2009

Efectivo el 1 de abril de 2009

Blue Cross and Blue Shield of New Mexico BlueSaludSM

Medicamentos de Venta Libre (OTC)

Los medicamentos de venta libre (OTC) estn cubiertos slo para los miembros de BlueSalud y estn limitados a medicamentos
especficos; adems, se aplican lmites de recetas farmacuticas. Los productos nutricionales o de alimentacin enteral estn
cubiertos para todos los miembros y requieren autorizacin previa.
Es importante que muestre esta lista de OTC a su mdico para que ste conozca qu medicamentos estn disponibles
para el beneficio de OTC.
Para que una farmacia cubra su medicamento de venta libre, los miembros necesitan una receta mdica. El farmacutico elegir
el paquete (marca y cantidad) a utilizar cuando llene la receta del medicamento de venta libre.
Los siguientes medicamentos OTC estn cubiertos en este programa. La lista de medicamentos OTC indica medicamentos
disponibles como genricos segn su nombre genrico, en minsculas y negrita. Despus del nombre genrico de muchos
productos se indica el nombre de marca comn entre parntesis para ayudar a identificar el medicamento cubierto. Si hay un
medicamento genrico disponible, generalmente estar disponible dentro de este programa. Los medicamentos disponibles
slo como medicamentos de marca se indican por el nombre de marca y se muestran en maysculas.
Lmites de recetas farmacuticas por 30 das*
Medicamentos orales slidos (como cpsulas o tabletas): 100
Medicamentos orales lquidos: 240 mL
Tpicos: cremas, pomadas, lociones: 80 g o mL
Oftalmolgicos y auditivos: 1 paquete
Supositorios: 24
Condones: 12
Nutricin enteral: requiere aprobacin previa
*En algunos casos, slo se cubrir 1 paquete por 30 das.

PRODUCTOS OTC

DOSIFICACIN

CONCENTRACIONES

ANALGSICOS - ANTIFEBRILES
acetaminophen (Tylenol)

tabs

325 mg, 500 mg

acetaminophen (Tylenol)

cps

500 mg

acetaminophen (Tylenol)

tabs de liberacin ext

650 mg

acetaminophen

tabs mast

acetaminophen (Tylenol)

tnico, liq, susp

80 mg, 160 mg
160 mg/5 mL

acetaminophen

soln (gotas)

acetaminophen (Tylenol Infants)

susp

80 mg/0.8 mL

acetaminophen

supp

120 mg, 325 mg, 650 mg

100 mg/mL, 160 mg/ 5 mL

acetaminophen (Tylenol Childrens (or Jr) Meltaways)

tabs dispersables

aspirin (Bayer Childrens)

tabs mast

aspirin

tabs

81 mg, 325 mg, 500 mg

80 mg, 160 mg
81 mg

aspirin buffered (Bufferin, Bufferin Extra Strength)

tabs

325 mg, 500 mg

aspirin enteric-coated (Ecotrin, Ecotrin Maximum Strength)

tabs de liberacin retrasada

325 mg, 500 mg

aspirin enteric-coated (Bufferin Low Dose)

tabs de liberacin retrasada

81 mg

Una Divisin de Health Care Service Corporation, una Compaa Mutua de Reserva Legal, un Concesionario Independiente de Blue Cross and Blue Shield Association.

3497-C Prime Therapeutics LLC 04/09

PRODUCTOS OTC

DOSIFICACIN

CONCENTRACIONES

aspirin/acetaminophen/caffeine (Excedrin Migraine)

tabs

250-250-65 mg

ibuprofen (Advil)

cps

200 mg

ibuprofen (Advil Jr Strength, Children's Motrin)

tabs mast

100 mg

ibuprofen (Childrens Motrin, Childrens Advil)

susp

100 mg/5 mL

ibuprofen (Infants Motrin, Childrens Advil)

susp

40 mg/mL

ibuprofen (Advil, Motrin IB)

tabs

200 mg

naproxen sodium (Aleve)

tabs

220 mg

INFECCIONES POR HONGOS - VAGINAL

clotrimazole (Gyne-Lotrimin, Mycelex 7)

crm vaginal

clotrimazole (Gyne-Lotrimin, Gyne-Lotrimin 3)

tabs vaginales

miconazole (Monistat 7)

crm vaginal

tioconazole (Vagistat-1)

pom vaginal

1%
100 mg, 200 mg
2%
6.5%

ANTICONCEPTIVOS
Condones, de ltex, con lubricacin
Condones, de ltex, sin lubricacin
DELFEN (nonoxynol-9)

espuma

GYNOL II, GYNOL II EXTRA STRENGTH (nonoxynol-9)

gel

12.5%
2%, 3%

CONCEPTROL (nonoxynol-9)

gel

nonoxynol-9

supp

100 mg

4%

ENCARE (nonoxynol-9)

supp

2.27%

AUDITIVOS, NASALES Y DE GARGANTA

carbamide peroxide (Debrox)

soln tica

cromolyn sodium nasal (Nasalcrom)

aerosol nasal

sodium chloride

soln inhal

sodium chloride (Ocean)

aerosol nasal

6.5%
5.2 mg/act
0.9%
0.65%

GASTROINTESTINALES

Acidez, Indigestin
calcium carbonate (Childrens Mylanta)

tabs mast

400 mg

calcium carbonate (Tums, Tums E-X, Tums Ultra)

tabs mast

500 mg, 750 mg, 1000 mg

calcium carbonate (Maalox)

tabs mast

600 mg

cimetidine (Tagamet HB)

tabs

200 mg

famotidine (Pepcid AC, Pepcid AC Maximum Strength)

tabs

10 mg, 20 mg

aluminum/magnesium hydroxides

susp

225-200 mg/5mL

aluminum/magnesium hydroxides/simethicone (Mylanta)

susp

200-200-20 mg/5 mL

aluminum/magnesium hydroxides/simethicone (Mylanta DS)

susp

400-400-40 mg/5 mL

OMEPRAZOLE (omeprazole)

tabs de liberacin retrasada

20 mg

PRILOSEC OTC (omeprazole magnesium)

tabs de liberacin retrasada

20 mg

ranitidine (Zantac, Zantac 150 Maximum Strength)

tabs

75 mg, 150 mg

Constipacin
bisacodyl (Dulcolax)

tabs de liberacin retrasada

docusate sodium (Colace)

cps

docusate sodium

lquido

docusate sodium/casanthranol

cps

magnesium citrate

soln oral

sennosides (Senokot)

tabs

sennosides (Ex-Lax)

tabs mast

sennosides (Ex-Lax, Ex-Lax Maximum Strength)

tabs

5 mg
100 mg
50 mg/5 mL
100-30 mg
8.6 mg
15 mg
15 mg, 25 mg

PRODUCTOS OTC

DOSIFICACIN

CONCENTRACIONES

Diarrea
loperamide (Imodium A-D)

soln, tabs

1 mg/5 mL, 2 mg

Varios
simethicone (Mylicon)

susp

40 mg/0.6 mL

PRODUCTOS OFTALMOLGICOS
carboxymethylcellulose sodium (Refresh Plus)

soln oftalmolgica

0.5%

polyvinyl alcohol (Liquifilm)

soln oftalmolgica

1.4%

white petrolatum/mineral oil (Lacri-Lube)

pom oftalmolgica

ketotifen (Zaditor)

soln oftalmolgica

0.025%

naphazoline (Albalon)

soln oftalmolgica

0.1%

RESPIRATORIOS

Antihistamnicos/Descongestivos
cetirizine (Zyrtec Childrens Allergy)

tabs mast

cetirizine (Zyrtec Childrens Allergy, Zyrtec Childrens Hives)

jarabe

cetirizine (Zyrtec Allergy, Zyrtec Hives Relief)

tabs

chlorpheniramine (Chlor-Trimeton)

tabs

4 mg

clemastine fumarate (Tavist Allergy)

tabs

1.34 mg

diphenhydramine for sleep

cps

50 mg

diphenhydramine for sleep (Sominex)

tabs

25 mg

diphenhydramine for sleep (Nytol Maximum Strength)

tabs

50 mg

5 mg, 10 mg
5 mg/5 mL
5 mg

diphenhydramine (Benadryl)

cps, tabs

diphenhydramine

tnico

12.5 mg/5 mL

diphenhydramine (Benadryl Allergy)

lquido

12.5 mg/5 mL

loratadine (Claritin)

jarabe

5 mg/5 mL

loratadine (Claritin, Claritin Reditabs )

tabletas que se desintegran

por va oral

loratadine/pseudophedrine (Claritin D 12 HR, Claritin D 24 HR)

tabs de liberacin ext

25 mg

10 mg
5-120 mg, 10-240 mg

phenylephrine (Sudafed PE)

tabs

brompheniramine/phenylephrine (Dimetapp Cold and Allergy)

tnico

1-2.5 mg/5 mL

dextromethorphan/guaifensin (Cheracol-D)

lquido

10-100 mg/5 mL

dextromethorphan/guaifensin (Robitussin DM)

jarabe

10-100 mg/5 mL

10 mg

Antitusivos y Expectorantes

guaifenesin

lquido

100 mg/5 mL

guaifenesin (Robitussin )

jarabe

100 mg/5 mL

guaifenesin/phenylephrine (Medifin PE)

tabs

brompheniramine/phenylephrine/dextromethorphan (Dimetapp DM)

tnico

1-2.5-5 mg/5 mL

crema

10%

400-10 mg

CUTNEOS

Acn
benzoyl peroxide

AntibacterialesTpicos
bacitracin

pom

bacitracin/polymyxin B (Polysporin)

pom

neomycin/polymyxin B/bacitracin (Triple Antibiotic)

pom

500 U/g

AntimicticosTpicos
clotrimazole (Lotrimin AF)

crema

1%

miconazole (Micatin)

crema

2%

miconazole (Desenex Shake Powder)

polvo

2%

terbinafine (Lamisil AT)

crema

1%

tolnaftate (Tinactin)

crema, soln

1%

PRODUCTOS OTC

DOSIFICACIN

CONCENTRACIONES

Antiprurticos
hydrocortisone (Hytone)

crema

1%

hydrocortisone

pom

1%

hydrocortisone acetate

crema

1%

Pediculosis
permethrin (Nix Crme Rinse)

enjuague en crema

1%

permethrin

locin

1%

SUPLEMENTOS
calcium carbonate (OsCal)

tabs

1250 mg (500 mg Ca)

calcium carbonate (Caltrate 600)

tabs

1500 mg (600 mg Ca)

calcium carbonate

tabs

600 mg

calcium carbonate/vitamin D

tabs

250 mg-125 U, 500 mg-125 U,

500 mg-200 U, 600 mg-125 U,
600 mg-200 U, 600 mg-400 U

calcium citrate

tabs

950 mg (200 mg Ca)

calcium citrate/vitamin D (Citracal + D)

tabs

315 mg-200 U

ferrous gluconate

tabs

325 mg

ferrous sulfate (Fer-In-Sol)

soln

75 mg/0.6 mL

ferrous sulfate

tabs

324 mg , 325 mg

ferrous sulfate, dried (Slow Fe)

tabs de liberacin ext

folic acid

tabs

400 mcg, 800 mcg

niacin

tabs

500 mg

vitaminas prenatales

tabs

all

Otros productos
Jeringuillas de la insulina (todas)
KETO-DIASTIX tiras reactivas de orina
KETOSTIX tiras reactivas de orina
MCT Oil (medium chain triglycerides oil)

aceite oral

NEUTRA-PHOS K (potassium phosphates)

paquete de polvo, lata de polvo

NEUTRA PHOS (potassium and sodium phosphates)

paquete de polvo, lata de polvo

Nutricin enteral PA

Prime Therapeutics, LLC, es el administrador de beneficios farmacuticos de Blue Cross and Blue Shield of New Mexico.
Dichos servicios estn financiados, en parte, en virtud de un contrato con el estado de Nuevo Mxico.
Una Divisin de Health Care Service Corporation, una Compaa Mutua de Reserva Legal, un Concesionario Independiente de Blue Cross and Blue Shield Association.
3497-C Prime Therapeutics LLC 04/09

160 mg