Gua para presentar una Inconformidad

Ponemos a su disposicin la siguiente gua que servir para ordenar su informacin. El llenado completo
es necesario, pues permitir un adecuado anlisis y revisin de su caso y estar en posibilidades de
brindarle una asesora personalizada sobre las posibles irregularidades en la prestacin de los servicios
mdicos que nos describa, por lo que le solicitamos que lo llene, lo firme en original y lo enve por
correo simple, certificado o lo presente directamente en nuestras oficinas.

Nombre Completo del Paciente:

Nombre(s)

Apellido Paterno

Edad:

Apellido Materno

Sexo:
(aos cumplidos)

Fecha de Nacimiento

Curp:
dd/mm/aaaa

Telfonos de: casa

Trabajo

Celular

Recados

Nombre Completo de quien presenta la inconformidad: (llenar estos campos en caso de que quien
presenta la inconformidad no sea el paciente afectado, sino alguien que lo representa)

Nombre(s)

Apellido Paterno

Edad:

Apellido Materno

Sexo:
(aos cumplidos)

Fecha de Nacimiento

Curp:
dd/mm/aaaa

Parentesco

Causa de Representacin

Domicilio completo para notificaciones:

Calle

Colonia

No. Exterior

Delegacin Municipio

Telfonos de: casa

Trabajo

Celular

Recados

No. Interior

Estado

Gua para presentar una Inconformidad

A continuacin, le solicitamos su respuesta a las siguientes preguntas:
Cul es el motivo de la inconformidad? (Por favor especifique de qu se queja):

Describa cmo sucedieron los hechos de los que Usted se inconforma:

Gua para presentar una Inconformidad

Cundo ocurrieron los hechos por los que se inconforma?

Dnde ocurrieron los hechos de los que Usted se inconforma?

Institucin Pblica

Institucin Privada

Marque la institucin pblica de la que se trate:

IMSS
ISSSTE
ISSSTE ESTATAL
PEMEX
SEDENA
SEDEMAR
Servicios Mdicos de la Polica Auxiliar
Otra
Especifique:

Mdico particular

Servicios Mdicos de Polica Bancaria

Servicios Mdicos del STC Metro
SSA
Servicios Estatales de Salud
Secretara de Salud del Gobierno del D.F.
Asistencia Privada
Servicios Mdicos de Instituciones Universitarias

Nombre completo de la Unidad Mdica:

Domicilio de la Unidad Mdica:
Calle
Delegacin o Municipio

Nm.
C.P.

Col.
Entidad Federativa

Servicio Mdico del que se queja

Especialidad Mdica del que se queja

Si el prestador de servicio mdico es particular indquenos:

Nombre del Mdico y/o hospital
Domicilio del Mdico y/o hospital
Calle
Delegacin o Municipio

Telfonos del Mdico y/o hospital

Servicio Mdico del que se queja
Especialidad del mdico del que se queja

Nm.
C.P.

Col.
Entidad Federativa

Gua para presentar una Inconformidad

El prestador del servicio mdico le ocasion algn dao, lesin o le dej secuelas derivadas de la
atencin que le brind?
S

No

Si su respuesta fue S, indquenos cules fueron los daos, lesiones o secuelas que le dej la
atencin que le brind el prestador del servicio mdico?

Qu solicita del prestador de servicio del que se inconforma?

(Se refiere a la peticin o solicitud que usted quiere hacer al prestador del servicio de salud del que se
inconforma, por ejemplo: indemnizacin, reembolso de gastos, explicacin, atencin mdica, etc.)

Nombre:
Firma:
Fecha: