[Ciudad]; [día] de [mes] de [año]

Señores:

[nombre o razón social de la entidad de trabajo]

Atención: Sr(a) [nombre y apellido del representante del patrono]

Yo, [nombre y apellido del trabajador], titular de la cedula de identidad N° [cedula del trabajador]
en mi carácter de Trabajador de [nombre o razón social de la entidad de trabajo], por medio de la
presente y en cumplimiento de lo establecido en el artículo 143 de la Ley Orgánica del Trabajo, los
Trabajadores y las Trabajadores, manifiesto libre y voluntariamente mi solicitud de capitalizar los
intereses acumulados a mi favor en el del Fondo de Garantía de mis Prestaciones Sociales se
acreditado a mi nombre en la contabilidad de la empresa

Sin más que hacer referencia,

[nombre y apellido del trabajador]

C.I V-[cedula del trabajador]