Farmacocintica Clnica

Digoxina

Farmacocintica clnica: Digoxina

zIndicaciones:
yInsuficiencia cardaca congestiva (ICC)
yArritmias supraventriculares
yFibrilacin y aleteo auricular
ySupresin de la taquicardia paroxstica
supraventricular

zContraindicaciones:
yFibrilacin ventricular
yHipersensibilidad y alergia

Mster Farmacoterapia, 1 Edicin, 1998

M.V.B.

Farmacocintica clnica: Digoxina

zUso con precaucin
yGlomerulitis aguda
yEstensis subartica hipertrfica idioptica
ySndrome de Wolf-Parkinson-White
yCardiomiopata obstructiva hipertrfica
yBloqueo AV incompleto
yBradicardia grave
yTaquicardia ventricular o extrasstoles
ventriculares
yCardioversin
Mster Farmacoterapia, 1 Edicin, 1998

M.V.B.

Farmacocintica clnica: Digoxina

z Parmetros biofarmacuticos y farmacodinmicos de las
formas de dosificacin de digoxina
Forma de
dosificacin
Ampollas IV

Cpsulas blandas
Comprimidos
Solucin

Comienzo
Biodisponibilidad
de accin
%
(min)
100
90-100
60-80
70-85

5-30
30-120
30-120
30-120

Efecto
mximo
(horas)
1-4
2-6
2-6
2-6

Se producen prdidas presistmicas por metabolismo

intestinal: hidrlisis cida, reduccin bacterias intestinales

Mster Farmacoterapia, 1 Edicin, 1998

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Farmacocintica clnica: Digoxina

z Parmetros cinticos: Vd
yno hay distribucin al tejido adiposo
yfijacin intensa a proteinas tisulares
yatraviesa barrera hematoenceflica y placenta
yVolumen distribucin: 6- 7 L/kg peso corporal total
yCon Insuficiencia renal : 4-5 L/kg peso corporal total

Mster Farmacoterapia, 1 Edicin, 1998

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Farmacocintica clnica: Digoxina

z Parmetros cinticos: Cl
yAclaramiento corporal diario con funcin heptica y
renal normal: 180 mL/min/1,73 m 2
yEliminacin renal 75-80%
ySecrecin tubular activa (sistema glicoproteina P)
inhibida por espironolactona, quinidina, verapamilo y
amiodarona
yEliminacin biliar ~ 30%
ySemivida biolgica: 1,5-2 das. Pacientes anricos 36 das

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Farmacocintica clnica: Digoxina

z Individualizacin posolgica
yIndicacin y gravedad del cuadro*
yEdad y peso magro
yAclaramiento creatinina
yenfermedades y tratamientos concomitantes
yDosis de carga o impregnacin:
xFraccionada a lo largo de 12-24 h
xintervalo entre dosis 6 horas (tiempo de distribucin)

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Farmacocintica clnica: Digoxina

z Dosis poblacionales recomendadas
Poblacin

Adulto: ICC
FA
Anciano
Insuf. renal
Neonatos:
Prematuros
A trmino
Nios:
1mes-2 aos
2-5 aos
5-10 aos

Mster Farmacoterapia, 1 Edicin, 1998

Dosis carga IV
(mcg/kg)

Dosis mantenimiento
IV (% de D*)

Va oral

8-12
10-15
6-10
6-10

25-35
25-35
25-35
25-35

0,25 mg/da
0,25 mg/da
0,125 mg/da
0,125 mg/da

15-25
20-30

20-30
25-35

30-50
25-35
15-30

25-35
25-35
25-35

M.V.B.

Farmacocintica clnica: Digoxina

z Clculo dosis mantenimiento
Dm=0,250 mg/da si CLcr> 20mL/min
Dm=0,125 mg/da si CLcr < 20 mL/min o peso < 40 kg
z Porcentaje eliminado en 24 h: PE24
z 30% funcin renal normal
z 14% pacientes anricos

PE24= 14+ CLcr/5

Dm=D*PE24/100

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Farmacocintica clnica: Digoxina

z Parmetros farmacocinticos poblacionales
Semivida biolgica (h)
Funcin renal normal
Paciente anrico

36 (24-48)
108

Vd (L/kg)
Funcin renal normal
Paciente anrico

6,7 (4-9)
4-5 (1,5-8,5)

Tiempo EE (das)
Funcin renal normal
Paciente anrico
Aclaramiento total
(mL/h/1,73 m2)

Unin prot. Plamticas 25% (20-30%) Eliminacin diaria %

Excrecin renal
75%
Metabolitos activos
T max(h)
1-2
% elim. en Hemodilisis

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7
22

180 (100-300)
30 (25-35)
Si
No signif.

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Farmacocintica clnica: Digoxina

z Factores fisiopatolgicos que alteran la distribucin

yHipertiroidismo
yHipotiroidismo
yObesidad

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Farmacocintica clnica: Digoxina

zAlteraciones farmacodinmicas
ySensibilidad disminuida
xArritmias supraventriculares
xFibrilacin atrial (hipertiroidismo)
xEnfermedad amiloidea coronaria
xCardiomiopatas
xPericarditis constrictiva

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Farmacocintica clnica: Digoxina

zAlteraciones farmacodinmicas
ySensibilidad aumentada
xHipotiroidismo
xCardiomegalia
xEnfermedad miocrdica difusa
xIsquemia coronaria
xInfarto miocardio
xCiruga cardaca
xHipocaliemia*,Hipomagnesemia e Hipercalcemia
xHipoxia, acidosis metablica o respiratoria
xBetabloqueantes
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Farmacocintica clnica: Digoxina

zCaractersticas Farmacodinmicas
yEfecto inotrpico positivos:
xInhibicin de la ATPasa Na+/K+
intracelular de Na+
xActivacin intercambio Na+/Ca2+
entrada de Ca2+

Incremento
Incremento

yEfecto cronotrpico negativo:

xefecto directo sobre el sistema de conduccin
Disminucin conductividad a travs del nodo AV
xefecto indirecto a travs de un mecanismo vagal

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Farmacocintica clnica: Digoxina

zCaractersticas Farmacodinmicas
yEfecto adversos
xArritmias:
xFibrilacin ventricular
xFibrilacin auricular con resp. Ventricular< 50ppm
xBloqueos y Bradicardia
xEfectos gastrointestinales
xAnorexia, nuseas y vmitos
xDolor abdominal, diarreas

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Farmacocintica clnica: Digoxina

zCaractersticas Farmacodinmicas
yEfecto adversos
xEfectos neurolgicos
xCefaleas , fatiga, debilidad muscular,
desorientacin, confusin, alucinaciones
xEfectos oculares
xalteraciones de la visin del color, visin borrosa,
diplopa, ambliopa

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Farmacocintica clnica: Digoxina

zInteracciones Farmacolgicas
yDisminucin de la absorcin:
xAgentes citotxicos, anticidos, 5-ASA, carbn
activo, coln-pectina, metoclopramida, neomicina y
resinas inicas

yRecomendacin: administrar la digoxina 1

hora antes o 2-3 horas despus

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Farmacocintica clnica: Digoxina

zInteracciones Farmacolgicas
yIncremento Biodisponibilidad:
xAntibiticos orales por destruccin flora
Eritromicina y Tetraciclina

xSustratos de la glicoproteina P
Buscar

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Farmacocintica clnica: Digoxina

zInteracciones Farmacolgicas
yAumento del metabolismo:
xFenobarbital, fenitona, rifampicina y
fenilbutazona

yExtremar precauciones en IR al cobrar

importancia el aclaramiento no renal

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Farmacocintica clnica: Digoxina

zInteracciones Farmacolgicas
yDisminucin aclaramiento:
xAlprazolam
xAmiodarona
xCiclosporina
xItraconazol
xQuinidina
xVerapamilo
xEspironolactona
xPropafenona
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Farmacocintica clnica: Digoxina

zCriterios de Monitorizacin: Situaciones de
inters clinico.
xSospecha de incumplimiento
xRespuesta subptima a dosis adecuadas
xDeterioro clnico en pacientes previamente
controlados
xAlteraciones funcin renal y hemodilisis
xSospecha de interaccin farmacolgica
xEvaluacin de la continuidad del tratamiento

Mster Farmacoterapia, 1 Edicin, 1998

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Farmacocintica clnica: Digoxina

zCriterios de Monitorizacin: Periodicidad
solicitud.
zA. Pacientes estables
yAnual: cumplimiento asegurado, funcin
renal estable, tratamiento sin modificaciones
en el ltimo ao.
ySemestral: pacientes de ms de 75 aos en
las condiciones anteriores.
yTrimestral o inferior: Situaciones diferentes a
las referidas.
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Farmacocintica clnica: Digoxina

zCriterios de Monitorizacin: Periodicidad
solicitud.
yB. Pacientes agudos:
x al alcanzar el 75% del EE desde el inicio o tras la
ltima modificacin posolgica.

yC. Pacientes crticos

xSi hay inestabilidad hemodinmica y/o disfuncin
renal cada 72 horas.

yD. Pacientes intoxicados

xcada 24 h hasta Cp inferiores a 2ng/mL

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Farmacocintica clnica: Digoxina

zCriterios de Monitorizacin: Condiciones
yNmero de muestras: una
yMomento de la extraccin:
x Predosis
x 6 horas tras la dosis IV
x8 horas tras la dosis oral

yTiempo necesario para EE:

xFuncin renal normal 7 das
xPaciente anrico 22 das.

Mster Farmacoterapia, 1 Edicin, 1998

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Farmacocintica clnica: Digoxina

zIndividualizacin Posolgica:
yD*= Vdss(Cp deseada- Cpexperimental)/F
yVd ss (L/1,73 m2)

Vdss = 226 + 298Clcr

29,1+Clcr

xClcr(mL/min/1,73m 2)

yDm=(CLPCICpdeseada)/(F)106ng/mg
xDm(mg)
xCpdeseada (ng/mL)

PCI(kg)
CL(mL/min/kg)

Mster Farmacoterapia, 1 Edicin, 1998

M.V.B.

Farmacocintica clnica: Digoxina

zIndividualizacin Posolgica:
yDosis diana 1ng/mL (1-1,4) para ICC
yDosis diana 1,5 ng/mL(1,5-2,5) para FA
ySi se dispone de Cpexperimental en EE para
modificarla:
xSe asume que F y CLcr constantes
xDm=Dm(Cpdeseada/Cpexperimental)

Mster Farmacoterapia, 1 Edicin, 1998

M.V.B.

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Farmacocintica clnica: Digoxina

zSituaciones de Intoxicacin:
1994

N Pacientes

1995

1996

1997
(en-sep)

Cp2 ng/mL

95(18,8%)

109(20,0%)

89(18,8%)

106(26,2%)

Cp3 ng/mL

40(7,9%)

43(7,87%)

40(8,4%)

47(11,6%)

Mster Farmacoterapia, 1 Edicin, 1998

M.V.B.

Farmacocintica clnica: Digoxina

Caractersticas Paciente

Datos Laboratorio

1. Edad avanzada
2. Enf. Pulmonar avanzada
3. Hipotiroidismo
4. Tipo enf. cardaca subyacente
5. Insuficiencia renal

Cp 2ng/mL
Hipercalcemia
Hipocaliemia
Hipercaliemia

Signos y Sntomas
Extracardacos
Nuseas (52%)
Vmitos (48%)
Anorexia (34%)
Fatiga (14%)
Dolor abdomin. (6%)
Sncope (6%)

Hipomagnesemia
Creatinina o Urea srica
Hipoxemia y acidosis

Terapia concomitante
Cardacos
Bloqueo AV II o III (33%)
Bloqueo AV I (33%)
Bradicardia sinusal (26%)
FA con RV < 50 ppm (12%)
Taquicardia o Fibrilacin
ventricular (10%)

1. Amiodarona
2. Verapamilo
3. Quinidina
Con Cp > 50%

Criterios a manejar ante la sospecha de intoxicacin digitlica

Mster Farmacoterapia, 1 Edicin, 1998

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Farmacocintica clnica: Digoxina

zFactores asociados a toxicidad digitlica
Factor
Edad 80 aos
Dosis diaria 0,250 mg
Cr 1,4 mg/dL
Tratam. Amiodarona, propafenona,
quinidina o verapamilo
Politerapia: 6 o ms medicamentos

OR
2,75
2,51
3,75

IC 95%
1,17-6,45
1,16-5,47
1,69-8,32

2,60
2,32

1,07-6,31
1,04-5,22

Mster Farmacoterapia, 1 Edicin, 1998

M.V.B.

Farmacocintica clnica: Digoxina

z Perfil poblacional de pacientes con digoxinemia> 2,2 ng/mL
Hospital Unversitario Dr. Peset (1/96-5/96)
z Caractersticas poblacionales (n=21):
ySexo:18 mujeres (86%), 3 hombres (14%); Edad 79.77 (9,74)
aos; Peso 60,40 (9,63) kg; talla 158,6 (7,03) cm
z Parmetros bioqumicos:
yAl ingreso Cr = 1,74 (0,75) mg/dL; K= 4,98 (0,64) mEq/L
yAl alta Cr= 1,53 (0,60) mg/dL; K= 4,69 (0,66) mEq/L
z Posologa con DGX ms frecuente:
yAl ingreso: 1 comp/da excepto Sa y Do (38%)
ytratamiento concomitante amiodarona (33%) quinidina (5%)
amiodarona+ espironolactona (5%) espironolactona (19%)
yAl alta: 1/2 comp/da (50%)
ytratamientos concomitantes amiodarona (12%)
Mster Farmacoterapia, 1 Edicin, 1998

M.V.B.

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Farmacocintica clnica: Digoxina

z Perfil poblacional de pacientes con digoxinemia> 2,2 ng/mL
Hospital Unversitario Dr. Peset (1/96-5/96)
z Determinacin de concentraciones plasmticas
y Primera: 3,77 (1,01) ng/mL
y N deter. por paciente: 2,14 (0,85)
y ltima: 1,6 (0,86) ng/mL

z Signos y sntomas indicados en la solicitud:

y Alterac. Gastrointestinales 48%
y Alterac. Cardacas 71%

z Medidas para forzar la eliminacin:

y Ninguna 14%
y carbn activado 0%
y Colestiramina 86%

z Incidencia de Cp 2 ng/mL en los pacientes monitorizados:

y 12% (17% sobre los ingresados)
Mster Farmacoterapia, 1 Edicin, 1998

M.V.B.

Farmacocintica clnica: Digoxina

z Ubicacin del paciente, procedencia de la primera Cp
y UCI: 0%; Unidades hospitalizacin 48%; Urgencias 38%; Unidad de
corta estancia 14%

z Origen de la iatrogenia digitlica

y Extrahospitalario 57% (incluye pacientes cuya Cp se origina en las
primeras 72 h)
y Intrahospitalario 43%

z Origen de la prescripcin
y Hospital 48%; Unidad hospitalizacin domiciliaria 4,8%; Ambulatorio
4,8%; Otro hospital 4,8%; Autodosificacin 9,5%; Desconocido 29%

z Situacin al alta hospitalaria

y No continan tratamiento con DGX 47% (exitus 29%)
y Continan tratamiento con DGX 53%
xPauta modificada 100%
xtrat. Concomitante con amiodarona 12%
xsexo 33% hombres y 67% mujeres Edad 84,2 (7,8 ) aos
Mster Farmacoterapia, 1 Edicin, 1998

M.V.B.

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Farmacocintica clnica: Digoxina

zImpacto econmico de la intoxicacin :

yCoste (pesetas): 342.624 (252.302)
yEstancia (das): 7,90 (5,72)

Mster Farmacoterapia, 1 Edicin, 1998

M.V.B.

Farmacocintica clnica: Digoxina

zCriterios de diagnstico de toxicidad por
digoxina
ySintomas y signos electrocardiogrficos compatibles con
toxicidad digitlica, a pesar de que no existan arritmias
diagnsticas de la situacin, sta se debe sospechar en
cualquier paciente que presenta a la vez automaticidad
aumentada y conduccin disminuida (p. ej FA con RV < 60
ppm)
yConcentraciones plasmticas > 1ng/mL
yResolucin de toxicidad con la retirada o eliminacin forzada por
adsorbentes, o reduccin de dosis de DGX y/o administracin de
anticuerpos antidigoxina.

Intoxicacin definitiva si se cumplen los tres criterios y

posible si se cumplen los dos primeros
Mster Farmacoterapia, 1 Edicin, 1998

M.V.B.

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