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Historia clinica infantil

(aplicable a los padres del infante)

I. Datos generales

Nombre sexo religión

Lugar y fecha de nacimiento (en caso de ser foráneo)

Tiempo de residencia(en caso de ser foráneo)

Edad en año y meses

Dirección y teléfono

Escolaridad nombre de la escuela

Motivo de consulta

Nombre del informante y parentesco

Nombre del tutor (a)

II. datos de los padres

Nombre del padre edad

Domicilio teléfono

ocupación escolaridad

Que virtudes considera que tiene su niño

En su opinión cuales son los principales defectos de su hijo

Relaciones con el niño

Nombre de la madre edad

Domicilio teléfono

ocupación escolaridad

Que virtudes considera que tiene su niño

En su opinión cuales son los principales defectos de su hijo


Relaciones con el niño

Tipo de unión con la pareja

Tiempo de vivir juntos

Tiempo de vivir separados

Motivo de separación

Tipo de relación de pareja

Descripción de los padres del carácter del niño

Reglas y normas que debe cumplir en niño en casa

Forma de castigo

Forma de premio

A quien se parece más

Con quien tiene una mejor relación

Planes y proyectos que tienen para el niño

Existe algún problema laboral o económico

III. datos familiares

(de las personas que cohabitan con el niño)

Familiares que viven con el paciente

Nombre edad carácter parentesco ocupación

-
-

--

Relación del niño con los hermanos

Cuales son los juegos preferidos entre los hermanos

Antecedentes médicos familiares

Antecedentes psiquiátricos o psicológicos familiares

Antecedentes toxicológicos familiares

IV. exploración de síntoma

Motivo de consulta

Su presencia es voluntaria si no

Si su respuesta es no quien sugirió que viniera y por que

Si su respuesta es si que hecho ocurrió para que decidiera venir al psicólogo

Frecuencia, duración e intensidad del síntoma

Describir el desarrollo del problema

Como y cuando se presenta el síntoma

Cuales son las formas de solución que ha intentado

Tiene alguna otra creencia de cómo podría solucionar el problema

A que causa le atribuye el problema y/o eventos precipitantes si los hay

En que situación y con que personas se presenta el problema

Como ven el problema ustedes como padres

Como ven el problema la familia o parientes que viven con usted

Que cosas han cambiado a raíz de que se presento el problema

Ha recibido atención antes para este problema si___ no__

En caso afirmativo cuando donde y como


Alguien en su familia tiene un problema similar si____ no ___

En caso afirmativo indicar quien y que

Cree que alguien de su familia esta directamente relacionado con el problema


del niño si__ no__

En caso afirmativo indicar quien y como

Otros síntomas

Pesadillas________ terrores nocturnos__________ ansiedad______

Sonambulismo______ berrinches_______________ timidez ________

Regresiones ________ onicofagia______________ agresividad _______

Encopresis __________ Enuresis_______________ hiperactividad ________

Se chupa dedo________

Otros:

Breve descripción de los síntomas anteriores.

Señalar el problema por el cual usted prefiere iniciar la terapia y porque:

V. HISTORIA DE EMBARAZO Y PARTO

COMO FUE EL EMBARAZO:

Hijo planeado_____ NO PANEADO ____ DESEADO_____ NO DESEADO_____

A termino _____ prematuro____ MESES_____ normal ____ cesarea_______


fórceps____ anestesia_____

Complicaciones en el embarazo

Complicaciones en el parto

Complicaciones del producto

REACCIONES AL EMBARAZO

REACCION DE LA MADRE

REACCION DEL PADRE

REACION DE LA FAMILIA

COMO FUE LA RELACION DE PAREJA DURANTE EL EMBARAZO

REACIONES AL NACIMIENTO

REACCION DE LA MADRE DESPUES DE LAS PRIMERAS SEMANAS DEL


NACIMIENTO
REACCION DE LA PADRE DESPUES DE LAS PRIMERAS SEMANAS DEL
NACIMIENTO

REACCION DE LA FAMILIA DESPUES DE LAS PRIMERAS SEMANAS DEL


NACIMIENTO

COMO FUE LA RELACION DE PAREJA DESPUES DEL NACIMIENTO

ENFERMEDAD, CIRUGIAS O ACCIDENTES OCURRIDOS EN LA INFANCIA

PROBLEMA EDAD DURACION

____________ ______________ ___________________

____________ ______________ ___________________

____________ ______________ ___________________

____________ ______________ ___________________

____________ ______________ ___________________

____________ ______________ ___________________

PROBLEMAS DE SALUD ACTUALES DEL NINO

TRATAMIENTO MEDICO EN CURSO

VI. DESASARROLLO MOTOR

SOSTUVO LA CABEZA_____ PRIMERA SONRISA_____ SENTARSE SIN APOYO


______GATEO______ CAMINO________

SE TROPIEZA O CAE CON FRECUENCIA

SUS MANOS EN GENERAL SON

SEGURAS_____ TORPES____ TEMBLOROSAS____ FIRMES____ DERECHO____


IZQUIERDO____ AMBIDIESTRO____

Coopera para vestirse si___ no _____ como:

VII.ALIMENTACION

LECHE MATERNA___ FORMULA____ HASTA QUE EDAD______

REACCION AL DESTETE

PAPILLA______ SOLIDOS______ REGURGITACION______ COLICOS______


DIARREAS_______ ESTRENIMIENTO_____ ALERGIA_______ ANOREXIA_______ COME
EN EXCESO________ VOMITO_____ DIGESTION LENTA______ OTROS______

BREVE DESCRIPCION DE LOS SINTOMAS ANTETIORES


COME SOLO

QUE ALIMENTOS PREFIERE

COMO ES SU APETITO EN LA ACTUALIDAD

VIII.CONTROLDE ESFINTERES

A que edad se entreno en el uso de la bacinica

Como lo ensenaron

Como reacciono el niño al entrenamiento

A que edad logro el control de esfínteres (deja el panal)

IX.LENGUAJE

Balbuceo________ habla ______ tartamudez________ se entiende ________


inversion de pronombres____ vocabulario silabiante (pe---rro)______
pausado_____ acelerado_____

Respuestas inadecuadas o inapropiadas_______ dislalia______ otros_________

Breve descripción de los síntomas anteriores:

X.VISION

A tenido dificultades con su vista si__ no___

De que tipo

Como lo detectaron

Que han hecho al respecto

XI. ADOLESCENCIA

MUJER
¿A QUÈ EDAD TUVO SU PRIMERA MENSTRUACIÒN? _________________________
¿CÒMO LO EXPERIMENTÒ?:

¿LA MENSTRUACIÒN AFECTA SU ESTADO DE ÀNIMO? SI_____ NO______


SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA EXPLIQUE COMO:

RELACIONES SOCIALES EN LA ADOLESCENCIA:


PRINCIPALES CONFLICTOS EN LA ADOLESCENCIA:

ENFERMEDADES EN LA ADOLESCENCIA:

HOMBRE
¿A QUE EDAD TUVO SU PRIMERA POLUCIÕN?
¿CÒMO LO EXPERIMENTÒ?

RELACIONES SOCIALES EN LA ADOLESCENCIA:

PRINCIPALES CONFLICTOS EN LA ADOLESCENCIA:

ENFERMEDADES EN LA ADOLESCENCIA:

XII.SOCIALIZACION

Que juguetes llaman la atención del niño

A que juega

Juega: solo___ con otros niños___ de que edad____

Se muestra en el juego como: líder____ seguidor____

EN QUE LO NOTAN:

CONSIDERA AL NINO: Tímido ___ agresivo___ desinteresado____ otros______

A que juega la madre con el hijo

A que juega el padre con el hijo

Sale a fiestas si___ NO___

COMO SE COMPORTA EN ESTAS:

XIII. SEXUALIDAD

A preguntado sobre sexo si___ no___

Que ha preguntado

Que han respondido

Si no ha preguntado uds. Le han dicho algo sobre la sexualidad si__ no___

Porque:

Que le han dicho:


Como lo tomo el niño:

Ha mostrado alguna conducta sexual: tocarse___ tocar a otros____ ver____ etc.

(Para adolescentes) Ha encontrado material sexual a su hijo(a) si___ no___

Cual fue su reaccion

Y la del hijo

XIV.ESCOLARIDAD

NOMBRE DE LA MAESTRA

CAMBIOS AL ENTRAR A LA ESCUELA

ESCUELAS EN LAS QUE HA ESTUDIADO (edad, grados, anos)

Problemas escolares : Conducta____ aprendizaje____

Descríbalos:

Como se lleva con sus profesores

Como se lleva con sus companeros

Kínder___ primaria___ secundaria____ preparatoria____


MOTIVO DE ESTUDIOS INCONCLUSOS

PORQUE ELIGIERON ESA ESCUELA

LA ELIGIERON AMBOS PADRES SI__ NO___

PORQUE

QUIEN LO LLEVA

QUIEN LO TRAE

PORQUE

TIEMPO QUE DEDICA A TAREAS ESCOLARES CON SU HIJO

EN CASO DE NO DEDICAR TIEMPO QUIEN LO SUPERVISA

PORQUE

RELACION DE LOS PADRES CON LA MAESTRA ACTUAL

ACTIVIDADES EXTRAESCOLARES

XV. OTROS ASPECTOS

CON QUIEN DUERME

DESDE CUANDO
PORQUE

COMO ES UN DIA CUALQUIERA DEL NINO

EN CASA:

ESCUELA:

Me podría COMENTAR COMO ES UN DIA DE SU CUMPLEAÑOS Y COMO LO


FESTEJA

HABITUALMENTE QUE HACE LOS FINES DE SEMANA

TIENE ALGUN PASATIEMPO SI____ NO___ CUAL:

FORMATO DE EVALUACIÒN
ELEMENTOS DE LA PERSONALIDAD
Funcionalidad y congruencia en:
ATENCIÒN SI ( ) NO ( )
TIEMPO SI ( ) NO ( )
ESPACIO SI ( ) NO ( )
PERSONA SI ( ) NO ( )
PROCESOS DE PENSAMIENTO
Proceso primario (Inconsciente) ( ) predominante
Proceso secundario (Preconsciente/consciente) ( ) predominante/ aquí y
ahora

SENTIDO DE REALIDAD SI ( ) NO ( )
CIERTO GRADO ( )
CAPACIDAD DE INSIGHT SI ( ) NO ( )
CIERTO GRADO ( )
JUICIO SI ( ) NO ( )
CIERTO GRADO ( )
DEFENSAS

Mecanismos de alto nivel:


Mecanismos de nivel medio:
Mecanismos de bajo nivel:

EXPRESIÒN
VERBAL
Normal ( ) verborreìco ( ) tartamudeo ( ) mutismo ( )
CORPORAL
Normal ( ) rigidez ( ) impulsivo ( ) ansioso ( )
EMOCIONAL
Normal ( ) melancólico ( ) depresivo ( ) eufórico ( )

CONGRUENCIA CON:
Expresión corporal ( )
Expresión verbal ( )
Expresión emocional ( )

MANEJO DEL CONTROL DE IMPULSOS SI ( ) NO ( )

TIPO DE PERSONALIDAD:
Con manifestación:

RANGO DE LA ESTRUCTURA DE PERSONALIDAD


Normal ( ) Neurótica ( ) Limítrofe ( ) Psicosis ( )
FUENTES DE INVESTIGACIÒN
INTELIGENCIA:

APTITUDES O HABILIDADES:

PROYECTIVOS:

PERSONALIDAD:
RESULTADOS:

DX:

De acuerdo al DSM-IV esta patología corresponde al Eje:_________


PX:

TX:

OBSERVACIONES FINALES:

FECHA:
ENTREVISTADOR:

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