Ley 20.

201 Decreto 170/2009

Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales

FORMULARIO DE INTERCONSULTA
(Cuando el/la estudiante requiere evaluacin complementaria de otro/a especialista del mbito de la salud)
IDENTIFICACIN DEL ESTUDIANTE
F
Nombres

Apellido paterno

Fecha nacimiento (dd/mm/aaaa)

Edad (en aos y meses)

Sexo

Apellido materno
Nacionalidad

M
RUN

Lengua familia de origen

Direccin del estudiante (calle, block, N)

Comuna

Ciudad

Madre/Padre/Tutor/Alumno(a) responsable:

Fono contacto

Lengua que usa habitualmente:

Regin

Establecimiento educacional

Curso / Nivel

E-mail contacto
Programa
Integracin
Escolar(PIE)

Direccin (calle, N)

Comuna

Fono contacto

Escuela
especial/NEE
permanente

Escuela
Especial de
Lenguaje

E-mail contacto

MOTIVO DE LA INTERCONSULTA

Seale los antecedentes y/o

documentos que se adjuntan:

Se requiere informacin adicional para:

descartar

precisar

complementar

el diagnstico o la reevaluacin de Necesidades Educativas Especiales en el/la estudiante.

Pregunta a la que se quiere responder con la interconsulta:

Profesional que deriva:

Anamnesis
Entrevista a la familia
Observacin en la escuela
Examen de salud
Informe(s):
escolar
social
neurolgico
psicolgico
fonoaudiolgico
Otro(s) (especificar)

RESULTADOS DE LA INTERCONSULTA

Fecha recepcin

Sntesis de la evaluacin:

Indicaciones y/o sugerencias para el apoyo al estudiante:

IDENTIFICACIN DEL PROFESIONAL QUE EVALA

(Declara no ser inhbil de acuerdo a lo dispuesto en el artculo 9 del DFL N 2/1998 del Ministerio de Educacin)
Nombre del profesional

Especialidad

Rut

Procedencia: salud pblica particular otro

Requiere nuevo control

Fecha evaluacin

SI
NO

Fecha

Registro profesional

Telfono contacto

Firma profesional

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