformidad del hueso frontal, y se
aprecia entre la semana 14 a la 24. El signo de la banana
dio del septo interauricular. Por ltimo debemos de confirmar en el pericardio que el lquido pericrdico no excede
los 2 mm a nivel auricular. Realizando correctamente este
corte es posible diagnosticar la gran mayora de las malformaciones cardacas.
Los tractos de salida de las grandes arterias (pulmonar
y aorta) se visualizan con el corte de las cinco cmaras.
Debemos de realizar un corte paralelo al de las cuatro cmaras pero un poco ms alto y con una ligera rotacin en
abanico de la sonda. La arteria pulmonar sale del ventrculo derecho y se cruza perpendicularmente sobre la aorta,
en forma de X, para luego dividirse en sus dos ramas. Si
continuamos por la izquierda veremos el ductus arterioso,
que conecta la pulmonar con la aorta. El calibre de la pulmonar y la aorta son muy similares. Si realizamos un corte
sagital veremos el arco artico y la salida de los troncos supraarticos. En este plano podemos ver al ductus arterioso ms fcilmente, formando la imagen en palo de golf.
En un plano paralelo al de las cuatro cmaras y algo
ms alto al de la salida de los grandes vasos, vemos el plano de los tres vasos ms trquea, quedan de forma alineada de izquierda a derecha y de dimetro mayor a menor
la arteria pulmonar, la aorta y la vena cava superior. La traque queda econegativa por detrs. Se puede ver en este
corte el ductus arterioso, que confluye en forma de V con
el istmo artico.
Abdomen y malformaciones
En el abdomen fetal se debe explorar con una sistemtica que consiga que la mayora de los rganos sean visualizados.
En primer lugar se debe comprobar la integridad de la
pared abdominal realizando cortes transversales seriados.
Los ms importantes son los que examinan la insercin del
cordn umbilical que es el lugar donde los defectos de pared son ms frecuentes.
Recordar que hasta la 12 semana existe una herniacin fisiolgica del intestino. No diagnosticaremos un onfalocele con seguridad hasta la semana 14, a no ser que ste sea muy importante.
Exploraremos los rganos abdominales empezando
por la cmara gstrica que debe ser visualizada en todos
los fetos en la semana 18 aunque es posible verla 4 semanas antes. Examinamos el estmago en el corte que utilizamos para medir los dimetros abdominales y lo encontraremos a la izquierda en un feto en ceflica y a la derecha
en uno en podlica. El estmago se encuentra debajo del
corazn y nunca se debe visualizar en un corte correctamente realizado de cuatro cmaras (hernia diafragmtica).
El diafragma se explora en un corte longitudinal a travs de
985
Fundamentos de
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Gestacin
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Media
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14+0 14+6
80
90
102
15+0 15+6
88
99
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16+0 16+6
96
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122
17+0 17+6
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118
133
18+0 18+6
114
128
144
19+0 19+6
123
139
156
20+0 20+6
133
149
168
21+0 21+6
143
161
181
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153
172
193
23+0 23+6
163
183
206
24+0 24+6
174
195
219
25+0 25+6
184
207
233
26+0 26+6
195
219
246
27+0 27+6
205
231
259
28+0 28+6
216
243
272
29+0 29+6
226
254
285
30+0 30+6
237
266
298
31+0 31+6
246
277
310
32+0 32+6
256
287
322
33+0 33+6
265
297
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34+0 34+6
274
307
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35+0 35+6
282
316
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36+0 36+6
289
324
364
37+0 37+6
295
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302
339
380
39+0 39+6
307
345
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Obstetricia (SEGO)
La vejiga es una estructura sonoluscente redondeada y
regular que se encuentra en la lnea media de la pelvis fetal y cambia de tamao. Si no la visualizamos debemos repetir la ecografa en 30 minutos. Podemos visualizar a nivel
vesical las dos hipogstricas mediante Doppler color, descartando as la arteria umbilical nica.
El estmago es con la vejiga fetal la nica estructura
sonoluscente que no es vascular en el abdomen fetal.
Cualquier otra estructura sonoluscente es sospechosa y
debemos establecer el diagnstico diferencial segn su relacin con las estructuras vecinas.
Gastrosquisis y Onfalocele
La gastrosquisis es el defecto de todas las capas de la
pared abdominal. Suele estar a la derecha de la insercin
del cordn umbilical. Suele protuir intestino delgado sin
membrana que recubra el defecto, lo que hace que aumente la alfafetoprotena en el LA.
El onfalocele se produce por un defecto de los msculos, fascia y piel abdominal. Se produce una hernia a nivel
de la base umbilical de material abdominal, pero cubiertas
por dos capas, el peritoneo y el amnios. En un 50-70% el
contenido es intestinal, pero tambin se puede encontrar al
hgado si el defecto es mayor. En un 30% de los casos se
asocia un polihidramnios.
Cordn umbilical
El cordn umbilical debe ser explorado siempre buscando anomalas en su insercin. La insercin a nivel placentario determinar la ubicacin de la placenta.
Extremidades
Debemos comprobar la integridad de todas las extremidades, prestando atencin a la proporcionalidad de los
miembros. La existencia de bridas amniticas, accidentes
vasculares, exposicin a teratgenos o una biopsia corial
antes de la semana 11 pueden ser causa de amputaciones
o malformaciones. Existen muchas patologas que asocian
malformaciones de las extremidades, pero suelen asociarse a otras malformaciones, por lo que ante una sospecha
debemos de realizar una exploracin ms exhaustiva.
La insercin puede ser marginal en un 10% de los casos. Tiene poca importancia durante el embarazo, pero
durante el alumbramiento puede desgarrarse con facilidad.
La insercin velamentosa es aquella en que el cordn se
inserta en las membranas, a cierta distancia del margen
placentario. Se observa en el 1% de los partos simples, pero en un 6% de los gemelares. Su importancia radica en la
fragilidad de las membranas y sus vasos que, en ocasiones, se asocia a los vasa previa, cuando estos pasan cru-
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Media
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14+0 14+6
1,12
1,23
1,33
15+0 15+6
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1,22
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16+0 16+6
1,10
1,21
1,31
17+0 17+6
1,09
1,20
1,30
18+0 18+6
1,09
1,19
1,29
19+0 19+6
1,08
1,18
1,29
20+0 20+6
1,07
1,17
1,28
21+0 21+6
1,06
1,16
1,27
22+0 22+6
1,05
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23+0 23+6
1,04
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1,25
24+0 24+6
1,03
1,13
1,24
25+0 25+6
1,02
1,12
1,23
26+0 26+6
1,01
1,11
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27+0 27+6
1,00
1,10
1,21
28+0 28+6
0,99
1,09
1,20
29+0 29+6
0,98
1,08
1,19
30+0 30+6
0,97
1,08
1,18
31+0 31+6
0,96
1,07
1,17
32+0 32+6
0,95
1,06
1,16
33+0 33+6
0,94
1,05
1,15
34+0 34+6
0,93
1,04
1,14
35+0 35+6
0,92
1,03
1,13
36+0 36+6
0,91
1,02
1,12
37+0 37+6
0,90
1,01
1,11
38+0 38+6
0,89
1,00
1,10
39+0 39+6
0,88
0,99
1,09
987
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
zando el orificio cervical interno. Si se rompen espontneamente pueden conducir a una situacin crtica del feto.
Placenta
La placenta empieza a visualizarse a partir de la semana 8 por ecografa vaginal, aunque no nos deberamos referir a ella como tal hasta la semana 14 que es cuando ya
est normoconfigurada. Su exploracin es importante por
varios motivos.
La sonda vaginal es mejor que la abdominal para discriminar el tipo de placenta previa. No se puede hablar de
placenta previa hasta las 20 semanas.
Localizacin
Insercin
Puede localizarse:
Alta: alejada del orificio cervical interno.
Estructura
La gradacin de la placenta segn su estructura no tiene una utilidad contrastada pero es ampliamente utilizada
988
Gestacin
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Media
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14+0 14+6
14
17
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18+0 18+6
24
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19+0 19+6
26
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33
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29
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36
21+0 21+6
32
35
39
22+0 22+6
34
38
42
23+0 23+6
37
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24+0 24+6
39
43
47
25+0 25+6
42
46
50
26+0 26+6
44
48
53
27+0 27+6
47
51
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28+0 28+6
49
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58
29+0 29+6
51
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30+0 30+6
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31+0 31+6
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32+0 32+6
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67
33+0 33+6
59
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69
34+0 34+6
61
66
71
35+0 35+6
63
68
73
36+0 36+6
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37+0 37+6
66
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38+0 38+6
67
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77
39+0 39+6
68
73
78
Grado 2: Discreto aumento de la ecogenicidad de forma dispersa; placa corial algo ondulada.
Grado 3: Algunas indentaciones de la placa corial y algunas imgenes calcificadas que empiezan a dibujar
los cotiledones.
Grado 4: Marcadas indentaciones que van desde la
placa corial a la basal estableciendo tabiques completos y aparicin o aumento de lagunas anecicas dentro de los cotiledones.
Lquido amnitico
Es muy importante su valoracin, aunque siempre es
ms o menos subjetiva. No obstante, es de gran ayuda para el diagnstico de sospecha de malformaciones o alteraciones del bienestar y crecimiento fetal.
Existen varias tcnicas de medicin del lquido amnitico. Medimos el volumen del lquido amnitico segn el mtodo de Phelan y Rutherford. Calcula la cantidad de lquido
por la suma de sus lagunas en los cuatro cuadrantes del
tero, tomando como puntos de referencia la lnea alba y
el ombligo materno. Se coloca el transductor transversal o
longitudinal, pero siempre perpendicular al suelo en cada
cuadrante y se mide verticalmente la mayor laguna de lquido. Sumamos las cifras de cada cuadrante.
Existe oligoamnios grave cuando la suma es menor de
5 cm, oligoamnios leve si es entre 5 y 8 cm. Se considera
polihidramnios por encima de 22 cm.
El mtodo de Maning mide la ventana vertical mxima
de lquido amnitico, es decir, una nica laguna, la mayor
que se halle sin partes fetales. Por debajo de 20 mm se
considera oligoamnios, y por encima de 60 mm polihidramnios.
El oligoamnios nos debe hacer pensar en una anomala
fetal urolgica, retraso de crecimiento intrauterino, feto postrmino, o rotura prematura de membranas. El polihidramnios se asocia en un 33% a anomalas fetales como atresia
esofgica, diabetes materna y embarazos gemelares.
ce sospechar del bienestar fetal y una puntuacin alta tiene un alto valor predictivo de bienestar fetal que es comparable al registro cardiotocogrfico aunque no se realiza
rutinariamente.
Los parmetros utilizados son distintos segn los autores pero los ms utilizados son:
Movimientos respiratorios fetales en un corte transversal del abdomen superior o longitudinal a nivel del diafragma.
Movimientos corporales del feto.
Tono fetal expresado por movimientos de flexo-extensin de las extremidades y formacin de un puo.
Cantidad de lquido amnitico.
Marcadores ecogrficos de
cromosomopatas
Existe cada vez ms inters en las imgenes ecogrficas que puedan hacer sospechar una anomala cromosmica. Aunque no existe todava un parmetro definitivo hay
algunos que parecen consolidarse.
La sonoluscencia nucal es una coleccin de aspecto lquido sobre la columna cervical fetal, a nivel de la zona occipital del mismo. Es normal en todos los fetos, pero si est aumentada de tamao se puede asociar a
cromosomopatas como la trisoma 13 (Patau), 18 (Edwards) y 21 (Down). Durante el primer trimestre podemos
medir la sonoluscencia nucal en un corte longitudinal puro
del embrin entre las 9 y las 14 semanas. Debemos de
medir al feto ocupando 2/3 de la pantalla y con actitud indiferente. Los cursores se deben de colocar en la parte interna de las membranas. Si la sonoluscencia nucal es mayor de 3 mm sospecharemos de anomala cromosmica.
Es importante conocer que la medida debe repetirse 3 veces y la medida definitiva ser la media de las tres. Por ltimo no se debe confundir la piel fetal con el amnios, dado
que a veces puede su proximidad plantea problemas de
diferenciacin.
En el segundo trimestre entre la semana 15 y la 21 se
utiliza el pliegue nucal medido en un corte transversal de la
cabeza ligeramente oblicuo que explore la fosa posterior.
Es sospechoso si este es superior a 5 mm.
Tambin la hipoplasia o aplasia del hueso nasal se ha
sugerido como marcador ecogrfico de cromosomopatas.
Entre la semana 11 y 14, en el 73% de las trisomas 21
no se identifica el hueso nasal, mientras que en la poblacin general no alcanza el 0,5%.
La ventriculomegalia de entre 10-12 mm o ms se asocia a un aumento de cromosomopatas, y ms si el feto es
989
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
chamos que existe un CIR tipo II cuando la biometra del
abdomen est por debajo de 2 desviaciones estndar de
la media o cuando los valores de la circunferencia abdominal no supere a la ceflica a las 36 semanas.
CIR Tipo III
Macrosoma fetal
990
Ecografa ginecolgica
Para realizar una ecografa ginecolgica es casi imprescindible la utilizacin de la sonda vaginal, dejando la
exploracin abdominal para casos concretos en los que no
se visualicen correctamente las estructuras del aparato genital. De todas formas es mejor hacer siempre ambas ecografas ya que se puede pasar por alto masas o formaciones plvicas altas que no se llegan a visualizar por va
transvaginal. As mismo, en situaciones especiales como
virginidad, cleisis vaginal, se sugiere hacer ecografa
transrrectal.
Seguiremos tambin una sistemtica de exploracin.
Utero
Posicin
Nos basamos en la relacin del tero respecto a la vejiga y si ste presenta una flexin del fundus o no. De esta manera se divide en 5 posiciones. Anteversoflexin:
fondo uterino flexionado hacia delante con relacin al crvix. Anteversin: tero hacia vejiga pero sin flexin del fondo uterino. Extensin: tero recto en campo medio. Retroversin: tero en direccin inversa a la vejiga.
Retroversoflexin: igual a la anterior pero con flexin posterior del cuerpo uterino.
Forma
Trompas
Tamao
Medicin de la distancia craneocaudal entre el fondo
del tero y el final del cuello en un corte longitudinal puro.
Distancia anteroposterior mxima entre cara anterior y
posterior en el mismo corte que el longitudinal. Dimetro
transverso mediante un corte transversal puro a nivel de
cuerpo uterino.
Endometrio
En el corte longitudinal puro medimos distancia mxima
anteroporterior. Detallamos la morfologa del endometrio en
relacin a la fase del ciclo menstrual, la presencia de plipos
endometriales, deformidades de la lnea endometrial, etc.
Miometrio
Corte longitudinal puro. Medimos la pared posterior del
tero. En el miometrio detallamos la presencia y localizacin de miomas y su tamao, relaciones dentro del miometrio y si deforman o no la cavidad endometrial.
Ovarios
Medimos el ovario en las tres direcciones del espacio en
los mximos dimetros. Reseamos las formaciones del
ovario. Ecogenicidad, forma y tamao. Presencia de tabiques o papilas dentro de las formaciones as como las caractersticas de los lmites interno y externo de las mismas.
Saco de Douglas
Vaco o con lquido.
LECTURAS RECOMENDADAS
Bajo JM, Olaizola JI, Martinez Cortes L. Anatoma ecogrfica fetal: En: Bajo JM, Olaizola JI. Ecografa Obsttrica. Aportacin
de la sonda vaginal, 1 edicin. Barcelona: Masson, 1994;
27-42.
Bajo JM, Martnez Corts L. Sistemtica de exploracin ecogrfica durante la gestacin. En: Fabre E, ed. Grupo de trabajo
sobre asistencia al embarazo. Manual de Asistencia al Embarazo Normal, 1 Edicin. Zaragoza: Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia, 1995; 309-27.
Bowerman RA. Desarrollo precoz: primer trimestre. In Bowerman
RA, ed. Atlas de Anatoma ecogrfica del feto normal, 2 edicin. Madrid: Mosby/Doyma, 1994; 13-35.
Filly RA. Ultrasound evaluation during the first trimester. In: Callen
PW, ed. Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology. 3rd
ed. Philadelphia: Saunders, 1994; 63-85.
Fleischer AC, Goldstein RB et al. Doppler sonography in Obstetrics and Gynecology. In: Callen PW, ed. Ultrasonography
in Obstetrics and Gynecology. Philadelphia: Saunders,
1994.
Ecografa Prctica en Obstetricia y Ginecologa. Curso bsico de
Ecografa. SESEGO, 2004.
Nicolaides K. Falcn O. Fetal Medicine Foundation.
991
Captulo 111
MARCADORES BIOQUMICOS Y ECOGRFICOS
DE CROMOSOMOPATAS
Gmez ML, Montalvo J, Merc LT
INTRODUCCION
Hasta hace pocos aos, el cribado prenatal de las cromosomopatas fetales mas comunes dependa exclusivamente de datos epidemiolgicos: Historia familiar, edad
materna > 35 aos y antecedentes clnicos. Es sencillo, pero su eficacia es mnima como cribado primario. Tiene una
sensibilidad muy baja, inferior al 30%, con una tasa de falsos positivos del 10%.
El cribado de todos los embarazos debiera identificar individualmente a las mujeres con un aumento del riesgo en
una anomala. El diagnstico antenatal posibilita el tratamiento fetal y la terminacin electiva de la gestacin cuando la
ciencia mdica no puede ofrecer soluciones mas adecuadas.
En Espaa no ha habido una poltica uniforme y global
para el screening y diagnstico prenatal de la anomalas
cromosmicas para todo el territorio, y actualmente existe
una gran diversidad respecto a lo que se aplica en las distintas comunidades y, dentro de estas, en las distintas reas sanitarias. Las prcticas ms extendidas como indicacin para ofrecer la prctica de tcnicas invasivas para el
diagnstico citogentico son:
MARCADORES ECOGRFICOS
PRECOCES
La ecografa que se realiza en el 1 trimestre tiene varias misiones: establecer la actividad fetal y posible gestacion gemelar o mltipe, fijar la edad gestacional, descartar
algunas alteraciones estructurales y analizar los marcadores ecogrficos precoces de cromosomopatas.
CONCEPTO DE MARCADOR
En la ecografa del primer trimestre (11+0 - 13+6 semanas), el marcador de primer orden utilizado es la medi-
993
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Durante el estudio ecogrfico del primer trimestre podemos usar otros marcadores que denominaremos de
segundo orden y emplearlos cuando el marcador de primer orden sea positivo o cuando aparezca un SC de alto
riesgo para aumentar la especificidad. Estos marcadores
de segundo orden o de rescate para los casos de riesgo
intermedio son:
En un intento terico de rescate de las T21 no diagnosticadas mediante el SC del 1 trimestre (5 FN) se podra
haber diagnosticado 3 T21 que tenan Riesgo Intermedio
(351/5837), 4 T21 con Riesgo Bioqumico + Edad materna
(1092/5837), 2 T21 con niveles de PAAP-A < 0,5 MoM
(532/5837) y ningn caso con SN > 1,5 MoM.
a)
b)
994
Ventriculomegalia
Trisoma 21
Trisoma 18
Trisoma 13
Triploida
Holoprosencefalia
Hendidura facial
Micrognatia
Hipoplasia nasal
Edema nucal
+
+
Higroma qustico
Hernia diafragmtica
Anomalas cardiacas
Onfalocele
Atresia duodenal
Atresia esofgica
Anomalas renales
Miembros cortos
Clinodactilia
Dedos superpuestos
Turner
Polidactilia
Sindactilia
Talipes
+
+
995
Fundamentos de
MARCADORES ECOGRAFICOS
TARDIOS
Existen signos que aparecen fundamentalmente en la
ecografa del 2 trimestre y que nos pueden poner en la
pista de una cromosomopata:
Longitud femoral y humeral (Disminuida en T21).
Intestino ecognico (T21, T18, T13, XO)
Pielectasia (Asociacion de un 3% a T21).
Foco ecognico intracardaco.
Ventriculomegalia.
Quistes de los plexos coroideos.
Pliegue nucal.
Obstetricia (SEGO)
AFP (alfa-fetoproteina) (Origen fetal): Disminuye en
presencia de la T21.
Fraccin Beta de la HCG (Total o libre) (Origen placentario): Aumenta en T21 y est disminuida en las T
18 y T 13
Estriol no conjugado (uE3) (Origen feto-placentario):
Disminuye en la T21.
Inhibina-A (Origen placentario, citotrofoblasto): Est
aumentado en la T21durante el 2 trimestre (semanas
14-16).
PAPP-A (Glicoproteina sintetizada en el trofoblasto):
Disminucin significativa en el 1 trimestre (entre 6 y 11
semanas en todas las cromosomopatas.). No vara en
el 2 trimestre.
Alteraciones estructurales.
Estrategias de screening
MARCADORES BIOQUIMICOS
Se trata de determinadas substancias de origen fetal,
placentario o feto-placentario cuyas concentraciones en
suero materno se modifican substancialmente en presencia de determinadas anomalas cromosmicas o de algunos defectos estructurales fetales (Defectos abiertos del
tubo neural o de la pared abdominal).
Estos parmetros sricos maternos determinan en que
medida se modifica el riesgo individual de presentar anomalas cromosmicas o anomalas congnitas y modificar
el riesgo individual relacionado con la edad.
Se expresan en mltiplos de la mediana (MoM) de los
valores obtenidos para cada semana de gestacin en fetos
no afectos. En el sndrome de Down se utiliza como corte
el valor 1/270 que es el riesgo de una mujer de 35 aos de
presentar T21 en el 2 trimestre.
Dado que las concentraciones sricas varan con el
curso de la gestacin, es preciso una datacin correcta de
la gestacin y el ajuste de una serie de parmetros como
la edad, el peso, la talla, la presencia de gestacin nica o
mltiple, diabetes, hbito tabquico y raza. Segn el marcador, o asociacin de marcadores utilizados se obtendr
una determinada sensibilidad, especificidad y tasa de falsos positivos. Exigen la obtencin de curvas de normalidad propias basadas en una amplia casustica en cada laboratorio.
Los marcadores que se han utilizado ampliamente
son:
996
El test integrado ecogrfico-bioqumico en 1-2 trimestres, pese a sus prometedores resultados en cuanto
a sensibilidad y especificidad, tiene algunas desventajas
Consulta de Obstetricia
Estimacin de E.G. (segn F.U.R.)
Realizacin de Ecografa
Si E.G. menos de
10 semanas, nueva
cita para ecografa
Envo de informe
a domicilio
Prueba diagnstica
(Biopsia corial/Amniocentesis segn E.G.)
STOP
997
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Tabla 2. Sensibilidades y tasa de falsos positivos (TFP) de diferentes parmetros para la deteccin prenatal de cromosomopatas.
Sensibilidad (%) para TFP de:
Edad
1%
3%
5%
8%
10%
70%
75%
80%
85%
21,1
31,6
31,6
34,6
42,4
50,0
58,4
PAPP-A
26,3
36,8
47,4
47,4
57,9
18,1
21,5
28,5
29,4
b-hCG
10,5
10,5
10,5
15,8
26,3
55,7
60,5
65,5
67,3
TN
52,6
63,2
63,2
63,2
63,2
26
30
50,6
65
Combinado
57,9
73,7
78,9
84,2
89,5
1,8
4,7
5,2
8,6
Combinado >35
69,2
92,3
92,3
92,3
100
1,7
1,7
2,3
2,7
Combinado>38
57,1
71,4
100
100
100
2,4
3,4
3,4
3,4
como su mayor coste, las dificultades organizativas inherentes a la obligada visita de la paciente en dos momentos diferentes para que sea posible realizar el programa. Tambin se pueden argir otras de carcter
tico, dado que en ocasiones debera aplazarse la informacin sobre hallazgos significativos, ecogrficos o de
laboratorio en el 1er trimestre a la espera de completar el
screening en el 2.
El screening combinado del 1 Trimestre (Test Combinado) creemos que es el que ofrece en estos momentos
mayores ventajas y el que debera ser recomendado para
implantar en todo el territorio nacional.
Este programa puede llevarse a cabo de dos formas diferentes: En un solo paso, con realizacin simultnea de
ecografa y pruebas de laboratorio (11-14 semanas) que es
ms sencillo de organizar, o bien Secuencial, con determinaciones bioqumicas en la semana 9-11 y ecografa entre las semanas 12-14, alcanzando con ello la mayor sensibilidad de las pruebas.
Estas VENTAJAS son:
1. Tiene buena sensibilidad: 70-90% segn diferentes
grupos de estudio ajustado a una TFP del 5%. En estudios prospectivos de intervencin el ndice de deteccin se encuentra entre 80-92% para una TFP entre
3,4 y 5,2%.
2. Su coste es menor que el del screening integrado, sin
que la efectividad sufra grandes reducciones.
3. La determinacin precoz del nivel de riesgo permite anticipar las actitudes diagnsticas y propuestas teraputicas lo que beneficiaran a la madre y/o al feto.
4. Permite la aplicacin de tcnicas invasivas ms precoces que la amniocentesis, como la biopsia corial.
5. La reduccin del tiempo de espera en obtener informacin diagnstica conlleva menor repercusin psicolgica y morbilidad materna en caso de la realizacin de
IVE.
998
Sensibilidad
(n/N)
10-13
5.809
90,9%
(30/33)
Bindra et al,2002
11-13
14.383
90,2%
(74/82)
10-13
11.105
92%
(23/25)
Schuchter et al,2002
10-13
4.802
85,7
(12/14)
Wapner et al,2003
10-13
8.514
78,7%
(48/61)
SURUSS
10-14
47.507
83%
(83/101)
Sabria et al,2004
10-14
3.492
83%
(10/12)
10-14
4.866
78,9%
(15/19)
Estudio/ao
tante de gestantes sobrepasen los plazos del mismo cuando acuden a la consulta obsttrica.
En la Tabla 3 se muestran nuestros resultados y los
aportados por la literatura hasta la fecha.
CONCLUSION
Como conclusin despus de lo expuesto, hemos visto la multitud de marcadores que nos ponen en la pista de
una cromosomopata y cualquiera de ellos nos ser de
ayuda en el diagnstico prenatal siempre y cuando tenga-
LECTURAS RECOMENDADAS:
Nicolaides K, Falcn O. La ecografa de las 11 a las 13,6 semanas. London: Fetal Medicine Foundation, 2004.
Recomendaciones para la Organizacin de un Servicio de Obstetricia y Ginecologa. Madrid: Documentos de la SEGO, 2005.
Wald N. Estudio SURUUS.
999
Captulo 112
DIAGNSTICO PRENATAL DE ANOMALAS CONGNITAS.
INDICACIN Y TCNICAS DE DIAGNSTICO.
Ces L, Mndez Y, Marin-Buck A, Troyano JM, Merc LT
INTRODUCCION
El "diagnstico prenatal" representa todas aquellas acciones diagnsticas encaminadas a descubrir durante la vida intrauterina un "defecto congnito", entendiendo por tal
"toda anomala del desarrollo morfolgico, estructural, funcional o molecular presente al nacer (aunque puede manifestarse ms tarde), externa o interna, familiar o espordica, hereditaria o no, nica o mltiple" (Comits de Trabajo
de la OMS, 1970, 1975, 1982).
El objetivo del diagnstico prenatal es establecer con la
mayor precocidad posible la existencia de un defecto congnito, lo que nos permite tomar las medidas adecuadas
en cada caso. Adems, la confirmacin de la normalidad
contribuye a reducir la ansiedad por parte de los progenitores durante el resto de la gestacin.
recin nacidos y son responsables de aproximadamente el 25% de los defectos congnitos. Se clasifican
segn su mecanismo de transmisin en:
Autosmicas Recesivas: Para su expresin fenotpica, requieren la homocigosis. Ambos progenitores
deben ser portadores y su descendencia tiene una
probabilidad del 25% de ser afectos, otro 25% de
ser sanos y un 50% de ser portadores sanos. Se incluyen aqu la mayora de los trastornos metablicos debidos a deficiencias enzimticas, por ejemplo la galactosemia, la hemocromatosis, el
sndrome adrenogenital, la fibrosis qustica, etc.
Autosmicas Dominantes: Se manifiestan fenotpicamente aunque se hereden en heterocigosis. El
portador de gen afectado tiene un 50% de posibilidades de transmitir la enfermedad a su descendencia. Ejemplos son la corea de Huntington, distrofia
miotnica, neurofibromatosis, etc.
Recesivas ligadas al cromosoma X: Cuando una
mujer porta un gen de este tipo, cada hijo tiene un
50% de riesgo de estar afectado, y cada hija tiene
un 50% de riesgo de ser portadora. Los hombres
que poseen un gen recesivo ligado al X siempre padecern la enfermedad ya que no tienen un segundo cromosoma X que pueda expresar el gen dominante normal. Por ejemplo, la hemofilia A y B,
enfermedad de Duchenne, etc.
1001
Fundamentos de
Anomalas congnitas de origen infeccioso: rubola, herpes virus, toxoplasmosis, listeriosis, sfilis,
HIV, hepatitis.
Obstetricia (SEGO)
Progenitor afecto de enfermedad gentica (autosmica dominante).
SELECCIN DE LA POBLACIN DE
ALTO RIESGO
Dado el coste econmico y el hecho de que algunas de
las pruebas de diagnstico prenatal llevan implcito un cierto riesgo (tcnicas invasivas), no es posible generalizar su
uso a todas las gestantes, de ah la necesidad de realizar
una seleccin de "gestantes con alto riesgo de enfermedad
congnita a las que se ofrece directamente una prueba invasiva y/o la ecografa dirigida. A las mujeres de bajo riesgo se les realiza las pruebas de screening (que valoran
marcadores bioqumicos- AFP, BHCG, PAPP-A- y ecogrficos), y en el caso de ser positivos, se indica una prueba
ms especfica para la confirmacin del diagnstico.
Los criterios de alto riesgo ms admitidos son los siguientes:
1. Antecedentes familiares.
Hermano afecto de enfermedad gentica (autosmica recesiva).
1002
4. Exposicin a teratgenos:
Fsicos: Rx
Qumicos: Drogas, frmacos, alcohol, Ac. retinoico,
etc.
Biolgicos: Rubola, HIV, Toxoplasma, etc.
5. Enfermedades parentales: Diabetes, fenilcetonuria. etc.
6. Marcadores clnicos, ecogrficos o bioqumicos de
anomala fetal.
Sospecha o evidencia ecogrfica de una malformacin fetal y/o signos ecogrficos sugerentes de un
sndrome cromosmico.
Marcadores bioqumicos de anomala cromosmica obtenidos mediante el clculo integrado de riesgo en el en el primer trimestre (PAPP-A y fraccin libre de -hCG) o en el segundo trimestre (AFP y
-hCG).
OBSTTRICAS
LABORATORIO
CROMOSOPATAS
Cariotipo
Amniocentesis
Cariotipo
Biopsia corial
Cariotipo
Amniocentesis
Cariotipo
Cariotipo
MALFORMACIONES
Biopsia corial
Amniocentesis
Sangre fetal
Serologas TORCH
AFP suero materno >2,5 MoM
Ecografa sospechosa
PCR ADN
Las malformaciones, es decir anomalas con expresin morfolgica, se detectan con la ecografa.
TCNICAS NO INVASIVAS DE
DIAGNSTICO PRENATAL
Determinaciones bioqumicas en sangre
materna
Primer trimestre
El momento de realizacin es entre las semanas 8-13,
siendo el ms ptimo las 9-10 semanas. Se determinan
dos marcadores (Tabla 2):
-HCG libre: La gonadotropina corinica humana (HCG), suele elevarse en el suero materno de las gestaciones afectas de trisoma 21 (superiores a 2,4 MoM),
por lo que unido a los otros marcadores puede ser de
utilidad para la seleccin de casos de riesgo. Debe
descartarse su presencia por una gestacin gemelar o
por un embarazo ms precoz de lo estimado.
PAPP-A (Proteina Plasmtica A asociada al embarazo):
es una glicoprotena de elevado peso molecular producida por la placenta humana. Su funcin es todava desconocida. Se detecta a partir del da 28 de concepcin,
incrementndose paulatinamente con el tiempo.
Cariotipo
Las cifras de PAPP-A en embarazos no viables, embarazos ectpicos, casos de amenaza de aborto y sndromes de Down, Edwards, Patau y Turner, se encuentran ms bajas que en embarazos normales, sobre todo
si se dosifica en la semana 12 de embarazo. Posteriormente los valores sricos se solapan con los de un embarazo normal, de forma que durante el segundo trimestre es imposible distinguir entre un embarazo normal y
uno afecto de sndrome de Down usando el PAPP-A como marcador.
Tabla 2. Parmetros bioqumicos del primer trimestre.
Sndrome de Down (Trisoma 21):
0,4 MoM
2,0 MoM
2,0-2,5 MoM
TN
2,0-2,2 MoM
0,2 MoM
0,3 MoM
TN
3,3 MoM
0,5 MoM
0,5 MoM
Trisoma 13:
1003
Fundamentos de
Segundo trimestre
Los parmetros bioqumicos que se utilizan para el
diagnstico prenatal no invasivo se resumen en la Tabla 3.
AFP: Esta glucoprotena es producida primero por el
saco vitelino y despus en el hgado fetal. Circula en
sangre fetal y pasa a la orina fetal y al lquido amnitico. Alcanza su nivel ms alto en suero fetal y lquido
amnitico hacia la semana 13 de gestacin, luego declina rpidamente, mientras que la concentracin en el
suero materno aumenta conforme avanza el embarazo.
Su determinacin suele realizarse entre la semana 15 y
22, aunque su sensibilidad mxima se encuentra entre
la semana 16 y 18.
Un aumento de la AFP en el suero materno indica riesgo aumentado de defectos del tubo neural fetal u otras
malformaciones estructurales y exige ms evaluacin.
-HCG libre o total
Screening ecogrfico
Adems de constituir una tcnica imprescindible para
la realizacin de cualquier tcnica invasiva, la ecografa
permite el diagnstico directo de la mayor parte de las malformaciones que se expresen de forma morfolgica o estructural. El porcentaje de diagnsticos variar, sin embargo, en funcin del tipo de anomala, de la edad gestacional,
de la idoneidad del equipo utilizado y de la experiencia del
que realiza la exploracin.
El screening ecogrfico se basa sobre todo en la bsqueda de marcadores ecogrficos, que se definen como
un hallazgo ecogrfico que no constituye en s mismo una
malformacin y que pueden estar presentes en los fetos
normales, aunque aparecen con mayor frecuencia en los
fetos portadores de algn defecto congnito.
0,4 MoM
2,0 MoM
2,0-2,5 MoM
TN
2,0-2,2 MoM
0,2 MoM
0,3 MoM
TN
3,3 MoM
Trisoma 13:
0,5 MoM
0,5 MoM
1004
Obstetricia (SEGO)
En todo embarazo se debe realizar un mnimo de una
ecografa por trimestre ya que, dado el carcter espordico de las malformaciones, el grupo de riesgo est constituido por la totalidad de las embarazadas. An as, en las
mujeres con un alto riesgo de defecto congnito debe seguirse un control ms estricto, siendo controladas en un
centro con nivel capacitado para el diagnstico prenatal y
el nmero de ecografas debera incrementarse (adems
de las nombradas, es aconsejable otra alrededor de las
28-30 semanas).
Ecografa del primer trimestre (10-14 semanas)
Ecografa del segundo trimestre (18-22 semanas)
Ecografa del tercer trimestre (34-36 semanas)
Ecografa de las 11-14 semanas
La exploracin ecogrfica del primer trimestre, se realiza a las 11-14 semanas, preferentemente va transabdominal (en un 5% puede ser necesaria la vaginal para visualizar mejor alguna estructura o marcador), y cumple varias
funciones:
1. Datar la gestacin midiendo la longitud craneo-caudal.
2. Establecer el nmero de fetos y la frecuencia cardiaca
fetal.
3. Evaluar la presencia de marcadores ecogrficos para el
clculo de riesgo.
4. Descartar de forma precoz la presencia de malformaciones fetales mayores.
5. Determinar el estado y caractersticas del tero y anejos ovulares.
Translucecia Nucal (TN): Es la apariencia ecogrfica del
acumulo subcutneo de lquido detrs del cuello fetal
en el primer trimestre de embarazo. Es el marcador
ecogrfico ms importante en el primer trimestre de
gestacin.
Se debe realizar entre la semana 11 y 14 (CRL 4584), siendo el momento ideal las 12 semanas. Se debe medir con el 75% de la pantalla ocupada por el feto, estando ste en posicin neutral (sin
hiperextensin o hiperflexin), en posicin sagital, y
diferenciando claramente el amnios separado (no
confundir). Se realizan 3 mediciones utilizando la mxima distancia de la (TN) y se toma la mayor de ellas
como vlida. Se considera positivo si el valor es >
p95 para EG.
Hueso Nasal (HN): En 1886 Langdon Down defini la
hipoplasia nasal como una de las caractersticas de la
trisoma 21. El HN aparece inicialmente con un CRL de
42 mm y progresa de forma lineal.
Al igual que la TN, debe hacerse con una edad gestacional entre las 11-14 semanas, con el 75% de la pantalla ocupada por el feto, en un corte medio sagital (tlamo visible).
En la imagen de la nariz deben aparecer tres lneas distintas: la lnea superior representa la piel y la inferior,
que es ms gruesa y ms ecognica que la piel, representa el hueso nasal. Una tercera lnea, casi en continuidad con la piel pero en un nivel ms alto, representa la punta de la nariz.
Valoraremos la presencia o ausencia de HN, entendiendo hipoplasia (ausencia) del HN, la no visualizacin
o una prdida clara de ecogenicidad de la lnea que representa el Hueso nasal.
El HN es visible en el 99,5% de las gestaciones normales. La combinacin de marcadores bioqumicos del
primer trimestre, junto con la TN y HN aumenta la sensibilidad de deteccin de anomalas congnitas hasta
un 97%, permitiendo reducir el uso de tcnicas invasivas y su yatrogenia.
Ductus Venoso (DV): Constituye uno de los shunts de
la circulacin fetal, que lleva sangre oxigenada desde la
placenta hasta la aurcula derecha y a travs del foramen oval a la aurcula izquierda, con paso preferencial
al corazn y cerebro. La onda de velocidad de flujo a
nivel del ductus tiene una forma caracterstica, con una
alta velocidad durante la sstole ventricular (onda S) y la
distole ventricular (onda D), y un flujo positivo o hacia
delante durante la sstole auricular (onda a).
En casos con un aumento en la TN (> p95) puede estar indicado el DV ya que a las 11-14 semanas el flujo
anormal del ductus (onda a reversa) se asocia a anomalas cromosmicas, cardiopatas y resultados perinatales adversos. Su uso como marcador aislado no es
universalmente aceptado.
Nuevamente con el 75% de la pantalla ocupada por el
feto y un corte para-sagital derecho se localiza el DV
con ayuda del Doppler color. Se coloca la muestra ocupando todo el vaso, debiendo obtener al menos tres
ondas de buena calidad y mismo tamao, repitiendo el
procedimiento en tres ocasiones.
Adems de los citados, la ecografa del primer trimestre debe valorar otras determinaciones entre las que se
encuentran longitud del fmur y hmero, longitud de la
Ventriculomegalia
Trisoma 21
Trisoma 18
Trisoma 13
Triploida
Holoprosencefalia
Hendidura facial
Micrognatia
Hipoplasia nasal
Edema nucal
+
+
Higroma qustico
Hernia diafragmtica
Anomalas cardiacas
Onfalocele
Atresia duodenal
Atresia esofgica
Anomalas renales
Miembros cortos
Clinodactilia
Dedos superpuestos
Turner
Polidactilia
Sindactilia
Talipes
+
+
1005
Fundamentos de
TCNICAS INVASIVAS DE
DIAGNSTICO PRENATAL
Actualmente es posible acceder al feto in tero para
obtener informacin diagnstica a travs de la tcnica de
la ecografa obsttrica, siendo uno de sus principales
atractivos su carcter no agresivo, as como distintas tcnicas invasivas que tienen como objetivo la obtencin de
material celular o lquidos biolgicos fetales o placentarios
para obtener informacin especfica sobre el riesgo potencial del feto para determinadas anomalas en base a una indicacin previamente establecida.
El diagnstico prenatal de certeza slo puede realizarse mediante mtodos invasivos, que conllevan un riesgo
de prdida fetal de 0,5-1%. Por eso es tan importante seleccionar la poblacin de riesgo.
Las eventualidades ms comunes en la prctica clnica
son:
Estudio citogentico en casos de riesgo de anomala
cromosmica fetal.
Obstetricia (SEGO)
Anlisis gentico de clulas fetales (procedentes de lquido amnitico, trofoblasto o sangre fetal) mediante
tcnicas de citogentica, gentica molecular o citogentica molecular (FISH, PCR-FQ).
Estudios bacteriolgicos (convencionales o mediante
PCR especfica de microorganismos) o inmunolgicos
en casos de sospecha de infeccin fetal.
Estudio de hemopatas congnitas y aloinmunizacin.
Biopsia corial
Consiste en la obtencin de una pequea muestra de
vellosidades coriales (Figura 1) para la realizacin de diversos estudios segn la indicacin (citogentica, gentica
molecular, estudios enzimticos).
La obtencin de muestras puede realizarse por dos vas:
Va transabdominal: previa aseptizacin de la pared abdominal materna y por acceso percutneo se procede
a aspiracin con aguja o trocar fino. Deben realizarse
pequeos movimientos con la aguja para que con el bisel de la misma se obtengan cortes mnimos de fragmentos de corion.
Va transcervical: previa aseptizacin de la cavidad vaginal, mediante pinza semi-rgida o catter desechable
con gua maleable, realizando la prueba en la zona de
mayor espesor placentario.
Escoger una va u otra depender de la localizacin de
la placenta y de la experiencia del explorador. En ambos
casos, exige el control ecogrfico simultneo y continuo, y
no requiere la sedacin de la paciente. El resultado puede
obtenerse en 48-72 horas.
Debe realizarse un control ecogrfico al finalizar el procedimiento y otro a las dos semanas del mismo. En gestantes Rh (-) debe administrarse globulina anti-D tras el
procedimiento. Se recomienda reposo relativo 24 horas y
abstinencia sexual una semana, hasta la ecografa de control.
Estudios bioqumicos en el lquido amnitico para determinar la presencia y/o cuantificacin de sustancias
como "marcadores" de determinadas anomalas fetales
(alfafetoprotena y acetilcolinesterasa en defectos abiertos del tubo neural y de pared abdominal), determinados productos en trastornos metablicos congnitos o
algunas hormonas (17-OH-progesterona en casos de
dficit congnito de 21-hidroxilasa).
Estudios enzimticos en trastornos metablicos congnitos con diagnstico posible.
1006
Complicaciones
Amenaza de aborto: Es relativamente frecuente (15%),
pero suele tratarse de un fenmeno autolimitado que
cede con reposo.
Corioamnionitis. Es extremadamente rara.
Aborto: El riesgo de prdida fetal atribuible a la biopsia
corial, es inferior al 1%. Las prdidas fetales totales
suelen ser del 3%.
Isoinmunizacin Rh. Se recomienda la profilaxis anti-D
en madres Rh(-).
Contraindicaciones
Por va transcervical se consideran contraindicaciones la estenosis cervical, vaginismo, infeccin vaginal,
DIU "in situ", mioma con interferencia en el acceso, visualizacin inadecuada, hemorragia activa o prdida de
lquido.
En la prctica, puede ser realizada en cualquier periodo de la gestacin a partir de la semana 14 pero su utilidad
en diagnstico prenatal precoz se limita esencialmente entre las semanas 14-18.
Tcnica
Realizamos la amniocentesis para diagnstico prenatal
alrededor de la semana 16 de amenorrea segn la somatometra ultrasnica (DBP=36 mm; PC=170 mm; Fmur=19,5 mm; CRL=93 mm y OFD=44 mm.). Conviene
ser exacto datando la gestacin, ya que las cifras de AFP
varan mucho de una semana a otra. La amniocentesis
precoz se lleva a cabo en las semanas 10-13, extrayendo
1 ml/semana de lquido amnitico. Algunos autores reinyectan el sobrenadante de lquido tras filtrarse componente celular. Los riesgos de esta tcnica seran comparables
o superiores a los de la biopsia corial.
Se trata de una tcnica que no es compleja pero exige
varios requisitos y pasos que deben cumplirse (Figura 2):
1. Estudio ecogrfico previo de la edad gestacional, condiciones fetales, cantidad de lquido amnitico y localizacin placentaria y funicular.
La gestacin gemelar no debe considerarse una contraindicacin para la biopsia corial aunque debe evaluarse
individualmente la variedad, localizacin e individualizacin
de las placas coriales.
En el primer trimestre puede considerarse como procedimiento de eleccin aunque exige mayor experiencia.
Amniocentesis
La extraccin del lquido amnitico a travs de puncin y aspiracin transabdominal se desarroll en la dcada de los 50 para el estudio de la bilirrubina en los casos
de anemia hemoltica fetal y posteriormente para estimar la
madurez pulmonar fetal mediante las determinaciones de
lecitina y esfingomielina.
a)
3. Puncin ecoguiada con aguja con mandril, 20-22G y 812 cm desechable, penetrando en una zona libre de insercin placentaria y con un movimiento decidido para
no desgarrar o desprender la membrana.
4. Retirar el mandril una vez alcanzada la cavidad amnitica.
5. Desechar el primer ml. de lquido amnitico cambiando
la jeringa.
6. Aspiracin lenta de 20-25 ml. de lquido amnitico.
7. Aconsejar a la paciente reposo absoluto las primeras
24 horas y abstinencia sexual una semana, hasta nuevo control ecogrfico.
b)
Figura 2. Amniocentesis: a) tcnica bajo gua ecogrfica, b) cultivo de las clulas fetales.
1007
Fundamentos de
1008
Obstetricia (SEGO)
Las indicaciones de la biopsia corial para estudio cromosmico se superponen esencialmente a las de la amniocentesis.
Ventajas
Prdidas fetales.
AMNIOCENTESIS
BIOPSIA CORIAL
Fiabilidad diagnstica
Alfafetoprotena
Acetilcolinesterasa
Precocidad
Diagnstico molecular
Tiempo diagnstico:
corto
Morbilidad fetal.
Cultivo prolongando
Inconvenientes Tiempo diagnstico:
largo
Morbilidad materna.
Fiabilidad diagnstica.
Corial
transabdominal
Amniocentesis
Sangre
fetal
Citogintica
Citogintica
Molecular
Bioqumica
NO
NO
Enzimtica
Molecular
(ADN)
Serologa
En la Figura 3 se relaciona la eleccin del procedimiento invasivo en base a la edad gestacional. En la Tabla 6 se
recogen las ventajas e inconvenientes de la amniocentesis
versus la biopsia corial, permitindonos elegir el procedimiento invasivo para cada caso individualizado.
La muestra para el estudio antenatal de las anomalas
genticas puede ser el lquido amnitico obtenido por amniocentesis, placenta por biopsia corial, o sangre fetal por
funiculocentesis. Excepcionalmente es precisa la biopsia
de algn otro tejido fetal guiado por ecografa. Sobre estas
muestras se pueden llevar a cabo estudios citogenticos,
gnicos, enzimticos o bioqumicos (Tabla 7).
A modo de resumen, la Tabla 8 muestra todas las tcnicas de diagnstico prenatal que se pueden aplicar en los
diferentes trimestres del embarazo.
SEGUNDO TRIMESTRE
TERCER TRIMESTRE
1009
Fundamentos de
LECTURAS RECOMENDADAS
Protocolo de la SEGO (actualizado 2003): Diagnstico Prenatal
de los defectos Congnitos I: Tcnicas no invasivas.
Protocolo de la SEGO (actualizado 2003): Diagnstico Prenatal
de los defectos Congnitos I: Tcnicas invasivas.
1010
Obstetricia (SEGO)
Protocolo de la SEGO (actualizado 2003): Pruebas para la Deteccin de los Defectos Congnitos
Protocolo de Screening del primer trimestre del Hospital Materno
Infantil Vall d`Hebron.
Williams. Obstetricia. 21a edicin. Editorial mdica Panamericana
Kypros H. Nicolaides. Orlando Falcn. La ecografa de las 1113+6 semanas.
Captulo 113
DIAGNSTICO ECOGRFICO DE LAS
MALFORMACIONES FETALES
De la Torre J, Marn-Buck A, Santandreu M, Garca Pea M, Troyano JM, Merc LT
INTRODUCCION
En conjunto, el 3% de los fetos en pases desarrollados
nacen con algn tipo de anomala indeleble. De ellos el 25%
fallecen a lo largo de la gestacin, el 20% mueren en las primeras horas del postparto, y el 15% entre el primer y cuarto
ao de vida. El 40% restante de fetos afectos que consiguen
sobrevivir lo harn con algn tipo de tara fsica, psquica y/o
sensorial, as como con una penetrancia variable, que influir indudablemente a lo largo de su vida (Tabla 1).
Independientemente, existe un 4% de fetos afectos de
patologas cromosmicas, y si adems analizsemos el cariotipo de especmenes obtenidos en abortos espontneos, la cifra de cromosomopatas rondara el 14%.
Posiblemente las enfermedades cromosmicas son las
que comportan un diagnstico prenatal ms problemtico,
ya que no siempre la expresin fenotpica muestra los caracteres que definen a un determinado sndrome gentico
en funcin de su penetrancia; los mosaicismos son un
ejemplo claro de ello. Sin embargo las alteraciones estructurales del feto s que pueden asociarse o formar parte de
otros sndromes ms complejos o ajustarse fielmente al
patrn de una determinada cromosomopata.
Estos datos hablan por s solos de la necesidad de establecer una estrategia efectiva en la deteccin de cualquier variante de la normalidad fetal en su desarrollo. En
este sentido la ecografa se ha situado sin lugar a dudas en
el procedimiento de eleccin para valorar el desarrollo y
eumorfismo del feto a lo largo de la gestacin.
Fallecidos intratero
Fallecidos en el postparto
Fallecidos en los primeros cuatro aos
Fetos malformados que sobreviven
con algn tipo de tara
3%
25%
20%
15%
40%
1011
Fundamentos de
bre todo, EUROFETUS, y algunos estudios europeos multicntricos, son un ejemplo claro de ello.
Podemos admitir que el rendimiento diagnstico de
malformaciones mayores por ecografa entre las 18 y 22
semanas est entre un 66% y un 80%, mientras que para
malformaciones menores se cifra alrededor del 41%. Por
debajo de la semana 16 se detectan un 12% de malformaciones mayores. Es sobre la 32 semana, cuando podemos afirmar que la capacidad predictiva ecogrfica ronda el 92-96% de las malformaciones mayores.
Como observacin personal, desde el punto de vista
de los autores, entendemos como malformacin mayor a
toda anomala fetal que implica dficit severo en la esfera anatmica, funcional, sensorial y/o intelectual con
impacto definitivo durante su vida adulta e influyendo
en la esperanza de la misma, dependiendo en cuanto
a sus soluciones, de soporte mdico-quirrgico-paliativos para su posible integracin social y supervivencia. Dicha alteracin puede ser externa o interna, familiar o
espordica, hereditaria o no, nica o mltiple. Tambin es
importante conocer la clasificacin y definiciones de las
anomalas del desarrollo embriofetal para entender la patognesis y, en muchos de los casos, la etiologa de las mismas. As tenemos:
Defectos primarios nicos o aislados
Son mayoritariamente de etiologa polignica y multifactorial. Presentan riesgos de recurrencia empricos por
debajo de los riesgos mendelianos (2-10%).
Malformacin: Defecto estructural originado por un
error primario localizado en la morfognesis, por ejemplo fisura del labio-paladar.
Deformacin: Alteracin en la forma o estructura de
una parte que se ha diferenciado normalmente, causada por mecanismos mecnicos no disruptivos, por
ejemplo pie zambo deformativo.
Disrupcin: Defecto estructural resultante de la destruccin de una parte que se desarroll normalmente,
por ejemplo amputacin por bridas amniticas.
Displasia: Organizacin anormal de clulas en un tejido
(s) y su resultado (s) morfolgico (s) como consecuencia de un proceso dishistogentico, por ejemplo los hemangiomas.
Anomalias mltiples
Defecto de campo embriolgico: Existen mltiples defectos, pero todas derivan de un nico trastorno de
desarrollo embrionario de un campo embriolgico, por
ejemplo defectos de linea media.
1012
Obstetricia (SEGO)
Sndrome: Mltiples anomalias (malformaciones, disrupciones, deformidades o displasias) que afectan diversas reas del desarrollo y que estn relacionadas
etiopatogenicamente, por ejemplo los sndromes de
Down, Turner, Edwards
Secuencia: Conjunto de alteraciones derivado de una
nica malformacin o factor mecnico conocido (malformacin o disrupcin), por ejemplo la Secuencia Potter.
Asociacin: Mltiples anomalias que aparecen de forma no casual, que no muestran ninguna relacin etiopatognica y que no constituyen una secuencia, sndrome o defecto de campo, po ejemplo VACTERL.
La mayora de los sndromes prenatales, incluyendo las
cromosomopatas, se acompaan de expresiones fenotpicas dismorfolgicas. Basados en este hecho, la ecografa
intenta detectar la mayor parte de estos signos dismorfolgicos a los que se les ha denominado marcadores ecogrficos. Cuanto ms precozmente se determinen, ms
eficaz y trascendentes sern dichos diagnsticos. Lgicamente, estos marcadores no siempre sern detectables en
etapas tempranas de la gestacin sino que irrumpirn ms
tardamente y en otros casos, como ya se ha expuesto, tendrn carcter transitorio, pero no por ello menos alarmantes
que los llamados marcadores estables. Esto obliga, en los
planes de diagnstico prenatal, a la realizacin de un mnimo de tres ecografas a lo largo de la gestacin: ecografa
de primer trimestre, ecografa de la semana 20 y ecografa
del tercer trimestre. La inclusin de una cuarta exploracin
ecogrfica concretada entre la 14-16 semanas, donde ya es
posible detectar alrededor del 96% de los detalles anatmicos fetales, cada vez ms en uso en los protocolos de seguimiento prenatal, ha aumentado espectacularmente la
sensibilidad diagnstica de las malformaciones, fundamentalmente cardiopatas, ya que la realizacin de la ecografa
de la 20 semanas, tras una evaluacin ecogrfica de sospecha malformativa no confirmada en la semana 14, posibilita una sensibilidad global de diagnstico del 75-80%.
Dejando a un lado el anlisis de los marcadores dirigidos al diagnstico prenatal de cromosomopatas, que ya
han sido tratados en el correspondiente captulo, nos centraremos en el aspecto puramente dismorfolgico de los
cuadros malformativos ms frecuentes.
El diagnstico ecogrfico de malformaciones fetales
exige la realizacin de una metodologa reglada (Tabla 2).
El cumplimiento de la sistemtica establecida definir a la
ecografa como satisfactoria. Si no se consiguiera la visin
total o parcial de un determinado rgano o funcin, debera hacerse constar y considerar en el diagnstico final como una exploracin insatisfactoria. Se deberan tomar las
medidas pertinentes para repetir la ecografa en otro momento hasta su confirmacin y aunque esto no siempre
Tabla 2. Factores a considerar en la sistemtica de la exploracin ecogrfica para el diagnstico de malformaciones fetales.
Primer trimestre
Sonoluscencia nucal
(14 semanas)
Alteraciones del ritmo
embriocrdico
(7-8 y 14 semanas)
Hemodinamia anmala del
conducto venoso de
Arancio (14 semanas)
Regurgitacin tricuspdea
Presencia del hueso nasal
Hemodinamia anmala
umbilical
Flujo vitelino anmalo
Anomala del saco vitelino
Anatoma embrionaria
desde la semana 10
Polo ceflico
Ventrculos laterales
Tercer ventrculo
Cisterna magna
Plexos coroideos
Tlamo
Cerebelo
Cara
Fosas orbitarias
Huesos nasales
Maxilares
Labios (lengua)
Pabellones auriculares
Trax
Lmite diafragmtico
Pulmones
Corazn: 4 cmaras y
grandes vasos
Abdomen
Estmago
Hgado
Vasos hepticos
Riones
Intestino
Vejiga
Pared abdominal
Extremidades
Morfologa
Biometra
Nmero
Columna vertebral
Puntos de osificacin
Imagen sagital
Cordn umbilical
Nmero de vasos
Quistes/otros
Placenta
Grado madurativo
Insercin/biometra
Vascularizacin
anmala
Lquido amnitico
Volumen
Ecoestructura (PLF)**
Funcin fetal
Miccin (oligohidramnios)
Regurgitacin (deglucin)
Ecoestructura intestinal
Peristalsis
Hidrodinamia nasal
Perfl hemodinmico.
sea posible, hay que recordar que de aqu se derivan ciertas implicaciones y responsabilidades legales, como abordar la problemtica de la interrupcin legal lo ms precozmente posible o bien evitar las tasas de falsos positivos
diagnsticos.
DIAGNSTICO ECOGRFICO DE
MALFORMACIONES EN EL PRIMER
TRIMESTRE
La estimacin de riesgo de los defectos congnitos
se basa en la evaluacin de una serie de parmetros bioqumicos y ecogrficos que modifican el riesgo de base
que presenta una mujer embarazada. El screening de alteraciones cromosmicas se desarrolla en otro captulo.
Nos ocuparemos de los parmetros ecogrficos de utilidad en el primer trimestre para identificar alteraciones
estructurales.
Sonoluscencia nucal
Es el marcador ecogrfico ms importante en el primer
trimestre para descartar alteraciones cromosmicas fetales. Es un marcador morfolgico circunscrito al rea cervical embrio-fetal, de caractersticas qusticas, limitado entre
la piel y la columna cervical. Se mide entre la superficie perivertebral y la cutnea (Figura 1). Por regla general es un
marcador transitorio que desaparece alrededor de la 15-16
semanas, pero aproximadamente en un 12% de los casos
se observa su sustitucin por un engrosamiento nucal, adquiriendo caractersticas de expansin tegumentaria.
1013
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
El mantenimiento y engrosamiento patolgico de colecciones cervicales se debe primordialmente a fallos estructurales y funcionales en los sistemas canaliculares linfticos
(estenosis), o como mecanismo de sobrecarga de cavidades cardacas derechas motivadas por insuficiencias precoces o cardiopatas congestivas.
Hoy es un hecho contrastado la relacin existente entre sonoluscencia nucal detectada en el primer trimestre y
riesgo de cromosomopatas (T21, T13, T18), aumentando
este en funcin del grosor a partir de los tres milmetros, y
ms aun si el valor de la sonoluscencia se incrementa con
la edad gestacional. La sonoluscencia nucal puede considerarse como el marcador ms sensible de aneuploidas
detectables por ecografa en el primer y segundo trimestres de la gestacin.
Sin embargo, la presencia de sonoluscencia nucal sin
correlato cromosomoptico, no excluye otros riesgos de
patologa fetal, tanto malformativo como de incidencia perinatal. En nuestra experiencia, el 36,5% de las sonoluscencias nucales superiores a 5 mm sin cromosomopatas
asociadas han expresado algn tipo de patologa fetal, por
lo que este debe ser considerado como un marcador mucho ms extenso de malformaciones e incidencias perinatales. Entre ellas: linfangiomas, nanismos tanatofricos,
cardiopatas del tipo hipoplasia de cavidades, as como
una significativa incidencia de patologa perinatal como CIR
tipo II, leucosis neonatal, etc.
Ritmo embriocrdico
La valoracin embriocrdica (7-8 semanas) y la circulacin fetal en el primer trimestre (12-14 semanas) ofrecen
posibilidades de alerta ante determinadas patologas malformativas, sobre todo cardiopatas. Estos marcadores
embriocrdicos se refieren fundamentalmente a la bradicardia y a la arritmia.
1014
derecha. Este patrn se asocia, no slo a una mayor incidencia de aneuploidas, sino a cardiopatas estructurales que conlleven un fracaso ventricular derecho desencadenantes de signos hemodinmicos retrgrados de
sobrecarga (Figura 5).
En todos estos fenmenos hay un hecho evidente: la
asociacin de varios marcadores hemodinmicos, incluyendo las alteraciones del ritmo cardaco, aumenta la sensibilidad y especificidad de cardiopata. Si estos se asocian
a sonoluscencia nucal, predicen adems un riesgo de
aneuploidas entre el 80-90%.
Hemodinmica del saco vitelino
El saco vitelino tiene un desarrollo simultneo al embrionario. Ecogrficamente es habitual que primero detectemos la vescula vitelina ubicada en el espacio extracelmico (semana 4-5). Adosada a ella, como un anillo de
sello, aparece posteriormente la cresta embrionaria, observndose los primeros movimientos cardacos (semana 5).
A partir de esta edad gestacional, se produce una paulatina elongacin y separacin del istmo alantoideo, alejndose cada vez ms del embrin (Figura 6). Estos fenmenos
evolutivos se acompaan de cambios morfolgicos, estructurales y volumtricos del saco vitelino. En un principio
su volumen sobrepasa al del embrin, pero a partir de la
semana 7 este hecho se invierte exponencialmente a la
1015
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
El saco vitelino guarda relacin con mecanismos hematopoyticos e inmunolgicos extraembrionarios merced a la produccin de ciertas protenas transitorias. Algunas se relacionan con el bloqueo del rechazo materno
al husped (alfa fetoprotena no concavalina), otras con
factores propiamente nutricionales (Factor de crecimiento embrio-fetal pancelular Insulin-Like, transferrina...) y otras mantienen la tensin superficial del amnios
frente al celoma extraembrionario (albmina, alfa 1-antitripsina...). En definitiva, tiene un papel fundamental,
aun del todo no conocido en el mantenimiento embrionario y probablemente en la calidad fetal a lo largo del
resto gestacional. Los datos indirectos obtenidos a travs del estudio vascular, aunque groseros, pueden
aportarnos informacin sobre la patologa del desarrollo
y probablemente de las alteraciones genticas embrionarias.
Desde el punto de vista hemodinmico existen tres tipos de flujos patolgicos relacionados con mal pronstico
embrionario y posibles asociaciones malformativas:
Flujo vitelino irregular disruptivo.
Persistencia de flujo diastlico (no restrictivo).
vez que se va produciendo una involucin progresiva hasta su desaparicin definitiva, alrededor de las 12-14 semanas de gestacin.
1016
La opacificacin vitelina se relaciona con muerte embrionaria por interrupcin nutricional y vascular.
Malformaciones congnitas
Las malformaciones susceptibles de ser detectadas
ecogrficamente por debajo de las 15 semanas se pueden
resumir en:
Sndrome de Prune Belly o cualquier uropata obstructiva, ya que la visin vesical del embrin antes de las 9
semanas puede considerarse un hecho inusual y un
marcador de obstruccin uretral (Figura 8).
Agenesia renal bilateral-displasias renales asociada a
anurias (oligohidramnios).
Hidrocefalias (Figura 9).
Defectos del tubo neural.
Teratomas sacrocoxgeos.
Cardiopatas, sobre todo el canal AV completo.
1017
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
cos aos que se conoce que la regurgitacin tricuspdea,
incluso en ausencia de otras anomalas cardiacas, se asocia con una mayor prevalencia de aneuploidas. Para su
medicin, en un corte de cuatro cmaras se sita la ventana Doppler a travs de la vlvula tricspide de forma que el
ngulo de direccin del flujo sea menor de 30. La regurgitacin en esta edad gestacional se diagnostica cuando se
visualiza al menos en la mitad de la sstole con una velocidad superior a 80 cm/s.
La garanta diagnstica del mtodo ecogrfico se sustenta en tres pilares: ecgrafo fiable, formacin adecuada
y tiempo suficiente de exploracin por rganos y aparatos
del feto.
Huggon y su equipo encontraron regurgitacin tricuspdea en casi el 60% de los fetos con trisoma 21 y tan slo
en el 8,8% de los cromosmicamente normales. El grupo
de Nicolaides publica recientemente una estimacin del
riesgo del sndrome de Down en base a la asociacin de la
regurgitacin con otros marcadores, especialmente con la
sonoluscencia nucal. Para ellos la regurgitacin est presente en el 4,4% de los fetos cromosmicamente normales, en el 67,5% de los que presentan una trisoma 21, y en
el 33,3% de los que presentan una trisoma 18.
Regurgitacin tricuspdea
1018
MALFORMACIONES NEUROLGICAS
Malformaciones del sistema nervioso
central (SNC)
El SNC presenta anomalias frecuentes, ya sea aisladas
o formando parte de sndromes malformativos. En el conjunto de las malformaciones fetales, las neurolgicas ocupan un lugar sealado y constituyen las patologas ms frecuentes despus de las nefrouropatas. Sin embargo,
presentan mayor complejidad en relacin al diagnstico
objetivo y exacto de la malformacin y en cuanto al establecimiento de un pronstico prenatal referente a la viabilidad y alcance de las secuelas futuras. En relacin a los defectos del tubo neural (DTN), la extensin y que sean
abiertos o cerrados determinar su deteccin ecogrfica.
Desafortunadamente este hecho no se relacionar con el
grado de morbilidad neurolgica. Por otro lado, ciertas alteraciones sutiles, como tumoraciones, disposicin anmala de las circunvoluciones cerebrales y alteraciones estructurales o agensia del cuerpo calloso y anomalas
vasculares, dificultan aun ms el diagnstico de la neuropatologa fetal.
Alrededor del 18% de las malformaciones del SNC,
fundamentalmente la agenesia del cuerpo calloso y la espina bfida oculta sin hidrocefalia asociada, no se diagnostican prenatalmente.
Entre un 3 a un 5/1000 fetos nacidos vivos presentan
una malformacin del SNC, representando el 20% relativo
de todas las malformaciones detectadas.
En planes de cribado ecogrfico, en la exploracin habitual del cerebro fetal y columna vertebral, hay que insistir en la valoracin sistemtica del cavum del septum pellucidum, atrio ventricular, cisterna magna, morfologa del
vermis cerebeloso (signo de la banana) y morfologa del
contorno craneal a nivel frontotemporal (signo del limn).
Cualquier alteracin en la evaluacin de estas estructuras,
alerta de la existencia subyacente de una patologa del
SNC aunque no podamos concretar cual.
El SNC lo componen el conjunto de estructuras cerebrales y la mdula espinal, por tanto, el diagnstico prenatal de sus anomalas habr que buscarlos en estas dos
reas anatmicas.
Hidrocefalia
Es el aumento de la cantidad de lquido cefalorraqudeo
ventricular con el consiguiente aumento de tamao de los
ventrculos. Se produce como consecuencia de la dilatacin patolgica del sistema ventricular cerebral, aunque
generalmente la definicin se reduzca a los ventrculos laterales.
Es posiblemente, junto con la anencefalia, la malformacin ms frecuente del SNC, con una incidencia que
ronda el dos por mil recin nacidos vivos. Puede acompaar a otras malformaciones del SNC o ser una anomala nica.
En relacin a los mecanismos de produccin, la hidrocefalia puede ser:
Simtrica, donde se afecta todo el sistema ventricular.
Asimtrica, generalmente producida por la estenosis
aislada de uno de los agujeros de Monro.
Comunicante, producida por mecanismos estenticos
extraventriculares o por hiperproduccin aracnoideacoroidea.
No comunicante, donde la obstruccin anatomopatolgica se produce dentro de los propios sistemas de
drenaje intraventriculares: acueducto de Silvio y agujeros de Luska y Magendie (Tabla 3).
Tabla 3. Factores etiolgicos de la hidrocefalia congnita.
HIDROCEFALIAS COMUNICANTES
1019
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Desde un punto de vista biomtrico, se define como la
disminucin del volumen ceflico a tres desviaciones estndar por debajo de la media, siendo aplicable al llamado
ndice ceflico frontooccipital, circunferencia craneal, o dimetro biparietal, este ltimo siempre que no est compensado por un aumento proporcional del dimetro occipitofrontal (Dolicocefalia).
Representa una de las malformaciones del SNC menos
frecuentes (1/10.000-1/50.000), siendo muy difcil y comprometido su diagnstico, por lo que puede escapar a su
deteccin antes de la semana 20.
Puede clasificarse como mono o biventricular por obstruccin a nivel del foramen de Monro, triventricular generalmente por estenosis del acueducto de Silvio, o tetraventricular por obstruccin de los formenes de Luschka y
Magandie u obliteracin del espacio subaracnoideo. La
oclusin del acueducto puede ser secundaria a infeccin o
hemorrgica. La estenosis primaria puede ser espordica,
ligada al cromosoma X o autonmica recesiva.
Los datos ecogrficos que sustentan el diagnstico de
hidrocefalia se basan fundamentalmente en la magnitud y
forma de los ventrculos laterales, con una evidente desproporcin de los plexos coroideos en relacin al gran volumen ventricular, asociado a una gran motilidad y asimetra topogrfica de los mismos (Figura 13).
Ms del 60% de los cuadros hidroceflicos tienen un
origen extracerebral, por lo que siempre habr de indagarse en la integridad del canal medular.
Las implicaciones neurolgicas dependen del grado
de afectacin cerebral y no siempre del volumen ventricular, por lo que es muy comprometido establecer un
pronstico prenatal de estas lesiones, siendo las hidrocefalias genuinas o aisladas las que tienen un mejor pronstico.
El ndice de cromosomopatas asociadas a hidrocefalias ronda el 12%, debindose ser muy cautos ante las
ventriculomegalias anodinas, ya que aumentan la incidencia a un 15-16%.
Microcefalia
Pueden ser primarias o constitucionales, generalmente
mutaciones monognicas recesivas, dominantes o ligadas
al cromosoma X, o por anomalias cromosmicas, o secundarias por causas exgenas como infecciones, isquemia La microcefalia vera es una malformacin aislada,
autosomica recesiva. Asociada a otras anomalas forma
parte de sndromes malformativos.
1020
Semilobar. Ausencia parcial de la cisura interhemisfrica en su tercio anterior, con presencia de ventrculo
nico en las secciones frontales y surco central en regin posterior que separa dos hemisferios.
Lobar. Existe segmentacin dienceflica pero asociada
a agenesias parciales de estructuras interhemisfricas;
agenesia del cuerpo calloso, septum pellucidum no visible, por lo que se aprecian dos hemisferios nidos
por un puente de tejido cortical.
Generalmente estas malformaciones suelen formar
parte de un complejo sindrmico ms extenso donde destacan las alteraciones de fusin en la lnea media corporal,
sobre todo de la cara: labio leporino, hendidura palatina,
ciclopia, etc. (Figura 15).
1021
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Esquizoencefalia
Caracterizada por la presencia de depresiones en hachazo en las cisuras hemisfricas e intercircunvoluciones
cerebrales. Generalmente son bilaterales y simtricas,
afectando preferentemente al rea rolndica. Estas depresiones pueden a veces, en funcin de su tamao, ser detectadas ecogrficamente, no siendo infrecuente su asociacin a otras malformaciones del SNC.
Megalencefalia
Se trata de una macrocefalia idioptica. Existe una impronta frontal que recuerda al crneo en trbol o turricefalia. Su asociacin a macrosomas lmites debe hacer pensar en Sndrome de Soto.
Tumores
Son variados en cuanto a su forma, ecoestructura y topografa. Dependen del tipo histolgico para establecer su
gravedad. Son frecuentes sus asociaciones a otras patologas tumorales extraneurolgicas, como los rabdomiomas
cardacos, constituyendo tumores en este caso tipo hamartomas, por lo que debe sospecharse una esclerosis tuberosa de implicaciones variables (sndromes convulsivos
etc..).
La mayora de los tumores desencadenan desestructuracin habitual de la normal arquitectura cerebral, pudiendo provocar edema cerebral o hidrocefalia. Salvo en los
casos de los hamartomas, donde es posible la involucin
espontnea de los mismos, la mayora de los tumores son
teratomas, con un pronstico perinatal infausto (Figura 19).
Dentro de los tumores histolgicamente benignos nos
encontramos con los papilomas de plexos coroideos, unilaterales y desencadenantes de hidrocefalias asimtricas
y/o comunicantes. Tienen un mal pronstico perinatal. Sin
embargo los tipos histolgicos ms frecuentes son los te-
Lisencefalia
Ausencia total (agiria) o parcial de las circunvoluciones
cerebrales (anomala de la maduracin y migracin neuronal). Se acompaan de otros cuadros malformativos (microcefalia, hidrocefalia), constituyendo una malformacin
de muy difcil deteccin, solo sospechada ante la presencia de otras malformaciones y siempre por exploracin
ecogrfica transvaginal (Figura 18).
Se clasifica en: Tipo I: inversin de la relacin entre
substancia gris y blanca y crtex anmalo en 4 capas; Tipo II: obliteracin del espacio subaracnoideo por neuronal
y clulas gliales y crtex catico con mltiples ndulos
neuronales; Tipo III: microencefalia y agiria/paquigiria.
1022
Hidranencefalia
Formacin qustica masiva que no permite distinguir la
arquitectura cerebral, salvo estructuras subhipotalmicas,
cerebelo y troncoencfalo. Cuadros hemorrgicos intraparenquimatosos o disrupcin vascular carotdea son habitualmente los causantes de este cuadro. Cuando estas lesiones qusticas afectan parcialmente al parnquima
cerebral se denomina porencefalia.
ratomas, astrocitomas, PNET, papilomas de plexos coroideos y ependimomas. Otros descritos, pero muy poco frecuentes, son los glioblastomas multiformes, oligodendrogliomas o tumores meningeos.
Hemorragias cerebrales
Pueden ubicarse en cualquier rea del cerebro, provocando en la mayora de las veces problemas de drenaje cefalorraqudeo. La historia materna frecuente de trombocitopenia inmunolgica, corticoterapias masivas y prolongadas,
entre otras, pueden ayudar a la sospecha de hemorragia intraventricular, Suelen observarse masas ecognicas aisladas dentro de uno o los dos ventrculos laterales donde la
hidrocefalia es igualmente frecuente.
La presencia de masas intraparenquimatosas definidas, con ecoestructura homognea y a veces fluctuantes,
deben hacernos pensar en la existencia de una hemorragia
cerebral. Las hemorragias masivas tienen un mal pronstico perinatal (Figura 20).
1023
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Entre los defectos del tubo neural, el 5% corresponde
a encefalocele, provocado por un defecto de cierre de la
calota craneal.
Existe un amplio espectro de trastornos morfolgicos
agrupados como defecto del tubo neural.
Anencefalia
Ausencia craneal (acrania) y cerebral simultnea sustituda por una masa de tejido conectivo-vascular. La falta
de calota craneal provoca una imagen hosca facial, donde
sobresalen los bordes orbitarios de forma prominente, el
exoftalmus edema palpebral y nariz aguilea confieren la
caracterstica imagen de esta anomala (Figura 23).
Exencefalia
Herniacin total del cerebro (generalmente displsico)
ante la ausencia de bveda craneal y piel epicraneal. La
imagen ecogrfica muestra una estructura ceflica que recuerda un gorro frigio.
transitoria hasta la 20-22 semanas de gestacin. Las formas irregulares, con paredes internas y superiores a 3
cm de dimetro, pueden constituir otros procesos de
mayor entidad clnica (adenomas, teratomas etc...) (Figura 22).
1024
Figura 25. Iniencefalia. Defecto complejo que asocia malrotacin espinal, DTN y exonfalias (diagnstico realizado en el ao 1980, en nuestra unidad).
Iniencefalia
Encefalocele
Defecto de cierre complejo, donde se asocian malrotaciones espinales, hiperlordosis con escoliosis, DTN y defecto occipital. Son frecuentes las malformaciones tipo
exonfalias (gastrosquisis u onfalocele). Es una malformacin incompatible con la vida (Figura 25).
Existen tres tipos. La que se asocia a mielomeningocele y que se encuentra frecuentemente en patologa fetal es
la tipo II. Consiste en la herniacin de laminillas cerebelo-
1025
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Hipertelorismo.
Se encuentra asociado a sndromes. Caracterstico en
el sndrome de Smith- Lemli- Opitz asociado a otras anomalias faciales, cardiopatias y genitales ambiguos secundario a una alteracin molecular a nivel del colesterol.
Micro-Anoftalmia.
Puede ser uni o bilateral y se asocian con sndromes
genticos
Alteraciones nasales
Arrinia o probscide en los defectos de linea media
Fisura labiopalatino
Puede ser aislada o formar parte de mltiples sndromes genticos (cromosmicos o no). El central se suele
acompaar de holoprosencefalia
Micro-retrognatia
MALFORMACIONES
CRANEO-FACIALES
El cribado de la anomalias faciales incluye la visualizacin de morfologa y mineralizacin de bveda craneal,
ambas rbitas y cristalinos, rastreo del labio superior, y
evaluacin del perfil fetal, intentando identificar prpados,
pabellones auriculares, lengua, maxilar inferior y superior,
mandbula, raiz nasal y filtrum.
Craneosinostosis
Es el cierre precoz de fontanela con anomala craneal.
Puede ser aislada o asociada a sndromes como:
Sndrome de Crouzon: anomalia craneal con abombamiento frontal, hipertelorismo, implantacin baja de pabellones auriculares.
Sndrome de Apert (acrocefalosindactilia): displasia
facial con abombamiento frontal, depresin de puente nasal, asimetra orbitaria, sindactilia de manos y
pies.
1026
95% unilateral.
90% afecta a hemitrax izquierdo.
25% asociada a cuadros polimalformativos y/o cromosomopatas.
Signos ecogrficos de sospecha
Masa torcica.
Dextrocardias (Desviacin cardiaca ms frecuente).
Imgenes qusticas intratorcicas.
Defecto diafragmtico (patognomnico).
Imagen gstrica intratorcica.
Signos de mal pronstico prenatal
Polihidramnios.
Dimetro o circunferencia abdominal inferior el percentil 5% de la media.
Desviacin-ascenso heptico.
Hernia bilateral.
Hernia diafragmtica derecha (5% de incidencia) (Figura 28).
Pruebas de madurez pulmonar deficitaria en relacin
a la edad gestacional (valorable desde las 34 semanas).
Unilateral.
Afecta a un lbulo o a un segmento pulmonar como mximo.
Originado por un crecimiento adenomatoso de los
bronquiolos terminales.
Desencadena una Hipoplasia Alveolar.
Inmadurez/disfuncin pulmonar en el rea afecta.
1027
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Figura 30. Enfermedad adenomatosa qustica pulmonar tipo II, mltiples quistes y reas hiperecognicas perifricas.
1028
una incidencia de cromosomopatas mayor. El polihidramnios es prcticamente una constante en estos casos
(Figura 30).
El Tipo III es la forma macroscpica definida como slida,
apareciendo una masa hiperecognica de extensin variable
en el campo pulmonar fetal. Su frecuencia es significativamente menor en relacin a las otras dos variedades (5%). El
mayor inconveniente de esta forma es que, a pesar de lo llamativa que puede ser la hiperecogenicidad pulmonar, puede
pasar desapercibida, teniendo en cuenta adems que su extensin suele ser mayor que las otras dos formas. Sus implicaciones son igualmente ms graves (Figura 31).
Figura 31. Enfermedad adenomatosa qustica tipo III: Microquistes no visibles que provocan hiperecogenicidad pulmonar.
1029
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Datos ecogrficos
Formacin qustica aislada (90%).
Ubicacin central mediastnica.
Los casos visibles muestran un dimetro entre 0,5 y 1
centmetro (Figura 33).
Atresia bronquial
Malformacin de escasa incidencia hasta el punto de
constituir una rareza clnica prenatal.
Apectos generales
En funcin del nmero de bronquios atrsicos, el campo de afectacin del parnquima pulmonar va a variar
en cuanto a su extensin.
Pueda afectar a cualquier segmento pulmonar.
La ubicacin ms frecuente es el lbulo superior izquierdo.
1030
Figura 34. Atresia bronquial. Hiperecogenicidad pulmonar asociada a atresia bronquiolar, hiperecogenicidad que afecta a uno varios lbulos
pulmonares. Plantea dificultades diagnsticas con la enfermedad adenomatosa qustica pulmonar tipo III.
Masa ecognica circunscrita y ubicada al lbulo superior izquierdo, aunque menos frecuentemente pueden
detectarse a otros niveles.
La atresia traqueal se sospecha indirectamente por la
presencia en la totalidad de los campos pulmonares
de una hiperecogenicidad manifiesta, muy llamativa.
Esta situacin plantea conflicto diagnstico con la variedad Tipo III de la enfermedad adenomatosa qustica pulmonar, pero dado en ambos casos el infausto
pronstico, el diagnstico diferencial no es un dato
relevante.
El polihidramnios suele ser una constante asociada (Figura 34).
Enfisema lobar congnito
Forma parte del conjunto de patologas prenatales excepcionales por su escassima incidencia. No provoca signos de alteracin homeosttica fetal, pero s durante el periodo neonatal, desencadenando distress respiratorio de
causa mecnica.
Datos ecogrficos
Lo ms frecuente es la aparicin de una zona no bien
definida hiperecognica dentro de una seccin pulmonar,
pudiendo pasar desapercibida o bien sugerir una enfermedad adenomatosa qustica pulmonar tipo III.
1031
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
(cardiopatas). La mortalidad global, teniendo en cuenta las
mltiples etiologas, oscila entre el 50% y el 90%.
Malformaciones cardacas
Las malformaciones cardacas han demostrado ser un
problema controvertido dentro de la eficacia del diagnstico ecogrfico, posiblemente sean conjuntamente a las osteoesquelticas las malformaciones que plantean ms
conflictos y compromisos diagnsticos por debajo de la
20-22 semanas de gestacin.
La valoracin del corazn fetal debe tener en cuenta
los siguientes hechos anatmicos diferenciales:
1. Horizontalizacin del eje largo.
2. Orientacin derecha izquierda del referido eje (35%).
3. El corte de las cuatro cmaras se realizar en seccin
transversal del trax por este motivo.
4. El ventrculo derecho se adosa ntimamente al punto retroesternal.
5. La vlvula mitral est discretamente ascendida en relacin a la tricspide.
Figura 36. Derrame pleural y sobrecarga vascular heptica.
1032
La estenosis artica, mitral y la coartacin artica forman parte del complejo sindrmico que afecta preferentemente a las cavidades izquierdas, salvo en los casos en
que el ventrculo izquierdo tenga una funcin normal. Su
presencia prenatal ronda el 20% de todas las cardiopatas, y salvo que concomite una estenosis del foramen, las
formas aisladas dan escasa semiologa ecogrfica, como
la hipertrofia ventricular derecha. Son tan extensos los
matices ecogrficos a tener en cuenta para sospecha estas patologas, que habra que dedicar ms de un captulo a la valvulopata artica y del arco, as como a la estenosis mitral.
Malformaciones del hemicardio derecho
Menos frecuentes que las del hemicardio izquierdo,
con menores implicaciones sobre el feto y mejor pronstico quirrgico, aunque no por ello dejan de ser patologas
graves y comprometidas.
Al igual que en las cardiopatas izquierdas, en las malformaciones del corazn derecho, existen una serie de hechos concatenados que afectan a todas las estructuras
que la integran:
Discrepancia interventricular a favor del ventrculo izquierdo (Figura 39).
Estenosis de la vvula tricuspdea.
Insuficiencia tricuspdea.
1033
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Malformaciones conotruncales
Conjunto de patologas adscritas a los tractos de salida ventriculoarteriales, produciendo una serie de datos
morfolgicos y hemodinmicos de muy diversas ndoles. El
corte ecogrfico de las cuatro cmaras no ofrece el mismo
resultado diagnstico en este tipo de patologas, siendo
necesario efectuar cortes precisos a nivel de la salida artica y pulmonar, as como de los arcos artico y ductal.
Las anomalas ms comunes definidas en este grupo
de patologas son:
Tetraloga de Fallot (definida anteriormente).
Transposicin de grandes vasos.
Doble tracto de salida artico pulmonar del ventrculo
derecho.
Tronco arterioso comn.
Defecto septal interventricular asociado a atresia pulmonar.
Lgicamente estos defectos, definen una secuencia
determinada, sin embargo pueden formar parte o presentar variaciones en funcin de su asociacin a otras patologas cardacas (coartacin artica, malformacin de tronco
supraartico, etc.) (Figura 40).
Transposicin de grandes vasos
Imagen en escopeta de doble can correspondiente a la
salida paralela de la aorta y la arteria pulmonar. Salida del tracto artico del ventrculo derecho y la pulmonar del izquierdo
Doble tracto de salida artico-pulmonar
Figura 38. Datos morfolgicos de hipoplasia del corazn
izquierdo. A: Ventriculizacin derecha del pex, discrepancia
interventricular y levocardia relativa. B: Signos de estenosis
artica. C: Signos de fibroelastosis endocrdica.
1034
MALFORMACIONES ABDOMINALES
Defecto septal interventricular, imagen de grandes arterias en Y, con tronco y vlvula comn (Figura 41). Hiperecogenicidad valvular artica y a veces estenosis subartica hipertrfica.
Para la exploracin en general de estas y otras patologas de grandes vasos, debe servirnos de referencia a nivel del arco artico la presencia de los tres vasos del tracto supraartico, estos constituyen de manera inequvoca,
la principal referencia topogrfica de la aorta para ecografistas polivalentes no dedicados especficamente a la ecocardiografa fetal (Figura 42).
Onfalocele
Disrafia de pared abdominal anterior a nivel de la lnea
media, en el mismo punto topogrfico de la insercin funicular. Este hecho provoca una eventracin de vsceras abdominales dentro del propio desarrollo umbilical. Las vsceras se encuentran rodeadas, en primer lugar, por el
peritoneo parietal y visceral y, en segundo lugar, y ms externamente por la cubierta amnitica funicular. La gravedad y trascendencia de esta anomala depende de la extensin de la falla parietal, del volumen y de las visceras
incluidas en el saco herniario.
Por regla general el contenido visceral corresponde a
hgado, estmago e intestino. En este caso la notoriedad
del proceso har fcil su diagnstico, mientras que si solo se produce herniacin intestinal, este diagnstico va a
ser ms comprometido en funcin de su volumen. El onfalocele suele ser una patologa que no cursa de forma
aislada, sino en el contexto de una secuencia polimalformativa compleja y/o cromosomopatas. Hasta un 90%
de los onfaloceles forman parte de sndromes abigarrados.
Datos ecogrficos frecuentes
Masa herniaria abdominal de lnea media anterior.
1035
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
A diferencia del onfalocele, el contenido herniado corresponde a tracto intestinal, ms frecuentemente intestino
delgado. No afecta a la insercin funicular.
Signos ecogrficos frecuentes
Asas intestinales sobrenadando en cavidad amnitica.
Punto herniario pararrectal derecho en el 92% de los
casos.
No afecta a la insercin funicular.
A veces puede existir una gran falla estructural provocando salida heptica (excepcional).
Interesa a todas las estructuras de la pared abdominal:
peritoneo parietal, msculo, aponeurosis y piel.
1036
Tienen una incidencia cercana al 1/10.000 recin nacidos vivos cuando se presentan de forma aislada, mejorando el pronstico perinatal. Sin embargo las formas asociadas a otras malformaciones o cromosomopatas aparecen
con una incidencia media de 1/3.000.
Uno de los principales problemas que plantea es el inicio funcional de los mecanismos peristlticos y de llenado
en relacin a la edad gestacional. Cuanto ms inferior es el
tracto intestinal, ms tardamente se pondr en marcha la
peristalsis y por tanto ms tardamente se detectarn las
anomalas.
A pesar de que existe conexin, por solucin de continuidad anatmica, entre el orificio anal y el medio amnitico, el feto no realiza mecanismos de defecacin intratero,
si no que va paulatinamente desarrollando el tubo digestivo en sentido descendente, llenando paulatinamente el
esfago, estmago, intestino delgado, intestino grueso y
por ltimo el sigma-recto. Gracias a ello realiza y entrena
mecanismos de absorcin y distensin en las distintas por-
Frecuencia 1/3.000.
Mortalidad cercana al 80%.
1037
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Asociada a cromosomopatas (30%-40%). Generalmente T 21, en este caso provocada por una estenosis extrnseca debido a pncreas anular o constrictor.
Inconvenientes diagnsticos
Fstula traqueoesofgica.
Llenado gstrico visible (asociacin a estenosis duodenal y presencia de jugos gstricos).
Agastria-Microgastria (falsos positivos).
Atresia de ploro
Datos clnicos-ecogrficos
Incidencia (1/1000.000), diagnstico necrpsico.
Asociada a genodermatosis.
Asociacin a cromosomopatas: 5%.
Fecha gestacional de sospecha diagnstica: 20-22 semanas.
Datos de sospecha ecogrfica
Polihidramnios (100%).
Aumento de la frecuencia del bostezo fetal (paladeo-arcada).
Aumento del volumen gstrico.
Inconvenientes diagnsticos
No tiene.
Las malrotaciones, microcolon, atresias bajas, incluidas las anales, tienen el inconveniente de irrumpir tardamente, alrededor del final del segundo y principios del
tercer trimestre. Los signos asociados, como el polihidramnios, son variables y la mayora de las veces tardos.
La incidencia de estas patologas est entre 1/8.0001/20.000. Cuanto ms baja sea la lesin mejor pronstico
quirrgico, aunque no debemos olvidar que en el 5% de
los casos existe relacin con cromosomopatas, preferentemente, sndrome de Down as como con otras malformaciones estructurales.
El dato ecogrfico ms significativo se sustenta en la
aparicin de imgenes qusticas arrosariadas, dispuestas
linealmente a lo largo del tracto intestinal afectado, generalmente intestino grueso.
La hiperecogenicidad intestinal preestentica hablara
de un grave compromiso funcional del intestino tericamente indemne, provocando impactacin meconial.
Inconvenientes diagnsticos
Dentro de las patologas viscerales ms comunes podemos resumir las hepticas, esplnicas y/o retroperitoenales en general, si bien estas ltimas, por la entidad clnica de sus procesos, mereceran una consideracin
especial. Nefrouropatas y diversos procesos tumorales de
esta zona son un ejemplo claro de ello.
1038
La patologa heptica prenatal ms frecuente la constituyen los quistes, que se originan principalmente a ex-
La litiasis biliar es un cuadro ms comn de lo esperado en exploraciones rutinarias (40/1.000). Cuadros que
conlleven espesamiento biliar deben formar parte de la
sospecha del clnico (eritroblastosis fetal, hemoglobinopata paroxsticas de Di Giuglielmo, fibrosis qustica de pncreas, etc...). Las formas aisladas tienen un curso hacia la
resolucin espontnea prenatal, pero no se sabe las implicaciones a largo plazo.
Las visceromegalias suelen observarse concomitantes a procesos desencadenantes de hidropesas en general, tanto por fallo hemodinmico cardaco derecho, como
otros factores incidentes en la funcin heptica: infecciones (TORCH), metabolopatas (hiperglicinemia no cetsica,
diabetes fetal congnita), y tumores en general.
Otras patologas abdominales, como los procesos
qusticos retroperitoneales (mesentricos), tienen su
origen en fallos en la diferenciacin celular de los canal-
Figura 46. Atresia duodenal, dilatacin sacular de intestino delgado e impactacin meconial. Todas estas patologas salvo excepciones irrumpen
despus de la semana 24. Debe descartarse cromosomopata.
1039
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
MALFORMACIONES
NEFROUROLGICAS
Se presentan con una incidencia del 34% dentro del
conjunto global de las malformaciones. Las formas malformativas aisladas representan un hallazgo del 32%, el 20%
se asocia a otro tipo de malformaciones complejas dentro
del propio aparato excretor, mientras que el 48% forma
parte de cromosomopatas y otros sndromes malformativos extrarrenales.
culos linfticos. Salvo que su tamao dificulte el diagnstico diferencial con otras patologas, la integridad de
la anatoma intraabdominal y su ubicacin posterior, lateralizada a la izquierda, as como su aparente cambio
de situacin promovido por la motilidad intestinal y no
por el proceso, harn sospechar este tipo de patologas.Como en todo proceso qustico, el aumento de tamao inusitado y el enrarecimiento ecoestructural, deben
ser considerados como factores de riesgo neoplsico o
de complicacin.
1040
El signo malformativo ms evidente que obliga a pormenorizar ms detalladamente la exploracin nefrourolgica es la hidronefrosis, la cual puede tener una etiologa
obstructiva o bien estar asociada a los propios cambios
estructurales de la displasia parenquimatosa. Por este motivo, no siempre la dilatacin plvica corresponde a un proceso estentico.
El 13% de la patologa malformativa nefrourolgica presenta nicamente una displasia corticomedular aislada sin
otros signos asociados. Esto influye negativamente en su
diagnstico precoz.
La clasificacin primordial de las malformaciones nefrourolgicas debemos basarla, dado lo sinptica y aplicabilidad clnica, en los conceptos vertidos por E.L.Potter en
1972. Esta clasificacin incluye los diferentes rangos de
Agenesia Renal
2. Hipoplasia renal y displasia con diferenciacin metanfrica anmala. Son riones pequeos a menudos asociados a formaciones qusticas
Es una patologa incompatible con la vida, asocindose adems a la hipoplasia pulmonar de infausta trascendencia en la funcin y madurez del mismo.
a) Hipoplasia segmentaria.
b) Displasia renal: lesin primaria que afecta todo el
tracto urinario.
c) Hipoplasia displasia renal qustica: frecuentemente
asociado a malformaciones cardiacas o SNC.
d) Displasia renal con rin doble.
e) Displasia renal con obstruccin del tracto urinario.
f) Formas familiares de displasia renal.
3. Enfermedad renal qustica.
a) Quiste renal simple.
b) Displasia renal con cambios multiqusticos (Tipo II y
IV de Potter).
c) Enfermedad poliqustica: 1.Tipo adulto o III de Potter (autosmica dominante); 2.Tipo infantil o I de
Potter (autosmica recesiva), se asocia a rin esponja, quistes y fibrosis heptica.
d) Quistes medulares.
e) Quiste multilocular.
f) Quistes renales y sndrome malformativo mltiple.
El mayor inconveniente en el diagnstico prenatal de
las nefrouropatas ocurre en los casos de displasia genuina sin otros datos morfolgicos asociados y detectables
ecogrficamente. Desde un punto de vista conceptual esta anomala presenta un rin con anomala total o parcial
de la diferenciacin por la persistencia de tejido heterotpico o indiferenciacin estructural.
En funcin de nuestra capacidad diagnstica, podremos establecer el tipo de lesin y el grado de afectacin funcional renal prenatalmente, aunque este hecho presenta una gran dificultad. No debemos olvidar,
que en principio, slo se justifica una actitud teraputica prenatal en el contexto de las nefrouropatas, en
aquellos casos en que la funcin renal est conservada,
y llegar a evaluar la normofuncin renal es un hecho que
no est al alcance de todas las unidades de medicina
fetal.
1041
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Los datos ms caractersticos vienen definidos por: renomegalia, quistes mltiples perifricos o subcorticales de
tamao variable que deforman la superficie renal. Existe dilatacin ureteral. Mientras las formas bilaterales son letales,
la unilateral no tiene incidencias relevantes en la morbimortalidad fetal (Figura 52).
Potter tipo III: Enfermedad poliqustica juvenil o del
adulto
Enfermedad de herencia autosmica dominante caracterizada por la presencia de renomegalia, hiperecogenicidad, riones irregulares parecidos al Potter tipo I aunque
ms pequeos, pudiendo concomitar un euamnios o anhidramnios. El diagnstico se fundamenta cuando existe historia familiar (Figura 53).
Potter tipo IV: Displasia secundaria a obstruccin
ureteral
La displasia renal, en este caso, est producida por
una severa y prolongada obstruccin, manifestando secuelas parenquimatosas ms tardamente a lo largo de la
gestacin. Si la obstruccin se inicia en fases precoces
desencadenar un rin poliqustico. La obstruccin puede ocurrir tanto a nivel pieloureteral como en la uretra.
Los datos ecogrficos se resumen en: megavejiga, hipertrofia vesical, megaurter, hidronefrosis bilateral, agenesia de rectos abdominales, oligohidramnios, CIR y en algunos casos solo se afectan reas segmentarias del rin. El
caso ms genuino viene determinado por el sndrome de
Prune Belly (Figura 54).
Diagnstico ecogrfico de las malformaciones
renales obstructivas.
El dimetro anteroposterior de la pelvis renal, en condiciones fisiolgicas, puede aparecer dilatado y medir menos de 5
mm entre la 15-19 semanas, 6 mm entre la 20-29 semanas y
8 mm entre la 30-40 semanas de gestacin. La imagen vesical debe ser visualizada en todos los fetos, ya que incluso en
fase de miccin, siempre queda orina residual intravesical.
Se define como hidronefrosis moderada o pielectasia cuando el dimetro antero posterior supera las medidas antes reseadas. Pueden observarse en algunas ocasiones hidronefrosis transitorias en fases premiccionales,
siendo este un hecho asociado a la poliuria y a la macrosoma fetal. Las hidronefrosis graves son fcilmente detectables por ecografa, incluso en fases tan precoces como la 10 semana gestacional.
1042
(sndrome cloacal, imperforacin anal etc...). Muchos cuadros, en los que se presentan dilataciones plvicas asimtricas, corresponden a reflujos vesicoureterales por ureteroceles (Figura 55).
Dilatacin calicial
Cualquier cuadro que desencadene hipertensin en la
pelvis renal retrgradamente, provocar una dilatacin de
Figura 55. Megavejiga, dilatacin pelvica asimtrica por doble sistema ureteral, imagen tridimensional de vejiga persistente y ureterocele (formacin
qustica intravesical).
1043
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
morfolgicos preestenticos. En funcin del tipo de obstruccin y del tiempo transcurrido desde el inicio de la noxa, la dilatacin del urter puede tener dos formas bsicas:
Formas estticas o rectilneas, asociada a procesos
crnicos donde los mecanismos de lucha ya han fracasado (Figura 57).
Formas dinmicas u ondulantes, debidas a mecanismos peristlticos de lucha y por tanto pulstiles (Figura
58).
Solamente el 25% de los casos de displasia renal pueden ser detectados ecogrficamente cuando estas se presentan de forma aislada. La patologa hidronefrtica es en
cambio un marcador lo suficientemente patente como para alertar al clnico. El estudio de la funcin renal (bioqumico, diuresis y Doppler) es hoy da el complemento fundamental para establecer el autntico estado nefrourolgico
prenatal.
MALFORMACIONES
OSTEOESQUELTICAS
Dilatacin ureteral
Alteraciones no filiadas.
Las dilataciones del urter desencadenadas por procesos obstructivos, provocan de forma paulatina cambios
1044
Metabolopatas congnitas.
Cromosomopatas.
De todas estas, tanto las condrodisplasias como las disstosis, son las que se presentan con una significativa incidencia en relacin a las restantes.
Las displasias seas configuran un amplio grupo de
desrdenes responsables de alteraciones del crecimiento,
de la estructura o de la morfologa del esqueleto, que pueden aparecer asociados a sndromes.
Acondroplasias
Las acondroplasias se producen por alteracin especfica del condrocito, estando la divisin celular disminuida
en la zona proliferativa, originando un retraso de crecimiento seo lineal. Tienen una herencia autosmica dominante, aunque en un 80% se deben a factores mutgenos.
Se caracteriza por el acortamiento rizomilico de huesos
largos, hiperecogenicidad y engrosamiento diafisario, hiperlordosis, incurvacin en varo de las extremidades inferiores y braquidactilia en manos y pies. Asocia alteraciones
morfolgicas faciales como frente olmpica, amplia y raz
nasal en "silla de montar". Los casos de acondroplasia homocigota tienen una mortalidad prenatal/perinatal del
100%.
Entre la 22-26 semanas es la edad gestacional ptima
de diagnstico ecogrfico, ya que es aqu donde se pone
de manifiesto el dficit biomtrico de los huesos largos. Las
acondroplasias que asocian hidrocefalia u otras malformaciones del SNC, suelen asociarse a las formas letales.
Displasia tanatofrica
La displasia tanatofrica se trata de una condrodisplasia metafisaria en la que se afecta la secuencia maduracin-degeneracin del condrocito, siendo el cartlago hipocelular y con reas de fibrosis. Constituye una
forma grave de condrodisplasia, incompatible con la vida en todas sus variantes. Los datos ecogrficos de sospecha a tener en cuenta son: acortamiento rizomilico
evidente y precoz, incurvacin en varo de todas las extremidades, trax estentico o asfixiante, con hiperecogenicidad costal, braquidactilia, asociaciones dismorfolgicas faciales del mismo tipo que las condrodisplasia
en general y macrocefalia.
Hipocondroplasia
La hipocondroplasia es una variante de las condrodisplasias con el inconveniente de tener una expresin fenotpica de menor penetrancia, lo que conlleva dificultades
diagnsticas concluyentes. Afecta sobre todo a las extremidades, con un espectro muy variado, ponindose de
manifiesto el acortamiento a nivel acromilico con alteracin funcional tanto de la articulacin del codo como de la
rodilla (Figura 59).
Acondrognesis
Las acondrognesis expresan un acortamiento lmite
de las extremidades hasta el punto de poder confundirse
con una focomelia. La tipo II es una anomala de la osificacin epifisaria, con defecto en la sntesis de colgeno II,
denominada displasia espndil-epifisaria. Su asociacin a
1045
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
cuadros agudos de parlisis respiratorias y/o neurolgicas.
Tipo IV. Es una forma idioptica y benigna con escasas
manifestaciones clnicas, salvo la alta incidencia de
fracturas seas en traumatismos habituales (deportes
etc.).
Displasia campomilica
La displasia campomilica se produce por una reduccin del nmero de condrocitos en fase proliferativa,
acompaada de una desmineralizacin en la zona de calcificacin y presencia de osteoporosis dentro de la difisis.
Define una nosologa que presenta entre otras: incurvacin
anmala de huesos largos, generalmente en varo y de extremidades inferiores predominantemente, trax asfixiante
o estentico, donde se incluyen escpulas agensicas o
hipoplsicas e hidrocefalias. En algunas ocasiones su asociacin a polihidramnios hace pensar en una trisoma 18.
Es incompatible con la vida (Figura 60).
Por ltimo y dentro de este complejo sindrmico, mucho ms extenso, las Disostosis son alteraciones en el
desarrollo y estructura morfolgica de los huesos de forma
aislada o asociadas. Existen ms de un centenar de sn-
Figura 60. Datos morfolgicos sospechosos de displasia campomilica: acortamiento seo, incurvacin anmala de huesos largos, trax estentico
y polihidramnios.
1046
dromes asociados, pero en la mayora de los casos presentan: turricefalia, macrocefalia, trigonocefalia (sndrome
de Crouzon), anemia de Fanconi cuando se asocia a agenesia del hueso radial, mucopolisacaridosis, etc. El gran
problema de estas patologas es su amplio espectro dismorfolgico, con penetrancia variable, incluso anodina, y
sus implicaciones en la esfera intelectual y sensorial.
TUMORES FETALES
Algunas neoplasias neonatales o infantiles se comportan como benignas pese a tener evidencia histopatolgica
de malignidad en los primeros meses de vida (neuroblastomas congnitos, hepatoblastomas o teratomas). Las verdaderas causas de este perodo de benignidad oncognica, el cual comienza en la vida intrauterina, son aun
inciertas, pero pone de manifiesto la necesidad del diagnstico y toma de decisiones precoces... (Figura 61).
Los tumores fetales son entidades poco frecuentes pero tienen importantes implicaciones para la embarazada y
para el feto. Una vez son diagnosticados, es fundamental
el seguimiento multidisciplinario con el reconocimiento precoz y la anticipacin a los problemas durante el embarazo,
parto y periodo postnatal.
La biopsia fetal forma parte, a veces necesariamente,
del diagnstico histolgico definitivo. Ocasionalmente el
tratamiento intrauterino puede llegar a ser posible (puncin
de quistes serosos de ovarios). Los tumores fetales pueden ser malignos y metastatizar en diferentes rganos de
la economa fetal e incluso de la placenta, aunque no se
han descrito metstasis maternas. Por el contrario, en raras ocasiones, se han descrito en gestantes con neoplasias malignas como melanomas, leucemias o carcinomas
de mama, metstasis placentarias (infiltracin leucemoide
placentaria). En el caso de los melanomas maternos, el tumor puede metastatizar en vsceras fetales (hgado, pulmn, hueso etc.).
1047
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
gncio o ambos. Determinados agentes biolgicos, qumicos o fsicos que son teratognicos para el embrin son
carcingenos en la vida postnatal. Un evento teratgeno
en la vida intrauterina puede predisponer a un evento oncognico en el periodo postnatal. Se piensa que estos tejidos anormales esconden oncogenes latentes los cuales,
ante ciertas condiciones medioambientales, se activan
produciendo una transformacin maligna de un tumor.
Diagnstico prenatal
El diagnstico prenatal de tumores fetales debera estar basado en tres tipos de hallazgos ecogrficos:
Hallazgos generales: ausencia o disrupcin del contorno,
forma, tamao, localizacin o ecogenicidad de una estructura anatmica normal. Presencia de estructuras
anormales o de una biometra anmala, movimientos fetales anmalos, presencia de polihidramnios o una hidropesa fetal. El hidramnios es un signo muy importante ya
que el 50% de los tumores fetales se acompaan de l.
Los mecanismos subyacentes van desde la interrupcin
de la deglucin, obstruccin mecnica, aumento de la
produccin del lquido amnitico o tumores intracraneales
con lesin neurolgica para estas funciones (Figura 62).
Hallazgos especficos del tumor: cambios en la estructura de la masa tumoral, calcificaciones, quistificacin,
edema, sangrado, vascularizacin anmala, etc.
Los hallazgos en rganos especficos son menos frecuentes pero altamente sugestivos, como la aparicin
de una masa ocupante (rabdiomiomas cardacos) (Figura 63).
Dejando a un lado los tumores intracraneales, donde el
pronstico suele ser generalmente malo, el pronstico para tumores de otras localizaciones es variable en funcin
del tamao tumoral (por la compresin de rganos vecinos), grado de vascularizacin (riesgo de insuficiencia cardiaca o hidropesa) o de la presencia de hidramnios (riesgo
de prematuridad asociado).
No hay una clasificacin formal para los tumores fetales, a parte de distinguir si son slidos o qusticos, por lo
que la mejor clasificacin debera ser segn su localizacin.
Tumores intracraneales
Los tumores cerebrales son poco frecuentes en nios
y slo el 5 % se presentan durante el periodo fetal. El teratoma es el ms frecuente. Se deben sospechar ante la presencia de lesiones ocupantes de espacio qusticas o slidas o bien ante un cambio en las estructuras anatmicas
normales como por ejemplo un desplazamiento de lnea
media. Generalmente suelen asociar hidrocefalia, pero el
aspecto ecogrfico de ellos es similar exceptuando el lipoma (hiperecognicos y homogneos) y los papilomas de
plexos coroideos. Catalogar una neoplasia intracraneal como parte de procesos del tipo de esclerosis tuberosa es
bastante complicado y generalmente las ecografas de segundo trimestre suelen ser negativas, aunque se sospecha
por su frecuente asociacin a tumores cardacos (rabdomiomas). El pronstico depende de varios factores como
la localizacin, el tamao y el tipo histopatolgico. Los teratomas congnitos suelen ser mortales (Figura 62).
Tumores de la cara y cuello
1048
le estar presente en estos casos debido a la compresin farngea existente. Es preciso un estudio detallado de las estructuras cerebrales ya que en ocasiones pueden presentar
un crecimiento intracraneal. El resultado final depender del
tamao y de la lesin de estructuras vitales vecinas. El polihidramnios se asocia a mal pronostico y la mayor causa de
mortalidad neonatal en estos casos es por asfixia al obstruir
las vas areas superiores, aunque una exresis quirrgica y
un postoperatorio favorable son en ocasiones posibles. El
polihidramnios, la ausencia de deglucin as como la falta
de llenado gstrico secuencial, deben evaluarse como factores para adelantar el momento del parto.
El mioblastoma es un tumor muy raro que generalmente emerge de la cavidad oral. Es exclusivo del sexo femenino y puede ser debido a una excesiva produccin estrognica por los ovarios fetales bajo el estimulo de la
gonadotropina corinica humana. Ecogrficamente es una
gran masa slida protruyendo de la boca fetal y con conexiones vasculares entre la cavidad oral y la masa, objetivables con ecografa Doppler color. Tambin se asocian a
polihidramnios.
El teratoma cervical es una tumoracin poco frecuente. Los hallazgos ecogrficos se corresponden con una
formacin unilateral, bien delimitada, generalmente multilocular con reas slido qusticas y que en el 50% de los casos se acompaa de calcificaciones y polihidramnios (30%
por obstruccin esofgica). El pronstico el bastante malo
y la mortalidad intrauterina o la mortalidad neonatal esta en
torno al 80% por obstruccin de las vas areas. La mortalidad tras la ciruga es superior al 80% ya que estos tumores suelen ser grandes, por lo que es preciso una severa
diseccin cervical y mltiples intervenciones adicionales
para conseguir una reseccin total de tumor y un resultado funcional y esttico aceptable (Figura 64).
El bocio fetal puede asociarse a hipertiroidismo (por
un exceso o dficit de yodo, exposicin intratero a drogas
antitiroideas o defectos congnitos del metabolismo de
hormonas tiroideas), hipotiroidismo o con un estado eutiroideo. El diagnstico ecogrfico se basa en la demostracin de una masa slida, de localizacin anterior y que provoca una hiperextensin cervical fetal. Tambin se asocian
a polihidramnios. La mayora de casos corresponden a
mujeres con historia de patologa tiroidea. La funiculocentesis puede ayudar en la determinacin del estado tiroideo
fetal, especialmente en mujeres que padecen una enfermedad de Graves Basedow. En estos casos un paso
transplacentario de drogas o anticuerpos tiroestimulantes
puede desencadenar un bocio fetal. El tratamiento materno generalmente corrige el hipertiroidismo fetal. El tratamiento fetal directo en casos de hipotirodismo se puede
llevar a cabo por funiculocentesis o amniocentesis, y esto
puede tambin corregir el bocio fetal.
Tumores torcicos
Tumores pulmonares
Ya se han descrito anteriormente casos de malformaciones qusticas adenomatosas y secuestro pulmonar extralobar pero no el de tumores pulmonares fetales.
Tumores mediastnicos
Incluyen el neuroblastoma y el hemangioma produciendo hipoplasia pulmonar, desplazamiento mediastnico, hidropesa y polihidramnios.
Rambdomioma (hamartoma)
Es el tumor primario cardiaco mas frecuente en fetos,
neonatos y nios. Con una frecuencia de1/1.000 partos,
en un 50% se asocia con esclerosis tuberosa (enfermedad
de herencia autosmica dominante) y un 80% padecen crisis convulsivas y retraso mental.
Ecogrficamente se presenta como una masa nica o
mltiple ocupando las cavidades cardacas. El pronstico
vara en funcin del tamao, nmero y localizacin, pudiendo ser incluso asintomticos. La tasa de mortalidad infantil de los casos operados durante el primer ao de vida
es del 30%, sin embargo ms de un 70% de los mismos
pueden tener un curso evolutivo a la resolucin espont-
1049
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Se han detectado otro tipo de tumores fetales: retroperitoneales, hepticos y neuroblastomas. Estos ltimos,
como ya se ha dicho, de curso benigno, a pesar de su ndole neoplsica. En ms del 90% de los casos se asientan
en la glndula suprarrenal derecha.
Los tumores de origen vascular, linfticos y del colgeno (hemangiomas, linfangiomas, sarcomas) manifiestan
preferencia prenatal por las extremidades aunque, en casos
de asentamiento visceral, pueden pasar desapercibidos o
manifestarse como masas ecognicas de tamao variable
(hemangioma heptico), o bien produciendo semiologa sistmica (derrame pleural, quilotrax etc...) (Figura 65).
Ciertas tumoraciones cutneas asociadas a protuberancias o pilificacin han sido igualmente descritas (Nevus
piloso, melanoma infiltrante).
Los teratomas sacrocoxgeos forman parte de las tumoraciones exofticas del polo fetal inferior. El gran tamao,
as como la amplia vascularizacin detectada por angioDoppler, permiten en principio hacer el diagnstico diferencial con el mielomeningocele.
1050
Las tumoraciones genitales se circunscriben preferentemente a procesos ovricos que en ms del 90% son
quistes serosos simples producidos por transferencia hormonal materna. Tienen la particularidad de resolverse espontneamente en los primeros meses neonatales, al cesar la actividad hormonal transferida. Slo el aumento
PATOLOGIA DE LA GESTACIN
GEMELAR MONOCORIAL
MOOAMNITICA
Entre las dos variedades de embarazo mltiple, la gestacin gemelar univitelina o monocigtica se presenta
aproximadamente una vez por cada tres embarazos gemelares bicigticos.
Considerando la cronologa de la fase de biparticin del
vulo fecundado, puede dividirse segn las caractersticas
placentarias en gestacin monocigtica bicorial si la biparticin se produce entre las 6 y 24 horas trs la fecundacin
y gestacin monocigtica monocorial biamnitica. Esta es
la ms frecuente y se produce si la biparticin tiene lugar
en el estadio de blastocito inicial entre el quinto y sexto da.
Por ltimo la gestacin monocigtica monocorial monoamnitica se producir cuando la biparticin tiene lugar en
la fase de blastocito avanzado en la 2 semana.
El embarazo gemelar monocigtico bicorial tiene un
riesgo gestacional similar a las gestaciones gemelares bicigticas ya que, normalmente, anidan separadamente en la
decidua. Sin embargo, los gemelos monocigticos monocoriales tienen otros problemas aadidos que multiplican la
mortalidad por tres, en comparacin con los monocigotos
bicoriales o los bicigticos.
LECTURAS RECOMENDADAS
Adzick NS, Harrison MR, Crombleholme TM. Fetal lung lesions:
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Babu R, Kyle P, Spicer RD. Prenatal sonographic features of congenital lobar emphisema. Fetal Diagn Ther 2001; 16: 200-2.
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Falcon O, Faiola S, Huggon I, Allan L, Nicolaides KH. Fetal tricuspid regurgitation at the 11 + 0 to 13 + 6-week scan: association with chromosomal defects and reproducibility of the method. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 276:609-12.
Galindo A, Cano I, Olaizola I, De la Fuente P. Diagnstico prenatal de los defectos de la pared abdominal: anlisis retrospectivo de 36 casos. Prog Diagn Prenat 1996; 8: 379-93.
Levi S, Chervenak FA. Preface: Ultrasound screening for fetal
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May DA, Spottswood SE, Ridick-Young M, Nwomeh BC. Case
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duplication cyst. Pediatr Radiol 2000; 30: 671-3.
ORahilly R, Mller F. The nervous system. Human Embriology &
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trimester fetal nuchal translucency thikness and risk for trisomies. Obstet Gynecol 1994; 84:420-3.
1051
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Troyano Luque JM, Clavijo Rodrguez MT. Cribado de Malformaciones neurolgicas. En: Cavero L, ed. Cribado en Medicina
Materno-fetal. Madrid: SEGO, 2000; 37-58.
Troyano JM, Clavijo MT, Clemente I, Marco OY, Rayward J and Mahtani VG. Kidney and urinary tract diseases: Ultrasound and biochemical markers. Ultrasound Rev Obstet Gynecol 2001;1:1-17
Troyano-Luque JM, Clavijo MT, Bajo Arenas J, Surez MN, Marco OY. Valor de la ecografa en el diagnstico prenatal (I). Rev
Ginecologa Obstetricia 2000; 1: 24-88.
1052
Captulo 114
INTERRUPCIN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO.
MTODOS
Teuln M, Daz-Toledo B
INTRODUCCIN
Se estima que de los 210 millones de embarazos que se
producen en el mundo anualmente, 46 millones (22%) finalizan en un aborto. En la mayora de los pases, el aborto legal est permitido para salvar la vida materna y en muchos
para preservar su salud fsica y mental. En los pases donde
el acceso a mtodos de planificacin es sencillo y universal,
la tasa de abortos legales es menor aunque nunca llega al
cero, al no existir mtodo anticonceptivo 100% efectivo.
Casi 20 millones de estas interrupciones se realiza de
forma insegura: se estima que el 13% de la mortalidad
materna relacionada con el embarazo (67.000 muertes
anuales) se debe a la prctica de un aborto no seguro. El
95% de los abortos realizados en estas condiciones se realizan en pases en vas de desarrollo. Estos abortos son
causa adems, de una alta morbilidad que ocasiona graves secuelas para la mujer.
Es por tanto necesario, que la interrupcin voluntaria de
la gestacin sea estipulada y organizada por ley, de rpido
acceso para todas la mujeres realizada en unidades acreditadas con profesionales sanitarios adiestrados en la materia.
Los profesionales sanitarios tienen obligaciones ticas
y legales acerca de los derechos de la mujer y deben garantizar el libre acceso de las mujeres a esta prctica dentro de la legalidad vigente en cada pas.
INTERRUPCIN LEGAL DE LA
GESTACIN EN ESPAA
Las interrupciones voluntarias del embarazo (IVE)
en Espaa quedaron despenalizadas, a travs de la Ley
Orgnica 9/1985 (Julio 1985), segn la cual, ser punible
el aborto practicado por un mdico, o bajo su direccin, en
centro o establecimiento sanitario, pblico o privado, acreditado y con consentimiento expreso de la mujer embarazada, cuando concurra alguna de las circunstancias siguientes:
1053
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Grfico 1. Nmero de abortos realizados. Tasas por 1.000 mujeres entre 15 y 44 aos. Total Nacional.
la Direccin General de Salud Pblica, elabora una publicacin anual con las estadsticas correspondientes
referidas al conjunto del Estado.
RECOMENDACIONES PREVIAS A LA
REALIZACIN DE UNA INTERRUPCIN
VOLUNTARIA DE LA GESTACIN
La estimacin de la edad gestacional es un factor clave para decidir el mtodo ms apropiado para inte-
1054
Salud
materna
(%)
Riesgo
fetal
(%)
Violacin
(%)
Varios
motivos
(%)
No
consta
(%)
2004
96,70
3,06
0,02
0,22
0,00
2003
96,89
2,83
0,02
0,26
0,00
2002
96,81
3,03
0,03
0,13
0,00
2001
97,16
2,53
0,09
0,22
0,00
2000
97,16
2,57
0,05
0,14
0,06
1999
97,22
2,47
0,04
0,19
0,09
1998
97,32
2,27
0,03
0,28
0,10
1997
97,79
2,08
0,03
0,03
0,07
1996
97,83
2,05
0,02
0,03
0,06
1995
97,91
1,64
0,01
0,10
0,33
Media
97,28
2,45
0,03
0,16
0,07
MTODOS DE INTERRUPCIN DE LA
GESTACIN:
PREPARACION CERVICAL. Est indicada la preparacin cervical previa a la interrupcin por mtodos quirrgicos, sobre todo en primparas, adolescentes y en interrupciones de ms de 10 semanas de gestacin ya que facilita
y acorta el procedimiento, reduciendo el porcentaje de
complicaciones. La preparacin se puede realizar empleando dilatadores osmticos que actan absorviendo el
agua de la matriz extracelular o administrando Misoprostol
(400 mg. 3-4 horas antes).
Dado que la mayora de las mujeres que desean interrumpir la gestacin son candidatas a ambas vas, quirrgica o mdica, es importante que cada paciente, adecuadamente informada de sus ventajas e inconvenientes elija
el procedimiento que prefiere. Cada procedimiento, pauta
y ruta de administracin tiene sus propias particularidades
que deben adaptarse a la edad gestacional, condicionantes de la paciente y experiencia del profesional sanitario encargado de la interrupcin.
PROFILAXIS ANTIBITICA. Est demostrado que
su empleo reduce el riesgo de endometritis posterior.
Existen varias pautas recomendadas: Doxiciclina
100mg/12h 2 dosis el da del aborto, Ofloxacilo
400mg/12h 2 dosis o Ceftriaxona 1gr iv 30 minutos antes del procedimiento.
Tabla 2. Particularidades de aborto quirrgico y mdico. ACOG Practice Bulletin N 67, Medical Management of Abortion, Octubre 2005).
Aborto Mdico
Aborto quirrgico
Precisa 2 o 3 visitas.
No requiere seguimiento.
1055
Fundamentos de
ANALGESIA Y ANESTESIA: La mayora de las mujeres que se someten a un aborto padecen dolor en algn
grado, por tanto se ha de procurar siempre, un manejo del
dolor adecuado que no comprometa la calidad del procedimiento. Asimismo, si se considera necesario se prescribirn ansiolticos para facilitar la relajacin previa a un procedimiento quirrgico.
En general los AINES (tipo Ibuprofeno y derivados), administrados una hora antes del procedimiento y pautados
regularmente despus, son suficientes para controlar el
dolor. El Paracetamol no ha demostrado ser efectivo en varios estudios.
El empleo de anestesia local (paracervical) con o sin sedacin asociada suele ser suficiente para cualquier procedimiento del primer trimestre. La mayora de los procedimientos del segundo trimestre requieren alguna sedacin
(Midazolam 2gr iv o Fentanilo 100mcg iv). La anestesia paracervical se aplica inyectando 10-20ml Lidocana 1% o
Bupivacaina 025% en el estroma cervical en tres puntos
(12, 4 y 8h) previa aspiracin para confirmar que la infusin
no se hace directa sobre un vaso, lo que podra ocasionar
serias complicaciones cardiacas. Tras la colocacin de la
anestesia paracervical puede desencadenarse un sncope
vasovagal generalmente autolimitado que se tratar con
Atropina (05mg -1mg cada 5 minutos, sin exceder un total de 3mg).
Se puede contemplar el uso de anestesia regional o
general en casos en los que la manipulacin uterina vaya a
ser mayor o la paciente lo solicite, con una tasa de complicaciones superior que las tcnicas de anestesia local, adems alargan el tiempo de recuperacin precisando vigilancia mdica posquirrgica.
MTODOS QUIRRGICOS DE
INTERRUPCIN DE LA GESTACIN:
Tradicionalmente han sido los ms utilizados en Espaa, hasta la difusin del empleo del Misoprostol en los ltimos aos.
1. LEGRADO POR ASPIRACIN. Est basada en la aplicacin de un sistema de vaco manual o elctrico que
permite evacuar el contenido uterino. Es uno de los mtodos ms empleados y seguros para interrupciones de
gestaciones de primer trimestre desde la 7 semanas la
12 semanas (hasta 15 semanas en manos experimentadas). Se puede realizar de forma ambulatoria.
En gestaciones menores de 7 semanas, la aspiracin
se puede realizar en la consulta mediante una cnula rgida de Karman conectada a una jeringa de vaco de
50cc bajo anestesia local paracervical, sin precisar di-
1056
Obstetricia (SEGO)
latacin cervical, este procedimiento se denomina tambin regulacin de la menstruacin o extraccin
menstrual y tradicionalmente ha sido poco empleado
en nuestro pas.
A partir de la 7 semanas, se debe realizar dilatacin del
cuello del tero mediante dilatadores manuales, osmticos o mediante prostaglandinas locales (Misoprostol).
Para el legrado se utiliza una cnula curva conectada a
un sistema de aspiracin. El dimetro de la cnula se
elegir segn las semanas de gestacin (8 semanas,
cnula N 8). La cnula ha de introducirse en la cavidad
uterina inicialmente sin aspiracin, para comprobar que
est adecuadamente colocada, y ya con el vaco conectado la cnula ha de moverse de lado a lado (nunca de fuera a dentro), cuidadosamente hasta acabar
con todos los restos. El uso posterior de una legra cortante para garantizar que la cavidad est vaca, hoy en
da, es controvertido.
En general, no es necesario realizar un examen anatomopatolgico de los restos obtenidos, aunque si es interesante realizar una inspeccin de visu que valore
tanto el aspecto macroscpico como la cantidad de
material extrado, ya que una cantidad escasa puede
ser sugestiva de un procedimiento incompleto, defectuoso o ser sugestiva de gestacin ectpica.
2. DILATACIN Y EXTRACCIN. Es el mtodo de eleccin durante el segundo trimestre siempre que se realice por profesionales experimentados y cuando no se
precise la realizacin de una autopsia fetal. Es ms rpido y no obliga a la paciente a soportar una induccin
del parto.
Precisa dilatacin cervical. La tcnica consiste en introducir una cnula de vaco de 12-14mm que aspire el lquido amnitico y placenta y que acerque los
restos fetales al segmento uterino inferior para que
luego sean extrados con pinzas fuertes de agarre especificas Sopher, Forester etc. La cnula no debe llegar nunca hasta el fondo uterino. El control ecogrfico del procedimiento facilita la tcnica. Una vez
finalizada la extraccin de todas las partes fetales, se
introducir la cnula de aspiracin de nuevo hasta
completar el vaciamiento uterino por completo. Es
una tcnica muy segura cuando est realizada con
profesionales adiestrados en este tipo de procedimientos.
3. HISTEROTOMA E HISTERECTOMA. Son tcnicas en
la actualidad en desuso, debido a su alta morbilidad, y
slo se contemplan en el caso de inducciones fallidas
en ausencia de personal cualificado para una extraccin vaginal o en el contexto de un proceso neoplsico
genital que requiera ciruga concomitante.
Frmacos empleados:
Prostanglandinas: Son potentes estimuladores de la
contractilidad uterina en cualquier momento de la gestacin. No tienen accin feticida. Su principal desventaja son
su alta tasa de efectos colaterales: nauseas, vmitos, diarrea, fiebre, que dependern de la va de administracin y
dosis. Presentan un tiempo de latencia variable entre 1022h. Sus principales contraindicaciones para su uso son:
enfermedad cardiaca, enfermedad heptica o renal, patologa pulmonar, EIP activa, cesrea clsica previa, hipersensibilidad. Se administrar con cautela en caso de asma,
hipertensin, diabetes mellitus, epilepsia, glaucoma, tero
con cicatrices previas y anemia falciforme.
1057
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Tabla 3. Pautas ms utilizados para realizar un aborto mdico primer trimestre. (ACOG Practice Bulletin N 67, Medical Management of Abortion, Octubre
2005).
Pautas de administracin
92
Ventajas e inconvenientes
Edad Gestacional
Hasta 49 das
tras la administracin
(7s)
95-99
92-96
das despus
Hasta 49 das
(7s)
88
Soluciones intrauterinas hiperosmolares: La instilacin intraamnitica de soluciones hiperosmolares (salina hipertnica, urea) para desencadenar las contracciones uterinas es un mtodo actualmente en desuso, debido a sus
efectos adversos y su tiempo de latencia.
1058
juria ejercida sobre el feto, consistente en parlisis oftlmica y facial y deformidades seas en extremidades.
Complicaciones tardas: a partir de los 28 das del
procedimiento (son raras y si existen sern derivadas
de la aparicin de complicaciones anteriores).
Sensibilizacin Rh: Es obligatorio realizar despistaje de
grupo y Rh en todos los procedimientos de aborto legal y
realizar inmunoprofilaxis en gestante Rh negativas.
Sinequias uterinas: Sndrome Asherman. La formacin
de sinequias uterinas suele ser consecuencia de legrados
agresivos y ms frecuentes si la intervencin se complica
con endometritis.
Gestaciones futuras: No se ha encontrado ninguna
asociacin entre la realizacin de un aborto del primer trimestre y la aparicin de complicaciones en embarazos
posteriores, ni con la incidencia de cncer de mama. La
asociacin entre un aborto previo del segundo trimestre y
la incidencia de partos prematuros posteriores tampoco ha
sido claramente establecida por ningn estudio metodolgicamente correcto.
MORTALIDAD
Los procedimientos realizados durante el primer trimestre son ms seguros que aquellos hechos durante el
segundo (tasa mortalidad materna 01-04 muertes/100.000 abortos primer trimestre versus 17-89 muertes/100.000 abortos segundo trimestre). Es importante
destacar que en pases desarrollados, como EEUU, la
mortalidad materna en relacin con la interrupcin de la
gestacin a cualquier edad gestacional 06/100.000 es
muy inferior a la mortalidad materna en relacin con gestaciones de nacidos vivos 75/100.000 nacidos vivos. Esto
contrasta con la situacin anteriormente comentada en el
tercer mundo donde hasta el 25% de las muertes maternas estn en relacin con la interrupcin de la gestacin
SEGUIMIENTO POSTABORTO
No existe evidencia de que sea necesaria una visita posterior al procedimiento, los sntomas relacionados con la
gestacin desaparecen durante la primera semana y la
menstruacin reaparece de forma espontnea en las primeras 6 semanas posteriores. Es importante informar a la paciente de los posibles sntomas y complicaciones que pueden ocurrir durante los das posteriores al procedimiento
(fiebre, sangrado excesivo, dolor plvico etc.) y establecer un
circuito sencillo pero eficaz que permita hacer un seguimiento clnico y un diagnstico precoz de la complicaciones.
B
A
C
doxiciclina
No existe evidencia clnica de que sea preciso realizar profilaxis antibitica en casos de interrupciones
por mtodos mdicos.
B
B
1059
Fundamentos de
A
B
Grade of Evidence recommendation level RCOG National Evidence-Based Clinical Guidelines. The care of
Women Requesting Induced Abortion. September 2004.
of a body of literature of overall good quality and consistency addressing the specific recommendation (evidence levels Ia, Ib).
A
La interrupcin mdica de la gestacin se considera una alternativa aceptable a la quirrgica en pacientes adecuadamente informadas y seleccionadas.
Las pautas que contienen Mifepristona+ Prostanglandinas (B) son seguras y efectivas para interrupciones de hasta gestaciones de 63 das.
B
C
La administracin del Misoprostol puede ser realizada de forma segura por la propia paciente por va
oral o vaginal.
Dado que los frmacos empleados pueden ser teratgenos, debe indicarse un procedimiento quirrgico en caso de fallo de la pauta mdica.
Se contemplar en todo momento la posibilidad de
realizar un legrado de urgencias en aquellas pacientes (<1%) que durante el procedimiento presenten un sangrado genital excesivo.
Procedimientos posteriores:
B
B
1060
Obstetricia (SEGO)
LECTURAS RECOMENDADAS
Abortion eMedecine (www.emedecine.com). Trupin S. Julio 2006.
ACOG Practice Bulletin N 67, Medical Management of Abortion, October 2005)
Clinical policy guidelines. National Guideline Clearinghouse.
March 2006
Kuller. R, Fekih A y cols. Surgical methods for first trimester termination of pregnancy. The Cochrane Database of Systematic Reviews. September 2004.
Kuller. R, Gulmenzoglu, A M. Y cols. Medical methods for first trimester abortion. The Cochrane Database of Systematic Reviews. August 2005.
Medema. S, Wildschut. HIJ y cols. Medical methods for mid-trimester termination of pregnancy The Cochrane Database of
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Medical management of Abortion. National Guideline Clearinghouse. March 2006
Mifepristone for the medical termination of pregnancy. 2006
UptoDate
Ministerio de Sanidad y Consumo. (www.msc.es).
Overview of pregnancy termination 2006 UptoDate
Captulo 115
MORTALIDAD MATERNA
Gonzlez Mesa E, Larracoechea Barrionuevo J, Larracoechea Romarate JM
1061
Fundamentos de
La incorporacin de los antibiticos al arsenal terapetico, el establecimiento de los bancos de sangre y las posibilidades de transfusin, la institucionalizacin de la asistencia al parto, la mejora conseguida en las tcnicas de
asepsia y antisepsia, el mejor estado nutricional de la poblacin, o la mejor preparacin del personal sanitario, son
factores que claramente han condicinado el descenso de
la mortalidad materna.
CAUSAS DE MORTALIDAD Y
MORBILIDAD
Por cada mujer que fallece como consecuencia de un
embarazo, muchas ms sobreviven pero padecen trastornos a largo plazo para su salud. La incontinencia de orina,
gases o heces, el prolapso uterino, la esterilidad que condiciona una histerectoma obsttrica, las fstulas rectovaginales o vsicovaginales, la dispareunia u otros procesos
causados por complicaciones en el embarazo o parto contribuyen al sufrimiento crnico y la baja calidad de vida experimentada por millones de mujeres.
Se consideran causas obsttricas directas de mortalidad materna a todas aquellas inherentes exclusivamente a
la gestacin, parto o puerperio. En los pases desarrollados
la hemorragia y la enfermedad hipertensiva son las ms comunmente halladas. En los pases subdesarrollados las infecciones, las consecuencias de las roturas uterinas y las
hemorragias son las ms frecuentemente descritas.
Las causas obsttricas indirectas hacen referencia a
cualquier enfermedad preexistente al embarazo, conocida
(Tomado de www.safemotherhood.org)
1062
Obstetricia (SEGO)
o no, y que como consecuencia de ste va a agravarse
hasta sus mximas consecuencias. Las ms frecuentes
hacen referencia a cardiopatas, sobre todo en el perodo
comprendido entre las 28 y 32 semanas de la gestacin, y
en el puerperio inmediato, nefropatas, hepatopatas y enfermedades endocrinometablicas, sobre todo en relacin
con la diabetes y el hipertiroidismo.
Actualmente se sabe que las mujeres ms jvenes
(menores de 20 aos), las de 35 aos o ms, y las mujeres
que han tenido cuatro o ms hijos tienen ndices de morbimortalidad mayores. El embarazo no deseado es un factor
de riesgo sobreaadido.
La excesiva juventud de la madre es ya un factor de
riesgo reproductivo en cualquier rea del mundo. En los
pases subdesarrollados la incidencia de matrimonios precoces es ms alta. As, en Bangladesh el 90% de las mujeres se casan antes de los 18 aos, y el 30% han tenido
al menos dos hijos a los 19 aos. En un estudio epidemiolgico desarrollado en este pas por Rochat en 1981 se puso de manifiesto cmo las adolescentes menores de 15
aos presentaban una tasa de mortalidad maternal cinco
veces superior a la de las mujeres de 20 a 24 aos. Patrones similares de mortalidad han sido descritos en otros
medios.
Pasados los 30-35 aos el riesgo de mortalidad materna tambin se eleva, sobre todo en los pases subdesarrollados, en los que son ms frecuentes los partos entre mujeres de ms edad.
Ajustando por cada grupo de edad, mltiples estudios han puesto de manifiesto cmo la gran multiparidad
MORTALIDAD MATERNA
Al igual que el resto de indicadores de salud maternoinfantil, la mortalidad materna est muy influda por variables biolgicas, socioeconmicas y asistenciales. La
edad de la mujer parece ser la variable biolgica ms importante. En Espaa, las tasas ms bajas se dan en mujeres de 20 a 30 aos. Por debajo de 20 aos y por encima
de 30, las tasas se incrementan de forma considerable,
siendo mximas en el grupo de edad de 45 o ms aos.
La paridad parece ejercer mucha menos influencia en
nuestro pas que la edad de la madre. De hecho, las tasas
de mortalidad materna aumentan con la paridad, pero
cuando se ajusta esta variable con la edad de la madre,
sus efectos desaparecen.
En cuanto a la distribucin por causas de las muertes
maternas en Espaa, el primer lugar por orden de importancia lo ocupan las hemorragias del embarazo y del parto
(tasa de 1,8 por 100.000 nacidos vivos y proporcin de
16,18% del total de muertes), seguidas en segundo lugar
por las toxemias del embarzo y el puerperio (tasa de 1,5
por 100.000 nacidos vivos y proporcin de 13,23%), en
tercer lugar por la sepsis (tasa de 1,2 por 100.000 nacidos
vivos y proporcin de 10,29%), y en cuarto lugar por la patologa derivada del aborto (tasa de 1 por 100.000 nacidos
vivos y proporcin de 8,8%).
Al igual que el resto de indicadores de salud maternoinfantil, la mortalidad materna est muy influda por variables biolgicas, socioeconmicas y asistenciales. La
edad de la mujer parece ser la variable biolgica ms importante. En Espaa, las tasas ms bajas se dan en mujeres de 20 a 30 aos. Por debajo de 20 aos y por encima
Todas las
causas
Causas
directas
Abortos
Partos Asistidos
centros sanitarios
1985
20
11
82,5%
1986
24
21
1987
21
20
1988
21
17
1989
12
1990
22
19
Encuesta 1995-1997
1991
13
12
Nacidos vivos
1.090.921
363.589
1992
19
19
Muertes maternas
30
26
1993
12
2,74/100000 7,15/100000
1994
13
13
1/36364
1995
10
10
1/14.663
88,1%
99,1%
1063
Fundamentos de
Hemorragias subaracnoideas
Patologa neoplsica
Patologa cardiovascular: Infarto de miocardio,
valvulopata, edema pilmonar
Obstetricia (SEGO)
por las toxemias del embarzo y el puerperio (tasa de 1,5
por 100.000 nacidos vivos y proporcin de 13,23%), en
tercer lugar por la sepsis (tasa de 1,2 por 100.000 nacidos
vivos y proporcin de 10,29%), y en cuarto lugar por la patologa derivada del aborto (tasa de 1 por 100.000 nacidos
vivos y proporcin de 8,8%).
LECTURAS RECOMENDADAS
de 30, las tasas se incrementan de forma considerable,
siendo mximas en el grupo de edad de 45 o ms aos.
La paridad parece ejercer mucha menos influencia en
nuestro pas que la edad de la madre. De hecho, las tasas
de mortalidad materna aumentan con la paridad, pero
cuando se ajusta esta variable con la edad de la madre,
sus efectos desaparecen.
En cuanto a la distribucin por causas de las muertes
maternas en Espaa, el primer lugar por orden de importancia lo ocupan las hemorragias del embarazo y del parto
(tasa de 1,8 por 100.000 nacidos vivos y proporcin de
16,18% del total de muertes), seguidas en segundo lugar
1064
Bouvier-Colle: Mortalit maternalle. Ency. Med. Chir. Obstet. Editions Techniques, 1994.
De Miguel J.R., Temprano M. Muoz P, et al. Mortalidad materna
en Espaa en el perodo 1995-1997: resultados de una encuesta hospitalaria. Prog Obstet Ginecol 2002; 45 (12):525-34
Fabre E: Encuesta Nacional de Mortalidad Perinatal. 1995.
Gallo M: Memoria asistencial 1981-1994 del Departamento de
Obstetricia y Ginecologa HR Materno Infantil. Mlaga.
Pidrola G: Medicina Preventiva y Salud Pblica. Salvat. Barcelona, 1990.
WHO. Maternal Mortality Ratio and Rates Tabulation of Available
Information (3rd Edition). Maternal Health and Safe Metlier
Prood Program. WHO. Geneve, 1991.
Captulo 116
OBTENCIN DEL TTULO DE DOCTOR
Orensanz I, Almagro- Martnez J, Salazar FJ
ESTUDIO DE DOCTORADO
1. Normativa de tercer ciclo
Los estudios de tercer ciclo para la obtencin del grado
de Doctor en las Universidades espaolas estn regidos por
lo dispuesto en la Ley Orgnica 6/2001 de 21 de diciembre
de 2001 (BOE 24 de diciembre de 2001) de Universidades,
por el Real Decreto 778/1998, de 30 de abril (entrada en vigor el 1 de octubre de 1998), por el que se regula el tercer
ciclo de estudios universitaria, la obtencin y expedicin del
ttulo de doctor y otros estudios de postgrado, y por el Real
Decreto 56/2005 de 21 de enero de 2005 (BOE 25 de enero de 2005) por el que se regulan los estudios universitarios
oficiales de posgrado, y por las dems disposiciones sobre
dicha materia promulgadas por el Estado espaol, las Consejeras de Educacin y Cultura de las distintas Comunidades Autnomas y por las propias Universidades.
El Gobierno puede establecer lmites mximos de admisin de estudiantes, tanto para Universidades pblicas
como para privadas. En el caso de la enseanza pblica,
son las Comunidades Autnomas las que deben programar la enseanza de las Universidades y dems centros de
su competencia, y la oferta de plazas debe ser publicada
en el BOE.
En esta ley tambin se reconocen los derechos y deberes de los estudiantes universitarios, aunque cada Universidad puede tener sus propias normas y criterios y establecer los procedimientos que considere oportuno para
la verificacin de los conocimientos de los estudiantes.
El Real Decreto 56/2005 define el ttulo de Doctor como aqul que representa el nivel ms elevado en la educacin superior, acredita el ms alto rango acadmico y faculta para la docencia y la investigacin.
Este Real Decreto destaca la importancia de los estudios de Posgrado par reforzar la educacin y el avance de
la sociedad, y ofrece un marco jurdico que permite a las
universidades espaolas estructurar las enseanzas de
Posgrado de una forma ms flexible y autnoma, para as
poder equilibrarlas y equipararlas a las del mbito europeo
y mundial.
Estos estudios se organizarn segn dicten los Estatutos aprobados por el Gobierno, de acuerdo con criterios
que incluyen el seguimiento y superacin de materias de
estudio y la elaboracin, presentacin y aprobacin de un
trabajo original de investigacin.
El Real Decreto no impone directrices sobre los contenidos formativos de las enseanzas impartidas, siempre
que se cumplan las diretrices generales de organizacin y
estructura que garanticen los requisitos mnimos de calidad.
La Ley tambin reconoce la autonoma de las Universidades en sus procedimientos para admitir a sus estudiantes, siempre que cumpla la normativa bsica establecida
por el Gobierno y respete los principios de igualdad, mrito y capacidad.
1065
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Primer perodo
Primera fase
Perodo docente
32 crditos
(duracin mnima
2 aos)
Segundo perodo
Iniciacin a la
investigacin
Segunda fase
(sin lmite mximo
de duracin)
1. Perodo de docencia
Comprende un mnimo de 20 crditos universitarios
(1 crdito = 10 horas) correspondientes a cursos o
seminarios.
2. Perodo de investigacin tutelada
Mnimo 12 crditos para el desarrollo de no o varios
trabajos de investigacin tutelados dentro del departamento que ha propuesto el programa de doctorado que est realizando el doctorando. Para cursar este periodo es necesario haber realizado el
periodo de docencia previo
c) Reconoce las actividades formativas de tercer ciclo y
delega en la Universidad la limitacin de la actividad docente de cada departamento
d) Intenta conseguir un mayor rigor cientfico de la tesis
doctoral al garantizar la independencia de los miembros del Tribunal calificador, y al imponer una fase de
evaluacin y discusin de la tesis previa a la defensa
pblica de la misma. Adems se ampla el rango de ca-
Crditos
Ttulo
Crditos
Ttulo
Definicin
1066
Ttulo
Tras la defensa de la tesis y la aprobacin por parte de un tribunal se obtiene el ttulo de Doctor.
2. Informacin general
Los estudios de tercer ciclo tienen como finalidad la
formacin avanzada del doctorando en las tcnicas de investigacin.
Para obtener el ttulo de doctor es necesario:
Estar en posesin del ttulo de Licenciado, Arquitecto,
Ingeniero o equivalente u homologado a ellos.
Realizar y aprobar los cursos, seminarios y trabajos de
investigacin tutelados del programa de doctorado del
Departamento correspondiente y obtener la suficiencia
investigadora.
Presentar y aprobar una tesis doctoral consistente en
un trabajo original de investigacin
Los programas de Posgrado se elaborarn y organizarn segn establezca cada universidad segn los criterios
y requisitos acadmicos dictados por la normativa oficial
del Estado espaol. De esta forma la Universidad establece las lneas de investigacin de sus estudiantes y la relacin de profesores e investigadores encargados de la direccin de tesis doctorales, el nmero mximo de
estudiantes por programa, los criterios de seleccin y la
programacin y requisitos de formacin metodolgica o
cientfica.
Las universidades deben enviar al Consejo de Coordinacin Universitaria los programas de Posgrado que desean impartir antes del 15 d febrero del curso acadmico anterior al que se deseen impartir dichos cursos. Una vez
evaluados los distintos programas por el Consejo de Coordinacin Universitaria, los programas probados sern publicados en el BOE.
Una vez implantados los programas oficiales de posgrado sern evaluados por la Agencia nacional de Evaluacin de la Calidad y Acreditacin. Los criterios de calidad
requeridos para la acreditacin de un programa de doctorado son publicados por el Ministerio de Educacin y Ciencia.
Los programas de doctorado sern propuestos y coordinados por un Departamento universitario. Pueden existir
1067
Fundamentos de
Admisin
Licenciados,
Ingenieros o
Arquitectos
espaoles
Obstetricia (SEGO)
Segunda fase
Homologado por el Ministerio de Educacin, Cultura
y Deporte, con el espaol de Licenciado, Ingeniero o
Arquitecto
Sin homologar
Admisin de
alumnos con ttulo
extranjero
1068
4. Reconocimiento de la suficiencia
investigadora
Previamente a la defensa de la tesis doctoral el doctorando deber obtener un mnimo de 32 crditos en el programa de doctorado al que est adscrito distribuidos:
a) Periodo de docencia: Mnimo 20 crditos (1 crdito =
10 h lectivas)
Al menos 15 crditos deben corresponder a cursos o
seminarios sobre los contenidos fundamentales de los
campos cientfico, tcnico o artstico a los que est dedicado el programa de doctorado. Se pueden completar hasta un mximo de 5 crditos con cursos o seminarios no contemplados en el programa de doctorado,
previa autorizacin del tutor.
Estos cursos deben tener un mnimo de 3 crditos.
Una vez superados los 20 crditos del periodo de docencia el doctorando puede obtener un Certificado que
acredita que ha superado el curso de docencia de tercer ciclo de estudios universitarios, y que es homologable en todas las Universidades espaolas.
1069
Fundamentos de
6. Estudios en el extranjero
En Espaa, los estudios de grado realizados en el extranjero son reconocidos a nivel nacional siempre que
cumplan con los requisitos legales establecidos para los
estudios de grado nacionales.
La universidad evala y reconoce parte de los estudios
realizados en el extranjero en las siguientes modalidades:
Obstetricia (SEGO)
Defensa de tesis doctoral en rgimen
de co-tutela
Definicin:
Inscripcin y presentacin de una nica tesis en un Departamento de una Universidad espaola y en otro de una
Universidad de otro pas perteneciente a la Unin Europea
para su posterior defensa y para la obtencin del Ttulo de
Doctor por las dos universidades donde se ha presentado
la Tesis Doctoral
Este proceso est regulado por las leyes espaolas
que regulan la normativa de los estudios de Tercer Ciclo y
la normativa propia de la Universidad espaola donde se
presenta la tesis doctoral, y por la legislacin correspondiente a los estudios de tercer ciclo de la otra Universidad.
Para poder llevarse a cabo la defensa de una tesis doctoral en rgimen de co-tutela es requisito imprescindible la
firma de un convenio especfico para cada caso particular,
a propuesta de la Universidad en la que se vaya a leer la
tesis doctoral.
Caractersticas generales:
El proceso de defensa de una tesis doctoral en rgimen
de co-tutela se inicia con la presentacin del proyecto de
tesis en el Departamento correspondiente, mediante la solicitud del interesado, dirigida al Director del Departamento. En el caso de que latesis estuviera previamente inscrita, el Departamento deber ratificar la misma en rgimen
de cotutela. Una vez aprobada la solicitud por el Consejo
de Departamento ser remitida a la Comisin de Doctorado para su estudio y aprobacin si procede, acompaada
del correspondiente convenio de colaboracin especfico.
Una vez estudiada la solicitud y dado el visto bueno al Convenio, se arbitrar el procedimiento que corresponda para
la firma del mismo.
La tesis deber inscribirse en las dos Universidades
con exencin de pago en una de ellas.
El doctorando deber tener un director de tesis en cada universidad.
Acuerdos de cooperacin
interinstitucionales
Los estudiantes de Doctorado tienen dos supervisores de tesis en dos pases diferentes. Los
estudiantes reciben una doble titulacin concedida por ambos socios.
Programas de movilidad
(SCRATES / ERASMUS)
Estancias de tres a doce meses en instituciones en el extranjero (no se permite la matriculacin en las dos instituciones al mismo tiempo). Los estudiantes reciben la titulacin de la universidad de origen.
Estancia de al menos tres meses en otra universidad europea, tras la cual los estudiantes tienen una evaluacin internacional con al menos dos miembros de dos universidades europeas
no espaolas.
1070
a) Certificacin acreditativa de la nacionalidad del solicitante (fotocopia compulsada del DNI o pasaporte).
b) Copia compulsada del ttulo de doctor cuya homologacin se solicita o de la certificacin acreditativa de su
expedicin.
c) Copia compulsada de la certificacin acadmica de los
estudios realizados por el solicitante para la obtencin
del ttulo de doctor, en la que consten, entre otros extremos, la duracin oficial, en aos acadmicos, del
programa de estudios seguido, las asignaturas cursadas, la carga horaria de cada una de ellas y sus calificaciones.
d) Memoria explicativa de la tesis realizada, redactada en
castellano y firmada por el interesado, con indicacin
de los miembros del jurado y calificacin, as como un
ejemplar de sta.
e) Publicaciones a las que haya dado lugar la tesis doctoral.
f) Justificacin del abono de la tasa de homologacin correspondiente.
g) La Comisin de Doctorado de la Universidad receptora, podr solicitar documentacin complementaria
cuando lo considere necesario.
En tal sentido, slo se admitirn, con comunicacin al
interesado, las solicitudes de homologacin que vengan
avaladas por un Departamento, Instituto Universitario de
Investigacin o Grupo de investigacin reconocido o Centro Mixto Universidad-Consejo de Investigaciones Cientficas.
A tales efectos, deber emitirse por cualesquiera de los
anteriores centros o estructuras, con carcter previo a la
presentacin de la correspondiente solicitud de homologacin por el interesado, un informe escrito motivando la relacin existente entre la tesis doctoral realizada y las lneas
o equipos de investigacin de la Universidad, que aqul
deber acompaar a su solicitud junto con el resto de la
documentacin de carcter obligatorio.
Requisitos de los documentos:
Los documentos expedidos en el extranjero debern
ajustarse a los requisitos siguientes:
1. Debern ser oficiales y estar expedidos por las autoridades competentes para ello, de acuerdo con el ordenamiento jurdico del pas de que se trate.
2. Debern presentarse legalizados por va diplomtica o,
en su caso, mediante la apostilla del Convenio de La
Haya. Este requisito no se exigir a los documentos expedidos por las autoridades de los Estados miembros
1071
Fundamentos de
1072
Obstetricia (SEGO)
La resolucin se adoptar, en todo caso, de acuerdo con los
criterios y causas de exclusin establecidos por la normativa de
homologacin de ttulos extranjeros vigente y al amparo de la cual
se desarrolla el presente procedimiento.
Plazos:
El plazo para resolver y notificar la resolucin del procedimiento ser determinado por cada universidad. Segn
se establece en la disposicin adicional vigesimonovena de
la Ley 14/2000, de 29 de diciembre, de Medidas Fiscales,
Administrativas y de Orden Social, y en anexo 2, la falta de
resolucin expresa en el plazo sealado permitir entender
desestimada la solicitud de homologacin.
Captulo 117
LA RESPONSABILIDAD SANITARIA
Zamarriego Moreno JJ
Sumario: La lex artis ad hoc. El consentimiento informado. El consentimiento informado segn el Convenio de
Oviedo y la Ley 41/2002. Especial referencia a la informacin. Aspectos relativos a la confidencialidad de los datos
sanitarios. Conceptos generales de responsabilidad mdica. La responsabilidad civil. La responsabilidad penal. La
responsabilidad disciplinaria. La responsabilidad deontolgica. La responsabilidad patrimonial de las Administraciones Pblicas. Los protocolos y el papel de las Sociedades
Cientficas. La medicina en equipo. El mdico residente. El
aseguramiento. La nueva visin de la ley de ordenacin de
las profesiones sanitarias.
Prembulo
Desde que hace casi diez aos redactamos este captulo relativo a Responsabilidad civil e informacin al
paciente y sus familiares hasta hoy, la normativa ha
cambiado sustancialmente, sobre todo en materia sanitaria. Se han promulgado numerosas leyes, algunas de
gran relevancia por su rango bsico, otras que forman
parte del ordenamiento nacional por provenir de Convenios Internacionales suscritos por Espaa, como el Convenio de Oviedo, se ha modificado lo que se conoce como mayora de edad sanitaria rebajada, excepto para
determinados supuestos, a los 16 aos, se ha promulgado un nuevo Estatuto Marco as como la ordenacin
de las profesiones sanitarias y ms an, se ha avanzado
con distintas normas en cuestiones relativas a la reproduccin asistida, las instrucciones previas (ZAMARRIEGO), etc. Todo ello lleva a que los profesionales mdicos
ven ahora imprescindible adquirir conocimientos en ciencia jurdica como se ve en la creciente demanda de formacin en esta materia, mster en Derecho sanitario,
etc. Las cosas estn as, y el objeto de este captulo que
se nos ha encomendado es un sucinto repaso por algunas cuestiones que ineludiblemente van afectar de modo inmediato al mdico pero no ya en su ejercicio profesional independiente o como servidor pblico, sino
desde que acaba la carrera y tras superar la fatigosa formacin MIR, entra a formar parte del personal sanitario
de una institucin pblica. Es indudable el aforismo a
1073
Fundamentos de
posteriormente, y a travs de unas pruebas complementarias, llegar a un diagnstico definitivo. Una vez conseguido ste, aplica lo que los conocimientos mdicos del
momento actual suponen la teraputica o tratamiento de
ese caso. De una manera no muy distinta opera el jurista;
se encuentra con un supuesto de hecho, busca en la
normativa jurdica dnde ste pueda subsumirse y, despus de realizar diversas pruebas periciales, testificales,
documentales, etc., le aplica la solucin que en la norma
est prevista.
Esto que, en principio, parece de fcil aplicacin, supone una integracin de conocimientos, porque no todos
los casos estn perfectamente tipificados, incluso muchos
aparecen contemplados en diversas normas. Por ello, este proceso de integracin supone, como en la Medicina,
un importante esfuerzo intelectual.
De los diversos puntos de contacto que se establecen
hoy entre ambas ciencias, uno de ellos, tal vez el de mayor
importancia, es la responsabilidad del profesional sanitario
y del mdico en particular, porque no cabe duda que la
profesin mdica supone un ejercicio en s mismo de elevado riesgo, tanto para quien la ejerce como para quien es
su destinatario, ya que cada vez se incorporan nuevos conocimientos, nuevas tcnicas, muchos de los cuales, si
bien proporcionan mayor fidelidad diagnstica, exigen un
ms intenso control y cuidado en su dispensacin, ya que
en s mismos o en sus consecuencias son daosos o pueden producir dao.
1074
Obstetricia (SEGO)
lificar dicho acto de conforme o no con la tcnica normal
requerida, derivando de ello tanto el acervo de exigencias
o requisitos de legitimacin o actuacin lcita, de la correspondiente eficacia de los servicios prestados y, en
particular, de la posible responsabilidad de su autor/mdico por el resultado de su intervencin o acto mdico
ejecutado.
Numerosas sentencias hacen referencia a esta lex artis ad hoc, que supone un mdulo enjuiciador de la actuacin mdico-sanitaria, y as se recoge en las Sentencias
del Tribunal Supremo de 7 de febrero de l990, 29 de junio
de 1990, 11 de marzo de 1991, 23 de marzo de 1993 y 25
de abril de 1994. Segn este criterio jurisprudencial, puede
entenderse la lex artis ad hoc como aquel criterio valorativo de la correccin del concreto acto mdico ejecutado
por el profesional de la Medicina Ciencia o Arte mdica,
que tiene en cuenta las especiales caractersticas de su autor, de la profesin, de la complejidad y trascendencia vital
del actor, y, en su caso, de la influencia de otros factores
endgenos estado o intervencin del enfermo, de sus familiares, o de la misma organizacin sanitaria, para calificar dicho acto de conforme o no con la tcnica normal requerida (derivando de ello, tanto el acerbo de exigencia o
requisitos de legitimacin o actuacin lcita, de la correspondiente eficacia de los servicios prestados y, en particular, de la posible responsabilidad de su autor/mdico por el
resultado de su intervencin o acto mdico ejecutado.
(STS Sala de Civil de 25 de abril de 1994) que como se ve
acoge con idntica terminologa la descripcin doctrinal.
Por lo tanto, son sus notas caractersticas:
a) Como tal lex implica una regla de medicin de una
conducta a tenor de unos baremos que valoran la misma.
b) Objetivo: Se trata de valorar la correccin o no del resultado de dicha conducta, o su conformidad con la
tcnica normal, que esa actuacin mdica sea adecuada o se corresponda con la generalidad de las conductas profesionales ante casos anlogos.
c) Tcnica: Los principios o normas de la profesin mdica en cuanto ciencia se proyectan al exterior a travs
de una tcnica y segn el arte personal de su autor.
d) Profesionalidad: El autor o afectado por la ley es un
profesional de la Medicina.
e) Mdulos de integracin axiolgica:
Autor: Circunstancias personales y profesionales
del mdico y de su especialidad.
Del objeto sobre que recae, especie de acto, clase
de intervencin, gravedad o no, dificultad de ejecucin.
LA RESPONSABILIDAD SANITARIA
1075
Fundamentos de
1076
Obstetricia (SEGO)
tualmente establecen las Sociedades Cientficas y que incluso avalados por diversas sentencias judiciales constituyen y forman parte del conjunto de la actividad que se conoce como lex artis.
De todo ello puede fcilmente deducirse que existe una
exigencia de una determinada forma de actuar en funcin
del autor/mdico, las circunstancias del paciente, los medios asistenciales con los que se cuenta, el estado de la
ciencia y especialmente en cada caso concreto que es lo
que constituye el ad hoc de la prestacin especfica.
Una antigua Sentencia define la actividad mdica de
modo encomistico y exigente. Es la Sentencia del Tribunal Supremo de 31 de mayo de 1982, Sala 2. indica en su
Tercer Considerando lo siguiente:
La profesin mdica, ejercida con profilaxis adecuada,
certero diagnstico y atinada teraputica, merece generales loa y encomio, puesto que tiene mucho de sacerdocio y, de ella depende la salud, la integridad fsica
y hasta la vida del comn de la poblacin integrante de
cualquier Estado; por ello, es funcin vocacional que
requiere acabada preparacin cientfica, abnegacin,
sacrificio e inasequibilidad al cansancio y al desaliento,
sin que pueda ejercerse adecuadamente y con eficacia si, el profesional mdico, se deja invadir por la abulia, por la indiferencia, por la inhumanidad, por la pasividad inerte, por la rutina o por la falta de inters
humano y profesional, renunciando, de antemano, a
los medios auxiliares y complementarios del examen
clnico o a agotar mediante la investigacin y la observacin ade- cuadas, toda posibilidad de incurrir en
errores que pudieron soslayarse con el empleo de la
debida diligencia.
Este considerando, no cabe duda, supone una gran
estima por la profesin mdica, pero, al mismo tiempo, es
indicativo de la exigencia con que el Tribunal va a juzgar
sus actuaciones.
LA RESPONSABILIDAD SANITARIA
tes, pero como quiera que el Cdigo Civil no define el consentimiento, sino que solamente se refiere a l en el Ttulo
Segundo de Disposiciones Generales de los Contratos
cuando dice en su artculo 1.254 que el contrato existe
desde que una o varias personas consienten en obligarse,
y en el artculo 1.258, que los contratos se perfeccionan
por el mero consentimiento, sealando el artculo 1.261
que no hay contrato sino cuando concurren los siguientes
requisitos: 1. Consentimiento de los contratantes.
Se ve pues que en diversos preceptos aludidos, y en
los que se har hincapi posteriormente, aparece la expresin consentimiento, pero en ningn caso aparece su definicin, sino que simplemente lo utiliza como parte fundamental del negocio jurdico, sealando el articulo 1.262 que
el consentimiento se manifiesta por el concurso de la oferta y de la aceptacin sobre la cosa y la causa que han de
constituir el contrato.
La cuestin est en que el consentimiento al que aqu
se refiere el Cdigo Civil y el ordenamiento jurdico, lo hace
en referencia al negocio jurdico, entendiendo por tal una
situacin de contenido puramente patrimonial y econmico para salvaguardar el trfico jurdico.
La cuestin que aqu se plantea es que aunque realmente la actuacin sanitaria no puede entenderse a los
meros efectos procesales y de responsabilidad de otro
modo que a la celebracin de un negocio jurdico, de un
contrato innominado, de un contrato de servicios mdicos,
ya sea con obligacin de medios o con obligacin de resultados, que genere una responsabilidad subjetiva o cuasi objetiva patrimonial de la Administracin, el acto mdico
en s no puede incluirse exclusivamente en una regulacin
negocial; no es un mero negocio jurdico, es una situacin
que trasciende por su relevancia del negocio jurdico; afecta a un bien jurdico constitucionalmente protegido como
es la proteccin de la salud, y a unos elementos para su
formulacin que proceden de la propia dignidad de la persona y que se conforma en un verdadero derecho fundamental.
Nos encontramos aqu por tanto, con una cuestin sumamente filosfica que aunque pretenda subsumirse en el
puro negocio jurdico, es un acto que trasciende del mismo.
una declaracin de voluntad, no slo para la parte de negocio jurdico que tal acto conlleva, sino que lo supera y lo
hace depender de principios ms trascendentes que los
de la seguridad jurdica y del trfico econmico; lo hace depender de derechos personalsimos, de derechos ejercitables, de derechos derivados, en suma, de la propia personalidad. Ello ha llevado a que el consentimiento para la
asistencia sanitaria pueda de alguna manera figurar con
cierto grado de autonoma, y salir del reducido mbito del
Cdigo Civil, para sublimarlo en un derecho poltico, consustancial a la propia persona, como seala DE LORENZO, y que se plasma en la Sentencia de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Supremo de 4 de abril
de 2000, y por ello busca salidas y alternativas, a veces difciles por la propia cerrazn del trfico jurdico, y se refiere
de modo expreso a la prestacin de un consentimiento sanitario como distinto al que es necesario para comprar o
vender y que ha quedado taxativamente definido en la Ley
41/2002. Bsica reguladora de la autonoma del paciente.
Por eso puede decirse, finalmente, que si bien trado de
la doctrina anglosajona, el concepto jurdico de consentimiento informado, slo tiene encaje en los actos mdicos,
y aquellos otros supuestos en los que se derivan derechos
de las personas (Ley Orgnica de Proteccin de Datos de
Carcter Personal) y por lo tanto no puede regularse ya slo por el Cdigo Civil, sino por las legislaciones que lo amparan. No puede tener el concepto de las caractersticas
que la doctrina alude para el consentimiento del negocio
jurdico; es un consentimiento distinto, es un consentimiento jurdicamente autnomo, es un consentimiento, por
fin, que no tiene prcticamente nada que ver con el consentimiento negocial.
Ello no quiere decir que en la teora general del derecho
no le puedan afectar otras circunstancias que el ordenamiento reconoce para la prestacin del mismo, cuando el
1.265 CC seala que ser nulo el consentimiento prestado
por error, violencia, intimidacin o dolo, pero ello, no invalida la argumentacin que sostenemos. Es preciso dotar a
este consentimiento civilista de una ptica poltica, aunque
goce de la complementariedad de alguno de los elementos que tradicionalmente lo configuran.
Lo que ocurre es que el ordenamiento no define el acto mdico; especifica claramente la compraventa, o el
arrendamiento, etc., pero no se refiere al acto mdico.
La cuestin ahora es la forma de prestar el consentimiento, ya que el consentimiento puede ser expreso, escrito o verbal, o tcito o implcito. Se discute incluso por la
doctrina el valor jurdico del silencio. La ley 41/2002 establece como regla general la prestacin del consentimien-
1077
Fundamentos de
to de forma verbal y seala cuando debe ser escrito. Pero en los propios actos del paciente el consentimiento est implcito, por ejemplo: Le voy a sacar sangre para hacerle un anlisis, en ese momento el enfermo extiende el
brazo y expone la zona donde se va a realizar la venopuncin.
Para la prestacin del consentimiento se precisa en general mayora de edad, pues segn seala el art. 1.263 del
Cdigo Civil No pueden prestar consentimiento: 1 los
menores no emancipados; sin embargo veremos que en
base al concepto de minora madura, concepto perfectamente configurado por la doctrina jurdica sobre el presupuesto del ejercicio de los derechos de la personalidad que
se excepcionan de la patria potestad en el art. 162,1; pero adems se reconoce una mayora de edad sanitaria a
los 16 aos por la Ley 41/2002, que ejerce su mbito de
influencia en todo el territorio al ser ley bsica, excepto en
determinados supuestos tasados, como luego se ver. La
conjuncin de la mayora de edad sanitaria con la doctrina
del menor maduro permite establecer un complejo sistema
de derechos ampliados a estos adolescentes. (ZAMARRIEGO).
Todo ello supone que la capacidad de obrar que el ordenamiento atribuye a la mayora de edad, es un concepto elstico que se pone sobre todo de manifiesto en el mbito sanitario, donde los mdicos aprecian continuamente
la capacidad del paciente en funcin de las circunstancias
clnicas que se producen en las diversas entidades patolgicas. Por eso la propia Ley 41/2002 establece el consentimiento por representacin cuando el paciente, a juicio del
mdico encargado de la asistencia, no tenga capacidad
para prestar el consentimiento. Es necesario, por ello, que
este concepto de capacidad se configure para el mbito
sanitario como capacidad ad hoc concepto configurado
por nosotros como capacidad adecuada para decisin
concreta; esto es, para determinados actos sanitarios no
es preciso la plena capacidad de obrar en estricto sentido
jurdico, sino la capacidad adecuada o suficiente, capacidad ad hoc.(ZAMARRIEGO).
1078
Obstetricia (SEGO)
La categorizacin de que se precisaba consentimiento
escrito para cualquier intervencin, as como el hecho,
dictado por la norma de que la informacin debera ser
completa, continua, verbal y escrita, ha sufrido distintas
modulaciones tanto doctrinales como legales. Debe notarse asimismo que en aquel momento el trmino consentimiento informado no apareca regulado en la ley, siendo
nicamente un elemento de la relacin contractual, y hay
que esperar hasta la Ley 15/1999, de Proteccin de datos
de carcter personal para que el trmino consentimiento
informado aparezca descrito.
De otra suerte, el proceso de transferencia de la materia sanitaria a las Comunidades Autnomas hizo que stas
regularan con diferente rango los derechos de los pacientes, apareciendo situaciones diversas y diferentes entre las
Comunidades Autnomas, siendo prototpico la Ley catalana, que admita para la mayora de los supuestos una
mayora de edad sanitaria a los 16 aos; en tanto que la
Ley gallega hace una pormenorizada descripcin de aspectos relativos al consentimiento informado y otros con
una magnfica tcnica jurdica.
Por otro lado, la supuesta extralimitacin jurdica del ya
citado artculo 10 de la Ley General de Sanidad, en lo relativo a la informacin, as como el haber surgido polmica
doctrinal por lo que el trmino intervencin supone, fue,
en alguna manera, modulado por el llamado Convenio de
Oviedo (Convenio del Consejo de Europa para la proteccin de los derechos humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la biologa y la medicina) suscrito en Oviedo el 4 de abril de 1997, que entr
en vigor en nuestro ordenamiento el 1 de enero de 2000.
Todo ello aconsejaba que se dictara una norma con
rango de ley bsica que regulara para todo el Estado la
materia relativa a los derechos y deberes de los pacientes,
y por ello, se promulga la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de
derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica.(publicada en el BOE al da siguiente y
que entr en vigor a los seis meses de su publicacin).
Aunque poco a poco el colectivo sanitario haba ido trabajando y poniendo en prctica a travs de Comisiones o Sociedades cientficas los denominados consentimientos informados, no cabe duda de que la Sentencia de 25 de abril de
1994, de la Sala Primera del Tribunal Supremo, en la que se
enfatiza entre los deberes del mdico, e incluble por tanto en
la lex artis, la materia de informacin, hizo que la promulgacin
de la citada Ley 41/2002 haya tenido en el mbito de la profesin sanitaria un impacto de tal naturaleza no comparable al
que en su momento tuvo la Ley General de Sanidad.
Por ello, y aun debiendo tenerse en cuenta que la practica totalidad de las Comunidades Autnomas, como se ha
LA RESPONSABILIDAD SANITARIA
3. intimidad
Al objeto de evitar interpretaciones sobre el denominado trmino intervencin de la Ley General de Sanidad, dice ahora que toda actuacin en el mbito de la sanidad
requiere el consentimiento de los pacientes, aclarando
que el consentimiento es previo a la actuacin.
Intervencin en el mbito de la sanidad: Toda actuacin realizada con fines preventivos, diagnsticos,
teraputicos, rehabilitadores o de investigacin.
Toda persona que elabore o tenga acceso a la informacin y documentacin est obligada a la reserva debida.
Definiciones
El mdico responsable garantiza el derecho a la informacin, sin perjuicio del resto de los profesionales
1079
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Proyectos docentes e investigacin
Todo paciente o usuario tiene derecho a ser advertido
sobre la posibilidad de utilizar los procedimientos de pronstico, diagnstico y teraputicos que se le apliquen en
un proyecto docente o de investigacin, que en ningn caso podr comportar riesgo adicional para su salud.
Revocacin del consentimiento
El paciente puede revocar libremente por escrito su
consentimiento en cualquier momento.
(Ntese la diferencia entre revocacin y negativa al tratamiento).
Lmites al derecho a la informacin
La renuncia del paciente a recibir informacin est limitada por el inters de la salud del propio paciente, de terceros, de la colectividad y por las exigencias teraputicas
del caso. Cuando el paciente manifieste expresamente su
deseo de no ser informado se respetar su voluntad, haciendo constar su renuncia documentalmente, sin perjuicio
de la obtencin de su consentimiento previo para la intervencin.
Intervenciones clnicas sin consentimiento
Confidencialidad
Toda persona tiene derecho a que se respete el carcter confidencial de los datos referentes a su salud, y a que
nadie pueda acceder a ellos sin previa autorizacin amparada por la ley. Los centros sanitarios adoptarn las medidas necesarias para garantizar este derecho.
Consentimiento informado
Toda actuacin en el mbito de la salud del paciente
requiere consentimiento libre y voluntario una vez recibida la informacin adecuada y valorando las opciones
propias del caso.
El consentimiento ser verbal por regla general, pero
se prestar por escrito en los siguientes casos:
Intervencin quirrgica.
Procedimientos diagnsticos y teraputicos invasores.
Procedimientos que supongan riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusin negativa
sobre la salud del paciente.
El consentimiento escrito del paciente es necesario para cada una de las actuaciones, si bien se pueden incorporar anexos siempre que el paciente tenga informacin suficiente sobre el procedimiento de actuacin
y sus riesgos.
1080
LA RESPONSABILIDAD SANITARIA
Otros derechos.
A disponer de una gua o carta de servicios que especifiquen sus derechos y obligaciones, las prestaciones
disponibles, las caractersticas asistenciales del centro
y su dotacin de personal, instalaciones y medios tcnicos.
Cada servicio de salud regular los procedimientos para garantizar el efectivo cumplimiento de estos derechos.
Tanto en atencin primaria como en atencin especializada, los pacientes y usuarios tendrn derecho a la informacin necesaria para elegir mdico y centro, con
arreglo a los trminos y condiciones que se establezcan.
Documentacin e historia clnica.
Definicin de historia clnica: Es el conjunto de los
documentos relativos a los procesos asistenciales de
cada paciente, con la identificacin de los mdicos y
los dems profesionales que han intervenido en ellos
con objeto de obtener la mxima integracin posible de
la documentacin clnica de cada paciente, al menos
en el mbito de cada centro.
Archivo: Cada centro archivar en cualquier soporte
las historias clnicas de sus pacientes garantizando su
seguridad, correcta conservacin y recuperacin, garantizndose por las Administraciones sanitarias la autenticidad del contenido y de los cambios operados en
ellas, dictando las Comunidades Autnomas las disposiciones necesarias para archivar y proteger las historias clnicas, evitando su destruccin o prdida accidental.
Contenido mnimo de la historia clnica:
Documentacin relativa a hoja clnico-estadstica.
Autorizacin de ingreso.
Informe de urgencias.
Anamnesis y exploracin.
Evolucin.
rdenes mdicas.
Hoja de interconsulta.
Informes de exploraciones complementarias.
Consentimiento informado.
Informe de anestesia.
1081
Fundamentos de
1082
Obstetricia (SEGO)
Conservacin de la historia clnica:
Tiempo: Como mnimo 5 aos contados desde la fecha
de alta de cada proceso asistencial.
Condiciones: Cada centro sanitario tiene la obligacin
de conservar la informacin clnica en condiciones que
garantice su correcto mantenimiento y seguridad.
Conservacin a efectos judiciales: De conformidad
con la legislacin vigente.
Deber de cooperacin:
Los profesionales sanitarios tienen el deber de cooperar en la creacin y mantenimiento de una documentacin clnica y secuencial del proceso asistencial.
Gestin y custodia:
La gestin de la historia clnica se realizar por la Unidad de admisin y documentacin clnica.
La custodia de las historias clnicas estar bajo la responsabilidad de la direccin del centro sanitario.
Sern de aplicacin a la documentacin clnica las medidas y tcnicas de seguridad establecidas por la Ley
Orgnica 15/1999, de Proteccin de datos de carcter
personal.
Custodia: El paciente tiene derecho a que los centros
sanitarios establezcan un mecanismo de custodia activa y diligente de las historias clnicas que permitan la recogida, integracin, recuperacin y comunicacin de la
informacin sometida al principio de confidencialidad.
Informe de alta: Todo paciente, familiar o persona vinculada en su caso, tendr derecho a recibir del centro
o servicio sanitario un informe de alta, que en tanto no
sea nuevamente regulado, se regir por lo dispuesto en
la Orden del Ministerio de Sanidad de 6 de septiembre
de 1984.
Negativa al tratamiento:
En caso de no aceptar el tratamiento prescrito, se propondr al paciente la firma del alta voluntaria, y si no lo hiciera, la direccin del centro, a propuesta del mdico responsable, podr disponer el alta forzosa. La no aceptacin
del tratamiento no dar lugar al alta forzosa cuando existan
tratamientos alternativos aunque tengan carcter paliativo,
quedando todas estas circunstancias debidamente documentadas. En el caso de que el paciente no acepte el alta,
la direccin del centro, comprobado el informe clnico y odo al paciente, lo pondr en conocimiento del Juez.
Otros derechos:
Todo paciente o usuario tiene derecho a que se le faciliten los certificados acreditativos de su estado de sa-
LA RESPONSABILIDAD SANITARIA
1083
Fundamentos de
1084
Obstetricia (SEGO)
se quiebre su referencial. Es por tanto tambin lgica la dificultad para integrar una informacin que puede contradecir los proyectos vitales del individuo; por ello, el proceso
de intercambio de informacin entre el mdico y el enfermo debe llevarse a cabo con cautela, ya que ninguno de
los dos sabe en qu consecuencias puede acabar. (Ntese algn caso de pacientes a los que una informacin incorrectamente facilitada de procesos de una entidad suficiente que pueden llevarle a la muerte, dio lugar al suicidio
del enfermo).
Se pregunta la Biotica, por ello, si no decir la verdad
puede formar parte o no del proceso informativo. Ello supone incapaz al enfermo para asumir la verdad; abusa de
su confianza, prescindiendo de su necesidad de saber, y
es irreversible; no puede evolucionar hacia la verdad.
El enfermo no pide que se le digan falsedades; lo que
pide es que nos aproximemos a la verdad de una manera
piadosa, sucesiva, adecuada, ya que la verdad supone en
la informacin avanzar en un proceso de desvelamiento del
futuro.
Pero es que la necesidad de conocer la verdad no es
la misma para todos los sujetos, ni para todos los temas
para una misma persona, ni en todos los momentos y situaciones de su evolucin vital. El paciente, a veces, presenta barreras contra la lucidez; no quiere conocer la verdad. Por ello, no se puede imponer unilateralmente la
informacin como un presupuesto unilateral de cumplimiento de un deber jurdico.
El enfermo, reclama respeto a su autonoma personal,
y, asimismo, una satisfaccin de su necesidad de informacin, pero ello hay que compaginarlo con su miedo e
irracionalidad frente al proceso patolgico.
El primer deber del mdico es respetar a cada persona
como es, conociendo las necesidades del enfermo; descubrir, mediante el dilogo, los momentos, la cantidad y el
proceso de la informacin. Para ello, en muchas ocasiones
es necesario escuchar, mostrar una disposicin receptiva,
sin reticencias, a conocer aquella informacin que el enfermo desea percibir, y aunque sta sea toda, los momentos en su transmisin es posible que no sean compulsivos.
Hay que distinguir la ansiedad de la pregunta, de la necesidad de la verdad entera. Por eso se dice que es el enfermo quien debe marcar el ritmo del descubrimiento de la
verdad, y el mdico le sigue, graduando la forma y la cantidad, siendo deseable que el enfermo avance en su aceptacin de la verdad al mximo. Pero hay que contar con las
ilusiones y temores del enfermo, y aceptarlos; por eso, el
proceso informativo requiere tiempo.
En fin, la cada vez ms reciente promulgacin legislativa sobre el derecho a la informacin de los usuarios del
LA RESPONSABILIDAD SANITARIA
V. ASPECTOS RELATIVOS A LA
CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS
SANITARIOS
La confidencialidad de los datos sanitarios tiene su soporte legal en la proteccin de la intimidad de la persona,
que se califica desde la Constitucin espaola como un
derecho fundamental apoyado en su dignidad y en los derechos inviolables que le son inherentes como propio de su
realidad ontolgica, como seala SNCHEZ-CARO.
Se plantea pues si esta confidencialidad puede ser invadida por los poderes pblicos, que con frecuencia acceden a datos sanitarios y los utilizan para muy diversos fines.
Segn ALVAREZ CIENFUEGOS, a la hora de fijar unos
criterios mnimos sobre la confidencialidad de los datos relativos a la salud que afectan, como se ha dicho, a ncleos esenciales de la personalidad del paciente, seala, entre otros, los siguientes:
En la documentacin clnica, el inters y el bienestar del
paciente deben prevalecer, en principio, sobre el inters exclusivo de la sociedad o la ciencia.
La dignidad de la persona humana y el respeto a sus
derechos fundamentales deben orientar toda actividad
encaminada a obtener y documentar la informacin clnica.
El previo, libre y espontneo consentimiento del paciente, salvo situaciones de incapacidad o urgencia
grave, deben constituir el presupuesto legitimador de
toda documentacin clnica.
En toda la actividad de documentacin clnica los profesionales debern observar las normas deontolgicas
y de conducta aplicables a cada caso.
La documentacin de la informacin clnica tendr como fin principal la asistencia sanitaria al ciudadano, dejando constancia de todo aquello que pueda facilitar el
conocimiento veraz, exacto y actualizado de su estado
de salud por los profesionales que le atienden.
La documentacin de la informacin sanitaria, cuando
se refiera a aspectos de la asistencia directa al paciente, ser responsabilidad del facultativo que le atiende, y
deber realizarse bajo pautas de unidad e integracin,
con objeto de facilitar el conocimiento de todos los datos referidos a un determinado paciente, que deben
estar disponibles para todos los servicios que en un
momento determinado lo requieran, incluidas las urgencias.
El paciente tiene derecho de acceso a la documentacin clnica en la que se reflejan los episodios de su
asistencia sanitaria, debiendo hacerse compatible con
el derecho de terceros a la confidencialidad de sus datos que figuren en dicha documentacin y con el derecho de los profesionales que hayan intervenido en su
elaboracin, a la reserva de sus datos u observaciones
estrictamente subjetivos.
As por ejemplo, la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos, seala en su artculo 7
que son datos especialmente protegidos por la ley los datos de carcter personal que hagan referencia a la salud y
a la vida sexual, y slo podrn ser tratados automatizadamente y cedidos cuando por razones de inters general as
lo disponga la ley o el afectado lo consienta, lo que supone un principio de reserva de ley para la difusin de este tipo de datos.
El problema es que, en ocasiones, choca la relacin
entre el sistema sanitario que precisa realizar estudios epidemiolgicos o de otro tipo para orientar la salud de los
ciudadanos, y respetar ambos intereses es la base del
conflicto. Este conflicto ha venido, en alguna manera, a
ser resuelto por la Ley 41/2002 de autonoma del paciente que resuelve situaciones especficas del mbito sanitario.
Lo que es evidente es que el dato sanitario no puede
divulgarse en base al propio secreto profesional que afecta a todos los profesionales implicados, tanto mdicos como otros estamentos; pero tambin es cierto que en la
prctica es relativamente sencillo acceder a datos sanitarios para cualquier otro personal que an cuando tambin
vinculado por sus relaciones especficas con la Administracin sanitaria, desvirta la confidencialidad.
1085
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
gencia y morosidad, y los que de cualquier modo contravinieren al tenor de aquellas (responsabilidad contractual), y
el art. 1.902 Cdigo Civil en el que se recoge la responsabilidad extracontractual o aquiliana El que por accin u
omisin causa dao a otro, interviniendo culpa o negligencia, est obligado a reparar el dao causado.
Hay que sealar que en estos preceptos se trata, en
cualquier caso, de una responsabilidad subjetiva en la que
se exige, al menos, culpa o negligencia, es decir, que el
que acta no realice el acto con la diligencia debida, o que
el dao producido sea por su culpa.
1086
LA RESPONSABILIDAD SANITARIA
haya hecho renuncia o reserva de este tipo de accin para ejercitarla posteriormente.
Esto que as, rpidamente planteado, y con una evolucin temporal inmensamente rpida nos lleva hasta hoy,
viene a poner de manifiesto que la exigencia social contemplada por el Derecho afecta a todas las esferas de la
actividad humana, y, por ende, al ejercicio de la profesin
mdica.
Surge, como hemos visto, del art. 1.101 del Cdigo Civil. Un mdico, en el ejercicio de su profesin, recibe a un
paciente, establecindose entre ellos, ya sea de modo tcito o expreso, una relacin contractual de arrendamiento
de servicios o contrato de servicios mdicos. Este trmino,
contrato de servicios mdicos, no existe, como es lgico,
en nuestro ya antiguo Cdigo Civil, pero puede subsumirse en la relacin contractual general, e incluso en los contratos innominados; para ello es necesario que exista un
acuerdo de voluntades, que es lo que en s mismo supone
el nexo de unin que configura el contrato, del que se derivan una serie de obligaciones.
Sin embargo, esta exposicin anterior, aunque real, podra parecer excesivamente exagerada, y por ello la jurisprudencia modera los comportamientos y adecua las exigencias a las realidades de cada caso concreto.
1087
Fundamentos de
Nos encontramos, pues, frente a dos tipos de actividades. La obligacin de medios que se relaciona con la Medicina necesaria, y que incluye de modo global y sin pretensin de hacer un numerus clausus diversas especialidades
mdicas, p. ej. la Alergologa, Angiologa y Ciruga Vascular,
Aparato Digestivo, Cardiologa, Ciruga Peditrica, Ciruga
Torcica, Medicina Interna, Nefrologa, Neumologa, Neurociruga, Neurologa, Obstetricia y Ginecologa, Oftalmologa,
Oncologa Mdica, Oncologa Radioterpica, Otorrinolaringologa, Pediatra, Traumatologa, Ciruga Ortopdica, Urologa, etc.
De otro lado y en otro grupo, se encuentran las especialidades mdicas de resultado, en las que lo que se pretende es un hecho concreto, arrendamiento de obra en
nuestro ordenamiento jurdico, lo que tambin podra denominarse como Medicina voluntaria, que incluye la Ciruga
Plstica, Esttica y Reparadora, el Radiodiagnstico, los
Anlisis clnicos y la Bioqumica clnica, el Scanner, la Ecografa, la Resonancia magntica, etc.
Pero aun, hay situaciones que se complican ms, porque sus actuaciones participan de los dos tipos de Medicina. p. ej., la paciente que solicita le sea efectuada una ligadura de trompas, pretende un resultado, obligacin de
resultado, Medicina voluntaria, contrato de obra; sin embargo, se realiza por el especialista de una de las ramas,
Obstetricia y Ginecologa, que hemos incluido en las de
Medicina necesaria, arrendamiento de servicios, obligacin
de medios.
As que, como se ve, la cuestin no es tan sencilla como a primera vista parece. Pero ello nos ha servido para
hacer una expresin general de la situacin que aparece
profusamente recogida en los diversos fallos judiciales. La
doctrina constante de nuestro Tribunal Supremo, Sala l.,
iniciada con firmeza y rotundidad en la Sentencia de 26 de
mayo de 1986 es que la obligacin del mdico y del profesional en general es una obligacin de medios y no de resultado. En este mismo sentido Sentencias del Tribunal
Supremo de 26 de mayo de 1986; 1 de diciembre de
1987; 12 de julio de 1988; 7 de febrero de 1990; 12 de febrero de 1990; 16 de abril de 1991; 20 de febrero de 1992;
13 de octubre de 1992; 2 de febrero de 1993; 15 de febrero de 1993; 4 de marzo de 1993; 15 de marzo de 1993;
15 de noviembre de 1993; 29 de marzo de 1994; 1 de junio de 1994; 10 de octubre de 1994 y 5 de diciembre de
1994, que mantienen como doctrina constante que la obligacin contractual o extracontractual (que luego se ver),
del mdico no es la de obtener en todo caso la recuperacin del enfermo, o lo que es lo mismo, no es la suya una
obligacin de resultado, sino una obligacin de medios, es
decir, est obligado no a curar al enfermo, sino a proporcionarle todos los cuidados que requiera segn el estado
de la ciencia. Pero es que, adems, queda descartada to-
1088
Obstetricia (SEGO)
da clase de responsabilidad ms o menos objetiva, sin que
opere la inversin de la carga de la prueba, admitida por
esta Sala para daos de otro origen, estando por tanto a
cargo del paciente la prueba de la relacin o nexo de causalidad y la de la culpa.
Es, asimismo, conveniente incluir p. ej. la Sentencia del
Tribunal Supremo relativa a lo que se ha incluido como Medicina voluntaria, Medicina no curativa, de fecha 25 de abril
de 1994, cuando en su Tercer Fundamento de Derecho dice Si las anteriores obligaciones mdicas pueden predicarse en los supuestos en los que una persona acude al
mismo para la curacin de una enfermedad o cuadro patolgico en los que, como se ha dicho anteriormente, el
contrato que liga a uno y otro cabe calificarlo ntidamente
como arrendamiento de servicios, en aquellos otros en que
la Medicina tiene un carcter meramente voluntario, es decir, en los que el interesado acude al mdico no para la curacin de una dolencia patolgica, sino para el mejoramiento de un aspecto fsico o esttico, o como en el
estudiado en los presentes autos para la transformacin de
una actividad biolgica la actividad sexual, en forma tal
que le permita practicar el acto sin necesidad de acudir a
otros mtodos anticonceptivos, el contrato, sin perder su
carcter de arrendamiento de servicios que impone al mdico una obligacin de medios se aproxima ya de manera
notoria al de arrendamiento de obra, que propicia la exigencia de una mayor garanta en la obtencin del resultado que se persigue, ya que, si as no sucediera, es obvio
que el interesado no acudira al facultativo para la obtencin de la finalidad buscada. De ah que esta obligacin,
que repetimos es todava de medios, se intensifica haciendo recaer sobre el facultativo no ya solo como en los supuestos de Medicina curativa, la utilizacin de los medios
idneos a tal fin, as como las obligaciones de informar ya
referidas, sino tambin, y con mayor fuerza aun, las de informar al cliente que no paciente, tanto del posible riesgo que la intervencin, especialmente si sta es quirrgica
acarrea, como de las posibilidades de que la misma no
comporte la obtencin del resultado que se busca y de los
cuidados, actividades y anlisis que resulten precisas para
el mayor aseguramiento del xito de la intervencin. En el
mismo sentido, relativo a determinados implantes o prtesis se pronuncia la Sentencia de la Audiencia de Valladolid
de 5 de diciembre de 1994 y la Sentencia del Tribunal Supremo de 7 de febrero de 1990. Estos casos expuestos
son, entre otros, a los que haca referencia cuando se da
la interconexin o dualidad dentro de una misma especialidad.
6.4.A)2. La Responsabilidad extracontractual
La responsabilidad extracontractual o aquiliana viene
recogida en el Cdigo Civil en los arts. 1.902 y ss., ya cita-
LA RESPONSABILIDAD SANITARIA
1089
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
que requieren asimismo imprudencia grave.
La sustitucin de nios en los centros sanitarios o sociosanitarios por imprudencia grave.
Si tratamos ahora, igualmente de modo resumido, las
faltas (infracciones leves) podran esquematizarse del siguiente modo:
Los que por imprudencia grave causaren una lesin
que no requiera adems de una primera asistencia facultativa, tratamiento mdico o quirrgico. Pena: multa
uno a dos meses.
Que se produzca un resultado que constituya una infraccin legal, resultado daoso para las personas o las
cosas
Que exista un enlace lgico (nexo causal) entre la actividad inicial y el resultado siendo esta relacin de causalidad directa, completa e inmediata.
Abandono de jeringuillas pudiendo causar dao o contagio de enfermedades o en lugares frecuentados por
menores. Pena arresto de tres a cinco fines de semana o multa de uno a dos meses.
1090
Los que por imprudencia leve causaren lesin constitutiva de delito. Pena: multa de quince a treinta das.
LA RESPONSABILIDAD SANITARIA
tracontractual; incluso, si no hay sentencia, por sobreseimiento, archivo de diligencias, fallecimiento del prestador
de servicios, etc., puede acudirse a la va civil, salvo que en
cualquiera de los supuestos se haya declarado la inexistencia del hecho, conforme a la reiterada jurisprudencia,
entre otras la Sentencia del Tribunal Supremo de 28 de noviembre de 1992.
6.4.C) La responsabilidad patrimonial de las
administraciones pblicas
Desde que fue modificada la Ley 30/1992, de 26 de
noviembre, de Rgimen Jurdico de las Administraciones
Pblicas y Procedimiento Administrativo Comn, por la Ley
4/1999, de 13 de enero, en lo que se refiere a la exigencia
de responsabilidad de las autoridades y personal al servicio de las Administraciones Pblicas (art. 145 y 146) para
hacer efectiva la responsabilidad patrimonial a la que se refiere el Captulo I de este Ttulo, los particulares exigirn directamente a la Administracin Pblica correspondiente las
indemnizaciones por daos y perjuicios causados por las
autoridades y personal a su servicio. Como luego se dir
esto supone que los profesionales mdicos de los Servicios Sanitarios Pblicos no pueden ser demandados a ttulo individual por los perjudicados como consecuencia de
daos o lesiones producidas como consecuencia de su
actividad, con las variantes que en cuanto a responsabilidad penal tambin se acotan ms adelante.
La responsabilidad patrimonial consiste en que las Administraciones Pblicas deben indemnizar cuando producen un dao con ocasin del funcionamiento (ya sea normal o anormal) del servicio pblico sanitario. Se trata de
una responsabilidad objetiva, sin culpa, para la que basta
poner de manifiesto y demostrar el dao y el nexo causal,
siendo preciso la demostracin de infraccin de la lex artis. Slo se excluye de esta responsabilidad cuando concurra fuerza mayor, que supone aquellas circunstancias
que no se hubieran podido prever o evitar segn el estado
del conocimiento de la ciencia en el momento en que se
ocasion el acto que dio lugar al resultado daoso. Por el
contrario s se responde por el caso fortuito, acontecimiento acaecido aunque fuera imprevisible.
Como consecuencia de este tipo de responsabilidad, la
Administracin debe exigir a las autoridades y personal a
su servicio lo pagado directamente a los lesionados, pero
slo cuando concurra dolo, culpa o negligencia grave,
quedando fuera por tanto los casos de imprudencia leve.
Sin embargo esta repeticin tampoco es hoy posible ya
que, como quiera que este tipo de actividad se encuentra
cubierta con una pliza de responsabilidad civil tomada por
los propios servicios sanitarios pblicos, ya no es la propia
Administracin la que paga sino la compaa aseguradora,
motivo por el cual tcnicamente no es posible la repeticin.
1091
Fundamentos de
1092
Obstetricia (SEGO)
a la Sentencia de la Audiencia de Zaragoza, de 31 de julio
de 1993, invoca los artculos 21, 33 y 38 del Cdigo de Deontologa Mdica.
LA RESPONSABILIDAD SANITARIA
aliza determinada actividad sobre un paciente. En el mbito pblico, las competencias de cada uno de ellos aparecen cada vez ms perfiladas, pero, a pesar de ello, existe
una tendencia jurisprudencial a la bsqueda de un responsable, que podramos decir que acta como jefe de
todo ese equipo, y as se dice que sea cual fuere la incidencia que tenga hoy la prestacin colectiva del acto mdico, hay que tener presente que el elemento primordial alrededor del cual se articula la responsabilidad mdica es la
tradicional prestacin individual, no obstante ser el acto
mdico un acto complejo por su tcnica y diversificacin, y
debido a ello y a otros posibles factores concurrentes resulta sumamente difcil establecer el rgimen de atribucin
de responsabilidades.
Ya en la rbita puramente pragmtica, es de todos los
lectores sumamente conocida la actividad sanitaria que se
ejerce en los hospitales del sector pblico, en la que una
cadena de profesionales mdicos distintos intervienen a lo
largo del proceso curativo del paciente, de modo que es
frecuente que sea un mdico quien diagnostica, otro quien
opera, y otro, al fin, quien sigue el curso postoperatorio, y
todo ello en base a un sistema de eficiencia en el funcionamiento de principios tayloristas.
Asimismo, cada vez aparece con mayor frecuencia la
responsabilidad del Jefe del Servicio en diversos fallos judiciales, aun en el caso de no haber tenido una actuacin
directa, en base a su responsabilidad organizativa.
La jurisprudencia, sin embargo, delimita las diferentes
responsabilidades a travs de lo que se conoce como
principio de confianza; esto es, el mdico que acta de
forma correcta puede confiar en que los dems miembros
del equipo actan tambin de forma correcta, salvo que las
circunstancias objetivables avalen lo contrario. Este principio significa tambin que cada uno es responsable de lo
que hace, en virtud del principio de la divisin del trabajo,
pero adems est obligado a hacer algo cuando ese principio de confianza se rompe ya sea en la divisin de trabajo horizontal o vertical.
1093
Fundamentos de
Los residentes tendrn la consideracin de personal laboral temporal del servicio de salud o centro en que reciban la formacin, y debern desarrollar el ejercicio
profesional y las actividades asistenciales y formativas
que de los programas de formacin se deriven.
2. El Gobierno regular, mediante real decreto, la relacin
laboral especial de residencia, de acuerdo con las normas de la Comunidad Europea que resulten aplicables
y estableciendo, adems de las peculiaridades de su
jornada de trabajo y rgimen de descansos, los supuestos de resolucin de los contratos cuando no se
superen las evaluaciones establecidas, los procedimientos para la revisin de las evaluaciones otorgadas,
la duracin mxima de los contratos en funcin de la
duracin de cada uno de los correspondientes programas formativos, y los supuestos excepcionales para su
posible prrroga cuando se produzcan casos, no imputables al interesado, de suspensin de la relacin laboral.
3. La relacin laboral especial de residencia se aplicar
tambin en aquellos supuestos de formacin en reas
de Capacitacin Especfica que, conforme a lo establecido en el artculo 25, se desarrollen por el sistema de
residencia previsto en el artculo 20 de esta Ley.
X. EL ASEGURAMIENTO
De todo lo que ha quedado expuesto, puede deducirse, en resumen, que la tendencia actual es el resarcimiento del dao; ntese que este tipo de resarcimiento acta
siempre por va civil, contractual, extracontractual o patrimonial, y en su caso como accesoria de la responsabilidad
penal, aunque la experiencia demuestre que por su facilidad, gratuidad y rapidez, el paciente utilice con mayor frecuencia la va penal, sobre todo frente al ejercicio privado
de la actividad mdica (y ltimamente se apuntan datos a
su incremento tambin por los actos en los Sistemas sanitarios pblicos) dando lugar en la mayora de los casos al
archivo de diligencias, al sobreseimiento o a la absolucin.
Pero es lo cierto que muchas de estas acciones prosperan
en la va civil.
Parece, pues, necesario e incluso ahora obligatorio el
ejercicio profesional con cobertura de seguros de responsabilidad civil, ya que, como se dijo al principio, siendo la
Medicina una actividad de gran riesgo, tanto para quien la
ejerce como para quien la recibe es obligado este tipo de
cobertura.
Lo que sucede es que dado que existe una gran discrecionalidad judicial en la aplicacin de las indemnizaciones por dao con cuantas absolutamente dispares, entre
unas Salas y otras, conlleva, desde un punto de vista eco-
1094
Obstetricia (SEGO)
nomicista, un plus de riesgo para las empresas aseguradoras, que tienden, lgicamente, a elevar continuamente
los precios de las plizas, haciendo en muchos casos la
cobertura insostenible. Al mismo tiempo, las aseguradoras
tienden a poner topes de cantidad asegurada, que, en muchos casos, son superados por el petitum de los demandantes. Sin embargo, la realidad no es tal como pudiera parecer, ya que aunque es de general conocimiento
entre los profesionales mdicos o a travs de los medios
de comunicacin la peticin de elevadsimas indemnizaciones, la realidad es que tales demandas no prosperan en
ese quantum, siendo aquilatadas por los juzgadores, y sobre todo cuando el proceso transcurre en las diferentes
instancias. Ello no quita que en determinadas especialidades, y una de ellas es la Obstetricia, la cuanta de las indemnizaciones es muy elevada superando incluso los estndares habituales lo que nos conduce sin duda a la
pretensin de que se establezcan baremos, avalado por
las organizaciones mdicas colegiales, que supondra una
cierta estabilidad en este complejo sistema de aseguramiento.
Segn MORILLAS JARILLO, este tipo de aseguramiento desfigura la institucin de la responsabilidad civil,
el perjudicado no duda en plantear la demanda si sabe
que el autor est cubierto por un seguro, los Tribunales
interpretan ms libremente las condiciones y la cuanta
de la indemnizacin, la extensin de este tipo de seguros contribuye al incremento de las demandas de reparacin, propicia el principio pro damnato o favor victimae y, por ltimo, fomentara la medicina defensiva.
Aun siendo ciertos, en alguna medida, todos estos argumentos no cabe duda de que el aseguramiento debe enmarcarse en la forma social del ejercicio de la profesin
mdica.
Es pues preciso exponer algunos conceptos:
tomador, es quien suscribe el contrato y paga la prima
asegurado, puede ser el mismo tomador u otros, o el
tomador y otros
asegurador, es la entidad aseguradora
riesgo cubierto es la responsabilidad civil sanitaria del
mdico en el ejercicio de la especialidad concreta fijada en la pliza y por la cuanta que se tenga contratada
exclusiones son los riesgos no cubiertos y que aparecen perfectamente sealados en el contrato de seguro
(debe aqu recordarse que la responsabilidad penal no
puede lgicamente asegurarse pero si la accesoria civil).
suma asegurada, que puede ser de dos tipos, suma
por ao o periodo de seguro (agregate limit) o suma
LA RESPONSABILIDAD SANITARIA
por siniestro, aadiendo en general la unidad de siniestro (se considerar como un solo siniestro la sucesin de hechos y circunstancias que deriven de un
mismo origen por igual causa con independencia del
nmero de perjudicados y el numero de reclamaciones formuladas y el numero de profesionales implicados).
Otra cuestin de suma importancia es la relativa al mbito temporal de cobertura, ya que la doctrina se pregunta, cundo se produce el siniestro, si en el momento del
hecho daoso o en el momento de la reclamacin, y ello
da lugar a las clusulas claim made, en funcin de las
cuales es imprescindible realizar un estudio exhaustivo de
la pliza a fin de saber exactamente el tiempo de cobertura, el tiempo aadido (generalmente un ao) o las plizas
que admiten la reclamacin por hechos ocurridos no slo
durante el periodo de cobertura sino otro anterior. Ello dio
lugar a la modificacin del art. 73 de la Ley 50/1980, de 8
de octubre, de Contrato de Seguro, como consecuencia
de las Sentencias de 20 de marzo de 1991 y 23 de abril de
1992. Como se ve el asunto es de tal complejidad que requiere un estudio aparte.
1095
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
En el supuesto de que como consecuencia de la naturaleza jurdica de la relacin en virtud de la cual se
ejerza una profesin, el profesional hubiere de actuar
en un asunto forzosamente, conforme a criterios profesionales diferentes a los suyos podr hacerlo constar por escrito con la salvaguarda del secreto profesional y sin menoscabo de la eficacia de su
actuacin.
Relaciones interprofesionales y trabajo en equipo
Cooperacin multidisciplinaria
El equipo profesional es la unidad bsica en la que se
estructuran los profesionales
El equipo actuar de forma jerarquizada o colegiada
segn conocimientos, competencia y titulacin basados en la confianza y conocimiento reciproco admitindose la delegacin de actuaciones si existe capacidad
objetiva para la delegacin
Los equipos de profesionales una vez constituidos y
aprobados en el seno de las organizaciones sern reconocidos y apoyados por los directivos.
Los centros e instituciones sern responsables de la
capacidad de los profesionales para realizar una correcta actuacin en las tareas y funciones encomendadas
Gestin clnica
Enfermeros:
Se establecern los sistemas de acceso a la gestin clnica con criterios de conocimiento y capacitacin
Corresponde a los diplomados universitarios en enfermera la direccin, evaluacin y prestacin de los cuidados de enfermera orientados a la promocin, mantenimiento y recuperacin de la salud, as como a la
prevencin de las enfermedades y discapacidades
Ejercicio profesional en las organizaciones
sanitarias
Se regir por las normas legales del vnculo
Se podrn prestar servicios en dos o ms centros si
median alianzas estratgicas o proyectos de gestin
compartida (salvo normativa sobre incompatibilidades)
Los centros sanitarios revisaran cada 3 aos el cumplimiento de requisitos (titulacin, especializacin, diplomas, certificados, etc. Contando con un expediente
personal de cada profesional)
Registros del personal medico a disposicin de los
usuarios (nombre, titulacin, especialidad, categora y
funcin)
1096
LA RESPONSABILIDAD SANITARIA
Disposicin de toda la estructura sanitaria para su utilizacin en la docencia pregrado, especializada y continuada
Se constituir y formarn parte de ella las administraciones pblicas presentes en el Consejo interterritorial
del sistema nacional de salud, representantes de los
colegios, de las universidades, del Consejo nacional de
especialidades todo ello con rgimen de funcionamiento de la 3/1992 LRJAPPAC sin perjuicio de las competencias de las CCAA
Deteccin, anlisis, estudio y valoracin de las necesidades de los profesionales en materia de formacin continuad
reas de capacitacin especfica con diploma expedido por el Ministerio de Sanidad con carcter oficial y
validez en todo el territorio del Estado pudiendo acceder a dicho diploma los especialistas que acrediten al
menos 5 aos de ejercicio de la especialidad.
Acreditacin de centros y unidades docentes, comisiones de docencia, Comisiones Nacionales de Especialidad, Comits de reas de capacitacin especifica,
Consejo Nacional de Especialidades en Ciencias de la
salud, Registro nacional de especialistas en formacin.
Formacin continuada
Principios generales:
Proceso de enseanza y aprendizaje activo y permanente al que tienen derecho y obligacin los profesionales sanitarios.
Objetivos:
Garantizar la actualizacin de los conocimientos
Potenciar la capacidad de los profesionales
Generalizar el conocimiento por parte de los profesionales de los aspectos cientficos, tcnicos, ticos,
legales, sociales y econmicos del sistema sanitario
Propuesta de la adopcin de medidas para planificar, armonizar y coordinar la actuacin de los diversos agentes
Estudio, informe y propuesta de procedimientos,
criterios y requisitos para la acreditacin de los centros
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Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
gn procedimientos supervisados por la administracin
sanitaria correspondiente conservndose la documentacin relativa a la evaluacin de los profesionales
Desarrollo profesional en ejercicio profesional por
cuenta propia
Podrn acceder voluntariamente a los procedimientos
del desarrollo profesional en la forma que se determine
por la administracin sanitaria superando las mismas
evaluaciones que las que se establezcan para la prestacin por cuenta ajena en centros sanitarios privados
Reconocimiento pblico, expreso y de forma individualizada del desarrollo alcanzado por un profesional sanitario en cuanto a conocimientos, experiencia en las tareas asistenciales, docentes y de investigacin, as
como al cumplimiento de los objetivos asistenciales de
la organizacin donde presta sus servicios
El consejo interterritorial del SNS, la Comisin de Recursos Humanos, la Comisin consultiva Profesional
establecern criterios generales para la homologacin
valida para los distintos sistemas de salud
El reconocimiento del desarrollo profesional ser pblico y con atribucin expresa del grado alcanzado
1098
En la sanidad privada se podr ejercer por cuenta propia o ajena segn cualquiera de las formas contractuales previstas.
Los servicios sanitarios privados estarn dotados de
elementos de control que garanticen la calidad profesional y los procedimientos de evaluacin segn estos
principios:
Derecho a ejercer la actividad adecuada a la titulacin
Respeto a la autonoma tcnica
Marco de contratacin estable, motivacin para la
eficiencia y estmulo para el rendimiento
Participacin en la gestin y organizacin
Derecho y deber a la formacin continuada
Evaluacin de la competencia y calidad del servicio
prestado
Obligacin de cobertura de responsabilidad civil a
travs de aseguradoras, aval o garanta.
Libre competencia
Libertad de prescripcin.
Prestacin de servicios por cuenta ajena
La prestacin de servicios por cuenta ajena en centros
privados dar derecho a ser informado de las funciones, tareas y cometidos, objetivos y sistemas de evaluacin.
Obligacin de ejercer con lealtad, eficacia y observancia de los principios tcnicos, cientficos y ticos.
LA RESPONSABILIDAD SANITARIA
LECTURAS RECOMENDADAS
Actas del Seminario Conjunto sobre Responsabilidad del personal sanitario. CGPJ M.SC. Madrid, 1994.
Albaladejo M.: Derecho Civil. Derecho de obligaciones. Volumen
1 Madrid. (358).
lvarez Cienfuegos J.M.: La confidencialidad de los datos relativos a la salud. En MARTNEZ-CALCERRADA y DE LORENZO, Tratado de Derecho Sanitario (obra citada) (36 y
37.).
Beltrn Aguirre J.R.: La informacin en la Ley General de Sanidad
y en la jurisprudencia. En Derecho y Salud. Volumen III.
Nm.2. Julio a Diciembre de 1995 (160).
De Lorenzo R. El contrato de prestacin de servicios mdicos.
Ponencia I Jornada de DerechoSanitario. Alicante, 1984.
De Lorenzo R. y Martnez-Calcerrada, L. Tratado e Derecho mdico. Madrid. Colex. 2001.
De Lorenzo y Montero R.: El consentimiento informado y la informacin clnica en el Derecho espaol. En Tratado de Derecho Sanitario (213).
Fernndez Costales J. El contrato de servicios hospitalarios y la
responsabilidad civil hospitalaria. La Ley. 1992.
Fernndez Costales J. La responsabilidad civil sanitaria. La LeyActualidad. 1995.
Garzn Real B. Responsabilidad civil, negligencia profesional e
imprudencia mdico-sanitaria. La Ley. 1987.
1099
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Goerlich Peset J. Los Mdicos Residentes. Un supuesto especial de contrato de trabajo en prcticas. Rev. Cvitas, de Derecho del Trabajo. 1991.
Sentencia del Tribunal Supremo de 23 de abril de 1992: La operacin a la que fue sometida la menor no era ineludible y necesaria, siendo posible otros tratamientos alternativos, evitndose as el alto riesgo de la intervencin quirrgica que se le
practic; que no se advirti a la madre de los riesgos de la
operacin ni de las otras alternativas, para que ella decidiera.
Estas son las actividades y omisiones culposas, que llevan a
la Sala de Apelacin a sostener fundadamente que los demandados asumieron los riesgos por s solos, en lugar de la
paciente o de la persona llamada a prestar su consentimiento
tras una informacin objetiva, veraz, completa y asequible.
Los recurrentes se limitan escuetamente a resaltar las complicaciones de la operacin por su propia naturaleza, con apoyo
del dictamen pericial, cosa que la sentencia recurrida recoge,
y no sostiene lo contrario, sino que encuentra el fundamento
de la responsabilidad en aquellos hechos u omisiones.
1100
LA RESPONSABILIDAD SANITARIA
Andaluca:
Extremadura:
Galicia:
Ley 7/2003, de 20 de octubre, por la que se regula la investigacin en Andaluca con preembriones humanos no viable para la fecundacin in vitro.
Ley 3/2001, de 28 de mayo, de la Comunidad Autnoma de Galicia, reguladora del consentimiento informado y de la historia
clnica de los pacientes.
Madrid:
Ley 12/2001, de 21 de diciembre, de Ordenacin Sanitaria de la
Comunidad de Madrid (Ttulo IV).
Ley 5/2002, de 27 de junio, sobre Drogodependencias y otros Trastorno Adictivos de la Comunidad de Madrid (Ttulo II, Captulo II).
Ley 3/2005, de 23 de mayo, por la que se regula el ejercicio del
derecho a formular Instrucciones Previas en el mbito sanitario y se crea el Registro correspondiente.
Murcia:
Decreto 80/2005, de 8 de julio, por el que se aprueba el Reglamento de Instrucciones Previas y su Registro
Navarra:
Ley Foral 11/2002, de 6 de mayo, de Navarra, sobre los derechos
del paciente a las voluntades anticipadas, a la informacin y
a la documentacin clnica.
Cantabria:
Decreto 139/2004, de 5 de diciembre, que crea y regula el registro de voluntades previas de Cantabria.
Pas Vasco:
Castilla-La Mancha:
Orden de 20 de febrero de 2003, de la Consejera de Sanidad, de
las Reclamaciones, Quejas, Iniciativas y Sugerencias sobre el
funcionamiento de los servicios, centros y establecimientos
sanitarios del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha.
Ley 6/2005, de 07-07-2005, sobre la Declaracin de Voluntades
Anticipadas en materia de la propia salud
Castilla y Len:
Ley 5/2003, de 3 de abril, de atencin y proteccin a las personas mayores de Castilla y Len.
Ley 8/2003, de 8 de abril, sobre derechos y deberes de las personas en relacin con la salud.
Decreto 101/2005, de 22 de diciembre, por el que se regula la
historia clnica
Catalua:
Ley 21/2000, de Catalua, sobre los derechos de informacin relativos a la salud, la autonoma del paciente y la documentacin clnica. Resolucin de 18 de julio de 2001, de creacin
del grupo de trabajo para el estudio de la posibilidad del uso
compartido de historias clnicas entre los centros asistenciales de Catalua.
1101
Fundamentos de
Valencia:
Orden de 8 de octubre de 1992, sobre el conjunto mnimo de datos a utilizar en la informacin hospitalaria.
Orden de 17 de febrero de 1994, sobre confidencialidad y custodia de datos mdicos de servicios mdicos de empresa en la
Comunicad Valenciana.
Orden de 14 de septiembre de 2001, sobre normalizacin de los
documentos bsicos de la historia clnica hospitalaria y regulacin de su conservacin de la Comunidad Valenciana.
Orden de 4 de diciembre de 2002, que aprueba la carta al paciente de la Comunidad Valenciana.
Ley 1/2003, de 28 de enero, de derechos e informacin al paciente en la Comunidad Valenciana.
1102
Obstetricia (SEGO)
Ley 3/2003, de 6 de febrero, de Ordenacin Sanitaria de la Comunidad Valenciana.
Decreto 93/2004, de 4 de junio, que determina la constitucin,
composicin y funcionamiento de la comisin de consentimiento informado.
Decreto 168/2004, de 10 de septiembre, del Consell de la Generalitat, por el que se regula el documento de voluntades anticipadas y se crea el Registro centralizado de voluntades anticipadas de la Comunidad Valenciana
Orden de 25 de febrero de 2005, de la Consejellera de Sanidad,
de desarrollo del Decreto 168/2004, de 10 de septiembre,
del Consell de la Generalitat, por el que se regula el documento de voluntades anticipadas y se crea el Registro centralizado de voluntades anticipadas.
Captulo 118
LA LEGISLACIN EUROPEA SOBRE MDICOS
ESPECIALISTAS Y EN FORMACIN
Zapardiel I, Sanfrutos L, Salazar FJ
INTRODUCCIN
La normativa segn la cual los Estados miembros de la
Unin Europea reconocen las cualificaciones profesionales
adquiridas en otro Estado miembro as como el ejercicio de
la profesin queda establecida en la Directiva 2005/36/CE
del Parlamento Europeo y del Consejo de 7 de Septiembre
de 2005 relativa al reconocimiento de cualificaciones profesionales.
La Directiva citada entr en vigor el 20 de Octubre de
2005 derogando las anteriores directivas 77/452/CEE,
77/453/CEE,78/686/CEE, 78/687/CEE, 78/1026/CEE,
78/1027/CEE, 80/154/CEE, 80/155/CEE, 85/384/CEE,
85/432/CEE, 85/433/CEE, 89/48/CEE, 92/51/CEE,
93/16/CEE y 1999/42/CE con efectos a partir del 20 de
Octubre de 2007.
Los Estados miembros deben poner en vigor las disposiciones legales, reglamentarias y administrativas necesarias para dar cumplimiento a lo establecido en dicha Directiva a ms tardar el 20 de Octubre de 2007.
DIRECTIVA 2005/36/CE
Consideraciones previas
7. Lo dispuesto en esta directiva no afectar a la competencia de los Estados miembros sobre la organizacin
de su rgimen de seguridad social y a la determinacin
de las actividades que han de ejercerse en el mbito de
dicho rgimen.
2. A fin de garantizar la eficacia del sistema de reconocimiento de cualificaciones profesionales, es conveniente definir trmites y normas de procedimiento uniformes para su aplicacin, as como determinadas
modalidades de ejercicio de la profesin.
1103
Fundamentos de
9. Para garantizar la transparencia del sistema de reconocimiento as como para simplificar la gestin y actualizacin de la presente directiva, se ha de crear una red
de puntos de contacto con el cometido de informar a
los ciudadanos y un Comit nico de reconocimiento
de cualificaciones profesionales.
10. La presente Directiva se entiende sin perjuicio de las
medidas destinadas a garantizar un elevado nivel de
proteccin de la salud y de los consumidores.
1104
Obstetricia (SEGO)
Adems los Estados de acogida podrn exigir los siguientes documentos:
Prueba de nacionalidad
Certificado que acredite el establecimiento legal en
un Estado miembro para ejercer la profesin
Los ttulos relativos a la cualificacin profesional
Y tambin podrn solicitar al prestador la siguiente informacin:
Si est inscrito en algn tipo de registro pblico, el
nombre del mismo y el n de inscripcin
La asociacin profesional u organismo en que est
inscrito
Informacin detallada sobre garantas de seguros
que estn en relacin con la responsabilidad profesional
Informacin relacionada con regmenes de autorizacin del Estado respecto a su actividad profesional.
En actividades sujetas a IVA el n de identificacin.
Seccin 2: Mdico
El artculo 24 explica los requisitos para obtener en los
Estados miembros la formacin bsica de mdico (en Espaa el ttulo de Licenciado en Medicina y Ciruga)
Y el artculo 25 regula la formacin mdica especializada, cabe destacar:
La admisin y posterior expedicin del ttulo de especialista queda supeditada (en Espaa) a la obtencin
del ttulo de Licenciado en Medicina y Ciruga.
Comprender una enseanza terica y practica en un
centro hospitalario docente o un centro acreditado.
Los Estados miembros debern velar por el cumplimiento de las duraciones mnimas establecidas para cada especialidad (en el caso de Obstetricia y Ginecologa
son 4 aos). Esta duracin podr modificarse con miras
a su adaptacin al progreso cientfico y tcnico aplicando los artculos 5 y 7 de la Decisin 1999/468/CE, observando lo dispuesto en su artculo 8.
La formacin se realizar a tiempo completo en los
centros especficos reconocidos con la participacin en
la totalidad de las actividades mdicas del departamento donde se realice la formacin. Estos puestos sern objeto de una retribucin apropiada.
Los Estados miembros reconocern el ttulo de mdico
especialista expedido en Espaa a los mdicos que hubieran recibido una formacin especializada antes del 1 de
enero de 1995 y que no responda a las exigencias mnimas
de formacin establecidas en el artculo 25, si dicho ttulo
est acompaado de una certificacin expedida por las
autoridades competentes espaolas que acredite que el
interesado ha superado la prueba de competencia profesional especfica organizada en el mbito de las medidas
excepcionales de regularizacin que figuran en el Real Decreto 1497/99.
Captulo IV: Disposiciones comunes sobre
establecimiento
En este captulo se disponen los documentos exigibles
por el Estado de acogida al prestador de servicios (ya explicado en el resumen del ttulo II de esta Directiva), as como en casos de duda justificada la comprobacin, por parte del Estado de acogida, de la autenticidad de los ttulos
o cursos de formacin.
Con respecto a los plazos, dispone que el Estado de
acogida deber acusar el recibo del expediente del solicitante en el plazo de 1 mes a partir de su recepcin y le informar de la posible falta de documentos.
El procedimiento de examen de una solicitud de autorizacin para el ejercicio de una profesin regulada deber
1105
Captulo 119
REPERTORIO JURISPRUDENCIAL COMENTADO
Zamarriego Moreno JJ, Torres Solanas VM
NDICE
Dao moral
Sentencia de la Audiencia Provincial de Zaragoza, de
12 de mayo de 2003.
Diagnstico prenatal
Sentencia del Tribunal Supremo, de 21 de diciembre
de 2005.
Ecografa
Sentencia del Tribunal Supremo, de 21 de febrero de
2006.
Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Catalua, de 10 de enero de 2006.
Sentencia del Tribunal Supremo, de 18 de diciembre
de 2003.
Mama
Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Canarias, de 10 de marzo de 2006.
Sentencia de la Audiencia Provincial de Madrid, de 22
de abril de 2005.
Sentencia del Tribunal Supremo, de 23 de septiembre
de 2004.
Parto
Sentencia del Tribunal Supremo, de 14 de marzo de
2005.
Sentencia del Tribunal Supremo, de 23 de noviembre
de 2004.
Sentencia del Juzgado de 1 Instancia n 58 de Madrid,
de 31 de julio de 2004.
Sentencia del Tribunal Supremo, de 19 de julio de
2004.
Protocolos
Sentencia de la Audiencia Nacional, Sala de lo Contencioso-Administrativo, Seccin 4, de 5 de noviembre de
2003.
Todas las sentencias que se estudian en el presente
captulo han sido obtenidas de la Base de Datos de Aranzadi de Legislacin y Jurisprudencia. No obstante, se han
1107
Fundamentos de
1108
Obstetricia (SEGO)
eficacia del mismo?. La respuesta es negativa como regla
general. Es decir, lo normal es plantearse dicha efectividad.
Sin embargo, en el caso presente del interrogatorio de la
demandante se infiere la certeza de sus asertos cuando dice que sobre ese extremo nada se le inform.
As, pues, el hecho de que lo habitual sea que en la informacin verbal aparezca el dato de la "eficacia" no obliga automticamente a aceptar que siempre se da esa informacin. Y aqu el demando insisti en que s se la dio.
En su consecuencia, este Tribunal no puede afirmar que no
se diera aquella informacin, pero s que el gineclogo no
ha probado como le corresponda en la distribucin del
onus probandi que la dio. Por ello y desde la ptica de la
justicia formal que defiende el proceso civil, habr que estar a dicha conclusin.
Ser despejar si esa posibilidad de fallo del sistema anticonceptivo constituye o no un "hecho notorio" de innecesaria explicacin. El Tribunal no considera que sea un conocimiento popular generalizado y de notoriedad
indiscutible el que la ligadura de trompas tenga por razones biolgicas u orgnicas an desconocidas fallos en su
funcin esterilizadora. No hay, pues, conocimiento notorio
que eximiera de la informacin que es objeto central de la
litis.
Ahora bien, no toda falta de informacin est anudada
de forma inmediata y automtica a una consecuencia indemnizatoria. Es imprescindible probar los perjuicios que
aqulla haya originado. Y esa s que es carga de la parte
actora. En este sentido la demanda recoge una serie de
conceptos que conforman el quantum indemnizatorio. As,
se pueden agrupar los citados conceptos en daos morales y econmicos. Dentro de los primeros estn los relativos a la angustia de afrontar un cuarto embarazo inesperado y con los precedentes de un tercer embarazo con
diabetes gestacional; los relativos a la libertad personal del
matrimonio y de realizacin laboral y personal de la esposa. En los segundos estn los gastos adicionales que todo hijo lleva consigo (alimentos, cuidados, educacin,
etc.).
Sin embargo, no se puede olvidar que el nexo causal
entre la falta de diligencia profesional (ausencia de informacin detallada) y los perjuicios reclamados ha de ser directa y precisa. Es decir, si la Sra. M E o ms exactamente si el matrimonio C-ME hubiera desechado la "ligadura de
trompas" al recibir la informacin de la posibilidad de fallo
de un 3 a un 7 por mil.
De la prueba practicada se deduce con claridad que la
demandante tena muy claro dos cosas:
a) que no quera tener ms hijos y
b) que quera hacerse una ligadura de trompas.
1109
Fundamentos de
1110
Obstetricia (SEGO)
definitiva, dar vida a un nuevo ser, que afectar profundamente a la suya en todos los sentidos, sino de los efectos
que dicha privacin conlleva. Son daos susceptibles de
reparacin econmica con un doble contenido: moral y patrimonial. Un innecesario embarazo y parto y de la adaptacin de los padres a la nueva situacin, social, familiar,
econmica y de atencin especial surgida de un hecho imprevisto y extraordinario para ellos.
Comentarios:
A la paciente se le asegur que el feto era cromosmicamente normal, y que no padeca sndrome de Down, hecho que el Tribunal Supremo asocia a una conducta negligente. Esta infraccin de la lex artis tiene como
consecuencia, segn el alto tribunal, una intromisin en la
esfera de la autonoma personal de decidir sobre la continuacin del embarazo.
La sentencia establece una "relacin de causalidad directa y negligente de la actuacin del equipo mdico" por
no informar a la mujer de una forma "suficientemente clara
y completa sobre el diagnstico", y "porque el diagnstico
prenatal slo tiene un sentido lgico, que es el de decisin
sobre la interrupcin voluntaria del embarazo".
La diferencia de esta sentencia con otras sobre responsabilidad por diagnstico prenatal estriba en que en
este caso la informacin fue incompleta pero la tcnica
diagnstica fue correctamente ejecutada y aplicada. En
otras resoluciones la responsabilidad surge por aplicacin
incorrecta de la tcnica diagnstica que impide conocer a
la madre las taras del feto en las primeras semanas del embarazo, y por una prueba de amniocentesis fallida de la
que no fue informada la madre.
Se refiere a los informes mdicos aportados por la actora, en los que se mantiene que ha existido retraso en la
prctica de las ecografas primera y segunda, error en las
mediciones fetales y que no se han utilizado mtodos de
mayor precisin, y el informe del Dr. L. que expone que ha
habido un retraso en la primera ecografa donde se podra haber detectado la enfermedad, posibilidad por tanto
que no se deduce equivalente a certeza absoluta, y concluye que: "apreciando de forma conjunta todos los informes, la Sala entiende que aunque se hubiera adelantado la
prctica de las primeras ecografas o se hubieran realizado
de alta resolucin, en su caso, no se ha demostrado que
la enfermedad se pudiera haber diagnosticado dentro de
las 22 primeras semanas de gestacin, ni en puridad, antes de la 30 semana, debiendo aadirse de nuevo que no
se ha practicado prueba pericial en el procedimiento de la
que poder deducir conclusin diferente, y que en base a la
documental aportada no se acredita otra conclusin, por lo
que no se deduce posible que se hubiera proporcionado a
la madre la informacin necesaria sobre posibles malformaciones dentro de las 22 primeras semanas de embarazo para acogerse a la posibilidad de interrupcin voluntaria
del mismo."
En consecuencia la Audiencia Nacional desestima el
recurso y contra su sentencia se interpone recurso de casacin.
La sentencia del Tribunal Supremo, en su fundamento
jurdico tercero, dice: En este caso, la Sala de instancia,
deduciendo de los distintos informes incorporados a las
actuaciones, que no se ha demostrado que la enfermedad
se podra haber diagnosticado dentro de las 22 primeras
semanas de gestacin, concluye "que no se deduce posible que se hubiera proporcionado a la madre la informacin necesaria sobre posibles malformaciones dentro de
las 22 primeras semanas de embarazo para acogerse a la
posibilidad de interrupcin voluntaria del embarazo", es decir, de un hecho que no se considera probado y por lo tanto carece de la necesaria certeza, como es si la enfermedad poda diagnosticarse antes de las 22 semanas,
deduce una consecuencia cierta y perjudicial para la reclamante, como es la imposibilidad de dar informacin al respecto dentro de ese periodo, exonerando de toda responsabilidad a la Administracin que ni siquiera hizo uso de los
medios de diagnstico ordinarios en dicho periodo, dado
que la primera ecografa se realiz ya en la semana 22, y
menos an de los medios especficos como era la ecografa de alta resolucin.
Ha de entenderse que la deficiente praxis en la actuacin sanitaria, si bien no tuvo repercusin en la enfermedad
o padecimientos que presentaba el nio al nacimiento, priv a la embarazada de unos medios de diagnstico anteriores a las 22 semanas de gestacin, que aun pudiendo
1111
Fundamentos de
1112
Obstetricia (SEGO)
Sentencia del Tribunal Superior de Justicia
de Catalua, Sala de lo ContenciosoAdministrativo, Seccin 1, de 10 de enero
de 2006.
Ponente: Excmo. Sr. D. Jos Luis Gmez Ruiz.
Resumen: Medicina pblica. Responsabilidad patrimonial. Falta de seguimiento ecogrfico adecuado que impide
realizar pruebas especficas para detectar sndrome de
Down. Nacimiento de una nia con sndrome de Down a
cuya madre no se le realiz un adecuado seguimiento ecogrfico. En el caso, la paciente por su edad 35 aos se
encontraba cerca del lmite en que estaba indicada una
prueba diagnstica-invasiva amniocentesis, lo que, siguiendo una buena praxis, hubiera determinado la necesidad de practicar una segunda ecografa en el tiempo comprendido entre la 15 y la 20 semana, y no como se hizo,
a las 21 semanas y 2 das, momento en que al observarse
una anomala fetal se remiti a la gestante al hospital donde con carcter de urgencia, al da siguiente, fue observada por nueva ecografa en la que se detect una ectasia
pilica renal. El retardo en la deteccin hizo ya inconveniente por su riesgo la amniocentesis y, por tanto, era intil
confirmar el porcentaje de riesgo por el screening. Es decir, si aquella actuacin urgente se hubiera puesto en marcha con anterioridad a la semana 19 a resultas de la deteccin entonces de la anomala, y pudiendo entonces
practicarse el screening, la conducta razonable y activa hubiera llevado a la amniocentesis y, por tanto, al diagnstico del sndrome de Down de su hija. Se condena al Servicio de Salud de la Comunidad Autnoma a indemnizar con
la cantidad de 360.608 euros.
Extracto del texto de la Sentencia:
Se ejerce en este proceso una pretensin de responsabilidad patrimonial de la Administracin sanitaria en reclamacin de la indemnizacin correspondiente a los perjuicios econmicos y daos morales sufridos por los
recurrentes como consecuencia del nacimiento el 18 de junio de 1996 de una hija con sndrome de Down.
Se imputa la ausencia de informacin por los mdicos
responsables del embarazo de la presencia de riesgos en
tal de que el feto tuviera tal afeccin y la omisin de las tcnicas de diagnstico disponibles, las cuales, de haberse
utilizado, hubieran evitado el nacimiento de la nia.
En el curso del proceso se han emitido dos informes
periciales mdicos, por la Unidad de Medicina Legal y Forense de la Facultad de Medicina de la Universidad y por
un mdico especialista en toco-ginecologa, que adems
se encarg de las aclaraciones solicitadas del anterior.
Siendo coincidentes sus apreciaciones en los extremos
bsicos, que sin embargo resultan refutados por un informe del Hospital, fechado el 2 de julio de 1997, y emitido
con motivo de la asistencia y seguimiento del que dicho
centro se encarg a partir de la remisin de la paciente por
el Centro de Atencin Primaria, el 7 de febrero de 1996, y
hasta el nacimiento de la nia el 18 de junio siguiente.
Tales extremos, bsicos en el planteamiento de la adecuada, o no, praxis mdica seguida en este caso con los
siguientes:
1. Vigencia de la prueba del triple screening en el tiempo
subsiguiente al embarazo de la recurrente, fijado el 14
de septiembre de 1995. Prueba que no es diagnstica
sino de cribaje, es decir para delimitar, el porcentaje de
riesgo del sndrome.
2. La ectasia pilica renal, detectada a la recurrente el 8
de febrero de 1996, como marcador ecogrfico de cromosomopata.
Llegados a este punto es preciso considerar las circunstancias concretas de la paciente, a fin de valorar la
praxis seguida.
Siendo as que el embarazo se produjo a los 35 aos
recin cumplidos 4 das ms si nos atenemos a la fecha
indicada de concepcin; que en esta edad y slo por
edad, segn informa la Ctedra, el riesgo de cromosomopata es de 1/274; que a partir de un riesgo superior a
1/270 es indicada una prueba diagnstica invasiva, segn
informa el perito y tambin se hace constar en las recomendaciones de la Clnica XXX de esta ciudad; que segn
las recomendaciones de la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia del ao 1995 considerando solo la edad
de 35 aos de una gestante est indicada una prueba
diagnstica invasiva, tal como ratifica el perito, aunque matice que es mera recomendacin y adems de mximos; y
por ltimo que existe consenso en considerar grupo de
riesgo los 38 aos.
De manera que la paciente, slo por su edad, se encontraba cerca del lmite en que estaba indicada una prueba diagnstica-invasiva (4 puntos porcentuales), lo que, siguiendo una buena praxis, hubiera determinado la
necesidad de practicar la segunda ecografa en el tiempo
comprendido entre la 15 y 20 semana, y preferentemente
antes de la primera, por lo que luego se dir (posibilidad de
amniocentesis), a fin de poder detectar la posible ectasia
ciendo de este modo el porcentaje de riesgo y adoptar la
conducta razonable y activa, en consideracin del informe del Hospital, consistente en la prctica de la amniocentesis.
Y ciertamente no se hizo as, porque la segunda ecografa se realiz el 7 de febrero de 1996, en el CAP, a las
21 semanas y 2 das, momento en que al observarse una
1113
Fundamentos de
1114
Obstetricia (SEGO)
detectado la existencia del sndrome de Down, pues no es
presumible un rechazo de la paciente a someterse a la amniocentesis cuando el riesgo era del 1% o inferior, y que en
tal circunstancia se hubiera podido ofrecer la informacin
completa a fin de que la gestante estuviera en condiciones
de tomar una decisin sobre la interrupcin del embarazo,
hay que concluir que efectivamente fue aquella defectuosa
praxis la desencadenante de una ausencia de informacin
en los trminos exigidos por el artculo 10 de la Ley
14/1986. Ciertamente, la decisin de abortar no es verificable, pero lo que no es presumible es la asuncin del riesgo de un nacimiento con el sndrome, excluyendo la interrupcin del embarazo en todo caso, con el nico objetivo
de reclamar una indemnizacin, como as se hizo, o bien
una aceptacin de un hijo con sndrome, asumiendo tal situacin, y un posterior cambio de actitud reprochando a la
actuacin sanitaria el no haber procurado la informacin
precisa que hubiera determinado su decisin de abortar.
existe riesgo de malformaciones porque cumple con la exigencia de requerir un control para dentro de dos o tres semanas. De esta actuacin no cabe deducir una responsabilidad para la mdico actuante.
La Sentencia del Juzgado de 1 Instancia estima parcialmente la demanda y condena a los demandados a pagar la cantidad de veinticinco millones de pesetas. La "ratio decidendi" se puede sintetizar en que hubo una
deficiente prestacin del servicio sanitario que no detecta
una grave malformacin no obstante cumplir con la rutina
protocolaria y que se concreta en el dao de que no se pudo interrumpir el embarazo o al menos acudir a actitudes
paliativas respecto al feto.
La Sentencia de la Audiencia Provincial, estima el recurso de apelacin interpuesto por los demandados y desestima el de los actores, y absuelve a aquellos de la demanda. Sostiene, en sntesis, que en el caso concreto no
existi evidencia valorable de presencia de malformaciones
y que las probabilidades del descubrimiento de las mismas
son muy reducidas y que, por ende, no fue posible informar a los progenitores, habiendo el gineclogo informado
a los mismos de la existencia de una arteria umbilical nica, con entrega de la ecografa, pero no de las malformaciones genticas que se conocieron en el momento del
parto.
Por los demandantes se formula recurso de casacin.
El da 30 de junio de 1.993. D. M. G. dio a luz en el
Hospital a un nio el cual present al nacer diversas malformaciones y anomalas fsicas, y como ms importantes
la falta del rin izquierdo as como de todo el esqueleto de
la parte izquierda de la pelvis y la extremidad inferior de este lado. Tales deficiencias anatmicas tienen carcter gentico, no fueron detectadas durante el embarazo, y por
consiguiente no se les proporcion a los progenitores informacin alguna al efecto. La Sentencia recurrida entiende que por limitaciones ecogrficas no se pudieron evidenciar las malformaciones, sin embargo, y con
independencia de lo que se dir respecto de la arteria umbilical nica, omite que en la ecografa del 16-3-93 se aprecia normalidad en las extremidades, lo que resulta inverosmil porque el feto padeca agenesia de la pierna
izquierda.
Se hace constar que la edad de gestacin (DUM) es de
veinte semanas y tres das y que el liquido amnitico es
normal, y se indica en observaciones que requiere control
a las 2-3 semanas para valorar placenta (se encontraba en
posicin anterior y previa) y el nmero de vasos del cordn
umbilical. Del informe ecogrfico resulta que la Dra. informante cuando menos sospecha que falta una de las dos
arterias (arteria umbilical nica), y tambin que es consciente de que, en el caso de confirmarse el diagnstico,
1115
Fundamentos de
tuacin del feto, a travs del gineclogo cabra dar perfecto cumplimiento al deber de informacin, que como consecuencia result omitido.
La cuarta ecografa efectuada el 29 de junio de 1993 (a
las treinta y ocho semanas; y concretamente el da anterior
al parto) ratifica, si cabe ms, la deficiente prestacin sanitaria del caso. Se hacen constar como normales (N) los datos anatmicos del feto relativos a la cabeza, trax y abdomen; no se dice nada acerca de las extremidades; y se
indica probable arteria umbilical nica. El diagnstico objetivo de la malformacin de la que era portador el feto, no
pudo ser evidenciada, no solo no es creble, sino que, en
una calificacin los ms benvola posible, resulta insostenible e incomprensible. No existieron dificultades de otro tipo, como las relativas a lquido amnitico o disposicin del
cordn umbilical, las que podran ser compresibles como
hipotticas excusas pero desprovistas de base probatoria
alguna.
De los razonamientos expuestos en el fundamento anterior resulta: 1. Que existi una actuacin sanitaria evidentemente deficiente al no detectarse unas anomalas de
un feto, y como consecuencia se imposibilit que el gineclogo pudiera proporcionar a los progenitores la informacin adecuada a la que tenan legtimo derecho. 2. La imposibilidad o grave dificultad de visualizacin de las
malformaciones es contraria a un elemental criterio de raciocinio lgico, y es evaluable como error notorio, pues resulta inverosmil, con las circunstancias concurrentes, visualizar ecogrficamente normalidad anatmica de un feto,
o no visualizar anomalas fsicas como las del caso.
La responsabilidad ms grave incumbe al Dr. C. por la
entidad de la negligencia, el momento en que se produjo
y la incidencia que tuvo en la actuacin del gineclogo. En
mucho menor medida, tambin existi una actuacin negligente descuidada de los Drs. J. y M. Y no se aprecia
responsabilidad concreta en el Gineclogo, porque actu
en la confianza del informe ecogrfico del Dr. C. que no
contena ningn dato de alarma o riesgo, y aunque posteriormente conoci el informe de probable arteria umbilical nica de la tercera ecografa, y resulta harto dudoso
que haya proporcionado informacin adecuada al respecto, dado el momento del conocimiento y la proximidad del
parto no le es imputable una especial actitud negligente
en relacin con el caso que se enjuicia. 4. Se fija la indemnizacin de daos y perjuicios para cuya determinacin se tienen en cuenta las expectativas de que se han
visto privados los actores y la repercusin del hecho en
sus vidas dada la entidad del evento producido, adems
del dao moral y el hecho de que, tratndose de una deuda de valor, debe tenerse en cuenta el momento de su
efectividad.
1116
Obstetricia (SEGO)
Comentarios:
Tres ecografistas del Servicio de Salud de la Comunidad Autnoma han sido condenados por negligencia grave al emitir informes errneos en los que se declaraba la
normalidad del feto cuando en realidad le faltaba un rin,
el esqueleto de la parte izquierda de la pelvis, y la extremidad inferior izquierda.
El Supremo considera que su actuacin fue muy grave,
y especialmente la de uno de los ecografistas al visualizar
dos arterias cuando slo haba una, y detectar normalidad
en las extremidades inferiores cuando faltaba totalmente la
izquierda. El gineclogo actu en la confianza de los informes ecogrficos, en los que no se refera ningn dato de
alarma o riesgo.
Error notorio. La sentencia de la Audiencia, que absolvi a todos los demandados, ha sido anulada por el Supremo, que califica de error notorio la valoracin de los hechos, pues no explica las deficiencias de los informes
ecogrficos, destacando que resulta inverosmil visualizar
normalidad anatmica en el feto una vez visto el resultado
en el nacimiento.
Deber de informacin incumplido. En ninguno de los
cuatro informes ecogrficos se hace mencin alguna a
malformacin, y en el ltimo de ellos se refiere "probable
arteria umbilical nica". El Supremo declara que el gineclogo no pudo cumplir con el deber de informacin en estas
circunstancias.
centmetros, diagnosticado como quiste glndula enquistada y se le prescribi una ecografa mamaria con pase
no urgente para el13 de abril del 2000. La vctima, ante el
aumento del tamao del bulto, acudi en febrero del
2000 a una clnica privada, donde le detectaron la existencia de un cncer maligno, que result ser altamente
agresivo y le caus la muerte dos aos despus. Segn
se recoge en los fundamentos jurdicos de la sentencia, la
enfermedad se pudo detectar en un momento previo, "lo
que quiz hubiera conducido a un resultado distinto de
haberse producido un diagnstico anterior de la situacin.
Extracto del texto de la Sentencia:
La Sra. F. en Agosto de 1999 not un bulto en su pecho izquierdo, acudiendo al ambulatorio del que fue derivada al Centro de Atencin a la Mujer con consulta para el
da siguiente, siendo explorada por la Dra. T. quin no detecto el bulto.
La Sra. F. solicit un cambio de ambulatorio desde el
que fue remitida con pase preferente al gineclogo vinculado al mismo, Dr. S., quin le reconoce el 26 de noviembre y detecta un bulto de 2 centmetros, diagnosticado como quiste glndula enquistada, prescribiendo ecografa
mamaria con pase no urgente, estando prevista la ecografa para el 13 de abril de 2000.
Ante el aumento de tamao del bulto la Sra. F. acude
en febrero de 2000 de manera privada a una Clnica privada, practicndose en la Unidad de Mama, ecografa, mamografa, ecografa con PAAF y citologa que arrojan la
existencia de malignidad compatible con carcinoma.
Entre los meses de marzo a mayo de 2000 se somete
a tratamiento con quimioterapia, por carcinoma de mama
izquierda localmente avanzado T3 (12x12 centmetros),
siendo intervenida el 5 de junio de 2000 practicndose
mastectoma izquierda y linfadenoctomia axilar izquierda..
El resultado anatomopatolgico fue de carcinoma ductal infiltrante grado III con tamao residual tras quimioterapia de 6x4 cms., bordes libres de tumor, axila negativa de
20 ganglios estudiados.
Con posterioridad a la intervencin recibe tratamiento
radioterpico ayudante y tamoxifeno hasta septiembre de
2000.
En junio de 2001 presenta recidiva en pared torcica
con tumoracin que aumenta de tamao hasta 20 centmetros y reinicia radioterapia en octubre de 2001.
En diciembre de 2001 se determina la existencia de
metstasis pulmonares y subcutneas, infiltracin sea,
mediastnica y pulmonar, inicindose radioterapia.
El tumor era altamente agresivo, con factores pronstico adversos, receptores negativos, alta velocidad de crecimiento y metstasis precoces.
La Sra. F. falleci el 29 de diciembre del 2002, casada
y con dos hijos menores de edad.
De la cadencia de los acontecimientos descritos no es
posible concluir de otro modo que no sea afirmando la deficiente asistencia primaria recibida, que no descubri con
los medios a su alcance, sin duda, suficientes para ello, la
enfermedad que aquejaba a la paciente, y que pudo detectar en un momento previo, lo que quiz hubiera conducido a un resultado distinto de haberse producido un diagnstico anterior de la situacin. Y esto no es una hiptesis
sino una afirmacin que resulta del curso de los acontecimientos.
La consecuencia de lo anterior en este punto es la
constancia acreditada de la relacin de causalidad existente entre la deficiente asistencia prestada a la recurrente por
los servicios pblicos asistenciales y el no diagnstico de la
enfermedad grave que le aquejaba. De hecho no fue el
servicio pblico de salud quien efectu el diagnstico, sino
un mdico privado y un gabinete ginecolgico tambin
particular, determinacin confirmada, entonces s, por el
servicio correspondiente del Hospital.
Los sufrimientos de la paciente hasta su muerte son fciles de imaginar, lo mismo que el dao moral experimentado como consecuencia de su convencimiento de que el
sistema pblico de salud se pudo haber comportado con
ella de otro modo, y pudo recibir una mejor y ms pronta
asistencia, como le ocurri cuando acudi a la medicina
privada. De igual modo es evidente el sufrimiento de su esposo y de los nios que a temprana edad quedaron privados de la presencia y del apoyo de su madre.
En estas circunstancias la Sala a la hora de fijar la indemnizacin, que pretende cubrir la totalidad de los perjuicios causados tanto a la propia victima ya fallecida por
los perjuicios experimentados, esencialmente el dao moral en los trminos antes descritos, y que recibirn sus hijos (como beneficiarios de ella in iure propio, que o como
herencia puesto que la indemnizacin no haba alcanzado
a integrarse en el caudal hereditario de la fallecida), como
los causados a su esposo y a los hijos menores por el deceso de su madre en edad temprana, privndoles de su
presencia y rompiendo definitivamente los lazos de afectividad propios de su condicin, considera adecuado determinarla en la suma sealada por el actor en la instancia
y que en esta apelacin insiste en solicitar, con el abono
de los intereses legales desde el momento de la interposicin de la reclamacin en la va administrativa y hasta su
pago.
1117
Fundamentos de
Comentarios:
Relacin de causalidad. El tribunal afirma que le consta "acreditada la relacin de causalidad existente entre la
deficiente asistencia prestada a la recurrente por los servicios pblicos asistenciales y el no diagnstico de la enfermedad grave que le aquejaba".
Dao moral causado. Para el tribunal, "son patentes"
los perjuicios sufridos por el marido de la fallecida y sus
dos hijos menores, tras la muerte de la mujer en diciembre
del 2002 a los 35 aos. En su argumentacin el tribunal ha
explicado que "los sufrimientos de la paciente son fciles
de imaginar, lo mismo que el dao moral experimentado
como consecuencia de su convencimiento de que el sistema pblico de salud se pudo haber comportado con ella
de otro modo, y pudo recibir una mejor y ms pronta asistencia, como ocurri cuando acudi a la medicina privada". Tambin es evidente el sufrimiento tanto de su esposo como de sus hijos, que a temprana edad quedaron
privados de la presencia y apoyo de su madre.
Conviene recordar como la jurisprudencia del Tribunal
Supremo ha matizado la cuestin de la responsabilidad
patrimonial objetiva de las Administraciones Pblicas por el
funcionamiento normal o anormal de los servicios pblicos
que llevara a una situacin insostenible por irreal. Y as en
Sentencia de catorce de octubre de dos mil tres declar,
que "la prestacin por la Administracin de un determinado servicio pblico y la titularidad por parte de aquella de
la infraestructura material para su prestacin no implica
que el vigente sistema de responsabilidad patrimonial objetiva de las Administraciones Pblicas, convierta a stas,
en: aseguradoras universales de todos los riesgos, con el
fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o daosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, porque de lo contrario, se transformara aqul en un sistema providencialista
no contemplado en nuestro Ordenamiento Jurdico".
Aun cuando la responsabilidad de la Administracin ha
sido calificada por la jurisprudencia de esta Sala, como un
supuesto de responsabilidad objetiva, no lo es menos que
ello no convierte a la Administracin, en un responsable de
todos los resultados lesivos que puedan producirse por el
simple uso de instalaciones pblicas, sino que, como antes sealamos, es necesario que esos daos sean consecuencia directa e inmediata del funcionamiento normal o
anormal de aqulla. En consecuencia, hay que partir de la
base de que la carga de la prueba no puede pechar sobre
la Administracin, sino que ser quien desea obtener la reparacin que cree justa, como consecuencia de la a su juicio inadecuada prestacin del servicio pblico, quien acredite que se produjo un acontecimiento que desencaden
un dao imputable al funcionamiento del servicio en cual-
1118
Obstetricia (SEGO)
quiera de sus manifestaciones, para que de ese modo se
pueda achacar ese dao a la Administracin como responsable de aqul.
la que se plasma la reclamacin formulada, en este sentido la entidad codemandada sostiene que su responsabilidad termina con el hecho de la puesta a disposicin de la
asegurada de un listado o catlogo de profesionales con
los que no le une ninguna otra relacin especfica, siendo
estos profesionales los que deben responder frente a la
paciente asegurada por sus actuaciones. Tal alegacin debe ser rechazada en atencin a que frente a la asegurada
la propia entidad es responsable tambin por la actuacin
del personal sanitario al asumir la prestacin de los correspondientes servicios dentro del catlogo presentado a dicha asegurada, no siendo un simple mediador entre dos
partes sino asegurando y garantizando realmente la prestacin de la asistencia mdica, a lo que obsta el mayor o
menor grado de dependencia del mdico en este caso con
la entidad aseguradora.
En lo que respecta a la cuantificacin de la indemnizacin que debe establecerse, la parte actora aporta una serie de pruebas en orden a la determinacin de las secuelas
sufridas y que evidentemente deriva como resultado daoso del tratamiento seguido. Pero aqu es preciso poner de
manifiesto que tambin de forma obvia la patologa que sufra la demandante lo era con independencia de la actuacin del mdico codemandado, y el padecimiento de una
enfermedad grave con unas consecuencias concretas en
las si bien incide el diagnstico tardo de esa enfermedad,
no son exclusivamente derivadas o generadas por la actuacin del codemandado. Ello debe llevar a moderar la
pretensin econmica de la recurrente fijando este Tribunal
como ms adecuada a los perjuicios reales de toda ndole, tanto fsicos como psquicos sufridos por la demandante.
Comentarios:
La Audiencia Provincial ha condenado a un especialista en oncologa que no sigui la recomendacin del radilogo de realizar una ecografa mamaria, lo que influy en el
retraso en detectar el cncer que sufra la demandante.
La indemnizacin responde a los daos fsicos y psquicos como consecuencia del retraso diagnstico. El tribunal indemniza parcialmente al considerar que el padecimiento de la paciente contribuy a la gravedad del cuadro
clnico.
Las pruebas periciales aportadas al juicio ponen de
manifiesto que era necesaria una radiografa complementaria ante la deteccin anterior de un ndulo dudoso.
Su omisin determin un riesgo mayor y la necesidad
de extremar todas las medidas posibles de deteccin precoz o preventiva del cncer. El ndulo sospechoso fue detectado en 1999, pero no fue intervenida hasta catorce
meses despus como consecuencia de la intervencin fa-
1119
Fundamentos de
1120
Obstetricia (SEGO)
mend una mamografa que se efectu en el Centro
Radiolgico XXX.
2) El informe anatomopatolgico emitido por el Dr. M.
contiene el siguiente diagnstico: negativo para clulas neoplsicas. Practicada en el Centro Radiolgico
XXX mamografa de chequeo (Rx. latero-mediales), la
Dra. M. C. emiti, en 6 de junio de 1994, el siguiente
INFORME. Mamografa: Parenquima glandular displsico, de alta densidad, predominio en la M. dcha., con
micronodularidad dispersa en un tejido conjuntivo
edematoso, con poca definicin. En la M. dcha. suprareolar, haca el C. Ext., microcalcificaciones irregulares, aglutinadas en 1 cm. En la M. izq. dos calcificaciones, dispersas y benignas. En la prolongacin
axilar, poco delimitada, se define un a posible adenopata y otras dos bilaterales, ms profundas.
Se pasa el transductor ecogrfico, valorando numerosas microlagunas dispersas y bilaterales. Sobre el grupo de las microcalcificaciones no se aprecia ms que
una discreta perturbacin snica, sin aportar nuevos
datos. Una adenopata de 1,3 cm. en el hueco axilar
derecho.
Diagnstico: Displasia: adenosis y microcalcificaciones en la M. dcha., que recomiendo control y/o marcador para exresis.
3) La mamografa y el informe se entregaron a Doa E.
quien, a su vez, los entreg al Dr. C. R. Este se puso
en contacto telefnico con la Dra. M. C. hacindole
saber que haba practicado una puncin citolgica estando a la espera del resultado de su anlisis. Ante esto, la Dra. M. C., con la misma fecha que el anterior, el
6 de junio de 1994, emiti un nuevo informe con el
mismo contenido que el anterior en cuanto al apartado Mamografa y con el siguiente Diagnstico: Displasia: adenosis y microcalcificaciones en la M. dcha.
que recomiendo control. Adenopatas axilares derechas a considerar resultado puncin citolgica.
4) A la vista del resultado de tales pruebas, el Dr. C. R.
comunic seguidamente a la paciente el resultado negativo en cuanto a la detectacin de un posible tumor,
recomendndole que llevara a cabo una vigilancia
continua y peridica de su bulto axilar.
5) Afirman los actores que en septiembre de 1994, E.
acudi a revisin; el Dr. C. R. le hizo una ecografa y le
informa que no encontraba nada que le hiciera sospechar algo malo. El demandado niega la existencia de
tal visita que dice no consta en el historial clnico, historial que no consta en autos a pesar del requerimiento que para su aportacin se le hizo en perodo probatorio.
6) En 26 de octubre de 1994, la paciente acude a consulta ante el aumento del bulto y notarse el pecho derecho ms inflamado y ms duro que el otro. Se le
practica una mamografa en el mismo Centro que la
de 6 de junio, emitiendo la Dra. M. C. el siguiente informe en 26 de octubre de 1994: Mamografa: La
paciente no aporta placas del estudio previo y adems se encuentra en fase premenstrual por lo que resulta difcil un anlisis comparativo preciso en relacin
con las microcalcificaciones ya conocidas. Parnquima grandular, de alta densidad, visualizando en regin retroareolar un grupo de pequeas calcificaciones que en el momento actual no impresionan
malignidad aunque seguimos recomendando control
y en su caso exresis. Se pasa el transductor ecogrfico, valorando en la zona arriba mencionada, un foco
de adenosis, dentro de una estructura repleta de imgenes de retencin. A la vista de esta prueba, el Dr.
C. R. aconsejo tratamiento con Progestogal (que
disminuye la densidad del tejido mamario) y revisin a
los tres meses.
12) E. falleci el 15 de noviembre de 1995, con metstasis pulmonares, mediastnicas, supraclaviculares y retroperitoneales. La causa inmediata de la muerte por
fallo respiratorio agudo fue atribuida a tromboembolismo pulmonar.
El recurso se interpone por negligencia en el cumplimiento de las obligaciones, atendiendo a la naturaleza de
la obligacin y de las circunstancias de las personas afectadas, tiempo y lugar a la luz de la jurisprudencia que los
interpreta, que establecen la yuxtaposicin de responsabilidades, contractual y extracontractual en el mbito de la
responsabilidad civil mdica.
Atribuido al mdico demandado un error de diagnstico, ste viene constituido por el conjunto de actos mdicos que tienen por finalidad constatar la naturaleza y
trascendencia de la enfermedad que sufre el enfermo; de
ah que se considere sta la primera actuacin del mdico siendo tambin lo ms importante pues el tratamiento
ulterior depender del diagnstico previo. Para la exigencia de responsabilidad por un diagnstico errneo o equivocado, ha de partirse de s el mdico ha realizado o no
todas las comprobaciones necesarias, atendido el estado
de la ciencia mdica en el momento, para emitir el diagnstico; realizadas todas las comprobaciones necesarias,
slo el diagnstico que presente un error de notoria gravedad o unas conclusiones absolutamente errneas,
puede servir de base para declarar su responsabilidad, al
igual que en el supuesto de que no se hubieran practicado todas las comprobaciones o exmenes exigidos o exigibles.
1121
Fundamentos de
En el presente caso, cabe calificar la conducta profesional del gineclogo demandado como negligente, al no
haber realizado todas las pruebas mdicamente recomendadas para llegar a un diagnstico correcto del padecimiento que presentaba su paciente. En primer lugar ha de
sealarse que, ante la falta de trada a los autos por el demandado de la historia clnica de la enferma, para lo que
fue requerido en fase probatoria, no puede tenerse por
acreditada la realizacin por el propio demandado de ecografas al reconocer a aqulla.
Si bien consta que el Dr. C. R., en la primera consulta,
realiz una puncin-aspiracin en la adenopata axilar derecha, que dio como diagnstico negativo para clulas
neoplsicas, tal puncin fue realizada antes de conocer el
resultado de la mamografa; a lo que debe aadirse que,
de acuerdo con el informe pericial del Dr. R., la prueba de
puncin de adenosis con aguja fina (PAAP) no ofrece el
cien por cien de especifidad y siempre debe predominar la
sospecha clnica. Una vez conocido el resultado de la mamografa de 6 de junio de 1994, en la que la radiloga recomienda control y/o exresis, el demandado se limit a
recomendar a su paciente que llevara a cabo una vigilancia continua y peridica de su bulto axilar y cualquier variacin de la zona, sin sealar fecha alguna para nuevo reconocimiento. En cuanto a la consulta llevada a cabo en
26 de octubre de 1994, no obstante la indicacin de la radiloga, de dificultad de anlisis comparativo preciso en
relacin con las microcalficaciones ya conocidas, al no haberse aportado las placas del estudio previo y encontrarse las paciente en fase premenstrual, y la recomendacin
de control y en su caso exresis, el demando se limit a
recetar Progestogel y revisin a los tres meses, sin acordar la prctica de ninguna otra prueba que le hubiese llevado a un diagnstico correcto; actitud que se mantuvo a
raz de la consulta de 17 de noviembre de 1994 en que recet a la paciente Augmentine y Voltaren, no obstante lo cual en 30 del mismo mes hace entrega a la paciente de un informe con fecha antedatada al da 17 en el que
diagnstica, si haber realizado ninguna otra prueba que
las ya dichas, adenopatas axila derecha (antes seala
que son de 3,5 cm. de dimetro) y mama de alta densidad, recomendando biopsia axilar debido al tamao de
los ganglios de axila derecha y como indicaciones establece preoperatorio de intervencin quirrgica. Ante la
irregularidad de las microcalficaciones detectadas en la
primera mamografa realizada y la existencia de adenopatas en la axila derecha, el gineclogo demandado debi
de llevar un control ms inmediato de la evolucin del bulto axilar reiterando las pruebas citolgicas o practicar la
exresis recomendada por la radilogo, pues como seala el citado perito en su informe la biopsia axilar no tiene
porque relacionarse con un informe mamogrfico (la mamografa no se utiliza para estudiar la axila), debe realizar-
1122
Obstetricia (SEGO)
se ante la sospecha clnica de un proceso maligno por
persistencia de la adenopata, cambio de textura o crecimiento de la misma sin causa que lo justifique y si bien el
grado de sospecha de la existencia de enfermedad maligna subyacente ante la apreciacin de microcalcificaciones
irregulares, debe ser el radilogo quien lo especifique, es
evidente que en este caso exista tal sospecha en la Dra.
M. C. cuando, desde su primer informe, recomienda control y/o exresis.
Por tanto, en el caso, una conducta adecuada a la lex
artis ad hoc exiga la realizacin de todas las pruebas necesarias para emitir un diagnstico que hubiese descartado sin duda la existencia de un carcinoma o, detectado ste, lo hubiera sido en un estadio precoz que hubiera
permitido un tratamiento que llevase a la curacin de la enferma o a un perodo mayor de supervivencia.
En conclusin ha de calificarse la conducta del demandado de negligente y determinante de que no se dispensase a la enferma un tratamiento de su dolencia en un
estadio ms precoz de su evolucin de aqul en que lo
fue.
Comentarios:
El demandado no aport la historia clnica, por lo que
no qued acreditada la realizacin de ecografas. Adems,
la conducta adecuada a la "lex artis ad hoc" exiga la realizacin de todas las pruebas necesarias para emitir un
diagnstico acertado. Ante la irregularidad de las microcalcificaciones detectadas en la primera mamografa, el gineclogo debi de llevar un control ms inmediato de la evolucin del bulto axilar reiterando las pruebas citolgicas, o
bien practicar la exresis recomendada por el radilogo,
como seala el informe pericial. Sin embargo, el demandado aconsej tratamiento con antibitico, antiinflamatorio y
reductor de la densidad del tejido mamario.
Daos morales por fallecimiento. El Tribunal Supremo
advierte la yuxtaposicin de responsabilidades, contractual
y extracontractual, de la responsabilidad civil mdica y estima la infraccin de los artculos 1101, 1104 y 1902 del
Cdigo Civil.
El demandado no es condenado a la indemnizacin
por los gastos mdicos de la intervencin quirrgica y el
postoperatorio de la paciente, dado que cualquiera que
hubiese sido el momento de la comprobacin de la existencia del carcinoma, ste deba haber sido tratado igualmente.
No obstante, el Tribunal Supremo s condena a la indemnizacin solicitada por daos morales, desglosada para el hijo, para el esposo y para el hermano.
razo, que la doctora L. [que] slo lo atendi en tres ocasiones, alega que no hubo equivocacin en cuanto al clculo del tiempo de gestacin ni en cuanto a la edad gestacional y su parecer coincidi con lo informado en la
medicina privada por el doctor A.. Este, al practicar la ecografa, inform que a las 34 semanas el feto pesaba 3.100
g, sus parmetros biomtricos era muy superiores a los esperados y un percentil 90. Que en cuanto a que el peso del
feto se ignorase en el preparto y en el parto, no cabe deducir ni que eso fuese as ni que sea la causa de las lesiones con las que naci el nio. Por un lado, por lo dicho antes acerca de cundo un feto es macrosmico, adems
por cuanto la demandante afirma que se le dijo que el nio
iba a ser grande y en la pericial citada se advierte de la dificultad de calcular el peso del feto antes de nacer y que lo
importante no es ese dato, sino la evolucin normal de la
presentacin del feto pues el peso no condiciona la actitud
del obstetra en el parto, criterio compartido por el doctor J.
P. Jefe del Servicio de Obstetricia y Ginecologa del Hospital XXX. Que en cuanto a la presentacin de una pelvis lmite y la idoneidad de haber optado por un parto por va
vaginal y no por cesrea, del expediente remitido por la Administracin se deduce que en el caso de autos las condiciones obsttricas eran favorables, que es ms perjudicial
la cesrea y que en la prctica habitual se atiende a la progresin. As el feto estaba encajado, la dilatacin era mxima y la evolucin normal, lo que antes confirm la matrona en su tacto, todo lo cual es confirmado por los peritos
que informaron en va judicial, los doctores B. mdico adjunto a la Unidad de Ecografa, M. MIR de guardia en el
Servicio de Ginecologa y el ya citado J. P. Que en cuanto al empleo de ventosas y frceps, del expediente que,
repetimos, es el medio de prueba al que se remite la demanda se deduce que cuando la cabeza del feto est encajada y la dilatacin es mxima, se espera a la expulsin
espontnea por las contracciones del tero y prensa abdominal; en ese caso, se dejaron pasar treinta minutos,
tiempo que se juzga adecuado, y ante la falta de expulsin
se informa que fue adecuado y es lo normal acudir a las
ventosas que no dieron resultado y, por esa razn, al
empleo de frceps, criterio este de la pericial que confirma
lo que ya haban declarado la doctora O. y el doctor G., jefe de la Seccin de Obstetricia. Que en cuanto a que se
suspendiese la monitorizacin al detectarse hipertona con
braquicardia, el doctor J. P. declar que esa hipertona
consta que ocurri y que se recuper con prepar, suspendindose la infusin de occitocina, criterio que los peritos
que informaron en va penal consideraron adecuado; en
consecuencia, no est probado que los mdicos que la
atendieron ignorasen tal dato. De lo que ya no hay prueba
es de lo alegado por la actora al respecto, esto es, que se
suspendiese la monitorizacin y que por tal razn se ignorase si hubo ms braquicardias. Que en cuanto a la causa
1123
Fundamentos de
de la hipoxia isqumica, los peritos citados manifiestan ignorar cual pudo ser la causa de ese padecimiento en el caso de autos. As sealan que esa hipoxia puede ser intraparto o congnita, que estadsticamente en la mayora de
los casos se ignora la causa y que en un 10% es intraparto, sin que a tales efectos sea determinante la presentacin
por va vaginal. En consecuencia, de las pruebas de las
que se sirve al parte actora no hay base concluyente para
apreciar una quiebra de la lex artis, razn por la cual la demanda debe ser desestimada.
Lo que alega la parte es, en sntesis, lo siguiente:
En relacin con la sentencia de esta Sala 3, seccin 6,
del Tribunal Supremo, de 10 de febrero de 1998: Que se deduce la necesidad de que la prueba del error o de la mala
praxis corresponde al demandante, y ello porque existe en
estos procedimientos una responsabilidad objetiva, correspondiendo al demandado probar la existencia de causas de
fuerza mayor que provoquen la ausencia de responsabilidad. Como se ve, la parte recurrente sostiene que, en el caso que, en el caso que nos ocupa, la Sala de instancia desplaza indebidamente la carga de la prueba al demandante
(ahora recurrente en casacin) de la quiebra de la lex artis.
Y luego, con base en la sentencia de esta misma Sala
3, seccin 6, de 30 de octubre de 1999, obtiene la misma conclusin, a cuyo efecto pone especial nfasis en el
siguiente prrafo de la misma: Que la conclusin acerca
del defecto del nexo causal, a que llega la Sala de instancia, no la consideramos acertada en buena lgica, porque
si, como en la propia sentencia se declara probada, estaba indicada la prctica de una cesrea, segn se asegura
en el informe mdico, en el que, adems, se afirma que se
han tenido dificultades para valorar el problema al faltar en
la historia clnica datos importantes como los relativos a los
antecedentes obsttricos, la evolucin del parto hasta alcanzar los cinco centmetros de dilacin, el registro cardiogrfico y el test de Apgar al nacer, no se puede excluir dicho nexo causal entre la incorrecta actuacin sanitaria y la
minusvala que padece la nia [...] de manera que al buscar la etiologa de la incapacidad orgnica y funcional que
sufre la hija de los recurrentes, sin haberse justificado otras
anomalas perinatales, solamente nos encontramos ante
un parto sin cesrea, a pesar de venir sta aconsejada de
acuerdo con la tcnica obsttrica, y con la oposicin del
perito procesal, quien nos indica que en el perodo expulsivo probablemente se produjo una distona de hombros
por feto grande (4.600 gramos) y posiblemente la extraccin laboriosa de los mismos produjo la lesin del plexo
braquial, hiptesis que inexplicablemente no se recoge en
la sentencia recurrida, a pesar de lo ilustrativa que es.
Hasta aqu, en lo esencial, lo que razona la parte recurrente.
1124
Obstetricia (SEGO)
En relacin con la primera de esas sentencias, porque
en ella se dice que en el momento del ingreso, el examen
del expediente administrativo permite constatar que, segn
consta en el informe del Instituto Nacional de la Salud, el menor ingresado como consecuencia de una nacimiento prematuro de treinta y una a treinta y tres semanas, con un peso de 1700 gramos, con una temperatura rectal de 35
grados, aprecindose la inexistencia de cianosis, llanto dbil, frecuencia respiratoria de 70 p./ minuto, quejido, aleteo
nasal y tiraje subcostal, advirtindose que el resto del examen fsico aparece normal, excepto la motividad espontnea
que se encuentra disminuida y la succin, que es dbil.
Estas circunstancias no tienen nada que ver con las
que concurren en el caso de la sentencia impugnada en
este recurso de casacin. Incluso cabe decir son absolutamente contrarias: parto prematuro en un caso, parto con
gestacin completa en el otro; peso en el momento del
parto (ocurrido entre las 31 y las 33 semanas) de 1700 gramos, en un caso, macrosoma que sin estar exactamente
precisada en el momento del parto, era ya, en el caso que
nos ocupa, a las 34 semanas, de 3.100 gramos.
Tampoco habra identidad sustancial entre el caso resuelto en la segunda sentencia y la que se impugna. Porque mientras en esa sentencia que se alega la Sala de instancia declara probado que estaba indicada la prctica de
la cesrea, en la que aqu nos ocupa, la Sala de instancia
declara probado que en el caso de autos las condiciones
obsttricas eran favorables, que es ms perjudicial la cesrea y que en la prctica habitual se atiende a la progresin.
Dicho esto a modo de exordio introductorio, y sin que
ello suponga olvidar que el presupuesto de hecho sobre el
que se pronuncian las sentencias alegadas difiere de manera sustancial de los hechos de que trae causa el presente proceso vamos a ver el problema desde la perspectiva de la doctrina jurisprudencial que orienta la
apreciacin de la existencia en un caso concreto de buena
o mala praxis mdica, para lo cual vamos a resumir lo
esencial de esa doctrina que como ahora se ver deja
claro que, en el caso aqu debatido, y a la vista del anlisis
y valoracin de la prueba que hace la Sala de instancia, no
ha habido mala praxis mdica.
A tal efecto, debemos hacer algunas precisiones sobre
el sintagma lex artis, que hemos utilizado ya aqu, y que,
cada vez con ms frecuencia aparece en la jurisprudencia
de esta Sala 3 del Tribunal Supremo. Y as, por ejemplo,
en nuestra sentencia de 17 de mayo del 2004, dijimos ya
que, aunque el error mdico y el correcto empleo de las
tcnicas de diagnstico, valoracin y tratamiento se circunscriben a la actuacin del servicio sanitario y, por consiguiente, resultaran, en principio, irrelevantes para decla-
rar la responsabilidad objetiva, mientras que han de ser inexcusablemente valoradas para derivar una responsabilidad culposa, sin embargo, tambin pueden tener trascendencia, en orden a una conclusin sobre el nexo de
causalidad, que algunos consideran requisito clave de la
responsabilidad objetiva o por el resultado. Esta apreciacin de si hubo un uso correcto de la tcnica, con vistas a
tener o no por establecido la existencia del nexo causal, sin
entrar en si tal uso fue o no negligente, es muy delicada,
pues la medicina, no suele presentar un nico mtodo, por
ms que la protocolizacin de los actos mdicos invita a
ajustarse a unas pautas seriadas de diagnstico y tratamiento teraputico, lo que no excluye que puedan existir y
as ocurre frecuentemente otros mtodos que, pese a no
ser de uso generalizado, pueden ser igualmente utilizados,
si en el caso concreto se considera que pueden ser ms
eficaces.
Y no est de ms aadir que, no slo en el mbito de
la medicina, sino en otros muchos campos del saber humano, es precisamente el saber discrepante el que abre
nuevos caminos a la ciencia y a su aplicacin.
Esta misma Sala y seccin del Tribunal Supremo, en la
sentencia de 14 de julio de 2001 rechaz que hubiera responsabilidad patrimonial de la Administracin sanitaria porque, de acuerdo con los hechos declarados probados en
la sentencia recurrida, las lesiones no tenan su origen en la
forma en que se prest la asistencia sanitaria, la cual fue
correcta y conforme a las reglas de la lex artis, sino inherentes o derivadas de la propia patologa del enfermo. Por
el contrario, pero con idntica orientacin en las sentencias
de 3 y 10 de octubre de 2000 y 7 de junio de 2001 se considera que concurren relacin de causalidad por la inadecuada actuacin mdica con incumplimiento de las pautas
de la lex artis, de modo que los defectos en el uso de la
tcnica son considerados determinantes de la responsabilidad.
Por ltimo, nos parece necesario recordar tambin
por prevenir sobre los riesgos de una exacerbacin de
esa naturaleza objetiva de la responsabilidad que nos ocupa que el hecho de que en el ordenamiento jurdico espaol la responsabilidad extracontractual de las Administraciones pblicas est configurada como objetiva apunta
al dato de que no es necesario la concurrencia de dolo o
culpa en el agente, y no permite extraer la consecuencia de
que deba declararse su existencia, sin ms, por el mero
hecho de que el resultado lesivo se haya producido con
ocasin de la actuacin de un centro sanitario pblico. No
sera razonable antes al contrario: sera manifiestamente
absurdo entender que esa objetivacin determina que,
por ejemplo, la Administracin deba responder siempre
que en una clnica gestionada por ella y de ella dependiente fallece un enfermo.
Y llamamos la atencin sobre ello porque de los argumentos que utiliza la parte recurrente parece deducirse
que entiende que por ser la responsabilidad de la Administracin una responsabilidad objetiva, aqulla se convierte
en aseguradora universal. Concretamente cuando afirma
que la Sala de instancia aplica el criterio de que la prueba
de error o de mala praxis corresponde al demandante.
Porque no es esto lo que resulta de la sentencia impugnada, sino que a la vista de lo que resulta de las actuaciones no hay prueba de esa mala praxis.
Debemos insistir por ello en que es necesario desterrar
la errnea opinin de que cualquier dao o perjuicio derivado de la asistencia sanitaria pblica est cubierto por un
seguro que garantizara, en cualquier caso, su adecuada
reparacin, con olvido de que la jurisprudencia ha repetido
incansablemente que el instituto de la responsabilidad patrimonial no convierte a las Administracin Pblicas en aseguradoras universales de todos los riesgos sociales.
Y porque esto es as, nunca se insistir bastante en que
la declaracin de responsabilidad patrimonial de la Administracin sanitaria exige siempre un cuidadoso anlisis de
los hechos a fin de poder establecer la relacin de causalidad entre la actuacin del personal a su servicio y el resultado producido, lo que no resulta fcil tratndose de la
salud, en cuya estabilidad, restablecimiento o prdida confluyen tantos y tan variados factores. Y lo que no puede negarse es que la Sala de instancia ha estudiado de manera
muy completa el material probatorio que obra en las actuaciones y que ese anlisis queda reflejado en la sentencia impugnada.
Por ltimo, y engarzando, con lo que acabamos de decir debemos aadir que este Tribunal tiene reiteradamente
dicho que, por ms que el nexo causal constituya una
apreciacin jurdica susceptible por ello de ser revisada en
casacin, se ha de partir de los hechos declarados probados por el Tribunal a quo.
Comentarios:
La libertad de eleccin teraputica ha exonerado al extinto Insalud del fatal desenlace de un parto complicado
que tuvo como resultado el nacimiento de un nio con encefalopata por hipoxia isqumica que falleci cuatro aos
despus por esta patologa.
El hecho de no optar por cesrea es irrelevante para el
juzgador porque considera que el mdico puede apartarse
de los protocolos mdicos u otros mtodos generalizados
si en el caso concreto puede interpretarse como ms eficaz utilizar otra tcnica: "El saber discrepante es el que
abre nuevos caminos a la ciencia", dice el fallo en relacin
con este suceso de consecuencias fatales.
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Fundamentos de
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Obstetricia (SEGO)
to de su esposa. 9) La primera exploracin fue realizada
sobre las 20 h. por el Dr. P. hallando posicin ceflica, dilatacin 4 cm., membranas ntegras y auscultacin fetal
normal. 10) El registro cardiotocogrfico monitorizado fue
instaurado a las 19,50 h. interrumpindose a las 20,13 h.
por causas desconocidas. 11) a las 20,30 h. vuelve a ser
explorada por el Dr. P. hallando una dilatacin 5 cm.,
membranas ntegras y posicin ceflica. 12) A las 20,35 h.
el Dr. P. rompe artificialmente la bolsa de aguas apareciendo aguas meconiales calificadas, en la historia, como
muy teidas. 13) De ello se inform al Dr. .. No se practic microtoma de sangre fetal para comprobacin de PH.
14) A las 20,50 h. se instaur el registro cardiotocogrfico
observndose inmediatamente una bradicardia calificada
como Dip II que se prolong por espacio de siete minutos
y que abarca tres contracciones uterinas. No fue practicada tampoco entonces microtoma de sangre fetal. 15) A las
20.55 h. se inicia la anestesia epidural. 16) A las 21.20 h.
la paciente es explorada por el Dr. . presentando dilatacin
incompleta y posicin ceflica en plano I y II. Aparecen en
el Registro Dips variables con picos inferiores a 120 pulsaciones que se mantienen hasta el expulsivo. 17) A las 22 H.
es explorada de nuevo por el Dr. . que aprecia dilatacin
completa y ante la presente de los Dips citados decide
acortar el tiempo del expulsivo vaginal momento en el que
se desciende mediante VOS y Frceps de Kyelland la cabeza del nio a III plano extrayndolo a las 22,15 h., siendo portador de una vuelta tensa de cordn en cuello. 18)
Una vez extrado fue reanimado por el anestesista con aspiracin de secreciones y aplicacin de oxgeno, ya que
presentaba movimientos respiratorios lentos o irregulares
extremidades cianticas e hiporreflexia. 19) El test de Apgar dio un resultado de 6/9 y el Ph tomado a las 22.30 h.
un resultado de 7,32. 20) El nio pas a la nursery hasta
que 11 o 12 horas ms tarde por presentar tremulaciones
importantes (no convulsiones) e hipoglucemia (glucemia
33) es ingresado en neonatologa del propio Instituto. 21)
El Dr. J., del Servicio de neonatologa indic: Impresin de
sufrimiento fetal leve en clnica neurolgica leve con alteracin metablica. 22) Restablecidas las constantes y dado
de alta el nio y la madre, a los 25 das de vida el beb present dificultad de succin iniciando a los 4 meses crisis
convulsivas por lo que se iniciaron los controles y exploraciones pertinentes diagnosticndosele retraso mental. 23)
En el examen pericial neurolgico practicado en la litis el
Dr. R. refiere que el nio presenta retraso severo en el desarrollo mental y en el desarrollo motor, sugiriendo la resonancia magntica cerebral practicada hipoxia-isqumica
cerebral difusa sin seales de proncefalia o reblandecimiento cerebral por antiguas hemorragias o infarto. En
cuanto al origen de la lesin dice: Podra tratarse de un
trauma perinatal. En conclusin el nio presenta atrofia
cerebral global posiblemente por hipoxia y ello conlleva un
no se hizo sino hasta las 22 horas. En la ratificacin del informe del catedrtico de obstetricia y ginecologa Profesor
I. indica ste que hubiese sido ms expeditiva una cesrea
y la Dr L. manifiesta que para que pudiese realizarse el expulsivo por va vaginal debi hacerse descender la presentacin del II al III plato. En la misma lnea del Doctor B. afirma que hallndose la presentacin ceflica en plano III, no
es indicacin segura de parto vaginal y que es la anestesia
general no la peridural con la que tambin puede realizarse la cesrea la que perjudica el aporte de oxgeno.
En lo que concierne especialmente al recurrente, que
se hallaba al frente del equipo de guardia, la sentencia razona que no puede sostenerse que hubiese valorado correctamente la situacin y aplicado todos los medios de
que la ciencia dispone para prevenir y evitar el problema
surgido. Segn el dictamen mdico-forense y las obras
cientficas obrantes en los autos son signos claros de sufrimiento fetal: la expulsin de meconio, las alteraciones en
el ritmo cardaco del feto y las alteraciones del equilibrio
cido bsico constatable mediante microtomas de sangre
fetal. Es precisamente esta prueba, que no se practic en
el presente caso, pese a la existencia de aguas muy teidas y existencia de alteraciones del ritmo cardaco del
feto lo que expone con ms claridad el sufrimiento fetal,
an antes de que se altere la frecuencia cardiaca. Tampoco puede sostenerse que la bradicardia del feto fuese moderada o no alarmante. Se destaca en los estudios aportados: a) que el estudio cardiotacomtrico continuo es
imprescindible en todo parto ya que el estetoscopio Pinard slo es til para diagnosticar estados muy graves. Ya
se ha dicho anteriormente que en el presente caso el registro qued interrumpido entre las 20,13 h. y las 20,50 h.,
pese a que la anestesia no se instaur hasta las 20,55 h.
y a las 20,35 se constataron las aguas meconiales. b) que
se produce bradicardia cuando los latidos por minuto se
sitan por debajo de los 120. La cada de la frecuencia
cardiaca media (Dips) tipo II como el existente en el caso representa hipoxia siendo ms grave cuanta ms duracin y amplitud tiene y ms largo es el lagtime. Al folio
51 aparece representado un supuesto de bradicardia fetal
grave, que guarda similitud con el que aparece al folio 804
int. de la historia clnica y que pudo observarse a las 20,50
h. cuando se conect el monitor. Incluso en la historia clnica, en las notas obrantes al folio 804 v. aparece calificado el sufrimiento fetal como agudo aunque posteriormente haya sido calificado como leve o moderado. A la vista
por dems que el menor present una vuelta tensa de
cordn en cuello, aunque tal circunstancia no pudiera visualizarse hasta el momento del expulsivo, no puede estimarse que se adoptaran todas las medidas posibles para
diagnosticar o evaluar el sufrimiento fetal que padeca el
nio evitando la lesin neurolgica consiguiente, lo que se
hubiese logrado de mantener la monitorizacin, realizar la
1127
Fundamentos de
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Obstetricia (SEGO)
Extracto del texto de la Sentencia:
En materia de responsabilidad mdica, es reiterada la
jurisprudencia que afirma que la obligacin contractual o
extracontractual del mdico y, ms en general del profesional sanitario, no es una obligacin de resultado, o lo que
es igual no es la de obtener en todo caso la recuperacin
del enfermo, sino una obligacin de medios, es decir est
obligado a procurar al enfermo todos los cuidados que requiera segn el estado de la ciencia y la denominada "Lex
artis ad hoc". La doctrina jurisprudencial, de forma pacfica, es contraria a la tendencia objetivadora de la responsabilidad que se observa en otros mbitos, y a la inversin
de la carga de la prueba, en el sentido que sean los profesionales mdicos los que deban probar la diligencia con la
que actuaron, estando por tanto, a cargo del paciente la
carga de probar la falta de diligencia o negligencia y la relacin o nexo de causalidad entre la accin u omisin culpable y el dao
En el presente caso debe partirse como hechos no discutidos que efectivamente doa Z en el ao 2001, se encontraba asegurada en la entidad XXX que cubre la asistencia mdico-sanitaria correspondiente al embarazo y
parto. Entre los facultativos de centros hospitalarios concertados por la aseguradora para la prestacin de la asistencia garantizada se encontraba, dentro de la especialidad de Obstetricia y Ginecologa, el Dr. H, as como el
Hospital YYY. Desde el mes de febrero del ao 2000 la Sra.
Z. que se encontraba en estado de gestacin, acudi a la
consulta del Dr. H. para el control de su embarazo que fue
calificado de riesgo ante la deteccin de un mioma. El da
10 de octubre de 2000 el Dr. H. indic a la Sra. Z. que ingresara a primera hora del da siguiente en la clnica YYY
con el fin de iniciar la induccin al parto.
El da 11 de octubre de 2000 tras el ingreso de la Sra.
Z. en el Hospital YYY, el Dr. H. estableci la prescripcin de
Syntocinon a fin de inducir el parto. A las 13:00 horas se
produjo un episodio de desaceleraciones variable atpicas
desconocindose por qu entonces el Dr. H. no adopt
ninguna solucin, o si por el contrario ni siquiera fue informado de la situacin. Asimismo se desconoce por qu
motivo en lugar de al Dr. H. se tuvo que recurrir al gineclogo de urgencias quin orden suprimir el Syntocinon e
indic que en caso de seguir igual se avisase al Dr. H.
A las 18:00 horas ya se daba en la Sra. Z. un cuadro
de fiebre y desaceleraciones variables atpicas que si bien,
no eran todava sostenidas, se iban agravando de forma
progresiva. El cuadro de fiebre y desaceleraciones variables atpicas que sufra la Sra. Z. a las 18:00 horas unido al
hecho de que no haba progresin en la dilatacin, recomendaba a todas luces la prctica de la cesrea con carcter urgente y no exista ninguna justificacin para seguir
demorando la intervencin, sobre todo si, indicado el Augmentine y retirado nuevamente el Syntocinon, no se normalizaba la situacin que, por el contrario, continuaba
agravndose. Igualmente debe considerarse acreditado
que aproximadamente a las 18:00 horas, sino antes, se
haba mantenido contacto telefnico con el Dr. H. para informarle de la situacin por la que atravesaba la Sra. Z., limitndose aqul a prescribir Augmentine e indicar que se
diriga hacia la clnica, sin que conste que ordenase retirar
el Syntocinon. Y no es hasta las 18:45 horas cuando la matrona ante la inasistencia del Dr. H. y el agravamiento de la
situacin de la Sra. Z., decide consultar con el gineclogo
de guardia, quin a su vez decide comunicar al Dr. H. que
va a practicar la cesrea indicando ste ltimo que espere
nuevamente dado que se encontraba de camino a la clnica. A las 19:00 horas, y puesto que el Dr. H. no haba llegado, se decide practicar la cesrea por el Dr. A. trasladando al quirfano a la Sra. Z. Una vez iniciada la
intervencin llega el Dr. H. y se hace cargo de la misma extrayendo una nia que fallece a las cuarenta y nueve horas
de su nacimiento como consecuencia de una sepsis precoz por estreptococo grupo B y encefalopata hipxico-isqumica estadio III y, pese a que en su momento no se
hubiese practicado la autopsia del recin nacido, en lgica
no puede alcanzarse otra conclusin ya que evidenciada y
constatada la existencia de sepsis precoz por estreptococo grupo B y encefalopata hipxico-isqumica estadio III
no se ha puesto de manifiesto ninguna otra posible causa
del fallecimiento sin que se hubiera apreciado en ningn
momento la presencia de defectos congnitos a los que
gratuitamente hace referencia la representacin de la aseguradora. La madre tras la intervencin sufri una coagulopata con sangrado importante y shock hipovolmico de
la que tard en curar 55 das de los que 17 estuvo hospitalizada, sin que exista en los autos prueba alguna que
acredite la relacin de causalidad entre la demora en la
prctica de la cesrea ocurrida el 11 de octubre de 2000 y
las adherencias intrauterinas o Sndrome de Asherman de
la que ha sido intervenida recientemente la Sra. Z.
En base a los hechos expuestos anteriormente no puede sino apreciar la existencia de responsabilidad por parte
del Dr. H. en el fallecimiento de la recin nacida, pues debe considerarse que la praxis mdica ante una situacin de
embarazo calificado de riesgo en el que durante la induccin al parto se ha producido un episodio de des aceleraciones variables atpicas exige llevar a cabo un seguimiento directo e inmediato de la situacin pues clara la
posibilidad de que volviese a producirse un episodio de
desaceleraciones variables atpicas ms graves o, incluso
de forma sostenida que implicara la necesidad de practicar una cesrea urgente. Pese a ello el Dr. H. decidi ausentarse de la clnica para acudir a la consulta privada con
la imposibilidad de acudir a la clnica en un perodo de
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Fundamentos de
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Obstetricia (SEGO)
rea inmediata, tras lo que el neonato tuvo que ser reanimado por anestesista al estar hipotnico y presentar problemas cardiorespiratorios, siendo trasladado cuatro horas
despus a un hospital. Se anula la condena solidaria a los
facultativos y a la aseguradora, impuesta en primera instancia, de 35.300.000 pesetas.
Extracto del texto de la Sentencia:
Han de tenerse en cuenta los siguientes hechos no
controvertidos: 1) En octubre de 1996, doa M. I. requiri
los servicios del gineclogo don P., del cuadro mdico de
la compaa XXX, con la que tena concertado un seguro
mdico sanitario, para el seguimiento y control de su embarazo, siendo la gestante de edad de 40 aos, habiendo
sido atendida en 1993 por el citado gineclogo que le
practic un legrado y teniendo el mismo conocimiento los
abortos padecidos por aqulla en ao y medio. 2) Durante
el segundo trimestre del embarazo padeci un clico nefrtico, de lo que tuvo conocimiento el doctor P.; a los treinta
das del embarazo hubo un amago de aborto que se control con Prepar y con cuatro das de reposo en cama.
3) Aparte de esto, el desarrollo del embarazo fue normal,
siendo calculada la fecha de salida de cuentas por el gineclogo la del 21 de mayo de 1997. 4) En la tarde del da 23
de mayo de 1997, el gineclogo encuentra normal a la
gestante y le manda hacerse una monitorizacin en el sanatorio YYY y la cita para la tarde del da 26; la monitorizacin fue realizada en la maana del sbado da 24. 5) En la
tarde del lunes 26 de mayo, se entreg al gineclogo el resultado de la monitorizacin, procedi ste a tactos exploratorios y a una ecografa; el mdico confirm retraso en la
dilatacin. La seora M. I. se mostr dispuesta a someterse a una cesrea, pensando que por su edad a lo mejor no
dilataba por s misma, lo que el gineclogo no estim necesario. 6) En la tarde del mircoles 28 de mayo, la gestante informa al mdico de las molestias que siente; se le
realiza una ecografa y tacto exploratorio, indicando aqul
que el nio est bien encajado y que en cualquier momento puede ponerse de parto y que si no ocurre as vuelva a
la consulta en la tarde del viernes da 30. 7) En la tarde del
jueves 29 de mayo, la demandante comunica por telfono
al doctor P. que haba expulsado el tapn mucoso y que
estaba teniendo muchas molestias como si fueran contracciones. Preguntada aqulla si eran contracciones de
parto, manifest que no saba explicar el origen o causa de
las mismas. Le dijo el mdico que era posible que esa misma noche se pusiera de parto; si ello no suceda la vera al
da siguiente en la consulta. En esa consulta del da 30 de
mayo, la gestante manifest que las contracciones haban
disminuido sensiblemente en frecuencia e intensidad.
Practicada ecografa y exploracin por tacto, dijo el gineclogo estar dilatada dos centmetros, que haba tocado la
cabeza del nio y que esa misma noche con toda proba-
bilidad se iniciara el parto y que, de cualquier forma, el siguiente da 31, a las 11 horas, estuviera en el Sanatorio
YYY para que la matrona le hiciera una nueva monitorizacin. 8) A las 11 horas del da 31 se le realiza una monitorizacin por la matrona; ante su resultado, el doctor P., que
se encontraba en el Sanatorio, procede a una nueva monitorizacin, ante cuyo resultado el doctor decidi la inmediata prctica de una cesrea, que termin haca las 13.45
horas. 9) El recin nacido tuvo que ser reanimado por el
anestesista que asista a la operacin al apreciar que aqul
estaba hipotnico y presentaba problemas cardio-respiratorios, siendo llevado el nio a la incubadora haca las
14.10 horas. 10) Avisado el pediatra seor A. acord mantener al nio en la incubadora ya que le encontraba algo hipotnico. Haca las 18.20 horas se person en el Sanatorio nuevamente el mdico pediatra que, ante el estado del
recin nacido, orden su urgente traslado al servicio de neonatologa del Hospital ZZZ, en el que tuvo entrada a las
18.50 horas. 11) En el parte firmado por el doctor A. para
el traslado del nio se hace constar: RN a trmino con
bradicardia hace 24 h. Parto por cesrea. Visto a las 1/2 h
ACP n. Hipotoma cervical; lquido meconial.- En incubadora. Nuevo control a 17.45 leve hipertona cervical; posibles estertores en hemotrax izquierdo. 12) A consecuencia de las lesiones sufridas, el nio fue declarado
minusvlido con grado de minusvala del 33% por resolucin de 21 de octubre de 1997 de la Consejera de Sanidad, habindose apreciado en el previo reconocimiento
mdico retraso madurativo por encefalopata de etiologa
sufrimiento fetal perinatal.
Recurso del Dr. A.:
Para que pueda surgir la responsabilidad sanitaria o
del centro del que aqul depende, como consecuencia del
tratamiento aplicable a un enfermo, se requiere ineludiblemente que haya intervenido culpa o negligencia por parte
del facultativo que realiz el acto mdico o clnico enjuiciado, ya que, en la valoracin de la conducta profesional de
mdicos y sanitarios en general, queda descartada toda
responsabilidad ms o menos objetiva, sin que opere la inversin de la carga de la prueba admitida para los daos
de otro origen, siendo imprescindible que a la relacin causal, material o fsica, haya de sumarse el reproche culpabilstico, que puede manifestarse en una negligencia omisiva
en la aplicacin de un medio curativo o, ms generalmente, en la existencia de una conducta culposa o negligente
en tal aplicacin.
La sentencia recurrida se limita a aceptar la valoracin
de la prueba pericial hecha en primera instancia sealando
que en lo que respecta a la del Sr. A., apreciando que ste dej sin su vigilancia profesional al recin nacido, motivando que no hubiera podido ordenar su traslado inmediato al hospital, tan pronto la temperatura se hubiera
1131
Fundamentos de
pliegue nucal del sndrome de Down. Aunque la edad materna es tenida como un factor de riesgo de sndrome de
Down entre los 35 y 38 aos, el protocolo de amniocentesis del Hospital lo marca a partir de los 36 aos. La paciente manifest que haba solicitado la amniocentesis varias veces desde la primera consulta, al temer riesgos por
estar tratada con medicamentos contra la depresin. Sin
embargo, esta manifestacin no constaba en la historia clnica. El tribunal desestima la demanda por no estar probado que el sndrome de Down de la nia tuviera relacin directa con una actuacin mdica incorrecta o mala praxis.
Extracto del texto de la Sentencia:
Los hechos constitutivos de la asistencia sanitaria por la
que se reclama aparecen extractados en el informe de la
Inspeccin Mdica obrante en el expediente sobre la base
de la historia clnica de la paciente. "Se trata de una mujer
de 35 aos de edad, que presenta un sndrome ansiosodepresivo reactivo, del que es tratada farmacolgicamente
con psicofrmacos con evolucin favorable, por lo que el
13/01/2000 ante la intencin de tener un hijo se suspende
el tratamiento. El 25/04/2000 acude al mdico de cabecera por presentar amenorrea, con un retraso de cuatro das,
por lo que se solicita test de embarazo. El 10/05/2000 acude de nuevo al mdico de cabecera donde recoge el test
de embarazo que es positivo. Dado que la paciente refiere
temor a malformaciones fetales por los frmacos que estuvo tomando para la depresin y desea que se le realice amniocentesis se hace informe para obstetricia expresando el
deseo de la paciente. El 3/07/2000 se realiza la primera
consulta obsttrica, siendo los resultados normales. Segn
refiere la reclamante previamente a esta consulta solicit a
las matronas la realizacin de una amniocentesis, solicitud
que es denegada por dichas profesionales al no encontrarse la reclamante en el grupo de personas con esta indicacin, segn afirma la reclamante acudi posteriormente al
Servicio de Gentica del Hospital XXX donde fue informada
nuevamente de la no procedencia de la realizacin de la
amniocentesis y en la primera visita obsttrica, el 3/07/2000
expuso de nuevo a su obstetra, Dra. E. la posibilidad de realizar una amniocentesis, posibilidad que fue valorada acordando nuevamente la no procedencia de realizacin de la
prueba. Las nuevas consultas prenatales se cumplen de
acuerdo con los protocolos existentes realizndose las ecografas y analticas habituales en cualquier embarazo. En la
ltima consulta realizada el 20/11/2000, se sospecha la
existencia de una malformacin fetal estructural (en la ecografa realizada el 14/11/2000 se observa que corresponde
a un crecimiento de 30-31 semanas), por lo que es derivada al Hospital XXX donde se realiza nueva ecografa al da
siguiente. En dicha ecografa se observa la existencia de
braquicefalia, acortamiento femoral, retraso del crecimiento
y cardiomegalia. Al da siguiente se realiza nueva ecografa,
1132
Obstetricia (SEGO)
ese da se recoge en la Historia que: "tras comentar detalladamente los hallazgos ecogrficos y su posible significado, la pareja solicita el estudio gentico fetal. Se realiza funiculocentesis (2cc) sin complicaciones inmediatas
post-puncin". Se realiza informe de Gentica donde se
observa que se trata de un feto femenino afecto de trisoma
primaria del cromosoma 21 (Sndrome de Down). El
15/12/2000 a las 15:56 h. realiza ingreso obsttrico por rotura de membranas en paciente con 38 + 3 semanas de
gestacin (la fecha de parto prevista era el 26/12/2000). Al
da siguiente, a las 8 h. pasa a dilatacin, tras realizar protocolo profilctico con unicilina. A las 12:15 h. se produce
el parto que transcurre dentro de los lmites normales, es un
parto eutcico en mujer multpara con anestesia epidural,
ingresando la recin nacida en el Servicio de Neonatologa
para observacin, siendo su peso al nacer de 1.900 gr. La
mujer es trasladada a planta sobre las 17 h. La evolucin
tanto de la madre como de la nia son favorables por lo que
es dada de alta el 19/12/2000.
El Jefe del Departamento de Obstetricia y Ginecologa
del Hospital informa: La nica forma de diagnosticar un sndrome de Down es haciendo un cariotipo por biopsia coral, amniocentesis o cordocentesis. Tanto los marcadores
ecogrficos como los bioqumicos slo sirven para decir
que una embarazada tiene ms o menos riesgo de tener
un hijo con Sndrome de Down. Los obstetras dirigieron a
la paciente al Gentico y si ste la rechaz, nada poda hacer por llegar a un diagnstico de certeza. Con mayor o
menor acierto se limit al control del embarazo, y cuando
surgi la sospecha de una malformacin fetal estructural,
la enviaron a la Unidad de Diagnstico Prenatal del hospital. Tanto las alteraciones biomtricas como las de la placenta suelen ser progresivas, lo cual explica que en las primeras ecografas no se detectasen estas anomalas. Algo
similar sucede con las malformaciones cardiacas.
La Subdireccin Mdica del Centro, en base a la informacin dispensada por el Jefe del Departamento de Ginecologa y la Jefa del Servicio de Gentica, informa: "La nica forma de diagnosticar un Sndrome de Down es
haciendo un cariotipo en biopsia coral, amniocentesis o
cordocentesis y su caso, no se encontraba entre las indicaciones de realizacin de esta tcnica. La amniocentesis
es una tcnica que no est exenta de riesgos para el nio
y se realiza cuando las probabilidades de malformacin
son superiores a los potenciales riesgos. No se puede producir yatrogenia en la paciente y su hijo si no es absolutamente preciso. Precisa un laboratorio bien dotado desde el
punto de vista de material y personal, que no tienen en todos los hospitales. Las indicaciones se marcan en el Servicio de Gentica teniendo en cuenta su sensibilidad contraponiendo el riesgo para el feto y la posibilidad de
diagnstico de cromosomopatas.
1133
Fundamentos de
sis, el examen no puede practicarse en todas las embarazadas, siendo preciso seleccionar la poblacin de alto riesgo de anomalas cromosmicas.
Los marcadores bioqumicos presentan dificultades
tcnicas que disminuyen su eficacia diagnstica.
Los estudios ecogrficos tambin presentan falsos positivos y dificultades tcnicas que pueden determinar hacer
exploraciones cruentas con riesgo fetal. En este caso se
realizaron los controles ecogrficos necesarios y en las fechas que se deban hacer, no encontrando anomalas fetales ni marcadores ecogrficos de cromosomopatas.
Cada centro determina lo que en su experiencia es el
mejor equilibrio entre los factores de riesgo, las posibilidades de cromosomopata y las complicaciones que la amniocentesis comporta para la madre y para el feto. La paciente fue trataba segn el protocolo vigente del Centro
Materno, por lo que se puede considerar que actuaron de
acuerdo con la Lex Artis ad hoc.
En el trmite de ratificacin y aclaracin de su informe
pericial, dicho facultativo efectu las siguientes consideraciones:
En la ecografa n 12 (F. 21, exp.), la expresin "no se
visualizan marcadores ecogrficos de cromosomopata",
indica que se hizo valoracin del pliegue nucal, teniendo en
cuenta que ste es uno de los marcadores ms importantes.
La paciente basaba la necesidad de amniocentesis en
el tratamiento de su sndrome ansioso depresivo previo al
embarazo. Los parmetros que se han medido en la primera, segunda y tercera ecografas no diagnosticaron la
existencia de retraso de crecimiento. En la semana 12 no
hay que medir el fmur, sino que la ecografa correspondiente a la misma es para fijar la edad gestacional.
La ecografa vaginal slo se puede hacer en embarazos
de pocas semanas, hasta la 12, aproximadamente. Despus, por razones tcnicas, se deben hacer obligatoriamente por va abdominal, ya que la sonda vaginal no alcanza a ver todo el feto.
El retraso de crecimiento consiste en la disminucin
patolgica del ritmo de crecimiento fetal. El pliegue nucal
solo aparece en algunos fetos, y cuando aparece, su medida puede estar dentro de la normalidad. En la semana 12
no se visualizan marcadores ecogrficos de cromosomopata.
El riesgo de aborto por amniocentesis est en el 1 por
100. El riesgo de Down es del 0,4 a los 35 aos y del
0,52%, a los 36 aos. El riesgo de aborto espontneo en
todas las gestaciones es del 10 al 15%, luego no se pueden aplicar pruebas que entraen este riesgo.
1134
Obstetricia (SEGO)
La Inspeccin Mdica hace las siguientes consideraciones:
La amniocentesis es solicitada por el temor a la existencia de malformaciones fetales por los frmacos que la
paciente estuvo tomando para la depresin. Pero dicho
motivo no supone indicacin para la amniocentesis, al haberse suspendido el tratamiento 70 das antes de la ltima
regla. Y en cuanto al tratamiento con Fluoxetina, dado el
tiempo transcurrido desde la suspensin del tratamiento
hasta la fecundacin (85 das aproximadamente), y teniendo en cuenta la posibilidad de utilizar fluoxetina durante el
embarazo con adecuado control mdico, y que las lesiones descritas solo se producen con el uso de fluoxetina
durante el primer trimestre de gestacin, no parece existir
en modo alguno indicacin de amniocentesis por este motivo. Con los marcadores clnicos slo se detectan el 25%
de los casos, por lo que se comienza a utilizar otros marcadores, tales como los bioqumicos y ecogrficos, que
slo sirven para indicar si una embarazada tiene mayor o
menor riesgo de tener un hijo con cromosomopata, por lo
que debe confirmarse el diagnstico con alguna de las
pruebas invasivas.
Siguiendo el criterio de valorar riesgos y beneficios se
consider que no estaba indicada la amniocentesis.
No se observaron anomalas fetales tras la realizacin
de las tres primeras ecografas de control. Cuando se observaron posibilidades de existencia de una malformacin
cardiaca, tras la ecografa realizada el 14/11/2000, la paciente fue derivada de forma inmediata a la Unidad de
Diagnstico Prenatal donde se realiz una ecografa el
21/11/2000. Por ello parece haber existido una adecuada
atencin durante su embarazo, de acuerdo con los conocimientos clnicos y protocolos existentes.
El Sndrome de Down no tiene en la actualidad tratamiento, ni se conoce su etiologa. El diagnstico prenatal
del mismo depende de tcnicas indirectas y de procedimientos invasivos, seleccionando la poblacin mediante
marcadores clnicos, bioqumicos y ecogrficos, entre los
que destaca la medida del grosor del edema de la nuca.
No existe una relacin causa-efecto entre la atencin
sanitaria prestada y la existencia del nacimiento de una nia con sndrome de Down.
El testimonio de uno de los facultativos que atendi a la
paciente, aproximadamente a la semana 32 de embarazo,
ha puesto de manifiesto lo siguiente:
En la ecografa de la semana 12 se hace una valoracin
del pliegue nucal y el resultado es normal.
La seleccin de candidatas para la amniocentesis se
basa en marcadores clnicos (edad materna, antecedentes) y ecogrficos (pliegue nucal). El motivo por el que se le
1135
Fundamentos de
acreedora de una amniocentesis al no ser una prueba indicada conforme a los protocolos del hospital.
Finalmente, nos detenemos, en una breve cita, en dos
sentencias cuyo inters reside en la consideracin que
ofrecen sobre el concepto de persona.
En la primera de ellas, (Sentencia del Tribunal Supremo, Sala de lo Penal, de 22 de enero de 1999). El acusado haba sido absuelto del delito de lesiones por imprudencia por sentencia de la Audiencia Provincial. Recurri
en casacin el Ministerio Fiscal y la acusacin particular. El
TS declara haber lugar al recurso y dicta segunda sentencia en la que condena al acusado como autor de un delito
de lesiones por imprudente grave, cometido por imprudencia profesional, a la pena de un ao de prisin con inhabilitacin especial para el ejercicio de la profesin mdica en la especialidad de ginecologa y obstetricia por un
perodo de un ao y que indemnice a los padres del nio
vctima de los hechos en treinta millones de pesetas por las
secuelas padecidas.
El Ministerio Fiscal razona que el Tribunal de instancia
ha dictado sentencia absolutoria exclusivamente en base a
la inexistente tipificacin penal de las lesiones por imprudencia causadas a un ser humano antes de su nacimiento
en el texto del Cdigo Penal de 1973 y de ello discrepa
apoyndose en la Sentencia de esta Sala de 5 de abril de
1995 en la que se expresa que el otro, mientras no alcance la categora de persona (el caso del feto o embrin
humano) es ms objeto que sujeto pasivo del delito; pero
puede afirmarse que, en estos supuestos de vida dependiente, las lesiones causadas durante el curso de la gestacin deben tener relevancia penal porque la accin en
sentido lato se intenta y realiza sobre una persona, la madre, y el resultado demostrada la relacin causal trasciende al feto por ser parte integrante de la misma, aunque
las taras somticas o psquicas no adquieran notoriedad o
evidencia hasta despus del nacimiento....
El Tribunal, en el fundamento jurdico primero, afirma:
el comienzo del nacimiento pone fin al estadio fetal y, por
consiguiente, se transforma en persona lo que antes era un
feto. El ser humano, cuyo nacimiento se ha iniciado, constituye el bien jurdico protegido y al mismo tiempo el objeto que sufre la accin u omisin que como delitos de homicidio o lesiones se tipifican en el Cdigo Penal. No son,
pues, los delitos de aborto ni de lesiones al feto los que
procede examinar. No es la salud, integridad o vida del feto lo que se pone en peligro sino la salud e integridad fsica de una persona, el otro, al que se refieren el artculo
420 del Cdigo Penal derogado y el artculo 147 del vigente Cdigo Penal.
En la segunda sentencia, (Sentencia del Tribunal Supremo, Sala de lo Penal, de 29 de noviembre de 2002),
1136
Obstetricia (SEGO)
en la que se seala que el feto es persona desde el comienzo de la dilatacin, los acusados haban sido absueltos por la Audiencia Provincial de los delitos de aborto por
imprudencia profesional, lesiones culposas al feto en concurso ideal con homicidio imprudente, denegacin de falta
de asistencia sanitaria y falta de imprudencia. Contra la anterior Resolucin recurri en casacin la acusacin particular. El TS declara haber lugar al recurso y dicta segunda
Sentencia en la que condena, a uno de los acusados, como autor de imprudencia leve con resultado de muerte, a
la pena de multa de dos meses con cuota diaria de 5.000
pesetas.
En el fundamento jurdico cuarto se dice: Al analizar
desde el punto de vista penal las lesiones causadas al feto
durante el curso de la gestacin recordaba que los arts. 29
y 30 del Cdigo Civil se ven forzados a tener por persona al
concebido a todos los efectos favorables y no hay efecto
ms beneficioso para el ser humano en gestacin que el de
conservar la integridad fsica y psquica, aadiendo que el
concebido, en armona con los avances cientficos, tiene un
patrimonio gentico totalmente diferenciado y propio sistema inmunolgico, que puede ser sujeto paciente dentro del
tero conforme a las tcnicas ms recientes de tratamiento mdico o quirrgico para enfermedades y deficiencias orgnicas, y que la dependencia de la madre, abstraccin del tiempo biolgico de la gestacin, no es un trmino
absoluto por cuanto se prolonga despus del nacimiento;
negar al embrin o al feto condicin humana independiente
y alteridad manteniendo la idea pretendida de la mulieris
portio, es desconocer las realidades indicadas.
La sentencia proclama, en suma, que el ser humano,
cuyo nacimiento se ha iniciado, constituye el bien jurdico
protegido y al mismo tiempo el objeto que sufre la accin u
omisin que como delitos de homicidio o lesiones se tipifican en el Cdigo Penal. No son, pues, los delitos de aborto ni de lesiones al feto los que procede examinar. No es la
salud, integridad o vida del feto lo que se pone en peligro
sino la salud e integridad fsica de una persona, el otro, al
que se refieren el artculo 420 del Cdigo Penal derogado y
el artculo 147 del vigente Cdigo Penal. De acuerdo con
esta doctrina la muerte de un nio, como sucedi en el presente caso, que vivi varias horas y muri como consecuencia de la desacertada tcnica utilizada en su nacimiento, constitutiva de imprudencia leve, colma cumplidamente
las exigencias tpicas del art. 621.2 del Cdigo Penal, porque ya era una persona, penalmente protegible.
Por su parte, el magistrado D. Perfecto Andrs Ibez
formula el siguiente voto particular:
Mi discrepancia es con el punto de vista manifestado
en las siguientes afirmaciones de la sentencia. Una primera que dice: El comienzo del nacimiento pone fin al
estadio fetal y, por consiguiente, se transforma en persona lo que antes era feto. Y otra, en la que se concluye: No es la salud, integridad o vida del feto lo que
se pone en peligro sino la salud e integridad fsica de
una "persona", el otro, al que se refieren el artculo 420
del CP derogado y el artculo 147 del vigente. Para, finalmente, entender que, puesto que se dan las exigencias tpicas del art. 621,2 Cdigo Penal, la conducta
enjuiciada es tpica, en contra de lo que mantiene el tribunal de instancia.
El delito de aborto protege la vida del nasciturus, comprendida la del que ya ha comenzado a nacer. Para
que ste pueda llegar a ser considerado otro ha de
ser perfectamente discernible de la madre. Y no lo es
mientras depende orgnicamente en trminos esenciales y se encuentra comprendido espacialmente dentro
de ella, con la que su relacin es tan estrecha que se
hace imposible en la prctica actuar sobre el primero
sin que la accin incida o se proyecte al mismo tiempo
sobre la segunda.
Mi criterio difiere, pues, a la hora de determinar el sentido que debe atribuirse al pronombre indefinido otro
empleado por el Cdigo Penal en los artculos citados,
y tambin en el artculo 138 cuando se tipifica el homicidio.
1137
ndice de materias
A
Abdominal, 454
Aborto, 407, 415, 419, 421
Abruptio placentae, 493
Algoritmo de rcp, 909
Alumbramiento, 375
Anafilcticas, 379
Analgoanestesia, 395
Anamnesis, 477
Anemia, 379, 411
Anestesia epidural, 397
Anomalas plvicas plvicas, 715
Anticoncepcin, 444
Asptica, 455
Asfixia fetal, 904
Asfixia perinatal, 907
Asintomtica, 453
B
Bandolera, 497
Benigna, 473
Bienestar fetal, 892
Biopsia, 423
Braxton-hicks, 229
Bridas, 494
C
Catter, 397
Cefalea, 380
Crvix, 426
Cesrea, 381, 793
Cesrea intraperitoneal, 796
Ciclo endocervical, 69
Citomegalovirus, 918
Cogulos, 447
Colposcopio, 129
Consentimiento informado, 1077
Contracciones, 427
Cordn umbilical, 375
Corioagioma, 495
Corioamniotis, 509
Cornual, 445
Corticoterapia, 503
Corunal, 455
Cotiledones, 461
Cromosoma, 479
Cromosomopatas, 965
Fisiopatologa, 521
Forceps obsttrico, 785
E
Ecografa cervical, 433
Ecografa obsttrica, 976
Ectpico, 443, 447
Electrocoagulacin, 444
Embarazo, 446
Embarazo de riesgo
elevado, 871
Embolia de lquido
amnitico, 769
Embrionaria, 413
Endocervicales, 503
Enfermedad hemoltica
perinatal, 847
Enfermedad trombomblica
venosa, 753
Epidimiologa, 501
Episiotoma, 374, 381
Esfnter, 515
Estadio, 474
Estimulacin vibroacstica
(eva), 308
Estrgenos, 516
Etiolgico, 423, 470
Etiopatogenia, 463
Evacuacin, 421, 479
Evacuacion uterina, 775
Extracorial, 495
F
Fenmeno doppler, 975
Fetos, 410, 411
Fibronectina, 506
Fibronectina fetal, 434
H
Hematoma, 498
Hemlisis, 523
Hemlosis, 493
Hemoperitoneo, 446
Hemorragia, 429
Hemostasia uterina, 367
Hidralacina, 525
Hidratacin, 435
Hidrops fetal, 857
Hiperemesis gravdica, 518
Hipertensin, 523
Hipovolemia, 467
Histerectoma obsttrica, 809
Histeroscopia, 423
Histolgico, 475
I
Indicadores de riesgo, 871
Indice diario de movimientos
fetales, 305
Induccin del parto, 823
Induccin electiva, 823
Infeccin, 477
Infeccion puerperal, 745
Infecciones perinatales, 917
Interrupcin voluntaria del
embarazo, 1055
Interstical, 455
Intraamnitica, 505
Intradural, 398
1139
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
Intraperitoneal, 447
Intravaginal, 457
Intubacin endotraqueal, 912
Oligoamnios, 490
Onfalocele, 986
Ovf del ductus venoso, 994
Paracervical, 399
Parto instrumental, 783
Parto pretrmino, 409, 425
Patologa puerperal
de la mama, 761
Pptido auricular
natriurtico, 197
Perfil biofsico fetal (pbf), 876
Perfil biofsico modificado
(pbm), 876
Perfil biofsico progresivo
(pbp), 878
Placas, 473
Placenta normoinserta, 459
Placenta previa, 457
Plaquetopenia, 523
Plasma, 469
Preeclampsia, 521
Prematuridad, 915
Prematuro, 425
Prevencin, 525
Progesterona, 516
Prolapso del cordn, 489, 497
Pronstico, 449
Proteinuria, 523
Protombina, 469
Puerperio, 377
M
Maduracin cervical, 823
Malformaciones congnitas, 957
Malformaciones fetales, 1011
Marcadores bioqumicos, 427
Matastsicos, 474
Membranas, 429
Metildopa, 525
Mtodo de pelosi, 801
Metrorragia, 477
Metrotexate, 450
Mola hidatiforme, 476
Molecular, 476
Monitorizacin, 466
Monitorizacion fetal
estresante (mfe), 875
Morbimortalidad
perinatal, 413, 439
Mortalidad materna, 1061
Mortalidad perinatal, 839
Muerte fetal, 491
Muerte fetal intrauterina, 935
N
Neonatal, 375, 393
Neuroendocrinos, 391
Ndulos, 473
Nutritiva, 464
O
Obstericia, 395
Oclusiva, 457
1140
S
Saco gestacional, 447
Saco vitelino, 977
Salpingostoma, 444
Salpingostoma, 452
Signo arterial de osiander, 229
Sndrome de down, 967
Sndrome fetal alcohlico, 248
Sintetasa, 491
Sonoluscencia, 993
Subaracnoidea, 398
Sudoracin, 477
Supino, 464
Quistes, 478
Radiaciones, 944
Randomizados, 503
Regurgitacin tricuspidea, 994
Responsabilidad
sanitaria, 1073
Retraso de crecimiento
intrauterino (rciu), 887
Retroplacentarias, 465
Riesgo de prdida de bienestar
fetal, 871
Rotura, 477
Rotura uterina, 727
Ultrasonidos, 975
V
Vasculares, 498
Vellosidades, 470
Ventosa obsttrica, 788
Vescula vitelina, 447
Vigilancia fetal intraparto, 897
Vitalidad embrionaria, 977
Y
Yatrogenia, 419