ENFERMEDADES INFECCIOSAS INTESTINALES

DIARREA VIRAL
La diarrea es el resultado de una mayor prdida de
lquidos y electrolitos hacia la luz intestinal, lo que da
lugar a unas heces lquidas que pueden considerarse
como el medio optado por el husped para eliminar el
agente patgeno (un sistema que al mismo tiempo
contribuye a su diseminacin). Sin embargo, muchas
situaciones no infecciosas tambin causan diarrea, por
lo que la etiologa no debe darse por supuesta.

EPIDEMIOLOGA
La morbimortalidad por enfermedades diarreicas en la poblacin infantil
en los pases en desarrollo contina ocupando un lugar muy importante.
Cifras todava preocupantes nos hablan de en 1975 hubo 500 millones
de episodios de diarrea en nios de Asia, frica y Latinoamrica, con un
ndice de 5 a 18 millones de fallecimientos durante ese mismo ao. Un
lustro despus, las mismas regiones, revelaban cifras de 4.6 millones de
fallecimientos por gastroenteritis en
el grupo de menores de 5 aos de
edad.
Los rotavirus se han asociado de
manera consistente a 50-70% de las
gastroenteritis infantiles durante el
invierno, y los virus tipo Norwalk han sido implicados como los

responsables de las grandes epidemias de gastroenteritis tanto en nios

como en adultos. La presencia de la infeccin en adultos reviste adems
la importancia de que el adulto se convierte en una fuente importante
de contagio para los nios. Por tales motivos, los rotavirus han llegado a
considerarse como un problema de salud pblica y como tal deben ser
manejados ya que al momento, se considera que son el agente
etiolgico que de manera aislada ocupa la mayor frecuencia como
causal de diarrea en menores de 2 aos de edad y adems, al afectar a
ese grupo de edad provoca alteraciones importantes en el estado de
hidratacin, en el estado nutricio, en el crecimiento y desarrollo del nio.
Todos los aos el rotavirus es la causa de un tercio de las internaciones
por diarrea, de 25 millones de consultas a los hospitales y de casi medio
milln de muertes en nios de menos de cinco aos de edad en todo el
mundo.

En

los

pases

industrializados,

como los Estados Unidos, el rotavirus

ocasiona

aproximadamente

internaciones,

500.000

70.000

visitas

los

consultorios de atencin primaria y 100

muertes por ao. Si bien pueden variar, los sntomas tpicos asociados a
la gastroenteritis por rotavirus incluyen vmitos, fiebre, dolor abdominal
y diarreas acuosas que pueden persistir de tres a nueve das. La
severidad

de

la

gastroenteritis

por

rotavirus

vara

desde

la

gastroenteritis asintomtica a la gastroenteritis con deshidratacin que

puede ser fatal.
La incidencia de rotavirus es similar en los pases desarrollados y en vas
de desarrollo, lo que sugiere que las diferencias ambientales (por
ejemplo el agua, la higiene o las medidas sanitarias) no afecta la
incidencia.

Durante los primeros aos de vida, los nios tienen varios episodios de
rotavirus. Las tasas ms altas de gastroenteritis se dan en nios de
menos de dos aos de edad, quienes corren el mayor riesgo de padecer
la enfermedad ms grave. Casi todos los nios ya han sido infectados
con rotavirus a los tres aos.

Existen varios serotipos diferentes de

rotavirus y la prevalencia de estos serotipos vara segn la regin

geogrfica y cambia de estacin a estacin. Los nios van desarrollando
inmunidad gradualmente contra las diferentes cepas del virus despus
de varias infecciones.

ETIOLOGA
Los virus son especficos para el hombre y la infeccin sigue las reglas
generales de la transmisin fecal-oral.
Rotavirus
Los rotavirus pertenecen a la familia Reoviridae, genero Rotavirus. Estos
virus se replican primordialmente en el epitelio
maduro de las vellosidades intestinales; es decir,
en el extremo distal de las vellosidades.
Hay siete especies de rotavirus, designadas como
A, B, C, D, E, F, y G. Los humanos son infectados
por los tipos A, B y C, principalmente por el A.
Todas las especies atacan a algn animal. Dentro
del tipo A hay variaciones, llamadas serotipos, se usa un sistema doble
de clasificacin, basado en dos tipos de protenas de la cpside.
Estos virus presentan una morfologa caracterstica, con un genoma
compuesto por 11 segmentos separados de ARN bicatenario. Diferentes
rotavirus infectan a las cras de muchos mamferos, incluidos los seres
humanos, los gatos, los perros, las vacas, los caballos y los cerdos, pero

se cree que los virus de una especie husped pueden infectar

ocasionalmente a otras.
Existen al menos dos serotipos humanos.
Otros virus: calicivirus, astrovirus, adenovirus, parvovirus y
coronavirus
Los calicivirus son virus ARN monocatenarios de 27
nm que pueden causar la llamada enfermedad de los
vmitos infernales. Entre ellos figuran los virus
pequeos de estructura redondeada.
Uno de sus representantes es el virus Norwalk, que
todava no se ha cultivado in vitro, pero causa gastroenteritis cuando se
administra a voluntarios adultos.
Uno de los primeros brotes identificados se produjo en una escuela de
Norwalk (Ohio), en 1969.
La infeccin es frecuente en nios mayores y en adultos. En el 25-50%
de los casos puede haber escalofros, cefalea, mialgias o fiebre, as como
nauseas, vmitos y diarrea, pero en 24 horas se logra la recuperacin y
no necesario el diagnstico de laboratorio. Los virus de este grupo
intervienen a menudo en la diarrea asociada con el consumo de
mariscos, por ejemplo berberechos, o mejillones,
contaminados con aguas fecales.
Los astrovirus son virus ARN monocatenarios de
28nm, con 5 serotipos conocidos. La mayora de las
infecciones se producen en nios y son leves.
Los adenovirus (especialmente los tipos 40 y 41) ocupan el segundo
lugar despus de los rotavirus entre las causas de diarrea aguda en
nios pequeos. La mayor parte no crecen en cultivos celulares.
El papel desempeado por los parvovirus y los coronavirus, no se conoce
con certeza.

Aunque las epidemias de gastroenteritis tienen a menudo etiologa

vrica, puede ser difcil establecer con seguridad el papel de un virus
determinado aun cuando se identifique en las heces.

FISIOPATOLOGA
Este virus infecta y destruye en forma selectiva a
las

vellosidades

del

intestino

delgado

con

aplanamiento de las vellosidades y un infiltrado

por las clulas redondas en la lmina propia en el
intestino delgado, a nivel de los enterocitos de la
parte superior de las vellosidades con clulas
diferenciadas que tiene funciones digestivas como
de hidrlisis de los disacridos y de absorcin
como

el

transporte

de

agua,

electrolitos

mediante

las

contransportadores glucosa y aminocidos; por lo tanto la infeccin por

rotavirus conduce a desequilibrio, de absorcin/secrecin de lquidos
intestinal y una mala absorcin de carbohidratos, sobre todo de la
lactosa.
Recientemente se ha propuesto que, al menos en parte, la diarrea es
causada por la protena no estructural NSP4 que estimula la secrecin
trans-epitelial de cloro, por una va dependiente de calcio, lo que
desequilibra el balance inico de la clula y provoca la salida de agua.
Aparentemente, todo esto sucede previo a la destruccin del epitelio
intestinal por la replicacin viral. De hecho, se
ha propuesto que la protena NSP4 pudiese
representar

la

primera

enterotoxina

viral

descrita.
La diarrea osmtica que ocasionan los rotavirus
se debe a que lesionan en forma focal las

clulas de las vellosidades del intestino delgado, disminuyendo la

produccin de la lactasa (disacaridasa responsable de la digestin de la
lactosa) lo que provoca aumento de la osmolalidad en la luz intestinal y
condiciona mayor secrecin de agua, que se pierde a travs de las
heces.
Entre los mecanismos potenciales por que los rotavirus podran inducir la
diarrea tenemos:

La superficie absorbente reducida

Denudacin de la micro-vellosidad, acortando, allanando, y

atrofiando las vellosidades intestinales

La invasin de las vellosidades por el rotavirus causando
secundariamente

isquemia

acortando

funcionalmente daada
Las concentraciones de disacaridasas deprimidas
Lesin del co-transporte de glucosa y sodio
La bomba de sodio-potasio se encuentra

la

absorcin

funcionalmente

disminuida a su vez que la actividad de la ATPasa daa la

pendiente electroqumica.
El Dao celular que afecta la absorcin: Hinchazn de la
Mitocondrias, dilatacin del retculo endoplasmtico e infiltracin

mononuclear de las clulas del epitelio intestinal

La protena NSP4 que acta como enterotoxina
del

virus

realiza

su

vez

los

siguientes

mecanismos de lesin:
Induce a que las concentraciones de calcio a
nivel intracelular se vean aumentadas; en
modelos experimentales acta como una

toxina para inducir la diarrea.

Estimula el sistema nervioso entrico
Estimula la secrecin intestinal de fluido y
electrlitos;

Esto a su vez genera mayor estmulo de la motilidad intestinal

produciendo que el tiempo del trnsito intestinal normal se vea

disminuido
La permeabilidad epitelial alterada
La permeabilidad del espacio para-celular esta aumentada
debilitando las uniones firmes entre clulas

Las clulas de las criptas, encargadas de reparar las vellosidades

lesionadas, migran para sustituirlas en un periodo de 24 a 72 horas, con
lo que desaparece la diarrea. Es reconocido que los rotavirus infectan el
intestino delgado a travs de la va oral, aunque tambin se ha probado
su transmisin a travs de la va area, dado que incluso prcticas de
higiene apropiadas no parecen ser del todo capaces de controlar las
infecciones por estos virus.
Segn otros autores, el sistema nervioso entrico modula la secrecin de
lquidos y electrolitos inducida por las toxinas del rotavirus. Una de las
protenas, denominada NSP4, genera aumento en los niveles de calcio
intracelular, lo cual estimula las terminaciones nerviosas localizadas en
la submucosa. Lo anterior plantea entonces la posibilidad de combinar
soluciones de rehidratacin oral con medicamentos que disminuyan la
secrecin intestinal, con lo cual se dispondra de efectivas herramientas
en el control de la infeccin por rotavirus.
Las infecciones por rotavirus en nios menores de dos aos pueden
cursar

asintomticas

hasta

en

50

de

los

casos.

Estudios

epidemiolgicos sugieren que la inmunidad natural es adquirida despus

de una primoinfeccin (sintomtica o asintomtica) y que esta
proteccin se incrementa con cada nueva infeccin, reduciendo la
gravedad de los episodios diarreicos subsecuentes.

CUADRO CLNICO

El periodo de incubacin es de 1 a 4 das. La infeccin en adultos es por

lo regular asintomtica, aunque ocasionalmente se presentan los
sntomas

en

los

padres

de

nios

infectados,

en

pacientes

inmunocomprometidos, y en adultos de la tercera edad.

Generalmente despus de un periodo de incubacin
inferior a 3 das la sintomatologa tpica que se
presenta en la infeccin por rotavirus lo constituyen
la fiebre que puede estar presente o no entre el 45 al
84% (temperaturas entre 37.8C-39C), vmitos
de carcter alimenticio-postpandrial o mucosos, seguido de
evacuaciones acuosas, amarillentas o verdosas ftidas o no;
generalmente la fiebre y el vmito ceden al 2 da de enfermedad
cediendo el paso a la diarrea de carcter acuosa intensa que
suele mantenerse durante 5 a 7 das con frecuencia de hasta 10
evacuaciones en 24 horas con presencia de moco en un
porcentaje variable, aunque la sangre y leucocitos es raro no debe
descartarse y deben ser analizadas durante el diferencial con otras
enfermedades; la infeccin por esta enfermedad es autolimitada, es
decir con una duracin entre 7 y 10 das con un promedio de
aproximadamente cinco das.

DIAGNSTICO
El diagnstico virolgico comprende la deteccin e identificacin del
agente etiolgico de una infeccin viral, clnica o inaparente, y /o de la
respuesta inmune especfica del husped.
La primera etapa la constituye el diagnstico viral clnico, que
generalmente tiene un carcter de orientacin. Se basa principalmente
en el cuadro clnico y considera los antecedentes personales y
familiares,

adems

de

la

situacin

epidemiolgica;

en

muchas

circunstancias este diagnstico clnico puede ser suficiente, sin embargo

cada da se observa con mayor frecuencia la asociacin de los virus
entricos con diversos cuadros clnicos, incluso muy severos, en los que
el estudio especfico de laboratorio virolgico se hace indispensable
como medio diagnstico, de control evolutivo, con fines epidemiolgicos,
etc.
En la historia clnica de la diarrea es esencial indagar
sobre: duracin de la enfermedad; caractersticas de las
deposiciones:

consistencia

(lquida

disgregada),

presencia de otros elementos (mucosidades, sangre,

alimentos no digeridos); frecuencia de evacuaciones
durante las 24 horas previas; presencia y frecuencia de
vmitos; fiebre, irritabilidad, decaimiento, sed; capacidad
o no de recibir alimentos y lquidos; tipo y volumen de los alimentos
recibidos; normalidad o no de la diuresis.
Luego, al practicar el examen fsico, es esencial evaluar el estado
general del nio, su estado de conciencia, y muy especialmente, el
grado de deshidratacin , as como la presencia de manifestaciones que
puedan impartir un carcter especial al cuadro:
distensin

abdominal

marcada

(medicin

de

circunferencia abdominal), disminucin de ruidos

intestinales, edema, fiebre alta. Es importante pesar
al nio, puesto que as podr objetivarse si sufri o
no una prdida de peso importante durante la
diarrea. En todo caso, el peso al ingreso servir para
ser usado como registro de lnea base y valorar sus
cambios durante el curso de la enfermedad.
El cuadro clnico, unido a las referencias epidemiolgicas, puede guiar
hacia el diagnstico etiolgico. La diarrea aguda por rotavirus, la ms
frecuente

en

nuestro

medio

en

lactantes,

es

una

enfermedad

autolimitada, de comienzo brusco, con vmitos y luego fiebre (etapa que

dura 1 a 2 das) y deposiciones lquidas,
abundantes y frecuentes, generalmente
cidas y de color amarillo, que duran de 5 a
7 das y suelen terminar abruptamente.
Actualmente existen diversos mtodos en
el mercado que pueden utilizarse para el diagnstico de rotavirus, de tal
forma que la tcnica de eleccin depender del equipo y reactivos con
que se disponga en cada hospital. Los mtodos de diagnstico viral se
basan fundamentalmente en:
Deteccin del agente viral completo o de sus componentes: por
aislamiento viral con observacin del efecto inducido por el virus vivo
propagado en un husped biolgico; por visualizacin
de la partcula viral total o parcial; o por deteccin de
sus componentes macromoleculares (antgenos virales
o cido nucleicos).
Deteccin de la respuesta inmune del husped
mediante

el

estudio

de

anticuerpos

antivirales

(serologa).
Varios mtodos para la identificacin del rotavirus o antgeno del mismo
en heces han sido desarrollados en la actualidad. Los mtodos ms
usados son: microscopa electrnica, inmuno electromicroscopia, Inmuno
ensayos como ELISA, Radioinmunoensayo y aglutinacin en ltex;
electroforesis en gel.

TRATAMIENTO

El objetivo principal en el tratamiento es el evitar y

corregir

la

nutricional

deshidratacin,
del

paciente,

cuidando

preservando

el
la

estado
lactancia

materna, si el nio la recibe. La terapia de rehidratacin

bsica

se

tiene

que

centrar

el

los

planes

de

rehidratacin A, B, C, segn requiera el caso.

En las situaciones leves, el tratamiento puede
realizarse en el domicilio, y no es necesario emplear soluciones
especficas, aunque se recomienda que sean soluciones que
contengan sodio y glucosa, con el fin de aprovechar el
mecanismo de cotransporte en la absorcin de agua- sodioglucosa- aminocidos. Pueden emplearse agua e infusiones,
refrescos sin cafena, zumos o soluciones para rehidratacin en
deportes.
Estas soluciones de alto contenido energtico no deben emplearse en
grandes cantidades para nios de corta edad, puede producir el "squash
drinking syndrome" anorexia, diarrea, no ganancia de peso.
En los casos moderados, deben utilizarse soluciones especficas, como la
de la OMS, que contiene sodio, glucosa, bicarbonato, y potasio en
cantidades similares a las que ocasionan las prdidas intestinales. La
solucin de la OMS se prepara en un litro de agua, con 20 g de glucosa,
3,5g de Cl Na, 2,5g de bicarbonato sdico y 1,5
de ClK. Aunque haya nauseas, la reintroduccin
de pequeas cantidades como 1 cucharada cada
10 min, y luego pequeos sorbos, es de gran
ayuda. En caso de deshidratacin moderada, pero
con persistencia de los vmitos, tambin deben recibir rehidratacin IV.
En los casos severos debe utilizarse la va parenteral. Hay que tener en
cuenta que segn los tipos de diarrea las prdidas hdricas pueden

alcanzar entre 10 y 200 ml/kg peso corporal/ da, lo cual supone para un
nio de 20 kg de peso corporal, unas prdidas de hasta 4 l, y para un
adulto ms de 14 l, lo cual supone un 20% del peso corporal. Una
deshidratacin de esta magnitud y que ocurre en
horas, puede constituir una situacin de emergencia, y
aunque en el contexto general de las gastroenteritis es
excepcional, no lo es en las diarreas coleriformes .Para
los pacientes con deshidratacin severa, (prdida de
peso > 10% o alteraciones del sensorio) se precisa
rehidratacin parenteral. El Lactato de Ringer es el
deseable para reposicin de volmenes elevados.
Como alternativa puede utilizarse una combinacin con la adicin a una
solucin de Cl Na hiposalino, de bicarbonato y ClK.
Como

regla

general

en

deshidratacin

severa

recibirn 100 ml/kg (unos 7 l para un adulto)

rpidamente en 4-6 horas o en 2-4 horas si hay
shock. En deshidratacin moderada la cantidad es
50-75 ml/Kg. En casos de deshidratacin severa, se
usar la solucin OMS que tiene una composicin
similar a la de las perdidas gastrointestinales, mientras que los
refrescos, adems de contener cantidades insuficientes de Na y
bicarbonato tienen una osmolaridad elevada lo cual puede agravar las
prdidas hdricas.

BIBLIOGRAFA

http://es.wikipedia.org/wiki/Rotavirus#Microbiolog.C3.ADa
http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/Paediatrica/v04_n1/fisiopato
log%C3%ADa.htm
http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/paediatrica/v04_n1/fisiopato
log%EDa.htm

 http://tratado.uninet.edu/c030308.html
http://usuarios.multimania.es/avetval/hpbimg/Archivos/intestino.pd
f
http://www.cyberpediatria.com/diarrearota.htm
http://www.monografias.com/trabajos-pdf/sindrome-diarreicorotavirus/sindrome-diarreico-rotavirus.pdf
http://www.indogastro.org/downloads/pbgcap.21.pdf