Generalitat de Catalunya

Institut Català d’Assistència

i Serveis Socials

Nº. de expediente .......................... Año ...........

Solicitud de la tarjeta acreditativa de la discapacidad

(Hay que tener reconocido un grado de discapacidad igual o superior al 33%)

Motivos de solicitud
alta renovación pérdida robo

Datos de identificación de la persona titular

Nombre Primer apellido Segundo apellido
                 
Tipo de identificación Número identificador del documento – letra
DNI / NIF NIE      
Sexo Fecha de nacimiento País de nacimiento
Hombre Mujer            

Dirección de la persona titular

Tipo de vía (plaza, calle, etc.) Nombre de la vía
           
Número Bloque Escalera Piso Puerta
                             
Código postal Población
           
Teléfono fijo Teléfono móvil Dirección electrónica
                 

Dirección a efectos de notificación (sólo cumplimentarlo en el caso de ser diferente de la dirección del apartado anterior)
Tipo de vía (plaza, calle, etc.) Nombre de la vía
           
Número Bloque Escalera Piso Puerta
                             
Código postal Población
           
Teléfono fijo Teléfono móvil Dirección electrónica
                 

Declaro que son ciertos los datos consignados en esta solicitud, y que estoy obligado/a a comunicar al Instituto Catalán de
Asistencia y Servicios Sociales cualquier variación que pudiera producirse de ahora en adelante.

Declaro que estoy informado/a del contenido del apartado de comunicación que consta en esta solicitud.

Población Fecha
           

Firma de la persona titular

Instituto Catalán de Asistencia y Servicios Sociales

1/2
IM 99141 Ver 001.09 B028 U042
Datos de identificación de la persona representante legal
(sólo en el caso que la persona titular sea menor de edad o incapacitada legalmente)
Nombre Primer apellido Segundo apellido
                 
Tipo de identificación Número identificador del documento - letra Teléfono
DNI / NIF NIE            

Declaro que actúo como representante legal de la persona titular

Población Fecha
           

Firma de la persona representante legal

Documentos que hay que adjuntar a la solicitud

En caso de robo, fotocopia compulsada de la correspondiente denuncia.

Comunicación del Departamento a la persona solicitante

1. En aplicación del artículo 5.2 de la Ley 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal, el Departamento
de Acción Social y Ciudadanía informa de lo siguiente:
- Los datos de carácter personal que tiene que facilitar para la obtención del objeto de su solicitud, se incluyen en el fichero Sistema
atención personas disminuidas. La finalidad de la recogida de los datos es la gestión de esta solicitud
- Tiene la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición de los datos que suministre,
dirigiéndose a la persona titular de la Dirección General del Instituto Catalán de Asistencia y Servicios Sociales, plaza de Pau Vila, 1,
08039 Barcelona.

2. Que consiente la cesión de datos necesarios con el fin de acreditar la condición de persona titular de la tarjeta acreditativa de la
discapacidad a cualquier administración catalana siempre y cuando la finalidad sea beneficiarse de alguna ventaja, descuento o
mejora.

Si no quiere dar esta autorización, marque esta casilla con una "x":

3. El Instituto Catalán de Asistencia y Servicios Sociales podrá enviar a las personas titulares de la tarjeta acreditativa de la
discapacidad información actualizada en el ámbito de su competencia.

Si no quiere recibir esta información marque esta casilla con una "x":

Instituto Catalán de Asistencia y Servicios Sociales

2/2
IM 99141 Ver 001.09 B028 U042