Signos de alarma en el desarrollo psicomotor"

Angeles Jubert Rosich, Jos F. Villarroya Luna, Manuel Martinez Pons, Pilar Albors Esteve

INTRODUCCIN
El trmino desarrollo psicomotor (DPM) es, en ocasiones, objeto de crtica
pero es el ms utilizado para referirse a la progresiva adquisicin de habilidades del
nio, en las diferentes reas del desarrollo durante los primeros aos de vida 1 .
Convencionalmente se considera el DPM como normal cuando el nio alcanza las
habilidades correspondientes a su edad, normalidad estadstica. Lo nico que se
puede decir es que cuanto ms lejos del promedio se encuentre un nio, en
cualquier aspecto, es menos probable que sea normal 2 .
La progresiva adquisicin de funciones normales no se realiza segn un
programa secuencial rgido y estereotipado. Una de sus caractersticas es la
variabilidad, en ritmo y modo.
El conocimiento de las caractersticas normales del desarrollo es bsico para
todos los profesionales involucrados en los cuidados del nio. El pediatra suele ser
el primer profesional que establece contacto con nios de corta edad y sus familias,
por lo que debe estar preparado para valorar y detectar si el nio se desva de la
normalidad.
Tradicionalmente la supervisin del DPM, as como la promocin del mismo,
se consideraba como una ms de las mltiples actividades de cribado a desarrollar
en la infancia mediante la utilizacin de una serie de escalas y herramientas
diseadas para tal fin. Este punto de vista ha sido criticado por numerosos autores
que opinan que el DSM no encaja bien en esta concepcin del cribado, ya que
abarca un campo mucho ms amplio del que puedan abarcar las tcnicas ms
sensibles de despistaje.
MAGNITUD DEL PROBLEMA
De los datos procedentes de los trabajos de diversos autores se puede extrapolar
que el retraso mental aparece en el 3% de la poblacin, la parlisis cerebral infantil
(PCI) en el 0,3-0,5%, el sndrome de dficit de atencin en el 5-7%, los trastornos
de la comunicacin y autismo en 4 casos cada 10.000, la hipoacusia 0,1-0,2%, la
deficiencia visual grave 1-5 cada 10.000, y trastornos diversos del aprendizaje en el
5-7%. De todas las causas de retraso mental se supone que alrededor del 20% son
evitables, lo que nos puede dar una idea del enorme esfuerzo que se debe realizar
en este campo. Para los trastornos del espectro autista (TEA) se ha estimado una
prevalncia de alrededor del 6,2/1.000 y de alrededor del 2/1.000 para el autismo
propiamente dicho. Existe un predominio de los varones sobre las mujeres de 4 a 1,
sin variaciones por grupos tnicos. El 68% de los nios con TEA tienen adems
retraso mental y dificultades educativas diversas 3 .

P. Po. V Reunin Anual de la Sociedad Asturiana de Pediatra de Atencin Temprana. 2006.

Illingworth RS. El desarrollo infantil en sus primeras etapas normal y patolgico. Editorial Mdica y
Tcnica, SA. Barcelona, 1983.
3
Jos Galbe Snchez-Ventura y grupo PrevInfad/PAPPS. Diciembre 2005.
2

FACTORES DE RIESGO EN EL DESARROLLO PSICOMOTOR 4

Aquellas situaciones, conocidas, en que ha vivido o vive un nio y que
pueden causar o condicionar un desarrollo anmalo del desarrollo psicomotor del
mismo.
Factores riesgo biolgico
Peso al nacimiento <1.500g o edad gestacional <34 semanas.
Recin nacido (RN) pequeos para la edad de gestacin.
Asfixia perinatal.
Test de Apgar <3 a los 5 y evidencia de disfuncin neurolgica.
Retraso en el inicio o ausencia de respiracin espontnea <5 que
requiera ventilacin mecnica.
Evidencia clnica de anomalas del SNC.
Hiperbilirrubinemia >20mg/dl en RN a termino.
Trastornos genticos, dismrficos o metablicos especficos.
Historia de infeccin prenatal o del recin nacido.
Factores riesgo psico-social
Familia en situacin de pobreza
Progenitor adolescente
Progenitor con trastorno mental o emocional importante
Progenitor con deficiencia sensorial severa.
Familia con historia de malos tratos a otros hijos,
PAPEL DEL PEDIATRA
La valoracin del DPM del nio es uno de los apartados que se contempla en
los exmenes de salud, utilizando para ello diferentes procedimientos y fuentes de
informacin:

escuchar las preocupaciones de los padres

la observacin reiterada del nio
y la aplicacin sistemtica de algn instrumento de cribado.

Un instrumento til para la deteccin de los trastornos del desarrollo son las
denominadas pruebas de cribado o de despistaje. No son instrumentos de medida
del desarrollo, sino procedimientos de deteccin de signos de alerta. La utilizacin
de estas pruebas, aplicadas a la poblacin general y en especial a la poblacin de
riesgo, ayuda tanto al mejor conocimiento del desarrollo normal, como a la
sistematizacin en la exploracin y por otra parte, evita que se deje de valorar
algn aspecto del desarrollo. Se ha de tener en cuenta la introduccin de otros
instrumentos, como los cuestionarios para padres y profesores, para completar la
deteccin de los trastornos de desarrollo.

Bras J y De la Flor JE . Pediatra en Atencin Primaria, 2 edicin. Masson. Barcelona, 2005.

ESCALAS EVALUACIN DESARROLLO PSICOMOTOR

Actualmente disponemos de una serie de encuestas y tests que nos permiten
aproximarnos al perodo madurativo en que se encuentra el nio:

Escalas del desarrollo: utilizadas en estudios de investigacin para

comparar poblaciones diferentes
o Brunet-Lzine
o BSID (Bailey scales infant development)
o Kent
o Gesell y Mc Carthy
Test de screening: diferenciar nios con posibles anomalas del desarrollo.
o Escala de Denver simplificada.
o DDST-II (Denver Developmental screening test).
o Knobloch (derivado de Gesell)
o Stycar de Sheridan
o Haizea-Llevant.
Encuesta dirigidas a los padres: FP Glascoe.

El test de Denver es el ms extensamente utilizado e investigado, es

revisado por los autores de forma peridica, actualmente Denver Developmental
Screening Test-II (DDST-II), es considerada como la escala ms aceptable para el
cribado de nios de 3 meses a 4 aos de edad y explora cuatro reas del
desarrollo:

Motricidad fina
Motricidad gruesa
Personal-social
Lenguaje

El test se considera anormal cuando existen dos o ms fallos en dos o ms

reas, dudoso si existe un fallo en varias reas o dos en una sola e irrealizable si
hay tantos rechazos que impiden su evaluacin. Se considera fallo cuando un tem
no es realizado a la edad en la que lo hace el 90% de los nios de la muestra de
referencia.
El test de Haizea-Llevant es una adaptacin del anterior a las caractersticas
de los nios de nuestro entorno. Existe una versin ampliada con ms tems que
llega hasta los 56 meses.
La Academia Americana de Pediatra recomienda la utilizacin de pruebas
estandarizadas para detectar problemas de desarrollo, como parte sistemtica de
las visitas preventivas de salud. La identificacin de los trastornos del desarrollo
basndose solamente en la impresin subjetiva del mdico es insuficiente. Se ha
demostrado que, utilizando solo el juicio clnico se detectaran, antes de la edad
escolar, menos del 50% de los nios con retraso mental, retraso de lenguaje u
otros problemas de desarrollo. Un instrumento til para la deteccin de los
trastornos del desarrollo son las denominadas pruebas de cribado o tests de
screening.

CALIDAD DE LA EVIDENCIA Y FUERZA DE RECOMENDACIN 5

El DDST-II tiene una sensibilidad del 43%, una especificidad del 83% y un
valor predictivo positivo (VPP) del 37%. Como ya se puede comprobar, el DDST-II
producir un exceso de derivaciones y de nuevas valoraciones, de las que el 14%
son debidas a la motricidad gruesa, el 39% a motricidad fina y al rea personalsocial y el 47% al lenguaje. Si se tomasen en cuenta slo los tems
correspondientes al lenguaje, la sensibilidad sera del 56% y la especificidad del
87% (nivel de recomendacin II-2-I).
Las preocupaciones de los padres acerca del DPM se confirmaron en un 90%
de casos. En otro estudio que valora las preocupaciones de los padres respecto al
lenguaje, se aprecia que la impresin de los padres de la existencia un retraso en el
desarrollo del lenguaje tena una sensibilidad del 72% una especificidad de 83% un
VPP de 40,6% y un valor predictivo negativo (VPN) de 92,3%. Ha sido FP Glascoe
en 1997 quien ha utilizado las preocupaciones de los padres acerca del desarrollo
psicomotor en forma de un breve cuestionario de diez tems y dirigido a ellos
mismos. Este cuestionario explora aspectos como el desarrollo motor, cognitivo y
global as como el lenguaje y el rendimiento escolar. Su VPP sera del 38% y el VPN
del 92%. El uso de un cuestionario sencillo, rpido y realizado por los padres podra
utilizarse como un paso previo a cualquier estrategia de cribado sistemtico del
desarrollo psicomotor, de forma que en la prctica slo se pasaran los tests ms
largos y difciles de realizar a aquellos nios que no hubieran superado la prueba
del cuestionario breve. Esta pendiente de validacin en la poblacin espaola.

Jos Galbe Snchez-Ventura y grupo PrevInfad/PAPPS. Diciembre 2005.

SIGNOS ALERTA EN EL DESARROLLO PSICOMOTOR 6,7,8

Son aquellas manifestaciones que nos pueden hacer sospechar que estamos
ante una disfuncin neurolgica y as poder establecer un diagnstico precoz. Por
otra parte un signo de alerta es la expresin clnica de una desviacin del patrn
normal del desarrollo, aunque no supone necesariamente la presencia de patologa
neurolgica; pero
su deteccin obliga a realizar un seguimiento riguroso.
Clsicamente se describen por reas, pero con el objeto de adaptar la valoracin a
las edades en que se realizan los exmenes de salud hemos optado por el orden
cronolgico.
Cuando tiene 1 mes de edad
No levanta momentneamente la cabeza en decbito prono.
No fija la mirada en la cara humana.
Irritabilidad persistente sin causa clara.
Trastornos de la succin o rechazo persistente del alimento.
A los 3 meses
Ausencia de sonrisa social
No inters por iniciar interacciones
No fijacin de la mirada / no respuesta a estmulos auditivos
Hipotona-hipertona (manos cerradas, pulgar incluido)
No control ceflico
Asimetra mantenida
A los 6 meses
Persistencia de alguno anterior
Falta de inters por el entorno
Ausencia de vocalizaciones recprocas
Escasa variacin expresiva
Respuestas montonas o indiscriminadas
Dificultad de adaptacin a los cambios (situaciones, alimentos, personas )
No coge objetos
No utiliza una de las manos
Persistencia de los reflejos arcaicos
A los 9 meses
Persistencia de alguno anterior
No balbuceo
No experimentacin de sonidos
No conoce a las personas que lo cuidan habitualmente
No se mantiene sentado
No voltea
No retiene dos objetos

Iceta A.Yoldi ME. Desarrollo psicomotor del nio y su valoracin en Atencin Primaria. Anales Sis San
Navarra. Vol 25, sup 2, 2002.
7
Bras J y De la Flor JE . Pediatra en Atencin Primaria, 2 edicin. Masson. Barcelona, 2005.
8
P. Po. V Reunin Anual de la Sociedad Asturiana de Pediatra de Atencin Temprana. 2006.

A los 12 meses
No reclama la atencin del adulto
No extraa
No imita gestos
No explora juguetes
No pronuncia slabas
Falta de inters por desplazarse
No mantiene sedestacin estable
No pinza superior
Trastornos de alimentacin o de sueo
A los 18 meses
No marcha autnoma
No seala con el ndice
No comprende ordenes sencillas
No presenta jerga con intencin comunicativa
No conoce nombre de objetos familiares
Conducta estereotipada
Falta de juego imitativo
No expresa emociones (alegra, cario)
Crisis de clera y dificultad para calmarse
A los 2 aos (suele coincidir con el inicio de la guardera)
Realizar juego imitativo
Construir una torre de 2 cubos
Imitar un trazo sin direccin determinada
Sealar partes de su cuerpo
Reconocer imgenes familiares
Tener algn lenguaje propositivo
Tener marcha autnoma
Comprender y cumplir ordenes
Masticar alimentos slidos
Otros signos de alerta, a cualquier edad.
Conductas agresivas o de aislamiento
Conductas auto agresivas
Baja tolerancia a la frustracin
Miedos exagerados
Timidez extrema
Ausencia de juego simblico o de imitacin
Indiferencia excesiva al entorno
Rituales y/o estereotipias
Lenguaje ecollico o fuera de contexto
Conducta desorganizada, oposicionista o negativista
Variaciones de la normalidad sin carcter patolgico:
Pinza manual entre el dedo pulgar y medio.
Deambulacin autnoma independiente en forma de gateo, sobre las
nalgas, reptando.
Marcha sin fase previa de gateo.
Marcha de puntillas (tip-toe gate).
Rotacin persistente de la cabeza.
Retraso simple de la marcha.
Movimientos asociados: sincinesias.
Retraso en saltar sobre un pie.

OTRAS ESCALAS EVALUACIN DESARROLLO PSICOMOTOR

Escala Checklist for Autism in Toddlers (CHAT) utilizada para intentar
discriminar de forma adecuada entre nios con neurodesarrollo normal y nios con
trastorno de espectro autista o trastorno general del desarrollo antes de los 2 aos
de edad. Anexo I.
Escala Autism Spectrum Screening Questionnaire (ASSQ) utilizada para
intentar discriminar entre nios con neurodesarrollo normal y nios con sndrome
de Asperger en la edad escolar. Anexo II
Test Early Motor Pattern Profile (EMPP) para identificacin temprana de
nios con parlisis cerebral infantil (PCI). Anexo III.
MANEJO TERAPUTICO DEL NIO CON TRASTORNO DEL DESARROLLO O
CON RIESGO ELEVADO DE PRESENTARLO
La deteccin temprana de un trastorno del desarrollo permitir instaurar un
programa de Atencin Temprana (AT), entendiendo como tal al conjunto de
actuaciones de carcter preventivo e intervencin teraputica que pueda mejorar
la sintomatologa y evitar, en ocasiones, que una patologa se instaure como
definitiva.
La AT va dirigida a los nios que presentan trastorno del desarrollo, sea de
tipo fsico, psquico o sensorial, o bien que estn en situacin de riesgo biolgico o
social. Las acciones o intervenciones se llevan a cabo en las Unidades de Atencin
Temprana, donde adems de tener en cuenta las necesidades del nio, deberan
tener en cuenta tanto las de su familia como las de su entorno. A continuacin
enumeramos una serie de actividades propuestas para mejorar el DPM del nio:

Intervencin neuroconductual
o Nios sanos pero hijos de madres de alto riesgo psicosocial.
o Nios con parlisis cerebral o con alto riesgo de sufrirla.
o Nios prematuros.
Lactancia materna
El programa de madre canguro en recin nacidos prematuros.
Visita a domicilio por parte de personal sanitario.
Proporcionar informacin adecuada a los padres de un nio con trastorno del
desarrollo,
Suplementos de aceite de hgado de bacalao desde la decimoctava semana
de gestacin hasta los tres meses posparto.

No existe todava una evidencia de primera calidad sobre si los nios que
reciben lactancia materna experimentan un DPM mejor que los que no la reciben si
bien todos los datos apuntan en esta direccin, una razn ms para insistir en la
promocin de la misma desde el mbito de la Atencin Primaria. Tampoco hay
todava evidencia de buena calidad para recomendar suplementos nutritivos o
vitamnicos como aceite de hgado de bacalao a las madres durante la gestacin,
exceptuando, por supuesto, la de tomar cido flico.
A continuacin proponemos un algoritmo de actuacin:

Padres

Atencin Primaria

Nio con signos de alerta

desarrollo psicomotor

Valoracin detenida

Retraso
Normalidad

Neuropediatra

Seguimiento
Atencin
Temprana

Normalidad

Trabajador
Social

Retraso
Atencin
Primaria

Fisioterapeuta

Escuela

ANEXO I

ANEXO II

ANEXOIII

Fte: Morgan A, Aldag J. Early identification of cerebral palsy using a profile

of abnormal
motor patterns. Pediatrics 1996; 98(4): 692-697