Captulo 8

Historia natural y curso

clnico de la enfermedad
Hctor Guiscafr Gallardo
Jorge Salmern Castro

e considera como historia natural de la enfermedad la evolucin qu e

S
usualmente toman los hechos que caracterizan a los procesos morbosos sin ninguna Intervencin teraputica.
Hasta el siglo pasado. los clnicos podan observar con facilidad la
hstorla natural de las enfermedades. ya que el arsenal teraputico con
el que contaban. salvo raras excepciones. no permita modificar la
evolucin de las diferentes entidades que enfrentaban. Con el avance en
los procedimientos terputicos. es dificil que los mdicos a ct.lales
observen la historia natural de las enfermedades y lo que la mayora de
las veces hacen es seguir el curso clnico de stas al ser modificadas por
medio de Intervenciones teraputicas especficas.
A pesar de las consideraciones anteriores. todava se enfrentan oadecimientos que por su "curso silencioso" o por la falta de rne :iidas
teraputica~ efectivas o de servicios de atencin mdica adecuada. siguen
hasta el final una evolucin prcticamente Inalterada en su hiftoria
natural. Lo mismo sucede con aquellas entidades de curso benigno en
las que el enfermo no acude al mdico o no utiliza medidas teraputicas
especficas. ya sea porque considera estos procesos como parte normal
de la vda diaria o por dificultades para acceder a los servicios mdicos.
NIVELES DE PREVENCION EN LA HISTORIA NATURAL
DE LA ENFERMEDAD

Dentro del proceso salud-enfermedad exlste un complejo conjunto de

interrelaciones entre el Individuo. los agentes causales y el ambiente.
Analizar detalladamente el complejo proceso de salud-enfermedad se
encuentra fuera de los objetivos de este trabajo. Sin otro fin que el
de ubicar de manera esquemtica los distintos niveles de aplicacin de
117

EPIDEMIOWGIA

118

,1

'JI

medidas preventivas en las diferentes etapas de la historia natural de la

enfermedad. es posible dividir este proceso en dos periodos: prepatognleo y patognico (fig. 8-1).
El periodo prepatognlco enmar~ las condiciones de vida del Individuo
previas a la enfermedad. en las que existe un equilibrio o estado de

Historia natural de las enfermedades en el ser humano

1I1

Antes de la enfermedad

En el curso de la enfermedad

.-__ I Muerte

Interrelacin de varios
factores:

k:;J~
" /',/,\:"\

Equ ilibrio

:)

Enfermedad

Horizonte el/n ieo

~~ hmbien~ '~\~

"

:1

EstadO crnico

Secuela
Incapacidact
,

Signos V sntomas\

A lteraciones
tisu lares

Inmunidad
y

resisten.cia

LRecuperacin

Alteracin del
equilibrio

--+L...,--------------------Interaccin husped-estmulo--+- Reaccin del husped I

Periodo prepatognico

1__ ___ _______ ______ _____ _ _________ 1

Periodo patognico

'1

I"i

promocin/

Proteccin

de la salud

especfica

limitacin
Diagnstico temprano /
- Educacin para la salud I-tr_a_ta_m_ie_n_to_o,-p_o_rt_u_n_o...__d_e_'_d_a__o,:, -1_______-/
- Mejoras en las
1
:1condiciones de:
Rehabilitacin
- Programas de
J - Tratamiento .
d
' 6 n temprana I' adecuado
-_ Trabajo
Nutricin
eteccl

i
I

-Vivienda
Inmunizaciones
Saneamiento ambiental
Proteccin contra
accidentes

1- Prevencin
- Encuestas
Subsecuentes
I de complica- Revisiones mdicas: ciones
peridicas
I ",",:Umitacin de
: la inca pacidad
I - Prevencin de
I la muerte

- Entrenamiento y
educacin para
maximizar
funciona lidad
- Reubicacin
laboral

Prevencin secundaria

Prevencin terciaria

Prevenc in primaria

Niveles de prevencin

Fig. 8-1. Niveles de prevencin. (Modificado de: Leavell HR, Clark EG: Preventiva
medicine for the doctor in his comunity. New York: McGraw-Hill, 1969.)

HISTORIA NATURAL Y CURSO CLlNICO DE LA ENFERMEDAD

119

homeostasia entre los elementos involucrados en el desarrollo de un padecimiento especfico (cuadro 8-1). Estos elementos desempean un
papel ms o menos importante en el proceso de desarrollo de la enfermedad segn la entidad especfica en cuestin. Es justamente esta
primera etapa del proceso la que resulta de mayor inters para la
investigacin causal dentro del campo de la investigacin biomdica y
la epidemiologa clsica.
El periodo patognico se inicia a partir del desequilibrio en el sistema
agente-husped-ambiente. De acuerdo con las caractersticas del agente,
la susceptibilidad del husped y las condiciones del ambiente en un
momento dado, la enfermedad puede adquirir distintas formas clnicas
de presentacin. evolucin y pronstico. SI a este sistema, ya de por si
complejo, que modula la evolucin de una enfermedad se agregan los
cambios que pueden sufrirse como respuesta a una intervencin teraputica especfica. se encuentra un escenario de enorme variabilidad,
como es el mundo de los cursos clinicos de las entidades. Esta segunda
etapa en la historia de la enfermedad constituye el campo de investigacin en epidemiologia clinica.
CURSO CLlNICO EN EPIDEMIOLOGIA

El estudio detallado de la historia natural o del curso clinico de la

enfermedad ha sido uno de los ms fructferos en el campo de la epidemiolgica c1inica. Con el advenimiento de mejores mtodos de diagnstico
e investigacin de los mecanismos fislopatolgicos de los padecimientos.
se han podido entender muchos aspectos del proceso salud-enfermedad
que antes no tenian una interpretacin adecuada. Estos conocimientos
han permitido grandes avances en el control teraputico de numerosos
trastornos y han contribuido en gran medida a la prediccin del curso
clnico de las entidades . Dentro del campo de investigacin en epidemiologa c1inlca, el estudio del pronstico y de los factores pronsticos de la
enfermedad es de paiilcular relevancia.
Cuadro 8-1. Factores involucrados en el equilibrio agente-husped-medio
Caractersticas del husped
Genticas: gnero. edad, origen tnico
Culturales: hbitos y costumbres (demanda de atencin)
Respuesta inmunitaria. estado nutricional
Estado psicolgico
Caractersticas del agente
-

Biologicas: infectividad, patogenicidad, virulencia. mecanismos de transmisin

Caractersticas especiales de algunos agentes fsicos, qumicos y mecnicos

Caractersticas del medio

-

Socioeconmicas, ambientales
Biolgicas: existencia de reservorios, vectores, etc.

,.'

li

120

EPIDEMIOWGIA

Pronstico

'Ii!:

Il'I'I!i
1',
, !

"
1:

El clnico enfrenta cotidianamente la dificil. pero Indispensable. tarea de

predecir el futuro del curso clnico de un paciente.
Cuando las personas se enferman tienen gran cantidad de preguntas
sobre cmo es que el padecimiento afectar su vida. Es peligroso?
Puede causar la muerte? Por cunto tiempo es posible continuar con
las actividades normales? Desaparecer por completo un da? Ellndlviduo quiere saber qu esperar y si puede o no hacerse algo respecto de
su enfermedad.
Emitir un pronstico significa predecir la probabilidad de que algo
ocurra en el futuro; en el campo de la epidemiologa clnica. pronstico
es la prediccin del curso futuro de una entidad. segn las caracteristicas
de su instalacin o evolucin Inicial.
Es posible que la experiencia acumulada con pacientes sea til para
predecir lo que puede ocurrir en el promedio de los enfermos similares.
Sin embargo. este promedio se ajusta mal al Individuo. La prediccin es
una probabilidad que se expresa entre O y l. mientras que cuando un
proceso determinado se presenta en el sujeto. esta probabilidad adquiere
los valores de O o l nicamente. Ahora bien. aunque una prediccin no
siempre es real para un caso individual. sta es de gran utilidad para la
generalidad de casos sim!lares. El conocimiento del pronstico (en
trminos de probabilidad) ayuda a seleccion"r una estratega teraputica
para un grupo determinado de enfermos.
Diferencias entre riesgo y pronstico

Si riesgo y pronstico son elementos del mismo continuo en la historia

natural de la enfermedad. puede plantearse la pregunta de por qu se
consideran aqu por separado.
Sin duda. riesgo y pronstico tienen similitudes. y en ambos casos sus
estimaciones se obtienen por medio de estudios de cohorte. Sin embargo.
resulta necesario distinguir entre aquellas condi;;iones que determinan
la probabilidad de contraer una enfermedad (fa~tores de riesgo)' y las
caractersticas que predicen el curso clnico de unpadecmlento (factores
pronsticos).
Los factores de riesgo casi siempre predicen procesos de baja probabilidad. Como con,s ecuencia. las relaciones "e ntre la exposicin y el proceso
final comnmente escapan a la observacin de los clnIcos. a menos que
este tipo de anlisis se desarrolle en poblaciones numerosas y durante
periodos largos. Por el contrario . los factores pronsticos Involucran
hechos relativamente frecuentes. y los mdicos en su quehacer diario
pueden obtener estimaciones de pronstico con la Informacin de su
propia experiencia personal. Claro est que es posible obtener estimaciones con mayor precisin si se utilizan mtodos rigurosos para la
medicin .
... Los conceptos de riesgo y factor de rIesgo se dJscuten con mayor detalle en otro captulo.

HISTORIA NATURAL Y CURSO CLINICO DE LA ENFERMEDAD

121

Para el rtesgo, el suceso considerado generalmente como proceso final

es la presentacin de una enfermedad especfica, Para el pronstico, la
consecuencia final de la entidad contemplada como hecho de estudio
puede ser muy diversa: ,muerte, complicaciones, Invalidez, sufrtmlento,
etctera. Otro aspecto que debe tomarse en cuenta es que los factores de
riesgo y los factores pronsticos no necesartamente son los mismos.
Aunque es posible que algunos de dichos factores sean los mismos, con
frecuencia son muy distintos y sus pesos relativos pueden difertr en
forma importante.
Beneficios de conocer el curso clnico de las enfermedades

En prtmer lugar, permite al clnico normar conductas teraputicas; entre

otras, decidir la necesidad de proporciona" tratamiento o no hacerlo.
Por ejemplo, se sabe que ciertos padecimientos (rabia, algunos tipos
de cncer en estados avanzados, etc.) siempre son fatales a pesar de las
Intervenciones mdicas; en cambio, hay entidades que con tratamiento
mdico o quirrgico reducen su letalidad en forma muy importante,
aunque sin intervencin mdica adecuada casi siempre son mortales
(meningitis tuberculosa, apendicitis aguda supurada, etc.) . Por otro lado,
existen enfermedades que remiten espontneamente y no ameritan
tratamiento, como es el caso de la mayora de las causas de atencin
prtmarta: Infecciones de vas respiratorias (caSi todas de etiologa vral)
y gastroenterttis (en su mayora de etiologa viral o por bacterias toxignlcas), que son entidades con un curso clnico que se dirtge a la curacin
espontnea en tres a siete das.
El mdico en primer lugar, y los pacientes en general por influencia de
ste, han dejado de p ensar que existe una historia natural de las
enfermedades y, a pesar de que no cuentan con recursos teraputicos
adecuados, siempre pretenden curar o ser curados por medio de un
medicamento.
Pareciera que el principio de Hipcrates, "lo primero es no hacer dao",
se ha olvidado. El mdico se resiste a aceptar que para dos terceras partes
de las enfermedades an no se tienen remedios teraputicos tiles, pero
afortunadamente la mayora de los padecimientos presenta un curso
clnico espontneo hacia la curacin. As, las Infecciones virales (que son
la mayora) se tratan con un sinnmero de antibiticos que para nada
sirven. Esta costosa e improductiva conducta no beneflcla a nadie ms
que al bolsillo de las compaas farmacuticas. Ante esta situacin, es
muy afortunada la frase de Gutirrez TruJillo: "Entre los mdicos, homo
sapiens ha pasado a ser horno terapeutcus".
Por otra parte, conocer el curso clnico de la enfermedad permite al
clnico Informar al paciente sobre el curso futuro del padecimiento.
Estos conocimientos resultan Indispensables para poder tranquilizar
al Individuo respecto de la benignidad de su problema u ortentarlo en
cuanto a la duracin de las molestias y las limitaciones en su actividad
diaria, as como explicarle adecuadamente la gravedad del trastorno.
En la mayora de las ocasiones, puede esperarse la curacin de la
enfermedad, ya sea sin medicamentos (gripe, diarrea aguda sin sangre

,
.'

122

1:

I!

EPIDEMIOLOGIA

en heces, exantemas virales, etc.) o con stos. Por ejemplo, en la fiebre

tifoidea, la fiebre remite de tres a cinco dias despus de haber Iniciado
el tratamiento; en el absceso heptico amlbiano, la fiebre puede durar
incluso 10 o 15 das despus.de que se ha comenzado la teraputica
adecuada, por lo que np debe modificarse el tratamiento si los dems
datos clnicos muestran mejora.
En los casos en que el mdico conoce el mal pronstico de una entidad,
y si considera la existencia de otros factores pronsticos (estado de
avance del padecimiento, edad, estado clnico, etc.). se encuentra en
mejores condiciones de decidir si debe intentar algn procedimiento
adicional o ha de resignarse a la evolucin fatal del caso, a sabiendas de
que ha hecho lo necesario. El conocimiento del curso clinico de la
enfermedad, sobre todo en lo que se llama etapa o fase terminal de la
misma, permite al mdico seguir la conducta de "dejar morir en paz al
enfermo", conducta muy olvidada en el presente, muchas veces por la
angustia que causa al clnico o a los familiares del paciente el pensar si
"todavia se puede hacer algo ms".
Conocer el curso clnico de las enfermedades tambin permite evaluar
nuevas teraputicas en busca de Intervenciones menos agresivas y ms
efectivas. Los avances logrados en este campo de la investigacin en
epidemiologa clnica resultan muy evidentes. Gracias a la hidraclda del
cido iso-nicotnlco (HAIN). rifampicina y estreptomicina, el curso clnico
de la tuberculosis se ha modificado rotundamente; la letalidad de la
meningtis pigena, que era de 100%, ha logrado reducirse a menos de
10% con antibiticos y otras medidas, y algunos tipos de leucemia
linfoblstica pueden curarse actualmente en ms de 50% de los casos.
Ahora bien, resta mucho por hacer. No existe un solo medicamento
inocuo; aun aquellos frmacos de uso ms generalizado y de gran utilidad
aparente, es posible que en algunos casos generen serias dificultades;
por ejemplo, la sobredosiflcacln (ms de 100 mg/kg) de acetaminofn,
el antipirtico menos txico a dosis teraputicas, causa necrosis masiva
de hgado (hepatitis fulminante).
Por otro lado, .para ms de dos terceras partes de las,'enfermedades, en
'ia actualidad no existe todava ningn tipo de intervpcin mdica que
. permita modificar en forma satisfactoria su historia natural o garantizar
un curso clnico menos doloroso.
El conocimiento del curso clnico de la enfermedad permite al investigador decidir qu aspectos son prioritarios para la investigacin. Todo
mdico debera utilizar la Investigacin clnica como una herramienta de
trabajo.
El mdico, al analizar el curso clnico de los padecimientos que est
atendiendo diariamente, tiene una visin mucho ms clara que el
Investigador bsico sobre las lneas de prioridades por Investigar. El
primero puede identificar si lo que se necesita en cierta enfermedad es
conocer mejor los aspectos fislopatognicos o contar con mtodos de
diagnstico ms oportunos, sensibles. especficos o sencillos; o bien, si
lo que se requiere es encontrar un mejor tratamiento o mtodo de
prevencin. La observacin analtica y organizada del curso clnico de las
entidades constituye una fuente Inagotable de ideas para los investiga-

HISTORIA NATURAL Y CURSO CLINICO DE LA ENFERMEDAD

123

dores biomdicos: estas observaciones frecuentemente son olvidadas por

minucias tcnicas que entusiasman a los cientficos, a veces por mucho.s
aos.
Evaluacin de pronstico y factores pronsticos

Existen diferentes diseos de investigacin para conocer la historia

natural o el curso clnico de la enfermedad. Aquellos que se utilizan con
mayor frecuencia son los estudios longitudinales. ya sea de tipo observac10nal o de Intervencin:'

a. Revisin de casos. Permite reconstruir retrospectivamente el curso

clnico de la enfermedad.
b. Estudios de casos y controles. Facultan el estudio de la importancia
relativa de caractersticas particulares del paciente que se consideran como factores pronsticos para un determinado proceso en una
entidad especfica.
c. Estudios de cohorte. Permiten describir paso a paso la historia
natural o el curso clnico de la enfermedad. y evaluar el riesgo
relativo debido a determinado factor pronstico. Los estudios de
cohorte cuentan adems con la posibilidad de analizar en forma
simultnea distintos procesos finales o desenlaces particulares de
un mismo padecimiento.
d. Ensayos clnicos. Permiten estudiar las modificaciones del curso
clnico de la enfermedad como respuesta a nuevas intervenciones
teraputicas.
Cmo estimar el pron stico de una enfermedad

Uno de los objetivos fundamentales de los diseos citados es evaluar el

pronstico. esto es. la probabilidad de desarrollar un proceso a distintos
Intervalos de tiempo a lo largo de un periodo analizado. con la finalidad
de establecer diferenGlas entre distintos grupos de pacientes.
Tratar de compara~ el pronstico de dos grupos de sujetos por medio
de la simple comparacin de tasas globales de sobrevida (o del desarrollo de un proceso de Inters) al final de un periodo determinado podra
ser un procedimiento sencillo y orientador: sin embargo. esta comparacin no toma en cuenta la Informacin sobre la sobrevida en distintos
Intervalos de tiempo a lo largo del periodo analizado. En algunos casos.
el patrn d" sobrevida al Interior del periodo de estudio puede ser muy
distinto para cada grupo y la simple comparacin de las tasas globales
no permite hacer..esta distincin.
Tmese como ejemplo un estudio en donde se pretende comparar el
Impacto de un nuevo tratamiento en la sobrevida a 12 meses. Para esto.
se estima la sobrevida del grupo intervenido A y del grupo control B. La

Las caracteristlcas principales de estos diseos se exp11can con mayor detalle en otros
capitulos de este libro.

EPIDEMIOLOGIA

124

representacin grfica de la sobrevida a distintos IntelValos de tiempo

para estos grupos se muestra en las curvas Ay B que se presentan en la
figura 8 -2. La comparacin global de la sobrevida a 12 meses para ambos
grupos no parece distinta; sin. embargo. la experiencia de sobrevida a lo
largo del periodo muestra diferencias muy Importantes. A los dos. cuatro.
seis y ocho meses de seguimiento. el grupo A tiene mejor sobrevida que
el grupo B. Es fcil obselVar que la simple comparacin de sobrevida a
12 meses pierde gran parte de la informacin relevante en la evaluacin
del pronstico de la enfermedad y puede enmascarar el verdadero
beneficio de una nueva teraputica.
De acuerdo con lo anterior. la posibilidad de comparar las curvas de
sobrevida a lo largo de todo el periodo de observacin ofrece grandes
ventajas sobre la simple comparacin de las tasas globales al fmal del
mismo. El conjunto de mtodos comnmente utilizado en el campo de la
epidemiologa clnica para abordar este tipo de comparaciones se conoce
como anlisis de sobrevida.
Anlisis de sobrevida
Como se mencion. el estudio del pronstico y de los factores pronsticos
tiene el objetivo fundamental de estimar la probabilidad de que un proceso especfico se presente en un determinado Intervalo de tiempo. Esto

100
90
80
70
':,rtl

"O

~'>

60
50

.Q

40

"O

'"

30
20
10
O
O

10

11

12

Tiempo en meses

Fig. 8-2. Tasas iguales de sobrevida a un ao con distintas curvas de sobrevida a,

lo largo del periodo.

HISTORIA NATURAL Y CURSO CLINICO DE IA ENFERMEDAD

125

es, en las Investigaciones sobre pronstico, los hechos de inters involucran el tiempo; por ejemplo, el tiempo del Inicio de una intervencin a la
aparicin de un cambio en el curso clnico de la enfermedad, como puede
ser el periodo transcurrtdo hasta la remisin del cuadro, el tiempo libre
de actividad tumoral o el lapso de sobrevida despus de la intervencin,
El objetivo de estos estudios es justamente la estimacin de la experiencia de sobrevida en distintos grupos de pacientes (tratados o no
tratados) o la identificacin de factores determinantes de la diferencia en
su sobrevida (factores pronsticos).
Antes de presentar los mtodos para calcular una curva de sobrevida,
vale la pena hacer algunas consideraciones sobre la forma en que la
experiencia de sobrevida normalmente se obtiene a partir de un grupo
de pacientes en observacin, as como con respecto a la terminologa que
con frecuencia se utiliza en esta descripcin.
Los elementos bsicos para el ordenamiento de la informacin sobre
la sobrevida de los enfermos estudiados son, en primer lugar, la presentacin tabular de dicha sobrevida por intervalo de tiempo de observacin
de cada paciente, lo que se denomina tabla de vida (cuadro 8 -2). En
segundo lugar se halla la curva que constituye la representacin grfica
de la sobrevida a lo largo del perlado de observacin (fig. 8-3). Esta curva
corresponde a una funcin matemtica denominada funcin de sobrevida.
Ahora bien, se tratar de mostrar la forma en que se usan estos
elementos mediante un ejemplo simple. Suponga un ensayo clnico o un
estudio de cohorte que requiere un periodo de observacin de dos aos;
este lapso se denomina tiempo de seguimiento o de exposicin. Si todos
los sujetos fueran Incluidos en una cohorte a la vez, el periodo de
seguimiento sera el mismo para todos. Sin embargo, como sucede en la
mayora de estos estudios , los pacientes se Incluyen en la cohorte en
distintos tiempos calendricos y, por tanto, los tiempos de seguimiento,
as como los calendricos de ingreso, pueden diferir para cada individuo.
Si en un momento dado uno de los enfermos presenta el proceso de
inters, el tiempo de sobrevida para ste debe calcularse a partir del
tiempo real en que el sujeto entr al seguimiento, independientemente
del tiempo calendrico a su In'greso.
En la mayora de los ensyos clnicos, el Investigador es incapaz
de confirmar si el hecho en cuestin se present en la totalidad de
los pacientes Incluidos, en algn momento del estudio; ello, ya sea porque el sujeto abandon el estudio, muri por una causa no relacionada antes de terminar e l seguimiento o debido a que el estudio termin
antes de que el Individuo hubiera completado los dos aos de seguimiento. A todas estas prdidas en el seguimiento se les llama "eventos
censurados",

Estimacin de una curva de sobrevida

Los dos mtodos ms comnmente utilizados para estimar la curva de
sobrevida de un grupo de pacientes durante un perlado de observacin
son el mtodo de Cutler-Ederer o estimador actuarial y el mtodo del
producto-lmite o estimador de Kaplan-Meler.

EPIDEMIOLOGIA

126

Cuadro 8-2. Tablas de vida de dos grupos de pacientes bajo distinto esquema

teraputico
Grupo de intervencin

Fenmenos

Probabilidad

Probabilidad

de sobrevida

de sobrevida

(intervalo)

(acumulada)

Intervalo
(meses)

Sujetos
en riesgo

16

15/16

15

14/15

14

14/ 14

= 0.875
0.875(14/ 14) = 0.875

13

12/13

0.875112/13)

12

11/12

0.808(11/12)

11

11

10/ 11

12

10

9/ 10

14

7/9

14

7/7

16

18

19

214

20

1/2

censurados

Muertes

6/6
4/5

22

0.937
0.937114/15)

=' 0.808

= 0.740
0.740110/11) = 0.673
0 .67319/10) = 0.606
0.60617/9) = 0.471
0.471(7/7) = 0.471
0.47116/6) = 0.471
0.47114/5) = 0.377
0.37712/4) = 0 .188
0.18811 /2) = 0.094
0.09410) = 0.000

Grupo control

1
l

15

13/15

a;

13

11/13

11

8/11

8/8

2/4

10

212

11

6/7
O

6/6
4/ 5

'!l

0.866

= 0.733
0.73318/11) = 0.533
0.53318/8) = 0.533
0.5331617) = 0.457
0.45716/6) = 0.457
0.45714/ 5) = 0.366
0.3661214) = 0.183
0.18312/2) = 0.183
0.18310) = 0.000

0.866i 11/13)

HISTORIA NATURAL Y CURSO CLINICO DE LA ENFERMEDAD

127

'00
90
1
1

90
~

"O
.;;

1_-,

70

60

.oo

I
I

"O
"O
~

Grupo de estudio

1
1_ ,

50

:o
~

1
L __ _

40

.o
O

ct

30

Grupo control

1
1L...

20

_ _ _ ..,

1
1
1

'0
O

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Tiempo en meses

Fig. 83. Comparacin de curvas de sobrevida para grupos bajo distinto esquema
teraputic.o.

En primer trmino, puede considerars e que el mtodo de CutIer-Ederer

constituye el procedimiento estndar para calcular curvas de sobrevida
que adoptan tiempos de sobrevida agrupados en intervalos de seguimiento predefinidos.
Este mtodo requiere asumir necesa'>iamente los siguientes supuestos
para realizar una estimacin adecuadi!<

'\t

1. La probabilidad de morir al Interier del intervalo es constante.

2. Los eventos censurados se distribuyen de manera uniforme al

interior del intervalo.

3. Los eventos censurados no se diferencian del resto de los s ujetos

que continan en observacin en trminos de la probabilidad de

morir en ese intervalo y en otros posteriores.
4. Para los estudios en que se utilizan individuos cuyos intervalos
de observacin se diferencian de modo importante en trminos de
tiempo calendrico, es necesario asumir el supuesto de que n o
existe una tendencia a las estaciones climticas anuales en el riesgo
de los diferentes periodos calendrlcos que se han combinado para
formar el lapso de seguimiento .
En segundo lugar. es necesario mencionar que el mtodo de KaplanMeier puede considerarse un caso especial del p rocedimiento anterior

128

EPIDEMIOWGIA

pero requiere del conocimiento exacto de la ocurrencia de los fenmenos

censurados. La nica diferencia es que este mtodo usa en forma
arbitraria intervalos de seguimiento tan cortos como sean necesarios con
el fin de garantizar la existencia, al interior de cada intervalo, slo de
sujetos exactamente con los mismos tiempos de sobrevida. Esto significa
que de entrada se libera de los supuestos 1 y 2 mencionados para el
mtodo actuaria!. El mtodo de KaplanMeler ofrece algunas ventajas
para el estudio de pacientes con un periodo de seguimiento corto, adems
de que la estimacin de las curvas de sobrevida resulta muy simple, como
puede apreciarse con el siguiente ejemplo.
Imagine que un grupo de mdicos desea probar el beneficio de un nuevo
frmaco antineoplsico para mejorar la sobrevida de enfermos con cierta
neoplasia. Para evaluar e l beneficio de esta teraputica. deciden comparar dos grupos de pacientes en las mismas condiciones de avance de la
enfermedad. En forma aleatoria, conforman dos conjuntos de estudio; a
uno lo someten nicamente a teraputica convencional ms placebo, y
al otro lo tratan con el nuevo frmaco, adems de la teraputica conven
cional. Se obtuvieron 16 sujetos para el grupo de intervencin y 15 para
el grupo control; todos se incluyeron en el seguimiento al momento de
inielar el esquema antineoplsico correspondiente. Se decide evaluar la
sobrevida en cortos intervalos de tiempo de un mes. El plan original era
llevar a cabo un seguimiento de dos aos; sin embargo, a los 22 meses
se logra concluir el seguimiento de ambos grupos. Los resultados del
estudio son los siguientes. En el grupo control. 12 de los pacientes
fallecieron en los primeros 11 meses, en los intervalos 1, 2 , 2, 3, 3, 3, 5,
6, 9, 9, 10 Y 11, respectivamente. Por distintas causas, tres de los
enfermos se perdieron en el seguimiento en los intervalos 4, 5 Y lO, de
modo respectivo (fenmenos censurados). En el grupo intervenido, muo
rieron 13 sujetos en un total de 22 meses de seguimiento, en los
intervalos 2,3,6,9, 11, 12, 14, 18, 19, 19,20 Y 22, respectivamente; al
igual que en el grupo control se presentan tres prdidas en el seguimiento
en los intervalos 5, 14 Y 16, respectivamente. Con estos datos se logran
{ conformar las tablas de vida para ambos grupos y estimar tanto la
tprobabilidad de sobrevida por intervalo como la probabilidad acumulada
' de sobrevida a distintos intervalos de tiempo (cuadro 8: 2). A simple vista,
la sobrevida de estos grupos resulta distinta; al graficar las experiencias
de sobrevida de cada grupo, la diferencia es ms clara, como puede
apreciarse en las curvas de sobrevida de la figura 83.

Comparacin de curvas de sobrevida

La mayora de las veces, la diferencia en las curvas de sobrevida de dos
grupos de pacientes se puede establecer por medio de una simple
estimacin visual al comparar la representacin grfica de las curvas ,
como puede ser el caso de las figuras 82 y 83. Sin embargo, en ocasiones
las diferencias no son tan evidentes y es necesario recurrir a una prueba
estadstica que permita confirmar los resultados del estudio. Las dos
pruebas estadsticas ms usadas para calcular las diferencias entre dos
curvas de sobrevida son la prueba de Mantel y Haenszel y la de Logrank.

HISTORIA NATURAL Y CURSO CLINICO DE LA ENFERMEDAD

129

La Indicacin de cada una de stas, as como los procedimientos para

llevarlas a cabo, no se revisan aqu. Se aconseja al lector consultar los
textos recomendados al final de este captu lo con el fin de ampliar su
conocimiento sobre estos-mtodos.

ERRORES FRECUENTES EN EL ESTUDIO DEL CURSO CLINICO

Sesgo de seleccin
Este tipo de sesgo puede presentarse en cualquiera de los diseos
presentados previamente, yes probable que sea el ms frecuente . Todos
estos tipos de estudio sobre el curso clnico de la enfermedad se llevan a
cabo con base en muestras de enfermos; por tanto . son susceptibles de
sesgos de seleccin en su muestra.
La mayora de los estudios que evalan pronstico se realizan en gran~
des centros hospitalarios con pacientes que casi siempre presentan cur~
sos clnicos de la enfermedad ms graves que los que podran observarse
en personas no hospitalizadas q ue son atendidas en forma amb ulatoria.
De acuerdo con a lgunas publicaciones. el pronstico real de muchas
enfermedades crnicas es ms favorable que lo descrito en la literatura
mdica. Por el contrario, en los procedimientos quirrgicos, a menudo el
pronstico es menos favorable qu e lo descrito por los ciruj anos . Esto
obedece a la seleccin de los pacientes en quienes se realiza el procedi~
miento, desviacin que siempre debe tomarse en cuenta.
Tratar de evitar el sesgo de seleccin casi nunca resulta fcil; sin
embargo, como regla general puede decirse que el pronstico de una
enfermedad no debe basarse en la experiencia de los centros h ospitala~
rios que tratan casos seleccionados.
Sesgo por prdidas en el seguimiento
Es muy frecuente que en estudios de ;ohorte y ensayos clnicos exista
una proporcin de sujetos que se pierde a lo largo del seguimiento.
Cuando estas prdidas son pequeas y se distribuyen en forma a leatoria
entre los grupos de estudio, no representan problemas mayores. S in
embargo, cuando las prdidas en el seguimiento se re lacionan con la
intervencin que se est evaluando o con el fador pronstico que se
estudia, stas se concentran en el grupo de estudio. Como consecuencia,
los resultados se afectan de modo importante. Este tipo de errores en la
estimacin del pronstico se conocen como sesgo por prdidas en el
seguimiento. La mejor forma de reducir este tipo de sesgo es mediante
planeacin y ejecucin adecuadas del proceso de a leatorlzacin, as como
seguimiento cuidadoso de los sujetos de estudio.
Sesgos por errores de medicin

Los ensayos clnicos en que los procesos finales de inters son poco claros
o de diagnstico dificil se encu entran en peligro de presentar sesgos por

130

EPIDEMIOLOGIA

errores de medicin. Ahora bien, stos son mayores si los criterios de

diagnstico no se encuentran bien establecidos o los observadores del
proceso se hallan influidos por la Informacin sobre el tipo de teraputica
que est recibiendo el paciente (Si es del grupo placebo o no). Sin
embargo, este tipo de sesgo puede reducirse en forma Importante si s e
siguen tres reglas bsicas: 1) los observadores (encargados de la medicin) deben ser ciegos al tipo de tratamiento que recibe el enfermo; 2) las
mediciones del proceso de Inters han de desarrollarse en las mismas
condiciones en ambos grupos de estudio y con el mismo rigor en todas
las ocasiones a lo largo del periodo de seguimiento, y 3) tienen que
establecerse muy claramente los criterios de diagnstico para el proceso
de inters.
REFERENCIAS

':"'- '

Fc::1nsteln A. Prltchett J. Shimpft C: The epldem1ology of cancer therapy n. The cUnlcal

curse: data. dec1s1ons and temporal demarcatlons. Arch Intern Med 1969; 123:323344.
Fe1nsteln AR: EpidernJologic analyses of causatlon: the unlearned sc1entlflc lessons of
randQmlzed trlals. J eUn Epidemial 1989;42: 481-489.
Fletcher R. Fletcher S. Wagner E: Prognosis. En CUnlca! Epldemiology. The essentials. 2nd
ed. Baltlmore: WIlUam and Wllk1ns. 1988;107-128.
Friedman L. Furberg C. DeMets D: Survtval analysls. En Fundamentals of ClJnical Trials.
LitUeton. Mass.: PSG PubUshing Company, 1985; 191-211.
Guiscafr H. Muoz O. Gutirrez G: Normas para el tratamIento de las infecciones
respIratorias agudas. Bol Med Hosp Infant Mex 1987; 44:5864,
Kahn H. Sempos C: Statistieal methods in epidemlology. NewYork: Oxford Universtf.yPress ,
1989.
Leavell HR. Clark EG: Prevenllve medicine for the doctor In hJs comunity. New York:
McGraw-HIll. 1969.
McMaster Universlty Health Sclences Centre. Department oC cUruca! eptdem1ology and
bloestatistlcs: How to read eUnicalJournals? III te learn the cUntea! course and prognosis
dIsease . Can Med Assoc J 1981; 124:555558.
Motulsky A: Sounding board. Btases ascertainment and the natural htstory of diseases. N
EngJ Med 1978;298:1196-1197.
Sakett D. Haynes RB. Guyatt G. Tugwell P: Making a prognosis. En CUnteal Epidemlology.
A baste sclence for cUnlcal medicine. Bosten: Llttle Brown and Company, 1991;173185.
Welss N: Natural htstory of Illness. En CUnteal Epldemlblogy and Blostatistlcs. New York:
Oxford Unlverslty Press. 1986;118127.
.