LITIASIS URINARIA

Dr. Enrique Elas Echaurren

Urlogo CABL

Introduccin
Concreciones de sales minerales incorporadas en una matriz orgnica
Causa importante de morbilidad:
Dolor
Hematuria
infeccin
Problema de salud pblica debido a su alta recurrencia
Enfermedad asociada a diversos trastornos metablicos

Epidemiologa
5 15 % de la poblacin
Ms frecuente en hombres (2 3 : 1)
Mayor incidencia en Europa central, India, Pakistn y China
Mayor incidencia a partir de 3 dcada de la vida
Recurrencia 40 70%
Ms frecuente en raza blanca

Epidemiologa

Epidemiologa

Epidemiologa
Factores extrnsecos intrnsecos

Intrnsecos:

Herencia: defecto polignico, penetrancia parcial

Edad sexo: : = 2,7 : 1

Extrnsecos:
- Clima -Ingesta agua

En Chile:
1% de poblacin general
9% consulta urolgica

- Dieta

Patogenia
Sobresaturacin
Homognea
Heterognea

Nucleacin
Cristalizacin
Formacin del clculo

Crecimiento y agregacin

Factores de riesgo
Factor de riesgo

Definicin (orina de 24 h)

Hipercalciuria

>250 mg

Hiperuricosuria

>600 mg

Hipocitraturia

<320 mg

Volumen urinario

<1 L

pH cido

< 5,5

Hiperoxaluria

>44 mg

Hipomagnesiuria

<50 mg

pH alcalino

>7,0

Cistinuria

>250 mg/g cr

Clasificacin
LITIASIS URINARIA

Clcica (80%)

No clcica (20%)

Hipercalciuria

Coraliforme

Hiperuricosuria

Ac. rico puro

Hiperoxaluria

Cistina

Hipocitraturia

Oxalato de calcio
Carbonato de calcio
Fosfato de calcio
Acido rico
Cistina
Xantina

%
70
6
6,4
14
0,5
0,1

Urolitiasis clcica

Urolitiasis Clcica
Hipercalciuria
Causa ms frecuente de litiasis clcica (60%)
Ca urinario > 250mg / 24hrs. mujeres
Ca urinario > 300mg / 24 hrs. hombres
Aumenta sat. urinaria de sales clcicas formadoras de clculos (oxalato y fosfato)
Disminuye actividad inhibitoria contra la cristalizacin de la orina

Urolitiasis Clcica
Hiperuricosuria
Presente en aprox. 35% de pacientes con litiasis clcica
cido rico > 600mg / 24hrs.
Ncleo sobre el cual se inicia la cristalizacin del oxalato de calcio
Mayor ingesta o produccin de purinas
Carnes rojas, pescados y mariscos
Gota, sndromes mieloproliferativos, lisis celular aumentada (post QMT), drogas

Urolitiasis no clcica

Urolitiasis no clcica
Fosfato de amonio magnesiano
Tambin llamada coraliforme
Ms frecuente en mujeres
Asociado a infecciones urinarias (cateterismos, derivaciones, etc)
Infeccin por grmenes desdobladores de la urea
Proteus mirabilis
Pseudomonas
Klebsiella

Urolitiasis no clcica
Fosfato de amonio magnesiano
Remocin total del clculo es la nica terapia eficaz
Recidiva hasta 35% a los 5 aos
Seguimiento y profilaxis ITU disminuyen falla renal a largo plazo

Grmenes asociados

Proteus Vulgaris
Proteus Mirabilis
Proteus Morganis
Proteus Rettgere
Providencia
Klebsiella
Serratia marascens
Enterobacter
Citrobacter f.
E. coli

99,6
98,7
91,8
99,0
99,0
63,6
29,0
2,6
0
0

Urolitiasis no clcica
cido rico puro
Representan < 5% de clculos
Ms frecuente en hombres debido a menor capacidad de alcalinizar la orina
pH urinario < 5.5 mantiene al ac. rico no disociado disminuyendo su solubilidad
Clculos radiolcidos
No siempre hay hiperuricosuria
Tratamiento: HCO3 + citrato de K + hidratacin (restriccin de purinas + Alopurinol)

Urolitiasis no clcica
Cistina
Representan < 1% de clculos
Cistinuria es siempre patolgica (1/7000 nacidos vivios)
Causada por trastorno congnito de la absorcin intestinal y tubular renal de aa.
Cistina
Ornitina
Lisina
Arginina

Urolitiasis no clcica
Cistina
Puede manifestarse a cualquier edad comnmente por litiasis mltiples
Se ve tambin asociado a clculos clcicos o coraliformes sin infeccin
Sospechar en nios con litiasis recurrente
Clculos frecuentemente radiopacos
Tratamiento: alcalinizar orina + diuresis > 3 lt.

CLINICA

Historia Clnica
Edad
Primer episodio
Dieta
Frmacos
Enfermedad o cirugas previas
Historia familiar

Historia Clnica

Estudio

Figura 1. Radiografa simple.

A: Clculo radiopaco unin pieloureteral derecha
(flecha).
B: Grandes clculos coraliformes bilaterales.

B.

A.

A.
Figura 2. Urografa intravenosa.

B.
Uso de medio de contraste radiopaco iv.

A: Dilatacin pielocalicilar derecha.

B: Dilatacin pielocalicilar izquierda con clculos en tercio proximal del urter (flechas).

B.

A.

Figura 3. Ultrasonografa.
A: Imagen ecognica que representa un clculo medial al tercio medio del rin derecho (flecha).
B: Se evidencia ubicacin del clculo en el urter proximal, el cual se encuentra dilatado (flechas).

Figura 4. Ultrasonografa.
Clculo vesical

PIELOTAC

PIELOTAC

Definicin

Examen preciso, seguro y rpido usado en el

diagnstico y tratamiento de pacientes con
dolor agudo en flanco en quienes se
sospecha la presencia de urolitiasis.

Ventajas

PIELOTAC

Operador independiente.
No utiliza medio de contraste.
el tiempo de examen.
artefactos.
Bajo costo.
Altamente sensible y especfico.
Comparativamente mejor que otros mtodos dg.
Eventual identificacin de otras patologas (~30%)
Visualizacin de prcticamente todos los tipos de clculos, incluyendo
los radiolcidos (como por ejemplo los de cido rico).
Permite determinar el tamao de los clculos

PIELOTAC

Indicacin

SOLO SOSPECHA DE UROLITIASIS

(paciente con clico renal).

Nota: En ocasiones permite el diagnstico de otras patologas,

pero NO es el mtodo de eleccin si se tiene la sospecha
clnica de alguna de ellas.

Contraindicado en embarazadas.

PIELOTAC

...en otras patologas

Condiciones clnicas distintas de clico renal no son
indicacin de PieloTAC.
Hallazgo en pacientes en quienes se sospechaba
urolitiasis (MC: Clico renal).
Patologas ms comunes:

Apendicitis.
PIP ATO.
EII.
Enfermedad diverticular complicada.
Pielonefritis.

Tratamiento
Mdico :
Enfocado segn tipo de clculo, patologa
basal, historia clnica
MANEJO COLICO RENAL
Hidratacin
60% formacin nuevos clculos

Dieta

Tratamiento
Quirrgico
Ciruga abierta
Endoscpica
L.E.C.

LEC

(Dornier Compact Delta)

LEC

Nefrolitectoma
Percutnea

Ureterolitotomia endoscopica

Cistolitotomia

Estudio metablico en litiasis urinaria

Estudio Metablico

Paciente con riesgo recurrencia

Nios
Historia familiar urolitiasis
Gota
Clculos rin nico o bilateral
ITU crnica
Enfermedad Intestinal
Paciente con clculo de cido rico, cistina, estruvita
Osteoporosis

Estudio metablico
Alta tasa de recurrencia
LEC y ciruga endoscpica no modifican la tendencia natural de recidiva de la litiasis
Objetivo primario de manejo mdico es prevenir la recurrencia
La evaluacin mdica puede revelar enfermedades subyacentes

Estudio metablico
Anamnesis
Primer episodio o recurrencia
Riesgo de presentar nuevos episodios
Litiasis previa
Historia familiar de litiasis
Enfermedades seas o gastrointestinales favorecedoras de litiasis, gota, ITU recurrente

Cronologa de eventos litisicos, tipo y nmero de clculos, hbitos nutricionales

Estudio metablico
Anamnesis
Frmacos predisponentes
Acetazolamida, furosemida, triamtereno
Bloqueadores de canales de calcio
Altas dosis de vitamina C, vitamina D
Indinavir
Agentes uricosricos

Estudio metablico
Evaluacin Metablica en Litiasis Urinaria (EMLU)
Sangre
P.B: Ca total, Ca ionizado, creatinina, BUN, cido rico, Na, K, Cl, y PTH ( Ca)

Orina
2 orina completa aisladas obtenidas de orina de 24 hrs
1 orina completa luego de 1 semana de dieta con restriccin de Ca, oxalato, Na, purinas
Volumen, Ca, cido rico, NUU, Na, K, Mg, citrato, oxalato, creatinina, cistina y PTH