BOL PEDIATR 2001; 41: 182-189

Revisin
El nio politraumatizado: por dnde empezar?
M.C. DE HOYOS LPEZ*, J.M. PASCUAL PREZ**
*Pediatra. Centro Salud Lan Entralgo. Alcorcn (Madrid). **Pediatra. Centro Salud Juan de la Cierva. Getafe (Madrid)

RESUMEN
Los politraumatismos representan la principal causa de
morbimortalidad infantil en pases desarrollados. La posibilidad de secuelas se reduce drsticamente cuando la atencin inicial al trauma peditrico se realiza de una forma rpida y efectiva. Dado que la reanimacin cardiopulmonar
(RCP) inadecuada ha sido identificada como la mayor causa
de mortalidad peditrica evitable y que la atencin inicial
al nio politraumatizado ocurre fuera de los hospitales, constituye una necesidad prioritaria mejorar la calidad de la asistencia inicial al nio crtico. Sin embargo, y a pesar de ello,
es reconocida la escasa formacin en esta materia entre los
profesionales de la medicina extrahospitalaria. La difusin
de protocolos de actuacin sistemticos y estandarizados,
as como una adecuada formacin y entrenamiento de mdicos y personal sanitario, por personal cualificado, mediante cursos de reanimacin cardiopulmonar infantil bsica y
avanzada y cursos de atencin inicial al trauma peditrico, contribuirn de forma significativa a mejorar el pronstico vital y la calidad de vida de nuestros pequeos.
Palabras clave: Politraumatismos; Accidentes infantiles; Reanimacin cardiopulmonar peditrica.

ABSTRACT
Extensive trauma is the leading cause of pediatric morbidity and mortality in developed countries. Possible aftereffects are reduced drastically when initial attention of pedia-

tric trauma is fast and effective. Inappropiated cardiopulmonary resuscitation (CPR) has been identificated as the
main preventable pediatric cause of death, and initial attention of injured children occurs out of hospital, so it is essential a better quality initial attention of critical child. Forever,
in spite of this, prehospital physicians admit their lacking
formation about this subject. Spreading of standardised and
sequenced guidelines of management of trauma, and a good
formation and training for physicians and sanitary staff with
the help of advanced and basic cardiopulmonary resuscitation courses and trends in initial evaluation of children
with extensive trauma, they will improve childrens pronostic and quality of life.
Key words: Trauma; Wounds and injuries; Accidents;
Child and infant; Cardiopulmonary resuscitation.

INTRODUCCIN
Los traumatismos representan en la actualidad la primera causa de muerte e incapacidad infantil en todos los pases
desarrollados(1-5). El 70% son debidos a accidentes de trfico
y el 30% restante a cadas desde altura; siendo stas ms frecuentes en nios menores de 3 aos(1,3). El concepto de politraumatizado incluye la presencia de dos o ms lesiones traumticas que ponen en peligro la supervivencia del nio. En
el 85% se produce un traumatismo craneoenceflico (TCE)
de gravedad variable asociado a lesiones graves en otras localizaciones: pelvis y extremidades (41%), trax (27%), abdomen (19%) y cuello (9%)(1). Entre los principales errores en la

Correspondencia: M C. de Hoyos Lpez. c/ Estadio N 9-6B. 47006 Valladolid. Correo electrnico: crishoyoslo@mixmail.com
Recibido: Abril 2001. Aceptado: Mayo 2001
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1 Comprobar inconsciencia

2 Pedir ayuda

3 Abrir va area

4 Comprobar si respira

5 Ventilar
Figura 2. Apertura de la va area: maniobra de traccin mandibular con inmovilizacin cervical y comprobar si respira.
6 Comprobar pulso

7 Masaje cardiaco
5 compr./1 ventilacin

8 Activar sistema emergencia

Figura 1. Esquema de la secuencia de RCP bsica.

reanimacin destacan la inadecuada apertura de la va area,

la administracin de volumen insuficiente de lquidos en la
RCP de nios con TCE, el retraso en la identificacin de hemorragias internas y efectuar traslados inseguros o demorar de
forma inadecuada el tratamiento(3,6-8). Dado que el 80% de los
accidentes infantiles ms graves acontecen lejos de los centros asistenciales es necesario centrar los esfuerzos en la organizacin eficaz de programas de transporte medicalizado (2,4,6).
Un Sistema de Atencin al Trauma Peditrico con calidad
y fundamento debe basarse en la prevencin(1,4,7,9).

REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICA

PEDITRICA
Concepto
La reanimacin cardiopulmonar (RCP) bsica constituye el conjunto de maniobras para identificar si un nio est

en parada cardiorrespiratoria y realizar un soporte respiratorio y circulatorio, sin ningn equipamiento especfico,
hasta que se realice un tratamiento ms cualificado.
Si bien el objetivo de este artculo no se centra en la RCP
bsica, es importante comenzar recordando la sistemtica
que siempre debe cumplirse para llevar a cabo una reanimacin cardiopulmonar bsica efectiva.
Pasos de la RCP bsica(10-12)
Es fundamental que la RCP se realice de una forma
secuencial y ordenada, sin pasar al punto siguiente antes de
resolver el anterior (Figura 1).
1) Buscar la seguridad del nio y del reanimador
(movilizarlo si el lugar es peligroso).
2) Comprobar la inconsciencia: hablarle, pellizcarle
(evitar las sacudidas por riesgo de trauma cervical).
3) Pedir ayuda (nunca abandonar al nio antes de realizar 1 minuto de RCP).
4) Apertura va area: en sospecha de traumatismo cervical siempre mediante la maniobra de traccin mandibular (abrir la mandbula traccionando hacia arriba con una
mano y sujetar la cabeza con la otra mano para evitar la
movilidad cervical [Figura 2]).
5) Comprobar si respira (mientras se mantiene abierta la va area: mirar si expande el trax, or ruidos respiratorios y sentir el aire en la mejilla).
Si respira: colocar al nio en posicin de seguridad (Figu-

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Figura 3. Posicin de seguridad.

Figura 4. Ventilacin boca a boca-nariz (lactantes) y boca a boca
(nios).

ra 3), excepto si se sospecha traumatismo cervical. Si no respira espontneamente:

6) Ventilar: (en lactantes: boca-boca y nariz, en nios:
boca-boca (Figura 4). Realizar 5 insuflaciones de 1-1,5 segundos de duracin, cogiendo aire antes de cada insuflacin y
comprobando la expansin del trax. Si esto no ocurre: comprobar varias veces que la va area est correctamente abierta. Si es as, hay que sospechar una obstruccin de la va
area por cuerpo extrao:
*En lactantes: apoyarlo sobre nuestro antebrazo, sujen-

tndolo por la mandbula con la cabeza ms baja que el tronco y realizar la secuencia de maniobras indicada en la figura 5.
*En nios: maniobra de Heimlich (si est inconsciente:
colocarle en decbito supino y realizar 5 compresiones abdominales con ambas manos, rpidas y hacia arriba; si est
consciente: de pie, sujetndole por detrs y efectuando las
5 compresiones abdominales hacia arriba y atrs [Figura 5]).

Atragantamiento

Expulsin c. extrao va area en

nios (maniobra de Heimlich)
Expulsin c. extrao en lactantes
(golpes interescapulares)

Lactante

Nio > 1 ao

5 golpes
interescapulares

Maniobra de
Heimlich

5 compresiones
torcicas

Comprobar boca

Abrir va area
Expulsin c. extrao en lactantes
(golpes en esternn)

Expulsin c. extrao en
nio consciente

Figura 5. Maniobras de expulsin de un cuerpo extrao en la va area.

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Ventilar

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C: Control de hemorragias y Circulacin.

D: Evaluacin neurolgica.
E: Examen fsico.
Antes de pasar a la C es prioritario y vital haber resuelto primero el A y despus el B.

Figura 6. Masaje cardaco en lactante y en nio mayor.

7) Comprobar signos vitales (respiraciones y pulso braquial en lactantes o carotdeo en nios). Si no se palpa pulso
o la frecuencia es < 60 lpm en lactantes:
8) Masaje cardaco: relacin masaje/ventilacin: 5/1.
Frecuencia masaje: 100 compresiones/min (Figura 6).
*En lactantes: compresin torcica con los dedos medio
y anular en el esternn, un dedo por debajo de la lnea intermamilar, deprimiendo el esternn 1/3 de la profundidad
del trax.
*En nios 1-8 aos: con el taln de la mano en la mitad
inferior del esternn, dos dedos por encima del apndice
xifoides, con el brazo vertical y deprimiendo 1/3 de la profundidad del trax.
*En nios > 8 aos: con ambas manos entrelazadas. Si hay
un solo reanimador, la relacin masaje/ventilacin ser de
15/2.
9) Activar el sistema de emergencias: si hay un solo
reanimador se realiza RCP durante al menos 1 minuto antes
de abandonar al nio para ir a pedir ayuda.
10) Comprobar la eficacia de la reanimacin: cada 2
minutos comprobar pulso y respiracin espontnea.

ATENCIN INICIAL AL TRAUMA PEDITRICO

Protocolo de actuacin(1-3,4,6,13)
1/ Evaluacin y resucitacin inicial
El concepto fundamental se basa en seguir la sistemtica del ABCDE:
A: Inmovilizacin cervical bimanual y Apertura va
area.
B: Ventilacin.

A) Inmovilizacion cervical bimanual y apertura va area:

(Maniobra de traccin mandibular, manteniendo la cabeza en posicin neutra).
B) Ventilacin:
1) Descartar cuerpos extraos orales, aspirar sangre y
secreciones, colocar cnula de Guedel (indicada solo
en pacientes inconscientes) y comprobar si respira.
2) *Paciente obnubilado o consciente: administrar oxgeno
(sin ventilar) con flujo 10-15 lpm (de momento, no
es preciso intubar).
*Paciente inconsciente: ventilar con amb+ reservorio
con flujo 10-15 lpm y posteriormente intubacin orotraqueal (nmero tubo = edad / 4 + 4 y sin manguito en < 8 aos).
3) Comprobar la eficacia de la ventilacin: (1: inspeccin, 2: palpacin, 3: percusin, 4: auscultacin).
- Inspeccin: ver si expande ambos hemitrax simtricamente, presencia de heridas penetrantes (hemotrax abierto, taponamiento pericrdico), traumatopnea
o ruido soplante por paso de aire a travs de una
herida en cada respiracin (hemotrax abierto o aspirativo), movimientos paradjicos visibles de pared
costal (volet costal), ingurgitacin yugular (taponamiento cardaco, neumotrax a tensin).
- Palpacin: choque del latido de la punta cardaca
desplazado (neumotrax a tensin, hemotrax masivo).
- Percusin: timpanismo (neumotrax), matidez (hemotrax).
- Auscultacin: tonos cardacos apagados (taponamiento
cardaco), ausencia de murmullo vesicular (neumotrax).
En este momento se deben resolver con mxima
urgencia las siguientes lesiones con riesgo inminente de muerte:
1) Neumotrax a tensin: diagnstico clnico (inspeccin: dificultad respiratoria, ingurgitacin yugular; palpacin: choque del latido de la punta cardaca desplazado; percusin: timpanismo en hemit-

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rax afecto; auscultacin: ausencia de ruidos respiratorios en hemittax afecto). Tratamiento: toraconcentesis urgente en 2 espacio intercostal lnea medioclavicular con aguja de calibre grueso conectada a
una jeringa de 20 ml.
2) Neumotrax abierto o aspirativo: diagnstico clnico (inspeccin: herida en trax, traumatopnea).
Tratamiento: sellar la herida con gasa hmeda o vaselinada pegada a la piel solo por tres de sus lados
(se transforma en un neumotrax simple).
3) Hemotrax masivo: sangre en cavidad pleural >20
ml/kg o >25% volemia. Suele producirse por heridas penetrantes. Diagnstico clnico (similar al neumotrax a tensin pero con matidez en hemitrax
afecto). Tratamiento: tubo de calibre grueso en 5
espacio intercostal lnea medioaxilar y reposicin
rpida de la volemia.
4) Volet costal: un segmento pared torcica pierde
continuidad con el resto. Diagnstico clnico (movimientos paradjicos de la pared visibles y palpables).
Tratamiento: inmovilizacin del segmento inestable
con apoyo manual, bolsas arena, etc y ventilacin
mecnica precoz.
5) Taponamiento cardaco: acmulo de sangre en
pericardio. Raro en nios. Generalmente por heridas
penetrantes. Diagnstico clnico (inspeccin: herida
penetrante en trax, ingurgitacin yugular, dificultad respiratoria; palpacin: pulso paradjico, auscultacin: tonos cardacos apagados). Tratamiento:
pericardiocentesis en ngulo costo-xifoideo izquierdo con aguja hacia la punta de la escpula izquierda.
El neumotrax y hemotrax simples son lesiones que
NO comprometen la vida del paciente; por tanto,
debern esperar a la fase de 2 examen fsico para
su resolucin.
C) Control de hemorragias y circulacin:
1) Inspeccin:
- Si hay hemorragias visibles: taponamiento con
gasas.
- Color mucocutneo (palidez, mala perfusin perifrica: signos de hipovolemia).
2) Palpacin: pulsos radiales y femorales (si se palpan
ambos: indica tensin arterial sistlica (TAS) > 90

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mm Hg; si se palpan slo los femorales: TAS entre

50-90 mm Hg; si no se palpan ni femorales ni radiales: TAS < 50 mm Hg).
3) Canalizar dos vas perifricas antecubitales (en lactantes: angiocatter 20G; en nios 1-5 aos: 18G; en
nios mayores: 16G). Si no se consigue en un tiempo mximo de 90 segundos o 3 intentos: pasar a la
va intrasea (rechazando huesos fracturados):
*En < 6 aos: en la cara anterointerna de la extremidad proximal tibial, a 1,5-3 cm por debajo de la lnea
imaginaria que une la tuberosidad anterior de la tibia
y su borde interno.
*En > 6 aos: 2 cm por encima del malolo interno.
Si tambin fracasa la va intrasea: canalizar la vena
femoral.
4) Extraccin de sangre para pruebas cruzadas, analtica y coagulacin.
5) Reposicin de volumen:
1) Bolo de cristaloides (suero salino fisiolgico (SSF)
o Ringer lactato) a 20 ml/kg calentado a 38C y
a chorro. Si no hay respuesta hemodinmica
(se valora mediante el color, pulsos, frecuencia
cardaca y diuresis):
2) Repetir 2 bolo. Si no mejora:
3) Repetir 3er bolo o bien, si ya est disponible, concentrado de hemates grupo 0 negativo a 10
ml/kg, mezclado con la misma cantidad de SSF
calentado a 38C. Si persiste la ausencia de respuesta:
4) En primer lugar, descartar hemorragias internas
(taponamiento cardaco, hemottax masivos no
detectados en el apartado B) o hemorragia abdominopelviana: avisar al CIRUJANO para realizar laparotoma urgente).
5) Finalmente, sospechar un fallo de bomba cardaca (ingurgitacin yugular): aadir drogas vasoactivas (dopamina, dobutamina, adrenalina).
*Pacientes con inestabidad hemodinmica progresiva,
aunque no estn en coma, deben intubarse, previa pauta rpida de sedacin-relajacin (midazolam: 0,2 mg/kg, succinilcolina: 2 mg/kg, atropina: 5-10 mg/kg y fentanilo: 4-8 mg/kg i.v).
*En quemados con >15% de superficie corporal afecta:
aplicar la frmula de Parkland: 3-4 ml/kg/da/%

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TABLA I.

ESCALA DE GLASGOW (NIOS DE 3 AOS DE EDAD O MAYORES):

Apertura ocular
Espontnea
Responde a la voz
Responde al dolor
Ausente

Respuesta verbal
4
3
2
1

Respuesta motora

Orientado
Desorientado
Inapropiada
Incomprensible
Ninguna

5
4
3
2
1

Obedece rdenes
Localiza el dolor
Escapa del dolor
Flexin anormal
Respuesta en extensin
No respuesta

6
5
4
3
2
1

ESCALA DE GLASGOW MODIFICADA (NIOS MENORES DE 3 AOS):

Apertura ocular
Espontnea
Responde a la voz
Responde al dolor
Ausente

Respuesta verbal
4
3
2
1

Respuesta motora

Sonre, fija la mirada y sigue objetos

Llanto consolable
Irritabilidad persistente
Agitado
Ninguna

superficie corporal quemada de cristaloides (SSF

o Ringer lactato) + necesidades basales, a pasar
en las primeras 24 h (50%: en las primeras 8 h,
resto: en las 16 h siguientes).
D) Evaluacion neurolgica:
a) Nivel de conciencia: consciente / obnubilado / coma.
b) Funcin pupilar: valorar reactividad y simetra pupilar.
E) Primer examen fsico: (rpido y general)
Exponer al paciente (desnudarlo por completo) para buscar lesiones importantes: amputaciones, fracturas, hemorragias... Despus cubrir rpidamente y realizar control de
temperatura (si hay hipotermia: abrigar y calentar los lquidos intravenosos).
2/ Segundo examen fsico: (tomogrfico)
Siempre seguir la sistemtica de inspeccin-palpacinpercusin-auscultacin.
CABEZA: - Cuero cabelludo: inspeccin (heridas, hemorragias), palpacin (crepitacin, fracturas), percusin y
auscultacin (fstulas).
- Frente: inspeccin, palpacin, percusin.
- Ojos: realizar el MEN (MINIEXAMEN NEUROLOGICO): valora 3 aspectos: 1) Glasgow (Tabla I);

5
4
3
2
1

Obedece rdenes
Localiza el dolor
Escapa del dolor
Flexin anormal
Respuesta en extensin
No respuesta

6
5
4
3
2
1

2) Pupilas; 3) Funcin motora miembros (movilidad, sensibilidad).

En este nivel tambin se realiza la prevencin o tratamiento de las convulsiones.
- Fosas nasales: descartar presencia de sangre, lquido
cefalorraqudeo (sospecha de fractura de base de crneo:
contraindica el sondaje nasogstrico).
- Pabellones auriculares: sangre, lquido cefalorraqudeo
(sospecha de fractura de base de crneo).
- Boca: aspirar secreciones o sangre, comprobar la correcta colocacin del tubo orotraqueal, poner sonda orogstrica (si sospecha de fractura de base craneal).
CUELLO: - Inspeccin (trquea centrada o no, ingurgitacin yugular), palpacin (pulsos carotdeos, columna cervical).
- Sustituir la inmovilizacin cervical bimanual por un
collarn tipo Philadelphia con almohadillas laterales
(siempre).
- Solicitar radiografa lateral cervical ms AP de trax
ms AP de pelvis (se deben realizar las 3 en todo politraumatizado).
TRAX: - Inspeccin (heridas), palpacin (fracturas,
hundimientos costales, choque del latido de la punta
cardaca), percusin (timpanismo: neumotrax simple;
matidez: hemotrax simple), auscultacin (murmullo
vesicular, tonos cardacos).

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TABLA II. NDICE DE TRAUMA PEDITRICO (ITP).

Peso
Va area
TAS
SNC
Heridas
Fracturas

+2

+1

-1

>20 kg
Normal
>90 mm Hg o pulso radial palpable
Consciente
No
No

10-20 kg
Sostenible*
50-90 mm Hg o pulso femoral palpable
Obnubilado
Menores
Cerrada

<10 kg
Insostenible**
<50 mm Hg o pulsos ausentes
Coma
Mayor o penetrante
Abierta o mltiple

*Va area sostenible: ventilacin espontnea tras apertura y aspiracin de la va area. **Va area insostenible: precisa ventilacin asistida.

- En este apartado es cuando se resuelve un neumotrax simple y/o hemotrax simple: ambos mediante un
tubo en el 5 espacio intercostal lnea medioaxilar. Si son
muy pequeos: actitud expectante.
ABDOMEN: - Inspeccin (heridas, hematomas), palpacin (si es dolorosa sugiere irritacin peritoneal: sospechar hemorragia interna por rotura de vscera abdominal), percusin (matidez: hemorragia; timpanismo:
aire), auscultacin (ruidos hidroareos).
PELVIS: - Inspeccin (hematomas, asimetras), palpacin (crepitacin, dolor: sospecha de fracturas).
PERIN, RECTO: - Inspeccin (sangre en meato urinario, escroto: sospecha de lesin uretral: contraindica el
sondaje vesical); palpacin (examen vaginal y tacto rectal: sangre, palpacin de la prstata; prdida de tono del
esfnter anal: sospechar lesin medular).
ESPALDA: - Inspeccin, palpacin y fijacin corporal
mediante una Tabla Peditrica.
MIEMBROS: - Inspeccin (hematomas, fracturas, luxaciones: stas slo se deben inmovilizar y fijar, la reduccin se realiza en quirfano), palpacin (pulsos).
- Inmovilizacin y profilaxis antitetnica y antibitica.

3/ Categorizacin y triage (seleccin):

Se utiliza el ndice de trauma peditrico (ITP) diseado por Tepas y cols. (Tabla II). El ITP se debe calcular en
el lugar del accidente y a la llegada de la vctima al hospital. La importancia del ITP radica en su valor predictivo, ya
que a partir de un ITP igual o menor de 8 se eleva progresivamente el ndice de mortalidad; por tanto, representa la
puntuacin por debajo de la cual un nio politraumatizado
debe ser derivado a un hospital de alta complejidad con Unidad de Ciruga Peditrica.

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Adems del ITP se consideran tambin otras situaciones asociadas: cadas de altura, accidentes de trfico de alta
energa, quemaduras, enfermedades previas, etc.
4/ Estabilizacion y transporte:
Una vez estabilizado, es preciso trasladar al nio a un
hospital de tercer nivel con equipo multidisciplinario experto en trauma peditrico. Es fundamental y necesario mantener un contacto telefnico previo con el hospital receptor informando de la situacin del enfermo a trasladar (ITP)
y las medidas asistenciales aplicadas.
Durante el transporte tambin se debe reevaluar reiteradamente el ABCD.

CONCLUSIONES
La atencin incial al trauma peditrico comienza en
la PREVENCION.
El pediatra de Atencin Primaria desempea un papel
fundamental como educador sanitario.
Los principales factores que mejoran el pronstico de la
parada cardiorrespiratoria infantil son las medidas preventivas y la enseanza de la reanimacin cardiopulmonar (RCP) peditrica.
La educacin en RCP infantil debe ser universal; dirigida no slo a profesionales especializados, sino a todo
el personal sanitario, parasanitario e incluso a la poblacin general, dado que los accidentes infantiles ocurren
fuera del hospital y su pronstico depende de la calidad
de la atencin inicial.
Es indudable que el transporte del nio crticamente
enfermo presenta en nuestro pas graves deficiencias,

M.C. DE HOYOS LPEZ, J.M. PASCUAL PREZ

tanto de recursos humanos como econmicos. La carencia de personal debidamente entrenado y de sistemas
de transporte suficientemente equipados debera ser una
prioridad sanitaria y poltica; sobre todo en aquellas
Comunidades Autnomas particularmente discriminadas en este sentido.
La generalizacin de protocolos estandarizados y el
entrenamiento por personal cualificado (cursos de RCP
peditrica bsica y avanzada y cursos de atencin inicial al trauma peditrico) contribuirn a mejorar la calidad en la asistencia al nio politraumatizado y su pronstico vital.

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