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RESUMEN
El diagnstico del dao renal aguo (DRA) debe basarse en criterios KDIGO, modificados por
ERBP, de aclaramiento de creatinina y diuresis.
Dada la alta incidencia y su influencia negativa en la morbimortalidad debe identificarse el
riesgo individual del paciente, aplicando medidas de prevencin y monitorizando su funcin renal y diuresis.
El tratamiento precoz, sobre todo preventivo, sigue siendo el ms eficaz prestando atencin
a la sobrecarga de volumen que empeora el pronstico.
Es difcil establecer el momento ideal del inicio de tratamiento sustitutivo, siendo el objetivo del mismo conseguir un adecuado control hidroelectroltico, evitar complicaciones y
permitir una nutricin adecuada.
El tipo de tcnica de depuracin depende de los requerimientos y limitaciones del paciente,
la experiencia personal y los recursos locales, sin que se haya podido demostrar superioridad de alguna de ellas.
1. INTRODUCCIN
El dao renal agudo (DRA) es un sndrome clnico muy amplio en el que se produce un fallo
brusco de las funciones del rin. Abarca desde muy sutiles alteraciones hidroelectrolticas
hasta la necesidad de terapia sustitutiva. Es
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riesgo se multiplica por tres y en los que precisan ventilacin mecnica o drogas vasoactivas
por cinco.
3. ETIOLOGA
2. INCIDENCIA
La universalizacin desde hace unos aos de
los criterios para definir el DRA ha supuesto un
aumento en la incidencia respecto a las series
clsicas, en que las que solo se consideraba el
DRA avanzado, y una homogenizacin para
compararlas.
El 10% de los nios hospitalizados por cualquier causa tiene algn grado de DRA. Este
porcentaje aumenta en relacin con la gravedad de la enfermedad de base siendo de hasta
un 80% en los pacientes graves ingresados en
Cuidados Intensivos.
La incidencia depende de la patologa subyacente. En los nios que ingresan en Cuidados
Intensivos, el riesgo de sufrir DRA aumenta un
5-10% respecto a la hospitalizacin general.
Cuando se trata de trasplante de mdula, el
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Los nefrotxicos son otro factor etiolgico importante, a menudo infravalorados, y que pueden sumarse a otras causas. Los antiinflamatorios no esteroideos son la causa del 2,7% del
DRA en nios, siendo ms graves cuanto menor es el paciente. Es de resear que el DRA
ocurre tpicamente tras la administracin de
estas drogas correctamente dosificadas.
Otras patologas presentan DRA con gran frecuencia. Es el caso de los pacientes quemados
ingresados en Cuidados Intensivos Peditricos, de los que casi la mitad presenta DRA, hecho que produce un aumento de la mortalidad
de forma independiente a su pronstico de la
quemadura.
Es muy importante establecer pronto la etiologa del DRA para iniciar tratamiento especfico en los casos en que se pueda. Algunos
biomarcadores podran ayudar porque estn
ms elevados en determinadas etiologas.
4. PATOGENIA
Hasta hace poco se consideraba la hipoperfusin renal con la consiguiente isquemia y reperfusin como el factor determinante del
DRA. Pero la hipoperfusin no est presente
en todos los casos. Actualmente se valora
como una interaccin entre el agente desencadenante, no siempre hipoperfusin, y la respuesta individual. De esta forma se pone en
marcha un proceso de produccin y liberacin
de mediadores inflamatorios y antiinflamatorios, no solo a nivel renal, se produce disfuncin endotelial y se desarrolla una coagulacin en cascada por disminucin de ADAMTS
13. En este contexto tiene importancia la susceptibilidad individual que depende de la pre-
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5. DIAGNSTICO
Se basa en el consenso de criterios sencillos,
universalmente reproducibles en la prctica
clnica diaria de cualquier hospital, utilizando
las cifras de creatinina srica (Crs) y la diuresis.
En 2004 se estableci la clasificacin RIFLE del
DRA (Risk, Injury, Failure, Loss y End Stage), de
la que se realiz la versin peditrica en 2007
(pRIFLE). En esta se suprima el criterio de Crs,
poco vlido en nios, dejando solo el criterio
de aclaramiento de creatinina. Tambin se estableci el criterio de diuresis en ocho horas
(en lugar de seis) para el estadio R y de 16 horas (en lugar de 12) para el estadio I. En recin
nacidos, el criterio de diuresis de la clasificacin pRIFLE debe elevarse a 1,5 ml/kg/hora,
cifra discriminativa que se correlaciona con la
mortalidad (Tabla 1).
La clasificacin RIFLE se modific ligeramente
en 2007 por el Acute Kidney Injury Network
Aclaramiento de creatinina
Diuresis*
Risk (R)
Disminucin 25%
Injury (I)
Disminucin 50%
Failure (F)
Disminucin 75% o
<35 ml/min/1,73 m2
Loss (L)
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bles en cualquier hospital que permite comparar series muy diferentes. Sin embargo, estn
basadas en la Crs, que est influida por muchos factores, sobre todo en la infancia, y cuya
elevacin ocurre cuando hay prdida de ms
del 50% de la masa renal funcionante, siendo
por tanto un indicador tardo de DRA.
Diuresis
Estadio
RIFLE (2004)
AKIN (2007)
KDIGO (2012)
pRIFLE/AKIN/KDIGO
1 (R)
Cr basal 1,5 o
Disminucin ClCr >25%
Cr basal 1,5-2 o
Aumento >0,3 mg/dl
(26,5 umol/l)
Cr basal 1,5-1,9 o
Aumento >0,3 mg/dl
(26,5 umol/l) en 48 h
2 (I)
Cr basal 2 o
Disminucin ClCr >50%
Cr basal 2-3
Cr basal 2-2,9
<0,5 ml/kg/h 12 h
3 (F)
Cr basal 3 o
Crs >4 mg/dl (354 umol/l)
Aumento agudo >0,5 mg/
dl (44 umol/l) o
disminucin ClCr >75%
Cr basal > 3 o
Crs >4 mg/dl (354 umol/l)
o
Terapia renal sustitutiva
En menores de 18 aos:
FGe <35 ml/min/1,73 m2
<0,3 ml/kg/h 24 h
o anuria 12 h
Integracin de los criterios RIFLE, pRIFLE y AKIN en la gua KDIGO de DRA (ClCr: aclaramiento de creatinina; Cr: creatinina srica;
FGe: filtrado glomerular estimado; h: horas).
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6. PRONSTICO
El pronstico depende de la situacin basal del
paciente a nivel general y renal, del agente
desencadenante y de la duracin del DRA. Al
valorar el riesgo individual de padecer DRA de
cada paciente, podemos anticiparnos en su
manejo e influir en su evolucin, mejorando
su pronstico.
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Alto
Trasplante renal o de mdula sea
Muy alto
intubados + inotrpicos o vasopresores
b) EVIDENCIA DE DRA
Disminucin del ClCr
% sobrecarga de volumen
Sin cambios
<5%
0-25%
5%
25-50%
10%
>50%
15%
ndice de Angina Renal (RAI)= Riesgo de DRA x Evidencia de DRA (puntuaciones de 1 a 40, siendo el valor de 8 el da del ingreso discriminativo para la
evolucin al tercer da).
dilisis hasta un tercio de los adultos que precisaron tratamiento sustitutivo. Se recomienda evaluar al paciente tres meses tras la recuperacin para valorar alteraciones renales.
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Exposicin a insultos
Frmacos
Insuficiencia cardiaca
AINE
Enfermedad heptica
IECA
Antecedente de DRA
ARA-II
Diurticos
Aminoglucsidos
Diarrea
Contrastes
Traumatismos
Soporte cardiaco
Sepsis
Quemaduras
Factores neonatales
Peso al nacimiento <1500 g
Intubacin al nacimiento
Distrs respiratorio
Fototerapia
DRA Dao renal agudo; AINES Antiinflamatorio no esteroideo, IECAS Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina; ARA 2 Antagonistas de los
receptores de la angiotensina
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cimiento precoz del DRA. Una vez diagnosticado, la identificacin de la causa, sobre todo si
es reversible, y una intervencin rpida pueden mejorar el pronstico del mismo. Cuando
no existe causa aparente o hay historia previa
de uropata obstructiva, se recomienda realizar una ecografa urgente.
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10.3. Fluidoterapia
10.4. Diurticos
No se recomienda su uso en el tratamiento ni
prevencin del DRA. Su utilizacin juiciosa en
situaciones de sobrecarga de volumen e hiperpotasemia facilita el manejo conservador al
incrementar la diuresis. Pueden ocasionar hipovolemia que empeore la perfusin renal,
aumentando el dao. En pacientes crticos, se
prefiere la perfusin continua intravenosa de
furosemida de 0,1-1 mg/kg/hora tras el bolo
inicial.
10.6. Teofilina
Est indicada en una dosis nica en recin nacidos con asfixia perinatal y DRA una hora despus del nacimiento (dosis variable en los diferentes ensayos clnicos entre 5 y 8 mg/kg).
10.7. N-acetil-cistena
Su uso es aceptado en la prevencin de la nefropata por contraste y no est indicada su
administracin en otras situaciones de riesgo
de DRA.
Prdidas
Orina
Heces
Sondas, drenajes, ostomas
Prdidas insensibles
DRA oligrico
Lquidos
Restringir lquidos a necesidades basales
(400 ml/m2/da) + Diuresis + Prdidas extrarrenales
Electrolitos
No aportar potasio
Sodio: aportar necesidades basales (3-4 mEq/kg/da)+
Prdidas extrarrenales
DRA polirico
Lquidos
Aportar lquidos a necesidades basales
(400 ml/m2/da) + 2/3 de diuresis + Prdidas extrarrenales
Electrolitos
Aportar potasio con precaucin
Sodio: Aportar necesidades basales (3-4 mEq/kg/da)
+ Prdidas renales y extrarrenales
Las prdidas extrarrenales de sodio y potasio se estimarn mediante el anlisis bioqumico de la orina y otros fluidos.
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gravedad del dao renal y el tratamiento sustitutivo. En pacientes con tratamiento sustitutivo es preciso tener en cuenta la prdida proteica y de nutrientes hidrosolubles. En recin
nacidos, se prefiere la lactancia materna siempre que sea posible, por el menor aporte de
potasio y fsforo.
10.9. Otros
Otros frmacos como los glucocorticoides, los
inhibidores de la apoptosis, los inmunomoduladores, la hipotermia teraputica o las estrategias de acondicionamiento previo con isquemia remota no han demostrado eficacia. La
infusin renal de clulas madre mesenquimales podra tener algn papel futuro.
11. NUTRICIN
El objetivo es conseguir una nutricin precoz
con balance metablico adecuado, ajustando
el volumen de lquidos a la diuresis y la utilizacin o no de tcnicas de reemplazo renal (Tabla 6). Los requerimientos calricos y proteicos
dependen de la edad, la situacin clnica, la
Las indicaciones clsicas del tratamiento sustitutivo en el DRA son los sntomas de uremia,
sobrecarga de volumen y trastornos electrolticos graves. Sin embargo, no existen evidencias sobre el momento ideal de inicio. El objetivo es mantener la homeostasis de lquidos y
electrolitos, permitiendo la recuperacin del
Catabolismo medio
Catabolismo alto
Situacin clnica
Nefrotoxicidad
Infecciones
Traumatismos graves
Quemaduras
Sepsis
Aporte calrico
20 kcal/kg/da
25 kcal/kg/da
30-35 kcal/kg/da
Aporte proteico
0,8-1 g/kg/da
1-1,5 g/kg/da
1,7-2,5 g/kg/da
Otros aportes
No
No
Vitaminas hidrosolubles
Modalidad
Oral
Enteral SNG
Enteral
Parenteral
Tratamiento sustitutivo
Excepcional
Posible
Habitual
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Tratamiento
Hipertensin arterial
Diurticos: furosemida
Acidosis metablica
Hiperpotasemia
Suspender aporte IV de K
Disminuir ingesta de K
Resinas de intercambio inico
Salbutamol inhalado
Glucosa + perfusin de insulina
Gluconato clcico 10%
Hiponatremia
Metabolismo calcio/fsforo
Criterios de finalizacin
No existen criterios sobre la retirada de la tcnica o cambios en la modalidad, frecuencia o
duracin. Se debe valorar su retirada cuando la
funcin del rin se ha recuperado lo suficiente o por la limitacin del esfuerzo teraputico
y retirada del soporte vital en el dao multiorgnico. No se recomienda utilizar diurticos
para forzar la recuperacin de la funcin renal
o permitir antes la retirada de la tcnica.
13.1. Hemodilisis intermitente
Es una tcnica rpida y eficaz debido al alto
flujo de la sangre y la solucin de dilisis. Su
principal indicacin son pacientes con DRA hemodinmicamente estables e intoxicaciones.
La dosis ptima y la frecuencia de utilizacin
en el DRA no estn bien determinadas, aunque en general se aconsejan sesiones diarias
por el estado catablico de estos pacientes, la
sobrecarga de volumen y los frecuentes trastornos electrolticos. Requiere un acceso vas-
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Hemodilisis intermitente
Dilisis peritoneal
Indicacin
Hemodinmicamente estables
Intoxicaciones
Neonatos y lactantes
pequeos
SHU
Hemodinmicamente
inestables
SDMO
Membrana
Sinttica semipermeable
Peritoneo
Sinttica semipermeable
Mecanismo de dilisis
Difusin
Difusin
Conveccin / Difusin
Continua / Intermitente
Intermitente
Continua
Continua
Dosis
Diaria
Necesidad de
anticoagulacin
S (heparina)
No
S (heparina, citrato)
Requerimientos tcnicos
Mquina
Acceso vascular
Personal entrenado
Sistema manual
Cicladora (no imprescindible)
Catter
Mquina
Acceso vascular
Personal entrenado
Complicaciones
Hipotensin
Sndrome de desequilibrio
Malfuncionamiento catter
Peritonitis
Hiperglucemia
Ventajas
Muy eficaz
Fcil de aplicar
Sencilla
Buena tolerancia
hemodinmica
Inconvenientes
Manejo inadecuado de la
sobrecarga de volumen
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Hemodilisis intermitente
Superficie dializador
Flujo de sangre
6-8 ml/kg/min
Flujo de dilisis
300-500 ml/min
Ultrafiltrado
0,2 ml/kg/min
Solucin dilisis
Duracin sesin
Dilisis peritoneal
Solucin dilisis
Volumen infusin
Permanencia
del ciclo
30-60 min
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HFVVC
R
R
V
UF
UF
HDFAVC
HDFVVC
R
R
V
D
UF
D
UF
D
UF
D
UF
: lnea de flujo con bomba; : lnea de flujo; A: arteria; D: dilisis; HDFAVC: hemodiafiltracin arteriovenosa continua;
HDFVVC: hemodiafiltracin venovenosa continua; HFAVC: hemofiltracin arteriovenosa continua; HFVVC: hemofiltracin venovenosa continua;
R: reposicin; UF: ultrafiltrado; V: vena.
15. SEGUIMIENTO
Se recomienda controlar al paciente que ha
padecido DRA a los tres meses para evaluar la
posible enfermedad renal crnica, considerndolo en cualquier caso como en situacin de
mayor riesgo de padecerla.
Tabla 11. Terapias lentas continuas
Parmetros
Superficie dializador
Flujo de sangre
6-9 ml/kg/min
Tamao paciente
Acceso vascular
Flujo de dilisis
2,5-10 kg
10-20 kg
8 F 15 cm doble luz
Flujo de recambio
20-30 ml/kg/h
Alto recambio >50 ml/kg/h
<20% del flujo sangre
>20 kg
Solucin dilisis
Solucin reposicin
Con bicarbonato
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BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Acute kidney injury. Prevention, detection and
management o acute kidney injury up to the
point of renal replacement therapy. NICE clinical
guideline 169. August 2013.
Akcan-Arikan A, Zappitelli M, Loftis LL, Washburn KK, Jefferson LS, Goldstein SL. Modified RIFLE criteria in critically ill children with acute
kidney injury . Kidney Int. 2007;71:1028-35.
Antn M, Fernndez A. Dao renal agudo. Protocolos de Nefrologa. Asociacin Espaola de Pediatra, 2. ed. 2008. p. 221-30.
Basu RK, Chawla LS, Wheeler DS, Goldstein SL.
Renal angina: an emerging paradigm to identify
children at risk for acute kidney injury. Pediatr
Nephrol. 2012;27(7):1067-78.
Basu RK, Zappitelli M, Brunner L, Wang Y, Wong
HR, Chawla LS, et al. Derivation and validation of
the renal angina index to improve the prediction of acute kidney injury in critically ill children. Kidney Int. 2013;85:659-67.
Bezerra CT, Vaz Cunha LC, Librio AB. Defining
reduced urine output in neonatal ICU: importance for mortality and acute kidney injury classification. Nephrol Dial Transplant. 2013;28(4):
901-9.
Endre ZH, Kellum JA, Di Somma S, Doi K, Goldstein SL, Koyner JL, et al.; for the ADQI 10 Workgroup. Differential Diagnosis of AKI in Clinical
Practice by Functional and Damage Biomarkers:
Workgroup Statements from the Tenth Acute
Dialysis Quality Initiative Consensus Conference. In ADQI Consensus on AKI Biomarkers and
Cardiorenal Syndromes. McCullough PA, Kellum
JA, Mehta RL, Murray PT, Ronco C (eds). Contrib
Nephrol. Basel, Karger, 2013, vol 182, p. 30-44.
370
Asociacin Espaola de Pediatra. Prohibida la reproduccin de los contenidos sin la autorizacin correspondiente.
Protocolos actualizados al ao 2014. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
ISSN 2171-8172
Symons JM. Moving beyond supportive carecurrent status of specific therapies in pediatric
acute kidney injury. Pediatr Nephrol. 2014;29:
173-81.
Ad-hoc working group of ERBP, Fliser D, Laville
M, Covic A, Fouque D, Vanholder R, Juillard L, Van
Biesen W. A European Renal Best Practice (ERBP)
position statement on the Kidney Disease Im-
proving Global Outcomes (KDIGO) Clinical Practice Guidelines on Acute Kidney Injury: Part 1:
definitions, conservative management and
contrast-induced nephropathy. Nephrol Dial
Transplant. 2012;27:4263-72.
Zubarioglu
AU, Blbl A, Uslu AS. Neonatal Kidney Injury. JAREM. 2013;3:53-9.
371
Asociacin Espaola de Pediatra. Prohibida la reproduccin de los contenidos sin la autorizacin correspondiente.
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