LA PSICOTERAPIA DE LAS PSICOSIS

(1930)
Si se estudian los criterios diagnsticos de los psiquiatras, llama la
atencin el hecho de que, aunque parezca que son muy complicados y que
cubren un amplio campo clnico, sin embargo, en esencia, se centran
principalmente alrededor de un punto especial: la relacin con la realidad.
Pero evidentemente, la realidad en que piensa el psiquiatra es la realidad
tanto subjetiva como objetiva del adulto normal. En tanto que esto se
justifica desde el punto de vista social de la locura, ignora el hecho ms
importante: que los fundamentos de las relaciones con la realidad de la
temprana infancia son de un carcter enteramente diferente. El anlisis de
nios pequeos entre dos aos y medio y cinco aos muestra claramente
que para todos los nios, al principio, la realidad externa es principalmente
un reflejo de la vida instintiva del propio nio. Ahora bien, la primera fase
de relacin humana est dominada por los impulsos sdico-orales. Estos
impulsos sdicos son acentuados por experiencias de frustracin y
privacin, y el resultado de este proceso es que todos los otros instrumentos
de expresin sdica que posea el nio, a los que damos el rtulo de sadismo
uretral, sadismo anal, sadismo muscular, se activan y dirigen a su vez hacia
objetos. El hecho es que en esta fase en la imaginacin del nio la realidad
externa est poblada con objetos de los que se espera que tratarn al nio
precisamente de la misma forma sdica con que el nio se siente impulsado
a tratar a los objetos. Esta relacin es realmente la realidad primitiva del
nio muy pequeo.
En la primera realidad del nio no es exageracin decir que el mundo
es un pecho y un vientre lleno de objetos peligrosos, peligrosos a causa del
impulso del propio nio a atacarlos. En tanto que el curso normal del
desarrollo del yo es evaluar gradualmente los objetos externos a travs de
una escala realista de valores, para el psictico, el mundo -y esto en la
prctica significa objetos- es valorado en el nivel original; es decir, que
para el psictico el mundo es todava un vientre poblado de objetos
peligrosos. Si, por consiguiente, se me pidiera que d en pocas palabras una
generalizacin vlida para la psicosis yo dira que las agrupaciones
principales corresponden a las defensas contra las principales fases de
desarrollo del sadismo.
Una de las razones por las cuales estas relaciones no son
generalmente apreciadas es que, aunque hay por supuesto casos de
semejanzas bastante estrechas, por lo general los rasgos diagnsticos de
psicosis en la infancia son esencialmente diferentes de los de la psicosis
clsica. Por ejemplo, yo dira que el rasgo ms siniestro en un nio de

cuatro aos sera la actividad no disminuida de los sistemas de fantasa

caractersticos de un nio de un ao; en otras palabras, una fijacin, que
clnicamente origina la detencin del desarrollo. Aunque la fijacin de la
fantasa es slo descubierta por el anlisis, sin embargo hay muchas
pruebas clnicas de retardo que rara vez o nunca son adecuadamente
apreciadas.
En los pacientes que el mdico llega a ver, es a menudo imposible
para l, en un nico examen rpido, establecer la presencia de una
esquizofrenia. De modo que muchos casos de este tipo son clasificados
bajo ttulos imprecisos, tales como "detencin del desarrollo", "estado
psicoptico", "tendencia asocial", etc. Ante todo, en los nios la
esquizofrenia es menos evidente que en los adultos. Rasgos caractersticos
de esta enfermedad son menos llamativos en un nio porque, en menor
grado, son naturales en el desarrollo de nios normales. Cosas tales como,
por ejemplo, un marcado apartamiento de la realidad, falta de rapport
emocional, incapacidad de concentrarse en cualquier ocupacin, conducta
tonta y charla sin sentido, no nos sorprenden como tan notables en los
nios, y no las juzgamos como lo haramos si aparecieran en adultos. Un
exceso de actividad y movimientos estereotipados son muy comunes en los
nios y difieren slo en grado de la hiperkinesia y estereotipia de la
esquizofrenia. La obediencia automtica debe ser realmente muy notable
para que los padres la consideren como otra cosa que "docilidad". La
conducta negativista es generalmente considerada como "travesura", y la
disociacin es un fenmeno que por lo general escapa por completo a la
observacin del nio. El que la angustia fbica de los nios contenga a
menudo ideas de persecucin de carcter paranoico y temores
hipocondracos es un hecho que requiere una observacin muy directa y a
menudo slo puede ser revelado por el anlisis. Incluso ms comnmente
que psicosis encontramos en los nios rasgos psicticos que en
circunstancias desfavorables llevan a la enfermedad en la vida posterior
(vase "La formacin simblica", 1930a).
Podra dar un ejemplo de un caso en que acciones estereotipadas se
basaban enteramente en una base de angustia psictica, pero que de ningn
modo hubieran hecho surgir tales sospechas. Un nio de seis aos jugaba
durante horas a ser un polica que diriga el trnsito, juego en el que tomaba
ciertas actitudes una y otra vez, permaneciendo inmvil en algunas de ellas
durante bastante tiempo. Mostraba as signos de catatona tanto como de
estereotipia, y el anlisis revel el miedo y terror abrumadores
caractersticos que encontramos en casos de psicosis. Es nuestra
experiencia que este abrumador terror psictico es obstruido tpicamente
como por una barricada mediante diversos recursos con los que estn
conectados los sntomas.

Est tambin el nio que vive la fantasa, y podemos ver cmo en su

juego estos nios deben dejar fuera completamente la realidad, y slo
pueden conservar sus fantasas excluyndola del todo. Estos nios
encuentran intolerable cualquier frustracin porque les recuerda la realidad;
y son considerablemente incapaces de concentrarse en cualquier ocupacin
conectada con la realidad. Por ejemplo, un nio de seis aos de este tipo
jugaba repetidamente a que era el poderoso lder de una banda de salvajes
cazadores y animales salvajes; luchaba, conquistaba y condenaba
cruelmente a muerte a sus enemigos, que tambin tenan bestias salvajes a
su servicio. Despus los animales eran devorados. La lucha nunca
terminaba, ya que siempre aparecan ms animales. El transcurso del
anlisis ha revelado en este nio no slo una grave neurosis sino tambin
marcados rasgos paranoides. Se haba sentido siempre conscientemente
rodeado y amenazado por magos, soldados, brujas, etc. Como muchos
nios este chico haba mantenido invariablemente el contenido de su
angustia en total secreto para los que lo rodeaban.
Adems, encontr, por ejemplo, en un nio aparentemente normal,
que tena una desusada creencia obstinada en la constante presencia
alrededor de l en todo momento de hadas y figuras amistosas como Pap
Noel, que estas figuras encubran su angustia de estar siempre rodeado por
animales terrorficos que amenazaban atacarlo y tragrselo.
En mi opinin la esquizofrenia plenamente desarrollada es ms
comn -y especialmente la aparicin de rasgos esquizofrnicos es un
fenmeno mucho ms general- en la infancia de lo que se supone
generalmente. He llegado a la conclusin de que el concepto de
esquizofrenia en particular y el de psicosis en general que aparecen en la
infancia, debe ser ampliado, y creo que una de las tareas principales del
analista de nios es descubrir y curar las psicosis infantiles. El
conocimiento terico as adquirido sera sin duda una valiosa contribucin
para nuestra comprensin de la estructura de las psicosis y nos ayudara
tambin a lograr un diagnstico diferencial ms correcto entre las diversas
enfermedades.