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Extracción de Restos Radiculares. Exodoncias Complejas. Exodoncia Quirúrgica. Odontosección
Extracción de Restos Radiculares. Exodoncias Complejas. Exodoncia Quirúrgica. Odontosección
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del cuello dentario en el mismo acto operatorio o en fracturas radiculares por traumatismos accidentales.
Los restos radiculares que no sean relativamente recientes pueden
ser bien tolerados, ya sea porque se produce una osificacin correcta a
su alrededor, o bien porque pueden presentar la llamada ostetis expulsiva. sta se caracteriza por la existencia de una infeccin crnica alrededor de las races que se traduce por una imagen radiotransparente ms
o menos amplia que representa el tejido de granulacin existente en la
zona. En el primer caso ser precisa la extraccin quirrgica con la
preparacin de un colgajo y de un grado variable de ostectoma. En el
segundo caso, una vez expuestos los restos radiculares, la extraccin
es muy sencilla y puede efectuarse con botadores sin necesidad de ostectoma, ya que los restos radiculares estn como flotando dentro del
tejido de granulacin caracterstico de la ostetis expulsiva.
Cuando durante una exodoncia se produce la fractura de una raz,
sta debe ser extrada, a ser posible, en el mismo acto operatorio. Para
ello actuaremos con los frceps -si es posible hacer una prensin adecuada- o con los botadores o los elevadores, ayudados eventualmente
por otras tcnicas como la odontoseccin o la ostectoma.
No se puede hacer un estudio exhaustivo de todas las posibilidades
existentes de restos radiculares y de su tratamiento correspondiente pero
s que se pueden agrupar las tcnicas a utilizar en:
- Extraccin de restos radiculares con frceps.
- Extraccin de restos radiculares con botadores o elevadores.
En la extraccin de restos radiculares tambin pueden ser precisas
tcnicas de odontoseccin o la preparacin de un colgajo y ostectoma,
pero estos pormenores los comentaremos ms adelante.
8.1.1. EXTRACCIN DE RESTOS RADICULARES CON FRCEPS
Los restos radiculares que ofrecen una superficie adecuada para hacer
una presa correcta con frceps podrn extraerse de esta forma, evitando
as maniobras ms complicadas o agresivas para los tejidos bucales.
8.1.1.1. Indicaciones
El lmite que marca la indicacin de este procedimiento no es preciso y slo podr aplicarse tras un correcto estudio clnico del caso y un
completo examen radiogrfico; despus de ello podremos determinar la
tcnica a emplear y el instrumental adecuado para ello.
8.1.1.1.1. Estudio clnico
Los restos radiculares que pueden ser extrados con frceps sin ninguna maniobra previa son:
- Las races de dientes unirradiculares que son visibles a travs de la
enca o de la mucosa bucal y no presentan malformaciones. Son dientes
desprovistos de su corona porque sta ha sido destruida por un proceso
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de caries. Las races emergen de los alvolos y no estn cubiertas por tejido gingival.
- Las races de dientes multirradiculares en los que la caries ha destruido toda la corona dentaria hasta separar las races entre s, individualizndolas perfectamente, pero dejando una parte de estructura dentaria suficiente para hacer una correcta presa.
- Las races que quedaron en los maxilares tras una fractura antigua
o una exodoncia frustrada y que por un proceso inflamatorio crnico de
expulsin se han elevado en su alvolo hasta permitir la aplicacin del
frceps.
8.1.1.1.2. Estudio radiolgico
En las radiografas debemos comprobar que estas races son rectas, sin curvaturas ni dilaceraciones, y que el hueso alveolar es normal
y no existen procesos de hipercementosis u otros que puedan dificultar
la exodoncia con frceps.
8.1.1.2. Frceps para la extraccin de restos radiculares
Existen dos tipos de frceps para la extraccin de restos radiculares:
para races del maxilar superior y para races de la mandbula.
8.1.1.2.1. Frceps para la extraccin de restos radiculares
del maxilar superior
El tipo de frceps que se utiliza es el llamado en bayoneta y puede
emplearse para todas las races aisladas del maxilar superior.
Estos frceps tienen forma de bayoneta para adaptarse al cuello de
las races, especialmente las de los sectores posteriores. La parte activa se acoda en ngulo obtuso y luego se vuelve a enderezar siguiendo
un trayecto paralelo al mango o parte pasiva. Los bocados o mordientes
se encuentran ms o menos prximos y deben adaptarse al cuello de las
races (figura 8.1).
8.1.1.2.2. Frceps para la extraccin de restos radiculares
de la mandbula
Los frceps de races inferiores tienen las partes pasiva y activa formando un ngulo recto. Los bocados o mordientes son finos y ms o menos puntiagudos con el fin de adaptarse a los cuellos dentarios.
Autores como Res Centeno tambin utilizan los frceps de incisivos inferiores para la extraccin de restos radiculares mandibulares.
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Figura 8.4. Prensin correcta del frceps en la raz mesial del primer
molar inferior.
Figura 8.5. (A) Elevador colocado paralelo al eje longitudinal del incisivo
central superior. (B) Va de acceso vestibular donde el botador forma un ngulo recto con el eje longitudinal de la raz.
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8.1.2.1.3. Exodoncia
Una vez luxado el diente o la raz se amplan los movimientos rotatorios y se busca un punto de apoyo para actuar como palanca de primer
gnero. De esta manera se desplaza el diente en la direccin de menor
resistencia, que generalmente es hacia mesial o distal, consiguiendo
as su avulsin. Cuando la hoja del elevador ha penetrado hasta el tercio gingival de la raz (accin de cua), se lleva el botador hacia palatino, y con un punto de apoyo seo se luxa y elimina la raz (palanca
de primer gnero) (figura 8.6).
Durante la aplicacin de los botadores es muy importante cogerlos
adecuadamente y colocar las manos en la forma correcta a fin de controlar las maniobras de extraccin y tambin para evitar posibles escapes del instrumento o movimientos bruscos que podran producir lesiones iatrognicas, especialmente de las partes blandas vecinas.
8.1.2.2. Extraccin de dientes multirradiculares
En estos casos se utilizan botadores rectos y en T tipo Winter o Pott;
generalmente, su uso est destinado a la extraccin de restos radiculares excepto si no tienen las races fusionadas y de forma cnica, hecho
que sucede a menudo en los cordales superiores e inferiores.
Al intentar realizar la extraccin de restos radiculares de un diente
multirradicular, como un molar superior o inferior, podemos encontrar
dos eventualidades:
- Que las races estn separadas entre s y que, por tanto, cada raz
constituya un elemento nico. Cuando las races estn completamente
separadas, puede aplicarse con gran efectividad la accin de palanca de
los botadores. La fuerza que se haga con el elevador debe estar bajo nuestro control y la parte activa debe ejercer su presin en la direccin correcta procurando que la raz siga la va de menor resistencia.
- Que las races estn unidas por una mayor o menor cantidad de tejido dentario.
8.1.2.2.1. Restos radiculares separados en el maxilar superior
Los molares superiores tienen tres races y, si stas estn separadas,
se empezar la exodoncia por la raz distovestibular (DV), se seguir por
la mesiovestibular (MV) y se finalizar con la palatina.
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Figura 8.8. Extraccin de restos radiculares en el maxilar superior (molar en relacin con el seno maxilar).
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Figura 8.9. Extraccin de restos radiculares en la mandbula. (A) Luxacin de la raz mesial y eliminacin del tabique seo interradicular. (B) El botador
ha creado el espacio para una correcta aplicacin del botador de Pott. (C y D) Elevacin de la raz mesial. (E) Aplicacin del botador en la cara mesial de
la raz distal. (F) Extraccin de la raz distal.
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Figura 8.10. Extraccin de races unidas por tejido dentario. (A) Separacin de la raz mesial y distal. (B) Extraccin de la raz distal aplicando el
botador en el espacio interdentario distal. (C) Salida de la raz mesial tras
eliminar parte del tabique seo interradicular.
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Figura 8.13. (A) Resto radicular del 1.5. (B) La radiografa evidencia las
caractersticas del resto radicular (descalcificacin de la corona, diente desvitalizado, etc.) y su ntima relacin con el seno maxilar.
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Figura 8.14. Primer molar inferior derecho atrapado entre el segundo molar y el segundo premolar. (A) Aspecto clnico. (B) Detalle de la ortopantomografa.
A
- Dientes con caries muy extensas que destruyen toda la corona dentaria. No puede hacerse una presa correcta con un frceps o aplicar adecuadamente un botador.
- Dientes con caries subgingivales que originan fracturas en el cuello dentario al hacer la prensin con el frceps.
- Dientes con grandes reconstrucciones cuya corona puede fracturarse con la aplicacin del frceps.
- Dientes con reabsorciones internas y externas. Su fragilidad es muy
elevada.
- Dientes desvitalizados y de ancianos. Los dientes endodonciados
son muy frgiles, ya que sus tejidos han perdido su metabolismo y, por
tanto, carecen de elasticidad por la disminucin de las substancias elsticas en las protenas dentarias. Al mismo tiempo existe una mayor fijacin alveolar o incluso anquilosis por aposicin cementaria en la raz
(figura 8.16). Tambin hay que destacar que la dentina de los dientes de
personas ancianas contiene muchas reas esclerosadas, lo que contribuye a hacerlas ms quebradizas. En ambos casos existe, pues, una
fragilidad especial, por lo que cualquier maniobra violenta o intempestiva producir la fractura de la corona, de la raz o de ambas.
- Dientes con anormalidades radiculares de forma, nmero y direccin, como pueden ser races divergentes, curvas, muy finas, paralelas,
dilaceradas, con un tabique interradicular muy grande, con races accesorias, etc. Radiogrficamente pueden detectarse races con lneas desfavorables o conflictivas con las vas de extraccin.
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Figura 8.18. (A) Incisin sulcular o marginal con una descarga vertical que nos permite levantar un colgajo triangular. (B) Realizacin de dos descargas
verticales obteniendo un colgajo trapezoidal.
8.3.2.1. Incisin
La incisin cumplir los postulados que ya fueron sealados en el
captulo 4, pero recordemos que el diseo debe permitir la preparacin
de un colgajo bien irrigado, que represente la mnima injuria posible y
que proporcione un campo operatorio amplio.
Cuando se trata de una exodoncia, el colgajo siempre ser de grosor
completo y se realizar habitualmente por vestibular. La va palatina o
lingual no suele ser frecuente y adems proporciona una visibilidad pequea con numerosos impedimentos y molestias de toda ndole.
El sitio y la ubicacin de la incisin deben ser planteados adecuadamente en funcin de un estudio clnico y radiolgico correcto. El diente
a extraer, la direccin de sus races y su disposicin, etc., condicionarn
la forma del colgajo.
Lo ms frecuente suele ser la realizacin de una incisin en el surco
gingivodentario (marginal) con una sola descarga vestibular que debe
seguir las normas ya comentadas. Raramente se requieren dos descargas que son las necesarias para preparar un colgajo trapezoidal (figura 8.18).
En casos sencillos en los cuales la prensin con frceps no puede
efectuarse de forma adecuada por existir una gran destruccin de la
corona o una restauracin frgil, o en restos radiculares erupcionados,
podemos hacer una simple incisin gingival despegando slo el margen
sin preparar ningn tipo de descarga (figura 8.19).
En la zona de los incisivos del maxilar superior, debemos evitar que
la incisin afecte al frenillo labial. Las races palatinas de los molares y
premolares superiores se abordan por va vestibular y a travs del tabique interradicular, previa eliminacin del suficiente hueso vestibular.
8.3.2.2. Diseccin del colgajo
Con el periosttomo de Freer se levanta el colgajo mucoperistico,
procurando no desgarrar ni traumatizar los tejidos blandos.
Se separa el colgajo en toda su extensin hasta descubrir el hueso
a intervenir, sostenindolo y protegindolo con el separador de Minnesota o de Farabeuf.
El colgajo debe contener el periostio, que debe ser tratado de forma
delicada, con el fin de no inducir complicaciones postoperatorias o dificultar o retrasar la curacin de la herida operatoria.
8.3.2.3. Ostectoma
La realizacin de la ostectoma o eliminacin del hueso alveolar es
el objeto principal de la extraccin quirrgica.
Esta reseccin de hueso se efectuar a travs del colgajo triangular
preparado habitualmente o a travs del pequeo despegamiento gingival que hacemos en ocasiones (casos sencillos).
La eliminacin de la cortical sea externa suele suprimir el principal factor de retencin del diente en su alvolo (figura 8.20B). Se trata
de quitar el hueso suficiente para conseguir un buen punto de apoyo para
los botadores, una superficie adecuada para la prensin con los frceps
o un campo que facilite la odontoseccin a nivel radicular.
La ostectoma se efecta habitualmente con fresas redondas del n
8 de carburo de tungsteno montadas en pieza de mano y bajo una irrigacin constante con suero fisiolgico o agua destilada estril a fin de
evitar el recalentamiento. Debe existir una buena sincrona entre irrigacin y aspiracin.
La fresa se aplica contra el hueso y en su giro extirpa la superficie
cortical requerida llegando hasta la raz a extraer o la zona a la que nos
interese acceder. Autores como Howe recomiendan eliminar el hueso
con el mtodo de estampilla o sello postal, es decir, realizan numerosas perforaciones como se ve en la figura 8.21 para posteriormente
unirlas entre ellas para eliminar as el hueso deseado. Esta tcnica, ya
muy clsica, no tiene un inters especial y nosotros preferimos la ostectoma progresiva de la cortical sea.
La cantidad y extensin del hueso a resecar estn fijadas por las condiciones del diente a extraer. En general, es suficiente resecar hasta una
altura equivalente a la mitad del diente o su tercio apical. Cuando hay
cementosis, dilaceraciones o lesiones periapicales a legrar, eliminamos
la cantidad de hueso necesaria para visualizar toda la amplitud de las
malformaciones o entidades patolgicas. As, por ejemplo, las races con
cementosis importante exigen una ostectoma hasta la regin apical y en
toda la amplitud de la raz.
Debemos recordar que la eliminacin de la cortical externa debe
ser lo ms econmica posible ya que con posterioridad existir tambin
una reabsorcin sea importante. Todo esto producir una deformidad
sea muy aparente difcil de disimular debajo de una prtesis fija. En
caso de producirse una prdida sea importante y necesitar una base
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Figura 8.19. Incisin sulcular. Preparacin de un colgajo gingival sin descargas vestibulares.
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Figura 8.20. (A) Preparacin de un colgajo triangular. (B) Ostectoma de la cortical externa.
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Figura 8.21. (A) Preparacin de un colgajo trapezoidal. (B) Ostectoma en estampilla o sello postal. (C) Zona radicular liberada de la cortical sea vestibular.
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Figura 8.22. Extraccin quirrgica. (A) Incisin. (B) Ostectoma vestibular. (C) Exresis de la cortical externa. (D) Extraccin con botador.
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Figura 8.23. Preparacin de un colgajo y ostectoma realizada en distintos dientes. (A) Canino superior izquierdo. (B) Primer molar superior izquierdo.
(C) Incisivo central izquierdo. (D) Canino inferior derecho. (E) Segundo molar inferior derecho.
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Figura 8.26. (A y B) Fractura de una raz en el curso de una extraccin convencional. (C) Eliminacin del tabique seo interradicular. (D) Exodoncia
con el botador traccionando hacia abajo.
En estos casos, la presencia de una fstula, la palpacin del proceso alveolar, etc., nos darn la informacin adecuada, que con los hallazgos radiogrficos, nos conducir a un diagnstico y a una indicacin
quirrgica correcta.
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Figura 8.27. Exodoncia a travs del alvolo. (A) Resto radicular del segundo premolar superior izquierdo. (B) Ostectoma entre la raz y la pared alveolar. (C) Muesca en el resto radicular y aplicacin del botador, extrayendo la raz con un movimiento hacia abajo.
En los pacientes edntulos y parcialmente desdentados puede resultar difcil intuir la ubicacin de la raz y, por tanto, complicarse gravemente su abordaje quirrgico. Para facilitar la tcnica operatoria, en
el estudio preoperatorio se incluir la realizacin de placas radiogrficas (periapical, oclusal, ortopantomografa) con un elemento opaco
(aguja) en un punto fijo del maxilar que permita la exacta localizacin
en los distintos planos del espacio (figura 8.32). Otros puntos de referencia sern los dientes vecinos, el borde alveolar, la lnea del seno maxilar, de las fosas nasales, el conducto dentario inferior, etc. Correlacionando las distintas referencias, tendremos ubicada la raz. La
radiografa oclusal puede asegurarnos la posicin vestibulo-lingual, aun-
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Figura 8.30. Extraccin quirrgica de un resto radicular superior. (A) Incisin. (B) Ostectoma vestibular. (C) Exodoncia con un botador recto (en el recuadro se ve la accin del elevador). (D) Avulsin con un frceps en bayoneta (en el recuadro se ve la accin del frceps). (E) Sutura.
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Figura 8.31. Extraccin quirrgica de un resto radicular inferior (A) Incisin. (B) Ostectoma vestibular. (C) Preparacin de una muesca en la raz. (D)
Exodoncia con un botador (en el recuadro se ve la accin del elevador) (E) Sutura.
debe ser muy precisa con el fin de que no provoque errores en la localizacin del resto radicular.
En la mayor parte de los casos no hay problemas para localizar las
races, siempre que se haga un cuidadoso examen clnico y radiogrfico
preoperatorio (figura 8.33).
Si las races estn situadas debajo de un diente que hace de pilar
de puente de una prtesis fija, se acta de la forma ya descrita segn el
caso pero siempre sin daar ni retirar la prtesis (figura 8.34). Se debe,
pues, tener presente que no es correcto construir ningn tipo de prtesis
encima de unos restos radiculares.
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Figura 8.32. (A) Localizacin de un resto radicular en un paciente desdentado colocando una aguja en un punto fijo del maxilar. (B) Diseo del colgajo.
(C) Ostectoma y extraccin de la raz.
Figura 8.33. Resto radicular del 4.4. (A) Aspecto clnico. (B) Imagen radiogrfica.
La extraccin de dientes y races profundamente incluidos en maxilares atrficos y delgados, exige la mxima habilidad y est reservada al
cirujano bucal experimentado. Las dificultades y posibles complicaciones son muchas, pero destacaremos el importante riesgo existente de fractura del hueso maxilar durante o despus de la intervencin quirrgica.
8.4. ODONTOSECCIN
La odontoseccin es uno de los pilares de una correcta exodoncia
y consiste en la seccin del diente a diferentes niveles y en distintos fragmentos para facilitar su extraccin. Aprovechando la vieja sentencia Divide y vencers, en este caso podemos aconsejar Haz una correcta
odontoseccin y conseguirs una exodoncia fcil y elegante. Con su
prctica se simplifica enormemente la extraccin y se previene una de
las complicaciones ms frecuentes: la fractura radicular.
Creemos que la extraccin dentaria debe ser una intervencin lo ms
atraumtica posible y con gestos sencillos y elegantes. Nada ms contrario a esta idea que la fractura de un diente en un intento de extraccin
y los desesperados y atolondrados esfuerzos del odontlogo inexperto
para eliminar estas races que quedan en el alvolo.
La odontoseccin puede efectuarse dentro de una secuencia de extraccin quirrgica con ostectoma o llevarse a cabo sin la preparacin
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Figura 8.34. Extraccin de un resto radicular situado en las inmediaciones de los pilares de una prtesis fija. (A) Incisin. (B) Preparacin de un colgajo
triangular. (C) Ostectoma y extraccin de la raz. (D) Sutura.
A
Figura 8.35. (A) Resto radicular del 4.5 con un quiste radicular (detalle de la ortopantomografa). (B) Campo operatorio tras efectuar la extraccin del
resto radicular y la exresis del quiste.
de un colgajo previo y sin ostectoma, aunque en este ltimo caso se prefiere preparar un pequeo colgajo gingival vestibular a fin de no lesionar la enca adherida.
8.4.1. INDICACIONES
Las indicaciones son muy parecidas a las enumeradas en la exodoncia quirrgica y siempre se establecern tras un estudio clnico y radiogrfico detallado. Enumeraremos las ms frecuentes:
- Dientes incluidos. La odontoseccin permite economizar en la
reseccin de hueso u ostectoma. Estos casos sern comentados ms ampliamente en los captulos correspondientes.
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Figura 8.36. (A) Resto radicular introducido en el conducto dentario inferior (detalle de la ortopantomografa) (B) Ostectoma en la cortical vestibular y
extraccin del resto radicular sin lesionar el nervio dentario inferior.
- Dientes implantados en un hueso hipercalcificado, con cementosis o con patologa local o sistmica, que altere su ndice de elasticidad.
Radiogrficamente se ver la rarefaccin o imagen caracterstica de
cada tipo de lesin.
El estudio radiogrfico es un pilar fundamental para la aplicacin de
este mtodo. Deben valorarse:
La corona dentaria. Consideraremos el tamao y forma de la caries,
grado de descalcificacin de la corona, presencia de reconstrucciones que
debilitan el diente, etc. Puede llegarse a la conclusin de que la corona
no es til para la exodoncia, y decidir que es ms sencillo y conveniente
seccionarla y separar las races antes que intentar la extraccin convencional y que se nos fracture la raz por debajo del reborde seo. Segn
Parant, el tiempo capital de una extraccin difcil es la supresin de la
corona dentaria, sea cual sea su volumen, forma y situacin.
La zona radicular. Es importante comprobar la forma, tamao y direccin de las races, existencia de dilaceraciones y cementosis, tratamiento de conductos (endodoncia), presencia de un septum interradicular potente y amplio, hueso periapical con gran condensacin o
esclerosis, etc.
8.4.2. TCNICA DE LA ODONTOSECCIN
Con este mtodo se consigue dividir un diente normalmente multirradicular en dos o ms porciones para as facilitar su extraccin. La divisin dentaria se puede hacer con fresas quirrgicas o con escoplo. Nosotros preferimos emplear fresas redondas o de fisura de carburo de
tungsteno de los nmeros 6 u 8 bajo irrigacin constante para evitar calentamiento. La refrigeracin es imperativa, con el agua del mismo equipo
dental, si no se ha levantado un colgajo, y obligatoriamente con suero
fisiolgico o agua destilada estril, si la tcnica es abierta (quirrgica).
En las coronas dentarias o en las races con buen acceso, pueden emplearse fresas de fisura de diamante largas y finas, o mejor las de tipo Zekrya
con turbina, procurando no hacer mucha fuerza, ya que se rompen fcilmente. El uso de la turbina aqu est justificado plenamente, a condicin
de que no se haya efectuado todava el colgajo. No se aconseja el uso de
discos, que estn estrictamente prohibidos si se ha levantado un colgajo.
La odontoseccin puede realizarse sobre dientes erupcionados o no
erupcionados, con corona dentaria ntegra o ampliamente destruida
por procesos careosos o por fracturas en un intento previo de exodoncia, y en dientes unirradiculares o multirradiculares.
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Figura 8.37. Odontoseccin en dientes unirradiculares. (A) Diente con curvatura radicular. (B) Seccin en la zona donde se incurva la raz tras efectuar la ostectoma necesaria. (C) Odontoseccin en la corona dentaria en dientes en malposicin: a nivel del cuello (1) o de la parte mesial de la corona (2).
Figura 8.38. Odontoseccin en un primer premolar superior. (A) Premolar superior sin corona dentaria. (B) Seccin a nivel de la bifurcacin radicular. (C) Races vestibular y palatina separadas. (D) Extraccin con botador recto de la raz vestibular. (E) Avulsin de la raz palatina.
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Figura 8.39. Odontoseccin de un molar superior. (A) Seccin a nivel del cuello dentario, separando la corona de las races. (B) Seccin a nivel radicular, separando cada una de las races (visin desde oclusal). (C) Extraccin de cada raz aisladamente.
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Figura 8.40. Odontoseccin de un molar superior desde la superficie oclusal.
(A) En dos fragmentos. (B) En tres fragmentos con una raz y el trozo de corona
correspondiente (visin desde oclusal).
hacemos lo mismo con el botador recto en la encrucijada de las tres races. Con los movimientos rotatorios realizados, se consigue adems luxar ligeramente las races, lo que facilita o incluso logra su extraccin.
El procedimiento de extraccin de las races y los actos a realizar
posteriormente ya han sido descritos anteriormente. Recordaremos que,
despus de la odontoseccin, las races sern extradas de sus alvolos
siguiendo sus direcciones individuales de salida. A menudo slo es necesario seccionar la raz DV para extraer un molar superior, ahorrando
as una posible ostectoma del reborde alveolar. Slo si la corona est
muy destruida, se har necesaria su separacin de las dos races vestibulares y la palatina.
8.4.2.2.3. Molares inferiores
La separacin de las dos races de un molar inferior con corona muy
destruida puede ser una consecuencia inevitable tras la aplicacin de un
frceps cuerno de vaca a nivel de su bifurcacin radicular. Pero, normalmente, la odontoseccin se consigue aplicando una fresa de fisura
en la zona correspondiente dirigindonos desde vestibular a lingual hasta
alcanzar el espacio interradicular. Para comprobar que las races han sido
perfectamente divididas, se introduce un botador recto en el espacio creado y se le imprime un movimiento hacia mesial y hacia distal. Esta ma-
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Figura 8.41. (A) Odontoseccin en las races vestibulares de un molar superior. (B) Extraccin de toda la corona dentaria con la raz palatina. (C) Extraccin de las races vestibulares de forma individual.
Figura 8.42. Odontoseccin de un molar inferior. (A) Seccin en el cuello dentario. (B) Separacin de los fragmentos con un botador. (C) Divisin de
las dos races. (D) Extraccin de la raz mesial. (E) Extraccin de la raz distal.
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Figura 8.43. Odontoseccin de un molar inferior. (A) Levantamos un colgajo gingival vestibular y seccionamos la raz distal. (B) Extraccin de toda la
corona dentaria con la raz mesial. (C) Extraccin de la raz distal con elevadores.
Figura 8.44. Odontoseccin desde la superficie oclusal en dos fragmentos. (A) Seccin con la fresa de fisura a nivel de la bifurcacin (en el recuadro detalle de la lnea de corte). (B) Extraccin con frceps o botadores.
niobra nos asegura la separacin radicular y logra un cierto grado de luxacin de las races. Cuando la corona est ampliamente destruida, debe
preparase un colgajo y es procedente realizar una ostectoma ms o menos amplia. La odontoseccin en estos casos busca separar las races y
crear un espacio que permita desplazar las porciones seccionadas hacia distal o mesial, al utilizar los botadores.
Si la corona dentaria est ms o menos ntegra, pueden existir varias opciones:
- Odontoseccin en el cuello dentario, que separa corona y races.
Posteriormente se hace la divisin de las races (figura 8.42).
- Odontoseccin de una de las races, que deja toda la corona unida
a la otra raz (figura 8.43).
- Odontoseccin, desde la superficie oclusal, que divide el molar en
dos fragmentos con la parte de corona y raz respectiva unidas (figura
8.44).
Se utilizarn frceps o botadores dependiendo de la existencia de
superficie suficiente para que los primeros puedan hacer una presa ade-
cuada. En caso contrario, se aplican los elevadores, con o sin ostectoma, segn las dificultades de cada caso en concreto. Las tcnicas de
odontoseccin aplicadas a dientes incluidos sern comentadas en los captulos correspondientes.
En las figuras 8.45 y 8.46 pueden seguirse distintas secuencias de
exodoncias complejas con la realizacin de colgajo, ostectoma y odontoseccin.
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Figura 8.45. Secuencia de una extraccin compleja de un primer molar inferior. (A) Tras el fracaso de la extraccin convencional se prepara un colgajo
triangular. (B) Ostectoma a nivel vestibular. (C) Visin correcta de la zona cervical y radicular. (D) Intento de exodoncia con frceps que fracasa. (E) Odontoseccin en el cuello dentario y separacin de las dos races. (F) Extraccin de las races con frceps. (G) Avulsin con botadores. (H) Campo operatorio
tras la exodoncia. (I) Reparacin de la herida operatoria con alisado de los bordes seos con lima de hueso. (J) Sutura.
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V
P
Seno maxilar
V
P
H
Seno maxilar
V
P
Figura 8.46. Secuencia de una extraccin compleja de un primer molar superior. (A) Molar con races divergentes. El dimetro apical (1) es casi el doble
que el de la corona (2). (B) Diseo de un colgajo trapezoidal. (C) Se levanta un colgajo mucoperistico con el periosttomo de Freer. (D) Ostectoma vestibular. (E) Visin del cuello dentario y de la bifurcacin radicular. (F) Odontoseccin a nivel de las races vestibulares. (G) Visin desde vestibular de la
odontoseccin realizada. (H) Visin lateral de la seccin dentaria. (I) Extraccin de los fragmentos dentarios, reparacin de la herida operatoria y sutura.
8.4.3.1. Hemiseccin
Dividimos la corona en dos partes, unidas cada una de ellas, respectivamente, a la raz mesial y a la distal. Se extrae la raz y la parte de
la corona respectiva, si no es tributaria de teraputica conservadora.
La seccin se hace en la bifurcacin de las races. Si hacemos este tipo
de odontoseccin y no eliminamos ninguno de los dos fragmentos dentarios, es que pretendemos realizar la llamada bicuspidacin, es decir,
separarlos y convertirlos en dos premolares con una aplicacin prottica
determinada (figura 8.47).
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Figura 8.47. Rediseos anatmicos de los molares. (A) Amputacin de una raz. (B) Hemiseccin. (C) Bicuspidacin.
que sta es ms larga y gruesa y, por tanto, nos asegura una mayor estabilidad y resistencia del molar.
Tcnicamente es mejor realizar un pequeo colgajo que permita ver
bien la bifurcacin radicular. El corte se empieza por vestibular dirigindonos hacia lingual. Si existen problemas periodontales graves y la
bifurcacin es visible, se empezar por aqu, y posteriormente nos dirigimos hacia la corona, evitando as la posible mutilacin de la raz.
Posteriormente se extrae con mucho cuidado el fragmento radicular con
un frceps en bayoneta o de premolares. Si no existen problemas periodontales -indicacin principal de estas tcnicas-, se puede hacer el
corte en direccin corono-apical, pero prestando gran atencin, con el
fin de realizar un correcto abordaje de la bifurcacin. Al respecto, debe
recordarse que los surcos lingual y vestibular de la corona no siempre
indican bien dnde est la bifurcacin.
Figura 8.48. Amputacin de la raz mesial de un primer molar inferior derecho.
8.4.3.3. Contraindicaciones
Estas tcnicas de rediseo pueden estar contraindicadas:
- Por problemas de la raz a conservar: que sea corta o fina, que existan obstculos endodncicos insuperables, que la prdida sea sea muy
extensa, etc.
- Por criterio periodontal: afectacin de la bifurcacin, movilidad
muy importante, etc.
- Por problemas del paciente, ya sean locales (mala higiene bucal)
o sistmicos.