MODELO DE DECLARACIN JURADA

(Formato 5)

Yo,

____________________________________________________________________

de

Nacionalidad Peruana con Documento Nacional de Identidad N ___________, de

ocupacin ___________________ y con domicilio en___________________________,
ubicada

en

el

Distrito

de

_____________________________Provincia

de

______________________ del Departamento de ______________________________.

Declaro bajo juramento:

- No haber sido beneficiado de un programa similar por parte del estado.
- Asumo las responsabilidades y compromisos que implica la participacin en
el PROGRAMA DE EMPRENDIMIENTOS PARA LA GESTIN DEL NEGOCIO PROPIO
MADRE DE DIOS.
Me afirmo y me ratifico en lo expresado, en seal de lo cual firmo el presente
documento en la ciudad de ________________________, a los _________ das del
2013

_________________________
Firma y DNI