Tecnica Quiropractica de Articulaciones Perifericas PDF

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http://bookmedico.blogspot.com
Tcnica quiroprctica
de las articulaciones perifricas
Raymond T. Broome DC FCC
Ex Director Clnico y Profesor del Instituto Angloeuropeo de Quiroprctica,
Bournemouth, Inglaterra
Profesor de postgrado del Instituto Francs de Quiroprctica,
Pars, Francia
Profesor de postgrado del Nordisk Institut de Quiroprctica y Biomecnica,
Odense, Dinamarca
Mdico privado, Oxford, Inglaterra
Con la colaboracin de
Christopher J. Good DC MA (Ed)

Daniel J. Proctor BSc, DC (Hons) FCCS (C)
Peter McCarthy PhD
Susan C. Hill DC, DACNB
Daniel P. Lane BSc(Chiro) DC
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Reed Educational and professional Publising Ltd. 2000

Ilustraciones del Captulo 3 William Yee 1997
Ttulo original: Chiropractic Peripheral Joint Techniques
Traduccin: Eduardo Margaretto Kohrmann
Revisin tcnica: ngela Olaru Raya, BSC, DC.
Diseo de cubierta: David Carretero
2005, Raymond T. Broome

Editorial Paidotribo
C/ Consejo de Ciento 245 bis, 1 1
08011 Barcelona
Tel.: 93 323 33 11 - Fax.: 93 453 50 33
E-mail: paidotribo@paidotribo.com
http://www.paidotribo.com
Primera edicin:
ISBN: 84-8019-806-0
Fotocomposicin: Bartolom Snchez
Impreso en Espaa por Sagrafic
La obra, incluidas todas sus partes, tiene protegidos sus derechos de autor. Toda utilizacin que sobrepase los
estrictos lmites de la ley de propiedad intelectual sin permiso de la editorial est prohibida y es legalmente
punible. Esto rige sobre todo para reproducciones, traducciones, microfilmado y el almacenamiento y procesado
en sistemas informticos.
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Dedicado a Anne, Ute, Alex y Chris
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Autores que han participado en el libro

Christopher J. Good DC MA (Ed) CCSP
Profesor adjunto, Instituto Quiroprctico de Nueva York;
mdico privado, Romulus, Nueva York, EEUU
Daniel J. Proctor BSc DC(Hons) FCCS(C)
Profesor asistente, Instituto Quiroprctico Canadian Memorial,
Toronto; miembro del cuerpo docente del Instituto
Quiroprctico Canadian Memorial, Toronto; mdico privado,
Toronto, Canad
Peter McCarthy PhD
Profesor decano de la Escuela de Ciencias Aplicadas de la
Universidad de Glamorgan, Pontypridd, Gales
Susan C. Hill DC DACNB

Profesora externa del Instituto de Quiroprctica Angloeuropeo,
Bournemouth, Inglaterra; coordinadora de la Facultad de
Wessex del Instituto Britnico de Quiroprcticos; mdico
privado, Dorchester, Inglaterra
Daniel P. Lane BSc(Chiro) DC
Presidente de la Facultad de Oxfordshire del Instituto Britnico
de Quiroprcticos; coordinador del BCA Vocational Training
Scheme, Gran Bretaa
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Agradecimientos
En un libro titulado Truth to Tell, David Pawson escribi:
Ningn libro es el trabajo de una sola persona. No hay una
afirmacin ms adecuada cuando se aplica a un texto como ste.
Independientemente de los captulos elaborados por los
distintos autores, se puede decir que su verdadera naturaleza es
una autntica mezcla. Es el resultado de decenas de trabajos
publicados e inditos, de contactos personales e intercambios de
informacin con colegas, as como de varias conferencias a las
que he asistido. Tambin incluye innovaciones personales, recogidas y pulidas gracias a las distintas exigencias y necesidades de
la prctica clnica con las que me he encontrado, fruto de ms de
30 aos de trabajo en este campo.
En la medida de lo posible, se le ha dado el debido crdito a
todos los autores reconocidos y a quienes han desarrollado las
diferentes tcnicas. En cualquier caso, muchas tcnicas se han
utilizado de forma habitual en la quiroprctica desde hace
mucho, de modo que aparecen en bastantes textos distintos con
pequeas variantes. Esto hace pensar que, en lo que se refiere a
las tcnicas de la quiroprctica, podra tener sentido la expresin
que dice que no hay nada nuevo bajo el sol. Todas las fuentes
que se han usado han sido comprobadas y, por mi parte, me
siento en deuda con esos colegas que fueron los primeros en
dedicarse a estudiar e investigar estos temas y que, luego, a lo
largo de los aos, extendieron sus conocimientos, haciendo
posible que otros aprendieran y usaran sus tcnicas para beneficiar a los pacientes que sufren.
He sido muy afortunado al conseguir la colaboracin de los
autores que han contribuido a elaborar este libro, pues cada uno
de ellos es un reconocido experto en su campo. Todos han aportado su tiempo y su experiencia generosa y voluntariamente en
beneficio tanto de este texto como, en ltima instancia, de la
propia profesin. Estos captulos se han incluido para ayudar a
aumentar el conocimiento de la importancia que tienen los
problemas de las articulaciones perifricas y extravertebrales y
del papel que tienen en el diagnstico neuromusculoesqueltico.
Tambin se han incluido para ayudar a incrementar la experiencia prctica de los estudiantes, al igual que la de los profesio-
nales, en lo que se refiere al tratamiento de las articulaciones

perifricas, tanto en la prctica diaria como en situaciones ms
especializadas, como son las lesiones deportivas.
Deseo dejar constancia de mi agradecimiento al gran
nmero de personas, colegas, pacientes, familiares y amigos que
me han dado su apoyo y me han animado a escribir este libro.
Gracias a David ONeill, bibliotecario del Instituto
Angloeuropeo de Quiroprctica, y a todo su equipo, por haber
encontrado y recuperado un buen nmero de libros y documentos.
Por ms de una razn, agradezco especialmente su ayuda a
David Antrobus, del Atlas Clinical Ltd. Primero, por su generosidad al prestarme la excelente camilla, verstil y de altura
variable, usada en las fotografas que ilustran las tcnicas, pero
tambin por el tiempo que ha dedicado, dando consejos de inestimable valor, para encontrar los mejores ngulos de la cmara.
En cuanto a las fotografas de las tcnicas, la reconocida
habilidad de Paul Godfrey con la cmara ha mejorado el libro al
aportar efectos visuales esenciales; le doy mis efusivas gracias, y
tambin a Jeanette Pihl por hacer de modelo para las tcnicas.
As mismo, agradezco la colaboracin del Departamento
Audiovisual del Instituto Quiroprctico de Nueva York, que
nos ha proporcionado las excelentes fotografas de los captulos
escritos por Christopher Good.
Y en especial agradezco la ayuda de mi esposa, Anne, por
muchas razones, entre ellas la paciencia infinita y el buen humor
que ha mostrado siempre durante las muchas horas de preparacin del libro, por animarme no slo a escribir este libro, sino
tambin a sacar tiempo de la intensa prctica profesional a fin de
redactarlo! Tambin le agredezco las incontables horas que ha
pasado ante el teclado y corrigiendo los manuscritos. Es cierto
que sin su ayuda este libro no se hubiera escrito.
Por ltimo, quiero dar las gracias a mis editores, Mary
Seager, Hannah Tudge y Claire Hutchins y a todo el equipo de
Butterworth-Heinemann, por sus consejos y sus comentarios
bien razonados. Sin ellos, nada de esto sera posible.
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Contenidos
Prlogo a la edicin en castellano
3 Cinemtica de las articulaciones perifricas

Christopher J. Good
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Tcnicas para la articulacin radiocubital

proximal
Tcnicas para la articulacin humerorradial
8.6 Mueca y mano
Tcnicas interfalngicas
Tcnicas para las articulaciones
metacarpofalngicas
intermetacarpianas
carpometacarpianas
intercarpianas
radiocarpianas
4 Palpacin del movimiento osteocinemtico pasivo

Christopher J. Good
46
Seccin II: La extremidad inferior
Prlogo a la edicin en ingls
11
Introduccin
13
Parte I: Biomecnica
1 La relevancia de las articulaciones perifricas en
la prctica clnica: una visin general
Raymond T. Broome
17
2 Tcnicas usadas en la correccin biomecnica

Raymond T. Broome
20
5 Consecuencias neurolgicas de los trastornos

biomecnicos de las articulaciones perifricas
Peter McCarthy y Susan Hill
6 Rehabilitacin: el papel de los ejercicios
como terapia de apoyo en el tratamiento
Daniel Lane
57
74
Parte II: Manipulacin articular

7 Examen y tcnicas de manipulacin
de la articulacin temporomandibular
Daniel J. Proctor
8 Evaluacin del juego articular y mtodos
correctores para las articulaciones perifricas
Raymond T. Broome
85
111
Seccin I: La extremidad superior

8.1 La articulacin esternoclavicular
8.2 La articulacin acromioclavicular
8.3 La articulacin glenohumeral
Tcnicas anteroposteriores
para la articulacin glenohumeral
Tcnicas superoinferiores para
la articulacin glenohumeral
Tcnicas inferosuperiores para
Tcnicas mediolaterales para la articulacin
glenohumeral
Tcnica de movilizacin en circunduccin
de la articulacin glenohumeral
Tcnica de movilizacin con abduccin
8.4 Articulacin escapulotorcica
8.5 El codo
Tcnicas para la articulacin humerocubital
117
124
133
134
139
144
147
149
150
151
154
155
8.7 Articulacin de la cadera

Evaluacin del juego articular de la cadera
Tcnicas iliofemorales
8.8 La rodilla
Tcnicas de rotacin de la articulacin
femorotibial
Tcnicas con traslacin mediolateral
para la articulacin femorotibial
Tcnicas anteroposterior
Tcnicas posteroanteriores para la articulacin
femorotibial en posicin supina
Tcnicas de extensin a lo largo del eje
longitudinal para la articulacin femorotibial
Tcnicas de movilizacin para la articulacin
femorotibial
Tcnicas de movilizacin rotuliana
8.9 Articulaciones tibioperoneas proximal y distal
Evaluacin del juego de la articulacin
tibioperonea proximal
Evaluacin del juego articular
de la articulacin tibioperonea distal
Tcnicas para la articulacin tibioperonea
proximal
distal
8.10 Las articulaciones del pie y del tobillo
Tcnicas metatarsofalngicas
Tcnicas intermetatarsianas
Tcnicas tarsometatarsianas
Tcnicas intertarsianas
Articulacin talocrural (tobillo)
160
163
165
166
168
170
172
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184
195
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247
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254
260
262
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Bibliografa de la II Parte:
Manipulacin de las articulaciones
303
Glosario
307
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Prlogo a la edicin en castellano

La revisin tcnica de este libro me ha proporcionado la doble
oportunidad de repasar todas las tcnicas de manipulacin de las
articulaciones perifricas aprendidas en la universidad y al
mismo tiempo, aprender algunas tcnicas nuevas.
Como quiroprctico, en mis 14 aos de experiencia clnica,
tanto teraputica como de investigacin en el campo de la medicina del deporte, a nivel internacional he visitado decenas de
miles de pacientes.
La mayora de los pacientes se dirigen al quiroprctico
buscando soluciones teraputicas alternativas sin efectos secundarios para sus dolencias a nivel de la columna vertebral.
De hecho, en los EE.UU. y otros pases de habla inglesa, al
quiroprctico se le llama a menudo the back doctor (el doctor
de la espalda) siendo el ms conocido profesional sanitario de
atencin primaria especializado en la manipulacin especfica de
las articulaciones intervertebrales.
En realidad los doctores quiroprcticos son mucho ms que
doctores de espalda.
Su slida formacin acadmico-clnica, de hecho muy parecida a la formacin de los doctores en medicina y en osteopata,
tiene un enfoque diagnstico-teraputico que considera la funcin integrada del sistema neuromusculoesqueltico.
Desafortunadamente en la prctica clnica en general, hay
una tendencia de reduccin que se limita a buscar un paliativo
rpido sin investigar las fuentes etiolgicas de las disfunciones
intervertebrales.
A menudo, cuando se elabora un diagnstico a nivel
msculo-esqueltico, se ignora el hecho de que la columna no
est suspendida en el aire, sino que es parte integrante de un
sistema completo, tanto a nivel biomecnico como neurofisiolgico, sujeto a la gravedad.

Teniendo en cuenta que en bipedestacin, la columna est
sometida a un continuo input biomecnico, de tipo ascendente
desde los pies hacia la pelvis, y al mismo tiempo a otro input,
descendente desde el aparato estomatogntico hacia las vrtebras cervicales, es evidente que cualquier disfuncin crnica de
una o ms articulaciones perifricas a nivel de los pies, tobillos,
rodillas, caderas o/y las articulaciones temporo-mandibulares,
puede generar una resultante asimtrica de fuerzas biomecnicas, que puede inducir a ligeras faltas de alineacin y movimiento intervertebral.
Este tipo de disfunciones que los quiroprcticos llamamos
subluxaciones vertebrales son muchas veces asintomticas y
aceleran el proceso degenerativo a nivel de la columna.
Ya que la columna vertebral abriga gran parte del sistema
nervioso central, es imperativo prevenir este tipo de lesiones
buscando y tratando sus causas locales y remotas.
Por lo tanto, el libro del Dr. Raymond Broome, Tcnica
quiroprctica de las articulaciones perifricas, puede ser de gran
ayuda tanto a los doctores quiroprcticos, como a los doctores
en odontologa, en osteopata,o en medicina, y a los fisioterapeutas y podlogos.
Personalmente estoy convencida que la medicina del futuro
se dirige rpidamente hacia una visin cientfica siempre ms
integrada del cuerpo humano.
En este sentido el trabajo multidisciplinario es indispensable
y muy valioso.
ngela Olaru, DC, BSc, BA
Av. Torreblanca, 2-8
Sant Cugat del Valls, Barcelona
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Prlogo a la edicin en ingls

La manipulacin de las articulaciones de las extremidades es una
tcnica que todos los estudiantes de quiroprctica aprenden,
pero que luego se puede olvidar fcilmente debido a que en la
prctica predominan las enfermedades y dolencias de la columna vertebral. Esto conlleva el riesgo de que los terapeutas, a
medida que avanzan en el desarrollo de su vida profesional,
vayan perdiendo gradualmente su destreza con respecto a las
tcnicas apropiadas para las articulaciones perifricas.
Raymond Broome es un experto especialista quiroprctico
de nivel internacional que durante aos ha recibido numerosas
peticiones para impartir cursos sobre tcnicas para las articulaciones perifricas. Sin embargo, en este libro sus estudiantes
encontrarn mucho ms. Contiene una gama tan extensa de
procedimientos que difcilmente podra ser asimilada en un
curso prctico. Estos procedimientos estn cuidadosamente
catalogados, sistemticamente explicados y bien ilustrados, de
modo que los lectores con una experiencia bsica en quiroprctica descubrirn que son capaces de convertir cada explicacin
en una tcnica. Aun as, este libro contiene muchas ms tcnicas
de las que normalmente apareceran en el currculum de un
estudiante; cada una de ellas se basa en el concepto de la restriccin de la movilidad direccional de cada articulacin. De hecho,
la segunda parte del trabajo es un manual de tcnicas, muchas de
las cuales se relacionan con las enseanzas de Mennell y Guillet
sobre el juego de la articulacin y la rigidez. Los fundamentos de stas y otras premisas bsicas en que se basan las
tcnicas aparecen clasificadas y explicadas detenidamente a lo
largo del libro. Algunas de las tcnicas, especialmente las de
palanca corta, han sido ideadas por el propio autor, pero hasta
en los desarrollos de las tcnicas ms tradicionales se distingue
su inconfundible sello.
Pero esta obra tiene otro aspecto muy interesante. Tal como
revelan en la Primera Parte los coautores que han escrito el libro
junto a Broomer, la funcin integrada del sistema neuromusculoesqueltico se est comprendiendo cada vez mejor, lo que
ampla las posibilidades de la rehabilitacin quiroprctica. No
obstante, muchos programas de rehabilitacin requieren usar un
amplio repertorio de tcnicas manuales. Por ello, este libro constituye tambin una importante contribucin a la rehabilitacin
de la columna vertebral, especialmente en lo que se refiere a los
captulos que tratan sobre el hombro y los miembros inferiores.
Tambin quisiera recomendar este trabajo a los estudiantes
no especializados en quiroprctica, es decir, a los que quieran
comprender algunos aspectos prcticos de la quiroprctica pero
abordndolos desde una perspectiva distinta. La informacin
que encontrarn aqu, que desde luego no es superficial, les dar
la conciencia de que la disciplina tcnica de la quiroprctica no
desprecia ninguno de los aspectos que se refieren al cuidado de
un paciente y en los que el terapeuta debe ser competente. Sin
duda encontrarn el ndice y el glosario especialmente tiles.
En Tcnica quiroprctica de las articulaciones perifricas, los
estudiantes de quiroprctica, cualquiera que sea su experiencia
actual en el tema, encontrarn un libro de consulta de gran y
constante valor. A pesar de que puede que los futuros avances
en la comprensin de los mecanismos fundamentales hagan
necesarias con el tiempo ciertas revisiones, en s mismos, los
procedimientos y las tcnicas que aparecen en el libro son
intemporales. En las pginas que lo forman, el lector hallar una
inigualable combinacin de estilo y de rigor que refleja la personalidad y la experiencia del autor. En definitiva, el libro combina
erudicin y experiencia y, sin duda, ocupar con orgullo un
lugar en cualquier biblioteca quiroprctica.
Alan Breen DC PhD
Director de Investigacin del
Instituto Angloeuropeo de Quiroprctica
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Introduccin
Este libro se ha escrito con el propsito de cubrir una necesidad
que viene de lejos en la profesin quiroprctica. Su propsito
principal es proporcionar un amplio catlogo de mtodos prcticos, clnicamente comprobados y adaptados a las articulaciones
perifricas, que refleje la gran diversidad de las principales
tcnicas para las articulaciones perifricas que tiene a su disposicin el quiroprctico moderno, adems de los mtodos para
evaluar el funcionamiento accesorio de las articulaciones, que
servir para la aplicacin de estas tcnicas, las implicaciones
neurolgicas de los problemas de las articulaciones perifricas y
la funcin de los ejercicios como terapia de apoyo.
Nuestra intencin no ha sido elaborar un manual exhaustivo
que recoja todas las tcnicas conocidas. En verdad, se tuvieron en
cuenta muchas tcnicas que luego se descartaron debido a su
escasa eficiencia mecnica, a lo difcil que resultaba ponerlas en
prctica o a que se comprob que no eran sino variantes menores
de otras tcnicas principales que ya se haban incluido en el libro.
Bryner (1989), en un examen de las indicaciones para la manipulacin de la rodilla, en el cual se investigaron 247 tcnicas de 27
fuentes distintas, tambin descubri bastantes tcnicas repetidas.
En cualquier caso, por distintas razones, y siempre que ha
sido posible, se han incluido varias manipulaciones alternativas
para los problemas articulares ms comunes. Sin duda, es esencial aportar tcnicas alternativas para poder hacer frente a la
variedad de estructuras anatmicas y dimensiones que presentan
los distintos pacientes. El terapeuta pequeo que se enfrenta a un
paciente grande, o viceversa, necesita unas tcnicas particulares y
distintas. Para los pacientes con enfermedades degenerativas de
las articulaciones, o para quienes tengan determinadas necesidades a causa de su debilidad, tambin es necesario poseer una
versatilidad en cuanto a los enfoques tcnicos. Aparte de esto, es
necesario ofrecer un variado material que pueda cubrir las preferencias de cada terapeuta y adecuarse a su nivel tcnico concreto.
El libro se divide en dos partes. Respecto a la primera parte,
el primer captulo proporciona una visin de conjunto de la
importancia que tiene en la prctica diaria la tcnica quiroprctica para las articulaciones perifricas. El segundo captulo
analiza los principales tipos de tcnicas utilizados en la seccin
tcnica del libro, sus ventajas clnicas, sus desventajas y los
mtodos de ejecucin. El tercer captulo describe la cinemtica
de las articulaciones perifricas, mientras que el cuarto aborda el
tema de la palpacin del movimiento osteocinemtico pasivo de
las articulaciones perifricas y recalca la necesidad de que el terapeuta tenga una perfecta comprensin de la mecnica de las articulaciones. El quinto captulo analiza la importancia neurolgica
de los problemas biomecnicos de las articulaciones perifricas y
los efectos que tiene sobre ellas la aplicacin de un tratamiento
quiroprctico. El captulo final de la primera parte ofrece una
idea general de la razn de ser y la funcin de los ejercicios, as
como de los tipos de ejercicios que se utilizan en las terapias y en
la rehabilitacin clnicas para mejorar los resultados del tratamiento quiroprctico de las articulaciones perifricas.
La segunda parte del libro est formada por dos captulos. El

primero se ocupa de la evaluacin de los cinco problemas biomecnicos principales y de los mtodos para corregir los trastornos
de la articulacin temporomandibular (ATM). Aunque la ATM
es una articulacin del esqueleto axial, se ha decidido incluir este
captulo por la importancia neurolgica de la articulacin.
El segundo captulo tiene dos secciones principales que
tratan de la evaluacin de la movilidad de las articulaciones del
esqueleto apendicular, as como de sus posibles alteraciones o
modificaciones. Para cada articulacin hay una descripcin de
cmo evaluar el nivel de movilidad del juego articular (Mennell,
1964), acompaada de las tcnicas que se han de aplicar en
funcin de los resultados de la evaluacin. El autor est de
acuerdo con la afirmacin hecha por DuBarry (1996) de que en
la literatura quiroprctica no hay una frmula estndar para
describir la tcnica. Nosotros hemos intentado adecuarnos lo
ms posible al mtodo descriptivo propuesto por DuBarry y
cada descripcin de una tcnica sigue la misma idea general, tanto
en lo que se refiere a la direccin de la prdida del juego articular,
como a la posicin del paciente, la postura del terapeuta, el
contacto y el procedimiento para llevar a cabo la curacin.
No se ha pretendido que este manual resulte exhaustivo en
cuanto a los diagnsticos diferenciales y al tratamiento de cualquier paciente con algn problema en las articulaciones perifricas, ya que ello incluira tener que realizar la historia clnica del
paciente, su examen fsico y las pruebas de laboratorio, y cada
uno de estos temas podra llenar un libro por s solo. Tambin se
ha decidido excluir el tema de la utilidad del diagnstico y de la
terapia de los tejidos blandos, aspectos para los que se remite al
lector a otros textos que podr encontrar fcilmente.
Esperamos que el texto consiga lo que pretendamos, es
decir, proporcionar tanto a los estudiantes como a los terapeutas
una gua clara y fcil de usar, y un manual de los mtodos
tcnicos de manipulacin de las articulaciones perifricas.
BIBLIOGRAFA
Bryner, P. (1989) A Survey of Indications: Knee Manipulation.
Chiropractic Technique. Baltimore, MD, Williams & Wilkins.
DuBarry, E. (1996) Classifications for adjusting procedures. DC,
vol. 14, n 2.
Hammer, W. (1991) Functional Soft Tissue Examination and
Treatment by Manual Methods. Gaithersburg, MD, Aspen
Publishers.
Hoppenfeld, S. (1976) Physical Examination of the Spine and
Extremities. New York, Appleton-Century-Crofts.
Mennell. J. McM. (1964) Joint Pain. Boston, MA, Little Brown
& Company.
Plaugher, G. (1993) Textbook of Clinical Chiropractic. A
Specific Biomechanical Approach. Baltimore, MD, Williams
& Wilkins.
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Parte
Biomecnica
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I.01-04
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La relevancia de las articulaciones perifricas

en la prctica clnica: una visin general
Raymond T. Broome
Desde los primeros tiempos de la quiroprctica, los terapeutas

que se han dedicado a ella han tratado las articulaciones extravertebrales. D. D. Palmer (1910) dej constancia de su tratamiento de los dedos de los pies poco despus de descubrir las
posibilidades de la quiroprctica. Desde entonces, los profesionales de este arte han promovido y desarrollado mltiples
procedimientos adaptados para tratar las dolencias de las articulaciones perifricas.
Cules son los motivos fundamentales por los que se deben
tratar las articulaciones perifricas? Entre las razones expuestas
por Laedermann (1984), que pueden abarcar los principales
campos, estn el tratamiento de los problemas biomecnicos
locales, el sndrome funcional del reflejo provocado, una prescripcin de tiempo, razones psicolgicas y un efecto placebo.
Las tres primeras razones implican una participacin activa
del quiroprctico, pero las dos ltimas podran significar que el
quiroprctico puede tener un papel activo o pasivo. Consideremos cada una de estas razones por separado.
una combinacin de dolor y miedo lo que mueve al paciente a

buscar nuestra ayuda. Entre estos problemas biomecnicos
locales se incluyen la fascitis plantar (Ambrosius y Kondracki,
1992), las luxaciones, la rigidez, la incapacidad de las articulaciones para realizar ciertos movimientos, como la pronacin del
pie, y las lesiones deportivas.
PRESCRIPCIN DE TIEMPO
A lo que se refera Laedermann con la expresin prescripcin
de tiempo es al aumento en la calidad de vida que se le proporciona a un paciente cuando se le trata de manera paliativa o ms
especfica en lo que se refiere a las enfermedades que le limitan
en sus actividades de la vida diaria, como la capsulitis del
hombro, con el fin de moderar sus efectos negativos a lo largo
de un tiempo, o perodo, de prueba.
SNDROMES FUNCIONALES PROVOCADOS POR REFLEJOS

Como resultado de una disfuncin local, puede desarrollarse
una serie de fenmenos estructurales y/o neurolgicos. Janse
(1976) advirti que, a menudo, las mecnicas defectuosas del
cuerpo son consecuencia de una serie de disfunciones distintas
ms que de una sola lesin. Tanto Hoppenfeld (1976) como
Bergmann, Peterson y Lawrence (1993) proporcionaron ejemplos similares que demostraban que un desarreglo en una parte
de la cadena cintica puede afectar a otra parte de ella, tanto
proximal como distal. Este hecho puede deberse a una variedad
de causas: deficiencias mecnicas, como que haya alguna diferencia en las piernas (Jones, 1953; Beech, 1965), o los problemas
mecnicos o musculares que provocan la pronacin del pie o la
desviacin de las rodillas hacia afuera (Kenel, 1965).
Gillet (1964) aventur la hiptesis de que las rigideces de la
parte inferior de la cadena cintica, el pie, pueden provocar rigideces reflejas en la columna vertebral y en sus apndices. Otro
fenmeno que tambin se ha observado habitualmente durante
el examen de los pacientes es la condicin hipotnica de varios
msculos ligados al tronco que responden de modo positivo
cuando se aplica un tratamiento manual al pie (Greenwalt, 1981)
(Blennerhasset, 1997; Walther, 1981). Aunque se han hecho muy
pocos estudios cientficos para determinar la eficacia de estos
fenmenos, hay muestras o ejemplos lo bastante importantes
EL REINO DE LA PSICOLOGA
La actitud atenta y solcita del terapeuta, el efecto placebo que
produce ser examinado por un especialista y la consiguiente
aplicacin de un tratamiento adecuado son cuestiones que
estn inextricablemente ligadas. Sin embargo, el beneficio psicolgico real que obtiene el paciente es difcil de cuantificar,
aunque se considere extremadamente importante para su recuperacin. Laedermann (1984) habla de la gran importancia que
tiene observar, y por supuesto tocar, no slo lo que podra ser el
nivel vertebral de la causa de la dolencia, sino tambin la extremidad donde se pueden sentir los sntomas. Con razn, se hace
esta pregunta retrica: Cuntas veces se oye a un paciente
quejarse de que su anterior terapeuta centraba su examen nicamente en la columna vertebral por ser la causa de su problema,
permaneca sentado a su mesa buscando su cuaderno de recetas
y ni siquiera le miraba la zona de la extremidad donde el
paciente experimentaba los sntomas?
PROBLEMAS BIOMECNICOS LOCALES

Son los ms fciles de identificar, ya que en estos casos es casi
siempre un dolor, una hinchazn, una parestesia y en ocasiones
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para el observador/mdico como para defender el valor de esas

hiptesis y observaciones.
Es significativo que Curchod (1971) encontrara una incidencia relativamente muy alta, de un 4-5%, de casos en que la
causa del dolor citico era el pie. No es extrao por tanto que
Gillet (1964) dejara constancia de que, como algo rutinario en el
tratamiento de una dolencia crnica de la columna (con o sin
dolor radial), despus de varias visitas en las que haba eliminado con xito las rigideces vertebrales examinaba el pie y correga las rigideces que tuviera.
Gillet (1964) registr tambin un caso de deslizamiento
crnico sacroilaco de dos aos de duracin que, a pesar del
tratamiento local que se aplicaba, se repeta con frecuencia.
Despus de corregir las rigideces del tarso se descubri que la
articulacin sacroilaca se haba corregido de forma espontnea.
Aunque estos ltimos ejemplos son subjetivos y anecdticos, hay muchos quiroprcticos que han observado fenmenos similares y que corroboraran que son algo habitual
(Lening, 1991). El examen y el tratamiento de las articulaciones
perifricas debe considerarse parte integral del proceso de diagnstico y del control de la situacin del sistema musculoesqueltico, e ignorarlos va en detrimento del paciente y frustra al
quiroprctico.
El examen inicial de las articulaciones perifricas comienza
en cuanto el paciente entra en la consulta. Trabajando siempre
de lo general a lo especfico, el quiroprctico observa de forma
crtica mientras el paciente se aproxima, y cuando le invita a
sentarse para que explique su problema. Con esta observacin
podr percibir si existe una alteracin en el modo de andar, una
pronacin obvia del pie o un uso o desgaste anormal del
calzado, si el paciente camina con los pies hacia dentro o hacia
fuera y si titubea al doblar las rodillas o los tobillos cuando se
sienta. La falta de una flexin normal del codo al andar, la dificultad al alargar el brazo para dar la mano y una hinchazn
anormal en manos y dedos son posibles pistas que tambin hay
que observar. Los indicios iniciales pueden llegar a ser bastante
numerosos, pero desde luego no siempre es as. Cuando no hay
un signo obvio de que haya alguna disfuncin en las articulaciones perifricas, la rutina para realizar el historial del caso
puede proporcionar alguna otra pista. El valor de un historial
hecho con atencin nunca puede sobrestimarse. MacBryde
(1970) afirma: Los mdicos experimentados reconocen que, sin
ninguna duda, con un historial hecho con destreza y con un
anlisis cuidadoso de las principales dolencias y del curso de la
enfermedad hay muchas ms posibilidades de encontrar el diagnstico probable, incluso antes de que se haya hecho el examen
fsico del paciente o las pruebas de laboratorio.
Segn Major y Delp (1962), la historia clnica de un
paciente es absolutamente esencial para el mdico que intenta
hacer un diagnstico. En algunas dolencias, un examen fsico es
de poco valor; en otras enfermedades pasa lo contrario; pero en
todos los problemas la historia tiene gran importancia.
En el caso de los sndromes funcionales de origen reflejo, es
muy posible que el paciente no llegue a darse cuenta de que sus
dolores en la parte torcica alta de la columna vertebral tienen
Tcnica quiroprctica de las articulaciones perifricas
algo que ver con una disfuncin del tarso o del metatarso, o de
que sus articulaciones metatarsianas y tarsianas, relativamente
asintomticas pero que estn perturbando la funcin propioceptiva, son la causa de un problema sacroilaco recurrente. Slo un
examen local cuidadoso y hbil puede revelar este factor de la
ecuacin.
Como principio general, se puede decir que el mtodo para
abordar el examen de la totalidad de la estructura, tanto si el
paciente siente dolores en las articulaciones perifricas como si
no, es esencialmente el mismo.
Para abordar el examen del conjunto de las articulaciones
perifricas hay que seguir estos pasos:
Una observacin general, hecha del modo que se ha dicho
antes.
Historia del caso, hecha tambin como se ha indicado antes.
Observacin detallada:
(a) Comparacin esttica de un lado del cuerpo con el otro
para comprobar la presencia de asimetra, malformaciones, atrofias, inflamaciones, diferencias de longitud de
los miembros, cambios vasculares y enfermedades de la
piel, evidencias de traumatismos o de hbitos perjudiciales para la salud.
(b) Anlisis de los movimientos de las extremidades y del
tronco para comprobar si hay alteraciones del modo de
andar correcto y evidencias de alguna molestia dolorosa
al cargar el peso corporal.
Pruebas musculares para comprobar la integridad de las
articulaciones perifricas y para probar la fuerza de los
msculos estabilizadores de la cadera, la rodilla, el tobillo,
etc. La fuerza de estabilizacin bilateral debe comprobarse
con un dinammetro.
Deben hacerse pruebas ortopdicas, tanto de las extremidades
como de la columna vertebral (Schultz Villnave, 1983).
La evaluacin neurolgica incluye pruebas de las funciones
sensitiva y motora, de los reflejos interiores de los tendones,
de posibles temblores, sensaciones vibratorias y clono,
adems de una observacin para comprobar si existe atrofia
muscular.
La palpacin esttica ser de incalculable valor para
comparar un miembro con otro cuando se observe la
presencia de inflamacin o de diferencias sutiles en la disposicin de las articulaciones, de diferencias de temperatura y
de fibras laxas o tensas.
Las bsculas dobles, adems de una cuerda de plomada y
una rejilla cuadrangular, servirn para indicar las posibles
deformaciones y tensiones, y las desigualdades o variaciones
que puedan producirse al cargar peso. Estas pruebas son
fciles de hacer y proporcionan una informacin a la que es
sencillo acceder, sobre las tensiones y los esfuerzos a los que
deben enfrentarse las articulaciones axiales y perifricas.
Palpacin del movimiento de las articulaciones en su
amplitud normal y deteccin de la posible existencia de
hipermovilidad o de hipomovilidad. La palpacin del movimiento de la articulacin es necesaria para detectar perfecta-
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Relevancia de las articulaciones perifricas en la prctica clnica: visin general
mente la integridad de la articulacin (esta metodologa se

describe detalladamente en el Captulo 8).
Las imgenes obtenidas por RNM o por radiografa pueden
ser necesarias, especialmente en los casos postraumticos.
Despus de hacer este tipo de examen detallado, el mdico
podr valorar si, en funcin de los problemas que se hayan
detectado, debe aplicarse un tratamiento y si ste ser beneficioso para el paciente.
Adems del tratamiento quiroprctico, el mdico debe tener
en cuenta que, en ciertos casos, algunas de las formas de rehabilitacin, incluidas las fajas, la crioterapia, los ejercicios de estiramiento sin pesas y la ortopedia, pueden ser tambin necesarias
como apoyo de los tratamientos manuales aplicados.
El examen y la aplicacin de las tcnicas quiroprcticas
manuales en las articulaciones extravertebrales y perifricas son
un campo de prcticas gratificante y provechoso, y todo quiroprctico debe aspirar a trabajar en l. No obstante, ni el estudiante ni el terapeuta deben olvidar que tanto el examen como
los tratamientos correctores de las extremidades requieren la
misma destreza, habilidad y prctica que los que se hacen para
la columna vertebral y la pelvis. La precisin en la aplicacin de
las tcnicas psicomotrices es tambin de suma importancia.
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Tcnicas usadas en la correccin biomecnica

Raymond T. Broome
Las tcnicas correctoras no son nada ms ni nada menos que

unas herramientas diseadas para conseguir el efecto neurobiomecnico deseado. No hay documentacin slida sobre la
eficacia y la validez de estas tcnicas, pero todos los especialistas
estn de acuerdo en que la manipulacin aumenta la calidad y la
cantidad de movimiento de una articulacin. La evaluacin
manual comparativa de la funcin articular, hecha por quiroprcticos expertos y hbiles antes y despus de usar las tcnicas
correctoras sigue siendo la referencia actual para identificar su
valor.
Como apunta Droz (1971), el acto de manipular es una
maniobra pasiva (para el paciente) que se aplica a las articulaciones vertebrales o extravertebrales; consiste en una presin
rpida, marcada y hbil cuya lnea de fuerzas pasa por el plano
articular.
Se ha escrito mucho sobre las tcnicas, y en el pasado stas
despertaban en los quiroprcticos una reaccin emotiva y un
sentido de lealtad hacia la profesin. Sin embargo, fundamentalmente deben juzgarse por su eficacia mecnica y su utilidad
prctica para hacer el trabajo necesario con la menor fuerza
posible, de modo que se minimice el impacto sobre los elementos que sustentan la articulacin.
Al tratar las articulaciones perifricas, hay cuatro criterios
bsicos que son los requisitos esenciales de cualquier tcnica:
miento prctico eficaz de la amplia gama de tcnicas. Si no tiene

este conocimiento, se ver privado de la posibilidad de abordar
racionalmente las necesidades de cada caso y de cada paciente, y
los posibles cambios sintomticos; por otro lado, este desconocimiento eleva la probabilidad de aplicar una fuerza o un
mtodo inapropiados que, en el mejor de los casos, llevara a un
resultado clnico irrelevante.
As pues, por una parte el quiroprctico debe estar preparado para cambiar de tcnica, cuya eleccin depender de los
muchos factores que presenta el paciente, como el tipo de
lesin, la gravedad, la cronicidad, los umbrales de dolor, la edad,
las variables anatmicas y, a veces, simplemente el tamao del
paciente o incluso su debilidad. Por otra parte, hay que considerar las limitaciones del quiroprctico. A la hora de elegir
correctamente los cambios de tcnica o las modificaciones necesarias, son determinantes el nivel de capacidad personal, la
destreza y las aptitudes inherentes, la disponibilidad de un
equipo adecuado o su falta, el nivel fsico y de capacidad
corporal personal, y la falta de confianza al intentar y hacer
ciertos tipos de procedimientos manipulativos. Por ltimo,
puede que no se tenga el tiempo suficiente para aprender y
desarrollar nuevas capacidades tcnicas.
Todos estos factores tienen su peso a la hora de elegir una
tcnica. No hay reglas fijas que permitan elegir rpidamente
una, ya que la tcnica correctora se practica como un arte y en
su eleccin adecuada intervienen tanto el firme conocimiento de
la mecnica de la articulacin como las observaciones prcticas,
un examen completo y el aprendizaje constante debido a la
experiencia que dan todos los casos que el terapeuta ha podido
tratar. No hay nada que sustituya la experiencia clnica pues,
dejando a un lado las reglas generales, no puede haber ninguna
manera rgida o impuesta de llevar a cabo las manipulaciones
articulares.
1 Teniendo en cuenta el objetivo teraputico, se debe usar la

menor fuerza posible.
2 En la medida de lo posible, la fuerza debe restringirse exclusivamente a la articulacin que se est tratando.
3 Slo debe aplicarse si el paciente la tolera.
4 La lnea de fuerza debe pasar por el plano articular.
ELECCIN DE LA TCNICA
CAPACIDADES TCNICAS
Demasiado a menudo, el quiroprctico se enfrenta al tratamiento de articulaciones perifricas que muestran estados variables de dolencias articulares degenerativas. En ese caso hay que
tomar la decisin clnica de modificar una tcnica, o de seleccionar una alternativa, para ayudar a maximizar la capacidad
funcional de una articulacin con una afeccin irreversible. Esto
evidencia que el quiroprctico necesita adquirir un conoci-
Desde luego, no se recomienda a nadie que intente usar las

tcnicas psicomotoras descritas en este libro si no tiene muchos
aos de experiencia como quiroprctico, ya que deben ponerse
en prctica con conocimiento, habilidad y seguridad. La manipulacin es un arte que requiere mucho practicar para adquirir
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Tcnicas usadas en la correcin biomecnica de las articulaciones perifricas
la capacidad y la competencia necesarias. Slo unos pocos ...

tienen el tiempo o la facultad que hacen falta para conocerla a
fondo (Cassidy y otros, 1983). Adems, tan importante es
tener el conocimiento y la experiencia que permiten saber
cundo interrumpir la terapia o cundo no debe aplicarse, como
saber cmo y cundo aplicarla.
El propsito de este libro no es describir todos los aspectos
y factores que constituyen conjuntamente las tcnicas de manipulacin: los mtodos de aprendizaje, las tcnicas posturales, la
propia postura del quiroprctico, los mtodos para ejercer la
presin o la fuerza, los tiempos de reaccin y la tensin de
precarga de la articulacin. Cuando se ponen en prctica como
sola nica unidad, todos estos factores producen una accin
fluida coordinada y sincronizada; pero como se ha indicado
antes, para conseguirlo es necesario pasar por un proceso de
aprendizaje de largos aos de prctica regular. Estos temas se
han descrito con gran detalle en otros textos (Schafer y Faye,
1990; Vernon y Grice, 1992; Byfield, 1996) y aconsejamos al
lector que los consulte.
Las limitaciones tcnicas y las muchas posibilidades que
ofrecen las propias tcnicas slo pueden afrontarse positivamente mediante una prctica diligente, acompaada a menudo
por las instrucciones o los consejos de un experto. No existe
un sustituto real, o en cualquier caso aceptable, que pueda
suplantar el trabajo intenso y la prctica regular para asimilar el
caudal de destreza prctica que se necesita para hacer una buena
manipulacin (Byfield, 1996).
De los muchos mtodos correctores que se pueden llevar a
cabo con las tcnicas para tratar las articulaciones perifricas,
hay cinco que, en funcin de los resultados que se han obtenido
con ellos, de sus grandes posibilidades de aplicacin y de su
extendido uso en la profesin, se consideran los principales.
Para la mayora de las correcciones articulares que aparecen
en este libro hemos usado los mtodos quiroprcticos estndar
de palanca corta, mientras que slo en algunas correcciones
hemos utilizado mtodos de palanca larga.
Los cinco tipos de tcnicas son los siguientes:
1
2
3
4
5
Tcnica de empuje directo

Tcnica de retroceso
Tcnica de tirn con palanca corta
Tcnica de apretar
Tcnica de palanqueo de traccin
Palanca corta
} Palanca larga
1(a) TCNICA DE EMPUJE DIRECTO

La tcnica de empuje directo es quiz el mtodo quiroprctico
de manipulacin que ms se ha usado en el tratamiento manual
de la columna vertebral, y tambin se usa muy a menudo para
los problemas biomecnicos de las articulaciones. Es significativo que Byfield (1996) cite a Bourdillon y Day (1987),
Greenman (1989) y Bergman (1992), que han dejado constancia
de que la tcnica de empuje de palanca corta basada en una velocidad alta, poca amplitud y un solo impulso es uno de los
mtodos de manipulacin ms antiguos y ms usados en el
campo de la medicina manual. Copland-Griffiths est de
21
Fig. 2.1
Tcnica de empuje directo
acuerdo con esta afirmacin y define la tcnica como la esencia

de la quiroprctica y ... como un empuje tradicionalmente de
gran rapidez aplicado con una fuerza cuidadosamente calibrada.
El movimiento real de las articulaciones es mnimo y cualquier
carencia en la actividad de la articulacin debe subsanarse
durante la preparacin (precarga de la tensin articular) del
reajuste. El movimiento debe ser suficiente para llevar a la
articulacin ms all de su recorrido voluntario, pero siempre
dentro de la amplitud que le permita su naturaleza (CoplandGriffiths, 1991).
Cuando se aplica un empuje a las articulaciones perifricas,
la postura que se adopta para ejecutarlo debe estar lo ms cerca
posible de la articulacin que se est tratando y, normalmente,
el tronco debe estar semiflexionado hacia delante, de modo que
la escotadura clavicular quede directamente sobre el lugar de
contacto (ver Fig. 2.1). A veces, el tronco debe permanecer
erguido (ver en el Captulo 8 la seccin de la articulacin acromioclavicular, tcnica 2.4). Las manos pueden estar unidas o
separadas. El empuje puede ser unilateral o bilateral; puede que
una mano deba usarse para empujar y la otra para tirar (ver el
Captulo 8, seccin de la articulacin acromioclavicular, tcnica
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Fig. 2.2
Fig. 2.3
El quiroprctico adopta una postura semiflexionada hacia delante

con el cuello flexionado. La escotadura yugular est justo encima
del contacto y el equilibrio debe mantenerse sobre o justo delante
del contacto
El pisiforme de la mano inferior se usa como punto de contacto,

mientras que la mueca se flexiona dorsalmente hasta conseguir
una posicin de arco alto o bajo. La mano de arriba se coloca
sobre la inferior como en la imagen, con los dedos sujetando la
parte inferior del antebrazo
1.2). La presin puede consistir en un solo impulso o en una

serie de empujes rpidos y seguidos, cada uno con una profundidad distinta y predeterminada (ver en el Captulo 8 la seccin
de la articulacin de la cadera, tcnica 7.6).
Desde luego, lo ms importante sigue siendo tener un alto
grado de precisin, equilibrio, coordinacin, destreza y capacidad tcnica, adems de un conocimiento claro y perfecto de la
biomecnica y de los objetivos a alcanzar.
cuerpo hacia abajo y en direccin al lugar de contacto, mientras

se mantienen firmes los hombros, los codos y las muecas.
1(b) TCNICA DE CADA CORPORAL

La tcnica de cada del cuerpo es una variante de la tcnica de
empuje directo, y es un mtodo en que se aade una fuerza al
impulso. Debe adoptarse la clsica postura del cuerpo semiflexionada hacia delante que se usa para el empuje directo, y la
escotadura yugular debe estar tambin sobre el lugar de
contacto, es decir, en el punto ms adecuado para mantener un
equilibrio perfecto del cuerpo.
La presin se inicia con un movimiento rpido y ligero del
2 TCNICA DE RETROCESO
Al describir la tcnica de retroceso quedar claro lo diferente
que es de la tcnica de empuje directo, a pesar de que la posicin
inicial sea parecida. Es una tcnica que se usa muy a menudo en
la profesin quiroprctica.
La tcnica de retroceso fue desarrollada y perfeccionada por
B.J. Palmer (Dye, 1939). La postura que se adopta para hacer el
empuje consiste en una semiflexin hacia delante del tronco con
el esternn situado justo encima de la articulacin que se quiera
tratar (ver la Fig. 2.2). No se hace ningn otro movimiento del
tronco durante la ejecucin del empuje rpido. Los hombros se
mantienen a la misma altura y el cuello est flexionado. Las
manos se ponen una encima de la otra y el pisiforme de la inferior sirve de punto de contacto; la mueca de esta mano se sujeta
de forma distinta (ver la Fig. 2.3), segn los diferentes ngulos
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Fig. 2.4
El tronco se mantiene erguido con los
codos relajados y pegados al cuerpo. Las
manos deben estar cerradas, juntas y una
opuesta a la otra (en la imagen sujetan un
lpiz)
Fig. 2.5
La tensin de precarga de la articulacin
se consigue extendiendo un poco los
hombros y echando los codos hacia atrs.
Los msculos romboides se contraen
rpidamente y, mientras se acercan a las
escpulas, producen una fuerza poderosa
y cortante entre los contactos, es decir
entre las dos manos. El terapeuta debe
graduar la intensidad de la fuerza (como
se aprecia en la imagen, el lpiz se parti
fcilmente en dos)
de presin que se requiera y/o la anatoma local del contacto.

Palmer (1920) describe la realizacin del empuje como algo
que se hace moviendo los codos al mismo tiempo mediante una
contraccin rpida y enrgica de los msculos extensores del
brazo; tambin mediante una contraccin vigorosa de los pectorales, que sirve para tirar de la parte superior del brazo hacia el
pecho. Esta accin combinada desplaza repentinamente
el punto de clavada (ver el Glosario, pg. 307) hacia abajo; mientras se desarrolla esta accin deben mantenerse los hombros
siempre a la misma altura. En otras palabras, los hombros siempre deben ... mantenerse a una determinada distancia del suelo y
no se deben levantar cuando se hace el movimiento de ajuste
(Palmer, 1920). Es especialmente importante relajar el brazo
antes de iniciar el empuje, para luego hacer todo el proceso con
gran rapidez. Para llegar a ser un experto se necesita un largo
aprendizaje y mucha prctica.
En el campo de la tcnica para las articulaciones perifricas,
el uso de la misma se limita a la rodilla, el pie, el hombro, la

mueca y la mano. Es una tcnica manipulativa segura y eficaz,
tal vez por la razn que da Byfield (1996) al recordar las palabras de McCarthy (1993) en una conversacin entre ambos; en
concreto, sugiere que un empuje ms rpido de lo normal no
comprime los tejidos mucho tiempo y por tanto apenas causa
dao ni una respuesta nociceptiva.
La articulacin del paciente que se trate con este mtodo se
puede situar sobre un cojn o una almohada de densidad media
puesto en la parte superior de la camilla de tratamiento, ya que
as se ayuda a absorber parte del empuje. En la mayora de los
casos, esta tcnica de ajuste se usa junto con un mecanismo de
cada (ver el apartado 6, Tcnica de cada, pg. 25).
Como alternativa, o en los casos en que por cualquier razn
sea imprudente ejercer un empuje manual estndar en una
articulacin perifrica, se puede usar un instrumento con un
resorte mecnico central, llamado Activador (Fuhr y otros,
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restringirse a la articulacin que se trate. No se necesita ningn

tipo de equipo especializado y, a excepcin de los tratamientos
para la cadera y la rodilla, el paciente puede estar sentado, de pie
o tendido, y el quiroprctico puede estar sentado o de pie
durante el procedimiento. Si debido a la cronicidad o a la
presencia de una degeneracin la articulacin est extremadamente rgida, puede que sea imposible usar la TTPC como
primer mtodo para iniciar la curacin. Puede que al principio
sea necesaria la movilizacin y, en algunas ocasiones, usar una
tcnica de palanqueo ms largo. Puesto que el quiroprctico
puede estar tanto de pie como sentado, su cansancio cuando
utiliza la TTPC se reduce muchsimo.
Fig. 2.6
La posicin tpica para aplicar la TTPC es mantener el tronco
erguido o semiflexionado hacia delante. Lo que se ve en la imagen
es una variante en la que el quiroprctico se ve obligado a inclinarse hacia atrs mantenindose recto y con la pierna de delante
firme y recta. La otra pierna se flexiona para mantener el equilibrio.
Esta postura tiene la ventaja de que la articulacin en la que trabaja
sufre una traccin (ver la tcnica de palanca corta para la articulacin talocrural en el apartado 8.10.50) y un traumatismo mnimo
Forma de aplicar la tcnica

Inicialmente, el tronco est erguido, los codos relajados, pegados
al cuerpo y flexionados aproximadamente en ngulo recto, y las
manos situadas a la altura de la zona central del esternn (ver la
Fig. 2.4). Se establece contacto con los huesos contiguos situados
a cada lado de la articulacin que se va a corregir, manteniendo
las manos juntas y lo ms cerca posible de la articulacin.
Normalmente, los puntos de contacto son la parte anterior de las
articulaciones situadas entre la primera y la segunda falange de
los dedos corazones. Los pulgares se mantienen encima mientras
las manos estn en los puntos de contacto. Al extender los
hombros y tirar de los codos un poco hacia atrs, se produce la
tensin de precarga articular. Este efecto se intensifica algo ms
flexionando un poco el tronco hacia delante y hacindolo rotar
ligeramente en direccin opuesta al punto de contacto; as ser
necesario aplicar un impulso mucho menos vigoroso en la articulacin que se est tratando.
Nota: Las quiroprcticas pueden optar por usar una proteccin esternal de forma oval, que se colocar entre el miembro del
paciente y la zona central del esternn para proteger el pecho o
para evitar un contacto que pueda incomodar al paciente. Como
alternativa, tambin se puede usar como punto de contacto la
regin inferior del esternn que, aunque resulte algo menos efectiva, tambin es una posicin viable para iniciar el ajuste.
1996), que se sujeta con las manos y proporciona un empuje de

gran velocidad y poca amplitud en la lnea de plano de la articulacin afectada.
3 TCNICA DE TIRN CON PALANCA CORTA

La tcnica de tirn con palanca corta (TTPC) es una adaptacin
del mtodo descrito por Schultz (1958) y se parece un poco a la
tcnica de rotura del bloqueo (Janse y otros, 1947). Es muy
verstil y, aunque hay opiniones distintas sobre la facilidad de su
aplicacin, las claras ventajas que ofrece la TTPC cuando se
alcanza un alto nivel de pericia la convierten en el mtodo que
generalmente se elige en primer lugar para tratar una articulacin perifrica.
La tcnica de tirn con palanca corta se puede aplicar a
ciertas fijaciones de cualquier articulacin perifrica y la fuerza
mnima de ajuste necesaria en cada caso puede ser graduada por
el terapeuta para controlar la profundidad del empuje y la velocidad de la ejecucin; como medida de seguridad, la fuerza debe
Fig. 2.7
El impacto en diagonal sobre los metacarpianos o metatarsianos
se utiliza para estirar los ligamentos interseos. La posicin de las
manos debe invertirse cuando se pretende aplicar la movilizacin
en la direccin opuesta. La accin de producir un impacto se
puede y debe repetir tantas veces como sea necesario
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Forma de aplicar la tcnica

Las manos se ponen con las palmas una frente a la otra y con los
dedos entrelazados. Adems, la eminencia tenar proximal (taln
de la mano) debe quedar junto a la palma de la otra (ver la Fig.
2.7). La posicin de las manos puede intercambiarse cuando sea
oportuno. Los dos carpianos, intermetacarpianos o intermetatarsianos que vaya a tratarse se ponen en posicin de reposo y
entre las manos. La palma de una mano se apoya en uno de los
huesos y el taln de la otra en el hueso adyacente, mientras los
dedos permanecen entrelazados. Las muecas estn separadas y,
luego, se juntan con un movimiento muy rpido; de este modo
se produce una percusin en diagonal y una fuerza cortante en
la articulacin elegida, o un estiramiento de los ligamentos interseos si el impacto tiene lugar a medio camino a lo largo de los
metacarpianos o de los intermetacarpianos.
5 TCNICA DE TRACCIN
En las tcnicas con palanca larga se utiliza una fuerza de gran
velocidad y poca amplitud, que se aplica al menos en dos articulaciones para producir el efecto manipulativo en la articulacin
que se quiere corregir.
El punto de contacto puede ser adyacente a la articulacin
que se va a tratar y entonces la fuerza aplicada se extender a
bastantes articulaciones prximas a ella antes de disiparse
(Reinert, 1992). Sin embargo, en algunos casos el punto de
contacto puede estar en una articulacin bastante alejada de la
que se quiere tratar, como sucede en la tcnica de imbricacin de
facetas para la articulacin sacrolumbar (Walther, 1976 citando
a Holmes).
Fig. 2.8
Postura tpica para llevar a cabo la tcnica de traccin. La pierna
que est delante y el tronco se mantienen rectos y el quiroprctico
se reclina hacia atrs con los brazos casi totalmente extendidos
Cmo generar el impulso con la TTPC

Para comenzar el ajuste, es esencial corregir primero la tensin
de precarga articular. Cuando se sienta esta tensin se contraen
con rapidez los msculos romboides, se aproximan a las escpulas y se genera una fuerza poderosa y cortante entre los dos
contactos, de los que se tira por igual en direcciones opuestas a
lo largo de la lnea de plano de la articulacin implicada (ver las
Figs. 2.4 y 2.5). Como sucede con todas las tcnicas o habilidades psicomotoras, para alcanzar un buen nivel se requiere
mucha prctica.
4 TCNICA DE APRETAR
La invencin de la tcnica de apretar, mtodo de manipulacin/movilizacin poco conocido hasta ahora, se atribuye a
Pharoah (1963). En su ejecucin se desarrolla una fuerza
cortante y, aunque su aplicacin en el tratamiento de las articulaciones perifricas sea limitada, es un medio poderoso para
ajustar las articulaciones intercarpianas e intermetacarpianas y
para movilizar y estirar los ligamentos entre las intermetacarpianas y las intermetatarsianas.
Forma de aplicacin de la tcnica

La postura tpica consiste en que el terapeuta recline el tronco
hacia atrs manteniendo la columna vertebral recta y rgida. Una
pierna se sita delante de la otra; la rodilla de la que est delante
tiene que mantenerse completamente extendida, mientras la de
la otra pierna debe estar semiflexionada. Los brazos estarn casi
rectos y se sostendrn rgidamente por delante del tronco (vase
Fig. 2.8). Al reclinarse un poco ms hacia atrs, se tensionar el
miembro en el que se est trabajando. Sin relajar la tensin, el
impulso se efecta poniendo en tensin las piernas y tirando
con rapidez el tronco rgido hacia atrs; de este modo, se ejercer una fuerza tirante en el punto de contacto.
Cuando se utiliza la tcnica de fuerza de traccin hay que
tener mucho cuidado. Hasta cierto punto se proteger al
paciente si se aplica una presin o fuerza muy rpida y con la
mnima intensidad posible. Tambin es importante la seleccin
del paciente, ya que esta tcnica no podr aplicarse a los individuos que sufran osteoporosis, los que hayan sufrido recientemente una operacin quirrgica, los que tengan un fsico dbil
y los de avanzada edad.
6 TCNICA DE CADA
Para acabar, vamos a analizar la tcnica de cada, un mtodo
manipulativo que se ha usado con bastante frecuencia en la prctica quiroprctica. Desarrollada como sistema de tratamiento
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quiroprctico por J. Clay Thompson (de Davenport, Iowa),

quien la llam Tcnica del punto terminal, al aplicarla se usan
mtodos correctores de empuje directo o de retroceso, y se usa
siempre una camilla teraputica especializada (Pharoah, 1963).
En general, este tipo de camillas teraputicas tienen hasta
tres secciones diferentes, diseadas para que cada una, individualmente, pueda elevarse varios milmetros y amartillarse, sea
hasta un tope o en su integridad. Cuando se amartillan, pueden
amartillarse y ajustarse en funcin de la tensin tanto para
adaptar la fuerza del empuje aplicada como para adecuarse al
peso del paciente tumbado. La articulacin que se va a tratar
debe ponerse sobre el mecanismo, ya que as el empuje vectoriado hacia abajo, junto con la cada, producir una fuerza
cortante a travs de la articulacin.
Desde luego, para los quiroprcticos en activo no ser fcil
aprender este tipo de tcnicas manuales, que requieren bastante
destreza, con la sola ayuda de material visual como el que se
presenta en este libro; ni siquiera sera fcil si se explicasen en las
clases de un curso. La mxima tradicional de que la prctica
lleva a la perfeccin no es enteramente aplicable al aprendizaje
de las tcnicas psicomotoras. Sin alguien que nos ensee o nos
corrija, practicar una y mil veces simplemente no bastar, ya que
al hacerlo se pueden estar repitiendo una y otra vez los mismos
errores tcnicos. Sin duda es ms fcil aprender nuevos hbitos
o costumbres que erradicar los malos adquiridos tiempo atrs.
Con una buena enseanza y un buen aprendizaje se podra
sustituir la mxima antes mencionada por otra nueva y ms
precisa: la prctica perfecta lleva a la perfeccin.
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Cinemtica de las articulaciones perifricas

Christopher J. Good
Probablemente, la mayor parte de los mdicos clnicos estaran
de acuerdo en que la biomecnica de las articulaciones perifricas, en el mejor de los casos, es tediosa. En cualquier caso, ms
all de este tipo de consideraciones, alcanzar un conocimiento
bsico de este tema, como por ejemplo de las posiciones de
reposo y de bloqueo o los movimientos osteocinemticos y
artrocinemticos, es clnicamente muy importante si se quiere
aplicar al ms alto nivel el arte de la quiroprctica. En este captulo intentaremos simplificar la gran cantidad de informacin
que se puede encontrar sobre la biomecnica normal de las articulaciones perifricas con el fin de que estudiantes y profesionales puedan mejorar su comprensin sobre este tema. Existen
muchas fuentes detalladas que contienen profundos estudios y
anlisis de la biomecnica de las articulaciones. A quienes estn
interesados, les animamos a utilizar la bibliografa en caso de
que sientan la necesidad de ampliar sus conocimientos.
La posicin de reposo de la mayora de articulaciones perifricas es el punto en el que se produce un menor contacto con
la superficie de la articulacin y la mayor relajacin de la cpsula
de la articulacin (Schafer y Faye, 1989). Las fuerzas mecnicas
aplicadas a una articulacin en posicin de reposo tienen un
poderoso efecto sobre la cpsula y los ligamentos y msculos
intrnsecos. Es lo que defienden Lawrence y Bergmann (1993),
quienes afirman que si se aplica una fuerza demasiado intensa a
una articulacin que est en la posicin de reposo, es probable
que se produzca una dislocacin o una distensin de los tejidos
blandos. Quien esto escribe opina tambin que la mayor parte
de aberturas articulares (separacin), y la consiguiente cavitacin, se produce en posiciones de reposo de la articulacin.
Por el contrario, la posicin de bloqueo es el punto en que
se produce el mayor contacto con la superficie de la articulacin
y la mayor tensin articular (Schafer y Faye, 1989). Si a una
articulacin que est en posicin de bloqueo se le aplica una
fuerza muy intensa es probable que se produzca una fractura o
una dislocacin (Lawrence y Bergmann, 1993). Si se evitan las
posiciones de bloqueo durante la terapia manual se prevendr o
limitar el empeoramiento de los tejidos duros y blandos. Por
tanto, para tratar los tejidos blandos sin que ello afecte a los
duros (cartlago y hueso), la mayor parte de articulaciones con
disfunciones deben movilizarse y/o manipularse, inicialmente,
en posicin de reposo, y luego en otras posiciones restrictivas
que se acerquen cada vez ms a la posicin de bloqueo. De este
modo se llevar a cabo un sistema de tratamiento de menor a
mayor agresividad, que probablemente es el ms seguro
respecto al tema que nos concierne.
El conocimiento del movimiento osteocinemtico de la

articulacin (la direccin y la cantidad de movimiento en
una articulacin) permite al examinador hacer pruebas activo y
pasivo de la amplitud del movimiento. Con esta informacin, el
examinador puede realizar un tipo de palpacin pasivo del
movimiento denominada palpacin del movimiento osteocinemtico pasivo (PMOP). En mi opinin ste es un mtodo
muy til para valorar la disfuncin articular antes de efectuar
otros exmenes accesorios del movimiento o un tratamiento
teraputico. En el siguiente captulo se describen los procedimientos para llevar a cabo el PMOP. Las valoraciones de los
movimientos osteocinemticos que aparecen en este captulo y
en el siguiente han sido extradas de Hoppenfeld (1976),
Kapandji (1982, 1987), Bergmann (1993) y Evans (1994). En los
casos en que han aparecido significantes discrepancias, se ha
optado por elegir la mejor valoracin.
El movimiento artrocinemtico es el tipo de movimiento que
se produce en la superficie de la articulacin. La mayor parte de
los movimientos articulares es curvilnea (en parte rotacional y
en parte traslacional), y generalmente hay uno o ms movimientos artrocinemticos reconocidos para cada movimiento
osteocinemtico. stos se describen por la manera en que los
puntos de una superficie articular se mueven con relacin a
los puntos de una superficie articular opuesta. El movimiento de
una estructura se producir por su rotacin alrededor de un eje
(rotacin) o su deslizamiento (traslacin) a lo largo de un eje. En
general, este eje del movimiento de la superficie articular es paralelo o perpendicular a la superficie articular opuesta. Los movimientos artrocinemticos que se producen en las articulaciones
perifricas son deslizantes, ondulantes y deslizantes o con algn
tipo de rotacin (Lawrence y Bergmann, 1993).
El deslizamiento (traslacin) es el movimiento ms comn
en las articulaciones planas (conocidas tambin como articulaciones deslizantes o artroesfricas), como la articulacin tibioperonea proximal y las articulaciones carpiana y tarsiana
(Hamill y Knutzen, 1995). Este movimiento se define como un
punto de una superficie que contacta con varios puntos de la
superficie opuesta. En este caso, para dos superficies relativamente planas el punto de inters en una superficie articular
simplemente se desliza a lo largo de mltiples puntos de la
superficie opuesta, cubriendo en general una distancia muy
pequea (Fig. 3.1).
Generalmente, para que se produzca una gran cantidad de
movimiento, las articulaciones tienen que presentar movimientos ondulantes y deslizantes y las superficies articulares
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Fig. 3.1
Ejemplo de deslizamiento superior
e inferior en la articulacin tibioperonea proximal
Fig. 3.2
Ejemplo de ondulacin en que varios puntos de una superficie contactan con una superficie opuesta en el mismo intervalo
Fig. 3.3
Ejemplo de deslizamiento en el que la superficie en movimiento se desliza a lo largo de un plano o de una serie de planos paralelos a la
superficie articular opuesta
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Fig. 3.4
Cuando una superficie cncava se mueve sobre una superficie
convexa, la ondulacin y el deslizamiento se desarrollan en la
misma direccin y se produce un considerable desplazamiento
articular
tienen que ser curvas (gnglimo, bicondlea, elipsoidal, silla de

montar esferoidal). El movimiento ondulante se define como
varios puntos de una superficie que contactan con varios
puntos de una superficie opuesta en el mismo intervalo. En este
caso, una superficie articular rota alrededor de un eje paralelo a
su superficie articular opuesta (Fig. 3.2).
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El deslizamiento tambin es un componente de este movimiento articular. En este caso, la superficie en movimiento se
desliza a lo largo de un plano, o de una serie de planos, que
tambin son paralelos a su superficie articular opuesta (Fig. 3.3).
El hecho de que los movimientos de ondulacin y deslizamiento se produzcan en la misma direccin o en direcciones
opuestas est determinado por la circunstancia de que una
superficie cncava se mueva sobre una superficie convexa o que
una superficie convexa se mueva sobre una cncava. En el
primer caso, los movimientos de ondulacin y de deslizamiento
se desarrollan en la misma direccin y normalmente se produce
un considerable desplazamiento a lo largo de las superficies articulares. Un ejemplo es la flexin/extensin metacarpiana/falngica. En la flexin metacarpiana/falngica, la superficie cncava
situada en la base de la falange se desliza sobre toda la superficie
de la cabeza del metacarpiano, relativamente convexa. En su
mxima extensin, la superficie articular de la falange proximal
est frente a la superficie articular de la cabeza del metacarpiano,
mientras que al final de la flexin se encuentra frente a la superficie anterior de ella (Fig. 3.4).
En el caso de una superficie convexa que se mueve sobre
una cncava, los movimientos de ondulacin y deslizamiento se
desarrollarn en direcciones opuestas. Es algo que se puede
observar en la abduccin articular glenohumeral (Fig. 3.5).
Cuando se abduce el brazo, la cabeza esfrica del hmero hace
un movimiento de ondulacin hacia arriba, pero tambin se
desliza hacia abajo. Esto ayuda a mantener las superficies articulares en la misma yuxtaposicin relativa en el interior de la
cpsula, a menos que la cuanta del deslizamiento sea excesiva.
Si esto sucede, se puede producir una dislocacin articular, que
desde luego es bastante comn en la articulacin glenohumeral.
El ltimo movimiento artrocinemtico se llama rotacin, y
es de dos tipos: giro y oscilacin. En general, cuando una superficie articular rota alrededor de un eje, ste es perpendicular o
paralelo a la superficie de la estructura opuesta. Al movimiento
ondulacin
deslizamiento
Fig. 3.5
Cuando una superficie convexa se mueve sobre una superficie cncava, los movimientos de ondulacin y deslizamiento se desarrollan en
direcciones opuestas y las superficies articulares no se desplazan mucho
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Fig. 3.6
Ejemplo de giro en una rotacin alrededor del eje mecnico
artrocinemtico en que el eje de rotacin tambin es su propio

eje mecnico (el verdadero centro axial del objeto que rota) se le
denomina giro. Si el eje mecnico es perpendicular a la superficie articular opuesta, un punto de la superficie que rote contactar con varios puntos de la superficie opuesta y circunscribir
en ella un crculo (salvo un punto que est en el propio eje mec-
nico, en cuyo caso tan slo inscribir un punto). Un ejemplo de

este tipo de movimiento se puede observar en la articulacin
humerorradial, cuando la cabeza del radio gira sobre el hmero
durante la pronacin/supinacin del antebrazo (Fig. 3.6).
Si el eje mecnico de rotacin es paralelo a la superficie
articular opuesta, varios puntos de la superficie en movimiento
Fig. 3.7
Cuando el eje mecnico es paralelo a la superficie de la articulacin opuesta, varios puntos de la superficie que se mueve contactarn con
un punto de la superficie opuesta
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EM
EDR
Fig. 3.8
Cuando el elemento que est en movimiento rota alrededor de un eje de rotacin (EDR) perpendicular a la superficie opuesta pero que no
es su verdadero eje mecnico (EM), se produce un movimiento definido como oscilacin
contactarn con un punto de esa superficie opuesta. Esos varios

puntos tambin circunscribirn un crculo, pero en este caso el
crculo ser perpendicular a la superficie opuesta. ste es uno de
los movimientos artrocinemticos que se producen en la articulacin femorotibial durante la flexin/extensin de la rodilla
(Fig. 3.7).
Cuando el elemento que est en movimiento rota alrededor
de un eje perpendicular a la superficie opuesta pero que no es su
verdadero eje mecnico, se desarrolla un movimiento denominado oscilacin. Un punto de la superficie que rota circunscribe
algo distinto a un crculo con relacin a la superficie opuesta (a
menudo una elipsis o una figura con forma de huevo). Es lo que
ocurre en la articulacin glenohumeral durante la flexin/extensin del hombro (Fig. 3.8).
Conocer el movimiento artrocinemtico que se puede
producir en un movimiento osteocinemtico concreto puede
proporcionar al mdico una buena indicacin para elegir el tipo
de tratamiento que debe aplicar a una articulacin. Con esta
informacin el mdico puede evaluar esos movimientos, as
como establecer un tratamiento especfico para su recuperacin.
Por ejemplo, puesto que el movimiento artrocinemtico que
se desarrolla en la articulacin radiocubital durante la pronacin/supinacin es de giro, el tratamiento ms indicado para
recuperar ese movimiento debe incluir un buen nmero de giros
de la cabeza del radio. Desgraciadamente, la terapia que se aplica

ms habitualmente a la cabeza del radio es un tipo de correccin
del deslizamiento, que de hecho no podr hacer mucho para
mejorar el giro de la articulacin.
REGIN DEL TOBILLO

ARTICULACIN TIBIOPERONEA DISTAL
Es una articulacin fibrosa constituida por la tibia y el peron
distales, que forman un engranaje en cuyo interior est la cabeza
del astrgalo. De hecho, en ese lugar hay dos articulaciones, la
tibioperonea distal y la peroneoastragalina (Fig. 3.9). En cualquier caso, la articulacin tibioperonea distal es mucho menos
mvil que la peroneoastragalina (la primera tiene como funcin
principal la estabilidad y no la movilidad) y para ella no se han
descrito movimientos osteocinemticos. De todos modos, es
probable que ambas articulaciones puedan evaluarse con los
tests de movimiento accesorio.
A pesar de la poca capacidad de movimiento de que dispone
la articulacin tibioperonea, la prdida de los pequeos movimientos accesorios puede provocar cambios muy dramticos en
las funciones de toda la extremidad inferior. Hartley (1995)
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daos en los ligamentos o en la cpsula, o por un traumatismo directo que causa una lesin en las membranas ligamentosa/capsular, sea o intersea (Schafer, 1987). En funcin de la
gravedad de la lesin y de cmo se haga la rehabilitacin de
la zona, el movimiento articular ser normal, muy amplio,
debido a la laxitud ligamentosa, o muy restringido, debido a la
infiltracin fibrtica.
Movimiento osteocinemtico
No se ha descrito ninguno para esta articulacin fibrosa.
articulacin
tibioperonea
distal
Movimiento artrocinemtico
Fundamentalmente, deslizamiento en direccin anterior/posterior o superior/inferior.
articulacin
peroneoastragalina
Postura de reposo
Aunque no hay una verdadera postura abierta, con la dorsiflexin del tobillo el peron distal se mueve central, superior e
inferiormente, y esto separa los malolos (Schafer y Faye, 1989).
Fig. 3.9
En el malolo lateral hay dos articulaciones, la tibioperonea distal y
la peroneoastragalina
afirma que un peron afectado por una posicin incorrecta

superior puede causar una sobrepronacin del tobillo, mientras
que un peron afectado por una posicin incorrecta inferior
puede provocar una prolongada supinacin del tobillo. En
ltima instancia, ambas situaciones acabarn por afectar a la
rodilla. Sin embargo, lo ms habitual es que esta zona resulte
daada por un esguince (normalmente una torcedura en inversin) (Southmayd y Hoffman, 1981; Evans, 1994), que provoca
eversin
Fig. 3.10
Inversin y eversin de la regin tobillo-pie
Posicin de bloqueo
Con una flexin plantar del tobillo, el peron distal se mueve
lateral, anterior e inferiormente y ello aproxima los malolos
(Schafer y Faye, 1989).
ARTICULACIN DEL TOBILLO

(ARTICULACIN TALOCRURAL: ARTICULACIONES
TIBIOASTRAGALINA Y PERONEOASTRAGALINA)
Y ARTICULACIN SUBASTRAGALINA (ARTICULACIN
ASTRAGALOCALCNEA)
Estas dos zonas articulares completan la regin funcional
del tobillo, aunque tcnicamente la articulacin subastragalina
inversin
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abduccin
aduccin
Fig. 3.11
Abduccin y aduccin de la regin tobillo-pie
es parte de la regin del pie (Kapandji, 1987). Biomecnicamente se considera que existe un movimiento muy bien integrado entre ellas. La articulacin del tobillo est catalogada
como un gnglimo uniplanar, con lo que se indica que principalmente se mueve en una sola direccin. La mayor parte de
autores afirma que esto sucede en el lugar en que se verifica la
flexin dorso/plantar del tobillo (Kapandji, 1987; Bergmann,
1993; Thompson y Floyd, 1994; Hartley, 1995).
La articulacin subastragalina se caracteriza por ser un
gnglimo de mltiples planos tiene tres superficies articulares,
pero posee una flexin dorsal/plantar muy pequea; por el
contrario, la mayor parte de la inversin/eversin de la regin
tobillo-pie se produce en ese lugar (Fig. 3.10) (Hammer, 1991;
Evans, 1994; Thompson y Floyd, 1994). Sin mucho acierto,
algunos autores llaman pronacin/supinacin a la inversin/eversin (Kapandji, 1987; Logan, 1955). Para una mayor
comprensin, en este texto los trminos pronacin/supinacin
se utilizarn para identificar los movimientos combinados que
golpe de taln
Fig. 3.12
Fases de la marcha
extensin del pie posicin central
impulso
se tratan a continuacin. Los movimientos de abduccin/aduccin estn considerados por muchos autores como una funcin
de las partes central y anterior del pie (Schafer, 1987; Evans,
1994) (Fig. 3.11). Otros autores mantienen que los tres planos
del movimiento se desarrollan en la articulacin subastragalina,
por lo que la abduccin/aduccin tambin se produce en ese
lugar (Kapandji, 1987; Bergmann, 1993; Hartley, 1995).
En mi opinin, en cierta medida los tres tipos de movimiento se desarrollan tanto en la articulacin del tobillo como
en la articulacin subastragalina y, de hecho, se pueden sentir
fcilmente en las articulaciones normales durante la PMOP
(palpacin del movimiento osteocinemtico pasivo). En cualquier caso, cuando la inversin/eversin y la abduccin/aduccin sean demasiado grandes en la articulacin del tobillo debe
sospecharse que hay inestabilidad. Como se ha dicho antes, la
causa ms comn de un aumento de la inversin en la articulacin ensamblante del tobillo son las torceduras en inversin
simples o mltiples. Cuando se produce una lesin de este tipo,
aceleracin
suspensin central
desaceleracin
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Fig. 3.13
Vista posterior de la pronacin. En ella intervienen la eversin y la
abduccin de la articulacin subastragalina (calcneo), la flexin
plantar de la articulacin del tobillo y la aduccin del astrgalo
(rotacin central), adems de la rotacin interna de la tibia
la articulacin subastragalina se vuelve progresivamente ms

rgida, ya que cada vez participa menos en el movimiento de la
regin del tobillo, mientras que la articulacin del tobillo se
hace mucho ms mvil para este movimiento.
La causa ms comn de un incremento de la eversin y de la
abduccin de la articulacin del tobillo es la aparicin de una
pronacin crnica en la regin tobillo-pie. El motivo de esta
anomala es el deterioro del tejido blando que sostiene los
componentes durante las fases de la marcha. La Figura 3.12
describe las fases de la andadura tanto durante la fase de posicin, en la que se carga el peso, como durante la fase de suspensin, en la que no se carga el peso. Durante la fase inicial de la
andadura (golpe de taln), la regin tobillo-pie se convierte en
parte de una cadena cintica cerrada (una serie de articulaciones estabilizada en sus dos extremos). La pronacin es inducida por la accin de las fuerzas de reaccin del suelo contra el
calcneo, momento en que la extremidad inferior pasa a cargar
el peso. En este punto, en la pronacin intervienen la eversin y
la abduccin de la articulacin subastragalina (calcneo), la
flexin plantar de la articulacin del tobillo y la aduccin del
astrgalo (rotacin central), adems de la rotacin interna de la
tibia (Fig. 3.13) (Hartley, 1995). Durante las fases de extensin
del pie y de posicin central de la marcha, el arco longitudinal
central se aplana un poco y el peso del cuerpo se transfiere a la
parte central del pie (Logan, 1995).
Al final de la fase de la posicin central de la marcha se
produce una supinacin debida a la dorsoflexin de la articulacin del tobillo, la inversin del calcneo y la abduccin del
astrgalo (rotacin lateral). En ese momento es cuando las articulaciones de la regin tobillo-pie se acercan a sus posiciones
de bloqueo y se crea una palanca rgida que propiciar una
propulsin (impulso). Durante la aceleracin (inicio de la fase
de suspensin de la marcha) se produce una supinacin en la
que no se carga el peso del cuerpo y durante la que se desarrolla
una flexin plantar, una inversin del calcneo y una aduccin.
Esto contina hasta la posicin de suspensin central,
momento en que las articulaciones asumen una posicin ms
neutra; despus comienza la pronacin. Durante el final de la
fase de suspensin de la marcha, la regin del tobillo forma
parte de una cadena cintica abierta (una serie de articulaciones estabilizadas en uno de sus extremos y relativamente
libre en el otro) y funciona de una manera mucho ms predecible: los grandes movimientos que se observan son la eversin,
la abduccin y la dorsiflexin del calcneo (Harley, 1995). Este
movimiento est considerado una pronacin durante la que no
se carga el peso corporal.
Una pronacin intensa o prolongada durante la fase de posicin simplemente provocara una rotacin y una aduccin medial del astrgalo mayores y una eversin y una abduccin del
subastrgalo tambin mayores (Austin, 1994). Este hecho
podra tener el efecto de estirar demasiado toda la extremidad
inferior y la zona lumboplvica y podra causar dolencias en la
rodilla, problemas en la rtula, sndromes miofasciales de los
msculos plvicos, una compresin del nervio citico, disfunciones en las articulaciones de la cadera y en las sacroilaca y/o
lumbosacra o una posible irritacin del gnglio impar (Innes,
1993; Hamill y Knutzen, 1995).
La ausencia de pronacin (es decir, si se mantiene la supinacin) durante la parte inicial de la fase de posicin puede deberse
a la rigidez de las articulaciones de la zona tobillo-pie e inevitablemente provocar una prdida de la absorcin de las fuerzas
de reaccin del suelo. Esto har que aumenten las ondas de
choque a lo largo del pie y de otras partes de la extremidad inferior (Hamill y Knutzen, 1995).
Los movimientos osteocinemticos que se describen a
continuacin son valores mixtos para ambas articulaciones.
Debe entenderse que la mayora de flexiones dorsales y plantares se producen en la articulacin del tobillo, mientras que, en
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naviculocuboidea
naviculocuneiforme
cuneiformemetatarsiana
intermetatarsiana
calcaneocuboidea
cuboideometatarsiana
metatarsianofalngica
interfalngica
naviculocuneiforme
talonavicular
cuneiformemetatarsiana
Fig. 3.14
Articulaciones de las regiones central y anterior del pie
mi opinin, en las articulaciones del tobillo y subastragalina se

produce una cantidad casi igual de inversin/eversin y de
abduccin/aduccin.
Articulacin del tobillo: ondulacin y deslizamiento; articulacin subastragalina: ondulacin y deslizamiento.
Articulaciones del tobillo y subastragalina combinadas:
Dorsoflexin: 20
Flexin plantar: 50
Inversin: 30
Eversin: 20
Abduccin: 10
Aduccin: 20
Posicin de reposo
Articulacin del tobillo: ligera flexin plantar; articulacin subastragalina: pronacin completa (eversin y abduccin).
Posicin de bloqueo
Articulacin ensamblante del tobillo: dorsiflexin; articulacin
subastragalina: supinacin (inversin y aduccin).
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REGIN DEL PIE

El pie est formado por una parte posterior (astrgalo y
calcneo), una central (cuboides, navicular y cuneiformes
medial, central y lateral) y una anterior (metatarsianos y
falanges). La articulacin subastragalina est localizada en la
parte posterior del pie y ya se ha analizado al hablar de la articulacin del tobillo. La parte central del pie contiene las articulaciones tarsianas centrales, que incluyen las articulaciones
calcaneocuboidea, talonavicular, naviculocuneiforme y naviculocuboidea. La parte anterior del pie contiene las articulaciones
cuneiformemetatarsiana, cuboideometatarsiana, metatarsianofalngicas e interfalngicas. A esta regin tambin pertenecen las
llamadas articulaciones intermetatarsianas (Fig. 3.14). A pesar
de no ser verdaderas articulaciones, cuando se desarrolla la
funcin normal del pie entre las lneas de separacin de los
huesos metatarsianos se produce una significativa cantidad de
movimiento.
Las articulaciones tarsianas centrales son una serie de articulaciones planas que proporcionan una pequea cantidad de
movimiento de ondulacin y de deslizamiento cuando se
camina y se corre. Estas articulaciones tambin se bloquean para
permitir que el pie se convierta en una palanca rgida durante la
fase de impulso de la marcha. Clnicamente, la zona ms importante es el rea formada por el astrgalo, el calcneo y el navicular, que comprende las facetas central y anterior del astrgalo
y del calcneo, la articulacin del ligamento del astrgalo y la
cabeza de la articulacin talonavicular (Hartley, 1995). El movimiento normal en estos lugares es importante para que se
desarrollen una pronacin y una supinacin correctas. En
general, las distintas posiciones que adoptan las articulaciones
del pie durante las fases de la marcha son importantes para que
se desarrolle la mecnica correcta de la marcha y, en este sentido,
los pequeos movimientos que se producen en esta zona no
deben pasarse por alto.
Las articulaciones metatarsianofalngicas (MTF) son articulaciones mviles y elipsoidales que pueden desarrollar la
flexin/extensin y pequeas cantidades de abduccin/aduccin.
A diferencia de lo que sucede en la mano, la extensin de las
articulaciones MTF es de 50-60, mientras que la flexin es de 3040 (Kapandji, 1987). Las articulaciones interfalngicas proximal
y distal son gnglimos que slo pueden desarrollar los movimientos de flexin y extensin (Grabiner, 1989). Aunque los
movimientos de las articulaciones de la regin del pie sean importantes, no se ha medido ningn movimiento osteocinemtico a
excepcin de la flexin y la extensin del dedo gordo del pie.
No se ha descrito ninguno especficamente para el pie, salvo
para el dedo gordo:
Flexin metatarsofalangiana: 45
Extensin metatarsofalangiana: 70-90
Cada articulacin del dedo puede desarrollar un movimiento de
flexin y extensin. El grado de intensidad vara mucho, pero en
femororrotuliana
femorotibial
Fig. 3.15
Articulaciones de la regin de la rodilla
general el movimiento aumenta en las articulaciones metacarpianofalngicas y decrece en las interfalngicas proximal y
distal, donde el dedo se hace ms pequeo.
Todas las articulaciones del pie: ondulacin y deslizamiento.
Posicin de reposo
Articulaciones tarsianas centrales: pronacin; articulaciones de
la parte anterior del pie: media flexin.
Posicin de bloqueo
Articulaciones tarsianas centrales: supinacin; articulaciones de
la parte anterior del pie: extensin.
REGIN DE LA RODILLA
La regin de la rodilla est formada por las articulaciones tibioperonea proximal, femorotibial y femororrotuliana (Fig. 3.15).
Es una regin articular sometida a un gran esfuerzo, principalmente porque las dos palancas ms largas del cuerpo se unen en
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una articulacin condiloidea que, a veces, se entrelaza para

formar una palanca an ms larga (Harley, 1995). La cpsula y
los ligamentos que sostienen la articulacin deben soportar
enormes fuerzas compresivas, abruptas y de torsin que muy a
menudo causan alguna lesin.
ARTICULACIN TIBIOPERONEA PROXIMAL

Al igual que la articulacin tibioperonea distal, esta articulacin
no soporta el peso corporal y slo tiene una pequea capacidad
de movimiento. Es una articulacin diartrodial plana y normalmente tiene ms movilidad que su distal complementaria.
Clnicamente es muy significativa por los tejidos blandos que
estn enganchados a su cpsula (ligamento lateral paralelo y
tendn del bceps femoral). Las lesiones tanto de la estructura
global como de la propia articulacin pueden causar prdida o
inestabilidad del movimiento articular (Harley, 1995).
No se ha descrito ninguno.
Principalmente deslizamientos superior-inferior y anteriorposterior. Tambin se desarrolla alguna rotacin (oscilacin) a
lo largo de un eje paralelo a la difisis de la tibia.
Posicin de reposo
No se ha descrito.
Posicin de bloqueo
No se ha descrito.
ARTICULACIN FEMOROTIBIAL
La articulacin femorotibial es una articulacin condiloidea que
muchas veces se evidencia clnicamente despus de un traumatismo. Aunque el movimiento predominante es la flexin/extensin, a menudo son los movimientos rotacionales (interno y
externo) los que se deterioran o sufren una disfuncin (Schafer,
1987). El pequeo grado de rotacin que se manifiesta en esta
articulacin es importante para la marcha normal (la tibia rota
internamente para liberarla de la extensin que se realiza cuando
se efecta el golpe de taln) (Hartley, 1995). La rotacin de esta
articulacin tambin permite que se desarrolle una considerable
torsin sin que la propia articulacin sufra dao en los tejidos.
La parte lateral de la articulacin es la ms mvil y ello se debe
principalmente a que hay un menisco muy mvil y a la relativa
desconexin de las superficies articulares de esta zona (Wallace y
otros, 1985). Esto es especialmente importante cuando el pie est
fijado en el suelo y la persona cambia de direccin mientras anda
o corre, ya que si se realiza de forma brusca puede provocar una
lesin en la parte central de la articulacin.
Debido a la capacidad que tiene esta articulacin para rotar
interna y externamente, as como para efectuar un movimiento
de traslacin bastante amplio, es frecuente que se produzcan
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subluxaciones con desplazamiento (Logan, 1994). En caso de

que se produzca una de stas, puede que cause problemas en el
recorrido de la rtula, as como dolor localizado en la articulacin femorotibial.
Flexin: 130
Extensin: 0-5
Rotacin interna: 10
Rotacin externa: 10
De la flexin a la extensin: ondulacin, deslizamiento, giro y
rotacin externa; rotacin externa e interna: rotacin (giro).
Posicin de reposo
Articulacin femorotibial, 25 de flexin.
Posicin de bloqueo
Articulacin femorotibial, extensin completa con rotacin
externa.
ARTICULACIN FEMORORROTULIANA
La accin de la rtula implica principalmente un simple movimiento de deslizamiento sobre los cndilos femorales. Pocas
veces se hace hipomvil; por el contrario, la mayora de los
problemas clnicos son resultado de un deficiente recorrido de
la rtula o de la hipermovilidad. Debido a que la distancia desde
la tuberosidad de la tibia hasta la rtula la mantiene fija el
tendn infrarrotuliano, este hueso es arrastrado a travs de los
cndilos de un modo muy fcil de predecir cuando la tibia
realiza un movimiento de flexin/extensin o de rotacin externa/interna. Las molestias en esta zona articular aparecen
cuando se desarrolla una posicin incorrecta de la tibia y/o del
fmur significativa como consecuencia de un desalineamiento
local (Schafer, 1987), el cual puede deberse a un desalineamiento tobillo-pie (Rothbart y Estabrook, 1988) o a una funcin
anmala de los msculos cudriceps (Grabiner, 1989). Estas
situaciones clnicas cambian el recorrido de la rtula, algo que
puede provocar que aumenten el uso y el desgaste de la superficie inferior de la rtula o que se irriten la parte central o los
bordes laterales de sta. Esto es lo que sucede bastante a menudo en los casos de genu valgum (rodillas juntas) consecuencia
de una pronacin tobillo-pie. En este ejemplo, la accin del
cudriceps y del tendn infrarrotuliano crea lateralmente un
efecto parecido a un estrangulamiento y causa una friccin en la
cara inferior de la rtula (Grabiner, 1989).
Los desalineamientos que acabamos de mencionar se suelen
medir con el ngulo C (ngulo del cudriceps). Este ngulo se
crea con las lneas imaginarias de la direccin de las acciones del
grupo muscular cudriceps y del tendn inferior de la rtula
(Schafer, 1987; Grabiner, 1989; Bergmann, 1993). Es especialmente importante el papel del vasto medial, que mantiene la
rtula en su lugar adecuado.
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No se ha descrito ninguno, pero la rtula tiene que poder deslizarse a lo largo de toda la superficie anterior e inferior de los
cndilos femorales durante la flexin de la rodilla, as como
deslizarse central y lateralmente durante las rotaciones externa e
interna de la rodilla.
Cuando se realiza una flexin femorotibial, la rtula se desliza
inferior, posterior y centralmente.
Posicin de reposo
No se ha descrito, pero de todos modos esta articulacin est
ms relajada cuando el paciente est en posicin supina y la
articulacin femorotibial se halla extendida.
Posicin de bloqueo
No se ha descrito, pero de todos modos esta articulacin est
ms tensa cuando la rodilla est doblada y el paciente sostiene el
peso corporal.
REGIN DE LA CADERA
La articulacin femoroacetabular es una articulacin esferoidal
y multiaxial que tiene una enorme libertad de movimiento
(Fig. 3.16).
De todos modos, la constante tendencia del tendn de la
corva, del msculo piriforme y el psoasilaco a acortarse y estrecharse (Chaitow, 1985; Janda, 1985), as como la inactividad
general de la mayora de los pacientes, hacen que esta articulacin se haga menos mvil de lo que debera ser (Hooper y Faye,
1994). La prdida de la amplitud normal del movimiento de la
articulacin femoroacetabular se aprecia muy claramente
durante la PMOP. Otros cambios biomecnicos, como la pierna
corta anatmica o funcional (Friberg, 1983; Lawrence, 1985), la
anteversin o la retroversin de la cabeza y del cuello del fmur (Hammer, 1991; Bergmann, 1993), la pronacin/supinacin
crnica del tobillo-pie (Rothbart y Estabrook, 1988; Lening,
1991) y las posiciones incorrectas o disfunciones de la pelvis
(Schafer y Faye, 1989) tambin pueden afectar a la movilidad de
esta articulacin y provocar que aparezca en ella alguna disfuncin.
Flexin: 120
Extensin: 30
Abduccin: 45
Aduccin: 25
Rotacin interna: 40
Rotacin externa: 45
Flexin/extensin: rotacin (oscilacin); abduccin/aduccin y
rotacin externa/interna: ondulacin y deslizamiento.
femoroacetabular
Fig. 3.16
Articulacin de la regin de la cadera
Posicin de reposo
Ligera flexin, abduccin y rotacin externa.
Posicin de bloqueo
Extensin completa, abduccin y rotacin interna.
REGIN DE LA MANO
Las articulaciones de esta regin son las carpometacarpianas
(CMC), las metacarpofalngicas (MCF), las interfalngicas proximales (IFP), las interfalngicas distales (IFD) y la interfalngica del pulgar (IF) (Fig. 3.17). Con la excepcin de la primera y
la quinta articulaciones CMC, la parte distal de la mano es
similar a la parte anterior del pie: el extremo proximal de los
metacarpianos y todas las falanges son totalmente cncavos y
estn unidos con articulaciones a las superficies distales
convexas de los huesos que los preceden.
Las articulaciones CMC del segundo, tercer y cuarto dedos
son articulaciones planas que tienen un ligero movimiento de
flexin/extensin. La primera y la quinta articulacin CMC
(articulaciones trapeciometacarpiana y ganchosometacarpiana) son soportes biplanos y tienen un movimiento de flexin/extensin y abduccin/aduccin (Kapandji, 1982).
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MCF: flexin de 60, extensin de 0; abduccin/aduccin

de 20 en total; pronacin/supinacin de 25 en total
Interfalngica: flexin de 90, extensin de 20
interfalngica distal
interfalngica proximal
metacarpofalngica
Movimiento artrocinemtico para las articulaciones MCF, IFP e

IFD
Ondulacin y deslizamiento.
Posicin de reposo
Articulaciones MCF, IFP e IFD: flexin con ligera desviacin
cubital; articulaciones intermetacarpianas: los dedos se separan.
intermetacarpiana
carpometacarpiana
Posicin de bloqueo
Articulaciones MCF, IFP e IFD: mxima extensin articular;
articulaciones intermetacarpianas: los dedos se juntan.
REGIN DE LA MUECA
Fig. 3.17
Articulaciones de la regin de la mano
Las articulaciones MCF de los dedos son pequeas articulaciones elipsoidales que pueden flexionarse y extenderse, as
como efectuar los movimientos de abduccin y aduccin. La
MCF del pulgar es una articulacin condiloidea con mucha
movilidad. Puede efectuar los movimientos de flexin/extensin y de abduccin/aduccin y tambin tiene un cierto grado
de pronacin/supinacin (Kapandji, 1982). Las articulaciones
IFP e IFD de los dedos, as como la IF del pulgar, pueden,
fundamentalmente, doblarse y extenderse. La extensin/flexin
de las articulaciones CMC, MCF, IFP e IFD de la mano
presenta movimientos de ondulacin y de deslizamiento en la
misma direccin e incluye un gran desplazamiento a lo largo de
las superficies articulares (mucho ms que en el pie). Este
desarrollo anatmico, en combinacin con la posicin opuesta
del pulgar, permite que los seres humanos puedan coger cualquier objeto con facilidad.
Entre las articulaciones de esta regin tambin se suele
incluir a las denominadas articulaciones intermetacarpianas.
Aunque no sean verdaderas articulaciones, entre las lneas de
separacin de los huesos metacarpianos tiene que producirse
una significativa cantidad de movimiento cuando la mano
desarrolla su funcin normal (Shafer y Faye, 1989).
Dedos:
MCF: flexin de 90, extensin de 30-45,
abduccin/aduccin de 40 en total
IFP: flexin de 100, extensin de 0
IFD: flexin de 90, extensin de 20
Pulgar:
Trapeciometacarpiano: abduccin/aduccin de 50 en total;
flexin/extensin de 50 en total
La regin de la mueca est formada por los huesos carpianos y

la articulacin radiocubital distal. Cada hueso carpiano est
unido a otros huesos de la regin a travs de pequeas articulaciones planas que permiten pequeos movimientos de extensin/flexin y abduccin/aduccin (desviacin radial/cubital).
La articulacin radiocubital distal no es una verdadera articulacin, pero tiene que realizar adecuados movimientos de ondulacin y deslizamiento para que se pueda hacer la pronacin/supinacin del antebrazo (Shafer y Faye, 1989).
Los huesos carpianos estn alineados en dos filas y trabajan
como una unidad, aunque cada uno de ellos pueda, individualmente, sufrir una subluxacin. Las superficies articulares proximales de la fila proximal (escafoides, semilunar y piramidal)
tienen forma convexa, mientras que las distales son cncavas. El
escafoides y el semilunar estn unidos proximalmente con el
extremo distal del radio a travs de una articulacin de tipo elipsoidal (Hamill y Knutzen, 1995). En general, tanto las superficies proximales como las distales de los huesos de la fila distal
(trapecio, trapezoide y ganchoso) son convexas. Se articulan
proximalmente en la zona de la articulacin mediocarpiana, por
lo que tcnicamente se consideran articulaciones planas
(Bergmann, 1993). En la superficie palmar del hueso piramidal
est el pisiforme, que no interviene en el movimiento articular
de la mueca (Fig. 3.18).
La configuracin articular de la mueca que se acaba de
describir permite un limitado pero significativo movimiento de
flexin/extensin y de abduccin/aduccin en las articulaciones
radiocarpiana y mediocarpiana. Aunque hay controversias a la
hora de establecer en cul de las dos zonas articulares se produce
una mayor cantidad de flexin o de extensin, de lo que no hay
duda es de que en las dos zonas en conjunto se produce una
significativa cantidad de movimiento flexin/extensin (Shafer
y Faye, 1989; Bergmann, 1993; Hamill y Knutzen, 1995). Durante los movimientos de abduccin y aduccin se desarrolla un
movimiento recproco entre las filas. La fila distal se mueve
como una unidad en la misma direccin que el movimiento,
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mientras que la fila proximal se mueve en la direccin opuesta

(Nordin y Frankel, 1989) (Fig. 3.19).
Flexin: 90
Extensin: 70
Aduccin (desviacin cubital): 55
Abduccin (desviacin radial): 20.
Movimiento artrocinemtico para las articulaciones carpianas
Hueso ganchoso
pisiforme
piramidal
semilunar
trapezoide
trapecio
hueso grande
escafoides
Movimiento artrocinemtico para las articulaciones radiocarpianas distales

Posicin de reposo
Flexin con ligera desviacin cubital.
Posicin de bloqueo
Extensin (y desviacin radial para la articulacin mediocarpiana).
REGIN DEL CODO

Fig. 3.18
Articulaciones de la regin de la mueca
aduccin
Fig. 3.19
Movimiento de las filas carpianas durante la aduccin
La regin del codo se considera un gnglimo diartrodial, pero en

realidad est formada por tres articulaciones: la humerorradial,
la humerocubital y la radiocubital proximal (Fig. 3.20). Cada
una de estas articulaciones tiene diferentes capacidades fisiolgicas y todas sirven para permitir que la mano adopte varias
posiciones funcionales durante el trabajo o el ocio.
Las articulaciones humerorradial y humerocubital participan activamente en la flexin/extensin de la regin, mientras
que la radiocubital interviene en la pronacin/supinacin del
antebrazo. Durante la flexin/extensin es la trclea humeral,
que tiene forma de cua y est situada en la articulacin humerocubital, la que lleva al codo a una posicin valgus cuando se
realiza la extensin (creando el ngulo transportador de 15) y
a una posicin varus cuando se efecta la flexin (Hamill y
Knutzen, 1995). La variacin observada en los pacientes en
cuanto al alcance de la extensin se debe a la longitud del
olcranon o a la laxitud de la cpsula articular. Adems, durante
la flexin/extensin la depresin cncava del menisco situada en
la superficie articulada superior del radio efecta un suave
movimiento de ondulacin y deslizamiento sobre el capitellum.
Durante la pronacin, la cabeza proximal del radio es mantenida
en su sitio por el ligamento anular mientras gira alrededor de su
eje mecnico (Fig. 3.21). La difisis central, al estar algo curvada,
permite que el extremo distal del radio haga un movimiento de
ondulacin sobre el cbito y, por tanto, que la mano gire.
En conjunto, la regin se considera una de las zonas ms
estables de la extremidad (Grabiner, 1989). Sin embargo, puesto
que las tensiones varus y valgus que se desarrollan en la zona no
son movimientos normales para esta regin articular, se pueden
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humerorradial
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humerocubital
radiocubital
proximal
Fig. 3.20
Fig. 3.21
Articulaciones de la regin del codo
Giro de la cabeza del radio alrededor de su eje mecnico durante

la pronacin
producir lesiones en las partes lateral y central de la regin del

codo. Las tensiones que se aprecian con ms frecuencia son las
valgus que afectan a la regin articular cuando se practican actividades deportivas como aquellas en las que se gira la raqueta o
en los lanzamientos atlticos (Southmayd y Hoffman, 1981).
Durante una tensin valgus, la articulacin humerorradial
soporta la mayor parte de las fuerzas compresivas cuando la
cabeza del radio impacta con el menisco y luego con la prominencia de la parte inferior del hmero; al mismo tiempo, el ligamento central soporta fuerzas tensoras muy grandes (Hamill y
Knutzen, 1995).
Es interesante resaltar que las posiciones abierta y cerrada
de las articulaciones humerorradial y humerocubital son prcticamente opuestas (Bowling y Rockar, 1985). Para evaluar y
tratar estas articulaciones es necesario poner el codo en posiciones muy distintas, de modo que la especificidad durante su
examen es decisiva.
Articulacin humerorradial:
flexin/extensin: ondulacin y deslizamiento
pronacin/supinacin: giro
Articulacin humerocubital: ondulacin y deslizamiento
Articulacin radiocubital: ondulacin y deslizamiento y rotacin
Flexin: 160
Extensin: 0-5
Supinacin: 90
Pronacin: 90
Posicin de reposo
Articulacin humerorradial: extensin y supinacin completas;
articulacin humerocubital: flexin de 70, semi-prono; articulacin radiocubital proximal: flexin de 70, ligeramente semi-prono.
Posicin de bloqueo
Articulacin humerorradial: flexin de 90, semi-prono; articulacin humerocubital: extensin y supinacin completas; articulacin radiocubital proximal: semi-prono.
REGIN DEL HOMBRO

En realidad, la regin del hombro est formada por cuatro articulaciones, tres de las cuales son verdaderas articulaciones diartrodiales (esternoclavicular, acromioclavicular y glenohumeral),
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mientras que la cuarta es fisiolgica (articulacin escapulotorcica) (Fig. 3.22). Para que se pueda efectuar el movimiento
normal de esta regin articular, las cuatro articulaciones tienen
que funcionar adecuadamente y, por tanto, hay que evaluarlas
todas.
La articulacin glenohumeral es la que tiene el papel principal en esta regin articular, mientras que las otras tres forman
la cintura escapular y funcionan como un sistema muy mvil
que sirve de apoyo para la articulacin glenohumeral (Grabiner,
1989). La articulacin glenohumeral es la ms mvil de todo el
cuerpo y ello se debe principalmente a tres razones: la configuracin esfrica de la articulacin, el rea relativamente pequea
de la superficie articular de la cavidad glenoidea y la gran laxitud de la cpsula articular (Schafer, 1987). Funcionalmente, la
cpsula est dividida en dos mitades, la superior ms estrecha y
fuerte y la inferior ms laxa, aunque ms propensa a la formacin de adherencias si no se hace ningn movimiento en la zona.
Lo que causa el dolor y la limitacin de movimiento cuando se
sufre una capsulitis por adherencias es la incapacidad de la
cabeza del hmero para instalarse en la cpsula articular inferior
durante la flexin o la abduccin.
La articulacin escapulotorcica tambin es extremadamente mvil y es responsable de ms del 33% de la flexin o
abduccin del hombro (Hamill y Knutzen, 1995). Sin embargo
slo puede moverse bien si todos los msculos que estn unidos
a ella son elsticos y funcionan de forma bien integrada. Las
articulaciones esternoclavicular y acromioclavicular tienen que
ser tambin lo suficientemente mviles como para permitir que
la clavcula se eleve, baje, se estire, se contraiga o rote posteriormente durante los movimientos de las articulaciones glenohumeral y escapulotorcica (Grabiner, 1989).
Para que una persona pueda utilizar el hombro con normalidad las cuatro articulaciones deben moverse de manera sincrnica. A continuacin describiremos nicamente la abduccin
del hombro, pero hay que indicar que para que la flexin pueda
llevarse a cabo adecuadamente deben producirse movimientos
similares. Inicialmente, la articulacin glenohumeral se mueve
por s misma durante los primeros 15-30 de la abduccin del
hmero. Despus de este movimiento inicial, la escpula
empieza a rotar lateralmente a razn de 4 por cada 5 de la
abduccin del hmero (Poppen y Walker, 1976; Soderberg,
1986). La contraccin muscular que causa el movimiento escapular obliga a la clavcula a elevarse a razn de 4 por cada 10
de la abduccin del hmero (Kapandji, 1987). La clavcula se
transforma en una especie de gnglimo de tres ejes en la articulacin esternoclavicular. En este punto el movimiento es aproximadamente el doble que el que se desarrolla en ese mismo
momento en la articulacin acromioclavicular (Grabiner, 1989).
Cuando el hmero alcanza los 90, la clavcula rota hacia atrs y
se estira ligeramente para permitir un nuevo movimiento en la
articulacin acromioclavicular, mientras la escpula contina su
rotacin lateral. Todas las articulaciones siguen con los movimientos que se han descrito hasta llegar, aproximadamente, a los
145, punto en que el hmero tiene que rotar externamente para
salvar la gran tuberosidad de la cara inferior del acromion. Si
esternoclavicular
acromioclavicular
glenohumeral
escapulotorcica
Fig. 3.22
Articulaciones de la regin del hombro
esto se consigue, todas las articulaciones continuarn sus movimientos hasta el final del recorrido, es decir, hasta que la abduccin de la regin del hombro haya llegado a 180. Si no hay rotacin externa del hmero, el movimiento de la articulacin
glenohumeral se detiene, pero las otras tres articulaciones siguen
movindose hasta llegar al final de su recorrido, es decir, hasta el
punto en que la abduccin de la regin del hombro alcance
aproximadamente los 170 (Hamill y Knutzen, 1995) (Fig. 3.23).
La extensin y la aduccin de la regin del hombro tambin
requieren que las cuatro articulaciones del hombro se muevan
de forma sincrnica, pero la rotacin interna y externa que se
efecta con el brazo pegado al costado es principalmente una
rotacin de la cabeza del hmero alrededor de un eje paralelo a
la difisis del hmero. Mientras se realiza este movimiento la
cabeza del hmero se halla en la seccin superior de la articulacin. Si la rotacin interna y externa se efecta con el hombro
en una posicin de 90 de abduccin, se obliga la cabeza del
hmero a situarse en la cpsula inferior de la articulacin, que es
ms abombada, y de este modo, en una articulacin normal, se
puede desarrollar una mayor amplitud de movimiento. Evans
(1994) afirma que, en esta posicin de abduccin, tanto la rotacin interna como la externa alcanzan los 90 (180 en total),
aunque este dato no concuerda con la opinin de Halback y
Tank (1985), quienes sostienen que slo se produce una rotacin
interna/externa global de 90 en el hombro cuando este est en
una posicin de 90 de abduccin.
Articulacin glenohumeral:
Flexin: 120 (como parte de los 180 de la flexin
de la regin del hombro)
Abduccin: 120 (como parte de los 180 de la abduccin
de la regin del hombro)
Aduccin: 50
Rotacin interna: 90
Rotacin externa: 90
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Fig. 3.23
Movimientos de cada articulacin
durante la abduccin de la regin
del hombro
elevacin
elevacin
rotacin
posterior
rotacin
externa
abduccin
rotacin lateral
Articulacin esternoclavicular:
Elevacin/descenso: recorrido total de 40
Protraccin/retraccin: recorrido total de 40
Rotacin hacia atrs a lo largo del eje largo de la clavcula
con abduccin glenohumeral: 10
Articulacin acromioclavicular:
Rotacin hacia atrs a lo largo del eje largo de la clavcula
con abduccin glenohumeral: 10
Articulacin escapulotorcica:
Rotacin medial/lateral: recorrido total de 60
Articulacin glenohumeral:
Flexin/extensin: rotacin (oscilacin) y deslizamiento
(inferior)
Abduccin/aduccin: ondulacin y deslizamiento
Rotacin interna/externa: ondulacin y deslizamiento
Articulacin esternoclavicular:
Elevacin/descenso: ondulacin y deslizamiento
Protraccin/retraccin: ondulacin y deslizamiento
Rotacin hacia atrs: giro
Articulacin acromioclavicular:
Rotacin hacia atrs: giro
Articulacin escapulotorcica:
Rotacin medial/lateral: rotacin (giro) y deslizamiento
Posicin de reposo
Glenohumeral:
55 de abduccin, 30 de aduccin
horizontal
Esternoclavicular: brazo en reposo
Acromioclavicular: brazo en reposo
Escapulotorcica: no se ha descrito ninguna (probablemente,
brazo en reposo)
Posicin de bloqueo
Glenohumeral:
Esternoclavicular:
Acromioclavicular:
Escapulotorcica:
abduccin completa y rotacin externa

elevacin completa
abduccin de 90
no se ha descrito (probablemente, rotacin
lateral completa)
REGIN DE LA ARTICULACIN
TEMPOROMANDIBULAR
La regin de la articulacin temporomandibular (ATM) se ha
convertido cada vez ms en una articulacin de especial inters
para los quiroprcticos debido a que es bastante comn que
tenga algo que ver con los sndromes disfuncionales y los dolores
craneocervicales. Tambin se ha sugerido su asociacin con otras
afecciones musculoesquelticas como la pierna corta funcional o
anatmica, la restriccin sacroilaca, la restriccin lumbar o la
deformacin de la caja torcica (Lay, 1977). Los cambios posturales del cuerpo pueden afectar a la regin de la cabeza y del
cuello y, si esto sucede, tambin se ver afectada la posicin de
apoyo de la ATM. En ltima instancia, los consiguientes cambios
en el tejido blando que sostiene los elementos situados alrededor
de la articulacin pueden causar dolores craneofaciales (Check y
Curl, 1994). Consideremos, por ejemplo, que la posicin de
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disco sea arrastrado hacia delante. Cualquier anomala en el

movimiento del disco afectar desfavorablemente al funcionamiento de la articulacin y una consecuencia puede ser el conocido fenmeno de la mandbula cerrada.
El estiramiento y el acortamiento implican principalmente
un movimiento de deslizamiento en el sector articular superior,
al que est asociado un movimiento de arrastre hacia delante del
disco. Sin embargo, el deslizamiento lateral es ms complicado.
Cuando se ejecuta un movimiento mandibular de deslizamiento
hacia la izquierda, la articulacin ipsolateral (izquierda) simplemente rota (gira) en su posicin, mientras la articulacin contralateral (izquierda) se desliza hacia abajo y hacia la izquierda
(Bergmann, 1993). Es algo que el mdico puede sentir o advertir
fcilmente colocando un dedo sobre el espacio articular y deslizando la mandbula lateralmente.
articulacin superior
disco
articulacin inferior
Descenso/elevacin: recorrido total de 4060 mm
Retraccin/protraccin: recorrido total de 510 mm
Deslizamiento lateral: recorrido total de 510 mm
Fig. 3.24
Articulaciones de la regin temporomandibular
apoyo de la ATM est ligeramente abierta. Con una extensin

cervical superior, la mandbula se abrir con tensin y, si se
mantiene en esta posicin demasiado tiempo, el tejido blando
que sostiene los elementos situados alrededor de la articulacin
se estirarn. Del mismo modo, los dolores de cabeza y de cuello
agudos y crnicos a menudo provocan que se apriete los dientes.
Esto puede hacer que se reduzca la longitud del tejido blando
que sostiene los elementos de la ATM.
Cuando la mandbula se mueve hacia abajo (boca abierta) y
hacia arriba (boca cerrada), la ATM realiza una compleja serie
de acciones. Es compleja porque la ATM tiene dos sectores
articulares (superior e inferior) que estn separados por un disco
intraarticular (Fig. 3.24). La primera parte del movimiento hacia
abajo de la mandbula se desarrolla en el sector articular inferior
de la ATM cuando la cabeza del cndilo gira en la zona articular.
Cuando la mndibula sigue bajando, la cabeza del cndilo se
desliza hacia delante y ello se desarrolla fundamentalmente en el
sector articular superior (Bergmann, 1993). Para que este
segundo movimiento se pueda efectuar tiene que existir una
sincronizacin entre el disco y el cndilo que permita que el
Descenso/elevacin: la articulacin inferior rota (gira);
la articulacin superior se desliza
Retraccin/protraccin: la articulacin superior se desliza
Deslizamiento lateral: la articulacin ipsolateral se desliza;
la articulacin contralateral se desliza
Posicin de reposo
Posicin mandibular de reposo (boca ligeramente abierta).
Posicin de bloqueo
Posicin intercuspidal (dientes apretados).
AGRADECIMIENTOS
Quisiera dar las gracias a mi ilustrador Will Yee. Su perseverancia y su paciencia han sido enormes. Suyo es el copyright de
estas ilustraciones. Tambin quisiera agradecer el apoyo prestado por Herb Sussman, que ha hecho un excelente trabajo en
este proyecto.
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Palpacin del movimiento

osteocinemtico pasivo
Christopher J. Good
INTRODUCCIN
tcnica de la palpacin pasiva del movimiento ostecinemtico

usados habitualmente en la evaluacin del movimiento de la
columna vertebral. sta es la razn por la que se desarroll la
PMOP para las articulaciones perifricas.
La PMOP de las articulaciones perifricas es un mtodo sistemtico para evaluar la calidad y la cantidad del movimiento
articular. Se efecta en las direcciones osteocinemticas normales
y en todo el movimiento que se haya detectado en el recorrido
pasivo del test del movimiento. El espacio articular tambin se
palpa siempre durante este procedimiento. Adems de calentar
la articulacin para posteriores exmenes y tratamientos, este
procedimiento es una forma de palpacin del movimiento relativamente poco agresiva que puede ser bien tolerada por aquellos
pacientes a los que la palpacin del movimiento accesorio (sensacin final/juego articular) resulte demasiado dolorosa.
Entre la informacin que se obtiene con estos tests se
incluye lo siguiente:
La palpacin del movimiento pasivo se ha convertido en uno de

los procedimientos de evaluacin de las articulaciones utilizados
ms habitualmente por los mdicos quiroprcticos. La palpacin del movimiento de la columna vertebral fue difundida por
Gillet y Liekens (1960, 1969, 1984) y por sus discpulos L. John
Faye (1981), Schafer y Faye (1989). Otras notables investigaciones sobre este tema han sido hechas por Gonstead (1980) y
sus discpulos (Heschong, 1997; Cremata, Plaugher y Cox,
1991; Plaugher, 1993), as como por Stierwalt (1977) y, ms
recientemente, por Bergmann, Peterson y Lawrence (1993).
Fundamentalmente existen dos tipos bsicos de palpacin
del movimiento pasivo: la palpacin del movimiento pasivo
osteocinemtico (PMOP) y la palpacin del movimiento accesorio, aunque a menudo ambas se confunden. Un mdico
provoca la PMOP haciendo que una regin articular del paciente efecte sus movimientos osteocinemticos normales
mientras toca un punto clave del hueso asociado y siente su
movimiento. Esto se lleva a cabo desde la posicin de inactividad hasta el punto de resistencia del tejido, que habitualmente
se denomina barrera elstica.
Los movimientos accesorios son los llamados sensacin
final y juego articular y, generalmente, se efectan en otras direcciones distintas a las de los movimientos osteocinemticos
normales (de ah el uso del trmino accesorio). El movimiento
denominado sensacin final consiste en doblar o mover una
articulacin en el punto de la barrera elstica, generalmente
en una direccin traslacional pero a veces tambin realizando
una rotacin. En cambio, el juego articular consiste en sentir el
punto muerto de la articulacin cuando las superficies articulares estn separadas en la posicin de reposo de la articulacin
o cerca de dicha posicin (Bergmann y otros, 1993).
La palpacin del movimiento de las articulaciones perifricas se ha basado principalmente en el trabajo de Mennel y en
su desarrollo de la palpacin de la sensacin final (1964). A
partir de entonces, los autores que han tratado el tema de la
palpacin de las articulaciones perifricas (Schafer y Faye, 1989;
Bergmann y otros, 1993; Logan, 1994, 1995) confiaron mucho
en ese trabajo y no han aplicado los mismos conceptos de la
Se puede determinar la calidad del movimiento, es decir, se

puede responder esta pregunta: El movimiento es fluido y
continuo o es titubeante y escalonado, con chasquidos y
crujidos de la articulacin?
Se puede determinar la cantidad del movimiento, es decir que
se puede responder esta pregunta: En relacin a una articulacin que se halla en una cadena cinemtica, participan todas
las dems articulaciones en los movimientos segn la funcin
que se espera de ellas?
Para poder efectuar la PMOP es importante conocer los

movimientos osteocinemticos normales (direccin y cantidad
de movimiento) de cada regin articular. Debido a que existen
grandes diferencias entre los valores del recorrido normal del
movimiento de las articulaciones perifricas proporcionados por
los distintos autores, en este captulo usaremos los recopilados
por Hoppenfeld (1976), Kapandji (1982, 1987), Bergmann
(1993) y Evans (1994). Estos valores se reproducen en los
lugares apropiados para facilitar el proceso de aprendizaje.
Tambin es importante indicar que todas las descripciones y
explicaciones se refieren siempre a los contactos y operaciones
que se realizan en el lado derecho del paciente.
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Palpacin del movimiento osteocinemtico pasivo
REGIN DEL TOBILLO

ARTICULACIN TIBIOPERONEA DISTAL
Para esta articulacin fibrosa en la literatura no se describe
ningn movimiento osteocinemtico. Por consiguiente no se
lleva a cabo la palpacin pasiva del movimiento osteocinemtico, sino nicamente la de los movimientos accesorios.
ARTICULACIN DEL TOBILLO (ARTICULACIONES

TALOTIBIAL Y PERONEOASTRAGALINA) Y ARTICULACIN
SUBASTRAGALINA (ARTICULACIN ASTRAGALOCALCNEA)
Estas articulaciones se evalan conjuntamente porque efectan
juntas sus movimientos. Es importante distinguir la direccin y
la cantidad de movimiento de cada una de ellas. Para ms explicacin sobre el tema, vase el Captulo 3, que trata de la cinemtica de las articulaciones perifricas.
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ARTICULACIN DEL TOBILLO

Postura del paciente
Supina, rodilla recta, pie con ligera

flexin plantar y separado del
borde de la superficie de apoyo
del pie y de la pierna.
Posicin del quiroprctico Pata de la mesa, a un lado del pie.
Mano izquierda
Mano izquierda (hacia la cabeza)
con la membrana del pulgar sobre
la articulacin tibioperonea distal
anterior, en el espacio articular
y bajo el malolo.
Mano derecha
Con el dorso de las manos frente a
frente, la mano derecha (caudal)
debe coger la zona del astrgalo
distal desde la superficie dorsal del
pie utilizando la membrana del
pulgar como agarre.
Fig. 4.1
(a) Flexiones plantar y dorsal de la
articulacin del tobillo
(b) Inversin/eversin y
abduccin/aduccin de la articulacin
del tobillo
(a)
(b)
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Procedimiento
La mano derecha efecta una

flexin dorsal (20), una flexin
plantar (50), una inversin
(inclinacin varus) (30), una
eversin (inclinacin valgus) (20),
una aduccin (20) y una abduccin
(10). Se debe palpar el espacio
articular con la membrana del
pulgar de la mano izquierda
mientras se efectan los
movimientos (Figs. 4.1a y 4.1b).
ARTICULACIN SUBASTRAGALINA
Supina, rodilla recta, pie con ligera

flexin dorsal, con eversin y con
abduccin y separado del borde de
la superficie de apoyo del pie y de la
pierna.
Posicin del quiroprctico Pata de la mesa, a un lado del pie.
Mano izquierda
Mano izquierda (hacia la cabeza)
con la membrana del pulgar sobre la
articulacin del tobillo, justo
debajo del malolo y alrededor de la
cabeza del astrgalo, sujetndolo
firmemente. Los dedos pulgar e
ndice deben estar sobre el espacio
de separacin de la articulacin
astragalocalcnea.
Mano derecha
La mano derecha (caudal) coge el
calcneo desde la superficie plantar
con el pulgar dirigido hacia atrs y
el antebrazo situado a lo largo de la
superficie plantar para ayudar a
mover el pie.
Procedimiento
La mano derecha efecta una
flexin dorsal subastragalina (5),
una flexin plantar (5), una
inversin (inclinacin varus) (15),
una eversin (inclinacin valgus)
(10), una aduccin (10) y una
abduccin (5). Se debe palpar el
espacio articular subastragalino con
los dedos pulgar e ndice de la mano
izquierda mientras se efectan los
movimientos (Fig. 4.2).
REGIN DEL PIE

No se han descrito movimientos osteocinemticos especficos
para el pie, salvo de la articulacin MCF del dedo gordo. Toda
articulacin de este dedo puede efectuar movimientos de flexin
y extensin. La cantidad de movimiento vara ostensiblemente,
pero en general el movimiento aumenta en las articulaciones
Fig. 4.2
Flexin dorsal/plantar, inversin/eversin y abduccin/aduccin de
la articulacin subastragalina
metacarpofalngicas y decrece en las articulaciones interfalngicas proximales y distales, a medida que el dedo se hace ms
pequeo. Para las articulaciones tarsianas no se ha definido ningn movimiento osteocinemtico y, por tanto, no se puede efectuar la PMOP. En cualquier caso, el pequeo deslizamiento que
se desarrolla en las articulaciones tarsianas es muy importante y
se evala durante el test del movimiento accesorio.
ARTICULACIONES METATARSOFALNGICAS (MTF),

INTERFALNGICAS PROXIMALES (IFP)
E INTERFALNGICAS DISTALES (IFD)
Supina, extremidad inferior recta.
Posicin del quiroprctico A un lado del pie.
Mano izquierda
El pulgar y el ndice de la mano
izquierda (hacia la cabeza) se
colocan como una pinza sobre el
espacio articular, sujetndolo por
las superficies dorsal y plantar.
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Fig. 4.3
Flexin/extensin de la articulacin IFD
del primer (a) y segundo (b) dedo del pie
(a)
(b)
Fig. 4.4
Deslizamiento superior de la articulacin
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Mano derecha
Procedimiento
El pulgar y el ndice de la mano

derecha (caudal) se colocan como
una pinza justo delante de la
articulacin, uno en la superficie
dorsal y otro en la plantar.
Flexionar y extender el dedo del pie
con la mano derecha y palpar el
espacio articular con la izquierda.
La flexin metatarsofalngica del
primer dedo es de 45, mientras que
su extensin metatarsofalngica es
de 70-90. Los otros dedos se
pueden flexionar (hasta 50 en total)
y extender (en grado variable) en
cada una de sus articulaciones
(Fig. 4.3).
REGIN DE LA RODILLA
ARTICULACIN TIBIOPERONEA PROXIMAL
A pesar de que no se ha reconocido ningn movimiento osteocinemtico para esta articulacin, el siguiente test de palpacin
del movimiento proporciona una buena informacin sobre su
capacidad para moverse libremente.
Supina, rodilla recta.
Posicin del quiroprctico Pata de la mesa, a un lado de sta.
Mano izquierda
La mano izquierda (hacia la cabeza)
palpa sobre la cabeza del peron
con el dedo ndice y sobre el cuello
con el dedo medio.
Mano derecha
La mano derecha (caudal) sujeta
el pie desde la superficie plantar con
el antebrazo del mdico situado a
Procedimiento
lo largo de la superficie plantar.

La mano derecha (caudal) efecta
una flexin dorsal y una eversin
del pie. La tensin sobre los tendones peroneos en la parte inferior del
peron har que sta se deslice hacia
arriba. Este movimiento de deslizamiento se puede palpar en la parte
superior del peron con la mano
izquierda (Fig. 4.4).
ARTICULACIN FEMOROTIBIAL
Supina, muslo ligeramente

abducido.
Posicin del quiroprctico A un lado de la mesa.
Mano derecha
La mano derecha debe coger el
tobillo (el mdico tambin puede
sujetar la zona del tobillo con la
axila y coger la pantorrilla con
la mano derecha).
Mano izquierda
El pulgar y los dedos de la mano
izquierda (hacia la cabeza) deben
situarse en el espacio articular
de la rodilla.
Procedimiento
Palpar el espacio articular mientras
se flexiona (130), extiende (0-5)
y se rota interna (10) y
externamente (10) la rodilla con
la mano derecha (Fig. 4.5).
ARTICULACIN FEMORORROTULIANA
En la literatura no se han descrito movimientos osteocinemticos
para esta articulacin, pero la rtula tiene que poder deslizarse a
lo largo de toda la superficie anterior y posterior del cndilo
femoral durante la flexin de la rodilla, y deslizarse central y
lateralmente durante la rotacin interna y externa de la misma.
Fig. 4.5
Flexin/extensin y rotacin
interna/externa de la articulacin femorotibial
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Fig. 4.6
Deslizamiento hacia arriba y hacia abajo
y central/lateral de la articulacin
femororrotuliana

Supina, muslo recto sobre la mesa.
Posicin del quiroprctico Junto a la rodilla.
Manos derecha e izquierda Una mano a cada lado de la rtula,
sujetndola con el pulgar y otro
dedo como si fuesen una pinza.
Procedimiento
Deslizar la rtula en las direcciones
superior/inferior y central/lateral
(Fig. 4.6).
REGIN DE LA CADERA
La articulacin coxofemoral no es fcil de palpar manteniendo al paciente en una sola posicin, pero la que parece ms adecuada para poder efectuar todos los movimientos es aquella en
la que el paciente est estirado de lado.
Estirado de lado, el muslo

ligeramente abducido.
Posicin del quiroprctico Detrs del paciente.
Mano derecha
El brazo caudal debe coger la pierna
alrededor de la rodilla curvada.
Mano izquierda
Los dedos de esta mano deben
colocarse en la zona de la
articulacin, justo delante del
trocnter mayor.
Procedimiento
Efectuar una flexin de la cadera
(120), una extensin (30), una
abduccin (45), una aduccin
(25), una rotacin interna (40) y
otra externa (45) con la mano
derecha mientras con la izquierda
se palpa la zona de la articulacin
(Fig. 4.7).
Fig. 4.7
Articulacin coxofemoral (de la cadera)
flexin/extensin
abduccin/aduccin
y rotacin interna/externa
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Fig. 4.8
Flexin/extensin y abduccin/aduccin
de la articulacin MCF del dedo ndice
Fig. 4.9
Flexin/extensin y abduccin/aduccin
de las articulaciones de la mueca
Fig. 4.10
Flexin/extensin y pronacin/supinacin
de la regin articular del codo
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REGIN DE LA MANO
Los movimientos osteocinemticos de las articulaciones de los
dedos son los siguientes:
Metacarpofalngica (MCF): flexin 90, extensin 30-45,
abduccin/aduccin 20
Interfalngica proximal (IFP): flexin 100, extensin 0
Interfalngica distal (IFD): flexin 90, extensin 20.
Los movimientos osteocinemticos de las articulaciones del
pulgar son estos:
Trapeciometacarpiana (TMC): abduccin/aduccin 50
en total, flexin/extensin 50 en total
MCF: flexin 60, extensin 0; abduccin/aduccin 20
en total, pronacin/supinacin 25 en total
Interfalngica (IF): flexin 90, extensin 20
Para las articulaciones (MCF, IFP, IFD, IF, TMC) de cada dedo
se puede efectuar la siguiente palpacin:
Sentado, con la mano en pronacin

y colocada delante del cuerpo.
Posicin del quiroprctico De pie frente al paciente.
Mano izquierda
El pulgar y otro dedo de la mano se
colocan como una pinza sobre el
espacio articular, uno por debajo y
otro por arriba.
Mano derecha
El pulgar y otro dedo de la mano
sujetan como una pinza el dedo
del paciente, justo delante de
la articulacin.
Procedimiento
Con la mano derecha, mover el hueso
distal segn los grados de movimiento
Fig. 4.11
Flexin/extensin, abduccin/aduccin/ y rotacin interna/externa
que se han descrito antes y, al mismo

tiempo, palpar el espacio articular con
la mano izquierda (Fig. 4.8).
REGIN DE LA MUECA
Sentado, el codo flexionado y la

mano en pronacin.
Posicin del quiroprctico A un lado del brazo.
Mano izquierda
Coge el brazo alrededor del radio y
del cbito, junto a la mueca.
Mano derecha
Coge la mano alrededor de las filas
proximal y distal de los huesos
carpianos.
Procedimiento
Flexionar (90), extender (70),
abducir (20) y aducir (55)
la mueca con la mano derecha,
mientras se palpa el movimiento de
los huesos carpianos (Fig. 4.9).
REGIN DEL CODO

Para la flexin y la extensin, las articulaciones humerorradial y
humerocubital se palpan a la vez. La misma forma de sujetar el
brazo se utiliza luego para la pronacin/supinacin de la articulacin radiocubital.
Sentado, con el codo flexionado 90

para que llegue a la barrera elstica.
Posicin del quiroprctico A un lado del brazo.
Mano derecha
La membrana del pulgar se coloca
sobre la zona estiloidea radial del
paciente como cuando se da la
mano (de hecho, a esta forma
de agarre se le llama apretn
de mueca).
Mano izquierda
Los dedos pulgar y medio
del quiroprctico se sitan en
los espacios articulares de
las articulaciones humerorradial
y humerocubital.
Procedimiento
El quiroprctico flexiona (160)
y extiende (0-5) el codo
del paciente con el apretn
de manos (mano derecha) y,
mientras efecta estos
movimientos, palpa el espacio
articular con la mano izquierda.
Luego, con el codo del paciente
a 90, el quiroprctico sita
su pulgar izquierdo sobre la cabeza
del radio y hace una pronacin
(90) y una supinacin (90) del
antebrazo del paciente (Fig. 4.10).
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Fig. 4.12
Elevacin/descenso, protraccin/retraccin y rotacin hacia atrs (no aparece
en la imagen) de la articulacin
esternoclavicular
REGIN DEL HOMBRO

ARTICULACIN GLENOHUMERAL
Sentado y con el brazo ligeramente

abducido.
Posicin del quiroprctico A un lado y detrs del paciente.
Mano izquierda
Los dedos se colocan bajo
el acromion en la cabeza
del hmero.
Mano derecha
Justo debajo del codo para poder
efectuar todos los movimientos.
Procedimiento
El quiroprctico utiliza su mano de
estabilizacin (la derecha) para
efectuar una flexin (120), una
extensin (50), una abduccin
(120), una aduccin (50) (llegando
hasta la parte de delante del cuerpo
del paciente), una rotacin interna
(90) y una rotacin externa (90).
Para la rotacin interna/externa, el
codo del paciente debe estar
flexionado 90 (el hmero puede
permanecer en el lado del paciente o
abducirse 90). En el segundo caso,
la cabeza del hmero se desplaza al
sector inferior de la articulacin,
donde tiene mayor libertad de
movimiento, especialmente durante
la rotacin externa (Fig. 4.11).
Mano derecha
Procedimiento
cuello del paciente, un dedo en el

esternn y otro en la clavcula
(a unos 5 cm de la articulacin).
En el centro del hmero.
La mano lateral (la derecha) mueve
el hmero del paciente efectuando
ARTICULACIN ESTERNOCLAVICULAR

abducido.
Mano izquierda
El centro de la mano alrededor del
Fig. 4.13
Elevacin/descenso, protraccin/retraccin y rotacin hacia atrs
(no sale en la imagen) de la articulacin acromioclavicular
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Fig. 4.14
Elevacin/descenso, protraccin/retraccin y rotacin central y lateral de la
articulacin escapulotorcica
una elevacin/descenso (40), una

protraccin/retraccin (40) y una
abduccin glenohumeral que
provoca una rotacin hacia atrs de
la clavcula (10) (Fig. 4.12).
Procedimiento
ARTICULACIN ACROMIOCLAVICULAR
abducido.
Mano izquierda
La mano izquierda se sita en la
articulacin acromioclavicular, con
un dedo sobre el acromio y otro en
la clavcula (a unos 2 cm de
la articulacin).
Mano derecha
Es la mano lateral y se coloca en
medio del hmero.
La mano lateral mueve el hmero

del paciente efectuando una
elevacin/descenso (20), una
protraccin/retraccin (20) y una
abduccin glenohumeral que
provoca una rotacin hacia atrs de
la clavcula (10) (Fig. 4.13).
ARTICULACIN ESCAPULOTORCICA
Prona y con el brazo bajo sus EIAS

ipsolaterales.
Posicin del quiroprctico En el mismo lado que
la articulacin afectada.
Mano izquierda
Es la mano caudal y la membrana
del pulgar debe situarse en el ngulo
inferior de la escpula.
Fig. 4.15
Elevacin/descenso, movimiento lateral
y protraccin/retraccin de la articulacin temporomandibular
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Mano derecha
Procedimiento
Es la mano ms cercana a la cabeza

y debe situarse alrededor del
hombro del paciente.
Ambas manos ayudan a efectuar los
siguientes movimientos de la
escpula: elevacin/descenso (20),
protraccin/retraccin (40),
rotacin central/lateral
(abduccin/aduccin) (60). La
mano izquierda debe moverse
alrededor del ngulo inferior de la
escpula con el objeto de conseguir
el mejor aprovechamiento
mecnico a la hora de mover
la escpula (Fig. 4.14).
REGIN TEMPOROMANDIBULAR
sta es la nica ocasin en que el paciente mueve activamente la
articulacin que se est palpando y, por tanto, esta palpacin es
en realidad una forma de palpacin del movimiento cinemtico
activo.
Sentado.
Posicin del quiroprctico Delante del paciente.
Manos izquierda y derecha El quiroprctico coloca uno o dos
dedos sobre el espacio articular que
est delante y debajo del meato
auditivo.
Procedimiento
Hay que pedirle al paciente que
suba y baje (40-60 mm) la boca, que
la mueva lateralmente (5-10 mm)
y que la protraiga y retraiga
(5-10 mm); mientras el paciente
efecta estos movimientos, el
quiroprctico debe palpar el
espacio articular (Fig. 4.15).
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Logan, A.L. (1995) The Foot and Ankle: Clinical Applications.
AGRADECIMIENTOS
Quiero agradecer el trabajo de mis modelos, Emyln Munger,
Kristin Jacobsen y Lisa Francey, as como a mi representante
Herb Sussman.
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Using Manipulative Techniques. Boston, MA, Little, Brown & Co.
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Edicin privada.
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Consecuencias neurolgicas de los trastornos

biomecnicos de las articulaciones perifricas
Peter McCarthy y Susan Hill
En primer lugar examinaremos los tipos de nervios presentes para

luego hacer un rpido resumen de la articulacin en s. A continuacin, se analizar el concepto de reflejo en sus distintos
aspectos, as como el confuso trmino de neuroplasticidad. Los
temas que ms preocupan a los mdicos sobre todo los trastornos y dolencias y sus curaciones, sin olvidar la rehabilitacin
del paciente constituirn el argumento principal de este captulo.
miembros en competicin. Las fibras nerviosas que se estn

desarrollando compiten por los mismos factores de crecimiento. La carencia de uno de los dos componentes, del aferente
primario o del eferente simptico, podra tener por consecuencia un mayor grado de inervacin del otro (Hill y otros,
1988; Anand y otros, 1996; Apfel y Kessler, 1996).
Las fibras que componen el motor somtico tambin necesitan un factor de crecimiento, pero parece que este grupo
deriva de las fibras de msculos esquelticos. Inicialmente hay
ms fibras nerviosas y sinapsis de las necesarias. Esto es evidente
en un msculo esqueltico, en que las fibras musculares estn
inervadas polineuronalmente. Ms tarde se pierde ese excesode
neuronas, debido aparentemente a que no han sido capaces
de conseguir la cantidad de factor de crecimiento necesaria
para sobrevivir. De nuevo, esto es ms evidente en los msculos
esquelticos, ya que en ellos el resultado final es una fibra
muscular inervada mononeuronalmente. Esta prdida de clulas
es consecuencia de la activacin de un sistema estndar de
muerte programada de clulas (apoptosis) que se desarrolla a
causa de un desequilibrio general, es decir, de una relativa falta
de factores de desarrollo para todos los nervios (Henderson y
otros, 1994).
En principio, la inervacin excesiva de tejido es una medida
de proteccin. En efecto, asegura que todas las estructuras que
necesitan inervacin la obtengan. Al mismo tiempo, este sistema
tiene como resultado que se equilibren las proporciones de
las tres principales poblaciones de neuronas en la periferia.
Someramente, estos tres tipos de neuronas pueden clasificarse
as:
INERVACIN PERIFRICA
GENERACIN
Empezar desde el principio, es decir, desde la embriologa del
sistema nervioso, nos adentra en un asunto complejo. Por esta
razn bastar decir que, desde esta perspectiva, hay que considerar dos elementos del sistema nervioso perifrico: los nervios
con cuerpos celulares (somticos) exteriores al sistema nervioso
central (SNC) y los que tienen sus cuerpos celulares dentro del
mismo. Las neuronas cuyos cuerpos celulares estn fuera del
SNC derivan de las clulas de la cresta neural y entre ellas estn
tanto las clulas del ganglio de la raz dorsal como las de la
cadena autnoma, mientras que las celulas de la mdula espinal
y otros cuerpos celulares que estn dentro del SNC derivan del
tubo neural tras el cierre y la separacin de la cresta neural.
CRECIMIENTO Y FACTORES DE CRECIMIENTO

Parece que el crecimiento de las fibras nerviosas perifricas
hasta convertirse en brotes de otras ramas depende de la presencia de agentes qumicos que las fibras nerviosas atraen. A
estos agentes se les llama factores de crecimiento. Para mantener
la actividad del sistema nervioso es necesario que la secrecin
del factor de crecimiento sea continua: incluso despus de que
se haya terminado el crecimiento! Si en una zona hay pocos
factores de crecimiento los nervios se encogen o mueren; en
cambio, si hay demasiados factores de crecimiento los nervios se
desarrollarn an ms en esa zona o se ramificarn.
Segn parece, el crecimiento de estos dos componentes de
la cresta neural del sistema nervioso perifrico (el motor autnomo y las neuronas aferentes primarias) se lleva a cabo en los
1 Motoneuronas somticas
2 Motoneuronas autnomas
3 Neuronas sensitivas aferentes primarias
Los tres grupos neuronales estn representados en los
tejidos articular y muscular, aunque sus funciones pueden no
estar del todo claras. Se est investigando la intervencin de los
agentes del crecimiento de los nervios en las disfunciones
nerviosas degenerativas, como las afecciones de las motoneuronas o la neuropata diabtica (Riaz y Tomlinson, 1996).
Como se est evidenciando, esta rea temtica no se podr
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analizar adecuadamente hasta que se examinen los nervios y sus

subgrupos. Con este propsito, consideramos que en este momento resulta apropiado presentar y estudiar con detalle los
componentes importantes de este sistema.
Clasificacin bsica:
NOMENCLATURA
A lo largo de los aos, el estudio del funcionamiento del sistema
nervioso ha tenido como consecuencia la elaboracin de una
gran cantidad de mtodos capaces de determinar los componentes neuronales. En cualquier caso, el resultado ha sido la
obtencin de una serie de nombres que potencialmente pueden
llevar a la confusin, nombres que a menudo se utilizan tambin
para diferenciar las fibras nerviosas. Con el objeto de aclarar un
poco esta confusin, el siguiente texto se propone resumir y
comparar las distintas nomenclaturas que podemos encontrar
con ms frecuencia.
La divisin ms obvia es la de fibras sensitivas y motoras,
pero no siempre es posible diferenciarlas as (s se puede cuando
se aisla el nervio in vitro). Por tanto, estas fibras nerviosas deben
diferenciarse y clasificarse sobre la base de su velocidad de
conduccin, y la caracterstica bsica para esta clasificacin es si
tienen mielina o no. Otras maneras de agruparlas se basan en la
velocidad de conduccin de los grupos congnitos de fibras
presentes en los fascculos del nervio. Respecto a los nervios
mielnicos, el vago tiene una gran poblacin autnoma de fibras
preganglionares, cuya estimulacin tiene por resultado una
particular forma de onda que no se encuentra en ningn otro
nervio largo, la llamada onda-B.
Axones mielnicos
Axones amielnicos
Dimetro del axn (ms)

20
15
10
12
0,5
0,5
Velocidad de conduccin (m/seg)

120
90
60
30
Clasificacin General
La clasificacin en fibras A, B y C se basa en la velocidad de

conduccin de los axones de los nervios largos, como el citico
y el vago. Esta clasificacin no est relacionada directamente
con la naturaleza sensitiva o motora de las fibras.
Clasificacin de los nervios sensitivos/aferentes

I
II
III
IV
Ia
Ib
Motor
Somtico/esqueltico
A
Postganglionar autnomo
(simptico)
Sensitivo
Fascculos musculares
(Terminaciones primarias)
(Terminaciones secundarias)
rganos de Golgi
(Msculo)
(Ligamentos)
Receptores capilares
Vibracin
Contacto leve
Presin/Contacto intenso (MRUA)
Mecnico
Dolor
Dolor persistente
Temperatura
Fig. 5.1
Nomenclatura del nervio perifrico
Fibras A: son motoras somticas y sensitivas.

Fibras B: son preganglionares autnomas.
Fibras C: son motoras postganglionares autnomas y sensitivas amielnicas.
El grupo de fibras A se ha dividido en subgrupos, indicado cada
uno con un sufijo griego:
Fibras A: representan las motoneuronas- del msculo
esqueltico y algunas fibras sensitivas ms rpidas.
Fibras A: representan las fibras sensitivas de conduccin
rpida.
Fibras A: representan las motoneuronas- de las fibras
musculares que estn dentro de un haz.
Fibras A: son las fibras sensitivas mielnicas de conduccin
lenta.
El otro mtodo habitual de clasificar las fibras se basa en los
estudios de las fibras intrafusales aferentes. Por tanto, este
sistema est relacionado con la velocidad de conduccin y las
propiedades receptoras de las neuronas sensitivas.
Grupo I: son fibras de conduccin rpida, asociadas con las
fibras (receptores elsticos) del huso neuromuscular y los
rganos de Golgi (OG). Este grupo se subdivide en grupo Ia
(receptores elsticos) y grupo Ib (OG).
Grupo II: son fibras cuya conduccin es ligeramente ms
lenta que las del grupo I y se asocian con las terminaciones
de las ramas de las fibras intrafusales.
Grupo III: estn emparentadas con las fibras A sensitivas,
tienen terminaciones nerviosas libres y tienden a necesitar un
umbral alto de estimulacin mecnica.
Grupo IV: estas fibras son el componente amielnico y estn
asociadas con la recepcin de estmulos nocivos. Muchas de
ellas son nociceptoras.
En la figura 5.1 se muestra cmo se relacionan estos sistemas de
nomenclatura. Ya se ha dicho antes que estas descripciones y
clasificaciones estn muy simplificadas.
LOS NERVIOS SENSITIVOS AFERENTES PRIMARIOS

La clasificacin de los aferentes primarios se puede hacer sobre
la base de los tipos de receptores y de la velocidad de conduccin del axn perifrico. Ms sencillamente, los aferentes primarios tambin se pueden dividir en relacin con el tamao del
estmulo que requieren. Los que requieren un gran nmero
de estmulos mecnicos se denominan Mecanorreceptores de
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Consecuencias neurolgicas de los trastornos biomecnicos de las articulaciones perifricas
Umbral Alto (MRUA), mientras que los que requieren poca

cantidad de estmulos se denominan Mecanorreceptores de
Umbral Bajo (MRUB). Los MRUB tienden a ser receptores
encerrados en una cpsula, mientras que, en general, los MRUA
no estn encerrados en cpsulas o tienen terminaciones nerviosas libres.
Tipos de receptores
Los receptores pueden detectar estmulos fundamentados en
propiedades mecnicas, qumicas y/o electromagnticas. Entre
las propiedades electromagnticas se incluyen el calor (infrarrojo),
o la falta de l (fro) y la radiacin de longitud de onda ms
corta, como los rayos UVA. Los tipos de receptores que se
encuentran en los tejidos perifricos estn relacionados con el
movimiento y, principalmente, responden a distorsiones mecnicas; por ello, tienen nombres como mecanorreceptores,
propioceptores o cinesioceptores. Estos receptores pueden dar
informacin sobre la clase de movimiento, el grado del movimiento y otros tipos de distorsin, como la vibracin. Sus
nombres tienden a relacionarse ms con su funcin y su posicin que con sus caractersticas morfolgicas y elctricas.
Debe indicarse tambin que, aunque los receptores puedan
ser especficos de una determinada forma de estmulo (o estmulos), esto no es una verdad absoluta. Los potenciales de los
receptores se clasifican en funcin de su clase de sensibilidad y
no se propagan a lo largo de la fibra. Los estmulos intensos y
potencialmente dainos tambin pueden estimular receptores
de forma no especfica. En cualquier caso, la sensacin percibida conscientemente reflejar igualmente las caractersticas
especficas de los receptores. Un sencillo ejemplo de lo que se
acaba de exponer es la luz brillante que se percibe al apretar
con un dedo un ojo cerrado.
Propiocepcin
El trmino fue usado por primera vez por Sherrington a principios del siglo XX (1906). Haca referencia a la sensacin consciente o inconsciente de la posicin y el movimiento de un
miembro. Al receptor responsable de transducir esta informacin se llam propioceptor. Desde aquellos tiempos, el trmino
se ha utilizado para referirse al conocimiento consciente de la
posicin (de miembros, etc.), as como para describir los reflejos
automticos o inconscientes. Actualmente, parece que su uso se
relaciona cada vez ms con los mecanismos conscientes de
control.
Otro mtodo para definir un receptor se basa en su velocidad de adaptacin a un estmulo aplicado constantemente.
Genricamente existen dos categoras, los receptores de adaptacin rpida y los de adaptacin lenta, aunque este segundo
grupo se puede dividir en dos subgrupos. La adaptacin de los
receptores se puede demostrar fcilmente colocando un dedo sobre una superficie completamente lisa y dejndolo ah
apoyado. El contacto inicial es patente debido a que se produce
una rfaga de informacin conducida con rapidez. Este tipo de
actividad se genera en los receptores dinmicos de la poblacin
de MRUB, que se adaptan con gran rapidez. Por ello, la sensa-
59
cin tiene una duracin breve, en algunos casos solamente de

uno o dos potenciales de accin. En consecuencia, el contacto
con la superficie se hace pronto casi imperceptible. Los receptores que se adaptan con rapidez (probablemente los de Pacini,
Merkel y Meissner) indican el cambio en la deformacin de la
piel. Al igual que la velocidad de adaptacin, la velocidad de
conduccin tambin es alta y por ello la informacin llega
rpido al cerebro. Esta informacin se conserva perfectamente a
lo largo de su camino hacia el cerebro y por tanto se puede usar
para producir una imagen de alta resolucin. Los receptores dejan de enviar seales una vez el cambio haya finalizado,
aunque todava se mantenga el contacto. La siguiente rfaga
informativa de actividad proporcionada por estos receptores se
producir cuando se aparte el dedo de la superficie.
Los receptores de las articulaciones y los receptores ms
profundos de la piel, que probablemente son mecanorreceptores del grupo II o III (Ruffini y terminaciones nerviosas
libres), tienden a registrar el contacto ms tiempo. Estos receptores proporcionan las sensaciones propioceptivas requeridas
para sentir la posicin del cuerpo y, por tanto, deben proporcionar una informacin constante sobre el grado de distorsin.
Desde luego esto es relativo, ya que los receptores se adaptarn
si el estmulo dura lo suficiente.
Ambos tipos de receptores son necesarios para que el
cerebro sepa qu est pasando con el cuerpo y para que pueda
reaccionar con una respuesta motora apropiada. Una persona
que tenga la desgracia de perder la poblacin de MRUB tendr
que volver a aprender a utilizar el sistema musculoesqueltico
basndose en gran medida en la informacin visual.
Ahora utilizaremos la informacin que aparece en la Tabla
5.1 para describir la inervacin funcional de las articulaciones
perifricas. Hay que recordar que un nombre asociado a un
determinado receptor no siempre se relaciona con su estmulo:
normalmente se refiere a su aspecto o apariencia! El tipo y el
tamao del estmulo requerido dependern de numerosos
factores, por ejemplo las propiedades del tejido en el que est
encerrado, las protenas presentes en el receptor y la bioqumica
local, as como las estructuras accesorias que haya!
Inervacin de las estructuras especializadas: articulaciones y
tejidos asociados
En las extremidades hay varias articulaciones cuyo uso y/o
estructura son complejos, por ejemplo las de la rodilla, la
mueca y el hombro. La mayora de los estudios sobre la inervacin de estas articulaciones perifricas especializadas se han
hecho con animales. En lo que se refiere a la rodilla, la informacin sobre este tema se ha obtenido a travs de trabajos efectuados principalmente con gatos, mientras que en seres
humanos slo se ha realizado un pequeo estudio confirmatorio. Estos estudios han revelado que la rtula, como otras
estructuras cartilaginosas densas, esencialmente no tiene inervacin, y sta es la razn de que esa estructura carezca de sensacin. La capa superficial de la cpsula articular y las superficies
interna y externa del ligamento rotuliano y del ligamento colateral medial s son estructuras inervadas. Aproximadamente, la
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Tabla 5.1
Nombre
Receptores de las articulaciones, de los ligamentos y de los msculos

Localizacin
Adaptabilidad Estmulo
Ruffini
Cpsulas articulares fibrosas Lenta; esttica

o dinmica en
funcin de la
localizacin
Del tipo del rgano de Golgi Ligamentos intrnsecos
Lenta
de la cpsula articular
Golgi-Mazzoni
Tejido pericapsular blando Rpida
Terminaciones nerviosas libres Cpsulas articulares fibrosas Lenta
De Pacini
Cerca de tendones
Rpida
y articulaciones
Pacini
Ligamentos
Rpida
Saco nuclear
Fibras intrafusales
Rpida
Cadena
Fibras intrafusales
Rpida
Cadena
Fibras intrafusales
Lenta
rgano de Golgi (OG)
Tendn
Lenta
Ergoceptor
Entre las fibras musculares
Lenta
inervacin tiene un 50% de fibras nerviosas autnomas y otro

50% de fibras sensitivas, y esta equilibrada proporcin puede
resultar ilustrativa de la competencia entre ambas para conseguir factores de crecimiento similares. Las fibras nerviosas
sensitivas son principalmente del grupo IV (aprox. el 65%),
pero hay representacin de fibras de todos los dems grupos
(III, aprox. el 18%; II, aprox. el 15%; I, aprox. el 2%) (Schaible
y Schmidt, 1996). Se han localizado muchos neuropptidos
distintos inmunohistoqumicamente en fibras nerviosas asociadas con estas estructuras. Entre ellos, la sustancia P (SP), el
pptido relacionado con el gen de la calcitonina (PRGC), la
neuroquinina A y una gran variedad de los neuropptidos menos conocidos, la lista de los cuales an sigue creciendo.
Interpretacin funcional de una inervacin
Muchos estudios de la inervacin articular sinovial han dado
como resultado una imagen similar en lo que se refiere a los dos
tipos de aferentes presentes y a sus proporciones relativas. Para
interpretar los datos es necesario considerar cul ha sido el
enfoque de un determinado estudio, ya que a veces ese enfoque
puede llevar a sesgar el anlisis o la informacin. Tambin ha de
tenerse en cuenta todos los tipos de receptores presentes, as
como con qu frecuencia se espera que se use cada uno de ellos.
Al parecer hay una proporcin mayor de fibras de los
grupos II y IV que de las de los grupos I y II. En cualquier caso,
su importancia relativa depende de las funciones que realice y
por tanto puede que no tenga que ver con la cantidad. En este
sentido, las fibras relativamente escasas de los grupos I y II
tienen un papel ms importante que las de los grupos III y IV
en el control motor. Estas ltimas tienden a utilizarse (a hacerse
activas) hacia el final de la amplitud del movimiento de una articulacin.
Grupo
Amplitud y velocidad del movimiento; I o II

sensacin de la posicin de la articu- dependiendo
lacin, presin intraarticular
del origen
Posicin de la articulacin
I o II
Aceleracin rpida, movimiento

Nocicepcin
Aceleracin, movimiento y vibracin
I
III-IV
II
Aceleracin, movimiento y vibracin

Estiramiento, tensin y extensin
Tensin
Trabajo muscular
Nocicepcin
II
Ia
II
II
Ib
III/IV
Las fibras de los grupos III y IV tambin pueden tener un

papel trfico perifrico en el mantenimiento y en la produccin
de los componentes de la matriz articular. La proporcin relativamente grande de fibras de los grupos III y IV puede ser una
compensacin tanto por el pequeo tamao de cada una de estas
fibras como por la amplia zona que deben cubrir para desarrollar su funcin.
Los ligamentos cruzados parecen estar inervados tanto por
nervios sensitivos encapsulados (principalmente de los grupos I
y II) como por no encapsulados (es decir, terminaciones nerviosas libres: grupos III y IV). La presencia de encapsulacin
sugiere que la terminacin nerviosa es un MRUB. En esta categora, las clases de receptores que se han encontrado han sido
los Ruffini, Pacini y del tipo OG. Esta variedad de receptores
sugiere que los aferentes de los ligamentos pueden ser capaces
de transmitir informacin tanto sobre el estiramiento dinmico
como sobre el esttico. Aunque la posicin y la composicin de
la estructura en la que est encajado el receptor es importante
para determinar las propiedades de ste, tambin se puede
proponer una relacin entre la estructura del receptor y la
modalidad del estmulo. Con este propsito, ms abajo hemos
incluido un breve resumen de cada tipo de receptor para los
ligamentos cruzados de la rodilla.
ESTRUCTURA DE UNA ARTICULACIN

SINOVIAL: CON ESPECIAL NFASIS
EN LA INERVACIN
La mayor parte de las articulaciones de las extremidades son
sinoviales (a excepcin de una o dos estructuras como la articulacin tibioperonea inferior). La Figura 5.2 muestra la represen-
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Peristio
Superficies
articulares
Cpsula articular
y sinovia
Hueso
esponjoso
Fig. 5.2
Representacin esquemtica de una articulacin sinovial
tacin esquemtica de una articulacin sinovial. Las articulaciones sinoviales son puntos de articulacin entre dos (articulacin diartrodial) o ms huesos. La zona situada entre dos huesos
es suave y, relativamente, tiene muy poca friccin. Esto se debe
principalmente a la presencia de una capa de cartlago hialino
sobre la superficie articular de cada hueso. Las articulaciones
sinoviales tienen un espacio entre las superficies articuladas,
denominado espacio articular, que est ocupado por una capa
lubricante de fluido sinovial. Adems, estas articulaciones estn
rodeadas por una membrana sinovial, que es una membrana
vascular especializada altamente secretora y que, adems, es la
nica parte de esta zona situada entre dos huesos que tiene una
inervacin significativa. La nutricin de la capa de cartlago hialino proviene del fluido sinovial por tanto, indirectamente de
los vasos sanguneos de la membrana sinovial, as como de la
sangre destinada al hueso subyacente. Las estructuras vasculares
ms profundas, situadas bajo el cartlago hialino, son otro punto
de inervacin motora sensitiva y autnoma.
A estas articulaciones las rodea tambin una serie de ligamentos, cuya funcin parece ser actuar como estabilizadores
intrnsecos. Para el SNC, estos ligamentos son tambin una
importante fuente de informacin sensorial. Esta funcin
todava no se ha utilizado o aprovechado adecuadamente, sobre
todo en las curaciones y las rehabilitaciones, y por ello esta zona
hay que analizarla con mayor detenimiento. De todos modos,
para que estos nuevos anlisis puedan llevarse a cabo es necesario reconocer y entender completa y perfectamente la complejidad de la articulacin.
ESPECIALIZACIONES DE LOS TENDONES

Y LOS LIGAMENTOS CERCANOS A LAS ARTICULACIONES
Debido a todo lo que exigen los movimientos y la mecnica articular, el tendn muscular y la articulacin sinovial, trminos
aparentemente sencillos, tienen diversas especializaciones. Puesto
que muchas de estas estructuras tienen otras funciones adems de
la de servir de simple soporte estructural, a continuacin habla-
61
remos brevemente de ellas. Probablemente, la mayora de estas

estructuras tienen alguna funcin neurolgica, relacionada con el
funcionamiento normal o patolgico de los miembros.
Donde un tendn se inserta en o sobre una cpsula articular
es necesario que haya algn tipo de proteccin para l. En general, esta proteccin consiste en una forma de vaina o recubrimiento que previene el contacto directo y la consiguiente abrasin. En general, estas estructuras se denominan bolsas, y estn
inervadas tanto en la cpsula como en el tendn. Parece que la
inervacin de esta zona est formada por neuronas sensitivas de
conduccin lenta (de los llamados grupos III y IV) con terminaciones nerviosas libres. La inervacin de estos aferentes se
vuelve ms relevante cuando, debido a un desgaste anormal o a
una lesin, se produce una inflamacin (bursitis). Desde la perspectiva del paciente, el principal problema es la hinchazn y el
dolor pero, sin embargo, neurolgicamente esta afeccin puede
generar un movimiento anmalo (discinesia). Si no se trata la
inflamacin, puede generar una fibrosis entre la vaina y el
tendn, afeccin que puede requerir una intervencin quirrgica. Es muy probable que la inflamacin sea fomentada, si no
iniciada, por la presencia de fibras de los grupos III y IV y por
los neuropptidos que contienen.
Los ligamentos son estructuras fibrosas y a veces elsticas
que tienen funciones de restriccin y de refuerzo. Pero tambin
es muy importante, aunque a veces se ignore, el hecho de que los
ligamentos actan como ayudantes de los sistemas receptores
sensitivos a la hora de controlar la informacin de la posicin, el
movimiento y la fuerza articulares. La importancia de estas
estructuras en relacin con la informacin propioceptiva se
puede apreciar en cualquier deportista que haya sufrido una
rotura del ligamento cruzado o que haya necesitado reemplazarlo con una prtesis. La estabilidad de la rodilla de estas personas ya no es la apropiada y ello les lleva a sufrir repetidas
lesiones en la rodilla. La nica manera de prevenirlas es dejar la
actividad deportiva o reeducar el uso de la pierna (en relacin
con la utilizacin de los msculos, es decir, una rehabilitacin
comprensiva), adems de usar un apoyo en los momentos en
que se someta la pierna a un esfuerzo ms intenso.
RECEPTORES ARTICULARES Y SUS PROPIEDADES

(V.G. LA RODILLA)
Se ha descrito la presencia de bastantes tipos de receptores
sensitivos bsicos en o alrededor de la cpsula articular sinovial,
del menisco y de las estructuras ligamentosas asociadas. A
continuacin describiremos los tipos de receptores predominantes. Aunque ocasionalmente se haya indicado la presencia de
otros tipos, para simplificar la explicacin no los incluiremos.
Ruffini: son MRUB de adaptacin lenta con componentes
tanto dinmicos como estticos. Tienen la capacidad de
sealar la presin intraarticular y la posicin articular esttica, as como la amplitud y la velocidad del movimiento
articular.
Pacini: estos corpsculos son MRUB de adaptacin rpida y
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tienen un umbral bajo de esfuerzo mecnico. Estn inactivos en una articulacin inmvil o cuando la articulacin se
mueve a una velocidad constante; se vuelven activos cuando
se produce una aceleracin o una desaceleracin.
Receptores tipo OG: los asociados con los ligamentos de la
rodilla son receptores de adaptacin lenta que tienen un
elevado umbral de esfuerzo mecnico. Estn completamente
inactivos en una posicin de reposo y en una articulacin
inmvil. Se ha sugerido que estos rganos miden mejor la
tensin del ligamento en, o hacia, al final de su extensin; por
ejemplo, al final de la amplitud del movimiento de una articulacin.
Terminaciones nerviosas libres: incluyen la poblacin de
nociceptores. Normalmente estn inactivos y se vuelven
activos cuando son sometidos a esfuerzos/deformaciones
mecnicos anormales o despus de que aparezcan agentes
qumicos como los presentes en una reaccin inflamatoria,
por ejemplo los bradiquinina, prostaglandinas o ciertos
neuropptidos.
NB: Todos estos receptores estn presentes en el cruzado
anterior (Johansson y otros, 1991).
La mayora de estos receptores se encuentran cerca de la
zona de unin ligamento-hueso, raramente en el tejido conectivo interior del ligamento y ms frecuentemente en la zona
subsinovial y en la capa fibrosa ms superficial.
FUNCIN DE LOS DISTINTOS AFERENTES

Los aferentes articulares de los grupos I y II (fibras de conduccin rpida) no suelen tener descargas latentes y por ello no
estn implicados en el envo de seales sobre el ngulo o la posicin de la articulacin. Pueden ser activados por cambios mecnicos de umbral bajo, como por ejemplo cuando se mueve o se
toca la articulacin durante su recorrido de trabajo. La informacin que se obtiene de estos receptores est ms relacionada con
la direccin del movimiento que con la intensidad del mismo.
Codifican la intensidad hasta que se llega a un lmite nocivo,
pero de por s no son nociceptores. En cambio, pueden definirse como propioceptivos ya que estn relacionados con la
sensacin de presin profunda y cinestsicos (ya que estn
relacionados con el movimiento).
Los aferentes musculares del grupo Ia no suelen tener
descargas latentes, pero s los del grupo Ib y algunos del grupo
II. Los receptores del grupo Ia comunican el cambio dinmico
en cuanto a su extensin, mientras que los del grupo Ib (OG)
comunican la tensin, y los aferentes musculares del grupo II, la
longitud (y por tanto, la posicin). Estos ltimos tambin tienen
un componente dinmico, que puede interpretarse como el
encargado de comunicar la longitud del cambio (y por tanto
tambin la velocidad del cambio).
Alrededor de un tercio de los aferentes de los grupos III y
IV (fibras de conduccin lenta) tienen descargas latentes, que en
general estn por debajo de los 0,5 Hz. Segn su sensibilidad
mecnica se pueden dividir en cuatro grupos:
1 Fcilmente activables por estmulos mecnicos no nocivos

2 Ocasionalmente activados por estmulos mecnicos no
nocivos
3 y 4 No activados por estmulos mecnicos no nocivos (dos
grupos)
Los ltimos pueden ser activados o no activados por los estmulos nocivos.
Slo los activados nicamente por estmulos nocivos pueden
definirse exactamente como verdaderos nociceptores.
El grupo de aferentes que muestra una insensibilidad mecnica estn incluidos en la categora de nociceptores silenciosos o dormidos. Tienen gran importancia en las afecciones inflamatorias, ya que en esas circunstancias se activan
debido a la presencia de productos qumicos en la periferia.
Se cree que participan en el restablecimiento del estado inflamatorio (Schaible y Grubb, 1993).
Para la articulacin del tobillo se ha descrito un cuadro
similar de aferentes, lo que indica la existencia de una similitud
potencial entre los mecanismos de control para la comunicacin
de la informacin propioceptiva, cinestsica y nociceptiva. Esto
sugiere tambin que hay una similitud general en el control de
las distintas articulaciones perifricas complejas.
Llegados a este punto, slo se puede decir que saber que
existen los receptores no significa mucho si no se tiene en cuenta
los resultados y las consecuencias de su activacin. Por ello,
en la siguiente seccin trataremos de describir cmo puede la
informacin sensitiva influir en el control motor.
LA RESPUESTA MOTORA
En esta parte del anlisis habr que referirse a la motoneurona y
a sus conexiones a nivel espinal. Una forma bsica de interaccin entre los sistemas sensitivo y motor es el reflejo. El reflejo
ms corto es el llamado reflejo monosinptico (Fig. 5.3).
Un receptor elstico dinmico del grupo Ia es parte del
sistema de fibras intrafusales que hay en todos los msculos
esquelticos. Estos receptores Ia pueden ser activados por una
ligera sobrecarga del msculo durante la contraccin, por un
estiramiento intenso del msculo cuando ste est en reposo
por ejemplo, dando un pequeo golpe al tendn o por el
acortamiento del elemento contrctil de la fibra intrafusal
(durante un movimiento preprogramado). Los impulsos generados por los receptores elsticos Ia son conducidos con rapidez a lo largo de sus fibras aferentes Ia hasta la mdula
espinal, donde provocan que los neurotransmisores se liberen
de sus terminales. En relacin a este reflejo, las sinapsis importantes estn alrededor de las dendritas de las motoneuronas
homnimas que se desarrollan en el engrosamiento abdominal
de la mdula espinal. Entonces, estas motoneuronas descargan
sus potenciales de accin, que viajan a lo largo de su axn A
hasta las fibras extrafusales del msculo homnimo. En los
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Fig. 5.3
El reflejo de estiramiento
Ia
Clula de
Renshaw
Motoneurona alfa
terminales de la motoneurona el potencial de accin libera una

sustancia llamada acetilcolina, que cruza la juntura neuromuscular e inicia la produccin de un potencial de accin en la
membrana celular de la fibra muscular, que acabar en una
contraccin.
Esta explicacin de un reflejo es ideal y muy simplista, ya
que cualquier estmulo afecta a muchos receptores elsticos y
un nico aferente de un receptor elstico puede afectar a
muchas motoneuronas! Cada neurona, en el momento en que
est activada, estimular a ms de una fibra extrafusal. De
hecho, el nmero de estas fibras estimuladas puede variar
mucho: desde las cuatro fibras extrafusales que estimulan una
motoneurona a en algunos msculos proximales (movimiento
de los dedos) hasta las 4.000 que se estimulan en msculos
posturales como el sleo. El nmero de motoneuronas excitadas por el impulso del aferente Ia y el nmero estimulado lo
bastante como para producir un potencial de accin no son el
mismo. ste depende de la inhibicin.
MOTONEURONAS
El componente celular de la materia gris espinal est perfectamente organizado en columnas, organizacin establecida por la
canalizacin gentica y embriolgica de las cadenas de clulas
nerviosas, aun cuando esto es algo que puede no ser muy
evidente. Esta organizacin permite que se procese la informacin y se pueda poner en prctica de manera eficiente y segura.
En cuanto a las motoneuronas de la cadena de clulas ganglionares, hay bastantes aspectos interesantes:
Las agrupaciones adyacentes tienden a desarrollar funciones
similares.
De manera sencilla se puede decir que su disposicin es sta:
agrupaciones flexoras en el centro de la cadena de clulas
ganglionares y agrupaciones extensoras en el lateral de esa
misma cadena celular.
Disposicin fusiforme de motoneuronas en cada agrupacin
de motoneuronas (Burke y otros, 1977).
Cada motoneurona inerva un nmero diferente de fibras
musculoesquelticas, y este nmero vara notablemente en los
seres humanos: desde las aproximadamente 300 en el msculo
interseo dorsal hasta las 2.000 de los msculos gemelos

(gastrocnemios).
Estos aspectos pueden ser funcionalmente importantes
respecto a la entrada de neuronas segmentariamente relacionadas
y de motoneuronas de los centros superiores. Una pequea
proporcin de aferentes Ia inerva las agrupaciones de motoneuronas heternimas, pero al parecer las motoneuronas superiores tambin inervan a las motoneuronas de agrupaciones de
msculos con funcin similar. Estas inervaciones suelen ser pequeas y probablemente slo se vuelven ms significativas
cuando existe una demanda de mucha fuerza. En cualquier caso,
este sistema permitir un reclutamiento fluido de los msculos
adyacentes cuando surja la necesidad, como por ejemplo cuando
se requiera fuerza extra. La aplicacin de este sistema se puede
apreciar cuando una persona intenta levantar un peso cercano a
su capacidad mxima.
PROPORCIONES DE Y
Al igual que la proporcin entre motoneuronas y fibras musculares, esta proporcin est muy relacionada con el grado de refinamiento del control requerido del msculo. Los msculos de
las manos reciben un mayor aprovisionamiento de neuronas
que los de brazos y piernas. El siguiente ejemplo servir para
hacerse una idea del nivel de inervacin: el sleo (de un gato)
contiene unas 25.000 fibras musculares y nicamente 50 fascculos musculares; aun as slo hay 100 motoneuronas por
cada 50 motoneuronas (Matthews, 1972).
INHIBICIN Y MOTONEURONAS
Las motoneuronas son grandes neuronas de conduccin rpida
y muy excitables, y adems tienden a descargar rfagas de alta
frecuencia de potenciales de accin. A primera vista la motoneurona no parece una clula ideal para controlar el sistema motor.
Sin embargo, estas caractersticas son un requisito previo esencial, ya que hay una obvia necesidad de una gran influencia
reguladora. Por tanto, est claro que es necesario que las motoneuronas estn bajo una firme mano que las controle. sta es
la funcin de las interneuronas inhibitorias que estn junto a las
agrupaciones de motoneuronas en la cadena de clulas ganglionares (ver el esquema de la Fig. 5.4).
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Haz piramidal
Haz vestibuloespinal
Haz rubroespinal
Haz vestibuloespinal
Fig. 5.4
Influencias en la interneurona inhibitoria
Interneuronas
espinales
Aferentes
cutneos
Aferentes
flexores
Aferentes
flexores
Interneuronas
inhibitorias
rgano de Golgi
de msculo agonista
Aferentes del receptor elstico

(Ia) de msculo antagonista
Aferentes del receptor

elstico (Ia) de msculo
agonista
Clula de Renshaw
de motoreurona antagonista
Motoneuronas alfa
Se ha estimado que aproximadamente el 90% de las neuronas

del SNC tienen una funcin inhibitoria. Lo cierto es que existe un
buen nmero de neuronas inhibitorias que, fundamentalmente,
estn relacionadas con la funcin de las motoneuronas.
Los dos ejemplos principales son:
1 La clula de Renshaw: ayuda a controlar la frecuencia de la
informacin de salida de la motoneurona.
2 Las interneuronas Ia inhibitorias: ayudan a coordinar las
informaciones de entrada que suprimen la actividad de la
motoneurona (normalmente las motoneuronas estn en inhibicin tnica).
La informacin que proviene directamente de las motoneuronas superiores o de los receptores de los fascculos musculares
puede producir la excitacin de las motoneuronas requeridas y
la consiguiente contraccin muscular. La informacin indirecta
que proviene de las motoneuronas superiores, de los rganos de
Golgi, de los receptores articulares, de los receptores cutneos,
de los receptores elsticos de los msculos antagonistas, etc.,
puede producir un aumento del tono inhibitorio y una supresin de la actividad muscular. La interneurona inhibitoria acta
como punto focal de esas informaciones de entrada. El cese de
la actividad muscular debido a la falta de inters o al aumento
de la informacin negativa tambin puede transmitirse a travs
de esta ruta. De hecho, la interneurona inhibitoria es un punto
en el que puede residir el mecanismo central de fatiga.
EL FLUJO ENTRE AGRUPACIONES DE MOTONEURONAS

Lo ms probable es que estos efectos se produzcan como consecuencia de cambios en la actividad de la interneurona inhibitoria
o de la estimulacin directa de la motoneurona. El flujo entre las
agrupaciones se puede demostrar enlazando las manos y luego
intentando separarlas. A medida que, lentamente, se aumenta la
fuerza aplicada, se puede advertir el reclutamiento secuencial
de esos msculos que inicialmente no estaban implicados. La
secuencia del reclutamiento se produce de la zona distal a la
proximal. Si realmente se hace un esfuerzo total, la musculatura
de las piernas y del cuello tambin llegar a intervenir. Una parte
de esta accin es el resultado de la liberacin del tono inhibitorio descendente. Este efecto se puede utilizar clnicamente
cuando los pacientes tienen reflejos dbiles, llevando a cabo la
denominada maniobra de Jendrassik (apretar los dedos para
facilitar los reflejos en los miembros), que puede reforzar los
reflejos para permitir una evaluacin ms apropiada e informativa del paciente.
Hasta ahora slo hemos considerado los reflejos unilaterales. En el mundo real de los movimientos es fcil demostrar
que los reflejos no son unilaterales. En cierto sentido, la activacin muscular sigue la tercera ley de la mecnica, es decir que
cada accin tiene una reaccin igual y opuesta. Para cada
contraccin de un msculo agonista habr un grado de inhibicin espinal de otras motoneuronas, inervando as los msculos antagonistas ipsolaterales. Adems, al parecer tambin se
produce un efecto colateral: las motoneuronas de los msculos
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agonistas equivalentes se inhibirn, mientras que las motoneuronas de sus msculos antagonistas se excitarn. Esta especie de
imagen refleja se puede apreciar cuando se aparta la mano o el
pie a causa de un estmulo desagradable. Al mismo tiempo que
se aparta el miembro, se produce una extensin del miembro
contralateral (reflejo de extensin cruzada). Cuando hay una
disfuncin de un miembro, es probable que estas formas de
reflejo intervengan en la modificacin del uso normal del
miembro contralateral.
REFLEJO ARTROCINTICO (O MEDIACIN DEL RECEPTOR

DE LA ARTICULACIN O DEL LIGAMENTO)
El texto anterior se ha centrado en el papel de los receptores de
estiramiento, de los rganos del tendn y de los aferentes cutneos en la modulacin de la actividad muscular. Pero esto no es
todo. Para entender mejor el control motor y la estabilidad articular tambin es necesario considerar los receptores ligamentosos (el reflejo artrocintico) y el sistema nervioso autnomo.
De cuanto se ha dicho antes, resulta obvio que los ligamentos asociados a la rodilla (y muy probablemente a otras articulaciones sinoviales) tienen una importante inervacin y que
probablemente poseen una gran importancia funcional respecto
a la actividad muscular. De sus clsicos experimentos en las articulaciones del tobillo y de la rodilla de los gatos Freeman y
Wyke (1966, 1967 a, b) concluyeron que los receptores articulares proporcionaban una considerable contribucin para la
coordinacin normal de la actividad muscular, tanto en una
posicin fija como durante el movimiento. Un buen ejemplo es
el ligamento cruzado anterior, que tiene un claro efecto sobre la
actividad de los tendones de la corva. Estudios recientes han
demostrado que la tensin del cruzado anterior causa un
aumento de la tensin del tendn de la corva. Se ha sugerido que
este hecho tiene una funcin protectora, ya que previene la traslacin tibial anterior (Sjolander y Johansson, 1997). En el ser
humano, el ligamento cruzado anterior tambin es esencial en la
precisin de la propiocepcin de la zona de la articulacin de la
rodilla. Se comprob que haba un aumento de aproximadamente 4 de imprecisin en las personas con los ligamentos
cruzados anteriores intactos, mientras que en los individuos sin
un ligamento cruzado anterior era de 10 (Barrett, 1991). De
todos modos, estos receptores ligamentosos no son omnipotentes. En la actualidad se acepta que, al menos con respecto al
ligamento cruzado anterior, la estimulacin del receptor ligamentoso normalmente no afecta directamente a la motoneurona
(esqueleto-motoneurona). Sin embargo, parece ser que bajo
un gran estiramiento s que hay un efecto directo. En cambio,
parece que los receptores ligamentosos ejercen sus efectos a
travs de cambios en la actividad de los eferentes . Estos
eferentes alteran el grado de contraccin de los componentes del
msculo intrafusal y en consecuencia tambin la tensin del
receptor elstico. Si se aplica tensin a los receptores elsticos,
se produce un aumento de su sensibilidad a nuevos estiramientos. Tambin se produce un aumento de la descarga latente
de los receptores elsticos sobre la agrupacin de motoneuronas
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de ese msculo. Esto puede manifestarse como un incremento

de la actividad motora, es decir, de la tensin muscular.
Recientemente, se demostr indirectamente la importancia de
estos relativamente escasos aferentes ligamentosos para la
propiocepcin consciente y, potencialmente, tambin para el
control motor. La estimulacin del centro del ligamento
cruzado anterior durante una intervencin en la rodilla tuvo
como resultado un consistente potencial somatosensitivo en el
crtex (Pitman y otros, 1992). Esto refuerza la afirmacin hecha
con anterioridad sobre el nmero relativo de tipos de aferentes
y su aparente importancia.
NMERO DE RECEPTORES EN RELACIN A SU FUNCIN

Hay muy pocos MRUB en el ligamento cruzado anterior, pero
su informacin es capaz de llegar al crtex. De esto se podra
deducir que la informacin que transportan es importante
respecto a los aspectos conscientes de la propiocepcin.
Tambin se puede pensar que no es el nmero de receptores,
sino el tipo de informacin que transportan, lo que determina el
grado de activacin cortical. As mismo, se puede razonar que si
hay ms receptores de los necesarios para llevar a cabo la tarea,
entonces los receptores podran tener otra funcin ms local
de la que an no tenemos conocimiento.
Otro indicio de la relativa importancia de estos ligamentos
y de sus receptores deriva de las observaciones de los efectos de
una lesin. Las lesiones crnicas de la rodilla se relacionan con
la atrofia y la debilitacin especialmente de los extensores de la
rodilla, aunque tambin estn afectados los flexores. Se ha sugerido que la atrofia muscular y la consiguiente reduccin del
dimetro del msculo son, fundamentalmente, resultado de una
reduccin del volumen o del nmero de las fibras musculoesquelticas de tipo 2 (que son de contraccin rpida, fatigables y
generan fuerza). Esto todava tiene que demostrarse, pero sin
embargo parece que la capacidad de los msculos para producir
fuerza cuando hay una lesin en los ligamentos es menor de lo
normal. Este cambio en la emisin de fuerza no se debe simplemente a la reduccin de la masa muscular, ya que durante las
observaciones que se hicieron se vio que, cuando se tom en
cuenta la masa muscular y la rodilla lesionada se compar con la
otra, la no lesionada, segua habiendo una desigualdad en la
fuerza mnima que producan los msculos de la pierna lesionada (Sjolander y Johansson, 1997).
FUNCIN DE LOS REFLEJOS ARTROCINTICOS: CONCLUSIN
Los receptores de los ligamentos que tienen la misma estructura

que los de los msculos (los llamados receptores de tipo OG del
ligamento cruzado anterior) producen una respuesta distinta a
la de los que se asocian con la musculatura. La estimulacin del
cruzado anterior causa indirectamente (a travs del circuito )
un aumento de la tensin producida por los msculos, que estabiliza o refuerza la articulacin de la rodilla. Segn parece, para
la articulacin del tobillo existe un mecanismo similar. Por
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tanto, parece que, en lugar de inhibir la actividad de las motoneuronas, los receptores del ligamento la fomentan. Adems, los
receptores de los ligamentos no distinguen los msculos
agonistas y antagonistas sobre la base de la flexin y la extensin. Por el contrario, provocan un incremento del tono de
ambas y, de este modo, originan una mayor rigidez en la estructura que sirve de proteccin contra los desplazamientos
anmalos de la articulacin.
LESIN Y REHABILITACIN
La mejor manera de recuperar los ligamentos tras una lesin no
consiste simplemente en intentar fortalecer el msculo, ya que
este sistema tender a fracasar al llegar a las cargas submaximales. Antes bien, la mejor rehabilitacin parece ser fortalecer
el sistema de realimentacin propioceptiva y el uso (coordinacin) de los msculos implicados en las pautas normales de
movimiento.
De nuevo utilizaremos el ligamento cruzado anterior como
ejemplo: en el caso de un ligamento intacto, el tratamiento
debera intentar fortalecer las estructuras y desarrollar un
aumento de la propiocepcin en esa zona. Si el ligamento est
daado, fortalecer nicamente las estructuras sera inapropiado;
por el contrario, el esfuerzo debe aplicarse a desarrollar la propiocepcin de los msculos y los ligamentos adyacentes que estn
intactos. Slo despus de hacer esto de manera ptima, habr que
concentrarse en el ulterior fortalecimiento de los msculos.
Este fortalecimiento nunca debe basarse en la repeticin de
ejercicios para un nico msculo, sino que la base de los ejercicios de fortalecimiento tiene que ser la coordinacin del
msculo en relacin al movimiento normal.
PROBLEMA AUTNOMO
Es importante analizar este flujo motor por distintas razones,
entre ellas su papel en la regulacin vascular perifrica, en el
sistema digestivo (aporte nutritivo) y en la regulacin de la
temperatura. La mayora de estas acciones tienen efectos relativamente poco concentrados, extendidos y , sin embargo, si el
trastorno es distal con respecto al ganglio (sistema nervioso
simptico) se puede producir un cambio centralizado. Hay un
buen nmero de trastornos relacionados con la hiper o hipoactividad del sistema nervioso simptico, trastornos que pueden
tener componentes vasculares, sudorficos y dolorosos (por
ejemplo, la distrofia simptica de reflejo). Adems de los trastornos asociados con el sistema nervioso autnomo perifrico,
los estudios histolgicos han descubierto posibles fibras
nerviosas autnomas dentro y alrededor de las fibras intrafusales cercanas a los receptores sensitivos (Desaki, 1990). En consecuencia, tambin se debe considerar la posibilidad de que el
sistema nervioso autnomo tenga un determinado papel en la
modulacin de la actividad de los usos y de la funcin muscular.
Esta actividad es un efecto potencialmente ms sutil que podra
pasar inadvertido al mdico.
El sistema nervioso autnomo puede afectar directamente a

la funcin muscular de dos formas:
1 Alteracin (vasoconstriccin) del flujo sanguneo del
msculo.
2 Alteracin de la actividad nerviosa del msculo: depresin
de los receptores de los husos, excitacin de los receptores del
grupo III.
En el ser humano, el principal efecto vascular del sistema
nervioso autnomo es la vasoconstriccin. Por ello, el comienzo
del ejercicio llevar a una posible reduccin del flujo sanguneo.
Obviamente, cualquier vasoconstriccin afectar al funcionamiento, posiblemente provocando hipoxia, calambres y dolor:
se ha comprobado que la hipoxia altera la sensibilidad de los
MRUB y de los MRUA. En cualquier caso, la reaccin normal
se compensara con un aumento del flujo sanguneo, resultado
de la acumulacin de producto residual. Otros vasodilatadores
potenciales podran ser liberados por los nervios sensitivos
sensibles a los productos residuales (incluido el calor) y al
aumento de la actividad muscular. Estos nervios sensitivos
parecen ser aferentes del grupo III que contienen PRGC
(pptido relacionado con el gen de la calcitonina). Se ha afirmado que la liberacin de PRGC, como consecuencia del
aumento de la actividad de dichos nervios, es una posible causa
de la actividad vasodilatadora dentro del msculo.
La literatura sobre acupuntura ha empezado a referirse a
estos aferentes para explicar los mecanismos que sirven de
fundamento a algunos aspectos de su tratamiento.
Los efectos directos de los compuestos adrenrgicos en la
actividad del receptor sensitivo intrafusal tambin ha sido objeto
de estudio. Se descubri que la adrenalina disminua la actividad
de los receptores de los grupos I y II de los husos neuromusculares. En cambio, los receptores de los grupos III y IV se excitaban en presencia de catecolaminas y de hipoxia. Este ltimo
efecto se desarrollaba cuando a esos receptores los irritaba un
estmulo mecnico constante a una intensidad nociva (Kieschke
y otros, 1988). Este fenmeno no slo puede tener consecuencias
con respecto al dolor, sino que tambin puede afectar al control
de la informacin. La disminucin de la actividad de las fibras de
los grupos I y II puede permitir al msculo un mayor grado de
estiramiento durante los ejercicios. La excitacin de las fibras
del grupo III puede potenciar el espasmo en un msculo daado!
As mismo, la excitacin de este tipo de fibras puede facilitar la
vasodilatacin del msculo en los momentos en que se aumente
la actividad, aunque el aumento concomitante del tono vascular
simptico podra anular este efecto.
INFLAMACIN Y RECEPTOR AFERENTE PRIMARIO

Cuando hay una inflamacin, la actividad de los aferentes
cambia. Tambin sobre esta cuestin la rodilla ha sido objeto de
amplios estudios por lo que, como apoyo al texto, usaremos sus
datos; en cualquier caso, probablemente los cambios que se han
observado tambin se manifiestan en otras estructuras.
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El uso anmalo o excesivo de la rodilla causa la irritacin, y

por tanto la estimulacin, de algunos receptores con terminaciones nerviosas libres (de los grupos III y IV). Aparte de indicar
la existencia de molestias, que pueden derivar en alteraciones de
la forma de andar, etc., esta irritacin puede provocar una liberacin perifrica de los neuropptidos contenidos en los aferentes.
Dos de los neuropptidos ms estudiados son el SP y el PRGC.
En los mamferos, los neuropptidos como el SP y el PRGC
desarrollan varias acciones. En un tejido normal la liberacin es
mnima, pero suficiente para que los neuropptidos participen
en el mantenimiento trfico de los componentes de la matriz del
tejido. Cuando se produce una irritacin de estos nervios, los
neuropptidos se liberan en grandes cantidades. Este fenmeno
se ha asociado al comienzo y a la produccin efectiva de una
reaccin inflamatoria. Ms concretamente, los PRGC pueden
provocar una vasodilatacin local, mientras que los SP pueden provocar una extravasacin de protenas del plasma (del
sistema vascular) que causara un edema. A ambos neuropptidos se les han atribuido acciones como la atraccin neutrfila,
la activacin de macrfagos y de monocitos y muchos efectos
estimulatorios de los tejidos. La accin combinada de ambos da
por resultado la formacin de una inflamacin neurognica.
Aparte del edema y de otros cambios vasculares, un aspecto
relevante de una reaccin inflamatoria es el cambio en el trfico
neuronal latente de la zona. De algn modo, debera pensarse
que esto se debe a la dolencia, pero sin embargo, el registro
microneurogrfico revela que el aumento del trfico neuronal
no es especficamente nociceptivo, por cuanto que:
La actividad latente (medida como la actividad total en los
nervios) aument seis veces.
Aparentemente se dobl el nmero de los MRUB (ms
nervios excitados por estmulos mecnicos dbiles).
El nmero de potenciales de accin por unidad de tiempo en
respuesta al movimiento articular de la rodilla aument siete
veces (Schaible y Schmidt, 1996).
En conjunto, estos cambios, como respuesta a una aguda
reaccin inflamatoria, producen el enorme aumento de las
seales de los aferentes que llegan al SNC. Estos cambios se
atribuyeron fundamentalmente a la activacin perifrica de los
nociceptores (o a los MRUA, los verdaderos nociceptores, o a
su variedad silenciosa). Se ha comprobado que frmacos como la aspirina (frmacos antiinflamatorios no esteroideos; los
AINE) reducen el aumento tanto de la actividad espontnea
como de la actividad inducida mecnicamente.
Otras fases del desarrollo nociceptivo, y por tanto de la alteracin funcional, llegan con la activacin central. Adems,
tambin se producen cambios neuroplsticos asociados con el
uso de las vas aferentes. Algunos de estos cambios se asocian
con la seal gentica alterada de las neuronas en las vas. Tanto
si la activacin se produce central como perifricamente, el
resultado ser una amplificacin de los estmulos sensitivos
procedentes de la zona afectada. Desde luego, estos cambios
afectarn a la informacin de salida de ambos sistemas (aut-
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nomo y somtico). En un paciente que sufra dolor en la manos,

puede desarrollarse un estado de flexin parcial (respuesta de
prevencin) para proteger la mano de ulteriores daos, adems
de signos de un aumento de la actividad autnoma. Este ltimo
efecto no se localizar necesariamente en el miembro, a menos
que haya un acomodo perifrico para el componente autnomo
del haz nervioso.
La alteracin de la funcin motora debera remitir cuando el
dolor vaya remitiendo. Sin embargo, si la disfuncin altera la
actividad articular, todos los msculos que pasan por la articulacin tambin sern afectados. La zona de influencia de estos
cambios de la actividad ser bastante extensa y, probablemente,
los cambios afectarn tambin a otros grupos musculares del
miembro, as como, a travs de una accin refleja, a la actividad
muscular de otros miembros y de las estructuras ms proximales.
La programacin para el reclutamiento de los msculos reside en
la mdula espinal y en los centros superiores del SNC, centros
que intentarn adaptarse al debilitamiento muscular y al gran
aumento de actividad aferente procedente de la regin daada.
Al principio la adaptacin en el SNC ser mnima, ya que
simplemente se redirigirn las seales y se adaptarn otras vas
motoras menos usadas. Sin embargo, con el tiempo, estos sistemas utilizados para ayudar a la zona daada acabarn por
suplantar a los originales y se convertirn en las vas predominantes. Su uso continuado las consolidar como sistema principal para ese movimiento y los programas se concebirn en
funcin del cambio de prioridades. Estos cambios dependen de
la capacidad del sistema nervioso para adaptarse; esta capacidad
se llama neuroflexibilidad. El hecho de que estos cambios desaparezcan y se vuelva a la situacin original depender de que se
restablezca el patrn original de funcionamiento. Este deber
ensayarse como cualquier otro nuevo patrn de movimiento.
CONSECUENCIAS DE UNA LESIN

Tal como se ha mencionado arriba, las seales aferentes que
proceden de los MRUB del tejido periarticular afectan a la actividad eferente (tono muscular). Los impulsos aferentes inapropiados pueden causar una activacin anormal de los msculos.
Es algo que puede manifestarse en un cambio inapropiado de
tono en los msculos posturales proximales respecto a la
columna vertebral. Esta anomala puede detectarse utilizando
mtodos de palpacin manual. En la musculatura ms distal y
fsica, esta anomala se puede manifestar en forma de una
mayor dificultad para controlar el movimiento correcto y la
generacin de fuerza.
La activacin y el uso normal del sistema muscular
dependen de que el envo de seales e informacin desde los
MRUB sea continuo y correcto. El porcentaje de descarga de
los MRUB es afectado tanto por una lesin en el tejido periarticular (por ejemplo una inflamacin, una distensin muscular o
tendinosa, un esguince en el ligamento) como por el deterioro
del tejido articular. Una lesin o un deterioro de este tipo daar
el funcionamiento de la articulacin y, por tanto, afectar
tambin a las seales o la informacin posturales y cinestsicas.
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Una de las consecuencias de todo esto ser una alteracin del

funcionamiento, que puede ser el origen de nuevos patrones o
pautas motores. Estos nuevos patrones afectarn a las propiedades de activacin, resistencia y generacin de fuerza muscular
de los msculos afectados. En compensacin, todas las estructuras implicadas experimentarn una cierta remodelacin
estructural. Poner en marcha estos cambios resulta fcil, especialmente cuando se impone una exigencia alta a un organismo
joven y todava flexible en exceso: por ejemplo, al de los atletas
jvenes (Cosgarea y Schatzke, 1997).
DESARROLLO Y MANTENIMIENTO DE LAS VAS NEURONALES CENTRALES (NEUROPLASTICIDAD)

La flexibilidad, o plasticidad, no es una capacidad exclusiva de
las superficies musculares, ligamentosas y articulares, ya que
tambin la puede poseer el sistema nervioso. Se cree que la
extensin de conexiones y la facilidad de activacin de cualquier
va neuronal dependen del uso; es decir, que tiene un elemento selectivo. La estimulacin de una neurona puede causar un
cambio en el aspecto del gen. La produccin de nuevas protenas mantiene la viabilidad de la clula y, con un aporte nutritivo
y un metabolismo adecuados, permite que aumenten las
sinapsis. Todo esto significa que, con la prctica, los sistemas
neuronales pueden desarrollar su funcionalidad con ms facilidad y consistencia. Parece que en el interior de los vas neuronales funcionales se crea y se fortalece la sinapsis.
Desde luego, todo tiene su lado malo. Los sistemas neuronales que no se usen con regularidad se degradarn, y sus sinapsis y sus vas se reducirn al mnimo. Por tanto, si hay alguna
lesin en el nervio perifrico o en el sistema motor se puede
producir una alteracin de prioridades, hecho que modificar el
criterio con respecto al cual las sinapsis se fortalecen o se debilitan, o incluso se pierden. Para reorganizar el sistema har falta
tiempo, ya que los cambios hay que desaprenderlos para que el
sistema pueda volver a funcionar totalmente (y apropiadamente,
es decir, con normalidad). Por ello, en el proceso de rehabilitacin, despus de que el dao o la lesin se haya curado -o mejor,
al mismo tiempo que se desarrolla el proceso de curacin- se
deber tener en cuenta el reaprendizaje de los patrones
motores originales. Este proceso puede prolongarse tanto
tiempo como el que haya durado la lesin. En realidad, en lugar
de dirigir la rehabilitacin simplemente hacia la regin lesionada, se debe tambin considerar la rehabilitacin de la musculatura adyacente y de otras musculaturas asociadas (recurdese
la cadena cinemtica!).
El envejecimiento y el uso de los sistemas motores son slo
dos de los factores que afectan a la plasticidad. Tambin es importante la frecuencia con la que se ha requerido a la persona lesionada que aprenda nuevos patrones motores. La capacidad de cualquier organismo para reaccionar ante un cambio impuesto parece
depender hasta cierto punto del uso y de las presiones externas
que provocan una necesidad de adaptarse al cambio. Estos son
elementos que los mdicos encargados de la rehabilitacin no

siempre evalan y que pueden permitir a algunos pacientes
avanzar ms rpidamente en su programa de rehabilitacin.
CAMBIO FACILITADOR
La neuroplasticidad tambin puede relacionarse con los
cambios para facilitar el funcionamiento de las vas neuronales
despus de un estmulo nocivo. En este caso, se producen
cambios de prioridades en las neuronas de segundo orden (espinales) y en los centros superiores, cambios causados por un breve
perodo de intensa actividad en los nociceptores. Esto hace que
sea ms fcil activar algunas neuronas de segundo orden (especialmente las que pueden recibir una amplia variedad de modalidades sensitivas), es decir, las que tienen una amplia gama dinmica (Wide Dynamic Range). Una vez sensibilizadas, estas
neuronas pueden excitarse fcilmente por la sola actividad de los
MRUB. Esto lo interpretan los centros superiores del cerebro
como algo nociceptivo (o doloroso). Un cambio de este tipo
equivale a crear una zona secundaria de gran sensibilidad al
contacto, que es percibido como dolor (hiperalgesia), situada
alrededor del lugar principal de la lesin (zona primaria). Otras
secuelas estn relacionadas con el aumento de la inhibicin en las
motoneuronas asociadas (para prevenir un uso voluntario) y con
el incremento de la sensibilidad a los estmulos, que provoca
reflejos protectores hiperactivos. La idea general es proteger. A
un cambio de este tipo en el procesamiento central de la informacin aferente primaria se le denomina fenmeno de wind up
(subir o cargar). Es una forma de aprendizaje semejante a la que
se puede observar en muchas otras reas del cerebro y puede ser
puesto en marcha por un estallido repentino, de breve duracin
y de alta frecuencia, de la actividad nociceptora. El wind up
puede ser un fenmeno de facilitacin a breve plazo (horas o
das), pero puede llevar a esas vas cuyo uso se est haciendo
predominante.
El wind up puede alterar los patrones del movimiento, ya
que cambia la forma de valorar las seales que entran y salen a
travs de la mdula espinal. Si se fortalece, puede llevar a un
cambio ms permanente pues, como se ha mencionado antes, el
desarrollo de la sinapsis depende del uso: parece que las terminales de las fibras nerviosas emigran de las sinapsis inactivas y
permanecen en las sinapsis funcionales. Por tanto, la tendencia
es siempre conseguir la formacin de conexiones funcionales.
El factor plstico permite construir y reconstruir fcilmente
los patrones y las pautas de reclutamiento con el fin de utilizarlos en tareas ligeramente distintas. La importancia de que el
reclutamiento muscular dependa del uso slo se ha reconocido
recientemente, pero ahora ya se utiliza tanto en los regmenes de
entrenamiento como en los de rehabilitacin. Ya han pasado los
das en que se desarrollaba un nico msculo aislando la tarea
que deba llevar a cabo. Tanto como levantar una carga repetidamente, o incluso en lugar de ello, el entrenamiento y la rehabilitacin requieren probar y ensayar el uso de los msculos.
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GRADOS SUPERIORES DE UNA LESIN

NERVIOSA PERIFRICA
FACTORES Y CAUSAS QUE CONTRIBUYEN A UNA LESIN
Los cambios en la descarga neuronal perifrica pueden ser resultado de una lesin de los axones, independientemente de la
situacin del receptor. Esto puede ser consecuencia de muchos
tipos de desarreglo, que afectarn al nervio tanto directa como
indirectamente. Algunos de estos desarreglos son:
Lesin directa en otro tejido adyacente.

Mal uso o uso excesivo de msculos y/o ligamentos.
Flujo sanguneo alterado en el nervio.
Trastornos inflamatorios.
Lesiones que ocupan un cierto espacio.
Reacciones autoinmunes.
Desarreglos hormonales.
Alteracin de la bioqumica o de la nutricin.
Alteracin o deficiencia de la nutricin.
Los desarreglos ms frecuentes son los que se producen por

lesin directa o por compresin/traccin cuando la raz nerviosa
pasa sobre, por debajo, alrededor o a travs de los ligamentos, los
msculos o los huesos. Pueden aparecer zonas de desmielinizacin focal -este fenmeno que hay que ver ms como una avera
en la vaina mielnica que como una modificacin total- que sin
embargo no daarn al axn. El resultado ser una zona en la que
el potencial de accin slo puede ser conducido a lo largo de un
axn sin mielina. Este proceso es ms lento que la conduccin
normal a saltos que se puede desarrollar a lo largo de los axones
con mielina y, de este modo, en esa zona se reduce la velocidad
de conduccin. A menudo, estas reducciones de la velocidad de
conduccin sirven para confirmar los diagnsticos de las neuropatas localizadas; tambin pueden utilizarse para situar el lugar
exacto de la neuropata o para determinar si est implicada ms
de una articulacin, es decir si hay zonas con varias lesiones
(lesin doble o triple).
Obviamente, las secuelas de este tipo de afecciones dependen
del grado de la compresin, o lesin, as como del tiempo que
haya pasado desde que se produjo la lesin. Existe una relacin
entre la vulnerabilidad de un axn a los efectos de la compresin
nerviosa y el diametro del axn, su grado de mielinizacin y su
posicin en el haz nervioso. Sin embargo, es difcil determinar
estas caractersticas sin hacer una diseccin del paciente.
Afortunadamente, hay una relacin entre la velocidad de conduccin y ciertos tipos de sensaciones, y esta relacin se puede
utilizar en situaciones de este tipo. Las fibras de conduccin ms
rpida son las aferentes Ia y las motoneuronas a (Fig. 5.1), que
son tambin algunas de las primeras fibras que resultan inhabilitadas a causa de una disminucin de su flujo sanguneo, disminucin que se produce cuando hay una compresin nerviosa. Entre
los signos ms obvios de esta afeccin estn el debilitamiento
muscular y la atrofia del miotoma afectado. Las fibras sensitivas
adyacentes mayores transportan informacin que se usa en la
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propiocepcin, la vibracin y el tacto fino: estas sensaciones son

las siguientes en quedar afectadas. Para complicar an ms la
cuestin, el grado de la lesin puede ir desde una prdida total
hasta una mnima afeccin. A veces, esta ltima puede resultar
ms molesta, ya que el nervio adquirir caractersticas de amplificador de sensaciones como la vibracin.
EL NERVIO AFECTADO ACTA COMO AMPLIFICADOR

Cualquier zona de un nervio que sea afectada slo alguna vez,
no se desmielinizar necesariamente. En cambio, puede que
tenga una membrana ligeramente despolarizada debido a la falta
de nutrientes/O2 o a una inflamacin local. Esto provocar que
en esa zona el nervio sea ms excitable, pero a ste tambin le
costar ms repolarizarse rpidamente despus de que haya
pasado un potencial de accin. El fenmeno resultante de este
cambio se conoce como reverberacin: la membrana nerviosa
oscilar en respuesta al primer potencial de accin y en consecuencia producir otros. Como en el receptor la fuerza de la
seal est codificada tanto en el nmero de potenciales de accin
como en sus frecuencias, se producir una amplificacin eficaz
de la seal original.
Esta clase de fenmenos puede apreciarse fcilmente en
cualquier nervio perifrico obstruyendo el flujo de sangre que
llega hasta l un breve espacio de tiempo [sentndose con las
piernas cruzadas sobre una superficie dura o poniendo un brazo
sobre el respaldo de una silla (oprimiendo el nervio radial del
hmero) unos 10 o 20 minutos]. La induccin es lenta y normalmente no se advierte hasta que sea necesaria la propiocepcin.
En ese momento, si la persona intenta mover el miembro, se
manifestarn muchos de los signos de un dficit sensitivomotor
del nervio perifrico. El miembro se mantendr inmvil y
aparecern sensaciones espontneas de cambio de temperatura y
de hormigueo que pueden ser desagradables. Si no se permite
que la situacin se restablezca, se amplificar la sensacin vibracional y las contracciones musculares se harn incontrolables.
Esto ltimo se deber a una realimentacin pobre o a que no se
disponga de suficientes motoneuronas para activar el msculo.
En general, la seal de entrada de los aferentes delgados (de
dimetro pequeo: (MRUA) est menos afectada que la de las
fibras grandes (MRUB) por una disminucin del flujo
sanguneo debido a una lesin vascular, a una compresin
nerviosa o a una inflamacin. La presencia de una sensacin
normal de dolor (nocicepcin) sin ninguna sensacin buena
podra sugerir la existencia de este tipo de neuropata. Durante
el restablecimiento, los grupos de fibras afectados y la secuencia
de sus acciones se invierten y el cambio se aprecia mejor. Por
tanto, este puede ser el mtodo de demostracin ms efectivo.
ALIVIO DEL DOLOR, FIBRAS GRANDES

Y TEORA DE LA PUERTA
Con frecuencia, los terapeutas que usan las manos utilizan este
mecanismo para explicar alguno de los efectos de sus curaciones
manuales. Adems del dficit sensitivo, otra consecuencia de la
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prdida de sensacin sutil es que disminuye la llegada de seales

de entrada a la mdula espinal. En general, se considera que las
sensaciones dinmicas que proceden de los MRUB tienen gran
importancia porque proporcionan informacin sobre los cambios. La necesidad de impedir que los cambios lleguen hasta los
centros superiores ha hecho que se d prioridad a esta informacin de entrada. Esto significa que la seal de entrada que
procede del MRUB, que es ms dinmica, impide que la seal de
entrada procedente del MRUA, que es ms esttica, excite su
neurona de segundo orden. De este modo se evita que la informacin de los MRUA, como la nocicepcin, llegue a los centros
superiores y, en consecuencia, al conocimiento consciente.
DEGENERACIN DE LOS AXONES

Si la lesin del nervio es mayor (oclusin vascular, trauma fsico
o degeneracin de la mielina), el rea del nervio afectada empezar a degenerarse. La parte del axn cercana al lugar de la lesin
tiende a quedar indemne (al menos durante un tiempo). Sin
embargo, despus de poco tiempo la seccin distal dejar de
recibir nutrientes y protenas de repuesto procedentes del soma
celular, y ello har que se produzca una degeneracin. A este
tipo de degeneracin se le denomina degeneracin de Waller y
sigue un proceso especfico. El lugar de la lesin ser el primero
en que se manifieste el cambio, que incluye la fragmentacin del
axn y de la vaina mielnica y la formacin de gotitas de lpido
(son fenmenos que se pueden desarrollar muy poco despus de
la lesin, en concreto en las primeras 24 horas). Poco despus
aparecen los fagocitos (en funcin del grado de inflamacin) y
se pone en marcha la fagocitosis de los fragmentos del axn
(antes de una semana).
Puede que cerca del lugar de la lesin no haya ninguna indicacin inicial del cambio. Sin embargo a veces algunos axones
muestran signos de cromatlisis reductiva (reduccin de la coloracin debida a la disminucin de la substancia de Nissl, la dilatacin del cuerpo celular con excentricidad del ncleo y una
disminucin de las mitocondrias). Es muy posible que estas
clulas no sobrevivan a la lesin. La curacin de una lesin de
este tipo es ms difcil si el axn y la vaina mielnica estn
daadas (rotas y desplazadas: axonotmesis). Aunque la degeneracin de Waller puede desarrollarse distalmente, en este caso
siempre es posible que se cure la lesin si la lmina basal permanece intacta. Sin embargo, si se produce un corte transversal
completo de los componentes del tejido conectivo de la lmina
basal que est alrededor del nervio y de las fibras nerviosas
(neuronotmesis), entonces las posibilidades de que se cure la
lesin disminuyen mucho.
REGENERACIN Y CURACIN
El grado de regeneracin del nervio perifrico depende de
muchos factores, pero en general es razonable hablar de un
crecimiento axonal de aproximadamente 1-2 mm al da. Uno de
los principales factores es la edad: cuanto mayor sea una
persona, ms lenta ser la regeneracin de los nervios.
Se ha comprobado que la regeneracin de los axones a

travs de la vaina mielnica si est intacta es sensible a los anticuerpos que seleccionan los marcadores de la superficie celular
representados por las celulas de Schwann (concretamente por
las molculas de adhesin celular, MAC). Estas MAC actan
como marcadores para el axn regenerador, de modo que ste
sabe qu camino tiene que recorrer. Tambin hay evidencias que
indican que los factores de desarrollo, liberados desde las zonas
no inervadas y desde las clulas de Schwann, atraen a los axones
durante la regeneracin. Uno de los principales factores que
limita la regeneracin es la formacin de colgeno (tejido cicatrizado); sin embargo, los nervios intentarn seguir regenerndose a pesar de la presencia de esas formaciones. Los axones que
no se regeneren correctamente o que, aunque estn intactos,
estn en una irritacin constante, pueden producir una bola
local de neuritas enredadas que pueden hacerse excitables (un
ejemplo es el neuroma de Morton). Este tipo de estructura
crear una regin sensitiva capaz de transmitir dolor, o alguna
otra sensacin, al dermatoma.
Los cambios en la produccin de protenas necesarios para la
regeneracin o la restauracin tras alguna lesin no tienen como
objetivo sustituir especficamente las que se hayan perdido o las
que se deban reemplazar: el aumento de esta produccin tambin
puede incluir muchas otras protenas relativamente innecesarias.
Entre estas tambin puede haber receptores que, si llegan a la
membrana, pueden alterar tanto el estmulo normal del nervio
como su sensibilidad. Adems, cualquier cambio que se
produzca no afectar especficamente a la zona daada, sino que
ese nuevo complemento de protenas llegar a todas las dems
regiones del nervio. Esto puede tener como consecuencia la estimulacin del nervio aferente primario, de modo que ste se regenere tanto en la mdula espinal como en la zona perifrica
daada. Es ms probable que este fenmeno se desarrolle si paralelamente se produce la prdida de los aferentes como resultado
de la lesin en el nervio. Este ltimo cambio provocar que las
neuronas de segundo orden produzcan factores de crecimiento
no reclamados, los cuales atraern a cualquier terminal sensitiva.
Este tipo de cambios puede hacer que un receptor tctil sensible
se conecte a aferentes de segundo orden de los nociceptores.
Para que durante la regeneracin se desarrolle este tipo de
cambios no hace falta que se haya producido una ruptura
completa del nervio. En algunos pacientes, la reaccin a una irritacin duradera, o a una lesin mal curada en que la raz del
nervio quede limitada en su actividad, puede ser grave e incluso
llegar a debilitar a un nervio intacto, posiblemente debido a una
alteracin gentica de los nervios que han reducido su contacto
con las zonas perifricas. La alteracin de la sensibilidad y la
excitabilidad de los nervios afectados, tanto del motor simptico
como del aferente primario, puede resultar en una atrofia Sudeck
o en una distrofia simptica refleja. Aunque todava no se ha
podido comprender perfectamente, parece que la excesiva actividad nerviosa simptica promueve la hipersensibilidad de los
aferentes finos. Se cree que stos pueden desarrollar nuevos
receptores, que son estimulados directa o indirectamente por los
compuestos catecolaminrgicos o peptidrgicos liberados por
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los eferentes simpticos. Por su parte, las fibras simpticas tienden a hacerse hiperactivas y, en el lugar de la lesin, provocan
una vasoconstriccin y una hiperhidrosis distal, dos fenmenos
muy tiles para el diagnstico. Este aumento de las actividades
aferente y eferente se hace cada vez mayor mientras la lesin nerviosa siga en curso (si es que no es ella su causa).
Apunte clnico
En casos de distrofia simptica refleja, el tratamiento manipulativo puede ayudar a curar zonas con daos nerviosos fruto de la
lesin original. Esto es importante porque, cuando en un haz
nervioso hay mltiples y variados daos, el efecto global de la
lesin tiende a ser mayor que el que resultara de la simple suma
de los efectos individuales de cada dao. Los pacientes con este
tipo de dolencia no querrn mover el miembro afectado y, por
ello, lo ms apropiado parece trabajar inicialmente con el otro
miembro, para ganarse su confianza, y corregir las seales de
entrada procedentes de los receptores contralaterales.
CONSIDERACIONES DIAGNSTICAS Y TERAPUTICAS

Cuando se examina el SNP, debe hacerse un diagnstico diferencial basado en la observacin y en el examen de las funciones
nerviosas especficas, as como en un cuidadoso anlisis de su
historia mdica (Morgenlander, 1997). Este anlisis es necesario
para averiguar el tipo y el grado de la lesin, su causa probable
y su duracin, as como el lugar en el que se halla. Es esencial
recordar que cuanto ms grande sea el dimetro de un nervio,
ms vulnerable ser ste a la compresin, a los descensos de
temperatura y, desde luego, como cualquier rgano perifrico
de las fibras nerviosas, a sufrir las consecuencias de una reduccin del suministro vascular. Teniendo esto en cuenta, el diagnstico de una lesin perifrica ha de dirigirse a descubrir si hay
alguna evidencia de que los axones motores y los axones sensitivos de gran dimetro no estn desarrollando sus funciones
con normalidad. El examen del sistema sensitivo est lleno de
problemas, especialmente cuando hay que realizar en el paciente
una comparacin de la percepcin de distintos estmulos sensitivos que se le debern aplicar cutneamente. Algunos de estos
problemas son la superposicin o coincidencia de distintos estmulos sensitivos en una regin determinada (especialmente en
las extremidades superiores) y la vigilancia y la comprensin
del paciente en la respuesta a esos estmulos. La comparacin es
una herramienta necesaria, ya que a menudo ayuda al paciente y
al mdico a determinar los valores normales y los anormales.
Con respecto al dolor, asociado normalmente a los anormales,
hay un buen nmero de definiciones que pueden ayudar a comparar y aclarar la situacin, as como a mejorar la evaluacin del
mdico.
Dolor espontneo
Ardor, punzadas, pinchazos.
Parestesia
Sensacin espontnea o provocada, no dolorosa pero
anormal (por ejemplo, hormigueo).
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Disestesia
Sensacin espontnea o provocada dolorosa que
es anormal.
Hiperalgesia
Respuesta dolorosa exagerada a un estmulo doloroso
normal.
Hiperpata
Respuesta dolorosa exagerada generada por estmulos
dolorosos o no dolorosos.
Alodinia
Respuesta dolorosa a un estmulo que normalmente no
es doloroso (Elliott, 1994).
El examen de las extremidades debe ser capaz de determinar la
causa de un problema. El anlisis bsico debe resolver la cuestin de si el problema es consecuencia de:
una lesin directa

un mecanismo compensatorio
una neuropata perifrica o central o
un efecto sistmico (por ejemplo, inflamatorio u hormonal)
Una vez aqu, se deben hacer algunas consideraciones sobre el

cuadro neurolgico que puede haber permitido que se desarrolle la enfermedad y cualquier ramificacin derivada de sus
efectos en el neuroeje.
Observar las diferencias de las respuestas motoras inducidas
puede ayudar a evaluar la lesin. A la hora de llevar a cabo el
examen motor, se puede considerar que hay dos aspectos, el
somatomotor y el visceromotor. En cualquier caso, no hay que
olvidar que estas funciones estn vinculadas entre s y se ayudan
mutuamente. Los axones de dimetro mayor son los de las
motoneuronas a, por lo que el examen cuidadoso de la funcin
muscular tiene una importancia fundamental; se har mediante la
evaluacin y la comparacin de la fuerza y la fatigabilidad
motoras, la palpacin, la observacin y la averiguacin de si hay
fasciculaciones o fibrilaciones en el msculo o msculos. Los
signos de actividad elctrica en una miofibrilla o en el fascculo
de un msculo son, como mnimo, un indicio de que existe una
axonopata perifrica, que normalmente se desarrollar unos
siete das despus de la lesin. Sin embargo, un cuadro similar
tambin puede sugerir un trastorno en alguna cadena celular o
una lesin en la conexin neuromuscular. Es posible que para
realizar el diagnstico definitivo se tenga que recurrir a exmenes
electrodiagnsticos (electromiografa) de la funcin nerviosa
perifrica. En cualquier caso, la disposicin de los msculos afectados ser la clave para efectuar un diagnstico apropiado. Por
ello, siempre hay que preguntarse: hay un solo msculo implicado? Si en la lesin estn implicados bastantes msculos, la
pregunta debe incluir en qu lugar est cada uno de ellos; son
todos distales respecto a una nica ramificacin nerviosa? Si se
sospecha que puede haber una lesin en la raz, estn implicados
a ese nivel todos los sectores (anterior, posterior y postural)?
Teraputicamente, la eleccin del tratamiento debera plantearse dirigiendo la curacin de manera que fomente la estabi-
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lidad y no se perjudique la funcin de otras partes del cuerpo.

La manipulacin quiroprctica de cualquier articulacin se hace
con la intencin de restablecer los patrones de movimiento
normales. Es importante comprender que una intervencin de
este tipo puede tener efectos locales y segmentarios, as como
supra e infrasegmentarios. Los cambios relativos a la angulacin
articular que se consiguen despus de una manipulacin quiroprctica pueden tener un profundo efecto sobre las seales
aferentes de entrada. El resultado ser un cambio de sensibilidad
de los fascculos musculares y las alteraciones, descritas antes,
de los receptores de las cpsulas ligamentosa y articular.
Si se sabe la existencia de estos efectos, como base teraputica se puede decidir reducir el impacto del tratamiento en el
resto del cuerpo. Esto se puede hacer modificando el tratamiento para facilitar o incrementar la accin de un mecanismo
cruzado o de una agrupacin motoneuronal ipsolateral para,
respectivamente, reforzar o debilitar la actividad funcional del
msculo. Tambin hay que tener en cuenta que estos mecanismos pueden haber intervenido en el origen de una dolencia.
Este principio tambin puede ser til si hubiera que inmovilizar
una zona debido a alguna inestabilidad cuando todava se quiere seguir aumentando el tono muscular y el aporte vascular
normal. Dos ejemplos de este tipo de acciones seran:
1 Hacer algunos ejercicios con la mano y la mueca con el codo
inmovilizado.
2 flexionar el codo contralateral para facilitar el tratamiento

de un codo, cuando ste tenga una dolencia que limite su
movimiento de flexin.
Tambin hay que considerar siempre la posible implicacin
del cerebelo, ya que cualquier disminucin de la seal de
entrada del aferente de ste tendr consecuencias tanto en las
seales de salida vestibuloespinales como en los circuitos
ganglionar basal y talamocortical. Concretamente, la prdida de
las seales de tipo I procedentes de los aferentes articulares
dinmicos reducir la regulacin del cerebelo; adems hay que
recordar que las seales vestibuloespinales que llegan a la
musculatura intrnseca espinal son esenciales para la estabilidad
de la columna vertebral, y que tener una columna estable es
fundamental para estabilizar todos los movimientos de las
extremidades y para la dinmica de los espacios intervertebrales.
Tampoco debe olvidarse que un tratamiento quiroprctico
tiene la capacidad de proporcionar un importante influjo al
control motor a travs de complejos circuitos de realimentacin
(en los que intervienen el tlamo, el crtex, los ncleos neoestriado y subtalmico, etc.). Las lesiones en cualquier zona
de control pueden provocar una gran variedad de trastornos evidentes del movimiento, como por ejemplo atetosis,
parkinson, tics, rigidez y temblores. Sin embargo, hay que
indicar que los trastornos menos graves tambin pueden ser
consecuencia de una alteracin de menor importancia en los
circuitos aferente o eferente.
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Rehabilitacin: el papel de los ejercicios

como terapia de apoyo en el tratamiento
Daniel Lane
INTRODUCCIN
funcional multidisciplinar para quienes padezcan lesiones

crnicas. En la actualidad se acepta que la mejora de la flexibilidad,
la coordinacin, la fuerza y la resistencia muscular, el refuerzo de
los tejidos blandos y la reeducacin propiosensitiva son una parte
fundamental del restablecimiento funcional. Tales son las
funciones del ejercicio teraputico.
En su sentido ms general, puede decirse que la rehabilitacin

est relacionada con el restablecimiento de la forma y la funcin
normales despus de una lesin o una dolencia (Dorlands Medical Dictionary, 24 edicin). En lo que se refiere al campo
musculoesqueltico del cuidado de la salud, se entiende que la
rehabilitacin est relacionada con el restablecimiento de la
funcin musculoesqueltica (Liebenson, 1990). Cada vez se
tiende ms hacia un tipo de programas de rehabilitacin ms
profesional y especializado, y se pone una atencin especial en
encontrar y mantener tcnicas especficas.
En lo que respecta a la rehabilitacin vertebral, hoy en da
se acepta que el tratamiento efectivo ya no tiene que consistir en
terapias pasivas y de reposo, sino que tiene que basarse por el
contrario en algunos ejercicios y en el restablecimiento funcional. Como resultado de este cambio, se ha producido una explosin de nuevas posibilidades y facilidades para la rehabilitacin
vertebral. Los centros de alta tecnologa pueden desarrollar un
papel importante en lo que se refiere a algunas personas con
lesiones crnicas, pero en general son caros y se consideran
como inapropiados para muchos pacientes (Liebenson, 1990),
entre los que se incluyen los que padecen problemas en las articulaciones perifricas. En cambio, todos reconocen que los
tratamientos de baja tecnologa son la alternativa actual ms
efectiva y asequible para la gran mayora de las dolencias y afecciones neuromusculoesquelticas. Los mdicos que trabajan en
pequeos centros privados estn perfectamente adaptados y
preparados para proporcionar este tipo de atencin sanitaria y
es previsible que dentro de cierto tiempo sean ellos los que
controlen y se ocupen mayoritariamente de los tratamientos de
los trastornos neuromusculoesquelticos.
El ejercicio teraputico tiene un papel fundamental en la rehabilitacin. De hecho, Liebenson (1990) escribe que la manipulacin y el ejercicio son los dos mtodos que se han convertido en el
estandarte del desarrollo de la atencin sanitaria neuromusculoesqueltica de alta calidad. Este autor defiende un concepto de
rehabilitacin que incluye aspectos biopsicosociales y que consiste
en unos primeros cuidados moderados y prudentes, efectuar luego
el restablecimiento funcional y, por ltimo, el restablecimiento
EFECTOS DEL EJERCICIO TERAPUTICO

Fundamentalmente, el ejercicio teraputico est relacionado
con la prevencin de disfunciones y con el desarrollo y el
mantenimiento de la fuerza, de la movilidad y la flexibilidad,
de la estabilidad, de la coordinacin y el equilibrio y de las
capacidades funcionales (Kisner y Colby, 1996). Tambin sirve
para estimular la dinmica vascular local, incluidos la produccin y el movimiento del fluido sinovial, necesario para la
nutricin y el mantenimiento del cartlago y, por tanto, de la
funcin articular.
TIPOS DE EJERCICIOS TERAPUTICOS: UNA VISIN GENERAL

Ejercicios para las cadenas cinticas de reposo y de bloqueo
La cadena cintica est asociada con la relacin anatomicofuncional de las extremidades superiores e inferiores. Las cadenas
cinticas de reposo se refieren a una serie de articulaciones en las
que el segmento distal est libre. Una cadena cintica de
bloqueo es una serie de articulaciones cuyo segmento distal es
fijo o sostiene algn peso. Puesto que las extremidades, especialmente las inferiores, funcionan casi siempre como una cadena de
bloqueo, se deduce que es muy probable que los ejercicios para
las cadenas de bloqueo proporcionen una recuperacin funcional ms rpida.
Ejercicio isotnico
Se puede definir como un ejercicio de resistencia constante.
Normalmente implica el uso de cargas libres, poleas o circuitos
de pesas. Algunos de estos aparatos pueden ser complejos y
caros. La contraccin muscular isotnica no es habitual en la
vida diaria y por esta razn su papel en el restablecimiento
funcional es limitado.
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Rehabilitacin: el papel de los ejercicios como terapia de apoyo en el tratamiento de las articulaciones perifricas
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Ejercicio isomtrico (esttico)

Consiste en una contraccin muscular hecha sin movimiento o
sin alterar la extensin del msculo. La gran mayora de los
movimientos musculares est acompaada de movimiento articular. Por esta razn, el ejercicio isomtrico tambin tiene una
aplicacin limitada en el restablecimiento funcional. Sin
embargo, no es raro que se utilice en las primeras fases del
programa de rehabilitacin, sobre todo cuando es probable que
los movimientos articulares resulten molestos.
cin del paciente. As mismo, se debe animar a los pacientes para

que realicen los ejercicios con frecuencia, especialmente en las
primeras fases de la rehabilitacin. Por supuesto, el nmero
exacto de repeticiones y de series, as como las cargas que se
deben usar, dependen de la dolencia concreta del paciente, de la
fase de la recuperacin, de su condicin fsica y de su estado de
salud. Los mdicos no deben dudar en modificar la manera de
proceder cuando haga falta.
Ejercicio concntrico
El movimiento concntrico se produce cuando un msculo se
contrae y se acorta al mismo tiempo. La actividad concntrica es
habitual y los ejercicios concntricos se ajustan bien a los programas de rehabilitacin.
PROCEDIMIENTOS ESPECFICOS
PARA LA REHABILITACIN
Ejercicio excntrico
Cuando un msculo se contrae pero al mismo tiempo se estira, se produce un movimiento excntrico. Se acepta que los
msculos desarrollan ms tensin, requieren menos energa y
son ms eficientes cuando se contraen excntricamente que
cuando lo hacen concntrica o isomtricamente. La actividad
excntrica tambin es habitual y, por ello, los ejercicios de este
tipo tambin se adaptan perfectamente a los programas de rehabilitacin efectivos.
Ejercicio pliomtrico
Esta forma de ejercicio, llamada tambin prctica del ciclo estiramiento-acortamiento, es una especie de ejercicio isotnico que
combina la velocidad, la fuerza y las actividades funcionales. Se
considera que slo es apropiado en las ltimas fases de la rehabilitacin de personas jvenes y activas que tienen que alcanzar un
alto nivel de estado fsico para desarrollar una actividad especfica.
CONTRAINDICACIONES AL EJERCICIO TERAPUTICO

La presencia de inflamacin y derrames articulares, la hipermovilidad articular, la malignidad, las afecciones seas, las fracturas
no curadas, el dolor, las prtesis, un tejido conectivo debilitado
(por ejemplo, despus de una lesin, de una intervencin
quirrgica, de tomar ciertos medicamentos como los corticosteroides), as como los daos en el tejido conectivo sistmico se
consideran contraindicaciones relativas, y en algunos casos totales, para hacer ejercicios teraputicos. Si hay alguna duda,
siempre se debe actuar con mucha precaucin.
A continuacin ofrecemos un extenso programa, aunque no

exhaustivo, para la rehabilitacin de las articulaciones perifricas. No debe entenderse como una gua que haya que seguir
paso a paso, sino como una referencia de la que el mdico puede
seleccionar y modificar los mtodos de rehabilitacin ms apropiados. Siempre que ha sido posible se ha optado por un tratamiento de baja tecnologa de los ejercicios y se ha procurado
usar el mnimo nmero de aparatos. Muchos de los ejercicios
incluidos se pueden realizar en el agua, con la lgica ventaja de
que en tal caso no se emplean cargas de peso.
ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR
RELAJACIN
Tcnicas para la relajacin general de todo el cuerpo
Suelen ser muy beneficiosas para los pacientes con problemas en
la articulacin temporomandibular (Kessler y Hertling, 1983).
Se recomienda que los mdicos estudien los textos dedicados a
estas tcnicas, entre las que deben incluirse las relativas al
control del biofeedback y de la tensin.
Tcnicas de relajacin local
Se hace cerrar al paciente firme y correctamente la mandbula
unos segundos para que luego la relaje dejando que se abra. El
paciente debe intentar concentrarse en la sensacin de tensin
en las sienes, as como en la propia mandbula.
AMPLITUD PASIVA DEL MOVIMIENTO
APLICACIN DEL EJERCICIO TERAPUTICO
Estiramiento con los dedos

Con la boca abierta y los dedos en los incisivos superiores e
inferiores, el paciente puede conseguir aumentar pasivamente la
amplitud del movimiento estirando con suavidad la boca.
En general, se considera que para conseguir los mejores resultados los pacientes deben seguir un plan de ejercicios gradual y
que no provoque dolor; se debe pasar de un ejercicio a otro
cuando se haya conseguido el progreso deseado, es decir, que se
debe seguir haciendo un ejercicio hasta que se haya logrado una
recuperacin funcional ptima. Se recomienda usar las evaluaciones subjetivas y objetivas para controlar el estado y la evolu-
Tcnicas de estiramiento neuromuscular propioceptivo

Son especialmente tiles como ayuda para la rehabilitacin
cuando la articulacin temporomandibular tiene problemas de
hipermovilidad y/o inestabilidad. El paciente debe colocar una
serie de esptulas (u otros objetos separadores similares) justo
dentro de la boca, entre los dientes. Entonces el paciente debe
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morderlas con suavidad unos segundos y luego soltarlas y relajarse. El ejercicio se repetir varias veces. Tambin se puede
aumentar el nmero de objetos separadores para conseguir que
la amplitud del movimiento aumente poco a poco.
Una variante
Existe una variante de este ejercicio en la que no se usan objetos
separadores. El paciente debe poner la lengua en la parte posterior del paladar duro y mantener la boca abierta. Luego har una
suave contraccin isomtrica para bajar el paladar duro contra la
resistencia de la lengua. Tambin se puede utilizar una resistencia adicional ejerciendo una suave presin en la barbilla.
AMPLITUD ACTIVA DEL MOVIMIENTO/ESTIRAMIENTO

Presin digital correctora
Mientras se mira en un espejo, el paciente debe abrir y cerrar la
mandbula con los dedos colocados sobre las articulaciones
temporomandibulares. El paciente debe intentar corregir suavemente cualquier movimiento anmalo usando la presin de
los dedos. De este modo, se llevar a cabo un biofeedback
corrector visual y tctil.
Presin molar correctiva
A medida que aumente la estabilidad, el paciente podr efectuar
ejercicios adicionales para mejorar la funcionalidad. El paciente
debe poner la punta de la lengua en las muelas palatinas contralaterales del maxilar superior y luego abrir y cerrar lentamente
la boca mientras aprieta la lengua contra las muelas.
Nota
La rotacin del cuello facilita el movimiento de la articulacin
temporomandibular ipsolateral. El mdico puede tenerlo en
cuenta cuando prescriba y/o adapte los ejercicios que se acaba
nde explicar.
EJERCICIOS PROPIOCEPTIVOS
Tanto los ejercicios de amplitud pasiva del movimiento como
los de amplitud activa deberan proporcionar una excelente ejercitacin propioceptiva.
RESTABLECIMIENTO FUNCIONAL
Incluye actividades de la vida diaria (AVD) como masticar, y
tcnicas funcionales especficas como sea preciso.
ARTICULACIN GLENOHUMERAL
Ejercicios pendulares de Codman
El paciente puede estar sentado o de pie y tiene que doblarse
hacia delante por la cintura de modo que la parte superior del

cuerpo quede flexionada con un ngulo de unos 45. El
miembro superior afectado se dejar que cuelgue suelto. El
paciente puede utilizar un punto de sujecin apoyndose con la
otra mano en una silla o en una mesa. A continuacin se indicar al paciente que haga oscilar suavemente la parte superior
del cuerpo de modo que la articulacin glenohumeral afectada
haga un movimiento pasivo. Variando
los movimientos de la parte superior
del cuerpo se lograr que esta articulacin efecte movimientos de flexin,
extensin, abduccin y aduccin y de
rotacin. Si hace falta, estos ejercicios
deben repetirse con pesas pequeas
para aumentar la traccin articular.
AMPLITUD ACTIVA DEL MOVIMIENTO/ESTIRAMIENTO

Movimiento de los dedos en posicin supina
El paciente debe estar tendido en posicin supina, con los
brazos estirados y pegados al cuerpo. El brazo afectado debe
estar vuelto hacia dentro de modo que la palma de la mano est
hacia abajo. El paciente debe abducir lentamente el brazo,
andar los dedos por el suelo.
Movimiento de los dedos, de pie
El paciente debe ponerse de pie a unos
2530 centmetros de una pared y apoyar
en ella la mano del miembro afectado.
Luego, debe flexionar lentamente el brazo
hacia delante haciendolo andar con el
movimiento de los dedos, dentro de la
amplitud activa de movimiento sin dolor.
Si al realizar el ejercicio el paciente se
aparta de la pared, se puede modificar la
amplitud del movimiento variando los
ngulos de abduccin para conseguir
gradualmente que el hombro se abduzca
correctamente.
Movimiento de los dedos, sentado
El paciente debe sentarse ante una mesa que le llegue aproximadamente a la altura del codo. Deber apoyar la mano del
miembro afectado en la superficie de la mesa con la palma hacia
abajo. A continuacin, el paciente har
avanzar lentamente los dedos a lo largo
de la superficie de la mesa para provocar
que el hombro flexione. Este ejercicio
se puede modificar introduciendo varios ngulos de abduccin para que el
hombro se abduzca gradualmente.
Amplitud activa del movimiento
El paciente, que puede estar sentado o de pie, debe mover suavemente el brazo afectado a lo largo de la amplitud activa del movi-
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miento que no le duela. Puede dibujar distintas figuras en el aire

como ayuda para mantener el inters del ejercicio. ste se puede
modificar utilizando pesas, lo que aumentar la resistencia, o
apretando un objeto (por ejemplo una pelota de tenis), con lo que
se conseguir estimular la musculatura rotatoria de la mueca.
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Flexiones, de pie
El paciente debe estar de pie a la distancia de
la longitud de sus brazos de una pared, y
con las manos a la altura de los hombros y
apoyadas en ella. En esta posicin har suaves
flexiones.
ESTIRAMIENTO CAPSULAR /DEL TEJIDO BLANDO

Autotraccin
El paciente, que puede estar de pie o sentado, debe agarrarse
suavemente a un objeto fijo adecuado (por ejemplo, la manilla
de una puerta). Luego tiene que desplazarse lentamente hacia un lado aplicando una suave traccin a la articulacin glenohumeral. Este ejercicio se
puede hacer manteniendo distintas
posturas de la parte superior del cuerpo (por ejemplo, con rotacin slo del
tronco) para crear distintas tensiones
de traccin.
Deslizamiento, de espaldas
El paciente debe estirarse en posicin supina apoyndose en los
codos y en los antebrazos. A continuacin debe relajarse para permitir que el peso del cuerpo estire
la cpsula articular y los tejidos
que la rodean.
Deslizamiento, boca abajo
El paciente debe estirarse en posicin prona, apoyado en los
codos y los antebrazos. A continuacin debe relajarse para dejar
que el peso del cuerpo estire la cpsula articular y los tejidos que
la rodean.
Estiramiento con aduccin
El paciente flexiona el brazo hasta un ngulo de 90 y, con la
mano del otro brazo, hace que el codo efecte un movimiento de
aduccin. De este modo se consigue estirar la cpsula posterior.
Todos los movimientos articulares proporcionan una excelente
realimentacin propioceptiva; sin embargo, el mdico puede
recomendar otros ejercicios especficos.
Propiocepcin sobre una tabla oscilante
El paciente se arrodilla con la mano del miembro afectado, o
con las dos manos, apoyadas en una tabla oscilante y con
los codos completamente extendidos. El objetivo de este ejercicio es mantener el equilibrio
mientras se hace pequeos movimientos creados por el movimiento de la parte superior del
cuerpo.
Propiocepcin con una pelota muy grande
El paciente se arrodilla junto a una
pelota de gran tamao (por ejemplo,
una pelota de gimnasia) con la mano
del miembro afectado apoyada en
su parte superior. A continuacin,
con suavidad, debe hacer que la pelota gire en redondo, manteniendo
siempre el contacto y el equilibrio con
esa mano.
Normalizacin del movimiento escapulotorcico
El paciente echa hacia atrs las escpulas, flexiona el codo hasta
un ngulo de 90 y, por ltimo, abduce los brazos tambin 90.
Estiramiento por encima de la cabeza

El paciente debe mantener el brazo afectado por encima de la
cabeza, con el codo flexionado. Con la mano contralateral
presiona para extender ligeramente y aducir suavemente el
brazo.
Debe animarse al paciente a que realice AVD como conducir y

tcnicas funcionales especficas como haga falta.
Estiramiento con pesas

El paciente se tiende en posicin
supina sobre una tabla o un banco
sujetando una pesa ligera, con el
codo flexionado 90 y el hombro
abducido tambin 90. Luego debe
rotar lentamente el brazo hacia el
exterior y/o hacia el interior.
Teniendo en cuenta la cercana entre la articulacin acromioclavicular y la glenohumeral, as como su papel como parte del
conjunto articular del hombro, la mayor parte de los ejercicios
para la segunda tambin resultarn beneficiosos para la primera.
Sin embargo, hay que advertir que la traccin puede tender a
provocar un esfuerzo excesivo en la articulacin, lo que el
mdico no debera olvidar cuando prescriba y/o modifique los
ejercicios.
ARTICULACIN ACROMIOCLAVICULAR
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Ejercicios pendulares de Codman
El paciente, que puede estar sentado o de pie, tiene que inclinarse hacia delante por la cintura de modo que la parte superior
del cuerpo quede flexionada con un ngulo de unos 45. Se
dejar que el miembro superior afectado cuelgue suelto. El
paciente puede usar un punto de sujecin apoyndose con la
otra mano en una silla o en una mesa. A continuacin se indicar al paciente que haga oscilar suavemente la parte superior
del cuerpo de modo que la articulacin glenohumeral ipsolateral
haga un movimiento pasivo; as se conseguir tambin que la
articulacin acromioclavicular se mueva suavemente. Variando
los movimientos de la parte superior del cuerpo se conseguir
que dicha articulacin efecte movimientos de flexin, extensin, abduccin, aduccin y rotacin. Este ejercicio no debe
hacerse con pesas.
AMPLITUD PASIVA DEL MOVIMIENTO/ESTIRAMIENTOS

Los ejercicios que hemos ofrecido para la articulacin glenohumeral tambin son adecuados para la acromioclavicular.
Movimiento de hombros con resistencia
El paciente debe subir y bajar suavemente los hombros con una
ligera resistencia (aproximadamente 1 o 2 kg). No debe dejarse
que las pesas o cargas cuelguen libremente, ya que ello provocara un esfuerzo excesivo de la articulacin acromioclavicular.
Los ejercicios indicados para la articulacin glenohumeral
tambin son adecuados para la acromioclavicular.
Lo dicho para la articulacin glenohumeral tambin es
adecuado para la acromioclavicular.
Giros de los hombros

El paciente debe hacer girar suavemente los hombros hacia
delante y hacia atrs. El ejercicio tambin se puede hacer utilizando mancuernas de poco peso.
Flexiones, de pie
El paciente se pone de pie a la distancia de sus brazos de una
pared y apoya las palmas de las manos en ella; stas deben estar
a la altura de los hombros. Entonces debe inclinarse hacia
delante lentamente, con lo que realiza las flexiones, de pie, y
luego volver a la posicin inicial.
Los ejercicios indicados para la articulacin glenohumeral tambin son adecuados para la esternoclavicular.
LA MUECA Y LA MANO
Apretn de manos
El paciente debe coger suavemente la mano afectada con la otra
mano, con la que debe dirigir todos los movimientos posibles de
la mueca y la mano afectadas.
Rodillo o pelota de tenis
El paciente debe apoyar con suavidad la mano afectada, con la
palma hacia abajo, en un rodillo o una pelota de tenis y, a continuacin, facilitar el movimiento pasivo de la mueca y de la
mano moviendo el codo ipsolateral, el hombro y la parte superior del cuerpo.
Dedos
El paciente debe sujetar suavemente el dedo afectado y mover la
articulacin afectada dentro de la amplitud pasiva del movimiento.
AMPLITUD ACTIVA DEL MOVIMIENTO/ESTIRAMIENTOS

ARTICULACIN ESTERNOCLAVICULAR
Teniendo en cuenta la cercana entre la articulacin esternoclavicular y la glenohumeral, y su papel como parte del complejo
articular del hombro, la mayora de los ejercicios indicados para
la segunda tambin son beneficiosos para la primera. Sin
embargo, hay que advertir que la traccin puede tender a
provocar un esfuerzo excesivo en la articulacin, por lo que el
mdico no debe olvidarlo cuando prescriba y/o modifique los
ejercicios.
AMPLITUD PASIVA/ACTIVA DEL MOVIMIENTO/ESTIRAMIENTOS

Los ejercicios indicados para la articulacin glenohumeral
tambin son adecuados para la esternoclavicular.
Movimiento completo
Simplemente, el paciente debe mover la mueca o la mano afectada en la amplitud activa del movimiento. Este ejercicio se
puede repetir usando algn peso pequeo para que haya una
mayor resistencia.
Pelota de tenis
El paciente aprieta suavemente una pelota de tenis o un objeto
similar.
Adems de las actividades de la vida diaria en que se use la mano
y la mueca, se debe animar al paciente a hacer tareas ms
complejas, como hacer y deshacer nudos y lazos, o pasar cerillas
de una caja a otra cogindolas con el pulgar y otro dedo.
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ESTIRAMIENTO CAPSULAR/DEL TEJIDO BLANDO
Apretn de manos
El paciente debe sujetar firmemente la mano afectada con la otra
y hacer una suave traccin. Este ejercicio se puede combinar con
pequeos movimientos pasivos.
Autotraccin
Mientras hace los ejercicios para la amplitud pasiva del movimiento, el paciente debe aplicar una ligera traccin al conjunto
articular del codo, por ejemplo durante el ejercicio en el que se
coge del mango de una puerta o en el del apretn de manos.
Dedos
El paciente sujeta con suavidad el dedo afectado y hace una
suave traccin. Este ejercicio se puede combinar con pequeos
movimientos pasivos.
Los ejercicios para las amplitudes activa y pasiva del movimiento que hemos detallado antes proporcionarn una excelente ejercitacin propioceptiva.
Debe animarse al paciente a que haga las AVD y tcnicas funcionales especficas como sea preciso.
EL CODO
Superficie de una mesa
El paciente apoya el codo y el antebrazo afectados sobre una
superficie estable y estimula el movimiento articular pasivo
moviendo el hombro y la parte superior
del cuerpo hacia delante y hacia atrs, e
inclinndose o girando el tronco de un
lado a otro. Este ejercicio puede hacerse
con la mano del miembro afectado tanto
en posicin supina como en prona.
Tirador de una puerta
El paciente, de pie, coge suavemente el tirador de una puerta con
la mano del miembro afectado y estimula el movimiento articular pasivo moviendo el hombro ipsolateral y la parte superior
del cuerpo hacia delante y hacia atrs.
Apretn de manos
El paciente debe sujetar suavemente la mano del miembro afectado con la otra, y provocar la flexin, extensin, supinacin y
pronacin del codo con movimientos controlados del miembro
no afectado. Este ejercicio se puede hacer tanto manteniendo el
miembro afectado suspendido en el aire como apoyndolo en
una superficie estable.

Movimiento completo
Simplemente, el paciente mueve el codo afectado en la amplitud
activa del movimiento. El ejercicio se puede hacer con una
mancuerna de poco peso para que haya mayor resistencia.
Los ejercicios para las amplitudes pasiva y activa del movimiento que se han detallado arriba proporcionan una excelente
ejercitacin propioceptiva.
Se debe animar al paciente a que haga las AVD y tcnicas funcionales especficas como haga falta.
LA CADERA
De pie
Estando de pie, el paciente debe apoyar la pierna no afectada en
una superficie estable que est un poco por encima del nivel del
suelo (por ejemplo, en una gua de telfonos), de modo que la
pierna afectada quede suspendida en el aire. Puede que el
paciente necesite un apoyo para mantener el equilibrio, por
lo que podr usar una silla o apoyar
una mano en la pared. Luego, suavemente,
provocar el movimiento pasivo de la
cadera afectada moviendo lentamente la
parte superior del cuerpo hacia delante y
hacia atrs, e inclinndola y girndola de
un lado a otro. Este ejercicio produce una
traccin suave.
Con la rodilla flexionada
El paciente debe estar de pie con la rodilla
de la pierna afectada flexionada en un
ngulo de 90 y apoyada en una silla, que
tambin servir de apoyo adicional. Luego, suavemente, provocar el movimiento
pasivo de la cadera afectada movindose lentamente hacia delante y hacia atrs,
inclinndose a derecha e izquierda y girando el tronco de un lado a otro.

De pie
Estando de pie, el paciente debe apoyar la pierna no afectada en
una superficie estable que est ligeramente por encima del nivel
del suelo (por ejemplo, en una gua de telfonos), de modo que
la pierna afectada quede suspendida en el aire. Puede que el
paciente necesite un apoyo para mantener el equilibrio, por lo
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que podr usar una silla o apoyar una mano en la pared. Luego
har lentamente los movimientos activos de la cadera afectada.
Para que haya una mayor resistencia, se puede colocar un peso
pequeo en el tobillo.
Ejercicio isomtrico
El paciente puede estar sentado, o estirado en posicin supina
o prona sobre una superficie cmoda. En esa posicin har
contracciones isomtricas de los grupos musculares que haga
falta.
Minisentadillas
El paciente har minisentadillas flexionando las rodillas, como
mucho hasta un ngulo de 90. El ejercicio se puede efectuar
rotando y/o abduciendo la cadera. Puede que el paciente necesite apoyarse en una silla o en la pared.
ESTIRAMIENTO CAPSULAR/TEJIDO BLANDO

Posicin supina
El paciente debe tenderse en posicin supina, con una toalla
enrollada alrededor del tobillo de la pierna afectada y que
deber fijarse a un objeto estable (por ejemplo, a un mueble
grande). As, el paciente podr provocar una traccin en la articulacin de la cadera afectada tirando suavemente de la toalla
con la pierna afectada. El ejercicio se puede combinar con
rotaciones internas y externas.
LA RODILLA
Sentado
El paciente debe sentarse de modo que los pies no toquen el
suelo. Debe enganchar el pie del miembro no afectado tras el tobillo del
miembro afectado, y luego flexionar y
extender activamente la rodilla no afectada de modo que la rodilla afectada se
extienda y flexione pasivamente.

Sentado
El paciente debe sentarse de manera que los pies no toquen el
suelo y luego mover lentamente la rodilla afectada dentro de la
amplitud activa del movimiento. Se puede aadir resistencia al
ejercicio colocando algn peso en el tobillo.
Sentadillas
El paciente debe hacer sentadillas suaves.
Extensin supina
El paciente se tiene que tender en posicin supina con un
pequeo rodillo situado bajo la
rodilla afectada, y luego hacer
una extensin suave de la rodilla
contra la resistencia del rodillo.
EJERCICIO PROPIOCEPTIVO
Los ejercicios para las amplitudes activa y pasiva del movimiento que se ha detallado antes proporcionan una excelente
Sentado
El paciente debe sentarse de manera que los pies no toquen el
suelo y con pequeos pesos fijados alrededor del tobillo de la
rodilla afectada. De este modo, se crea una traccin y al ejercicio
se le pueden aadir pequeos movimientos activos o pasivos de
la rodilla.
Ejercicio sobre una tabla oscilante

El paciente debe ponerse de pie sobre una tabla oscilante y
mantener el equilibrio mientras hace
movimientos suaves. El ejercicio se puede
variar introduciendo varios movimientos
de rotacin y/o flexin de la cadera y de
las rodillas. Si se mueve la parte superior
del cuerpo y/o los miembros se conseguirn movimientos adicionales de la
cadera. Para mantener tranquilamente el
equilibrio, es aconsejable que el paciente
use como apoyo una silla u otro objeto.
Posicin supina
El paciente debe estirarse en posicin supina, con una toalla
enrollada alrededor del tobillo de la pierna afectada y que
deber fijarse a un objeto estable (por ejemplo, a un mueble
grande). De ese modo, el paciente podr provocar una traccin
en la articulacin de la rodilla afectada tirando suavemente de la
toalla con la pierna afectada. El
ejercicio se puede combinar con
flexiones de la rodilla.
Debe animarse al paciente a que haga las AVD (por ejemplo,

caminar e ir en bicicleta) y otras acciones funcionales especficas
como haga falta.
Los ejercicios para las amplitudes activas y pasivas del movimiento que hemos detallado antes proporcionan una excelente
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Debe animarse al paciente a que haga AVD (por ejemplo, ir en
bicicleta) y otras acciones funcionales especficas como haga
falta.
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dedor de su pie afectado. As podr producir una traccin en la

articulacin del pie y/o del tobillo afectado, tirando suavemente
de la toalla con la pierna afectada.
Los ejercicios para las amplitudes activa y pasiva del movimiento que se han detallado antes proporcionan una excelente
EL PIE Y EL TOBILLO
El paciente sujeta el pie/tobillo afectado y lo mueve suavemente
dentro de la amplitud pasiva de su movimiento.
Sentado
El paciente se sienta cmodamente apoyando el pie afectado
sobre un rodillo o una pelota. Luego propicia el movimiento
pasivo del pie y del tobillo moviendo la rodilla y la cadera ipsolaterales.

Sentado o en posicin supina
Sentado o en posicin supina, el paciente mueve el pie/tobillo
afectado dentro de la amplitud activa de su movimiento. El ejercicio se puede repetir usando algunas resistencias, por ejemplo
ponindose zapatos lastrados u otros pesos para los pies. Dibujar
figuras en el aire ayuda a mantener el inters en el ejercicio.
Trabajos ms exigentes
El paciente hace trabajos ms exigentes, como levantar objetos
(por ejemplo canicas o toallas) con los dedos del pie.

En posicin supina
El paciente, que estar estirado en posicin supina, debe haber
atado un extremo de una toalla a un objeto estable y el otro alre-
De pie
Estando de pie, el paciente debe mantener el equilibrio mientras
hace suaves movimientos generales del cuerpo. Para conseguir
otros movimientos distintos del pie y del tobillo deber mover
los brazos y la parte superior del cuerpo. El ejercicio tambin se
puede hacer con los ojos cerrados o apoyndose slo en el
pie/tobillo afectado.
Ejercicio sobre una tabla oscilante
El paciente se pondr de pie sobre una tabla oscilante y deber
mantener el equilibrio mientras efecta movimientos suaves. Si
mueve los brazos y la parte superior del cuerpo se conseguir
que el pie y el tobillo hagan otros movimientos. El ejercicio
tambin se puede realizar con los ojos cerrados o apoyndose
slo en el pie/tobillo afectado.
Debe animarse al paciente a que haga las AVD (por ejemplo,
andar) y tcnicas funcionales especficas como haga falta.
CONCLUSIN
Est claro que los ejercicios que hemos descrito, que pueden
modificarse cuando sea preciso, debern ser parte de un tratamiento completo y de un programa de rehabilitacin dirigidos a
conseguir un restablecimiento funcional seguro y rpido.
BIBLIOGRAFA BSICA
Kisner, C. y Colby, L. (2005) Ejercicio teraputico, Barcelona,
Paidotribo.
Liebenson, C. (ed.) (1990) Rehabilitation of the Spine a

Practitioners Manual. Baltimore, MD, Williams & Wilkins.
LECTURAS COMPLEMENTARIAS
Cailliet, R. (1991) Shoulder Pain. Filadelfia, F.A. Davis.
Codman, E.A. (1934) The Shoulder. Boston, MA, Thomas Todd Co.
Cyriax, J. (1982) Textbook of Orthopaedic Medicine, vol. I:

The Diagnosis of Soft Tissue Lesions, 8 ed. Londres, Baillire
Tindall.
Cookson, J.C. y Kent, B.E. (1979) Orthopaedic manual therapy: an overview. Part I: The extremities. Phys. Ther. 59, 136.
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Parte
II
Manipulacin articular
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Examen y tcnicas de la articulacin

temporomandibular
Daniel J. Proctor
han demostrado que el 30-40% de ellos consiguen beneficios

mediante un tratamiento de este tipo (Saghafi y Curl, 1995). El
mayor mrito de este tratamiento consiste en un reconocimiento apropiado de la lesin, que permite activar rpidamente
sobre los componentes del sndrome.
En ninguna disciplina mdica se ha comprendido bien el
SDD de la ATM, ni se ha estudiado suficientemente; adems, su
tratamiento ha sido casi siempre inapropiado. Para el quiroprctico es tan importante saber cundo y cmo hay que manipular
la articulacin como saber cundo no hay que manipularla.
Cuando se haya puesto en marcha un tratamiento que incluya
manipulacin, el mdico no debe suponer que las posibilidades
quiroprcticas para ese caso ya se han agotado, pues sera un
enfoque demasiado simplista, ya que sera como pensar que slo
tenemos una herramienta para ayudar al paciente. En cambio, es
importante que el mdico examine todas las posibilidades de la
manera ms completa y exhaustiva posible.
En la literatura hay buenos ejemplos de descripcin
completa del diagnstico y de consideraciones diferenciales del
SDD de la ATM, as como de sus subcategoras. En cambio, es
difcil encontrar procedimientos de examen ms sencillos, de
baja tecnologa para la prctica diaria. Para acabar esta introduccin, diremos que los tipos de tratamiento(s) y de pronstico para cada subcategora de la dolencia deben presentarse de
forma conjunta. Estos son los propsitos y objetivos de este
captulo, elaborado con la idea de que lo puedan usar quiroprcticos de niveles muy distintos. Tambin puede servir para dar
informacin a otros grupos de profesionales, ya que todos
trabajamos con el propsito de entender mejor este sndrome.
INTRODUCCIN
En nuestra sociedad, los dolores de cabeza y de cuello se han
convertido prcticamente en una epidemia. Es sabido que, a lo
largo de su vida, el 86% de la poblacin experimenta algn tipo
de dolor en la parte baja de la espalda y que el 25% puede
padecer alguna incapacidad fruto de esa afeccin. Un dato
menos conocido es que el 40% de la poblacin padece dolores
de cabeza y de cuello que causan alguna incapacidad. El nmero
de las personas que acuden a tratarse el dolor de cabeza incapacitador es casi tres veces mayor que el de las que buscan un
tratamiento para los dolores de la parte baja de la espalda
(20 millones frente a 7 millones respectivamente), y su coste es
de 3 billones de dlares anuales frente a 20 billones de dlares
para los tratamientos de la parte baja de la espalda (White y
Gordon, 1982; Kelsey, 1982). Muchos de nuestros pacientes
sufren dolores de cabeza y de cuello, pero aun as nuestra enseanza trata muy poco este problema. El coste consiguiente para
la poblacin en lo que hace a productividad, calidad de vida y
tensin psicolgica nunca se ha valorado completamente
(Schurr y otros, 1990).
La importancia que tienen estos datos para este captulo se
evidencia al considerar que se estima que alrededor del 30% de
los dolores de cabeza los causa la articulacin temporomandibular (Reik y Hale, 1981). Tambin se ha calculado que el
8590% de la poblacin padece en su vida algn tipo de
sndrome de disfuncin dolorosa de la articulacin temporomandibular (SDD de la ATM) (Saghafi y Curl, 1995).
El sndrome de disfuncin dolorosa de la articulacin
temporomandibular (SDD de la ATM) es objeto de un caluroso
debate debido a que hay distintas teoras etiolgicas, as como al
hecho de que en su tratamiento se han cosechado tanto xitos
como fracasos. Los informes que indican que distintos tipos de
tratamiento han tenido alguna eficacia inciden en el hecho de
que la lesin es multifactorial (Marotta, 1993). Tal como ilustraremos a continuacin, la lesin tiene diferentes subcategoras
especficas que se renen en un solo diagnstico. Cada componente tiene caractersticas nicas y requiere un enfoque clnico
diferente.
Los tratamientos quiroprcticos han demostrado ser una
terapia efectiva para muchos aspectos de esta dolencia. Entre los
pacientes que muestran por lo menos un sntoma, los estudios
ANATOMA, BIOMECNICA Y PATOLOGA

El SDD de la ATM puede tratarse y controlarse con eficacia
clnica y sin que el coste sea excesivo. Sin embargo, la lesin es
multifactorial y por tanto requiere un enfoque multifactorial. El
tratamiento quiroprctico incluye una evaluacin propia y unas
tcnicas manuales que incluyen la movilizacin y la manipulacin, as como fisioterapia, ejercicios y consejos clnicos auxiliares. A pesar de que el tratamiento quiroprctico es importante
y completo, no es un enfoque o una pauta mdica que se use
mucho. Los mdicos tienen que entender perfectamente el
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Adherencias en el espacio articular superior

Espacio articular inferior
Disco
Prominencia articular
Tejido
retrodiscal
Cndilo
Visin lateral
Fig. 7.1
La visin lateral de la anatoma de la ATM muestra las estructuras
normales y el lugar de formacin de las adherencias (adaptado de
Curl, 1995)
problema concreto para poder discernir el tratamiento adecuado. Los objetivos del tratamiento son disminuir el dolor, la
debilidad y la sobrecarga de la articulacin, y limitar por ende
la degeneracin del disco. Mediante la intervencin quiroprctica se debera poder restablecer la funcin normal de la articulacin, permitir que el paciente vuelva a realizar las actividades
de la vida diaria relacionadas con ella y controlar los factores
etiolgicos para prevenir que la lesin se repita (Saghafi y Curl,
1995). Respecto a este tipo de consideraciones, es importante
presentar un breve anlisis de la anatoma, la biomecnica y la
patologa de la articulacin temporomandibular, que servir
para definir y determinar los puntos fundamentales y para
poder elegir los tipos de examen y de tratamiento que deba
seguirse en cada caso.
La articulacin temporomandibular es una articulacin
sinovial ginglimoartrodial con una cpsula bien vascularizada e
inervada (Fig. 7.1). La membrana sinovial recubre tanto el sector
superior de la articulacin como el inferior, mientras que las
superficies articulares estn recubiertas por un tejido conectivo
fibroso en lugar del tpico cartlago hialino de las articulaciones
sinoviales, por lo que la ATM es menos vulnerable a los
procesos degenerativos y ms propensa a la regeneracin. Este
factor es importante debido a las repetidas fuerzas compresivas
que actan sobre la articulacin (Brand e Isselhard, 1986; Curl,

1995).
El disco articular es un tejido colgeno denso y fibroso y
tiene dos superficies articuladas. La superficie superior (articulacin superior) se articula con el hueso temporal y permite un
movimiento articular lineal (de deslizamiento o de traslacin)
con el cndilo mandibular. La superficie inferior (articulacin
inferior) permite un movimiento giratorio del cndilo alrededor
de un eje horizontal (Helland, 1986).
Tomados conjuntamente, a la cpsula articular y al ligamento temporomandibular se les considera los autnticos ligamentos de la ATM. La sinovia recubre la cpsula y proporciona
lubricacin, nutricin, fagocitosis y propiedades inmunes. La
cpsula est formada por un tejido conectivo areolar laxo. Es
ms laxo en la parte anterior, gracias a lo cual le proporciona un
poco de estabilidad a la articulacin cuando sta se desplaza
hacia delante. Clnicamente, esto es importante en los casos en
que se produce un latigazo o cuando se lleva a cabo una manipulacin quiroprctica, ya que la parte anterior es la zona ms
dbil de la cpsula. sta est reforzada lateralmente por el ligamento TM y est unida posteriormente al disco donde ste es
ms grueso. El ligamento TM es el ligamento ms importante,
ya que confiere estabilidad a la ATM (Helland, 1986).
El tejido retrodiscal (TRD) es una continuacin posterior
del disco y, a diferencia de ste, est muy vascularizado e inervado. Las funciones del TRD son producir un pseudodisco y
fluido sinovial; esta ltima funcin es la ms importante. El
pseudodisco se crea despus de un estado de disfuncin crnica
a consecuencia del cual el cndilo deja de articularse sobre el
disco en s y pasa a hacerlo en su borde posterior. Una vez se ha
formado, el pseudodisco es funcional e histolgicamente idntico al disco original, exceptuando su estructura matriz, que est
relativamente desordenada. El pseudodisco tarda en formarse
alrededor de un ao (Saghafi y Curl, 1995).
Como ya se ha dicho, el tejido retrodiscal est muy vascularizado. Si sufre alguna lesin o herida se producir una
hemorragia que provocar la formacin de adherencias en la
articulacin superior (Fig. 7.1). El tratamiento debe iniciarse lo
antes posible para minimizar tanto la extensin de la hemorragia
como el nivel de formacin de adherencias. El hecho de que el
cndilo entre en la cavidad (en el TRD) altera la produccin de
Fig. 7.2
Igual cantidad de
entrada y de salida
de fluido sinoval
Carga
normal
Disco
Carga
excesiva
Introduccin del cndilo en la cavidad articular en una articulacin sana (a) y en una
articulacin que ha sufrido el impacto de una
sobrecarga (b) (adaptado de Curl, 1990)
La cantidad de salida
de fluido sinovial
supera a la de entrada
Disco
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Examen y tcnicas de la articulacin temporomandibular
Bveda craneal
Espacio
articular medial
(ms ancho)
Espacio articular
lateral (ms
estrecho)
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Tabla 7.1
Funcin de los msculos relacionados con la ATM, con indicacin de las
combinaciones de msculos que se usan en los movimientos normales de la
mandbula
Msculo
rea de carga
funcional mxima
Polo lateral
Polo
medial
Visin frontal
Masetero
Temporal
Pterigoideo medial
Pterigoideo lateral inferior
Digstrico
Pterigoideo lateral superior
+
+
+
+
+
DL
+
+
+
+
+
+
Fig. 7.3
La visin frontal de la ATM ilustra cmo los ligamentos estabilizan
el disco y el lugar de la carga funcional mxima (adaptado de Curl
y Saghafi, 1995)
(A) apertura, (C) cierre, (P) protrusin, (R) retraccin, (DL) desplazamiento lateral. (+)
lquido sinovial (Fig. 7.2) y, si sta es escasa, disminuirn la

lubricacin del disco y la nutricin de la articulacin. Si esto
sucede cuando el disco est en una posicin incorrecta o
anormal, aumentar la probabilidad de que se produzca una
perforacin o un cambio degenerativo. Mientras no haya una
prueba slida de la causa del trastorno articular degenerativo,
debe sospecharse que es fruto de una sobrecarga ms que de
esfuerzos punzantes (Reik y Hale, 1981).
Los ligamentos discales colaterales unen los polos medial y
lateral del cndilo al disco articular. Estos ligamentos, que no son
elsticos, estn compuestos de tejido conectivo colagenoso que,
si est intacto y en estado funcional, previene el desplazamiento
anterior y posterior del disco (Fig. 7.3) (Saghafi y Curl, 1995).
Las dislocaciones recurrentes del disco disminuyen o alteran
tanto la configuracin bicncava como la funcin del ligamento
colateral. Por tanto, aunque el disco vuelva a su posicin normal
despus de una dislocacin, las estructuras estabilizadoras
pueden haber sido daadas o hasta eliminadas (Curl, 1995).
El desplazamiento hacia delante del disco se produce: (1)
cuando los ligamentos colaterales se deterioran o se daan;
(2) cuando la parte posterior del disco sufre un desgaste importante; (3) a causa de una lesin producida por una sacudida; o
(4) despus de una afeccin dental prolongada o fuerte, una
intubacin endotraqueal o un bostezo en que se abra mucho la
boca (Curl y Saghafi, 1995).
Normalmente, el disco se disloca anteromedialmente a causa
de una funcin anormal del msculo pterigoideo lateral, hecho
que origina un aumento de la tensin del ligamento colateral
lateral y, en consecuencia, una disminucin de la estabilidad
artcular. En la Tabla 7.1 hay una lista de otros msculos relacionados con la ATM, y las funciones de cada uno (Curl, 1995).
Entre las estructuras adyacentes se encuentran la arteria del
tmpano, el nervio del tmpano y los ligamentos maleolares anteriores. Los zumbidos en el odo y la alteracin de la agudeza
auditiva son afecciones comunes en casos de SDD de la ATM
(Guralnick y otros, 1978).
El anlisis de la anatoma relacionada con la ATM no

quedara completo si no se hiciese mencin a los dientes. Los
ms importantes son los premolares y los molares. La oclusin
incorrecta cuando se mastica o ciertas costumbres perjudiciales
(por ejemplo, mascar chicle demasiado a menudo) provocan
cargas y presiones anmalas que se transmiten a la articulacin.
De este modo, tambin aumentarn los impactos y los microtraumas en la articulacin, y se acelerarn las alteraciones degenerativas (Curl, 1991).
La posicin intercuspidal (PIC), es decir, aquella en la que
los dientes estn en contacto, depende de la denticin. La
presencia o la ausencia de dientes, la altura de los mismos, la
existencia de prtesis y la alineacin de los dientes tambin
pueden hacer que aumente el movimiento del cndilo y, por
tanto, que aumente la presin intradiscal y la tensin de los ligamentos de la ATM. Por otro lado, el incremento de la presin
intradiscal hace que disminuya la nutricin discal. La PIC
tambin influye en la postura de la mandbula, ya que afecta a la
accin de los msculos que la rodean. En la evaluacin del dolor
significa que ese msculo participa en el movimiento.
Espacio
libre amplio
Fig. 7.4
La posicin de descanso postural mandibular presenta un buen
espacio libre de unos 3-5 mm (adaptado de Curl, 1995)
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Bloqueo
Fig. 7.5
Fig. 7.6
Reproduccin de un ciclo normal de apertura de la boca en el que

se aprecia la relacin entre los tejidos duros y los blandos desde la
posicin de bloqueo (0) hasta que la boca est completamente
abierta (adaptado de Solberg y Blaschke, 1980)
Discordancia grave del disco en que se aprecia el bloqueo discal

que limita la apertura completa de la boca (adaptado de Solberg y
Blaschke, 1980)
de cuello crnico tampoco debe ignorarse el estado de la denticin (Curl, 1993).

La biomecnica de la ATM ha de analizarse en posicin de
reposo y en movimiento. Tanto la PIC como la posicin de
descanso postural mandibular (PDPM) influyen en la salud de
la ATM. La posicin de descanso postural mandibular (Fig. 7.4)
tiene que ver con el tono muscular de los msculos cervicales
anterior y posterior, la postura de la cabeza y la elasticidad inherente a los msculos. Normalmente, en la PDPM no hay contacto entre los dientes, sino que queda entre ellos un espacio de
unos 3-5 mm. Este espacio aumenta cuando se respira por la
boca, y es ms pequeo en las personas que padecen bruxismo
o aprietan los dientes. La importancia de la PDPM consiste en
que permite que la ATM descanse y se restablezca y que llegue
hasta ella el lquido sinovial (vase Fig. 7.2). En ese momento de
descanso, el cndilo se separa de la cavidad y descomprime el
TRD. Las alteraciones de la PDPM afectarn a los procesos de
remodelacin y de reparacin y, por tanto, obstaculizarn la
capacidad de adaptacin de la articulacin (Curl, 1991).
En cualquier persona, la posicin de descanso postural
mandibular cambiar durante el da y a lo largo de la vida. Las
variaciones de esta posicin dependen de las tensiones emocionales, de los hbitos parafuncionales, etc., as como de los
cambios posturales, el porte de la cabeza, la denticin, la
armona de la oclusin, ciertos trastornos sistmicos (por
ejemplo, la miastenia grave) o incluso del estado psicolgico.
Puesto que la PMR influye en la salud de la ATM debe ser
tenida en cuenta en la evaluacin, en el tratamiento y el pronstico de esta ltima. Tambin deben considerarse los factores que
influyen en la PMR, de manera especfica la postura cervical
(Curl, 1989).
Hay una relacin recproca entre los msculos anteriores y
posteriores del cuello y los de la mandbula. Cualquier altera-
cin de la tensin de uno de estos tres grupos afecta a los otros

dos debido a los muchos reflejos posturales que controlan la
posicin de la cabeza y de la mandbula. Adems, hay una clara
interdependencia entre la funcin de la ATM y de los segmentos
cervicales superiores que van del occipucio a la tercera vrtebra cervical, que puede observarse en los exmenes clnicos de
ambas zonas. La retraccin mandibular y una alteracin de la
trayectoria de cierre de la mandbula se asocian con un porte de
la cabeza inclinado hacia delante y con una lordosis cervical
acusada. Esta asociacin puede observarse en cualquier paciente
que muestre dichas alteraciones posturales. Una mandbula
relajada se mueve espontneamente hacia arriba y hacia atrs. La
postura de la cabeza es probablemente el factor ms importante
de control de la PDPM (Rocabado, 1983; Curl, 1995).
A menudo, los pacientes con disfuncin de la ATM presentan otros problemas espinales o posturales, como escoliosis,
lordosis, cifosis, porte anormal de la cabeza y diferencia de
longitud de las piernas. Normalmente, la lateralidad del
segmento de la primera vrtebra es ipsolateral respecto a una
mala oclusin de la ATM, mientras que la pierna ms corta es
ipsolateral respecto a una mala posicin de la ATM (Curl, 1989).
La oclusin defectuosa es una de las causas ms comunes de
disfuncin de la ATM. Entre las consecuencias de una oclusin
defectuosa estn:
Falta de armona entre la PDPM y la PIC, lo que provoca

un mayor esfuerzo de la mandbula y un cambio en las
fuerzas cortantes y compresivas. Los sntomas de esta afeccin incluyen dolor al apretar los dientes, que se alivia al
morder depresores de la lengua o usando una lmina dental
(para morderla) o una placa de descarga para la noche.
Subjetivamente, el paciente que padece una oclusin defectuosa puede experimentar un ruido o un chasquido en la
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Tabla 7.2
Clasificacin de las lesiones de la articulacin temporomandibular
Chasquido
Anormalidades de desarrollo
Se incluyen la hipoplasia, la hiperplasia, la afeccin de la apfisis coronoides y
los condromas
Enfermedades
Son las afecciones intracapsulares, entre las que se incluyen la artrosis degenerativa, la osteocondritis, la artritis reumatoide, la artritis psorisica, la condromatosis, las infecciones, la necrosis, la gota y la enfermedad metastsica
Disfunciones
Por disfunciones se entiende el mal funcionamiento de las condiciones funcionales normales y/o el bruxismo resultantes de un aumento de la actividad psicomotora
Fig. 7.7
Discordancia o dislocacin del disco en que se muestra el chasquido que se produce cuando se abre la boca (adaptado de
Solberg y Blaschke, 1980)
articulacin o una sensacin de tensin al apretar los dientes

(Curl, 1989).
Espasmo del msculo secundario o bruxismo que causa
cansancio muscular, puntos gatillo y espasmo (Solberg y
Clarck, 1980).
En la ATM se desarrollan dos movimientos bsicos: rotacin

y traslacin. En la Figura 7.5 se representan los movimientos de
la articulacin durante el ciclo completo de la apertura de la
boca. La rotacin es el movimiento que se observa en la articulacin inferior. Las alteraciones de este movimiento tienen como
consecuencia el bloqueo del movimiento condilar por parte del
disco, hecho que hace imposible abrir la boca ms de 15 mm. A
este fenmeno se denomina bloqueo de la apertura (Fig. 7.6).
La traslacin es una funcin de la articulacin superior en la cual
el disco y el cndilo se deslizan a lo largo de la prominencia articular hacia atrs, hacia abajo y centralmente. En general, las alteraciones del movimiento de traslacin provocan una limitacin
de la apertura de la boca (esta ltima generalmente llega a 25-30
mm) o una disminucin del desplazamiento lateral. A menudo se
produce un chasquido en la apertura de la boca cuando el
cndilo pasa sobre el disco (Rocabado, 1983). Durante este
movimiento, las adherencias del espacio articular superior
provocan sus efectos mayores (Fig. 7.7) (Curl y Saghafi, 1995).
El desplazamiento lateral es un movimiento anormal que
ayuda a aplicar las fuerzas compresivas y cortantes. El movimiento implica un ciclo unilateral de traslacin: el complejo disco/cndilo se mueve centralmente hacia la articulacin
opuesta, o no operante, que tambin se mueve centralmente.
En el lado no operante, la prominencia articular desplaza al
disco y al cndilo hacia abajo. Por su parte, el disco y el cndilo
del lado operante rotan hasta que el movimiento hacia delante
es detenido por el ligamento temporomandibular. Este movimiento requiere un particular esfuerzo de los ligamentos y se
cree que acelera la degeneracin de la ATM (Saghafi y Curl,
1995).
La consecuencia ms comn de una hipertonicidad, de una
contractura o de un espasmo muscular es que el cndilo queda
apoyado en la parte trasera superior del disco en vez de estar en
l. De este modo, cuando la mandbula empieza a abrirse, el
cndilo se desliza dentro del disco y se produce un chasquido
(Fig. 7.7).
Si en el TRD hay alguna cicatriz o herida con la consiguiente prdida de elasticidad, si el disco est desgarrado o
perforado o si la musculatura, especialmente el pterigoideo
lateral superior, est muy hipertnico o contracturado, el cndilo se desplaza hacia arriba, a la parte posterior del disco, y no
puede moverse sobre el borde de ste. A esta alteracin se le
llama bloqueo discal (Fig. 7.6) y es un problema asociado
tambin con la formacin de adherencias.
Las adherencias (o anquilosis fibrosa) empiezan a formarse
menos de 24 horas despus de un trauma. El hecho de que no
se controle una inflamacin articular tambin provoca la formacin de adherencias. Esta fibrosis se hace clnicamente importante despus de 3 das y a las 4-6 semanas entra en una fase en
la que se hace cada vez ms difcil tratarla. Por ello, es necesario
tratarla pronto (Curl y Saghafi, 1995).
La ltima consideracin sobre las dolencias ms comunes
que encuentran y tratan los quiroprcticos se refiere a la osteoartritis (OA) de la ATM. Normalmente, en esta articulacin, la
OA es menos sintomtica de lo que cabra esperar; de hecho, los
estudios revelan que es ms habitual observar las caractersticas
de la osteoartritis en radiografas de la ATM que recibir noticias
de sntomas. En un 8% de los casos de pacientes con dolores
debidos al SDD de la ATM, las radiografas muestran osteoartritis (Toller, 1974) y, por otro lado, se ha comprobado que la
OA aparece en un 40 % de los cadveres de personas de ms de
40 aos de edad (Evan, 1990). Adems, aunque con frecuencia
las caractersticas radiogrficas se vean en individuos asintomticos de menos de 40 aos, a menudo faltaban en los pacientes
con predisposicin a esa dolencia (Guralnik y otros, 1978).
En resumen, el funcionamiento correcto de la ATM es esencial para poder vocalizar, masticar y tragar con normalidad. Su
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funcionamiento normal depende de que la alineacin de las

superficies del conjunto articular sea uniforme y simtrica, y de
la congruencia del mecanismo intraarticular disco/cndilo.
Cualquier pequea disfuncin de uno de los componentes especializados puede provocar una disfuncin en toda la articulacin.
estn afectados con ms frecuencia son: el pterigoideo lateral

(36%), el pterigoideo medial (17%), y el masetero y el
temporal (0-3%) (Ieremia y otros, 1990).
ETIOLOGA DEL SDD DE LA ATM

El anlisis completo de todos los factores y teoras etiolgicos
supera los objetivos de este captulo, pero, es importante
resumir las teoras ms relevantes, ya que incidir en una mayor
comprensin del argumento que se va a tratar.
Las dolencias o lesiones de la articulacin temporomandibular (ATM) se pueden clasificar en anormalidades de
desarrollo, enfermedades y disfunciones (Tabla 7.2). La disfuncin es la causa que ms se acepta (Royder, 1981). En este
grupo, hay un gran desacuerdo a la hora de definir si el
sndrome de disfuncin dolorosa de la articulacin temporomandibular (SDD de la ATM) es un sndrome doloroso
miofascial, una disfuncin articular, una oclusin dental defectuosa o un problema psquico. La verdadera causa no se conoce
an y ningn investigador ha atribuido nunca el SDD de
la ATM a un slo factor etiolgico (Marbach y otros, 1988).
Sobre esta cuestin hay tres puntos de vista principales: el
musculomecnico, el psicofisiolgico y el oclusal. En la literatura de los ltimos 15 a 20 aos, se puede observar que cada
especialidad tiene sus interpretaciones preferidas, pero el
enfoque ms generalizado es el multidisciplinario que, como
intentaremos mostrar en este texto, es el ms prctico para
entender esta compleja lesin.
1 TEORA MUSCULOMECNICA
Los desequilibrios estructurales mecnicos duraderos provocan
la rigidez del aparato masticatorio. El ataque del sndrome es
engaoso , ya que se desarrolla a lo largo de bastantes aos; de
hecho, normalmente la disfuncin y el desequilibrio del mecanismo de masticacin aparecen muchos aos antes de que el
paciente sienta molestias lo bastante fuertes como para decidirse
a buscar ayuda profesional (Guralnick y otros, 1978).
En la actualidad, la teora muscular es la que goza de ms
aceptacin, y entre las pruebas en que se apoya esta teora estn
stas:
La infiltracin de los msculos cercanos mitiga el dolor,
aunque no puede controlar o evitar los chasquidos.
La electromiografa ayuda en el diagnstico clnico de los
casos de aumento de la actividad del msculo masetero en
pacientes afectados por este sndrome en la ATM.
Un exceso de la funcin masticatoria produce dolor (las
personas normales pueden masticar, o apretar los dientes
una media hora sin sentir dolor).
El bruxismo se asocia a un uso excesivo de estos msculos y
es una afeccin habitual del sndrome. Los msculos que
2 TEORA PSICOFISIOLGICA
Las teoras psicofisiolgicas sugieren que la conducta del
paciente provoca la lesin de la ATM, ya que crea una alteracin
funcional que en primera instancia produce cambios musculares
y mucho despus, cambios en la denticin. Cuando otros
factores que provocan tensiones afectan tambin al desequilibrio de la ATM, la intensidad de los impulsos nerviosos patolgicos procedentes de la ATM, y debidos a su disfuncin, pueden
aumentar sustancialmente. A partir de ah, comienzan y se
desarrollan los sntomas malignos del sndrome, a los que se
considera la manifestacin clnica del SDD de la ATM. Si la alteracin persiste, los sntomas sern cada vez mayores, hasta que
el paciente llegue a experimentar un gran dolor. Adems, hay
que decir que en esos pacientes se ha observado angustia psicolgica y depresin (Ieremia y otros, 1990; Tversky y otros,
1991).
Entre las pruebas en que se apoya la teora psicofisiolgica
estn las siguientes:
Una gran incidencia de bruxismo en los pacientes con SDD
de la ATM.
La actividad electromiogrfica (EMG) nocturna revela un
aumento del rechinamiento involuntario de los dientes, especialmente en los perodos de ms tensin.
Los pacientes con SDD de la ATM responden muy bien al
placebo: el 44% experimenta una mejora al usarlo; el 40%
mejor cuando se le hizo creer que se le aplicaba algn
producto o tratamiento; el 64% obtuvo una mejora simulando que se haba equilibrado la articulacin (Muller, 1989;
Paradiso y Scott, 1989).
3 DISFUNCIN MECNICA OCLUSAL

Los contactos oclusales prematuros causan una falta de armona
muscular que con el tiempo provocar dolor. La disfuncin
mandibular producida por una enfermedad dental, un traumatismo, extracciones prematuras o alguna lesin articular puede
causar tensiones secundarias (fasciales o mecnicas) (Curl, 1989).
Entre los factores dentales que hay que considerar se
encuentra la extraccin prematura de las muelas y el consiguiente desplazamiento de los premolares adyacentes, que
provoca un cambio del ngulo de los dientes y hace que se
pierda el contacto oclusal. Las caries, la periodontitis y otras
enfermedades dentales, la aplicacin de una fuerza excesiva en
las extracciones dentales y los procesos dentales prolongados
pueden tener efectos nocivos similares. Se ha indicado que el
resultado es una oclusin deficiente que provoca que se desve
la accin deslizante de la mandbula a lo largo de su trayectoria
normal y asintomtica (Rocabado, 1983).
Las enfermedades inflamatorias de la ATM, entre las que se
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incluyen la artritis infecciosa, la artritis degenerativa, la artritis

reumatoide y las fracturas mandibulares y faciales, as como la
dislocacin recurrente de la mandbula, tambin influirn negativamente tanto en la oclusin como en otros aspectos miofasciales (Curl, 1989).
Con respecto a la aplicacin clnica, debe indicarse que la
incidencia del sndrome de la ATM es mayor en pacientes que
han perdido de tres a cinco dientes. La hiperfuncin extraoral,
como chupar o morder un bolgrafo, las uas, la lengua o el
labio, as como la hiperactividad sin contacto dental (por
ejemplo, mover los labios), hacen que aumente la actividad
muscular, lo que causa mayor cizallamiento e irritacin de la
articulacin (Curl, 1989).
Entre las evidencias en las que se apoya la teora oclusal
estn stas:
los nuevos equipos tcnicos puedan ser muy sensibles a la hora

de detectar con anticipacin un problema en la ATM, el hecho
de poder intervenir rpidamente en el problema proporciona al
paciente muy pocos beneficios (Black y Welch, 1993). De
hecho, los estudios demuestran que slo el 3-5% de los
pacientes con signos y sntomas de disfuncin en la ATM necesitan tratamiento (Solberg y Clark, 1980). La lgica sugiere que
es ms seguro y eficaz iniciar el tratamiento de la ATM cuando
el deterioro funcional pueda detectarse mediante los signos y
sntomas tradicionales (Curl, 1995).
Algunas clnicas o centros mdicos han empezado a usar
cuestionarios para identificar y diagnosticar a los pacientes con
alteraciones de la ATM. Sin embargo, los cuestionarios empleados para definir y clasificar a este tipo de pacientes tienen un
valor clnico cuestionable, ya que son difciles de disear y de
utilizar. Cuando se usan slo pueden ser o globales o precisos,
pero no pueden tener ambas caractersticas a la vez (Curl, 1995).
Otro asunto intrincado y de importancia clave es el que se
refiere a la evaluacin de la articulacin. Sin duda, la historia
mdica proporciona ms informacin que cualquier otro instrumento. Normalmente, slo la mitad de los pacientes con afecciones de la ATM sabr o ser consciente de los resultados obtenidos a raz del examen de la articulacin.
Las cuestiones planteadas y anotadas en la historia mdica
deben usarse para evaluar la conducta y los factores sociales,
emocionales y cognitivos del paciente. Normalmente, las historias describen la aparicin del dolor como una sensacin insidiosa. Es posible tambin que haya referencias a un chasquido
anterior. El dolor se localiza unilateralmente en la zona preauricular, aunque tambin puede sentirse en los msculos que se
usan para masticar. En general, el dolor es estable, pero tambin
puede ser agudo o dbil; si es agudo, puede indicar una patologa de la articulacin, mientras que si es dbil puede reflejar
una disfuncin muscular. El dolor se puede extender a la sien, a
la mandbula, a los dientes, al cuello, al ojo y a cualquier lugar al
que lleguen los nervios craneales. Entre los factores que pueden
agravar la dolencia estn la tensin fsica o emocional, el
cansancio y el movimiento mandibular, mientras que se encontrar alivio si se descansa y se inmoviliza la mandbula. Si el
origen del sndrome es muscular, el calor hmedo, el hielo,
los tranquilizantes, los relajantes musculares y los separadores
dentales pueden ser beneficiosos (Curl, 1995).
En el Apndice A de este captulo se incluye un ejemplogua para el examen fsico de la articulacin. Entre los detalles
especficos estn una inspeccin para descubrir si hay anormalidades faciales, asimetra, hipertrofia muscular, artritis reumatoide en las manos o signos de movimientos excesivos de la boca
(bruxismo o si el paciente se muerde los labios, las uas, etc.).
Tambin debe comprobarse si hay signos de alguna lesin,
como pequeos cortes, mordeduras de insectos, forunculosis,
abrasiones o evidencias de que se haya producido algn traumatismo. As mismo se inspeccionar la superficie cutnea de la
ATM para comprobar si hay signos de inflamacin o infeccin
(por ejemplo, zonas rojizas, calor, hinchazn o exudacin).
Normalmente, cuando hay una infeccin aguda o una afeccin
El cincuenta por ciento de los pacientes con placa de descarga

muestran una actividad EMG normal.
El desplazamiento del cndilo hacia atrs (retrusin) que
puede observarse en una radiografa y que puede palparse
clnicamente est asociado al SDD de la ATM.
El desplazamiento del disco, tal como se aprecia en una
artrografa, explica el origen de la obstruccin del movimiento (Curl, 1989; Rocabado, 1983).
De los anlisis que acabamos de exponer se deduce que existen
tres componentes necesarios para el desarrollo del SDD de la
ATM:
1 Alteraciones del tejido, que incluyen friccin dental, prdida
de la oclusin posterior, causas yatrognicas, patologas
locales, artritis y enfermedades sistmicas.
2 Factores de predisposicin, que incluyen los intrnsecos
(genticos) y los extrnsecos (traumatismo, hbitos perjudiciales y cambios nutricionales).
3 Factores psicolgicos, que pueden predisponer a un paciente
a sufrir el SDD de la ATM.
As pues, hemos demostrado que el SDD de la ATM es
multifactorial y requiere un enfoque multidisciplinario. Las
investigaciones que se han hecho para controlar el sndrome
demuestran que ninguna disciplina profesional puede resolver
esta lesin por s sola. De hecho, se ha demostrado que lo ms
eficaz es un enfoque y un tratamiento en equipo (Chase y
otros, 1988; Dolwick y otros, 1984).
EXAMEN FSICO, JUEGO ARTICULAR

Y EVALUACIN ARTICULAR DE LA ATM
Teniendo en cuenta que en los ltimos aos se ha conseguido
una mayor sofisticacin en la evaluacin de la ATM, gracias al
empleo de aparatos electrnicos para leer el movimiento
mandibular y de la auscultacin de alto nivel tecnolgico, la
pregunta que surge es: cundo iniciar el tratamiento? Aunque
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inflamatoria sistmica se observa una hinchazn notable.

Tambin se debe revisar toda la condicin postural del paciente,
especialmente la postura del cuello y de la mandbula, as como
hacer un examen estndar para detectar una posible escoliosis o
cifosis y para comprobar las rigideces de las vrtebras, particularmente de los tres segmentos cervicales superiores (Curl,
1989).
Despus de una inspeccin visual, debe realizarse una
palpacin de la articulacin lateral y de la zona que la rodea. En
los casos en que se sospeche que pueda haber una lesin articular, tambin debe evaluarse la musculatura que est alrededor
de la articulacin. Para palpar la ATM y la zona que la rodea se
puede utilizar un sistema de tres grados:
Grado I: el paciente siente una ligera sensacin; no hay una
clara reaccin dolorosa.
Grado II: el dolor provoca un reflejo palpebral.
Grado III: el dolor provoca un reflejo de proteccin (Faye y
Shafer, 1989).
Si hay una capsulitis o una sinovitis de relevancia clnica, la
palpacin provoca una reaccin de grado II o III restringida a la
zona que rodea a la ATM. Por su parte, la palpacin muscular se
utiliza para detectar patologas, el tono muscular, puntos gatillo
e hinchazones.
Normalmente, la palpacin de la articulacin posterior se
hace colocando la yema del meique en el meato auditivo
externo (MAE) mientras el paciente abre y cierra la boca. As se
puede detectar una inflamacin de la unin posterior y, adems,
este mtodo se usa para detectar un posible desplazamiento
posterior del cndilo y un chasquido o crujido recproco.
La percusin de la ATM consiste en dos pruebas, una genrica y otra especfica. La percusin genrica se lleva a cabo
mientras el paciente simplemente cierra la boca y aprieta los
dientes con fuerza. Si se oyen sonidos inusualmente llamativos
o si el paciente siente dolor significa que puede haber una oclusin defectuosa aguda, un absceso dental, una afeccin periodontal, etc.; en estos casos debe hacerse una revisin dental. La
percusin especfica consiste en golpear ligeramente cada diente
con un depresor de la lengua para localizar en qu diente est el
problema (Curl, 1995).
Auscultar con un estetoscopio puede ser til para detectar
los sonidos emitidos por la ATM. Sin embargo, todava se
desconoce la importancia clnica de estos sonidos detectados
con el estetoscopio. Tal vez no aporte nada distinto a lo que se
consigue detectando los sonidos a travs del tacto (Curl, 1995).
Un buen juego de calibradores es til para medir el desplazamiento mandibular o la amplitud activa de su movimiento. La
apertura normal de la mandbula es de 40-55 mm y debera
moverse simtricamente, sin ninguna desviacin o protrusin.
Se considera que hay hipermovilidad cuando el movimiento de
apertura supere los 55 mm, hecho que indica que la articulacin
puede sufrir inestabilidad o que puede dislocarse si se aplica una
fuerza excesiva, con lo cual se daara an ms una cpsula articular ya dbil.
EVALUACIN DEL JUEGO ARTICULAR

Las medidas del juego articular al final de la amplitud del movimiento son indicadores importantes del tipo de patologa. Las
patologas del tejido blando, como las de las estructuras musculares y extracapsulares, muestran una limitacin de la apertura
de la mandbula (25-35 mm) y dan una sensacin de blandura,
mientras que las limitaciones capsulares dan una sensacin de
elasticidad. Una sensacin de dureza al final del movimiento y
una limitacin de la apertura de la mandbula (menos de 20 mm)
indican una discordancia en el disco (Curl, 1995). Con la amplitud pasiva del movimiento se evala la integridad ligamentosa
de la articulacin y esa amplitud incluye el deslizamiento
medial, la apertura de la boca hasta la sensacin de no poder
abrirse ms y la distensin del juego articular. El deslizamiento
medial se realiza tocando los dos polos laterales de la ATM y
presionndolos alternativamente por el centro. Una limitacin
de este movimiento indica la presencia de adherencias intracapsulares (Fig. 7.8).
Para abrir la boca hasta el lmite articular hay que poner el
pulgar protegido con un guante y una pequea proteccin en la
yema del dedo en los incisivos mandibulares y mover la mandbula hacia abajo y ligeramente hacia atrs hasta el final de la
amplitud del movimiento de apertura de la mandbula. Se debera
sentir que se ha llegado a la cpsula o al ligamento (Fig. 7.9).
Por ltimo, para analizar la distensin del juego articular
tambin se usa el pulgar tambin con guante y proteccin,
pero en este caso el mdico debe presionar sobre las muelas
mandibulares efectuando un movimiento hacia abajo y lateral
de unos 15-20 grados. Es normal sentir que se ha llegado a la
cpsula y que se produzca un pequeo bostezo (Fig. 7.10) (Curl,
1993; Faye y Shafer, 1989).
PRUEBAS DE PROVOCACIN
Entre las pruebas de provocacin para la ATM se incluyen las
pruebas musculares de resistencia, una prueba de reaccin a una
irritacin y otras que consisten en tragar, cerrar y apretar la
mandbula, la compresin-distensin de la articulacin y la
compresin-distensin del disco. Las pruebas musculares de
resistencia ya se han expuesto antes en la Tabla 7.1.
La prueba de reaccin a una irritacin pretende provocar un
cambio en la capacidad de distensin de la articulacin aplicando hielo o fluorometano sobre la propia articulacin. Un
aumento de la apertura mandibular indica que el problema es
una afeccin externa y, en general, lo ms probable es que est
relacionada con el msculo (Curl, 1995).
Tragar de manera anmala o mover la lengua con demasiada fuerza provoca un importante esfuerzo adicional de los
msculos de la garganta y del cuello y puede ser un factor etiolgico en el SDD de la ATM del paciente. Para hacer la prueba
de tragar, el paciente debe tomar un sorbo de agua con los
labios ligeramente separados mientras el mdico le observa. Si se
aprecia que la lengua hace fuerza entre los dientes, es recomendable consultar a un especialista dental o del habla. Tambin se
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Fig. 7.8
Evaluacin del juego articular, en concreto del
deslizamiento medial, para detectar posibles
adherencias intracapsulares
Fig. 7.9
Contacto intraoral con distensin hacia abajo y
hacia atrs para percibir cmo llega la articulacin al final del movimiento de apertura de la
mandbula, y as poder detectar patologas
capsulares o de los ligamentos
Fig. 7.10
Contacto intraoral con distensin hacia abajo y
lateral para detectar posibles problemas capsulares
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Fig. 7.11
La compresin del cndilo (flecha) hacia la unin posterior provoca
dolor si el TRD est inflamado
puede comprobar si los msculos del cuello y de la garganta

estn implicados en la lesin de la ATM, haciendo que el
paciente intente tragar mientras presiona levemente la punta de
la lengua contra la bveda del paladar duro. Si el cuello se mueve
como si estuviese tragando significa que la prueba ha sido positiva (Solberg y Clark, 1980; Curl, 1995).
Para la prueba de cierre de la mandbula el mdico debe
hacer que el paciente apriete los dientes con y sin un depresor
de la lengua puesto entre los molares. Si en ambos casos siente
dolor, lo ms probable es que el problema sea muscular, ya que
los msculos se activan en ambas situaciones. En cambio,
si cuando muerde la placa de descarga no siente dolor, pero s
cuando se retira la placa de descarga y se aprietan los dientes, el
problema es una sinovitis. Esto sucede porque el depresor de la
lengua es lo bastante grueso como para separar el cndilo del
TRD, lo que provoca que la carga de impacto sea menor en la
zona (Curl, 1995; Solberg y Clark, 1980).
La prueba de compresin-distensin de la articulacin
permite identificar los problemas internos de la misma. Para
hacer la prueba, primero hay que presionar la mandbula hacia
atrs y hacia arriba (Fig. 7.11). Si en esta operacin el paciente
siente dolor significa que hay algn problema en el tejido retrodiscal. Por el contrario, si siente dolor cuando se efecta una
distensin de la mandbula (Fig. 7.12) significa que el problema
est en la cpsula o en los ligamentos (Curl, 1993).
Por ltimo, la prueba de la compresin-distensin del disco
se usa cuando al abrir la boca el paciente oye un chasquido. En
primer lugar, el mdico debe identificar el punto en que se
produce el chasquido durante el ciclo de apertura. Luego,
presionando la mandbula hacia delante y hacia arriba para
aumentar el contacto del cndilo con el tubrculo articular anterior (Fig. 7.11), debe mover la mandbula desde la posicin de
bloqueo hasta la abierta. As podr volver a medir el lugar del
chasquido mientras abre la mandbula del paciente. Si el chasquido es consistente significa que el disco no tiene movimiento
y est mal colocado y que, adems, tiene adherencias. Si el chasFig. 7.12
Con la distensin (flecha) de la ATM por el
eje largo se tensa la cpsula fibrosa para
detectar si hay capsulitis
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quido es inconsistente significa que si bien el disco tiene movilidad est desplazado hacia delante (Curl, 1995).
Los dos ltimos aspectos del examen de la articulacin que el
quiroprctico debe tener en cuenta son: (a) dar una mirada superficial a la denticin para evaluar su estado y la presencia y ausencia
de dientes; y (b), ms importante, un examen neurolgico.
En general, el objetivo principal del control y del examen de
la ATM debe ser descartar la presencia de lesiones que no
puedan curarse con un tratamiento quiroprctico. Luego, de las
lesiones que s puedan tratarse, diagnosticar especficamente la
patologa usando las pruebas que hemos descrito antes. Si hace
esto, el mdico conseguir que el resultado de cualquier tratamiento sea el mejor posible. En definitiva, si hace tiempo que el
paciente siente dolor, actualmente ste se localiza en la zona de
la ATM y los resultados de las pruebas fsicas y de laboratorio
no indican la existencia de problemas sistmicos, infecciosos o
tumorales, debe pensarse que el problema es local.
sos, se debe a estafilococos o pneumococos estreptoccicos. El

paciente tendr fiebre y dolor articular en los movimientos
pasivo y activo.
La gota aparece con muy poca frecuencia en la ATM, y lo
mismo la osteocondritis. Por su parte, la necrosis aguda del
cndilo mandibular de etiologa desconocida es ms comn en
mujeres de 14 a 17 aos.
La ATM es una de las ltimas articulaciones que afecta la
artritis reumatoide. En general, esta lesin provoca dolor de
odos o un dolor suave pero persistente que es ms molesto por
la maana y ms llevadero durante el da. En los pacientes con
artritis reumatoide debe hacerse una revisin del estado de su
enfermedad y de su influencia en la ATM cada 3-6 meses, para
controlar el riesgo potencial de una progresin rpida y destructiva de la enfermedad, ya que sta provoca una destruccin
gradual de la articulacin que causa una anquilosis fibrosa. sta,
a su vez, provoca graves problemas funcionales a la hora de
abrir la boca (incluso se puede llegar a no poder abrirla). Con las
tcnicas y los ejercicios de movilizacin asistida se han logrado
muy buenos resultados, siempre que se haya iniciado su aplicacin al principio del curso de la enfermedad. Si la destruccin ya
resulta visible en una radiografa, significa que hay un gran
riesgo de que se dae el resto de las estructuras articulares por
ejemplo, que se produzca una rotura de la cpsula y, por ello,
la intervencin quiroprctica est contraindicada.
La osteoartritis tiene una incidencia de entre el 8 y el 40%.
Se suele presentar entre los 30 y los 50 aos y hace que sea difcil
abrir completamente la boca, y causa dolor cuando el cndilo
se desplaza. Los pacientes no suelen mostrar sntomas en
los primeros 9-12 meses. En general, la artrosis degenerativa
afecta primero a un solo lado de la ATM y luego al otro, y su
sntoma principal es la prdida de movimiento del cndilo. Ms
o menos, los pacientes pueden abrir la boca unos 20 mm (en el
aspecto rotacional del movimiento), pero no ms, ya que el
movimiento de traslacin del cndilo es demasiado doloroso.
En una articulacin que sufra degeneracin siempre hay el
riesgo de que se dae la cpsula. Si los cambios degenerativos se
pueden observar en una radiografa, las tcnicas de movilizacin
y/o manipulacin no deben aplicarse a la articulacin.
Tambin han de tenerse en cuenta otros efectos y causas
mecnicas del SDD de la ATM ya que pueden tener relacin con
el dolor del paciente. Por ejemplo, la prdida de dientes posteriores permite concentrar fuerzas entre el cndilo y la cavidad o
el tubrculo articular. De este modo, se puede provocar que la
articulacin opuesta se haga relativamente hipermvil, lo que
tambin puede ocasionar dolor. En un caso as, el tratamiento
consiste en hacer que la articulacin hipomvil se mueva y en
usar una terapia que alivie el dolor (ultrasonidos, corriente
interferencial o microcorriente), y en ejercicios no dolorosos
para el lado hipermvil.
Las radiografas se usan muy poco y, normalmente, no
hacen falta para el diagnstico del SDD de la ATM (Guralnick
y otros, 1978). Sin embargo, si a corto plazo los esfuerzos por
reducir el problema fracasan, habr que recurrir a las radiografas de investigacin (Curl, 1989; Rocabado, 1983).
DIAGNSTICO Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Por lo que hemos dicho hasta ahora, est claro que el trmino
SDD de la ATM no es un diagnstico adecuado o apropiado.
Puesto que la enfermedad es un problema multifactorial, es muy
posible que tenga bastantes combinaciones y permutaciones.
Por tanto, es esencial que el diagnstico sea especfico y que est
muy relacionado con los resultados proporcionados por el
examen de la articulacin. Adems, el tratamiento tiene que
reflejar los sntomas y peculiaridades distintivas del caso que se
est tratando.
A la hora de establecer un diagnstico, es recomendable que
en primer lugar se excluyan las lesiones peores y aquellas
que no pueden someterse a tratamiento quiroprctico. Los trastornos sistmicos como los cardiovasculares, las afecciones
renales, la artritis y el hipotiroidismo (como causa de sntomas
musculares generalizados) tambin deben ser excluidos, as
como las patologas locales en los odos, en la nariz, en la
garganta y en la columna cervical, incluidas la neuralgia trigmina o glosofarngea, los dolores de cabeza vasculares, la arteritis temporal y la fractura de la apfisis estiloides (Curl, 1989;
Rocabado, 1983).
Los trastornos del desarrollo de los distintos elementos,
como la hipoplasia condilar, son raros y muy pocas veces dolorosos. Los neoplasmas tambin son raros, pero deben tenerse en
cuenta. Los tipos ms frecuentes son:
Benignos: osteoma, hemangioma, condroma,

osteocondroma.
Malignos: osteosarcoma, condrosarcoma, mieloma mltiple.
Metstasis: adenosarcoma, carcinoma broncognico
(Guralnick y otros, 1978).
En lo que se refiere a las artritis, lo ms frecuente es que la

artritris infecciosa se desarrolle entre los diez y los cuarenta
aos. Su aparicin es hematgena y, en la mayora de los ca-
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Cualquier quiroprctico tiene que analizar y considerar si

trata o no a un paciente con problemas en la ATM. Examinar al
paciente para comprobar si hay evidencia de una lesin preexistente o factores que lo predispongan a este tipo de dolencias es
de suma importancia, ya que muy pocas de las afecciones de la
ATM son causadas por un nico evento traumtico (Curl,
1995). Desde luego, si no se analiza e investiga adecuadamente
las caractersticas de cada caso, es prcticamente seguro que se
obtendrn malos resultados con el tratamiento elegido. Una vez
se haya hecho el diagnstico y se crea que las lesiones encontradas se pueden tratar, lo ms importante es elegir el tratamiento ms adecuado y con ms posibilidades de xito.
Tabla 7.3
Signos y sntomas que se observan con ms frecuencia en las lesiones de la ATM
Ruidos, con dolor o sin dolor, provenientes de la ATM
Dolor provocado por la actividad mandibular
Desviaciones o limitaciones del movimiento de la mandbula
Bloqueo de la mandbula
Dolor procedente de la ATM
Cambios repentinos en la mordida
Hinchazn de la ATM
Dolor provocado por la afeccin principal, que aumenta cuando se palpa
Dolor provocado por la afeccin principal, que aumenta con las pruebas
de provocacin
Cambios anormales que se pueden observar en las radiografas
Rpido cansancio de los msculos de la mandbula con una actividad normal
LESIONES HABITUALES
Afortunadamente, las lesiones de la ATM ms habituales son las
que se ven rutinariamente en la prctica clnica, por lo que se
pueden identificar fcilmente basndose en los precedentes
mdicos y en un examen adecuado. Curl (1995) ofrece una lista
de sntomas que proporcionan indicios directos de que el
paciente tiene algn problema en la ATM (Tabla 7.3).
Entre los sntomas principales de las lesiones de la ATM
estn stos:
Dolor preauricular.
Ligeros ruidos articulares, con o sin dolor, que van aumentando poco a poco y acaban convirtindose en chasquidos y
provocando un bloqueo.
Disfuncin y limitacin del movimiento de la mandbula
y/o movimientos anormales de la misma.
Poca fuerza de los msculos que se usan para masticar
(Curl, 1989; Solberg y Clark, 1980).
Las lesiones que afectan con ms frecuencia a la ATM son seis,

y pueden dividirse en tres grupos:
1 Trastornos que afectan a la ATM:
(a) sinovitis
(b) capsulitis
(c) osteoartritis
2 Trastornos de los msculos que se usan para masticar:
(a) sndrome de dolor miofascial
3 Trastornos de la movilidad de la mandbula:
(a) dislocacin o bloqueo agudo del disco
(b) adherencias discales (Curl, 1995).
Los trastornos que afectan directamente a la ATM son
lesiones intraarticulares, y se cree que hay varios factores que
alteran la dinmica de la articulacin y contribuyen a formar
una sinovitis o una capsulitis. Por ejemplo, las alteraciones de la
oclusin, las interferencias oclusales, la prdida del apoyo
posterior, una mala oclusin yatrognica, hbitos bucales perjudiciales, costumbres laborales perjudiciales (como sujetar el
telfono entre el hombro y el cuello), el bruxismo, un microtraumatismo o las dolencias que afectan al equilibrio muscular
provocan un mayor esfuerzo de la ATM (Saghafi y Curl, 1995).
SINOVITIS
La sinovitis (tambin llamada retrodiscitis o preartritis) implica
la inflamacin del tejido retrodiscal (TRD). Su causa ms
frecuente es la posicin excesivamente atrasada del cndilo,
que se incrusta en la cavidad, daa la membrana sinovial e
invade el tejido retrodiscal muy vascularizado. La lesin extrnseca puede originarse por un impacto en la mandbula (por
ejemplo, un accidente de automvil) o por un mal hbito como
conductas repetitivas (por ejemplo, el bruxismo, mascar chicle o
masticar habitualmente de forma incorrecta). La lesin sigue un
desarrollo tpico: la unin posterior se hace edematosa; aumenta
la presin intracapsular; el cndilo se desplaza hacia delante y
causa una desviacin en la lnea central y una unin defectuosa
de los dientes ipsolaterales al cerrar la boca; aparece un dolor en
la articulacin que se agrava cuando el paciente intenta apretar
o juntar los dientes ipsolaterales sobre todo cuando mastica,
ya que as fuerza al cndilo a moverse hacia atrs y, por tanto, a
impactar contra la unin posterior inflamada (Solberg y Clark,
1980; Curl, 1993).
Las caractersticas observadas en una sinovitis son una
discitis local que causa dolor al palpar con los dedos, dolor al
apretar los dientes, muecas faciales, dolor que aumenta por la
compresin pero que normalmente desaparece cuando el
paciente est distrado, e hinchazn en el lado afectado que a
menudo impide el contacto entre los dientes ipsolaterales.
En general, el tratamiento es sencillo: los objetivos inmediatos son disminuir el dolor y la inflamacin. Por ello se
recomienda usar hielo, medicinas antiinflamatorias y una fisioterapia complementaria consistente en ultrasonidos o en estimulacin elctrica con TENS o con corriente interferencial.
Tambin se recomienda que el paciente elimine los hbitos
perjudiciales, que descanse la mandbula, no duerma boca abajo
y que lleve una dieta alimenticia ligera. Es aconsejable que acuda
a un dentista para que le recomiende algn aparato estabilizador
(por ejemplo, una proteccin nocturna o una placa para
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morder). Es una medida til porque se conseguir separar el

cndilo de la unin posterior inflamada. Para prevenir que se
reagrave la zona afectada, la movilizacin de la articulacin slo
se debe hacer con tcnicas que requieran poco esfuerzo pero,
an as, es til para estimular el flujo del lquido sinovial, incrementar la nutricin de la zona, proteger los msculos asociados
y prevenir la formacin de adherencias. Cuando se haya superado la fase aguda, la movilizacin y la manipulacin quiroprctica sern muy beneficiosas para acelerar el restablecimiento o la
recuperacin del tejido en las etapas finales de la curacin. El
pronstico es que la lesin evolucione hasta un estado bueno o
excelente en 2-4 semanas (Curl, 1995 y 1993).
CAPSULITIS
La capsulitis es una inflamacin de las estructuras que forman la
cpsula de la articulacin, es decir, la propia cpsula fibrosa y
su recubrimiento fibroso interno. Esto implica una dificultad
clnica para distinguir la inflamacin de cada uno de sus componentes. Histricamente, los trminos capsulitis y sinovitis se
usaron indistintamente con el mismo significado, pero el mejor
conocimiento que tenemos ahora de la anatoma de la regin
nos permite diferenciar ambos trminos. El dolor capsular aparece cuando la cpsula inflamada se extiende o estira con un
movimiento de traslacin, y se agrava cuando tiene lugar una
protrusin o una excursin lateral de la mandbula, cuando se
mastica por el lado contrario al de la articulacin afectada o
cuando se abre mucho la boca. La capsulitis se caracteriza sobre
todo por una palpable laxitud o un dolor palpable en el cndilo
y una pequea hinchazn de la articulacin.
Las caractersticas clnicas que diferencian la capsulitis de la
sinovitis y de otras lesiones son la falta de dolor al apretar los
dientes y la aparicin del mismo cuando se estira o fuerza la
mandbula, por ejemplo al bostezar o al hacer grandes mordidas. Puede que el paciente se queje de una oclusin defectuosa
o de que siente que el lado contrario al de la articulacin afectada se cierra antes. En las pruebas de distraccin el dolor
aumenta, mientras que la compresin lo alivia.
El tratamiento de la capsulitis es similar al de la sinovitis. El
primer objetivo es disminuir el dolor y la inflamacin, por lo
que tambin se recomienda descansar la mandbula, una dieta
ligera, hielo, antiinflamatorios y fisioterapia complementaria.
La movilizacin y la manipulacin deben hacerse despus de
haber superado la fase inflamatoria aguda (como mnimo 3-5
das). Entonces, la movilizacin y la manipulacin pueden usarse, si el paciente las tolera, para facilitar la restauracin del tejido
en la ltima fase de la curacin y para prevenir la formacin de
adherencias.
Entre las complicaciones estn la formacin de adherencias,
la inflamacin de la articulacin y la hemartrosis. Aparecen a
causa tanto de la lesin original como de un tratamiento manual
hecho demasiado pronto o con demasiada agresividad. Con
un programa de rehabilitacin moderado pero apropiado, el
pronstico es que la articulacin evolucione de manera buena y
excelente en 2-4 semanas (Curl, 1993).
97
OSTEOARTRITIS
Los cambios degenerativos en la ATM son una desagradable
consecuencia del impacto que tiene a largo plazo una sobrecarga
o un sobresfuerzo constante de la articulacin, pero aun as
deben tenerse en cuenta al elaborar el protocolo de cualquier
tratamiento. La osteoartritis tiene una progresin gradual
comparada con la de otras afecciones habituales y probablemente en su desarrollo tambin aparecen ruidos y chasquidos
articulares. As mismo, la dolencia implica dolor local y dificultad para abrir la boca. En general, el paciente no puede abrir
la mandbula ms de 25 mm sin sentir dolor. Normalmente, ste
es unilateral y aparece tanto cuando la mandbula est relajada
como cuando est en tensin.
Como recomiendan los precedentes histricos y la experiencia clnica, el control de la osteoartritis debe comenzar con
una radiografa. No hay que olvidar lo que se ha dicho antes, es
decir, que aunque slo en un 8% de las radiografas hechas a
los pacientes se observan procesos degenerativos, un 40% de
los cadveres de personas de ms de 40 aos muestra una degeneracin de la ATM sin que stas tuvieran sntomas de esa
dolencia. Tambin hay que recordar que es necesario que se
produzcan alteraciones seas de aproximadamente un 30%
para que la artritis pueda apreciarse en una radiografa normal.
A los pacientes sin alteraciones degenerativas visibles se les
puede aplicar luz para moderar el impacto de la movilizacin y
la manipulacin y que de ese modo puedan tolerarla. El propsito de este tratamiento es eliminar las adherencias y mejorar
algo el movimiento de la articulacin para que llegue hasta sta
ms lquido sinovial. La fisioterapia complementaria, que
incluye calor, ultrasonidos y electroterapia, es beneficiosa, y
tambin lo son los antiinflamatorios, una dieta ligera, los ejercicios teraputicos en casa, limitar los grandes bostezos y
evitar dormir boca abajo. Se recomienda consultar a un dentista
para que aconseje al paciente sobre el uso de un aparato estabilizador.
SNDROME DE DOLOR MIOFASCIAL

El dolor muscular, la afeccin ms comn de la ATM, suele ser
resultado de un macrotrauma (por ejemplo, un traumatismo brusco y directo), de un microtrauma (por ejemplo, el
bruxismo) o de una disfuncin miofascial. Esta afeccin causa
un dolor local que puede ser entre moderado y agudo, y para
controlarlo bien, tambin es muy beneficioso un enfoque multidisciplinario.
La caracterstica principal del dolor miofascial es que es
un dolor sordo deprimente. Travell y Simons (1983) definieron
este dolor como una suave sensacin dolorosa local que los pacientes mencionan casi siempre. El dolor, que limita la apertura
de la boca a unos 25-30 mm, est relacionado con las acciones
funcionales, mientras que cuando el msculo descansa se alivia
el dolor. La distensin aumenta el dolor, mientras que la
compresin pasiva acorta el msculo y, por tanto, alivia las
molestias. Las pruebas de resistencia muscular (ver Tabla 7.1)
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con las que se distingue el msculo implicado causan dolor. Por

otra parte, debe hacerse una prueba de reaccin a una irritacin
para asegurarse de que sea una dolencia muscular y no otra
lesin de los tejidos blandos extracapsulares. Un aumento de la
amplitud de movimiento tras aplicar hielo o fluorometano significa que la prueba es positiva y confirma que se trata de una
afeccin miofascial.
El tratamiento adecuado incluye una terapia para los puntos
o zonas con irritacin refleja, terapia o leve masaje del tejido
blando, hielo, ultrasonidos, electroterapia y relajantes musculares. El paciente debe intentar disminuir o eliminar los factores
etiolgicos perjudiciales, mantener una dieta ligera y considerar
la posibilidad de acudir al dentista para que le aconseje sobre la
conveniencia de utilizar una placa de descarga para relajar y
estirar un poco el msculo o los msculos hipertnicos. Los
cuidados en casa incluyen estiramientos y ejercicios para facilitar y mejorar la amplitud del movimiento y los aspectos neuromusculares y propioceptivos. Por su parte, la manipulacin es
una medida eficaz para recuperar la mecnica normal y para
prevenir una contractura. El pronstico es que la evolucin ser
buena o excelente en 2-3 semanas. Si la dolencia no responde
rpidamente a la terapia debe considerarse la posibilidad de que
la causa sea una infeccin (Curl, 1989 y 1995; Diakow, 1988).
DISLOCACIN DISCAL ANTERIOR AGUDA

O BLOQUEO AGUDO
Esta afeccin implica un dolor local agudo e intenso que, en

general, se debe a la laxitud de los ligamentos de la ATM o a un
traumatismo. Normalmente, el paciente dir que ha sufrido
un traumatismo o mltiples episodios de bloqueo articular que,
hasta entonces, poda controlar. El disco se disloca por el centro
y hacia delante debido a la traccin del pterigoideo lateral superior y a la incapacidad de los ligamentos para estabilizar el disco
y evitar su desplazamiento.
Entre las caractersticas de una dislocacin discal aguda
estn un comienzo del dolor repentino y agudo, la ausencia de
ruidos articulares como chasquidos, y la imposibilidad de abrir
la boca ms de 15-20 mm, es decir, un bloqueo (ver Fig. 7.6).
Tambin habr una maloclusin ipsolateral y un contacto dental
prematuro. As mismo, puede que el paciente sufra dolor suboccipital, disfagia y tinnitus. Una presin suave puede causar
tensin o algn signo de aprensin. La compresin o el acto de
apretar los dientes provoca dolor, mientras que la distraccin en
direccin perpendicular al tubrculo articular lo alivia. La
prueba de reaccin a una irritacin hecha con hielo o fluorometano da resultados negativos.
La movilizacin y, especialmente, la manipulacin ofrecern
buenos resultados si se hacen rpida y correctamente. El objetivo es aumentar la movilidad, disminuir el dolor y recolocar el
disco en una posicin anatmica normal. Segami y otros (1988)
demostraron que el ndice de xito de la manipulacin manual
es del 72%. La manipulacin es un medio excelente para restablecer la normalidad mecnica y para prevenir la formacin de
adherencias. Tambin son beneficiosos el hielo, los antiinflama-
torios y la fisioterapia complementaria. Despus de devolver

el disco a su posicin normal, se suele usar una frula para
mantener la mandbula en su posicin correcta hasta que los
ligamentos sanen completamente. En casa, el paciente debe
utilizar hielo, descansar, hacer una dieta ligera, procurar abrir la
boca lo menos posible y llevar a cabo ejercicios en que el movimiento de la mandbula sea de amplitud pequea (Curl, 1991).
El pronstico es que la evolucin de la dolencia ser buena o excelente en pocos das, siempre que la lesin se trate a
tiempo. Si el tratamiento se retrasa algunas semanas, la formacin de adherencias puede llegar a ser lo bastante importante
como para impedir su reduccin mediante manipulacin, tanto manual como quirrgica. Tambin la laxitud influye en el
pronstico, ya que los ligamentos discales colaterales pueden
hacerse tan laxos que sean incapaces de asegurar la posicin del
disco sobre el cndilo. Entre las complicaciones debidas a un
control deficiente de la afeccin estn la formacin de adherencias, la inflamacin de la articulacin y la hemartrosis (Saghafi y
Curl, 1995; Curl, 1991 y 1995; Evan, 1990).
ADHERENCIAS DISCALES
Como pasa con todas las articulaciones sinoviales, la ATM es
propensa a la formacin de adherencias en el curso de un
episodio inflamatorio y de su proceso de curacin. En la ATM
las adherencias discales pueden ser consecuencia de una hemartrosis traumtica, de un trastorno del disco, de afecciones inflamatorias o de prolongadas y persistentes sobrecargas o
esfuerzos estticos de la articulacin, como sucede cuando se
padece bruxismo o cuando se mantiene la boca abierta mucho
tiempo debido a alguna enfermedad dental u ortodntica. Las
adherencias daan la biomecnica normal y empeoran la nutricin discal, por lo que aceleran el proceso degenerativo. Pueden
aparecer en cualquier lugar del espacio articular de la ATM,
pero lo ms normal es que se desarrollen en el compartimiento
superior, o espacio articular superior, y fijen el disco al tubrculo articular anterior. En los pacientes se observa una
prdida de movimiento del cndilo, que causa una dolorosa
limitacin de la apertura de la boca. Las adherencias permanentes, o anquilosis fibrosa, aparecen cuando se deja que las
adherencias temporales se mantengan.
Las caractersticas de las adherencias discales son un dolor
moderado o ligero, antes de cuya aparicin hay un perodo
de ruidos articulares, especialmente un chasquido o crujido al
llegar a un punto especfico cuando se abre la boca (ver Fig. 7.7);
se produce tambin una limitacin de la apertura de la mandbula, que presenta asimismo una desviacin moderada o ligera
hacia el lado afectado y una laterotrusin de la zona contralateral. En una radiografa del tejido blando si se puede disponer
de ella podr verse que durante el movimiento del cndilo el
disco no se mueve. Respecto a las adherencias, las pruebas de
provocacin son positivas; si la mandbula se desplaza hacia
arriba y hacia delante cuando el paciente abra la boca, se producir una prdida de movimiento, que ser limitado por el dolor;
as mismo, las adherencias harn que se reproduzca el chasquido
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(ver Fig. 7.24). Esto sucede porque el cndilo se ha desplazado

y ha bloqueado el disco contra el tubrculo articular anterior. Al
hacer las distintas pruebas, el mdico debe anotar si el chasquido
se produce en el mismo punto de apertura de la boca. Un disco
que cruja en distintas posiciones ser menos estable y tendr
peor pronstico.
El tratamiento de las adherencias discales incluye la movilizacin y la manipulacin, una dieta ligera, el uso de una frula para
prevenir que se aprieten los dientes y ejercicios de movilizacin
en casa. El pronstico es que la dolencia se curar perfectamente
si se trata enseguida. Si la presencia de adherencias sigue bastantes
semanas o meses, pueden no llegar a eliminarse (Curl, 1995).
TRATAMIENTO
El tratamiento de la ATM se dirige a disminuir el dolor, la
tensin y las cargas o esfuerzos perjudiciales que afecten la articulacin. De este modo se conseguir mejorar el flujo de
lquido sinovial y la nutricin, tanto de la articulacin como del
disco. Adems, se disminuir el grado de degeneracin discal.
La movilizacin, la manipulacin y los ejercicios restablecern
la mecnica normal de la articulacin y harn que el paciente
pueda hacer de nuevo, y sin dolor, todas las actividades de la
vida diaria. En casa, el paciente tiene que modificar su dieta,
trabajar para corregir las malas posturas, tanto diurnas como
nocturnas, y eliminar as o reducir el efecto de muchos de los
factores etiolgicos que causan la afeccin o lesin.
Es muy importante que el quiroprctico tenga la habilidad y
la capacidad necesarias para disminuir el dolor, mejorar la salud
de la articulacin, potenciar la curacin, mejorar la biomecnica
y prevenir las consecuencias perjudiciales fruto de la inflamacin
articular crnica o de la formacin de adherencias. Todo esto se
puede conseguir con las tcnicas de movilizacin y manipulacin, junto con el enfoque global, perfilado antes.
Lo ms importante que debe considerar el clnico es el
momento oportuno para hacer la movilizacin y la manipulacin, y el grado de fuerza que debe aplicar.
Normalmente, la fase de inflamacin aguda dura de 3 a 5
das. En este perodo, est contraindicada una intervencin quiroprctica agresiva; antes bien, en esa fase la mejor terapia es el
descanso y hacer los menos movimientos posibles. La inmovilizacin limitar el dolor, dar una ayuda o proteccin a los
tejidos daados y propiciar un ambiente apropiado para la
curacin. Con el descanso y la inmovilizacin se lograr un
objetivo fisiolgico fundamental, prevenir: (a) que se exacerbe la
afeccin; (b) una inflamacin prolongada y (c) la disrupcin de
ms vasos sanguneos y de colgeno mientras se promueve
la sntesis de sustancias bsicas. En suma, la inmovilizacin
incluye el reposo y usar hielo, antiinflamatorios y aparatos de
estabilizacin, as como cualquier medio que pueda disminuir la
tensin y la rigidez de la articulacin daada.
Aunque inicialmente sea importante, la inmovilizacin
tambin tiene sus lmites. Las causas de la morbilidad por inmovilizacin excesiva son:
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Inhibicin y atrofia musculares.

Hipomovilidad articular.
Acortamiento adaptativo de las cpsulas y otros tejidos
conectivos que causa una falta de apoyo.
Prdida de la lubricacin articular debida a la inmovilidad
y la falta de alternancia entre compresin y distraccin.
Esto deja al cartlago sin nutricin y acelera la degeneracin de la matriz del mismo.
Prdida importante de tensin en las fibras ligamentosas y
tendinosas que hace que el colgeno se debilite y que disminuya la estabilidad.
Entre el quinto y el vigesimoprimer das posteriores a la

lesin, la articulacin experimenta un restablecimiento y una
regeneracin. El restablecimiento es el proceso de proliferacin
fibroblstica. El tejido cicatrizado que se forma es necesario
pero excesivo, y hay que limitar su creacin al mximo para
prevenir la debilidad y las adherencias. En esta fase es cuando
debe iniciarse la movilizacin y la manipulacin, aunque de
forma suave. Los objetivos teraputicos de la movilizacin y la
manipulacin son:
Restablecer la amplitud intrnseca del movimiento permitido por el juego articular.

Reintroducir gradualmente la tensin en los tejidos para
que recuperen la fuerza y la estabilidad.
Prevenir la atrofia muscular y la articular.
Siempre que lo tolere el paciente, usar la movilizacin para

la amplitud pasiva del movimiento mejora la estabilidad y
los eslabones de colgeno. Tambin aumenta el tamao de las
fibrilas y su alineamiento en la direccin de la fuerza tensora;
adems, la movilizacin elimina las fibrosis inadecuadas y las
adherencias excesivas.
La ltima fase, de remodelacin, regeneracin y maduracin, comienza despus de veinte das. En ella, se usa la movilizacin, la manipulacin y los ejercicios, aplicando progresivamente una tensin mayor para mejorar:
La tolerancia a la carga o esfuerzo.

La fuerza tensora y la orientacin de las fibras.
La velocidad del movimiento y su magnitud.
La formacin de eslabones de ligamentos y tendones.
La propiocepcin (Zachazewski y otros, 1996).
Por tanto, curar una lesin no es exactamente un proceso

simple. Es el diagnstico inicial inmediato y cuidadoso de la naturaleza y la gravedad de la lesin. Es poner en marcha un tratamiento apropiado para moderar los efectos secundarios de la
reaccin inflamatoria e intensificar el proceso curativo con la
movilizacin, la manipulacin y los estiramientos en las fases de
remodelacin y maduracin. Tambin es la secuencia ordenada
de la rehabilitacin, que incluye los ejercicios de intensidad
progresiva destinados a aumentar la salud de los tejidos implicados en la lesin. En la curacin se incluye tambin las activi-
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Fig. 7.13
Movilizacin o manipulacin para hacer una
distraccin
dades funcionales que participan en las pautas de los movimientos coordinados y en la propiocepcin. Por ltimo, curar
una lesin es poder volver a realizar las actividades de la vida
diaria con confianza y control del cuerpo, aunque controlando
siempre los factores etiolgicos para prevenir una reaparicin de
la lesin.
MOVILIZACIN Y MANIPULACIN
Aunque a veces no se le preste la atencin necesaria, la movilizacin es una fase importante del tratamiento. Una lesin de la
ATM requiere paciencia para resolver las fases inflamatorias y
de restablecimiento, antes de pasar a intervenciones ms agresivas. En la movilizacin se usa poca fuerza y puede decirse que
es una especie de preparacin para la manipulacin. Ambas son
teraputicamente beneficiosas y, en realidad, las dos tcnicas son
idnticas salvo por el grado de fuerza que se aplica (ver Tabla 7.4).
La revisin de la anatoma de esta regin ha permitido saber

que hay zonas ms dbiles, y otras ms propensas a sufrir una
lesin. Por ello, siempre hace falta, y especialmente en la ATM,
aplicar gradualmente la fuerza desde la movilizacin hasta la
manipulacin. En la Tabla 7.4 (Maitland, 1979; Sandoz, 1976)
se muestran la cantidad de fuerza, la forma de aplicarla, su
amplitud, el lugar de aplicacin y los propsitos inherentes a
cada tipo de movilizacin o manipulacin.
Usar uno u otro grado de fuerza teraputica depende de la
evaluacin clnica de la tolerancia del dolor por el paciente y de
la fase de curacin en que estemos. La direccin concreta de la
movilizacin y/o manipulacin la dictan la evaluacin del juego
articular y las pruebas de provocacin hechas previamente. En
la Figura 7.13 se muestra un ejemplo de movilizacin para mejorar la apertura de la boca. Con la mano enguantada,
el quiroprctico moviliza la mandbula en la direccin de la
restriccin del juego articular. En la tcnica ilustrada en la
Figura 7.13 se combina los movimientos hacia delante/hacia
abajo y hacia atrs/hacia abajo.
Tabla 7.4
Grados de esfuerzo y de fuerza en la movilizacin y en la manipulacin
Grado
I
Tipo de tcnica
movilizacin
Amplitud
pequea
II
movilizacin
grande
III
movilizacin/
manipulacin
grande
IV
manipulacin
pequea
Lugar de accin
Al principio de la AM funcional
o activa
Dentro de la AM pero sin llegar
a su lmite o la barrera elstica, es
decir, a la AM pasivo fisiolgica
Se efecta hasta el lmite
de la amplitud fisiolgica
En el lmite de la amplitud, o en
la barrera elstica; movimiento
accesorio o juego articular
Objetivos
Confianza en el mdico, relajacin
del paciente, reducir el dolor articular
Reducir el dolor o la rigidez
articulares, o ambos
Aumentar el juego articular
(incrementar la AM), disminuir el dolor
despus del grado IV del tratamiento
Aumentar el juego articular, aumentar
la AM, disminuir las adherencias
y el espasmo muscular
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TCNICAS PARA LA ATM

Cada una de estas seis tcnicas son mtodos correctores para la
ATM.
TCNICA: TRASLACIN
Indicaciones
Sinovitis, resultado positivo de la prueba de compresin/ distraccin articular, prdida del juego articular anteroinferior,
apertura limitada de la boca (por ejemplo, 25-35 mm), sndrome
de dolor miofascial, capsulitis, adherencias discales que limitan
la traslacin, chasquidos que indican osteoartritis (aunque no se
aprecien signos de la enfermedad en una radiografa).
Supino con la boca abierta a 1/3 de su capacidad o bien hasta el
punto de restriccin con el lado afectado expuesto.
Postura del quiroprctico
De pie junto a la cabeza de la mesa o camilla y frente al paciente.
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TCNICA: TRACCIN INTRAORAL

Indicaciones
Sinovitis, resultado positivo de la prueba de compresin/distraccin de la articulacin, prdida del juego articular anteroinferior, apertura limitada de la boca (por ejemplo, 25-35 mm),
sndrome de dolor miofascial, capsulitis, adherencias discales que limiten la traslacin, disminucin mayor de la protrusin que de la retrusin, chasquidos que indiquen osteoartritis
(aunque no se aprecien signos en una radiografa).
Supino con la cabeza recta y la boca abierta hasta el punto de
restriccin.
De pie al lado del paciente (en el lado de la articulacin no afectada).
Contacto principal
El pulgar de la mano caudal, enguantada y con una proteccin
para ese dedo, debe ponerse en las muelas de la mandbula.
Contacto principal
El hueso pisiforme est en contacto ligeramente distal con el
cndilo, pero por encima del ngulo de la mandbula.
Fosa articular
Tubrculo
La mano indiferente
Sujeta la cabeza del paciente.
Lnea de aplicacin
Anteroinferior a lo largo de la mandbula, a travs de la protuberancia mentoniana y en paralelo a la falda del tubrculo articular anterior (ver Figs. 7.14, 7.15 y 7.16).
EAM
Falda del tubrculo

Fig. 7.14
Movilizacin o manipulacin de la traslacin en que se aprecia la
lnea de aplicacin, paralela a la falda del tubrculo articular anterior (adaptado de Saghafi y Curl, 1994)
Fig. 7.15
Movilizacin o manipulacin para efectuar
una distraccin
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Fig. 7.16
Movilizacin o manipulacin de traslacin
Fig. 7.17
Movilizacin o manipulacin intraoral de traslacin para sacar el cndilo de la fosa o
para eliminar adherencias
La mano indiferente
Estabiliza la frente del paciente.
Lnea de aplicacin
Anteroinferior a lo largo de la mandbula, a travs de la protuberancia mentoniana y en paralelo a la falda del tubrculo articular anterior (ver Figs. 7.14, 7.17 y 7.18).
Opcin
El paciente puede estar sentado.
TCNICA: MANDBULA LATERAL

Indicaciones
Prdida del juego articular desde la zona lateral a la medial,
apertura limitada de la boca (por ejemplo, 25-35 mm), sndrome de dolor miofascial, sinovitis, capsulitis, adherencias discales
que limiten la traslacin, chasquidos que sugieran una osteoar-
Fig. 7.18
Vista anterior de una movilizacin o manipulacin intraoral con que
se efecta una distraccin
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Fig. 7.19
Movilizacin o manipulacin lateral
Fig. 7.20
Postura opcional para la movilizacin o
manipulacin lateral
tritis (aunque en una radiografa no haya signos de limitacin

del movimiento lateral).
Supina con la boca abierta a 1/3 de su capacidad (o bien hasta el
punto de restriccin) con el lado afectado ligeramente hacia
arriba.
De pie junto al extremo de la mesa o camilla y mirando al
paciente.
Lnea de aplicacin
Desde el lado hacia el centro siguiendo la lnea del juego articular
restringido (ver Fig. 7.19).
Opcin
Se puede hacer un doble contacto con ambos pulgares en el lado
afectado (ver Fig. 7.20).
TCNICA: RETRUSIN
Contacto principal
El tenar debe colocarse entre el ngulo de la mandbula y la
protuberancia mentoniana.
Indicaciones
Prdida de protrusin y retrusin del juego articular, apertura
de la boca limitada (por ejemplo, 25-35 mm), sndrome de dolor
miofascial, adherencias articulares, mayor disminucin de la retrusin que de la protrusin.
La mano indifernte
Se pone en la frente del paciente para estabilizar su cabeza. La
fuerza debe hacerse en el lado no afectado.

Supino con la cabeza recta y la boca abierta hasta el punto de
restriccin.
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Fig. 7.21
Movilizacin o manipulacin de retrusin
Falda

De pie en el lado de la articulacin no afectada.
MAE
Contacto principal
Sobre la barbilla con la membrana que hay entre los dedos
pulgar e ndice.
La mano indiferente
Estabiliza la frente del paciente.
Lnea de aplicacin
Posterior (ver Fig. 7.21).
Lnea de
aplicacin
90O
Fig. 7.22
Lnea de aplicacin de la movilizacin o manipulacin para un
bloqueo discal agudo (apertura de la articulacin) (adaptado de
Curl, 1991)
TCNICA: REDUCCIN DE UN BLOQUEO DISCAL AGUDO

Indicaciones
Disminucin de la rotacin al abrir la boca, apertura de la boca
menor de 15-20 mm, compresin positiva, dolor al apretar
los dientes, desviacin de la mandbula, ausencia de pequeos
ruidos, signos de aprensin.
Lnea de aplicacin
Direccin posteroinferior y perpendicular a la falda del tubrculo articular (ver Figs. 7.22 y 7.23).

Supino con la boca abierta 1/3, o un poco antes del punto de
restriccin.
TCNICA: DISLOCACIN DISCAL ANTERIOR

CON ADHERENCIAS

De pie en el lado de la articulacin no afectada.
Contacto principal
El pulgar de la mano caudal, con guante y una proteccin para
ese dedo, se pone en las muelas de la mandbula.
La mano indiferente
Estabiliza la frente del paciente desde el lado de la articulacin
no afectada.
Indicaciones
Ruidos o chasquidos al abrir la boca, disminucin de la distraccin del juego articular, resultado positivo en la prueba de
compresin/distensin del disco, apertura de la boca limitada
(por ejemplo, 20-35 mm).
Sentado con la cabeza recta y la mandbula abierta justo despus
del punto en que se sienta el chasquido.
De pie y detrs del paciente.
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Fig. 7.23
Movilizacin o manipulacin de un
bloqueo discal agudo (apertura de la articulacin)
Contacto principal
El pisiforme de la mano ipsolateral del mdico debe tocar suavemente la mandbula del paciente.
La mano indiferente
Estabiliza el lado contralateral del paciente.
Lnea de aplicacin
Con la mano de contacto presionando superoanteriormente
para que el cndilo y el disco con adherencias se aproximen (ver
A en la Fig. 7.24), hay que aplicar una serie de presiones, o
empujes, superoposteriores y en paralelo a la falda del tubrculo articular (ver B en la Fig. 7.24 y la 7.25).
Opcin
El paciente puede estar en posicin supina (ver A y B en la
Fig. 7.26).
Fig. 7.25
Fig. 7.24
Movilizacin o manipulacin para una dislocacin discal anterior
con adherencias
Fuerza que sujeta el disco en la posicin adecuada para hacer la

tcnica (A), y lnea de aplicacin (B) para la movilizacin o manipulacin en caso de dislocacin discal anterior o adherencias (adaptado de Saghafi y Curl, 1994)
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Fig. 7.26
Imagen de la opcin en que el paciente se
pone en posicin supina en una movilizacin o manipulacin para la dislocacin
discal anterior con adherencias
Fig. 7.27
Fig. 7.28
Ejercicios teraputicos: estiramiento pasivo para restablecer la amplitud de movimiento
Ejercicios teraputicos: facilitacin neuromuscular propioceptiva
Las contraindicaciones para la movilizacin y la manipulacin

de la ATM las hemos presentado antes al analizar el diagnstico
diferencial.
Las complicaciones derivadas de retrasar el inicio del tratamiento son fundamentalmente las adherencias. Una sobrecarga
de impacto prolongado, una fase inflamatoria no curada o una
inmovilizacin demasiado larga pueden afectar la salud de la

articulacin y dejar que proliferen las adherencias, que tienen de
por s efectos perjudiciales. Adems, una compresin persistente de la articulacin causa una pronta degeneracin del disco
y de las superficies articulares.
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Fig. 7.29
Fig. 7.30
Ejercicios posturales
Posicin de descanso postural de la mandbula (PDPM)
EJERCICIOS TERAPUTICOS
El desarrollo de un tratamiento estara incompleto sin ejercicios.
Los estudios que han analizado los resultados de los tratamientos de la ATM han demostrado abrumadoramente que la
participacin activa del paciente es necesaria (Reisine y Weber,
1989). Se debe ensear al paciente una serie de ejercicios para
la amplitud pasiva del movimiento (ver Fig. 7.27), luego otros
isomtricos y, por ltimo, de facilitacin neuromuscular propioceptiva (ver Fig. 7.28). Cuando haga los dos ltimos tipos de
ejercicios, el paciente no debe forzar el movimiento de modo
que llegase a sentir dolor o a or chasquidos.
Se ha demostrado que las posturas que una persona adopta
son un importante factor etiolgico de esta lesin y, por ello, la
programacin de un tratamiento debe incorporar este aspecto.
De hecho, un buen tratamiento se completa con ejercicios para
la postura de la columna vertebral en general, para la de las
cervicales y para el porte de la cabeza (Fig. 7.29), as como con
ejercicios para mantener la posicin de descanso postural de la
mandbula (PDPM), que se analiza en el apartado de biomecnica (Fig. 7.30).
En casos de hipermovilidad articular, Berkman (1985) pres-
cribe una serie de ejercicios activos para corregir la retrusin

mandibular que solucionan el problema entre 4 y 12 semanas.
PRONSTICO
La literatura mdica nos demuestra que el tratamiento quiroprctico de la ATM tiene un valor emprico y estadstico. Los
estudios realizados por Curl y Saghafi (Saghafi y Curl, 1995;
Curl y Saghafi, 1995) han demostrado la eficacia clnica del
tratamiento manipulativo para el bloqueo discal agudo y el
desplazamiento discal con adherencias. El valor teraputico de
la manipulacin ha sido corroborado por Rocabado (1983) y
Solberg y Clark (1980). La manipulacin disminuye la formacin de adherencias, la fibrosis capsular, la contractura capsular
y el acortamiento muscular. Vernon y Ehrenfeld (1982) consiguieron tratar con xito un caso de afeccin de la ATM manipulando las cervicales en lugar de la ATM.
En un 75% de los casos, los pacientes sienten que mejoran
de su afeccin despus de 2-4 semanas de tratamiento quiroprctico manual (Ricken y Siebert, 1989). Esta mejora incluye
una disminucin del dolor, de los chasquidos y de la disfuncin
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muscular, y un aumento de la amplitud del movimiento. Normalmente, un 15% de los dems casos requiere un tratamiento ms extenso, a menudo complementado con tratamientos
propios de otras disciplinas (por ejemplo, odontologa, ciruga
dental, reumatologa, psicologa, etc.). Del ltimo 10% de los
casos, un 5% puede solucionarse con una intervencin quirrgica, mientras que el otro 5% no responder a ningn tratamiento, porcentaje que se clasifica como fracasos clnicos
(Ricken y Siebert, 1989; Wilkinson, 1987).
Adems de diagnosticar y preparar un tratamiento, es muy
posible que el quiroprctico tenga alguna vez que evaluar el
nivel de deterioro y de inhabilitacin que presente un paciente
con alguna afeccin de la ATM. El deterioro es una afeccin
mdica que implica una prdida de la funcin normal. El quiroprctico slo puede determinar su grado de gravedad despus de
haber conseguido la mxima respuesta posible al tratamiento.
El quiroprctico siempre tiene que tener presente que las
lesiones de la ATM no causan una inhabilitacin permanente
que impida al paciente usarla con provecho (Curl, 1995).
El xito en el control y el tratamiento quiroprctico de la
ATM depender siempre de la capacidad y del nivel tcnico del
quiroprctico, de la naturaleza de la patologa, de la duracin de
la lesin, del estado de la mandbula y de los dientes y de la
participacin activa del paciente.
Adems, en este tipo de lesiones los mejores resultados se
logran con un planteamiento multidisciplinario. En la mayora
de las lesiones ms frecuentes, se recomienda que el paciente
visite al odontlogo para que ste revise el estado de los dientes
o para que fabrique un aparato estabilizador. Los beneficios de
esta visita al dentista los refrendan la mayora de las investigaciones y estudios; el porcentaje de xito en pacientes que
combinan el tratamiento quiroprctico con el dental es superior

al 80% (Ricken y Siebert, 1989).
CONCLUSIN
El tratamiento quiroprctico de las lesiones de la articulacin
temporomandibular da muy buenos resultados cuando el examen se hace de forma exhaustiva, el diagnstico diferencial es
completo y el tratamiento se desarrolla en el momento oportuno y se adecua al diagnstico.
El propsito de este captulo ha sido explicar y analizar las
lesiones ms frecuentes que afectan a esta articulacin, los tipos
de tejidos daados y los mecanismos de las lesiones. Las pruebas
que hemos incluido, sencillas e incompletas pero apropiadas y
sensibles, permitirn al terapeuta diagnosticar especficamente
las subcategoras del SDD de la ATM. El tratamiento de cada
lesin se ha revisado metdicamente, con demostraciones de las
tcnicas quiroprcticas, y se ha trazado de forma resumida un
programa de tratamiento completo.
AGRADECIMIENTOS
Quisiera agradecer la ayuda y el aliento que durante la preparacin de este captulo me dieron el personal de mi consulta
y especialmente mi familia, as como los esfuerzos del doctor
Ray Broome, quien me dio el tiempo necesario para completar adecuadamente el trabajo. Por ltimo, quiero agradecer el
trabajo y la ayuda de mi colega, amigo y mentor el doctor
Darryl Curl.
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110
APNDICE A: RESUMEN DE UN EXAMEN FSICO DE LA ATM

Historia mdica
Inspeccin
- asimetra facial: mastoides, labios, mejillas
- hipertrofia/hipertonicidad de los msculos de la masticacin, de los msculos cervicales posteriores y de los
msculos accesorios de la respiracin
- manos: evidencias de artritis reumatoide
- evaluar el habla
- agudeza auditiva
- deglucin
posturas
- porte de la cabeza, postura de la cabeza, inclinacin de
la cabeza, movimiento de la cabeza
- posicin de descanso de la mandbula
- musculatura de la cabeza, del cuello, de la espalda, del
pecho y de las piernas
- hay sensibilidad dolorosa al tacto, algn punto gatillo o
algn espasmo?
amplitud del movimiento: activo, pasivo y con resistencia
- columna cervical
- hombro
- columna torcica
- columna lumbar
nota: hay que comprobar si hay signos de desniveles, de
escoliosis, de cifosis o de desigualdad en la longitud de
las piernas
- modo de mover la mandbula
abrir la boca 40-60 mm, prueba de los tres nudillos
cerrar la boca: dolor o contacto doble
repeticin con depresores de la lengua para diferenciar el
dolor muscular del articular
desviacin lateral de 5-10 mm
proporciones de apertura: desviacin lateral
1:4 normal, 1:3 extracapsular, 1:6 intracapsular
protrusin de 5 mm
retrusin de 3-4 mm
Palpacin
- sensibilidad dolorosa de la articulacin al tacto
- chasquidos, crujidos y pequeos ruidos
- bruxismo
- puntos gatillo: pterigoideo lateral, pterigoideo medial,
masetero, temporal, ECM, digstrico
- juego articular y sensacin final: suave (msculo), duro
(cpsula/disco)
1 distraccin, inferolateral a 20 grados
(i) en reposo
(a) extraoral
(ii) boca abierta
(b) intraoral
2 desviacin lateral
3 posterosuperior (disco, TRD)
Pruebas musculares con resistencia
abrir la boca (A), cerrar la boca (C), protrusin (P), retrusin (R), desviacin lateral (DL)
Msculo
Masetero
Temporal
Pterigoideo medial
Pterigoideo lateral inferior
Digstrico
Pterigoideo lateral superior
A*
+
+
+
+
+
DL
+
+
+
+
+
+
* Reptase la apertura con resistencia: si al abrir la boca el chasquido se produce

siempre en el mismo punto, el paciente tiene un disco inmvil; si el chasquido
se produce en puntos diferentes, el paciente tiene un disco mvil.
Percusin
- general: se siente dolor al cerrar los dientes bruscamente?
afeccin periodontal
- especfica: golpear un diente con un instrumento romo
Prueba del spray contrairritante
Examen de la columna cervical
Examen neurolgico
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Evaluacin del juego articular y mtodos

correctores para las articulaciones perifricas
Raymond T. Broome
MTODOS CORRECTORES
manipulacin se pueden intercambiar sin ningn problema, ya

que se han utilizado indistintamente. Por otro lado, el trmino
movilizacin no siempre significa lo mismo en cada pas. En
este captulo, la palabra movilizacin se ha usado con el significado de movimiento pasivo parcial o completo de una articulacin sin intencin explcita de producir una cavitacin.
Las tcnicas que presentamos en este captulo tienen por objetivo tratar las disfunciones biomecnicas para restablecer su
funcionamiento normal, usando los mtodos ms suaves, especficos y eficientes posibles. El captulo se divide en dos
secciones principales, una dedicada a las extremidades superiores y otra a las inferiores. Cada seccin comienza describiendo las tcnicas para las articulaciones ms cercanas al
tronco, y sigue por orden hasta las ms distantes del mismo.
Siempre que ha sido posible, para regiones como las formadas por la mueca y la mano o el pie y el tobillo, donde las
partes anatmicas son relativamente pequeas, se ha optado por
incluir algunos dibujos como complemento de las fotografas.
El propsito es ilustrar con mayor claridad las posiciones y
posturas de la mano, los lugares de contacto y las direcciones de
las presiones o fuerzas correctoras que deben aplicarse en cada
tcnica.
Por uniformidad, se explican todas las tcnicas como si se
aplicasen en el lado derecho del cuerpo. Obviamente, tanto el
terapeuta como el estudiante tienen que ser igual de habilidosos
y expertos a la hora de aplicar las tcnicas en ambas partes del
cuerpo y, por supuesto, es preciso que practiquen en ambos
lados. Para trabajar en los miembros de la parte izquierda del
cuerpo, el lector slo tiene que invertir las descripciones, las
fotografas y los dibujos que aparecen en el texto.
Para alcanzar la destreza tcnica, no hay nada mejor que
usar modelos anatmicos de la mueca, la mano, el pie y el tobillo, ya que son de inestimable valor para que estudiantes y
terapeutas se familiaricen con el lugar exacto de los puntos de
contacto, con las distintas partes anatmicas y con la complejidad de los ngulos de las articulaciones; tambin son de gran
ayuda para practicar la aplicacin de las tcnicas y la realizacin
del diagnstico (Logan, 1995). Se recomienda encarecidamente
que los usen todos los estudiantes de las tcnicas de las articulaciones perifricas.
ELECCIN DE LA TCNICA
Si la disfuncin de una articulacin perifrica es crnica y/o
el paciente es de edad avanzada, o si la articulacin est rgida
porque el paciente tuvo en ese lugar una fractura ya curada, el
tratamiento debe iniciarse con la seleccin de los mtodos de
movilizacin y trabajando adecuadamente los tejidos blandos;
luego podrn ponerse en prctica mtodos ms vigorosos.
Las tcnicas se describen siguiendo tambin un orden relacionado con las direcciones de la fuerza: primero las que van de
arriba a abajo, luego las que se aplican de delante a atrs y as
sucesivamente; sin embargo, esto slo debe considerarse una
gua prctica. En la prctica, las direcciones de la fuerza deben
seguir directa y exactamente las lneas de plano de las articulaciones implicadas. Al aplicar las tcnicas, estas variaciones deben adaptarse a cada caso.
EVALUACIN DEL JUEGO ARTICULAR

El mtodo usado en este libro para examinar el juego articular es
la palpacin del movimiento (Gillet, 1964, 1981; Schafer y Faye,
1990; Gillet, 1996), pero llevando el movimiento ms alla de la
amplitud de movimiento voluntario, es decir realizando el movimiento pasivo que la articulacin an puede hacer antes de llegar
a la barrera elstica (Sandoz, 1976). La disfuncin articular en la
zona del movimiento pasivo se ha definido como una prdida del
juego mecnico de la articulacin sinovial (Mennell, 1964; Gale,
1991). La prdida de este juego articular causa dolor y una inhabilitacin, al menos parcial, de la articulacin. Los ejercicios,
tanto activos como pasivos, ni la producen ni la curan (Schafer y
Faye, 1990). Cuando se activan los mecanorreceptores en condiciones extremas inhiben a los msculos adyacentes (Hearon,
1991). Una funcin muscular daada causa el deterioro de la
NOMENCLATURA
Aunque el autor es consciente de las posibles diferencias emotivas y connotativas, en este texto los trminos correccin y
97
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funcin articular, y una funcin articular daada provoca el deterioro de la funcin muscular (Schafer y Faye, 1990).
El xito de los exmenes y de los tratamientos quiroprcticos depende de varios factores. Los principales son excluir las
causas no esquelticas de la dolencia, detectar con cuidado la
localizacin y la direccin de la prdida del juego articular,
conocer perfectamente las lneas de plano de la articulacin
afectada, y un nivel tcnico muy alto para hacer la correccin
articular.
Faye afirma que no es normal que el juego articular se
restrinja en algunos planos o direcciones y no en otros (Schafer
y Faye, 1990). Tambin se ha detectado clnicamente que movilizar una articulacin en una sola direccin no siempre restablece el juego articular en todas las direcciones en las que puede
moverse la articulacin cuando funciona con normalidad. La
consecuencia de esto es que a veces el restablecimiento del juego
articular en todos los planos puede requerir distintas presiones
y tcnicas correctoras, que habr que hacer en distintas direcciones y aplicar en funcin de la tolerancia del paciente (en una
misma visita o en distintas visitas del mismo).
Los estudios que se han hecho hasta ahora sobre la fiabilidad inter e intraexaminador de la palpacin del movimiento de
la columna vertebral y de la pelvis son insuficientes, y an son
menos los que tratan de la palpacin del movimiento de las articulaciones perifricas. Shaw y Perth (1987) demostraron en su
estudio de la palpacin del movimiento de los tarsianos que,
cuando stos estn en una posicin en la que no soportan peso,
hay un alto porcentaje de fiabilidad interexaminador (88,09%)
y que la fiabilidad intraexaminador es incluso mayor (90% y
93%). Estos datos todava no se han podido comparar.
normal de la articulacin perifrica se percibe como una

sensacin elstica, similar a la que se siente al apretar una
goma de borrar o una pelota de goma dura. Esta percepcin
de elasticidad se ha definido como juego final (Schafer y Faye,
1990). El paciente slo la percibe como una sensacin pasiva.
El mdico percibe la falta de juego final como una sensacin
de dureza similar a la que se siente al apretar un pedazo de
madera; por su parte, el paciente siente un dolor local.
El juego final puede perderse en una o en ms direcciones,
por lo que el examen de la articulacin debe hacerse en todas
las direcciones permitidas por los planos de la articulacin.
Los mtodos correctores deben aplicarse en todas las direcciones en que se haya perdido el juego final.
APLICACIN DE LA EVALUACIN DEL JUEGO ARTICULAR

La palpacin del movimiento de las articulaciones perifricas para
determinar el juego articular es distinta de la palpacin del movimiento osteocinemtico pasivo (PMOP) (ver Captulo 4), ya que
el examen del juego articular se refiere nicamente al movimiento
realizado al final del desplazamiento en las direcciones permitidas
por las lneas de plano de las articulaciones y no a la calidad de la
amplitud voluntaria o intermedia del movimiento.
La articulacin que se va a examinar debe aislarse lo mejor

posible bloqueando con una mano el movimiento de la(s)
articulacin(es) que hay cerca de ella; la otra mano queda
libre, ya que con ella se comprobar la movilidad de la articulacin en cuestin.
Luego debe moverse pasivamente la articulacin en su
amplitud de movimiento, igual que se hace en la PMOP; a
partir de este punto la tcnica es diferente.
Debe proseguirse el movimiento de la articulacin hasta que,
con el pulgar o los dedos que se usen para palpar, se sienta
una resistencia en el ligamento tensado al final de la
amplitud del recorrido. Sin disminuir la presin, debe
entonces aplicarse una fuerza compresiva an ms firme.
Al final de la amplitud del movimiento, el movimiento
Con esta informacin, el terapeuta est en condiciones de

elegir una tcnica para corregir especficamente la prdida de
movimiento.
Para mayor comodidad al usar el texto, al principio y a lo
largo de cada seccin hemos incluido descripciones detalladas
de los mtodos de evaluacin del juego articular. Todas las
tcnicas se han descrito respecto a la extremidad derecha.
Para aplicarlas en la extremidad izquierda, se debe invertir la
postura, utilizarse la mano contraria para efectuar el contacto
con el paciente, etc.
Si el quiroprctico percibe claramente los objetivos biomecnicos que se quiere alcanzar, entonces no har falta que
memorice las tcnicas, ya que stas sern una progresin lgica
a partir de los resultados del examen de la articulacin.
Teniendo en cuenta que hay que desplazar sta en la direccin
en la que se haya perdido el movimiento, no podemos menos
que recordar la pregunta retrica hecha por Henry Gillet:
Dnde acaba el examen y dnde empieza el tratamiento?
(Conferencia dada a la Unin de Quiroprcticos Europeos,
Suiza, 1969).
En ltima instancia, una prctica diligente tambin da
destreza. Con destreza, una evaluacin manual de la articulacin que use los anlisis del juego articular y a la que siga una
aplicacin tcnica eficaz, se har de manera completa y rpida,
como hace falta en una sesin clnica prctica. De este modo, la
correccin de las articulaciones perifricas podr incorporarse
rutinariamente a los mtodos prcticos que ya se usen. Al quiroprctico le ser muy til como medio eficaz para mejorar la
salud neurobiomecnica del paciente.
GUA PARA CORREGIR LAS ARTICULACIONES PERIFRICAS

.
Trabajar metdicamente, especialmente al evaluar un conjunto de articulaciones.

Evaluar, corregir, volver a evaluar. Repetir esta secuencia si
es necesario.
Al seleccionar una tcnica, debe tenerse en cuenta el tamao
fsico del paciente y compararlo con el del quiroprctico.
Si hay evidencias de cronicidad o de cambios artrsicos, debe
considerarse la posibilidad de usar en primer lugar la inmovilizacin para luego elegir mtodos ms agresivos.
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Evaluacin del juego articular y mtodos correctores para las articulaciones perifricas
Hay que trabajar siempre en funcin de la tolerancia del

paciente.
La direccin de la presin debe seguir la lnea del plano de la
articulacin.
Parece conveniente corregir y tratar el problema de la articulacin proximal antes que el de la distal.
113
Si el problema de articulacin perifrica es crnico, hay que

considerar la posibilidad de usar soportes o mtodos de vendaje despus del tratamiento manual.
Si el problema de la articulacin perifrica es agudo, primero hay que aplicar la crioterapia para controlar la efusin;
despus se usarn las tcnicas manuales.
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Seccin
La extremidad superior
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II.8.1
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8.1
La articulacin esternoclavicular
Clavcula
Manubrio
del esternn
8.1.A
8.1.B
8.1.1
8.1.2
8.1.3
8.1.4
8.1.5
8.1.6
8.1.7
Evaluacin del juego articular de la articulacin esternoclavicular

en su deslizamiento mediolateral, lateromedial y anteroposterior
Evaluacin del juego articular de la articulacin esternoclavicular
en su deslizamiento superoinferior e inferosuperior
Tcnica de empuje superoinferior de la articulacin esternoclavicular
en posicin supina
Tcnica de empuje superoinferior de la articulacin esternoclavicular
con el paciente sentado
Tcnica de empuje inferosuperior de la articulacin esternoclavicular
en posicin supina
Tcnica de empuje mediolateral de la articulacin esternoclavicular
Tcnica de tirn unilateral o bilateral desde delante hacia atrs
de la articulacin esternoclavicular con el paciente sentado
Tcnica de movilizacin anteroposterior y con los brazos cruzados
para la articulacin esternoclavicular en posicin supina.
Tcnica de retroceso para la articulacin esternoclavicular
en posicin supina
117
II.8.1
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118
8.1.A Evaluacin del juego articular de la

articulacin esternoclavicular en su deslizamiento
mediolateral, lateromedial y anteroposterior
8.1.B Evaluacin del juego articular de la

articulacin esternoclavicular en su deslizamiento
superoinferior e inferosuperior
Procedimiento
El paciente debe colocarse en posicin supina y el quiroprctico
pondr la eminencia tenar proximal en el extremo anterior
medial de la clavcula. A veces, para detectar la presencia o
ausencia de juego articular, puede resultar conveniente abducir
el hombro hasta un ngulo de ms de 90, y mantenerlo en esta
posicin antes de examinar el juego articular de la articulacin
esternoclavicular.
Procedimiento
El paciente debe colocarse en posicin supina para que el quiroprctico ponga el taln de la mano (ver el Glosario, pg.
?) en el extremo anteromedial de la clavcula.
a) Deslizamiento mediolateral
En primer lugar, el quiroprctico debe presionar con la mano
hacia abajo en direccin anteroposterior, para comprimir la caja
torcica del paciente; luego tiene que ejercer una presin corta y
firme sobre el juego articular desde la parte medial hacia la lateral.
Si el juego articular es normal, el quiroprctico notar elasticidad.
b) Deslizamiento lateromedial
El quiroprctico debe invertir la posicin de la mano y,
presionar otra vez primero hacia abajo para comprimir la caja
torcica del paciente; luego ejercer una presin corta y firme
desde la parte lateral hacia la medial. Tambin aqu, si el juego
articular es normal deber sentir elasticidad.
a) Deslizamiento superoinferior
El quiroprctico se pone detrs de la cabecera de la mesa o
camilla teraputica mirando en direccin caudal. La mano
derecha se usa para efectuar la presin en el punto de contacto,
mientras que la izquierda puede usarse para estabilizar el otro
hombro, para lo que se pondr en el extremo distal de la clavcula opuesta.
Primero debe presionarse la clavcula del paciente hacia
abajo y de delante a atrs para comprimir la caja torcica; luego,
hay que ejercer una presin firme y corta de arriba a abajo hasta llegar al juego articular. Si ste es normal, el quiroprctico
tendr una sensacin de elasticidad.
c) Deslizamiento anteroposterior
Se debe ejercer una presin de delante hacia atrs mientras se
comprime la caja torcica. Luego debe hacerse otra presin para
llevar a la articulacin hasta su juego articular. Si ste es normal,
deber notarse una sensacin de elasticidad.
b) Deslizamiento de abajo hacia arriba

El quiroprctico debe situarse en el mismo lado de la articulacin que se est tratando, pegado al paciente y de modo que los
dedos de la mano de contacto apunten hacia la cabeza. Tambin
en este caso hay que presionar la clavcula del paciente hacia
abajo y desde delante hacia atrs para evitar lo mximo posible
que la caja torcica se mueva. Despus hay que aplicar una
presin de abajo hacia arriba hasta llegar al juego articular. Si
ste es normal, se sentir una sensacin elstica al final del
desplazamiento.
Fig. 8.1.A
Fig. 8.1.B
Evaluacin del juego articular de la articulacin esternoclavicular en

su deslizamiento mediolateral y anteroposterior
Evaluacin del juego articular de la articulacin esternoclavicular en

su deslizamiento superoinferior e inferosuperior
II.8.1
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119
8.1.1 Tcnica de empuje superoinferior de la

articulacin esternoclavicular en posicin supina
8.1.2 Tcnica de empuje superoinferior de la

articulacin esternoclavicular con el paciente sentado
Aplicacin
Prdida de deslizamiento del juego articular de arriba a abajo de
la clavcula sobre el esternn.
Aplicacin
Prdida de deslizamiento superoinferior del juego articular de la
clavcula sobre el esternn.

El paciente se pone en posicin supina con el brazo del lado
afectado totalmente extendido y el hombro hiperabducido.

El paciente debe sentarse en una silla con respaldo, con el
hombro del lado afectado abducido y el codo en flexin. Tambin debe flexionar la cabeza ligeramente hacia delante.

El quiroprctico debe estar de pie detrs de la cabecera de la
mesa o camilla teraputica, mirando caudalmente y algo desplazado hacia el flanco de la articulacin afectada.
Contacto
a) La mano izquierda se pone en la parte superior del extremo
medial de la clavcula, utilizando el pisiforme o la eminencia
tenar proximal como punto de contacto.
b) La mano derecha sujeta el antebrazo del paciente en un
punto prximo a la mueca.
Procedimiento
La tensin de precarga de la articulacin se consigue estirando con
la mano derecha el brazo derecho del paciente a lo largo de un eje
vertical, al mismo tiempo que con la mano izquierda se presiona
ligeramente la clavcula. Manteniendo la tensin, con la mano
izquierda se aplica un impulso de arriba a abajo sobre la clavcula.
Posicin del quiroprctico

El quiroprctico tiene que estar de pie detrs del paciente, desplazado hacia el lado afectado del paciente de modo que su hombro
izquierdo quede sobre el lugar de contacto de la clavcula.
Contacto
a) La mano izquierda se pone en el hombro del paciente de
modo que el hueso pisiforme quede sobre el extremo medial
de la clavcula derecha, con los dedos apuntando abajo. Si
el contacto directo del pisiforme fuera incmodo para el
paciente, se puede amortiguar el contacto usando una
pequea almohadilla o una toalla de manos doblada.
b) La mano derecha, con la palma hacia arriba, se apoya en la
parte inferior del hmero distal del paciente para sujetar el
hombro abducido.
Procedimiento
La tensin de precarga de la articulacin se consigue presionando la clavcula hacia abajo con la mano izquierda y, simultneamente, elevando el hombro del paciente con la derecha. Sin
aflojar la tensin, debe aplicarse un impulso de arriba a abajo,
pero con intensidad mnima.
Fig. 8.1.1
Fig. 8.1.2
El brazo del paciente se estira a lo largo de un eje vertical, y se ejerce

una presin firme sobre la clavcula antes de aplicar un impulso
Se eleva el brazo del paciente al mismo tiempo que se aplica una

presin hacia abajo sobre la clavcula
II.8.1
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120
8.1.3 Tcnica de empuje inferosuperior de la

articulacin esternoclavicular en posicin supina
8.1.4 Tcnica de empuje mediolateral de la

articulacin esternoclavicular con el paciente sentado
Aplicacin
Prdida de deslizamiento inferosuperior del juego articular de la
Aplicacin
Prdida de deslizamiento mediolateral del juego articular de la

El paciente debe ponerse en posicin supina con el hombro del
lado afectado flexionado.

El paciente debe sentarse en una silla con respaldo, con el brazo
del lado afectado abducido y el codo en flexin.

El quiroprctico debe estar de pie en el lado contrario al de
la articulacin afectada y mirando al paciente; adems, debe
flexionar el tronco hacia delante de modo que su hombro
derecho quede casi sobre la articulacin esternoclavicular del
paciente.

El quiroprctico tiene que estar de pie justo detrs del paciente.
Contacto
a) La mano izquierda sujeta el antebrazo del paciente justo al
lado de la mueca.
b) La mano derecha se debe poner en la parte anterior del
extremo medial de la clavcula; el punto de contacto de esta
mano ser el pisiforme y debe formarse un arco bajo (ver
el Glosario, pg. 307). Si el contacto es incmodo para el
paciente, se puede usar una pequea almohadilla para amortiguar y suavizar la presin.
Procedimiento
La tensin articular de precarga de la articulacin se consigue
estirando el brazo derecho del paciente hasta que la cintura
escapular empiece a elevarse de la camilla teraputica. Al mismo
tiempo, con la mano derecha se debe ejercer una suave presin
en el lugar de contacto en la clavcula. Sin aflojar la tensin, debe
aplicarse un impulso con un vector inferosuperior.
Contacto
a) El brazo izquierdo debe rodear por la izquierda y por
delante el cuello del paciente hasta que el tenar de la mano
toque el extremo medial de la clavcula derecha. Los dedos
deben apuntar oblicuamente hacia abajo.
b) El brazo derecho debe pasar por detrs del paciente para
sujetar su brazo por debajo del extremo distal del hmero y
as poder abducir y extender el hombro.
Procedimiento
La articulacin se estabiliza presionando ligeramente la espalda
del paciente contra la silla con la mano izquierda y extendiendo
un poco el hombro derecho del paciente con la mano derecha.
La tensin de precarga de la articulacin se consigue elevando
an ms el brazo derecho del paciente; luego, manteniendo la
tensin, se debe aplicar con el brazo izquierdo un impulso desde
la parte medial a la lateral.
Fig. 8.1.3
Fig. 8.1.4
Antes de efectuar el impulso, debe estirarse el brazo derecho del

paciente hasta que la cintura escapular se eleve de la camilla teraputica
La tensin articular se consigue presionando suavemente al

paciente contra la silla y abduciendo y extendiendo el hombro
derecho
II.8.1
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8.1.5 Tcnica de tirn unilateral o bilateral

desde delante hacia atrs de la articulacin
esternoclavicular con el paciente sentado
Aplicacin
Prdida de deslizamiento anteroposterior del juego articular de
la clavcula sobre el esternn.
El paciente debe estar sentado en una silla sin respaldo.
El quiroprctico tiene que estar detrs del paciente y, dependiendo de la diferencia de tamao de ambos, podr estar de pie
o sentado. El quiroprctico tiene que estabilizar al paciente
presionando su propio pecho contra las escpulas del paciente.
Contacto
El quiroprctico debe rodear los hombros del paciente con
ambos brazos. Las dos muecas deben estar estiradas y las bases
anteriores de los metacarpianos puestas sobre sendas articulaciones esternoclaviculares. Los dedos pueden estar entrelazados.
Procedimiento
La tensin de precarga articular se consigue tirando suavemente
con los brazos hacia los lados. Luego, sin aflojar la tensin, hay
que efectuar un empuje de delante a atrs al mismo tiempo que
el paciente espira.
Si la prdida de deslizamiento del juego articular es bilateral,
entonces el impulso ha de aplicarse por igual con ambos brazos.
En cambio, si la prdida de deslizamiento del juego articular es
unilateral, el tirn ser tambin unilateral y el brazo inactivo
har de estabilizador.
Fig. 8.1.5(a)
Las dos muecas del quiroprctico deben estar extendidas para
ayudar a que el contacto con el esternn sea firme
Punto de contacto
Fig. 8.1.5(b)
El punto de contacto es la parte distal anterior del radio
II.8.1
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8.1.6 Tcnica de movilizacin anteroposterior

con los brazos cruzados para la articulacin
esternoclavicular en posicin supina
Aplicacin
La tcnica se puede usar tanto para la rigidez articular general
como para la prdida de deslizamiento del juego articular, de
delante a atrs o de la parte medial a la lateral, de la clavcula
sobre el esternn.
El paciente debe estar en posicin supina con una toalla de
manos enrollada o una pequea almohadilla redonda puesta
longitudinalmente entre las escpulas. Los brazos estarn estirados y pegados al cuerpo durante todo el proceso.
El quiroprctico debe estar de pie, a un lado cualquiera del
paciente y mirando hacia su cabeza.
Contacto
El quiroprctico debe cruzar los brazos y colocar la eminencia
tenar proximal en el medio de las clavculas.
Procedimiento
Segn haga falta, la movilizacin puede aplicarse unilateral o
bilateralmente. Utilizando la toalla de manos o la almohadilla
puesta entre las escpulas como punto de apoyo, debe aplicarse
una presin que estire hacia abajo. La presin se aplicar con
ambos brazos cuando se tengan que movilizar las dos clavculas.
Si la aplicacin es unilateral, el brazo inactivo har de estabilizador de su clavcula respectiva, mientras con el otro brazo se
aplica el impulso. La presin se repetir tantas veces como sea
necesario.
Fig. 8.1.6(a)
Los puntos de contacto estn en el centro del borde anterior de las
clavculas; se debe aplicar presiones de estiramiento rtmicas
Fig. 8.1.6(b)
Entre las escpulas se coloca una toalla enrollada o una almohadilla para que haga de punto de apoyo
II.8.1
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8.1.7 Tcnica de retroceso para la articulacin

esternoclavicular en posicin supina
Aplicacin
Prdida de deslizamiento del juego articular de delante a atrs,
de arriba a abajo, de abajo a arriba, de la parte lateral a la medial
o de la medial a la lateral, de la clavcula sobre el esternn.
El paciente debe estar en posicin supina con los brazos
pegados al cuerpo.
a) En el lado contrario al de la articulacin afectada y de cara
al paciente cuando haya una prdida de deslizamiento del
juego articular mediolateral o anteroposterior.
b) En la cabecera de la camilla teraputica, mirando al otro
extremo de la misma y algo desplazado hacia el lado de la
articulacin afectada cuando haya una prdida de deslizamiento del juego articular superoinferior o lateromedial.
Contacto
a) La mano izquierda debe ponerse sobre la parte posterior de
la mueca derecha, usando un arco grande o pequeo (ver el
Glosario, pg. 307).
b) La mano derecha se pone sobre el extremo medial de la
clavcula, usando el hueso pisiforme como punto de contacto.
Fig. 8.1.7(a)
Aplicacin de una tcnica de retroceso en la que el quiroprctico
se pone en el lado contrario al de la articulacin afectada
Procedimiento
Debe aplicarse un empuje de retroceso (ver el Captulo 2) muy
rpido pero poco profundo del pectoral/trceps/ancneo. Si la
camilla teraputica est equipada con un mecanismo de cada de
la seccin torcica, puede usarse en esta tcnica.
Fig. 8.1.7(b)
Aplicacin de una tcnica de retroceso en la que el quiroprctico
se pone en la cabecera de la camilla teraputica
II.8.2
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8.2
Articulacin acromioclavicular
Tuberosidad
acromion
Clavcula
Cavidad glenoidea
Apfisis
coracoides
Tuberosidad
mayor
Escpula
Labrum
glenoidale
Tuberosidad menor
Hmero
8.2.A
8.2.B
8.2.1
8.2.2
8.2.3
8.2.4
8.2.5
8.2.6
8.2.7
8.2.8
8.2.9
Evaluacin del juego articular deslizamiento superoinferior

y anteroposterior de la articulacin acromioclavicular
Evaluacin del juego articular deslizamiento superoinferior
de la articulacin acromioclavicular en posicin alternativa
Tcnica de empuje anteroposterior de la articulacin
acromioclavicular en posicin supina
Tcnica de empuje superoinferior de la articulacin
acromioclavicular con el paciente sentado Mtodo I
Tcnica de empuje superoinferior de la articulacin
acromioclavicular con el paciente sentado Mtodo II
Tcnica de cada corporal superoinferior de la articulacin
acromioclavicular en posicin supina y con el hombro hiperabducido
Tcnica de empuje superoinferior y posteroanterior
de la articulacin acromioclavicular con el paciente sentado
Tcnica de movilizacin en circunduccin de la articulacin
acromioclavicular en posicin supina
Tcnica de tirn superoinferior de la articulacin acromioclavicular
en posicin supina Mtodo I
Tcnica de tirn superoinferior de la articulacin acromioclavicular
en posicin supina Mtodo II
Tcnica de tirn superoinferior y anteroposterior de la articulacin
acromioclavicular en posicin prona
124
II.8.2
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8.2.A Evaluacin del juego articular deslizamiento

superoinferior y anteroposterior de la articulacin
acromioclavicular
8.2.B Evaluacin del juego articular deslizamiento

superoinferior de la articulacin acromioclavicular
en posicin alternativa
Procedimiento
El paciente debe estar en posicin supina, y el quiroprctico de
pie a la cabecera de la camilla teraputica. El taln (ver el
Glosario, en pg. 307) de la mano izquierda se pone en el borde
anterior superior del extremo distal de la clavcula, mientras que
la mano derecha estabiliza la parte superior del brazo sujetndolo a la altura de la regin inferior del bceps y abducindolo y
extendindolo un poco.
Procedimiento
Una posicin alternativa para examinar la prdida de deslizamiento superoinferior del juego articular consiste en que el
paciente se siente y el quiroprctico se ponga detrs de l. El
taln (ver el Glosario, pg. 307) de la mano izquierda debe
ponerse sobre el borde anterior superior del extremo distal de la
clavcula (en lugar de la eminencia tenar proximal tambin
puede usarse el pulgar), mientras que la mano derecha sujeta la
parte superior del brazo ipsolateral, cerca del codo, y abduce y
extiende el hombro. Mientras se levanta la parte superior del
brazo y el hombro est extendido, con la mano izquierda o con
el pulgar el quiroprctico debe presionar hacia abajo la articulacin acromioclavicular para llevarla hasta el juego articular. El
extremo acromial de la clavcula tiene una pequea superficie
oval y lisa situada oblicuamente hacia abajo (Gray, 1959). Por
ello, para conseguir la movilidad del juego articular, la presin
que se ejerce hacia abajo con la mano izquierda debe efectuarse
desde la parte lateral hacia la medial y con un ngulo oblicuo
apropiado. Puede que sea necesario repetir este movimiento
bastantes veces hasta poder evaluar bien si el juego articular de
la articulacin acromioclavicular es correcto o si se ha perdido.
a) Deslizamiento de arriba a abajo

Respetando la lnea del plano oblicuo de la articulacin, se debe
ejercer una presin de arriba a abajo y desde la parte lateral hacia
la medial para llevar la articulacin hasta su juego articular. Si
ste es normal se sentir elasticidad al final del desplazamiento
articular.
b) Deslizamiento de delante a atrs
El paciente debe estar en una posicin similar a la de (1); con
la mano izquierda, el quiroprctico presiona la articulacin de
delante a atrs para llevarla al juego articular.
Punto de contacto
Fig. 8.2.B
Una posicin alternativa para examinar la prdida de deslizamiento
superoinferior del juego articular de la articulacin acromioclavicular
consiste en que el paciente se siente
Fig. 8.2.A
Evaluacin del juego articular de la articulacin acromioclavicular. El
paciente est en posicin supina
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8.2.1 Tcnica de empuje anteroposterior de

la articulacin acromioclavicular en posicin supina
Aplicacin
Prdida del deslizamiento anteroposterior del juego articular de
la clavcula sobre el acromion.
El paciente debe ponerse en posicin supina con el brazo del
lado afectado abducido.
El quiroprctico debe estar de pie en el lado de la articulacin
afectada, mirando hacia la cabeza del paciente y con el tronco
flexionado hacia delante y ligeramente ladeado de modo que su
hombro quede directamente sobre el punto de contacto.
Contacto
a) Con su mano izquierda, el quiroprctico coge el codo
derecho del paciente para sujetar el brazo abducido.
b) La mano derecha se pone sobre el extremo distal de la clavcula, usando como lugar de contacto el hueso pisiforme.
Fig. 8.2.1(a)
El tronco del quiroprctico debe estar ligeramente ladeado de
modo que su hombro quede directamente sobre el punto de
contacto
Procedimiento
Para corregir este tipo de rigideces de la articulacin con esta
forma de contacto se pueden usar distintos mtodos:
Tcnica de cada (ver el Captulo 2)
Tcnica de cada corporal (ver el Captulo 2)
Tcnica de movilizacin con estiramiento lento (ver el
Captulo 2)
Tcnica de retroceso (ver el Captulo 2)
Otra alternativa es usar con la mano derecha un Activador o
instrumento percutor ajustable de resorte en vez de presionar
directamente con el pisiforme.
Fig. 8.2.1(b)
Como alternativa, el quiroprctico puede ponerse de pie en el lado
contrario al de la articulacin afectada, y usar una seccin de cada
de la camilla teraputica y una tcnica de empuje muy rpido de
retroceso
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127
8.2.2 Tcnica de empuje superoinferior de

la articulacin acromioclavicular con el paciente
sentado Mtodo I
8.2.3 Tcnica de empuje superoinferior de

la articulacin acromioclavicular con el paciente
sentado Mtodo II
Aplicacin
Prdida del deslizamiento de arriba a abajo del juego articular
de la clavcula sobre el acromion.
Aplicacin

El paciente debe estar sentado en un asiento sin respaldo, con el
hombro del lado afectado abducido y rotado hacia el interior de
modo que el antebrazo cuelgue hacia abajo.

El paciente debe sentarse con el tronco erguido y con el brazo
del lado afectado abducido y rotado hacia el exterior; el codo de
este mismo brazo tiene que estar flexionado y la mano detrs de
la cabeza.

El quiroprctico debe arrodillarse junto al paciente, en el lado
de la articulacin afectada y con el brazo del paciente apoyado
sobre su hombro derecho. De este modo, la cabeza del quiroprctico estar convenientemente situada detrs de la parte
superior del tronco del paciente.
Contacto
Ambas manos del quiroprctico deben estar entrelazadas de
modo que los dedos corazones toquen la clavcula.
a) La mano izquierda debe estar sobre el extremo distal de la
clavcula desde la parte posterior del paciente.
b) La mano derecha tambin tiene que estar sobre el extremo
distal de la clavcula, pero en este caso el brazo del quiroprctico quedar por delante del paciente.
Procedimiento
La tensin de precarga articular se consigue tirando de ambos
brazos hacia abajo. Luego, sin aflojar la tensin, tiene que aplicarse un impulso hacia abajo, rpido pero de profundidad
mnima.
Nota
Cuando se use esta tcnica, el quiroprctico tiene que estar
seguro de que la articulacin haya alcanzado la tensin de
precarga antes de dar el impulso, ya que en esta postura del
paciente la cintura escapular est sujeta por la articulacin
glenohumeral.

El quiroprctico debe estar de pie, detrs del paciente y algo
desplazado hacia el lado de la articulacin afectada.
Contacto
a) La mano izquierda se pone de modo que la carga lateral
de la segunda articulacin metacarpofalngica quede situada
sobre el extremo distal de la clavcula; los dedos de esta
mano debern estar por delante del brazo del paciente y
apuntar hacia abajo, a excepcin del pulgar que tambin
apuntar hacia abajo pero deber estar por detrs del brazo.
As se conseguir estabilizar la escpula.
b) La mano derecha se pone bajo el extremo distal del hmero.
Procedimiento
La tensin de precarga articular se consigue sujetando la clavcula hacia abajo con la mano izquierda y, simultneamente,
abduciendo el hombro del paciente con la derecha. Manteniendo la tensin, se da el impulso presionando hacia abajo
con el brazo izquierdo. La tcnica de cada corporal (ver
Captulo 2) se efecta manteniendo rgidos la mueca, el codo y
el hombro del brazo de contacto.
Fig. 8.2.2
Fig. 8.2.3
Para conseguir que quiroprctico y paciente estn a la altura

adecuada puede hacer falta que el primero se arrodille sobre una
almohada o que el segundo se siente en una silla de altura regulable
Para alcanzar la tensin articular de precarga debe mantenerse el

contacto sobre la clavcula hacia abajo, mientras se abduce ms el
brazo
II.8.2
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128
8.2.4 Tcnica de cada corporal superoinferior de

y con el hombro hiperabducido
8.2.5 Tcnica de empuje superoinferior

y posteroinferior de la articulacin acromioclavicular
Aplicacin
Prdida de deslizamiento de arriba hacia abajo del juego articular
Aplicacin
Prdida de deslizamiento del juego articular de arriba a abajo y
de atrs a delante de la clavcula sobre el acromio.

El paciente debe estar en posicin supina con el brazo del lado
afectado hiperabducido.

El paciente debe estar sentado, en una silla con o sin respaldo,
con el hombro del lado afectado abducido, rotado hacia el interior y ligeramente extendido. El codo debe estar flexionado
unos 90-100. La mano del paciente debe caer justo detrs del
tronco y su cabeza tiene que estar inclinada hacia el lado
contrario al del brazo de contacto.

El quiroprctico tiene que estar de pie a la cabecera de la camilla
teraputica, algo desplazado hacia el lado de la articulacin afectada y mirando hacia el extremo inferior de la camilla teraputica.
Contacto
a) El tenar de la mano izquierda se coloca sobre el extremo distal
de la clavcula y la mueca se mantiene extendida; el codo
izquierdo debe mantenerse rgido y ligeramente flexionado.
b) La mano derecha sostiene el antebrazo derecho del paciente
cogindolo por el centro desde la parte lateral, y mantiene el
brazo hiperabducido.
Procedimiento
Para conseguir la tensin de precarga articular, debe estirarse el
brazo derecho del paciente hacia la cabeza; as se estabilizar
tambin la cintura escapular. Con el brazo izquierdo rgido, el
quiroprctico debe inclinarse hacia el punto de contacto. El
impulso se da utilizando una tcnica suave de cada corporal
(ver el Captulo 2) y aplicando una presin unilateral a lo largo
del brazo izquierdo.
Contacto
a) Manteniendo el codo levantado, debe colocarse la zona
interdigital palmar entre el primero y segundos dedo de la
mano izquierda sobre el extremo distal de la clavcula; el
pulgar debe quedar detrs del hombro del paciente y los
dems dedos delante del mismo, todos apuntando hacia
abajo.
b) Con los dedos de la mano derecha se debe coger el brazo del
paciente, rodeando la parte lateral del antebrazo, para estabilizarlo y ayudar a presionar hacia abajo la cintura escapular.
Procedimiento
La tensin articular de precarga se consigue presionando hacia
abajo la cintura escapular con ambas manos; luego se tiene que
dar un impulso, muy rpido y de poca amplitud, hacia abajo y
hacia delante.
Fig. 8.2.4
Se tiene que aplicar una tcnica de cada corporal mientras se
mantiene la traccin del brazo hiperabducido
Fig. 8.2.5
Antes de aplicar una presin oblicua hacia abajo, se presiona hacia
abajo la cintura escapular para conseguir la tensin de precarga
articular
II.8.2
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8.2.6 Tcnica de movilizacin en circunduccin de

Aplicacin
Movilizacin general de la articulacin acromioclavicular.
El paciente debe colocarse en posicin supina con el hombro del
lado afectado flexionado y abducido. El codo de ese brazo debe
estar extendido.
El quiroprctico tiene que estar de pie junto al paciente, en el
lado de la articulacin afectada y mirando hacia la cabeza del
mismo. Su rodilla derecha debe estar flexionada y puesta junto
a la axila del paciente de modo que la zona posterior de la parte
superior del brazo de ste pueda descansar sobre la parte anteroinferior del muslo del quiroprctico.
Procedimiento
El quiroprctico debe mover circularmente la cintura escapular
del paciente realizando un crculo lo ms amplio posible, en
funcin de la tolerancia del mismo. El punto de contacto de la
mano derecha debe mantenerse muy cerca de la axila del paciente
durante toda la movilizacin; para ello, el quiroprctico deber
ponerse de puntillas, encorvarse y luego extender la cadera, con
lo que conseguir estabilizar la articulacin glenohumeral del
paciente. La maniobra se repetir tantas veces como haga falta.
Nota
Esta tcnica no limita el movimiento a la articulacin acromioclavicular, sino que puede considerarse un mtodo de movilizacin de todas las articulaciones de la cintura escapular.
Contacto
a) La mano izquierda sujeta la parte superior del brazo del
paciente con los dedos situados alrededor de la parte posterior de la zona del trceps. Entonces el quiroprctico debe
hacer una traccin elevando la cintura escapular y apretando
la parte superior del brazo del paciente contra su muslo.
b) La mano derecha se pone sobre el extremo distal de la clavcula, con los dedos flexionados para coger con firmeza la
parte superior del hombro. Se recomienda poner una toalla
debajo de la mano para suavizar el contacto. La traccin y la
elevacin de la cintura escapular que se hacen con la mano
izquierda dejan ms expuesta la clavcula, de modo que con
la mano derecha se conseguir un contacto ms slido y
accesible.
Fig. 8.2.6
El quiroprctico debe poner la rodilla detrs de la parte superior del hmero. Hay que mantener el
contacto con la rodilla durante toda la movilizacin
II.8.2
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8.2.7 Tcnica de tirn superoinferior

de la articulacin acromioclavicular en posicin
supina Mtodo I
Aplicacin
Prdida de deslizamiento de arriba a abajo del juego articular de
la clavcula sobre el acromion.
El paciente debe estar en posicin supina con el brazo del lado
afectado levantado unos 45.
El quiroprctico estar de pie sobre el lado ipsolateral y mirando hacia la cabeza del paciente.
Contacto
a) La mano izquierda coge por detrs la parte superior del
hmero. Hay que sostener el antebrazo del paciente elevado
apoyando el codo en el costado del quiroprctico.
b) Debe colocarse una toalla sobre la clavcula afectada para
suavizar el contacto. La mano derecha se pone sobre la
toalla y todos los dedos deben sujetar el extremo distal de
la clavcula. Para facilitar esta sujecin, con su brazo izquierdo, el quiroprctico, debe levantar un poco la cintura
escapular del paciente, ya que as habr ms espacio entre
la clavcula y la primera costilla, lo que permitir que el
contacto sea ms firme y seguro.
Fig. 8.2.7(a)
Fase I: se levanta el brazo y la cintura escapular del paciente (en la
imagen no se ha usado la toalla)
Procedimiento
Mientras con la mano derecha se mantiene un contacto firme,
debe extenderse hacia abajo con una traccin el brazo derecho
del paciente. As se conseguir la tensin de precarga articular y
tambin que la escpula se pegue a la camilla teraputica, con lo
que se estabilizar la cintura escapular. A continuacin debe
darse un impulso de arriba hacia abajo con la mano derecha
mientras la izquierda hace de estabilizador.
Fig. 8.2.7(b)
Fase II: se tira del brazo del paciente hacia abajo para estabilizar la
escpula y para conseguir la tensin de precarga articular
II.8.2
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8.2.8 Tcnica de tirn superoinferior de

Aplicacin
El paciente debe estar en posicin supina con el hombro abducido 60 o 70.
afectada y mirando hacia la cabeza del paciente.
Contacto
a) La mano izquierda se pone alrededor de la parte superior
lateral del brazo para sujetarlo a la altura del trceps;
adems, el quiroprctico debe sujetar firmemente la parte
inferior del brazo del paciente entre su codo y sus costillas.
b) La mano derecha se coloca sobre el extremo distal de la
clavcula y los dedos deben coger la parte superior de la
misma.
Procedimiento
La tensin de precarga articular se consigue tirando de los dos
puntos de contacto hacia abajo. Sin aflojar la tensin, debe darse
un fuerte impulso en direccin a la cabeza del paciente; el
empuje debe ser fuerte porque en esta tcnica la escpula no est
bien estabilizada y la cintura escapular absorbe buena parte de
la presin.
Fig. 8.2.8
El contacto sobre la clavcula se hace cogiendo con los dedos el borde superior de la misma
131
II.8.2
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132
8.2.9 Tcnica de tirn superoinferior y

anteroposterior de la articulacin acromioclavicular
en posicin prona
Aplicacin
Prdida de deslizamiento de arriba hacia abajo y de delante
hacia atrs del juego articular de la clavcula sobre el acromion.
El paciente debe estar en posicin prona con el hombro del lado
afectado abducido unos 45 y el codo flexionado unos 90.
afectada y mirando oblicuamente hacia la cabeza del paciente.
Adems, tiene que sujetar el codo del paciente entre las rodillas.
Contacto
a) La mano derecha toca el borde superior de la clavcula, justo
al lado de la articulacin; el punto de contacto de esta mano
debe ser la articulacin de la segunda y la tercera falanges del
dedo corazn. Debe apretarse tambin los otros dedos para
ayudar a que el contacto sea el adecuado.
b) La mano izquierda debe ponerse sobre la derecha para que
sirva de apoyo. El antebrazo izquierdo debe colocarse sobre
la escpula para estabilizarla.
Fig. 8.2.9(a)
El codo del paciente se sujeta entre las rodillas del quiroprctico
Procedimiento
Con el tronco flexionado hacia delante para mantener la presin sobre la escpula, el quiroprctico empuja la clavcula del
paciente hacia abajo para conseguir la tensin de precarga articular. Luego, sin reducir la tensin, tiene que dar un impulso
hacia delante en direccin superoinferior oblicua.
BIBLIOGRAFA
Gray, H. (1959) Anatomy of the Human Body. 27 ed.
Filadelfia, Lea and Febiger.
Fig. 8.2.9(b)
Detalle del contacto. El antebrazo izquierdo se usa para estabilizar
la escpula del paciente
II.8.3
25/1/05
14:05
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8.3
La articulacin glenohumeral
Apfisis
coracoides
Acromion
Tuberosidad
mayor
Cuello de la escpula
Cuello
anatmico
Cavidad glenoidea
Tuberosidad
menor
Escpula
Hmero
Tcnicas anteroposteriores para la articulacin glenohumeral

8.3.A Evaluacin del juego articular del deslizamiento anteroposterior del hmero en la cavidad glenoidea
8.3.1 Tcnica de tirn con flexin para la articulacin glenohumeral, sentado
8.3.2 Tcnica de empuje anteroposterior con flexin para la articulacin glenohumeral en posicin supina
8.3.3 Tcnica de tirn anteroposterior con abduccin y rotacin externa para la articulacin glenohumeral en posicin prona
8.3.4 Tcnica de retroceso anteroposterior de la articulacin glenohumeral en posicin supina
8.3.5 Tcnica de empuje anteroposterior con abduccin y rotacin para la articulacin glenohumeral en posicin supina
Tcnicas superoinferiores para la articulacin glenohumeral
8.3.B Evaluacin del juego articular del deslizamiento superoinferior del hmero en la cavidad glenoidea
8.3.6 Tcnica superoinferior con abduccin para la articulacin glenohumeral en posicin supina
8.3.7 Tcnica de tirn superoinferior con abduccin para la articulacin glenohumeral con el paciente de lado
8.3.8 Tcnica de movilizacin superoinferior con abduccin para la articulacin glenohumeral con el paciente sentado
8.3.9 Tcnica de tirn superoinferior con abduccin para la articulacin glenohumeral en posicin prona
8.3.10 Tcnica de movilizacin superoinferior con abduccin para la articulacin glenohumeral en posicin prona
Tcnicas inferosuperiores para la articulacin glenohumeral
8.3.C Evaluacin del deslizamiento inferosuperior del juego articular del hmero en la cavidad glenoidea
8.3.11 Tcnica de tirn inferosuperior para la articulacin glenohumeral con el paciente sentado
8.3.12 Tcnica de tirn inferosuperior con flexin y rotacin interna para la articulacin glenohumeral con el paciente sentado
8.3.13 Tcnica de tirn inferosuperior con flexin y rotacin externa para la articulacin glenohumeral con el paciente sentado
8.3.14 Tcnica de tirn inferosuperior con abduccin y rotacin externa para la articulacin glenohumeral en posicin prona
Tcnicas mediolaterales para la articulacin glenohumeral
8.3.D Evaluacin del deslizamiento mediolateral del juego articular del hmero en la cavidad glenoidea
8.3.15 Tcnica de movilizacin mediolateral para la articulacin glenohumeral en posicin supina
Tcnica de movilizacin en circunduccin para la articulacin glenohumeral
8.3.16 Tcnica de movilizacin en circunduccin con traccin y abduccin en posiciones supina o prona
Tcnica de movilizacin con abduccin para la articulacin glenohumeral
8.3.17 Tcnica de movilizacin en abduccin con rotacin externa o interna para la articulacin glenohumeral en posicin
supina
133
II.8.3
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134
Tcnicas anteroposteriores para

Estabilizacin
8.3.A Evaluacin del juego articular

del deslizamiento anteroposterior del hmero
en la cavidad glenoidea
MD
Procedimiento
Mtodo I
El paciente debe estar sentado con el brazo del lado afectado
relajado y colgando hacia abajo. La eminencia tenar proximal de
la mano derecha (MD) del quiroprctico toca la parte anterior
de la cabeza del hmero y presiona firmemente de delante a
atrs hasta llegar al juego articular. La mano izquierda, que
estar en la espalda del paciente, estabiliza la escpula de ste.
Fig. 8.3.AI
Deslizamiento de delante a atrs del hmero en la cavidad
glenoidea Mtodo I
Mtodo II
Esta misma prueba puede hacerse con el paciente en posicin
supina; en este caso, el hombro del lado afectado deber abducirse y el brazo se estabilizar apoyando el codo en la cresta de
la pelvis del quiroprctico. La prueba debe llevarse a cabo segn
el procedimiento del mtodo I y aadiendo una rotacin externa o una interna.
Fig. 8.3.AII
Deslizamiento anteroposterior del hmero en la cavidad glenoidea
Mtodo II
Mtodo III
En la tercera opcin el paciente debe estar estirado en posicin
supina; el quiroprctico estabilizar la escpula del lado afectado
con la mano izquierda (MI), que estar situada en la espalda
del paciente, mientras que con la mano derecha presionar de
delante hacia atrs la parte anterior de la cabeza del hmero. En
esta prueba tambin se puede aadir alguna rotacin externa o
interna.
Estabilizacin PA (posteroanterior)
MI
Estabilizacin
MD
Fig. 8.3.AIII
Deslizamiento de delante a atrs del hmero en la cavidad
glenoidea Mtodo III
II.8.3
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135
8.3.1 Tcnica de tirn anteroposterior con flexin

para la articulacin glenohumeral con el paciente
sentado
Aplicacin
Prdida del juego articular del deslizamiento de delante a atrs
de la cabeza del hmero en la cavidad glenoidea.
El paciente debe estar sentado con el brazo afectado flexionado
unos 90; el codo tiene que estar doblado.
El quiroprctico tiene que estar de pie detrs del paciente, algo
desplazado hacia el lado de la articulacin afectada; su esternn
debe apoyarse contra la escpula del paciente.
Contacto
a) La mano izquierda se pone alrededor del extremo distal del
codo, pasando el brazo alrededor del lado izquierdo del
cuello del paciente.
b) La mano derecha refuerza la izquierda y debe cogerla
situndose bajo el extremo distal del olcranon.
Fig. 8.3.1(a)
Imagen 1: el quiroprctico estabiliza la escpula del paciente
presionando contra ella su esternn
Procedimiento
La tensin articular de precarga se consigue tirando del codo de
delante a atrs; el codo lo estabiliza el esternn del quiroprctico, sin aflojar la tensin. El impulso se da con rapidez de
delante a atrs. Basta un tirn de intensidad mnima.
Al realizar esta tcnica, el quiroprctico debe tener cuidado
de que la mano del paciente no le golpee la cara.
Fig. 8.3.1(b)
Imagen 2: si se ha logrado una correcta tensin articular de
precarga, har falta una intensidad mnima de empuje
II.8.3
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8.3.2 Tcnica de empuje anteroposterior

con flexin para la articulacin glenohumeral
en posicin supina
Aplicacin
Prdida de deslizamiento de delante hacia atrs del juego articular del hmero en la cavidad glenoidea con la articulacin flexionada.
El paciente debe estar en posicin supina con el codo del lado
afectado completamente flexionado y el hmero levantado en
posicin vertical.
El quiroprctico tiene que estar de pie en el lado de la articulacin afectada, junto al hombro del paciente y mirando hacia la
cabeza de ste. El tronco debe estar flexionado hacia delante
sobre el punto de contacto y el codo derecho del paciente se
mantiene pegado al costado.
Contacto
a) Con la mano izquierda se estabiliza el hombro del paciente
sujetando la parte de la cabeza del hmero.
b) La mano derecha debe encajarse en el codo del paciente con
la palma hacia abajo; el lugar de contacto ser el taln de la
mano. Los dedos deben apuntar hacia la cabeza del paciente.
Procedimiento
El quiroprctico consigue la tensin articular de precarga
tensando el hombro y el codo del brazo de contacto e inclinando el tronco hacia delante, contra el lugar de contacto. El
impulso se aplica utilizando una tcnica de cada corporal rpida
(ver el Captulo 2) con una intensidad de empuje mnima.
Fig. 8.3.2(a)
La tensin articular de precarga se consigue flexionando el tronco
hacia delante y empujando suavemente en el lugar de contacto. Se
requiere un empuje de intensidad muy pequea
Fig. 8.3.2(b)
La mano izquierda estabiliza la escpula
II.8.3
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137

El paciente tiene que estar en posicin prona con el hombro del
lado afectado abducido y el codo flexionado a unos 90. El antebrazo del paciente cuelga verticalmente hacia abajo.
El quiroprctico tiene que estar de pie y de cara al hombro afectado; adems, debe poner el codo del paciente entre las rodillas.
Contacto
a) La mano derecha se coloca sobre el extremo proximal del
hmero, tan cerca de la cabeza de este hueso como se pueda;
los dedos deben estar alrededor de la parte anterior del
hmero.
b) La mano izquierda se pone sobre la derecha.
Fig. 8.3.3(a)
Posicin inicial: el quiroprctico est de cara al paciente sujetando
su codo con las rodillas
8.3.3 Tcnica de tirn anteroposterior con

abduccin y rotacin externa para la articulacin
glenohumeral en posicin prona
Procedimiento
El quiroprctico gira ahora hacia la cabeza del paciente. De este
modo se ponen en contacto el antebrazo derecho del paciente con la parte interior de la pierna derecha del quiroprctico y
tambin se abduce un poco el hmero de aqul. En esta posicin, si el quiroprctico levanta el pie derecho del suelo y
flexiona la rodilla podr rotar el hombro del paciente internamente y mantenerlo hacia abajo. En este momento, el antebrazo
del quiroprctico tiene que estar firmemente apoyado en la
escpula del paciente para estabilizarla. La tensin articular de
precarga se consigue desplazando la cabeza del hmero de abajo
a arriba. Luego, sin aflojar la tensin, debe aplicarse un impulso
tirando con rapidez en la misma direccin.
Aplicacin
Prdida de deslizamiento de delante hacia atrs del juego articular del hmero en la cavidad glenoidea.
FUERZA
FUERZA
Fig. 8.3.3(b)
Fig. 8.3.3(c)
Fuerzas correctoras ejercidas sobre la articulacin glenohumeral. Al

rotar el hmero con la pierna se aplica una torsin a la articulacin
Posicin final: el quiroprctico usa la pierna derecha para rotar

internamente el brazo del paciente. La posicin del paciente y su
escpula se estabilizan mediante la presin ejercida por el antebrazo del quiroprctico
II.8.3
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138
8.3.4 Tcnica de retroceso anteroposterior para la

articulacin glenohumeral en posicin supina
Aplicacin
Prdida de deslizamiento de delante a atrs del juego articular
del hmero en la cavidad glenoidea.
El paciente debe estar en posicin supina con el hombro afectado abducido aproximadamente 45 y con el codo extendido.
La seccin torcica de la camilla teraputica debe estar ligeramente ajustada al peso del paciente y amartillada.
El quiroprctico tiene que estar de pie en el lado de la articulacin afectada, junto a la axila del paciente y mirando hacia su
cabeza. La cadera derecha debe estar flexionada, mientras que la
parte inferior anterior del muslo proximal a la rodilla se pondr
justo debajo y contra el borde lateral de la escpula del paciente
para estabilizarla.
Contacto
a) La mano izquierda debe sujetar por detrs el codo del
paciente, elevarlo y tirar de l.
b) La mano derecha se pondr sobre la parte anterior de la
cabeza del hmero, usando la eminencia tenar proximal
como lugar de contacto. Los dedos tienen que cubrir el
borde superior de la cabeza del hmero.
Fig. 8.3.4
La cadera derecha del quiroprctico tiene que estar flexionada y el
pie derecho no debe tocar el suelo. La parte anterior del muslo
derecho estabiliza el borde lateral de la escpula. La tensin articular de precarga se consigue con una ligera presin de la mano
derecha de delante hacia atrs sobre la cabeza del hmero. Con la
mano izquierda se debe elevar y tirar del brazo del paciente
Procedimiento
Con la mano izquierda hay que tirar del hombro un poco ms,
al mismo tiempo que se aplica una ligera presin hacia abajo
sobre la cabeza del hmero para conseguir la tensin articular
de precarga. El impulso se aplica ejerciendo un ligero empuje
unilateral muy rpido de retroceso (vase Captulo 2) con el
brazo derecho.
Nota
Si es necesario, se puede aadir una rotacin del hombro interna
o externa.

con abduccin y rotacin para la articulacin
glenohumeral en posicin supina
Aplicacin
Prdida de deslizamiento del juego articular del hmero en la
cavidad glenoidea, de delante hacia atrs con rotacin externa o
interna.
El paciente debe ponerse en posicin supina con la cabeza bien
apoyada y sujeta y el hombro abducido aproximadamente 45 y
el codo flexionado unos 90.
Fig. 8.3.5(a)
Cuando est en la posicin, el quiroprctico puede rotar el hombro
del paciente externamente como se muestra o internamente,
segn haga falta
II.8.3
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afectada mirando hacia la cabeza del paciente, con la pierna
izquierda ms adelantada que la derecha y el muslo de esta
ltima apretado contra la axila del paciente. El tronco debe estar
rotado hacia la izquierda de modo que quede algo separado del
hombro afectado.
Contacto
a) La mano izquierda sostiene el brazo del paciente por debajo
del codo y con ella se rota el hombro externa o internamente, segn haga falta.
b) La mano derecha se sita sobre la parte anterior del hmero
proximal, tan cerca de la cabeza de ste como sea posible; el
hueso pisiforme y el quinto metacarpiano sern los puntos
de contacto.
Procedimiento
Para conseguir la tensin articular de precarga, el quiroprctico
debe rotar el tronco de modo que se separe algunos grados ms
del hombro afectado; mientras efecta este movimiento tiene
que mantener firmes los contactos. Al mismo tiempo, con la
mano izquierda tiene que levantar un poco el codo. Desde esta
posicin, el quiroprctico puede utilizar una tcnica de ligera
cada corporal (vase Captulo 2) o una tcnica de cada amartillando la seccin torcica de la camilla teraputica.
139
Tcnicas superoinferiores
8.3.B Evaluacin del juego articular del deslizamiento superoinferior del hmero en la cavidad
glenoidea
Esta evaluacin puede hacerse con el paciente sentado, de pie o

tendido en posicin supina.
Procedimiento
Mtodo I
Las manos deben estar entrelazadas sobre la parte superior de la
cabeza del hmero del paciente, y su hombro abducido 90; el
quiroprctico tiene que estabilizar el hmero distal apoyando la
parte inferior de ste en su hombro. Cuando se presione la
cabeza del hmero hacia abajo, la escpula tambin se mover y,
por ello, debe buscarse la mxima tensin antes de poder evaluar
el juego articular.
Mtodo II
Otro mtodo para aplicar esta tcnica consiste en que, el quiroprctico se ponga detrs del paciente, que deber estar sentado.
El hombro de ste deber estar abducido 90 y el hmero distal
ser estabilizado por la mano derecha, que lo sujetar por
debajo. El borde lateral de la mano izquierda debe colocarse
sobre el hmero proximal, tan cerca de la cabeza de ste como
se pueda. Entonces con la mano izquierda se tiene que ejercer
una presin hacia abajo hasta llegar al juego articular, aunque
antes hay que asegurarse de que la escpula est bien tensa. Esta
maniobra debe repetirse primero con una rotacin externa del
hombro y luego con una rotacin interna.
Estabilizacin
Fig. 8.3.5(b)
Fig. 8.3.B
En una posicin similar a la de la Fig. 8.3.5(a), el quiroprctico rota

el hombro del paciente hacia el interior
Evaluacin del juego articular del deslizamiento de arriba a abajo
II.8.3
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140
8.3.6 Tcnica superoinferior con abduccin para

la articulacin glenohumeral en posicin supina
Mtodo I Tcnica de tirn

Aplicacin
El paciente debe estar en posicin supina con el hombro abducido unos 90 (o en su defecto lo mximo que pueda tolerar).
El quiroprctico tiene que estar de pie en el lado de la articulacin afectada, junto al hombro del paciente y mirando hacia la
cabeza del mismo.
Fig. 8.3.6(a)
Contacto
a) La mano izquierda sostiene el codo del paciente y mantiene
su hombro abducido.
b) La mano derecha, con la palma hacia arriba, se coloca por
debajo del extremo proximal del hmero, tan cerca de la
cabeza de ste como sea posible. Todos los dedos deben
sujetar la parte superior del hmero.
Mtodo I tcnica de tirn
Procedimiento
Mientras estabiliza con la mano izquierda el brazo del paciente,
el quiroprctico tiene que tensar la articulacin, de arriba a
abajo, con su brazo derecho. Luego, sin aflojar la tensin, tiene
que hacer un rpido impulso hacia abajo. Si hace falta, se puede
aadir una rotacin externa o interna del hombro.
Mtodo II Tcnica de empuje
Aplicacin
La misma que para el Mtodo I.
La misma que para el Mtodo I.
a) La mano izquierda se coloca sobre el extremo proximal del
hmero, con todos los dedos doblados sobre la parte anterior de ste.
b) La mano derecha sujeta el codo del paciente y mantiene el
brazo abducido 90.
Procedimiento
La tensin de precarga articular se consigue presionando con la
mano izquierda de arriba a abajo. Luego, sin aflojar la tensin,
se aplica un impulso moviendo con rapidez el brazo izquierdo.
Si es necesario, se puede aadir una rotacin externa o interna
del hombro.
Fig. 8.3.6(b)
Mtodo II tcnica de empuje
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8.3.7 Tcnica de tirn superoinferior con abduccin

para la articulacin glenohumeral con el paciente
recostado de lado
Aplicacin
Prdida de deslizamiento de arriba a abajo del juego articular
del hmero en la cavidad glenoidea.
El paciente debe tumbarse lateralmente con el lado afectado
hacia arriba y el hombro abducido unos 45.
El quiroprctico tiene que estar de pie detrs del paciente,
mirando hacia la cabeza de ste y con el tronco inclinado hacia
delante.
Contacto
El quiroprctico mantendr abducido el brazo derecho del
paciente pasando su propio brazo derecho por debajo del paciente; los codos de uno y otro deben estar en contacto. Una vez
que est en esta posicin, debe entrelazar los dedos de las
manos; el borde lateral del quinto metacarpiano de cada una de
ellas deber estar en contacto con el borde lateral superior del
hmero, tan cerca de la cabeza de ste como sea posible.
Fig. 8.3.7(a)
Si se rota el brazo, esta tcnica puede adaptarse para la prdida
de juego articular de la rotacin externa o interna
Procedimiento
La tensin de precarga articular se consigue tirando suavemente
de la cabeza del hmero hacia abajo y, al mismo tiempo, abduciendo el brazo. Luego, sin aflojar la tensin, hay que aplicar un
impulso rpido en esa misma direccin. Para aplicar esta tcnica
se requiere una intensidad de empuje mnima.
Fig. 8.3.7(b)
Presin de arriba a abajo con rotacin externa
Fig. 8.3.7(c)
Presin de arriba a abajo con rotacin interna
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8.3.8 Tcnica de movilizacin superoinferior con

abduccin para la articulacin glenohumeral con el
paciente sentado
Aplicacin
El paciente debe estar sentado con el brazo afectado abducido.
El quiroprctico se arrodilla junto al lado afectado del paciente, mirando hacia ste y con la cabeza detrs del hombro del
paciente. La parte superior del brazo de ste debe estar sobre el
hombro derecho del quiroprctico, y su antebrazo debe colgar
hacia abajo lo ms posible.
Fig. 8.3.8(a)
El quiroprctico se arrodilla muy cerca del paciente. Si su movilidad
lo permite, el antebrazo del paciente debe colgar verticalmente
Contacto
El quiroprctico debe entrelazar las manos y ponerlas sobre el
extremo proximal del hmero, tan cerca de la cabeza de ste
como pueda.
Procedimiento
Utilizando su hombro como punto de apoyo del hmero del
paciente, el quiroprctico tira de las manos hacia abajo, leve
pero firmemente, y luego afloja la presin; esta accin debe
repetirse rtmicamente. Ha de instruirse al paciente para que tire
firmemente de la escpula hacia arriba de modo que esta fuerza
contrarreste la presin ejercida por el quiroprctico cada vez
que tire del hmero hacia abajo.
Elevador
de la escpula
FUERZA
Estabilizacin
Romboides
menor
Romboides
mayor
Punto de apoyo
Fig. 8.3.8(b)
La escpula es estabilizada por el elevador de la escpula y los
msculos romboides
8.3.9 Tcnica de tirn superoinferior con abduccin

para la articulacin glenohumeral en posicin prona
Aplicacin
la cabeza del hmero en la cavidad glenoidea.
El paciente debe estar en posicin prona con el hombro afectado abducido 90 o hasta el punto que tolere.
afectada, junto al hombro del paciente y mirndole. El tronco
tiene que flexionarse hacia delante.
Contacto
a) La mano izquierda sujeta el brazo del paciente, cogindolo
por debajo del extremo distal del hmero y mantenindolo
abducido.
b) La mano derecha est en contacto con la parte superior del
extremo proximal del hmero; los dedos deben rodear el
brazo.
Fig. 8.3.9
Con el brazo derecho se abduce el hombro del paciente hasta que
el hmero est en posicin horizontal, momento en que debe ser
estabilizado. Con la mano izquierda se lleva a cabo el impulso
Procedimiento
Con la mano derecha se presiona de arriba a abajo hasta sentir
la tensin de precarga articular. Entonces, sin aflojar la tensin,
hay que aplicar un impulso rpido de arriba a abajo.
II.8.3
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8.3.10 Tcnica de movilizacin superoinferior

con abduccin para la articulacin glenohumeral
en posicin prona
Aplicacin
del hmero en la cavidad glenoidea con abduccin y rotacin
articular.
El paciente debe estar en posicin prona con el brazo afectado
abducido a un nivel cmodo; su antebrazo debe estar lo ms
vertical posible.
El quiroprctico tiene que estar de pie mirando al paciente, con
la columna lumbar semiflexionada sobre el paciente y con el
codo del brazo afectado de ste entre sus rodillas, que tambin
estarn semiflexionadas. Es importante que las rodillas permanezcan semiflexionadas (ver el procedimiento descrito despus).
Fig. 8.3.10(a)
Las rodillas del quiroprctico deben permanecer flexionadas
durante toda la movilizacin
Contacto
a) La mano izquierda, con la palma hacia abajo, est en contacto con el tercio inferior del lateral de la escpula.
b) La mano derecha coge el borde superior del hmero, tan
cerca de la cabeza de ste como pueda.
Procedimiento
Con un movimiento uniforme, rtmico y coordinado, debe procederse as:
a) Con la mano izquierda se mueve medialmente la parte inferior de la escpula.
b) Con la mano derecha se presiona la cabeza del hmero hacia
abajo.
c) Mientras el ngulo inferior de la escpula se desplaza
medialmente, debe abducirse ms el hombro usando las
rodillas flexionadas, moviendo las rodillas hacia el lado
izquierdo y el tronco hacia la cabeza del paciente.
El procedimiento debe repetirse tantas veces como haga
falta siempre que el paciente lo tolere.
Fig. 8.3.10(b)
Direcciones de las fuerzas correctoras aplicadas a la articulacin
II.8.3
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Tcnicas inferosuperiores para la articulacin glenohumeral

8.3.C Evaluacin del deslizamiento inferosuperior
del juego articular del hmero en la cavidad
glenoidea
Procedimiento
Mtodo I
El paciente debe estar en posicin supina para favorecer la
estabilizacin de la escpula. Con la mano izquierda, el quiroprctico sujeta el codo del paciente cogindolo por su borde
superior, mientras que con la mano derecha est en contacto con
la cara inferior de la parte superior del hmero, muy cerca de
la axila. Para poder evaluar el juego articular hay que tensar la
articulacin presionando con la mano derecha hacia la cabeza.
Luego, se aplica una presin firme de abajo a arriba hasta llegar
al juego articular.
Mtodo II
Esta maniobra tambin puede hacerse con el paciente sentado.
El quiroprctico tiene que estar detrs de l. La mano izquierda
se pone sobre los bordes superiores de la escpula y de la clavcula para tenerlas bien firmes. La mano derecha coge por debajo
el hmero proximal lo ms cerca posible de su cabeza y tira
hacia arriba hasta llegar al juego articular. Antes de hacer esto,
hay que estar bien seguro de que la cintura escapular est bien
tensa.
Fig. 8.3.C(a)
Evaluacin del juego articular. Deslizamiento de abajo a arriba del
hmero en la cavidad glenoidea
FUERZA
Estabilizacin
Fig. 8.3.C(b)
Deslizamiento de abajo a arriba del hmero en la cavidad glenoidea. Direccin de las fuerzas aplicadas para producir el juego articular
II.8.3
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8.3.11 Tcnica de tirn inferosuperior para

la articulacin glenohumeral con el paciente sentado
Aplicacin
Prdida del deslizamiento de abajo a arriba del juego articular
El paciente debe estar sentado en un taburete con el codo del
lado afectado flexionado y la parte superior del brazo relajada.
Aunque la tcnica se puede aplicar con el paciente sentado en
una silla con respaldo, segn la experiencia del autor es mejor
hacerlo con un asiento sin respaldo. El paciente debe flexionar
un poco el tronco hacia delante.
Estabilizacin

El quiroprctico debe estar de pie detrs del paciente, muy cerca
de l y algo desplazado hacia el lado de la articulacin afectada.
Contacto
a) El brazo izquierdo del quiroprctico debe rodear el cuello
del paciente por el lado izquierdo y pasar por delante del
pecho, de modo que la mano pueda coger la parte inferior
del codo.
b) La mano derecha tambin coge la parte inferior del codo,
tras pasar por la cara lateral del brazo del paciente.
FUERZA
Fig. 8.3.11(a)
Para asegurar el hombro del paciente, el quiroprctico debe sujetarlo apoyndolo contra su esternn
Procedimiento
El quiroprctico flexiona el tronco hacia delante y presiona el
esternn contra la parte superior de la escpula derecha del
paciente; mantendr este contacto durante toda la aplicacin de
la tcnica. A continuacin hay que elevar el codo del paciente
hasta que se sienta que la articulacin ha alcanzado la tensin de
precarga. Sin aflojar la tensin, debe aplicarse un rpido impulso
hacia arriba, con una intensidad mnima de empuje de abajo a
arriba.
Fig. 8.3.11(b)
El paciente debe estar ligeramente flexionado hacia delante y con
el antebrazo en posicin vertical
II.8.3
25/1/05
14:05
Pgina 146
146
8.3.12 Tcnica de tirn inferosuperior con flexin

y rotacin interna para la articulacin glenohumeral
8.3.13 Tcnica de tirn inferosuperior con flexin

y rotacin externa para la articulacin glenohumeral
Aplicacin
Prdida de deslizamiento de abajo a arriba del juego articular del
hmero en la cavidad glenoidea con flexin y rotacin interna.
Aplicacin
Prdida de deslizamiento de abajo a arriba del juego articular
del hmero en la cavidad glenoidea con rotacin externa.

Difiere de la que adopta el paciente en la tcnica 8.3.11 en el
hecho de que su hombro debe rotarse hacia el interior de modo
que su antebrazo y su mano crucen por delante de su cuerpo.

Difiere de la que adopta el paciente en la tcnica 8.3.12 en que
su brazo debe rotarse hacia el exterior de modo que su antebrazo y su mano se alejen del cuerpo.

La misma que para la tcnica 8.3.11.

La misma que en la tcnica 8.3.11.
Contacto
Igual que en la tcnica 8.3.11.
Contacto
Igual que para la tcnica 8.3.11.
Procedimiento
El mismo que para la tcnica 8.3.11.
Procedimiento
El mismo que la tcnica 8.3.11.
Fig. 8.3.12
Fig. 8.3.13
El hombro debe rotarse hacia el interior
El hombro debe rotarse hacia el exterior
II.8.3
25/1/05
14:05
Pgina 147
8.3.14 Tcnica de tirn inferosuperior

con abduccin y rotacin externa para la
articulacin glenohumeral en posicin prona
Aplicacin
del hmero en la cavidad glenoidea con abduccin y rotacin
externa.
El paciente debe estar en posicin prona con el brazo del lado
afectado abducido lo ms cerca posible de 90. Debe dejarse que
el antebrazo cuelgue hacia abajo.
El quiroprctico debe estar de pie en el lado homolateral, ms
arriba del hombro afectado del paciente y mirando hacia los pies
de ste.
Contacto
a) La mano izquierda sujeta el codo derecho del paciente y lo
estabiliza.
b) La mano derecha debe ponerse en la parte posterior de la
zona superior del brazo, cerca de la cabeza del hmero y
con los dedos rodeando la parte inferior del hmero.
Procedimiento
La tensin de precarga articular se consigue empujando un poco
con la mano izquierda hacia los pies del paciente, a la vez que
147
con la mano derecha se tira del hombro hacia la cabeza. Luego,

sin aflojar la tensin, debe darse un tirn rpido hacia la cabeza
del paciente con el brazo derecho. Puesto que en esta posicin
la escpula no est estabilizada, puede que haya que aplicar un
empuje muy intenso.
Tcnicas mediolaterales
8.3.D Evaluacin del deslizamiento mediolateral del
juego articular del hmero en la cavidad glenoidea
Procedimiento
El paciente puede estar sentado o tumbado en posicin supina,
y el quiroprctico tiene que estar mirando al lado afectado del
paciente. La mano derecha est en contacto con el borde
proximal y medial del hmero y tira de l lateralmente. El codo
debe mantenerse pegado al costado del paciente, estabilizado
por el tronco del quiroprctico. La palma de la mano izquierda
se apoya en la caja torcica del paciente, a la altura de la axila y
con los dedos situados de forma que puedan estabilizar el borde
lateral de la escpula. Normalmente, hay un amplio desplazamiento de la articulacin antes de llegar al juego articular.
MI
Estabilizacin
MD
Fig. 8.3.14
Fig. 8.3.D
En esta posicin la escpula no est estabilizada. Esto puede

subsanarse aumentando la intensidad del empuje y la rapidez de
su ejecucin
Evaluacin del juego articular del deslizamiento desde la cara

medial a la lateral del hmero en la cavidad glenoidea
II.8.3
25/1/05
14:05
Pgina 148
148
8.3.15 Tcnica de movilizacin mediolateral para

la articulacin glenohumeral en posicin supina
MI
Aplicacin
Prdida de deslizamiento desde la cara medial a la lateral del
juego articular del hmero en la cavidad glenoidea.
El paciente debe estar en posicin supina con el hombro del
lado afectado abducido aproximadamente 40.
El quiroprctico tiene que estar de pie en el lado homolateral,
junto al hombro afectado y mirando al paciente; debe enrollarse
una toalla de manos alrededor del antebrazo izquierdo para
crear una proteccin acolchada.
Contacto
a) El antebrazo izquierdo, en el que se ha enrollado la proteccin acolchada, debe colocarse en la axila del paciente de
modo que pueda hacer de fulcro para la parte medial superior del hmero.
b) La mano derecha est en contacto con el borde lateral del
codo del paciente.
Procedimiento
Debe presionarse el codo derecho del paciente hacia la pared del
trax y luego aflojar la presin. El movimiento tiene que repetirse de manera rtmica tantas veces como haga falta, siempre
dentro de los lmites de tolerancia del paciente.
MD
Fulcro
Fig. 8.3.15
El quiroprctico debe enrollarse una toalla de manos alrededor del
antebrazo de modo que pueda hacer de fulcro acolchado. Con el
brazo derecho deber presionar medialmente el codo del paciente,
efectuando rtmica y repetidamente una secuencia presin-relajacin-presin
II.8.3
25/1/05
14:05
Pgina 149
149
Tcnica de movilizacin en circunduccin

8.3.16 Tcnica de movilizacin en circunduccin
con traccin y abduccin en posicin supina o prona
Aplicacin
Prdida de deslizamiento multidireccional del juego articular
y adherencias intercapsulares entre el hmero y la cavidad glenoidea.
El paciente debe colocarse en posicin prona o supina con el
hombro afectado abducido 90 o, en su defecto, hasta el punto
que tolere el paciente; el antebrazo debe apuntar hacia abajo.
Fig. 8.3.16(a)

El quiroprctico tiene que estar de pie en el lado de la articulacin afectada, mirando al paciente, con el tronco flexionado
hacia delante y sujetando el codo del paciente entre las rodillas.
Paciente en posicin prona. Las manos del quiroprctico rodean la

parte superior del hmero con los dedos entrelazados
Contacto
Con las manos entrelazadas se debe coger el extremo proximal
del hmero, lo ms cerca posible de su cabeza, con los dedos
entrelazados para conseguir un asimiento firme del hmero.
Procedimiento
El quiroprctico lleva su peso hacia atrs para tirar del hombro
del paciente en la extensin de su eje longitudinal. Mientras
mantiene la traccin, debe mover circularmente la cabeza del
hmero, tantas veces como lo tolere el paciente.
Fig. 8.3.16(b)
La misma tcnica de movilizacin con traccin se puede aplicar
tambin con el paciente estirado en posicin supina
II.8.3
25/1/05
14:05
Pgina 150
150
Tcnica de movilizacin con abduccin

8.3.17 Tcnica de movilizacin en abduccin
con rotacin externa o interna para la articulacin
glenohumeral en posicin supina
Aplicacin
Prdida de deslizamiento del juego articular de la abduccin
del hmero en la cavidad glenoidea con rotacin externa y/o
interna. Esta lesin suele presentarse en pacientes con capsulitis
crnica.
El paciente debe estar en posicin supina, con la cabeza bien
apoyada y sujeta y el brazo abducido cuanto tolere el paciente
(en cualquier caso, lo ms cerca posible de 90).
El quiroprctico puede estar sentado o de pie; debe situarse
junto al hombro afectado y mirando al paciente. Si el quiroprctico se sienta, deber apoyar el codo del paciente en sus rodillas.
Fig. 8.3.17(a)
Rotacin hacia arriba. El codo relajado del paciente debe ponerse
sobre las rodillas del quiroprctico
Para la rotacin externa:

Contacto
a) La mano derecha, con la palma hacia arriba, debe ponerse
bajo el codo del paciente.
b) La mano izquierda se pone sobre la superficie palmar de la
mueca del paciente.
Procedimiento
Debe rotarse suavemente el hombro del paciente hacia arriba
hasta su lmite y mantenerlo en esta posicin algunos segundos;
luego hay que estirarlo un poco y aflojar. Esta operacin se
repetir bastantes veces, pero siempre con suavidad.
Para la rotacin interna:
Contacto
Debe invertirse la posicin de las manos
a) La mano derecha se pone sobre el dorso de la mueca del
paciente.
b) La mano izquierda se coloca bajo el codo del paciente.
Procedimiento
Debe rotarse suavemente el hombro del paciente hacia abajo
hasta el punto de resistencia articular y, an con ms suavidad,
estirarlo en la misma direccin, mantenerlo en esa posicin unos
segundos y luego aflojar. Este procedimiento se puede repetir
bastantes veces.
Advertencia
Cuando se use esta tcnica hay que fijarse mucho en los lmites
de tolerancia del paciente.
Fig. 8.3.17(b)
Rotacin hacia abajo
II.8.4
25/1/05
14:06
Pgina 151
8.4
Articulacin escapulotorcica
Esplenio del cuello
Elevador de la escpula
Romboides menor
Supraspinoso
Infraspinoso
Redondo
menor
Redondo
mayor
Romboides
mayor
Cabeza lateral
(trceps)
Cabeza larga (trceps)

Dorsal ancho
8.4.1
8.4.2
8.4.3
Tcnica de movilizacin inferosuperior para la articulacin escapulotorcica

en posicin prona
Tcnica de movilizacin lateromedial para la articulacin escapulotorcica en
posicin prona
Tcnica de movilizacin de la rotacin de la articulacin escapulotorcica en
posicin prona
151
II.8.4
25/1/05
14:06
Pgina 152
152
8.4.1 Tcnica de movilizacin inferosuperior para

la articulacin escapulotorcica en posicin prona
8.4.2 Tcnica de movilizacin lateromedial para

Aplicacin
Rigidez y tirantez de la escpula sobre la caja torcica.
Usando los contactos que se han descrito en la tcnica anterior

tambin se puede movilizar la escpula desde la parte lateral
hacia la medial y viceversa.

El paciente debe estar en posicin prona con el hombro del lado
afectado abducido aproximadamente 45, el antebrazo colgando
hacia abajo y el codo flexionado unos 90.
El quiroprctico tiene que estar de pie en el lado de la articulacin afectada, mirando hacia la camilla teraputica y sujetando
el codo derecho del paciente con las rodillas.
Contacto
a) La mano izquierda tiene que ponerse sobre la regin escapular central. El contacto debe hacerse con la mano abierta.
b) La mano derecha se pone alrededor de los bordes superiores
del acromion y de la apfisis coracoides.
Procedimiento
Con un movimiento oscilante y rtmico, debe moverse la escpula hacia arriba y lateralmente con la mano izquierda; luego se
revisa la escpula y se lleva de nuevo hacia abajo con la mano
derecha, elevando la cintura escapular y tirando de ella hacia
abajo. Este procedimiento se repetir tantas veces como haga
falta y se realizar dentro de los lmites de tolerancia del
paciente.
Aplicacin
Rigidez y tirantez de la escpula sobre la caja torcica desde la
parte medial a la lateral.
El paciente puede estar en posicin prona o sentado; la mano del
lado afectado debe estar tras la espalda.
El quiroprctico tiene que estar de pie en el lado de la articulacin afectada.
Contacto
a) La mano izquierda coge el borde medial de la escpula.
b) La mano derecha sujeta la parte anterior de la articulacin
glenohumeral.
Procedimiento
Con la mano derecha hay que levantar la cintura escapular
movindola de delante a atrs para permitir que los dedos de la
mano izquierda se introduzcan bajo el borde medial de la escpula. Entonces, con la mano izquierda hay que mover la escpula
lateralmente de modo que cuando sta vuelva hacia la cara medial,
los dedos queden de nuevo bajo la escpula y puedan estirar los
tejidos. El movimiento debe repetirse tantas veces como sea necesario, se realiza hasta los lmites de tolerancia del paciente.
Fig. 8.4.1
Fig. 8.4.2
La articulacin se moviliza con movimientos oscilatorios de la escpula sobre la caja torcica
Con el paciente en posicin prona, se levanta el hombro de delante

a atrs para permitir que los dedos puedan presionar bajo la escpula y estirarla lateralmente
II.8.4
25/1/05
14:06
Pgina 153
Articulacin escapulotorcica
8.4.3 Tcnica de movilizacin de la rotacin de

Aplicacin
Rigidez y tirantez de la rotacin de la escpula sobre la caja
torcica.
El paciente debe estar en posicin prona.
El quiroprctico debe estar de pie, en el lado de la articulacin
afectada y mirando hacia la cabeza del paciente.
Contacto
a) La mano izquierda se sita sobre el ngulo medial de la escpula con la eminencia tenar proximal presionndolo firmemente.
b) La mano derecha se pone sobre la cara lateral del ngulo
inferior; el contacto debe hacerse con la eminencia tenar
proximal.
Procedimiento
Con la mano izquierda se estabiliza la escpula presionando
lateralmente el ngulo medial. Con la mano derecha se debe
mover el ngulo inferior medialmente y hacia arriba con un
movimiento oscilante. Puede que haya que repetir la maniobra
varias veces hasta que los msculos se estiren. Siempre que se
haga esta movilizacin hay que tener muy en cuenta la tolerancia del paciente.
Estabilizacin
Fig. 8.4.3
Debe presionarse el ngulo inferior hacia el centro y hacia arriba al
mismo tiempo que se estabiliza desde el ngulo medial
153
II.8.5
25/1/05
14:06
Pgina 154
8.5
El codo
Hmero
Cndilo
humeral
Trclea
Articulacin
humerorradial
Articulacin
humerocubital
Articulacin
radiocubital
proximal
Radio
Cbito
Tcnicas para la articulacin humerocubital

8.5.A Evaluacin del juego articular de la articulacin humerocubital
8.5.B Evaluacin del juego articular de la articulacin humerocubital: distraccin a lo largo del eje longitudinal
8.5.1 Tcnica de empuje mediolateral con palanca corta para la articulacin humerocubital con el paciente en posicin
supina, sentado o de pie Mtodo I
8.5.2 Tcnica de empuje mediolateral con palanca corta para la articulacin humerocubital en posicin supina, sentado
o de pie Mtodo II
8.5.3 Tcnica de empuje lateromedial con palanca corta para la articulacin humerocubital en posicin supina, sentado
o de pie Mtodo I
8.5.4 Tcnica de empuje lateromedial con palanca corta para la articulacin humerocubital en posicin supina, sentado
o de pie Mtodo II
8.5.5 Tcnica de distraccin a lo largo del eje longitudinal para la articulacin humerocubital, sentado o de pie
8.5.6 Tcnica de movilizacin en circunduccin para la articulacin humerocubital, sentado, de pie o en posicin supina
8.5.7 Tcnica de movilizacin con estiramiento anteroposterior para la articulacin humerocubital, sentado o en posicin
supina
8.5.8 Tcnica de movilizacin con estiramiento para la extensin de la articulacin humerocubital, de pie, sentado o prono
Tcnicas para la articulacin radiocubital proximal
8.5.C Evaluacin del juego articular de la articulacin radiocubital
8.5.D Evaluacin del deslizamiento posteroanterior del juego articular de la articulacin radiocubital
8.5.9 Tcnica de tirn con rotacin externointerna para la articulacin radiocubital, sentado, de pie o en posicin supina
8.5.10 Tcnica de empuje con rotacin internoexterna para la articulacin radiocubital con el paciente sentado
o en posicin supina
8.5.11 Tcnica de retroceso posteroanterior para la articulacin radiocubital en posicin prona
8.5.12 Tcnica de empuje a lo largo del eje longitudinal para la articulacin radiocubital, sentado, de pie o en posicin supina
8.5.E Evaluacin del juego articular de la articulacin humerorradial: deslizamiento anteroposterior
8.5.13 Tcnica de distraccin anteroposterior para la articulacin humerorradial en posicin prona
8.5.14 Tcnica de movilizacin con estiramiento anteroposterior para la articulacin humerorradial, sentado o en posicin
supina
154
II.8.5
25/1/05
14:06
Pgina 155
El codo
Tcnicas para la articulacin

humerocubital
de la articulacin humerocubital
Procedimiento
El paciente puede estar tumbado, de pie o sentado; el hombro
del lado afectado tiene que estar flexionado y un poco abducido,
y el codo tambin un poco flexionado y con la superficie palmar
mirando hacia arriba.
a) Deslizamiento lateromedial
El dedo ndice de la mano izquierda est flexionado con el
extremo distal lateral de la primera falange situado sobre
el borde lateral del olcranon para poder presionar el codo
medialmente, aplicando una fuerza que tienda a abrir el
codo. La mano derecha sujeta la cara palmar de los extremos
distales del radio y del cbito con los dedos alrededor de
ste y al mismo tiempo tira del antebrazo lateralmente. Al
final del movimiento de la amplitud articular, el juego articular se debera sentir como una elasticidad.
b) Deslizamiento mediolateral
La superficie palmar de la mueca del paciente debe mirar
hacia arriba y el quiroprctico tiene que invertir la posicin
de las manos. Con la izquierda sujetar el antebrazo aplicando una fuerza que tienda a cerrar el codo, mientras que
con la primera falange de la derecha presionar lateralmente
sobre el borde medial del olcranon, as se conseguir llegar
al juego articular.
155
8.5.B Evaluacin del juego articular

de la articulacin humerocubital: distraccin
a lo largo del eje longitudinal
Procedimiento
El codo del paciente debe estar flexionado, formando un ngulo
recto, y la palma de la mano hacia arriba. La membrana de la
mano izquierda del quiroprctico se coloca sobre la parte
proximal del olcranon del cbito. En cambio, la membrana de
la mano derecha se sita sobre la cara anterior del brazo, cerca
de la articulacin del codo y justo por debajo de la masa
muscular del bceps. Con las dos manos se debe presionar
firmemente, en direcciones opuestas, hasta que todos los tejidos
estn en tensin. Luego, manteniendo la tensin, hay que efectuar una presin ulterior con las manos tambin en direcciones
opuestas para producir el juego articular.
Estabilizacin
Fig. 8.5.A
Fig. 8.5.B
Deslizamiento desde la parte lateral hacia la medial y viceversa de

la articulacin humerocubital. La palma del paciente tiene que estar
hacia arriba
El codo del paciente debe estar flexionado de modo que forme un

ngulo recto y la palma de la mano tiene que estar hacia arriba
II.8.5
25/1/05
14:06
Pgina 156
156
8.5.1 Tcnica de empuje mediolateral con palanca

corta para la articulacin humerocubital en posicin
Aplicacin
Prdida del deslizamiento desde la cara medial hacia la lateral
del juego articular del cbito sobre el hmero.
El paciente puede estar de pie, sentado o tendido en posicin
supina, pero siempre con el hombro del lado afectado un poco
flexionado y ligeramente rotado hacia el exterior. La palma de la
mano debe mirar hacia arriba y el codo tiene que mantenerse
ligeramente flexionado.
El quiroprctico tiene que estar de pie en el lado del brazo afectado del paciente, pegado al codo y dando la espalda al paciente.
Contacto de
la mano derecha
Contacto de
la mano izquierda
Estabilizacin
contra la pelvis
del quiroprctico
Cara medial
Cara lateral
Fig. 8.5.1(a)
Visin anterior del codo en que se aprecian los puntos de contacto
y el lugar de estabilizacin del hmero
Contacto
a) La mano izquierda se sita en la cara medial del cbito,
cerca del codo y usando como punto de contacto la eminencia tenar proximal.
b) La mano derecha se pone en la parte lateral del extremo
distal del antebrazo, justo al lado de la mueca, y coge por
detrs el radio y el cbito.
Procedimiento
El borde lateral del hmero distal del paciente debe apoyarse en
el lado izquierdo del tronco del quiroprctico para estabilizar el
codo. El antebrazo del paciente se mantiene ligeramente flexionado y, con su brazo derecho, el quiroprctico debe aplicar sobre
l una suave traccin a lo largo del eje longitudinal; as mismo,
debe aplicar una presin mnima al extremo distal del antebrazo

en direccin al paciente. As se conseguir la tensin articular de
precarga. Luego, sin aflojar la tensin, con la mano izquierda se
hace un impulso rpido pero suave desde la cara medial hacia la
lateral; la profundidad de la presin debe ser mnima.
Fig. 8.5.1(b)
Fig. 8.5.1(c)
La tensin articular se consigue aplicando una traccin al antebrazo del paciente. El paciente est estirado en posicin supina
Tcnica mediolateral para la articulacin humerocubital. Posicin

alternativa del paciente Mtodo I
II.8.5
25/1/05
14:07
Pgina 157
El codo
8.5.2 Tcnica de empuje mediolateral con palanca

supina, sentado o de pie Mtodo II
Aplicacin
Prdida de deslizamiento desde la cara medial hacia la lateral del
juego articular del cbito sobre el hmero.
El paciente puede estar sentado, de pie o estirado en posicin
supina, pero siempre con el hombro del lado afectado ligeramente abducido y rotado hacia el exterior y el antebrazo en
supinacin. El codo debe mantenerse ligeramente flexionado.
157
8.5.3 Tcnica de empuje lateromedial con palanca

Aplicacin
Prdida de deslizamiento desde la cara lateral hacia la medial del
supina, con el hombro del lado afectado flexionado, abducido y
ligeramente rotado hacia el exterior. La palma de la mano tiene
que estar hacia arriba y el codo tambin debe mantenerse un
poco flexionado.

El quiroprctico tiene que estar de pie y de cara al paciente.

El quiroprctico tiene que estar de pie en el lado afectado del
paciente, pegado al codo y dndole la espalda.
Contacto
a) Con la mano izquierda se coge la parte posterior del antebrazo, justo al lado de la mueca y asegurndose de que la
palma de la mano del paciente permanezca mirando hacia
arriba.
b) La mano derecha, con el pulgar mirando hacia arriba, debe
situarse sobre el extremo proximal de la cara medial del
cbito. La parte anterior de la primera falange del dedo
ndice debe estar sobre el borde medial del olcranon.
Contacto
a) La mano izquierda se sita en el extremo distal del antebrazo, justo al lado de la mueca, y con ella se coge por
detrs el radio y el cbito, asegurndose siempre de que la
palma de la mano del paciente est hacia arriba.
b) La mano derecha se pone sobre la parte lateral del cbito,
cerca del codo y utilizando la eminencia tenar proximal
como punto de contacto.
Procedimiento
El codo del paciente debe estar flexionado durante todo el
proceso. Para conseguir la tensin de precarga articular, con
el brazo izquierdo hay que tirar del codo del paciente y flexionarlo medialmente. Luego, se da el impulso con la mano derecha desde la cara medial hacia la lateral; el impulso tiene que
ser rpido y de profundidad mnima y siempre hay que asegurarse de que el codo siga flexionado.
Procedimiento
El borde medial del hmero distal debe apoyarse en el lado
derecho del tronco del quiroprctico para estabilizar el hmero.
Para conseguir la tensin de precarga articular el quiroprctico
debe mantener el antebrazo del paciente ligeramente flexionado
y aplicar con la mano izquierda una suave traccin a lo largo del
eje longitudinal del antebrazo y, al mismo tiempo, una pequea
presin en direccin opuesta a la posicin del paciente.
Entonces, sin aflojar la tensin, con la mano derecha tendr que
aplicar un impulso rpido pero ligero desde la parte lateral hacia
la medial usando una profundidad mnima de empuje.
Fig. 8.5.2
Fig. 8.5.3
Mtodo II: mientras con el brazo derecho se da el impulso, el brazo

izquierdo mantiene la tensin tirando un poco del codo y flexionndolo ligeramente medialmente
Mtodo I: para aplicar esta tcnica, el paciente puede estar de pie,

sentado o estirado en posicin supina. El contacto en la parte lateral
del olcranon y la presin medial que se ejerce sirven para estabilizar el hmero contra el lado derecho de la pelvis del quiroprctico
II.8.5
25/1/05
14:07
Pgina 158
158
8.5.4 Tcnica de empuje lateromedial con palanca

supina, sentado o de pie Mtodo II
8.5.5 Tcnica de distraccin a lo largo del eje longitudinal para la articulacin humerocubital, sentado o
de pie
Aplicacin
Aplicacin
Prdida de deslizamiento del juego articular del cbito con el
hmero desde la parte proximal hasta la distal.

El paciente puede estar de pie, sentado o tendido en posicin
supina, con el hombro del lado afectado abducido, ligeramente
flexionado y rotado hacia el exterior. La palma de la mano tiene
que mirar hacia arriba.

El paciente puede estar de pie o sentado, con el codo afectado
ms o menos a 90.
Contacto
a) La mano izquierda debe ponerse sobre la parte proximal
lateral del cbito, de modo que todos los dedos queden bajo
el brazo del paciente, menos el pulgar que estar encima. La
parte anterior de la primera falange del dedo ndice debe
estar en contacto con el borde lateral del olcranon.
b) Con la mano derecha hay que coger la parte posterior del
antebrazo proximal a la mueca, y asegurndose de que la
palma de la mano se mantenga hacia arriba.
Procedimiento
La tensin de precarga articular se consigue presionando lateralmente el antebrazo del paciente con la mano derecha; la tensin
deber mantenerse durante todo el procedimiento. El impulso,
cuya profundidad debe ser mnima, se aplica desde la parte
lateral hacia la medial slo con el brazo izquierdo.

El quiroprctico puede estar de pie o sentado al lado del
paciente, junto al codo afectado.
Contacto
a) La mano izquierda se pone alrededor de la parte medial del
hmero distal; el punto de contacto es la parte anterior del
hmero distal, donde deber apoyarse la parte anterior de la
falange central del dedo corazn, que tendr que estar lo ms
cerca posible de la articulacin. El resto de los dedos deben
estar bien apretados para reforzar la accin del dedo corazn.
b) La mano derecha se pone sobre la parte medial del cbito
proximal. El punto de contacto estar en el extremo proximal
del olcranon, donde deber situarse la parte central del dedo
corazn. El resto de los dedos se usan para sujetar bien el
brazo.
Procedimiento
El hombro del paciente tiene que estar ligeramente abducido y
extendido para que el quiroprctico pueda agarrar firmemente
el olcranon. El quiroprctico debe sujetar firmemente el borde
lateral del hmero del paciente apoyndolo contra su pecho. La
tensin de precarga articular se consigue estirando de los codos
hacia los lados. Luego, el impulso se aplica tirando con ambas
manos a lo largo del mismo eje pero en direcciones opuestas (es
decir, separando las manos).
Fig. 8.5.4
Fig. 8.5.5
El brazo que sujeta la mueca del paciente se usa como estabilizador. El empuje se hace solamente en el lugar de contacto del
cbito proximal
El codo del paciente debe estar ligeramente extendido para que el

contacto en el olcranon sea ms firme
II.8.5
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El codo
159

para la articulacin humerocubital, sentado, de pie o
en posicin supina
8.5.7 Tcnica de movilizacin con estiramiento

anteroposterior para la articulacin humerocubital,
sentado o en posicin supina
Procedimiento
supina y hay que indicarle, y ensearle si fuese preciso, que
mantenga el brazo afectado relajado durante toda la movilizacin. La palma de la mano tiene que estar hacia arriba y el brazo
no debe estar del todo extendido.
Con la mano izquierda, el quiroprctico sujeta el brazo del
paciente cogindolo por debajo del codo, con el pulgar sobre el
borde lateral del olcranon y la parte lateral del dedo ndice en
contacto con el borde medial del olcranon para estabilizarlo.
Con la mano derecha, el quiroprctico tiene que sujetar la parte
anterior de la mueca del paciente y mantener el antebrazo del
mismo rotado hacia arriba. Entonces, usando las dos manos,
debe flexionar un poco el codo del paciente y hacer que la
mueca describa suavemente un crculo; ste tiene que trazarse
en el sentido de las agujas del reloj y siempre dentro de la tolerancia del paciente. Para realizar la movilizacin en sentido
contrario al de las agujas, es mejor que el quiroprctico invierta
la posicin de las manos.
Procedimiento
Con el paciente sentado o estirado en posicin supina, el quiroprctico tiene que colocar oblicuamente el lado cubital de su
antebrazo derecho sobre la cavidad antecubital del brazo del
paciente, favoreciendo la cara medial de modo que se produzca un contacto suave. Con la mano izquierda, el quiroprctico
tiene que coger la mueca derecha del paciente y flexionar
suavemente el codo del mismo hasta que note tensin. Desde
esa posicin, debe volver a flexionar suave y rtmicamente el
codo del paciente hasta donde su tolerancia lo permita, y aflojar
luego. Esta accin debe repetirse tantas veces como haga falta.
Fig. 8.5.6
Fig. 8.5.7
El codo se moviliza hacindolo girar en el sentido de las agujas del

reloj hasta sentir que se ha llegado al lmite del movimiento o hasta
que el lmite de tolerancia del paciente impida seguir la movilizacin. Para mover el codo en el sentido contrario al de las agujas,
debe invertirse la posicin de las manos
El antebrazo derecho del quiroprctico debe colocarse oblicuamente sobre el codo del paciente, favoreciendo la cara medial de
modo que contacte con el cbito
II.8.5
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160

para la extensin de la articulacin humerocubital,
de pie, sentado o prono
Procedimiento
A esta tcnica se le llama tambin maniobra de Mills. El paciente
puede estar de pie, sentado o estirado en posicin prona. El
quiroprctico tiene que rotar medialmente el hombro del paciente, pronar su antebrazo y flexionar su mueca, mantenindola en esta posicin presionando con la mano derecha sobre el
dorso de la mano del paciente. El ndice y el pulgar de la mano
izquierda se sitan a sendos lados del cbito proximal, cerca del
olcranon.
Entonces, hay que extender suavemente el codo del paciente
todo lo que tolere; luego, se relaja la tensin y se vuelve a repetir varias veces el procedimiento. Frecuentemente, el paciente
siente mucha aprensin al mantener el brazo en esta posicin y
hay que tener mucho cuidado para no forzar la articulacin.

proximal
8.5.C Evaluacin del juego articular
de la articulacin radiocubital
Procedimiento
a) Rotacin desde el lado externo hacia el interno
El paciente puede estar sentado o estirado en posicin
supina, con el codo flexionado 90 y la mueca tambin flexionada. El pulgar de la mano izquierda debe apoyarse
contra el borde lateral de la cabeza del radio, mientras que
con la mano derecha hay que sujetar la mueca del paciente
tenindola flexionada. Entonces, se tiene que rotar la
mueca de modo que el antebrazo quede en pronacin y, al
mismo tiempo, con el pulgar de la mano izquierda hay que
hacer rotar hacia el interior la articulacin radiocubital. Al
llegar al final de este desplazamiento, hay que presionar an
ms con el pulgar izquierdo para llegar al juego articular.
b) Rotacin desde el lado interno hacia el externo
Igual que en el caso (a), el paciente puede estar sentado o
estirado en posicin supina. El codo y la mueca deben
estar flexionados y hay que rotar el antebrazo externamente.
En cambio, los contactos se hacen de manera inversa a la del
caso (a). El pulgar de la mano derecha contacta con la cabeza
del radio y, al final del desplazamiento, hay que presionar
con ese dedo externamente para llegar al juego articular. Al
mismo tiempo, con la mano izquierda hay que rotar an
ms el antebrazo del paciente.
Fig. 8.5.8
Fig. 8.5.C
Mientras se aplica el empuje hay que estirar suavemente el codo

del paciente
Rotacin desde el lado externo hacia el interno de la articulacin

radiocubital
II.8.5
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El codo
161
8.5.D Evaluacin del deslizamiento posteroanterior

del juego articular de la articulacin radiocubital
Procedimiento
supina, con el hombro del lado afectado abducido y extendido
y con el codo del mismo lado flexionado en ngulo recto. El
hombro y el codo del paciente tienen que mantenerse relajados.
El pulgar de la mano izquierda del quiroprctico contacta con la
parte posterior de la cabeza del radio, mientras que el pulgar de
la derecha lo hace con el extremo proximal anterior del cbito.
Aplicando una firme presin con cada pulgar (el uno hacia
el otro) se podr detectar el juego articular (el quiroprctico
notar una sensacin de elasticidad en la articulacin). En cambio, si al presionar el quiroprctico siente una sensacin de
dureza, significa que hay una prdida de deslizamiento en el
juego articular.
8.5.9 Tcnica de tirn con rotacin externointerna

para la articulacin radiocubital, sentado, de pie
o en posicin supina
Aplicacin
Prdida de deslizamiento del juego articular de la rotacin desde
el lado externo hacia el interno del radio sobre el cbito.
El paciente puede estar sentado, de pie o tumbado en posicin
supina, con el codo y la mueca del lado afectado flexionados
unos 90. Desde esta posicin, debe rotarse completamente la
mueca hacia el lado externo.
El quiroprctico tiene que estar de pie en el lado de la articulacin afectada y de cara al paciente.
Contacto
a) La mano izquierda sujeta la mano y la mueca del paciente
y hace rotar el antebrazo externamente hasta que se sienta
tensin en el codo del paciente.
b) La mano derecha debe estar sobre la parte anterior del codo
del paciente de modo que la falange central del dedo corazn entre en contacto con el borde lateral del radio. El
resto de los dedos de esta mano apoyan cuidadosamente el
contacto.
Fig. 8.5.D
Deslizamiento de atrs hacia delante de la articulacin radiocubital
Procedimiento
La tensin de precarga articular se consigue rotando an ms el
antebrazo del paciente con ambas manos. Entonces, sin aflojar
la tensin, debe aplicarse un rpido impulso con la mano derecha, presionando internamente la cabeza del radio y ejerciendo una presin de profundidad mnima.
MI
MD
Fig. 8.5.9(a)
Con la mano izquierda se rota externamente la mueca y el antebrazo del paciente hasta que se sienta que el codo est en tensin
Fig. 8.5.9(b)
Con el dedo corazn en contacto con el radio, se hace un empuje
rotacional de profundidad mnima
II.8.5
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162
8.5.10 Tcnica de empuje con rotacin

internoexterna para la articulacin radiocubital,
Aplicacin
Prdida de deslizamiento del juego articular de la rotacin del
lado interno hacia el externo del radio sobre el cbito.
El paciente puede estar sentado o estirado en posicin supina. El
codo y la mueca del lado afectado deben estar flexionados en
ngulo recto.
El quiroprctico debe estar de pie, medialmente respecto al antebrazo del paciente.
Contacto
a) La mano izquierda del quiroprctico sujeta la mueca y la
mano del paciente por el dorso de sta, estabilizando y
manteniendo la mueca y el codo flexionados.
b) La parte anterior de la falange distal del pulgar de la mano
derecha est en contacto con la parte medial de la cabeza del
radio, mientras el resto de los dedos coge por debajo la parte
posterior del extremo proximal del cbito.
Procedimiento
Para conseguir la tensin de precarga articular, hay que hacer
rotar con la mano izquierda hacia el lado externo la mueca y el
antebrazo del paciente. Cuando se alcance la tensin mxima, el
pulgar derecho debe ejercer un impulso rpido y poco profundo
mediolateral.
Mtodo alternativo
Se puede invertir la posicin de las manos. La falange central del
dedo corazn de la mano izquierda se apoya contra el borde
medial de la cabeza del radio; los dems dedos debern contribuir a afianzar este contacto. Con la mano derecha el quiroprctico debe mantener la mano y la mueca del paciente flexionadas y hacer rotar el antebrazo hacia el lado externo. Cuando
se alcance con la mano derecha el punto de tensin, el contacto
izquierdo ejerce un impulso de traccin con rotacin externa.
8.5.11 Tcnica de retroceso posteroanterior

para la articulacin radiocubital, en posicin prona
Aplicacin
Prdida de deslizamiento de atrs hacia delante del juego articular del radio sobre el cbito.
El paciente debe estar en posicin supina. El hombro del lado
afectado debe estar rotado hacia el exterior y el codo semiflexionado. El extremo distal del hmero debe apoyarse sobre una
cua acolchada muy densa situada con el vrtice en direccin a
la cabeza del paciente.
El quiroprctico debe estar de pie junto al codo afectado y
mirando hacia la cabeza del paciente.
Contacto
a) La mano izquierda debe ponerse sobre el borde inferior de
la cabeza del radio; el contacto se har con el pisiforme.
Adoptando una posicin de arco bajo (ver el Glosario, pg.
307), los dedos deben situarse alrededor del borde lateral del
codo.
b) La mano derecha debe ponerse sobre el dorso de los
carpianos distales y los metacarpianos proximales de la otra
mano. Con los dedos de la derecha se sujeta la parte medial
del codo para ayudar a estabilizar el escaso contacto disponible.
Procedimiento
La seccin torcica de la camilla teraputica debe ajustarse al
peso del paciente y amartillarse. El impulso es suave empuje de
retroceso (vase pg. 22) de profundidad mnima.
Fig. 8.5.11
Fig. 8.5.10
La mueca del paciente se mantiene flexionada con la mano
izquierda. Luego, con el pulgar derecho, debe efectuarse un
impulso rpido y poco profundo internoexterno
El extremo distal del hmero anterior debe colocarse sobre la parte

alta de la cua para mantener el codo flexionado. El dorso de la
mano del paciente debe apoyarse en la camilla teraputica.
Entonces se aplica un empuje de retroceso suave y rpido de poca
profundidad en conjuncin con la accin de la seccin de cada
torcica de la camilla teraputica
II.8.5
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El codo
8.5.12 Tcnica de empuje a lo largo del eje

longitudinal para la articulacin radiocubital,
sentado, de pie o en posicin supina
Aplicacin
Prdida de deslizamiento desde la parte distal hacia la proximal
del juego articular del radio sobre el cbito.
El paciente est sentado, de pie o en posicin supina, con el
hombro y el codo del lado afectado flexionados y la mueca
rotada; la palma de la mano debe mirar hacia abajo.
El quiroprctico est de pie en el lado de la articulacin afectada,
de cara al paciente y al lado de su brazo.
163

8.5.E Evaluacin del juego articular de la articulacin
humerorradial: deslizamiento anteroposterior
Procedimiento
El paciente est en posicin supina con el codo flexionado en
ngulo recto y la parte superior del brazo apoyada en la camilla
teraputica para estabilizar el hmero. El pulgar de la mano
izquierda debe tocar el borde anterior de la cabeza del radio, y
con l hay que presionar de delante hacia atrs, hasta que se
llegue al juego articular y se note la resistencia del ligamento. En
esta posicin, hay que ejercer una nueva presin. Con la mano
derecha se estabiliza el antebrazo sujetndolo firmemente para
evitar que se muevan el cbito y el hmero.
Contacto
a) La mano izquierda debe apoyarse en la cara lateral del
cuerpo proximal del radio del paciente. Con el pulgar se
debe coger la parte laxa del tejido y presionar firmemente
contra el cuello del radio. El pulgar tiene que estar rgido y
apretado contra el radio.
b) Con la mano derecha hay que coger el cbito distal del
paciente desde el lado anterior con el pulgar por encima del
brazo y los dems dedos bajo la cara lateral del cbito.
Procedimiento
El ajuste se realiza efectuando un impulso proximal rpido con
el pulgar izquierdo (que debe mantenerse rgido). Al mismo
tiempo, para conseguir la tensin de precarga articular, hay que
aplicar una traccin rpida distalmente sobre el cbito con la
mano derecha. La combinacin de estos dos movimientos tiene
el efecto de extender ligeramente la articulacin del codo. El
empuje debe aplicarse antes de que el codo del paciente alcance
su extensin mxima.
Fig. 8.5.12
Fig. 8.5.E
Cuando se haga el empuje, el codo del paciente no tiene que

haber alcanzado su extensin mxima
Deslizamiento de delante hacia atrs de la articulacin humerorradial
II.8.5
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8.5.13 Tcnica de distraccin anteroposterior para

la articulacin humerorradial, en posicin prona
Aplicacin
Prdida de deslizamiento de delante hacia atrs del juego articular del radio sobre el hmero.
El paciente est en posicin prona con el hombro abducido, el
brazo afectado extendido y el codo flexionado unos 90.
El quiroprctico est de pie en el lado afectado del paciente y
mirando hacia su cabeza. Si se usa una camilla de altura regulable, debe elevarse hasta una posicin en que, al hacer los
contactos, los codos del quiroprctico estn aproximadamente
en ngulo recto. El pie izquierdo del quiroprctico est ms
adelantado que el derecho, de modo que el muslo de la pierna
izquierda quede pegado a la axila del paciente.
Procedimiento
El quiroprctico consigue la tensin de precarga articular
tirando de los codos hacia los lados. El quiroprctico sujeta
firmemente la parte medial del codo del paciente apoyndola en
la parte inferior de su esternn. El impulso se realiza con un
rpido movimiento de tijera: con los dos brazos se tira simultneamente de la articulacin (un brazo hacia cada lado). La
profundidad de empuje que se requiere es mnima.

anteroposterior para la articulacin humerorradial,
Contacto
a) La mano derecha se coloca alrededor de la parte superior del
brazo de modo que el dedo ndice toque la parte anterior del
hmero distal lo ms cerca posible de la articulacin. Con
los dems dedos se refuerza el contacto.
b) La mano izquierda se sita alrededor del antebrazo para
entrar en contacto con la parte anterior del radio proximal.
El dedo ndice est sobre la cabeza del radio, mientras se
usan los dems dedos para afianzar el contacto.
Procedimiento
Con el paciente sentado o en posicin supina, el quiroprctico
pone el antebrazo sobre el radio proximal, tan cerca de la articulacin como pueda. Debe pronarse el antebrazo del paciente
hasta que el pulgar quede mirando hacia arriba. Con la mano
derecha, el quiroprctico coge la mueca derecha del paciente y
flexiona el antebrazo hasta notar que ha alcanzado la tensin de
precarga articular. Entonces flexiona suave y rtmicamente el
codo del paciente hasta su lmite de tolerancia y luego afloja.
Esta ltima accin se repite tantas veces como haga falta.
Fig. 8.5.13
Fig. 8.5.14
El empuje se hace por igual con ambos brazos en direcciones

opuestas
El antebrazo izquierdo del quiroprctico se pone sobre la parte

proximal del radio derecho del paciente; entonces se flexiona
suavemente el codo hasta el lmite tolerado por el paciente, se
afloja y se flexiona de nuevo
II.8.6
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8.6
Mueca y mano
Cabeza
Base
Cabeza
Cabeza
Cabeza
Base
Cabeza
Base
Base
Base
Cabeza
V metacarpiano
I metacarpiano
II metacarpiano
Hueso grande
Hueso ganchoso
Piramidal
Pisiforme
Semilunar
Base
Trapecio
Trapezoide
Escafoides
Radio
8.6.A Evaluacin del juego articular de las articulaciones interfalngicas
8.6.1 Tcnica de tirn con palanca corta, posteroanterior y anteroposterior, para
las articulaciones interfalngicas
8.6.2 Tcnicas de traccin lateromedial con palanca corta y/o mediolateral para
Tcnicas para las articulaciones metacarpofalngicas
8.6.B Evaluacin del juego articular de las articulaciones metacarpofalngicas
8.6.3 Tcnica de extensin/distraccin posteroanterior con palanca corta, para las
articulaciones metacarpofalngicas primera, segunda y tercera
8.6.4 Tcnica de extensin/distraccin posteroanterior con palanca corta, para
las articulaciones metacarpofalngicas cuarta y quinta
8.6.5 Tcnica de flexin/distraccin posteroanterior con palanca corta, para
las articulaciones metacarpofalngicas segunda, tercera, cuarta y quinta
Tcnicas para las articulaciones intermetacarpianas
8.6.C Evaluacin del juego articular de las articulaciones intermetacarpianas
8.6.6 Tcnica de apretar para movilizar las articulaciones intermetacarpianas
Tcnicas para las articulaciones carpometacarpianas
8.6.D Evaluacin del juego articular de las articulaciones carpometacarpianas
8.6.7 Tcnica de tirn lateromedial con palanca corta y con distraccin a lo largo
del eje longitudinal para la primera articulacin carpometacarpiana
8.6.8 Tcnica de tirn posteroanterior con palanca corta para la primera articulacin carpometacarpiana
8.6.9 Tcnica de tirn anteroposterior con palanca corta para la primera articulacin carpometacarpiana
8.6.10 Tcnica de tirn posteroanterior con palanca corta para las articulaciones
carpometacarpianas segunda o tercera Mtodo I
carpometacarpianas segunda o tercera Mtodo II
8.6.12 Tcnica de tirn anteroposterior con palanca corta para las articulaciones
carpometacarpianas segunda o tercera
carpometacarpianas cuarta o quinta
8.6.14 Tcnica de tirn anteroposterior con palanca corta para las articulaciones
Tcnicas para las articulaciones intercarpianas
8.6.E Evaluacin del juego articular de las articulaciones intercarpianas
Cbito
8.6.15 Tcnica de tirn anteroposterior con palanca corta para el juego articular
del trapecio sobre el escafoides
8.6.16 Tcnica de tirn posteroanterior con palanca corta para el juego articular
del trapecio sobre el escafoides
8.6.17 Tcnica de tirn posteroanterior con palanca corta y extensin
posteroanterior del hueso grande sobre el escafoides
8.6.18 Tcnica de tirn con palanca corta y flexin anteroposterior para el juego
articular del hueso grande sobre el escafoides
8.6.F Evaluacin del juego articular de articulaciones intercarpianas contiguas
8.6.19 Tcnica de tirn lateromedial con palanca corta para el juego articular
del pisiforme sobre el piramidal
8.6.20 Tcnica de tirn mediolateral con palanca corta para el juego articular del
pisiforme sobre el piramidal
8.6.21 Tcnica de retroceso posteroanterior para el juego articular del piramidal
sobre el hueso ganchoso
Tcnicas para las articulaciones radiocarpianas
8.6.G Evaluacin del juego articular de las articulaciones radioescafoidea
y radiosemilunar
8.6.22 Tcnica de tirn posteroanterior con palanca corta para la articulacin
radioescafoidea
8.6.23 Tcnica de tirn anteroposterior con palanca corta para la articulacin
radioescafoidea
8.6.24 Tcnica de extensin posteroanterior de la mueca para la articulacin
radioescafoidea
8.6.H Evaluacin del juego articular del escafoides sobre el radio
8.6.25 Tcnica de tirn lateromedial con palanca corta para la articulacin
radioescafoidea
8.6.J Evaluacin del juego articular de la articulacin radiocarpiana con extensin
radiosemilunar
radiosemilunar
Tcnicas para la articulacin radiocubital distal
8.6.K Evaluacin del juego articular de la articulacin radiocubital distal
radiocubital distal
radiocubital distal
165
II.8.6
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166
de las articulaciones interfalngicas
Procedimiento
El quiroprctico sujeta cada falange entre los dedos y el pulgar
de sus dos manos. Luego presiona firmemente la articulacin
efectuando movimientos de flexin, extensin, rotacin, distraccin y flexin lateral, llegando hasta el final del movimiento
de la articulacin para luego aplicar una presin ulterior y, as,
detectar el juego articular; esta operacin se hace en todas las
direcciones del movimiento articular normal. El juego articular
se nota como una sensacin de elasticidad al final del recorrido
articular.
Fig. 8.6.A
Visin posterior de la mano derecha
8.6.1 Tcnica de tirn posteroanterior

y anteroposterior con palanca corta para
Aplicacin
Prdida de deslizamiento de delante hacia atrs o de atrs hacia
delante del juego articular de las articulaciones interfalngicas.
El paciente est sentado, de pie o estirado en decbito supino.
El hombro del lado afectado est abducido y ligeramente flexionado. La mueca est en supinacin, la palma de la mano mira
hacia arriba y los dedos estn semiflexionados.
El quiroprctico est de pie o sentado junto al lado afectado del
paciente, en concreto, al lado del brazo afectado y con la mano
de ste pegada a la lnea media de su cuerpo.
Contacto
Para aplicar la tcnica de tirn con palanca corta de atrs hacia
delante:
a) La mano izquierda est sobre la palma de la mano del
paciente, con el dedo ndice alrededor de la parte posterior
de la falange, en posicin distal y muy prxima la articulacin que se va a ajustar. El pulgar lo apoya entrando en
contacto con el extremo distal anterior de la misma falange.
b) La mano derecha se pone de modo que el dedo ndice (y, si
hay espacio, tambin el corazn) rodee la parte anterior de
la articulacin que se quiera corregir; el punto de contacto
deber estar lo ms cerca posible de la articulacin.
Para la aplicacin de la tcnica de tirn con palanca corta de
delante hacia atrs se invierte la posicin de las manos:
a) El ndice de la mano izquierda se pone alrededor de la parte
posterior de la falange, en posicin proximal respecto a la
articulacin que se va a ajustar.
b) El dedo ndice de la mano derecha debe situarse alrededor
de la parte posterior de la falange, en posicin distal respecto a la articulacin que se va a ajustar.
Procedimiento
Se usa una tcnica de tirn con palanca corta estndar (ver el
Captulo 2). La tensin de precarga articular se consigue llevando los codos hacia los lados y ligeramente hacia atrs. El
impulso se da en direcciones opuestas y se requiere un empuje
de profundidad mnima. Ver las Figs. 8.6.1 (a, b, c, d).
II.8.6
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Mueca y mano
167
Fig. 8.6.1(a)
Fig. 8.6.1(c)
Tcnica para la articulacin interfalngica aplicada de atrs a

delante y entre la primera y la segunda falanges del dedo corazn.
La tcnica es similar para todas las articulaciones interfalngicas
Tcnica para la articulacin interfalngica aplicada de delante a

atrs; como se ve en la imagen, la posicin de las manos es inversa
respecto a la aplicacin de la tcnica de atrs a delante
Fig. 8.6.1(b)
Fig. 8.6.1(d)
Esta tcnica es similar para todas las articulaciones interfalngicas.

En la imagen se muestra la posicin de las manos cuando se
trabaja entre las falanges proximal y media del dedo corazn
Primer plano de la posicin de las manos en la aplicacin de

delante a atrs de la tcnica para la articulacin interfalngica
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168
8.6.2 Tcnicas de traccin lateromedial

y/o mediolateral con palanca corta para
Aplicacin
Prdida de deslizamiento desde la cara lateral hacia la medial
y/o desde la cara medial hacia la lateral del juego articular de las
articulaciones interfalngicas.
Entonces, con rapidez, se mueve el dedo en direccin distal a

la articulacin con una combinacin de flexin lateral y traslacin lateral a travs de la articulacin; inmediatamente despus,
tambin con rapidez, se invierte el movimiento haciendo una
flexin y una traslacin mediales, en direccin opuesta a la del
primer movimiento.

El paciente est sentado, de pie o estirado en posicin supina,
con el brazo afectado relajado, el codo ligeramente flexionado y
la palma de la mano hacia abajo. Los dedos de esta mano estn
extendidos.
El quiroprctico est de pie junto al antebrazo del lado afectado
del paciente y mirando hacia el antebrazo.
Contacto
a) La mano izquierda del quiroprctico est por encima del
dorso de la mano del paciente y, con el pulgar y el ndice,
sujeta el dedo de ste por debajo de la articulacin que se
trata.
b) La mano derecha del quiroprctico est sobre las puntas de
los dedos del paciente y, con el pulgar y el ndice, sujeta el
dedo de ste por encima de la articulacin que trata.

metacarpofalngicas
de las articulaciones metacarpofalngicas
Procedimiento
La mano izquierda hace de estabilizador, mientras que la
derecha aplica una pequea traccin sobre la articulacin.
Procedimiento
El quiroprctico estabiliza los metacarpianos distales sujetndolos con el pulgar y el ndice. En cambio, las falanges proximales se sujetarn poniendo el pulgar sobre el cuerpo de las
mismas y el resto de los dedos sobre su base. La presin se
ejerce haciendo movimientos de flexin, extensin, rotacin,
distraccin y flexin lateral a lo largo de todo el movimiento
libre disponible; luego se aplica otra presin firme para llegar al
final del juego articular.
Fig. 8.6.2
Fig. 8.6.B
En primer lugar, se tira de la parte del dedo distal a la articulacin,

luego se mueve con rapidez en flexin lateral y luego medial; estos movimientos se realizan con una traslacin en direcciones
opuestas a travs de la articulacin. Este ajuste articular puede
aplicarse a todas las articulaciones interfalngicas
Visin posterior en que se aprecian las direcciones en que se ha de

mover las articulaciones metacarpofalngicas
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Mueca y mano
8.6.3 Tcnica de extensin/distraccin

posteroanterior con palanca corta para
las articulaciones metacarpofalngicas
primera,segunda y tercera
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8.6.4 Tcnica de extensin/distraccin

posteroanterior con palanca corta para las
articulaciones metacarpofalngicas cuarta y quinta
Aplicacin
Prdida de deslizamiento de atrs hacia delante del juego articular de las falanges proximales sobre los metacarpianos.
Aplicacin
Prdida de deslizamiento de atrs hacia delante del juego articular de las falanges proximales cuarta y quinta sobre los metacarpianos.

El paciente est sentado, de pie o estirado en posicin supina. El
hombro del lado afectado est flexionado, el codo extendido, la
palma de la mano hacia abajo y los dedos tambin extendidos.

con el hombro del lado afectado flexionado y ligeramente abducido. El codo est flexionado y la palma de la mano hacia abajo.

El quiroprctico est de pie en el lado afectado, en posicin
lateral respecto al paciente y sujetando la mano de ste sobre su
cuerpo, ms o menos a la altura del centro del esternn.

El quiroprctico est de pie al lado del paciente y mirndolo lateralmente. La parte medial del antebrazo afectado debe
apoyarse en el pecho del quiroprctico de modo que el borde
medial de la mano del paciente quede presionada contra la parte
central del esternn; el quiroprctico mantiene los codos de
modo que, aproximadamente, formen un ngulo recto.
Contacto
a) La mano izquierda estabiliza los metacarpianos sujetando la
superficie dorsal de la mano. En concreto, los dedos del
quiroprctico cogen la mano del paciente en direccin lateromedial rodeando y apretando al mximo los tres primeros
metacarpianos del paciente.
b) La mano derecha est bajo la mano del paciente de modo
que los dedos ndice y corazn estn en contacto con la
parte posterior de la base de la falange que se quiera tratar;
este contacto debe hacerse lo ms cerca posible de la articulacin. El pulgar derecho se usar para presionar el extremo
distal anterior de la misma falange.
Procedimiento
Con el pulgar derecho, el quiroprctico extiende la falange hacia
atrs. La tensin de precarga articular se consigue con esta
extensin y tirando de la articulacin a lo largo del eje longitudinal con la mano derecha. En general, estos dos movimientos
son los nicos necesarios para conseguir la cavitacin. Si no
fuese as, se aplicara un impulso ligero y rpido de profundidad
mnima utilizando la tcnica de tirn con palanca corta estndar (ver el Captulo 2). La mano derecha se usa para hacer una
distraccin de la articulacin y luego extenderla un poco ms,
mientras que la izquierda estabiliza los metacarpianos.
Contacto
a) La mano izquierda del quiroprctico pasa bajo la mano del
paciente desde el lado medial, de modo que los dedos
corazn y cuarto del quiroprctico la rodeen para entrar en
contacto con la parte posterior de la tercera o la cuarta
falanges proximales, segn convenga. En la cara anterior, el
tenar debe tocar el extremo distal de la misma falange.
b) La mano derecha se sita sobre el dorso de la mueca y de
los metacarpianos desde el lado medial. Todos los dedos,
excepto el pulgar, deben rodear el borde lateral de la superficie palmar de la mano, tan cerca de la articulacin carpometacarpiana como sea posible.
Procedimiento
Debe aplicarse una tcnica de tirn con palanca corta estndar
(ver el Captulo 2) para extender la falange y hacer una distraccin a lo largo del eje longitudinal.
Fig. 8.6.4
Fig. 8.6.3
En la imagen, la tcnica se aplica a la segunda articulacin metacarpofalngica
Manipulaciones de la primera falange proximal y del quinto metacarpiano desde atrs hacia delante. El quiroprctico extiende y
hace una distraccin de la quinta falange proximal con el dedo
ndice
II.8.6
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8.6.5 Tcnica de flexin/distraccin anteroposterior

(AP) y posteroanterior (PA) para las articulaciones
metacarpofalngicas segunda, tercera,cuarta y quinta
Aplicacin
Prdida del juego articular de delante hacia atrs de las falanges
proximales sobre los metacarpianos.
El paciente est sentado, de pie o tumbado en posicin supina.
El hombro del lado afectado est flexionado, lo mismo que el
codo. La palma de la mano se mantiene hacia abajo y el antebrazo en posicin horizontal.
El quiroprctico est de pie y de cara al paciente, con el antebrazo de ste sobre la regin central del esternn. Los codos del
quiroprctico estn en ngulo recto.
Contacto
a) La mano derecha, con la palma hacia abajo, se pone sobre
el dorso de la mano del paciente. Todos los dedos, salvo
el pulgar, rodean la mano del paciente para permitir el
contacto sobre el extremo distal del primer o del segundo
metacarpianos por la parte posterior. El pulgar est sobre la
parte anterior de los metacarpianos distales.
b) El pulgar de la mano izquierda se pone sobre la parte posterior de la base de la falange que se vaya a tratar (la segunda,
la tercera, la cuarta o la quinta). El resto de los dedos estarn
en contacto con la parte anterior de la misma falange.

intermetacarpianas
de las articulaciones intermetacarpianas
Los metacarpianos segundo, tercero, cuarto y quinto se articulan entre s por la base. Tambin se conectan a travs de los
ligamentos palmares, dorsales e interseos. Por tanto, la evaluacin articular de las intermetacarpianas tiene dos objetivos:
primero evaluar el juego articular entre las articulaciones en sus
bases y, segundo, evaluar los ligamentos intermetacarpianos
para comprobar si estn laxos o acortados.
Procedimiento
La palma de la mano del paciente debe mirar hacia arriba. Se
cogen las bases de los metacarpianos adyacentes entre los pulgares y los dedos de ambas manos (con cada mano se sujeta
una base). Al mismo tiempo que con el pulgar y los dedos
de una mano se presiona firmemente una base metacarpiana de
atrs hacia delante, con el pulgar y los dedos de la otra se
presiona la otra base metacarpiana en direccin contraria.
Luego, sujetando los metacarpianos adyacentes entre los
pulgares y los dedos de ambas manos, aproximadamente en el
centro de la difisis de los huesos, se evala la laxitud o el acortamiento de los ligamentos por medio de movimientos oscilantes (se mueve las manos en direcciones opuestas).
Procedimiento para la tcnica AP

La tensin de precarga articular se logra flexionando la articulacin y sometindola al mismo tiempo a una distraccin. Cuando
la articulacin est tensa, hay que aplicar un ligero impulso en la
misma direccin.
Procedimiento para la tcnica PA
La tensin de precarga articular se consigue extendiendo totalmente la falange; luego, sin aflojar la tensin, hay que aplicar un
rpido impulso de profundidad mnima haciendo una distraccin de la articulacin a lo largo del eje longitudinal.
Visin lateral
Fig. 8.6.5
Fig. 8.6.C
Se hace una distraccin rpida del dedo del paciente a lo largo del eje
longitudinal y, al mismo tiempo, se flexiona totalmente. Esta tcnica se
puede aplicar a todas las articulaciones metacarpofalngicas
Los metacarpianos adyacentes se sujetan entre los pulgares y los

dems dedos; luego se presiona de atrs a delante y de delante a
atrs
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Mueca y mano
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8.6.6 Tcnica de apretar para movilizar

las articulaciones intermetacarpianas
Aplicacin
Rigidez y restriccin del movimiento entre metacarpianos contiguos.
hombro y el codo del lado afectado estn extendidos y la palma
de la mano hacia abajo.
El quiroprctico est sentado o de pie en el lado afectado y junto
a la mano del paciente.
Contacto
Se entrelazan los dedos de las manos.
a) La mano izquierda se pone sobre la superficie dorsal de los
metacarpianos de manera que la eminencia tenar proximal
est contra el metacarpiano lateral de los dos metacarpianos
contiguos afectados.
b) La mano derecha se pone sobre la parte anterior de los
metacarpianos de manera que la eminencia tenar proximal
entre en contacto con el metacarpiano medial de los dos
metacarpianos contiguos afectados.
Fig. 8.6.6(a)
Los dedos de las manos estn entrelazados y las zonas tenares
separadas
Procedimiento
En primera instancia, las zonas tenares de ambas manos estn
separados; luego se juntan con un movimiento muy rpido de
manera que la eminencia tenar proximal derecha choque
contra la palma de la izquierda. Este movimiento tendr un
efecto cortante y de estiramiento entre los dos metacarpianos
adyacentes. El procedimiento puede repetirse tantas veces como
haga falta. La direccin del estiramiento puede invertirse si ello
beneficia el tratamiento clnico.
Nota
Este mtodo tambin puede usarse de modo similar como
tcnica de movilizacin intermetatarsiana (8.10.8 y 8.10.9). Para
la descripcin de esta tcnica ver el Captulo 2.
Fig. 8.6.6(b)
Manteniendo los dedos entrelazados, junta con rapidez los
talones de las manos. La eminencia tenar proximal derecha tiene
que chocar contra la palma de la izquierda, pues as se consigue
un cizalleo de los dos metacarpianos adyacentes situados entre
ambas manos
II.8.6
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carpometacarpianas
8.6.D Evaluacin del juego articular
de las articulaciones carpometacarpianas
Procedimiento
a) Con una mano el quiroprctico coge las caras anterior y
posterior del carpiano distal entre el ndice y el pulgar y
evitando que se muevan. Con la otra, contacta con la falange
proximal, tambin anterior y posteriormente, y la presiona
firmemente hasta llegar al deslizamiento de delante a atrs
de su juego articular; luego efecta movimientos de flexin,
extensin, rotacin, distraccin y flexin lateral. La rotacin de las articulaciones carpometacarpianas segunda y
tercera suele ser muy pequea.
MI
MD
Fig. 8.6.D(a)
Vista posterior en que se aprecian las direcciones en que el quiroprctico mueve, con el pulgar y el ndice de la mano derecha, el
primer metacarpiano de la mano del paciente
b) Con los dedos de las dos manos entrelazados se estabilizan

los carpianos por el dorso. Se usa un contacto con los dos
pulgares sobre la base anterior del metacarpiano que los
aprieta alternativamente hasta la extensin completa; luego,
se prosigue el movimiento para llegar al juego articular.
Extensin
Estabilizacin
MI
Fig. 8.6.D(b)
Extensin de las articulaciones carpometacarpianas
c) Se estabiliza por turno cada carpiano desde la cara anterior

con un contacto del pulgar. El otro pulgar se pone sobre la
base posterior del metacarpiano y presiona el hueso hasta
que alcance su flexin mxima. Luego, se aplican nuevas
presiones firmes para evaluar el juego articular de cada
articulacin carpometacarpiana.
segundo metacarpiano
MD
MI
MI
Fig. 8.6.D(c)
Flexin de las articulaciones carpometacarpianas
II.8.6
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Mueca y mano
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8.6.7 Tcnica de tirn lateromedial con palanca

corta y con distraccin a lo largo del eje longitudinal
para la primera articulacin carpometacarpiana
Aplicacin
Prdida de deslizamiento desde la parte lateral hacia la medial
del juego articular del primer metacarpiano sobre el trapecio.
con el pulgar de la mano hacia arriba.
El quiroprctico est de cara al paciente y algo desplazado hacia
el lado afectado.
Fig. 8.6.7(a)
La mano izquierda estabiliza el trapecio. El dedo anular de la mano
derecha entra en contacto con la base lateral del primer metacarpiano
Contacto
a) La mano izquierda se pone sobre el dorso de la mueca con
el dedo ndice sobre el trapecio, pegado a la base del pulgar.
Con los dems dedos se rodea la cara palmar de la mano del
paciente para reforzar el contacto.
b) El dedo anular de la mano derecha rodea desde el lado
palmar el borde lateral de la base del primer metacarpiano;
los dems dedos, excepto el pulgar, estn junto al anular
y sujetan el cuerpo del primer metacarpiano para afianzar el
contacto. Con el pulgar derecho se presiona la parte anterior
del extremo distal del metacarpiano del pulgar del paciente
para abducirlo.
Procedimiento
La tensin de precarga necesaria se consigue tirando del pulgar
del paciente con la mano derecha y a lo largo del eje longitudinal; al mismo tiempo, con el pulgar, el quiroprctico abduce
el dedo del paciente. La mano izquierda hace de estabilizador.
Entonces, se aplica una tcnica de tirn con palanca corta
estndar (ver el Captulo 2) con una profundidad mnima de
empuje. El impulso se da por igual en direcciones opuestas.
Fig. 8.6.7(b)
Antes de dar el impulso, el quiroprctico relaja los codos y los
mantiene pegados al cuerpo
II.8.6
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8.6.8 Tcnica de tirn posteroanterior con palanca

corta para la primera articulacin carpometacarpiana
Esta tcnica es una variante de la 8.6.7 y la posicin de las manos

es idntica. La diferencia es que, en sta, la lnea de empuje va de
atrs a delante.
8.6.9 Tcnica de tirn anteroposterior con palanca

corta para la primera articulacin carpometarcapiana
Aplicacin
del primer metacarpiano sobre el trapecio.
con el antebrazo del lado afectado apuntando oblicuamente arriba y el pulgar extendido.
El quiroprctico est de pie en el lado de la articulacin afectada, mirando al paciente y con el hombro derecho contiguo al
esternn del paciente.
Fig. 8.6.9(a)
Para conseguir la tensin de precarga articular, el pulgar del quiroprctico mantiene extendido el pulgar del paciente
Contacto
a) Mano izquierda: el dedo anular envuelve la base del primer
metacarpiano desde la cara lateral, apoyado por los dems
dedos. El pulgar izquierdo est en contacto con la parte
anterior del cuerpo de la primera falange del paciente y la
mantiene extendida.
b) Mano derecha: el dedo ndice est en contacto con la superficie dorsal del trapecio y con el resto de los dedos se refuerza el contacto.
Procedimiento
La tensin de precarga articular se consigue extendiendo ms el
primer metacarpiano del paciente y llevando los codos hacia los
lados. As tracciona la articulacin. Luego, se aplica una tcnica de tirn con palanca corta estndar (ver el Captulo 2). El
impulso es de profundidad mnima, y se hace por igual en
direcciones contrarias.
Fig. 8.6.9(b)
El quiroprctico mira al paciente, que puede estar sentado, de pie
o estirado en posicin supina. Como se ve, el pulgar izquierdo del
quiroprctico presiona el extremo distal del pulgar del paciente
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Mueca y mano
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corta para las articulaciones carpometacarpianas
segunda o tercera Mtodo I
Aplicacin
Esta tcnica puede usarse para las siguientes alteraciones funcionales:
a) Prdida de deslizamiento de atrs hacia delante del juego
articular del segundo metacarpiano sobre los huesos trapecio
y trapezoide.
b) Prdida de deslizamiento de atrs hacia delante del juego
articular del tercer metacarpiano sobre el hueso grande.
El paciente est sentado, de pie o tendido en posicin supina,
con el antebrazo del lado afectado en posicin vertical.
El quiroprctico est de pie mirando al paciente, con el lado
cubital del antebrazo afectado del paciente apoyado, y sujeto,
sobre el esternn.
Fig. 8.6.10(a)
La tensin de precarga articular se consigue extendiendo la
mueca con el pulgar derecho, que presiona sobre la parte anterior y distal del metacarpiano
Contacto
a) La mano izquierda se pone alrededor de la parte dorsal de la
mueca del paciente, cogindola por el lado radial de manera que el dedo corazn est en contacto con la parte anterior de la fila distal de carpianos. Los dems dedos sujetan la
mueca para reforzar el contacto. El pulgar se sita sobre la
parte posterior de la mueca.
b) La mano derecha rodea la parte inferior del pulgar del paciente, con los dedos sobre la parte posterior de los extremos proximales del segundo y el tercer metacarpianos, lo
ms cerca posible de la articulacin y de modo que el dedo
corazn est en contacto con la parte anterior de la falange
central. El pulgar se apoya en la parte anterior del extremo
distal del metacarpiano afectado y lo mantiene extendido.
Procedimiento
La tensin de precarga articular se consigue flexionando dorsalmente la mueca y la mano. El ajuste se hace aplicando una
tcnica de tirn con palanca corta estndar (ver el Captulo 2) y
de profundidad mnima. El impulso se da a lo largo de los
brazos por igual en direcciones opuestas y respetando la lnea de
plano de las articulaciones.
Fig. 8.6.10(b)
El antebrazo del paciente est en posicin vertical, apoyado a lo
largo del esternn del quiroprctico
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segunda o tercera Mtodo II
Aplicacin
Prdida de deslizamiento de atrs hacia delante del juego articular del segundo metacarpiano sobre los huesos trapecio y trapezoide o del tercer metacarpiano sobre el hueso grande.
con el hombro y el codo del lado afectado semiflexionados y la
palma de la mano hacia arriba.
El quiroprctico est sentado o de pie, en el lado afectado, de cara
al paciente y con el quinto metacarpiano de la mano del paciente
apoyada verticalmente sobre el esternn de forma que los codos
del quiroprctico puedan mantenerse en un ngulo de unos 90.
Contacto
a) La mano izquierda se pone sobre el dorso de la mueca con
la falange del dedo ndice apoyada sobre la parte posterior
del trapecio, del trapezoide y del hueso grande. Con la
falange distal se presiona la superficie ventral del trapecio
y del trapezoide para bloquear el movimiento de estos
carpianos. Los dems dedos se usan para que el contacto sea
firme y para estabilizar la mueca, el radio y el cbito.
b) La mano derecha se coloca sobre la superficie palmar de la
mano del paciente de modo que la falange central del dedo
corazn quede sobre la parte posterior del extremo distal del
segundo o del tercer metacarpiano (segn qu articulacin se
est tratando), lo ms cerca posible de la articulacin. El
pulgar se pone sobre la superficie anterior del extremo distal
del segundo o del tercer metacarpiano afectado.
Procedimiento
La tensin de precarga articular se consigue flexionando la
mueca del paciente hacia atrs con la mano derecha, y flexionando el segundo o el tercer metacarpiano, segn corresponda,
tambin hacia atrs con el pulgar derecho. Manteniendo la
tensin, con la mano derecha se aplica una tcnica de tirn con
palanca corta estndar (ver el Captulo 2) de atrs hacia delante
al mismo tiempo que con la izquierda se ejerce una presin de
igual intensidad en direccin opuesta.
Fig. 8.6.11
Los codos del quiroprctico estn flexionados unos 90.
Presionando con el pulgar la parte anterior del metacarpiano que
se est tratando se flexiona dorsalmente la mueca del paciente.
Con la mano izquierda se estabilizan los carpianos
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Mueca y mano
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corta para las articulacines carpometacarpianas
segunda o tercera

cuarta o quinta
Aplicacin
Prdida de deslizamiento de delante hacia atrs del juego articular
de la segunda o la tercera articulacin metacarpiana sobre los carpianos.
Aplicacin
Esta tcnica puede utilizarse para estas dos alteraciones funcionales:
a) Prdida de deslizamiento de atrs hacia delante del juego
articular del cuarto metacarpiano sobre el hueso ganchoso.
b) Prdida de deslizamiento de atrs hacia delante del juego
articular del quinto metacarpiano sobre el hueso ganchoso.

con el hombro flexionado y el antebrazo del lado afectado en
posicin vertical y en supinacin. Los dedos estn flexionados.
El quiroprctico est de pie a un lado del paciente y mantiene la
parte medial del brazo extendido del paciente ante su cuerpo de
modo que su hombro derecho est junto al esternn del paciente. La mano de ste se apoya en la parte inferior del esternn
del quiroprctico.
Contacto
a) La mano izquierda se pone sobre la superficie posterior
de los metacarpianos para mantenerlos flexionados. Las
falanges distal y medial de los dedos medio y anular se
mantienen bien extendidas. Las puntas de los dedos, con las
que se hace el contacto, se colocan sobre la base del metacarpiano que se va a tratar (el segundo o el tercero). Los dems
dedos permanecen bien juntos para reforzar el contacto.
b) La mano derecha se sita sobre la superficie palmar de la
mueca, con los dedos cogiendo el borde lateral de la misma, de modo que estn sobre las superficies posteriores del
trapecio, del trapezoide y del hueso grande; as se consigue
estabilizar la zona distal de los carpianos.
Procedimiento
La tensin de precarga articular se consigue flexionando ms el
metacarpiano que se quiera ajustar. Luego se aplica una tcnica de
tirn con palanca corta estndar (ver el Captulo 2); para llevarla a
cabo hay que ejercer la misma presin con el brazo izquierdo que
con el derecho. La profundidad de la presin debe ser pequea.

brazo est hacia fuera con el codo semiflexionado y la palma de
la mano hacia abajo.
El quiroprctico est de pie al lado del paciente, de cara al borde
medial del antebrazo y la mano del paciente, y con el hombro
derecho contiguo al esternn de ste. El lado de la mano del
paciente en la que se halla el pulgar debe estar apoyado en la
parte baja del esternn del quiroprctico.
Contacto
a) La mano izquierda envuelve el dorso de la mano del paciente
de modo que los dedos ndice, corazn y anular rodeen el
quinto metacarpiano y estn sobre la parte posterior de la base
del cuarto o del quinto metacarpiano (segn convenga). Estos
dedos deben estar muy juntos y sus falanges distales bien
rgidas y rectas. El pulgar izquierdo se pone sobre la parte anterior del extremo distal del metacarpiano que se vaya a tratar.
b) La mano derecha se usa para estabilizar la zona distal de los
huesos carpianos y se sita sobre el dorso de la mueca de
modo que el dedo ndice rodee el lado cubital de la misma y
est en contacto con la superficie palmar del hueso ganchoso.
Procedimiento
La tensin de precarga articular se consigue extendiendo hacia atrs el metacarpiano que se trate con el pulgar izquierdo.
Manteniendo la tensin de precarga articular, se aplica una tcnica de tirn con palanca corta estndar (ver el Captulo 2)
de atrs hacia delante con la mano izquierda, mientras con la
derecha se ejerce una presin de igual intensidad pero en direccin opuesta. Se respetan las lneas de plano de las articulaciones.
Fig. 8.6.12
El quiroprctico est de pie al lado del paciente y con la parte
medial del antebrazo de ste delante de su cuerpo. Las falanges
distal y medial de los dedos anular y medio de la mano izquierda
se mantienen rgidas y estiradas y con ellas se presiona firmemente
la base anterior del segundo o del tercer metacarpiano del
paciente. Con la mano derecha se estabiliza la zona distal de los
carpianos
Fig. 8.6.13
Los dedos corazn y anular de la mano izquierda estn en
contacto con la base posterior del cuarto o del quinto metacarpiano, segn convenga, y la mano derecha estabiliza la fila distal de
carpianos. El dedo ndice de la mano derecha est en contacto con
la superficie palmar del hueso ganchoso
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178
8.6.14 Tcnica de tirn con palanca corta

anteroposterior para las articulaciones
Esta tcnica se aplica de la misma forma que la anterior, con

la diferencia de que el quiroprctico invierte la posicin de las
manos. El dedo corazn de la izquierda est en contacto con
la parte proximal anterior del metacarpiano que se va a tratar,
mientras que el dedo corazn de la mano derecha lo est con la
fila distal posterior.
Fig. 8.6.14
El quiroprctico est de pie al lado del paciente con la cara lateral
del brazo afectado delante del cuerpo. La palma de la mano del
paciente est hacia arriba y la mueca flexionada. El quiroprctico
pone la mano izquierda bajo la superficie dorsal de la zona distal de
los carpianos para estabilizarlos. Los dedos corazn y anular de la
mano derecha rodean por debajo la cara lateral de la mano para
estar en contacto con los metacarpianos cuarto o quinto

intercarpianas
8.6.E Evaluacin del juego articular
de las articulaciones intercarpianas
Procedimiento 1
Evaluacin del deslizamiento de delante a atrs de la fila distal
de los carpianos sobre la fila proximal:
El antebrazo del paciente est en posicin vertical y pronada de
modo que la palma de la mano mire al quiroprctico. El dedo
ndice de la mano derecha de ste est en contacto horizontal a
lo largo de la parte posterior de la fila proximal de carpianos
para impedir que se muevan. Sobre cada carpiano distal (por
turno) se ponen ambos pulgares, uno sobre el otro, con los que
se ejerce presin para extender la mueca. Cuando se alcance
todo el movimiento libre de la articulacin, se ejercer otra
presin para llegar al juego articular.
Procedimiento 2
Evaluacin del deslizamiento de atrs a delante de la fila distal
de los carpianos sobre la fila proximal:
Se invierte la posicin de las manos respecto a lo descrito en el
Procedimiento 1. El contacto con los dos pulgares se realiza
sobre la parte posterior de cada carpiano distal y se ejerce con
ellos presin para flexionar la mueca. La fila proximal de
carpianos se estabiliza con el dedo ndice de la mano derecha,
que se sita horizontalmente sobre la parte anterior de esa fila.
Despus de realizar todo el movimiento libre de la articulacin,
se ejerce una nueva presin para llegar hasta el juego articular,
que se percibe como una sensacin de fin elstico.
Procedimiento 3
Evaluacin del juego articular de delante hacia atrs y de atrs
hacia delante:
El conjunto de los carpianos distales de la fila proximal, considerado como grupo (articulacin mediocarpiana), puede
evaluarse cogiendo esa fila con una mano y presionndola firmemente hacia delante mientras con la otra mano, que sujeta
firmemente la fila distal, se ejerce una fuerza opuesta. Para comprobar el movimiento de la articulacin de delante hacia atrs se
invierte la accin de cada mano.
Procedimiento 4
Evaluacin del juego articular intercarpiano de atrs hacia delante y de delante hacia atrs:
El quiroprctico puede hacer otra evaluacin del juego articular
intercarpiano colocando el borde lateral de la cabeza de la
primera falange de su dedo ndice, flexionado, sobre la superficie palmar de un carpiano de la mano del paciente, que est con
la palma hacia arriba o hacia abajo, y los dos pulgares, uno sobre
otro, sobre la superficie dorsal del carpiano contiguo. Con las
manos en esta posicin, el quiroprctico ejerce una fuerte
presin con ambos pulgares.
Un ejemplo de este procedimiento consiste en poner la
II.8.6
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Mueca y mano
mano del paciente girada hacia abajo y situar el borde lateral del
dedo ndice izquierdo (flexionado) sobre la superficie palmar
del escafoides del paciente para evitar cualquier movimiento del
carpiano. Luego, se ponen ambos pulgares, uno sobre el otro,
sobre la superficie posterior del hueso grande y se presiona con
ellos firmemente hacia delante para llegar al juego articular entre
los dos huesos. Si se tiene cuidado de cmo se efectan los
contactos sobre los carpianos, este mtodo se puede usar para
evaluar el juego articular de atrs hacia delante y viceversa.
Un mtodo alternativo para detectar qu articulaciones
intercarpianas padecen una prdida de deslizamiento de delante
hacia atrs del juego articular es aplicar presiones opuestas con
cada pulgar, de manera similar a la que se emplea para examinar
el conjunto de las articulaciones tarsianas. Por ejemplo, la punta
de un pulgar se sita sobre la parte posterior del escafoides del
paciente para presionar firmemente sobre l. En cambio, el otro
pulgar se pone sobre la parte anterior de los carpianos (por
turno) que se articulan con el escafoides (semilunar, hueso
grande, trapecio y trapezoide).
Luego, teniendo en cuenta las lneas de plano de las articulaciones, se ejerce una presin firme sobre cada articulacin (por
turno) apretando con ambos pulgares en direcciones opuestas
para llegar al juego articular. Despus se hace la operacin
inversa, es decir, con la punta de un pulgar se sujeta y se presiona firmemente sobre la parte anterior del escafoides, mientras
que el otro se sita sobre la parte posterior de cada carpiano que
se articula con l (por turno) y se presiona con l en direccin
opuesta al otro pulgar para llegar al juego articular. Igual que
pasa con todos los procedimientos para evaluar las articulaciones intercarpianas, este mtodo tambin puede adaptarse
para examinar las articulaciones carpometacarpianas y radiocarpianas.
179

corta para el juego articular del trapecio sobre el
escafoides
Aplicacin
Prdida del deslizamiento de delante a atrs del juego articular
del trapecio sobre el escafoides.
El quiroprctico est sentado, de pie o estirado en posicin
supina, con la mueca y la mano afectadas en posicin vertical.
El paciente est sentado o de pie, de cara al paciente y con el
lado cubital de la mueca y la mano afectadas apoyado firmemente sobre su esternn. Los codos del quiroprctico se mantienen en un ngulo de unos 90.
Contacto
a) Con la mano izquierda se coge el dorso de la mueca y su
lado radial de forma que la 2 falange del dedo corazn est
en contacto con la parte anterior del trapecio; los dems
dedos estn bien juntos para reforzar el contacto y fijar el
extremo distal del radio.
b) Con la mano derecha coge el lado radial de la mueca de
modo que el ndice est en contacto con la parte dorsal del
escafoides. Los dems dedos se usan para reforzar el
contacto.
Procedimiento
Debe aplicarse la tcnica tpica de tirn con palanca corta (ver el
Captulo 2), usando una profundidad mnima de empuje.
La tensin de precarga articular se consigue manteniendo las
muecas rgidas y tirando de los codos un poco hacia atrs.
Fig. 8.6.E
Deslizamiento de delante hacia atrs de las articulaciones intercarpianas. Para evaluar el deslizamiento de atrs hacia delante, se
invierte la posicin de las manos y se presiona desde el dorso con
los pulgares
Fig. 8.6.15
La mano y la mueca del paciente se sujetan de manera que el
lado cubital est en posicin vertical y apoyado sobre el esternn
del quiroprctico
II.8.6
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corta para el juego articular del trapecio sobre el
escafoides
8.6.17 Tcnica de tirn con palanca corta

y extensin posteroanterior del hueso grande sobre
el escafoides
Aplicacin
Prdida de deslizamiento de atrs a delante del juego articular
del trapecio sobre el escafoides.
Aplicacin
del hueso grande sobre el escafoides.

con la mueca y la mano afectadas en posicin vertical.

con el brazo, el codo y la mano del lado afectado extendidos y
la palma hacia abajo.

El quiroprctico est sentado o de pie, de cara al paciente y con
el lado cubital de la mano y la mueca afectadas del paciente
apoyado en el mesoesternn.
Contacto
a) La mano izquierda se pone sobre la mueca afectada, con
los dedos alrededor de su lado radial. El dedo corazn est
en contacto con la parte dorsal del trapecio, mientras que los
otros dedos ayudan a mantener firme el contacto.
b) La mano derecha se pone alrededor del lado radial de la
mueca desde el lado dorsal. La falange media del dedo
ndice est en contacto con la parte anterior del escafoides,
mientras que los otros dedos apoyan el contacto.
Procedimiento
Se aplica una tcnica tpica de tirn con palanca corta, con una
profundidad mnima de presin. Los hombros estn relajados
y a los lados del cuerpo, y la tensin de precarga articular se
consigue manteniendo las muecas y las manos rgidas y tirando
de los codos un poco hacia atrs.

El quiroprctico est de cara al paciente y lo bastante cerca de l
para asegurarse de que sus codos estn semiflexionados.
Contacto
Los dedos de las manos del quiroprctico estn entrelazados y
flexionados. El ndice derecho est por encima de los dems, y
se apoya sobre la superficie anterior del escafoides para impedir
cualquier movimiento. Ambos pulgares, uno sobre el otro, se
sitan sobre la parte dorsal del hueso grande.
Procedimiento
El quiroprctico extiende suavemente la mueca del paciente
hasta conseguir la tensin de precarga articular. Sin aflojar la
tensin, efecta un impulso rpido y suave, de profundidad
mnima, sobre el hueso grande extendiendo un poco ms la
mueca. La fuerza requerida para aplicar esta tcnica es muy
pequea.
Parte dorsal
Escafoides
Hueso grande
Parte anterior
Fig. 8.6.16
Fig. 8.6.17(a)
En comparacin con la tcnica de delante hacia atrs de la Fig.

8.6.15, las manos se ponen en posicin inversa
Se usa un contacto de los dos pulgares sobre la parte dorsal del

hueso grande
II.8.6
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Mueca y mano
181
8.6.18 Tcnica de tirn con palanca corta y flexin

anteroposterior para el juego articular del hueso
grande sobre el escafoides
Aplicacin
del hueso grande sobre el escafoides.
con el brazo y la mueca afectados extendidos y la palma hacia
arriba.
Fig. 8.6.17(b)
El borde lateral del dedo ndice de la mano derecha est en
contacto con la parte anterior del escafoides; los dems dedos
apoyan el contacto

El quiroprctico est de cara al paciente con los codos flexionados.
Contacto
Los dedos de ambos manos estn flexionados y entrelazados,
con el ndice de la mano izquierda por encima de los dems y
bajo la superficie dorsal del escafoides. Los dos pulgares, uno
sobre el otro, se ponen sobre la parte anterior del hueso grande.
Procedimiento
El quiroprctico flexiona la mueca del paciente y, al mismo
tiempo, la flexiona tambin lateralmente hacia el lado cubital
para conseguir la tensin de precarga articular necesaria. Luego,
sin aflojar la tensin, aplica un rpido impulso de delante a atrs
para flexionar ms la mueca. El impulso tiene una profundidad
mnima.
Fig. 8.6.17(c)
El quiroprctico flexiona los codos y el paciente extiende el brazo y
la mueca
Fig. 8.6.18
El antebrazo del paciente est en supinacin, la palma de la mano
hacia arriba y la mueca flexionada lateralmente hacia el lado
cubital
Nota
Las dos ltimas tcnicas se pueden usar para la prdida de deslizamiento de atrs a delante y de delante a atrs del juego articular de las dems articulaciones intercarpianas (que aparecen
en la siguiente lista) modificando los contactos de la forma
adecuada:
Trapecio trapezoide
Hueso grande hueso ganchoso
Hueso ganchoso piramidal
Piramidal semilunar
Semilunar escafoides
II.8.6
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182
8.6.F Evaluacin del juego articular de

las articulaciones intercarpianas contiguas
Procedimiento 1
Evaluacin del deslizamiento de delante a atrs de la fila proximal de carpianos:
Sujetando dos carpianos contiguos entre los pulgares y los dems dedos, se presiona en direcciones opuestas. Al final del
recorrido articular, se debe ejercer una presin que permita llegar al juego articular, que se percibir como una sensacin de
final elstico.
Procedimiento 2
Evaluacin del deslizamiento lateromedial del pisiforme sobre
el piramidal:
Los dos pulgares, uno sobre el otro, se colocan sobre el borde
medial del pisiforme y, con ellos, se presiona desde la cara lateral
hacia la medial. El hueso piramidal se estabiliza entrelazando los
dedos y ponindolos sobre los carpianos. Para poder evaluar el
juego articular hay que provocar un movimiento considerable
normal de la articulacin.
Procedimiento 3
Evaluacin del deslizamiento lateromedial del pisiforme sobre
el piramidal:
Los dos pulgares, uno sobre el otro, se ponen sobre el borde
medial del pisiforme y lo presionan firme y lateralmente. El
piramidal se estabiliza con el ndice de la mano derecha. Los
dems dedos de esta mano estn bien juntos para reforzar el
contacto. Igual que en el Procedimiento 2, para poder evaluar
la elasticidad del pie articular de esta articulacin hay que
provocar un considerable movimiento pasivo.

corta para el juego articular del pisiforme sobre
el piramidal
Aplicacin
juego articular del pisiforme sobre el piramidal.
antebrazo del lado afectado est en posicin vertical y con el
borde lateral de la mano hacia el quiroprctico.
El quiroprctico est de pie frente al paciente y con los codos
flexionados unos 90.
Contacto
a) La mano izquierda se pone sobre el dorso de la mueca del
paciente desde la cara lateral y los dedos del quiroprctico la
cogen con firmeza. La falange distal del pulgar izquierdo
est en contacto con el borde lateral del pisiforme.
b) La mano derecha se sita alrededor de la superficie ventral
de la mueca del paciente, con los dedos rodeando los de
la mano izquierda. El pulgar derecho se coloca sobre el
izquierdo.
Procedimiento
En primer lugar hay que conseguir la tensin de precarga articular presionando con los pulgares hacia la lnea media de la
mueca del paciente hasta que se sienta dicha tensin. Luego,
sin aflojarla, se aplica otra presin rpida con los pulgares, en
direccin oblicua desde la cara lateral hacia la medial y de la
posterior hacia la anterior.
Nota: La direccin del empuje sobre el pisiforme tiene que ser
as porque la faceta articular con el piramidal tiene forma oval.
Fig. 8.6.F
Fig. 8.6.19
Evaluacin del deslizamiento de delante a atrs de la fila proximal

de los carpianos, excepto del pisiforme sobre el piramidal
La direccin del empuje es oblicua desde la cara lateral hacia la

medial y de la posterior hacia la anterior
II.8.6
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Mueca y mano
183
8.6.20 Tcnica de tirn mediolateral con palanca

corta para el juego articular del pisiforme sobre
el piramidal
8.6.21 Tcnica de retroceso posteroanterior para

el juego articular del piramidal sobre el hueso
ganchoso
Esta tcnica se aplica de modo similar a la anterior, con la nica

diferencia de que la mueca del paciente se gira de manera que
la palma de la mano mire hacia el quiroprctico. Los dos pulgares, uno sobre el otro, se ponen sobre la parte medial del pisiforme y el empuje se hace desde la cara medial hacia la lateral y
oblicuamente de la anterior hacia la posterior.
Aplicacin
Prdida de deslizamiento de atrs hacia delante del juego articular del piramidal sobre el ganchoso.
El paciente est sentado o de pie. La mano afectada se sita
sobre el mecanismo de cada (ver el Glosario, pg. 307) de la
camilla teraputica, con la palma hacia abajo y la mueca en
posicin neutra.
El quiroprctico est de pie junto al paciente, mirando en la
misma direccin que ste y con su hombro pegado al del paciente.
Contacto
a) Se pone la mano izquierda sobre la superficie dorsal del
piramidal, usando un contacto de arco bajo con el pisiforme
(ver el Glosario, pg. 285).
b) La mano derecha se pone sobre la mueca izquierda de
modo que los dedos cojan el dorso y en direccin lateral.
Procedimiento
Con la pieza de cada amartillada, se aplica un ajuste de retroceso (ver el Captulo 2) haciendo un empuje muy rpido con el
pectoral, el trceps y el ancneo. La amplitud del empuje es muy
pequea.
Fig. 8.6.20
Fig. 8.6.21
La palma de la mano est girada hacia el quiroprctico, quien usa

un contacto con ambos pulgares, uno sobre el otro, sobre la cara
medial del pisiforme
La mano del paciente, con la palma hacia abajo, se sita sobre la

pieza de cada de la camilla de tratamiento, y la mueca se
mantiene en una posicin neutra. Se amartilla la pieza de cada,
adoptada para la tensin, y se aplica un ajuste de muy rpida y de
poqusima amplitud
II.8.6
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184

radiocarpianas
8.6.G Evaluacin del juego articular de
las articulaciones radioescafoidea y radiosemilunar
Procedimiento 1
Evaluacin del deslizamiento de atrs a delante de las articulaciones radioescafoidea y radiosemilunar:
El dedo ndice de la mano derecha se coloca sobre la parte anterior de la cabeza del cbito y la extremidad distal del radio para
inmovilizar ambos huesos. Los dos pulgares, uno sobre el otro,
se ponen sobre la parte dorsal del escafoides.
Con las manos en esta posicin se aplica una presin para
flexionar la mueca y luego se ejerce otra presin para llegar al
juego articular. La evaluacin del juego articular debe hacerse
de forma cuidadosa y meticulosa debido al considerable movimiento libre normal de esta articulacin. Con el mismo contacto
sobre el radio y el cbito, pero ambos pulgares sobre el semilunar, se puede evaluar, con el mismo sistema la articulacin
radiosemilunar.
Procedimiento 2
Evaluacin del deslizamiento de delante a atrs de las articulaciones radioescafoidea y radiosemilunar:
Se invierte la posicin de las manos. Ambos pulgares estn en
contacto con la parte anterior del escafoides o del semilunar
mientras se pone el ndice sobre la parte dorsal de la zona distal
del radio y del cbito. Se hace que se extienda la mueca del
paciente.
Procedimiento 3
Evaluacin de las articulaciones radiocarpianas con distraccin
a lo largo del eje longitudinal:
El paciente est sentado o de pie, con el brazo afectado extendido y la palma de la mano hacia abajo. La mano izquierda se
pone sobre el dorso de la mueca de modo que el ndice y el
pulgar estn en contacto con la fila proximal de carpianos. Los
dems dedos se aprietan alrededor del contacto para asegurarlo.
La mano derecha se sita tambin sobre el dorso de la mueca,
pero de modo que el ndice y el pulgar estn en contacto con las
apfisis estiloides del radio y del cbito. Clnicamente se ha
observado que, con frecuencia, si se combina la existencia de
una fijacin de la distraccin del eje longitudinal con otra fijacin de delante a atrs o de atrs a delante del escafoides o del
semilunar, corrigiendo sta se corrige tambin la primera.
Despus de cada manipulacin debe hacerse otra evaluacin
cuidadosa de la funcin articular para comprobar los efectos
que se han obtenido.
Fig. 8.6.G
Visin central de la mano derecha en que se muestra el deslizamiento de atrs hacia delante del escafoides sobre el radio
II.8.6
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Mueca y mano
185

corta para la articulacin radioescafoidea
Aplicacin
del escafoides sobre el radio.
El paciente est sentado, de pie o en decbito supino. El antebrazo del lado afectado se mantiene en posicin vertical.
El quiroprctico est sentado o de pie, de cara al paciente y con
el lado cubital de la mueca y de la mano del miembro afectado
de ste apoyado en su esternn.
Contacto
a) La mano izquierda abraza la zona distal del radio desde el
dorso de modo que el ndice establezca un contacto firme
con la parte anterior del radio; los dems dedos, excepto el
pulgar, estarn bien juntos y unidos para reforzar el
contacto. La membrana del pulgar izquierdo estar sobre la
zona posterior y distal del cbito de modo que el pulgar
quede sobre la parte anterior del mismo hueso.
b) La mano derecha est sobre la palma de la mano del paciente
de modo que el dedo corazn rodee la mueca y est en
contacto con la parte dorsal del escafoides; los dems dedos
estn bien juntos y apretados para reforzar el contacto.
Fig. 8.6.22(a)
Tcnica con palanca corta de atrs hacia delante en la articulacin
radioescafoidea
Procedimiento
Para alcanzar la tensin de precarga articular, con su mano
derecha el quiroprctico extiende ligeramente la mueca del
paciente y luego le aplica una distraccin a lo largo del eje longitudinal. Entonces, se aplica una tcnica de tirn con palanca
corta estndar (ver el Captulo 2) tirando de los codos hacia los
lados de modo que sobre la articulacin se ejerzan dos empujes
iguales pero en direccciones opuestas. As, con la mano derecha
se aplica una presin de atrs hacia delante sobre el escafoides,
mientras que con la izquierda se estabiliza el radio.
Nota
Clnicamente se ha observado que esta fijacin es muy frecuente
en los casos de dolor en la mueca de origen mecnico.
Fig. 8.6.22(b)
Para alcanzar la tensin de precarga articular, con la mano derecha
hay que extender ligeramente la mueca del paciente y luego hacer
una distraccin a lo largo del eje longitudinal
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8.6.24 Tcnica de extensin posteroanterior

de la mueca para la articulacin radioescafoidea
Aplicacin
Prdida de deslizamiento de delante a atrs del escafoides sobre
el radio.
Aplicacin
Prdida de deslizamiento de atrs hacia delante del juego articular del escafoides sobre el radio.

El paciente est sentado, de pie o en decbito supino, con el
antebrazo del lado afectado vertical y la mueca girada de manera que su lado cubital quede hacia fuera.

El paciente est sentado con el brazo afectado ligeramente abducido y la palma de la mano apoyada en la camilla de tratamiento.

El quiroprctico est sentado o de pie, mirando al paciente y
con el lado cubital de la mano y la mueca del lado afectado del
paciente apoyados en su mesoesternn.
Contacto
a) El dedo corazn de la mano izquierda est en contacto con
la parte anterior del escafoides; los dems dedos de la mano
se utilizan para reforzar el contacto.
b) El dedo ndice de la mano derecha rodea la parte dorsal del
extremo distal del radio, lo ms cerca posible de la articulacin; los dems dedos de la mano se mantiene unidos para
reforzar el contacto.
Procedimiento
Para conseguir la tensin de precarga articular se flexiona un
poco la mueca hacia delante y se le aplica una distraccin a lo
largo del eje longitudinal. Luego, se aplica una tcnica de tirn
con palanca corta (ver el Captulo 2); se impulsa en direcciones
opuestas, con la mano derecha estabilizando el radio y el cbito
y empujando con la izquierda con una profundidad mnima de
delante hacia atrs.

El quiroprctico est de pie detrs del paciente y con la lnea
media de su cuerpo directamente sobre el contacto.
Contacto
a) El pisiforme de la mano izquierda del quiroprctico es el
punto de contacto. La mueca se mantiene extendida.
b) Con la mano derecha, el quiroprctico debe coger su mueca izquierda lo ms cerca posible de los extremos distales
del radio y del cbito. Los dedos, salvo el pulgar, rodean el
cbito.
Procedimiento
Se puede usar una tcnica con ligera cada corporal (ver el
Captulo 2) de profundidad mnima, o una de retroceso (ver
el Captulo 2) con o sin mecanismo de cada (ver el Glosario,
pg. 307). La mueca del paciente est extendida, y la direccin
del empuje forma aproximadamente un ngulo de 90 con el
radio.
Nota
Esta tcnica tambin se puede usar para ajustar la articulacin
radiosemilunar (ver la tcnica 8.6.26).
Fig. 8.6.23
Fig. 8.6.24
Para conseguir la tensin de precarga articular, se flexiona un poco

la mueca del paciente y luego se le aplica una distraccin a lo
largo del eje longitudinal
La lnea de empuje es oblicua para adaptarse a la lnea del plano

de la articulacin. Este procedimiento tambin se puede usar para
ajustar la articulacin radiosemilunar
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Mueca y mano
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8.6.H Evaluacin del juego articular del escafoides

sobre el radio
Procedimiento 1
Evaluacin del deslizamiento lateromedial del escafoides sobre
el radio:
En primer lugar se desplaza la mueca del paciente hacia el lado
cubital. Luego, el quiroprctico pone la punta del dedo ndice
de la mano derecha sobre la caja anatmica de modo que est
en contacto con el escafoides. Entonces, con la mano izquierda,
el quiroprctico desplaza la mueca del paciente hacia el lado
radial mientras presiona el escafoides medialmente. Si el movimiento de la articulacin es normal, manteniendo el contacto
del dedo ndice con el escafoides se nota que el hueso se desliza
medialmente. Cuando termine este desplazamiento, el quiroprctico aplicar una presin firme pero suave para evaluar el
juego articular.
Procedimiento 2
La evaluacin del deslizamiento desde la cara medial hacia la
lateral y desde la lateral hacia la medial del juego articular del
semilunar y del escafoides sobre el radio se realiza de manera
conjunta:
La evaluacin del juego articular mediolateral y lateromedial de
las articulaciones radiocarpianas como conjunto se puede hacer
sujetando la parte distal del radio y del cbito con una mano y
poniendo la otra sobre la fila proximal de carpianos.
Con una mano se mueven las articulaciones desde la cara lateral
hacia la medial, mientras la otra mano resiste con firmeza. El
juego articular se puede evaluar al final del movimiento articular
aplicando otra presin firme en la misma direccin. El juego
articular se percibe como una sensacin de final elstico.
MI
MD
Fig. 8.6.H
Deslizamiento desde la cara lateral hacia la medial del escafoides
sobre el radio
II.8.6
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188

Aplicacin
juego articular del escafoides sobre el radio.
El paciente est sentado, de pie o en decbito supino, con la
mano afectada en posicin vertical, la palma mirando hacia el
propio paciente y la mueca ligeramente flexionada hacia el lado
radial.
El quiroprctico est de pie de cara al paciente.
Contacto
a) La mano izquierda envuelve la superficie palmar de la
mueca de modo que todos los dedos, excepto el pulgar,
cojan el extremo distal del cbito. El pulgar se pone sobre el
dorso de la mueca.
b) Desde el lado palmar, el dedo corazn de la mano derecha
entra en contacto con la cara lateral del escafoides. Los
dedos ndice y anular se usan para reforzar el contacto,
mientras que el pulgar rodea el dorso de la mano.
Fig. 8.6.25(a)
Los codos del quiroprctico tienen que estar flexionados unos 90.
El dorso de la mano del paciente se sujeta firmemente sobre el
esternn
Procedimiento
a) Se flexiona medialmente la mano del paciente hacia el pulgar
para conseguir la tensin de precarga articular.
b) Los codos del quiroprctico se mantienen relajados y al lado
del cuerpo.
c) Se aplica una tcnica de tirn con palanca corta (ver el
Captulo 2) mediante un impulso de profundidad mnima
generado por la contraccin rapida de los msculos
romboides. El empuje es de tipo cizalla y presionando con
la misma fuerza en los dos puntos de contacto.
Flexin lateral hacia el pulgar
Nota
Para conseguir la cavitacin de la articulacin se requiere una
presin de profundidad muy pequea.
Contacto
Estabilizacin
Fig. 8.6.25(b)
La parte anterior de la falange media del dedo corazn de la mano
derecha se mantiene firmemente en contacto con la superficie
lateral del escafoides
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Mueca y mano
8.6.J Evaluacin del juego articular de

la articulacin radiocarpiana con extensin
Procedimiento
codo del lado afectado flexionado unos 90 y la palma de la
mano hacia abajo. El quiroprctico est de cara al paciente y
pone su mano izquierda sobre el dorso de la mueca de ste de
modo que el dedo ndice y el pulgar contacten con la fila
proximal de los huesos carpianos. La mano derecha tambin se
sita sobre el dorso de la mueca, pero de modo que el ndice y
el pulgar estn en contacto con la apfisis estiloides del radio y
el cbito. Luego, mientras mantiene firmemente los contactos,
el quiroprctico separa las manos para hacer una distraccin de
la articulacin. Cuando se haya quitado toda la laxitud, se aplica
otra presin firme pero poco profunda para evaluar el estado del
juego articular. Si el juego articular es normal, se tendr una
sensacin de elasticidad al final del movimiento articular.
Es interesante indicar que clnicamente se ha observado que si,
adems de una fijacin en la distraccin a lo largo del eje longitudinal, hay otra en el movimiento de delante hacia atrs o de
atrs hacia delante del escafoides o del semilunar, al corregir
stas frecuentemente se corrige tambin la primera.
189

corta para la articulacin radiosemilunar
Aplicacin
del semilunar sobre el radio.
antebrazo del lado afectado vertical y el codo flexionado. Se
hace rotar la mano y la mueca de manera que el lado cubital
quede hacia fuera.
El quiroprctico est de pie y de cara al paciente, con el lado
cubital del antebrazo y la mueca de ste apoyado en la parte
inferior de su esternn.
Contacto
a) La mano izquierda cubre el radio distal desde el dorso y la
parte anterior del ndice presiona firmemente sobre la parte
anterior del radio. Los dems dedos se mantienen bien apretados para reforzar el contacto.
b) La mano derecha llega desde la cara anterior a la mueca del
paciente. La parte anterior de la falange distal del dedo
corazn entra en contacto con la parte dorsal del semilunar
para presionarlo con fuerza. Los dems dedos, excepto el
pulgar, debern estar juntos y apretados para reforzar el
contacto.
Procedimiento
La tensin de precarga articular se consigue entendiendo hacia
atrs la mueca del paciente con la membrana de la mano
derecha y haciendo luego una distraccin de la articulacin.
Entonces se aplica una tcnica de tirn con palanca corta
estndar (ver el Captulo 2). El impulso se hace en direcciones
opuestas. La funcin de la mano izquierda es estabilizar la
mueca bloqueando cualquier movimiento cercano al contacto;
la direccin del empuje de la mano derecha es de atrs hacia
delante y su profundidad es mnima.
Fig. 8.6.J
Visin posteroanterior de la mano derecha
Fig. 8.6.26
Con la falange central del dedo corazn de la mano derecha se
presiona firmemente el semilunar manteniendo la falange proximal
extendida. Luego se extiende la mueca varios grados hacia atrs.
Para conseguir la tensin de precarga articular se aplica una
distraccin considerable a lo largo del eje longitudinal
II.8.6
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190

corta para la articulacin radiosemilunar

distal
Aplicacin
del semilunar sobre el radio.
8.6.K Evaluacin del juego articular de la

articulacin radiocubital distal

El paciente est sentado, de pie o en decbito supino. El antebrazo del lado afectado est en posicin vertical, con el codo
flexionado. El cbito est girado hacia fuera.
El quiroprctico est de cara al paciente y desplazado hacia el
lado afectado. As mismo, se apoya el antebrazo y la mueca del
paciente en la parte inferior del esternn.
Contacto
a) La superficie anterior de la falange distal del dedo corazn
de la mano izquierda est en contacto con la cara anterior
del semilunar.
b) La superficie anterior del ndice de la mano derecha rodea la
parte posterior y distal del radio, lo ms cerca posible de la
articulacin. Los dems dedos refuerzan el contacto.
Procedimiento
La tensin de precarga articular se consigue flexionando la
mueca del paciente hacia delante y tirando suavemente de los
codos hacia los lados. Luego, se aplica una tcnica de tirn con
palanca corta, y usando una profundidad de empuje mnima.
Cada mano presiona en direccin opuesta y respetando las
lneas de plano de la articulacin.
Procedimiento 1
Evaluacin del deslizamiento de atrs a delante del radio sobre
el cbito:
El paciente est sentado, de pie o en decbito supino. El codo
del lado afectado est en posicin vertical y la palma de la mano
hacia abajo. Los dos pulgares, uno sobre el otro, se colocan
sobre la parte posterior y distal del radio, mientras que la parte
lateral de la primera falange de la mano izquierda se pone bajo
la parte anterior del cbito para estabilizarlo y evitar cualquier
movimiento. Con los pulgares se ejerce una presin hacia abajo
sobre el radio para eliminar la laxitud de la articulacin;
entonces se aplica otra presin firme para evaluar el juego articular.
Procedimiento 2
Evaluacin del deslizamiento de delante a atrs del radio sobre
el cbito:
El paciente est sentado, de pie o en decbito supino. El codo
del lado afectado estar extendido y la palma de la mano hacia
abajo. Los dos pulgares, uno sobre el otro, se ponen sobre la
parte posterior y distal del cbito, mientras que la parte lateral
de la primera falange de la mano derecha se sita bajo la parte
anterior del radio para estabilizarlo y evitar cualquier movimiento. Con los pulgares se ejerce una presin hacia abajo sobre
el cbito para poner la articulacin en tensin; se aplica entonces otra presin firme para evaluar el juego articular.
Procedimiento 3
Evaluacin de la rotacin hacia fuera y hacia dentro del radio
sobre el cbito:
codo del lado afectado extendido y la palma de la mano hacia
abajo. El ndice y el pulgar de la mano izquierda estn en contacto con las partes anterior y posterior del radio, mientras que
el ndice y el pulgar de la mano derecha lo harn con las partes
anterior y posterior del cbito. Entonces se ejerce una presin
rotacional hacia fuera y hacia dentro hasta que desaparezca toda
la laxitud de la articulacin. Despus se aplica otra presin firme
para evaluar el juego articular. Si ste es normal, al final de la
amplitud de movimiento el quiroprctico percibir una sensacin de elasticidad.
Fig. 8.6.27
El lado cubital de la mueca y de la mano del paciente se mantiene
vertical y firmemente apoyado en el esternn del quiroprctico.
Luego, se flexiona ligeramente la mueca y se hace una distraccin
para conseguir la tensin de precarga articular
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Mueca y mano
191
La parte posterior del radio se presiona hacia

abajo. Para evaluar el deslizamiento de atrs
a delante se invierte la posicin de las
manos
Aplicacin
Prdida de deslizamiento de atrs hacia delante del juego articular del radio distal sobre el cbito.
La parte anterior y distal

del cbito se estabiliza
bloqueando cualquier
movimiento con la parte
lateral de la primera
falange
Cbito

corta para la articulacin radiocubital distal

antebrazo del miembro afectado en posicin vertical. El paciente hace rotar la mueca de modo que el lado cubital del
antebrazo se apoya en el esternn del quiroprctico.
Radio
Visin final esquemtica del radio y del cbito
en la que se aprecia el deslizamiento PA y AP

El quiroprctico est sentado o de pie, de cara al paciente y algo
desplazado hacia el lado del miembro afectado.
Fig. 8.6.K(a)
Vista desde arriba de la mano derecha. Evaluacin del juego articular de la articulacin radiocubital distal respecto al deslizamiento
de atrs a delante y de delante a atrs del radio sobre el cbito
Ra
dio
C
bit
o
Cbito
Radio
Visin final esquemtica del

radio y del cbito en la que se
aprecia la rotacin hacia fuera
y hacia dentro
Contacto
a) La mano izquierda rodea el radio del paciente de modo que
las puntas de todos los dedos (excepto el pulgar), que deben
estar rgidos y bien juntos, presionen la parte anterior del
cbito distal.
b) La mano derecha envuelve el lado radial de la mueca de
manera que las falanges distal y central del dedo corazn
estn en contacto con el dorso de la cabeza distal del radio.
Los dems dedos estarn bien unidos para reforzar el contacto.
Procedimiento
El quiroprctico mantiene las manos y las muecas bien rgidas.
La tensin de precarga articular se consigue tirando de los codos
hacia los lados. Luego, se aplica una tcnica de tirn con palanca
corta ejerciendo presiones opuestas y de profundidad mnima
de empuje sobre la articulacin.
Fig. 8.6.K(b)
Evaluacin del juego articular hacia dentro y hacia fuera de la articulacin radiocubital distal. Sujetando el extremo distal del radio
entre el pulgar y los dems dedos de una mano, hay que hacerlo
rotar hacia el exterior y hacia el interior
Fig. 8.6.28
El lado cubital de la mueca y de la mano del paciente est firmemente sujeto contra el esternn del quiroprctico
II.8.6
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192

corta para la articulacin radiocubital distal
Aplicacin
del radio distal sobre el cbito.
antebrazo del lado afectado en posicin vertical. La mueca rota
de modo que el cbito se apoye en el esternn del quiroprctico.
Posicin del paciente
El quiroprctico est sentado o de pie, de cara al paciente y algo
desplazado hacia el lado afectado.
Contacto
a) La mano izquierda rodea el lado radial de la mueca de
modo que el dedo corazn est en contacto con la parte
anterior y distal del radio. Los dems dedos, salvo el pulgar,
se aprietan contra l para reforzar el contacto.
b) La mano derecha tambin rodea el extremo distal del radio,
pegada a la mano izquierda, de modo que con las puntas de
todos los dedos, excepto el pulgar, se presione el dorso del
extremo distal del cbito.
Procedimiento
El quiroprctico mantiene los dedos, las manos y las muecas
bien rgidos. La tensin de precarga articular se consigue
tirando de los codos hacia los lados. Luego se aplica una tcnica
de tirn con palanca corta en direcciones opuestas. La profundidad de empuje que se necesita es mnima.
Fig. 8.6.29
La tcnica es similar a la de la fig 8.6.28, con la diferencia de que
invierte la posicin de las manos y la fuerza se aplica de delante a
atrs. Con todos los dedos de la mano derecha, excepto el pulgar,
el quiroprctico presiona el dorso del extremo distal del cbito
II.8.7
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14:09
Pgina 193
Seccin
II
La extremidad inferior
II.8.7
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14:09
Pgina 194
II.8.7
25/1/05
14:09
Pgina 195
8.7
Articulacin de la cadera
Ilion
Fvea de
la cabeza
del fmur
Acetbulo
Cabeza
Trocnter
mayor
Hu
es
op
ub
is
Cuello
Agujero
obturado
Fmur
Cuerpo
Trocnter
menor
Isquion

8.7.A Extensin a lo largo del eje longitudinal
8.7.B Deslizamiento superoinferior con flexin de la articulacin
de la cadera
8.7.C Deslizamiento superoinferior con flexin y rotacin interna
8.7.D Deslizamiento superoinferior con flexin y rotacin externa
8.7.E Deslizamiento posteroanterior con extensin
8.7.F Deslizamiento anteroposterior con flexin
8.7.G Deslizamiento internoexterno
8.7.H Extensin a lo largo del eje longitudinal con abduccin
8.7.I
Aduccin
8.7.6
8.7.1 Tcnica de movilizacin con flexin y abduccin/aduccin
iliofemoral en posicin supina
8.7.2 Tcnica de movilizacin superoinferior iliofemoral
en posicin supina
8.7.3 Tcnica de movilizacin con flexin/abduccin/rotacin
8.7.4 Tcnica de movilizacin anteroposterior iliofemoral
en resorte en posicin supina
8.7.5 Tcnica de movilizacin posteroanterior iliofemoral
en posicin prona
8.7.12
8.7.7
8.7.8
8.7.9
8.7.10
8.7.11
8.7.13
8.7.14
8.7.15
8.7.16
8.7.17
195
Tcnica de movilizacin con abduccin iliofemoral

en decbito lateral
Tcnica de movilizacin en circunduccin iliofemoral
en decbito lateral
Tcnica de movilizacin con abduccin/rotacin interna
iliofemoral en decbito prono
Tcnica de movilizacin internoexterna iliofemoral
en posicin supina
Tcnica de movilizacin iliofemoral anteroposterior
con flexin en posicin supina
Tcnica de movilizacin con rotacin externointerna
Tcnica de movilizacin con rotacin internoexterna
Tcnica de movilizacin con abduccin iliofemoral
en posicin supina
Tcnica de movilizacin con aduccin iliofemoral
en posicin supina
Tcnica de movilizacin con flexin/abduccin/rotacin
externa iliofemoral en posicin supina
Tcnica de movilizacin con extensin iliofemoral
a lo largo del eje longitudinal en posicin supina
Tcnica de movilizacin con extensin iliofemoral
a lo largo del eje longitudinal en posicin prona
II.8.7
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196

8.7.A Extensin a lo largo del eje longitudinal
Procedimiento
El paciente est en decbito supino con la cadera extendida y la
rodilla del lado afectado flexionada de modo que la parte inferior de la pierna forme un ngulo de 90. Con el brazo derecho
bajo la rodilla del paciente, el quiroprctico tira firmemente del
fmur derecho hacia delante hasta que se extienda del todo y
se llegue al juego articular; con la mano izquierda se palpa la
articulacin para examinar su movimiento.
MI
MD
Estabilizacin
Fig. 8.7.A
Extensin en el eje longitudinal
8.7.B Deslizamiento superoinferior con flexin

de la articulacin de la cadera
Procedimiento
El paciente est en posicin supina con la pierna del lado afectado flexionada por la rodilla y la cadera. El pie puede apoyarse
en el hombro del quiroprctico. ste entrelaza las manos alrededor de la parte anterior y proximal del muslo, lo ms cerca
posible de la articulacin. En primer lugar se ejerce una presin
en direccin inferior para tensar todos los tejidos y, luego, se
aplica otra presin para tirar de la cadera hasta el juego articular,
que al final del recorrido se percibe como una sensacin de final
elstico.
Estabilizacin
Fig. 8.7.B
Deslizamiento de arriba a abajo con flexin
8.7.C Deslizamiento superoinferior con flexin

y rotacin interna
Procedimiento
El paciente est en posicin supina con la pierna del lado afectado flexionada por la rodilla y la cadera. El quiroprctico pone
su codo izquierdo bajo la parte inferior de la pierna del paciente
de modo que la mano izquierda pase por debajo de la rodilla y
de la parte lateral e inferior del muslo. El quiroprctico gira el
tronco hacia el otro pie del paciente, para hacer rotar las articulaciones de la cadera hacia el interior, y entrelaza las manos
sobre la parte anterior y proximal del muslo. La laxitud del
tejido se elimina presionando hacia abajo con las dos manos.
Luego, sin aflojar la tensin y manteniendo la rotacin interna,
se ejerce otra presin en direccin inferior para llegar al juego
articular, que se percibe como una sensacin elstica al final del
recorrido de la articulacin.
Fig. 8.7.C
Deslizamiento de arriba a abajo con flexin y rotacin interna
II.8.7
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197
8.7.D Deslizamiento superoinferior con flexin

y rotacin externa
Procedimiento
El paciente est en posicin supina con la pierna del lado afectado flexionada por la rodilla y la cadera. El quiroprctico se
sita en el lado afectado del paciente mirando hacia la lnea
media de su cuerpo. Para rotar la cadera hacia el exterior coloca
el codo derecho bajo la parte inferior de la pierna del paciente
de modo que la mano pase por debajo de la rodilla y de la parte
medial distal del muslo para entrelazarse con la izquierda sobre
la parte anterior y proximal del muslo del paciente. El tronco
del quiroprctico debe estar girado hacia la cabeza del paciente.
La tensin articular se consigue tirando con ambas manos en
direccin inferior. Luego, sin aflojar la tensin, se ejerce otra
presin en direccin inferior para llegar al juego articular.
Fig. 8.7.D
Deslizamiento de arriba a abajo con flexin y rotacin externa
8.7.E Deslizamiento posteroanterior con extensin
El paciente est en posicin prona y el quiroprctico est de pie

a un lado del paciente, el que prefiera, de cara a la cadera afectada. Mientras con una mano levanta y extiende la pierna del
paciente sujetndola por la rodilla, con la otra, presiona anteriormente la articulacin de la cadera para que sta efecte todo
su recorrido y luego llegue al juego articular.
8.7.F Deslizamiento anteroposterior con flexin
El paciente est en posicin supina. Con una mano, el quiroprctico levanta la cadera afectada flexionndola algunos grados, y
con la otra est en contacto con el lado anterior del trocnter
mayor para presionar tambin la cadera hacia abajo en direccin
posterior de manera que se llegue al juego articular.
Fig. 8.7.E
Deslizamiento de atrs a delante con extensin
8.7.G Deslizamiento internoexterno

MI
El paciente est en posicin supina con la cadera flexionada 90

y el quiroprctico se sita en el lado contrario al de la cadera
afectada. Con la mano izquierda estabiliza el fmur del paciente sujetndolo por su extremo distal, mientras que con la
eminencia tenar proximal de la derecha presiona firmemente el
extremo proximal del mismo hueso en direccin lateral para
alcanzar el juego articular.
Estabilizacin
MD
Fig. 8.7.G
Deslizamiento desde el interior hacia el exterior
II.8.7
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198
8.7.H Extensin a lo largo del eje longitudinal

con abduccin
Procedimiento
El paciente est en decbito lateral sobre el lado no afectado. El
quiroprctico se pone detrs del paciente y con la mano derecha
abducir la cadera a la vez que con la izquierda empuja el
trocnter mayor en direccin inferior. Para completar todo el
recorrido de la articulacin se ejerce una presin firme. Si el
juego articular es normal, al final del movimiento de la articulacin se percibe una sensacin de elasticidad.
Fig. 8.7.H
Extensin a lo largo del eje longitudinal con abduccin
8.7.I Aduccin
Procedimiento
El paciente est en posicin supina con la cadera del lado afectado ligeramente flexionada. El quiroprctico est de pie en el
lado afectado y pone la mano derecha sobre el extremo distal del
fmur para empujar la articulacin de la cadera hacia el exterior
hasta aducirla completamente. Luego ejerce otra presin para
llegar al juego articular. Con la mano izquierda palpa el movimiento de la articulacin y, cuando sta llegue al final de su
movimiento, percibir una sensacin de elasticidad.
MI
MD
Fig. 8.7.I
Aduccin
II.8.7
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199
8.7.1 Tcnica de movilizacin con flexin
y abduccin/aduccin iliofemoral en posicin supina
Aplicacin
Prdida de deslizamiento del juego articular de la cadera en
flexin y gran restriccin de movimiento con o sin abduccin o
aduccin.
El paciente est cmodamente estirado en posicin supina, con
la cadera del lado afectado flexionada hasta el lmite de tolerancia y la rodilla completamente flexionada.
El quiroprctico est de pie mirando hacia la cabeza del paciente
en el lado de la cadera afectada. Sus piernas estn separadas: la
izquierda por delante y la derecha aproximadamente a la misma
altura que la rodilla derecha del paciente.
Contacto
a) La mano izquierda se pone sobre la cara anterior de la parte
proximal de la tibia, junto a la articulacin de la rodilla.
b) Con la mano derecha se sujeta la parte anterior de la tibia,
justo al lado del tobillo.
Procedimiento 1
La rodilla del paciente se mantiene flexionada. La articulacin
de la cadera se flexiona hasta sentir la barrera ligamentosa. Desde esta posicin, flexiona ms y suavemente la cadera todo
cuanto tolere el paciente, se mantiene unos segundos en ese
punto y luego se vuelve a la posicin inicial. El procedimiento se
repite tantas veces como haga falta.
Procedimiento 2
Si el juego articular tambin est restringido en aduccin, hay
que repetir las operaciones del Procedimiento 1, pero llevando
la rodilla del paciente hacia el hombro del lado no afectado.
Procedimiento 3
Si el juego articular tambin sufre restricciones en abduccin,
hay que repetir las operaciones del Procedimiento 1, pero llevando la rodilla del paciente hacia el hombro del lado afectado.
Fig. 8.7.1
Con el paciente en decbito supino y relajado, se flexiona pasivamente la cadera afectada
II.8.7
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200
8.7.2 Tcnica de movilizacin superoinferior

Aplicacin
la cadera.
El paciente est en posicin supina con la cadera y la rodilla del
lado afectado flexionadas unos 40. La rodilla se pone sobre el
hombro del quiroprctico.
El quiroprctico est arrodillado y mirando hacia la cabeza del
paciente. El pie izquierdo se apoya completamente en el suelo y,
aproximadamente, a la altura de la articulacin de la cadera del
paciente. La rodilla izquierda est semiflexionada.
Contacto
Los dedos de las manos se entrelazan y se sitan de modo que
el dedo corazn de cada una sujete la parte anterior y proximal
del fmur; este contacto se realiza lo ms cerca posible de la articulacin de la cadera.
Procedimiento
El quiroprctico aplica una firme fuerza de traccin a la cadera
del paciente tirando del tronco con el contacto en direccin
craneal, hasta que la parte inferior de la pierna izquierda est
aproximadamente vertical, y la cadera y la rodilla del paciente
flexionadas unos 90. Luego, sin aflojar la tensin, se aplica un
impulso en direccin caudal.
Fig. 8.7.2(a)
Fig. 8.7.2(b)
Posicin inicial: cadera semiflexionada
Posicin final
II.8.7
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8.7.3 Tcnica de movilizacin con flexin/abduccin/rotacin iliofemoral en posicin supina
8.7.4 Tcnica de movilizacin anteroposterior iliofemoral en resorte, en posicin supina
Aplicacin
Prdida de deslizamiento del juego articular de la cadera en la
flexin, la abduccin y la rotacin externa.
Aplicacin
de la cabeza del fmur en el acetbulo.

lado afectado flexionadas y la planta del pie apoyada en la camilla teraputica.

lado afectado flexionadas. La otra pierna est completamente
extendida.

El quiroprctico est de pie sobre el lado afectado mirando a la
lnea media del paciente y, ms o menos, ante su cadera.

El quiroprctico est de pie en el lado contralateral, de cara al
paciente y junto a las articulaciones de la cadera.
Contacto
a) La mano izquierda coge la rodilla derecha del paciente por
su parte medial.
b) La mano derecha entra en contacto desde arriba con la espina
ilaca anterosuperior izquierda para estabilizar la pelvis.
Contacto
a) La mano izquierda se pone alrededor de la cara lateral de
la rodilla derecha del paciente; el quiroprctico la sujeta
situando todos los dedos, excepto el pulgar, alrededor de la
parte posterior de la rodilla.
b) La eminencia tenar proximal derecha se coloca sobre el fmur derecho, lo ms cerca posible de la articulacin de la
cadera y con el pisiforme cerca del trocnter mayor.
Procedimiento
Con la mano izquierda, el quiroprctico mantiene flexionada la
cadera del paciente y luego la empuja lateralmente, haciendo
que rote hasta notar la tensin de los ligamentos. Despus,
presiona suavemente un poco ms, aumentando la rotacin
externa hasta el punto mximo que tolere el paciente y mantiene
la posicin durante unos segundos. Despus de soltar la
presin, el procedimiento se repite varias veces. El pie del paciente permanece sobre la superficie de la camilla teraputica.
Procedimiento
Con la mano izquierda se sostiene la pierna y se flexiona la articulacin de la cadera. Al mismo tiempo que se flexiona la
cadera, con la mano derecha se ejerce una presin de delante a
atrs sobre la articulacin de la misma. Esta operacin se repite
varias veces, con un movimiento de balanceo y en funcin de la
tolerancia del paciente. Despus se vuelve a evaluar la articulacin; el procedimiento se repite tantas veces como sea necesario.
Fig. 8.7.3
Fig. 8.7.4
Se lleva la mano derecha al lado contralateral del paciente y entra en

contacto con la espina ilacaanterosuperior para estabilizar la pelvis
Sobre la articulacin de la cadera se ejerce una presin lenta, de

estiramiento y rtmica
II.8.7
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202
8.7.5 Tcnica de movilizacin posteroanterior iliofemoralen posicin prona
8.7.6 Tcnica de movilizacin con abduccin

iliofemoral en decbito lateral
Aplicacin
de la cabeza del fmur en el acetbulo.
Aplicacin
abduccin y distraccin.

El paciente est en posicin prona con la rodilla del lado afectado flexionada completamente.

El paciente est estirado de lado, con la cadera afectada hacia
arriba y abducida. La rodilla del lado afectado puede estar flexionada o estirada segn el tamao del paciente y del quiroprctico.

El quiroprctico est de pie en el lado afectado y mirando hacia
la lnea media del paciente.
Contacto
a) Con el brazo por detrs de la parte inferior de la pierna del
paciente, el quiroprctico pone la mano izquierda bajo la
cara anterior del extremo distal del fmur, junto a la articulacin de la rodilla. Se usan todos los dedos para que el
contacto sea bien firme.
b) El taln de la mano derecha se coloca sobre la cara posterior del trocnter mayor del paciente, lo ms cerca posible
del ilion.
Procedimiento
El quiroprctico debe girar un poco el tronco en direccin caudal,
a la vez que con la mano derecha presiona rtmicamente y hacia
abajo la articulacin de la cadera. La presin ejercida debe ser
lenta, estirar y ser de profundidad media. Mientras con la mano
derecha se presiona hacia abajo, con la izquierda se eleva el muslo
del paciente, tambin con presiones rtmicas, para extender la
cadera y maximizar el deslizamiento de atrs a delante de la articulacin. La movilizacin se hace dentro de los lmites de tolerancia del paciente, y se repite tantas veces como haga falta.
Fig. 8.7.5
Para efectuar el empuje, el quiroprctico debe girar el tronco en
caudal

El quiroprctico est de pie y de cara al paciente, tras l y en
posicin distal respecto al trocnter mayor de aqul.
Contacto
a) La eminencia tenar proximal izquierda se sita sobre la cara
superior del trocnter mayor del paciente, y los dedos sobre
la parte lateral del fmur.
b) Mano derecha: el antebrazo derecho se pone bajo la cara
medial de la rodilla del paciente, abrazndola y sostenindola en abduccin. Todos los dedos de la mano derecha
estn alrededor de la cara anterior de la parte inferior del
muslo.
Procedimiento
Con el brazo derecho, el quiroprctico abduce la cadera del
paciente todo lo que ste tolere; el movimiento es firme pero
suave y se inicia justo antes de llegar al punto de tensin de los
ligamentos. Al mismo tiempo que se realiza esta accin, con la
mano izquierda se ejerce una presin de distraccin en direccin
caudal sobre el trocnter mayor. La presin mayor se ejerce
justo cuando la cadera del paciente alcance la abduccin mxima. Esta movilizacin se lleva a cabo con un movimiento de
balanceo y dentro de los lmites de tolerancia del paciente, y se
repite tantas veces como sea necesario.
II.8.7
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203

iliofemoral en decbito lateral
Aplicacin
flexin, abduccin, extensin y aduccin.
El paciente est tendido de lado con la cadera afectada hacia
arriba y la rodilla completamente flexionada.
El quiroprctico est de pie detrs del paciente, en posicin
distal respecto a la articulacin de la cadera y con la parte superior del muslo en contacto con las nalgas del paciente para estabilizar el tronco.
Fig. 8.7.6(a)
Inclinando ligeramente el cuerpo cranealmente, se puede ejercer
una gran presin sobre el trocnter mayor
Contacto
a) La eminencia tenar proximal izquierda se sita en la cara
superior del trocnter mayor del paciente, con los dedos,
salvo el pulgar, estirados a lo largo del fmur.
b) Con el antebrazo derecho se sujeta la rodilla del paciente,
ponindolo bajo la cara medial de la misma; la mano derecha
coge la cara anterior de la parte inferior del muslo del paciente.
Procedimiento
Mientras con la mano izquierda estabiliza la pelvis y la cadera
del paciente, con la derecha el quiroprctico mueve la cadera del
paciente circularmente; el movimiento se hace movindola, en
primer lugar, hacia la lnea media del cuerpo del paciente, y
luego aducindola, flexionndola y, por ltimo, abducindola y
extendindola. Se mantiene la tensin de los ligamentos durante
toda la maniobra. El procedimiento se hace dentro de los lmites
de tolerancia del paciente y se repite tantas veces como sea necesario.
Fig. 8.7.6(b)
Posicin alternativa de la pierna del paciente. La rodilla est flexionada y ello acorta eficazmente el brazo que acta como palanca
Fig. 8.7.7
Con el antebrazo derecho, el quiroprctico abraza la rodilla del
paciente
II.8.7
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204
8.7.8 Tcnica de movilizacin con abduccin/

rotacin interna iliofemoral en posicin prona
Aplicacin
Restriccin de la rotacin interna de la cadera en abduccin.
El paciente est en posicin prona con la pierna del lado afectado
abducida 20-25 y la rodilla flexionada en un ngulo de 120.
El quiroprctico est de pie en el lado hormolateral, mirando
hacia la lnea media del paciente y ligeramente girado caudalmente.
Contacto
a) La mano izquierda coge medialmente el tobillo derecho del
paciente; los cuatro dedos estn sobre la cara anterior del
mismo.
b) La mano derecha, con la palma hacia abajo, se sita de
manera que la eminencia tenar proximal est en posicin
transversal sobre la articulacin sacroilaca izquierda; todos
los dedos estn sobre la zona media de la nalga.
Procedimiento
La mano izquierda efecta una rotacin interna de la cadera del
paciente alejando su pie de la lnea media del cuerpo y estirando
suavemente el ligamento iliofemoral (cuanto el paciente tolere).
Luego se afloja la presin y se repite varias veces (con suavidad).
La mano derecha estabiliza el lado opuesto de la pelvis y evita
que se eleve al hacer la rotacin interna de la cadera afectada.
8.7.9 Tcnica de movilizacin internoexterna
Aplicacin
Restriccin del juego articular de la cadera en la rotacin desde
el lado interno hacia el externo.

El paciente est en posicin supina con la cadera afectada flexionada en un ngulo lo ms cercano posible a 90 respecto al plano
horizontal (o hasta el lmite tolerado por el paciente). La rodilla
del lado afectado tambin est flexionada.
El quiroprctico est de pie entre las piernas del paciente y
mirando hacia la cabeza de ste. Como alternativa, el quiroprctico puede sentarse entre las piernas del paciente con el tronco
rotado en direccin caudal.
Contacto
a) El quiroprctico sujeta firmemente la pantorrilla del paciente poniendo bajo ella la parte inferior de su antebrazo
izquierdo y presionndola contra la parte izquierda de su
tronco. De este modo la estabiliza. La mano izquierda est
bajo la zona proximal de la tibia del paciente, lo ms cerca
posible de la articulacin de la rodilla.
b) La palma de la mano derecha se sita sobre la cara medial
de la zona superior del muslo del paciente de modo que el
quinto metacarpiano quede sobre la zona proximal del fmur, lo ms cerca posible del cuello de ste. Los dedos deben
apuntar hacia arriba sobre la parte superior del muslo.
Procedimiento
Con la mano derecha se debe ejercer presiones rtmicas contra
la resistencia de la articulacin de la cadera; el movimiento ser
desde el interior hacia el exterior y hasta el lmite de tolerancia
del paciente. Se repite el procedimiento cuanto haga falta.
Nota
Debido a que la posicin de la mano derecha del quiroprctico
(sobre la parte superior del muslo de la paciente) puede ser
comprometedora, se recomienda explicar a la paciente el procedimiento y pedirle antes permiso expreso; otra posible medida
es que durante la maniobra est presente un acompaante de la
paciente.
Fig. 8.7.9
Fig. 8.7.8
Para abducir la cadera del lado afectado, el quiroprctico se gira
un poco en direccin caudal
Debido a que la posicin de la mano derecha del quiroprctico

puede ser comprometedora (est sobre la cara medial de la parte
superior del muslo de la paciente), habra que pedirle antes
permiso expreso
II.8.7
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205
8.7.10 Tcnica de movilizacin iliofemoral

anteroposterior con flexin en posicin supina
8.7.11 Tcnica de movilizacin con rotacin externointerna iliofemoral en posicin supina
Aplicacin
de la cadera en flexin.
Aplicacin
Prdida de deslizamiento del juego articular de la rotacin interna de la cabeza del fmur en el acetbulo.

lado afectado flexionadas.

El paciente est en posicin supina con la rodilla y la cadera del
lado afectado flexionadas 90.

El quiroprctico est de cara al paciente y mirando hacia su
cabeza, a la altura de su cadera y con el cuerpo apoyado en la
parte inferior de su pierna.

El quiroprctico est de pie entre las piernas del paciente y
mirando hacia la cabeza de ste.
Contacto
Manteniendo bajos los codos, el quiroprctico entrelaza las manos y las pone sobre el borde superior de la rodilla flexionada
del paciente.
Contacto
El quiroprctico entrelaza las manos y las pone sobre la cara
anterior de la rodilla del paciente. La parte inferior de la pierna
de ste (desde el tobillo hasta media pantorrilla) se apoya y sujeta en el antebrazo izquierdo del quiroprctico.
Procedimiento
Se aplica una compresin hacia abajo en varios grados de flexin
hasta que se detecte la prdida del juego articular. En el grado de
flexin de la cadera en que se encuentre la restriccin del juego articular anteroposterior, se efecta un impulso hacia abajo
rpido y poco profundo. Hasta que se restablezca el juego articular, el procedimiento puede repetirse cuanto haga falta, dentro de la tolerancia del paciente.
Procedimiento
La tensin de precarga articular se consigue inclinando el tronco
hacia delante y haciendo que rote hacia la derecha. Luego, se
aplica una serie de suaves empujes rotacionales desde el exterior
hacia el interior, dentro de los lmites de tolerancia del paciente.
La maniobra se repite tantas veces como sea necesario.
Fig. 8.7.10
Fig. 8.7.11
El pecho del quiroprctico se apoya en la parte inferior de la pierna

del paciente, como palanca adicional contra la articulacin de la
cadera
Para alcanzar la tensin de precarga articular, el quiroprctico

inclina el tronco hacia delante y lo hace rotar hacia la derecha
II.8.7
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8.7.12 Tcnica de movilizacin con rotacin

internoexterna iliofemoral en posicin supina
8.7.13 Tcnica de movilizacin con abduccin iliofemoral en posicin supina
Aplicacin
Prdida de deslizamiento del juego articular de la rotacin externa de la cabeza del fmur en el acetbulo.
Aplicacin
Prdida de deslizamiento del juego articular de la cabeza del
fmur en el acetbulo en abduccin.

El paciente est en posicin supina con la rodilla y la cadera del
lado afectado flexionadas 90.

El paciente est en posicin supina con las piernas totalmente
extendidas.

El quiroprctico est de pie en el lado afectado, mirando hacia
la cabeza del paciente y junto a la articulacin de la cadera.

El quiroprctico est de pie a los pies de la camilla teraputica y
Contacto
La parte inferior de la pierna del paciente, del tobillo a media
pantorrilla, se apoya sobre el antebrazo del quiroprctico, que la
sujeta entrelazando las manos y ponindolas sobre la cara anterior de la pierna del paciente, justo al lado de la rodilla. La mano
izquierda viene desde la cara lateral y la derecha desde la cara
medial.
Contacto
El quiroprctico estabiliza la pierna no afectada con una mano
y con la otra sujeta la parte inferior de la tibia de la pierna afectada, justo por encima del tobillo. Luego abduce la pierna del
paciente hasta sentir que los ligamentos estn en tensin.
Procedimiento
El quiroprctico se inclina un poco hacia delante y gira el tronco
hacia la izquierda. La tensin de precarga articular se consigue
flexionando ms la cadera del paciente. Desde esta posicin se
efecta una serie de suaves empujes rotacionales desde el interior hacia el exterior, dentro de los lmites de tolerancia del
paciente.
Procedimiento
Se estira suavemente la articulacin de la cadera abducindola
ms (hasta el lmite de tolerancia del paciente). La rodilla del
lado afectado se mantiene completamente extendida. La tcnica
se repite tantas veces como haga falta.
Fig. 8.7.12
Fig. 8.7.13
Las manos del quiroprctico estn entrelazadas alrededor de la

articulacin de la rodilla; la parte interna de la pierna del paciente
se estabiliza ponindola sobre el antebrazo del quiroprctico
Se estira suavemente la articulacin de la cadera abducindola

ms
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207
8.7.14 Tcnica de movilizacin con aduccin

8.7.15 Tcnica de movilizacin con flexin/abduccin/rotacin iliofemoral en posicin supina
Aplicacin
fmur en el acetbulo, en aduccin.
Aplicacin
fmur en el acetbulo en el movimiento combinado de flexin/abduccin/rotacin externa.

El paciente est en posicin supina con ambas piernas extendidas completamente.
El quiroprctico est de pie a los pies de la camilla teraputica y
Contacto
Con una mano, el quiroprctico sujeta la parte inferior de la
tibia del lado afectado, mientras que con la otra estabiliza el lado
no afectado. La cadera afectada est flexionada unos 15-20, y se
mantiene la rodilla completamente extendida.
Procedimiento
El quiroprctico aduce la cadera del paciente, y hasta llegar a su
lmite de tolerancia estira suavemente la articulacin de la cadera
aducindola ms. La tcnica se repite tantas veces como sea necesario.

El paciente est en posicin supina con las piernas flexionadas
por las caderas y las rodillas, y las plantas de los pies apoyadas
en la camilla. Las rodillas se mantienen separadas.
El quiroprctico est de pie en el lado de la articulacin afectada
y mirando hacia la cabeza del paciente.
Contacto
El quiroprctico sujeta las rodillas del paciente y las empuja
para separarlas ms hasta notar que los ligamentos estn tensos.
Procedimiento
Se ejerce entonces otra presin suave hacia el exterior poniendo
nfasis en el lado afectado. La presin puede ser bilateral si el
paciente muestra signos de restriccin en ambas caderas. La
tcnica se lleva a cabo dentro de los lmites de tolerancia del
paciente, y se repite cuanto haga falta.
Fig. 8.7.14
El quiroprctico estira suavemente la articulacin de la cadera
aducindola ms
Fig. 8.7.15
Las piernas estn flexionadas por las caderas y las rodillas
II.8.7
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8.7.16 Tcnica de movilizacin con

extensin iliofemoral a lo largo del eje
longitudinal en posicin supina
Aplicacin
fmur en el acetbulo, en extensin a lo largo del eje longitudinal.
El paciente est en posicin supina con la pierna del lado afectado completamente extendida. La otra pierna puede estar flexionada de manera que el pie pueda apoyarse en el reposapis de
la camilla teraputica (si sta lo tiene). Tambin hay que indicar
al paciente que se coja firmemente de los laterales de la camilla
para as evitar que se deslice hacia abajo al aplicar la presin.
y mirando hacia la cabeza del paciente.
Contacto
Las manos cogen la parte inferior de la tibia del paciente.
Procedimiento
El quiroprctico tira de la pierna suave pero firmemente en
direccin caudal hasta sentir que los ligamentos estn en tensin. La traccin se mantiene unos segundos, para luego relajar
y repetir. No se hace ningn impulso brusco. Algunos autores
recomiendan usar una toalla enrollada en el tobillo del paciente.
En este caso, la traccin de la pierna se hace tirando de los dos
extremos de la toalla, con lo que el contacto sobre la parte inferior de la pierna del paciente ser ms confortable.
Nota
sta es una tcnica de palanca larga y hay que tener cuidado
debido a las tensiones que se ejercen sobre todo el miembro, y
llegan a la parte inferior de la espalda y ms lejos an.
Fig. 8.7.16
El paciente se coge con fuerza de los bordes de la camilla teraputica
II.8.7
25/1/05
14:09
Pgina 209
209
8.7.17 Tcnica de movilizacin con extensin

iliofemoral a lo largo del eje longitudinal
en posicin prona
Aplicacin
fmur en el acetbulo en extensin.
El paciente est en posicin prona con la pierna del lado afectado completamente extendida.
El quiroprctico est de pie en el lado homolateral.
Contacto
Las manos cogen la parte inferior de la pierna del paciente, justo
por encima de la articulacin del tobillo.
Procedimiento
Se aplican una traccin hasta que se note los ligamentos en tensin y, luego, se aumenta suavemente hasta el lmite de tolerancia del paciente. Se mantiene la traccin unos segundos, se
afloja y se repite las veces que haga falta. Como se ha descrito en
la tcnica anterior, se puede enrollar una toalla en el tobillo del
paciente para que el contacto sea ms cmodo.
Nota
sta es una tcnica de palanca larga, por lo que hay que tener
cuidado, ya que las tensiones se aplican a travs de todas las
articulaciones del miembro y a la cadena cinemtica.
Fig. 8.7.17(a)
El quiroprctico est de pie en el lado homolateral
Variante
Una variante de esta tcnica consiste en que el quiroprctico
mire hacia la cabeza del paciente y sujete la rodilla afectada del
paciente entre la parte inferior de los muslos, con las rodillas
semiflexionadas. Inclinando el tronco hacia delante, el quiroprctico coloca las manos sobre la pelvis del paciente, concretamente sobre la espina ilaca posterosuperior. En esta posicin, y
sujetando el cuerpo del paciente con las manos, el quiroprctico
puede aplicar una traccin a lo largo del eje longitudinal extendiendo gradualmente las rodillas (previamente semiflexionadas).
Fig. 8.7.17(b)
Mtodo alternativo: el quiroprctico puede sujetar a horcajadas la
rodilla del paciente
II.8.8
25/1/05
14:09
Pgina 210
8.8
La rodilla
Ligamento
cruzado
posterior
Ligamento
cruzado
anterior
Ligamento
lateral
externo
Ligamento
lateral
interno
Menisco
lateral
Menisco
medial
Tcnicas de rotacin de la articulacin femorotibial

8.8.A Evaluacin del juego articular de la articulacin femorotibial
en rotacin internoexterna y externointerna
8.8.1 Tcnica de rotacin con rebote externointerna o internoexterna para la articulacin femorotibial en posicin supina
8.8.2 Tcnica de flexin/rotacin externointerna o internoexterna para
la articulacin femorotibial en posicin supina Mtodo I
8.8.3 Tcnica de flexin/rotacin externointerna o internoexterna para
la articulacin femorotibial en posicin supina Mtodo II
8.8.4 Tcnica de rotacin externointerna con traccin/palanqueo para
la articulacin femorotibial en posicin supina Mtodo III
8.8.5 Tcnica de rotacin internoexterna con traccin/palanqueo para
la articulacin femorotibial en posicin supina
8.8.6 Tcnica modificada de rotacin externointerna o internoexterna con
traccin/palanqueo para la articulacin femorotibial en posicin supina
8.8.7 Tcnica a horcajadas de rotacin/flexin/extensin externointerna
o internoexterna para la articulacin femorotibial en posicin supina
8.8.8 Tcnica de flexin/rotacin para la articulacin femorotibial
en posicin prona
Tcnicas con traslacin medio/lateral para la articulacin femorotibial
8.8.B Evaluacin del juego articular de la articulacin femorotibial:
traslacin lateral
8.8.9 Tcnica de distraccin/a horcajadas lateromedial para la articulacin
8.8.10 Tcnica de distraccin/a horcajadas mediolateral para la articulacin
8.8.C Evaluacin del juego articular de la articulacin femorotibial
8.8.11 Tcnica de retroceso lateromedial para la articulacin femorotibial
en decbito lateral
8.8.12 Tcnica de retroceso mediolateral para la articulacin femorotibial
en decbito lateral
8.8.13 Tcnica de extensin lateromedial de la pierna para la articulacin
8.8.14 Tcnica de extensin mediolateral de la pierna para la articulacin
8.8.15 Tcnica a horcajadas de flexin/extensin anteroposterior para

8.8.16 Tcnicas de retroceso anteroposterior para la articulacin
femorotibial en posicin supina Variantes I, II y III
8.8.17 Tcnica anteroposterior con flexin para la articulacin
Tcnicas posteroanteriores para la articulacin femorotibial en posicin supina
8.8.18 Tcnica posteroanterior con flexin para la articulacin
femorotibial en posicin supina Mtodo II
femorotibial en posicin prona
Tcnicas de extensin a lo largo del eje longitudinal para la articulacin
femorotibial
8.8.E Evaluacin del juego articular de la articulacin femorotibial
en extensin a lo largo del eje longitudinal
8.8.21 Tcnica de traccin/palanqueo en flexin para la articulacin
Tcnicas de movilizacin para la articulacin femorotibial
8.8.22 Tcnica con flexin/distraccin para la articulacin femorotibial
en posicin prona Mtodo I
8.8.23 Tcnica con flexin/ distraccin para la articulacin femorotibial
en posicin prona Mtodo II
8.8.24 Tcnica de circunduccin para la articulacin femorotibial
en posicin supina Mtodo III
Tcnicas anteroposteriores para la articulacin femorotibial

8.8.D Evaluacin del juego articular anteroposterior y posteroanterior de la
articulacin femorotibial
210
Tcnicas de movilizacin rotuliana de la articulacin femorotibial

8.8.27 Tcnica superoinferior rotuliana en posicin supina
8.8.28 Tcnica oblicua rotuliana en posicin supina
8.8.29 Tcnicas rotulianas lateromediales I y II en posicin supina
8.8.30 Tcnicas rotulianas mediolaterales I y II en posicin supina
II.8.8
25/1/05
14:09
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La rodilla
211
Tcnicas de rotacin de la articulacin

femorotibial
8.8.A Evaluacin del juego articular de la articulacin femorotibial en rotacin internoexterna
y externointerna
Al ser una articulacin en bisagra incongruente, la flexin de

la rodilla permite que la tibia rote (Segal, 1987). Cuando se
flexiona la rodilla, los tubrculos intercondleos de la tibia
se desplazan libremente de la fosa intercondlea del fmur (Kapandji, 1983).
Procedimiento
Rotacin interna y externa de la tibia sobre el fmur Mtodo I:
El paciente puede estar sentado o en decbito supino, con la
rodilla flexionada unos 90 como en la Fig. 8.8.A. La mano
izquierda sujeta la parte inferior de la pierna y el tobillo; en
primer lugar se hace rotar la articulacin de la rodilla internamente y, luego, externamente hasta llegar al juego articular. La
mano derecha se coloca sobre la parte anterior de la rodilla del
paciente de forma que con las yemas del pulgar y el ndice se
sujeten las caras lateral y medial de los cndilos tibial y femoral.
Mientras se hace rotar la tibia, con el pulgar y el ndice se palpa
la articulacin para determinar si se ha perdido juego articular.
Procedimiento
Rotacin interna y externa de la tibia sobre el fmur Mtodo II:
El paciente est en posicin supina con la rodilla flexionada
unos 30-40. El quiroprctico pone una pierna a cada lado de la
parte inferior de la pierna del paciente y la sujeta justo sobre la
rodilla para estabilizarla. Las manos sujetan los cndilos lateral
y medial de la tibia con los tenares y los dedos abrazan la parte
posterior. Entonces, manteniendo la flexin, se hace rotar la
rodilla hacia el interior o hacia el exterior y, luego, se presiona
firmemente hasta llegar al juego articular.
Fig. 8.8.A
Mtodo I y II. Rotacin interna y externa de la tibia sobre el fmur
II.8.8
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14:09
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212
8.8.1 Tcnica de rotacin con rebote externointerna

o internoexterna para la articulacin femorotibial
en posicin supina
Aplicacin
Prdida de deslizamiento del juego articular de la tibia sobre el
fmur en rotacin desde el lado externo hacia el interno.
El paciente est en posicin supina, con la rodilla afectada
completamente extendida y la cadera ipsolateral abducida unos
20.
El quiroprctico est de pie en el lado de la articulacin afectada, mirando hacia la cabeza del paciente y en posicin distal
respecto a la rodilla de ste; las piernas estn a horcajadas, la
izquierda por delante de la derecha.
Contacto
a) La mano derecha coge el borde anteromedial de la tibia de
manera que todos los dedos, excepto el pulgar, rodeen la
parte posterior.
b) La mano izquierda se ahueca alrededor del borde lateral de
la tibia, por debajo de la articulacin de la rodilla, con el
pulgar apoyado en la cara anterolateral y los dems dedos
colocados sobre la parte posterior.
Procedimiento
El ajuste se realiza en tres fases rpidas, continuas, fluidas y
sincronizadas; tanto al principio como al final, la rodilla est flexionada unos 40. El taln del paciente permanece en
contacto con la camilla teraputica durante toda la maniobra y,
para conseguir un resultado eficaz, es esencial que toda la pierna

est siempre relajada.
Fase I: usando las dos manos a la vez, se levanta la pierna del
paciente hasta que la rodilla quede flexionada unos 40. Luego
se hace rotar hacia el interior la tibia y se mantiene en esta posicin.
Fase II: manteniendo la rotacin interna de la tibia, se empuja la rodilla del paciente hacia abajo, con un movimiento
rpido y hbil, hasta que est completamente extendida. En el
punto de mxima extensin, la cara lateral de la mano izquierda
afloja el contacto sobre la tibia.
Fase III: la rodilla rebota y vuelve a flexionarse con la ayuda
de la mano derecha, que mantiene siempre la rotacin interna de
la tibia.
El quiroprctico tambin hace rebotar su mano izquierda
hacia arriba para volver a coger la pierna del paciente por la cara
posterior lateral de la tibia y hacerla rotar ms hacia el interior
con un movimiento repentino; adems, introduce una distraccin de la rodilla.
Nota
Esta tcnica tambin puede aplicarse si la prdida de deslizamiento del juego articular de la tibia sobre el fmur afecta a
la rotacin desde el interior hacia el exterior. La postura del
paciente, la posicin del quiroprctico y los contactos son, en
este caso, similares a los descritos antes. La nica diferencia en
el procedimiento es que el empuje de ajuste se hace de manera
que la tibia rote hacia el exterior. La mano derecha del quiroprctico sujeta la cara posteromedial de la tibia del paciente.
II.8.8
25/1/05
14:09
Pgina 213
La rodilla
213
Fig. 8.8.1(a)
La flecha indica las fuerzas que se aplican a la articulacin. La
rodilla del paciente se levanta hasta quedar flexionada unos 40,
mientras se abduce la cadera unos 20-30
Rotacin
Fig. 8.8.1(b)
Fig. 8.8.1(d)
Posicin inicial. La rodilla del paciente est semiflexionada; el quiroprctico la sujeta con las manos. Luego, hace rotar la rodilla hacia
el interior
La articulacin de la rodilla rebota y vuelve a quedar semiflexionada. La mano del quiroprctico permanece junto a la almohadilla
Fig. 8.8.1(c)
Fig. 8.8.1(e)
Con rapidez, se presiona la articulacin de la rodilla hasta que

llegue a su mxima extensin y manteniendo la rotacin medial
Posicin final. La mano izquierda del quiroprctico sujeta la parte

posterior de la tibia y aplica una presin para hacerla rotar ms
hacia el interior
II.8.8
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214
8.8.2 Tcnica de flexin/rotacin externointerna

Aplicacin
fmur en rotacin del exterior hacia el interior.
El paciente est en posicin supina con la rodilla afectada flexionada y la cadera flexionada a unos 90.
Tiene que estar de pie en el lado de la articulacin afectada,
mirando hacia la cabeza del paciente y con la pierna izquierda
por delante de la derecha, aproximadamente al nivel del
trocnter mayor del paciente.
Contacto
a) La mano izquierda se usa principalmente como apoyo y se
coloca sobre la cara anterior de la rodilla de modo que
los dedos ndice y corazn estn sobre la lnea media de la
articulacin femorotibial. Con esta mano tambin se flexiona

la cadera unos 100 y se abduce aproximadamente 30.
b) La mano derecha se pone sobre el borde lateral de la parte
posterior del pie, con el taln de aqulla alrededor del borde
lateral del astrgalo y los dems dedos por debajo de la
superficie palmar.
Procedimiento
El quiroprctico flexiona completamente la rodilla del paciente,
hace rotar el pie y el tobillo medialmente y mantiene la rotacin
y la flexin durante todo el ajuste. En esa posicin, se hace que
el taln del paciente describa un pequeo movimiento circular
en direccin opuesta al trocnter mayor. En esta nueva posicin
se sentir la tensin de precarga articular. Manteniendo la tensin de los tejidos, hay que hiperflexionar suavemente la rodilla
y, al mismo tiempo, continuar el movimiento circular con un
impulso moderadamente rpido, ahora hacia el quiroprctico.
Con los dedos de la mano izquierda se notar que los tejidos
pierden la tensin.
II.8.8
25/1/05
14:10
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La rodilla
215
Fig. 8.8.2(a)
FUERZA
Direcciones de las fuerzas de ajuste aplicadas a la articulacin

femorotibial
FUERZA
Fig. 8.8.2(b)
Fig. 8.8.2(d)
Posicin inicial: tcnica de flexin/rotacin desde el exterior hacia

el interior. El quiroprctico est de pie en el lado ipsolateral
Posicin inicial: tcnica de flexin/rotacin desde el interior hacia el

exterior. El quiroprctico est de pie en el lado contralateral y hace
rotar el pie y el tobillo del paciente hacia el exterior
Fig. 8.8.2(c)
Fig. 8.8.2(e)
Posicin final: tcnica de flexin/rotacin desde el exterior hacia el

interior. Durante todo el procedimiento, el pie y el tobillo del paciente se mantienen rotados hacia el interior y la rodilla hiperflexionada
Posicin final: tcnica de flexin/rotacin desde el interior hacia el

exterior. La rodilla y la cadera permanecen flexionadas y rotadas
hacia el exterior. Cuando se llegue a la tensin de precarga articular, se aplica un impulso rpido con la mano izquierda para rotar
an ms la articulacin, con el debido cuidado
II.8.8
25/1/05
14:10
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216
8.8.3 Tcnica de flexin/rotacin externointerna

Rotacin
Aplicacin
fmur en rotacin hacia el interior o hacia el exterior.
El paciente est en posicin supina con la pierna afectada flexionada 90 tanto por la rodilla como por la cadera. El paciente
sujeta la pierna en esta posicin con ambas manos (entrelazadas
alrededor de la parte inferior del fmur, justo al lado de la articulacin de la rodilla).
El quiroprctico est de pie en el lado afectado, mirando en
direccin craneal, pegado a la rodilla del paciente y con el
tronco flexionado hacia delante. El pie derecho est sobre la camilla teraputica, pegado a la nalga derecha del paciente. La
rodilla de la misma pierna, est flexionada en ngulo recto, se
apoya en las manos entrelazadas del paciente, justo debajo de la
articulacin de la rodilla. Para amortiguar el contacto, se pone
entre ellas una almohadilla o una toalla doblada.
Contacto
a) El codo derecho rodea la parte inferior de la pierna afectada
del paciente, asegurndose de que el contacto est bien separado del tobillo (aqu se puede usar otra almohadilla o una
toalla para amortiguar el contacto). El antebrazo derecho
del quiroprctico deber estar bajo la pantorrilla del
paciente de modo que pueda coger con la mano el gemelo
izquierdo.
b) El brazo izquierdo del quiroprctico se apoya firmemente
en la espinilla del paciente desde su cara anterior; la mano
izquierda coge el gemelo derecho.
Estabilizacin
Fig. 8.8.3(a)
Fuerzas de ajuste aplicadas a la articulacin femorotibial
Fig. 8.8.3(b)
Posiciones iniciales del paciente y del quiroprctico. La rodilla y la
cadera estn flexionadas 90 y el paciente las mantiene as con las
manos entrelazadas debajo del muslo y junto a la articulacin de la
rodilla. Se pone una almohadilla para amortiguar el contacto contra
la rodilla
Procedimiento
El quiroprctico siente la tensin de precarga articular inclinndose lentamente hacia atrs y extendiendo la columna lumbar.
Se pide al paciente que, al mismo tiempo que el quiroprctico realiza esa operacin, contrarreste la presin tirando de la
rodilla hacia el pecho. Esto somete a una distraccin a la articulacin de la rodilla. Luego, sin aflojar la tensin, se da un
impulso rpido hacia atrs para distraer an ms la articulacin.
Simultneamente, el quiroprctico flexiona lateralemente el
tronco: hacia la derecha para que la articulacin rote hacia el
interior o hacia la izquierda para que lo haga hacia el exterior. Es
esencial que la rodilla del paciente est relajada durante todo el
procedimiento.
Fig. 8.8.3(c)
Visin lateral en que se ve cmo el quiroprctico flexiona el tronco
hacia la derecha para hacer un empuje rotacional lateromedial
II.8.8
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14:10
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La rodilla
217
8.8.4 Tcnica de rotacin externointerna con

traccin/palanqueo para la articulacin femorotibial
en posicin supina Mtodo III
Aplicacin
El paciente est en posicin supina y estabiliza el tronco cogindose de los bordes de la camilla teraputica. La pierna afectada
est completamente extendida y relajada.
De pie en el extremo inferior de la camilla teraputica, mirando
hacia la cabeza del paciente y con el pie izquierdo ms adelantado que el derecho.
Fig. 8.8.4(a)
Posicin final antes de aplicar el empuje de ajuste. El quiroprctico
mantiene la espalda recta y se inclina hacia atrs para someter a
una distraccin la rodilla. La pierna izquierda, ms adelantada que
la derecha, presiona el suelo para estabilizar la posicin
Contacto
a) La mano derecha se sita sobre la cara anterior de la parte
inferior de la pierna y hace rotar la pierna hacia el interior.
El antebrazo derecho se pone sobre el borde lateral de la
parte central del pie del paciente, lo que ayuda a que la
pierna rote hacia el interior.
b) La mano izquierda se pone bajo la parte inferior de la pierna
del paciente para coger la mano derecha; se entrelazan los
dedos de ambas manos.
Procedimiento
Manteniendo la columna vertebral recta e inclinndose hacia
atrs, apoyado en las piernas, el quiroprctico aplica una traccin (se mantiene la rotacin hacia el interior de la pierna del
paciente). Sin aflojar la tensin, se da un rpido impulso en
direccin hacia el quiroprctico, sometiendo la articulacin a
una distraccin y haciendo que rote medialmente.
Fig. 8.8.4(b)
Con las tcnicas de palanca larga, es mucho ms seguro para el
paciente aplicar un empuje muy rpido y de profundidad mnima.
El paciente puede apoyar el pie del lado no afectado en el reposapis, para conseguir mayor estabilidad
Fig. 8.8.4(c)
Con el antebrazo derecho, el quiroprctico presiona el borde lateral
del pie del paciente para hacer que roten suavemente hacia el interior
II.8.8
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218
8.8.5 Tcnica de rotacin internoexterna con

traccin/palanqueo para la articulacin femorotibial
en posicin supina
Aplicacin
fmur en rotacin del interior hacia el exterior.
El paciente est en posicin supina con la pierna afectada completamente extendida y abducida unos 20 y los pies sobre el
extremo inferior de la camilla teraputica. Se pide al paciente
que se coja firmemente de los bordes de la camilla para no
resbalar y para relajar la pierna afectada.
El quiroprctico est de pie en el extremo inferior de la camilla teraputica, mirando hacia la cabeza del paciente, y coge la
pierna derecha del paciente de forma que el pie quede a la altura
de su cintura. El pie izquierdo del quiroprctico est ms adelantado que el derecho.
Contacto
a) La mano izquierda coge la cara medial de la parte inferior de
la pierna derecha del paciente, por encima del tobillo, de
manera que los dedos rodean la cara lateral de la tibia distal.
La cara lateral izquierda del antebrazo se pone contra el
borde medial del pie del paciente para hacer que rote hacia
el exterior hasta notar que los tejidos estn en tensin.
b) La mano derecha se pone desde el lado medial alrededor de
la cara posterior de la parte inferior de la pierna de manera
que los dedos se entrelacen con los de la izquierda.
Fig. 8.8.5(a)
El pie derecho del quiroprctico est adelantado y la espalda
erguida
Procedimiento
El quiroprctico hace rotar ms la pierna del paciente y le aplica
una traccin; para hacerlo fija su pierna ms adelantada contra
el suelo y empuja con ella hacia atrs. Se mantiene siempre
la espalda recta. Luego, sin aflojar la tensin, se da un impulso
rpido de profundidad controlada hacia atrs, a lo largo del eje
longitudinal.
Nota
Hay que tener mucho cuidado con las tcnicas de palanca larga,
ya que la fuerza aplicada afecta tambin a otras articulaciones;
por ello, la tcnica elegida no debe utilizarse con pacientes de
avanzada edad, dbiles, con osteoporosis o con una prtesis en
la cadera a tratar. El paciente consigue mejorar la estabilidad del
tronco si flexiona la rodilla del lado no afectado y apoya el pie
en el reposapis de la camilla teraputica (ver la Fig. 8.8.5 a).
Cuando se usa una tcnica de palanca larga, la seguridad del
paciente aumenta si se aplica un empuje muy rpido y de profundidad mnima.
Rotacin
FUERZA
Estabilizacin
Fig. 8.8.5(b)
Direcciones de las fuerzas de ajuste aplicadas a la articulacin de
la rodilla
II.8.8
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La rodilla
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8.8.6 Tcnica modificada de rotacin externointerna

o internoexterna con traccin/palanqueo para
Estabilizacin
Aplicacin
El paciente est sentado o estirado en posicin supina, con la
rodilla afectada flexionada y la parte inferior de la pierna colgando por el borde de la camilla teraputica. sta se eleva horizontalmente hasta su posicin ms alta. Para aumentar la comodidad del paciente, se puede poner una almohadilla o una toalla
doblada bajo su pierna, justo por encima de la articulacin de la
rodilla.
De rodillas, mirando hacia la cabeza del paciente y pegado a la
rodilla afectada de ste.
Contacto
Las manos estn alrededor de la parte inferior de la pierna del
paciente, justo al lado de la articulacin del tobillo; los dedos se
entrelazan en la parte posterior. Adems, el quiroprctico sita
el antebrazo derecho sobre el borde lateral del pie derecho del
paciente para hacer rotar la pierna y el tobillo hacia el interior
hasta que sienta el tejido en tensin.
Procedimiento
Hay que efectuar un rpido impulso hacia abajo, al mismo tiempo que se hace rotar an ms la pierna hacia el interior. Flexionando la rodilla del paciente y permitiendo que se apoye en
la camilla teraputica, el brazo que hace de palanca se estira
menos, lo que da mayor seguridad al tratar a pacientes de edad
avanzada o debilitados.
Nota
Esta tcnica tambin se puede aplicar cuando la prdida de
deslizamiento del juego articular de la tibia sobre el fmur afecte a la rotacin hacia el exterior. En este caso, la postura del
paciente, la posicin del quiroprctico y los contactos son similares a los descritos antes. La nica diferencia en el procedimiento es que el empuje de ajuste se aplica desde el interior
hacia el exterior.
FUERZA
Fig. 8.8.6
Direcciones de las fuerzas de ajuste aplicadas a la articulacin de
la rodilla
II.8.8
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220
8.8.7 Tcnica a horcajadas de rotacin/flexin/

extensin externointerna o internoexterna para la
articulacin femorotibial en posicin supina
FUERZA
Aplicacin
Prdida de deslizamiento de delante a atrs y/o de atrs a
delante del juego articular de la tibia sobre el fmur. Si se aade
al impulso de ajuste un movimiento de rotacin, la tcnica se
puede adaptar tambin para corregir la prdida de juego articular en las rotaciones externa e interna.
El paciente est en posicin supina con la pierna del lado afectado abducida unos 25-35 y la rodilla afectada ligeramente flexionada.
Distraccin
FUERZA
Fig. 8.8.7(a)
Direccin de las fuerzas de ajuste aplicadas a la articulacin femorotibial

De pie, mirando hacia la cabeza del paciente y a horcajadas
sobre la parte inferior de la pierna del paciente, sujetndola firmemente entre las rodillas o junto a stas.
Contacto
a) La mano izquierda se pone sin apretar alrededor de la cara
lateral de la tibia, con el tenar sobre la parte lateral de la
meseta tibial, el pulgar apuntando hacia la cabeza del
paciente y los dems dedos cogiendo la parte posterior de la
pierna.
b) La mano derecha se pone de manera similar, sin apretar,
alrededor de la cara medial de la tibia proximal.
Procedimiento
El quiroprctico se inclina hacia delante para ejercer una traccin sobre la rodilla y conseguir su distraccin. Antes de hacer
el ajuste, con los dedos de las manos da golpecitos suaves hacia
arriba varias veces en la rodilla del paciente para flexionarla un
poco ms y asegurarse de que est bien relajada. Luego, manteniendo la traccin con las piernas, se realiza el ajuste golpeando
rpida y firmemente hacia arriba la parte posterior y distal de la
tibia, movimiento con el que an se flexiona la rodilla un poco
ms. Inmediatamente despus, se presiona la rodilla con los
tenares a la altura de los cndilos tibiales y se empuja rpidamente hacia abajo para que se extienda. Justo despus de este
empuje, se quitan las manos de los lugares de contacto de modo
que no se ejerza ninguna presin mientras la rodilla se extiende
completamente en la posicin de vuelta de tornillo (rotacin
tibial externa). Si tambin hay una prdida de deslizamiento en
la rotacin del juego articular, el ajuste se adapta para tratar
tambin este factor, acentuando el empuje hacia el exterior o
hacia el interior.
Fig. 8.8.7(b)
Fase I: con ambas manos se flexiona rpidamente la rodilla tirando
de ella hacia arriba
Fig. 8.8.7(c)
Fase II: con los tenares se presionan muy rpido los cndilos
tibiales, para extender la articulacin de la rodilla
II.8.8
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La rodilla
221
8.8.8 Tcnica de flexin/rotacin para

la articulacin femorotibial en posicin prona
Aplicacin
El paciente est en posicin prona con la rodilla afectada flexionada unos 90; hay que colocar una almohadilla o una toalla
doblada sobre la zona posterior e inferior del muslo.
la lnea media del cuerpo del paciente y junto a la rodilla de ste.
Sobre la almohadilla o la toalla doblada que se coloca sobre la
parte posterior del muslo del paciente, junto a la articulacin de
la rodilla, el quiroprctico pone su rodilla firme y suavemente
para fijar la pierna del paciente a la camilla teraputica.
Contacto
Con los dedos entrelazados, las manos cogen la zona distal de la
tibia y el peron, justo por encima de la articulacin del tobillo.
Los codos se mantienen bajo el nivel del contacto y los antebrazos lo ms verticales posible.
Procedimiento
Se tira de la parte inferior de la pierna del paciente hacia arriba
hasta que desaparezca la laxitud del tejido. Luego, sin aflojar la
tensin, se da un rpido impulso hacia arriba.
Fig. 8.8.8(b)
Contactos en la parte inferior de la tibia. Tambin se puede enrollar
una toalla en la pierna para amortiguar el contacto
Nota
Si hay una prdida de juego articular femorotibial, en la rotacin
se puede ajustar este componente haciendo rotar la tibia en la
direccin apropiada mientras se efecta el impulso hacia arriba.
Fuerza
de rotacin
Estabilizacin
FUERZA
Fig. 8.8.8(c)
Fig. 8.8.8(a)
Direccin de las fuerzas de ajuste aplicadas a la articulacin femorotibial
Posicin final para el ajuste. Antes de aplicar el empuje, el tronco

est flexionado y los antebrazos se mantienen lo ms vertical
posible
II.8.8
25/1/05
14:10
Pgina 222
222
Tcnicas con traslacin medio/lateral

8.8.B Evaluacin del juego articular de
la articulacin femorotibial: traslacin lateral
Procedimiento
a) Traslacin mediolateral de la tibia sobre el fmur:
El paciente est en posicin supina con la rodilla algo flexionada para sacarla de la posicin de vuelta de tornillo. El
quiroprctico pone la eminencia tenar proximal izquierda
sobre la tuberosidad externa del fmur, con todos los dedos
sobre la parte lateral inferior del muslo. La eminencia tenar
proximal derecha se pone sobre el cndilo medial de la tibia,
con los dedos apuntando medialmente y apoyados en la cara
anterior de la rtula. Con ambas manos se presiona firmemente hacia la lnea media de la rodilla para provocar el
juego articular.
b) Traslacin lateromedial de la tibia sobre el fmur:
El paciente est en posicin supina con la rodilla ligeramente
flexionada. La posicin de las manos se invierte de manera
que la derecha est en contacto con la tuberosidad interna del
fmur y la izquierda con el cndilo lateral de la tibia.
8.8.9 Tcnica de distraccin/a horcajadas mediolateral para la articulacin femorotibial

en posicin supina
Aplicacin
fmur desde la cara lateral hacia la medial en traslacin.
El paciente est en posicin supina con la cadera del lado afectado abducida 30-40 desde la lnea media del cuerpo del paciente y la rodilla extendida y relajada.
mirando hacia la cabeza del paciente y a horcajadas sobre la
parte inferior de la pierna, que sujeta justo al lado de sus rodillas para estabilizarla. El tronco est flexionado hacia delante de
modo que los brazos caigan verticalmente sobre la rodilla del
paciente. La mano izquierda se pone delante de la derecha;
adems, el quiroprctico flexiona un poco la rodilla y flexiona el
tobillo plantarmente de manera que el taln se levanta del suelo.
La pierna izquierda est ms adelantada que la derecha.
Contacto
a) La mano izquierda se sita alrededor del borde lateral de la
tibia, distal respecto a la articulacin de la rodilla y con los
dedos hacia la parte posterior de la articulacin.
b) La mano derecha se coloca sobre la cara medial del fmur,
proximal a la articulacin de la rodilla, para hacer de estabilizador.
MI
MD
Fig. 8.8.B
Direcciones de las fuerzas aplicadas para evaluar el juego articular
de la rodilla desde la cara medial a la lateral
Procedimiento
El quiroprctico flexiona la cadera y la rodilla del paciente hacia
arriba, unos 30, y al mismo tiempo inclina un poco el tronco
flexionado hacia atrs para hacer una distraccin de la articulacin de la rodilla. Para conseguir que el paciente se relaje
completamente hay que efectuar varios movimientos de vaivn
lateromedial y viceversa. Luego, se aplica un impulso rpido
con el brazo izquierdo desde el lado lateral hacia el medial mientras el brazo derecho sigue estabilizando el fmur del paciente.
Al mismo tiempo, el quiroprctico extiende completamente la
rodilla derecha con la misma rapidez y vuelve a poner el taln
del pie en el suelo. La repentina presin lateral ejercida por la
pantorrilla del quiroprctico sobre la zona medial de la parte
inferior de la pierna del paciente hace que sta se aleje de la lnea
medial, y, contribuye por tanto a aumentar el empuje del brazo
izquierdo.
II.8.8
25/1/05
14:10
Pgina 223
La rodilla
223
Fig. 8.8.9(a)
Fig. 8.8.9(b)
Posicin inicial. La pierna derecha del quiroprctico est flexionada

por la rodilla
Durante la aplicacin del empuje, el quiroprctico extiende rpida y

completamente la rodilla derecha al mismo tiempo que hace el
empuje desde el lado lateral hacia el medial con la mano izquierda
Fig. 8.8.9(c)
Direccin de las fuerzas aplicadas y de los puntos de estabilizacin
usados en este ajuste
Estabilizacin
FUERZA
FUERZA
Estabilizacin
II.8.8
25/1/05
14:10
Pgina 224
224
8.8.10 Tcnica de distraccin/a horcajadas

mediolateral para la articulacin femorotibial
en posicin supina
Aplicacin
fmur en la traslacin desde el lado medial hacia el lateral.
El paciente est en posicin supina con la cadera del lado afectado abducida unos 30 y la rodilla relajada y extendida.
mirando hacia la cabeza del paciente y a horcajadas sobre el
centro de la parte inferior de la pierna del paciente para sujetarla
y estabilizarla. Su pierna derecha est ms adelantada que la
izquierda; la rodilla izquierda est un poco flexionada y el tobillo est en flexin plantar, de manera que el taln izquierdo se
levante del suelo. Adems, el quiroprctico flexiona el tronco
hacia delante de modo que los brazos estn en posicin vertical
sobre la rodilla del paciente.
Contacto
lateral del fmur distal, proporcional respecto a la articulacin de la rodilla y con los dedos por detrs de la misma.
b) El tenar de la mano derecha se coloca sobre la cara medial
de la tibia, distal respecto a la articulacin de la rodilla y con
los dedos rodeando la parte posterior de la misma.
Procedimiento
El quiroprctico flexiona pasivamente la cadera y la rodilla del
paciente hacia arriba, aproximadamente hasta un ngulo de 30,
y al mismo tiempo, manteniendo la flexin del tronco, se inclina
un poco hacia delante para hacer una distraccin de la articulacin de la rodilla. A continuacin mueve rtmicamente y de un
lado a otro la articulacin de la rodilla para relajar la pierna del
paciente. Luego, con la mano izquierda, aplicar un impulso
rpido desde el lado medial hacia el lateral. Al mismo tiempo,
extiende rpida y completamente la pierna izquierda. sta
sbita presin sobre la cara lateral e inferior de la pierna del
paciente aumenta el empuje del brazo derecho.

de la articulacin femorotibial
Procedimiento
a) Presin hacia dentro:
El paciente est en posicin supina con la rodilla un poco
flexionada, lo suficiente como para sacarla de la posicin de
vuelta de tornillo; el quiroprctico se pone a horcajadas sobre
la parte inferior de la pierna del paciente para sujetarla entre las
rodillas. El fmur del paciente se estabiliza con la mano
derecha, que se sita sobre la cara medial del hueso. A continuacin, mientras flexiona lateralmente con las rodillas la parte
inferior de la pierna del paciente, con la mano izquierda el
quiroprctico, primero estabiliza el cndilo lateral de la tibia
del paciente y, luego, la presiona firmemente medialmente para
llegar al juego articular. Con esta accin se consigue un doble
objetivo, ya que tambin se evala la integridad del ligamento
colateral interno. El ligamento lateral externo es fundamental
para la estabilidad [de la rodilla] (Hoppenfeld, 1976).
b) Presin hacia fuera:
El paciente debe estar en posicin supina y el quiroprctico
se pone a horcajadas sobre la parte inferior de la pierna para
sujetarla con las rodillas. La rodilla afectada del paciente est
ligeramente flexionada. La mano izquierda del quiroprctico se sita sobre la tuberosidad interna del fmur para
estabilizar el hueso, mientras que con las rodillas flexiona la
parte inferior de la pierna del paciente medialmente.
En cambio, la mano derecha primero estabiliza el
cndilo medial y, luego, lo
presiona firmemente en
direccin lateral para
llegar al juego articular.
Tambin en este caso se
consigue un doble objetivo, ya que se logra
evaluar la integridad del
Estabilizacin
MI
ligamento lateral externo.
Rodilla
izquierda
Fig. 8.8.C(a)
Visin anteroposterior de la
rodilla derecha: presin
hacia dentro
Rodilla
derecha
Estabilizacin
MI
MD
Fig. 8.8.C(b)
Fig. 8.8.10
El quiroprctico flexiona el tronco hacia delante de manera que los
brazos queden verticales sobre la rodilla del paciente
Rodilla
izquierda
Rodilla
derecha
Visin anteroposterior de la
rodilla derecha: presin
hacia fuera
II.8.8
25/1/05
14:10
Pgina 225
La rodilla
225
8.8.11 Tcnica de retroceso lateromedial para

la articulacin femorotibial en decbito lateral
8.8.12 Tcnica de retroceso mediolateral para

la articulacin femorotibial en decbito lateral
Aplicacin
Prdida de deslizamiento del juego articular de la traslacin de
la tibia sobre el fmur desde el lado lateral hacia el medial.
Aplicacin
Prdida de deslizamiento del juego articular de la traslacin de
la tibia sobre el fmur desde el lado medial hacia el lateral.

El paciente est tendido de lado con la articulacin afectada
hacia arriba; la cadera y la rodilla de ese lado estn semiflexionadas. Se coloca una almohadilla de espuma muy densa bajo la
parte medial e inferior del muslo, junto a la articulacin de la
rodilla. La pierna no afectada permanece extendida.

El paciente est tendido de lado con la rodilla afectada apoyada
en la camilla teraputica, semiflexionada y de manera que la tibia, distal a la articulacin de la rodilla, se apoye en la seccin
plvica de la camilla de tratamiento. La pierna que est encima
permanece extendida y detrs de la rodilla derecha. El mecanismo de cada de la seccin plvica de la camilla teraputica se
adecua al peso del paciente y se amartilla.

El quiroprctico est de pie mirando hacia la cabeza del paciente, junto a la rodilla afectada y con la escotadura clavicular
directamente por encima del contacto.

El quiroprctico est de pie mirando hacia la cabeza del paciente
y en el lado opuesto al de la rodilla afectada.
Contacto
a) El hueso pisiforme de la mano izquierda se pone sobre la
tabaquera anatmica de la mano derecha y los dedos y el
pulgar rodean la mueca derecha.
b) El pisiforme de la mano derecha se coloca sobre la cara
lateral de la tibia derecha del paciente, justo por debajo de la
articulacin de la rodilla y formando un arco bajo con la
mueca (ver el Glosario, pg. 307); de este modo en el punto
de contacto tambin se podr apoyar la eminencia tenar
proximal.
Contacto
a) El hueso pisiforme de la mano izquierda se sita sobre la
cara medial de la tibia derecha del paciente, justo por debajo
de la articulacin de la rodilla; con la mueca se forma un
arco pequeo (ver el Glosario, pg. 307), ya que as se puede
apoyar tambin la eminencia tenar proximal y conseguir
que el contacto sea ms blando y cmodo.
b) La mano derecha se apoya completamente en el dorso de la
izquierda con todos los dedos extendidos.
Procedimiento
Se aplica un empuje rpido de retroceso (ver el Captulo 2) de
poca profundidad utilizando los msculos pectorales, trceps y
ancneos; el movimiento debe ser armnico, sincrnico y uniforme.
Procedimiento
Se aplica un empuje rpido de retroceso (ver el Captulo 2) de
poca profundidad, utilizando los msculos pectorales, trceps
y ancneos; el movimiento debe ser armnico, sincrnico y
uniforme.
Fig. 8.8.12(a)
Direccin de las fuerzas
de ajuste y puntos de
estabilizacin
Estabilizacin
Estabilizacin
FUERZA
Fig. 8.8.11
Colocar una almohadilla de espuma muy densa bajo la parte inferior del muslo, justo debajo de la articulacin de la rodilla, proporciona la altura y el apoyo necesarios
Fig. 8.8.12(b)
Posicin final para el ajuste. La escotadura clavicular est justo
encima del punto de contacto
II.8.8
25/1/05
14:10
Pgina 226
226
8.8.13 Tcnica de extensin lateromedial de la

pierna para la articulacin femorotibial en posicin
supina
8.8.14 Tcnica de extensin mediolateral de la

pierna para la articulacin femorotibial en posicin
supina
Aplicacin
Prdida de deslizamiento del juego articular desde el lado lateral
hacia el medial en la traslacin de la tibia sobre el fmur.
Procedimiento
La tcnica anterior puede adaptarse en caso de prdida de deslizamiento del juego articular desde el lado medial hacia el lateral
de la tibia sobre el fmur. El quiroprctico est de pie sobre la
cara medial de la pierna del paciente y aplica el empuje desde el
lado medial hacia el lateral con la mano derecha, situada sobre el
cndilo medial de la tibia. La mano izquierda se coloca sobre la
cara lateral del extremo inferior de la tibia y hace de estabilizador.

El paciente est en posicin supina con la cadera del lado afectado abducida unos 20-30; la rodilla se mantiene semiflexionada apoyndola en una almohadilla blanda.
El quiroprctico est de pie al lado de la articulacin afectada,
mirando a la lnea media del paciente y junto a la rodilla afectada.
Contacto
a) La mano izquierda se sita sobre la cara lateral de la tibia,
inmediatamente distal a la articulacin de la rodilla y con los
dedos sobre la parte anterior del hueso.
b) La mano derecha sujeta el extremo inferior de la tibia, con
el pulgar sobre la cara anterior para apretar la cara medial y
los dems dedos situados alrededor de la parte posterior e
inferior de la pierna, justo por encima de la articulacin del
tobillo.
Procedimiento
La tensin de precarga articular se consigue inmovilizando la
rodilla del paciente con la mano izquierda y tirando lateralmente de la parte inferior de la pierna con la derecha. Sin aflojar
la tensin, el ajuste se hace aplicando con el brazo izquierdo un
empuje rpido hbil y poco profundo desde el lateral hacia el
medial.
Nota
Aunque la almohadilla situada bajo la rodilla sirva para estabilizar en parte el extremo distal del fmur, hay que tener cuidado
al aplicar el empuje para no daar la articulacin; por ello, la
profundidad del empuje es mnima.
Fig. 8.8.14
Prdida de deslizamiento del juego articular mediolateral de la tibia
sobre el fmur. El quiroprctico est de pie en el lado contrario de
la camilla teraputica y aplica el empuje hacia el exterior con la
mano derecha
Fig. 8.8.13
La almohadilla blanda situada bajo la rodilla permite que sta
permanezca flexionada y contribuye a la estabilizacin del fmur al
aplicar el empuje
II.8.8
25/1/05
14:10
Pgina 227
La rodilla
227
Tcnicas anteroposteriores para

la articulacin femorotibial
8.8.D Evaluacin del juego articular anteroposterior
y posteroanterior de la articulacin femorotibial
Procedimiento
a) Deslizamiento de delante hacia atrs de la tibia sobre el fmur:
El quiroprctico apoya el pie derecho en la camilla teraputica con la rodilla y la cadera flexionadas 90. Adems, la
rodilla derecha se coloca bajo la parte central de la pantorrilla del paciente para estabilizar la parte inferior de la
pierna y actuar como fulcro. Luego, con las manos ejerce
una presin posteroanterior sobre la tuberosidad tibial; para
poder mover la articulacin de delante a atrs y as llegar al
juego articular, la presin aplicada debe ser firme.
a) Deslizamiento de atrs a delante de la tibia sobre el fmur:
El paciente est en posicin supina. La rodilla izquierda del
quiroprctico se sita bajo la fosa popltea. La mano
izquierda la pone sobre el extremo distal de la tibia para
evitar que se mueva, mientras con la derecha palpa el movimiento de la tibia de atrs hacia delante. Si el quiroprctico
flexiona la planta y el tobillo de la pierna izquierda, la tibia
del paciente se desplazar hacia arriba y, se podr evaluar el
juego articular en ese plano.
Un mtodo alternativo es adoptar la posicin del signo del
cajn (ver el Glosario, pg. 307). La rodilla del paciente est
flexionada unos 90 y la planta del pie apoyada en la camilla
teraputica. El quiroprctico se sienta sobre los dedos del
pie del paciente para asegurar su posicin y entrelaza las
manos para situarlas en la parte posterior y proximal de la
tibia, en la fosa popltea. Entonces, empuja hacia delante
para que toda la articulacin entre en tensin y, luego, aplica
otra presin firme hacia delante para detectar el estado del
juego articular.
Estabilizcin
Fig. 8.8.D(a)
Deslizamiento de delante a atrs de la tibia sobre el fmur
Estabilizcin
Rodilla
izquierda
Fig. 8.8.D(b)
Deslizamiento de atrs a delante de la tibia sobre el fmur
8.8.15 Tcnica de flexin/extensin anteroposterior

para la articulacin femorotibial en posicin supina
Ver la tcnica 8.8.9 en la pg. 222.
Fig. 8.8.15
Con los tenares sobre los cndilos tibiales, se aplica un empuje de
delante hacia atrs manteniendo la rodilla en ligera flexin
II.8.8
25/1/05
14:10
Pgina 228
228
8.8.16 Tcnica de retroceso anteroposterior para

Variantes I, II y III
Aplicacin
de la tibia sobre el fmur.
El paciente est sentado o en decbito supino, con una almohadilla muy densa bajo la parte inferior del muslo, justo al lado de
la articulacin de la rodilla afectada. La rodilla queda directamente sobre la seccin de cada correspondiente de la camilla
teraputica, que se adapta al peso del miembro del paciente y se
amartilla.
mirando hacia la cabeza del paciente y junto a la rodilla afectada;
adems, se inclina hacia delante de modo que la escotadura
clavicular quede justo sobre el punto de contacto. El cuello est
flexionado hacia delante.
Fig. 8.8.16(a)
Lugar y modo en que debe colocarse una almohadilla de densidad
media o una pieza acolchada en forma de cua. Si se utiliza sta,
la seccin de cada plvica se amartilla con menor resistencia. En
la imagen, el paciente est estirado en posicin supina
FUERZA
Contacto
Las manos se sitan sobre sendos cndilos tibiales y los tenares
son los puntos de contacto. El pulgar de cada mano se mantiene
sobre la cara anterior de la rodilla, apuntando hacia la cabeza del
paciente, mientras que con los dems dedos se coge la cara posterior de la rodilla.
Procedimiento
La tensin de precarga articular se consigue inclinando un poco
el tronco hacia delante, hacia los puntos de contacto. Los codos
se mantienen semiflexionados. Luego se aplica un ajuste de
retroceso muy rpido (ver el Captulo 2) ejerciendo un empuje
uniforme de delante a atrs con los msculos pectorales, trceps
y ancneos. La almohada en que se apoya la rodilla flexionada
del paciente absorbe una parte de la energa del empuje, de
modo que, en funcin de ello, habr que incrementar la amplitud del mismo.
Estabilizacin
Almohadilla de densidad media
Fig. 8.8.16(b)
Se coloca una almohadilla de densidad media bajo el extremo inferior del fmur para mantener flexionada la rodilla
Fig. 8.8.16(c)
En la imagen el paciente est sentado; se ha aumentado el ngulo
de la camilla para aumentar la flexin de la rodilla
II.8.8
25/1/05
14:10
Pgina 229
La rodilla
229
8.8.17 Tcnica anteroposterior con flexin para

Aplicacin
Prdida de deslizamiento de delante hacia atrs del juego articular de la tibia sobre el fmur.
El paciente est en posicin supina con la pierna afectada flexionada, tanto por la cadera como por la rodilla, unos 90.
y mirando hacia la cabeza del paciente. La pierna de ste, ms o
menos a media pantorrilla, se apoya en el hombro del quiroprctico. Esta posicin puede variar en funcin de la longitud de
la parte inferior de la pierna del paciente y de los brazos del
quiroprctico. Es conveniente colocar una pequea almohadilla
o una toalla doblada sobre el hombro del quiroprctico, ya que
as se reducen las molestias en la pantorrilla del paciente debidas
a la presin.
Contacto
Con las manos entrelazadas, el quiroprctico coge por la cara
anterior la rodilla del paciente, justo por debajo de la articulacin de la misma.
Procedimiento
La tensin de precarga articular se consigue ejerciendo una
considerable presin hacia abajo; luego, sin aflojarla, se aplica
un nuevo impulso hacia abajo.
Nota
Esta tcnica se puede adapta para corregir fijaciones en las rotaciones externa e interna; para ello se vara el ngulo del empuje
de ajuste segn convenga (ver la Fig. 8.8.17b).
Fig. 8.8.17(a)
Fig. 8.8.17(b)
Tal como se muestra en la imagen, sobre el hombro del quiroprctico puede colocarse una almohadilla o una toalla para reducir la
molestia de la presin en la pantorrilla del paciente
Esta tcnica se puede adaptar para corregir fijaciones en las rotaciones externa e interna; para ello, se introduce la rotacin apropiada cuando se haga el empuje hacia abajo
II.8.8
25/1/05
14:10
Pgina 230
230
Tcnicas posteroanteriores para

la articulacin femorotibial en posicin
supina
8.8.18 Tcnica posteroanterior con flexin para
Aplicacin
Prdida de deslizamiento de atrs hacia delante del juego articular de la tibia sobre el fmur.
El paciente est en posicin supina con la pierna afectada completamente flexionada tanto por la cadera como por la rodilla.
mirando hacia la cabeza del paciente y junto a la rodilla de ste.
Contacto
Los dedos de las manos del quiroprctico se entrelazan y se
sitan sobre la cara posterior de la tibia del paciente, justo por
debajo de la articulacin de la rodilla. El antebrazo derecho se
sita a lo largo de la cara anterior de la parte inferior de la tibia
derecha del paciente.
Procedimiento
La tensin de precarga articular se consigue presionando suavemente el antebrazo hacia abajo, sobre la zona distal de la tibia
del paciente, y haciendo una traccin de la parte proximal del
mismo hueso hacia arriba. Luego, sin aflojar la tensin, se aplica
un impulso rpido de atrs hacia delante.
Fig. 8.8.18(a)
La pierna afectada est completamente flexionada, tanto por la
cadera como por la rodilla
Fig. 8.8.18(b)
Direccin de las fuerzas de ajuste
II.8.8
25/1/05
14:10
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La rodilla
231

Mtodo II
Aplicacin
El paciente est en posicin supina con la pierna afectada flexionada de manera que la planta del pie pueda estar totalmente
apoyada en la camilla de ajustes.
El quiroprctico est sentado en el lado ipsolateral del paciente,
mira caudalmente y sujeta el pie del paciente sentndose ligeramente sobre su borde lateral.
Estabilizacin
Fig. 8.8.19(a)
Fuerzas de ajuste aplicadas a la rodilla
Contacto
Los dedos de las manos cogen por detrs la tibia del paciente,
justo por debajo de la articulacin de la rodilla. La mano derecha est sobre la parte interna de la pierna del paciente y la
mano izquierda sobre la externa.
Procedimiento
La tensin de precarga articular se consigue tirando del contacto
anteriormente. Luego, manteniendo bien firmes los contactos y
sin aflojar la tensin, se aplica un impulso rpido de profundidad media de atrs hacia delante.
Fig. 8.8.19(b)
La rodilla del paciente est flexionada unos 45. Los dedos del
quiroprctico estn entrelazados y sobre la cara posterior de la
pierna, justo distales respecto a la articulacin de la rodilla
II.8.8
25/1/05
14:10
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232

la articulacin femorotibial en posicin prona
Aplicacin
El paciente est en posicin prona con la rodilla afectada flexionada unos 40-50 y la cadera del mismo lado abducida aproximadamente 30.
El quiroprctico est arrodillado en el lado de la articulacin
afectada y mirando hacia la cabeza del paciente. El pie derecho
est ms adelantado que el izquierdo. Luego, el quiroprctico se
sienta sobre el taln del pie izquierdo con el pie del paciente
apoyado en su hombro izquierdo.
Fig. 8.8.20(b)
La articulacin se tracciona en direccin caudal mientras se
flexiona la rodilla del paciente
Fig. 8.8.20(c)
El dorso del pie del
paciente debe
apoyarse en el
hombro izquierdo del
quiroprctico. El pie
derecho de ste est
a nivel con la rodilla
del paciente. El
empuje se hace en
direccin caudal
Contacto
Los dedos de las manos se entrelazan y se sitan alrededor de la
parte posterior de la rodilla, sujetando la tibia justo por debajo
de la articulacin.
Procedimiento
La tensin de precarga articular se consigue haciendo una traccin con ambas manos. El quiroprctico sigue tirando y eleva el
tronco hasta que el muslo izquierdo del paciente est casi en
posicin vertical respecto a su cuerpo y la rodilla quede flexionada unos 90. Luego, sin aflojar la tensin, aplica un impulso
rpido en la misma direccin. El peso del muslo del paciente
contra la camilla teraputica hace de estabilizador y protege las
articulaciones proximales respecto a la rodilla.
Nota
La prdida del juego articular puede aparecer tanto en las rotaciones externa e interna como en el movimiento de atrs hacia
delante. Estos factores se pueden corregir variando adecuadamente el vector del empuje segn convenga.
Estabilizacin
Peso del
paciente
Estabilizacin
Fuerza
Fig. 8.8.20(d)
Direccin de las fuerzas de ajuste aplicadas. El peso del paciente
ayuda a estabilizar el muslo sobre la camilla teraputica
Fig. 8.8.20(a)
Posicin inicial
II.8.8
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14:10
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La rodilla
233
Tcnicas de extensin a lo largo del eje

longitudinal para la articulacin femotibial
8.8.E Evaluacin del juego articular de la articulacin
femorotibial en extensin a lo largo del eje longitudinal
Procedimiento
El paciente est sentado o en posicin supina. En el primer caso,
con una mano se hace una distraccin de la parte inferior de la
pierna mientras con la otra se palpa la cara lateral o la medial de
la articulacin de la rodilla para detectar discontinuidades.
Como alternativa, el paciente puede estar en decbito supino con la rodilla afectada flexionada. El quiroprctico se pone
a horcajadas sobre la parte inferior de la pierna y la sujeta firmemente entre las rodillas. Con las manos sujeta los cndilos
lateral y medial, presionando con el pulgar de cada una sobre la
articulacin de la rodilla para comprobar si hay discontinuidades. El quiroprctico se inclina hacia atrs para hacer una
distraccin de la tibia a lo largo del eje longitudinal, usando las
manos para ayudar a estabilizar la parte inferior de la pierna.
8.8.21 Tcnica de traccin/palanqueo en flexin
para la articulacin femorotibial en posicin supina
Estabilizacin
Fig. 8.8.E
Evaluacin del juego articular de la rodilla. Distraccin del eje longitudinal
Aplicacin
Prdida de deslizamiento del juego articular de la articulacin
femorotibial en extensin a lo largo del eje longitudinal y/o en
traslacin lateral.
El paciente est en posicin supina con la pierna afectada abducida unos 20-30 y la rodilla flexionada aproximadamente 40-45.
FUERZA
Mtodo II
Estabilizacin
Distraccin

mirando hacia la cabeza del paciente y a horcajadas sobre la
parte inferior de la pierna de ste, justo proximal al tobillo.
Contacto
Con ambas manos se coge la cabeza de la tibia por su cara posterior
para mantener la rodilla del paciente relajada y flexionada unos 25.
Procedimiento
Manteniendo firmes los contactos y la rodilla del paciente
flexionada, el quiroprctico se inclina hacia atrs para hacer una
distraccin de la articulacin hasta que sienta que el tejido est
en tensin. A continuacin, balancea varias veces la articulacin
suavemente para flexionarla lateral y medialmente, asegurarse
de que la rodilla del paciente est relajada y evitar que ste est
prevenido cuando se aplique el empuje. Luego, aplica un empuje rpido hacia arriba y, al mismo tiempo, se inclina hacia
atrs para hacer una distraccin de la articulacin.
Nota
1) Para las fijaciones en la traslacin lateral, pueden introducirse estas
variaciones en la tcnica: manteniendo la traccin, se aplica un
empuje rpido y controlado con los brazos desde el lado lateral
hacia el interior y hacia atrs; al mismo tiempo, el quiroprctico
efecta un movimiento similar con el tronco (lateromedial). Es
indispensable que se efecte con rapidez, ya que gran parte de la
energa es absorbida por la laxitud de la articulacin de la cadera
del paciente.
2) Por lo que respecta a la prdida de deslizamiento medial hacia
lateral del juego articular, la manipulacin se hace del modo descrito antes, con la diferencia de que la direccin inicial del empuje
es mediolateral.
FUERZA
Mtodo I
Fig. 8.8.21(a)
Fuerza de ajuste aplicada a la rodilla utilizando esta tcnica
Fig. 8.8.21(b)
Se hace una distraccin la articulacin hasta sentir que el tejido
est tenso
II.8.8
25/1/05
14:10
Pgina 234
234
Tcnicas de movilizacin
Aplicacin
Los mtodos de movilizacin se usan para estirar suavemente
los ligamentos rgidos y, en general, para estimular los tejidos
blandos; su aplicacin se hace moviendo la rodilla del paciente
de forma suave y pasiva en todas las direcciones en que la articulacin es capaz de funcionar normalmente. Si la fijacin
articular es crnica, conviene aplicar los mtodos de movilizacin antes de emplear los procedimientos manipulativos. Si las
alteraciones articulares degenerativas son graves, cabe que no se
puedan aplicar los mtodos de liberacin sea y que, el tratamiento de la articulacin se limite a la aplicacin de mtodos de
movilizacin suave.
8.8.22 Tcnica con flexin/distraccin
para la articulacin femorotibial en posicin prona
Mtodo I

El paciente est en posicin prona con la rodilla afectada flexionada.
Procedimiento
Se coloca una almohadilla de densidad media y cilndrica sobre
la fosa popltea y se mantiene bien apretada. Entonces, se flexiona la pierna sobre la almohadilla hasta el lmite tolerado por
el paciente. El procedimiento se repite tantas veces como sea
necesario con un movimiento rtmico y oscilante.
Fig. 8.8.22
Tcnica con flexin/distraccin en posicin prona Mtodo I
8.8.23 Tcnica con flexin/distraccin

para la articulacin femorotibial en posicin prona
Mtodo II

El paciente est en posicin prona con la rodilla afectada flexionada.
Procedimiento
Una variante de este mtodo consiste en poner el antebrazo en
la fosa popltea del paciente y luego flexionar la rodilla del
paciente sobre l hasta el punto de tensin. La accin se repite
cuanto haga falta con un movimiento oscilante.
Nota
Con este mtodo hay que tener cuidado de no superar el lmite
de tolerancia del paciente.
Fig. 8.8.23
Tcnica con flexin/distraccin en posicin prona Mtodo II
II.8.8
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La rodilla
235
8.8.24 Tcnica de circunduccin para

Mtodo I

El paciente est en posicin supina con la rodilla flexionada
25-30.
Procedimiento
El quiroprctico est a horcajadas sobre la parte inferior de la
pierna del paciente para sujetarla con las rodillas; se inclina un
poco hacia atrs para hacer una distraccin de la articulacin.
Con las manos, situadas sobre los cndilos tibiales, la tibia justo
por debajo de la articulacin de la rodilla. Desde esta posicin,
manteniendo la tensin de precarga articular con la traccin, se
mueve la articulacin suave y circularmente.
Fig. 8.8.24
Movilizacin con movimiento circular en posicin supina Mtodo I

Mtodo II
Procedimiento
Este mtodo es una variante del anterior. El paciente est en
posicin supina con la cadera y la rodilla flexionadas aproximadamente 90. Sujetando el tobillo del paciente bajo el brazo y
cogiendo con las manos la zona proximal de la tibia, justo por
debajo de la articulacin de la rodilla, el quiroprctico intenta
mover la tibia circularmente, dentro de los lmites de tolerancia
del paciente.
Fig. 8.8.25
Movilizacin con movimiento circular en posicin supina Mtodo II
II.8.8
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236

Mtodo III
Procedimiento
Con el paciente en posicin supina y la pierna afectada flexionada 90 tanto por la cadera como por la rodilla, el quiroprctico estabiliza la rodilla del paciente con la mano derecha. La
mano izquierda sujeta el tobillo derecho del paciente y hace que
describa un crculo en el sentido de las agujas del reloj. Al mismo tiempo que hace esto, el quiroprctico hace rotar el pie del
paciente alternativamente hacia el exterior y hacia el interior; de
este modo rota la tibia sobre el fmur.
Fig. 8.8.26
Movilizacin con movimiento circular en posicin supina
Tcnicas de movilizacin rotuliana

8.8.27 Tcnica superoinferior rotuliana en posicin
supina
Procedimiento
Con el paciente en posicin supina, el quiroprctico coloca la
membrana de una mano sobre la parte superior de la rtula y la
de la otra mano sobre la parte inferior de la misma; luego mueve
suave pero firmemente la rtula hasta la extensin total de su
excursin normal proximal y distalmente, con un movimiento
rtmico. Si hay alguna restriccin, esta accin debe realizarse
nicamente dentro de los lmites de tolerancia del paciente de
modo que la amplitud del movimiento aumente gradualmente.
Fig. 8.8.27
Tcnica de movilizacin rotuliana de arriba hacia abajo en posicin
supina
8.8.28 Tcnica rotuliana oblicua en posicin supina
Procedimiento
El procedimiento es el mismo que el descrito en la tcnica 8.8.27,
pero con una presin oblicua sobre la rtula, en concreto desde
la parte superior y medial hacia la inferior y lateral, y viceversa.
La movilizacin se lleva a cabo con movimientos de estiramiento suaves, rtmicos y repetitivos.
Fig. 8.8.28
Se presiona rtmicamente la rtula de lado a lado y se aumenta
gradualmente la amplitud del movimiento, hasta el lmite de tolerancia del paciente
II.8.8
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La rodilla
237
8.8.29 Tcnicas rotulianas lateromediales en posicin supina
Procedimiento
Mtodo I: con el paciente en posicin supina, el quiroprctico
coloca sus pulgares sobre el borde lateral de la rtula. Los dems
dedos de cada mano se apoyan en la pierna para reforzar el contacto. Desde esta posicin, se aplica una presin rtmica con los
pulgares para mover la rtula hacia el interior. Si hay alguna
restriccin, el movimiento se hace dentro de los lmites de tolerancia del paciente.
Nota
Como precaucin, antes de aplicar esta tcnica se debera hacer
el Test de Aprensin Rotuliana (ver el Glosario pg. 307).
Mtodo II: el paciente est en posicin supina con la pierna
flexionada por la cadera. El quiroprctico est de pie mirando
cranealmente y al lado de la pierna afectada del paciente. Mantiene la pierna flexionada por la cadera unos 30-40, sujetando la
parte inferior del miembro entre el codo y la parte inferior de
la caja torcica. La mano derecha sostiene la rodilla por su cara
poserior, mientras que la izquierda se sita sobre la cara lateral
de la rtula. Desde esta posicin, se ejerce una presin hacia el
lado medial con un movimiento repetitivo y rtmico y aumentando gradualmente el alcance del recorrido rotuliano, dentro
de los lmites de tolerancia del paciente.
Fig. 8.8.29
Contactos para movilizar la rtula desde el lado lateral hacia el
medial Mtodo I
8.8.30 Tcnicas rotulianas mediolaterales en posicin supina
Procedimiento
Mtodo I: el procedimiento es similar al descrito en el Mtodo
I lateromedial de la tcnica 8.8.29, con la diferencia de que los
pulgares se ponen en la cara medial de la rtula y los dems
dedos alrededor de la cara lateral de la pierna del paciente. Los
pulgares ejercen una presin lateral.
Mtodo II: el paciente est en posicin supina con la pierna
afectada abducida aproximadamente 30-40 y flexionada por la
cadera tambin unos 30-40. El quiroprctico se pone entre las
piernas del paciente mirando hacia la cabeza del mismo. As
mismo, sujeta firmemente y mantiene en flexin la pierna afectada colocndola entre el codo izquierdo y la parte lateral izquierda de la caja torcica. La mano izquierda sostiene la rodilla
del paciente por su cara posterior, mientras la derecha se sita
sobre el borde medial de la rtula. Luego, se ejerce una presin
firme, rtmica y repetitiva hacia la cara lateral con el taln de la
mano derecha. Gradualmente se aumenta el alcance del recorrido de la rtula, dentro de los lmites de tolerancia del
paciente.
Fig. 8.8.30
Contacto alternativo para la movilizacin de la rtula medial a
lateral. El taln de la mano ejerce una presin lateral Mtodo II
BIBLIOGRAFA
Kapandji, L.A. (1983) The Physiology of the Joints, Vol. 2,
Segal, P. y Jacob, M. (1984) The Knee. Londres, Wolf Medical
Publications.
II.8.9
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8.9
Articulaciones tibioperoneas proximal y distal

Cabeza
del peron
Tibia
Peron
Ligamento y
membrana
interseos
Malolo
lateral
Astrgalo
Malolo
medial
Evaluacin del juego de la articulacin tibioperonea proximal

8.9.A Deslizamiento anteroposterior y posteroanterior
8.9.B Deslizamiento inferosuperior con rotacin externa
8.9.C Deslizamiento superoinferior
Evaluacin del juego de la articulacin tibioperonea distal
8.9.D Deslizamiento inferosuperior de la articulacin tibiofibular distal con rotacin
externa
Tcnicas para la articulacin tibioperonea proximal
8.9.1 Tcnica posteroanterior con traccin/palanqueo en flexin para la articulacin
tibioperonea proximal en posicin prona
8.9.2 Tcnica posteroanterior con flexin para la articulacin tibioperonea proximal
8.9.3 Tcnica anteroposterior con flexin para la articulacin tibioperonea
en posicin prona
8.9.4 Tcnica de retroceso anteroposterior para la articulacin tibioperonea proximal
en posicin supina
8.9.5 Tcnica de retroceso posteroanterior para la articulacin tibioperonea
en posicin prona
8.9.6 Tcnica superoinferior para la articulacin tibioperonea proximal en decbito
lateral
8.9.7 Tcnica inferosuperior con flexin para la articulacin tibioperonea proximal
en posicin prona
Tcnicas para la articulacin tibioperonea distal
8.9.8 Tcnica inferosuperior para la articulacin tibioperonea distal en decbito
lateral
8.9.9 Tcnica superoinferior con traccin/palanqueo para la articulacin
tibioperonea distal en posicin supina
8.9.10 Tcnica de empuje directo anteroposterior para la articulacin tibioperonea
distal en posicin supina
8.9.11 Tcnica de empuje directo posteroanterior para la articulacin tibioperonea
distal en posicin prona
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II.8.9
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239
Evaluacin del juego de la articulacin

8.9.A Deslizamiento anteroposterior
y posteroanterior
Procedimiento
El paciente puede estar sentado, reclinado o estirado en posicin
supina. Una mano se usa para estabilizar la zona proximal de la
tibia, mientras que con la cara anterior de la falange distal del
dedo ndice presiona el peron hasta que la articulacin est
en tensin. Luego, se aplica ms presin para evaluar el juego
articular, que se percibir como una elasticidad o sensacin de
final blando.
Fig. 8.9.A
Articulacin tibioperonea proximal. Deslizamiento de delante a
atrs
8.9.B Deslizamiento inferosuperior

con rotacin externa
Procedimiento
Con una mano se flexiona pasiva y dorsalmente el pie y el tobillo, del mismo modo que para la articulacin tibioperonea
distal (ver 8.9.D). Normalmente, cuando el pie est completamente flexionado, con los dedos de la otra mano, que palpan la
articulacin, se nota que la articulacin tibioperonea se eleva y
rota hacia el exterior. Al examinar el peron para detectar fijaciones, se recomienda evaluar tanto la articulacin distal como
la proximal.
Fig. 8.9.B
Articulacin tibioperonea proximal. Deslizamiento de abajo a arriba
y rotacin externa
8.9.C Deslizamiento superoinferior
Procedimiento
Para examinar el deslizamiento de arriba a abajo del juego
articular de la articulacin tibioperonea, el paciente est en posicin supina o en decbito lateral con el lado afectado hacia
arriba. El pie, el tobillo y la parte inferior de la pierna deben
mantenerse relajados, y la rodilla debe estar flexionada. Con una
mano, el quiroprctico mantiene el pie flexionado plantarmente.
En cambio, el pulgar y el ndice de la otra se sitan sobre el
borde superior de la cabeza de la tibia y presionan firmemente
de arriba a abajo.
Fig. 8.9.C
Articulacin tibioperonea proximal. Deslizamiento de arriba a abajo
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Evaluacin del juego articular

de la articulacin tibioperonea distal
8.9.D Deslizamiento inferosuperior de la
articulacin tibioperonea distal con rotacin externa
Procedimiento
El paciente est estirado en posicin supina con el pie afectado relajado. Con la mano derecha situada sobre la superficie
plantar del pie, el quiroprctico flexiona completa y dorsalmente el pie y el tobillo. Cuando empiece a notar la resistencia de los ligamentos, aplicar una nueva presin hacia arriba.
Cuando el pie est en dorsiflexin, la parte ms ancha de la
superficie superior del astrgalo, que tiene forma de cua, se une
al asiento del tobillo y hace que el peron se mueva hacia arriba
(Cailliet). As mismo, tambin en dorsiflexin, la faceta triangular de la articulacin situada sobre el borde lateral del astrgalo y la superficie articular lateral de la extremidad inferior de
la tibia, que tiene forma cncava, hacen que el peron rote un
poco hacia el exterior. Estos movimientos del juego articular se
palpan con la mano izquierda, en concreto con el pulgar y el
ndice, que se sitan sobre la punta inferior del peron. El otro
movimiento del peron en dorsiflexin, es un ensanchamiento
palpable de la articulacin entre la tibia y el peron. Para detectarlo hay que situar tres dedos sobre los bordes anteriores de
estos huesos (ver la Fig. 8.9.D(b)). Este movimiento tambin
permite evaluar la laxitud de los ligamentos interseos. Si estos
ligamentos pierden fuerza, la estabilidad de la articulacin del
tobillo queda muy afectada.
Fig. 8.9.D(a)
Articulacin tibioperonea distal. Deslizamiento de abajo a arriba
con rotacin externa
Fig. 8.9.D(b)
Palpacin de la articulacin tibioperonea, normalmente se abre en
dorsiflexin
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241

proximal
8.9.1 Tcnica posteroanterior con traccin/palanqueo en flexin para la articulacin tibioperonea
proximal en posicin prona
Aplicacin
Prdida de deslizamiento de atrs hacia delante del juego articular de la articulacin tibioperonea.
El paciente est en posicin prona con la rodilla afectada flexionada unos 90.
Fig. 8.9.1(a)

El quiroprctico est agachado en el lado de la articulacin afectada, de cara al paciente y con el pie derecho ms adelantado y
situado frente a la rodilla del mismo. El tronco est girado hacia
la derecha de manera que el hombro izquierdo se desplaza hacia
delante. La parte inferior de la pierna del paciente tiene que
apoyarse en el tronco del quiroprctico, de modo que el pie del
primero descanse en el hombro del segundo.
El punto de contacto est en la cabeza anterior de la primera

falange del dedo corazn
Contacto
a) La superficie anterior del dedo corazn de la mano derecha,
justo proximal a la falange central, est en la cara posterior
y lateral del peron proximal.
b) La mano izquierda se pone alrededor de la cara posterior de
la rodilla de manera que sus dedos puedan entrelazarse con
los de la derecha.
Procedimiento
El quiroprctico tracciona la rodilla del paciente hacia su propio
cuerpo hasta que note la tensin de precarga articular. Manteniendo la tensin, aplica el impulso en la misma direccin,
principalmente con la mano derecha, mientras que la izquierda
se usa para mantener la traccin y estabilizar la rodilla.
Fig. 8.9.1(b)
El quiroprctico est agachado con el pie izquierdo situado frente
a la rodilla afectada del paciente. El tronco est girado, con los
codos pegados al cuerpo
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242

la articulacin tibioperonea proximal
Aplicacin
Prdida del deslizamiento de atrs a delante del juego articular
del peron sobre la tibia.
El paciente est en posicin prona con la rodilla afectada flexionada unos 90.
El quiroprctico est de pie en el lado contrario al de la articulacin afectada y mirando hacia la lnea media del paciente. El
tronco est flexionado hacia delante y rotado hacia los pies del
paciente.
Contacto
posterior del extremo proximal del peron.
b) La mano derecha se coloca sobre el borde lateral del pie, con
los dedos rodeando el borde lateral del tobillo del paciente.
Procedimiento
Mientras se hace rotar hacia el exterior la cadera del paciente con
la mano derecha, el quiroprctico tira del pie del paciente hacia
su tronco de manera que el taln quede apretado contra la parte
inferior y lateral de su pared torcica. La tensin de precarga
articular se consigue haciendo rotar hacia el interior el pie del
paciente. El impulso se da utilizando un empuje directo y una
tcnica de cada corporal (ver el Captulo 2).
Fig. 8.9.2
Mientras rota la cadera del paciente hacia el exterior, el quiroprctico sujeta el pie derecho de aqul en el trax
II.8.9
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243
8.9.3 Tcnica anteroposterior con flexin para

la articulacin tibioperonea en posicin prona
Aplicacin
El paciente est en posicin prona con la rodilla afectada flexionada unos 120 o hasta que los tejidos estn tensos. Con pacientes de edad avanzada, no hace falta tanta flexin.
El quiroprctico est de pie en el lado contrario al de la articulacin afectada, mirando hacia la lnea media del paciente y justo
distal respecto a la rodilla afectada.
Fig. 8.9.3(a)
Contacto
a) La mano izquierda coge el tobillo del paciente por la cara
lateral y mantiene la rodilla flexionada. Luego se tira de la
parte inferior de la pierna del paciente hacia la lnea media
haciendo rotar externamente la cadera hasta que se note los
tejidos en tensin.
b) El taln de la mano derecha se sita sobre la cara anterior
de la cabeza del peron proximal.
Para conseguir la tensin de precarga articular, la rodilla tiene que

estar completamente flexionada y la cadera ligeramente rotada
hacia el exterior
Procedimiento
Manteniendo firmes los contactos, el quiroprctico hace rotar el
tronco hacia la cabeza del paciente para aumentar la tensin de
los tejidos. Entonces, con el brazo derecho presiona hacia abajo
sobre el punto de contacto para eliminar la laxitud del tejido y
conseguir la tensin de precarga articular. El impulso se realiza
por medio de un empuje directo y una cada corporal rpida
(ver el Captulo 2); este movimiento se inicia en el hombro
derecho en direccin anteroposterior, a travs del contacto en la
cabeza del peron.
Fig. 8.9.3(b)
Un mtodo alternativo consiste en colocar un cojn slido bajo la
articulacin de la rodilla. La flecha indica el ngulo de la fuerza de
ajuste
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8.9.4 Tcnica de retroceso anteroposterior para

la articulacin tibioperonea proximal en posicin
supina
Aplicacin
El paciente est en posicin supina con la pierna afectada completamente extendida. El mecanismo de cada (ver el Glosario,
pg. 307) de la seccin plvica de la camilla teraputica debe
estar adaptado al peso del paciente y amartillado.
mirando hacia la lnea media del paciente y de frente a la articulacin tibioperonea derecha.
Contacto
a) El hueso pisiforme de la mano derecha se sita sobre la cara
anterior de la articulacin y la mano y la mueca forman un
arco bajo (ver el Glosario, pg. 307).
b) El hueso pisiforme de la mano izquierda se coloca sobre la
base de la mueca izquierda (del quiroprctico), con los
dedos rodeando la cara lateral de la misma. El pulgar rodea
la cara medial de la mueca para llegar a la posterior.
8.9.5 Tcnica de retroceso posteroanterior para

la articulacin tibioperonea en posicin prona
Aplicacin
El paciente est en posicin prona con las piernas extendidas.
El quiroprctico est de pie en el lado contralateral mirando a la
lnea media del paciente y al lado de la rodilla afectada.
Contacto
a) El hueso pisiforme de la mano izquierda se sita sobre la
tabaquera anatmica izquierda, con los dedos alrededor de
la cara lateral de la misma. El pulgar se sita sobre la parte
posterior de la mueca.
b) El hueso pisiforme de la mano derecha est en contacto con
la cara posterior y proximal del peron y la mano se mantiene en posicin de arco bajo (ver el Glosario, pg. 307).
Procedimiento
Se aplica un ajuste de retroceso rpido y poco profundo (ver el
Captulo 2).
Procedimiento
Se aplica un ajuste de retroceso rpido y poco profundo (ver la
pg. 22) mediante un empuje uniforme de los pectorales, trceps
y ancneos.
Fig. 8.9.5(a)
La flecha indica el punto de contacto sobre el peron
Fig. 8.9.4
Fig. 8.9.5(b)
El paciente se coloca de manera que la zona posterior de la tibia

proximal se apoye en el cojn de la seccin plvica
El paciente est en posicin prona con la rodilla completamente

extendida. El quiroprctico est de pie en el lado contrario al de la
articulacin afectada
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8.9.6 Tcnica superoinferior para la articulacin

tibioperonea proximal en decbito lateral
Aplicacin
El paciente est tendido sobre el lado no afectado, con la pelvis
bien rotada hacia delante y la pierna afectada flexionada de modo que su cara medial se apoye completamente en la almohada
de la seccin plvica de la camilla de ajustes.
El quiroprctico est de pie mirando hacia los pies del paciente
y junto a la rodilla afectada.
Fig. 8.9.6(a)
El punto de contacto es el taln de la mano
Contacto
a) La mano izquierda se sita sobre la cara lateral del tobillo
derecho del paciente sujetndolo firmemente contra la camilla teraputica. El tobillo se mantiene flexionado plantarmente.
b) El taln de la mano derecha se sita sobre el borde superior de la cabeza del peron; los dedos, que apuntan hacia
los pies del paciente, estn extendidos y apoyados planos
sobre el peron.
FUERZA
Procedimiento
Con el tobillo del paciente flexionado plantarmente y apoyado
en la camilla teraputica, el quiroprctico, con la mano derecha,
aplica un impulso de arriba a abajo sobre la cabeza del peron.
Fig. 8.9.6(b)
El tobillo del paciente se mantiene flexionado plantarmente para

relajar la zona distal del peron mientras se trata la articulacin
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8.9.7 Tcnica inferosuperior con flexin para

la articulacin tibioperonea proximal en posicin
prona
Estabilizacin
Aplicacin
del peron proximal sobre la tibia.
El paciente est en posicin prona con la pierna afectada flexionada unos 90. La cadera est rotada hacia el exterior de manera
que el pie traspase la lnea media del paciente.
El quiroprctico est de pie en el lado contrario al de la articulacin afectada, mirando hacia la lnea media del paciente y a
nivel con la rodilla del paciente. El tronco tiene que estar rotado
hacia los pies del paciente.
Estabilizacin
Fuerza de ajuste
Fig. 8.9.7(a)
La zona de contacto con la cabeza del peron es la eminencia
tenar proximal izquierda
Contacto
a) La eminencia tenar proximal izquierda se sita sobre la cara inferior de la cabeza del peron, mientras que los dedos
permanecen extendidos y firmemente apoyados sobre el borde lateral de la rodilla del paciente. El brazo izquierdo se
mantiene rgido y con el codo ligeramente flexionado.
b) La mano derecha se coloca sobre el borde lateral del pie, con
los dedos alrededor del dorso de la parte central del pie.
Desde esta posicin, el quiroprctico tira del pie derecho del
paciente hasta apoyarlo sobre la parte derecha e inferior de
su trax, donde lo sujetar firmemente para estabilizar la
parte inferior de la pierna. Luego, flexiona dorsal y pasivamente el pie del paciente.
Procedimiento
Mientras con la mano derecha estabiliza la pierna derecha del
paciente, el quiroprctico se inclina hacia delante para entrar en
contacto con el pie derecho del paciente y flexionarlo an ms.
Luego realiza el empuje por medio de un rpido impulso con el
brazo izquierdo, que debe estar rgido. La fuerza del impulso
debe partir del hombro izquierdo.
Fig. 8.9.7(b)
La cadera del paciente debe estar lo suficientemente rotada hacia
el exterior como para permitir que el quiroprctico apoye el pie del
paciente en su pecho y as poder estabilizar la parte inferior de la
pierna. Si la almohadilla de la camilla teraputica es blanda, la
profundidad del empuje de ajuste tendr que ser mayor
II.8.9
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distal
8.9.8 Tcnica inferosuperior para la articulacin
tibioperonea distal en decbito lateral
Aplicacin
del margen convexo medial del extremo distal del peron y del
margen cncavo lateral del extremo distal de la tibia.
El paciente est tendido sobre el lado no afectado. La cadera y
la rodilla del lado afectado estn flexionadas de modo que la cara
medial del pie se apoye cmodamente en la superficie de la
camilla teraputica.
Posicin de quiroprctico
El quiroprctico est de pie detrs del paciente, a los pies de la
camilla teraputica y mirando hacia la cabeza del paciente.
Fig. 8.9.8(a)
La membrana del pulgar est en contacto con la punta inferior del
peron
Contacto
a) La membrana de la mano derecha se apoya firmemente en
la cara inferior de la punta distal del peron, con el pulgar
sobre la cara posterior del tobillo y los dems dedos alrededor del borde medial e inferior de la parte central/posterior del pie.
b) Manteniendo la mueca flexionada hacia atrs, se pone el
hueso pisiforme de la mano izquierda sobre la cara proximal
del primer metacarpiano derecho del quiroprctico. Los
dedos estn alrededor del borde lateral del cbito de la
mano derecha.
Procedimiento
a) Con ambas manos, se aplica un impulso corto y rpido sin
dejar que el pie del paciente resbale por la almohadilla. La
direccin del impulso tiene que ser lo ms parecida posible
a la de la lnea del plano de la articulacin. Inevitablemente,
una parte del empuje ser absorbida por la almohadilla de
apoyo.
b) Una alternativa al procedimiento anterior consiste en colocar el pie del paciente sobre la seccin plvica de cada de
la camilla teraputica, que se amartillar y dispondr en
funcin del peso del paciente. En este caso se utilizar una
tcnica de cada (ver el Captulo 2) con un empuje de retroceso.
Fig. 8.9.8(b)
Se sujeta firmemente el malolo medial del paciente contra el cojn
de la camilla teraputica para evitar que el pie del paciente se
mueva
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8.9.9 Tcnica superoinferior con traccin/palanqueo para la articulacin tibioperonea en posicin

supina
Aplicacin
del margen medial convexo del extremo distal de la tibia y el
margen lateral cncavo del extremo distal de la tibia.
Contacto

El paciente est en posicin supina y con las manos se coge de
los bordes de la camilla teraputica. La pierna afectada se mantiene relajada y extendida, mientras que la no afectada est ligeramente flexionada de modo que el pie pueda apoyarse en el
reposapis de la camilla. Si no se deja que la pierna no afectada
siga extendida.
El quiroprctico est de pie a los pies de la camilla teraputica,
mirando hacia la cabeza del paciente y algo desplazado hacia el
lado de la pierna afectada.
Fig. 8.9.9(a)
La cara anterior de las falanges proximal y media del dedo corazn
es el punto de contacto
Contacto
a) La cara anterior de la articulacin situada entre las falanges
proximal y media del dedo corazn de la mano derecha se
sita sobre la superficie dorsal del tobillo de modo que entre
en contacto con el borde lateral y distal del peron, justo
por encima de la articulacin. El contacto es firme y a ello
contribuyen los dems dedos de esta mano.
b) La mano izquierda debe situarse sobre la derecha y hace de
refuerzo.
FUERZA
Procedimiento
Se deja que la pierna afectada del paciente permanezca sobre la
camilla teraputica. El quiroprctico aplica un impulso rpido de mnima profundidad en direccin a su propio cuerpo. El
inconveniente de esta tcnica, si se compara con otras de palanca
larga, es que el empuje acta tambin sobre las articulaciones de
la pierna, de la pelvis y de la parte inferior de la espalda. Por ello
es recomendable aplicar un empuje de gran velocidad y profundidad mnima cuando se utilice esta tcnica.
Fig. 8.9.9(b)
La pierna no afectada se apoya en el reposapis de la camilla teraputica. La pierna afectada permanece apoyada en la almohadilla,
ya que as el tobillo queda estabilizado y se reduce el efecto de la
fuerza sobre la pierna
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8.9.10 Tcnica de empuje directo anteroposterior

para la articulacin tibioperonea distal en posicin
supina
Aplicacin
del peron sobre la tibia en la articulacin distal.
El paciente est en posicin supina con las piernas extendidas.
El quiroprctico est de pie a los pies de la camilla teraputica,
mirando hacia la cabeza del paciente y desplazado hacia el lado
afectado.
Punto de contacto
Contacto
a) El tenar y el pulgar de la mano izquierda se sitan a lo largo
del borde anterior del peron distal. Los dems dedos rodean el borde lateral para coger la parte distal de la tibia por
detrs.
b) La cara anterior del primer metacarpiano de la mano derecha debe situarse sobre la cara anterior de la tibia distal,
mientras que los dems dedos rodean el borde medial para
sujetarla por detrs.
Fig. 8.9.10(a)
El punto de contacto es la cara medial de la base del primer metacarpiano, que se sita sobre la parte anterior del malolo lateral
Procedimiento
El quiroprctico se inclina por la cintura hacia delante hasta que
los brazos estn casi en posicin vertical. Los codos se mantienen ligeramente flexionados. La altura de la camilla teraputica debe adaptarse para que esta posicin sea cmoda. El ajuste
se hace estirando de golpe los codos hasta extenderlos completamente mientras se aplica un empuje de mnima intensidad
hacia abajo, con la mano izquierda y sobre el peron.
Simultneamente, el quiroprctico tira de la cintura escapular
arriba y atrs, ya que as se producir un empuje adicional hacia
arriba sobre la tibia.
Fig. 8.9.10(b)
Para aplicar el empuje, los brazos se mantienen en posicin casi
vertical
II.8.9
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14:11
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250
8.9.11 Tcnica de empuje directo posteroanterior

para la articulacin tibioperonea distal en posicin
prona
Contraempuje simultneo
Aplicacin
de la articulacin tibioperonea distal.
Empuje de ajuste

El paciente est en posicin prona sobre la camilla teraputica
con las piernas extendidas.
El quiroprctico est de pie en el extremo inferior de la camilla
teraputica, mirando hacia la cabeza del paciente y desplazado
hacia el lado afectado.
Contacto
a) La mano izquierda se sita alrededor de la cara medial del
tobillo y entra en contacto con la cara anterior del extremo
distal de la tibia. El tenar est sobre la parte posterior de la
tibia y los dedos alrededor de la cara medial del tobillo para
estabilizar el contacto.
b) El tenar y el pulgar de la mano derecha se apoyan firmemente a lo largo de la cara posterior del extremo distal del
peron, mientras que los dems dedos cogen la cara anterior
para reforzar el pulgar.
Procedimiento
a) El tronco est flexionado hacia delante por la cadera de
manera que los brazos estn en posicin casi vertical, con
los codos ligeramente doblados. La altura de la camilla teraputica debe regularse de manera que esta posicin sea
posible. El ajuste se aplica extendiendo con rapidez los codos al mismo tiempo que se produce un empuje rpido y
mnimo sobre el peron. Simultneamente se mueve el hombro derecho hacia arriba y hacia atrs para producir una
contraempuje sobre la tibia con la mano derecha.
b) Como alternativa, se puede utilizar la seccin de mecanismo
de cada de la camilla teraputica; las manos estarn en posiciones similares.
BIBLIOGRAFA
Caillet, R. (1968) Foot and Ankle Pain. Filadelfia, F.A. Davis
Company.
Fig. 8.9.11
Para este ajuste, los brazos se mantienen en posicin casi vertical.
Slo hace falta un contraempuje de ajuste de profundidad mnima
II.8.10
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14:14
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8.10
Las articulaciones del pie y del tobillo

Astrgalo
Base
CabezaBase
(a)
Falanges
Calcneo
Cabeza
I cuneiforme
I metatarsiano
Navicular
cuneiforme intermedio
cuneiforme medial
cuneiforme lateral
Astrgalo
Cuboides
Calcneo
(b)
V metatarsiano
Falanges
Navicular
cuneiforme medial
Astrgalo
cuneiforme intermedio
cuneiforme lateral
(c)
Calcneo
Cuboides
Metatarsianos
Falanges
8.10.A Evaluacin del juego articular de las articulaciones interfalngicas
8.10.1
Tcnicas de empuje directo y distraccin para la articulacin interfalngica en
posicin supina o prona
8.10.B
Evaluacin del juego articular de las articulaciones metatarsofalngicas
8.10.2
Tcnicas de tirn inferosuperior y superoinferior con palanca corta para
la primera articulacin metatarsofalngica en posicin supina
8.10.3
Tcnica de distraccin a lo largo del eje longitudinal para la primera articulacin metatarsofalngica en posicin supina Mtodo I
8.10.4
Tcnica de distraccin a lo largo del eje longitudinal para la primea articulacin metatarsofalngica en posicin supina Mtodo II
8.10.5
Tcnica de distraccin a lo largo del eje longitudinal para la primera articulacin metatarsofalngica Mtodo III
8.10.6
Tcnica de empuje directo inferosuperior para las articulaciones
metatarsofalngicas segunda, tercera, cuarta y quinta en posicin prona
8.10.7
Tcnica con flexin/distraccin para las articulaciones metatarsofalngicas
segunda, tercera, cuarta y quinta en posicin supina
8.10.8
Tcnica de movilizacin apretando para las articulaciones intermetatarsianas
en posicin supina
8.10.9
Tcnica de movilizacin apretando para las articulaciones intermetatarsianas
en posicin prona
8.10.10 Tcnica de movilizacin en vaivn para las articulaciones intermetatarsianas
en posicin supina o prona
Contina en pg. siguiente
251
II.8.10
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252
8.10.C Evaluacin del juego articular de los tarsianos
y los metatarsianos en la cara medial del pie
8.10.D Evaluacin del juego articular del I metatarsiano sobre
el cuneiforme medial
8.10.E
Evaluacin del juego articular de los tarsianos
y los metatarsianos en la cara lateral del pie
8.10.11 Tcnica de distraccin superoinferior con traccin/palanqueo
del I metatarsiano sobre el cuneiforme medial en posicin
supina
8.10.12 Tcnica de traccin para el juego articular del II o del
III metatarsiano sobre el cuneiforme intermedio o el lateral
en posicin supina
8.10.13 Tcnica de tirn inferosuperior con palanca corta para
el I metatarsiano y el cuneiforme medial en posicin supina
8.10.14 Tcnica de tirn superoinferior con palanca corta para
el I metatarsiano y el cuneiforme medial en posicin supina
el I metatarsiano y el cuneiforme medial en posicin prona
el I metatarsiano y el cuneiforme medial en posicin prona
el II metatarsiano y el cuneiforme medial en posicin prona
el II metatarsiano y el cuneiforme medial en posicin supina
el III metatarsiano y el cuneiforme intermedio en posicin
prona
8.10.20 Tcnica de empuje inferosuperior con los pectorales y los
trceps para las articulaciones tarsometatarsianas primera,
segunda y tercera
y las intertarsianas en posicin prona
8.10.21 Tcnica de comprobacin y empuje superoinferior con
pectorales y trceps de las articulaciones tarsometatarsianas
e intertarsianas en posicin prona
8.10.22 Tcnica de empuje inferosuperior con pectorales y trceps
para las articulaciones tarsometatarsianas e intertarsianas
de pie
8.10.23 Tcnica de movilizacin en ocho para las articulaciones
tarsometatarsianas en posicin supina
8.10.24 Tcnica de tirn con palanca corta superoinferior para el
juego articular de los metatarsianos IV o V sobre el cuboides
en posicin supina
8.10.25 Tcnica de tirn inferosuperior con palanca corta para el
8.10.26 Tcnica de retroceso superoinferior para el juego articular
de los metatarsianos IV o V sobre el cuboides en posicin
supina
8.10.27 Tcnica de empuje superoinferior con cada corporal para el
en posicin supina
8.10.28 Tcnica de tirn con palanca corta superoinferior para el
juego articular de los metatarsianos IV o V y el cuboides
en posicin prona
el escafoides y el cuneiforme medial en posicin supina
el escafoides y el cuneiforme medial en posicin supina
la articulacin astragaloescafoidea en posicin prona
8.10.32 Tcnica de compresin superoinferior para las articulaciones
intercuneales mediointermedia o intermediolateral en posicin supina
8.10.33 Tcnica de traccin con palanqueo superoinferior para
la articulacin entre el cuneiforme medial o el intermedio
8.10.34
8.10.35
8.10.36
8.10.37
8.10.38
8.10.F
8.10.39
8.10.40
8.10.41
8.10.42
8.10.43
8.10.44
8.10.G
8.10.45
8.10.46
8.10.47
y el escafoides en posicin supina

Tcnica con palanqueo superoinferior de traccin para la
articulacin del cuneiforme lateral y del cuboides en posicin
supina
Tcnica de palanqueo con traccin superoinferior para
el cuboides y el calcneo en posicin supina
Tcnica con palanca corta inferosuperior para el cuboides
y el calcneo en posicin prona
Tcnica con palanca corta inferosuperior para el calcneo
y el cuboides en posicin supina
Tcnica de empuje inferosuperior para el calcneo
y el cuboides en posicin prona
Evaluacin del juego articular del astrgalo sobre el calcneo
Tcnica lateromedial con palanca corta para el astrgalo
Tcnica mediolateral con palanca corta para el astrgalo
Tcnica lateromedial con palanqueo de traccin para
el astrgalo y el calcneo en posicin supina
Tcnica de fuerza de traccin mediolateral para la articulacin astragalocalcnea en posicin supina
Tcnica de golpeo lateromedial para el astrgalo y el calcneo
en posicin supina
Tcnica de golpeo mediolateral para el astrgalo y el calcneo
en posicin supina
Evaluacin del juego articular de la articulacin
astragalocalcnea
Tcnica anteroposterior con palanca corta para el astrgalo
Tcnica posteroanterior con palanca corta para
la articulacin astragalocalcnea en posicin prona
Tcnica de movilizacin en circunduccin de
las articulaciones intertarsianas en posicin supina o prona

8.10.H Evaluacin del juego articular de la articulacin talocrural
8.10.48 Tcnica de distraccin del eje longitudinal de la articulacin
talocrural en posicin supina
8.10.49 Tcnica lateromedial con palanca corta para la articulacin
8.10.50 Tcnica mediolateral con palanca corta para la articulacin
8.10.51 Tcnica lateromedial con palanca corta para la articulacin
talocrural en posicin prona
8.10.52 Tcnica con palanca corta mediolateral para la articulacin
8.10.53 Tcnica de distraccin lateromedial para la articulacin
8.10.54 Tcnica con distraccin mediolateral para la articulacin
8.10.55 Tcnica de distraccin lateromedial modificada para
la articulacin talocrural en posicin supina (variante)
8.10.56 Tcnica de distraccin modificada mediolateral para
la articulacin talocrural en posicin supina
8.10.I
Evaluacin del juego articular anteroposterior
y posteroanterior de la articulacin talocrural
8.10.57 Tcnica con palanca corta anteroposterior para la articulacin talocrural en posicin prona
8.10.58 Tcnica de palanca corta posteroanterior para la articulacin
8.10.59 Tcnica de empuje anteroposterior y posteroanterior
para la articulacin talocrural en posicin supina
II.8.10
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8.10.A Evaluacin del juego articular de
Procedimiento
Se sujetan por turno dos falanges contiguas con los pulgares y
los ndices de las manos, como se muestra en la Fig. 8.10.A(a).
Utilizando una firme presin se examina el juego articular de
los movimientos de flexin, extensin, flexin lateral, traslacin
lateral, rotacin y extensin a lo largo del eje longitudinal, as
como el deslizamiento de arriba a abajo. Para llegar al juego articular, primero hay que mover la articulacin en su amplitud
normal; luego, cuando se llegue al final de la amplitud, en el
punto en que aparece la resistencia ligamentosa, hay que ejercer
una presin firme y corta de manera que la articulacin se mueva an ms en esa direccin. Si se nota una sensacin de resistencia con final duro, quiere decir que hay prdida del juego
articular.
253
8.10.1 Tcnicas de empuje directo y distraccin

para la articulacin interfalngica en posicin supina
o prona
Aplicacin
Prdida del deslizamiento del juego articular de las articulaciones interfalngicas en flexin lateral, rotacin, flexin dorsal,
flexin plantar o distraccin.
El paciente est en posicin supina o prona.
a) Paciente en posicin supina: el quiroprctico est de pie en
el extremo inferior de la camilla teraputica y mirando hacia
la cabeza del paciente.
b) Paciente en posicin prona: el quiroprctico est de pie en el
extremo inferior de la camilla teraputica, en el lado de la
articulacin afectada y mirando hacia la lnea media del paciente. La rodilla de ste est flexionada.
Contacto
Mientras con una mano se estabiliza la falange proximal que se
va a tratar, con la otra se sujeta la distal (con el pulgar y el borde
lateral de la falange media del dedo ndice).
Procedimiento
Se aplica presin corta, rpida y poco profunda en la direccin
o direcciones en las que el deslizamiento del juego articular est
restringido.
Fig. 8.10.A(a)
Hay que mover cada falange a lo largo de su amplitud de movimiento hasta llegar al juego final
Fig. 8.10.1(a)
El paciente est en posicin prona. Aplicar la tcnica en posicin
supina o prona es una cuestin de preferencia clnica
Fig. 8.10.A(b)
Fig. 8.10.1(b)
Primer plano de las direcciones de los movimientos articulares
El paciente est en posicin supina. Hay que aplicar empujes

cortos, rpidos y poco profundos
II.8.10
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254
de las articulaciones metatarsofalngicas
Procedimiento
Con una mano se sujetan firmemente los metacarpianos distales
de manera que las falanges proximales puedan moverse en todos los planos de movimiento. En concreto, hay que mover la
articulacin hasta el lmite de su juego articular en flexin
lateral, flexin y extensin, rotacin, extensin a lo largo del eje
longitudinal y traslacin medial y lateral. Clnicamente se suele
detectar que el dedo gordo del pie sufre una gran prdida
de movilidad pasiva en flexin plantar, mientras que, por el
contrario, mantiene ms movilidad en flexin dorsal. La
amplitud bruta normal del movimiento de los dedos es un
desplazamiento de unos 70-90 en flexin dorsal y de 45 en la
plantar (Hoppenfeld, 1976). La prdida de deslizamiento de
arriba a abajo y de abajo a arriba del juego articular de la primera articulacin metatarsofalngica es una dolencia muy frecuente y se evala presionando con los pulgares en direccin
opuesta a lo largo de la lnea de plano de la articulacin.
Fig. 8.10.B(a)
Evaluacin del juego articular de la articulacin metatarsofalngica
8.10.2 Tcnicas de tirn inferosuperior

y superoinferior con palanca corta para la primera
articulacin metatarsofalngica en posicin supina
Tcnica de abajo a arriba:

Aplicacin
del primer metatarsiano sobre la falange proximal. Normalmente, la rigidez se detecta cuando se examina a un paciente
para evaluar los movimientos pasivos del dedo gordo.
El paciente est en posicin supina con la pierna del lado afectado completamente extendida.
El quiroprctico puede estar sentado o de pie en el lado de la
articulacin afectada, en el extremo inferior de la camilla teraputica y mirando hacia la lnea media del paciente. Se apoya el
pie derecho del paciente, situado en posicin casi vertical, sobre
la lnea media del esternn del quiroprctico.
Contacto
a) La mano izquierda se sita sobre el dorso del pie de manera
que la unin de las falanges proximal y media del dedo
ndice rodee el borde medial del pie y est en contacto con
la superficie inferior de la cabeza del primer metatarsiano.
Los dems dedos se usan para reforzar el contacto.
b) La mano derecha se pone sobre la superficie plantar del pie
de manera que la cara anterior del dedo corazn, en concreto la unin de las falanges proximal y media, est en
contacto con la superficie dorsal de la base de la falange
proximal del dedo gordo. Los dems dedos estarn bien
juntos y apretados para reforzar el contacto.
Procedimiento
Para aumentar la tensin de precarga articular, el quiroprctico
gira el cuerpo hacia los pies del paciente y lo flexiona un poco
hacia delante. El impulso se da con rapidez presionando con
ambas manos en direcciones opuestas a lo largo de la lnea de
plano de la articulacin. Al mismo tiempo, se aplica una distraccin moderada a lo largo del eje longitudinal. El empuje tiene
que ser de poca profundidad.
Tcnica de arriba a abajo:

Aplicacin
del I metatarsiano sobre la primera falange.
Fig. 8.10.B(b)
A lo largo de la lnea de plano de la primera articulacin metatarsofalngica se usan presiones opuestas con los pulgares

La misma que para la tcnica de abajo a arriba.
II.8.10
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255

La misma que para la tcnica de abajo a arriba.
Contacto
Se invierte la posicin de las manos.
a) El dedo corazn de la mano izquierda entra en contacto con
la superficie inferior de la base de la falange proximal del dedo
gordo y los dems dedos se usan para reforzar el contacto.
b) El ndice de la mano derecha entra en contacto con la superficie dorsal de la cabeza del I metatarsiano y los dems dedos se utilizan para reforzar el contacto.
Procedimiento
Igual que en la tcnica de abajo a arriba.
Fig. 8.10.2(b)
Para aumentar la tensin de precarga articular, el quiroprctico
hace rotar el tronco hacia los pies del paciente y luego lo flexiona
un poco hacia delante
FUERZA
Estabilizacin
contra
el esternn
Fig. 8.10.2(a)
Fig. 8.10.2(c)
Las flechas indican las direcciones de las fuerzas de ajuste. El

borde lateral del pie del paciente se estabiliza contra el esternn del
quiroprctico
Tcnica de abajo a arriba. Esta tcnica es similar a la anterior, pero

se invierte la posicin de las manos
II.8.10
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8.10.3 Tcnica de distraccin a lo largo del eje

longitudinal para la primera articulacin
metatarsofalngica en posicin supina Mtodo I

metatarsofalngica en posicin supina Mtodo II
Aplicacin
Prdida de deslizamiento del juego articular del I metatarsiano
sobre la falange proximal en extensin a lo largo del eje longitudinal.
Aplicacin
Prdida de deslizamiento del juego articular del I metatarsiano
sobre la falange proximal en extensin a lo largo del eje longitudinal.


El paciente est en posicin supina con la pierna afectada extendida y la cadera flexionada unos 45.

El quiroprctico est sentado a los pies de la camilla teraputica,
en el lado afectado, mirando hacia la lnea media del paciente y
con el tronco ligeramente girado hacia los pies de ste.

El quiroprctico est de pie en el extremo inferior de la camilla teraputica, en el lado afectado y mirando hacia los pies del
paciente. Luego, se levanta la pierna afectada unos 45 y se mantiene extendida sujetndola por la zona media de la pantorrilla
bajo la parte superior del brazo izquierdo.
Contacto
a) La palma de la mano izquierda est vuelta hacia arriba. El
quiroprctico coge la falange proximal del dedo gordo colocndola entre sus dedos ndice y corazn.
b) La mano derecha sujeta firmemente el extremo distal del I
metatarsiano. El pulgar est situado sobre la planta del pie,
mientras que los dems dedos estn alrededor del dorso.
Procedimiento
La mano derecha estabiliza el I metatarsiano y el resto del pie.
La mano izquierda aplica una traccin hasta que se note que el
tejido est en tensin. Luego, sin aflojar la tensin, se efectuar
un rpido impulso de profundidad mnima a lo largo del eje
longitudinal de la articulacin.
Contacto
a) La palma de la mano derecha est girada hacia arriba. El
quiroprctico sujeta firmemente el dedo gordo del pie del
paciente colocando la falange proximal de ste entre sus
dedos ndice y corazn.
b) La membrana de la mano izquierda se apoya con la mano
hacia abajo en el dorso del pie de manera que est en contacto con los dedos ndice y corazn de la mano derecha
para reforzar el contacto de stos.
Procedimiento
Sin flexionar el dedo gordo, se aplica un rpido impulso hacia
fuera, a lo largo del eje longitudinal.
Fig. 8.10.3
Fig. 8.10.4
Para reforzar el contacto de los dos dedos que sujetan la falange

proximal, la membrana de la mano derecha presiona contra ellos
El taln del paciente se apoya en la rodilla del quiroprctico. ste

mantiene el codo derecho bien alto para evitar que el pulgar se
flexione durante la extensin
II.8.10
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257

metatarsofalngica Mtodo III
Estabilizacin
Aplicacin
Prdida de deslizamiento del juego articular del primer metatarsiano sobre la falange proximal en extensin a lo largo del eje
longitudinal.
El paciente est en posicin supina con la pierna afectada extendida y la cadera flexionada unos 45 para que la pierna quede
levantada.
Fig. 8.10.5(a)
Direcciones de las fuerzas de ajuste y de estabilizacin
Contacto
a) Con la palma de la mano derecha hacia arriba, el quiroprctico coge la falange proximal del dedo gordo con los dedos
ndice y corazn. El codo derecho se mantiene bien alto y
los dedos apuntan hacia arriba.
b) La membrana de la mano izquierda, que sirve de apoyo, se
coloca alrededor de los dedos de la mano derecha y sobre
el dorso del pie del paciente. Para reforzar an ms el
contacto, el quiroprctico puede presionar con el antebrazo
sobre el tobillo y la parte inferior de la pierna del paciente.
Procedimiento
Con el brazo derecho se efecta un impulso rpido y recto en
direccin contraria al contacto. Si se detectan restricciones en
otros planos de la articulacin, por ejemplo prdidas de rotacin
o de flexin plantar, se puede modificar el impulso para que
incluya esta direccin adicional.
Fig. 8.10.5(b)
La mano izquierda sujeta firmemente los metatarsianos distales y
presiona el taln del paciente hacia abajo
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8.10.6 Tcnica de empuje directo de abajo a arriba

para las articulaciones metatarsofalngicas segunda,
tercera, cuarta y quinta en posicin prona
Aplicacin
del metatarsiano sobre la falange proximal.
El paciente est en posicin prona con la pierna afectada flexionada por la rodilla.
los pies del paciente y con el pie izquierdo bastante ms adelantado que el derecho.
Contacto
a) Con la palma hacia abajo, la mano izquierda se sita bajo la
superficie dorsal del pie del paciente desde el lado lateral. La
mano se pone de manera que la palma quede directamente
por debajo de la lnea de las articulaciones metatarsofalngicas.
b) El pulgar de la mano derecha se apoya justo en la superficie
inferior de la articulacin metatarsofalngica que se va a tratar; el tenar estar sobre la superficie plantar del pie.
Fig. 8.10.6(a)
El pulgar derecho est en contacto con la parte inferior del metatarsiano. Con la eminencia tenar proximal izquierda se sujeta el
dorso del pie y, mientras se extiende la rodilla y se flexiona plantarmente el tobillo, con los dedos de la mano se flexionan plantarmente los dedos del pie
Procedimiento
El quiroprctico se inclina hacia delante apoyndose en la pierna izquierda. Este movimiento extiende la rodilla del paciente
y flexiona plantarmente el tobillo y los dedos. Adems, se
debera notar la tensin de precarga articular. Luego, siguiendo
con un movimiento uniforme, con el pulgar derecho el quiroprctico efecta un impulso en direccin a la palma de la mano
derecha. Para producir la liberacin articular se necesita un
empuje de poca profundidad.
Fig. 8.10.6(b)
Para conseguir la tensin de precarga articular, el quiroprctico se
inclina hacia delante
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8.10.7 Tcnica con flexin/distraccin para

las articulaciones metatarsofalngicas segunda,
tercera, cuarta y quinta en posicin supina
Aplicacin
Prdida de deslizamiento del juego articular de las falanges
segunda a quinta sobre los metacarpianos contiguos en flexin
plantar y extensin a lo largo del eje longitudinal.
El paciente est en posicin supina con la pierna afectada extendida.
El quiroprctico est sentado o de pie, mirando hacia la cabeza
del paciente, en el lado afectado y a los pies de la camilla teraputica.
Contacto
Los dedos de las manos estn flexionados y entrelazados, con
los dos pulgares arriba y, bajo ellos, el dedo ndice de la mano
derecha. Con los dedos en esta posicin, se colocan los pulgares
sobre la superficie dorsal de la base de la falange que hay que
ajustar, justo por encima de la articulacin, y los dems dedos
bajo la superficie plantar de la base de la falange.
Fig. 8.10.7(a)
Posicin de las manos. Los dedos se entrelazan formando una
plataforma estable bajo la falange proximal. Los pulgares, uno
sobre el otro, se sitan sobre la parte anterior de la falange
proximal, muy cerca de la articulacin
Procedimiento
El quiroprctico flexiona plantarmente el dedo del paciente y le
aplica una distraccin a lo largo del eje longitudinal hasta que se
alcance la tensin articular. Esta accin se realiza dentro de los
lmites de tolerancia del paciente. Luego, sin aflojar la tensin,
el quiroprctico mueve las manos hacia arriba para flexionar
un poco dorsalmente el tobillo y someter la articulacin a una
distraccin un poco mayor. El impulso se realiza en direccin al
cuerpo del quiroprctico, con rapidez y poca profundidad de
empuje.
Fig. 8.10.7(b)
Posicin final para la tcnica. Antes de usar el empuje de ajuste, se
flexiona plantarmente el dedo (dentro de los lmites de tolerancia
del paciente) y se le aplica una pequea distraccin para conseguir
la tensin de precarga articular
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8.10.8 Tcnica de movilizacin apretando para las
articulaciones intermetatarsianas en posicin supina
Aplicacin
Rigidez y restriccin del movimiento entre metatarsianos contiguos.
El paciente est en posicin supina con las piernas totalmente
extendidas.
teraputica y mirando hacia la cabeza del paciente.
Fig. 8.10.8(a)
El sesgo de la percusin que se aprecia aqu puede invertirse
Contacto
Los dedos de las manos estn entrelazados con una palma frente
a la otra.
a) La mano izquierda se sita sobre el dorso del pie de manera
que la parte superior de los dedos est en contacto con la
planta del pie.
b) La mano derecha se pone bajo la superficie plantar del pie.
Procedimiento
La eminencia tenar proximal izquierda, la que est encima del
pie, se sita sobre el metatarsiano medial (de los dos afectados
contiguos). En cambio, la eminencia tenar proximal derecha se
coloca sobre el metatarsiano lateral. Al principio, las manos del
quiroprctico estn un poco separadas, luego se juntan rpida y
firmemente de manera que la eminencia tenar proximal percuta
hacia la palma de la izquierda. El efecto de esta accin es que el
metatarsiano lateral se flexiona dorsalmente, mientras que
el medial lo hace plantarmente. Este procedimiento se puede
repetir tantas veces como sea necesario. Si se encuentra restricciones en direccin opuesta a las descritas antes, se puede invertir sesgo de la percusin.
Fig. 8.10.8(b)
Tcnica de apretar para los metatarsianos en posicin supina
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8.10.9 Tcnica de movilizacin apretando para las

articulaciones intermetatarsianas en posicin prona
Aplicacin
Rigidez y restriccin del movimiento entre metatarsianos adyacentes.
El paciente est en posicin prona con la pierna del lado afectado flexionada 45-55.
El quiroprctico est de pie en el lado afectado mirando hacia
los pies del paciente.
Contacto
Los dedos de las manos se entrelazan con una palma frente a la
otra.
a) La mano izquierda se sita sobre el dorso del pie desde el
lado lateral.
b) La mano derecha se situar sobre la superficie plantar del
pie desde el lado medial.
Procedimiento
La eminencia tenar proximal izquierda se sita sobre el ms
lateral de los metatarsianos contiguos afectados, mientras que la
eminencia tenar proximal derecha se coloca sobre el medial. Al
principio, las dos manos estn un poco separadas, se juntan muy
rpido de modo que la eminencia tenar proximal de la izquierda
golpea hacia la palma de la mano derecha. El efecto de esta
accin es que el metatarsiano medial se flexiona dorsalmente y
el lateral lo hace plantarmente. Este procedimiento puede repetirse tantas veces como sea necesario. Si hace falta, se puede
invertir tambin el sesgo de la percusin.
261
8.10.10 Tcnica de movilizacin en vaivn para las

articulaciones intermetatarsianas en posicin supina
o prona
Aplicacin
Rigidez y restriccin del movimiento entre metatarsianos contiguos.
El paciente est en posicin supina con la pierna afectada extendida o en posicin prona con la rodilla del lado afectado flexionada.
teraputica, mirando hacia la cabeza del paciente y algo desplazado hacia el lado afectado.
Contacto
Las manos se sitan a sendos lados del pie afectado, con una
palma frente a la otra y los dedos bien juntos y paralelos a la tibia.
Procedimiento
Manteniendo un contacto firme con los bordes lateral y medial
del pie, se mueven las manos arriba y abajo con un movimiento
de balancn (ver tcnica de movilizacin en vaivn, Captulo 2),
de manera que el pie se ponga repetidamente en inversin y
eversin.
Nota
Este mtodo de movilizacin puede usarse tambin como tcnica de movilizacin carpiana e intermetacarpiana.
Fig. 8.10.10(a)
El paciente est en posicin supina. Con las palmas una frente a la
otra y los dedos apuntando hacia abajo, se mueven las manos
repetidamente en sentidos opuestos. De este modo, el pie se pone
en inversin y luego en eversin
Fig. 8.10.9
Tcnica de movilizacin intermetatarsiana en posicin prona
Fig. 8.10.10(b)
El paciente est en posicin prona. Las manos, cuyas palmas
estn una frente a la otra, estn en contacto con los bordes medial
y lateral del pie y actan con un movimiento de balancn
II.8.10
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8.10.C Evaluacin del juego articular de los
tarsianos y los metatarsianos en la cara medial del
pie: deslizamiento inferosuperior y superoinferior
Procedimiento
a) El paciente est en decbito supino con el pie relajado. La
mano izquierda se sita sobre la parte media y anterior del
dorso del pie, mientras que los dedos de la derecha sujetan el
taln del paciente para estabilizar la parte posterior del pie.
La punta del pulgar derecho se sita sobre el borde inferior
del escafoides para presionarlo firmemente hacia arriba.
Mientras el pulgar derecho presiona un tarsiano hacia arriba
con un movimiento pasivo, la mano izquierda presiona el pie
hacia abajo, en flexin plantar, para incrementar la presin
ejercida por el pulgar derecho. Si no se detecta resistencia, el
pulgar presiona de nuevo contra los tres huesos cuneiformes
y con los tres primeros metatarsianos sucesivamente.
Si al presionar con el pulgar se detecta alguna resistencia,
habr que determinar qu articulacin o articulaciones tienen rigideces. Por ejemplo, si se encuentra una fijacin al
presionar por abajo el escafoides, es esencial detectar cul o
cules de sus cinco articulaciones est afectada antes de que
se pueda aplicar un tratamiento. De todos modos, es algo
que se puede realizar con mucha rapidez.
b) Aislamiento de las fijaciones en el complejo de articulaciones intertarsianas y tarsometatarsianas.
Cuando con el procedimiento que se acaba de describir se
detecta una restriccin en el movimiento articular de un
tarsiano o un metatarsiano, la articulacin implicada puede
aislarse as:
Mientras se sigue presionando con el pulgar desde abajo,
con el otro pulgar se presiona por turno hacia abajo sobre
cada uno de los huesos que se articulan con l a lo largo de
las lneas de plano de las articulaciones. Con esta operacin
se examina individualmente la funcin de cada articulacin.
En la articulacin que tenga alguna fijacin se notar una
sensacin de dureza al final del movimiento.
Una vez que se haya detectado una articulacin con rigideces, se aplicar el ajuste apropiado. Se pondrn los
pulgares sobre los dos huesos contiguos y se aplicar una
fuerza en la direccin en que se haya restringido el deslizamiento del juego articular.
No es infrecuente que en casos crnicos se detecten fijaciones articulares en ms de una direccin. Para comprobarlo, se invierte la posicin de los pulgares y se presiona
en direcciones opuestas. Es posible que para corregir este
tipo de fijaciones se deba trabajar por separado sobre cada
direccin de prdida de movilidad de la articulacin. Sin
embargo, clnicamente se ha comprobado que, en algunos
casos, la correccin de la fijacin en un plano hace que la
articulacin se movilice tambin en otros.
Segn Faye, no es raro que el juego articular se restrinja
en unos planos y no en otros (Schafer y Faye, 1990).
MI
MD
Fig. 8.10.C(a)
Vista medial del pie derecho. Deslizamiento de abajo a arriba. El
pulgar presiona hacia arriba 1 el escafoides, 2 el cuneiforme medial
y 3 el I metatarsiano. La mano izquierda bloquea el movimiento de
las dems articulaciones y flexiona plantarmente el pie
Fig. 8.10.C(b)
Vista medial del pie derecho. Aislamiento de una fijacin. Mientras
se mantiene la presin del pulgar derecho, presionando hacia
abajo con el izquierdo se evala sucesivamente el juego articular de
1 el escafoides y 2 el I metatarsiano
II.8.10
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8.10.D Evaluacin del juego articular

del I metatarsiano sobre el cuneiforme medial:
deslizamiento inferosuperior y superoinferior
8.10.E Evaluacin del juego articular de los

tarsianos y los metatarsianos en la cara lateral del
pie: deslizamiento inferosuperior y superoinferior
Procedimiento
a) Ejemplo: La prdida de deslizamiento de arriba a abajo del
juego articular del I metatarsiano sobre el cuneiforme medial se detecta como una fuerte resistencia a las presiones
opuestas de los pulgares. La correccin de ajuste se hace en
la direccin en la que se ha perdido deslizamiento del juego
articular.
b) Si se detecta una prdida de deslizamiento del juego articular, deber examinarse tambin la integridad de la movilidad
de la articulacin en todos los planos en que se mueve
cuando funciona con normalidad. En el ejemplo anterior,
se ha probado el juego articular de arriba a abajo; luego se
invierte la posicin de los pulgares (como se indica en las
figuras) y se presiona con cada uno de ellos para comprobar
si tambin hay una prdida de deslizamiento de abajo a
arriba en el juego articular.
Procedimiento
Los tarsianos y los metatarsianos de la cara lateral del pie se
examinan utilizando el mismo mtodo que para los huesos de la
cara medial. En primer lugar, se detecta la presencia de fijaciones
presionando con el pulgar de la mano izquierda por debajo del
tarsiano o del metatarsiano. Mientras se hace esto, con la mano
derecha sobre el dorso de la parte central y anterior del pie, se
flexiona plantarmente el pie para aumentar sucesivamente la
presin ejercida por el pulgar izquierdo sobre el calcneo, el
cuboides y los metatarsianos IV y V. Si se detecta una fijacin,
con el pulgar derecho se aplica una fuerza cortante presionando
el borde superior de los huesos contiguos para determinar las
articulaciones afectadas.
MI
MD
MD
MI
Fig. 8.10.D(a)
Fig. 8.10.E
Vista medial del pie derecho. Prdida de deslizamiento de arriba a

abajo del juego articular del I metatarsiano sobre el cuneiforme
medial
Vista lateral del pie derecho. Manteniendo una firme presin con el
pulgar izquierdo sobre la parte inferior del cuboides, se puede aislar
la restriccin articular presionando hacia abajo las bases de los
metatarsianos. En el figura se aprecia la presin hacia abajo sobre
el V metatarsiano
Fig. 8.10.D(b)
Vista medial del pie derecho. Se invierte la posicin de los pulgares
para comprobar si hay prdida de deslizamiento de abajo a arriba
del juego articular
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8.10.11 Tcnica de distraccin superoinferior con

traccin/palanqueo del I metatarsiano sobre el
cuneiforme medial en posicin supina
Aplicacin
del I metatarsiano sobre el cuneiforme medial.
El paciente est en posicin supina con la pierna afectada extendida, relajada y levantada; el pie est flexionado dorsalmente.
El quiroprctico est de pie en el lado afectado, a los pies de la
camilla teraputica, mirando hacia la cabeza del paciente y con
el pie izquierdo por delante del derecho.
Contacto
a) Con la mano derecha se coge el pie de manera que la superficie anterior de la articulacin entre las falanges proximal y
media del dedo corazn quede sobre la superficie dorsal del
I metatarsiano, justo por encima de la articulacin. La mano
rodea el pie del paciente con el pulgar puesto bajo el extremo distal del metatarsiano.
b) Los dedos de la mano izquierda se entrelazan con los de la
derecha para reforzar el contacto. El pulgar rodea el borde
lateral del pie y se coloca sobre el pulgar derecho para formar un doble contacto bajo el extremo distal del I metatarsiano.
Fig. 8.10.11(a)
Entrelazando los dedos se mantiene firme el contacto
Procedimiento
Se flexiona an ms dorsalmente el pie del paciente hasta que se
note la tensin articular. Entonces, el quiroprctico inclina el
cuerpo hacia atrs manteniendo el tronco recto, para aplicar una
traccin a la pierna. Adems, hace rotar el pie hacia el interior,
ya que ese movimiento proporcionar una cierta proteccin a la
cadera del paciente. Por ltimo, manteniendo la traccin, se
realiza un impulso rpido de profundidad mnima en direccin
al cuerpo del quiroprctico.
Nota
Debido a que en esta tcnica se utiliza una palanca larga, hay
que tener mucho cuidado al aplicarla, especialmente con las
personas de edad avanzada o de constitucin dbil. Nunca debe
usarse con pacientes que padezcan osteoporosis o a los que se
haya efectuado alguna intervencin quirrgica en alguna de las
articulaciones del miembro afectado.
Fig. 8.10.11(b)
El quiroprctico se inclina hacia atrs manteniendo el tronco recto
para que su peso corporal ayude a conseguir la distraccin de la
articulacin
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8.10.12 Tcnica de traccin con palanqueo para

el juego articular del II o del III metacarpiano
sobre el cuneiforme intermedio o el lateral
en posicin supina
Aplicacin
del II o del III metatarsiano sobre el cuneiforme intermedio o el
lateral.
El paciente est en posicin supina con la pierna del lado afectado relajada, completamente extendida y levantada 30-40.
teraputica, con la pierna derecha por delante de la izquierda,
mirando hacia la cabeza del paciente y algo desplazado hacia el
lado afectado. La pierna derecha se mantiene recta, mientras que
la izquierda est ligeramente flexionada.
Contacto
La cara anterior de la falange media de los dedos corazn de las
manos se usan como puntos de contacto y se colocan sobre el
borde lateral de la base del II o del III metatarsiano. Adems, los
dedos se entrelazan y se sitan sobre el dorso del pie del paciente, para reforzar los contactos. Los pulgares se colocan bajo
el extremo distal del mismo metatarsiano, con un doble contacto que incrementa el palanqueo de la articulacin que se quiere ajustar.
Procedimiento
Los codos se mantienen pegados al cuerpo y flexionados unos
90, mientras que el tronco y la pierna derecha estn rgidos y
rectos. El peso corporal cae sobre la pierna izquierda, que estar
algo ms atrasada que la derecha y ligeramente flexionada.
La tensin de precarga articular se consigue girando el tronco
varios grados hacia la izquierda, movimiento que producir la
inversin del pie del paciente. Adems, se flexiona plantarmente
el pie, para conseguir un doble efecto: aumentar la tensin
articular y estabilizar la articulacin del tobillo. Luego, sin
aflojar la tensin, se aplica un rpido impulso de profundidad
mnima en direccin caudal.
Fig. 8.10.12
La tensin de precarga articular se consigue girando el tronco
hacia la izquierda, lo que hace rotar el pie del paciente hacia el interior, y flexionando dorsalmente el tobillo del paciente
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8.10.13 Tcnica de tirn inferosuperior con palanca

corta para el I metatarsiano y el cuneiforme medial
en posicin supina
Aplicacin
Prdida de deslizamiento de abajo a arriba del I metatarsiano
sobre el cuneiforme medial.
El quiroprctico est sentado o de pie, en el lado afectado, a
nivel con el pie del paciente y mirando hacia la lnea media de
ste.
Contacto
a) La mano izquierda coge el dorso del pie de manera que los
dedos rodeen su borde medial y el dedo corazn contacte
con la superficie inferior del primer metatarsiano. Los dems dedos se usan para reforzar el contacto.
b) La mano derecha coge la superficie plantar del pie de manera que los dedos rodeen tambin el borde medial y que el
dedo ndice contacte con la superficie superior del cuneiforme medial. Los dems dedos debern estar bien juntos
para reforzar el contacto.
Fig. 8.10.13(a)
Para conseguir la tensin de precarga articular, el quiroprctico
est de pie y con el tronco girado hacia la planta del pie del
paciente y flexionado hacia delante
Procedimiento
Para conseguir la tensin articular se efectan los siguientes
pasos:
a) Se pone el borde lateral del pie del paciente en posicin
vertical a lo largo del mesoesternn del quiroprctico.
b) El quiroprctico hace rotar el tronco varios grados hacia la
planta del pie.
c) Los codos del quiroprctico se mantienen flexionados unos
90, relajados y pegados al cuerpo.
d) El quiroprctico flexiona el tronco hacia delante hasta que
note la tensin de precarga articular.
Luego, se aplica una tcnica de tirn con palanca corta (ver el
Captulo 2) con un movimiento rpido de las escpulas hacia el
interior. De este modo se produce un doble empuje en direcciones opuestas a lo largo de la articulacin.
Nota
sta es una de las fijaciones que afectan al pie con la que ms
frecuentemente se ha encontrado el autor a lo largo de su prctica clnica.
Fig. 8.10.13(b)
El quiroprctico est sentado y apoya el tobillo y la parte inferior de
la pierna del paciente sobre su muslo izquierdo. El pie se mantiene
pegado al esternn
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8.10.14 Tcnica de tirn superoinferior con palanca

en posicin supina
Aplicacin
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El impulso de ajuste se efecta contrayendo con rapidez los

romboides, ya que as se aproximarn las escpulas hacia el interior y se movern los hombros hacia atrs. El empuje aplicado
debe ser de profundidad mnima y se efecta presionando con
las dos manos, en direcciones opuestas y a lo largo de la lnea de
plano de la articulacin.
Esta fijacin tambin puede corregirse utilizando una
TTPC en posicin prona (ver la tcnica 8.10.15).

El paciente est en posicin supina con la pierna del lado afectado completamente extendida y abducida unos 20-30.
El quiroprctico est sentado o de pie, en el extremo inferior de
la camilla teraputica, mirando hacia la lnea media del paciente
y junto al pie afectado.
Contacto
dedos rodeen el borde medial del pie y que el dedo ndice
contacte con la superficie inferior del cuneiforme medial.
Los dems dedos deben estar bien juntos para reforzar el
contacto.
b) La mano derecha se apoya sobre la superficie plantar del pie
de manera que los dedos rodeen su borde medial y el dedo
corazn contacte con la superficie superior del primer metatarsiano. Los dems dedos estarn bien juntos para reforzar
el contacto.
Procedimiento
a) El borde lateral del paciente se apoya en el mesoesternn del
quiroprctico.
b) El quiroprctico flexiona el tronco hacia delante y lo hace
rotar hacia la derecha.
c) Los codos se mantienen pegados al cuerpo.
I metatarsiano
Cuneiforme medial
Fig. 8.10.14(b)
El borde lateral del pie est en posicin vertical y apoyado a lo largo
del esternn del quiroprctico. La flecha 1 indica el lugar en el que
el dedo ndice de la mano izquierda contacta con la superficie inferior del cuneiforme medial. La mano derecha llega desde el lado
opuesto y la flecha 2 indica el lugar en el que el dedo corazn
contacta con la superficie superior del cuneiforme medial
Fig. 8.10.14(c)
Para alcanzar la tensin de precarga articular, se gira el tronco
hacia la derecha y luego se flexiona hacia delante. Como alternativa, el quiroprctico puede estar sentado lateral respecto al pie,
mirando hacia la lnea media del paciente y con el tobillo y la parte
inferior de la pierna de ste apoyados en la rodilla izquierda
Fig. 8.10.14(a)
Posicin de las manos
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268

en posicin prona
MI
Aplicacin
El paciente est en posicin prona con la rodilla del lado afectado flexionada unos 90. El pie de la misma pierna est flexionado plantarmente.
los pies del paciente e inclinado hacia delante para apoyar el
borde lateral del pie derecho del paciente en el esternn.
MD
Fig. 8.10.15(a)
Vista medial del pie derecho en inversin. Las flechas indican la
direccin de la prdida de deslizamiento de arriba a abajo del juego
articular del I metatarsiano sobre el cuneiforme medial
Contacto
dedos rodeen la cara medial y el ndice contacte con la
superficie inferior del cuneiforme medial.
b) La mano derecha rodea el borde medial del pie y el dedo
corazn contacta con la superficie superior de la base del I
metatarsiano, justo por encima de la articulacin.
Procedimiento
El quiroprctico se gira ms caudalmente, lo que incrementa
ligeramente la flexin plantar del pie del paciente. Luego flexiona el tronco hacia delante y pega los codos al cuerpo para
conseguir la tensin de precarga articular. El impulso se realiza
llevando con rapidez las escpulas hacia delante (ver la tcnica
de palanca corta en el Captulo 2).
Fig. 8.10.15(b)
El borde lateral del pie se estabiliza apoyndolo en el mesoesternn
del quiroprctico
Fig. 8.10.15(c)
El quiroprctico est de pie junto al pie afectado, con los codos
flexionados aproximadamente 90, relajados y pegados al cuerpo.
La altura de la camilla teraputica debe regularse para permitir la
posicin
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en posicin prona
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Cuneiforme medial
Aplicacin
Prdida de deslizamiento de abajo hacia arriba del juego articular del I metatarsiano sobre el cuneiforme medial.
El paciente est en posicin prona con la rodilla del lado afectado flexionada unos 90. El pie de la misma pierna est flexionado plantarmente.
borde lateral del pie derecho del paciente en su esternn.
I metatarsiano
Fig. 8.10.16(a)
Vista medial del pie derecho en inversin. Las flechas indican la
direccin de la prdida de deslizamiento de abajo a arriba del juego
articular del I metatarsiano sobre el cuneiforme medial
Contacto
a) El dedo corazn de la mano izquierda contacta con la superficie inferior de la base del I metatarsiano. Los dems dedos
estn bien juntos y apretados para reforzar el contacto.
b) El dedo ndice de la mano derecha rodea el borde medial del
pie y est en contacto con la superficie superior del cuneiforme medial. Los dems dedos refuerzan el contacto.
Procedimiento
El quiroprctico gira el tronco hacia la izquierda, aumenta ligeramente la flexin plantar del pie del paciente. Luego, flexionando el tronco hacia delante y pegando los codos a los lados
del cuerpo sentir la tensin de precarga articular. El impulso se
efecta moviendo con rapidez las escpulas hacia delante (ver la
tcnica de tirn con palanca corta en el Captulo 2).
Fig. 8.10.16(b)

corta para el II metatarsiano y el cuneiforme medial
en posicin prona
Aplicacin
del II metatarsiano sobre el cuneiforme medial.
El paciente est en posicin prona con la rodilla del lado afectado flexionada unos 90 y el pie flexionado plantarmente.
El quiroprctico est de pie en el lado afectado e inclinado hacia
delante para apoyar el borde lateral del pie derecho del paciente
en su esternn.
Contacto
a) El dedo corazn de la mano izquierda rodea desde el lado
medio el pie para contactar con la cara inferior del II meta-
Tcnica de tirn con palanca corta de abajo hacia arriba. El dedo

corazn de la mano izquierda contacta con la superficie inferior del
I metatarsiano. El ndice de la mano derecha contacta con la superficie superior del cuneiforme medial. Los dems dedos de cada
mano estn juntos para reforzar los contactos
tarsiano, apoyado por los dems dedos. Para que el contacto

sea ms firme, las falanges medias y distales de los dedos se
mantienen flexionadas durante el procedimiento.
b) El dedo ndice de la mano derecha contacta con la superficie
superior del cuneiforme medial. Los dems dedos refuerzan
el contacto.
Procedimiento
El quiroprctico se gira caudalmente para aumentar ligeramente
la flexin plantar del pie del paciente. Luego, flexionando el
tronco hacia delante y llevando los codos hacia los lados del
cuerpo sentir la tensin de precarga articular. El impulso se
efecta aproximando con rapidez las escpulas (ver la tcnica
con palanca corta en el Captulo 2).
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corta para el II metatarsiano y el cuneiforme medial
en posicin supina
Aplicacin
del II metatarsiano sobre el cuneiforme medial.
El paciente est en posicin prona con la rodilla del lado afectado flexionada unos 90. El pie afectado est flexionado plantarmente.
Estabilizacin

borde lateral del pie derecho del paciente en el esternn.
Contacto
a) El dedo ndice de la mano izquierda contacta con la superficie inferior del cuneiforme medial. Los dems dedos refuerzan el contacto.
b) El dedo corazn de la mano derecha contacta con el borde
superior del II metatarsiano, mientras que los dems dedos,
bien juntos, refuerzan el contacto. Las falanges medias y
distales de los dedos ndice y corazn se mantienen rectas.
FUERZA
Fig. 8.10.18(a)
Direccin de las fuerzas de ajuste aplicadas a la articulacin
Procedimiento
El quiroprctico se vuelve hacia la izquierda para aumentar ligeramente la flexin plantar del pie del paciente. Luego, flexionando el tronco hacia delante y pegando los codos al cuerpo,
sentir la tensin de precarga articular. El impulso se realiza
moviendo con rapidez las escpulas hacia delante (ver la tcnica
de tirn con palanca corta en el Captulo 2).
Fig. 8.10.18(b)
Para que el contacto sea firme, las falanges medias y distales de
los dedos ndice y corazn de la mano derecha se mantienen lo
ms rectas posible
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corta para el III metatarsiano y el cuneiforme
intermedio en posicin prona
Aplicacin
del III metatarsiano sobre el cuneiforme intermedio.
El paciente est en posicin prona con la rodilla del lado afectado flexionada unos 90 y el pie flexionado plantarmente.
la lnea media del paciente e inclinado hacia delante para apoyar
el borde lateral del pie derecho del paciente en el esternn.
Contacto
a) Las puntas de los dedos ndice y corazn de la mano
izquierda contactan con la parte inferior de los cuneiformes
medial e intermedio. Para ello, ambos dedos estarn flexionados. Los dems dedos estn bien juntos para reforzar el
contacto.
b) El dedo corazn de la mano derecha aprieta bajo el dorso
del pie desde el lado medial para contactar con la base
proximal del tercer metatarsiano. La falange proximal del
dedo est flexionada, mientras que la media y la distal se
mantienen extendidas.
Procedimiento
El quiroprctico se vuelve hacia la izquierda para aumentar ligeramente la flexin plantar del pie del paciente. Luego, flexionando el tronco hacia delante y pegando los codos al cuerpo
sentir la tensin de precarga articular. El impulso se efecta
moviendo con rapidez las escpulas hacia delante (ver la tcnica
de tirn con palanca corta en el Captulo 2), ya que as se producirn dos fuerzas iguales en direcciones opuestas a travs de los
puntos de contacto.
Nota: Si se tienen dificultades para mantener el contacto sobre
el III metatarsiano, se puede poner un trozo de esparadrapo
sobre la piel del paciente para evitar que el dedo resbale.
271
8.10.20 Tcnica de empuje inferosuperior con

los pectorales y los trceps para las articulaciones
tarsometatarsianas primera, segunda y tercera y las
intertarsianas en posicin prona
Aplicacin
Prdida de deslizamiento de abajo a arriba del juego articular de
tarsianos contiguos y de las articulaciones tarsometatarsianas
primera, segunda y tercera.
El paciente est en posicin prona de manera que la pierna del
lado afectado cuelgue por el borde de la camilla teraputica.
Tanto la cadera como la rodilla de esa pierna estn flexionadas
unos 90. La parte inferior de la pierna se mantiene paralela a la
superficie de la camilla, mientras que el tobillo se sujeta en posicin neutra.
El quiroprctico est agachado a los pies de la camilla teraputica, mirando hacia la cabeza del paciente y con el tronco flexionado hacia delante.
Contacto
Los dos pulgares, uno sobre el otro, se ponen sobre la superficie
plantar del tarsiano o el metatarsiano que se va a corregir. Con
las dos manos se sujetan los dos lados del pie de manera que los
dedos queden entrelazados sobre el dorso y sujeten firmemente
el tarsiano o el metatarsiano contiguo.
Procedimiento
Para relajar al paciente, se empuja varias veces y rtmicamente el
pie hacia la cabeza y caudalmente. Durante el procedimiento, el
tobillo se mantiene en posicin neutra y la parte inferior de la
pierna, paralela a la superficie de la camilla teraputica. Mientras
se empuja hacia delante el pie del paciente, se aplica el empuje
extendiendo completamente y con rapidez los codos. Este movimiento ser detenido inmediatamente por los dedos entrelazados sobre el dorso del pie, que estn en contacto con el
tarsiano o el metatarsiano contiguo. De este modo se reducir la
amplitud del empuje. Ver las Fig. 8.10.20(a) y 8.10.20(b).
Fig. 8.10.19
El borde lateral del pie se mantiene bien apoyado contra el esternn
del quiroprctico. Los codos se mantienen en un ngulo lo ms
cercano posible a 90
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8.10.21 Tcnica de comprobacin y empuje

con pectorales y trceps superoinferior de
las articulaciones tarsometatarsianas
e intertarsianas en posicin prona
Esta tcnica es una adaptacin de la 8.10.20 y se usa para

corregir el deslizamiento de arriba a abajo del juego articular de
las articulaciones intertarsianas o tarsometatarsianas.
Aplicacin
tarsianos contiguos y de las articulaciones tarsometatarsianas
primera, segunda y tercera.
Fig. 8.10.20(a)
Posicin final para el ajuste. El pie del paciente est en posicin
neutra y la parte inferior de la pierna se mantiene paralela a la
superficie de la camilla teraputica

El paciente est en posicin prona de manera que la pierna del
lado afectado cuelgue por el lateral de la camilla teraputica.
Tanto la cadera como la rodilla de esa pierna estn flexionadas
unos 90. La parte inferior de la pierna se mantiene paralela a la
superficie de la camilla, mientras que el tobillo se sujeta en posicin neutra.
El quiroprctico est agachado a los pies de la camilla teraputica, mirando hacia la cabeza del paciente y con el tronco flexionado hacia delante.
Contacto
Los dedos de las manos, entrelazados efectan el contacto sobre
el dorso del pie, y el contacto de los dos pulgares sobre la planta
del pie hace de estabilizador.
Procedimiento
Para relajar al paciente hay que mover rtmicamente su pierna
del mismo modo que en la tcnica 8.10.20. Luego, mientras se
empuja el pie hacia delante, se efecta la presin; inmediatamente despus, se da un tirn rpido hacia atrs, hacia el extremo inferior de la camilla teraputica, para completar el ajuste.
Fig. 8.10.20(b)
Los pulgares estn en el punto proximal y los ndices, entrelazados
y curvados, estn en el punto de contacto distal
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8.10.22 Tcnica de empuje inferosuperior con

pectorales y trceps para las articulaciones
tarsometatarsianas e intertarsianas de pie (a veces,
inapropiadamente referida como latigazo de la
serpiente negra)
Aplicacin
metatarsianos contiguos y de las articulaciones tarsometatarsianas primera, segunda y tercera.
El paciente est de pie y de espaldas al quiroprctico, bien sujeto
de algn apoyo. La pierna del lado afectado est flexionada por
la rodilla y por la cadera y se mantiene as todo el procedimiento.
El quiroprctico est agachado, detrs del paciente y desplazado
Contacto
Se establece un contacto con ambos pulgares sobre la superficie
plantar del tarsiano que se quiere tratar. Los dems dedos de
ambas manos rodean los lados del pie y se entrelaza sobre el
dorso del mismo de manera que contacten con el tarsiano o el
metatarsiano contiguo fijado, como corresponda.
Procedimiento
a) El pie afectado se empuja hacia arriba y hacia delante hasta
quedar situado al lado de la rodilla de la pierna no afectada.
b) Se mueve el pie de manera que describa un crculo amplio,
primero hacia la lnea media del paciente y luego hacia abajo
y hacia el tobillo de la otra pierna.
c) Cuando el pie se acerque a la lnea media se gira hacia fuera
y se mantiene la articulacin con que se contacta en la tensin de precarga articular.
d) Mientras se sigue girando suavemente el pie circularmente y
hacia abajo, se mantiene la tensin de precarga y para ello,
adems de mantener la eversin del pie se flexiona plantarmente.
e) Al llegar al final del crculo, se sigue manteniendo la tensin
de precarga empezando a girar el pie hacia el interior. En ese
momento se aplica un impulso rpido de profundidad mnima a lo largo de la lnea de plano de la articulacin que se
est tratando. Esto se consigue extendiendo completamente
los codos con rapidez (mediante un emuje de los pectorales
y los trceps).
Advertencia
Para evitar que los ligamentos del dorso del pie sufran una
tensin inapropiada, hay que tener mucho cuidado de no incrementar la flexin plantar cuando se aplica el empuje de ajuste.
Fig. 8.10.22(a)
La cadera del paciente se mantiene flexionada de manera que el
pie afectado quede situado al lado de la rodilla de la pierna no afectada. Un error muy habitual al utilizar esta tcnica es extender la
clavcula y reducir la tensin de precarga articular antes de aplicar
la presin correctiva
Fig. 8.10.22(b)
Con los dos pulgares se aplica un doble contacto sobre la superficie plantar del tarsiano o del metatarsiano afectado; luego se
mueve el pie hacia el interior de manera que describa un crculo
II.8.10
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274
8.10.23 Tcnica de movilizacin en ocho para

las articulaciones tarsometatarsianas en posicin
supina
Aplicacin
Rigidez y restriccin del movimiento de los tarsianos y los
metatarsianos.
Contacto
a) La mano izquierda coge el extremo distal del pie, desde la
cara lateral, de manera que los dedos, excepto el pulgar,
estn sobre el dorso y cubran los metatarsianos. El pulgar se
sita sobre la planta del pie.
b) La mano derecha coge el extremo proximal del pie, desde
el lado medial, de manera que los dedos, excepto el pulgar,
estn sobre el dorso y cubran los tarsianos. El pulgar se coloca sobre la planta del pie, proximal respecto al pulgar izquierdo.
Fig. 8.10.23(a)
Fase 1: la mano izquierda flexiona dorsalmente la parte anterior del
pie, la pone en inversin y la flexiona en direccin medial. La mano
derecha opone resistencia a este movimiento y gira la parte media
del pie hacia fuera
Procedimiento
a) a) La mano izquierda primero flexiona plantarmente la parte anterior del pie, la pone en inversin y la flexiona hacia el
lado medial.
b) Mientras con la mano izquierda se gira la parte anterior
del pie hacia el interior, la derecha intenta poner en eversin
la parte posterior del mismo.
b) a) Manteniendo la parte anterior del pie en inversin, con la
mano izquierda se flexiona tambin dorsal y lateralmente.
Con la mano derecha se opone resistencia a este movimiento.
b) Cuando el pie est del todo flexionado dorsalmente, la
mano izquierda pone en eversin la parte delantera del pie
mientras con la derecha intenta girar la parte posterior hacia
el interior.
Este procedimiento se realiza suavemente y puede repetirse
tantas veces como sea necesario, dentro de los lmites de tolerancia del paciente.
Fig. 8.10.23(b)
Fase 2: la mano izquierda flexiona plantar y lateralmente la parte
anterior del pie y la gira hacia fuera. La mano derecha se opone a
este movimiento e intenta invertir y flexionar dorsalmente los
tarsianos
II.8.10
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275

corta para el juego articular de los metatarsianos
IV o V sobre el cuboides en posicin supina

corta para el juego articular de los metatarsianos
IV o V sobre el cuboides
Aplicacin
los metatarsianos IV o V sobre el cuboides.
Aplicacin
los metatarsianos IV o V sobre el cuboides.

El paciente est en posicin supina con la pierna del lado afectado completamente extendida y abducida 20-30.

El paciente est en posicin supina con la pierna del lado afectado completamente extendida y abducida 20-30.

El quiroprctico est sentado o de pie, entre las piernas del
paciente y contiguo al pie afectado. El lado medial del pie
del paciente se apoya en el mesoesternn del quiroprctico.

El quiroprctico est entre las piernas del paciente, al lado del
pie afectado y mirando hacia l. El pie se mantiene levantado de
manera que su cara medial se apoye en el mesoesternn del
quiroprctico.
Contacto
a) La mano izquierda se apoya en la planta del pie de manera
que los dedos rodeen el borde lateral del mismo. La cara anterior de la falange media del dedo corazn est firmemente
apoyada en la cara superior del IV o del V metatarsiano (el
que est afectado), lo ms cerca posible de la articulacin. Los
dems dedos estn bien juntos para reforzar el contacto.
b) La mano derecha se apoya sobre el dorso del pie de manera
que los dedos rodeen su borde lateral y la cara anterior de la
falange media del dedo corazn presione firmemente por
debajo de la superficie inferior del cuboides. Los dems dedos, excepto el pulgar, estarn bien juntos y apretados para
reforzar el contacto.
Procedimiento
Para conseguir la tensin articular, el quiroprctico hace rotar
parcialmente el tronco hacia abajo y lleva suavemente los codos
hacia los lados del cuerpo. Luego, aplica una tcnica estndar de
palanca corta (ver el Captulo 2) con un empuje en tijera rpido
y bilateral (ver el Glosario, pg. 307). El impulso se da por igual
a lo largo de la articulacin en direcciones opuestas.
Contacto
a) El dedo corazn de la mano izquierda contacta con el borde
superior del cuboides. Los dems dedos refuerzan el contacto.
b) El dedo corazn de la mano derecha contacta con el borde
inferior del IV o del V metatarsiano. Los dems dedos refuerzan el contacto.
Procedimiento
Para conseguir la tensin articular, el quiroprctico gira parcialmente el tronco y lleva suavemente los codos hacia los lados.
Luego, aplica una tcnica de tirn con palanca corta (ver el
Captulo 2) con un empuje rpido y bilateral (ver el Glosario,
pg. 307). El impulso se da con igual fuerza en direcciones
opuestas.
MD
MI
Fig. 8.10.24
Fig. 8.10.25
El quiroprctico puede aplicar el ajuste sentado como en la imagen

o de pie
Puntos de contacto y direcciones de las fuerzas de ajuste
II.8.10
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8.10.26 Tcnica de retroceso superoinferior para

el juego articular de los metatarsianos IV o V sobre
el cuboides en posicin supina
8.10.27 Tcnica de empuje superoinferior con cada

corporal para el juego articular de los metatarsianos
IV o V sobre el cuboides en posicin supina
Aplicacin
del IV o V metatarsiano sobre el cuboides.
Aplicacin
del IV o V metatarsiano sobre el cuboides.

El paciente est en posicin supina con la pierna afectada flexionada por la rodilla y el pie derecho apoyado en una seccin con
mecanismo de cada de la camilla teraputica. La cadera derecha
del paciente est ligeramente rotada hacia el interior.

El paciente est en posicin supina con la pierna afectada flexionada por la rodilla y el pie derecho apoyado sobre una seccin
con mecanismo de cada de la camilla teraputica. La cadera
derecha del paciente est ligeramente rotada hacia el interior.

El quiroprctico est de pie en el lado no afectado, mirando hacia
la lnea media del paciente y a la altura del pie afectado. El mecanismo de cada est ajustado al peso del paciente y amartillado.

El quiroprctico est de pie en el lado no afectado, mirando hacia
la lnea media del paciente y a la altura del pie afectado. El mecanismo de cada est ajustado al peso del paciente y amartillado.
Contacto
Abduciendo an ms la cadera del paciente, se tira suavemente
de su rodilla hacia el cuerpo del quiroprctico de manera que
ste sujete la parte inferior de la pierna entre la parte inferior del
tronco y el borde medial de la parte superior del brazo derecho.
a) El pisiforme de la mano derecha se coloca sobre la base del
metatarsiano pertinente. Adems, se estira la piel floja del
pie hacia abajo y la mueca debe adoptar una posicin de
b) La mano izquierda se sita sobre la mueca derecha para
hacer un ajuste de retroceso (ver el Captulo 2).
Contacto
Aduciendo la cadera del paciente, se tira suavemente de su rodilla hacia el cuerpo del quiroprctico hasta pasar la lnea media y
se mantiene as apretando la parte inferior de la pierna contra la
parte inferior del tronco con el borde medial de la parte superior del brazo derecho.
a) El pisiforme de la mano derecha se coloca sobre la base del
metatarsiano que se va a tratar. Adems, se estira la laxitud
de la piel hacia abajo y la mueca adopta una posicin de
b) La mano izquierda se sita sobre la mueca derecha para
aplicar un ajuste de retroceso (ver el Captulo 2).
Procedimiento
Se usa un empuje de retroceso (ver el Glosario, pg. 307) muy
rpido, a partir de los msculos pectorales, trceps y ancneos.
Procedimiento
Se aplica una tcnica de cada corporal rpida (ver el Captulo 2).
Fig. 8.10.26
Fig. 8.10.27
El pie se apoya sobre una seccin con cada de la camilla teraputica. En este caso el pie del paciente est sobre la pieza para la
cabeza de la camilla. El brazo derecho del quiroprctico tira de la
rodilla y la mantiene as y, antes de aplicar el impulso, se estira la
piel floja del pie hacia abajo
Un mtodo alternativo es la tcnica de empuje con cada corporal.

La escotadura clavicular esta justo encima del punto de contacto y
la mano derecha adopta una posicin de arco bajo. La profundidad
del empuje debe ser pequea
II.8.10
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corta para jugo articular de los metatarsianos IV o V
y el cuboides en posicin prona
Aplicacin
Prdida de deslizamiento de arriba hacia abajo del juego articular del metatarsiano IV o del V sobre el cuboides.
El paciente est en posicin prona con la pierna del lado afectado flexionada unos 90 y la cadera abducida aproximadamente
30.
El quiroprctico est sentado o de pie entre las piernas del
paciente y al lado del pie afectado. El borde medial del pie
del paciente se apoya en el esternn del quiroprctico.
Contacto
a) El dedo corazn de la mano izquierda rodea el borde lateral
del pie de manera que contacte con la superficie superior del
metatarsiano IV o V que corresponda. Los dems dedos
estn bien juntos y apretados para reforzar el contacto. Para
incrementar el apalancamiento, el pulgar izquierdo se
coloca contra el extremo anterior y distal del metatarsiano
afectado.
b) El dedo ndice de la mano derecha se pone exactamente bajo el dorso del pie desde el borde medial de manera que
contacte con la superficie inferior del cuboides. Los dems
dedos estn bien juntos y apretados para reforzar el contacto.
Fig. 8.10.28(b)
El dedo ndice de la mano derecha contacta sobre la superficie
inferior del cuboides. El dedo corazn de la mano izquierda lo hace
con la superficie superior del IV o V metatarsiano (el que est afectado)
Procedimiento
Se usar una tcnica de tirn con palanca corta (ver el Captulo
2) aplicando fuerzas iguales a lo largo de la articulacin y en
direcciones opuestas.
V metatarsiano
MD
Calcneo
MI
Cuboides
IV metatarsiano
Fig. 8.10.28(a)
Fig. 8.10.28(c)
Vista lateral del pie derecho. Las flechas indican la direccin de la

prdida de deslizamiento de arriba a abajo del juego articular del
metatarsiano IV o del V sobre el cuboides
Para este ajuste, el quiroprctico est sentado o de pie entre las

piernas del paciente y de cara al pie afectado. La rodilla del
paciente est flexionada unos 90
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278
corta para el escafoides y el cuneiforme medial
en posicin supina
Aplicacin
del escafoides sobre el cuneiforme medial.
El paciente est en posicin supina con el miembro afectado
completamente extendido.
El quiroprctico est sentado o de pie, junto al pie afectado y
mirando hacia l.
Contacto
a) La mano izquierda llega al dorso del pie desde el lado lateral
y la parte anterior de la falange media del dedo ndice
contacta con la superficie inferior del escafoides.
b) La mano derecha llega bajo la planta del pie desde el lado
lateral y la parte anterior de la falange media contacta con la
superficie superior del cuneiforme medial.
Procedimiento
La tensin de precarga articular se consigue del siguiente modo:
a) El borde lateral del pie del paciente se apoya en posicin
vertical a lo largo del esternn del quiroprctico.
b) El quiroprctico gira el tronco algunos grados caudalmente.
c) Manteniendo los codos flexionados unos 90, se llevan a los
costados y se mantienen relajados.
d) El quiroprctico flexiona el tronco hacia delante hasta notar
la tensin articular. Por ltimo, se aplica una tcnica de tirn
con palanca corta (ver el Captulo 2).

corta para el escafoides y el cuneiforme medial
en posicin supina
Aplicacin
del escafoides sobre el cuneiforme medial.
completamente extendido.
El quiroprctico est sentado o de pie, lateral junto al pie afectado y mirando hacia el paciente.
Contacto
a) La mano izquierda llega bajo la superficie plantar del pie
desde el lado lateral y la cara anterior de la falange media del
dedo corazn contacta con la superficie inferior del cuneiforme medial.
b) La mano derecha llega al dorso del pie desde el lado lateral
y la cara anterior de la falange media del dedo ndice contacta con la parte superior del escafoides.
Procedimiento
La tensin de precarga articular se consigue del siguiente modo:
a) El borde lateral del pie del paciente se apoya vertical a lo
largo del esternn del quiroprctico.
b) El quiroprctico gira el tronco algunos grados hacia abajo.
c) Manteniendo los codos flexionados unos 90, se llevan a los
costados y se mantienen relajados.
d) El quiroprctico flexiona el tronco hacia delante hasta notar
la tensin articular. Por ltimo, se aplica una tcnica de tirn
con palanca corta (ver el Captulo 2).
Fig. 8.10.29
Fig. 8.10.30
El dedo ndice de la mano izquierda contacta con la cara inferior del

escafoides. La cara anterior del dedo corazn de la mano derecha
se sita sobre la superficie superior del cuneiforme medial. El borde
lateral del pie se mantiene vertical contra el esternn del quiroprctico para estabilizar la parte inferior de la pierna del paciente
Las manos se colocan en posicin inversa respecto a la tcnica

8.10.29. El dedo corazn de la mano izquierda contacta con la
cara inferior del cuneiforme medial, mientras que el ndice de la
mano derecha contacta con el borde superior del escafoides
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corta para la articulacin astragaloescafoidea
en posicin prona
8.10.32 Tcnica de compresin superoinferior para

las articulaciones intercuneales mediointermedia
o intermediolateral en posicin supina
Aplicacin
del escafoides sobre el astrgalo.
Aplicacin
del cuneiforme lateral sobre el intermedio.

El paciente est en posicin prona con la rodilla del lado afectado flexionada 90.

El paciente est sentado o en posicin supina, con la cadera y la
rodilla del lado afectado lo bastante flexionadas como para permitir que la planta del pie se apoye sobre la camilla teraputica.

El quiroprctico est de pie en el lado afectado, en posicin
lateral respecto a la pierna del paciente, junto a la rodilla afectada y mirando hacia la lnea media del paciente. Los codos se
mantienen flexionados unos 90.
Contacto
a) La mano izquierda llega bajo la superficie plantar del pie
desde el lado lateral. La parte anterior de la segunda falange
del dedo corazn se pone alrededor del borde medial del pie
para contactar con la superficie inferior del navicular.
b) La mano derecha est sobre el dorso del pie del paciente de
manera que la superficie anterior del dedo ndice contacte
con el borde superior del cuello del astrgalo.
Procedimiento
El quiroprctico apoya el borde lateral del pie del paciente sobre su esternn. La tensin de precarga articular se consigue
girando el tronco varios grados caudalmente y flexionndolo un
poco hacia delante. Luego, se aplica una tcnica de empuje con
palanca corta estndar (ver el Captulo 2). El impulso se inicia
moviendo con rapidez las escpulas hacia delante y de manera
que en los puntos de contacto se ejerzan dos fuerzas iguales en
direccin opuesta.

El quiroprctico est de pie en el lado afectado, en el extremo
inferior de la camilla teraputica, mirando hacia la cabeza del
paciente y junto al pie afectado.
Contacto
Para el ajuste del cuneiforme intermedio y del lateral:
a) La mano izquierda se sita sobre la parte lateral del dorso
del pie de manera que el hueso pisiforme contacte con el
cuneiforme lateral. Se usa arco (ver el Glosario, pg. 307).
b) La mano derecha est cerrada de manera que las falanges
media y distal de todos los dedos, excepto el pulgar, estn
rectas. El pulgar se mantiene pegado al ndice. Luego se pone la mano debajo de la planta del pie de modo que el
extremo proximal de la falange proximal del dedo corazn
(el nudillo) quede bajo el cuneiforme intermedio. El taln
del paciente se mantiene apoyado en la camilla teraputica.
Si la superficie acolchada de la camilla es demasiado blanda,
puede que sea necesario colocar una placa de descarga rgida
bajo la mano.
Para ajustar el cuneiforme medial y el intermedio, se invierte
la posicin de las manos:
c) La mano izquierda est cerrada, como se ha descrito en el
apartado (b), y se sita bajo la superficie plantar del cuneiforme intermedio.
d) La mano derecha se coloca sobre el dorso del pie de manera
que el hueso pisiforme contacte con el cuneiforme medial.
Procedimiento
El quiroprctico se inclina hacia delante, sobre los puntos de
contacto, utilizando el peso corporal para conseguir la tensin
de precarga articular. Luego, sin aflojar la tensin, se aplica una
tcnica de cada corporal rpida y poco profunda (ver el Captulo 2). La presin se aplica sobre el cuneiforme apropiado,
comprimindolo hacia abajo sobre el hueso contiguo.
Fig. 8.10.31
La mano derecha contacta con la superficie superior del astrgalo
para estabilizarlo. La superficie anterior del dedo corazn de la
mano izquierda contacta con la superficie inferior del escafoides;
los dems dedos de esta mano refuerzan el contacto
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280
Fig. 8.10.32(a)
Fig. 8.10.32(b)
La mano derecha est cerrada de manera que las falanges medias

y distales de los dedos estn estiradas. El nudillo del tercer metacarpiano se usa como punto de contacto
La mano derecha se mantiene cerrada y se pone bajo el cuneiforme intermedio. El taln del pie del paciente permanece apoyado
sobre la camilla teraputica
Compresin
Lateral
Intermedio
Medial
estabilizacin
Fig. 8.10.32(c)
Fig. 8.10.32(d)
Cuando estn implicados los cuneiformes medial e intermedio se

invierte la posicin de las manos
El cuneiforme intermedio se estabiliza con la mano que contacta

con la superficie plantar del pie. Luego se aplica una compresin
hacia abajo, respetando la lnea de plano de la articulacin, dirigida
hacia el cuneiforme medial o hacia el lateral, segn corresponda
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8.10.33 Tcnica de traccin superoinferior con

palanqueo para la articulacin entre el cuneiforme
medial o el intermedio y el escafoides en posicin
supina
Aplicacin
Prdida de deslizamiento de arriba a abajo del cuneiforme medial o del intermedio sobre el escafoides.
El paciente est en posicin supina con la pierna del lado afectado completamente extendida y la cadera abducida unos 20 y
flexionada unos 30. Si es necesario, el paciente flexiona un poco
la otra pierna para apoyar el pie en el reposapis.
teraputica, mirando hacia la cabeza del paciente y algo desplazado hacia el lado afectado. Su pierna derecha est completamente extendida y ms adelantada que la izquierda, que est
ligeramente flexionada por la rodilla.
Contacto
Los dedos de las dos manos estn entrelazados y sobre el dorso
del pie de manera que la cara anterior de las falanges medias de
los dedos de la mano izquierda contacten firmemente con el
cuneiforme medial o el intermedio (el que sufra fijaciones). Con
los pulgares se efecta un doble contacto sobre la superficie
plantar del pie.
Procedimiento
El quiroprctico mantiene los codos semiflexionados. Para conseguir la tensin de precarga articular, los pulgares presionan el
pie del paciente para flexionarlo dorsalmente, mientras que los
dedos entrelazados hacen girar el pie hacia el exterior. Luego, se
aplica sobre la articulacin una traccin presionando el cuerpo
hacia atrs (hay que apoyarse sobre el pie derecho, el ms avanzado). Por ltimo, sin aflojar la tensin, se realiza un impulso
rpido de profundidad mnima, recto hacia el cuerpo del quiroprctico.
281
8.10.34 Tcnica de palanqueo con traccin

superoinferior para la articulacin del cuneiforme
lateral y el cuboides en posicin supina
Aplicacin
del cuneiforme lateral sobre el cuboides.
El paciente est en posicin supina con la pierna del lado afectado
completamente extendida y la cadera abducida unos 20 y flexionada entre 20 y 30. La otra pierna puede usarse como refuerzo
si se flexiona un poco por la rodilla de manera que el pie se pueda
apoyar en el reposapis de la camilla teraputica, ya que as podr
agarrarse mejor a ella. As mismo, el paciente se sentir ms
seguro si se le dice que se coja de los bordes de la camilla.
hacia el lado afectado. La pierna derecha est completamente
extendida y el pie ms adelantado que el izquierdo. La rodilla
izquierda permanece flexionada durante todo el procedimiento.
Contacto
Los dedos de las manos estn entrelazados y situados sobre el
dorso del pie de manera que la cara anterior de la falange media
del dedo corazn de la mano izquierda contacte con el borde
superior del cuneiforme lateral. Los pulgares se sitan sobre la
planta del pie.
Procedimiento
presiona con los pulgares la planta del pie para flexionarlo dorsalmente y, al mismo tiempo, hacer que rote hacia el interior
girando el tronco hacia la izquierda. Luego, aplica una traccin
tirando del cuerpo hacia atrs con el pie derecho adelantado.
Por ltimo, sin aflojar la tensin, se efecta un impulso rpido
de profundidad mnima, recto hacia el cuerpo del quiroprctico.
Nota: Hay que tener cuidado siempre que usemos tcnicas de

palanca larga.
Nota: Puesto que la fuerza aplicada se extender a varias articulaciones, hay que tener mucho cuidado al aplicar tcnicas de
palanqueo con traccin.
Fig. 8.10.33
Fig. 8.10.34
Los dedos de las manos estn entrelazados y la falange media del

dedo corazn contacta con el cuneiforme medial o con el intermedio
El quiroprctico flexiona dorsalmente el pie y lo pone en inversin

cuando aplica la traccin
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282
8.10.35 Tcnica de palanqueo con traccin

superoinferior para el cuboides y el calcneo
en posicin supina
Aplicacin
del cuboides sobre el calcneo.
extendido y levantado unos 30. El miembro no afectado puede
estar flexionado por la rodilla para que el pie pueda descansar en
el reposapis de la camilla teraputica y as afianzar la posicin.
As mismo, si se le dice al paciente que se coja de los bordes de
la camilla es posible que se sienta ms seguro.
teraputica, mirando hacia la cabeza del paciente y con el pie
derecho ms adelantado que el izquierdo. La parte inferior de la
espalda y el trax se mantienen erguidos.
Contacto
Se entrelazan los dedos de las manos. La superficie anterior de
la falange media del dedo corazn est sobre la superficie superior del cuboides. Los brazos se mantienen por delante del
cuerpo y con los codos semiflexionados.
Procedimiento
Para conseguir la tensin articular de precarga articular, el quiroprctico mantiene el pie del paciente flexionado dorsalmente
durante todo el procedimiento. Adems, hace rotar el pie hacia
el interior como medida de proteccin para la articulacin de la
cadera del mismo lado. Luego, manteniendo el tronco erguido,
el quiroprctico aplica una traccin a la articulacin empujando
el pie hacia su propio cuerpo. Para ello debe apoyarse en el pie
ms adelantado. Para aplicar el empuje, hay que aumentar la
traccin rpidamente y de golpe hacia el cuerpo del quiroprctico con una profundidad de empuje moderada.
Nota
Puesto que la fuerza aplicada repercute en varias articulaciones,
al usar tcnicas de traccin con palanqueo hay que tener mucho
cuidado. En concreto, debe controlarse la velocidad de aplicacin y la profundidad del empuje. No es recomendable usar una
tcnica de traccin/palanca con pacientes de avanzada edad o
con debilidad fsica.
Fig. 8.10.35
La flexin dorsal del pie ayuda a estabilizar el tobillo, y tambin lo
hace la rotacin de la cadera hacia la zona medial
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283
8.10.36 Tcnica con palanca corta inferosuperior

para el cuboides y el calcneo en posicin prona
MI
Aplicacin
El paciente est en posicin prona con la rodilla del lado afectado flexionada unos 40.
El quiroprctico est sentado entre las piernas del paciente y de
cara al pie afectado.
Contacto
a) La mano izquierda se pone alrededor del borde lateral del
pie del paciente desde la parte posterior del taln para que
el dedo corazn pueda contactar con la cara anterior del
calcneo, lo ms cerca posible del cuboides. Los dems dedos refuerzan el contacto.
b) La mano derecha se sita sobre el dorso del pie de manera
que los dedos rodeen la cara lateral del mismo y el dedo
corazn contacte con la superficie inferior del cuboides. Los
dems dedos estarn bien unidos y apretados para conseguir
un contacto firme.
MD
Fig. 8.10.36(a)
Vista medial del pie derecho en que se aprecian los contactos para
corregir la prdida de deslizamiento de abajo a arriba del juego
articular del calcneo sobre el cuboides
Procedimiento
El quiroprctico gira el tronco unos 30 hacia abajo o hasta
notar la tensin de precarga articular. Esta rotacin del tronco
tambin tiene el efecto de flexionar plantarmente la zona media
del pie del paciente, y abrir la cara dorsal de la articulacin
calcaneocuboidea. Cuando se alcance la tensin articular, se
aplica un impulso rpido con palanca corta (ver el Captulo 2)
con igual fuerza en direcciones opuestas a lo largo de los contactos.
Fig. 8.10.36(b)
Vista lateral del pie derecho. La rotacin hacia abajo del tronco del
quiroprctico ayuda a conseguir la tensin de precarga articular.
Para abrir la cara dorsal de la articulacin calcaneocuboidea se
flexiona plantarmente el pie
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284
8.10.37 Tcnica con palanca corta inferosuperior

para el calcneo y el cuboides en posicin supina
Aplicacin
El paciente est relajado en decbito supino, con las piernas
extendidas y separadas.
El quiroprctico est sentado o de pie entre las piernas del paciente, al lado del pie afectado y mirando hacia l.
Fig. 8.10.37(a)
Contacto
a) La mano izquierda rodea el borde lateral del pie del paciente
y se sita sobre la parte inferior y medial del mismo desde el
lado lateral de manera que el borde lateral de la mano quede
firmemente apoyado sobre el borde lateral del calcneo.
b) La mano derecha est sobre el dorso del pie del paciente de
modo que los dedos rodeen el borde lateral del mismo y el
dedo corazn contacte con la cara inferior del cuboides, lo
ms cerca posible de la articulacin calcaneocuboidea. Los
dems dedos refuerzan el contacto.
Procedimiento
apoya el borde medial del pie afectado del paciente en el esternn y, luego, gira el tronco varios grados hacia la derecha.
Los codos estn relajados, flexionados unos 90 y pegados al
cuerpo. La rotacin del tronco tambin hace que el pie se flexione plantarmente y, as, se abrir la cara dorsal de la articulacin calcaneocuboidea. Cuando se alcance la tensin articular,
se aplica un impulso rpido de palanca corta (ver el Captulo 2)
con una fuerza en direcciones opuestas a travs de los contactos.
El borde lateral de la mano izquierda se mantiene firmemente apretado sobre el borde lateral del calcneo para estabilizarlo
Estabilizacin
contra el
esternn
FUERZA
Fig. 8.10.37(b)
El contacto entre la mano izquierda y el calcneo es ancho; el
borde lateral de la mano se usa para estabilizarlo. Las flechas
indican la direccin de las fuerzas aplicadas sobre la articulacin
II.8.10
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8.10.38 Tcnica de empuje inferosuperior

para el calcneo y el cuboides en posicin prona
Aplicacin
Prdida de deslizamiento de abajo a arriba del juego articular del
cuboides sobre el calcneo.
Posicin del paciente
El quiroprctico est de pie en el lado ipsolateral y mirando hacia el pie afectado. Es necesario que el paciente est estirado en
una camilla teraputica baja o que el quiroprctico est de pie
en un taburete, ya que as el quiroprctico estar lo bastante por
encima del paciente para hacer el ajuste.
Contacto
a) La mano izquierda se sita sobre el dorso del pie para estabilizar el cuboides y los otros tarsianos, y para impedir cualquier movimiento de la rodilla del paciente.
b) La mueca de la mano derecha debe formar un arco bajo
(ver el Glosario pg. 307) para que el pisiforme contacte con
el borde inferior del cuboides, justo proximal respecto al
surco del peron. Los dedos se apoyan sobre la mueca izquierda.
Fig. 8.10.38(a)
Para realizar esta tcnica con eficiencia, el quiroprctico debe estar
lo bastante alto sobre el paciente. No se debe dejar que la rodilla
del paciente se mueva durante el ajuste. Primero se flexiona plantarmente el pie y se gira hacia el interior; luego, se aplica el empuje,
con el brazo derecho, de abajo a arriba y un poco lateralmente
para adecuarlo a la lnea de plano de la articulacin
Procedimiento
La mano izquierda flexiona plantarmente el pie y lo gira hacia el
interior para conseguir la tensin articular necesaria y estabilizar el pie. Luego, la mano derecha empuja con rapidez hacia
abajo y un poco lateralmente respecto a la lnea de plano de la
articulacin. No hay que dejar que la rodilla del paciente se
mueva durante el procedimiento.
Fig. 8.10.38(b)
La tensin de precarga articular se consigue flexionando plantarmente el pie
II.8.10
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286
8.10.F Evaluacin del juego articular del astrgalo

sobre el calcneo
8.10.39 Tcnica lateromedial con palanca corta

para el astrgalo y el calcneo en posicin prona
Procedimiento
Para efectuar este examen, el paciente puede estar en posicin
supina o prona. Si est en posicin supina, la cara anterior de la
falange distal de los pulgares presiona el astrgalo y el calcneo
a travs de la articulacin. Para ello, el pulgar derecho se sita
sobre la cara posterior y lateral del calcneo para presionarlo en
direccin medial. El pulgar izquierdo se coloca sobre la cara
medial del astrgalo para presionarlo hacia la parte lateral. Ambas presiones, aplicadas por igual en direcciones opuestas,
permiten llegar al juego articular, que se percibir como una
sensacin de elasticidad al final del movimiento inducido por la
presin.
Aplicacin
Prdida de deslizamiento desde el lado lateral hacia el medial del
juego articular del calcneo sobre el astrgalo.
El paciente est en posicin prona con la rodilla de la pierna
afectada flexionada 90 y la cadera abducida.
El quiroprctico est de pie entre las piernas del paciente,
mirando hacia la pierna afectada y al lado de la rodilla de sta.
Contacto
a) La mano izquierda se sita alrededor del calcneo de manera que los dedos rodeen y cojan firmemente la cara lateral
del pie.
b) La mano derecha rodea la cara lateral del pie de manera que
los dedos ndice y corazn contacten con el borde medial
del astrgalo. Los dems dedos refuerzan el contacto.
MI
MD
Fig. 8.10.G
Procedimiento
Se llevan los codos a los lados del cuerpo y se gira un poco el
tronco hacia la derecha para conseguir la tensin de precarga
articular aplicando una tcnica de palanca corta estndar (ver el
Captulo 2). El impulso se da con igual fuerza en direcciones
opuestas a travs de los contactos.
Vista posterior del pie derecho. El paciente est en posicin prona
Fig. 8.10.39(a)
El quiroprctico est entre las piernas del paciente de cara a la
pierna afectada. El borde medial del pie del paciente se sita sobre
la regin mesoesternal del quiroprctico, para estabilizar el pie
Fig. 8.10.39(b)
Contactos sobre el astrgalo y
el calcneo. Las flechas indican
la direccin del empuje
II.8.10
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8.10.40 Tcnica mediolateral con palanca corta

Aplicacin
Prdida de deslizamiento desde el lado medial hacia el lateral del
juego articular del calcneo sobre el astrgalo.
El paciente est en posicin supina con la rodilla del lado afectado flexionada 90.
El quiroprctico est de pie al lado del pie afectado y mirando
hacia la cabeza del paciente.
Contacto
a) El dedo ndice de la mano izquierda rodea la parte posterior
del astrgalo y contacta con su borde medial. Los dems
dedos estn bien juntos para reforzar el contacto.
b) La mano derecha se sita sobre el calcneo desde el lado
lateral de manera que los dedos cojan con fuerza su cara
medial.
Procedimiento
Para conseguir la tensin de precarga articular, se llevan los
codos hacia los lados del cuerpo y se gira un poco el tronco
hacia la derecha. Se usa una tcnica de palanca corta estndar
(ver el Captulo 2). El impulso se da con fuerzas iguales y
contrarias a travs de los contactos.
287
8.10.41 Tcnica de traccin lateromedial con

palanqueo para el astrgalo y el calcneo
en posicin supina
Aplicacin
Prdida de deslizamiento lateral a medial del juego articular del
astrgalo sobre el calcneo.
El paciente est en posicin supina con la pierna afectada
completamente extendida y la cadera flexionada unos 30.
Contacto
a) La mano izquierda se sita sobre el calcneo de manera que
todos los dedos, excepto el pulgar, lo rodeen y contacten
con su cara medial.
b) La mano derecha est sobre el dorso del pie de manera que
el dedo corazn contacte con la cara lateral del astrgalo.
Los dems dedos refuerzan el contacto.
Procedimiento
mantiene los codos ligeramente flexionados y se inclina hacia
atrs con la espalda recta, para aplicar una traccin a la articulacin. As mismo, baja un poco el hombro derecho para que el
pie del paciente rote hacia el interior. Por ltimo, sin aflojar la
tensin, el quieroprctico hace una traccin hacia atrs con
la misma fuerza con ambos brazos. El empuje aumenta si, al
mismo tiempo, se echa el tronco hacia atrs con rapidez.
Fig. 8.10.40
El quiroprctico est junto a la pierna afectada del paciente, que
est flexionada unos 90. Luego, flexiona el tronco hacia delante de
manera que est lo ms cerca posible del contacto
Fig. 8.10.41
La tensin de precarga articular se consigue haciendo rotar el pie
hacia el interior e inclinando el cuerpo hacia atrs con la espalda
recta
II.8.10
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288
8.10.42 Tcnica de traccin mediolateral con

palanqueo para el astrgalo y el calcneo
en posicin supina
Aplicacin
Prdida de deslizamiento lateral hacia medial del juego articular
del astrgalo sobre el calcneo.
El paciente est en posicin supina con la pierna afectada completamente extendida y la cadera flexionada unos 30.
teraputica, mirando cranealmente y desplazado hacia el lado
afectado.
Contacto
a) La mano izquierda rodea la parte lateral y dorsal del pie de
manera que el dedo corazn coja la cara medial del astrgalo; los dems dedos refuerzan el contacto.
b) La mano derecha rodea la parte posterior del pie de modo
que los dedos, excepto el pulgar, contacten con la cara lateral
del calcneo.
Procedimiento
mantiene los codos ligeramente flexionados y se inclina hacia
atrs con la espalda recta para aplicar una traccin a la articulacin. Bajando un poco el hombro derecho, se hace rotar el pie
del paciente hacia el exterior. Luego, sin aflojar la tensin, se
aplica una traccin rpida al pie hacia atrs con ambos brazos.
El empuje se intensifica si, al mismo tiempo, se empuja el cuerpo
hacia atrs con rapidez. La profundidad de empuje es mnima.
8.10.43 Tcnica de golpeo lateromedial para

el astrgalo y el calcneo en posicin supina
Aplicacin
astrgalo sobre el calcneo.
El paciente est en posicin supina con la pierna afectada completamente extendida y la cadera flexionada a unos 30.
Contacto
a) La mano izquierda se mantiene alejada del tobillo del
paciente.
b) La mano derecha sujeta el pie del paciente rodeando el
calcneo por detrs; el tenar se apoya en el astrgalo para
estabilizarlo. Los dedos, excepto el pulgar, se mantienen juntos sobre la cara lateral del calcneo, asegurndose de que
estn distales respecto a la articulacin astragalocalcnea.
Procedimiento
La mano derecha lleva a eversin el tobillo, lo tracciona suavemente y lo flexiona dorsalmente cuanto se pueda, para prevenir
cualquier tensin en los ligamentos y estabilizar la articulacin
astragalocalcnea. El brazo derecho permanece completamente
extendido. El ajuste se efecta golpeando precisa y suavemente
con la palma de la mano izquierda los dedos de la derecha. Se
requiere muy poca fuerza.
Fig. 8.10.43
Fig. 8.10.42
Para esta tcnica, se invierten los contactos y el pie y el tobillo del
paciente estn rotados hacia el exterior
Manteniendo la pierna extendida y relajada, se pone en eversin el

tobillo. El tenar derecho se sita sobre el borde medial del calcneo
para estabilizarlo. Todos los dedos, excepto el pulgar, rodean la
parte posterior del calcneo para contactar con su cara lateral
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8.10.44 Tcnica de golpeo mediolateral

para el astrgalo y el calcneo en posicin supina
8.10.G Evaluacin del juego articular

de la articulacin astragalocalcnea
Aplicacin
Prdida de deslizamiento medial hacia lateral del juego articular
del calcneo sobre el astrgalo.
Procedimiento
a) Deslizamiento de delante a atrs del astrgalo sobre el calcneo: se flexiona plantarmente el pie para poder contactar
mejor con la parte anterior del astrgalo. Luego, se ejerce
una presin opuesta desde la parte posterior del calcneo y
a lo largo de la lnea de plano de la articulacin.
b) Deslizamiento de atrs a delante del astrgalo sobre el calcneo: se flexiona plantarmente el pie para relajar el tendn
de Aquiles, lo que permite contactar con la parte posterior
del astrgalo.

El paciente est en posicin supina con la pierna afectada extendida del todo y la cadera flexionada unos 30.
Contacto
a) La mano izquierda sujeta el pie del paciente rodeando el
calcneo por detrs de manera que los dedos, excepto el
pulgar, cojan su cara medial. Luego, se invierte el pie para
abrir la cara lateral de la articulacin talocrural. Tambin se
flexiona el pie dorsalmente todo lo posible para evitar cualquier movimiento de la articulacin talocrural.
b) La mano derecha se mantiene apartada del tobillo del
paciente.
Procedimiento
El ajuste se hace golpeando suavemente los dedos de la mano
izquierda con la palma de la derecha. El brazo derecho permanece completamente extendido durante el procedimiento. La
fuerza aplicada debe ser muy pequea.
Nota
Con la excepcin de la direccin del empuje, el mtodo de esta
tcnica es similar al de la 8.10.43.
Fig. 8.10.H(a)
Fig. 8.10.44
Fig. 8.10.H(b)
Para esta tcnica se invierten las manos. La pierna del paciente

est extendida y relajada, y el pie y el tobillo en inversin
Vista medial del pie derecho. Deslizamiento anterior hacia posterior

del astrgalo sobre el calcneo
Vista medial del pie derecho. Deslizamiento posterior hacia anterior

del astrgalo sobre el calcneo
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8.10.45 Tcnica anteroposterior con palanca corta

Aplicacin
El quiroprctico est de pie mirando hacia la lnea media del
paciente y junto a la rodilla del lado afectado. La cara lateral del
tobillo del paciente se apoya contra su esternn.
Contacto
a) La mano izquierda se sita sobre la cara medial y posterior
del calcneo; todos los dedos, excepto el pulgar, estarn bien
juntos y cogen el hueso.
b) La mano derecha se sita de manera que rodee la cara medial
y el borde anterior del astrgalo. La cara anterior del dedo
corazn contacta con el astrgalo, mientras que los dems
dedos refuerzan el contacto.
Mientras se mantienen los contactos, los antebrazos del quiroprctico tienen que estar horizontales y los codos flexionados
unos 90. Dependiendo de la estatura del paciente y el doctor,
puede hacer falta utilizar una camilla teraputica de altura regulable. Si no se dispone de una camilla as, el quiroprctico puede
flexionar las rodillas para reducir la altura y poder colocar las
manos de manera cmoda y correcta.
8.10.46 Tcnica posteroanterior con palanca corta

para la articulacin astragalocalcnea en posicin
prona
Aplicacin
El quiroprctico est de pie mirando hacia la lnea media del
paciente y junto a la rodilla del lado afectado. Adems, se apoya
la cara medial del tobillo del paciente contra el esternn.
Contacto
a) El dedo corazn de la mano izquierda est flexionado para
que la cara anterior de la articulacin situada entre las falanges proximal y distal contacte con la cara posterior del
astrgalo (la mano se apoya sobre la cara medial del pie).
Se flexiona plantar y pasivamente el tobillo para relajar el
tendn de Aquiles, y permitir un contacto pequeo pero
firme. Todos los dedos deben estr bien apretados para reforzar el contacto.
b) El dedo corazn de la mano derecha se sita, desde la cara
medial, en posicin transversal sobre la apfisis inferior de
la tuberosidad del calcneo de manera que coja las apfisis
lateral y medial de esa misma tuberosidad. Los dems dedos
refuerzan el contacto.
Procedimiento
La tensin de precarga articular se consigue llevando los codos
hacia los flancos. Esta tensin puede aumentarse girando moderadamente el tronco de manera que el tobillo del paciente rote
hacia el exterior. Luego, se aplica una tcnica con palanca corta
estndar (ver el Captulo 2) con fuerzas iguales y opuestas a
travs de los codos.
Procedimiento
El borde medial del pie del paciente est apoyado contra el
esternn del quiroprctico para estabilizar los contactos y mantener el pie flexionado plantarmente. Se aplica una tcnica de
tirn con palanca corta (ver el Captulo 2) manteniendo los
codos flexionados unos 90. La tensin de precarga articular se
consigue ms fcilmente llevando los codos hacia abajo y hacia
los lados y extendiendo ligeramente los hombros. Las fuerzas
se aplican por igual a travs de la articulacin en direcciones
opuestas.
Fig. 8.10.45
Fig. 8.10.46
Los antebrazos estarn horizontales en la posicin de contacto. El

borde lateral del pie del paciente est apoyado contra el esternn
del quiroprctico
Se flexiona el pie plantarmente para relajar el taln de Aquiles y

permitir un contacto firme sobre el astrgalo
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de las articulaciones intertarsianas en posicin
supina o prona
Aplicacin
Rigidez y restriccin general del movimiento de las articulaciones intertarsianas.
El paciente est en posicin supina o prona. En el primer caso,
la pierna est completamente extendida y la cadera abducida
unos 20.
teraputica, junto al pie del paciente y mirando hacia su cabeza.
Contacto
a) La mano izquierda sujeta el pie del paciente por detrs cogiendo firmemente el calcneo.
b) La mano derecha se sita sobre la parte central del dorso del
pie.
Fig. 8.10.47(a)
La mano derecha se pone sobre el dorso del pie para bloquear
cualquier movimiento de las partes central y anterior del mismo. La
mano izquierda mueve circularmente la parte posterior del pie
Procedimiento
1) La mano derecha bloquea cualquier movimiento de las partes central y anterior del pie, y la izquierda mueve el calcneo en un amplio movimiento circular. El procedimiento
se repite tantas veces como sea necesario, dentro de los
lmites de tolerancia del paciente.
2) Mientras la mano izquierda mantiene inmvil el calcneo, la
derecha mueve circularmente la parte central del pie. Esta
accin se efecta con suavidad, dentro de los lmites de la
movilidad articular y de la tolerancia del paciente.
Fig. 8.10.47(b)
En posicin prona, la rodilla del paciente est flexionada a 90. El
quiroprctico est de pie al lado del pie del paciente y mirando
hacia su cabeza. La mano derecha bloquea las articulaciones de la
parte central del pie, y la izquierda mueve circularmente su parte
posterior
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8.10.H Evaluacin del juego articular
de la articulacin talocrural
Procedimiento
a) Deslizamiento lateral a medial
La mano derecha se sita sobre el dorso del pie, justo distal
respecto a la articulacin talonavicular, y flexiona el pie lateralmente, lo gira ligeramente hacia fuera y lo sujeta firmemente. De este modo se bloquean todos los movimientos de
las articulaciones distales respecto al astrgalo. Los dedos de
la mano izquierda rodean y cogen la parte posterior del
calcneo para bloquear el movimiento de la articulacin
talocalcnea. El pulgar de esta mano se sita sobre el borde
lateral del astrgalo, por encima del ligamento peroneoastragalino anterior. Luego, sin mover las partes central y
anterior del pie, se presiona firmemente el astrgalo con
la cara anterior de la falange distal del pulgar izquierdo hasta llegar al deslizamiento del juego articular lateral hacia
medial. Normalmente, con el pulgar que se utiliza para
palpar se debera percibir una sensacin de elasticidad al
final del movimiento articular. Una sensacin de dureza
indica una fijacin. Clnicamente, este tipo de fijaciones es
uno de los que afecta con ms frecuencia al pie y al tobillo.
MI
MD
Fig. 8.10.J(1)
Vista lateral oblicua del pie derecho. Mientras con el pulgar
izquierdo se ejerce una presin lateral a medial sobre el astrgalo,
la mano derecha sujeta firmemente la parte central del pie y la
flexiona lateralmente para bloquear todas las articulaciones
distales. Los dedos de la mano izquierda rodean y cogen el taln
para bloquear los movimientos del calcneo. El pie se mantiene en
flexin plantar para abrir la articulacin talocrural
2) Deslizamiento medial o lateral

La mano izquierda se sita sobre el dorso del pie de modo
que el pulgar y el ndice contacten con el borde superior del
escafoides y del cuboides. Luego, se flexiona el pie medialmente y se invierte ligeramente. De este modo se impide que
el pie se mueva distalmente respecto al calcneo. Los dedos
de la mano derecha rodean y cogen la parte posterior del
calcneo para bloquear el movimiento astragalocalcneo; la
cara anterior de la falange distal del pulgar de esa mano
queda situada sobre el borde medial del astrgalo. Hay que
asegurarse de que el punto de contacto est por encima de la
porcin tibioastragalina anterior del ligamento deltoideo.
Por ltimo, manteniendo la flexin medial del pie, el pulgar
derecho ejerce una presin lateral sobre el astrgalo para
llegar al juego articular. En la prctica clnica, la fijacin de
este movimiento es menos comn.
MI
MD
Fig. 8.10.J(2)
La mano izquierda se sita sobre el dorso del pie de modo que el
pulgar y el ndice contacten con el borde superior del escafoides y
del cuboides. El pie est flexionado plantarmente para mantener
abierta la articulacin talocrural
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8.10.48 Tcnica de distraccin del eje longitudinal

de la articulacin talocrural en posicin supina
Aplicacin
Prdida de deslizamiento del juego articular de la articulacin
talocrural en la extensin a lo largo del eje longitudinal.
completamente extendida.
teraputica y mirando hacia la cabeza del paciente. Su pierna izquierda est ms adelantada que la derecha.
Contacto
a) Los dedos de la mano izquierda, excepto el pulgar, se sitan
alrededor de la parte posterior del calcneo, lo ms cerca
posible de los malolos.
que los dedos contacten con la superficie superior del astrgalo, lo ms cerca posible de la articulacin talocrural.
Procedimiento
La tensin de precarga articular se consigue inclinando el peso
corporal hacia atrs con el tronco erguido y los codos semiflexionados. Luego, sin aflojar la tensin, el quiroprctico aplica un impulso rpido de profundidad mnima hacia s mismo.
Cuando se utiliza esta tcnica, puede que la fuerza aplicada acte tambin sobre las articulaciones proximales respecto al
tobillo; por ello, como medida de proteccin, se usa un empuje
de gran rapidez y poco profundo.
Como alternativa, puede ponerse la parte inferior de la pierna del paciente sobre el borde de la camilla teraputica, manteniendo el muslo inmvil y la rodilla flexionada. Los contactos
son los mismos que se han descrito y el quiroprctico, que est
de cara al paciente, se agacha y aplica un empuje hacia abajo
hasta lograr la distraccin del eje longitudinal. Este mtodo protege bastante ms las articulaciones de la parte inferior de la
espalda y de la pierna del paciente.
Fig. 8.10.48
La mano derecha se sita lo ms cerca posible de la articulacin
talocrural
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Aplicacin
del astrgalo sobre la tibia y el peron.
El paciente est en posicin supina con la cadera del lado afectado flexionada unos 40.
El quiroprctico est de pie en el extremo inferior de la camilla teraputica con la pierna izquierda ms adelantada que la
derecha, mirando hacia la cabeza del paciente y desplazado hacia el lado afectado. Apoya la planta del pie afectado sobre la
zona mesoesternal.
Fig. 8.10.49(a)
El pie del paciente se mantiene apoyado firmemente contra el
esternn del quiroprctico
Contacto
a) La mano izquierda se sita desde la cara lateral sobre el
dorso del pie de manera que los dedos, excepto el pulgar,
contacten con el borde inferior y lateral de la tibia.
b) La mano derecha se sita sobre la cara medial y el dorso del
pie de manera que la cara anterior de la falange media del
dedo corazn contacte con el borde lateral del cuello del
astrgalo. Los dems dedos se aprietan para reforzar el contacto.
Procedimiento
El quiroprctico inclina el tronco hacia atrs varios grados desde la cintura. Con ello consigue en primer lugar, flexionar plantarmente el pie y el tobillo y descubrir la parte ms estrecha del
astrgalo, que est bajo la tibia y el peron y es el punto donde
la articulacin es menos estable. En segundo lugar logra traccionar con moderacin la articulacin del tobillo, desestabilizndola ms. Despus, gira ligeramente el tronco hacia la
izquierda para que la articulacin entre en tensin. Por ltimo,
sin aflojar la tensin, se aplica un empuje con palanca corta
estndar (ver el Captulo 2).
Nota
La aplicacin de esta tcnica implica una tensin de los ligamentos muy pequea y, por ello, se puede utilizar aunque el
tobillo est en estado subagudo.
Fig. 8.10.49(b)
Al inclinarse hacia atrs, el quiroprctico consigue flexionar el pie
plantarmente, y al girar el tronco varios grados medialmente, logra
la tensin de precarga articular
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8.10.50 Tcnica mediolateral con palanca corta


para la articulacin talocrural en posicin prona
Aplicacin
Prdida de deslizamiento medial a lateral del juego articular del
astrgalo sobre la tibia y el peron.
Aplicacin

El paciente est en posicin supina con la cadera del lado afectado flexionada 30-40.


El quiroprctico est de pie en el extremo inferior de la camilla teraputica, con la pierna derecha ms adelantada que la
izquierda, mirando hacia la cabeza del paciente y desplazado
hacia el lado afectado. Adems, apoya la planta del pie del paciente sobre la zona central del esternn.

El quiroprctico est de pie a un lado del paciente, mirando
hacia la lnea media del mismo y junto al pie afectado. Apoya el
borde lateral del pie en la zona central del esternn.
Contacto
a) La mano izquierda se apoya sobre el dorso del pie de manera que el dedo corazn contacte con la cara medial del
astrgalo. Los dems dedos refuerzan el contacto.
b) La mano derecha se coloca sobre el dorso del pie, de modo
que todos los dedos, excepto el pulgar, contacten con el
borde lateral inferior del peron.
Procedimiento
El quiroprctico inclina el tronco hacia atrs varios grados.
Manteniendo esa posicin y girando el tronco lateralmente tracciona la articulacin y produce la tensin de precarga. Adems,
si flexiona ms el pie plantarmente, la articulacin talocrural
ser menos estable. Luego, sin aflojar la traccin, aplica una
tcnica de tirn rpido con palanca corta (ver el Captulo 2). La
fuerza se ejerce por igual a travs de los contactos en direcciones
opuestas.
Contacto
a) La mano izquierda se sita sobre la cara lateral y el dorso del
pie de manera que los dedos rodeen el tobillo y lleguen
hasta la cara medial de ste. Todos los dedos, excepto el
pulgar, contactan con la parte inferior de la tibia, lo ms
cerca posible de medial del malolo medial.
b) La mano derecha se sita sobre la parte medial y el dorso del
pie de manera que la falange media del dedo corazn contacte con el borde lateral del cuello del astrgalo. Los dems
dedos refuerzan el contacto. El pulgar contacta con la superficie plantar del cuneiforme medial, mientras que el
ndice, que mantiene firmemente unido al dedo corazn, se
coloca sobre la superficie dorsal del escafoides y, si es posible, tambin sobre la fila de cuneiformes. Esto depender
del tamao de la mano del quiroprctico y del pie del
paciente. El dedo ndice y la membrana de la mano se usan
para flexionar plantarmente el pie y el tobillo.
Procedimiento
flexiona plantarmente el pie y el tobillo con la mano derecha.
Luego, al mismo tiempo que presiona el borde lateral del pie
contra la zona central de su esternn, gira el tronco caudalmente
varios grados y lo flexiona hacia delante hasta notar la tensin.
Los codos se mantienen flexionados unos 90, relajados y
pegados al cuerpo. Por ltimo, sin aflojar la tensin articular, se
aplica una tcnica de palanca corta estndar (ver el Captulo 2)
con la misma fuerza en direcciones opuestas a travs de la lnea
de plano de la articulacin.
Fig. 8.10.50
El quiroprctico hace rotar
caudalmente el tronco
varios grados
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Fig. 8.10.51(a)
Los dedos de la mano izquierda contactan
con el malolo medial
Fig. 8.10.51(b)
El dedo corazn de la mano derecha
contacta con el borde lateral del astrgalo
Fig. 8.10.51(c)
La mano derecha flexiona plantarmente el
pie y el tobillo. El tronco se gira caudalmente
y se flexiona hacia delante para conseguir la
tensin de precarga articular. Esta fijacin del
tobillo aparece con frecuencia despus de
lesiones como los esguinces o las torceduras y, en la prctica clnica, es una de las
fijaciones del pie ms habituales
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8.10.52 Tcnica mediolateral con palanca corta para

la articulacin talocrural en posicin prona
Aplicacin
Prdida de deslizamiento medial a lateral del juego articular del
astrgalo en la articulacin talocrural.
El paciente est en posicin prona con la rodilla del lado afectado flexionada aproximadamente 90.
junto a la rodilla del paciente y mirando hacia la lnea media de
ste.
Contacto
a) La mano izquierda se sita desde la cara lateral bajo el dorso
del pie de manera que la cara anterior de la falange media del
dedo corazn contacte con el borde medial del astrgalo.
Los dems dedos, excepto el pulgar, se aprietan para reforzar el contacto.
b) La mano derecha coge el tobillo por su cara medial de modo
que todos los dedos, excepto el pulgar, contacten con la cara
lateral y distal del peron.
Procedimiento
La parte inferior de la pierna derecha del paciente se mantiene
verticalmente sobre el esternn del quiroprctico. Manteniendo
el contacto con el astrgalo, con el borde lateral del ndice y la
membrana de la mano izquierda hay que flexionar plantarmente
el pie. La tensin de precarga articular se consigue llevando los
codos hacia los lados y extendiendo la parte superior de los
brazos. Luego, se aplica una tcnica de palanca corta estndar
(ver el Captulo 2) de manera que la fuerza tire por igual a travs
de la articulacin en direcciones opuestas.
Fig. 8.10.52(b)
El dedo corazn de la mano izquierda est en contacto con el
borde medial del astrgalo
Fig. 8.10.52(c)
Los dedos de la mano derecha contactan con el borde lateral del
peron distal
Estabilizacin
MI
MD
Peron
Tibia
Fig. 8.10.52(a)
Vista esquemtica posterior del tobillo derecho invertido
Fig. 8.10.52(d)
El quiroprctico presiona la parte inferior de la pierna y el pie contra
el esternn para estabilizarlos. Con la membrana de la mano
izquierda hay que flexionar plantarmente el pie
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8.10.53 Tcnica de distraccin lateromedial

8.10.54 Tcnica con distraccin mediolateral para

la articulacin talocrural en posicin supina
Aplicacin
astrgalo sobre la tibia y el peron.
Aplicacin

completamente extendida y relajada. La cadera est ligeramente
flexionada.

completamente extendida y relajada. La cadera est ligeramente
flexionada.


Contacto
a) La mano izquierda se sita sobre la cara lateral de la parte
posterior del pie de modo que el tenar contacte con el borde
lateral del astrgalo. El pulgar apunta hacia arriba, mientras
que los dems dedos rodean la parte posterior del calcneo
para situarse sobre su cara medial. As se bloquea el movimiento articular de la aticulacin astragalocalcnea.
que el dedo ndice quede sobre la articulacin astragalonavicular. Los dems dedos cogen la parte central del pie. De
este modo se bloquea el movimiento de las articulaciones
distal respecto al astrgalo.
Contacto
a) La mano izquierda estabiliza la parte central del pie. El dedo
ndice se apoya en la cara medial del pie y contacta con la
superficie dorsal del cuboides y del escafoides. Los dems
dedos refuerzan el contacto.
b) El tenar de la mano derecha se sita sobre la parte medial del
cuello del astrgalo, con el pulgar apuntando hacia arriba.
Los dems dedos rodean el dorso del calcneo.
Procedimiento
Para conseguir la tensin de precarga articular, se hacen rotar
medialmente el pie y el tobillo y se abduce la cadera unos 20.
Luego, se flexiona plantarmente el pie y se hace una distraccin
a lo largo del eje longitudinal del propio pie y el tobillo. Por
ltimo, sin aflojar la tensin, se aduce con rapidez la pierna.
Cuando el pie pase por la lnea media del paciente, el quiroprctico extiende completamente los codos para empujar lateromedialmente el astrgalo.
Procedimiento
Se flexionan plantarmente el pie y el tobillo y se hacen rotar
hacia el exterior. Manteniendo la traccin, se aplica el ajuste con
un movimiento suave medial hacia lateral de manera que se
abduzca la cadera. Cuando el pie cruce la lnea media del paciente, el quiroprctico extiende completamente los codos (que
estaban ligeramente flexionados) para generar el empuje.
Fig. 8.10.53
La pierna del paciente se mantiene con la rodilla recta, la cadera
flexionada 30 y abducida. El pie y el tobillo estn en flexin plantar
y rotados hacia el interior. Los codos del quiroprctico estn un
poco flexionados. El ajuste se aplica aduciendo la pierna del
paciente desde la parte lateral hacia la medial mientras se mantiene
la traccin. Cuando el pie cruce la lnea media del cuerpo del
paciente, se genera el impulso extendiendo con suavidad completamente los codos
Fig. 8.10.54
Tcnica de distraccin medial hacia lateral para la articulacin talocrural en posicin supina. Este procedimiento es similar al de la
tcnica 8.10.53, pero hay que invertir la posicin de las manos
II.8.10
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8.10.55 Tcnica de distraccin modificada lateromedial para la articulacin del tobillo en posicin supina
Esta tcnica proporciona una palanca ms corta que la empleada

en la tcnica 8.10.53.
Aplicacin
El paciente est en posicin supina con la cadera del lado afectado abducida 20-30 y la rodilla flexionada 90. La parte inferior de la pierna cuelga libremente por un borde de la camilla
teraputica.
El quiroprctico est agachado a los pies de la camilla teraputica, en el lado afectado y mirando hacia la cabeza del paciente.
299
8.10.56 Tcnica de distraccin modificada

mediolateral para la articulacin talocrural
en posicin supina
Aplicacin
Esta tcnica es similar en todos los aspectos a la 8.10.55, con la
nica diferencia de que el empuje es medial hacia lateral, mientras se mantiene la flexin plantar, la inversin y la distraccin
del eje longitudinal.
8.10.I Evaluacin del juego articular anteroposterior
y posteroanterior de la articulacin talocrural
Procedimiento
Manteniendo la rodilla del paciente relajada y flexionada casi
90, mueve el pie lateralmente alejndolo de la camilla teraputica y rotando la cadera del paciente hacia el interior. Luego, se
flexiona plantarmente el pie, se flexiona lateralmente, se pone en
eversin y se tracciona hacia abajo. El ajuste se aplica con un
desplazamiento suave del pie lateral hacia medial y hacia abajo.
Cuando la parte inferior de la pierna se acerque a la vertical, el
quiroprctico inicia el empuje estirando con rapidez los codos,
hasta entonces parcialmente flexionados hasta su extensin
completa. Se produce as un empuje rpido de profundidad mnima.
Procedimiento
a) Deslizamiento anterior a posterior de la tibia y el peron
sobre el astrgalo
El paciente est en posicin supina y el quiroprctico apoya
la membrana de la mano izquierda sobre los malolos. Flexiona plantar y pasivamente el tobillo para relajar el tendn
de Aquiles y para que la membrana de la mano derecha
pueda contactar con la pequea zona disponible en el dorso
del astrgalo. La flexin plantar del pie descubre tambin la
parte ms angosta de la trclea astragalina situada bajo la
tibia; esto permite que el movimiento de la articulacin sea
ms libre. Luego, mientras con la mano izquierda se
presiona hacia atrs, con la derecha se opone a ello para
llegar al juego articular de delante hacia atrs.
b) Deslizamiento de atrs hacia delante de la tibia y el peron
sobre el astrgalo
El paciente est en posicin supina con el pie flexionado
plantarmente. La membrana de la mano izquierda del quiroprctico contacta con la parte anterior del astrgalo, mientras que la membrana de la derecha lo hace con el dorso de
los malolos. La mano izquierda presiona de delante a atrs,
mientras que con la derecha se opone a ello y presiona de
atrs a delante para llegar al juego articular.
Fig. 8.10.55
Fig. 8.10.K
Esta tcnica proporciona una palanca ms corta que la descrita en

la tcnica de distraccin 8.10.53
Evaluacin del deslizamiento de delante a atrs del juego articular

de la tibia y el peron sobre el astrgalo
Contacto
a) El tenar de la mano izquierda se sita sobre el borde lateral
del astrgalo, con el pulgar apuntando hacia arriba. Los dems dedos se colocan alrededor del dorso del calcneo.
que el ndice contacte con la articulacin astragalonavicular
y el cuneiforme medial. Con el pulgar coge la cara lateral de
la superficie plantar.
II.8.10
25/1/05
14:15
Pgina 300
300
8.10.57 Tcnica de palanca corta anteroposterior

8.10.58 Tcnica de palanca corta posteroanterior

Aplicacin
de la tibia y el peron sobre el astrgalo.
Aplicacin
de la tibia y el peron sobre el astrgalo.

El paciente est en posicin prona con la rodilla flexionada 90.
Se flexiona plantarmente el tobillo para relajar el tendn de
Aquiles.

El paciente est en posicin prona con la rodilla del lado afectado flexionada unos 90.

El quiroprctico est de pie en el lado contralateral, contiguo al
pie del paciente y mirando hacia la lnea media de ste. Apoya el
borde medial del pie del paciente contra el mesoesternn para
estabilizarlo.
Contacto
a) La mano izquierda se sita alrededor de la cara lateral del
tobillo de manera que todos los dedos contacten con la
parte anterior de la tibia y del peron, lo ms cerca posible
de la articulacin talocrural.
b) La mano derecha se sita sobre la cara lateral del pie de
manera que los dedos rodeen y cojan el dorso del tobillo y
que la cara anterior de la falange media del dedo ndice contacte con el dorso del astrgalo. Adems, la cara anterior de
la falange media del dedo corazn contacta con la cara lateral y posterior del calcneo. El pulgar permanece apoyado
sobre la parte inferior de este hueso.
Procedimiento
El pie se mantiene flexionado plantarmente. El quiroprctico
aplica una tcnica de palanca corta estndar (ver el Captulo 2).
lleva los codos hacia los costados y extiende un poco los hombros. El empuje se aplica por igual en direcciones opuestas.

El quiroprctico est de pie en el lado contralateral, contiguo al
pie afectado y mirando hacia la lnea media del paciente. Apoya
la cara medial del pie sobre el esternn.
Contacto
a) La mano izquierda se apoya sobre la parte lateral y el dorso
del pie de manera que la falange media del dedo ndice
contacte con la parte anterior del astrgalo. Los dems
dedos estn bien unidos para reforzar el contacto. Adems,
para facilitarlo, es mejor mantener la mueca elevada para
flexionar plantarmente el pie del paciente, ya que as se relaja el tendn de Aquiles y la articulacin es menos estable.
b) La mano derecha se sita sobre el dorso del pie y el tobillo
de modo que todos los dedos, excluido el pulgar, contacten
con la parte posterior y distal de la tibia y el peron.
Procedimiento
El borde medial del pie del paciente se apoya sobre el esternn
del quiroprctico para estabilizarlo y mantenerlo flexionado
plantarmente. La tensin de precarga articular se consigue llevando los codos hacia los flancos y extendiendo los hombros.
Luego, se usa una tcnica de tirn con palanca corta (ver el Captulo 2) para generar el impulso de modo que las fuerzas se
apliquen por igual en direcciones opuestas a travs de los contactos.
Fig. 8.10.57
Para estabilizar el pie del paciente, el quiroprctico apoya el borde
medial del mismo sobre el mesoesternn. El empuje de ajuste se
aplica por igual en direcciones opuestas
Fig. 8.10.58
Antes de aplicar el empuje de ajuste se flexiona plantarmente el pie
con la mano izquierda
II.8.10
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14:15
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301

y posteroanterior para la articulacin talocrural
en posicin supina
Procedimiento
Esta tcnica es una alternativa para la tcnica de palanca corta
descrita en 8.10.57. El paciente est en posicin supina con el
tobillo apoyado en el reposapis de la camilla teraputica. Con
los tenares, se aplica un rpido empuje y poco profundo de delante a atrs. Si la prdida de deslizamiento del juego articular es
de atrs a delante, el paciente se sita en posicin prona y apoya
el tobillo en el reposapis de la camilla. Se contacta con los
tenares en el dorso posterior de los malolos y el empuje se
ejerce de atrs a delante.
BIBLIOGRAFA

Fig. 8.10.59(a)
El paciente est en posicin supina y apoya el taln del pie en el
reposapis de la camilla teraputica. El empuje se ejerce a lo largo
de la lnea de plano del borde superior del astrgalo

Chiropractic Technique Principles of Dynamic Chiropractic, 2
ed., Huntington Beach, CA, Motion Palpation Institute.
Fig. 8.10.59(b)
Los tenares se ponen sobre los malolos
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GLOSARIO
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GLOSARIO
Mucha terminologa usada en este libro es

comn a la quiroprctica y a otras profesiones
sanitarias. Sin embargo, algunos trminos
pueden tener un significado especfico para el
quiroprctico.
Ipsolateral: De la misma parte.

Juego articular: Pequeo movimiento articular pasivo
que va ms all del movimiento voluntario.
Juego articular: Sensacin de elasticidad cuando se
presiona en las direcciones de movimiento articular
normal.
Lnea de correccin: Direccin preestablecida del impulso o la fuerza de ajuste aplicada a lo largo de la
superficie articular tratada.
Mano indiferente o de soporte: La mano que estabiliza la
articulacin que se debe ajustar.
Mecanismo de cada (drop mechanisme): Es un mecanismo incorporado en algunas camillas de tratamiento
que se amartilla y se utiliza para ampliar la velocidad
del empuje directo a travs de su cada de unos
milmetros. (Se puede utilizar con el paciente tumbado
segn necesidad en la zona cervical, dorsal o lumbosacral.)
Membrana de la mano: rea de tejido entre la base del
pulgar y el segundo metacarpiano. Utilizada como
punto de contacto blando.
Palpacin del movimiento: Tocar con la intencin de
sentir el movimiento interarticular o segmental y de
determinar si hay bloqueos o no. (Kondraki in Byfield, 1996)
PMOP: Palpacin del movimiento osteocinemtico
pasivo.
Punto clave: Un trmino usado por los quiroprcticos
para denominar un hueso especfico o una zona de la
mano o del codo utilizada como punto de contacto
justo encima del punto de palanqueo de la articulacin
que se ajusta.
Signo del cajn: Es un test ortopdico con el paciente en
posicin supina, la rodilla flexionada y el pie apoyado
sin rotacin interna o externa. Se tira la tibia anteriormente para comprobar la integridad de los ligamentos
medial y lateral (Schultz y Villnaver, 1982).
Tcnica de apretar: Un ajuste rpido usando ambas manos
con los dedos entrelazados, los contactos se posicionan
entre las palmas y se mueven golpeando la eminencia
tenar de una mano contra la palma de la otra.
Tcnica de compresin: Una cada corporal unilateral
con empuje aplicado con la mano que estabiliza posicionada justo por debajo del contacto.
Ajuste tipo cizalla: Un ajuste hecho con ambas manos

con empujes en direcciones opuestas.
Ajuste: Un procedimiento quiroprctico que consiste en
un empuje dinmico utilizado con varias amplitudes y
velocidades (Vase Impulso).
Arco: La mueca mantenida varios grados en extensin,
por tanto, arco alto (extensin mxima) y arco
bajo (extensin mnima). Las articulaciones metacarpo-falngicas permanecen flexionadas. Esta posicin de la mano favorece el uso del contacto pisiforme.
Cinemtica: El estudio del movimiento de los cuerpos sin
considerar ni las fuerzas ni las masas.
Contacto: La parte anatmica elegida como punto de
palanca sobre el cual se inicia el empuje del ajuste. Con
la excepcin de las tcnicas para los tejidos blandos,
este punto est tan cerca como sea posible de la articulacin tratada.
Contralateral: Parte opuesta.
Dinmica: El estudio del movimiento de los cuerpos considerando las fuerzas que son ejercidas sobre ellos.
Eminencia tenar proximal: En quiroprctica se usa el
trmino eminencia tenar proximal, es la base del 3er
metacarpiano y el hueso grande usado frecuentemente
como punto de contacto para el ajuste.
Empuje directo: Una tcnica de ajuste muy utilizada en
quiroprctica. Semiflexionando el tronco y posicionando los brazos verticalmente o casi verticalmente
justo encima del contacto. El empuje se hace contrayendo los msculos pectorales, trceps y ancneos,
con alta o baja velocidad.
Impulso: Accin manipulativa o ajuste, usando un alto
grado de precisin, equilibrio, coordinacin y velocidad, controlando la profundidad y la direccin del
empuje. Es la culminacin del procedimiento manipulativo despus del posicionamiento del doctor y del
paciente (Byfield, 1996).
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GLOSARIO
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Tcnica de retroceso: Una tcnica de empuje de alta

velocidad y poca profundidad usando ambas manos,
una por encima de la otra. Puede ser utilizada tanto
para ajustar la columna vertebral como las articulaciones perifricas.
Test de aprensin rotuliano: Un test ortopdico en el

cual el paciente reacciona con miedo cuando se aprieta
la parte media de la rtula y que indica probable facilidad de dislocacin. (Schultz y Villnave, 1983).

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00 Previos

Christopher J. Good DC MA (Ed)

Reed Educational and professional Publising Ltd. 2000

2005, Raymond T. Broome

Dedicado a Anne, Ute, Alex y Chris

Autores que han participado en el libro

Susan C. Hill DC DACNB

nales, en lo que se refiere al tratamiento de las articulaciones

3 Cinemtica de las articulaciones perifricas

Tcnicas para la articulacin radiocubital

4 Palpacin del movimiento osteocinemtico pasivo

Seccin II: La extremidad inferior

Prlogo a la edicin en ingls

2 Tcnicas usadas en la correccin biomecnica

5 Consecuencias neurolgicas de los trastornos

Parte II: Manipulacin articular

Seccin I: La extremidad superior

8.7 Articulacin de la cadera

Prlogo a la edicin en castellano

sistema completo, tanto a nivel biomecnico como neurofisiolgico, sujeto a la gravedad.

Prlogo a la edicin en ingls

La segunda parte del libro est formada por dos captulos. El

La relevancia de las articulaciones perifricas

Desde los primeros tiempos de la quiroprctica, los terapeutas

una combinacin de dolor y miedo lo que mueve al paciente a

SNDROMES FUNCIONALES PROVOCADOS POR REFLEJOS

PROBLEMAS BIOMECNICOS LOCALES

para el observador/mdico como para defender el valor de esas

Tcnica quiroprctica de las articulaciones perifricas

mente la integridad de la articulacin (esta metodologa se

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Walther, D.S. (1981) Applied Kinesiology, Vol. I. Abriendo, CA,

Tcnicas usadas en la correccin biomecnica

Las tcnicas correctoras no son nada ms ni nada menos que

miento prctico eficaz de la amplia gama de tcnicas. Si no tiene

1 Teniendo en cuenta el objetivo teraputico, se debe usar la

Desde luego, no se recomienda a nadie que intente usar las

la capacidad y la competencia necesarias. Slo unos pocos ...

Tcnica de empuje directo

1(a) TCNICA DE EMPUJE DIRECTO

acuerdo con esta afirmacin y define la tcnica como la esencia

Tcnica quiroprctica de las articulaciones perifricas

El quiroprctico adopta una postura semiflexionada hacia delante

El pisiforme de la mano inferior se usa como punto de contacto,

1.2). La presin puede consistir en un solo impulso o en una

cuerpo hacia abajo y en direccin al lugar de contacto, mientras

1(b) TCNICA DE CADA CORPORAL

de presin que se requiera y/o la anatoma local del contacto.

el uso de la misma se limita a la rodilla, el pie, el hombro, la

Tcnica quiroprctica de las articulaciones perifricas

restringirse a la articulacin que se trate. No se necesita ningn

Forma de aplicar la tcnica

1996), que se sujeta con las manos y proporciona un empuje de

3 TCNICA DE TIRN CON PALANCA CORTA

Forma de aplicar la tcnica

Cmo generar el impulso con la TTPC

Forma de aplicacin de la tcnica