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Sd. Pilórico
Sd. Pilórico
SNDROME PILRICO
Dr. Silvio R. Ziga (*)
SUMARIO
En la siguiente comunicacin clnica:
1.
2.
3.
4.
5.
JUSTIFICACIN
En la terminologa mdica verncula se ha popularizado el nombre de SNDROME PILRICO y
la enunciacin de su existencia en un determinado
paciente conlleva la significacin que en el mismo
estn presentes las manifestaciones clnicas indicadoras de un impedimento de la evacuacin gastroduodenal normal. La aseveracin de su presencia
conduce a un diagnstico sindrmico, lo que reduce el amplio campo de enfermedades, pero implica
la obligatoriedad de efectuar un estudio que conduzca a un diagnstico etiolgico.
No hemos logrado hallar referencia de tal .
sndrome en los libros de texto y no est consignado ese trmino en el Index Medicus. El Departamento Estadstico del Hospital-Escuela, ante la
frecuencia del diagnstico de Sndrome Pilrico
(*) Profesor de Diagnstico Quirrgico
Facultad de C. C. M. M., U. N. A. R
con que se egresan los pacientes, se ha visto obligado a buscar un numeral en donde encasillarlo ya
que el "Manual de la Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades, Tratamientos y Causas de Defuncin" editado por la Organizacin
Mundial de la Salud no codifica tal sndrome; de
los Numerales 531a 537 se enlistan las enfermedades del estmago y del duodeno y, existiendo bajo
el subnumeral 537.8 el ttulo "Otros trastornos
del estmago y duodeno", se ha escogido tal nmero para codificar tales egresos. Creemos que lo
anterior es una prueba ms de la falta de universalidad del trmino.
Ms de algn colega ha manifestado que tal
sndrome es creacin nuestra. Tal adjudicacin
carece de verdad. Lo que talvez refleje la realidad
es que lo hemos divulgado, sobre todo en el medio
estudiantil y en ellos hemos hecho nfasis en la
identificacin del mismo. Prueba que no tenemos
la paternidad de tal trmino est en un artculo
aparecido en 1984 en una revista mdica Chilena
que publica un estudio endoscpico de casos
afectos de lo que sus autores titulan "Sndrome
Pilrico", con la acepcin que nosotros le damos;
en ese mismo artculo refieren otra publicacin
sobre el mismo sndrome y que apareci en 1976
(1)
Ante la falta de su reconocimiento mundial
debemos
olvidarnos
de
ese
diagnstico
sindrmico y conformarnos con su exclusin?
Nuestra respuesta es negativa. Sin ser creadores de
tal trmino, justificamos su vigencia con el
siguiente razonamiento.
Cuando en una determinada ciudad existe una
calle sin nombre, no se puede dirigir a alguien para
que vaya precisamente a ella. Si le damos nombre
a esa calle ignota, el interesado podr recorrerla y
hallar la direccin que l busca. Su investigacin
no tendr que ser hecha en toda la ciudad; solo
tendr que afanarse en la calle que se le ha indicado.
Su bsqueda se minimiza. Con el smil que hemos
esbozado queremos significar que al decir que es-
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tamos ante un sndrome pilrico aseguramos conocer cual es la calle en que est la patologa de un
determinado paciente. Habr que recorrerla para
lograr precisar la direccin, es decir, la causal del
sndrome.
Este sndrome, como tantos otros (Sndrome
de Obstruccin Mecnica de Intestino, Sndrome
Ictrico, Sndrome de Hipertensin Intracraneana),
conduce al conocimiento de las manifestaciones
que estn presentes en un determinado caso y que
son la consecuencia de un especfico mecanismo
fisiopatolgico, pero sin precisar su etiologa. El
anlisis concienzudo de la informacin clnica y
de la ayuda que rindan los exmenes complementarios nos facultar a darle un apellido etiolgico
y as, por ejemplo, podremos decir que un paciente
adolece de un "sndrome pilrico debido aun adenocarcinoma del antro gstrico". La ventaja de
descubrir la existencia del sndrome es que la investigacin de sus causales se reducen,
Boyd y Goldstein (2) usan el trmino "Obstruccin Pilrica". queriendo significar lo que nosotros llamamos sndrome pilrico, ya que manifiestan que aquella es causada por un estrechamiento
mecnico del sifn gstrico y que el obstculo
puede estar en el antro, en el ploro, en el bulbo
duodenal o en el rea postbulbar. Ellos establecen
la diferencia entre la obstruccin pilrica y la atona gstrica secundaria a la falta de accin propulsora causada por una condicin distante o
sistmica, como la uremia.
Un obstculo que perturbe el trnsito digestivo puede ocasionar dos sndromes diferentes,
de acuerdo a la altura de su situacin: si existe
un obstculo mecnico desde el antro gstrico
hasta el ngulo duodenoyeyunal se producir un
sndrome pilrico; si el obstculo est distal al
mencionado ngulo se establecer una obstruccin
mecnica del intestino. Cada uno de ellos tiene una
gama sintomatolgica propia. De ah la justificacin de su separacin.
CUADRO CLNICO
Si aceptamos la definicin de sndrome que
da el Diccionario Mdico de Dorland (3) como "el
complejo de sntomas que unidos ocurren en un
estado morboso", tendremos que determinar cuales son las manifestaciones concurrentes en el sndrome objeto de esta comunicacin.
REVISIN DE LA LITERATURA
con el grado de dificultad evacuatoria, con el tiempo en que ha estado presente la dificultad y con la
disminucin de la tonicidad gstrica.
La cuanta de lo vomitado suele tener concordancia con el volumen de lo ingerido. Con el
progreso de la condicin el estmago se vuelve
retencionista y no todo lo ingerido es devuelto
postprandialmente, pero en un vmito siguiente
a otra ingesta el volumen vomitado puede ser
mayor al de la reciente ingesta, bien por la agregacin de material antes deglutido o bien por la
suma de las secreciones gstricas mezcladas con los
alimentos.
Otra variable se refiere a la presencia de sangre
fresca o transformada mezclada con los alimentos.
El color guardar relacin con el que tengan los
alimentos pero en algn caso puede ser constantemente amarillo, lo que tendr una significacin
semiolgica importante si se prueba que tal condicin es producida por bilis. El sabor que deja el
paso del material vomitado puede ser cido o rancio. Los datos anteriores podrn utilizarse para
encaminar el diagnstico causal del sndrome o
para ubicar la localizacin del obstculo.
Cuando se llega a estados avanzados de obstruccin se agregan al sndrome manifestaciones
significativas: mal sabor, lengua saburra!, sed,
oliguria, debilidad progresiva, indiferencia, cefalea,
lasitud y postracin. Consecuencia lgica es que al
intestino llegue cada vez menor cantidad de alimentos y, en ltima instancia, solo logran pasar lquidos que son absorbidos y no dejan restos. De ello
se desprenden dos consecuencias; las defecaciones
se vuelven progresivamente ms distantes y el paciente cae en un dficit nutricional que lo hace
perder peso en forma gradual. Si el paciente desarrolla sitofobia se aumentar la desnutricin.
Todo lo anterior constituye el cortejo sintomatolgico que acusan los pacientes que se incluyen en este sndrome.
EXAMEN FSICO
Cuando an el paciente no ha llegado al estado de vencimiento gstrico y estando el estmago
vaco, el examen fsico del abdomen puede ser
negativo por anormalidad. Para evidenciar hallazgos habr que recurrir a una experiencia provocativa que impropiamente se llama "Prueba del vaso
de agua" y se dice lo anterior porque su enuncia-
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REVISIN DE LA LITERATURA
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Maggiolo et al. (1) hicieron un estudio prospectivo y comparativo de los resultados obtenidos
por medio de la endoscopa y por medio de la ayuda radiolgica en un mismo grupo de pacientes
afectos de sndrome pilrico. l resultado del
mismo fue el siguiente:
1) La Endoscopa efectu un diagnstico correcto en el 87o/o, equivocado en el 2,8o/o y en el
resto fue insuficiente debido a la obstruccin y a
la deformacin que no permiti una observacin
apropiada.
2) La Radiologa dio un diagnstico correcto
en el 50o/o, equivocado en el 30,5o/o e insuficiente en el 19,5o/o.
Para los informantes "el diagnstico radiolgico en la etiologa del sndrome pilrico es solo de
presuncin por ser un mtodo indirecto"; en cambio, "la endoscopa permite el diagnstico de certeza por visin directa de la lesin y obtencin de
biopsiaspara estudio histopatolgico".
DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO. La
deshidratacin es fcilmente comprensible pues un
individuo con sndrome pilrico contina teniendo
sus prdidas sensibles e insensibles de lquidos, a
las que se suma el hecho que est vomitando, con
lo que pierde lquidos secretados hacia tubo digestivo superior y no logra hacer pasar al intestino
una adecuada cantidad de lquidos para su absorcin y utilizacin. De la unin de todos estos factores tiene que resultar un dficit acuoso con
hemoconcentracin y uroconcentracin.
La comparacin del contenido electroltico
del plasma sanguneo y del jugo gstrico de un individuo normal es significativa. Si ambas composiciones inicas fueran iguales la ocurrencia de un
sndrome pilrico resultara en una simple prdida
electroltica y no en un desequilibrio. Pero ocurre
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La alcalosis metablica se considera la anormalidad clsica en la estenosis pilrica hipertrfica pero, conforme informacin de Touloukian
y Higgins (6), recientes experiencias sugieren hallazgos electrolticos atpicos que retardan el establecimiento del diagnstico correcto; en los perodos iniciales de la obstruccin los electrlitos
sricos pueden ser normales y el HC03 puede ser
menor que las cifras establecidas como normales;
los efectos de la prdida de iones H, que trae consigo la elevacin del HC03, precede a la alteracin
de los otros electrolitos sricos.
Si la obstruccin radica en el duodeno, especialmente por abajo de la desembocadura de la
Ampolla de Vater, las prdidas electrolticas arriba
mencionadas continan siendo ciertas, pero a las
mismas se agregan apreciables salidas de bicarbonatos pues junto con las secreciones duodenales
se producen cuantiosas eliminaciones de bilis y de
jugo pancretico, que son intensamente alcalinos.
El catabolismo inducido por la inanicin puede conducir a la ketonemia.
Si no se efecta correccin de la
deshidratacin, si no hay rectificacin del
progresivo desequilibrio electroltico y si no hay
alivio de la obs-
OTROS EXAMENES. Es necesario tener informacin del estado hematolgico del paciente; la constatacin de anemia una vez rectificada la
hemoconcentracin probablemente obedezca a la
causa del sndrome y menos frecuentemente es
consecuencia del mismo. Debe ordenarse la
cuantificacin
de
la
qumica
sangunea,
especialmente nitrgeno ureico y de protenas
sricas. Es aconsejable un uranlisis, especialmente
para determinar su pH y su gravedad especfica,
datos que podrn servir como base comparativa del
tratamiento instituido. Es conveniente efectuar la
acidimetra del lquido aspirado del estmago pues
tal prueba puede ser gua hacia la etiologa del
sndrome (hiperacidez en la lcera duodenal, hipo o
aclorhidria en el adenocarcinoma gstrico); debe
completarse esta prueba utilizando un estmulo
secretorio. Debe investigarse la presencia de sangre
oculta tanto en el aspirado gstrico como en las
heces. Debe aprovecharse la coleccin del aspirado
para ordenar una citologa exfoliativa y, en
determinados casos, investigar la presencia de
bilis en el mismo. El ultrasonido no tiene mayor
utilidad en la mayora de las oportunidades pero s
estar aconsejado su uso cuando clnicamente se
constate una tumoracin extragstrica, con el fin
de lograr su ubicacin y probable naturaleza; sin
embargo, informacin reciente da datos positivos
sobre su uso en la estenosis pilrica hipertrfica
(7) y, adems, sobre el aspecto sonogrfico resultante de la operacin (8) Turnell y Wilson, (9)
informan que en una serie de 100 nios estudiados
sonogrficamente, solo hubo 2 falsos-negativos y
ningn falso-positivo, lo que evit una ciruga innecesaria. Probablemente semejantes consideraciones
habr que hacer con la tomografia. Excepcionalmente tendr que recurrirse ala arteriografa selectiva en aquellos casos que se crea que la causa del
sndrome sea arterial (pinza mesentrica)
CAUSAS
Con fines prcticos y con objetivos docentes
hemos acostumbrado a distribuir las causales del
sndrome en tres apartes, A lo largo de esta comunicacin se ha repetido que el sndrome pilrico
obedece a una obstruccin localizada en la parte
distal del estmago, en el ploro mismo o despus
de l, lo que expresado de otra manera significar
que la causa puede ser prepilrica, pilrica o postpilrica. La ventaja de esta divisin radica en que
una vez que se ha ubicado el sitio de la lesin solo
REVISIN DE LA LITERATURA
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En este mismo grupo se incluye al plipo gstrico pediculado. Este puede ser de variada caracterstica histolgica pero en cualquier circunstancia
acta intraluminalmente pues teniendo el pedculo
una implantacin parietal distante al ploro, por el
peristaltismo el plipo mismo es empujado hacia el
ploro, en donde acta como tapn, siendo de origen parietal obstruye al canal pilrico intraluminalmente.
De acuerdo con Bockus (ll) un cuerpo extrao deglutido raramente produce obstruccin pilorica: si es pequeo y no es puntiagudo, no sufre
detencin en el tracto digestivo y es defecado; si
es puntiagudo perfora la pared provocando un absceso o un granuloma; si es de mayor volumen se
detiene en el esfago. Un objeto pequeo y redondeado puede producir el sndrome cuando previamente existe una estenosis pilrica parcial que por
s no produce manifestaciones obstructivas; la llegada de este cuerpo extrao completa la obstruccin (semillas de ciruela pasa, cascaras de frutas,
detritus alimentarios, pldoras medicinales que
no se disuelven en el estmago) e inicia el sndrome.
Los bezoares usualmente forman una masa nica
que raramente producen obstruccin pilrica, a
menos que una fraccin de dicha masa se desprenda
y tapone el antro o, si logra pasarlo, puede llegar
hasta la vlvula ileocecal donde se detiene y produce una obstruccin mecnica del intestino.
Segn Berk (12), el prolapso de la mucosa a
travs del ploro frecuentemente se observa en pacientes asintomticos y estima que cuando aparecen manifestaciones stas probablemente son debidas a un desorden asociado, particularmente a una
lcera duodenal.
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REVISIN DE LA LITERATURA
De conformidad con la comprobacin anterior, que ya era sospechada por nosotros, tenemos
que concluir que en nuestro medio las dos causales
que encabezan la lista del sndrome pilrico son
extranjeras pero con una inversin estadstica de
prioridad: es mas frecuente la causa maligna que la
benigna, obviamente por manifiesto predominio
del cncer gstrico.
En uno u otro caso, siendo ellas las principales causales del sndrome, surge la necesidad de
establecer sus caractersticas y para ello es de
ayuda el cuadro diferencial que nos ofrece Haubrich (4) (vase Cuadro No. 4).
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REFERENCIAS
1.- MAGGIOLO, P., Arteaga, H., Pfau, J. y Klinger, J.:
Contribucin de la endoscopa alta en el diagnstico del sndrome pilrico. Rev. Med, de Chile 112:
474 Mayo 1984.
5.
2.- BOYLE, J. D. y Goldstein, H.: Management of pyloris obstruction. Med. Clin. of N. A. 52:1329
Noviembre 1968.
6.
3,
DORLAND, W. A. N.: The American Illustrated Medical Dictionary Pg. 1437 21a. Edicin. W. B. Saunders Company, Filadelfia, E. U. A.
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