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CAROLIN KISNER - Ejercicio Terapeutico
CAROLIN KISNER - Ejercicio Terapeutico
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Ejercicio teraputico
Fundamentos y tcnicas
Carolyn Kisner
Lynn Allen Colby
EDITORIAL
PAIDOTRIBO
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A medida que se va disponiendo de nueva informacin cientfica merced a la investigacin bsica y clnica, los tratamientos y farmacoterapias recomendados van experimentando cambios. Los autores y la editorial han hecho todo lo
posible para que este libro sea exacto y est al da segn las normas aceptadas en el momento de la publicacin. Autores, redactores y editor no son responsables de los errores, omisiones o consecuencias de la aplicacin de este libro, y
no ofrecen ninguna garanta, expresa o implcita, sobre el contenido del libro. Cualquiera de las prcticas descritas en
l debe aplicarlas el lector de acuerdo con las normas de su profesin sobre asistencia y con las circunstancias nicas
propias de cada situacin. Se recomienda siempre al lector que compruebe la informacin sobre los productos (prospectos) por si hubiera cambios o informacin nueva sobre las dosis y contraindicaciones antes de administrar cualquier frmaco. Se recomienda prudencia sobre todo cuando se utilicen frmacos nuevos o de uso infrecuente.
Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorizacin escrita de los titulares del copyright, bajo
las sanciones establecidas en las leyes, la reproduccin parcial o total de esta obra por cualquier
medio o procedimiento, comprendidos la reprografa y el tratamiento informtico, y la
distribucin de ejemplares de ella mediante alquiler o prstamo pblicos.
F. A. Davis, 1996
Filadelfia, Pensilvania, EE.UU.
Ttulo original: Therapeutic exercise. Foundation and Techniques
Traduccin: Pedro Gonzlez del Campo Romn
Director de coleccin y revisin tcnica: Antoni Cabot Hernndez
Diseo cubierta: David Carretero
2005, Carolyn Kisner
Lynn Allen Colby
Editorial Paidotribo
Consejo de Ciento, 245 bis, 1.o 1.a
08011 Barcelona
Tel.: 93 323 33 11 Fax: 93 453 50 33
http: //www.paidotribo.com
E-mail: paidotribo@paidotribo.com
Primera edicin:
ISBN: 84-8019-788-9
Fotocomposicin: Editor Service, S.L.
Diagonal, 299 08013 Barcelona
Impreso en Espaa por Sagrafic
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Agradecimientos
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Colaboradores
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ndice
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PARTE I
Conceptos y tcnicas generales ........................................
17
Captulo 3
Ejercicio resistido (cinesiterapia activa) ..............................
Captulo 1
Introduccin al ejercicio teraputico...................................
19
Captulo 2
Amplitud del movimiento (movilidad)..................................
I. Definiciones de los ejercicios de la amplitud
del movimiento, 36
II. Indicaciones y objetivos de los ejercicios
de movilidad, 36
III. Limitaciones de la amplitud del movimiento, 37
IV. Precauciones y contraindicaciones para los ejercicios
de movilidad, 37
V. Procedimientos para aplicar las tcnicas
de la amplitud del movimiento, 38
VI. Tcnicas para la movilidad articular y muscular
empleando los planos anatmicos de movimiento, 38
VII. Tcnicas para la movilidad empleando los patrones
combinados de movimiento, 49
VIII. Tcnicas para la movilidad empleando autoasistencia
y asistencia mecnica, 49
IX. Movimiento pasivo continuado, 57
35
61
Captulo 4
Principios del ejercicio aerbico ......................................... 103
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
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Captulo 5
Estiramiento....................................................................... 127
I. Definicin de los trminos relacionados
con el estiramiento, 128
II. Propiedades de los tejidos blandos que afectan a la
elongacin, 130
III. Mtodos teraputicos para elongar los tejidos
blandos, 136
IV. Indicaciones y objetivos del estiramiento, 140
V. Procedimientos para aplicar estiramiento pasivo, 140
VI. Inhibicin y relajacin, 141
VII. Precauciones y contraindicaciones, 144
VIII. Tcnicas de estiramiento que usan los planos
anatmicos de movimiento, 145
IX. Resumen, 154
Captulo 6
Movilizacin pasiva articular de la periferia ........................ 159
I. Definiciones de movilizacin pasiva articular, 160
II. Conceptos bsicos del movimiento articular:
artrocinemtica, 160
III. Indicaciones para la movilizacin pasiva articular, 164
IV. Limitaciones de las tcnicas de movilizacin pasiva
articular, 165
V. Contraindicaciones y precauciones, 165
VI. Procedimientos para aplicar las tcnicas
de movilizacin articular, 166
VII. Tcnicas de movilizacin de las articulaciones
de la periferia, 171
VIII. Resumen, 197
PARTE II
Aplicacin de las tcnicas de ejercicio
teraputico a las regiones corporales ................................ 199
Captulo 7
Principios del tratamiento de los problemas
posquirrgicos, seos y de los tejidos blandos .................. 201
Captulo 8
El hombro y la cintura escapular ........................................ 231
I. Revisin de la estructura y funcin del hombro
y la cintura escapular, 231
II. Problemas articulares: tratamiento conservador, 235
III. Ciruga de la articulacin glenohumeral
y tratamiento postoperatorio, 241
IV. Sndromes doloros del hombro, 244
V. Luxaciones de hombro, 251
VI. Sndrome del plexo braquial, 255
VII. Distrofia simptica refleja, 256
VIII. Tcnicas de ejercicio para el tratamiento
de las lesiones agudas y subagudas iniciales
de los tejidos blandos, 257
IX. Tcnicas de ejercicio para el tratamiento de los
desequilibrios entre la fuerza y la flexibilidad musculares en
los problemas subagudos y crnicos del hombro, 260
X. Resumen, 272
Captulo 9
El complejo del codo y el antebrazo ................................... 277
I. Revisin de la estructura y funcin del codo
y el antebrazo, 277
II. Problemas articulares: tratamiento conservador, 280
III. Ciruga articular y tratamiento postoperatorio, 282
IV. Miositis osificante, 284
V. Sndromes por uso excesivo: sndromes
por traumatismos repetitivos, 285
VI. Ejercicios para los desequilibrios de la fuerza
y flexibilidad de los msculos, 288
VII. Resumen, 291
Captulo 10
La mueca y la mano......................................................... 293
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Captulo 11
La cadera........................................................................... 319
I.
II.
III.
IV.
Captulo 12
La rodilla............................................................................ 343
I. Revisin de la estructura y funcin de la rodilla, 343
II. Problemas articulares y restricciones capsulares:
tratamiento conservador, 346
III. Ciruga articular y tratamiento postoperatorio, 349
IV. Disfuncin femororrotuliana: tratamiento
conservador, 353
V. Ciruga femororrotuliana y del aparato extensor.
Tratamiento postoperatorio, 356
VI. Esguinces y desgarros ligamentarios menores, 360
VII. Roturas de menisco, 366
VIII. Ejercicios para los desequilibrios de la fuerza y flexibilidad
de los msculos, 369
IX. Resumen, 378
Captulo 13
El tobillo y el pie................................................................. 383
I. Revisin de la estructura y funcin del tobillo
y el pie, 383
II. Problemas articulares: tratamiento conservador, 388
III. Ciruga articular y tratamiento postoperatorio, 390
IV. Sndromes por uso excesivo/sndromes por traumatismos
repetitivos, 393
V. Lesiones traumticas de los tejidos blandos, 394
VI. Ejercicios para los desequilibrios de la fuerza
y la flexibilidad de los msculos, 398
VII. Resumen, 402
Captulo 14
La columna vertebral: problemas agudos........................... 405
I. Revisin de la estructura y funcin
de la columna vertebral, 406
II. Pautas generales para el tratamiento
de los sntomas agudos, 411
Captulo 15
La columna vertebral: problemas subagudos, crnicos
y posturales ....................................................................... 433
I. Dinmica de la postura, 434
II. Caractersticas y problemas de las alteraciones posturales
ms frecuentes, 435
III. Procedimientos para aliviar el dolor por estrs
y tensin muscular, 442
IV. Procedimientos para aumentar la amplitud
del movimiento de estructuras especficas, 443
V. Procedimientos para entrenar y fortalecer la funcin
muscular y desarrollar la resistencia para conseguir
el control postural (ejercicios de estabilizacin), 448
VI. Procedimientos para reeducar la conciencia
cinestsica y propioceptiva con el fin de corregir
posturas, 462
VII. Procedimientos para ensear el tratamiento
de la postura y evitar recidivas del problema, 464
VIII. Resumen, 465
Captulo 16
La columna vertebral: procedimientos de traccin ............. 467
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
PARTE III
reas especiales del ejercicio teraputico.......................... 481
Captulo 17
Principios del ejercicio para pacientes obsttricas ............. 483
I.
II.
III.
IV.
V.
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Captulo 18
Tratamiento de los trastornos vasculares
de las extremidades........................................................... 509
I.
II.
III.
IV.
V.
Captulo 19
Fisioterapia respiratoria...................................................... 525
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
Captulo 20
Tratamiento de las neumopatas restrictivas
y obstructivas..................................................................... 557
I.
II.
III.
IV.
V.
Captulo 21
Anlisis crtico de los programas de ejercicio ..................... 575
I. Diseo de un programa de ejercicio:
Por qu el ejercicio?, 576
II. Establecimiento de un punto de referencia
con el cual medir la mejora, 576
III. Establecimiento de objetivos realistas, 580
IV. Resumen, 586
Glosario.............................................................................. 587
ndice de materias ............................................................. 599
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Prefacio a la
tercera edicin
en ingls
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Ejercicio teraputico
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Prefacio a la
primera edicin
en ingls
cundo aplicar las tcnicas de ejercicios no sirve a los intereses de los pacientes. La obra se divide en tres secciones principales que sientan las bases de los fundamentos del cmo, as como de las razones del cundo y el porqu
del ejercicio teraputico.
En la primera parte, el captulo inicial comienza reuniendo informacin sobre un mtodo bsico para la evaluacin y desarrollo de un programa mediante un mtodo
simplificado para la resolucin de problemas, y se resumen los objetivos tpicos de la intervencin con ejercicio
teraputico. Los cuatro captulos restantes de la primera
parte describen las razones y tcnicas del ejercicio teraputico, como la amplitud del movimiento, los procedimientos de fortalecimiento, el estiramiento de los tejidos blandos, las tcnicas de relajacin y las tcnicas de
movilizacin articular perifrica.
La segunda parte presenta informacin sobre cundo
aplicar las tcnicas de ejercicio teraputico. La seccin
se inicia con el captulo 6, donde la informacin comprende las lesiones de las partes blandas, el proceso de
reparacin y los tpicos problemas clnicos. Los objetivos del tratamiento y el plan general de atencin mdica, basados en los problemas clnicos, se emplean para
resumir cada estadio de la curacin as como las afecciones de la artritis reumatoide, la artrosis, el tratamiento
posfractura y las intervenciones quirrgicas.
Los captulos restantes de la segunda parte estn pensados para el cumplimiento de tres propsitos. El primer
propsito es la revisin de la anatoma, la mecnica articular y la funcin muscular de las regiones corporales
tratadas. Este material se ha incluido para que el lector
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Ejercicio teraputico
en el empleo del ejercicio teraputico para el tratamiento postoperatorio subrayando las pautas, precauciones y
progresin del plan de asistencia.
La tercera parte comprende los principios y tcnicas del
ejercicio teraputico en las reas especiales de la fisioterapia respiratoria y el ejercicio aerbico. El captulo de
conclusin practica un anlisis de los programas de forma fsica.
Creemos en el mtodo integrado utilizado en este libro,
que se decanta por la identificacin de los problemas de
los pacientes mediante una evaluacin experta y que establece unas metas realistas basadas en los problemas
para luego decidir un plan de asistencia que cubra los
objetivos y haga menos hincapi en los tratamientos de
recetario. Este formato plantea a los terapeutas el establecimiento de programas de ejercicio creativos que cubran mejor las necesidades de cada paciente. El mtodo
va ms all del quehacer tcnico y convierte al terapeuta
en un elemento pensante con un papel activo en la asistencia sanitaria.
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Parte
Parte
I
Conceptos y
tcnicas generales
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Captulo
1
Introduccin al
ejercicio teraputico
OBJETIVOS
Despus de estudiar este captulo, el lector podr:
1. Presentar un mtodo sistemtico de evaluacin del
paciente basado en el pensamiento crtico para el proce-
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Ejercicio teraputico
EVALUAR
NECESIDADES
DESARROLLAR
UN PLAN
EJECUTAR
EL PLAN
ra la discusin del papel del fisioterapeuta en el diagnstico 12,24,33,42,51,53,65 y el informe del resultado funcional. 25,26,58
EVALUAR
EL PLAN
hay que evaluar las necesidades del profesional y/o empleado a medida que se interpretan los resultados de la
evaluacin.25 Aunque sigue siendo muy empleada la documentacin con formato SOAP16 (subjective/objective/assessment/plan = subjetivo/objetivo/evaluacin/plan), algunas fuentes consideran que se est quedando obsoleto
ante el informe del resultado funcional.58 Es importante el
proceso de obtencin de informacin subjetiva y datos
objetivos para documentar el nivel funcional bsico y los
cambios posteriores, con independencia del sistema que
se emplee.
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d. Describa cualquier antecedente personal de la afeccin. Descubra si se ha sometido a tratamiento con anterioridad y los resultados de dicho tratamiento.
cir al mnimo y controlar estas tensiones sobre los tejidos afectados constituye la base del diseo de un programa apropiado de ejercicio teraputico.
f. Describa brevemente su salud general, los medicamentos que toma y los estudios radiolgicos o de otro
tipo pertinentes que se hayan realizado. Identifique
cualquier afeccin mdica que pueda alertar con el fin
de adoptar precauciones especiales o ante contraindicaciones para cualquier prueba que se vaya a realizar.
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(a) Distraccin.
(b) Compresin.
Se aproximan las superficies articulares y se aprecia si el
dolor aumenta o disminuye. Si el dolor aumenta, la fuerza compresora de la contraccin muscular tal vez tambin aumente el dolor, en cuyo caso se sabe que la fuente del dolor es alguna estructura dentro de la articulacin y no una lesin muscular.
(c) Deslizamiento.
Se desliza una de las superficies articulares sobre la otra
y se determina la cualidad y cantidad del movimiento articular (la facilidad con la que los huesos se mueven y si
el movimiento articular provoca dolor).
(c) Pruebas de fuerza, coordinacin y funcin estabilizadora de los msculos estabilizadores o posturales.
c. Palpacin
Palpar, si hay oportunidad, estructuras de posible implicacin como fuente de problemas. Por lo general, la mejor forma de practicar la palpacin es despus de las
pruebas de provocacin con el fin de no aumentar la irritabilidad de las estructuras antes de la prueba. Consta de:
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3. Evaluacin
Una vez reunidos los datos subjetivos y objetivos sobre
los tejidos del paciente y sus capacidades funcionales
(discapacidades), la informacin se integra para determinar la evaluacin general del paciente y los problemas
que se presentan.
a. Identificar el diagnstico y las deficiencias.
(1) En el modelo mdico, el diagnstico es un trmino
empleado para identificar una enfermedad o patologa
con signos y sntomas caractersticos. No todas las limitaciones fsicas se producen como resultado de una enfermedad o patologa, si bien el trmino diagnstico sigue emplendose para identificar limitaciones. El diagnstico tambin alude al proceso de hacer juicios sobre
la causa o naturaleza del problema de una persona.
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(2) Las deficiencias limitan o cambian la capacidad individual para realizar una tarea o actividad. La Organizacin Mundial de la Salud con su Clasificacin Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalas
(CIDDM) ha clasificado las deficiencias como psicolgicas, fisiolgicas o anatmicas.30 En algunos casos, las
deficiencias se emplean como diagnstico.
(3) Dentro del campo de la fisioterapia sigue debatindose y definiendo el papel del fisioterapeuta en la identificacin de deficiencias y en el establecimiento del diag-
nstico (o diagnstico de fisioterapia).12,24,33,51,53 Los autores de este libro creen que los terapeutas tienen conocimientos para identificar y definir las deficiencias fsicas
de los sistemas musculoesqueltico y neuromuscular, y,
por tanto, defendemos el papel de los fisioterapeutas a la
hora de diagnosticar limitaciones funcionales y estructurales que afecten a estructuras anatmicas. En la actualidad, no hay un modelo aceptado por todos que abarque
todas las posibles interpretaciones y terminologas.45 Al
escribir este libro se entiende que un grupo de trabajo ha
Empleo sugerido
Enfermedad
Proceso patolgico con una
caracterstica y una serie identificable
de signos y sntomas
Diagnstico mdico
Relacionado con patologa activa
por traumatismo, enfermedad,
desequilibrio metablico, infeccin
Deterioro o deficiencia
Cualquier prdida o anomala
de una funcin o estructura
psicolgicas, anatmicas
o fisiolgicas. Refleja
una disfuncin orgnica
Categoras diagnsticas
Categoras de disfunciones primarias
identificadas por el examinador
dentro de sus conocimientos y prcticas;
puede denominarse deterioro
Deterioros o deficiencias
Disfunciones/problemas relacionados
e identificados por el examinador
y asociados con la categora
diagnstica o el diagnstico mdico
Discapacidad
Cualquier restriccin o falta de
capacidad para realizar una actividad
de forma o en grado considerados
normales para esa persona. Las
discapacidades son producto
de disfunciones y se categorizan
como fsicas, mentales, sociales
y emocionales
Limitaciones funcionales
Limitaciones que son el producto de
disfunciones y representan la reduccin
de la capacidad para realizar
papeles normales y actividades diarias.
Interfieren la funcin pero no son
discapacitadoras. Sntomas con
actividades especficas
Discapacidad
Incapacidad para realizar
actividades especficas
Minusvala
Discapacidad para una
persona que limita o
impide el cumplimiento
de un papel normal para
esa persona
Minusvala
Requiere ayuda para las
AVD
No puede trabajar
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(1) Por discapacidad se entiende restriccin o incapacidad para realizar normalmente una actividad de la vida diaria.24 La Organizacin Mundial de la Salud identifica discapacidades fsicas, mentales, sociales y emocionales.30
B. Desarrollo de un plan
Despus de evaluar y valorar las necesidades del pacien-
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a. Determinar los mtodos teraputicos que mejor sirvan para alcanzar los objetivos; considerar los medios de
que se dispone segn la situacin del paciente.
4. Motivacin y cumplimiento son dos situaciones difciles de controlar. A continuacin ofrecemos unas sugerencias que tal vez influyan en el paciente:
c. Determinar los modos de evaluacin que se emplearn para documentar el cambio reflejado en los objetivos.
d. Anticipar la duracin del tratamiento y planificar el alta; tener en cuenta cualquier servicio alternativo para el
tratamiento.
E. Programa a domicilio
El programa a domicilio debe considerarse como una
extensin del plan de tratamiento.
1. Identificacin temprana de la casa del paciente o de
un lugar alternativo, las reacciones de la familia, las posibilidades sociales y econmicas, el equipo necesario y
los planes vocacionales con los que sentar unas bases
para el cumplimiento anticipado del programa de ejercicio en casa.
a. Instruir a los pacientes sobre sus deficiencias e involucrarlos en la consecucin de unas metas realistas para
el tratamiento de sus problemas. Esto ayuda a que se
apropien del plan de tratamiento y sean conscientes de
su participacin en la prevencin de recadas o futuras
deficiencias. No es realista ensear el programa a domicilio el da del alta y esperar que lo entiendan y sigan. El
programa en casa debe empezar ya durante el primer
tratamiento y debe modificarse o progresar a medida
que lo hagan los pacientes.
b. Transmitir la importancia del programa con entusiasmo; incluir comunicacin abierta y seguimiento.
c. Mostrar al paciente dibujos sencillos e instrucciones
escritas claras para los ejercicios, indicando la frecuencia, duracin, nmero de repeticiones, y el mtodo para
progresar en los ejercicios. Seamos realistas, que el nmero de ejercicios sea mnimo para cumplir los objetivos. Evitar rutinas tediosas y largas.
d. Trabajar con el paciente y la familia para que se adapte el programa al horario diario. Tal vez requiera que algunos ejercicios se hagan en un momento del da y otros
en otros.
e. Aportar puntos de comprobacin para que el paciente
pueda apreciar el progreso o darse cuenta de los resultados de mantenimiento.
f. Programar la reevaluacin del paciente con intervalos
apropiados y revisar el programa de acuerdo con el nuevo nivel de rendimiento. Si es posible, se establecer
una fecha de conclusin.
5. Mantener una copia del programa a domicilio en el informe del paciente.
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A. Fuerza
Uno de los objetivos principales que se quiere conseguir
con el ejercicio teraputico es el desarrollo, mejora o
mantenimiento de la fuerza. La fuerza es la capacidad de
un msculo o grupo de msculos para generar tensin y
una fuerza resultante durante un esfuerzo mximo, dinmico o esttico, respecto a las exigencias que se le imponen.2,13,18,28
Durante el curso del crecimiento y desarrollo normales,
nios y adultos desarrollan la fuerza muscular normal y
necesaria para las actividades diarias. La fuerza normal
puede ser la fuerza media, tpica y adecuada de un solo
msculo, de una persona o de un grupo de la poblacin
general.35,36 En la prueba muscular manual, lo normal es
un estndar que se define como la cantidad o el grado
de fuerza de un msculo que permite que se contraiga
contra la fuerza de la gravedad y aguante una resistencia
mxima.11,35
A medida que el msculo se contrae y genera tensin, el
msculo ejerce una fuerza. La cantidad de fuerza producida depende de gran variedad de factores biomecnicos, fisiolgicos y neuromusculares.
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Ejercicio teraputico
los msculos esquelticos individuales. A esto se le llama hipertrofia. Los factores que contribuyen a la hipertrofia son complejos: (1) aumento de la cantidad de protenas en las fibras musculares; (2) aumento de la densidad del lecho capilar, y (3) cambios bioqumicos de las
fibras musculares. Cuando aumenta la fuerza de un msculo, se ha comprobado que las fibras musculares tipo II
aumentan de tamao y son la fuente primaria de hipertrofia.2,52
Aunque slo hay pruebas cuestionables, se ha sugerido
que la fuerza del msculo tambin puede aumentar con
ejercicios que causen hiperplasia, es decir, aumento del
nmero de fibras musculares. Este aumento puede estar
causado por la multiplicacin de las fibras longitudinales.2,15,22,29 La multiplicacin de las fibras se ha observado
en animales de laboratorio sometidos a un fuerte ejercicio resistido durante un perodo de tiempo. Estos hallazgos han sido difciles de replicar, y este fenmeno no
se ha observado todava en seres humanos. La multiplicacin observada de fibras tal vez sea ms el resultado
de cmo estaba preparado el tejido para el anlisis que
de cambios biolgicos de las fibras musculares.52
b. Reclutamiento**
Otro factor importante que afecta a la capacidad de los
msculos para aumentar la fuerza es el reclutamiento de
un nmero cada vez mayor de unidades motoras durante
el ejercicio. Cuanto mayor sea el nmero de unidades
motoras activadas, mayor ser la produccin de fuerza
de un msculo. En las fases iniciales de un programa de
entrenamiento de la fuerza, los aumentos iniciales de la
fuerza se deben en gran medida al aprendizaje motor
que provoca adaptaciones neuronales como un mayor
reclutamiento y sincronizacin de las unidades motoras.
Se ha demostrado que la fuerza puede aumentar sin hipertrofia muscular.7,23,52 El aumento rpido de la fuerza en
las fases iniciales de los programas de ejercicio resistido
es probablemente ms resultado del reclutamiento que
de la hipertrofia.7,54
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a. Resistencia muscular
(b) Decrece la frecuencia cardaca en reposo. Por supuesto, durante el ejercicio aumenta la frecuencia cardaca, pero, a medida que aumenta la resistencia fsica, la
frecuencia cardaca vuelve al nivel de reposo con mayor
rapidez despus del ejercicio.
Capacidad de un msculo para contraerse repetidamente o generar tensin, mantener dicha tensin y resistir la
fatiga durante un perodo prolongado de tiempo. A medida que aumenta la resistencia fsica, el msculo podr
realizar mayor nmero de contracciones o aguantar una
carga durante un perodo largo de tiempo.7,13,18
b. Resistencia fsica general (total) del cuerpo
Capacidad de una persona para mantener un ejercicio
de baja intensidad, como caminar, trotar o escalar durante un perodo prolongado.13,18,31 El ejercicio de fondo o
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Ejercicio teraputico
C. Movilidad y flexibilidad
Adems de la fuerza y la resistencia fsica, se necesita la
movilidad de los tejidos blandos contrctiles y no contrctiles y las articulaciones para el rendimiento de los
movimientos funcionales normales. Cuando una persona con un control neuromuscular normal realiza actividades de la vida diaria, los tejidos blandos y articulaciones se elongan y/o acortan continuamente, y se mantiene su movilidad o flexibilidad apropiadas. Si se restringe
de cualquier modo el movimiento normal de partes del
cuerpo, se producir un acortamiento adaptativo (tirantez) de los tejidos blandos y articulaciones. Las enfermedades o traumatismos de los tejidos blandos y articulaciones, que provocan dolor, debilidad o inflamacin,
pueden empeorar la movilidad. Debe prevenirse la tirantez, si es posible, pero, si se produce, los ejercicios de
movilidad restablecern la longitud apropiada de las estructuras implicadas.
2. Movilidad articular34
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D. Estabilidad
1. Exposicin general47,50
La estabilidad comprende la coordinacin sinergista del
sistema neuromuscular para proporcionar una base estable a los movimientos o actividades funcionales superpuestos. La estabilidad suele ser necesaria en las estructuras ms proximales, como el tronco, las caderas y la
cintura escapular, para una colocacin eficaz y el movimiento de brazos y manos o piernas y pies. La estabilidad
comprende una movilidad adecuada para la colocacin
correcta; fuerza suficiente para mantener una posicin, y
suficiente resistencia y coordinacin para mantener la
31
E. Relajacin
La relajacin se refiere a un esfuerzo consciente para aliviar la tensin de los msculos.37 Mediante el ejercicio
teraputico una persona puede volverse consciente de la
tensin muscular prolongada y aprender a controlarla o
inhibirla.
La tensin muscular prolongada puede causar dolor, lo
cual genera espasmos musculares, que a su vez provocan ms dolor. Las cefaleas por tensin y las mialgias en
la regin de la columna cervical se asocian a menudo
con una tensin muscular prolongada.37 Los pacientes
con neumopatas crnicas graves a menudo experimentan tensin en los msculos de la porcin superior del
tronco, lo cual reduce su capacidad para respirar hondo
y con eficacia.37 El dolor asociado con el parto puede au-
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controlada y coordinada. Finalmente, las destrezas funcionales aluden a las variadas destrezas motoras necesarias para funcionar con independencia en todos los
aspectos de la vida diaria.
La coordinacin, el equilibrio y las destrezas motoras
funcionales5,47,61 dependen y se ven afectadas por los sistemas sensoriales, sobre todo los sistemas somatosensorial y propioceptivo. La coordinacin y el equilibrio deben estar presentes si una persona quiere aprender a realizar destrezas funcionales. Si un paciente sufre
una lesin musculoesqueltica o neuromuscular, y desarrolla deficiencias como prdida de fuerza, inmovilidad
de tejidos blandos o prdida de resistencia fsica, entonces la coordinacin, el equilibrio y las destrezas funcionales pueden verse afectadas negativamente, lo cual deriva en discapacidades y minusvalas.
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III. Resumen
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Captulo
2
Amplitud del movimiento
(movilidad)
l movimiento de un segmento corporal se produce cuando los msculos o bien fuerzas externas
mueven los huesos. Los huesos se mueven unos
respecto a otros mediante las articulaciones que los conectan. La estructura de las articulaciones, as como la
integridad y flexibilidad de los tejidos blandos que las
rodean, afecta al grado de movimiento que se produce
entre dos huesos cualesquiera. El mximo movimiento
posible se denomina amplitud del movimiento (ROM =
range of motion) (movilidad). Cuando se mueve un segmento en toda su amplitud, todas las estructuras de la
regin resultan afectadas: msculos, superficies articulares, cpsulas, ligamentos, fascias, vasos y nervios. Las
actividades de la amplitud del movimiento se describen
con mayor facilidad haciendo referencia a la movilidad
articular y la extensibilidad muscular. Para describir la
movilidad articular se emplean trminos como flexin,
extensin, abduccin, aduccin y rotacin. La amplitud
del movimiento articular suele medirse con un gonimetro y se registra en grados.2,15,16 La extensibilidad muscular se vincula a la excursin funcional de los msculos.
OBJETIVOS
Despus de estudiar este captulo, el lector podr:
1. Describir la amplitud del movimiento y lo que la afecta.
2. Definir la amplitud del movimiento pasiva, activa y activa-asistida.
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3. Identificar indicaciones y objetivos para las actividades de la amplitud del movimiento activa o pasiva.
4. Identificar las limitaciones de las actividades de la
amplitud del movimiento activa y pasiva.
5. Identificar contraindicaciones para la amplitud del
movimiento.
7. Aplicar tcnicas para la amplitud del movimiento articular y muscular empleando los planos anatmicos de
movimiento.
9. Aplicar tcnicas de la amplitud del movimiento empleando autoasistencia y asistencia mecnica, como son
una vara, un pasamanos, poleas, tablas deslizantes y
aparatos de suspensin.
10. Describir los beneficios y procedimientos para el empleo del equipo de movimiento pasivo continuado (MPC).
A. Cinesiterapia pasiva
Movimiento dentro de los lmites de la movilidad articular (ROM) sin restriccin de un segmento que se produce por completo por accin de una fuerza externa; no hay
contraccin muscular voluntaria. La fuerza externa puede proceder de la gravedad, de una mquina o de otra
persona u otra parte del propio cuerpo de la persona.5
Movilidad pasiva y estiramiento pasivo no son sinnimos; vanse en el captulo 5 las definiciones y descripciones de estiramiento pasivo.
B. Cinesiterapia activa
Movimiento dentro de los lmites de la movilidad sin
restriccin de un segmento, que se produce por accin
de una contraccin activa de los msculos que cruzan esa
articulacin.
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3. Cuando un paciente entra en un programa de preparacin fsica aerbica, se usa la movilizacin activa-asistida o activa para mejorar las respuestas cardiovascular y
respiratoria si se hace con mltiples repeticiones y se
controlan los resultados (ver captulo 4).
C. Consideraciones especiales
1. Cuando se inmoviliza un segmento del cuerpo durante un perodo de tiempo, se emplea la movilizacin en
regiones por encima y por debajo del segmento inmovilizado con el fin de:
a. Mantener las reas en un estado todo lo normal que
sea posible.
b. Prepararlo para nuevas actividades, como caminar
con muletas.
2. Cuando un paciente est encamado, se emplea la movilizacin para evitar las complicaciones debidas a la reduccin de la circulacin, la desmineralizacin sea y la
reduccin de la funcin cardaca y respiratoria.
A. Aunque la movilizacin activa y la pasiva estn contraindicadas en cualquier circunstancia cuando el movimiento de una porcin podra interrumpir el proceso
de curacin, la inmovilidad completa provoca la formacin de adherencias y contracturas, la circulacin se
enlentece y se prolonga el tiempo de recuperacin. A la
luz arrojada por la investigacin de Salter21 y otros,14 se
ha demostrado que iniciar pronto la cinesiterapia pasiva y continuada dentro de la amplitud indolora es beneficioso para la curacin y temprana recuperacin de
muchas lesiones articulares y de tejidos blandos (ver
seccin IX.A). Histricamente, la movilizacin estaba
contraindicada justo despus de desgarros agudos,
fracturas e intervenciones quirrgicas, pero, dados los
beneficios del movimiento controlado que se ha demostrado que reducen el dolor y aumentan el ritmo de
recuperacin, se recurre al movimiento controlado
desde el principio siempre y cuando se vigile la tolerancia del paciente. Es obligatorio que el terapeuta reconozca el valor y el abuso potencial del movimiento y se
limite a la amplitud, velocidad y tolerancia del paciente
durante la fase aguda de la recuperacin.5 Est contraindicado provocar traumatismos adicionales en la
parte lesionada. Son signos de un movimiento excesivo
o errneo el aumento del dolor y de la inflamacin
(mayor hinchazn, calor y enrojecimiento) (vanse en
el captulo 7 los principios del uso de los distintos tipos de movimiento activo y pasivo teraputico).
B. Por lo general la movilizacin activa de las extremidades superiores y la deambulacin limitada cerca de la cama se toleran como ejercicios tempranos despus de un
infarto agudo de miocardio, una operacin de derivacin
aortocoronaria o una angioplastia coronaria transluminal
percutnea.4,7 Es necesario una monitorizacin cuidadosa
de los sntomas, el esfuerzo percibido y la tensin arterial.
Si la respuesta del paciente o la enfermedad es potencial-
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mente mortal, la movilizacin pasiva se iniciar con mucho cuidado en las articulaciones principales junto con algo de movilizacin activa en los tobillos y pies para evitar
la estasis venosa y la formacin de trombos. Las actividades individualizadas se inician y avanzan gradualmente a
medida que aumenta la tolerancia del paciente.4,7
C. La movilizacin no es sinnimo de estiramiento. Vanse en los captulos 5 y 6 las precauciones y contraindicaciones para las tcnicas de estiramientos activos y pasivos.
2. Slo se presta ayuda cuando se necesite que el movimiento sea armonioso. Cuando haya debilidad, tal vez
se requiera ayuda slo al comienzo o al final de la ROM.
A. Basndose en la evaluacin de las deficiencias y el nivel funcional del paciente, se determinar cundo se
cumplirn los objetivos de las movilizaciones, pasiva,
activa-asistida y activa.
B. Se coloca al paciente en una posicin cmoda que
permita al terapeuta mover el segmento en toda la amplitud disponible. Nos aseguraremos de que el paciente
presente una alineacin correcta del cuerpo.
C. Se liberar la regin de cualquier, ropa, frula y vendaje que restrinja el movimiento. Se cubrir con tallas si
fuera necesario.
D. El terapeuta se coloca de modo que haga un empleo
correcto de la mecnica de su cuerpo.
E. Para controlar el movimiento, se sujeta la extremidad
por las articulaciones. Si las articulaciones duelen, se
modifica la prensin, pero siempre aportando el apoyo
necesario para el control.
F. Se sostendrn las reas de poca integridad estructural
como articulaciones hipermviles, puntos de fractura reciente o segmentos paralizados de una extremidad.
G. Se mover el segmento en toda su amplitud libre de
dolor. No se forzar ms all de la amplitud permitida. Si
se fuerza el movimiento, se convertir en una tcnica de
estiramiento (vanse en el captulo 5 los principios y tcnicas de los estiramientos).
H. Se realizarn los movimientos con fluidez y rtmicamente, de 5 a 10 repeticiones. El nmero de repeticiones
depende de los objetivos del programa y del estado del
paciente y su respuesta al tratamiento.
I. Si el plan de asistencia incluye la utilizacin de la ROM
pasiva:
1. La fuerza del movimiento es externa, a cargo del terapeuta o de un aparato mecnico. Cuando sea apropiado,
el paciente puede aportar la fuerza ensendosele a mover esa parte con una extremidad sana.
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Figura 2.1. Colocacin y posiciones de las manos para (A) iniciar y (B) completar la flexin del hombro.
A. Extremidad superior
1. Hombro: flexin y extensin (fig. 2.1 A y B)
COLOCACIN Y MOVIMIENTO DE LAS MANOS
Es posible la extensin pasado el punto cero si el hombro del paciente en decbito supino se halla en el borde
de la cama, o si el paciente se coloca en decbito lateral
o prono.
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Figura 2.4. Posicin para iniciar la rotacin (a) interna y (b) externa del hombro.
Para conseguir abduccin horizontal completa, el hombro debe situarse sobre el borde de la cama. Se empieza
con el brazo flexionado o en 90 grados de abduccin.
La colocacin de las manos es la misma que para la flexin, si bien el terapeuta gira el cuerpo y mira la cabeza
del paciente mientras el brazo del paciente se aleja del
costado y cruza el cuerpo.
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6. Escpula: elevacin/depresin,
protraccin/retraccin y rotacin
ascendente/descendente
POSICIONES ALTERNANTES
La colocacin de las manos es la misma que para la flexin del hombro, excepto en que el movimiento se produce en el codo al flexionarse y extenderse.
NOTA: Se controla la supinacin y pronacin del antebrazo con los dedos rodeando la mueca. La flexin y
extensin del codo se realizan con el antebrazo en pronacin y supinacin. El hombro no debe abducirse
cuando se extienda el codo; esto enmascara la verdadera
amplitud.
Primero se mueve el antebrazo del paciente en pronacin cogindolo por la mueca, y luego se extiende el
codo sostenindolo por debajo. A continuacin se extiende el hombro (hiperextensin) hasta que el paciente
sienta malestar en la regin anterior del brazo. En este
punto se alcanza la elongacin disponible completa del
msculo bceps (biarticular).
Figura 2.8. Amplitud final del movimiento del msculo bceps braquial.
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Primero, se flexiona el codo del paciente en toda su extensin con una mano sobre la porcin distal del antebrazo; luego se flexiona el hombro elevndolo sobre el
hmero con la otra mano debajo del codo. Se alcanza la
amplitud completa cuando el paciente experimenta malestar en la regin posterior del brazo.
Figura 2.9. Amplitud final del movimiento de la cabeza larga del msculo
trceps braquial.
Se sujeta la porcin distal del antebrazo del paciente entre las palmas de las manos.
NOTA: La pronacin y supinacin deben realizarse con
el codo flexionado y extendido.
Cuidado: No debe someterse la mueca a tensin girando la mano; se controla el movimiento de pronacin y
supinacin moviendo el radio sobre el cbito.
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Cada articulacin de la mano del paciente puede moverse por separado estabilizando el hueso proximal con
el ndice y el pulgar de una mano, y moviendo el hueso
distal con el ndice y el pulgar de la otra. Dependiendo
de la posicin del paciente, el antebrazo y la mano se
estabilizan sobre la camilla o contra el cuerpo del terapeuta.
MTODO ALTERNATIVO
Figura 2.13. Movilizacin de (A) la articulacin metacarpofalngica del pulgar y (B) de la articulacin interfalngica de un dedo.
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interfalngicas proximales. Se sostienen estas articulaciones; luego se extienden las articulaciones metacarpofalngicas.
Se estabilizan todas las articulaciones de los dedos y se
empieza a extender la mueca. Cuando el paciente siente malestar en el antebrazo, es porque los msculos estn completamente estirados.
b. Msculos extensores de los dedos (fig. 2.14B)
COLOCACIN Y MOVIMIENTO DE LAS MANOS
Figura 2.14. Recorrido externo de (A) los msculos flexores y (B) extensores extrnsecos de los dedos.
B. Extremidad inferior
1. Cadera y rodilla: flexin y extensin simultneas
(fig. 2.15 A y B)
COLOCACIN Y MOVIMIENTO DE LAS MANOS
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VARIACIN
Si los isquiotibiales estn tan tensos que limitan la extensin de la rodilla, la amplitud disponible del msculo
se consigue extendiendo la rodilla lo que deje el msculo sin mover la cadera.
Si la rodilla requiere apoyo, se apoyar la pierna del paciente en el brazo inferior con el codo flexionado debajo
de la pantorrilla y la mano cruzando la cara anterior de la
rodilla del paciente. La otra mano sostiene o estabiliza
cuando se requiere.
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del paciente hasta que sienta malestar en la cara anterior del muslo, lo que significa que se ha alcanzado la
amplitud completa disponible.
(fig. 2.19)
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Se coloca la mano superior en el dorso del pie y se empuja para que adopte flexin plantar; la otra mano sostiene el taln.
NOTA: En el caso de pacientes encamados, el tobillo
tiende a asumir una posicin de flexin plantar por el
peso de las mantas y la traccin de la gravedad, por lo
que tal vez no sea necesario practicar este movimiento.
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Se coloca el pulgar medial y los dedos laterales a la articulacin a ambos lados del taln; se gira el taln hacia
dentro y afuera.
NOTA: La supinacin del antepi puede combinarse con
inversin, y la pronacin puede combinarse con eversin.
Figura 2.21. Posicin final para (A) la inversin y (B) eversin de la articulacin subastragalina.
Con una mano se estabiliza el hueso proximal a la articulacin que se va a mover, y se mueve el hueso distal
con la otra mano. La tcnica es la misma que para la movilizacin de los dedos de la mano.
MTODO ALTERNATIVO
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C. Columna cervical
POSICIN DEL TERAPEUTA Y COLOCACIN DE LAS MANOS
Se mantiene la columna cervical neutra a la flexin y extensin mientras el terapeuta la dirige inclinndola hacia un lado y aproximando la oreja hacia el hombro.
D. Columna lumbar
Figura 2.25. Colocacin de las manos y amplitud final de la rotacin cervical hacia la izquierda.
Se dirigen las rodillas del paciente hacia el pecho levantando las piernas por debajo de las rodillas (flexin de la
cadera y la rodilla). La flexin de la columna se produce
cuando se flexionan las caderas en toda su amplitud y la
pelvis comienza a rotar en sentido posterior. Puede obtenerse mayor amplitud de flexin levantndolas por debajo del sacro del paciente con la mano inferior.
2. Extensin
POSICIN DEL PACIENTE
En decbito prono.
Figura 2.26. Se consigue la flexin lumbar flexionando la cadera del paciente hasta que la pelvis rote en sentido posterior.
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B. Extremidad inferior
1. El paciente permanece en decbito supino. Se empieza con la cadera del paciente extendida, en abduccin y
rotacin interna. Al tiempo que se flexiona la cadera del
paciente, se mueve simultneamente en aduccin y rotacin externa. A continuacin, la extremidad inferior
vuelve a la posicin inicial.
2. Se empieza con la cadera extendida, en aduccin y rotacin externa. A medida que se flexiona la cadera del
paciente, se mueve simultneamente en abduccin y rotacin interna. A continuacin, la extremidad inferior
vuelve a la posicin inicial.
3. Los patrones de los puntos 1 y 2 pueden realizarse con
la rodilla flexionada o extendida, o bien puede pasar de
una posicin a otra mientras la cadera recorre toda la
amplitud del movimiento.
A. Extremidad superior
1. El paciente permanece en decbito supino o posicin
sedente. Se empieza con el hombro del paciente extendido, en abduccin y rotacin interna, y el antebrazo en
pronacin. Mientras se flexiona el hombro del paciente,
simultneamente se mueve en aduccin y gira externamente, y se mueve el antebrazo en supinacin. Luego se
devuelve el brazo a la posicin inicial.
2. Se empieza igual que en el punto 1, excepto porque el
hombro se desplaza en aduccin y no en abduccin.
Mientras se flexiona el hombro del paciente, se mueve
simultneamente en abduccin y rotacin externa, y el
antebrazo se mueve en supinacin. A continuacin el
brazo vuelve a la posicin inicial.
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1. Brazo y antebrazo
Se ensea al paciente a cruzar sobre el cuerpo la extremidad normal y asir la extremidad afecta por la mueca,
sosteniendo la mano y la mueca.
Figura 2.28. El paciente realiza la movilizacin autoasistida para (a) la flexin y extensin del hombro, o (b) la abduccin y aduccin horizontales.
2. Mueca y mano
Figura 2.29. Posicin de los brazos del paciente para la movilizacin autoasistida durante la rotacin interna y externa del hombro.
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3. Cadera y rodilla
El paciente se halla en decbito supino y se le ensea a
deslizar el pie sano debajo de la rodilla de la extremidad
afecta (fig. 2.33).
Figura 2.33. Posicin del pie del paciente para iniciar la movilizacin autoasistida de la cadera.
Figura 2.34. Posicin del paciente y colocacin de las manos para los movimientos autoasistidos del tobillo.
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Ejercicio teraputico
PROCEDIMIENTO
Inicialmente, se gua al paciente ensendole el movimiento correcto de cada actividad para asegurarse que
no emplea movimientos sustitutivos. El paciente sujeta
el bastn con las dos manos; la extremidad sana gua a
la extremidad afecta. El paciente puede estar sentado,
de pie o en decbito supino.
POSICIN ALTERNATIVA
Los brazos del paciente penden a los lados y se flexionan los codos 90 grados. La rotacin de los brazos se
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C. Escalera de dedos
La escalera de dedos es un aparato que puede aportar al
paciente un refuerzo objetivo y, por tanto, motivacin
para conseguir la amplitud del movimiento del hombro.
Precaucin: Hay que ensear al paciente los movimientos correctos para que no los sustituya inclinando lateralmente el tronco, ponindose de puntillas o encogindose de hombros.
1. Flexin de hombros
El paciente permanece de pie mirando la escalera de dedos a un brazo de distancia, y coloca el dedo ndice o el
corazn en un peldao de la escalera. El brazo se flexiona subiendo la escalera con los dedos. El paciente se
acerca a sta a medida que vaya elevando el brazo.
Si se ensea correctamente, la poleoterapia puede utilizarse con eficacia para que la extremidad afecta se mueva en toda la amplitud del movimiento.
Precaucin: Es fcil realizar incorrectamente las actividades con ayuda de poleas para los hombros, y ello provoca
la compresin del hmero contra el acromion. La compresin continuada producir dolor y deterioro funcional. La seleccin correcta del paciente y una buena formacin evitan este problema. Si el paciente no aprende a
usar la polea con tcnicas correctas, no se realizarn estos ejercicios. Si aumenta el dolor o se reduce la movilidad, se interrumpir esta actividad (ver captulo 8).
El paciente se sita con el brazo en 90 grados de abduccin y el codo flexionado 90 grados. El brazo se apoya en
D. Poleoterapia
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Ejercicio teraputico
E. Tabla deslizante
Estos aparatos suelen emplearse despus de intervenciones quirrgicas en la cadera para favorecer la movilidad (vase el captulo 11). Con instrucciones correctas
son tiles, aunque el decir al paciente que slo mueva la
pierna suele dar lugar a un movimiento errneo o a la
falta de inters.
PROCEDIMIENTO
POSICIN ALTERNATIVA
F. Suspensin
Esta tcnica se emplea para liberar una parte del cuerpo
de la resistencia de la gravedad mientras se mueve. Esa
parte se suspende de un cabestrillo atado a una cuerda
que permanece fija en un punto apropiado por encima
del segmento corporal.8,9
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Figura 2.40. Suspensin vertical: (A) El movimiento de un pndulo y la insercin de la cuerda sobre el centro de gravedad de la extremidad hacen que
(B) el pie se mueva como un pndulo. (Dibujo de Hollis, 8 pg. 71, reproducido con autorizacin).
Figura 2.41. Suspensin axial: (A) Con un lpiz que atraviesa un crculo de papel se muestra que el papel se mueve en paralelo al suelo cuando se hace pivotar el lpiz. (B) La insercin de todas las cuerdas por encima de la articulacin hace que la extremidad se mueva en paralelo al suelo. (Dibujo de Hollis, 8 pg.
71, reproducido con autorizacin).
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rapeuta. Siempre que se use equipamiento, las preocupaciones primarias deben ser:
1. Objetivos
Cumple el movimiento los objetivos?
Remitimos al lector a los nmeros 8 a 12 de la bibliografa donde aparecen descripciones exhaustivas de las instalaciones para la poleoterapia.
Se proporciona suficiente estabilizacin y una instruccin adecuada para evitar movimientos sustitutivos?
Se han eliminado todos los peligros posibles de un equipamiento defectuoso o de una instruccin incorrecta?
H. Aplicaciones
La variedad de aplicaciones de los aparatos mecnicos
para las movilizaciones asistidas es interminable, estando slo limitada por la imaginacin y los recursos del te-
Figura 2.43. Flexin y extensin de la articulacin coxofemoral con suspensin axial (____. ____. lnea axial). (Dibujo de Hollis,8 pg. 75, reproducido
con autorizacin).
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B. Procedimiento1,6,14,21
NOTA: Se ha creado variedad de protocolos basndose
en la experiencia individual de los cirujanos. La respuesta del paciente, el procedimiento quirrgico o la enfermedad tal vez requieran modificar la amplitud, el tiempo
y la duracin de la aplicacin del MPC.
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Ejercicio teraputico
miento se desea, luego se mueve la extremidad siguiendo ese patrn mediante asistencia manual, asistencia
mecnica si fuera apropiada, o autoasistencia del paciente. El patrn funcional puede ser beneficioso al iniciar el aprendizaje de las actividades de la vida diaria, as
como al ensear actividades funcionales a pacientes con
deficiencias visuales.
Bibliografa
XI. Resumen
Se han descrito los beneficios, limitaciones, indicaciones, contraindicaciones y tcnicas para ejercicios activos
y pasivos de la amplitud del movimiento. Las tcnicas
consisten en movilizacin manual empleando planos
anatmicos y patrones combinados, movilizacin autoasistida y movilizacin mecnica asistida.
1. Basso, DM, y Knapp, L: Comparison of two continuous passive motion protocols for patients with total knee implants. Phys Ther 67:360, 1987.
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9. Johnson, MM, y Bonner, CD: Sling suspension techniques demonstrating the use of a new portable frame. Part I: Introduction, definitions, equipment and
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10. Johnson. MM, y Bonner, CD: Sling suspension techniques demonstrating the use of a new portable frame. Part II: Methods of progression in an exercise program: The upper extremity. Phys Ther 51:1092, 1971.
11. Johnson, MM, y Bonner, CD: Sling suspension techniques demonstrating the use of a new portable frame. Part III: Treatment of motor disabilities: The lower
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12. Johnson, MM, Ehtenkranz, C, y Bonner, CD: Sling
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Captulo
3
Ejercicio resistido
(cinesiterapia activa)
Muchos factores, como enfermedades, desuso e inmovilizacin, pueden debilitar los msculos.74,107 El empleo
teraputico de resistencia en un programa de ejercicio,
sea aplicada manual o mecnicamente, forma parte integral del plan de asistencia al paciente cuando el objetivo final es mejorar la fuerza, la resistencia fsica y la
funcin fsica general.
Cuando se elabore un programa de entrenamiento resistido, el terapeuta siempre debe tener en cuenta el nivel
general de forma fsica del paciente, el tipo de lesin o
enfermedad, la fase de recuperacin despus de la lesin y, lo ms importante, los resultados funcionales deseados.
OBJETIVOS
Despus de estudiar este captulo, el lector podr:
1. Definir el ejercicio resistido.
2. Describir los objetivos e indicaciones para el ejercicio
resistido, y diferenciar la fuerza de la resistencia fsica y
la potencia.
3. Explicar las precauciones y contraindicaciones del
ejercicio resistido.
4. Describir y establecer diferencias entre el ejercicio isotnico, isomtrico e isocintico, as como entre el ejercicio concntrico y excntrico, y el ejercicio en cadena cinemtica abierta o cerrada.
5. Explicar los parecidos y diferencias entre el ejercicio
resistido manual y mecnicamente.
6. Explicar los principios de la aplicacin del ejercicio resistido manualmente.
7. Describir las tcnicas apropiadas del ejercicio resistido manualmente que emplean los planos anatmicos
de movimiento.
8. Definir el ejercicio resistido mecnicamente.
9. Describir regmenes especficos de ejercicio resistido.
10. Exponer las variables halladas en los programas de
ejercicio resistido.
11. Identificar y explicar el empleo de los distintos tipos
de equipamiento empleado en el ejercicio resistido.
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Ejercicio teraputico
El ejercicio resistido es cualquier forma de ejercicio activo donde a la contraccin muscular dinmica o esttica se le opone una fuerza externa.6,108 La fuerza externa se
aplica manual o mecnicamente.
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32,88,94
63
A. Precauciones
1. Precauciones cardiovasculares25,55
a. La maniobra del Valsalva, un esfuerzo espiratorio
contra el segmento farngeo cerrado de la glotis y las
cuerdas vocales, debe evitarse durante el ejercicio resistido. Cuando una persona ejerce un esfuerzo intenso y
prolongado, puede producirse ese fenmeno.
b. Descripcin de la secuencia:
(1) Inspiracin profunda.
(2) Cierre de la glotis y las cuerdas vocales.
(3) Contraccin de los msculos abdominales.
(4) Aumento de las presiones intratorcica e intraabdominal que reduce el riego sanguneo venoso del corazn.
La reduccin del retorno venoso reduce el gasto cardaco, lo cual, a su vez, provoca un descenso temporal de la
tensin arterial. Esto da lugar a un aumento de la frecuencia cardaca.
(5) Cuando se libera el esfuerzo espiratorio y se produce
la espiracin, hay un aumento pronunciado de la tensin
arterial del corazn hasta 200 mmHg o ms. Esto se debe a un flujo de sangre venosa rpido en el corazn y
provoca una contraccin forzada del corazn.
c. Importancia del ejercicio:
(1) La maniobra de Valsalva debe evitarse durante el
ejercicio para evitar una tensin anormal sobre el sistema cardiovascular y la pared abdominal.
(2) Pacientes de alto riesgo.
(a) Pacientes con antecedentes de problemas cardiovasculares (accidente vascularcerebral, infarto agudo de
miocardio o hipertensin).
(b) Pacientes geritricos.
(c) Pacientes sometidos a ciruga abdominal o con una
hernia en la pared abdominal.
d. Prevencin de la maniobra de Valsalva durante el ejercicio:29,55
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Ejercicio teraputico
2. Fatiga
La fatiga es un fenmeno complejo que afecta al rendimiento funcional y debe tenerse en cuenta en todo programa de ejercicio teraputico. La fatiga tiene diversas
definiciones, que se basan en el tipo de que se hable.
a. Fatiga muscular local es la respuesta disminuida de
un msculo a un estmulo repetido. Se trata de una respuesta fisiolgica normal del msculo y se caracteriza
por una reduccin de la capacidad del sistema neuromuscular para producir fuerza26,69 y se asocia con un descenso de la amplitud de los potenciales de las unidades
motoras.69
(1) La fatiga muscular puede producirse durante contracciones musculares estticas o dinmicas y siempre
que se realice un ejercicio de poca o gran intensidad durante un perodo de tiempo.
En todo programa de entrenamiento resistido debe haber tiempo suficiente para recuperarse del ejercicio.
Despus de un ejercicio vigoroso, el cuerpo necesita
tiempo para restablecerse y recuperar el estado anterior
al ejercicio agotador.32,96 La recuperacin de un ejercicio
intenso, donde la capacidad del msculo para producir
fuerza vuelve al 90-95% de la capacidad previa al ejercicio, requiere unos 3 a 4 minutos, dndose la recuperacin ms rpida durante el primer minuto.96
a. Cambios que se producen en el msculo durante la recuperacin.32
(1) Se recuperan las reservas de energa.
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4. Sobreentrenamiento
a. Los programas de ejercicio en los que se aplica mucha
intensidad o carga o se realiza un entrenamiento agotador repetidamente deben avanzar con cuidado para evitar
un problema conocido como sobreentrenamiento.32, 106
b. El sobreentrenamiento es un fenmeno que en realidad provoca un deterioro temporal o permanente de la
fuerza como resultado del ejercicio y puede producirse
en personas normales o en pacientes con ciertas enfermedades neuromusculares. Dicho as, no siempre es
cierto que un poco de ejercicio sea bueno y que ms
ejercicio sea mejor.32,93
c. La fatiga y el sobreentrenamiento no son sinnimos.
Dada la sensacin de malestar que acompaa a la fatiga
en personas con un sistema neuromuscular intacto, no
suele haber sobreentrenamiento ni la debilidad muscular resultante. En ocasiones se produce prdida de fibras
musculares en personas normales que se entrenan vigorosamente, pero que no tienen una ingesta adecuada de
alimentos o reservas de grasa para cubrir el aumento del
gasto de energa causado por el ejercicio. La energa requerida debe conseguirse mediante la destruccin de
protenas contenidas en los msculos.106
d. Se ha observado clnicamente un deterioro progresivo
de la fuerza por sobreentrenamiento en pacientes con
enfermedad no progresiva de las motoneuronas inferiores que participaron en programas de ejercicio resistido
vigoroso.
e. Este fenmeno tambin se ha producido en animales
de laboratorio. Un estudio45,93 lleg a la conclusin de
que, cuando el ejercicio agotador se iniciaba poco despus de una lesin nerviosa perifrica, se retrasaba la recuperacin de la fuerza muscular funcional. Se sugiri
que poda deberse a una destruccin excesiva de protenas en los msculos denervados.
f. El sobreentrenamiento puede evitarse si la intensidad,
duracin y progresin del ejercicio aumentan lentamente y se vigilan muy de cerca.
65
6. Osteoporosis
a. La osteoporosis es una afeccin que se caracteriza
por una reduccin de la masa sea mineralizada y se
asocia con un desequilibrio entre la reabsorcin y la formacin de hueso.12,67,107 Adems de la prdida de masa
sea, se produce un estrechamiento de la difisis de los
huesos y un ensanchamiento del conducto medular.
b. Los cambios en el hueso asociados con osteoporosis
vuelven el hueso incapaz de soportar las tensiones normales y lo hacen muy propenso a sufrir fracturas patolgicas. Las fracturas patolgicas son fracturas del hueso
ya debilitado por la enfermedad y son el resultado de
tensiones muy pequeas sobre el sistema esqueltico.12,67
Las fracturas patolgicas se producen con mayor frecuencia en las vrtebras, caderas, muecas y costillas.12,67
c. Factores que aumentan el riesgo de osteoporosis.
(1) En pacientes con deficiencias neuromusculares o
musculoesquelticas, la osteoporosis puede desarrollarse como resultado de una inmovilizacin prolongada, el reposo en cama o la incapacidad para apoyar el
peso sobre una extremidad.107
(a) Pacientes con parlisis flccida asociada con una lesin de la mdula espinal o una enfermedad neuromuscular desarrollan con rapidez una atrofia sea debido a
la falta de traccin sobre el hueso y a la prdida de soporte de peso.
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Ejercicio teraputico
(b) Pacientes con una larga historia de artropata inflamatoria desarrollan osteoporosis en los huesos cercanos a
las articulaciones afectadas. Esto tal vez se deba a la inmovilizacin prolongada de las articulaciones y a la reduccin de la carga como resultado de la inflamacin articular
y el dolor, o del tratamiento a largo plazo con esteroides.107
(2) Aunque la prdida sea se produce con el envejecimiento en hombres y mujeres, es ms corriente y grave
en las mujeres blancas postmenopusicas, y parece directamente asociada con la reduccin de la secrecin de
estrgenos.
(a) Una de las primeras teoras, la teora de la acumulacin de desechos metablicos, fue expuesta por investigadores escandinavos que sugirieron que era una acumulacin de cido lctico en el msculo la que causaba
mialgia aguda y diferida despus del ejercicio. Esta teora ha sido descartada recientemente112 y en estudios
precedentes.40,43 Los estudios han demostrado que se requiere slo 1 hora de reposo despus de un ejercicio
hasta el agotamiento para eliminar casi todo el cido
lctico del msculo esqueltico y la sangre.33,34
(b) En 1961 deVries23 propuso la teora de los espasmos
musculares como causa de la mialgia diferida. Sugiri
que un ciclo de retroalimentacin del dolor causado por
isquemia y la acumulacin de productos de desecho metablicos durante el ejercicio provocaba espasmos musculares, lo cual, a su vez, causaba la sensacin de mialgia diferida y un ciclo de espasmos-dolor reflejos continuado que duraba varios das despus del ejercicio. La
teora de los espasmos musculares no ha sido respaldada por investigaciones posteriores, lo que demuestra
que no se aprecia ningn aumento de la actividad electromiogrfica (EMG) y, por tanto, ninguna prueba de espasmos en los msculos con mialgia diferida.1,2,106
(c) Aunque los estudios sobre la etiologa especfica de la
mialgia diferida siguen en curso, la investigacin parece
sugerir que la mialgia diferida est vinculada con cierta
forma de microtraumatismo inducido por contracciones
de las fibras musculares y/o los tejidos conjuntivos que
provocan degeneracin y necrosis de estos tejidos. La necrosis, que es evidente durante varios das despus del
ejercicio, se acompaa de inflamacin y edema.2,28,35,36,106,113
(2) Con frecuencia se ha descrito que la mialgia diferida
es mayor despus de un ejercicio excntrico vigoroso
que despus de un ejercicio concntrico.4,35,37,75,76,107 Se ha
sugerido que tal vez se produzca mayor dao en los msculos y el tejido conjuntivo, y, por tanto, mayor mialgia
diferida con contracciones ms largas que con contracciones ms cortas, porque se contraen menos fibras
musculares durante el ejercicio excntrico para controlar una carga de ejercicio y los tejidos conjuntivos absorben parte de la carga.5,17,23,28,101 Tambin se ha comprobado
que puede producirse mayor fuerza rotatoria con contracciones musculares excntricas mximas que con
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B. Contraindicaciones
1. Inflamacin
Los ejercicios de contrarresistencia dinmica no estn
indicados cuando un msculo o una articulacin estn
inflamados o hinchados. El empleo de resistencia puede
aumentar la hinchazn y causar ms daos en los msculos o articulaciones. El ejercicio isomtrico de baja intensidad es practicable en presencia de una inflamacin
si la actividad no aumenta el dolor.
2. Dolor
Si un paciente experimenta dolor muscular o articular
grave durante el ejercicio o durante ms de 24 horas despus del ejercicio, la actividad se eliminar por completo o se reducir sustancialmente. El terapeuta proceder
a una evaluacin cuidadosa de la causa del dolor.
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a. El ejercicio isotnico tambin puede realizarse concntrica y/o excntricamente. Es decir, la resistencia se aplica sobre un msculo cuando este se acorta o se elonga.
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excntrico, los cuales tienen un valor evidente dependiendo de la fuerza del paciente y sus necesidades funcionales.
c. Aunque una contraccin concntrica mxima produce
menos fuerza que una contraccin excntrica mxima, la
mejora adaptativa de la fuerza despus de un programa
de ejercicio concntrico o excntrico parece ser parecida.
d. Debe reclutarse un mayor nmero de unidades motoras para controlar la misma carga con una contraccin
concntrica en comparacin con una contraccin excntrica, lo cual sugiere que el ejercicio concntrico tiene
menor eficacia mecnica que el ejercicio excntrico.17,27
e. Como se ha dicho antes, el entrenamiento isotnico
de la fuerza realizado concntricamente parece mejorar
sobre todo la fuerza muscular concntrica y el entrenamiento excntrico parece mejorar ante todo la fuerza
muscular excntrica.3,84,105 Aunque algunos estudios 83 sugieren que un grado limitado de transferencia del entrenamiento provoca mejoras de la fuerza excntrica cuando se realiza un entrenamiento concntrico, la mayora
de los estudios afirman que hay poco trasvase de fuerza
de un modo de ejercicio a otro.
f. La velocidad a la cual se realiza el ejercicio concntrico
o excntrico afecta directamente a la capacidad de la
unidad neuromuscular para generar fuerza.3,14,27,52,79 Con
velocidades lentas, una contraccin excntrica mxima
genera mayor fuerza que una contraccin concntrica
mxima, pero, a medida que aumenta la velocidad del
ejercicio, las fuerzas de contraccin concntrica decrecen rpidamente y las fuerzas de contraccin excntrica
aumentan ligeramente y por lo general se igualan o decrecen. En un programa de fortalecimiento, cuando se
levantan o bajan cargas pesadas, los ejercicios isotnicos suelen realizarse a velocidades bajas para controlar
con seguridad el momento y reducir al mnimo la posibilidad de lesionarse. En la seccin sobre ejercicio isocintico se expondr informacin adicional sobre la velocidad del ejercicio y su impacto sobre la funcin muscular concntrica y excntrica.
g. En la seccin IV.D de este captulo aportaremos ms
informacin sobre el ejercicio excntrico en su relacin
con la aplicacin de un entrenamiento isotnico e isocintico.
69
vimiento en cadena cintica abierta se produce cuando el brazo eleva o baja un peso sostenido por la mano. Tradicionalmente, la mayora de las rutinas de
ejercicio resistido mecnica o manualmente se han
aplicado empleando el ejercicio en cadena cinemtica
abierta. El ejercicio en cadena cintica abierta puede
realizarse de modo esttico o dinmico (concntrico o
excntrico), y tal vez sea la nica opcin si el ejercicio
en carga est contraindicado. Sin embargo, el ejercicio en cadena cintica abierta no preparar adecuadamente al paciente para actividades funcionales en
carga como caminar, subir escaleras o saltar, que comprenden una accin muscular en una cadena cintica
cerrada.
Un mismo msculo funciona de modo distinto en condiciones de cadena cintica abierta o cerrada. Por ejemplo, el msculo tibial posterior funciona en una cadena
cintica invirtiendo y generando flexin plantar del pie y
el tobillo. En la fase ortosttica de la marcha, cuando el
pie est apoyado en el suelo en una cadena cintica cerrada, el tibial posterior contrae para desacelerar la articulacin subastragalina y mueve en supinacin el pie al
tiempo que gira externamente la pierna. Por tanto, el
ejercicio en cadena cintica cerrada siempre debe tenerse en cuenta como parte integral de un programa de rehabilitacin.
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Ejercicio teraputico
C. Ejercicio isocintico
El ejercicio isocintico es una forma de ejercicio dinmico en el que la velocidad de acortamiento o elongacin del msculo est controlada por un aparato que limita el ritmo y controla la velocidad de movimiento de
una parte del cuerpo.16,48,70,84 El trmino isocintico se refiere a un movimiento que se produce a velocidad constante (igual). La fuerza muscular empleada normalmente para acelerar una extremidad se conoce como
resistencia.48,49
1. Como la velocidad del movimiento de la extremidad
es constante, variar la resistencia que proporciona la
unidad de ejercicio isocintico. Por esta razn, el ejercicio isocintico se denomina a veces ejercicio de resistencia adaptada.16,48,70,71 La contrarresistencia encontrada durante el ejercicio isocintico se acomoda a
la capacidad para producir tensin del msculo y carga el msculo segn su capacidad en toda la amplitud
del movimiento. Si el paciente est bien motivado y se
ejercita con un esfuerzo mximo, el msculo se contrae y trabaja al mximo en todos los puntos de la amplitud del movimiento. Tal vez por esto varios investigadores han indicado que los programas de ejercicio
isocintico pueden fortalecer los msculos con mayor
eficacia que el ejercicio isotnico.16,48,92,97
2. Cuando se desarrollaron por primera vez las unidades
de ejercicio isocintico, slo era posible el entrenamiento concntrico. Los avances de la tecnologa han permitido el desarrollo de aparatos isocinticos excntricos.3
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D. Ejercicio excntrico
1. A medida que se ha ido conociendo mejor el valor
del ejercicio excntrico, se ha hecho ms hincapi en el
entrenamiento con resistencia excntrica dentro de
programas de rehabilitacin integral. Como se ha dicho previamente en este captulo, el entrenamiento
con resistencia excntrica tal vez se realice empleando
ejercicios isotnicos o isocinticos. El ejercicio excntrico es un tipo de carga muscular dinmica donde
se desarrolla tensin muscular y la elongacin fsica
del msculo se produce a medida que se aplica sobre
el msculo una fuerza externa.3,17 Las contracciones
musculares excntricas implican un trabajo negativo y
se producen en muy variadas actividades funcionales
como hacer bajar el cuerpo contra la gravedad, bajar
escaleras o el control y la desaceleracin del movimiento de las extremidades durante cambios repentinos de direccin o momento. Las contracciones musculares excntricas tambin aportan una fuente de
amortiguacin durante actividades funcionales en cadena cintica cerrada.3,17,84,89
2. Algunas caractersticas de las contracciones musculares excntricas en comparacin con las contracciones
concntricas ya se han mencionado en una exposicin
previa del ejercicio isotnico (seccin IV.B.3). Adems de
una contraccin excntrica con mayor capacidad para
generar fuerza que una contraccin concntrica, una
contraccin excntrica con una carga mxima produce
ms tensin que una contraccin isomtrica. Sin embargo, hay pocas pruebas que sugieran que las mejoras
adaptativas de la fuerza sean mayores al trmino de un
programa de entrenamiento excntrico en comparacin
con un programa de entrenamiento concntrico o isomtrico.28,32,37,53,54,61,101
3. Se ha demostrado tambin que las contracciones musculares excntricas son ms eficaces que las contracciones concntricas.3,5,17,89 Es decir, se activa un nmero inferior de unidades motoras para controlar la misma carga
excntrica o concntricamente; por tanto, una persona
requiere menos esfuerzo para controlar excntrica que
concntricamente una carga. En las fases iniciales de un
programa de rehabilitacin, cuando el movimiento articular es permisible pero el msculo est muy dbil, las
contracciones musculares excntricas tal vez resulten
ms fciles para el paciente que las contracciones concntricas. Inicialmente, la gravedad puede ser la nica
fuente de resistencia siempre y cuando el paciente
aprenda a controlar el descenso o bajada de la extremidad implicada. Ms tarde, podr aadirse una resistencia
mecnica ligera como una mancuerna para mejorar gradualmente la funcin muscular.
4. En las fases finales de la rehabilitacin, el empleo
progresivo de ejercicios excntricos tambin permite al
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Ejercicio teraputico
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b. Se hace hincapi en la musculatura del tronco controlada isomtricamente y los msculos proximales
de las extremidades. Se mantienen variedad de posiciones frente a una resistencia manual o contra la gravedad con el peso del cuerpo como fuente de resistencia.
c. Los ejercicios de estabilizacin rtmica (descritos en
VI.C.4 de este captulo) y estabilizacin dinmica (descritos en los captulos 8, 11 y 15) son formas de ejercicio
isomtrico pensadas para desarrollar la estabilidad articular y ortosttica.78,91,100
73
A. Definicin
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Ejercicio teraputico
C
Direccin del
movimiento
Figura 3.1. Se aplica resistencia (C) en el extremo distal del segmento que se fortalece y en direccin contraria a la direccin del movimiento del brazo.
Inicialmente, el paciente tendr que practicar el movimiento deseado con una resistencia submxima para
cogerle el tranquillo. Para aumentar la fuerza, la respuesta ptima del paciente ha de ser un esfuerzo mximo indoloro. En el ejercicio dinmico realizado con resistencia, el movimiento debe ser armnico, sin temblor
alguno. La resistencia aplicada debe igualar la capacidad del msculo en todos los puntos de la amplitud del
movimiento. La resistencia aumenta y decrece gradualmente para que no se produzcan movimientos incontrolados.
e. Revisar el punto de aplicacin de resistencia o reducir
la cantidad de resistencia si:
(1) El paciente no consigue completar toda la amplitud
del movimiento.
(2) El punto de aplicacin de resistencia produce dolor.
(3) Aparecen temblores musculares.
(4) Se producen movimientos sustitutivos.
f. Dar rdenes verbales apropiadas.
(1) Dar al paciente rdenes verbales sencillas que entienda fcilmente y no comprendan terminologa o jerga
mdicas. Por ejemplo, diga al paciente que doble y desdoble el codo en vez de flexione y extienda el codo.
(2) Emplee distintas rdenes verbales para facilitar las
contracciones isomtricas, concntricas o excntricas.
(a) Para oponer resistencia a una contraccin isomtrica, diga al paciente que aguante o no deje que lo mueva o iguale mi resistencia.
(b) Para oponer resistencia a una contraccin concntrica, pida al paciente que empuje o tire.
(c) Para oponer resistencia a una contraccin excntrica,
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cerrada y ejercicios con patrones funcionales de movimiento. En el captulo 15 se describen e ilustran ejercicios resistidos para las columnas cervical, torcica y
lumbar.
A. La extremidad superior
1. Flexin del hombro (fig. 3.3)
a. La resistencia se aplica sobre la cara anterior de la
porcin distal del brazo o sobre la porcin distal del antebrazo si el codo es estable e indoloro.
b. La estabilizacin de la escpula y el tronco proceden
de la camilla de tratamiento.
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C
Figura 3.4. Abduccin resistida de hombro.
d. Para oponerse a la abduccin horizontal de 0 a 45 grados, el paciente debe estar cerca del borde de la mesa en
decbito supino o tumbarse en decbito lateral o prono.
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mesa baja y elevando el peso del cuerpo con las dos manos.
Figura 3.9. (A) Pronacin resistida. (B) Supinacin resistida del antebrazo.
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B. La extremidad inferior
1. Flexin de la cadera con flexin de la rodilla
(fig. 3.13)
a. Se aplica resistencia sobre la parte distal de la cara anterior del muslo. Al mismo tiempo puede aplicarse resistencia a la flexin de la rodilla en la cara distal y posterior de la pierna, justo por encima del tobillo.
b. La estabilizacin sobre la pelvis y la columna lumbar
se consigue con la contraccin de los msculos abdominales.
Precaucin: Si, cuando la cadera contraria est extendida, la pelvis gira en sentido anterior y la lordosis de la
columna lumbar aumenta durante la flexin resistida de
la cadera, el terapeuta har que el paciente flexione la
cadera y rodilla contrarias y apoye el pie en la mesa para
proteger la regin lumbar.
Figura 3.13. Flexin resistida de la cadera con la rodilla flexionada.
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6. Flexin de la rodilla
a. La resistencia a la flexin de la rodilla puede combinarse oponindose a la flexin de la cadera como se describi antes con el paciente en decbito supino.
b. Con el paciente en decbito prono y la cadera extendida (fig. 3.19):
(1) Se ejerce resistencia sobre la cara posterior de la
pierna justo por encima del taln.
(2) La estabilizacin se aplica sobre la porcin posterior
de la pelvis a lo largo de las nalgas.
c. La posicin sedente suele emplearse para el fortalecimiento vigoroso de los msculos extensores de la rodilla. Si se emplea ese mtodo, se debe estabilizar el tronco y la espalda para un rendimiento ptimo.85
7. Extensin de la rodilla
(1) Si el paciente yace en decbito supino sobre una mesa, la cadera debe moverse en abduccin y la rodilla flexionarse para que la pierna est sobre el lado de la mesa. Esta posicin no debe usarse si el msculo recto femoral o el iliopsoas estn tensos, porque ello provocar
una inclinacin anterior de la pelvis y ejercer tensin
sobre la columna lumbar.
b. Se estabiliza la pierna.
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Figura 3.20. (A) Dorsiflexin resistida. (B) Flexin plantar resistida del tobillo.
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bin es apropiado cuando se emplean ejercicios isocinticos de velocidad lenta para reducir al mnimo las fuerzas compresoras sobre las articulaciones.16
(2) El ejercicio debe realizarse con intensidad mxima
durante los estadios finales de la rehabilitacin cuando se quiera aumentar los niveles de fuerza o potencia.
Precaucin: A medida que aumente la intensidad del
ejercicio y el paciente ejerza esfuerzos mximos o casi
mximos, aumentarn sustancialmente los riesgos cardiovasculares. Hay que recordar continuamente al paciente que incorpore una respiracin rtmica durante cada repeticin para reducir al mnimo estos riesgos.
b. La carga del ejercicio es la cantidad de resistencia
impuesta sobre el msculo que se contrae durante el
ejercicio. Una forma de sobrecargar progresivamente un
msculo es aumentar de forma gradual la cantidad de
resistencia empleada en el programa de ejercicios. Por
lo general, en los programas de ejercicio pensados para
mejorar la fuerza muscular, el peso que una persona levanta, baja o sostiene un nmero especfico de veces aumenta progresivamente.44,84,93
(1) Siempre resulta difcil determinar cunto peso debe
emplear una persona al iniciar un programa de ejercicios
resistidos. Uno de los primeros mtodos creado por DeLorme y Watkins,18,19 tuvo como fin determinar una repeticin mxima (RM). Una repeticin mxima es la mayor cantidad de peso (carga) que un msculo puede desplazar en la amplitud del movimiento un nmero especfico de veces. DeLorme emple un mximo de 10 repeticiones (10 RM) como punto de referencia y medida de la
mejora de la fuerza muscular. Es decir, determin el mximo peso que una persona poda mover a travs de la
amplitud articular exactamente 10 veces. Otros investigadores han recomendando un punto de referencia de 6
a 15 RM para mejorar la fuerza.32,84,92,93
(2) Una repeticin mxima no es fcil de calcular y no
es el mtodo ms preciso del que se dispone hoy en da
para medir la fuerza antes o despus de un programa
de entrenamiento con resistencia. Los dinammetros y
mimetros isocinticos ofrecen mediciones ms precisas de la fuerza. Sin embargo, una repeticin mxima
sigue siendo un medio para determinar la cantidad de
resistencia que una persona debe emplear para iniciar
un programa de entrenamiento con pesas.
(3) En las fases avanzadas de la rehabilitacin puede
emplearse otro mecanismo para determinar el peso para
el inicio de un programa de entrenamiento con resistencia, el cual se basa en un porcentaje del peso corporal.84
Los porcentajes varan segn los distintos grupos de
msculos. Son ejemplos:
(a) Press de banca universal: 30 por ciento del peso corporal.
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Refs. 7, 16, 51, 63, 71, 79, 84, 88, 102, 103, 115
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rotatoria no se convierta en un factor significativo durante el ejercicio y para que la seguridad del paciente est
asegurada.
c. Entrenamiento isocintico de velocidad especfica*
(1) Los aparatos de ejercicio isocintico ejercen resistencia que se acomoda al movimiento de las extremidades en toda la amplitud del movimiento a velocidades
angulares muy lentas (30 grados por segundo) a muy rpidas (500 grados por segundo). Aunque las velocidades
mximas de la mayora de las mquinas isocinticas no
puedan equiparar las velocidades altsimas (ms de
1000 grados por segundo) de los movimientos de las extremidades que se producen en algunas actividades funcionales o deportes, el ejercicio isocintico aporta ciertas bases para desarrollar fuerza y potencia dinmicas
con grandes velocidades de movimiento.
(2) Numerosos estudios han investigado la relacin de
la especificidad del entrenamiento con la velocidad del
ejercicio.27,51,89,95,103 A comienzos de la dcada de 1970 el
concepto de especificidad de la velocidad del ejercicio
fue introducido por Moffroid y otros.70-72 Se inform de
que las mejoras de la fuerza eran mximas a la velocidad
de entrenamiento y que estas mejoras, aunque menos
sustanciales, tambin se producan con velocidades distintas a las velocidades de entrenamiento. Aunque estudios posteriores han sugerido que el trasvase fisiolgico
de los efectos del entrenamiento puede producirse en
grado limitado,50 el consenso actual establece que el
ejercicio isocintico debe realizarse a velocidades acordes con la actividad funcional deseada.27,51,102 La mayora
de las actividades funcionales, como caminar o levantar
objetos, comprenden movimientos de las extremidades
de velocidad media a rpida. Por tanto, se cree que el entrenamiento isocintico a velocidades medias a rpidas
es la preparacin ms adecuada para volver a las actividades funcionales. El entrenamiento isocintico que
comprende ejercitarse con distintas velocidades contrctiles se denomina rehabilitacin con espectro de
velocidades y de l se hablar ms adelante en este captulo.16,51,84
5. Modo de ejercicio
a. El modo de ejercicio comprende el tipo de contraccin
muscular, dinmica o esttica, excntrica o concntrica,
que se produce durante el ejercicio. Los tipos de contracciones musculares empleadas en un programa de
ejercicio dependen del tipo de lesin o enfermedad, de
la fase de curacin del tejido, de la condicin de las articulaciones y su tolerancia a la compresin o el movimiento, de los objetivos del programa de ejercicio y fi-
Refs. 7, 16, 51, 63, 68, 84, 88, 102, 103, 115
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grama de ejercicio con la intensidad, velocidad y duracin de las actividades funcionales deseadas.
b. Procedimiento.
(1) Determinar las 10 RM.
(2) El paciente realiza:
(a) Diez repeticiones con 10 RM.
Los investigadores han desarrollado y estudiado muchos tipos de programas de entrenamiento con resistencia empleando ejercicios isotnicos, isomtricos o isocinticos. La razn ltima para el desarrollo de cada rgimen parece ser crear el mtodo ms eficaz y eficiente para aumentar la fuerza, potencia o resistencia musculares.
La intensidad ptima del programa de entrenamiento
con pesas, el nmero ptimo de repeticiones y series, y
la frecuencia ptima de ejercicio todava no se han determinado. Dadas las muchas variaciones de estos parmetros hallados en los regmenes de entrenamiento con
pesas, es difcil hacer comparaciones o determinar qu
protocolo es el mejor. A continuacin, expondremos una
revisin general de los distintos mtodos de entrenamiento resistido.
A. Mtodos dinmicos
1. Tcnica de DeLorme18,19,92
a. Originalmente, esta tcnica se llam ejercicio de resistencia fuerte, pero DeLorme cre ms tarde el trmino ejercicio de resistencia progresiva (ERP) para describir su enfoque del ejercicio de fortalecimiento.
b. Procedimiento.
(1) Determinar 10 RM.
(2) El paciente realiza:
(a) Diez repeticiones con la mitad de 10 RM.
(b) Diez repeticiones con tres cuartos de 10 RM.
(c) Diez repeticiones con 10 RM.
(3) El paciente realiza las tres series en cada sesin de
ejercicio con un descanso breve entre series.
(4) El mtodo comprende un perodo de calentamiento
dado que el paciente levanta inicialmente slo la mitad
y tres cuartos de 10 RM.
(5) La cantidad de peso aumenta semanalmente a medida que aumenta la fuerza.
realizadas
de trabajo para
Da siguiente
3-4
Reducir 0-2,27 kg
El mismo peso
5-6
El mismo peso
Aumentar 2,27-4,54 kg
7-10
11
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Precaucin: El entrenamiento pliomtrico debe realizarse slo en las fases finales de la rehabilitacin con pacientes que puedan tolerar fuerzas balsticas de alto impacto dentro de un programa de ejercicio.
B. Mtodos estticos
1. Ejercicio isomtrico repetitivo corto46,64
a. Durante la dcada de 1950 Hettinger y Muller46 estudiaron y abogaron por el ejercicio isomtrico como un
mtodo alternativo de fortalecimiento muscular que crean preferible al ERP. Las mejoras de la fuerza se produjeron al cabo de 6 semanas cuando las personas realizaron una sola contraccin isomtrica con una resistencia
mxima cinco a seis veces por semana. Cada contraccin
voluntaria mxima se mantuvo durante 5 a 6 segundos.
Aunque las reproducciones del estudio respaldaron y refutaron los hallazgos, el resultado ms importante del
estudio original fue el inters y la investigacin por el
ejercicio isomtrico.
b. El ejercicio isomtrico repetitivo corto (EIRC)64 supuso un refinamiento de la investigacin inicial sobre el
ejercicio isomtrico. Se practicaron a diario hasta 20
contracciones mximas, cada una mantenida 6 segundos. Se recomend un descanso de 20 segundos despus de cada contraccin, as como el mantenimiento
de una respiracin rtmica durante las contracciones para prevenir aumentos de la tensin arterial.
c. Se hall que este mtodo repetitivo era ms eficaz y
mantuvo mejor el nivel de motivacin empleando una
sola contraccin mxima.
d. Se han estudiado muchas variaciones del protocolo
de EIRC y se ha demostrado que son ms eficaces para
mejorar la fuerza muscular esttica.
slo se produce hasta una distancia de 20 grados del ngulo de entrenamiento (10 grados en cualquier direccin).58
(1) Los ejercicios isomtricos de mltiples ngulos se
inician cuando el movimiento articular es permisible, si
bien las contracciones musculares dinmicas resistidas
(isotnicas o isocinticas) siguen siendo incmodas o
poco recomendables por la presencia de una inflamacin crnica. La resistencia aplicada sobre cada punto
de la amplitud articular debe aumentar gradualmente
para asegurar que la contraccin muscular sea indolora,
pero el msculo se sobrecarga de forma progresiva con
el fin de aumentar la fuerza.
(2) La resistencia mecnica puede sobreponerse a contracciones musculares isomtricas de mltiples ngulos
haciendo que el paciente empuje un objeto inamovible
o estableciendo una unidad isocintica con cero grados
por segundo y haciendo que el paciente trate de empujar o tirar con la articulacin mantenida en distintas posiciones.
(3) La resistencia debe aplicarse al menos cada 20 grados en toda la amplitud.
(4) Aunque no se haya demostrado que ningn mtodo
especfico de entrenamiento isomtrico sea ms eficaz,
Davies16 sugiere 10 series de 10 repeticiones de contracciones de 10 segundos cada 10 grados de la amplitud del
movimiento (una contraccin de 10 segundos tal vez sea
preferible a una contraccin de 6 segundos, tal y como
se dijo al comienzo de este captulo para incluir un aumento de 2 segundos en el tiempo, de 6 segundos, y un
tiempo de cada de 2 segundos).
C. Mtodos isocinticos
1. Rehabilitacin con espectro de velocidades16,84
b. Aunque el ejercicio isomtrico pueda mejorar la resistencia muscular, el efecto es mnimo; los ejercicios dinmicos (isotnicos e isocinticos) son un medio ms eficaz para aumentar la resistencia muscular.
a. Suele elegirse un mnimo de tres velocidades contrctiles para los programas de entrenamiento. Una serie de
ejercicio habitual debe incluir un entrenamiento a 60,
120 y 180 grados por segundo o 60, 150 y 240 grados por
segundo. Por lo general, se realizan 6 a 10 repeticiones
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a. Por lo general, el entrenamiento isocintico excntrico se introduce en las fases finales de la rehabilitacin.
Por ejemplo, se ha sugerido que el entrenamiento isocintico excntrico no debe iniciarse despus de una acromioplastia o desbridamiento artroscpicos del manguito de los rotadores hasta que el paciente consiga un 80
por ciento de la amplitud articular activa del hombro.
b. El entrenamiento isocintico excntrico suele realizarse a velocidades ms lentas que el entrenamiento
isocintico concntrico. Se ha sugerido una amplitud de
60 a 120 grados por segundo como amplitud segura para
la poblacin general y hasta 180 grados por segundo para los deportistas. Dada la naturaleza robtica de los
aparatos de ejercicio isocintico excntrico, un movimiento inesperado y rpido del brazo de fuerza contra
una extremidad podra lesionar al paciente.
c. Para evitar una produccin excesiva de fuerza rotatoria durante el entrenamiento isocintico excntrico,
suele ensearse a los pacientes a ejercitarse a niveles
submximos. Adems, se sugieren intensidades submximas para reducir al mnimo los efectos de la mialgia diferida asociada con un ejercicio excntrico de
gran intensidad.
d. Se han desarrollado protocolos para el empleo del
ejercicio isocintico excntrico aplicados al tratamiento
de diagnsticos especficos, sobre todo en la rodilla y el
hombro. Muchos protocolos sugeridos por fabricantes
de productos isocinticos y desarrollados por mdicos
estn todava por evaluar o publicar.
e. Los principios de la rehabilitacin con espectro de velocidades se aplican a los mtodos excntricos. Se ha
sugerido un entrenamiento a cuatro o cinco velocidades
lentas a medias (60, 90, 120 y 150 grados por segundo)
con tres series de 20 repeticiones por cada velocidad.
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a. Revisar todos los anclajes, collares, sujeciones y hebillas para que estn bien cerrados y ajustados antes de
que el paciente haga ejercicio.
4. Cuando sea apropiado, se asegurar de que se completa toda la amplitud disponible del movimiento durante el
ejercicio dinmico sin usar movimientos sustitutivos.
Figura 3.21. Mancuernas graduadas. (Reproducido con permiso de JA Preston Corporation, Clifton, NJ.)
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Figura 3.22. Cuff, una tobillera o muequera con cierre de velcro. (Por cortesa de Dipsters Corporarion, Scarsdale, NY. Cuff es una marca registrada
de DIPSTERS Corporation.)
e. Botas lastradas.
La variedad de pesas libres disponibles es amplia. El terapeuta debe seleccionar el equipamiento para un departamento que cubra las necesidades de muchos pacientes. Cada tipo de pesas libres tiene sus ventajas y
desventajas. Por ejemplo, las mancuernas, las tobilleras
y muequeras lastradas y los sacos de arena tienen un
peso fijo, por lo que se necesita una serie de pesas y tamaos graduados para que el paciente avance progresivamente a medida que aumente su fuerza. Por otra parte, las barras de pesas y las botas lastradas tienen pesos
intercambiables, pero requieren tiempo para ensamblarse y ajustarse a cada paciente. Cuando se fortalece
un grupo concreto de msculos, el paciente debe poder
ejercitarse contra una resistencia menor empleando pesas libres que cuando lo hace con mquinas isotnicas.
A diferencia de ciertas mquinas de pesas que guan o
restringen los movimientos de las extremidades, las pesas libres pueden moverse en muchas direcciones durante el ejercicio. El paciente debe controlar el plano de
movimiento del ejercicio recurriendo a la estabilizacin
muscular, que decrece posteriormente la cantidad de
peso que el paciente puede controlar con seguridad.
3. Poleoterapia
Los sistemas de poleas montados sobre paredes o libres
(lastrados o con muelles) aportan una resistencia fija o
variable y se utilizan para el fortalecimiento del tronco y
las extremidades superiores e inferiores (fig. 3.23).
Figura 3.23. La unidad Multi Exercise Pulley se emplea para fortalecer muchos grupos de msculos. (Por cortesa de N-K Products
Company, Inc., Soquel, CA.)
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a. Hay disponibles pesas permanentes o intercambiables. Las pesas permanentes suelen variar en 2,5 a 5 kg y
se ajustan fcilmente cambiando la colocacin de una
sola pesa clave.
b. El paciente puede colocarse en muchas posiciones,
como sentado en una silla de ruedas o en decbito prono sobre un carrito. Pueden fortalecerse muchos grupos
de msculos recolocando al paciente.
c. Las unidades libres de mltiples estaciones, como el
sistema Universal, permiten al paciente ejercitar mltiples grupos de msculos pasando de una estacin a
otra, o pueden usarlas varios pacientes al mismo tiempo.
NOTA: Cuando se empleen pesas libres, material elstico de resistencia o sistemas de poleas como fuente
de resistencia mecnica, el fortalecimiento de los
msculos suele producirse de modo concntrico o excntrico. Por ejemplo, cuando un paciente aguanta
una mancuerna y fortalece los msculos flexores del
codo (fig. 3.24), el msculo se contrae concntrica y
excntricamente frente a una resistencia mientras el
paciente sube y baja la mancuerna. Esto tiene que tenerse en cuenta al determinar el nmero de repeticiones realizadas durante el programa de ejercicio y cuando se evale la tasa de fatiga del paciente y el nivel de
dolor de aparicin tarda.
Concntrico
Excntrico
Figura 3.24. El fortalecimiento concntrico y excntrico de los msculos flexores del codo se produce cuando el paciente eleva y baja la mancuerna.
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b. Otras unidades de resistencia variable, como el sistema Hydra-Gym y Keiser Cam II, emplean resistencia
presurizada o hidrulica que vara la rresistencia aplicada sobre el msculo durante la amplitud del movimiento.
(1) A diferencia de las mquinas de pesas con poleas o
palancas que ofrecen resistencia al mismo grupo de
msculos cuando se contraen concntrica y excntricamente, las unidades neumticas o hidrulicas aportan
un trabajo muscular recproco y concntrico.
(2) Las unidades neumticas e hidrulicas tambin pueden usarse con seguridad con velocidades superiores a
las de las mquinas de poleas y pesas de resistencia variable.
c. Muchas unidades de resistencia variable estn pensadas para ejercitar grupos de msculos especficos del
tronco o las extremidades. Por ejemplo, un paciente
puede hacer sentadillas en una mquina y flexiones de
piernas en otra para fortalecer las extremidades inferiores.
d. La principal ventaja del equipamiento de resistencia
variable sobre el empleo de pesas libres es que el msculo que se contrae recibe una carga mxima en puntos
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e. La principal desventaja del equipamiento de resistencia variable es que se necesita mucho ms espacio para
las estaciones mltiples con el fin de fortalecer muchos
grupos de msculos.
ciente realiza movimientos de empuje o traccin. Las bicicletas motorizadas pueden ajustarse para ejercer resistencia concntrica y excntrica. Las bicicletas son especialmente apropiadas para ejercicios de muchas repeticiones y poca intensidad pensados para aumentar la resistencia muscular o cardiovascular.
6. Ejercicio en bicicleta
El ejercicio en bicicleta esttica se emplea para aumentar la fuerza y resistencia de las extremidades inferiores
(fig. 3.27). Algunas bicicletas proporcionan resistencia a
las extremidades inferiores y superiores. La resistencia
se grada con un aparato de friccin ajustable. Tambin
puede controlarse la velocidad, la distancia y la duracin
del ejercicio.
Estas bicicletas oponen resistencia a los msculos durante movimientos recprocos y repetitivos de las extremidades. Los aparatos pasivos oponen resistencia slo
a la actividad concntrica de los msculos cuando el pa-
Figura 3.27. Las bicicletas estticas se emplean para aumentar la resistencia muscular y la capacidad cardiovascular.
Figura 3.28. El aparato Can-Do Exercises, una mquina de ejercicio recproco resistido. (Por cortesa de Dipsters Corporation, Scarsdale, NY. CanDo es una marca registrada de DIPSTERS Corporation.)
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como resistencia, hay varios tipos de aparatos de resistencia isotnica simples y complejos, caros o baratos, que se adaptan o se han creado especficamente
para ejercicios en cadena cintica cerrada. Son ejemplos:
a. Material elstico de resistencia.
b. Tablas de equilibrio.
Las tablas de equilibrio se emplean para el entrenamiento de la propiocepcin de las extremidades inferiores. Un ejemplo es el sistema BAPS (Biomechanical Ankle Platform System) (vase la fig. 13.7.). Pueden ponerse pesos sobre la tabla para aumentar la dificultad de la
actividad de equilibrio.
c. Mquinas de steps.
El aparato StairMaster es un ejemplo de mquina de
steps con la cual los pacientes pueden hacer movimientos deambulatorios con una resistencia ajustable para
volver ms difcil la actividad en cadena cintica cerrada.
d. Tablas de deslizamiento (fig. 3.29).
La mquina ProFitter consta de una plataforma mvil
que se desliza de un lado a otro sobre una superficie
elptica con una resistencia ajustable. Aunque con frecuencia se emplea con el paciente de pie para la rehabilitacin de las extremidades inferiores, tambin puede
aportar movimientos resistidos en cadena cintica cerrada a las extremidades superiores y para la estabilidad
del tronco.
Figura 3.30. El paciente est de pie y levanta una mancuerna. (A) Los flexores del hombro producen una fuerza rotatoria cero cuando el hombro
adopta 0 grados de flexin. (B) Se produce una fuerza rotatoria mxima
cuando el hombro adopta 90 grados de flexin. (C) La fuerza rotatoria se
reduce de nuevo cuando el brazo pasa de 90 a 180 grados de flexin del
hombro.
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X. Resumen
Este captulo sobre el ejercicio resistido ha presentado definiciones de lo que es el ejercicio resistido manual y mecnicamente. Se han subrayado los objetivos
e indicaciones del ejercicio resistido y se han explicado los conceptos de fuerza, potencia y resistencia.
Tambin se ha hablado de otros factores que deben tenerse en cuenta en los ejercicios resistidos, como la
actividad muscular concntrica y excntrica, o en cadena cintica cerrada o abierta. Asimismo se ha hecho un
resumen de las precauciones durante los ejercicios re-
Figura 3.34. El Upper Body Exerciser (UBE) se emplea para el entrenamiento de la fuerza y resistencia de las extremidades superiores.
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Ejercicio teraputico
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Captulo
4
Principios del
ejercicio aerbico
CAROLYN N. BURNETT, MS, PT TERRI M. GLENN, PHD, PT
OBJETIVOS
Despus de estudiar este captulo, el lector podr:
1. Definir forma fsica, resistencia fsica, puesta en for.
ma, adaptacin, gasto cardaco, VO2mx, diferencia a-v-O2,
umbral de estmulo del entrenamiento, equivalente metablico (MET), telemetra y eficiencia.
2. Describir la determinacin de los niveles de forma fsica y/o resistencia fsica en los seres humanos.
3. Exponer los factores que influyen el transporte de oxgeno.
4. Identificar los cambios que se producen con el desentrenamiento (desacondicionamiento) y las implicaciones de estos cambios.
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Ejercicio teraputico
16. Enumerar los cambios cardiovasculares y bioqumicos que se producen en el entrenamiento de fondo y los
mecanismos de su ocurrencia.
I. Trminos clave
A. Forma fsica (fitness)
Forma o condicin fsica es un trmino general empleado para describir la capacidad para realizar un trabajo
fsico. 1,2 La realizacin de un trabajo fsico requiere buen
funcionamiento cardiorrespiratorio, fuerza y resistencia
2. Los niveles de forma fsica se describen en un continuo que abarca los puntos malo a superior basndose
en el gasto de energa durante una serie de trabajo fsico.3,11 Estos lmites a menudo se basan en la medicin
directa o indirecta del consumo mximo de oxgeno
.
(VO2mx).
El Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos ha identificado los objetivos para la promocin de la salud y
la prevencin de enfermedades para los norteamericanos del prximo siglo.26 En la publicacin Healthy People 2000 se
abordaron los siguientes objetivos sobre la capacidad cardiorrespiratoria y musculoesqueltica:
Aumentar al menos un 20 por ciento la proporcin de personas de 18 aos o ms y al menos el 75 por ciento de los nios y
adolescentes entre 6 y 17 aos que practican actividades fsicas vigorosas que mejoren, desarrollen y mantengan la
capacidad cardiorrespiratoria 3 o ms das a la semana en sesiones de 20 o ms minutos.
Aumentar al menos un 40 por ciento la proporcin de personas de 6 aos o ms que realizan regularmente actividades
fsicas que mejoren y mantengan la fuerza muscular, la resistencia y la flexibilidad musculares.
Figura 4.1. Objetivos nacionales para la forma fsica.
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C. Resistencia fsica
La resistencia fsica (una medicin de la forma fsica) es
la capacidad para trabajar durante perodos prolongados de tiempo, as como la capacidad para aguantar el
cansancio.21,27,28 Comprende la resistencia muscular y la
capacidad cardiovascular. La resistencia muscular comprende la capacidad de un grupo aislado de msculos
para realizar repetidas contracciones durante cierto perodo de tiempo, mientras que la capacidad cardiovascular es la capacidad para realizar un ejercicio dinmico
con grandes msculos como caminar, nadar y/o montar
en bicicleta durante largos perodos de tiempo.
E. Adaptacin
El sistema cardiovascular y los msculos empleados se
adaptarn al estmulo del entrenamiento mediado cierto
tiempo. 21,28 Pueden medirse cambios significativos en un
mnimo de 10 a 12 semanas.
1. La adaptacin provoca un aumento de la eficacia del
sistema cardiovascular y los msculos activos. La adaptacin supone variados cambios neurolgicos, fsicos y
bioqumicos de los sistemas muscular y cardiovascular.
El rendimiento mejora como resultado de estos cambios.
2. La adaptacin depende de:
a. La capacidad del organismo para cambiar. Las personas con un nivel bajo de forma fsica presentarn mayor
potencial para mejorar que las personas con un nivel alto de forma fsica.
105
G. Desentrenamiento (desacondicionamiento)
El desentrenamiento se produce con un reposo prolongado en cama, y sus efectos se observan con frecuencia
en pacientes que han sufrido una larga enfermedad. La
reduccin del consumo mximo de oxgeno, el gasto cardaco (volumen sistlico) y la fuerza muscular se produce con mucha rapidez. Estos efectos tambin se aprecian, aunque posiblemente en un grado menor, en personas que han pasado un perodo de tiempo en cama
sin ninguna enfermedad y en personas sedentarias debido a su estilo de vida y al envejecimiento (fig. 4.2).
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Ejercicio teraputico
masa muscular
fuerza
funcin cardiovascular
volumen sanguneo total
volumen plasmtico
volumen cardaco
tolerancia ortosttica
tolerancia al ejercicio
densidad mineral sea
Figura 4.2. Efectos del desentrenamiento asociados con el reposo en cama.
(Datos del American College of Sports Medicine: Resource Manual for
Guidelines for Exercise Testing and Prescription, 2. ed. Lea & Febiger,
Philadelphia, 1993.)
g. Los sistemas aportan energa para actividades de intensidad moderada y corta duracin.
h. Es la fuente principal de energa desde el segundo 30
a 90 del ejercicio.
3. El sistema aerbico
El sistema aerbico presenta las siguientes caractersticas:
a. El glucgeno, las grasas y protenas son las fuentes
energticas.
b. Se requiere oxgeno.
c. El ATP se resintetiza en las mitocondrias de los miocitos. La capacidad para metabolizar oxgeno y otros substratos est relacionada con el nmero y concentracin
de mitocondrias y miocitos.
d. La capacidad mxima del sistema es grande (90,0 mol
de ATP).
e. La potencia mxima del sistema es pequea (1,0 mol
de ATP/min).
f. El sistema predomina sobre los otros sistemas de
energa despus del segundo minuto de ejercicio.
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por una respuesta contrctil lenta, y son ricas en mioglobina y mitocondrias, tienen mucha capacidad oxidativa y
poca capacidad anaerbica, y se reclutan para actividades que requieren resistencia fsica. Estas fibras estn
inervadas por pequeas neuronas con un umbral bajo
de activacin y se emplean preferentemente para el ejercicio de poca intensidad.
b. Las fibras de contraccin rpida (tipo IIb) se caracterizan por una respuesta contrctil rpida, tienen un contenido escaso de mioglobina y pocas mitocondrias, tiene
mucha capacidad glucoltica, y se reclutan para actividades que requieren potencia.
B. Implicaciones funcionales5
1. Las series de actividad intensa (segundos) desarrollan
la fuerza de los msculos y fortalecen tendones y ligamentos. El ATP lo aporta el sistema del fosfgeno.
2. Una actividad intensa (1 a 2 minutos) repetida cada 4
minutos de descanso o ejercicio suave proporciona potencia anaerbica. El ATP procede de los sistemas del
fosfgeno y el anaerbico glucoltico.
(2) Por tanto, la frecuencia cardaca se relaciona linealmente con la cantidad de oxgeno consumido por minuto.
2. Se calcula la energa gastada mediante la cantidad de
oxgeno consumido.
Las unidades empleadas para cuantificar el gasto de
energa son las kilocaloras y MET (fig. 4.3).
a. La kilocalora es una medida que expresa el valor energtico de la comida. Es la cantidad de calor necesaria
para elevar 1 C la temperatura de un 1 kilogramo (kg) de
agua. La kilocalora (kcal) puede expresarse en equivalentes de oxgeno. Cinco caloras equivalen aproximadamente a un litro de oxgeno consumido (5 kcal = 1 litro
de O2).
b. El MET se define como el oxgeno consumido (mililitros) por kilogramo de peso corporal por minuto (ml/kg).
Equivale aproximadamente a 3,5 ml/kg por minuto.2
C. Gasto de energa
La energa se gasta cuando las personas realizan actividades fsicas. Las actividades se categorizan como ligeras o pesadas segn el coste energtico. La mayora de
las actividades de la vida diaria son actividades ligeras y
aerbicas por que requieren poca potencia y se producen durante perodos prolongados.21,22 El trabajo pesado
suele requerir energa aportada por los sistemas aerbico y anaerbicos.
Una persona normal que realice las tareas normales de un da gasta 1.800 a 3.000 kcal por da. Los deportistas que practican
un entrenamiento intenso pueden consumir ms de 10.000 kcal diarias.
Figura 4.3. Gasto diario de energa. (Datos de Wilmore, JH y Costill, DL: Fisiologa del esfuerzo y del deporte. Paidotribo, Barcelona, 2004.)
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Ejercicio teraputico
D. Eficiencia
La eficiencia suele expresarse en forma de porcentaje:21
Porcentaje de eficiencia =
1. La respuesta al ejercicio.
La estimulacin de las pequeas fibras mielnicas y
amielnicas de los msculos esquelticos comprenden
una respuesta del sistema nervioso simptico (SNS).
Las vas centrales no se conocen.
a. La respuesta del SNS comprende la vasoconstriccin
perifrica generalizada y el aumento de la contractilidad
del miocardio, el aumento de la frecuencia cardaca e hipertensin. Esto provoca un aumento acusado y la redistribucin del gasto cardaco.
b. El grado de respuesta equivale a la masa muscular implicada y la intensidad del ejercicio.
2. Efectos cardacos.
a. La frecuencia de la despolarizacin del ndulo sinusal
aumenta y tambin lo hace la frecuencia cardaca; hay
un descenso de los estmulos vagales y un aumento de
la estimulacin del SNS.
b. Hay un aumento del desarrollo de la fuerza de las miofibras; una respuesta inotrpica directa del SNS aumenta la contractilidad del miocardio.
3. Efectos perifricos.
a. Se produce la vasoconstriccin generalizada que permite la derivacin de la sangre de los msculos inactivos, de los riones, el hgado, el bazo y el rea esplcnica a los msculos activos.
La temperatura ambiente, la humedad y la altitud afectan a las respuestas fisiolgicas al ejercicio intenso. Las fluctuaciones
diurnas y los cambios asociados con el ciclo menstrual de la mujer afectan tambin a estas respuestas. Por tanto, los
investigadores controlan estos factores todo lo posible cuando evalan la respuesta al ejercicio.
Figura 4.4. Factores que afectan a la respuesta al ejercicio agudo.
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5. El aumento de la tensin arterial sistlica es el resultado del aumento del gasto cardaco.
c. Nmero de mitocondrias.
La capacidad oxidativa del msculo se refleja en la diferencia arteriovenosa de oxgeno, que es la diferencia entre
el contenido de oxgeno de la sangre arterial y la venosa.
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2. Adems de servir como base para determinar los niveles de ejercicio o para la prescripcin de ejercicio, la
prueba de esfuerzo:2
a. Ayuda a establecer un diagnstico de una cardiopata
latente o manifiesta.
b. Evala la capacidad funcional cardiovascular como
medio para elegir las personas aptas para programas de
ejercicio o trabajo vigoroso.
c. Determina la capacidad de trabajo fsico en kilogramos-metros por minuto (kg-m/min) o la capacidad funcional en MET.
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b. La tensin arterial aumenta con el ejercicio aproximadamente 7 a 10 milmetros (mm) de mercurio (Hg) por
MET de actividad fsica.
(1) La tensin arterial sistlica no debe exceder 220 a
240 mmHg.
(2) La tensin arterial diastlica no debe exceder 120
mmHg.
c. El ritmo y la profundidad de la respiracin aumentan
con el ejercicio.
111
b. Un descenso significativo de la tensin arterial sistlica como respuesta a la carga creciente de trabajo.
c. Aturdimiento, confusin, palidez, cianosis, nuseas o
circulacin perifrica insuficiente.
d. Respuestas ECG anormales que incluyen depresin
del segmento ST superior a 4 mm.
e. Aumento excesivo de la tensin arterial.
f. El paciente quiere parar.
C. Prueba de multiestadios
El seor Smith es un varn sedentario de 55 aos con antecedentes de dolor torcico durante el esfuerzo. Se ha sometido a una prueba de
esfuerzo para evaluar la angina de pecho. No toma ningn medicamento en este momento. Ha sido fumador durante 20 aos.
Electrocardiograma (ECG) en reposo: normal
Frecuencia cardaca en reposo: 75 latidos/min
Frecuencia cardaca mxima predicha por la edad: 165 latidos/min
Tensin arterial en reposo: 128/86
Frecuencia respiratoria en reposo: 20 inspiraciones/min
Tapiz rodante: protocolo de Bruce
Estadio
1
Frecuencia cardaca
Tensin arterial
Comentarios
80
84
85
138/88
Ningn sntoma
88
90
92
142/90
Ningn sntoma
98
100
102
156/91
114
116
122
161/90
133
135
137
174/89
Conclusin: La prueba de esfuerzo se termin por los sntomas de dolor torcico intenso acompaado de un descenso de 4 mm del
segmento ST en el ECG. La frecuencia cardaca mxima limitada por los sntomas se determin en 137 latidos/min. El consumo mximo de
oxgeno determinado fue 32 ml/kg/min.
Figura 4.6. Ejemplo de caso de una prueba de esfuerzo.
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Ejercicio teraputico
Se han desarrollado protocolos para la prueba de multiestadios. El protocolo en tapiz rodante ms popular es
el protocolo de Bruce. 9 La velocidad y grado de inclinacin del tapiz rodante cambian cada 3 minutos. La velocidad aumenta de 2,7 km/h a 8 km/h mientras que el grado de inclinacin inicial del 10 por ciento aumenta hasta
el 18 por ciento durante los cinco estadios.
V. Determinantes de un programa
de ejercicio
6. Determinar la frecuencia cardaca mxima y la frecuencia cardaca de esfuerzo para programas de entrenamiento proporciona las bases de la intensidad inicial del
ejercicio.1,2,21,28
A. Intensidad2,21,24
La determinacin de la intensidad apropiada del ejercicio se basa en el principio de la sobrecarga y el principio de la especificidad.
1. El principio de la sobrecarga
La sobrecarga es una tensin a que se somete el organismo superior a la que soporta normalmente durante la
vida diaria. Para mejorar la resistencia muscular y cardiovascular, debe aplicarse una sobrecarga sobre estos
sistemas. La carga de ejercicio (sobrecarga) debe superar el umbral de estmulo del entrenamiento (ese estmulo que provoca una respuesta al entrenamiento) para
que se produzca la adaptacin.
2. Una vez que se haya producido la adaptacin a una
carga dada, para que haya nuevas mejoras se debe aumentar la intensidad del entrenamiento (la carga de
ejercicio).
3. Los umbrales de estmulo del entrenamiento son variables, dependiendo del nivel de salud de la persona, su
nivel de actividad, la edad y el sexo.
4. Cuanto mayor sea el nivel inicial de forma fsica, mayor ser la intensidad del ejercicio necesario para manifestar cambios.
(1) Como un porcentaje de la frecuencia cardaca mxima. El porcentaje empleado depende del nivel de forma
fsica de la persona.
(2) Empleando la frecuencia cardaca de reserva (frmula de Karnoven).2
(a) Se basa en la frecuencia cardaca de reserva (FCR),
que es la diferencia entre la frecuencia cardaca en reposo (FCreposo) y la frecuencia cardaca mxima (FCmx).
(b) La frecuencia cardaca de esfuerzo se determina como un porcentaje (por lo general el 60-70 por ciento) de
la frecuencia cardaca de reserva ms la frecuencia cardaca en reposo:
Frecuencia cardaca de esfuerzo = FCreposo + 60%-70% (FCmx
FCreposo)
(c) Empleando la frmula de Karnoven, la frecuencia cardaca de esfuerzo es mayor que cuando se usa slo la
frecuencia cardaca mxima.
7. La frecuencia cardaca mxima y la frecuencia cardaca
de esfuerzo empleadas para la prescripcin de ejercicio
para personas con riesgo de enfermedad coronaria, personas con arteriopata coronaria u otra enfermedad crnica y personas ancianas son determinadas idealmente
a partir del rendimiento en la prueba de esfuerzo.2,5,27
a. La frecuencia cardaca mxima no puede determinarse de la misma forma que en personas jvenes y sanas.
(1) Asumiendo que una persona tenga una la frecuencia
cardaca mxima media, si empleamos la frmula 220 menos la edad, se producirn errores sustanciales al prescribir la intensidad del esfuerzo para estas personas.20
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(2) La frecuencia cardaca mxima, que puede estar limitada por los sntomas, se considera mxima. En ningn
momento la frecuencia cardaca de esfuerzo debe superar la frecuencia cardaca limitada por los sntomas y obtenida en una prueba de esfuerzo.
(3) Las personas con enfermedad cardiopulmonar pueden iniciar programas de ejercicio, segn el diagnstico,
una cifra tan baja como el 40-60 por ciento de la frecuencia cardaca mxima.8,17
8. Ejercitarse a gran intensidad durante un perodo corto
de tiempo parece que produce una mayor mejora del
.
VO2mx que ejercitarse a intensidad moderada durante
un perodo de tiempo ms largo. No obstante, a medida
que el ejercicio se acerca al lmite mximo, se produce
un aumento del riesgo relativo de complicaciones cardiovasculares y el riesgo de lesin musculoesqueltica.
9. Cuanto mayor sea la intensidad y ms largos sean los
intervalos de ejercicio, ms rpido ser el efecto del entrenamiento.12
.
10. El consumo mximo de oxgeno (VO2mx) es la mejor
medida de la intensidad. La capacidad aerbica y la frecuencia cardaca estn relacionadas linealmente y, por
tanto, la frecuencia cardaca mxima es una funcin de
la intensidad.
11. El principio de la especificidad relacionado con la especificidad del entrenamiento comprende las adaptaciones
de los sistemas metablico y fisiolgico dependiendo de
la demanda impuesta. No se produce superposicin
cuando se entrena en actividades de fuerza-potencia y se
entrena en actividades de fondo.5.24,28 La sobrecarga y los
perodos de descanso y trabajo se seleccionan para que
haya resultados del entrenamiento en:
a. La fuerza muscular sin un aumento significativo del
consumo total de oxgeno.
b. El entrenamiento aerbico o de fondo sin el entrenamiento de los sistemas anaerbicos.
113
adaptacin. Cuanto menor sea la intensidad del ejercicio, mayor ser la duracin necesaria.
3. Una sesin de 20 a 30 minutos suele ser ptima con
un 70 por ciento de la frecuencia cardaca mxima.
Cuando la intensidad es inferior al umbral de la frecuencia cardaca, un perodo continuado de 45 minutos puede aportar la sobrecarga adecuada. Con un ejercicio de
gran intensidad, basta con perodos de ejercicio de 10 a
15 minutos. Tres perodos diarios de 5 minutos son eficaces para algunos pacientes en baja forma.
4. Cuando el ejercicio dura ms de 45 minutos, aumenta
el riesgo de complicaciones musculoesquelticas.
C. Frecuencia 21,22,27
1. Al igual que en el caso de la duracin, no hay informacin clara sobre la frecuencia ms eficaz para que se produzca la adaptacin al ejercicio. La frecuencia puede tener menos importancia en el entrenamiento que la intensidad o la duracin.
2. La frecuencia vara, dependiendo de la salud y edad de
las personas, La frecuencia ptima de entrenamiento es
por lo general tres a cuatro veces por semana. Si el entrenamiento es de baja intensidad, tal vez sea beneficiosa una mayor frecuencia. Una frecuencia de dos veces a
la semana por lo general no produce cambios cardiovasculares, aunque las personas mayores y los pacientes
convalecientes pueden beneficarse de un programa de
esa frecuencia.27
3. A medida que la frecuencia supera los lmites ptimos, aumenta el riesgo de complicaciones musculoesquelticas.
4. En las personas con buena salud general, el ejercitarse de 30 a 45 minutos al menos tres veces por semana
(2.000 kcal/semana) parece protegerlas de la enfermedad coronaria.
B. Duracin1,2,21,27
1. La duracin ptima del ejercicio para la preparacin
fsica cardiovascular depende del trabajo total, de la intensidad y frecuencia del ejercicio, y del nivel de forma
fsica.
2. Por lo general, cuanto mayor sea la intensidad del
ejercicio, ms corta ser la duracin necesaria para la
D. Modo 2,21-23
1. Muchos tipos de actividades aportan el estmulo necesario para mejorar la condicin cardiorrespiratoria. El
factor importante es que el ejercicio abarque los grupos
de grandes msculos que se activan de forma aerbica y
rtmica. No obstante, la magnitud de los cambios puede
determinarse por el modo empleado.
2. En las actividades aerbicas especficas como el ciclismo y el atletismo, la sobrecarga debe actuar sobre
los msculos requeridos para la actividad, adems de
someter a tensin el sistema cardiorrespiratorio (principio de la especificidad). Si se necesita resistencia fsica
de las extremidades superiores para realizar actividades
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en el trabajo, entonces los msculos de las extremidades superiores sern el objetivo del programa de ejercicio. Los msculos entrenados desarrollan mayor capacidad oxidativa con un aumento del riego sanguneo a la
zona. El aumento del riego sanguneo se debe al aumento de la microcirculacin y a una distribucin ms eficaz
del gasto cardaco.
3. Los beneficios del entrenamiento se optimizan cuando los programas se planifican para cubrir las necesidades y capacidades de los participantes. Deben tenerse
en cuenta la destreza, las variaciones entre personas en
competitividad y agresividad, y la variacin en las condiciones medioambientales.
E. Principio de la reversibilidad21,24
2. La frecuencia o duracin de la actividad fsica requerida para mantener cierto nivel de forma fsica aerbica
con menores que para mejorarlo.
A. El perodo de calentamiento
Fisiolgicamente, se produce un desfase horario entre el
comienzo de la actividad y los ajustes corporales necesarios para cubrir los requisitos fsicos del cuerpo.1,2,13,21,27
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1. Entrenamiento continuo5,13,21
a. Se impone una exigencia submxima de energa que
se mantiene durante el perodo de entrenamiento.
b. Una vez que se logra el estado de equilibrio, el msculo obtiene la energa mediante el metabolismo aerbico.
La tensin se impone especialmente sobre las fibras de
contraccin lenta.
c. La actividad puede prolongarse durante 20 a 60 minutos sin agotar el sistema de transporte de oxgeno.
d. El ndice de trabajo aumenta progresivamente a medida que se consiguen las mejoras por el entrenamiento;
la sobrecarga se consigue al aumentar la duracin del
ejercicio.
e. En personas sanas, el entrenamiento continuo es la
forma ms eficaz para mejorar la resistencia fsica.
115
ejercicio iniciarse antes de que la recuperacin sea completa y somete a tensin el sistema aerbico. Con un intervalo de trabajo ms largo, la duracin del descanso
no es tan importante.21
c. Puede conseguirse una cantidad significativa de trabajo de alta intensidad con un trabajo con intervalos o
intermitente si se deja tiempo suficiente a los intervalos
de descanso y trabajo. La cantidad total de trabajo que
puede completarse con trabajo intermitente es mayor
que la cantidad de trabajo que puede completarse con
un entrenamiento ininterrumpido.
3. Entrenamiento en circuito10,21
El entrenamiento en circuito emplea una serie de actividades. Al final de la ltima actividad, la persona empieza
desde el principio y de nuevo evoluciona por una serie.
La serie de actividades se repite varias veces.
a. Pueden usarse varios modos de ejercicio que implican
grupos de msculos grandes y pequeos, y una mezcla
de esfuerzo dinmico y esttico.
b. Se emplea el entrenamiento en circuito para mejorar
la fuerza y la resistencia fsica subrayando los sistemas
aerbico y anaerbico.
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a. Son apropiados los ejercicios para todo el cuerpo como la gimnasia sueca.
b. El perodo debera durar de 5 a 8 minutos.
A. Cambios cardiovasculares
1. Cambios en reposo
5,21-23
B. Cambios respiratorios
Estos cambios se observan en reposo y con el ejercicio
despus del entrenamiento de fondo.21-23
1. Cambios en reposo
2. Cambios con el ejercicio
a. Reduccin del pulso por los mecanismos enumerados
en A.1.a.
b. Un aumento del volumen sistlico por:
a. Un volumen pulmonar mayor por la mejora de la funcin pulmonar, sin cambios en el volumen corriente.
b. Mayor capacidad de difusin por:
(1) Un mayor volumen pulmonar.
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C. Cambios metablicos
Estos cambios se observan en reposo y con el ejercicio
despus de un entrenamiento de fondo.
1. Cambios en reposo
a. Hipertrofia muscular y aumento de la densidad capilar.
b. Un incremento del nmero y tamao de las mitocondrias que aumentan la capacidad para generar ATP aerbicamente.
c. Aumento de la concentracin de mioglobina en los
msculos.
(1) La mioglobina aumenta el ndice de transporte de
oxgeno.
(2) La mioglobina posiblemente aumenta el ndice de
difusin de oxgeno a las mitocondrias.
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Ejercicio teraputico
b. Mejorar las funciones cardacas y reducir el coste cardaco del trabajo. Esto tal vez ayude a eliminar o diferir
sntomas como la angina de pecho y los cambios del
segmento ST en pacientes con enfermedad coronaria.
a. Iniciar la formacin sobre los factores de riesgo y emprender la futura modificacin de algunos comportamientos como los hbitos alimentarios y el tabaquismo.
b. Iniciar actividades de autoasistencia y pasar de la posicin sedente a la bipedestacin con el fin de reducir al
mnimo la prdida de la forma fsica (1 a 3 das despus
del evento).
c. Ofrecer un reto ortosttico al sistema cardiovascular
(3 a 5 das despus del evento). ste suele consistir en
deambulacin supervisada. La deambulacin suele realizarse con monitorizacin electrocardiogrfica, as como tomando manualmente la frecuencia cardaca, la frecuencia ventilatoria y la tensin arterial.
d. Preparar a pacientes y familias para la rehabilitacin y
la vida en casa despus de un evento cardaco.
Se transfiere al seor Smith y se le somete a una nueva evaluacin para determinar la causa del dolor torcico. Se le
diagnostica enfermedad coronaria de un vaso. Se transfiere a un programa de rehabilitacin cardaca.
Medicacin: Nitroglicerina segn se requiera para aliviar la angina de pecho.
El seor Smith acudir a la rehabilitacin cardaca 3 veces/semana durante 8 a 12 semanas para mejorar su nivel de forma
fsica y acudir a clases para dejar de fumar. Tendr un encuentro con un mdico nutricionista para hablar del plan de comidas
con el fin de reducir la ingesta de grasas y colesterol.
Prescripcin de ejercicio: El seor Smith har ejercicio con una intensidad inferior a su umbral anginoso. Esta intensidad se
.
establecer inicialmente en el 60-65 por ciento de su frecuencia cardaca mxima o el 50 por ciento de su VO2mx. Har
ejercicio 3 veces por semana durante 20 a 40 minutos, segn su nivel de tolerancia.
Figura 4.7. Ejemplo de transferencia de un paciente a un programa de rehabilitacin cardaca.
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c. Los participantes suelen acudir a las sesiones tres veces por semana.
d. El modo de ejercicio suele ser ininterrumpido; se emplean los grupos de grandes msculos como al pedalear
en una bicicleta esttica o al caminar. Estas actividades
permiten el control electrocardiogrfico con telemetra.
D. Consideraciones especiales
Hay consideraciones especiales relacionadas con los tipos de ejercicio y las necesidades del paciente que tienen que identificarse cuando se elaboren programas de
preparacin fsica para pacientes con enfermedad coronaria.1,2,5,27
1. Los ejercicios de brazos manifiestan distintas respuestas que los ejercicios de piernas.
a. La eficacia mecnica, que se basa en la relacin entre
la produccin de trabajo externo y el gasto calrico, es
menor que en los ejercicios de piernas.
b. El consumo de oxgeno con una carga de trabajo dada
es significativamente mayor en los ejercicios de brazos
que en los de piernas.
c. La eficacia miocrdica es menor en los ejercicios de
piernas que en los de brazos.
d. El consumo miocrdico de oxgeno (la frecuencia cardaca por la tensin arterial sistlica) es mayor en los
ejercicios de brazos que en los de piernas.
2. Los pacientes coronarios completan un 35 por ciento
menos de trabajo en los ejercicios de brazos que en los
de piernas antes de que aparezcan los sntomas.
E. Cambios adaptativos
Los cambios adaptativos despus del entrenamiento de
personas con cardiopata son:17,24,27
1. Aumento de la capacidad de trabajo aerbico del miocardio.
2. Aumento de la capacidad funcional o aerbica mxima sobre todo por la ampliacin de la diferencia arteriovenosa de oxgeno (a-v-O2).
3. Aumento del volumen sistlico despus de un entrenamiento de gran intensidad durante 6 a 12 meses dentro del programa de entrenamiento.
4. Reduccin de la demanda miocrdica de oxgeno.
5. Aumento del aporte miocrdico al reducirse la frecuencia cardaca y la prolongacin de la distole.
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Las personas con una discapacidad fsica o una limitacin funcional no deben ser excluidas de los programas
de puesta en forma porque stos mejorarn su nivel de
forma fsica. Esto incluye a las personas en silla de ruedas o con problemas deambulatorios, como quienes tienen parapleja, hemipleja o amputacin de algn
miembro, as como a las personas con problemas del
sistema locomotor como artrodesis.7
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a. Determinar la frecuencia cardaca mxima o la frecuencia cardaca limitada por los sntomas mediante
una prueba multiestadios con monitorizacin ECG.
f. Una reduccin del producto mximo frecuencia-tensin tolerado con angina de pecho y otros sntomas isqumicos con niveles bajos de ejercicio.
b. Decidir el umbral de estmulo (porcentaje de la frecuencia cardaca mxima o limitada por los sntomas)
que provocar una respuesta a la puesta en forma en la
persona sometida a prueba y que se emplear como frecuencia cardaca de esfuerzo.
e. Reduccin de la frecuencia cardaca y la tensin arterial (producto frecuencia-tensin) con un nivel dado de
actividad.
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(3) La importancia de hacer ejercicio dentro de las pautas marcadas por el fisioterapeuta.
(4) La importancia de un seguimiento a largo plazo del
programa de ejercicio para que los progresos se hagan
dentro de unos lmites seguros.
(5) La importancia de modificar los factores de riesgo relacionados con problemas cardacos.
.
5. Consumo mximo de oxgeno (VO2mx)
.
a. El VO2mx aumenta con la edad hasta los 20 aos (expresado en litros por minuto).
b. Antes de la pubertad, las chicas y los chicos no tienen
diferencias significativas en su capacidad aerbica mxima.
c. El gasto cardaco de los nios es el mismo que en los
adultos para cualquier consumo de oxgeno dado.
d. Los tiempos de resistencia fsica aumentan con la
edad hasta los 17 a 18 aos.
6. Tensin arterial
A. Nios
5,12,14,28
1. Frecuencia cardaca
a. La frecuencia cardaca en reposo est en promedio
por encima de 125 (126 en las chicas, 135 en los chicos)
durante la infancia.
b. La frecuencia cardaca en reposo baja a los niveles de
adulto durante la pubertad.
c. La frecuencia cardaca mxima est relacionada con la
edad (220 menos la edad).
2. Volumen sistlico
a. El volumen sistlico est muy relacionado con el tamao.
b. Entre los nios 5 y 16 aos de edad el volumen sistlico es de 30 a 40 ml.
3. Gasto cardaco
a. El gasto cardaco est relacionado con el tamao.
b. El gasto cardaco aumenta cuando se incrementa el
volumen sistlico.
c. El aumento del gasto cardaco para un aumento dado
del consumo de oxgeno es una constante de por vida.
Es la misma en nios que en adultos.
7. Respiracin
a. La frecuencia respiratoria disminuye de 30 inspiraciones por minuto durante la infancia a 16 respiraciones
por minuto a los 17-18 aos de edad.
b. La capacidad vital y la ventilacin voluntaria mxima
mantienen una correlacin con la altura, aunque el mayor incremento en los chicos que en las chicas en la pubertad puede deberse a un aumento del tejido pulmonar.
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9. Capacidad anaerbica
.
a. La diferencia del VO2mx entre hombres y mujeres es
mayor en los adultos.
.
b. Las diferencias del VO2mx entre sexos son mnimas
.
cuando el VO2mx se expresa en relacin con el peso corporal magro.
b. Los nios producen menos cido lctico cuando trabajan anaerbicamente. Esto puede deberse a una capacidad glucoltica limitada.
B. Adultos jvenes21,22,28
Hay ms datos sobre los parmetros fisiolgicos de la
forma fsica de los jvenes y los adultos de edad mediana que de los nios y ancianos.
1. Frecuencia cardaca
a. La frecuencia cardaca en reposo llega a 60-65 latidos
por minuto a los 17-18 aos de edad (75 latidos por minuto en un varn joven sedentario y en posicin sedente).
b. La frecuencia cardaca mxima est relacionada con la
edad (190 latidos por minuto en el mismo joven sedentario).
2. Volumen sistlico
a. Los valores de los adultos en lo referente al volumen
sistlico son 60 a 80 ml (75 ml en un varn joven sedentario y en posicin sedente).
6. Tensin arterial
a. La tensin arterial sistlica es 120 mmHg (promedio).
En un esfuerzo pico de ejercicio, los valores oscilan entre un mnimo de 190 mmHg y un mximo de 240
mmHg.
b. La tensin arterial diastlica es 80 mmHg (promedio).
La tensin diastlica no cambia de forma acusada durante el ejercicio.
7. Respiracin
a. La frecuencia respiratoria es de 12 a 15 inspiraciones
por minuto.
b. La capacidad vital es 4.800 ml en un hombre de 20 a
30 aos de edad.
c. La ventilacin voluntaria mxima vara considerablemente de un laboratorio a otro y depende de la edad y
del rea de la superficie corporal.
a. La masa muscular aumenta con el entrenamiento como resultado de la hipertrofia. Esta hipertrofia puede ser
producto de un aumento del nmero de miofibrillas, un
aumento de la actina y la miosina, el sarcoplasma y/o el
tejido conjuntivo.
O2
a. Del 25 al 30 por ciento del oxgeno se extrae de la sangre a su paso por los msculos y otros tejidos en reposo.
b. En un joven varn normal y sedentario aumenta tres
veces (5,2 a 15,8 ml/100 ml de sangre) durante el ejercicio.
9. Capacidad anaerbica
a. El entrenamiento anaerbico aumenta la actividad de
varias enzimas que controlan la va glucoltica y mejora
las cantidades almacenadas de ATP y fosfocreatina.
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C. Adultos mayores21,22,28
Con el creciente inters por los mayores, estn apareciendo datos en la literatura sobre este grupo de edad y
su respuesta al ejercicio.
6. Tensin arterial
La tensin arterial aumenta debido al incremento de la
resistencia vascular perifrica.
1. Frecuencia cardaca
a. En la frecuencia cardaca en reposo no influye la edad.
b. En la frecuencia cardaca mxima influye la edad y decrece con la edad (en trminos muy generales, 220 menos la edad). El promedio de la frecuencia cardaca mxima en los hombres de 20 a 29 aos de edad es 190 latidos por minuto; en los hombres de 60 a 69 aos es 164
latidos por minuto.
c. El aumento de la frecuencia cardaca como respuesta
al ejercicio dinmico mximo y esttico (prensin manual) decrece en los ancianos.
7. Respiracin
2. Volumen sistlico
b. La capacidad vital disminuye con la edad. Hay una reduccin del 25 por ciento de la capacidad vital en los
hombres de 50 a 60 aos en comparacin con los de 20 a
30 aos con la misma rea de superficie corporal.
3. Gasto cardaco
El gasto cardaco disminuye una media de 7 a 3,4 litros
por minuto de los 19 aos a los 86 aos.
4. Diferencia a-v-O2
La diferencia arteriovenosa de oxgeno disminuye como
resultado de la disminucin de la masa corporal magra y
de una menor capacidad de transporte de oxgeno,
60 a 69 aos
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XI. Resumen
En este captulo se han expuesto los temas de la forma y
la resistencia fsicas, y las maneras de aumentar el rendimiento de la actividad fsica en las personas sanas y en
las personas con enfermedad coronaria, discapacidades
fsicas o afecciones debilitadoras. La forma fsica, la resistencia fsica, la preparacin fsica, la prdida de la forma fsica y la adaptacin al ejercicio son temas de los
que se ha hablado. Se ha tratado sobre la energa consu-
Bibliografa
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Captulo
5
Estiramiento
La inmovilizacin prolongada puede producirse cuando un paciente tiene que llevar una frula o un yeso
durante mucho tiempo despus de una fractura o una
operacin. La movilidad de la persona puede ser restringida por un reposo prolongado en cama o el confinamiento en una silla de ruedas. Esto conlleva una
posicin esttica y con frecuencia errnea de las articulaciones y tejidos blandos. Las enfermedades y los
traumatismos neuromusculares pueden provocar parlisis, espasticidad, debilidad, desequilibrio muscular y dolor, todo lo cual dificulta o imposibilita que el
paciente mueva las articulaciones en toda su amplitud. Las enfermedades del tejido conjuntivo (colagenosis) como esclerodermia, dermatomiositis y poli-
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OBJETIVOS
Despus de estudiar este captulo, el lector podr:
1. Definir trminos especficos relacionados con el estiramiento como contractura, a acortamiento, contractura
irreversible, sobreestiramiento y estiramiento selectivo.
2. Identificar los procesos patolgicos y las situaciones
clnicas en las que puede haber limitaciones del movimiento de los tejidos blandos y las articulaciones.
3. Describir las propiedades de los tejidos blandos contrctiles y no contrctiles que afectan a la aplicacin y el
xito del estiramiento.
4. Definir y explicar las distintas tcnicas teraputicas
empleadas para elongar los msculos, como la inhibicin activa y el estiramiento pasivo.
5. Describir las indicaciones, objetivos, precauciones y
contraindicaciones para el estiramiento.
6. Exponer los procedimientos correctos que debe seguir todo terapeuta para establecer y ejecutar los ejercicios de estiramiento.
7. Identificar los principios generales de los ejercicios de
relajacin y aplicarlos como preparacin para el estiramiento.
8. Describir la posicin correcta del paciente, la colocacin de las manos y la estabilizacin empleada al aplicar
las tcnicas de estiramiento sobre las extremidades superiores e inferiores.
9. Describir la aplicacin correcta de las tcnicas de inhibicin activa.
La flexibilidad dinmica comprende la amplitud del movimiento activo de una articulacin. Este aspecto de la
flexibilidad depende del grado en que una articulacin
se mueve por una contraccin muscular y del grado de
resistencia hstica durante el movimiento activo. La flexibilidad pasiva es el grado en que una articulacin se
mueve pasivamente en toda su amplitud articular disponible y depende de la extensibilidad de los msculos
y tejidos conjuntivos que cruzan y rodean la articulacin. La flexibilidad pasiva es un requisito pero no garantiza la flexibilidad dinmica.
B. Estiramiento
El trmino estiramiento es general y se usa para describir cualquier maniobra teraputica pensada para elongar estructuras de tejido blando acortadas patolgicamente y, por lo tanto, para aumentar la amplitud del movimiento.
1. Estiramiento pasivo
Mientras el paciente est relajado, se aplica una fuerza
externa manual o mecnicamente para elongar los tejidos acortados.
2. Inhibicin activa
El paciente participa en la maniobra de estiramiento e
inhibe el tono de un msculo acortado.
3. Ejercicios de flexibilidad
A. Flexibilidad46,53,67,75,76
C. Estiramiento selectivo
La flexibilidad es la capacidad para mover una articulacin o una serie de articulaciones en toda la amplitud del
movimiento indoloro y sin restriccin. Depende de la extensibilidad de los msculos, que permite a los msculos
que cruzan la articulacin relajarse, elongarse y ceder a
una fuerza de estiramiento. La artrocinemtica de la articulacin en movimiento, as como la capacidad de los tejidos conjuntivos periarticulares para deformarse, tambin
afectan a la ROM articular y la flexibilidad general. A menudo, el trmino flexibilidad se usa para referirse ms
especficamente a la capacidad de las unidades musculotendinosas para elongarse cuando un segmento corporal
o una articulacin se mueven en su amplitud articular.
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F. Tipos de contracturas
NOTA: El paciente debe tener tambin amplitud adecuada para gozar de independencia para vestirse y transferencias. Un exceso de tirantez en la regin lumbar podra reducir el funcionamiento.
D. Sobreestiramiento 39,53
El sobreestiramiento es un estiramiento ms all de la
amplitud normal del movimiento de una articulacin y
los tejidos blandos circundantes, lo cual provoca hipermovilidad.
1. El sobreestiramiento puede ser necesario para algunas personas sanas con fuerza y estabilidad normales
que practican deportes que requieren mucha flexibilidad.
2. El sobreestiramiento es perjudicial cuando las estructuras que soportan una articulacin y la fuerza de los
msculos de la articulacin son insuficientes y no pueden mantener la articulacin en una posicin funcional
estable durante las actividades. Esto suele denominarse
debilidad por estiramiento.
E. Contractura
La contractura se define como el acortamiento adaptativo del msculo y otros tejidos blandos que cruzan una
articulacin, lo cual limita la amplitud del movimiento.14,35,36
1. Las contracturas se describen al identificar la accin
de los msculos acortados. Si un paciente refiere tirantez en los msculos flexores del codo y no puede extender ste, se dice que tiene una contractura de flexin del
codo. Cuando un paciente no puede mover en abduccin completa la pierna por la tirantez de los msculos
abductores de la cadera, se dice que tiene una contractura de abduccin de la cadera.
2. Los trminos contractura y contraccin (proceso de tensin que se desarrolla en un msculo durante el acortamiento o elongacin)32 no son sinnimos y no deben emplearse como intercambiables.
1. Contractura miosttica13
a. No hay una patologa hstica especfica. La unidad
musculotendinosa se ha acortado de modo adaptativo y
se aprecia una prdida significativa de la amplitud del
movimiento.
b. Tirantez es un trmino poco especfico que alude a un
acortamiento leve de una unidad musculotendinosa
por lo dems sana. El trmino tirantez se usa a veces
para describir una contractura transitoria leve. Los
msculos tirantes pueden elongarse hasta los lmites
externos de su amplitud. Las personas normales que
no participan de forma regular en un programa de flexibilidad pueden desarrollar contracturas miostticas o
tirantez leves, sobre todo en los msculos biarticulares
como los isquiotibiales, el recto femoral y el gastrocnemio.
c. Las contracturas miostticas se resuelven en un tiempo relativamente corto con ejercicios de estiramientos
suaves.
2. Adherencias
El movimiento es necesario para mantener el tejido sano y flexible. La falta de movimiento provoca un aumento de enlaces cruzados o adherencias entre las fibras de
colgeno. Si el tejido se inmoviliza en una posicin acortada durante perodos largos de tiempo, se produce una
prdida de movilidad normal; es decir, las contracturas
se forman a partir de cambios arquitectnicos del tejido
conjuntivo.14
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4. Contractura irreversible
Los msculos individuales se componen de muchas fibras musculares. Una sola fibra muscular se compone de
muchas miofibrillas. Las miofibrillas se componen de sarcmeras, que adoptan una disposicin en serie. Las sarcmeras son unidades contrctiles de las miofibrillas y se
componen de puentes cruzados de actina y miosina superpuestos . Las sarcmeras dotan al msculo de su capacidad para contraerse y relajarse. Cuando un msculo
se contrae, los filamentos de actina y miosina se deslizan y aproximan y el msculo se acorta. Cuando un msculo se relaja, los puentes cruzados se deslizan y apartan
ligeramente, con lo que el msculo recupera su longitud
en reposo (fig. 5.2).
5. Contractura pseudomiosttica13
La limitacin del movimiento puede ser tambin resultado de hipertona causada por una lesin del sistema
nervioso central. El msculo parece estar en un estado
constante e inapropiado de contraccin, lo cual provoca
una limitacin aparente del movimiento.
Msculo
individual
Una fibra
sola
Sarcmera
Miofibrilla
Cuando se estiran los tejidos blandos, se producen cambios elsticos o plsticos. La elasticidad es la capacidad
de los tejidos blandos para recuperar su longitud en reposo despus de un estiramiento pasivo. La plasticidad
es la tendencia de los tejidos blandos a asumir una longitud nueva y mayor despus de suprimir la fuerza de estiramiento.55 Los tejidos contrctiles y no contrctiles
tienen cualidades elsticas y plsticas.39,55
Banda I
Zona H
Banda A
Miofilamentos
Banda I
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Estirada
Relajada
Contraccin moderada
Contraccin mxima
msculo y son sensibles a la tensin del msculo causada por un estiramiento pasivo o la contraccin activa del
msculo.
a. Los OTG son un mecanismo protector que inhibe la
contraccin del msculo en el que estn. Tienen un umbral muy bajo de activacin (se activan con facilidad)
despus de una contraccin activa, y un umbral alto de
activacin con estiramiento pasivo.20,75,76
b. Cuando se desarrolla tensin excesiva en un msculo, se activan los OTG, inhiben la actividad de las motoneuronas , y reducen la tensin del msculo. Durante
los procedimientos de estiramiento, la tensin del tendn determina si las sarcmeras del msculo se elongan.53, 75, 76
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Ejercicio teraputico
Unin mioneural
Fibra muscular extrafusal
A, nervio eferente
gamma
Huso muscular
Porcin contrctil
Fibra en bolsa nuclear
Fibra en cadena nuclear
Figura 5.3. Huso muscular. El dibujo
muestra las fibras musculares intrafusales y extrafusales. El huso muscular acta como receptor del estiramiento. (De Lemkuhl, LD, y Smith,
LK: Brunnstroms Clinical Kinesiology,
4. ed. FA Davis, Philadelphia, 1983,
pg. 97, con autorizacin.)
Fibras musculares
intrafusales
Porcin tendinosa
1. Resistencia de materiales
La resistencia de cada tejido se relaciona con su capacidad para oponerse a una carga o tensin.12,43
a. Tensin es fuerza por unidad de rea. La tensin me-
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cnica es la reaccin interna o resistencia a una carga externa. Hay tres clases de tensin.
(1) Traccin: fuerza tensil que se aplica perpendicular al
rea transversal del tejido en una direccin que se aleja
del tejido. Tensin de traccin es una fuerza de estiramiento.
133
(2) Compresin: fuerza compresiva que se aplica perpendicular al rea transversal del tejido en una direccin hacia
el tejido. La tensin de compresin se produce en las articulaciones, con la contraccin muscular y en carga
cuando se apoya la articulacin.
(6) Cuello: regin en la que se aprecia una debilidad considerable del tejido; se necesita menos fuerza para que
haya deformacin, y se llega pronto a la insuficiencia.
c. Una curva de deformacin describe la resistencia mecnica de las estructuras (fig. 5.4).
(1) Margen elstico: inicialmente la deformacin es directamente proporcional a la capacidad del material para resistir la fuerza. El tejido vuelve a su tamao y forma originales cuando se libera la carga.
(2) Lmite elstico: el punto ms all del cual el tejido no
vuelve a su forma y tamao originales.
(3) Margen plstico: margen superado el cual el lmite elstico se extiende hasta el punto de rotura. La deformacin del tejido dentro de este margen es permanente.
(4) Resistencia de deformacin: carga superior al lmite elstico que produce una deformacin permanente del tejido.
Una vez alcanzado el punto de deformacin, hay una incapacidad secuencial del tejido con deformacin perma-
Regin de
los dedos
del pie
TENSIN
(carga)
Margen elstico
Margen plstico
Lmite elstico
Cuello
Rotura
DEFORMACIN (%)
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Ejercicio teraputico
(6) Fatiga: la carga cclica del tejido aumenta la produccin de calor y puede causar rotura por debajo del punto
de deformacin. Cuanto mayor sea la carga aplicada, se
necesitar un menor nmero de ciclos para que el tejido
se rompa. Se requiere una carga mnima para esta rotura; por debajo de la carga mnima, un nmero infinito
aparente de ciclos no causar rotura. ste es el lmite de la
resistencia fsica. Ejemplos de fatiga son las fracturas por
sobrecarga y los sndromes por uso excesivo. El tejido
biolgico tiene capacidad para repararse despus de
una carga cclica si la carga no es excesiva y se deja tiempo antes de que se aplique de nuevo una carga cclica.
Tropocolgeno
Microfibrilla
Subfibrilla
Fibrilla
Fascculo
Tendn
Fibras de colgenos
Ligamento
Piel
Figura 5.5. Composicin de las fibras de colgenos que muestra la agregacin de cristales de tropocolgeno en forma de bloques constituyentes. La
organizacin de las fibras dentro del tejido conjuntivo est relacionada con
la funcin del tejido. Los tejidos con orientacin paralela de las fibras, como
los tendones, soportan mayores cargas tensiles que otros tejidos como el
cutneo donde la orientacin de las fibras parece ms errtica.
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vuelven rgidas. Resisten con firmeza la fuerza deformadora que empieza a romper los enlaces entre fibrillas y
molculas de colgeno. Cuando se rompe un nmero
sustancial de enlaces, las fibras se rompen. El tejido
con una proporcin mayor de colgeno confiere mayor
estabilidad. El colgeno es cinco veces ms fuerte que
la elastina.
a. En los tendones, las fibras de colgeno son paralelas y
resisten una carga tensil mxima.
b. En la piel, las fibras de colgeno adoptan una disposicin azarosa y son ms dbiles al resistir la tensin.
c. En los ligamentos, cpsulas articulares y fascias, las fibras de colgeno varan entre los dos extremos. Los ligamentos que resisten las principales tensiones articulares presentan una orientacin ms paralela de las fibras
de colgeno y un rea transversal mayor.51
135
do el tejido alcanza el punto en que empieza a estrecharse y se mantiene la tensin, se producir una rotura
completa. Experimentalmente, la deformacin tensil
mxima de fibras de colgenos aisladas antes de la rotura es el 7-8 por ciento; los ligamentos soportan una tensin del 20 al 40 por ciento.51
e. Empleando el principio de la fluencia, las cargas de baja magnitud aplicadas durante perodos largos de tiempo
aumentan la deformacin del tejido no contrctil, lo cual
permite la reorganizacin gradual de los enlaces de las fibras de colgenos (remodelacin) y la redistribucin del
agua que rodea los tejidos.59,63 El aumento de la temperatura de la parte incrementar la fluencia.40,71,72 Con tiempo
puede haber una recuperacin completa de la fluencia,
pero no tan rpidamente como con una sola deformacin. Una carga baja aplicada durante un perodo largo se
tolera mejor y permite la remodelacin de las fibras de
colgenos. La reaccin del paciente dicta el tiempo que
se tolera una carga especfica. Se ha documentado que
15 a 20 minutos de estiramiento sostenido de baja intensidad, repetido durante 5 das consecutivos, causa un
cambio de la longitud de los msculos isquiotibiales.47
f. La carga cclica o tensin submxima repetitiva aumenta la produccin de calor y los efectos de la adaptacin
del tejido (remodelacin) a una nueva longitud. Starring y sus colaboradores59 han descrito un aumento de
la longitud de los isquiotibiales empleando un estiramiento de 10 segundos seguido por un descanso de 8
segundos, repetido durante 15 minutos en 5 das consecutivos.
g. La rotura del tejido puede producirse por un nico
evento mximo (desgarro agudo por una lesin o manipulacin que excede el punto de rotura) o por una tensin submxima repetitiva (fatiga o rotura por la carga
cclica).
h. La capacidad de curacin y adaptacin (remodelacin) del tejido biolgico le permite responder a cargas
repetitivas si se deja tiempo entre las series. Esto es importante para aumentar la flexibilidad y la resistencia
tensil del tejido.
(1) Si no se deja tiempo para que se produzca la curacin
y remodelacin, se produce la degradacin del tejido
(insuficiencia), como en los sndromes por uso excesivo
y las fracturas por sobrecarga.
(2) El estiramiento intensivo no suele practicarse a diario para dejar tiempo a la curacin. Si la inflamacin por
microdesgarros es excesiva, se formar tejido cicatrizal
adicional, que llegar a ser ms restrictivo.14
(3) Se requieren mayores precauciones con el envejecimiento porque el colgeno pierde elasticidad y hay un
menor riego sanguneo a los capilares, lo cual reduce la
capacidad de curacin.
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Ejercicio teraputico
A. Estiramiento pasivo
Los procedimientos de estiramiento pasivo se clasifican por el tipo de fuerza de estiramiento aplicada, por la
intensidad del estiramiento y la duracin de ste. Tanto
los tejidos contrctiles como los no contrctiles pueden
elongarse mediante estiramiento pasivo.
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e. La intensidad y duracin de los estiramientos dependen de la tolerancia del paciente y de la fuerza y resistencia fsica del terapeuta. Un estiramiento manual de baja
intensidad aplicado el mayor tiempo posible ser ms
cmodo y ms tolerado inicialmente por el paciente y se
obtendrn ndices ptimos de mejora sin exponer el tejido debilitado a una fuerza excesiva ni poner en peligro
su estructura.14
f. Estiramientos balsticos (dinmicos) frente a estiramientos mantenidos (estticos).46,54
(1) Cuando se aplica como debe un estiramiento pasivo
manual, el estiramiento es muy lento y suave. La fuerza
de estiramiento se mantiene, como ya se ha dicho, durante 15 o 30 segundos o ms. Un estiramiento mantenido
de baja intensidad que se aplique gradualmente es menos probable que facilite el reflejo de estiramiento y aumente la tensin del msculo que se elonga. Con frecuencia se denomina estiramiento esttico.21,23
(2) El estiramiento balstico es un estiramiento con rebote
de muy corta duracin y gran intensidad. Suele conseguirse cuando el paciente provoca un rebote activo contrayendo el grupo de msculos antagonista al grupo de
msculos tirantes, as como usando el peso del cuerpo y
el momento como fuerza para elongar el msculo tenso.
Aunque ha quedado demostrado que los estiramientos
balsticos aumentan la amplitud articular, se consideran
poco seguros por el escaso control y el peligro de desgarro de los tejidos debilitados. Ancianos, personas sedentarias y personas con tejidos en proceso de curacin (incluidos operados) o despus de una inmovilizacin corren un riesgo especfico de sufrir traumatismos indeseables con estiramientos balsticos por el estado debilitado del tejido conjuntivo. Adems, los estiramientos balsticos elongan con rapidez los husos musculares y facilitan el reflejo de estiramiento, lo cual causa un aumento de la tensin del msculo que se estira. Los msculos
y los tejidos conjuntivos son ms propensos a sufrir microtraumatismos con los estiramientos balsticos que
con los estiramientos mantenidos de baja intensidad.
(3) Se ha demostrado que la tensin creada en el msculo durante los estiramientos balsticos es casi el doble
de la generada por estiramientos mantenidos de baja intensidad.69
g. En comparacin con los estiramientos mecnicos de
larga duracin, que se aplican durante 20 minutos o ms,
los estiramientos pasivos manuales son de corta duracin. Es corriente que los terapeutas apliquen manualmente un estiramiento esttico de amplitud total durante
15 a 30 segundos. Si este procedimiento se repite ocho
veces, por ejemplo, la duracin total del tratamiento ser
slo 2 a 4 minutos. Algunos estudiosos han sugerido que
las mejoras temporales de la amplitud articular como re-
137
* N. del Revisor:
Esta tcnica se puede considerar como posturas osteoarticulares o posturs mantenidas, descritas por otros autores.
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con contractura bilateral prolongada de flexin de la rodilla.44 Los pacientes tambin refirieron que el estiramiento mecnico prolongado era ms cmodo que el
manual.
e. Los cambios plsticos de los tejidos contrctiles y no
contrctiles pueden ser la base de mejoras permanentes o a largo plazo de la flexibilidad.8,14
(1) Cuando los msculos se mantienen en una posicin
elongada durante varias semanas, las sarcmeras se suman en serie.60,62,73
(2) Cuando los tejidos conjuntivos no contrctiles se estiran con una fuerza de estiramiento prolongada y de baja intensidad, se produce una deformacin plstica y aumenta la longitud del tejido.40,70,71
NOTA: El trmino elongacin permanente significa que la
longitud se mantiene despus de suprimir la fuerza de
estiramiento. El aumento de la longitud slo ser permanente si la nueva longitud se emplea con regularidad.
B. Inhibicin activa3,18,39,54,61,65,68
La inhibicin activa comprende las tcnicas en las que
el paciente relaja de forma refleja el msculo que se va a
elongar antes o durante la maniobra de estiramiento.
Cuando se inhibe un msculo (se relaja), la resistencia a
la elongacin del msculo es mnima. Las tcnicas de
inhibicin recproca slo relajan las estructuras contrctiles del msculo, y no los tejidos conjuntivos. Este tipo
de estiramiento slo es posible si el msculo que se va a
elongar cuenta con una inervacin normal y est bajo
control voluntario. No puede emplearse en pacientes
con debilidad muscular grave, espasticidad o parlisis
por una disfuncin neuromuscular.
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C. Autoestiramiento
El autoestiramiento es un tipo de ejercicio de flexibilidad que los pacientes realizan por s mismos. Los pacientes pueden estirar pasivamente sus propias contrac-
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Ejercicio teraputico
turas empleando el peso del cuerpo como fuerza de estiramiento. Tambin pueden inhibir de forma activa un
msculo para aumentar su longitud. El autoestiramiento permite a los pacientes mantener o aumentar con
independencia la movilidad ganada en las sesiones de
tratamiento. Las pautas de la intensidad y duracin del
estiramiento son las mismas que para el estiramiento
pasivo realizado por un terapeuta o el estiramiento mecnico.
Las tcnicas de autoestiramiento son un aspecto importante de los programas de ejercicio en casa y del tratamiento a largo plazo de muchos problemas musculoesquelticos y neuromusculares. La formacin del paciente para que haga correctamente el autoestiramiento en casa es importante para la prevencin de recadas
en lesiones o futuras disfunciones, Los procedimientos
especficos del autoestiramiento no se abordarn en este captulo. Las ilustraciones y explicaciones de muchos
ejercicios de autoestiramiento se hallarn en los captulos 8, 13 y 15, todos los cuales tratan sobre ejercicios
para las extremidades superiores e inferiores, y el tronco.
B. Objetivos
1. El objetivo general de los estiramientos es recuperar o
restablecer la amplitud normal del movimiento de las
articulaciones y la movilidad de los tejidos blandos que
rodean una articulacin.
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6. Explicar al paciente que es importante estar lo ms relajado posible durante el perodo de estiramiento y que
los procedimientos se llevarn a cabo hasta donde lo
permita su nivel de tolerancia.
7. Se emplearn tcnicas de relajacin antes de los estiramientos, si fuera necesario. (Ver seccin VI de este captulo para obtener informacin ms especfica.)
8. Se aplica calor o se realizan ejercicios de calentamiento para los tejidos blandos que se van a estirar. El calentamiento de las estructuras tirantes aumenta su extensibilidad y reduce la posibilidad de lesiones.
141
c. En la posicin de estiramiento, el paciente debe experimentar una sensacin de traccin o tirantez de las estructuras que se estiran, pero nunca dolor.
6. Se mantiene al paciente en la posicin del estiramiento al menos 15 a 30 segundos o ms.
a. Durante este tiempo la tensin sobre los tejidos debe
reducirse lentamente.
b. Cuando se reduce la tensin, se mueve la extremidad
o la articulacin un poco ms all.
7. Se libera gradualmente la fuerza del estiramiento.
8. Se deja al paciente y al terapeuta descansar momentneamente y luego se repite la maniobra.
NOTA: No se intentar recuperar la amplitud completa
con una o dos sesiones de tratamiento. El incremento
de la flexibilidad es un proceso lento y gradual. Pasarn
varias semanas de tratamiento hasta obtener resultados
significativos.
1. Se aplica fro sobre los tejidos blandos que se han estirado y se deja que se enfren en una posicin elongada.
Esto reducir al mnimo la mialgia posterior al estiramiento que puede producirse como resultado de microtraumatismos durante los estiramientos. Cuando los tejidos blandos se enfran en una posicin elongada, el
aumento de la amplitud del movimiento se mantiene
mejor.42,55
2. Se har que el paciente realice ejercicios activos y actividades funcionales que empleen la amplitud del movimiento adquirida.
c. Reducir al mnimo las fuerzas compresivas de las articulaciones pequeas, estirar las articulaciones distales
primero y avanzar en sentido proximal.
3. Se desarrolla un equilibrio de la fuerza de los msculos antagonistas dentro de la nueva amplitud para que
haya control y estabilidad a medida que aumente la flexibilidad.
3. Se estabiliza con firmeza el segmento proximal (manualmente o con equipo) y se mueve el segmento distal.
4. Para evitar la compresin de las articulaciones durante los estiramientos, se aplica una traccin muy suave
(grado I) sobre la articulacin en movimiento.
5. Se aplica la fuerza del estiramiento de modo sostenido, lento y suave. Se llevan los tejidos blandos restringidos hasta el punto de la tirantez y luego se contina el
movimiento ms all.
a. La fuerza debe ser suficiente para generar tensin sobre las estructuras de partes blandas, aunque no tan
grande que cause dolor o lesiones en las estructuras.
b. Se evitarn los estiramientos balsticos. No se harn
rebotes con la extremidad al final de la amplitud. Esto
facilitar el reflejo de estiramiento y causar una facilitacin refleja del msculo que se va a estirar. Los estiramientos balsticos tienden a causar la mxima cantidad
de traumatismos y lesiones en los tejidos.
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a. Procedimiento.
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B. Relajacin local
1. Calor8
El calentamiento de los tejidos blandos antes de los estiramientos aumenta la extensibilidad de los tejidos
acortados. Los msculos calientes se relajan y elongan
con mayor facilidad, haciendo los estiramientos ms
cmodos para el paciente. A medida que aumenta la
temperatura de los msculos, la cantidad de fuerza requerida para elongar los tejidos contrctiles y no contrctiles y la duracin de la fuerza del estiramiento se
reducen. A medida que aumenta la temperatura intramuscular, el tejido conjuntivo cede con mayor facilidad
al estiramiento pasivo y aumenta la sensibilidad de los
OTG (lo que hace ms probable que se activen e inhiban
la tensin muscular).20 El calor tambin reduce al mnimo la posibilidad de microtraumatismos de los tejidos
blandos durante los estiramientos y, por tanto, puede
reducir la mialgia diferida postejercicio.29,42,75,76 El calentamiento se conseguir con calor aplicado a nivel superficial o profundo en los tejidos blandos antes o durante los estiramientos. El ejercicio activo de baja intensidad realizado antes de los estiramientos aumenta
la circulacin de los tejidos blandos y calienta los tejidos que se van a estirar. Aunque difieran los resultados
de los estudios, un paseo corto, montar en una bicicleta
esttica sin llegar a la fatiga o unos pocos minutos de
ejercicios activos de brazos sirven para aumentar la
temperatura intramuscular antes de iniciar las actividades de estiramiento.22,33,57
Aunque a menudo se cree que los estiramientos son una
actividad de calentamiento y se realizan antes de un
ejercicio vigoroso, mdicos y pacientes deben recordar
siempre que debe haber un calentamiento adecuado como preparacin para el estiramiento.
El empleo de calor sin estiramiento ha demostrado tener poco o ningn efecto sobre la mejora a largo plazo
de la flexibilidad muscular.29,59 La combinacin de calor y
estiramiento mejora ms la longitud a largo plazo de los
tejidos que el estiramiento sin aplicacin previa de calor.29
NOTA: Se ha abogado por la aplicacin de fro antes del
estiramiento (crioestiramiento) para reducir el tono
muscular y hacer los msculos menos sensibles al estiramiento en las personas sanas26 y en los pacientes con
espasticidad o rigidez secundaria a lesiones de las mo-
143
toneuronas superiores.68 El empleo de fro inmediatamente despus de una lesin en los tejidos blandos
reduce con eficacia el dolor y los espasmos musculares.38,52 Una vez comienza la curacin de los tejidos blandos y la cicatrizacin, el fro hace los tejidos en proceso
de curacin menos extensibles y ms propensos a microtraumatismos durante los estiramientos.14,38 Tambin
se ha demostrado que el enfriamiento de los tejidos
blandos en una posicin elongada despus de un estiramiento favorece mejoras ms permanentes de la longitud de los tejidos blandos y reduce al mnimo la mialgia
posterior a los estiramientos.42,55
Las autoras recomiendan que se aplique fro sobre los tejidos blandos daados durante las primeras 24 a 48 horas
despus de la lesin con el fin de reducir al mnimo la hinchazn, los espasmos musculares y el dolor. Cuando estn indicados los estiramientos, se calentarn los tejidos
blandos antes o durante la maniobra. Despus de los estiramientos, debe aplicarse fro sobre los msculos mantenidos en una posicin elongada con el fin de minimizar la
mialgia posterior a los estiramientos y favorecer un aumento ms duradero de la amplitud del movimiento.
2. Masaje4,37
Est bien documentado que el masaje, en concreto el
masaje profundo, aumenta la circulacin local y reduce
los espasmos y la rigidez musculares. Al masaje suele
precederle la aplicacin de calor para aumentar la extensibilidad de los tejidos blandos antes de los estiramientos.
3. Biorretroalimentacin (biofeedback)37
Los pacientes, si cuentan con la preparacin adecuada,
puede vigilar y reducir la tensin de un msculo mediante biorretroalimentacin. Mediante retroalimentacin
visual o auditiva, los pacientes puede empezar a sentir o
percibir lo que es la relajacin muscular. La biorretroalimentacin es slo una herramienta que puede ser til
para que los pacientes aprendan y practiquen el proceso
de relajacin. Al reducir la tensin muscular, el dolor se
reduce y aumenta la flexibilidad.
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recomendados por Codman, emplean el peso de la extremidad para separar las superficies articulares y, por
tanto, hacer oscilar y relajar el miembro (vase la fig.
8.1). La distraccin de la articulacin puede aumentar
aadiendo medio kilo o 1 kilo a la extremidad, lo que
causar una fuerza de estiramiento en los tejidos articulares.
C. Relajacin general34,37,56
1. Las tcnicas de relajacin progresiva general pueden
ser un complemento til para un programa de estiramientos. Los pacientes aprenden a relajar todo el cuerpo o una extremidad. La tensin de los msculos se alivia con un esfuerzo consciente. Algunas tcnicas, como
la relajacin autgena recomendada por Schultz,56 sugieren que haya un control consciente y progresivo y se relajen los msculos y la tensin corporal. Otras tcnicas,
como la relajacin progresiva de Jacobson,34 sugieren
una progresin sistemtica de distal a proximal de la
contraccin y relajacin conscientes de los msculos.
2. Procedimientos para el entrenamiento de la relajacin
progresiva.7,34,37,56
a. Se lleva al paciente a un rea tranquila y se le coloca
en una posicin cmoda, y se asegura el terapeuta de
que no lleve ropa que estorbe el movimiento.
b. Se pide al paciente que respire profundamente y de
forma relajada.
c. Se pide al paciente que contraiga de modo voluntario
la musculatura distal de las manos o pies unos segundos. Luego se pide al paciente que relaja conscientemente esos msculos.
d. Se indica al paciente que trate de percibir una sensacin de pesadez en las manos o pies.
e. Se indica al paciente que perciba una sensacin de calor en los msculos relajados.
f. Se avanza hacia un rea ms proximal del cuerpo. Se
hace que el paciente contraiga y luego relaje activamente la musculatura ms proximal. Finalmente, se hace
que el paciente contraiga isomtricamente y luego contraiga conscientemente toda la extremidad.
g. Se indica al paciente que perciba una sensacin de pesadez y calor por todo el miembro y finalmente por todo
el cuerpo.
NOTA: El terapeuta puede usar cualquier combinacin
de relajacin local y general para favorecer una relajacin muscular mxima y, por tanto, mejorar el potencial
de flexibilidad muscular mxima dentro de un programa
de estiramientos.
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4. Siempre que haya un dolor agudo e intenso con el movimiento articular o la elongacin de los msculos.
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A. Extremidad superior
1. El hombro: consideraciones especiales
Muchos de los msculos que intervienen en el movimiento del hombro se insertan en la escpula y no en el
trax. Por tanto, cuando se estira la mayora de los msculos de la cintura escapular, es obligatorio estabilizar la
escpula. Sin la estabilizacin escapular, la fuerza del estiramiento se transmitir a los msculos que normalmente estabilizan la escpula durante el movimiento del
brazo. Esto somete estos msculos a un posible estiramiento excesivo y oculta la amplitud verdadera del movimiento de la articulacin glenohumeral.
Recurdese:
Al igual que con los ejercicios para la amplitud del movimiento (ROM) descritos en el captulo 2, las tcnicas o
maniobras siguientes se describen con el paciente en decbito supino. Las posiciones alternativas del paciente
en decbito prono o sentado son adecuadas para algunos movimientos y se especifican cuando es necesario.
Las tcnicas de estiramiento manual eficaces requieren
una estabilizacin adecuada del paciente y suficientes
fuerza y buena mecnica corporal por parte del terapeuta. Dependiendo del tamao (altura y peso) del terapeuta y del paciente, el terapeuta tendr que introducir variaciones en la posicin del paciente y la colocacin de
las manos.
Cada una de las descripciones de una tcnica de estiramiento se identifica con el plano de movimiento que hay
que aumentar y le sigue una notacin del grupo de msculos que se estira. Cada seccin contiene una exposicin de consideraciones especiales para cada articulacin.
Las tcnicas de estiramiento pasivo prolongado que emplean equipamiento mecnico se aplican en las mismas
posturas y recurren a los mismos puntos de estabilizacin que los estiramientos pasivos manuales. La fuerza
del estiramiento se aplica con menor intensidad y durante un perodo mucho ms largo que con los estiramientos pasivos manuales. La fuerza del estiramiento
procede ms de un sistema de poleas lastradas que de la
fuerza del terapeuta. El paciente es estabilizado con cinturones, cinchas o contrapesos.
Las tcnicas de autoestiramiento de las extremidades y
el tronco, que el paciente puede realizar sin ayuda del terapeuta, no aparecen en este captulo. Estas tcnicas se
hallarn, para cada una de las articulaciones de las extremidades en los captulos 8 a 13. Los procedimientos
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(4) Se mueve el brazo del paciente para que adopte abduccin horizontal completa con el fin de estirar los
msculos aductores horizontales.
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B. Extremidad inferior
1. La cadera: consideraciones especiales
Como los msculos de la cadera se insertan en la pelvis
o la columna lumbar, la pelvis debe siempre estabilizarse cuando se elongan los msculos en torno a la cadera.
Si la pelvis no se estabiliza, la fuerza de estiramiento se
transferir a la columna lumbar, en la que se producir
un movimiento compensatorio indeseable.
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(b) Al tiempo que se estabiliza la cadera y pelvis contrarias con una mano, se mueve la cadera que se va a estirar
en extensin o hiperextensin ejerciendo presin hacia
abajo con la otra mano sobre la cara anterior de la porcin distal del fmur.
Figura 5.13. (A y B) Colocacin de las manos y estabilizacin de la pelvis y la regin lumbar para los estiramientos con el fin de aumentar la flexin de la cadera con extensin de la rodilla (estiramiento de los isquiotibiales).
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(a) Se estabiliza la pelvis aplicando una presin descendente sobre las nalgas.
(b) Colocacin de las manos.
NOTA: El terapeuta puede aplicar la fuerza de estiramiento en el tobillo, con lo cual se cruza la articulacin
de la rodilla. Si el terapeuta estira los rotadores de la cadera de esta manera, la rodilla debe ser estable e indolora.
h. Para aumentar la rotacin interna de la cadera (para estirar los rotadores externos).
Figura 5.19. Colocacin de las manos y estabilizacin para aumentar la flexin de la rodilla (estirar los msculos recto femoral y cudriceps) con el
paciente en decbito prono.
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(a) El paciente se sienta sobre el borde de la mesa (caderas flexionadas 90 grados y la rodilla flexionada todo lo
posible).
(3) Se aplica la fuerza de estiramiento sobre la cara posterior de la porcin distal de la tibia y se extiende la rodilla del paciente.
b. Para aumentar la extensin de la rodilla en su amplitud media (para estirar los flexores de la rodilla).
b. Para aumentar la dorsiflexin del tobillo con la rodilla flexionada (para estirar el msculo sleo).
(1) Para eliminar el efecto del msculo biarticular gastrocnemio, la rodilla debe estar flexionada.
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C. El tronco
Las tcnicas de estiramiento para aumentar el movimiento de las columnas cervical, dorsal y lumbar pueden
verse en el captulo 15.
La inversin y eversin del tobillo se producen en la articulacin subastragalina. La movilidad de esta articulacin (con la fuerza adecuada) es importante para caminar sobre superficies irregulares.
IX. Resumen
Bibliografa
En este captulo se ha procedido a la revisin de las bases, principios y procedimientos para la aplicacin de
tcnicas de estiramiento. Se han revisado las causas de
las contracturas de los tejidos blandos relacionadas con
la inmovilizacin, traumatismos y enfermedades, y los
cambios que se producen en los msculos y tejidos conjuntivos cuando se inmovilizan.
Se han descrito las propiedades mecnicas y neurofisiolgicas de los tejidos contrctiles y no contrctiles. Tambin se ha hablado de la respuesta de estos tejidos a los
estiramientos. Se ha pasado revista a las indicaciones y
objetivos para el estiramiento y las precauciones y contraindicaciones.
Se han explicado distintos mtodos de inhibicin activa
y el estiramiento pasivo. Se ha tratado en detalle los procedimientos y tcnicas de relajacin, inhibicin activa y
estiramiento pasivo. Se ha hecho hincapi en la colocacin del paciente, la estabilizacin de las articulaciones
y la colocacin de las manos del terapeuta.
7. Benson, H, Beary, JF, y Carol, MP: The relaxation response. Psychiatry 37:37, 1974.
8. Bohannon, RW: Effect of repeated eight minute muscle loading on the angle of straight leg raising. Phys
Ther 64:491, 1984.
9. Bohannon, RW, y Larkin, PA: Passive ankle dorsiflexion increases in patients after a regimen of tilt table:
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Ejercicio teraputico
56. Schultz, JH, y Luthe, W: Autogenic Training: A Psychophysiologic Approach in Psychotherapy. Grune & Stratton,
Nueva York, 1959.
72. Wessling, KC, Derane, DA, y Hylton, CR: Effect of static stretch vs. static stretch and ultrasound combined
on triceps surae muscle extensibility in healthy women. Phys Ther 67:674, 1987.
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Captulo
6
Movilizacin pasiva
articular de la periferia
La movilizacin articular comprende tcnicas que se emplean para tratar disfunciones articulares como rigidez,
hipomovilidad articular reversible o dolor.8 En la actualidad varias escuelas de pensamiento y tcnicas de tratamiento gozan de popularidad en Estados Unidos, y los
mejores terapeutas y profesores tratan de combinar los
puntos en comn para conseguir un tratamiento ms
uniforme a partir de los distintos mtodos.2,9
Para emplear con eficacia la movilizacin articular con fines teraputicos, el practicante debe saber y ser capaz
de evaluar la anatoma, artrocinemtica y patologa del
sistema neuromusculoesqueltico8 y saber cundo las
tcnicas estn indicadas o cundo otras tcnicas de estiramiento son ms eficaces para recuperar el movimiento
perdido. El empleo indiscriminado de las tcnicas de
movilizacin articular cuando no estn indicadas puede
provocar daos en las articulaciones del paciente.
La importancia de la capacidad de evaluacin e identificacin de las distintas estructuras que pueden causar
una disminucin de la amplitud del movimiento y dolor
explica la presentacin de material en este captulo. Damos por supuesto que, antes de aprender las tcnicas de
movilizacin articular que exponemos aqu, el estudiante habr seguido (o estar siguiendo) un curso de evaluacin del aparato locomotor y, por tanto, sabr elegir
tcnicas seguras y apropiadas para tratar la limitacin
funcional del paciente. (Vase la evaluacin presentada
en el captulo 1 y las pautas del captulo 7.) Remitimos al
lector a varias fuentes para el estudio adicional de los
procedimientos de evaluacin.2,3,7-9,11,19,20
Cuando est indicada, la movilizacin articular es un
medio seguro y eficaz para restablecer o mantener el juego articular y tambin se emplea para tratar el dolor.8,10,13
OBJETIVOS
Despus de estudiar este captulo, el lector podr:
1. Definir la terminologa de la movilizacin articular.
2. Resumir los conceptos bsicos del movimiento articular.
3. Identificar las indicaciones y objetivos para la movilizacin articular.
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1. Movimientos fisiolgicos
Son movimientos que el paciente puede hacer voluntariamente; por ejemplo, los movimientos clsicos o tradicionales como flexin, abduccin y rotacin. El trmino
osteocinemtica se emplea cuando se describen estos movimientos de los huesos.
2. Movimientos accesorios
Movimientos dentro de una articulacin y los tejidos circundantes necesarios para la amplitud normal del movimiento, pero que no puede realizar de modo activo el
paciente.13 Trminos que se relacionan con los movimientos accesorios son los movimientos de componentes y el juego articular.
a. Los movimientos de componentes (complementarios) son los que acompaan al movimiento activo, pero
no estn bajo control voluntario; el trmino se emplea a
menudo como sinnimo de movimiento accesorio.9 Movimientos como la rotacin ascendente de la escpula y
la clavcula, que se produce durante la flexin del hombro, y la rotacin del peron, que se produce al mover el
tobillo, son movimientos complementarios.
b. El juego articular describe los movimientos que se
producen entre las superficies articulares as como la distensibilidad o cesin de la cpsula articular, que permite
que los huesos se muevan. Los movimientos son necesarios para el normal funcionamiento articular en la amplitud del movimiento, y pueden demostrarse de modo pasivo, aunque el paciente no pueda realizarlos de modo activo.13 Los movimientos impiden tracciones, deslizamientos, compresin, rodamiento y rotacin de las superficies
articulares (vase la seccin II).9 El trmino artrocinemtica
se emplea cuando se describen estos movimientos de las
superficies seas dentro de la articulacin.
NOTA: En este libro se describen tambin los procedimientos para la traccin o deslizamiento de las superficies articulares o para reducir el dolor o restablecer el
juego articular que son las tcnicas fundamentales de
movilizacin articular.
B. Manipulacin
Es un movimiento pasivo que recurre a movimientos accesorios y fisiolgicos, que se aplican con un movimiento rpido teraputico o cuando el paciente est bajo los
efectos de la anestesia.
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1. Ovoide
Una superficie es convexa; la otra es cncava (fig. 6.1A)
2. En silla de montar
Una superficie es cncava en una direccin y convexa en
la otra, mientras que la superficie opuesta es convexa y
cncava respectivamente; se parece a un jinete en oposicin complementaria a la forma de una silla de montar
(fig. 6.1B).
B. Tipos de movimiento
Cuando una palanca sea se mueve en torno a un eje de
movimiento, tambin hay movimiento de la superficie
sea sobre la superficie del hueso opuesto de la articulacin.
1. El movimiento de la palanca sea se llama movimiento
angular (swing) y clsicamente se describe como flexin,
extensin, abduccin, aduccin y rotacin. La cantidad de
movimiento puede medirse en grados con un gonimetro
y se llama amplitud del movimiento o movilidad articular.
2. El movimiento de las superficies seas dentro de la articulacin es una combinacin variable de rodamiento, deslizamiento y rotacin.8,9,12,15 Estos movimientos accesorios
permiten una mayor angulacin del hueso mientas ste
oscila. Para que se produzca el rodamiento, deslizamiento y rotacin, debe haber suficiente laxitud capsular o
juego articular.
a. Rodamiento.
Caractersticas de un hueso que rueda sobre otro (fig.
6.2).
Rodamiento
Rodamiento
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Ejercicio teraputico
(3) No se produce un deslizamiento puro en las articulaciones porque las superficies no son completamente
congruentes.
Movimiento
angular
Movimiento angular
(4) La direccin en la que se produce la oscilacin depende de si la superficie que se mueve es cncava o conRodamiento
vexa. El deslizamiento se produce en la direccin contraria al movimiento angular del hueso si la superficie de la
articulacin que se mueve es convexa (fig. 6.5A). El deslizamiento es en la misma direccin que el movimiento
angular del hueso si la superficie que se mueve es cn- Deslizamiento
cava (fig. 6.5B).
Rodamiento
Deslizamiento
(2) Cuanto ms incongruentes sean las superficies articulares, ms rodamiento habr de una superficie sea
sobre la otra.
(3) Cuando los msculos se contraen activamente para
mover un hueso, algunos de los msculos pueden causar o controlar el movimiento deslizante de las superficies articulares. Por ejemplo, el movimiento de deslizamiento caudal de la cabeza del hmero durante la
abduccin del hombro est causada por los msculos
del manguito de los rotadores, y el deslizamiento posterior de la tibia durante la flexin de la rodilla est
causado por los msculos isquiotibiales. Si se pierde
esta funcin, la mecnica articular anormal resultante
puede causar microtraumatismos y disfuncin articular.
(4) Las tcnicas de movilizacin pasiva articular descritas en este captulo emplean el componente de desliza-
miento del movimiento articular para restablecer el juego articular e invertir la hipomovilidad articular. El rodamiento (movimiento angular pasivo) no se emplea para
estirar cpsulas articulares tensas porque causa compresin articular.
NOTA: Cuando el terapeuta mueve pasivamente la superficie articular en la direccin en que se produce el
deslizamiento normal, la tcnica se llama deslizamiento
de traslacin o, simplemente, deslizamiento.8 Se emplea
para controlar el dolor cuando se aplica suavemente o
para estirar la cpsula cuando se aplica con una fuerza
de estiramiento.
d. Rotacin.
Caractersticas de un hueso que rota sobre otro.
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(1) Hay rotacin de un segmento en torno a un eje mecnico estacionario (fig. 6.6.).
(2) El mismo punto sobre la superficie que se mueve
crea un arco de un crculo cuando el hueso rota.
(3) La rotacin pocas veces se produce a lo largo de las
articulaciones, sino en combinacin con rodamiento y
deslizamiento.
(4) Tres ejemplos de rotacin en articulaciones del cuerpo son la flexin/extensin del hombro, la flexin/extensin de la cadera y la pronacin/supinacin de la articulacin radiohumeral (fig. 6.7).
Hmero
Pelvis
Escpula
Hmero
Fmur
Radio
Figura 6.7. Ejemplos de rotacin articular en el cuerpo. (A) Flexin/extensin del hmero. (B) Flexin/extensin del fmur. (C) Pronacin/supinacin de la cabeza del radio.
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Ejercicio teraputico
Figura 6.8. (A) La traccin aplicada sobre la difisis del hmero causa deslizamiento caudal de la superficie articular. (B) La traccin de la articulacin
glenohumeral requiere la separacin en ngulos rectos a la cavidad glenoidea.
b. El cambio de velocidad del movimiento (receptores tipo II hallados en las capas profundas de la cpsula articular y las bolsas de grasa articular).
1. Las movilizaciones pasivas articulares estimulan la actividad biolgica al mover la sinovia, que aporta nutrientes al cartlago articular avascular de las superficies articulares y al fibrocartlago intraarticular de los meniscos.9 La
atrofia del cartlago articular comienza pronto despus de
la inmovilizacin y se impone sobre las articulaciones.1,4-6
2. Las movilizaciones mantienen la extensibilidad y la
resistencia tensil de los tejidos articulares y periarticulares. Con la inmovilizacin hay proliferacin de tejido fibroadiposo, lo que causa adherencias intraarticulares,
as como cambios bioqumicos en el tendn, ligamentos
y tejido capsular articular, lo cual provoca contracturas
articulares y debilitamiento ligamentario.1
3. Los impulsos nerviosos aferentes de los receptores articulares transmiten informacin al sistema nervioso central y, por tanto, contribuyen a la conciencia de la posicin
e. Los estmulos nociceptivos (receptores de tipo IV hallados en la cpsula fibrosa, los ligamentos, las bolsas
de grasa articular y las paredes de los vasos sanguneos).
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1. Efectos neurofisiolgicos
Se emplean movimientos de traccin y oscilatorios rtmicos de pequea amplitud para estimular los mecanorreceptores que inhiben la transmisin de los estmulos
nociceptivos a nivel de la mdula espinal o el tronco cerebral.9,13,15
2. Efectos mecnicos
Los movimientos articulares de deslizamiento o de traccin de pequea amplitud se emplean para causar el movimiento del lquido sinovial, lo cual es el vehculo para
aportar nutrientes a las porciones avasculares del cartlago articular (y el fibrocartlago intraarticular cuando est
presente).6,9 Las tcnicas de juego articular suave ayudan
a mantener el intercambio de nutrientes y, por tanto, a
impedir los efectos dolorosos y degenerativos de la estasis cuando se hincha o duele una articulacin y no puede
moverse en toda la amplitud del movimiento.
NOTA: Las tcnicas articulares de pequea amplitud
empleadas para tratar el dolor, la rigidez refleja de la
musculatura o los espasmos musculares no deben elongar de forma brusca los tejidos afectados (vanse Contraindicaciones y Precauciones en V).
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V. Contraindicaciones y precauciones
A. Las nicas contraindicaciones verdaderas
para las tcnicas de movilizacin son la
hipermovilidad, los derrames articulares y la
inflamacin8
1. Hipermovilidad
a. Las articulaciones de los pacientes con necrosis potencial de los ligamentos o cpsula no deben estirarse.
b. Los pacientes con articulaciones dolorosas con hipermovilidad tal vez se beneficien de las tcnicas de juego
articular suave (vase III.A) si se mantiene dentro de los
lmites de movimiento. No se practican movilizaciones.
C. Limitacin progresiva
Las enfermedades que limitan progresivamente el movimiento pueden tratarse con tcnicas de juego articular
para mantener el movimiento disponible o retardar restricciones mecnicas progresivas. La dosis de la distraccin o el deslizamiento est dictada por la respuesta del
paciente para el tratamiento y el estado de la enfermedad.
D. Inmovilidad funcional
Cuando un paciente no puede mover funcionalmente
una articulacin durante un perodo de tiempo, la articulacin puede tratarse con tcnicas de traccin o deslizamiento sin estiramiento para mantener el juego articular
disponible y prevenir los efectos degenerativos y restrictivos de la inmovilidad.
2. Derrame articular
Puede haber hinchazn articular (derrame) por traumatismo o enfermedad. La rpida hinchazn de una articulacin suele revelar la presencia de una hemorragia
en la articulacin que se produce con traumatismos o
enfermedades como la hemofilia. Se requiere intervencin mdica para la aspiracin de la sangre y reducir al
mnimo su efecto necrotizante sobre el cartlago articular. Si la hinchazn es lenta (superior a 4 horas) suele
indicar que el derrame es seroso (acumulacin de un
exceso de lquido sinovial) o es un edema dentro de la
articulacin por un traumatismo leve, una irritacin o
una enfermedad como la artritis.
a. Nunca se moviliza una articulacin hinchada con movilizacin o tcnicas de estiramiento pasivo. La cpsula
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3. Inflamacin
Siempre que haya inflamacin, los estiramientos aumentarn el dolor y la rigidez refleja de la musculatura, lo cual
aumentar los daos hsticos. Los movimientos de traccin u oscilacin suaves pueden inhibir temporalmente la
respuesta al dolor. Vase el captulo 7 para un mtodo
adecuado de tratamiento cuando haya inflamacin.
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2. La cpsula articular es la que limita la movilidad y debe responder a las tcnicas de movilizacin si estn presentes los siguientes signos:
a. La amplitud del movimiento pasivo de esa articulacin esta limitada segn un patrn capsular. (Estos patrones se describen en los captulos 8 a 13 para cada articulacin perifrica y en las secciones respectivas sobre
problemas articulares.)
b. Hay una percepcin final capsular firme cuando se
aplica sobrepresin en los tejidos que limitan la amplitud.
4. La subluxacin o luxacin de una porcin sea sobre otra y las estructuras intraarticulares libres que
bloquean el movimiento normal tal vez respondan a la
manipulacin articular o las tcnicas de thrust. Algunas
de las manipulaciones ms sencillas se describen en
esta obra. Otras requieren una preparacin ms avanzada que queda fuera del alcance de este libro.
Figura 6.9. Representacin esquemtica de las tcnicas de oscilacin rtmica graduada. (Adaptado de Maitland,11 pg. 29.)
(5) Grado V.
Se aplica una tcnica de movimientos de gran velocidad
y poca amplitud para soltar las adherencias en el lmite
del movimiento disponible. Las tcnicas de thrust teraputico empleadas con este fin requieren una preparacin avanzada fuera del alcance de este libro.
b. Usos
(1) Los grados I y II se emplean sobre todo para el tratamiento de articulaciones limitadas por el dolor. Las oscilaciones pueden tener un efecto inhibidor sobre la percepcin de los estmulos dolorosos al estimular repetidamente los mecanorreceptores que bloquean las vas
nociceptivas a nivel de la mdula espinal o el tronco cerebral.13,18 Estos movimientos sin estiramiento ayudan a
que la sinovia mejore la nutricin del cartlago.
(2) Los grados III y IV se emplean sobre todo como maniobras de estiramiento.
c. Tcnicas
Las oscilaciones se practican empleando movimientos
fisiolgicos (osteocinemticos) o tcnicas de juego articular (artrocinemticas).
a. Dosis
(1) Grado I (laxo)
Lmite
anatmico
Resistencia
del tejido
Estiramiento
Se aplica traccin de poca amplitud sin elongar la cpsula. Se igualan las fuerzas de coaptacin, la tensin muscular y la presin atmosfrica que acta sobre la articulacin.
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Ejercicio teraputico
3. Comparacin
Estiramiento
Lmite
anatmico
Resistencia
del tejido
(2) Las tracciones de grado II se emplean para el tratamiento inicial con el fin de determina la sensibilidad de
la articulacin. Una vez conocida la reaccin articular, se
aumenta o reduce la dosis del tratamiento.
(3) La traccin suave de grado II aplicada intermitentemente se emplea para inhibir el dolor; los deslizamientos de grado II se emplean para mantener el juego articular cuando no se permite usar la amplitud del movimiento.
(4) Las tracciones o deslizamientos de grado III se emplean para estirar las estructuras articulares y, por tanto,
aumentar el juego articular.
c. Tcnicas
Este sistema de graduacin describe slo las tcnicas de
juego articular que separan (distraen) o deslizan las superficies articulares.
D. Posicin articular
La evaluacin del juego articular y el primer tratamiento
se practican en la posicin de reposo de esa articula-
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E. Estabilizacin
Se estabiliza con firmeza y dentro de los lmites confortables uno de los huesos de la articulacin, por lo general el proximal. La estabilizacin se consigue con un cinturn, una de las manos del terapeuta, o con un ayudante que sostiene esa parte. Una estabilizacin apropiada
previene el exceso de elongacin de los tejidos y articulaciones circundantes y hace que la fuerza del estiramiento sea ms especfica y eficaz.
Deslizamiento
Traccin
P.T.
Deslizamiento
Traccin
Deslizamiento
Deslizamiento
Figura 6.11. El plano de tratamiento (P. T.) adopta ngulos rectos respecto a
una lnea trazada del eje de rotacin al centro de la superficie cncava que
se articula, y se encuentra en la superficie cncava. Se aplica la traccin
articular en perpendicular y los deslizamientos se aplican en paralelo al
plano de tratamiento.
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Ejercicio teraputico
Tratamiento inicial:
o
Segundo da: respuesta
del paciente
igual o mejor
o
Tratamiento
o
Progreso:
Oscilaciones de grado II
Si el deslizamiento en
la direccin restringida
es doloroso, se har en
la direccin indolora
Traccin sostenida o
deslizamientos de
grado III al trmino de
la amplitud
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2. Sostenidas8
a. Para las articulaciones dolorosas, se aplica traccin
intermitente durante 7 a 10 segundos con unos pocos
segundos de reposo entre varios ciclos. Represe en la
respuesta con el fin de repetirla o suspendida.
b. Para las articulaciones con restriccin, se aplica un
mnimo de una fuerza de estiramiento de 6 segundos,
seguido por una liberacin parcial (grados I o II); luego
se repite con estiramientos (o puesta en tensin) intermitentes lentos con intervalos de 3 a 4 segundos.
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1. Articulacin glenohumeral
Las maniobras de movilizacin suelen causar sensibilidad dolorosa. Se realizan las maniobras en das alternos
para reducir el dolor y curar el tejido entre sesin y sesin. El paciente debe utilizar la amplitud del movimiento para utilizar la amplitud ganada durante este perodo.
Si aumenta el dolor pasadas 24 horas, es porque la dosis
(amplitud) ha sido muy vigorosa o la duracin excesiva.
Se reduce la dosis o la duracin hasta que el dolor est
bajo control.
POSICIN EN REPOSO
PLANO DE TRATAMIENTO
K. Reevaluacin
Se vuelve a evaluar la articulacin del paciente y su amplitud del movimiento despus del tratamiento y de
nuevo antes del siguiente. Las variaciones del tratamiento estn dictadas por la respuesta articular.
ESTABILIZACIN
L. Programa total
Las tcnicas de movilizacin son una parte de un programa de tratamiento total en el que se reduce la funcin.
Si los msculos o tejidos conjuntivos tambin limitan el
movimiento, se alterna las tcnicas de inhibicin y estiramientos musculares con otras de movilizacin en la
misma sesin de tratamiento. La terapia tambin debe
incluir una amplitud del movimiento adecuada y tcnicas funcionales y de fortalecimiento (vanse captulos 8
a 13).
Acromioclavicular
Esternoclavicular
Clavcula
Glenohumeral
Manubrio
Hmero
Escpula
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Ejercicio teraputico
INDICACIONES
FUERZA DE MOVILIZACIN
FUERZA DE MOVILIZACIN
FUERZA DE MOVILIZACIN
INDICACIONES
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Figura 6.16. Deslizamiento caudal con el hombro cercano a 90 grados, (A) en decbito supino
y (B) en posicin sedente.
POSICIN ALTERNATIVA
FUERZA DE MOVILIZACIN
INDICACIN
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Ejercicio teraputico
FUERZA DE MOVILIZACIN
POSICIN ALTERNATIVA
FUERZA DE MOVILIZACIN
Se desliza la cabeza del hmero posteriormente moviendo todo el brazo mientras el terapeuta flexiona las rodillas.
POSICIN ALTERNATIVA
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Se colocan debajo de la escpula para lograr estabilizacin. Se coloca una mano sobre la superficie proximal
del hmero para aplicar una traccin de grado I. Se coloca la otra mano por encima del codo del paciente. Se
puede rodear la pelvis y el hmero del paciente con un
cinturn para aplicar la fuerza de traccin.
FUERZA DE MOVILIZACIN
mientras se procede a un deslizamiento anterior o ventral. Esta tcnica puede provocar la subluxacin anterior
de la cabeza del hmero.
FUERZA DE MOVILIZACIN
TCNICAS
INDICACIN
INDICACIN
ESTABILIZACIN
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Ejercicio teraputico
FUERZA DE MOVILIZACIN
3. Articulacin esternoclavicular
La superficie proximal que se articula de la clavcula es
convexa en sentido superior/inferior, y cncava en sentido anterior/posterior.
Aumentar la aduccin.
FUERZA DE MOVILIZACIN
INDICACIN
Aumentar la abduccin.
COLOCACIN DE LAS MANOS
FUERZA DE MOVILIZACIN
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Aumentar la elevacin.
FUERZA DE MOVILIZACIN
INDICACIN
Aumentar la depresin.
FUERZA DE MOVILIZACIN
4. Articulacin escapulotorcica
No es una articulacin verdadera, pero los tejidos blandos se estiran para obtener una movilidad normal de la
cintura escapular (fig. 6.24).
INDICACIONES
FUERZA DE MOVILIZACIN
Se mueve la escpula en la direccin deseada elevndola por el ngulo inferior o empujando sobre el acromion.
Si hay poca movilidad, se empieza con el paciente en decbito prono (vase la fig. 2.6) y se pasa a decbito lateral, con el paciente mirando al terapeuta. El brazo del paciente se pasa por encima del brazo inferior del terapeuta
y se deja que cuelgue para que los msculos se relajen.
POSICIN DE REPOSO
La mano superior del terapeuta se coloca sobre el acromion para controlar la direccin del movimiento. Los
1. Articulacin humerocubital
La trclea convexa se articula con la fosa olecraniana
cncava.
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Ejercicio teraputico
PLANO DE TRATAMIENTO
ESTABILIZACIN
Hmero
Humerorradial
Radiocubital
proximal
Humerocubital
Radio
Cbito
Se emplea la mano medial poniendo los dedos por encima de la porcin proximal del cbito sobre la superficie
palmar; se refuerza con la otra mano.
P.T.
FUERZA DE MOVILIZACIN
INDICACIONES
Igual que en la seccin a, excepto por que el codo se coloca al final de su amplitud disponible de movimiento
antes de aplicar la fuerza de traccin.
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FUERZA DE MOVILIZACIN
ESTABILIZACIN
INDICACIONES
Aumentar la flexin.
Aumentar la movilidad del radio; corregir el empuje sobre el codo (desplazamiento proximal del radio).
Igual que en a.
FUERZA DE MOVILIZACIN
2. La articulacin humerorradial
La cabeza convexa del hmero se articula con la cabeza
cncava del radio.
FUERZA DE MOVILIZACIN
Se tira distalmente del radio (la traccin sobre el eje longitudinal causar traccin articular).
POSICIN DE REPOSO
PLANO DE TRATAMIENTO
Deslizamiento dorsal, para aumentar la extensin; deslizamiento ventral, para aumentar la flexin.
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3. Articulaciones radiocubitales
COLOCACIN DE LAS MANOS
PLANO DE TRATAMIENTO
ESTABILIZACIN
INDICACIN
INDICACIONES
Deslizamiento dorsal para aumentar la pronacin; deslizamiento ventral para aumentar la supinacin.
POSICIN DEL PACIENTE
Se empuja a lo largo del eje longitudinal del radio ejerciendo presin contra la eminencia tenar; al mismo
tiempo se mueve el antebrazo en supinacin.
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FUERZA DE MOVILIZACIN
Se fuerza la cabeza del radio en sentido ventral empujando con la palma, o dorsalmente tirando con los dedos. Si
se necesitara ms fuerza para el deslizamiento dorsal, se
pone el terapeuta en el otro lado del paciente, une las
manos entrecruzando los dedos y empuja sobre la superficie ventral con la base de la mano apoyada en la cabeza del radio.
FUERZA DE MOVILIZACIN
b. Articulacin radiocubital distal (fig. 6.32). (La escotadura cubital cncava del radio se articula con la cabeza
convexa del cbito.)
POSICIN DE REPOSO
10 grados en supinacin.
PLANO DE TRATAMIENTO
POSICIN DE REPOSO
ESTABILIZACIN
INDICACIONES
PLANO DE TRATAMIENTO
Deslizamiento dorsal para aumentar la supinacin; deslizamiento ventral para aumentar la pronacin.
Mediocarpiana
CMC
Tr
Tz
Cbito
Disco articular
Sl
G
Ga
Pi
P
Metacarpianos
MCF
Falanges
IFP
IFD
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Ejercicio teraputico
ESTABILIZACIN
Sentado, con el antebrazo apoyado en la mesa y la mueca colgando del borde de la mesa.
FUERZA DE MOVILIZACIN
b. Deslizamientos generales.
INDICACIONES
FUERZA DE MOVILIZACIN
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b. Articulacin cbito-menisco-piramidal
Se colocan los ndices de ambas manos sobre la superficie palmar del hueso que hay que estabilizar (ver estabilizacin) y los pulgares sobre la superficie dorsal del
hueso que se moviliza.
INDICACIONES
ESTABILIZACIN
Para aumentar la flexin, los ndices estabilizan la porcin distal del hueso (escafoides o semilunar) (fig. 6.38).
Para aumentar la extensin, los ndices estabilizan la
porcin proximal del hueso (radio) (fig. 6.39).
183
FUERZA DE MOVILIZACIN
ESTABILIZACIN
a. Escafoides-radio (escafoides convexo, radio cncavo) y semilunar-radio (semilunar convexo, radio cncavo).
INDICACIONES
Para aumentar la flexin, se desliza el radio palmarmente sobre el escafoides fijo, o se desliza el radio en sentido palmar sobre el semilunar fijo (vase fig. 6.38). Para
aumentar la extensin, se desliza el escafoides palmarmente sobre el radio fijo o se desliza el semilunar en
sentido palmar sobre el radio fijo (fig. 6.39).
Figura 6.38. Estabilizacin del hueso distal; deslizamiento palmar del hueso
proximal; se muestra la estabilizacin del escafoides y el semilunar con deslizamiento palmar del radio.
FUERZA DE MOVILIZACIN
EJEMPLOS
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Ejercicio teraputico
Se estabiliza el hueso respectivo del carpo con una mano; se sujeta con el pulgar en la cara dorsal y los dedos
en la cara palmar. La otra mano sujeta la porcin proximal de un metacarpiano, el pulgar en la cara dorsal y los
dedos en la cara palmar.
FUERZA DE MOVILIZACIN
Se aplica traccin sobre el eje longitudinal del metacarpiano para separar las superficies articulares.
b. Deslizamiento palmar
INDICACIN
(1) Para aumentar la flexin de la articulacin del trapecio-trapezoide/escafoides, se desliza la unidad formada
por el trapecio y el trapezoide en sentido palmar con los
pulgares, mientras se estabiliza el escafoides con los dedos ndices.
(2) Para aumentar la flexin de la articulacin del hueso
grande y el semilunar, se desliza el semilunar en sentido
palmar con los pulgares, mientras se estabiliza el hueso
grande.
Igual que en a.
FUERZA DE MOVILIZACIN
INDICACIN
POSICIN EN REPOSO
ESTABILIZACIN
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185
El trapecio se estabiliza asindolo directamente o rodendolo con los dedos por la fila distal de huesos del carpo. El terapeuta coloca la eminencia tenar de la otra mano sobre la base del primer metacarpiano del paciente
por el lado opuesto del deslizamiento deseado (en la fig.
6.41A, la superficie de la mano est en el lado radial del
metacarpiano para generar deslizamiento cubital.)
FUERZA DE MOVILIZACIN
FUERZA DE MOVILIZACIN
Para aumentar la flexin, deslizamiento cubital; para aumentar la extensin, deslizamiento radial; para aumentar la abduccin, deslizamiento dorsal; para aumentar la
aduccin, deslizamiento palmar.
Figura 6.41. Articulacin carpometacarpiana del pulgar. (A) Deslizamiento cubital para aumentar la flexin. (B) Deslizamiento radial para aumentar la extensin.
(C) Deslizamiento dorsal para aumentar la abduccin. (D) Deslizamiento palmar para aumentar la aduccin. Represe en que el pulgar del terapeuta se coloca
en el espacio interdigital del ndice y el pulgar del paciente para aplicar un deslizamiento palmar.
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Ejercicio teraputico
NOTA: Como todas las superficies articulares de los dedos son iguales, todas las tcnicas se aplican de igual
modo en cada articulacin.
POSICIN DE REPOSO
Se descansa el antebrazo y la mano sobre la mesa de tratamiento; se fija la superficie articular proximal con los
dedos de una mano.
Se emplea la porcin proximal de la mano para estabilizar el hueso proximal; se sujeta con los dedos y el pulgar
de la otra mano el hueso distal cercano a la articulacin.
FUERZA DE MOVILIZACIN
b. Deslizamientos.
INDICACIONES
FUERZA DE MOVILIZACIN
FUERZA DE MOVILIZACIN
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POSICIN DE REPOSO
ESTABILIZACIN
INDICACIONES
FUERZA DE MOVILIZACIN
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Ejercicio teraputico
FUERZA DE MOVILIZACIN
INDICACIONES
FUERZA DE MOVILIZACIN
Se mantienen los codos extendidos y se flexionan las rodillas; se aplica la fuerza a travs de la mano proximal en
direccin posterior (dorsal).
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Fmur
Femororrotuliana
Rtula
Tibiofemoral
FUERZA DE MOVILIZACIN
Menisco
Tibioperonea
proximal
Tibia
Peron
POSICIN ALTERNATIVA
PLANO DE TRATAMIENTO
ESTABILIZACIN
POSICIN EN REPOSO
25 grados de flexin.
Figura 6.50. Traccin de la articulacin de la rodilla (A) en posicin sedente, (B) en decbito supino, o (C) en decbito prono.
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Ejercicio teraputico
INDICACIONES
En posicin sedente, en decbito supino y prono, empezando con la rodilla en posicin de reposo.
FUERZA DE MOVILIZACIN
Se ejerce traccin sobre el eje longitudinal de la tibia para separar las superficies articulares.
b. Deslizamiento posterior: prueba del cajn (fig. 6.51)
INDICACIONES
El terapeuta extiende los codos y apoya el peso del cuerpo hacia delante; se empuja la tibia en sentido posterior
con los pulgares.
Sentado en la mesa con el muslo fijando el pie del paciente. Con ambas manos el terapeuta sujeta la tibia, los
dedos que apuntan posteriormente y los pulgares en
sentido anterior.
INDICACIN
Aumentar la flexin.
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FUERZA DE MOVILIZACIN
Aumentar la extensin.
FUERZA DE MOVILIZACIN
2. Articulacin femororrotuliana
FUERZA DE MOVILIZACIN
INDICACIN
INDICACIN
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Ejercicio teraputico
FUERZA DE MOVILIZACIN
FUERZA DE MOVILIZACIN
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PLANO DE TRATAMIENTO
ESTABILIZACIN
Contra el peron en una direccin anterior con el paciente en decbito prono y una direccin posterior en decbito supino.
1. Articulacin tibioastragalina
El astrgalo convexo se articula con la mortaja articular
cncava formada por la tibia y el peron.
Tibia
Tibia
Tibioperonea inferior
Nav.
Peron
Cm.
Astrgalo
Subastragalina
M1
Astrgalo
Tibioastragalina
Calcneo
Tibia
Peron
Astrgalo
Cuboides
M4
Calcneo
M5
Figura 6.58. (A) Vista anterior de los huesos y articulaciones de la pierna y el tobillo. (B) Vista medial. (C)
Vista lateral de las articulaciones de los huesos y articulaciones del tobillo y el pie.
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Ejercicio teraputico
Aumentar la dorsiflexin.
POSICIN DEL PACIENTE
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POSICIN ALTERNATIVA
FUERZA DE MOVILIZACIN
Deslizamiento medial para aumentar la eversin; deslizamiento lateral para aumentar la inversin.
Figura 6.63. (A) Deslizamiento medial con el paciente en decbito prono para aumentar la eversin. (B) Deslizamiento lateral con el paciente en decbito lateral para aumentar la inversin; articulacin subastragalina.
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Ejercicio teraputico
FUERZA DE MOVILIZACIN
POSICIN ALTERNATIVA
Igual que en a, moviendo el calcneo en direccin medial con los dedos, o en direccin lateral con la base de
la mano.
ESTABILIZACIN
Se fija el hueso ms proximal con el ndice sobre la superficie plantar del hueso.
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FUERZA DE MOVILIZACIN
TCNICA ALTERNATIVA
La misma posicin del paciente que en a, excepto porque el hueso distal se estabiliza y el hueso proximal se
fuerza en direccin plantar. Es un movimiento relativo
del hueso distal que se mueve en direccin dorsal.
ESTABILIZACIN
H. Articulaciones intermetatarsianas,
metatarsofalngicas e interfalngicas
Las articulaciones intermetatarsianas, metatarsofalngicas e interfalngicas de los dedos del pie se estabilizan y
movilizan de la misma manera que las de los dedos de la
mano. En cada caso, la superficie articular del hueso
proximal es convexa y la superficie articular del hueso
distal es cncava. (Vase D.)
FUERZA DE MOVILIZACIN
Bibliografa
1. Akeson, WH, y otros: Effects of immobilization on
joints. Clin Orthop Rel Res 219:28, 1987.
2. Cookson, JC, y Kent, BE: Orthopedic manual therapy
an overview; Part I: The extremities. Phys Ther 59:136,
1979.
3. Cyriax, J: Textbook of Orthopaedic Medicine. En Vol
I: The Diagnosis of Soft Tissue Lesions, 8 ed. Bailliere and
Tindall, Londres, 1982.
4. Donatelli, R, y Owens-Burkhart, H: Effects of immobilization on the extensibility of periarticular connective tissue. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 3:67, 1981.
5. Enneking, WE, y Horowitz, M: The intra-articular effects of immobilization on the human knee. J Bone
Joint Surg Am 54:973, 1972.
VIII. Resumen
Se han presentado los conceptos bsicos de la movilizacin articular, adems de definiciones de la terminologa, conceptos del movimiento articular e indicaciones,
limitaciones y contraindicaciones para las tcnicas. Se
han descrito los procedimientos bsicos para aplicar las
tcnicas, a partir de los cuales puede hacerse adaptaciones y desarrollar otras tcnicas a medida que mejore la
tcnica del terapeuta.
6. Grieve, G: Manual mobilizing techniques in degenerative arthrosis of the hip. Bulletin of the Orthopaedic
Section APTA 2/1:7, 1977.
7. Hoppenfield, S: Physical Examination of the Spine and
Extremities. Appleton-Century-Crofts, Nueva York,
1976.
8. Kaltenborn, FM: Manual Mobilization of the Extremity
Joints: Basic Examination and Treatment Techniques, 4 ed.
Olaf Norlis Bokhandel, Universitetsgaten, Oslo,
1989.
9. Kessler, R, y Hertling, D: Management of Common Musculoskeletal Disorders. Harper & Row, Filadelfia, 1983.
10. Lehmkuhl, LD, y Smith, LM: Brunnstroms Clinical Kinesiology, 4 ed. FA Davis, Filadelfia, 1983.
11. Maitland, GD: Peripheral Manipulation, ed 2. Butterworth, Boston, 1977.
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Ejercicio teraputico
18. Wyke, B: Neurological Aspects of Pain for the Physical Therapy Clinician. Physical Therapy Forum 82, Lecture,
Columbus, 1982.
14. Svendsen, B, Moe, K, y Merritt, R: Joint Mobilization Laboratory Manual: Extremity Joint Testing and Selected Treatment Techniques. Svendsen, B, Bryn Mawr, CA, 1981.
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Parte
Parte
II
Aplicacin de las tcnicas
de ejercicio teraputico
a las regiones corporales
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Captulo
7
Principios del tratamiento de los
problemas posquirrgicos, seos
y de los tejidos blandos
l uso correcto del ejercicio teraputico cinesiterapia para el tratamiento de trastornos musculoesquelticos depende de la identificacin de la estructura afectada, del reconocimiento de su estadio de recuperacin y de la determinacin de las limitaciones funcionales y discapacidades. La evaluacin es un requisito
importante para identificar la estructura o estructuras
anatmicas que causan las deficiencias y limitan la funcin, y tambin para determinar si el tejido se halla en el
estadio agudo, subagudo o crnico de la recuperacin. La
informacin que resume la evaluacin ortopdica y la bibliografa para su estudio aparecieron en el captulo 1. Este captulo y los posteriores de esta seccin se han escrito
con el supuesto de que el lector tiene conocimientos sobre la evaluacin previa y la valoracin de los pacientes.
OBJETIVOS
Despus de estudiar este captulo, el lector podr:
1. Identificar ejemplos de lesiones de los tejidos blandos.
2. Identificar caractersticas de la reparacin de los tejidos blandos durante los estadios de la inflamacin, curacin y restablecimiento de la funcin.
3. Identificar las consideraciones especiales, los objetivos del tratamiento y el plan de asistencia para lesiones
de los tejidos blandos durante los estadios inflamatorio
y curativo, y durante el restablecimiento de la funcin.
4. Identificar las consideraciones especiales, los objetivos del tratamiento y un plan de asistencia para trastor-
1. Distensin. Sobreestiramiento, hiperextensin o lesin por uso excesivo de los tejidos blandos; suelen ser
menos graves que los esguinces. Se producen por ligeros traumatismos o traumatismos repetidos desacostumbrados de un grado menor.5 Este trmino se emplea
con frecuencia para referirse especialmente a cierto grado de interrupcin de la unidad musculotendinosa.17
2. Esguince. Alargamiento, estiramiento o desgarro graves de los tejidos blandos como cpsulas articulares, ligamentos, tendones o msculos. Este trmino se emplea con frecuencia para referirse especficamente a lesiones ligamentarias y se grada como esguince de primero (leve), segundo (moderado) o tercer (grave) grados.17
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Ejercicio teraputico
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Traumatismo
(directo o
indirecto)
Dolor
Inflamacin
Infeccin
Tensin
emocional
Fro
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Inmovilizacin
Contraccin muscular
refleja
Espasmo
muscular
Movimiento
restringido
Dolor
Estasis circulatoria
(Isquemia hstica
Retencin de metabolitos)
2. Segundo grado
1. Caractersticas
3. Tercer grado
Desgarro o avulsin casi completos o completos del tejido (tendn o ligamento) con dolor intenso. La tensin
sobre el tejido suele ser indolora; la palpacin tal vez revele el defecto. Un ligamento roto provoca inestabilidad
en la articulacin.
Este estadio comprende respuestas humorales y celulares. Durante las primeras 48 horas despus de la lesin
de los tejidos blandos, predominan los cambios vasculares. Se produce la exudacin de clulas y solutos de
los vasos sanguneos, y la formacin de cogulos. Dentro de este perodo, comienza la neutralizacin de los
irritantes qumicos o estmulos nocivos, la fagocitosis
(eliminacin del tejido muerto), la temprana actividad
fibroblstica y la formacin de nuevos lechos capilares.
Estos procesos fisiolgicos actan como un mecanismo
protector y como un estmulo para la reparacin y curacin posteriores.36,38 Normalmente, este estadio dura de
4 a 6 das a menos que se perpete la lesin.
2. Signos clnicos
Estn presentes los signos de la inflamacin: tumefaccin, enrojecimiento, calor, dolor y prdida funcional.
Cuando se somete a prueba la amplitud del movimiento
(ROM), el paciente siente dolor y puede haber rigidez refleja del msculo antes de terminar la amplitud (fig.
7.2A).
Fisioterapia
estticos suaves
cicatriz mvil
Reposo selectivo/inmovilizacin
Modalidades
Fase de proteccin
del tejido
en el tejido
Intervencin
Clnicos
Tejido de granulacin
Inflamacin
Formacin de colgeno
Formacin de cogulos
Signos
Cambios vasculares
Reparacin y curacin
Reaccin inflamatoria
especficas
Estiramientos progresivos
dencia funcional
resistencia en el tejido
Ausencia de inflamacin
tensin
Remodelacin de la cicatriz
Maduracin y remodelacin
Estadio crnico
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Caractersticas
Estadio subagudo
Estadio agudo
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TABLA 7.1. Caractersticas y signos de los estadios de la inflamacin, reparacin y maduracin del tejido
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Ejercicio teraputico
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Dolor
Estadio agudo
Dolor
Inicio del estadio subagudo
Dolor
Final del estadio subagudo y crnico
Comienzo de
la amplitud
Lmite anatmico
Amplitud del movimiento
Resistencia
del tejido
1. Caractersticas
Este estadio se caracteriza por la sntesis y la deposicin
de colgeno. Se eliminan los estmulos nocivos y se produce el crecimiento de lechos capilares en el rea. Aumenta la actividad fibroblstica, la formacin de colgeno y el desarrollo de tejido de granulacin. Los fibroblastos alcanzan un nmero espectacular hacia el cuarto
da despus de la lesin y su nmero sigue siendo alto
hasta el da 21.6 Los fibroblastos producen colgeno
nuevo. El colgeno inmaduro reemplaza al exudado que
form originalmente el cogulo. El cierre de la herida en
el msculo y la piel suele durar de 5 a 8 das; en los tendones y ligamentos, de 3 a 5 semanas. Durante este estadio se produce tejido conjuntivo inmaduro fino y desorganizado. Es muy frgil y sufre daos con facilidad si
se elonga demasiado, si bien el crecimiento y alineamiento correctos pueden estimularse mediante una carga de traccin adecuada en la lnea de las tensiones normales de ese tejido. Al mismo tiempo, se reduce al mnimo la adherencia a los tejidos circundantes.8,9
2. Signos clnicos
Los signos de la inflamacin se reducen progresivamente y terminan por desaparecer. Cuando se explora la mo-
Figura 7.2. Dolor experimentado durante la amplitud del movimiento cuando el tejido afectado est en (A) el estadio agudo, (B)
el comienzo del estadio subagudo, y (C) el final del estadio subagudo o crnico.
vilidad, el paciente experimenta dolor sincrnico al encontrar resistencia hstica al final de la amplitud articular disponible (fig. 7.2B).
2. Caractersticas
Se produce la maduracin del tejido conjuntivo a medida que se forman fibras de colgeno a partir de fibrillas y
madura el tejido cicatrizal. La remodelacin se produce
a medida que las fibras de colgeno se espesan y reorientan como respuesta a la tensin a que se somete al
tejido conjuntivo. La cicatriz comienza a remitir por la
actividad de los miofibroblastos. Cuanto mayor sea la
densidad del tejido conjuntivo, ms prolongado ser el
tiempo de remodelacin.
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Ejercicio teraputico
3. Signos clnicos
No hay signos de inflamacin. Cuando se evala la movilidad, el paciente no siente dolor hasta que se topa con
la resistencia del tejido y se aplica sobrepresin sobre
estructuras acortadas o debilitadas. El paciente puede
experimentar reduccin de la fuerza y de la amplitud del
movimiento, y cierta prdida funcional. El restablecimiento de la funcin comienza en este estadio (fig.
7.2C).
D. Inflamacin crnica
1. Caractersticas
Si se aplican tensiones excesivas o irritantes sobre el tejido cicatrizal en desarrollo o remodelacin, el proceso
inflamatorio se perpeta con niveles bajos de intensidad. La proliferacin de fibroblastos con el aumento de
la produccin de colgeno y la degradacin del colgeno
maduro lleva al predominio de colgeno nuevo e inmaduro. Esto tiene un efecto debilitador general sobre el
tejido. Contina la actividad miofibroblstica, que puede llevar a la limitacin progresiva del movimiento. Los
esfuerzos por estirar el tejido perpetan la irritacin y la
limitacin progresiva.
2. Signos clnicos8,9
Hay un aumento del dolor, la hinchazn y la rigidez refleja de los msculos que dura ms de varias horas despus de la actividad. Hay un aumento de la sensacin de
rigidez despus del reposo, prdida de la amplitud del
movimiento 24 horas despus de la actividad y aumento
progresivo de la rigidez del tejido mientras persista la
irritacin.
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Adems de mantener la movilidad de la cpsula y los ligamentos de sujecin, y de mover la sinovia para mejorar la nutricin del cartlago y la difusin de los productos de desecho, estas tcnicas ayudan a bloquear la
transmisin de estmulos nociceptivos para aliviar el dolor a travs de mecanismos neurolgicos.
(3) Un masaje suave en el lugar lesionado puede mejorar
la circulacin y el flujo linftico para reducir el edema y
el dolor.10,40
(4) Los ejercicios estticos intermitentes benefician los
msculos relacionados y la circulacin sin mover la articulacin.41
b. Patologa muscular
(1) Amplitud del movimiento pasivo dentro del lmite del
dolor para mantener el movimiento sin tensin. Los estiramientos estn contraindicados durante este estadio.
(2) Ejercicios estticos intermitentes, con el msculo lesionado en una posicin acortada o relajada. Esto hace
que el msculo se ensanche y se mantenga mvil la cicatriz en formacin, sin causar por ello la separacin de la
zona en curacin.6,9,10 La dosis debe ser suave durante este perodo inicial y debe ir seguida de suaves contracciones musculares.
(5) Un masaje suave puede mejorar la circulacin y el
flujo linftico para reducir el edema y la sensacin dolorosa.40
(6) Los movimientos pasivos del juego articular (grados I
o II) aplicados sobre las articulaciones vecinas mantienen un movimiento normal mientras el msculo comienza a curarse y no puede moverse en toda su amplitud.41
c. Lesiones tendinosas
(1) Es aconsejable una dosis suave de masaje aplicado
transversalmente sobre las fibras daadas para suavizar
las superficies rugosas de un tendn. El tendn se mantiene tenso durante el masaje.10
(2) Los ejercicios estticos ayudan a la circulacin y la
funcin muscular.
(3) Los movimientos pasivos del juego articular (grados I
o II) para mantener la integridad articular.
(4) Un masaje suave mantiene la movilidad del tejido
conjuntivo y favorece la circulacin y el flujo linftico.40
5. Durante la fase de proteccin se mantiene un estado
fisiolgico lo ms normal posible en las reas corporales
relacionadas. Se incluyen las siguientes tcnicas para
mantener o mejorar:
a. La amplitud del movimiento. Pueden ser activas o pasivas, dependiendo de la proximidad y del efecto sobre
el tejido daado.
b. La fuerza muscular. Puede aplicarse resistencia en una
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Ejercicio teraputico
dosis apropiada sobre los msculos no directamente relacionados con el tejido daado para que el paciente se
prepare para el empleo de aparatos de ayuda como muletas o andadores para mejorar las actividades funcionales.
c. Las actividades funcionales. Tal vez se necesiten aparatos de apoyo o adaptacin segn el rea de la lesin y
las actividades funcionales necesarias.
d. La circulacin. Puede mejorar haciendo las actividades funcionales as como con el uso de cintas de sujecin elsticas, elevando la parte afecta y usando masajes
adecuados y ejercicios estticos.
Plan de asistencia
e. Formar al paciente.
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Ejercicio teraputico
mentar la movilidad y estimular un alineamiento correcto de la cicatriz en formacin, los estiramientos deben
ser especficos para los tejidos implicados. Tal vez haya
que usar ms de una tcnica para recuperar la amplitud
del movimiento.
a. Articulacin y ligamento
(1) Los movimientos pasivos del juego articular se continan dentro de los lmites del dolor.
(a) Si la amplitud es limitada y hay derrame articular, est contraindicado el estiramiento de la cpsula; se contina el empleo de tcnicas de oscilacin o deslizamientos sostenidos de grados I o II.
(b) Si la amplitud es limitada y se reduce el juego articular sin derrame articular, pueden iniciarse las tcnicas
de estiramiento para la cpsula; se emplean tcnicas de
grado II sostenido y se repara en la respuesta articular
antes de seguir adelante (ver captulo 6).
(2) Aumentar la intensidad del masaje transverso de las
fibras musculares o el masaje de los tejidos blandos para mantener los ligamentos segn la tolerancia del paciente. El msculo debe mantenerse en una posicin
acortada mientras se aplica el masaje.
(3) Se contina para mantener los movimientos de juego
articular de las articulaciones asociadas hasta que el
msculo haya recuperado la amplitud completa del movimiento. Se emplean deslizamientos sostenidos de grado II.
(2) Se mantiene el juego articular con tracciones de grado II sostenidas o tcnicas de deslizamiento.
2. Objetivos generales del tratamiento y plan de asistencia durante la fase de movimiento controlado
Objetivos
Plan de asistencia
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e. Ensear al paciente.
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Ejercicio teraputico
cuado causar traumatismos en esa articulacin cuando se intenten actividades funcionales. Zohn y Mennell41 han recomendado que el criterio para la fuerza
sea una prueba muscular con resultado bueno en los
msculos de la extremidad inferior antes de interrumpir el uso de aparatos de apoyo o asistencia para la deambulacin.
(1) Para aumentar la fuerza cuando hay prdida de juego
articular, se recomiendan ejercicios isomtricos de mltiples ngulos.
(2) Una vez restablecido el juego articular dentro de la
amplitud del movimiento disponible, se recomiendan
los ejercicios de resistencia dinmica para la amplitud
disponible. Esto no implica que tenga que haber una
amplitud del movimiento normal antes de iniciar ejercicios dinmicos, pero debe haber juego articular dentro
de la amplitud disponible (ver captulo 6, donde aparece
informacin sobre el juego articular).
c. En resumen, tanto la dinmica articular como la fuerza
muscular y la flexibilidad deben estar equilibradas a medida que se pasa a realizar ejercicios funcionales con la
porcin lesionada.
5. Cualquier adherencia en las fascias, piel u otros tejidos blandos como los ligamentos restringir el movimiento y deber movilizarse con tcnicas de estiramiento de los tejidos blandos especficas para esos tejidos.
6. Dependiendo del tamao de la estructura o el grado
de la lesin o patologa, la curacin, con un aumento
progresivo de la calidad de traccin del tejido daado,
continuar de 12 a 18 meses. Los principios del tratamiento deben seguirse hasta que esa parte no duela
con una amplitud del movimiento normal y con fuerza.
7. A medida que el paciente progresa dentro de los estadios subagudo final y crnico, el tratamiento no slo pasa a estimular la curacin adecuada del tejido daado,
sino que tambin hace hincapi sobre los ejercicios progresivos controlados pensados para preparar al paciente
para conseguir unos objetivos funcionales.
a. Los ejercicios pasan de movimientos sencillos, unidireccionales, aislados a patrones complejos y movimientos multidireccionales que requieren coordinacin con
todos los msculos funcionando para la actividad deseada.39
b. Los ejercicios de fortalecimiento pasan a estimular
necesidades especficas con contracciones concntricas
y excntricas en cadena cintica abierta o cerrada.
c. Contina la progresin de la estabilizacin controlada
del tronco y los segmentos proximales para realizar movimientos eficaces con las extremidades.39
d. Se ensean y practican ejercicios seguros.
e. A menudo pasado por alto, pero importante para prevenir las lesiones asociadas con cansancio, es el desarrollo de la resistencia muscular de los msculos agonistas principales y los msculos posturales, as como la resistencia cardiovascular.
8. Los pacientes que deban reincorporarse a actividades con demandas por encima de lo normal como en
la prctica de un deporte y los trabajos pesados progresan a ejercicios ms intensos, como ejercicios
pliomtricos, el entrenamiento de la agilidad y el desarrollo de destrezas. Los ejercicios se desarrollan para estimular el trabajo14 o las actividades deportivas1,39
en un entorno controlado con resistencia progresiva
especfica. A medida que el paciente demuestra su capacidad, aumentan la velocidad y las repeticiones. El
avance de la progresin comprende cambiar el entorno e introducir eventos incontrolados o sorpresivos
en la actividad.1,39
9. La importancia de una formacin correcta que ponga
al corriente sobre ejercicios para una progresin segura
y para evitar tensiones dainas no debe sobrevalorarse.
Reanudar la actividad que caus la lesin antes de recuperar el movimiento funcional indoloro, la fuerza, la resistencia y la habilidad para cubrir las demandas de la
tarea probablemente provocar una recada en la lesin
y dolor.
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2. Objetivos generales del tratamiento y plan de asistencia durante la vuelta a la fase funcional
Objetivos
a. Reduccin del dolor por tensin sobre contracturas
o adherencias
Plan de asistencia
a. Estiramiento de las estructuras limitantes.
Se desarrolla control y estabilizacin.
Asesoramiento bioqumico.
c. Progreso:
Resistencia mxima a submxima.
Especificidad del ejercicio empleando ejercicios concntricos
y excntricos resistidos, en cadena cintica abierta y cerrada.
Movimientos en uno o mltiples planos.
Movimientos simples a complejos.
Estabilidad proximal controlada, movimiento distal
sobrepuesto.
Biomecnica segura.
f. Formar al paciente.
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Ejercicio teraputico
2. Una demanda excntrica repetida rpida o excesiva sobre los msculos que no estn preparados para soportar la carga, lo cual provoca una insuficiencia del tejido, sobre todo en la regin musculotendinosa.27
1. Sndromes por uso excesivo, trastornos por traumatismos acumulativos, lesin por tensin repetitiva
11
son trminos descriptivos de la naturaleza repetitiva
del evento desencadenante. Los microtraumatismos repetitivos o las sobrecargas de tensin repetitiva a lo largo del tiempo provocan debilidad estructural, o destruccin por fatiga del tejido conjuntivo con desintegracin de los enlaces cruzados e inflamacin de las fibras
de colgeno. Inicialmente, la respuesta inflamatoria por
microtraumatismos es subumbral, pero termina llegando al punto de dolor percibido con la disfuncin resultante.
2. Los traumatismos seguidos por un traumatismo repetitivo superpuesto terminan en una afeccin que nunca
se cura por completo. Esto puede ser el resultado de una
vuelta demasiado rpida a actividades funcionales de
gran exigencia antes de que haya habido una curacin
correcta de la lesin original. Las lesiones reincidentes
provocan los sntomas de inflamacin y disfuncin crnicas.
3. Nueva lesin de una vieja cicatriz. El tejido cicatrizal no es tan flexible como el tejido sano que lo rodea. Si
la cicatriz se adhiere a los tejidos circundantes o no se
alinea adecuadamente con las tensiones impuestas al
tejido, hay una alteracin de la transmisin de fuerza y la
absorcin de energa. Esta regin se vuelve ms propensa a una lesin con tensiones que el tejido sano y normal podra aguantar.
4. Las contracturas o la mala movilidad de los tejidos por hbitos posturales errneos o por inmovilidad
prolongada pueden tensionarse con una actividad repetida o vigorosa para la que los tejidos no estn preparados.
B. Factores concurrentes
Por la naturaleza de la afeccin, suele haber algn factor
que perpeta el problema. No slo debe identificarse el
tejido daado y su estadio patolgico, sino que tambin
hay que definir la causa mecnica del traumatismo repetitivo. Debe evaluarse para hallar fallos mecnicos o hbitos errneos que estn prolongando la irritacin.
Posibilidades:
1. Desequilibrios entre la longitud y la fuerza de los
msculos de una articulacin, lo cual provoca fallos mecnicos del movimiento articular, o la presencia de fuerzas anormales en estos msculos.
4. Alineamiento defectuoso de los huesos o poco apoyo estructural que causa defectos mecnicos articulares
en la transmisin de fuerza por las articulaciones (poca
estabilidad articular como en los pies planos.)28
5. Modificacin de la intensidad habitual o de las exigencias de una actividad como un aumento o cambio de
un ejercicio o una rutina de entrenamiento o modificiaciones de las exigencias del trabajo.29
6. Vuelta demasiado pronto a una actividad despus
de una lesin cuando la unidad musculotendinosa est
debilitada y no est lista para la tensin de la actividad.27
7. Posturas o movimientos extraos sostenidos que colocan partes del cuerpo en desventaja mecnica que
causa fatiga postural o lesiones.
8. Factores medioambientales como una estacin de
trabajo no pensada ergonmicamente para esa persona,
fro excesivo, vibraciones continuas, o una superficie
inadecuada para apoyar el peso del cuerpo (de pie, caminando o corriendo) que tal vez colaboren con cualquiera de los factores anteriores.
9. Factores del envejecimiento como que una persona
trate de realizar actividades que podra haber hecho de
joven, pero cuya tensin continuada los tejidos no pueden aguantar.29
10. Errores en el entrenamiento, como el empleo de
mtodos inadecuados, o inadecuada intensidad, cantidad o equipamiento o forma fsica del participante, lo
cual genera tensiones anormales.28
11. A menudo se aprecia que es una combinacin de
varios factores concurrentes la causante de los sntomas.
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a. Adems de emplear procedimientos y reposo, es imperativo identificar y modificar el mecanismo de la irritacin crnica con un adecuado asesoramiento biomecnico. Esto requiere la cooperacin del paciente. Se
describe al paciente la reaccin del tejido y su destruccin por la inflamacin continuada, y se explica la estrategia de intervencin. Se emplean dibujos de lo que ocurre cuando una persona se golpea repetidamente una
ua con un martillo o se excoria un rea de piel antes de
que cure, porque ayuda al paciente a visualizar los traumatismos repetidos que se producen en el caso del problema musculoesqueltico y a entender la necesidad de
dejar de meter el dedo en la llaga.
b. Inicialmente, slo se permiten actividades suaves.
c. Se inician los ejercicios con una intensidad no estresante
para los tejidos afectados, al igual que con cualquier lesin aguda, y con intensidades correctivas apropiadas
en regiones relacionadas sin someter a tensin los tejidos daados.
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Ejercicio teraputico
2. Objetivos generales del tratamiento y plan de asistencia durante el perodo de inflamacin crnica
Objetivos
Plan de asistencia
Plan de asistencia
a. Masaje de friccin.
Movilizacin de los tejidos blandos.
b. Desarrollar un equilibrio de la
longitud y fuerza de los msculos.
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4. El dolor suele sentirse en los msculos adyacentes; finalmente se aprecia debilidad y atrofia musculares. La
asimetra en la traccin muscular se suma a las fuerzas
deformantes.
5. La persona se cansa con facilidad y requiere ms reposo durante las crisis para no someter las articulaciones a
tensin.
6. Los ejercicios teraputicos no alteran positivamente
el proceso patolgico de la artritis reumatoide, aunque, si se administran con cuidado, ayudan a prevenir,
retrasar o corregir las limitaciones mecnicas que puedan darse. (Ver las precauciones y contraindicaciones
en C.)
2. Objetivos generales del tratamiento y plan de asistencia durante el perodo activo de la enfermedad
Objetivos
Plan de asistencia
a. Modalidades.
Masajes suaves.
Inmovilizar con una frula.
Tcnicas de relajacin.
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Ejercicio teraputico
Precauciones durante el perodo inflamatorio activo: El paciente se cansa con facilidad y, por tanto, requiere ms
descanso de lo normal. Debe tener cuidado de evitar la
tensin y el cansancio, y debe aprender mtodos para
conservar la energa durante las actividades diarias.
Los efectos secundarios de los medicamentos y los esteroides pueden ser osteoporosis y laxitud ligamentaria,
por lo que los ejercicios no deben generar demasiada
tensin sobre huesos o articulaciones.
Si la medicacin controla la hinchazn y el dolor secundario, el ejercicio puede ir en progresin.
Contraindicaciones durante el perodo inflamatorio activo:
No debe realizarse ejercicio de resistencia mxima. Aunque los msculos tiendan a debilitarse, los ejercicios vigorosos de fortalecimiento causarn compresin articular y aumentarn la irritabilidad de la articulacin, lo
cual incrementa el dao potencial sobre las superficies
articulares.
No deben practicarse tcnicas de estiramiento. El movimiento limitado de una articulacin tumefacta est causado por el exceso de lquido en el espacio articular, y no
por adherencias. Forzar el movimiento de una cpsula
distendida la estirar en exceso con la hipermovilidad
subsiguiente (o subluxacin) cuando remita la hinchazn. Tal vez tambin aumente la irritabilidad de la articulacin y prolongue la reaccin articular.
esas porciones ms propensas a la lesin. Los ejercicios de bajo impacto o sin impacto como la natacin
y el ciclismo, realizados dentro de los lmites de tolerancia de personas con artritis, mejoran la capacidad
aerbica y la actividad fsica, y reducen la depresin y
la ansiedad.24
Precauciones: La cpsula articular, los ligamentos y tendones pueden estar debilitados estructuralmente por el
proceso reumtico (tambin por el consumo de esteroides), por lo que hay que graduar con sumo cuidado la
dosis de las tcnicas de estiramiento empleadas para las
contracturas o adherencias.
Contraindicaciones: Estiramientos vigorosos o tcnicas
manipulativas.
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B. Consideraciones clnicas
1. El dolor suele ser producto de tensiones compresoras
o una actividad excesiva de la articulacin afecta, y se
alivia con reposo. En los estadios ltimos de la enfermedad, el dolor suele estar presente en reposo. El dolor
probablemente se deba a la afectacin secundaria del
hueso subcondral, la membrana sinovial y la cpsula articular. En la columna vertebral, si el crecimiento seo
invade el espacio de la raz nerviosa, tal vez haya dolor
radicular.
2. Normalmente, sobrevienen perodos cortos de rigidez
por la maana o despus de perodos de descanso.
3. Las articulaciones afectadas pueden aumentar de tamao. Son corrientes las nudosidades de Heberden (engrosamiento de la articulacin interfalngica distal de
los dedos de la mano).
4. En su mayora resultan afectadas las articulaciones
que soportan el peso del cuerpo (caderas y rodillas), la
columna cervical y lumbar, y las articulaciones interfalngicas distales de los dedos de la mano y la articulacin carpometacarpiana del pulgar.
219
Plan de asistencia
d. Modalidades.
Oscilaciones articulares de grados I o II.
e. Prevenir deformidades.
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Ejercicio teraputico
Precauciones: Cuando se fortalezcan los msculos posturales, el aumento del dolor de la articulacin durante
o despus de los ejercicios resistidos probablemente
signifique que se est empleando demasiado peso o se
est aplicando demasiada tensin en una porcin inapropiada de la amplitud del movimiento. Se analiza la
mecnica articular y en qu punto de la amplitud se producen las fuerzas compresivas mximas. No deben realizarse ejercicios de resistencia mxima en esa amplitud
del movimiento.
Plan de asistencia
a. Hielo, elevacin.
Ejercicios estticos intermitentes
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X. Ciruga
Muchos trastornos del sistema musculoesqueltico que
afectan a msculos, tendones, ligamentos, cartlagos,
articulaciones, cpsulas o huesos de las extremidades
superiores o inferiores se tratan con xito con intervenciones quirrgicas. Un programa de ejercicio teraputico
individualizado y bien planificado forma parte integral
de la asistencia preoperatoria y postoperatoria del paciente quirrgico y contribuye significativamente al xito
del procedimiento quirrgico.
Las lesiones de tejidos blandos traumticas y agudas,
como desgarros de msculos y tendones y lesiones graves de cartlago y ligamentos, a menudo deben repararse
quirrgicamente. Las disfunciones articulares crnicas
221
graves causadas por artritis reumatoide, artrosis o artritis traumtica pueden tambin requerir una intervencin quirrgica. Para establecer con eficacia un programa de ejercicio para un paciente, el terapeuta debe comprender las indicaciones y la razn de la operacin, ha de
estar familiarizado con el procedimiento en s y debe ser
consciente del tratamiento postoperatorio general del
paciente.12,22,33,37 En los captulos 8 a 13 hallar el lector
una revisin de los procedimientos quirrgicos especficos para las extremidades superiores e inferiores, y pautas para la atencin postoperatoria.
B. Complicaciones de la ciruga2-4,7,33,37
1. Infeccin postoperatoria o curacin deficiente de la
herida.
2. Trastornos vasculares postoperatorios, como tromboflebitis y embolia pulmonar.
3. Retraso en la curacin de los tejidos blandos o el hueso.
4. Adherencias y contracturas en tejidos blandos y articulaciones.
5. Aflojamiento de los implantes protsicos, lo que provoca inestabilidad y dolor.
6. Degeneracin biomecnica de los implantes.
7. Aumento de las secreciones pulmonares y riesgo de
neumona y atelectasia.
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Ejercicio teraputico
1. Procedimientos de la evaluacin
a. Determinar las deficiencias primarias como la cantidad y el tipo del dolor articular, hinchazn o crepitacin
que est experimentando el paciente.
b. Medir la amplitud del movimiento activo y pasivo de
la articulacin o extremidad implicadas.
c. Comprobar la amplitud del movimiento de las otras
articulaciones.
d. Graduar la fuerza de la extremidad afecta.
e. Calcular la fuerza de las articulaciones o extremidades
sanas como base para la deambulacin, transferencias y
actividades postoperatorias de la vida diaria.
f. Determinar el nivel de independencia o limitaciones
funcionales que el paciente tiene antes de la operacin y
el nivel funcional que se espera postoperatoriamente.
g. Evaluar las caractersticas de la marcha, el tipo de
aparatos de ayuda y el grado del peso en carga empleado durante la deambulacin. Represe en cualquier desigualdad de la longitud de las piernas.
b. Avisar al paciente sobre cualquier precaucin o contraindicacin para el movimiento o el peso en carga que
deba seguirse despus de la operacin.
2. Objetivos generales del tratamiento postoperatorio y plan de asistencia durante la fase de mxima proteccin
Objetivos
Plan de asistencia
a. Ejercicios de relajacin.
Empleo de modalidades como estimulacin nerviosa
transcutnea (TNS= transcutaneus nerve stimulation), fro o
calor.
Movimiento pasivo continuado (MPC) durante el principio
del perodo postoperatorio.
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h. Formar al paciente.
3. Objetivos generales del tratamiento postoperatorio y plan de asistencia durante la fase de movimiento
controlado/proteccin moderada
Objetivos
Plan de asistencia
d. Formar al paciente.
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Ejercicio teraputico
e. Modificar o evitar las actividades recreativas, laborales o diarias que podran contribuir al fracaso final de la
reparacin o reconstruccin quirrgicas.
NOTA: El tiempo de inmovilizacin y el inicio, progresin e intensidad del ejercicio varan de acuerdo con las
diferencias en las tcnicas quirrgicas y la filosofa del
cirujano. El estado de salud del paciente, su edad y el
consumo de medicamentos tambin afectarn el ritmo
de la curacin y la progresin posterior en un programa
postoperatorio de ejercicio.
(2) Procedimiento.
El msculo se vuelve a suturar quirrgicamente y se inmoviliza para que quede en una posicin acortada durante 10 a 21 das.
(3) Ejercicio.
(a) Los ejercicios estticos con el msculo suturado
pueden empezar de inmediato despus de la operacin.
(b) Pasados 10 a 14 das de la operacin, se quita la inmovilizacin y se inician los ejercicios activos haciendo
hincapi en el movimiento controlado para recuperar el
movimiento articular.
(c) El peso en carga se restringe hasta que el paciente recupere la fuerza y movilidad normales.
(d) Los estiramientos y la vuelta a las actividades funcionales completas estn contraindicados hasta que la curacin de los tejidos blandos sea completa: hasta 6 a 8
semanas despus de la operacin.
b. Rotura de un tendn
(1) Los tendones suelen romperse por un traumatismo
grave en personas jvenes o por un movimiento inusual
y repentino en ancianos con una historia de compresin
crnica y deterioro progresivo del tendn. Los tendones
se suelen romper en las uniones musculotendinosa o
tendosea. La rotura se observa con ms frecuencia en
el tendn bicipital del hombro y en el tendn de Aquiles.
(2) Procedimiento.
Se sutura el tendn, y el msculo y el tendn adoptan
una posicin acortada, al igual que sucede con los desgarros completos de un msculo. Se requiere un perodo
ms largo de inmovilizacin (por lo general 3 a 4 semanas) para un tendn reparado que para un msculo, ya
que el aporte vascular de los tendones es escaso.
(3) Ejercicio.
(a) Los ejercicios estticos se inician de inmediato despus de la operacin durante la fase de proteccin de la
rehabilitacin para impedir la formacin de adherencias
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ca en la posicin correcta junto con ejercicios para mantener la amplitud del movimiento recuperada.
b. Procedimiento
(c) En el caso de una reparacin en una extremidad inferior, el peso en carga se restringe hasta 6 a 8 semanas.
(d) El ejercicio resistido vigoroso puede iniciarse despus de unas 8 semanas, cuando se ha completado la
curacin del tendn.
c. Roturas de ligamentos.4,15
Se practica una seccin quirrgica en el msculo o tendn y se libera cualquier contractura fibrosa de todas las
estructuras periarticulares implicadas.
c. Ejercicio
(1) El movimiento activo-asistido puede iniciarse 3 a 4
das despus de la operacin. Le sigue ejercicio activo
en la amplitud del movimiento recuperada a medida que
avance la curacin de los tejidos blandos.
(2) Procedimiento.
a. Procedimiento
El ligamento roto se repara o reconstruye, y la articulacin se inmoviliza en una posicin que ejerza una tensin limitada sobre el ligamento suturado. La inmovilizacin puede ser necesaria durante al menos 10 a 21
semanas y, en muchos casos, un perodo ms largo.
Despus de algunas reparaciones o reconstrucciones
de ligamentos, es permisible cierto movimiento inicial
pasivo o asistido en una porcin limitada de la amplitud.
(3) Ejercicio.
(1) Inmovilizacin.
Se siguen las mismas pautas que con los tendones reparados. El movimiento inicial pasivo y asistido despus
de la operacin puede iniciarse despus de ciertas reparaciones quirrgicas si el movimiento puede controlarse
y el tejido en curacin est protegido. Hay que llevar un
medio de soporte y el peso en carga se restringir cuando la reparacin sea de una articulacin potencialmente
inestable, como la rodilla, hasta que la potencia de los
msculos proteja adecuadamente la articulacin.
4. Sinovectoma12,16,33
b. Tratamiento postoperatorio
(2) Elevacin.
La extremidad operada se eleva para reducir el edema.
(3) Ejercicio.
(a) Durante el breve perodo de inmovilizacin, el paciente puede empezar suaves ejercicios estticos con los
msculos que rodean la articulacin afectada.
(b) MPC, ejercicios activos y activos-asistidos se inician
tan pronto como se quite el apsito. Estos ejercicios son
de avance progresivo de leves a resistidos en un plazo de
6 a 12 semanas.
(c) El peso en carga completa o el levantamiento de objetos pesados se restringe durante 6 a 8 semanas.
5. Osteotoma2,4,33
a. Procedimiento
El corte y el realineamiento quirrgico del hueso se
practican en las artritis graves para corregir la deformidad articular y reducir el dolor. Se realiza con mayor fre-
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Ejercicio teraputico
b. Tratamiento postoperatorio
(1) Inmovilizacin.
El lugar de la osteotoma se inmoviliza con fijacin interna, que permite un movimiento articular temprano y el
peso en carga con proteccin, o se inmoviliza la articulacin con un yeso hasta que se produzca la curacin, que
puede llevar de 8 a 12 semanas.2,4
(2) Ejercicio.
(a) Durante la inmovilizacin con yeso hay que animar al
paciente a que mueva activamente las articulaciones por
encima y por debajo del lugar de la osteotoma para prevenir la rigidez articular y una debilidad indebida.
(b) Cuando se permita el movimiento y el peso en carga,
o cuando se quite el yeso, se iniciarn los ejercicios activos-asistidos, activos y leves-resistidos para restablecer
la amplitud y la fuerza del movimiento articular (ver la
exposicin sobre el estadio crnico de la curacin de los
tejidos blandos realizada antes en este captulo).
(c) Si persiste la rigidez crnica por una inmovilizacin
prolongada, tal vez tambin haya que recurrir a la movilizacin articular y el estiramiento de los tejidos blandos.
6. Artrodesis
a. Procedimiento2,4,33
Fusin de las superficies seas de una articulacin con
fijacin interna como clavos, agujas de fijacin, placas e
injertos seos. Suele practicarse en casos de dolor articular intenso e inestabilidad cuando la movilidad de la
articulacin es una preocupacin menor. Suele realizarse en la mueca, pulgar y tobillo. La artrodesis puede ser
la nica solucin para pacientes en los que haya fracasado la artroplastia.
b. Tratamiento postoperatorio
(1) Inmovilizacin.
Se inmoviliza la articulacin con un yeso en la posicin
deseada para una funcin mxima durante 8 a 12 semanas para asegurar la fusin del hueso.
(2) Ejercicio.
Como no ser posible ningn movimiento en la articulacin fusionada, debe mantenerse la amplitud del movi-
7. Artroplastia
a. Definicin general
Cualquier procedimiento para la reconstruccin de una
articulacin, con o sin un implante, pensado para aliviar
el dolor y/o restablecer el movimiento articular.
b. Tipos de procedimientos3,4,7,12,22,26,34
(1) Artroplastia por escisin.
Eliminacin del hueso periarticular de una o ambas superficies articulares. Se deja un espacio donde el tejido
fibrtico (cicatrizal) se deposite durante el proceso de
curacin. A veces se denomina artroplastia por reseccin. Este procedimiento se practica en variedad de articulaciones como la cadera, el codo, la mueca y el pie para reducir el dolor y aumentar el movimiento articular. Las
desventajas de estos procedimientos son:
(a) Posible inestabilidad articular.
(b) Un aspecto cosmtico poco vistoso por el acortamiento de la extremidad operada.
(c) Desequilibrio y debilidad musculares persistentes.
La artroplastia por escisin, aunque es un procedimiento antiguo, sigue siendo apropiado en ciertos casos.
(2) Artroplastia por escisin con implante.
Despus de eliminar la superficie articular, se fija un implante artificial para ayudar a la remodelacin de una
nueva articulacin. El implante suele hacerse de silicona
flexible y queda encapsulado en tejido fibroso a medida
que se reforma la articulacin.34
(3) Artroplastia de interposicin. 34
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Inicialmente se practica el desbridamiento de la articulacin y se coloca un material extrao entre (se interpone) las dos superficies articulares. Se emplean materiales muy variados para cubrir la superficie articular como
fascia, silstic o metal.
Son ejemplos de artroplastia de interposicin la artroplastia de aumentacin (o techo) de cadera con acceso
modificado de Smith Petersen (en la actualidad poco
practicada con la llegada de la artroplastia total de cadera), la sustitucin condlea de la rodilla y la sustitucin
humeral del hombro.
(4) Sustitucin total de la articulacin mediante artroplastia.
Eliminacin de las dos superficies articulares afectadas
y sustitucin por una articulacin artificial. Los implantes se mantienen en su sitio con un cemento acrlico
(metacrilato de metilo); pueden estabilizarse con agujas
de fijacin, tornillos o clavos; o ms recientemente se
aseguran sin cemento mediante un ajuste forzado
(unin muy justa entre el hueso y el implante) o una fijacin biolgica (biointegracin sea microscpica de
hueso en una prtesis de revestimiento poroso).7,25,26,37 La
interfaz de hueso y cemento es la porcin de la sustitucin articular en la que se produce la desunin y es la
principal fuente de fracaso mecnico en las artroplastias
totales.25,30,37
Se han creado y refinado sustituciones con prtesis para
casi todas las articulaciones de las extremidades. En los
captulos 8 a 13 aparecer una descripcin ms completa de estos implantes articulacin por articulacin. En
general, la artroplastia de sustitucin total de una articulacin ha tenido ms xito en las articulaciones grandes, como la rodilla y la cadera, y menos en las articulaciones pequeas del pie y la mano.2,3 Los implantes articulares totales requieren por lo general menos inmovilizacin postoperatoria y menos ejercicios graduados y
supervisados que la artroplastia de escisin (con o sin
implante) o la artroplastia de interposicin, ya que el
xito del procedimiento depende menos del proceso de
encapsulacin durante la curacin de los tejidos blandos.
c. Tipos de materiales empleados en la artroplastia2,3,25,26
Se han empleado muy distintos materiales en los aos
de evolucin de la ciruga reconstructiva. Los materiales
empleados hoy en da pueden clasificarse en tres reas
generales.
(1) Rgidos.
227
XI. Resumen
El captulo 7 proporciona la informacin bsica necesaria para disear programas de ejercicio teraputico basados en el nivel de implicacin del aparato locomotor
del paciente durante los estadios agudo, subagudo o
crnico de los tejidos blandos y la curacin de la articulacin. Este mtodo se emplea tanto si el problema
comprende una lesin por traumatismo, como una lesin por uso excesivo, una enfermedad o una intervencin quirrgica.
Se han definido las lesiones de los tejidos blandos y las
afecciones clnicas; se han descrito los estadios de la inflamacin y la reparacin haciendo hincapi en el tratamiento de los tejidos blandos y las articulaciones con
ejercicios teraputicos durante cada estadio. Se han
descrito las consideraciones especiales y el tratamiento
con ejercicio teraputico para sndromes por traumatismos repetitivos, artritis reumatoide, artrosis, disfunciones posfractura y afecciones postoperatorias.
Se ha destacado una lista de problemas con los objetivos y el plan de asistencia para resumir cada situacin
clnica. En los captulos 8 a 13 aparece una lista de problemas clnicos empleados como base para el diseo de
programas de ejercicio para cada regin del cuerpo.
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Ejercicio teraputico
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Captulo
8
El hombro y
la cintura escapular
OBJETIVOS
Despus de estudiar este captulo, el lector podr:
1. Identificar aspectos importantes de la estructura y
funcin de la cintura escapular.
2. Establecer un programa de ejercicio teraputico para
tratar lesiones de los tejidos blandos y las articulaciones
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cendente, lo cual confiere cierta estabilidad a la articulacin. Un reborde de fibrocartlago, el rodete glenoideo,
aumenta la profundidad de la cavidad, confiere mayor
congruencia y sirve de punto de insercin a la cpsula. El
hueso convexo es la cabeza del hmero. Slo una pequea porcin de la cabeza entra en contacto con la cavidad en cualquier momento, lo cual permite un movimiento considerable pero tambin determina una inestabilidad potencial.78
b. Artrocintica. Con los movimientos del hmero (movimientos fisiolgicos), la cabeza convexa se desliza en
direccin opuesta al hmero.
Movimientos
fisiolgicos
del hmero
Direccin del
deslizamiento
de la cabeza del
hmero
Flexin
Posterior
Extensin
Anterior
Abduccin
Inferior
Aduccin
Superior
Rotacin interna
Posterior
Rotacin externa
Anterior
Abduccin horizontal
Anterior
Aduccin horizontal
Posterior
a. Caractersticas. Es una articulacin sellar, triaxial e incongruente que presenta un disco. Se sostiene por los ligamentos esternoclaviculares anterior y posterior, y por
los ligamentos interclavicular y costoclavicular. El extremo medial de la clavcula es convexo en sentido superior
a inferior, y cncavo en sentido anterior a posterior. El
disco articular se inserta en el extremo superior. La porcin superolateral del manubrio y el primer cartlago
costal son cncavos en sentido superior a inferior y convexos en sentido anterior a posterior.
c. Estabilidad. Los ligamentos acromioclaviculares cuentan con la sujecin del poderoso ligamento coracoclavicular. Ningn msculo cruza directamente esta articulacin para brindarle apoyo dinmico.
Direccin del
deslizamiento
de la clavcula
Elevacin
Inferior
Depresin
Superior
Protraccin
Anterior
Retraccin
Posterior
Rotacin
Giratorio
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Los movimientos de la clavcula se producen como resultado de los movimientos escapulares de elevacin,
depresin, protraccin (abduccin) y retraccin (aduccin), respectivamente. La rotacin de la clavcula se
produce como un movimiento accesorio cuando el hmero se eleva por encima de la posicin horizontal, y la
escpula gira hacia arriba; no puede producirse como un
movimiento voluntario aislado.
c. Estabilidad. Los ligamentos que cruzan la articulacin proporcionan estabilidad esttica. No hay msculos que crucen la articulacin y le confieran estabilidad
dinmica.
C. Articulaciones funcionales
1. Escapulotorcica
a. Los movimientos de la escpula requieren el deslizamiento de sta a lo largo del trax. Normalmente, la flexibilidad de los tejidos blandos es considerable, con lo
cual la escpula participa en todos los movimientos de
la extremidad superior. Los movimientos de la escpula
son:
(1) Elevacin, depresin, protraccin (abduccin) y retraccin (aduccin), apreciadas con los movimientos
claviculares en la articulacin EC.
(2) Rotacin ascendente y descendente, apreciada en los
movimientos claviculares en la articulacin EC, y rotacin en la articulacin AC, concurrente con movimientos
del hmero. La rotacin ascendente de la escpula es un
movimiento componente necesario para la amplitud
completa del movimiento de flexin y abduccin del hmero.
(3) Winging del borde medial e inclinacin del ngulo inferior, apreciadas en el movimiento de la articulacin AC
concurrente con movimientos del hmero. La inclinacin de la escpula es necesaria para tocarse con la mano la espalda junto con rotacin interna y extensin del
hmero. El winging es un movimiento accesorio con
aduccin horizontal del hmero.
b. Estabilidad escapular
(1) En la posicin funcional, la escpula se estabiliza primariamente gracias al equilibrio de fuerzas entre la porcin superior del trapecio y el msculo elevador de la escpula, y el peso del brazo en el plano frontal, y entre los
msculos pectoral menor, romboides y serrato anterior
en los planos transverso y sagital.
(2) Con movimientos activos del brazo, los msculos de
la escpula funcionan en sincrona para controlar la posicin y estabilizar la escpula de modo que los msculos escapulohumerales puedan mantener una buena relacin de longitud y tensin mientras estabilizan y mue-
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2. Suprahumeral
a. Arco coracoacromial, compuesto por el acromion y el
ligamento coracoacromial, se superpone a la bolsa subacromial/subdeltoidea, el tendn del supraspinoso y
una porcin del msculo.76
b. Estas estructuras generan y permiten el funcionamiento normal del hombro. Cuando este espacio queda
comprometido por el mal funcionamiento de los msculos, por una mecnica articular defectuosa, o una lesin
de los tejidos blandos de esta regin, se producen sndromes por compresin.14,16,91 Despus de un desgarro
del manguito de los rotadores, la bolsa serosa puede comunicarse con la cavidad de la articulacin glenohumeral.23
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b. Con una rotacin externa dbil o insuficiente, se produce la compresin de los tejidos blandos en el espacio
suprahumeral, lo cual provoca dolor, inflamacin y, finalmente, prdida funcional.
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d. El msculo supraspinoso tiene un efecto compresor y estabilizador significativo y un ligero efecto de traslacin ascendente sobre el hmero; estos efectos, combinados con
el efecto de la gravedad, permiten la abduccin del brazo.
c. La artritis posterior a la inmovilizacin se produce como resultado de la falta del movimiento o los efectos secundarios por afecciones como cardiopatas, ictus o diabetes mellitus.
e. La interrupcin de la funcin que provoca fatiga o mala coordinacin de cualquiera de estos msculos puede
causar microtraumatismos y la disfuncin final de la regin del hombro.
d. La periartritis (o capsulitis adhesiva) escapulohumeral idioptica33,36,69,72,87,101 se caracteriza por el desarrollo de adherencias densas y restricciones capsulares, sobre todo en el
pliegue dependiente de la cpsula, ms que por los cambios artrticos del cartlago y hueso, como se ve en la artritis reumatoide o en la artrosis. El comienzo insidioso
suele producirse entre los 40 y 60 aos sin una causa conocida (periartritis escapulohumeral primaria), aunque
los problemas ya mencionados, donde hay un perodo
de dolor y/o movimiento restringido como con la artritis
reumatoide, artrosis, traumatismos o inmovilizacin, tal
vez provoque periartritis escapulohumeral (secundaria).
En el caso de la periartritis escapulohumeral primaria, la
patognesis tal vez proceda de una inflamacin crnica
provocadora en un tejido sinovial o musculotendinoso
como el manguito de los rotadores, el tendn del bceps,
o la cpsula articular que provoca la formacin de espesamiento y adherencias capsulares, sobre todo en los
pliegues de la cpsula inferior.36,69,72 Es constante la presencia de una postura alterada y desequilibrios musculares que predisponen el espacio suprahumeral a la
compresin y los sndromes de uso excesivo (ver seccin
IV).
infraspinoso y trapecio.
Si el paciente puede ser tratado cuando la afeccin aguda comienza a calmarse aumentando gradualmente el
movimiento del hombro y la actividad, por lo general
puede reducirse al mnimo la complicacin de las contracturas articulares y de los tejidos blandos.69,74
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4. Limitaciones/discapacidades funcionales
comunes
a. No se alcanza con el brazo por encima de la cabeza,
detrs de la cabeza y detrs de la espalda, por lo que se
tienen problemas para vestirse (como ponerse una chaqueta o abrigo, o las mujeres para prender la ropa interior por la espalda), para meter la mano en el bolsillo
trasero del pantaln (para sacar la cartera), para realizar
ciertos movimientos (peinarse, cepillarse los dientes, lavarse la cara) y para llevarse los cubiertos a la boca.
(2) Congelacin (frozen). Se caracteriza por dolor slo durante el movimiento, por adherencias significativas y
movimientos glenohumerales limitados con movimientos sustitutivos en la escpula. Se produce atrofia del
deltoides, el manguito de los rotadores, bceps y trceps
braquial. Este estadio dura 4 a 12 meses.
b. Incapacidad para levantar objetos pesados como poner platos en una alacena.
(3) Deshielo (thawing). No se caracteriza por dolor ni sinovitis, pero hay restricciones capsulares significativas
por la existencia de adherencias. Este estadio dura 2 a 24
meses o ms. Algunos pacientes nunca recuperan la amplitud normal del movimiento.
La recuperacin espontnea se produce pasada una media de 2 aos desde el inicio.33,36 Una terapia agresiva inapropiada en el momento inadecuado puede prolongar
los sntomas. Las pautas del tratamiento son las mismas
que para el estadio agudo del congelamiento, y los estadios subagudo y crnico de los estadios de congelacin y deshielo, respectivamente.
3. Deficiencias/problemas comunes
c. Reduccin del juego articular y la amplitud del movimiento que por lo general limitan la rotacin externa y la
abduccin con cierta limitacin de la rotacin interna y
la elevacin durante la flexin.
d. Posibles compensaciones posturales errneas con
protraccin e inclinacin anterior de la escpula, espaldas cargadas y elevacin y protraccin del hombro.
e. Escaso braceo durante la marcha.
f. Debilidad muscular general y poca resistencia en los
msculos glenohumerales con uso excesivo de los msculos escapulares que provocan dolor en el trapecio y
los msculos cervicales posteriores.
g. Movimientos del hombro con rigidez muscular refleja
y movimientos escapulares sustitutivos.
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TCNICA
Precaucin: Si aumenta el dolor y se reduce el movimiento, la actividad tal vez sea demasiado intensa o la mecnica del paciente, errnea. Se someter la tcnica a revisin y se modificar si se aprecian errores en la mecnica articular.
(4) Control de los espasmos musculares y estabilizacin
del manguito de los rotadores.
Los espasmos musculares pueden introducir un defecto
en la mecnica del deltoides y el manguito de los rotadores cuando el paciente inicia el movimiento de abduccin. La cabeza del hmero tal vez se mantenga en una
posicin craneal dentro de la articulacin, lo cual dificulta y/o causa dolor al mover el hombro en abduccin, dado que la tuberosidad mayor del hmero comprime el
arco coracoacromial. En este caso, es necesario recolocar la cabeza del hmero con un deslizamiento caudal
antes de seguir adelante con cualquier otro tipo de ejercicio de hombro.
(a) Unas movilizaciones oscilantes (rtmicas) suaves
ayudarn a reducir los espasmos musculares (grado I o
II).
(b) Los deslizamientos caudales sostenidos ayudarn a
recolocar la cabeza del hmero en la cavidad glenoidea.
(c) Los ejercicios en cadena cintica cerrada con cierta
proteccin durante la carga, como apoyar las manos en
una pared o una mesa, estimulan la cocontraccin del
manguito de los rotadores y los msculos estabilizadores de la escpula. Si se tolera, un suave balanceo hacia
delante y atrs y de un lado a otro exige a los msculos
que inicien el control del movimiento. Como los ejer-
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Figura 8.4. Automovilizacin; el deslizamiento caudal del hmero se produce cuando la persona se inclina alejndose del brazo fijo.
(d) El entrenamiento de los rotadores externos del hombro ayudar a deprimir la cabeza del hmero mientras se
mueve el brazo en abduccin. Esto debe hacerse cuando
el paciente tiende a elevar hombro mientras lo mueve en
abduccin, con lo cual eleva en vez de deprimir la cabeza
del hmero (fig. 8.2).
Se ensea al paciente ejercicios de rotacin externa activos que luego se tornan resistidos (ver fig. 8.24).
Se ensea a provocar la depresin voluntaria del hmero. Se hace que el paciente intente empujar el brazo en
sentido caudal; se opone ligera resistencia en el codo
para generar retroalimentacin propioceptiva (tambin
habr algo de depresin escapular). Se darn rdenes
verbales al paciente siempre que se aprecie deslizamiento caudal del hmero (fig. 8.3).
Se avanzar haciendo que el paciente trate de generar
abduccin activa al tiempo que mantiene el deslizamiento caudal
(5) Ejercicios de autoestiramiento28,53
A medida que la reaccin articular se vuelve predecible y
el paciente empieza a tolerar los estiramientos, puede
aprender autoestiramientos empleando tcnicas en las
que el cuerpo se mueva en relacin con el brazo estabilizado (ver figs. 8.14 a 8.17).
(6) Tcnicas de automovilizacin para un programa en
casa.
(a) Deslizamiento caudal.
El paciente se sienta sobre una superficie firme y se agarra al borde por debajo. A continuacin inclina el tronco
alejndolo del brazo estabilizado (fig. 8.4).
(b) Deslizamiento anterior.
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cin y rotacin interna, como cuando se remata una pelota en voleibol o se saca en el tenis.
Las subluxaciones o luxaciones de cualquier articulacin suelen estar causadas por una cada contra el hombro o contra el brazo extendido. En la articulacin AC, el
extremo distal de la clavcula se desplaza en sentido
posterior y superior sobre el acromion; los ligamentos
que sostienen la articulacin AC pueden romperse.71 Las
fracturas claviculares pueden ser producto de la cada.71
Despus de un traumatismo con estiramiento excesivo
de las cpsulas y ligamentos de las articulaciones, la hipermovilidad suele ser permanente por que no hay apoyo muscular que restrinja el movimiento.
b. El ejercicio teraputico se inicia el mismo da mientras el paciente sigue en la sala de reanimacin, ponindose el nfasis en la rotacin interna y externa con el
brazo en posicin de 90 grados (o ms) de abduccin.
c. Los procedimientos de movilizacin articular, en especial el deslizamiento caudal, se emplean para impedir la
formacin de nuevas adherencias del pliegue capsular
inferior.
d. Cuando duerma el paciente, tal vez tenga que colocar
el brazo en abduccin hasta 3 semanas despus de la
manipulacin.72
e. A veces se recurre a una intervencin quirrgica con
incisin en el pliegue capsular dependiente si las adherencias no se rompen con la manipulacin. El tratamiento postoperatorio es el mismo.72
b. Subluxaciones o luxaciones
c. Hipomovilidad
Puede haber reduccin de la movilidad de la clavcula
cuando se mantienen posturas que implican depresin
o retraccin de la clavcula y la escpula. Estas complicaciones pueden contribuir al sndrome del plexo braquial (SPB) que compromete el espacio del fascculo
neuromuscular que discurre entre la clavcula y la primera costilla (ver seccin VI).
2. Deficiencias/problemas corrientes
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3. Limitaciones/discapacidades funcionales
corrientes
a. Incapacidad para repetir movimientos con carga hacia delante o hacia atrs del brazo como cuando se ralla
un alimento, se empaqueta o en el trabajo de construccin.37
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paradrapo. La intervencin con ejercicio debe encaminarse a conseguir la recuperacin funcional a medida
que lo permitan los signos de curacin. Ningn msculo
especfico cruza las articulaciones AC y EC, por lo que se
desarrolla fuerza escapular y glenohumeral para aportar
un control directo.
b. Incapacidad para sacar con eficacia en el tenis o rematar una pelota en el voleibol.
c. Ver tambin las limitaciones/discapacidades por SPB
si estuviera presente (seccin VII).
a. Reposo de la articulacin poniendo el brazo en un cabestrillo para sostener el peso del brazo.
b. Masaje transverso en la cpsula o ligamentos.
c. Movilizacin del hombro y traccin y deslizamientos
de grado II para la articulacin glenohumeral con el fin
de impedir la restriccin glenohumeral.
d. Ensear al paciente a aplicarse el masaje transverso si
aparecen los sntomas despus de una actividad excesiva.
b. Articulacin acromioclavicular
2. Procedimientos6,21,63,68,96,97
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la mxima libertad de movimiento pero slo estn indicadas cuando el mecanismo del manguito de los rotadores est intacto o puede repararse adecuadamente para
aportar estabilidad dinmica a la articulacin glenohumeral. Las prtesis articulares y no articulares confieren
estabilidad y slo se emplean cuando la musculatura del
manguito de los rotadores no funciona suficientemente y
no puede repararse como debe.21,27,63
b. Todas las sustituciones totales de hombro consisten
en un componente glenoideo (plstico) de polietileno
de alta densidad (con cierto refuerzo metlico) y una
prtesis humeral de acero inoxidable de dos piezas. El
componente glenoideo suele cementarse en su sitio,
aunque tambin se ha utilizado una fijacin mediante
biointegracin sea. La difisis del hmero suele someterse a presin para fijarla, pero tambin puede cementarse dentro del conducto medular del hmero.
c. El procedimiento comprende un acceso anterior con
una incisin deltopectoral que se extiende de la articulacin AC a la insercin del deltoides. Se libera el msculo
pectoral mayor, se practica una capsulotoma anterior,
se luxa la articulacin GH, se lleva a cabo una osteotoma del hmero y se extrae la cabeza del hmero. No se
requiere la reflexin del deltoides. Tambin se procede
al desbridamiento de la cavidad glenoidea.
d. A veces puede ser necesaria una reparacin concomitante del manguito de los rotadores y, ocasionalmente,
una acromioplastia anterior si el paciente tiene antecedentes de compresin o deficiencia del manguito de los
rotadores.
3. Tratamiento postoperatorio79,96
a. Inmovilizacin
(1) El hombro operado se inmoviliza con el brazo junto
al costado y en aduccin, rotacin interna y ligera flexin
adelante. Se flexiona el codo y se suspende de un cabestrillo o con un vendaje blando (tipo Velpeau). Cuando el
paciente yace en decbito supino, el brazo permanece
en el vendaje y se coloca una almohadilla debajo del hmero para mantener el hombro en 10 a 20 grados de flexin. Adems de la STH, se ha realizado una reparacin
del manguito de los rotadores, el brazo se suspende a
menudo en una frula en abduccin o sobre una almohada en abduccin. La inmovilizacin es necesaria despus de cualquier tipo de STH para proteger la incisin
anterior y la cpsula y la musculatura reinsertada del
manguito de los rotadores.
(2) La inmovilizacin puede mantenerse de unos pocos
das a varias semanas si se ha reparado quirrgicamente
el manguito de los rotadores. (Ver seccin V.G. donde
aparece informacin adicional sobre la reparacin quirrgica del manguito de los rotadores.)
b. Ejercicio
La progresin y los tipos de ejercicios realizados variarn segn el procedimiento quirrgico y la filosofa del
cirujano. En las secciones VIII y IX aparecen descripciones de los ejercicios.
FASE DE PROTECCIN MXIMA
(1) Mientras el hombro est inmovilizado, se anima al paciente a mantener lo ms relajados posibles el hombro,
el cuello y la musculatura superior del tronco. Se emplea
un masaje suave en estas reas y se hace que el paciente
realice movimientos activos del cuello y la escpula para
mantener un movimiento normal y reducir al mnimo la
rigidez refleja y los espasmos musculares.
(2) Para mantener la funcin normal de la mano, mueca
y antebrazo, se empiezan ejercicios activos con estas
reas inmediatamente despus de la ciruga.
(3) Movimiento pasivo continuado (MPC). De 1 a 3 das
despus de la ciruga puede iniciarse el MPC dentro de
una amplitud limitada y segura de flexin hacia delante.
(4) Movilizaciones pasivas y activas-asistidas. Se libera
el hombro de la inmovilizacin durante la primera semana para iniciar los movimientos pasivos y activos-asistidos del hombro, haciendo hincapi en la flexin, la abduccin en el plano de la escpula y la abduccin en 90
grados, con el brazo en rotacin interna y el codo flexionado, as como en rotacin externa a neutra con el brazo
junto al costado. Tambin puede realizarse la flexin y
extensin activas del codo sin la inmovilizacin ni el cabestrillo.
(5) Se inician suaves ejercicios pendulares sin pesas (ver
fig. 8.1) y ejercicios de cambio de marchas (ver fig. 8.9)
a medida que el paciente progresa durante la fase de
proteccin mxima.
(6) Por lo general, la fase de proteccin mxima es aproximadamente de 1 a 3 semanas. Si el paciente presenta
una deficiencia del manguito de los rotadores que ha sido reparada quirrgicamente, la proteccin mxima
puede durar de 4 a 6 semanas.
FASE DE PROTECCIN MODERADA
(1) Para recuperar el control de los msculos de la cintura escapular, se subraya la transicin entre los movimientos activos asistidos y los movimientos activos.
(a) El paciente realiza ejercicios activos en cadena cintica abierta en decbito lateral, en decbito prono, en posicin sedente o de pie.
(b) Se recurre a ejercicios con bastn, poleas por encima
de la cabeza, o escalerilla de pared, haciendo hincapi
en los movimientos activos o autoasistidos en los planos en diagonal y anatmicos de movimiento.
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toides funcionan bien, el paciente puede esperar recuperar el 70 por ciento de la fuerza y movilidad normales 1
ao despus de la operacin.
d. Los estudios de control evolutivo a largo plazo muestran que la movilidad activa a menudo mejora un 30-60
por ciento despus de la operacin. La flexin activa e
indolora del hombro despus de 1 ao puede llegar a
100-115 grados, lo cual supone un movimiento adecuado para la mayora de las actividades funcionales.2,6
2. Procedimiento
a. Se extirpa quirrgicamente la cabeza del hmero y se
sustituye por una prtesis de vstago intramedular de
acero inoxidable.
b. La prtesis es de ajuste forzado o se mantiene en su
sitio con metacrilato de metilo, un cemento acrlico.
c. El mecanismo del manguito de los rotadores se repara
si es lo indicado.
d. El hombro se inmoviliza en una frula de abduccin si
se ha practicado la reparacin del manguito de los rotadores. Si no fue necesaria la reparacin del manguito, el
brazo del paciente se inmoviliza y sostiene al costado
suspendido de un cabestrillo.
3. Tratamiento postoperatorio63,79
a. Si se practic la reparacin quirrgica del manguito de
los rotadores, se sigue el plan de ejercicios postoperatorios expuesto ms adelante en este ejercicio con la reparacin del manguito de los rotadores (ver seccin IV.G).
b. Si no se necesit la reparacin del manguito, se siguen
las pautas del ejercicio despus de la sustitucin total del
hombro subrayada en esta seccin del captulo 8.
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2. Procedimiento
a. La articulacin glenohumeral se fusiona con agujas de
fijacin e injertos seos en una posicin de 15 a 20 grados de flexin, 20 a 40 grados de abduccin y rotacin
interna a neutra.
b. El hombro se inmoviliza con un yeso o frula en espiga que se extiende a travs de la articulacin del codo
durante aproximadamente 3 a 5 meses.
3. Tratamiento postoperatorio79
a. Mientras el hombro est inmovilizado, se anima al paciente a mantener la movilidad de la mueca y la mano.
b. Si se emplea una sujecin ortopdica articulada para
el codo, el mismo da de la operacin puede iniciarse la
flexin y extensin activas del codo en toda su amplitud.
c. Despus de quitar la ortesis o el yeso, cabe iniciar el
movimiento escapulotorcico activo y activo-resistido.
dolor se produce por la prueba de compresin (elevacin forzada del hmero en el plano de la escpula
mientras sta se estabiliza pasivamente para que la tuberosidad mayor del hmero choque contra el acromion38,62; tambin puede practicarse con el brazo en rotacin neutra mientras se flexiona el hmero38 y con la
palpacin del tendn justo inferior a la cara anterior del
acromion cuando la mano del paciente permanece detrs de la espalda). Es difcil diferenciarla de los desgarros parciales o de la bursitis subdeltoidea por la proximidad anatmica.
3. Tendinitis bicipital73
La lesin afecta al tendn largo del surco bicipital debajo o justo distal al ligamento transverso del hmero. La
hinchazn dentro del surco seo es restrictiva y complica y perpeta el problema. El dolor aparece durante la
ejercitacin del antebrazo en una posicin de supinacin mientras se flexiona el hombro (signo de Speed) y
durante la palpacin del surco bicipital. La rotura o luxacin de este depresor del hmero puede incrementar la
compresin de los tejidos del espacio suprahumeral.62
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loroso, donde los componentes posturales muestran tirantez anterior y las estructuras posteriores del complejo de la cintura escapular presentan debilidad y estiramiento. Tal vez comprenda tambin una postura alterada de la columna vertebral.
1. La distensin excntrica y repetitiva de una unidad musculotendinosa que se contrae provocar un microtraumatismo e inflamacin si la distensin supera la fuerza del tejido. El dao progresivo contina si la tensin repetitiva
supera la capacidad de reparacin del tejido. La debilidad muscular y la fatiga vuelven el tejido vulnerable a
este tipo de lesin.61,75
El empleo repetitivo y continuado de la extremidad superior, sobre todo en actividades de balanceo o por encima de la cabeza y hacia delante, puede provocar la destruccin por tensin de los tejidos.14 Los sntomas aparecen por dos posibles mecanismos interrelacionados:
a. Con frecuencia, las estructuras del manguito de los rotadores y la cabeza larga del bceps estn implicadas por
la naturaleza de su funcin estabilizadora en las actividades por encima de la cabeza y hacia delante.
b. Otras unidades musculotendinosas como el pectoral
menor, la cabeza corta del bceps y el coracobraquial sufren microtraumatismos, sobre todo en los deportes de
raqueta que exigen una oscilacin controlada hacia
atrs y luego hacia delante del brazo, as como los msculos estabilizadores de la escpula cuya funcin es controlar el movimiento hacia delante de la escpula.57
c. La cabeza larga del trceps y los msculos estabilizadores de la escpula suelen lesionarse en los accidentes
en vehculo de motor cuando el conductor sujeta con firmeza el volante durante el impacto. Las cadas sobre la
mano extendida o contra el hombro tambin pueden
causar traumatismos en los estabilizadores escapulares,
que, si no se curan bien, seguirn mostrando sntomas
siempre que se emplee el brazo o cuando se mantenga
una postura con el hombro.
2. La compresin del manguito de los rotadores y la bolsa
subacromial entre la cabeza del hmero y el arco coracoacromial se produce por cargas repetitivas de compresin.
a. Mecanismos como un deslizamiento caudal inadecuado de la cabeza del hmero cuando se eleva el hmero
por encima de la horizontal, o la rotacin lateral inadecuada durante la elevacin del hmero causan que el tubrculo mayor del hmero se comprima contra el acromion, lo cual ejerce compresin sobre el tejido intermedio.
b. Una postura alterada de la escpula durante los movimientos del hmero modifica la mecnica del manguito
de los rotadores y reduce su eficacia en las acciones de
estabilizacin, lo cual provoca compresin mecnica.
c. Las variaciones estructurales del acromion,32,85 los
cambios degenerativos hipertrficos de la articulacin
AC y otros cambios trficos del arco pueden aumentar el
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D. Limitaciones funcionales/discapacidades
corrientes
1. Cuando el dolor sea agudo, puede interferir en el sueo, sobre todo cuando se gira sobre el hombro afectado.
2. Dolor con los movimientos de extensin por encima
de la cabeza, empuje o traccin.
3. Dolor al levantar cargas.
4. Incapacidad para soportar actividades repetitivas con
el hombro (como alcanzar, levantar, lanzar un objeto o
empujar o balancear el brazo).
5. Dolor al vestirse, sobre todo al ponerse una camisa
por encima de la cabeza.
E. Tratamiento conservador*
NOTA: Aunque los sntomas pueden ser crnicos o recidivantes, si hay inflamacin, el tratamiento inicial es
controlar la inflamacin.
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(2) Para controlar el dolor y mantener la integridad articular, se emplean ejercicios pendulares sin peso para
provocar una traccin articular de grado II que inhiba el
dolor as como movimientos de oscilacin (ver fig. 8.1).
(3) La prudencia con los ejercicios en este estadio consiste en evitar las posiciones que causen compresin,
que a menudo se hallan en la amplitud media de la abduccin o en la posicin de amplitud final cuando el
msculo implicado est estirado.
d. Para aumentar la sujecin de las regiones relacionadas, se empieza enseando al paciente a tener conciencia de sus posturas, as como tcnicas de correccin. Se
inicia el entrenamiento de las posturas escapulares y torcicas usando vendas para el hombro o vendajes de esparadrapo para la escpula, claves tctiles y el empleo
de espejos para reforzar lo aprendido. Es necesaria la
prctica repetida y diaria de las posturas correctas. La
postura inclinada hacia delante de la cabeza suele relacionarse con una postura cargada de espaldas (ver captulo 15 donde aparecen nuevas sugerencias si se aprecia
esta disfuncin).
(2) Aislar, fortalecer y entrenar la contraccin de los msculos estabilizadores de la escpula, sobre todo para la
retraccin y rotacin ascendente de la escpula.
(3) Aislar, fortalecer y entrenar los msculos del manguito de los rotadores, sobre todo los rotadores laterales
del hombro.
(4) Aislar y fortalecer cualquier msculo debilitado.
d. Para desarrollar la cocontraccin, la estabilizacin y la
resistencia fsica de los msculos de la escpula y el
hombro:
(1) Se aumentan las cargas en los ejercicios en cadena
cintica cerrada para las extremidades superiores y se
progresa a medida que el paciente lo tolere aumentando
el tiempo que se realiza la actividad y luego aadiendo
ms resistencia de forma progresiva y aumentando el
tiempo a ese nivel.
(2) Se progresa con los ejercicios de estabilizacin rtmica y en cadena cintica abierta. Se aumenta la resistencia fsica incrementando el tiempo que se mantiene la
estabilizacin.
e. Para mejorar la funcin del hombro, a medida que el
paciente incrementa la fuerza de los msculos debilitados, se crea un equilibrio de la fuerza de todos los msculos escapulares y del hombro dentro de la amplitud y
tolerancia de cada msculo.
f. Para aumentar la coordinacin entre los movimientos
del brazo y la escpula, se carga dinmicamente la extre-
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a. Espacio articular subacromial insuficiente que provoca la compresin del borde anterior y la infrasuperficie
del acromion.
b. Compresin en estadio II (clasificacin de Neer) con
fibrosis o alteraciones seas irreversibles (formacin degenerativa de espolones seos) en el compartimiento
subacromial.
c. Manguito de los rotadores intacto o con desgarros
menores; depsitos calcficos en los tendones del manguito.
d. Programa de rehabilitacin conservador durante 3 a 6
meses sin xito.
2. Procedimiento
a. La acromioplastia anterior (descompresin subacromial) comprende la escisin de la prominencia anterior
del acromion.63 Tambin se puede proceder a una acromioplastia anterior modificada (de dos pasos) con biselacin de la cara anterior de la porcin restante del acromion para dejar espacio suficiente para el deslizamiento
de los tendones inflamados.39,60,85
(1) Ambos son procedimientos quirrgicos convencionales que implican una artrotoma.
(2) Se practica una incisin en el borde lateral del acromion; se desprenden los orgenes anterior y laterales del
deltoides del acromion y se reparan ms tarde antes de
cerrar.
(3) Se procede a la exresis del ligamento coracoacromial.
b. La descompresin subacromial artroscpica y el desbridamiento comprenden la extirpacin de una porcin
de la parte anterior del acromion (acromioplastia artroscpica) y/o la exresis artroscpica del ligamento coracoacromial.29,61
(4) Antes de iniciar una actividad nueva o volver a la actividad para la que no se est preparado fsicamente, se
inicia un programa de entrenamiento y fortalecimiento.
3. Tratamiento postoperatorio12,29,51,85
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(6) Se inicia el entrenamiento postural lo ms pronto posible para que no se cargue la espalda hacia delante.
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Ejercicio teraputico
2. Procedimientos27,43,61,83,92,98
a. Las reparaciones del manguito de los rotadores pueden practicarse artroscpicamente en el caso de desgarros pequeos, o por un procedimiento convencional
con un acceso anterolateral o posterolateral. Se divide
longitudinalmente el deltoides y se preserva la insercin
en el acromion, o bien se desprende y se repliega.
b. Ambos procedimientos requieren la aproximacin y
reinsercin de los tendones desgarrados en la cabeza
del hmero con suturas directas. En los procedimientos
convencionales, el msculo deltoides se repliega y se
vuelve a insertar ms tarde.
c. Si existen antecedentes de compresin y alteraciones
seas del compartimiento subacromial, tambin puede
practicarse una acromioplastia anterior para la descompresin y el desbridamiento del arco subacromial.
d. Si se rompe, se extirpa el ligamento coracoacromial.
e. Tambin puede estar indicada la escisin de la bolsa
subacromial o la reconstruccin de la cpsula.
3. Tratamiento postoperatorio*
NOTA: El programa de rehabilitacin y su ritmo de progresin se basan en el tamao del desgarro del manguito de los rotadores, en la integridad de los tejidos circundantes y en el estado del msculo deltoides.
a. Inmovilizacin
Al igual que sucede con los sndromes por compresin,
la posicin y duracin de la inmovilizacin varan segn
el procedimiento quirrgico. El tamao del desgarro y el
procedimiento operatorio tambin dictan la posicin y
duracin de la inmovilizacin. En la mayora de los desgarros grandes, el hombro suele inmovilizarse en abduccin y rotacin interna con el brazo suspendido en abduccin de un cabestrillo durante 4 a 6 semanas. La posicin de abduccin limita el estiramiento sobre los tendones reparados y aumenta al mximo el riego sanguneo de los msculos del manguito.
b. Ejercicio
* Refs. 1, 8, 16, 40, 41, 43, 54, 64, 83, 92, 98.
(1) La prioridad ms importante de esta fase de la rehabilitacin es la proteccin de los tejidos reparados quirrgicamente. Los ejercicios son acordes con el tratamiento quirrgico o conservador de los sndromes por
compresin expuesto antes en esta seccin.
(2) Para proteger los tejidos en curacin y mantener la
movilidad, se practican movilizaciones pasivas o activas-asistidas con la articulacin GH dentro de la amplitud indolora, por lo general entre 90 y 120 grados. En algunos casos puede recurrirse al movimiento pasivo
continuado (MPC) para mantener la movilidad despus
de la ciruga. Tambin son apropiados otros ejercicios
pasivos o activos-asistidos como los ejercicios pendulares, de cambio de marcha, con poleas o bastn, y la
movilizacin escapular, que ya se trataron en la rehabilitacin conservadora y quirrgica de los sndromes por
compresin.
(3) Para iniciar el fortalecimiento de los msculos reparados, cuando el brazo est inmovilizado en abduccin,
se empieza con ejercicios isomtricos submximos para
los msculos del hombro con una almohadilla o cojn
debajo de la axila para proteger los msculos reinsertados.
(4) Inmediatamente despus de la operacin, pueden
iniciarse los ejercicios rtmicos de estabilizacin para los
msculos escapulares con un nivel de resistencia indoloro.
FASE DE PROTECCIN MNIMA Y MODERADA
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3. Luxacin recidivante
Cuando se aprecia laxitud importante ligamentaria o
capsular, puede haber luxaciones o subluxaciones recidivantes multidireccionales con cualquier movimiento
que reproduzca las fuerzas de abduccin y rotacin externa o las fuerzas de flexin, aduccin y rotacin interna, que causan dolor y limitacin funcional significativos. Algunas personas pueden luxarse el hombro a voluntad en sentido anterior o posterior sin aprensin y
con un malestar mnimo.78,90
V. Luxaciones de hombro
251
Si la luxacin es traumtica, los sntomas estn causados por los daos hsticos, la hemorragia y la inflamacin resultante.
D. Discapacidades/limitaciones funcionales
corrientes
1. En el caso de una rotura del manguito de los rotadores, incapacidad para alcanzar o levantar objetos al nivel
de la horizontal, lo cual dificulta todas las actividades
que requieran elevacin del hmero.
2. Posibilidad de recurrencia cuando se reproduzca la accin que provoc la luxacin.
3. En el caso de una luxacin anterior, restriccin de la
capacidad en actividades deportivas como lanzar una
bola, nadar, sacar (tenis, voleibol), o rematar una pelota
(voleibol).
4. Restriccin de la capacidad, sobre todo en movimientos de abduccin por encima de la cabeza o en la hori-
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Ejercicio teraputico
zontal necesarios para vestirse, como ponerse una camisa o una chaqueta, o en el aseo personal, como al peinarse el pelo hacia atrs.
5. Malestar o dolor al dormir sobre el lado afectado en
algunos casos.
6. En el caso de una luxacin posterior, restriccin de la
capacidad para actividades deportivas como la fase de
acompaamiento en el lanzamiento de una pelota; restriccin de la capacidad en actividades de empuje como
abrir una puerta pesada o levantarse de una silla o salir
de una piscina.
E. Tratamiento conservador
de inestabilidades/luxaciones
1. Fase aguda del tratamiento despus de la
reduccin cerrada de una luxacin anterior
NOTA: Las manipulaciones para la reduccin debe realizarlas slo alguien especializado en este tipo de maniobras.
a. Para proteger el tejido en curacin, esa porcin se inmoviliza 3 a 4 semanas en un cabestrillo, que se quita
slo para hacer ejercicio. La posicin de la luxacin debe evitarse cuando se haga ejercicio, y el paciente debe
tomar precauciones cuando se vista o haga otras actividades diarias.
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(5) Se inician los ejercicios en carga parcial en cadena cintica cerrada y los ejercicios de estabilizacin rtmica.
d. Deterioro significativo del uso funcional de la extremidad superior como resultado del miedo a colocar el brazo en posiciones que provoquen la luxacin.
e. Los desgarros de los msculos del manguito de los rotadores y el desprendimiento de la porcin anterior del
rodete glenoideo (lesin de Bankart) o la avulsin de la
tuberosidad mayor del hmero.
f. Incapacidad para la rehabilitacin conservadora.
2. Procedimientos18,19,47-49,84
a. Son procedimientos para la estabilizacin glenohumeral de una luxacin anterior recidivante:
(1) Reconstruccin capsulolabial anterior que comprende la divisin longitudinal del msculo subescapular y la
cpsula anterior con colgajos inferior y superior de la
cpsula inserta en la cavidad glenoidea con anclajes
seos.
(2) Desvo o imbricacin de la cpsula y resutura de las
estructuras anteriores para estabilizar y tensar una cpsula laxa o estirada (procedimiento de Bankart).88
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Ejercicio teraputico
3. Tratamiento postoperatorio12,48,49,61,88,103
NOTA: Para conseguir una estabilidad anterior adecuada, algunos procedimientos bloquean la rotacin externa y la abduccin horizontal completas.
(2) Todos los otros aspectos del tratamiento postoperatorio durante esta fase son acordes con los procedimientos de rehabilitacin para el tratamiento conservador de inestabilidades anteriores durante el estadio agudo de la curacin.
FASES DE PROTECCIN MODERADA Y MNIMA
a. Inmovilizacin
Al igual que con la ciruga del manguito de los rotadores, el hombro se inmoviliza en abduccin con el brazo
en una frmula o en aduccin con el brazo en un cabestrillo para proteger los tejidos en curacin. La duracin
de la inmovilizacin completa depende del tipo de estabilizacin elegido por el cirujano, de la gravedad de la
inestabilidad y de las caractersticas del paciente con
respecto al dolor, el tipo de tejido y la curacin. Los pacientes con luxaciones anteriores unidireccionales llevan el aparato de inmovilizacin 1 semana o hasta 6 a 8
semanas los pacientes con inestabilidades multidireccionales.
b. Ejercicio
FASE DE PROTECCIN MXIMA
(1) Para reducir al mnimo los efectos contraproducentes de la inmovilidad y mantener la movilidad de los tejidos en curacin, el cabestrillo o la frula se quitan para los ejercicios de amplitud articular pasiva o activa
asistida e indolora inmediatamente o al cabo de unos
pocos das despus de la operacin. Se incluyen ejercicios pendulares, de cambio de marcha o con poleas.
Se evita la rotacin externa con abduccin, la posicin
de inestabilidad, que ejerce una tensin excesiva sobre
los tejidos en curacin.
2. Procedimientos42,44,84
a. NOTA: La reconstruccin se emprende con el fin de
aportar estabilidad a la porcin posterior de la cpsula y
tal vez limitar la flexin completa hacia delante y la rotacin interna.
b. Algunos procedimientos pueden consistir en un acceso convencional (artrotoma), mientras que otros se
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(1) La inmovilizacin se retira con el fin de hacer ejercicios en los estadios iniciales de la curacin para practicar ejercicios de movilidad pasiva y activa-asistida. Para
mantener la movilidad de las estructuras GH, se sigue la
progresin de los ejercicios para la luxacin anterior del
hombro durante la fase de proteccin mxima expuesta
en esta seccin.
Precaucin: Se evitar la flexin excesiva y dolorosa hacia delante con rotacin interna o aduccin horizontal
sobre el pecho.
(2) Para mantener o desarrollar la fuerza de los msculos escapulotorcicos, se aplica resistencia manual
en los planos lineal o diagonal y estabilizacin rtmica.
(3) Para mantener la fuerza de los msculos del manguito de los rotadores, se realizan ejercicios isomtricos
submximos indoloros de mltiples ngulos.
FASES DE PROTECCIN MODERADA Y MNIMA
2. Factores concurrentes
a. Existe una latitud amplia de movimiento en distintos
puntos del complejo del hombro que puede provocar
compresin o impacto de los nervios o vasos.
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Ejercicio teraputico
4. Sntomas al realizar un trabajo sostenido de despacho, como sujetar el telfono entre la cabeza y el hombro
implicado mientras se escribe.
c. Los patrones respiratorios que emplean continuamente la accin de los msculos escalenos para elevar
las costillas superiores provocan hipertrofia de estos
msculos. Adems, las costillas superiores elevadas reducen el espacio debajo de la clavcula.
E. Tratamiento conservador4
D. Limitaciones funcionales/discapacidades
corrientes
El inters primario del tratamiento es reducir la presin mecnica aumentando la movilidad de los tejidos
en la regin del estrecho superior del trax, lo que previene el sufrir nuevas cargas de compresin mediante
la correccin del alineamiento postural y el desarrollo
de la resistencia fsica para mantener la postura correcta.
1. Para aumentar la flexibilidad de las estructuras tirantes, se emplean tcnicas manuales y de autoestiramiento. Los problemas corrientes comprenden pero no se
limitan a los msculos escaleno, elevador de la escpula, pectoral menor, pectoral mayor, porcin anterior de
los intercostales y suboccipital corto, y la articulacin
esternoclavicular.
2. Para entrenar los msculos dbiles, se desarrolla un
programa de fortalecimiento, resistencia fsica y conciencia postural. La debilidad suele concentrarse en los aductores de la escpula y los rotadores ascendentes, los
rotadores laterales del hombro, los msculos flexores
cervicales cortos de la porcin anterior del cuello y los extensores del trax. En el captulo 15 se exponen tcnicas
para los ejercicios cervicales y la correccin de la postura.
3. Para corregir un patrn respiratorio alterado (respiracin costal superior) y la elevacin de las costillas superiores, se ensean patrones de respiracin diafragmtica
y ejercicios de relajacin para relajar la porcin superior
del trax (ver captulo 20).
4. Para conseguir la independencia funcional, se determinan actividades que provoquen los sntomas y hagan
que el paciente adapte el entorno y los hbitos errneos
para reducir al mnimo el estrs.
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1. El estadio agudo o de vasodilatacin dura de 3 semanas a 6 meses. El dolor es un rasgo predominante, por lo
general desproporcionado a la gravedad de la lesin.
5. Para controlar el edema, se aplica compresin neumtica intermitente y masaje. Se eleva y emplea compresin elstica cuando no se recibe tratamiento de compresin neumtica.
6. Para formar al paciente, se hace hincapi en la importancia de seguir el programa de aumento de la actividad.
7. Intervencin mdica. El mdico puede optar por realizar un bloqueo del ganglio estrellado o recurrir a esteroides orales o medicacin intramuscular junto con ejercicio teraputico.
8. La prevencin es la mejor terapia. Cuando haya implicacin del hombro o dolor referido al hombro, toda la
extremidad superior debe moverse en cuanto sea posible y con una intensidad segura para la afeccin.
D. Tratamiento
1. Se trata de un trastorno progresivo a menos que se recurra a una intervencin vigorosa.
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Ejercicio teraputico
b. Rotacin del hombro. El brazo del paciente descansa junto al costado con el codo flexionado 90 grados. La extre-
Figura 8.8. Rotacin asistida del hombro empleando un bastn, con el brazo
junto al costado.
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cin y la intensidad pueda controlarse mientras el paciente aprende a sentir la contraccin correcta del msculo. Se aplica la resistencia por encima del codo con el
fin de reducir al mnimo las fuerzas de cizallamiento
dentro de la articulacin glenohumeral. Si el paciente refiere dolor por compresin articular, se aplica una ligera
traccin sobre la articulacin mientras se ejerce la resistencia.
Se empieza con el paciente en decbito supino; a medida que mejora la afeccin, el paciente puede sentarse o
permanecer de pie.
a. Rotacin interna y externa. El hombro se sita al costado y
el brazo adopta distintas posiciones de rotacin como 0
y 30 grados.
b. Abduccin. Se coloca el brazo a 0, 30 y 60 grados si se
tolera.
c. Movimiento de abduccin en el plano de la escpula a 0, 30 y 60
grados si se tolera (fig. 8.10).
d. Flexin del codo con el antebrazo en supinacin. Se mantiene el
brazo en el costado, neutro respecto a la rotacin, mientras se aplica resistencia sobre el antebrazo, causando
tensin en la cabeza larga del bceps (ver fig. 3.7). Se cambia la posicin de rotacin del hombro a medida que el
paciente lo tolere, y se repite la resistencia isomtrica sobre la flexin del codo.
2. Se ensea a los pacientes a realizar ejercicios estticos
isomtricos empleando autorresistencia (fig. 8.11). Posteriormente, se puede aplicar resistencia con un objeto estacionado como una pared o el marco de una puerta (fig. 8.12).
Figura 8.11. Autorresistencia para (A) la flexin, (B) abduccin y (C) rotacin isomtricas del hombro.
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Figura 8.12. Se emplea una pared para generar resistencia para (A) la flexin, (B) abduccin o (C) rotacin isomtricas del hombro.
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Figura 8.13. Resistencia manual para los movimientos de la escpula. (A) Resistencia a la elevacin/depresin. (B) Resistencia a la protraccin/retraccin. El
paciente extiende el brazo sobre el hombro del terapeuta para protraer la escpula mientras el terapeuta ejerce resistencia sobre la apfisis coracoides y el
acromion; la otra mano la coloca detrs de la escpula para oponer resistencia a la retraccin.
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Figura 8.14. Posiciones (A) inicial y (B) final para el autoestiramiento con el fin de y aumentar la flexin y elevacin del hombro.
cin medial mientras el terapeuta ejerce resistencia para una maniobra de sustentacin-relajacin. Durante la
fase de relajacin, el paciente o el terapeuta elonga el
msculo.
(2) Autoestiramiento. El paciente asume la posicin de
arriba sin ayuda y extiende el brazo por encima de la cabeza lo ms posible sin dejar que se arquee la espalda.
O el paciente permanece de pie con la espalda contra
una pared y los pies adelantados lo suficiente para que
las caderas y rodillas se flexionen parcialmente y la regin lumbar permanezca plana contra la pared y la pelvis est estabilizada. El paciente flexiona activamente,
Figura 8.16. Posiciones (A) inicial y (B) final para el autoestiramiento con el fin de aumentar la abduccin del hombro con elevacin.
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Figura 8.17. Posiciones (A) inicial y (B) final para el autoestiramiento con el fin de aumentar la extensin del codo.
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Figura 8.20. Ejercicios con bastn para estirar los msculos pectorales
mayores.
se inserta en dos estructuras mviles, hay que estabilizar ambos extremos en sentido contrario a la traccin
del msculo.
(1) El paciente permanece sentado. El paciente gira la cabeza en sentido contrario al lado en que experimenta la tirantez (mira en direccin contraria al lado tirante) y se inclina hacia delante hasta sentir un ligero tirn en la cara
posterolateral del cuello (en el msculo elevador de la escpula). A continuacin mueve en abduccin el brazo sobre el lado de la tirantez, colocando la mano detrs de la
cabeza para estabilizarla en la posicin de giro. El terapeuta permanece de pie detrs del paciente, coloca una
mano sobre el hombro para estabilizar la escpula y pone
el codo del otro brazo en sentido anterior sobre la cabeza
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girada del paciente. La mano del terapeuta mueve a continuacin el brazo del paciente en abduccin (fig. 8.22). Con
el msculo estirado en esta posicin, el paciente inspira y
espira. El terapeuta mantiene el hombro y la escpula hacia abajo para que el estiramiento no remita mientras el
paciente vuelve a inspirar (contrae el msculo ante la resistencia de la mano). Para aumentar el estiramiento, se
aumenta la abduccin del hombro. No se trata de un estiramiento forzado sino de una maniobra suave de contraccin-relajacin. No debe estirarse el msculo forzando la
rotacin de la cabeza y el cuello.
(2) Para realizar la maniobra anterior dentro de un programa a domicilio como tcnica de autoestiramiento, el
paciente adopta la misma posicin de la cabeza y el brazo que en (1) y permanece de pie con el codo flexionado
contra la pared y, si fuera necesario, la otra mano sobre
el antebrazo para estabilizar la cabeza girada. A continuacin inspira, espira y mueve el codo hacia arriba por
la pared (fig. 8.23A).
(3) Se alterna la tcnica de autoestiramiento con el paciente sentado. La colocacin de la cabeza es la misma;
la cabeza gira alejndose del lado acortado; a continuacin el paciente mira hacia abajo hasta sentir una ligera
tensin en el msculo elevador. Para estabilizar la escpula, el paciente lleva hacia abajo y atrs la mano en el
lado del acortamiento y se apoya en el asiento de la silla.
La otra mano se coloca sobre la cabeza para tirar suavemente hacia delante y hacia el lado en una direccin
oblicua en contra de la lnea de traccin del msculo
acortado (fig. 8.23B).
pronacin (ver fig. 2.8). Para el autoestiramiento, el paciente permanece de pie y lleva el brazo tirante detrs de
la espalda lo ms posible (el dorso de la mano contra el
cuerpo) y coge la mueca de la otra mano y la estira para
que adopte extensin y aduccin.
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ciones de abduccin, abduccin en el plano de la escpula o flexin. El codo se dobla y se aplica fuerza resistida sobre la mano en ngulos rectos al antebrazo. Nos
aseguramos de que el paciente rote el hmero y no extienda el codo.
(1) El paciente permanece sentado o de pie mediante resistencia elstica o con una polea fija en la pared delante del cuerpo a nivel del codo. El paciente coge el material elstico o el asa de la polea y gira el brazo hacia fuera (figs. 8.24A y C).
(2) El paciente yace en decbito lateral sobre el lado sano con el hombro implicado erguido y el brazo apoyado
sobre el costado del trax. Empleando una pesa de mano, un manguito lastrado, o una resistencia elstica, el
paciente gira el peso durante la amplitud del movimiento deseada.
(3) El paciente yace en decbito prono sobre una mesa
de tratamiento, con el brazo superior descansando sobre la mesa con el hombro en 90 grados si fuera posible,
el codo flexionado con el antebrazo sobre el borde de la
mesa. Se eleva el peso lo mximo posible girando el
hombro sin extender el codo (fig. 8.24B).
(4) El paciente permanece sentado con el codo flexionado 90 grados y se apoya en la mesa para que el hombro
est en la posicin de reposo. El paciente eleva el peso
de la mesa girando el hombro.
b. Rotacin interna (subescapular). El brazo se coloca junto al
costado del paciente o en distintas posiciones de flexin, abduccin en el plano de la escpula o abduccin.
El codo se dobla y se aplica la fuerza de resistencia contra la mano.
(1) El paciente yace en decbito lateral sobre el lado
afecto con el brazo hacia delante y en flexin parcial. El
paciente eleva el peso en rotacin interna (fig. 8.25).
(2) El paciente permanece sentado o de pie y emplea un
material elstico o un sistema de poleas con la lnea de
fuerza dirigida hacia el costado y a nivel del codo. El paciente tira del sistema por delante del tronco generando
rotacin interna.
c. Abduccin y abduccin en el plano de la escpula (deltoides y supraspinoso). Si el brazo se mueve en abduccin ms de 90
grados, debe girar externamente para evitar la compresin del tubrculo mayor del hmero contra el acromion. Estos mismos ejercicios pueden realizarse en el
plano de la escpula.
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Figura 8.24. Rotacin resistida externa del hombro empleando (A) un material elstico, (B) una mancuerna, y (C) una polea fija en la pared.
Figura 8.25. Rotacin interna resistida del hombro empleando una mancuerna. Para oponer resistencia a la rotacin externa, se sita el peso en la
parte superior de la mano del paciente.
Figura 8.26. Press militar. Se empieza con el brazo junto al costado en rotacin externa con el codo flexionado y el antebrazo en supinacin (el pulgar
apunta en sentido posterior), el peso se levanta por encima de la cabeza.
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Figura 8.27. Retraccin (aduccin) escapular contra una resistencia sostenida por la mano en decbito prono.
Figura 8.28. Protraccin (abduccin) escapular; traccin sobre una resistencia elstica.
b. Tambin pueden realizarse ejercicios en cadena total avanzados mediante las mquinas ProFitter (ver fig. 3.29) o
Stairmaster mientras se carga el peso bilateral o unilateralmente sobre las extremidades superiores. Reproducen los ejercicios en cadena cintica cerrada y requieren
la coordinacin y estabilizacin de los msculos de la
cintura escapular mientras la mano recorre un arco de
movimiento.
c. Ejercicios de estabilizacin rtmica en cadena cintica abierta.
(1) El paciente yace en decbito supino, con un bastn
sobre los hombros flexionados 90 grados. Se ensea al
paciente a aguantar la resistencia que ejerce el terapeuta que empuja y ejerce traccin en distintas direcciones.
Inicialmente, se indica al paciente la direccin en que se
empuja y aumenta gradualmente la resistencia; se indi-
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manece de pie o en cualquier posicin funcional definida. En cada posicin se avanza aumentando la resistencia o aumentando la velocidad segn el resultado funcional deseado. En la fase subaguda, se aplica resistencia submxima durante la fase concntrica de la actividad. No se aade resistencia adicional durante la fase
excntrica de modo que la resistencia excntrica no sea
mxima. En la fase de rehabilitacin crnica, se aplica
resistencia mxima basada en el resultado funcional deseado.
a. Retraccin escapular con aduccin horizontal del hombro
(1) El paciente yace en decbito prono, junta las escpulas y eleva el codo hasta la horizontal en un movimiento
de remo; se aade peso para aumentar la resistencia.
Realizar este ejercicio con los codos extendidos tambin
aumenta la resistencia (fig. 8.31).
(2) El paciente permanece sentado o de pie, y ejerce
traccin contra una resistencia elstica que se asegura
a la altura de los hombros, con aduccin horizontal de
los brazos mientras se mueven las escpulas en aduccin, por lo general con los codos flexionados; se requiere mayor fuerza y control si los codos estn extendidos.
b. Retraccin escapular con aduccin y rotacin lateral del hombro
(1) El paciente yace en decbito prono, con el brazo sobre el borde de la mesa. Junta las escpulas, mueve el
hombro en abduccin y gira lateralmente (el pulgar
apunta hacia el techo); se aade peso para ejercer resistencia (ver fig. 8.24B con nfasis en la aduccin escapular).
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(2) El paciente permanece sentado o de pie. Ejerce traccin ante una resistencia elstica para que la posicin final sea retraccin escapular con abduccin y rotacin lateral del hombro (fig. 8.32).
(3) Se inician patrones diagonales como la flexin, abduccin y rotacin lateral combinadas en decbito supino; luego se pasa a posicin sedente y luego a bipedestacin, con resistencia ejercida manualmente, con pesos
libres o con resistencia elstica.
c. Protraccin y aduccin horizontal escapulares en cadena cintica
cerrada. Flexiones de brazos con sustentacin isomtrica
en el extremo en una posicin que el paciente pueda
controlar. Se empieza con flexiones contra la pared para
desarrollar el control y la fuerza si hubiera debilidad. Para aumentar la dificultad se incrementa el ngulo del
tronco empujando contra una barra, el extremo de la
mesa, o un banco y finalmente con las manos en el suelo. Puede ajustarse la resistencia empleando ms las rodillas como fulcro que los pies.
Figura 8.30. Estabilizacin rtmica. El paciente se estabiliza con la musculatura de la cintura escapular (isomtricamente) ante la resistencia impuesta por el terapeuta. Se aplica resistencia durante la flexin/extensin, abduccin/aduccin, y la rotacin mediante una secuencia rtmica.
d. Aduccin del hmero y depresin escapular en cadena cintica cerrada. Ejercicios de trceps en posicin sedente. El paciente coloca ambas manos en los lados de la silla y empuja hacia abajo para elevar el tronco de la silla.
e. Hay que identificar los patrones bsicos que forman
parte del resultado final deseado y se aumenta la dificultad de forma parecida a la descrita.
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Ejercicio teraputico
de retorno. Esto puede realizarse con resistencia elstica, poleas o pesas libres, primero en planos nicos de
movimiento, y luego en patrones simulados. Puede recurrirse a patrones concntricos/excntricos en mquinas isocinticas para reproducir los patrones deseados.
3. Se inician las actividades de estiramiento-acortamiento (ejercicios pliomtricos) con un patrn seguro y controlado y
una resistencia ligera; luego se aumenta la velocidad y la
resistencia segn la tolerancia.
Ejemplo: El terapeuta tira una pelota lastrada al paciente para que la coja en distintas posiciones de los brazos
y la devuelva de inmediato empleando un patrn recproco (fig. 8.33). Hay en el mercado aparatos de rebote
con muelles o tubos elsticos para que el paciente pueda practicar esta actividad por s solo una vez que aprenda los ejercicios.103,104,105
4. Se aumenta la velocidad con tensiones superpuestas segn la tolerancia mientras se estimula la actividad deseada. Se evala la funcin total del cuerpo mientras se
practica la actividad deseada. Represe en la sincronizacin y la secuencia de los hechos.
X. Resumen
En este captulo se ha procedido a la descripcin del tratamiento de las afecciones musculosquelticas ms frecuentes de la cintura escapular mediante intervenciones
adecuadas de ejercicio teraputico (cinesiterapia) despus de realizar un breve repaso de la anatoma y cinesiologa de la regin. Se ha aportado informacin bsica
al lector sobre la etiologa y las deficiencias tpicas y las
limitaciones funcionales habituales de las afecciones del
hombro, la clavcula y la escpula como artritis, hipermovilidad, inestabilidad, sndromes por uso excesivo, dese-
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Captulo
9
El complejo del
codo y el antebrazo
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Ejercicio teraputico
Direccin del
deslizamiento
del cbito
sobre la trclea
Flexin
Distal/anterior
Angulacin en varo
Lateral
Extensin
Proximal/posterior
Angulacin en valgo
Medial
Direccin del
deslizamiento
de la porcin proximal
del radio
sobre el cbito
Pronacin
Posterior (dorsal)
Supinacin
Anterior (ventral)
Direccin del
deslizamiento
de la porcin distal
del radio
sobre el cbito
Pronacin
Anterior (ventral)
(2) Cuando el codo se flexiona y extiende, la cabeza cncava del radio se desliza en la misma direccin que el
movimiento del hueso. Durante la pronacin y supinacin del antebrazo, la cabeza del radio gira sobre el captulo o cndilo del hmero.
Supinacin
Posterior (dorsal)
Movimiento
fisiolgico
del radio
b. Articulacin humerorradial
(1) Es una trocleartrosis trocoide. La cabeza esfrica y situada lateralmente que encontramos en el extremo distal del hmero es convexa. Su pareja sea cncava, la cabeza del radio, se halla en el extremo proximal del radio.
Direccin del
deslizamiento del
radio sobre
el cndilo del hmero
Flexin
Anterior
Extensin
Posterior
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b. Bceps braquial
c. Braquiorradial
1. En el epicndilo medial tienen su origen el flexor radial del carpo, el flexor cubital del carpo, el palmar largo,
y los flexores superficial y profundo de los dedos.
3. Los msculos aportan estabilidad al codo, pero contribuyen poco al movimiento del codo. La posicin del
codo afecta a la relacin longitud-tensin de los msculos durante sus acciones sobre la mueca y la mano.22
2. Nervio radial
El nervio atraviesa el tabique lateral del msculo anterior al epicndilo lateral y pasa por debajo del origen del
extensor radial corto del carpo para dividirse a continuacin.
a. El ramo profundo puede quedar atrapado a su paso
por debajo del borde del msculo extensor radial corto
del carpo y la hendidura fibrosa presente en el msculo
supinador, lo cual provoca debilidad progresiva de la
mueca y los msculos extensores y supinadores de los
dedos (excepto el extensor radial largo del carpo, que se
inerva proximal a la bifurcacin).
b. El ramo profundo tambin puede resultar daado por
una fractura de la cabeza del radio.
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Ejercicio teraputico
3. Nervio mediano
El nervio cursa a nivel profundo de la fosa del codo, medial al tendn del bceps y la arteria braquial, para luego
avanzar entre las cabezas cubital y humeral del msculo
pronador redondo para hundirse debajo del msculo flexor superficial de los dedos. La compresin puede darse
entre las cabezas del msculo pronador, lo cual provoca
cambios sensoriales que duplican el sndrome del canal
carpiano (cara palmar del pulgar, dedo ndice, corazn y
mitad del anular, y cara dorsal de las falanges distales del
ndice y el anular). La mayora de los cambios afectan a
los msculos pronador redondo, flexores de la mueca,
flexores extrnsecos de los dedos, los intrnsecos de la
eminencia tenar y los lumbricales I y II (el sndrome del
canal carpiano afecta slo a los msculos intrnsecos de
la eminencia tenar y los lumbricales I y II; ver captulo 10).
C. Limitaciones funcionales/discapacidades
corrientes
1. Incapacidad para girar el pomo de una puerta o la llave de contacto del coche.
2. Dificultad o dolor al empujar o tirar de algo como al
abrir y cerrar puertas.
3. Restriccin de los movimientos de la mano a la boca
para comer y beber, y de la mano a la cabeza para peinarse o hablar por telfono.
4. Dificultad o dolor para levantarse de una silla apoyndose en las manos.
5. Incapacidad para acarrear objetos con el brazo recto.
B. Deficiencias/problemas corrientes4
1. Cuando los sntomas son agudos, el derrame articular,
la rigidez refleja del msculo (defensa muscular) y el dolor restringen la flexin y extensin del codo, y suele haber dolor en reposo. Si la pronacin y/o supinacin son
restringidas despus de una lesin aguda, puede haber
otras afecciones como fractura, subluxacin o luxacin.
2. Cuando los sntomas son subagudos o crnicos, la flexin del codo suele estar ms restringida que la extensin con una percepcin final firme.
2. Mantenimiento de la movilidad
de los tejidos blandos
a. Movilizacin pasiva o activa asistida dentro de los lmites del dolor; se incluirn movimientos de flexin/extensin y pronacin/supinacin.
b. Ejercicios estticos en mltiples ngulos para los
msculos flexores, extensores, pronadores y supinadores del codo, y para los flexores y extensores de la mueca en posiciones indoloras.
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3. Mantenimiento de la integridad
y funcin de las reas relacionadas
(2) Deslizamiento ventral sostenido de la cabeza del radio (ver fig. 6.29).
a. Se favorecern actividades de la amplitud del movimiento del hombro, mueca y mano dentro de los lmites de tolerancia individuales.
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Ejercicio teraputico
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b. La sinovitis crnica y el deterioro leve de las superficies articulares asociadas con artritis de las articulaciones humerorradial y radiocubital proximal provocan dolor articular en reposo o durante el movimiento,
una posible subluxacin de la cabeza del radio y una
prdida significativa de la funcin de la extremidad superior.
2. Procedimiento19,20
a. Se practica una incisin lateral en el codo y el antebrazo (artrotoma); se procede a la reseccin de la cabeza
del radio.
b. En el paciente con sinovitis, una sinovectoma precede a la exresis de la cabeza del radio. La cabeza del radio puede o no reemplazarse con una prtesis.
3. Tratamiento postoperatorio17,24
a. Inmovilizacin
Se inmoviliza el codo con una frula posterior o un vendaje de compresin durante 3 a 5 das para proteger al
mximo el rea. El codo se mantiene en una posicin de
90 grados de flexin, y el antebrazo adopta una posicin
media. El brazo se eleva por comodidad y para prevenir
o reducir al mnimo el edema distalmente. La frula se
quita para hacer ejercicio pero se vuelve a colocar despus del ejercicio y se lleva de noche durante varias semanas.
b. Ejercicio
FASE DE PROTECCIN MXIMA
283
2. Procedimiento
a. Antecedentes generales4,18-20,25,28
A lo largo de los aos se han desarrollado varios tipos
de sustitucin de la articulacin humerocubital. Los
primeros diseos eran prtesis articulares metlicas de bisagra que slo permiten movimientos de flexin y extensin a la articulacin del codo. Estos implantes terminaban fallando, porque estos primeros diseos no incorporaban movimientos rotatorios ni en varo y valgo y,
por tanto, la prtesis se iba soltando. Los implantes
ms recientes conllevan hoy en da todos los movimientos apropiados del codo. La mayora de las artro-
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Ejercicio teraputico
a. Un buen resultado funcional es el que permite al paciente un arco de al menos 90 grados de flexin y extensin indoloras del codo. El paciente debe tratar de
conseguir al menos 110 grados de flexin y extensin
completa, si bien a menudo persisten las contracturas
durante la flexin del codo. La pronacin y supinacin
del antebrazo suelen mantener una correlacin con la
movilidad preoperatoria, y su media es 60 grados.
b. Precaucin: El paciente no debe emplear el brazo operado para levantar y acarrear objetos pesados, ya que
podra generar el desprendimiento de los componentes.
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B. Tratamiento
Si el msculo braquial resulta afectado despus de un
traumatismo, hay que evitar masajes, estiramientos pasivos y ejercicios. El codo se mantendr en reposo.
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medial y se asocia con movimientos repetitivos de flexin de la mueca como en el swing del golf, en el lanzamiento de una pelota o el asimiento de objetos en el
mbito laboral, el hacer una pelota con el papel y el levantamiento de objetos pesados.
3. Otros
El uso excesivo puede darse en cualquier msculo de la
regin del codo como los flexores y extensores del codo.
3. Se descubren problemas recidivantes porque la cicatriz inmvil o inmadura vuelve a sufrir daos al reiniciar
las actividades antes de que la curacin sea completa.
A. Diagnsticos relacionados
C. Deficiencias/problemas corrientes
1. Hay un aumento gradual del dolor en la regin del codo despus de actividades excesivas con la mueca y la
mano.
2. Se experimenta dolor cuando el msculo afectado se
estira o se contrae ante una resistencia mientras el codo
est extendido.
3. Reduccin de la fuerza y resistencia musculares necesarias para la demanda.
4. Reduccin de la fuerza de prensin, limitada por el dolor.
5. Sensibilidad dolorosa a la palpacin en el lugar de la
inflamacin, como en el epicndilo lateral o medial, la
cabeza del radio o en el vientre del msculo.
D. Limitaciones funcionales/discapacidades
corrientes
1. Incapacidad para practicar deportes que requieren la
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Ejercicio teraputico
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Ejercicio teraputico
Figura 9.4. Ejercicio de resistencia mecnica empleando poleas fijas en la pared para simular el arco de movimiento de los golpes de tenis. (A) Revs. (B)
Derecha. (C) Saque
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articulaciones situadas por encima (hombro) y por debajo (mueca y mano) dentro del programa teraputico
para prevenir complicaciones, ayudar a la curacin y
restablecer el funcionamiento correcto de todo el tren
superior. Los principios generales del tratamiento de
cualquier lesin aguda de los tejidos blandos aparecen
en el captulo 7. Los ejercicios descritos en esta seccin
son para su empleo durante las fases de curacin y rehabilitacin.
3. Supinadores y pronadores
b. Para realizar autoestiramientos en pronacin, el paciente sujeta con la mano sana el dorso del antebrazo
implicado de modo que la base se apoye en la porcin
posterior del radio y los dedos rodeen el cbito.
c. Para realizar autoestiramientos en supinacin, la base
de la mano sana se coloca sobre el lado palmar del radio. La fuerza se aplica sobre el radio para que no haya
traumatismo en la mueca.
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Ejercicio teraputico
Figura 9.5. Resistencia a la flexin del codo haciendo hincapi en el msculo bceps braquial. Se extiende el hombro al tiempo que el codo se flexiona con el antebrazo en supinacin. Esta accin combinada elonga la porcin
proximal de la unidad musculotendinosa sobre el hombro mientras se contrae para mover el codo, lo cual mantiene una relacin ms ptima longitudtensin durante una porcin mayor de la amplitud del movimiento.
rar trazando un arco descendente ejerciendo la resistencia sobre el lado cubital de la mano.
b. De pie frente al pomo de una puerta, se mantiene el
brazo junto al costado para evitar sustituir el movimiento por una rotacin del hombro y se gira el pomo.
Los ejercicios en cadena cintica cerrada para la extremidad superior aparecen descritos en el captulo 8. Se
emplean estos ejercicios para subrayar el control en los
movimientos de flexin y extensin.
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las afecciones musculoesquelticas corrientes que pueden tratarse con ejercicio teraputico. Se han ofrecido
sugerencias y pautas para el tratamiento y aplicacin correcta de ejercicios de movilizacin, estiramiento y fortalecimiento. De nuevo animamos al lector a utilizar la informacin del captulo 7 como base para el diseo de
programas adecuados de ejercicio teraputico.
VII. Resumen
Se han descrito los procedimientos quirrgicos habituales para el codo y el empleo de ejercicios teraputicos
durante el perodo de rehabilitacin postoperatoria.
Tambin se han expuesto las pautas para la progresin
del ejercicio durante las fases de proteccin mxima,
moderada y mnima despus de la operacin.
Despus de un breve repaso de la anatoma y cinesiologa de la regin del codo y el antebrazo, se han descrito
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22. Norkin, C, y Levangie, P: Joint Structure and Function: A
Comprehensive Analysis, ed 2. FA Davis, Filadelfia,
1992.
23. Noteboom, T, y otros: Tennis elbow: A review. Jour-
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Ejercicio teraputico
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Captulo
10
La mueca
y la mano
OBJETIVOS
Despus de estudiar este captulo, el lector podr:
2. Mano
Los cinco huesos metacarpianos y las 14 falanges componen la mano y los cinco dedos.
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Ejercicio teraputico
1. El complejo de la mueca
El complejo de la mueca es poliarticular y se compone
de dos articulaciones compuestas. Es biaxial, y permite la
flexin (flexin palmar o volar), extensin (dorsiflexin),
la desviacin radial (abduccin), y la desviacin cubital
(aduccin).
Direccin del
deslizamiento
de los huesos
del carpo respecto
a los huesos
proximales del carpo
Flexin
C y G: dorsal
2. La articulacin radiocarpiana
a. Est encerrada en una cpsula grande y laxa, reforzada
por ligamentos compartidos tambin con la articulacin
mediocarpiana.
b. La superficie articular bicncava es el extremo distal
del radio y el disco radiocubital (disco articular); se angula ligeramente en sentido palmar y cubital.
c. La superficie articular biconvexa es la superficie proximal combinada del escafoides, semilunar y piramidal. El
hueso piramidal se articula sobre todo con el disco. Estos tres huesos del carpo estn unidos por los numerosos ligamentos interseos.
d. Con los movimientos de la mueca, la fila proximal
convexa de los huesos del carpo se desliza en la direccin contraria al movimiento fisiolgico de la mano.
T y Tz: palmar
Extensin*
C y G: palmar
T y Tz: dorsal
Desviacin radial*
C y G: cubital
T y Tz: dorsal
Desviacin cubital
C y G: radial
T y Tz: palmar
4. El pisiforme
Movimiento
fisiolgico
de la mueca
Direccin del
deslizamiento
de los huesos
del carpo sobre
el radio o el disco
Flexin*
Dorsal
Extensin
Palmar
Desviacin radial
Cubital
5. Los ligamentos
Desviacin cubital*
Radial
3. La articulacin mediocarpiana
a. Es una articulacin compuesta entre las dos filas de
los huesos del carpo. Tiene una cpsula tambin continua con las articulaciones intercarpianas.
b. Las superficies distales combinadas de los huesos escafoides, semilunar y piramidal se articulan con las superficies proximales combinadas del trapecio, trapezoide, hueso grande y hueso ganchoso.
(1) Las superficies articulares de los huesos grande y
ganchoso son en esencia convexas y se deslizan sobre
* En esta articulacin el movimiento durante la flexin y desviacin cubital es mayor que en los otros dos movimientos.42
** En esta articulacin el movimiento durante la extensin y desviacin radial es mayor que en los otros dos movimientos.42
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con la fila distal de los huesos del carpo y las articulaciones entre las bases de cada metacarpiano.
b. Las articulaciones de los dedos 2, 3 y 4 son articulaciones uniaxiales planas; la articulacin del dedo 5 es
biaxial. Estn sujetadas por los ligamentos transversos y
longitudinales. El V metacarpiano es el ms mvil, siendo el IV el siguiente ms mvil.
b. La articulacin MCF del pulgar difiere porque est reforzado por dos huesos sesamoideos y tiene una mnima
abduccin y aduccin incluso en extensin.
c. La flexin de los metacarpianos y la aduccin adicional del V contribuyen a ahuecar (arquear) la mano, lo
cual mejora la prensin.
Movimiento
fisiolgicos
de los metacarpianos
Direccin del
deslizamiento
de los metacarpianos
sobre los huesos
del carpo
Flexin (ahuecar)
Palmar
Extensin (aplanamiento)
Dorsal
Movimientos fisiolgicos
de la primera falange
Direccin del
deslizamiento de la
primera falange
Flexin
Palmar
Extensin
Dorsal
Abduccin
Aduccin
Hacia el centro
de la mano
Direccin del
deslizamiento de la
base de la falange
Flexin
Palmar
Dorsal
Movimientos fisiolgicos
del primer metacarpiano
Direccin
del deslizamiento de la
base del metacarpiano
Extensin
Flexin
Cubital
D. Funcin de la mano
Extensin
Radial
1. Relaciones longitud-tensin
Abduccin
Dorsal
Aduccin
Palmar
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Ejercicio teraputico
sincrnica de la mueca elonga los tendones de los flexores extrnsecos en la mueca y mantiene una longitud
general ms favorable de la unidad musculotendinosa
para que la contraccin sea ms fuerte.
b. Para conseguir una extensin fuerte de los dedos y el
pulgar, los msculos flexores de la mueca la estabilizan
o flexionan para que el extensor comn de los dedos, el
extensor del ndice, el extensor del meique, o el extensor largo del pulgar puedan funcionar con mayor eficacia. Adems, se aprecia desviacin cubital; los msculos
flexor y extensor cubital del carpo se activan al abrir la
mano. 22
3. Mecanismo extensor
Estructuralmente, el aparato extensor se compone del
tendn del msculo extensor comn de los dedos, de su
expansin de tejido conjuntivo y de fibras de los tendones de los msculos interseos dorsales y palmares y los
lumbricales.26 Cada estructura tiene un efecto sobre el
mecanismo extensor.
a. La contraccin aislada del extensor de los dedos produce que los dedos adopten la forma de una garra (hiperextensin de la articulacin MCF con flexin IF por la
traccin pasiva de los tendones de los msculos flexores
extrnsecos).
b. La extensin de las articulaciones IFP e IFD se produce al mismo tiempo y puede estar causada por los msculos interseos o lumbricales por su traccin sobre el
aparato extensor.
c. Debe haber tensin en el tendn del msculo extensor
comn de los dedos para que haya extensin interfalngica. Esto se produce por la contraccin activa del msculo, que provoca que la extensin de la articulacin
MCF se produzca al mismo tiempo que se contraen los
msculos intrnsecos, o por el estiramiento del tendn,
que se produce durante la flexin MCF.
de fuerza es sobre todo una funcin isomtrica. Los dedos se flexionan, giran lateralmente, y se desvan en sentido cubital. El grado de flexin vara con el objeto asido.
El pulgar refuerza la accin de los dedos y permite hacer
pequeos ajustes y controlar la direccin de la fuerza.
Son tipos de prensin de fuerza la prensin cilndrica, la
prensin esfrica, la prensin en garfio y la prensin lateral.
b. Los patrones de precisin comprenden la manipulacin
de un objeto que no est en contacto con la palma de
la mano entre el pulgar en abduccin y oposicin con
los dedos. Los msculos funcionan sobre todo isotnicamente. La superficie sensorial de los dedos se emplea para transmitir el mximo de informacin sensorial para permitir ajustes delicados. En el caso de objetos pequeos, el asimiento preciso se produce sobre
todo entre el ndice y el pulgar. Son variedades pulpejo
con pulpejo, yema con yema, y pulpejo con cara lateral.
c. Prensin combinada consiste en actividades de precisin
entre los dedos 1 y 2 (y a veces el 3), mientras que los dedos 3 a 5 aportan fuerza.
E. Control de la mano22
1. Control de la mano sin carga (libre)
Comprende factores anatmicos, la contraccin de los
msculos y las propiedades viscoelsticas de los msculos.
a. Los movimientos de prensin en garra se producen
slo con contracciones de los msculos extrnsecos.
b. Los movimientos de cierre se producen slo con la
contraccin de los msculos extrnsecos, pero tambin
requieren la fuerza viscoelstica de los msculos interseos diartrodiales.
c. Los movimientos de abertura de la mano requieren la
contraccin sinergista de los msculos extensores extrnsecos y los lumbricales.
d. El movimiento recproco de flexin MCF y extensin IF
est causado por los msculos interseos. Los lumbricales eliminan la tensin viscoelstica del tendn profundo y ayudan a la extensin IF.
2. Prensin de fuerza
4. Prensin y patrones de prensin
La naturaleza de la actividad dicta el tipo de prensin,21,22,25
a. Prensin de fuerza implica asir un objeto con los dedos
parcialmente flexionados contra la palma de la mano,
con contrapresin del pulgar en aduccin. La prensin
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3. Manipulacin de precisin
a. Los msculos extrnsecos proporcionan la fuerza de
compresin para sostener objetos entre los dedos y el
pulgar.
b. Para la manipulacin de un objeto, los interseos
mueven en abduccin y aduccin de los dedos; los msculos tenares controlan el movimiento del pulgar, y los
lumbricales ayudan a alejar el objeto de la palma de la
mano. El grado de participacin de cada msculo vara
con la direccin del movimiento.
4. Oposicin
La compresin entre el pulgar y los dedos depende de
los msculos de la eminencia tenar, el aductor del pulgar, los interseos y los flexores extrnsecos. Los lumbricales tambin participan.
2. Nervio cubital
Este nervio entra en la mano por un surco formado por
el hueso pisiforme y la apfisis unciforme del hueso gan-
297
3. Nervio radial
Este nervio entra en la mano sobre la superficie dorsal al
igual que el ramo superficial del nervio radial, que slo
es sensorial. Cuando resulta daado en la mueca o la
mano, slo se producen alteraciones sensoriales (sobre
los dos tercios radiales del dorso de la mano y el pulgar y
la falange proximal de los dedos 2, 3 y la mitad del 4). El
influjo del nervio radial sobre los msculos de la mano
es por completo proximal a la mueca. Inerva los msculos extrnsecos de la mueca y la mano (ver captulo
9). Los daos cerca del codo provocan parlisis de los
dorsiflexores de la mueca (mano pndula).
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Ejercicio teraputico
(1) Subluxacin palmar del hueso piramidal sobre el disco articular y el cbito con desplazamiento palmar del
tendn del msculo extensor cubital del carpo, lo cual
causa una fuerza flexora en la articulacin de la mueca.
(2) Subluxacin cubital de los huesos del carpo que provoca desviacin radial de la mueca.
a. Nervios perifricos
B. Deficiencias/problemas corrientes
1. Artritis reumatoide29,41
b. Inflamacin del tendn extrnseco y la vaina (tenosinovitis) y proliferacin sinovial, con dolor, debilidad
muscular progresiva y desequilibrios de la longitud y
fuerza de los msculos antagonistas.
c. El sndrome del canal carpiano puede darse junto con
tenosinovitis debida a la compresin del nervio mediano por el tejido hinchado.
d. Fatiga.
e. Estadios avanzados: el debilitamiento de la cpsula
b. Debilidad muscular, fuerza de prensin dbil, reduccin de la flexibilidad y poca resistencia fsica.
C. Limitaciones funcionales/discapacidades
frecuentes
1. Cuando sean agudas, todas las actividades de prensin resultarn dolorosas, interfieren las actividades de
la vida diaria como vestirse, comer, peinarse o asearse, o
casi todas las actividades funcionales, como escribir y
escribir a mquina.
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2. Dependiendo de las articulaciones afectadas, del grado de movimiento restringido y debilidad residual, de la
fatiga o prdida de destreza y del tipo de prensin o grado de precisin requerida en la manipulacin, la prdida
funcional puede ser menor o significativa.
299
2. Proteccin de la articulacin
a. Colocacin correcta para impedir contracturas. Se feruliza o venda con esparadrapo la articulacin en los casos en que puede someterse a tensin; de lo contrario,
se quita y se permite que se produzcan movimientos indoloros sin estrs.
b. Aumento de la extensin
(1) Traccin sobre los huesos del carpo (ver fig. 6.34).
(2) Deslizamiento palmar general de los huesos del carpo (ver fig. 6.36).
(3) Deslizamientos especficos de los de hueso del carpo
segn se indique.
Se estabiliza el hueso que presenta la superficie articular
cncava, y se aplica la fuerza de movilizacin contra la
superficie dorsal del hueso con la superficie articular
convexa. La fuerza adopta una direccin palmar.
(a) Se estabiliza el radio, deslizamiento palmar del semilunar (ver fig. 6.39).
(b) Se estabiliza el radio, deslizamiento palmar del escafoides (ver fig. 6.39).
(c) Se estabiliza el trapecio, deslizamiento palmar del escafoides (ver fig. 6.38).
(d) Se estabiliza el semilunar, deslizamiento palmar del
hueso grande (ver fig. 6.39).
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Ejercicio teraputico
(1) Traccin articular de las articulaciones carpometacarpianas de la mano (ver fig. 6.40).
(2) Deslizamiento palmar de la base de cada metacarpiano sobre su hueso del carpo fijo.
c. Aumento de la movilidad de las articulaciones MCF e IF de los
dedos
(1) Traccin articular (ver fig. 6.42).
(2) Rotacin con traccin (ver fig. 6.44).
(3) Aumento de la flexin.
Deslizamiento palmar de la base de la falange (ver fig.
6.43).
(4) Aumento de la extensin.
Deslizamiento dorsal de la base de la falange.
(5) Aumento de la abduccin o aduccin.
Deslizamiento radial o cubital, dependiendo del dedo y
la direccin de la limitacin.
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1. Estadio agudo
Adems de las pautas presentadas en D, no slo el reposo y la cura postural adecuada son crticos, sino que
tambin lo es la movilizacin sin tensin para prevenir la
rigidez articular. Se lleva a cabo una cuidadosa vigilancia
de las actividades para reducir la inflamacin. Se emplea
terapia acutica para los ejercicios con el fin de reducir
la rigidez y aumentar la comodidad.
2. Estadio subagudo
A medida que disminuye el dolor y la hinchazn, se hace
hincapi en la proteccin de la articulacin y la conservacin de la energa al tiempo que se incrementan las
actividades.29
a. Adems de emplear frulas, el paciente debe evitar
las actividades de prensin de fuerza cuando las articulaciones reaccionen o cuando los msculos estn debilitados, ya que facilitan la presencia de fuerzas deformantes de desviacin y extensin radial en la mueca,
y desviacin cubital y subluxacin palmar de las articulaciones MCF. El empleo de la mano en actividades
funcionales no prensiles o en movimientos contrarios
a los de las fuerzas deformantes como abrir tarros con
la mano izquierda, cortar alimentos con la hoja del cuchillo sobresaliendo por el lado cubital de la mano o
coger la comida con la cuchara por el lado cubital de la
mano.41
b. Hay que buscar signos iniciales de tirantez muscular
en los msculos intrnsecos. Si estn tensos, se elongarn, ya que una de las causas de la deformidad en
cuello de cisne son los msculos interseos tirantes
que ejercen traccin sobre el tendn extensor, lo cual
provoca hiperextensin de las articulaciones IFP hipermviles.41
F. Tratamiento conservador de la AR
de la mueca y la mano
Dada la naturaleza general y progresiva de esta enfermedad, hay que tener cuidado especial y adoptar precauciones para proteger las articulaciones y reducir al mnimo la progresin de las deformidades.
3. Estadio crnico
a. Una vez controlada la inflamacin con medicamentos
o cuando la enfermedad est remitiendo, se emplean
tcnicas de movilizacin para estirar las restricciones
mecnicas de las articulaciones. Los estiramientos no
sern vigorosos porque el proceso de la enfermedad y el
empleo de esteroides debilitan la capacidad tensora del
tejido conjuntivo.
b. Se emplean ejercicios resistidos para aumentar la
fuerza. Se ensea al paciente a controlar las actividades,
a estar alerta ante los signos de aumento de la inflamacin, seal de que la tensin es excesiva, y a modificar
los ejercicios para reducir la tensin.29 Cuando el movimiento aumente el dolor, el paciente practicar ejercicios isomtricos de mltiples ngulos con una intensidad que no provoque los sntomas.
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Ejercicio teraputico
Las AR crnicas y las artropatas degenerativas que afectan a los tejidos blandos y las articulaciones de la mueca
y la mano causan dolor, inestabilidad y deformidad crnicos de las articulaciones, restringen la amplitud del movimiento y hay prdida de fuerza en la mano y en el uso funcional de la extremidad superior. Cuando falla el tratamiento conservador, se recurre a una intervencin quirrgica con una cuidadosa rehabilitacin postoperatoria para restablecer la funcin de la mano y la mueca.
Son posibles opciones quirrgicas los procedimientos
para tejidos blandos como la tenosinovectoma para la tenosinovitis crnica de los tendones de los msculos flexores y extensores de la mueca, la reparacin de los tendones rotos y la sinovectoma de las articulaciones de la mueca y los dedos. Estos procedimientos se emplean con
independencia cuando las superficies articulares de las
articulaciones afectas estn intactas. Si el deterioro articular es significativo, los procedimientos de eleccin a
menudo son artrodesis, artroplastia por reseccin o artroplastia con implante junto con ciruga de los tejidos
blandos. Algunos procedimientos se escogen para reducir al mnimo o diferir nuevas deformidades. Por ejemplo, si el tratamiento mdico falla, se practica una tenosinovectoma para extirpar la proliferacin de la membrana sinovial de las vainas tendinosas con el fin de prevenir la erosin o rotura de los tendones, ya que se produce una deformidad y prdida significativas del control
activo de la mueca y los dedos. Si se produce la rotura,
la reparacin y transferencia del tendn pueden mejorar
la funcin de la mano y retrasar o impedir el desarrollo
de deformidades fijas, o la subluxacin y luxacin de las
articulaciones. La artrodesis sigue siendo el procedimiento de eleccin para corregir la deformidad de la mueca o de articulaciones de los dedos, porque proporciona al paciente una articulacin estable e indolora con
poco compromiso de su funcionamiento. Si la fusin es
inapropiada y se necesita movilidad indolora, se dispone de varios tipos de artroplastia. En la mayora de los casos lo ms apropiado es una combinacin de operaciones.
Los objetivos de la ciruga y el tratamiento postoperatorio de la artritis crnica y deformidades asociadas son:24,35
(1) restablecimiento de la funcin normal o adecuada de
la mueca y la mano, (2) alivio del dolor, (3) correccin
2. Procedimientos1,14,35,38,40
a. La artroplastia de sustitucin total de mueca es una
alternativa a la artrodesis. El xito de la sustitucin total
de la mueca se define por el equilibrio del movimiento
funcional de la mueca combinado con una estabilidad
articular adecuada.
b. Hay dos tipos generales de artroplastia con implante
radiocarpiano. Ambas requieren una incisin dorsal en
la mueca.
(1) La artroplastia con implante flexible es una unidad
compuesta por un vstago doble de silicona. Despus de
la exresis de la fila proximal de huesos del carpo, y la reseccin de la cara distal del radio y la base del hueso
grande, se coloca el vstago proximal de la prtesis dentro del conducto intramedular de la porcin distal del radio. El vstago distal atraviesa el hueso grande y se adentra en el conducto intramedular del tercer metacarpiano.
La prtesis no requiere cemento y suele quedar encapsulada con el tiempo por una nueva cpsula fibrosa.
Este procedimiento a menudo se combina con una sinovectoma de la mueca, eliminacin dorsal de los ten-
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3. Tratamiento postoperatorio13,27, 41
a. Inmovilizacin
(1) La artroplastia con implante flexible requiere aproximadamente 2 a 4 semanas de inmovilizacin con un yeso braquial corto en que la mueca adopte una posicin
neutra o 20 grados de extensin. No se inician ejercicios
de mueca hasta que la estabilidad articular sea adecuada.13,27,41
(2) Los implantes articulados de plstico rgido y metal
que se aseguran con cemento requieren un perodo ms
corto de inmovilizacin, por lo general 1 a 2 semanas,
antes de iniciar los ejercicios de mueca.
b. Ejercicio.27,41
FASE DE PROTECCIN MXIMA
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(1) Durante el perodo de inmovilizacin, se anima al paciente a realizar frecuentes ejercicios de flexin y extensin activa de los dedos dentro de una frula o yeso con
el fin de mantener la movilidad digital y reducir el edema
de la mano.
2. Procedimiento3,4,13,14,24
a. Requisitos
Para que tenga xito la artroplastia con implante, el paciente debe tener intacto el msculo extensor de los dedos; de lo contrario, se realizar la reparacin de estos
tendones antes o al mismo tiempo que esta operacin.
b. Se practica la eliminacin dorsal (exresis de la membrana sinovial enferma a lo largo de las vainas de los
tendones extensores) o una artrodesis de la mueca al
mismo tiempo que la artroplastia con implante.
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Ejercicio teraputico
3. Tratamiento postoperatorio13,23,27,34,39
a. Inmovilizacin39
Durante los primeros 2 a 3 das despus de la operacin,
la mano se eleva para controlar el edema y se mantiene
el vendaje de compresin. La inmovilizacin despus de
una artroplastia con implante flexible o una artroplastia
con implante de plstico o metal, con o sin cemento, no
es larga.
(1) Si slo se ha procedido a un implante MCF, la mano
permanece inmovilizada unos 3 das.
(2) Si, adems de la artroplastia MCF, tambin se ha realizado una reconstruccin de los tendones extensores
rotos, la mano permanece inmovilizada ms tiempo para proteger los tendones reparados y transferidos.
dinmica excepto cuando se la quite para hacer ejercicio. De noche, el paciente lleva una frula esttica con
la mueca y los dedos en extensin.
(b) La frula dinmica se lleva para proteger las estructuras en curacin, para impedir deformidades recurrentes,
como desviacin cubital de los dedos, y para controlar y
guiar el movimiento articular durante la curacin. La frula dinmica mantiene las articulaciones MCF en extensin, pero no controla el movimiento en las articulaciones IF.
b. Ejercicio
FASE DE PROTECCIN MXIMA
Pasados unos das y hasta 3 semanas despus de la operacin, el inters del tratamiento es proteger las estructuras en curacin, pero aplicando un nivel seguro de estrs sobre los tejidos libres para influir en la formacin
de un tejido cicatrizal organizado mediante el movimiento controlado.
(1) Para mantener una amplitud del movimiento articular adecuada y el deslizamiento de los tendones dentro
de sus vainas.
(a) Mientras permanezca en la frula dinmica, el paciente debe iniciar:
Flexin y extensin activas e indoloras de las articulaciones IFP e IFD con las articulaciones MCF en extensin.
Flexin activa e indolora de las articulaciones MCF con
las articulaciones IF en extensin. Se estabilizan manualmente las articulaciones IF en extensin o se ferulizan temporalmente con esparadrapo y un depresor lingual.
Extensin activa e indolora de las articulaciones MCF
con las articulaciones IF flexionadas para reducir al mnimo la activacin de los msculos intrnsecos y favorecer el deslizamiento de los tendones de los msculos extensores extrnsecos en las vainas tendinosas.
Movimientos activos de la mueca y el antebrazo con
los dedos relajados.
Oposicin activa del pulgar con cada uno de los dedos.
(b) Mientras la mano est sin la frula, el terapeuta inicia
ejercicios de amplitud del movimiento pasiva, indolora y
completa de las articulaciones MCF, asegurndose de
evitar cualquier desviacin cubital o radial de los dedos.
El objetivo es alcanzar 70 grados de flexin MCF.
(2) La movilizacin ligera de la incisin puede iniciarse al cabo de una semana o dos para mantener la mo-
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(3) Tambin se puede masajear y aplicar calor para controlar el edema y aliviar el dolor y rigidez despus de la
operacin.
a. Dolor en la(s) articulacin(es) IFP de los dedos y deterioro de las superficies articulares por la sinovitis, normalmente asociada con AR.
b. Reduccin de la amplitud del movimiento de las articulaciones IFP.
c. Deformidad de los dedos.
(1) Deformidad en cuello de cisne.
2. Procedimiento13,14,23,24,35,39
305
3. Tratamiento postoperatorio13,27,34,39,40
a. Inmovilizacin
(1) Si no se practic la reparacin de un tendn, se necesitarn slo 2 a 3 das de inmovilizacin de las articulaciones IFP antes de iniciar los ejercicios.
(2) Si se han reparado los tendones de los extensores, se
requerir un perodo ms largo de inmovilizacin para
proteger el mecanismo extensor.
(3) Las articulaciones IFP se inmovilizan en extensin
con una pequea frula de reposo de aluminio o plstico revestida de goma espuma entre las sesiones de ejercicio y por la noche.
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Ejercicio teraputico
b. Ejercicio
FASE DE MXIMA PROTECCIN
NOTA: El programa de ejercicios despus de la operacin difiere basndose en las deficiencias originales, es
decir, rotura de los tendones, deformidad en cuello de
cisne o deformidad en ojal.
(1) Si no se practic ninguna reconstruccin de tendones, se quita el voluminoso vendaje de compresin al
cabo de 3 a 4 das, y se inician los ejercicios activos con
dedos, pulgar y mueca, a saber:
(a) Flexin y extensin activas de las articulaciones IFP
con las articulaciones MCF e IFD estabilizadas en una
posicin neutra para dirigir el movimiento a las articulaciones IFP.
(b) Flexin y extensin activas de las articulaciones MCF
e IFD de los dedos.
(c)Ejercicios activos con el pulgar.
(d) Amplitud del movimiento activo de la mueca y el
antebrazo.
(2) Si se corrigi una deformidad en cuello de cisne al
mismo tiempo que se practicaba el implante articular, es
muy importante evitar la hiperextensin de la articulacin IFP.
(a) El ejercicio de flexin y extensin activas de las articulaciones IFP se inicia aproximadamente 10 a 14 das
despus de la operacin. El terapeuta debe estar seguro
de estabilizar las articulaciones IFD en una posicin
neutra durante el ejercicio.
(b) Tal vez sea apropiado dejar que el paciente desarrolle
una ligera contractura en flexin (10 grados) en la articulacin IFP. Esto protege la cara palmar de la cpsula articular y reduce la posibilidad de que se desarrolle una deformidad recidivante en hiperextensin.
(c) Se inmoviliza la articulacin IFP con una frula en 20
a 20 grados de flexin entre las sesiones de ejercicio y
por la noche.
(3) Si se ha reparado una deformidad en ojal en el momento de la artroplastia, es importante mantener una
extensin mxima en la articulacin IFP. Como los tendones extensores se reparan como parte del procedimiento, se evitarn los estiramientos y los ejercicios
contra resistencia fuerte con el mecanismo extensor durante 6 a 8 semanas despus de la operacin.
(a) Transcurridos 14 a 21 das despus de la operacin,
se inician los ejercicios de flexin y extensin activas de
las articulaciones IFP.
(b) Durante el movimiento activo de las articulaciones
IFP, las articulaciones MCF se estabilizan en una posicin neutra en el borde de una mesa o un libro.
(c) Despus del ejercicio, las articulaciones IFP se mantienen en extensin completa dentro de una frula de
aluminio.
FASE DE PROTECCIN MODERADA
(1) Transcurridas 3 semanas, si la flexin IFP no es suficiente (el objetivo son 70 grados de flexin y extensin
completas), se inicia el empleo de una frula de flexin
dinmica durante el da. Prosigue el empleo de una frula de extensin en reposo para la noche, sobre todo si el
paciente tambin ha tenido una disfuncin de la extensin.
(2) Se inician estiramientos suaves para aumentar la flexin de las articulaciones IFP.
FASES DE PROTECCIN MNIMA Y DE VUELTA A LA ACTIVIDAD
(1) En todas las variaciones de la artroplastia con implante IFP, los ejercicios activos prosiguen durante 6 a 8
semanas despus de la operacin o hasta conseguir la
amplitud funcional del movimiento de las articulaciones
IFP (0 grados de extensin y 70 grados de flexin).
(2) Los ejercicios suaves de fortalecimiento isomtrico
o de resistencia dinmica de baja intensidad de la musculatura de los dedos pueden lograrse con una variedad de mquinas pensadas para la rehabilitacin de la
mano.
(3) Si no se practic la reconstruccin de los tendones,
se suspende el empleo de frulas dinmicas o estticas
al cabo de 6 a 8 semanas.
(4) Se emplea la mano para actividades funcionales ligeras al cabo de 6 a 8 semanas despus de la operacin,
pero se siguen empleando los principios de la proteccin articular.
(5) Los ejercicios suaves de estiramiento manual deben
seguir durante unos 3 meses para evitar la reaparicin
de rigidez y contracturas.
D. Sustitucin de la articulacin
carpometacarpiana (CMC) del pulgar
1. Indicaciones para la ciruga13,14,35
a. Dolor de la articulacin carpometacarpiana (trapeciometacarpiana) del pulgar por artrosis o artritis traumtica o reumatoide. La mayora de las artroplastias CMC se
realizan a causa del dolor y la inestabilidad asociados
con una artropata degenerativa.
b. La subluxacin o luxacin dorsorradial del primer metacarpiano lleva a una deformidad por hiperextensin de
la articulacin MCF del pulgar.
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2. Procedimientos13,14,35,40
Se ha desarrollado varios procedimientos para sustituir
la articulacin carpometacarpiana. Se clasifican en tres
categoras generales:
a. Reseccin del trapecio con interposicin de tejido autgeno (procedimiento de eleccin).
b. Sustitucin del trapecio con una prtesis de silicona
(artroplastia parcial).
c. Sustitucin de la articulacin CMC con una prtesis
esferoide de metal y plstico que se fija con metacrilato
de metilo.
3. Tratamiento postoperatorio14,35,40
a. Inmovilizacin
En todos los procedimientos se inmovilizan el pulgar y
la mano despus de la operacin con un vendaje de
compresin voluminoso y se elevan de varios das a una
semana para controlar el edema. El tiempo de inmovilizacin de la articulacin CMC depende de la intervencin quirrgica.
b. Ejercicio.
La progresin del ejercicio vara con el tipo de implante.
FASE DE PROTECCIN MXIMA
(1) Cuando se quita el vendaje pero se mantiene la inmovilizacin CMC, se inicia el movimiento activo de los
dedos y la mueca.
(2) En cuanto pueda concluir la inmovilizacin CMC para
el ejercicio diario, se inicia el movimiento activo del pulgar (abduccin, flexin extensin, oposicin y circundireccin) dentro de amplitudes indoloras.
(3) Se lleva una frula de proteccin entre las sesiones
de ejercicio y por la noche.
Precaucin: Se evita la hiperextensin de la articulacin
CMC.
FASES DE PROTECCIN MODERADA Y MNIMA
2. Procedimiento35,40
1. Si el paciente presenta una buena amplitud del movimiento pasiva, la reparacin de los tendones extensores
puede restablecer la extensin activa de las articulaciones MCF de la mano. Este procedimiento tambin puede realizarse antes o junto con una artroplastia con implante flexible de una articulacin MCF o una artrodesis
de mueca.
2. Un mtodo de reparacin es una anastomosis tendinosa
con un tendn intacto y prximo de los msculos extensores. Se cose de nuevo el tendn extensor roto en los
restantes tendones extensores.
3. Otra opcin preferible a la anastomosis es un injerto
tendinoso o la transferencia de un tendn para restablecer la
funcin de la mano. Las tcnicas ms corrientes impli-
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Ejercicio teraputico
(2) Se mantiene la mueca en ligera extensin, y las articulaciones MCF adoptan 45 grados de flexin a extensin completa.
2. Deficiencias/problemas frecuentes
3. Tratamiento postoperatorio
a. Inmovilizacin23,35,41
(3) Se eleva la mano y se protege con un vendaje protector voluminoso durante varios das para reducir el edema al mnimo. Cuando se quite el vendaje protector, la
mano y la mueca se mantienen en extensin dentro de
una frula palmar.
b. Ejercicio
FASE DE PROTECCIN MXIMA
(1) Pasadas 4 semanas, se quita la frula para hacer ejercicio. Se inician ejercicios activos suaves de los dedos
haciendo hincapi en la extensin de las articulaciones
MCF mientras se estabilizan las articulaciones IFP y de la
mueca en una posicin neutra.
(2) Tambin se inician ejercicios activos para la mueca
y el antebrazo.
FASE DE PROTECCIN MODERADA Y MNIMA
(1) Transcurridas 5 semanas, se suman ejercicios de flexin activa y ligera de los dedos.
(2) Pueden aadirse tambin ejercicios isomtricos submximos para los msculos flexores y extensores de los
dedos.
(3) Se quita la frula durante el da pasadas 6 semanas, y
el paciente puede utilizar la mano para actividades funcionales ligeras.
Precaucin: Si el paciente debe usar las manos para actividades de transferencia, se toman medidas para que no
haga presin con el dorso de la mano.
(4) Pueden aadirse ejercicios suaves de estiramiento
y resistencia dinmica al cabo de 6 a 8 semanas para
aumentar la amplitud del movimiento y la fuerza.
3. Limitaciones funcionales/discapacidades
corrientes
a. Se reduce la capacidad de las actividades de prensin
yema con yema, yema con pulpejo y pulpejo con pulpejo
que requieren control fino con oposicin del pulgar.
b. Incapacidad para realizar el movimiento de mueca repetitivo o sostenido causante como pasar productos por
el lector de cdigo de barras en las cajas registradoras, el
trabajo en cadenas de montaje, manipulacin fina de herramientas o escribir en el teclado del ordenador.
4. Tratamiento conservador
La intervencin se dirige al factor causante. Consideraciones:
a. Se feruliza para sostener la mueca y que sta descanse de la actividad desencadenante.
b. Anlisis biomecnico para identificar los movimientos errneos de la mueca o la extremidad superior. Se
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5. Tratamiento postoperatorio
Con frecuencia, se procede a la liberacin quirrgica del
ligamento transverso del carpo para aliviar las fuerzas
compresoras sobre el nervio mediano. El tratamiento
puede iniciarse despus de la operacin si hay restricciones o debilidad muscular. Las tcnicas de movilizacin y los ejercicios se emplean segn la prdida funcional. Sugerencias:
a. Movilizacin de las articulaciones con restriccin segn se describe en la seccin II.
b. Masaje para el tejido cicatrizal restrictivo.
c. Ejercicios de fortalecimiento y estiramientos para los
msculos debilitados como se describe en la seccin VI.
El fortalecimiento funcional incluye actividades como
ejercer presin sobre una pinza de la ropa de mecanismo con muelle usando el tipo de prensin ms necesaria para el paciente.
d. Fortalecimiento y entrenamiento de resistencia fsica
de los msculos estabilizadores del hombro, el codo y el
antebrazo.
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3. Limitaciones funcionales/discapacidades
corrientes
a. Reduccin de la fuerza de prensin.
b. Reduccin de la capacidad para realizar la actividad
desencadenante.
4. Tratamiento conservador
El tratamiento es bsicamente el mismo que el del sndrome del canal carpiano, con nfasis en modificar la actividad desencadenante, evitando ejercer presin sobre
la base de la palma, y usar una frula de dorsiflexin para la mueca en reposo.
5. Tratamiento postoperatorio
Despus de la liberacin del surco del nervio cubital, se
inmoviliza la mueca 3 a 5 das; luego comienza el tratamiento con movilizaciones suaves. Se siguen las mismas
pautas que con la operacin del canal carpiano.
C. Tenosinovitis, tendinitis
1. Etiologa de los sntomas
Inflamacin por el uso continuo o repetitivo del msculo
afectado, por los efectos de una AR, por una sobrecarga
de tensin sobre el msculo que se contrae, o por la aspereza de la superficie del tendn o su vaina.
2. Deficiencias/problemas corrientes
a. Dolor siempre que el msculo relacionado se contrae
o si se produce el movimiento de otra articulacin que
causa deslizamiento del tendn a travs de la vaina.
b. Calor y dolor a la palpacin en la regin de la inflamacin.
2. Deficiencias/problemas corrientes
a. Dolor y parestesia a lo largo del lado cubital de la palma de la mano y los dedos en la distribucin del nervio
cubital.
b. Debilidad o atrofia de los msculos hipotenares, interseos, lumbricales cubitales, aductor del pulgar, y cabe-
c. En una AR, proliferacin sinovial e hinchazn de las vainas de los tendones afectos como sobre el dorso de la mueca o en los tendones de los flexores del canal carpiano.29
d. Con frecuencia hay un desequilibrio de la longitud y
fuerza de los msculos o se aprecia poca resistencia fsica en los msculos estabilizadores. El fallo puede ser
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Ejercicio teraputico
3. Limitaciones funcionales/discapacidades
corrientes
Dolor que empeora con la actividad desencadenante de
los dedos, pulgar o mueca, que tal vez afecten a la prensin o los movimientos repetitivos de la mano.
2. Deficiencias/problemas corrientes
a. Dolor en el lugar implicado siempre que se ejerza una
fuerza de estiramiento sobre el ligamento.
b. Puede haber hipermovilidad o inestabilidad en la articulacin relacionada
3. Limitaciones funcionales/discapacidades
corrientes
a. En el caso de un esguince simple, el dolor tal vez interfiera en el empleo funcional de la mano durante un par
de semanas si la articulacin soporta tensiones. No habr limitacin de la funcin si se lleva una frula o un
vendaje de esparadrapo para proteger el ligamento y la
frula no impide la ejecucin de la tarea.
b. En el caso de desgarros significativos, habr inestabilidad y la articulacin puede sufrir subluxacin o luxacin con actividades desencadenantes que requieran ciruga.
4. Tratamiento conservador
a. Se siguen las pautas del captulo 7 para tratar lesiones
agudas haciendo hincapi en el mantenimiento de la
movilidad mientras se reduce al mnimo la tensin sobre el tejido en curacin. Si la inmovilizacin es necesaria por razones de proteccin, slo se inmoviliza la articulacin afectada. Las articulaciones situadas por encima y por debajo deben tener libertad de movimiento.
Esto mantiene la movilidad de los tendones largos en
sus vainas que cruzan la articulacin afectada.11
b. Aplicar un masaje transverso en el lugar de la lesin
puede impedir que la cicatriz en formacin genere adherencias y restrinja el movimiento.
c. Se evitarn las posiciones que causen tensin continuada y las actividades que desencadenen los sntomas
mientras sigue la curacin.
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2. Procedimientos12,18,31,37
a. Los desgarros simples de los tendones flexores se
tratan con una reparacin primaria directa o una reparacin
primaria diferida durante las primeras 24 horas a varios das despus de la lesin. El tendn cortado se vuelve a
colocar en oposicin y se sutura. Las suturas no reactivas se confinan a la cara palmar del tendn para no trastornar la cara dorsal del tendn en la que se encuentra
el riego sanguneo. Tambin se repara la vaina del tendn para mantener la circulacin o la membrana sinovial dentro de la vaina para lograr la nutricin extrnseca
del tendn.
b. Un procedimiento alternativo es una reconstruccin tendinosa en dos etapas con un injerto. Dependiendo de la gravedad de la lesin de otras estructuras de la mano, hay que
tratar el desbridamiento de la herida, la reparacin de
nervios o estructuras vasculares y la estabilizacin de las
lesiones esquelticas, antes de poder reparar los tendones. Tal vez haya que colocar un espaciador de tendones,
lo que retrasar la reconstruccin con un injerto tendinoso varios meses. Cuando se implante quirrgicamente un injerto, se suturar a las porciones proximal y distal del tendn cortado.
3. Tratamiento postoperatorio6,10,36
a. Inmovilizacin
(1) Los dedos afectados y la mano se inmovilizan con un
vendaje protector voluminoso durante varios das y se
eleva la mano para controlar el edema.
Volar
Figura 10.2. Zonas de los tendones de los mm. flexores; cara palmar de la
mano y la mueca.
una reconstruccin con injerto que despus de una reparacin directa para dejar tiempo a la vascularizacin
del injerto.
FASE DE PROTECCIN MXIMA
b. Ejercicio
(2) Se inmovilizan los dedos y la mueca en una posicin de flexin para mantener inicialmente laxos los tendones reparados o el lugar del injerto.
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Ejercicio teraputico
(1) Pasadas 8 a 10 semanas se hace hincapi en las actividades progresivas de fortalecimiento de la prensin.
(2) Se mejora la resistencia con actividades y ejercicios
de prensin sostenida.
(3) Se incorporan actividades laborales o de ocio a los
ejercicios de manos.
(4) Si existen contracturas en la flexin de los dedos, se
emplea una frula dinmica para un estiramiento prolongado, estiramientos manuales ms vigorosos y tcnicas de movilizacin articular.
(a) En el caso de una frula dinmica (con bandas de goma) se inicia la flexin activa de los dedos; la flexin pasiva de los dedos por accin de las bandas de goma se
produce cuando se relajan los msculos extensores.
(5) El paciente debe recuperar el empleo funcional completo de la mano 12 semanas despus de la operacin.
(5) Se empieza la movilizacin de la cicatriz con un masaje de friccin para prevenir la formacin de adherencias.
(6) Pasadas 3 semanas y media a 4 o hasta 5 semanas, se
modifica la frula o se fabrica una muequera para permitir el movimiento de la mueca y mayor movilidad a
los dedos. Se realizan los ejercicios siguientes:
(a) Flexin activa de los dedos con la mueca en extensin
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determina las estructuras daadas del mecanismo extensor. Por ejemplo, un desgarro de la superficie extensora de la articulacin IFD y la falange distal (zona 1) interrumpir la extensin terminal de un dedo. Un desgarro en las articulaciones MCF (zona 5) interrumpir los
tendones de los extensores comunes y la extensin MCF.
c. El mecanismo de la lesin puede ser un desgarro, una
fractura luxacin, o un traumatismo extenso que provoque fracturas mltiples y la interrupcin de la inervacin
o el riego sanguneo de la mano.
2. Procedimientos1,31,37
a. Los extremos de los tendones desgarrados se vuelven
a colocar en oposicin (se aproximan) y se suturan juntos.
b. Si ha habido una fractura o fractura/luxacin asociadas, se usa un alambre de Kirschner para estabilizar los
huesos o articulaciones daados.
c. Despus de que se cierre la incisin, se venda la mano
y los dedos afectados con un vendaje voluminoso compresivo y se aplica una frula palmar inmovilizadora.
3. Tratamiento postoperatorio
a. Inmovilizacin
(1) La posicin de la inmovilizacin, con independencia
de la zona lesionada, es en extensin. El vendaje voluminoso y la frula de bloqueo palmar impiden la flexin de
la mueca y los dedos.
(2) El tiempo de inmovilizacin depende de la zona en
que se haya producido la lesin y del tipo de reparacin
quirrgica elegido. La reparacin de los tendones de las
zonas 1 a 4 de los dedos suelen requerir 4 a 6 semanas
de inmovilizacin en una frula en extensin. Las reparaciones en las zonas 5 a 7 requieren un perodo ms
corto de inmovilizacin completa. En la zona 7 slo se
inmovilizan las articulaciones MCF y la mueca. El movimiento temprano y controlado dentro de una amplitud
protegida es permisible varios das despus de la operacin.
b. Ejercicio
(1) Por lo general, las fases de proteccin mxima, moderada y mnima de los programas de ejercicio despus de
la reparacin de los tendones de los extensores son ms
largas y los ejercicios progresan de modo ms conservador que despus de la reparacin de los tendones de los
flexores. Los tendones de los extensores requieren ms
tiempo para curarse que los tendones de los flexores por
diferencias en la vascularizacin y porque la vaina sinovial, que nutre los tendones extensores, se halla slo en
313
la mueca. Como los tendones de los extensores se encierran en una vaina sinovial slo en la mueca, es menos probable que stos desarrollen adherencias que restrinjan el movimiento que los de los flexores.
(2) El inicio y progresin de los ejercicios dependen del
lugar (la zona) en que se practicara la reparacin, como
se ha dicho previamente.
(3) Los movimientos y los puntos de estabilizacin dependen de la zona de la lesin.
(a) En las zonas 1 y 2 se subraya la flexin activa de las
articulaciones IFD mientras se estabilizan las articulaciones proximales.
(b) En las zonas 3 y 4 se subraya la flexin activa de las
articulaciones IFP con las articulaciones MCF extendidas, y la extensin de las articulaciones IFP con las articulaciones MCF flexionadas. Hay que estar seguro de
que se estabilizan las articulaciones IFD.
(c) En las zonas 5 y 6 es permisible el movimiento ms
temprano dentro de una amplitud protegida que en las
zonas 1 a 4. Se inicia la flexin activa MCF bloqueada y la
extensin pasiva de los dedos afectados 4 das despus
de la operacin. La flexin activa de las articulaciones
IFP e IFD con la mueca y las articulaciones MCF extendidas tambin es apropiada. Pasadas 4 semanas, se suma la extensin MCF activa con las articulaciones IFP e
IFD semiflexionadas para subrayar la accin del msculo
extensor comn de los dedos.
(d) En la zona 7 se inician movimientos IFP e IFD de inmediato con las articulaciones MCF y la mueca extendidas. Transcurridas unas 3 semanas de inmovilizacin
en extensin de la mueca y las articulaciones MCF, se
aumenta de forma gradual la flexin MCF y de la mueca. Luego se aade una suave extensin activa MCF y de
la mueca con los dedos extendidos as como la desviacin radial y cubital de la mueca.
(4) Recordatorio: Los flexores son un grupo de msculos
mucho ms fuertes que los extensores, por lo que la flexin activa debe ser suave y controlada para evitar el estiramiento de los tendones extensores reparados. A veces se emplea una frula de extensin dinmica para
ayudar a la extensin y oponerse a la flexin durante las
primeras semanas despus de quitar el aparato inmovilizador con el fin de proteger los tendones extensores reparados.
(5) Los ejercicios y la ferulizacin continan aproximadamente de 8 a 10 semanas. Durante las fases de proteccin moderada y mnima, los ejercicios contra una resistencia suave pueden aadirse a medida que progrese la
curacin. La mano se emplea para realizar progresivamente con mayor vigor las actividades funcionales diarias en los estadios posteriores de la rehabilitacin.
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9. Estiramientos selectivos
Los pacientes con tetrapleja a la altura de C6 pueden
usar la accin de los tendones para flexionar los dedos
en una prensin funcional si se dejan tirantes los msculos flexores extrnsecos (profundo y superficial). Esta
accin se denomina tenodesis; es el movimiento pasivo
de las articulaciones de los dedos por accin de los msculos poliarticulares mientras se estiran en la mueca.
Los dedos se cierran mientras se extiende activamente
la mueca, y se abren cuando se flexiona la mueca.20
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Ejercicio teraputico
Figura 10.5. Fortalecimiento de los msculos intrnsecos en la flexin MCF y extensin IF combinadas; el
paciente comienza (A) con extensin MCF y flexin IF y
(B) mueve las yemas de los dedos hacia fuera. Al
mismo movimiento se le opone resistencia (C) apretando los dedos contra la palma de la otra mano.
da dedo sobre una mano contra los pulpejos de cada dedo de la otra mano (o contra la mano del terapeuta). A
continuacin flexiona los dedos contra la resistencia de
la otra mano (fig. 10.6). Se emplea la misma tcnica para
oponer resistencia a la flexin del pulgar.
a. Se extiende una toalla sobre una mesa. El paciente coloca la palma de la mano en un extremo de la toalla.
Mientras se mantiene contacto con la base de la mano,
el paciente arruga la toalla en la mano. El mismo ejercicio puede realizarse poniendo un rimero de hojas de
peridico bajo la mano. El paciente arruga la hoja superior y hace una bola con ella (y la tira a una cesta para
practicar la destreza y la coordinacin), y repite la operacin con la siguiente hoja.
b. Empleando un disco de peso segn tolerancia
(1) Se sujeta el disco con las yemas de los cinco dedos
extendidos en torno al borde externo. Se eleva con el
antebrazo en pronacin y la palma boca abajo. Se
Figura 10.6. Autorresistencia para fortalecer los msculos flexores extrnsecos de los dedos.
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VII. Resumen
En este captulo se ha hecho hincapi en la anatoma y
cinesiologa de la mueca y la mano. La aplicacin clnica de esta informacin ha comportado una exposicin
sobre el control y prensin de la mano. Se han expuesto
las pautas para el tratamiento con ejercicio teraputico
de problemas musculoesquelticos especficos y los
procedimientos quirrgicos de reconstruccin de la mueca y la mano. Estas pautas comprenden el tratamiento conservador y postoperatorio de los problemas de la
mueca, los dedos y el pulgar secundarios a artritis, sndromes por uso excesivo y lesiones traumticas. El captulo finaliza con una descripcin de los estiramientos, el
fortalecimiento y los ejercicios funcionales apropiados
para la rehabilitacin de la mueca y la mano.
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Captulo
11
La cadera
2. El acetbulo
La porcin sea cncava o acetbulo se compone de la
fusin del ilion, el isquion y los huesos del pubis, y ad319
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Ejercicio teraputico
NOTA: Cuando la pelvis se mueve afecta a ambas articulaciones coxofemorales, si bien el movimiento no es necesariamente el mismo en el lado contralateral.
6. ngulo de inclinacin
El ngulo entre el eje del cuello del fmur y su difisis
suele ser 125 grados. Cuando el ngulo es patolgicamente mayor se denomina coxa valga, y cuando es patolgicamente menor, coxa vara. Una coxa valga unilateral
hace que la pierna sea relativamente ms larga en un lado y presente rodilla vara asociada. La coxa vara unilateral hace que la pierna sea relativamente ms corta con
rodilla valga asociada en ese lado. Las compensaciones
en las diferencias unilaterales suelen darse en la pelvis,
el pie y el tobillo.
7. Torsin
Movimientos
fisiolgicos
del fmur
Direccin del
deslizamiento de
la cabeza del fmur
Flexin
Posterior
Extensin
Anterior
Abduccin
Inferior
Aduccin
Superior
Rotacin interna
Posterior
Rotacin externa
Anterior
5. Movimientos de la pelvis
Cuando la extremidad inferior est fija, como en bipedestacin o durante la fase ortosttica de la marcha, el
acetbulo cncavo se mueve sobre la cabeza convexa del
fmur, por lo que se desliza en la misma direccin que la
pelvis (ver C).
Movimientos
fisiolgicos
del acetbulo
Direccin
del deslizamiento
de la pelvis
Anterior
Posterior
Elevacin de la pelvis
Inferior
Descenso de la pelvis
Superior
Anterior
Posterior
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b. IP posterior
En bipedestacin, el deslizamiento de traslacin hacia delante de la pelvis provoca la extensin de la cadera y la extensin de los segmentos inferiores de la
columna lumbar. Hay un deslizamiento compensador
posterior del trax sobre la porcin superior de la columna lumbar con aumento de la flexin de estos segmentos vertebrales. Esto suele apreciarse en posturas
relajadas (ver captulo 15). Se requiere poca accin de
los msculos; la postura se mantiene gracias a los ligamentos longitudinales anteriores de la porcin inferior de la columna lumbar y a los ligamentos posteriores de la porcin superior de las columnas lumbar y
dorsal.
d. Ritmo lumboplvico
Se produce un movimiento coordinado entre la columna lumbar y la pelvis para conseguir la mxima inclinacin hacia delante del tronco, como cuando nos inclinamos hacia el suelo o tratamos de tocar los dedos de
los pies. A medida que la cabeza y la porcin superior
del tronco inician la flexin, la pelvis se desplaza en
sentido posterior para mantener el centro de gravedad
equilibrado sobre la base de apoyo. El tronco sigue doblndose hacia delante, controlado por los msculos
extensores de la columna, hasta alcanzar aproximadamente 45 grados. Los ligamentos estn en este momento tirantes y las carillas se orientan en el plano
frontal aproximado, con lo cual aportan estabilidad a
las vrtebras, y los msculos se relajan.46 Una vez que
todos los segmentos vertebrales alcanzan el final de la
amplitud y estn estabilizados por los ligamentos posteriores y las carillas, la pelvis empieza a girar hacia delante (inclinacin plvica anterior), estando controlada
por los msculos isquiotibiales y glteo mayor. La pelvis sigue girando hacia delante hasta alcanzar la mxima longitud de los msculos. La amplitud final del movimiento en la flexin hacia delante del tronco est dictada por la flexibilidad de los distintos msculos exten-
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El movimiento de la pelvis en el plano frontal causa movimientos contrarios en cada articulacin coxofemoral.
En el lado que est elevado, se produce aduccin de la
cadera; en el lado que desciende, se aprecia abduccin
de la cadera. En bipedestacin, la columna lumbar se
flexiona lateralmente hacia el lado de la pelvis elevada
(convexidad de la curva lateral se dirige al lado ms bajo).
(1) Los msculos que causan la inclinacin lateral de la
pelvis son entre otros el cuadrado lumbar del lado de la
pelvis elevada y la traccin del msculo contrario del
glteo medio del lado de la pelvis ms baja.
(2) En una postura asimtrica, relajada y de pie, la persona desplaza el peso del cuerpo sobre una extremidad inferior y deja que descienda la pelvis del otro lado. El ligamento iliofemoral y la cintilla iliotibial del lado elevado (pierna ortosttica) proporcionan apoyo pasivo.
f. Rotacin plvica
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columna ms que sean absorbidos por la pelvis. La tirantez o acortamiento de los extensores de la cadera
causar aumento de la flexin lumbar cuando el muslo
est flexionado. La tirantez de los flexores de la cadera
provocar aumento de la extensin lumbar cuando se
extienda el muslo. Las contracturas de la cadera en flexin con extensin incompleta de las caderas en carga
comporta tensin aadida sobre la rodilla porque sta
no puede bloquearse mientras la cadera est flexionada
a menos que el tronco se incline hacia delante. La tirantez o acortamiento de los aductores provoca inclinacin
plvica lateral del lado contrario y flexin lateral del
tronco hacia el lado del acortamiento en carga. Sucede
lo contrario cuando los abductores estn acortados.
c. Una pierna corta unilateral causar inclinacin plvica lateral (descenso del lado ms corto) y flexin lateral del
tronco hacia el lado contrario de la pierna ms corta
(convexidad de la curva lumbar lateral hacia el lado de la
pierna corta). Esto tal vez provoque escoliosis funcional
e incluso estructural. Las causas de la pierna corta pueden ser asimetras unilaterales en las extremidades inferiores como pie plano, rodilla valga, coxa vara, tirantez
de los msculos de la cadera, rotacin anterior del hueso coxal, mala postura en bipedestacin, o asimetra en
el crecimiento seo.
3. La cadera y la marcha
a. Durante el ciclo normal de la marcha, la cadera desarrolla una amplitud del movimiento de 40 grados (10
grados de extensin al final de la marcha y 30 grados de
flexin en la mitad de la fase de balanceo y en el contacto inicial). Tambin se aprecia cierta inclinacin y rotacin plvica lateral (unos 8 grados) que requieren abduccin/aduccin y rotacin interna/externa de la cadera. La ausencia de cualquiera de estos movimientos
afectar a la armona del patrn de la marcha.
b. Control muscular durante la marcha
(1) Los msculos flexores de la cadera controlan la extensin de la cadera al final de la fase ortosttica y se contraen concntricamente para iniciar la fase de balanceo.
Con la prdida de la funcin de los flexores, se aprecia
una sacudida posterior del tronco para iniciar el balanceo. Las contracturas en los flexores de la cadera impiden la extensin completa durante la segunda mitad de
la fase ortosttica; la zancada se acorta. La persona aumenta la lordosis lumbar o camina con el tronco inclinado hacia delante.
(2) Los msculos extensores de la cadera controlan el momento de flexin durante el contacto inicial del pie con
el suelo; luego el glteo mayor inicia la extensin de la
cadera. Con la prdida de la funcin de los extensores,
se produce una sacudida posterior del tronco al tocar el
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Se forma en la regin posterior de la pelvis desde el plexo sacro (races nerviosas de L4, L5, S1, S2 y S3) y sale de
la pelvis cruzando el borde inferior de la escotadura citica mayor. A continuacin discurre a nivel profundo del
msculo piriforme (en ocasiones, pasa por encima o a
travs del piriforme). La compresin provoca cambios
sensoriales a lo largo de la porcin lateral y posterior de
la pierna y la superficie dorsal y plantar del pie. Tambin
se aprecia debilidad progresiva en los isquiotibiales, en
una porcin del msculo aductor mayor y en todos los
msculos de la pierna y el pie.
b. Nervio obturador
Se forma en el msculo psoas a partir de las races nerviosas de L2, L3 y L4, y entra en la pelvis anterior a la articulacin sacroilaca. A continuacin cursa por el conducto obturador junto con los vasos obturadores; all se
divide en los ramos anterior y posterior. Si sufre daos o
compresin, se producen cambios sensoriales a lo largo
de la cara medial del muslo y debilidad sobre todo en
los msculos aductores.
2. Dolor referido
La cadera est inervada sobre todo a partir del nivel vertebral L3; la irritacin de la articulacin coxofemoral suele sentirse a lo largo del dermatoma de L3, desde la ingle
bajando por la cara anterior del muslo hasta la rodilla.16
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B. Deficiencias/problemas corrientes
1. Dolor en la ingle y referido a lo largo de la porcin anterior del muslo y la rodilla en el dermatoma de L3.
2. Rigidez despus de descansar.
C. Limitaciones funcionales/discapacidades
corrientes 12,24
1. Estadios iniciales. Dolor progresivo en carga continuada y durante la marcha o al final del da despus de
muchas actividades con la extremidad inferior. El dolor
puede interferir en el trabajo o en actividades rutinarias
como la preparacin de la comida, la limpieza de la casa
o ir a comprar.
2. Degeneracin progresiva. Aumento de la dificultad para levantarse de una silla, subir escaleras, ponerse en cuclillas y otras actividades en carga. Se restringen las actividades de la vida diaria como darse un bao, asearse y
vestirse (ponerse la ropa interior, medias o calcetines).
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a. Se emplean tcnicas de inhibicin activa con cualquier msculo acortado (ver captulo 5).
a. Dolor grave en la cadera tanto en carga como en movimiento como resultado del deterioro articular y prdida
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2. Procedimientos
a. Informacin general
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3. Instrucciones postoperatorias2,4,6,8,18,21
Si fuera posible, debe establecerse contacto con el paciente antes de la operacin para:
a. Evaluar al paciente.
b. Empezar el entrenamiento de la marcha con aparatos
de ayuda que se usarn despus de la ciruga para prevenir los efectos contraproducentes del reposo en cama,
como complicaciones pulmonares y vasculares.
c. Ensearle las precauciones bsicas para la movilizacin precoz en la cama de modo que el paciente evite la
flexin y aduccin excesivas de la cadera operada despus de la operacin.
d. Ensearle ejercicios de respiracin y ejercicios de tos
que se iniciarn directamente despus de la operacin
para prevenir las complicaciones pulmonares.
e. Ensearle los ejercicios de efecto de bombeo de la
musculatura del tobillo para reducir el riesgo de trombosis venosa profunda o embolia pulmonar.
4. Tratamiento postoperatoria
a. Inmovilizacin
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blandos y disminuir la hipersensibilidad y el dolor postoperatorio, se inician los masajes distales a proximales
de la pierna operada. El edema y la hipersensibilidad locales suelen producirse en el rea de la cintilla IT y responden bien al masaje suave.49
(5) Para mantener la movilidad articular y los tejidos
blandos, se inicia la cinesiterapia activa o activa-asistida
de la cadera operada dentro de una amplitud protegida
mientras el paciente est tumbado en decbito supino
incluso el da despus de la operacin. Algunos pacientes tal vez usen tambin movimiento pasivo continuado
(MPC) mientras estn hospitalizados a pesar de las indicaciones de que la amplitud del movimiento a largo plazo es slo el 3-5 por ciento con el empleo de MPC o sin l.
(6) Para asegurar que la movilidad en la cama y las transferencias se realicen con facilidad, se revisarn o ensearn estas tcnicas al paciente.
(7) Cuando el paciente tenga permiso para dejar la cama, por lo general 2 a 3 das despus de la operacin, se
inician las siguientes actividades:
(a) Perodos cortos de posicin sedente en el borde de la
cama o en una silla con un asiento elevado con las caderas a no ms de 45 grados de flexin y en ligera abduccin.
(b) El entrenamiento de la marcha en las barras paralelas o con un andador o muletas con carga parcial sobre
el lado operado.
(8) Precauciones
Para prevenir la luxacin o subluxacin articular cuando
la articulacin coxofemoral es inestable en los primeros
das y semanas despus de la operacin, el paciente debe evitar la amplitud del movimiento completa de la cadera operada.25,35,44,48
(a) Si se ha practicado una incisin posterolateral, debe
evitarse la flexin y aduccin excesivas de la cadera pasado el punto neutro. Durante los primeros das despus de la operacin, se evita la flexin de la cadera por
encima de 45 grados y la aduccin ms all de la posicin neutra durante las movilizaciones y las actividades
de la vida diaria. De 2 a 3 semanas despus de la operacin el paciente suele ser capaz de flexionar la cadera
hasta 90 grados. Se adaptan las AVD como sigue35,48:
Transferencia del paciente al lado seguro.
Evitar que el paciente se siente en sillas blandas y bajas.
Sugerir al paciente que utilice un asiento elevado para
el inodoro.
(3) Para prevenir la atrofia de la musculatura del miembro operado, se inician ejercicios isomtricos indoloros
de baja intensidad ante una resistencia suave.
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2. Procedimiento1,40,48
a. Se practica una incisin lateral o posterolateral.
b. Se extirpa la cabeza del fmur y se sustituye por una
prtesis de vstago femoral interna de metal.
c. La fijacin se consigue con cemento o, si la integridad
del hueso es adecuada, se emplea fijacin de ajuste forzado y sin cemento.
d. Como las personas jvenes y activas pueden ser en
ocasiones candidatos para una artroplastia parcial de
cadera, se ha creado una prtesis bipolar con cubierta
de polietileno sobre la cabeza femoral de metal para reducir al mnimo el desgaste del acetbulo del paciente.
3. Tratamiento postoperatorio
a. Las consideraciones y precauciones para las posturas,
as como los componentes y la progresin del programa
de ejercicio y la deambulacin son parecidos a los del
tratamiento postoperatorio de una artroplastia total de
cadera.
b. Las fuerzas de compresin que soporta el acetbulo
natural durante el ejercicio son una de las principales
preocupaciones en los casos de sustitucin parcial respecto a la sustitucin total. Durante el perodo inicial
despus de la operacin, hay que evitar los ejercicios
que imponen las mayores fuerzas de compresin o de cizallamiento porque suponen el mayor potencial para el
deterioro del cartlago acetabular, como los ejercicios estticos con los glteos y las elevaciones con las piernas
extendidas. Estos ejercicios crean fuerzas de compresin
mayores sobre el acetbulo que el apoyo en carga de la
extremidad inferior durante la deambulacin con muletas en el comienzo del perodo postoperatorio.45
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2. Procedimientos
a. Puede usarse variedad de aparatos de fijacin interna
para reducir y estabilizar muchos tipos de fracturas de
cadera. El tipo y gravedad de la fractura y la edad y capacidad fsica del paciente son aspectos que debe considerar el cirujano.
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b. Los aparatos de fijacin interna se eligen para la estabilizacin mxima del foco de la fractura, a saber:
(1) Mltiples agujas de fijacin.
(2) Tornillos.
(3) Fijacin con varilla-placa.
c. La sustitucin parcial con prtesis est indicada para
las fracturas por debajo de la cabeza del fmur en donde
se altera el riego vascular de la cabeza.
3. Tratamiento postoperatorio3,26,27,29,41,47,49
a. El objetivo primario de la asistencia postoperatoria
es que el paciente se levante y mueva lo ms rpido
posible. La fijacin interna del foco de la fractura
permite el movimiento temprano y la carga sobre la
extremidad implicada, lo cual reduce al mnimo las
complicaciones del reposo en cama, el edema, la atrofia muscular, las contracturas de los tejidos blandos, y
la osteoporosis.
b. Con la mayora de las formas de fijacin interna, no
hay necesidad de proceder a la inmovilizacin externa
(es decir, un yeso). Si la estabilizacin del lugar de la
fractura puede conseguirse slo con inmovilizacin externa, se llevar un yeso en espiga en la cadera durante 6
a 12 semanas, y el paciente habr de evitar la carga sobre
la pierna afectada. Es importante que estos pacientes
que limitan la deambulacin con un andador, independencia de las transferencias, y movilidad en silla de rueda forman parte de su plan de asistencia.
c. Despus de la fijacin interna de una fractura de cadera, se inician las siguientes actividades:
(1) Movilizaciones activas-asistidas y activas de la cadera afectada para mantener la movilidad y prevenir contracturas. El movimiento pasivo continuado (MPC) se
emplea tambin durante el comienzo del perodo postoperatorio.
(2) Ejercicios estticos (glteo y cudriceps) y estimulacin elctrica neuromuscular para reducir al mnimo la
atrofia muscular.
(3) Ejercicios activos de tobillo para mantener la circulacin y reducir la posibilidad de la enfermedad tromboemblica. El masaje distal a proximal de la extremidad
inferior tambin mejora la dinmica de los lquidos y reduce al mnimo la hipersensibilidad de la extremidad
operada.49
(4) Ejercicios de flexin y extensin resistida de la rodilla
y posiblemente ejercicios resistidos manualmente con la
cadera implicada para mantener la fuerza despus de la
operacin.
NOTA: Hay falta de consenso sobre si el ejercicio de resistencia ligera (1 a 1,5 kg de resistencia) para la cadera
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3. Bursitis isquiogltea
Se experimenta dolor en torno a las tuberosidades isquiticas, sobre todo en posicin sedente. Si el nervio
citico adyacente est irritado por la hinchazn, tal vez
haya sntomas de citica.
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B. Deficiencias/problemas corrientes
1. Dolor cuando el msculo afectado se contrae, cuando
se estira, o cuando la actividad desencadenante se repite.
2. Desviacin de la marcha: fase ortosttica un poco ms
corta sobre el lado doloroso; puede haber una ligera sacudida cuando el msculo se contrae con el fin de protegerse.
3. Desequilibrio de la flexibilidad y fuerza de los msculos (en la seccin I.C.4 se exponen los desequilibrios corrientes y los fallos resultantes en la mecnica).
4. Reduccin de la resistencia muscular.
C. Limitaciones funcionales/discapacidades
corrientes
1. Incapacidad para realizar la actividad desencadenante.
2. Reduccin de la deambulacin.
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2. Recuperacin de la funcin
Antes de volver a la funcin deseada el paciente practica
la actividad en un mbito controlado y durante un perodo limitado. Segn lo tolere, el mbito se vuelve menos
controlado o ms variado y aumenta el nmero de actividades de resistencia.
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Figura 11.1. Autoestiramiento de los msculos flexores de la cadera y tejidos blandos de la cara anterior de la cadera mediante una postura modificada del ataque agachado en esgrima.
El paciente puede probar a extender ms la cadera contrayendo los msculos extensores contra la resistencia
de sus propios tejidos, ante la resistencia manual del terapeuta, o contra la resistencia mecnica de un aparato
de poleas.
d. Posicin del paciente: en bipedestacin. El paciente
adopta una postura agachada de espadachn, con la
pierna trasera en el mismo plano que la pierna adelantada y el pie orientado hacia delante. A medida que el paciente desplace el peso del cuerpo sobre la pierna anterior, deber sentir la sensacin del estiramiento en la regin anterior de la cadera de la pierna retrasada (fig.
11.1). Si la planta del pie retrasado se mantiene sobre el
suelo, este ejercicio tambin estira el msculo gastrocnemio.
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c. Posicin del paciente: en cuadrupedia. El paciente balancea la pelvis que adopta inclinacin anterior, causando extensin lumbar, y mantiene la extensin lumbar
mientras desplaza las nalgas hacia atrs en un intento
por sentarse sobre los talones. Las manos permanecen
delante. Es importante no dejar que la columna lumbar
se flexione mientras se mantiene la posicin del estiramiento (fig. 11.3A y B).
d. El paciente se sienta en una silla y arquea (extiende)
la regin lumbar para estabilizar la columna. A continuacin agarra la parte frontal del asiento y tira del tronco
hacia delante, manteniendo la espalda arqueada para
que el movimiento se produzca slo en las caderas.
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Figura 11.4. Autoestiramiento de los msculos isquiotibiales. Se aumenta el estiramiento si la persona (A) mueve la nalga ms cercana al marco de la puerta o (B) levanta la pierna alejndola del marco de la puerta.
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Figura 11.7. El autoestiramiento del msculo tensor de la fascia lata se produce mientras el tronco se inclina alejndose de la pelvis y sta se desva
hacia el lado a tratar. El estiramiento aumenta cuando la extremidad adopta
una posicin de rotacin externa antes del estiramiento.
Figura 11.8. Autoestiramiento del tensor de la fascia lata: en decbito lateral. Se mueve el muslo en abduccin en el plano del cuerpo; a continuacin,
se extiende y gira externamente y se hace bajar con lentitud. Se consigue
aumentar el estiramiento flexionando la rodilla.
Figura 11.9. Reeducacin de los msculos abductores y elevadores (cuadrado lumbar) de la cadera.
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b. Posicin del paciente: de pie. Mueve una pierna en abduccin, luego la otra. El movimiento slo debe producirse en las caderas; no debe haber inclinacin lateral
del tronco. Se aaden tobilleras lastradas o se asegura
una resistencia elstica en torno a los muslos que proporcionan resistencia mecnica. Es un ejercicio estabilizador en cadena cintica cerrada para el lado que soporta el peso del cuerpo. Hay que asegurarse de que la pelvis no descienda sobre el lado sin apoyo (ver fig. 1113B).
c. Posicin del paciente: en decbito lateral, con la pierna inferior flexionada para brindar equilibrio. El paciente mueve la pierna superior en abduccin, manteniendo
la cadera neutra a la rotacin y en ligera extensin. No
hay que dejar que la cadera se flexione sobre el tronco y
ruede hacia atrs. Si esto es demasiado difcil, se empieza con el paciente en decbito supino haciendo que se
concentre en movimientos aislados de abduccin de la
cadera mientras mantiene el tronco quieto. Se aaden
tobilleras lastradas en la posicin de decbito lateral
que aportan resistencia mientras el paciente adquiere
fuerza.
Figura 11.10. Entrenamiento y fortalecimiento especfico del msculo glteo mayor. Se empieza en cuadrupedia y la rodilla se flexiona para descartar la sustitucin por los msculos isquiotibiales. Se tiene cuidado de no
hiperextender la espalda, lo cual causara tensin en las articulaciones de la
columna sacroilaca o lumbar.
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4. Subir escalones
Se empieza con un escaln bajo y se aumenta la altura a
medida que lo haga la capacidad del paciente. El paciente puede subir los escalones de lado, hacia delante o hacia atrs. El terapeuta debe estar seguro de que se apoya
todo el pie en el escaln y que se eleva el cuerpo y luego
desciende con una movimiento armnico. Puede aadirse resistencia con un cinturn lastrado, con mancuernas
en las manos o una tobillera lastrada en la pierna que no
apoye el peso del cuerpo.
5. Tijeras
El paciente da una zancada larga hacia delante y flexiona
la cadera y la rodilla de la pierna adelantada hasta que
adopten 90 grados y vuelve a alzarse, Se repite la operacin con la misma o la otra pierna. Puede emplearse un
bastn o vara para que el paciente mantenga el equilibrio o aprender a controlar el movimiento en las barras
paralelas o junto a la mesa de tratamiento. Es importante ensear al paciente a mantener los dedos de los pies
orientados hacia delante, a flexionar la rodilla en el mismo plano que los pies, y a mantener la espalda erguida
(fig. 11.14). El aumento de la dificultad comprende el
empleo de mancuernas, dar una zancada ms amplia, o
inclinarse hacia delante despus de dar un paso corto.
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Ideas generales:
VII. Resumen
8. Equipamiento
Se emplea un equipamiento mecnico como una mquina de press de piernas, un tapiz rodante, una bicicleta y
una tabla deslizante para el fortalecimiento, la coordinacin y la resistencia.
Figura 11.15. Deslizamientos por la pared/sentadillas parciales para desarrollar el control excntrico del peso del
cuerpo. (A) La espalda se desliza hacia abajo por la pared,
superponiendo el movimiento bilateral de los brazos para
aadir resistencia. (B) La espalda rueda sobre una pelota y
desciende por la pared, sobreponiendo el movimiento antagonista de los brazos para desarrollar coordinacin.
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Captulo
12
La rodilla
1. La articulacin femorotibial
a. Caractersticas.
La articulacin de la rodilla es una trocleartrosis biaxial
modificada con dos meniscos interpuestos y sustentados por ligamentos y msculos. La estabilidad anteroposterior depende de los ligamentos cruzados posterior
y anterior respectivamente; la estabilidad mediolateral
corresponde respectivamente a los ligamentos colaterales medial (tibial) y lateral (peroneo).
b. El elemento seo convexo se compone de dos cndilos asimtricos en el extremo distal del fmur. El cndilo
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Direccin del
deslizamiento
de la tibia
Flexin
Posterior
Extensin
Anterior
en la cara anterior de la porcin distal del fmur. Su superficie articular est recubierta de cartlago hialino liso.
La rtula se hunde en la porcin anterior de la cpsula
articular y se conecta con la tibia mediante el ligamento
rotuliano. Muchas bolsas rodean la rtula.
b. Durante la flexin de la rodilla, la rtula se desliza
caudalmente a lo largo del surco troclear; durante la extensin, se desliza cranealmente. Si el movimiento rotuliano queda restringido, interfiere con la amplitud de la
flexin de la rodilla y puede contribuir al retraso de los
msculos extensores en la extensin activa de la rodilla.
f. Con los movimientos del fmur sobre la tibia fija (cadena cintica cerrada), los cndilos convexos se deslizan
en direccin contraria al movimiento del hueso.
g. Se produce rotacin entre los cndilos del fmur y la
tibia durante los grados finales de extensin. Se denomina mecanismo de bloqueo.
(1) Cuando la tibia est libre (cadena cintica abierta), la
extensin terminal hace que la tibia gire en sentido externo sobre el fmur. Para desbloquear la rodilla, la tibia
gira en sentido interno.
(2) Cuando la tibia est fija con el pie apoyado en el
suelo (cadena cintica cerrada), la extensin terminal
provoca la rotacin interna del fmur (el cndilo medial
se desliza ms en sentido posterior que lateral). Al mismo tiempo, la cadera se mueve en extensin. Si una
persona carece de extensin de la cadera, el bloqueo de
la rodilla no puede producirse cuando el pie est fijo. A
medida que la rodilla se desbloquea, el fmur gira lateralmente. El desbloqueo de la rodilla se produce indirectamente con la flexin de la cadera y directamente
por accin del msculo poplteo.
2. La articulacin femororrotuliana
a. Caractersticas
La rtula es un hueso sesamoideo en el tendn del cudriceps. Se articula con el surco intercondleo (troclear)
La fijacin lateral de la rtula depende de la cintilla iliotibial y el retinculo lateral de la rtula; a esto se opone
la traccin medial activa del msculo vasto medial. El ligamento rotuliano fija la rtula en sentido inferior ante
la traccin activa del msculo cudriceps hacia arriba.76
b. El alineamiento defectuoso y los problemas de trayectoria pueden tener su origen en:
(1) Aumento del ngulo Q, por rodilla valga, rtula alta,
pronacin de los pies, pelvis ancha, aumento de la anteversin femoral o torsin externa de la tibia.
(2) Acortamiento de msculos y fascias. El acortamiento de la cintilla iliotibial y el retinculo lateral de rtula
impiden el deslizamiento medial de sta. El acortamiento de los msculos flexores plantares del tobillo
causa pronacin del pie cuando el tobillo se mueve en
dorsiflexin, lo cual provoca la torsin medial de la tibia y desplazamiento funcional lateral de la tuberosidad de la tibia en relacin con la rtula. El acortamiento de los msculos recto femoral e isquiotibiales puede
afectar a la mecnica de la rodilla y provocar compensaciones.63
(3) Laxitud del retinculo medial o insuficiencia del
msculo vasto medial (VM). El msculo VM puede estar
debilitado por desuso o inhibido por hinchazn o dolor
articulares, lo cual empeora la estabilidad medial.95 La
mala sincronizacin en la contraccin, que altera la relacin de activacin entre los msculos vasto medial y
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vasto lateral, genera fuerzas desequilibradas.85,103 La debilidad o una mala sincronizacin de la contraccin del
msculo VM aumentar el desvo lateral de la rtula.
2. Compresin de la rtula
La compresin de la cara posterior de la rtula contra el
fmur aumenta espectacularmente pasados 30 grados
de flexin de la rodilla. Cerca de los 30 grados, se aproxima al peso del cuerpo; supera ms del triple el peso del
cuerpo cuando subimos escaleras y llega hasta ocho veces el peso del cuerpo cuando hacemos sentadillas y actividades en que se flexiona mucho la rodilla.73,76 El rea
de contacto de las superficies posteriores de la rtula
tambin vara durante la amplitud de la flexin de la rodilla. Normalmente, esto ayuda a absorber las fuerzas y
mantener la salud del cartlago.
3. Msculos extensores
a. El msculo cudriceps es el nico msculo que cruza
siguiendo un curso anterior al eje de la rodilla y es el
principal agonista de la extensin de la rodilla. Otros
msculos que actan extendiendo la rodilla requieren
que el pie est fijo, creando una cadena cintica cerrada.
En este caso, los isquiotibiales y tambin el sleo provocan o controlan la extensin de la rodilla ejerciendo traccin posterior sobre la tibia.
b. Cuando permanecemos de pie o durante la fase ortosttica de la marcha, la rodilla es una articulacin intermedia dentro de una cadena cintica cerrada. El msculo cudriceps controla la flexin de la rodilla y genera su
extensin mediante la traccin contraria sobre el fmur.
En la postura erecta, cuando la rodilla est bloqueada, el
cudriceps no tiene que estar activo cuando la lnea de
la gravedad cae anterior al eje de movimiento (ver captulo 15). En este caso, la tensin de los tendones de los
isquiotibiales y del gastrocnemio sostiene la cpsula
posterior.
c. La rtula mejora la palanca de fuerza extensora al aumentar la distancia del tendn del cudriceps con el eje
de la articulacin de la rodilla. Su mayor efecto sobre la
palanca del cudriceps es durante la extensin de la rodilla entre 60 y 30 grados y disminuye con rapidez entre
15 y 0 grados de extensin completa.36,73
d. El pico de la fuerza rotatoria del cudriceps se produce entre 70 y 50 grados.10 La ventaja fisiolgica del cudriceps disminuye con rapidez durante los ltimos 15
grados de extensin de la rodilla por su longitud acortada. Esto, combinado con la reduccin de su ventaja
mecnica durante los ltimos 15 grados, exige que el
msculo aumente significativamente su fuerza de contraccin cuando soporte grandes demandas durante la
345
4. Msculos flexores
a. Los msculos isquiotibiales son los flexores primarios
de la rodilla y tambin influyen en la rotacin sobre el fmur. Como son msculos biarticulares, se contraen con
mayor eficacia cuando se elongan simultneamente sobre la cadera (durante la flexin de la cadera) mientras
flexionan la rodilla. En actividades en cadena cintica
cerrada, los isquiotibiales pueden actuar extendiendo la
rodilla ejerciendo traccin sobre la tibia.
b. El msculo gastrocnemio tambin puede funcionar
como flexor de la rodilla, pero su funcin primaria en la
rodilla durante la carga es sostener la cpsula posterior
ante las fuerzas de hiperextensin.
c. El msculo poplteo sostiene la cpsula posterior y acta desbloqueando la rodilla.
d. El grupo de msculos de la pata de ganso (sartorio,
recto interno y semitendinoso) aportan estabilidad medial a la rodilla y afectan a la rotacin de la tibia en una
cadena cintica cerrada.
5. La rodilla y la marcha73,74
a. Amplitud del movimiento de la rodilla durante
la marcha
Durante el ciclo normal de la marcha, la rodilla recorre
un curso de 60 grados (de 0 grados de extensin durante
el contacto inicial o durante la fase de golpeo con el taln hasta 60 grados al final del balanceo inicial). Se produce algo de rotacin medial del fmur mientras la rodilla se extiende en el contacto inicial y justo antes de la
fase de despegue de la pierna.
b. Control muscular de la rodilla durante la marcha
(1) El msculo cudriceps controla el grado de flexin de
la rodilla durante el contacto inicial (respuesta a la carga), luego extiende la rodilla durante el punto medio de
la fase ortosttica. De nuevo controla el grado de flexin
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Ejercicio teraputico
D. Dolor referido
1. Fuentes corrientes de dolor referido a la rodilla:18
a. Races y tejidos nerviosos derivados de los segmentos vertebrales L3, que se extienden por la cara anterior,
y de S1 y S2, que se extienden por la cara posterior de la
rodilla.
b. La articulacin coxofemoral (sobre todo L3).
2. Es necesario el tratamiento del origen de la irritacin
para aliviar el dolor. El ejercicio teraputico para la rodilla es beneficioso slo para prevenir el desuso de esa
parte; el tratamiento primario debe apuntar al origen de
la irritacin.
B. Deficiencias/problemas corrientes
En los casos de afectacin de la articulacin femorotibial, el patrn de la restriccin de la rodilla suele ser una
mayor prdida de flexin que de extensin. Cuando hay
un derrame (hinchazn de la articulacin), la articulacin adopta una posicin cercana a 25 grados de flexin,
en la que se aprecia la mxima distensibilidad capsular.
Poco movimiento es posible por la hinchazn. Los sntomas de afectacin articular como distensin, rigidez, dolor e inhibicin refleja del cudriceps pueden causar retardo en la activacin de los msculos extensores (o el
cudriceps) (la amplitud activa de la extensin de la rodilla es menor que la amplitud pasiva).96
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mitacin de movimientos descrita. Adems, la deformidad en rodilla en valgo suele aparecer en los estadios
avanzados de esta enfermedad.
347
2. La limitacin o dificultad para controlar las actividades en carga con la rodilla flexionada como levantarse
de una silla o de un silln, subir o bajar escaleras, agacharse o ponerse en cuclillas.
3. Traumatismo articular
Despus de un traumatismo, la hinchazn inmediata indica la presencia de una hemorragia en la articulacin.
Una hinchazn lenta y progresiva (4 o ms horas) manifiesta un derrame seroso, que tal vez se produzca en las
roturas de meniscos y ligamentos. Cuando sea aguda, se
apreciar rigidez refleja de la musculatura, debilidad y
movimiento limitado por la hinchazn. Cuando remita la
hinchazn, se evaluarn las roturas de meniscos y ligamentos (ver secciones V y VII).
C. Limitaciones funcionales/discapacidades
corrientes
1. Cuando los sntomas son agudos, se aprecia dolor durante el movimiento, con el peso en carga, y durante la
marcha, lo que interfiere con el trabajo o las actividades
diarias del hogar.
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Ejercicio teraputico
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A. Sinovectoma
1. Indicaciones para la ciruga3,31,46,67,72,110
a. Sinovitis crnica y dolor de rodilla que dura 6 meses o
ms secundarios a una artritis reumatoide que no remite
o APD que no puede controlarse mediante tratamiento
mdico.
b. Hipertrofia sinovial y dolor articular secundarios a una
hemartrosis recidivante asociada con hemofilia.
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Ejercicio teraputico
2. Procedimientos3,46,67,72,110
a. Procedimiento convencional. Se practican incisiones
pararrotulianas longitudinal medial y/o longitudinal lateral para brindar acceso a los compartimientos anterior
y posterior de la articulacin; se practica una incisin en
la cpsula y la fascia profunda.
d. Si los meniscos muestran signos de deterioro significativo, tambin se practica una meniscectoma.
3. Tratamiento postoperatorio45,46,67,72,112
a. Inmovilizacin
4. Resultados esperados46,72,110
(3) Para reducir el dolor y el edema postoperatorios, despus de quitar el vendaje compresivo, se inician masajes
suaves en direccin distal a proximal.
(4) Para prevenir contracturas postoperatorias y recuperar la amplitud del movimiento completa de la rodilla, se
somete a los pacientes rutinariamente a una mquina
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la tibia y el fmur. La prtesis permita todos los movimientos normales de la rodilla y se compona de componentes tibiales con forma de seno y de polietileno de alta
densidad, y de dos componentes femorales de metal con
forma de disco, los cuales se mantenan en su sitio con cemento acrlico. La sustitucin no aportaba estabilidad interna de la rodilla; por tanto, la integridad de los ligamentos colaterales intactos era un requisito previo. Este sistema el resurfacing permita aproximadamente 120 grados de
flexin de la rodilla y extensin completa. A partir de este
diseo se desarroll tambin un modelo de sustitucin
unicondleo (unicompartimental) para el resurfacing por separado de las superficies articulares medial o lateral cuando slo estaba implicado un lado de la articulacin.46
(4) Otras variaciones de prtesis no articuladas de rodilla estaban integradas por dos componentes, una prtesis femoral metlica y otra tibial de polietileno que se
mantienen en su sitio con cemento.* No se practica el resurfacing de la articulacin femororrotuliana.
(5) Hoy en da existen dos clasificaciones bsicas de prtesis de sustitucin de la rodilla: resurfacing (sin restriccin articular) y prtesis con restriccin articular.46,90,110,112
2. Procedimientos
(2) En 1951, Walldius51,68,104 consigui la primera artroplastia total de rodilla con restriccin articular, que se
compone de un implante protsico de metal formado
por un vstago y una bisagra para el extremo distal del
fmur y el extremo proximal de la tibia. Se practic la
exresis de todos los ligamentos y tejidos blandos estabilizadores de la rodilla, si bien la prtesis articulada
confiri estabilidad a la articulacin de la rodilla. Los
componentes de la prtesis permitan 90 grados de flexin de la rodilla y extensin completa, aunque no permitan el movimiento rotatorio entre el fmur y la tibia.
Por tanto, este primer diseo present una tasa alta de
fracaso por el aflojamiento de la prtesis en los conductos intramedulares. Adems, este procedimiento requera un perodo muy largo de inmovilizacin total de la rodilla despus de la operacin, lo cual haca muy difcil
que los pacientes recuperaran un grado funcional de la
flexin de la rodilla. Hoy en da, el diseo de prtesis articular se emplea slo en casos de inestabilidad articular
grave y despus de que haya fracasado una sustitucin
total de rodilla sin restriccin articular.
(3) Gunston38,39 desarroll una sustitucin multicondlea
sin restriccin articular (resurfacing) a finales de la dcada
de 1960 y fue diseada para las superficies articulares de
* Refs. 17, 30, 31, 46, 78, 82, 91, 94.
** Refs. 43, 44, 70, 71, 81, 82, 110, 112.
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Ejercicio teraputico
tituciones totales de rodilla estn cementadas. El problema crnico ms habitual, que genera dolor y contribuye al fracaso de la artroplastia total de rodilla, es el
aflojamiento del componente tibial en la interfaz del
hueso y el cemento. Para contrarrestar este problema, se
han creado fijaciones biolgicas no cementadas que dependen del rpido crecimiento del hueso en las superficies de una prtesis de cubierta porosa. Se ha sugerido
que la fijacin biolgica tal vez sea la eleccin ms apropiada para pacientes jvenes y activos en los que es ms
probable que se d un aflojamiento a largo plazo. Hasta
la fecha, no se ha determinado la eficacia a largo plazo
de la fijacin cementada frente a la fijacin sin cemento.
c. Revisin de los procedimientos30,46,82,110, 112
(1) Se practica una incisin longitudinal a lo largo de la
cara anteromedial de la rodilla.
(2) Se practica una sinovectoma y, si fuera necesario,
una meniscectoma. Otros procedimientos para los tejidos blandos pueden ser la liberacin del retinculo o el
realineamiento del mecanismo extensor.
(3) Las superficies articulares tibiales y femorales se preparan y los componentes se implantan y mantienen en
su sitio con fijacin biolgica o con cemento. La cara
posterior de la rtula tambin puede prepararse y llevarse a cabo el resurfacing.
3. Tratamiento postoperatorio*
a. Inmovilizacin
La rodilla se inmoviliza con un vendaje compresivo voluminoso durante un da o dos despus de la operacin.
Despus de quitar el vendaje abultado, se suele llevar
una frula posterior de la rodilla para el ejercicio diario.
La artroplastia sin cemento tal vez requiera un perodo
de inmovilizacin ms largo que el procedimiento con
cemento para permitir la osteointegracin con hueso de
la prtesis. Puede estar indicada una frula posterior de
rodilla para su uso de noche hasta 12 semanas despus
de la operacin.
b. Ejercicio
FASE DE PROTECCIN MXIMA
(1) Para recuperar el control neuromuscular de la musculatura de la cadera y la rodilla mientras la rodilla est
inmovilizada, el paciente realiza los siguientes ejercicios
numerosas veces al da:
(a) Ejercicios estticos para el cudriceps y los isquiotibiales, posiblemente junto con estimulacin neuromuscular elctrica.16
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4. Resultados esperados46,61,90,92,106,107
a. Casi todos los pacientes que son sometidos a una artroplastia total de rodilla refieren un alivio significativo
del dolor con los movimientos de rodilla en carga.
353
b. Aunque se anime a los pacientes a conseguir una amplitud funcional total de la rodilla (extensin activa completa y al menos 95 a 100 grados de flexin) en el momento del alta despus de una operacin, la mejora de
la movilidad puede proseguir durante 12 a 24 meses
despus de la operacin. El seguimiento postoperatorio
a largo plazo de los pacientes despus de una sustitucin de rodilla sugiere que slo se producen cambios
mnimos en la movilidad. Los pacientes con restriccin
postoperatoria de la movilidad suelen seguir teniendo
restricciones en la flexin o extensin de la rodilla postoperatoriamente, a pesar de un programa agresivo de
ejercicio.
c. Pueden pasar al menos 3 meses despus de la operacin para que un paciente recupere la fuerza del cudriceps y los isquiotibiales hasta el nivel preoperatorio. La
debilidad del cudriceps tiende a persistir ms tiempo
despus de la artroplastia de la rodilla que la debilidad
de los flexores de la rodilla. A medida que el nivel de actividad funcional del paciente siga aumentando, puede
conseguir aumentos de la fuerza y resistencia durante
ms de 1 ao despus de la operacin.92,107
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Ejercicio teraputico
cin crnica, el tejido se convierte en una banda fibrtica inelstica. Si la afeccin es aguda, el tejido duele durante la palpacin; si es crnica, la banda de los pliegues muestra sensibilidad dolorosa. La banda suele ser
palpable medial a la rtula, aunque hay variaciones en
su localizacin.6.52
3. Dolor femororrotuliano, alineamiento defectuoso
de la rtula, alineamiento defectuoso o disfuncin
del mecanismo extensor, sndrome por compresin
lateral de la rtula, rodilla de corredor y tendinitis
son trminos que describen una afeccin de comienzo
insidioso y caracterizada por malestar y dolor fijo y continuo en la regin rotuliana provocado al subir escaleras;
al estar sentado o agachado mucho tiempo con las rodillas flexionadas, o con las actividades laborales, deportivas y recreativas.
4. Subluxacin o luxacin de rtula, trmino que describe un movimiento lateral excesivo de la rtula. En los
casos de luxacin, la rtula se desplaza lateralmente y se
sale del surco troclear por un traumatismo directo en la
rtula o por una contraccin forzada del cudriceps
mientras el pie est apoyado en el suelo y el fmur gira
externamente mientras se flexiona la rodilla. Si el surco
troclear es somero o el cndilo lateral del fmur es plano, o si las estructuras mediales son dbiles o se estiran
excesivamente, o los casos de rtula alta, habr predisposicin a sufrir luxacin de rtula.
D. Limitaciones funcionales/discapacidades
corrientes
1. Dolor o escaso control de la rodilla cuando se bajan o
suben escaleras.
2. Dolor al saltar o correr, lo cual interfiere con actividades deportivas y recreativas.
3. Dolor al estar mucho tiempo sentado o agachado con
la rodilla flexionada.
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lares sugieren que, mediante la rotacin lateral del fmur mientras se practican ejercicios de EPE, los aductores se contraern y proporcionarn una base firme para
el msculo VM,2,23,63 si bien los estudios EMG no respaldan esta afirmacin.50
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Ejercicio teraputico
6. Formar al paciente
a. Hasta que la rodilla sea asintomtica, el paciente debe evitar posiciones y actividades que evoquen los sntomas. Se evitar subir y bajar escaleras hasta que se fortalezcan los msculos a un nivel en que puedan actuar
sin sntomas. El paciente no debe sentarse con las rodillas excesivamente flexionadas durante perodos prolongados.
b. Se recurre a un programa de ejercicio en casa para reforzar el entrenamiento.
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2. Procedimientos46,69,83
a. Liberacin artroscpica o convencional.
b. Si se emplea un procedimiento convencional, se practica una incisin vertical a lo largo de la cara lateral de la
rtula. De este modo el cirujano visualiza el retinculo
lateral de la rtula y las fibras inferiores del msculo vasto lateral.
(1) Se practica una incisin longitudinal en las fibras
profundas y superficiales del retinculo y, posiblemente,
en las fibras distales del msculo vasto lateral. De este
modo la rtula se mueve ms medialmente y la trayectoria de la rtula es ms normal.
(2) Puede tambin procederse a una plicacin medial
para aumentar la tensin o reforzar las estructuras mediales de la rodilla.
c. Si se emplea un acceso artroscpico, se practican los
mismos procedimientos a travs de mltiples puertas de
entrada en torno a la rtula.
d. Este procedimiento puede realizarse por separado o
junto con el realineamiento del aparato extensor o una
condroplastia artroscpica (desbridamiento y alisamiento) para los casos de condromalacia rotuliana.
357
3. Tratamiento postoperatorio5,40,46,80
a. Inmovilizacin
Se inmoviliza la rodilla completamente extendida con
un vendaje compresivo y una ortesis que estabilice la rtula o una frula posterior durante 0 a 3 das. El Cryocuff,
que combina fro y compresin, puede aplicarse con el
fin de reducir al mnimo el edema y el dolor postoperatorios, y prevenir una hemartrosis.
b. Ejercicio
FASE DE PROTECCIN MXIMA
(1) Para reducir el dolor y el edema y minimizar la atrofia muscular, se inician ejercicios estticos submximos e indoloros para el cudriceps y los isquiotibiales
y ejercicios activos de EPE para la musculatura de la
cadera y la rodilla en decbito supino, decbito lateral
y decbito prono.47 Estos ejercicios se realizan mientras se lleva un inmovilizador en la rodilla. Para facilitar
an ms el reclutamiento del cudriceps, sobre todo
del msculo VM, se emplea estimulacin elctrica o
biofeedback junto con ejercicios estticos para el cudriceps.
(2) Para prevenir casos de trombosis venosa profunda y
favorecer la circulacin de la extremidad inferior operada, se realizan ejercicios de bombeo con la musculatura
del tobillo inmediatamente despus de la operacin.
(3) Para mantener la movilidad pasiva de la rtula, se realizan deslizamientos craneales, caudales y mediales de
la rtula (ver figs. 6.54, 6.55 y 12.1).
(4) Para restablecer la movilidad completa de la rodilla,
sobre todo la flexin, que puede haber quedado limitada despus de la operacin, se quita el inmovilizador de
la rodilla y se inicia la flexin suave, activa o activa-asistida de sta empleando deslizamientos del taln en decbito supino y en posicin sedente, o se inician tcnicas de inhibicin activa para elongar el cudriceps.
(5) La carga parcial sobre la extremidad inferior operada
y la deambulacin con muletas mientras se lleva el inmovilizador de la rodilla se permiten un da o dos despus de la operacin. La carga total sobre la extremidad
se permite segn el dolor y tolerancia del paciente.
Precaucin: Si tambin se practic una operacin articular artroscpica de la articulacin femororrotuliana, el
paciente tal vez no deba cargar el peso del cuerpo con la
extremidad operada durante 4 a 6 semanas despus de
la operacin (ver V.B en este captulo).
(6) NOTA: Si se practic una liberacin lateral artroscpica, el traumatismo y deterioro de los tejidos blandos
sern mnimos. Aproximadamente, se necesitan 7 a 10
das para la curacin de la incisin. Los ejercicios y la
carga pueden progresar con rapidez, de forma parecida
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Ejercicio teraputico
2. Procedimientos9,46,83
a. Condroplastia o artroplastia por abrasin, dos procedimientos corrientes de desbridamiento, tal vez realizados con independencia o junto con otras operaciones femororrotulianas como la liberacin del retinculo lateral, o realineamiento proximal o distal del aparato extensor.
b. Los procedimientos suelen practicarse mediante artroscopia y comprenden el alisamiento (raspado) y desbridamiento de las superficies articulares posteriores de
la rtula.
c. Se practica la exresis de los ostefitos, si los hubiera.
Se extirpa el hueso necrosado y se expone el hueso vascular para estimular el crecimiento del fibrocartlago y
facilitar la reparacin del cartlago.
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3. Tratamiento postoperatorio5,40,54
2. Procedimientos9,46,80,83
a. Inmovilizacin
a. Puede optarse por un procedimiento de realineamiento distal o proximal. Las variaciones incluyen los procedimientos de Elmslie-Trillat, Hauser o Maquet.
3. Tratamiento postoperatorio*
a. Inmovilizacin
(2) La carga se restringe a apoyar el pie sin cargar mientras se lleve el inmovilizador durante la fase de proteccin mxima.
* Refs 2, 5, 12, 23, 40, 50, 56, 80, 96, 100, 101
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Ejercicio teraputico
rtula. Se hace hincapi en la repeticin de ejercicios indoloros y en la activacin del msculo VM, lo cual tal vez
aumente con estimulacin elctrica y biorretroalimentacin (biofeedback). Se hacen todos los esfuerzos para prevenir un retardo de la activacin del grupo extensor del
cudriceps.
FASE DE PROTECCIN MODERADA
(1) Avanza con mayor lentitud el apoyo en carga, la movilidad, el reentrenamiento y el fortalecimiento del mecanismo del cudriceps despus de procedimientos en
los huesos y en los tejidos blandos. Todo debe limitarse
cuidadosamente durante 6 a 8 semanas despus de la
operacin. Por otra parte, los ejercicios se parecen a los
que se incorporan al plan de ejercicios despus de la liberacin del retinculo lateral de la rtula.
(2) Pasadas 6 semanas despus de la operacin, el paciente debe obtener 100 a 120 grados de flexin de la rodilla y extensin activa completa de la rodilla despus
del procedimiento de realineamiento distal. La flexin
de la rodilla avanza con mayor lentitud despus de un
procedimiento del realineamiento proximal.
NOTA: Tal vez persista un retraso en la activacin del
cudriceps de 5 a 10 grados por derrame articular, atrofia
del cudriceps o escasa ventaja mecnica del mecanismo del cudriceps durante varios meses despus de la
operacin.
FASE DE PROTECCIN MNIMA Y VUELTA A LA ACTIVIDAD
sultado de lesiones deportivas (p. ej., esqu, ftbol y ftbol americano). El ligamento cruzado anterior (LCA) es
el que se lesiona con mayor frecuencia. La lesin se produce cuando la rodilla se mueve en hiperextensin forzada. El ligamento colateral medial, as como el LCA,
pueden lesionarse con una distensin en valgo y la rotacin externa de la tibia cuando se planta el pie. El ligamento cruzado posterior (LCP) puede lesionarse con un
golpe forzado sobre la porcin anterior de la tibia mientras la rodilla est flexionada. A menudo resulta daado
ms de un ligamento como resultado de una lesin nica.46
B. Deficiencias/problemas corrientes
Despus de un traumatismo, la articulacin no suele
hincharse durante varias horas. Una vez hinchada, se
restringe el movimiento. La articulacin adopta una posicin de tensin mnima, por lo general en torno a 25
grados de flexin. Si se somete a prueba cuando la articulacin no est hinchada, el paciente siente dolor
cuando se somete a tensin el ligamento lesionado. Si
se produce una rotura completa, se detecta inestabilidad cuando se somete a prueba el ligamento roto.
C. Limitaciones funcionales/discapacidades
corrientes
1. Cuando sean agudas, no se puede cargar el peso del
cuerpo ni deambular sin ayuda.
2. En el caso de roturas completas, la rodilla puede ceder cuando se someta a tensin.
D. Tratamiento conservador
Los esguinces agudos y las roturas parciales de ligamentos de la rodilla pueden tratarse de forma conservadora
con reposo, proteccin articular y ejercicio. Despus del
estadio agudo de la curacin, los ejercicios se encaminan a recuperar la movilidad y fuerza normales de los
msculos que sostienen y estabilizan la articulacin durante las actividades funcionales. El grado de inestabilidad con roturas de ligamentos afecta a la exigencia que
el paciente puede imponer sobre la rodilla cuando vuelva a reanudar la actividad completa.
1. Si fuera posible, se evala y trata el problema con fro,
compresin y ejercicios estticos para el cudriceps antes de que aparezca el derrame.
2. Cuando la articulacin est edematosa, se tratar como una lesin articular aguda segn se describi en la
seccin II. La rodilla tal vez no se extienda por completo
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La intervencin quirrgica est indicada cuando la inestabilidad articular cause discapacidad y limitaciones
funcionales o pueda terminar finalmente en deterioro de
las superficies articulares.40,46,79 Las lesiones agudas de ligamentos como resultado de un traumatismo macroscpico en la articulacin de la rodilla se reparan despus
de la fase aguda y establecido un diagnstico preciso.
Las deficiencias crnicas se tratan quirrgicamente si
fracasa la intervencin conservadora.
La ciruga de ligamentos, que emplea un acceso convencional o con asistencia artroscpica, comprende una reparacin directa del ligamento roto, una reconstruccin intraarticular o extraarticular de las estructuras articulares, o una
combinacin de procedimientos para restablecer la estabilidad de la rodilla.1,46,53,75 En la mayora de los casos, la
reparacin directa mediante sutura del ligamento roto
permite el resultado menos aceptable. Las reparaciones
directas a menudo no tienen xito porque los ligamentos cuentan con muy poco riego vascular, por lo que se
necesitan largos perodos de inmovilizacin y carga restringida para que el ligamento no se rompa mientras se
cura.
Los procedimientos de reconstruccin extraarticular, que
comprenden la transposicin de los estabilizadores musculotendinosos dinmicos o restricciones inertes en torno a la rodilla, como son el msculo semitendinoso, el ligamento capsular o la cintilla iliotibial, estn pensados
para aportar estabilidad externa a la articulacin de la rodilla.40,46 Se los emple habitualmente en el pasado, pero
no tanto en la actualidad porque no restablecen la artrocintica normal de la rodilla. Pasado el tiempo, las estructuras transferidas con frecuencia se estiran, lo cual
provoca la recidiva de la inestabilidad articular. Hoy en
da los procedimientos extraarticulares se emplean sobre
todo como una reconstruccin adjunta o intraarticular en
casos difciles o en adolescentes que no han alcanzado la
madurez sea y siguen teniendo epfisis abiertas.
La intervencin quirrgica de mayor xito para lesiones
ligamentarias es la reconstruccin intraarticular, que se
ha usado con mayor frecuencia para las lesiones del ligamento cruzado anterior o posterior. El procedimiento
comprende el empleo de un autoinjerto (el propio tejido
del paciente), un aloinjerto (tejido de un donante) o un
injerto sinttico como el de Gore-Tex. Se ha demostrado
que el tendn rotuliano muestra fuerza tensil igual a la
del LCA y es el injerto elegido con mayor frecuencia para
la reconstruccin intraarticular. Otros sustitutos que no
son tan fuertes como el tendn rotuliano son una porcin de la cintilla iliotibial o los tendones del semitendinoso o el recto interno. Se emplea un aloinjerto o un injerto sinttico cuando haya fracasado un autoinjerto en
una reconstruccin previa. Los avances recientes en la
colocacin y fijacin de injertos, y la mejora y refinamiento de las tcnicas artroscpicas han reducido la ne-
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Ejercicio teraputico
cesidad de largos perodos de inmovilizacin de la rodilla operada y la proteccin del peso en carga durante la
deambulacin a medida que cura el injerto.
Los objetivos de la ciruga y la rehabilitacin postoperatoria son (1) restablecimiento de la estabilidad y el
movimiento articulares, (2) bipedestacin con carga total estable e indolora, (3) fuerza y resistencia apropiadas
despus de la operacin y (4) capacidad para volver a las
actividades funcionales previas a la lesin.
El xito postoperatorio comienza con un programa preoperatorio que consiste en control del edema, ejercicio
para reducir al mnimo la atrofia y mantener la movilidad
articular en lo posible, proteccin de la deambulacin y
educacin de los pacientes. Los ejercicios son parecidos
a los empleados en el tratamiento conservador de las lesiones ligamentarias ya expuesto en la seccin VI.D de
este captulo. Los ejercicios preoperatorios no deben seguir irritando los tejidos lesionados o causar edema o
dolor adicionales.22,40,46,59,87
El ritmo y progresin de los programas de rehabilitacin
postoperatoria varan; no se ha demostrado que ningn
programa sea ms eficaz o eficiente. Se hace hincapi en
prevenir las complicaciones postoperatorias mientras se
protege siempre el injerto en curacin. El movimiento y
la carga controlados desde el principio han demostrado
reducir la incidencia de las complicaciones postoperatorias como contracturas, dolor femororrotuliano y atrofia
muscular, y se permite a los pacientes volver a la actividad con mayor rapidez sin comprometer la integridad
del ligamento reconstruido.88
Se ha producido un alejamiento de los protocolos basados en trminos temporales estrictos para primar los programas que avanzan segn la consecucin de criterios especficos y objetivos mensurables o la ejecucin de pruebas funcionales.22,26,60 Por ejemplo, el programa de ejercicio avanzar a un nivel superior slo despus de conseguir la extensin activa y completa de la rodilla o que una
prueba con artrmetro manifiesta un nivel concreto de estabilidad articular. Es responsabilidad del terapeuta estar
familiarizado con las pruebas y tener profundos conocimientos sobre el procedimiento quirrgico y el impacto
del ejercicio sobre las estructuras en curacin. La comunicacin abierta con el cirujano permite al terapeuta hablar
sobre las precauciones y preocupaciones especficas de
los pacientes y procedimientos especficos.
2. Procedimientos1,8,46,53,79
a. Antecedentes
Existen muy variados procedimientos quirrgicos para
rodillas con un LCA insuficiente, especficamente la reconstruccin intraarticular o extraarticular o la reparacin directa del ligamento roto. El tipo de procedimiento elegido depende de la gravedad y localizacin de la
rotura as como de la edad del paciente y el nivel de actividad que desee recuperar.
Como se dijo con anterioridad, el procedimiento ms
usado y de mayor xito hoy en da es una reconstruccin
intraarticular con autoinjerto del tendn rotuliano que
reemplaza el LCA roto.
b. La reconstruccin intraarticular comprende una artrotoma o se practica como un procedimiento asistido artroscpicamente.113 Si se emplea una artrotoma, se
practica una incisin medial o lateral. Este mtodo permite visualizar la articulacin de la rodilla y los tejidos
lesionados, aunque comprende una incisin capsular y
la luxacin o subluxacin de la rtula, lo que compromete el mecanismo extensor y aumenta el dolor del cudriceps despus de la operacin. La reconstruccin artroscpica del LCA requiere tres pequeas incisiones para
puertas de entrada as como una incisin en un punto
del donante si se emplea un autoinjerto. El procedimiento endoscpico es menos destructivo de las estructuras de la rodilla y permite una rehabilitacin ms vigorosa que un procedimiento convencional.
c. En el caso de la reconstruccin intraarticular del
LCA con un injerto del tendn rotuliano, se practica la
exresis del LCA roto y se abren agujeros en la tibia y
el fmur. El nicho intracondleo puede ensancharse
si es anormalmente estrecho. El tercio central del tendn rotuliano con tacos seos a ambos lados se reconduce y coloca en los agujeros taladrados en la tibia y el
fmur.
d. El injerto se dispone en la misma posicin que el LCA
roto. Se busca una ubicacin isomtrica del injerto que permita que la tensin continuada que soporta el injerto
sea relativamente igual mientras la articulacin de la ro-
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dilla recorre toda su amplitud articular. Esto permite iniciar la movilidad poco despus de la operacin.
e. Se drena la rodilla (si se emple un procedimiento artroscpico) y se cierra el lugar de la incisin. Se coloca
de inmediato en la rodilla un vendaje compresivo pequeo y una ortesis de control del movimiento.
3. Tratamiento postoperatorio*
NOTA: Hace una o dos dcadas, la rehabilitacin despus de una reconstruccin del LCA comprenda largos
perodos de inmovilizacin completa con la rodilla flexionada, as como un perodo largo (a menudo 6 a 8 semanas) de carga restringida. La vuelta a la actividad
completa a menudo costaba todo un ao.8,21,60 En los ltimos aos, con los avances de las tcnicas quirrgicas y
un mayor conocimiento de la curacin del tejido, es posible iniciar un temprano movimiento postoperatorio y
unas tempranas actividades en carga.22,26,87,88,102,108
a. Inmovilizacin22,26,60,87,88
(1) Posicin de la inmovilizacin.
(a) Despus de la reconstruccin intraarticular del LCA,
se protege la rodilla con una ortesis de movimientos
controlados que se bloquea en extensin o ligera flexin. Aunque la tensin mxima sobre el injerto se produzca entre 20 grados de flexin y la extensin completa
de la rodilla, la ubicacin isomtrica del injerto permite
al paciente extender con seguridad la rodilla sin romper
el autoinjerto.
(b) Si se ha combinado un procedimiento intraarticular
para el LCA con un procedimiento extraarticular, una reconstruccin del ligamento colateral, o una reparacin
del menisco medial, la rodilla debe inmovilizarse en
aproximadamente 20 a 30 grados de flexin de la rodilla.
(2) Duracin de la inmovilizacin.
(a) La inmovilizacin completa con una ortesis articulada pero bloqueada no suele ser necesaria despus de la
reconstruccin con un autoinjerto rotuliano. El movimiento pasivo continuado (MPC) suele iniciarse dentro
de una amplitud articular segura inmediatamente despus de la operacin.24,26,62,75
(b) La rodilla se mantiene inmovilizada cuando el paciente deambula o duerme. Se quita el inmovilizador o
se desbloquea para practicar MPC o ejercicios supervisados. Esto tal vez sea necesario durante 4 a 6 semanas
despus de la operacin.
(c) El MPC no se inicia durante varias semanas despus
de una reconstruccin extraarticular del LCA o la reparacin del LCM.
* Refs. 8, 15, 21, 22, 26, 53, 79, 87, 88, 101, 102, 108, 112.
** Refs. 15, 22, 26, 40, 60, 87, 88, 102, 108.
363
b. Ejercicio**
NOTA: El ritmo y progresin del ejercicio despus de la
reconstruccin del LCA dependern del tipo de procedimiento quirrgico y del tipo de injerto. El ejercicio y la
carga pueden progresar con mayor rapidez despus de
una reconstruccin artroscpica con autoinjerto del tendn rotuliano.88,108 Los procedimientos convencionales o
autoinjertos menos fuertes, como una porcin del tendn semitendinoso o la cintilla iliotibial o materiales
protsicos, requieren una progresin ms cauta en los
ejercicios y la carga. Existe un equilibrio delicado durante el perodo postoperatorio inicial entre una proteccin
adecuada de los tejidos en curacin con inmovilizacin o
movimiento restringido y el movimiento inicial controlado de la rodilla y la carga para prevenir o reducir al mnimo las contracturas, la degeneracin articular y la atrofia
muscular. Aunque el movimiento temprano crear una
cicatriz ms fuerte y mejor orientada en el ligamento en
curacin, los ejercicios demasiado vigorosos o una progresin demasiado rpida del apoyo con carga pueden
estirar y daar las estructuras reparadas. Se necesita un
perodo de movimiento protegido para conseguir una
mejor vascularizacin y organizacin de las fibras de colgeno durante la curacin, de modo que pueda aumentar la resistencia a la traccin de las fibras de colgeno
del ligamento.53,108
FASE DE PROTECCIN MXIMA
(0 A 6 SEMANAS)
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Ejercicio teraputico
(b) Deslizamientos por la pared en decbito supino asistidos por la fuerza de la gravedad (ver fig. 12.5) para aumentar la flexin de la rodilla. El terapeuta debe extender pasivamente la pierna hasta la posicin inicial o con
la pierna sana, el propio paciente.
(c) Deslizamientos rotulianos para prevenir la contractura del aparato extensor. La extensin pasiva y
completa de la rodilla tal vez no se consiga durante
una semana o dos hasta que remita el edema de los
tejidos.
(4) La deambulacin con muletas en carga segn tolerancia se inicia el da despus de la operacin con la ortesis de rodilla con movimiento controlado bloqueada
en extensin. Puede lograrse la carga total con la ortesis
de la rodilla y suspender el uso de las muletas hasta 2 a
3 semanas despus de la operacin si el paciente puede
extender activamente y por completo la rodilla. Dentro
de un programa de rehabilitacin ms conservador es
posible que el paciente tenga que diferir el apoyo en carga sobre la pierna operada hasta 1 semana despus de la
operacin. A continuacin, la carga va aumentando durante 6 semanas.
(5) Para mejorar el control neuromuscular de la extremidad inferior operada durante la parte tarda de la fase de
proteccin mxima (2 a 6 semanas despus de la operacin), cabe aadir y aumentar en dificultad los ejercicios
bilaterales en cadena cintica cerrada, como son elevaciones de los dedos del pie con la ortesis bloqueada en
extensin, ejercicios en piscina en cadena cintica abierta y cerrada, extensin en cadena cintica abierta y asistida de la rodilla, ejercicios isomtricos en diversos grados
para el cudriceps y los isquiotibiales y, ms tarde, pedaleo en bicicleta esttica.
(6) Precaucin: Aunque a las 4 semanas estn bien consolidados los tacos seos de un injerto del tendn rotuliano dentro del agujero taladrado y se inicie la vascularizacin del injerto, el injerto mismo est ms dbil y un
poco necrosado a las 4-6 semanas despus de la operacin. Por tanto, para proteger el injerto en curacin, se
evitarn actividades como los ltimos grados de extensin de la rodilla sin ayuda y en cadena cintica abierta
que puedan generar fuerzas de cizallamiento y traslacin
anterior forzada de la tibia.
FASE DE PROTECCIN MODERADA
(6 A 12 SEMANAS)
(2) Antes de pasar a ejercicios ms vigorosos y exigentes, la integridad del injerto del LCA, que se refleja en la
estabilidad de la articulacin de la rodilla, se mide con
un artrmetro.
(3) La fase de proteccin moderada se caracteriza por
ejercicios diseados para aumentar la fuerza de la extremidad inferior y restablecer la amplitud del movimiento
completa de la rodilla. A las 9 semanas empieza a ser
buena la vascularizacin del injerto y, por tanto, los ejercicios pueden ser ms vigorosos.
(4) Durante esta fase de la rehabilitacin se hace hincapi en los estiramientos progresivos para aumentar la
amplitud del movimiento, as como en los ejercicios excntricos y concntricos de resistencia en cadena cintica abierta y cerrada con el fin de aumentar la fuerza, la
estabilidad y la resistencia del cudriceps, isquiotibiales
y los msculos de la cadera.
(a) El paciente suele adquirir 120 grados de flexin de la
rodilla y extensin completa durante esta fase.
(b) Se hace hincapi en el fortalecimiento de los msculos extensores y flexores de la rodilla. El cudriceps
se deteriora con rapidez durante el comienzo del perodo postoperatorio cuando persiste el derrame articular a pesar de la reeducacin inicial del msculo. Tambin se subraya el fortalecimiento de los isquiotibiales
para aumentar al mximo la estabilidad dinmica de la
cara posterior de la rodilla. El entrenamiento de resistencia se practica en posiciones funcionales en carga
siempre que sea posible. Precaucin: Se evitarn las
sentadillas en cadena cintica cerrada entre 60 y 90
grados de flexin, y la extensin total en cadena cintica abierta de la rodilla con resistencia ejercida en el
extremo distal de la tibia. Ambas causan traslacin anterior de la tibia y pueden romper el injerto.108,109
(5) La ortesis articulada se quita varias veces al da para
una deambulacin lineal y gradual.
FASES DE PROTECCIN MNIMA Y DE VUELTA A LA ACTIVIDAD
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Puede que haya que seguir llevando ortesis funcionales durante las actividades recreativas de gran exigencia.
2. Procedimientos13,28,40
a. La reconstruccin intraarticular asistida artroscpicamente del LCP con el tercio central del tendn rotuliano o un injerto sinttico es el procedimiento ms
corriente. El procedimiento es parecido a la reconstruccin del LCA excepto en que el injerto se asegura a
la cara anterior del cndilo medial del fmur y luego
prosigue por agujeros taladrados e inserto en la cara
posterior de la meseta de la tibia para reproducir la
funcin del LCP.
b. La reconstruccin extraarticular con transposicin de
los tendones de los msculos recto interno o semitendinoso para reproducir la accin del LCP es menos corriente.
c. Puede realizarse la reparacin directa, pero no tiene
tanto xito como la reconstruccin debido a la escasa
vascularizacin del LCP.
3. Tratamiento postoperatorio28,40
a. Inmovilizacin
La rodilla suele inmovilizarse completamente extendida
en una ortesis bloqueada o un yeso. En algunos casos la
rodilla se inmoviliza flexionada 15 grados.La ortesis se
lleva en todo momento excepto para el MPC o el ejercicio supervisado en casa.
365
b. Ejercicio
NOTA: Muchos de los ejercicios postoperatorios de las
fases de proteccin mxima, moderada y mnima despus de la reconstruccin del LCP son parecidos a los de
un programa de rehabilitacin postoperatorio despus
de la reconstruccin del LCA. Aqu slo exponemos las
diferencias, no las similitudes.
FASE DE PROTECCIN MXIMA
(0 A 6 SEMANAS)
(1) Despus de la reconstruccin intraarticular, se inicia el MPC justo despus de la operacin, pero slo
dentro de una amplitud protegida de extensin continua de la rodilla o ligera flexin hasta un mximo de
60 grados de flexin. La flexin de la rodilla superados 60 grados supone una tensin excesiva sobre el
injerto y podra contribuir al fracaso de la reconstruccin.
(2) La carga se restringe ms despus de la operacin
del LCP que de la reconstruccin del LCA. La carga parcial y la deambulacin con muletas se requieren durante
al menos 4 a 6 semanas o ms despus de la operacin
del LCP.
(3) Para aumentar el control neuromuscular de la rodilla,
se inician ejercicios estticos para el cudriceps en extensin completa y ejercicios isomtricos de diversos
grados de amplitud para el cudriceps entre la extensin
completa y 60 grados de flexin de la rodilla. Se aade la
extensin activa de la rodilla de 60 grados de flexin
hasta la extensin completa.
Precaucin: Se evitan contracciones musculares fuertes
de los isquiotibiales, ya que esto causar una traslacin
posterior de la tibia sobre el fmur y podra trastornar el
injerto en curacin.
FASES DE PROTECCIN MODERADA Y MNIMA
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Ejercicio teraputico
B. Deficiencias/problemas corrientes
Las roturas de menisco pueden causar un bloqueo agudo de la rodilla y sntomas crnicos con bloqueo intermitente, dolor a lo largo de la lnea articular por la tensin sobre el ligamento transverso, edema articular y
cierto grado de atrofia del cudriceps. Cuando se produce el bloqueo articular, la rodilla no se extiende por completo y hay una percepcin final de resorte cuando se intenta la extensin pasiva. Si la articulacin est edematosa, suele haber una ligera limitacin de la flexin o la
extensin. Las pruebas de crujido de rodilla de McMurray o Apley pueden ser positivas.42
D. Tratamiento conservador
1. A menudo el paciente puede mover activamente la
pierna para desbloquear la rodilla, o el desbloqueo se
produce espontneamente.
2. Reduccin pasiva con manipulacin del menisco medial (fig. 12.4).
Posicin del paciente: decbito supino. Se flexiona pasivamente la rodilla y cadera afectadas al tiempo que gira
interna y externamente la tibia. Cuando la rodilla est
completamente flexionada, el terapeuta gira lateralmente la tibia y aplica una tensin en valgo sobre la rodilla.
Se mantiene la tibia en esta posicin mientras se extiende la rodilla. El menisco tal vez vuelva a su sitio con un
chasquido.42 Una vez reducida, la rodilla responder como una lesin articular aguda; se trata como se describe
en la seccin II de este captulo.
3. Hay que realizar ejercicios en posiciones en cadena cintica abierta y cerrada para mejorar la fuerza y resistencia de los grupos de msculos aislados y para preparar al
paciente para las actividades funcionales.
C. Limitaciones funcionales/discapacidades
corrientes
1. Cuando la rotura del menisco es aguda, el paciente tal
vez sea incapaz de apoyar el peso del cuerpo sobre el lado afectado.
2. Cuando la rodilla cede o se bloquea inesperadamente
y con frecuencia durante la deambulacin, surgen problemas de seguridad.
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2. Procedimiento7,20,54,98
a. Se practican pequeas incisiones en la rodilla para
abrir puertas de entrada, y se introduce artroscpicamente una solucin salina en la articulacin de la rodilla
para distender la rodilla.
b. La porcin rota del menisco perifrico se sutura en su
sitio. Se extirpan endoscpicamente los cuerpos libres o
desechos.
c. Se irriga y drena la rodilla y se cierran las incisiones en
los puntos de entrada. Se pone un vendaje compresivo.
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3. Tratamiento postoperatorio7,15,40,47,86,101
a. Inmovilizacin
(1) No se necesita inmovilizar por completo la rodilla
despus de la operacin. Lo apropiado es MPC dentro
de una amplitud articular limitada.
(2) Para proteger el cartlago suturado y restringir el movimiento a una porcin segura de la amplitud, se lleva en
todo momento una ortesis que controle el movimiento
durante las primeras fases de la rehabilitacin. Dependiendo del lugar de la lesin y la reparacin, se controla
el movimiento para permitir 0 a 90 o 20 a 90 grados de
flexin.
(3) Se emplean crioterapia y elevacin del miembro operado para controlar el edema postoperatorio. El uso de
una bomba criognica de compresin intermitente como CryoCuff combina con eficacia fro y compresin para controlar el edema.
b. Ejercicio
FASE DE PROTECCIN MXIMA
(0 A 2 O 3 SEMANAS)
(1) Para reducir al mnimo la atrofia y restablecer el control neuromuscular de la musculatura de la rodilla, se
inician ejercicios estticos submximos para el cudriceps y los isquiotibiales lo ms pronto posible despus
de la operacin. Se complementan con ejercicios isomtricos con estimulacin muscular elctrica o biofeedback.
(2) Para mantener la fuerza de la musculatura de la cadera del lado operado, se inician ejercicios de EPE en decbito supino, prono y lateral, haciendo ms hincapi en
la posicin en decbito prono para prevenir la debilidad
de los msculos extensores de la cadera y otros msculos de la cadera.
(3) Para prevenir contracturas, se inicia la movilidad activa-asistida y activa dentro de una amplitud cmoda y
protegida, y se avanzar con cuidado en los ejercicios
mientras el paciente lleve la rodillera. Son opciones de
ejercicio:
(a) Deslizamientos de taln en decbito supino.
(b) Flexin de la rodilla asistida por la gravedad en posicin sedente.
(c) Extensin de la rodilla autoasistida o por el terapeuta
en posicin sedente.
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Ejercicio teraputico
(3 A 4 O 6 A 8 SEMANAS)
(1) Para aumentar la amplitud del movimiento en flexin y extensin, la amplitud permitida por la ortesis
aumenta aproximadamente 10 grados por semana hasta conseguir una amplitud activa indolora y completa.
Los pacientes deben lograr 120 grados de flexin de la
rodilla y flexin completa de la rodilla a las 8 semanas
despus de la operacin.
(2) Carga en bipedestacin
Durante la fase de proteccin moderada, se desacostumbra lentamente al paciente a no llevar las muletas, y
la carga aumenta gradualmente durante la deambulacin y
los ejercicios funcionales en cadena cintica cerrada para evitar comprometer el lugar de reparacin. La localizacin y vascularizacin del lugar de la reparacin, y si es
permisible o no la extensin completa de la rodilla (posicin de bloqueo) en la rodillera, dictarn la rapidez con
la que se avance al peso en carga. El peso total en carga
suele conseguirse 6 semanas despus de una reparacin
perifrica y 8 semanas despus de una reparacin central.
(3) Para aumentar la fuerza y el control dinmico de la
musculatura de la rodilla en posiciones funcionales, se
inician ejercicios en cadena cintica cerrada como semisentadillas bilaterales (sin y luego con resistencia
elstica) (ver fig. 12.11) y extensin total y unilateral
de la rodilla contra una resistencia elstica (ver fig.
12.10).
(4) Se avanza gradualmente en los ejercicios en cadena
cintica abierta de flexin y extensin de la rodilla para
aumentar la fuerza con EPE como la extensin submxima y resistida de la rodilla en posicin sedente, y flexiones de isquiotibiales en decbito prono o de pie (ver fig.
12.9); se aaden ejercicios isocinticos a velocidad submxima, media y alta dentro de una amplitud segura y
protegida.
NOTA: Se evitan los ejercicios de resistencia mxima
durante unas 6 a 8 semanas hasta que los tejidos blandos estn bien curados.
(5) Para aumentar la resistencia muscular y mejorar la
preparacin general de la extremidad inferior, se inicia el
ejercicio en bicicleta esttica o la natacin.
(6) Para restablecer el equilibrio, se inicia el entrenamiento propioceptivo mediante actividades en carga.
2. Procedimiento7,46,113
a. Se practican pequeas incisiones en la rodilla para
abrir puertas de entrada (por lo general 3) y se inyecta
por una de estas puertas una solucin salina en la rodilla, que se distiende.
b. Se identifica, sujeta y divide endoscpicamente la
porcin rota del menisco con bistur o tijeras, y se extirpa al vaco. Tambin se eliminan los cuerpos libres o restos intraarticulares.
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3. Tratamiento postoperatorio7,40,54,86
a. Inmovilizacin
(1) Se pone un vendaje compresivo en la rodilla, pero no
es necesario inmovilizar la rodilla despus de la operacin con una frula o una ortesis que controle el movimiento.
(2) Durante los primeros das despus de la operacin, se emplea crioterapia, masaje y elevacin de la
pierna operada para reducir al mnimo el edema y el
dolor.
b. Ejercicio
NOTA: Aunque la situacin ideal sea comenzar la instruccin de ejercicio el da despus de la operacin, la
mayora de los pacientes sometidos a una meniscectoma parcial no ven a un terapeuta durante al menos una
semana despus de la operacin. En estas circunstancias es til ensear al paciente ejercicios iniciales para
reducir la atrofia y prevenir contracturas despus de la operacin de modo que inicie los ejercicios en casa inmediatamente despus de la operacin.
FASE DE PROTECCIN MODERADA
(1) No hay necesidad de una fase de proteccin mxima despus de la operacin ya que hay pocos traumatismos en los tejidos blandos durante la ciruga. Se necesita proteccin moderada durante unas 3 a 4 semanas. Todos los ejercicios y las actividades en carga deben ser indoloros y aumentar progresivamente en dificultad durante las primeras semanas despus de la
operacin.
(a) El paciente empezar de inmediato ejercicios estticos, elevaciones de la pierna extendida, movilizaciones
activas de la rodilla y carga segn la tolerancia.
(b) La carga completa suele conseguirse entre 4 a 7 das
y 90 grados de flexin y extensin completa de la rodilla
al cabo de 10 das.
(c) Los ejercicios en cadena cintica cerrada y en bicicleta esttica se iniciarn unos pocos das despus de la
operacin para recuperar el control dinmico y la resistencia fsica de la rodilla.
369
(2) Precauciones: Los pacientes que hayan sido sometidas a una meniscectoma artroscpica parcial deben cuidar de no ir demasiado deprisa. Si la progresin del ejercicio es demasiado rpida, se producir derrame articular y habr posibles daos en el cartlago articular de la
rodilla.
FASES DE PROTECCIN MNIMA Y VUELTA A LA ACTIVIDAD
(1) Hacia la tercera o cuarta semanas despus de la operacin se necesita una proteccin mnima para la rodilla,
aunque hay que conseguir la movilidad activa y completa
de la rodilla antes de pasar a actividades de gran exigencia. El entrenamiento resistido, las actividades de resistencia y los ejercicios funcionales en cadena cintica cerrada y en carga total y el entrenamiento del equilibrio
pueden progresar con rapidez.
(2) Las actividades avanzadas como ejercicios pliomtricos, entrenamiento isocintico de esfuerzos mximos y
la reproduccin de actividades funcionales de gran exigencia pueden iniciarse hacia las semanas 4 a 6 o 6 a 8
despus de la operacin.
(3) Precaucin: Las actividades en carga de alto impacto
como trotar y dar saltos, si se incluyen en el programa,
deben aadirse y avanzar con cuidado para prevenir futuros daos articulares adicionales en la rodilla.
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Ejercicio teraputico
(2) Posicin del paciente: en decbito prono, con las caderas extendidas y los pies del paciente fuera de la mesa
de tratamiento. Se coloca una toalla enrollada debajo
del fmur del paciente, proximal a la rtula, y una tobillera lastrada en el tobillo. A medida que se relaje el
msculo, el peso ejercer un estiramiento pasivo y sostenido sobre los isquiotibiales, lo cual aumentar la extensin de la rodilla.
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lumbar. Esto se consigue haciendo que el paciente realice primero una inclinacin plvica posterior, para luego
mantener dicha inclinacin contrayendo los abdominales mientras estira el msculo recto femoral.
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Ejercicio teraputico
cuada. El empleo de estmulos tctiles, biofeedback y estimulacin muscular elctrica en el msculo VM puede reforzar el fortalecimiento selectivo de esta porcin del
cudriceps para el control de la rtula. En esta seccin
se expone la eficacia de los distintos ejercicios del cudriceps respecto a la reeducacin y el fortalecimiento
del msculo VM.
Aunque el control en cadena cintica cerrada de la rodilla es esencial, recurdese que la rodilla funciona tanto
en una cadena cintica abierta como cerrada durante la
mayora de las actividades de la vida diaria. El cudriceps y los isquiotibiales deben contraerse a la vez
(cocontraccin), adems de contraerse concntrica y excntricamente durante las actividades funcionales. Por
tanto, hay que incorporar ejercicios en todas estas condiciones variantes dentro de un programa de rehabilitacin general de la rodilla. Tambin es importante cambiar la posicin de la cadera durante los ejercicios de
fortalecimiento del cudriceps y los isquiotibiales para
afectar a la relacin longitud-tensin del recto femoral y
los isquiotibiales.29 Slo despus de una exhaustiva evaluacin y conocer las deficiencias del paciente y sus limitaciones funcionales puede un terapeuta seleccionar y
disear un plan de ejercicio para cubrir las necesidades
individuales del paciente.
En los ejercicios que siguen a continuacin, los ejercicios en cadena cintica abierta se describen antes
que los ejercicios en cadena cintica cerrada, porque la
carga despus de una lesin u operacin de rodilla suele restringirse durante un tiempo. Tambin se necesita
la activacin aislada de la musculatura de la rodilla para las actividades diarias que comprendan movimientos en cadena cintica abierta como levantar la pierna
para meterse o salir de la cama o dentro o fuera de un
coche, o el flexionar y extender la rodilla para ponerse
el pantaln. Los ejercicios en cadena cintica cerrada
en carga parcial y luego total deben iniciarse tan pronto
como la curacin permita pasar a actividades en carga
funcionales.
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flexione la cadera slo 15 grados. La resistencia ms significativa al cudriceps se produce durante los primeros
grados de EPE.
(3) Para aumentar la resistencia al movimiento del msculo recto femoral, se lastra el tobillo del paciente con
una tobillera.
(4) Se ha propuesto que si las EPE en decbito supino
se acompaan de rotacin lateral o aduccin isomtrica de la cadera, el msculo VM puede activarse y fortalecerse preferencialmente.2,5,10,23,63 La razn de abogar
por estos ejercicios es que muchas fibras del msculo
VM tienen su origen en el tendn del msculo aductor
mayor.2,50 Aunque algunos autores2,5 hayan abogado por
estas adaptaciones de las EPE con el fin de aumentar
las fuerzas de direccin medial sobre la rtula, no hay
pruebas cientficas que respalden estas sugerencias.
En dos estudios cuantitativos que compararon la actividad del msculo cudriceps durante series de ejercicio y variaciones de EPE, las series de cudriceps se
asociaron con una actividad significativamente mayor
del msculo VM que en las distintas variaciones de
EPE.50,93 Por tanto, como se dijo con anterioridad, la
combinacin de series de cudriceps y biofeedback parece ser la mejor forma de activar selectivamente el msculo VM.
c. Descenso de la pierna extendida
Posicin del paciente: decbito supino. Si el paciente no
puede realizar la EPE por un retraso en la activacin o
por debilidad del cudriceps, se inicia haciendo que la
pierna adopte pasivamente 90 grados de EPE (o hasta
donde la flexibilidad de los isquiotibiales lo permita) y
haciendo que el paciente baje gradualmente la extremidad mientras mantiene la rodilla totalmente extendida.
El terapeuta debe estar preparado para controlar el descenso de la pierna con una mano bajo el taln a medida
que aumenta la fuerza rotatoria generada por la gravedad. Si la rodilla empieza a flexionarse mientras se baja
la extremidad, se detendr al paciente en ese punto, para luego elevar la extremidad 90 grados hacia arriba. Se
repite el movimiento, tratando de bajar la extremidad un
poco cada vez al tiempo que se mantiene la rodilla extendida. Una vez que el paciente pueda mantener la rodilla extendida mientras baja la pierna en toda su amplitud articular, podrn iniciarse las EPE.
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fisiolgica al tiempo que se contrae ante una fuerza externa de resistencia que tiene un brazo de palanca largo.
El grado de fuerza muscular generada causa una fuerza
de deslizamiento anterior sobre la tibia, la cual restringe
el LCA. Este ejercicio no es apropiado para una persona
con inestabilidad en la rodilla despus de una lesin en
el LCA o durante la rehabilitacin postoperatoria antes
de que el ligamento haya curado.
(3) La extensin del recorrido externo puede combinarse
con una sustentacin isomtrica y/o EPE con la rodilla
totalmente extendida.
(4) Para prevenir las fuerzas laterales de cizallamiento en
la rodilla, el paciente puede invertir el pie mientras extiende la rodilla.2,36
f. Extensin en todo el recorrido
Posicin del paciente: posicin sedente o en decbito
supino.
(1) Puede aplicarse resistencia durante el arco de 90 grados de flexin hasta la extensin completa. La resistencia entre 90 y 60 grados causa menor traslacin anterior
de la tibia que agacharse durante la misma amplitud en
cadena cintica cerrada. Pero la resistencia aplicada durante la extensin en cadena cintica abierta entre 20 y 0
grados aumenta ms la traslacin anterior que realizar
minisentadillas en la misma amplitud.108 La resistencia
podra aplicarse slo en amplitudes toleradas por el paciente durante las fases de proteccin subaguda y moderada del tratamiento durante el arco completo de movimiento, y debe hacerse slo durante los estadios posteriores de la rehabilitacin (estadio crnico de la curacin) si la rodilla es asintomtica e indolora. Si se aprecia dolor, debe aplicarse resistencia slo en el arco articular sin sntomas.
(2) Las distintas formas de equipo de resistencia mecnica expuestas en el captulo 3 pueden emplearse para
fortalecer los msculos extensores de la rodilla en una
cadena cintica abierta.
(a) Se hace hincapi en la preparacin de baja resistencia y muchas repeticiones con equipamiento de
carga directa, y en la preparacin a velocidad de media
a alta con equipamiento isocintico para reducir al mnimo las fuerzas compresivas y de cizallamiento en las
estructuras de la articulacin de la rodilla durante el
ejercicio. La almohadilla de la tibia contra la cual ejerce presin el paciente al extender la rodilla ante una
resistencia tambin puede colocarse ms proximal
que distal en la pierna para reducir al mnimo las tensiones excesivas para sustentar las estructuras de la
rodilla.
(b) Si se lastra la tibia con una tobillera para ejercer resistencia, tambin causar traccin en la articulacin y
tensin sobre los ligamentos cuando el paciente se sien-
te o tumbe boca arriba con la rodilla flexionada 90 grados y la tibia sobre el borde la mesa de tratamiento. Para
evitar esta tensin sobre los ligamentos, se coloca un
escabel bajo el pie para que pueda apoyarse cuando la
pierna est en la posicin dependiente.11
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empieza a flexionarse a 0 grados. Para fortalecer excntricamente los isquiotibiales, el paciente hace bajar la
tobillera y extiende por completo la rodilla. Si las flexiones de isquiotibiales se realizan en decbito prono empleando resistencia manual, puede aplicarse un sistema de poleas lastradas o equipamiento isocintico para
los flexores de la rodilla en toda la amplitud de la flexin de la rodilla.
(3) Precaucin: Las flexiones de isquiotibiales en cadena
cintica abierta realizadas con resistencia impuesta sobre el extremo distal de la tibia causa traslacin posterior de la tibia. Los pacientes con una lesin o reconstruccin del LCP deberan evitar este ejercicio durante
los primeros estadios de la rehabilitacin.
En un programa de rehabilitacin, los ejercicios en cadena cintica cerrada pueden incorporarse dentro de
un rgimen de ejercicio tan pronto como el peso en
carga parcial o total sea seguro. Los ejercicios de fortalecimiento en cadena cintica cerrada generan menos
fuerzas de cizallamiento sobre los ligamentos de la rodilla, en particular los de traslacin anterior de la tibia,
que las actividades de fortalecimiento del cudriceps
en cadena cintica abierta.26 Por tanto, puede aadirse
resistencia a las actividades en cadena cintica cerrada con mayor rapidez despus de una lesin u operacin que los ejercicios en cadena cintica abierta
mientras se siguen protegiendo estructuras como el
LCA. Clnicamente, los ejercicios en cadena cintica
cerrada permiten al paciente desarrollar fuerza, resistencia y estabilidad de la extremidad inferior en patrones funcionales bastante antes despus de una lesin
u operacin de rodilla que los ejercicios en cadena cintica abierta. La progresin de los ejercicios en cadena cintica cerrada descritos en el captulo 11 tambin
se usa adecuadamente en los programas de rehabilitacin de la rodilla.
Si el paciente no tolera la carga total, se inician ejercicios en las barras paralelas o en una piscina para descargar parcialmente el peso del cuerpo. Durante la fase
de curacin despus de procedimientos quirrgicos o
ante problemas lgicos en la porcin anterior de la rodilla, hay que inmovilizar, vendar o proteger la rodilla con
una ortesis mientras se haga ejercicio. Los ejercicios se
inician dentro del nivel de tolerancia del paciente cuando hay control completo y no se exacerban los sntomas.
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contraccin del cudriceps, no ejerciendo traccin hacia atrs sobre el fmur con los msculos extensores
de la cadera.
(2) Se aumenta la dificultad de las sentadillas con mayores amplitudes de la flexin de la rodilla durante la fase
de rehabilitacin si fuera necesario para la funcin del
paciente.
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sobre las estructuras ligamentarias de la rodilla y las fuerzas compresivas sobre la articulacin femororrotuliana.
(3) Puede aadirse un entrenamiento isomtrico haciendo que el paciente permanezca en una posicin agachada (sentadilla parcial). Si el paciente es capaz, mantiene
la sentadilla parcial y extiende alternativamente una
pierna y luego la otra.
(4) Los deslizamientos por la pared se realizan con un
baln gimnstico detrs de la espalda para reducir la estabilidad y requieren ms control (ver fig. 11.15B).
e. Tijeras parciales y completas
(1) Posicin del paciente: zancada hacia delante con el
peso apoyado en el pie adelantado. El paciente bascula
el peso del cuerpo hacia delante, dejando que la rodilla
se flexione ligeramente, y luego bascula hacia atrs y
controla la extensin de la rodilla.
(2) Aumenta la dificultad con tijeras completas (ver fig.
11.14). El paciente comienza con los pies juntos, luego da
una zancada amplia hacia delante con la extremidad implicada, empezando con una pequea zancada y una escasa cantidad de flexin de la rodilla, y vuelve a la posicin erguida extendiendo la rodilla y llevando luego el pie
hacia atrs junto al otro pie. Se ensea al paciente a mantener la rodilla flexionada alineada con los dedos del pie y
no se flexiona ms all de una lnea vertical que empieza
en los dedos del pie. A medida que el paciente adquiere el
control, aumenta la longitud de la zancada y, por tanto, se
incrementa la flexin de la rodilla. Pueden aadirse pesas
al tronco o llevarlas el paciente en las manos para su fortalecimiento progresivo. La velocidad de la actividad tambin aumenta a medida que mejora el control.
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3. Actividades de equilibrio
Se emplea un entrenamiento sobre una tabla de equilibrio o de deslizamiento para estimular la propiocepcin,
el equilibrio, la coordinacin y la agilidad.
IX. Resumen
5. Prcticas
Correr, esprintar, saltar a la comba o sobre una minicama elstica, las prcticas de agilidad y las prcticas de
simulacin especficas de un deporte se inician y vigilan
cuidadosamente para una progresin adecuada y una
mecnica correcta.
Se ha pasado revista con brevedad a la anatoma y cinesiologa de la estructura y funcin de la rodilla, como la
relacin tibiofemoral y femororrotuliana, la funcin de
los msculos y el control muscular de la rodilla durante
la marcha.
Se han subrayado las pautas para el tratamiento con
ejercicio teraputico de los problemas musculoesquelticos frecuentes como lesiones articulares, musculares,
de menisco y ligamentarias, as como los procedimientos quirrgicos normales para la rodilla, y las tcnicas
para el tratamiento pre- y postoperatorio. Tambin se
han descrito los parecidos y las diferencias en el tratamiento de los distintos procedimientos quirrgicos y las
precauciones durante el ejercicio.
En este captulo se han descrito e ilustrado las tcnicas
de estiramiento y los procedimientos de fortalecimiento
y preparacin de los msculos en cadena cintica abierta y cerrada, estticos y dinmicos para la regin de la
rodilla.
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Captulo
13
El tobillo y el pie
La anatoma y cinesiologa del tobillo y el pie son complejas, pero es importante conocerlas bien para tratar
con eficacia los problemas de esta rea. La primera seccin de este captulo pasa revista a los puntos principales de estas reas que el lector debe conocer y saber. Para mayor profundidad en las explicaciones, remitimos el
lector a varios textos y artculos para el estudio del material.2,17,19,21,28,34,36 El captulo 7 presenta informacin sobre
los principios del tratamiento; el lector debe estar familiarizado con el material antes de pasar adelante con el
establecimiento de un programa de ejercicio teraputico
para el tobillo y el pie.
OBJETIVOS
Despus de estudiar este captulo, el lector podr:
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dos del pie (3 falanges por cada dedo del pie, excepto en
el caso del dedo gordo, que cuenta con dos falanges).
ejerce traccin sobre l en sentido inferior, y los dos malolos se aproximan. En la articulacin superior, el peron se desliza en sentido inferior. Lo contrario ocurre durante la dorsiflexin.
(2) A medida que el pie se mueve en supinacin, la cabeza del peron se desliza en sentido distal y posterior (rotacin externa); en el caso de la pronacin, la cabeza del
peron se desliza en sentido proximal y anterior (rotacin interna).
Direccin del
deslizamiento
del astrgalo
Dorsiflexin
Posterior
Flexin plantar
Anterior
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se sostiene con los ligamentos colaterales medial y lateral, que apoyan la articulacin tibioastragalina; el ligamento astragalocalcneo interseo en el tnel del tarso,
y los ligamentos astragalocalcneos posterior y lateral.
En las actividades en cadena cintica cerrada, la articulacin atena las fuerzas rotatorias entre la pierna y el
pie de modo que, normalmente, no se produce un giro
excesivo hacia dentro y afuera.
a. Hay tres articulaciones entre el astrgalo y el calcneo; la posterior est separada de la anterior y la media
por el seno del tarso. El seno divide la articulacin subastragalina en dos cavidades articulares.
a. La cabeza del astrgalo es convexa; la superficie articular proximal del navicular es cncava.
b. Durante los movimientos fisiolgicos del pie, el navicular se desliza en la misma direccin que el movimiento del antepi.
c. En el caso del pie en carga (cadena cintica cerrada),
los movimientos del astrgalo y el navicular se dan en
direcciones opuestas, por lo que si la cabeza del astrgalo desciende en sentido plantar y gira medialmente, el
navicular se desliza dorsalmente y gira lateralmente.
Movimiento
fisiolgico
del pie
Supinacin
Plantar (y medial)
Pronacin
Dorsal (y lateral)
d. Durante los movimientos fisiolgicos de la articulacin subastragalina, la porcin posterior convexa del
calcneo se desliza en direccin contraria al movimiento; las carillas anterior y media cncavas sobre el calcneo se deslizan en la misma direccin.
b. La articulacin posterior cuenta con su propia cpsula; la carilla de la porcin inferior del astrgalo es cncava, mientras que la carilla opuesta sobre el calcneo es
convexa.
Movimiento
fisiolgico
Direccin del
deslizamiento
de la articulacin
posterior
Lateral
Medial
4. Articulacin astragalonavicular
Anatmica y funcionalmente parte de la articulacin astragalocalcaneonavicular, esta articulacin se sostiene
con los ligamentos calcaneonavicular, deltoideo, bifurcado y astragalonavicular dorsal. Los movimientos en tres
planos del navicular sobre el astrgalo funcionan con la
articulacin subastragalina, lo cual genera pronacin y
supinacin. En el caso de la pronacin, los movimientos
accesorios del navicular son deslizamiento dorsal con abduccin y eversin. En el caso del pie en carga esto se produce mientras la cabeza del astrgalo desciende en sentido plantar y medial, lo cual genera un pie flexible y reduce
el arco longitudinal medial. Los movimientos accesorios
opuestos se producen durante la supinacin, lo cual dota
al pie de rigidez y aumenta el arco longitudinal medial.
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marcha, cuando el pie adopta flexin plantar y supinacin, y las articulaciones metatarsofalngicas se extienden, el aumento de la tensin cae sobre la aponeurosis
plantar, lo que ayuda a aumentar el arco (efecto de torno).
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B. Deficiencias/problemas corrientes3,6
1. Movimiento restringido. Cuando los sntomas son
agudos, hay edema y el movimiento es doloroso y restringido; cuando los sntomas son crnicos, el movimiento se ve restringido, se reduce el juego articular y se
aprecia una percepcin final firme en la cpsula de la articulacin afectada.
a. Articulacin tibioastragalina. La flexin plantar pasiva est
ms limitada que la dorsiflexin (a menos que los gemelos tambin estn tirantes, en cuyo caso la dorsiflexin
tambin estar limitada).
b. Articulaciones subastragalina y transversa del tarso. Se aprecia limitacin progresiva de la supinacin hasta que finalmente la articulacin queda fija en pronacin con
aplanamiento del arco longitudinal medial. La posicin
de bloqueo de los huesos del tarso (supinacin) se vuelve ms difcil de adoptar durante el punto terminal de la
fase ortosttica (fase de despegue) de la marcha.
c. Articulacin metatarsofalngica (MTF) del dedo gordo. Limitacin macroscpica de la extensin y cierta limitacin de
la flexin; el resto de las articulaciones MTF son variables. La falta de extensin restringe el punto terminal de
la fase ortosttica de la marcha por incapacidad para
bascular sobre las cabezas de los metatarsianos.
2. Hallux valgus. Esta deformidad se desarrolla cuando
la falange proximal del dedo gordo se desva lateralmente hacia el segundo dedo. Finalmente, los msculos flexores y extensores del dedo gordo se desplazan lateralmente y acentan an ms la deformidad. La bolsa situada encima de la cara medial de la cabeza del metatarsiano puede inflamarse, derivando en un juanete doloroso.
3. Luxacin dorsal de las falanges proximales sobre
las cabezas de los metatarsianos. Si esto ocurre, la
bolsa de grasa, que est normalmente debajo de las cabezas de los metatarsianos, migra dorsalmente con las
falanges, y la almohadilla protectora se pierde durante la
fase de la carga, lo cual genera dolor, formacin de callosidades y ulceracin potencial.
4. Dedo en garra (hiperextensin MTF y flexin IF) y
dedo en martillo (hiperextensin MTF, flexin IFP e
hiperextensin IFD). Son producto de desequilibrios
musculares entre los msculos intrnsecos y extrnsecos
de los dedos del pie. La friccin del calzado puede formar callosidades en los lugares donde se rozan los dedos.
5. Reduccin de la movilidad de las articulaciones tibioperoneas proximal y distal. La restriccin del movimiento accesorio de estas articulaciones suele producirse con perodos de inmovilidad y limita el movimiento
del tobillo y la articulacin subastragalina.24
6. Debilidad muscular y poca resistencia fsica.
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C. Limitaciones funcionales/discapacidades
corrientes
1. Cuando los sntomas sean agudos, toda actividad en
carga resultar dolorosa, impidiendo una deambulacin
independiente y causando dificultad para levantarse de
una silla, y subir y bajar escaleras.
2. Cuando los sntomas son subagudos o crnicos con
restricciones y debilidad articulares, la deambulacin se
reduce. En el mejor de los casos, se aprecian limitaciones en la distancia recorrida y la persona necesitar algn instrumento de ayuda durante la deambulacin; en
el peor de los casos, esa persona no podr andar y, por
tanto, se ver confinada en una silla de ruedas para poder desplazarse.
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2. Procedimiento41,42,44,55
a. Se practica una incisin anterior en la lnea media o, a
veces, una incisin posterior.
b. Se practica una exresis mnima de hueso en la articulacin tibioastragalina.
c. Se implanta una prtesis de plstico que sustituye la
tibia (prtesis Mayo de un solo eje) o una prtesis tibial
de vstago de metal y se mantiene en su sitio con fijacin biolgica (osteobiointegracin) o cemento.
d. Se adosa un componente astragalino de metal al astrgalo con cemento o fijacin sin cemento.
e. Hoy en da se prefieren las fijaciones biolgicas, aunque requieran un perodo ms largo de restriccin de la
carga y de rehabilitacin, porque reducen la incidencia de
laxitud de los componentes al cabo del tiempo.
3. Tratamiento postoperatorio41,46,52
a. Inmovilizacin
(1) Si se emplea fijacin biolgica, el tobillo se inmoviliza en un yeso o frula manteniendo una posicin neutra
durante 6 semanas.
(2) Si se emplea fijacin con cemento, el tobillo se inmoviliza con un vendaje abultado o en una frula manteniendo una posicin neutra durante 3 a 5 das.
(3) El pie se eleva en todo momento durante el perodo
postoperatorio inicial cuando el paciente est encamado. La elevacin previene o reduce al mnimo el edema,
que puede causar una mala curacin de la herida.
391
(1) Mientras el tobillo est inmovilizado, se inician ejercicios estticos isomtricos con los msculos del tobillo
y los glteos y el cudriceps. Tambin pueden realizarse
ejercicios activos resistidos suaves de cadera y rodilla
como preparacin para caminar.
(2) Para fortalecer la extremidad inferior sana y las extremidades superiores, se inician ejercicios resistidos como preparacin para la deambulacin con ayuda.
(3) Para recuperar la amplitud del movimiento cuando
concluye la inmovilizacin y si la herida est lo bastante
recuperada, se inician la dorsiflexin y flexin plantar activas y en cadena cintica abierta. El paciente necesitar
unos 10 grados de dorsiflexin y 25 grados de flexin
plantar para caminar normalmente, y unos 50 a 60 grados de movimiento del tobillo para subir y bajar escaleras.41 Si el diseo del aparato ortopdico lo permite, se
puede iniciar tambin la inversin, eversin y circunduccin activas en cadena cintica abierta.
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Ejercicio teraputico
3. Tratamiento postoperatorio1,16,41
2. Procedimientos16,37,41,50
a. Los procedimientos, todos los cuales dan lugar a anquilosis sea, variarn dependiendo de las articulaciones afectadas.
b. Son procedimientos corrientes:
(1) Triple artrodesis del tobillo.
(a) Fusin de las articulaciones astragalocalcnea, calcaneocuboidea y astragalonavicular.
(b) Proporciona estabilidad mediolateral permanente y
alivio del dolor en la articulacin subastragalina.
(c) Se pierde la eversin e inversin del tobillo.
(2) Artrodesis de la articulacin tibioastragalina.
(a) La fusin de la tibia y el astrgalo en aproximadamente 5 grados de flexin plantar aporta alivio del dolor
y estabilidad de la articulacin tibioastragalina.
(b) Se pierden la dorsiflexin y la flexin plantar, lo cual
afecta significativamente a la biomecnica de la marcha.
(c) El antepi debe ser estable e indoloro para compensar la prdida de movimiento en el tobillo.
(d) NOTA: Una artrodesis tibioastragalina bilateral no
suele ser apropiada ya que dificulta el levantarse de las
sillas y el subir y bajar escaleras.
(3) Artrodesis del dedo gordo.
(a) Fusin de la primera articulacin metatarsofalngica
(MTF) para los casos de hallux rigidus y hallux valgus.
(b) Aporta alivio del dolor durante la deambulacin en la
articulacin MTF del dedo gordo.
2. Procedimientos16,32,37,40,41,50
a. Se practica la reseccin de las cabezas afectadas de
los metatarsianos y la porcin proximal de las falanges
proximales (procedimiento de Fowler).
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3. Tratamiento postoperatorio
a. La carga total se restringe parcialmente durante varias
semanas. Es necesario el entrenamiento de la marcha
con aparatos de ayuda.
b. Se inicia el ejercicio activo de los msculos intrnsecos del pie al cabo de aproximadamente 1 mes.16,41
c. El paciente puede llevar ajustada una almohadilla
metatarsiana de espuma de polietileno en el interior del
calzado. El empleo de la almohadilla iguala las fuerzas
de presin sobre la cara plantar del pie y se transfiere el
peso proximal a las cabezas de los metatarsianos durante la fase de carga.1,12,43
1. Tendinitis o tenosinovitis
Cualquiera de los tendones de los msculos extrnsecos
del pie puede resultar irritado en su aproximacin y cruce del tobillo o donde se inserta en el pie. El dolor se
393
2. Fascitis plantar
El dolor suele experimentarse a lo largo de la cara plantar del taln donde la fascia plantar se inserta en el tubrculo medial del calcneo. El lugar de la lesin es muy
sensible a la palpacin. La pronacin excesiva de la articulacin subastragalina, que puede reforzarse por los
msculos gemelos tensos, predispone el pie a sufrir
fuerzas anormales e irritacin de la fascia plantar. Por el
contrario, las fuerzas tensionales sobre la fascia tambin
pueden producirse con un arco excesivamente alto (pie
cavo). La presin sobre el lugar irritado durante el peso
en carga o las fuerzas de estiramiento sobre la fascia, como cuando se extienden los dedos del pie durante la fase de despegue, generan dolor.
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Ejercicio teraputico
B. Deficiencias/problemas corrientes
1. Dolor durante una actividad repetitiva, durante la palpacin del lugar implicado, cuando la unidad musculotendinosa implicada se estira, y con resistencia sobre el
msculo afectado.
4. Postura anormal del pie (tal vez por llevar un mal calzado).
3. Fortalecimiento de los msculos implicados, empezando con ejercicios de resistencia isomtrica y avanzando a resistencia isotnica e isocintica en actividades de
cadena cintica abierta y cerrada. Esto suele implicar el
fortalecimiento de los dorsiflexores, aunque tambin
debe incluir los inversores (sobre todo el msculo tibial
posterior) y los eversores para conseguir un apoyo medial y lateral adecuado.
C. Limitaciones funcionales/discapacidades
corrientes
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2. Deficiencias/problemas corrientes
a. Dolor cuando el tejido lesionado se somete a tensin
en las lesiones leves a moderadas.
b. Movimiento o inestabilidad excesivos de la articulacin relacionada con roturas completas.
c. Dficit propioceptivo manifestado como una reduccin de la capacidad para percibir el movimiento pasivo
y el desarrollo de problemas de equilibrio9.
d. Sntomas articulares relacionados e inhibicin muscular refleja.
3. Limitaciones funcionales/discapacidades
corrientes
a. Cuando los sntomas sean agudos, tal vez no se pueda
cargar el peso del cuerpo, siendo necesario el empleo de
ayudas para caminar.
b. Recidivas de lesiones con inestabilidad; puede haber
un aumento de la incidencia de cadas y problemas de
seguridad.
395
las a la venta como las frulas neumticas tambin confieren estabilidad mediolateral y permiten movimientos
de dorsiflexin y flexin plantar.22
b. Se inician los masajes transversos en los ligamentos
segn tolerancia.
c. Se emplean tcnicas de movilizacin articular de grado II para mantener la movilidad de la articulacin.
d. Durante la fase subaguda, se quita la frula y se practican ejercicios de movilidad varias veces al da dentro del
nivel de tolerancia de los tejidos. Tambin se inician estiramientos pasivos suaves con el ligamento en curacin,
para lo cual el paciente mueve activamente el tobillo en
direccin contraria a la lnea de traccin del ligamento y
dentro de la amplitud indolora del movimiento. En el caso del ligamento peroneoastragalino anterior, el movimiento es flexin plantar e inversin. El estiramiento de
los gemelos es importante para obtener una dorsiflexin
adecuada. Aumenta el estiramiento con estiramientos en
carga segn lo indique la recuperacin del paciente.
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Ejercicio teraputico
2. Procedimiento18,25,45,47
a. Se practica una incisin lateral posterior e inferior en
el malolo lateral.
b. La reparacin directa comprende suturar el ligamento
roto.
c. El/los ligamento(s) roto(s) pueden reemplazarse con
una porcin del tendn del msculo peroneo corto (injerto peroneo).
3. Tratamiento postoperatorio14,15,25,30,31,33
a. Inmovilizacin
(1) El tobillo se inmoviliza en un yeso corto (botina) con
0 grados de dorsiflexin y ligera eversin durante 6 a 8
semanas. Mientras se mantiene la inmovilizacin, el paciente no debe apoyar el peso del cuerpo sobre la extremidad inferior operada durante las primeras 2 a 3 semanas despus de la operacin. De 2 a 6 semanas despus
de la operacin, es permisible la carga parcial llevando
un yeso para caminar.
(2) Durante los primeros das despus de la operacin el
pie debe estar elevado cuando el paciente est sentado
o en decbito supino para reducir al mnimo el edema
perifrico.
b. Ejercicio
(2) Tambin es apropiado cuando el tobillo est inmovilizado practicar ejercicios estticos indoloros y suaves
con la musculatura del tobillo.
(1) Mientras el tobillo est inmovilizado, se realizan ejercicios activos o resistidos suaves con la cadera y la rodi-
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2. Procedimiento24,45,49
a. Se practica una incisin longitudinal medial en el tobillo.
b. Los fragmentos del tendn se suturan juntos.
c. Tal vez se emplee un injerto del tendn del msculo
plantar delgado para reconstruir el tendn.
3. Tratamiento postoperatorio15,25,31,33,49
a. Inmovilizacin
Se inmoviliza el taln en un yeso sural corto de 3 a 4 semanas con el tobillo en flexin plantar pero con cierta
tensin en el tendn recin suturado. Luego se aplica
una nueva frula o yeso con el tobillo en una posicin de
mayor dorsiflexin con un poco ms de tensin sobre el
tendn y durante 2 a 4 semanas. Durante el perodo postoperatorio inicial, el paciente no debe cargar el peso del
cuerpo sobre el lado operado y debe andar con muletas.
El pie y la pierna se elevan cuando el paciente est sentado o tumbado.
b. Ejercicio
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(1) Mientras se lleva el medio de inmovilizacin, se inician ejercicios estticos submximos con la musculatura del tobillo en cuanto sea cmodo para el paciente. A
medida que progrese la curacin, aumenta la intensidad
de los ejercicios isomtricos.
(2) Se mantiene la fuerza de la cadera y rodilla del lado
operado.
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fuerza del estiramiento, aumenta la distancia que separa los pies de la pared. Se estiran los gemelos o el
sleo manteniendo las rodillas extendidas o flexionadas, respectivamente.
f. Posicin del paciente: de pie sobre una tabla inclinada
con los pies orientados hacia fuera y los talones hacia
abajo (fig. 13.1). Se producir un mayor estiramiento si
el paciente se apoya hacia delante. Como el peso del
cuerpo se apoya sobre los talones, el estiramiento es escaso sobre los arcos longitudinales de los pies. Se requiere poco esfuerzo para mantener esta posicin durante perodos largos.
g. Posicin del paciente: de pie, con el antepi sobre el
borde de un peldao o escabel y el taln sobre el borde.
El paciente baja lentamente el taln sobre el borde del
peldao (cada del taln).
Precaucin: Este estiramiento puede provocar dolor
muscular a la palpacin porque requiere que el paciente
controle una contraccin excntrica de los flexores plantares.
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Ejercicio teraputico
d. Posicin del paciente: sentado con las rodillas extendidas, manteniendo un material elstico debajo del antepi. El paciente mueve el pie en flexin plantar contra
la resistencia (fig. 13.3).
e. Posicin del paciente: sentado con las rodillas extendidas o flexionadas, y con los tobillos cruzados. El paciente ejerce presin con los bordes laterales de los pies
juntos entre s, y contrae isomtricamente los msculos
eversores.
f. Posicin del paciente: sentado con las rodillas extendidas o en decbito supino, con un aro de material elstico rodeando los pies. El paciente mueve los pies en
eversin contra la resistencia (fig. 13.4).
g. Posicin del paciente: sentado con las rodillas extendidas o en decbito supino. Se ata un material elstico a
los pies de la cama (o a otro objeto) y se coloca sobre el
dorso del pie del paciente. El paciente mueve a continuacin el pie en dorsiflexin contra la resistencia (fig.
13.5).
Figura 13.4. Ejerciendo resistencia sobre los msculos eversores del pie
con material elstico.
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c. Para el entrenamiento dinmico de la fuerza, el paciente realiza elevaciones bilaterales sobre los dedos del
pie, elevaciones de taln y balanceo hacia fuera sobre
los bordes laterales de los pies; a continuacin, pasa a
elevaciones unilaterales de los dedos del pie, del taln y
de pie sobre el borde lateral del pie. Cuando lo tolere, se
aade resistencia con un cinturn lastrado o con mancuernas en las manos.
d. El entrenamiento avanza y se empieza a caminar sobre los talones, de puntillas, y luego sobre los bordes laterales de los pies, aumentando de modo progresivo la
distancia. Para el fortalecimiento, el terapeuta aplica resistencia sobre la pelvis del paciente.
4. Actividades de equilibrio
Se emplea un balancn o una tabla de equilibrio y el paciente desplaza el peso de lado a lado y de adelante a
atrs, mientras trata de controlar el tobillo y mantener el
equilibrio. Existe en el mercado variedad de tablas de
ejercicio con distintos tamaos de balancn o semiesfera, as como adaptaciones para generar resistencia. Las
graduaciones de la dificultad pueden adaptarse segn la
capacidad del paciente.
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Ejercicio teraputico
VII. Resumen
a. Se pasa a actividades en carga y a caminar sobre superficies irregulares, desplazamiento lateral del peso del
cuerpo, caminar sobre una barra de equilibrio, maniobras ante obstculos, y ejercicios de agilidad.
En la primera seccin de este captulo se ha pasado brevemente revista a la anatoma, las caractersticas articulares y las relaciones funcionales de las articulaciones y
msculos del tobillo y el pie para aportar informacin de
base. Se ha presentado el tratamiento con ejercicio teraputico de los problemas musculoesquelticos corrientes, entre los que se incluyen problemas articulares, esguinces, desgarros menores, desequilibrios en la fuerza y
flexibilidad de los msculos, y sndromes por uso excesivo de los msculos. Tambin se han expuesto tcnicas de
ejercicio para el tobillo y el pie que no se ensearon con
anterioridad. Tambin hemos ofrecido en este captulo
una exposicin de la ciruga de sustitucin total de la articulacin del tobillo y la reparacin de los tejidos blandos.
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Captulo
14
La columna vertebral:
problemas agudos
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Ejercicio teraputico
afectarn a la funcin de las extremidades inferiores, sobre todo en las actividades en carga. Los estudios sobre
sndromes crnicos como resultado de lesiones de espalda parecen llegar a la conclusin de que el grado de
discapacidad est relacionado ms con factores psicolgicos, econmicos y sociolgicos y con la incidencia previa de la lesin que con los tejidos realmente afectados.21,33 Un estudio hecho en Noruega ha documentado
que la afectacin de las races nerviosas y la provocacin
de dolor con movimientos activos en varias direcciones
eran ms corrientes en pacientes que desarrollaron dolor crnico.21 La exposicin del tratamiento de las lesiones medulares y los sndromes crnicos queda fuera del
alcance de este libro.
En la primera seccin de este captulo se pasa revista a
los elementos principales de la anatoma y funcin de la
columna. El propsito del resto del captulo es definir
las destrezas bsicas de la intervencin con ejercicios
que debe tener el terapeuta que trate a pacientes con
problemas agudos de columna (distintos de lesiones
medulares). Todos los terapeutas deben tener conocimientos bsicos para evaluar e identificar problemas
asociados con la espalda; este captulo se basa en el
principio de que esas destrezas ya se han adquirido. El
captulo 15 describe los principios y tcnicas para tratar
fallos posturales y disfunciones como escoliosis, y el tratamiento de afecciones vertebrales durante las fases de
curacin subaguda y rehabilitacin crnica de la recuperacin. En el captulo 16 se exponen los principios y tcnicas para aplicar traccin vertebral.
OBJETIVOS
Despus de estudiar este captulo, el lector podr:
1. Identificar los componentes principales de la estructura y funcin de la columna.
2. Describir las posiciones funcionales de la columna y
su relacin con el control de los sntomas.
3. Describir la funcin de los discos intervertebrales y los
factores mecnicos que influyen en ella.
4. Establecer un programa de tratamiento para curar lesiones discales basndose en la respuesta del paciente a
las pruebas.
5. Identificar contraindicaciones al movimiento durante
una lesin aguda de disco.
6. Describir la relacin biomecnica entre el disco intervertebral y las carillas articulares.
7. Establecer programas de tratamiento para tratar problemas agudos articulares, musculares y de tejidos blandos en la regin de la columna basndose en los problemas identificados.
8. Establecer programas de tratamiento para curar tortcolis, cefaleas por tensin y disfuncin de la articulacin
temporomandibular.
9. Identificar tcnicas seguras para lograr los objetivos
del tratamiento durante el estadio agudo.
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aqul. Se localiza en el centro del disco, si bien en la columna lumbar se sita ms cerca del borde posterior
que del borde anterior del anillo fibroso. Los agregados
de proteoglicanos, normalmente en elevada concentracin en los ncleos sanos, tienen gran afinidad por el
agua. La mecnica lquida resultante del ncleo confinado sirve para distribuir regularmente la presin por el
disco y de un cuerpo vertebral al siguiente en condiciones de carga. Dada la afinidad por el agua, el ncleo absorbe agua cuando se reduce la presin sobre el disco y
expulsa agua cuando soporta cargas compresivas. Esta
dinmica lquida permite el transporte de nutrientes y
ayuda a mantener la salud del tejido del disco.
4. Las placas terminales cartilaginosas recubren el ncleo pulposo en sentido superior e inferior, y se hallan entre el
ncleo y los cuerpos vertebrales. Cada una est encerrada por el anillo apofisario del cuerpo vertebral respectivo. Las fibras de colgeno del anillo fibroso interno se
insertan en la placa vertebral y se angulan centralmente,
de modo que encapsulan el ncleo pulposo. La nutricin se difunde de la mdula de los cuerpos vertebrales
al disco a travs de las placas terminales.50
5. Durante la flexin (inclinacin hacia delante) de un
segmento vertebral, la porcin anterior del disco queda
comprimida y la porcin posterior es traccionada. El ncleo pulposo, por lo general, no se mueve en el caso de
discos sanos, pero puede sufrir una ligera distorsin durante la flexin, lo cual potencialmente redistribuye la
carga por el disco.32 La carga asimtrica durante la flexin provoca distorsiones del ncleo hacia la esquina
contralateral posterolateral, donde las fibras del anillo
fibroso soportan un mayor estiramiento.2
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10 veces superior a la de una columna recta.25,72 La flexibilidad y el equilibrio de la columna vertebral son necesarios para soportar los efectos de la gravedad y otras
fuerzas externas.
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Ejercicio teraputico
2. Los ligamentos51
a. Los ligamentos posteriores al eje de movimiento limitan la inclinacin hacia delante (flexin) de los segmentos vertebrales. Los ligamentos sometidos a mayor tensin durante la inclinacin hacia delante son los interespinosos y supraespinosos. Los ligamentos capsulares, el
ligamento amarillo y el ligamento longitudinal posterior
tambin se tensan y estabilizan la columna al final de la
amplitud de la flexin.
b. Durante la inclinacin lateral, el trax se eleva y aumenta de tamao sobre el lado contralateral (lado de la convexidad) y queda comprimido sobre el lado ipsolateral.
c. Durante la rotacin, las costillas sobresalen en sentido posterior sobre el lado en el que gira el cuerpo vertebral y se aplanan sobre el lado contralateral.
8. Msculos
Los msculos dotados de elasticidad normal no causan
limitaciones del movimiento de la columna. Cuando estn tensos, restringen el movimiento en direccin contraria a la contraccin. Los msculos aportan estabilidad dinmica y control de la columna tal y como se describe a continuacin.
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a. Cuando hay una carga continuada al final de la amplitud, se produce una distensin con crepitacin y redistribucin del lquido en los tejidos sustentantes, lo cual
los vuelve vulnerables a las lesiones.67
b. La exageracin continuada de las curvas lleva a posturas alteradas y desequilibrios de la fuerza y flexibilidad
de los msculos, as como tirantez o hipermovilidad de
otros tejidos blandos.
c. Los msculos que habitualmente se mantienen en
una posicin de estiramiento ms all de la posicin fisiolgica de reposo tienden a debilitarse; esto se conoce
como debilidad por estiramiento.27
d. Los msculos que se mantienen habitualmente en
una posicin acortada tienden a perder su elasticidad.
Estos msculos se muestran fuertes slo en la posicin
acortada, pero dbiles cuando se elongan.17 Se conoce
como debilidad por acortamiento.23
Hoja media
Hoja posterior
EC
DA
Hoja
anterior
CL TA
OI
PM
OE
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Ejercicio teraputico
Tensin
longitudinal
Traccin lateral
(TA & OI)
Figura 14.2. Orientacin e inserciones de la capa posterior de la fascia toracolumbar. Desde la unin lateral, (A) las fibras de la hoja superficial se angulan en
sentido inferior y medial y (B) las fibras de la hoja profunda se angulan en sentido superior y medial. (C) La tensin de las fibras anguladas de la capa posterior
de la fascia se transmite a las apfisis espinosas en direcciones opuestas, oponiendo resistencia a la separacin de las apfisis espinosas. (D) Representacin
esquemtica de la traccin lateral sobre la unin lateral, lo cual crea tensin entre las apfisis espinosas lumbares que se oponen a la separacin, de modo
que se genera una inercia antiflexin (A, B y C adaptados de Bogduck y MacIntosh, 7 pgs. 166-167, 169; D adaptado de Gracovetsky, Farfan, y Helleur, 18 pg.
319).
(2) Como las capas posterior y media de la fascia toracolumbar envuelven el msculo erector de la columna
lumbar, cuando estos msculos se contraen, se expanden contra el envoltorio fascial, con lo cual aumenta la
tensin de la fascia. Esto crea un mecanismo hidrulico
amplificador (parecido al llenado de un tubo flexible con
lquido, lo cual aumenta la estabilidad del tubo)18 Este
aumento de la tensin de la fascia refuerza los msculos
extensores de la espalda a la hora de contrarrestar la
inercia de flexin sobre la columna durante la inclina-
PIA alta
PIA baja
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411
Tr SC
M
PM
SH
IH
EE
Figura 14.4. Equilibrio de la cabeza sobre la columna cervical. Los msculos cervicales posteriores (trapecio y semiespinoso de la cabeza) contrarrestan el peso de la cabeza. Los msculos elevadores de la mandbula
(masetero, temporal y pterigoideo medial) mantienen la elevacin de la
mandbula que se opone a la fuerza depresora de la gravedad y la tensin
de los msculos anteriores de la garganta (suprahioideos e infrahioideos).
Los msculos escalenos y elevadores estabilizan las fuerzas de traslacin
posterior y anterior sobre las vrtebras cervicales. (Tr = trapecio; SC =
semiespinoso de la cabeza; M = masetero; T = temporal; PM = pterigoideo
medial; SH = suprahioideos; IH = infrahioideos; E = escaleno; EE = elevador de la escpula; G = centro de gravedad; = eje de movimiento).
terapeuta son entre otras protrusin de discos intervertebrales, estenosis del conducto vertebral o de los agujeros intervertebrales por compresin sea como resultado de cambios degenerativos o por inflamacin del tejido, y atrapamiento de races nerviosas. Tanto si el paciente tiene sntomas de dolor como si presenta signos
neurolgicos positivos, si la colocacin o el movimiento
reducen la presin sobre los tejidos afectados, se prueba
con tcnicas mecnicas para tratar el problema. Si una
lesin discal es la causa del episodio agudo de dolor de
espalda, las tcnicas de tratamiento se encaminan primero al tratamiento de esta estructura.
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Ejercicio teraputico
B. Tratamiento inicial
Se aplica una tratamiento inicial con un mtodo de extensin, flexin o eliminacin de la carga. Por lo general, el tratamiento empieza con movimientos repetidos
de extensin (descritos en la seccin III).59 Emplear
modalidades y masajes para reducir el dolor y el edema por sntomas agudos es apropiado durante el estadio agudo. Los movimientos no destructivos en la amplitud indolora son apropiados si no se exacerban los
sntomas. Ms adelante se describen tcnicas especficas para los distintos tejidos o tendencias.
1. Tendencia a la extensin9
Los sntomas del paciente se reducen en posiciones de
extensin (lordosis). Las posturas sostenidas de flexin
o los movimientos repetitivos de flexin cargan la regin
anterior de los discos y las articulaciones cigapofisarias,
causando redistribucin del lquido de las reas comprimidas e hinchazn y crepitacin en las reas distendidas. ste es con frecuencia el mecanismo de produccin
de sntomas en el caso de lesiones de los discos intervertebrales posteriores o posterolaterales, o de lesin
del ligamento longitudinal posterior. Tanto si la patologa es un disco lesionado o tejidos distendidos e hinchados, los movimientos repetidos y las posiciones de extensin alivian los sntomas al masajear los tejidos edematosos y mover el lquido para invertir la estasis (estas
tcnicas aparecen descritas en la seccin III donde se habla de las lesiones discales).
2. Tendencia a la flexin9
Los sntomas del paciente se alivian en posiciones de
flexin vertebral y son provocados en extensin. ste es
con frecuencia el caso cuando queda comprometido un
agujero intervertebral o el conducto vertebral, como en
la estenosis vertebral, la espondilosis y la espondilolistesis.
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2. Sobrecarga axial
3. Edad
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Las personas ms susceptibles a lesiones discales sintomticas tienen entre 30 y 45 aos. Durante este perodo,
el ncleo sigue siendo capaz de captar agua, si bien el
anillo se debilita al cabo del tiempo por sobrecargas por
fatiga y, por tanto, tiene menos capacidad para soportar
el aumento de la presin cuando se somete a tensiones
desproporcionadas. La sustancia del ncleo puede salir
por las fisuras, que en su mayora son posterolaterales y,
segn aumenta la presin, puede protruir contra las fibras externas del anillo y provocar su distorsin; o bien
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4. Cambios degenerativos
Cualquier prdida de la integridad del disco por infeccin, enfermedad, hernia o defecto de las placas vertebrales se convierte en un estmulo para que se produzcan cambios degenerativos en el disco.37
a. La degeneracin se caracteriza por cambios fibrosos
progresivos en el ncleo, prdida de la organizacin de
los anillos, y prdida de las placas terminales vertebrales cartilaginosas.37
b. A medida que el ncleo se torna ms fibrtico, pierde
capacidad para captar lquidos. Se reduce el contenido
de agua y hay una reduccin asociada del tamao del
ncleo.38 Las protrusiones agudas de disco causadas por
la salida del ncleo pulposo hacia el anillo o la extrusin
del ncleo por un anillo roto son poco habituales en los
ancianos.
c. Es posible que haya protrusin del anillo fibroso sin
que el ncleo ejerza presin sobre el anillo. Ha quedado
demostrada la existencia de degeneracin mixomatosa
con protrusin del anillo en casos de lesiones discales
en ancianos.73
1. Dolor discgeno61
Los sntomas pueden aparecer en los estadios iniciales
de la degeneracin discal o posiblemente deberse a una
fractura por compresin de la placa terminal vertebral
del cuerpo de la vrtebra. El dolor se produce sin afectacin de las races nerviosas, aunque tal vez haya dolor
referido a las extremidades.
B. Diagnsticos relacionados
Las protrusiones discales (alteraciones mecnicas), la
estasis de los lquidos hsticos, el dolor discgeno y el
edema por inflamacin son afecciones que pueden darse al adoptar posturas prolongadas de flexin, por microtraumatismos repetitivos por flexin, o por lesiones
traumticas por flexin. Inicialmente, los sntomas pueden exacerbarse cuando se intenta la extensin de la columna, si bien a veces se reducen cuando se practican
movimientos de extensin muy controlados. Varios estudios han documentado que los pacientes con hernia
del ncleo pulposo y con reduccin de los sntomas al
aplicar un mtodo de tratamiento por extensin de la
columna responden favorablemente al tratamiento conservador.3,30
Cuando se mantienen posturas flexionadas con la columna, los discos, las articulaciones cigapofisarias y los
ligamentos soportan una carga ininterrumpida. La presin intradiscal aumenta, y se produce una carga compresiva sobre el cartlago de las articulaciones cigapofisarias y una tensin de traccin sobre el ligamento longitudinal posterior y las fibras posteriores del anillo fibroso. Se aprecia crepitacin y transferencia de lquido.
El movimiento repentino de extensin no permite la redistribucin de los lquidos y aumenta la vulnerabilidad
del tejido distendido a la lesin y la inflamacin.67 Los
sntomas son parecidos a los descritos como lesiones
discales porque se aminoran con los movimientos repetidos de extensin y responden al tratamiento expuesto
en las secciones siguientes.
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cleo pulposo en la columna lumbar. Para los casos menos frecuentes de protrusin anterior, vase una breve
descripcin en H.4.
a. El paciente suele preferir estar de pie y caminar a sentarse.
b. El paciente puede presentar una reduccin o prdida
de la lordosis lumbar y mostrar cierto desplazamiento
lateral de la columna vertebral.
c. La inclinacin hacia delante est limitada. Cuando se
repite la prueba de flexin hacia delante, los sntomas
aumentan o se vuelven perifricos. Periferalizacin significa que los sntomas se experimentan slo en la pierna.
d. La inclinacin hacia atrs est limitada; cuando se repite la prueba de inclinarse hacia atrs, el dolor remite o
se centraliza. Centralizacin significa que los sntomas retroceden por la pierna o se localizan slo en la espalda.
Son excepciones importantes:42
(1) Si hay una desviacin lateral de la columna vertebral, la inclinacin hacia atrs aumenta el dolor. Si primero se corrige la desviacin lateral (ver H.2.b), entonces la inclinacin repetida hacia atrs reduce o centraliza el dolor.
(2) Si la protrusin no puede reducirse mecnicamente,
la inclinacin hacia atrs periferaliza o aumenta los sntomas.
(3) Si hay una protrusin anterior, la inclinacin hacia
atrs aumenta el dolor, y la inclinacin hacia delante alivia el dolor.
e. La prueba de la flexin lumbar pasiva en decbito supino, y la extensin pasiva en decbito prono suelen
producir signos parecidos a los de las pruebas en bipedestacin, si bien los resultados tal vez no sean tan espectaculares porque se elimina la gravedad.
f. La presencia de dolor entre 30 y 60 grados de elevacin
de la pierna extendida se considera un signo positivo de
interferencia de la movilidad dural, pero no patognmico de una protrusin discal.28,70
g. Una protrusin contenida del ncleo pulposo puede
estar influida por el movimiento debido a que el mecanismo hidrosttico sigue intacto. La extrusin o secuestro del ncleo pulposo con rotura completa del anillo fibroso interrumpe el mecanismo hidrosttico y, por tanto, no le influye el movimiento.42
bipedestacin, la presin intradiscal es menor en decbito supino, aumenta en casi un 50 por ciento al sentarse con las caderas y rodillas flexionadas y casi se dobla
cuando nos inclinamos hacia delante al sentarnos.24,48
Sentarse en una silla con respaldo reclinado 120 grados
y apoyo lumbar de 5 cm de profundidad genera una carga mnima sobre el disco mientras estamos sentados.4,28
Por tanto, hay que evitar sentarse con las caderas y rodillas flexionadas o inclinarse hacia delante cuando haya
lesiones discales agudas. Si es necesario sentarse, la columna lumbar debe contar con apoyo estando el tronco
reclinado 120 grados.
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F. Limitaciones funcionales/discapacidades
Con una curacin adecuada y una progresin segura durante la rehabilitacin no debera haber discapacidades
crnicas. Son posibles limitaciones funcionales a corto
plazo:
1. Incapacidad para mantener posturas de flexin o sentarse durante largos perodos.
2. Incapacidad para inclinarse, ponerse en cuclillas o levantar objetos de ms de 5 kg.
3. Si hay afectacin neurolgica, puede quedar afectada la
fuerza de las extremidades inferiores y la deambulacin.
Plan de asistencia
3. Ensearle autotratamiento.
Control postural.
Posiciones y patrones de movimiento seguros.
Precauciones y contraindicaciones
a. Los pacientes con dolor agudo en la regin de la columna en los que no influya el cambio de posicin o el
movimiento deben someterse a un reconocimiento mdico por si hubiera signos de una patologa importante.
b. Cualquier movimiento que periferalice los sntomas
est contraindicado durante el perodo agudo y subagudo inicial del tratamiento. La periferalizacin durante
los movimientos de extensin es seal de estenosis, una
gran protrusin discal lateral o afectacin de un elemento posterior.59
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para apoyarlo. Aumenta gradualmente el grado de extensin quitando para ello los cojines, y luego aumenta
an ms haciendo que el paciente se apoye en los codos, con lo cual se hunde la pelvis (fig. 14.5). Al apoyarse
en los codos, se colocan cojines bajo el trax para que
no se distiendan tanto los hombros. Se deja pasar 5 a 10
minutos entre cada incremento de la extensin para que
se produzca la reduccin del contenido de agua y el tamao de la protrusin. Debera producirse al mismo
tiempo una centralizacin o reduccin de los sntomas.
Se aumenta la extensin dejando que el paciente se
apoye sobre las manos, con lo cual se vuelve a hundir la
pelvis (ver fig. 15.8A).
(2) Si las posturas sostenidas no se toleran bien, el paciente debe practicar la extensin lumbar pasiva de modo intermitente repitiendo los ejercicios de trceps en decbito
prono (la misma posicin final que en la fig. 15.8A)
Precaucin: Se observa con atencin la experiencia que
el paciente tiene de los sntomas. Los sntomas deberan reducirse en el muslo y la nalga, pero tal vez aumenten en la regin lumbosacra (se centralizan). Si los sntomas descienden por la pierna (se periferalizan), se interrumpe el ejercicio de inmediato y se vuelve a valorar el
estado del paciente.42
b. Correccin de la desviacin lateral
NOTA: Estas tcnicas slo se emplean si los movimientos en las pruebas han demostrado que las posturas y
movimientos empleados mejoran los sntomas.28,42 Si
ningn movimiento reduce los sntomas, no se optar
por el enfoque mecnico del tratamiento.
Si el paciente presenta una desviacin lateral de la columna (fig. 14.6), las extensiones por s solas no reducirn la protrusin del ncleo pulposo hasta que se corrija
la desviacin. Una vez corregida, el paciente debe extenderse como arriba para mantener la correccin. Son mtodos para corregir la desviacin:
1. Sntomas graves
Si los sntomas son graves, lo indicado es reposo en cama con perodos cortos andando a intervalos regulares.
Caminar suele favorecer la extensin lumbar y estimula
la mecnica hidrulica, que reduce el edema del disco o
los tejidos conjuntivos. El paciente debe emplear muletas, si no puede mantenerse de pie y erguido, para aliviar
el aumento de la presin de la postura inclinada hacia
delante.28
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a. Se ayuda al paciente a reconocer las posiciones y movimientos que aumentan o reducen el dolor o los sntomas para lo cual practica bajo supervisin del terapeuta.
b. Se ensea al paciente a repetir con frecuencia las actividades de extensin, con correccin de la desviacin lateral, si fuera necesario, durante los primeros dos das.
(1) Para ensear la autocorreccin de la desviacin lateral, el
paciente coloca la mano en el lado de la caja torcica
desviada sobre la cara lateral de la caja y la otra mano
sobre la cresta del ilion opuesto. A continuacin, empuja estas regiones hacia la lnea media del cuerpo y mantiene la posicin (fig. 14.8). Finalmente, podr corregir a
voluntad la desviacin.
(2) Si fuera apropiado, el paciente tambin puede aprender a corregir la desviacin en decbito lateral o prono
como se describi arriba.
c. Hay que tener cuidado si el dolor se agudiza o se torna
perifrico al hacer ejercicio, en cuyo caso el paciente debe interrumpir de inmediato la actividad.
d. Se ensea al paciente a mantener una postura extendida con apoyo pasivo mientras cura la lesin.
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4. Protrusin anterior
Si la repeticin de las pruebas de flexin reduce los sntomas y la repeticin de las pruebas de extensin agudiza los sntomas, y si el paciente muestra una acentuacin de la lordosis que sobreviene de repente, el tratamiento se inicia con:42
5. Traccin
El paciente tal vez tolere la traccin durante el estadio
agudo y logre ensanchar el espacio discal y posiblemen-
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tos a lo largo de las articulaciones cigapofisarias y de espolones y rebordes seos a lo largo de los cuerpos vertebrales, y se aprecia hipomovilidad.32,45 Esto provoca una
estenosis adicional de los agujeros intervertebrales asociados y del conducto vertebral.
c. En la columna cervical, las articulaciones uncovertebrales aumentan de espesor, presentan irregularidades y
sufren distorsin.
4. Estenosis significa estrechamiento de un conducto o
un orificio. En la columna vertebral, se entiende por estenosis la falta de espacio en el conducto vertebral (estenosis central), en el conducto de una raz nerviosa o de
un agujero (estenosis lateral), y puede ser congnita o
adquirida. El estrechamiento puede ser por culpa de estructuras de tejidos blandos como una protrusin discal,
cicatrices fibrticas o hinchazn articular, o por el estrechamiento seo como con la formacin de ostefitos o
una espondilolistesis.
5. Resultan afectadas las races de los nervios espinales
o la mdula espinal:
a. Cuando la protrusin de un disco comprime la mdula
o las races nerviosas.
b. Cuando se reduce la altura del disco por cambios degenerativos que causan una reduccin del espacio de los
agujeros intervertebrales53 o un deslizamiento excesivo
de la vrtebra por fuerzas de cizallamiento.40
c. Cuando hay una respuesta inflamatoria causada por
un traumatismo, degeneracin o enfermedad con edema y estenosis satlites.
d. Cuando una articulacin cigapofisaria sufre una subluxacin y la raz nerviosa queda atrapada entre la punta
de la carilla articular superior y el pedculo del arco vertebral.
e. Cuando la espondilosis provoca un crecimiento osteoftico sobre las carillas articulares o a lo largo de los
bordes discales de los cuerpos vertebrales que reducen
el tamao del conducto vertebral o de los agujeros intervertebrales.
f. Cuando hay espondilolistesis o se forman de una cicatriz o adherencias despus de una operacin de columna.
6. En todos los casos, el ciclo de la disfuncin por una lesin, el dolor y la divisin muscular aumenta la restriccin del movimiento, el dolor y la divisin muscular a
menos que se instaure un tratamiento apropiado.
C. Diagnsticos y deficiencias/problemas
comunes
1. Esguince cigapofisario/lesin capsular
Suele haber una historia de traumatismo como una cada o un accidente en vehculo de motor. Las articulacio-
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nes reaccionan con derrame, amplitud limitada del movimiento y rigidez antlgica de los msculos circundantes. El edema puede provocar estenosis en los agujeros
intervertebrales y signos neurolgicos.
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d. Con el tiempo, experimenta tensin continuada la articulacin y el disco contralaterales, lo cual causa problemas en estas estructuras.
f. La articulacin que experimenta degeneracin es vulnerable a la compresin, a esguinces e inflamacin cigapofisarios, como lo es toda articulacin artrtica.
D. Limitaciones funcionales/discapacidades
g. En algunos pacientes, el movimiento alivia los sntomas; en otros, el movimiento irrita las articulaciones y
aumentan los sntomas dolorosos.
1. La reduccin de la flexibilidad del tronco y la susceptibilidad al dolor reducen toda actividad que exija flexibilidad o repeticin prolongada de movimientos del tronco como elevaciones o acarreos repetitivos de objetos
pesados.
2. Cuando la estenosis se asocie con problemas articulares, el enfermo no podr realizar actividades repetitivas
o sostenidas que requieran extensin, como cuando se
practican movimientos por encima de la cabeza o se camina durante mucho tiempo.
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3. Reduccin de la estasis
Se inicia el movimiento suave de la articulacin con suavidad dentro de sus lmites de amplitud as como ejercicios estticos. Las contracciones musculares son suaves porque de ser ms fuertes causaran compresin articular y aumentaran el dolor o generaran rigidez refleja
de los msculos. Se emplean ests tcnicas tal y como
se describen en la seccin sobre los msculos (seccin
V).
Precaucin: Debido a la estenosis de los agujeros intervertebrales y del conducto vertebral, la inclinacin hacia
atrs y la inclinacin hacia atrs con rotacin deben evitarse, por que estos movimientos estrechan an ms el
espacio de los agujeros.6,12
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cos, el paciente debe evitar posturas y actividades de hiperextensin como movimientos por encima de la cabeza durante perodos de tiempo prolongados. Son posibles adaptaciones al entorno el uso de un escabel para
alcanzar objetos al nivel de los hombros. Suelen preferirse las posturas y los movimientos que hacen hincapi en
la flexin de la columna y aumentan el tamao de los
agujeros intervertebrales.
c. En el caso de pacientes con AR, se recalca la estabilizacin y el control. Dadas las inestabilidades potenciales por la presencia de tejido necrosado y la erosin
sea, las subluxaciones y luxaciones pueden causar daos en la mdula espinal o el riego vascular y ser extremadamente debilitantes o potencialmente mortales.
a. Cuando se acelera con rapidez el movimiento de extensin de la cabeza, si nada lo detiene (como el cabezal
del asiento del coche), el occipucio es detenido por el
trax. Las estructuras posteriores, sobre todo las articulaciones, sufren compresin. Las estructuras anteriores
(msculos suprahioideos e infrahioideos) resultan estirados. La mandbula se abre y el cndilo mandibular de
la articulacin temporomandibular se traslada hacia delante, sometiendo a tensin las estructuras articulares, y
los msculos que controlan la elevacin de la mandbula sufren estiramiento (masetero, temporal y pterigoideo
medial).
b. Cuando la cabeza experimenta una rpida aceleracin
al flexionarse, si nada la detiene (como el volante o el
airbag del coche), el mentn es detenido por el esternn. La mandbula soporta un movimiento forzado en
sentido posterior, por lo que el cndilo mandibular tambin resulta forzado en el tejido retrodiscal de la articulacin. Los msculos cervicales, los ligamentos y fascias
posteriores se estiran.
4. Distensin postural
Es habitual la distensin de los msculos cervicales
posteriores, escapulares y dorsales superiores y de las
fascias por tensiones posturales como la posicin sedente prolongada frente al ordenador, frente a una mesa
de dibujo o en un despacho.
5. Tensin emocional
Las tensiones emocionales con frecuencia se manifiestan con un aumento de la tensin en las regiones lumbar
o cervical posterior.
Si los sntomas se presentan con una inflamacin aguda, aunque se superponga a una antigua lesin o sea el
resultado de microtraumatismos repetitivos, la afeccin
se trata como una lesin aguda hasta que la inflama-
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cin est bajo control. Es importante eliminar la tensin que provoca los sntomas para que se produzca la
curacin.
a. Regin cervical
a. Regin cervical
Posicin del paciente: decbito supino, con el terapeuta situado a la cabeza de la mesa de tratamiento, sosteniendo la cabeza del paciente con las manos. Se empieza con el msculo con rigidez refleja en la posicin
acortada. Se pide al paciente que mantenga la postura
mientras se ejerce una resistencia suave (lo suficiente
para mover apenas una pluma). La contraccin y la relajacin deben ser graduales. No debe haber movimientos del cuello ni resistencia espasmdica.
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Se inician ejercicios de estabilizacin. Los ejercicios comienzan slo cuando no agudizan los sntomas. El paciente determina primero la amplitud cmoda tal y como se ha descrito en el punto 3 y luego mantiene la posicin mientras practica suaves movimientos de brazos y
piernas. La atencin del paciente se centra en la percepcin de la contraccin estabilizadora y se le pide que
permanezca dentro de los lmites de tolerancia del tejido daado.
Las tcnicas de ejercicio para que el paciente avance durante los estadios de curacin y rehabilitacin se describen en el captulo 15.
6. Empleo de traccin
La traccin oscilante o intermitente suave puede inhibir
de modo reflejo el dolor y ayuda a mantener el movimiento del juego articular y de la sinovia durante el estadio agudo, cuando los msculos no permiten movimientos de amplitud completa. Las tcnicas suaves son
las que se aplican con mayor eficacia usando traccin
manual. Se coloca la parte con el tejido daado en una
posicin acortada, y se aplica una dosis inferior a la que
causa separacin de las vrtebras. Las tcnicas de traccin pueden agravar la lesin muscular o de los tejidos
blandos si el tejido se somete a una posicin elongada
durante la exposicin, o con una dosis alta de traccin
durante el tratamiento.
1. Cuando empiecen a remitir los sntomas agudos, podr aumentar la intensidad del programa de ejercicio. Se
identifica cualquier debilidad muscular o las reas de
flexibilidad reducida, y se avanza con el estiramiento y
fortalecimiento dentro de los lmites de tolerancia del
tejido.
2. Se identifican todos los problemas posturales y se reeducan los sentidos cinestsicos y la conciencia propioceptiva del paciente para corregir la postura. Se incluye
el entrenamiento de la resistencia ortosttica.
3. Se ensea al paciente ejercicios de relajacin para reducir la tensin muscular.
4. A menudo, cuando hay problemas lumbosacros, los desequilibrios de la regin coxal perpetan las tensiones sobre la regin lumbar. En la seccin sobre msculos del captulo 11 aparecen ejercicios para corregir los desequilibrios entre la fuerza y flexibilidad de las caderas.
5. A menudo en los casos de problemas cervicales y en la
porcin superior de la espalda, los desequilibrios en la
cintura escapular perpetan las posturas errneas y la
tensin indebida. Remitimos al lector a la seccin sobre
msculos del captulo 8 donde aparecen ejercicios para
el realineamiento de la cintura escapular.
6. Las actividades funcionales se reanudarn en un nivel
seguro en cuanto el paciente pueda. Se incrementa progresivamente el nivel funcional a medida que aumenten
la fuerza y la estabilizacin. La formacin del paciente
debe contar con sugerencias para adaptarse al entorno y
con tcnicas de ejercicio para prevenir recidivas de los
problemas.
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1. Tortcolis congnito
a. Causas
Lesin en el tero, o en el nacimiento, del msculo
ECM, que se fibrosa y acorta. La lesin puede deberse a
una posicin defectuosa del feto, una lesin nerviosa o
un traumatismo directo en el msculo.
b. Tratamiento
Se inician movimientos pasivos y estiramientos suaves
para aumentar la amplitud en cuanto se establezca el
diagnstico. La cabeza gira y se inclina en direccin contraria al lado del acortamiento, empleando la misma tcnica que para los estiramientos de los msculos escalenos (ver fig. 15.3).
3. Tortcolis histrico
a. Causas
Puede haber muchas causas; a veces se describe como la
huida de la persona ante una situacin desagradable.
1. Causas
Las cefaleas por tensin pueden ser secundarias a una
lesin de los tejidos blandos o estar causadas por posturas sostenidas o errneas, irritacin o compresin nerviosas (el nervio occipital mayor emerge por los msculos extensores del cuello donde se insertan en la base
del crneo), o contracciones musculares sostenidas (por
una postura errnea o por tensin emocional) que producen isquemia. Las causas mdicas son migraa, alergia o sinusitis. Sea cual fuere la causa, suele haber un ciclo de dolor, contraccin muscular, o reduccin de la circulacin y ms dolor, que deriva en limitacin funcional
y una disfuncin potencial de los tejidos blandos.
2. Tratamiento
a. Se rompe el crculo vicioso de dolor y tensin muscular empleando procedimientos, masajes y ejercicios estticos para aumentar la circulacin y eliminar los productos de desecho.
b Se evala la flexibilidad y fuerza de los msculos de la
columna cervical y dorsal superior, y de la cintura escapular, y se prepara un programa de ejercicio para recuperar el equilibrio entre la fuerza y la longitud de los msculos como preparacin para corregir y educar la postura. En el captulo 15 se describen estos procedimientos.
Habr que asegurarse de que la flexibilidad sea adecuada en los msculos suboccipitales para aliviar la tensin
de esa regin.
c. Se ensea al paciente las tcnicas correctas para liberar el origen o tratar la irritacin.
(1) Si se aprecia una postura errnea, se corrige la postura y se ensean medios para tratar las posturas.
(2) Si la persona se enfrenta a situaciones que causen
tensin, se le ensean tcnicas de relajacin, tcnicas
para la amplitud del movimiento y ejercicios estticos,
as como una mecnica vertebral correcta.
b. Tratamiento
La fisioterapia comprende ejercicios resistidos para el
msculo opuesto y de la amplitud del movimiento para
mantener la flexibilidad. Los ejercicios de relajacin son
tiles si la persona tiende a ponerse tensa. Se mantiene
comunicacin estrecha con el psiquiatra o psiclogo para trabajar la causa del trastorno.
C. Disfuncin de la articulacin
temporomandibular (sndrome)34,35,55
a. El dolor suele darse a nivel local en la ATM, en el tejido retrodiscal localizado en la regin posterior de la articulacin, o en el odo.
1. Cuadro clnico
A menudo se cita dolor de distinto origen como parte
del sndrome de la articulacin temporomandibular
(ATM).
b. El dolor de los espasmos musculares o el dolor miofascial en los msculos masetero, temporal o pterigoi-
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2. Causas
Se produce un desequilibrio entre la cabeza, la mandbula, el cuello y la cintura escapular. Posibles causas:
a. Mala oclusin, reduccin de la dimensin vertical de
la mordida, u otros problemas dentales.
b. Fallos de la mecnica articular por inflamacin, subluxacin del menisco (disco), luxacin del cndilo mandibular, contracturas articulares, o fuerzas asimtricas por
desequilibrios de las mandbulas y la mordida. La restriccin del movimiento es producto de perodos de inmovilizacin despus de ciruga de reconstruccin, o
tras una fractura de la mandbula.
c. Espasmos musculares en los msculos de la masticacin, que causan fuerzas articulares anormales o asimtricas. Los espasmos musculares pueden ser resultado
de la tensin emocional, de fallos de la mecnica articular, de una lesin directa o indirecta o de una disfuncin
postural.
d. Problemas sinusales, que provocan que la persona
respire por la boca, lo cual afecta indirectamente a la
postura y la posicin de la mandbula.
e. Disfunciones posturales (ver la materia relacionada
del captulo 15). En el caso de inclinacin hacia delante
de la cabeza, se produce retraccin de la mandbula y el
estiramiento resultante sobre los msculos anteriores
de la garganta. Por consiguiente, hay un aumento de la
actividad de los msculos que cierran la mandbula para
contrarrestar las fuerzas invertidas. Los msculos y tejidos blandos de la regin suboccipital se tensan, y los
nervios y articulaciones resultan comprimidos o irritados.
f. Los traumatismos como un accidente por flexin/extensin en el que la mandbula se abre de modo forzado
cuando la cabeza retrocede con un latigazo adoptando
hiperextensin. Un golpe directo en un accidente en automvil, una cada o un traumatismo parecido, o un
traumatismo sostenido como se produce en las operaciones odontolgicas prolongadas cuando la boca se
mantiene mucho tiempo abierta, pueden iniciar los sntomas en la ATM o el tejido sustentante. La tensin excesiva que se genera al morder o masticar grandes trozos
de comida correosa tambin puede causar traumatismos en las articulaciones.
429
3. Tratamiento
a. El mtodo de tratamiento depender de la causa. En
los casos sencillos en los que la postura, la disfuncin
articular o los desequilibrios musculares sean el origen
del problema, el tratamiento de fisioterapia con ejercicio teraputico puede tratar directamente los problemas. En muchos casos, ser necesario consultar a un
odontlogo, un otorrinolaringlogo o recibir apoyo
psicolgico para tratar las causas primarias. Se necesita
una evaluacin completa antes de iniciar cualquier tratamiento.
b. Para la reduccin del dolor y la rigidez refleja de los msculos, se
emplean procedimientos como masaje y tcnicas de relajacin. Adems, la persona debe comer dieta blanda y
evitar alimentos que exijan abrir demasiado la boca o
movimientos firmes de corte y masticacin.
c. Para corregir los desequilibrios musculares se relajan y estiran los msculos posturales acortados; luego se reeducan para conseguir un control correcto de los msculos.
Los ejercicios de reeducacin y estiramiento postural
del hombro y la columna cervical se describen en los captulos 8 y 15 respectivamente.
d. Para ensear a controlar los msculos de la mandbula
(1) Primero se ensea a reconocer la posicin de reposo
de la mandbula. Los labios estn cerrados, los dientes
ligeramente separados, y la lengua descansando ligeramente sobre la bveda del paladar detrs de los dientes
delanteros. El paciente debe respirar lentamente por la
nariz, empleando respiracin diafragmtica.
(2) Se ensea a controlar la apertura y el cierre de la
mandbula durante la primera mitad del recorrido articular. Con la lengua en el velo del paladar, el paciente abre
la boca y trata de mantener el mentn en la lnea media.
Se emplea un espejo para que opere el refuerzo visual. El
paciente tambin aprende a palpar ligera y bilateralmente los polos laterales del cndilo mandibular, y a tratar
de mantener la simetra entre el movimiento de ambos
lados cuando abra y cierre la boca.
(3) Si la mandbula se desva al abrirla o cerrarla, el paciente practicar la desviacin lateral hacia el lado contrario. El movimiento lateral no debe ser excesivo ni causar dolor.
(4) Se progresa aplicando una resistencia ligera del pulgar sobre el mentn. No se debe superar la fuerza de los
msculos.
e. Aumento de la amplitud del movimiento si fuera necesario
(1) Se inicia colocando los depresores linguales entre
los incisivos centrales. El paciente trabaja aumentando
gradualmente el nmero de depresores que emplea hasta que pueda abrir la boca lo suficiente como para meter
los nudillos del ndice y el dedo medio.
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sentado, el terapeuta se halla delante de l. Emplea ambos pulgares, colocados sobre los molares de cada lado
de la mandbula, Los dedos rodean la mandbula. La
fuerza de los pulgares es la misma y se aplica en direccin caudal.
VII. Resumen
En la seccin inicial de este captulo se ha ofrecido informacin para que el lector pueda revisar la mecnica
bsica y la funcin de los msculos de la columna como preparacin para la elaboracin de programas de
ejercicio para pacientes con problemas dolorosos de
espalda y cuello. El resto del captulo presenta informacin para que el lector sepa disear un programa de
ejercicio teraputico para problemas agudos corrientes
de cuello y espalda basados en el cuadro clnico y las
precauciones necesarias. Se han mostrado las lesiones
de los discos intervertebrales, los problemas de las articulaciones cigapofisarias, las lesiones musculares y
de tejidos blandos, y varios problemas especficos como tortcolis, cefaleas por tensin y el sndrome de la
ATM. Dentro de la seccin sobre las lesiones de tejidos
blandos, se han descrito las tcnicas de tratamiento
para la rigidez refleja de la musculatura y los espasmos
musculares. La progresin del tratamiento se ha vinculado a la informacin relacionada que aparece en el captulo 15.
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Captulo
15
La columna vertebral:
problemas subagudos,
crnicos y posturales
n el captulo 14 se pas revista a la mecnica bsica de la columna vertebral y se describieron las
intervenciones con ejercicio teraputico para los
problemas vertebrales que presentan sntomas discales,
hsticos y articulares agudos. Con frecuencia los problemas posturales son la causa inicial o tal vez sean resultado de lesiones vertebrales. Las deficiencias musculoesquelticas debidas a una postura errnea o a una lesin
son: msculos dbiles, poca resistencia de los msculos
posturales, restriccin de la amplitud del movimiento, o
restriccin de la flexibilidad muscular. Estas deficiencias
limitan la capacidad funcional de las personas para realizar actividades repetitivas o mantener posturas sostenidas sin causar nuevas lesiones o sufrir sntomas dolorosos. Adems, las personas lesionadas tal vez no sean
conscientes de su postura errnea o de sus problemas
de fuerza y flexibilidad, o no sepan aliviar las posturas
estresantes o reducir al mnimo las actividades estresantes.
pios para que progrese el paciente hasta su nivel mximo de funcionalidad, como la modificacin de los hbitos posturales con el fin de aliviar o prevenir tensiones
repetitivas que provocan dolor, desarrollar un equilibrio
entre la fuerza y longitud de los msculos sustentantes,
y preparar el sistema musculoesqueltico para responder a las demandas de las actividades funcionales deseadas y prevenir las recidivas. Las tcnicas de ejercicio y
los principios del tratamiento descritos en este captulo
tambin pueden usarse para programas generales de estiramiento, fortalecimiento y preparacin fsica, as como para corregir problemas posturales antes de que
provoquen lesiones.
2. Identificar las caractersticas de las desviaciones posturales corrientes en cada regin de la columna.
OBJETIVOS
Despus de estudiar este captulo, el lector podr:
1. Describir la dinmica de las posturas.
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I. Dinmica de la postura
A. Definicin de postura
Postura es una posicin o actitud del cuerpo, la disposicin relativa de las partes del cuerpo para una actividad especfica, o una manera caracterstica que adopta
el cuerpo.15
1. Ligamentos, fascias, huesos y articulaciones son estructuras inertes que sostienen el cuerpo, mientras que
los msculos y sus inserciones tendinosas son las estructuras dinmicas que mantienen el cuerpo en una
postura o generan la transicin de una postura a otra.
2. La gravedad somete a tensin las estructuras responsables para mantener el cuerpo erguido en una postura.
Normalmente, la lnea de la gravedad recorre las curvas fisiolgicas de la columna vertebral y stas se equilibran. Si
el peso de una regin se aleja de la lnea de la gravedad, el
resto de la columna compensa y recupera el equilibrio.
3. Cadera
La lnea de la gravedad vara con el balanceo del cuerpo.
Cuando atraviesa la articulacin coxofemoral, se produce un equilibrio, y no se necesita ningn apoyo externo.
Cuando la lnea de la gravedad se desplaza posterior a la
articulacin, se produce algo de rotacin posterior de la
pelvis, que es controlada por la tensin de los msculos
flexores de la cadera (sobre todo el iliopsoas). En bipedestacin relajada, el ligamento iliofemoral aporta estabilidad pasiva a la articulacin y no se necesita tensin
muscular. Cuando la lnea de la gravedad se desplaza en
sentido anterior, la estabilidad corresponde al apoyo activo de los msculos extensores de la cadera.
4. Tronco
B. El equilibrio de la postura15,19
Para que una articulacin en carga sea estable, o mantenga el equilibrio, la lnea de la gravedad de la masa debe atravesar exactamente el eje de rotacin, o debe haber una fuerza que contrarreste la fuerza de la gravedad.
En el cuerpo, la fuerza antagonista son las estructuras
musculares o inertes. La postura erguida suele comprender un ligero balanceo anteroposterior del cuerpo
de unos 4 centmetros.11
En la postura de bipedestacin, se produce lo siguiente:
1. Tobillo
La lnea de la gravedad queda anterior a la articulacin
por lo que tienden a girar la tibia hacia delante sobre el
tobillo. La estabilidad depende de los msculos flexores
plantares, sobre todo el sleo.
2. Rodilla
La lnea normal de la gravedad es anterior a la articulacin, lo cual tiende a mantener la rodilla extendida. La
estabilidad corresponde al ligamento cruzado anterior,
la cpsula posterior (mecanismo de bloqueo de la rodilla) y la tensin de los msculos posterior a la rodilla
(los msculos gastrocnemio e isquiotibiales). El sleo
proporciona estabilidad activa al tirar de la tibia en sentido posterior. Con las rodillas totalmente extendidas,
no se requiere apoyo alguno de los msculos en la articulacin para mantener una postura erguida, aunque, si
se flexionan ligeramente las rodillas, la lnea de la grave-
Normalmente, la lnea de la gravedad atraviesa los cuerpos de las vrtebras lumbares y cervicales; luego se
equilibran las curvas. Cierta actividad de los msculos
del tronco y la pelvis ayuda a mantener el equilibrio. A
medida que se desva el tronco, los msculos contralaterales se contraen y funcionan como cables de sustentacin. Las desviaciones extremas o sostenidas se apoyan en las estructuras inertes.
5. Cabeza
El centro de gravedad de la cabeza cae anterior a las articulaciones atlantooccipitales. Los msculos cervicales
posteriores se contraen para mantener la cabeza equilibrada. En las posturas en las que la cabeza se inclina hacia delante, se someten a mayor tensin estos msculos. En el extremo de la flexin, la tensin del ligamento
nucal impide mayor movimiento.
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2. Disfuncin postural
La disfuncin postural difiere del sndrome postural doloroso en que se aprecia acortamiento adaptativo de los
tejidos blandos y debilidad muscular. La causa puede
ser malos hbitos posturales y prolongados, o de contracturas y adherencias que se forman durante la cura-
435
3. Hbitos posturales
Los buenos hbitos posturales son necesarios en los
adultos para evitar sndromes posturales dolorosos y
disfunciones posturales. Adems, es importante un seguimiento cuidadoso de los ejercicios de flexibilidad y
educacin de las posturas despus de un traumatismo o
una operacin con el fin de prevenir disfunciones por
contracturas y adherencias. En los nios, los hbitos
posturales buenos son importantes para evitar tensiones anormales sobre los huesos en crecimiento y cambios adaptativos en los msculos y tejidos blandos.
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(2) Estiramiento y debilidad de los msculos abdominales (recto del abdomen, oblicuos interno y externo del
abdomen).
c. Causas corrientes
Postura defectuosa prolongada, embarazo, obesidad y
debilidad de los msculos abdominales.
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B. Regin dorsal
c. Causa corriente
3. Escoliosis4,6,8,12,16,25
Suele afectar a las regiones dorsal y lumbar. Por lo general, en las personas diestras hay una curva en S suave en
la regin dorsal derecha y en la regin lumbar izquierda,
o una curva dorsolumbar izquierda leve. Cabe apreciar
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Figura 15.2. (A) Escoliosis estructural lumbar izquierda y dorsal torcica leve con prominencia de la escpula derecha. (B)
La inclinacin hacia delante produce una ligera giba posterior
de las costillas, lo cual muestra rotacin fija de las vrtebras y
la caja torcica.
C. Regin cervical
1. Postura de la cabeza inclinada hacia delante (ver
fig. 15.1B)
Esta postura se caracteriza por aumento de la flexin de
las regiones cervical inferior y dorsal superior, aumento
de la extensin del occipucio sobre la primera vrtebra
cervical, y aumento de la extensin de las vrtebras cervicales superiores. Tambin puede haber disfuncin de
la articulacin temporomandibular y retrusin de la
mandbula.22
a. Fuentes potenciales de dolor
(1) Tensin continua sobre el ligamento longitudinal anterior en la columna cervical superior y sobre el ligamento longitudinal posterior en la columna cervical inferior y
dorsal superior.
(2) Tensin o fatiga musculares.
(3) Irritacin de las articulaciones cigapofisarias de la columna cervical superior.
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(4) Estenosis de los agujeros intervertebrales en la regin cervical superior, que tal vez comprima los vasos
sanguneos y las races nerviosas, sobre todo si se producen cambios degenerativos.
(5) Compresin del paquete neurovascular por acortamiento del msculo escaleno anterior.
(6) Compresin del plexo cervical por acortamiento del
msculo elevador de la escpula.
(7) Compresin de los nervios occipitales mayores por
acortamiento o tensin de la porcin superior del msculo trapecio, lo cual causa cefaleas por tensin.
(8) Dolor en la articulacin temporomandibular por errores en el alineamiento de la cabeza, el cuello y la mandbula, y por tensin asociada de los msculos faciales.
(9) Lesiones de los discos de las vrtebras cervicales inferiores por una mala postura en flexin.
b. Desequilibrios musculares
(1) Acortamiento de los msculos elevador de la escpula, esternocleidomastoideo, escaleno y suboccipital. Si
las escpulas estn elevadas, tal vez haya tambin acortamiento de la porcin superior de los msculos trapecios. Cuando haya sntomas en la articulacin temporomandibular, los msculos de la masticacin pueden aumentar la tensin.
(2) Estiramiento o debilidad de los msculos anteriores
de la garganta (el hioides queda fijo por la posicin estirada) y los msculos erectores de la columna cervical inferior y dorsal superior.
c. Causas corrientes
Posturas laborales o funcionales que exigen inclinarse
hacia delante durante perodos prolongados, posturas
relajadas, o el resultado final de una postura errnea de
la pelvis y la columna lumbar.
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b. Desequilibrios musculares
(1) Msculos anteriores del cuello cortos.
(2) En teora, los msculos elevador de la escpula, esternocleidomastoideo y escaleno se estiran y debilitan.
c. Causas corrientes
Exageracin de la postura durante perodos prolongados de tiempo. Esta postura es poco habitual.
Esta postura se caracteriza por una reduccin de la lordosis cervical y aumento de la flexin del occipucio sobre el atlas (exageracin de la extensin axial). Tal vez se
aprecie en postura militar exagerada (columna dorsocervical plana). Quiz haya disfuncin de la articulacin
temporomandibular con protraccin de la mandbula.
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lo cual aumenta la tensin sobre los ligamentos sustentantes y reduce la superficie en carga de la articulacin.
Se producen cambios degenerativos con mayor frecuencia en las caderas del lado de la PL.9
b. La estenosis de los agujeros intervertebrales lumbares del lado de la PL puede causar congestin vascular o
irritacin de las races nerviosas.
c. Compresin e irritacin de las carillas lumbares del lado de la PL.
d. Degeneracin discal por fuerzas de torsin y asimtricas (ver captulo 14).
e. Tensin, fatiga o espasmos musculares como respuesta a la carga asimtrica.
f. Sndromes por uso excesivo de las extremidades inferiores.
3. Desequilibrios musculares
a. La tirantez de los msculos de la cadera implica los
aductores del lado de la PL y los abductores del lado de
la PC. Puede haber diferencias asimtricas de los msculos iliopsoas, cuadrado lumbar, piriforme, erector de la
columna y multfido; los msculos del lado cncavo de
la curva o el lado LP estn ms tirantes y acortados.
b. Entre los msculos estirados y debilitados se encuentran los aductores de la cadera del lado de la PC, los abductores del lado de la PL y, por lo general, los msculos
del lado cncavo de la curva.
4. Causas corrientes
La asimetra de las extremidades inferiores puede ser
producto de desviaciones estructurales o funcionales de
la cadera, la rodilla, el tobillo o el pie. Son posibles problemas funcionales corrientes pie plano unilateral y desequilibrios en la flexibilidad de los msculos. Las fuerzas resultantes y asimtricas de reaccin contra el suelo
que se transmiten a la pelvis y la columna pueden comportar alteracin del tejido y uso excesivo, sobre todo
cuando una persona envejece, adquiere sobrepeso o
pierde la forma fsica por inactividad.
3. Debilidad muscular y poca resistencia de los msculos; por posturas errneas prolongadas o por desuso.
4. Escaso control de la mecnica de la columna y estabilizacin inadecuada del tronco: por desequilibrios de la
longitud, fuerza, resistencia y coordinacin de los msculos.
5. Conciencia cinestsica alterada del alineamiento y
control normales: por alteraciones prolongadas de los
hbitos posturales.
6. Incapacidad para tratar las posturas y prevenir el dolor: por falta de conocimientos sobre una mecnica vertebral saludable.
5. Poco control de los mecanismos vertebrales y estabilizacin inadecuada del tronco: por desequilibrios de la
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Plan de asistencia
2. Restablecimiento de la amplitud
del movimiento.
3. Restablecimiento de la fuerza,
resistencia y funcin musculares.
3. Entrenamiento de la estabilizacin.
Ejercicios resistidos especficos.
Ejercicios de fondo.
Control y reeducacin funcionales.
4. Reentrenamiento de la conciencia
cinestsica y control del alineamiento normal.
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Posicin del paciente: sedente, con los brazos descansando con comodidad en el regazo, o de pie. Se ensea
al paciente a:
(1) Flexionar el cuello hacia delante y atrs (la flexin hacia atrs est contraindicada cuando haya sntomas de
compresin de las races nerviosas).
(2) La flexin lateral de la cabeza en todas direcciones,
para luego girar la cabeza en todas direcciones.
(3) Rodamientos con los hombros: protraccin, eleva-
(4) Girar el tronco volvindose en cada direccin mientras se mantiene la pelvis hacia delante.
(5) De pie, caminar alrededor a intervalos frecuentes
cuando se permanece sentado durante perodos prolongados.
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nicas para ensear las posturas (ver seccin VI), el terapeuta puede ayudar al paciente a reconocer la reduccin
de la tensin muscular en la que la cabeza se equilibra
adecuadamente y la columna cervical se alinea en una
posicin media.
Posicin del paciente: sentado cmodamente con los
brazos relajados, con los brazos descansado en un cojn
sobre el regazo; los ojos permanecen cerrados. El terapeuta se coloca junto al paciente y recurre a claves tctiles sobre los msculos y ayuda colocar la cabeza segn
sea necesario. Se ensea al paciente a:
a. Emplear la respiracin diafragmtica. El paciente inspira lenta y hondamente por la nariz, dejando que el abdomen se relaje y expanda, para luego relajarse y permitir la salida del aire por la boca abierta y relajada. Esta
respiracin se refuerza despus de cada una de las siguientes actividades.
b. A continuacin, se relaja la mandbula. La lengua descansa suavemente sobre el velo del paladar detrs de los
dientes anteriores con la mandbula un poco abierta. Si
el paciente tiene problemas para relajar la mandbula, se
chasquear la lengua y la mandbula caer. Se practicar
hasta que el paciente sienta que se relaja la mandbula y
la lengua queda detrs de los dientes anteriores. Tras esto, se pasa a la respiracin relajada como en el punto a.
c. Se flexiona lentamente el cuello. A medida que el paciente lo hace, se dirige la atencin a los msculos cervicales posteriores y a la sensacin que se tiene de los
msculos. Se emplean claves verbales como: Repara en
la sensacin de aumento de la tensin en los msculos
cuando la cabeza cae hacia delante.
d. Luego se levanta lentamente la cabeza hasta una posicin neutra, se inhala con lentitud y el paciente se relaja. Se ayuda al paciente a colocar la cabeza convenientemente y se le sugiere que repare en cmo se contraen
los msculos al levantar la cabeza, para luego relajarse
una vez que la cabeza est equilibrada.
e. Se repite el movimiento; de nuevo se dirige la atencin del paciente a la percepcin de la contraccin y relajacin de los msculos mientras se mueve. Puede
usarse tcnicas de visualizacin durante la respiracin
como llene su cabeza de aire y sienta cmo la levanta de
los hombros al inspirar, y reljese.
f. A continuacin, se llega a slo una parte de la amplitud del movimiento, reparando en la sensacin de los
msculos.
g. Luego, slo hay que pensar en dejar que la cabeza caiga hacia delante, para tensar los msculos en seguida
(ejercicio esttico); luego se piensa en levantar la cabeza
de nuevo y relajarse. Se refuerza la capacidad del paciente para influir en la percepcin de la contraccin y relajacin de los msculos.
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h. Finalmente, se piensa en tensar y relajar los msculos, dejando que la tensin salga de los msculos an
ms. Se hace hincapi en que sienta una relajacin incluso mayor. Una vez que el paciente aprenda a percibir
la tensin de los msculos, podr pensar conscientemente en relajarlos. Se subrayar el hecho de que la posicin de la cabeza tambin influye en la tensin muscular. El paciente adopta varias posturas con la cabeza, y
luego las corrige hasta que se refuerce la percepcin.
C. Educacin
Se muestra la relacin de la postura errnea del paciente
con la aparicin de dolor. El paciente adopta la postura
errnea y espera hasta que experimente la tensin. Se
dirige la atencin del paciente sobre la posicin o actividad cuando se sienta dolor o tensin, y se vincula con la
postura. Luego se ensea al paciente a aliviar la tensin
cambiando de postura o usando las tcnicas descritas
en las secciones previas (ver tambin seccin VI). Se hace hincapi en practicar los procedimientos para la correccin de posturas y en las tcnicas de relajacin.
D. Modalidades y masaje
Se reduce o minimiza el empleo de modalidades y masaje una vez que los sntomas agudos estn bajo control
para que el paciente aprenda el autotratamiento con
ejercicios, tcnicas de relajacin y reeducacin de las
posturas, para que no dependa de la aplicacin externa
de intervenciones para sentirse bien.
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las dos costillas superiores, flexionan la columna cervical o elevan las costillas superiores cuando se contraen
bilateralmente. Unilateralmente, los escalenos inclinan
lateralmente la columna cervical hacia el mismo lado y
la hacen girar en direccin opuesta.
a. Posicin del paciente: sentado. El paciente practica
primero la extensin axial (hunde el mentn y endereza
el cuello), luego flexiona lateralmente el cuello hacia el
lado contrario y gira la cabeza hacia los msculos tirantes. El terapeuta permanece detrs del paciente y estabiliza las costillas superiores, con una mano encima de la
parte superior de la caja torcica sobre el lado de la tirantez, y la otra estabilizando la cabeza rodeando el lado
de la cabeza y cara del paciente, apoyndola contra su
tronco (fig. 15.3). El paciente inhala y exhala; el terapeuta mantiene las costillas abajo mientras el paciente
vuelve a inspirar. Se repite la operacin. Se trata de una
maniobra suave de contraccin-relajacin.
b. Para practicar la maniobra anterior en un programa en
casa, el paciente permanece de pie junto a una mesa y se
agarra a la parte inferior del tablero. A continuacin, coloca la cabeza como en el punto a. Para el estiramiento,
se inclina alejndose de la mesa, inspira, espira y mantiene la posicin del estiramiento.
Figura 15.3.
Figura 15.4.
Figura 15.4. Estiramiento de los msculos suboccipitales cortos. El terapeuta estabiliza la segunda vrtebra cervical mientras el paciente asiente con lentitud.
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Figura 15.6. Estiramiento de la columna lumbar, con el paciente estabilizando el trax en extensin y el terapeuta estabilizando la pelvis.
a. Posicin del paciente: en decbito prono, con las manos debajo de los hombros. El paciente extiende los codos y levanta el trax de la colchoneta, aunque manteniendo la pelvis sobre la colchoneta. Se trata de una flexin de trceps en decbito prono (fig. 15.8A). Para aumentar la
fuerza de estiramiento, la pelvis puede quedar atada a la
mesa de tratamiento. Este ejercicio tambin estira los
msculos flexores de la cadera y los tejidos blandos anteriores a la cadera.
b. Posicin del paciente: de pie, con las manos colocadas en la regin lumbosacra. Luego se inclina hacia
atrs y mantiene el estiramiento (fig. 15.8B).
c. Posicin del paciente: a gatas. Despus de que el paciente meta el abdomen hacia dentro, se le ensea a que
hunda la columna, creando extensin lumbar. Esto tambin puede usarse para que el paciente aprenda a controlar el movimiento de la pelvis.
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Figura 15.9. Estiramiento de las estructuras acortadas sobre el lado cncavo de la curva dorsal. El paciente presenta una curva lumbar izquierda y dorsal derecha. El terapeuta estabiliza la pelvis y la columna lumbar mientras
el paciente estira activamente la curva dorsal.
a. El paciente se inclina hacia delante para que el abdomen descanse sobre la porcin anterior de los muslos
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una toalla enrollada en el vrtice de la curva para neutralizar la curva. Se mantiene esta posicin durante un perodo prolongado de tiempo (fig. 15.12).
b. El paciente se tumba en el borde de la mesa con una
toalla enrollada en el vrtice de la curva y el brazo superior estirado por encima de la cabeza. Se mantiene esta
posicin con la cabeza hacia abajo todo el tiempo que
sea posible (fig. 15.13).
c. Se emplea la respiracin segmentaria para que los
pulmones se expandan y desrotar las costillas y vrtebras durante el estiramiento unilateral del tronco. El paciente se concentra en inspirar y expandir las costillas
sobre el lado cncavo del tronco. En el captulo 19 se hallarn procedimientos especficos para ensear ejercicios respiratorios.
Figura 15.12. Estiramiento de las estructuras tirantes sobre el lado cncavo de una curva dorsal derecha. El paciente se coloca en decbito lateral
con una toalla enrollada en el vrtice de la convexidad; el terapeuta estabiliza la columna lumbar.
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6. Se incorporan ejercicios concntricos y excntricos al programa para el control de la fuerza y la resistencia en toda la
amplitud del movimiento.
3. Se practican movimientos sencillos con las extremidades dentro de la tolerancia de los msculos del cuello y
el tronco para controlar la posicin funcional. Esto causa una contraccin isomtrica o estabilizadora y se llama estabilizacin dinmica.3,17
4. Para desarrollar con seguridad la fuerza y resistencia de
los msculos estabilizadores, se aplica resistencia sobre
las extremidades y se aumentan las repeticiones de los
movimientos. El intento es poner a prueba los msculos
del tronco mientras se mantiene dentro de su tolerancia.
Las repeticiones tambin ayudan a desarrollar hbitos,
por lo que es importante utilizar instrucciones cuidadosas y retroalimentacin. La fatiga est determinada por
la incapacidad de los msculos del tronco o cuello para
estabilizar la columna en su posicin funcional.
a. Se inicia una fuerza de resistencia que el paciente puede repetir durante 30 segundos a 1 minuto; se aumenta
el tiempo hasta 3 minutos segn la tolerancia.
b. Se avanza aadiendo resistencia o aumentando el
brazo de la palanca; inicialmente se reduce el tiempo y
de nuevo se progresa practicando la nueva actividad 3
minutos.
c. Otra forma de desarrollar la resistencia de los msculos del tronco es iniciar ejercicios al nivel de dificultad
mayor para el paciente, para luego pasar a niveles ms
sencillos de resistencia a medida que la fatiga comience
para seguir la actividad. Es importante que el paciente
no pierda el control de la posicin funcional.
5. Alternar las contracciones isomtricas entre msculos
antagonistas (estabilizacin rtmica) tambin mejora
las contracciones estabilizadoras. Adems, cuando se
practica en posicin sedente o bipedestacin, se emplean contracciones alternantes para desarrollar el control
del equilibrio.
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12. La preparacin sigue al estiramiento. Si la flexibilidad de los msculos antagonistas es inadecuada, los
msculos posturales no pueden mantener un alineamiento adecuado de los segmentos corporales.
NOTA: Estos ejercicios tambin reclutan a los extensores lumbares como estabilizadores.
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Figura 15.16. Estiramiento de los msculos extensores cervicales y torcicos superiores manteniendo el control de la pelota blanda mientras vara la
contraccin durante los movimientos de brazos.
a. Posicin del paciente: en decbito supino. Si el paciente no puede hundir el mentn en el pecho y flexionar el
cuello para levantar la cabeza de la colchoneta, el paciente empieza sobre una tabla inclinada o una cua acolchada bajo el trax y la cabeza para reducir los efectos de la
gravedad. El paciente practica el hundimiento del mentn
y la flexin de la cabeza. Se emplea resistencia hasta que
se aprenda el patrn correcto (fig. 15.17).
Aumenta la dificultad reduciendo el ngulo de la tabla
inclinada o de la cua, para luego aadir resistencia
manual si el paciente no la sustituye con los ECM.
b. Posicin del paciente: de pie con una pelota inflable
del tamao de una de baloncesto entre la frente y la pared. Se mantiene el mentn hundido y no se adopta una
postura con la cabeza hacia delante. El paciente mantiene la posicin funcional mientras se superponen movimientos de brazos.
Aumenta la dificultad con pesas para los movimientos
de brazos.
c. Posicin del paciente: en decbito supino con la cabeza sobre el borde de la colchoneta, el cuello en una posicin funcional neutra, y sin apoyar la cabeza. El paciente
debe poder mantener el cuello en una posicin funcional segura para realizar este ejercicio de estabilizacin
avanzada. Luego mantiene la posicin segn tolerancia.
Se avanza aadiendo movimientos braquiales; luego se
aaden pesas a los movimientos de brazos segn tolerancia.
d. Los flexores cortos del cuello tambin se preparan
mientras se practican ejercicios en decbito lateral y a
gatas para la extensin axial como se ha descrito en 2
con el paciente apretando una toallita enrollada bajo el
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msculos o sobre la amplitud general de los movimientos, lo cual mejora el equilibrio y la funcin de los msculos.
b. Para aportar resistencia isomtrica, se emplea el mismo procedimiento que en 2, excepto porque la intensidad de la resistencia debe impedir el movimiento. La cabeza puede ponerse en cualquier posicin deseada antes
de aplicar la resistencia. Para evitar espasmos del cuello
cuando se aplique o libere la resistencia, se aumenta gradualmente la intensidad, pidiendo al paciente que iguale
la fuerza que ejerce el terapeuta; se mantiene la posicin
y se libera gradualmente para, de nuevo, pedir al paciente que se relaje en consecuencia.
Figura 15.18. Autorresistencia para conseguir (A) flexin cervical y (B) extensin
axial isomtricas.
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Figura 15.19. Ejercicios avanzados para el fortalecimiento de los msculos flexores y extensores
cervicales y dorsales superiores en su papel de estabilizadores. Se inicia (A) con el paciente sentado sobre un gran baln gimnstico, luego (B) se desplaza hacia delante mientras se hace rodar
y subir la pelota por la espalda. Con la pelota detrs del rea dorsal media, deben estabilizarse los
flexores cervicales. Se contina desplazndose hacia delante hasta que la pelota (C) quede debajo de la cabeza; los extensores cervicales deben estabilizarse. Se avanza hacia delante y atrs
entre las dos posiciones (B y C) para alternar el control entre los flexores y extensores. Aumenta la
dificultad aadiendo movimientos de brazos o movimientos de brazos con pesas para aumentar la
resistencia.
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Figura 15.20. Desarrollo de la accin estabilizadora de los msculos abdominales usando actividades de dominadas ante una fuerza de resistencia
con poleas o bandas elsticas.
Figura 15.21. Desarrollo de la fuerza abdominal mientras los msculos estabilizan la columna en su posicin funcional. (A) Se aplica una resistencia ligera flexionando y extendiendo una extremidad inferior mientras la otra contribuye a la estabilizacin. (B) Se requiere una accin poderosa de control de los msculos
abdominales cuando las extremidades superiores e inferiores se mueven en patrones alternantes.
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de la cabeza. En todas estas actividades, la regin lumbar no debe arquearse; si lo hace, se reduce la progresin hasta que los abdominales tengan fuerza suficiente
para mantener la flexin lumbar.
b. Flexiones de abdominales slo en descenso
Si el paciente no puede realizar las flexiones de abdominales como en a, se empieza con flexiones slo en descenso.
Posicin del paciente: empieza sentado con la espalda
arqueada o sentado con las piernas extendidas. El paciente hace descender el tronco slo hasta el punto en
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Figura 15.24. Flexiones para fortalecer los msculos abdominales. Se flexiona el trax por la columna lumbar. Los brazos aparecen en la postura de
menor resistencia. Aumenta la dificultad si se cruzan los brazos sobre el
pecho, y luego se llevan detrs de la cabeza.
Para centrarse en los msculos recto inferior del abdomen y oblicuos, el paciente practica una inclinacin plvica posterior, para luego llevar ambas rodillas al pecho
y vuelta abajo. Aumenta la dificultad reduciendo el ngulo de flexin de caderas y rodillas (fig. 15.25).
e. Elevaciones de la pelvis
El paciente empieza con las caderas flexionadas 90 grados y las rodillas extendidas. El paciente practica una inclinacin plvica posterior y eleva las nalgas fuera de la
colchoneta (movimiento pequeo). Los pies ascienden
hacia el techo (fig. 15.26). El paciente no debe hacer
fuerza contra la colchoneta con las manos.
f. Elevacin bilateral de las piernas extendidas (EPE)
Se trata de un aumento de la dificultad del ejercicio con
las dos rodillas hacia el pecho. Debe practicarse slo si
los msculos tienen fuerza suficiente para mantener una
inclinacin plvica posterior. El paciente empieza con
las piernas extendidas. El paciente practica primero una
inclinacin plvica posterior, luego flexiona ambas caderas, manteniendo las rodillas extendidas. Si las caderas
se mueven en abduccin antes de iniciar este ejercicio,
se impone mayor tensin sobre los msculos oblicuos
del abdomen.
Precaucin: La poderosa traccin del msculo psoas mayor genera fuerzas de cizallamiento sobre las vrtebras
lumbares. Si hay ligera lumbalgia o malestar, sobre todo
en casos de hipermovilidad o inestabilidad de la columna, este ejercicio no se practicar aunque los abdominales tengan suficiente fuerza para mantener una inclinacin plvica posterior.
g. Descenso bilateral de las piernas extendidas
Puede practicarse si la EPE bilateral es difcil. El paciente empieza con las caderas flexionadas 90 grados y las
rodillas extendidas. El paciente hace descender las extremidades hasta donde pueda mientras mantiene la espalda plana, para luego elevar las piernas hasta que
adopten 90 grados. Ver precaucin en f.
h. Resistencia concntrica-excntrica de los msculos flexores del tronco
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Posicin del paciente: sentado o de pie. Se aseguran poleas o material elstico a nivel de los hombros y detrs
del paciente.
(1) El paciente mantiene los extremos del material con
ambas manos. Luego flexiona el tronco, haciendo hincapi en hacer bajar las costillas hacia el pubis y realizar
una inclinacin plvica posterior, ms que una flexin de
caderas (ver fig. 15.23B).
(2) Se practican movimientos diagonales bajando un
brazo hacia la rodilla contraria, haciendo hincapi en
mover la caja torcica hacia el lado contrario de la pelvis. Se repite el movimiento diagonal en direccin contraria.
(3) Aumenta la resistencia a medida que aumenta la
fuerza de los abdominales del paciente.
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Figura 15.27. Ejercicios a gatas para desarrollar el control y la fuerza de los msculos extensores de la columna. (A) Se aplica ligera resistencia deslizando una
extremidad hacia fuera mientras el paciente se concentra en controlar la columna. El mantenimiento de un bastn en equilibrio sobre la espalda refuerza la
sensacin de que el tronco no gire. (B) Es mayor el desafo si se eleva el brazo y pierna opuestos simultneamente, para luego alternar las otras extremidades.
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Figura 15.31. Para fortalecer los msculos extensores del tronco y las caderas, el paciente eleva simultneamente el tronco y las piernas de la colchoneta.
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Figura 15.34. Se mantiene un puente para desarrollar el control del tronco mientras se superponen movimientos con las extremidades: (A) andando sin moverse del sitio, (B) pasando a extender las extremidades. Aadir pesas a los brazos o piernas requiere mayor fuerza y control.
ble, sentndose en una superficie inestable como un baln gimnstico grande, de rodillas y luego de pie.
a. El paciente flexiona el brazo 90 grados y sostiene un
bastn con ambas manos. El terapeuta tambin se apoya en el bastn y empuja y tira mientras el paciente
aguanta isomtricamente la fuerza de resistencia (ver
fig. 8.30). No se produce movimiento alguno.
(1) Inicialmente, el terapeuta aporta estmulos verbales
como oponte a la resistencia pero sin vencerla; siente
cmo se contraen los msculos abdominales; ahora tiro
en direccin contraria; iguala la fuerza y siente cmo se
contraen los msculos de la espalda. Aumenta la dificultad cambiando la direccin de la resistencia sin los
estmulos verbales para luego incrementar la velocidad.
(2) Una vez que el paciente aprende a responder al plano
sagital alternando la resistencia, el terapeuta genera resistencia lateral y rotatoria.
b. Se emplean dos bastones, uno en cada mano del paciente y del terapeuta. Se opone resistencia al movimiento alternante.
c. El paciente en decbito supino con las caderas flexionadas unos 90 grados y las rodillas completamente flexionadas. El terapeuta ofrece resistencia en las rodillas
que se flexionan, luego extienden o giran, mientras el
paciente responde con contracciones isomtricas alternativamente.
Figura 15.35. Actividades de flexin de brazos con las extremidades equilibradas sobre un baln gimnstico para fortalecer los brazos y desarrollar el
control del tronco.
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2. Refuerzo visual
Se emplean espejos para que el paciente se vea, sepa en
qu consiste adoptar un buen alineamiento, y luego saber lo que se siente cuando se alinea adecuadamente. El
terapeuta refuerza verbalmente lo que ve el paciente.
3. Refuerzo tctil
Se ayuda al paciente a colocar la cabeza y el tronco en un
alineamiento correcto y a tocar los msculos que precisan contraerse y moverse, y mantener las partes en su sitio.
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llo, luego el trax y luego la columna lumbar. Se dan estmulos para enderezarla primero tocando la columna
lumbar mientras el paciente la extiende, luego la columna dorsal mientras la extiende e inhala aire para
elevar la caja torcica. A continuacin, se dirige la atencin a mover las escpulas en aduccin mientras el terapeuta opone ligera resistencia al movimiento, para
luego levantar la cabeza en extensin axial mientras se
ejerce ligera presin contra el labio superior. Se refuerza verbal y visualmente la postura correcta cuando se
obtenga.
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2. El paciente practica llevando objetos cerca de su centro de gravedad para sentir el equilibrio. Cuando se levante, cuanto ms cerca est el objeto del centro de gravedad, menos tensin se ejercer en las estructuras sobre la espalda y la cadera.
3. El paciente practica desplazando la carga de un lado a
otro y giro. La accin debe dirigirse con las piernas
mientras la columna se mantiene estable con una rotacin mnima del tronco.
4. Se replica la mecnica del trabajo del paciente mediante el establecimiento y prctica de una mecnica segura.
B. Ejercicios preventivos
1. Revisin de los siguientes principios:
a. Se evitar cualquier postura durante perodos prolongados. Si es necesario adoptar posturas prolongadas, se
hacen descansos frecuentes y se practican ejercicios de
la amplitud adecuada del movimiento, al menos cada
media hora. Se terminan todos los ejercicios adoptando
una postura bien equilibrada.
b. Se evita la hiperextensin del cuello o adoptar una
postura de la cabeza hacia delante o una posicin de flexin hacia delante durante perodos prolongados. Se hallan formas para modificar una tarea y cumplirla a nivel
del ojo o con un sostn lumbar correcto.
c. Si se halla en una posicin que genera tensin, se realizan ejercicios de relajacin consciente.
d. Se emplea el sentido correcto y se siguen buenos hbitos seguros.
2. Se revisan los ejercicios de flexibilidad y fortalecimiento apropiados para que el paciente mantenga una
amplitud del movimiento adecuada y desarrollar la fuerza para una buena preparacin fsica.
3. Revisin de la relacin de la postura y el dolor; cuando
se sienta dolor, se comprobar la postura.
C. Adaptacin al entorno
1. Revisin del trabajo del paciente y del entorno en casa.
a. Las sillas y los asientos del coche deben ofrecer buen
sostn lumbar para mantener una ligera lordosis. Se
usar una toalla enrollada o un cojn lumbar si fuera necesario.
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VIII. Resumen
La primera seccin de este captulo ha ofrecido informacin sobre la dinmica de la postura y las caractersticas
y problemas de las posturas errneas corrientes, y luego
se han aportado pautas para el desarrollo de programas
de ejercicio basados en problemas corrientes tpicos de
los sndromes posturales dolorosos y las disfunciones.
El resto del captulo ha descrito los programas de progresin de estiramiento, fortalecimiento y desarrollo de
la resistencia muscular, y se aumenta la dificultad para
conseguir la independencia funcional. Se ha hecho hincapi en desarrollar un equilibrio entre la longitud y la
fuerza de la musculatura de la columna y el aprendizaje
del control del cuello y el tronco para la estabilizacin
durante las actividades funcionales.
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Bibliografa
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Captulo
16
La columna vertebral:
procedimientos de traccin
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C. Relajacin muscular
1. Efectos que se producen con la relajacin
a. Reduccin del dolor por espasmos musculares
o rigidez refleja de la musculatura
b. Mayor separacin de las vrtebras
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d. Fuerza
c. Fuerza y duracin
(2) La separacin de las vrtebras aumenta temporalmente el tamao de los agujeros intervertebrales, lo cual
reduce la presin sobre una raz nerviosa comprimida.
(3) La tensin sobre la cpsula de una articulacin cigapofisaria o la traccin de las superficies cigapofisarias liberaran el tejido meniscoide del atrapamiento o extrapamiento.
(4) El estiramiento mecnico del tejido tirante debe aumentar la movilidad del segmento, reduciendo as el dolor por la restriccin del movimiento o la distensin sobre los tejidos tirantes.
b. Neurofisiolgicos
b. Sostenida
2. Intermitente
La fuerza se aplica y se libera en alternancia a intervalos
frecuentes, por lo general dentro de un patrn rtmico. El
paciente tolera fuerzas mayores que las que se emplean
para la traccin sostenida.
b. Traccin vertebral
(1) Estadio agudo. Por lo general, la regin afectada de
la columna se coloca de modo que el tejido daado no
est sometido a tensin o en una posicin indolora.
(2) Problemas subagudos y crnicos. Por lo general, la
columna se sita con el segmento afectado, o con los tejidos blandos relacionados con el segmento, en un estiramiento.
B. Modos de aplicacin
1. Mecnica
En hospitales, clnicas y hogares se dispone de varios tipos de equipamiento, como unidades motorizadas, ban-
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2. Manual
Mediante la colocacin y la manipulacin, el terapeuta
aplica la fuerza de traccin sobre el segmento vertebral
deseado. No puede hacerse una medicin objetiva del
grado de fuerza.
3. Posicional
Mediante la colocacin, se obtiene una fuerza sostenida
sobre segmentos especficos de la columna vertebral.
Puede ser asimtrica o simtrica.18,21-23
bras y aumentar el tamao de los agujeros intervertebrales. Si los sntomas son muy irritables y pesos grandes
exacerban los sntomas, al principio puede tolerarse una
traccin sostenida suave (inferior a la que se requiere
para separar las vrtebras durante no ms de 10 minutos). La progresin depende de la respuesta del paciente. Se pasa a traccin intermitente cuando los sntomas
del paciente se vuelven predecibles; entonces pueden
tolerarse fuerzas mayores, lo cual permite la separacin
de las vrtebras.
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c. Para una traccin y deslizamiento mximos de la columna lumbar, se flexiona el tronco hacia el lado contrario y luego se gira hacia el lado que se quiere afectar.
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una posicin acortada durante el estadio agudo de la curacin, para luego elongarla gradualmente a medida que
la cicatriz se vuelve estable (ver captulo 7).
a. La flexin de la columna genera una fuerza de estiramiento sobre las estructuras de tejidos blandos y los
msculos posteriores de la columna, y aumenta el grado
de contraccin muscular 7; por tanto, debe evitarse la flexin durante el estadio agudo de la curacin.
b. La columna adopta una posicin indolora.
5. Precaucin
Hay que tener cuidado con las articulaciones degenerativas; un exceso de movimiento podra aumentar su irritabilidad. Si la traccin causa ms dolor o reduce la amplitud del movimiento, se usaba demasiada fuerza de
traccin o sta es inapropiada para continuar como mtodo de tratamiento. No debe usarse traccin cuando
hay inestabilidades potenciales por necrosis ligamentaria en casos de artritis reumatoide16 o afecciones en las
que se ha prolongado la toma de esteroides.
2. Estadio crnico
El dolor por hipomovilidad requiere dosis que aplican
una fuerza de estiramiento sobre los tejidos que imponen la limitacin. La tolerancia del paciente dicta si se
emplean dosis mayores de traccin intermitente o dosis
menores de traccin sostenida o posicional.
A. Limitaciones de la traccin
1. El efecto de separacin de las vrtebras es temporal,
aunque el alivio temporal tal vez baste para romper el ciclo de dolor reflejo.
2. No existen protocolos consistentes; la razn es hipottica y se basa en resultados clnicos poco consistentes.9,25 La experiencia personal y la respuesta del pa-
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B. Contraindicaciones9,21,23
V. Procedimientos generales
A. Determinar la propiedad de la eleccin de
traccin mediante prueba con traccin manual
(Ver secciones VI y VII donde aparecen las tcnicas.)
1. Si la traccin de la prueba alivia o reduce los sntomas, se aplica un tratamiento inicial.
2. Por el contrario, si la traccin de la prueba agrava los
sntomas, probablemente no debera aplicarse tratamientos con traccin.
3. Cuando se evale la lesin, se aplica la fuerza de traccin en distintas posiciones de flexin, extensin, inclinacin lateral y rotacin para hallar la posicin que reduzca o alivie mejor los sntomas. Se emplea esa posicin, si es posible, para el tratamiento inicial.
C. Precauciones
4. Se vuelve a evaluar al paciente inmediatamente despus, as como al da siguiente, para determinar si debe
modificarse o continuarse la traccin.
c. Se emplea una unidad de traccin cervical que no requiera barbiquejo. La fijacin depende de una cinta que
cie la frente del paciente y de la traccin de una almohadilla bajo el occipucio.23
1. La dosis elegida para el tratamiento inicial debe ser inferior a la que causara separacin de las vrtebras. La progresin del peso debe determinarse mediante la respuesta y el problema del paciente que se trata.
Remitimos a la seccin III donde aparecen las pautas basadas en el problema del paciente. Para evitar la sensibilidad dolorosa al tratamiento:
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2. La duracin depender del tipo de traccin (intermitente o sostenida), del peso empleado, de la afeccin clnica del paciente y de los objetivos del tratamiento.
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Figura 16.1. Traccin cervical manual (A) con los dedos de ambas manos bajo el occipucio, (B) con una mano sobre la regin frontal y la otra debajo del occipucio, y (C) usando un cinturn como refuerzo de la fuerza de traccin de las manos.
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(1) Esta posicin exige menos espacio en las clnicas pero requiere ms fuerza para superar la tensin muscular
y conseguir la separacin de las vrtebras que en decbito supino.6
B. Traccin posicional
(2) Esta posicin tiende a reducir la curva lordtica causada a la fuerza de la gravedad sobre las vrtebras.6
3. Procedimiento 18: se flexiona la cabeza hasta que el movimiento de la apfisis espinosa se acabe de iniciar al nivel determinado. Se sostiene la cabeza con toallas dobladas a ese nivel de flexin. Luego se inclina lateralmente la cabeza lejos del lado que debe someterse a
traccin hasta que se aprecie el movimiento de la apfisis espinosa al nivel deseado. Finalmente, se gira la cabeza unos pocos grados hacia el lado de la traccin. Se
ajusta el apoyo conferido por las toallas con el fin de
mantener esta posicin durante el estiramiento de traccin sostenida y baja intensidad sobre la articulacin cigapofisaria y los tejidos blandos circundantes.
c. Parcialmente reclinado
(1) Se emplea una silla reclinada o una mesa inclinada
para ofrecer posiciones alternativas en posicin sedente
o en decbito supino.
(2) La fuerza de la gravedad puede o no tener influencia,
dependiendo del ngulo de traccin.
3. La posicin de la cabeza del paciente est determinada
por la evaluacin y por la afeccin que se est tratando.
a. Para obtener la separacin de las vrtebras, la cabeza
se flexiona 35 grados; cuanto mayor sea el ngulo de la
flexin del cuello, mayor ser la elongacin posterior.4
b. Para obtener mayor relajacin muscular, la posicin
de la cabeza est ms cerca de la postura neutra.7
4. Valor de la traccin posicional: la fuerza de traccin primaria puede aislarse en una articulacin cigapofisaria especfica. Esto tal vez sea beneficioso cuando se necesite un
estiramiento selectivo, como cuando el segmento por
encima o en el lado contralateral es hipermvil y no debe estirarse.
C. Traccin mecnica
1. Hay que familiarizarse con el aparato revisando las
instrucciones del fabricante. Hay que aprender su capacidad, sus limitaciones y los posibles ajustes del equipamiento.
2. Posicin del paciente para que est cmodo.
a. Sentado
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indicadores a cero. Se quita el barbiquejo de la barra ensanchadora y luego se quita el barbiquejo de la cabeza.
b. Se vuelve a evaluar el estado del paciente. El terapeuta se asegura de que el paciente no est mareado ni
siente nuseas antes de salir del rea de tratamiento.
c. Si el paciente refiere cefalea, nuseas, desvanecimiento o aumento de los sntomas durante o despus del tratamiento, se reduce el peso o el tiempo del tratamiento
en la siguiente visita o se suspenden los tratamientos si
lo exige la afeccin.
E. Autotraccin
1. El paciente se sienta o se tumba. Aprende a colocar
las manos detrs del cuello con los dedos entrecruzados; el borde cubital de los dedos y manos queda bajo el
occipucio y las apfisis mastoides. El paciente, a continuacin, ejerce un movimiento ascendente con la cabe-
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6. El terapeuta debe emplear todo el peso del cuerpo para generar cualquier fuerza de traccin. Cuando se aplica
una dosis alta de traccin, el trax se estabiliza. Se cie a
la caja torcica del paciente un arns que contrarreste la
traccin y se asegura a la cabecera de la mesa, o se cuenta con una segunda persona que estabilice al paciente
permaneciendo de pie al extremo de la cabecera de la
mesa y cogiendo los brazos del paciente.
B. Traccin posicional18,21,23
za. La cabeza puede adoptar flexin, extensin, inclinacin lateral o rotacin para generar efectos ms aislados. Puede aplicar la traccin con intermitencia o de forma sostenida.
2. La traccin posicional tambin se emplea para la autotraccin. El paciente aprende a adoptar la posicin determinada por el terapeuta como se describe en la seccin VI.B.
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2. Posicin del terapeuta: de pie, al lado de la mesa de tratamiento y mirando al paciente. El terapeuta determina el
segmento que recibe la mayor parte de la fuerza de traccin, y palpa las apfisis espinosas a ese nivel y al inmediatamente superior.
3. Procedimiento18: el paciente se relaja en la posicin de inclinacin lateral. Se aade rotacin para aislar una fuerza
de traccin sobre el nivel deseado. Se gira la porcin superior del tronco ejerciendo una ligera traccin sobre el
brazo del paciente sobre el cual descansa al tiempo que
palpa las apfisis espinosas con la otra mano con el fin
de determinar cundo la rotacin ha alcanzado el nivel
justo por encima de la articulacin que quiere traccionarse. Luego se relaja el muslo de la pierna superior del paciente de nuevo palpando las apfisis espinosas hasta
que se produzca la flexin de la porcin inferior de la columna al nivel deseado. El segmento en el que se encuentran esas dos fuerzas opuestas genera ahora una
fuerza mxima de traccin posicional (fig. 16.4B).
4. Valor de la traccin posicional: la fuerza primaria de traccin puede dirigirse al lado en que se aprecian los sntomas o puede aislarse sobre una articulacin cigapofisaria especfica, y entonces es beneficiosa para un estiramiento selectivo.
Figura 16.5. Traccin mecnica sobre la columna lumbar en flexin empleando una mesa de traccin partida y con el paciente en decbito supino.
a. Hay que familiarizarse con el tipo de unidad. Los modelos computadorizados presenta opciones como una fase progresiva durante la cual aumenta de modo gradual
la fuerza de traccin con intervalos programados. Otras
unidades deben estar a cero antes de ser activados.
c. El arns de contratraccin se emplea para que el paciente no resbale. Se cie sobre la porcin inferior de la
caja torcica.
b. Si la unidad cuenta con programadores para la traccin intermitente, se programarn para conseguir los intervalos de tiempo deseados.
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Ejercicio teraputico
2. Como la mayora de las unidades para el hogar emplean el peso y posicin del cuerpo dentro de un sistema de
poleas para generar la fuerza de traccin, lo ms fcil es
usar traccin sostenida. Se establece una duracin segura para el paciente y compatible con los objetivos del
tratamiento.
b. La progresin de la dosis en los tratamientos exitosos depender de los objetivos y de la reaccin del paciente.
E. Autotraccin: manual
8. Seguridad.
Se muestra al paciente cmo apagar la unidad si los sntomas empeoran mientras la unidad est en marcha. El
terapeuta se asegura de que cuente con un avisador para
pedir ayuda en caso de necesidad.
9. A la conclusin del tratamiento:
a. Se apagan todos los controles y los indicadores se ponen a cero.
b. Se bloquea la mesa de masajes de varios cuerpos antes de que el paciente trate de levantarse.
c. Se vuelve a evaluar al paciente; se aprecia cualquier
cambio en los sntomas o en la amplitud del movimiento.
Bibliografa
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2. Cailliet, R: Neck and Arm Pain, ed 3. FA Davis, Filadelfia, 1991.
VIII. Resumen
En este captulo se han descrito los conceptos bsicos,
las indicaciones, contraindicaciones y precauciones de
la traccin vertebral, a lo cual le han seguido las pautas y
tcnicas para aplicar traccin cervical y lumbar con tcnicas manuales, posicionales y mecnicas. Como la traccin vertebral es slo una tcnica para el tratamiento de
los problemas de columna y espalda, se ha sugerido el
estudio de este captulo junto con los captulos 14 y 15.
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Parte
Parte
III
reas especiales del
Ejercicio teraputico
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Captulo
17
Principios del ejercicio
para pacientes obsttricas
CATHY J. KONKLER, BS, PT
2. Describir los cambios fisiolgicos normales del embarazo en los sistemas de rganos y el sistema musculoesqueltico.
OBJETIVOS
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Ejercicio teraputico
B. Parto4,33,35
1. Inicio del parto
a. No se conoce el mecanismo exacto de la induccin del
parto.
b. El sntoma primario del parto son contracciones involuntarias fuertes y regulares de los msculos lisos del
tero.
c. El parto provocar cambios palpables en el cuello del
tero.
(1) Borramiento: acortamiento o adelgazamiento del cuello del tero, pasando de un espesor de 5 cm antes del
inicio del parto hasta el espesor de un folio de papel (fig.
17.1).
(2) Dilatacin: abertura del cuello del tero que pasa del
dimetro de la yema de un dedo hasta aproximadamente 10 cm (fig. 17.1).
2. Parto: estadio 1
2. Cambios durante el segundo trimestre: semanas
13 a 26 del embarazo
a. El embarazo resulta visible a los dems.
b. La madre empieza a sentir el movimiento hacia las 20
semanas.
c. Durante este trimestre, la mayora de las mujeres se
siente muy bien. Por lo general, han desaparecido las
nuseas y el cansancio.
d. Al final del segundo trimestre, el feto tiene de 19 a 23
cm de longitud y pesa aproximadamente 600 g.
e. El feto tiene ahora cejas, pestaas y uas, y tendra
mnimas posibilidades de sobrevivir si naciera prematuramente.
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Sin adelgazamiento
ni dilatacin
Adelgazamiento
medio completado
Adelgazamiento
completo, comienzo
de la dilatacin
Dilatacin casi
completa
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(5) Extensin. La cabeza flexionada del feto llega a la vulva; el feto extiende la cabeza, dejando el occipucio en
contacto directo con el borde inferior de la snfisis del
pubis de la madre; esta fase termina al salir la cabeza fetal.
(6) Rotacin externa. El feto gira el occipucio hacia el sacro
de la madre para permitir que los hombros del feto pasen por la pelvis.
c. Expulsin
(1) Encajamiento. El dimetro transverso mayor de la cabeza del feto pasa por el estrecho superior de la pelvis
(entrada superior de la pelvis menor).
a. Expulsin de la placenta
(1) El tero sigue contrayndose y encogindose despus del alumbramiento; a medida que el tero disminuye de tamao, la placenta se desprende de las paredes del tero, los vasos sanguneos sufren constriccin y
se ralentiza la hemorragia. Esto puede ocurrir 5 a 30 minutos despus de la expulsin del feto.
(4) Rotacin interna. El feto gira el occipucio hacia la snfisis del pubis de la madre cuando la cabeza del feto llega
al nivel de las espinas citicas.
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Ejercicio teraputico
5. Extensin completa.
Figura 17.2. Movimientos principales del mecanismo del parto y el alumbramiento, posicin anterior izquierda del occipucio (de
Pritchard J, y MacDonald, P: Williams Obstetrics, ed 16. Appleton-Century Crofts, Norwalk, CT, 1980, reproducido con autorizacin).
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3. Sistema respiratorio
3,63-3,88 kg
Placenta
0,48-0,72 kg
Lquido amnitico
0,72-0,97 kg
tero y mamas
2,42-0,97 kg
Sangre y lquidos
1,94-3,99 kg
Msculos y grasa
0,48-2,91 kg
9,70-14,55 kg
a. El edema y la congestin del tejido de las vas respiratorias superiores se producen al comienzo del embarazo
por los cambios hormonales.
b. Se produce hipersecrecin de las vas respiratorias superiores (estimuladas hormonalmente).
c. Aumenta progresivamente el ngulo subcostal; las
costillas se expanden hacia arriba y afuera.
d. Aumentan 2 cm los dimetros anteroposterior y transverso del pecho.
e. La circunferencia total del pecho aumenta de 5 a 7 cm
y no siempre recupera el estado previo al embarazo.
f. Los cambios en la posicin de las costillas estn estimulados hormonalmente y se producen antes del aumento de tamao del tero.
g. El diafragma se eleva unos 4 cm; es un cambio pasivo
causado por el cambio de la posicin de las costillas.
h. El ritmo respiratorio no cambia, pero aumenta la profundidad de la respiracin.33
i. Aumenta el volumen corriente y la ventilacin minuto,
pero la capacidad pulmonar total no cambia o se reduce
ligeramente.33,40
B. Sistemas de rganos
1. Sistema reproductor
a. El tero aumenta de tamao antes del embarazo (5
por 10 cm) hasta 25 por 36 cm.
b. El tero aumenta su tamao de 5 a 6 veces, incrementa 3.000 a 4.000 veces su capacidad, y 20 veces en peso al
trmino del embarazo.
c. Al final del embarazo, cada miocito del tero ha incrementado su longitud unas 10 veces respecto al perodo
anterior al embarazo.40
d. Una vez que el tero se expande hacia arriba y sale de
la pelvis, se convierte ms en un rgano abdominal que
plvico.
2. Sistema urinario
a. La longitud de los riones aumenta 1 cm.
4. Sistema cardiovascular
a. El volumen sanguneo aumenta progresivamente un 35
a 59 por ciento (1,5 a 2 litros) durante el embarazo, y vuelve a la normalidad 6 a 8 semanas despus del embarazo.
b. El aumento plasmtico es mayor que el aumento de
eritrocitos, lo cual produce anemia fisiolgica del embarazo, que no es una anemia real, pero representa el
mayor aumento del volumen plasmtico. El aumento
del volumen plasmtico se produce como resultado de
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c. La presin venosa de las extremidades inferiores aumenta en bipedestacin como resultado del aumento
del tamao del tero y aumenta la distensibilidad venosa.
6. Sistema termorregulador12
5. Sistema musculoesqueltico26,31,40
a. Los msculos abdominales se estiran hasta el punto
de su lmite elstico hacia el trmino del embarazo.
b. La influencia de las hormonas sobre los ligamentos es
profunda y genera una reduccin general de la resistencia
a la traccin de los ligamentos y un aumento de la movilidad de las estructuras sostenidas por los ligamentos.
c. Se produce la hipermovilidad articular como resultado
de la laxitud ligamentaria y predispone a la paciente a
lesiones articulares y ligamentarias, sobre todo en las
articulaciones en carga de la espalda, la pelvis y las extremidades inferiores.
d. Los msculos del suelo de la pelvis han de soportar
el peso del tero; el suelo de la pelvis desciende hasta
2,5 cm.31
C. Cambios mecnicos
1. Centro de gravedad
El centro de gravedad se desplaza hacia arriba y hacia delante por el aumento de tamao del tero y las mamas.
Esto requiere compensaciones posturales para el equilibrio y la estabilidad.
2. Postura26,31,40
a. La cintura escapular y la porcin superior de la espalda se redondean con protraccin escapular y rotacin interna de las extremidades superiores por el aumento de
tamao de las mamas y la posicin puerperal para el cuidado del recin nacido.
b. Aumenta la lordosis cervical de las vrtebras cervicales superiores, y se desarrolla una postura de la cabeza
hacia delante para compensar el alineamiento de los
hombros.
c. Aumenta la lordosis lumbar para compensar la desviacin del centro de gravedad y las rodillas se hiperextienden, probablemente por el cambio de la lnea de gravedad.
d. El peso se desplaza hacia los talones para desviar el
centro de gravedad a una posicin ms posterior.
e. Los cambios de postura no suelen corregirse espontneamente despus del parto, y la postura del embarazo
tal vez se mantenga como una postura aprendida. Llevar
el beb en brazos tambin puede perpetuar la postura
errnea.
3. Equilibrio
Al aumentar el peso y producirse la redistribucin de la
masa del cuerpo, hay compensaciones para mantener el
equilibrio.
a. La mujer suele caminar con una base ms amplia de
soporte.
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monales sobre el tejido conjuntivo y los cambios bioqumicos del embarazo. No causa malestar.26
c. Es relativamente poco frecuente durante el primer trimestre, pero la incidencia aumenta a medida que progresa el embarazo, llegando al mnimo durante el tercer
trimestre.
d. No siempre se resuelve de modo espontneo despus
del parto y a veces prosigue pasado el puerperio de 6 semanas.
e. Puede producirse por encima, por debajo o a nivel del
ombligo, pero suele ser menos frecuente por debajo del
ombligo.
f. Parece ser menos corriente en mujeres con buen tono
abdominal antes del embarazo.2
1. Definicin
Separacin de los msculos rectos del abdomen en la lnea media de la lnea blanca. Se desconoce la etiologa
de la patologa, pero se interrumpe la continuidad de la
pared abdominal (fig. 17.3).
2. Incidencia
Se considera significativa cualquier separacin superior
a 2 cm.2,26
a. La afeccin no es exclusiva de las mujeres embarazadas, pero s es frecuente en esta poblacin.
b. La diastasis recti abdominis posiblemente se produce
durante el embarazo como resultado de los efectos hor-
3. Importancia
a. La afeccin de diastasis recti abdominis puede producir sntomas musculoesquelticos, como lumbalgia, posiblemente como resultado de la reduccin de la capacidad de los msculos abdominales para controlar la pelvis y la columna lumbar.
b. En los casos graves de separacin, el segmento anterior de la pared abdominal se compone slo de piel, fascia, grasa subcutnea y peritoneo.2,6,33 La falta de soporte
abdominal proporciona menos proteccin al feto.
c. Los casos graves terminan en ocasiones en una hernia
de las vsceras abdominales a travs de la separacin de
la pared abdominal.
Figura 17.3. Representacin esquemtica de la diastasis recti abdominis (de Biossonnault, JS, y Kotarinus, RK: Diastasis recti. En Wilder, E [ed]: Obstetric and
Gynecologic Physical Therapy. Churchill-Livingstone, Nueva York, 1988, pg. 397, reproducido con autorizacin).
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Ejercicio teraputico
a. Se somete a prueba a todas las embarazadas para detectar la presencia de diastasis antes de realizar ejercicios de abdominales.
b. Se practican ejercicios correctores para la diastasis
recti abdominis en exclusiva hasta que la separacin
disminuya a 2 cm o menos (ver seccin V).26 En este momento, puede reanudarse el ejercicio de los abdominales, si bien hay que vigilar la integridad de la lnea alba
para asegurarse de que sigue disminuyendo la separacin.
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na como si fuera una unidad, tumbarse en decbito lateral con un cojn entre las piernas, y adaptar las actividades sexuales con el fin de evitar la abduccin completa
de las caderas.
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3. Disfuncin
C. Varices
33
1. Las varices empeoran durante el embarazo por el aumento del peso del tero, por la estasis venosa en las
piernas, y por el aumento de la distensibilidad de las venas.
2. Ocasionalmente, hay un margen que va de un malestar leve a un dolor intenso en las extremidades inferiores, sobre todo cuando las piernas estn en la posicin
dependiente.
3. Si se aprecia malestar, habr que modificar los ejercicios de manera que se requiera una posicin de dependencia mnima de las piernas.
(1) Los rganos situados en la pelvis descienden por debajo de su alineamiento normal por el aumento de la
presin que soporta la musculatura del suelo de la pelvis, y tal vez se produzca un prolapso orgnico (fig.
17.5B).
(2) Puede haber incontinencia urinaria tras el aumento
de la presin intraabdominal (la prdida involuntaria de
orina aumenta con la presin abdominal) y empeorar
durante embarazos posteriores, con el aumento del peso o el envejecimiento.
b. Disrupcin del suelo de la pelvis
4. Hay que llevar medias elsticas que aporten un gradiente de presin externa para las venas distendidas, y
hay que animar a las mujeres a elevar las extremidades
inferiores con la mayor frecuencia posible.
(1) Episiotoma: incisin practicada en el suelo de la pelvis durante el parto para aumentar el orificio vaginal y
permitir un parto ms rpido. Puede causar dolor prolongado, cicatriz o infeccin.
Intestino
Vejiga
tero
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Ejercicio teraputico
E. Laxitud articular5,12,13,26,31,33,40
1. Importancia
a. Todas las estructuras articulares corren mayor riesgo
de lesin durante el embarazo y el puerperio.
b. La cualidad de resistencia a la traccin del sostn de
los ligamentos se reduce y, por tanto, pueden sufrir lesiones las mujeres que no aprendan a recurrir a la proteccin articular.
2. Frecuencia respiratoria
La frecuencia respiratoria de las madres parece adaptarse al ejercicio leve, pero no aumenta en la misma proporcin durante el ejercicio moderado e intenso si se
compara con el estado de las no embarazadas. La mujer
embarazada alcanza una capacidad mxima de ejercicio
con un nivel inferior de trabajo que una mujer no embarada debido al aumento de los requisitos de oxgeno del
ejercicio.
5. Necesidades energticas
Se produce hipoglucemia de forma ms rpida durante
el embarazo, por lo que es importante una ingesta adecuada de hidratos de carbono en las mujeres embarazadas que hacen ejercicio.12 Se necesita una ingesta calrica de 500 caloras adicionales para mantener las necesidades energticas del embarazo y el ejercicio, en oposicin al aumento de 300 caloras por da en el caso de
mujeres gestantes sedentarias.1
6. Temperatura central
La actividad fsica vigorosa y la deshidratacin por el
sudor pueden aumentar la temperatura central del cuerpo. Esto le ocurre a todo el que hace ejercicio. Se ha expresado la preocupacin porque ocurra en las mujeres
embarazadas debido a la relacin de la temperatura
central elevada y los defectos del tubo neural del feto.
Los estudios describen que durante el embarazo la temperatura central de las mujeres fsicamente en forma se
reduce. Aparentemente, experimentan un aumento de
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7. Contracciones uterinas
Los niveles de adrenalina y noradrenalina aumentan con
el ejercicio. La noradrenalina aumenta la fuerza y frecuencia de las contracciones del tero. Esto supone un
problema para las mujeres con riesgo de tener un parto
prematuro.
493
ejercicio materno leve a moderado, la FCF suele recuperar niveles normales en 15 minutos, pero en ciertos casos
la FCF permanece elevadas durante 30 minutos despus
de un ejercicio vigoroso de la madre. Se han registrado
casos de bradicardia fetal (que muestran hipoxia fetal)
durante el ejercicio materno en la literatura con vuelta a
los niveles de FCF previa al ejercicio en 3 minutos despus del ejercicio materno, seguido por un perodo corto
de taquicardia fetal.18 El feto sano parece tolerar perodos
cortos de hipoxia sin resultados perjudiciales.
4. El feto no cuenta con mecanismo alguno como la
transpiracin o la respiracin mediante los cuales se disipe el calor. Pero como las mujeres en buena forma
pueden disipar el calor y regular su temperatura central,
ya no se considera una razn para restringir el ejercicio.9,12
5. Basndose en el promedio de 310 g, se ha registrado
un ligero descenso del peso al nacer de los recin nacidos de mujeres que siguen practicando ejercicio de fondo durante el tercer trimestre del embarazo. No hay
cambios en la circunferencia de la cabeza o en la longitud coronilla a talones. Se propone que la disminucin
del peso es el resultado de un parto ligeramente adelantado y del menor porcentaje de grasa corporal. 9
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Ejercicio teraputico
Plan de asistencia
1. Evaluacin de la postura.
Ejercicios para estiramiento, preparacin y fortalecimiento
de los msculos posturales.
2. Aumento de la conciencia de la
mecnica correcta del cuerpo.
4. Favorecer el aumento de la
conciencia del cuerpo y una imagen
positiva de ste.
8. Favorecer o mantener la
capacidad cardiovascular.
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e. Mareos
f. Desfallecimientos
g. Taquicardia
i. Dificultad para caminar
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NOTA: Estas recomendaciones son para mujeres embarazadas sin factores de riesgo para la madre o el feto y
estn adaptadas por el American College of Obstetricians and Gynecologists.12
a. Gestacin mltiple (estos bebs suelen nacer prematuramente. Como algunos ejercicios pueden desencadenar las contracciones del tero, hay que vigilar a estas
pacientes con atencin27).
b. Anemia: reduccin del nmero de glbulos rojos, de
la cantidad de hemoglobina o de ambos elementos (provoca una reduccin de la capacidad de transporte de oxgeno de la sangre).
c. Infeccin general
4. Si la mujer no puede mantener con seguridad el equilibrio por la desviacin y el aumento del peso, tendr
que evitar ejercicios que puedan provocar cadas y lesiones a ella o al feto. Tambin debe evitar cualquier actividad que cause un traumatismo abdominal.
d. Fatiga extrema
5. Es vital una ingesta calrica adecuada para la nutricin, as como una ingesta adecuada de lquidos y una
ropa apropiada para disipar el calor.
E. Contraindicaciones para
el ejercicio1,3,12,13,27,29,31,40
1. Contraindicaciones absolutas (ver ms detalles en
la seccin VII).
a. Cuello del tero incompetente; dilatacin prematura
del cuello antes de que el embarazo llegue a trmino
6. Ejercicios de abdominales.
8. Tcnicas de relajacin.
9. Informacin formativa (segn sea apropiado).
10. Formacin sobre ejercicios puerperales (p. ej., cundo iniciar los ejercicios, cmo avanzar con seguridad y
las precauciones), ya que la cliente puede no estar asistiendo a las clases puerperales.
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Posicin de la paciente: en decbito supino con las piernas flexionadas. Si se aprecia diastasis recti abdominis,
se cruzan los brazos sobre la diastasis y se tira con ellos
hacia la lnea media. Luego levanta con lentitud la cabeza del suelo al tiempo que practica una retroversin plvica (ver captulo 15), para a continuacin bajar la cabeza y relajarse. Todas las contracciones abdominales se
practican con una espiracin para que se reduzca al mnimo la presin intraabdominal. Slo debe practicarse
este ejercicio y/o la elevacin de cabeza hasta corregir 2
cm la separacin.26
Figura 17.7. Ejercicio corrector para la diastasis recti abdominis. El paciente tira con los brazos hacia la lnea media.
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Figura 17.8. Deslizamiento de las piernas. (A) En decbito supino con las
piernas flexionadas y retroversin plvica. (B) Se mantiene la retroversin
plvica mientras los pies se deslizan por el suelo alejndose del cuerpo.
3. Ejercicios de estabilizacin
a. La progresin de los ejercicios para el desarrollo del
control dinmico de la pelvis y las extremidades inferiores segn se describe en el captulo 15 debe realizarse
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con la intensidad que pueda la mujer con un control seguro. Pueden practicarse durante el embarazo y el puerperio.
b. Precauciones
(1) Como los msculos del tronco se contraen isomtricamente mientras se estabilizan, hay una tendencia a
aguantar la respiracin: esto es perjudicial para la tensin arterial y la frecuencia cardaca. La mujer debe tener cuidado de mantener un patrn respiratorio relajado
y exhalar durante la fase de esfuerzo de cada ejercicio.
15,24
Posicin de la paciente: en decbito supino con las piernas flexionadas. Se ensea a la mujer a imaginarse la
pelvis como la esfera de un reloj. La parte superior del
reloj (las doce en punto) es la snfisis del pubis, y la parte inferior (6 en punto) es el sacro. La mujer gira con lentitud la pelvis hacia la derecha, manteniendo la armona
del movimiento, para luego invertir la direccin y girar la
pelvis en sentido izquierdo.
b. Progresiones con el reloj plvico
El ejercicio, una vez dominado, puede realizarse tambin en decbito lateral, a gatas, en posicin sedente o
de pie.
(2) Se relajan los msculos gradualmente, como si el ascensor fuera bajando un piso tras otro.
Posicin de la paciente: a gatas (las manos pueden estar cerradas en un puo o abiertas y planas sobre el
suelo). Se ensea a la mujer a practicar primero una retroversin, para luego levantar lentamente una pierna,
extendiendo la cadera a un nivel no superior al de la
columna mientras se mantiene la retroversin plvica.
A continuacin, se hace descender la pierna lentamente y se repite con el lado contrario. La rodilla permanece flexionada o extendida durante el ejercicio. Se vigila
este ejercicio y se interrumpe si se aprecia tensin de
las articulaciones sacroilacas o los ligamentos. Si la
mujer no puede estabilizar la pelvis mientras eleva la
pierna, se hace que deslice una pierna en sentido posterior a lo largo del suelo y vuelta a empezar (ver fig.
15.27A).
c. Sentadillas modificadas
Estos ejercicios se emplean para fortalecer los extensores de la cadera y la rodilla para una buena mecni-
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Ejercicio teraputico
(Adems de las sentadillas modificadas ya descritas estos, ejercicios de flexibilidad preparan las piernas y la
pelvis para el parto.5, 10, 26, 31
a. Autoestiramiento
La mujer se tumba en decbito supino o lateral, y se le
pide que mueva las caderas en abduccin y lleve las rodillas hacia los costados del trax, manteniendo la posicin mientras se sienta cmoda (al menos hasta contar
10).
La mujer se sienta sobre un taburete bajo con las caderas en abduccin y los pies planos sobre el suelo.
Se utiliza msica y pautas verbales. Se ensea a la mujer a concentrarse en una imagen mental relajante. Se
sugiere que se centre en la imagen durante el entrenamiento de la relajacin de manera que la imagen pueda ser evocada cuando advierta la necesidad de relajarse.
8. Relajacin y respiracin
b. Ejercicios estticos
b. Posicin sedente
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(d) Durante la transicin (hacia el final del primer estadio) suele experimentarse urgencia por empujar. Se ensear a la mujer tcnicas de soplido rpido, utilizando
las mejillas, nunca los msculos abdominales, para superar el deseo de empujar.
(e) Se masajea o aplica presin sobre cualquier rea que
duela como la regin lumbar. Emplear las manos ayuda
a distraer la atencin de las contracciones.
d. Respiracin
(f) Se aplica calor o fro a nivel local para tratar los sntomas locales; se pasar un apsito hmedo por la cara de
la parturienta.
(a) Mientras cede, la mujer inspira, contrae la pared abdominal y espira con lentitud. Esto aumenta la presin
del abdomen y relaja el suelo de la pelvis.
Precaucin: Si la mujer aguanta la respiracin, se producir un aumento de la tensin y resistencia del suelo de
la pelvis. Adems, el esfuerzo con la glotis cerrada, proceso conocido como maniobra de Valsalva, tiene efectos
contraproducentes para el sistema cardiovascular.
(b) Para que la eficacia sea mxima, la mujer debe mantener las extremidades relajadas, sobre todo las piernas
y el perin. Tambin contribuye a ello mantener la cara y
la mandbula relajadas.
(c) Entre las contracciones hay que conseguir la relajacin total del cuerpo.
(d) Mientras sale el beb, la mujer debe dejar que salga y respirar de forma entrecortada o con ligeros gemidos para relajar el suelo de la pelvis mientras ste se
estira.
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de la articulacin SI. El ejercicio se practica con seguridad si la abduccin de la cadera se mantiene dentro de
la amplitud fisiolgica (ver fig. 21.4). Deber evitarlo
cualquier mujer que haya mostrado sntomas SI previos.
2. Precauciones
3. Extensin de las caderas a gatas
Este ejercicio se practica con seguridad como ya se explic con anterioridad en este captulo (fig. 17.9). Se torna poco seguro y puede causar lumbalgia cuando la
pierna se eleva superando la amplitud fisiolgica de extensin de la cadera, lo cual provoca inclinacin de la
pelvis en sentido anterior, e hiperextensin de la columna lumbar.
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1. Riesgo de neumona.
2. Dolor y malestar postoperatorios.
4. Desarrollo de adherencias en el lugar de la incisin.
5. Posturas errneas.
6. Disfuncin del suelo de la pelvis.
7. Debilidad abdominal.
Plan de asistencia
2. TENS postoperatoria.
Sujecin de la incisin con un cojn cuando se tosa o se d
el pecho.
Sujecin de la incisin con un cojn o las manos cuando se
haga ejercicio
Formacin sobre el cuidado de la incisin y el riesgo de
sufrir nuevos daos.
6. Corregir posturas.
9. Ejercicios abdominales.
a. La mujer debe aprender todos los ejercicios prenatales que se describen en la seccin V.
1. Ejercicios
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Ejercicio teraputico
4. Movilizacin de la cicatriz
Debe iniciarse un masaje de fricciones cruzadas en cuanto se haya producido una curacin suficiente. Esto reducir al mnimo las adherencias que contribuyen a causar
problemas posturales y dolor de espalda.
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4. Placenta previa
La placenta se afianza demasiado baja en el tero, cerca
del cuello del tero. A medida que el cuello se dilata, la
placenta comienza a separarse del tero y puede presentarse antes que el feto, poniendo en peligro su vida. Los
sntomas son una hemorragia intermitente, recidivante
e indolora que aumenta de intensidad.
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7. Diabetes
La diabetes materna puede remontarse a antes del embarazo o ser el resultado de la tensin fisiolgica del embarazo. La diabetes gestacional (causada por el embarazo) suele desaparecer despus del embarazo, aunque
permanece una mayor tendencia a desarrollar la enfermedad en el futuro.
3. Complicaciones vasculares.
6. Embarazo mltiple
Se forma ms de un feto. Son complicaciones del embarazo mltiple un parto y un alumbramiento prematuros,
aumento de la incidencia de mortalidad perinatal, menor peso de los neonatos y aumento de la incidencia de
las complicaciones materiales (p. ej., hipertensin).
9. Sentimiento de culpabilidad por creer que alguna actividad caus el problema o porque la paciente cree que
no se cuid lo bastante.
10. Ansiedad por la situacin en casa o por el nacimiento
inminente.
Plan de asistencia
1. Reducir la rigidez.
3. Mejorar la propiocepcin.
5. Aliviar el aburrimiento.
6. Tcnicas de relajacin.
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Ejercicio teraputico
E. Pautas y precauciones31
1. Todos los programas de ejercicio para poblaciones de
alto riesgo deben establecerse de modo individual basndose en el diagnstico, las limitaciones, la evaluacin de la exploracin fsica y la interconsulta con el mdico. Las actividades deben cubrir las necesidades de las
pacientes, pero no deben agravar la afeccin.
2. El terapeuta debe volver a evaluar a la paciente despus de cada tratamiento y reparar en cualquier cambio
que se produzca.
3. Se debe vigilar de cerca a la paciente durante todas las
actividades.
4. Algunos ejercicios, en especial los de abdominales,
pueden estimular las contracciones uterinas y, por tanto,
tal vez hayan de modificarse o interrumpirse.
3. Ejercicios sugeridos
a. En decbito
(1) En decbito supino o lateral con alzamiento alternativo de las piernas hasta el pecho.
8. Los ejercicios han de ser lentos, armnicos y sencillos, y deben requerir un esfuerzo mnimo.
(5) Movilizaciones activas bilaterales en patrones diagonales para las extremidades superiores e inferiores.
a. En decbito lateral sobre el lado izquierdo para prevenir la compresin de la vena cava, mejorar el gasto cardaco y reducir el edema de las extremidades inferiores.
(7) Extensin de las rodillas con dorsiflexin de los tobillos para estirar los isquiotibiales y los tendones de
Aquiles.
d. Posicin modificada en decbito prono (decbito lateral, parcialmente en decbito prono, con un cojn de-
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VIII. Resumen
En este captulo se ha ofrecido una revisin sobre el embarazo, el parto y el alumbramiento a todos los terapeutas que trabajen con pacientes obsttricas. Se han enumerado los cambios anatmicos y fisiolgicos especficos que se producen durante el embarazo, como aumento de peso, cambios de los sistemas de rganos y cambios posturales. Se han expuesto algunas patologas inducidas por el embarazo como diastasis recti abdominis, lumbalgia, varices, disfuncin del suelo de la pelvis
y laxitud articular, junto con las pautas para el tratamiento. Se han descrito las respuestas maternas y fetales al ejercicio aerbico.
Se han subrayado los ejercicios especficos para el embarazo y el puerperio. Se han cubierto reas crticas de
inters para el ejercicio, las contraindicaciones y la secuencia de las clases de ejercicio. Se han abordado por
separado las pautas y precauciones para el ejercicio en
embarazos de alto riesgo y en partos por cesrea.
Bibliografa
6. Bursch, S: Interrater reliability of diastasis recti abdominis measurement. Phys Ther 67:1077, 1987.
10. Dale, B, y Roeber, J: The Pregnancy Exercise Book. Pantheon Books, Nueva York, 1982.
12. Exercise During Pregnancy and the Postpartum Period. ACOG: An Educational Aid to Obstetrician-Gynecolo-
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Ejercicio teraputico
21. Ingalls, A, y Salerno, M: Maternal and Child Health Nursing, ed 5. CV Mosby, St Louis, 1983.
37. Santiesteban, A: Electromyographic and dynamometric characteristics of female pelvic floor musculature. Phys Ther 68:344, 1988.
23. Knee-Chest Exercises and Maternal Death: Comments. Med J Aust 1:1127, 1973.
24. Mandelstam, D: The pelvic floor. Physiotherapy 64:8,
1978.
41. Zacharin, RF: Pelvic Floor Anatomy and the Surgery of Pulsion Enterocele. Springer-Verlag/Wien, Nueva York,
1985.
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Captulo
18
Tratamiento de los trastornos
vasculares de las extremidades
Para contribuir a la evaluacin y el tratamiento integrales de pacientes con trastornos vasculares perifricos,
los terapeutas deben tener conocimientos slidos sobre
las deficiencias fsicas asociadas con los distintos trastornos arteriales, venosos o linfticos. Adems, los terapeutas deben ser conscientes del uso y eficacia, as como de las limitaciones, del ejercicio teraputico en la
evaluacin y rehabilitacin de pacientes con trastornos
vasculares. Aunque el ejercicio teraputico es slo un
procedimiento para el tratamiento de trastornos vasculares de las extremidades, en este captulo se har hincapi sobre este aspecto del tratamiento cuando sea
apropiado.
OBJETIVOS
Despus de estudiar este captulo, el lector podr:
1. Definir los trastornos vasculares agudos y crnicos de
las extremidades que se producen como resultado de
variedad de afecciones mdicas o quirrgicas y que afectan a los sistemas circulatorios arteriales, venosos y linfticos.
2. Describir las deficiencias primarias y secundarias asociadas con trastornos especficos del sistema vascular
perifrico.
3. Explicar el papel del ejercicio en la evaluacin y deteccin de pacientes con trastornos vasculares conocidos o
posibles que afectan a las extremidades.
4. Describir los principios y la efectividad del ejercicio
teraputico para la rehabilitacin de pacientes con deficiencias vasculares perifricas.
5. Subrayar los objetivos del tratamiento y el plan de
asistencia para pacientes con trastornos vasculares agudos o crnicos que causan disfuncin circulatoria arterial, venosa o linftica.
6. Describir los problemas vasculares, musculoesquelticos, respiratorios y funcionales de las pacientes despus de una mastectoma.
7. Subrayar los objetivos del tratamiento y el plan postoperatorio de asistencia para pacientes sometidas a mastectoma.
8. Explicar las precauciones o contraindicaciones para el
tratamiento de pacientes con trastornos vasculares.
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I. Trastornos arteriales
A. Tipos de trastornos arteriales
1. Oclusin arterial aguda
11,17,20,26,38
4. Enfermedad de Raynaud
(sndrome de Raynaud)11,22,34
a. Esta arteriopata funcional est causada por vasospasmos, que sobre todo afectan las arteriolas y las arterias pequeas de los dedos de la mano.
b. Est causado por una anomala del sistema nervioso
simptico y suele apreciarse en adultos jvenes.
c. La enfermedad de Raynaud se caracteriza por:
(1) Sensibilidad al fro.
(2) Palidez y cianosis de las yemas de los dedos y los lechos de las uas.
(3) Dolor intenso, prdida sensorial (hormigueo o entumecimiento) y reduccin funcional de las manos.
2. Trastornos sensoriales11,20,26,38
a. Disminucin de la tolerancia al calor o el fro
b. Parestesia
3. Dolor11,17,26,28
a. Claudicacin intermitente (dolor durante el ejercicio)
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1. Tomar el pulso
a. La base de toda evaluacin de la integridad del sistema arterial es la deteccin de los pulsos en la porcin
distal de las extremidades.
b. El pulso se describe como normal, disminuido o ausente.
La ausencia de pulso es un signo de una insuficiencia arterial grave.
c. Los pulsos femorales, poplteos, dorsales del pie y tibiales posterior suelen tomarse en la extremidad inferior.
d. Los pulsos radiales, cubitales y braquiales suelen tomarse en la extremidad superior.
e. NOTA: Los pulsos son difciles de evaluar cuantitativamente. Otras pruebas conservadoras ms precisas y
fiables del riego sanguneo como la ecografa con Doppler complementan la informacin obtenida al tomar los
pulsos.
2. Temperatura cutnea
a. La temperatura de la piel puede evaluarse mediante
palpacin. Las extremidades con disminucin del flujo
de sangre arterial resultarn fras al tacto.
4. Parlisis11,26
b. La piel del paciente est seca y el color palidece. Tambin se produce prdida del vello y un aspecto brillante
de la piel. Tal vez tambin haya lceras cutneas.
a. Se evalan los cambios en el color de la piel con elevacin y suspensin de la extremidad como resultado de la
alteracin del riego sanguneo.
b. Procedimiento
(1) Se elevan las piernas durante varios minutos por encima del nivel del corazn mientras el paciente yace en
decbito supino.
(2) Se aprecia palidez de la piel en los pies al cabo de 1
minuto o menos si la circulacin arterial es mala.
(3) Se anota el tiempo necesario para que se produzca la
palidez.
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Ejercicio teraputico
(6) En la arteriopata oclusiva se produce un enrojecimiento o rubor brillante de la porcin distal de las piernas y pies.
c. Los hematocitos que se mueven siguiendo la trayectoria del rayo causan una desviacin de la frecuencia del
sonido reflejado.
c. Procedimiento alternativo
(1) Tambin puede evaluarse la hiperemia reactiva restringiendo temporalmente el riego sanguneo a la porcin distal de la extremidad inferior con el brazalete de
un tensimetro.
(2) Esta restriccin provoca una acumulacin de CO2 y
cido lctico en la porcin distal de la extremidad. Estos metabolitos son vasodilatadores que afectan el lecho vascular del riego sanguneo del rea privada de
sangre.
(3) Cuando se alivia la presin del brazalete y se reanuda
el riego sanguneo de la extremidad, suele aparecer en
10 segundos una hiperemia normal (rubefaccin) de la
extremidad.
(4) En la enfermedad vascular arteriosclertica tal vez
pasen 1 a 2 minutos hasta que aparezca la rubefaccin.
(5) NOTA: Este mtodo de evaluar la hiperemia reactiva
es bastante doloroso y no lo toleran bien las personas o
pacientes normales con arteriopata oclusiva.
5. Tiempo de claudicacin
a. Se practica una evaluacin objetiva del dolor durante
el ejercicio (claudicacin intermitente) con el fin de determinar el tiempo que un paciente puede ejercitarse
antes de sufrir calambres y dolor en la musculatura distal.
b. Una prueba corriente es que el paciente camine a una
velocidad predeterminada lenta sobre un tapiz rodante
plano (1,5 a 3 km/hora). Se anota el tiempo que camina
el paciente antes de aparecer el dolor o que ste impida
seguir caminando.25,26
c. Esta medicin se toma para determinar una lnea de
base de la tolerancia al ejercicio antes de iniciar un programa que mejore dicha tolerancia.
e. Esta informacin se transmite visualmente, en un osciloscopio o una cinta impresa o de modo audible, por
un altavoz o estetoscopio.
f. Tambin puede medirse la tensin arterial sistlica en
distintos puntos de las arterias.
NOTA: Aunque la evaluacin mediante ecografa con
Doppler no la suelen practicar los terapeutas, un estudio
ha demostrado que los terapeutas que han aprendido el
uso de la tcnica muestran competencia y fiabilidad.24
7. Arteriografa
a. Es un procedimiento cruento y suele ser la ltima
prueba en hacerse. La practica un cirujano vascular antes de una operacin vascular reconstructiva.9
b. Se inyecta un contraste radiopaco.
c. Se toma una serie de radiografas para detectar cualquier restriccin del movimiento del contraste, lo cual
manifiesta una oclusin completa o parcial del riego
sanguneo.
d. Aunque sea un procedimiento cruento, proporciona el
cuadro ms preciso de la localizacin y extensin de la
obstruccin arterial.9
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E. Tratamiento de la arteriopata
crnica9,11,17,20,26,31,39
Las enfermedades vasculares arteriosclerticas crnicas
con frecuencia se tratan de modo conservador por medios mdicos y fsicos. La enfermedad vascular arteriosclertica no suele requerir atencin mdica o quirrgica
de urgencias, excepto en los estadios muy avanzados.
Las medidas conservadoras tambin son tiles para el
tratamiento de la tromboangitis y la enfermedad de Raynaud.
En todos los casos, hay que aconsejar a los pacientes
que dejen de fumar y cambien la dieta, lo cual comprende la limitacin o la ausencia de sal, azcar y alcohol para bajar la tensin arterial, los triglicridos y los niveles
de colesterol. Estas medidas tal vez no curen los trastornos arteriales crnicos, pero reducirn al mnimo los factores de riesgo.
Los trastornos mdicos relacionados tambin se tratan.
La diabetes suele asociarse con la enfermedad vascular
arteriosclertica crnica, y debe reconocerse y tratarse
adecuadamente. La hipertensin tambin se trata con
medicamentos.
En el caso de pacientes con una enfermedad leve, debe
iniciarse un programa graduado de paseos o ciclismo
para mejorar la tolerancia al ejercicio y la capacidad fun-
cional en las actividades de la vida diaria. Se ha demostrado que un programa regular de ejercicio de nivel leve
a moderado reduce los casos de dolor durante el ejercicio (claudicacin intermitente).11,12,30,31,33
NOTA: Los ejercicios de Buerger o Buerger-Allen, que se
desarrollaron hace muchos aos para favorecer progresivamente la circulacin colateral, comprenden una serie de cambios posicionales de la extremidad afecta junto con ejercicios de dorsiflexin y flexin plantar activos.10,17,20,43 Aunque estos ejercicios siguen incluyndose
ocasionalmente en ciertos programas de ejercicio para
pacientes con enfermedad vascular perifrica, hay pocas
pruebas de que sean eficaces para mejorar el riego sanguneo de la extremidad.11,26 No lo aprueban las autoras
de este libro.
La ciruga vascular reconstructora, como los injertos de
derivacin, puede estar indicada para pacientes que tienen dolor en reposo. Un programa de ejercicios graduados despus de la ciruga de revascularizacin tal vez
ayude a mantener la circulacin perifrica. Los pacientes
con enfermedad vasospstica pueden beneficiarse por
bloqueos simpticos o simpatectomas para aumentar
el riego sanguneo. Si los pacientes desarrollan lceras y
gangrena que no pueden tratarse mdicamente o con
procedimientos quirrgicos conservadores, ser necesario amputar la extremidad.9
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2. Mejorar la vasodilatacin.
6. Se usan clnicamente gran variedad de procedimientos paratratar las lceras isqumicas, como estimulacin elctrica
y oxigenoterapia.11,27,38
2. Procedimiento
a. Hay que animar al paciente a caminar o montar en bicicleta todo lo posible, pero sin provocar claudicacin
intermitente.
b. Tras acabar el ejercicio, se produce una rpida disminucin del riego sanguneo durante los primeros 3 a 4
minutos. A esto le sigue un lento declinar hasta llegar a
los niveles de reposo al cabo de 15 minutos.
c. En el caso de ejercicio repetido de nivel moderado,
puede aumentar el riego sanguneo de los msculos 10 a
12 veces por encima de los valores en reposo.
d. Se ha sugerido que el ejercicio regular diario aumenta la resistencia para caminar antes de que aparezca el
dolor. Aunque es cuestionable si un programa de ejercicio regular y graduado mejora la circulacin colateral
de las extremidades de los seres humanos con enfermedades vasculares, se ha comprobado que el ejercicio
continuo en el tiempo mejora la eficacia de la utilizacin del oxgeno por los msculos activos. Esto permite
3. Precauciones
a. Debe establecerse una frecuencia cardaca mxima
como objetivo. En el captulo 4 aparece una exposicin
sobre la frecuencia cardaca mxima objetivo.
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(7) Cncer.
(9) Embarazo.
4. Contraindicaciones
a. Se interrumpir la deambulacin o el ciclismo graduados si el dolor crural aumenta en vez de disminuir con el
tiempo.
b. Los pacientes con dolor en reposo no deben participar en un programa de deambulacin o ciclismo.
c. Los pacientes con lceras en los pies y heridas o infecciones fngicas no deben participar en un programa de
paseos.
1. Tromboflebitis aguda11,18,25,26,36
11,18,20,26,36,37
(2) Obesidad.
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(2) Muchos pacientes, aunque no todos, con tromboflebitis experimentan un dolor significativo en los msculos de la pantorrilla.
b. Aplicacin del brazalete de un tensimetro a la pantorrilla.25
(1) Se hincha el brazalete hasta que el paciente sienta
dolor en la pantorrilla.
(2) Los pacientes con tromboflebitis aguda no suelen
soportar presiones superiores a 40 mmHg.
D. Prevencin de la tromboflebitis20
1. Hay que hacer todos los esfuerzos posibles para prevenir casos de tromboflebitis en los pacientes de riesgo.
2. Es sabido que el retorno venoso disminuye con perodos prolongados de reposo en cama.
3. El reposo en cama es la causa primaria de trombosis
postoperatoria aguda en las venas profundas de las piernas.
4. El riesgo de tromboflebitis postoperatoria se reduce
con una temprana deambulacin y con ejercicios, como:
a. Ejercicios para el bombeo activo de la musculatura
(dorsiflexin y circunduccin del tobillo) realizados regularmente durante el da mientras el paciente guarde
reposo en cama.
b. Cinesiterapia activa y resistencia leve con ambas extremidades si el estado postoperatorio lo permite.
c. Cinesiterapia pasiva a diario si el ejercicio activo no es
posible por una afeccin neuromuscular o mdica.
5. Mientras el paciente postoperatorio reposa en cama,
las piernas se elevarn peridicamente.
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te a prevenir el edema postural y las lceras e infecciones cutneas. El terapeuta debe involucrarse en (1) la
medicin y ajuste de una media con gradiente de presin; (2) ensear al paciente a ponerse la media antes de
levantarse de la cama; (3) establecer un programa de
ejercicio activo y regular; y (4) ensear al paciente un
cuidado adecuado de la piel.
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1. Reducir el linfedema.
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IV. Mastectoma
Segn la American Cancer Society, el carcinoma de mama es una de las formas ms habituales de cncer en
las mujeres de ms de 40 aos. Tambin es la principal
causa de defuncin en mujeres entre 40 y 60 aos. En
torno a 1 de cada 10 mujeres desarrollar cncer de mama en algn perodo de su vida.3,32 Los tumores que se
detectan pronto y estn localizados se tratan con xito
mediante ciruga, radioterapia, quimioterapia y tratamiento hormonal. Aunque est aumentando el empleo
de procedimientos quirrgicos, como la tumorectoma
y la mastectoma parcial, la mastectoma (ablacin de
la mama) sigue siendo el procedimiento ms corriente
en la prevencin de la metstasis del cncer de mama y
la consecucin de una tasa elevada de supervivencia.
Despus de una mastectoma y la exresis o radioterapia
de los ganglios linfticos axilares, la paciente corre el
riesgo de desarrollar linfedema en la extremidad superior, prdida de movimiento en el hombro, y empleo funcional limitado del brazo y la mano. La diseccin de los
ganglios axilares interrumpe y enlentece el flujo de la
linfa, lo cual, a su vez, puede derivar en linfedema de la
extremidad superior. La radioterapia puede provocar fibrosis del rea de la axila, lo cual obstruye los vasos linfticos y contribuye a la coleccin de linfa en el brazo y la
mano. El movimiento del hombro puede quedar comprometido como resultado del dolor de la incisin, la curacin retrasada de la herida, y lceras cutneas asociadas con la radioterapia, y debilidad postoperatoria de
los msculos de la cintura escapular. Para prevenir o reducir al mnimo el linfedema y la prdida funcional de la
extremidad superior, hay que disear un plan postoperatorio e integral de asistencia que incluya ejercicio teraputico con el fin de cubrir las necesidades individuales
y conseguir los objetivos de la paciente que ha sido sometida a la operacin y la radioterapia para el cncer de
mama.
Todos los terapeutas deben conocer el Reach to Recovery, un programa individualizado de formacin de las
pacientes, patrocinado por la American Cancer Society.
Los representantes de este programa, la mayora mujeres que han sobrevivido a un cncer de mama, aportan el
apoyo emocional que necesita la paciente y su familia,
A. Procedimientos quirrgicos2,5,14,19,32
1. Mastectoma radical
a. La mastectoma radical comprende la ablacin de la
mama, los msculos pectorales, la fascia torcica y los
ganglios linfticos axilares ipsolaterales, as como quimioterapia y radioterapia en el rea afectada. Tal vez
tambin se altere parte de la inervacin de la musculatura torcica y del hombro.
b. La mastectoma radical fue el tratamiento de eleccin
hasta la dcada de 1970, pero hoy en da slo se practica
en casos avanzados de cncer de mama.
c. Como resultado se produce linfedema, debilidad de la
extremidad superior y una desfiguracin importante.
3. Mastectoma total
a. Comprende la ablacin quirrgica de toda la mama.
b. Se preservan el sistema linftico y los msculos pectorales.
c. Suele emplearse radioterapia postoperatoria para reducir la recidiva local de la enfermedad. Aunque el sistema linftico permanezca intacto, la radiacin puede causar fibrosis en los vasos linfticos y predisponer al paciente a desarrollar un linfedema.
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c. El empleo reducido del brazo en actividades funcionales y el mantenimiento del brazo en una posicin suspendida tambin contribuyen al desarrollo de linfedema
postoperatorio.
d. La acumulacin de lquidos extravasculares y extracelulares en la extremidad superior del lado operado deriva en:
(1) Aumento del tamao de la extremidad.
(2) Tirantez de la piel y riesgo de desgarro e infeccin cutneos.
(3) Rigidez y reduccin de la amplitud del movimiento
de los dedos de la mano.
(4) Trastornos sensoriales de la mano.
1. Dolor postoperatorio
a. Dolor por la incisin
(1) Se practica una incisin transversa sobre la pared torcica para la ablacin del tejido mamario y la fascia
subyacente de la musculatura pectoral.
(2) La piel suturada del rea mamaria tal vez tire a lo largo de la incisin; el movimiento del brazo tira de la incisin y resulta incmodo para la paciente.
(3) La curacin de la incisin puede demorarse por la radioterapia, que prolonga el dolor en el rea de la incisin.
(1) Puede haber dolor y espasmos musculares en la regin del cuello y el hombro como resultado de la rigidez
refleja de la musculatura.
2. Linfedema2,5-8,14,19,35,41,42,45
(2) Puede resultar temporalmente daado el nervio torcico largo durante la diseccin axilar y la ablacin de los
ganglios linfticos axilares.
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(4) Sin la estabilizacin y rotacin ascendente de la escpula que por lo general depende del msculo serrato anterior, quedarn limitadas la flexin y abduccin activas
del brazo.
5. Alteraciones posturales2,5,7
a. La paciente se sienta o permanece de pie con la espalda encorvada y cifosis por el dolor, la tirantez de la piel, o
por razones psicolgicas. Esto contribuye a la biomecnica alterada del hombro y termina restringiendo el uso
activo de la extremidad superior afectada.
7. Consideraciones psicolgicas2,14,19,32,44
a. Las pacientes sometidas a tratamiento para cncer de
mama experimentan gran variedad de tensiones emocionales y sociales. Las necesidades y preocupaciones
de las pacientes y la familia deben ser tenidas en cuenta.
Las pacientes y miembros de la familia deben afrontar la
naturaleza potencialmente mortal de la enfermedad as
como un rgimen difcil de tratamiento.
b. Es corriente que las pacientes sientan ansiedad, agitacin, rabia, depresin y una prdida significativa del
buen humor durante el tratamiento y la recuperacin de
un cncer de mama.
Est bien documentado que muchas pacientes experimentan cierta prdida de la movilidad del hombro despus de la operacin y la terapia asociada para el cncer de
mama. Los factores siguientes pueden contribuir potencialmente a la restriccin de la movilidad del hombro:
a. Dolor por la incisin
b. Adherencias en la pared torcica
8. NOTA: Debe quedar claro que muchos de estos problemas clnicos y deficiencias potenciales estn relacionados y han de tenerse en cuenta cuando el terapeuta desarrolle un plan postoperatorio e integral de asistencia
para las pacientes.
Plan de asistencia
2. Prevenir o minimizar el
linfedema postoperatorio.
* Refs. 2, 5-8, 14-16, 19, 23, 29, 35, 41, 42, 44, 45.
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Bibliografa
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venir o reducir el linfedema. Estos estudios tambin sugieren que la fisioterapia postoperatoria no prolonga la
estancia hospitalaria ni aumenta la incidencia de complicaciones postoperatorias.
V. Resumen
Hemos ofrecido una revisin de la enfermedad vascular
perifrica con una exposicin especfica de los trastornos arteriales, venosos y linfticos. Se han descrito los
signos y sntomas de los trastornos vasculares agudos y
crnicos. Se han explicado brevemente los procedimientos diagnsticos y de evaluacin bsica para evaluar los
trastornos vasculares. Tambin se han incluido las lneas de los objetivos del tratamiento y el plan de asistencia para pacientes con trastornos arteriales o venosos
agudos y crnicos, y con disfuncin linftica. Como las
pacientes sometidas a mastectoma corren riesgo de desarrollar linfedema y presentar prdida funcional asociada de la extremidad superior afecta, hemos ofrecido en
este captulo una exposicin ms amplia sobre la mastectoma y los problemas postoperatorios asociados.
logy and treatment. Journal of Pain and Symptom Management 7(2):110-116, 1992.
1. Abramson, DI: Physiologic basis for the use of physical agents in peripheral vascular disorders. Arch Phys
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2. Adcock, JL: Rehabilitation of the breast cancer patient. En McGarvey, CL (ed): Physical Therapy for the
Cancer Patient. Churchill-Livingstone, Nueva York,
1990, pgs. 67-84.
15. Guttman, H, y otros: Achievements of physical therapy in patients after modified radical mastectomy
compared with quadrantectomy, axillary dissection
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Ejercicio teraputico
21. Kottke, FJ: Common cardiovascular problems in rehabilitation. En Kottke, FJ, Stillwell, GK, y Lehmann,
JF (eds): Krusens Handbook of Physical Medicine and Rehabilitation, ed 3. WB Saunders, Filadelfia, 1982.
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Captulo
19
Fisioterapia
respiratoria
OBJETIVOS
5. Identificar los objetivos, indicaciones y principios bsicos de los ejercicios respiratorios y el reentrenamiento.
6. Describir los procedimientos y una secuencia para ensear a los pacientes ejercicios respiratorios especficos.
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Ejercicio teraputico
(2) Su funcin es mantener los espacios entre las costillas y proporcionar tono entre las costillas mediante
cambios de la presin intratorcica. Durante la inspiracin, los intercostales externos tambin elevan las costillas y aumentan las dimensiones de la cavidad torcica
en sentido anteroposterior y transverso.
1. Funcin
2. Estructura esqueltica
a. Posterior
La porcin dorsal de las costillas se articula con las 12
vrtebras dorsales en las articulaciones costotransversal
y costovertebrales.
b. Anterior
(1) Las costillas I a VII se articulan directamente con el
esternn por medio del cartlago costal.
(2) Las costillas VIII a X presentan inserciones cartilaginosas con la costilla inmediatamente superior.
(3) Las costillas XI y XII son costillas flotantes.
B. Msculos de la respiracin7-9,12,34,39,46
1. Inspiracin
a. Diafragma
(1) El diafragma es el msculo principal de la inspiracin. Durante la inspiracin relajada, es el msculo agonista responsable del movimiento del aire.
(2) Mientras se contrae, se mueve en sentido caudal para
aumentar la capacidad de la caja torcica.
(3) Inervacin: nervio frnico (C3, C4, C5).
b. Intercostales externos
(1) Los msculos intercostales externos actan durante
la inspiracin. Los intercostales internos y transversos
participan mnimamente.
2. Espiracin
a. Espiracin relajada
La espiracin es un proceso pasivo cuando estamos en
reposo. Cuando el diafragma se relaja despus de una
contraccin, el diafragma se eleva y descienden las costillas. El retroceso elstico de los tejidos reduce el rea
intratorcica y aumenta la presin intratorcica, lo cual
provoca la espiracin del aire.
b. Espiracin activa (controlada, forzada, prolongada)
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La contraccin de los msculos, especficamente los abdominales y los intercostales internos, provoca una espiracin activa.
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d. Al final de la inspiracin se relajan los msculos; el retroceso elstico hace que el diafragma se mueva en sentido superior. Las costillas vuelven a su posicin en reposo.
(1) Abdominales.
(a) Los msculos recto del abdomen, oblicuos superior e
inferior, y el transverso del abdomen se contraen para
forzar y hacer bajar la caja torcica y forzar el contenido
del abdomen en sentido superior dentro del diafragma.
Cuando se contraen los abdominales, la presin intratorcica aumenta y el aire se expulsa de los pulmones.
(b) Inervacin: D10 a D12
(2) Intercostales internos.
(a) Los intercostales internos actan como agonistas
durante la espiracin forzada deprimiendo las costillas
(b) Inervacin: D1 a D12 respectivamente
C. Mecanismos de la respiracin7-9,12,16,36,46
1. Movimientos del trax durante la respiracin
Cada costilla tiene un patrn de movimiento, si bien
pueden hacerse generalizaciones. Las costillas se insertan en sentido anterior en el esternn (excepto XI y XII)
y, en sentido posterior, en los cuerpos, discos y apfisis
transversas de las vrtebras, creando una cadena cinemtica cerrada. El trax aumenta de tamao en los tres
planos durante la inspiracin.
a. Aumento del dimetro AP
(1) Se produce un movimiento hacia delante y arriba del
esternn y las costillas superiores. Se describe como
movimiento en espeque (palanca de una bomba de agua).
(2) La columna dorsal se extiende (endereza), permitiendo una mayor excursin del esternn.
b. Aumento del dimetro transverso (lateral)
(1) Se aprecia elevacin y giro externo de las porciones
laterales (porcin media del cuerpo) de las costillas. Se
describe como movimiento en asa de cesta.
(2) Las costillas inferiores (VIII a X), que no se insertan
directamente en el esternn, tambin se abren hacia
fuera, aumentando el ngulo subcostal. Se describe como movimiento de calibrador.
(3) El ngulo de la unin costocondral tambin aumenta, haciendo los segmentos ms largos durante la inspiracin.
c. Aumento de la dimensin vertical
(1) El tendn central del diafragma desciende mientras
se contrae el msculo. Se describe como accin de pistn.
(2) La elevacin de las costillas aumenta la dimensin
vertical del trax y mejora la eficacia del diafragma.
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Ejercicio teraputico
5. ndice de flujo
a. Trquea
(1) Se extiende de C6 hasta el ngulo del esternn (segunda costilla, D5) en donde se bifurca la trquea.
a. Fosas nasales
d. Bronquios segmentarios: 18
b. Faringe
(1) Funcin.
(a) Calienta el aire hasta adquirir la temperatura del
cuerpo.
(b) Filtra y elimina partculas. El revestimiento mucoso
cuenta con clulas que secretan moco y con clulas ciliadas. Los cilios y la mucosa atrapan las partculas. Al estornudar se expulsan las partculas grandes.
(2) Con enfermedades y una temperatura corporal alta.
(a) La mucosa tiende a secarse, por lo que el cuerpo secreta ms moco. Este moco se seca y se inicia un crculo
vicioso.
Trquea
IZQUIERDO
DERECHO
Apical posterior
Apical posterior
Anterior
Anterior
Carina
Lbulo medio
derecho
Lateral
Anterior
Apical
(superior)
Cardaco
(medial)
Posterior
Anterior
Apical
posterior
Lngula del
pulmn
izquierdo
Apical (superior)
Posterior
Lateral
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Bronquiolo
terminal
Bronquiolo
respiratorio
e. Bronquiolos
(1) Los bronquios segmentarios se dividen en los bronquios subsegmentarios y los bronquiolos, que cuentan
con menos cartlago y menos clulas epiteliales ciliadas.
Estos bronquiolos se dividen en los bronquiolos terminales,
que son distales al ltimo cartlago del rbol traqueobronquial. Los bronquiolos terminales no contienen clulas ciliadas.
(2) Los bronquiolos terminales se dividen en los bronquiolos respiratorios y conforman una zona de transicin entre los bronquiolos y los alvolos. Los bronquiolos respiratorios se dividen en los conductillos alveolares y los
sculos alveolares (fig. 19.2). A un conductillo le corresponden varios sculos. Los conductos contienen msculo liso, lo cual estrecha la luz del conductillo durante la
contraccin.
Alvolo
Sculo
alveolar
Conductillos
alveolares
Figura 19.2. Segmento broncopulmonar.
Trquea
Pulmn
Derecho
Lbulo
superior
Bronquio
izquierdo
Pulmn
Izquierdo
b. Colabora en la humidificacin y apresa pequeas partculas para limpiar el aire con la mucosa
c. Desplaza las secreciones hacia arriba con los cilios
Lbulo
inferior
Lbulo
inferior
Diafragma
2. Pulmn izquierdo
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Ejercicio teraputico
3. Pleura
a. Pleura visceral: membrana que recubre los pulmones.
b. Pleura parietal: membrana que recubre la pared torcica.
c. La presin negativa en el espacio diminuto entre las
pleuras sirve para mantener los pulmones inflados.
CI
CPT
VRI
CV
VC
VRE
CRF
VR
F. Volmenes y capacidades
pulmonares62 (fig. 19.4)
1. Las pruebas de la funcin pulmonar que miden los volmenes y capacidades pulmonares se practican para
evaluar la funcin mecnica de los pulmones. Los volmenes y capacidades pulmonares estn relacionados
con la edad, el peso, el sexo y posicin del cuerpo de esa
persona. El conocimiento bsico de estas pruebas ser
til para los terapeutas que tratan a pacientes con disfuncin pulmonar.
a. Capacidad pulmonar total (CPT)
(1) El volumen total de aire contenido en los pulmones
despus de una inspiracin mxima.
a. Capacidad vital.
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G. Respiracin
Respiracin es un trmino genrico empleado para
describir el intercambio gaseoso que se produce en el
cuerpo y puede categorizarse como respiracin externa
o respiracin interna. Aqu describimos los trminos
bsicos, si bien una exposicin a fondo de la fisiologa
de la respiracin, la difusin y la perfusin queda fuera
del alcance de este libro. Remitimos al lector a la bibliografa para profundizar en su estudio.8,12,13,16,19,21,35,41,57
1. Respiracin externa
a. Este trmino describe el intercambio gaseoso en la
membrana alveolocapilar y en los capilares pulmonares.
b. Cuando una persona inhala y el aire llega a los alvolos a travs del rbol traqueobronquial, el oxgeno se difunde por la pared alveolar y el espacio intersticial para
entrar en el torrente circulatorio a travs de las paredes
de los capilares pulmonares. Se produce lo contrario con
el transporte del dixido de carbono.
2. Respiracin interna
a. Este trmino describe el intercambio gaseoso entre
los capilares pulmonares y las clulas de los tejidos circundantes.
b. Se produce la respiracin interna cuando el oxgeno
presente en la sangre arterial se difunde de los eritrocitos a los tejidos que requieren oxgeno para funcionar.
Se produce lo contrario con el transporte del dixido de
carbono.
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A. Propsito
1. Determinar las deficiencias respiratorias y ventilatorias, primarias y secundarias del paciente, y que limitan
la funcin fsica.
2. Determinar la adecuacin de un paciente para participar en un programa de rehabilitacin pulmonar.
3. Desarrollar un plan individualizado de tratamiento para el paciente.
4. Establecer informacin bsica sobre el paciente para
medir su progreso y la eficacia del tratamiento.
5. Determinar en qu momento interrumpir el tratamiento.
Alerta? Con capacidad de respuesta? Letrgico? Cooperante? Orientado? Pueden darse cambios en los niveles de conciencia si el paciente se vuelve hipercpnico
(aumento de la PCO2) o hipxico (descenso de la PO2).
(2) Color.
Ciantico en la periferia? (lechos de las uas); Centralmente? (labios). La cianosis se produce cuando el paciente es hipxico.
(3) Regin de la cabeza y el cuello.
(a) Signos y expresin faciales (los signos de fatiga o dificultad respiratorias son, entre otros, dilatacin de las
ventanas de la nariz, pupilas contradas o dilatadas, sudacin).
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Ejercicio teraputico
(3) Trax en quilla o de pichn (pectus carinatum). Se destaca el esternn y sobresale en sentido anterior.
e. Postura.
(1) Los pacientes que tienen problemas respiratorios como resultado de una neumopata crnica a menudo se
inclinan hacia delante sobre las manos y antebrazos al
estar sentados o de pie, y estabilizan y elevan la cintura
escapular (ver fig. 20.2) para ayudar a la inspiracin. Esto
aumenta la eficacia de los msculos pectoral y serrato
anterior, que actan como msculos accesorios de la
inspiracin por accin inversa.
(2) Se repara en las deformidades posturales como cifosis y escoliosis, o en la asimetra postural por ciruga torcica, lo cual puede restringir los movimientos del trax
y la ventilacin.
4. Patrn respiratorio
a. Se anota la frecuencia, regularidad y localizacin de la respiracin en reposo y con la actividad. La relacin normal
entre inspiracin y espiracin en reposo es 1:2 y, con la
actividad, 1:1. Los pacientes con neumopata crnica
pueden presentar una relacin 1:4 en reposo, lo cual refleja la dificultad que tienen durante la fase espiratoria
de la respiracin. La secuencia normal de la inspiracin
es (1) el diafragma se contrae y desciende a la vez que
asciende el abdomen (rea epigstrica); (2) le sigue la
expansin lateral de las costillas mientras ascienden y
se proyectan hacia fuera, y, finalmente, (3) se eleva la
porcin superior del trax.
b. En las personas sanas, los msculos del cuello (msculos accesorios de la inspiracin) actuarn slo durante una respiracin profunda.
c. Patrones respiratorios anormales.
(1) Disnea: respiracin entrecortada; respiracin laboriosa.
(2) Taquipnea: respiracin rpida y superficial; reduccin del volumen corriente pero aumento de la frecuencia; se asocia con neumopatas obstructivas o restrictivas y con el empleo de los msculos accesorios de la
inspiracin.
(3) Bradipnea: frecuencia lenta con respiracin superficial o normal y un ritmo regular; tal vez se asocie con sobredosis medicamentosa.
(4) Hiperventilacin: respiracin rpida y profunda; aumento del volumen corriente y de la frecuencia respiratoria; ritmo regular.
(5) Ortopnea: dificultad para respirar en decbito supino.
(6) Apnea: interrupcin de la respiracin durante la fase
espiratoria.
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5. Palpacin
a. Simetra del movimiento torcico.
Se colocan las manos sobre el pecho del paciente y se
evala la excursin de ambos lados del trax durante la
inspiracin y la espiracin. Se comprueban todas y cada
una de las tres reas lobulares.
(1) Para examinar la expansin del lbulo superior, el terapeuta se coloca mirando al paciente; coloca las yemas de los
pulgares en la lnea media del esternn, en la horquilla
del esternn. Extiende los dedos por encima de las clavculas y hace que el paciente exhale por completo y luego
inhale profundamente.
(2) Para examinar la expansin del lbulo medio, el terapeuta
sigue mirando al paciente; coloca las yemas de los pulgares en la apfisis xifoides y extiende los dedos lateralmente rodeando las costillas. Una vez ms, se pide al paciente que respire hondo.
(3) Para examinar la expansin del lbulo inferior, el terapeuta
coloca las yemas de los pulgares a lo largo de la espalda
del paciente en las apfisis espinosas (nivel dorsal inferior) y extiende los dedos rodeando las costillas. Se pide
al paciente que respire hondo.
(4) Mientras el paciente inspira y espira, se comprueba
la simetra del movimiento de ambos costados del trax.
b. Profundidad de la excursin.
(1) Puede determinarse midiendo el permetro del trax
a tres niveles (axilar, xifoides y subcostal) durante la inspiracin y la espiracin.
(2) Tambin puede medirse poniendo ambas manos sobre el trax del paciente y la espalda tal y como se ha
descrito. Se repara en el espacio entre los pulgares una
vez que el paciente respira hondo.
c. Frmito.
(1) El frmito vibratorio o vocal es la vibracin que se
aprecia cuando el terapeuta palpa la pared torcica
mientras habla el paciente. El procedimiento se emplea
para evaluar la cualidad de los tejidos subyacentes.
(2) Procedimiento.
Se apoyan las manos ligeramente sobre la pared torcica y se pide al paciente que diga unas pocas palabras o
que repita varias veces 33.
6. Percusin mediata
a. Definicin.
Tcnica de evaluacin pensada para examinar la densidad pulmonar, sobre todo la relacin entre aire y slido
en los pulmones.
b. Procedimiento.
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Ejercicio teraputico
Se coloca el dedo medio de la mano no dominante plano sobre la pared torcica a lo largo de un espacio intercostal. Con la yema del dedo corazn de la otra mano se
golpea con firmeza sobre el dedo apoyado en la pared
torcica. Se repite el procedimiento en varios puntos de
las caras derecha e izquierda, anterior y posterior de la
pared torcica.
c. Esta maniobra provoca una resonancia; el tono vara
con la densidad del tejido subyacente.
(1) El paciente se sienta en una postura relajada y cmoda. Se coloca el diafragma del estetoscopio directamente sobre la piel del paciente a lo largo de las caras anterior o posterior de la pared torcica.
7. Auscultacin
a. Definicin.
Escuchar los sonidos del interior del cuerpo, especficamente los ruidos respiratorios durante la evaluacin de
los pulmones.
b. Los ruidos respiratorios, normales o anormales, se
producen por el movimiento del aire por las vas respiratorias durante la inspiracin y la espiracin. Se emplea
un estetoscopio para amplificar estos ruidos. Hay que
evaluarlos:
Figura 19.5. Patrn de los puntos anatmicos especficos del trax para la auscultacin. El diafragma del estetoscopio se coloca a lo largo de la pared torcica anterior (A) y posterior (B) derecha e izquierda en D2, D6 y D10 (De Frownfelter, DL: Chest Physical Therapy and Pulmonary Rehabilitation. Year-Book Medical
Publishers, Chicago, 1987, pg. 135, reproducido con autorizacin.)
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Intensos, speros y muy agudos; se oyen slo en la trquea. Los ruidos respiratorios traqueales son iguales
durante la inspiracin y la espiracin.
(2) Bronquiales.
Intensos, superficiales y de tono agudo; se oyen entre las
clavculas y en el manubrio en sentido anterior, y entre
las escpulas en sentido posterior. Estos ruidos se oyen
ms tiempo durante la fase espiratoria que durante la fase inspiratoria.
(3) Broncovesiculares.
Ms suaves, de tono medio; se oyen por igual durante la
inspiracin y la espiracin, y slo cerca del esternn,
anteriormente, y entre las escpulas, posteriormente.
(4) Vesiculares.
Suaves, sibilantes pero dbiles; se oyen en la mayor parte del pecho, excepto cerca de la trquea y los bronquios, y entre las escpulas. Estos ruidos son audibles
mucho ms tiempo durante la inspiracin que durante
la espiracin.
NOTA: Es importante que el terapeuta practique la auscultacin respiratoria y sepa identificar estos ruidos respiratorios normales en personas normales.
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8. Tos y esputo
a. Una tos eficaz es incisiva y profunda. En el paciente
respiratorio puede ser superficial, blanda, de garganta,
seca o hmeda. Si la tos es por completo ineficaz, est
indicada la succin.
b. Hay que observar el esputo:
(1) Color (claro, blanco, amarillo, verde o teido de sangre). Las secreciones claras son normales. Las secreciones verdes o amarillas indican infeccin. El trmino empleado para describir el esputo teido de sangre es hemoptisis.
(2) Consistencia (viscosa, fina, espumosa).
(3) Cantidad.
e. Dolor
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Ejercicio teraputico
1. Mejorar la ventilacin.
D. Precauciones8,16,18,33
Al ensear los ejercicios respiratorios, hay que adoptar
las siguientes precauciones:
1. El paciente nunca debe espirar forzadamente. La espiracin debe ser relajada y pasiva. La espiracin forzada
slo aumenta la turbulencia en las vas respiratorias, lo
cual deriva en broncospasmo y aumento de la restriccin de las vas respiratorias.
2. El paciente no debe mantener una espiracin prolongada, pues jadear durante la siguiente inspiracin. El pa-
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(2) Se colocan las manos sobre el msculo recto del abdomen justo debajo del borde costal anterior (fig. 19.6).
(3) Se pide al paciente que respire lenta y hondamente
por la nariz. El paciente mantiene los hombros relajados
y la porcin superior del trax quieta, permitiendo que
suba el abdomen.
(4) Luego se pide al paciente que deje salir el aire lentamente mediante una espiracin controlada.
(5) El paciente practica tres a cuatro veces y luego descansa. No hay que dejar que el paciente hiperventile.
1. Respiracin diafragmtica8,16,18,20,23,26,33,59
a. El diafragma controla la respiracin a nivel involuntario, si bien puede ensearse al paciente a controlar la
respiracin mediante el uso correcto del diafragma y la
relajacin de los msculos accesorios.
b. Los ejercicios respiratorios diafragmticos estn pensados para mejorar la eficacia de la ventilacin, reducir
el esfuerzo respiratorio, aumentar la excursin (descenso o ascenso) del diafragma, y mejorar el intercambio
gaseoso y la oxigenacin. Los ejercicios respiratorios
diafragmticos tambin se emplean para movilizar las
secreciones pulmonares durante el drenaje postural.
c. Procedimiento
(1) Preparar al paciente en una posicin relajada y cmoda, como es la sedente reclinada, evaluar el patrn respiratorio y mostrar el mtodo correcto de respiracin diafragmtica.
Figura 19.6. La posicin sedente reclinada es una posicin cmoda y relajada para ensear la respiracin diafragmtica.
Figura 19.7. El paciente coloca las manos sobre el abdomen para apreciar
el movimiento de la respiracin diafragmtica correcta. Al poner las manos
sobre el abdomen, el paciente tambin siente la contraccin de los msculos abdominales, lo que sucede con la espiracin controlada o al toser.
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Ejercicio teraputico
El proceso que consiste en mejorar la fuerza o resistencia de los msculos respiratorios se conoce como entrenamiento de los msculos respiratorios (EMR). Esta tcnica
suele centrarse en preparar los msculos de la inspiracin. El EMR se ha utilizado en el tratamiento de pacientes con variedad de trastornos pulmonares agudos o
crnicos asociado con debilidad, atrofia o ineficacia de
los msculos de la inspiracin, sobre todo el diafragma y
los intercostales externos. Con el respaldo de estudios
con animales, se ha sugerido que los principios de la sobrecarga y la especificidad del entrenamiento son aplicables a los msculos esquelticos del cuerpo, incluidos
los msculos de la ventilacin.
(6) Tambin puede usarse resistencia manual o la posicin del paciente para fortalecer el diafragma. En la posicin cabeza abajo, el contenido del abdomen se mueve
hacia arriba y ejerce resistencia sobre el diafragma mientras ste se contrae y desciende.17,58
(2) Procedimiento.
(a) El paciente inspira con un aparato que opone resistencia al paso del aire y que sostiene con la mano y se
lleva a la boca. Estos aparatos son tubos estrechos de
dimetro variable que oponen resistencia al paso del aire durante la inspiracin y, por tanto, generan resistencia en los msculos inspiratorios y mejoran la fuerza o la
resistencia. Cuanto ms estrecho sea el dimetro del tubo, mayor ser la resistencia.
(b) El paciente inspira por el tubo durante un perodo
especfico de tiempo y varias veces al da. El tiempo aumenta gradualmente 20 a 30 minutos en cada sesin de
entrenamiento para aumentar la resistencia de los msculos inspiratorios.
(c) A medida que mejora la fuerza y la resistencia del paciente, se reduce el dimetro del tubo. Los aparatos comercializados que oponen resistencia al paso del aire
presentan seis dimetros distintos para ofrecer niveles
de resistencia apropiados para cada paciente.
(3) La eficacia del entrenamiento de la resistencia inspiratoria sigue siendo estudiada. Algunos estudios han
demostrado que la fuerza y la resistencia de los msculos de la ventilacin mejoran como resultado de este ti-
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(3) El terapeuta coloca las manos a lo largo de la cara lateral de las costillas inferiores para centrar la atencin
del paciente en reas en las que se produzca el movimiento (figs. 19.8 y 19.9).
(4) Se pide al paciente que espire y sienta el movimiento
descendente y hacia dentro de la caja torcica.
(5) Mientras el paciente espira, se ejerce una presin
descendente firme sobre las costillas con las palmas de
las manos.
(2) Procedimiento.16,58
(a) El paciente adopta una posicin cmoda (decbito
supino o parcialmente incorporado).
(b) El paciente respira tres o cuatro veces lentamente.
(c) El paciente practica una espiracin mxima al llegar a
la cuarta inspiracin.
(d) Luego el paciente se lleva el espirmetro a la boca e
inhala al mximo por el espirmetro y mantiene esa inspiracin varios segundos.
(e) Esta secuencia se repite 5 a 10 veces varias veces al da.
d. Precaucin: Se evitan perodos prolongados de cualquier forma de entrenamiento de resistencia con los
msculos inspiratorios. A diferencia de los msculos de
las extremidades, el diafragma no puede descansar por
completo para recuperarse de una sesin de ejercicios
resistidos. El empleo de los msculos accesorios de la
inspiracin (msculos del cuello) es un signo de que el
diafragma se empieza a cansar.3,58
3. Respiracin segmentaria18,33,43,55,58
Es cuestionable si puede aprender un paciente a expandir reas localizadas del pulmn mientras mantiene
quietas otras reas. No obstante, se sabe que la hipoventilacin se produce en ciertas reas de los pulmones
por dolor y rigidez refleja de la musculatura despus de
una operacin, atelectasia o neumona. Por consiguiente, hay ciertos casos en los que es importante hacer hincapi en la expansin de reas problemticas de los pulmones y la pared torcica.
a. Expansin costolateral.
(1) A veces se denomina expansin basal lateral y se hace
unilateral o bilateralmente.
(2) El paciente puede estar sentado o tumbado y haciendo el puente.
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Ejercicio teraputico
(6) Justo antes de la inspiracin, se aplica un estiramiento descendente e interno rpido sobre el trax. Esto provoca un estiramiento rpido sobre los intercostales externos para facilitar su contraccin. Estos msculos desplazan las costillas hacia fuera y arriba durante la inspiracin.
(7) Se pide al paciente que expanda las costillas inferiores a pesar de la presin de las manos del terapeuta
mientras inspira.
(8) Se aplica resistencia manual suave sobre el rea de las
costillas inferiores para aumentar la conciencia sensorial mientras el paciente inspira y el trax se expande y
las costillas se acampanan.
4. Respiracin glosofarngea16,38,58
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(2) Se explica al paciente que la espiracin debe ser relajada (pasiva) y que hay que evitar la contraccin de los
abdominales.
(3) El terapeuta coloca la mano sobre los abdominales
del paciente para detectar cualquier contraccin en
ellos.
(4) Se pide al paciente que inspire lenta y hondamente.
(5) Luego el paciente relaja los labios y exhala por la boca.
b. El acompasamiento es la prctica de actividades funcionales, como caminar, subir escaleras o tareas laborales,
dentro de los lmites de la capacidad respiratoria del paciente.8 Aunque algunos pacientes conocen intuitivamente los lmites funcionales a los que pueden llegar,
otros pacientes deben aprender a reconocer los signos
iniciales de la disnea. Si al paciente le falta un tanto la
respiracin, debe aprender a interrumpir la actividad y
recurrir a una respiracin controlada con los labios fruncidos hasta que remita la crisis.
b. Procedimiento.
c. Procedimiento.
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Ejercicio teraputico
C. Ejercicios especficos
1. Movilizar un costado del trax
a. En posicin sedente, el paciente se inclina en sentido
contrario al lado tirante para elongar esas estructuras tirantes y expandir el costado del trax durante la inspiracin (fig. 19.13A).
b. A continuacin, el paciente empuja hacia dentro con
el puo el costado lateral del trax, mientras se inclina
hacia el lado tirante y espira (fig. 19.13B).
c. Aumenta la dificultad cuando el paciente levanta el
brazo del costado tirante del trax por encima de la cabeza e inclina el trax hacia el otro lado. Esto ejerce un
estiramiento adicional sobre los tejidos tirantes.
B. Objetivos
1. Mantener o mejorar la movilidad de la pared torcica, tronco y hombros
Cuando afecte a la respiracin. Por ejemplo, los pacientes con tirantez de los msculos del tronco de un lado del
cuerpo no expandirn esa parte del trax por completo
durante la inspiracin. Los ejercicios que combinan el
estiramiento de estos msculos con la respiracin profunda mejorarn la respiracin de ese lado del trax.
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D. Actividades adicionales
Adems de los ejercicios especficos para la movilizacin del trax, el terapeuta puede tambin ensear al
paciente:
Figura 19.15. (A) Aumenta la expansin del trax con el movimiento bilateral de los brazos por encima de la cabeza durante la inspiracin. (B) A continuacin, se refuerza la espiracin extendiendo los
brazos hacia el suelo.
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Ejercicio teraputico
A. El mecanismo de la tos16,32,52
Las siguientes acciones se producen cuando tose un paciente:
1. Se produce una inspiracin profunda.
2. Se cierra la glotis y se tensan las cuerdas vocales.
3. Se contraen los msculos abdominales y se eleva el
diafragma, lo cual provoca un aumento de la presin intratorcica e intraabdominal.
4. Se abre la glotis.
5. Se produce una espiracin explosiva del aire.
V. Tos
Es necesaria una tos eficaz para eliminar las obstrucciones respiratorias y mantener los pulmones limpios. Forma parte importante del tratamiento de pacientes con
afecciones respiratorias agudas o crnicas.
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c. Traqueostoma.
d. Enfermedad crtica que cause cansancio excesivo.
e. Incisin abdominal o en la pared torcica.
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b. Bronquitis crnica.
c. Infecciones pulmonares como neumona.
d. Deshidratacin.
e. Intubacin.
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Ejercicio teraputico
Figura 19.17. Tcnica para toser con asistencia manual del terapeuta.
Figura 19.18. Tcnica para toser con autoasistencia manual o asistida por
el terapeuta.
3. Humidificacin16,52
Si las secreciones son muy espesas, se acta con el paciente tras tratamiento con humidificacin o nebulizador ultrasnico, que mejoran el sistema de transporte
mucociliar y facilitan una tos productiva.
2. Proteccin16,27,29
Si el dolor por la incisin tras una operacin reciente
restringe la tos, se ensea al paciente a proteger la incisin.
a. El paciente ejerce una presin firme con las manos o
un cojn sobre la incisin para sostener el rea dolorosa
mientras tose (fig. 19.19).
b. Si el paciente no llega a sujetar el rea de la incisin,
deber ayudarlo el terapeuta (fig. 19.20).
4. Estimulacin de la trquea16,52
La estimulacin de la trquea se emplea en recin nacidos o pacientes desorientados que no pueden cooperar
con el tratamiento.
a. Es una maniobra un tanto incmoda, que se practica
para provocar una tos refleja.
b. El terapeuta coloca dos dedos en la horquilla del es-
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F. Precauciones
a. Pacientes con neumopatas que se asocian con aumento de la produccin de la viscosidad de las secreciones, como bronquitis crnica y fibrosis qustica.
b. Pacientes confinados largo tiempo en cama.
c. Pacientes postoperatorios que han estado bajo anestesia general y que tal vez presenten incisiones dolorosas que restrinjan una respiracin profunda y la tos despus de la operacin.
d. Cualquier paciente conectado a un respirador si muestra estabilidad suficiente para tolerar el tratamiento.
2. Eliminar las secreciones ya acumuladas en los pulmones de:
a. Pacientes con neumopata aguda o crnica, como
neumona, atelectasia, infecciones pulmonares agudas y
EPOC.
b. Pacientes que por lo general estn muy debilitados o
son ancianos.
c. Pacientes con vas respiratorias artificiales.
A. Definicin
d. Embolia pulmonar.
e. Neumotrax.
3. Inestabilidad cardiovascular.
a. Arritmia cardaca.
b. Hipertensin o hipotensin graves.
c. Infarto de miocardio reciente.
4. Neurociruga reciente.
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Ejercicio teraputico
1. Percusin
a. Esta tcnica se emplea para movilizar an ms las secreciones mediante el desalojo mecnico de las secreciones viscosas o adherentes de los pulmones.
b. La percusin se practica con las manos ahuecadas
(fig. 19.21A) sobre el segmento pulmonar que se est
drenando. Las manos del terapeuta golpean alternativa
y rtmicamente la pared torcica del paciente (fig.
19.21B). El terapeuta debe intentar mantener los hombros, codos y muecas relajados y mviles durante la
maniobra. La percusin mecnica es una alternativa a
las tcnicas de percusin manual.
c. La percusin contina varios minutos o hasta que el
paciente necesite modificar la postura para toser.
d. Este procedimiento no debera ser doloroso ni incmodo. Para prevenir la irritacin de la piel sensible, el
paciente debe llevar una camiseta o bata ligera. Se evitar la percusin sobre el tejido mamario de las mujeres o
sobre las prominencias seas.
Figura 19.21. (A) Posicin de las manos para aplicar percusin. (B) El terapeuta practica una percusin alternativa sobre el segmento pulmonar que
se drena.
2. Vibracin
a. La tcnica se emplea junto con percusin en el drenaje postural. Se aplica slo durante la espiracin mientras
el paciente respira hondo con el fin de mover las secreciones hacia las vas respiratorias mayores.
b. La vibracin se aplica colocando ambas manos directamente sobre la piel y sobre la pared torcica (o una
mano sobre la otra) para ejercer una presin suave y hacer que la pared torcica vibre rpidamente mientras el
paciente espira (fig. 19.22).
e. Contraindicaciones relativas
Antes de practicar la percusin dentro de un programa
de drenaje postural, el terapeuta debe comparar los beneficios potenciales con los posibles riesgos para el paciente. En la mayora de los casos, se evita el empleo de
percusin.
(1) En fracturas, fusiones de vrtebras o huesos con osteoporosis.
(2) En el rea de un tumor.
(3) Si el paciente presenta un mbolo pulmonar.
(4) Si el paciente tiene una afeccin en la que se presentan hemorragias con facilidad, as como con un recuento
de plaquetas bajo, o si el paciente est recibiendo un
tratamiento anticoagulante.
Figura 19.22. Colocacin de las manos para la vibracin durante el drenaje postural.
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d. La cama de un hospital.
4. Los nios pequeos pueden estar sobre el regazo del
terapeuta.
1. Consideraciones generales
a. Los sacudimientos son una forma ms vigorosa de vibracin aplicada durante la exhalacin empleando una
maniobra de balanceo intermitente junto con amplios
movimientos de las manos del terapeuta.
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Ejercicio teraputico
Segmentos anteriores
Segmento posterior
(izquierdo)
Segmento posterior
(derecho)
Figura 19.26. El paciente est tumbado en decbito supino sobre el costado derecho. La cabeza y los hombros se elevan 45 grados o unos 46 cm si
se emplean almohadas. La percusin se aplica directamente sobre la escpula izquierda.
Figura 19.28. El paciente yace en decbito supino sobre el costado derecho, apoyado en almohadas y en una posicin declinada de 30 grados. La
percusin se aplica justo debajo del pecho izquierdo.
Figura 19.27. El paciente yace en decbito prono sobre el costado izquierdo. La percusin se aplica directamente sobre la escpula derecha.
LBULO MEDIO
Figura 19.29. El paciente yace en decbito supino sobre el costado izquierdo, apoyado en almohadas debajo de la espalda, y en una posicin declinada 30 grados. La percusin se aplica debajo del pecho derecho.
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Figura 19.30. El paciente yace en decbito supino, con cojines bajo las rodillas, en una posicin declinada 45 grados. La percusin se aplica bilateralmente sobre la porcin inferior de las costillas.
Figura 19.32. El paciente yace en decbito lateral en una posicin declinada de 45 grados. La percusin se aplica sobre la cara lateral inferior del costado izquierdo de la caja torcica.
Segmentos posteriores
Figura 19.31. El paciente yace en decbito prono, con un cojn bajo el abdomen y en una posicin declinada 45 grados. La percusin se aplica bilateralmente sobre la porcin inferior de las costillas.
Figura 19.33. El paciente yace en decbito lateral sobre el costado izquierdo en una posicin declinada de 45 grados. La percusin se aplica sobre la
cara lateral inferior del costado derecho de la caja torcica.
Segmentos superiores
Figura 19.34. El paciente yace en decbito prono, con un cojn bajo el abdomen para aplanar la espalda. La percusin se aplica bilateralmente, directamente sobre las escpulas.
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Ejercicio teraputico
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2. Los pacientes deben aprender a adoptar estas posiciones por s mismos empleando algn tipo de ayuda.
a. Los adultos pueden colocar cojines sobre cuas o rimeros de peridicos para conseguir la posicin declinada deseada en la cama. Tambin pueden inclinar el trax
sobre el borde de la cama, apoyando los brazos en una
silla o taburete.
b. Los nios pueden colocarse sobre una tabla de planchar encima de un colchn.
1. Razones
Algunos pacientes que precisan drenaje postural no
pueden adoptar o no toleran las posiciones ptimas para el tratamiento. Por ejemplo:
a. El paciente con insuficiencia cardaca congestiva puede desarrollar ortopnea (disnea producida al estar tumbado).
b. El paciente sometido a neurociruga no puede adoptar
una postura declinada (posicin de Trendelenburg), porque sta provoca aumento de la presin intracraneal.
c. El paciente sometido a ciruga torcica o cardaca tal
vez lleve sondas pleurales y cables de monitorizacin
que limiten la adopcin de estas posiciones.
2. Procedimiento
Las posiciones en las que se practica el drenaje postural
se modifican para afrontar los problemas mdicos o quirrgicos del paciente. Esta solucin, aunque no sea ideal, es mejor que no administrar el drenaje postural.
VII. Resumen
En este captulo se ha pasado revista a la estructura y
funcin respiratorias. Le ha seguido una revisin de la
anatoma del trax, las vas respiratorias altas e inferiores y de los pulmones, y luego una exposicin de la mecnica de la respiracin. Se ha subrayado la descripcin de la musculatura, los movimientos torcicos y la
mecnica del flujo del aire que tal vez resulten afectados durante el tratamiento. Se han expuesto los procedimientos de evaluacin para la fisioterapia respiratoria y se ha dado una explicacin sobre las pruebas especficas para la evaluacin del trax. Se ha hecho un
resumen de los objetivos generales de la fisioterapia
respiratoria y la rehabilitacin pulmonar. Se han descrito los objetivos, procedimientos y precauciones para
los ejercicios respiratorios, los ejercicios de movilidad
torcica, la preparacin de una tos eficaz, y el drenaje
postural. La aplicacin de los procedimientos de fisioterapia respiratoria se presentan en el captulo 20 junto
con una exposicin de trastornos pulmonares agudos y
crnicos corrientes.
Bibliografa
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Captulo
20
Tratamiento de las neumopatas
restrictivas y obstructivas
a intencin de este captulo es ofrecer una revisin de los problemas clnicos y las deficiencias
principales, as como los objetivos y tcnicas del
tratamiento de neumopatas corrientes. Las dos clasificaciones generales de los trastornos pulmonares que se
exponen en este captulo son las neumopatas obstructivas y los trastornos pulmonares restrictivos. En el captulo 19 se han descrito e ilustrado las tcnicas especficas para el tratamiento de estas afecciones, como los
procedimientos de evaluacin, los ejercicios respiratorios, el drenaje postural, la tos y los ejercicios de movilizacin para el tronco y el trax. En el captulo 4 pueden
hallarse las pautas para la preparacin fsica general y el
entrenamiento de fondo que forman parte integral de
los programas de rehabilitacin pulmonar.
OBJETIVOS
5. Describir el cuadro clnico, resumir los problemas/deterioros clnicos y explicar los objetivos y tcnicas de tratamiento de las siguientes neumopatas obstructivas:
bronquitis crnica, enfisema, asma, fibrosis qustica y
bronquiectasia.
6. Describir el cuadro clnico, resumir los problemas/deterioros clnicos y explicar los objetivos y tcnicas de tratamiento de los siguientes problemas pulmonares restrictivos: posciruga torcica, atelectasia y neumona.
7. Describir precauciones especficas para el tratamiento
de las afecciones expuestas.
A. Definicin
Neumopata obstructiva es un trmino general que abarca varias afecciones pulmonares crnicas, las cuales
obstruyen el paso del aire por las vas respiratorias y
afectan a la ventilacin y el intercambio gaseoso.1,2,10,13,23
Puede clasificarse cierto nmero de enfermedades especficas por su naturaleza obstructiva. Cada enfermedad
tiene rasgos nicos y se distingue por la causa de la obstruccin del flujo del aire, el inicio de la enfermedad, la
localizacin de la obstruccin y la reversibilidad de la
obstruccin.
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Ejercicio teraputico
NORMALES
OBSTRUCTIVAS
VRI
VRI
CI
CI
(3) Enfisema.
CV
CV
b. Asma.
CPT
c. Fibrosis qustica.
VC
VC
d. Bronquiectasia.
CPT
VRE
e. Displasia broncopulmonar.
VRE
CRF
VR
CRF
VR
Debido a la excesiva produccin y a la acumulacin crnica de secreciones pulmonares, los pacientes experimentan una tos crnica, por lo general productiva.
C. Deterioros/problemas de pacientes
con neumopatas obstructivas2,4,10,13
1. Disnea de esfuerzo
Los pacientes con enfermedades obstructivas experimentan episodios frecuentes de disnea con una actividad fsica mnima.
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a. El enfisema comprende inflamacin crnica, estenosis, espesamiento y destruccin de los bronquiolos y los
alvolos. Estas vas respiratorias quedan con cicatrices,
distorsionadas y con acodaduras, y los alvolos pierden
su retroceso elstico, se debilitan y rompen. Como resultado, el paciente experimenta disnea y obstruccin
crnica del flujo del aire durante la espiracin, y el aire
permanece atrapado en los pulmones (aumento del volumen residual). Al cabo de los aos, la bronquitis crnica grave y el enfisema llevan con frecuencia a insuficiencia cardaca congestiva y muerte.
b. El enfisema suele ser una afeccin que se desarrolla
secundaria a una enfermedad de las vas respiratorias
perifricas y la bronquitis crnica. Aunque no tan comn, el enfisema tambin puede ser una enfermedad
autoinmune primaria que se caracteriza por una deficiencia de la enzima antitripsina y que puede darse en
no fumadores.
a. La bronquitis crnica es una inflamacin de los bronquios que causa una tos irritativa y productiva que dura
al menos 3 meses y retorna durante al menos 2 aos
consecutivos.
b. Esta afeccin suele desarrollarse en grandes fumadores. Hay otros factores distintos del tabaquismo que
contribuyen, aunque en menor grado, al desarrollo de
bronquitis crnica, como la exposicin laboral al polvo
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Ejercicio teraputico
c. Crisis disneicas.
(5) Empleo excesivo e hipertrofia de los msculos accesorios y reduccin de la respiracin diafragmtica durante la inspiracin.
4. Deterioros/problemas resumidos
de las EPOC1,2,4,13,20
a. Aumento de la cantidad y viscosidad de la produccin
de secreciones.
b. Tos crnica, a menudo productiva.
Plan de asistencia
a. Administracin de broncodilatadores,
antibiticos y humidificacin.
Si el paciente fuma, hay que animarle a que lo deje.
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Figura 20.2. Para aliviar la disnea, el paciente adopta una posicin sedente y relajada, inclinado hacia delante, apoyando los antebrazos en los muslos o sobre un cojn en el regazo.
Plan de asistencia
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Ejercicio teraputico
Plan de asistencia
g. Mejorar la postura.
NOTA: La eficacia de los ejercicios respiratorios y la forma fsica general y su efecto sobre la funcin pulmonar y la funcin de los msculos respiratorios en pacientes con EPOC estn poco claros. Se dispone de pocos datos cuantitativos
que indiquen que el reaprendizaje de la respiracin, el fortalecimiento de los msculos abdominales, o los ejercicios
de forma fsica general aumenten la funcin pulmonar. Los pacientes con EPOC que participan en un programa de rehabilitacin pulmonar que integra ejercicios para la capacidad aerbica informan de que consiguen un mejor nivel de
bienestar general, menos episodios de disnea, reduccin del gasto energtico durante la actividad fsica y mayor capacidad funcional. La fisioterapia respiratoria y un programa de reeducacin para los pacientes con EPOC no detendrn
el proceso morboso ni cambiarn la funcin pulmonar. Los pacientes con EPOC leve a moderada se beneficiarn ms
de un programa de preparacin fsica que los pacientes con una enfermedad en un estadio tardo.3,4,12,15,20,26,27 Una evaluacin cuantitativa antes y despus de la participacin de un paciente en un programa de preparacin fsica general ayudar a determinar la eficacia del programa.
B. Asma
El asma es una neumopata obstructiva vista en pacientes jvenes. Est relacionada con hipersensibilidad y reactividad de la trquea y los bronquios, y causa dificultades con la respiracin por broncospasmo y aumento de
la produccin de secreciones.1,2,10,13,31
1. Cuadro clnico1,2,8,10,13,31
(4) Mala postura: espalda encorvada, cabeza hacia delante e hipertrofia de los msculos accesorios.
2. Deficiencias/problemas resumidos
a. Crisis episdicas y graves de disnea.
b. Tos: por lo general improductiva durante las crisis asmticas, pero productiva con posterioridad.
c. Patrn respiratorio anormal; uso excesivo de los msculos accesorios, lo cual provoca el movimiento de la
porcin superior del trax y aumento de la frecuencia
respiratoria.
d. Mala postura: espalda encorvada, cabeza hacia delante.
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Plan de asistencia
C. Bronquiectasia
La bronquiectasia es una neumopata obstructiva que se
caracteriza por dilatacin permanente de los bronquios
de tamao medio, por lo general la cuarta a quinta generaciones, y por infecciones repetidas en estas reas. 1,2,13
El comienzo de la bronquiectasia suele producirse durante la infancia y puede deberse a una infeccin necrotizante previa.
2. Deficiencias/problemas resumidos2,13
1. Cuadro clnico
a. Infeccin grave de los bronquiolos obstruidos y dilatados.
c. Tos productiva.
c. Cambios patolgicos:
d. Disnea.
Plan de asistencia
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Ejercicio teraputico
4. Precauciones
a. Si se da un caso de hemoptisis leve (esputo teido de
sangre), se continuar el drenaje postural aunque se
omitir la percusin durante al menos 24 horas.
b. Si se presenta una hemoptisis (hemorragia) grave, se interrumpir el drenaje postural hasta que lo aconseje el
mdico.
D. Fibrosis qustica
La fibrosis qustica (FQ) es una enfermedad gentica
(autosmica recesiva) que implica el mal funcionamiento de las glndulas exocrinas, lo cual deriva en secreciones anormales en el cuerpo. La enfermedad se caracteriza por una concentracin muy alta de sodio y cloro en el
sudor, neumopata difusa y mal funcionamiento del pncreas. La enfermedad debe tratarse de por vida con la
dieta, la sustitucin de las enzimas pancreticas, medicamentos y fisioterapia respiratoria preventiva en cuanto los sntomas se aprecien en nios.
obstruccin crnica de las vas respiratorias y la coleccin de secreciones deja a los nios vulnerables a infecciones pulmonares.
c. Los nios con FQ presentan una tos crnica y productiva y a menudo muestran disnea, taquipnea y cianosis.
d. Los ndices de flujo espiratorio disminuyen y aumenta
el volumen residual con el tiempo debido a la distensin
excesiva de los pulmones.
e. El pronstico de supervivencia ha mejorado en los ltimos 25 aos. El paciente promedio con FQ hoy en da
sobrevive hasta los 20 y los 30 aos. La afectacin digestiva puede tratarse con eficacia con la dieta y la terapia
sustitutoria de enzimas; las complicaciones pulmonares
son finalmente la causa de la muerte.
1. Cuadro clnico7,8,29,31,32
Plan de asistencia
NOTA: La clave del tratamiento preventivo de xito para complicaciones de la fibrosis qustica a lo largo de muchos
aos es un programa en casa consistente y drenaje postural. Esto requiere una atmsfera familiar de cooperacin y
apoyo.
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(b) Asbestosis.
(c) Neumona.
(d) Sarcoidosis.
A. Definicin
(e) Tuberculosis.
Las neumopatas restrictivas se caracterizan por la incapacidad de los pulmones para expandirse por completo
como resultado de una restriccin extrapulmonar o pulmonar.2,6,12
(3) Atelectasia.
1. El volumen sistlico, las capacidades inspiratoria y vital, y la capacidad pulmonar total disminuyen.
2. Suele aumentar la frecuencia respiratoria (taquipnea).
3. En el caso de trastornos pulmonares restrictivos, es
muy difcil que el paciente respire hondo.
1. Restricciones extrapulmonares
D. Deterioros/problemas de pacientes
con trastornos restrictivos2,6,8,12
(2) Depresin o lesin del SNC (sobredosis medicamentosa, lesin medular muy alta).
2. Restricciones pulmonares
(1) Tumor.
6. Desviaciones posturales.
(a) Silicosis.
9. Prdida de peso.
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Ejercicio teraputico
NORMALES
A. Postoracotoma
RESTRICTIVAS
VRI
CI
CI
VRI
CV
CV
CPT
CPT
VC
VC
VRE
VRE
CRF
VR
CRF
VR
(4) Pleurectoma.
Incisin practicada en la pleura.
1. Ciruga pulmonar
(3) Aneurisma.
(3) Bronquiectasia.
(4) Tuberculosis.
b. Tipos de ciruga.
b. Tipos de ciruga.
6,18,24
(1) Lobectoma.
Ablacin de uno o ms lbulos de los pulmones, por lo
general como resultado de un carcinoma.
(2) Neumonectoma.
Ablacin de todo el pulmn.
(3) Reseccin segmentaria.
Exresis de un segmento de un lbulo del pulmn, por
lo general en el caso de tumores benignos, o un tejido
enfermo secundario a bronquiectasia o tuberculosis.
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(d) Comisurotoma: desdoblamiento o corte de las comisuras de una vlvula secundario a estenosis pulmonar.
(e) Aneurismectoma: corte, aproximacin y resuturacin de un aneurisma cardaco.
(f) Implantacin de un marcapasos.
(2) Ciruga de trasplante cardaco.
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d. Analgsicos.
(1) Deprimen el centro respiratorio del sistema nervioso
central.
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Ejercicio teraputico
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nes se deriva. Se producen con mayor frecuencia microembolias en el sistema vascular pulmonar con la perfusin extracorprea.
Durante la ciruga cardaca, se introduce una sonda endotraqueal y se mantiene en su sitio 1 da despus de la
operacin para que el paciente se ventile mecnicamente durante las primeras 24 horas. El estado cardaco del
paciente se monitoriza constantemente mediante ECG.
Despus de una toracotoma o una esternotoma mediana, se colocan una o dos sondas pleurales en el momento de la operacin para prevenir un neumotrax o un
hemotrax. Mientras permanecen colocadas estas sondas, hay que evitar pinzar, rizar o tirar de las sondas durante el tratamiento postoperatorio.
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Plan de asistencia
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Ejercicio teraputico
Objetivos postoperatorios
Plan de asistencia
Se inicia un drenaje postural modificado, si fuera necesario; el
drenaje postural modificado tal vez sea necesario varios das
despus de la operacin si se acumulan secreciones. Si la
exploracin radiolgica y los ruidos respiratorios son
normales, y si el paciente respira hondo y tose con eficacia,
no ser necesario el drenaje postural.
Precauciones: Se modifican las posiciones del drenaje
postural en que se coloca al paciente para reducir la tensin
en la incisin. Hay que evitar la posicin declinada hasta que
se hayan quitado las sondas pleurales. Se tendr mucho
cuidado cuando se d la vuelta al paciente (empleo del
rolado). Se evitar la traccin o presin sobre las sondas
pleurales y la percusin cerca del lugar de la incisin.
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B. Neumona
La neumona es una inflamacin del parnquima pulmonar, que se caracteriza por consolidacin y exudacin, y est causada por una infeccin bacteriana o vrica
de las vas respiratorias inferiores.2,6,10,14 La fisioterapia
respiratoria, cuando se aplica apropiadamente junto con
antibiticos y modalidades respiratorias, puede ser un
aspecto importante del tratamiento integral del paciente con neumona. Los pacientes con neumopata obstructiva como bronquitis crnica, enfisema y fibrosis
qustica; los pacientes sometidos recientemente a ciruga; los pacientes en coma, y los pacientes con vas respiratorias artificiales corren un riesgo concreto de sufrir
neumona. Siempre que sea posible, se recurrir a la fisioterapia respiratoria para prevenir la neumona en estos
pacientes.
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1. Clasificaciones de la neumona
(1) Bronconeumona.
Plan de asistencia
a. Control de la infeccin.
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Ejercicio teraputico
3. Precauciones
a. El drenaje postural debe usarse slo en pacientes con
aumento de la produccin de secreciones, acumulacin
de secreciones y tos productiva.
b. La percusin y la vibracin no deben usarse en pacientes que experimenten mucho dolor pleural al toser o
durante inspiraciones profundas.
C. Atelectasia
La atelectasia es una disfuncin pulmonar restrictiva en
la que los lbulos o segmentos de un lbulo pulmonar
han sufrido un colapso. El tejido pulmonar puede sufrir
un colapso por aumento de la presin sobre los pulmones por neumotrax, hemotrax o un aumento del lqui-
Plan de asistencia
V. Resumen
Este captulo ha ofrecido informacin general sobre los
trastornos y enfermedades pulmonares obstructivas y
restrictivas. Se han expuesto las causas y deterioros fsicos asociados con enfermedades obstructivas como
bronquitis crnica, enfisema, asma, fibrosis qustica y
bronquiectasia. Tambin han sido objeto de estudio las
causas y deterioros fsicos de los pacientes con trastor-
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Bibliografa
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Ejercicio teraputico
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Captulo
21
Anlisis crtico de los
programas de ejercicio
OBJETIVOS
Despus de estudiar este captulo, el lector podr:
1. Buscar actividades especficas empleadas para probar
y determinar si se estn evaluando los factores apropiados con seguridad y correctamente.
2. Buscar ejercicios especficos y determinar si cumplen
con seguridad los objetivos propuestos.
3. Identificar las ideas errneas de los ejercicios y programas de ejercicio corrientes.
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Ejercicio teraputico
A. Probar la fuerza
Un mtodo corriente consiste en repetir una actividad
vigorosa hasta que se canse la persona. Las mejoras de
la fuerza se aprecian a medida que aumenta el nmero
de repeticiones. Es ste un mtodo satisfactorio para
poner a prueba la fuerza siempre y cuando se acepte
que la resistencia tambin est relacionada con el nmero de repeticiones. Adems, la prueba debe contar
con varios grados de dificultad para que la persona se
someta al nivel en que al menos consiga una repeticin
ejecutada con seguridad y correctamente. Entonces, a
medida que aumenta la capacidad, la mejora se apreciar primero de todo en el aumento del nmero de repeticiones, y luego en la progresin hasta el siguiente
nivel de dificultad con un nmero menor de repeticiones.
1. En los programas de ejercicio populares la fuerza suele evaluarse haciendo que los participantes practiquen
una actividad en la que el peso del cuerpo acte como
resistencia.
a. Las flexiones de abdominales y las elevaciones de las
piernas extendidas se emplean para probar la fuerza de
los msculos abdominales.
b. Las flexiones de brazos y mentones se emplean para
probar la fuerza de los msculos de los brazos.
c. Las elevaciones de piernas y trax en decbito prono
se emplean para probar la fuerza de los msculos de la
espalda.
d. Las actividades de salto se emplean para probar la
fuerza de las piernas.
e. El lanzamiento de pelota se utiliza para probar la fuerza de los brazos.
2. Si estas actividades no se realizan correctamente, pueden ser inseguras desde el punto de vista biomecnico, o
puede que no sometan a prueba los msculos deseados.
Si se sigue practicando como ejercicio, no se fortalecern
los msculos adecuados o las estructuras sustentantes
se sometern a estrs y sufrirn daos. Si una persona no
puede realizar una prueba, no se podr medir el progreso
durante las fases iniciales del programa; habr que recurrir a una prueba sencilla. Otras actividades distintas de
las enumeradas aqu tambin pueden usarse para la
prueba de fuerza, aunque se analizarn con el fin de
ejemplificar lo que es necesario considerar al elegir una
actividad para la prueba.
a. Anlisis de las flexiones de abdominales como prueba de la fuerza
abdominal
(1) Para aislar los msculos abdominales como los flexores del tronco, hay que elevar el tronco, sin arquear la
espalda, e incorporar el tronco hasta que el trax se levante del suelo. Una vez que el trax se eleva del suelo,
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el resto del movimiento consiste en la flexin de las caderas, para lo cual se recurre sobre todo a la accin de
los msculos flexores de la cadera.4 Si se permite que la
espalda se arquee, es posible que la flexin se efecte
sin participacin de los msculos abdominales por accin inversa del msculo iliopsoas (flexor de la cadera).
Adems, fijar los pies e incorporarse en toda la amplitud
del tronco favorece la accin inversa de los flexores de la
cadera, ms que la contraccin de los abdominales y,
por tanto, no debe hacerse cuando se someta a prueba
la fuerza abdominal.
(2) Caderas y rodillas adoptan una posicin de flexin
parcial para que no se estiren los msculos iliopsoas y
sartorio, permitiendo que gire la pelvis en sentido posterior mientras se contraen los abdominales.4 Esto no inhibe ni reduce la accin de los flexores de las caderas como comnmente se cree.
(3) La posicin de los brazos y manos vara la resistencia
y, por tanto, la dificultad de la actividad. La posicin ms
fcil es con las manos a lo largo del tronco, la siguiente
posicin en dificultad es con las manos sobre el pecho y
la ms difcil es con las manos detrs de la cabeza. Si la
persona no puede realizar la flexin con los brazos a los
lados, se reparar hasta qu punto levanta el tronco durante la flexin (slo la cabeza; la cabeza y los hombros;
o la cabeza, los hombros y la porcin superior del trax).
(4) No se debe aprovechar la inercia moviendo los brazos ni dar un tirn impulsor con el tronco al practicar la
flexin de abdominales.
b. Anlisis de la elevacin bilateral de las piernas extendidas como
prueba de la fuerza abdominal.
(1) Para probar la fuerza de los msculos abdominales en
esta actividad, la espalda debe mantenerse plana y no arquearse.4 Si la espalda se arquea, significa que los msculos abdominales no tienen fuerza suficiente para estabilizar la pelvis y la columna lumbar ante la traccin de
los msculos iliopsoas. Elevar y bajar las piernas puede
hacerse slo con la accin de los msculos iliopsoas. Las
personas con la regin lumbar hipermvil o inestable tal
vez se quejen de lumbalgia aunque la pelvis est estabilizada por los abdominales debido a la fuerza de cizallamiento que soportan las vrtebras por la traccin del
msculo psoas mayor. Es una prueba o un ejercicio poco
seguros para estas personas. Colocar las manos bajo la
pelvis con fines de estabilizacin ayuda a los abdominales y, por tanto, elimina la validez de esta prueba.
(2) Se consigue una resistencia mxima de las piernas
cuando stas estn en la horizontal (levantadas un poco
del suelo).
(3) Para emplear esta actividad como prueba de la fuerza
de los abdominales inferiores, se empieza con la resistencia de las piernas en la posicin menos estresante,
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Ejercicio teraputico
B. Prueba de flexibilidad
El movimiento debe realizarse sin rebotes; el sujeto debe mantener la posicin varios segundos. Por lo general,
la flexibilidad es mayor tras un calentamiento de los tejidos. Para que sea uniforme y seguro, 15 minutos de actividad ligera deben preceder la prueba de flexibilidad.
1. En los programas populares de ejercicio, la flexibilidad suele probarse con una actividad: inclinacin hacia
delante y tocarse los dedos del pie en posicin sedente
o de pie. Su propsito es probar la fuerza de los msculos de la espalda y los isquiotibiales. Como esta actividad se suele emplear como prueba y ejercicio, sus errores sern objeto de exposicin, dando prioridad a medios alternativos para medir la flexibilidad con mayor
precisin.
a. La inclinacin hacia delante y tocarse los dedos de los
pies puede lograrse si la regin lumbar, los isquiotibiales y la porcin superior de la espalda son hiperflexibles,
aunque una de las otras regiones est tirante. Adems,
la longitud desproporcionada entre piernas, brazos y
tronco puede facilitar esta actividad a algunos y volverla
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Figura 21.1. (A) Posicin de la prueba para observar la flexibilidad lumbosacra, y de los msculos glteo mayor, cudriceps femoral y extensores del hombro.
(B) Posicin de la prueba para observar la flexibilidad del tronco y los flexores de la cadera. El paciente pasa de la posicin A a B y vuelve a la posicin A. Se
observa la armona del movimiento adems de la flexibilidad.
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Ejercicio teraputico
D. Prueba de destreza
La destreza requiere coordinacin, agilidad, equilibrio,
sincronizacin y velocidad. A menudo, la velocidad se
emplea para medir la capacidad para realizar una actividad que requiere destreza, lo cual implica que cuanto
ms rpido pueda hacerse la actividad, ms destreza se
tendr. Esto no se resuelve con facilidad porque es cierto para algunas destrezas pero no para todas. Antes de
la prueba, la persona debe recibir instruccin adecuada
y ha de practicar hasta que sepa lo que se requiere de
esa destreza.
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tengan fuerza suficiente para estabilizar la pelvis (espalda plana) ante la traccin de los msculos iliopsoas flexores de la cadera. Las piernas extendidas aportan un
brazo largo de palanca, con lo que los flexores de la cadera deben contraerse forzadamente para elevarlas. Si
los abdominales no son fuertes, no podrn estabilizarse
ante la fuerte traccin de los flexores de la cadera, la pelvis experimentar traccin anteriormente y la columna
lumbar se arquear. Esto provocar un esguince vertebral. Si el sujeto no puede practicar la prueba de elevacin y descenso de las piernas extendidas (ver seccin
I.A.2.b) y mantener la espalda plana, no debe practicar la
elevacin-descenso de las piernas extendidas como
ejercicio. Las modificaciones consisten en realizar la actividad de descenso de las piernas extendidas slo hasta
el punto en que la espalda comience a arquearse (como
se describe en la seccin sobre la prueba) o acortando el
brazo de palanca doblando para ello las caderas y rodillas y haciendo ejercicios de elevacin de las rodillas al
pecho. A medida que mejore la fuerza de la accin estabilizadora de los abdominales, la flexin de las caderas y
rodillas ser cada vez menor.
(2) Tijeras.
Esta actividad se realiza con el sujeto en decbito supino con las piernas extendidas varios centmetros de la
colchoneta. El sujeto mueve en abduccin y aduccin
las piernas, reproduciendo el movimiento de unas tijeras. La mecnica de la actividad es similar a la elevacin
de las piernas extendidas en el hecho de que requiere
una contraccin fuerte de los abdominales para estabiliza la pelvis ante la traccin de los msculos flexores de
la cadera, los cuales, en este caso, deben contraerse con
fuerza para mantener las piernas levantadas del suelo.
No hay resistencia a los msculos abductores y aductores, ya que las piernas se mueven en paralelo al suelo.
Para estabilizar la pelvis, se suele pedir al sujeto que coloque las manos debajo de la pelvis. Esto impide el fortalecimiento de los abdominales ya que no tienen que
trabajar. Para modificar este ejercicio si la persona no
tiene fuerza en los abdominales para estabilizar la pelvis
(no puede hacer la prueba de descenso de las piernas
extendidas), se inicia con las caderas flexionadas 90 grados y se practican las tijeras con las piernas en la posicin de mnima resistencia. Aumenta la dificultad bajando gradualmente las piernas hasta un ngulo justo antes
de que la espalda empiece a arquearse y se practican las
tijeras en esa posicin, manteniendo plana la espalda.
(3) Flexiones de abdominales.
Esta actividad requiere que estos msculos ejerzan
traccin sobre el trax hacia la pelvis para flexionar la
columna lumbar. Los msculos abdominales slo actan durante el primer tercio de la amplitud de la flexin.
Las flexiones completas no comportan ningn benefi-
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regin que con frecuencia tiende a flexionarse por posturas errneas. La posicin flexionada e invertida comprime los pulmones y el corazn, lo cual reduce su eficacia potencial. Es cuestionable si los beneficios de este ejercicio superan los efectos negativos combinados
sobre la postura del cuello y espalda, sobre la circulacin y la respiracin. Para adaptar este ejercicio con
distintos objetivos:
(a) Si el propsito es mantener el equilibrio, se emplear
una barra de equilibrio en posicin erguida, ya que es
ms seguro.
(b) Si el propsito es mejorar la fuerza de los msculos
del tronco, hay varios ejercicios ms seguros y eficaces,
como flexiones graduadas, elevaciones de piernas, y
extensin en decbito prono. Un ejercicio de bicicleta
modificado constituye otra alternativa. El sujeto yace en
decbito supino y mantiene una retroversin plvica
mientras se flexionan y extienden las extremidades inferiores segn un patrn recproco (fig. 21.3). El grado
de extensin de las caderas permitido depende de la
fuerza de los msculos abdominales y su capacidad para estabilizar la pelvis y mantener la espalda plana.
Figura 21.2. Ejercicio mal diseado. El ejercicio de la bicicleta acenta posturas errneas de inclinacin hacia delante de la cabeza y encorvamiento de
la espalda y compresin del trax.
con una flexin normal porque los extremos del msculo recto del abdomen se mueven hacia el centro al
mismo tiempo y el msculo se activa de modo insuficiente. La exigencia impuesta al msculo no se halla en
una amplitud funcional en la mayora de las personas,
por lo que, aunque se sienta la quemadura, el msculo no se ejercita en una amplitud en la que desarrolle
una contraccin mxima (lo cual se producira en la
amplitud media). Es parecido a ejercitar los isquiotibiales extendiendo la cadera al tiempo que se flexiona
la rodilla, actividad que provoca calambres en los isquiotibiales.
d. El diseo original del ejercicio se altera o exagera.
Esto se hace a veces pensando que aumentar la dificultad del ejercicio y ste mejorar. El resultado es que se
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(1) Hacer el puente con todo el peso del cuerpo sobre la cabeza y pies.
Para hacer el puente, el individuo empieza en decbito
supino con caderas y rodillas flexionadas de modo que
los pies estn apoyados en el suelo; a continuacin, levanta el peso del cuerpo hacia arriba, presionando con
cabeza y pies en el suelo para que sean las nicas partes
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Ejercicio teraputico
(3) En resumen, todo ejercicio puede terminar siendo inseguro desde el punto de vista biomecnico si lo practica una persona desentrenada en esa actividad o si lo
practica alguien con enfermedades o disfunciones musculoesquelticas que lo predispongan (remitimos a los
captulos correspondientes de este libro donde aparecen descripciones y precauciones detalladas).
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f. Se calientan los tejidos antes del estiramiento con actividades rtmicas suaves.
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Ejercicio teraputico
del sistema musculoesqueltico, hay que optar un calentamiento y su estiramiento adecuados. La progresin
de las actividades debe darse dentro de los lmites de tolerancia de cada persona. El uso excesivo suele producirse cuando hay un aumento del tiempo o el esfuerzo
sin descanso adecuado (recuperacin) entre sesiones. El
aumento de las repeticiones o del tiempo se produce sin
superar un 10 por ciento por semana.8 Si el dolor comienza mientras se hace ejercicio, se apoyar el calentamiento y se reducir la tensin.
h. Se debe individualizar el programa de ejercicio. Todas
las personas no tienen el mismo nivel de forma fsica y,
por tanto, no pueden realizar los mismos ejercicios.
Cualquier otro ejercicio tiene el riesgo potencial de ser
perjudicial si se practica incorrectamente. Se inicia a un
nivel seguro y aumenta la dificultad a medida que la persona cumple los objetivos deseados.
can el movimiento, la velocidad y la posicin. Finalmente, la destreza debe practicarse en su forma y sincronizacin.
IV. Resumen
D. Ejercicios para aumentar la destreza
1. La destreza comprende coordinacin, agilidad, equilibrio, sincronizacin y velocidad.
2. La destreza tiene que identificarse, analizarse y descomponerse en los elementos que conforman la accin.
La accin requiere fuerza, flexibilidad y resistencia como
base antes de que la destreza se ejecute adecuadamente. A continuacin, se practican los ejercicios que repli-
Bibliografa
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Los programas de ejercicio populares pueden ser el factor precipitante de disfunciones musculoesquelticas,
no porque el ejercicio no haya de hacerse, sino porque
los ejercicios se practiquen de modo incorrecto o para fines errneos. Este captulo ha servido para exponer un
mtodo para analizar y elegir pruebas y ejercicios seguros, y se han enumerado varias pruebas mal interpretadas as como ejercicios a modo de ejemplo.
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Glosario
Abduccin en el plano de la escpula. Elevacin del hmero en el plano de la escpula 30 a 45 grados anterior al plano frontal.
Adaptacin. Capacidad de un organismo para cambiar con el tiempo como respuesta a un estmulo.
Adenosintrifosfato (ATP). Compuesto altamente energtico del cual obtiene energa el cuerpo.
Adherencias. Fijacin anormal de fibras de colgeno a las estructuras circundantes durante la inmovilizacin, despus
de un traumatismo, o como complicacin de una operacin, que restringe la elasticidad normal de las estructuras
implicadas.
Alteracin mecnica (protrusin discal). Cualquier cambio en la forma del ncleo pulposo del disco intervertebral
que hace que sobresalga fuera de sus lmites normales.
Amplitud del movimiento (ROM). Grado de movimiento angular permitido por una articulacin entre dos palancas
seas cualesquiera.
Amplitud del movimiento activa. Movimiento, dentro de la amplitud libre, de un segmento y generado por la contraccin activa de los msculos que cruzan esa articulacin.
Amplitud del movimiento activa-asistida. Tipo de movilidad activa en la que una fuerza externa ofrece ayuda, sea manual o mecnica, ya que los msculos agonistas requieren asistencia para completar el movimiento.
Amplitud del movimiento pasiva. Movimiento dentro de la amplitud sin restricciones que realiza un segmento y que
genera por entero una fuerza externa. No hay contracciones musculares voluntarias.
ngulo Q. ngulo formado por las lneas de interseccin trazadas desde la espina ilaca anterosuperior pasando por la
porcin media de la rtula, y de la tuberosidad anterior de la tibia pasando por la porcin media de la rtula. La norma son 15 grados.
Apnea. Interrupcin de la respiracin.
Apneusis. Interrupcin de la respiracin durante la fase inspiratoria de la respiracin.
Arteriosclerosis obliterante (ASO). Ver Enfermedad vascular arteriosclertica.
Artritis. Inflamacin de las estructuras de una articulacin.
Artritis reumatoide. Artropata crnica que a menudo es general; se caracteriza por la inflamacin de la membrana sinovial, con perodos de exacerbacin y remisin.
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Ejercicio teraputico
Artrodesis. Fusin quirrgica de las superficies seas de una articulacin con fijacin interna como agujas de fijacin,
clavos, placas e injertos seos; suele practicarse en casos de dolor articular intenso e inestabilidad grave en los que
la movilidad de la articulacin es una preocupacin menor.
Artropata degenerativa (APD). Ver Osteoartritis.
Artroplastia. Cualquier procedimiento de reconstruccin articular, con o sin implante, diseado para aliviar el dolor
y/o restablecer el movimiento articular.
Artroscopia. Exploracin de las estructuras internas de una articulacin mediante un aparato de visin endoscpica
que se introduce en la articulacin.
Artrotoma. Incisin quirrgica en una articulacin.
Asma. Enfermedad pulmonar obstructiva apreciada en pacientes jvenes, asociada con hipersensibilidad a alrgenos
especficos y que causa broncospasmo y dificultad respiratoria.
Atelectasia. Colapso o expansin incompleta del pulmn.
Atrofia. Desgaste o reduccin del tamao de clulas, tejidos, rganos y partes del cuerpo.
Auscultacin. Audicin de los ruidos cardacos y pulmonares dentro del cuerpo, por lo general con un estetoscopio.
Autoestiramiento. Tcnicas mediante las cuales el paciente aprende a estirar pasivamente tejidos blandos empleando
otra parte del cuerpo para aplicar la fuerza de estiramiento.
Automovilizacin. Tcnicas mediante las cuales el paciente aprende a aplicar tcnicas de movilizacin articular sobre
articulaciones con restricciones empleando deslizamientos adecuados.
Bradipnea. Ritmo respiratorio lento; hondo, superficial o normal.
Bronquiectasia. Neumopata obstructiva crnica que se caracteriza por dilatacin e infeccin repetida de los bronquiolos de tamao medio.
Bronquitis crnica. Inflamacin de los bronquios que causa una tos irritante y productiva que dura hasta 3 meses y recidiva durante al menos 2 aos consecutivos.
Bursitis. Inflamacin de una bolsa.
Capacidad cardiovascular. Capacidad de los pulmones y el corazn para aceptar y transportar cantidades adecuadas
de oxgeno a los msculos operantes, permitiendo as actividades que reclutan los grandes msculos durante perodos largos de tiempo.
Capacidad inspiratoria. Cantidad de aire que una persona puede inhalar despus de una espiracin en reposo.
Capacidad pulmonar total (CPT). Cantidad total de aire en los pulmones; capacidad vital ms volumen residual.
Capacidad residual funcional. Cantidad de aire que permanece en los pulmones despus de una espiracin en
reposo.
Capacidad vital (CV). Cantidad mxima de aire que una persona puede inspirar y espirar.
Carga del ejercicio. Cantidad de peso empleado como resistencia durante un ejercicio.
Cianosis. Aspecto azulado de la piel y las membranas mucosas debido a la insuficiente oxigenacin de la sangre.
Cifosis. Convexidad posterior de la columna vertebral. Una curva posterior es primaria porque est presente al nacer y
se conserva en las regiones dorsal y sacra de la columna.
Claudicacin intermitente. Acalambramiento de los msculos tras perodos cortos de ejercicio; a menudo se aprecia
en pacientes con trastornos arteriales oclusivos.
Condromalacia rotuliana. Deterioro del cartlago articular de la cara posterior de la rtula.
Condroplastia. Desbridamiento para reparar el cartlago articular, por lo general en la articulacin femororrotuliana; se
denomina tambin artroplastia por abrasin.
Contractura. Acortamiento o tirantez de la piel, fascia, msculo o cpsula articular que impide la movilidad o flexibilidad normales de esa estructura.
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Glosario
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sa y la arterial.
Dinammetro. Aparato que mide cuantitativamente la fuerza muscular.
Discapacidad. Incapacidad para realizar las actividades normales de la vida diaria como resultado de deficiencias fsicas, mentales, sociales o emocionales.
Disfuncin. Prdida funcional como resultado del acortamiento adaptativo de los tejidos blandos y prdida de la movilidad.
Disfuncin postural. Postura errnea en la que se ha producido el acortamiento adaptativo de los tejidos blandos y
debilidad muscular.
Disnea. Respiracin entrecortada y laboriosa patolgica.
Distensibilidad. Capacidad que tiene un rgano o tejido para estirarse o elongarse.
Distensibilidad pulmonar. Distensibilidad o retroceso elstico del tejido pulmonar.
Distensin. Sobreestiramiento, extensin o uso excesivos de los tejidos blandos; tiende a ser menos grave que el esguince; se produce por un ligero traumatismo o un traumatismo repetido y desacostumbrado de grado menor. Este
trmino tambin alude al grado de deformacin que sufren los tejidos cuando se aplica una tensin continuada.
Distraccin. Separacin de superficies articulares.
Dolores del parto. Proceso fisiolgico por el cual el tero se contrae y expele los productos de la concepcin tras 20 o
ms semanas de gestacin.
Drenaje postural. Medio para despejar las vas respiratorias de secreciones colocando al paciente en distintas posiciones para que la gravedad ayude al flujo del moco.
Duracin del ejercicio. Nmero total de das, semanas o meses durante los cuales se realiza un programa de ejercicio.
Edema pulmonar. Infiltracin de lquido (seroso) en los pulmones.
Eficiencia. Relacin entre la produccin y gasto de trabajo.
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Ejercicio teraputico
Ejercicio aerbico. Ejercicio repetitivo, rtmico y submximo de los grandes msculos, durante el cual la energa necesaria es suministrada por el oxgeno inspirado.
Ejercicio anaerbico. Ejercicio que se produce sin presencia de oxgeno inspirado.
Ejercicio concntrico. Se produce un acortamiento general del msculo mientras genera tensin y se contrae ante una
resistencia.
Ejercicio de estabilizacin. Forma de ejercicio pensado para desarrollar el control de las reas proximales del cuerpo
en una posicin estable y asintomtica como respuesta a las cargas fluctuantes de contrarresistencia. El ejercicio
empieza siendo muy fcil con el fin de que se mantenga el control, y va aumentando la duracin, intensidad, velocidad y variedad. A menudo se denomina ejercicio dinmico de estabilizacin.
Ejercicio de extensin en recorrido externo (extensin terminal). Extensin activa o activa-resistida de una articulacin durante los ltimos grados de su amplitud del movimiento; con mayor frecuencia se aplica a la rodilla desde 35
grados de flexin a extensin completa.
Ejercicio de flexibilidad. Trmino general empleado para describir ejercicios realizados por una persona con el fin de
elongar pasiva o activamente los tejidos blandos sin la ayuda de un terapeuta.
Ejercicio de resistencia. Toda forma de ejercicio activo en la que a la contraccin dinmica o esttica de los msculos
se opone una fuerza externa.
Ejercicio de resistencia a carga. Todo ejercicio en el que una carga o peso produce una fuerza externa que opone resistencia a la fuerza interna generada por un msculo cuando se contrae.
Ejercicio de resistencia autoadaptada. Trmino empleado como sinnimo de ejercicio isocintico.
Ejercicio de resistencia, manual. Tipo de ejercicio activo en el que el terapeuta u otro profesional sanitario ofrecen resistencia a una contraccin muscular dinmica o esttica.
Ejercicio de resistencia, mecnica. Tipo de ejercicio activo en el que la resistencia la ofrece un equipamiento o aparato mecnico.
Ejercicio de resistencia, progresiva. Ejercicio en el que la carga o resistencia al msculo se aplica con medios mecnicos y aumenta de modo cuantitativo y progresivo en el tiempo.
Ejercicio de resistencia, variable. Forma de ejercicio isotnico realizado mediante un equipamiento y que vara la resistencia ofrecida al msculo que se contrae en toda la amplitud articular.
Ejercicio en cadena cintica abierta. Ejercicio en el cual un segmento distal del cuerpo se mueve con libertad en el
espacio.
Ejercicio en cadena cintica cerrada. Ejercicio en el que el extremo distal del segmento permanece fijo a una superficie mientras el tronco y los segmentos proximales se mueven sobre la parte fija. Se trata, por ejemplo, de los ejercicios funcionales, sobre todos los de las extremidades inferiores, donde el pie se estabiliza en el suelo y los msculos controlan las caderas, rodillas y tobillos durante actividades como agacharse, subir escalones, o sentarse y levantarse de una silla.
Ejercicio excntrico. Elongacin general del msculo que se produce cuando genera tensin y se contrae para controlar el movimiento ante la resistencia de una fuerza externa; se realiza un trabajo negativo.
Ejercicio funcional. Ejercicio que reproduce actividades funcionales, pero se practica de modo controlado.
Ejercicio isocintico. Forma de ejercicio activo-resistido en el que la velocidad de movimiento de las extremidades est controlada por una aparato que limita la frecuencia.
Ejercicio isomtrico (esttico). Forma de ejercicio en la que se genera tensin en el msculo, pero no se desarrolla
trabajo mecnico. No hay movimiento apreciable en la articulacin, y la longitud general del msculo sigue siendo
la misma.
Ejercicio isotnico (dinmico). Forma de ejercicio que comprende contracciones musculares concntricas o excntricas que generan movimiento de una articulacin o parte del cuerpo contra una carga constante.
Ejercicios de bombeo. Ejercicios activos repetitivos, por lo general de los tobillos o las muecas, que se practican con
el fin de mantener o mejorar la circulacin de las extremidades.
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Ejercicios estticos. Forma de ejercicio isomtrico, aunque sin practicarse con una resistencia apreciable; contracciones musculares estticas y suaves empleadas para mantener la movilidad entre las fibras musculares y para reducir
los espasmos musculares y el dolor.
Ejercicios isomtricos en mltiples ngulos. Aplicacin de resistencia en puntos mltiples de la amplitud del movimiento para generar contracciones musculares isomtricas.
Ejercicios pendulares (de Codman). Tcnicas de automovilizacin que utilizan los efectos de la gravedad para causar
traccin del hmero y la cavidad glenoidea, y realizar movimientos pendulares suaves que muevan las superficies
articulares.
Elasticidad. Capacidad de los tejidos blandos para recuperar su longitud original despus de cesar una fuerza de estiramiento.
Eliminacin dorsal. Exresis quirrgica de una membrana sinovial daada que se separa de los tendones extensores
de los dedos y la mueca.
mbolo. Trombo o cogulo que se ha desprendido y desplazado por el torrente circulatorio de un vaso grande a otro
ms pequeo, lo cual provoca la oclusin de ese vaso.
Enfermedad de Buerger. Ver tromboangitis obliterante.
Enfermedad de las vas respiratorias perifricas. Forma inicial de neumopata obstructiva que se caracteriza por inflamacin, fibrosis y estenosis de las vas respiratorias menores.
Enfermedad de Raynaud. Vasospasmo funcional de las arterias pequeas, sobre todo en las manos, causado por una
anomala del sistema nervioso simptico.
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Trmino empleado para describir una variedad de neumopata
crnica como bronquitis crnica, enfisema, y enfermedad de las vas respiratorias perifricas.
Enfermedad vascular arteriosclertica (EVAC). Estenosis progresiva, prdida de elasticidad, fibrosis y oclusin final
de las arterias de tamao medio y grande, por lo general en las extremidades inferiores.
Enfisema. Neumopata obstructiva crnica que se caracteriza por inflamacin, engrosamiento y deterioro de los bronquiolos y los alvolos.
Entrenamiento con intervalos. Programa de entrenamiento que alterna tandas de trabajo duro con perodos de descanso o trabajo ligero.
Entrenamiento en circuito. Programa de entrenamiento que usa actividades o ejercicios seleccionados que se ponen
en prctica siguiendo una secuencia.
Entrenamiento ininterrumpido. Programa de entrenamiento que recurre al ejercicio durante cierto tiempo sin perodos de descanso.
Entrenamiento pliomtrico. Ejercicio de contrarresistencia a gran velocidad y de gran intensidad que se caracteriza
por una contraccin resistida y excntrica del msculo, seguida por una contraccin concntrica rpida y pensada
para aumentar la potencia muscular y la coordinacin; tambin se conoce como prcticas de estiramiento-acortamiento.
Equilibrio. Capacidad para mantener el centro de gravedad del cuerpo sobre la base de apoyo.
Equivalente metablico (MET). Cantidad de oxgeno requerida por minuto en condiciones de reposo normales; equivale a 3,5 mililitros de oxgeno consumidos por kilogramo de peso corporal por minuto.
Ergmetro. Aparato, como una bicicleta esttica o un tapiz rodante, que se emplea para medir cuantitativamente los
efectos fisiolgicos del ejercicio.
Escoliosis. Curvatura lateral anormal de la columna vertebral.
Escoliosis estructural. Curvatura lateral irreversible de la columna con rotacin fija de las vrtebras.
Escoliosis funcional. Curvatura lateral reversible y no estructural de la columna.
Esguince. Tensin intensa, estiramiento o desgarro de los tejidos blandos como una cpsula articular, ligamento, tendn o msculo.
Espalda redonda. Postura que se caracteriza por un aumento de la curva dorsal, escpulas protradas e inclinacin de
la cabeza hacia delante.
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Ejercicio teraputico
Espasmo muscular intrnseco. Contraccin prolongada de un msculo como respuesta a los cambios metablicos y
circulatorios locales que se producen cuando un msculo est en un continuo estado de contraccin.
Especificidad del entrenamiento. Principio que fundamenta el desarrollo de un programa de entrenamiento para una
actividad o destreza especficas y para los sistemas primarios de energa activados durante la actividad.
Espirometra incentivada. Forma de preparacin de los msculos inspiratorios en la que el paciente inhala al mximo
y mantiene la inspiracin.
Estabilidad. Coordinacin sinergista de contracciones musculares en una articulacin que proporciona una base estable al movimiento.
Estabilizacin dinmica. Contraccin isomtrica o estabilizadora de los msculos del tronco o proximales de la cintura escapular para mantener el control de la posicin funcional como respuesta a las fuerzas fluctuantes impuestas a
travs de las extremidades en movimiento.
Estabilizacin rtmica. Forma de ejercicio isomtrico en la que la contrarresistencia manual se aplica sobre un lado de
una articulacin proximal, y luego en el otro; no se produce movimiento alguno y la persona estabiliza las fuerzas
antagonistas.
Estabilizacin transicional. Tcnica de estabilizacin mediante la cual la posicin funcional de la columna se estabiliza con los msculos del tronco mientras el cuerpo pasa de una posicin a otra. Esto requiere contracciones y ajustes graduados entre los msculos flexores y extensores del tronco.
Estado de equilibrio. Perteneciente al perodo de tiempo durante el cual una funcin fisiolgica se mantiene con un
valor constante.
Estertores crepitantes. Ruidos pulmonares crepitantes finos o gruesos odos con un estetoscopio, sobre todo durante la inspiracin, y causados por el movimiento de secreciones en las vas menores de los pulmones.
Estertores secos. Murmullos respiratorios anormales que se oyen durante la espiracin y se caracterizan por ruidos de
alta o baja frecuencia.
Estiramiento. Cualquier maniobra teraputica pensada para elongar estructuras de tejido blando patolgicamente
acortadas con el fin de aumentar la amplitud del movimiento.
Estiramiento cclico. Estiramiento pasivo repetido y por lo general aplicado mediante un aparato mecnico.
Estiramiento selectivo. Proceso de estirar algunos grupos de msculos mientras se deja selectivamente que otros se
tensen con el fin de mejorar la funcin de pacientes con parlisis.
Excursin funcional. Distancia que un msculo puede acortarse despus de haberse estirado hasta su longitud mxima.
Extensin terminal. Ver Ejercicio de extensin en recorrido externo.
Extrapamiento. Tejido atrapado en el exterior de una estructura incapaz de adoptar su relacin normal. Cuando un tejido meniscoide queda atrapado fuera de una articulacin cigapofisaria y las superficies se deslizan juntas, el movimiento queda bloqueado y la tensin recae sobre el tejido capsular.
Extrusin. Protrusin del ncleo pulposo del disco intervertebral donde la sustancia nuclear atraviesa el anillo externo
y queda debajo del ligamento longitudinal posterior.
Fallo postural (sndrome postural doloroso). Postura que se desva del alineamiento normal, pero que no presenta limitaciones estructurales.
Fatiga general. Respuesta disminuida de una persona durante una actividad fsica prolongada, como caminar o trotar,
que tal vez se deba a una reduccin de los niveles de azcar (glucosa) en sangre, a una reduccin de las reservas de
glucgeno en msculos e hgado, o a la deplecin del potasio, sobre todo en los ancianos.
Fatiga local. Respuesta disminuida del msculo debido a una reduccin en las reservas de energa, a una insuficiencia
de oxgeno, y a la acumulacin de cido lctico; al influjo del sistema nervioso central; o a una reduccin en la conduccin de impulsos en la unin mioneural.
Feto. Embrin en desarrollo en el tero pasadas 7 a 8 semanas despus de la fertilizacin hasta el nacimiento.
Fibras de contraccin lenta. Fibras de msculo esqueltico con un tiempo de reaccin lento y mucha capacidad aerobia, apropiadas para la actividad muscular tnica.
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Fibras de contraccin rpida. Fibras de msculo esqueltico con un tiempo de reaccin rpido que presentan una
elevada capacidad anaerobia y son adecuadas para la actividad muscular fsica.
Fibrosis qustica. Enfermedad gentica que comprende el mal funcionamiento de las glndulas exocrinas y causa infecciones pulmonares crnicas y disfuncin pancretica.
Flebitis. Inflamacin de una vena.
Flexibilidad. Capacidad de un msculo y otros tejidos blandos para ejercer una fuerza de estiramiento.
Forma fsica. Trmino general que manifiesta un nivel de capacidad cardiovascular que aumenta las reservas de energa para un rendimiento y bienestar ptimos.
Fosfocreatina (PC). Compuesto rico en energa que desempea un papel crtico en el aporte de energa para las contracciones musculares.
Fractura patolgica. Fractura que se produce como resultado de tensiones continuadas menores sobre el hueso ya
debilitado por la enfermedad (osteoporosis).
Frecuencia cardaca mxima de reserva. Diferencia entre la frecuencia cardaca en reposo y la frecuencia cardaca
mxima.
Frecuencia cardaca asignada. Frecuencia cardaca predeterminada que se quiere obtener durante el ejercicio.
Frecuencia del ejercicio. Nmero de veces que se realiza un ejercicio al cabo del da o de la semana.
Fuerza. Produccin de trabajo de un msculo que se contrae. Est relacionada directamente con el grado de tensin
que un msculo puede producir.
Ganglin. Abombamiento de la pared de una cpsula articular o de una vaina tendinosa.
Gasto cardaco. Volumen de sangre bombeada de un ventrculo del corazn por unidad de tiempo; producto de la frecuencia cardaca y el volumen sistlico.
Gestacin. Perodo de desarrollo desde el tiempo de la fertilizacin hasta el nacimiento (embarazo).
Glucgeno. Forma de almacenamiento de los hidratos de carbono del cuerpo, que se concentra sobre todo en los msculos y en el hgado.
Hemartrosis. Hemorragia en una articulacin, por lo general, por un traumatismo grave.
Hemoptisis. Expectoracin de sangre o esputo teido de sangre procedente del rbol respiratorio y los pulmones.
Hemotrax. Coleccin o derrame de sangre en la cavidad pleural.
Hernia. Protrusin anormal de un rgano u otra estructura corporal por un defecto u orificio natural en una membrana
de revestimiento, un msculo o hueso.
Hiperplasia. Aumento del nmero de fibras o clulas.
Hipertrofia. Aumento del tamao transversal de una fibra o clula.
Hiperventilacin. Aumento de la frecuencia y profundidad de la respiracin por encima del nivel necesario para una
funcin ventilatoria normal.
ndice de flujo espiratorio. Volumen de aire espirado por unidad de tiempo.
Inhibicin activa. Tipo de ejercicio de estiramiento en que se produce inhibicin refleja y la posterior elongacin de
los elementos contrctiles de los msculos.
Intubacin. Insercin de una sonda, como una sonda endotraqueal o nasogstrica, en el cuerpo.
Involucin. Contraccin progresiva del tero tras el parto, que devuelve el rgano casi hasta el tamao anterior al embarazo.
Juego articular. Laxitud o elasticidad capsulares que permite movimientos de las superficies articulares. Los movimientos comprenden traccin, deslizamiento, compresin, rodamiento y rotacin.
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Ejercicio teraputico
Limitacin funcional. Limitacin por una deficiencia que no es discapacitadora pero interfiere con el funcionamiento
normal.
Linfedema. Acumulacin excesiva de lquido extravascular y extracelular en los espacios hsticos.
Lquido amnitico. Lquido contenido en el saco amnitico. El feto flota en este lquido, que sirve de proteccin contra lesiones y ayuda a mantener una temperatura constante en el feto.
Lobectoma. Exresis quirrgica del lbulo de un pulmn.
Lordosis. Convexidad anterior de la columna vertebral. La curva anterior es secundaria o compensatoria y se aprecia en
las regiones cervical y lumbar de la columna cuando la columna de los jvenes adultos se adapta a la posicin erguida.
Luxacin. Desplazamiento de una porcin, por lo general un hueso, de una articulacin.
Maniobra de Valsalva. Esfuerzo espiratorio contra la glotis.
Manipulacin. Movimiento pasivo que emplea movimientos fisiolgicos o accesorios, y que puede aplicarse con un
envin o cuando el paciente est anestesiado. El paciente no puede impedir el movimiento.
Mastectoma. Extirpacin de una mama.
Medicin de los resultados. Actividad que se documenta objetivamente y forma parte del objetivo para la intervencin teraputica.
Meniscectoma. Procedimiento intraarticular de la rodilla por medio del cual se extirpa quirrgicamente el menisco
(fibrocartlago).
Mialgia aguda. Dolor o sensibilidad dolorosa a la palpacin en el msculo que se produce durante el ejercicio agotador mientras el msculo se fatiga.
Mialgia diferida. Sensibilidad dolorosa o rigidez de los msculos inducidas por el ejercicio y que se produce 24 a 48
horas despus de un ejercicio vigoroso.
Minusvala. Desventaja social producto de una deficiencia o discapacidad que impide o limita a esa persona desenvolverse en el trabajo, en su ambiente o mbito social.
Movilizacin. Movimiento pasivo realizado por el terapeuta a poca velocidad pero suficiente para que el paciente pueda detener el movimiento.
Movilizacin articular. Traccin pasiva y/o movimientos deslizantes aplicados sobre superficies articulares que mantienen o restablecen el juego articular normalmente permitido por la cpsula, de modo que el mecanismo normal
de deslizamiento-rodamiento se produce mientras la persona se mueve.
Movimiento accesorio. Movimiento de una articulacin y los tejidos blandos circundantes necesario para la amplitud
normal del movimiento, pero que no se ejecuta voluntariamente.
Movimiento fisiolgico. Movimiento que realiza normalmente una persona, como flexin, extensin, rotacin, abduccin y aduccin.
Neumonectoma. Exresis quirrgica del tejido pulmonar. En algunos casos, el trmino denota extirpacin de todo el
pulmn.
Neumona. Inflamacin de los pulmones que se caracteriza por consolidacin y exudacin; a menudo causada por una
infeccin bacteriana o vrica.
Neumotrax. Presencia o acumulacin de aire en la cavidad pleural.
Oclusin. Cierre u obstruccin de un vaso como una arteria o vena.
Ortopnea. Dificultad para respirar en decbito supino.
Osteoartritis (artropata degenerativa). Trastorno degenerativo crnico que afecta primariamente al cartlago articular con hipertrofia final del hueso en los bordes de las articulaciones.
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Glosario
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Osteoporosis (atrofia sea). Afeccin sea que deriva en la prdida de masa sea, estenosis de la difisis del hueso y
ensanchamiento del conducto medular.
Osteotoma. Corte y realineamiento quirrgicos del hueso para corregir la deformidad y reducir el dolor.
Palidez. Apariencia blanquecina de la tez.
Parestesia. Sensacin anormal urente o punzante.
Patrn capsular. Patrn limitante, caracterstico de cada articulacin, que indica que existe un problema en esa articulacin.
Percepcin final. Calidad de la percepcin que experimenta el evaluador cuando aplica presin pasiva al final de la
amplitud de movimiento disponible.
Percusin. Tcnica empleada con drenaje postural para movilizar las secreciones y desalojar de modo mecnico las secreciones viscosas o adherentes de los pulmones.
Percusin mediada. Tcnica empleada para evaluar la relacin de aire y tejido slido en los pulmones.
Plasticidad. Cualidad de los tejidos blandos que les permite mantener un estado elongado tras desaparecer la fuerza
de estiramiento.
Pleurectoma. Incisin en la pleura.
Posicin de reposo. Posicin de la articulacin en la que la laxitud es mxima en la cpsula y las estructuras circundantes.
Posicin funcional. La posicin o amplitud del movimiento en la que el paciente experimenta el mximo bienestar o la
mnima tensin sobre los tejidos de la regin. Puede denominarse posicin de reposo o posicin neutra. La posicin no es esttica y tal vez cambie segn lo haga la posicin del paciente.
Postura. Posicin o actitud del cuerpo; disposicin relativa de las partes del cuerpo para una actividad especfica, o
una forma caracterstica de cargar el peso del cuerpo.
Postura cifolordtica. Postura que se caracteriza por una cifosis dorsal exagerada y por lordosis lumbar, y, por lo general, inclinacin de la cabeza hacia delante.
Postura ciftica. Postura que se caracteriza por una curvatura posterior exagerada de la columna torcica.
Postura de la cabeza hacia delante. Postura que se caracteriza por un aumento de la flexin de las vrtebras cervicales inferiores y dorsales superiores, aumento de la extensin del occipucio sobre la primera vrtebra cervical, y aumento de la extensin de las vrtebras cervicales superiores.
Postura lordtica. Postura que se caracteriza por un aumento del ngulo lumbosacro, que causa un incremento de la
lordosis lumbar, inclinacin plvica anterior, y flexin de las caderas.
Postura relajada en bipedestacin. Postura que se caracteriza por deslizamiento del segmento plvico en sentido anterior, lo cual provoca la extensin de las caderas, y deslizamiento del segmento dorsal en sentido posterior, lo que
asu vez provoca la flexin del trax sobre las vrtebras lumbares superiores. El aumento de la lordosis en las vrtebras lumbares inferiores, el aumento de la cifosis en la regin dorsal, y la inclinacin hacia delante de la cabeza son
fenmenos que suelen observarse en la postura relajada.
Postura lumbosacra plana. Postura que se caracteriza por la reduccin del ngulo lumbosacro, la reduccin de la lordosis lumbar, y una inclinacin posterior de la pelvis.
Potencia. Trabajo por unidad de tiempo (fuerza distancia/tiempo) o fuerza por velocidad.
.
Potencia aerbica mxima (VO2mx). Volumen mximo de oxgeno consumido por unidad de tiempo.
Prcticas de estiramiento-acortamiento. Trmino sinnimo de entrenamiento pliomtrico.
Preparacin fsica. Aumento de la capacidad energtica del msculo mediante un programa de ejercicio.
Prescripcin de ejercicio. Programa individualizado de ejercicio que comprende la duracin, frecuencia, intensidad y
tipo de ejercicio.
Prolapso. Protrusin del ncleo pulposo que sigue contenido por las capas externas del anillo fibroso.
Prueba de esfuerzo. Prueba multiestadios que determina la capacidad funcional cardiovascular de una persona.
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Ejercicio teraputico
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Sobrecarga. Sometimiento del cuerpo o partes de l a una tensin por encima de los niveles que se experimentan normalmente.
Sobreentrenamiento. Fenmeno que causa el deterioro temporal o permanente de la fuerza por culpa del ejercicio,
que sobre todo se aprecia clnicamente en pacientes con enfermedad en las motoneuronas inferiores no progresiva
y que participan en programas de ejercicio vigoroso de contrarresistencia.
Sobreestiramiento. Estiramiento ms all de la amplitud normal del movimiento de una articulacin y de los tejidos
blandos circundantes.
Sobrepresin. Fuerza de estiramiento aplicada a los tejidos blandos al final de la amplitud articular.
Subluxacin. Luxacin incompleta o parcial que a menudo comprende un traumatismo secundario en los tejidos circundantes.
Suspensin. Tcnica que se emplea para liberar una parte del cuerpo de la contrarresistencia de la friccin generada al
suspender esa parte en un cabestrillo atado a una cuerda que se fija por encima del centro de gravedad o por encima del eje de la articulacin.
Tendencia a la extensin. Posicin preferida de extensin vertebral (lordosis) en la que remiten los sntomas del paciente. Por lo general, los sntomas aumentan durante la flexin vertebral.
Tendencia a la flexin. Describe la posicin de la flexin vertebral en la que remiten los sntomas del paciente. Por lo
general, los sntomas se evocan durante la extensin de la columna.
Tendencia a no cargar el peso del cuerpo. Describe la posicin preferida en la que los sntomas del paciente remiten
en posiciones como tumbado o durante traccin o cuando se reduce la presin sobre la columna al apoyarse en las
extremidades superiores (empleando reposabrazos para descargar el tronco), al descansar el tronco en algn respaldo, o sumergidos en una piscina. La afeccin se considera sensible a la fuerza de la gravedad porque los sntomas se agudizan de pie, al caminar, correr, toser o en actividades similares que aumenten la presin sobre la columna vertebral.
Tendinitis. Cicatrizacin o presencia de depsitos de calcio en un tendn.
Tendinosis. Degeneracin de un tendn por microtraumatismos repetitivos; degeneracin del colgeno sin inflamacin.
Tenosinovectoma. Exresis quirrgica de la proliferacin de la membrana sinovial que se separa de las vainas tendinosas.
Tenosinovitis. Inflamacin de la vaina sinovial que reviste un tendn.
Tenovaginitis. Engrosamiento de la vaina de un tendn.
Tensin. Carga o fuerza aplicada sobre los tejidos por unidad de rea.
Tensin selectiva. Administracin de pruebas especficas de modo sistemtico para determinar si el lugar de la lesin
es una estructura inerte (cpsula articular, ligamento, bolsa, fascia, duramadre o vaina dural en torno a las races
nerviosas) o una unidad contrctil (msculo con sus tendones e inserciones).
Toracotoma. Todo corte quirrgico en la pared torcica.
Traccin. Proceso de estirar o tirar.
Traccin esttica. Fuerza de traccin constante aplicada y mantenida durante un intervalo largo de tiempo. Puede ser
ininterrumpida (prolongada) o sostenida.
Traccin intermitente. Fuerza de traccin que se aplica y detiene alternativamente con intervalos frecuentes, por lo
general en un patrn rtmico.
Transferencia del entrenamiento. Traspaso de los efectos de un programa de ejercicio de un modo de ejercicio o ejecucin a otro. Tambin conocido como entrenamiento alternativo.
Trombo. Cogulo sanguneo.
Tromboangitis obliterante (enfermedad de Buerger). Reaccin inflamatoria y vasospasmo posterior de las arterias
como resultado de la exposicin a nicotina.
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Ejercicio teraputico
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ndice alfabtico
Los nmeros seguidos por una f son figuras; los nmeros seguidos por una t son tablas.
A
Abduccin en decbito lateral, 583
Accin de pistn, del trax, 527
Acetbulo, 319
cido lctico, en los msculos, 66
Acortamiento adaptativo. Ver contractura
Actina, 130
Actividad de endurecimiento del trabajo, para
la rodilla, 378 y s.
Actividades rtmicas, para la respiracin controlada, 541 y s.
Adaptacin, 105
programa de ejercicio aerbico para personas con enfermedad coronaria, 118
Adherencia(s), 129, 202
Adultos ancianos, ejercicio aerbico, 123-125
Adultos jvenes, ejercicio aerbico, 112-124
Alineamiento defectuoso de los huesos, 214 y s.
Almohadilla lumbar, 443
Alvolos, 528 y s
Amplitud del movimiento (ROM), 35
activo, en la evaluacin del paciente, 21
en problemas posturales, 443-448
pasivo
en la evaluacin del paciente 21-22
percepcin final, 21
sobrepresin, 21
prdida, 127
Amplitud funcional. Ver Posicin funcional
Anamnesis, 20 y s
Anastomosis tendinosa, en la reparacin de
los tendones extensores de la mano, 307
Andar en cuclillas, 583
Anestesia general, 567
Aneurismectoma, 567
ngulo Q, 344
Anillo fibroso, 405 y ss.
Antebrazo. Ver tambin Codo
articulaciones, 277-279
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Ejercicio teraputico
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ndice alfabtico
limitaciones funcionales/discapacidades.
423
patologa, 421 y s.
traccin, 424
movilizacin usando traccin vertebral, 468
y s.
relaciones mecnicas con los discos intervertebrales, 422
Articulaciones interfalngicas, dedos de la mano, 181f, 355
artroplastia con implante interfalngico, proximal
indicaciones, 305
tratamiento postoperatorio, 305 y s.
procedimientos, 305
aumento de la movilidad, 300
ejercicio de la amplitud del movimiento, 43
y s.
ejercicios de resistencia manual, 77 y s.
estiramiento, 149 y s.
flexin, 315 y s.
tcnicas de movilizacin articular
deslizamientos, 186 y s.
rotaciones, 186 y s.
traccin, 185
Articulaciones interfalngicas, dedos del pie,
385 y s.
artrodesis, 392
aumento de la movilidad, 389 y s.
ejercicios de la amplitud del movimiento,
47 y s.
tcnicas de movilizacin articular, 197
Articulaciones intermetacarpianas, tcnicas de
movilizacin articular
traccin, 184
deslizamiento palmar, 184
Articulaciones intermetatarsianas, tcnicas de
movilizacin articular, 197
Articulaciones tarsometatarsianas, 385
aumento de la movilidad, 389 y s.
tcnicas de movilizacin articular.
deslizamiento dorsal, 196f, 197
deslizamiento plantar, 196
Artritis reumatoide, 127
caractersticas, 216 y s.
consideraciones clnicas, 216 y s.
consideraciones sobre el tratamiento
durante la enfermedad activa, 217 y s.
durante el perodo de remisin, 217 y s.
de la columna, 422 y s.
de la mueca y la mano, 297 y s.
estadio agudo, tratamiento, 301 y s.
estadio crnico, tratamiento, 301 y s.
estadio subagudo, tratamiento, 301 y s.
reparacin de los tendones extensores
rotos, 307 y s.
tratamiento conservador, 301 y s.
tratamiento quirrgico, 301 y s.
de la rodilla, 346 y s.
del codo, 280, 282 y s.
del hombro, 235
del pie y el tobillo, 388
Artritis tras inmovilizacin, en el hombro, 235
y s.
Artritis traumtica, en el hombro, 235 y s
Artritis. Ver Artritis reumatoide
Artrocinemtica, 159 y ss.
601
Asma, 562 y s.
cuadro clnico, 562
deficiencias/problemas, 562
objetivos del tratamiento y plan de asistencia, 563
resistencia de las vas respiratorias, 527
Atelectasia, 535, 565, 572
cuadro clnico, 572
deficiencias/problemas, 572
objetivos del tratamiento y plan de asistencia, 572
Atrofia muscular, 27, 131
Aumento de peso, durante el embarazo, 485
Auscultacin, en la evaluacin del trax
fisioterapia, 534 y s.
Autoestiramiento, 139
de la articulacin temporomandibular, 430
de la cadera, 332 y s.
de la insercin de la cintilla iliotibial, 355
de la mano y la mueca, 300 y s.
de los msculos eversores del tobillo y el
pie, 399
de los msculos extrnsecos de los dedos
del pie, 399
de los msculos interseos, 314
de los msculos lumbricales, 314
del codo, 286 y s.
del hombro, 239, 262 y s.
del msculo aductor del pulgar, 314
del msculo dorsal ancho, 262
del msculo elevador de la escpula, 264,
265f
del msculo extensor comn, 314
del msculo flexor profundo de los dedos,
314, 315f
del msculo flexor superficial de los dedos,
314
del msculo pectoral menor, 264
del pie, 398 y s.
del tobillo, 398
Automovilizacin, de la articulacin glenohumeral, 239
Autotraccin, vertebral
regin cervical, 476
regin lumbar, 478
B
Back-to-Work Clinic, 97
Bajar escalones, 377
Bajar las piernas extendidas, 373
bilateral, 456
como prueba de la fuerza abdominal, 576 y s.
Bicicleta, 94
equipamiento para el ejercicio, 94
invertida, 582
Biofeedback (bioretroalimentacin), 32, 143
Bloqueo del tejido meniscoide, 471
Bomba de circulacin extracorprea, 568
Bombeo de la tos, 544
Botas lastradas, 91
Bradipnea, 533
Brazo, ejercicios de la amplitud del movimiento, autoasistidos, 49 y s.
Bronconeumona, 571
Broncospasmo, 535
Bronquiectasia, 563
Bronquiolos, 529
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Ejercicio teraputico
Bronquios
lobulares, 528
principales, 528
segmentarios, 528
Bronquitis crnica, 558 y ss.
cuadro clnico, 559
resistencia de las vas respiratorias, 527
Bullas, 559
Bursitis, 202
del hombro, 244
del psoas, 330
isquiogltea, 331
subacromial, 244 y s.
subdeltoidea, 244 y s.
trocantrea, 330
C
Cabeza
postura, 434 y s.
sostn dinmico, 410
Cabeza del fmur, 319 y s.
Cabeza del radio
excisin
indicaciones, 282
procedimiento, 283
tratamiento postoperatorio, 283
subluxacin
distal, 281
proximal, 281
Cadera
ngulo de inclinacin, 320
aumento de la fuerza, estabilidad y control
en carga, 337 y ss.
autoestiramiento, 322 y s.
desequilibrios musculares, 391-392
dolor referido, 323
ejercicios de contrarresistencia manual
abduccin y aduccin, 79
extensin, 79
flexin con extensin de la rodilla, 78
hiperextensin, 79
rotacin interna y externa, 79
ejercicios de estabilizacin rtmica, 338
ejercicios de la amplitud del movimiento
abduccin y aduccin, 51
autoasistidos, 51f
extensin (hiperextensin), 44
flexin y extensin simultneas, 44
rotacin interna (medial) y externa (lateral), 46
suspensin, 56f
tabla deslizante, 54
ejercicios en cadena cintica cerrada, 338
en equilibrio y control ortosttico, 324
en la cadena cintica, 320 y s.
estiramiento, 333 y s.
abduccin, 151
aduccin, 151
extensin de la cadera y flexin de la rodilla, 150 y s.
extensin, 150 y s.
flexin con la rodilla extendida, 150
flexin con la rodilla flexionada, 150
msculos aductores y rotadores internos, 334 y s.
msculos flexores, 333
rotacin externa, 151
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ndice alfabtico
flexin, 289 y s.
pronacin y supinacin, 290
estiramientos, 289
extensin, 147 y s., 289
flexin, 147 y s., 289
supinadores y pronadores, 289
fortalecimiento de los msculos, 289 y s.
extensores, 289
flexores, 289
supinadores y pronadores, 289
huesos, 178
miositis osificante, 284
msculos extensores del, 279
msculos flexores del, 278
nervios, 279 y s.
preparacin y entrenamiento funcional, 290
problemas articulares
agudos, tratamiento, 280
ciruga y tratamiento postoperatorio,
282 y s.
diagnsticos relacionados y etiologa de
los sntomas, 280
limitaciones
funcionales/discapacidades, 280
subagudos y crnicos, tratamiento, 281
tratamiento conservador, 280
sndromes por uso excesivo
agudos, tratamiento, 286
deficiencias/problemas, 285
diagnsticos relacionados, 285
etiologa de los sntomas, 285
limitaciones
funcionales/discapacidades, 285 y s.
Subagudos y crnicos, tratamiento, 286
subluxacin distal de la cabeza del radio,
281
subluxacin proximal de la cabeza del radio, 281
tcnicas de movilizacin articular
articulacin humerocubital, 177 y s.
articulacin humerorradial, 179 y s.
articulacin radiocubital, 180 y s.
Colgeno
cambios que afectan a la respuesta a la deformacin, 135 y s.
efecto de la edad sobre, 136
efecto de la inactividad, 136
efecto de la inmovilizacin, 135 y s.
efecto de los corticosteroides, 136
en el proceso de remodelacin, 135 y s., 205
en los discos intervertebrales, 407
Colagenosis, 127
Colesterol, en sangre, 117 y s.
Collarn cervical, 426
Colocacin pasiva, en problemas agudos de
columna, 412
Columna cervical
amplitud del movimiento, 445
artritis reumatoide, 423
autotraccin 475
ejercicios de la amplitud del movimiento,
442
amplitud segura, 450
extensin (inclinacin hacia atrs o hiperextensin), 48
flexin (inclinacin hacia delante), 48
flexin lateral (inclinacin lateral), 48
rotacin, 48
estiramientos, 445
lesiones musculares y de los tejidos blandos
fase aguda, tratamiento, 425
fases subaguda y crnica, tratamiento,
427
lugar de la lesin, 425
manual, 473
mecnica, 474
posicional, 584
programa en casa, 475
sostn dinmico, 411
traccin para
Columna dorsal, control, 463
Columna lumbar
efecto del movimiento plvico, 320 y s.
ejercicios de la amplitud del movimiento
extensin, 48
flexin, 48
rotacin, 49
equilibrio, 462
lesiones musculares y de los tejidos blandos
fase aguda, tratamiento, 426 y s.
fases subagudas y crnicas, tratamiento,
427 y s.
lugares de las distensiones, 425
protrusin discal
correccin del deslizamiento lateral, 418
y s.
educacin del paciente, 419
extensin pasiva, 418
flexin pasiva, 420 y s.
protrusin anterior, 420
protrusin posterior o posterolateral,
418
sntomas, 418
traccin, 420
soporte dinmico, 409
traccin
autotraccin, 478
manual, 478
mecnica, 477
posicional, 476
programa en casa, 478
Columna vertebral. Ver tambin Articulaciones
cigapofisarias; Disco intervertebral; Problema
postural
amplitud del movimiento, 449
articulaciones, 407
cervical. Ver Columna cervical
contusiones, 424 y s.
curvas, 457
distensiones, 425 y s.
estabilizacin dinmica, 449
estabilizacin rtmica, 449
estabilizacin transicional, 449
estructura, 406 y s.
estructuras inertes que influyen en el movimiento y la estabilidad, 407 y s.
flexibilidad lateral, 447 y s.
fractura poscompresin, 471
funcin muscular de la
control excntrico, 408
msculos de las extremidades que afectan la estabilidad espinal, 409
603
604
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Ejercicio teraputico
Crepitacin, 133 y s.
Crioestiramientos, 143
Cuello del tero
borramiento y dilatacin, 484
incompetente, 504 y s.
Cuello, curva de deformacin, 133 y ss.
Cumplimiento, del programa de ejercicio, 26
Curva de deformacin, 132 y ss.
D
Debilidad muscular, 22, 127, 130 y s., 202, 214
Debilidad por acortamiento, muscular, 127
Debilidad por estiramiento, 128 y s.
Dedo del pie en martillo, 388
Dedos de la mano
artroplastia con implante interfalngico,
305 y s.
artroplastia con implante metacarpofalngica, 303 y ss.
ejercicios de contrarresistencia manual, 77
y s.
ejercicios de la amplitud del movimiento
autoasistidos, 19 y s.
para la articulacin interfalngica, 43 y s.
estiramiento
articulaciones interfalngicas, 149 y s.
articulaciones metacarpofalngicas, 149
msculos extrnsecos e intrnsecos especficos, 150
tcnicas de movilizacin articular, 299 y s.
articulaciones carpometacarpianas, 184
y s.
rticulaciones intermetacarpianas, 184
articulaciones interfalngicas, 184 y s.
articulaciones metacarpofalngicas, 184
y s.
Dedos del pie en garra, 388
Dedos del pie
autoestiramiento de los msculos extrnsecos, 399
ejercicios de contrarresistencia manual para flexin y extensin, 80 y s.
ejercicios de la amplitud del movimiento
para la flexin/extensin y abduccin/aduccin, 47 y s.
autoasistida, 50 y s.
en garra, 388
en martillo, 388
estiramiento, flexin y extensin, 154
primero, artrodesis, 392
tcnicas de movilizacin articular
articulaciones intermetatarsianas, 196 y
s.
articulaciones interfalngicas, 196 y s.
articulaciones metatarsofalngicas, 196
y s.
Deficiencia
definicin, 20, 24t
evaluacin clnica, 21 y ss.
formacin del paciente sobre, 12
identificacin, 23 y s.
Deformidad en cuello de cisne, 298
Deformidad en ojal, 298
Dermatomiositis, 127
Derrame articular, 165 y s.
Derrame pleural, 564 y s.
Desentrenamiento, 105
programa de ejercicio aerobio, 119 y s.
Desgarro muscular, 22
Deslizamiento (movimiento articular), 161 y ss.
Deslizamiento de las piernas, 498
Deslizamiento de traslacin, 162 y s.
Deslizamiento plvico, 320 y s.
Deslizamiento, articular, en la evaluacin del
paciente, 22
Deslizamientos por la pared en bipedestacin,
377
Deslizamientos por la pared, 339 y s., 460, 500
en bipedestacin, 377 y s.
en decbito supino asistidos por la gravedad, 370 y s.
Desprendimiento prematuro de placenta, 492 y
s.
Destreza
ejercicios para aumentar la, 585 y s.
prueba de, 580 y s.
Destrezas funcionales
definicin, 32
ejercicios para desarrollar las, 32
objetivo del ejercicio teraputico, 31 y s.
Diabetes, durante el embarazo, 505
Diafragma, 526 y s.
Diagnstico, 23, 24t
Diagnstico de fisioterapia, 23 y ss.
Diastasis recti abdominis
correccin despus de un parto vaginal, 502
definicin, 489
ejercicios correctivos, 497
importancia, 489 y s.
incidencia, 488 y s.
prueba, 489
tratamiento, 490
Diferencia arteriovenosa de oxgeno, a distintas edades, 121 y ss.
Discapacidad
definicin, 20, 24t
identificacin, 25
programa de ejercicio aerbico, 120 y s.
pruebas para documentar, 23
Discos intervertebrales
funcin, 405 y s.
lesiones
centralizacin de los sntomas, 416
correccin del deslizamiento lateral, 418
y s.
deficiencias/problemas, 417
diagnsticos relacionados, 416 y s.
edad y, 413 y s.
educacin del paciente, 421
efecto de la rigidez muscular antlgica,
417
efecto de la traccin, 416
efecto de las actividades isomtricas,
417
efecto de las estasis y captacin de lquidos, 416
efecto de los cambios posturales y las
actividades sobre, 516
efecto sobre la mecnica vertebral, 414
en la columna lumbar, 418 y s.
etiologa de los sntomas, 415
extensin pasiva, 418
fase aguda, tratamiento, 417
fases subaguda y crnica, tratamiento,
421
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ndice alfabtico
en la cadera, 323 y s.
en la mano y la mueca, 297-298
en la regin de las nalgas, 323 y s.
en la rodilla, 346
Dolor sacroilaco, durante el embarazo, 490
Dolor. Ver tambin tipos especficos
como indicacin para la movilizacin articular, 164-165
contraindicacin a los ejercicios resistidos,
67
crnico recidivante
factores concurrentes, 214 y s.
mecanismos, 213 y s.
pautas generales del tratamiento, 213 y
ss.
en trastornos arteriales, 510 y s.
postoracotoma de la incisin, 567
traccin vertebral para reducir el, 468 y s.
Dos rodillas al pecho, 456
Drenaje postural
contraindicaciones, 547
definicin, 541
discontinuo, 553
manual
percusin, 548
sacudimientos, 549
vibracin, 548
modificado, 553
objetivos, 547
posiciones, 549
procedimientos del tratamiento, 549
programa en casa, 553
Duracin del ejercicio, 83
Dureza, 133
Dynasplint, 137 y s.
E
Ecografa con Doppler, en trastornos arteriales,
512
Edad/envejecimiento
cambios en el colgeno, 181
ejercicio aerbico, 122 y ss.
papel en el dolor e inflamacin crnicas,
214 y s.
problemas de los discos intervertebrales,
413 y s.
volumen y capacidad pulmonar, 530 y s.
Edema. Ver Linfedema
Edema con fvea, 517 y s.
Edema pulmonar, 565 y s.
Ejercicio de contrarresistencia a cargas, 82
Ejercicio de descenso de las piernas, 498 y s.
Ejercicio de elevacin de las piernas, a gatas,
Ejercicio de extensin en los ltimos grados,
para la rodilla, 373
Ejercicio de la boca de riego, 501, 582 y s.
Ejercicio de la escalera digital, 53
Ejercicio de resistencia progresiva ajustable
diariamente (ERPAD), 86
Ejercicio en arco corto, 85
Ejercicio en la escalera digital, 53
Ejercicio isomtrico repetitivo corto, 88
Ejercicio submximo, 82
Ejercicio(s) de Buerguer-Allen, 513 y s.
Ejercicios a gatas, 457 y s.
Ejercicios aerbicos
cambios cardiovasculares con el.
ejercicio, 116
en reposo, 116
cambios metablicos
durante el ejercicio, 117
en reposo, 117
cambios respiratorios
durante el ejercicio, 117
en reposo, 116
con discapacidades y limitaciones funcionales, 120
con enfermedades crnicas y el desentrenamiento, 120
consumo de oxgeno durante, 109
diferencias de edad y
adultos jvenes, 123
adultos mayores, 124 y s.
nios, 122
duracin, 113
durante el embarazo
respuesta de la madre, 491-493
respuesta del feto, 493
durante el puerperio, 502
eficiencia, 108
frecuencia, 113
gasto de energa, 107
intensidad, 107, 112
frecuencia cardaca durante el ejercicio,
112
frecuencia cardaca mxima, 112
principio de la especificidad, 113
principio de la sobrecarga, 112
modo, 113
principio de la reversibilidad, 114
problemas, objetivos, y plan de asistencia,
121 y ss.
programa
determinantes, 112 y s.
entrenamiento con intervalos, 115
entrenamiento en circuito, 115
entrenamiento en circuito con intervalos, 115
perodo de calentamiento, 114
perodo de ejercicio, 114 y s.
perodo de recuperacin activa, 115 y s.
prueba de esfuerzo en personas convalecientes y de riesgo, 110 y s.
prueba de la forma fsica para personas sanas, 109
prueba de multiestadios para, 111
reclutamiento de unidades motoras, 106
respuesta cardiovascular, 108
respuesta fisiolgica, 108 y s.
respuesta respiratoria, 109
sistemas de energa, 106 y s.
terminologa
adaptacin, 105
consumo mximo de oxgeno, 104
consumo miocrdico de oxgeno, 105
desentrenamiento, 105
forma fsica, 104
preparacin fsica, 105
resistencia fsica, 105
termorregulacin, 493
Ejercicios con bastn, 51 y s.
para el msculo pectoral mayor, 263
para movilizacin del trax, 543
Ejercicios concntricos
605
isotnicos, 68 y s.
mialgia diferida y, 66 y s.
Ejercicios de arco cerrado,
para la rodilla, 373 y s.
Ejercicios de Codman. Ver Ejercicio(s) pendulares
Ejercicios de resistencia adaptada, 70
Ejercicios de resistencia progresiva, 81 y s., 86
Ejercicios de estabilizacin rtmica, 31, 73, 81
para el hombro, 269 y s.
para el tobillo y el pie, 400 y s.
para el tronco, 459 y s.
para la cadera, 338
para la columna, 448 y s.
para la rodilla, 376
Ejercicios de estabilizacin, 30-31, 72 y s.
dinmica, 72 y s.
durante el embarazo, 498 y s.
objetivos, 30-31
para el hombro, 268 y s.
para problemas posturales, 448 y ss.
rtmica. Ver Ejercicios de estabilizacin rtmica
Ejercicios de extensin. Equilibrio con los ejercicios de flexin, 581 y s.
Ejercicios de flexin, equilibrio con los ejercicios de extensin, 581 y s.
Ejercicios de fortalecimiento
durante el puerperio, 501 y s.
errores corrientes en los programas de fortalecimiento
actividad demasiado agotadora, 580 y s.
no se diferencia la fatiga del esfuerzo,
582
fallos biomecnicos, 583
se altera el diseo original del programa,
se hace demasiado hincapi en ejercicios que perpetan la postura errnea,
583
para el msculo cuadrado lumbar, 336 y s.
para el msculo glteo mayor, 337
para el msculo glteo medio, 336 y s.
para la cadera
abductores y elevadores de la cadera,
336 y s.
aductores, 338
extensores, 337
rotadores externos, 337
sugerencias para un programa seguro, 584
Ejercicios de la amplitud del movimiento
activos
definicin, 36
dentro de la amplitud indolora, 208 y s.
en problemas ortostticos, 41 y s.
indicaciones y objetivos, 36 y s.
limitaciones, 37
precauciones y contraindicaciones, 37
activos-asistidos
definicin, 36
indicaciones y objetivos, 36
asistidos, 51-56
autoasistidos
para el brazo y el antebrazo, 50
para el tobillo y los dedos del pie, 51
para la articulacin glenohumeral, 238 y
s.
para la cadera y la rodilla, 51
606
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Ejercicio teraputico
Ejercicios de relajacin
base teraputica, 32
durante el embarazo, 500 y s.
en problemas ortostticos, 441 y s.
para la regin cervical, 442
Ejercicios en bicicleta
invertidos, 581
modificados, 582
Ejercicios en cadena cintica abierta, 69, 85 y s.
para el hombro, 269 y s.
para el tobillo y el pie, 400 y s.
para la rodilla, 371 y s.
Ejercicios en cadena cintica cerrada, 69, 85 y s.
con proteccin, 209
para el codo, 291
para el hombro, 269
para el tobillo y el pie, 400 y s.
para la cadera, 338
para la rodilla, 371 y s.
dinmicos, 376 y s.
isomtricos, 375 y s.
Ejercicios en cadena cintica total, para el
hombro, 269 y s.
Ejercicios en carga
para el hombro, 259 y s.
para el tobillo y el pie, 397 y s.
para la cadera, 337 y s.
para la rodilla, 375 y s.
unilaterales, 502
Ejercicios estticos para el cudriceps, 372 y s.
con elevaciones de las piernas extendidas,
354 y s.
en carga parcial, 356
en posiciones indoloras, 354 y s.
Ejercicios estticos, 72
para el hombro, 258 y s.
para la rodilla, 375 y s.
Ejercicios excntricos, 72, 209 y s.
isotnicos, 68 y s.
mialgia diferida y, 66 y s.
para el hombro,
precauciones, 71-72
Ejercicios isocinticos, 67 y s.
de velocidad especfica, 83 y s.
Ejercicios isomtricos en mltiples ngulos, 87
y s.
Ejercicios isomtricos, 72. Ver tambin Ejercicios
de resistencia, isomtrica
de mltiples ngulos, submximos, 208 y s.
precauciones con, 72 y s.
Ejercicios isotnicos, 68 y s. Ver tambin Ejercicios resistidos
Ejercicios pendulares, para la articulacin glenohumeral, 257 y ss.
Ejercicios resistidos, 61-98
Ejercicios resistidos, progresivos, 80 y ss.
adaptados, 70
contraindicaciones
dolor, 67
inflamacin, 67
de resistencia progresiva, 212
equipamiento, 89-97
isocintico, 96 y ss.
isomtrico, 96
isotnico, 90-96
principios para el uso de, 90
especificidad del entrenamiento, 67
excntricos, 70 y s.
isocinticos, 70
entrenamiento isocintico excntrico, 89
equipamiento, 96 y s.
rehabilitacin con espectro de velocidades, 88 y s.
isomtricos, 72
de mltiples ngulos, 88
ejercicio isomtrico resistido, 72
ejercicios de estabilizacin, 72
ejercicios estticos, 72
en la rehabilitacin y puesta en forma,
88
equipamiento, 96
precauciones, 73
repetitivos cortos, 88
isotnicos
concntricos frente a excntricos, 68
constantes frente a variables, 68
ejercicios de resistencia variable, 68
ejercicios de estiramiento-acortamiento,
87
en cadena cintica abierta frente a cerrada, 69
entrenamiento en circuito con pesas, 87
equipamiento, 89-96
manuales frente a mecnicos, 68
tcnica de resistencia progresiva
ajustable diariamente, 86
tcnica de DeLorme, 86
tcnica Oxford, 86
manuales
definicin, 62, 73
modificaciones, 81
para el antebrazo, 77
para el codo, 77
para el hombro, 76 y s.
para el tobillo, 80
para la cadera, 78 y s.
para la escpula, 76 y s.
para la mueca, 77
para la regin cervical, 451 y s.
para la rodilla, 80
para los dedos del pie, 81
para los dedos y el pulgar, 78
principios, 73 y s.
mecnicos
carga del ejercicio, 83
de arco corto frente a completo, 85
definicin, 62, 81
duracin del ejercicio, 83
ejercicio submximo, 82
en cadena cinemtica abierta frente a cerrada, 88-89
intensidad del ejercicio, 82
modo de ejercicio, 84
nmero de repeticiones, 82
para el codo, 346, 346f
para la mueca y la mano, 383-384
posicin del paciente, 85
series y frecuencia del ejercicio, 83
variables, 82 y ss.
velocidad del ejercicio, 83
objetivos
aumento de la fuerza, 62
aumento de la potencia, 62 y s.
aumento de la resistencia muscular, 62
para el codo, 285 y s.
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ndice alfabtico
flexin, 289 y s.
pronacin y supinacin, 290
para el hombro, 258-271
para el tobillo y el pie, 400 y s.
precauciones
cardiovasculares, 63
fatiga, 64
mialgia inducida por el ejercicio,
movimientos sustitutivos, 65
osteoporosis, 65
recuperacin del ejercicio, 64
sobreentrenamiento, 65
transferencia del entrenamiento, 68
Ejercicios respiratorios
durante el embarazo, 529
enseanza de los, 535 y s.
entrenamiento de la resistencia inspiratoria, 538 y s.
entrenamiento de los msculos respiratorios, 538, 541
espirometra incentivada, 539
indicaciones, 536
objetivos, 536
precauciones, 536
prevencin/alivio de la disnea, 541
respiracin con los labios fruncidos, 541
respiracin diafragmtica, 537
respiracin glosofarngea, 540 y s.
respiracin segmentaria, 539 y s.
Elasticidad, del tejido blando, 130
Electrocardiograma, ejercicio, 110
Elevacin de cabeza, 497
con inclinacin plvica, 497 y s.
Elevacin de las piernas, prueba de fuerza de
los msculos extensores de la espalda, 578
Elevacin del trax, en decbito prono, prueba
de fuerza de los extensores de la espalda, 578
Elevacin plvica, 456 y s., 498
Elevaciones crurales a gatas, 499
Elongacin permanente, 137 y s.
Embarazo, 483-507
aumento de peso, 487
ambios
primer trimestre, 484
segundo trimestre, 484
tercer trimestre, 484
centro de gravedad, 488
de alto riesgo
afecciones consideradas de alto riesgo,
504
deficiencias/problemas de las pacientes
encamadas, 505
definicin, 504
objetivos y plan para el tratamiento, 505
pautas y precauciones, 506
programas de ejercicio, 506
deficiencias/problemas potenciales, 493
diastasis recti abdominis, 489 y s.
disfuncin del suelo de la pelvis, 491
ejercicio aerbico
respuesta de la madre, 492
respuesta del feto, 493
ejercicio
contraindicaciones, 496
ejercicios de forma fsica, 496
ejercicios que no son seguros,
objetivos y plan, 494
607
608
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Pgina 608
Ejercicio teraputico
s.
del msculo erector de la columna, 445 y s.
del msculo gastrocnemio, 332 y s.
del msculo glteo mayor, 333 y s.
del msculo pectoral mayor, 263 y s.
del msculo pectoral menor, 263 y s.
del msculo recto femoral, 332 y s., 370 y s.
del msculo suboccipital, 444 y s.
del msculo trceps braquial, 265 y s.
del tensor de la fascia lata, 332 y s.
del tobillo, 153 y s.
esttico, 136 y s.
flexibilidad y, 127 y s.
gastrocnemio y sleo, 585
indicaciones y objetivos, 140
pasivo, 30, 35
afecciones que requieren precauciones
especiales, 165 y s.
definicin, 128
esttico frente a balstico, 136 y s.
evaluacin del paciente antes de, 140
manual, 136 y s.
mecnico cclico, 138
mecnico prolongado, 137
movilizacin articular frente a, 163
procedimientos para aplicar, 140 y s.
precauciones, 144
selectivo, 128 y s.
sobreestiramiento, 128 y s.
tcnicas que emplean los planos anatmicos de movimiento, 144 y s., 154
trminos relacionados, 127 y s.
Estiramientos balsticos, 137
Estrs, definicin, 132
Evaluacin clnica. Ver Evaluacin del paciente,
clnica
Evaluacin de las necesidades, 19-25
Evaluacin del esputo, 535
Evaluacin del paciente, 19-26
anamnesis, 20
clnica
documentacin de la limitacin funcional, discapacidad o minusvala, 23
inspeccin, 21
palpacin, 22
provocacin: procedimientos de tensin
selectiva, 21 y s.
pruebas neurolgicas, 23
sistema cardiovascular, 23
sistema respiratorio, 23
valuacin de las necesidades, 20-25
evaluacin previa, 23-25
identificacin de limitaciones funcionales/discapacidades, 25
identificacin de minusvalas, 25
identificacin del diagnstico y deficiencias, 23 y s.
para la movilizacin articular, 166 y s.
preoperatoria, 221 y s.
transferencia de pacientes, 25
para el estiramiento pasivo, 140
para la fisioterapia de trax, 531 y ss.
Excursin funcional, 35
Exhalacin por la boca
despus de un parto por cesrea, 504
para despejar las vas respiratorias, 546 y s.
Extensin de las caderas a gatas, 502
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Pgina 609
ndice alfabtico
evaluacin, 531 y s.
entrevista con la familia, 531 y s.
forma del trax, 532
patrones respiratorios, 532 y s.
percusin mediata, 533 y s.
palpacin, 532 y s.
postura del paciente, 532
propsito de, 530 y s.
tos, 544 y ss.
tos y esputo, 535
ejercicios respiratorios. Ver Ejercicios respiratorios
postoracotoma, 565-570
Flebografa, 515 y s.
Flebotrombosis, 515 y s.
Flexibilidad
de los tejidos blandos, 30
definicin, 127 y s.
dinmica, 127 y s.
ejercicios para la, 30, 128
errores comunes en los programas de
desequilibrios en la flexibilidad, 584
dolor durante el ejercicio, 584
empleo de estiramientos balsticos, 584
nfasis indebido, 584
errores biomecnicos, 584 y s.
objetivo del ejercicio teraputico, 30
pasiva, 127 y s.
prueba de la, 578 y s.
sugerencias para un programa seguro, 585 y
s.
Flexin de las articulaciones IFD e IFP, 300 y s.
Flexiones de abdominales, 455 y s., 581
como prueba de la fuerza abdominal, 576
diagonales, 455 y s.
slo en descenso, 455 y s.
Flexiones de brazos
como prueba de la fuerza de las extremidades superiores, 577 y s.
con estabilizacin del tronco, 460
en bipedestacin, 499
Flexiones de isquiotibiales, 374 y s.
Flexiones de tronco, 498 y s.
Flexiones mximas de rodilla, 583
Forma fsica, 103 y s.
ejercicios durante el embarazo, 495 y s.
objetivos nacionales, 103 y s.
Formacin del paciente, 27
en lesiones de discos intervertebrales, 418 y
ss.
en problemas agudos de columna, 412 y s.
en problemas posturales, 443
preoperatorio, 221 y s.
Frmula de Karvonen, 112
Fosas nasales, 528
Fosfgeno, 106 y s.
Fractura
consideraciones clnicas
consideraciones del tratamiento durante la
inmovilizacin, 220
de la columna, 471 y s.
despus de la inmovilizacin, 221
durante la inmovilizacin, 220
patolgica, 65, 329 y s.
por sobrecarga, 133 y s.
proximal del fmur, 328 y s.
Frecuencia cardaca, 105
609
610
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Ejercicio teraputico
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ndice alfabtico
43
autoasistidos, 49 y s.
ejercicios de contrarresistencia mecnica,
315 y s.
en garra, 315
esguince
deficiencias/problemas, 310 y s.
etiologa de los sntomas, 309 y s.
limitaciones
funcionales/discapacidades, 310 y s.
tratamiento conservador, 309 y s.
estiramiento de los msculos, 313 y s.
fortalecimiento de los msculos, 314 y s.
funcin, 295 y s.
huesos, 181, 293 y s.
indicaciones para la ciruga, 310 y s.
indicaciones para la ciruga, 312 y s.
lesiones traumticas, 309 y s.
manipulacin de precisin, 296
mano sin peso alguno, 296
mecanismo de los msculos extensores,
296
movilizacin articular, 299 y s.
msculos, 279
nervios, 296 y s.
oposicin del pulgar y los dedos, 296 y s.
presas y patrones de prensin, 296
problemas articulares
ciruga y tratamiento postoperatorio,
301 y ss.
deficiencias/problemas, 298
diagnsticos relacionados y etiologa de
los sntomas, 297 y s.
limitaciones
funcionales/discapacidades, 298 y s.
problemas agudos, tratamiento, 299
problemas subagudos y crnicos, tratamiento, 299 y s.
tratamiento conservador, 297 y ss.
relaciones de longitud y tensin, 279
reparacin primaria diferida, 310 y s.
reparacin primaria directa, 310 y s.
sndromes por uso excesivo, 308 y s.
tendinitis, 309 y s.
tendones de los extensores, 312 y s.
reparacin de tendones rotos, 307 y s.
tendones de los flexores, 310 y s.
tenosinovitis, 309 y s.
tratamiento postoperatorio, 311
tratamiento postoperatorio, 313
Mquina de step, 95
Marcha
cadera, 322
control muscular durante la, 322
problemas de la deambulacin, 322
rodilla, 345 y s.
tobillo y pie, 386 y s.
Marcha correcta, 338
Margen elstico, 132 y s.
Margen plstico, 133
Masaje, 143
en problemas posturales, 493 y s.
Mastectoma, 518 y ss.
adherencias en la pared torcica, 520 y s.
consideraciones psicolgicas, 520 y s.
dolor postoperatorio, 520
fallos posturales, 520 y s.
611
linfedema, 520
movimiento del hombro tras, 520 y s.
objetivos del tratamiento y plan de asistencia, 521 y s.
parcial, 519 y s.
radical modificada, 519 y s.
radical, 519 y s.
segmentario, 519 y s.
simple, 519 y s.
Material de resistencia elstica, 91 y ss., 94 y s.
Mecnica corporal, 464 y s.
Mecanismo de la columna bloqueada, 421 y s.
Mediastino, 533 y s.
Medicin de los permetros, de las extremidades, 516 y s.
Medidas de los resultados, 20
Medio ambiente
adaptaciones
factores del dolor crnico y la inflamacin, 214 y s.
para prevenir problemas de columna,
426 y s.
para prevenir problemas posturales, 465
y s.
Meditacin trascendental, 32
Meniscectoma
parcial, 367
indicaciones, 368 y s.
procedimiento, 368 y s.
tratamiento postoperatorio, 368 y s.
total, 367
Menisco, medial, reduccin manipulativa, 366
Mentones, como prueba de fuerza de las extremidades superiores, 577 y s.
Mesa de masajes con varios cuerpos, 476 y s.
Mesopi, 388 y s.
MET, definicin, 107
Metabolismo, cambios con el ejercicio aerobio, 116 y s.
Metatarsalgia. Ver Artroplastia por excisin, para metatarsalgia
Mialgia
aguda, 66
diferida, 66 y s.
despus de ejercicio excntrico, 72
inducida por el ejercicio, 76 y s.
Microtraumatismos, 67
Minisentadillas, 376 y s.
Minusvala
definicin, 20, 24t
identificacin, 25
pruebas para documentar, 23 y s.
Miofibrillas, 130
Miosina, 130
Miositis osificante, 284 y s.
Miotoma, 304 y s.
Moco, vas respiratorias, 544 y s.
Motivacin, 26 y s.
Movilidad articular, 30 y s., 127, 165
Movilidad
articular, 30 y s., 127
de los tejidos blandos, 30
ejercicios, 30 y s.
objetivo del ejercicio teraputico, 30
pautas para el desarrollo de la, 31
Movilizacin articular, 159-198
afecciones que requieren precauciones es-
612
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Pgina 612
Ejercicio teraputico
peciales, 165 y s.
contraindicaciones, 165 y s.
de la articulacin cubito-menisco-piramidal, 299 y s.
de la articulacin temporomandibular, 429 y
s.
de la cadera, 187 y ss.
de la mano y los dedos, 299 y s.
articulaciones carpometacarpianas, 184
y s.
articulaciones interfalngicas, 184 y s.
articulaciones metacarpofalngicas, 184
y s.
de la mueca
articulacin radiocarpiana, 181 y s.
deslizamientos de los huesos del carpo
en la fila proximal con el radio y el cbito, 182 y s.
deslizamientos para las articulaciones
intercarpianas, 182 y s.
para aumentar la desviacin cubital, 300
para aumentar la desviacin radial, 300
para aumentar la extensin, 299
para aumentar la flexin, 299
de la rodilla y la pierna
articulacin femororrotuliana, 191 y s.
articulacin tibioperonea distal, 191 y s.
articulacin tibioperonea proximal, 191
y s.
articulacin tibiofemoral, 189 y ss.
de los dedos de la mano, 220 y s.
de los dedos del pie
articulaciones interfalngicas, 196 y s.
articulaciones intermetatarsianas, 196 y
s.
articulaciones metatarsofalngicas, 196
y s.
definicin, 159 y s.
del complejo de la cintura escapular
articulacin acromioclavicular, 175 y s.
articulacin glenohumeral, 171-175, 236
y s.
articulacin escapulotorcica, 177 y s.
articulacin esternoclavicular, 175 y s.
del complejo del codo y el antebrazo
articulacin humerorradial, 178 y s.
articulacin humerocubital, 177 y s.
articulacin radiocubital, 180 y s.
del pie
articulaciones intertarsianas, 196 y s.
articulaciones tarsometatarsianas, 196 y
s.
del tobillo
articulacin subastragalina, 194 y s.
articulacin tibioastragalina, 192 y s.
direccin del movimiento, 168 y s.
dolor al tratamiento, 171
efectos mecnicos, 164 y s.
efectos neurofisiolgicos, 164 y s.
estabilizacin, 168 y s.
estiramiento pasivo frente a, 162 y s.
evaluacin del paciente, 168 y s.
fuerza del tratamiento, 168 y s.
indicaciones, 164 y s.
inicio y progresin del tratamiento, 169 y s.
limitaciones, 164 y s.
movimientos accesorios, 159 y s.
movilizacin articular
para aumentar la desviacin cubital, 299
y s.
para aumentar la desviacin radial, 299 y
s.
para aumentar la extensin, 299 y s.
para aumentar la flexin, 298
msculos, 279
nervios, 296-297
problemas articulares
agudos, tratamiento, 298
ciruga y tratamiento postoperatorio,
301-308
deficiencias/problemas, 298
diagnsticos relacionados y etiologa de
los sntomas, 297-298
limitaciones
funcionales/discapacidades, 298-299
tratamiento conservador, 297-302
sndromes por uso excesivo, 308-310
tcnicas de movilizacin articular para
articulacin radiocarpiana, 181-184
deslizamientos de los huesos del carpo
de la fila proximal con el radio y el cbito, 182-184
deslizamientos de las articulaciones intercarpianas, 182-184
tendinitis, 309 y s.
tendones extensores, 312 y s.
tendones flexores, 310 y s.
tenosinovitis, 309 y s.
Murmullos respiratorios, 533-535
anormales y adventicios, 535
ausencia de, 535
broncovesiculares, 534 y s.
bronquiales, 534 y s.
normales, 534-535
traqueales, 534 y s.
vesiculares, 534 y s.
Msculo
adaptacin al estmulo del entrenamiento,
105
atrofia, 27, 130 y s.
debilidad tirante, 127
desequilibrios en la longitud y fuerza, 214 y
s.
elementos contrctiles, 128 y s.
evaluacin del paciente, 22
extensibilidad, 127 y s.
fuerza. Ver Fuerza
hiperplasia, 28
hipertrofia, 28, 61 y s., 116 y s.
inflamacin
aguda, terapia, 207
subaguda, terapia, 209 y s.
lesiones, 201 y s.
masa a distintas edades, 122 y s.
microtraumatismos, 66 y s.
movilidad, 30
problema en una unidad contrctil, 22
propiedades mecnicas, 130-131
propiedades neurofisiolgicas, 130-133
reclutamiento de unidades motoras, 28-29,
106 y s.
rotura, 201 y s.
reparacin quirrgica, 224
tirantez, 129 y s.
25/10/04 10:56
Pgina 613
ndice alfabtico
vascularizacin, 29
Msculo aductor del pulgar, autoestiramiento,
313 y s.
Msculo ancneo, 279
Msculo bceps braquial, 278-239
ejercicio de amplitud del movimiento, 41 y
s.
estiramientos, 265 y s.
Msculo braquial, 278 y s.
miositis osificante, 278 y s.
Msculo braquiorradial, 409
Msculo cuadrado lumbar, 336-337
fortalecimiento, 344-345
Msculo cudriceps femoral, 433 y s.
avance para el realineamiento del mecanismo de los msculos extensores de la rodilla, 359
estiramiento, 370-372
preparacin y fortalecimiento, 370-374
Msculo deltoides
estiramiento, 265-266
fortalecimiento, 266-268
funcin, 234 y s.
Msculo dorsal ancho, 409, 410 y s.
estiramiento, 262 y s.
fortalecimiento, 268
Msculo elevador de la escpula, 411 y s.
estiramiento, 264-266
fortalecimiento, 268 y s.
Msculo erector de la columna, 409-411
estiramiento del, 445-446
Msculo esternocleidomastoideo, 411 y s.,
525-527
Msculo extensor comn, autoestiramiento,
314 y s.
Msculo extensor cubital del carpo, 279
Msculo extensor de los dedos, 279
amplitud de movimiento de los ejercicios,
43-44
Msculo extensor largo de los dedos, 386 y s.
Msculo extensor largo del dedo gordo, 386 y s.
Msculo extensor radial corto del carpo, 279
inhibicin activa, 581-582
Msculo extensor radial largo del carpo, 279
Msculo flexor cubital del carpo, 279
Msculo flexor largo de los dedos, 386 y s.
Msculo flexor largo del dedo gordo, 386 y s.
Msculo flexor profundo de los dedos, 279
autoestiramiento, 314 y s.
ejercicios para la amplitud del movimiento,
43-44
Msculo flexor radial del carpo, 279
Msculo flexor superficial de los dedos, 279
autoestiramiento, 314 y s.
Msculo flexor superficial, ejercicios para la
amplitud del movimiento, 43 y s.
Msculo gastrocnemio, 345-346, 433 y s.
estiramiento, 332 y s.
Msculo glteo mayor
estiramiento, 333-334
fortalecimiento, 337-338
tirantez, 322 y s.
Msculo glteo medio, fortalecimiento, 336337
Msculo iliopsoas, 434 y s.
Msculo infraspinoso, fortalecimiento, 266 y s.
Msculo masetero, 411 y s.
613
Msculos abdominales
ejercicios durante el embarazo, 497-499
preparacin y fortalecimiento, 452-457
prueba de fuerza
con elevaciones bilaterales de las piernas extendidas, 576-577
con flexiones de abdominales, 576 y s.
Msculos accesorios de la inspiracin, 526-527
Msculos de la mandbula, control, 429-430
Msculos elevadores de la cabeza, fortalecimiento, 336-337
Msculos escalenos, 411 y s., 525 y s.
estiramiento, 443-445
Msculos extensores del cuello, prueba de flexibilidad, 579 y s.
Msculos flexores del tronco, contrarresistencia concntrica-excntrica, 456 y s.
Msculos gastrocnemio y sleo
ejercicio(s) de cambio de marcha, 257-258
en sndromes del compartimiento tibial,
393 y s.
Msculos infrahioideos, 411 y s.
Msculos intercostales
estiramiento, 443 y s.
externos, 525 y s.
internos, 526 y s.
Msculos interseos, autoestiramiento, 313 y
s.
Msculos isquiotibiales, 344-346, 433 y s.
ejercicios de la amplitud del movimiento,
44-46
ejercicios estticos para los isquiotibiales,
373 y s.
estiramiento, 334-336, 370
prueba de la flexibilidad, 578 y s.
uso excesivo, 322 y s.
Msculos lumbricales, autoestiramiento, 313 y
s.
Msculos pectorales, estiramiento, 542 y s.
Msculos suprahioideos, 411 y s.
N
Nervio citico, 323 y s.
Nervio cubital, 279, 296-298
Nervio mediano, 279 y s., 296 y s.
compresin, 308
Nervio obturador, 323 y s.
Nervio peroneo comn, 387 y s.
Nervio plantar, 387 y s.
Nervio radial, 279-280, 297 y s.
Nervio tibial, posterior, 387 y s.
Neumonectoma, 566
Neumona, 570-572
bacteriana, 571 y s.
bronconeumona, 570 y s.
lobular aguda, 570-572
objetivos del tratamiento y plan de asistencia, 571 y s.
prevencin, 570 y s.
segmentaria, 572 y s.
vrica, 571 y s.
Neumopata obstructiva
asma, 561-564
bronquiectasia, 563 y s.
cambios asociados con, 557 y s.
crnica. Ver Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
614
25/10/04 10:56
Pgina 614
Ejercicio teraputico
deficiencias/problemas, 557 y s.
definicin, 557 y s.
fibrosis qustica, 564-565
Neumotrax, 567 y s., 572 y s.
Nio, ejercicio aerbico, 121-123
Ncleo pulposo, 405-407
hernia, 469 y s.
O
Objetivos del tratamiento. Ver Objetivos
Objetivos
a corto plazo, 25 y s.
a largo plazo, 25-26
del ejercicio teraputico, 26-33
capacidad cardiovascular, 28-30
coordinacin, equilibrio, y destrezas funcionales, 31-33
estabilidad, 27-29
fuerza, 27-29
movilidad y flexibilidad, 30-3
relajacin, 31 y s.
resistencia fsica, 28-30
ejercicios resistidos, 61-33
objetivos nacionales para la forma fsica,
103 y s.
para el resultado funcional esperado, 25-26
programa de ejercicio aerobio, 120-122
Operacin de derivacin aortocoronaria, 566
Oposicin del pulgar y los dedos, 296 y s.
rganos tendinosos de Golgi (OTG), 131-133
Ortopnea, 532 y s.
Oscilacin (movimiento articular), 160 y s.
Oscilacin, articular, para relajacin local, 143
Ostecinemtica, 159 y s.
Osteoporosis, 27
contraindicaciones para los ejercicios resistidos, 65-66
definicin, 65 y s.
fractura proximal del fmur, 328 y s.
programa de ejercicios, 66
riesgo, 65-66
Osteotoma, 225 y s., 325
de la tibia, 349
OTG. Ver rganos tendinosos de Golgi
P
Paciente en silla de ruedas, 120 y s., 127
Paciente obsttrica. Ver Embarazo
Paciente postoracotoma, 565-571
con incisin en la pared torcica, 568 y s.
deficiencias/problemas, 567 y s.
objetivos del tratamiento y plan de asistencia, 569-571
riesgo de complicaciones pulmonares, 566 y
s.
Palpacin
durante la evaluacin clnica, 22 y s.
en la evaluacin para la fisioterapia de trax, 532-534
Para ganar hay que sufrir, 582 y s., 584
Parlisis cerebral, 27
Parlisis flccida, 65 y s.
Parlisis
en trastornos arteriales, 510 y s.
flccida, 27
Pared torcica
adherencias en mastectomas, 520-521
dolor, 533-534
incisiones, 568 y s.
lesiones o rigidez, 564 y s.
Parto
ejercicios de relajacin y respiracin durante el embarazo, 500-501
estadio 1, 484-485, 501
estadio 2, 485 y s., 501
estadio 3, 485
inicio, 484
prematuro, 504 y s.
Parto por cesrea
deficiencias/problemas despus de un, 502
y s.
definicin, 502 y s.
dolor por gas intestinal despus de, 504 y s.
ejercicios despus, 503 y s.
importancia para los fisioterapeutas, 502 y
s.
movilizacin de la cicatriz despus de, 504 y
s.
objetivos del tratamiento y plan de asistencia despus de, 502-504
tos y exhalacin por la boca despus de,
503-505
Paseo de 1 milla, 104
Pata de ganso, 345
Patelectoma, 356 y s.
Patrn funcional, 57 y s.
Patrn respiratorio
anormal, 532 y s.
ritmo, regularidad, y localizacin de la respiracin, 532
Pecho de pichn, 532
Pelvis
en la cadena cinemtica, 320-323
movimientos, 319 y s.
Percepcin final, 21
anormal, 21
Percusin, para el drenaje postural, 548-549
Percusin mediata, en la evaluacin para fisioterapia de trax, 533 y s.
Perin, durante el embarazo, 500-501
Perodo de calentamiento, 66 y s., 113-116
Perodo de recuperacin activa, 66 y s., 115-116
Personas sanas, prueba de forma fsica, 109 y s.
Pesas libres, 90-91, 96
posicin del paciente, 95-96
Peso de trabajo,
Peso de trabajo ajustado, 86
Pie cavo, 386
Pie en pronacin. Ver Pie plano
Pie en supinacin. Ver Pie cavo
Pie plano, 320 y s., 322-323, 346, 386
Pie valgo, 322 y s., 346
Pie
articulaciones, 383 y s.
artrodesis, 391-392
artroplastia por escisin para metatarsalgias, 393-394
autoestiramiento de los msculos, 398-399
eversores, 399
desequilibrios en la flexibilidad, 397-402
dolor referido, 387 y s.
durante la marcha, 386-387, 389
ejercicios de equilibrio, 401-402
ejercicios en cadena cintica abierta, 400-
401
ejercicios en cadena cintica cerrada, 401
ejercicios resistidos, 401
fortalecimiento de los msculos, 398-402
funcin muscular, 386-388
huesos del, 383 y s.
lesiones traumticas de los tejidos blandos,
394-398
movimientos
en tres planos, 383 y s.
plano primario, 383 y s.
nervios, 387 y s.
preparacin y fortalecimiento de los msculos del control ortosttico, 399-402
problemas articulares
deficiencias/problemas, 388-89
diagnsticos relacionados, 388
limitaciones
funcionales/discapacidades, 389
problemas agudos y subagudos, tratamiento, 389
problemas subagudos y crnicos, tratamiento, 389-390
tratamiento conservador, 388-390
pronacin, 383 y s.
relaciones funcionales del tobillo y el pie,
386
rigidez tras la inmovilizacin, 388
sndromes por uso excesivo
deficiencias/problemas, 393 y s.
diagnsticos relacionados y etiologa de
los sntomas, 392 y s.
fase aguda, tratamiento, 394 y s.
fases subaguda y crnica, tratamiento,
394 y s.
supinacin, 383 y s.
tcnicas de movilizacin articular
articulaciones intertarsianas, 196 y s.
articulaciones tarsometatarsianas, 196 y
s.
Piel
color y temperatura en trastornos arteriales,
510-512
composicin, 178 y s.
prueba del rubor/hiperemia reactiva, 511512
Pierna
acortamiento unilateral, 322
asimetras que causan problemas posturales, 439
huesos y articulaciones, 189-193 y s.
Pisiforme, 294 y s.
Placa vertebral, cartilaginosa, de los discos
intervertebrales, 406 y s.
Placenta
desprendimiento prematuro, 492 y s.
expulsin, 485
placenta previa, 504 y s.
Plan de asistencia
ejecucin, 25 y s.
establecimiento de objetivos para los resultados funcionales esperados, 25-26
factores que influyen en las decisiones,
25 y s.
objetivos a corto plazo, 25 y s.
evaluacin, 25 y s.
programa de ejercicio aerobio, 121-122
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Ejercicio teraputico
externa, 530 y s.
interna, 530 y s.
mecnica, 526-528
msculos, 525-527
debilidad, 564 y s.
Respiracin con los labios fruncidos, 541-542
Respiracin de Cheyne-Stokes, 532 y s.
Respiracin diafragmtica, 537-538
usando pesas, 538
Respiracin glosofarngea, 540-541
Respiracin segmentaria, 539-540
expansin apical, 540
expansin basal posterior, 540
expansin costal lateral, 539
expansin del lbulo medio derecho o de la
lngula del pulmn izquierdo, 540
Respuesta al ejercicio, 108 y s.
Resultado funcional, objetivos, 25 y s.
Retardo del cudriceps, 346 y s., 359 y s.
Retraccin escapular, 500
correccin, 462 y s.
Retropi, 383 y s.
Riego sanguneo, durante el ejercicio, 29 y s.,
492-493
Rigidez estructural, 133 y s.
Rigidez muscular antlgica, en las lesiones de
los discos intervertebrales, 416 y s.
Rigidez refleja del msculo, 21, 202, 206
como indicacin de la movilizacin articular, 164-165
traccin vertebral, 470-471
Rigidez tras inmovilizacin, de la mueca y la
mano, 298
Ritmo escapulohumeral, 233-234
Ritmo lumboplvico, 321
Rockport Fitness Walking Test, 104 y s.
Rodamiento (movimiento articular), 161 y s.
Rodilla
actividades de endurecimiento del trabajo,
368 y s.
actividades de equilibrio, 377
actividades de preparacin fsica, 377
actividades para, 377
articulaciones, 189, 343-345
artroplastia por abrasin, 358-359
bloqueo, 584 y s.
condroplastia, 358-359
de corredor, 353
desarrollo de la fuerza, la estabilidad y el
control en carga, 375-377
dolor referido, 346
ejercicios de resistencia manual
extensin, 80
flexin, 79 y s.
ejercicios de estabilizacin rtmica, 376
ejercicios de la amplitud del movimiento,
348 y s.
autoasistidos, 50 y s.
flexin y extensin simultneas, 44 y s.
ejercicios de resistencia fsica, 377
ejercicios en cadena cintica abierta, 371 y
s.
ejercicios en cadena cintica cerrada, 371 y
s., 375
dinmicos, 376-377
isomtricos, 375-377
ejercicios estticos, 375-377
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Ejercicio teraputico
razo, 88
Sistema Nautilus, 93
Sistema nervioso simptico, respuesta al ejercicio, 108
Sistema Orthotron II, 97
Sistema pulmonar. Ver Sistema respiratorio
Sistema reproductor, durante el embarazo, 487
Sistema respiratorio
anatoma y funcin, 528-529
cambios adaptativos que aumentan la capacidad aerbica 29 y s.
cambios con el ejercicio aerbico
durante el ejercicio, 117
en reposo, 117
durante el ejercicio, 29 y s.
durante el embarazo, 487
estructura y funcin, 525-530
evaluacin, 22 y s.
fisioterapia de trax, 525-553
respuesta al ejercicio aerbico, 108
Sistema termorregulador
durante el embarazo, 488-489
en el ejercicio aerobio, 492
Sistema Universal DVR, 92-93
Sistema urinario, durante el embarazo, 487
Sobrecarga, 82
Sobreentrenamiento, 65
Sobrepresin, 128-129
StairMaster, 95
Subida de escalones, 377-379
Subluxacin, 202
distal de la cabeza del radio, 281
proximal de la cabeza del radio, 281
Succin endotraqueal (aspiracin), 547
Suelo de la pelvis
conciencia de la preparacin y el fortalecimiento, 499
disfuncin durante el embarazo, 491
ejercicio del ascensor, 499
ejercicios de relajacin, 500-501
ejercicios isomtricos, 499
estructura, 491
fortalecimiento despus de un parto vaginal, 502
funciones, 491
tratamiento de las disfunciones, 491
Suspensin
ejercicios de la amplitud del movimiento
que usan, 54-55
fijacin axial, 55-56
fijacin vertical, 55
Sustancia fundamental, 134
Sustitucin parcial
de la articulacin glenohumeral, 243
de la cadera, 325, 328
Sustitucin total de cadera, 227, 325-328
fijacin sin cemento, 326
indicaciones, 325
instruccin postoperatoria, 327
procedimientos, 326-327
tratamiento postoperatorio, 327
Sustitucin total de hombro, 241-243
Sustitucin total de la articulacin del tobillo,
391
indicaciones, 391
procedimiento, 391
resultados a largo plazo, 391
deficiencias/problemas, 309 y s.
etiologa de los sntomas, 309 y s.
fase aguda, tratamiento, 309 y s.
fases subaguda y crnica, tratamiento,
309 y s.
limitaciones
funcionales/discapacidades, 309 y s.
infraspinoso, 244 y s.
supraspinoso, 244 y s.
Tendinosis, 244 y s.
Tendn
aumento de la fuerza, 28 y s.
composicin, 135
inflamacin
aguda, terapia, 207
subaguda, terapia, 209 y s.
lesiones, 201 y s.
rotura o desgarro, 201 y s.
reparacin quirrgica, 319 y s.
Tendn de Aquiles, 386
rotura completa
indicaciones para la ciruga, 396 y s.
procedimientos quirrgicos, 396 y s.
tratamiento postoperatorio, 396 y s.
tendinitis, 392 y s.
Tenodesis, 314 y s.
Tenosinovectoma, 302
Tenosinovitis, 201 y s.
en el pie y el tobillo, 392 y s.
en la mueca y la mano
deficiencias/problemas, 309 y s.
etiologa de los sntomas, 309 y s.
fase aguda, tratamiento, 309 y s.
fases subaguda y crnica, tratamiento,
309 y s.
limitaciones
funcionales/discapacidades, 309 y s.
Tenotoma, 224 y s.
Tenovaginitis, 201 y s.
Tensin arterial, 105
a distintas edades, 122 y s.
durante el embarazo, 487 y s.
efectos del entrenamiento, 115 y s.
maniobra de Valsalva y, 63-64
respuesta al ejercicio, 108 y s.
Tensin emocional, problemas de columna y,
522
Tensin muscular, 31 y s.
Tensin, 132 y s.
Termoterapia, para relajacin local, 142-143
TheraBand, 91
Tijeras, 339
Tijeras, 581
completas, 377
parciales, 377, 460 y s.
Tirn teraputico, 160 y s.
Tobilleras lastradas, 90 y s.
Tobillo. Ver tambin Tendn de Aquiles
articulaciones, 193 y s., 383 y s.
artrodesis, 392-392
autoestiramiento de los msculos del, 398399
eversores, 399
flexores plantares, 398 y s.
desequilibrios en la flexibilidad, 397-402
durante la marcha, 386-388, 389
ejercicios de resistencia manual
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ndice alfabtico
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Ejercicio teraputico
arteriales, 509-515
en mastectoma, 518-523
linfticos, 517-519
venosos, 514-517
Trastornos venosos
agudos, tratamiento, 517
crnicos, tratamiento, 517
evaluacin, 515-516
signos y sntomas, 515 y s.
tipos, 514-515
Tratar de que los msculos quemen, 582 y s.
Traumatismo
continuados, 213 y s.
vuelta a la actividad demasiado pronto, 214
y s.
Triglicridos, en sangre, 117 y s.
Triple artrodesis, del tobillo, 390 y s., 392
Tromboangitis obliterante, 509 y s., 512 y s.
Tromboembolectoma, 512 y s.
Tromboflebitis
aguda, 515-516
tratamiento, 516 y s.
factores de riesgo, 515 y s.
prevencin, 516
signos y sntomas, 515 y s
venosa profunda, pruebas, 516
Tronco
aumento de la extensin, 446-447
aumento de la flexin, 445-446
estabilizacin rtmica, 459-460
estabilizacin transicional, 460 y s.
postura, 434 y s.
prueba de flexibilidad, 579 y s.
Tropocolgeno, 134, 135
Tumerectoma, 519-520
U
UBE. Ver Upper Body Exerciser
Umbral del estmulo del entrenamiento, 105,
112
Unidad de Ejercicio con brazo de fuerza rotatoria, 92, 93
Unidad de ejercicio recproco, 55-56
Unidad isotnica con brazo de fuerza rotatoria,
92, 93
Unidad Multi Exercise Pulley, 91
Unidad N-K, 92, 93
Unidades de ejercicio recproco resistido, 94
Unidades motoras, reclutamiento, 28, 106
Upper Body Exerciser (UBE), 97
tero
contraccin, 563 y s.
involucin, 485
V
Varices, 490 y s., 515 y s.
prueba de percusin, 516
tratamiento, 516 y s.
Velocidad del ejercicio, 83-84
como indicador de la resistencia fsica,
Vena safena mayor, competencia, 51
Vas respiratorias altas, 528
Vas respiratorias inferiores, 528
Vibracin, para el drenaje postural, 548
Vibraciones vocales, 553 y s.
Visualizacin mental, 500 y s.
Volumen corriente, 529 y s.
Volumen de reserva espiratoria, 529 y s.
Volumen de reserva inspiratoria, 529 y s.
Volumen pulmonar, 529 y s.
en neumopatas obstructivas, 557 y s.
en trastornos ventilatorios restrictivos, 565
y s.
Volumen residual, 529 y s.
Volumen sistlico, 29 y s., 115 y s.
a distintas edades, 121-125
Yesos en serie, 137 y s.