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Oncologia Atencion
Oncologia Atencion
MANUAL DE ONCOLOGIA
PARA EL
PRIMER NIVEL DE ATENCION
Hospital Maciel
Dr. Enrique Bodega
Servicio de Hematologa
Facultad de Medicina
Dra. Graciela Sabini
Servicio de Oncologa Clnica
Dr. Miguel Torrres
Servicio de Oncologa Radioterpica
Dr. Hernn Parodi
Departamento de Ciruga
Dra. Martha Nese
Departamento de Hematologa
REDACCION:
DIRECCION
PROF. DR. IGNACIO M. MUSE
ONCOLOGO MEDICO
REDACTORES
DRA. DORA MASETTI
MEDICO SALUBRISTA
SECRETARA
SRA. FERNANDA BERMUDEZ
SECRETARIA
COLABORADORES
Dr. Guillermo Avas
Oncologo Mdico Instituto Nacional del Cncer
INDICE:
1 - INTRODUCCIN ...........................................................................................................................1
2 - MARCO CONCEPTUAL ................................................................................................................3
2.1 - Salud: ......................................................................................................................................4
2.2 - Promocin de la Salud: .....................................................................................................4
2.4 - Atencin Primaria de la Salud (APS) ...........................................................................6
2.6 - Prevencin..............................................................................................................................7
2.7 - Niveles de Atencin ............................................................................................................8
3 - PERFILES EPIDEMIOLGICOS DEL CNCER EN EL URUGUAY ..................................9
4 IDENTIFICACIN DE FACTORES DE RIESGO POBLACIONAL ..................................15
4.1 - Introduccin ........................................................................................................................16
4.2 - Tabaquismo .........................................................................................................................17
4.3 Dietticos ..............................................................................................................................18
4.4 Alcoholismo .........................................................................................................................19
4.5 - Obesidad ...............................................................................................................................19
4.6 - Inactividad Fsica ...............................................................................................................20
De acuerdo con la encuesta nacional de factores de riesgo globalmente tiene un
bajo ndice de actividad fsica, distribuido en 35,5% en las mujeres y 23,8%
en los hombres. ............................................................................................................................20
4.7 - Ocupacionales y ambientales .......................................................................................20
4.8 - Infecciones virales y bacterianas ................................................................................21
4.9 - Exposicin solar .................................................................................................................22
4.10 - Conducta sexual y reproductiva ...............................................................................22
5 - PROMOCION DE SALUD ..........................................................................................................24
6 - PREVENCIN PRIMARIA .........................................................................................................26
7 - PREVENCIN SECUNDARIA ..................................................................................................31
8 - ATENCIN ONCOLGICA INTEGRAL .................................................................................35
8.1 - Introduccin ........................................................................................................................36
8.2. Objetivos Teraputicos .....................................................................................................36
8.3 - Recursos teraputicos .....................................................................................................36
8.4 - Estrategias Teraputicas ................................................................................................41
8.5 - Resultados Teraputicos.................................................................................................42
8.6 - Complicaciones Oncolgicas .........................................................................................42
8.7 - Seguimiento ........................................................................................................................45
8.8 - Secuelas y efectos secundarios del tratamiento .................................................47
8.9 - Rehabilitacin .....................................................................................................................52
8.10 Cuidados Paliativos .......................................................................................................53
8.12 Nutricin ............................................................................................................................67
8.13 - Actividad fsica .................................................................................................................69
9 LOCALIZACIONES TUMORALES RELEVANTES EN EL PRIMER NIVEL DE
ATENCION ...........................................................................................................................................70
9.1 - Cncer de Cuello Uterino ...............................................................................................72
9.1.1 - Introduccin ................................................................................................................72
9.1.2 - Factores de Riesgo....................................................................................................74
9.1.3 - Lesiones preneoplsicas y cncer de cuello uterino. ..................................74
9.1.4 Diagnstico .................................................................................................................75
9.1.5 - Tratamiento .................................................................................................................76
9.1.6 - Seguimiento ................................................................................................................78
1 - INTRODUCCIN
1.
2 - MARCO CONCEPTUAL
2 - Marco Conceptual
A los efectos del presente Manual, se han tomado como bases conceptuales las siguientes:
2.1. Salud
2.2. Promocin de Salud (PS)
2.3. Educacin para la Salud (EPS)
2.4. Atencin Primaria de Salud (APS)
2.5. Participacin Social y Comunitaria
2.6. Prevencin de Enfermedad
2.7. Niveles de atencin
2.1 - Salud:
El concepto de salud ha variado a lo largo del tiempo.
Es un concepto evolutivo, dinmico, determinado en gran medida por el momento histrico y
cultural.
La salud se percibe hoy, no como un objetivo sino como un producto social y un recurso para la
vida cotidiana.
Salud es un proceso social de constante tensin y conflicto, en la bsqueda permanente de
mejores condiciones para el desarrollo de la calidad de vida y el bienestar.
La produccin social de la salud se refiere a la activacin de los procesos y acciones sociales que
conducen al desarrollo de la salud individual y colectiva, en base al esfuerzo positivo de toda la
sociedad. Puede comenzar en el propio individuo pero comprende las intervenciones formales e
informales que se operan a nivel de la familia, del grupo social de pertenencia, de los servicios de
salud y de otros sectores de la sociedad.
La salud es una categora biolgica y social, en unidad dialctica con la enfermedad, resultado de
la interaccin armnica y dinmica entre el individuo y su medio, que se expresa en valores
mensurables de normalidad fsica, psicolgica y social, permitiendo al individuo el cumplimiento
de su rol social, est condicionada al modo de produccin y a cada momento histrico del
desarrollo de la sociedad, constituyendo un inestimable bien social.
Para avanzar hacia un mundo ms sano se requiere medidas polticas enrgicas, una amplia
participacin y otras actividades permanentes de promocin de la salud
La Carta de Bangkok establece las medidas y los compromisos para abordar los factores
determinantes que tienen hoy influencia crtica para la salud, entre los que destacamos:
desigualdades crecientes en los pases y entre ellos,
Medidas:
Todas las estrategias de PS que se utilicen, por los diferentes sectores involucrados, deben actuar
en busca de:
Abogar por la salud sobre la base de los derechos humanos y la solidaridad.
Invertir en polticas, medidas e infraestructura sostenible para abordar los factores
determinantes de la salud.
Crear capacidad para el desarrollo de polticas, el liderazgo, la prctica de promocin de salud, la
transferencia de conocimientos, la investigacin y la alfabetizacin sanitaria.
Establecer normas reguladoras y leyes que garanticen
Establecer normas reguladoras y leyes que garanticen un alto grado de proteccin
frente a posibles daos y la igualdad de oportunidades para la salud y el bienestar de
todas las personas.
Asociarse y establecer alianzas con organizaciones pblicas, privadas, no
gubernamentales e internacionales y con la sociedad civil para impulsar medidas
sostenibles.
Compromisos:
Lograr que la promocin de la salud sea un componente primordial de la agenda de
desarrollo mundial.
Lograr que la promocin de la salud sea una responsabilidad esencial de todo el
gobierno.
Lograr que la promocin de la salud sea un objetivo fundamental de las comunidades y
la sociedad civil.
Lograr que la promocin de la salud sea un requisito de las buenas prcticas
empresariales.
Los participantes de esta conferencia, a travs de la Carta de Bangkok, hacen un llamamiento a
los Estados Miembros de la OMS, a que inicien planes de accin correspondientes a resoluciones
que desde hace aos se vienen planteando, donde la PS es la mejor respuesta para mejorar la
situacin de salud mundial.
La PS involucra a la poblacin en su conjunto, en el contexto de su vida cotidiana y est centrada
en las determinantes de salud. Es una estrategia que combina mtodos diversos y
complementarios, como: la comunicacin, la educacin, la legislacin, las medidas fsicas, los
cambios organizativos y de desarrollo comunitario.
Pilares para la aplicacin de la Promocin de la salud:
a) Participacin social y comunitaria.
b) Intersectorialidad.
c) Educacin para la salud.
d) Abogaca por la Salud
2.3 - Educacin para la salud:
Es una estrategia fundamental en la Promocin de Salud. Es la promotora de cambios en la
conducta de los individuos relacionada con la salud. Se considera una herramienta para el
desarrollo de aptitudes personales y colectivas, a la mejora del conocimiento de la poblacin en
relacin con la salud y el desarrollo de habilidades personales, permitiendo a las comunidades
lograr una mayor autonoma y ejercer un mayor control sobre su salud.
QUE
HACER
Figura 1
COMO
HACERLO
DONDE
HACERLO
Prevencin Primaria
Cmo hacerlo? :
Estrategias a definir
Dnde hacerlo?
Sin abandonar todos los aspectos de la atencin integral el segundo y tercer nivel de atencin
constituyen niveles de complejidad crecientes, basados en la tecnologa y capacitacin
profesional.
Debemos diferenciar lo que significa niveles de atencin de los niveles de prevencin, estos
ltimos son acciones a desarrollar en diferentes estados de la salud y los otros son diferentes
niveles tecnolgicos organizados por complejidad.
En los diferentes niveles de atencin se desarrollan acciones
correspondientes a cada uno de los niveles de prevencin
3-
Enf.
aparato
circulator
io 33%
Tumores
23,5%
Resto de
las
causas
56,5%
Hombres
Mujeres
Total
INCIDENCIA
(2002-2003)
promedio
n
anual
13.506
6.753
12.482
6.241
25.988
12.994
MORTALIDAD
(1999-2003)
n
promedio
anual
21.188
16.189
37.377
4.238
3.238
7.475
10
En las Tablas 2 y 3 se presentan los datos de incidencia y mortalidad en los periodos sealados,
destacndose que las primeras cinco localizaciones en ambos gneros representan ms del 50%
del total.
SITIO
Pulmn
Prstata
Colo-Recto
Estomago
Esfago
Pncreas
Vejiga
Rin
BFG
Laringe
Todos los
sitios
TA
54,13
47,78
33,52
16,37
15,99
11,44
11,41
11,26
9,44
Promedio
anual
1133
1165
763
375
349
222
240
243
216
54.15
FEMENINO
%
SITIO
TA
16,33
16,83
11,03
5,42
5,04
3,20
3,46
3,51
3,11
Mama
Colo-recto
Cervix (**)
Pulmn
Pncreas
Estomago
Ovario
tero cuerpo
LNH
% acumulado:
69,09
25,51
17,50
9,29
7,60
6,93
8,37
7,33
5,97
Promedio
anual
1653
812
360
249
246
226
211
197
157
51.28
%
25,53
12,54
5,56
3,85
3,80
3,49
3,26
3,04
2,42
4238
%
(**)
24,19
13,66
10,21
6,64
4,81
4,72
3,88
3,27
2,84
2,62
SITIO
Mama
Colo-Recto
Pncreas
Pulmn
Estomago
Ovario
Cervix
V. Biliar
Leucemia
LNH
Todos los sitios
FEMENINO
Promedio
TA
anual
(*)
23,28
628
13,45
463
6,56
214
6,57
180
5,00
171
4,91
132
5,99
129
3,38
107
3,45
97
3,26
95
107,72
%
(**)
19,40
14,31
6,61
5,55
5,28
4,07
3,98
3,30
3,01
2,95
3238
TA
Tasa ajustada por edad (pob. mundial estndar), expresada en casos/100000
(*) Promedio anual de casos en el periodo (**)
Porcentaje en el total de muertes por cncer Fuente: Programa de
Vigilancia Epidemiolgica RNC (CHLCC-MSP)
11
MORTALIDAD
76,2
24,3
Colo-recto
25,6
Cervix
13,1
17,5
5,9
Pulmn
9,3
6,9
Ovario
8,4
5,2
Pncreas
7,6
Utero cuerpo
7,3
stmago
6,9
4,6
LNH
6,1
3,5
Rin
5,9
2,2
Leucemia
4,5
3,6
100
80
TC
60
40
20
6,9
2,4
20
40
100
10,5
11,4
300
80
109,9
242,8
PRIM.DESC.
400
60
200
100
100
200
300
400
MORTALIDAD
54,1
Prstata
49,1
47,8
Colo-recto
19,8
33,5
18,1
Vejiga
16,4
Estmago
16,1
6,1
12,2
BFG (**)
11,4
5,8
Rin
11,4
6,7
Esfago
11,3
9,1
Pncreas
9,5
Laringe
8,5
5,7
Leucemia
100
TC
9,3
5,3
80
60
40
20
5,5
0
20
40
80
100
188,7
314,8
PRIM.DESC.
15,2
17,4
400
60
300
200
100
100
200
300
400
(*) Se excluye Cncer de piel, no melanoma (**) Buco-faringe (cavidad oral y faringe)Fuente: Programa de Vigilancia
Epidemiolgica RNC (CHLCC-MSP)
12
Una consideracin especial requiere la problemtica del cncer de cuello uterino por su estrecha
relacin con el factor socioeconmico y cultural y por que existen medidas eficaces de prevencin
y tratamiento oportuno, a pesar de lo cual las cifras de incidencia y mortalidad se mantienen
relativamente elevadas en nuestro pas.
Con respecto a la evolucin de las tasas de mortalidad en los ltimos 50 aos, para ambos
gneros, se destaca el descenso en la mortalidad de colon, estmago y pulmn en el hombre y
aumento del cncer de prstata. (Grafica 4).
En las mujeres se observa la disminucin del cncer de estmago y mama con aumento
significativo en el cncer de pulmn (Grafica 5).
Grfica 4. Tendencia de la mortalidad por cncer
TENDENCIA
DE LA MORTALIDAD POR CANCER
Hombre Uruguay 1953-2005
Hombres - Uruguay 1953-2005
Tasa ajustada
porajustadas
edad a la
mundial xmundial
100.000 habitantes
Tasas
porpoblacin
edad a la poblacin
Por 100000 habitantes.
60
Pulmn
55
50
Tasas de mortalidad ajustadas
45
40
Estmago
35
30
25
Prostata
Colo-Recto
20
15
10
Esfago
Leucemias
0
1950
1960
1970
1980
1990
2000
Aos
Grfica 5. Tendencia
la mortalidad
TENDENCIA DE LAde
MORTALIDAD
POR CANCER por cncer
Mujeres
Uruguay
1953-2005
Mujeres
Uruguay, 1953-2005
por edad a la poblacin mundial
Tasa ajustada por edadTasasaajustadas
la poblacin
mundial x 100.000 habitantes
Por 100000 habitantes.
40
35
30
Mama
25
20
Colo-Recto
15
10
Estmago
Cervix
5
Pulmn
0
1950
1960
1970
1980
1990
2000
Aos
13
En la grafica 6, se observa una reduccin de la tasa ajustada de mortalidad global por cncer en
ambos gneros a partir de 1990, con mayor impacto en el hombre que en la mujer, por el
incremento en sta de la mortalidad por cncer de pulmn.
Grfica 6. Tendencias recientes de la mortalidad por cncer en Uruguay
200
-10.5%
180
160
140
120
-9.0%
100
80
1988
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002
2004
2006
Aos
PCAE
Hombres
-0.70*
Mujeres
-0.60*
T.A.observada - mujeres
Joinpoint reg.
14
15
4.1 - Introduccin
En lo referente a los perfiles de riesgo oncolgico, en nuestro pas, fuera de la informacin
demogrfica ya analizada, no se dispone de datos poblacionales.
EUROPA
6
22
25
21
51
6
63
Tabaco
Dieta
Infecciones
Otra
16
35
30
Tabaco
25
Dieta
20
15
Infecciones
Alcohol
10
Ocupacin
Radiaciones
C ontaminacin
0
Factores de Riesgo
PA
(%)
30
30
15
10
7
5
2
COMPORTAMIENTO
(%)
27
27
7.5
10
1
4
AMBIENTE
(%)
3
7.5
6
1
2
En nuestro pas se han publicado varios trabajos cientficos relacionados con el cncer y
dieta, matesmo, alcohol, exposicin solar, etc., pero, no se dispone de informacin sobre el
impacto cuantitativo de estas variables sobre nuestro perfil oncolgico a nivel nacional.
De acuerdo con los resultados de la ltima encuesta sobre factores de riesgo de enfermedades
crnicas no trasmisibles, se puede concluir que en nuestro pas el tabaquismo, la ingesta de
alcohol, las dietas inadecuadas y el sedentarismo contribuyen significativamente en esta
problemtica. Si a ello se suma el anlisis de nuestros perfiles de mortalidad y la informacin
cientfica disponible a nivel internacional, se destaca el rol de las medidas de promocin,
educacin, y prevencin tanto primaria como secundaria en el control de la patologa
oncolgica ms relevante del pas.
4.2 - Tabaquismo
En nuestro pas el consumo de tabaco est vinculado con el 30 % de las muertes por cncer.
Otras enfermedades importantes relacionadas con el tabaquismo son las afecciones
cardiovasculares y respiratorias.
17
Segn la ltima encuesta el 32,7% de la poblacin adulta fuma a diario, 37,2% de los
hombres y 28,6% de las mujeres.
La exposicin pasiva de tabaco aumenta el riesgo de contraer cncer y disminuye el nivel de
vida saludable.
Se ha documentado que el tabaquismo est causalmente relacionado con muertes por cncer
de cavidad bucal, faringe, laringe, esfago, pulmn, pncreas y vejiga. Existe una asociacin
ms dbil con el desarrollo de cncer de cuello uterino, estmago, cavidad nasal, labio, colon.
El riesgo se incrementa en forma proporcional con el nmero de
cigarrillos consumidos, el tiempo de duracin del hbito y la
precocidad. Los beneficios de la cesacin se observan en todos los
casos.
Los riesgos para el sistema cardiovascular empiezan a declinar
rpidamente, mientras que los riesgos para el desarrollo de cncer
y enfermedades pulmonares descienden ms lentamente y no
alcanza los mismos niveles que en personas que nunca han
fumado.
Las personas que han tenido un cncer vinculado con el
tabaquismo y se han curado, se benefician de la cesacin del
hbito ya que se reducira el riesgo de segundos tumores.
La mitad de los fumadores que mueren por consumo de tabaco son de edad media y se
estima que pierden alrededor de 20 a 25 aos de vida, respecto a los no fumadores.
4.3 Dietticos
Figura 2. Grupos de alimentos, cono de la Alimentacin Saludable
Algunos pueden tener una relacin causal
con el cncer mientras que otros pueden
proteger contra la enfermedad.
Sin embargo, las pruebas de una relacin
cuantitativa entre el cncer y alimentos o
nutrientes especficos no son tan slidas
como las pruebas de la relacin entre el
cncer y el tabaco o las bebidas
alcohlicas, o algunas exposiciones a
sustancias qumicas. No obstante, se
piensa que factores alimentarios pueden
estar asociados con cerca del 30% de los
casos de cncer en los pases desarrollados
y quizs un 20% de los tumores malignos
en los pases en desarrollo.
18
4.4 Alcoholismo
El
consumo
de
bebidas
alcohlicas
indudablemente aumenta el riesgo de cncer
de la cavidad oral, la faringe, la laringe, el
esfago,
el
hgado
y
la
mama
(y
probablemente de colon y recto).
El aumento del riesgo parece obedecer
principalmente al alcohol en s y no a bebidas
alcohlicas especficas.
19
De acuerdo con la encuesta nacional de factores de riesgo globalmente tiene un bajo ndice de
actividad fsica, distribuido en 35,5% en las mujeres y 23,8% en los hombres.
4.7 - Ocupacionales y ambientales
Los factores ocupacionales son causantes de alrededor
del 5% al 10% del total de casos de cncer y los factores
ambientales provocan entre 1% y 2% de todos los tipos
de
cncer
que
se
presentan
en
los
pases
industrializados. (Tabla 5)
Las
localizaciones
ms
frecuentes
de
cncer,
relacionados a los agentes ocupacionales y ambientales
son: pulmn, piel, prstata, rin, vejiga y leucemia.
Si bien es esencial reducir al mnimo la exposicin
ocupacional y ambiental a los carcingenos, el grado de
preocupacin del pblico puede ser desproporcionado
frente a los peligros. La IARC, Agencia Internacional de
Investigacin del Cncer, clasifica 99 sustancias de uso
20
OCUPACION
Agricultura
Petrleo
Sustancias qumicas
Gas
Industria gasera
Caucho
Cuero
Muebles
Textil
Fabrica de caucho
Confeccin y reparacin calzado
Fabricacin y ebanistera
hilanderos
Asbesto
SITIO
AFECTADO
Pulmones
Piel
Pulmones
Pleura
y peritoneal
Piel
Escroto
vejiga
Pulmones,
vejiga, escroto
Hematolgicos
Hematolgicos
nariz
piel
AGENTE CAUSAL
Arsnico
Asbesto
hidrocarburos aromticos
poli nucleares
Monmero
cloruro
de
vinilo
2-naftilamina
benceno
Polvo del cuero, benceno
aserrn
Aceites
minerales
con
aditivos e impurezas
21
Tipo de cncer
Cuello de tero
Cncer gstrico/linfoma gstrico
Hepatocarcinoma
LNH/Linfoma de Burkit/ cncer de nasofaringe
Sarcoma de kaposi
22
23
5 - PROMOCION DE SALUD
24
5. Promocin de la Salud
La salud se promueve, la enfermedad se previene
Su objetivo es proporcionar a la poblacin los medios necesarios para ejercer un mayor
control sobre su propia salud y as poder mejorarla. La poblacin objetivo es toda la poblacin
del pas siendo especialmente importante en nios y adolescentes para lograr un mayor
impacto en cambiar conductas de riesgo ya sealadas.
Tiene tres componentes fundamentales:
educacin
participacin comunitaria y social
coordinacin intra e intersectorial
Como mtodo para promover la salud, la educacin ayuda a las personas a tomar decisiones
saludables y participar en actividades saludables gracias a: un mayor conocimiento y
motivacin; la modificacin de las actitudes y el aumento de las aptitudes necesarias para
mantener la buena salud.
Las iniciativas de promocin de la salud incluyen varias estrategias educativas. Una de las
ms usadas es la comunicacin para la salud, consistente en promover la salud difundiendo
informacin a travs de los medios de comunicacin (por ejemplo: carteles, televisin,
peridicos) o contactos interpersonales.
Varias iniciativas educativas pueden reducir la incidencia del cncer y la mortalidad por la
enfermedad. Por ejemplo:
25
6 - PREVENCIN PRIMARIA
26
6. Prevencin Primaria
En la actualidad, hay aproximadamente 20 millones de personas que sufren algn tipo de
cncer en el mundo; para 2020, se estima que habr ms de 30 millones. La repercusin del
cncer es mucho mayor de lo que sugerira el nmero de casos por s solo.
Independientemente del pronstico, el diagnstico inicial del cncer es todava percibido por
muchos pacientes como un suceso que, en potencia, pone en peligro la vida y ms de un
tercio de ellos presenta signos clnicos de ansiedad y depresin.
El cncer puede ser igual o ms alarmante para la familia y afecta profundamente tanto el
funcionamiento cotidiano como la situacin econmica de la familia. El choque econmico a
menudo incluye tanto la prdida de ingresos como los gastos asociados con los costos de la
atencin de salud.
Cerca del 80% de los cnceres son debidos a causas externas y en principio prevenibles. Las
dos causas principales de cncer estn ligadas al consumo de tabaco (35% de todos los tipos
de cncer) y a la dieta (30 % de los cnceres). Otros factores reconocidos son: el consumo de
alcohol, factores hormonales, las exposiciones ocupacionales, radiaciones ionizantes y
ultravioletas y agentes infecciosos.
No todos los factores de riesgo son modificables y por eso la estrategia de prevencin debe
ser diferente para cada caso. Es posible disminuir la exposicin a algunos factores (prevencin
primaria). En algunos tumores, ligados a factores de riesgo no modificables o desconocidos,
es posible realizar el diagnstico precoz (prevencin secundaria).
El objetivo de la prevencin primaria es contribuir con el cuidado y proteccin
de la salud y a la disminucin del riesgo de enfermar de cncer. Promover una
mejor calidad de vida a travs del fomento de actitudes personales para el:
auto cuidado, desarrollo de estilos de vida y entornos saludables, estimulando
la participacin social y el fortalecimiento de la accin comunitaria.
En ste accionar deben estar involucradas: el rea salud, el rea educacin, instituciones
pblicas y privadas, sociedades civiles organizadas, medios de comunicacin y la poblacin en
general.
Prevenir implica eliminar o disminuir al mnimo la exposicin a las causas del cncer e incluye
reducir la sensibilidad individual al efecto de esas causas. Este enfoque ofrece el mayor
potencial para la salud pblica. Es el mtodo de control del cncer ms eficiente a largo plazo.
El tabaco es la principal causa de cncer en todo el mundo y en la lucha contra el cncer cada
pas debe asignar la ms alta prioridad al control del tabaco.
La prevencin no slo se concentra en los riesgos asociados con una enfermedad o problema
particular sino tambin en los factores protectores (tabla 7).
27
Factores de
riesgo
Tabaquismo
Educacin
Fomentar y apoyo y asistencia a quienes quieren dejar de fumar
(crear policlnicas de cesacin del tabaquismo)*
Entorno libre de humo de tabaco *
Infecciones
Sexual y
Reproductivo
Educacin
Uso de preservativos, control ginecolgico, PAP
Dieta
Obesidad
Sedentarismo
Alcoholismo
Exposicin Solar
Ocupacin
AMBITO
Escuelas, liceos,
policlnicas,
instituciones sociales,
deportivas, laborales
y religiosas.
28
educar a todos los escolares y liceales acerca de los efectos del tabaco sobre
la salud;
reducir el nmero de jvenes que comienzan a fumar;
aumentar el nmero de personas que dejan de fumar;
informar a todos los integrantes de la poblacin, fumadores y no fumadores,
sobre los riesgos del tabaquismo; en relacin al cncer y enfermedades
cardiovasculares;
informar a los fumadores acerca de los beneficios de dejar de fumar y cmo
pueden hacerlo;
prestar apoyo y asistencia a las personas que quieren dejar de fumar ;
crear un entorno libre de humo de tabaco.
Agentes Infecciosos
El control de los cnceres inducidos por agentes infecciosos depende de
que se combata la infeccin en cuestin.
Las medidas esenciales incluyen educacin para reducir al mnimo la transmisin de la
infeccin, por ejemplo educando a las personas que eviten el comportamiento sexual
arriesgado, en el caso de drogadictos insistir en que no deben compartirse las jeringas y
encaminar polticas que contemplen la problemtica de fondo.
Las vacunas eficaces seran las armas ms poderosas contra los virus que se estima
causan hasta el 15% de todos los casos de cncer. Actualmente es posible la vacunacin
contra el VHB. La vacunacin de los lactantes contra el VHB en las zonas de alta
prevalencia es promovida por el Programa Ampliado de Inmunizacin de la OMS como un
medio de prevenir la hepatitis crnica y el desarrollo posterior del hepatocarcinoma. La
vacunacin de los consumidores de drogas inyectables es otra medida eficaz para prevenir
la propagacin del VHB.
Existen tambin vacunas contra el HPV que se encuentran en Fase III cuya
eficacia en la prevencin del cncer de cuello uterino requerir un tiempo
estimado de 10 a 15 aos.
29
30
7 - PREVENCIN SECUNDARIA
31
Diagnstico Oportuno
Introduccin
Frente a la problemtica del cncer en general es fundamental desarrollar, dentro del
equipo de salud una actitud educacional y preventiva tendiente a la promocin de salud
con proyeccin a nivel poblacional.
Se debe privilegiar la estimulacin de hbitos saludables, la lucha contra las adicciones, en
particular el tabaquismo, la educacin sexual, y la consulta mdica peridica con criterio
de diagnstico oportuno.
Al medico de APS le corresponde un lugar protagnico en todas estas acciones, por estar
ubicado siempre en la primera lnea de la consulta mdica.
La educacin fructfera que conduce al diagnstico temprano puede llevar
a un
mejoramiento sustancial de los resultados de salud de las personas que sufrirn cncer.
Para lograr esto es fundamental:
Educacin y concientizacin de la poblacin acerca de los signos y sntomas
tempranos de cncer. La difusin a nivel poblacional, de una serie de sntomas y
signos, llamados de alerta que se presentan en el siguiente cuadro, constituye un
auxiliar suplementario, an cuando habitualmente ellos no traducen afecciones en
etapas tempranas.
Seales de Alerta
Cambios en el funcionamiento habitual del intestino o vejiga
Dificultades digestivas o al tragar
Tumoraciones o abultamiento en la mama o en cualquier lugar del
cuerpo
Tos o ronquera persistente
Herida que no cicatriza
Cambios en manchas de la piel, verrugas o lunares
Perdida anormal de sangre o flujo
32
Facilitar que cada caso sospechoso sea derivado a un centro adecuado para
realizar el diagnstico y tratamiento oportuno y asegurar que los pacientes
concurran a las consultas.
En pacientes sintomticos, o con marcados factores de riesgo el mdico deber orientar el
diagnstico guiado por la sospecha clnica.
Se debe asegurar el rpido acceso al diagnstico y tratamiento de los pacientes que
consultan por sntomas precoces de cncer o de aquellos que se hayan realizado alguno de
los test de tamizaje con resultado anormal.
El tratamiento oportuno tiene como objetivo recuperar la salud en pacientes portadores
de cnceres
diagnosticados precozmente,
potencialmente curables, evitar el dao
irreversible, la discapacidad y la muerte prematura.
Tamizaje
El objetivo de los programas de tamizaje es disminuir la mortalidad producida por un
tumor y si es posible la incidencia.
ticamente requiere asegurar que los potenciales beneficios superen los daos, ya que se
est estudiando una poblacin supuestamente sana.
Los tumores deben tener una evolucin lo suficientemente lenta al inicio de la enfermedad
para ser diagnosticados en etapas tempranas y an como lesiones precursoras de cncer.
Los tests de tamizaje deben ser fcilmente realizables, aceptables para la poblacin,
especficos y seguros.
La implementacin de programas de tamizaje ha demostrado ser efectiva
en disminuir la mortalidad en cuello uterino, cncer de mama y colon.
En todos ellos tambin puede disminuirse las tasas de incidencia, ya que se pueden
diagnostican lesiones preneoplsicas.
En nuestro pas existen programas de prevencin de cncer de cuello uterino, mama y
cncer colorectal. El programa de cncer de cuello uterino es un verdadero programa de
tamizaje organizado, pero an no abarca a toda la poblacin blanco del pas.
A continuacin se describen las estrategias especficas a implementar para le prevencin y
diagnstico oportuno de los cnceres ms frecuentes en incidencia y/o mortalidad.
Se incluye el melanoma por ser un cncer evitable aunque no se encuentre entre los ms
frecuentes y el de cuello de tero por sus caractersticas epidemiolgicas (mayor incidencia
en niveles socioeconmicos bajos) y por existir mtodos efectivos de prevencin primaria
y diagnstico precoz.
En la Tabla 8 se resumen las estrategias especficas para le prevencin y diagnstico
oportuno de los cnceres ms frecuentes
33
Prevencin primaria
Lucha contra el tabaquismo
Control de la obesidad
Fomentar el ejercicio
Modificacin de la dieta,
ejercicio fsico regular, evitar
tabaquismo
no
Educacin
sexual,
PAP,
control del tabaquismo.
Limitar la exposicin solar
Diagnstico
oportuno*
no
si
si
Tamizaje
no
Examen fsico y/o
mamografa
Fecatest
inmunolgico
Cuidados
Paliativos
si
si
si
si
si
no
PAP
si
si
si
no
si
34
35
8.1 - Introduccin
El tratamiento de los cnceres se realiza de acuerdo a los estadios orientando el
tratamiento a la curacin (especialmente posible en los que se presentan en etapas
iniciales), buscando aliviar los sntomas, mejorando la calidad de vida y prolongando la
sobrevida.
La atencin de los pacientes oncolgicos implica la participacin de un equipo que acta
interdisciplinariamente integrado por: cirujanos, radioterapeutas, onclogos mdicos,
hematlogos, oncologa peditrica, rehabilitacin (fisiatras, psiclogos, enfermera,
fisioteraputas, grupos de apoyo, etc) y cuidados paliativos, conformndose los llamados
Comit de Tumores y/o Unidades Oncolgicas Especializadas. A modo de ejemplo ha sido
exitosa la experiencia con las Unidades de Mastologa, de Neuro- Oncologa, de Tumores
de Piel Melanoma, etc.
Tanto para el tratamiento oportuno como para los casos de cncer ms avanzados es
necesario realizar las siguientes actividades:
Asegurar la accesibilidad de todos los usuarios a tratamientos
estandarizados y de buena calidad , de acuerdo a la complejidad de la
patologa
Cumplimiento de pautas de diagnstico, tratamiento, seguimiento,
evaluacin de resultados y evolucin, de acuerdo a estrategias,
protocolos o guas de buena prctica clnica.
Sistemas de referencia y contrarreferencia.
36
Radioterapia (RT): La RT es una modalidad teraputica que acta a travs del depsito
de energa en los tejidos que, al absorberse, determinan modificaciones fsico-qumicas
que llevan a la lesin intracelular. Dicha lesin o lesiones se producen tanto en clulas
tumorales como normales y, en caso de no ser directamente letales, pueden serlo a ms
largo plazo en la medida que inhiba la capacidad de crecimiento permanente que
caracteriza a los tumores malignos. En la diferente sensibilidad y capacidades de reaccin
de las clulas tumorales y normales est la base biolgica de la forma de administracin
de la RT a los efectos de diferenciar el efecto. Asimismo, la adecuada planificacin fsica
que permita maximizar la dosis en los volmenes objetivo y minimizarla en los tejidos
normales es esencial a los efectos de lograr los mejores efectos con las menores secuelas.
Los tratamientos radiantes se pueden clasificar segn: criterio de la indicacin, la
modalidad de la tcnica radiante y la integracin teraputica.
Criterio de la indicacin: la RT
puede ser indicada con criterio
radical,
radical
paliativo
y
paliativo.
La irradiacin radical tiene como
objetivo lograr la curacin total y
permanente de la enfermedad
neoplsica mediante la RT. Se
caracteriza por volumen blanco
que engloba la totalidad del
tumor y a menudo las reas de
drenaje linftico regional, y dosis
suficiente
que
asegure
la
destruccin del tumor en un alto
porcentaje de casos. La mayora
de los tratamientos radicales se
realizan con radiacin externa,
interna o la asociacin de ambas.
La irradiacin radical paliativa es cuando administramos en volmenes comprensivos de la
lesin dosis radicales an cuando sabemos de la escaso o nula chance de erradicacin de
la enfermedad en el volumen tratado. Se utiliza cuando se considera que la mejor calidad
de paliacin se obtendr en esas condiciones, sin limitar volumen ni dosis.
37
38
39
La QT no es selectiva, no acta solamente sobre las clulas tumorales sino sobre cualquier
clula que est en divisin en el organismo, lo que explica los efectos colaterales que
determinan estos tratamientos.
Las clulas hematopoyticas, las clulas de las
mucosas, las reproductivas y los folculos pilosos son
las ms comnmente afectadas. La quimioterapia
entonces se administra en ciclos, en general cada 21
das, para permitir la recuperacin de estos tejidos.
Antes de iniciar cada nueva serie de QT, el paciente
debe realizarse un hemograma. Si los neutrfilos son
ms de 1500 y las plaquetas ms de 100.000, puede
indicarse el tratamiento. La mayora de los pacientes
pueden realizar la QT en forma ambulatoria.
Hormonoterapia
Tiene su aplicacin en aquellos tumores hormonodependientes: mama, endometrio y
prstata.
Tienen diferentes mecanismos de accin:
Reduccin de la produccin de hormonas esteroideas
Estrgenos:
o
o
o
Testosterona:
Inhibicin de las hormonas liberadoras de gonadotrofinas.
Orquiectoma
Inhibicin competitiva de los receptores de estrgeno y testosterona.
(tamoxifeno, etc)
Terapias biolgicas
Se denominan a s a los tratamientos antineoplsicos realizados por molculas
normalmente producidas por el organismo. Su efecto antitumoral resulta de la
estimulacin de los mecanismos naturales de defensa del individuo.
Entre estas terapias se encuentran los factores estimulantes de colonias hematopoyticas,
importantes para la prevencin y tratamiento de las neutropenias inducidas por QT.
Nuevos blancos moleculares
El conocimiento actual de los mecanismos de la biologa celular de clulas normales y
tumorales, ha permitido identificar estructuras moleculares claves (blancos moleculares),
responsables del crecimiento celular, divisin, apoptosis (muerte celular programada),
invasin, angiognesis y desarrollo de metstasis.
Gracias a estas investigaciones, se han desarrollado frmacos que actan exclusivamente
sobre blancos moleculares que se encuentran alterados en los cnceres por mutaciones,
sobreexpresin, etc y no tienen actividad sobre las clulas no tumorales. Es decir que su
blanco de accin es mucho ms ajustado o certero que la QT. Por esta razn estas drogas
suelen ser muy bien toleradas observndose efectos colaterales de tipo inmunoalrgicos
predominantemente.
Frmacos que actan sobre la familia de factores de crecimiento epidrmico.
40
Tabla 9.- Efectividad de los tratamientos sistmicos segn los diferentes tumores
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
Grupo 4
Grupo 5
Potencialmente
curables
en
etapa diseminada
Con beneficio potencial en etapa
localizada adyuvancia
Con beneficio paliativo en etapa
diseminada
Contribucin al control local
Prcticamente inefectivos
Neo adyuvantes
Adyuvantes
Ventajas
la resecabilidad
la diseminacin operatoria
la invasin linfo-venosa
radio sensibilidad tisular
volumen de irradiacin
permite evaluar respuesta
no modifica el estadio
precisin de blancos teraputicos
permite proteger rganos mediante
desplazamientos y reconstrucciones
permite dosis de radiacin
Desventajas
retrasa la ciruga
modifica el estadio
precisin de blancos teraputicos
morbilidad quirrgica
no acta sobre la diseminacin
operatoria
radio sensibilidad tisular
volumen de irradiacin
la morbilidad radiante
41
metstasis seas
metstasis leptomenngeas
derrames serosos
linfangitis pulmonar
cncer inflamatorio de la mama
42
cardaco (TC). El sndrome de vena cava superior SVCS), clsicamente considerado una
emergencia, hoy en da no es tal.
Complicaciones Neurolgicas
Las complicaciones neurolgicas del cncer aumentan en frecuencia en funcin del mejor control
loco regional del tumor y de la prolongacin de la sobre vida de los pacientes, permitiendo as la
produccin de metstasis enceflicas. Quince por ciento de los pacientes oncolgicos presentan,
en algn momento de su evolucin manifestaciones en el sistema nervioso central o perifrico
(SNC, SNP).
Hipertensin Endocraneana (HEC)
La presencia de elementos clnicos presuntivos de HEC, pueden ser manifestacin de un tumor
intracraneano, sea ste primitivo (2%) o secundario (20-40%). Las metstasis intracerebrales
son la causa ms frecuente de HEC, de estos el 80% corresponden a localizaciones
supratentoriales, crtico-subcorticales.
Los cnceres que con mayor frecuencia presentan secundarismo enceflico son: cncer de
pulmn, gastrointestinal y urinario en el hombre; en la mujer, cncer de mama, gastrointestinal y
melanoma.
Diagnstico
Sntomas y Signos
Sntomas Difusos:
Sntomas Focales:
Simblicos
Sensoriales
irritativos o deficitarios
Motores
Sensitivos
Endocrinolgicos
El fondo de ojo complementa el examen fsico neurolgico, puede evidenciar ingurgitacin venosa
con perdida de latido, dificultad en el colapso venoso, hemorragia, edema de papila que de
prolongarse puede provocar atrofia de la papila y ceguera. Este estudio se complementa con
valoracin del campo y agudeza visual.
Paraclnica
La confirmacin diagnstica no debe retrasar el inicio de las primeras medidas teraputicas.
Incluyen la TAC de crneo con contraste y/o la Resonancia Nuclear Magntica (RNM), sta ltima
de mayor resolucin, ambas evalan el nmero, topografa, edema perilesional, efectos de masa,
relaciones y persistencia de hidrocefalia o hemorragia. La captacin de contraste por el tumor se
debe a variaciones en la permeabilidad del endotelio y a la neo angiognesis. La RNM es un
recurso de valor cuando se plantea la posibilidad de neurociruga, en tumores de la lnea media o
del tronco.
43
10,5 a 11,5 mg %
HC moderada:
11,5 a 13 mg %
HC severa:
>13 mg %
44
Se debe valorar el calcio inico, la severidad de la calcemia no debe juzgarse por sus niveles
sricos sino por sus sntomas: compromiso de la conciencia, insuficiencia renal y del volumen
extracelular.
Tratamiento
Se deber instaurar en pacientes con calcemia >10,5 mg%, que sea sintomtica y en aquellos
con calcio>13 mg% tenga o no sintomatologa. Estos sern internados, tambin lo sern
pacientes que vivan solos o lejos de centros mdicos especializados. Se reforzar la hidratacin y
se administrar bifosfonatos intravenosos, con control de calcemia seriado.
Los pacientes con HC ambulatorios debern ser instruidos para que ingieran cantidades
adecuadas de lquidos y reconozcan los sntomas y signos que requieran tratamiento urgente.
Sndrome Mediastinal
Frecuente en los linfomas, cncer bronco pulmonar, cncer de esfago. Causado generalmente
por compresin de los rganos mediastinales por adenopatas. Se manifiesta clnicamente por
disfagia, disnea, afona, tos, hipo (irritacin del nervio frnico), sialorrea (irritacin del nervio
neumogstrico). Sndrome de vena cava superior caracterizado por edema de cuello y tronco
superior (edema en esclavina), cianosis, sndrome de Claude Benard Horner (miosis, ptosis
palpebral, enoftalmo) o Sndrome de Pourfour Du Petit (midriasis, exoftalmo).
Es un cuadro angustiante, el paciente debe ser derivado a un centro especializado donde se le
instaurar corticoterapia, proteccin gstrica y tratamiento oncoespecfico (radioterapia y
quimioterapia)
Derrame Pleural
Un derrame pleural maligno es consecuencia de un cncer que crece en el espacio pleural.
Aproximadamente la mitad de los pacientes con cncer tiene derrame pleural. Ms del 75% de los
pacientes con derrame pleural maligno tienen linfoma o cncer de mama, de pulmn o de ovario.
Los sntomas del derrame pleural maligno incluyen disnea, tos seca, dolor, sensacin de opresin
en el pecho e incapacidad de hacer ejercicio.
8.7 - Seguimiento
Seguimiento durante el tratamiento
En muchas ocasiones el mdico general se enfrenta a un paciente oncolgico en tratamiento por
su enfermedad, siendo frecuente en esta situacin la dificultad en el manejo de estos pacientes
que generalmente deriva en la abstencin de cualquier medida diagnstica y / o teraputica sin el
concurso del especialista.
Esto constituye, frecuentemente, una omisin que perjudica al paciente, afectando como mnimo
su calidad de vida y generando situaciones de angustia y conflicto familiar.
Para salvar esta distancia entre el especialista y el mdico general es esencial la generacin de un
fluido intercambio entre ambos y un rpido acceso a la orientacin de situaciones difciles.
En este sentido, muchas de las Unidades Oncolgicas disponen de una lnea telefnica, tanto para
el mdico tratante como para el paciente y sus familiares, destinada a la rpida orientacin sobre
conductas a seguir frente a situaciones emergentes.
45
El seguimiento vara segn cada tipo de tumor pero en trminos generales sus objetivos son los
siguientes:
46
47
Mucositis. La mucositis es una inflamacin de las mucosas, sobre todo a nivel del tracto
digestivo. A nivel de la mucosa oral se manifiesta por lengua depapilada, dolorosa, lceras y
llagas en la boca. A nivel esofgico se manifiesta por disfagia. Algunos pacientes sienten nuseas,
tienen tos o se ahogan al intentar tragar, mientras que otros sienten dolor o tienen la sensacin
de que la comida les queda atascada en la garganta. Se puede actuar preventivamente al
respecto evitando toda ingesta de alimentos o bebidas irritantes. En caso de RT pelviana, para la
prevencin de la mucositis intestinal es conveniente evitar las comidas con alto contenido
celulsico (como frutas y verduras en particular crudas) as como los lcteos (salvo el queso) y la
infusin de yerba mate. Se produce hasta en el 40% de los pacientes que reciben tratamiento de
QT.
La mucositis puede ser provocada directamente por la QT, por la inmunodepresin a causa de la
QT o por la RT en el rea de cabeza y cuello. A nivel del tracto digestivo inferior puede producirse
diarreas. La mucositis oral se trata con la asociacin de frmacos como geles protectores,
antifngicos y xylocana viscosa, alimentacin blanda y lquidos abundantes y fros. La diarrea
causada por el tratamiento (siempre que se descarte intoxicacin alimentaria e infeccin) se trata
con loperamida y dieta adecuada.
Astenia es la sensacin de agotamiento o cansancio y es el problema ms comn entre las
personas con cncer. Ms de la mitad de los pacientes sienten fatiga durante la QT o la RT, al
igual que hasta el 70% de los pacientes con cncer avanzado. Los pacientes que sienten fatiga a
menudo comentan que incluso un esfuerzo pequeo como, por ejemplo, cruzar un cuarto, puede
ser agotador. La fatiga puede afectar gravemente las actividades familiares y las actividades
diarias, puede hacer que los pacientes eviten o salteen el tratamiento para el cncer y puede
afectar hasta el deseo de vivir. Algunos consejos para reducir la astenia son:
Dormir todas las noches de modo adecuado, regular y la misma cantidad de horas.
Mantener una dieta saludable y balanceada, y beber abundante agua a lo largo del da.
Hacer ejercicio regularmente.
Aprender mejores formas de relajacin (yoga o meditacin).
Mantener un horario de trabajo razonable.
Evitar el consumo de alcohol, nicotina y drogas.
Prdida del apetito. Las personas con poco apetito pueden comer menos que lo habitual, no
sentir hambre para nada o sentirse saciados despus de comer slo una pequea cantidad. La
prdida continua de apetito puede llevar a la prdida de peso, la desnutricin y la prdida de la
masa muscular y la fuerza. La combinacin de la prdida de peso y la prdida de masa muscular,
tambin llamada emaciacin, se denomina caquexia. Es recomendable el consumo de comidas
ligeras frecuentes (cada 2 horas), de fcil preparacin. Los suplementos lquidos (jugos, sopas,
leche, batidos y licuados de fruta) mejoran la absorcin total de energa y la funcin corporal y
pueden funcionar bien cuando el consumo de slidos es difcil. La ingesta en un entorno tranquilo,
cmodo y el ejercicio peridico pueden tambin mejorar el apetito.
La prdida de peso puede evitarse mediante la intervencin temprana con la nutricin adecuada y
las estrategias farmacolgicas para el tratamiento de los sntomas. Los
medicamentos
generalmente utilizados en el control de estos sntomas y efectos secundarios comprenden las
siguientes: procinticos, antiemticos, antidiarreicos, enzimas pancreticas, laxantes, frmacos
para la higiene oral (estimulantes de la salivacin, productos para la higiene, frmacos
antifngicos, anestsicos tpicos, enjuagues bucales, y productos cicatrizantes y recubridores).
48
Alteraciones del gusto Las alteraciones en el gusto podran estar relacionadas con el
tratamiento de RT, problemas dentales o medicamentos como la QT. Estos trastornos pueden
determinar que se eviten evitar comidas, e inducir a la prdida de peso y anorexia. La simple
modificacin de los tipos de alimentos consumidos, as como el agregado de especias o sabores
puede ayudar. Los ctricos pueden tolerarse bien si no hay mucositis. Enjuagar la boca antes de
comer puede mejorar el sabor de los alimentos.
Xerostoma La xerostoma (sequedad bucal) producida por la radioterapia se debe a la
irradiacin de las glndulas salivales mayores, en particular las partidas, afectando la secrecin
salival de tipo seroso lo que lleva a predominio franco del componente mucoso de la saliva con la
secuela de cambios fsicos y funcionales de la misma. Asimismo, hay medicamentos inductores de
xerostoma. La sequedad bucal puede afectar el habla, la sensacin del gusto, la capacidad para
tragar y el uso de prtesis orales. Se incrementa tambin el riesgo de caries dentales y
enfermedad periodontal dado que disminuye la cantidad de saliva producida para limpiar los
dientes y las encas.
Un mtodo primario para tratar la xerostoma es beber abundante cantidad de lquidos (25-30
mL/kg por da) y comer alimentos hmedos con salsas extras. Por otra parte, dulces duros,
postres congelados como uvas congeladas, goma de mascar, bebidas heladas con sabores y
trozos de hielo pueden ser convenientes. La higiene bucal es muy importante a fin de contribuir a
evitar infecciones. Como medida farmacolgica se utiliza la saliva artificial.
Alopecia. Un efecto secundario posible de la RT y de la QT es la cada del cabello. La alopecia
puede producirse en todo el cuerpo, incluida la cabeza, la cara, los brazos, las piernas, las axilas
y el rea pbica mientras que la determinada por la radioterapia solo se produce en el territorio
irradiado. El cabello puede caerse por completo, gradualmente o por partes. En algunos casos, el
cabello simplemente se afina (a veces, de manera imperceptible) y puede volverse opaco y ms
seco. La cada del cabello puede ser un reto psicolgico y emocional, capaz de afectar la imagen
personal y la calidad de vida del paciente. La cada del cabello, producida por QT es temporal y
vuelve a crecer una vez finalizado el tratamiento, mientras que la determinada por la RT es, en
general, permanente (dependiendo de la dosis recibida).
Anemia. Es de causa multifactorial, como toda enfermedad crnica y carencial
y/o por
sangrados del tumor. Frecuentemente se ve en enfermedades crnicas y carenciales a lo que se
asocia el sangrado tumoral. La mayora de las personas con anemia se sienten cansadas o
dbiles. La astenia asociada con la anemia puede afectar seriamente la calidad de vida y hacer
que a los pacientes les resulte ms difcil sobrellevar el cncer, el tratamiento y sus efectos
secundarios.
49
Las acciones que pueden tomarse en policlnicas generales sern fomentar una buena
alimentacin, con alimentos ricos en hierro y suplementos frricos.
Otras medidas ms
especficas como transfusiones o administracin de eritropoyetina sern realizadas en policlnicas
especializadas.
Trastornos Urinarios. Son ms frecuente cuando se irradia la pelvis, se manifiesta por disuria y
cistitis. El tratamiento es sintomtico.
Toxicidad renal: se manifiesta por una elevacin de la azoemia y creatininemia y disminucin
del Clearence de Creatinina, asociadas a proteinuria tubular e hipo magnesemia a causa del dao
tubular. La nefro toxicidad por QT puede agravarse en caso de sndrome de lisis tumoral,
situacin infrecuente pero probable en pacientes con cncer de testculo y hematolgicos. La
alteracin de la funcin renal mejora o se normaliza a largo plazo siendo excepcional la evolucin
a una insuficiencia renal crnica.
Neuro toxicidad manifestada ms frecuentemente como una neuropata perifrica sensitiva o
una neuropata autonmica. Se pueden manifestar por adormecimiento, hormigueo, debilidad,
cefalea. En los pacientes con cncer los trastornos del sistema nervioso pueden estar causados
por mltiples factores diferentes, entre ellos, la enfermedad en s misma, los tratamientos
realizados, los medicamentos y otros factores. Los sntomas que se originan por la alteracin o el
dao a los nervios producto del tratamiento para el cncer (como la ciruga, la RT o la QT)
pueden manifestarse poco tiempo despus del tratamiento o muchos aos ms adelante y en
general son irreversibles. No existe un tratamiento especfico til para estos sntomas, debiendo
enfatizarse en las medidas sintomticas.
Alteraciones de la piel. Como la piel est en el exterior del cuerpo y a la vista de todos, para
muchos pacientes los problemas de la piel son particularmente difciles de sobrellevar. Los
problemas de la piel pueden ser muy dolorosos dada su rica inervacin. Dado que la piel tiene
funciones de proteccin del interior del cuerpo de infecciones, los problemas de la piel a menudo
pueden traer como consecuencia otros problemas graves. Al igual que sucede con otros efectos
secundarios, lo mejor es la prevencin o el tratamiento temprano. En otros casos, el tratamiento
y el cuidado de las heridas a menudo pueden aliviar el dolor y mejorar la calidad de vida. Los
problemas de la piel pueden tener muchas causas diferentes, entre ellas: la extravasacin de la
QT por una va venosa perifrica que pueden causar dolor, ardor y ulceracin. A causa de la RT
puede producirse descamacin o quemaduras (radio dermitis). El reposo prolongado puede
producir scaras. El prurito puede verse en pacientes con cncer, ms frecuentemente a causa de
la leucemia, el linfoma, el mieloma, otros cnceres sobre todo aquellos que asocian ictericia. Por
la administracin de la medicacin pueden ocurrir fenmenos atpicos que se pueden manifestar
por: eritema, calor, prurito y edema. A nivel de APS se pueden indicar anti alrgicos, corticoides,
correcta hidratacin de la piel y medidas higinicas para el tratamiento de algunas afecciones de
piel.
Alteraciones vasculares:los pacientes con cncer pueden tener trastornos de la coagulacin
vinculados a la enfermedad y/o producidas por el tratamiento, QT y HT, capaces de inducir
tromboembolismo pulmonar, accidentes vasculares enceflicos y infartos agudos viscerales. El
propio tumor puede determinar infiltracin o compresin vascular y producir sangrados
predisponiendo a la trombosis. Entre las complicaciones tardas se destaca el fenmeno de
Raynaud y la hipertensin arterial.
Toxicidad pulmonar. Se manifiesta clnica y radiolgicamente como una neumonitis que puede
progresar a la fibrosis y dar lugar a una insuficiencia ventilo respiratoria restrictiva, en ocasiones
letal. Algunos frmacos citostticos, dentro de los cuales se destaca el tratamiento con bleomicina
y la RT eventualmente ocasionan sta complicacin.
Osteopenia-Osteoporosis Puede verse vinculada al tratamiento hormonal y/o por efecto de la
menopausia inducida por QT y RT. Para evitar su progresin es recomendable la utilizacin de
bifosfonatos, vitamina D y suplementos de Calcio, controlando calcemia y el estado del esqueleto
con densitometra peridica.
50
51
Ya que los nervios pueden haberse lesionado o cortado durante la ciruga, la mujer puede
presentar parestesias. Estas sensaciones generalmente desaparecen en unas pocas semanas o
meses, pero para algunas mujeres es permanente.
Es importante el tratamiento con fisioterapeuta para que recupere el movimiento y la fuerza en
su brazo y hombro.
Al realizar la linfadenectoma axilar se acumula la linfa en el miembro superior y la mano
homolateral y causar edema (linfedema). Este problema puede presentarse inmediatamente
despus de la ciruga o meses y aun aos ms tarde.
La mujer necesita proteger el brazo y la mano del lado afectado por el resto de su vida para
evitar la aparicin del linfedema, siendo recomendable:
Ante cualquier lesin del miembro superior la mujer deber consultar a su mdico. Existen varios
tratamientos para el linfedema realizado por fisioterapeuta: uso de manga elstica para mejorar
la circulacin, drenaje linftico (masaje) o el uso de una mquina que comprime suavemente el
brazo y frmacos.
La erisipela recidivante de be ser una entidad conocida y tratada en forma profilctica con
antibiticos.
8.9 - Rehabilitacin
La rehabilitacin fsica, psicolgica y social procura mejorar la calidad de vida de las personas con
deficiencias debidas al cncer, ayudndolas a recuperar su capacidad de realizar actividades
cotidianas para vivir de la forma ms independiente posible.
El objetivo de la rehabilitacin es prevenir la incapacidad producida por la enfermedad, lograr la
recuperacin mxima de la funcionalidad, de las capacidades fsica, mental, laboral y social.
La clase y la intensidad de la rehabilitacin dependen del tipo y la gravedad de la deficiencia, la
clase y la magnitud del tratamiento proporcionado.
Las caractersticas de la persona y el ambiente social son tambin factores importantes que
determinan el tipo de rehabilitacin.
En trminos generales, se debe proporcionar rehabilitacin fsica y psicolgica lo antes posible
despus del tratamiento y dentro de la comunidad donde vive la persona.
La rehabilitacin debe incluir apoyo para la movilidad, el auto cuidado, el bienestar emocional, la
espiritualidad, actividades vocacionales e interacciones sociales.
Se deber contar con actividades tales como:
Terapia ocupacional en el hogar y hospital.
Adecuacin de espacios fsicos y del mbito psico social.
Reinsercin laboral, logrando utilizacin mxima de capacidades remanentes.
Educacin del pblico y las empresas para la aceptacin del individuo.
52
53
y donde el control del dolor y otros sntomas, as como los aspectos psicosociales y espirituales
cobran la mayor importancia
El objetivo de los Cuidados Paliativos es lograr la mejor calidad de vida posible
para el paciente y su familia.
La base fundamental del derecho de todo paciente a conocer su estado de salud, radica en el
principio de autonoma, del que deberan gozar todos los seres humanos. Este es un proceso
dinmico en donde se aplicarn dos principios en forma paralela:
o
o
No mentir al paciente
Evitar una sinceridad desaprensiva
54
Control de
sntomas
Apoyo psicosocial
y espiritual
Buena
Comunicacin
55
biolgica, modificable por frmacos (reduccionismo biologicista) o ignorar la base somtica del
dolor y presuponer que se trata slo de una expresin emocional o existencial (psicologismo).
El concepto de dolor total (Saunders C., 1984) integra y redimensiona al sntoma en sus mltiples
facetas, figura 4.
Figura 4. Concepto de dolor total
Fsico: otros sntomas
efectos secundarios de los tratamientos
insomnio y fatiga crnica
Psicolgico:
Enojo por retrasos diagnsticos
y/o fracasos teraputicos
Alteracin de la imagen corporal
Miedo al dolor o muerte
Desesperanza
Dolor Total
Social:
Preocupacin por flia. y finanzas
Perdida laboral, del rol fliar. y de la
posicin social
Miedo al abandono, y al aislamiento
Espiritual:
Por qu me pasa a m?
Por qu Dios permite esto?
Qu sentido tiene?
Para que vivir as?
El correcto control del dolor en el paciente oncolgico pasa por determinar la causa del mismo.
a. Progresin lesional: dolor, visceral, seo, neuroptico, etc.
b. Debido a la teraputica: Ej.: mucositis post-quimioterapia, neuritis actnica.
c. Por la debilidad asociada al cncer: Ej.: dolor por constipacin, espasmo muscular, etc.
d. Por patologa concurrente: Ej.: osteoartrosis, espondilosis.
En forma sencilla, tanto al paciente como al familiar es recomendable explicar el por qu del dolor
y cmo se lo tratar, a fin de reducir la incertidumbre y favorecer la adherencia al tratamiento.
Tratamiento:
El objetivo de la analgesia es controlar el dolor en 24 horas, preferentemente por va
oral, manteniendo al paciente lucido y con los menores efectos secundarios posibles.
a)
b)
c)
d)
Se deber considerar:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
56
Morfina+AINE+Adyuvantes
Tramadol+AINE o
Dextropropoxifeno
AINE a dosis mximas
57
opioide
Dosis
inicial
intervalo
duracin
pico
Vida
media
vo
sl
vr
sc
iv
Sol.
lquida
comentarios
Codena
30 mg
60 mg
c/4h
dosis
max
4h
4-5 h
1-2 h
2.5-3 h
Pro droga de la
morfina
Tramadol
50 mg
100 mg
c/4h
dosis
mx
4-6 h
4-6 h
2-3 h
6-7 h
umbral convulsivo
Morfina
(dosis inicial)
5-10
mg
4h
4-6 h
2.5-3 h
Cautela en
insuficiencia renal
y/o heptica
Menos constipante
que morfina.
Beneficiosa en dolor
neuroptico y en
Insuf. Renal. Menos
costosa que la
morfina retard
Metadona
(dosis inicial)
5-10
mg
c/6h por 5
das *
6-24 h
-2
13-100 h
h
Dolor neuroptico
Es aquel producido por compresin nerviosa (dolor neuroptico funcional) o injuria nerviosa
(dolor neuroptico orgnico). Su diferente condicin clnica radica en su patognesis:
hiperexcitabilidad neuronal y actividad espontnea en el sitio de la injuria, con cambios
fisiolgicos y neuroqumicos en medula y SNC (particularmente astas dorsal de mdula espinal =
sensibilizacin dorsal)
Las causas ms frecuentes de dolor neuroptico en oncologa son:
a) Enfermedad subyacente: compresin/infiltracin nerviosa, sndrome plexo nervioso,
compresin espinal y ridculo medular.
b) Teraputica: dolor crnico post incisin quirrgica, miembro fantasma, neuropata
perifrica por QT, plexopata de origen actnico (fibrosis)
c) Neuralgia post herptica
d) Patologa concurrente: neuropata diabtica, dolor post infarto
En la figura 6 se muestra la graduacin de los recursos teraputicos en el dolor neuroptico.
58
3
2
1
Dexametasona
24mg/d x 48 hs
Metadona
5-10 mg
c/6h y
luego
ajustes
Morfina
La morfina es el ms til de los analgsicos mayores. Se absorbe bien por va oral obtenindose
el pico mximo de concentracin plasmtica aproximadamente a las 2 horas. Su vida media no
excede las 4 horas por lo cual el intervalo de dosis debe ser el mismo.
En nuestro pas es frecuente utilizar Licor de Brompton 300 600. El licor de Brompton 300
contiene 3 mg de sulfato de morfina por cada ml. de solucin, y el licor de 600 contiene 6 mg
por cada ml. Se debe administrar cada 4 h, conviene indicar al paciente que lo dosifique en cc.
con una jeringa. La dosis inicial de licor de Brompton es de 3 cc cada 4 h. Si no se controla el
dolor con esa dosis se aumenta cada 24 h la mitad de la dosis diaria total previa, moni toreando
respuesta y efectos secundarios. Tambin se utiliza morfina de accin inmediata en comprimidos
de 30 mg (1/2 comp. c/4 hrs.)
En caso de que el paciente presente intolerancia digestiva alta se deber utilizar morfina s/c. La
morfina s/c es 2 veces ms activa en forma parenteral que por vo. Se dividir por lo tanto la
dosis diaria total a la mitad y se administrar sc cada 4 horas. Recordar que cada ampolla de
morfina al 1% contiene 10 mg de morfina.
En algunas circunstancias se comenzar el tratamiento con morfina sc, la dosis de inicio es de 10
mg cada 4 horas (1 ampolla cada 4 horas)
Una vez titulada la dosis de morfina de accin inmediata (Licor de Brompton o ampollas) se
puede pasar a una presentacin de accin retardada, la equivalencia es de mg a mg, ejemplo si la
dosis diaria es de 120 mg, se indicarn 60 mg cada 12 horas.
Sulfato de morfina cpsulas de 30, 60, 100 mg se indican cada 12 horas.
Clorhidrato de morfina cpsulas de 30, 60, 100 y 200 mg se indican cada 12 horas.
Ya instaurado el tratamiento con morfina de liberacin retardada debe advertirse al paciente que
pueden producirse escapes de dolor y que para manejarlo deber suplementar el tratamiento con
morfina de accin rpida (Licor de Brompton o ampollas s/c). Cada dosis de recate ser de 1/6 de
la dosis total de morfina diaria y puede repetirse segn necesidad sin alterar por ello el horario de
administracin de la morfina de liberacin lenta; ejemplo: si el paciente recibe 100 mg de morfina
v/o cada 12 horas, la dosis diaria ser de 200 mg y por ende la dosis de rescate ser de 30 mg
de morfina de liberacin rpida. Cuando las dosis de rescate son frecuentes est indicado
aumentar la dosis del preparado de liberacin lenta.
59
Dosis mxima: No existe dosis mxima limitante de la morfina. Un paciente que ha recibido
dosis altas de morfina durante un largo perodo de tiempo, puede y debe recibir la dosis necesaria
para mantenerse sin dolor. Esto no afectar su conciencia, no deprimir la funcin respiratoria, ni
afectar sus habilidades para desarrollar sus tareas habituales.
Tolerancia: Una vez titulada la dosis de morfina necesaria para mantener al paciente sin dolor,
es raro tener que aumentarla. Es falso el temor del personal de salud y pacientes de la necesidad
de aumentar permanentemente la dosis de morfina a medida que avanza la enfermedad.
La morfina no tiene techo, se puede aumentar la dosis casi indefinidamente
60
Otras vas a considerar incluyen la rectal, intranasal, sublingual, etc. La va subcutnea puede
utilizarse en forma intermitente (con aguja Butterfly, mariposa 23 y jeringa) o bien en infusin
continua, ya sea en goteo de SF o SGF o a travs de dispositivos porttiles a batera o
compresin. La duracin de una va s/c es de 7-10 das.
En la tabla 13 se presentan los medicamentos que pueden ser administrados por va subcutnea.
Tabla 13. Listado de frmacos que pueden ser recetados por va subcutnea
MEDICAMENTOS QUE SE PUEDEN PRESCRIBIR
HALOPERIDOL
DIFENIDRAMINA
CLORPROMAZINA
DICLOFENAC
DEXAMETASONA
FENTANILO
MORFINA
FUROSEMIDE
FENOBARBITAL
HEPARINA
LEVOMEPROMAZINA
HIALURONIDASA
METOCLOPRAMIDA
HIOSCINA
MIDAZOLAM
METADONA
RANITIDINA
DIAZEPAN
ATROPINA
TRAMADOL
VITAMINA K
61
62
63
til para aliviar la disfuncin sexual. Debe prestarse atencin a los efectos secundarios de
naturaleza sexual de los antidepresivos al tomar las decisiones clnicas.
La presin de recibir un diagnstico de cncer y el tratamiento del mismo puede exacerbar las
tensiones subyacentes, lo que a su vez puede afectar la relacin sexual. Algunos pacientes evitan
todas las relaciones por miedo de ser rechazados. Los pacientes con conceptos negativos de la
propia sexualidad tendrn menos probabilidad de reasumir relaciones sexuales o de tener una
buena funcin sexual despus del tratamiento.
En la tabla 14 se resumen los factores que influyen en la sexualidad, relacionados con el
tratamiento, los dependientes del paciente y aquellos vinculados con el entorno.
Tabla 14. Factores que influyen en la sexualidad
RELACIONADOS CON EL TRATAMIENTO
Edad en el momento del diagnstico
Tipo de cncer y etapa evolutiva
Recurrencia
Tratamiento Conservador vs Tratamiento radical
Terapia adyuvante: RT, QT, HT
DEPENDIENTES DEL PACIENTE
Personalidad Pre-mrbida
Satisfaccin sexual previa
DEPENDIENTES DEL ENTORNO
Con o sin pareja estable
Calidad de apoyo de la pareja
Actividad sexual previa
Calidad de apoyo del equipo mdico
Asesoramiento sexual
La mayora de los pacientes nunca son interrogados sobre sus problemas sexuales por parte del
equipo mdico. Se aduce la presin del tiempo pero ello puede ocultar otros problemas como
vergenza o que no se tendrn soluciones para ofrecer.
Lo ideal sera una entrevista pretratamiento para informara al paciente de las dificultades
sexuales que pueden aparecer y reducir as su ansiedad. Se debe continuar interrogando al
paciente sobre estos aspectos durante el tratamiento y seguimientos posteriores.
Se estima que entre un 80-90% de los pacientes se benefician de un breve consejo sexual y no
necesitan de una consulta especializada. Los indicadores para derivacin a terapia sexual son:
problema sexual previo al cncer, conflictos severos en la pareja, disfuncin que no ha
respondido al asesoramiento sexual breve o un problema sexual que es slo una faceta de una
mala adaptacin psicolgica.
Es preciso proporcionar informacin de anatoma, ciclo de respuesta sexual e
tratamiento sobre la funcin sexual.
impacto del
64
65
66
la
En pacientes bajo tratamiento se recomienda no utilizar anticonceptivos orales (ACO) ya que los
vmitos y la diarrea los hacen menos efectivos, son mejores los mtodos de barrera.
Es importante identificar, reconocer y estimular conductas sexuales alternativas, que sin
representar vergenza, ofrezcan posibilidades placenteras, y variadas demostraciones de afecto,
concibiendo a la sexualidad en su ms abierta y flexible expresin.
8.12 Nutricin
La nutricin es importante en muchos aspectos de la evolucin y el tratamiento del cncer. La
desnutricin es un problema comn entre los pacientes oncolgicos que ha sido reconocida como
un importante componente de los resultados adversos, que incluye un aumento en la morbimortalidad y una disminucin en la calidad de vida. La prdida de peso ha sido identificada como
uno de los indicadores de pronstico precario en el paciente. Se ha demostrado que al momento
del diagnstico, muchos de los pacientes con cncer han experimentado una prdida de peso
significativa, generalmente definida como una prdida de al menos 10% del peso corporal en un
perodo de 6 meses.
La desnutricin, contribuye al aumento de la incidencia y gravedad de los efectos secundarios del
tratamiento y aumenta el riesgo de infeccin, con lo cual se reducen las posibilidades de
supervivencia.
Los sntomas que impiden la ingesta oral incluyen, la anorexia, nuseas, vmitos, diarrea,
estreimiento, mucositis, disfagia, alteraciones del gusto y el olfato y dolor. Otras anomalas
inducidas por el cncer en el metabolismo de los principales nutrientes (intolerancia a la glucosa y
resistencia a la insulina y liplisis) aumenta la incidencia de la desnutricin. El reconocimiento y la
deteccin temprana del riesgo de desnutricin, es reconocido hoy como algo de vital importancia
en el desarrollo de normas de calidad del tratamiento en la prctica oncolgica. Si no se trata, la
desnutricin puede producir emaciacin progresiva, debilidad y reduccin de la sntesis de
protenas y la prdida de la masa corporal (caquexia) la cual imposibilita cualquier tratamiento
oncolgico y puede producir la muerte.
La desnutricin proteico-calrica es el diagnstico secundario ms comn en personas con cncer
y es de causa multifactorial.
El aumento de peso indeseable podra ser un efecto secundario del tratamiento con QT para el
cncer en estadio temprano, posiblemente debido a la disminucin del metabolismo en reposo. En
consecuencia, la alimentacin del paciente oncolgico debe evaluarse en todo el proceso de la
atencin a fin de reflejar las metas cambiantes de la terapia nutricional.
La ciruga, la QT y la RT pueden tener un impacto negativo directo (mecnico) o indirecto
(metablico) en el estado de nutricin. El xito del tratamiento estar determinado por la
capacidad del paciente para tolerar el tratamiento, el cual, a su vez, estar afectado por el estado
de nutricin anterior al tratamiento. El clnico debe evaluar el estado de nutricin de referencia y
conocer las posibles implicaciones de los diferentes tratamientos. Los pacientes que reciben
tratamientos agresivos contra el cncer generalmente necesitan la gestin agresiva de la
nutricin.
67
Los pacientes con cncer en estadio avanzado pueden recibir soporte nutricional incluso cuando el
tratamiento nutricional no contribuye al aumento de peso. Dicho apoyo puede ayudar a lograr lo
siguiente:
Mitigar los efectos secundarios.
Reducir el riesgo de infeccin (si se administra por va enteral).
Reducir la astenia.
Mejorar el bienestar.
En las personas con cncer en estadio avanzado, la meta del tratamiento nutricional no
debe ser el aumento de peso o revertir la desnutricin, sino ms bien la comodidad y el
alivio de los sntomas.
La nutricin contina desempeando una funcin integral para las personas cuyo cncer se ha
curado o se encuentra en remisin. Un rgimen alimentario beneficioso contribuye a evitar o
controlar co-morbilidades como cardiopatas, diabetes e hipertensin.
Mtodos de atencin nutricional
El mtodo preferido de apoyo nutricional es el oral, con el uso de modificaciones dietticas para
reducir los sntomas relacionados con los tratamientos de cncer. Cuando la nutricin por va oral
es insuficiente y el tracto gastrointestinal (TGI) es funcional se deben incorporar suplementos
dietticos. Estas situaciones son comunes en los cnceres de la cabeza y el cuello, esfago y
estmago.
La nutricin parenteral solo ha mostrado beneficios en un nmero pequeo de pacientes,
especficamente, en los pacientes post operatorios que han estado bajo tratamiento intensivo y
que han mostrado una tasa de respuesta positiva.
Nutricin oral
La nutricin o ingestin de alimentos por va oral, es el mtodo preferido de alimentacin y debe
utilizarse siempre que sea posible. Los estimulantes del apetito pueden usarse para aumentar el
disfrute de los alimentos y facilitar el aumento de peso ante la anorexia considerable.
Las recomendaciones durante el tratamiento pueden centrarse en el consumo de alimentos
con alto contenido de energa, protena y micro nutrientes a fin de ayudar a mantener el
estado de nutricin. Esto podra ser as especialmente para las personas que presentan
saciedad precoz, padecen anorexia y alteracin del gusto, xerostoma, mucositis, nuseas o
diarrea. En la mayora de estas circunstancias, la ingestin frecuente de alimentos y el
68
consumo de refrigerios con alto contenido de energa y protenas podra ser beneficioso para
la ingestin en general.
Las personas vulnerables que pueden beneficiarse del soporte nutricional podran tener una o
ms de las siguientes caractersticas:
Mala absorcin de nutrientes debido a la enfermedad, sndrome de intestino corto o
tratamiento oncolgico.
Fstulas o abscesos de drenaje.
Estado de riesgo nutricional moderado o alto segn lo determine un examen o
instrumento de evaluacin.
La capacidad de planificar el alta con soporte nutricional (tanto del individuo como de
la persona a cargo de la atencin).
Una vez detectadas alteraciones de la alimentacin el mdico y el paciente deben decidir
sobre el ofrecimiento de soporte nutricional y la forma a utilizar, recomendndose su
derivacin a onclogo tratante para completar la evaluacin y tratamiento.
8.13 - Actividad fsica
La obesidad y la baja actividad fsica se ha relacionado con un aumento en el riesgo de
cncer. Concentraciones altas de insulina durante el ayuno, el resultado de la obesidad y una
baja actividad fsica, han sido propuestas a manera de mediador potencial de este riesgo
creciente.
Las estrategias para reducir el peso corporal mediante el aumento de la actividad fsica y la
disminucin de la ingesta calrica que reducen las concentraciones de insulina podran llevar a
una disminucin del riesgo de desarrollar cncer o el riesgo de recurrencia.
Se han hecho pocos estudios para determinar si la actividad fsica afecta la supervivencia
despus del tratamiento del cncer. Se requiere ms investigacin para contestar esta
pregunta, pero los estudios han demostrado que el ejercicio moderado (caminar, andar en
bicicleta, nadar, etc.) durante aproximadamente 30 minutos, todos, o casi todos los das,
puede:
Reducir la ansiedad y la depresin
Mejorar el estado de nimo
Elevar la autoestima
Reducir los sntomas de fatiga, nuseas, dolor y la diarrea.
Ejercicios para recuperar la fuerza en los brazos y las piernas, si ha perdido msculos y
ganado tejido adiposo.
Durante la recuperacin es importante comenzar lentamente un programa de ejercicios e
incrementar la actividad gradualmente, trabajando con el mdico o un fisioteraputa, de ser
necesario. Si el paciente necesita permanecer en cama durante su recuperacin, incluso
actividades insignificantes, como mover los brazos o las piernas, pueden ayudarle a
permanecer flexible, aliviar la tensin muscular y sentirse mejor.
69
9 LOCALIZACIONES TUMORALES
RELEVANTES EN EL PRIMER NIVEL DE
ATENCION
70
Cncer de Pulmn
Cncer de Mama
3.85%
25.53%
Cncer de ColoRecto
Cncer de Cuello
Uterino
12,54 %
5.56%
71
Cncer Colo-Recto
11.03 %
Cncer de Cavidad
Oral
3.20 %
Cncer de Pulmn
Cncer de Prstata
16.83 %
16.3 %
Cncer de
Testculo*
* Cncer de Testculo no se seala por su frecuencia sino por la edad de presentacin y el impacto psico social y
econmico que conlleva
Incidencia del Cncer segn sexo y sitio de ocurrencia 2002-2003. Fuente: Departamento de Informacin
Poblacional MSP
72
extensin del programa que planea ampliar la cobertura, inicialmente a todas las usuarias del
MSP del pas e incorporar gradualmente otros servicios pblicos (IM y BPS) y las IAMCs.
Para favorecer el diagnstico oportuno del cncer de cuello uterino, por Decreto del Poder
Ejecutivo (PE) de fecha 10 de julio de 2006, regulado por la ordenanza Ministerial N 402 del
11 de julio de 2006, se dispone exonerar del pago para la realizacin de la Colpocitologa
Oncolgica (PAP) a todas las mujeres no histerectomizadas, a partir de los 21 aos cada tres
aos hasta los 65 aos.
Se recomienda la realizacin del PAP a todas las mujeres no histerectomizadas,
desde el inicio de las relaciones sexuales o partir de los 21 aos cada tres aos.
Se establece adems que los resultados de los exmenes preventivos, debern ser puestos en
conocimiento de la CHLCC
Por decreto del PE del 19 de diciembre de 2006 N 280 se dispuso como requisito para expedir el
Carne de Salud Bsico, a las mujeres en todo el territorio nacional, la presentacin del resultado
de los exmenes de PAP.
Recientemente el MSP registr dos vacunas para la prevencin de la infeccin por alguno de los
subtipos del HPV.
La administracin de las vacunas, an en Fase 3, viene siendo estudiada desde hace 5 aos para ser
aplicada en mujeres antes del inicio de las relaciones sexuales como forma de prevenir la infeccin de
determinados subtipos de HPV.
.
Es fundamental insistir, independientemente de seguir estudiando la efectividad de las vacunas,
mantener y profundizar los programas de despitaje de lesiones premalignas mediante la citologa
oncolgica as como los acciones de prevencin de infecciones de transmisin sexual promoviendo
hbitos saludables y el uso de barreras mecnicas capaces de evitar la contaminacin con el HPV.
Prevencin Secundaria
La prueba de tamizaje para la prevencin secundaria es la colpocitologa oncolgica. Si todas las
mujeres se realizaran exmenes ginecolgicos y PAP con regularidad, la mayora de las
afecciones precancerosas se detectaran permitiendo as su tratamiento antes de constituirse en
cncer.
De esa forma, tambin, se pueden prevenir la mayora de los cnceres invasores.
Mediante la colpocitologa oncolgica seriada y sistemtica, es posible detectar lesiones pre
malignas, cnceres en etapas iniciales y altamente curables, evitndose las presentaciones
avanzadas, los diagnsticos tardos y los pobres resultados teraputicos.
73
Tabaquismo
LSIL = HPV
y/o
Displasia leve
Retrocede sola,
permanece
igual o avanza
a HSIL
Se ve
generalmente
en mujeres de
entre 25 y 30
aos
SIL
HSIL =
Displasia
moderada o
severa o
carcinoma in situ
Se ve
generalmente
en mujeres de
entre 30 y 40
aos
Se ve
generalmente
en mujeres
>40 aos
74
Prevencin Primaria
HPV
Infeccin
Inicial
Cuello
normal
L-SIL
H-SIL
Cuello
infectado
Lesiones pre
malignas
Prevencin Secundaria
Cncer
9.1.4 Diagnstico
Sntomas de Cncer de Cuello Uterino:
En las etapas iniciales este tumor es asintomtico y es solo detectable mediante el PAP.
Generalmente cuando los sntomas se presentan indican la presencia de tumores avanzados.
Genitorragia - Sinusorragia
Dispareunia
Aumento de secreciones vaginales
Dolor pelviano
75
PAP
NORMAL
PATOLOGICO
INSATISFACTORIO
REPETIR PAP
INMEDIATAMENTE
REPETIR PAP A
LOS 3 AOS
COLPOSCOPIA
DE ACUERDO AL RESULTADO
TRATAMIENTO
76
Conizacin quirrgica.
El tratamiento de lesiones precancerosas puede causar dolor, sangrado o una secrecin
acuosa.
Tratamiento del cncer de cuello uterino
Depender de:
tamao del tumor,
extensin de la enfermedad,
edad de la paciente,
estado general de salud de la paciente.
El tratamiento para el cncer de cuello uterino incluye la ciruga, la radioterapia (RT) y
algunas veces se usa la quimioterapia (QT).
Ciruga
El procedimiento quirrgico depender del estadio de la enfermedad y de la preferencia de la
paciente.
En estadios precoces se utiliza la conizacin o la histerectoma simple. En estadios mas
avanzados la ciruga debe incluir la histerectoma radical, anexectoma bilateral y
linfadenectoma pelviana (Wertheim-Meigs).
Luego de esta ciruga, si los mrgenes quirrgicos son positivos, existe compromiso
parametrial o ganglionar debe realizarse tratamiento adyuvante (RT-QT)
Radioterapia (RT)
Se utiliza RT externa (teleterapia) y/o RT interna (braquiterapia). Una vez realizada la
planificacin del tratamiento, la teleterapia consiste habitualmente en aplicaciones diarias de
lunes a viernes durante unas 5 a 7 semanas.
La braquiterapia (cuando est indicada, que es en la mayora de los casos) puede realizarse
antes, durante y despus de la teleterapia o en forma exclusiva. Depender de la indicacin
mdica y de la modalidad de braquiterapia utilizada. Consiste en implantar en la cavidad
uterina y/o vaginal un dispositivo en forma temporal dentro del cual se colocan fuentes
radiactivas. La duracin de la braquiterapia depender de la modalidad que se aplique. La ms
frecuente implica tratamientos de 1 a 4 das en habitacin aislada. Hay otras modalidades que
implican tiempos ms cortos, sin necesidad de aislamiento, pero con reiteracin de la
colocacin del implante entre dos y seis veces.
Es muy frecuente la asociacin de QT a ser utilizada como radiopotenciador.
Quimioterapia (QT)
Es un tratamiento sistmico que se usa cuando el cncer del cuello del tero es de gran
tamao (>4cm), se extiende a la vagina sin comprometer el tercio inferior o se ha diseminado
a otras partes del cuerpo.
La QT se administra en ciclos: un perodo de tratamiento seguido de un perodo de
recuperacin, luego otro perodo de tratamiento y as sucesivamente. La mayora de las
pacientes reciben la QT como pacientes ambulatorias (en el hospital de da). Dependiendo del
tipo de frmacos administrados y de la salud general de la mujer, sin embargo, ella podra
necesitar permanecer en el hospital durante su tratamiento.
77
9.1.6 - Seguimiento
Se debe tener en cuenta que el 75% de las recurrencias ocurren en los 2 primeros aos post
tratamiento. Luego del tratamiento de un H-SIL se aconseja control clnico, citolgico y
colposcpico a los 3 meses, luego semestral hasta el segundo ao y posteriormente anual en
forma continuada.
En pacientes tratadas con ciruga radical y que alcanzan remisin completa, se recomienda el
control clnico cada 3 meses en el 1er ao, cada 4 meses en el 2do., cada 6 meses en los
siguientes 3 aos y anualmente despus del 5to.ao.
78
Algunos factores de riesgo pueden evitarse. Otros, como los antecedentes familiares y
reproductivos, no pueden ser modificados. Ayuda estar al tanto de los factores de riesgo,
pero es tambin importante tener en cuenta que la mayora de las mujeres que tienen
estos factores de riesgo no padecen cncer de mama.
9.2.3 Diagnstico
El diagnstico de Cncer de Mama es clnico radiolgico y antomo patolgico, figura 12.
Figura 12 Algoritmo de Estudios Diagnstico
MAMOGRAFIA
NORMAL
PATOLOGICO
REPETIR MX A
LOS 2 AOS
ESTUDIO COMPLEMENTARIOS
NECESARIOS PARA ACLARAR
DIAGNSTICO
(ecografa mamaria, puncin citolgica,
biopsia, etc.)
Sntomas y Signos
Tumoracin en la mama (ndulo duro, irregular, fijo a la glndula mamaria), axila o en el
hueco supraclavicular
Asimetra de la mama y/o pezn
Pezn : erosiones, secrecin (telorragia), fijacin, retraccin, umbilicacin
Piel de naranja, capitonaje, edema, ulcera.
79
El mdico debe saber que el cncer de mama puede estar presente sin ninguna
manifestacin clnica y con examen fsico mamario normal. Esto implica una actitud de
bsqueda de la enfermedad en etapa preclnica, particularmente en pacientes con
factores de riesgo identificados, mediante el uso sistemtico de la Mx.
Auto examen mamario: Examen mamario realizado por la mujer. Es importante recordar que
las mamas de cada mujer son diferentes y que pueden ocurrir cambios a causa del
envejecimiento, del ciclo menstrual, embarazo, menopausia o por ingesta de ACO u otras
hormonas.
Es normal que las mamas presenten tumefacciones y sean asimtricas. Tambin, es comn que
las mamas de la mujer estn tumefactas y dolorosas justo antes del perodo menstrual o durante
este.
Si se nota cualquier modificacin durante el auto examen o en cualquier momento, la mujer debe
consultar un medico.
Es importante recordar que el auto examen de mama no puede reemplazar a la Mx de deteccin
regular ni los exmenes clnicos de mama. El auto examen forma parte de la educacin sobre
esta enfermedad pero no contribuye a la reduccin del nmero de muertes por cncer de mama.
Los exmenes selectivos de deteccin sirven para buscar cncer de mama antes de que se
presenten sntomas lo que permite la deteccin precoz de la enfermedad permitiendo un
tratamiento ms efectivo.
Exmenes de Deteccin: Mamografa:
Mujeres de 40 aos y ms debern realizarse Mxs cada uno o dos aos.
Mujeres que tienen un riesgo mayor que el promedio de padecer cncer de mama debern
hablar con su mdico acerca de los controles mamogrficos, momento de inicio y
frecuencia.
Mujeres de cualquier edad con hallazgo clnico sospechoso.
Cuando en una MX se detecta la presencia de masas de contornos espiculados, distorsiones
arquitecturales o un grupo de partculas muy pequeas de calcio, micro calcificaciones, se debe
sospechar la existencia de un cncer. Otros elementos que complementan ste diagnstico son:
edema de la piel, retracciones y adenopatas axilares.
Si la Mx es patolgica, de acuerdo a los hallazgos, puede ser necesaria la realizacin de una
puncin citolgica o biopsia, que son los nicos medios para certificar el diagnstico de cncer.
La Mx es el mejor instrumento para detectar cncer de mama temprano pero requiere la
confirmacin citolgica o histolgica. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que:
80
Una Mx puede fallar al no detectar algunos cnceres que estn presentes. Esto se llama un
falso negativo.
Una Mx puede mostrar alteraciones que resultan no ser cncer. Esto se llama un falso
positivo.
Algunos tumores de crecimiento rpido pueden ya haberse diseminado a otras partes del
cuerpo antes de que una Mx los detecte.
Mamografa
Birads 0
Birads 1 y 2
Birads 3
Birads 4 y 5
Biopsia
+
Birads 6
81
Lesin Mamaria
Asintomtico,
no
palpable,
slida, evidenciada por MX +/ecografa
Palpable
MX y/o ecografa
Biopsia guiada
Slida
Control
Puncin Citolgica
Estadificacin y Tratamiento
Biopsia
9.2.4 - Tratamiento
El tratamiento ptimo del cncer de mama debera ser abordado por un equipo inter disciplinario
integrado por: cirujanos, onclogos mdicos, onclogos radioterapeutas, cirujanos plsticos,
fisioterapeutas y psiclogos mdicos.
Existen varias alternativas para el tratamiento, estas son ciruga, QT, RT, terapia hormonal y
nuevos blancos moleculares. En general se utilizan ms de una.
En la mayora de los casos, el factor ms importante en la seleccin del tratamiento es la etapa
de la enfermedad. Tambin es necesario que el antomo patlogo realice la determinacin de
receptores hormonales en el tumor, ya que son importantes como factor pronstico y para
definir el tratamiento.
Las opciones de tratamiento dependen de la etapa de su enfermedad y de los siguientes factores:
El tamao del tumor en relacin con el tamao de la mama.
El estadio de la enfermedad siendo el principal factor pronstico el status axilar (ganglios
comprometidos o no).
Estado de los receptores hormonales en la lesin Si la mujer es pre o post menopausica.
Su salud en general
82
Adems debe determinarse la presencia del receptor del factor de crecimiento epidrmico
humano-2 (HER2) o el HER2/neu gen. La presencia del receptor de HER2 empobrece el
pronstico y tiene implicancias en la seleccin de los tratamientos sistmicos.
En general luego de la ciruga la mayora de las pacientes reciben algn tratamiento sistmico.
Ciruga
Ciruga conservadora de mama: Consiste en extirpar el cncer conservando la mama. Se
realizan tumorectoma, mastectoma segmentaria o mastectoma parcial, segn la situacin
clnica.
Habitualmente por una incisin aparte, se remueven los ganglios linfticos de la axila
linfadenectoma axilar, para evaluar el grado de compromiso linftico. Otras veces se realiza la
tcnica del ganglio centinela. En esta operacin, un cirujano con entrenamiento especial reseca
inicialmente slo un ganglio linftico o unos pocos (los ganglios centinelas) en vez de realizar
vaciamiento ganglionar axilar, bajo un procedimiento radio guiado.
La ciruga conservadora de la mama es la conducta de eleccin siempre que tcnicamente
sea posible realizarla.
Mastectoma:
En la mastectoma radical modificada, el cirujano remueve la mama completa, todos los
ganglios linfticos axilares o el mximo nmero de ganglios axilares y la aponeurosis del
msculo. Es posible que tambin se quite el pectoral menor para facilitar el vaciamiento axilar.
Reconstruccin de la mama
Algunas mujeres a quienes se les realiza una mastectoma pueden efectuarse la reconstruccin de
la mama, al mismo tiempo que la mastectoma o en diferido. Otras mujeres prefieren usar una
prtesis mamaria externa o no hacer nada. Todas estas opciones tienen ventajas y desventajas, y
lo que est bien para una mujer puede no estarlo para otra.
Lo que es importante es que casi todas las mujeres que reciben tratamiento para cncer de
mama tienen opciones. La mujer que piense en la reconstruccin de la mama deber consultar
con un cirujano plstico antes de la mastectoma, aun cuando la reconstruccin se haga ms
tarde. El tipo de reconstruccin depende de la edad de la mujer, de su biotipo, y del
procedimiento quirrgico realizado. El cirujano plstico puede explicar los riesgos y beneficios de
cada tipo de reconstruccin ya que se puede realizar con prtesis o por rotacin de colgajo desde
el abdomen inferior.
Radioterapia (RT)
Se administra siempre despus de ciruga conservadora de la mama. Dependiendo del tamao del
tumor y de otros factores, la RT se usa tambin despus de la mastectoma. La RT tiene como
objetivo mejorar el control local y aumentar las tasas de curacin mejorando la sobrevida. Acta
sobre las clulas cancerosas residuales a nivel loco regional. Tambin puede utilizarse cuando no
se ha realizado reseccin por contraindicaciones locales o generales. En las metstasis la RT
juega un rol mayor en el tratamiento de las mismas, en particular a nivel de ganglios, piel, hueso
y SNC.
83
Quimioterapia (QT)
La QT est indicada como tratamiento neo adyuvante, adyuvante y en tumores diseminados. Los
cnceres de mama se caracterizan por ser quimio sensibles. Existen varias drogas efectivas para
el tratamiento del cncer de mama. En general se utiliza una combinacin de frmacos, siendo
habitualmente de administracin intravenosa aunque existen algunos de administracin oral.
Tratamiento Hormonal (HT)
Si los resultados del estudio anatomo patolgico muestran que el tumor tiene receptores de
hormonas (RRHH positivos), la paciente puede
recibir HT. La HT se utiliza tanto como
tratamiento adyuvante (exclusivo o luego de la QT) como en pacientes diseminados. Este
tratamiento puede ser farmacolgico o quirrgico:
Farmacolgico: Existen varias opciones de tratamiento con drogas que tienen diferentes
mecanismos de accin. Unos bloquean el receptor de estrgeno, otros inhiben la liberacin de
la hormona luteinizante, otros inhiben a la aromatasa impidiendo la sntesis de hormonas
femeninas.
Quirrgico: La ooforectoma slo se plantea en las mujeres pre menopasicas, hoy en da
prcticamente no se utiliza.
Blancos Moleculares
Las pacientes con tumores positivos con amplificacin del gen HER 2 se benefician del
tratamiento con drogas capaces de bloquear los receptores o el paso enzimtico de conversin
de tirosin quinasa.
9.2.5 - Cncer de Mama en el Hombre
En el hombre aparece 1 caso por cada 100 de cncer de mama femenino, generalmente tienen
peor pronstico pues suelen diagnosticarse ms tarde y sobre todo porque muy pronto el tumor
invade pectoral y ganglios axilares.
Se consideran factores de riego en el varn:
Hepatopatas
Sndrome de Klinefelter
Administracin de estrgenos
Radiaciones ionizantes.
Antecedentes familiares de cncer de mama en el hombre.
El diagnstico y tratamiento son similares a los de la mujer.
9.2.6 - Cncer de mama y embarazo
El interrogatorio y el examen fsico de la mamas en la consulta prenatal son fundamentales para
el diagnstico. La mamografa es poco til en la mujer embarazada porque la densidad del tejido
mamario est aumentada y no es conveniente la radiacin en dicho estado.
En cambio la ecografa mamaria puede realizarse y es til en caso de sospecha. De existir la
misma la paciente deber ser referida a un centro especializado para diagnstico y tratamiento.
Generalmente el cncer de mama en la embarazada se diagnostica en etapas tardas debido a
que el tumor es difcilmente palpable en una mama inflamada y turgente. Adems, muchas
veces las alteraciones mamarias suelen ser consideradas por la paciente y por su entorno como
cambios lgicos hormonales en el embarazo.
84
9.2.7 Seguimiento
Luego de realizado el tratamiento se recomienda el control clnico cada 3 a 6 meses durante los 3
primeros aos, por ser el perodo de ms alto riesgo de recada. En los 2 aos siguientes
controles cada 6 a 12 meses. Despus de los 5 aos, se sugiere el control clnico anual.
En cuanto a los controles paraclnicos en pacientes asintomticas y con examen fsico normal,
la mamografa anual es el nico que ha demostrado beneficio
85
86
Sntomas
Sntomas
CCR
CCR
No
Riesgo
Si
Colonoscopa
Normal
Aumentado
Edad
Antecedentes
< 50 aos
> 50 aos
No Screening
Fecatest
Inmunolgico
Familiares
CCR
Adenomas
Sind. Genticos
(FAP - HNPCC)
Negativo
Positivo
Test Genticos
Repetir cada
2 aos
Colonoscopa
Colonoscopa
Personales
CCR - Adenomas
CUC - Crohn
Exmenes de deteccin
Los exmenes de deteccin precoz pueden detectar adenomas o cncer en etapas iniciales.
Cuando se encuentran y resecan los adenomas se puede prevenir el CCR.
Tacto Rectal: Debe formar parte del examen fsico de rutina.
Sangre Oculta en Heces (FOBT): El 100% de los tumores colo-rectales avanzados y el 80% de
los precoces o de los adenomas mayores a 10 mm sangran; este sangrado puede ser
intermitente, distribuirse desigualmente en la materia y fundamentalmente no ser
macroscpicamente visible. Este concepto de microsangrado ha llevado a que se desarrollaron
diferentes exmenes tendientes a identificar pacientes portadores de lesiones sangrantes,
87
88
RIESGO
NORMAL
RIESGO
AUMENTADO
CLASIFICACION
DEL RIESGO
RECOMENDACIONES
Fecatest
Colonoscopa Total en los
positivos
50 aos
Colonoscopa Total
Colonoscopa Total al ao
y a los 3 aos de la
Polipectoma
Colonoscopa Total
A los 3, 6, 12 y 24 meses
luego de la reseccin
endoscpica
Colonoscopa Total
cada 2 aos
Colonoscopa Total
Colonoscopa Total
cada 2 aos
Colonoscopa Total
cada 2 aos
Antecedentes de familiares
de 1er Grado con Cncer
Colo-Rectal o Plipos
Adenomatosos
Fecatest
Colonoscopa Total en los
positivos
40 aos
Fecatest anual
Antecedentes familiares de
FAP
Test Genticos
Colonoscopa Total
15 aos
Colonoscopa Total
cada 2 aos
Antecedentes familiares de
HNPCC
Test Genticos
Colonoscopa Total
21aos
EDAD DE INICIO
INTERVALO
Colonoscopa Total
9.3.4 Tratamiento
El tratamiento para CCR depende principalmente de la topografa del tumor (colon o recto), del
grado de invasin en la pared del rgano y de la presencia o ausencia de diseminacin. Puede
incluir reseccin endoscpica y/o quirrgica y radioterapia y/o quimioterapia.
Endoscopa
Son pasibles de reseccin endoscpica todos los plipos pediculados y la gran mayora de los
sesiles, cuyo tamao se encuentre entre 5 y 30 mm; son muy pocos los casos en que no es
posible realizar la polipectoma, fundamentalmente en las lesiones de gran tamao o de base muy
ancha, en los cuales el riesgo de complicaciones aumenta.
El bajo porcentaje de complicaciones (0,01% - 0.03%) hace que en la actualidad exista consenso
para considerar a la Polipectoma el mtodo de eleccin en el tratamiento de los plipos
pediculados y a la Mucosectoma el de las lesiones sesiles o planas o al cncer precoz (que no
infiltra ms all de la submucosa). Para evaluar esta posibilidad es necesario realizar la
estadificacin mediante Ultrasonido Endoscpico (colocacin de una sonda de ecografa a travs
del endoscopio).
En caso de adenomas y an de carcinoma precoz, la extirpacin endoscpica constituye el
tratamiento definitivo de la afeccin, siempre que los mrgenes laterales y la base de reseccin
estn libres de neoplasia. En caso contrario debe ser enviado a ciruga.
Ciruga
Est indicada en los casos de neoplasias que no han podido ser resecados por va endoscpica o
lo han sido en forma incompleta y en el CCR avanzado (infiltra ms all de submucosa); de
acuerdo al momento quirrgico (coordinacin o urgencia) y a la evaluacin intraoperatoria de
localizacin tumoral y extensin a otros rganos, el cirujano elije el procedimiento a efectuar:
colostoma segmentaria, total, amputacin, etc., con o sin colostoma (transitoria o definitiva).
89
90
El CBP representa el 15% de todos los diagnsticos de cncer y el 29% de todas las muertes por
cncer a nivel internacional. En los hombres, las tasas de mortalidad han disminuido en forma
constante desde 1991 a razn de casi un 2% cada ao.
Del total de pacientes con CBP, el 42% sobrevive al ao, y el 15% a los cinco aos.
9.4.2 - Factores de riesgo del CBP
Tabaquismo: es la causa ms comn del cncer de pulmn. Cuantos ms aos fuma una
persona, mayor es el riesgo. Si una persona deja de fumar, el riesgo disminuye con los
aos, pero nunca desaparece completamente. El fumador pasivo tambin presenta un
riesgo aumentado.
Antecedentes personales de irradiacin a nivel torxico.
Exposicin a asbestos, radn, cromo, arsnico, holln, alquitrn y otros.
Cuando el tabaquismo se combina con otros factores de riesgo, aumenta el riesgo de contraer
CBP. Cuanto ms aos se ha fumado y cuanto mas temprano se inicia el hbito mayor es el
riesgo.
Si bien el CBP puede diseminarse en cualquier lugar del organismo, los sitios ms comunes de
diseminacin son los ganglios linfticos mediastinales, los pulmones, los huesos, el cerebro, el
hgado y glndulas suprarrenales.
En ocasiones los CBP pueden liberar hormonas que lleven a un desequilibrio qumico, como la
hiponatremia, hipercalcemia, secrecin inadecuada de la hormona antidiurtica, sndrome de
Cushing, neuropata perifrica, encefalopata conocidos como sndromes paraneoplasicos.
Figura 16 Algoritmo de Estudios para el CBP
Biopsia guiada
Toracoscopia
Toracocentesis
CBP
de Clulas Pequeas (CPCP)
91
La figura 16 resume los estudios paraclnicos seleccionados para el estudio del CBP.
9.4.4 - Tratamiento
La mayora de los pacientes con CBP se presentan en estadios avanzados fuera de posibilidades
de curacin. Existen dos grandes grupos, Cncer de Pulmn a clulas pequeas (CPCP) y cncer
de pulmn a clulas no pequeas (CPNCP). El CPCP representa del 15 al 25 % de todos los CBP.
Sin tratamiento tiene el curso clnico ms agresivo de los CBP, con una sobre vida media de 2 a 4
meses. Comparado a los dems CBP, tiene mayor tendencia a presentarse diseminado en el
momento del diagnstico, pero es mucho ms sensible a la QT y a la RT.
Tratamiento del CPCNP
Ciruga: En los estadios tempranos, siempre que no existan contraindicaciones mdicas para este
procedimiento la ciruga se utiliza con criterio curativo. Puede incluir la lobectoma o
neumonectoma. El objetivo de la ciruga es la extirpacin total del tumor pulmonar y los ganglios
linfticos mediastinales.
Radioterapia: La RT adyuvante (post operatoria): se plantea en algunos casos cuando existe
compromiso mediastinal en el estudio antomo patolgico de la pieza de reseccin, muchas veces
asociado a QT.
La RT adyuvante (pre operatoria): se plantea En los tumores que comprometen la pared torxica
o ganglios mediastinales homo laterales se puede realizar QT y/o RT (neoadyuvante). Cuando la
ciruga est contraindicada por razones mdicas la RT con criterio radical es la alternativa.
En los estadios locorregionalmente avanzados, en pacientes con infiltracin mediastinal, de la
carina o derrame pleural maligno o con compromiso ganglionar mediastinal contra lateral o supra
clavicular homo lateral y /o contra lateral el tratamiento ideal es la asociacin de RT y QT
simultnea si el terreno es ptimo. Mejora el control de sntomas, con un discreto aumento de la
sobre vida. Tambin puede realizarse QT-RT secuencial.
Quimioterapia: Se utiliza como tratamiento neoadyuvante, adyuvante y asociado a RT segn lo
mencionado anteriormente. En los estadios diseminados el tratamiento es paliativo. Se ha
demostrado un discreto aumento de la sobre vida y aumento de la calidad de vida en pacientes
tratados con QT, si tienen buen estado general.
Tratamiento del CPCP
Ciruga: En esta variedad histolgica la ciruga no est indicada an es estadios localizados en
sta variedad histolgica ya que se consideran diseminados desde el debut.
Quimioterapia: Por las consideraciones antes realizadas y por su alta quimio sensibilidad, la QT
es el tratamiento de eleccin en la mayora de los casos. Cuando la enfermedad se encuentra
localizada en el trax se asocia RT QT ya que mejora el control local y aumenta la sobre vida.
Radioterapia: En los estadios localizados la irradiacin torxica del volumen tumoral y las reas
ganglionares puede hacerse asociada con una QT simultanea o secuencial.
La indicacin de RT holocraneana profilctica es una indicacin formal en aquellos pacientes que
lograron remisin completa e, incluso, ahora se plantea su necesidad tambin en aquellos que
respondieron pero no la lograron. La RT tiene plena indicacin en localizaciones secundarias, en
particular a nivel ganglionar, seo y del SNC.
9.4.5 - Seguimiento
Se realizarn controles clnicos y RXTX cada 3 meses durante el primer ao, los siguientes 2 aos
92
cada 6 meses y luego anual. El 50% de las recurrencias se dan en los primeros 2 aos y ms del
90% en los primeros 5 aos.
La escasez de opciones de tratamiento con criterio curativo en el caso del CPCNP ha empobrecido
la relacin costo / efectividad del seguimiento radiolgico intensivo despus de la reseccin
quirrgica. Sin embargo, hay un aumento en la incidencia de segundos tumores primarios de
pulmn (3 % anual), y la RxTx anual o semi anual puede ser til para detectar estos tumores.
93
En muchos casos, estos sntomas no se deben al cncer de prstata. Pueden ser causados por
HPB, por una infeccin o por otro problema. Sin embargo, el hombre que tiene estos sntomas
deber consultar a su mdico para que cualquier alteracin sea diagnosticada y tratada
precozmente.
Los sitios ms frecuentes de diseminacin por cncer de prstata son en primer lugar a nivel
seo, manifestndose por dolores seos, fracturas patolgicas, compresin medular. La
diseminacin ganglionar le sigue en frecuencia.
Exmenes de deteccin.
Tacto Rectal (TR): El mdico tacta la prstata a travs de la pared del recto para buscar
reas asimtricas, ndulos, cambios en la consistencia.
Determinacin de antgeno prosttico especfico (PSA): Es un marcador tumoral que se
eleva por HPB, por prostatitis o por cncer de prstata. (valor normal hasta 4 ng/ml)
El urlogo y/o el onclogo podrn, eventualmente, solicitar la discriminacin entre PSA libre y
total y realizar la interpretacin correspondiente, en el contexto de la situacin clnica.
El TR y el anlisis de PSA pueden usarse para detectar una alteracin de la prstata, pero no
permiten confirmar si se trata de un cncer o de una patologa benigna. De acuerdo a los
resultados de estas pruebas se determinar si es necesario hacer ms exmenes para
certificar el diagnstico de cncer.
Biopsia Prosttica
Ante alteraciones del TR y/o elevaciones del PSA est indicada la realizacin de biopsia prosttica
guiada a travs de ecografa transrectal para confirmar el diagnstico.
Si la biopsia prosttica confirma la presencia de un cncer, el patlogo comunica el grado de
diferenciacin del tumor, con respecto al tejido prosttico normal. Los tumores con grados ms
elevados o ms indiferenciados, tienden a crecer ms rpidamente y tienen ms probabilidades
de diseminarse que los tumores de grados ms bajos, diferenciados. El mtodo de graduacin es
el sistema Gleason. Cada rea de clulas cancerosas se clasifica con un grado del 1 al 5. El
patlogo suma juntos los dos grados ms comunes para obtener la puntuacin Gleason o puede
sumar el grado ms comn y el grado ms elevado (ms anormal). La puntuacin de Gleason
puede ir de 2 a 10.
Los estudios no han demostrado hasta ahora que los exmenes de deteccin reduzcan el
nmero de muertes por cncer de prstata. La decisin de hacerse exmenes cuando no existe
evidencia, depende de la decisin de un usuario adecuadamente informado por el mdico.
Exmenes de Estadificacin
(Ecografa transrectal, Cistoscopia,
centellograma seo, RxTx, TAC
abdomino plvica)
94
La figura 17 resume los estudios paraclnicos seleccionados para el estudio del cncer de
prostata.
9.5.4 - Tratamiento
Los especialistas que tratan el cncer de prstata son los urlogos, radioterapeutas y onclogos
mdicos.
El tratamiento para el cncer de prstata depende principalmente de la etapa de la enfermedad,
del grado del tumor, de los sntomas del paciente, de la edad y de su salud en general. El
tratamiento para cncer de prstata puede incluir, ciruga, RT, tratamiento hormonal o conducta
expectante. Se puede hacer una combinacin de tratamientos.
Si el mdico recomienda la conducta expectante, el paciente ser vigilado peridicamente
y
recibir tratamiento cuando se presenten sntomas.
Ciruga: La ciruga slo se plantea para el cncer de prstata en etapa inicial y consiste en la
Prostatectoma Radical, sea extirpar toda la prstata ms linfadenectoma plvica. En caso de
realizar esta ciruga se procura la conservacin de los nervios erectores.
Radioterapia: En cncer de prstata en etapa inicial, la RT puede ser el tratamiento primario (en
vez de ciruga) con los mismos resultados. La modalidad ms frecuente en nuestro pas es
mediante RT externa a travs de acelerador lineal pero tambin puede utilizarse braquiterapia
mediante la implantacin intraprosttica de material radiactivo. Luego de la prostatectoma
radical, en caso de existir factores de riesgo, se indica RT post operatoria.
La RT es el tratamiento de eleccin en etapas loco regionalmente ms avanzadas del cncer de
prstata. Tambin se utiliza con frecuencia en la diseminacin sea.
Tratamiento Hormonal (HT)
La HT impide que las hormonas masculinas, testosterona, estimulen el crecimiento de las clulas
tumorales. Es un tratamiento que se usa principalmente para tratar el cncer que se ha
diseminado y tambin como adyuvante a la RT. Hay varias formas de tratamiento hormonal:
Orquiectoma: es una operacin para extirpar los testculos, los cuales son la fuente
principal de la hormona masculina testosterona.
Agonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante (LH-RH). son frmacos
que impiden que los testculos produzcan testosterona.
Antiandrgenos: son frmacos que bloquean la accin de los andrgenos a nivel
perifrico.
Despus de la orquiectoma o del tratamiento con un agonista de la LH-RH, las glndulas
suprarrenales todava producen pequeas cantidades de las hormonas masculinas. Algunas
veces, el paciente se le indica tambin un antiandrgeno, el cual bloquea el efecto de las
hormonas masculinas producidas por las glndulas suprarrenales. Esta combinacin de
tratamientos se conoce como bloqueo andrgenico total.
El cncer de prstata diseminado puede ser controlado con HT por un perodo aproximado de dos
aos. Luego progresan y se hacen refractarios a tratamiento hormonal. Cuando esto sucede, el
tratamiento de eleccin es la QT.
Conducta expectante
Actitud que se puede adoptar frente a pacientes seleccionados: aosos, asintomticos, con
tumores pequeos y bien diferenciados, con co morbilidades mltiples.
95
Los beneficios de sta conducta son evitar los efectos secundarios de la ciruga y la RT. Llas
desventajas son la progresin de la enfermedad y la incertidumbre de vivir con un cncer sin
tratamiento. El paciente que escoge la conducta expectante pero que ms tarde tiene
preocupacin o ansiedad deber hablar con su mdico sobre estos sentimientos.
9.5.5 - Seguimiento
Luego de la ciruga o la RT con intencin curativa, la tasa de recadas depender del estadio
inicial, del grado de diferenciacin y de la evolucin de las cifras de PSA. Los controles sern
clnicos e incluirn el TR y PSA cada 3 meses en el 1er. ao y cada 4 - 6 meses en los aos
sucesivos.
En los estadios avanzados los controles tendrn una frecuencia variable orientados a evaluar la
respuesta y la tolerancia al tratamiento instituido as como diagnosticar precozmente la presencia
de complicaciones.
9.6 - Cncer de Testculo
9.6.1. Introduccin
El cncer de testculo es un cncer poco frecuente, representa slo un 1% de los tumores
malignos en el varn, con una tasa de incidencia ajustada de 3-5 casos/100.000 habitantes,
diagnosticndose en nuestro pas alrededor de 75 casos por ao. La mayora de los tumores
testiculares son primarios y germinales. En el grupo etario entre los 20 y 35 aos, coincidiendo
con su pico mximo de incidencia, los tumores germinales son los tumores slidos ms frecuentes
y es la principal causa de muerte por cncer.
Los tumores germinales son ms frecuentes en la raza blanca, predominando en una proporcin
de 5:1 respecto a la raza negra.
La clasificacin ms utilizada (OMS) agrupa los tumores germinales (TG) en seminomas (50% de
los TG) que se clasifican en: tpico 85%, espermatoctico 7% y anaplsico) y no seminomas (50%
de los TG, que se caracterizan por presentar frecuentemente aumento de los marcadores
tumorales (MT).
Los Tumores de clulas no germinales (TNG) son menos del 4%.
En los mayores de 50 aos, la histologa tumoral ms frecuente a nivel testicular es el linfoma.
El cncer de testculo tiene gran impacto familiar, social y econmico al afectar individuos
jvenes en pleno desarrollo fsico e intelectual, a la vez que tiene alta posibilidad de curacin con
los tratamientos actuales.
9.6.2 - Factores de Riesgo
La etiologa de los tumores de clulas germinales es desconocida, invocndose mltiples factores
cuya presencia aumenta el riesgo de desarrollar esta enfermedad.
Criptorquidia Un 10% de los pacientes con cncer de testculo tienen una historia previa de
criptorquidia, siendo ste el principal factor de riesgo reconocible. Cuanto ms alta sea la
localizacin del testculo (intra abdominal en relacin a inguinal) mayor es el riesgo de desarrollar
esta enfermedad. Sin embargo parece improbable que la topografa anmala per se sea la nica
responsable del desarrollo tumoral, ya que tambin existe un aumento de la incidencia de
tumores en el testculo contralateral normalmente descendido. Por lo tanto se piensa que factores
genticos y/u hormonales comunes son responsables tanto del mal descenso testicular como de
la carcinognesis. Varios estudios sugieren que la orquidopexia antes de la pubertad disminuira
en algo el riesgo de cncer, adems de hacer al testculo ms accesible a la exploracin.
Virus se ha visto un aumento de la incidencia de tumores germinales en pacientes con SIDA y la
elevacin de anticuerpos anti Epstein-Barr en el 80% de los pacientes con estos tumores.
96
La ecografa testicular no permite diferenciar masas benignas de malignas, por lo que todo
tumor testicular en un contexto adecuado debe considerarse un cncer y como tal ser
manejado.
97
9.6.4 Tratamiento
Estos tumores han pasado de tener una tasa de curacin del 10% en los aos 60 a porcentajes
actuales cercanos al 85% en forma global. Esta impresionante mejora se debe al uso de mejores
tcnicas diagnsticas, de los MT, un mayor
seguimiento de estos pacientes y,
fundamentalmente, al desarrollo de nuevas estrategias teraputicas sobre todo quimioterpicas.
98
La curacin puede obtenerse con una adecuada combinacin de las armas teraputicas
disponibles: ciruga, RT y QT, siendo el cncer de testculo un modelo de cncer curable incluso
en estadios avanzados.
Ciruga: En la gran mayora de los casos la primera maniobra teraputica (adems de
diagnstica) es la orquiectoma radical por va inguinal. Solamente en aquellos pacientes con
tumores en estadios avanzados y sintomatologa florida por la gran carga tumoral puede iniciarse
el tratamiento con la QT, quedando la orquiectoma para un segundo tiempo. Esta ciruga debe
realizarse en todos los casos dado que el testculo es considerado un santuario farmacolgico,
existiendo riesgo de enfermedad residual local luego de la QT
La estrategia a seguir luego de la ciruga depender del tipo histolgico y del estadio de la
enfermedad, principales determinantes del pronstico.
Radioterapia: Los seminomas son altamente radiosensibles y radiocurables. No sucede lo mismo
con los TGNS que presentan una moderada radio sensibilidad.
Quimioterapia: An los pacientes que recaen puede ser rescatados con quimioterapia.
A diferencia de la mayora de los tumores slidos, un porcentaje cercano al 70-80% de los
pacientes con tumores diseminados logran la curacin luego de la QT de primera lnea.
9.6.5 Seguimiento
En pocas localizaciones tumorales el seguimiento y la deteccin oportuna de la recada tienen
tanta proyeccin teraputica. Esto se ve favorecido por la alta sensibilidad diagnstica de la
paraclnica, por la gran efectividad de los tratamientos sistmicos que permiten rescatar a la
mayora de estos pacientes.
La adhesin a un adecuado seguimiento, capaz de detectar la recada de la enfermedad con el
mnimo volumen tumoral, compromete igual al paciente y al equipo de salud.
Los controles clnicos y paraclnicos deben ser realizados siguiendo pautas estrictas. Los estudios
imagenolgicos y los MT, as como la frecuencia de su reiteracin, se ajustarn a cada caso
particular, tomndose en cuenta la variedad tumoral, la opcin terapetica y el estadio inicial de
la enfermedad. Conceptualmente, el seguimiento ser estricto en el primer ao luego del
tratamiento, algo menos en el segundo y ms espaciado en adelante. La aparicin de recadas
muy tardas, si bien excepcionales, hacen que los controles se mantengan a lo largo de toda la
vida del paciente.
9.7 Melanoma
9.7.1 Introduccin
El melanoma maligno (MM) es un tumor maligno originado en los melanocitos que son clulas
originadas en la cresta neural. La mayora aparecen en piel, aunque tambin pueden
desarrollarse en cualquier otro sector donde migren dichas clulas (mucosas y vsceras). Es una
enfermedad predominantemente del adulto y en ms de la mitad de los casos aparece en zonas
de piel aparentemente sana.
Diagnosticado en etapas tempranas puede ser curado mediante su reseccin quirrgica.
99
Sin embargo una vez que se desarrollan metstasis ningn tratamiento disponible modifica
sustancialmente su curso, comportndose como el ms maligno de los tumores cutneos. Surge
entonces la importancia de su prevencin y diagnstico tempranos, potenciada por el hecho de
que es una enfermedad que puede afectar a individuos jvenes en plena actividad social, familiar
y laboral, con el consiguiente impacto que esto produce.
Habiendo sido una rara enfermedad en el pasado, su incidencia ha aumentado en forma explosiva
en las ltimas dcadas, al punto que su tasa de crecimiento hoy supera a la de cualquier otra
forma de cncer. Las razones para el incremento de su incidencia no estn claras pero puede
resultar de una mayor exposicin solar de la poblacin como consecuencia de cambios en los
hbitos de recreacin y en la indumentaria, de un aumento de las radiaciones UV que alcanzan la
superficie terrestre debido a la degradacin localizada de la capa de ozono. Tambin puede influir
un mayor ndice de deteccin, consecuencia de un mayor conocimiento de la enfermedad a nivel
poblacional.
El Uruguay se encuentra en la zona de ms alta incidencia en Latinoamrica. En los ltimos aos
se ha documentado un incremento del 28% en la incidencia de melanoma comparando los
quinquenios 1989-1993 y 1994-1998.
El incremento en la incidencia no se ha acompaado de un aumento paralelo en la mortalidad
debido a su diagnstico cada vez ms precoz y a los nuevos abordajes teraputicos.
9.7.2 - Factores de riesgo
Afecta a ambos sexos por igual, en algunos casos se encuentra ligero predominio femenino, se
incrementa con la edad. La edad mediana al diagnstico es de 45-55 aos, si bien en los ltimos
aos existe un mayor nmero de casos en pacientes ms jvenes.
Exposicin solar: la radiacin solar UV es considerada el principal agente responsable del
desarrollo del MM. No obstante el MM afecta predominantemente a trabajadores de oficina ms
que a trabajadores a la intemperie, algunos melanomas ocurren en reas de piel no expuesta al
sol (palmas, plantas, glteos, genitales) y la mayora de los casos se ven en edades en las que
an no existi una exposicin constante y prolongada al sol. Por lo tanto la relacin entre MM y
exposicin solar parece ser compleja, en la que el patrn con mayor riesgo sera aquel
caracterizado por perodos breves, intensos e intermitentes de exposicin (fundamentalmente
entre los 10 y 19 aos de vida), que pueden actuar como eventos provocadores de la
carcinognesis. Una excepcin sera el melanoma lentigo maligno, el cual se desarrolla a nivel de
la cara en pacientes aosos y al igual que otros cnceres de piel no melanoma parece
relacionarse con la exposicin solar prolongada y acumulativa.
En los ltimos aos ha crecido a nivel mundial la preocupacin acerca de la disminucin de la
concentracin de ozono en la estratosfera como consecuencia del uso de gases contaminantes.
La tendencia social al bronceado recurrindose incluso al uso de camas solares, las cuales se
asocian a envejecimiento prematuro, cataratas, cncer de piel no melanoma y melanoma pueden
ser tanto o ms peligrosas que la irradiacin solar. Esto es as porque estos equipos tienen un
sistema de filtro que enriquece la radiacin total UVA a fin de hacer ms tolerable el proceso de
bronceado. La combinacin de la radiacin UVA y la mayor tolerabilidad y por lo tanto mayor
tiempo de exposicin explican el alto riesgo que implican estos equipos.
Fototipo: los sujetos con fototipo I y II son los de mayor riesgo para desarrollar MM. Las
caractersticas fenotpicas asociadas a un riesgo elevado de MM son: piel plida con dificultad
para el bronceado y tendencia a quemarse, ojos claros, pelo rubio o pelirrojo, presencia de pecas.
Los rubios tienen el doble de riesgo de desarrollar MM que individuos de piel morena o negros.
Nevos comunes: normalmente los nevos comunes incrementan su nmero hasta
aproximadamente los 20 aos. El riesgo de MM se triplica en sujetos con ms de 5 nevos
mayores de 5 mm de dimetro, en comparacin con pacientes con menos nevos. Se piensa que
an en pacientes con mltiples nevos comunes, la mayora de los MM no se originan de los
mismos sino que lo hacen en zonas de piel sana.
100
Nevos atpicos: se define como una mcula hiper pigmentada mayor a 5 mm asociada al menos
a 2 de los siguientes factores: policroma, irregularidad, asimetra, bordes indistinguibles. A
diferencia de los nevos adquiridos comunes suelen aparecer en zonas corporales no expuestas.
Si bien se suelen ver en un entorno de mltiples familiares afectados, sndrome familiar de nevos
atpicos (SFNA), tambin pueden verse en forma espordica. Este sndrome implica un riesgo
elevado de MM.
Formas familiares de melanoma: son poco frecuentes pero los miembros de tales familias son
un grupo de alto riesgo identificable. Se estima que el 10% de los melanomas surgen en un
contexto familiar de predisposicin gentica. En relacin a los melanomas espordicos, los
familiares tienden a presentarse a edades ms tempranas (35 aos) y son ms frecuentes los
tumores mltiples.
Nevos congnitos: el mayor riesgo se presenta en individuos con grandes nevos congnitos
(>15 cm). En los casos que el nevo abarca ms del 5% de la superficie corporal el riesgo de MM
es mil veces mayor que en la poblacin general. La mitad de los casos de melanoma que surgen a
partir de grandes nevos congnitos ocurren en la primera dcada de la vida por lo que el control
clnico, escisin quirrgica o ambos deben implementarse en forma temprana.
Antecedentes personales de melanoma: el riesgo de desarrollar una nueva lesin
metacrnica en pacientes tratados por melanomas localizados es de 3,6% a 10 aos.
Inmunosupresin: facilita el desarrollo de nevos, lo cual trae la pregunta del presunto papel de
la inmunodepresin inducida por el sol en el desarrollo de MM en la poblacin general. Los
pacientes con antecedentes de transplante de rganos slidos tienen un riesgo aumentado de MM
(3x), y el riesgo est directamente relacionado con el grado de inmuno supresin. El riesgo de
desarrollar cncer de piel no melanoma es an mayor (65x). Los melanomas desarrollados en el
contexto del SIDA u otras inmunodeficiencias congnitas o adquiridas suelen ser mltiples y
agresivos.
Prevencin y Deteccin Precoz
Teniendo en cuenta que el principal factor de riesgo conocido para el desarrollo de MM es la
radiacin UV, las estrategias de prevencin primaria estn basadas en la reduccin de la
exposicin solar excesiva. Si bien se recomienda la utilizacin de protectores solares con SPF
(factor de proteccin solar)
15, stos han demostrado reducir el riesgo de cncer de piel no
melanoma, existiendo controversia acerca de su eficacia en la prevencin del MM.
La mayora de los estudios han demostrado un incremento en el riesgo de MM con el uso de
protectores solares, probablemente debido a su capacidad para evitar las quemaduras solares lo
cual puede permitir una exposicin solar ms prolongada
Con el incremento en la incidencia del MM y conociendo la particular biologa de esta enfermedad
(altamente curable en estadios tempranos, fatal en estadios tardos) las estrategias de
diagnstico precoz han adquirido importancia. Dado que los melanomas con un Breslow (espesor
mximo de la lesin medido en mm) <1 mm tienen una sobrevida a 10 aos superior al 95%, el
objetivo del control es identificar las lesiones finas asociadas con un mejor pronstico. A pesar
de estos hechos, teniendo en cuenta la baja frecuencia de MM en la poblacin general, no es
redituable la implementacin de programas de tamizaje.
Respecto a la prevencin secundaria en sujetos con alto riesgo de MM, estos deben ser instruidos
para realizarse auto exmenes y examen mdico cutneo peridicos.
9.7.3 Diagnstico
El diagnstico de melanoma es antomo-clnico, es decir se sospecha por la clnica pero
se confirma mediante estudio antomo patolgico el cual debe ser realizado en todos
los casos.
Sntomas y Signos
Con ciertas variaciones, en la mayor parte de los casos los melanomas presentan un perodo
inicial de crecimiento radial u horizontal -lesin plana- que tiene pigmentacin irregular y
contorno geogrfico y / o escotaduras. Esta fase puede durar meses a aos ofreciendo la
101
A=asimetra,
B=bordes irregulares o difusos,
C=variacin de color,
D=dimetro 6mm,
E=evolucin (crecimiento, prurito, sangrado, etc.).
Como complemento del examen clnico se han implementado tcnicas instrumentales como la
dermatoscopa o la video dermastoscopa que puede ser realizada en el consultorio, las cuales
permiten definir ms claramente las caractersticas de las lesiones hiper pigmentadas y pueden
ser de enorme ayuda en el momento de decidir si una lesin ser extirpada para estudio
anatomo-patolgico o no.
102
Biopsia exresis
Preferentemente se realizar una biopsia exisional a mrgen mnimo de la lesin sospechosa. Es
deseable que el informe anatomo-patolgico incluya adems de la confirmacin diagnstica el
Breslow, a partir del cual se decidirn los mrgenes de reseccin definitiva. Constituye un factor
pronstico relevante y aporta elementos para considerar la realizacin de otras maniobras como
la deteccin y exresis de ganglio centinela. La presencia o no de ulceracin y el nmero de
mitosis por campo.
Paraclnica
La estadificacin habitual de los pacientes portadores de MM incluye la realizacin de Rx de trax
en todos los casos, TAC de trax-abdomen-pelvis, si presenta sintomatologa TAC de crneo. En
los estados clnicamente locales con Breslow entre 1 y 4 mm muchos autores recomiendan la
realizacin de deteccin y estudio del ganglio centinela ya que de resultar positivo la OMS
considera que es el principal factor pronstico en este grupo de pacientes. El uso de centellografa
con MIBI marcado con tecnesio 99 para detectar metstasis ganglionares y viscerales en
melanoma fue propuesta y desarrollada en nuestro pas y actualmente se utiliza en muchos
pases en forma no estandarizada habiendo demostrado una correcta relacin costo/beneficio.
Finalmente el PET ha demostrado a nivel mundial una excelente capacidad diagnstica de
metstasis viscerales aun en ausencia de sospecha clnica en el melanoma. Esta tcnica de alto
costo ser implementada en nuestro pas en los prximos aos.
9.7.4 - Tratamiento
Ciruga: Como se dijo, la biopsia escisional seguida del diagnstico histolgico y estadificacin,
constituye un paso diagnstico luego del cual y en funcin del Breslow se realizar la ampliacin
de los margenes de acuerdo a necesidades, en un segundo tiempo lo que ha demostrado
beneficio en trminos de sobrevida. Es fundamental una reseccin con mrgenes de piel sana,
adecuados al Breslow, dado que virtualmente todos los pacientes con recurrencia local fallecen
por enfermedad metastsica.
Dado que grandes resecciones de piel pueden resultar en dficit funcionales y/o estticos se ha
estudiado cul es el margen de escisin mnimo necesario sin comprometer la probabilidad de
curacin. En lesiones con Beslow menor de 1 mm la ampliacin se realiza con mrgen de 1 cm y
en lesiones con Breslow menor de 2 mm el mrgen debe ser de 2 cm. Si bien no se ha
demostrado beneficio en trminos de sobrevida global ni libre de enfermedad, los autores
europeos aconsejan un mrgen de 3 cm en lesiones con Breslow mayor de 2 mm. No existe
evidencia en el sentido que un mrgen mayor logre ningn beneficio . Con una adecuada
reseccin del tumor primario es excepcional la recurrencia local, definida como la recada a menos
de 5 cm de la cicatriz. La recada local puede ser manifestacin de un comportamiento biolgico
ms agresivo, pero nunca debera resultar de un margen quirrgico comprometido.
Los factores locorregionales asociados con la probabilidad de recurrencia son en lo clnico la
localizacin en cabeza y cuello seguida por MMII, tronco y MMSS, en lo histolgico: ulceracin,
espesor de Breslow, nmero de mitosis por campo y finalmente como factor regional la presencia
clnica o subclnica (demostrada por ganglio centinela) de ganglios metastsicos.
La reseccin de las metstasis que son nicas, en un sitio accesible y factible de ser resecadas
completamente, tiene la potencialidad de ser el nico tratamiento eventualmente curativo.
Radioterapia: Si bien el melanoma no se caracteriza por su particular radio sensibilidad, la
ausencia de tratamientos demostradamente efectivos aparte de la ciruga llevan a la utilidad de la
RT como complemento a la misma en casos de insuficiencia quirrgica, de compromisos
ganglionares significativos o persistentes o de no reseccin, tanto a nivel primario como
ganglionar. Tambin se indica en secundarismo seo y del SNC.
103
104
10 - ASESORAMIENTO AL PACIENTE
ONCOLGICO Y SU FAMILIA
Aspectos Laborales
105
106
T1, T2, T3, T4 : de acuerdo al tamao o extensin local del tumor primario
N: metstasis en ganglios linfticos
Nx: no evaluable
N0: sin metstasis en ganglios linfticos
N1, N2, N3: segn el compromiso regional de los ganglios linfticos
M: metstasis a distancia (enfermedad diseminada)
Mx: no evaluable
M0: sin evidencia de metstasis a distancia
M1: con existencia demostrada de metstasis
Tabla 16. Clasificacin por Estadios
Carcinoma oculto:
Estadio I
Estadio II
Estadio III
Estadio IV
Tx
T1
T1
T2
T2
T3
T4
cualquier
N0
N0
N1
N0
N2
N2
cualquier N
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1
Procedimiento de Evaluacin
El cncer es objetivado por los mdicos del BPS a travs de la siguiente documentacin quedando
a juicio de l o los mdicos peritos actuantes solicitar otros estudios no mencionados y que
contribuyan a una mejor y ms completa valoracin diagnstica.
Anamnesis (historia actual, antecedentes familiares, personales)
Examen clnico
Evolucin cronolgica
Historia laboral
Exmenes de valoracin general
Estudios radiolgicos
Endoscopias
Anatomas patolgicas
Para el clculo del porcentaje global de incapacidad se tiene en cuenta el tipo de tumor,
tratamiento recibido, estadio clnico, estado psquico del paciente todo lo cual se relaciona con la
tarea que desempea el trabajador y con el medio ambiente labora.
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11 INSTITUCIONES DE REFERENCIA
PARA EL MANEJO DEL PACIENTE
ONCOLGICO
111
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