Fecha:

SOLICITUD DE INCLUSIN / EXCLUSIN DE COTITULAR (ES)

PERSONA NATURAL / PERSONA JURDICA
Seores Banesco Banco Universal, Yo (Nosotros)
Cdula de Identidad o RIF Nro

en mi (nuestro) carcter de Titular de la Cuenta Nmero:

que mantengo con ustedes en esta Agencia, solicito a travs del

presente la:

INCLUSIN

EXCLUSIN

de los firmantes sealados a continuacin:

DATOS DEL(LOS) COTITULAR(ES)

Nombres

Apellidos

C.I.

Cargo
(solo para Persona Jurdica)

Modalidad de Firma
(Aplica solo para INCLUSIN)
Conjunta

Indistinta

Conjunta

Indistinta

Conjunta

Indistinta

Conjunta

Indistinta

Conjunta

Indistinta

Conjunta

Indistinta

FIRMAS AUTORIZADAS

Nombre

Apellido

CI
C.I.

Cargo

Firma

(solo para Persona Jurdica)

Nombre

Apellido

C.I.

Cargo

Firma

(solo para Persona Jurdica)

Nombre

Apellido

C.I.

Cargo

Firma

(solo para Persona Jurdica)

Nombre

Apellido

C.I.

Nombre

Apellido

C.I.

Cargo
(solo para Persona Jurdica)

Cargo

Firma

Firma

(solo para Persona Jurdica)

Nombre

Apellido

C.I.

Cargo
(solo para Persona Jurdica)

Firma