INFORME FINAL DE ACCIDENTE DE TRABAJO

E INCIDENTE

FECHA DE EMIS
1. TIPO (Marcar con un aspa)
Accidente de Trabajo
Leve

Incapacitante

Incidente
Primeros Auxilios (PA)

Incidente Peligroso

Con daos Materiales

2. DATOS DEL SERVICIO/OBRA
Descripcion :

Campamento Aniano Alcntara

Cod. obra/servicio:
Responsable del Trabajo y/o area:
Locacin:

Arnaldo Cruz Prieto

Actividad:

Campamento Aniano Alcntara

3. DEL ACCIDENTADO
3.1 Nombres y Apellidos:

Jorge Parades

3.2 Ocupacin en la Empresa:

Esmerilador

3.4 Experiencia en el trabajo actual:

3.5 Del Trabajo:

Rutinario:

3.6 Jornada:

Diurnista:

Aos:

Meses:

Especial:
Turnista:

Otro:

3.7 Horas continuas trabajadas antes del accidente:

Horas.

3.8 Indicar si est asegurado contra accidentes de trabajo:

SI

4. DEL SUPERVISOR INMEDIATO

4.1 Nombres y Apellidos:

Arnaldo Cruz Prieto

4.2 Ocupacin en la Empresa:

Coordinador Campamento Aniano

4.3 Lugar donde se encontraba en el momento del accidente:

Campamento Aniano Alcntara

5. DEL ACCIDENTE
5.1 Fecha:
5.2

5/28/2015

Hora:

4:45 PM

Descripcin: (La descripcin debe hacerse de manera detallada precisando el lugar donde se encontraba el trabaj

desarrollando, cmo se produjo el accidente y cules fueron las consecuencias del mismo. En caso se consigne i
Informe Preliminar debern sustentarse las variaciones).

Al realizar trabajos de esmerilado de angulo para instalacion de escalera, una particula metalica se impregno a ojo derecho del Sr. Jorge Par

5.3 Causas del accidente (Asignar cdigo de acuerdo a las Tablas N 1 y 2):
5.3.1 Causas Inmediatas:
acciones Subestndares:
Descripcin:
Adoptar posiciones inadecuadas para la tarea

Condiciones Subestndares:
Descripcin:

5.3.2 Causas Bsicas:

Factores Personales
Descripcin:
Exceso de confianza

Factores de Trabajo
Descripcin:

5.4 Equipo de proteccin personal utilizado por el accidentado en el momento del accidente
Casco, lentes de seguridad, careta de esmerilar, tapones auditivos, overol, mandil, guantes, calzado de seguridad

5.5 Acciones de seguridad existentes en el rea del accidente: (Relativo al accidente)

Letrero "Uso obligatorio de Equipos de Proteccin Respiratoria"
Esmerilado y Soldadura"

5.6 Acciones correctivas propuestas para evitar su repeticin:

Medidas a Adoptar

5.7

Responsable

Daos Materiales: Descripcin de los equipos o instalaciones que han sufrido daos por el accidente (Cu
Ninguno

5.8 Activ el Plan de Contingencias?

SI

NO

6. DE LOS EQUIPOS O HERRAMIENTAS

6.1 Uso:

Adecuado:

Inapropiado:

Adecuado:

Defectuoso:

Detallar:
6.2 Estado:
Especificar:
6.3 Resguardos (Protector):

Adecuado:

Defectuoso:

Adecuado:

Inapropiado:

Especificar:

7. DEL LUGAR DE TRABAJO

7.1 Orden y Limpieza

Detallar:
7.2 Dispositivos de Seguridad

Adecuado:

Defectuoso:

Adecuado:

Inapropiado:

Especificar:
7.3 Sealizacin
Especificar:

8. DE LOS TESTIGOS DEL ACCIDENTE

8.1 Nombre:

Jorge Correa

Puesto

Armador

8.2 Nombre:
Puesto
9. CERTIFICACIN MDICA (En caso de accidente con lesin o accidentes fatales):
9.1 Fecha y hora de atencin mdica:
9.2 Lugar de atencin:
9.4 Lesiones sufridas y diagnstico:

9.5 Requiere hospitalizacin:

SI

NO

9.6 Requiere descanso:

SI

NO

N Das:

9.7 Consecuencia de accidente de trabajo calificado como incapacitante (Describir si se presentara):

Total temporal
Parcial permanente:
Total permanente:

10. DOCUMENTACIN QUE SE ADJUNTA

10.1 Croquis del accidente:
10.2 Fotografas:
10.3 Anlisis de Trabajo Seguro:
10.4 Partes mdicos:
10.5 Otros (especificar):

Presidente del equipo de investigacin.

Integrantes del Equipo de

INSTRUCCIONES DEL FORMATO

1. El Informe Final ser entregado impreso a la Coordinacin de Seguridad con las firmas correspondientes.
2. El formato se tramitar en original y 1 copia:
Original.- Coordinacin de Seguridad
1 Copia.- Area de Recursos Humanos.
3. Se deber adjuntar con el formato de investigacin:
a.- Certificacin mdica del trabajador o trabajadores
b.- Las evidencias de las medidas correctivas realizadas para evitar la repeticin del accidente, de acuerdo a las fechas propuestas.
c.- Otros documentos que el equipo considere necesario.

TABLA N 1
CAUSAS INMEDIATAS
CODIGO
0101
0102
0103
0104
0105
0106
0107
0108
0109
0110
0111
0112
0113
0114
0115
0116
0117
0118

ACCIONES SUBESTNDARES
OPERAR EQUIPOS SIN AUTORIZACIN
DESOBEDECER LAS ADVERTENCIAS
OLVIDARSE DE COLOCAR LOS SEGUROS
CONDUCIR A VELOCIDAD INADECUADA
PONER FUERA DE SERVICIO MECANISMOS DE SEGURIDAD
ELIMINAR LOS RESGUARDOS DE SEGURIDAD
EMPLEAR EQUIPO DEFECTUOSO
EMPLEAR EN FORMA INADECUADA O NO USAR EQUIPO DE PROTECCIN PERSONAL
COLOCAR CARGA DE MANERA INCORRECTA
MANIPULAR DE MANERA INCORRECTA
ALMACENAR DE MANERA INCORRECTA
LEVANTAR OBJETOS DE MANERA INCORRECTA
ADOPTAR POSICIONES INADECUADAS PARA LA TAREA
REALIZAR MANTENIMIENTO A EQUIPOS EN OPERACIN
HACER BROMAS
TRABAJAR BAJO LA INFLUENCIA DEL ALCOHOL O DROGAS
SOBREESFUERZO
OTROS

CODIGO
0201
0202
0203
0204
0205
0206
0207
0208
0209
0210
0211
0212
0213
0214
0215
0216

CONDICIONES SUBESTNDARES
PROTECCIONES Y RESGUARDOS INADECUADOS
EQUIPOS DE PROTECCIN INADECUADOS O INSUFICIENTES
HERRAMIENTAS, EQUIPOS O MATERIALES DEFECTUOSOS
ESPACIOS LIMITADOS PARA DESENVOLVERSE
SUPERFICIES DE TRABAJO INADECUADAS
SEALIZACIN DEFICIENTE
RIESGO DE INCENDIO Y EXPLOSIN
ORDEN Y LIMPIEZA DEFICIENTES
CONDICIONES AMBIENTALES PELIGROSAS, GASE, POLVOS, EMANACIONES METLICAS, HUMOS, VA
EXPOSICIN A RUIDO
EXPOSICIN A RADIACIONES
EXPOSICIN A ALTAS O BAJAS TEMPERATURAS
EXPOSICIN A ALTAS O BAJAS PRESIONES
ILUMINACIN DEFICIENTE O EXCESIVA
VENTILACIN INSUFICIENTE
OTROS
TABLA N 2
CAUSAS BSICAS

CODIGO
0301
0302
0303
0304
0305
0306
0307
0308
CODIGO

FACTORES PERSONALES
CAPACIDAD FSICA INADECUADA
CAPACIDAD MENTAL INADECUADA
TENSIN FSICA O FISIOLGICA
TENSIN MENTAL O PSICOLGICA
FALTA DE CONOCIMIENTO
FALTA DE HABILIDAD
MOTIVACIN DEFICIENTE
OTROS
FACTORES DE TRABAJO

0401
0402
0403
0404
0405
0406
0407
0408
0409

SUPERVICION Y LIDERAZGO DEFICIENTES

INGENIERA INADECUADA
DEFICIENCIA EN LAS ADQUISICIONES
MANTENIMIENTO INADECUADO
HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIALES INADECUADOS
ESTNDARES DEFICIENTES DE TRABAJO
USO Y DESGASTE
ABUSO O MAL TRATO
OTROS

FECHA:
DOC:

7/21/2015
SGCS-DMM-47

VERSION:

AL DE ACCIDENTE DE TRABAJO
E INCIDENTE
FECHA DE EMISION:

5/29/2015

Mortal

ntara

Metalmecnica

Edad: 57
Esmerilador
Das:

NO

aos

Turno: Diurno

allada precisando el lugar donde se encontraba el trabajador accidentado, las labores que vena
on las consecuencias del mismo. En caso se consigne informacin diferente a la indicada en el

a, una particula metalica se impregno a ojo derecho del Sr. Jorge Paredes, generando molestias y ardor.

Cdigo
0113

Cdigo

Cdigo
308

Cdigo

ol, mandil, guantes, calzado de seguridad

Letrero "Zona de Corte,

Fecha prevista
de realizacin

Responsable

aciones que han sufrido daos por el accidente (Cuantificacin en US$)

Explicar:

Edad:

62 aos

Edad:

aos

o incapacitante (Describir si se presentara):

Integrantes del Equipo de Investigacin

TRUCCIONES DEL FORMATO

n del accidente, de acuerdo a las fechas propuestas.

TABLA N 1

SAS INMEDIATAS

CCIONES SUBESTNDARES

DE SEGURIDAD
D

AR EQUIPO DE PROTECCIN PERSONAL

A

CTA
A LA TAREA
OPERACIN

OL O DROGAS

NDICIONES SUBESTNDARES
ADOS
O INSUFICIENTES
EFECTUOSOS
SE

GASE, POLVOS, EMANACIONES METLICAS, HUMOS, VAPORES

RAS

TABLA N 2

USAS BSICAS
FACTORES PERSONALES

FACTORES DE TRABAJO

NADECUADOS