Modelo informe clnico

La mayora de los padres desconocen que es y que debiera contener un

informe psicolgico o clnico para que sea efectivo de cara a su presentacin
al centro escolar para la solicitud de una evaluacin psicopedaggica por
parte del Equipo de Orientacin del centro.
Un informe psicolgico o clnico no debe limitarse a informar del
diagnstico, sino que debe incluir un resumen de todas las pruebas en la
que se han basado y la informacin que se ha obtenido para alcanzar dicho
diagnstico.
Habr que tener en cuenta que el apartado de sugerencias debe ser uno
de los apartados ms importante y completos para que pueda ser ms
efectivo.
Sabemos que no es fcil, pero debemos intentar que nuestros pasos sean lo
correctos desde el primer momento en el que obtenemos el diagnstico.
Sabemos que nos van a poner trabas, pero tenemos derecho a ello y habr
que solicitar que el informe sea correcto.
Este ejemplo de Informe es orientativo y debiera constar de los siguientes
apartados:
1.

Datos de identificacin

Se acostumbra anotar los datos en forma de listado. Puede ir subtitulado.

Los datos mnimos son:
Nombre completo del nio
Fecha de nacimiento
Domicilio
Curso
Centro escolar
Fecha de consulta
Solicitado por
reas evaluadas
2.

ANAMNESIS

2.1 Motivo de consulta

Se anota sucintamente el motivo por el cual se solicita el Informe
Ejemplo:
Derivado por el colegio para evaluacin (se anota lo que corresponda) por
presentar bajo rendimiento escolar, dificultades en lectura y falta de
atencin y concentracin

2.2.

Antecedentes relevantes

Se sintetizan los datos obtenidos en la anamnesis y que tengan relacin con

el proceso de evaluacin. Interesa consignar datos sobre el desarrollo
psicomotor, el sistema familiar, la historia escolar y social, antecedentes de
morbilidad familiar, historia psiquitrica del paciente y familiar, etc.
Conviene anotar quin proporciona la informacin
Ejemplo
Los datos aportados por el padre (la madre no asiste a las sesiones)
indican embarazo de alto riesgo por hipertensin
arterial y problemas
tirodeos de la madre durante la gestacin. Parto normal de trmino,
desarrollo psicomotor normal. Dislalias y tartamudez tratadas. Asistencia a
jardn infantil con rendimientos normales. Las dificultades coinciden con el
inicio del aprendizaje de la lectoescritura. Antecedentes familiares de
dificultades en lectoescritura (padre y hermanos mayores). Actualmente
repite curso. Escasa motivacin y dificultades de concentracin. Problemas
en hbitos de estudio
2.3 Intervenciones anteriores
En este punto se consignan los resultados (si los hay) de intervenciones
realizadas en relacin al motivo de consulta.
Ejemplo
se realiza evaluacin psicomtrica en junio del ao xxxx, con los siguientes
resultados: capacidad intelectual correspondiente a normalidad superior con
rendimientos interescalares heterogneos. Desarrollo psicomotor normal.
Indicadores emocionales normales
3. Exploracin del estado mental
En este punto, mediante la observacin-entrevista del nio, se estudia su
orientacin temporal y espacial, actitud, atencin, memoria, tics, Adems
de su higiene, humor y contenido del pensamiento (lenguaje, articulacin,
etc)
4. Pruebas aplicadas o Psicodiagnstico.
(La inclusin de este punto depende del destinatario del informe y de su
objetivo)
En este punto se hace un listado de los instrumentos diagnsticos
utilizados. La finalidad de consignar esta informacin es evitar la repeticin
de pruebas (hay pruebas que invalidan los resultados si han sido aplicadas
recientemente).
Puede darse el caso de que las pruebas hayan sido realizadas por el
orientador del centro.

4.1 Conducta del nio durante el examen

Se debe anotar toda la informacin recogida en torno a la observacin de la
actitud del nio durante el examen: colaborador, motivado, indiferente ante
los resultados, ansioso, nivel de tolerancia a la frustracin, requerimientos
de ayuda adicional, tipo de ayuda que se le proporcion, estilo de trabajo,
interferencias en el rendimiento (emocionales, dficits sensoriales o de otro
tipo) nivel de atencin y concentracin, umbral de fatiga, etc. etc.
Este punto es importante ya que permite ponderar los resultados de las
pruebas y del diagnstico. Su rendimiento se vio interferido por....lo que
permite hipotetizar que su potencial puede ser mayor que el expresado por
el nio en las pruebas
5.

Conclusiones y Diagnstico

En este punto se anotan los resultados del proceso de evaluacin, ya sea

slo en forma descriptiva o bien con el diagnstico con las respectivas
especificaciones si corresponde. Conviene usar una forma directa, clara y
precisa. Se sugiere personalizar, comenzando con el nombre del nio:
Ejemplo:
De acuerdo al resultado de la evaluacin, Juan Carlos presenta dificultades
especficas en el aprendizaje de la lectoescritura que interfieren
significativamente su rendimiento escolar...
A continuacin se enumeran
problema.

las caractersticas ms sobresalientes del

En este punto se puede integrar la informacin proporcionada por otros

profesionales en las interconsultas (si fuera pertinente)
6. Sugerencias o Plan
Este punto es clave como aporte a la familia, a los otros profesionales y el
colegio. Debiera incluir dos apartados:
Sugerencias para la familia:
En este punto el profesional debe indicar cul es el tratamiento que
conviene al nio, considerando las posibilidades y recursos con que cuenta
la familia. (Terapia, rehabilitacin, recomendacin de cambio de colegio,
apoyo pedaggico, evaluacin diferencial, formas de apoyo, etc.)
Sugerencias para el profesorado:
El profesional debe indicar cul es el tratamiento que conviene al nio en el
mbito escolar indicando pautas de actuacin al profesor para reconducir y
controlar los sntomas que presenta el TDAH dentro del entorno escolar.

7. Observaciones
Se sealarn recomendaciones para prximas citas y otros aspectos que se
consideren oportunos.

Nombre y firma