ANAMNESIS

Semiologa: para acentuar la parte humanitaria y clnica

La semiologa estudia los signos y sntomas.
Mediante la anamnesis recogemos sntomas
Mediante el examen recogemos signos.
1. Sntomas: son caractersticas que relata el enfermo.
Es subjetivo
Ejemplos:
Dolor
Sed
Anorexia
Astenia: sin ganas de hacer algo.
Vrtigo
Nauseas
2. Signos: son las caractersticas de una condicin patolgica que se
obtienen del examen de un enfermo.
Es objetivo. Son evidentes y medibles.
Ejemplos:
Edema
Sudoracin
Taquicardia
Fiebre
Hemorragia
Polipnea: cantidad de ventilacin
Coluria: color de la orina
La anamnesis es un interrogatorio, y da inicio a R.O.P (relacin odontlogopaciente) o R.M.P (relacin mdico-paciente)
Debe ser ameno, entretenido, no hay que hostigar al paciente.
La anamnesis es el interrogatorio metdico, dirigido y respetuoso a un
enfermo, que se inicia desde el momento en que el clnico le da la mano al
paciente o al representante que acompae al paciente menor de edad o
discapacitado.
La palabra anamnesis viene de la palabra recordar
Es la parte de la historia clnica que rene datos personales, hereditarios y
familiares del enfermo.

CONDICIONES AMBIENTALES PARA LA ANAMNESIS

Privacidad: no hacer consultas de pasillo, ya que no dan buenos
resultados.
Comodidad
Tiempo: debe ser suficiente, no apurado.
Juramento Hipocrtico (460 A.C): lo que el tratamiento o incluso fuera de
l, viere u oyere en relacin con la vida de los hombres, aquello que jams
deba trascender, lo callar tenindolo por secreto.
No relatar a menos que sea judicial
Para hacer una buena anamnesis hay que estudiar y saber semiologa para
interpretar los sntomas y signos, para poder llegar a un correcto
diagnstico. (Ojo clnico)
Durante la anamnesis es necesario demostrar paciencia, tino, penetracin
psicolgica y experiencia.
No es lo mismo recoger (no hay ROP y no permite relacin abierta que de
ms informacin) que relatar una historia clnica (anamnesis):
Vocabulario del paciente
Redaccin en trminos mdicos
Jerarquizar (poner lo ms importante, que no sea eterno)
Ordenar cronolgicamente
Sintetizar
No se deben poner cosas ausentes, por ejemplo: no hay edema, no hay
sangramiento, etc.
La anamnesis y toda la historia clnica debe ser escrita con letra clara y sin
faltas de ortografa.
La anamnesis es un instrumento diagnstico por excelencia, es adems, un
importante instrumento teraputico y tcnica clave para el manejo de la
R.O.P o R.M.P
La anamnesis permite ventilacin psicolgica, consigue mejor R.M.P y que el
paciente se libere de tensiones.

REQUISITOS PARA ANAMNESIS

1. Contener solo datos confiables
2. No omitir ninguna informacin til.
3. Ser concisa, libre de datos superfluos
4. Objetiva
CONDICIONES Y ACTITUD DEL Dr(a)
Presentacin personal y lenguaje adecuado (respetuoso)
Dar confianza la paciente
Saber escuchar
Demostrar respeto hacia el enfermo
Explicar el o los procedimientos a seguir
Explicar los posibles resultados y complicaciones

Historia clinica
1.
2.
3.

10.

Datos civiles (identificacin del paciente)

Anamnesis prxima
Anamnesis remota
Personal
Familiar
Examen fsico
General
Segmentario
Hiptesis diagnstica
Examenes complementarios
Diagnstico
Plan de tratamiento
Evolucin
Epicrisis

1.

Datos civiles
Nombre
RUT
Sexo
Edad
Estado civil
Profesin o actividad, lugar de trabajo son importantes porque depende
Lugar de residencia
mucho de donde vive o en que

4.

5.
6.
7.
8.
9.

trabaja con las enfermedades

que pueda padecer

2. Anamnesis prxima
Motivo de la consulta o molestia principal
Hay que averiguar si fue derivado (interconsulta)
Enfermedad actual
- Tratamiento recibidos y resultados
- Enfermedades asociados (sntomas asociados)
3. Anamnesis remota
a) Personal:
enfermedades antiguas y sus tratamientos (ej: ETS, gneco-obstetras,
infarto, VIH, hepatitis, etc.)
intervenciones quirrgicas y tipos de anestesia.
Historia odontolgica
- Experiencias y tratamientos odontolgicos previos
- Anestsicos locales
- Odinofagia: dolor al tragar
- Glosodinia: dolor en la lengua
- Sialorrea: exceso de saliva. Puede ser normal o patolgica.
- Xerostoma: sequedad, puede ser normal o patolgica
- Hemorrgeas: son importantes porque son signos de algunas
enfermedades como la leucemia
- Halitosis: mal aliento. Puede ser por cncer o por mala higiene.
Hbitos: tabaco (suelta piezas dentarias e implantes), alcohol,
alucingenos, frmacos, sexuales.
Historia personal y social: deportes, actividades diarias, composicin y
rol familiar
b) Familiar:
Considerar enfermedades caractersticamente hereditarias.
Diabetes
Enfermedades cardiovasculares
H.T.A, infarto
Otras

Causas de muerte en su familia: si se repite alguna causa de muerte en el

grupo familiar.

REVISIN ANAMNSTICA POR SISTEMAS

Cardiovascular (es la ms importante porque es la principal causa de
muerte)
Respiratorio
Gastrointestinal
Neurolgico
Endocrino
Gnito-urinario
Locomotor
1.

Cardiovascular

Enfermedad
Infarto

HTA

Signos y sntomas
Angina pectoris: puede irradiarse al
brazo, mandibula y zona renal
izquierda.
Cefalea
Vrtigo
Tinitus
Artralgia

Fiebre reumtica (se inicia en

pubertad por amigdalitis
estreptoccica que invadi
articualcionesdeja ruido cardiaco
cuando las vlvulas se abren y cieran.
Valvulopatas
Disnea

2. Respiratorio
Enfermedad
Asma bronquial
Bronquitis
TBC
Pneumonia
Sinusitis

Signos y sntomas
Silibancia
Tos
Hemoptisis (tos con sangre)
Dolor
Descarga purulenta anterior y

posterior.

3. Gastrointestinal
Enfermedad
lceras
Hepatitis
Cncer
Colon irritable (se puede activar
cuando hacemos una intervencin
brusca)

Signos y sntomas
Epigastralgia
Ictericia
Disfagia
Meteorismo (hinchazn), dolor.

4.Neurolgico
Enfermedad
Epilepsia (se desata por stress de
consulta y luz en forma violenta)
Meningitis
Trauma ceflico o raquimedular
Neuralgia de pares craneanos

Signos y sntomas
Convulsiones
Cefalea
Convulsiones
Alteraciones sensoriales

5. Endocrino
Enfermedades
Diabetes

Bocio
hipertiroidismo

Signos y sntomas
Polidipsia
Polifagia
Poliuria
Temblor fino
Intolerancia la fro o al calor
Aumento de peso

6. Gnito-urinario
Enfermedad
Isuficiencia renal
Infecciones urinarias (ITU)
Menarquia
Menopausia
Ciclo menstrual (duracin)
Embarazo
Aborto
cesrea

Signos y sntomas
Edema
Descarga uretral o vaginal