Siex 12

No. de Expediente

SOLICITUD DE CALIFICACIÓN DE EMPRESA

Ciudadano Superintendencia de Inversiones Extranjeras Su despacho.-

Espacio para inutilizar Timbre Fiscal

Yo, ______________________________ de nacionalidad, _____________________ titular de la Cédula de Identidad No. _________________ actuando con el carácter de _______________________de la empresa _______________________________________________________, respetuosamente solicito se califique a mi representada para los fines previstos en el Capítulo IX del Reglamento del Régimen Común de Tratamiento de los Capitales Extranjeros y sobre Marcas, Patentes, Licencias y Regalías dictado el por Decreto No. 2.095 de fecha 13/02/92, publicado en Gaceta Oficial No. 34.930 de fecha 25/03/92,y se le expida la constancia correspondiente. A tales efectos suministro información siguiente: EMPRESA
Actividad Principal: RIF. No. Teléfono: Fax: E-mail: Dirección:

Domicilio:

Capital: Bs.

Capital pagado: Bs.

Acciones emitidas:

Valor nominal unitario: Bs.

Inscrita en el Registro Mercantil:

Fecha

Número

Tomo

Juro la exactitud y veracidad de los datos suministrados

Lugar y fecha

Firma del Interesado o Persona Autorizada

Forma SIEX 12

Superintendencia de Inversiones Extranjeras SIEX Esq. La Bolsa a Mercaderes, Edif. La Perla, Pisos 3,5 y PH. El Silencio, Caracas, Venezuela. Tlf. +58 (212) 483.65.19 / +58 (212) 483.66.66 / +58 (212) 483. 67.51 / Fax: +58-(212)-484.43.68 / e mail: siexdespacho@cantv.net

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