Caso Clnico

Disfuncin cervicobraquial: importancia clnica

del diagnstico diferencial para el enfoque teraputico
Rodrigo Jordn D.*

HISTORIA CLNICA CASO N1

Paciente de 45 aos de edad, oficinista, sexo
femenino, de contextura delgada, peso 47 kgr.,
talla 1.65 m. Ingresa a tratamiento kinsico por
presentar un cuadro de dolor cervicobraquial
izquierdo de 15 das de evolucin. Refiere dolor
a nivel de trapecio superior izquierdo, cara lateral
de hombro, borde antero medial de brazo y cara
anterior de antebrazo, de carcter profundo y
cansado. Dolor intermitente, preferentemente
nocturno, 7/10 segn escala visual anloga (EVA)
el cual sede con cambios de posicin de la columna
cervical y de la extremidad superior izquierda (ESi).
Paciente refiere sufrir cuadros dolorosos cervicales
desde hace aos, pero solamente localizados a
nivel de musculatura de trapecio superior. No refiere
haber sentido dolor en su brazo con anterioridad.
Dolor de ESi sin antecedentes traumticos.
Aparentemente este cuadro doloroso se origina
lentamente y en forma espontnea luego de realizar
orden de un closet.
Paciente refiere que su dolor se acenta cuando
realiza extensin de codo con el brazo izquierdo
en abduccin superior a los 45, o cuando rota la
cabeza hacia la derecha.
Exmenes de imagenologa
Scanner: muestra una protrusin discal C5-C6,
sin compromiso de la duramadre, ni de las races
nerviosas.
Se evidencia una rectificacin con inversin de la
lordosis fisiolgica a nivel de los segmentos C3C4, C4-C5, C5-C6, C6-C7. Reduccin del espacio
intervertebral en los segmentos C4-C5 y C5-C6 en
forma ms significativa. Los agujeros de conjuncin
estn levemente ms estrechos a nivel de los
segmentos C4-C5 y C5-C6 izquierdos.

*Kinesilogo
E-mail: rjordan@123clck.cl

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Tambin se aprecia una rotacin posterior de C0

sobre C1, con reduccin parcial del espacio
suboccipital C0-C1.
Las facetas articulares se aprecian sin cambios
degenerativos.
Examen de conduccin nerviosa: evidencia un
leve enlentecimiento no significativo de la velocidad
de conduccin del nervio mediano, compatible
con un proceso neurognico prximal.
Evaluacin del dolor segn EVA
Dolor 4/10 diurno
Dolor 7/10 nocturno y con los movimientos de la
ESi sobre el plano horizontal.
Cuestionario de discapacidad de Oswestry
Presenta un 18% de discapacidad funcional
Test de control motor (bio-feedback de presin,
Chattanooga, group)
Disfuncin neuromuscular ++. Mantiene la presin
del bio-feedback por 6.10 minutos.

La palpacin de los segmentos cervicales y torcicos

se hace ms sensible a la presin transversal de
izquierda a derecha sobre las apfisis espinosas
respectivas.
Movilidad columna cervical: es normal en los
tres planos y ejes de movimientos. Las rotaciones
bilaterales son visualmente normales. El mentn
llega al hombro ipsilateral. Tanto las inclinaciones
laterales como la flexo-extensin cervical son
visualmente normales.
Tests funcionales cervicales en sedente
- Test de estabilidad C0-C2 (-)
- Tests facetarios (+), dolor en trapecio superior
izquierdo
- Test de stress articular vrtical (+), con dolor
sobre trapecio superior izquierdo

EXAMEN KINSICO
Inspeccin: en una vista anterior se aprecia una
traslacin de la cabeza hacia la izquierda y un
ascenso del hombro ipsilateral. En una vista sagital
se aprecia una antepulsin de cabeza y cuello, con
anteproyeccin de los hombros. Cifsis torcica
alta, con aplanamiento torcico medio y bajo, con
rectificacin de la lordosis lumbar.

Tests de movimientos combinados con y sin stress

en sedente
- Test sin stress en lateroflexin izquierda y
extensin cervical (+), con dolor en regin
cervical C4-C6, trapecio superior izquierdo y
cara lateral de hombro izquierdo. Dolor 4/10
segn EVA.
- Test con stress en lateroflexin izquierda y
extensin cervical (+), con dolor en regin
cervical C4-C6, regin supra clavicular izquierda,
trapecio superior izquierdo, cara lateral de
hombro izquierdo, cara antero medial de brazo
y anterior de antebrazo izquierdo.

Palpacin: se aprecia contractura del trapecio

superior y angular del omplato izquierdos (+++).
Rolling doloroso en regin cervico-torcica,
especialmente en la regin escapular izquierda. La
palpacin de las apfisis espinosas cervicales estn
sensibles a la presin postero anterior, especialmente
los segmentos C4, C5 y C6, al igual que los
segmentos torcicos T4-T6, siendo a nivel torcico
el segmento T4 ms sensible.

Tests funcionales en supino

- Test de deslizamiento lateral de izquierda a
derecha sobre segmento cervical C5-C6 (+), con
dolor en cara lateral de hombro izquierdo, regin
supra clavicular y trapecio superior izquierdo.
- Test de deslizamiento lateral de derecha a
izquierda (-)
- Retropulsin de mentn reproduce el dolor
cervicobraquial similar a la molestia original e

Kinesiologa. Revista Oficial del Colegio de Kinesilogos de Chile. N72. Septiembre 2003.

Caso Clnico
igual al producido con el test de stress con
lateroflexin izquierda y extensin.
Test de provocacin del tejido neural
- Test de tensin del nervio mediano ESi (+) con
-20 de extensin de codo.
- Test de tensin nervio mediano ESi con rotacin
cervical a derecha (+) con -30 de extensin de
codo.
- Test de tensin nervio mediano ESi con rotacin
cervical a izquierda (+) con 20 de extensin
de codo.
Evaluacin muscular
- M3 de los msculos flexores cervicales profundos.
- M4 de los msculos extensores paravertebrales
cervicales.

Desde el punto de vista clnico, el hecho que la

paciente refiera dolor cervical en forma espordica
pero recurrente, que presente un M3 en los
msculos flexores cervicales profundos, rectificacin
de la lordosis fisiolgica, una movilidad cervical
funcional con un patrn de movimiento en flexoextensin en supino oblcuo de izquierda a derecha,
con imgenes (TAC) y velocidad de conduccin
sin cambios significativos, hacen pensar en un
cuadro inflamatorio inicial asociado a una
disfuncin neuromuscular cervical (7-10).
TRATAMIENTO KINSICO

Paciente asiste a tratamiento kinsico diariamente

por dos semanas. Se aplica corriente Interferencial
de baja frecuencia (0-5 Hz) en regin paravertebral
cervical y en trapecio superior en forma bilateral,
ANLISIS Y RAZONAMIENTO CLNICO
modalidad de fasciculaciones, durante 15 minutos.
La desensibilizacin del sistema neuro-artroTanto los exmenes de imgenes como las msculo-esquletico y la estabilizacin tanto de
evaluaciones kinsicas nos permitirn plantearnos la columna cervical como de la cintura escapular
los objetivos y metas teraputicas (1, 2).
sern los objetivos teraputicos principales.
En el TAC se evidencia una pequea protrusin El dolor difuso referido en el brazo izquierdo al
discal a nivel de los segmentos C5-C6, sin realizar los movimientos cervicales es la molestia
compromiso radicular, por lo cual podramos ms significativa e incapacitante. Se inicia la
descartar una lesin neural compresiva producto desensibilizacin neural realizando ejercicios
de una protrusin o extrusin discal.
neurodinmicos para mejorar tanto la vascularizaEl examen de conduccin nerviosa (EMG), evidencia cin como el deslizamiento intraneural, y reducir
un enlentecimiento leve de la velocidad de el edema intraneural (3, 6, 8, 11-13).
conduccin y de la amplitud de respuesta de los Los ejercicios neurodinmicos se realizan en
msculos flexores de mueca. Esto indica algn posicin supina con el brazo izquierdo en
compromiso neurognico prximal de tipo
abduccin de 90, codo en flexin de 90, antebrazo
inflamatorio.
en supinacin y mueca en extensin. Luego se
Los tests de provocacin del nervio mediano son procede a realizar una extensin de codo suave,
positivos, lo cual clnicamente nos indicara algn manteniendo la extensin de mueca. Se agrega
grado de compromiso del tejido neural, dado a depresin del hombro una vez que el dolor referido
que los tests de provocacin del tejido neural ha disminuido.
evalan la mecanosensibilidad neural, es decir, la Se utiliza preferentemente la movilizacin neural
sensibilidad del tejido neural a los estmulos del nervio mediano, dado a que se ha evidenciado
mecnicos (3-6).
que la movilizacin de ste produce la movilizacin
Una de las causas posibles que podra explicar en forma simultnea de los nervios cbital y radial,
algn grado de compromiso del tejido neural sera incluso de los troncos del plexo braquial (14).
la estrechez de los agujeros de conjuncin de los Se utiliza movilizacin neural en posicin supina
segmentos cervicales C5-C6 a izquierda, los cuales y sedente. Se ensea automovilizacin neural en
podran generar algn grado de stress mecnico sedente, con brazo en abduccin de 50 sobre la
sobre el tejido neural.
camilla y luego realizar rotaciones cervicales suaves
El dolor de carcter molesto, profundo y poco hacia el lado contrario (8). El kinesilogo puede
localizado que se reproduce con la retropulsin realizar movilizaciones cervicales en forma simultdel mentn es aliviado totalmente con una traccin neamente a la movilizacin neural (15, 16).
cervical longitudinal.
La estabilizacin cervical se realiza en la fase inicial
El dolor referido a la regin escapular, hombro, con un Bio-feedback de presin, para facilitar la
brazo y antebrazo izquierdo tiene un patrn activacin especfica de los msculos flexores
mecnico, es decir, este se produce con
cervicales profundos (9, 17) y as restituir el control
movimientos especficos de la columna cervical. motor neuromuscular y propioceptivo de estos
En este caso existe un patrn doloroso en msculos. El trabajo con el Bio-feedback de presin
lateroflexin a izquierda, el cual se acenta al nos permite realizar ejercicios cervicales en coagregar extensin cervical.
contraccin de msculos flexores profundos y

Kinesiologa. Revista Oficial del Colegio de Kinesilogos de Chile. N72. Septiembre 2003.

extensores paravertebrales cervicales. Estudios

sealan que existe una relacin lineal entre el
aumento de la flexin crneo cervical (retropulsin)
con el aumento de la presin del Bio-feedback (18,
19). Esta correlacin se refleja en un aumento
gradual de la activacin de los msculos flexores
cervicales profundos (largo del cuello y largo
capitis), lo cual da una alta factibilidad y
confiabilidad de la evaluacin clnica del control
motor de los msculos flexores profundos de cuello.
En un inicio se trabaja la musculatura lateral y
rotatoria en forma isomtrica y luego se procede
a un trabajo ms dinmico, pero siempre
manteniendo la posicin de estabilizacin cervical
con mentn en retropulsin y con carga suave
hacia la camilla.
Se trabaja complementariamente la musculatura
de la cintura escapular (trapecio superior e inferior,
angular del omplato, romboides y serrato anterior)
para lograr un mejor control postural.
El dolor miofascial del trapecio superior izquierdo,
caracterstico de las disfunciones cervicales (20,
21), se maneja con tcnicas de facilitacin
neuromuscular (22). Se realiza un trabajo de
elongacin suave, pero con el trapecio superior en
inhibicin. Esto se logra al hacer descender el brazo
contra resistencia. Se aplica un taping de inhibicin
sobre trapecio superior izquierdo para disminuir
la descarga de los receptores musculares.
Realiz traccin cervical manual en sentido
longitudinal (23) y movilizacin cervical con
deslizamiento lateral (16, 24) en los segmentos
cervicales C2-C3 a C6-C7.
A la quinta sesin presenta un dolor 3/10 segn
EVA, con un M4-, y un test de provocacin del
nervio mediano de 10 de extensin de codo con
columna cervical en posicin neutra.
A la sptima sesin refiere alivio significativo de
su dolor cervical y del dolor referido en regin
supraclavicular, hombro y antebrazo izquierdo.
Slo se reproduce el dolor al cargar la columna
cervical en retropulsin enrgicamente y al realizar
rotaciones extremas de columna cervical a derecha.
Este dolor desaparece en forma espontnea luego
de la traccin cervical longitudinal.
A la dcima sesin refiere sentirse asintomtica,
con dolor nocturno 1/10 segn EVA, un Oswestry
de 6% de discapacidad, un test de provocacin
del nervio mediano de 10 con rotacin cervical
a derecha y el dolor referido slo se presenta en
algn momento de la noche o con retropulsin de
mentn vigorosa. An persisten signos clnicos de
debilidad de los msculos flexores profundos
cervicales.
Luego de asistir diariamente a 10 sesiones de
tratamiento kinsico, contina tratamiento dos
veces a la semana por cuatro semanas. Se inicia
plan de fortalecimiento cervical ms vigoroso (25).
Para esto se solicita hacer retropulsin del mentn

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Caso Clnico
y luego elevar la cabeza mximo 2cm. desde la
horizontal, mantener 5 segundos, descansar 10
segundos, por 10 veces.
Se contina con ejercicios de estabilizacin tanto
lateral como rotatorios con mayor excursin del
rango articular. Stretching en inhibicin de trapecios,
angular del omplato y escalenos. Estabilizacin
de cintura escapular (trapecio medio e inferior,
romboides, serrato anterior). Se ensean ejercicios
de automovilizacin articular y neural (8, 15).
Luego de seis semanas de tratamiento la paciente
refiere sentirse totalmente asintomtica, con un
dolor 0/10 segn EVA, un Oswestry de 0%, un test
de provocacin del nervio mediano negativo con
rotacin cervical a derecha, movilidad cervical de
rango completo y con excelente control motor de
msculos flexores profundos cervicales.
HISTORIA CLNICA CASO N2
Paciente de 48 aos, mujer, duea de casa, de
contextura delgada, peso 54 kgr. con una talla de
1.58 mts., con antecedentes de sufrir cuadros de
dolor cervical desde hace dos aos, tratada mdicokinsicamente en mltiples oportunidades por
cuadros de cervicobraquialgia izquierda.
En octubre de 2000 se realiza un Scanner,
evidencindose una reduccin discreta del espacio
intervertebral C6-C7, con protrusin postero lateral
del disco intervertebral, sin compromiso nervioso
aparente, diagnosticndose una discopata cervical
con dolor cervical de carcter discgeno. Se realiza
tratamiento kinsico, refiriendo mayor dolor
cervicobraquial izquierdo posterior a la
kinesiterapia.
Se realiza una resonancia nuclear magntica (RNM)
la cual seala la existencia de una HNP cervical
contenida C5-C6 y una HNP cervical no contenida
C6-C7 postero lateral izquierda con compromiso
nervioso.
El examen electromiogrfico presenta un
enlentecimiento severo de la velocidad de
conduccin del nervio mediano izquierdo.
La paciente refiere haber sufrido en esa poca un
dolor constante de carcter quemante, 9/10 segn
EVA.
A fines de octubre del 2000 es operada por
neurocirujano, realizndose una artrodesis de los
segmentos C6-C7 mediante un implante de fibra
de carbono, el cual se fija con una aguja tipo cage.
Posterior a la ciruga el dolor de la extremidad
superior izquierda ha ido en franca regresin. A
los 3 das post-ciruga se da de alta.
En octubre del 2001, ingresa a tratamiento kinsico
con diagnstico de cervicobraquialgia izquierda y
sndrome miofacial interescapular. Paciente refiere
haber continuado con dolor cervicobraquial
izquierdo post-ciruga, 3/10 segn EVA, pero sin
dolor irradiado en la ESi por cinco meses.

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Actualmente refiere un dolor constante en la ESi

4/10 segn EVA y un dolor 7/10 segn EVA, a nivel
cervical y en trapecio superior izquierdo cuando
realiza movimientos de la ESi sobre la horizontal.
La rotacin cervical hacia izquierda reproduce el
dolor referido en la extremidad superior izquierda
y exacerba el dolor cervical. Dolor 5/10 segn EVA
en la regin torcica alta y media, especialmente
a nivel de los segmentos T3-T6.
Evaluacin del dolor segn EVA
Dolor 5/10 en esttica y 8/10 en rotaciones
dinmicas a izquierda. Al estar en posicin supina
no refiere molestias.
Cuestionario de discapacidad de Oswestry
Presenta un 25% de discapacidad funcional.
Test de control motor (bio-feedback de presin)
Disfuncin neuromuscular +++. Mantiene la presin
del Bio-feedback por 3.35 minutos. Luego sede
por dolor cervical.
EXAMEN KINSICO
Inspeccin: En una vista anterior se aprecia una
leve traslacin de la cabeza en inclinacin lateral
izquierda con rotacin a derecha del crneo.
Hombros de nivel simtrico.
En una vista sagital se aprecia una leve antepulsin
de cabeza y cuello, con leve aplanamiento de la
cifsis dorsal y lordosis lumbar.
Palpacin: contractura paravertebral cervical
mayor a izquierda, contractura del trapecio superior
izquierdo, con punto trigger el cual al ser presionado
genera dolor en la cara lateral del brazo izquierdo
hasta el codo y hacia la regin suboccipital. El
angular del omplato est muy doloroso a la
palpacin.
Rolling interescapular extremadamente doloroso,
mayor a izquierda, con adherencia del tejido
cutneo a planos ms profundos. La palpacin de
las apfisis espinosas de los segmentos cervicales
C5-C7 es mecanosensible, al igual que los
segmentos torcicos de T3-T9, siendo los segmentos
T4-T6 los ms mecanosensibles.
Movilidad cervical
Restringida en los tres planos de movimiento. La
inclinacin lateral a derecha es visualmente de 30
y a izquierda de 20. La flexo-extensin est
visualmente restringida por el dolor suboccipital,
preferentemente la flexin. La rotacin a derecha
es visualmente funcional con 60. La rotacin a
izquierda esta significativamente restringida a 30,
dolorosa y reproduce el dolor referido de la ESi.
Test funcionales cervicales en sedente
- Test de estabilidad C0-C2 (-)

- Tests facetarios (-)

- Test de stress articular vrtical (-)
Test de movimientos combinados con y sin stress
en sedente
- Test sin stress en lateroflexin y extensin cervical
(-)
- Test con stress en lateroflexin izquierda y
extensin (+), con dolor en trapecio superior
izquierdo 4/10 segn EVA.
Tests funcionales en supino
- Test de deslizamiento lateral de izquierda a
derecha sobre los segmentos C6-C7 (+), con
dolor en cara lateral de brazo y antebrazo
izquierdo.
- Test de deslizamiento lateral de derecha a
izquierda sobre los segmentos C6-C7 (+), con
dolor a nivel de cara lateral de brazo y antebrazo
izquierdo.
- La rotacin cervical a izquierda reproduce el
dolor sobre la cara lateral de brazo y antebrazo
izquierdo y tambin reproduce el dolor del
trapecio superior. La rotacin hacia izquierda
mejora significativamente en supino (50) en
relacin a la rotacin a izquierda en sedente.
- La retropulsin del mentn no produce molestias.
Test de provocacin del tejido neural
- Test de tensin nervio mediano ESi (+) con 20
de extensin de codo.
- Test de tensin nervio mediano ESi con rotacin
cervical a derecha, con 25 de extensin de
codo.
- Test de tensin nervio mediano ESi con rotacin
cervical a izquierda, con 20 de extensin de
codo.
Evaluacin muscular
M3 de los msculos flexores profundos cervicales
M4 de los msculos paravertebrales cervicales.
ANLISIS Y RAZONAMIENTO CLNICO
El primer examen realizado en octubre del 2000
fue un Scanner, el cual no evidenci una lesin
discal de gran magnitud. Dado que posterior al
tratamiento kinsico la paciente refiri mayor dolor
se solicita una RNM, la cual evidenci una HNP
C6-C7 con compromiso radicular, lo que se
corrobora con la EMG; est seala una lesin
compresiva severa.
Cabe destacar que posterior a la ciruga cervical,
la paciente refiere alivio importante, aunque no
total, del dolor pre-ciruga. Luego de 5 meses postciruga la paciente refiere nuevamente dolor en su
ESi, de menor magnitud, pero de carcter constante.
No hay antecedentes de tratamiento kinsico postciruga.

Kinesiologa. Revista Oficial del Colegio de Kinesilogos de Chile. N72. Septiembre 2003.

Caso Clnico
Los tests de tensin neural del nervio mediano son
positivos, indicando que existira un compromiso
del tejido neural. La mecanosensibilidad neural
persistente podra deberse a una perpetuacin de
los procesos inflamatorios neurales, stos podran
ser debido a causas mecnicas y qumicas (6, 26).
Llama la atencin que la movilidad cervical en
rotacin izquierda mejora significativamente en
posicin supina con respecto a la posicin sedente.
Esto contribuye a la interpretacin clnica de una
disfuncin neuromuscular cervical (7).
TRATAMIENTO KINSICO
Paciente asiste a tratamiento kinsico tres veces a
la semana, por 4 semanas. Se aplica corriente
interferencial de baja frecuencia (0-5 Hz),
fasciculaciones musculares, en regin paravertebral
cervical izquierda y en trapecio superior izquierdo,
por 15 minutos.
Dado que los signos clnicos de disfuncin
neuromuscular cervical se da principal importancia
a lograr un control neuromuscular tridimensional
de la regin cervical. La estabilizacin cervical se
realiza en un principio con un Biofeedback de
presin (9, 17), buscando la co-contraccin
muscular de los flexores cervicales profundos con
los paravertebrales. Se contina con trabajo
isomtrico en lateroflexin y rotacin cervical.
Posteriormente se insiste en un trabajo concntrico
ms dinmico, especialmente en rangos de rotacin
cervical indoloros, pero con musculatura cervical
en co-contraccin. Se insiste en trabajo neuromuscular suave en casa.
El dolor de trapecio superior izquierdo se maneja
con tcnicas de fascilitacin neuromuscular (21,
22) y elongaciones suaves en inhibicin.
Se da importancia al trabajo muscular de la cintura
interescapular. Se aplica un taping propioceptivo
en regin torcica, el cual tiene como objetivo la
reposicin postural cuando se produzca una
antepulsin de cabeza y cuello.
Se complementa con ejercicios neurodinmicos
(3, 4, 8, 11, 13, 27), y tcnicas de movilizacin
suaves, tanto cervicales (15, 16, 24) como torcicas
(15, 28).
A la sexta sesin refiere alivio importante del dolor
referido a ESi, 3/10 segn EVA, la mecanosensibilidad de las apfosis espinosas cervicales
ha disminuido, no as la dorsal, y presenta un test
de provocacin del nervio mediano de 10 de
extensin con cabeza en rotacin a derecha.
El dolor referido a la ESi al rotar a izquierda en
bpedo o sedente en franca regresin.
A contar de la sptima sesin se realizan ejercicios
de estabilizacin cervical ms vigorosos (25)
elevando el mentn en retropulsin 2 centmetros
de la camilla.
A la dcima segunda sesin la paciente refiere

sentirse mucho mejor. Actualmente presenta un

dolor 2/10 segn EVA al realizar rotacin cervical
a izquierda en sedente o bpedo, presenta un
Oswestry de 15% de discapacidad, un test de
provocacin nervio mediano de 10 con rotacin
cervical a derecha, pero an persiste dolor
miofascial interescapular y la mecanosensibilidad
de los segmentos torcicos T3-T6 persiste en menor
magnitud, 2/10.
El control neuromuscular cervical ha mejorado
significativamente, M4 para cervicales profundos
y M5 para extensores, pero an persisten signos
clnicos de control neuromuscular disfuncional.
Se insiste en continuar con plan de tratamiento de
estabilizacin cervical diariamente en casa por 4
semanas ms.
Luego de cuatro semanas se contacta telefnicamente a la paciente, la que refiere sentirse mucho
mejor, sin dolor cervicobraquial izquierdo, slo
persiste molestias miofasciales a nivel interscapular
luego de estar sentada frente al computador o
leyendo por tiempo prolongado.
COMENTARIO
Los dos casos clnicos reportados tienen como
finalidad elaborar un enfoque teraputico
interpretando la informacin entregada por los
exmenes de imgenes y de conduccin nerviosa,
as como la valiosa informacin clnica que nos
brindan tanto las pruebas funcionales (tests
articulares, tests de provocacin neural) como el
anlisis biomecnico de la columna cervical.
Los dos casos clnicos tienen en comn la
coincidencia en gran parte de la sintomatologa
referida por las pacientes, a pesar de presentar dos
diagnsticos distintos.
En el caso 1, se hipotetiza que el origen del dolor
sera la compresin mecnica de las races C5-C6,
producto de una estrechez foraminal C5-C6. Por
otro lado, en el caso 2, se hipotiza que una
disfuncin neuromuscular severa sera la causante
de la sintomatologa dolorosa cervical en dinmica
rotatoria a izquierda.
Como en el caso 1, el componente neural presenta
un mayor compromiso que el componente
mecnico articular y muscular. Se da principal
importancia a la desenbilizacin del sistema neuroartro-msculo-esqueltico producido por el proceso
inflamatorio neurognico de las races cervicales
(6, 26).
La desenbilizacin neural se realiza mejorando la
dinmica neural de las races cervicales con tcnicas
neurodinmicas, las cuales buscan mejorar el
deslizamiento neural con su tejido de interface,
reducir el edema intraneural, y mejorar tanto la
vascularizacin intraneural como el flujo
axoplasmtico (3-6, 11-13).

Kinesiologa. Revista Oficial del Colegio de Kinesilogos de Chile. N72. Septiembre 2003.

Las tcnicas de movilizacin vertebral mejoran la

dinmica articular (7, 8, 15, 29) y pueden contribuir
a reducir el dolor articular (16, 24, 30-32).
Otro procedimiento de vital importancia en la
desensibilizacin neural es la estabilizacin
vertebral, la cual facilita la biomecnica vertebral
al realizarse los movimientos vertebrales en rangos
articulares controlados (33, 34).
La estabilizacin cervical se realiza en cocontraccin muscular (9, 17), con el mentn en
retropulsin, la que ha demostrado una relacin
lineal positiva entre el aumento de la flexin crneo
cervical y el aumento de la actividad electromiogrfica de los msculos flexores profundos cervicales
(18, 19).
El control motor cervical, es decir el grado de
disfuncin neuromuscular, se evala en base a un
porcentaje de tiempo de mantencin de la posicin
de retraccin crneo cervical (MRCC), utilizando
un Bio-feedback de presin. Un estudio no
publicado por el autor, en el cual se evalan 30
personas asintomticas de dolor cervical, tiene
como referencia que estas personas son capaces
de mantener la presin del Bio-feedback sobre 10
mmhg por un tiempo promedio de 10 minutos con
una desviacin estndar de +/- 1 minutos (min),
sin que se generen cambios de presin.
El autor clasifica la disfuncin neuromuscular en
grado I, II y III. En la disfuncin neuromuscular
grado I los tiempos de MRCC fluctan entre: 7 <9 min, disfuncin grado II con MRCC entre 4 <7 min, y disfuncin grado III con MRCC < 4 min.
El trabajo en co-contraccin, con una flexin crneo
cervical de +/- 25, aumentando la presin del Biofeedback en 10 mmhg, no produce una sinergia
de la musculatura interescapular significativa. Otro
estudio no publicado por el autor en el cual se
evala la activacin sinrgica de la musculatura
interescapular en 15 pacientes asintomticos de
dolor cervical no se evidencia una activacin de
los msculos interescapulares significativa cuando
los pacientes realizan la flexin crneo cervical.
Para esto se utiliza un Bio-feedback de presin para
realizar el trabajo en co-contraccin cervical y un
esfingomanomtro interescapular para registrar los
cambios de presin a este nivel. Cuando los
pacientes realizan la flexin crneo cervical se
evidencia una fluctuacin de la presin a nivel
interescapular de +/- 2 mmhg en promedio.
Clnicamente se ha evidenciado que la retraccin
cervical produce un movimiento de extensin en
los segmentos cervicales inferiores, mientras que
los segmentos superiores se mueven en flexin
(35). Adems, se ha planteado que las retracciones
cervicales repetidas mejoran la amplitud del reflejo
H a nivel del antebrazo, reduciendo el dolor cervical
y radicular (36).
En la paciente del caso 1, el dolor referido en la
ESi a la dcima sesin a disminuido significativa-

81

Caso Clnico
mente, 1/10, y su discapacidad se ha reducido de
un 15% a un 6%. Luego de seis semanas de
tratamiento la paciente refiere sentirse asintomtica,
sin dolor cervical ni de extremidad superior
izquierda y con una discapacidad de 0% segn
Oswestry.
Por otro lado, en el caso 2, el componente mecnico
tanto articular como muscular presenta un mayor
compromiso que el componente neural.
La paciente durante un ao post-ciruga no realiza
tratamiento kinsico. A su ingreso se evidencian
signos clnicos de disfuncin neuromuscular severos
(movimientos cervicales asimtricos, rotacin en
supino sin dolor y de mayor rango articular que en
sedente) (7-9).
La atrofia de la musculatura cervical podra ser una
de las causas ms relevantes en el cuadro doloroso
referido por la paciente. Un estudio retrospectivo
ha evidenciado que los pacientes que se someten
a discectoma con fijacin cervical, presentan
rigidez y atrofia de la musculatura cervical (37).
Al inicio de su tratamiento presenta un EVA de
4/10 en esttica y 7/10 en dinmica rotatoria a
izquierda y una discapacidad de un 25% segn
Oswestry.
El objetivo inmediato ser mejorar el control motor
cervical, a travs de ejercicios de estabilizacin
segmentarios en co-contraccin muscular, dado a
que la contraccin simultnea tanto de la
musculatura flexora y extensora cervical brindan
una mayor estabilizacin, es decir, reducen la
movilidad de la zona neutra vertebral (9, 17, 33,
34).
Clnicamente se evidencia que luego de realizar
ejercicios en co-contraccin simultneos a los
ejercicios en lateralidad y rotacin con columna
en retropulsin cervical, la movilidad en rotacin
izquierda mejora y la sintomatologa dolorosa de
la extremidad superior izquierda se reduce
significativamente.
Otro motivo de gran relevancia en lograr un
excelente control motor de la columna cervical es
el hecho que la paciente del caso 2 presenta una
artrodesis de fibra de carbono ms un cage. El
control motor cervical tridimensional en pacientes
con artrodesis es de vital importancia, ya que se
ha evidenciado que las artrodesis cervicales generan
un aumento de la movilidad vertebral,
preferentemente en los segmentos cervicales
inferiores (38-39).
En el caso 2, se da mayor importancia a la cintura
escapular, dado a que presenta un estado de
contractura importante de los msculos
interescapulares y del trapecio superior izquierdo.
Adems existe una mecanosensibilidad a la presin
de las apfisis espinosas torcicas, especialmente
entre T4-T7.
Evidencia clnica seala que los trastornos cervicales
pueden acompaarse de un estado mecanosensible

82

de la regin torcica superior y media (40), y de

mecanosensibilidad de la musculatura cervical e
interescapular (20, 40).
Luego de cuatro semanas de tratamiento, asistiendo
tres veces a la semana, el dolor en dinmica rotatoria
a izquierda ha disminuido significativamente.
Actualmente presenta un Eva de 3/10 en dinmica
y un Oswestry de 10% de discapacidad. El dolor
miofascial interescapular es 2/10 segn EVA y la
mecanosensibilidad de las apfisis espinosas
torcicas es 3/10 segn EVA.
Los msculos cervicales profundos an presentan
signos clnicos de control motor disfuncional, pero
la movilidad cervical se aprecia clnicamente ms
estable y asintomtica.
En ambos casos clnicos se da gran relevancia a
mejorar la actividad neuromuscular de la columna
cervical y de la cintura escapular para lograr un
control motor segmentario ptimo, que sea
funcional tanto en actividades estticas como en
dinmicas.
La disfuncin neuromuscular puede presentarse
localmente por una prdida del reclutamiento y
del control motor del sistema estabilizador
segmentario profundo, resultando en un control
deficiente en las posiciones articulares neutras.
La disfuncin neuromuscular tambin puede
presentarse globalmente como un desbalance entre
los msculos estabilizadores monoarticulares y
biarticulares. Este desbalance puede ocurrir debido
a alteraciones en la longitud funcional y del
reclutamiento de estos msculos (33-34).
Recientes trabajos postulan la necesidad de realizar
protocolos de estabilizacin dinmicos y estticos,
como tambin lograr la activacin ms selectiva
de msculos locales y globales (33, 34, 41).
Otro concepto importante en la rehabilitacin de
la patologa vertebral es el trabajo propioceptivo.
El trabajo propioceptivo es un mecanismo sensorial
primario en el tratamiento y reactivacin del control
motor. Consiste en reeducar el posicionamiento
vertebral en el espacio. La propiocepcin nos
permitir determinar la posicin y movimientos de
los segmentos vertebrales, sensaciones de fuerza,
esfuerzo y cargas de peso, como tambin percibir
el tiempo de contraccin muscular (42).
Se ha evidenciado que cuando existe una
informacin articular aferente anormal puede
disminuir la excitabilidad de la motoneurona gama,
causando deficiencias propioceptivas y el dao
articular puede hacerse presente. La fatiga muscular
tambin ha demostrado disminuir el reposicionamiento propioceptivo (42).
Clnicamente se ha evidenciado que cuando el
control neuromuscular en fuerza, resistencia y
coordinacin de los msculos flexores profundos
cervicales ha mejorado, la columna cervical
presenta un patrn de movimiento funcionalmente
ms estable. Esto podra deberse a que al existir un

mejor control articular de la zona neutra vertebral

se producira menos stress mecnico sobre los
componentes articulares pasivos (43).
Existen mltiples causas mecnicas que pueden
conducir a una disfuncin del sistema neuro-artromsculo-esqueltico cervical. De igual forman
existen variados enfoques teraputicos para una
misma disfuncin. Lo importante es determinar en
forma precisa y precoz cul componente del sistema
estabilizador es el que presenta mayor compromiso,
para realizar una aproximacin teraputica precisa
y especfica sobre el sistema en disfuncin.
La presentacin de estos dos casos clnicos tiene
como finalidad hacer un parangn entre la
sintomatologa, biomecnica vertebral y signos
clnicos de dos diagnsticos distintos, para as,
realizar un razonamiento clnico y un enfoque
teraputico.
Estudios clnicos que evalen el control motor
cervical en pacientes con disfuncin neuromuscular
(multifactorial) v/s pacientes asintomticos, son
necesarios para poder realizar seguimientos en el
corto y largo plazo de la evolucin del control
motor y de la influencia de ste sobre la
sintomatologa cervical.

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