Libro de Geriatria

Contenido
Colaboradores V
Prlogo XIII
Prlogo XV
Agradecimientos XVII
Seccin I. Introduccin a la geriatra
Captulo 1. Transicin epidemiolgica como proceso de cambio 3
Luis Miguel Gutirrez-Robledo
Captulo 2. Proceso de envejecimiento 15
Carlos d'Hyver de las Deses
Captulo 3. Evaluacin geritrica integral 33
Jorge Reyes Guerrero
Captulo 4. Prevencin 45
Angelina Prez Zea, Carlos d'Hyver de las Deses
Seccin 17. Salud en la mujer
Captulo 5. Alteraciones genitales en la mujer anciana 57
Teresa Garzn Rincn Gallardo
Captulo 6. Menopausia 65
Mnica Tapia H.
Captulo 7. Sexualidad 73
VII
VIII Geriatra (Contenido)
Seccin III. Gastroenterologa
Captulo 8. Salud oral 83
Paola Matus
Captulo 9. Disfagia 91
Paola Matus
Captulo 10. Enfermedades diversas 97
M. Barrantes, A. Avila Funes, I. Becerra
Captulo 11. Desnutricin 111
Seccin IV. Infectologa
Captulo 12. Infecciones. . 121
Francisco Moreno
Captulo 13. SIDA 131
Margarita R. Henrquez Molina
Captulo 14. Infeccin de vas urinarias 137
Germn Silva Dreme
Captulo 15. Neumon a 143
Toms Roberto Valadez Ramrez
Seccin V. Endocrinologa
Captulo 16. Trastornos endocrinolgicos 153
Israel Leman Garber, Sandra I. Rodrguez Carranza
Captulo 17. Disfuncin tiroidea 165
Bernardo Prez Enrquez, Sergio Hernndez Jimnez,
Sandra I. Rodrguez Carranza
Captulo 18. Obesi dad 181
Jos Almeida Alvarado
Seccin VI. Hematologa
Captulo 19. Sndromes hematolgicos 187
Gabriel Chvez Snchez
Captulo 20. Anemias 195
Contenido IX
Seccin VII. Cardiologa
Captulo 21. Anticoagulacin 205
Alejandro Zajaras, Alan Zajaras
Captulo 22. Arritmias 215
Juan Ramn Fabregat, Gerardo Rodrguez-Diez
Captulo 23. Miocardiopatas restrictiva, dilatada e hipertrfica 235
Patricio H. Ortiz Fernndez, Alejandro Zajaras Kursckansky
Captulo 24. Insuficiencia cardiaca 247
Alan Zajaras, Alejandro Zajaras Kursckansky
Captulo 25. Valvulopatas cardiacas 257
Jorge Marcuschamer Miller
Captulo 26. Cardiopata isqumica 265
Guillermo Fernndez de la Reguera Fernndez del Campo
Captulo 27. Hipertensin arterial 273
Leocadio Rodrguez Maas,
Alejandro Zajaras Kursckansky
Seccin VIII. Enfermedades musculoesquelticas
Captulo 28. Osteoartritis 283
Luis Felipe Flores Surez, Jorge Mena
Captulo 29. Artritis reumatoide 287
Jorge Mena
Captulo 30. Gota y seudogota , 291
Jorge Mena
Captulo 31. Polimialgia reumtica, arteritis temporal y enfermedad de Paget.. 295
Jorge Mena
Captulo 32. Osteoporosis y fracturas 301
Felipe Gmez Garca
Seccin Di. Neuropsiquiatra
Captulo 33. Cefaleas 319
Jaime Laventman G.
Captulo 34. Delirium 335
Juan Manuel Villalpando Berumen
Captulo 35. Depresin 349
Alicia Copca-Arellano
X Geriatra (Contenido)
Captulo 36. Ansiedad 357
Irn Roldan de la O, Tania Garca Zenn,
Jess Alberto Lpez Guzmn.
Captulo 37. Demencias 371
Captulo 38. Tratamiento no farmacolgico de las demencias 391
Seccin X. Ciruga
Captulo 39. Valoracin preoperatoria 403
Taa Garca
Captulo 40. Manejo perioperatorio 411
Orlando Tamariz Cruz, Georgina Corte Franco
Seccin XI. Oncologa
Captulo 41. Oncologa 425
Seccin XII. Nefrologa
Captulo 42. Nefrogeriatra 443
Juan F. Maras Nez, Carlos G. Musso
Captulo 43. Alteraciones de lquidos y electrlitos 455
Irn Roldan de la O.
Captulo 44. Hiperplasia prosttica benigna 461
Salomn Gonzlez Blanco Bernal,
Abelardo Errejn Daz
Seccin XIII. Sndromes geritricos
Captulo 45. Cadas < 479
Germn Silva Dreme
Captulo 46. Mareo y sncope 487
Jos Almeida Alv arado
Captulo 47. Deprivacin sensorial 493
Contenido XI
Captulo 48. lceras por presin 499
Jess Alberto Lpez Guzmn
Captulo 49. Trastornos de la marcha y el balance 507
Miguel Flores Castro
Captulo 50. Sndrome de inmovilidad 519
Jess Alberto Lpez Guzmn,
Carlos d' Hyver de lus Deses
Captulo 51. El dolor persistente: un enfoque holstico 527
Luis Miguel Gutirrez Robledo
Captulo 52. Incontinencias 535
Ivonne Becerra La Parra
Captulo 53. Farmacologa 547
Captulo 54. Problemas poditricos 555
Jos Juan Garca Gonzlez,
Margarita R Henrquez Molina
Captulo 55. Fragilidad 565
Alejandro Miguel Jaimes,
Germn Silva Dreme
Captulo 56. El anciano y su entorno familiar:
problemas comunes en la relacin
familiar o del cuidador 573
Dolores Ortiz de la Huerta Martnez Prente
Seccin XIV. Rehabilitacin
Captulo 57. Generalidades en la rehabilitacin geritrica 583
Captulo 58. Rehabilitacin de la memoria 597
Captulo 59. Rehabilitacin social 603
Captulo 60. Actividad fsica 609
Abel Jess Barragn Berlanga
Seccin XV. Tanatologa
Captulo 61. Tanatologa 615
XII Geriatra (Contenido)
Seccin XVI. Atencin a domicilio
Captulo 62. Atencin a domicilio 629
Mta. en Enfermera Virginia Reyes Audiffred
ndice 641
Seccin I
Introduccin a la geriatra
Captulo 1. Transicin epidemiolgica como proceso de cambio 3
Captulo 2. Proceso de envejecimiento 15
Captulo 3. Evaluacin geritrica integral 33
Captulo 4. Prevencin 45
1
Transicin epidemiolgica
como proceso de cambio
Luis Miguel Gutirrez-Robledo
El rpi do envejecimiento de la poblacin, sumado al cambi o
epidemiolgico en el cual de maner a creciente prevalecern
las enfermedades crnico-degenerativas, se traducir en el
futuro i nmedi at o en un aument o y un cambi o sustancial del
perfil de la demanda de servicios.
La transicin epidemiolgica obedece, por una parte, a
los cambi os en est ruct ura por edad de la pobl aci n como
resultado de la transicin demogrfica y por otra, al proceso
de envejecimiento de la poblacin, la cual det ermi na cam-
bios en el perfil epidemiolgico. Los rasgos ms notorios son
la disminucin de las enfermedades infectocontagiosas y el
aument o de las defunciones consecutivas a padeci mi ent os
crnico-degenerativos.
En Mxico, ent re 1950 y 2020, la proporci n de la po-
blacin mayor de 60 aos de edad habr pasado de 2 a 15
millones. Aparej ada al cambi o demogrfico va la modifica-
cin del perfil epidemiolgico. En la actualidad ya se observa
una relacin inversa ent re la proporci n de enfermedades
infecciosas y la esperanza de vida al nacer, una drstica dis-
mi nuc i n de las def unci ones at r i bui das a di ar r eas y
enfermedades del aparato respiratorio, y un aument o de la
morbi mort al i dad por afecciones no previsibles.
En la regin, esta transicin se ha dado en condiciones
distintas a la que se present a en los pases posindustriales: en
un lapso ms corto, superponi ndose la patologa de la po-
breza con las afecciones crnico-degenerativas, y adems, en
paralelo a un proceso de concent raci n urbana y desigual-
dad social que det ermi na una profunda het erogenei dad del
panor ama de la salud dent ro del mi smo pas.
I NTRODUCCI N
AL CONTEXTO MEXI CANO
Dur ant e sus 50 aos de vida, el actual Sistema de Salud ha
logrado en Mxico avances significativos. Al gunos progresos
recientes mer ecen coment ari o para poner en cont ext o la dis-
cusin que sigue.
La esperanza de vida al nacer ha aument ado 30 aos
ent re 1940 y 1990 (figura 1-1}. La esperanza de vida au-
ment en t odos los estados de la Repblica, en promedi o, la
pobl aci n del pas gan ms de cuat ro aos de vida slo des-
de 1980, para llegar en la actualidad a 76 aos para las mujeres
y 68 para los hombres (Consejo Nacional de Poblacin, 1992}.
La mort al i dad infantil di smi nuy ms de 40% en los l t i mos
10 aos y en ese mi smo periodo, la mort al i dad por diarrea y
neumon a descendi ms de 65%. Desde 1990 no se registra
ni ngn caso de polio y desde 1993, ni nguno de difteria. La
mort al i dad mat er na di smi nuy 44% de 1980 a 1992.
En cuant o a cobert ura de servicios, en slo dos aos, de
1990 a 1992, la cobert ura de vacunacin pas de 46 a 92%
en los menores de cinco aos y en los l t i mos 10 aos el
nmer o de uni dades de atencin mdi ca del Sistema Naci o-
nal de Salud se i ncrement en 75%. Ya para 1992 la seguri-
dad social cubr a a 55% de l a pobl aci n. El desarrol l o
institucional prosigue ahora con un marco jurdico integral y
una mejor coordinacin ent re las diferentes instancias del
sistema. La descentralizacin de los servicios de salud para la
pobl aci n no asegurada es una virtual realidad. Adems, la
calidad de la informacin estadstica generada ha mejorado,
en los l t i mos 10 aos se realizaron 14 encuestas nacionales,
incluida una ori ent ada de manera especfica a la situacin
mdico-social de la ancianidad. Adems, la calidad y pr oduc-
tividad de la informacin cientfica ha mej orado gracias al
fortalecimiento de los Institutos Nacionales de Salud, el re-
conoci mi ent o de la carrera de investigador y la moderni za-
ci n del Cons ej o Na c i ona l de Ci enci a y Tecnol og a
( CONACyT}. Adems, hay una mej or coordi naci n con las
instituciones educativas para el desarrollo equilibrado de los
recursos humanos. El caso de la gerontologa es particular-
ment e actual y hay t odo un movi mi ent o de pr omoci n de la
formacin de personal en el rea.
A pesar de los logros enunciados, el Sistema de Salud se
enfrenta en la actualidad a fuertes dificultades. En pri mer
3
4 Geriatra
(Captulo 1)
Figura 1-1. Proyecciones de los tres grandes grupos de edad poblacional en Mxico para los prximos 50 aos.
lugar, el perfil de las enfermedades se ha vuel t o ms com-
plejo que nunca. Ello lo demuest ra el cambi o not abl e que se
ha produci do desde 1940 en dos el ement os bsicos de la
salud: la composi ci n de la pobl aci n y su perfil epi demi o-
lgico. Ah puede constatarse el aument o de las enfermeda-
des no transmisibles y de las lesiones, cuya prevenci n y
t rat ami ent o requi eren de ingentes recursos. El probl ema
nacional estriba en que a pesar de su descenso, las enferme-
dades transmisibles, de la nut ri ci n y de la reproducci n si-
guen representando una carga desproporcionada para un pas
que lucha por moderni zarse. Mxico enfrenta ent onces un
doble ret o: t ermi nar con el rezago que prevalece y enfrentar
los probl emas emergent es i nherent es al desarrollo.
Aunado a la complejidad epidemiolgica, el pas atra-
viesa una serie de cambios que apunt an a un descomunal
aument o cê la demanda de servicios de salud en las prxi -
mas dcadas (Frenk J., 1994]: el envejecimiento de la pobl a-
cin, sumado a una rpida y desordenada urbanizacin, que
a la vez que generan riesgos para la salud, acercan a la pobla-
cin a los proveedores del Sector Salud. Para 1995, ya en el
Inst i t ut o Mexi cano del Seguro Social (IMSS] 1 de cada 5
consultas fue ot orgada a una persona de edad avanzada
(IMSS, 1995] , cor r esponden a ellos adems 20% de los
egresos hospitalarios (Secretara de Salud, 1996] . Por otra
parte, influye el not abl e i ncrement o de la escolaridad que
mejora las prcticas saludables, pero aument a t ambi n la
demanda de servicios y la ampliacin de los espacios de par-
ticipacin social, as como el consecuente reclamo de la aten-
cin a la salud como un derecho social, adems de la pr o-
funda transformacin estructural del sector econmi co que
sienta las bases para una mejora del ingreso y aument ar
t ambi n la demanda.
Adems, el Sector Salud enfrenta an varios obstculos
para su buen desempeo: persiste la i nequi dad, hay insufi-
ciencia, se sufre de ineficacia y se adolece de una inadecuada
calidad, que se manifiestan en una insatisfaccin del usuario
(FUNSALUD, 1995] y se est expuest o a los peligros de la
inflacin y la inseguridad en el mbi t o econmico.
ESTADO DE SALUD
EN LOS ANCI ANOS MEXI CANOS
ESTADO DE SALUD GLOBAL
La salud en general est nt i mament e ligada a la calidad de
vida. El interrogatorio acerca de la satisfaccin vital propor-
ciona una noci n respect o a la calidad de vida y el bienestar
global del individuo en un moment o dado cuadro 1-1. Por
otra parte, la aut opercepci n del estado de salud ha demos-
t rado su valor a travs de los aos como indicador fiable de
la mi sma. La evaluacin de estas variables nos proporci ona
una estimacin del nivel de salud de los adultos mayores en
nuest ro medi o. Por otra part e, en general, quienes estn sa-
tisfechos de la vida gozan de una mejor salud y de una mejor
calidad de vida que los dems. Ti enen adems una ventaja
net a cuando se trata de sobreponerse a eventos difciles o
prdidas significativas, o de hacer frente al estrs o de culti-
var las actividades sociales.
En Mxico, los investigadores se aproxi man a explorar
esta probl emt i ca por medi o de la Encuest a Sociodemogr-
fica del Envejecimiento de 1994. La satisfaccin vital en el
caso de Mxico (Gutirrez-Robledo L., 1998] se define como
la percepci n global de bi enest ar que t i ene el individuo y es
t ambi n un reflejo de la salud global. Los reactivos para ex-
plorarla han sido ampl i ament e utilizados (Neugart en B.,
1961] con fines epidemiolgicos en la vejez. En el cuadro
1-1 se muest ra cmo la mayor par t e de los ancianos en-
cuestados se dijeron satisfechos de la vida (ms de 75%] . El
resto (23.2%] se declararon insatisfechos o muy insatisfe-
chos. En este rubro, las mujeres t i enden a expresar un me-
nor grado de satisfaccin. Ent re ellas, sin embargo, a mayor
edad, es not ori ament e mayor el grado de insatisfaccin. Este
fenmeno no se observa en igual medi da ent re los hombres.
Las preocupaci ones que prevalecen ent re los entrevistados
como causas de insatisfaccin son: en pr i mer lugar las eco-
Transicin epidemiolgica como proceso de cambio * 5
Cuadro 1- 1. Satisfaccin vital por edad
y gnero en porcentaje
Grupo Hombres Mujeres Total
60 a 80 >80 60 a 80 >80 60 a 80 >80
Muy insatisfecho 6.2 7.2 5.4 7.1 5.8 7.2
Insatisfecho 16.7 17 16.6 25.3 16.7 21.6
Satisfecho 65.1 63.6 64.3 57.9 64.7 60.5
Muy satisfecho 11.8 12 13.6 9.7 12.8 10.7
* Fuente: Gutirrez Robledo L. 1998.
nmicas (38%), seguidas por las relativas a la salud (33.8%)
y a la familia (8. 5%). Ent re los ms ancianos (> 80 aos), las
preocupaci ones de salud ocupan el pr i mer plano y las eco-
nmicas pasan a un segundo lugar, como un reflejo del det e-
rioro progresivo del estado de salud al avanzar en edad.
En cuant o a la aut opercepci n del estado de salud, al
ser aut orreport ados, estos datos sirven a propsi t os diferen-
tes que aquellos que se obt i enen por examen mdi co; sin
embargo, su cuidadoso anlisis sirve de indicador general en
cuant o a necesidades relacionadas con la salud (cuadro 1
2) . Del t ot al de l a pobl aci n, apenas un t er ci o de los
individuos consideran su salud como buena o muy buena.
Prevalece el opt i mi smo al preguntrseles cmo se conside-
ran r espect o a sus cont empor neos , ya que 34. 7% se
consideran en mej or (y 6.4% incluso en mucho mejor) esta-
do que sus padres. Las diferencias por gnero, aunque
modestas, son interesantes, debi do a que las mujeres t i en-
den a consi der ar c omo mal a su sal ud en una mayor
proporci n en t odas las edades. Es muy claro, adems, cmo
al atravesar el umbral de los 80 aos, la percepci n de la
salud como mal a o muy mal a se i ncrement a de manera sig-
nificativa (hasta en 50%) en ambos sexos (cuadro 1-2).
Estos datos confirman cmo al rebasar los 80 aos de
edad se modifica de modo sustancial la panormi ca de la
salud y cmo en general son las mujeres las que ms sufren,
por efecto acumul at i vo de enfermedades, un deterioro glo-
bal de su estado de salud. Asimismo, las mujeres t i enden a
manifestar un mayor grado de insatisfaccin que se relacio-
na con un mayor compromi so funcional y det eri oro de la
calidad de vida, que de nuevo, es ms marcado luego de los
80 aos.
Cuadro 1-2 Autopercepcin del estado de salud
por edad y gnero en porcentaje
60 a 80 > 80 60 a 80 > 80 60 a 80 > 80
Muy mala 3.1 6.13 3.7 7.9 3.4 7.1
Mala 16.5 26.4 18.9 28.7 17.8 27.6
Regular 47 40.8 48.5 44.6 47.8 42.9
Buena 27.8 24.5 24.8 17.3 26.2 20.5
Muy buena 5.6 2.2 4.1 1.5 4.8 1.8
Fuente: Gutirrez Robledo L. 1998.
PATOLOGAS PARTICULARMENTE
PREVALENTES
En cuant o a morbi l i dad especfica, la Encuest a Naci onal de
Salud 1987 (Sistema Nacional de Encuestas de Salud, 1987)
report a como las causas ms frecuentes de morbi l i dad cr-
nica la hi per t ensi n arterial y la di abet es, seguidas por
cardiopatas, neumopat as y enfermedades neoplsicas. La
desnutricin alcanza su ms elevada prevalencia en este gru-
po de edad al igual que las deficiencias sensoriales. La mi sma
fuente seala cmo la prevalencia lpsica de accidentes y
violencias por grupos de edad y sexo alcanza su mayor pre-
valencia ent re los mayores de 55 aos de edad, luego del
pico observado en el sexo mascul i no alrededor de los 25
aos. La causa ms frecuent e es la cada y la regin a menu-
do ms afectada, los mi embr os inferiores, en particular el
cuello femoral.
Salud mental
Los padeci mi ent os demenciales represent an un probl ema
de salud publica en razn de su frecuencia segn lo demues-
tra un estudio epidemiolgico efectuado en la ci udad de
Mxi co donde la prevalenceia de estos padeci mi ent os se
acerca al 5% en los mayores de 65 aos y se aproxi ma al
45% en los mayores de 80 (Gut i rrez Robl edo L 2001) res-
pect o a la depresin, los estudios de prevalencia disponibles
act ual ment e (Wagner FA, 1999), sealan 7. 8% para episo-
dios depresivos mayores en poblacin adulta en Mxico, con
evidencia indirecta de una probabi l i dad de cifras ms eleva-
das ent re los adultos mayores. En el mbi t o hospitalario, en
el Instituto Nacional de la Nut ri ci n, la frecuencia de falla
cerebral por padeci mi ent os demenci al es en la consulta de
geri at r a rebasa 20% y la de s nt omas depresi vos 30%
(Gut i rrez-Robl edo L., 1990).
Diabetes y factores de riesgo coronario
La prevalencia de la diabetes en la pobl aci n de rayores de
60 aos ha sido explorada en fecha reci ent e en un estudio
de tres comuni dades mexi canas en mbi t os urbano y rural
(cuadro 1-3). Es de hacerse not ar la diferencia en la preva-
lencia del padeci mi ent o en los mbi t os urbano y rural, y
cmo en este grupo de edad la prevalencia es del dobl e con
respect o a los adultos jvenes en el pas (Lerman I., 1998).
Cuadro 1-3. Prevalencia de la diabetes por grupos de
edad, gnero y nivel socioeconmico en porcentaje
Grupo de
edad y
gnero
Urbano
medio
Urbano
pobre
Rural Total
Hombres
60 a 69 53.3 30 17.6 32.7
>70 33.3 33.3 21.7 29.2
Total 40.5 31.4 20 30.8
Mujeres
60 a 69
>70
Total
7.7
14.5
11.9
34.4
46.7
40.3
36.4
14.7
23.2
23.7
22.2
22.8
6 Geriatra (Captulo 1)
En este grupo de edad t ambi n son frecuentes las alte-
raciones del met abol i smo de los lpidos como factor de ries-
go de enfermedad coronaria. A este respecto, cabe sealar
que la pobl aci n anciana rural muest ra valores inferiores de
CT, C-LDL y Apo B, entra en ingles LDL as como una
menor prevalencia de dislipidemias (Aguilar C, 1999). Su
rgi men alimentario t i ene un mayor cont eni do en fibra e
hidratos de carbono complejos, as como un menor cont eni -
do de lpidos que en el mbi t o urbano. La frecuencia de
hi percol est erol emi a en las mujeres de mayor edad es casi
del doble que la de las mujeres jvenes y en los hombr es
ancianos alcanza 25% (cuadro 14).
Alteraciones del estado nutrimental
La obesidad es un probl ema de salud en especial preval ent e
ent re las personas de edad avanzada en Mxico. Las cifras
alcanzan a ms de 40% de las mujeres, en particular en las
reas urbanas marginales (Lerman I., 1999), adems a su
prevenci n y t rat ami ent o no se les da an la i mport anci a
que mer ecen por constituir un i mpor t ant e factor predi spo-
nent e a dislipidemias y diabetes (cuadro 1-5).
La prevalencia global de la desnut ri ci n es de 4. 2% en
la pobl aci n nacional de ancianos. Es cinco veces ms fre-
cuent e en el medi o rural que en el ur bano y dos veces ms
comn en reas urbanas marginales que en la clase medi a
(cuadro 1-6). La prevalencia de hi poal bumi nemi a es ms
comn en la clase urbana pobre. La prevalencia de la desnu-
tricin est en relacin franca con el nivel socioeconmico y
la escolaridad (Gut i rrez-Robl edo L., 1998).
Respect o de estas afecciones, es i nt eresant e subrayar las
diferencias de prevalencia. En general es menor la prevalen-
cia de obesidad, diabetes, dislipidemia y factores de riesgo
coronario en el medi o rural y tales diferencias estn deter-
mi nadas en particular por la dieta y el nivel de actividad
fsica e influidos por otros factores socioeconmicos.
Cuadro 1-5. Prevalencia de la obesidad
en mayores de 65 aos por nivel socioeconmico
Urbana media 43.6 44.6 43.6
Urbana pobre 48.9 37.5 56.5
Rural 16.3 14.7 18.44
peridica. En relacin con la invalidez, la Encuesta de Nece-
sidades de los Anci anos en la Comuni dad de 1980 (ENAC;
lvarez R., 1983) most r cmo 6% de los mayores de 60
aos son dependi ent es de modo parcial para las actividades
de la vida cotidiana y 2% lo son t ot al ment e. Entre los oct o-
genarios y nonagenarios, 40% t en an al menos una incapaci-
dad, por l o gener al en el r ea mot or a . La e nc ue s t a
sociodemogrfica del envejecimiento del Consejo Naci onal
de Poblacin de 1994 (Gut i rrez-Robl edo L., 1998) mues-
tra de nuevo con claridad cmo la frecuencia de la incapaci-
dad se i ncrement a, en particular por enci ma de los 80 aos
y en mayor grado en el sexo femenino. Hast a 25% de las
octogenarias se encuent ran confinadas a su domicilio y 3%
no pueden siquiera salir de la cama sin ayuda. La prevalen-
cia de las principales incapacidades identificadas se muest ra
en el cuadro 1-7.
La creciente invalidez y consecutiva dependenci a en la
edad avanzada aument an la carga que debe soportar el en-
t orno y propician una baja del umbr al de tolerancia familiar,
esto conduce al det eri oro de los lazos de apoyo y solidari-
dad familiar.
ESTADO FUNCIONAL
INCAPACIDADES E INVALIDEZ
La i ncapaci dad es el dficit funcional resul t ant e de la accin
de la enfermedad en un rgano, aparato o sistema, la invali-
dez es el resultado de la interaccin de las incapacidades del
i ndi vi duo con el medi o que le circunda. La prevalencia de
las incapacidades es difcil de estimar en Mxico, pues no
existe un sistema de informacin que las registre en forma
Cuadro 1-4. Prevalencia de las dislipidemias
De la pobl aci n mexi cana estudiada en la ENSE 94 y repor-
t ada por el aut or (Gut i rrez-Robl edo, 1998), en cuant o a
movi l i dad se refiere, es evi dent e que a mayor edad, mayor
limitacin funcional. Por ejemplo, 90% de los individuos de
la franja de edad de 60 a 64 aos pueden salir de casa sin
ayuda; en cambio, slo 33% de los que t i enen ms de 90
aos pueden hacerlo. Asimismo, si slo 0. 41% de los ms
j venes (60 a 64 aos) estn paralizados en cama, esto es 10
veces ms frecuente (4. 65%) ent re los nonagenarios.
El grado de dependenci a para las actividades bsicas de
la vida diaria est i mado en funcin de la necesidad de ayuda
para baarse, vestirse o desvestirse, llegar al inodoro, alimen-
tarse o per manecer solo en la noche se ve con frecuencia
Valores
Hom-
bre
joven
Ancia-
no
P
Mujer
joven
Ancia-
na
P
compr omet i do. En cuant o a estas acti vi dades bsicas del da
Cuadro 1-6. Prevalencia de desnutricin en mayores
de 65 aos por nivel socioeconmico CT > 240 20.4 13.5 0.26 17.2 31.1 0.002
compr omet i do. En cuant o a estas acti vi dades bsicas del da
Cuadro 1-6. Prevalencia de desnutricin en mayores
de 65 aos por nivel socioeconmico
LDL-C> 160 22.6 25.7 0.73 17.8 39.1 0.00001 mbito Urbana media Urbana pobre Rural
HDL-C < 35 28 26.1 0.89 25 16.7 0.06 Hipoalbuminemia 10 16 13
Tg > 200 33.3 27 0.41 10 17.7 0.04
Desnutricin 0.7 2.1 7.8
HDL-C < 60 7.5 11.7 0.44 10 17.7 0.04 Bajo peso 5 3.8 7.8
Transicin epidemiolgica como proceso de cambio 7
Cuadro 1-7. Incapacidades prevalentes en mayores
de 65 aos y grado de afeccin
Incapacidad Fraccin de individuos afectados (%)
Visin
1
Debilidad visual Amaurosis Visin
1
66.6 3.2
Audicin
2
Hipoacusia Sordera profunda Audicin
2
37 4
Salud dental
3
Deterioro con reper-
cusin funcional
Deterioro total Salud dental
3
63 21
Afecciones de los
miembros
4
Incapacidad funcio-
nal parcial
Incapacidad funcio-
nal total
Afecciones de los
miembros
4
40.7 3.3
Incontinencia
urinaria
5
Parcial Total Incontinencia
urinaria
5
6.5 1.2
1
Slo 40% emplean un auxiliar visual.
2
slo 2.9% emplean un auxiliar auditivo.
3
34% usan algn tipo de prtesis, slo 0.2% son vigilados por su dentista.
4
slo 16% de los casos afectados emplean alguna prtesis.
5
slo 7.6 %de los afectados usan alguna proteccin.
rio vivir, por ejemplo, 0. 68% de los casos no pueden de nin-
guna manera salir de la cama y por ende son por compl et o
dependi ent es de una tercera persona para sobrevivir. Ot r o
6. 13% puede moverse en su habitacin, pero necesita ayu-
da para baarse y vestirse, lo cual per mi t e an considerarlo
como al t ament e dependi ent e. En promedi o, 7.06% de los
mayores t i enen necesidad de ayuda en al menos una de las
actividades bsicas de la vida diaria y dependen en conse-
cuencia de una tercera persona para subsistir.
Las actividades i nst rument al es requi eren de habilida-
des de mayor complejidad para su ejecucin. Desde este
punt o de vista, las incapacidades son en consecuencia ms
frecuentes. Algunas actividades instrumentales, como cor-
tarse las uas de los' pies, son en particular difciles, pues
ent re los 60 a 64 aos de edad 18% necesita auxilio para
lograrlo. Para t omar sus frmacos y manejar dinero, las fre-
cuencias de incapacidad por edad son semejantes, la casi
t ot al i dad de los jvenes viejos las ejecutan, cuando slo la
mi t ad de los ms ancianos an son capaces de hacerlo. El
ejecutar tareas domsticas, t ant o ligeras (lavar trastos y ba-
rrer) como pesadas (lavar ventanas, trapear el piso o ejecutar
la limpieza general), reviste un mayor grado de compleji-
dad. La necesidad de ayuda para ejecutarlas se i ncrement a
de manera considerable con la edad. En ese sentido, alrede-
dor de 40% de los octogenarios y 66% de los nonagenarios
estn incapacitados para ejecutar incluso las tareas domst i -
cas ms ligeras. Es muy claro que la dependenci a, t ant o para
la ejecucin de las actividades bsicas como para la de las
instrumentales, es cada vez ms frecuent e a mayor edad y
afecta ms a menudo, en t odos los casos, al sexo femenino.
Grupos de desventaja funcional
Sobre la base de la i ncapaci dad para la movilidad y para la
ejecucin de las actividades bsicas de la vida cotidiana arri-
ba descritas, se puede segmentar a la poblacin. Para este
fin, cuat ro grupos de "desventaja funcional", o "dependen-
cia", han sido definidos (Colvez A., 1990; cuadro 1-8) como
tiles para la planificacin. Se ilustran los resultados confor-
me a los criterios menci onados antes, en el cuadro 1-9.
Los datos anotados muest ran la prevalencia de la disca-
pacidad en las actividades individuales. La necesidad de ayuda
se i ncrement a con la edad y suele ser ms prevalente ent re
las mujeres. Vista de manera aislada, la proporci n de perso-
nas de edad avanzada que tienen un cierto grado de deterioro
funcional, t raduci do por la incapacidad o i mpedi ment o para
la realizacin de las actividades de la vida cotidiana, parece-
ra muy grande (a nivel i nst rument al , hast a 27% de los
mayores de 60 aos).' En cambio, los estados graves son
mucho menos frecuentes.
En ese sentido, la proporci n de personas que estn con-
finadas a la cama, y que por ende, son por compl et o depen-
dientes de la ayuda de una tercera persona para la ejecucin
de las actividades de la vida diaria (grupo A), es inferior en
t odos los grupos de edad y sexo en 3% (0.49 a 2. 58%). El
grupo B est integrado por individuos que son dependi en-
tes para la mayor par t e de las actividades de la vida diaria y
si bi en slo represent a 6. 13% del total, hay amplias varia-
ciones ent re los grupos de edad. Ent re los mayores de 80
aos, 21. 5% de las mujeres estn en este caso. En el grupo C
(quienes no pueden salir de su domicilio sin ayuda), el por-
centaje de la poblacin total de ancianos es de 14.29%, pero
la cifra ent re los mayores de 80 aos alcanza 30%.
Transicin a la alta dependencia funcional
La prevalencia de la condicin de alta dependenci a funcio-
nal concept ual i zada de acuerdo con Chami e (1994), como
el det eri oro en al menos dos funciones bsicas o con tres o
ms incapacidades, y con una aut opercepci n negativa del
estado de salud vara en las distintas edades y se i ncrement a
al envejecer la poblacin nacional. La prevalencia del det e-
rioro que condiciona alta dependenci a funcional en el t ot al
de los mayores de 60 aos en Mxi co se estima en 17. 5%.
Sin embargo, la proporci n de mi embr os de este grupo
poblacional que ha experi ment ado la transicin a la etapa
final del curso de la vida vara en los distintos grupos de
edades, como se muest ra en el cuadro 1-10, de cuyo anlisis
resalta la relativa baja proporci n de personas con deterioro
por debajo de la franja de edad de 70 a 75 aos de edad y su
rpi do i ncrement o por enci ma de la mi sma.
Si bien, estos datos provi enen de una encuest a transver-
sal (Sols P, 1998), si al asimilar estos porcentajes al com-
por t ami ent o de una cohort e ficticia, se puede concluir que
las probabilidades de entrar en una situacin de alta depen-
dencia funcional antes de los 76 aos son bajas, y que a par-
Cuadro 1-8. Grupos de desventaja funcional
1. Confinados a la cama o el silln
2. No confinados a cama o silln pero con necesidad de ayuda para
baarse, vestirse o ambas
3. Sin las caractersticas previas, pero que no pueden salir de casa
sin la ayuda de una tercera persona
4. Los dems
Segn Colvez A: Rev Fr des Affalres sociales 1990;44(1):15-22.
8 Geriatra
(Captulo 1)
Cuadro 1-9. Grupos de desventaja funcional
en ancianos mexicanos por edad y sexo en porcentaje
60 a 80 > 80 60 a 80 > 80 60 a 80 > 80
A 0.49 0.85 0.47 2.58 0.48 1.8
B 3.45 14.5 4.37 21.59 3.94 18.4
C 6.6 22.8 15.64 36.38 11.44 30.24
D 89.4 61.8 79.5 39.43 84.12 49.54
Fuente: Gutirrez Robledo L 1998.
tir de entonces, una creciente proporci n de los sobrevi-
vientes experi ment an tal deterioro. Esta situacin es predo-
mi nant e despus de los 90 aos. En lo que respect a a las
diferencias por gnero, la mayor proporcin de mujeres afec-
tadas t i ene su origen no slo en la est ruct ura de la pobla-
cin, sino en que de manera eficaz muest r an una mayor y
ms precoz prevalencia de deterioro funcional grave. Las
diferencias por lugar de residencia son vi rt ual ment e inexis-
t ent es; en cambio, es posible demost rar cmo se suscita un
ms rpido y precoz deterioro en quienes no t i enen acceso a
los servicios de salud con respect o a quienes s lo tienen.
Por otra parte, los datos disponibles (Sols P, 1998) de-
muest ran cmo aun en este medi o se da un i ncrement o en
la frecuencia de apoyo y en la cantidad de personas que lo
bri ndan cuando sobreviene la situacin de dependenci a. El
peso de este apoyo recae fundament al ment e en personas
del sexo femeni no y cont ri buye a profundizar las desigual-
dades de gnero. Por otra parte, destaca el hecho de que se
observ que 1 de cada 11 ancianos a quienes se bri nda apo-
yo, lo recibe de alguien que no t i ene con l ni ngn parent es-
co. Adems, la ayuda prest ada al anciano se da con mayor
frecuencia bajo la forma de un i nt ercambi o (p. ej., ayuda
fsica por apoyo econmi co o t i empo dedicado a activida-
des en el hogar) y se dan ms a menudo por personas de
edad pr omedi o de 38 aos y con mayor frecuencia del sexo
femenino, si bien, esto varia en funcin de la ayuda aporta-
da, pues el apoyo econmi co es bri ndado en 80% por indi-
viduos de sexo masculino. Son en forma mayoritaria las
mujeres, esposas e hijas, quienes ayudan a la pobl aci n en-
vejecida en actividades de cui dado personal, domsticas y
de provisin de comida, mi ent ras que los varones (esposo e
hijos) lo hacen en general con dinero. Sin embargo, esta po-
Cuadro 1-10. Porcentajes de mayores de 60 aos
con alta dependencia funcional, por grupos
de edad y sexo, Mxico 1994
Grupos de edades Hombres Mujeres
60 a 64 11.2 10.4
65 a 69 11.2 12.7
70 a 74 9.1 18.1
75 a 79 20.0 24.9
80 a 84 29.4 35.4
85 a 89 24.6 49.6
90 y ms 59.3 68.4
blacin envejecida auxilia sobre t odo a los varones en acti-
vidades domesticas y t i ende a ayudar con dinero a las muj e-
res. Tal informacin es significativa, pues present a cmo la
poblacin anciana "dependiente" en realidad participa en una
compleja malla de i nt erdependenci a dent ro de la familia
(Mont es de Oca V., 1998).
Deterioro funcional:
implicaciones para la planeacin
La transicin a una situacin de dependenci a funcional i m-
plica cambios en las condiciones de salud y funcionalidad
de la persona de edad, as como una redefinicin de sus ne-
cesidades que apunt a al aument o de sus requeri mi ent os de
apoyo cotidiano en las actividades de la vida diaria. El cre-
ciente nmer o de personas que en las prxi mas dcadas
entrar en esta situacin represent a un gran ret o para el di-
seo de polticas de seguridad social como para la fundacin
de programas que per mi t an prevenir los probl emas de sa-
l ud de este grupo poblacional y bri nden apoyo a las familias
que t endrn un anciano en casa. La puest a en prctica de
soluciones eficaces es, sin embargo, difcil dado que a los
rezagos acumul ados en mat eri a de seguridad social se su-
man la crisis de legitimidad de dicho sistema y por si ello no
bastara, el evi dent e decrement o en el t amao medi o de las
familias que quiz traer consigo un debi l i t ami ent o de la
institucin que de manera tradicional y hasta la fecha se ha
hecho cargo de los ancianos situados en una condicin de
deterioro funcional.
Si bien, la pr omoci n de la salud y el fortalecimiento de
la atencin pri mari a deben, en el medi ano plazo, permi t i r la
reducci n o diferir el deterioro funcional, es i mperat i vo en-
frentar la resolucin de las necesidades de los casos actuales
a travs de un empl eo y opt i mi zaci n de la infraestructura
existente, pr omover el mant eni mi ent o a domicilio y t omar
en cuent a no slo las necesidades observadas, sino t ambi n
las resentidas por la poblacin objeto de esta atencin para
una correcta adecuacin de los servicios.
Existe un i mperat i vo i nmedi at o que nace del det eri oro
funcional, en particular de los ms ancianos y en especial
del sexo femenino, que hace pat ent e la necesidad de desa-
rrollar la atencin domiciliaria y los servicios comuni t ari os.
Aunado a ello, hay una necesidad de establecer un siste-
ma de vigilancia epi demi ol gi ca par a el moni t or eo de
indicadores funcionales y trabajar en la creacin de una nor-
matividad, por ahora inexistente.
EL PESO DE LAS
ENFERMEDADES EN MXICO
El dobl e ret o de la salud en Mxico se pone an ms de
manifiesto al medi r el peso de la enfermedad con el indica-
dor desarrollado por la Organi zaci n Mundi al de la Salud
( OMS) y el Banco Mundi al : los aos de vida saludable per-
di dos ( AVI SA) . En compar aci n con los i ndi cador es
convencionales, ste ofrece una i magen ms integral, pues
combi na las prdi das de salud debidas a muer t e pr emat ur a
y a discapacidad.
En relacin con el peso de la enfermedad de los adultos
mayores, en 1994 se perdi eron en Mxico alrededor de 1.8
Transicin epidemiolgica como proceso d cambio 9
millones de AVISA, lo cual equivale a 13. 8% del t ot al para
ese ao. Al comparar la di mensi n de las prdidas con otras
regiones del mundo (cuadro 1-11), se observa que en los
pases ms desarrollados la proporci n es mayor y Mxi co
queda en una situacin i nt ermedi a, prxi ma al pr omedi o
mundi al . Sin embargo, al comparar la razn de AVISA per
cpita, los pases menos desarrollados son los que present an
mayor peso de la enfermedad (Lozano R., 1999). La com-
posi ci n de los AVISA per di dos fue l a si gui ent e: 59%
rel aci onados con aos per di dos por mue r t e pr emat ur a
(APMP) y 4 1 % por aos vividos en discapacidad (AVD). El
4 1 % de las prdi das se dan en el mbi t o rural y 59% en el
urbano, 52% ent re las mujeres y 48% ent re los hombres.
La composi ci n de los AVISA perdi dos por causa es
peculiar en este grupo de edad con respect o a poblaciones
ms jvenes: 84% corresponden a enfermedades no trans-
misibles (grupo II), 8% a enfermedades transmisibles, de la
reproducci n y de la nut ri ci n (grupo I) y 8% a lesiones
accidentales e intencionales (grupo III). La distribucin de
los AVISA por ent i dad federativa sigue un pat rn het erog-
neo. Al comparar los estados, se observan i mport ant es dife-
rencias: el riesgo de perder un ao de vida saludable es ma-
yor 1.3 veces en Col i ma y Sinaloa que en Quer t ar o y
Guanajuato, que son los estados que se encuent ran en los
ext remos, estos dat os no correlacionan con variables so-
cioeconmicas. Sin embargo, al analizar por separado los
diferentes grupos de causas, se observa cmo para las enfer-
medades transmisibles s existe un pat r n diferencial en tr-
mi nos geogrficos y socioeconmicos. Los estados del sur
present an un riesgo 2.9 veces mayor que los del norte. El
ndice de marginacin explica adems 63% de la variacin
en los estados de las patologas del grupo I.
Sin lugar a dudas, la principal causa de AVISA perdi dos
son las enfermedades crnico-degenerativas, y dent ro de ellas,
las ms i mport ant es son: cardiopata isqumica, diabetes
mellitus, event o vascular cerebral y demencias. Cabe sea-
lar que en las mujeres se mant i ene ese orden y que para el
caso de los hombres, la cirrosis y la enfermedad pul monar
crnica adqui eren mayor relevancia (cuadro 1-12).
Qui zs uno de los el ement os ms interesantes de estos
datos, es que si se considerara slo la tasa de mort al i dad para
ordenar las necesidades prioritarias de salud de los adultos
Cuadro 1- 11. Porcentaje de aos de vida saludable
perdidos respecto al total y avisa perdidos
por 1 000 en poblacin de 60 aos y ms
en varias regiones del mundo 1994
Regiones %
Avisa
x 1 000
Pases con economa de mercado con-
solidada 41.5 268.9
Pases europeos antes socialistas 33.5 337.5
China 21.5 430.4
Mxico 13.6 322.3
Amrica Latina y el Caribe 10.6 350.8
Otros pases asiticos e islas 10.2 420.2
India 9.7 483.5
Medio oriente 8.1 400.3
frica subsahariana 3.9 494.0
Mundo 13.4 373.1
Segn Lozano R 1996.
Cuadro 1-12. Orden de causas especficas
de enfermedad usando tres indicadores
de necesidades de salud, Mxico 1993
Causas Mortalidad AVPP AVISA
Enfermedades isqumicas del 1 9 7
corazn
Diabetes mellitus 2 11 8
Enfermedad vascular cerebral 3 12 10
Neumona 4 1 6
Cirrosis heptica 5 5 3
Homicidios y violencias 6 3 1
Diarrea aguda 7 2 4
Enfermedad pulmonar obstruc- 8 16 15
tiva crnica
Desnutricin proteico-calrica 9 7 9
Choques de vehculos de motor 10 6 2
Nefritis/nefrosis 11 14 14
Atropellados 12 8 5
mayores, se obt endr a un orden distinto. En el caso femeni-
no apareceran dent ro de las pri meras 12 causas la desnut ri -
cin, la diarrea aguda, el cncer cervicouterino y el de est-
mago en vez de las cadas, las demencias, la artritis reumat oi de
y la osteoartrosis. En el caso de los varones figuraran la des-
nut ri ci n y el cncer de estmago en lugar de las cadas y las
demencias.
Cabe sealar que en particular, las patologas que no
apareceran en la lista de necesidades prioritarias basadas en
la mortalidad, son aquellas que cont ri buyen a i ncrement ar
los aos vividos con discapacidad.
A partir de los listados del cuadro 1-12 se pueden ha-
cer categora de las necesidades prioritarias de salud de las
personas de edad en Mxi co en tres grupos: a) las de alta
discapacidad, como cadas, demenci as y artropatas, b) las
que dividen las prdi das ent re muer t es premat uras y disca-
pacidad, como es el caso del event o vascular cerebral, las
nefritis, las nefrosis y la cardiopata hipertensiva, y c) las
necesidades que se generan cuando las prdidas son funda-
ment al ment e por mue r t e pr emat ur a, como cardi opat a
isqumica, diabetes mellitus, t odo tipo de neoplasias, influen-
za y neumon as.
Respect o a las necesidades prioritarias de salud de las
personas de edad en Mxico, stas parecen encontrarse ubi -
cadas en particular en dos grupos de patologas: a) las que
de manera tradicional se present an con elevada frecuencia
en estas edades, diabetes, cardiopata i squmi ca y enferme-
dades vasculares cerebrales, y b) las enf er medades ms
discapacitantes, como demencias, artropatas y las consecuen-
cias de las cadas. La mezcla de ambas obliga a prestar especial
atencin a los padeci mi ent os que no conducen a la muer t e
de una manera i nmedi at a, pero que son por otra parte, ge-
neradores de i ncapaci dad y de un elevado consumo de
recursos asistenciales.
Para los aos por venir, el mej orami ent o de la t ecnol o-
ga y los cambi os en los estilos de vida pueden afectar la
edad de aparicin de las enfermedades crnicas y simple-
ment e, posponer la edad de aparicin de la discapacidad y
de la muer t e; por otra parte, aunque la duracin mxi ma de
la vida no parece t ender a aumentar, s se observa una t en-
dencia regular al i ncrement o de la esperanza de vida al nacer,
10 Geriatra
(Captulo 1)
ambos el ement os t ermi narn por modificar el peso de la
enfermedad en este grupo de edad.
MORBILIDAD
Y UTILIZACIN DE SERVICIOS
A partir de la informacin disponible de la Encuesta Naci o-
nal de Salud II de 1994 (Wong R., 1998} el anlisis de la
situacin de salud comparativa ent re los adultos de 15 a 59
aos y los mayores de 60 aos de edad, muest ra que: el gru-
po de mayor edad report a t ener un peor estado de salud,
mayor proporci n de enfermedades agudas y crnicas, as
como mayor grado de incapacidad. En general, la utilizacin
de servicios de salud es muy baja y similar ent re ambos gru-
pos, aunque los det ermi nant es de su empl eo son distintos
en ambos grupos, y t ambi n segn sea la afeccin aguda o
crnica. En t odos los casos, la utilizacin de servicios por la
poblacin mexi cana responde sobre t odo a la gravedad de la
enfermedad y al costo relativo de los servicios. Si bien, en
sujetos ms jvenes otras det ermi nant es, como la est ruct ura
familiar, el t amao del hogar o el tipo de afeccin, desempe-
an un papel en la bsqueda del servicio, esto no parece
suceder con los ms viejos. Con i ndependenci a de los recur-
sos disponibles, pareciera que la bsqueda de atencin no se
da, a menos que la afeccin sea grave y el costo relativo bajo,
lo cual explica que de una poblacin con afecciones crni-
cas, slo 20% de los mayores hace uso de los servicios de
salud. Esto da cabida en forma paralela, a i mport ant es ac-
ciones en el mbi t o de la educaci n para la salud y obliga a
la bsqueda sistmica de casos, pues se t i ene conoci mi ent o
que, por ejemplo, hast a 30% de los diabticos de edad ma-
dura no saben que lo son (Secretara de Salud, 1993}.
Demanda asistencial
No existen en el medi o mdi co nacional puros datos preli-
minares acerca de la utilizacin de servicios por este sector
de la poblacin (Borges A., 1996). Al hospitalizarse, el t i em-
po de estancia promedi o alcanza los 23 das, pr edomi nan
los ingresos del sexo femeni no (68%), la mayor a ingresa
por urgencias (60.8%) y hast a 20% reingresan al hospital en
los seis meses que siguen a su pri mera hospitalizacin. Has-
t a 30% de las camas de hospi t al i zaci n en el Inst i t ut o
Naci onal de la Nut ri ci n "Salvador Zubi rn" son ocupadas
por mayores de 60 aos, con un promedi o de estancia que
alcanza los 21 das. De cada tres camas en el ISSSTE, una es
ocupada por personas mayores de 60 aos. En la consulta
externa, 21 % de las consultas se dan a mayores de 60 aos
en el I NNSZ. La atencin de enfermera del anciano en hos-
pital requi ere de 20% ms de horas/ enfermera.
En el Seguro Social, en 1995, aunque los pobladores de
60 aos y ms no son sino 6% de la poblacin total, produ-
j eron ms egresos hospitalarios (11.8%) y demandar on ms
consultas mdi cas (13%) que cualquier otro grupo de po-
blacin. Adems, la estancia hospitalaria pr omedi o fue mu-
cho ms prolongada que el promedi o nacional (OPS, 1990).
Sin duda esto significa un reto para la Seguridad Social
de la vejez, a nivel institucional, y t ambi n a nivel familiar y
comunitario. Es clara, adems, la necesidad de buscar mode-
los alternativos para la atencin y asistencia del anciano.
Institucionalizacin
En la Repblica mexi cana y con mayor especificidad en la
ci udad de Mxico, la tasa de institucionalizacin de los ma-
yores de 65 aos es inferior a 0. 5% (Gut i rrez-Robl edo,
1996). Las caractersticas de los servicios otorgados en cui-
dados prolongados han sido evaluadas, con resultados in-
quietantes. La calidad de la atencin que se bri nda en ellas
con frecuencia es inapropiada, en particular en las institu-
ciones con fines lucrativos. La insuficiencia de la normat i vi -
dad vigente y la carencia de normas especficas as lo propi -
cian. Es clara, adems, la i nadecuaci n de los servicios
ofertados con respect o a las necesidades de los beneficiarios
en razn de insuficiencias metodolgicas en la seleccin de
los ingresos y la evaluacin de sus necesidades al ingreso, y a
lo largo de su estancia (Gut i rrez-Robl edo, 1989).
En las instituciones de cuidados prolongados en el pas
(Mxico), residen mayori t ari ament e ancianos, ya sea con in-
capacidad o bi en con necesidad de asistencia social. En este
mbito, 52% de las personas requi eren ayuda parcial o t ot al
para las actividades bsicas de la vida cotidiana. Es ms co-
mn que las mujeres sean por compl et o dependi ent es y con
poca frecuencia que sean i ndependi ent es con respect o a lo
que sucede en el sexo masculino.
Llama la atencin que, si bien, hay una t endenci a a un
mayor deterioro funcional a mayor edad, la proporci n de
los mayores de 80 aos que son dependi ent es por completo,
no es t an superior a la del grupo de menor edad como suce-
de en la comuni dad.
En lo concerni ent e al origen del deterioro funcional, es
frecuente la presencia de padecimientos demenciales (16.8%
de los casos), de stos, ms de dos terceras partes son de
sexo femeni no y 58% t i enen ms de 80 aos. La presencia
de s ndrome de deterioro intelectual suele ser devastadora
desde el punt o de vista funcional y det ermi na una t ot al de-
pendenci a hasta para las ms el ement al es actividades de
supervivencia.
Es comn que los adultos mayores que viven en institu-
cin se encuent r en paralizados en cama. Esto sucede en
21. 7% de los casos. De nuevo, ent re los afectados pr edomi -
nan los de sexo femeni no (82%) y (con 65%) los de mayor
edad. En general se t rat a de una poblacin con una elevada
prevalencia de deterioro funcional, la cual vive en institu-
ci ones con recursos i nsufi ci ent es como para cubri r las
necesidades de los beneficiarios, as como con grandes ca-
rencias en cuant o a capacitacin y disponibilidad de personal
especializado.
COSTOS Y CONSECUENCI AS
FI NANCI ERAS DEL CAMBI O
EPI DEMI OLGI CO Y EL
ENVEJECI MI ENTO POBLACI ONAL
Como el perfil epidemiolgico mexi cano t i ende hacia una
composicin mixta, los distintos tipos de padecimientos com-
pi t en por el presupuest o asignado (infecciosos vs. crnico-
degenerativos). A la par, la demanda asistencial crece y se
diversifica con el consecuent e i ncrement o en los costos. Las
experiencias de otros pases han most rado cmo esto no
depende slo de los cambios de perfil epidemiolgico, sino
de una intrincada y amplsima red de interacciones, que van
desde las percepci ones y actitudes, hast a la est ruct ura de la
oferta y t i po de servicios, as como la influencia de i ndus-
trias como la quimicofarmacutica. A esto hay que aadir el
reconoci mi ent o de que en Mxico, el Sector Salud no se
encuent ra a la cabeza de las prioridades del gasto pblico.
En un ejercicio prospectivo (Arredondo A., 1999) efec-
t uado de 1983 a 1993 inclusive, en el estado de Morelos, se
seleccionaron cuat ro padeci mi ent os como "trazadores": dia-
betes, hipertensin arterial, diarreas agudas y neumonas. Las
cifras se obt uvi eron a partir de datos histricos y se efectu
una proyeccin a travs de un model o lineal multiplicador.
Los resultados obt eni dos se calcularon con base en casos
ficticios con un costo estndar y con t al met odol og a se
demost r un i ncrement o global en los costos de la atencin
con un i mpact o tres veces superior en las enfermedades cr-
nico-degenerativas y sin decr ement o real en el costo de las
infectocontagiosas en un lapso de 11 aos.
Esto resulta t ant o del cambi o en el perfil epidemiolgi-
co como del costo inflacionario y del i ncr ement o en el
nmer o de casos. El caso es particular y aunque la situacin
de salud del estado de Morelos es cercana a la medi a nacio-
nal, no puede extrapolarse con facilidad al nivel nacional. Es
claro que se requi eren nuevos y ms compl et os esfuerzos
prospectivos que prest en una cuidadosa atencin a la cir-
cunstancia especfica de cada regin y sector, pues en realidad
la poblacin de derechohabi ent es de la seguridad social di-
fiere de manera sustancial de la que no t i ene derecho a estos
servicios.
A pesar de todo, es posible anticipar que de no actuar
en el sentido de la prevenci n y la promoci n de la salud
para el caso de las enfermedades en cuestin. Los cambios
epidemiolgicos esperados t endrn implicaciones serias para
el empl eo eficaz de los recursos financieros.
Los costos crecientes son imposibles de absorber en el
cont ext o actual, por desgracia, es de t emer se que, de no ac-
t uar con oport uni dad, los saldos aparezcan en los resultados
negativos. Para abordar el probl ema se requi ere de un enfo-
que i nt er s ect or i al en donde par t i ci pen por i gual los
t omadores de decisiones con responsabilidad en la asigna-
cin presupuest al . Cmo explicar a los responsables de
asignar el gasto que la inversin en poltica social sigue una
lgica diferente de la inversin productiva?
Cmo desarrollar alternativas imaginativas y creativas
an desconocidas para la atencin eficaz y de bajo costo?
stas son algunas interrogantes sobre las cuales se refle-
xiona en la actualidad en el seno del Sector Salud mexi cano.
NECESI DADES DE
SALUD PRI ORI TARI AS
A pesar de los avances realizados en los l t i mos 40 aos
para mejorar el alcance y la utilizacin de los servicios de
salud en Mxico, el gasto pbl i co en salud se ha estancado o
incluso ha ret rocedi do en algunos rubros, esto hace an
mayor la diferencia ent re la capacidad de los sistemas y las
necesidades de salud. Los cambios que se han descrito en el
perfil epidemiolgico, en el financiamiento y en la organiza-
cin del Sistema de Salud mexi cano, han aument ado la
necesidad de establecer prioridades en la mat eri a. Estas no
pueden det ermi narse sino en consonancia con los valores y
principios de la sociedad respect o de la salud, la vida, el
bienestar y la igualdad de oport uni dades. La poltica nacio-
nal debe reflejar estos valores. Las intervenciones prioritarias
deben cumplir por lo menos tres criterios tcnicos (Bobadilla
J.L,. 1997): deben servir para reduci r de manera considera-
ble la carga de morbilidad, ser razonabl ement e eficaces en
funcin del costo y at ender las preferencias de la poblacin.
Para ser viables adems, las intervenciones deben realizarse
con un grado razonable de calidad, deben t ener carcter uni-
versal y cont ar con aceptacin poltica.
Las prioridades de salud resultantes de este proceso de-
ben ser comparadas con las vigentes para det ermi nar los
desfases y formular recomendaci ones a fin de aadir, o su-
primir, prioridades. En la actualidad, en Mxico, en lo que
respecta a la salud del anciano ya se t i ene una aproximacin
a la medi ci n de la situacin de salud. A partir de la infor-
macin disponible, se puede categorizar las necesidades prio-
ritarias de salud de las personas de edad en Mxico en tres
grupos: a) las de alta discapacidad, como cadas, demenci as
y artropatas; b) las que dividen las prdidas ent re muer t es
pr emat ur as y discapacidad, como es el caso del event o
vascular cerebral, las nefritis y nefrosis, y la cardi opat a
hipertensiva, y c) las necesidades que se generan cuando las
prdidas son de modo fundament al por muer t e premat ura,
como cardiopata isqumica, diabetes mellitus, t odo t i po de
neoplasias, influenza y neumon as. Por otra parte, hay algu-
nas experiencias de anlisis de la eficacia de las intervencio-
nes en funcin del costo, sigue ahora el integrar los criterios
para det ermi nar prioridades y realizar estudios regionales
para una mej or aproximacin a la gran het erogenei dad de la
situacin de la salud nacional.
Se necesita investigacin para det ermi nar cmo conci-
liar los dos el ement os de la eficacia en funcin del costo y el
alcance universal de los servicios de salud en un pas donde
existen comuni dades muy dispersas y aisladas. Para estimar
de modo correcto la relevancia de las enfermedades crni-
cas al det ermi nar las prioridades, hay que realizar investiga-
ciones acerca de la proyeccin de la carga de la morbi l i dad
al t omar en cuent a la prevalencia act ual ment e conocida de
los factores de riesgo.
OPORTUNIDADES DE ACCIN
En la actualidad, el pas entra en la "poca de oro", "ventana
o escenario de oport uni dades" demogrfica al aument ar la
poblacin en edad laboral y disminuir de manera relativa la
proporci n de poblacin dependi ent e. Se ha t eni do adems
una ganancia en esperanza de vida y mort al i dad infantil, que
se ha dado en los l t i mos t i empos en mayor grado ent re los
menos educados. Se sabe, sin embargo, que tal vent ana de
oport uni dad lo ser si y slo si coincide con un peri odo de
creci mi ent o econmi co que per mi t a empl ear a esa pot en-
cial fuerza de trabajo.
12 Geriatra
(Captulo 1)
RIESGOS Y DIFICULTADES
Por otro lado, Mxico sufre el grave probl ema de la pobreza,
pobreza que aflige en mayor proporci n a las personas de
mayor edad y en especial a las mujeres. El poder ext ender el
xi t o pasado del Sect or Sal ud a la pobl aci n anciana y
desprotegida es el ret o mayor en el presente.
QU HACER?
Se necesita perseverar en el desarrollo de una compl et a re-
forma del Sistema de Salud que lo armonice con el desarrollo
econmi co y social. De manera simultnea, se requi ere de
una cobert ura universal que compr enda al menos paquet es
esenciales de salud adapt ados de manera especfica a las ne-
cesi dades de los anci anos. Adems hay que super ar l a
segment aci n del sistema y abrir alternativas de acceso para
los grupos de ancianos ms vulnerables, que no son por aho-
ra beneficiarios del sistema de seguridad social. Qui zs esto
podr a lograrse a travs de la pr omoci n de nuevas formas
de organizacin intermedias o del fortalecimiento de estruc-
turas con eficacia marginal en la actualidad, como es el caso
del Inst i t ut o Naci onal de la Senectud, dedi cado de forma
fundament al a actividades de promoci n y apoyo social, y
que pudi era desempear un papel significativo en la aten-
cin, as como en la pr omoci n de la salud de los adultos
mayores de Mxico. Todo ello sin dejar de reconocer la li-
ber t ad de eleccin de los usuarios y la necesi dad de elevar la
capacidad como la eficacia. Acaso sea necesario el crear un
nuevo "pacto social por la salud del anciano".
En el diseo de una estrategia de salud ori ent ada a los
adultos mayores, se necesita con urgencia el desarrollo de
mt odos nuevos y eficaces para establecer prioridades de
inversin y criterios al buscar equilibrio ent re eficacia y equi-
dad (p. ej., el peso de la enfermedad].
Por otra parte, no se debe perder de vista la necesidad
de pr omover el desarrollo de sistemas integrales de apoyo a
la vejez con un enfoque gerontolgico, donde se conjuguen
la atencin sanitaria y los servicios sociales. Todo ello habr
de darse en un cont ext o donde es necesaria la prot ecci n de
quienes aportan, a la vez que se t i ene la obligacin de dar
seguridad a quienes carecen de recursos y pri ori dad a los
ms vulnerables.
En cuant o a los indicadores, dada la conveniencia de
analizar de manera si mul t nea las defunciones como la dis-
capacidad, se recomi enda empl ear indicadores compuest os
que per mi t en agregar los efectos ocasionados por las muer-
t es p r e ma t u r a s a l os r e s ul t a dos no mor t a l e s de las
enfermedades. Los AVISA t i enen tales caractersticas, si bien
son criticables desde varios punt os de vista (Bobadilla J.,
1997]: i mponen preferencias sociales que no han sido vali-
dadas, las ponderaciones por edad no necesariamente reflejan
las preferencias comunes ent re los especialistas en salud, los
economistas y la poblacin en general; la aplicacin del AVI-
SA en el plano nacional sobrestima los aos de vida perdidos,
las ponderaci ones de discapacidad pasan por alto el estigma
que algunas discapacidades per manent es represent an en di-
ferentes sociedades, y no se t i ene plena cuent a de la disca-
paci dad debida al deterioro cognoscitivo, ni son aplicables
en pases donde la informacin de salud es escasa.
Sin embargo, es difcil act ual ment e disponer de indica-
dores ms tiles, prcticos o ambos tipos. En relacin con
los indicadores, de acuerdo con Lozano R., 1994 es necesa-
rio desarrollar una agenda de investigacin para:
1. Profundizar en la evaluacin de las necesidades de salud
al empl ear indicadores compuest os.
2. I ncr ement ar el est udi o de la di scapaci dad y de las
minusvalas para conocer con ms detalle la calidad de
vida de los mexi canos de mayor edad, sus necesidades de
prevencin, atencin y rehabilitacin, as como sus prefe-
rencias sobre la condicin de discapacidad.
3. Evaluar la eficacia de las intervenciones que incluyen la
prevenci n de discapacidades y minusvalas, lo cual en
gran medi da depende de prevenir enfermedades crnicas
en estadios t empranos.
ACCI ONES GUBERNAMENTALES
EN MXI CO
Los propsi t os generales de la poltica de salud en Mxi co
apunt an a lograr una mayor cobert ura de los servicios de
salud, mejorar el nivel de salud de la poblacin, cont ri bui r a
un creci mi ent o demogrfico equilibrado, pr omover l a pr o-
teccin de la poblacin de escasos recursos, consolidar el
Sistema Naci onal de Salud, avanzar en la descentralizacin
del mismo, sumar los esfuerzos de t odos los sectores que
part i ci pan en la salud al reactivar el gabinete de salud, pr o-
mover mecani smos de ampliacin de cobertura, vigorizar el
nivel pri mari o de atencin, i mpul sar la investigacin y la
formacin de recursos humanos, rehabilitar y moderni zar la
infraestructura, as como realizar una redistribucin de los
recursos financieros. En este contexto, poco se ha hecho de
manera especfica en relacin con los ancianos. Sin duda, la
salud de los adultos mayores es un t ema que pr eocupa des-
de hace aos. Sin embargo, hay que admitir que a pesar de
los esfuerzos que se han desarrollado en la pr omoci n de
servicios de atencin a este grupo de personas, el xito ha
sido, en general, limitado, adems los programas y activida-
des para atenderlos necesitan an de mucho apoyo y alta
prioridad.
Con la finalidad de cont ar con una estrategia operaci o-
nal y eficaz para la at enci n integral de los adultos mayores,
en Mxico, la Coordi naci n de Vigilancia Epidemiolgica
de la Sub-Secretara de Prevencin de Enfermedades, pr o-
pone en Mxi co l a integracin del Comi t Naci onal de
At enci n al Envej eci mi ent o ( CONAEN) . Este Comi t es-
tar integrado por personas fsicas y morales de los diferentes
sectores de salud, as como por las asociaciones civiles e ins-
t i t uci ones que se encuent ran trabajando por la salud de los
adultos mayores de Mxico.
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2
Proceso de envejecimiento
Carlos d 'Hyver de las Deses
TEOR AS DE ENVEJECI MI ENTO
A travs del t i empo se ha buscado la fuente de la et erna
j uvent ud, sin lograrlo hasta la actualidad. Los avances en las
investigaciones del genoma humano son una esperanza ms
para las ut op as de pensami ent o, la idea de permanecer fsica
y ment al ment e estacionado en una edad pr edet er mi nada es
muy t ent adora. Ant e esto se enfrenta el ser humano a la pri-
mera disyuntiva: Qu edad es la ideal? Los nios quieren
crecer, t ener experiencia, conoci mi ent o, libertad; algunos
padres t endr an la t ent aci n de dejar a sus hijos intactos, pero
en teora aument ar an sus niveles intelectuales, mas ya no su
cuerpo y la frustracin aparecera en ellos. Los jvenes esta-
ran felices, pero quisieran lograr alcanzar los puestos y el
nivel de las personas adultas, t ener sus experiencias, avanzar
en lo que significa el poder, mant ener su vitalidad fsica. Los
adultos quizs escogeran per manecer as: aptos, capaces,
poseedores del xito en la vida, mas no t odos son iguales,
hay muchos que no logran pasar de ciertos niveles: el barren-
dero si empre de barrendero no estara de acuerdo, buscara
nuevas expectativas. Qui n hara su trabajo? Ya no se debe-
ran de t ener ms hijos, el sexo habra que convertirlo en
experiencia virtual. Ya no se podra aceptar ms gente, no
habra comi da posible para al i ment ar a t ant as personas en el
planeta ni lugar donde vivir, se destruira a la nat ural eza que
rodea a la especie humana.
La segunda disyuntiva es: Qui nes t endr an acceso a la
solucin de la et erna j uvent ud? Slo sera para algunos pri-
vilegiados: los intelectuales, los deportistas, los millonarios,
los de gran poder social y poltico? Quines?
No sera viable en ni ngn sentido. La i nmort al i dad no
existe y el envejecimiento se presentar. Hay que saberlo
enfrentar.
De este pl ant eami ent o saldra la pregunt a: Cundo se
convierten los seres humanos en viejos? Cuando existen per-
sonas de 50 aos de edad que son real ment e ms viejos que
individuos de 70 aos, el envejecimiento es un proceso dife-
rencial, por lo cual la forma ms simple de ver la vejez es el
punt o cronolgico, la edad cont ada desde el nacimiento, de-
bi do a que exi st e una gran cor r el aci n ent r e l a edad
cronolgica y el proceso de envejecimiento. La mayor part e
de los cambios que se pueden observar se present an en la
mayor a de los individuos de la mi sma especie. De aqu que
en la Asambl ea Mundi al del Envejecimiento organizada por
la Organi zaci n Mundi al para la Salud ( OMS) en 1982, en
forma convencional adopt el t r mi no de viejo como: "Toda
persona de 60 aos de edad y ms"; existen t ambi n otros
t rmi nos (algunos de ellos despectivos), como anciano, se-
necio, carcamal, vetusto, provecto, gerantropo, que podr an
significar lo mismo, de acuerdo con los diferentes dicciona-
rios de la l engua espaola, esto dificulta det er mi nar los
criterios que se requeriran para det ermi nar a personas de
70, 80, 90 o ms aos de edad, esto ha originado que existan
t rmi nos como viejo joven, viejo viejo y otros.
Por otro lado, existe la posibilidad de ver al envejeci-
mi ent o desde el punt o de vista biolgico, que corresponde-
ra al proceso biolgico del desarrollo del ser humano, el cual
se pr oduce a varios niveles: molecular, tisular, orgnico y sis-
tmico, proceso que se divide en estructural y funcional. Ms
adelante se describirn algunos de los cambios que se produ-
cen a este nivel.
El proceso puede verse desde el punt o de vista psicol-
gico, debi do a que existen diferencias ent re los jvenes y los
viejos. En la esfera cognoscitiva, la capacidad de aprender,
pensar y la capacidad psicoafectiva se ven alteradas con efec-
tos en la personalidad, as como en el afecto. La capacidad de
adaptarse a las modificaciones que se present an, como son
las prdidas y las modificaciones del medio, a lo largo de la
existencia (capacidad de adapt aci n), forzosamente se altera
con la edad. Ello hace que el pensami ent o individual sea di-
ferente en las distintas etapas de la vida.
Desde el punt o de vista social, el anciano debe cambiar
su papel considerado nor mal en la evolucin del ser humano
con sus diferentes pasos, como nio, adolescente, joven, adulto
productivo, y en el otro lado como hijo, padre y abuelo; en
los l t i mos aos el ser humano ha pasado a una cuarta fase,
la de bisabuelo, que con anterioridad no se present aba por
las bajas esperanzas de vida, mi smas que ahora se han
15
i ncrement ado y las cuatro generaciones conviven en un mis-
mo t i empo, ello se suma a los probl emas de dependenci a
que pueden estar present es y que modifican la visin del
abuelo conocedor, sabio y responsable, por la del viejo que
requi ere ayuda y apoyo para efectuar sus actividades de la
vida diaria.
La comparaci n ent re jvenes y viejos se ha hecho, y se
hace, como punt o de part i da para los estudios cientficos,
per o no debe perderse de vista que hay grandes diferencias
que obedecen a ml t i pl es factores, muchos de ellos diferen-
tes al proceso de envejecimiento, como los cambios en el
ambi ent e, en los aspectos de educaci n y en la promoci n
de la salud, debi do a que en la actualidad no se poseen estu-
di os que p u d i e r a n d e t e r mi n a r l a i nf l ue nc i a de l as
enfermedades infectocontagiosas que se sufrieron en la in-
fancia, en el proceso de envejecimiento, y sus repercusi ones
sobre la salud.
Hay factores perjudiciales, los cuales represent an a las
funciones que se alteran o se reducen en los rganos y siste-
mas; progresivos, que t i enen lugar a travs del t i empo y en
general son secuenciales; intrnsecos, que provi enen del in-
terior de la clula y no son modificables por el ambi ent e, y
universales, que t odos los mi embr os de la mi sma especie
van a presentarlos. De esta base se pueden det ermi nar dos
t i pos de teoras:
1. Teoras estocsticas: son aquellos cambios que se presen-
t an en forma aleatoria en sus variables y que se expresan
por clculos mat emt i cos, debi do a que su present aci n
es al azar, estn modificadas por los factores ambientales
que existen alrededor del organismo.
2. Teoras deterministas: son las que limitan las variables
conocidas y pueden ser replicadas en cada ocasin que se
busque el fenmeno.
TEORAS ESTOCSTICAS
PRESENTACI N DE LAS DI VERDAS
TEOR AS DE ENVEJECI MI ENTO
Se han pr opuest o un si nnmero de teoras para tratar de
explicar la nat ural eza del envejecimiento. Las teoras van
desde la teora simple de desgaste o deterioro, hasta la teora
del error catastrfico, debi do a la nat ural eza multicausal del
envejecimiento. Hay que t ener en cuent a dos aspectos:
1. El proceso de envejecimiento involucra muchos genes,
ms de 100; asimismo, hay gran cantidad de mut aci ones
que se ven.
2. El proceso de envej eci mi ent o se observa a t odos los nive-
les (molecular, celular, rgano y sistema).
El da que los fenmenos que se present an durant e el enve-
j e c i mi e nt o p u e d a n ser expl i cados en un me c a ni s mo
det ermi nado, el hombr e estar del ant e de una ley o nor ma y
no dent ro de teoras. Adems, es muy difcil que exista una
sola forma en la cual se realice un sistema t an complejo,
mxi me que t odo organismo vivo est expuest o a una serie
de factores ambientales que afectan t odas las funciones del
mismo. Strehler, en 1982, seal los cambios que una teora
del envejecimiento debe explicar (figura 2- 1) .
El genoma es el principal protagonista y se incluyen fen-
menos ambientales que involucran al ent orno celular como
responsable de la homeostasis celular.
Teoras genticas
Se explican tres teoras:
Teora de la regulacin gnica: es el desequilibrio ent re
las fases de reproducci n y desarrollo de la clula. Dur an-
te la fase de reproducci n, la clula es menos apta para
defenderse de factores adversos.
Teora de la diferenciacin terminal: aqu se expresan
modificaciones en la expresin gentica.
Teora de la inestabilidad del genoma: pueden produ-
cirse modificaciones al nivel del DNA como al afectar a la
expresin de los genes sobre el RNA y protenas origina-
dos por diferentes factores.
Estas tres teoras genticas confieren al ent orno celular el
papel de ser el responsable de t odos los daos provocados al
azar en el DNA.
Teora de la mutacin somtica
Esta teora fue propuest a por Szilard en 1959, segn ella, el
envejecimiento se pr oduce como resultado de la acumul a-
cin de mut aci ones en el DNA nucl ear de las clulas som-
ticas. Comfort, en 1979, refiri que la lesin en el DNA
sera de modo fundament al al nivel mi t ocondri al . Mi quel y
Fleming refirieron la falta de equilibrio ent re la reparacin
mi t ocondri al y el efecto desorganizador del oxgeno, por
t ant o, las clulas perder an su capacidad de regenerar o re-
parar las mi t ocondri as y se veran con una capaci dad dismi-
nui da de sintetizar ATP, con lo cual su funci onami ent o fi-
siolgico y la muer t e sern la consecuencia.
Teora de los radicales libres
De nha m Har man, en 1956, postula que los daos al azar
son produci dos por radicales libres, lo cual se relaciona con
Proceso de envejecimiento 17
el ambi ent e. Los radicales libres reactivos formados dent ro
de las clulas pueden oxidar bi omol cul as y conduci r a
muer t e celular, as como a dao tisular. Las reacciones oxi-
dan sobre t odo a las l i poprot e nas de membrana, debi do a
que son ms. El aut or pret end a explicar el origen de la vida
y su evolucin, el aument o de la longevidad de las especies
animales sometidas a mani pul aci ones ambientales, a restric-
ciones quirrgicas, el mi smo proceso de envejecimiento y
muchas de las enfermedades producidas por radicales libres.
Teora error-catstrofe
Orgel la propuso en 1963 y la modific en 1970*, donde
explicaba que la sntesis de protenas contena errores, al
t ener protenas malformadas, en el siguiente paso duplicador
se t endr an ms errores y as sucesivamente, hasta que se
t i ene una catstrofe en la homeost asi s celular.
Teora de las uniones cruzadas
de estructuras celulares
Los enlaces moleculares ent re protenas y cidos nucleicos
aument an. Brown en 1991 explic que la glicacin no enzi-
mt i ca ejerce su papel en las compl i caci ones de la diabetes.
Teora de la acumulacin
de productos de desecho
Sheldrake, en 1974, dijo que la acumul aci n de sustancias o
product os de desecho celulares se pr oduce por alteraciones
metablicas, como ejemplo menci on a la lipofuscina. Pue-
de ser material represor en la teora de restriccin del codn
o el factor de senescencia propuest o por Jazwinski en 1990.
Teora inmunolgica
La involucin del t i mo es responsable de la i nmuni dad de-
fensiva. Se argument a que la proliferacin de los linfocitos
T depende de la interaccin de la interleucina 2 (IL-2] con
su recept or especfico. Las clulas T en reposo no poseen
recept ores para IL-2 ni producen IL-2, las clulas T activa-
das durante la linfoproliferacin sintetizan estas dos protenas,
por causa de la necesidad de IL-2 para la proliferacin de las
clulas T, por tanto, se ha hi pot et i zado que la disminucin
en la linfoproliferacin que se present a con la edad se debe
a una producci n di smi nui da de IL-2, expresin reduci da
del recept or IL-2 o ambas.
TEORAS DETERMINISTAS
Teora de la capacidad replicativa
finita de las clulas
Hayf l i ck y Moor he a d en 1961 de mos t r a r on que los
fibroblastos humanos normal es pod an duplicarse 50 veces
y despus moran. Esperanza de vida finita. Martn, en 1970,
most r que las clulas disminuyen de manera progresiva con
la edad. Los t el meros pueden ser el reloj de la prdi da de
capacidad proliferativa. En 1990, Harley observ que la lon-
gitud de los t el meros se hace ms pequea con el nmer o
creciente de duplicaciones. Esta hiptesis post ul a que la
telomerasa est repri mi da durant e la diferenciacin de las
clulas somticas, por t ant o, la longitud del t el mero, as
como la actividad de la telomerasa, han sido propuestos como
bi omarcadores del envejecimiento.
Teoras evolutivas
La senescencia es una adaptacin necesaria programada per-
judicial para el individuo en casi todos los aspectos, constituye
una caracterstica normal en la vida de los animales superi o-
res y en el ser humano. Por desgracia, la mayor part e de las
especies animales no llegan a viejas y muer en por acciden-
tes. Los genes del envejecimiento se instalan cmodament e
en espera del t i empo para expresarse.
CAMBI OS ANATMI COS
Y FI SI OLGI COS EN EL ENVEJECI MI ENTO
El envejecimiento es un proceso normal , por tanto, la pre-
sencia de enfermedades debe considerarse como anormal .
Algunos cambios que se present an con mucha frecuencia,
como lo aterosclerosis, no pueden considerarse normales,
debi do a que las personas que ingieren pocos product os ani-
males tienen menor incidencia, de manera semejante, cuando
se considera a la catarata como algo natural de las personas
de la tercera edad, es un error, por que aquellas que t i enen
un mayor t i empo de exposicin a los rayos ultravioleta t i e-
nen una incidencia superior de esta patologa.
Mientras ms aos t i enen las personas, mayor es la fre-
cuencia de problemas patolgicos. Sin embargo, hay una gran
variedad ent re sujetos, debi do a que las diferencias en la
presentacin de entidades nosolgicas muestran mayor diver-
sidad cuando se t oma en cuent a la edad avanzada, las fun-
ciones orgnicas t i enen cambios hora con hora, da con da.
Se tratarn de analizar algunos de los cambios que se
present an con el paso de los aos en diferentes rganos que
componen al cuerpo humano; no deja de ser una pequea
revisin, debi do a la imposibilidad de llegar a fondo en cada
uno de los t emas; sin embargo, el resumen que a cont i nua-
cin aparece puede ser de gran ut i l i dad para no confundi r
un cambi o nor mal debi do al envej eci mi ent o con una en-
fermedad, cuest i n que con facilidad se olvida y conlleva a
t rat ar cambi os normal es como patologa y por ot ro lado, a
olvidar enfermedades bajo el di cho "es por la vejez", lo que
en gener al , c o n d u c e a p r o b l e ma s por pr e s c r i pc i n
farmacolgica.
RGANOS DE LOS SENTIDOS
Para cualquier ser humano es indispensable recibir informa-
cin del ambi ent e que lo rodea, los estmulos que recibe el
cuerpo da con da, moment o tras moment o, segundo a se-
gundo, permi t e contar con los datos para vivir en lo individual
como en lo colectivo.
Los rganos de los sentidos son los responsables de cap-
tar y transmitir al cerebro ese complejo paquet e de infor-
maci n. El t act o ayuda a no sufrir accidentes que se origi-
nen de pi quet es, quemaduras, cortaduras, etc., de esa mane-
ra se facilita la integridad fsica. En ese sentido, la vista y el
odo dan la facilidad de almacenar, guardar, integrar y evo-
car la informacin, o de ot ro modo de t ener memor i a y po-
der usarla para funcionar socialmente.
La depri vaci n sensorial es un aut nt i co pr obl ema
geritrico, t ant o por su prevalencia como por la repercusi n
que t i ene en la vida, debi do a que el dficit visual suele
relacionarse con otras enfermedades que afectan a otros r-
ganos de los sent i dos, con ef ect o s umat or i o sobr e l a
incapacidad final.
Ojos
En EUA 6% de la pobl aci n sufre de deterioro visual impor-
t ant e, y de ste, 70% es refractario al t rat ami ent o, 6.4% del
t ot al afectado est clasificado como con prdi da t ot al de la
agudeza visual, esto significa una carga econmi ca debi do a
la ayuda de una t ercera persona, la cual debe estar j unt o al
paciente. La edad es el factor de riesgo ms i mpor t ant e para
el deterioro ocular, es i mpor t ant e ent ender que mi ent ras la
poblacin siga envejeciendo, la morbi l i dad ocular seguir en
aument o.
En ausencia de patologa ocular, 90% de los individuos
ent re 75 y 85 aos de edad son capaces de mant ener una
agudeza visual de 20/ 25 o mejor.
En las pest aas se observa una di smi nuci n en cant i dad
y en longitud, esto favorece que las partculas suspendidas
en el aire irriten la conjuntiva ocular, lo cual, relacionado a
la prdi da parcial de grasa periorbital, favorece la present a-
cin de conjuntivitis infecciosas y condiciona una exoftalma
discreta: En los prpados, el tejido de colgeno de la dermi s
degenera y pr oduce elastosis senil. La atrofia cut nea puede
favorecer blefarocalasia, que llega a ocluir en forma parcial
la hendi dura palpebral. Todo esto favorece la aparicin de
ent ropi n senil.
La glndula lagrimal se atrofia, se modifica la secrecin
de lgrima en su cantidad, por t ant o, la pelcula precorneal,
esto favorecer el ojo seco y el ardor que muchos ancianos
sienten en el ojo.
La esclertica present a placas hialinas y en la crnea
pueden producirse depsitos lipideos extracelulares, se pre-
senta una disminucin celular en el endotelio corneal a partir
de los 40 aos de edad, lo cual ocasiona rigidez corneal y
puede dar lugar a astigmatismos inversos.
La pupi l a t i ende a ser ms chica, debi do a la lasitud del
mscul o iris, esto provoca l ent i t ud en la adaptacin a la os-
curidad, como pr i mer dat o de envejecimiento.
En el vitreo, la despolimerizacin del cido hialurnico
causa licuefaccin y prdi da de la arqui t ect ura normal , con
lo cual aparecen cuerpos flotantes, que el paci ent e describi-
r como fotopsias y met amorfopsi as a consecuenci a de
tracciones vitreorretinianas y de edema de la zona macular.
El cristalino pi erde elasticidad desde t empr ana edad, lo
que dificulta el enfoque a pequeas distancias a partir de los
40 aos de edad, ello se conoce como presbiopa; por ot ro
lado, la fotooxidacin del triptfano favorece la aparicin
de cataratas. Hay cambios en los capilares de la coroides y
un aument o en la pi gment aci n del epitelio de la retina,
esto represent a un riesgo para que la degeneracin macul ar
se desarrolle, con la consecuent e prdi da de visin central.
En clnica hay una baja capaci dad para ver detalles en
movi mi ent o, la l ent i t ud en la adapt aci n a los cambi os de
luz, se requi ere de 50% ms de l umi nosi dad para realizar las
mi smas tareas que en edades ms jvenes, se present a inca-
paci dad para leer letras pequeas o realizar trabajos en los
cuales se requi era de una visin de cerca, en algunos casos
hay percepci n alterada al color y di smi nuci n de la sensi-
bilidad al contraste, se ha llegado a describir una mer ma de
la visin perifrica. La presencia de catarata y macul opat a
senil aterosclerosa no es i nherent e al envejecimiento, deben
considerarse j unt o con el gl aucoma las tres principales pa-
tologas en la tercera edad a nivel del ojo.
Pestaas:
- Di smi nuci n de cantidad: favorece conjuntivitis.
- Di smi nuci n de longitud.
Prpados:
- Prdida parcial de elasticidad.
- Atrofia cut nea.
- Di smi nuci n de grasa periorbital.
- Gl ndul a lagrimal.
- Atrofia parcial.
Esclertica:
- Placas hialinas.
- Di smi nuci n celular en endotelio corneal.
Iris:
- Lasitud muscular.
- Aument o de pi gment aci ones.
Vi t reo:
- Despol i meri zaci n del cido hialurnico.
- Apari ci n de cuerpos flotantes.
Cristalino:
- Prdida de elasticidad.
- Fotooxidacin del triptfano.
Retina:
- Cambi os capilares de la coroides.
- Aument o en pi gment aci n de retina.
Odo
Todos los sentidos requi eren de una m ni ma estimulacin
antes de percibir la sensacin, esto se denomi na como "um-
bral", pero en el envejecimiento este umbral se va a encontrar
aument ado, por tanto, la cantidad sensorial necesaria para
darse cuent a la persona deber ser mayor.
El odo es uno de los sentidos que sufrir cambi os not a-
bles, j unt o con la visin, pero por fortuna, en la mayor part e
de los casos, hay posibilidad de correccin de la alteracin
con el empl eo de aparatos o prtesis auditivas.
Los odos t i enen dos funciones: la audicin y el mant e-
ni mi ent o del equilibrio. La audicin se present a al atravesar
las vibraciones el t mpano y llegar al odo medio, pasan por
los huesecillos y llegar al odo interno, donde son converti-
das en impulsos nerviosos y t ransport adas al cerebro, por
medi o del nervio auditivo. El cont rol del equilibrio se en-
cuent ra en el odo interno, donde el lquido y pequeas
vellosidades en el conduct o semicircular (laberinto) estimu-
lan el nervio que ayuda al cerebro a mant ener el equilibrio.
Con el envejecimiento, las estructuras auditivas se de-
terioran: desde el pabel l n auricular que crece, el conduct o
auditivo ext erno di smi nuye el movi mi ent o ciliar, hay at ro-
fia y deshidratacin de la piel, y el cer umen es ms espeso,
esto favorece la i mpact aci n, el tmpano con frecuencia se
hace ms grueso y los huesecillos del odo medi o y otras
estructuras se afectan, y a menudo se hace cada vez ms
difcil conservar el equilibrio.
La audicin puede declinar, en especial para los sonidos
de alta frecuencia y en particular, en personas que han esta-
do expuest as a muchos sonidos en sus aos juveniles. La
prdi da de audicin relacionada con la edad se denomi na
presbiacusia, la cual puede generar muchas alteraciones psi-
colgicas y sociales.
La agudeza de la audicin puede declinar, comenzar al-
rededor de los 50 aos de edad, debi do quizs a cambios en
el nervio auditivo. El cerebro puede t ener una di smi nuci n
leve de la capacidad para procesar o traducir los sonidos
en informacin significativa. Es inevitable que se present e
cierto grado de prdi da auditiva y se estima que 30% de
todas las personas mayores de 65 aos present an un det e-
rioro auditivo significativo. La prdi da auditiva conduct i va
se present a cuando el sonido t i ene probl emas para pasar a
travs del odo ext erno y medi o.
La prdi da auditiva neurosensorial compr ende dao del
odo interno, del nervio auditivo o del cerebro (probl ema
degenerativo y en paci ent es con riesgo cardiovascular), y
puede o no responder al t rat ami ent o.
Se ha encont rado que los factores genticos desempe-
an un papel i mport ant e en la reduccin de la audicin t ant o
en hombr es como en mujeres mayores de 70 aos de edad,
en la actualidad se realizan estudios genticos para det ermi -
nar cules son los genes i mpl i cados en la pr di da de la
audicin. Tambi n se observ que la prdi da de la audicin
es ms f r ecuent e en monoci got os gemel os que en los
dicigotos y que la presbiacusia no slo se relaciona con la
edad del paciente, sino t ambi n con otras enfermedades,
como es la artritis reumat oi de, otosclerosis, enfermedad de
Paget, enfermedades del nervio auditivo, ent re otras.
De los 28 millones de estadounidenses que present an pr-
dida auditiva, slo 20% busca ayuda para t rat ar esta difi-
cultad. El pr edomi ni o en la gente mayor a 75 aos que
t i ene prdi da auditiva, aument a hast a 50% y este grupo
de personas necesita apoyo para buscar t rat ami ent o de su
prdi da auditiva, donde una opci n es el empl eo de pr -
tesis auditivas y para evaluar a estas personas, se requi ere
de un grupo interdisciplinario que ayude al paci ent e en
los aspectos fsico, psicolgico y social.
Gusto
Hay apl anami ent o y prdi da de papilas gustativas, lo cual
altera el sabor de los alimentos, la atrofia afecta menos al
sabor dulce, seguido del salado, esto favorece cambios en la
dieta de las personas de edad avanzada y aument a los ries-
gos de intolerancia a la glucosa, as como de hi pert ensi n
arterial, el cambio de alimentacin favorece el dficit de cier-
tas vitaminas que a su vez foment a ms el apl anami ent o
papilar, con lo que se llega a un circulo vicioso de mal a ali-
ment aci n.
Dent r o de la cavidad bucal de maner a semej ant e se ob-
servan cambios en la mucosa gingival con prdi da del tejido
elstico e i ncr ement o en el colgeno, lo cual favorece que
los ligamentos peri odont al es sean ms rgidos y ms suscep-
tibles a rot ura con el paso de los aos y en consecuencia, a la
pr di da de pi ezas dent al es. Las gl ndul as submaxi l ares
i ncrement an el cont eni do de grasa y tejido conectivo, lo que
t i ende a favorecer la xerost om a, cabe recordar que la saliva
cont i ene una buena cant i dad de i nmunogl obul i na G y A,
lubricantes y solventes que per mi t en la preparacin del bolo
alimenticio. El envejecimiento t i ende a conllevar menor can-
t i dad de saliva.
Olfato
Hay que recordar que en comparaci n con otras especies
animales, el bul bo olfatorio en el ser humano ha di smi nui do
de t amao y su funcin ha bajado. Con el paso de los aos
hay una mayor degeneracin y di smi nuci n del nmer o de
clulas que lo componen, adems se vuelve ms difcil iden-
tificar olores.
SISTEMA HEMATOPOYTICO
La mdul a sea no sufre grandes cambios, slo una ligera
di smi nuci n de la actividad hemat opoyt i ca. Debi do a que,
con el paso de los aos, aument a de manera poco signifi-
cativa el coci ent e clulas grasas/clulas hemat opoyt i cas,
ste no afecta los niveles de eritrocitos, pl aquet as y granulo-
citos. La nica lnea que se ve afectada con la edad son los
linfocitos B.
Las clulas del est roma de la mdul a sea han sido lla-
madas "las clulas esenciales del mi cr oambi ent e hemat opo-
ytico" y "llaves del desarrollo hemat opoyt i co", adems
const i t uyen al rededor de 0. 125% de la celularidad de la
mdul a sea. Las clulas del est roma regulan la hemat opo-
yesis, cont rol an la disponibilidad de factores de creci mi ent o
y citocinas para los precursores en desarrollo. La hiptesis
de que estas clulas regulan la hemat opoyesi s no ha sido
pr obada con rigor y an se desconoce el mecani smo de su
proceso regulador. La mdul a sea consiste en varios tipos
de clulas diferentes y esto ha compl i cado el estudio de la
funcin de las clulas del est roma.
Las clulas del est roma son las nicas en la mdul a sea
que pr oducen IL-7, sta es esencial para la linfopoyesis, por
t ant o, las clulas del est roma son fundament al es para la
linfopoyesis B.
Un ej empl o de cmo las clulas del est roma podr an
part i ci par en la regulacin de la linfopoyesis B es el enveje-
ci mi ent o. En fecha r eci ent e se ha des cubi er t o que l a
linfopoyesis B, como la producci n de clulas T en el timo,
di smi nuye con la edad. En cont rast e, la mi el opoyesi s y
eritropoyesis parecen per manecer constantes con el paso de
los aos.
Se cree que la di smi nuci n de la linfopoyesis por las
clulas del est roma se debe a una reducci n en la pr oduc-
cin de IL-7.
Ot r os cambi os i mpor t ant es del sistema hemat opoyt i -
co, aunque no estn relacionados de manera directa con
cambi os en la mdul a sea son:
20 Geriatra
(Captulo 2)
La incorporacin de hierro se i ncrement a poco con la
estimulacin de eritropoyetina.
Di smi nuye la incorporacin de hierro dent ro de los gl-
bul os rojos por eritropoyesis reduci da.
Estos cambi os pueden condicionar anemi a en el paci ent e
anciano, la anemia es una de las anormalidades hematolgicas
ms frecuentes en la poblacin senil. No debe ser considera-
da nunca como una respuest a nor mal ant e l a edad. La
prevalencia de anemia en gente de edad avanzada es de 20%
en hombr es y 13% en mujeres.
Las causas de anemia son diversas: la anemia secundaria
a enfermedades crnicas es la ms comn en este grupo de
edad; sin embargo, la anemia por deficiencia de hierro t am-
bi n es c omn y se r el aci ona con un a ume nt o en l a
mort al i dad en personas mayores de 85 aos. La anemia por
deficiencia de hierro se present a en 4% de los pacientes an-
cianos. Es i mpor t ant e menci onar que los valores sricos de
ferritina t i enden a aument ar con la edad, por lo cual niveles
normal es de ferritina no deben descartar la presencia de
anemia, mi ent ras que cifras bajas de sta si empre indican
deficiencia de hierro.
En el aspecto funcional slo se ve alterada la funcin de
los macrfagos. Las alteraciones ms frecuentes encont ra-
das son las anemias carenciales (microcitarias y macroci t a-
rias), por la alteracin en la absorcin de hierro, vitamina
B
1 2
y cido flico.
SISTEMA RESPIRATORIO
El envejecimiento no slo afecta las funciones fisiolgicas
de los pul mones (ventilacin o i nt ercambi o gaseoso), sino
t ambi n su capacidad de defensa. No est claro si el r i t mo
creciente de reducci n de la funcin ventilatoria se presen-
ta durant e t oda la vida o aparece de forma brusca en pasos
breves, da lugar a obst rucci n de las vas areas sintomtica
en unos pocos aos. La relacin de la obstruccin de vas
reas con l a edad podr a t ener como base las lesiones
inflamatorias: la alteracin repet i da del equilibrio de medi a-
dores inflamatorios y prot ecci n humor al (elastasa/antie-
lastasa, oxidan t e/ ant i oxi dant e), que t ermi na con la destruc-
cin inflamatoria del pul mn y la obstruccin, esto sucede
en los fumadores. Las lesiones oxidantes ambientales po-
dran det ermi nar una destruccin pul monar similar, aunque
menos extensa que en los fumadores.
Las alteraciones debidas a la edad en la ventilacin y
distribucin de gases se deben f undament al ment e a altera-
ciones en la distensibilidad, t ant o de la pared torcica como
de los pul mones. Los vol menes pul monares (en reposo)
estn det ermi nados por el equilibrio en las fuerzas del teji-
do elstico pulmonar, que tiran hacia adentro, y las fuerzas
de la pared torcica y los mscul os de la respiracin, que
tiran hacia afuera. Dur ant e los aos de desarrollo, el creci-
mi ent o de los pul mones y de la pared torcica es paralelo al
creci mi ent o del cuerpo, y present a una estrecha correlacin
con la talla. Al avanzar la edad, la fuerza de los mscul os
respiratorios se debilita t ant o en los hombr es como en las
mujeres. Este debilitamiento de la fuerza muscular expansiva
y la mayor rigidez ( di smi nuci n de la di st ensi bi l i dad) de
la pared torcica, son contrarrestados por una prdi da de la
retraccin elstica de los pul mones.
La distensibilidad del trax disminuye en forma gradual,
la calcificacin de las articulaciones costosternales y vert e-
brocostales, j unt o con el aument o de la xifosis dorsal, favo-
rece la rigidez de la caja torcica, que se combi na con una
menor elasticidad pul monar. Asimismo, la di smi nuci n de
movi mi ent o se relaciona con la prdi da de fuerza de los
mscul os respiratorios (menos el diafragma), lo que favore-
cer cambios en la capacidad pul monar total, con incremento
de la capacidad funcional residual.
Las vas areas superiores, t rquea y bronqui os princi-
pales, t i enden a i ncrement ar su dimetro, los cartlagos se
calcifican y aument an las glndulas mucosas. Hay alarga-
mi ent o de duct os alveolares, esto di smi nuye la superficie
pul monar y favorece el espacio muer t o.
La disminucin de elasticidad pul monar relacionada con
los cambios en colgeno y elastina cont ri buye al i ncrement o
del volumen residual, y a la reduccin de la superficie alveolar.
La disminucin gradual de la P a 0
2
al avanzar la edad es
paralela a la prdi da de la retraccin elstica. Aunque el co-
lapso de las vas areas perifricas reduce la ventilacin en
las uni dades de i nt ercambi o gaseoso distales, la perfusin no
se modifica. Se crea un equilibrio de ventilacin-perfusin
que explica la mayor part e de la reducci n de la P a 0
2
. El
desequilibrio de la relacin ventilacin-perfusin es peligroso
sobre t odo en los individuos de edad ms avanzada, puest o
que l a P a 0
2
puede estar deteriorada t ambi n por reducci o-
nes del gasto cardiaco.
Las vas respiratorias se cierran ms y tienden a colapsarse
cuando la persona no respira pr of undament e o cuando per-
manece en cama durante un t i empo prolongado. Una persona
de edad avanzada que respira de manera superficial a causa
de dolor, enfermedad o ciruga, est en riesgo mayor de de-
sarrollar neumon a u otros probl emas pul monares. Por esta
razn es i mpor t ant e para las personas de edad avanzada per-
manecer fuera de la cama el mayor t i empo posible, aun
cuando estn enfermas o despus de una ciruga.
La capacidad vital di smi nuye 22 a 26 mL por ao en
pr omedi o. El vol umen residual aument a 20%. La P a 0
2
arterial disminuye. Los estudios sugieren que los cambios
con la edad en el control ventilatorio son debidos t ant o a los
qui mi orrecept ores centrales como perifricos, con la conse-
cuent e prdi da en la respuesta a la hipoxia e hi percapni a. El
mxi mo consumo de oxgeno disminuye con la edad, pero
es un factor que se modifica con el ejercicio, incluso con el
paso de los aos (cuadro 2- 1) .
Lo anterior implica cambios anat mi cos y fisiolgicos
que semej an a los que se obser van en la enf er medad
pul monar obstructiva crnica ( EPOC) , por lo cual los re-
sultados de laboratorio y gabinete que se realizan sin t omar
en cuent a la edad, pueden concluir que hay un probl ema
patolgico que en realidad no existe.
Mecanismos de limpieza: parece haber una relacin in-
versa ent re la edad y el ri t mo de t ransport e mucociliar. El
mecani smo capaz de eliminar las partculas inhaladas no
es t an eficaz y ante cambios rel at i vament e pequeos de
t emper at ur a se paraliza, lo cual facilita la multiplicacin
bacteriana y en consecuencia la aparicin de infecciones
medi as y bajas de las vas respiratorias.
Prdida del reflejo tusgeno eficaz: se favorece la propen-
sin a neumon a en el anciano. La tos es part e de la lim-
pieza normal de las vas respiratorias. Un reflejo tusgeno
Cuadro 2 - 1 . Cambios pulmonares
en el proceso de envejecimiento
Alteraciones anatmicas Alteraciones funcionales
Volumen y peso: disminuidos Frecuencia respiratoria: mayor
Alveolos: dilatados Volumen residual: aumentado
Tabiques interalveolares: adelga-
zados
Capacidad vital: disminuida
Tejido conjuntivo: rgido, con dis-
minucin de elastina
Capacidad pulmonar total dismi-
nuida
Capilares: reducidos Volumen espiratorio mximo en
un segundo: disminuido
Bronquios: paredes ms rgidas,
calcificacin de cartlagos
Difusin alveolocapilar: dismi-
nuida
Articulaciones costosternales y
costovertebrales: rgidas
Presin arterial de oxgeno: dis-
minuida
Degeneracin de discos interver-
tebrales: xfosis dorsal
Debilidad muscular en diafragma
y accesorios de la respiracin
i nt act o es un mecani smo de defensa necesario, por ejem-
plo, en situaciones de disfagia y det eri oro de la movilidad
esofgica, que son ms frecuentes en los individuos de
edad avanzada. Sin embargo, el envejecimiento es un fac-
t or de riesgo y pronst i co ante la presencia de infecciones
respiratorias, sobre t odo las bajas, debido a que la respuesta
del organismo no ser la mi sma al estar mer mada por el
proceso de envejecimiento.
Los cambios que acompaan al adul t o mayor deben ser t o-
mados en cuent a en casos que ameri t en anestesia o i nt uba-
cin, debi do a que el manej o de los parmet ros y variables
deber adaptarse. Cuando una persona anciana es anestesiada,
es de suma i mport anci a mant ener la oxemi a y cuidar el
manej o de secreciones, dos factores que si se pasan por alto
conllevan probl emas secundarios.
SISTEMA CARDIOVASCULAR
En los grandes vasos se observa rigidez, con aument o de
peso y espesor por el depsi t o de grasa y calcio, lo cual por
lo comn se denomi na arteriosclerosis, en las ms pequeas
se ven rigidez, dilatacin y tortuosidad, esto corresponde a
prdi da de fibras elsticas y musculares.
La ridigez y di smi nuci n de la elasticidad hacen que la
aorta se compor t e como t ubo rgido, i ncrement ando la onda
de flujo y por t ant o la presin sistlica, para que la presin
diastlica no se afecte, es necesario que se i ncrement e la
frecuencia cardiaca, cuando esto no sucede, la presin dife-
rencial es mayor.
Cuando el corazn se acelera y aument a la fuerza de
expulsin de tal manera que el gasto cardiaco se mant enga,
puede aparecer una hipertrofia ventricular izquierda, que
t ambi n se relaciona con cierto grado de estenosis artica,
por fibrosis valvular.
En general se puede observar cierta rigidez valvular sin
llegar a present arse lesin, por lo cual slo en algunos casos
se auscultan soplos sistlicos articos "normales", cualquier
soplo auscultado deber valorarse, debi do a que represent a
estenosis o insuficiencia de la vlvula en cuestin.
Con cierta frecuencia puede produci rse una falla en la
relajacin ventricular, como efecto del cambi o en tejido
conjuntivo, por lo cual la fraccin de expulsin es menor,
aunque dent ro de los parmet ros normales, represent a un
riesgo i mpor t ant e para que ant e cualquier event ual i dad se
desarrolle la insuficiencia cardiaca diastlica que se ve con
mucha frecuencia en la tercera edad (cuadro 2- 2) .
El vent r cul o i zqui erdo sufre una pequea hipertrofia.
El sistema de conducci n cardiaca suele verse afectado por
di smi nuci n de clulas en el nodo sinusal, as como en su
velocidad de conducci n como marcapasos, de aqu la dis-
mi nuci n de la frecuencia cardiaca mxi ma de acuerdo con
la edad (220 - edad para los hombres, y en la muj er 220 -
0.6 x edad); en el electrocardiograma ( ECG) se apreciarn
con frecuencia: enfermedad del seno auricular, fibrilacin
auricular, bl oqueos de rama y extrasstoles. Asimismo, es fre-
cuent e encontrar ondas Q que indican la presencia de infartos
al mi ocardi o antiguos, que se present an sin sintomatologa,
conocidos como infartos silenciosos, llegan a presentarse has-
ta en 40% de los casos de infarto.
SISTEMA GENITOURINARIO
Rion
Las clulas en el rion se replican con l ent i t ud. Estudios de
la expresin de marcadores relacionados con el ciclo celular
Cuadro 2- 2. Cambios cardiovasculares
en el proceso de envejecimiento
Alteraciones cardiacas Aumento Disminucin
Anatoma
Msculo del ventrculo izquierdo
Clulas del nodo sinusal
Lipofuscina
Depsito de calcio en vlvulas
+
+
+
+
Electrofisiologa
Rapidez del seno
Arritmia sinusal
PF intervalo
Ectopia supra y ventricular
+
+
+
+
Funcin mecnica
Fraccin de expulsin
Fraccin de expulsin en reposo
Duracin de la contraccin +
+
+
Fisiologa
Respuesta adrenrgica
Respuesta cronotrpica
Mxima frecuencia cardiaca +
+
+
Presin arterial
Sistlica
Diastlica
+
+
Frecuencia cardiaca Hombres
220 - edad
Mujer 190 -
(0.8 x edad)
sugieren que las clulas epiteliales t ubul ares t i enen un ndi-
ce alto de proliferacin comparado con las clulas gl omeru-
lares, con rango ms alto de proliferacin en las clulas de
los capilares endoteliales.
El acort ami ent o de t el meros en el rion es mayor en la
corteza que en la mdul a, lo cual es de inters, por que coin-
cide con la prdi da de masa en la corteza mayor que en la
mdul a con el paso de los aos. Los cambios con la edad en
el rion reflejan una acumul aci n de AGE [advanced
glycatin endproducs) en el tejido renal, esto resulta en una
relacin alterada de los factores de crecimiento, citocinas y
la acumul aci n de oxidantes y lpidos. El fenotipo.
r
del enve-
j eci mi ent o renal en seres humanos est rel aci onado con
prdi da de masa, en particular en la corteza, y con prdi da
celular con i ncrement o de la het erogenei dad y la aparicin
de anormalidades focales.
Ent re los principales cambios histolgicos en el enveje-
ci mi ent o renal estn el det eri oro de las arterias (hialinosis y
fibrosis de la nt i ma en las art eri as y hi al i nosi s de las
arteriolas), esclerosis global del glomrulo con reduplicacin
de la cpsula de Bowman, atrofia tubular focal con pigmentos
de lipofuscina, fibrosis intersticial e inflamacin en parches.
Incluye adems, un i ncr ement o de la resistencia vascular
renal, di smi nuci n de la filtracin y un i ncr ement o de la
fraccin de filtracin.
Situaciones no encont radas en un envejecimiento renal
normal incluyen proteinuria, esclerosis focal, hemat uri a, en-
fermedades renales en fase final e infarto, como resultado
de una oclusin arterial, por lo cual deben considerarse como
anormales o patolgicas.
El envej eci mi ent o renal est r egul ado por factores
genticos, estrs intrnseco y los factores del ambi ent e ex-
t erno. La hi pert ensi n y enfermedad cardiaca aceleran el
envejecimiento renal. El fenotipo del envejecimiento renal
es atribuible t ant o a la di smi nuci n en nmer o de nefronas
que funcionan como a la limitacin de las nefronas residuales
para sobrellevar el estrs de una enfermedad.
Dent r o de los cambios anat mi cos se observan:
A excepci n del pul mn, los cambi os en la funcin del
rion en el envejecimiento normal son los ms notables
en el organismo humano.
El peso renal se incrementa cerca de 50 g a partir del naci-
mi ent o hasta alcanzar 400 g en el adulto joven, despus dis-
minuye por debajo de 300 g en la novena dcada de la vida.
La prdi da de masa es pr i mor di al ment e cortical.
El nmer o de glomrulos funcionales declina de acuerdo
con los cambios en peso, sin embargo, el t amao de los
glomrulos restantes aument a.
En la corteza, los cambios secuenciales en la morfologa
glomerular con la edad resultan en atrofia de las arteriolas
aferentes y eferentes con esclerosis global.
En la mdul a, la esclerosis glomerular es acompaada de
l a formaci n de un canal di rect o ent r e las art eri ol as
aferentes y eferentes, cont ri buyen al mant eni mi ent o del
flujo de sangre.
La esclerosis glomerular aument a conforme lo hace la edad,
i ncrement a por lo menos 5% del t ot al a los 40 aos, es de
10 a 30% del t ot al de la pobl aci n glomerular para la no-
vena dcada de la vida.
La disminucin de la perfusin renal relacionada con el
envejecimiento es mayor en la corteza, con un flujo rela-
t i vament e escaso en las regiones ms profundas.
Los glomrulos yuxt amedul ares t i enen una fraccin de
filtracin mayor que los glomrulos corticales, esta distri-
buci n del flujo de la corteza a la mdul a puede contri-
bui r al i ncrement o de la fraccin de filtracin observado
en la edad avanzada.
Angiogramas post mortem y secciones histolgicas demos-
t raron un i ncrement o en la irregularidad y t ort uosi dad de
los vasos pregl omerul ares y est rechami ent o de las arteriolas
aferentes. No se han identificado lesiones histolgicas ca-
ractersticas en la vasculatura renal de acuerdo con la edad.
La intensidad de filtracin glomerular t i ene cuat ro compo-
nent es: flujo plasmtico renal, coci ent e de ultrafiltracin
glomerular, presin onctica plasmtica y la diferencia de
presin hidrulica transcapilar glomerular. Se ha encont ra-
do evidencia de la di smi nuci n en dos det ermi nant es: flujo
plasmtico renal y coci ent e de ultrafiltracin glomerular en
los ancianos. La i nt ensi dad de filtracin glomerular dismi-
nuye alrededor de 120 mL/ mi n por 1.73 m
2
al inicio de la
cuart a dcada de la vida, a cerca de 90 mL/ mi n por 1.73 m
2
en la sexta dcada, di smi nuye apr oxi madament e 1 mL/ mi n
por 1.73 m
2
por ao despus de los 50 aos de edad. A pesar
de esto, 35% de los ancianos t i enen una creatinina srica
estable.
La patologa obliterativa de la microvasculatura en an-
cianos es una prevalencia de glomerulosclerosis que es ms
marcada en la corteza renal ext erna y que se vuelve pr omi -
nent e despus de l a qui nt a dcada, dejando un estado de
glomerulopenia.
Esta combi naci n de la gl omerul openi a funcional y es-
clerosis gl obal con absol ut a gl omer ul openi a pue de ser
suficiente para una menor rea de filtracin, y de aqu se
explica, en cociente de ultrafiltracin glomerular en ambos
r ones, l a di s mi nuci n de l a i nt ens i dad de fi l t raci n
glomerular.
Se ha pr opuest o que la di smi nuci n del coci ent e de
ultrafiltracin glomerular con una prdi da de la capaci dad
de filtracin t ant o en el glomrulo como en los dos rones,
pueden ser los ni cos responsabl es de la hi pofi l t raci n
glomerular en humanos ancianos.
La hialinosis arteriolar no obstructiva se relaciona con
dilatacin del l umen arteriolar, con la consecuent e hiper-
trofia glomerular. Este glomrulo hipertrfico es largo, t i ene
marcada dilatacin de capilares y posee capilares individua-
les largos. Fliser et al. concl uyen que la edad per se no es el
mayor det er mi nant e de la cada de la i nt ensi dad de filtra-
cin glomerular.
La relacin ent re la creatinina srica y la i nt ensi dad de
filtracin glomerular es t ema abordado por muchos aut o-
res, la frmula ms utilizada es la de Cockroft y Gaul t :
C cr(mUmin) = [(140 - edad) (peso) (0.85)
72 (niveles sricos de creatinina)
La reducci n de la tasa de depuraci n de creatinina es para-
lela a la reducci n diaria de excrecin urinaria de creatinina,
lo que refleja, en parte, la disminucin en masa muscular. La
cada en el rango de excrecin de creatinina t i ene una rela-
cin con dos reas an no bi en reconocidas: la relacin de la
creatinina srica y los cambios con la edad de la tasa de de-
puraci n de creatinina.
El rango de excrecin de creatinina en 24 h es utilizado
de manera habi t ual para conocer los compl ement os de la
coleccin urinaria, una falla en el reconoci mi ent o de la ex-
creci n de creat i ni na con l a edad puede provocar una
conclusin errnea de acuerdo con la muest ra t omada.
Esta di smi nuci n en la concentracin srica que refleja
la reducci n de la i nt ensi dad de filtracin glomerular del
paciente, t i ene implicaciones i mport ant es para la adminis-
tracin de frmacos en estos pacientes. Esto es en particular
i mpor t ant e para los frmacos excret ados en forma pri mari a
por el rion.
Vejiga
Hay una prdi da de elasticidad vesical, la capacidad fisiol-
gica t i ende a disminuir en condiciones normal es; asimismo,
la fuerza muscul ar es menor, lo que facilita que la miccin
sea ms frecuente (pofiaquiuria), t ambi n, cualquier pat o-
l og a obs t r uct i va f avor ecer l a p r di da de pe que a s
cantidades de orina, algunos la consideran i ncont i nenci a de
esfuerzo.
Cambios en la mujer
Los ovarios di smi nuyen su peso de 25 a 2.5 g en la meno-
pausi a, hay fibrosis y di smi nuye en f or ma drst i ca la
producci n de estrgenos y progest erona ant e el est mul o
hor monal hipofisario.
Los tejidos sensibles a hor monas femeninas sufren in-
volucin, relacionndose con cambios fsicos globales. La
di st ri buci n de la grasa corporal t i ende a concent rarse en
la regin de la cadera, la proporci n de lipoprotenas de alta
densidad disminuye, mi ent ras que las de baja densidad au-
ment an; se favorece el riesgo cardiovascular, sin olvidar la
posibilidad del desarrollo de osteoporosis.
En la regin genital hay atrofia uterina, de vagina y de
labios t ant o mayores como menores, se pi erde elasticidad,
hay fragilidad y adelgazamiento de la mucosa vaginal, lo cual
favorece sangrados vaginales e infecciones locales. Una po-
bre lubricacin, ms l ent a y en menor cantidad, favorece la
dispareunia.
Las mamas t ambi n sufren en lo que respecta a la gln-
dula con formacin fibrtica, da el aspecto pendul ar al seno,
relacionado con la flacidez muscular.
Lo anterior pr omueve cambios fsicos que t i enden a
disminuir la aut oi magen corporal, favorece la depresin, lo
cual se relaciona con la pobre vida sexual que en general se
t i ene por estos y otros motivos.
Cambios en el hombre
Hay dos punt os bsicos en la disfuncin hor monal del enve-
j eci mi ent o: a partir de los 40 aos, aproxi madament e, las
concentraciones plasmticas de t est ost erona biodisponible
en los varones comi enzan a descender de manera paul at i na
y sus valores son bajos en 5% de los hombr es de ent re 40 y
50 aos de edad y en 70% de los varones de 70 aos. Hay un
i ncr ement o en la concent raci n de globulina fijadora de
hor mona sexual (SVG), as como de la afinidad ent re sta y
la testosterona. La combi naci n de estos dos procesos resul-
ta de un ligero descenso en la t est ost erona t ot al del anciano;
sin embargo, la disponibilidad tisular de esta hor mona est
not abl ement e disminuida de manera notable, por tanto, trae
las mi smas consecuencias que un hi pogonadi smo. Sin em-
bargo, cabe menci onar que muchos hombr es conservan
concentraciones normales de testosterona a pesar de su edad
avanzada.
El BLSA {Baltimore Longitudinal Study of Aging) sugie-
re un descenso de la concentracin de t est ost erona biodis-
poni bl e de 1.24 nmol / L por dcada a partir de los 30 aos
(1 a 2% de la t est ost erona t ot al ).
Hay un descenso en l a producci n de t est ost erona por
los testculos, debi do a una menor respuesta por part e de
stos a la estimulacin gonadotrpica, de esta maner a au-
ment an el nivel srico de la hor mona l ut ei ni zant e (LH; de
1.9 0.6 ng/ mL en hombr es de 37 aos a 2.2 0.6 ng/ mL
en hombr es de 71 aos). La segunda causa es que el hi pot -
l amo se hace ms sensible a la ret roal i ment aci n negativa
por part e de la testosterona. La tercera es que la conversin
de t est ost erona en estrgenos aument a de manera conside-
rable en los tejidos perifricos, y la cuarta razn, ya antes
expuesta, es el aument o de la concentracin y de la afinidad
de la SVG por la t est ost erona. El resultado de t odo esto es
un gran descenso en la concentracin de la t est ost erona bi o-
disponible en los tejidos perifricos, causando de esta ma-
nera disfuncin en los rganos blanco.
Aunque est bien compr obado que la edad trae consigo
un decr ement o de los niveles de testosterona, enfermeda-
des concomi t ant es o algunos frmacos, pueden cont ri bui r a
esta causa. Tales son el caso de diabetes mellitus, hepatopatas
y hemocr omat osi s, as como i ngest i n de ket oconazol ,
cimetidina y glucocorticoides.
La espermatognesis es menor y con un nmer o mayor
de anormalidades de los mi smos espermat ozoi des.
El lquido seminal es menos espeso y se produce en me-
nor cantidad, debido a lo anterior, la viabilidad espermtica es
menor y como resultado, la capacidad reproductiva es me-
nor; sin embargo, puede darse hasta el final de la existencia.
La prstata t i ende a i ncrement ar su t amao y aument a
la frecuencia de cncer de este rgano.
A nivel del pene hay esclerosis de las arterias y cuando
se adicionan una gran cantidad de enfermedades (diabetes,
hi pert ensi n, etc.) o t rat ami ent os con frmacos que t engan
efecto vascular, puede verse afectada la funcionalidad, apa-
rece lo que se llama en la actualidad disfuncin erctil.
Sin embargo, en los adultos mayores sanos el poder
sexual per manece con una respuest a ms lenta, una erec-
cin que slo alcanza el mxi mo antes de la eyaculacin,
hay menos sensibilidad y en muchas ocasiones pueden re-
t rasar l a salida de l qui do esper mt i co, el per i odo de
resolucin es ms rpi do y en algunos hombr es la eyacula-
cin retrgrada (a la vejiga) da la impresin de eyaculaciones
secas que no agradan a la persona; sin embargo, la sensacin
de placer persiste.
SISTEMA GASTROINTESTINAL
Es uno de los principales sistemas en cuant o a i mport anci a,
debi do a que de ste depende la posibilidad de una adeca-
24 Geriatra
(Captulo 2)
da nutricin y por lo tanto, de funci onami ent o general del
organismo; asimismo, forma part e de las principales vas de
administracin de frmacos.
En la boca se observa que el aparato dent al se ve mer-
mado, ya que las caries y la enfermedad peri odont al son
responsables de una gran prdi da de piezas dentales. Se al-
t era la mast i caci n y por consi gui ent e la sel ecci n de
alimentos que modifica la nutricin de la persona. Las papilas
gustativas disminuyen, se aplanan y el sabor cambia.
En el esfago aparecen contracciones repetitivas y asin-
crnicas, lo cual dificulta la deglucin de algunos alimentos.
En el estmago, la mucosa se adelgaza, hay atrofia de
clulas parietales con elevacin del pH, por tanto, la absor-
cin de hi erro y calcio di smi nuye. En muchas personas
t ambi n baja la producci n de factor intrnseco, de manera
secundaria, la absorcin de vitamina B
1 2
es menor. Lo ant e-
rior es origen de muchas anemias que se present an en la
edad avanzada.
En el intestino delgado hay apl anami ent o de vellosida-
des que al t ener una velocidad de movi mi ent o ms l ent o
di smi nuye la absorcin de nut ri ent es y frmacos.
En el intestino grueso hay lasitud de la muscul at ura,
esto favorece la aparicin de divertculos, es ms fcil la in-
tolerancia a la lactosa por baja producci n de lactasa, se in-
crement a la absorcin de agua y se pr oduce estreimiento.
Hgado
Cambios macroscpi cos: el hgado llega a ser de color
marrn con la edad. La proporci n de peso corporal que
corresponde al hgado es de 2. 5% durant e la vida adulta,
despus de los 70 aos se convierte en 1.6% del peso cor-
poral, esto es, el vol umen hept i co disminuye cerca de 17
a 28% ent re las edades de 40 y 65 aos de edad.
Cambios histolgicos: existe aument o en la lipofuscina
en hepatocitos, stos se vuelven gigantes con un ncl eo
hi percromt i co, largo y ml t i pl es nuclolos que pueden
encontrarse t ambi n en personas jvenes. El hgado t am-
bin llega a ser ms fibrtico con edad. Sin embargo, la
fibrosis capsular y parenqui mat osa creciente no represen-
t an cirrosis.
En cuant o a la ultraestructura, los cambios incluyen:
decr ement o en el nmer o de mi t ocondri as de los hepat o-
citos, per o sin cambios en su integridad, t ambi n se ob-
servan disminucin en el retculo endopl asmt i co y au-
ment o en el nmer o de lisosomas.
Cambios bi oqu mi cos: el envejecimiento no altera los re-
sultados de las pruebas de funcin hept i ca (bilirrubinas
del suero, aminotransferasa de aspartato, aminotransfera-
sa de alanina y niveles hept i cos de fosfatasa alcalina),
esto en individuos con un hgado normal histolgico a
pesar de la edad y que reflejan dao hept i co ms bien
que la funcin hept i ca total.
La sntesis de factores de coagulacin t ampoco se ob-
serva afectada por la edad. Aunque las cifras sricas de
bilirrubina di smi nuyen con la edad, < 0.2% de resultados
de la prueba estn debajo de la gama normal en pacientes
mayores.
La degr adaci n de prot e nas, que i ncl uye algunas
enzimas, empi eza a disminuir con la edad. La acumul a-
cin de protenas anormales con la edad refleja la dismi-
nuci n en la degradacin proteica, debi do a que en rat o-
nes se ha observado un aument o en la vida medi a de pr o-
tenas hepticas anormales.
El flujo sanguneo hept i co diluye 35% ent re los 40 y
65 aos.
Pero el dat o ms i mpor t ant e en personas mayores es la
di smi nuci n en la depuraci n de los frmacos, cuya eli-
mi naci n depende la actividad enzimtica mi crosomal .
Se ha observado que P450 y la actividad enzimtica dis-
mi nuyen ms en ratas viejas que en las jvenes.
La accin enzimtica se divide en dos fases:
1. Reacciones de oxidacin, reduccin o hidrlisis que convier-
t en a los metabolitos de los frmacos en metabolitos ms
polares. Esta fase disminuye de forma lineal con la edad.
2. La conjugacin o adicin de un met abol i t o otra sustancia
(cido glucornico). Esta fase no sufre ni ngn cambi o con
la edad.
Algunos estudios sugieren que la fase 1 de. actividad enzi-
mtica por gramo de hgado se encuent ra preservada, lo que
origina el decr ement o de los resultados de las reacciones de
esta fase se relaciona sobre t odo con la disminucin de la
masa hept i ca que se observa con la edad. Pero entonces,
por qu la fase 2, aun con la prdi da de la masa heptica,
sigue sin cambios? Es muy probabl e que se deba a la conju-
gacin compensat ori a a nivel extraheptico.
Pncreas
El pncreas sufre un cont i nuo proceso de envejecimiento
que se caracteriza por alteraciones como atrofia, infiltracin
de grasa y fibrosis.
El envejecimiento nor mal se caracteriza por una dismi-
nuci n en la tolerancia a los carbohidratos. Se encuent ra
alterada la regulacin hept i ca de secrecin de glucosa y
existe una di smi nuci n de la eliminacin de glucosa medi a-
da por insulina. El deterioro en la homeostasis de la glucosa
puede aument arse por la disminucin a la sensibilidad a la
insulina o por la reducci n de la actividad pancretica, ya
sea que estas ltimas se present en de forma individual o
combinadas.
Se plantea la hiptesis de que el empeor ami ent o del
met abol i smo de los carbohidratos con la edad, se acompaa
de alteraciones de la secrecin pulstil de insulina, en la re-
gularidad con la que se realiza el proceso de secrecin de la
mi sma o ambos.
La tolerancia a la glucosa se reduce de manera progresi-
va con la edad, por tanto, la incidencia de empeor ami ent o
en la tolerancia a la glucosa, j unt o con su alto riesgo de desa-
rrollar DM2, se i ncrement a en los pacientes ancianos. De
manera semejante, numerosos estudios han report ado que
la sensibilidad de los tejidos a la accin de la insulina se
reduce con la edad.
Los parmet ros met abl i cos t ambi n se pueden rela-
cionar con los niveles circulantes de leptina (se ha most rado
que hor monas del tejido graso, en roedores, regulan el peso
corporal, reducen la absorcin e i ncrement an el gasto ener-
gtico) y las hormonas de los islotes, glucagn y pol i ppt i do
pancretico plasmtico.
En el ultrasonido (US) se demuest ra que con el enveje-
cimiento aument a la ecogenicidad del pncreas, lo cual inicia
en la cuarta dcada de la vida. La mayor a de los pacientes
mayores de 50 aos de edad y t odos los pacientes de 80
aos, t i enen una ecogenicidad aument ada, not abl ement e
mayor a la que se encuent ra en el hgado. El di met ro pr o-
medi o del conduct o pancretico es menor en los pacientes
jvenes; sin embargo, conforme avanza en edad, este di me-
t ro se dilata, per o sin exceder los 3 mm.
SISTEMA ENDOCRINO
Hipfisis
Neurotransmisores y neuropptidos
Los efectos del envejecimiento en el funci onami ent o del
hi pot l amo pueden ser estudiados de forma indirecta por
las alteraciones en la secrecin de hor monas hipofisarias,
los cuales reflejan cambios en la secrecin por pulsos de los
factores liberadores/inhibidores del hi pot l amo. Se ha en-
cont rado que varios tipos de neurot ransmi sores y ppt i dos
dent ro del SNC afectan la secrecin de hor monas hi pot a-
lmicas e hipofisarias, y que cambios en stos son los res-
ponsables de las alteraciones del sistema endocrino debi do a
la edad.
Dopami na: es secretada por el hi pot l amo. Inhi be la se-
crecin de prolactina en la hipfisis. A su vez, la prolactina
estimula neuronas dopaminrgicas en el hi pot l amo, al
formar un sistema de ret roal i ment aci n. La dopami na es
el principal regulador de la secrecin de prolactina, cam-
bios que aparecen con la edad avanzada en la actividad
dopami nrgi ca a nivel del hi pot l amo, se reflejan como
cambios en la secrecin de prolactina. La frecuencia de
los pulsos en la secrecin de prolactina parece no cambiar
con el envejecimiento; sin embargo, hay hipoprolactinemia
en los ancianos. El ciclo circadiano en la secrecin de
prolactina est alterado en los ancianos, debi do a que no
hay un pico en su secrecin noct urna y la ampl i t ud de los
pulsos de secrecin est disminuida. Se cree que esto se
debe a que hay una actividad dopami nrgi ca mayor en el
anciano, ya que cuando se les administra un antagonista
dopami nrgi co (met ocl oprami da), los picos noct urnos se
present an de manera normal . A su vez, los cambios rela-
cionados con la edad en la actividad de la dopami na pue-
den cont ri bui r a alteraciones de la secrecin de otras
hor monas de la adenohipfisis como gonadot rpi ca (au-
ment a) y est i mul ant e del tiroides (di smi nuye).
Noradrenal i na: se ha demostrado que con el envejecimien-
to hay una disminucin discreta en el nmer o de neuronas
noradrenrgicas del locus coeruleus, que es el principal sitio
de inervacin noradrenrgica dent ro del SNC. Sin embar-
go, diversos estudios sugieren que la actividad noradre-
nrgica en el envejecimiento est aument ada. Se cree que
el sistema noradrenrgico ejerce una influencia i mport ant e
con la secrecin de varias hor monas hipofisarias, sobre
t odo con la hor mona del creci mi ent o y de manera secun-
daria TSH y LH. Por t ant o, su actividad i ncrement ada
podr a ser un factor i mpor t ant e en los cambios de su se-
crecin durante el envejecimiento. Diversos estudios sugie-
ren que el aument o de su actividad podr a estar relacio-
nado con el desarrollo de t umores mamarios e hipofisarios.
Ppt i dos opi oi des: se cree que los ppt i dos opioides en-
dgenos t i enen una funcin i mpor t ant e en la regulacin
del sistema neuroendocri no. Por ejemplo, se piensa que la
P-endorfina i nhi be la secrecin de la hor mona liberadora
de gonadot ropi nas y que participa de manera i mpor t ant e
como regulador de la funcin reproduct i va. Diversas ob-
servaciones sugieren que hay una disminucin en el nivel
basal de estos ppt i dos en el envejecimiento; sin embar-
go, los niveles en el plasma de ACTH y la P-endorfina
pe r ma ne c e n sin cambi os con l a edad. La r espuest a
i ncrement ada hacia esta endorfina y la del eje hi pot l a-
mo-hipfisis-adrenal que aparece con el envejecimiento,
podr an ser la causa de alteraciones i mport ant es en la fun-
cin del sistema endocrino.
Melatonina
Es produci da en la hipfisis y est involucrada en la organi-
zacin de los ciclos circadianos y estacionales. Su sntesis y
secrecin son estimuladas por la oscuridad e inhibidas por
luz. Estudios recientes muest ran que la disminucin en su
secrecin aparece alrededor de los 30 aos de edad. Se sabe
que posee efectos sedantes, por lo cual se supone que inter-
viene en la generacin de sueo. En ancianos con insomnio,
los niveles de mel at oni na son menores que de qui enes no lo
padecen, lo que indica que la deficiencia de melatonina puede
t ener part e en la generacin de dicho padeci mi ent o en los
adultos mayores. En pacientes ancianos, la exposicin a la
luz del da por algn t i empo eleva la secrecin de melatonina
y mejora dichas pert urbaci ones del sueo. En otros casos se
requi ere la administracin de mel at oni na en dosis de 0.1 a 6
mg por da durant e tres semanas para obt ener resultados;
no obstante, todava faltan ms estudios que avalen estos
resultados. Con el paso de los aos se ha pr opuest o que si se
previene la disminucin fisiolgica de melatonina con la edad
avanzada, podr a ser posible retrasar los cambios degenera-
tivos del envejecimiento.
Efectos del envejecimiento en la funcin de la adenohi -
pfisis: es la fuente de por lo menos seis hor monas que
regulan el metabolismo corporal a travs de glndulas blan-
co. La secrecin pulstil de cada una de estas hormonas
est medi ada por uno o ms neuroppt i dos y neurot rans-
misores, los cuales llegan a la adenohipfisis a travs del
plexo port al del hi pot l amo originado en la emi nenci a
medi a del mismo.
Con el envejecimiento se observa una disminucin en
el t amao de la glndula, dent ro de los cambi os histo-
lgicos se observa la presencia de fibrosis, necrosis, for-
macin de quistes y aument o en la cantidad de lipofuscina
y depsitos de amiloide. Estudios i nmunohi st oqu mi cos
han evidenciado que el cont eni do de las dos hor monas
gonadotrpicas (LH y FSH) est aument ado con relacin
a la edad.
Prolactina
El envejecimiento se interrelaciona con un decr ement o en
la secrecin de prolactina t ant o en hombr es como en muj e-
res posmenopusi cas. Di cho decr ement o se pr oduce en la
secrecin basal de prolactina como en la ampl i t ud de los
pulsos de la mi sma.
Hormona estimulante del tiroides
Ancianos eutiroideos no muest r an variaciones significativas
en los niveles de la hor mona est i mul ant e del tiroides (TSH)
comparados con las personas jvenes, t i enen valores de 1.24
mU/ mL y 1.45 mU/ mL, respect i vament e.
Sin embargo, otros estudios demuest ran que las con-
centraciones de TSH i ncrement adas en algunas poblaciones
ancianas son secundarias a una mayor prevalencia de enfer-
medad tiroidea aut oi nmuni t ari a. Por t ant o, el proceso de
envejecimiento nor mal no se relaciona con un aument o en
la prevalencia de hipotiroidismo, ya sea primario o secundario.
Hormona adrenocorticotrpica
El envejecimiento se relaciona con una reducci n en la taza
de depuraci n met abl i ca de cortisol con una disminucin
en su secrecin que lo compensa y por t ant o, no se observan
cambi os en los valores del mi smo. Los niveles bsales de la
hor mona adrenocort i cot rpi ca ( ACTH se mant i enen sin
cambios o l i gerament e i ncrement ados.
Uno de los cambios que ms se han est udi ado en el
envejecimiento es la respuesta a, y la recuperaci n de, las
situaciones de estrs (depresin y ciruga). La elevacin del
cortisol relacionada con la respuesta de estrs es mucho ma-
yor en ancianos que en personas jvenes y va acompaada
por un i ncrement o en los niveles de ACTH y ambos per ma-
necen elevados durant e ms t i empo. Adems, el empl eo de
dexamet asona ya no causa una inhibicin t an i mpor t ant e
en los ancianos como en los jvenes. El defecto en el sistema
de ret roal i ment aci n negativa puede represent ar un proce-
so degenerativo del cerebro en el cual se involucra una dis-
mi nuci n de recept ores a glucocorticoides en el hi pocam-
po. El hi pocampo posee un efecto i nhi bi t ori o en el eje
hipotlamo-hipfisis-adrenal, y su inhibicin conduce a una
estimulacin de dicho eje. La prdi da neuronal en el hi po-
campo puede ser resultado de los efectos del envejecimien-
to o puede ser secundaria a la excesiva respuesta al estrs de
los glucocorticoides.
Hormona luteinizante y folculo estimulante
Ambas concentraciones, de la hor mona l ut ei ni zant e (LH) y
del folculo est i mul ant e (FSH), aument an con la edad. Un
aument o en la FSH es acompaado por una cada en niveles
inhibidores con el envejecimiento. La ampl i t ud del pulso de
la LH di smi nuye en los ancianos comparados con los jve-
nes. La frecuencia de secrecin de LH t i ende a aument ar
con una prol ongaci n en la duracin de esta secrecin.
Hormona del crecimiento
La secrecin de la hor mona del creci mi ent o ( GH) alcanza
niveles mxi mos en la pubert ad, seguida por una di smi nu-
cin gradual y progresiva conforme se envejece. En adultos,
la secrecin de la GH disminuye alrededor de 14% por d-
cada, as que para la edad de 70 a 80 aos, cerca de la mi t ad
de t odos los individuos no t i enen una secrecin significativa
de GH en un lapso de 24 h. Las cifras de plasma IGF-1
exhi ben una disminucin de 13% por dcada y para la edad
de 70 a 80 aos, cerca de 40% de los individuos t i enen con-
centraciones plasmticas IGF-1 iguales a las que se encuen-
tran en ni os con deficiencia de GH. Asimismo, los niveles
en suero de IGFBP-3 (binding protein) di smi nuyen con el
envejecimiento en ancianos sanos, pero no est claro si esto
afecta la actividad metablica de IGF-1 con el envejecimien-
to. Estas disminuciones en la secrecin hipofisaria de GH y
niveles circulantes IGF-1 son conocidas como somatopausia.
La di smi nuci n relacionada con la edad en la producci n de
GH t i ene como causa principal un decr ement o en l a secre-
cin hi pot al mi ca de hor mona liberadora de hor mona del
creci mi ent o ( GHRH) y un aument o en la liberacin de so-
mat ost at i na hipotalmica, ms que una respuesta at enuada
de la hipfisis a GHRH. La secrecin de GH y los niveles de
IGF-1 pueden normalizarse con la administracin exgena
de GHRH.
Deficiencia de GH
y envejecimiento normal
Los estrgenos son pot ent es est i mul adores de la secrecin
de GH, el decr ement o peri menopusi co en la secrecin de
estrgenos cont ri buye mucho con la di smi nuci n de la se-
crecin de GH dur ant e l a vida del anciano. De maner a
adicional, existe una disminucin en la secrecin de GH que
no es posible revertir con la administracin exgena de es-
teroides.
Por lo menos existen cuat ro posibles mecani smos rela-
cionados con la disminucin de la secrecin de GH y al en-
vejecimiento, que son: prdi da de la respuest a hipofisaria a
los secretagogos, aument o en la sensibilidad de la inhibicin
del sistema de ret roal i ment aci n de I GF- 1, di smi nuci n de
l a est i mul aci n hi pot al mi ca por GHRH, GH endgena
o ambas, y por l t i mo, una secreci n de somat ost at i na
aument ada.
En estudios que demuest ran respuest a reduci da de GH
a GHRH con el envejecimiento, la administracin de facto-
res que se considera supr i men la secrecin de somat ost at i -
na, como la arginina, puede restablecer las respuestas de GH
en personas mayores. Estos datos indican de manera clara
que el envejecimiento se relaciona con un aument o en el
t ono de somatostatina, tal vez debi do al aument o de grasa
corporal t ambi n rel aci onado con el envej eci mi ent o. Los
pacientes obesos secretan niveles reduci dos de GH y mues-
t ran un aument o de GH despus de per der peso. Una se-
crecin reduci da de GHRH puede formar par t e del enveje-
cimiento.
Tiroides
Con la edad se present a una di smi nuci n en la producci n
de tiroxina, que en part e se compensa con una reducci n en
la velocidad del aclaramiento plasmtico, de tal forma que
los niveles circulantes de tiroxina se mant i enen. Hay una
pequea di smi nuci n de las cifras de t ri yodot i roni na (T3)
secundaria al retraso del desdobl ami ent o de T4 (t et rayodo-
tironina).
Con la edad, la glndula tiroides se vuelve ms nodular,
por t ant o, es i mpor t ant e que el mdi co det er mi ne si los
nodul os son benignos o malignos, y si el paci ent e es o no
eutiroideo. Un nodul o solitario de reci ent e aparicin en el
anciano puede ser una seal de cncer anaplsico de tiroides.
Los ancianos desarrollan a menudo el s ndrome de T3
baja o s ndrome del eut i roi deo enfermo (anormalidades en
pruebas de funcin tiroidea observadas en pacientes con en-
fermedad sistmica no t i roi dea). El envejecimiento nor mal
se acompaa de cambi os en la apariencia y el peso de la
Proceso de envejecimiento * 27
glndula tiroides; sin embargo, estos cambi os no se correla-
cionan con la funcin tiroidea. En estas personas, los niveles
de t ri yodot i roni na estn mar cadament e disminuidos y las
concentraciones de tiroxina pueden estar normales o dis-
mi nui das. Las cifras de t i r ot r opi na ( TSH) pueden estar
disminuidas, elevadas o normales; no obstante, algunos es-
t udi os han document ado que en el hombr e anciano existe
una respuesta reducida de la TSH a la estimulacin con TRH.
Glndulas suprarrenales
Corteza suprarrenal
En la edad avanzada, el cambi o estructural ms significativo
en la corteza suprarrenal es la hiperplasia nodul ar cortical
benigna. La presencia de estos nodul os multifocales t ant o
macroscpicos como microscpicos con poca frecuencia se
relaciona con evidencia bi oqu mi ca y clnica de hi persecre-
cin de glucocorticoides.
Con la edad, las concentraciones de ACTH plasmtica,
cortisol t ot al plasmtico, cortisol uni do a protenas, cortisol
libre plasmtico y urinario, y la variacin circadiana de cortisol
no se alteran. Las tasas de secrecin di smi nuyen en ms de
30%, por t ant o, los valores normal es se mant i enen a expen-
sas de un aclaramiento met abl i co ms lento, gracias a los
cambios enzimticos que t i enen lugar en el hgado en rela-
cin con la edad.
Con respecto a los andrgenos adrenales, existe una dis-
mi nuci n en la producci n en el hombr e como en la muj er
de edad avanzada.
En las mujeres, el descenso en los andrgenos circulan-
tes totales se debe t ant o a la falla ovrica como a la disminu-
cin en la producci n de stos en la corteza suprarrenal,
esto l t i mo se explica con la disminucin en la respuest a y
sensibilidad de estas hormonas a la ACTH. Los niveles sricos
bsales de dehidroepiandrosterona ( DHEA) , androstenedio-
na (A4) y sulfato de dehi droepi androst erona (DS) se en-
cuent ran disminuidos de modo significativo (alrededor de
50% cada una) en mujeres posmenopusi cas sanas, ent re 55
y 68 aos, en comparaci n con los de mujeres jvenes sanas,
de 30 aos, con ciclos menst rual es regulares. Sin embargo, a
diferencia de los estrgenos, los andrgenos comi enzan a
descender de manera ms gradual antes de la menopausi a.
El dficit de andrgenos se relaciona con la di smi nu-
cin en la actividad sexual y la libido, anergia, prdi da de la
masa sea y depresin. Se ha observado un descenso ms
acent uado en las concentraciones de DHEA en ancianos con
depresin mayor y en pacientes con demenci a, que en per-
sonas sanas de edad avanzada. Esto confirma que las modifi-
caciones cualitativas y cuantitativas que se present an en la
secrecin adrenocortical durant e el envejecimiento depen-
den sobre t odo de la edad, pero la existencia de condiciones
patolgicas puede exacerbar estos cambios.
La aldosterona es el mineralocorticoide ms i mport an-
te de la corteza suprarrenal, es secretada en respuest a a la
ACTH, a las elevaciones de potasio, a la disminucin del
sodio plasmtico y al aument o en los niveles de angiotensina
circulante. Es un regulador de la reabsorcin de sodio y ex-
crecin de potasio en la part e distal de la nefrona, adems
desempea un papel vital en el mant eni mi ent o de vol umen
y composi ci n del l qui do extracelular. Al igual que el
cortisol, la secrecin de aldosterona es significativamente
ms baja en los individuos de edad avanzada; sin embargo,
las cifras plasmticas normal es de esta hor mona no se man-
t i enen. En condiciones bsales, la aldosterona plasmtica es
alrededor de 30% menor en los ancianos, en comparaci n
con los niveles observados en adultos jvenes. En respuesta
a una dieta hiposdica, la secrecin de aldosterona se incre-
ment a tres veces en sujetos jvenes y el doble en personas
de edad avanzada. La di s mi nuci n de los ni vel es de
aldosterona en el envejecimiento no parece estar relaciona-
da con ni ngn cambi o en el potasio pl asmt i co o en el
vol umen de lquido extracelular; suele relacionarse ms con
la reducci n paralela de renina. El i ncrement o en la secre-
cin de la hor mona natriurtica atrial, relacionado con la
edad, cont r i buye con l a supr esi n de l a secr eci n de
aldosterona, i nhi be la secrecin de renina renal y la activi-
dad en la reni na plasmtica, as como en los niveles de
angiotensina II. La aldosterona disminuida no represent a
i ncapaci dad de las glndulas suprarrenales para produci r la
hor mona, debi do a que despus de administrar ACTH, los
niveles de este mineralocorticoide son los mi smos en jve-
nes y en ancianos (cuadro 2- 3) .
Las consecuencias clnicas de la disminucin de esta hor-
mona son predisposicin a la prdi da de sodio renal, que en
combi naci n con la falta de sed y la respuesta disminuida a
ADH renal, i ncrement a la depl eci n de vol umen y deshi-
dratacin en los pacientes geritricos, esto puede provocar
la interferencia del ret orno venoso al corazn y reducci n
del gasto cardiaco.
Adems, este est ado de relativo hi poal dost eroni smo
hi porreni nmi co en los ancianos i ncrement a el riesgo de
hi percal emi a, sobre t odo en los paci ent es con di abet es
mellitus e insuficiencia renal. Tambin, el empl eo de anta-
gonistas de aldosterona (diurticos ahorradores de potasio),
agentes p bl oqueadores, inhibidores de la enzi ma converti-
dora de angiotensina (IECA), antiinflamatorios no esteroi-
deos (AINE) o antagonistas de angiotensina puede exacer-
bar la hi percal emi a letal en estos pacientes.
Ot r os factores de riesgo de hi percal emi a en personas
de edad avanzada son:
Acidoss.
Ingesta de sustitutos de sal que cont engan potasio.
Dao tisular que involucre una liberacin rpi da de
potasio como la hemolisis.
El cuadro 2- 4 muest ra en conj unt o las variaciones que se
encuent ran en el envejecimiento sobre el nivel hormonal .
Los cambios que se observan pueden confundirse con cua-
dros patolgicos, el conoci mi ent o adecuado y la relacin con
otras modificaciones y su asociacin con cuadros clnicos
proporci onan la paut a para det ermi nar la presencia o au-
sencia de enfermedades.
MSCULO ESQUELTICO
La gran variedad en msculos, huesos y articulaciones hace
difcil la diferenciacin; sin embargo, en t rmi nos generales,
los cambios que se present an con el envejecimiento son:
prdi da de la masa muscular, disminucin de la fuerza y
velocidad de contraccin debi do a la disminucin de fibras
28 Geriatra
(Captulo 2)
Cuadro 2- 3. Efectos del envejecimiento
en la regulacin de volumen y balance sdico
Hormona antidiurtica (ADH)
Niveles bsales de ADH T
Liberacin de ADH despus de la estimulacin osmorre- T
ceptora
Liberacin de ADH despus de la estimulacin barorre- i
ceptora
Respuesta renal a la ADH i
Aldosterona
Niveles bsales de aldosterona i
Liberacin de aldosterona despus de la deplecin de i
sodio
*
Liberacin de aldosterona relacionada con la postura i
Liberacin de aldosterona tras la estimulacin con ACTH
Hormona natriurtica atrial
Niveles bsales de ANH T
Respuesta de ANH a la estimulacin T
muscul ares tipo II, que a su vez es dependi ent e de los esti-
los de vida como la nutricin, ejercicio, movilidad y enfer-
medades crnicas que la persona present a.
A nivel ultraestructural, los mscul os esquelticos pre-
sentan depsi t o de lipofuscina, reducci n en el t amao y
nmer o de miofibrillas con aument o en la actividad del apa-
rato de Golgi, as como afeccin del sistema enzi mt i co
(lactato deshidrogenasa, glicerol 3 fosfato deshidrogenesa y
trifosfato deshidrogenasa), lo cual en apariencia represent a
una reducci n de 50% en su actividad.
Desde el punt o de vista histolgico, hay reducci n en el
nmer o de capilares, mas no hay alteracin en el empl eo de
oxgeno.
El cuadro 2- 5 muest ra un resumen de los cambios que
se observan en el mscul o con el paso de los aos.
En el cartlago articular se aprecia disminucin del con-
t eni do de agua, reducci n en los prot ei ngl i canos en las
cadenas de condroitn sulfato, aument o en el nivel de keratn
sulfato y del cido hialurnico. Se observan calcificacin del
cartlago y reducci n de la adapt aci n al estrs repetitivo.
En el hueso es bi en conocida la prdi da de calcio con
aument o en la reabsorcin y, sobre t odo en la mujer, hay
disminucin en la funcin de los osteoblastos, con funcin
normal de los osteoclastos.
El hueso trabecular pi erde el soport e horizontal, por
tanto, con cualquier t r auma puede producirse colapso. Sin
embargo, la remodel aci n sea persiste durant e t oda la vida.
Slo hay que recordar que una gran variedad de hor-
monas (hormona del crecimiento, estrgenos, andrgenos,
etc.) modifican la integridad sea, por t ant o, la variabilidad
es todava mayor.
En general, con el envejecimiento se observan los si-
guientes cambios en mscul o y hueso:
Menor cant i dad de mscul os y hueso.
Menor resistencia de ambos.
Mayor posibilidad de dao ant e factores externos.
Menor rango de movi mi ent o y elasticidad.
Se ven alterados por factores hormonal es.
Estn expuest os a cambios ambientales.
Cuadro 2-4. Cambios hormonales
con el envejecimiento
Hormonas que Hormonas que Hormonas que
aumentan se quedan igual disminuyen
Noradrenalina Adrenalina 3, 5, 3 triyodotironina
Paratiroidea Cortisol Tironina
Insulina Tiroxina Crecimiento
Vasopresina Glucagn Renina
Folculo estimulante ACTH Aldosterona
Luteinizante
Dehidroepiandrosterona
Estrona (hombre) Estrona (mujer)
Estradiol (hombre) Estradiol (mujer)
Testosterona (mujer) Testosterona
(hombre)
Progesterona (mujer)
SISTEMA NERVIOSO
El peso cerebral disminuye, pero esta disminucin parece
ser selectiva, hay una mayor prdi da cortical y subcortical,
el flujo cerebral declina ent re 15 y 20%, de manera propor-
cional. Se aprecia mayor prdi da en la corteza, cerebelo e
hi pocampo. El giro t emporal puede perder hasta 50% de
sus clulas, mi ent ras que el giro t emporal inferior pi erde
slo 10%.
A nivel histolgico se ve una disminucin de i nt erco-
nexiones dendrticas, con un aument o de la gla, deterioro
en el nmer o de dendritas totales y aparicin de lesiones
neurofibrilares.
A nivel bi oqu mi co se aprecia una disminucin en la
producci n de neurotransmisores, lo cual se t raduce clnica-
ment e en una disminucin en la capacidad de memorizacin,
menor poder de atencin y concentracin, propensi n a la
depresin; asimismo, una gran cant i dad de patologas cere-
brales o de los tratamientos que se i nt ent an en esas entidades
Cuadro 2- 5. Cambios musculares con el envejecimiento
Envejecimiento en el msculo
Disminucin del tamao celular
Disminucin del nmero celular
Desorganizacin miofibrilar
Disminucin del nmero de sarcmeros
Atrofia que se manifiesta primero en las fibras tipo II (rpidas)
Disminucin del rea de las fibras tipo II
Diferencias degenerativas entre los distintos grupos musculares
en funcin de la actividad
Disminucin de la fuerza muscular (en los sedentarios puede lle-
gar hasta un 40%)
Disminucin del nmero de unidades motoras (la denervacin
funcional de la fibras tipo II, puede ser revertida por una reinerva-
cin de fibras tipo I - lentas)
Afectaciones de la bomba de Na - K
Afectaciones de la conductividad
Disminucin de la velocidad de contraccin
Disminucin de la capacidad oxidativa por gramo de msculo
Cambios estructurales mitocondriales
Cambios en la distribucin de las mitocondrias
Desordenamiento mitocondrial, subsarcolmico e intramiofibrilar
nosolgicas se basan en la modificacin del met abol i smo de
los neurotransmisores. Por ejemplo, los antidepresivos, en
especial los inhibidores de la recapt ura de serotonina, los
frmacos para el mal de Parkinson o para enfermedades como
la demenci a senil t i po Alzheimer.
El cuadro 2- 6 muestra el neurotransmisor, la cantidad y la
localizacin donde se ha observado el cambio ms importante.
TEJIDO CONJUNTIVO
Los trastornos del tejido conjuntivo o conectivo que se ori-
ginan con el paso del t i empo tienen relacin con los cambios
que se present an en los otros rganos, la alteracin de la
composi ci n y las modificaciones de la degradacin del
colgeno se relacionan con los probl emas osteoarticulares y
la descalcificacin sea. La esclerosis vascular se conecta con
un aument o en la fibrosis del colgeno y de la prdi da de la
elastina. Las alteraciones de la permeabi l i dad se enlaza con
probl emas renales y neuronales.
El tejido conjuntivo est compuest o por cuatro el emen-
tos: colgeno, elastina, proteinglicanos y glicoprotenas de
estructura.
El colgeno t i ene tres funciones:
1. La mecnica, con la elasticidad longitudinal, que es limi-
tada; la viscosidad, en funcin de la hi drat aci n de la
misma; la plasticidad, que pr oduce o puede llegar a pr o-
ducir deformacin per manent e.
2. De soport e: se observa en el hueso con el depsito de
hi droxi apat i t a en la mat ri z proteica.
3. Uni n para mant ener la mat ri z extracelular.
Cuadro 2- 6. Cambios en neurotransmisores cerebrales
en el envejecimiento
Neurotransmisor Cantidad Localizacin
Acetilcolina Reducida Ncleo caudado
acetilcolinesterasa reducida
colina acetil transferasa reducida
receptores: reducida
muscarnicos reducidos Corteza e hipocampo
nicotnicos Corteza
cido glutmico reducido Corteza y tlamo
Catecolaminas
Noradrenalina reducida Sustancia negra
Dopamina reducida y locus
Sustancia negra
enzimas: cereleus
monoamino oxidasa Corteza frontal y
bsales ganglios
catecol ortometil trans- aumentada Hipocampo
ferasa
Hipocampo
Receptores:
D1 sin cambio
D2 reducidos
fi noradrenrgico reducidos Cerebelo
Serotonina reducidos
receptores Corteza
Neuropptidos
sustancia P reducidos Putamen
Neurotensina Sustancia negra
Polipptido aumentado Lbulo temporal
intestinal
vasoactivo
La elastina, que es insoluble y se compone de aminocidos
no polares (desmosina e isodesmosina), t i ene dos propi eda-
des principales:
1. La mecnica: que da elasticidad a la macromol cul a para
trabajo fsico, mecnico, de calor y qumico.
2. La de uni n o ligadura capaz de fijar lpidos, en especial
colesterol, as como calcio, lo cual di smi nuye la elastici-
dad, t ambi n se une con las glicoprotenas de estructura o
de colgenos en la mat ri z extracelular.
Los proteinglicanos, que son la uni n de polisacridos y pro-
tenas (cido araquidnico y hexosami nas), t i enen su prin-
cipal funcin en la prot ecci n del hueso y en el cartlago.
Las glicoprotenas, cuya est ruct ura es la uni n de pro-
tenas con glcidos, su funcin es la de facilitar el desarrollo
o frenar el creci mi ent o celular, dicha funcin se ejerce sobre
t odo en las membr anas bsales, es el principal anclaje de las
clulas a la mat ri z extracelular.
Con el envejecimiento aument an los puent es mol ecu-
lares, se agrega ms calcio a las molculas y se pi erde elasti-
cidad en la mayor part e de los tejidos del organismo, lo cual
represent a la fibrosis que se observan histolgicamente. Al
perderse la solubilidad y modificar los aminocidos que las
componen, sufren cambios o variaciones que se resumen a
grosso modo en:
Alteraciones en la piel, prdi da de elasticidad, fragilidad
capilar, adel gazami ent o de la dermis.
Fibrosis de ml t i pl es tejidos con prdi da parcial de la
funcin.
Prdida de cartlagos por calcificacin de los mismos,
con propensi n aument ada a las lesiones articulares.
Alteracin en la est ruct ura t ri di mensi onal de las mem-
branas bsales celulares, con la posibilidad de la crea-
cin de aut oant i cuerpos.
Desinhibicin de desarrollo celular con posibilidades
de aparicin de cnceres.
PIEL
El envejecimiento se acompaa de una serie de cambios en
los procesos met abl i cos cutneos, el principal de los Cuales
es la disminucin en la proporci n de agua en los tejidos. La
epidermis, si bi en cont i na ejerciendo sus funciones rege-
nerativas, muest ra una disminucin en el t i empo de vida
medi a de los queratinocitos (de los 100 das propios de la
infancia a slo 46 en la vejez), lo anterior se t raduce en un
adel gazami ent o epi drmi co, apl anami ent o de las crestas
epiteliales y por consiguiente, una reducci n en la capaci-
dad de anclaje dermoepi drmi co, que explica la mayor t en-
dencia a la aparicin de ampollas en los ancianos. Los cam-
bios celulares se present an a expensas de los queratinocitos
del estrato espinoso, mant eni ndose la capa basal inalterada.
La concentracin del DNA en los ancianos es similar a la del
joven, pero el contenido de anticuerpos antinucleares (ANA)
es menor, en proporci n de 80%. Hay, asimismo, numerosos
cambios pigmentarios, algunos i nduci dos por la luz solar;
otros, propi os de la vejez. Ent re estos ltimos, es not abl e el
oscureci mi ent o de la piel de genitales, areolas y regin peri -
neal. La mayor part e de las alteraciones propias de la senili-
dad cut nea sucede en la dermis. Desaparecen los haces
colgenos y se degeneran las fibras elsticas, aunque no dis-
mi nuyen en nmer o. La fibra de colgeno pi erde su confi-
guracin reticular para adopt ar un pat rn paralelo a la su-
perficie del t egument o.
De manera experi ment al , se ha probado que disminuye
su capacidad de resistencia a la traccin, quizs por un in-
cr ement o de las uni ones i nt ermol ecul ares de sus compo-
nentes, fenmeno corroborado por el aument o de la in-
s ol ubi l i dad del col geno, a me d i d a que pr ogr es a el
envejecimiento. La concentracin de colgeno cutneo, sin
embargo, aument a en forma porcent ual con la vejez.
Los anexos part i ci pan en este proceso general de cam-
bios. La glndula sebcea en general disminuye su actividad,
esto origina part e del complejo de piel xertica propi a del
anciano. El sebo elaborado t ambi n cambia en su composi -
cin, con pr edomi ni o de la pr oducci n de col est erol y
escualeno.
La glndula sudorfera ecrina muest ra vacuolizacin de
las clulas y de modo funcional sufre un ret ardo en su capa-
cidad secretora, aunque una vez desencadenada la diaforesia,
la cantidad produci da es igual a la de los jvenes. En las
glndulas apocrinas di smi nuye el cont eni do de glucgeno y
se considera como un estigma de la senilidad, la prdi da del
olor axilar sexual. A partir de los 70 aos de edad, se reduce
la velocidad medi a de creci mi ent o del pel o y desaparece en
ciertas reas mi ent ras que en otras (cejas, fosas nasales, dor-
so de nariz) se manifiesta aument o, a veces muy acentuado.
Al respecto existen influencias hormonal es, sexuales y he-
reditarias muy claras.
En cuant o a las uas, se t ornan opacas, amarillentas, se
pueden engrosar de modo excesivo y su tasa de creci mi ent o
desciende. La desaparicin de la lnula y acent uaci n de las
estriaciones longitudinales (onicorrexis), as como un ma-
yor grado de fragilidad, son ot ros cambi os propi os de la
edad senil.
Por otro lado, la hi podermi s muest ra una progresiva des-
aparicin del tejido graso que en forma conjunta con los
septos conjuntivos atrofiados, cont ri buye a la formacin de
las arrugas, en apariencia condicionados por el apl anami en-
to de la zona divisoria dermohi podrmi ca, aunada con el ya
menci onado aplanamiento dermoepi drmi co. Desde el pun-
to de vista funcional, las alteraciones seniles se pueden
resumi r de la siguiente forma: el pH se hace cido y a la vez
se di smi nuye la resistencia ante los lcalis y la capacidad de
neutralizar cidos. Los component es de la capa crnea se
hacen ms hidrosolubles y di smi nuye la capa de grasa su-
perficial.
HOMEOSTASIS
Conforme el ser humano avanza en edad, los procesos de
regulacin homeost t i cos t i enden a ser menos eficaces, esto
corresponde a una respuesta inferior a la present ada en otras
edades ant e los estmulos del ambiente, el equilibrio funcio-
nal es ms sensible en la mayor par t e de los rganos y
sistemas.
Regulacin
de la presin arterial
Los cambios que se originan en el sistema cardiovascular
imposibilitan al cuerpo para mant ener una regulacin de la
presin arterial ideal. Asimismo, las personas que en la vejez
t i enen hi pert ensi n arterial estn en mayor riesgo de pr e-
sentar cuadros de hipotensin. Los factores involucrados son
varios: la sensibilidad disminuida de los barorrecept ores y la
capacidad ventricular baja reducen la habilidad compensa-
toria. Tambi n afectan los cambios que se pr oducen en la
funcin de reabsorcin de sodio por el rion y asimismo, en
el sistema renina-angiotensina-aldosterona. La di smi nuci n
de respuesta, por disminucin, de los recept ores P adrenr-
gicos (defectos en el posrecept or) cont ri buye a la reducci n
en la actividad del receptor en la producci n de monofosfato
de adenosina cclico (cAMP).
Lo anterior favorece que los cuadros de hi pert ensi n o
hi pot ensi n arterial se present en con mucha facilidad y ant e
eventos pequeos de descompensaci n.
Regulacin
de la temperatura
Ello alude a los cambios que resultan de la di smi nuci n en
la producci n de calor, el decr ement o en la masa corporal,
la di smi nuci n de la actividad muscular, la menor eficiencia
del cuerpo en la diaforesis y la baja de 50% en la termognesis
i nduci da por glucosa. Tambi n se refiere a la respuest a
vasomotora lenta, como es el caso de la vasoconstriccin
ant e el fro, o la diaforesis ant e las altas t emperat uras.
Cuando se present an alteraciones que por lo general
cursan con fiebre, como las infecciones, en los ancianos es
menos claro este signo y es posible que no se eleve la t em-
perat ura. Asimismo, en caso de insolacin el organismo es
menos hbil para controlar la t emper at ur a y los golpes de
calor son ms frecuentes. Por ello las alteraciones de la t em-
perat ura corporal se ven con mayor frecuencia.
Regulacin
de lquidos corporales
Para mant ener el vol umen y la composi ci n de los lquidos
requeridos, el organismo necesita de una regulacin precisa
del agua y de los electrlitos, se requi ere de un buen funcio-
nami ent o renal, de la ingesta de agua y sal adecuada. La
vasopresina y la aldosterona son i mport ant es, debi do a que
el vol umen de filtrado glomerular apropi ado depende de las
dos hormonas.
La secrecin de vasopresina est regulada por hor mo-
nas centrales como por la alta osmolaridad y la hipovolemia.
Las alteraciones en el anciano se reducen esencialmente
a la dificultad de excrecin de agua y a la ret enci n de sodio.
Lo anterior favorece que la persona anciana t i enda a
ret ener lquidos con mayor facilidad, de la mi sma manera, la
sensibilidad del rion a frmacos es un factor preci pi t ant e
de estados de edema, donde es necesario ayudar o forzar al
rgano a trabajar con la i nducci n de diurticos. Por otro
lado, las modificaciones electrolticas se present an ant e pe-
queos cambios fisiolgicos, la hi ponat remi a y la hi popot a-
semia se observan con mayor frecuencia en el anciano.
BARRERAS DE DEFENSA
La piel y las mucosas son las pri meras barreras contra las in-
fecciones. La piel funciona en este sentido gracias a la hume-
dad, la acidez de la superficie, as como por la secrecin de las
glndulas ecrinas. Las mucosas defienden al cuerpo gracias a
la producci n de moco, donde quedan atrapados los mi cro-
organismos, que sern removi dos por el movi mi ent o ciliar.
Las alteraciones de la piel que se observan en el enveje-
cimiento, as como derivadas de complicaciones secundarias
a enfermedades generales como la diabetes mellitus o escaras,
facilitan la entrada de bacterias al organismo. En las
r
mucosas
se observa una disminucin de los movi mi ent os ciliares, so-
bre t odo en el aparato respiratorio, lo que facilita las infec-
ciones en este tracto. A nivel de vas urinarias, y en especial
en la mujer, la di smi nuci n de estrgenos y los cambios en
los glico-aminoglicanos alteran los mecani smos de adheren-
cia, esto facilita las infecciones vesicales y la pielonefritis de
manera secundaria, estn relacionadas de manera adicional
las patologas obstructivas (hipertrofia prosttica en el hom-
bre, litiasis, et c. ].
La disminucin de la respuesta i nmuni t ari a explica el
aument o en la prevalencia de enfermedades infecciosas en
la vejez, as como de neoplasias y enfermedades aut oi nmu-
nitarias. La respuesta humoral disminuida, sobre t odo en los
linfocitosT ( CD8] , y la alteracin en la respuesta proliferativa
de antgenos, son el principal defecto en la i nmuni dad me-
diada por clulas.
ACTIVIDAD FSICA
EN EL ENVEJECIMIENTO
El envejecimiento pr oduce como proceso normal cambios
en la habilidad para adquirir o eliminar oxgeno en los teji-
dos corporales, se reduce el movi mi ent o de la caja torcica y
se acompaa de una fuerza muscul ar disminuida. Los cam-
bios en el balance perfusin-ventilacin reducen la saturacin
de oxgeno arterial. La fuerza de eyeccin cardiaca y el au-
ment o en la resistencia perifrica, aunados a la baja de masa
corporal, cont ri buyen a que la capacidad de la persona de
70 aos de edad sea de 50%, en comparaci n con la del
j oven de 20 aos. Existen algunas excepci ones de personas
que a los 75 aos son capaces de realizar esfuerzos i mpr e-
sionantes como podr a ser correr el triatln.
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3
Evaluacin geritrica integral
Jorge Reyes Guerrero
ESTADO FUNCI ONAL
INTRODUCCIN
La evaluacin geritrica es utilizada por lo general para aproxi-
marse a describir las condiciones clnicas del paciente anciano,
por medi o de una historia clnica tradicional y evaluacin
fsica que hace una diferencia estructural con otros model os
de atencin al unificar caractersticas dent ro de un model o
biopsicosocial que demanda de manera particular la aten-
cin del paci ent e anciano.
La evaluacin geritrica consiste en una valoracin fun-
cional, fsica, ment al y social del paciente, de su cui dador y
de su ent orno, con la finalidad de planear de manera adecua-
da los cuidados, as como evitar complicaciones. La evaluacin
geritrica puede mejorar la precisin diagnstica, per mi t e
planear los servicios mdicos, teraputicos y sociales de modo
ms eficaz, asegura el seguimiento del i mpact o del tratamien-
to mdi co y los servicios sociales, as como t ambi n mejora
la precisin en la prediccin del resultado.
El equi po en la evaluacin geritrica debe ser interdis-
ciplinario, donde el trabajador social, las enfermeras, los m-
dicos, los fisioterapeutas, psiclogos, t erapeut as ocupaci ona-
les, odontlogos y nutrilogos formen un equi po cordial,
comuni cat i vo e imparcial, en el cual cada expert o en su rea
part i ci pe en la met a diagnostica y t eraput i ca del paci ent e
anciano.
Este capitulo de evaluacin geritrica podr a aplicarse a
pacientes hospitalizados, en la comuni dad, en asilos o en
uni dades de cuidados prolongados.
OBJETIVO
La valoracin clnica del anciano t i ene como objetivo en el
proceso diagnstico mul t i di mensi onal y usual ment e mul t i -
disciplinario, de cuantificar en t rmi nos funcionales las ca-
pacidades y probl emas mdicos, ment al es y sociales del an-
ciano con la i nt enci n de elaborar un plan de promoci n,
prevenci n, atencin o rehabilitacin, segn corresponda.
La evaluacin geritrica deber hacer nfasis en la bs-
queda de:
1. Enfermedades relevantes.
2. Toda la medi caci n actual, efectos e indicaciones.
3. Sntomas actuales y su i mpact o en la funcionalidad.
4. Cambi os de vida recientes y planeados.
5. Medi ci n objetiva del estado funcional.
6. Medicin objetiva del estado ment al .
7. Estado emoci onal y motivacin personal.
8. Medi ci n objetiva de la mar cha y el equilibrio.
9. Medicin objetiva del estado nutrimental y necesidades.
10 . Situacin familiar y posibilidad de apoyo.
11. Situacin actual del cuidador, su actividad y probl emas.
12. Potencial de rehabilitacin y pronstico.
13. Rastreo prevent i vo y mant eni mi ent o de la salud.
14. Socializacin actual y potencial.
15. Actividades que pr omueven la salud.
16. Profesionales de la salud que deben involucrarse.
17. Adecuaci n del ambi ent e funcional y pronstico.
La valoracin debe realizarse dent ro de un marco de respeto,
evitando los estereotipos, como: la infantilizacin (pensamien-
to equi vocado de que el anciano es similar a un ni o), la
presunci n de que oyen poco y hay que gritarles a todos,
que estn dement es, etc. Tambin debe seguirse una secuen-
cia lgica y ordenada con el fin de evitar las omisiones.
Existen el ement os lgicos de cortesa y atencin para el
paci ent e geritrico, en ese sentido, al aproximarse al anciano
se debe:
Llamarlo por su nombr e.
Sentarse y hacer cont act o visual con l.
Utilizar un lenguaje que el anciano pueda ent ender y
tratar de evitar los tecnicismos.
33
34 Geriatra
(Captulo 3)
Los beneficios resultantes de la evaluacin geritrica son:
1. Nuevos diagnsticos y probl emas no reconocidos en el
proceso de atencin y cuidados.
2. Reducci n en el nmer o de frmacos.
En el egreso de pacientes hospitalizados:
Mejores resultados en la evaluacin del estado funcional.
Mejores resultados en la evaluacin cognoscitivo/afec-
tiva.
Mejorar la supervivencia.
En la utilizacin de instituciones: mej or ubicacin en asilos
y residencias, as como reducci n en los das de estancia.
En el empl eo y costos de servicios de salud:
Mayor utilizacin de atencin en domicilio.
Reducci n en el empl eo de servicios hospitalarios.
Reducci n en los costos de atencin mdi ca.
La geriatra cada vez pone mayor nfasis en la evaluacin
como precursora del t rat ami ent o. En EUA, varias institucio-
nes de sal ud subrayan l a i mpor t anci a de det er mi nar l a
situacin mdi ca, psicolgica, social, econmi ca y ambi en-
tal de los pacientes de edad avanzada, per o el aspecto ms
i mport ant e es la conservacin de su i ndependenci a y estabi-
lidad psicolgica. La declinacin funcional en los ancianos
puede ser lenta y progresiva, per o t ambi n es posible que
sea t an sutil que los familiares y mdi cos no det ect en lo que
est sucediendo.
Al efectuar una evaluacin geritrica, durant e la con-
sulta de rutina, se pueden obt ener indicios tiles a partir de
algunas circunstancias en el proceso de la consulta mi sma:
El paci ent e vino solo o con un mi embr o de su familia?
A menudo, los mi embros de la familia se muest ran pr e-
ocupados por que el paci ent e se ha vuel t o olvidadizo,
inactivo, depri mi do o incapaz de vivir solo, conduci r
un aut omvi l o cami nar fuera de casa.
Por qu acude al consultorio? Los pari ent es suelen
responder a las pregunt as por el paci ent e cuando con-
sideran que ste padece demenci a o depresin. Tam-
bi n es posible que el paci ent e y su familia proporci o-
nen diferentes versiones del mot i vo de la consulta, sus
respuestas per mi t en ver cmo cada uno de ellos ve el
pr obl ema y cmo se ven ent re s. Sin embargo, es fre-
cuent e que el mdi co mi smo ignore al paci ent e ancia-
no por prejuicio de la di smi nuci n de las facultades
ment al es o sensoriales del paciente. Por t ant o, el mdi -
co puede de manera inconsciente propiciar que el pa-
ciente se sienta an ms ignorado y depri mi do.
Cul es el mot i vo de la consulta? Los padeci mi ent os
crnicos o las enfermedades no diagnosticadas pueden
ser responsables de la declinacin fsica o intelectual.
Se deben reconocer las prioridades del paci ent e: puede
ser i mpor t ant e tratar el dolor de las articulaciones an-
tes de iniciar el t rat ami ent o de otras alteraciones. Para
el mdi co con poca experiencia en el trato de ancianos,
en especial es difcil el abordaje de los pacientes, debi-
do a que present an diversas patologas concomi t ant es
y es difcil decidir qu probl ema es de mayor impor-
tancia, el cual ser el que mot i v la consulta.
El paci ent e ha perdi do peso o parece estar desnut ri -
do? Preguntar: "Qu comi ayer?". Se debe revisar la
cavidad bucal, por que la falta de dientes o el mal esta-
do de ellos, las enfermedades de las encas o de las den-
taduras postizas mal ajustadas dificultan la alimenta-
cin adecuada.
El anciano puede caminar solo o necesita ayuda? El
hecho de observar al paci ent e caminar, sentarse, levan-
tarse de una silla, subir o bajar de la mesa de explora-
cin o ut i l i zar escal eras pue de seal ar pr obl emas
ortopdicos, o neurolgicos obvios. Esto puede ser in-
dicio de prdi da de la condicin fsica.
Qu t i po de medi cament os t oma el paciente? Para
per manecer al t ant o de los frmacos que los pacientes
ancianos t oman, se pi de que lleven al consultorio una
bolsa que contenga t odos los medi cament os que t o-
men. Al gunos mdi cos consideran que esto debe repe-
tirse en cada consulta. Formular pregunt as acerca del
consumo de bebi das alcohlicas t ambi n: algunos es-
t udi os recientes indican que la prevalencia de alcoho-
lismo en el anciano mexi cano es muy similar a la re-
port ada en otros pases.
El deterioro funcional en los adultos mayores no es homo-
gneo. La prevalencia de discapacidad ent re los ancianos es
proporci onal a la edad. En Mxico, de acuerdo con estudios
realizados en el Inst i t ut o Naci onal de Ciencias Mdicas y
Nut ri ci n "Salvador Zubirn", la discapacidad funcional ms
significativa se inicia ent re el grupo de mayores de 74 aos.
Este grupo etario t i ene mayores factores de riesgo que
son diferentes a los que present an nios o adultos jvenes.
Dest acan, ent re otros, los factores sociales, cambios fsicos
relacionados con la edad, enfermedades que cont ri buyen al
det eri oro funcional, etc.
En EUA, Hazzar d y Cobbs refieren que cerca de 25%
de los pacientes ancianos mayores de 65 aos de edad, re-
qui ere ayuda para las actividades bsicas de la vida diaria
(ABVD; baarse, vestirse, alimentarse, trasladarse, cont i nen-
cia y aseo) o actividades i nst rument al es de la vida diaria
(AIVD; transporte, compras, cocinar, utilizar el telfono,
manej o del dinero, t oma de frmacos, tareas de limpieza
domstica, lavar ropa), 50% de los mayores de 85 aos ne-
cesitan auxilio de otra persona para ABVD, por t ant o, la
evaluacin funcional debe incluirse en t odas las personas
ancianas.
La observacin directa de las actividades cotidianas es
el mt odo ms exacto para la evaluacin funcional, per o es
poco prct i co por los model os de atencin medica, por t an-
to, en el aut orreport e de las ABVD, las AI VD se deben
corroborar l o ms posible por un informante, acompaant e
o cuidador.
El objetivo de obt ener informacin especfica sobre la
declinacin funcional puede orientar a det ermi nar las nece-
sidades, cuidados de salud mdi cos o quirrgicos (p. ej.,
reempl azo quirrgico de rodilla o terapia de rehabilitacin),
o ambos. La declinacin funcional en AI VD podr a ser un
signo t empr ano de depresin, demenci a, riesgo de cadas,
incontinencia, deterioro visual y otras enfermedades, como
enfermedad arterial coronaria. Si no se encuent ra una causa
Evaluacin geritrica integral 35
reversible para este det eri oro funcional, el mdi co debe t e-
ner especial atencin en orientar al paci ent e o cui dador del
soport e acerca de los cuidados de salud que se podr an re-
querir. La prdi da de la funcionalidad en ABVD es un signo
frecuente de empeor ami ent o de una enfermedad o combi -
nado al i mpact o de la comorbilidad, o un estado terminal;
sin embargo, muchos ancianos con deterioro funcional para
ABVD pueden estar en casa con servicios apropiados, o en
asilos donde se pueda ofrecer asistencia de acuerdo con las
necesidades de estos pacientes.
La evaluacin funcional incluye tres domi ni os: activi-
dades de la vida diaria (AVD), actividades i nst rument adas
de la vida diaria (AIVD) y movilidad.
Existen algunos aspectos a t omarse en cuent a, la evolu-
cin funcional no es slo domi ni o exclusivo de los profesio-
nales de salud, es decir, antes de evaluar al paci ent e se debe-
r interrogar sobre lo normal o anormal para l o ella, en
cuant o a su rol social, debi do a que algunas familias encuen-
t ran discrepancias ent re lo normal o anormal en el envejeci-
miento, y se podr an ocultar probl emas mdicos.
QU ES EVALUACIN FUNCIONAL?
Es una forma de evaluar la habilidad de los pacientes ancia-
nos de realizar sus AVD (Ikegami , 1995; Spector, 1990), es
un proceso sistemtico para identificar y diagnosticar defi-
ciencia en las capacidades, as como riesgos consecuentes de
la enfermedad relacionada con el envejecimiento (Bemstein,
1992), es la evaluacin del proceso de cmo el anciano se
maneja da a da y quizs el desarrollo de estrategias para
conservar su calidad de vida; por tanto, los mt odos de eva-
luacin funcional deben incluir programas diseados para
mant ener la seguridad e i ndependenci a de los pacientes an-
cianos.
Una evaluacin sistemtica debe incluir actividades b-
sicas: baarse, vestirse, alimentarse, trasladarse, continencia-
aseo y AI VD, las cuales son necesarias para la supervivencia
de un individuo solo en la comuni dad y su medi o, stas in-
cluyen tres reas principales: labores de casa como cocinar,
lavar ropa, limpieza del hogar; actividades relacionadas con
la utilizacin de t ransport e y compras; y actividades cognos-
citivas que incluyen manej o del dinero y cuentas, empl ear
el telfono y administracin de frmacos (Lawt on y Brody,
1994).
El t ercer domi ni o incluye la capacidad de movilidad y
se refiere a la funcionalidad de las ext remi dades inferiores
para moverse, en esta rea se evalan la marcha, el paso,
balance, de pi e y sentado, as como la habilidad para trasla-
darse y subir escalones, esta par t e de la evaluacin puede
incluir la fuerza y resistencia muscular, as como el t i po de
paso ( 3- 1) .
Existen numerosos i nst rument os para la evaluacin fun-
cional; sin embar go, ent r e los mar cos concept ual es de
funcionalidad utilizados en t odo el mundo y en ml t i pl es
estudios, se encuent ran el mt odo de Katz et al. (1963) y el
de Lawt on & Brody (1969). Ot r o i nst r ument o clsico de
evaluacin funcional es el ndice de Barthel, originalmente
desarrollado en 1950 por Mahoney y Barthel, tras 10 aos
de experiencia en pacientes con enfermedad neur omuscu-
l ar o mus cul os quel t i ca i ngr esados en el hos pi t al de
Cuadro 3 - 1 . Los tres componentes de la funcionalidad
1. Actividades bsicas de la vida diaria:
Baarse
Vestirse
Movilizarse
Continencia
Alimentarse
2. Actividades instrumentales de la vida diaria:
Uso de transporte
Ir de compras
Emplear el telfono
Control de frmacos
Capacidad para realizar las tareas domsticas
- Lavar la ropa, cocinar, limpieza del hogar
Hacer compras y manejo del dinero
3. Marcha y equilibrio
Pasos, balance
Habilidad para subir escaleras
Fuerza y resistencia mucular
enfermedades crnicas de Maryland. Es el i nst r ument o de
medi ci n de las ABVD ms empl eado por la mayora de los
autores britnicos y el r ecomendado por la Sociedad Brit-
nica de Geriatra. Se utiliza a nivel internacional para la
valoracin funcional en pacientes con event o vascular cere-
bral. En 1965, Nagi present uno de los pri meros marcos
concept ual es estudiados sobre funcionalidad. Propuso cua-
t r o est adi os en donde el pr i me r o de ellos i ncl uye l a
enfermedad (estadio 1), que resulta en dao fisiolgico (es-
tadio 2), limita la funcional fsica, emocional o ambas (estadio
3), e invalidez relacionada con dependenci a funcional (esta-
dio 4) ; sin embargo, este model o ignora ot ros aspect os
i mport ant es de manera particular en los pacientes ancianos,
como son el soport e social, la percepci n de la salud y el
grado de motivacin que cont ri buye al desarrollo del det e-
ri oro funci onal , el model o de Nagi es acept ado por l a
Organizacin Mundi al de la Salud ( OMS) . Existen otras
escalas, como la de Incapacidad Fsica de la Cr uz Roja (Ma-
drid), la de PULSES, la Escala de Aut ocui dado de Kenny
PACE II, la del Cent r o Geritrico de Filadelfia, etc.; sin em-
bargo, en este t ext o slo se coment an las ms utilizadas en
Mxico.
NDICES PARA EVALUAR LAS ACTIVIDADES
DE LA VIDA DIARIA
ndice de Katz
En los decenios de 1950-59 y 1960-69, Katz et al, en el
Hospi t al de Cleveland est udi aron la habilidad funcional en
un grupo de pacientes con fractura de cadera, a part i r de
esto se formul un i nst r ument o para evaluar el pronst i co
del anciano ant e una enfermedad crnica o aguda, as como
los resultados de un t rat ami ent o det ermi nado, dicho instru-
ment o evala las capacidades de la persona para cubrir sus
36 Geriatra
(Captulo 3)
necesidades de la vida diaria. El ndice de Katz es el instru-
ment o ms apropiado para evaluar el estado funcional como
una medi da de la capacidad del anciano para desempear
las AVD en forma i ndependi ent e. Los clnicos en forma t-
pica empl ean la escala para det ect ar probl emas en el de-
sempeo de estas actividades y planificar la atencin de ma-
nera acorde. El ndice clasifica la suficiencia del desempeo
en las seis funciones: baarse, vestirse, asearse, transferen-
cia, continencia y alimentacin. A los individuos se les asig-
na un s/no respect o a la i ndependenci a para cada una de las
seis funciones. En cuant o a su modo de aplicacin, puede
ser realizado por un evaluador: mdico, enfermera o t raba-
jadora social. El t i empo de aplicacin es de 20 mi n y es ne-
cesario recibir ent renami ent o.
Validez y confiabilidad: en los 35 aos, desde que se
desarroll el i nst rument o, ha sido modificado y simpli-
ficado, adems se han utilizado diferentes enfoques res-
pect o a puntajes. Sin embargo, su utilidad para evaluar
el estado funcional en la pobl aci n de edad mayor se
ha demost rado en forma constante.
Mritos y limitaciones: a pesar de que el ndice de Katz
ABVD es sensible a los cambi os en el estado de salud
declinante, la escala es limitada respecto a su capacidad
para medi r pequeos i ncrement os en los cambios que
se observan en la rehabilitacin de los adultos mayores
(esto deber seguirse por una evaluacin geritrica com-
pl et a cuando es apropi ado). El inventario de Katz es
muy til para la creacin de un lenguaje comn, acerca
del funci onami ent o del i ndi vi duo para t odo el equi po
involucrado en la atencin del anciano.
Lenguaje: existe una versin nica publ i cada en ingls.
Poblacin: t oda la pobl aci n anciana que vive en insti-
t uci n (cuadro 3- 2) .
Cuadro 3- 2. Evaluacin de actividades bsicas de la vida diaria
1. Bao: esponja regadera o tina
No recibe asistencia, (puede entrar y salir de la
tina por s mismo si la tina es su medio usual
de bao)
[ ] [ ] [ ]
Que reciba asistencia durante el bao en una
sola parte del cuerpo (como espalda o pierna)
[ ] [ ] [ ]
Que reciba asistencia durante el bao en ms
de una parte
[ ] [ ] [ ]
2. VESTIDO: Que pueda tomar del closet o de los cajones la ropa, incluyendo la ropa interior, vestido y que se pueda abrochar
Que pueda tomar las prendas y vesti rse
completamente, sin asistencia
[ ] [ ] [ ]
Que pueda tomar las prendas y vestirse sin
asistencia excepto en abrochar zapatos
MMM
Que reciba asistencia para tomar las prendas y
vestirse
[ ] [ ] [ ]
3. IR AL BAO: Ir al bao, limpiarse y arreglar su ropa
Sin ninguna asistencia (puede utilizar algn
objeto de soporte como bastn o silla de
ruedas y/o que pueda arreglar su ropa o en el
uso del paal o cmodo
Que reciba asistencia al ir al bao, en limpiarse
y manejar por si mismo el paal o cmodo
vacindolo
[ ] [ ] [ ]
Que no vaya al bao el mismo
[ ] [ ] [ ]
4. TRANSFERENCIAS
Que se mueva dentro y fuera de la cama y silla
sin ninguna asistencia (puede estar utilizando
un objeto de soporte)
[ ] [ ] [ ]
Que pueda moverse dentro y fuera de la cama
y silla con asistencia
[ ] [ ] [ ]
Que no pueda salir de la cama
[ ] [ ] [ ]
5. CONTINENCIA
Control total de esfnteres
[ ] [ ] [ ]
Que tenga accidentes ocasionales
[ ] [ ] [ ]
Necesita ayuda para la supervisin del control
de esfnter, utiliza sonda o incontinente
[ ] [ ] [ ]
6. ALIMENTACIN
Que se alimente por s slo sin asistencia
alguna
[ ] [ ] [ ]
Que se alimente solo y que tenga asistencia
slo para cortar la carne o untar mantequilla
MMM
Que reciba asistencia en alimentacin o que se
alimente parcial o totalmente por via enteral o
parenteral
[ ] [ ] [ ]
Calificacin: total 1[ ] 2[ ] 3[ ]
1. Independencia en alimentacin, continencia, transferencias, ir al bao, vestirse, baarse.
2. Independencia en todas las funciones menos una.
3. Independendiente en todo menos baarse y otra funcin adicional.
4. Independencia en todo menos baarse, vestirse y otra funcin adicional.
5. Dependencia en el bao, vestido, ir al bao y otra funcin adicional.
6. Dependencia en el bao, vestido, ir al bao, Transferencia y otra funcin adicional.
7. Dependiente total en las seis funciones.
8. Dependencia en dos funciones pero que no clasifican en 3, 4, 5, 6
ndice de Barthel
En 1965 Mahoney y Barthel publicaron el ndice de Barthel,
el cual consta de 10 parmet ros: alimentacin, bao, vesti-
do, aseo personal, deposicin, miccin, empl eo de retretes,
traslado en silla de ruedas a la cama, deambul aci n y escalo-
nes. Cada uno de ellos mi de la capacidad de la persona para
su i ndependenci a o dependenci a. La punt aci n mxi ma de
i ndependenci a es de 100, y la de mxi ma dependenci a es de
0. Los cambios se pr oducen de 5 en 5, pues no es una escala
cont i nua. En 1993 se publ i c su t raducci n al espaol. En
un inicio el ndice de Barthel se evalu medi ant e observa-
cin directa, despus, se ha generalizado a la obtencin verbal
de la informacin, de manera directa del individuo o por
medi o de su cuidador principal, ambos mt odos ofrecen una
fiabilidad.
El t i empo medi o requeri do en su aplicacin es de 5 mi n.
Una gran ventaja del ndice de Barthel es que per mi t e al
mdi co estudiar y analizar no slo la punt uaci n global, sino
t ambi n cada una de las 10 actividades medidas.
Los parmet ros de continencia, transferencia y movili-
dad han demost rado t ener gran poder de prediccin de la
punt uaci n t ot al a alcanzar por los pacientes al alta hospita-
laria. Para facilitar su i nt erpret aci n, los resultados pueden
ser agrupados en categoras: dependenci a i mpor t ant e (me-
nor de 45) , dependenci a moderada (45 a 60) y dependenci a
leve (igual o mayor de 65). Estudios previos demost raron
que un ndice de Barthel menor de 25 al ingreso hospitala-
rio se correlaciona con un aument o de la mort al i dad a los
15 das y a los seis meses despus de un event o vascular
cerebral. Es de fcil aplicacin; sin embargo, no es muy sen-
sible a los cambios en la funcionalidad, comparado con el
ndice de Katz, ste provee ms informacin acerca de la
movilidad, es un buen par met r o para ofrecer un plan tera-
put i co especfico de rehabilitacin.
NDICE PARA EVALUAR LAS ACTIVIDADES
INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA
Existen numerosas escalas de medi ci n de AI VD. La ms
recomendada y empl eada es la Escala del Cent ro Geritrico
de Filadelfia de Lawt on (cuadro 3- 3) . Const a de ocho
parmet ros: uso de telfono, realizacin de compras, prepa-
racin de comida, cuidado de la casa, lavado de ropa, empl eo
de medios de transporte, manejo de la medicacin y de asun-
tos econmicos. La Escala de Lawt on es til para det ect ar
los pri meros grados de deterioro funcional de los ancianos
que viven en sus domicilios e institucionalizados. Esta esca-
la se r ecomi enda para eval uar al adul t o mayor que se
considera en un nivel de fragilidad, ya sea por una enferme-
dad crnica o por estar recuperndose de un peri odo de
inmovilidad. Si el nivel de fragilidad o discapacidad no se
evala ni se compensa con intervenciones apropiadas, ni se
le realiza moni t oreo con regularidad, la persona corre el
peligro de entrar en un proceso que puede llevar a un grado
acumul at i vo de discapacidades.
Validez y confiabilidad: la validacin fue efectuada en
una pobl aci n mayor de 65 aos, ambul at or i os o
institucionalizados, que incluy: validez concurrente en-
3- 3. Escala de actividades instrumentales
de la vida diaria
Escala de actividades instrumentales
1a 2a 3a
A. Capacidad para usar el telfono
1. Lo opera por iniciativa propia, marca sin 1 - -
problema
2. Marca slo unos cuantos nmeros bien 1
- - conocidos
3. Contesta el telfono pero no llama 1
- -
4. No usa el telfono 0
- -
B. Compras
1. Vigila sus necesidades independientemente 1
- -
2. Hace independientemente slo pequeas 0
- -
compras
3. Necesita compaa para cualquier compra 0
- -
4. Incapaz de cualquier compra 0
- -
C Cocina*
1. Planea, prepara y sirve los alimentos 1
-
-
correctamente
2. Prepara los alimentos, slo si se le provee de lo 0
-
-
necesario
3. Calienta, sirve y prepara pero no lleva una dieta 0
- -
adecuada
4. Necesita que le preparen los alimentos 0
-
-
D. Cuidado del hogar*
1. Mantiene la casa slo o con ayuda mnima 1
- -
2. Efecta diariamente trabajo ligero eficientemente 1
- -
3. Efecta diariamente trabajo ligero sin eficiencia 1
- -
4. Necesita ayuda en todas las actividades 1
- - 5. No participa 0
- -
E. Lavandera*
1. Se ocupa de sus ropas independientemente 1
- -
2. Lava slo pequeas cosas 1
- -
3. Todo se lo tienen que lavar 0
- -
F. Transporte
1. Se transporta slo 1
- -
2. Se transporta slo, nicamente en taxi pero no 1
- - puede usar otros recursos
3. Viaja en transporte colectivo acompaado 1
- -
4. Viaja en taxi o en auto y acompaado 0
- - 5. No sale 0
- -
G. Medicacin
1. Es capaz de tomarla a su hora y dosis correctas 1
_ _
2. Se hace responsable slo si le prepara por 0
-
- adelantado
3. Es incapaz de hacerse cargo 1
- -
H. Finanzas
1. Maneja sus asuntos independientemente 1
- -
2. Slo puede manejar lo necesario para 0
- -
pequeas compras
3. Es incapaz de manejar el dinero 0
-
-
* Cuenta en sexo masculino slo si vive slo
Total
1 [ ] 2 [ ] 3 [ ]
Algunas preguntas pueden ser especificadas para el sexo y deben ser
modificadas por el evaluador. Debe calcularse en el contexto particu-
lar de cada paciente y sobre todo valorarse contra el desempeo previo
38 Geriatra
(Captulo 3)
t re tres i nst rument os: la escala mdi ca de clasificacin
fsica (Waltman, 1964), el cuestionario del estado men-
tal (Kahn, 1960) y la escala de ajuste del comport a-
mi ent o, la cual es de adapt aci n intelectual, personal,
de compor t ami ent o y social.
El i nst r ument o ha sido modificado y adapt ado con
diferentes enfoques respect o a punt uaci n. Sin em-
bargo, su utilidad para evaluar el estado funcional de
las personas para el desempeo de las actividades ms
complejas de la vida diaria se ha demost rado de manera
const ant e. La validez y la confiabilidad de esta escala
son relativas a los propsi t os para los cuales se empl ea
la mi sma. El concept o de confiabilidad se refiere a la
consistencia en los resultados de la escala cada vez que
sta se aplica por diferente persona.
Existen varios t i pos de validez y en el caso de la
escala de AI DV se ha confi rmado que su validez es de
relevancia en el cont ext o clnico, para focalizar y planifi-
car servicios de salud, as como para evaluar los mismos.
Las medi das de confiabilidad con los component es
bsicos de la escala se consideran aceptables. Su aplica-
cin en la clnica permi t e det ect ar de modo precoz el
pl an t er aput i co y det er mi nar l a necesi dad de un
cuidador. El evaluador puede ser un profesional de la
salud, trabajadora social, enfermeras, etc. El t i empo de
aplicacin es alrededor de 5 mi n. El ent renami ent o
requi ere de una sesin de medi o da para la evaluacin
de tres aspectos: presentacin, observacin y discusin
antes y despus de la apreciacin. La descripcin se
obt i ene de la informacin del paci ent e si ste t i ene sus
funciones cognoscitivas conservadas; de otra manera,
mediante el personal de la institucin o de sus fa-miliares.
Mri t os y limitaciones: el principal i nconveni ent e de la
escala de AI VD radica en su nfasis en tareas que en
forma habi t ual han sido aprendidas y practicadas por
las mujeres urbanas, lo cual represent a un obstculo
cuando se aplica a los ancianos hombr es o a los que
habi t an en reas rurales, donde las actividades instru-
ment al es de supervivencia t i enen variaciones i mpor-
tantes. La escala puede y debe ser adapt ada para que
refleje de maner a ms fiel el t i po de actividad que los
ancianos consideran indispensable para poder vivir en
forma i ndependi ent e en reas rurales o semirrurales.
Su aplicacin clnica per mi t e det ect ar en forma precoz
el t rat ami ent o t eraput i co y det ermi nar la necesidad
de un cuidador.
NDICE PARA EVALUAR
LA MARCHA Y EL BALANCE
El movi mi ent o es un component e esencial en la vida del
adul t o mayor, pues t odos sus sistemas corporales funcionan
con mayor eficacia cuando est activo, (cuadro 34.) La pr-
dida de la capacidad de mar cha y equilibrio es indicador de
alto riesgo para la salud del individuo. La inactividad y la
inmovilidad resultan probl emas rel at i vament e comunes en
la poblacin anciana de edad ms avanzada. De ah que sea
i mpor t ant e foment ar la movilidad y cuando la situacin lo
indique, hacer una evaluacin del equilibrio y la mar cha del
adul t o mayor.
Movilidad
La capacidad de las personas de edad para preservar su fun-
cionalidad depende en buena medi da de su mot ri ci dad.
La deteccin t empr ana de incapacidades en el rea mot r i z
posibilita la intervencin rehabilitatoria. El examen neuro-
muscular estndar suele ser insuficiente para identificar pro-
bl emas en este nivel y se requi ere la observacin directa del
desempeo motor.
Equilibrio
Una evaluacin clnica de la marcha debe incluir la observa-
cin del equilibrio utilizando la escala deTi net t i como gua.
Para los pacientes que ya no son ambul at ori os puede
ser til observar su capacidad para efectuar transferencias
de la cama al silln o al servicio sanitario y observar su ba-
lance en la posicin de sentados.
Evaluacin de la marcha
La mar cha requi ere para ejecutarse de:
Integridad articular.
Coordi naci n neuromuscular.
Integridad de las aferencias proprioceptivas, visuales y
vestibulares.
Su det eri oro es frecuente (1 de cada 5 personas mayores de
75 aos t i enen algn t i po de det eri oro). Los afectados tie-
nen un mayor riesgo de caer. La evaluacin clnica debe
incluir el interrogatorio acerca de cadas recientes y sus con-
secuencias y la ejecucin de la pr ueba de marcha.
Existen diferentes escalas de actividades de la vida dia-
ria de observacin directa, su empl eo en la prctica diaria
est muy l i mi t ado a estudios de investigacin, debi do a que
su realizacin consume bast ant e t i empo, y algunas de ellas
se aplican en el estudio de paci ent es con cadas, as como
con osteoartritis.
Pruebas breves de equilibrio y marcha que son extra-
das de pruebas ms extensas pueden most rar alteraciones.
Tngase en cuent a la siguiente evaluacin cuya ejecucin
requi ere unos segundos.
Test de Mathias
Get-Up and Go: en este test se pi de al sujeto, previa-
ment e sent ado en una silla, que se ponga de pi e sin
utilizar las manos, que camine, gire y vuelva, y per ma-
nezca de pie. Por l t i mo, se le pi de se siente en la silla
sin utilizar las manos. Valora la rapidez de la marcha, la
longitud del paso, base de sustentacin, regularidad de
los pasos y relacin ent re el t i empo que apoya los dos
pies, y el que apoya uno. La escala est dividida en cin-
co punt os: 1, normal ; 2, muy poco alterada; 3, medi a-
nament e alterada; 4, moder adament e alterada, y 5, gra-
vement e alterada. Un sujeto con punt uaci n de 5 es
aquel que t i ene riesgo de cadas durant e la prueba. Una
punt uaci n mayor o igual a 3 implica riesgo de cadas
y los cuidadores deben ser informados.
Cuadro 3- 4 Evaluacin de la marcha y balance
Prueba de "levntate y anda"
Instrucciones: Siente al paciente en una silla alta de respaldo rgido y dgale: "Pngase de pie, de ser posible sin apoyarse. Qudese quieto de
pie un instante y camine 15 pasos, gire en redondo y vuelva a la silla, gire de nuevo y sintese" Luego pdale que se ponga de pie sin usar los
brazos como apoyo, cierre los ojos por unos segundos, mientras permanece de pie en su lugar, que se mantenga de pie con los ojos cerrados,
mientras usted le presiona suavemente el esternn. Mientras realiza la prueba, ponga atencin a cualquier movimiento anormal. Mientras
observa, responda las preguntas que aparecen a continuacin. Registre su evaluacin en los recuadros S o No
Observaciones de la evaluacin de seguimiento
La persona al sentarse erguida, se mantiene estable y equilibrada? S

No
Puede la persona estar de pie con los brazos cruzados? S

No
Al ponerse de pie, la persona puede permanecer en posicin firme? S

No
La persona con los ojos cerrados mantiene el equilibrio? S

No
Cuando se empuja a la persona con suavidad, puede recuperarse sin dificultad? S

No
Cuando la persona comienza a caminar, lo hace sin vacilar? S

No
Al caminar, levanta bien los pies del suelo? S

No
Existe simetra de los pasos, con pasos regulares y parejos en longitud? S

No
Da la persona pasos regulares y continuos? S

No
Camina la persona derecha sin ningn apoyo para caminar? S

No
La persona se mantiene de pie con los talones juntos? S

No
Puede la persona sentarse con seguridad y calcular distancias correctamente? S

No
Observaciones adicionales:
Se considera anormal: la lentitud excesiva, una actitud dubitativa, maniobras inseguras, excesivo balanceo del tronco, bsqueda de apoyo y
tropiezos. Se considera gravemente anormal si el sujeto se encuentra en riesgo de caer en cualquier momento a lo largo de la prueba.
Mathias S, Nayak US, Isaacs B. Balance in elderly patients: the "get-up and go" test. Arch Phys Med Rehabil. 1986 Jun;67(6):387-9.
Normal | | Anormal | | Gravemente anormal | |
Instrucciones: El sujeto se pone de pie con el examinador; camina a lo largo del corredor o atraviesa el cuarto, primero a "su paso", de regreso
"rpido" pero "con precaucin" (usando su apoyo habitual). O bien tome el tiempo durante el desplazamiento en dos mediciones del test previo,
la primera a velocidad espontnea y la segunda a velocidad mxima
Velocidad espontnea seg
Velocidad mxima seg
Hombres Talla menor o igual a 173 cm menor o igual a 7 seg. Talla mayor a 173 cm. Igual o mayor a 6 seg
Mujeres Talla menor o igual a 159 cm menor o igual a 7 seg. Talla mayor a 159 cm. Igual o mayor a 6 seg
Normal | | Anormal | |
Test de Podsiadlo
* Up 8 Go: es una modificacin del test de Mathias. El
paci ent e se levanta de una silla con brazos, camina 3 m
y se sienta de nuevo. El sujeto puede utilizar sus ayu-
das habituales, pero no recibir asistencia fsica. Empl ea
como escala de valoracin el t i empo en segundos que
t arda el sujeto en realizar las diversas fases de la pr ue-
ba. Menos de 20 seg, ent re 20 a 29 y 30 seg o ms.
La expl or aci n de los pies descal zos cont r i buye
a explicar los probl emas de la marcha y el equilibrio,
t ambi n pue de mos t r ar si exi st en pr obl emas r e-
medi abl es, como callos, en enf er medades avanzadas
como la at eroscl erosi s y la di abet es. Los pul sos de
las art eri as pedi as, t i bi al post er i or y popl t ea pr o-
por ci onan un i ndi ci o del est ado de l a ci rcul aci n
peri fri ca.
ABORDAJE DEL ESTADO COGNI TI VO
Sin t emor a dudas, la evaluacin del estado ment al en los
ancianos, debe ser la pri mera esfera que debe valorarse, de-
bido a que la confiabilidad de t oda la informacin recolectada
en el paciente, depender en gran medi da de la memor i a de
la persona evaluada. Tambi n es cierto que el mdi co debe
cotejar los datos obt eni dos en forma cruzada con un infor-
mant e, en el caso de que ste exista.
El estndar de oro para la evaluacin del estado cognitivo
del anciano es la evaluacin clnica, con respecto a la activi-
dad cognoscitiva previa del propio paciente. En aquellos casos
en los que el sujeto, de manera necesaria, debe ser cotejado
contra una pobl aci n det ermi nada, se deber hacer contra
personas que compart an las mi smas caractersticas demo-
grficas como edad y escolaridad.
Para la evaluacin ment al , existen una amplia gama de
escalas neuropsicolgicas, las cuales van desde escalas muy
sencillas que pueden ser aplicadas por personal no especia-
lizado, hast a las escalas muy complejas que slo pueden ser
elaboradas e i nt erpret adas por personal al t ament e especia-
lizado. La seleccin de la escala a utilizar depender en forma
exclusiva de la experiencia del evaluador y debern t omarse
en cuent a los parmet ros ya menci onados.
ESCALA MNIMA
DEL ESTADO MENTAL (MMSE)
Se le conoce t ambi n por su epni mo, escala creada por
Folstein, para hacer una evaluacin breve del estado ment al .
Consta de 30 reactivos que evalan las siguientes reas: orien-
t aci n; regi st ro de la i nf or maci n, at enci n y clculo,
evocacin de la informacin, lenguaje, denomi naci n de
objetos, repeticin de frases, comprensi n de instrucciones
verbales, comprensi n del lenguaje escrito, escritura y copia
de model os (pent gonos]. Esta valoracin breve proporci o-
na el ement os suficientes para det ect ar un probl ema en la
funcin cognoscitiva de la poblacin general. No es un ins-
t r u me n t o que pue da dar e l e me nt os det al l ados par a
evaluacin fina que pueden requerir los sujetos que son anal-
fabetos o de elevada escolaridad (mayor a 12 aos). Esta
escala es de utilidad slo para la evaluacin general del fun-
ci onami ent o ment al y la det ecci n de falla en el rea
cognoscitiva. No debe utilizarse para hacer diagnsticos cl-
nicos como delirium, demenci a t i po Alzheimer, demenci a
vascular, demenci a mi xt a, estado confusional agudo, etc. Sin
embargo, esta escala s puede ser til en la evaluacin de la
progresin de las demenci as exclusivamente (cuadro 3- 5) .
OTRAS ESCALAS
Existen otras escalas, las cuales a cont i nuaci n se menci ona-
rn con fines didcticos y que sirven para evaluar otros
el ement os del estado ment al .
Clinical dementia rating scale (CDR)
Es una herrami ent a til para evaluar el estado ment al en
pacientes que sufren demenci a degenerativa tipo Alzheimer.
La utilidad est limitada para las demenci as degenerativas,
no puede utilizarse para los casos de demenci a de t i po mi x-
to o vascular.
Global deterioration scale (GDS)
Se utiliza para la evaluacin de la di smi nuci n fsica y cog-
noscitiva del paci ent e con demencia, se clasifica en cinco
niveles de desintegracin psicomotriz, en donde el nmer o
1 indica falta de deterioro fsico funcional y el 5 es un det e-
rioro funcional mxi mo.
Neuropsychiatric inventory (NPI)
Consta de una serie de cuestionarios dirigidos al informan-
te, basados en s nt omas sobre la presenci a de s nt omas
psiquitricos del paciente. En estos cuestionarios se reflejan
eventos que pueden indicar el agravamiento de las enfer-
medades demenciales o evolucin de la demenci a. Es una
herrami ent a til para la evaluacin peridica de los snto-
mas relacionados.
ADAS-COG
Es una part e pequea conocida como el segment o cognitivo
del inventario, que fue diseado para evaluar los padecimien-
t os de me nc i a l e s con ma yor acuci os i dad de ma n e r a
estandarizada, esta prueba se cre con nes de investigacin
y comparaci n. Tambi n se requi ere de experiencia en su
apl i caci n y se debe apl i car por per sonas ent r enadas
especficamente.
CERAD
Es la escala que se elabor por el "Consorcio para el Esta-
bl eci mi ent o del Diagnstico de las Demenci as" de EUA. Es
un proceso complejo, que requi ere ent renami ent o especfi-
co y conoci mi ent o de la historia mdi ca del paciente.
EVALUACI N NUTRI MENTAL
El estado nut ri ment al es una condicin dinmica que acom-
paa al ser humano durant e t oda la vida, as como el propi o
proceso fisiolgico del envej eci mi ent o, las al t eraci ones
metablicas y alimentaras, las enfermedades agudas y cr-
ni cas, el det er i or o de las capaci dades f unci onal es, l a
polimedicacin y la situacin socioeconmica. Ot r o aspec-
to i mpor t ant e de la nut ri ci n es la forma en que el estado
nut ri ment al afecta la morbi l i dad y mort al i dad en el pas
(Mxico). La ingestin excesiva de sodio y grasas saturadas,
por ejemplo, o el dficit de ciertos oligoelementos, favore-
cen la aparicin de enfermedades como la hi pert ensi n, la
aterosclerosis, la hiporexia, etc. Por tanto, la evaluacin del
estado nut ri ment al del anciano se hace ms compleja en
esta et apa de la vida (cuadro 3- 6) .
The Mini NutricionalAssessment: MNA, Nutriton in the
Elderly, en su publicacin en 1994, habla acerca de la eva-
l uaci n nut r i me nt a l s i s t emat i zada, con nfasis en l a
investigacin de los cambios nutricionales relacionados con
el proceso del envejecimiento. Se resalta la i mport anci a de
un seguimiento del estado nut ri ment al en forma transversal
con respect o al t i empo.
Cuadro 3- 5. Evaluacin mental
Escala Breve del Estado Mental
(Mini Mental Short Examination)
(Folstein modificado para Mxico)
Nombre:
Sexo: (H) (M) Edad _
Escolaridad en aos
Fecha de evaluacin
Evaluador
Clasificacin total
A continuacin se presentan una serie de instrucciones para realizar un examen del estado mental. En todos los casos, las respuestas del
sujeto se califican con el nmero de 1 cuando son correctas y con 0 cuando son incorrectas; la calificacin debe anotarse dentro del
parntesis a la derecha. Al trmino de cada seccin, hay que sumar el nmero de respuestas y anotar el resultado en el parntesis de la
izquierda en cada una de las secciones; nunca dejar espacios en blanco. Finalmente sumar todas las calificaciones de cada apartado para
obtener la puntuacin total y anotarla en el espacio destinado a la calificacin total que aparece en la identificacin.
D un punto
Calificacin Calificacin por cada
mxima obtenida respuesta correcta
Orientacin
5 () Preguntar que fecha es hoy?. Despus completar slo las partes omitidas;
formulando las siguientes preguntas:
En qu ao estamos?
En qu mes estamos?
Qu da del mes es hoy?
Qu da de la semana?
Qu hora es aproximadamente?
0
o
o
o
o
() Preguntar: en dnde nos encontramos ahora? (casa, consultorio, hospital, etc.). Para
obtener la informacin faltante, hacer las siguientes preguntas
En qu lugar estamos? ()
En qu pas? ()
En que estado? ()
En qu ciudad o poblacin? ()
En qu colonia o delegacin? ()
Registro:
Dgasele al sujeto la siguiente instruccin: "Ponga mucha atencin, le voy a decir una lista de palabras y cuando termine quiero que me las
repita". Diga clara y lentamente las palabras: flor, coche y nariz. Despus pdase al sujeto que repita las tres palabras y califiqese su
ejecucin en el primer intento. Cuando el sujeto diga que ha terminado o cuando deje de responder, si no fue capaz de responder, si no
fue capaz de repetir las tres palabras, hay que decirle: "Nuevamente le voy a decir la misma lista de las tres palabras; cuando yo termine
repita todas las que recuerde" Esta instruccin deber presentarse hasta que el sujeto sea capaz de repetir las tres palabras, o bien hasta
seis ensayos consecutivos. Antese en la lnea correspondiente el nmero de ensayos o de veces que present la lista para que el sujeto
recordara.
Recurdese: la calificacin para este reactivo se determina por el nmero de palabras que el sujeto fue capaz de recordar en el primer
ensayo:
FLor ()
Coche ()
Nariz ()
Nmero de ensayos: (1-6) ()
Cuadro 3- 5. Evaluacin mental (continuacin)
Atencin y clculo
5 () Pida al sujeto: reste de 4 en 4, a partir de 40. Fjese bien: se trata de contar para atrs, restando de 4 en 4 cada vez; por ejemplo: 40 -
4 = 36; 36 - 4 = 32. Contine hasta que yo le diga que se detenga. Detngasele despus de cinco sustracciones
No debe proporcionarse ayuda r j
a r un
punte-
Calificacin Calificacin Dar un punto por cada
mxima obtenida respuesta correcta
5 0 28 ()
24 ()
20 ()
16 ()
12 ()
Evocacin
Pida al sujeto: Repita las tres palabras que le ped que recordara
Flor ()
Coche ()
Nariz ()
Denominacin de objetos:
Mustrese al sujeto un reloj y pregntele: Como se llama esto? Reptase lo mismo con una
moneda
Reloj ()
Moneda ()
Repeticin de frases: Dgase al sujeto la siguiente instruccin: Le voy a decir una oracin;
reptala despus de m
pronuncie lenta y claramente
no voy si t no llegas temprano (slo un intento)
Comprensin de instrucciones verbales: Colocar una hoja de papel sobre el escritorio y
pedirle al sujeto: Tome la hoja con su mano derecha, despus dblela y trela al piso
(anote 1 punto por cada paso ejecutado correctamente)
Tome la hoja de papel ()
Con la mano izquierda ()
Dblela ()
Trela al piso ()
Comprensin de lenguaje escrito: Mostrar al sujeto la instruccin escrita: cierre sus ojos
(incluida en este paquete). Doblar previamente la hoja sobre la lnea punteada y mostrar
slo el letrero
Decirle al sujeto: Por favor haga lo que dice aqu
Escritura: presentar al sujeto el reverso de la hoja en la que se encuentra la instruccin escrita.
Pedirle: escriba en este espacio, un pensamiento que sea una oracin con sentido, que tenga
sujeto y verbo
no se proporcione ayuda
Copia de un modelo: Mostrar al sujeto el modelo de los pentgonos cruzados
Cuadro 3- 6. Evaluacin nutrimental
Evaluacin del estado nutrimental
Peso actual kg
Atr s kg
Talla
IMC
Masa grasa (impedancia)
Consumo energtico basal
Peso 1 ao Fuerza de prensin:
1. kg
2. kg
3. kg x kg
Consumo energtico por actividad
Marque la respuesta que corresponde al estado de la persona:
La persona:
Es muy delgada S 2 Es muy delgada
No 0
Ha perdido peso en el curso del ltimo ao S 1 Ha perdido peso en el curso del ltimo ao
No 0
Sufre de artritis con repercusin en su funcionalidad global S 1 Sufre de artritis con repercusin en su funcionalidad global
No 0
Incluso con anteojos, su visin es: Buena 0 Incluso con anteojos, su visin es:
Mediocre 1
Incluso con anteojos, su visin es:
Mala 2
Tiene buen apetito Con frecuencia 0 Tiene buen apetito
A veces 1
Tiene buen apetito
Nunca 2
Ha vivido recientemente algn acontecimiento que le ha afectado profundamente
(enfermedad personal, prdida de un familiar)
S 1 Ha vivido recientemente algn acontecimiento que le ha afectado profundamente
(enfermedad personal, prdida de un familiar) No 0
La persona come habitualmente:
Fruta o jugo de frutas S 0 Fruta o jugo de frutas
No 1
Huevos, queso, mantequilla o aceite vegetal S 0 Huevos, queso, mantequilla o aceite vegetal
No 1
Tortilla, pan o cereal S 0 Tortilla, pan o cereal
No 1
Leche (1 vaso o ms de 1/4 de taza en el caf) S 0 Leche (1 vaso o ms de 1/4 de taza en el caf)
No 1
Calificacin Riesgo nutricional Recomendaciones
6 a 13 Elevado Auxilio para la preparacin de las comidas y colaciones y consulta con un profe-
sional de la nutricin). Aplique MNA
3 a 5 Moderado Supervisin constante de la alimentacin (seguimiento para informarse regular-
mente, aconsejar y animar). Aplique MNA
Oa 2 Bajo Vigilancia en cuanto a la aparicin de un factor de riesgo (cambio de situacin,
baja ponderal)
44 Geriatra
(Captulo 3)
ESCALA MNIMA DE EVALUACIN
NUTRIMENTAL PARA PACIENTES
GERIATRICOS (MNA)
Editada en idioma ingls, per o existe una versin en francs,
que est disponible. Los autores se inspiraron en escalas an-
teriores para la evaluacin del estado de nutricin, como
son: Nutritional Screening Initiative (^'Public Awarenss Check-
List") y Subjective Global Assessment and the Prognostic
Nutrcional Index. El objetivo de este i nst r ument o es desa-
rrollar una evaluacin rpida y sencilla que permi t a det ect ar
el riesgo de desnutricin en adultos mayores y facilitar el
diagnstico de apoyo nut ri ment al .
Se aplica a t oda la poblacin anciana ambulatoria u hos-
pitalizada. Puede ejecutarse por un evaluador nutrilogo(a),
profesionista del rea de salud, enfermeras o todas. El t i em-
po de aplicacin es de menos de 20 mi n. Este i nst r ument o
consta de varias part es: medi ci ones ant ropomt ri cas, eva-
luacin global, encuest a diettica, evaluacin subjetiva e
indicadores bioqumicos.
Cuat ro indicadores ant ropomt ri cos: peso, talla, ndice
de masa corporal (IMC], circunferencia medi obraqui al
y circunferencia de pantorrilla dan una punt uaci n
mxi ma de ocho punt os; esto per mi t e conocer el esta-
do funcional del paciente.
Seis pregunt as sobre la dependenci a del paciente, su
movilidad, frmacos y probl emas psiquitricos dan una
punt uaci n mxi ma de ocho punt os, que per mi t en al
mdi co conocer el estado funcional del paciente.
Seis preguntas sobre la cantidad y calidad de la aument a-
ci n del paci ent e, as como su mo d o de al i men-
t aci n, dan una punt uaci n mxi ma de nueve punt os.
De tal manera que reflejan el consumo de alimentos
del paci ent e y su modo de alimentacin.
Dos pregunt as sobre la percepci n del mi smo paci ent e
con respect o a su salud y a su estado de nut ri ci n dan
una punt uaci n mxi ma de cuat ro punt os.
En total, la punt uaci n mxi ma de este i nst r ument o es
de 23 a 30 punt os. Los diferentes diagnsticos del esta-
do de nutricin se present an medi ant e la siguiente pun-
tuacin:
< 17 punt os: presencia de desnutricin.
17 a 23. 5 punt os: riesgo de desnutricin.
> 24 punt os: estado nut ri ment al adecuado.
Variables: peso, talla, IMC, circunferencia medi obraqui al y
de pantorrilla. Estado funcional del paciente.
Consumo de alimentos
Se realizaron trabajos de validacin para comparar a un gru-
po de ancianos hospitalizados en la clnica de la Universidad
de la Tercera Edad de Toulouse, Francia, y un grupo de suje-
tos sanos de la mi sma institucin. Fue validado en forma
cruzada en poblaciones ancianas desde los ms frgiles has-
ta los sanos.
ESTADO DE SALUD
La aut opercepci n del estado de salud puede distinguir la
forma actual del estado de salud, individuos que cursan por
una et apa de adaptacin, recuperndose de un event o agu-
do o una situacin familiar difcil, podr an percibir un mal
estado de salud con i ndependenci a de la severidad de la en-
fermedad de base, en cont rast e con las personas que se
perci ben con buen estado de salud a pesar de su enferme-
dad. Por ello, el rango de percepci n del estado de salud es
un fuerte predi ct or de mort al i dad con i ndependenci a del
estado clnico, la edad y el diagnstico.
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Salgado A, Guillen F et al: Manual de geriatra, 3a ed. Madrid:
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4
Prevencin
Angelina Prez Zea, Carlos d'Hyver de las Deses
PREVENCI N PRI MARI A
Mxico es un pas joven, a pesar de que ya cuent a con un
nmer o significativo de personas de edad avanzada, cerca de
5% de la poblacin es mayor de 65 aos de edad y se cuent a
con un milln que ha superado los 80 aos. Se espera que
para el ao 2020 la tasa de creci mi ent o de las personas de
edad avanzada se dispare a ri t mos muy i mport ant es. Lo ms
i mport ant e, pero difcil de lograr, es conseguir que la pobla-
cin de 40 aos de edad t ome conciencia y empi ece con
programas de prevencin, debi do a que la vejez es una etapa
de la vida donde las costumbres, los malos hbitos y las pat o-
l og as se s uma n a un e nve j e c i mi e nt o que p u e d e ser
inadecuado.
La principal finalidad de la prevenci n en las personas
de edad avanzada es lograr una mejor calidad de vida. Se
pr et ende reducir la morbi l i dad y mortalidad, por tanto, se
deben considerar como focos de atencin las causas de mor-
talidad que se encuent ran en el medi o mdi co (cuadro 4- 1) .
Las personas de 40 aos de edad estn en buen estado
de salud aparente, su condicin fsica se considera en general
buena, las mujeres an no han llegado a la et apa de la meno-
pausia, esa edad se ve como una etapa de creci mi ent o y
desarrollo pleno, donde las facultades se encuent ran intactas
y sin probl ema real. Pero al mi smo t i empo, es el moment o
de iniciar el cui dado ms exhaustivo, el cual debera empe-
zado desde la ni ez. Los pr ogr amas de pr evenci n y la
educaci n en los estilos de vida deben ser part e de la forma-
cin que las escuelas ofrecen, y se deben sumar a la educacin
que los padres otorgan en el domicilio; no se debe olvidar
que t odos aquellos excesos que se realizan se acumul an con
los aos. El paso de los aos hace que el organismo sea ms
lbil a cambios que antes se consideraban insignificantes, la
etapa de los "nunca" empi eza a aparecer. Al rededor de los 40
a los 45 aos de edad, t odos aquellos que no sean mi opes
t endrn o empezarn a padecer de alteraciones en la acomo-
dacin para ver de cerca, se aleja cada vez ms la hoja, las
letras bri ncan y no se puede enfocar de manera adecuada, si
no existe una correccin apropiada, se sufre la posibilidad de
disminuir la informacin escrita, lo cual puede con el t i em-
po afectar la memori a.
Las enfermedades crnico-degenerativas, como hi pert en-
sin arterial, diabetes mellitus y osteoartropata degenerativa
se vuelven ms frecuentes. Las enfermedades denomi nadas
crnico-degenerativas son patologas que no se curan, slo se
controlan y que gracias a los avances mdi cos son capaces de
estar presentes por muchos aos, pero en perfecto estado de
control. Cabe recalcar que no son curables, slo controlables,
esto significa que si se deja de poner atencin en las medi das
hi gi ni co- di et t i cas o en l os f r macos pr es cr i t os , se
descontrolan con facilidad y pueden provocar alteraciones
en otros rganos del cuerpo.
Muchas de estas enfermedades parecen no t ener snto-
mas en algunas personas; sin embargo, con el paso del t i empo
aparecen las complicaciones muy t emi das en lo general, y
que pocas veces son reversibles o fcilmente controlables, lo
cual conlleva a una prdi da de la aut onom a y por tanto, de
la calidad de vida de la persona. El segundo probl ema que
obsrvale mdi co es la coexistencia de varias de estas pat ol o-
gas en la mi sma persona.
La vejez es un factor de riesgo el ms i mpor t ant e
para la aparicin de este t i po de padeci mi ent os, los cuales
inician en la qui nt a dcada de la vida, de ah la i mport anci a
de hacer hi ncapi en la prevenci n desde t empr ana edad.
Conforme se avanza en edad, las consultas y los frmacos se
vuelven una cost umbre, que por desgracia cuestan t i empo y
dinero. Para poder hablar un poco de prevencin, es necesa-
rio aclarar que el envejecimiento es un proceso continuo,
irreversible, ineluctable, progresivo, propi o de cada especie y
que acerca cada da ms al organismo a su muer t e. La pre-
vencin del deterioro anormal es una actividad prioritaria,
ms al t ener en cuent a que se busca una calidad de vida ade-
cuada para cada uno, y en conj unt o familiar y social. El
envejecimiento, al ser un proceso cont i nuo e irreversible, no
se puede i mpedi r como tal, lo que se debe lograr es el enve-
j eci mi ent o exitoso de cada uno de los i nt egrant es de l a
sociedad. La prevenci n busca reducir los riesgos de enfer-
medades o alteraciones que pongan en riesgo la calidad de
45
46 Geriatra
(Captulo 4)
Cuadro 4 - 1 . Principales causas de muerte
en poblacin de 65 aos y ms (Mxico, 2000)
Enfermedades isqumicas del corazn
Diabetes mellitus
Enfermedades vasculares cerebrales
EPOC
Cirrosis y otras enfermedades crnicas del hgado
Infecciones respiratorias agudas bajas
Enfermedades hipertensivas
Desnutricin calrico-proteica
Nefritis y nefrosis
Tumor maligno de trquea y pulmn
Tumor maligno de prstata
Tumor maligno de estmago
Tumor maligno de hgado
lcera pptica
Anemia
EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
Fuente: INEGI, SSA. Datos de defuncin ENSA, 2000.
vida de la persona; los diferentes niveles de prevenci n ayu-
dan a t r at ar de i mpedi r, det ect ar a t i empo o t r at ar las
alteraciones que se present en de tal forma, que no existan
complicaciones a travs del t i empo.
Es de sentido comn realizar estudios y mani obras m-
dicas prevent i vas en la pobl aci n sana, ya que la mej or
medi ci na es aquella que se practica en ausencia de enferme-
dad; la promoci n y prevencin de la salud, adems de ser el
cami no ms viable para conservar la salud, es el ms econ-
mico (cuadro 4- 2) . Es i mport ant e contar con la participacin
de l a gent e en est a i mpor t a nt e t ar ea, por l o cual , el
aut ocui dado debe formar part e de la vida diaria del ser hu-
mano. Este sistema per mi t e dividir responsabilidades a cada
uno de los niveles y de los individuos que componen las
actividades de autocuidado, la responsabilidad de lavarse las
manos no es de una institucin, es una obligacin del indivi-
duo para ayudar a conservar su salud. Es i mpresi onant e ver
cmo hay much si mas personas que ent ran en los baos y
una gran part e de ellos no se lava las manos despus de ha-
ber hecho sus necesidades fisiolgicas, pret ext os sobran,
aunque la realidad es que tales descuidos implican el incre-
ment o en la posibilidad de transmisin de enfermedades.
Los diferentes niveles de prevenci n (primaria, secun-
daria y terciaria; cuadro 4- 3) deben practicarse en t oda la
poblacin, sin i mport ar edad, condicin social, educativa y
cultural, debi do a que la suma de las acciones permi t i r lo-
grar los resultados deseados.
La prevencin primaria o periodo de prepatognesis est
dirigida a la pr omoci n de la salud y a la prot ecci n espec-
fica, medi ant e la educaci n en estilos de vida que per mi t an
a la gente conservar su salud y modificar los factores de ries-
go existentes ante cualquier posible enfermedad. Uno de
estos factores es la alimentacin, la cual debe ser variada,
compl et a y suficiente de acuerdo con las necesidades diarias
de la persona, debe adaptarse a las posibilidades econmicas
de cada quien, as como a la factibilidad de conseguir los
alimentos. Podrn variar en el t i po de carbohidratos, grasas y
protenas, as como en la proporci n de los mismos, y ms
an en aquellos que t i enen factores de riesgo de enfermeda-
Cuadro 4- 2. Examen peridico de salud
para la poblacin de edad avanzada
Estudio sistemtico
Intervencin Edad 65 aos
Presin arterial Cada dos aos si la ltima PA fue menor
de 140/ 85 mm Hg . Cada ao si la pre-
sin diastlica es de 85 a 89
Estatura y peso Frecuencia no definida. Verificar pr-
didas/recuperacin de peso no intencio-
nado
Coiesterol total Cada cinco aos (evidencia insuficiente
para deteccin de rutina)
Sangre oculta en heces Anual
Exploracin de mamas Anual hasta los 70 aos. Posterior, en
forma individual (USPSTF)
Mamografa Anual hasta los 74 aos (ACS, ACP).
Bianual hasta los 69 aos (USPSTF)
Sigmoidoscopia Evidencia insuficiente (USPSTF) cada 10
aos hasta los 70 aos (ACP)
Papanicolaou Cada 3 a 5 aos, considerar suspenderlo
si son negativos constantes a los 75 aos
Exploracin de prstata Anual
APE No se recomienda el examen rutinario
(USPSTF) ACP: decisin individualizada
por riesgo-beneficio
TSH Una vez (en especial en mujeres), segn
indicaciones clnicas
Tabaquismo
/
Indicacin de dejar de fumar en cada
consulta; valorar sustitutivo de nicotina o
clorhidrato de bupropin
Recomendaciones
de dieta
Limitar a < 30% el consumo de grasas
(< 10% de grasa saturada); recomendar
fibra; dar preferencia a carbohidratos
complejos, sal limitada, protenas 0.8 a
1.5 g/kg/da
Calcio en dieta 1 000 a 1 500 mg por da acompaados
de 400 a 800 U de vitamina D
USPSTF: US Preventive Services Task Forc. ACP: American College ofPhysi-
cians. ACS: American Cncer Society. APE: Antgeno prosttico especfico.
TSH: Hormona estimulante del tiroides.
des crnico-degenerativas, como lo es la diabetes o la enfer-
medad cardiovascular. Cada persona debe ser considerada
como lo que es, con un ent orno det ermi nado, con una carga
gentica propi a e individual, conocedor de cierta cul t ura y
con una educaci n variable que lo hace ser un individuo
nico. En ese sentido, las recomendaci ones, adems de ser
generales para la poblacin, deben cont empl ar actividades
individuales de acuerdo con las variables que se han men-
cionado. La prevenci n pri mari a debe t omar en cuent a las
cargas genticas, ambi ent al es, part i cul ares al i ndi vi duo,
para det ermi nar el peso de cada una de las acciones que se
realicen.
Prevencin 47
Cuadro 4- 3. Niveles de prevencin
Prevencin Prevencin Prevencin
primaria secundaria terciaria
Prepatognesis Patognesis
Educacin Deteccin y diagns- Rehabilitacin
Promocin tico oportuno Reintegracin
Proteccin Limitacin del dao
especfica Tratamiento precoz
Las modificaciones en la dieta son un recurso t eraput i -
co o de manej o i nt egral en gran par t e de los procesos
patolgicos que se present an en la edad avanzada, forman
part e del manej o prevent i vo de cualquier persona, debi do a
que el aport e adecuado de nut ri ent es es bsico para que las
actividades del organismo se lleven a cabo, as como para
que se efecten los mecani smos de defensa contra el am-
biente.
El ejercicio t ambi n forma par t e i mpor t ant e de la pr e-
vencin primaria, ya que el adecuado empl eo del sistema
muscul osquel t i co del ser humano favorece a su vez el fun-
c i ona mi e nt o car di opul monar , l a movi l i dad es f act or
i mpor t ant e en la capacidad de realizar las actividades de la
vida diaria que a su vez sern reflejo de la calidad de vida
que cada uno desea. Todas las personas, sin excepcin, de-
ben real i zar al gn t i po de ejercicio, debi do a que del
movi mi ent o provi ene la mejora en t odos los rganos cor-
porales al mejorar la circulacin de los mismos; de igual
manera, el ser humano t i ene la posibilidad de mejorar psi-
colgicamente al verse beneficiada la figura corporal y por
t ant o la aut oi magen. La calidad de la relacin i nt erna de la
persona se basa en sus posibilidades de salir y hacer lo que
desea en diversas circunstancias y el ejercicio proporci ona
un cami no para lograr el objetivo; la relacin social que se
encuent r a en el desar r ol l o del ej erci ci o sirve par a l a
interrelacin personal que favorece la aut oest i ma, el ser
humano es un ser de sociedad y su relacin es i mpor t ant e
para su desarrollo personal, familiar y de grupo.
Cada uno de los estilos de vida puede ser analizado con
detalle; sin embargo, lo escaso del t i empo y espacio hace
que se tenga que resumi r y no hace posible analizar cada
uno de ellos a fondo, sin embargo, dent ro de la obra se trata-
rn t emas relacionados a los estilos de vida saludables.
VACUNACI N
La vacunacin es un mecani smo de prot ecci n especfica y
tal como, se conoce, salva vidas, adems su relacin costo-
benefi ci o es eficaz. La vacunaci n cont ra la neumon a
disminuye el ndice de hospitalizaciones, debi do a enferme-
dades del tracto respiratorio. En promedi o, las neumon as
adqui r i das en l a c omuni da d, en donde si gue si endo
Streptococcus pneumoniae el agente etiolgico ms frecuen-
te, generan de 350 000 a 620 000 hospitalizaciones por ao
en EUA ent re personas por arriba de los 65 aos, y en este
grupo de edad, las neumon as ocupan el sexto lugar como
causa de mort al i dad. Tanto la vacuna de la influenza como
la de neumococo estn recomendadas de manera amplia,
como estrategia en la prevenci n de la salud en la pobl aci n
geritrica. La vacuna por influenza resulta en 27 a 39% de
reducci n en la hospitalizacin por condiciones respirato-
rias. La enfermedad neumocci ca causa de 25 a 30% de las
neumon as adquiridas en la comuni dad, que llegan a reque-
rir hospitalizacin y el grado de bact eri emi a es i gual ment e
mayor en personas mayores de 65 aos. Adems, el hecho
de vacunarse di smi nuye en 19% la relacin de enfermeda-
des cardiacas, 16% en event o vascular cerebral, 2 3 % de
neumon as por influenza o neumococo, y hasta 48% la mor-
talidad. Sin embargo, en EUA, en 1999, slo 67 y 55% de la
pobl aci n geritrica recibieron influenza y neumococo, res-
pectivamente.
Pero la pregunt a es: Por qu la vacunacin es t an baja,
si se t i ene t ant a mort al i dad y hospitalizaciones que pudi e-
ran prevenirse con la vacunacin? Algunas de las causas se
menci onan a continuacin:
1. Poca apreciacin sobre la i mport anci a de la vacuna-
cin en algunas enfermedades.
2. Dudas sobre la seguridad y eficacia de las vacunas.
3. Diferentes grupos para diversas vacunas, que requi e-
ren un abordaje ms selectivo que universal.
4. Pocos programas, t ant o pblicos como privados, para
la entrega de vacunas y su aplicacin.
5. Aspect os econmi cos en cuant o al pago de la vacuna-
cin en los sistemas no institucionales.
INDICACIONES
Las indicaciones para vacunacin se clasifican en las siguientes:
Por edad
El alto i mpact o de un nmer o de enfermedades prevenibles
por vacunacin en los viejos, ha llevado a recomendaci ones
basadas slo en la edad, de tal forma que se cuent an con las
siguientes vacunas:
a) Influenza: durant e algunas epi demi as por influenza t i po
A, ha habi do alrededor de 172 000 hospitalizaciones atri-
buidas a la influenza y neumon a. Los viejos, por su mayor
incidencia de enfermedades crnicas, t i enen el ms alto
riesgo de evolucin fatal, debi do a que ms de 90% de las
muer t es secundarias a influenza se pr oducen en personas
de 65 aos en adelante. Pero slo cerca de 10% hacen una
visita oficial por tal probl ema. En ese sentido, para evitar
que se pierda la opor t uni dad de vacunacin, se plantea
que los proveedores ofrezcan la vacuna a t odas aquellas
personas por arriba de los 50 aos, t an pr ont o est dispo-
nible, antes de cada peri odo de gripe.
b) Neumococo: la vacuna ant i neumocci ca fue i nt roduci da
originalmente para su empl eo en EUA en 1977. En 1983
fue modi fi cada para incluir un t ot al de 23 ant genos
polisacridos capsulares derivados del serotipo patognico
ms comn de Streptococcus pneumoniae. Sin embargo, esta
vacuna de 23 valencias no reduce la colonizacin nasofa-
rngea por neumococos y por tanto, no evita la t ransmi -
48 Geriatra
(Captulo 4)
sin persona a persona, pero reduce el riesgo de neumon a
bacterimica y en ocasiones las hospitalizaciones por sta,
c) Toxoide tetnico y difteria: estudios sexolgicos demues-
tran que ms de 48% de aquellos por arriba de los 60 aos
de edad, t i enen pocos anticuerpos contra el t t anos y 40%
contra difteria. Adul t os que no hayan recibido el t oxoi de
t et ni co o difteria, o quien tenga una historia de vacuna-
cin dudosa, deben recibir tres dosis del t oxoi de de la
difteria (t oxoi de diftrico}. Se recomi enda un t i empo de
cuat ro semanas ent re cada aplicacin de las dos pri meras
dosis y una l t i ma 6 a 12 meses despus de la segunda. En
quienes la hayan recibido en la infancia, se recomi enda
una dosis de refuerzo cada 10 aos, de acuerdo' con lo
revisado en el Comi t de Inmunizaciones.
Por factores de riesgo
(enfermedades concomitantes)
La mi sma edad, semejante a las enfermedades concomi t an-
tes, como l a enf er medad pul monar obst ruct i va crnica
( EPOC] , las enf er medades cardi ovascul ares y di abet es
mellitus, aument an el riesgo de mort al i dad secundaria a la
infeccin por influenza o neumococo. A cont i nuaci n se
menci onan otras patologas que se consideran de alto riesgo:
1. Cirrosis alcohlica o enfermedad heptica: el alcoholis-
mo, y en menor grado la cirrosis, predi sponen a neumon a
y a infeccin por Streptococcus pneumoniae. De esta ma-
nera, la vacunacin contra influenza y neumococo se indica
en estas circunstancias, al igual que la vacuna para hepat i -
tis A, por que una infeccin por hepat i t i s A sobre una
enfermedad hept i ca persistente puede ser severa de ma-
nera especial.
2.Asplenia: los trastornos hematolgicos que se acompa-
en de este trastorno generan ms factor de riesgo para
infeccin por neumococo, Neisseria meningitidis y en t eo-
ra H. influenzae. Por eso la vacunacin est indicada en
ellos.
3. Cardiopatas, enfermedades pulmonares y diabetes
mellitus: son las tres enfermedades con ms factores de
riesgo para neumon a por Haemophilus o neumococo. Por
eso, qui enes las padecen deben vacunarse.
4. Enfermedades renales o hemodilisis: predi sponen a
neumon as.
Por su estilo de vida o condicin ambiental
La influenza es en ext r emo contagiosa, de fcil transmisin,
por lo general adquirida por va area, de persona a persona,
en lugares cerrados o muy saturados. Estos sitios o ambi en-
tes incluyen los asilos o unidades de cuidados crnicos, donde
la incidencia de influenza puede alcanzar 60%, con mortali-
dad hasta de 30%, aunque la vacuna pueda t ener slo 30 a
40% de eficacia, llega a prevenir hasta 50 a 60% la necesidad
de hospitalizacin por neumon a y t i ene hasta 80% de efec-
tividad en la prevenci n de la mort al i dad.
Al lograr la vacunacin ent re residentes de uni dades
crnicas y al ingreso a una uni dad de cui dados crnicos, se
reducira la tasa de infeccin pulmonar, ya sea por influenza
o neumococo.
Ocupacional
Debi do a que la situacin laboral se ve disminuida a esta
edad, no existe un esquema de vacunacin estricta para ellos.
ESQUEMA DE VACUNACIN
En general, la vacuna debe ser aplicada en los meses de sep-
t i embr e y oct ubr e, ant es del per i odo de i nvi erno para
disminuir la tasa de infecciones durant e esta poca del ao.
El Colegio Nort eameri cano de Medicina recomi enda lo si-
guiente:
a) Vacunacin anual contra la influenza en la poblacin
por arriba de los 65 aos.
b) La administracin selectiva de la vacuna ant i neumo-
ccica en la poblacin con edades ent re los 18 y 64
aos, pero con enfermedades crnicas, HI V o algn
grado de i nmunosupresi n.
c) Aplicacin rutinaria de la vacuna contra influenza en
personas que habi t en en una uni dad de cuidados cr-
nicos y sean port adores de alguna enfermedad crnica
(pul monar, cardiovascular, event o vascular cerebral
[ EVC] o diabetes mellitus}.
d) Aplicar una segunda dosis de la vacuna contra neumo-
coco, cinco aos despus de la l t i ma dosis aplicada,
aunque an existe controversia sobre el intervalo de
aplicacin en la revacunacin.
e) Todos aquellos mayores de 50 aos, debieran recibir
una dosis de t oxoi de t et ni co si no han t eni do un re-
fuerzo en los l t i mos 10 aos.
CONTRAINDICACIONES
a) Ant ecedent e alrgico contra algn component e de la
vacuna.
a) Una reaccin seria, previa a una dosis:
1. S ndrome febril.
2. I nmunocompr omi so severo.
3. Embar azo (no apl i ca en las per sonas de edad
avanzada}.
La reaccin anafilctica a la vacuna o a algn component e
de sta, es una contraindicacin para futuras dosis. La der-
mat i t i s por cont act o secundari a a la neomi ci na, es una
respuest a i nmuni t ari a retardada, medi ada por clulas y no
es una contraindicacin para vacunacin.
La vacunacin en personas con s ndrome febril debe
posponerse, hast a que se vean recuperadas de la fase aguda.
Las vacunas de virus vivos en general se contraindican
en l os paci ent es i n mu n o c o mp r o me t i d o s , ya sea por
neoplasias o por terapia con esteroides, agentes alquilantes
o radiaciones.
PRECAUCIONES
A pesar de que la incidencia del s ndrome de Guillain-Barr
en la poblacin general es baja, en algunas ocasiones, la ad-
Prevencin * 49
ministracin del t oxoi de t et ni co se ha relacionado con la
recurrencia del mi smo. Sin embargo, los beneficios de cual-
quier dosis subsecuent e debern ponerse en una balanza
contra los riesgos de la incidencia del s ndrome de Guillain-
Barr, antes de administrar una dosis a cualquier paci ent e
que haya t eni do la enfermedad en las ltimas seis semanas
de haber recibido el t oxoi de tetnico.
Por otra parte, a pesar de que no se conoce si la vacuna
de la influenza aument a de manera especfica el riesgo del
Guillain-Barr, personas que cuent en con el ant ecedent e de
sndrome, estn ms vulnerables a desarrollar Guillain-Barr
que las que nunca lo han t eni do. Por tanto, el riesgo deber
sopesarse antes de la vacunacin, de alguien que' no tenga
t ant o riesgo de compl i caci n por influenza y en quien haya
t eni do el s ndrome en las l t i mas seis semanas antes de la
vacunacin. Asimismo, deber evitarse en quienes t engan el
ant ecedent e de alergia a las protenas del huevo. El benefi-
cio de la vacunacin anual deber sobrepasar los riesgos en
aquellos que estn en alto riesgo de t ener complicaciones
severas relacionadas con la influenza.
RESPUESTA DISMINUIDA
A LA VACUNACIN EN LA VEJEZ
Una gran variedad de estudios en esta pobl aci n han docu-
ment ado una reducci n en la respuesta a la vacunacin. En
epidemias por influenza, la mort al i dad llega a ser hasta de
90%. En adultos jvenes, la i nmuni zaci n ofrece hasta 60 a
80% de prot ecci n contra la enfermedad secundaria al virus
de la influenza. En cambio, en los adultos mayores, slo ofrece
30 a 50% de prot ecci n. Esto debi do a que hay menor res-
puest a inmunolgica, es decir, una di smi nuci n en la proli-
feracin de ant i cuerpos y clulas T. Con el aument o de la
dosis del antgeno, lleva a altos ttulos de i nmunogl obul i na
G y A, pero estos ttulos no son necesari ament e reflejados
en la respuesta inhibitoria de la hemagl ut i naci n. Asimis-
mo, la respuest a a ant i cuerpos con la vacunaci n se ve
i mpact ada de modo negativo por ttulos altos de pr ei nmu-
nizaciones.
INFORMACIN LEGAL A LOS PACIENTES
Los pacientes debern recibir informacin por escrito acer-
ca de los riesgos y los beneficios de la i nmuni zaci n. Bajo el
servicio de salud pblica, los proveedores de salud deben
proporci onar al paci ent e una copia de la informacin rele-
vante sobre la vacuna, antes de ser vacunado. Cuando esta
informacin no est disponible, el mdi co deber proveer
informacin acerca del riesgo de la enfermedad, la pr ot ec-
cin que la vacuna ofrece, el riesgo de efectos secundarios y
qu hacer en caso de un efecto adverso serio.
RUTAS DE ADMINISTRACIN
La influenza, la hepatitis A y el t oxoi de t et ni co se adminis-
tran por va i nt ramuscul ar (IM) en el mscul o deltoides.
La vacuna ant i neumococo se aplica t ant o por va IM
como subcut nea.
ESTI LOS DE VI DA
Incluyen una serie de actividades que deben considerarse
como prioritarias para mant ener o preservar la salud, deben
ser consideradas a cual qui er edad y no slo en las personas
de edad avanzada.
TABAQUISMO
El t abaqui smo es uno de los mayores riesgos de morbi l i dad
y mort al i dad en la vejez. Se relaciona de manera directa con
las enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares, cn-
cer de pul mn, de bucofaringe, esfago, estmago, pncreas
y vejiga; EPOC, enfermedad vascular perifrica y enferme-
dad renal. Se sabe que los riesgos di smi nuyen despus de los
5 y 10 aos de su suspensin.
El hbi t o de fumar es el consumo const ant e del t abaco
con la consecuent e alteracin orgnica, fsica, psicolgica o
todas. El t r mi no t abaqui smo es el ms aceptado, la mayora
de las personas piensan que slo los cigarrillos y ent re ellos
lo que no t i enen filtro son los responsables, mas se les olvida
que el consumo del cigarro (puro), del que se quema en las
pipas y hasta el que se mastica puede produci r el hbi t o.
Cada ao el t abaco es responsable de miles de muert es
en pases ya desarrollados y de los que estn en vas de desa-
rrollo. En Mxico, la Encuesta Nacional de Adicciones (1988)
muest ra que en la pobl aci n urbana de 12 a 65 aos, 26%
fumaba en ese moment o y 22% consignaba que lo haba
hecho, siendo los hombr es los que pr edomi naban a razn
de 3 a 1 con las mujeres, mi ent ras ms jvenes, de 18 a 29
aos, hay mayor porcentaje (42%) y conforme avanzan en
edad el porcent aj e disminuye, siendo la pobl aci n de 26 a
34 aos la que ms fuma.
El hbi t o es adquirido a edades t empranas, 18 aos en
promedi o, 60% de los que fuman se clasifican como fu-
mador es leves y 11 % como severos (ms de 16 cigarrillos
al da).
El t abaco es una de las adicciones ms difciles de reti-
rar, adems de las recadas que se producen, la dependenci a
es el resultado de factores sociales, psicolgicos y farma-
colgicos.
La dependenci a psicolgica implica buscar en el em-
pleo de nicotina ayuda en moment os de tensin, nerviosismo,
angustia, estrs o depresin. Sin embargo, moment os ale-
gres, de descanso o trabajo se relacionan con el hbi t o de
fumar.
Las personas pueden empezar a fumar por diferentes
razones, ent re ellas estn:
Curiosidad: slo qui eren saber qu se siente.
Ejemplo de los padres: los hijos aprenden de las cos-
t umbr es de los padres y una forma es i mi t ando su ejem-
plo, lo mi smo sucede con hermanos, tos o amigos de
mayor edad que son sujetos a copiar.
Seguridad de grupo: pert enecer a un grupo de amigos
donde varios fumen, empuj a a otros mi embros a probar
y adquirir el hbito.
50 * Geriatra (Captulo 4)
Rebelda: es una forma de inconformidad ante los even-
tos de la vida diaria, en la casa, la escuela o socialmente.
Posibilidad o disponibilidad: es ms fcil fumar si se
pueden comprar los cigarrillos o se encuentran a la mano.
Cuando la persona fuma, los component es del tabaco, al
quemarse, son inhalados y pasan con rapi dez al organismo;
adems, se difunden a travs del t orrent e sanguneo, llegan-
do a rganos como el cerebro, el corazn y los vasos sangu-
neos donde act an en forma i nmedi at a.
El organismo se adapt a en forma acelerada y se acos-
t umbr a a ellos, esto causa una dependenci a fsica, para po-
der ent ender este concepto, es necesario conocer ebporqu
de la adiccin: la part e boni t a: hay placer, excitacin que
ayuda al estado de alerta, se favorece la concentracin, exis-
te un rendi mi ent o fsico y psicolgico ms acelerado, se pre-
senta reducci n del apet i t o y por consiguiente de peso. La
part e probl emt i ca: se present a una desincronizacin del
electroencefalograma, aument a el metabolismo corporal, hay
aceleracin de la frecuencia cardiaca, se present a vasocons-
triccin cut nea y coronaria, aument a el gasto cardaco, se
i ncrement a la presin arterial, se pr oduce una relajacin del
mscul o esqueltico.
Sndrome de abstinencia
Un s ndrome de abstinencia es muy severo en funcin de la
cant i dad que la persona utiliza de la sustancia, sobre t odo
en las primeras 24 h. Los sntomas son menores en cuant o
pasa el t i empo, en ciertos casos pueden presentarse despus
de un mes en ciertas circunstancias. Sin embargo, hay perso-
nas que han dejado el tabaco y muchos meses despus siguen
exper i ment ando de vez en cuando el deseo de fumar; aun-
que ste sea fuert e es t ransi t ori o. Los s nt omas que se
present an al dejar de fumar son:
Ansiedad: la cual es muy fuerte durant e las pri meras 24
h, despus disminuye, aunque persista durant e muchos
meses, sobre t odo al relacionarse con eventos, lugares o
circunstancias que favorecen el acto de fumar.
Trastornos digestivos: cuando se deja de fumar aparece
un aument o en la salivacin, lo que favorece el apet i t o
y cont rari ament e a lo esperado, se i ncrement a t ambi n
en forma t empor al la secrecin de cido gstrico, se
puede presentar gastritis en el individuo. Al aument ar
las secreciones gastrointestinales se i ncrement a el ape-
t i t o y por ende el peso.
Alteraciones en el ciclo sueo-vigilia: las personas, al
dejar de fumar, cont arn con menos estimulacin diur-
na, algunos individuos present an sueo diurno, pero al
llegar la noche les cuesta mucho trabajo conciliar el sue-
o, por lo cual se quejan de insomnio.
A pesar de que al principio la persona se va a sentir mal por
la falta de nicotina, bi en vale la pena dejar de fumar. El mal
que origina el t abaco no es medi bl e da con da, pero s es
comprobabl e; cuando menos lo espera la persona, sufre un
infarto al corazn, sobreviene una parlisis corporal, se le
det ect a un cncer o si mpl ement e sus pul mones dejan de
poder llevar oxgeno al cuerpo en cantidad suficiente. La
calidad de vida se consume y durant e un peri odo largo de
vida se sufrirn las consecuenci as no reversibles del dao
producido.
Dejar de fumar
Existen varios mt odos y probables ayudas para las perso-
nas que desean dejar de fumar, hay clnicas estructuradas
para bri ndar el apoyo y la ayuda necesarios para cada caso, y
lograr los objetivos, donde un equi po multidisciplinario gua
las acciones a realizarse.
Sin embargo, es imprescindible que la persona que fuma
quiera y tenga el propsi t o de dejar el hbi t o del t abaqui s-
mo. De no existir esta conviccin, t odo el trabajo ser
desperdiciado, debi do a que la persona volver a fumar a la
pri mera opor t uni dad que se present a.
Existen diferentes mt odos para tratar de dejar de fu-
mar, en algunas ocasiones stos pueden utilizarse en forma
conjunta, algunos sujetos t i enen necesidad de ser vigilados
por mdi cos o gente capacitada en el caso.
Mtodo "casero": es el utilizado por la mayora de las
personas, consiste en decir: "YA NO FUMO", tirar los
cigarrillos y no volver a fumar, comprar ni aceptar t aba-
co de otra persona. La sola fuerza de vol unt ad y el de-
seo de dejar el hbi t o logran este propsito. Pero hay
una gran cant i dad de personas que recae; sin embargo,
una mayora lo logra. En realidad, ni nguna ayuda fue
necesaria para muchos, pasan aos y las personas lo cuen-
tan, diciendo: "Fue fcil". En general, t odos los que no
t i enen una adiccin marcada podrn lograrlo; sin em-
bargo, ent re los que fallan se t i enen a muchos que po-
dran verse beneficiados de otros mt odos para mant e-
nerse en la met a de "cero tabaco".
Mtodo de "reemplazo": algunas personas requi eren,
para poder dejar de fumar, cambi ar sus hbitos o sim-
pl ement e estar ent ret eni das con algn objeto que per-
mi t a t ener la at enci n ocupada, y as disminuir su an-
siedad. Exi st en pi pas con olores y sabori zant es que
pueden hacer la funcin, ocupan la mano y la boca de la
persona en cuestin, hacen el efecto de un sust i t ut o del
hbi t o de llevarse algo a la boca y aspirar, cuando la
persona va perdi endo la cost umbre de la inhalacin, ser
ms fcil dejar de fumar. Se corre el riesgo de que el
sustituto cree hbito y si ste fue algn alimento (paletas
o dulces) se produzca otro problema, aunque quiz ser
t emporal y ms sencillo de retirar con posterioridad.
Mtodo "psicolgico": consiste en ayuda profesional y
en un grupo de auto ayuda, en donde se compar t en las
experiencias, las sensaciones, ayuda a disminuir la an-
siedad. La met a se fija da a da: "Hoy no fumo, maana
qui n sabe"; "me ocupo del hoy, no del maana". Cada
da hay una nueva met a y lucha consecuent e: otras 24 h
sin fumar. Los grupos favorecen a las personas indecisas
a t ener la conviccin de intentarlo. Se encuent ra un res-
paldo emoci onal muy i mport ant e. Por lo comn, estos
grupos estn dirigidos por personal capacitado y profe-
sional, agregan informacin en lo general y en lo parti-
cular, y son capaces de orientar al individuo en la bs-
queda de otros mt odos que coadyuven a dejar el hbito.
En t odas las clnicas de t abaqui smo existen estos
grupos, se puede pregunt ar al mdi co por la ms cerca-
na al domicilio.
Prevencin 51
Mtodo "sustitucin de nicotina": en aquellas personas
en quienes existe dependenci a a la nicotina, donde los
s nt omas de un s ndrome de supresin pueden presen-
tarse, es aconsejable utilizar el reempl azo t emporal de
la nicotina. Existen parches y chicles que cont i enen la
sustancia para que la persona i nt ent e dejar de fumar, el
paci ent e habr de pregunt ar a su mdi co por el ideal
para l.
Es i mpor t ant e recalcar al individuo que no debe
utilizar reempl azos si todava fuma, debi do a que el
exceso de nicotina puede ser peligroso para la vida.
La cantidad de nicotina que requi ere una persona
como sust i t ut o depende del t i po y cantidad de cigarri-
llo o pur o que fumaba, no si empre es necesario iniciar
con los parches de alta concentracin; asimismo, la de-
pendenci a puede estar dada por pequeas cantidades o
por una mayor. El paci ent e debe consultar con su m-
dico qu es lo ms per t i nent e en su caso en particular.
Mtodo "qumico": la industria farmacutica, con la fi-
nal i dad de ayudar, ha desarrol l ado una pastilla de
anfebut amona, que es capaz de coadyuvar en la finali-
dad de dejar de fumar. Es una sustancia que sirve como
antidepresivo, pero que a su vez es capaz de actuar en el
cerebro como un anlogo de la nicotina. Se sustituye la
necesidad del tabaco, se di smi nuye la ansiedad y se me-
jora el estado de animo, de tal manera que se alcance la
met a: dejar de fumar.
Existe la posibilidad de recadas, por eso es conve-
ni ent e que la persona tenga dos mt odos de apoyo en
la mayor par t e de los casos: los grupos de aut oayuda y
uno ms, es lo aconsejable.
ALCOHOLISMO
La prevalencia de alcoholismo en adultos mayores en Mxi -
co es desconocida; sin embargo, se sabe que existe, sobre
t odo en personas que viven solas, en hombr es depri mi dos y
cuando hay prdidas. El alcoholismo se relaciona con mayor
nmer o de cadas, accidentes automovilsticos, cambios en
el estado ment al , patologas gstricas y desnutricin.
Los ancianos deben ser interrogados sobre el consumo
de alcohol, es bi en sabido que la cirrosis alcohlica es una
complicacin crnica, per o es difcil que un cirrtico llegue
a viejo.
Por ot ro lado, se t i ene conoci mi ent o que una pequea
cantidad de alcohol, en especial de vino tinto [por los taninos)
es benfica para la salud cardiovascular y para la memor i a
(estudio PAQUI D) .
ACTIVIDAD FSICA
La mayora de los ancianos son sedentarios o realizan una
actividad fsica m ni ma, como part e de sus labores cotidia-
nas en el hogar. El estilo de vida sedentario se relaciona con
mayores riesgos de mort al i dad cardiovascular, la obesidad,
resistencia a la insulina, diabetes mellitus, osteoporosis, in-
movilidad, etc. Se han descrito una serie de beneficios de
cualquier programa serio de ejercicios (cuadro 4- 4) .
Existe t ambi n mejora en la socializacin, debido a que
el cont act o con ot r as per sonas, el salir de la casa, el
Cuadro 4-4. Beneficios de los programas de ejercicio
Mejora de la capacidad aerblca
Incremento en el consumo mximo de oxgeno
Favorece la flexibilidad
Potencia la fuerza muscular
Incrementa la masa muscular
Disminuye la frecuencia cardiaca en reposo
Reduce la presin arterial media
Aumenta la densidad sea
Mejora la percepcin de bienestar
Aumenta la autoestima
Mejora la utilizacin de glucosa perifrica
Mejora el perfil de lpidos ( < LDL; > HDL)
LDL = lipoproteinas de baja densidad HDL = lipoprotenas de alta densidad
involucrarse en grupos y programas comunitarios, favorece
la reducci n de probl emas como la soledad y la depresin.
El t i po de ejercicio a real i zar depende del benefi ci o que
se busque:
Mejora de la condicin fsica: requi ere de ejercicio
aerbico (caminata, natacin, ciclismo, etc.), con du-
racin de 30 a 45 mi n, cuando menos tres veces a la
semana.
Increment o de la fuerza: las pesas y los movi mi ent os
isomtricos e isotnicos contra resistencia, 2 a 3 veces
por semana en tres series de repeticiones en funcin del
cansancio muscular.
Mejora del balance: a travs del yoga, tai chi o el baile,
t ambi n realizado 2 a 3 veces a la semana.
Toda persona debe ser alentada en la realizacin de ejerci-
cio, incluso con la present aci n de enfermedades cardio-
vasculares o de osteoartropata degenerativa, ya que es posi-
bl e adapt ar programas a cada caso, esto puede mejorar las
condiciones en t odos los casos.
DIETA
Un grave probl ema que se observa en los pases desarrolla-
dos es la obesi dad, cont r ar i ament e a los de en vas de
desarrollo, donde la desnutricin prevalece en un alto por-
cent aj e de la pobl aci n, sin escapar el sect or de edad
avanzada, donde el aport e prot ei co desempea un papel
i mport ant e.
La buena alimentacin es aquella que cubra las necesi-
dades cal r i co- pr ot ei cas, que cont enga una adecuada
cantidad de vitaminas, minerales, fibra y agua acorde a cada
persona, donde las actividades fsicas y ment al es desempe-
an un papel i mport ant e para determinar la cantidad de cada
uno de estos component es, en general, el cuadro 4- 5 mues-
tra las principales caractersticas de la dieta de una persona
de edad avanzada.
La relacin de nut ri ment os con diversas enfermedades
es pat ent e en muchas de estas patologas, como es la diabe-
tes o la aterosclerosis, sin pasar por alto las de t i po gastroin-
testinal.
Cuadro 4- 5. Caractersticas de una dieta
para personas de edad avanzada
Restriccin de sodio a 2 a 3 g al da
Pocos carbohidratos refinados (azcar blanca)
Pocas grasas animales (grasas saturadas)
De preferencia, grasas poliinsaturadas
Porciones adecuadas de fruta y verdura frescas (cinco al da)
Buen aporte de calcio (1.2 a 1.5 g al da)
Aporte proteico adecuado (1 g/kg/da)
Conocer y manejar las bases de la nut ri ci n es i mpres-
cindible para cualquier mdi co en su prctica diaria.
PREVENCI N DE ACCI DENTES
CADAS
Se estima que cada ao 1 de 3 personas sufre alguna cada
en la comuni dad y esta cifra se i ncrement a en las residen-
cias, por debilidad muscular, di smi nuci n en la rapidez de
los reflejos, i nadecuada iluminacin y alteracin en los pisos
(resbalosos, tapetes sobre alfombras o cambios de altura, etc.).
Al rededor de 5% de las cadas acaban con fracturas y sus
consecuencias repercut en de gravedad en la calidad de vida
de las personas.
ACCIDENTES AUTOMOVILSTICOS
Los accidentes automovilsticos son frecuentes, pero las per-
sonas de edad avanzada t i enen menos probl emas que las de
otras edades, se consideran manej adores que guardan pr e-
cauciones adecuadas, conducen a menor velocidad que los
jvenes y t i enden a seguir las normas de civilidad en este
aspecto.
Por otro lado, estn los accidentes que sufren las perso-
nas de edad avanzada cuando transitan en las calles y cruzan
las esquinas, la facilidad de voltear sin perder el equilibrio al
mi smo t i empo que t i enen que bajar aceras altas, la rapidez
con la que pueden cami nar y la falta de respet o de los
manejadores los ponen en riesgo i mport ant e. Es aconsejable
que una persona con probl emas de despl azami ent o rpi do
no salga sin compaa a la calle en ciudades como la de Mxi -
co. No hay que olvidar que los lentes bifocales se vuelven
un peligro en las aceras que no estn planas, pues estn con
desniveles a cada paso que facilitan las cadas.
PREVENCI N SECUNDARI A
Corresponde a esta part e de la prevencin, la deteccin opor-
t una de enfermedades y establecer las normas para un ade-
cuado t rat ami ent o pri mari o y as limitar las consecuencias
(complicaciones) de las diferentes patologas. Las revisiones
mdicas peridicas y las campaas de deteccin existentes
para diferentes trastornos cobran gran relevancia en la capa-
cidad de los servicios de salud para aument ar la calidad de
vida de su poblacin, y en el control de la morbi l i dad y
mort al i dad de cada poblacin asignada al servicio. El cuadro
4- 2 muest ra una serie de factores a verificar.
Se considera eficaz la intervencin si la relacin costo-
beneficio es mayor para la salud integral de la pobl aci n
general, la bsqueda rutinaria de enfermedades como el cn-
cer de cerebro no amerita una intervencin general a t oda la
poblacin, debi do a que por su frecuencia y posibilidad de
curacin, no represent a un costo razonable, slo en casos
especficos t endr lugar el mi smo; sin embargo, hay una se-
rie de alteraciones que ameri t an ser identificadas a t i empo,
como son (cuadro 4- 6) :
HIPERTENSIN ARTERIAL
La hi pert ensi n es una de las patologas ms frecuentes que
se present an en las personas de edad avanzada, 50% de la
poblacin a los 50 aos de edad es considerada hi pert ensa
(Encuesta Nacional de Salud, 2002), la incidencia sobre t odo
de la hi pert ensi n arterial sistlica es muy i mpor t ant e en
los ancianos, es un factor de riesgo para el desarrollo de en-
fermedad coronaria, event o vascular cerebral, enfermedad
arterial perifrica y falla renal. Cabe recordar que la presin
normal no debe rebasar 140/ 90 mm Hg y que al per mane-
cer ms alta en forma constante amerita tratamiento, cuando
menos una vez al ao debe verificarse.
DIABETES MELLITUS
Se calcula que 20% de la poblacin mayor de 65 aos de
edad es diabtica en EUA, en Mxico, la cantidad de diab-
ticos vara de acuerdo con qui en pr oduce la estadstica,
debi do a que el diagnstico se hace en muchos casos ante la
presencia de alguna complicacin, por esto entra dent ro del
programa de det ecci n oport una, cuando menos cada ao
debe realizarse una t oma de glucosa en ayunas (se puede
utilizar el sistema capilar), en caso de t ener ant ecedent es de
la enfermedad en la familia o si los factores de riesgo como
obesidad y sedent ari smo estn presentes; de lo contrario,
cada tres aos deber efectuarse (ADA, American Diabetes
Association). Las cifras no deben rebasar los 125 mg/ dL de
glucosa, ya que de rebasarse el diagnstico de diabetes que-
dar hecho, cifras superiores a 100 mg debern considerarse
alteraciones en el met abol i smo de carbohidratos y debern
tenerse en cuent a para otros aspectos de prevenci n o ma-
nejo alimentario, y de cambios en el estilo de vida.
Cuadro 4- 6. Enfermedades frecuentes en los ancianos
Hipertensin arterial Artritis
Alteraciones auditivas Alteraciones visuales
Enfermedades coronarias Enfermedades pulmonares
Diabetes mellitus Enfermedad vascular perifrica
Cncer Alteraciones cognitivas
Enfermedad de Parkinson Enfermedad vascular cerebral
Prevencin 53
CNCER
Cncer cervical
La incidencia de cncer cervical se i ncrement a con el paso
de la edad y la mort al i dad por el cncer invasivo de igual
manera se eleva con el transcurso de los aos. Esto es impor-
t ant e por que cerca de la mi t ad de la pobl aci n no se ha
realizado un examen Papanicolaou y ms de 75% de las se-
oras de edad avanzada no se lo efectan con regularidad.
Hay dos factores de riesgo principales: el contar con ml t i -
ples parejas sexuales y el virus del papi l oma humano, en las
personas ancianas cada vez se reduce ms la posibilidad de
desarrollar estos factores de riesgo. Las personas que no han
t eni do el Papanicolaou debern hacrselo por dos aos con-
secutivos y en caso de ser negativo, podr pasarse a cada
cinco aos hasta los 75 aos de edad y despus suspenderse,
debi do a que la posibilidad de desarrollar cncer cervical
disminuye.
Cncer endometrial
Las mujeres que mant i enen sustitucin hor monal por pe-
ndos prolongados son susceptibles de desarrollar hiperplasia
endomet ri al y cncer, respect i vament e; por eso se aconseja
que cualquier muj er con lapsos largos de reempl azo hor-
monal tenga vigilancia, t ant o clnica (revisin plvica) como
biopsia endomet ri al o cuando menos ultrasonido plvico
cada ao.
Cncer de seno
La incidencia se i ncrement a cada decenio despus de los 50
aos de edad, cuando se t i ene historia familiar de cncer de
seno, se t uvo una menarca t empr ana y una menopausi a tar-
da, o se ha padeci do de enfermedad inflamatoria del seno
(adenoma benigno, mast opat a fibroqustica). Hay eviden-
cia de que la det ecci n opor t una reduce la mort al i dad. La
autorrevisin debe realizarse cada mes, bajo las mismas con-
diciones, la revisin mdi ca y la mastografa cada ao, y en
caso de no cont ar con factores de riesgo, cada dos aos. Se
ha considerado que cuando exista una supervivencia de en-
t re 5 y 7 aos deber continuarse la revisin peridica sin
i mport ar la edad de la persona.
Cncer colorrectal
Los riesgos de padecer cncer de colon se i ncrement an si se
t i ene l a hi st ori a familiar del mi s mo cncer, de pl i pos
adenomatosos o de colitis ulcerativa. La deteccin oport una
mejora las expectativas de vida. La bsqueda de sangre oculta
en heces fecales cada ao puede ser una de las formas de
det ecci n t emprana, obvi ament e, en ms de 90% de las per-
sonas que salgan positivas a la prueba el cncer no es la causa;
sin embargo, debern somet erse a una colonoscopia. Este
l t i mo examen es aconsejable cada cinco aos; en EUA la
seguridad social paga esta pr ueba cada 10 aos.
Cncer de prstata
Es el segundo cncer en frecuencia, cerca de 15% de los
hombr es pueden llegar a desarrollarlo con el t i empo. El exa-
men rectal digital debe realizarse cada ao y se pone en duda
el examen de l aborat ori o ant geno prost t i co especfico
(APE) como rutinario en t oda la poblacin, la cantidad de
resultados falsos positivos y falsos negativos ha puest o en
duda su utilidad, en la actualidad el APE t ot al y su fraccin
libre per mi t en dilucidar mejor los casos y las causas. El ul-
trasonido prosttico no es un examen que deba realizarse
en t odos debi do a su baja especificidad.
Cncer de piel
El cncer de clulas bsales y escamosas es frecuente, y se
i ncrement a con la edad, t ambi n la exposicin al sol acu-
mul ada y la piel blanca son factores de riesgo para desarro-
llarlo; sin embargo, son cnceres de lento crecimiento, con
poca frecuencia dan metstasis y en general pueden tratarse
de manera local. El mel anoma maligno es la ms seria de las
lesiones y con facilidad pr oduce metstasis, puede llegar a
produci r la muer t e en poco t i empo. La revisin de la piel
debe efectuarse cuando menos cada ao en el consultorio
mdico.
Otros cnceres
La bsqueda intencionada de cncer de pul mn, de pncreas,
de esfago, de estomago, rion u otros sitios no est justifi-
cada a gran escala.
DISMINUCIN DE LOS SENTIDOS
Disminucin del odo
Su disminucin es un proceso nor mal del envejecimiento,
se considera que 60% de las personas de 80 aos sufren una
prdi da considerable para afectar su vida de relacin, dismi-
nuye la capacidad de apreciar las palabras del lenguaje o de
discernir en caso de estar en reuni ones sociales, donde ms
de una persona habla a la vez. Es un mot i vo por el cual las
personas se aislan soci al ment e y es responsable de la dismi-
nuci n de la capaci dad cognoscitiva. Su correcci n con
aparatos puede ser una buena solucin. Es i mpor t ant e la
capacidad del mdi co para valorar la intensidad de la voz
con la que se dirige a la persona que lo visita, as como la
revisin de los conduct os auditivos cada ao.
Disminucin de la visin
Es la segunda prdi da sensorial en i mport anci a, la catarata,
la degeneracin macul ar y el glaucoma son las principales
causas de la prdida de visin, el mdico en su consulta anual,
debe revisar la capacidad visual y orientar al paci ent e sobre
la necesidad de una revisin especializada.
DEPRESIN
La frecuencia de depresin en el anciano, en los ambulatorios
llega a ser de 5 a 10%, los clnicos deben sospechar el pade-
cimiento y si es necesario, efectuar una historia ms completa
o aplicar en el consultorio pruebas especficas cada ao.
54 Geriatra
(Captulo 4)
DEMENCIA
El det eri oro cognoscitivo es una realidad que se i ncrement a
conforme una persona avanza en edad, la tasa de mal de
Al zhei mer es de 5% a los 65 aos y cerca de 20% a los 80
aos de edad, su frecuencia es t an alta que ameri t a ser de-
tectada a tiempo, por lo cual el mdi co debe conocer pruebas
sensibles que le per mi t an det ect ar cambios, as como orien-
t ar al paci ent e y a la familia. Los costos sociales, familiares y
econmi cos para el cui dado de las personas con afectacin
ment al es muy alto, por desgracia la enfermedad evoluciona
hasta la incapacidad de la persona, en ese sentido, se requi e-
re de un cuidador primario, l o que represent a un costo muy
alto de la atencin.
La finalidad de la prevenci n pri mari a y secundaria es
en s el mant eni mi ent o de la calidad de vida de la persona.
El tratar de i mpedi r la prdi da de aut onom a deber ser el
principal objetivo de los mt odos que se utilicen en la prc-
tica diaria.
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Seccin II
Salud en la mujer
Captulo 5. Alteraciones genitales en la mujer anciana 57
Captulo 6. Menopausia 65
Captulo 7. Sexualidad 73
5
Alteraciones genitales
en la mujer anciana
Teresa Garzn Rincn Gallardo
Las mujeres mayores de 65 aos son una grave preocupa-
cin no slo en la medicina, sino en la sociedad en general. El
mundo actual t i ene una cantidad de personas mayores que
quiz no se sospechaba hace 50 aos, esto ha puest o al ser
humano ant e un dilema: los avances cientficos y tecnolgi-
cos pusi eron su vista en el mej orami ent o de la "calidad de
vida", en la lucha irrefrenable sobre la enfermedad y el resul-
t ado ha sido ste, una gran poblacin de hombr es y mujeres
que exi gen al mdi co el conoci mi ent o de sus condi ci o-
nes fsicas, psicolgicas y sociales, adems esperan de l res-
puestas sobre su futuro, pero se vuelve a la i rremedi abl e
pregunt a: "Y la calidad de vida?".
En la actualidad se t i enen un sinfn de propuest as para
ellos, pero se debe t ener conciencia sobre la mort al i dad del
cuerpo y el consabido ênvejecimiento que ahora parece ser
el peor enemi go del ser humano.
En las mujeres de esta edad, la prdi da del potencial re-
product i vo se debe a que las funciones pr i mor di al ment e
hormonal es del ovario, propias de su envejecimiento, se han
acabado. Se pi erden la secrecin y efectividad hor monal en
los ovarios, por t ant o, t ambi n en sus rganos blanco. Esto ha
llevado a la profundizacin en el estudio de la est ruct ura
qu mi ca hormonal , as como en el mecani smo de accin de
la misma, en los recept ores para hormonas hipotalmicas del
ovario y para las hor monas esteroideas en la vulva, la vagina,
el tero, las mamas, etc.
El present e trabajo t rat a de establecer paut as para en-
t ender las alteraciones ms frecuentes que present an las
mujeres ancianas, con la nica finalidad de mejorar su salud
al saber realizar un diagnstico por la clnica y conocer las
alteraciones anatomopatolgicas y hormonal es que padecen.
No t rat a de proponer t rat ami ent os por que se debe ser cons-
cientes de que slo el especialista en estas alteraciones sabr
hacerlo.
ALTERACI ONES OVRI CAS
Es sabido que las elevaciones de las hor monas hipofisarias
son consecuencia del pobre estmulo ovrico, debido a la dis-
mi nuci n de los folculos primordiales que llevan a estradiol
ovrico bajo, ausencia de ovulacin y la menst ruaci n. Se
calcula que despus del quinto decenio de la vida, los folculos
primordiales han desaparecido, adems la capacidad de los
ovarios para produci r vulos maduros ha t ermi nado. El cese
de la secrecin hor monal de los ovarios es causa de la atrofia
generalizada de los rganos bl anco de dichas hor monas y de
stos, los rganos sexuales son los pri meros que sufren la
atrofia, caracterstica de la edad avanzada.
En este proceso de envejecimiento se pi erde la habili-
dad del ovario para desarrollar folculos activos, por eso, el
folculo t i ene una sensibilidad disminuida para responder a
las gonadot ropi nas hipofisarias.
El ovario posmenopusi co ha sufrido cambios impor-
t ant es en su est ruct ura orgnica. La circulacin se ve afecta-
da debi do a que las arteriolas que lo irrigan t i enen menor
t amao y luz, aument o en las fibras de colgeno alrededor
de ellos y los cambios degenerativos que i mpi den su produc-
cin hor monal normal . Sin embargo, el ovario en la mujer de
edad avanzada pr oduce cantidades i mport ant es de andros-
t endi ona y testosterona, adems estos compuest os se con-
vierten pri nci pal ment e en estrgenos por la conversin peri-
frica de la grasa acumul ada, sin olvidar que no se pr oduce
siempre la aromatizacin andrognica, por tanto, son enviados
a la circulacin, que causa los conocidos cambios de virihzacin
e hirsutismo, tan frecuente en las mujeres ancianas.
En la actualidad se sabe que la deficiencia de estrgenos
no est limitada slo a los rganos reproduct ores, debi do a
57
58 ' Geriatra (Captulo 5)
que existen otros tejidos hor monodependi ent es que t am-
bin se afectan en el curso del envejecimiento, como son la
piel, el hueso, el cerebro, etc., de modo bsico, esto se deriva
de las alteraciones del recept or en la clula blanco y la dis-
poni bi l i dad del citosol celular, aunado a cambi os en la
circulacin sangunea y alteraciones del tejido conjuntivo,
propias de la edad. Lo anterior lleva al mdi co a reconocer
que t arde o t empr ano habr un cambi o ms i mport ant e,
general y devastador, que es la atrofia.
Se ent i ende por atrofia a la incapacidad del desarrollo
celular [a: sin, trofos: creci mi ent o) y se manifiesta con una
avascularidad progresiva de los tejidos, engrasami ent o de las
fibras de colgeno, las cuales se fusionan y hialinizan, as
como la fragmentacin de las fibras elsticas. Los resultados
son mayor densidad del tejido conjuntivo, que reduce la tasa
de nut ri ent es que son depositados y removidos, por tanto, la
prdi da de las funciones normal es tisulares.
Dur ant e la exploracin vaginal en mujeres mayores, es
frecuente que los ovarios no sean palpables y por eso, en
caso de encont rar ovarios palpables o aument ados de volu-
men, deber det ermi narse el origen de ese hallazgo. Gracias
a que en la actualidad se cuent an con estudios de laborato-
rio y gabinete cada vez ms precisos para el diagnstico de
masas abdominales, no se debe olvidar que desde un exa-
men clnico apropiado, ultrasonido abdomi nal , vaginal o
ambos, tomografa axial comput ari zada (TAC) hasta una
imagen por resonancia magnt i ca (IRM), son de gran ayuda
para el t rat ami ent o y el pronstico de la enfermedad. Ent re
los estudios de laboratorio que se deben t omar en cuent a
ante una masa t umor al de ovario, se encuent ran los marca-
dores t umoral es especficos ( CA 25), los cuales ayudan a
diferenciar ent re t umoraci ones benignas y malignas.
Las tumoraciones benignas de los ovarios, como los quis-
tes foliculares, lutenicos, luteomas, quistes tecalutenicos,
no son frecuentes en las mujeres de este grupo etario. Se
pueden encont rar cistadenomas serosos en 30% y suelen ser
benignos.
Ent re las neoplasias de los ovarios se deben t ener en
cuent a tres grupos:
Epiteliales, que derivan del epitelio superficial del ovario.
Del est roma y de los cordones sexuales.
Germinales, que provi enen de las clulas germinales
embrionarias.
Las neoplasias epiteliales constituyen 85 a 90% de todas las
neoplasias ovricas, por t ant o, son las ms estudiadas, cono-
cidas y tratadas. Segn los informes del Instituto Nacional
de Cncer, este t umor es frecuente en mujeres mayores de
40 aos. La tasa de frecuencia se i ncrement a con la edad: de
15.7 por 100 000 ent re los 40 y 44 aos, a 54 por 100 000
ent re 70 y 75 aos de edad. Ocupa el sexto lugar de los
cnceres de la mujer (4%), es la causa ms frecuente de mor-
talidad por cncer femeni no (5%) y la pri mera causa de
muer t e por cncer ginecolgico (52%). Se estima una mor-
talidad anual de 12 500 mujeres.
Es comn que no se incluyan en las clasificaciones los
t umor es metastticos al ovario, es decir, los que originados
en algn epitelio glandular extragonadal, migran al ovario.
Uno de los ms frecuentes es el de estmago, conocido como
t umor de Krukenberg, de mama y endomet ri o.
Debi do a los cambios atrofeos que sufren los ovarios y
de los cuales se habl con anterioridad, los t umor es del ova-
rio no son frecuentes en mujeres mayores de 75 aos, pero
eso no puede ser una excusa para no estudiar una masa ab-
dominal y pensar en estas etiologas, ayudarse con los estudios
de laboratorio y gabinete, realizar un diagnstico adecuado
y preciso, as como proceder al t rat ami ent o adecuado.
ALTERACI ONES UTERI NAS
Al rededor de la menopausi a, la falta de estrgenos hace que
el t er o disminuya de t amao y vol umen, y sus paredes de
adelgacen. Pierde alrededor de 50% de su peso hasta llegar a
50 g o menos. Los fondos de saco llegan al nivel de la super-
ficie cervical y el cuello se acorta. De acuerdo con lo citado
antes, estas alteraciones son causadas por la di smi nuci n en
la cantidad de colgeno, tejido elstico, conjuntivo, as como
el mi omet ri al y el consecuent e aument o del tejido fibroso
intersticial.
La esclerosis de los vasos sanguneos provoca hiperplasia
del tejido fibroso de la ntima, separacin y r ompi mi ent o de
la lmina elstica interna, adems proliferan las fibras elsti-
cas de la media, esto provoca un adelgazamiento i mport ant e
de los vasos.
Al tejido endomet ri al puede desarrollrsele la atrofia,
pero en ocasiones t ambi n puede present ar hiperplasia. Si
se t orna atrfico, las glndulas del est roma se vuelven irre-
gulares e inactivas, por tanto, sin funcin ni desarrollo alguno.
Existen endomet ri os que present an hiperplasias simples o
qusticas, debi do quizs a niveles estrognicos altos en la
posmenopausi a. Esto es causa de hemorragias y deben t e-
nerse en cuent a para diagnsticos ciertos, as como t erapi a
adecuada.
La hiperplasia endomet ri al qustica parece ser un dat o
usual en mujeres con estimulacin estrognica prol ongada
y con un potencial de malignidad de 1%. No pasa lo mi smo
con la hiperplasia adenomat osa que progresa a la maligni-
dad hast a en 30%.
El cuello ut eri no merece menci n especial. Tambin dis-
mi nuye de tamao, se retrae a la cpula vaginal y los orificios,
externo e interno, se vuelven estenticos. Estos cambios ofre-
cen gran dificultad en la t oma de muest ras para citologas,
biopsias de cuello o de endomet ri o.
El exocrvix cambia su tejido escamoso j unt o con la
mucosa glandular, retrayndose hacia el endocrvix, quiz
provoca la disminucin del vol umen. El tejido escamoso,
que t ambi n se atrofia, es ahora delgado y con un bajo con-
t eni do de glucgeno.
Al r et r aer se el t ej i do endocer vi cal , el epi t el i o del
exocrvix y por tanto, la uni n escamocol umnar se despla-
zan hacia arriba y los cambios patolgicos, como la displasia
o el carcinoma in situ, pueden hacer difcil su visualizacin
en la colposcopia y por ende, para su diagnstico.
La actividad secretora de las glndulas cervicales des-
aparece y el moco se vuelve muy viscoso. Esto, aunado al
adelgazamiento del epitelio, disminuye la barrera pr ot ect o-
ra nat ural y provoca cervicitis mecnicas, o provocadas por
microorganismos, erosiones, lceras o ectropiones que se
Alteraciones genitales en la mujer anciana 59
observan con bast ant e frecuencia y son causa de molestias
en las mujeres.
Es i mpor t ant e conocer los cambios que aparecen en los
frotis de citologas vaginales en el climaterio, para poder en-
t ender la clasificacin que hace el pat l ogo en el informe.
Desde el punt o de vista hormonal , el pat l ogo report ar:
1. Ligera deficiencia de estrgenos que corresponde a la
peri menopausi a y a climaterios t empranos, donde la i ma-
gen es similar a la de la fase posovulatoria del ciclo, mani -
festada por niveles estrognicos bajos con predomi ni o de
clulas i nt ermedi as y diferente cant i dad de superficiales.
2. Deficiencia estrognica moder ada que aparece cuando
existe una regresin de la actividad estrognica, con pre-
domi ni o t ot al de clulas intermedias, algunas de aspecto
"navicular" con depsitos de glucgeno en el citoplasma.
Hay clulas parabasales en diferentes proporciones. Estas
imgenes corresponden a lo que Papanicolaou llam "me-
nopausi a apret ada" con acmul os espesos de clulas
i nt ermedi as y clulas parabasales agrandadas, de ncl eo
plido. Estas imgenes pr edomi nan en 50% de los frotis
de mujeres climatricas.
3. Deficiencia estrognica severa, que se manifiesta con frotis
hipocelulares de clulas parabasales, aunque pueden en-
contrarse algunas i nt ermedi as o superficiales. Son frotis
atroneos, debi do a que la mucosa vaginal present a un epi-
telio sin clulas superficiales. Esta atrofia epitelial se
acompaa de inflamacin y se pueden encont rar altera-
ciones como la picnosis, cariorrexis, variaciones en el
t amao y forma del ncleo.
En la actualidad se encuent ra un informe l l amado Bethesda
que el Inst i t ut o Nacional del Cncer present y se utiliza
desde 1998. El diagnstico general incluye el extendido como
"dentro de lmites normales", el cual corresponde a la clase I
de Papanicolaou, "cambios celulares benignos", que corres-
ponde a la clase II y "anormalidades en clulas epiteliales",
lo que eran clase III a V y algunos clase II.
Este sistema Bethesda define cambios infecciosos co-
mo t ri comonas, Candida, cocobacilos o algunos her pes
simples. No se incluyen infecciones por virus del papi l oma
humano.
Las anormalidades de clulas epiteliales compr enden
NI C (neoplasia intracervical) 1 o displasia leve, NI C 2 o
displasias con atipias y NI C 3, carcinoma in situ, displasia
moderada y severa.
El sistema diagnstico de Bethesda refiere una muest ra
hor monal "compat i bl e con la edad y la informacin clnica"
o "con discrepancia con la edad y la informacin clnica", o
"correlacin i mposi bl e por...". Esto t i ene como objeto obli-
gar al clnico a no omi t i r informacin pert i nent e y se coloca
al pat l ogo como un auxiliar diagnstico supedi t ado a la
informacin de que disponga.
El cncer de t er o incluye tres grupos principales de
t umor es: epiteliales o carcinomas, mesenqui mat osos o sar-
comas y los mixtos, que incluyen los dos grupos anteriores,
carcinosarcomas. El 92% de los t umor es malignos de t ero
son adenocarcinomas. En Mxico, el cncer de t er o ocupa
el qui nt o lugar en frecuencia t ot al de los cnceres de la mu-
jer, cerca de 3.2%. Su mayor incidencia es en mujeres con
edad pr omedi o de 63 aos.
Se ha considerado a la obesidad un factor i mpor t ant e
de riesgo en el cncer de t ero y esto debi do sobre t odo al
aument o de los estrgenos endgenos por la conversin
de androstenediona a estrona por aromatizacin en el tejido
adiposo. Si a la obesidad se le agrega el factor estrognico
exgeno, se favorece el proceso de carcinognesis. No se debe
olvidar que ot ro factor i mpor t ant e es el reempl azo de hor-
monas estrognicas sin la contraposicin de progesterona,
que pr oduce hiperplasia endomet ri al y sta puede t ermi nar
en un adenocarci noma de endomet ri o. El t amoxi feno se
empl ea como antiestrgeno sinttico en pacientes posme-
nopusicas con carcinoma mamar i o y recept ores estrogni-
cos positivos. Sin embargo, este t rat ami ent o se ha relaciona-
do con hiperplasia de endomet ri o, poliposis endomet ri al y
carcinoma de endomet ri o. En las menopausi as con niveles
bajos de estrgenos, el t amoxi feno acta ms como estrge-
no agonista que como antagonista e i nduce recept ores de
estrgenos y progest erona en el endomet ri o, por lo cual se
puede causar proliferacin del endomet ri o y favorecer la
formacin.
Algunos autores relacionan de modo est recho la fre-
cuencia de cncer de endomet r i o con la dieta rica en grasas
animales, hidratos de carbono, hipercalricas, aunado al bajo
consumo de vegetales verdes y frutas frescas, as como a la
vida sedentaria, que favorecen la hi perl i pi demi a y la obesi-
dad, con el consabido riesgo.
Muchos de los factores de riesgo en el cncer endometrial
producen hiperplasia endomet ri al que, cuando t i ene atipias
celulares, se puede habl ar de lesiones precancerosas.
De acuerdo con estas atipias celulares y para valorar las
posibilidades de riesgo de transformacin maligna, se esta-
bl eci una clasificacin hi st opat ol gi ca en cuat r o t i pos
principales:
Hiperplasia simple (qustica) sin atipias.
Hiperplasia adenomat osa sin atipias.
Hiperplasia simple con atipias.
Hiperplasia adenomat osa con atipias.
Las hiperplasias sin atipias con poca frecuencia evolucionan
a cncer (3%) y las que present an atipias pueden evolucio-
nar a cncer de 8 a 50%.
El carcinoma endomet ri oi de es el ms comn de los
carcinomas de endomet ri o, con 75 a 80% de t odos los casos.
Desde el decenio de 1980-89 se describieron dos t i pos defi-
nidos de carcinoma endometrial con diferencias histolgicas.
Uno se relaciona con o se origina con hiperplasia endometrial
atpica, en general es bi en diferenciado y t i ene buen prons-
tico; el otro se origina en un endomet ri o atrfico, de t i po
endomet ri oi de poco diferenciado o de t i po seroso papilar, o
de clulas claras, condiciones que implican un mal pronsti-
co.
El pri mer s nt oma y el ms const ant e del cncer de
endomet ri o es el sangrado posmenopusi co, por t ant o, el
mdi co no puede dejarlo pasar en las consultas a mujeres de
edad avanzada, incluso cuando ellas report an lquido amari-
llo o caf oscuro. Deber realizarse aspirado de endomet ri o
con pi pet a o biopsia, cuando el canal vaginal lo permi t e,
debi do a la atrofia que si empre est present e. Se debe hacer
diagnstico diferencial con sangrado de vagina debido al rom-
pi mi ent o de sinequias por esfuerzos o traumatismos directos.
ALTERACI ONES DEL PI SO PLVI CO
La prdi da de la actividad hormonal , as como su ya sabida
declinacin de estrgenos y progesterona, son causa de mu-
chas alteraciones macroscpicas, histolgicas y funcionales
que afectan a la uretra, la vejiga y al piso plvico, as como al
tero, la vagina y el recto, esto i mpi de el funci onami ent o
normal del tracto urinario, sobre t odo en personas de edad
avanzada.
Las estructuras ms i mport ant es del piso plvico que
cont ri buyen a mant ener la esttica plvica y la continencia
urinaria son los ligamentos pubouret ral es, la pared elstica
vaginal suburet ral , el t ej i do parauret ral , los l i gament os
uterosacros y el mscul o pubococcgeo, todas ellas compues-
tas pri nci pal ment e por tejido conectivo, el cual cont i ene
fibras de colgeno y elastina en una matriz de glucoprotenas.
En la posmenopausi a hay di smi nuci n de las fibras de
colgeno con prdi da de sus uniones, as como i ncr ement o
de agua y cido hialurnico, lo cual resulta en un menor
soport e del tejido conectivo y la flacidez de las estructuras
de sostn.
Lo anterior provoca una relajacin del suelo plvico y
prolapsos genitales que con mucha frecuencia afectan la vida
social de las ancianas mexicanas, y son causa de consultas
tardas, cuando la paci ent e t i ene prct i cament e de fuera de
la cavidad plvica, estructuras como el t ero, vejiga y recto,
por lo general ulceradas por la exposicin al aire y al roce de
las prendas de vestir.
Por prolapso genital se ent i ende el descenso del tero,
la vagina o ambos en el sentido del eje de la pelvis. Junt o
con la vagina y el t ero (histerocele), pueden descender r-
ganos adyacentes como la vejiga (cistocele), el recto (recto-
cele), o asas intestinales (enterocele). El prolapso vaginal
puede presentarse sin prolapso uterino, pero el t ero no
puede descender sin que lo haga t ambi n la part e superior
de la vagina.
El prolapso genital es de origen multifactorial, uno de
estos factores es la mul t i pari dad, debi do al t raumat i smo so-
bre los tejidos blandos del suelo plvico. La gran distensin
del peri n al paso de la cabeza fetal es responsable de la
rotura del tejido conjuntivo y en ocasiones, de las fibras mus-
culares del diafragma pelviano. Tambi n se encuent ra la
distensin del plexo sacro que causa una neuropat a transi-
toria, pero repetida, que pr oduce el prolapso genital y la
incontinencia urinaria de esfuerzo.
Ot r a causa puede ser el aument o de la presin abdomi -
nal provocada por t umor es pelvianos o ascitis que desplazan
al t ero por el canal vaginal. Los trabajos pesados y la tos
crnica t ambi n favorecen la aparicin de prolapsos.
Estos sntomas se agravan durant e la menopausi a tar-
da, donde factores como la falta de hormonas, la obesidad,
la carencia de elasticidad muscular, estreimiento, etc., son
i mport ant es para compr ender el prolapso.
Se denomi na colpocele a la hernia vaginal o prot rusi n
de las paredes vaginales a travs de la vulva. Es con mucho
la ms frecuente.
El uret rocel e compr ende el descenso de la uretra, que
rara vez aparece aislado del de la vejiga, pero t ambi n se
refiere a la eversin circular de la mucosa uretral a travs del
meat o urinario, el cual puede aparecer sin prolapso y es fre-
cuent e causa de molestias locales en el mome nt o de la
miccin.
El cistocele es el descenso de la vejiga acompaado del
t abi que vaginal anterior, de forma que la pared vaginal ant e-
rior se hace visible a travs del introito, en mayor o menor
medi da, en rel aci n con la i nt ensi dad del t rast orno. El
cistocele puede llegar a los bordes de la vulva o superarla
con facilidad, lo cual lo t orna grave.
El rectocele es el descenso del t abi que vaginal post eri or
acompaado por una saculacin ms o menos i mpor t ant e
del recto. Puede clasificarse en moderado o grave, segn que
el descenso llegue al pl ano de la vulva o descienda por fuera
del introito.
El ent erocel e se caracteriza por el descenso de asas in-
testinales que hacen prot rusi n en la vagina. En ocasiones
es un component e ms del prolapso genital total.
El histerocele o prolapso ut eri no casi si empre se rela-
ciona con cisto o rectoceles, en mayor o menor grado. En
ocasiones hay una eversin total de las paredes vaginales,
produci ndose la exteriorizacin t ot al del t er o y la vagina:
es el prolapso total, l l amado t ambi n procidencia ut eri na.
Pueden ocasionarse encarcelaciones intestinales cuando se
relacionan con enterocele y su complicacin puede ser grave.
El descenso del t ero se clasifica en grados, prolapso de
pri mer grado es cuando el orificio cervical ext erno descien-
de por debajo de las espinas citicas, de segundo grado es
cuando el orificio cervical ext erno se encuent ra a la altura
del i nt roi t o vaginal y prolapso de t ercer grado es cuando el
cuello ut eri no se encuent ra fuera de la vulva.
Es frecuente encontrar prolapsos de cpul a vaginal pos-
teriores a histerectomas que son difciles de solucionar. El
cistocele en este t i po de prolapsos es produci do por la pr-
dida del ngulo uretrovesical y se relacionan con i ncont i -
nencias urinarias. Sin embargo, puede suceder que el vacia-
mi ent o vesical no se produzca en su totalidad y la orina
residual ocasione cistitis de repeticin, poliquiuria y disuria.
Los rectoceles en este t i po de prolapsos producen dificul-
t ad para defecar y sensacin de cuerpo extrao en la vagina.
Cual qui er t i po de estas alteraciones son reconocibles
con facilidad si se t oma la molestia de explorar a la anciana
y realizar un diagnstico adecuado para poderl e ofrecer una
solucin que puede ser desde ejercicios perineales, psanos
que reparan un gran nmer o de histeroceles y evitan ciru-
gas a pacientes mayores, hasta cirugas que t endrn como
finalidad la acomodaci n de los rganos descendidos o su
extirpacin, que en ocasiones facilitan las cirugas o incluso
el cierre del introito vaginal en mujeres muy ancianas cuyas
molestias locales e incidencia de las infecciones, las ponen
en peligro de desequilibrar su ya menoscabada salud.
ALTERACI ONES VAGI NALES Y VULVARES
Son t ambi n consecuencia lgica de los cambios hor mona-
les sufridos por los aos. La vagina ha perdi do su secrecin
glandular, la vascularidad del epitelio es muy pobre y las
reservas de glucgeno han desaparecido, esto da como re-
sultado la prdi da de los bacilos de Dderl ei n y el aument o
del pH. Este medi o alcalino favorece la proliferacin de bac-
terias, as como el aument o de la frecuencia de vaginitis por
monilia, coliformes, estafilococos, etc.
La di smi nuci n hor monal altera el frotis vaginal y la
citologa muestra predominio de clulas parabasales, as como
di smi nuci n de clulas cariopicnticas y autlisis.
El moco cervical, al disminuir, pone a la vagina en el
riesgo de resecarse, volvindola rgida y seca, y fcilmente
sangrante. La t ni ca medi a vaginal se retrae en un tercio
superior j unt o con el crvix y se acorta su longitud, esto a su
vez, ocasiona la prdi da del ngulo uretral, lo cual hace ms
fcil el goteo de orina.
Ant e la ausencia de hor monas y receptores, el tejido
vaginal pierde su actividad mittica y el epitelio pavimentoso
poliestratificado reduce su vol umen j unt o con la tnica mus-
cular y conjuntiva, esto hace que la mucosa se adelgace,
pierda su rugosidad y se vuelva lisa.
Al perderse el tejido elstico del msculo, se pi erde su
resistencia y ello per mi t e su distensin, que provoca pr o-
lapsos de vejiga, rect o o tero.
La vaginitis atrfica senil es causa frecuente de hemo-
rragias, ardor, leucorrea, pruri t o y dispareunia.
No es difcil encont rar a mujeres ancianas con vaginitis
adhesivas por fibrosis vaginal con adherencias de la superfi-
cie mucosa opuesta, las cuales producen obstruccin t ot al
de la vagina y prdi da de la anat om a vulvar normal .
La vulva parece ser un rgano que sufre la mi sma at ro-
fia que el resto de los rganos genitales, pero que la anciana
lo not a y lo refiere. Se ha perdi do su elasticidad y la grasa
subcut nea. La piel es muy delgada y con facilidad se irrita,
se encuent ra flcida y est reseca. Se puede afirmar que pre-
senta los mi smos cambios microscpicos de atrofia que el
resto de la piel, con aument o del colgeno, atrofia de la der-
mis papilar y reticular, as como di smi nuci n en el t amao
de las clulas.
Para hablar de estos cambios, se hace referencia a un
indicador que propuso Leiblum para hablar de atrofia vaginal
y que puede servir para clasificar las atrofias vulvares t am-
bin: cuant a menos punt uaci n, mayor atrofia (cuadro 5-1).
Desde el punt o de vista patolgico, se puede afirmar
que las lesiones vulvares propias de las mujeres ancianas son
las distrofias y las neoplasias. Las primeras son trastornos del
creci mi ent o y la nutricin epitelial que pueden originar una
coloracin blanca de la superficie vulvar. Las distrofias se
caracterizan de forma microscpica por la presencia de una
l mi na propi a o dermi s con homogenei zaci n del colgeno,
lo cual le da el aspecto acartonado a la piel y a la mucosa
vulvar, con un epitelio superficial atrfico o hiperplsico.
No se consideran lesiones preneoplsicas, debi do a que
en menos de 5% de los casos se pueden relacionar con cn-
cer vulvar.
La clasificacin para las enfermedades vulvares de 1976
ha sido cuestionada y para 1987, la Sociedad Internacional
para el Estudio de las Enfermedades Vulgares, j unt o con la
Sociedad Internacional de Patlogos Gineclogos, recomend
que el t r mi no distrofia y el l i quen escleroso se clasifiquen
dent ro del grupo de trastornos no neoplsicos, y que son
frecuentes en este t i po de mujeres.
De esta manera y en sentido pedaggico, se pueden t o-
mar en cuent a dos grupos:
Cuadro 5 - 1 . Indicadores Leiblum para atrofia vaginal
Puntuacin 1 2 3
Elasticidad y turgencia
de la piel
Pobre Mediana Excelente
Vello pbico Escaso Normal
Labios mayores Flcidos Turgentes
Introito vaginal Cerrado Disminuido Normal
Mucosa vaginal Delgada y
friable
Lisa Rugosa
Longitud vaginal Acortada Normal
Modificado de: Leiblum S et al.: Vaginal atrophy in the postmenopausal women:
The importance of sexual activity and hormone. JAMA 1983;249:2195-2198.
Trastornos no neoplsicos:
- Li quen escleroso.
- Hi perpl asi a escamosa.
- Otras dermatosis (psoriasis, liquen plano, condilomas,
etc.).
- Li quen escleroso:
- Relacionado con hiperplasia escamosa (antes
distrofia mi xt a) .
- Relacionado con neoplasia vulvar intraepitelial
(distrofias con atipias).
Trastornos neoplsicos o neoplasias vulvares intraepi-
teliales (NVI):
- NVI I displasia leve.
- NVI II displasia moderada.
- NVI III.
- Ti p o indiferenciado:
Displasia grave con atipia en t odo su espesor.
- Ti p o diferenciado:
Atipias limitadas a las capas bsales.
Los trastornos no neoplsicos que con mayor frecuencia se
observan son el liquen escleroso y el liquen simple crnico.
Este l t i mo se caracteriza desde la perspectiva histolgica
por un epitelio hiperplsico beni gno y en clnica se relacio-
na casi si empre con prurito. Las lesiones se caracterizan por
t ramas cutneas exageradas y color de piel variable, con fre-
cuencia gris y hasta blanco, en ocasiones rojo. El rea afectada
puede ser extensa y en ocasiones pueden relacionarse con
otras dermatosis. En algunos casos de candidiasis y psoriasis,
en las cuales el pruri t o es intenso, la liquenificacin puede
ser domi nant e. El liquen escleroso cursa t ambi n con pruri -
to crni co e i nt er mi t ent e que se rel aci ona a veces con
dispareunia y dolor vulvar. Las caractersticas histolgicas
son especficas. Este padeci mi ent o le da a la vulva un aspec-
to brillante, blanco, que es evi dent e en la part e i nt erna de
los labios menores. Las lesiones pueden t omar el aspect o de
ppul as blancas planas. La arqui t ect ura de la vulva se modi -
fica de manera progresiva, hipertrofindose con seudoedema
de algunas reas, pero con mayor frecuencia atrofindose.
Esta atrofia parece ser la responsable de la encapsulacin
del cltoris, de la desaparicin de los labios menores y de la
estenosis del orificio vaginal. Patolgicamente, el l i quen es-
cleroso se caracteriza por la modificacin de la superficie
drmica, que aparece homognea y edemat osa, el epitelio
se adelgaza, mi ent ras que la hiperqueratosis es casi constan-
te en estos casos. Puede existir t ambi n un infiltrado de
clulas mononucl eares por debajo de la dermi s superficial.
El liquen escleroso con hiperplasia escamosa es casi 30%
de los liqenes esclerosos. El engrosami ent o del epitelio
modifica el aspecto clnico, debi do a que la piel es menos
brillante y la superficie es ms irregular, con pat rn difuso.
Estas lesiones hiperplsicas representan un riesgo de evo-
lucin maligna, por tanto, no deben dejarse de tratar. Si se
det ect aran leucoplasias o lesiones ulceradas, stas deben so-
meterse a biopsia y estudio histopatolgico, tratarse de forma
mdi ca y en caso de existir atipias, extirparse.
El t rat ami ent o del liquen simple crnico es con esteroi-
des tpicos. Los antihistamnicos pueden ser tiles cuando el
prurito es importante. Las recadas son frecuentes y comunes.
El l i quen escleroso clsico y el l i quen escleroso con
hiperplasia escamosa responden de manera habi t ual al tra-
t ami ent o t pi co con esteroides y andrgenos.
Las neoplasias vulvares se relacionan hasta en 30% con
otra neoplasia maligna genital. Se puede referir al carcino-
ma invasor de la vulva que se present a como una masa
t umor a l , a unque p u e d e pr es ent ar t a mbi n pr ur i t o y
ulceraciones. Deber hacerse diagnstico diferencial con el
carcinoma basocelular, que es frecuente ent re los 60 y 80
aos de edad.
Una lesin poco frecuente, pero caracterstica de la edad
es la enfermedad de Paget que, aunque su sitio habi t ual es la
mama, puede presentarse en la regin vulvoperineal.
Una t e mi da l esi n des pus de l os 50 aos es el
mel anoma. Puede presentarse como una lesin superficial o
nodular, y debe seguirse a la biopsia extensa para su com-
pl et o diagnstico y clasificacin.
ALTERACI ONES MAMARI AS
La glndula mamaria femenina debe considerarse como part e
integral del aparato ginecolgico, debi do a que se regula por
influencias hormonal es, y de ellas dependen su anatoma, su
desarrollo y fisiologa, los cambios estructurales cclicos, pa-
sando por la lactacin, y su involucin a partir del climaterio.
Dur ant e t oda la vida, la mama se encuent ra bajo la in-
fluencia de los cambios cclicos de las hor monas ovricas
que controlan, a travs de los estrgenos y la progesterona,
los cambios desde la poca premenst rual . En el climaterio,
al no existir influencias hormonal es, se inicia la involucin
del par nqui ma mamari o y se inicia la sustitucin grasa de
ese tejido con su consecuent e hi pot on a y flacidez.
La poca del climaterio corresponde con la poca de
mayor frecuencia en cncer mamario, pero las estadsticas
generales engloban a mujeres en el sexto decenio de la vida,
frecuencia que disminuye en los decenios posteriores. No
hay duda de que el cncer mamari o se encuent ra relaciona-
do con la poca de los cambios hormonal es y por ello se
dice que es una neoplasia de dependenci a hormonal .
Las pacientes climatricas con elevada carga gentica
para el cncer de mama a quienes se administra terapia es-
trognica de reemplazo, desarrollan el cncer en un nmer o
significativo, no por que el estrgeno tenga un efecto carci-
nognico, sino ms bi en por la posibilidad de que biolgica-
ment e se acelere el proceso de present aci n del cncer.
La clasificacin clnica de las etapas del cncer mamario,
es la mi sma en t odas las edades, mi ent ras que la localizacin
y los datos de carcinomas in situ se encuent ran t ambi n en
la mi sma proporci n durant e el climaterio.
En las muj eres de edad avanzada son obl i gados la
mastografa bilateral o el ultrasonido mamari o en las revi-
siones anuales, as como l a expl or aci n manual en las
revisiones clnicas para que, en caso de det ect arse cualquier
t umoraci n, sta sea valorada para t omarse biopsia y en caso
de presentarse una neoplasia, se utilice la tcnica quirrgica
adecuada. Lo que quiz deba t omarse en cuent a es el trata-
mi ent o posterior, debi do a que las pacientes o los familiares
son renuent es a t rat ami ent os largos y dolorosos como las
quimioterapias, pero deber conocerse la estirpe del t umor,
as como los recept ores estrognicos encont rados para reali-
zar el t rat ami ent o adecuado.
Ent re los t umor es mamari os benignos se encuent ran los
fibroadenomas, cuya frecuencia es ms alta en mujeres j -
venes. La mast opat a fibroqustica, t ambi n llamada enfer-
medad fibroqustica de la mama, es una alteracin del lbu-
lo mamari o relacionada con un trastorno endocrino que t i ene
un component e glandular. Se habla que casi 50% de las mu-
jeres sufren cierto grado de mast opat a durant e su vida. Se
puede afirmar, sin embargo, que con la regresin del tejido
glandular en las mujeres de edad avanzada, esta ent i dad pa-
tolgica ha perdi do su incidencia en ellas. Es difcil correla-
cionar algn t i po de cncer que puede present ar la anciana
con la presencia de esta enfermedad en sus aos anteriores,
debi do a que hay muchos ms factores que deben t omarse
en cuent a.
El cncer de mama es un pr obl ema de salud muy grave
en la actualidad, debi do a que se afirma que 1 de cada 11
mujeres puede padecer algn t i po de cncer de mama. Se
ha demost rado que el factor de riesgo ms i mpor t ant e es la
historia familiar de la enfermedad.
El cncer de mama es una neoplasia del epitelio lobular
mamari o. La variante ms habi t ual es la que se inicia a nivel
de las clulas epiteliales de la porci n t ermi nal de los con-
duct os galactforos. Desde un punt o de vista morfolgico,
es probabl e que el carcinoma se desarrolle desde el epitelio
normal medi ant e etapas sucesivas, produci ndose pri mero
una hiperplasia simple, con aument o moderado de clulas,
luego una hiperplasia atpica con anomalas citolgicas. Lo
cual caracteriza a las lesiones precancerosas es la prolifera-
cin anrquica de las clulas, pero al respet ar la membr ana
basal, lo que se conoce como carcinoma in situ. La et apa
final sera el paso a carcinoma infiltrante. Estos cambi os se
caract eri zan por una larga evol uci n, por ello sus fases
preclnicas, clnicas y metastsicas se prolongan durant e aos,
o incluso dcadas. Por eso, las pacientes de edad avanzada
no se excluyen en este padeci mi ent o. Deben ser estudiadas
con cuidado, sin pasar por alto una exploracin clnica ade-
cuada de t odos los cuadrant es de la mama, el aspecto de la
piel, la secrecin de los pezones o cambios en la coloracin,
e incluir las axilas para buscar infartos ganglionares.
Los estudios de gabi net e que llevarn al mdi co a un
diagnstico confirmado incluyen el ultrasonido mamari o y
la mastografa bilateral.
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6
Menopausia
Mnica Tapia H.
I NTRODUCCI N
En clnica, la menopausi a se define como el cese de los ciclos
menstruales. La Organizacin Mundi al de la Salud ( OMS)
define a la menopausi a nat ural como el cese per manent e de
la menst ruaci n, debi do a la prdi da de la actividad folicular
ovrica. Et i mol gi cament e, su origen es griego: "meno"
[menses o mes] y "pauses" (detener, cesar). La menopausi a
nat ural se reconoce cuando existe amenorrea durant e 12
meses consecutivos, sin que exista una alteracin patolgica
de la mi sma. En retrospectiva, se reconoce con el l t i mo ci-
clo menst rual y todava no existe un marcador biolgico
adecuado para su diagnstico, aunque un pH mayor de 4. 5
en mujeres sin vaginitis ni terapia hor monal puede indicar
menopausia.
Los ciclos menst rual es no cesan de manera abrupt a, y a
este intervalo se le conoce con perimenopausia o transicin
menopusi ca, durant e la cual existirn diversos sntomas y
alteraciones hormonal es, incluye el peri odo i nmedi at o a la
menopausi a (donde comi enzan los cambi os endocrinos, bi o-
lgicos y clnicos de la mi sma) y el pri mer ao despus del
l t i mo peri odo menst rual .
El climaterio se define como la transicin ent re el estado
reproduct i vo y el no reproduct i vo. A cont i nuaci n se pr e-
sentan generalidades de lo antes referido:
Edad promedi o de peri menopausi a: 47 aos.
Edad pr omedi o de menopausi a: 51 aos.
SNTOMAS RELACIONADOS
CON LA DEFICIENCIA ESTROGNICA
EN LA MENOPAUSIA
Di spareuni a, resequedad vaginal, sntomas vasomotores (su-
doracin diurna o noct urna, bochornos).
SNTOMAS REPORTADOS QUE PUEDEN O NO
SER RELACIONADOS CON LA MENOPAUSIA
Fatiga, palpitaciones, olvidos, alteraciones del sueo, altera-
ciones en la libido, sensacin de rigidez, cefalea, cambios de
humor, irritabilidad e infecciones de vas urinarias (IVU).
Se conoce como menopausia temprana la que se pre-
senta antes de los 40 aos de edad, por lo comn se encuentra
relacionada con ooforitis aut oi nmuni t ari a.
Factores relacionados
con una menopausia temprana
Tabaqui smo activo, hi st erect om a abdomi nal previa, peso
corporal (mujeres delgadas), vivir en altitudes elevadas, mu-
jeres mal nut ri das y vegetarianas.
Factores que no afectan
el inicio de la menopausia
Menarca, nivel socioeconmico, raza, empl eo de ant i concep-
tivos por va oral.
Factores que pueden afectar
el inicio de la menopausia
Paridad, estado marital, edad mat er na de menopausi a.
En el inicio de la menopausi a se present a un cambi o
i mpor t ant e en el met abol i smo seo y es el moment o ideal
para evaluar el riesgo de la mujer para la osteoporosis.
FI SI OLOG A
PERIMENOPAUSIA
Al rededor de los 40 aos de edad, la mujer inicia con perio-
dos menst rual es ms largos y abundant es, debidos a un au-
65
ment gradual en los niveles de hor mona folculo est i mu-
lante (FSH] y a ciclos anovulatorios, estos cambios son pre-
cedidos y paralelos a una di smi nuci n de la fertilidad, la
cual se inicia a los 35 aos. Dos cambi os t empr anos de esta
fase son el acort ami ent o de la fase folicular del ciclo que
resulta en peri odos ms largos y un aument o en las cifras
sricas de FSH. El alargamiento de los peri odos puede ini-
ciarse de 2 a 8 aos previos a la menopausi a y est relacio-
nado con la di smi nuci n de los niveles de inhibina, un
i nhi bi dor no esteroideo de la secrecin pituitaria de FSH
que produce una acelerada prdi da de folculos ovricos que
es dependi ent e de la edad. Las concentraciones de hor mona
l ut ei ni zant e (LH] y estradiol se mant i enen normal es en esta
fase. Los niveles de estrgenos di smi nuyen en menos de un
ao previo a la menopausi a, a diferencia de las cifras de
inhibina secretadas por los folculos ovricos, los cuales dis-
mi nuyen ent re los 35 y 40 aos de edad, con un rango signi-
ficativo de di smi nuci n a partir de los 40.
Ciclos menst rual es irregulares en mujeres menor es de
38 aos pueden contribuir a una prdi da ms rpida de
folculos ovricos.
Los niveles sricos de FSH en la mujer peri menopus ca
pueden variar ampl i ament e, por tanto, no se recomi enda
una medi ci n para realizar diagnstico, la fisiologa de la
peri menopausi a es con frecuencia i mpredeci bl e e inestable.
MENOPAUSIA
La falla en la autorregulacin de la funcin folicular ovrica
se ha considerado como el disparador para la menopausi a,
implica seales neuroqumicas hipotalmicas y el subsecuen-
te efecto en la secrecin de hor mona liberadora de gonado-
t ropi na ( GnRH) . Una vez establecida, las fluctuaciones hor-
monal es durant e la peri menopausi a no cambi an en forma
sbita. Los niveles de FSH y LH present an una elevacin
acelerada en los 2 a 3 aos previos a sta, y los valores de
estrgeno di smi nuyen slo en los seis meses previos. Des-
pus de la menopausi a, cuando los folculos estn disminui-
dos, las cifras de LH y FSH cont i nan elevndose durant e el
pr i mer o al tercer ao de la menopausi a.
Los pulsos de GnRH se desordenan durant e la per i me-
nopausia, al present ar una reducci n en la frecuencia puls-
til y una onda secretora ms amplia, la secrecin de FSH se
vuelve ms pronunci ada, con las elevaciones antes menci o-
nadas, la causa de estas alteraciones es incierta, aunque la
desincronizacin de la funcin hi pot al mi ca puede estar
relacionada con la edad, lo cual implica al ncleo supraquias-
mtico. Se ha demost rado arborizacin extensa ent re las
neur onas de Gn RH y el ncl eo supr aqui asmt i co: los
neuroppt i dos de estas neuronas se deterioran con la edad.
La produccin estrognica del ovario no contina despus
de la menopausia, una vez que los folculos ovricos y las clu-
las granulosas productoras de estrgeno se han acabado.
Las clulas teca del ovario, product oras de andrgenos,
se mant i enen, aunque su capacidad de producci n se redu-
ce de manera significativa, en las mujeres que ovulan estas
clulas son las pri nci pal es pr oduct or as de t est ost erona,
androst erona y dehi droepi androst erona ( DHEA] .
La falla ovrica afecta los niveles de andrgenos, las ci-
fras de androst enedi ona di smi nuyen hast a 50% y su pr o-
ducci n es derivada sobre t odo de las glndulas adrenales,
existe cierta conversin a DEA.
Cambios neuroendocrinos
La menopausi a se caracteriza por un di nmi co peri odo de
mar cados cambi os en l a r et r oal i ment aci n (feedback)
hipotlamo-hipfisis (pituitaria) y el ovario envejecido. Al
cesar la funcin ovrica, los component es del eje r epr oduc-
tivo hipotlamo-hipfisis se liberan de la ret roal i ment aci n
de los esteroides ovricos, inhibinas (A y B), con la conse-
cuent e elevacin de LH y FSH ya menci onadas. La dismi-
nuci n progresiva de niveles de gonadot ropi na con la edad
posterior a la menopausi a provee de evidencia para los cam-
bios neuroendocri nos relacionados con la edad. Se ha obser-
vado en autopsias que el cont eni do hi pot al mi co de GnRH
es menor en mujeres posmenopusi cas, aunque esto t am-
bin se observa en mujeres ooforectomizadas, por lo que
esto no necesari ament e puede atribuirse a la edad.
Metabolismo seo y menopausia
El hueso es una const ant e remodel aci n ent re resorcin por
osteoclastos y absorcin por osteoblastos, que son modul a-
dos por factores mecni cos y hormonal es durant e la vida
del individuo, incluidos el estrs y la tensin sea, niveles
sricos de fsforo, calcio, par at hor mona ( PTH) , hor mona
tiroidea, vitamina D y esteroides sexuales.
En el adul t o se observan dos t i pos de hueso: cortical o
compact o y trabecular, los cuales se encuent ran en un conti-
nuo estado de resorcin y absorcin, secundario a la funcin
coordinada de osteoclastos y osteoblastos.
El hueso cortical es denso y compact o, forma la capa
ext erna del hueso, conforma 80% del esqueleto, el fmur
cont i ene un gran porcent aj e de hueso cortical.
El hueso trabecular se encuent ra present e en los huesos
largos: vrtebras, costillas y pelvis, aunque slo es 20% del
esqueleto, es 2 a 3 veces ms activo de forma met abl i ca y
t i ene ms recambi o debi do a su t rama, as como al cont act o
con la medul a sea.
Ambas estructuras seas difieren de maner a considera-
bl e en su est ruct ura y cambi os con el t i empo, y deben
considerarse dos entidades funcionales diferentes.
La masa sea mxi ma en la muj er se obt i ene ent re los
25 y 35 aos, para despus present ar una disminucin de
0. 3% un ao previo al inicio de la menopausi a.
Los estrgenos pr omueven la densidad sea ( DO) , t i e-
nen efecto di rect o sobre los osteoclastos y osteoblastos,
debi do a que t i enen recept ores de estrgenos, stos reducen
la resorcin sea por osteoclastos y se cree que t ambi n t i e-
nen efecto sobre el est roma de la medul a sea, as como de
las clulas mononucleares, que producen interleucinas y fac-
t or de necrosis t umoral (FNT), en mayor cantidad en la
ausencia de estrgeno.
La prdi da sea en las mujeres menopusi cas es el re-
sultado de un aument o en la remodel aci n sea, as como
un desequilibrio ent re osteoclastos y osteoblastos, que afec-
ta al hueso trabecular. La prdi da se pr oduce en dos fases:
a) La rpida, que dura alrededor de cinco aos y pr oduce
una disminucin sea aproxi mada de 3% en la col um-
Menopausia 67
na, la resorcin se duplica, es cualitativa y cuantitativa
en el hueso trabecular, y debilita de modo irreversible
la integridad sea estructural, se llega a perderse hasta
20% de la DO en los 5 a 7 aos posteriores a la meno-
pausia.
b) La fase lenta, la cual inicia a los 55 aos.
Distribucin de grasa corporal
en la menopausia
Se ha dicho que la menopausi a es un peri odo de desregula-
cin energtica y que cont ri buye a la ganancia de .peso en la
mujer. Sin embargo, poca evidencia se ha encont rado que
sust ent e que la composi ci n corporal vare con la falla
ovrica, hace razonable pensar que el envej eci mi ent o es un
factor ms det er mi nant e para el cambi o de peso que la me-
nopausia per se. Algunos estudios sugieren que la menopau-
sia altera el met abol i smo de clulas adiposas en forma dife-
rent e en la grasa abdomi nal y gltea, existe menor liplisis y
mayor actividad de la lipoproten-lipasa del tejido adiposo,
como resultado de la deficiencia estrognica y el aument o
de andrgenos en la menopausi a, que cont ri buye a una ga-
nancia de peso en esta fase, y una redistribucin de la grasa
abdomi nal que es 36% mayor en el tronco, 49% ms intraa-
bdomi nal y 22% ms subcut nea, comparada con la que se
pr oduce en la muj er premenopusi ca. El pr omedi o de au-
ment o de peso en este peri odo es de 2.4 4.3 kg, adems se
pi erde el pico de gasto energtico (350 kcal/daj que se ob-
serva durant e la fase l t ea del ciclo menst rual .
Sin embargo, los factores genticos siguen mant eni n-
dose como la influencia ms fuerte en la distribucin de
grasa corporal y riesgo de obesidad hasta en 60%, el restante
40% puede atribuirse a la actividad fsica, ingesta calrica y
ambiente.
En la menopausi a, a causa de diversos factores previa-
ment e mencionados, el riesgo de aument o de peso es mayor,
por t ant o se han sugerido diferentes enfoques para la muj er
en esta fase:
Combi naci n de dieta y actividad fsica.
Mej orarl a capacidad cardiovascular.
Terapia conduct ual .
Frmacos en caso necesario.
En caso de obesidad o sobrepeso:
ndice de masa corporal (IMC) y per met r o abdomi nal
como medi das de control.
Convenci mi ent o de la paci ent e para iniciar programa
de prdi da de peso.
Met as de prdi da no mayores de 10% de peso inicial.
Prdida de peso de 0.5 a 1 kg por semana en 24 sema-
nas que se ajustarn a las expectativas de la paciente.
Despus de la prdi da de peso se cont i nuar con tera-
pia nutricional, actividad fsica, cambios conduct ual es y
un pl an de prevenci n de recadas.
Actividad fsica y menopausia
La recomendaci n de actividad fsica para los adultos en
general es de 30 mi n. De preferencia, debe realizarse t odos
los das de la semana, que pueden ser acumul at i vos y de
i nt ensi dad moderada a intensa, y que i ncl uyen actividades
diarias como caminar, subir escales, pasear, actividades de
casa, jardinera, etc.
El ejercicio es parte de la actividad fsica, pero que es con-
trolada y dirigida a mejorar la condicin fsica del individuo.
La muj er en general y durant e la menopausi a realiza
menos actividad fsica que los hombres. Las barreras son
muchas, las principales son la falta de motivacin, poco t i em-
po, obligaciones familiares y caseras, colonias poco seguras,
escaso apoyo.
Sin embargo, se ha observado que la actividad fsica
mej ora los bochornos, quiz por liberacin de endorfinas;
asimismo, se not a que los s nt omas depresivos y las recadas
fueron menores en mujeres que realizaban actividad fsica y
estaban sujetas a farmacoterapia que slo con la ltima. Tam-
bin se detect una relacin inversamente proporcional ent re
actividad fsica y aument o de grasa i nt raabdomi nal en la
menopausi a, as como un pr omedi o de 90 g de prdi da de
peso en las mujeres activas, con una di smi nuci n de hasta
50% en la ganancia de peso usual en la menopausi a, aunque
no se ha compr obado que el ejercicio mej ore de manera
significativa la densi dad sea, se ha observado que las muj e-
res que realizan ejercicio t ant o aerbico como de resistencia
t i enen menor riesgo de osteoporosis.
La actividad fsica es i mpor t ant e no slo en la meno-
pausia, adems debe ser evaluada y enfatizada por el mdi co
como un beneficio i mpor t ant e de salud, con opciones di-
versas para iniciar o cont i nuar un programa.
Se deben realizar 30 mi n de actividad fsica t odos los
das de la semana. Realizar peri odos cortos acumul at i vos de
8 a 10 mi n es una opci n. El ejercicio aerbico o de resis-
tencia de intensidad moderada o intensa es benfico.
Piel y menopausia
Aunque poco se ha est udi ado sobre el efecto de la meno-
pausia sobre la piel, se observa mejora en la calidad de la
mi sma (sobre t odo hidratacin) con el empl eo de terapia
estrognica durant e este perodo.
Sntomas vasomotores
Se conocen por lo comn como bochor nos y son una sensa-
cin sbita de calor i nt erno que se ext i ende desde el t rax
hacia la cabeza y cuello, es acompaada por enrojecimiento
facial y diaforesis para despus present ar escalofros. En al-
gunos casos se puede acompaar de sensacin de ansiedad y
palpitaciones. Los signos que se observan incluyen vasodila-
tacin perifrica, taquicardia leve y cambios en la conduc-
cin de la piel. La t emper at ur a corporal no se eleva antes
del bochorno, pero puede disminuir despus de i nmedi at o.
La present aci n y duracin de los s nt omas vasomot ores es
muy variable. Los mecani smos por los cuales se pr oducen
son poco reconocidos. La relacin ent re la baja de niveles
estrognicos y los s nt omas vasomot ores ha sido documen-
t ada con ampl i t ud, aunque los niveles estrognicos no pre-
dicen la severidad sintomtica. Estudios recientes demos-
t raron que el aument o transitorio de cifras de LH precede a
la aparicin de sntomas vasomotores, aunque stos pueden
presentarse en mujeres sin secrecin pulstil de LH. Un fac-
68 Geriatra
(Captulo 6)
t or pri mordi al en la comprensi n de stos puede ser el cen-
t ro t ermorregul ador hipotalmico, ya que aunque la t empe-
ratura corporal no cambia durant e la aparicin de sntomas
vasomotores, se liberan t odos los mecani smos para la pr o-
moci n de prdida de calor (vasodilatacin, diaforesis y ajus-
tes conduct ual es], sugiere ser el resultado de un esfuerzo
del cent ro t ermorregul ador para controlar una alteracin
transitoria del umbr al corporal termorregulador, sin saber
con exact i t ud qu es lo que pr oduce esta alteracin, su-
girindose al sistema a adrenrgico, opi ceos endgenos,
sistema noradrenrgico e inteleucinas como probabl es me-
diadores.
El t rat ami ent o de reempl azo hor monal disminuye de
manera significativa los sntomas vasomotores (acetato de
megestrol, 40 mg/da, ha sido el ms eficaz]; asimismo, han
sido tiles en el manej o de stos los fitofrmacos (que se
encuent ran en los product os de soya), que pueden mejorar
poco o mucho los sntomas, aunque no se recomi enda su
empl eo por ms de dos aos, debi do a que i nt eract an con
los estrgenos; "black cosh" (8 g/da) durant e peri odos no
mayores de seis meses alivian los s nt omas vasomotores en
forma i mpor t ant e y no t i enen efectos secundarios significa-
tivos; Dong Quai es una raz con efecto vasodilatador y
antiespasmdico, utilizado en la medi ci na tradicional china
en conjunto con otras hierbas para el t rat ami ent o de los sn-
t omas vasomotores, los estudios recientes encuent ran que
la ingesta nica t i ene los mi smos resultados que el pl acebo
en el manej o de sntomas vasomotores, lo mi smo se consi-
gui con el aceite de pr mul a, algunos frmacos a adrenr-
gicos, como clonidina y met i l dopa, pueden ser eficaces en el
manej o de los sntomas vasomotores, per o sus efectos se-
cundari os pueden limitar su empl eo, los i nhi bi dores de
recapt ura de serotonina (SIRSS) han sido tiles t ambi n en
el control de la sintomatologa, aunque se requi ere de ma-
yores estudios. La actividad fsica resulta eficaz para la me-
jora de los bochornos, as como cambios en la dieta, se evita
cafena, alcohol y comidas condi ment adas.
Atrofia urogenital
Se dividen en dos t i pos de sntomas: vulvovaginales y de
t ract o urinario bajo.
Vulvovaginales
El efecto de la falta de estrgenos es una disminucin en el
cont eni do adiposo y de colgeno del tejido vulvar, as como
su habilidad para ret ener agua, esto resulta en una vulva
adelgazada y plana, el prepuci o del cltoris se atrofia ms
que la glndula, con prdi da de la prot ecci n y un aument o
en las posibilidades de irritacin, as como dolor al menor
t rauma; la vagina se acorta, cambia el ngulo del meat o uri-
nario con la snfisis del pubi s de 90 a 180, di smi nuye la
distancia ent re la uret ra y el introito vaginal, adems au-
ment a el riesgo de si nt omat ol og a uret ral con cual qui er
mani pul aci n vaginal. Los cambios en la citologa van de
clulas superficiales a parabasales, lo cual resulta en una pa-
r ed vagi nal menos el st i ca, pl i da y adel gazada, que
i ncrement a la susceptibilidad al t r auma que puede produci r
sangrado, pet equi as y ul ceraci ones, la di smi nuci n del
gl ucgeno celular di smi nuye la cant i dad de lactobacilos
vaginales, se presenta un aument o en el pH, con alcalinizacin
vaginal y se pi erde el mecani smo de defensa natural, se pro-
mueve la colonizacin vaginal con bacterias y flora enteral,
con el consecuent e riesgo de IVU. Tambi n hay una dismi-
nuci n de la secrecin vaginal, flujo y lubricacin durant e la
estimulacin sexual que puede produci r dispareunia. Los
principales s nt omas por atrofia vulvovaginal son dolor, sen-
saci n de ardor, r esequedad, f l uj o, di spar euni a, me nor
lubricacin y sangrado.
La terapia con estrgenos cambia la citologa vaginal de
clulas parabasales a superficiales, di smi nuye el pH y au-
ment a el flujo sanguneo.
Tracto urinario bajo
El efecto de la deficiencia de estrgenos en el aument o de
IVU e incontinencia ha provocado grandes debates. Las IVU
aument an con la edad y las causas posibles incluyen altera-
cin en el vaciamiento vesical, aument o del volumen residual,
pobre higiene perineal, e i ncrement o de la incontinencia uri-
naria y fecal, el papel de los estrgenos en esto es resul t ado
de los cambios vaginales antes descritos, as como la prdi da
de la capa prot ect ora vesical de glicosaminoglicanos que au-
ment a la sensibilidad a la invasin bacteriana. El manej o con
estrgenos puede reducir el riesgo de IVU al disminuir los
cambios que las predi sponen.
La incontinencia urinaria aument a su incidencia con la
edad, el papel de los estrgenos en este mecani smo no ha
sido comprobado, a pesar de existir receptores de estrgenos
en las reas cerebrales relacionadas con la miccin y en la
vejiga, uretra y piso plvico, por lo cual puede tratarse de un
factor cont ri buyent e ms que preci pi t ant e o causal.
Alteraciones del sueo y el nimo
Se cree que los estrgenos t i enen ml t i pl es efectos en el
sistema nervioso central (SNC) que pueden contribuir a los
cambios sutiles en l animo, los cuales pueden relacionarse
con los niveles hormonal es fluctuantes, las neuronas con re-
cept or es especficos par a est r genos se encuent r an en
hipfisis, hi pot l amo, amgdala y corteza cerebral, influyen
en ml t i pl es funciones neuronales y actan como agonistas
sorotoninrgicos, debi do a que la deplecin de serotonina
t i ene un papel i mpor t ant e en la depresin mayor, los efec-
tos estrognicos en el SNC pueden t ener un efecto ant i de-
presivo, los sntomas vasomotores se present an hasta en 80%
de las mujeres con sntomas depresivos, mi ent ras que de las
que no t i enen depresin slo 49% t i enen sntomas vasomo-
tores, por tanto, se sugiere que stos pueden ocasionar de-
presin a travs de alteraciones del sueo (efecto domi n);
asimismo, pueden existir depresin y sntomas vasomotores
debi do a la diferente sensibilidad a los cambios hormonal es.
Por ello, ambos pueden ser marcadores i ndependi ent es de
la sensibilidad cerebral a los cambios hormonal es. Es i mpor-
t ant e det ermi nar si se trata de una recada o de un pr i mer
event o depresivo, debi do a que as se podr establecer la
causa hor monal o no de la sintomatologa.
Tambin existe una gran prevalencia de alteraciones del
sueo, fatiga e i nsomni o durant e la transicin menopusi ca
(de 36 a 5 1% despus de la menopausi a) y aument an con el
paso de la pre a la peri menopausi a y con la edad. Se ha
observado que las alteraciones del sueo se correlacionan
con depresin, confusin, ansiedad y disminucin del vigor,
Menopausia 69
con una reducci n significativa en la calidad del sueo. Los
sntomas vasomotores se relacionan con despertares noctur-
nos t an breves como de 3 mi n o menos, cuando existe un
deterioro i mpor t ant e en la funcionalidad di urna debi do al
"sndrome de i nsomni o por menopausia", en mujeres que
t i enen despertares noct urnos por bochornos y dificultades
para mant ener el sueo, al menos tres noches por semana.
La t eraput i ca con estrgenos para los sntomas vasomot o-
res puede mejorar la calidad del sueo y se report a que las
mujeres present an disminucin en el t i empo para dormirse,
as como aument o en el sueo de movi mi ent os oculares r-
pidos ( MOR) .
MENOPAUSIA Y COGNICIN
Estudios previos report an niveles elevados de alteraciones
de la memori a y olvidos report ados por mujeres durant e la
menopausi a, por lo cual se podra creer que con la aparicin
de la menopausi a existir un deterioro cognitivo, debido a
los cambios hormonal es que existen y a los efectos estrog-
nicos en la fisiologa cerebral. Sin embargo, se realizaron es-
t udi os en los cuales se valoraron diferentes funciones cog-
noscitivas y los resultados fueron contrarios a esta hiptesis,
debi do a que no existe deterioro.
A pesar de que las limitaciones de estos estudios radi-
can en la evaluacin de ciertas funciones cognitivas y que
quiz no se evalan las que podr an verse afectadas de ma-
nera significativa por l a pr di da de est rgenos, no hay
resultados que inclinen la balanza hacia una relacin ent re
menopausi a y deterioro cognoscitivo.
TRATAMIENTO
Hasta hace poco menos de cinco aos, la terapia de r eem-
plazo hormonal haba sido considerada como el manejo ideal
de los sntomas de la menopausi a, prevenci n de ost eopo-
rosis y probabl e prevenci n de enfermedades cardiovascu-
lares; sin embargo, los estudios actuales revelaron resultados
interesantes que desacreditan varias de las hiptesis previas.
El t rat ami ent o usual de estrgeno y progesterona por
ms de cinco aos ha demost rado no ser benfico para la
salud de la muj er en general, existe riesgo t empr ano de en-
fermedad coronaria, de enfermedades vasculares cerebrales
(EVC) y enfermedad t romboembl i ca venosa, adems del
aument o en el riesgo de cncer de mama. Pero el empl eo de
estrgeno slo cont i na siendo estudiado, debi do a que no
es claro su beneficio en contra de los riesgos que lleva su
uso, algunos resultados recientes indican que el empl eo de
estrgeno slo en mujeres posmenopusi cas por ms de 10
aos aument a el riesgo de cncer de ovario.
De las tres indicaciones para t erapi a hormonal , dos han
sido revisadas:
En sntomas vasomotores moderados a severos, conti-
na la mi sma indicacin. Su empl eo deber ser a cort o
plazo y con las m ni mas dosis necesarias.
En atrofia vulvar o vaginal su empl eo debe ser reconsi-
derado si slo es por esta indicacin y debern conside-
rarse los product os tpicos (vaginales). Dosis bajas de
17(3-estradiol (25 pg) en tabletas vaginales puede ali-
viar la sintomatologa sin elevaciones en clnica signifi-
cativas en los niveles sricos de estradiol, su empl eo a
largo plazo no ha sido valorado por compl et o.
Cuando la nica indicacin es para prevenir la osteoporosis,
se deber evaluar el riesgo-beneficio de su empl eo.
La Iniciativa para la Salud en la Mujer ( WHI por sus
siglas en ingls), recomi enda que si no hay s nt omas de me-
nopausia, la t erapi a hor monal no debe ser indicada.
Cuando existen sntomas vasomot ores y alteraciones
vulvovaginales, el empl eo de hormonas (estrgenos/proges-
tgenos) debe ser sopesado contra los riesgos.
Utilizar raloxifeno a diario t i ene un efecto significativo
de relajacin vascular en la muj er despus de la menopau-
sia, que merece mayor investigacin por su potencial efecto
vasoprotector.
El empl eo de terapia hormonal es de ayuda en el mane-
jo de sntomas vasomotores y atrofia vulvovaginal, control
de sntomas depresivos, as como en la prevenci n de osteo-
porosis y cncer colorrectal; sin embargo, los riesgos de cn-
cer de mama, t romboembol i smo, EVC, enfermedad coro-
naria, demenci a e hipertrigliceridemia deben ser valorados
con mi nuci osi dad antes de iniciar su empl eo. El riesgo de
cncer de ovario y utilizar estrgeno-progestgeno contra
estrgeno solo requi eren de mayor evaluacin. En el cuadro
6- 1 se present an las indicaciones y riesgos de utilizar tera-
pia hormonal :
Tratamiento farmacolgico
no hormonal y complementario:
alternativas al empleo de estrgenos
Los fitoestrgenos son compuest os relacionados estructural
y funcionalmente con los estrgenos placentarios y ovricos,
Cuadro 6 - 1 . Indicaciones y riesgos de la terapia hormonal
Indicaciones establecidas
Sntomas vasomotores
Atrofia vaginal y vulvar
Prevencin de osteoporosis
Indicaciones posibles
Prevencin de cncer colorrectal
Tratamiento de osteoporosis
Dispareunia y problemas de funcin sexual
Trastornos en el nimo
Prevencin de IVU e incontinencia urinaria en presencia de atrofia
vaginal
Riesgos probables
Cncer de mama y endometrial
Tromboembolismo
Hipertrigliceridemia
Enfermedad vesicular
Eventos aterotrombticos (IAIVI, EVC) con terapia hormonal combi-
nada
Demencia
Riesgos posibles
Cncer de ovario
Broncospasmo
Modificado con autorizacin de Elsevier de: Mitchell JL, Walsh J: Postmenopausal
hormone therapy: a concise guide to therapeutic uses, formulations, risks, and
alternatives. Primary Care. Clinics in Office Practice 2003;30:4.
as como con sus metabolitos. Ti enen interacciones agonistas
compl et as parciales o antagonistas con los recept ores de
estrgenos. Su farmacocintica y farmacodinamia son poco
conocidas.
Hay varias clases de fitoestrgenos: isoflavonoides, que
se encuent ran en leguminosas, granos enteros, frutas, vege-
tales, carne y lecha de vaca. La prot e na de soya es uno de
los isoflavonoides ms comunes. Los "lignens" se encuent ran
en la fibra de semillas, frutas, granos y nueces, t verde, ajo,
brcoli y man .
Proteccin cardiovascular
Ajo: se ha considerado que reduce lpidos por medi o de
la inhibicin hept i ca de la sntesis de colesterol, aun-
que no se han encont rado datos consistentes para su
empl eo en el manej o de la hi perl i pi demi a.
Vitamina E: se ha est udi ado su papel en la prevenci n
de la enfermedad coronaria. Se ha informado que con el
empl eo de altas dosis puede existir una reducci n en los
ndices de eventos coronarios, aunque el estudio HOPE
no demost r ni ngn efecto sobre los eventos o la muer-
te por causas cardiacas. Se recomi endan de 100 a 800
Ul / d a en pacientes con enfermedad cardiaca.
Coenzima Q10: se encuent ra en t odos los tejidos celu-
lares, se cree que t i ene pr opi edades ant i oxi dant es,
estabiliza la Na
+
/ k
+
-ATPasa y canales de calcio (Ca). Sus
efectos son moderados y se recomi endan dosis de 100 a
200 mg/ d a.
Colestina: es un pr oduct o de la ferment aci n del arroz.
Se ha observado disminucin en lpidos, se recomi enda
valorar la funcin hept i ca al iniciar su empl eo. Es una
opci n de bajo costo.
Estales y esterles de plantas: son derivados de la
pul pa de la madera y di smi nuyen lipoprotenas de baja
densidad (LDL) y colesterol, i nhi ben su absorcin in-
testinal. Son adyuvant es en la di et a para manej o de
hipertrigliceridemia.
cido flico: se recomi endan dosis de 500 pg/da, los
cuales di smi nuyen de maner a significativa los valores
plasmticos de homoci st e na, en la actualidad con gran
relevancia en la enfermedad coronaria.
Aceites Q 3: t i enen efectos favorables en la enfermedad
coronaria y aterosclerosis.
Sntomas vasomotores
El empl eo de fi t oest rgenos no ha demost r ado efectos
mayor es que el pl acebo en el manej o de los s nt omas va-
somot or es.
Cimicifuga racemosa (bhzck cosK): es el principal pr o-
duct o bot ni co que se utiliza como alternativa al uso de
estrgenos, su i ngredi ent e activo se piensa que es una
fraccin glicosilada de t er peno, i ncl ui das act ei na y
cimifugoside; cont i ene t ambi n alcaloides, flavonoides
y taninos. Es eficaz en el manej o de sntomas vasomot o-
res y se recomi enda utilizarla no ms de seis meses en
dosis de 20 mg/ d a. Cont i ene salicilatos, por lo cual los
alrgicos al cido acetilsaliclico no debern utilizarlo.
Dorig quai o Anglica sinensis: se utiliza para sntomas
de menopausi a y menst rual es; sin embargo, no se han
demost rado efectos mejores que el placebo, puede cau-
sar fotodermatitis y sus aceites esenciales cont i enen un
carcingeno.
Los cambios en el estilo de vida, el uso de ropa cmoda, la
actividad fsica y el ejercicio, as como evitar cafena, t abaco
y comidas condi ment adas, adems de tcnicas de relajacin,
pueden ayudar en el cont rol de los sntomas vasomotores.
El empl eo de antidepresivos inhibidores de la recapt ura
de serotonina, clonidina y met i l dopa, han demost rado ser
tiles en el manej o de sntomas vasomotores durant e la me-
nopausia, en los l t i mos se limita su uso por los efectos
colaterales que present an.
Osteoporosis
Por el riesgo de salud que implica la osteoporosis, es impor-
t ant e aplicar medi das preventivas y curativas.
Ejercicio: el hueso se beneficia del ejercicio, ya sea
aerbico o de resistencia, la cami nat a t i ene efectos posi-
tivos sobre el hueso, pero t arda dcadas en manifestarse,
por lo cual se recomi endan actividades de alto i mpact o
como voleibol, tenis, saltar la cuerda para mejorar el
hueso con mayor rapidez. En mujeres con osteoporosis
no se recomi endan actividades que requi eran inclinarse
sobre la cintura o de alto i mpact o.
Calcio: compl ement ar la cant i dad de calcio mejora la
densidad sea en los adultos y puede reducir el riesgo de
fracturas hast a en 50%. En este proceso, lo ideal deber
ser de alimentos enriquecidos o ricos en calcio. El carbo-
nat o de calcio es el compl ement o ms comn; sin em-
bargo, el citrato de calcio es mejor absorbido por muj e-
res ancianas. Las dosis recomendadas de ingesta de calcio
diario son de 1 200 a 1 500 mg.
Vitamina D: la deficiencia de esta vitamina es comn en
la gente mayor, sobre t odo en climas fros y con poca
exposicin a la luz solar. Se sugiere una ingesta diaria de
800 UI.
Vitamina K: investigaciones han demost rado que las mu-
jeres que consumen 110 pg/da t i enen 30% menos frac-
t uras de cadera que aquellas que slo reciben 70 pg.
Vitamina C: hay evidencia de que las mujeres con ms
cont eni do de esta vitamina en su dieta t i enen huesos
ms densos, pero no existe un papel para los compl e-
ment os en el riesgo de fracturas.
Minerales: utilizar compl ement os con minerales que son
i mport ant es para el desarrollo del hueso no ha demos-
t rado evidencia de huesos ms fuertes.
Soya: la evidencia sugiere que una dieta basada en soya
implica una incidencia menor de osteoporosis. El con-
sumo de 40 g/da de soya t i ene un aument o significati-
vo en la densidad sea de las vrtebras, pero no de la
cadera (cuadro 6- 2) .
ANDROPAUSIA
El concept o de deficiencia de t est ost erona se conoce desde
el Ant i guo Test ament o y el Tal mud. En el siglo XVI, los
t ext os de Medicina interna china contenan una serie de sin-
Menopausia 71
Cuadro 6- 2. Situacin de las mujeres en la menopausia
Millones de mujeres no pueden ingerir terapia hormonal debido a los
factores de riesgo y otras tantas no la toman por diferentes causas
El mdico debe tener diferentes opciones de tratamiento que puedan
mejorar la sintomatologa de la menopausia y los efectos de las
enfermedades crnicas relacionadas
Existe una variedad muy amplia de opciones teraputicas para el ma-
nejo de osteoporosis, sntomas vasomotores, atrofia vulvovaginal
y alteraciones cardiovasculares
t omas que se crea eran causados por una menopausi a mas-
culina. Dur ant e el siglo XI X
;
Br own- Squar d t rat sus
sntomas menopusi cos con extractos testiculares, t odo esto
fue seguido por una serie de diferentes acciones (transplantes
testiculares de cabra, monos o seres humanos) para rejuve-
necer al varn envejecido.
En el decenio 1930-39, la testosterona fue aislada y ma-
nufacturada de los testculos del toro. Dur ant e el decenio
1940-49 se i nt ent definir los sntomas relacionados con la
"menopausia" masculina, los cuales Werner describi como
nerviosismo, di smi nuci n de pot enci a y libido, irritabilidad,
fatiga, probl emas de memori a, depresin, alteraciones del
sueo, bochornos, ent umeci mi ent o y hormi gueo.
Algunos hombr es de medi ana edad describen sntomas
similares a los de las mujeres durant e la menopausi a. Por
desgraciada, esto ha llevado a tratar a cualquier hombr e con
cualquier s nt oma con testosterona.
La andropausia ha sido definida como el hombr e mayor
de 50 aos que tiene sintomatologa y un nivel bajo de testos-
terona. Las causas de la andropausia son multifactoriales.
La t est ost erona disminuye ent re 1 y 2% al ao. El 60%
est uni do a la globulina especfica para hor monas sexuales
(SHBG) en hombr es jvenes. Con l a edad hay un incre-
ment o de SHBG, con un aument o en los niveles de testoste-
rona t ot al mayor a los esperados en los tejidos disponibles.
Al existir alteraciones en la SVG por diversas causas (formas
diferentes de SHBG y aument o en la glicacin o factores
tisulares), la testosterona disponible en los tejidos es menor
en los ancianos. Por ello, medi r la testosterona total constitu-
ye una medi da i napropi ada para hi pogonadi smo en ancia-
nos, debi do a que de 3 a 5% ent re 40 y 50 aos, y 30 a 70%
de los mayores de 70 aos de edad, t i enen hipogonadismo.
Las concentraciones de LH en ancianos con t est ost ero-
na baja son mayores que en hombr es jvenes. Las clulas de
Leydig di smi nuyen en nmer o con la edad, secretan menos
t est ost erona en respuesta a LH, esto sugiere una desensibi-
lizacin de stas a la LH con la edad. La respuesta a gonado-
t ropi na corinica est disminuida y existe evidencia de una
disminucin de la respuesta hipofisaria de la hor mona li-
beradora de gonadot ropi na ( GnRH) con el envejecimiento.
Los niveles bajos de t est ost erona se relacionan con de-
terioro cognoscitivo y riesgo de enfermedad de Alzheimer.
La medi ci n de t est ost erona total es un indicador po-
bre de hipogandismo, debi do a que niveles menores de 200
o mayores de 600 ng/ dL pueden considerarse t ant o hi po
como eugonadismo. Las mejores medi ci ones son t est ost ero-
na libre (por dilisis o ultracentrifugacin) o t est ost erona
biodisponible (por tcnica de precipitacin de sulfato de
amoni o).
TERAPUTICA CON TESTOSTERONA
Hay estudios que en retrospectiva report an que el empl eo
de testosterona redujo los infartos agudos al miocardio (IAM)
o no t uvo efectos sobre la aparicin de IAM.
Tambin disminuye el colesterol t ot al y LDL, y aumen-
ta el hematcrito, en raras ocasiones con riesgo de policitemia
y embolismo.
No t i ene efectos sobre el t amao de la prstata; sin em-
bargo, empeora el cncer prosttico met ast t i co y se desco-
noce si pr omueve el cncer adenomat oso prosttico. Efec-
t os col at er al es son gi necomast i a, r et enci n h dr i ca e
hi pert ensi n, aunque se present a con poca frecuencia.
Hay evidencia en aument o, la cual refiere que el hi po-
gonadismo en el hombr e viejo relacionado con sntomas
responde bien a reempl azo con testosterona.
En los l t i mos aos ha ido en aument o el conoci mi ent o
y t rat ami ent o de la andropausia, aunque los efectos colate-
rales al utilizar testosterona, a largo plazo, son inciertos.
La t est ost erona puede considerarse como un frmaco
de calidad de vida y por el moment o podra utilizarse slo si
pr oduce mejora sintomtica.
Se requi ere de estudios a largo plazo para det ermi nar la
eficacia y seguridad del empl eo de t est ost erona en hombr es
ancianos.
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7
Sexualidad
Carlos d 'Hyver de las Deses
I NTRODUCCI N
La actividad sexual es propi a de t odas las especies; sin em-
bargo, en el ser humano se pueden encont rar acotaciones
especiales, el hecho de t ener inteligencia y memori a, sentido
de responsabilidad, vivir en sociedad, contar con aspectos
psicolgicos especficos y lmites creados de nuest ro actuar
de acuerdo con educacin, cultura y cada da t ener mayores
expectativas de vida, compl i can el estudio y comprensi n de
la sexualidad por ser multifactorial.
Hablar de este t ema es difcil para muchos y ms para
los ancianos. A travs de la historia, pasando por pocas y
culturas diversas, no ha existido una sociedad sin t abes ni
represiones, ni sexto mandami ent o. Desde que fue creado el
ser humano, ste t i ene personalidad propi a que i nt ent a ser y
estar, vivir e interactuar con el medi o que lo rodea. La sexua-
lidad existe y para muchos es una fuente de energa, de control
y que t i enen t odos los individuos de una especie durant e
t oda su existencia.
Toda sociedad, Estado, Iglesia y t ambi n familias e indi-
viduos que la componen han i mpuest o cdigos de conduct a,
promul gado leyes y regl ament os que en su mayor part e son
prohibiciones (castraciones) que sin desearlo de manera ex-
presa, llevan a los viejos al ext r emo de la conduct a sexual: la
negacin de la mi sma. Acorralados por una mala educacin,
desinformados de la realidad, son vistos como seres asexuados,
sin derecho a t ener relaciones, a recibir y dar amor carnal,
son muchas aberraciones que se han dado y que por desgra-
cia siguen vigentes, hasta la mi sma persona se observa de
modo equivocado en su forma de relacionarse.
La sexualidad es i nherent e a t odo ser vivo y t i ene sus
propias caractersticas desde que el individuo nace hasta que
muere, est i ncorporada a su diferenciacin sexual de acuer-
do con el gnero femeni no o mascul i no al que pert enece,
condiciona y a su vez predi spone una educacin diferente de
acuerdo con la cultura en la cual se desenvuelve. En la actua-
lidad, la rapidez de informacin, de comuni caci n, hace que
se r ompan ciertos tabes, pero que real ment e slo corres-
ponden a un cierto grado de liberalizacin. Esta supuest a
libertad ha llevado al ser humano al ext r emo de la i nmundi -
cia, debi do a que el libertinaje aparece, r ompe reglas y se
convierte en comercio obsceno. La sexualidad es imprescin-
dible, debe aplicarse y vivirse con dignidad, con la limpieza
que nunca debi perder.
La conduct a sexual en el animal es instintiva (necesidad
de realizar ciertos actos que lo relacionan a lo forzoso de una
situacin dada), en el hombr e es pulsin (necesidad de carc-
t er fisiolgico que present a como caracterstica la satisfac-
cin). Cada individuo es un ent e sexual nico y diferenciado
de los dems, con preferencias y reacciones personales mol -
deadas por las experiencias, las necesidades, el t al ant e y la
personalidad, ent re otras. Cada uno responde de manera di-
ferente e individual ante los estmulos del ambi ent e, o de
la gente que lo rodea, an siendo muy similares las condicio-
nes ambientales.
La sexualidad ha sido vista como la puer t a de ent rada al
conoci mi ent o de s mi smo y de los otros, y que la cpul a
puede ser una de las formas ms compl et as y apasionadas
del dilogo interpersonal, algunos autores han menci onado
la necesidad de desterrar t odos aquellos factores sociocultu-
rales que i mpi den una vida sexual sana, aunque existen otras
manifestaciones de la vida sexual de la persona.
La sexualidad exitosa requi ere de intimidad, salud, debe
ser gozosa, feliz, de interrelacin real y no slo coital, a dife-
renci a de la ani mal . Es un recurso i magi nat i vo, no slo
representativo, ocupa un lugar destacado, requi ere motiva-
ciones subjetivas, adems es un acto reflexivo y cognitivo en
muchas ocasiones que precisa de motivaciones subjetivas. A
diferencia t ambi n de cualquier otra especie, el ent orno so-
cial, cultural, histrico, el aspecto tico y religioso t oman un
lugar i mpor t ant e en las manifestaciones que pudi eran pre-
sentarse.
La educaci n sexual comi enza desde el naci mi ent o y se
t ermi na con la muert e, con t odos los cambios que se presen-
tan, de acuerdo con el crecimiento, desarrollo o vejez fsicos,
y en las modificaciones educativas, histrico-culturales y el
ent orno en el que vive el ser humano a cada moment o.
A pesar de t odo lo que se aduce, la realidad es que el
viejo se niega y se le niega la posibilidad de expresar con
libertad su sexualidad, por la gran cantidad de falacias que
73
74 Geriatra
(Captulo 7)
existen acerca de la condicin del anciano. Desde Pfeiffer
en 1968, donde la idea generalizada era que la procreaci n
era el ni co fin de la sexualidad, y Felstein (citado por Lara
de Santiago en 1982) sealaron cinco grandes ideas (falacias)
que al i ment aron la creencia de una vejez sin sexualidad:
1. La funcin sexual slo sirve para la procreacin.
2. La tensin sexual se manifiesta como respuesta a la
atraccin fsica.
3. La tensin sexual llega a su mxi mo en los jvenes, de
ah disminuye hasta la edad madur a y es casi inexis-
t ent e en los ancianos.
4. Se ama slo cuando se es joven y las relaciones sexua-
les estn en funcin del amor romntico.
5. El nivel pt i mo de funci onami ent o sexual se alcanza
en la j uvent ud, en t ant o que una incapacidad crecien-
te es propi a de la vejez.
A estas ideas se aument an otras recopiladas por diferentes
autores en encuestas realizadas a jvenes estudiantes y que
han hecho ms difcil que las personas de edad avanzada
habl en con libertad de su sexualidad, no son ciertas estas
ideas, lo que subyace es el domi ni o de un model o social de
sexualidad e imagen basado en el joven, en la belleza corpo-
ral, lo que favorece la idea general de coartar el derecho de
los ancianos a una vida activa y placentera abierta en el pun-
t o sexualidad.
Los viejos no t i enen capacidad fisiolgica para la res-
puest a sexual.
A los viejos no les interesa el sexo.
Las desviaciones sexuales son ms frecuentes en la vejez.
Los viejos que se interesan en sexo son perversos.
Es i ndecent e y de mal gusto que los viejos manifiesten
intereses sexuales.
La actividad sexual es perjudicial para la salud de los
viejos.
Es obvio que las creencias estn basadas en la educacin que
se recibi a principios del siglo XX y que se observan en las
personas nacidas en el pri mer tercio de ese siglo, donde pr e-
valeca la idea puritana, no se comuni caba ni se habl aba de
sexo, esto favoreca los conflictos personales al no poder
buscar ayuda. Estos hechos son contradictorios en la histo-
ria, donde se observa la liberacin sexual de los jvenes desde
el decenio de 1970-79 y la represin de la expresin en los
ancianos, sobre t odo en las i nst i t uci ones creadas para su
atencin.
Se puede decir que la conduct a que la sociedad t oma
en cuant o a la sexualidad de los ancianos se basa en model os
de sexualidad en el joven y en el placer, donde se confunde
la relacin de pareja con slo la actividad coital, la perspec-
tiva que se ve en el cine, la televisin o se escucha en la radio
se basa en jvenes, y pocas veces se observan parejas mayo-
res de edad en la bsqueda del placer y la relacin, incluso
en las series ms atrevidas. La sexualidad compr ende otras
actitudes, conduct as y prcticas, por tanto, hay que conside-
rar t odos los aspectos cuando se hacen investigaciones al
respect o del t ema sexual.
El ser humano, conforme avanza en edad, ve disminui-
das algunas de sus pot enci al i dades; sin embargo, se ven
exageradas por la creencia existente, t ant o en hombres como
en mujeres, de que estas disminuciones son un proceso na-
tural. La i mpot enci a sexual y la frigidez existentes, muchas
veces pueden ser causa de no conocer ni querer ent ender las
variantes naturales de este proceso fisiolgico. En el ancia-
no, el descenso en la respuesta de ereccin uni do a una fuerte
ansiedad por mi edo al fracaso, puede dar como resul t ado el
abandono del deseo y la actividad sexual, en la muj er un
coito con escasa lubricacin que produzca dolor inicia, asi-
mismo, el mi edo a la relacin o el rechazo, o la negacin del
deseo sexual.
La cultura de inicio del siglo XXI est ori ent ada hacia
la j uvent ud, el sexo se considera una prerrogativa de los j -
venes, algo que se pasa por alto en silencio en las personas
maduras y algo anormal en los ancianos.
El papel femeni no o mascul i no de cada individuo per-
mi t e un desarrollo, al t omar el papel propi o supone renun-
ciar a ciertas necesidades de expresin, ent re ellas la sexual,
debi do a que la sociedad le confiere la pasividad, el confor-
mismo, el papel de abuelo y ejemplo de castidad.
Tan es as y ms an en la mujer anciana, que en caso de
perder a su pareja, le es muy difcil y poco acept ado el vol-
ver a relacionarse, ms an si se trata de una nueva pareja
menor en edad a ella, sin omitir menci onar que de acuerdo
con su vivencia sexual anterior, la mujer con frecuencia re-
chaza la posibilidad de relacionarse en el t erreno sexual,
debido a reacciones sexuales desagradables anteriores o poco
satisfactorias, y por desconoci mi ent o de terapias hor mona-
les de reempl azo. En el caso del hombr e, es ms acept ado
que encuent re una pareja, aunque sea ms joven, en general
se piensa que esto depende de la posibilidad econmi ca del
hombr e anciano. La expresin "viejo rabo verde" se utiliza
con cierta frecuencia y se debe a que el hombr e, sea o no
capaz fsicamente, busca una relacin con parejas ms jve-
nes, sin i mport arl e en muchas ocasiones el estado social de
la muj er joven.
La educaci n religiosa otorgada a los actuales ancianos
cont empl aba la relacin sexual slo con fines de procrea-
cin y no de placer, censuraba las expresiones sexuales en
otros, como en la posmenopausi a.
Los ancianos han perdi do en muchos casos el amor ro-
mnt i co por ser cent ro del ridculo. Las caricias, los besos,
los abrazos as como el roce fsico son repri mi dos mi ent ras
ms grande es la persona, no por la necesidad sino por el
ent orno y el "qu dirn". La vejez y la vida madur a no son
i mpedi ment o de la expresin sexual.
EPIDEMIOLOGA
Cuando se t oma la pobl aci n masculina, el estudio com-
parativo ent re el sexto decenio de la vida y una pobl aci n
de 85 a 94 aos de edad muest ra los siguientes datos (cua-
dro 7- 1) :
Algunos datos adicionales del estudio muest ran:
El 5% de la poblacin estudiada t i ene ms de dos rela-
ciones por semana y slo 12% t i ene una relacin por
semana.
El 69% report an mast urbaci n como una manera de
manifestar su sexualidad, de stos 21 % report aron mas-
t urbaci n cuando menos una vez por semana.
Sexualidad * 75
Cuadro 7 - 1 . Frecuencia de relaciones sexuales.
Estudio comparativo entre el sexto decenio
de la vida y una poblacin de 85 a 94 aos
55 a 59 aos 85 a 94 aos
3,1 eventos por mes 1.3 eventos por mes
54% desean tener ms de dos 20% desean tener ms de dos
relaciones por semana relaciones por semana
7.8 eventos por mes es el de- 3.9 eventos por mes es el de-
seable seable
El 73% de los que t i enen sexo en cualquiera de sus
manifestaciones, refieren sexo oral. Sin embargo, slo
25% est satisfecho con su frecuencia sexual.
Los datos anteriores demuest ran que los hombr es en gene-
ral, sin i mport ar lo avanzado de la edad, report an mant ener
una vida sexual rel at i vament e activa, con deseos mayores y
satisfaccin durant e los mi smos adecuada. Llama la aten-
cin que se report a una gran cant i dad de sexo oral ent re los
que guardan sus relaciones. El estudio no seala si la rela-
cin se lleva a cabo con muj eres de las mi smas edades o
con mujeres jvenes, en pareja estable o slo en cont act o
ocasional.
Un estudio de Brecher, de personas ms jvenes pero
ancianas de t odas maneras, seala actividad sexual i mpor-
t ant e. El cuadro 7- 2 demuest ra lo anterior.
El cuadro anterior refiere que las mujeres que no t i e-
nen un ma t r i moni o des pus de los 60 aos de edad
disminuyen de manera significativa sus acercamientos sexua-
les, hasta el punt o de que slo la mi t ad de la poblacin
estudiada mant i ene relaciones despus de los 70 aos, es de
esperarse que para las mujeres mayores de 80 aos de edad
sea mucho ms difcil mant ener una relacin si no estn
casadas. Asimismo, los hombres, a pesar de no estar casados,
mant i enen sus relaciones en 75% de los casos, lo anterior se
explica por la mayor presencia de la prost i t uci n femenina.
Cabe recordar que la pobl aci n estudiada en los trabajos
encont rados se realizaron a una poblacin det ermi nada es-
Cuadro 7- 2. Personas mayores que mantienen
relaciones
Porcentaje de personas que mantienen relacin
50 a 59 aos 60 a 69 aos 70 a 79 aos
Mujeres (1 844) 93 87 65
Casadas (1 245) 95 89 81
No casadas (512) 98 63 50
Hombres (2 412) 98 91 79
Casados (1 895) 98 93 81
No casados (414) 95 85 75
Consideran adecuada su relacin
Mujeres 71 65 61
Hombres 90 86 78
t adouni dense y esto hace que los datos no sean traspolados
a Mxi co o a pases latinoamericanos, donde la educaci n
religiosa y las caractersticas de las diferentes generaciones
estudiadas son por compl et o diferentes.
El estudio Mass Womens Health Study II manej a como
datos que la disminucin de actividad sexual es similar en
hombr es y mujeres, en los pri meros debi do a la disfuncin
erct i l (edad, al t eraci ones de la sal ud o ut i l i zaci n de
frmacos) y en la muj er sobresale la ausencia de pareja fun-
cional. Se sabe que el hombr e requi ere de un mayor t i empo
de excitacin y sta debe ser genital, de lo contrario, la posi-
bilidad de rigidez peneana es menor; asimismo, hay una
inestabilidad eyaculatoria y existe posibilidad de anorgasmia.
El t i empo promedi o de un coito en ancianos es de 10a
16 min, el corazn llega a incrementar su frecuencia cardiaca
ent re 90 y 160 latidos por mi nut o, la frecuencia respirato-
ria va de 14 a 60 por mi nut o, existe un cost o ox geno
equivalente a subir dos pisos de escaleras o caminar 3 a 4
km por hora.
El Health Professionals Folbw up Study, donde se anali-
zaron 31 742 hombr es de 53 a 90 aos de edad, demost r
una mayor prevalencia de disfuncin erctil, mi sma que se
i nt er pr et como debi da a la presenci a de hi per t ensi n
arterial, diabetes mellitus y eventos vasculares cerebrales; el
consumo mayor de dos copas de alcohol al da, ver ms de 8
h de televisin a diario o no realizar ejercicio con frecuencia
reduce la capacidad del hombr e en su ereccin.
CAMBI OS FI SI OLGI COS
No hay i mpedi ment o fsico para que t ant o hombr es como
mujeres t engan sus relaciones de manera adecuada, si stos
son sanos. Hay hombr es que mant i enen sus actividades
sexuales hasta muy avanzadas edades (ms de 100 aos de
edad) y con act i t udes positivas. Ms an, puede llegar a
embarazar a una mujer joven, debi do a que si bien, hay una
menor cantidad de semen y los espermat ozoi des t endrn
una buena cantidad de anomalas, persisten unos cuantos
millones de espermat ozoi des en buenas condiciones por
mililitro de semen.
Dent r o del aspecto fsico y biolgico se ent i enden y co-
nocen los cambios que se producen durant e el envejecimien-
to, t ant o en el hombr e como en la mujer; en general, la fun-
cin sexual est represent ada por una respuesta l ent a y una
resolucin rpida. El cuadro 7-3 muest ra aquellos cambios
bien conocidos.
DISFUNCIONES SEXUALES
En la mujer
La posibilidad de mant ener relaciones persiste hasta una muy
avanzada edad, sin la posibilidad de engendrar despus de la
menopausi a. Para poder disfrutar de las relaciones es nece-
sario que se pr esent en con regul ari dad y en frecuencia
suficiente, de tal forma que la elasticidad vaginal perdure, y
se mant enga por mayor t i empo, as como la lubricacin
Cuadro 7- 3. Cambios fisiolgicos
de la respuesta sexual en ancianos
Hombres Mujeres
Cambios fisiolgicos bsicos
i Niveles de testosterona 4 Niveles de estrgenos y progeste-
rona
i Espermatognesis t Hormona luteinizante
4 Tamao de los testculos t Hormona foliculostimulante
t Tamao de la prstata Tamao de crvix, tero y ovarios
i Fuerza de contracciones
prostticas
Elasticidad vaginal
4 Viscosidad y volumen de l-
quido seminal
4 Lubricacin
Impacto en la respuesta sexual
Excitacin
Respuesta lenta Respuesta lenta
Mayor y directa estimula-
cin para lograr la
ereccin
Vasocongestin genital
Ereccin menos fuerte Lubricacin reducida; puede producir
dolor en la relacin
Meseta
Alargada Reduccin en la elevacin uterina
Ausencia de emisin de
fluidos preeyaculatorios
No hay elevacin de labios mayores
Respuesta del cltors normal
Orgasmo
Menor duracin Menor duracin
Cortas y pocas contrac-
ciones
Cortas y pocas contracciones
Disminucin en el total del
semen
Resolucin
Mayor velocidad en el
retorno al estado
preexcitatorio
Mayor velocidad en el retorno al esta-
do preexcitatorio
Mayor periodo refractario Se mantiene la capacidad multiorgs-
mica
vaginal. De lo contrario, requeri r de un t rat ami ent o hor-
monal o de la utilizacin de cremas lubricantes.
Existen alteraciones fsicas que podr an dificultar la re-
lacin, enfermedades como las cardiacas y las pul monares
que infieren una dificultad en la expresin fsica, mas esto
no i mpi de ot ro t i po de relacin. Asimismo, la i ncont i nenci a
urinaria, sea t ot al o de esfuerzo, limita por t emor la relacin
coital, un t rat ami ent o adecuado, as como el vaciar en forma
previa la vejiga, pueden ayudar mucho. Es de esperarse que
ant e la presencia de varios factores fsicos, la muj er rechace
de manera consciente la relacin.
Son frecuentes, desde la j uvent ud, los pret ext os para la
evitar el coito, ent re los hombr es se escuchan los "pretextos"
vlidos o no de las esposas ("me duele la cabeza", "estoy
cansada", "tengo sueo", "me mol est a el estmago", "tengo
clico", "me baj la regla", etc.), se sabe muy bi en que la
mujer dice cundo y cmo, por que de lo contrario es obliga-
da y se podra considerar una violacin con repercusiones
legales. La muj er t i ene una fisiologa diferente a la del hom-
bre en su nivel hormonal , en la muj er ste es cclico y con
variantes de una muj er a otra, los picos hor monal es de
estrgenos, andrgenos y el inicio de la secrecin de proges-
t erona hacen que nazca el deseo, en cuant o existe un des-
equilibrio de las mismas el deseo fisiolgico se t ermi na, en-
tonces queda un deseo ment al o la negacin del mismo. Los
probl emas que a travs de la vida se present an en las rela-
ciones no satisfactorias, traumticas, o por el contrario, las
relaciones totales por el moment o apasionadas, con satisfac-
cin total, rodeadas de un ambi ent e de cario y compr en-
sin, son i mport ant es para que nazca o no el deseo.
El manej o de la depresin relacionada con ml t i pl es
factores fsicos y sociales, cont ri buye a la disfuncin sexual.
Los antidepresivos del t i po de inhibidores de recapt ura de
serotonina favorecen el i ncrement o de la prolactina y sta
t i ene un efecto negativo sobre el deseo sexual, existen mu-
chos factores que se ven involucrados. Asimismo, en el hom-
bre, el arquet i po ment al de la pareja es i mport ant e. El ma-
nejo del entorno, de los t i empos, el flirteo, las caricias, la
pr epar aci n en general t i enen un peso muy i mpor t ant e
en la forma que una mujer mantiene el deseo de la relacin. En
las personas de edad avanzada es igual: se requi ere de un
marco adecuado para que se cont i ne la relacin, de lo con-
trario la suma de factores hace que la persona se ret i re de
manera consciente o inconsciente de la relacin sexual. Toma
otro papel en su vida, en ese sentido, la proteccin, el cuida-
do y el cario hacia los hijos o terceras generaciones r eem-
plazan al cont act o fsico del esposo existente, o de la pareja
perdida.
Es i mpor t ant e considerar no slo la existencia de la pa-
reja, sino del ambi ent e en que se vive, la condicin fsica en
la que se encuent ra, la salud psicolgica que se guarda, la
cultura, la educacin, las experiencias del pasado y la satis-
faccin de vida de la persona. Para algunos, la existencia de
la relacin sexual forma part e indispensable de lo que se
considera calidad de vida; sin embargo, para otros es slo un
aspecto que no recobra i mport anci a en su vida, menos aun
cuando se llega a edades avanzadas.
En el hombre
El s ndrome de disfuncin erctil, disminucin en la capaci-
dad de ereccin, es frecuente; existen un gran nmer o de
circunstancias que pueden producirlo, ya sea de origen ana-
t mi co, fisiolgico o psicolgico. Hay factores como el
t abaqui smo, alcoholismo, el cansancio fsico, la hi pert ensi n
arterial, la diabetes o los frmacos, que pueden favorecer la
falla de ereccin.
El hombr e cuent a con una gran variedad de mt odos
fsicos (mecnicos) como farmacolgicos para tratar sus pro-
blemas. Los mt odos farmacolgicos como el sindefanil,
vardenafil o tadalafil son muy conocidos, su utilidad es grande
y sus riesgos pequeos, sabindolos utilizar y abstenindose
en aquellas personas que reciben frmacos de t i po nitratos
(isosorbide, parches de nitroglicerina, etc.), con frecuencia
Sexualidad 77
manej ados en probl emas coronarios. La apomorfina es un
estimulante de origen central para los hombr es con este pro-
bl ema. Asimismo, el hombr e cuent a con cremas e inyeccio-
nes locales que facilitan la ereccin, por efecto sobre las pros-
t agl andi nas, encargadas de las reacci ones vascul ares en
muchas partes del cuerpo, el pene no es la excepcin.
El hombr e t i ene una ventaja sobre la mujer: los cam-
bios hormonal es son muy lentos y no existe una variacin
cclica t an marcada, razn por la cual es capaz de t ener de-
seo fisiolgico ante el estmulo adecuado: verbal, visual, t c-
til o pur ament e psicolgico. Si el est mul o es lo bast ant e
poderoso, la ereccin aparece y el hombr e, sin i mport ar la
edad, est listo para la relacin coital. Como ya se nombr ,
existen una serie de factores fsicos, como enfermedades
cardiovasculares, que dificultan la ereccin; sin embargo,
t ambi n hay que considerar una serie de enfermedades que
limitan a la persona, la enfermedad pulmonar, ent re otras.
Asimismo, t ant o en la muj er como en el hombr e la existen-
cia de artritis (osteoartropata degenerativa) limita, por el
dolor, arcos de movi mi ent o, e i mpi de o restringe la activi-
dad sexual fsica de la persona por desconoci mi ent o sobre
posturas, o t i po de relacin.
La educaci n sexual se da en la actualidad en la televi-
sin, se recomi enda acudir al mdi co para obt ener informa-
cin. Lo l ament abl e es la edad aprent e de los actores que
realizan las escenas, dando a ent ender que es un probl ema
de la medi ana edad.
FACTORES PSICOSOCIALES
En la mujer
A pesar de los cambios observados en las mujeres a partir de
la menopausi a y en el hombr e a edad variable, pero en for-
ma paulatina, no son relevantes a edades muy avanzadas. En
la disminucin de la actividad sexual se ent remezcl an facto-
res i mpuest os por el ent orno social y los propios factores
psicolgicos del anciano.
Debi do a que en la sociedad actual la actividad sexual
se mi de segn el coito, como la frecuencia de ste es menor,
muchas parejas opt an en forma progresiva por la abstinen-
cia. Por lo general hay una negacin a cambiar las costumbres
y no se acepta con facilidad variar la actividad sexual. Las
mujeres han recibido una educacin en la que se rechazaba
la necesidad de salud sexual femenina. Tambin, al i mperar
un arquet i po de belleza distinto del que pueden alcanzar, se
sienten menos atractivas y ms inhibidas con respect o a las
relaciones sexuales.
Una l i mi t ant e i mport ant e de la sexualidad es la dispo-
nibilidad de una pareja, la capacidad de la pareja de mant ener
relaciones sexuales. Conforme avanza ms en edad, hay una
mayor desproporci n ent re sexos, con predomi ni o en las
mujeres, 2 a 1 y despus de los 80 aos hasta 3 a 1, por
tanto, la no existencia de relaciones se debe a la ausencia de
pareja en la mayora de las mujeres.
La sociedad, por otra parte, no favorece que las mujeres
puedan vivir y manifestar en forma libre su sexualidad. La
negativa cultural, los ant ecedent es religiosos son reflejo de
la act i t ud de rechazo, no slo por el sexo sino por la edad
mi sma. En el anciano, la sexualidad no debe relacionarse
con la procreacin, razn por la cual se niega su existencia.
La prevalencia de trastornos psicopatolgicos en los an-
cianos, como son la depresin, los trastornos de ansiedad o
det eri oro i nt el ect ual , as como la existencia de event os
angustiantes (prdida de pareja, deterioro de la red social,
prdi da del nivel econmi co, etc. ), t ambi n cont ri buyen a
la aparicin de dificultades en la actividad e inters sexual
en ellos.
Por otro lado, es necesario dividir en generaciones a los
grupos de edad, sobre t odo a las edades avanzadas, debi do a
que las diferencias educativas, culturales y sociales varan
mucho de una a otra: las personas nacidas antes o durant e la
Revolucin mexi cana son diferentes a las que nacieron des-
pus; los niveles educativos varan y se hacen cada vez ms
obligatorios, por tanto, la informacin que reciben les da
una mayor capacidad de pensar y decidir, cambio que co-
menz a gestarse con la generacin de la Posguerra mundi al ,
en donde las mujeres ingresaron a la fuerza laboral y t uvi e-
ron un mayor cont act o no slo de personas de gnero y
educaci n diferente, sino de pensami ent o y accin.
Las generaciones jvenes estn por provocar cambios
i mport ant es, por que no slo estn a la par que los hombres,
en ocasiones llegan a realizar varias funciones, son ms inde-
pendi ent es y deci den sobre su comport ami ent o, abrindose
a sus deseos sin i mport ar en ciertas circunstancias la educa-
cin recibida en el seno familiar o los principios morales
religiosos que fueron i mpuest os en el moment o de su desa-
rrollo; fijan nuevas expectativas personales, donde la sexua-
lidad en ocasiones es un cami no y no una met a de amor; el
coito puede ser la llave para conseguir felicidad, compa a,
dinero o muchas otras cosas; pensami ent os que generacio-
nes previas no dudar an en catalogarlos de manera diferente
y utilizar otras palabras para calificarlos. El pensami ent o de
que una pareja debe ser esposa, amiga y amant e prevalece
en la sociedad actual; al disminuir cualquiera de las tres par-
tes, las generaciones recientes prefieren cambi ar de pareja,
de aqu un alto ndice de divorcios o separaciones conyuga-
les. La mujer r et oma poco a poco un papel predomi nant e,
donde fija posturas, conduct as y maneja la responsabilidad,
la falta de educaci n y el cambi o cultural produj eron una
serie de generaciones con actitudes dismiles, donde se ob-
serva desde una apert ura t ot al hasta, en el otro lado, una
cerrazn compl et a a tratar el t ema.
Se puede nombrar a grosso modo una serie de factores
que intervienen en la permanenci a de la relacin sexual en
la vejez:
La historia de la vida sexual del individuo y de la pare-
ja: la posibilidad de cont i nuar la relacin depende de
cmo se ha vivido, una i dent i dad positiva y j unt o con
encuent ros sexuales valorados, y disfrutados, son aspec-
tos que abren la puer t a a una extensa e intensa vida
sexual en la poca de adultos y ser la mejor garanta de
mantenimiento, y satisfaccin de la actividad sexual hasta
edades muy avanzadas.
Las personas que sufren demenci a (cuadro clnico con
prdi da de la memori a) pueden t ener periodos, en dife-
rentes part es de la evolucin de la enfermedad, donde
aparece un deseo sexual exagerado, buscan a su pareja
en cualquier moment o, pueden t ener compor t ami ent o
obsceno que nunca antes hab an present ado (lo cual se
vuelve pert urbador para su pareja), en ocasiones no slo
78 Geriatra
(Captulo 7)
es con la pareja de muchos aos, el cuidador pri mari o
puede ser diferente de su cnyuge y ser buscado como
pareja sexual, este compor t ami ent o pone en predica-
ment o t ant o a la familia como al cuidador. Muchas ve-
ces lo nico que se requiere es un abrazo y dar cario de
acercamiento corporal; sin embargo, es difcil de com-
prender y aprender el comport ami ent o de cada enfermo.
Por menci onar algunas restricciones para las relaciones, se
present an enfermedades como:
Aterosclerosis, donde la dificultad de ereccin se da por
probl emas vasculares, de igual manera que en caso de
ser cerebral, el compor t ami ent o se ve alterado en con-
j unt o con la memori a. La hi pert ensi n arterial es men-
cionada por algunos autores en relacin con el mi edo
de un cuadro hipertensivo durant e el acto sexual.
Di abet es mellitus, la cual con facilidad pr oduce i mpo-
tencia en el hombr e y alteraciones sensitivas en ambos
sexos. Los frmacos, ent re los cuales se encuent ran t o-
dos aquellos que t i enen efecto cardiovascular; los medi -
cament os que afectan el funci onami ent o cerebral por
ser antidepresivos, tranquilizantes o sedantes.
Insuficiencia cardiaca, insuficiencia respiratoria, debi-
do a que dificulta no slo la relacin, sino la vida y la
aut onom a de la persona.
Osteoartropata degenerativa, por el dolor y movi mi ent o
l i mi t ado de las articulaciones afectadas, puede compr o-
met er la facilidad de realizar o no posturas adecuadas o
gratificantes. La fatiga en general. Los cuadros de ansie-
dad, depresin, as como aquellos que compr omet en la
estabilidad emoci onal de la pareja.
En el varn, los probl emas prostticos interfieren con
la posibilidad psicolgica ms que la fsica o simplemente
la existencia de eyaculacin retrgrada puede provocar
ansiedad, y disminucin de la libido.
A nivel psicolgico, la alteracin en la aut oest i ma,
autoimagen, los roles sociales i mpuest os, las restriccio-
nes religiosas, la educaci n y la cultura afectan las posi-
bilidades de t ener una relacin adecuada.
En el varn
Es conocido el hecho de que el hombr e le gusta fanfarrone-
ar, as como de habl ar de sus logros y sus proezas (sobre
t odo sexuales), lo que ha facilitado hacer estudios en la po-
blacin masculina sobre el compor t ami ent o sexual. En la
muj er es muy difcil obt ener datos, por que su educacin,
pudor y compromi so moral le i mpi den hablar, se callan o
mi ent en, por tanto, no se pueden obt ener datos estadsticos
de compor t ami ent o sexual, casi t odos los estudios manej an
la posibilidad hor monal (disminucin), como responsable
del deterioro en el compor t ami ent o sexual.
Son de llamar la atencin smbolos que se observan y
no se comprenden, o simplemente pasan desapercibidos, pero
que al analizar los hechos saltan a la vista como una manera
de llamar la atencin, los cuales se espera sirvan de base a
muchos para poder abrir el t ema con sus paci ent es y dar pi e
a una terapia, de ser necesario. Es el caso de las mujeres que
compran vestidos escotados y al utilizarlo de diario colocan
un seguro (imperdible) para cerrar el escote al salir a la ca-
lle, o estar con otras personas. Cuando se probaron el vestido,
les gust verse y lucirse, con afn de ser cont empl adas por
alguien o por ellas mismas, pero su educaci n social y la
cultura que las rodea les i mpi de utilizarlos corri son, sus
restricciones llegan al punt o de negarse hasta en un detalle
como ste. Afirmacin y sent i mi ent o de no culpabilidad se-
ran la base para permi t i rl e vivir mejor. Asimismo, est la
muj er que utiliza o no medi as en su vida diaria, se refiere
como una muj er domi nant e sin inhibiciones, libre de pensa-
mi ent o en sus relaciones la que no las usa (debe t enerse en
cuent a el nivel social para que sea vlido el pensami ent o),
guardan su compor t ami ent o social y moral, contrario a las
mujeres que utilizan medias, calcetas de manera per manen-
te, a las que les gusta ser domi nadas y llevadas de la mano,
con dificultad t oman la iniciativa en su relacin, son ms
pasivas.
Hablar del sexo es difcil para las personas de edad avan-
zada, sobre t odo las de gran edad, como es a las que se hace
referencia en el t ext o; las generaciones ms jvenes t i enen
pensami ent os diferentes, es ms fcil hablar del t ema y los
coment ari os fluyen ante la puert a abierta. La informacin y
educaci n disponible han cambi ado mucho. La divulgacin
de mt odos anticonceptivos o el manej o abierto del condn
han facilitado a la pobl aci n no slo la comuni caci n del
t ema, sino abrir la ment e y poner en la balanza los riesgos de
una relacin que antes se callaba per o que exista.
Los hombr es di smi nuyeron por un t i empo sus relacio-
nes extramaritales con cualquiera, donde t uvi eran oport u-
nidad, para volverse a concent rar en una sola pareja fuera
del mat ri moni o, la cost umbre del amant e a la que se mant e-
na (la "casa chica") renace, slo que esta ocasin las relacio-
nes guardan ot ro costo social.
RESUMEN
El compor t ami ent o sexual perdura t oda la vida. El deseo
sexual existe, per o es cont rol ado por circunstancias fsicas,
psicolgicas, sociales y religiosas.
Las reacciones sexuales son ms lentas, pero se presen-
t an de igual forma que en el joven, y t ambi n son satisfacto-
rias. Tanto hombr e como muj er pueden t ener relaciones
sexuales hasta muy entrados en aos, si empre y cuando t en-
gan pareja, y hayan t eni do relaciones con cierta frecuencia a
travs del t i empo. Cual qui er persona puede ret omar sus re-
laciones a cual qui er edad, existen t rat ami ent os de apoyo en
cualquier condicin.
La sexualidad es mucho ms que el coito: es cario, com-
prensin, caricias, roces, gestos y pensami ent os que se dan
ent re una pareja con la finalidad de compart i r amor. La cau-
sa ms frecuent e de prdi da de sexualidad en el anciano es
la falta de pareja para desarrollar esa relacin.
Los datos estadsticos no son confiables en t odos los es-
tudios, y en Mxico, por la idiosincrasia de la poblacin.
Sexualidad 79
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Seccin III
Gastroenterologa
Captulo 8. Salud oral 83
Captulo 9. Disfagia 91
Captulo 10. Enfermedades diversas 97
Captulo 11. Desnutricin 111
8
Salud oral
Paola Matus Lpez
La salud oral no es una consideracin tpica en el manej o de
los pacientes geritricos. Las enfermedades bucales no slo
t i enen consecuencias locales, sino que afectan la calidad de
las funciones vitales, como el comer, deglutir y hablar; t am-
bi n t i enen consecuenci as sistmicas. las cuales pueden
compr omet er la salud general de los ancianos.
Al gunos anci anos evi t an realizar ciertas act i vi dades
sociales debi do a probl emas en su boca, ya sea de carcter
esttico o dificultades en la mast i caci n. Las enf er medades
de la cavidad bucal son de alta prevalencia y constituyen una
de las pri meras causas de consul t a en el Sect or Salud en
nuest r o pas.
Comenzar emos a describir lo que sucede en la boca de
los ancianos, i ndi cando condiciones que son normal es en el
envejecimiento, algunas anormalidades, su abordaje, diagns-
tico y t rat ami ent o.
DI ENTES
Los cambi os en los dientes son: adqui eren un color amari-
l l ent o, se vuel ven ms frgiles o quebr adi zos y menos
permeabl es.
3
El cont eni do de agua y de mat eri a orgnica del
esmalte di smi nuye con la edad. En las coronas dentarias en-
contramos el fenmeno de atriccin (prdida de la estructura
dentaria que se pr oduce durant e la masticacin o en pacien-
tes que bruxan) y abrasin (puede ser ocasionada por una
mal a t cni ca de cepillado), que t raen consigo la prdi da del
esmal t e dent ari o. En la dent i na, se i ncr ement a la par t e
inorgnica, con lo cual los estmulos dolorosos son menos
perceptibles, di smi nuye la ampl i t ud de la cmara pul par y
aument a la resistencia del di ent e a la masticacin.
En este rubro no podemos dejar de hablar de la caries,
ya sea coronal o radicular. En pases desarrollados se ha en-
cont r ado que la caries coronal es la pri nci pal causa de
extraccin dental. En cuant o a la prevalencia, se ha encon-
t rado que ms de 90% de los ancianos ha t eni do experiencia
de caries coronal. La caries dent al es un proceso infeccioso
en el que varios microorganismos de la placa dentobacteriana
pr oducen cidos que atacan pri nci pal ment e el component e
inorgnico del diente, provocando su desmineralizacin, lo
cual ocaiona prdi da de sustancia dent ari a y se forman cavi-
dades en los dientes. En esta enfermedad i nt ervi enen facto-
res dietticos, ya sea por el pot enci al acidognico de los
alimentos o por el cont eni do de sustancias que i nhi ben la
desmineralizacin. Tambi n influye la resistencia del di ent e
a los cidos y a la higiene bucal .
Pero la caries no slo involucra la corona del diente, sino
que t ambi n las superficies radiculares se hallan expuest as a
esta patologa debi do a recesiones gingivales. El cement o y la
dent i na t i enen menos resistencia a la caries que el esmalte.
La prevalencia de caries radicular vara de 13 a 89%.
Existen factores que aument an el riesgo de caries en el
adul t o mayor; stos son:
La xerost om a.
El t abaqui smo.
Hbi t os dietticos.
Enfermedades demenciales.
Algunas enfermedades crnicas di smi nuyen la habilidad del
paci ent e para su higiene bucal. Estudios realizados en los
Cent ros de Referencia Nacional para el Adul t o Mayor de
Cuba, revelaron que la higiene bucal es buena en 11. 7% de
ellos. Esto indica que la higiene bucal se encuent ra deterio-
rada en este grupo etario.
La prevenci n de esta enfermedad se realiza medi ant e
el uso de flor, ya sea en el agua o en la sal y, ms apropi ada-
ment e, en el consultorio dental, adems de reeducar a los
pacientes en una forma adecuada del cepillado dent al .
ENFERMEDAD PERI ODONTAL
Se caracteriza por la destruccin de los tejidos de soport e
del diente, formndose bolsas denomi nadas periodontales,
las cuales se forman por la prdi da de hueso y l i gament o e
insercin peri odont al . Esto trae como consecuencia la movi -
lidad del di ent e y, si no se t rat a a t i empo, la prdi da del mis-
mo. La enfermedad periodontal es causada por la acumulacin
de placa dent obact eri ana que foment a la destruccin i nmu-
nitaria de los tejidos conjuntivos con reaccin inflamatoria
(gingivitis), llegando a la destruccin de hueso alveolar y del
l i gament o con prdi da de tejido de sostn (periodontitis).
83
84 Geriatra
(Captulo 8)
La periodontitis, en sus formas ms graves, no es t an
frecuente; el deterioro de tejido de soport e del di ent e en el
anciano es un hallazgo comn. Se ha buscado identificar a
los individuos ms susceptibles a esta enfermedad, pero an
no se encuent ran indicadores precisos. El t abaqui smo se re-
laciona con un mayor det eri oro peri odont al . El envejeci-
mi ent o por s mi smo no i ncrement a el riesgo de enferme-
dad peri odont al ; pero es comn que los pacientes ancianos
t engan hi gi ene bucal defi ci ent e. La presenci a de placa
dent obact eri ana es un factor decisivo en el pronstico de la
enfermedad peri odont al . Por ello es i mpor t ant e considerar
que los pacientes que t i enen dificultad para realizar ej cepi-
llado dental se encuent ran en mayor riesgo de padecer esta
enfermedad.
EDENTULI SMO
Entre las causas ms comunes de modificacin de la estructu-
ra bucal de la t ercera edad est la pr di da de los di ent es,
lo que origina una reducci n en la distancia intermaxilar, lo
que a su vez pr oduce el descenso de la masa muscul ar y
adiposa. La prdi da t ot al o parcial de los dientes naturales
usual ment e r equi er e de la utilizacin de dent aduras ar-
tificiales.
El reempl azo de los dientes con prtesis dentales no
si empre est exent o de riesgos, lo cual puede produci r atro-
fia del hueso alveolar. En nuest ro pas, hast a el moment o se
desconoce la prevalencia de los desdentados. Esto es i mpor-
t ant e, ya que con el uso de las prtesis o con las fuerzas de la
masticacin comi enza el proceso de resorcin alveolar. Este
proceso afecta mayor ment e la mand bul a, y si se utilizan
prtesis bucales puede traer consigo probl emas en la estabi-
lidad y ret enci n de la mi sma. El grupo de ancianos de 75 a
85 aos es habitual que sea port ador de prtesis bucales y se
i ncrement a el grupo de edntulos. Este mi smo grupo au-
ment a con la edad. Las personas port adoras de prtesis t i e-
nen una di smi nuci n en la capacidad para percibir sabores,
consistencia y t ext ura de los alimentos. La mejor de las pr -
tesis dentales t i ene una capacidad masticatoria no mayor al
30% de una dent adura natural. El estado de bucal es un con-
dicionante de la ingesta de alimentos, pero no una causa
directa de dficit nutricional. Es posible que la proporci n
de personas edntulas disminuya debi do a programas pr e-
ventivos de fluoracin y al avance del t rat ami ent o odon-
tolgico.
En la actualidad, el valor que adqui ere el component e
PD (dientes perdidos) es mayor, ya que represent a 85. 7%
de la totalidad del CPOD (ndice que se utiliza para conta-
bilizar el nmer o de dientes cariados, perdidos y obturados).
Los datos obt eni dos en un trabajo realizado con ancianos
ubicados en dos delegaciones del D.F., most raron un ndice
CPOD de 16. 3. El component e ms elevado correspondi a
los dientes perdi dos (9.0). Resultados similares fueron re-
gistrados en ancianos exami nados en otra delegacin, donde
el promedi o del ndice CPOD fue de 16. 5. En este caso, el
component e "perdidos" t ambi n fue el ms alto (11. 9), t e-
ni endo como conclusin general que la salud bucal influye
en el estado general de los ancianos.
En ot ro estudio hecho en una escuela de Odont ol og a
en la Ci udad de Mxico se obt uvo un ndice CPOD de 25.0,
donde 7. 3% de los pacientes era compl et ament e ednt ul o.
El promedi o de dientes perdi dos fue de 15.6. Tambi n se
observ que al clasificar a los pacientes por grupos de edad,
los pacientes t en an ms dientes perdi dos conforme aumen-
taba la edad.
Una reducci n en el nmer o y calidad de los dientes
funcionales puede t ener consecuencias en la di smi nuci n
de la salud de las personas mayores de 55 aos. Un estudio
hecho con 602 pacientes ancianos en el que se evaluaron las
uni dades funcionales (a las cuales define como cualquier
di ent e natural que tenga un di ent e con el cual ocluir en la
mi sma arcada), masticacin y deglucin most raron que a
menor nmer o de dientes funcionales, aument aban los pr o-
bl emas para masticar y la dificultad para deglutir y que las
prtesis bucales, aparent ement e, no preven an estas conse-
cuencias, perdi endo t ambi n eficiencia masticatoria.
Ot ros estudios report an que los pacientes que t i enen su
dent adura natural generan el bolo con mayor fuerza que los
pacientes con dentaduras dent omucosoport adas. Ot r o inves-
tigador refiere que al perder los molares (especializados para
la masticacin) en forma t emprana, los sujetos perci ben un
cambi o para la forma de masticar como resultado de una
reducci n en su funcin masticatoria y esto es compensa-
do haci endo masticaciones ms lentas o degl ut i endo con
lentitud.
XEROSTOM A
La saliva desempea un papel i mpor t ant e en la salud bucal,
ya que da mant eni mi ent o y prot ecci n a los tejidos, man-
t eni ndol os l ubr i cados y l i mpi os; auxi l i a a la mast i ca-
ci n, deglucin, digestin, pr omueve el gusto y ayuda al
mant eni mi ent o y remineralizacin dental. La mayora de
las personas ancianas t i enen disfuncin de las glndulas
salivales, lo cual se complica, dando origen a la xerost om a.
sta se define como una sensacin subjetiva de sequedad
bucal. Es un signo que puede cursar o no con el signo de
hiposecrecin salival. Se habla de hiposecrecin salival cuan-
do la saliva secretada no alcanza los 500 ce por da o cuando
la tasa de flujo salival desciende por debajo de 40 a 50%
(0.1 a 0.2 mL/ mi n) en saliva no estimulada. Las manifesta-
ciones son sequedad, sensacin de irritacin o ardor (princi-
pal ment e en la lengua), labios partidos, fisuras en los labios
y sus comisuras, lengua agrietada, dificultad en el uso de
prtesis dentales. La hiposalivacin altera la capacidad neu-
tralizadora de la boca y la habilidad mecni ca de limpieza.
La prevalencia de este padeci mi ent o es alta. Al gunos
aut ores indican que en una pobl aci n ambulatoria, 40% de
los mayores de 55 aos present an este s nt oma y aument a a
82% en la poblacin que consume algn frmaco. Es ms
frecuente en mujeres que en hombr es y algunas evidencias
sugieren que este probl ema aument a con la edad.
Las principales manifestaciones clnicas son sequedad
bucal, saliva espesa que forma hilos, mucosa plida o erite-
matosa, ardorosa y dolorosa; el epitelio pierde su continuidad.
Puede haber fisuras o lobulaciones, dolor y ardor de la len-
Salud oral 85
gua, con atrofia de las papilas filiformes; en algunos casos
pueden t ener percepci n de sabor amargo o alteraciones del
gusto; caries dental, infecciones por Candida, sobre t odo en
lengua y paladar. En el exterior de la boca, pueden t ener
labios resecos, queilitis angular, dificultad para hablar, mas-
ticar y deglutir, adems de halitosis.
Existen factores que alteran las vas de control y otros
que alteran las glndulas. stos son:
Alteraciones del SNC y enfermedades que intervienen
en la transmisin neural (Al zhei mer)
Enfermedades aut oi nmuni t ari as (s ndrome de,Sjgren,
l upus eri t emat oso)
Depresin, ansiedad
Dao a las glndulas salivales o t r aumat i smo
Qui mi ot erapi a y radioterapia
Algunos de los frmacos que ms comnment e se report an
como xerost omi zant es son:
Analgsicos
Carbamazepi na
Narcticos
Anfetaminas
Ant i arr t mi cos
Antiasmticos y broncodi l at adores
Anticolinrgicos y antiespasmdicos intestinales
Ant i hi st am ni cos y sus combi naci ones
Antihipertensivos
Estimuladores adrenrgicos
p bl oqueadores
Bloqueadores de los canales de calcio
Di urt i cos
Antidepresivos
Antiparkinsonianos
Ot ras causas de xerost om a se citan a continuacin:
Deshidratacin
Poca ingesta de lquidos
Prdida de agua a travs de la piel (fiebre, quemaduras,
sudoracin)
Hemorragi as
Vmi t o
Diarrea
Poliuria
Desnut ri ci n proteico-calrica
Para el diagnstico pri nci pal ment e se pueden realizar, an-
tes que cualquier prueba diagnstica, una serie de pregun-
tas subjetivas que identifiquen la sensacin de boca seca.
stas son:
1. Tiene sensacin de boca seca cuando come algn ali-
ment o? S / No
2. Se encuent ra sediento? S / No
3. La cantidad de saliva en su boca parece ser poca (s),
mucha (no) o no lo ha not ado (no)?
4. Tiene dificultades para deglutir? S / No
5. Necesita t omar algn l qui do para deglutir alimentos
secos? S / No
Un S como respuesta a las pregunt as 1, 3, 4 y 5 se
relaciona posi t i vament e con xerost om a.
Las pruebas diagnsticas son las sialometras, pruebas de fac-
t or r eumat oi de, ant i cuerpos ant i nucl eares, vel oci dad de
sedi ment aci n globular, sialoqumica, sialografa, ecogrfica
o biopsia de glndulas salivales. El t rat ami ent o consiste en el
control de la enfermedad base y de la ingesta farmacolgica
o, si es posible, en modificar la dosis, hi drat aci n oral o esti-
mul aci n salival, ya sea con chicles sin azcar o por medi os
gustativos con soluciones de cido ctrico (limn o uva) o
con pilocarpina, bet anecol y carbacol.
Ot r a forma es por medi o de sustitutos salivales comer-
ciales o con savia de nopal : en 500 mL cocer dos nopales
grandes cortados en cubos con hojas de ment a, hi erbabue-
na, canela o manzanilla. Hervir durant e 10 mi n y retirar del
fuego. Se cuela y guarda slo el lquido en el refrigerador.
Puede colocarse un poco del lquido en un at omi zador o en
un recipiente. Es posible guardarlo en el congelador y hacer
un frapp o cubos de hielo o usarlo slo en forma lquida.
Cada vez que la boca se encuent re seca, pngase una cucha-
rada en la boca o pueden hacerse buches. Tambi n puede
usarse antes de t omar los medi cament os o antes de comer.
Si se deglute, no hay ni ngn probl ema.
Ot r a forma de est i mul ar la salivacin es con agua
fluorada (3 gotas de flor por cada litro de agua, aplicando
en la boca con un aerosol). Es i mpor t ant e reforzar la higie-
ne en los paci ent es con este probl ema, evitar dietas altas en
carbohidratos, as como el consumo de alcohol y tabaco.
MUCOSA BUCAL
La mucosa de la boca en los ancianos se vuelve ms delgada,
plida y friable. La mucosa gingival se hace rgida por el
cambi o de t i po de colgena y la prdi da de un gran porcen-
taje de elastina. Las alteraciones de la mucosa y sus estruc-
turas adyacentes ms comunes pueden deberse al propi o
proceso de envejecimiento, al estado nut ri ment al , ser se-
cundarias a enfermedades sistmicas, debidas a medi camen-
tos, o relacionadas con procesos de adapt aci n o modifica-
cin de las estructuras bucales como las prtesis bucales.
Ent re los cambios observados como propi os del enveje-
ci mi ent o estn las vrices sublinguales, aument o de la pig-
ment aci n melnica racial y mayor cant i dad de granulos de
Fordyce (glndulas sebceas ectpicas a nivel del bor de ber-
mel l n y de la mucosa de los carrillos). Se i ncrement an la
queratinizacin, la atrofia del epitelio superficial, sobre t odo
en el dorso lingual, di smi nuye el nmer o de clulas y el
vol umen de los component es mesodrmi cos; hay un agran-
dami ent o varicoso de las vasos venosos del vientre lingual,
aument a la cant i dad de glndulas sebceas; ocurre la atrofia
progresiva de las glndulas salivales mayores y accesorias,
asociada a una mayor propensi n a la hiposalivacin. Tam-
bi n di smi nuye el nmer o y densidad de las t ermi naci ones
nerviosas sensitivas, en particular en la enca y la lengua, por lo
que en sta disminuye el nmero de corpsculos gustativos.
Las relacionadas con trastornos nut ri ment al es normal -
ment e son la palidez y la deshidratacin. Ot ras alteraciones
86 Geriatra
(Captulo 8)
que podemos encont r ar pueden deber se a deficiencias
inmunitarias.
En los pacientes diabticos encontraremos t ambi n boca
seca, mayor incidencia de caries radicular, incapacidad para
port ar en forma satisfactoria prtesis bucales, predisposi-
cin a la ulceracin t raumt i ca por falta de lubricacin,
di smi nuci n de la sensacin bucal, alteraciones en la per-
cepcin de sabores, ardor lingual, queilitis angular, atrofia
del dorso de la lengua y aftas. Existe una disminucin del
gusto y del olfato en los pacientes ancianos, y ms an en los
que padecen de cirrosis heptica. En los pacientes con cirrosis
alcohlica se ha descrito que t i enen disfuncin en la gln-
dula part i da.
CANDI DA ALBI CANS
Es un mi croorgani smo oport uni st a que t i ene una gran pr e-
valencia de infeccin en los ancianos. Se seala que t i ene
90% de pat ogeni ci dad en relacin con otras especies de
Candida. Se encuent ra con mayor frecuencia en la mucosa
del paladar, lengua y del rest o de la mucosa bucal . La pr e-
sentacin clnica de la infeccin por Candida puede ser
subdividida en aguda, crnica y mucocut nea.
Se considera que ms de 4/ 1 000 pacientes que acuden
a consulta general present an signos de infeccin. No obs-
t ant e, dado que la mayor par t e de los casos cursan sin sinto-
matologa aparente, la prevalencia debe ser mayor debi do a
edades ext remas, presenci a de prtesis mucosoport adas,
hiposalivacin y patologas sistmicas. En pacientes port a-
dores de dent aduras totales en malas condiciones higinicas
y funcionales, puede aparecer esta infeccin debi do t am-
bi n a la prdi da de la di mensi n vertical (distancia que se
t oma desde el punt o ms bajo de la nariz hasta el punt o ms
pr omi nent e del ment n. Esta distancia ayuda a mant ener
sana la articulacin t empor omandi bul ar ) .
En los pacientes con malignidades en cabeza y cuello
existen t ambi n estas complicaciones y en 40% de los pa-
cientes con malignidades en otros sitios. Las condiciones
bucales preexi st ent es como el clculo dental, dientes frac-
turados, restauraciones deficientes, enfermedad peri odont al
y prtesis cont ri buyen el desarrollo de infecciones locales y
pueden servir como foco de colonizaciones bacterianas o
fungosas. Candida albicans se observa con mayor frecuen-
cia en los pacientes con t umores slidos que en los que tienen
malignidades hematolgicas.
Los factores de virulencia dependen del lugar y la et apa
de invasin, as como de la respuesta del husped.
Existen tres factores generales que pueden ser indica-
dores para la identificacin de Candida:
1. El nivel i nmuni t ari o del husped.
2. El recubri mi ent o de la mucosa oral.
3. El estadio del hongo (el estado de hifa se asocia a la
infeccin pat gena}.
Estas infecciones se present an con frecuencia en personas
con distintos tipos de factores que alteran el nivel inmunitario
del husped.
Ancianos. En la edad avanzada son ml t i pl es las modi -
ficaciones funcionales, que provocan las enfermedades
y sus secuelas. La prdi da progresiva de clulas y la alte-
racin de los procesos celulares ocurren al mi smo t i em-
po que los cambios de varias funciones orgnicas. Con
el envejecimiento se deteriora la secrecin de saliva; ade-
ms di smi nuyen la coordinacin y fuerza muscular.
Enfermedades malignas. El cncer par t e de una o ms
clulas que se desarrollan en un medi o favorable. El tra-
t ami ent o agresivo de una enfermedad maligna puede
produci r efectos txicos inevitables en las clulas nor-
males. El recubri mi ent o mucoso del t ract o gastrointes-
tinal, i ncl uyendo la mucosa oral, es el bl anco principal.
Qui mi ot erapi a y radioterapia. Puesto que las clulas
epiteliales gastrointestinales t i enen una tasa de prolife-
racin celular similar a la de los leucocitos, la resolucin
de los efectos txicos bucales por lo general coincide
con la regeneracin de los mi smos. Los labios, la lengua,
el piso de boca, la mucosa y el paladar bl ando se ven
afectados con mayor gravedad. Tanto la radiacin ioni-
zant e como los agentes antineoplsicos, i mpi den la di-
visin celular, alterando la reposicin normal de la mu-
cosa oral, causando mucositis. Adems, este t i po de
t eraput i ca provoca xerost om a.
Di abet es mellitus. Aunque las manifestaciones bucales
en el paci ent e diabtico no son especficas o pat ogno-
mnicas, existen cuadros de localizacin oral cuyo ha-
llazgo es ms frecuente en las personas con diabetes y
pueden seguir una peor evolucin. En la diabetes existe
una predisposicin a padecer candidosis, con i ndepen-
dencia de los niveles de glucosa sangunea. Clnicamente
da una sintomatologa leve, casi si empre en forma de
"quemazn" en la faringe, lengua y mucosa oral, adems
de un enroj eci mi ent o o formacin de las caractersticas
placas blanquecinas.
Hipotiroidismo y enfermedad de Addison. La candidosis
suele ser el pri mer component e en present arse y se de-
sarrolla por hi pofunci n de las glndulas suprarrenales.
La candidosis origina queilitis angular y casi si empr e
se ext i ende a los labios, carrillos, enca, lengua y pala-
dar duro.
S ndrome de Sjgren. Se t rat a de la enfermedad ms
caracterstica dentro del grupo de las sialoadenosis. Afec-
ta con mayor frecuencia al sexo femenino, por lo comn
alrededor de la menopausia. Sus principales signos y sn-
t omas son la xerostoma oral intensa, xerostoma plurio-
rificial y de todas las mucosas y poliartritis crnica evo-
lutiva. La xerosis mucosa puede corresponder a las
cavidades (como la boca y aparato respiratorio}. La xe-
rostoma bucal produce una situacin conflictiva impor-
t ant e en cuant o a que dificulta la fonacin y la deglucin.
Tambi n existen factores que alteran el recubri mi ent o de la
mucosa oral:
Hiposalivacin.
Terapia con antibiticos. Las candidosis bucales se han
t ornado ms comunes por el uso comn de antibiticos
por va oral, como la penicilina y aureomicina. La mo-
dificacin del pH no t i ene efecto sobre la proliferacin
de Candida.
Salud oral 87
Pobre higiene oral. La higiene oral es el proceso de man-
t eni mi ent o de los tejidos y estructuras de la boca. Al
descuidar la higiene oral, los depsitos de alimentos y
bacterias, as como sus product os de degradacin, y los
microorganismos de la flora nor mal de la boca, pr odu-
cen irritacin a las mucosas, favoreciendo la presencia
de infecciones por oport uni smo, con i ndependenci a del
nivel sistmico del paciente.
Desnutricin o malabsorcin intestinal. La disminucin
del apet i t o y sentido del gusto, los probl emas dentales y
dificultades para comprar y cocinar los alimentos, favo-
recen el deterioro nut ri ment al en los ancianos. Los fac-
tores de nut ri ci n estn involucrados en la patognesis
de varios padeci mi ent os comunes en la edad geritrica,
incluyendo las respuestas inmunitarias.
Tabaqui smo severo. La accin de fumar durant e peri o-
dos prolongados se considera que favorece el riesgo de
adquirir ciertas enfermedades, sobre t odo de carcter
pulmonar, as como hiperqueratosis de la mucosa oral,
conllevando a lesiones premalignas.
Tambin se ha observado que esta colonizacin es ms ele-
vada en personas que acuden a consultas odontolgicas o
mdicas, con i ndependenci a de la causa de la consulta. Asi-
mi smo se not a una colonizacin mayor en los pacientes
hospitalizados.
Los lugares que con mayor frecuencia se afectan son la
lengua, paladar duro y mucosas. Las superficies de las pr -
tesis remi si bl es que est n en cont act o con las mucosas
muest ran un mayor grado de colonizacin por estos hongos
que aquellas part es que no cont act en con sta.
El diagnstico de las candidosis bucales se basa con ma-
yor frecuencia en la observacin macroscpica, pero es de
ms ut i l i dad la observacin microscpica de una muest ra
clnica en laminillas obt eni das por citologa exfoliativa y en
el cultivo posterior para la identificacin del hongo aislado.
Existen diferentes presentaciones de candidosis oral, que
se clasifican de acuerdo con sus caractersticas macroscpicas.
Forma aguda
Candidosis seudomembranosa. Es la ms frecuente de
las candidosis bucales. At aca pri nci pal ment e la mucosa
oral, el dorso de la lengua y el paladar. Se asocia con
frecuencia a t erapi a ant i bi t i ca e i nmunosupr esi n.
Cl ni cament e se aprecia como una capa suave de color
blanco cremoso o amarillo, con placas elevadas que se
desprenden con facilidad y pueden estar rodeadas de
un halo eritematoso erosionado. Se puede complicar con
hiposalivacin.
Formas crnicas
Candidosis hiperplsica. Se localiza pri nci pal ment e en
la mucosa bucal anterior, cerca de la lnea oclusal y en
las superficies laterales de la lengua. Se asocia principal-
ment e a inmunosupresin. Clnicamente se aprecian pla-
cas o ppul as blancas, las cuales son asintomticas (a
veces pueden encontrarse sobre una placa eritematosa)
y no son desprendibles al raspado. Este t i po de candidosis
puede ser sugestiva del desarrollo de carcinognesis
epitelial.
Candi dosi s eri t emat osa atrfica. Se localiza principal-
ment e en el paladar duro, debajo de las dentaduras, pero
t ambi n puede encontrarse en el dorso de la lengua y
otras superficies de la mucosa. La etiologa ms comn
es pobre higiene oral y/ o insercin cont i nua de las den-
taduras, aunque puede presentarse en pacientes i nmu-
nodepri mi dos, xerost om a o con terapia aintibitica.
Cl ni cament e aparece como una placa de t ext ura ater-
ciopelada de color rojo. Cuando se encuent ra este tipo
de candidosis en el paladar duro, se asocia a dent aduras
y puede existir hiperplasia papilar. Los pacientes pue-
den referir sensacin de ardor bucal .
Glositis r omboi dal medi a. Es una forma de candidosis
atrfica caracterizada por una lesin elongada, eritema-
tosa y asintomtica que se present a en la mucosa de la
superficie posterior del cent ro del dorso lingual. Se le
conoce t ambi n como una lesin en el paladar en for-
ma de beso.
Queilitis angular. La apariencia clnica es de una lesin
roja, erosionada y Asurada en la comisura labial que al
ser a menudo irritada puede ser dolorosa. La lesin pue-
de ser bilateral. La etiologa ms comn es por la prdi -
da de la di mensi n vertical, pero puede ser asociada a
i nmunosupresi n.
DOLOR
El dolor puede ser observado de varias formas, ya sea en
mucosa, msculos, huesos y articulaciones. Algunos de los
dolores de la mucosa pueden ser originados por neuropat as
en los cuales la mucosa arde en lugares que el paci ent e no
puede precisar o en la punt a de la lengua. En las mujeres
posmenopusi cas con deficiencia estrognica el dolor es si-
milar, aunque con una sensacin quemant e que no disminuye
con t rat ami ent os como los del sust i t ut o salival.
El s ndrome de disfuncin de la articulacin t empor o-
mandi bul ar es frecuente en los paci ent es ancianos. ste es
un dolor const ant e en la zona periauricular, dolor tico que
puede aument ar durant e la masticacin, cuando el paci ent e
bruxa (rechina los dientes), al apretar los dientes en etapas
de estrs (es i nconsci ent e).
BRUXI SMO
Es el frot ami ent o compulsivo e inconsciente de los dientes,
en especial durant e el sueo o como mecani smo de libera-
cin de la tensin durant e peri odos de gran estrs en las
horas de vigilia. Esto origina hi pert on a muscul ar localiza-
da, sobre t odo a nivel de los mscul os maseteros, t empor a-
les, en espalda alta y nuca, provocando, en algunos casos,
dolor. Tambi n puede manifestarse en la articulacin t em-
poromandi bul ar o en lesiones de t i po peri odont al . Ent re los
signos ms i mport ant es encont ramos el desgaste dent ari o
(en forma de copa), fractura dent al o de prtesis dentales,
88 ' Geriatra (Captulo 8)
movilidad de un di ent e o de un segment o en particular. Al-
gunos pacientes pueden referir cefalea constante.
El t rat ami ent o consiste en la prevenci n de daos a las
estructuras de la boca, los msculos y de la articulacin. Esto
se logra medi ant e el uso de frulas que levanten el segmen-
to posterior, las cuales t i enen un grosor de 1.5 a 2 mm
aproxi madament e, lo cual logra un despl azami ent o del cn-
dilo mandi bul ar a una posicin ms anterior y superior. Las
frulas oclusales pr oducen una i nmedi at a descarga de la
cont ract ura muscular, haci endo desaparecer el dolor en un
plazo rel at i vament e breve.
DI SFAGI A
Las disfagias t i enen mayor prevalencia en las personas an-
cianas que han sufrido los efectos de enfermedades neuro-
lgicas, neuromot oras, accidentes vasculares cerebrales, con-
di ci ones sistmicas, enf er medad de Parkinson y cncer.
Tambi n se ha encont rado que las disfagias aument an en
pacientes con enfermedades cerebrovasculares o demencias.
La radioterapia en cncer orofarngeo o larngeo puede
provocar disfagias. En pacientes intubados, la disfagia puede
resul t ar por l a i nact i vi dad pr ol ongada de los mscul os
esquelticos. Ciertas enfermedades infecciosas pueden pro-
vocar faringitis y esofagitis. El mayor riesgo de las disfagias
es que pueden llevar a la muer t e por broncoaspiracin.
peri odont al o de la resorcin asimtrica del hueso alveolar.
La lengua, debi do a sus cambios de insercin, suele irse ha-
cia atrs, en especial cuando el paci ent e no es port ador de
prtesis.
ARTI CULACI N TEMPOROMANDI BULAR
Los cambios que podemos observar en el esta rea son debi-
dos al envejecimiento por s mismo, a la resorcin sea y
cambios en la relacin intermaxilar y la posicin lingual. En
pacientes que utilizan prtesis dentales se ha not ado que
hay asimetra de las guas concillares, as como modificacio-
nes de los patrones masticatorios, sobre t odo si son portadores
de prtesis totales muy desgastadas.
Los cambios seos son mayores en el hueso mandi bul ar
debi do a que las fuerzas masticatorias act an en forma cen-
trfuga progresiva, por lo cual el hueso mandi bul ar global es
en el sentido de las agujas del reloj.
La artritis puede afectar la articulacin t empor omandi -
bular y dar lugar a la desnutricin de la articulacin. Puede
produci r dolor al masticar en el cual el paci ent e puede es-
cuchar un "clic" y hay limitacin al abrir la boca. La degene-
racin articular puede produci r un dolor ni co bilateral di-
r ect ament e sobre el cndilo mandibular, que di smi nuye el
rango articular de movi mi ent o y provoca dolor al masticar.
LENGUA
I ndependi ent ement e de los movi mi ent os involuntarios de-
bidos a enfermedades sistmicas, existen parafunciones y
movi mi ent os masticatorios adquiridos, en forma habi t ual
como consecuenci a de prtesis defectuosas, enfermedad
CONCLUSI ONES
El cui dado bucal de los ancianos comenzar con el geriatra,
quien j unt o con un equi po multidisciplinario, considerar
un pl an de manej o y de t rat ami ent o, y se enfatizar en los
pacientes con compromi so mdi co para mejorar la calidad
de vida de los ancianos.
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9
Disfagia
Paola Matus Lpez
I NTRODUCCI N
En el envejecimiento del ser humano se pr oducen una serie
de cambios fisiolgicos. Uno de estos probl emas son las alte-
raciones de la deglucin (cuadro 9- 1) .
La di smi nuci n en la capacidad de la deglucin de ali-
ment os lquidos o slidos es un probl ema que di smi nuye la
calidad de vida, con i ndependenci a de la causa que la provo-
que. Las alteraciones en la deglucin son comunes en los
ancianos, adems pueden provocar deshidratacin, desnutri-
cin, neumon as por aspiracin y en casos ms graves, obs-
t rucci n de la va area y con ello la muer t e. Estudios reali-
zados en Europa y EUA muest ran que las alteraciones en la
deglucin pueden ser causadas por diversas entidades, ya sea
fisiolgicas, patolgicas, neurolgicas o farmacolgicas, y en
cada una de ellas el grado de disfagia y su severidad pueden
ser distintos, con lo cual la sintomatologa cambia y es necesa-
rio saber identificarlas para detectar el probl ema en su fase
inicial y evitar las complicaciones que de ella llegasen a surgir.
ANTECEDENTES
Disfagia es un t r mi no desarrollado a part i r de las races lati-
nas dis (dificultad) y phagia (deglucin), la cual se utiliza
para describir la presencia o dificultad en el proceso de de-
glucin. La deglucin es una de las interacciones neuromuscu-
lares ms complejas del cuerpo humano. Estas alteraciones
son comunes en las personas ancianas, ya sea hospitalizadas,
institucionalizadas o ambulatorias.
Al rededor de 7 a 10% de los adultos mayores de 50 aos
t i ene alteraciones de la deglucin. Del t ot al de los pacientes
ancianos que se encuent ran en uni dades de cuidados intensi-
vos (UCI), 14% present an dificultades en la deglucin y 40%
de quienes se hallan institucionalizados; aunque este nme-
ro es poco significativo, debi do a que muchas personas
enfermas no acuden a entidades de salud por este probl ema.
Los desrdenes en la deglucin no const i t uyen una ent i dad
aislada y pueden ayudar al geriatra a identificar otros trastor-
nos clnicos.
La incidencia de las alteraciones de la deglucin es ma-
yor de 33% en los pacientes que se encuent ran en la UCI, de
66% en pacientes que se hallan con cuidados prolongados y
de 30% en pacientes con infartos cerebrales. Un estudio rea-
lizado en Europa most r los siguientes resultados: 44% de
los pacientes perdi eron peso en los 12 meses previos a las
alteraciones de la deglucin, 62% com an menos de lo nor-
mal, 59% se quedaban con hambr e o sed despus de comer,
49% no disfrutaban sus alimentos, 47% most raron at aque de
pnico y ansiedad durant e las comidas. En EUA se estima
que cerca de 300 000 a 600 000 personas son afectadas cada
ao, por alteraciones de la deglucin resultantes de enferme-
dades neurolgicas, y cerca de 8.5 a 17% las desarrollan
despus de un infarto cerebral. De ellas, de 43 a 54% presen-
t an aspiracin y alrededor de 37% desarrollan neumon a y
de estos mismos, 3. 8% muer en por neumon a, debi do a que
no se diagnostic disfagia o no se dio un plan de t rat ami ent o.
Adems, 48% de los pacientes con infarto cerebral agudo
con disfagia present an desnutricin.
ANATOMA, FISIOLOGA
Y FISIOPATOLOGA DE LA DEGLUCIN
La deglucin se divide en fases al igual que las anormalida-
des. Los pacientes con alteraciones de la deglucin suelen
present ar ahogamientos, tos o una sensacin anormal de co-
mi da "atorada o pegada" en la garganta, o pecho, cuando tratan
de deglutir.
En el cuadro 9- 1 se hace referencia a cada una de las
et apas nor mal es y pat ol gi cas i mpl i cadas en el pr oceso
deglutorio:
La aspiracin como efecto
de la disfagia
La aspiracin es el paso de los alimentos slidos o lquidos
hacia las vas respiratorias. Las personas que aspiran t i enen
91
Cuadro 9 - 1 . Trastornos de la deglucin
Fase de la deglucin Deglucin normal Deglucin patolgica
Oral Preparacin y trnsito del bolo
Es el acto de la masticacin y formacin del bolo que se
mueve a la porcin central de la lengua, que empuja el
bolo sobre el paladar duro y es empujado hacia la faringe
Es una fase voluntaria y es controlada por la corteza
cerebral y el tracto corticolobular
Dificultad para controlar la lengua y puede haber tambin
problemas dentales. Con alimentos slidos puede haber
dificultad para masticar e iniciar la deglucin. Puede haber
dificultad para deglutir alimentos lquidos, sobre todo fros
El alimento puede almacenarse entre los carrillos y los dien-
tes, en especial si se pierde la sensibilidad en una mejilla
Bucofarngea Es un proceso reflejo, en el cual la lengua empuja el bolo
hacia la bucofaringe, la cual se encuentra comunicada a
la faringe
Dificultad en la transferencia del paso del bolo de la faringe
al esfago. Es ms comn en las personas ancianas, es
la causa principal el infarto cerebral, demencias, enferme-
dad de Parkinson y problemas neuromusculares de larga
evolucin. Implica dificultad para iniciar la deglucin y pue-
de estar acompaada de carraspeos, tos o regurgitacin
nasal. Dificultad para deglutir alimentos lquidos
Farngea Fase refleja e involuntaria que lleva el bolo de la faringe al
esfago. En ella se relacionan 29 pares de msculos
Inicial: una onda de peristalsis fuerza el bolo entre los pila-
res amigdalinos
Media: el paladar blando se eleva para cerrar las coanas y
cesa de manera momentnea la respiracin
Tarda: se aproximan las cuerdas vocales y se lleva la farin-
ge hacia arriba para cubrir las vas respiratorias y estirar
el esfago abierto
Puede deberse a debilidad muscular, obstruccin tumoral e
incoordinacin muscular. Tambin hay dificultad para de-
glutir alimentos lquidos o semilquidos
Al final de esta fase se reanuda la respiracin. Cuando hay
problemas en esta fase, puede haber regurgitacin nasal
y sensacin de ahogo
Esofgica Fase de movimiento del bolo hacia la parte cervical del
esfago hasta el estmago por movimientos peristlticos
que son controlados en el plexo mientrlco del cerebro
La relajacin del esfnter esofgico alto (hipofarngeo) per-
mite que la onda peristltica lleve hacia abajo el bolo por
el esfago
Retencin de alimentos y lquidos en el esfago despus
de deglutir. Puede ser el resultado de una retencin mec-
nica, alteraciones en la motilidad o del esfnter esofgico.
Sensacin de comida "pegada" en la garganta o pecho
La polifarmacia ha sido relacionada debido al dao que se
provoca en la mucosa esofgica, en la cual disminuye la
presin del esfnter y puede provocar reflujo. La disfagia
esofgica es causada por desrdenes en la peristalsis o
por obstruccin del esfago, y existe dificultad para de-
glutir alimentos slidos
mayor riesgo de padecer secuelas respiratorias severas, in-
cl uyendo obstruccin area y neumon a por aspiracin. La
aspiracin es causada por un cierre larngeo i nadecuado y
puede presentarse t ambi n por la ret enci n de alimentos
slidos, o lquidos, en la faringe.
efectos de la aspiracin son muy variables y algunas per-
sonas los t ol eran mej or que otras. Al gunos factores que
pueden influir en los efectos de la aspiracin son:
1. Cantidad: a mayor cantidad de aspiracin, mayor riesgo.
2. Profundidad: el mat eri al aspirado dent ro de las vas
areas distales es ms peligroso que el mat eri al aspira-
do dent ro de la t rquea.
3. Propiedades fsicas del material aspirado: los alimentos
slidos pueden causar obstruccin area fatal. Los ali-
ment os cidos son peligrosos, debi do a que los pul mo-
nes son muy sensibles a los efectos custicos de los
cidos. La aspiracin del reflujo del cido gstrico puede
causar un dao severo al parnqui ma pulmonar. La aspi-
racin de material con organismos infecciosos de la flora
normal de la boca puede causar neumon a bacteriana.
4. Mecani smos pul monares de defensa: estos mecani s-
mos incluyen la accin ciliar y tos. La aspiracin por lo
general provoca un fuerte reflejo tusgeno. Si la sensa-
cin est alterada, la "aspiracin silenciosa" (con tos o
carraspeo) puede ocurrir. Esta puede provocar secue-
las respiratorias. La aspiracin silente se present a en
cerca de 40% de los pacientes con disfagia.
En un estudio hecho con 189 pacientes ancianos inscritos
en una clnica, se concluy que las disfagias son un factor
i mpor t ant e en el desarrollo de neumon a, aunque no son
una causa suficiente para padecerla.
Entidades que pueden provocar alteraciones de la de-
glucin se encuent ran en el cuadro 9- 2.
En el cuadro 9-3 se muest ra una lista en la cual se resu-
men las causas ms comunes de alteraciones de la deglucin
bucofarngea y esofgica.
Las alteraciones de la deglucin t ambi n pueden pro-
ducirse o exacerbarse por frmacos, los cuales pueden afec-
tar al sistema nervioso central ( SNC) . Ot r os afectan la mu-
cosa esofgica y la secrecin salival, lo cual influye en la
lubricacin del bolo. Un estudio report a que la prevalencia
de hiposalivacin en pacientes que consumen algn antide-
presivo, diurtico o antihipertensivo es de 82%.
Los frmacos relacionados con alteraciones de la deglu-
cin se muest r an en el cuadro 9- 4.
Disfagia 93
Cuadro 9- 2. Entidades que producen trastornos de la deglucin
Trastornos neurolgicos Desrdenes musculares Alteraciones endocrinas Lesiones estructurales
Infarto cerebral Miopatas: Sndrome de Cushing Tiromegalias
Hemorragia intracraneal inflamatorias Hipotiroidismo Hiperostosis cervical
Enfermedad de Parkinson poiimiositis Hipertiroidismo Divertculo de Zenker
Esclerosis mltiple dermatomiositis Lupus eritematoso sistmico Ingestin de materiales custicos
Demencias miopatas sarcoides Diabetes mellitus Neoplasias
Traumatismo craneoenceflico Desrdenes neuromusculares Alteraciones psquicas Acalasia
Tumores Miastenia grave Disfagia psicgena Esclerodermia
Infecciones: Deficiencias nutricionales Enfermedades de tipo conectivo latrognicas
meningitis Deficiencias de vitamina B
1 2
Poiimiositis Reseccin quirrgica
hongos Anemia hipocrmica microctica Distrofia muscular Fibrosis por radiacin
parsitos * Frmacos
tuberculosis
difteria
herpes zoster
EVALUACIN E HISTORIA
Los objetivos en la evaluacin de las alteraciones de la de-
glucin son:
Reconocer el probl ema, debi do a que algunos paci en-
tes no estn conscientes de si t i enen dificultad para de-
glutir (as como de aspiracin silenciosa).
Identificar la regin anat mi ca involucrada.
Diagnosticar la etiologa de la condicin.
Los pacientes ambulatorios pueden t ener sntomas
i nt ermi t ent es y con ello padecer una disfagia progresi-
va. Los pacientes hospitalizados pueden present ar dis-
fagia, como s nt oma de complicaciones con otras enfer-
medades primarias.
Det er mi nar el estado nutricional y de hidratacin para
desarrollar estrategias para la estabilizacin del pacien-
te y su rehabilitacin.
Los pacientes con alteraciones de la deglucin pueden ex-
peri ment ar de manera gradual y progresiva dificultad para
deglutir alimentos lquidos y slidos, fros o calientes que
pueden agravar el probl ema. Por tanto, deben incluirse en el
interrogatorio la t ext ura y t emper at ur a de los alimentos, los
cuales provocan mayor dificultad para ser deglutidos.
Cuadro 9- 3. Causas ms comunes de alteraciones de ia deglucin
Disfagia bucofarngea
Obstructiva o mecnica Neurognica Muscular
Cncer de cabeza o cuello
Divertculo de Zenker
Cartlago cricoides membranoso
Bocio
Osteofitos cervicales
Radicacin y estenosis posradiacin
Infecciones de garganta o abscesos
Esofagitis custica
Eventos vasculares cerebrales
Tumores cerebrales
Trauma en cabeza
Alzheimer
Parkinson
Esclerosis mltiple
Esclerosis lateral amiotrfica
Parlisis bulbar
Poliomielitis
Distrofia miotnica
Distrofia oculofarngea
Poiimiositis y dermatomiositis
Enfermedades tiroideas
Amiloidosis
Conexin neuromuscular
Miastenia grave
Sndrome de Eaton Lambert
Botulismo
Disfagia esofgica
Lesin obstructiva Lesin obstructiva extrnseca Movilidad neuromuscular
Intrnseca
Tumores benignos
Tumores malignos
Membranas y anillos
Estrechez
Cuerpos extraos
Masa mediastinal
Subclavia aberrante
Aorta tortuosa
Atrio derecho alargado
Acalasia
Hipertensin del esfnter esofgico bajo
Enfermedad de Chagas
Escleroderma
Amiloidosis
Diabetes mellitus
Esofagitis posradiacin
94 Geriatra
(Captulo 9)
Cuadro 9- 4. Frmacos relacionados con los trastornos de la deglucin
Frmacos que pueden causar dao
directo en la mucosa esofgica
Frmacos que pueden afectar la
deglucin en la fase bucofarngea
Frmacos, hormonas y alimentos relacionados
con la reduccin del tono
del esfnter esofgico bajo y reflujo
Doxiciclina Benzodiacepinas Butilescopolamina
Tetraciclina Anticolinrgicos Teofilina
Clindamicina Antihipertensivos Nitratos
Trimetoprim Antihistamnicos Calcioantagonlstas
Sulfametoxazol Corticosteroides Alcohol, grasa, chocolate
Antiinflamatorios no esteroideos Neurolpticos
Alcohol, grasa, chocolate
Alendronato Antipsicticos Frmacos relacionados con hiposalivacin
Retrovi rales Narcticos
cido ascrbico Antiparkinsoniands Anticolinrgicos: atropina
Tabletas de potasio Antibiticos Bloqueadores a adrenrgicos
Teofilina Anticonvulsivos Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
Gluconato de quinidina Antineoplsicos Bloqueadores de receptores angiotensina II
Sulfato ferroso Antidepresivos Antiarrtmicos
Ansiolticos diurticos Bromuro de ipratropio
Antihistamnicos
Diurticos
Opioides
Antipsicticos
Tambi n es necesario observar la ausencia o presencia
del reflejo nauseoso.
Este debe estar presente, pero su ausencia puede indi-
car que la deglucin no es del t odo segura, por tanto, los
pacientes con reflejo nauseoso ausente pueden desarrollar
alteraciones de la deglucin.
Para identificar los trastornos de la deglucin, se mues-
tran en el cuadro 9- 5 varios signos y sntomas que pueden
present ar los pacientes.
DIAGNSTICO
En esta pr ueba se debe observar y pedir al paci ent e que
beba un sorbo pequeo de agua un par de veces. En perso-
nas normales, la deglucin se inicia con rapi dez y no hay
retencin de material durant e la deglucin. Si hay tos, ca-
rraspeo o cambi o en la voz, ello es indicador de probl emas
al deglutir. Despus de la deglucin debe observarse al pa-
ciente durant e 1 mi n para notar si tose o carraspea. Esta
prueba fue creada por Smi t hard.
No obstante, esta pr ueba puede no det ect ar aspiracio-
nes silentes, por lo cual para evitar falsos negativos, pueden
realizarse pruebas compl ement ari as como la videofluoros-
copia. sta es la mejor tcnica para realizar una evaluacin
Cuadro 9- 6. Correlacin del padecimiento y tratamiento
en los trastornos de la deglucin
El diagnstico t empr ano y opor t uno da un xito de trata-
mi ent o ent re 80 y 85% de los casos. El valor de las pruebas
de cabecera puede proporcionar informacin slida, con ellas
es posible identificar hasta 80% de los casos de disfagia. Una
de las pruebas ms sencillas para el diagnstico de las altera-
ciones de la deglucin es la de trago de agua o pr ueba de
Smithard, con 80% de sensibilidad, as como de 76% de es-
pecificidad y es de fcil realizacin.
Alteracin
Infarto cerebral, esclerosis ml-
tiple
Infarto medular lateral
Cuadro 9- 5. Sntomas y signos
de los trastornos de la deglucin
Acalasia, obstruccin pptica
Disfagia oral y farngea
Tos y carraspeo al deglutir, o des-
pus de deglutir
Dificultad para iniciar la deglu-
cin
Sensacin de comida adherida
en la garganta
Prdida inexplicable de peso
Cambio de los hbitos alimen-
tarios
Neumona recurrente
Cambios en la voz (voz hmeda)
Regurgitacin nasal
Disfagia farngea
Sensacin de comida adherida
al pecho
Regurgitacin oral o farngea
Alimentos adheridos en la gar-
ganta
Prdida de peso
Cambios en los hbitos alimen-
ticios
Neumona recurrente
Enfermedad de reflujo gastro-
esofgico
Espasmo esofgico difuso
Enfermedad de Parkinson, pilo-
miositis, miastenia grave
Cncer esofgico
Esclerosis lateral amiotrfica
Tratamiento
Modificacin de la dieta, manio-
bras de compensacin, terapia
de la deglucin
Girar la cabeza del lado contrario
al del infarto, modificacin de la
dieta, terapia de la deglucin
Dilatacin
Modificacin de la dieta, evitar
comidas en cama, terapia farma-
colgica, evitar fumar
Terapia farmacolgica
de la deglucin
Esofaguectoma
de la deglucin
Disfagia 95
Cuadro 9- 7. Sugerencias en dietas para los pacientes con trastornos neurolgicos
Trastorno Consideracin diettica Justificacin
Deglucin lenta, dbil,
no coordinada
Incluir alimentos muy sazonados, de sabor y aromticos, aadir
azcares y especias
Servir el alimento muy caliente o muy fro
Incluir alimentos de gran textura, como vegetales cocidos y frutas
de lata en cuadritos
Conservar consistencias semislidas que formen un bolo cohesivo
Evitar alimentos viscosos o voluminosos
Precaucin con lquidos delgados (agua, jugos, leche, bebidas
gaseosas)
Intentar bebidas gaseosas (el gas carbnico puede estimular
reflejos)
Jugos helados o paletas heladas, pltano y vainilla, que se de-
rritan con lentitud (el sabor y la temperatura pueden estimular
el reflejo)
Pueden sustituirse con lquidos semiespesos o tipo papilla
Espesar lquidos delgados con leche en polvo sin grasa, hojuelas
de frutas o espesadores comerciales
Raciones pequeas frecuentes
1. Mximo estmulo para la deglucin
2. Por la necesidad de evitar consistencias que
tienden a separarse en la faringe
3. Se reduce el peligro de obstruccin de vas
respiratorias
Control muscular bucal
dbil o malo
Conservar consistencias semislidas que formen un bolo cohesivo
Evtense alimentos viscosos y lquidos delgados
Proporcionar raciones pequeas y frecuentes
1. Se reduce la fatiga
2. Requiere menos manipulacin oral
Sensacin bucal reducida Coloqese el alimento en el rea ms sensible
No se mezclen texturas
Utilizar temperaturas ms fras
1. Simplifica la deglucin
2. Reduce el riesgo de aspiracin de lquidos
3. Logra mxima sensacin
4. Evita la posibilidad de quemar las mucosas
Disfuncin cricofarngea Consumir alimentos muy sazonados y de sabor fuerte
Consrvese la dieta de lquidos y papillas si no existen otras
contraindicaciones
1. Aumntese al mximo la sensacin
2. Los lquidos y purs pasan con mayor facili-
dad al esfago
Disminucin de la elevacin
de la laringe
Limtese la dieta a lquidos semiespesos tipo papilla, slidos,
suaves
Evtense alimentos viscosos o voluminosos que se se pararn
1. Los lquidos delgados penetran con facilidad
a la laringe
2. Redzcase el riesgo de obstruccin de vas
respiratorias
Disminucin del cierre
de las cuerdas vocales
Evtense lquidos delgados
Evtense alimentos que se separarn
Penetracin larngea fcil, rpida
Reducir el riesgo del paso de pequeos trozos
a la laringe despus de la deglucin
compl et a de las alteraciones de la deglucin, es el "estndar
de oro" para evaluar el mecani smo deglutorio. Ot ras pr ue-
bas realizadas para el diagnstico son:
Esofagoscopia.
Manomet r a esofgica.
Estudios de pH.
Electromiografas.
Endoscopia.
Ultrasonidos.
Monofluorografa.
El diagnstico de disfagia neurognica se realiza medi ant e
radiografas en las cuales se pueden observar un pobre con-
t rol oral del bolo, dificultad para iniciar la deglucin, pobr e
cierre nasofarngeo, paresia farngea focal o difusa, eleva-
cin inadecuada de la faringe, pobre inclinacin de la epiglotis
y apert ura i ncompl et a del segment o faringoesofgico.
TRATAMIENTO
Los principales t i pos de t r at ami ent o de acuerdo con la fase
de afectacin de la deglucin se indican en el cuadro 9- 6.
Cuadro 9- 8. Ejemplos de consistencias de alimentos
Slidos
Alimentos
que forman
un bolo
cohesivo
Sufls, huevos tibios o revueltos, huevo, atn, en-
salada de carne, macarrones, quesos suaves,
frutas de lata, guisados con arroz, carne molida
con caldo, carne o pescado suave, natillas, pudn,
mousse, gelatina batida, cereales calientes
Lquidos
delgados
Jugo de manzana, arndanos, naranja, uva, cal-
do, leche, leche con chocolate o cualquier sabori-
zante, caf, t, agua, soda, complementos die-
tticos
Lquidos
semiespesos
Jugos de vegetales, sopas licuadas o de crema,
complementos dietticos, nctar, batidos, mal-
teadas
Lquidos
casi en papilla
Yoghurt, pur de frutas, nieves, helados, pudn,
batidos congelados, paletas heladas, jugos y
sodas congeladas, arroz con leche
Alimentos
que se
desmenuzan
Panes secos en migas, galletas, purs de frutas,
de verduras, vegetales y frutas simples picados,
arroz, chcharos o maz cocidos, carnes molidas,
cereales calientes delgados
Alimentos
viscosos 0
voluminosos
Pan blanco fresco, mantequilla de man, papas
machacadas, pltanos, frijoles refritos, cereales
de salvado o avena
Lineamientos para la alimentacin
de pacientes con trastornos deglutorios
Las modificaciones de la dieta deben individualizarse segn
el grado y el t i po de disfuncin. Las siguientes consideracio-
nes slo se indican como un punt o de inicio, a partir del cual
puede planearse la dieta para cada paci ent e con trastornos
neurolgicos (cuadro 9- 7] , as como las consistencias di et -
ticas y alimenticias (cuadro 9- 8) .
Texturas
En general, los alimentos con t ext ura y sabores, servidos muy
calientes o muy fros, est i mul an el reflejo de la deglucin
mejor que los tibios y suaves. Si el paci ent e t i ene dificulta-
des para formar el bolo, ser necesario modificar las texturas.
Las raciones pequeas y frecuentes ayudan si hay fatiga o
saciedad t emprana.
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10
Enfermedades diversas
Melba Barrantes, Alberto vila Funes, Ivonne Becerra
I NTRODUCCI N
En pocas anteriores se consideraba que los cambios clnicos
a nivel gastrointestinal eran consecuencia del envejecimien-
t o normal ; sin embargo, existe evidencia de que muchas
al t eraci ones funci onal es se r el aci onan con enf er medad
i nt ercurrent e y no se deben slo a los cambios gastrointesti-
nales relacionados con la edad.
Algunos sntomas gastrointestinales presentes en el adul-
to mayor son considerados como problemas funcionales, pero
la experiencia ense que antes de atribuir cualquier snto-
ma gastrointestinal a un t rast orno funcional, debe excluirse
una enfermedad orgnica, en particular padecimientos de tipo
neoplsico o isqumico, patologas comunes en estas edades.
Cabe sealar que muchos cambios en la funcin gastro-
intestinal se basan en report es de animales, situacin que se
ha ext rapol ado al ser humano, esto resulta en una probl em-
tica por la variacin de las especies en el funci onami ent o
gastrointestinal.
La funcin gastrointestinal compr ende: el proceso de
digestin, donde es necesario la integracin neuromuscul ar
para transporte, secrecin luminal, absorcin y asimilacin
de nut ri ent es, t odo ello en coordi naci n con el pncreas
exocrino, el hgado y el rbol biliar. Pero no es la nica fun-
ci n, adems t i ene funci n met abl i ca ( como l o es el
met abol i smo farmacolgico) e inmunolgica. En ese senti-
do, con el envejecimiento no slo hay alteracin digestiva,
sino t ambi n alteracin inmunolgica y puede haber un au-
ment o en las interacciones farmacolgicas.
No slo los trastornos orgnicos causan mal a calidad de
vida, sin duda se puede afirmar que algunos trastornos fun-
cionales causan adems de mala calidad de vida, alteracin
en la salud, un ejemplo de ello es el estreimiento.
Por lo antes expuesto, es necesario un conoci mi ent o de
los cambios a nivel del t ract o gastrointestinal y de las pat ol o-
gas ms frecuent es que se pr esent an dur ant e el enve-
jecimiento.
CAMBI OS MORFOLGI COS Y
FUNCI ONALES DEL TRACTO DI GESTI VO
CAVIDAD ORAL
Los problemas de salud bucal aument an con el envejecimien-
to, stos son: pr di da dent al , caries dent al , enf er medad
peri odont al , involucin de las glndulas salivales, as como
degeneracin de las clulas ductales y acinosas que conlleva
a una sequedad bucal, y una di smi nuci n de 60% en el con-
t eni do de amilasa salival. Estos cambios se relacionan con un
pobr e estado nutricional en el anciano.
ESFAGO
En el envejecimiento se pr oducen cambios en el esfago, es-
tos cambios son conocidos como presbiesfago, sus manifes-
taciones son: descenso de la contractilidad, presencia de on-
das polifsicas, relajacin i ncompl et a del esfnter esofgico
inferior y dilatacin esofgica. Investigaciones recientes de-
mos t r ar on que no exi st e una m ni ma al t er aci n en l a
mot i l i dad esofgica. Y algunos cambios report ados no se pre-
sentan con el envejecimiento, as t ambi n, los probl emas de
mot i l i dad suceden ms por un probl ema mdico, tal como
diabetes mellitus y trastornos neurolgicos, que por el enve-
j eci mi ent o por s solo. Considrese que el presbiesfago no
es part e del envejecimiento normal , sino una sumat ori a de
los cambios esofgicos durant e el envejecimiento con otras
entidades que se producen con frecuencia en el anciano (como
los probl emas mdi cos que afectan la mot i l i dad intestinal),
97
debe t omarse en cuent a que es un factor i mpor t ant e en al-
gunas patologas esofgicas.
ESTMAGO
Los cambios del est mago con el envejecimiento incluyen:
reducci n modest a de pepsina, disminucin de la prosta-
glandina en la mucosa gstrica (estudios en animales], esto
conlleva una mayor susceptibilidad de la mucosa gstrica
por antiinflamatorios no esteroideos (AINE), descenso en
el sistema de prot ecci n gstrico por falta de regeneracin y
proliferacin celular (lo cual implica pobr e producci n de
medi o alcalino a base de bi carbonat o por estas clulas]. En
el anciano, la producci n de prostaglandina desciende en
relacin con el joven, se ha report ado un descenso hasta de
40% de producci n de prostaglandina E
2
y F
2
en el ant ro y
fondo gstrico, as como 2 1 % en el bul bo duodenal , com-
parado con los jvenes. Con la edad, adems, se ha observa-
do un descenso en la reparacin de la mucosa, relacionado
con algunos factores de creci mi ent o (como el factor de
necrosis t umoral a [TNF a] ) y factor de creci mi ent o rela-
cionado con las enzimas (como la tirosina). Ot r o cambi o
i mpor t ant e es la disminucin del flujo sanguneo, que t am-
bi n constituye un factor de prot ecci n i mpor t ant e de la
mucosa.
INTESTINO DELGADO
En condiciones normales, el intestino delgado t i ene funcin
de reserva, secretora y absortiva, estas funciones no se alte-
ran por el envejecimiento. Sin embargo, estudios en animales
muest ran una alteracin en la absorcin de nut ri ent es. La
absorcin de vitamina D, cido flico, vi t ami na B
1 2
, calcio,
cobre, cinc, cidos grasos y colesterol puede estar disminui-
da en el anciano. No obstante, la absorcin de vitamina A y
glucosa aument a. En model os animales se observan atrofia
en el duodeno o yeyuno (en ratas senescentes, comparadas
con las j venes], per o no cambios en el leon, aunque algu-
nas reas del intestino con actividad especfica (p. ej., zona
de absorcin de los disacridos y ami noppt i dos) pueden
estar afectadas. En general, con la senescencia se puede ob-
servar una di smi nuci n en la maduraci n y expresin de las
enzimas de las clulas epiteliales del bor de en cepillo del
intestino delgado, esto no parece suceder en el leon. La
mot i l i dad di smi nuye durant e la spt i ma a la octava dcadas
de la vida en el intestino delgado.
INTESTINO GRUESO
Se present a una alteracin en la mucosa de crecimiento, en
la diferenciacin, met abol i smo e i nmuni dad. En animales se
observa mayor cr eci mi ent o en l a pr oducci n de t ej i do
colnico (esto hace considerar que el envejecimiento pre-
dispone a cncer de colon). Algunos estudios sugieren que
el envejecimiento aument a la susceptibilidad a sustancias
carcinognicas e implica una mayor respuesta al TNF a. Se
pr oduce una di smi nuci n en la mot i l i dad y el trnsito, alte-
racin de la coordinacin colnica, con disminucin en el
nmer o de neuronas del pl exo mioentrico. Adems, el ran-
go de los neurot ransmi sores de acetilcolina est reducido.
En la mujer, dados los t raumas obsttricos, hay disminucin
del t ono muscul ar del piso plvico, adems se pr oduce una
reducci n de la funcin anal y disminucin de la presin del
conduct o anal, t ant o en hombr es como en mujeres, as como
una mer ma de la elasticidad colnica.
PNCREAS
Se observa una di smi nuci n de la funcin exocrina, hay al-
teracin anat mi ca como histolgica a nivel pancretico, se
present an hiperplasia epitelial, fibrosis interlobar y degene-
raci n de las clulas acinares. Tambi n se advi rt i una
disminucin modest a del bi carbonat o y de las enzimas. Se
ve una menor capacidad de respuest a a la dieta e i ncremen-
to en la incidencia de diabetes con la vejez.
HGADO Y VAS BILIARES
Muchos estudios muest ran que con el envejecimiento hay
cambios estructurales y funcionales a nivel heptico. En ge-
neral, parece no haber ni ngn cambi o en los valores de las
pruebas de funci onami ent o heptico, como la ami not rans-
ferasa, fosfatasa alcalina y bilirrubina, cabe sealar que las
cifras de amilasas y fosfatasas alcalinas pueden alcanzar los
valores superiores normales. Sin embargo, con el envejeci-
mi ent o di smi nuyen el t amao, as como el flujo y perfusin
hept i ca en 30 y 40%, respect i vament e. Estudios en anima-
les revelaron una mayor susceptibilidad hept i ca al estrs.
Un dao menor a nivel hept i co se relaciona con una mayor
respuest a regenerativa, caracterizada por un aument o en la
actividad mitognica del hepat oci t o a travs de las cinasas,
situacin que en animales senescentes parece estar dismi-
nui da. Ade m s hay una di s mi nuci n de l a act i vi dad
microsomal, que se refleja en la baja en la depuraci n de
ant i pi ri na y en general de otros frmacos. Las cifras de
al bmi nas di smi nuyen alrededor de 0.5 g/L por cada dca-
da, pero un descenso por debajo de 1 g/L debe considerarse
desnutricin. Hay disminucin en el aclaramiento de algu-
nos frmacos (de un 10 a 50%), esto puede explicar el por
qu las reacciones adversas de los frmacos son dosis-de-
pendi ent es y ms frecuentes en este grupo. El met abol i smo
de los mi crosomas disminuye (frmacos dependi ent es de
este organelo para su metabolismo, como la benzodiacepina,
di smi nuye su oxidacin), el met abol i smo por conjugacin
glucornica (aquellos frmacos que sufren este paso como
el oxacepn y t emacepan) y la microrreduccin (nitrazepr
}
t i enen menos afectacin.
Hay un i ncrement o en la prevalencia de colelitiasis. En
animales se observa un i ncrement o en la funcin litognica,
con una precipitacin de supersaturacin biliar, una cristali-
zacin del colesterol y del calcio de la bilirrubina. No est
claro si se daa la funcin de la vescula, algunos estudios
demuest ran deterioro de la funcin vesicular y funcional. El
llenado y vol umen vesicular posprandial aument an en los
mayores de 35 aos de edad. Se observa una correlacin
ent re el vol umen vesicular en la qui nt a dcada de vida, as
como la prevalencia de colelitiasis. Estudios en animales su-
Enfermedades diversas 99
gieren que disminuye la densidad de recept ores de hor mo-
na de colecitoquinina y en general, con ello se pr oduce una
disminucin de la contractilidad vesical. Con el envejeci-
mi ent o existe un det eri oro en la movilizacin intracelular
del calcio y por ende, una di smi nuci n muscular, lo que
cor r el aci ona con una r educci n en l a r es pues t a a l a
colecistoquinina, esto se compensa con una disminucin en
la liberacin de la mi sma.
APOPTOSI S Y APARATO
GASTROI NTESTI NAL
Mer ece menci n especi al el papel que des empea l a
apoptosis en el t ract o gastrointestinal, t ant o en adultos j -
venes como en el anciano, es un proceso fisiolgico y cons-
t i t uye la muer t e celular de las clulas epiteliales gastointes-
tinales. Sin embargo, pueden presentarse alteraciones en el
proceso fisiolgico de la apoptosis:
a) Inhibicin o pot enci al i dad de la apoptosis, lo cual cau-
sa hiperplasia atrfica.
b) Rapidez y extensin de la apoptosis, que provoca trans-
formacin maligna.
De tal forma que t ant o en jvenes como en ancianos hay
muchas enfermedades que se correlacionan con la apoptosis:
Intestino grueso: enfermedad inflamatoria intestinal, cn-
cer de colon, proctitis posradiacin.
Intestino delgado: s ndrome de malabsorcin y enteritis
posradiacin.
Pncreas: pancreatitis aguda y crnica, cncer de pncreas.
Hgado: colangiopatas, as como carcinoma hepat ocel u-
lar, colangiocarcinoma, hepatitis B y C, colestasis.
Por ltimo, hay que sealar los cambios con la edad, como
son: el metabolismo, los factores genticos, neuroendocri nos
e inmunolgicos que cont ri buyen al proceso de muer t e ce-
lular (apoptosis) o fagocitosis.
PADECI MENTOS DI GESTI VOS
EN LA EDAD AVANZADA
ENFERMEDADES DEL ESFAGO, REFLUJO
GASTROESOFGICO
Es uno de los probl emas ms comunes en la prctica clnica,
se considera que 10 a 20% de la poblacin adulta t i ene snto-
mas esofgicos a la semana y de 15 a 40% los presenta al mes.
Se ha demost rado con claridad la mayor incidencia de
esofagitis y esfago de Barret en mayores de 60 aos, com-
parados con los adultos jvenes, as como de sntomas y le-
siones esofgicas ms severas. La mayor frecuencia de este
padeci mi ent o en el anciano se correlaciona con defectos en
la barrera antirreflujo, disminucin del aclaramiento esof-
gico, alteracin de la resistencia esofgica y del vaciamiento
gstrico. El dao esofgico se debe sobre t odo a los cidos
gstricos y la pepsina. El esfnter esofgico inferior es la ba-
rrera antirreflujo por excelencia, y la mayor causa del reflu-
jo es la i ncompet enci a de este ltimo, situacin de alta pre-
valencia en el anciano. El paci ent e anciano con frecuencia
utiliza frmacos que di smi nuyen la compet enci a del esfn-
t er (p. ej., frmacos cardiovasculares y antihipertensivos, asi
como me di c a me nt os par a enf er medades respi rat ori as,
benzodiacepinas, anticolinrgicos, antidepresivos).
Con la edad t ambi n aument a la presencia de hernia
hiatal, ello condiciona t ambi n i ncompet enci a del esfnter
esofgico inferior. El aclaramiento esofgico de los cidos se
reduce por alteracin en la mot i l i dad esofgica y di smi nu-
cin en la producci n de saliva (atrofia de las glndulas
salivales). Enfermedades neurolgicas con alta prevalencia
en el anciano enfermedad de Parkinson, enfermedades neu-
rolgicas y di abet es conducen a una menor movilidad
esofgica. Es bi en conoci do el dao a nivel de la mucosa
esofgica, el cual pueden causar algunos frmacos, incluidos
los AINE, las tabletas de potasio y los bifosfonatos. La secre-
cin gstrica no desciende con el simple hecho de ser viejo,
hay factores relacionados con ella, como lo es la atrofia
gstrica secundaria a la presencia de Helicobacterpylori, que
reduce la acidez gstrica, ello puede ser un factor que expli-
ca la escasa sintomatologa en los ms ancianos. La percepcin
del dolor se di smi nuye en los ancianos, ello eleva el nmer o
de complicaciones de esta entidad.
Las manifestaciones clnicas de esta patologa difieren
muy poco de la presentacin en el adulto joven, el dolor
ardoroso retrosternal y la regurgitacin acida son los snto-
mas car di nal es en est a e nt i da d en j venes , el dol or
retrosternal puede disminuir con la edad, quiz por el des-
censo en la percepci n del dolor a nivel esofgico y por la
presencia de gastritis atrfica. Ot r o s nt oma frecuente es la
disfagia, al inicio puede ser slo disfagia de slidos y en los
casos severos puede ser disfagia de lquidos, puede ser el
reflejo de un probl ema ms grave, como lo es disfuncin
peristltica, estrechez ppt i ca o cncer. En el anciano es ms
comn encont rar las manifestaciones extraesofgicas, como
el dolor t orci co atpico que puede parecer una angina,
manifestaciones nasales y de laringe, probl emas dentales, tos
crnica, asma y aspiracin pul monar frecuente. Las compl i -
caciones en los ancianos son ms severas, hasta 20% de ellos
en EUA manifiestan compl i caci ones severas por reflujo
gastroesofgico, stas pueden ser esofgicas o extraesofgicas.
Las ms frecuentes son: aspiracin pul monar recurrent e,
esfago de Barret y cncer esofgico. El esfago de Barret es
una condicin premaligna que se present a en 10 a 15% de
los pacientes con reflujo, predi spone al adenocarciona, cuya
incidencia anual es de 1 % al ao. Hast a 21 % de los pacientes
con reflujo present an t os crnica.
La evaluacin comprende un esofagograma de bario, una
endoscopia digestiva alta o ambas, para evaluar la disfagia y
el dao a la mucosa esofgica. La pH- met r a es til en los
pacientes en los cuales se quiere cuantificar el reflujo y ade-
ms los sntomas del reflujo son atpicos. La manomet r a
esofgica se reserva en los casos de sntomas atpicos de modo
mar cado (dolor t orci co atpico, compl i caci ones nasales,
otolgicas o de garganta, prdi da de peso inexplicable, he-
100 Geriatra
(Captulo 10)
morragia gastrointestinal y anemi a), y donde la terapia m-
dica o quirrgica sea ineficaz y los sntomas sean recurrentes.
La t eraput i ca es en esencia la mi sma que en el adulto
joven y una terapia ms agresiva puede considerarse en este
grupo de pacientes. El t rat ami ent o implica: eliminar los sn-
tomas, curar la esofagitis, manej ar y prevenir las complica-
ciones, as como mant ener la remisin.
La mayor a de los pacientes se manej an medi ant e un
mt odo no invasivo como es: la modificacin del estilo de
vida y la medi caci n. Algunos pacientes pueden modificar
su estilo de vida (elevar la cabeza de la cama, acostarse por
lo menos 3 h despus de haber ingerido alimentos, abando-
nar alimentos ricos en grasas, tabaco, alcohol, cafena); sin
embargo, no pueden suspender frmacos ( como AI NE,
bifosfonato, teofilina, p bl oquedores y bl oqueadores de ca-
nales de calcio) por las comorbilidades concomitantes, lo
cual hace difcil no utilizarlos. Los anticidos y los bl oquea-
dores H2 pueden ser necesarios en caso de enfermedades
leves. Sin embargo, en la mayor a de los pacientes y sobre
t odo en aquellos pacientes con complicaciones, puede em-
plearse ms de un agente t eraput i co.
Los agentes que controlan la mot i l i dad (cisaprida, me-
t ocl oprami da, eritromicina y bet anecol ) pueden mejorar el
t ono del esfnter esofgico inferior en pacientes selecciona-
dos. En aquellos con diabetes pueden utilizarse la cisaprida
y la met ocl oprami da, las cuales mejoran el llenado gstrico
y el t ono del esfnter esofgico inferior. No obstante, la ci-
saprida puede causar arritmias cardiacas fatales y la met o-
clopramida puede provocar sntomas extrapiramidales (t em-
blor, espasmo, discinesia, agitacin e i nsomni o) en un tercio
de los pacientes.
Los antagonistas de los recept ores H2 (cimetidina, na-
zatidina, famotidina y ranitidina) ayudan de forma impor-
t ant e en la enfermedad por reflujo gastroesofgico (RGE);
sin embargo, pueden ser necesarias dosis mayores en estos
pacientes, pero en pacientes con disminucin de la filtra-
cin glomerular (como el anciano), puede ser necesaria la
reducci n de la dosis, es muy frecuente que cause delirio. La
cimetidina puede afectar el met abol i smo de otros frmacos,
por su efecto sobre el sistema del ci t ocromo P450. Adems
debe administrarse con cuidado en pacientes con enferme-
dades del sistema nervioso central (SNC); demencia, convul-
siones, confusin ment al , entidades comunes en el viejo).
Con estos frmacos hay que vigilar el efecto ant i andrgeno
(ginecomastia e i mpot enci a), los efectos cardiovasculares
(bradicardia, bloqueos AV y prolongacin del intervalo QT) ,
y las alteraciones hematolgicas (anemia, neut ropeni a y pla-
quet openi a), sobre t odo en pacientes con comorbilidades.
Estos efectos pueden revertirse con el ajuste de dosis.
Los inhibidores de bomba de prot ones (lanzoprazol,
omeprazol , pant oprazol y rabeprazol) conforman la tera-
put i ca ms eficaz en el reflujo gastroesofgico. Adems de
ser excelentes supresores cidos y por ende eficaces en el
alivio de los sntomas, son los agentes ms utilizados en quie-
nes requi eren una pot ent e supresin acida, con manifesta-
ciones y complicaciones severas. El t rat ami ent o prol ongado
y con dosis adecuada es el i dneo en el anciano. En el caso
de que el t rat ami ent o mdi co sea ineficaz, la ciruga puede
ser un t rat ami ent o de eleccin.
La ciruga laparoscpica se considera como una tera-
putica en los reflujos intratables y que requi eren dosis muy
altas de inhibidores de bomba de protones, o bl oqueadores
H2. El esfago de Barret por s solo no es una indicacin
quirrgica. Ot ra alternativa teraputica es la emisin de onda
por radiofrecuencia.
Desrdenes motores del esfago
Con el adveni mi ent o de la manomet r a esofgica se han re-
conocido y clasificado las alteraciones mot oras del esfago.
Se pueden clasificar en:
Trastornos primarios:
1. Acalasia: peristaltismo en el cuerpo esofgico, elevacin
de la presin del esfnter esofgico inferior con relaja-
cin compl et a.
2. Espasmo difuso esofgico: no peristltico (simultneo),
contracciones con peristalsis normal i nt ermi t ent e.
3. Esfago en cascanueces: peristalsis normal con alta am-
pl i t ud peristltica (> 180 mm Hg) .
4. Hi pert ensi n del esfnter esofgico inferior: presin
menor de 50 mm Hg con relajacin normal y peristalsis
anormal.
5. Trastornos esofgicos no especficos.
Trastornos secundarios:
1. Enfermedad vascular del colgeno: esclerosis sistmica,
l upus eritematoso.
2. Trastornos endocrinos o metablicos: diabetes mellitus,
hi per o hi pot i roi di smo y amiloidosis.
3. Trastornos neuromuscul ares: distrofia miotnica, mias-
tenia grave, esclerosis mltiple, enfermedad de Parkinson,
enf er medad cerebrovascular, esclerosis lateral ami o-
trfica.
4. Seudoobst rucci n crnico-idioptica intestinal.
5. Enfermedad de Chagas.
6. Presbiesfago.
Acalasia
Es una alteracin mot ora primaria, caracterizada por la in-
compl et a o ausente relajacin del esfnter esofgico inferior,
y ausencia de peristalsis esofgica relacionada con trastor-
nos de deglucin, por lo comn se manifiesta como disfagia
a l qui dos y slidos, per o puede pr esent ar se con dol or
torcico, regurgitacin, prdi da de peso e hipo. La acalasia
es ms prevalerte en el envejecimiento y resulta de una pr-
dida de las neuronas mioentricas que controlan la funcin
del mscul o liso. El proceso es irreversible y con frecuencia
se confunde con complicaciones de reflujo gastroesofgico.
El diagnstico se basa en las caractersticas encont radas
en el esofagograma con bario, en el cual se observan una
mot i l i dad ineficaz y un ret ardo en el vaciamiento esofgico,
por una relajacin i ncompl et a del esfnter esofgico infe-
rior. La manomet r a puede revelar deterioro en la peristalsis
del cuerpo esofgico, relacionado con una i ncompl et a rela-
jacin del esfnter esofgico inferior. La endoscopia en el
anciano est si empre indicada, por que en algunos de ellos
se puede estar ante la presencia de cncer esofgico que d
manifestaciones clnicas de una seudoacalasia, la cual se
muest ra en el esofagograma con bario.
Los t rat ami ent os utilizados son: el farmacolgico, el
endoscpico y el quirrgico, la eleccin de uno de ellos de-
pende del grado de severidad. Los agentes farmacolgicos
compr enden la nitroglicerina, los bl oqueadores de canales
de calcio, agentes anticolinrgicos, sildenafil, inhibidores de
fosfodiesterasa, han most rado ser agentes que mejoran los
sntomas y reducen la presin del esfnter esofgico inferior.
El beneficio de estos agentes suele ser i ncompl et o y por lo
general se requi ere otra intervencin. Ot r a t eraput i ca co-
mn es la inyeccin de t oxi na botulnica, cuyo mecani smo
de accin es bl oquear la liberacin de acetilcolina de las
neuronas, de esta manera i nhi be el t ono colinrgico, carac-
terstico de la enfermedad. La mejora de los sntomas con
la t oxi na es similar a la observada en la dilatacin neumt i ca
y sin el riesgo de perforacin. La mejora de los sntomas
puede ser de corta duracin y se necesitan inyecciones re-
pet i das, u ot ra forma de t erapi a. El cost o de la t oxi na
botulnica es elevado, por tal razn se reserva a aquellos ca-
sos donde el t rat ami ent o quirrgico est proscrito y en los
cuales la expectativa de vida es corta. El t rat ami ent o de
mant eni mi ent o es la dilatacin neumt i ca; sin embargo, en
70 a 90% de los casos falla como t rat ami ent o inicial, 3% de
los casos pueden complicarse con perforacin y hasta 9%
present an reflujo gastrointestinal. Ot r a alternativa es la ci-
ruga laparoscpica, con menor t i empo quirrgico y se ha
report ado hasta 90% de mejora, 10% puede complicarse.
Otros trastornos especficos
El espasmo esofgico difuso, el esfago en cascanueces, la
hi pert ensi n del esfnter esofgico inferior y las alteraciones
motoras no especficas pueden clasificarse dent ro de los tras-
tornos esofgicos motores. Cada condicin se define con base
en los datos manomt ri cos, esta distincin no ofrece ni ngn
beneficio clnico.
La forma de presentacin, las manifestaciones clnicas y
la t eraput i ca son similares. Los s nt omas ms frecuentes
son la disfagia y el dolor torcico. La disfagia por lo regular
es i nt ermi t ent e y no progresiva, se present a t ant o para sli-
dos como para lquidos. El dolor torcico es indistinguible
de la angina.
El diagnstico se basa en la manomet r a esofgica. El
esofagograma con bario es normal y la endoscopia no es ne-
cesaria, pero se puede utilizar para identificar esofagitis por
reflujo, como factor cont ri buyent e a uno de los procesos. La
t eraput i ca se basa en relajantes del mscul o liso, como ni-
tratos de larga o corta duracin, anticolinrgicos, hidralazina
o bl oqueadores de los canales de calcio. Muchos pacientes
pueden experi ment ar trastornos psicolgicos (p. ej., ansie-
dad, depresin y desrdenes de somatizacin), el soport e
t eraput i co en este sentido puede ser benfico. Puede reali-
zarse una dilatacin neumt i ca en pacientes con disfuncin
del esfnter esofgico inferior, as como disfagia significativa.
Cuando los sntomas son intratables, la mi ot om a puede ali-
viar los sntomas de los pacientes.
Anillos y membranas esofgicos
Los anillos de la mucosa esofgica inferior (llamados t am-
bin anillos de Schatzki) se ubi can en la uni n escamociln-
drica y se constituyen por mucosa y submucosa. Los anillos
mucosos verdaderos son circunferenciales, simtricos y ma-
yores de 3 mm de espesor, adems se relacionan con herni a
hiatal. Los anillos musculares de la part e inferior del esfa-
go se pr oducen a una di st anci a de 1.5 cm en rel aci n
proxi mal con la uni n escamocilndrica, se constituyen por
el anillo de mscul o hipertrfico o hi pert ni co con mucosa
escamosa suprayacente.
Las membr anas estn localizadas de manera i nmedi at a,
despus del rea poscricoidea. Esta alteracin afecta en for-
ma pr edomi nant e a la mujer y puede estar present e una
deficiencia de hierro, el llamado s ndrome de Paterson-Nelly
o Plumier-Vinson. Puede ser un dat o incidental, cerca de
15% de los sujetos exper i ment an disfagia, la pat ogeni a de
esta ent i dad es desconoci da. El diagnstico se hace por
cinerradiografa.
El anillo de Schatzki es muy comn, se puede encon-
trar en de 6 a 15% de los esofagogramas de bario. Las formas
sintomticas son menos comunes, pero se present an en cer-
ca de 0.5%. El anillo esofgico inferior siempre est localizado
en el epitelio escamoso columnar. La pat ogeni a es descono-
cida. Es la causa ms frecuente de disfagia i nt ermi t ent e no
progresiva a slidos, el esofagograma es el medi o diagnsti-
co utilizado; sin embargo, se puede utilizar endoscopia. El
t rat ami ent o consiste en la dilatacin con baln.
Divertculos esofgicos
Existen tres categoras: el divertculo de Zenker (faringoeso-
fgico), el cual se pr oduce en el esfnter esofgico superior,
divertculo de traccin del esfago medi o y divertculos
epifrnicos localizados j ust o por debajo del esfnter esof-
gico inferior. A cont i nuaci n se descri be el ms frecuent e
de ellos.
El divertculo de Zenker se desarrolla ent re los mscu-
los cricofarngeo y constrictor, se considera el pr oduct o de
una incoordinacin mot or a y de relajacin del esfnter eso-
fgico superior, despus de la deglucin. Los pacientes con
esta ent i dad present an disfagia bucofarngea i nt ermi t ent e.
En ocasiones tales divertculos suelen ser grandes y distor-
sionar la anat om a del esfago. El medi o diagnstico de
eleccin es la radiografa, la endoscopia puede ser peligrosa
y de difcil manejo, la manomet r a puede ser til cuando se
relaciona con desrdenes mot ores.
Sndrome de Mallory-Weiss
Es una laceracin de la mucosa de 1 a 5 cm a lo largo del
esfago o cardias gstrico. Es la causante de alrededor de 5%
de los casos de hemorragi a gastrointestinal alta. Es ms fre-
cuent e en hombr es que ingieren alcohol. La patognesis
exacta no se conoce, per o se considera que se present a por
cambios bruscos en la presin i nt raabdomi nal (secundario a
vmito, tos, estiramiento, etc.). La evaluacin diagnstica se
realiza medi ant e endoscopia. El manej o consiste en det ener
el sangrado, puede requerirse la inyeccin de adrenalina para
una hemostasia t emporal y mej or visualizacin para una t e-
rapi a de el ect rocoagul aci n secundari a. El t r at ami ent o
quirrgico puede ser una intervencin necesaria.
Infecciones del esfago
Suelen ser poco frecuentes, la incidencia de este padecimien-
to se i ncrement a con el adveni mi ent o del endoscopi o y con
la t oma de biopsia. Sobre t odo se pr oduce en pacientes con
trastornos malignos (en especial leucemia y linfomas), dia-
betes mellitus y otros trastornos endocrinos (hipotiroidismo,
hi poparat i roi di smo e hi poadrenal i smo), ant ecedent es de
empl eo de antibiticos, agentes citotxicos e i nmunosupr e-
102 Geriatra
(Captulo 10)
sores. Tambi n se present a en pacientes desnut ri dos (situa-
cin comn en el anciano) y con inmunodeficiencia.
Las infecciones ms frecuentes report adas son por hon-
go (Candida alhicans] y por virus (herpes simple).
Dao esofgico inducido por frmacos
Desde 1970 se report a que algunos frmacos causan dao a
nivel esofgico. En el anciano, su empl eo es una causa fre-
cuent e de enfermedad esofgica. El dao es por lesin di-
recta a la mucosa por cont act o prolongado, suele produci r
una lesin inflamatoria, la cual provoca una ulceracin y
con poca frecuencia estrechez. El sitio ms frecuente es a
nivel del arco de la aorta y en el esfago distal. Los frmacos
relacionados con dao esofgico son: tetraciclina, clindami-
cina, etidronato, alendronato, teofilina, sulfato ferroso, qui -
nidina, quinina, clorato de postasio, cromoln sdico, cido
acetilsaliclico, antiinflamatorios no esteroideos (AINE), vi-
t ami na C, fenobarbital e hidorclorotiazida, ent re otros. El
diagnstico se puede establecer con el ant ecedent e de em-
pleo del frmaco y datos endoscpicos. El t rat ami ent o con-
siste en aliviar los sntomas, terapia antirreflujo, bl oqueado-
res H
2
e inhibidores de bomba de protones.
Neoplasia
Las lesiones benignas como l ei omi oma, lipoma, papi l oma
escamoso y plipos inflamatorios son poco frecuentes. Sue-
l e descubri rse de manera i nci dent al dur ant e un est udi o
radiolgico o endoscpico. Raras veces son sintomticas y
requi eren exresis quirrgica, o endoscpica. Las neoplasias
malignas son tpicas y comunes en la poblacin anciana.
Carcinoma celular escamoso
Los paci ent es present an disfagia a slidos y progresan con
rapidez a disfagia de lquidos, present an anorexia y prdi da
significativa de peso. Pueden sufrir dolor torcico y en for-
ma ocasional se pueden complicar con neumon a por aspi-
racin. Todos los carcinomas escamosos son radiosensibles,
algunos pacientes alcanzan la curacin. El objetivo es aliviar
la disfagia, prevenir la aspiracin y mant ener la nutricin.
Adenocarcinoma
Su incidencia ha i ncrement ado, constituye de 20 a 25% de
los cnceres esofgicos. Es comn que se desarrolle sobre un
esfago de Barret, la present aci n clnica es similar a la del
carcinoma celular escamoso. El diagnstico se basa en la
endoscopia y citologa del mismo, no son t umor es radiosen-
sibles, la terapia primaria es de t i po quirrgico. Al inicio de-
sarrollan metstasis y la supervivencia a los cinco aos es
menor de 10% en estos casos.
ENFERMEDAD ACIDOPPTICA
EN EL ANCIANO
Para los profesionales de la salud que at i enden a ancianos, el
reflujo gastroesofgico y las lceras ppticas present an cam-
bios en el manej o por sus presentaciones atpicas, as como
por sus altas cifras de mort al i dad y complicaciones de estas
entidades en comparaci n con el adulto joven, por ende, el
t rat ami ent o resulta ser ms complejo.
En la seccin anterior se discute con ampl i t ud la enfer-
medad por reflujo gastroesofgico, en esta seccin el t ema
ser la enfermedad ul ceroppt i ca.
Enfermedad ulceropptica
Es un trastorno comn que afecta a los pacientes de t odas
las edades. En el anciano es considerada un pr obl ema ms
serio que en los jvenes, por ser en los adultos mayores ms
frecuentes las complicaciones y muert es por esta ent i dad.
Adems se hace ms difcil el t rat ami ent o en este grupo de
pacientes. Ot ras condiciones que afectan el pronstico son:
comor bi l i dades mdi cas, servicio de sal ud i nadecuado,
polifarmacia, empl eo de frmacos ul cerogni cos (p. ej . :
AI NE) , demenci a y desnutricin.
Se coment arn los factores con mayor implicacin en la
aparicin de este proceso.
Frmacos antiinflamatorios no esteroideos
Son de los frmacos con mayor prescripcin en EUA. Su
empl eo en ancianos es ms frecuente que en otro grupo de
edad. Al rededor de 40% de las personas mayores de 65 aos
de edad se les prescriben AINE, ent re 1 y 8% de estos pa-
cientes se hospitalizan por sangrado gastrointestinal en el
pri mer ao de t rat ami ent o. El mecani smo relacionado con
el dao gastrointestinal es multifactorial. La patognesis del
dao es la inhibicin de la sntesis de prostaglandina E2 e 12.
Las principales alteraciones en el estmago son la inhibicin
de la secrecin acida gstrica, el i ncrement o del flujo de la
mucosa y que se pr omueve la secrecin de moco y bi carbo-
nato. Al inhibir la producci n de prostaglandina, la mucosa
gstrica se vuelve ms vulnerable a los cidos, pepsina y sa-
les biliares, esto provoca dao y lcera en la mucosa. En el
anciano, la producci n de prostaglandina desciende en rela-
cin con el joven, se report a un descenso hasta de 40% en la
producci n de prostaglandina E2 y F2 en el antro y fondo
gstrico, y 2 1 % en el bul bo duodenal , comparado con los
jvenes. Este estudio puede explicar por qu el adul t o ma-
yor es ms propenso a lceras por AI NE. Los inhibidores de
la ciclooxigenasa-2 ( COX- 2) , celecoxib y rofecoxib, presen-
t an menos toxicidad a nivel gastrointestinal por su afinidad
a la COX- 2 sobre la COX- 1. La COX- 2 i nduce la respuesta
inflamatoria y la COX- 1 se encuent ra en el t ract o gastroin-
testinal. Al gunos estudios muest ran menor incidencia de
lceras en comparaci n con el empl eo de antiinflamatorios
no selectivos; sin embargo, no hay estudios que demuest r en
que utilizar inhibidores de COX- 2 en ancianos disminuya
el rango de incidencia de lceras en estos pacientes.
Helicobacter pylori
Desempea un papel i mpor t ant e en la patognesis de en-
fermedad acidopptica en el anciano, dada su prevalencia
de infeccin i ncrement ada en este grupo de edad. La preva-
lencia de infeccin en mayores de 60 aos de edad es de
50% (en jvenes de 20 aos es slo de 10%). No slo es
causa de enfermedad acidopptica en el anciano, t ambi n
afecta otras funciones fisiolgicas a nivel gastrointestinal en
el mi smo. H. pylori t i po B o antral causa gastritis atrfica e
hipoclorhidria, ambas condiciones son factores de riesgo para
carcinoma gstrico. La gastritis atrfica causada por H. pylori
provoca un descenso de 30% en la producci n de cidos en
el anciano.
Enfermedades diversas * 103
Manifestaciones clnicas
de la enfermedad acidopptica
La manifestacin cardinal es el dolor epigstrico, los paci en-
tes lo describen como un dolor urent e, sin irradiacin, el
cual suele producirse de 1 a 3 h con posterioridad a la ingesta
de alimentos. El dolor puede despertar al paci ent e por la
noche, y mejora con las comidas y anticidos. En el paci ent e
que t oma AINE, el dolor abdomi nal puede estar ausente y
la enfermedad puede manifestarse con hemorragia, o perfo-
racin que suele producirse en 10% de los pacientes, con
mayor frecuencia en los ancianos.
Las complicaciones conllevan a un manej o diferente en
el anciano. Uno de ellos es la ausencia de dolor, el cual pue-
de presentarse en 53% de los pacientes mayores de 60 aos
y con lcera document ada. Un estudio reciente muest ra que
65% de los pacientes mayores de 80 aos y que present an
hemorragi a gastrointestinal no present an dolor.
Los sntomas clsicos de enfermedad acidopptica es-
t n ausentes. En un estudio 35% de viejos no present aban
dolor abdomi nal , en comparaci n con 8% de los jvenes,
con datos de lcera gstrica o duodenal en la endoscopia.
Si empre que el anciano present a una complicacin, los sn-
t omas pueden ser no especficos o no localizables. Se puede
estar ante una complicacin (p. ej., peritonitis) y encont rar
las manifestaciones clsicas ausentes (p. ej., dolor abdomi -
nal, leucocitosis o ambos). Esas variaciones en las manifes-
taciones clnicas y el no present ar los s nt omas clsicos de la
enfermedad, conllevan a un mayor nmer o de complicacio-
nes y por ende es mucho mayor la mort al i dad en compara-
cin con la de los adultos jvenes, debi do a que el diagnsti-
co t empr ano es menor en los ancianos. La demenci a y el
deterioro cognitivo leve pueden llevar a una historia pobre
o con errores. Hay que recordar la pluripatologa en este
grupo de pacientes, como las enfermedades de las arterias
coronarias, la diabetes y la enfermedad pul monar obstructiva
crnica ( EPOC) , pueden conllevar a manifestaciones simi-
lares a las de la enfermedad ul ceroppt i ca en el anciano. Por
t odo lo antes expuesto, es necesario ampliar el diagnstico
diferencial en este grupo de pacientes.
El abordaje diagnstico es similar al de los pacientes
adultos jvenes. Las presentaciones pueden ser atpicas y la
historia muy pobre, esto provoca una baja en las sospechas
de esta entidad, por ende, no se envan a los medi os diagns-
ticos apropiados. El estndar de oro es la endoscopia para
lcera t ant o gstrica como duodenal, no slo es sensible, t am-
bi n per mi t e la visualizacin directa de la mucosa y la t oma
de biopsia (el anciano t i ene mayor frecuencia de maligni-
dad). Pueden utilizarse estudios radiolgicos, pero son menos
sensibles que la endoscopia. La pr ueba de H. pylori puede
ser realizada en jvenes como en ancianos, cuando los datos
endoscpi cos son consi st ent es con l a i nfecci n, como
duodenitis, lcera duodenal, gastritis antral y nodulos antrales.
Pueden empl earse otros mt odos de diagnstico; sin embar-
go, se utilizan como medi os de seguimiento.
Tratamiento
Incluye la supresin acida, eliminar los factores causales (in-
cluido H. pylori, empl eo de AINE) y mant ener la terapia
(dependi ent e de la causa). La acidez gstrica y duodenal
puede mej orar con l a ut i l i zaci n de ant agoni st as H
2
e
inhibidores de bombas de prot ones. Tiene una cura de 70 a
80% despus de cuat ro semanas de t rat ami ent o, y de 80 a
95% despus de ocho semanas de t rat ami ent o con antago-
nista H
2
. La cura con inhibidores de bomba de prot ones es
ms rpida que con el empl eo de bloqueadores H
2
, por ejem-
plo, en el t rat ami ent o con 40 mg diarios de omeprazol se ha
report ado una cura de 93% en dos semanas y hasta de 100%
en cuat ro semanas. Los inhibidores de bombas de prot ones
resultan ser superiores para el t rat ami ent o de lcera gstrica,
comparada con los antagonistas de recept ores H
2
. Cuando
la lcera ppt i ca es causada por AINE, debe descontinuarse
este frmaco y una alternativa pueden ser los inhibidores
selectivos de COX- 2, en caso de continuarse los AINE no
selectivos, se recomi enda coadministrar con inhibidores de
bomba de prot ones en combi naci n con misoprostol; sin
embargo, se han report ado hasta 32% de casos de diarrea en
los pacientes t rat ados con este frmaco.
Cuando se ha diagnosticado H. pylori, se sugiere la erra-
dicacin de la infeccin. Los reg menes utilizados report an
una cura de 90%. Ello incluye una combi naci n de: claritro-
micina, amoxicilina e inhibidores de bomba de protones,
met roni dazol con claritromicina e inhibidores de las bom-
bas de protones, y otro rgimen comprende sales de bismuto,
met roni dazol , tetraciclina e i nhi bi dores de la bomba de
protones. No hay estudios que sugieran diferencia en la efi-
cacia, efectos adversos y adherencia de las diferentes combi -
naciones en el paci ent e anciano. Cabe sealar en lo impor-
t ant e que es compl et ar el t rat ami ent o, de esa manera se
previ ene la recurrencia de las lceras. Es de gran i mport an-
cia vigilar en el anciano el empl eo de cimetidina por sus
interacciones con otros frmacos (teofilina, propranol ol ,
warfarina y fenitona, ent re otros) que utilizan igual va de
met abol i smo (ci t ocromo P450).
Las complicaciones se deben sobre t odo a las present a-
ciones atpicas, ret ardo en el diagnstico y la presencia de
comorbilidades en este grupo de pacientes. La hemorragi a
es una complicacin que se present a con ms frecuencia
que en el joven, hasta en 50% de los casos en mayores de 70
aos de edad. Las perforaciones, j unt o con la hemorragia,
implican una mort al i dad de 30%. La mort al i dad de hemo-
rragia por lcera gstrica y duodenal se report a en 29 y 9%,
respectivamente.
ENFERMEDAD HEPTICA
Un buen porcentaje de morbi l i dad y mort al i dad en el ancia-
no se atribuye a las enfermedades hepticas.
Ya se menci onaron algunos cambios que se pr oducen a
nivel hept i co durant e el envejecimiento, es i mpor t ant e re-
cordar algunos de ellos, para poder ent ender algunas altera-
ciones de este rgano y con ello, una disminucin en la ca-
paci dad de regeneraci n. Dur ant e el envej eci mi ent o se
producen di smi nuci n del vol umen y del flujo sanguneo,
algunos estudios sealan una correlacin inversa en relacin
con la edad. Adems, acontece una disminucin del retculo
endopl smi co con la edad, aument an de vol umen las mi t o-
condri as, per o di smi nuye el nme r o de ellas. A ni vel
bi oqu mi co, cabe recordar la disminucin del aclaramiento
de algunos frmacos. Es i mpor t ant e sealar que las pruebas
104 Geriatra
(Captulo 10)
de funcin hept i ca no se deben alterar con la edad, a pesar
de los cambi os ya menci onados. A cont i nuaci n se discuten
las ent i dades hept i cas ms frecuentes en los paci ent es
geritricos:
Hepatitis viral
Hepatitis por virus A
Por lo general es leve en nios, la enfermedad aguda se pre-
senta en menos de 0. 35% de los adultos jvenes. Es poco
frecuente en el mayor de 65 aos de edad, cuando se produ-
ce son ms susceptibles y con mayores complicaciones. Se
han report ado casos de hepatitis fulminante en ancianos por
infeccin por virus de la hepatitis A. Sin embargo, el probl e-
ma es multifactorial (dentro de ellos cabe sealar la capacidad
disminuida de regeneracin y el aument o en la prevalencia
de enfermedad sistmica, quizs los factores ms i mport an-
tes como det ermi nant es de la gravedad}. Se recomi enda
vacunacin en mayores de 65 aos en zonas endmicas.
Hepatitis por virus B
Los mayores factores de riesgo para la infeccin por virus de
la hepatitis B son utilizar drogas intravenosas, la homose-
xual i dad y las conduct as sexuales de riesgo, los cuales no
son frecuentes en ancianos (por lo menos no se dispone de
registros de esto). Son casos poco frecuentes y espordicos,
en menos de 5% de i nmunocompet ent es, la infeccin pro-
gresa a la cronicidad. Con la vacuna se producen ttulos bajos
de anticuerpos, quiz por la disminucin de la i nmuni dad
en el anciano.
Hepatitis por virus C
Es la principal etiologa de enfermedad hept i ca, es una de
las causas ms frecuentes en el anciano y su prevalencia en
ellos es t an alta como en jvenes. Uno de los factores de
riesgo de progresin de la enfermad es la edad de infeccin
(viejos), sexo masculino, ant ecedent es de ingesta de alco-
hol. La fibrosis en estos pacientes suele ser ms rpida, en
particular si se infectan a mayor edad. El t rat ami ent o de la
infeccin por virus C es controvertida. Se ha visto repuest a
bi oqu mi ca en 50% de los pacientes con interfern a (INF
a ) . De 10 a 15% t i enen respuest a sustancial (bioqumica,
histolgica y virolgica) con este frmaco. Sin embargo, debe
valorarse el costo-beneficio con monot erapi a (con interfe-
rn). Con la combi naci n con interfern ms ribavirina se
ha observado mayor ndice de curacin bi oqu mi ca que con
interfern solo, pero hay que recordar que la ribavirina t i e-
ne contraindicacin relativa en los pacientes con ant eceden-
tes de enfermedad cardiaca, por eso no es muy aceptada en
ancianos.
Enfermedad heptica por frmacos
En el anciano aument a el consumo y nmer o de frmacos
(polifarmacia), factor que cont ri buye a las reacciones adver-
sas en viejos. Tanto la farmacodinamia como la farmacoci-
ntica estn alteradas en este grupo de edad, de ah la mayor
suscept i bi l i dad al dao hept i co, as, por ej empl o, l a
isoniacida puede causar hepatitis, el benoxaprofeno falla
hept i ca fulminante y el hal ot ano puede provocar hasta la
muer t e por afectacin hept i ca.
Cirrosis e hipertensin portal
Es el mayor factor pronstico en pacientes ancianos, t i ene
alta prevalencia ent re los 45 a 64 aos de edad. Las cirrosis
ms frecuentes son: la alcohlica o mi cronodul ar (pequeos
nodulos) y la viral o macronodul ar (varios nodul os irregula-
res extensos o grandes).
El inicio de estas entidades es insidioso, los sntomas no
son especficos, pueden presentar fatiga, anorexia, nuseas y
dolor abdomi nal . La enfermedad progresa a falla hept i ca,
la hepat omegal i a e hi pert ensi n port al conlleva a espl eno-
megalia y circulacin colateral.
Las compl i caci ones son: infecciones, encefal opat a,
ascitis, s ndrome hepat orrenal y sangrado por varices esof-
gicas. Si el paci ent e present a rpi do deterioro, debe sospe-
charse hepat ocarci noma.
El t rat ami ent o es muy similar al del adulto joven, con-
siste en restriccin de vol umen hdrico, dieta adecuada en
prot e na (menor de 60 g/da), abstinencia de alcohol, evitar
los frmacos que preci pi t en la encefalopata (p. ej., benzo-
diacepinas), mul t i vi t ami nas y cido flico, 1 mg/da; t rat ar
la ascitis y el edema con la restriccin de sodio (500 a 1 000
mg/ d a) y diurticos (espironolactona, furosemida o bume-
t ami da, i ncrement ar la dosis hasta alcanzar una respuesta
adecuada), el paci ent e no debe perder de peso ms de 2.2
kg por semana y deben vigilarse los electrlitos sricos. En
los casos donde el paci ent e no responda a las medi das antes
menci onadas para manej o del edema, la paracentesis puede
ser una medi da t eraput i ca.
Los ancianos con encefalopata son de difcil manejo, el
t rat ami ent o debe ser enrgico y debe elegirse el pt i mo
(lactulosa, neomi ci na o ambos).
Ot ros tipos de cirrosis en el anciano son la biliar pr i ma-
ria, que se present a con mayor frecuencia en la muj er y la
hemocromat osi s, donde hay un desorden en el met abol i s-
mo del hierro.
Efecto de la insuficiencia cardiaca
congestiva en el hgado
La insuficiencia cardiaca es un padeci mi ent o comn en el
anciano, por di smi nuci n del flujo hept i co, causa hi poxi a
centrolobulillar y con ello necrosis; adems, la congestin
hept i ca disminuye el ret orno venoso cardiaco. La hepat o-
megalia congestiva causa un aument o en las aminotransfe-
rasas y la fosfatasa alcalina, el aument o de aminotransferasas
es secundario a la hi pot ensi n e hipoxia que se present an en
la insuficiencia cardiaca congestiva. Al mejorar la hipotensin,
mejora el cuadro. Las causas ms frecuentes de afectacin
hept i ca de origen cardiaco son la cardiopata reumt i ca, la
insuficiencia t ri cspi de y la pericarditis constrictiva.
Tumores hepticos
Carcinoma hepatocelular
La prevalencia de carcinoma hepat ocel ul ar i ncrement a con
la edad y es 10 veces ms frecuente en el hombr e que en la
mujer. Por lo comn es un t umor grande con mltiples me-
tstasis pequeas. Puede dar metstasis a distancia, en orden
de frecuencia: los pul mones, los nodul os linfticos, las gln-
dulas suprarrenales, los huesos, el hgado, rion, colon y
pleura. Las manifestaciones clnicas ms frecuentes son la
prdi da de peso, el dolor abdomi nal y la hepat omegal i a. A
menudo se pueden encont rar leucocitosis y elevacin de la
fosfatasa alcalina. Ot r os parmet ros alterados son eritroci-
tosis, hi percal cemi a, hi pogl ucemi a e hi perl i pi demi a, que
pueden estar presentes antes del descubri mi ent o del t umor.
La presencia de a-fetoprotena elevada en pacientes con uno
o ms defectos en las pruebas de funcin heptica, debe ser
estudiada de manera ms exhaustiva. La TC e IRM, y la
arteriografa heptica, ayudan a la diferenciacin con otras
entidades. Se puede obt ener tejido hept i co percut neo,
peri t oneoscpi co o por biopsia a cielo abierto. La ciruga es
el t rat ami ent o de eleccin en t umor es pequeos y localiza-
dos. La inyeccin de etanol perct aneo es un t rat ami ent o
exitoso en los t umor es menores de 3 cm, per o la supervi-
vencia con este t rat ami ent o no est clara. La embolizacin
transarterial con gelatin es una opci n como t erapi a paliati-
va. No hay buena evidencia con la qui mi ot erapi a sola; sin
embargo, combi nada con radiacin, se ha observado una re-
duccin del t umor.
Tumores mestastsicos
El hgado es el rgano que ms se afecta por metstasis y
ello se debe al flujo sanguneo que recibe. El paci ent e puede
present ar sntomas del t umor primario. Se puede encont rar
hepat omegal i a, nodul os o ambos al examen fsico. La
fosfatasa alcalina se eleva cerca de 80%. La biopsia percutnea
es necesaria para la diferenciacin y estudio citolgico.
ENFERMEDAD DE VESCULA Y VAS BILIARES
Las enfermedades del hgado y vas biliares son ms comu-
nes en los ancianos que en los jvenes. Const i t uyen cerca de
40% de las causas del abdomen agudo y ciruga en los ma-
yores de 55 aos de edad. La mort al i dad por complicaciones
quirrgicas de patologas de vescula y vas biliares es mayor
comparada con los adultos jvenes. Con el desarrollo de la
colecistectoma laparoscpica y la endoscopia retrgrada
endoscpica, puede ser una alternativa de t rat ami ent o con
menos complicaciones en el anciano.
Colelitiasis
La formacin de clculos en la vescula es la principal causa
de muchas enfermedades en este rgano y la principal causa
de obst rucci n de los conduct os biliares. El colesterol es el
principal component e de los clculos, as como la bilirrubina
en pacientes con anemia hemol t i ca o cirrosis. La prevalen-
cia de esta patologa aument a con la edad, en mujeres es dos
veces ms frecuente que en los hombres, otros factores rela-
cionados con la alta prevalencia de formacin de clculos
son: obesidad, diabetes, enfermedad ileal, reseccin ileal o
ambas, ingesta de estrgeno, ingesta de dieta rica en grasas
poliinsaturadas. Se desconoce el mecanismo medi ant e el cual
aumenta la formacin de clculos durante el envejecimiento. La
mayora de los pacientes pueden permanecer asintomticos.
Colecistitis aguda
Es el resultado de clculos en vescula y vas biliares. Cerca
de 5% de los casos se pr oducen en ausencia de vescula. La
vescula se distiende, se pr oduce una inflamacin progresi-
va. Suele presentarse infeccin bacteriana. El paci ent e pre-
senta dolor en el cuadrant e superior derecho, epigastrio o
ambos, vmito, fiebre, leucocitosis e hiperbilirrubinemia. Al
examen fsico, el dolor se puede localizar en el epigastrio y
en el hi pocondri o. Al pal par de manera cuidadosa, se puede
encont rar dolor acent uado en la zona vesicular, que aumen-
ta al compri mi r y al hacer inspiracin profunda (signo de
Mur phy) . El event o se present a en horas, puede haber com-
plicaciones graves como perforacin con peritonitis, fstula
en el rbol biliar, intestino o ambos, o leo vesicular. El ultra-
sonido confirma el diagnstico, j unt o a la clnica. La terapia
inicial es descont i nuar la va oral, aplicar sonda nasogstrica
con succin continua, hidratacin adecuada y control de
electrlitos. La administracin rutinaria de antibiticos no
ha demost rado una disminucin en la incidencia de compl i -
caci ones supurat i vas. Se r equi er e la admi ni st r aci n de
analgsicos para el dolor. El t rat ami ent o quirrgico debe ser
realizado de manera t emprana, la colecistectoma laparos-
cpica ha reempl azado a la colecistectoma convencional.
Sin embargo, hay que seleccionar de manera adecuada al
paci ent e candi dat o a colecistectoma laparoscpica. Las ve-
sculas gangrenosas o perforadas, la peritonitis, la colangitis,
las cirugas abdominales previas y la obesidad mrbidas, son
contraindicaciones para realizarle ciruga laparoscpica. La
mort al i dad de colecistectoma convencional se i ncrement a
con la edad.
Colecistitis crnica
Es la manifestacin ms frecuente de la litiasis biliar. Es pro-
babl e que sea l a causa ms f r ecuent e de i nt er venci n
quirrgica. Los sntomas pueden ser muy similares a los de
la colecistitis aguda, dolor t i po clico en epigastrio, en cua-
drantes superiores o ambos, dispepsia, nuseas y vmito. Al
igual que en la colecistitis aguda, el signo de Mur phy es un
dato fundament al . El ultrasonido en esa situacin es el pro-
cedi mi ent o ideal (cuando no existe interferencia de asas
intestinales), permi t e diagnosticarla existencia de litiasis (en
90% de los casos) y de engrosami ent o de la pared vesicular.
La colecistectoma laparoscpica es el t rat ami ent o de elec-
cin en el anciano, se ha report ado una mort al i dad de 0. 5%
en los menores de 50 aos, la cual aument a a 1% en los
mayores de dicha edad. La colecistectoma se puede rela-
cionar con aument o en la incidencia de carcinoma de colon,
en particular en la mujer. Se postula que hay un efecto
carcingeno de los cidos biliares sobre el colon posterior a
la colecistectoma. En pacientes ancianos que no deseen rea-
lizarse procedi mi ent o quirrgico o que present en alto riesgo
quirrgico, puede administrarse cido ursodesoxiclico para
disolucin del clculo.
Carcinoma de vescula
Es muy comn en el anciano. Es cuat ro veces ms frecuente
en muj er es que en var ones y est r el aci onado con l a
colelitiasis en 80% de los casos. Las principales manifesta-
ciones clnicas son dolor abdomi nal , anorexia, nuseas y
prdi da de peso, se present a ictericia en la mi t ad de los ca-
sos, per o por regla general, cuando est present e el t umor,
es irresecable (por invasin de los conduct os biliares). El
106 Geriatra
(Captulo 10)
diagnstico se hace por l aparot om a. Slo los cnceres in
situ que se descubren de forma incidental pueden ser r emo-
vidos y son en pot enci a curables. La muer t e se pr oduce un
ao despus del diagnstico en la mayora de los pacientes.
Carcinomas de las vas biliares extrahepticas
Suele ser ms comn en los mayores de 60 aos. Se relacio-
nan con clculos en 30 a 50% de los casos. El paci ent e pr e-
senta anorexia y prdi da de peso. El dolor abdomi nal no es
una manifestacin muy promi nent e. La colangiografa re-
trgrada endoscpica muest ra la presencia de obst rucci n
de vas biliares. El t rat ami ent o es la ciruga, la pancreat o-
duodenect om a (ciruga de Whi ppl e) se realiza en t umor es
distales, la mort al i dad del procedi mi ent o es de 5 a 10%, pero
el resultado de cura es de 30% de los casos.
SNDROME DE COLON IRRITABLE
Esta entidad es ms frecuente en mujeres y se reconoce como
probl ema i mpor t ant e en el anciano. Es necesario el estudio
de este trastorno debi do a que es una causa frecuente de
dolor abdomi nal y visitas mdicas. La prevalencia de los sn-
t omas por probl emas funcionales es mayor en los ancianos
que en los jvenes, as como los sntomas como estreimiento
y los factores de riesgos (p. ej., empl eo de antiinflamatorios
no esteroideos, ent re otros). Suele afectar la calidad de vida
en cualquier grupo. Un s nt oma reciente de dolor en ancia-
no puede sugerir un trastorno gastrointestinal, sin embargo,
es esencial excluir enfermedad orgnica para un manejo apro-
piado. La definicin ms acept ada par t e de los criterios
siguientes:
Presencia en por lo menos tres meses de los sntomas
que a cont i nuaci n se menci onan:
a) Dol or o malestar abdomi nal que se alivian con la defe-
caci n o conl l evan a cambi os en la frecuenci a, o
consistencia de las evacuaciones.
b) Trastornos de la defecacin caracterizados por dos o
ms de los siguientes aspectos en por lo menos 25%
de las ocasiones:
Alteracin de la frecuencia de las evacuaciones.
Cambi os en la forma de las evacuaciones (p. ej., abul-
t ami ent o y adel gazami ent o, excr ement o dur o o
acuoso).
Alteracin de la evacuacin del excr ement o (p. ej.,
esfuerzo, necesidad urgent e o sensacin de evacua-
cin i ncompl et a).
Evacuacin de moco.
Flatulencias o sensacin de distensin abdomi nal .
Se desconoce con exact i t ud la etiologa de este padeci mi en-
to; sin embargo, se considera que abarca alteraciones en la
funcin mot or a y sensorial del t ubo digestivo, as como tras-
t or nos psi col gi cos. Ot r os fact ores consi der ados son:
malabsorcin de carbohidratos, intolerancia a los alimentos,
secrecin y falta de mot i l i dad del colon, i nduci da por sales
biliares y alteraciones de la descarga de hormonas en el t ubo
digestivo.
Cuadro clnico
Dol or abdomi nal que vara en intensidad, localizacin y
moment o de aparicin. Puede ser desde muy intenso (que
afecte a la vida diaria) hast a leve, por lo general es de t i po
clico, pero puede ser agudo, sordo. Suele exacerbarse con
ingesta de al i ment o o con el estrs, y es frecuente que mej o-
re con l a def ecaci n o expul si n de gases. Con poca
frecuencia el dolor pr oduce prdi da i mpor t ant e de peso o
mal nut ri ci n, no suele i nt errumpi r el sueo.
Se present a alteracin en la funcin intestinal, como es-
t rei mi ent o, diarrea o ambos alternados. El que pr edomi na
es el estreimiento, las excreciones son duras o "en bolitas",
y difciles de expulsar, a menudo pr oduce sensacin de eva-
cuaciones i ncompl et a. Cuando pr edomi na la diarrea, el
excrement o es suelto y con evacuaciones frecuentes, pero el
vol umen diario es normal , las evacuaciones suelen presen-
tarse muy t empr ano por l a maana, despus de una comi da
y en caso de estrs. Un 50% de los pacientes i nforman eva-
cuaciones con moco.
Un 50% de los pacientes pueden present ar pirosis, sa-
ciedad t emprana, nuseas, vmi t o y dispepsia. Tambi n se
obser v una alta i nci denci a de di sfunci n de r ganos
genitourinarios, fibromialgia, dorsalgia baja, cefalalgia, fati-
ga, i nsomni o y trastornos de la concentracin.
Al examen fsico no hay datos i mport ant es. En la palpa-
cin puede haber hipersensibilidad difusa leve o un asa
intestinal hipersensible.
Diagnstico
Requi ere la exclusin cuidadosa de enfermedad orgnica.
Se deben realizar estudios de l aborat ori o ori ent ados a la
exclusin de enfermedad inflamatoria o neoplsica, por ejem-
plo, ci t omet r a hemt i ca, la cual puede revelar anemi a,
leucocitosis o leucopenia. Se debe realizar sigmoidoscopia a
pacientes en los cuales se sospecha s ndrome de colon irrita-
ble, esto ayuda a excluir lesin inflamatoria o enfermedad
intestinal inflamatoria, u otras formas de colitis. La t oma de
biopsia en pacientes con diarrea y sigmoidoscopia normal
puede excluir colitis microscpica, o colagenosis. Adems
es til el estudio compl et o de colon con enema de bario o
colonoscopia, con el fin de excluir malignidad. Ot r o aspec-
to i mpor t ant e es la exclusin de padeci mi ent os endocrinos
(hipotiroidismo o hi perparat i roi di smo), as como la investi-
gacin de procesos infecciosos (p. ej., diarrea por Clostridium
difficile, Giardia lamba). Se deben descartar la deficiencia
de lactasa y el empl eo crnico de laxante en caso de sndro-
me de colon irritable con predomi ni o de diarrea.
Tratamiento
Mdico
Se deben tratar los sntomas que pr edomi nan en cada in-
dividuo.
Al tratar el est rei mi ent o es i mpor t ant e i ncrement ar la
cantidad de agua y el vol umen del excrement o, al llevar una
dieta rica en fibra. Cuando pr edomi na la diarrea, la finali-
dad es reducir la frecuencia de la defecacin, as como la
necesidad de urgencia de evacuacin y mejorar la consisten-
Enfermedades diversas * 107
cia del excrement o, para este fin los agentes opiceos (p. ej.,
loperamida, difenoxilato con atropina] resultan muy efica-
ces. Los agentes anticolinrgicos y antagonistas de la entrada
de calcio son tiles en diarrea posprandial. Ot r os frmacos
eficaces son los antidepresivos tricclicos. El dolor abdomi -
nal es el sntoma ms difcil de tratar. No deben administrarse
narcticos que causen adiccin. Los antiespasmdicos re-
sultan ser eficaces en el dolor posprandial, as como los
antidepresivos tricclicos y los inhibidores de recapt ura de
serotonina. Ot ros agentes utilizados para el dolor (p. ej., an-
logos de la gonadot ropi na, l euprol i da, benzodi acepi nas)
deben ser manej ados con precauci n en el anciano.
Psicoterapia, biorretroalimentacin e hipnosis
En pacientes con conduct a psicosocial cl arament e disfun-
cional, se ha i nformado la mejora de dolor abdomi nal , dia-
rrea y otros sntomas somticos.
ESTREIMIENTO
El 50% de los ancianos se quejan de "estreimiento" y este
aut orreport e t ambi n se relaciona con ansiedad, depresin
y mal a aut opercepci n. El est rei mi ent o di smi nuye la cali-
dad de vida y el sent i mi ent o de bienestar.
No hay una definicin consistente para el est rei mi en-
to, debi do a que una es para los profesionales de la salud y
otra para los pacientes. Los criterios de Roma II son una
definicin consensuada (cuadro 10- 1] .
Aspectos fisiolgicos
La mot i l i dad colnica depende de la integridad del SNC y
SNA, de la inervacin de la pared intestinal y los receptores,
de la integridad del mscul o liso circular y de las hor monas
gastrointestinales.
La onda de propul si n en el colon se estimula por el au-
ment o de la presin i nt ral umi nal generada por el bolo fecal.
Los estudios acerca del t i empo t ot al de t rnsi t o in-
t est i nal en anci anos sanos no demues t r an cambi os re-
lacionados con el envej eci mi ent o (incluidas la actividad
colnica pre o posprandial]. Sin embargo, los viejos con queja
de est rei mi ent o t i enen un t i empo de trnsito prol ongado
(de 4 a 9 das).
Por lo general, al entrar las heces en el mpul a rectal,
provocan distensin de la mi sma y relajacin del esfnter
Cuadro 10- 1. Criterios de Roma II
International Workshop on Constiparon (Roma II)
La presencia de dos o ms de los siguientes sntomas, que se mani-
fiesten al menos por 12 semanas (no necesariamente consecutivas)
en los ltimos 12 meses:
Dificultad para el paso de las heces en 25% de las veces
Heces duras o caprinas en ms de 25% de las veces
Sensacin de evacuacin incompleta, en ms de 25% de las veces
Tres o menos movimientos intestinales por semana-
Sensacin de obstruccin anal en ms de 25% de la veces
Maniobras para facilitar la evacuacin en ms de 25% de las veces
(autodigitacin o apoyo del piso plvico)
Criterios insuficientes para sndrome de intestino irritable
anal i nt erno, esto a su vez pr oduce cont racci n del esfn-
t er anal ext erno y de los mscul os plvicos, lo cual se regis-
tra por el cerebro y lleva a la relajacin voluntaria del esfnter
anal externo, adems de la contraccin de los mscul os de la
pared abdomi nal y por ltimo, la evacuacin.
Con la edad hay t endenci a al t ono disminuido del esfn-
t er anal interno. Tambi n con la edad di smi nuyen el esfnter
anal ext erno y la fuerza del piso plvico. En cuant o a la sen-
sacin rectal, sta no se altera con la edad.
Clasificacin
Aunque si mpl ement e puede ser pri mari a (funcional) o se-
cundaria, es preferible clasificar al estreimiento como sigue:
1. Est rei mi ent o con trnsito normal (59%).
2. Alteraciones del vaci ami ent o rectal (25%).
3. Est rei mi ent o con trnsito l ent o (13%).
Es muy i mpor t ant e descubrir el mecani smo involucrado y
muchas veces, ms de uno est present e.
El est rei mi ent o es un s nt oma y con frecuencia es
multifactorial, y puede resultar de alteraciones sistmicas o
neurolgicas, o farmacolgicas. Identificar los factores rela-
cionados es crucial; si no, la polifarmacia aument a el riesgo
de estreimiento.
Evaluacin
La magni t ud de la valoracin depender de las variables cl-
nicas. Es necesario recordar que slo en 50% de los pacientes
somet i dos a estudios exhaustivos se det ermi nar la causa.
Se incluye: historia intestinal, historia general, exploracin
fsica. Una vez establecido el diagnstico, se debe buscar la
causa. Se recomi enda solicitar bi omet r a hemt i ca (BH),
qu mi ca sangunea (QS), electrlitos sricos (ES) y pruebas
de funci onami ent o hept i ca (PFH). Tambi n sangre oculta
en heces y la sigmoidoscopia (esta l t i ma puede ser sufi-
ciente en menor es de 50 aos sin "sntomas de alarma"). La
placa simple de abdomen sirve para det ermi nar la extensin
y distribucin de las heces. Tambi n se solicita cuando hay
sospecha de i mpact aci n.
En otros estudios de gabinete o invasivos, se recomi en-
da la colonoscopia a t odos los mayores de 50 aos, con
estreimiento de reciente aparicin o proctosigmoidoscopia,
ms colon por enema en su defecto. La colonoscopia es ms
especfica y menos mol est a que el colon por enema. Cabe
destacar que las indicaciones ms precisas para estos estu-
dios incluyen evidencia de enfermedad sistmica, anemia
por deficiencia de hierro o i mpact aci n fecal de nueva apa-
ricin sin disfuncin intestinal previa.
Las pruebas fisiolgicas se refieren a las que evalan la
funcin anorrectal. stas se recomi endan en pacientes con
sntomas graves o persistentes en el vaciamiento rectal, o in-
cont i nenci a fecal per si st ent e. Las compl i caci ones son:
impactacin, vlvulo, prolapso rectal y la incontinencia fecal.
Tratamiento
Tratamiento conservador
El t rat ami ent o inicial si empre es conservador e incluye los
siguientes punt os:
1. Educacin: es el paso inicial e incluye el inculcar lo
que es el hbi t o intestinal normal, deben corregirse las
subpercepciones.
2. Hbi t os de bao: debe promoverse la privacidad y el
empl eo del reflejo gastroclico.
3. Mejorar el paso de las heces: para ello deben de tratar-
se las enfermedades anorrectales y puede i nt ent arse
buscar "una postura" que facilite la salida de las heces
al mejorar la mani obra de Valsalva tradicional.
4. Empl eo de fibra: aunque en los jvenes ha demost rado
su eficacia al disminuir el t i empo de trnsito intesti-
nal, aument ar el vol umen y cont eni do de aguda de las
heces, e i ncrement ar la mot i l i dad gastrointestinal, en
los ancianos hubo resultados contradictorios. Sin em-
bargo, se recomi enda la mayor ingestin de frutas y
vegetales, adems de granos y cereales, y no confundir
con el residuo. Se debe t ener cuidado con la distensin
abdomi nal y flatulencias que pueden desalentar su
empleo, pero esos efectos suelen ser transitorios.
5. Aument ar la ingesta de fluidos: t omar al menos 1 500
mL al da de agua y an ms en poca de verano, o en
quienes utilizan diurticos.
6. Ejercicio: debe mant enerse un programa dent ro de las
limitaciones funcionales.
7. Frmacos: se deben de eliminar, disminuir o sustituir
los que predi sponen al estreimiento.
8. Alteraciones metablicas: stas deben ser restauradas.
9. Masaje abdomi nal : t ambi n est descrito su empl eo
sin mucho sust ent o cientfico.
Tratamiento farmacolgico
Su empl eo debe ser individualizado en funcin de la dura-
cin y la gravedad del est rei mi ent o. Los objetivos del
t rat ami ent o son:
Conservar las heces blandas.
Conseguir una defecacin cmoda.
Prevenir el esfuerzo al evacuar.
Lograr cierta frecuencia en las deposiciones.
Algunas indicaciones adems incluyen:
Est rei mi ent o idioptico (donde lo no farmacolgico
fracas].
At on a colnica.
Dol or al esfuerzo defecatorio.
Evitar el esfuerzo defecatorio.
Si empre se recomi enda el abordaje escalonado, pri mero ut i -
lizar los ms seguros y baratos.
El t r at ami ent o farmacolgico se cent ra en el empl eo
de laxantes, los cuales se clasifican segn su mecani smo de
accin:
1. Laxantes formadores de bol o (cascara de Psyllium, sal-
vado de trigo, metilcelulosa, policarbofil}.
2. Laxantes osmticos (laxantes salinos: sales de magnesio,
carbohidratos pobr ement e absorbibles].
3. Laxantes estimulantes (derivados del difenilmetano,
aceite mineral, antraquinonas, cascara sagrada, senna,
aceite de castor}.
4. Abl andadores o emolientes (docusato de sodio}.
5. Laxant es rect al es (glicerina, laurisulfato de sodio,
bisacodilo, enemas de fosfato, enemas en general}.
6. Agent es colinrgicos: incluyen varios grupos farmaco-
lgicos.
7. Agent es procinticos (cisaprida, tagaserdo}.
8. Toxina botulnica t i po A.
Otros tratamientos
Ret roal i ment aci n [biofeedback): se utiliza para ensear
al paci ent e a relajar sus mscul os al pujar y a coordinar
esa relajacin con mani obras abdominales para mejorar
la ent rada de las heces al recto.
Ciruga: su empl eo es muy poco frecuente y se ha pr o-
puest o en quienes t i enen est rei mi ent o refractario o en
aquellos con alteraciones anatmicas.
ENFERMEDAD DIVERTICULAR COLNICA
El t r mi no enfermedad diverticular hace referencia al es-
pect ro compl et o de enfermedad sintomtica y asintomtica,
relacionada con divertculos colnicos. El t rmi no diverticu-
losis se refiere a la presencia de un divertculo o con mayor
frecuencia, a mltiples divertculos y se trata de una descrip-
cin slo anatmica. La enfermedad diverticular sintomtica
se refiere a diverticulosis con sntomas clnicos (dolor abdo-
minal con o sin alteraciones en el hbi t o intestinal], pero sin
evidencia de inflamacin (fiebre, leucocitosis o signos perifo-
nales}. El t rmi no diverticulitis se refiere a la presencia de
diverticulosis con sntomas clnicos y evidencia de inflamacin.
Epidemiologa
Los estudios epidemiolgicos demuest ran una estrecha re-
lacin ent re la enfermedad diverticular y la edad. La inci-
dencia puede llegar a ser hasta de 30% en personas mayores
de 50 aos de edad, 50% en individuos mayores de 70 aos
y 66% en mayores de 85 aos. La prevalencia de la enferme-
dad es similar en hombr es y mujeres de t odas las edades; sin
embargo, en algunos estudios se ha report ado un pequeo
aument o en la incidencia en las mujeres.
Curso clnico
A pesar de la elevada prevalencia de enfermedad diverticu-
lar, sobre t odo en los adultos mayores, por lo menos 80 a
85% de los paci ent es con diverticulosis per manecen asinto-
mticos y nunca present an sintomatologa clnica. De 1 5 a
20% de los pacientes que se present an con sntomas, alrede-
dor de las tres cuartas partes se present an con enfermedad
diverticular dolorosa y alrededor de la cuarta part e con di-
verticulitis, complicaciones de diverticulitis o hemorragia.
Patologa
Las alteraciones en el mscul o colnico y en el piso plvico
extracolnico cont ri buyen a los s ndromes observados en
los adultos mayores: de manera especfica, los cambios ob-
servados en el mscul o colnico estn i mpl i cados en el
desarrollo de diverticulosis. El proceso del envejecimiento
pr oduce cambios inevitables en los tejidos, como el depsi-
to de colgeno en las bandas musculares o la prdida neuronal
mientrica; sin embargo, an no est claro cmo los cam-
bios fisiolgicos relacionados con la edad t ambi n afectan
las funciones sensoriales y mot oras del colon.
El sigmoides es el sitio de mayor prevalencia de los
divertculos, la t ni ca muscul ar en el colon sigmoides es dos
veces ms delgada que en el colon ascendente, este adelga-
zami ent o t ambi n se concent ra en las bandas musculares
circulares que se encuent ran alrededor del divertculo.
El aument o de la prevalencia de la enfermedad diverticu-
lar aunada a la edad puede estar relacionado, en parte, a una
alteracin progresiva en las propi edades mecnicas de la
pared del colon, que depende de los cambi os en la ultra es-
t ruct ura. El colgeno comi enza a ser ms escaso, ms ajusta-
do o ms estrecho en el colon i zqui erdo con la edad, y estos
cambios ms adelante son acent uados con la diverticulosis.
Es probabl e que la estrechez y el ajuste del colgeno pue-
dan reducir la adaptacin del colon con la edad, esto puede
desempear un papel i mpor t ant e en el desarrollo de diver-
ticulosis.
Los efectos de la diverticulosis en la mot i l i dad colnica
y en el trnsito no estn claros.
La hiptesis prevalente para explicar la diverticulosis es
que la contraccin de un haustra de manera individual resul-
ta en una presin y segmentacin intraluminal elevada, as
como la pulsin del divertculo, se desarrolla hasta el punt o
de debilitar la pared colnica. Como la alta presin provoca
una hipertrofia de las bandas musculares circulares, el adelga-
zami ent o y la formaci n futura de di vert cul o pueden
desarrollarse como resultado de la elevada presin intralumi-
nal (un crculo vicioso). El aument o en la presin colnica
puede ser exacerbado por el aument o de la deposicin del
colgeno y elastina con la edad, la cual provoca refuerzo o
una reduccin futura de la adaptacin del colon viejo.
A pesar de que est bi en establecida la relacin ent re la
dieta baja en fibra y la enfermedad diverticular, el mecanis-
mo es menos claro. En general, se cree que el t i empo de
trnsito colnico prol ongado y la disminucin del vol umen
de las heces resultan en un aument o de la presin intralu-
minal, lo cual predi spone a herniacin diverticular. El au-
ment o de fibra indigerible a las dietas de individuos sanos y
pacientes con enfermedad diverticular, es acompaado de
una disminucin en el t i empo del trnsito colnico, de au-
ment o de las heces y de una reducci n significativa de la
presin intraluminal sigmoidea.
Diagnstico
Dur ant e muchos aos, el colon por enema con bario fue el
estndar en la investigacin de pacientes con sntomas que
sugeran enfermedad colnica. Aunque el colon por enema
con bario puede proveer informacin sobre la presencia, el
nmer o y la localizacin de divertculos colnicos, no pue-
de discernirse acerca de su significado en clnica. El ultraso-
ni do y la colotomografa axial comput ari zada son estudios
de alta sensibilidad, y especificidad, para el diagnstico de
enfermedad diverticular. La colonoscopia es de gran valor
en t odos los adultos viejos, sobre t odo en los ms frgiles,
para excluir la presencia de cncer o plipos.
Tratamiento
La dieta rica en fibra ha demost rado un gran efecto benfico
en la sintomatologa de la enfermedad intestinal; sin embar-
go, en un cuadro de diverticulitis aguda se ha r ecomendado
el empl eo de antibiticos de ampl i o espectro, ayuno y con-
trol estricto del dolor. El t rat ami ent o quirrgico se reserva
para situaciones especiales o cuando no existe respuesta t e-
raputica, o cuando hay perforacin colnica.
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11
Desnutricin
La desnut ri ci n se refiere a t ener una ingesta alimentaria
insuficiente en cantidad, en calidad o en ambas cosas, que
favorece la aparicin de anomalas en el met abol i smo y fi-
siologa corporal del individuo.
Este t rast orno se observa con cierta frecuencia en las
personas de edad avanzada, per o vara de acuerdo con las
condiciones sociales y econmi cas en las que se encuent r en
los ancianos. No es lo mi smo vivir en una institucin, en su
casa con pareja o solo.
La prevalencia en algunos estudios demost raron ser des-
de 5% de la pobl aci n geritrica hast a de 50% de algunos
institucionalizados.
La desnut ri ci n es un factor de morbi l i dad, debi do a
que se relaciona con enfermedades crnicas y facilita la pr e-
sentacin de consecuencias o compl i caci ones de enferme-
dades, como cardiopatas y neumopat as, alteraciones del
sistema i nmuni t ari o con mayor frecuencia de infecciones,
t rast ornos en el met abol i smo basal, di smi nuci n de masa
magra, debilidad, i nmovi l i dad y fragilidad ent re otras.
Qui nes se encuent ran en riesgo?:
Viejos: viejos (mayores de 80 aos de edad).
Anci anos enfermos agudos.
Personas que viven solas o con:
- Bajos ingresos.
- Di scapaci dad fsica.
- Probl emas dentales.
- Bajo nivel educat i vo.
- Pacientes con polifarmacia.
- Alcohlicos.
- Tabaqui smo y drogadiccin
Estos factores de riesgo se suman a los cambi os propi os del
envej eci mi ent o en diferentes rganos y sistemas, como es el
caso de la prdi da de piezas dentales, que cont ri buye a no
poder t omar cierto t i po de alimentos, a la prdi da del gusto
y olfato que acaba por alterar el t i po de al i ment os que con-
sumen, as como en el modo de vida y los factores psicolgi-
cos que per mi t en o no t ener a la persona integrada a su
ncl eo social (familia). De maner a adicional, son los paci en-
tes que mayor nmer o de morbilidades t i enen y de frmacos
de modo secundario, no slo las propi as enfermedades, sino
los efectos secundari os de los frmacos part i ci pan en los
cambi os nut ri ci onal es, ya sea por rest ri cci n del mi smo
mdi co, por ejemplo, las prot e nas en los insuficientes rena-
les, la sal en los hi pert ensos, etc., por alteraciones en la ab-
sorcin o en su utilizacin.
Se puede sumar el efecto econmi co propi o de las pen-
siones bajas y un mayor gasto en cuest i ones de salud, as
como l a muer t e del cnyuge di smi nuye los ingresos en un
porcent aj e considerable y es uno de los factores que cont ri -
buyen al cambi o de al i ment aci n. Las present aci ones de los
pr oduct os comerciales no estn diseadas para raciones in-
di vi dual es, por t ant o, c ome n l o mi s mo varios das. El
cal ent ami ent o cont i nuo de los nut r i ment os los hace perder
sus caractersticas alimenticias en porcentajes variables y
corren el riesgo de que se echen a per der por la forma en
que se al macenan de da en da.
La nut ri ci n es el proceso vol unt ari o que va desde la
seleccin y preparaci n de los alimentos, la present aci n del
platillo, la i nt roducci n a la boca, el saborearlo, mast i carl o y
el paso al t ubo digestivo, hast a la absorcin de nut ri ent es, su
paso por el h gado para su met abol i smo y post eri or utiliza-
cin, sea en forma de est ruct ura celular o en la producci n
de energa necesaria para las funciones propi as de las clu-
las. La nutricin cont empl a una alimentacin saludable, como
consecuenci a de una di et a equilibrada. La i mport anci a que
t i enen los probl emas nut ri ment al es en el anciano va ms
all del aspecto esttico, forma par t e de un compl ej o fisio-
patolgico cuyos el ement os se relacionan ent re s, adems
forma part e de aspectos de prevenci n pri mari a y secunda-
ria de muchas ent i dades patolgicas. Se sabe bi en que se
debe foment ar que las personas guarden su peso ideal (ndi-
ce de masa corporal [IMC] de 22. 5 + 10%), realicen ejerci-
cio diario, t omen suficientes lquidos, di smi nuyan la ingesta
de alcohol y t abaco. stas y otras indicaciones de estilos de
vida saludable se podr an enumer ar y desglosar.
La desnut ri ci n se acompaa de numerosos cambios,
de gran complejidad, por s sola se convi ert e en un factor de
mor bi mor t al i dad e indica mal a calidad de vida. Las conse-
111
112 Geriatra
(Captulo 11)
cuenci as podr an i r desde al t er aci ones en el si st ema
i nmuni t ari o (di smi nuci n de linfocitos) hast a agravamien-
t o de probl emas infecciosos, compl i caci n de enfermeda-
des conocidas y el foment o de la aparicin de nuevas ent i -
dades patolgicas.
En poblaciones mayores de 70 aos de edad se han iden-
tificado al t eraci ones nut r i ment al es en 40 a 60% de las
personas mayores, ya sea de t i po calrico-protenico o de
mi cronut ri ment al es.
ANCI ANO Y NUTRI CI N
El envej eci mi ent o cursa en general con una menor activi-
dad fsica y existe una di smi nuci n de masa magra relacio-
nada con una menor tasa de sntesis proteica, debi do a s-
tos y ot ros cambi os (funcin renal ), es aconsejable una
menor ingesta de prot e nas. En lo que respect a a los mi cro-
nut r i ment os que se conocen como vitaminas y minerales,
se pr esupone un mayor requeri mi ent o, sobre t odo de las
vitaminas antioxidantes. Asimismo, se sabe que el calcio hay
que compl et arl o en la dieta, sin olvidar el hierro. Existe
mayor dificultad de absorcin de los minerales que requi e-
ren de acidez gstrica o, del factor intrnseco, di smi nui dos
en su producci n por el estmago, hay di smi nuci n en la
absorcin de calcio por menor sntesis de vi t ami na D, por
t ant o, se considera necesario relacionar el calcio a la vi t ami -
na. Las necesidades de agua y de fibra no varan, adems
deben mant enerse; sin embargo, los cambi os urinarios obli-
gan a acudir al bao ms veces al da y las personas utilizan
este pr et ext o para di smi nui r la ingesta de lquidos, o la sen-
sacin de pl eni t ud gstrica para no t omar los al i ment os
con fibra que pr oducen un poco ms de gases.
La comorbi l i dad y el empl eo de frmacos, en especial
los anticidos, inhibidores de producci n de cido, anticon-
vulsivos, laxantes, antibiticos, antihipertensivos, ent re otros,
alteran la absorcin de al i ment os de alguna forma, en espe-
cial de los mi cronut ri ment os, lo cual debe t enerse en cuen-
ta para solucionar el pr obl ema antes de su present aci n.
El cuadro 11- 1 muest ra los cambi os que se present an
en el envej eci mi ent o y predi sponen a probl emas de nut ri -
cin, los cuales se di vi di eron en t res part es, las causas
fisiopatolgicas i nherent es al envejecimiento, algunos de los
estilos de vida que se modifican y se relacionan con otros
de t i po psicolgico.
Los cambi os que se observan en la boca son i mpor t an-
t es para comer, l a falta de di ent es que observado en 40%
de la poblacin anciana se relaciona con enfermedades como
la peri odont al y las caries dur ant e la vida, las prtesis den-
tales mej oran la mast i caci n sin llegar a restablecerla por
compl et o, y no si empre estn bi en adaptadas. Las glndulas
salivales en lo general preservan su funcin; sin embargo,
hay un nmer o i mpor t ant e de ancianos que se quejan de
boca seca. La saliva es i mpor t ant e para prot eger los tejidos
de la va oral y facilita la masticacin, mejora el gusto y la
capacidad de tragar (los frmacos son la pri nci pal causa de
boca seca). El esfago muest ra un mscul o ms delgado
conforme pasan los aos y la movi l i dad del mi smo se altera,
se pueden produci r ondas terciarias que dan la sensacin
Cuadro 11- 1. Cambios que predisponen
a problemas nutrimentales
Fisiopatolgicos Modo de vida Psicolgicos
Prdida dental Menor actividad Desinters
Disminucin de papilas fsica Creencias
gustativas Aislamiento Mitos
Sequedad de mucosas Pobreza Depresin
Dificultad de masticacin Malos hbitos
Reduccin en el peristal- alimentarios
tismo
Disminucin de acidez
gstrica por atrofia
Disminucin de absorcin
de:
Hierro
Calcio
Retraso de vaciamiento
(plenitud)
Menor produccin de lac-
tasa
Estreimiento
de que no pasa nada y de que cierra. Enfermedades como la
diabetes mellitus o el mal de Parkinson afectan la mot i l i dad
esofgica. Las alteraciones cardiacas, como la insuficiencia
cardi aca congest i va venosa, son causa de compr es i n
esofgica al crecer las cavidades. El cncer de esfago, as
como las lesiones crnicas por reflujo, pueden favorecer la
obst rucci n esofgica. Las herni as hiatales son produci das
por una lasitud de los diafragmas, lo que facilita el reflujo
cido o biliar.
En el estmago se aprecian en 70% de la poblacin atro-
fia y disminucin de clulas parietales, por tanto, se reducen
la acidez y la producci n de factor intrnseco. Ello altera la
absorcin de hierro, calcio y vi t ami na B.
En el i nt est i no se observa una di smi nuci n de vellosi-
dades i nt est i nal es y de t ej i do linfoide, sin embargo, puede
afectar la absorcin de component es alimenticios o favore-
cer la diarrea por la di smi nuci n de lactasa intestinal.
A nivel social se observa dificultad econmi ca, lo cual
di smi nuye la capaci dad de adquirir pr oduct os de alto valor
energt i co prot ei co, el vivir solo y las alteraciones fsicas
varan la capaci dad de comprar y preparar alimentos, rela-
ci onndose con la presencia de enfermedades que por s
solas di smi nuyen las capaci dades fsicas de la persona.
Los cambi os en la memori a, la reducci n del apet i t o y
las modificaciones sobre el humor favorecen a que la per-
sona no se nut r a de maner a adecuada, adicional al efecto
sobre el apet i t o por par t e de frmacos como los ant i depre-
sivos i nhi bi dores de la recapt ura de serotonina, a menudo
manej ados en los paci ent es ancianos.
REQUERIMIENTOS NUTRIMENTALES
El t ot al de energa utilizada por los ancianos di smi nuye por
la reducci n de la actividad fsica, la masa muscul ar dismi-
nuye cerca de 20% y la tasa met abl i ca en 15 a 30%, por
t ant o, el t ot al de energa puede bajar en una t ercera part e
de lo que se consum a a los 30 aos de edad.
Desnutricin 113
Protenas
El consumo prot ei co en teora debera ser superior, debi do
a los cambi os hept i cos en la producci n de prot e nas y a la
reducci n de la masa muscul ar; sin embargo, se debe consi-
derar la capaci dad renal para prescribirla. Las necesi dades
de consideran de 1 a 1.5 g/kg de peso al da, requeri mi en-
tos que pueden verse i ncrement ados en caso de enferme-
dades agudas.
Grasas
Su consumo diario no debe rebasar 30% de las necesidades
calricas diarias y es aconsejable que su consumo se realice
a travs de la ingesta de grasas poliinsaturadas como el acei-
te de oliva o el aguacate, con un consumo menor a 10% de
grasas animales (saturadas].
Fibra
La cant i dad aconsejable en la dieta es de 20 a 30 g al da, las
personas de edad avanzada, debi do a los cambi os ya descri-
tos, suelen t omar de manera exclusiva, alrededor de 10 g, lo
cual favorece enfermedades como el cncer colorrectal, la
coronari opat a y es obvio que el est rei mi ent o.
Micronutrimentales
Con respect o a las vitaminas necesarias en la t ercera edad,
el asunt o es cont rovert i do, las recomendaci ones diarias po-
cas veces son satisfechas por la al i ment aci n de la pobl a-
cin general y de ah el empl eo de compl ement os mul t i vi -
t am ni cos en la pobl aci n que ha cobrado conciencia de los
probl emas; sin embargo, la ingesta de al i ment os con el con-
t eni do adecuado de vi t ami nas y minerales sera aconseja-
ble, en las siguientes cantidades:
Vi t ami na A
Vi t ami na B
6
Vi t ami na B]
2
Vi t ami na D
Vi t ami na E
Ti ami na
ci do flico
Ci nc
5 000 uni dades
2 mg
6 P-g
400 UI
30 UI
1.5 mg
0.4 mg
15 mg
La mayor part e de estas sustancias se encuent ran de prefe-
rencia en frutas y verduras, la variedad de las mi smas y el
compl et ar cuando menos cinco raciones de ellas favorece
que no exista deficiencia, las dietas mont onas y similares
(uso y cost umbr e) provocan el dficit de alguno de los
mi cronut ri ment os. La falta de alguno de ellos puede ser
responsabl e de sintomatologa muy variada, que, como en
el caso del cinc, favorece la falta de apetito, adems de per-
pet uar un circulo malfico para el organismo.
Agua y sales
La sensacin de sed secundaria al i ncr ement o de la osmola-
ridad sangunea y la habi l i dad para concent rar la orina en
respuest a a la deprivacin de agua estn di smi nui das en los
ancianos. El consumo de sal suele aument ar se para tratar
de i ncr ement ar el gusto de los alimentos. Estos factores
combi nados son los ms adecuados en ciertas condiciones
salvo en la hi pert ensi n arterial o la insuficiencia cardiaca
congestiva.
TI POS DE DESNUTRI CI N
Para fines didcticos, se clasificarn en tres grupos:
CALRICO-PROTEICA
En este t i po de desnut ri ci n existe insuficiente ingesta de
nutrientes, no hay alimentacin adecuada en calidad ni can-
tidad, en casos poco frecuentes puede ser de origen intesti-
nal, como la enfermedad celaca, el hi pert i roi di smo o esta-
dos hi percat abl i cos; sin embargo, la ms frecuent e es por
la baja ingesta de al i ment os proveni ent e de ml t i pl es fac-
tores. En este punt o podr caber el ayuno que el mdi co
obliga a los paci ent es a t ener en caso de algunos exmenes
o de cirugas, as como el t i empo que t ranscurre ent re un
acto qui rrgi co y el inicio de la va oral, sobre t odo en pa-
cientes con procedi mi ent os abdominales, donde existe pa-
rlisis intestinal. En esos moment os, el organismo echa mano
del glucgeno exi st ent e y despus de la gluconeognesis,
hast a t ermi nar con las reservas exi st ent es o el restableci-
mi ent o de la nut ri ci n, cualquiera que sea la va de admi -
nistracin.
FALTA DE MICRONUTRIMENTOS
El dficit de vi t ami nas y minerales se pr oduce en general
por dietas selectas o restrictivas, por interaccin de frmacos,
consumo de alcohol o de drogas que interfieren con la ab-
sorcin de los mismos, o slo por la restriccin de alimentos
(voluntaria o i nvol unt ari a).
NUTRICIN ENERGTICA
Es el i ncr ement o de energa a travs de carbohidratos, gra-
sas y alcohol ("gordo desnutrido") que favorece las compl i -
caciones cardiovasculares, hipercolesterolemia, intolerancia
a la glucosa (sndrome metablico) y se relaciona en la mayor
par t e de las ocasiones al sedent ari smo. Esto favorece el sn-
dr ome de i nmovi l i dad y origina crculos viciosos.
CLCULO DE NECESI DADES
NUTRI MENTALES
En muchos de los ancianos, la reducci n de la talla por los
cambi os en col umna y la di smi nuci n de actividades fsicas
hacen difcil llegar a un consenso sobre la cant i dad de calo-
114 Geriatra
(Captulo 11)
ras recomendadas en la dieta. Hay que individualizar a los
paci ent es y considerar ml t i pl es factores. Si se basa la me-
di ci n en el ndi ce de masa corporal ( I MC) , se puede
considerar que el nor mal es ent re 21 y 27 antes de iniciar
recomendaci ones dietticas especiales. Ot r os calculan en
funcin de una regla de 25 a 30 kcal/kg/da y aquellos que
desean cifras ms exactas, basan los clculos en la frmula
de Harris-Benedict, la cual per mi t e calcular el gasto de ener-
ga en reposo (GER) y el resul t ado se mul t i pl i ca despus
por diferentes factores, en funcin del t i po de actividades
que desarrolla cada persona.
GER en hombr es: kcal = 66 + (13. 7 x peso en kg) + (5
x est at ura) - (6.8 x edad)
GER en mujeres: kcal = 55 + (9.5 x peso en kg) + (1.8
x est at ura) - (4.7 x edad)
La calorimetra indirecta es un est udi o con un costo an
elevado para ser ut i l i zado como mt odo de tamizaje; sin
embargo, es uno de los que se pueden utilizar para deter-
mi nar con mayor precisin el gasto energtico, utiliza el
vol umen de oxgeno consumi do y mi de el dixido de car-
bono produci do, con lo cual se obt i enen ndices y da a
conocer la proporci n de oxidacin de grasas, as como de
hi drat os de carbono. En r esumen, se sabe que un coci ent e
respiratorio menor a 0.7 indica utilizacin de grasas a t ra-
vs de cuerpos cet ni cos y un coci ent e superi or a 1 indica
lipognesis desde hi drat os de carbono.
integral y la farmacologa dan la paut a a seguir, por lo gene-
ral este nivel es efect uado por especialistas en nut ri ci n.
MINI-NUTRITIONAL ASSESSMENT (MNA)
Esta mi ni encuest a es la ms utilizada para el tamizaje, por
lo cual se puede aplicar con facilidad, det ect a de manera
opor t una los riesgos, es rpida, barata, consta de 18 pr e-
gunt as que abarcan aspectos ant ropomt ri cos, dietticos,
subjetivos. Los punt aj es de 24 a 30 indican normal i dad, de
17 a 23 son de riesgo y menor es de 17, desnut ri ci n. Ade-
ms del IMC, se mi de la circunferencia braqui al (0. 314 x
pliegue tricipital), lo que evala la reserva prot ei ca y la
circunferencia de la pantorrilla. Se anota la prdida ponderal
reciente, con t empor al i dad y porcentaje.
En ocasiones hay signos y s nt omas que hacen pensar
en el pr obl ema de desnut ri ci n. Dent r o de stos hay unos
que de maner a especfica se relacionan con la deficiencia
vi t am ni ca o mineral. Al gunos ej empl os son: peso bajo, fal-
ta de apetito, hi perquerat osi s folicular, dermat osi s escrotal
con el dficit de riboflavina, pel o ralo y delgado (prot e -
nas), cada fcil del pel o (cinc, hi erro), ceguera noct ur na y
fotofobia (vitamina A) , as como glositis, queilosis, est oma-
titis angular ( B
1 2
, riboflavina), fisuras y atrofia de lengua
(riboflavina), hi pogeusi a (cinc), boci o (yodo), uas frgiles
(hierro), hepat omegal i a, dolor seo y articular (vitamina
C), parestesias y alteracin de reflejos (t i ami na), alteracin
de la sensacin vibratoria/posicional y demenci a ( B
1 2
) .
MTODOS DE DETECCI N
DEL ESTADO NUTRI MENTALES
Se suelen utilizar varios mt odos para det ermi nar el est ado
de salud nut ri ment al es de la pobl aci n, hasta el mome nt o
no hay uno solo que pudi era utilizarse de manera univer-
sal, debi do a esto se manej an herrami ent as de cribado para
identificar a la pobl aci n en riesgo. Dent r o de los que se
poseen se encuent ran:
NDICE DE RIESGO NUTRICIONAL (IRN)
Const a de pregunt as sobre ingesta, restriccin alimentaria,
patologa existente, molestias y en general, hbi t os al i men-
tarios, es til para la det ecci n de personas en riesgo. Son
16 pregunt as y punt uaci ones mayores a 7 son significativas.
LISTA DE COMPROBACIN
SALUD-NUTRICIN (DETERMINE)
Es una encuest a aut oadmi ni st rada, la cual const de 10 pr e-
guntas, cuando la persona obt i ene ms de 6 punt os se pasa
al siguiente nivel, donde se cuantifican: peso corporal, IMC,
cambi os de peso, hbi t os alimentarios, medi o social y nivel
funcional. De aqu existen dos posibilidades: pasar al nivel
2 o canalizar el paci ent e al especialista. En el nivel 2 la ex-
pl oraci n fsica, la bi oqu mi ca sangu nea, la eval uaci n
ALGUNOS DATOS DE LABORATORI O
QUE I NDI CAN DESNUTRI CI N
DATOS BIOQUMICOS
Albmina srica
Lo nor mal son 3.5 g/ dL. Ti ene una vida medi a larga de 20 a
28 das, y es un mal marcador para desnut ri ci n aguda; sin
embargo, es un buen marcador de pronst i co de morbi -
mort al i dad. Se consideran cifras de 3.5 a 3 g/dL con leve
desnut ri ci n, de 3 a 2.5 g/dL es moderada, y es grave deba-
jo de 2.5 g/dL.
Transferrina srica
Cifras normal es: 217 a 275, en caso de ser menor de 80% se
considera un par met r o de severidad como i ndi cador t em-
prano de desnut ri ci n. Sola, no significara nada, debi do a
que se relaciona con otras patologas. En conj unt o con otros
parmet ros de laboratorio, es de utilidad en el caso que ahora
interesa.
Protenas de vida media corta
Una de estas prot e nas es la preal bmi na, la cual es un ndi-
ce muy sensible, t i ene una vida medi a de 1 a 2 das, por
t ant o, en si t uaci ones agudas ayuda a saber el est ado
Desnutricin * 115
nut ri ci onal de la persona, las cifras normal es van de 100 a
400 mg/ dL. Otras, como l a fraccin C3 del compl ement o,
la fibronectina, la somat omedi na, la ribonucleasa srica y el
retinol son menos utilizadas en la prct i ca diaria.
Aminocidos plasmticos
Son de valor cuando el mdi co est ant e situaciones pr o-
l ongadas, llevan una cadenci a evol ut i va, debi do a que
pr i mer o di smi nuyen los niveles totales, luego desaparecen
los aminocidos ramificados, ya por l t i mo la serina y la
glicina. No deben utilizarse como factor de evaluacin ant e
procesos spticos o en el posoperat ori o.
Colesterol
Fue consi derado en el pasado, sin embargo, en la act ual i dad
se discute su valor; se sabe que niveles inferiores a 120 mg/
dL se relacionan con un mayor ndice de mort al i dad, en
paci ent es mayores de 80 aos de edad.
Otros
El bal ance ni t rogenado vara de acuerdo con el moment o
en el cual se realice y del ant e de la indicacin de al i ment a-
cin o no, el r ecuent o de oligoelementos, as como el de
vitaminas puede verse afectado en casos especiales o en
patologas especficas, y no deben considerarse par met r os
universales de desnut ri ci n.
DATOS INMUNITARIOS
Recuento de linfocitos
El cont eo de linfocitos T menor de 1 500/ mm
3
.
Complemento
A excepci n del C4, que t i ene un valor relativo, los dems
pueden utilizarse.
Prueba de hipersensibilidad cutnea retardada
En el anciano es frecuent e la anergia, por t ant o, su valor es
limitado. Por lo general se consideran positivas las pruebas
cuando se cuantifica el di met r o de la ppul a y ste es ma-
yor a 5 mm. Se utilizan las pruebas de tuberculina, Candida,
Proteus mirabilis, difteria, ttanos, Streptococcus y Tricophyton.
DATOS DIETTICOS
Prospectivo
Cuando se registran a diario los al i ment os consumi dos, re-
qui ere de una i nst rucci n previ a del evaluador, as como de
mot i vaci n especfica. Se cuent a el consumo total. Hay que
conocer el valor nut r i ment al de los alimentos, su peso y
post eri or a la ingesta se resta el sobrant e de alimentos. El
r esul t ado muest r a la cant i dad de al i ment os y su valor
nut ri ment al .
Retrospectivo
Se le pi de al paci ent e que r ecuer de lo que consumi , as
como las cant i dades aproxi madas de sus alimentos. Es dif-
cil la exact i t ud de la i nformaci n.
PRDI DA DE PESO I NVOLUNTARI A
Se define como la mer ma de peso de 1 a 2% por semana,
5% por mes o de 10% en seis meses, es conoci do que la
persona t i ene el dobl e de riesgo de mort al i dad ant e esta
situacin, no se sabe con exact i t ud la prevalencia en la po-
blacin general.
Existen diferentes factores responsables y por lo gene-
ral se encuent r an ms de uno, suelen mezcl arse factores
fsicos, psicolgicos y sociales que cont ri buyen a la prdi da
de peso, el s ndrome de fragilidad suele relacionarse con la
prdi da de peso con la di smi nuci n de capacidades fsicas,
as como con la aparicin de depresi n y apata, el det eri o-
ro es progresivo. El cuadro 11-2 muestra una lista de posibles
causas, las cuales deben ser valoradas y t omadas en cuent a
t ant o en forma individual como en su conjunto.
Es muy i mpor t ant e el i nt errogat ori o que pueda reali-
zarse para conocer la historia de la persona, sus capacidades
econmicas, sociales y de i ndependenci a. La valoracin ge-
Cuadro 11- 2. Causas de prdida de peso involuntaria
Endocrinolgicas
Diabetes mellitus
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
Malignidad
La mayor parte de los procesos
cancergenos
Neurolgicas
Demencia
Depresin
Ansiedad
Evento vascular cerebral
Parkinson
Alteraciones de la deglucin
Enfermedades crnicas
Insuficiencia cardiaca congestiva
Enfermedad pulmonar obstruc-
tiva crnica (EPOC)
Insuficiencia renal crnica
Enfermedades del tejido conec-
tivo
Frmacos
Antidepresivos (inhibidores se-
lectivos de la recaptura de sero-
tonina)
Digoxlna
Agentes anticolinrgicos
Teofilina
Factores sociales
Soledad
Pobreza
Gastrointestinales
Afectaciones de va oral (prdida
de dientes, glositis, Candida,
etc.)
Enfermedad acidopptica
Malabsorcin
Hepatitis
Pancreatitis
Sndromes geritricos
Inmovilidad
lceras de presin
Mareos y vrtigo
Infecciosas
Tuberculosis
Endocarditis bacteriana
Infecciones por hongos
Parasitosis
Otros
Alcoholismo
Drogadiccin
116 Geriatra
(Captulo 11)
ritrica integral debe aport ar ms datos al respect o acerca
del compor t ami ent o de la persona y de aqu, en conj unt o
con la valoracin mdi ca integral, es posible encont rar la
causa. La utilizacin de exmenes de laboratorio y gabinete
se vuelve necesaria para corroborar no slo la prdi da de
peso, sino sus riesgos y compl i caci ones que pueden apare-
cer. Exi st en di ferent es mt odos de val orar y medi r la
alimentacin. Al gunos fueron descritos en el cap t ul o 3, so-
bre evaluacin geritrica.
ANOREXIA
En general, se basa en al t eraci ones qu mi cas como las
citocinas proinflamatorias, por t ant o se debe buscar la cau-
sa especfica o en su caso, el frmaco responsable, como lo
es la digoxina. Puede considerarse un pr obl ema de com-
port ami ent o. Se debe i nt ent ar de maner a conj unt a mej orar
el sabor de los alimentos, debe t enerse en cuent a las prefe-
rencias personales al respecto. El ent orno, la present aci n y
preparaci n de los alimentos son de gran i mport anci a, as
como la compa a en el mome nt o de ingerirlos.
En lo general, el empl eo de vitaminas no ha compr oba-
do su utilidad. Al gunos de los siguientes frmacos pueden
utilizarse:
Met ocl oprami da: suelen utilizarse 10 mg antes de cada
al i ment o; sin embargo, en el anciano puede t ener re-
percusiones i mpor t ant es como somnol enci a y altera-
ciones extrapiramidales, no es aconsejable de pri mera
i nt enci n an en paci ent es con nuseas o saciedad.
Cisaprida: 10 mg antes de los al i ment os per mi t en el
vaci ami ent o rpi do del estmago, qui t a la sensacin de
saciedad precoz. Su relacin con arritmias cardiacas ha
l i mi t ado su empl eo.
Domper i dona: 10 mg antes de los alimentos, es uno de
los frmacos ms manej ados en el mbi t o geritrico.
Esteroides: la dexamet asona, a razn de 3 a 6 mg, se
relaciona con la retencin hdrica, con efecto euforizante
e i nhi bi ci n de prostaglandinas, hay que valorar muy
bi en al paci ent e por los efectos secundarios que pue-
den presentarse.
Acet at o de megest rol : de 160 a 800 mg al da, existe
inhibicin hormonal , el frmaco ha comprobado su ut i -
lidad en paci ent es con cncer y VI H. Ti ende a acumu-
lar grasa, pr oduce hi pergl ucemi a y se aument a el ries-
go de t rombosi s venosa profunda, edema por ret enci n
hdrica, i mpot enci a y en las mujeres puede haber san-
grado transvaginal.
Ci prohept adi na: es un antihistamnico con bl oqueo se-
rotoninrgico.
MANEJO
VAS DE ALIMENTACIN
Si empre es preferible la al i ment aci n por va oral, la utili-
zacin de esta va di smi nuye las posibilidades de present ar
traslocacin bacteriana, la cual produci r a cuadros spticos
o compl i caci ones posteriores a cirugas abdomi nal es. Slo
en los casos donde no se puede utilizar esta va se manej ar
otra alternativa. Es i mpor t ant e t rat ar de que la al i ment a-
cin se adapt e a las condiciones propi as de la persona y sus
enfermedades. La va enteral, por sondas, deber dejarse slo
para condiciones especiales:
Anorexi as graves.
S ndromes depresivos graves.
Politraumatismos.
Lesiones maxilofaciales.
Alteraciones de la deglucin de tipo neurolgico o tumoral.
Trastornos gstricos graves.
Procedi mi ent os quirrgicos que restrinjan la ingesta
alimentaria.
Fstulas digestivas.
Car ci noma gastrointestinal.
S ndrome de i nt est i no corto.
Pancreatitis.
El tipo de sonda (nasogstrica, nasoduodenal o nasoyeyunal)
se manej ar de acuerdo con la patologa que se present e y
segn que el t i empo previsto sea cort o (menor a seis sema-
nas), cuando se piense que el peri odo ser superior, es acon-
sejable utilizar sondas con acceso quirrgico o endoscpi co
(gastrostoma, duodenost om a o yeyunost om a); del mis-
mo modo, cuando existe la posibilidad de reflujo (hernias
hiatales grandes o retraso del vaci ami ent o gstrico), es me-
jor t ener avance a yeyuno para i mpedi r t emi bl es compl i ca-
ciones como la broncospi raci n. Cuando se manej an estos
t i pos de sonda, hay consideraciones a t ener en cuent a:
La al i ment aci n en forma lquida (preparados farma-
cuticos) es la ms adecuada, no slo por su cont eni do
compl et o y equilibrado, sino por la facilidad de pasar
por el l umen sin taparlo. Hay que evitar el-empleo de
frmacos que t engan present aci n con capa entrica,
liberacin prol ongada o ret ardada, efervescentes, cp-
sula con l qui do y grageas. Los que s pueden utilizarse
son compri mi dos t ri t urados (pulverizarlos y diluirlos
en agua, cuando menos 15 mL para que no t apen), cuan-
do no se t enga otra alternativa.
La cant i dad de alimentacin deber proporci onarse de
preferencia en forma cont i nua y con el paci ent e nunca
Desnutricin 117
acostado por compl et o, en caso de estar encamado, la
posicin semi-Fowler es la ms aconsejable.
La va intravenosa requi ere de tcnicas especializadas,
desde la va venosa central hasta la preparaci n de la
frmula, de acuerdo con las necesidades calricas calcu-
ladas, as como la mezcl a adecuada de los componen-
tes, al agregar las vitaminas y ol i goel ement os suficien-
t es para cada persona. La vigilancia met abl i ca es igual
de necesaria.
http://spainconsulting.com/sefh/manuales/manualtefapeutico/
nutricin/html
Kotler DP: Cachexia. Ann Intern Med 2000;133:621-633.
Pathy MS: Geriatric medicine, vol. II, 1998. Book News, ING.
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Ribera JM: Alimentacin, nutricin y salud en el anciano. En:
Clnicas Geritricas XV. Madrid:Editores Mdicos, 1999.
Salgado A: Manual de geriatra, cap. 53, 3
a
ed. Espaa: Masson,
2002;731-740.
Seccin IV
Infectologa
Captulo 12. Infecciones 121
Captulo 13. SIDA 131
Captulo 14. Infeccin de vas urinarias 137
Captulo 15. Neumon a 143
12
Infecciones
Francisco Moreno Snchez
GENERALI DADES
La esperanza de vida en los pases desarrollados se i ncre-
ment con rapi dez desde el final del siglo pasado; en Suiza,
por ejemplo, a principios del siglo XX, el porcent aj e de in-
dividuos ent re los 65 y 79 aos de edad era de 2% y de 0. 5%
para los mayores de 80 aos. En la actualidad, el porcent aj e
es de 11. 4% para el pr i mer grupo y de 4% para el segundo,
con una est i maci n de 15 y 9% para el 2060. Esto hace que
uno de los retos de la medi ci na del siglo XXI sea la adecua-
da atencin de los pacientes en edad geritrica, en donde las
infecciones const i t uyen una de las principales causas de
morbi mort al i dad.
CARACTERSTICAS ESPECIALES DE
LA INFECCIN EN EL PACIENTE GERITRICO
Epidemiologa de las infecciones
Al gunas infecciones son ms comunes en el adul t o de edad
avanzada que en el joven, esta variacin puede ir de tres
veces ms casos de neumon as adquiridas en la comuni dad,
hasta 20 veces ms en el caso de infecciones urinarias en
paci ent es geritricos comparados con la pobl aci n de ent re
20 y 50 aos de edad.
Los mi croorgani smos encont rados con mayor frecuen-
cia son las bacterias pigenas, en part i cul ar las infecciones
urinarias, neumonas, diverticulitis, endocarditis, bact eri emi a
e infecciones de tejidos bl andos (sobre t odo en el pi e di ab-
t i co). La frecuencia de las infecciones hospitalarias t ambi n
se i ncr ement a con la edad y no slo por una mayor estancia
hospitalaria, diversos estudios han compar ado el riesgo por
da/infeccin y ste ha sido superior de acuerdo con la edad
avanzada.
Microbiologa de las infecciones geritricas
Los tipos de mi croorgani smos t ambi n suelen ser diferentes
y la diversidad de los mi smos es amplia, adems de que en
muchas ocasiones l a obt enci n de muest ras puede ser com-
plicada o incluso imposible, y esto debi do a ml t i pl es razo-
nes, ent re las cuales predomi nan la colaboracin del paciente,
la incontinencia, las alteraciones anat mi cas - e n el caso de
punci ones l umbar es - o incluso, el mayor riesgo del procedi -
mi ent o en un husped debilitado.
Presentacin clnica de las infecciones
Al contrario de lo que sucede con el paci ent e joven, en don-
de la constelacin de los s nt omas suele ser muy escasa e
i naparent e, la fiebre, que es un signo cardinal de infeccin
en el adul t o joven, suele estar ausent e en 20 a 30% de las
infecciones del anciano. Las manifestaciones de una infec-
cin son muy inespecficas, las ms comunes son cadas,
delirium, anorexia o debilidad generalizada. Los anlisis de
laboratorio t ambi n suelen ser de escasa ut i l i dad y no es
poco frecuent e encont rar l eucoci t os nor mal es e incluso
l eucopeni a sin presencia de formas jvenes, en el recuent o
diferencial. La prot e na C reactiva, un marcador de alta sen-
sibilidad, pi erde an mayor especificidad en los paci ent es
de edad avanzada.
Procedimientos diagnsticos
Los procedi mi ent os diagnsticos pueden no t ener la mi sma
sensibilidad que en otras poblaciones, un ej empl o sencillo
es el ecocardiograma transtorcico que en el adul t o j oven
t i ene una sensibilidad de 75%, pero que en el anciano dis-
mi nuye a 45%, si mpl ement e por la presencia de calcifica-
ciones ecognicas.
TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES
EN EL ANCIANO
Farmacocintica
Como es de esperarse, el paci ent e de edad avanzada puede
t ener probl emas renales, as como hept i cos que compl i can
la administracin de los frmacos, su distribucin y la canti-
dad de la grasa suele estar aument ada, as como la concen-
tracin srica de al bmi na disminuida, t odos estos factores
debern considerarse al iniciar el t rat ami ent o antiinfeccioso.
121
Modo de administracin
El t rat ami ent o intravenoso posee ciertos probl emas en esta
poblacin, la disponibilidad de accesos venosos no si empre
existe y algunos estudios demost raron una mayor frecuen-
cia de infecciones en catteres de paci ent es de la tercera
edad. Por otra part e, las lneas intravenosas suelen ser poco
toleradas por los paci ent es que con frecuencia las r emue-
ven en episodios de delirium o demenci a (lo cual puede
involucrar hast a 50% de los paci ent es admi t i dos en una
uni dad geritrica].
Efectos adversos
Los efectos adversos son ms comunes en la pobl aci n de
edad avanzada, los antibiticos son una de las principales
causas de reacciones secundarias. La intolerancia gastroin-
t est i nal , que i ncl uye nuseas y di arrea rel aci onada con
antibiticos, t i ene una frecuencia de hast a 25%, esto de-
pende del antibitico utilizado.
PRONSTICO DE LAS INFECCIONES
La mayor par t e de las infecciones en los adultos mayores
t i enen un peor pronst i co que en los jvenes, sin embargo,
esto no qui ere decir que los antibiticos sean menos efica-
ces en esta pobl aci n. Existen diversas razones que pueden
cont ri bui r a esta mayor mort al i dad: 1) retraso en el diag-
nstico y en el inicio del t rat ami ent o por la presenci a de
s nt omas atpicos, 2} procedi mi ent os diagnsticos menos
invasivos y agresivos por las condiciones del paci ent e: por
ejemplo, demenci a, 3} aument os en la frecuencia de otros
estados de morbi l i dad, y 4} poca tolerancia al t rat ami ent o
intravenoso.
AUMENTO DE LA SENSIBILIDAD
A LAS INFECCIONES
Inmunosensibilidad
Por lo general, el t r mi no i nmunosensi bi l i dad se refiere a
la disfuncin que present a el sistema i nmuni t ari o relacio-
nado con el i ncrement o de la edad y que conlleva a un mayor
riesgo de infeccin. Existen diferentes estudios relaciona-
dos con esta premisa, por desgracia, los resultados son va-
riados y no se ha podi do establecer un consenso acerca de
los factores det er mi nant es de esta disfuncin; sin embargo,
en un aspecto existe un acuerdo: conforme el i ndi vi duo
envejece, su sistema inmuniatario se vuelve dbil. Dos ejem-
plos claros document an este fenmeno: el mayor ndice de
reactivacin de t ubercul osi s en el anciano y la di smi nuci n
en la respuest a i nmunopr ot ect or a de la vacuna de la in-
fluenza en esta pobl aci n.
Los estudios realizados en la pobl aci n mayor demos-
t raron que el nmer o t ot al de clulas se mant i ene, t ant o
granulocitos como monoci t os, macrfagos y linfocitos, sin
embargo, la respuest a funcional de estas clulas parece es-
t ar alterada. En los neutrfilos y los macrfagos se docu-
ment a una di smi nuci n de la fagocitosis, en los linfocitos,
una di smi nuci n en la producci n de citocinas, as como
una mal a respuest a a los estmulos que pr omueven la pr o-
ducci n de anticuerpos.
Se han establecido dos grandes teoras de la i nmuno-
sensibilidad: la pri mera explica a este f enmeno como una
consecuencia natural del envejecimiento del resto del orga-
nismo, es decir, el sistema i nmuni t ari o envejece al igual que
las otras part es del cuerpo. La segunda teora det er mi na la
alteracin de algunas funciones especficas del sistema in-
mune, lo cual, de ser cierto, permi t i r a terapias i nmunol -
gicas que ayudaran y evitaran este aument o de la suscep-
tibilidad a la infeccin en el adul t o mayor.
Desnutricin
La desnut ri ci n parece ser, si no el ms i mport ant e, s uno
de los principales factores relacionados al det eri oro de la
funcin i nmuni t ari a en el mundo ent ero. Mi ent ras que este
fenmeno afecta sobre t odo a la ni ez en pases subdesa-
rrollados, en los industrializados el pr obl ema se concent ra
en los ancianos.
La desnut ri ci n en la t ercera edad puede present arse
como un pr obl ema de deficiencia calrica global, deficien-
cia protenica, deficiencia de mi cr onut r i ment os (vitaminas
y minerales] o ambas. No slo la desnut ri ci n es un probl e-
ma que favorece el desarrollo de infecciones, t ambi n, por
otra part e, la infeccin conlleva un desgaste calrico i mpor-
t ant e y por ende puede originar un estado de desnut ri ci n.
MODIFICACIONES ANATMICAS
Y FISIOLGICAS QUE PREDISPONEN
A INFECCIN
Adems del det eri oro del sistema i nmuni t ari o, diversos r-
ganos suelen afectarse con la edad y sus alteraciones pueden
cont ri bui r al desarrollo de infecciones. Tres sitios resul t an
claros ejemplos de este probl ema: 1} la frecuencia de neu-
mon a es ma yor por al t er aci ones en los mecani s mos
prot ect ores de aspiracin bronqui al , por alteracin en la
funcin de los cilios bronqui al es, as como por una dismi-
nuci n de la pr oducci n de cido por el estmago, t odos
estos factores cont ri buyen a mayor aspiracin y por t ant o a
ne umon a s ; 2} en el si st ema ur i nar i o, los pr obl e ma s
obstructivos (prostticosj y la i ncapaci dad para lograr un
adecuado vaci ami ent o uri nari o predi sponen a bacteriuria;
3} la di smi nuci n en la producci n de cido por el est ma-
go y la reducci n de la mot i l i dad intestinal suelen contribuir
a un cambi o en la flora intestinal, lo cual, sumado al em-
pleo indiscriminado de antibiticos en esta poblacin, suele
produci r colitis por antibiticos con mayor facilidad que
en la pobl aci n general.
LA INFECCIN
COMO CAUSA DE ENVEJECIMIENTO
En la forma ms simplista, la dest rucci n di rect a del tejido
por un mi croorgani smo puede ser causa del proceso de
envejecimiento, si a esto se le agrega que el proceso de de-
fensa del husped en muchas ocasiones se relaciona con
Infecciones 123
una respuest a inflamatoria severa, con los consiguientes
desgaste y dao, en ocasiones este proceso es crnico, con
peri odos de exacerbaci n e inactivacin, pero que al final
del cami no afectan la vida del paci ent e.
Por t ant o, no es de ext raar que algunos agentes infec-
ciosos como Chlamydia pneumoniae, se encuent r en involu-
crados en procesos crnico-degenerativos como la ateros-
clerosis, ste es un marcador relacionado con frecuencia al
envejecimiento.
ASPECTOS TICOS
En 1899, Sir Wi l l i am Osl er sugiri que la neumon a era el
amigo del anciano, dicha aseveracin la expuso en la t er ce-
ra edicin de su famoso libro sobre la prctica de la medi ci -
na. Con post eri ori dad, el mi smo Osler falleci como con-
secuencia de una neumon a. Lo anterior ha llevado a la
reflexin de cundo es suficiente y cundo se debe evitar
cont i nuar un t r at ami ent o contra una infeccin que slo
prolonga el sufrimiento.
Es claro que la edad por s mi sma no debe ser el factor
que det er mi ne el dar o no los antibiticos, esta decisin
debe basarse en aspectos ms compl et os y objetivos, den-
t r o de los cuales se sugi eren los siguientes: aut onom a,
beneficio, perjuicio y justicia. La aut onom a debe ser siem-
pre el pr i mer criterio, por desgracia, no t odos los paci ent es
geritricos mant i enen la suficiente aut onom a para poder
decidir sobre su t rat ami ent o. El inicio del t rat ami ent o siem-
pr e debe acompaarse de una explicacin clara, acerca de
los beneficios que se lograrn con el mi smo y los perjuicios
que pueden dejar t ant o l a enfermedad de base como el
mi smo t r at ami ent o antiinfeccioso. Por ltimo, el principio
ms abstracto de t odos es la justicia; sin embargo, en situa-
ciones especiales se deben t omar en cuent a el aspect o
comuni t ari o y las implicaciones que el t r at ami ent o puede
t ener en las otras personas.
I NFECCI ONES DE V AS URI NARI AS
Las infecciones de vas urinarias son ms frecuentes en la
mujer, aun en la t ercera edad. La incidencia de bact eri uri a
asi nt omt i ca (definida como la presencia de > 100 000 or-
ganismos por mililitro de orina en ausencia de s nt omas] en
mujeres se i ncrement a a razn de 1 % por ao, de tal forma
que las muj eres de 70 a 80 aos de edad t i enen un 7 a 8%
de riesgo anual de bacteriuria. En los hombres, la bacteriuria
se vuelve ms frecuent e conforme aument a la edad, esto
es, en gran medi da, resul t ado de la obst rucci n uretral por
la hipertrofia prosttica. La prevalencia de bacteriuria es de
10% para los hombr es mayores de 70 aos y de 20% para
las mujeres de la mi sma edad. Los residentes de asilos t i enen
una mayor frecuencia de bacteriuria, en especial los hom-
bres, en cuyo caso pueden igualar en cifras a las mujeres.
La bacteriuria asintomtica no requi ere de t rat ami ent o
antimicrobiano. La muer t e at ri bui da a enfermedades que
pudi esen estar relacionadas con bact eri uri a como son
sepsis, pielonefritis e insuficiencia renal, no se encuent ra
con mayor frecuencia en pacientes con bacteriuria cuando
se comparan con aquellos de la mi sma edad y sin bacteriuria.
Por otra part e, estudios cont rol ados demost r ar on que la
expectativa de vida es igual para paci ent es con bacteriuria
que son t rat ados con antibiticos que para qui enes no se
utilizan ant i mi crobi anos; ms an, el t rat ami ent o en forma
habi t ual slo logra di smi nui r de manera transitoria el pr o-
bl ema y la mayor a de los paci ent es vuel ven a present ar
bacteriuria, incluso por mi croorgani smos resistentes.
La etiologa de las infecciones urinarias en los ancianos
depende del lugar donde se adqui ri la infeccin. En indi-
vi duos que vi ven en l a comuni dad, l a di st r i buci n de
bacterias es similar a la que se encuent ra en adultos jve-
nes. En individuos en asilos, existe un mar cado cambi o en
la etiopatogenia, slo una tercera part e de los casos son pro-
ducidas por Eschericha coli, otra t ercera par t e por especies
de Proteus, esto const i t uye un i ncr ement o sustancial para
este mi croorgani smo. Existe un aument o de hasta seis ve-
ces en la frecuencia de infecciones por especies de Klebsiella
y de Pseudomonas aeruginosa.
La bacteriuria si nt omt i ca si empre deber ser t rat ada
en el paci ent e geritrico y la seleccin del antibitico debe-
r basarse al principio en la historia del paciente, el sitio
donde pudo haber adqui ri do la infeccin y la presencia de
una t i nci n de Gr am de l a muest r a de orina, el t r at ami ent o
definitivo depender de los datos del cultivo. Los paci ent es
que provi enen de asilos o aquellos que pudi er on adquirir la
infeccin en algn hospital, as como el empl eo previo de
antibiticos, son factores que pueden relacionarse con la
presencia de mi croorgani smos resistentes.
En paci ent es geritricos con infeccin urinaria alta, la
inestabilidad hemodi nmi ca const i t uye una compl i caci n
c o m n y de maner a habi t ual se r equi er e de t er api a
parent eral , as como la admisin al hospi t al . Para paci ent es
en quienes se det ect an grampositivos en la t i nci n inicial,
el empl eo de vancomi ci na est acept ado como la pri mera
opci n por la alta frecuencia de estafilococos y ent erococos
resistentes. Para infecciones por gramnegativos, se utiliza
una cefalosporina de tercera generacin, o un p l act mi co
con i nhi bi dor de p lactamasa (ticarcilina/clavulanato) pue-
de ser una buena opcin, hasta no t ener el resul t ado del
cultivo definitivo. En paci ent es con bact eri emi a y en qui e-
nes se sospeche infeccin por mi croorgani smos mul t i rre-
sistentes, se recomienda agregar aminoglucsido, moni t orear
las concent raci ones sricas y esperar los resultados de los
cultivos. En caso de persistir con sntomas, se debern des-
cartar complicaciones como obstruccin urinaria por clcu-
los o absceso perinfrico.
En mujeres de edad avanzada con infecciones urinarias
recurrent es, se han i nt ent ado diferentes medi das prevent i -
vas. En un estudio, el empl eo de estriol intravaginal most r
buenos resultados, otra investigacin demost r que la ingesta
diaria de j ugo de arndano puede preveni r el desarrollo de
bact eri uri a y piura.
Las sondas urinarias son una i mpor t ant e causa de in-
feccin en esta zona en los paci ent es geritricos y debern
evitarse si empre que sea posible. Por lo general, t odos los
paci ent es que t i enen cat t eres urinarios por 30 das pre-
sent arn bact eri uri a y un porcent aj e de ellos desarrollarn
infeccin si nt omt i ca. Dos terceras partes de los cuadros
febriles en paci ent es de edad avanzada con sondas urinarias
se relacionan con infeccin urinaria. El t rat ami ent o ant i mi -
crobi ano deber seguir los l i ncami ent os ya menci onados y
cuando se t rat e de infecciones por hongos, deber retirarse
el cat t er urinario. En algunos paci ent es con probl emas de
di saut onom a vesical, es necesario realizar sondeos inter-
mi t ent es, lo cual t ambi n const i t uye un factor de riesgo
para el desarrollo de infeccin urinaria, aunque algunos
aut ores sealan que la relacin es menor a la observada con
sondas permanent es.
Utilizar t rat ami ent os cortos (tres das] para la medi ca-
cin de infecciones de vas urinarias bajas no compl i cadas
(cistitis], no est bi en document ado en la pobl aci n geri-
trica. Por el moment o, su empl eo debe restringirse muj e-
res, debi do a que en los hombr es el riesgo de afectacin
prosttica obliga al t r at ami ent o de 10a 14 das.
I NFECCI ONES RESPI RATORI AS
NEUMONA ADQUIRIDA
EN LA COMUNIDAD
La combi naci n de neumon a bact eri ana e influenza cons-
t i t uye la sexta causa de mort al i dad en EUA, cerca de 90%
de esos fallecimientos se producen en mayores de 65 aos de
edad. Incluso 60% de las admisiones al hospi t al en los ma-
yores de 65 aos se deben a neumon a. Ml t i pl es factores
se relacionan con la mayor predisposicin de este grupo de
edad a desarrollar neumon as, ent re los ms i mpor t ant es se
incluyen: cambios en la reserva pul monar, di smi nuci n del
t ransport e mucociliar, di smi nuci n del reflejo tusgeno, re-
ducci n de la elasticidad alveolar y una mayor propensi n
a la broncoaspi raci n.
La presencia de estos dat os ayuda a det er mi nar la ne-
cesidad de admi t i r al paci ent e al hospi t al e incluso de
i nt ernarl o en una uni dad de t erapi a intensiva. Por desgra-
cia, los paci ent es de edad avanzada suelen no present ar
s nt omas en forma inicial y esto retrasa el t rat ami ent o, esto
cont ri buye al aument o de la mort al i dad.
El diagnstico etiolgico es difcil de establecer y slo
se logra en 20 a 30% de los casos. Esto se debe en par t e a la
dificultad para obt ener muest ras adecuadas. Los cultivos
de esput o pueden resultar en muest ras cont ami nadas de
bucofaringe que sean poco tiles. Se deben realizar hemo-
cultivos y en caso del ant ecedent e epidemiolgico, as como
la sospecha de neumon a por Legionella, las pruebas de an-
tgeno en orina t i enen una alta sensibilidad y especificidad.
En ausencia de una etiologa bact eri ana especfica, el
t r at ami ent o farmacolgico deber dirigirse hacia los agen-
tes infecciosos ms comunes encont rados en los pacientes.
El neumococo [Streptococcus pneumoniae) es el mi croorga-
ni smo ms frecuent e como causa de neumon a en este gru-
po de edad, seguido de virus respiratorios, as como Hae-
mophilus influenzae, bacilos gramnegativos y Staphylococcus
aureus. Tant o Moraxella catarrhalis como Legionella y
Mycoplasma son causas de neumon a menos comunes, pero
i mport ant es, situacin que se deber t omar en cuent a, de-
bi do a que la mayor par t e de los esquemas iniciales no in-
cluyen cobert ura contra estas l t i mas bacterias.
Uno de los probl emas en el t r at ami ent o del neumoco-
co ha sido el desarrollo de cepas resistentes a la penicilina,
lo cual ha obligado al empl eo de cefalosporinas de t ercera
generacin como pri mera opci n. Por otra parte, los P lac-
tmicos no t i enen actividad contra microorganismos atpicos
como Legionella y Micoplasma, por t ant o, se deben combi -
nar con un macrl i do o con una qui nol ona. El empl eo de
estos antibiticos como monot er api a inicial se ha cuest i o-
nado, debido a la alta resistencia, en especial del neumococo,
t ant o a los macrlidos como a las quinolonas.
En paci ent es con neumon as hospitalarias, el espect ro
del mi croorgani smo cambi a de manera radical, por t ant o, la
t erapi a ant i mi crobi ana deber ser ms agresiva. En estos
casos es frecuent e encont rar Staphylococcus aureus met i ci -
lino-resistente, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter cloacae
y Klebsiella pneumoniae. Deber considerarse el empl eo de
cefalosporinas de cuart a generaci n, car bapenmi cos y
vancomicina. En estos casos es i mpor t ant e conocer la flora
predomi nant e del hospital, por que esto puede servir de gua
para el t i po de t r at ami ent o que se requeri r.
Como ya se menci on, uno de los principales factores
que predi sponen a los paci ent es geritricos para el desarro-
llo de neumon as es la broncoaspi raci n, por lo anterior,
este f enmeno deber t omar se en cuent a al elegir el esque-
ma ant i mi crobi ano, en casos de paci ent es en quienes exista
alguna disfuncin neurolgica o infiltrado en el l bul o in-
ferior del pul mn der echo, sitio donde es habi t ual l a
aspiracin. En estos casos es esencial utilizar antibiticos
con actividad cont ra mi croorgani smos anaerbicos.
Por su gran frecuencia e i mport anci a, el t ema de neu-
mon as se revisa con mayor ampl i t ud en el cap t ul o 15
(cuadro 12- 1] .
INFLUENZA
La influenza es la infeccin viral respiratoria ms i mpor-
t ant e del anciano, con un i mpact o en la mor bi mor t al i dad
de los pacientes de edad avanzada. De las muer t es produci -
das por influenza, 85% se pr oducen en adultos mayores de
65 aos, debi do a la coexistencia de enfermedad pul monar
crnica y alteraciones en la i nmuni dad.
Los sntomas de la infeccin por influenza suelen ser
similares a los que se pr oducen en paci ent es jvenes; sin
embargo, puede no haber fiebre. La presencia de un cuadro
Cuadro 12- 1. Factores relacionados
con un mal pronstico en pacientes geritricos
con neumona adquirida en la comunidad
Edad mayor de 50 aos
PaO
z
< 60 mm Hg
Sat de 0
2
< 90%
Alteracin del estado mental
Residente de asilo
Otros estados de morbilidad
Taquicardia > 125 por minuto
Taquipnea > 30 por minuto
Hipotensin < 90 mm Hg
sistlica
Temperatura < 35 C o > 40 C
Leucocitos > 13 000 mm
Leucocitos < 4 000 mm
Hematcrito < 30
BUN > 30 mg/dL
Glucosa > 250 mg/dL
Sodio < 130 mEq/L
Rx con infiltrados multilobares
Derrame pleural
Sat = saturacin, Pa02 = presin arterial de oxgeno, BUN = nitrgeno ureico
sanguneo, RX = radiografa.
Infecciones 125
de progresin rpi da caracterizado por cefalea, escalofros,
mialgias, malestar general, tos y dolor farngeo en presencia
de un br ot e epi dmi co es una sugerencia significativa de
que hay influenza. La mayor a de los paci ent es se recupera
en 1 a 2 semanas, pero las compl i caci ones como la neumo-
na bact eri ana son ms comunes en adultos mayores.
Por fortuna, se han desarrollado ml t i pl es pr oduct os
comerciales que per mi t en un diagnstico rpi do a travs
de la det ecci n de antgenos del virus en esputo, lo cual
puede llevar t an slo 30 mi n.
El diagnstico t empr ano es fundament al , debi do a que
los antivirales aprobados para el t rat ami ent o demost raron
eficacia slo si se utilizan en las pri meras 48 h de iniciado el
cuadro. Los antivirales que en estudios cont rol ados demos-
t raron actividad cont ra el virus de la influenza son cuat ro:
amant adi na, ri mant adi na, zanamavir y oseltamavir. Los dos
pri meros estn disponibles en Mxico. La ri mant adi na t i e-
ne menos efectos colaterales que esta l t i ma, sobre t odo a
nivel del sistema nervioso central ( SNC) confusin, ner-
viosismo y ansiedad; adems, la ri mant adi na t i ene una
menor excrecin renal, lo que facilita su empl eo en paci en-
tes con probl emas nefrolgicos. No existen estudios sobre
el uso de zanamavir y oseltamavir en paci ent es de edad
avanzada, pero una de las posibles ventajas del pr i mer o es
utilizarlo en forma de inhalacin.
La influenza es un pr obl ema que puede prevenirse por
medi o del empl eo adecuado de la vacuna, sta deber apli-
carse cada ao, sobr e t odo en los meses de agost o y
sept i embre. Por desgracia, la respuesta i nmuni t ari a no siem-
pre es satisfactoria, por t ant o, los ndices de prot ecci n
oscilan al rededor de 70% para los mayores de 65 aos.
TUBERCULOSI S
La t ubercul osi s todava es la infeccin ms frecuent e en el
mundo, se calcula que 20% de los casos de t ubercul osi s en
Mxi co se present an en mayores de 65 aos de edad. En
EUA, la frecuencia de tuberculosis en la poblacin geritrica
es dos veces mayor que en el resto de la comuni dad y cua-
t ro veces mayor en paci ent es en asilos.
La mayor par t e de los casos de t ubercul osi s en mayo-
res de 65 aos de edad se debe a la reactivacin de una
infeccin adqui ri da en la j uvent ud, por el det eri oro de la
respuest a i nmuni t ari a celular relacionada con el envejeci-
mi e nt o. Ot r o s f act or es que p u e d e n c ont r i bui r a l a
reactivacin son: mayor prevalencia de desnutricin, dia-
betes mellitus, as como terapia esteroidea en esta poblacin.
Uno de los aspectos ms cont rovert i dos es el empl eo y
la i nt erpret aci n de la pr ueba de t ubercul i na (PPD) en el
adulto mayor. En pri mer lugar, la respuesta i nmuni t ari a aba-
tida puede produci r anergia, por t ant o, l a pr ueba deber
realizarse acompaada de controles adecuados. Al cont ra-
rio de l o que sucede en l a pobl aci n general , ut i l i zar
isoniazida en la profilaxis ha sido muy cuest i onado en los
paci ent es geritricos, por la alta frecuencia de hepat i t i s re-
lacionada con la ingesta de este antifmico en mayores de
50 aos de edad. Por lo anterior, se recomi enda que aque-
llos paci ent es con PPD positivos y sin s nt omas sugestivos
de t ubercul osi s activa sean moni t or eados con radiografas
del t rax cada seis meses o antes, si present asen s nt omas
sugestivos de enfermedad fmica.
La clave en el diagnstico es la sospecha clnica, debi do
a que los signos y s nt omas pueden ser atpicos. En un estu-
dio se demost r que la frecuencia de fiebre, prdida de peso,
diaforesis noct urna, esput o y hemopt i si s fue significativa-
ment e menor en paci ent es de edad avanzada que en la po-
blacin general.
El t r at ami ent o antifmico no difiere en esta pobl aci n
y deber iniciarse con cuat ro frmacos (isoniazida, rifampi-
cina, et ambut ol y pi razi nami da) hast a no t ener los cultivos,
por la posibilidad de resistencia. Los t rat ami ent os cortos
utilizados en otras pobl aci ones (seis meses) parecen fun-
cionar de igual modo en paci ent es geritricos, por t ant o, no
existen bases para prol ongar el t r at ami ent o antifmico, a
menos que exista alguna indicacin especial para ello.
I NFECCI ONES DE PI EL
Y TEJI DOS BLANDOS
Tres tipos de infecciones de piel y tejidos bl andos mer ecen
ser discutidos por su alta frecuencia en pacientes geritricos:
escaras de decbito, herpes zoster y celulitis.
ESCARAS DE DECBITO
Las escaras de decbi t o son ms comunes en adultos mayo-
res i ncapaci t ados y son difciles de tratar. En un est udi o en
el ao de 1990 en 20 000 paci ent es de asilos, la frecuencia
de escaras fue de 10.4% despus de un ao de i nt ernami en-
to. Las escaras se pr oducen sobre t odo en personas con in-
capaci dad para el movi mi ent o y son el resul t ado de la
necr osi s de l a pi el pr ovocada por l a i squemi a, debi da a
la presin sostenida en una superficie de cont act o. La l ce-
ra puede compl i carse con infeccin local, celulitis, osteo-
mielitis y bact eri emi a.
Se han establecido guas para el manej o de las escaras,
cuyos principios fundament al es incluyen: 1) vigilar a los
paci ent es que se encuent r an en riesgo de desarrol l arl as,
2) reduci r la exposicin prol ongada a superficies de pre-
sin, 3) conservar la piel limpia y seca, y 4) mant ener un
est ado nut r i ment al adecuado. El t r at ami ent o para las l ce-
ras incluye di smi nuci n de la presin, mej or ami ent o del
estado nut ri ment al , desbri dami ent o de la escara. Se han uti-
l i zado m l t i p l e s p o ma d a s t pi cas , sin que s e haya
demost rado en forma cientfica un beneficio significativo
de alguna de ellas, los antibiticos sistmicos debern reser-
varse para infecciones de est ruct uras adyacent es (p. ej.,
celulitis).
La mayor part e de las lceras se encuent ran coloniza-
das por ml t i pl es microorganismos, ent re ellos especies de
anaerobios, Proteus mirabilis, S. aureus, E. coli y Pseudomonas.
Los cultivos de las lceras en forma habi t ual muest r an bac-
terias que no son las responsables directas de la infeccin,
por t ant o, la realizacin de estas pruebas es cuestionable.
126 * Geriatra (Captulo 12]
INFECCIONES DE TEJIDOS
BLANDOS PROFUNDOS
La mayor par t e se present a como compl i caci n de heri das
o escaras de decbito, e incluyen celulitis por est rept ococo
P hemol t i co, celulitis polisinergstica bact eri ana, fascitis
necrot i zant e, gangrena gaseosa y osteomielitis.
Estas infecciones suelen ser serias y pueden poner en
riesgo la vida del paciente, deben t rat arse en forma agresi-
va, es necesaria la ciruga para los casos de fascitis y gangrena.
Debe i nt ent arse establecer el agent e causal para opt i -
mi zar el t rat ami ent o antimicrobiano. Debi do a que rnuchas
de estas infecciones son adquiridas en asilos y hospitales, la
frecuencia de mi croorgani smos resistentes es mayor que en
las otras variedades de infeccin geritrica. Por t ant o, no es
ext rao encont rar un alto nmer o de Staphylococcus aureus
meticilino-resistente, Enterococcus faecium vancomi ci na-re-
sistente y Pseudomonas aeruginosa mul t i rresi st ent e.
HERPES ZOSTER
Se denomi na herpes zoster a la reactivacin del virus de la
varicela en una raz nerviosa, esto se provoca relacionado
con una di smi nuci n de la respuest a i nmuni t ari a celular y
es frecuent e en el paci ent e de edad avanzada.
La caracterstica fundament al es la presencia de un rea
de eri t ema en un der mat oma, el cual evoluciona a vesculas
y despus a costras en un peri odo de 7 a 10 das. El diagns-
t i co es clnico y puede confirmarse con una preparaci n de
Tzank, se realiza un raspado de la lesin y se observan al
mi croscopi o clulas gigantes.
El mayor probl ema del herpes zoster es el dolor, el cual
puede ser i ncapaci t ant e y difcil de manejar. La neuritis
posherptica se present a en 10 a 70% de los casos, adems
constituye una i mport ant e causa de depresin en el anciano.
El t r at ami ent o debe iniciarse lo antes posible, por que
varios est udi os demost raron que la nica forma de preve-
nir la neuropat a posherpt i ca es el inicio del t r at ami ent o
en las primeras 72 h de aparicin del eritema. Tres antivirales
se han aprobado para este probl ema: fanciclovir, valaciclovir
y aciclovir, los dos l t i mos se encuent ran disponibles en
Mxico. El empl eo de corticosteroides es t ema controver-
t i do; sin embargo, la mayor a de los aut ores concuer dan
en que si no existe contraindicacin, pueden administrarse en
los pri meros das del brot e. Para la neuritis posherpt i ca se
han utilizado antidepresivos como amitriptilina, anticon-
vulsivos como carbamacepi na y oxacarbacepina, y en fecha
reci ent e gabapent i na, di t opi ramat o, pregabalina con resul-
t ados variables.
I NFECCI ONES GASTROI NTESTI NALES
La diarrea es una i mpor t ant e causa de morbi l i dad y mor t a-
lidad en el anciano. Un est udi o demost r que 5 1% de los
decesos causados por diarrea en un peri odo de 10 aos se
produj eron en mayores de 74 aos.
Los pacientes geritricos t i enen mayor riesgo de desa-
rrollar infecciones por Salmonella, esto se relaciona con di-
ferentes factores, ent r e los cuales se i ncl uyen aclorhidria y
di smi nuci n de l a mot i l i dad i nt est i nal , ot ros pr obl emas
gastrointestinales coexistentes y el mayor empl eo de ant i -
biticos. Tambi n se demost r una mayor frecuencia de in-
fecciones causadas por Shigella, Campylobacterjejuni, E. coli,
Vibrio parahaemolyticus y Yersinia enterocolitica.
Las qui nol onas t i enen buena actividad cont ra la mayor
par t e de los ent eropat genos, por t ant o, const i t uyen la pri-
mera eleccin en el t r at ami ent o de diarrea invasiva en pa-
cientes de la t ercera edad.
El empl eo i ndi scri mi nado de antibiticos en la pobl a-
cin de edad avanzada es una de las causas de diarrea por
Clostrdium difficile y al ser ste un pr obl ema de alta t rans-
misibilidad ent r e pacientes, es comn que existan brot es
de diarrea por Clostrdium en asilos y hospi t al es donde
predomi nan pacientes geritricos. sta es otra razn para evitar
el empl eo de antibiticos cuando no sean requeri dos. Utili-
zar met roni dazol debe considerarse como pri mera opci n
en el t r at ami ent o de diarrea relacionada con antibiticos.
BACTERI EMI A Y ENDOCARDI TI S
BACTERIEMIA
Es probabl e que debi do al aument o de enfermedades cr-
ni cas en i ndi vi duos de edad avanzada, un pr obl e ma
frecuente sea la bact eri emi a, la cual, t ant o en la comuni dad
como en el hospital, compl i ca probl emas mdi cos de los
paci ent es geritricos y no pocas veces ocasiona la muer t e.
Varios estudios demost raron que la respuest a clnica se
encuent ra disminuida, as como la fiebre y leucocitosis, que
son comunes en el adul t o joven, no estn present es en un
i mpor t ant e nmer o de pacientes de edad avanzada. En oca-
siones, los nicos sntomas son alteracin en el estado ment al
y debi l i dad generalizada.
Los sitios habi t ual es de origen de bact eri emi a adqui ri -
da en la comuni dad son, en orden de frecuencia: vas uri na-
rias, cavidad i nt raabdomi nal y pul mones. En individuos hos-
pitalizados, los sitios son vas urinarias, tejidos bl andos y va
respiratoria. Los mi croorgani smos ms comunes son baci-
los gramnegativos, sobre t odo relacionados con infecciones
del t r act o uri nari o y digestivo, as como Staphylococcus
aureus y Staphylococcus epidermidis en casos de infecciones
de tejidos blandos.
ENDOCARDITIS
Estudios epidemiolgicos demost raron el aument o de la t en-
dencia de la endocardi t i s infecciosa por afectar a paci ent es
de mayor edad, en comparaci n con l o que suceda hace 20
aos, cuando era poco frecuent e en este grupo de paci en-
tes. Este f enmeno parece relacionarse con el aument o de
la expect at i va de vida de paci ent es con valvulopatas, as
como con el empl eo de prtesis valvulares y dispositivos
intravasculares.
El diagnstico de endocardi t i s puede retardarse, debi -
do a que los signos clsicos que se present an en paci ent es
Infecciones 127
jvenes pueden estar ausentes en los individuos de edad
avanzada. Por ot ro l ado
;
los soplos cardiacos son frecuentes
en paci ent es de mayor edad y es difcil distinguir los cam-
bios produci dos por la endocarditis de los present es por
valvulopatas crnicas. De la mi sma forma, la osteoartropata
degenerativa es muy frecuent e en este grupo de edad y los
cambios produci dos por la endocarditis a nivel ost eomuscu-
lar pueden pasar inadvertidos.
A diferencia de otros grupos poblacionales, los indivi-
duos de edad avanzada present an endocarditis por Staphylo-
coccus aureus, especies de Enterococcus y de Streptococcus
bovis de manera pr edomi nant e, y no es t an i mpor t ant e la
infeccin por Streptococcus viridans. Si empre que se docu-
ment e endocardi t i s por Streptococcus bovis se deber des-
cartar patologa colnica, en especial cncer de colon.
El t rat ami ent o debe iniciarse t an pr ont o se sospeche el
diagnstico de endocarditis infecciosa, en un inicio se reco-
mi enda utilizar vancomi ci na ms gent ami ci na y una vez
obt eni dos los resul t ados de los hemocuftivos, ajustar el t ra-
t ami ent o segn la sensibilidad de los mi cr oor gani smos
cultivados. El t r at ami ent o es igual al de paci ent es jvenes;
sin embargo, dos punt os deben t omarse en cuent a: pr i me-
ro, las concent raci ones sricas de los frmacos deber n
vigilarse en forma estrecha, debi do a que el riesgo de t oxi -
cidad es mayor; segundo, los paci ent es de edad avanzada no
toleran de maner a adecuada estancias hospitalarias prol on-
gadas, por t ant o, se debe hacer lo necesario para i nt ent ar
cont i nuar el t r at ami ent o parent eral ambul at or i o l o ms
pr ont o posible.
Las compl i caci ones car di acas c omo i nsuf i ci enci a
cardiaca congestiva, pueden incrementarse como consecuen-
cia de pr obl emas no val vul ares como i nfart o agudo al
mi ocardi o (IAM], arritmias, anormal i dades en el sistema
de conducci n, miocarditis y abscesos miocrdicos. Los pa-
cientes geritricos son ms susceptibles de embol i zaci n
arterial y la mort al i dad en este grupo de edad es mucho
mayor que en paci ent es jvenes.
FI EBRE DE ORI GEN OSCURO
EN EL PACI ENTE GERI TRI CO
Es frecuente que los paci ent es de edad avanzada present en
t emper at ur as menor es a las aceptadas de modo tradicional
como normales, en consecuencia, t i enen una di smi nuci n
de la respuest a febril a la infeccin. Sin embargo, 95% de
los paci ent es geritricos con infeccin present arn fiebre
en algn moment o. En un estudio de 470 paci ent es mayo-
res de 65 aos de edad, que fueron valorados como con
fiebre en Urgencias, 75% fueron catalogados como enfer-
mos en forma severa, en el 24% se estableci el diagnstico
de neumon a y 15% requi ri eron de t erapi a intensiva. Un
nmer o i mpor t ant e de paci ent es t uvi eron fiebre moder ada
y nunca present aron leucocitosis, t aqui cardi a o t aqui pnea.
Ot r o estudio demost r que 36% de los paci ent es de
edad avanzada con fiebre de origen desconocido, t en an una
infeccin como causadel probl ema. Las infecciones intraa-
bdomi nal es fueron el proceso infeccioso ms frecuente. El
50% de los paci ent es present aron neoplasias y de stas los
linfomas fueron los ms frecuentes. Ot ras neoplasias t uvi e-
ron un origen renal y hepatobiliar. Ot r a de las etiologas
i mport ant es de fiebre de origen i ndet ermi nado es la arteritis
t emporal .
SI DA EN EL ANCI ANO
La epi demi ol og a de la infeccin por el virus de la i nmuno-
deficiencia humana ( VI H] ha cambi ado en forma i mpor-
t ant e durant e el l t i mo decenio. Al revisar el nmer o de
individuos que present an la infeccin y que son mayores
de 50 aos, se ha encont rado que el porcent aj e ha per ma-
neci do constante, lo cual pudi era hacer pensar que la enfer-
medad an es un pr obl ema del adul t o j oven. Sin embargo,
al analizar con detalle la epidemiologa, se observan tres
situaciones i mpor t ant es: 1) el nmer o de casos por transfu-
sin se ha vuel t o pr ct i cament e de cero y hace 15 aos la
mayor a de los paci ent es con VI H mayores de 50 aos ha-
b an adqui ri do la enfermedad por sangre o sus product os,
2} el nmer o de casos ha aument ado de 25 millones hace
13 aos a 42 millones en el 2002, por t ant o, el porcent aj e
per manece igual, per o el nmer o de casos ha aument ado, y
3} la expectativa actual de vida de un paci ent e con trata-
mi ent o antirretroviral de alta eficacia es mayor de 15 aos.
Todo esto hace concl ui r que el nme r o real de paci en-
t es geritricos con VI H se i ncrement ar conforme avancen
los aos.
La sobrevida de los paci ent es con VI H es i nversament e
proporci onal a la edad a la cual se establece el diagnstico
del SIDA. Esto se at ri buye a diferentes factores: 1} otras
enfermedades i nt ercurrent es como enfermedad coronaria,
diabetes mellitus, event o vascular cerebral, las cuales son
ms frecuentes en esta poblacin, 2} probl emas de diag-
nstico, debi do a que es frecuent e que la enfermedad sea
confundida con neumon a adqui ri da en la comuni dad, en-
fermedad de Alzheimer, desnut ri ci n o cncer, y 3} dismi-
nuci n en la tolerancia al t r at ami ent o antirretroviral, t ant o
por los efectos colaterales como por los frmacos que pue-
de estar t omando el paci ent e.
Las infecciones oport uni st as que se present an en pa-
cientes con SIDA de edad avanzada son similares a las de
los paci ent es jvenes, incluso ciertos estudios demost raron
que la neumon a por Pneumocystis carinii es la infeccin
oport uni st a ms comn encont rada en pacientes geritricos
con VI H, lo mi smo que en el resto de la pobl aci n. La fre-
cuenci a de neoplasias parece ser la mi sma, debi do a que
slo un est udi o demost r un aument o en l a aparicin de
t umor es slidos, lo cual no se ha corroborado por otros in-
vestigadores.
La presenci a de demenci a en paci ent es con VI H cons-
t i t uye un probl ema, debi do a que el diagnstico diferencial
con la enfermedad de Al zhei mer suele ser complicado. Exis-
t en cuat ro diferencias mayores que debern t omar se en
cuent a: 1} la infeccin por VI H pr oduce una encefalitis
subaguda que de manera eventual lleva a una demenci a sub-
cortical, a diferencia de la demenci a cortical del Alzheimer,
de t al f or ma que la afasia y ot ras mani f est aci ones de
disfuncin cortical apoyaran este l t i mo proceso, 2} la de-
128 Geriatra
(Captulo 12)
menci a relacionada con VI H progresa con mayor rapi dez y
se relaciona con neuropat a y mi el opat a, lo que no sucede
con la enfermedad de Alzheimer, 3) la demenci a por VI H
se r el aci ona con el evaci n de pr ot e nas en el l qui do
cef al or r aqu deo ( LCR) y es nor mal en paci ent es con
Alzheimer, y 4) por l t i mo, los paci ent es con VI H respon-
den al t r at ami ent o antirretroviral, esto puede t ener cierta
reversibilidad.
La prevencin del VI H en la poblacin geritrica an es
un t endn de Aquiles, t ant o para el mdi co como para el
propi o paciente. Los mdicos no estn acostumbrados a ha-
blar de sexualidad con pacientes geritricos, adems de que
no cont empl an el hecho de que estudios de comport ami en-
to sexual estiman que al menos 65% de los adultos mayores
de 65 aos de edad tienen algn t i po de actividad sexual. Por
otro lado, estos mismos estudios demost raron que es en esta
poblacin donde existen las peores conductas de proteccin.
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13
SIDA
Margarita R. Henrquez Molina
El s ndrome de i nmunodefi ci enci a adquirida (SIDA] es la
manifestacin ms severa de un complejo de enfermedades
que siguen a la infeccin del virus de i nmunodefi ci enci a
humana ( VI H) . En este s ndrome se desarrollan una serie
de enfermedades oport uni st as, neoplasias y un det eri oro
progresivo a consecuenci a de la severa i nmunodefi ci enci a
provocada por el VI H.
Desde 1981 (ao en el que se r epor t el pr i mer caso de
SIDA) hasta la fecha, se ha considerado a este sndrome como
la peor pandemi a del siglo XX, la cual en la actualidad t oda-
va afect a a cada r egi n del pl anet a. Segn dat os de
ONUSI DA (Programa Conj unt o de las Naci ones Uni das
sobre el VI H/ SI DA) , en su r esumen mundi al del ao 2004,
se i nform que en di ci embre de ese ao, un t ot al de 40 mi -
llones de personas (adultos y menor es de 15 aos) viven
con VI H/ SI DA y cinco millones son recin infectados por el
VI H, de los cuales slo adultos son 4. 3 millones. Se docu-
ment que en defunciones hubo tres millones de personas,
de las cuales los adultos fueron 2.6 millones. Si bi en, el sn-
dr ome por sus caractersticas de contagio y su historia nat u-
ral ha provocado que las personas con V H/ SI DA muer an
antes de ent rar en edades geritricas, no debe pensarse que
excluye a este grupo etario, por las siguientes razones: pri -
mera, la sexualidad en el anciano (como se ve en el cap t ul o
7) se mant i ene; segunda, puede haber un per odo asi nt om-
tico de meses o aos posterior a la infeccin, lo cual per mi t e
dar manifestaciones de SIDA en edades avanzadas, y t erce-
ra, la nueva generacin de terapias antirretrovirales per mi -
t en una mayor supervivencia de los pacientes con VIH/ SIDA,
mant eni ndol os asintomticos y funcionales, proporci onn-
doles mayor expect at i va de vida.
A pesar de esto, en la literatura mdi ca revisada no se
encont raron cifras exactas de VI H/ SI DA en ancianos, debi -
do a que se report an datos de "mayores de 50 o 60 aos",
por t ant o, se desconoce t odo el i mpact o del VI H/ SI DA en
esta pobl aci n.
ETI OLOG A
Slo en Amri ca Latina viven al rededor de dos mi l l ones de
personas con VI H/ SI DA, con una prevalencia de 0.5 a 0. 7.
Y se est i ma que ms de 95% de las personas viven en pases
econmi cament e bajos. Cerca de 12 000 adultos se encuen-
tran en el grupo ent re 15 a 49 aos y de t odos los nuevos
casos diarios de infeccin de VI H en el 2003, 50% son mu-
jeres y 50% se encuent ran en edades de 15 a 24 aos. En
EUA es la t ercera causa de muer t e en el grupo ent r e 25 y 44
aos de edad. En un est udi o realizado en ese pas sobre pr e-
valencia y riesgo de VI H en hombr es homosexual es mayores
de 50 aos, se document a una prevalencia de 19% ( 95% CI:
14, 25) en hombr es de 50 aos y 3% ( 95% CI: 1, 10) para
mayores de 60 aos, sin encont rar hombr es mayores de 70
aos VI H positivos.
Para 1996, en EUA, de 68 473 personas con VI H, 11%
correspond an a mayores de 50 aos de edad, de los cuales
83. 6% fueron del sexo masculino.
Segn dat os del Registro Naci onal de Casos de SIDA
de la Di recci n General de Epi demi ol og a de la Secretara
de Salud de Mxico, al 31 de di ci embre de 2002, la preva-
lencia de personas infectadas con VI H ( 1995- 2002) es de
21 104 a nivel nacional, el Di st ri t o Federal es la ent i dad
federativa con mayor nmer o de personas infectadas: 3 687.
Para el ao 2004, los casos nuevos de SIDA sumaron 1 897,
de los cuales los adultos, sin especificar edades, t ot al i zaron
1 879 (cuadro 13- 1) .
El envej eci mi ent o se relaciona con una carga viral alta
post eri or a la seroconversin, de este modo, la enfermedad
progresa de una forma ms agresiva e i ncrement a la t ol eran-
cia a los agentes antirretrovirales. Con post eri ori dad al dar
el diagnstico de VI H, los paci ent es mayores de 50 aos
fallecen en un pr omedi o de un mes, dos present aci ones en
131
132 Geriatra
(Captulo 13]
Cuadro 13- 1. Casos nuevos de SIDA en Mxico, en 2004
Grupo etario Nmero Porcentaje (%)
Menores de 15 aos 18 2
Hombres adultos 715 79.7
Mujeres adultas 164 18.3
Total 897 100.0
Tomado de: Secretara de Salubridad y Asistencia (SSA): Panorama epidemio-
lgico del VIH/SIDA e ITS en Mxico, 30 de junio de 2004.
este grupo etario son la encefalopata por VI H (4%) y el
s ndrome de desgaste (1%), los cuales pueden confundirse
con otras ent i dades frecuentes en los ancianos, lo cual pue-
de ret ardar el diagnstico y el inicio t empr ano de la t erapi a
antirretroviral.
Ot r o de los factores de riesgo que obstaculizan el diag-
nstico t emprano es el desconocimiento, por part e del sujeto
y la familia, de que los viejos t i enen riesgo de contagiarse
por VI H.
TRANSMI SI N
El VI H t i ene transmisin por medi o de cont act o sexual,
peri nat al , i nocul aci n parent eral (inyecciones de drogas
intravenosas, exposicin ocupaci onal [RR: 0. 32%]), sangre
y derivados sanguneos, lactancia mat er na y la menos co-
mn, en donaci n de rganos y semen. Sin embargo, la
infeccin por VI H es de modo preferent e una enfermedad
de transmisin sexual.
El sexo femeni no t i ene mayor riesgo de contagio que
el masculino, esto debi do a la mayor exposicin de cont ac-
to del l qui do seminal infectado con la mucosa de la vagina
o el cuello uterino, y t ambi n del endomet ri o. En mujeres
posmenopusi cas, la vaginitis atrfica aument a el riesgo de
laceracin de la vagina durant e el coito, otras condiciones
que i ncrement an el riesgo de adquirir por transmisin sexual
el VI H son: relaciones anales (por t r auma en la mucosa),
lceras genitales, infecciones concomi t ant es como sfilis,
herpes si mpl e y chancroide, y circuncisin reci ent e.
En los pri meros aos de la epi demi a por VI H, la t rans-
misin por derivados sanguneos fue la ms i mpor t ant e en
los mayores de 50 aos. En ese sentido, en 1989 se encon-
tr que slo 1% de jvenes con VI H recibieron transfusiones,
mi ent ras que en los viejos, los porcentajes eran: 6%, 28% y
64% en los grupos etarios de 50 a 59, 60 a 69 y mayores de
70 aos, respect i vament e.
El Center for Disease Control ( DCC) de EUA document a
la forma de transmisin en los mayores de 50 aos para
1996, de la siguiente manera:
Sexual ( hombr e con hombr e) : 35. 9%
Inyeccin de droga IV 19. 2%
Cont act o het erosexual : 14. 5%
Transfusin sangunea: 2. 4%
Sexual ms inyecciones: 2. 2%
Dol ci ni report a una prevalencia en homosexual es mayores
de 50 aos de 2 1%, para transmisin por inyeccin de dro-
gas intravenosas, dat os encont rados en una muest ra simple
en cuat ro ci udades de EUA. En Mxico, la forma de trans-
misin es la siguiente (cuadro 13- 2) :
Transmisin sexual: 91. 5%
Transmisin sangunea: 8.0%
Exposicin ocupaci onal : 0.0%
Ot ras ( homosexual / UDI ) : 0. 5%
Desconoci do: 40. 9%
FI SI OPATOLOG A
El VI H es un virus RNA, que per t enece a la familia Retrovi-
ridae, subfamilia lentivirdae. Se relaciona de maner a estre-
cha con dos retrovirus humanos: virus humano T-linfotrfico
(HTLV) t i pos I y II. El VI H es un virus ci t opt i co primario,
que al igual que el HTLV I y II, t i ene la habi l i dad de t rans-
formar las clulas infectadas. Se han identificado dos for-
mas de VI H: VI H- 1, l a forma ms comn en t odas las re-
giones del mundo y VI H- 2, el cual se identific pr i mer o en
1986, en algunas regiones de frica occidental y dur ant e
algn t i empo permaneci confinado a dicha regin, la dife-
rencia ent re ambas formas es la menor agresividad y pro-
gresin ms l ent a al SIDA que t i ene el VI H- 2 y que ste no
t i ene transmisin vertical madre-hijo.
El virus t i ene una caracterstica biolgica: en los esta-
dios iniciales de la infeccin pri mari a se present a asi nt om-
t i co por peri odos de meses o aos, y cul mi na en estadios
finales con mucho compr omi so y desenlace fatal.
El virin del VI H es una est ruct ura icosadrica, con
numerosas proyecci ones ext ernas formadas por dos prot e -
nas principales de cubierta: g p l 2 0 ext erna y gp41 trans-
membr anal . En su superficie, el virin pr oduce yemas que
se unen a las prot e nas del husped.
Cuadro 13- 2. Formas de transmisin del SIDA
Porcentaje (%)
Formas de transmisin 2003 2004
Sexual 91.5 93.1
Homosexual 31.4 30.3
Bisexual 22.3 21.6
Heterosexual 37.8 41.3
Sangunea 3 3
Receptor de transfusin 5.8 4.6
Hemoflico 0.5 0.4
Donador remunerado 1.0 0.8
Usuario de drogas intravenosas 0.7 0.8
Exposicin ocupacional 0.0 0.0
Homosexual/UDI 0.5 0.4
Desconocido 40.9 39.3
Datos tomados de: Secretara de Salud, Mxico, diciembre de 2003 y 30 de
junio de 2004.
SIDA 133
El VI H es un virus cuya caracterstica es la trascripcin
inversa de su RNA genmi co a DNA, gracias a la actividad
de la enzi ma transcriptasa inversa. Tras la uni n del virin a
la clula husped, se modifica la membr ana y se fusiona,
hace pasar al RNA genmi co al i nt eri or de la clula hus-
ped y por accin de la enzi ma transcriptasa inversa, el RNA
genmi co se convi ert e a DNA bi cat enari o y pasa al ncleo,
donde se integra en los cromosomas del husped medi ant e
accin de otra enzi ma codificada por el virus: integrasa. Este
provi rus puede per manecer inactivo o manifestarse desde
diferentes niveles de expresi n gnica, hasta la producci n
activa de virus.
El ciclo vital del VI H se ha est udi ado de maner a am-
plia para desarrol l ar las di ferent es i nt er venci ones t era-
puticas.
El VI H provoca una inmunodeficiencia, la cual provi e-
ne de un dficit progresivo de la subpoblacin de linfocitos T,
llamadas clulas colaboradoras e inductoras, que t i enen en
su superficie la mol cul a CD4, que es el pri nci pal recept or
celular del VI H y la cual es dest rui da por el virus. Es al
di smi nui r el nmer o de linfocitos TCD4+ cuando el pa-
ciente est expuest o a sufrir una serie de enfermedades
oport uni st as, en especial las infecciones y neoplasias que
definen al SIDA.
Los ant i cuerpos ant i -VIH suelen aparecer en la circu-
lacin ent re 2 y 12 semanas despus de la infeccin. En
promedi o, un paci ent e VIH-posi t i vo sin t r at ami ent o t i ene
una supervivencia, desde la pri moi nfecci n hasta la apari-
cin del SIDA, de alrededor de 10 aos, los antirretrovirales
han ampl i ado ese periodo, se puede per manecer libres de
manifestaciones hast a 15 aos.
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
Infeccin primaria: la invasin a los rganos linfoides
por el VI H es esencial para su inicio y cronicidad, an
cuando no est compr obado por compl et o en seres
humanos, los estudios en animales demost raron que las
clulas que pr i mer o se infectan son clulas dendrticas
de las mucosas, llamadas clulas de Langerhans, stas
t ransport an el virus a las clulas TCD4+ de los ganglios
linfticos regionales. En la primoinfeccin por VI H hay
una replicacin viral intensa antes de mont ar se la res-
puest a i nmuni t ari a, esto da origen a la viremia, la cual
no t odos los paci ent es present an (vase ms adel ant e}.
Replicacin viral o latencia clnica: sta puede ext en-
derse hasta por 10 aos antes de que el paci ent e pr e-
sente manifestaciones clnicas. Se ha propuest o para esta
replicacin crnica, que el virus evita ser el i mi nado del
organismo por varios mecani smos, ent re ellos la mut a-
cin, y el hecho de que la replicacin activa del virus es
nul a en sangre perifrica, lugar en donde act an los
linfocitos T citolticos ( CTLj .
Enfermedad avanzada por VI H: post eri or al peri odo
de latencia clnica, al rededor de 10 aos, el nmer o de
linfocitos TCD4+ desci ende a un nivel crtico (menos
de 200 clulas por microlitro) y el paci ent e se vuel ve
vul nerabl e a las infecciones oport uni st as. La di smi nu-
cin de las clulas d e TCD4 + es progresiva y cont i nua,
hast a alcanzar una i nmunodepr esi n severa en la cual
los paci ent es fallecen a causa de neoplasias o infeccio-
nes oport uni st as.
En la actualidad, con la i nt roducci n de las tera-
pias antirretrovirales, la historia nat ural se ha modifi-
cado en cuant o al t i empo ent re la pri moi nfecci n y
aparicin del SIDA, y su supervivencia.
Pacientes sin progresin a largo pl azo son aquellos
individuos que han est ado infectados por VI H duran-
te un peri odo prol ongado (> 10 aos), con recuent os
de linfocitos TCD4+ dent ro de lmites normal es y que
permanecen estables durante aos sin recibir tratamien-
t o antirretroviral.
Supervivencia a largo pl azo: es cuando un i ndi vi duo
vive ent re 10 y 15 aos despus de la primoinfeccin,
incluso cuando sus niveles de TCD4+ han disminuido,
pero se mant i enen estables.
DI AGNSTI CO
El diagnstico de VI H en ancianos no difiere del que se
hace en los otros grupos etarios; sin embargo, por ser un
grupo de edad al cual se relacionan otras enfermedades cr-
nicas y por el hecho de que algunos de ellos present an
fragilidad, deben realizarse un exhaust i vo i nt errogat ori o y
examen fsico en busca de signos que puedan hacer sospe-
char la infeccin por VI H, por ejemplo, otras enfermedades
de t r ans mi s i n sexual , di ar r eas cr ni cas, candi di asi s,
neuropat as, demenci a, prdi da de peso y otras que pueden
ser frecuentes en adultos mayores, y ser obligatorias las prue-
bas de laboratorio.
El diagnstico de infeccin por VI H se basa en la de-
most raci n de los ant i cuerpos ant i -VIH, as como en la
det ecci n directa del VI H o alguno de sus component es.
ANLISIS INMUNOABSORBENTE
LIGADO A ENZIMAS
La pr ueba de anlisis i nmunoabsor bent e ligado a enzimas,
ELISA (del ingls enzyme-linked immunosorbent assay), es
el examen de tamizaje est ndar para VI H- 1, t i ene 99% de
sensibilidad, per o su valor predi ct i vo positivo para pobl a-
ciones es bajo. Det ect a de maner a especfica ant i cuerpos
VI H pri mari os: gpl 60, gp41 y p24. Los resultados de las
pruebas de ELISA suelen expresarse como positivos (reac-
cin i nt ensa), negativos (reaccin nula) o i ndet ermi nados
(reaccin parcial).
Ti ene una especificidad baja, los falsos positivos pue-
den present arse en personas que t i enen ant i cuerpos de
reaccin cruzada, por ejemplo, anticuerpos contra antgenos
clase II, hepat opat as, vacunaci n reci ent e cont ra gripe, in-
fecciones virales agudas y los falsos negativos aparecen antes
de la seroconversin (en general ent re 6 y 12 semanas),
paci ent es con t raspl ant e de mdul a sea, reci ent e transfu-
sin sangunea y baja calidad del examen empl eado.
Con post eri ori dad a un examen positivo, debe realizar-
se ot ro ELISA, en caso de que de nuevo salga positivo, debe
confirmarse por otra prueba. En general se utiliza la pr ueba
de West ern Blot.
WESTERN BLOT
Det ect a ant i cuerpos dirigidos de maner a especfica contra
prot e nas virales como: gag (p!8, p24, p55) , pol ( p31, p51,
p66) y env (gp41, gp\20/gp\60). Una pr ueba de West ern
negativa no encuent r a bandas a pesos mol ecul ares corres-
pondi ent es a los pr oduct os gnicos de VI H.
Una pr ueba West ern positiva es una pr ueba concl u-
yent e de infeccin por VI H; sin embargo, si existe algn
pat r n i ndet er mi nado de l a prueba, debe confirmarse con
otra pr ueba West ern o con la pr ueba del RNA.
OTRAS
La medi ci n de las cifras de RNA puede hacerse por varias
tcnicas, en las cuales se mi den y vigilan las cifras del RNA
del VI H, y es un medi o diagnstico en situaciones en que
las medi das de los ant i cuerpos son i ndet ermi nadas, como
en la infeccin aguda o en la infeccin neonat al . Adems se
utiliza como una pr ueba de segui mi ent o para valorar el tra-
t ami ent o.
MANI FESTACI ONES CL NI CAS
INFECCIN VIH PRIMARIA
Ot r os si nni mos son infeccin aguda por VI H y s ndrome
agudo retroviral.
Se da dent ro de las pri meras 4 a 8 semanas despus de
la exposicin por VI H, de 40 a 60% de las personas infecta-
das present an la enfermedad por unos das o semanas, este
peri odo se relaciona con la viremia, di smi nuci n rpida del
cont eo de clulas CD4 y respuest a i nmuni t ari a vigorosa.
Los paci ent es present an s nt omas similares a los de la
mononucl eosi s infecciosa, per o puede ser t ambi n de di-
ver sas maner as . El 50% de l os pa c i e nt e s p r e s e n t a n
linfocitosis. La pr ueba ELISA puede ser negativa, el antge-
no p24, cul t i vo para VI H y cambi os en l a reacci n de
polimerasas pueden ser positivos.
Algunas de las manifestaciones present adas son (inclu-
yen a j venes y ancianos):
1. General es: fiebre, faringitis, linfadenopatas, mialgias,
anorexia, prdi da de peso, letarga.
2. Neuropt i cas: cefaleas, dolor retroorbitario, meni ngo-
encefalitis, neuropat a perifrica, radiculopatas, tras-
t ornos cognitivos.
3. Dermat ol gi cos: exant ema macul opapul ar, urticaria
difusa, alopecia, ulceraciones mucocut neas.
4. Gastrointestinales: diarrea, nuseas y vmitos.
INFECCIONES RELACIONADAS
CON INFECCIN POR VIH
Se reconocen como los oportunistas ms comunes en infec-
ciones de viejos, los siguientes agentes: Pneumocystis carinii,
Mycobacterium tuberculosis, M, avium intracellulare complex,
herpes zoster e infeccin por citomegalovirus ( CMV) .
La neumon a por Pneumocystis carinii (PCP) puede pre-
sentarse hast a en 80% de los paci ent es que no han reci bi do
profilaxis primaria.
Existe una interaccin ent re VI H y tuberculosis, debi -
do a que el grado de i nmunosupresi n causada por aqulla
favorece la infeccin por Mycobacterium tuberculosis, y sta
a su vez, puede acelerar el curso de la infeccin por VI H. El
M. at rm-i nt racel ul ar causa infeccin cuando l a i nmuno-
supresin es severa ( TCD4+ < 50/ mm
3
) .
El herpes zoster puede present arse de forma disemina-
da u ocular.
OTRAS MANIFESTACIONES
La i nmunosupresi n generada por el VI H/ SI DA afecta la
econom a de t odos los rganos de maner a i dnt i ca para an-
cianos y jvenes; sin embargo, en este mome nt o se enfoca
t oda la at enci n hacia el sistema nervioso, debi do a que la
literatura mdi ca report a ciertas caractersticas que difie-
ren en ambos grupos.
1. Si st ema nervi oso cent ral ( SNC) : pueden present arse
como lesiones intracerebrales, encefalopata, meni ngi t i s
(toxoplasmosis, criptococosis), mielopatas, leucoencefa-
lopata multifocal progresiva (LMP) y demencia. La LMP
puede present arse hasta en 25% de los infectados con
VI H/ SI DA y se present a con t rast orno de la marcha, ex-
trapiramidalismo, dficit mot or focal, dficit visual que
en paci ent es ancianos puede confundirse con enferme-
dad de Parkinson. Adems, present an t rast ornos neur o-
cognitivos con alteracin de las funciones ejecutivas, tras-
tornos del comport ami ent o, pueden t ener fluctuacin del
est ado de alerta dur ant e el da, alucinaciones, signos
focales neurolgicos t empr anos y afasia, que puede cau-
sar conf us i n con de me nc i a s f r ont ot e mpor a l e s o
Alzheimer. Adems, los paci ent es pueden present ar sn-
t omas depresivos hast a en 25%.
2. Sistema nervioso perifrico (SNP): incluye manifesta-
ciones como pol i neuropat as inflamatorias, neuropat as
sensoriales y mononeuropat as. La pol i neuropat a distal
sensorial es la neuropat a ms frecuent e en los mayores
de 50 aos.
TRATAMI ENTO
Los avances en el manejo del VI H/ SI DA han dado una nueva
percepci n de la enfermedad y una mej or forma de t rat a-
mi e nt o con t er api as ant i r r et r ovi r al es, las cual es han
demost rado beneficios a los paci ent es y di smi nuci n en la
replicacin viral, esto implica una progresin l ent a hacia el
SIDA, as como reducci n en el riesgo de muer t e. Las reco-
mendaci ones para el t r at ami ent o de VI H/ SI DA no difieren
ent re jvenes y ancianos. Sin embargo, deben t enerse en
consideracin los cambi os propi os del envejecimiento, las
comorbilidades, la polifarmacia antes de iniciarse la t erapi a
SIDA 135
antirretroviral. Como en los jvenes, debe informarse al pa-
ci ent e y a su familia de los riesgos, adems de los beneficios
del t rat ami ent o, los objetivos t eraput i cos y el segui mi ent o
que debe t ener con un moni t or eo exhaustivo, t ant o de su
cont eo de clulas CD4+ como de su perfil met abl i co por
la t oxi ci dad que pueden originar los frmacos. La t erapi a
antirretroviral debe darse bajo los l i ncami ent os geritricos,
es decir, iniciar con bajas dosis e i ncr ement ar en forma len-
ta, vigilar posibles t oxi ci dades y anticiparse a las probabl es
interacciones y efectos adversos.
Si bi en, el i mpact o de la terapia antirretroviral en la
morbi mort al i dad de los paci ent es VI H es grande, contrasta
con la durabilidad limitada de la eficacia de las combi naci o-
nes antirretrovirales. Las fallas t eraput i cas de las combi na-
ciones de los frmacos han sido: adherenci a al t r at ami ent o
no apropiado, efectos adversos, di smi nuci n en la calidad
de vida, combi naci ones complejas, interacciones farmaco-
lgicas, restricciones alimentarias, i ncr ement o a la resisten-
cia del virus; sin embargo, todava se buscan alternativas
para mant ener la t ri pl e t erapi a a modo de evitar la falla
t eraput i ca, por ejemplo, la alternancia de los reg menes de
frmacos que pueden mejorar la calidad de vida, di smi nui r
la resistencia del virus y aument ar la actividad antirretroviral
por ms t i empo. Adems, debe considerarse el alto costo de
los medi cament os, pues estos paci ent es llevan ya una carga
econmi ca por enfermedades crnico-degenerativas.
Los frmacos actuales se dividen, segn la accin que
realizan sobre el virus VI H (cuadro 13- 3] , en:
INTERACCIONES FARMACOLGICAS
DE LOS ANTIRRETROVIRALES
Deben t enerse en consideracin las interacciones farmaco-
lgicas que causan estos agentes, debi do a que afectan t odos
los pasos de la farmacocintica y biodisponibilidad, mi en-
tras que otros frmacos pueden di smi nui r sus mecani smos
de accin si no son t omados en cuent a; adems, hay que
considerar el i mpact o pot enci al que pueden t ener en los
ancianos, en pr i mer lugar por los cambi os propi os del viejo
y en segundo lugar, an no se cuent a con evidencia sobre la
seguridad en el empl eo de estos frmacos en la pobl aci n
mexi cana de adultos mayores.
CAMBIOS EN LA ABSORCIN
DE LOS FRMACOS
Al t eraci n del pH gstrico: hay cambi os en el pH gstri-
co, lo cual afecta la absorcin de otros frmacos que ne-
cesi t an un pH especfico, por ej empl o: ket oconazol ,
itraconazol, tetraciclinas, quinolonas.
Cuadro 13- 3. Frmacos antirretrovirales
por mecanismo de accin
Familia Frmaco genrico
Nuclesido
Anloga reversa
Inhibidores de la transcriptasa
Zldoduvlna (ZDV)
Didanosina (ddl)
Stavudina (d4T)
Lamivudina (3TC)
Abacavir (ABC)
Inhibidores de los nuclesidos de
la transcriptasa reversa
Emtricitabine (FTC)
Amdoxobir (DAPD)
Racivir
Tenofovir (TDF)
Inhibidores de los anlogos no
nuclesidos de la transcriptasa
reversa
Nevirapina (NVP)
Efavirenz (EFZ)
Capravirina
Delavirdina
Inhibidores de la proteasa Nelfinavir (NFV)
Indinavir/ritonavir (IDV/r)
Lopinavir/ritonavir (LPV/r)
Saquinavir/ritonavir (SQV/r)
Tipranavir (TPV)
Atazanavir (ATV)
Fosamprenavir (FAPV)
CAMBIOS EN LA DISTRIBUCIN
Uni n a prot e nas: t i enen un alto grado de afinidad a las
protenas, por t ant o, compi t en con otros frmacos, des-
plazndolos, adems aument an sus niveles t eraput i cos,
por ejemplo, warfarina, lo que aument a el riesgo de san-
grados.
Hi poal bumi nemi a: pacientes con bajos niveles de al bmi -
na, aument an de igual manera los efectos teraputicos, ries-
gos de toxicidad de frmacos o ambos: warfarina, fenitona.
CAMBIOS EN EL METABOLISMO
Ci t ocromo P450: los inhibidores de proteasas y NNRTis
son met abol i zados sobre t odo en el ci t ocromo P450 y
pueden inhibir o inducir la i soenzi ma CYP3A4, lo cual
puede aument ar o di smi nui r las concent raci ones de
otros frmacos, o viceversa. Por ej empl o: rifampicina,
ri fabut i na, ant i concept i vos por va oral, ci sapri da,
antihistamnicos no sedantes, benzodi acepi nas y otros.
CAMBIOS EN LA ELIMINACIN
Funcin renal: la inhibicin de la secrecin t ubul ar por
ot ros frmacos aument a las concent raci ones de los
antirretrovirales, por ejemplo, probeneci d.
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14
Infeccin de vas urinarias
Germn Silva Dreme
I NTRODUCCI N FACTORES PREDI SPONENTES
Es la colonizacin y desarrollo bact eri ano en el epitelio de
las vas urinarias a cual qui er nivel, con algunas caractersti-
cas particulares en su present aci n. La i mport anci a de esta
enfermedad no slo se debe a la alta incidencia, sino t am-
bin a algunas caractersticas de su present aci n como el
aument o en la morbi l i dad y mort al i dad, el i ncr ement o de la
prevalencia de la i ncont i nenci a en la mujer, la posibilidad de
present aci ones atpicas, el riesgo de interacciones farmaco-
lgicas dur ant e su t rat ami ent o, aunado al subdiagnstico,
como muchas de las enfermedades del anciano, con el ries-
go de un t r at ami ent o i nadecuado al no realizar un estudio y
manej o integral.
EPI DEMI OLOG A
Es la infeccin bact eri ana ms comn en la pobl aci n ancia-
na y la infeccin hospitalaria adquirida con mayor frecuencia.
La bact eri uri a asi nt omt i ca es la present aci n ms comn,
de t odos los paci ent es que most raron un cuadro de infec-
cin de vas urinarias, cerca de 30% son mayores de 65 aos
de edad, comparados con 16% de los adultos jvenes, con
una relacin muj enhombr e 2: 1. Es l a principal causa de
bact eri emi a secundaria, esta enfermedad pr oduce un i ncre-
ment o en la morbi l i dad, en el nmer o de hospitalizaciones
y con poca frecuencia en la mort al i dad. La incidencia de
bact eri uri a en el varn es de 5 a 15% y en la muj er de 15 a
20%, adems se i ncr ement a 20 o 30% en los anci anos
institucionalizados (en asilos), estos cuadros a menudo se
relacionan con sondas vesicales o instrumentaciones uretrales.
Son algunas caractersticas del husped, as como de las bac-
terias que se aislan con mayor frecuencia, que facilitan el
desarrollo de infeccin urinaria:
EN LA MUJER
1. Defectos en la mucosa genitourinaria por prdi da de
estrgenos.
2. Cambi o en la pobl aci n bact eri ana normal .
3. I ncr ement o en el vol umen residual de la vejiga.
EN EL HOMBRE
1. Dificultad del vaciado vesical por hipertrofia prosttica.
2. Prostatitis bact eri ana.
3. Clculos prostticos.
4. Estenosis uret ral .
5. Dispositivos ext ernos de recoleccin de orina (p. ej.
ur ocondn) .
AMBOS SEXOS
1. Anormal i dades anatmicas genitourinarias.
2. Divertculos en la vejiga.
3. Cat t eres urinarios.
4. Enfermedades relacionadas.
a) Trastornos neurolgicos con alteracin en la mo-
tilidad vesical.
b) Di abet es mellitus.
137
138 Geriatra
(Captulo 14)
FACTORES BACTERI ANOS
1. E. coli serotipos 01, 02, 04, 06 y 075.
2. Mayor adherenci a al uroepi t el i o.
3. Ant genos K y O.
4. Si derpodo aerobactina.
5. Hemolisinas.
6. Mecani smos de resistencia a la actividad bactericida
srica.
AGENTE ETI OLGI CO
Son ml t i pl es las bacterias que pueden produci r una infec-
cin de vas urinarias, per o E. coli es la ms frecuente, t ant o
en la infeccin adqui ri da en la comuni dad como en los pa-
cientes institucionalizados (cuadro 14- 1) .
CUADRO CL NI CO
La forma de present aci n puede ser:
a) Infeccin urinaria sintomtica.
b) Bacteriuria asintomtica.
c) Infecciones recurrent es de las vas urinarias.
d) Relacionada con catteres.
INFECCIN DE VAS URINARIAS SINTOMTICA
Se habla de un cuadro si nt omt i co cuando las manifesta-
ci ones clnicas son referidas por el paci ent e o por sus
cuidadores, las cuales se enumer an a cont i nuaci n:
Sntomas irritativos
de las vas urinarias bajas
La frecuencia urinaria se caracteriza por un i ncr ement o en
el nmer o de mi cci ones en el da, con menor vol umen del
Cuadro 14- 1. Agente etiolgico
Bacteria Mujer (%) Hombre (%)
En la comunidad
E. coli 60 19
Klebsiella 10 4.7
Proteus mirabilis 0.8 4.7
Institucionalizado
E. coli 47 11
Pseudomonas 5.1 19
Klebsiella y Proteus 8.8 5.9
habi t ual , esto se pr oduce por la sensacin precoz de una
vejiga llena por la inflamacin de la mucosa.
Tenesmo vesical: es referido como la sensacin de no
haber vaciado por compl et o la vejiga despus de la
miccin.
Disuria: este t r mi no hace referencia a la dificultad
para poder expulsar la orina, puede o no acompaarse
de dolor.
Urgencia urinaria: se denomi na a la sensacin sbi t a
de una vejiga llena con la sensacin de i ncapaci dad de
contenerla, requi ere acudir con rapi dez al bao y se
pr oducen pequeos accidentes ocasionales por i ncon-
tinencia.
I ncr ement o en la i ncont i nenci a y en algunos casos re-
t enci n aguda de orina: esto se debe a la irritacin
vesical, que pr oduce cont racci ones vesicales i nvol un-
tarias, i ncr ement ndose la frecuencia y cant i dad de
fugas de orina, y en ciertos casos se t i ene una uret ra
estrecha, originada por ml t i pl es causas, i ncl ui do el
creci mi ent o prost t i co en el hombr e, la inflamacin
produci da por el proceso infeccioso puede t er mi nar
de ocluir la va urinaria y esto provoca ret enci n agu-
da de orina.
Hemat ur i a: es la presencia de sangre en la orina, puede
ser microscpica, la cual no se perci be hast a t ener un
examen general de orina o macroscpica, cuando la
orina present a un t i nt e hemorrgi co a si mpl e vista.
Delirium: es un s nt oma frecuent e en el paci ent e con
cualquier proceso infeccioso agudo e incluso puede ser
la nica manifestacin clnica de la infeccin, se pr e-
senta como un estado de confusin o desorientacin,
cambi os repent i nos en el compor t ami ent o, letargo o
coma, hi porexi a, fatiga y cadas con di smi nuci n en la
capacidad para desarrollar las actividades de la vida dia-
ria bsicas, o i nst rument adas.
Pielonefritis aguda
En general, se present a como un cuadro clnico ms carac-
t er st i co con mani f es t aci ones si st mi cas del pr oces o
infeccioso, como son:
Fiebre.
Dol or en flancos.
Gi ordano positivo.
Nuseas y vmi t o.
Tambi n se incluye la presencia de hi pot ensi n arterial y
taquicardia, que son datos clnicos que sugieren una res-
puest a inflamatoria sistmica o sepsis. Puede existir hema-
turia, la cual se propi ci a por el proceso inflamatorio del
epitelio, pero el geriatra est obligado a realizar el diagns-
tico diferencial, consi derando otras causas de hemat ur i a
(cuadro 14- 2) .
BACTERIURIA ASINTOMTICA
Con este t r mi no se hace referencia al paci ent e que no
manifiesta ni nguna si nt omat ol og a referent e a las vas uri -
Infeccin de vas urinarias 139
Cuadro 14- 2. Diagnstico diferencial de hematuria
Enfermedades que producen hematuria
Clculos renales
Hipertensin arterial descontrolada
Procesos inflamatorios
Cncer
Cistitis
Clculos vesicales
Traumatismos
Sondas vesicales
Frmacos que producen hematuria
Cefalexina
Sulfas
Diurticos tiazdicos
Furosemida
Alopurinol
AINE (cido acetilsaliclico, ibuprofeno, naproxeno, indometacina)
Levodopa
Probenecid
Anticoagulantes
narias, per o con cultivos urinarios positivos para bacterias
con ms de 10 000 uni dades formadoras de colonias ( UFC] .
Es ms frecuent e en las mujeres, se encuent ra en t odos los
paci ent es con sondas vesicales crnicas, casi si empre es un
dat o de laboratorio en las revisiones de rut i na de un pa-
ciente, o se report a de los cultivos de sondas al realizar los
cambi os de stas, son produci dos por las bacterias habi t ua-
les que colonizan las vas urinarias relacionados con los
mi smos factores predi sponent es.
INFECCIN RECURRENTE DE VAS URINARIAS
Tambi n l l amada infeccin de vas urinarias de repet i ci n.
En este grupo se clasifica a los paci ent es que han present a-
do tres o ms cuadros de infeccin de vas urinarias en un
ao, causados en general por el mi smo mi croorgani smo, in-
feccin corroborada por medi o de un urocul t i vo. En esta
present aci n es donde se encuent ran involucrados los fac-
t ores bact eri anos para produci r infeccin.
Se considera recada cuando se aisla el mi smo serot i po
despus de un urocul t i vo negativo, cuando es un serot i po
distinto, se considera reinfeccin e infeccin persi st ent e
cuando nunca fue negativo el cultivo. El 80% de las infec-
ciones recurrent es son produci das por E. coli, 58% de estos
pr ocesos infecciosos son monomi cr obi anos y 42% son
polimicrobianos.
RELACIONADO CON SONDAS O CATTERES
Se pr oduce cuando a un paci ent e pr evi ament e sano se le
coloca una sonda o catter vesical t emporal , o para empl eo
crnico y ha desarrollado un proceso infeccioso, esto se debe
a una mal a tcnica de higiene al mome nt o de la instalacin
o a cui dados deficientes en los catteres crnicos. Se estima
que los cat t eres se colonizan al rededor de 30 das despus
de su i nst al aci n y es ms comn que sean de ori gen
polimicrobiano, su present aci n clnica es sobre t odo como
una bact eri uri a asintomtica, pero t ambi n se manifiestan
con obst rucci n de la sonda o con un cuadro de bact eri uri a
si nt omt i ca. Se encuent r an c omo pr i nci pal es agent es
causales las ent erobact eri as y Pseudomonas.
Es i mpor t ant e menci onar que las condiciones neurol -
gicas que pr esent an, en al gunos casos i mposi bi l i t an al
paci ent e a referir algn t i po de sintomatologa, stas son:
demenci a de cual qui er t i po en et apas avanzadas o secuelas
de event o vascular cerebral, por t ant o, se debe ser muy cui-
dadoso en cuant o a los factores de riesgo en la valoracin
integral del paci ent e geritrico.
CRI TERI OS DI AGNSTI COS
Se requi ere la presenci a de por lo menos una de estas con-
diciones, para corroborar el diagnstico de infeccin de vas
urinarias:
LABORATORIO
Piura > 10 l eucoci t os/ mm
3
.
Positivo para IVU:
1. Tincin de Gr am: > dos bacterias gramnegativas.
2. Ni t ri t os positivos.
Urocul t i vo con ms de > 100 000 UFC.
Urocul t i vo con ent re 80 000 y 100 000 UFC, per o con
s nt omas urinarios.
CANDIDATOS A EVALUACIN RADIOLGICA
1. Pacientes con persistencia de la fiebre 48 a 72 h con
post eri ori dad al inicio del t rat ami ent o.
2. Aquel l os con sospecha de infeccin por bacterias di-
ferentes a E. coli.
3. Historia de litiasis de vas urinarias.
4. Obst rucci n de vas urinarias.
5. Insuficiencia renal.
6. Di abet es mellitus.
I NFECCI ONES COMPLI CADAS
Dent r o de este grupo se consideran a los paci ent es con in-
feccin de vas urinarias, per o que son port adores de enfer-
medades crnico-degenerativas que pueden alterar l a evo-
lucin nat ural de la enfermedad, aceleran el curso o alteran
la respuest a al t rat ami ent o, las enfermedades son: diabetes
mellitus, litiasis a cual qui er nivel de las vas urinarias, enfer-
medades i nmuni t ari as y t rat ami ent os i nmunosupresores.
En este grupo de paci ent es se requi ere t ener cui dado
especial, debi do a la posibilidad de una rpi da progresin a
bact eri emi a, sepsis o desarrollo de compl i caci ones graves,
con i ncr ement o muy i mpor t ant e en su morbi l i dad y mor-
talidad.
140 Geriatra
(Captulo 14)
COMPLICACIONES GRAVES
Absceso perirrenal
Esta compl i caci n se pr oduce por ext ensi n directa del ri-
on infectado o por di semi naci n hemat gena, por lo ge-
neral de infecciones localizadas en la piel, por esta razn, el
agent e encont rado con mayor frecuencia es Staphylococcus
aureus, pe r o t a mb i n se e nc ue nt r a n en l os cul t i vos
ent erobact eri as gramnegativas como E. coli, Proteus, Pseu-
domonas y Klebsiella, sobre t odo en presencia de litiasis u
obstruccin.
Pielonefritis enfisematosa
Es la pielonefritis aguda relacionada con la presencia de gas
dent ro del sistema colector y a menudo al rededor del ri-
on. Es i mpor t ant e recordar que esta compl i caci n no es
exclusiva de paci ent es con diabetes mellitus.
TRATAMI ENTO
Ant es de iniciar el t r at ami ent o farmacolgico de una infec-
cin de las vas urinarias en paci ent es ancianos, se deben
reuni r varias condiciones como obt ener un urocultivo, no
slo para corroborar la presencia de la infeccin, sino t am-
bin para det ermi nar el agente causal y t ener document adas
de manera objetiva las opciones farmacolgicas que podrn
utilizarse, t ambi n se debe evaluar si existen alteraciones
anat mi cas factibles de corregir (hipertrofia prost t i ca,
cistocele, litiasis, etc. ], y realizar la historia farmacolgica
del paci ent e para conocer los antibiticos previos que ha
ut i l i zado y para evitar interacciones farmacolgicas con los
medi cament os de empl eo crnico de cada caso, esto con el
fin de i ncr ement ar el ndice de xito en el manejo, de esta
manera se evitar la recurrenci a de la infeccin, adems de
disminuir la posibilidad de t ener microorganismos resisten-
tes a los antibiticos de pri mera lnea.
INFECCIN URINARIA SINTOMTICA
El t rat ami ent o farmacolgico debe ser admi ni st rado duran-
te 10 a 14 das, en dosis corregidas para su funcin renal y
con vigilancia de present aci n de efectos indeseables.
Tri met opri m con sul famet oxazol ( TMP- SMZ) : para
casos no compl i cados todava es la pri mera eleccin
con t omas dos veces al da.
Ciprofloxacina: es la pri mera eleccin cuando se tenga
el ant ecedent e de alergia a las sulfas o cuando se t rat e
de una bacteria resistente al TMP- SMZ, cabe menci o-
nar que en algunos grupos de est udi o se document
una eficacia de 96% contra los agentes uropat genos
de la ciprofloxacina, contra 87% de eficacia del TMP-
SMZ. Estos resultados se observan en pobl aci ones de
paci ent es institucionalizados.
Amoxi ci l i na ms clavunalato j unt o con quinolonas,
como ofloxacina y norfloxacina, son la segunda elec-
cin para el manejo ambulatorio de infecciones no com-
plicadas.
Para el manej o de infecciones compl i cadas o sin respuest a
al manej o ambul at ori o por va oral ( VO) , las opciones tera-
put i cas para el manej o intravenosa (IV) son:
Qui nol onas: en las que se t i ene como pri mera eleccin
la ciprofloxacina, seguida de la levofloxacina, ofloxacina
y norfloxacina admi ni st rada por va IV, con la posibili-
dad de t er mi nar el esquema por va oral y de maner a
ambul at ori a, favorecido por su bioequivalencia en las
present aci ones entrales y parenterales.
Cefalosporinas de tercera generacin: como la ceftriaxo-
na, cefotaxima y ceftazidima, las cuales slo hay en
present aci ones parenterales.
BACTERIURIA ASINTOMTICA
RELACIONADA CON CATTERES
Al conocer las causas o factores relacionados con la coloni-
zacin bact eri ana de estos pacientes, las met as t eraput i cas
en estos casos son distintas, debi do a que en diversos estu-
dios no se demost r un beneficio que justifique el empl eo
de ml t i pl es esquemas ant i mi crobi anos para mant ener l a
va urinaria estril, esta mi sma evidencia muest r a que esta
prctica i ncr ement a el ndice de resistencia bact eri ana a los
antibiticos de pri mera lnea.
De manera especfica, en el caso de las infecciones por
catteres se han i nt ent ado algunos mt odos para di smi nui r
l a i nci denci a de i nf ecci ones, c omo es el e mpl e o de
urocondones, con el riesgo de infeccin local de la piel sin
gran diferencia en la incidencia de bacteriuria, otra opci n
utilizada es el cat et eri smo i nt ermi t ent e, que t i ene mayor
xito en los pacientes jvenes con lesin de la mdul a espinal
que en los ancianos y por ltimo, la instalacin de sondas
suprapbi cas con los mi smos resultados.
En paci ent es con alto riesgo de compl i caci ones o con
peri odos si nt omt i cos se puede utilizar, con post eri ori dad
a un esquema formal de antimicrobianos, dosis de 80/ 400
al da de TMP- SMZ por un peri odo de seis meses, de esta
manera se mant i ene una pobl aci n bact eri ana baja, sin pr e-
sencia de sntomas, pero con frecuencia no se esteriliza la
va urinaria.
Por t ant o, slo se considera pr udent e erradicar la bac-
teriuria en estos casos, cuando el paci ent e sea somet i do a
una i nst rument aci n de la va urinaria, cuando se present a
bact eri emi a o existan dat os de sepsis, la principal r ecomen-
daci n en est os casos es obt e ne r un ur ocul t i vo con
antimicrobiograma para iniciar t rat ami ent o especfico, cabe
recordar la posibilidad de infeccin mul t i mi crobi ana.
INFECCIN DE VAS URINARIAS
Esta present aci n es t ambi n un ret o t eraput i co para el
mdi co t rat ant e, debi do a que no slo debe identificar el
agente causal, sino instalar las medi das necesarias para co-
Infeccin de vas urinarias 141
rregir los factores relacionados, en especial los anatmicos,
de otra manera ser transitorio el cont rol del foco infeccio-
so, con ri esgo de r eca da o r ei nf ecci n con bact er i as
resistentes.
INDICACIONES DE HOSPITALIZACIN
1. Incapaci dad para mant ener la hi drat aci n por va oral
o t oma de frmacos.
2. Posibilidad de no poder llevar un segui mi ent o de la
enfermedad.
3. Di agnst i co incierto.
4. Enfermedad severa con fiebre, dolor intenso y marca-
da debilidad.
5. Padecimientos comrbi dos (diabetes descompensada,
insuficiencia renal avanzada, i nmunosupr esi n] .
6. Falla del t r at ami ent o ambul at or i o en enf er medad
sintomtica.
MEDIDAS PREVENTIVAS
En t odo paci ent e anciano se deben ext remar los cui dados
para evitar el desarrollo de un proceso infeccioso urinario,
esto se puede lograr al seguir algunas medi das bsicas en el
cui dado de estos pacientes, como ya se coment : el corregir
cuando es posible las enfermedades subyacent es que pue-
dan preci pi t ar la colonizacin de las vas urinarias, como la
hipertrofia prosttica, litiasis a cualquier nivel, altas con-
cent r aci ones resi dual es por vejigas at ni cas, ci st ocel e,
adems de verificar y vigilar los hbi t os de higiene bsicos.
Es necesario opt i mi zar el empl eo de catteres vesicales,
evaluar la indicacin al utilizarlos y durant e el t i empo que
son indispensables, de maner a absoluta, en los casos que
requi eran un cat t er a permanenci a, deben ser cambi ados
cada tres semanas o despus de un t r at ami ent o ant i mi cro-
biano, con una tcnica de asepsia estricta, debe evitarse elevar
la bolsa colectora por arriba del meat o para i mpedi r reflujo
de la bol sa haci a la vejiga y el empl eo de ant i bi t i co
bactericida t pi co en el meat o urinario, despus del aseo
diario. La t oma diaria de j ugo de arndano puede ser un
auxiliar en la profilaxis, este beneficio no est rel aci onado
con la acidificacin de la orina por su alto cont eni do de
cido benzoico, ni a la excrecin renal de cido pri co como
se ha pensado, por tradicin, sino sus component es que
i nhi ben la adhesina bact eri ana de: E. coli y evitan que colo-
nice el uroepitelio.
TUBERCULOSI S RENAL
Este t i po de infeccin es poco frecuente, pero en zonas en-
dmi cas es un diagnstico diferencial frecuente, el agente
causal ms comn es Mycobacterium tuberculosis, pero se
han report ado otras micobacterias, como M. bovis, M. avium
y M. kanasii. La incidencia se ha i ncr ement ado debi do a
factores que pr oducen i nmunosupresi n, como son el em-
pl eo de algunos frmacos, diabetes mel l i t us y VI H. Suele
iniciar como una infeccin pul monar y se disemina por va
hemat gena a otros rganos. El cuadro clnico es similar al
de cualquier proceso bacteriano, con sntomas como cistitis,
frecuencia urinaria, disuria, al bumi nuri a y en algunos casos
piura, pero con cultivos bact eri anos negativos, en estos ca-
sos se indica la realizacin de tinciones de Zi ehl -Neel sen o
cultivo de orina para t ubercul osi s (en medi o de cultivo
Lwenst ei n-Jensen o Mi ddl ebrook), o pruebas especializa-
das como la reaccin en cadena de la polimerasa (PCRj en
orina, se obt i ene de esta manera una sensibilidad y especifi-
cidad mayores de 90%. En la actualidad, en el t r at ami ent o
de esta present aci n de la t ubercul osi s se prefiere utilizar
un t ri pl e esquema ant i f mi co por un ao, al combi nar
isoniacida, rifampicina y et ambut ol como pri mera lnea de
t rat ami ent o.
CANDI DI ASI S RENAL
La infeccin mictica se desarrolla sobre t odo en los pa-
cientes i nmunocompr omet i dos como una infeccin opor-
t uni st a, pero t ambi n se present a despus de un proceso
infeccioso bact eri ano en el cual se utilizaron antibiticos
por t i empo prolongado, esto propicia la colonizacin de
cualquier sitio de la va urinaria. Candida albicans es el prin-
cipal agent e causal de las infecciones micticas.
La candidiasis renal se pr oduce por diseminacin he-
mat gena de los hongos a este rgano, pr oduce pielonefritis
con ml t i pl es abscesos corticales. Para el diagnstico se re-
qui eren urocultivos especficos para hongos, aunque desde
el examen general de orina ( EGOj se puede t ener el repor-
te de hifas en el sedi ment o urinario. El frmaco de eleccin
es el fluconazol, por su buena penet raci n al tejido renal y
de vas urinarias, si empre se considera la posibilidad de re-
sistencia a los medi cament os, ms an si la infeccin fue
adquirida dur ant e la estancia hospitalaria.
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15
Neumona
Toms Roberto Valadez Ramrez
I NTRODUCCI N
La neumon a es una reacci n inflamatoria que afecta el
par nqui ma pul monar. Lo anterior es una definicin pat o-
lgica, per o puede haber otras definiciones.
Desde el punt o de vista clnico, una neumon a es una
combi naci n de signos (hiper o hi pot ermi a, aument o de la
frecuencia respiratoria, mat i dez a la percusi n, egofona,
soplos, estertores y frote pleural), s nt omas (fiebre, escalo-
fros, t os, dol or pl eur t i co y es put o) , opaci dades en la
radiografa de t rax y datos de laboratorio con di smi nuci n
del nivel de 0
2
y aument o de leucocitos.
Desde el punt o de vista epidemiolgico, se puede con-
siderar que se t rat a de una neumon a cuando se encuent r an
dos o ms de los s nt omas menci onados, ms uno o ms
signos ms la radiografa de t rax con opaci dades que no
t engan otra causa aparent e.
La neumon a es la primera causa de mortalidad en cuanto
a enfermedades infecciosas se refiere en el anciano y la cuar-
ta causa general de mort al i dad en aquellos mayores de 75
aos, comparados con la pobl aci n joven, debi do a las dife-
rencias clnicas que existen ent re ambos, as como en sus
cuadros clnicos, elevndose el riesgo de 5 a 10 veces en la
pobl aci n geritrica, con tasa de mort al i dad para la neumo-
na adqui r i da en la comuni dad hast a de 30% y para la
neumon a adqui ri da en lugares de estancia prol ongada (asi-
los) hast a de 57%.
Uno de los obstculos present es en esta pobl aci n es la
realizacin del diagnstico precoz debi do a su present aci n
clnica atpica propi a de este grupo de edad, as como una
falta de alto ndice de sospecha por el personal mdi co.
Ot r o factor de mal pronst i co es la presencia de alta
comorbi l i dad en esta poblacin, dando como consecuenci a
mayor mort al i dad, as como una estancia intrahospitalaria
prolongada, lo que conlleva a un mayor gasto institucional,
con un costo est i mado en EUA, de 1994 a 1995, de 4. 4
billones de dlares. Incluso el ant ecedent e de hospitaliza-
cin por cuadro neumni co se ha consi derado como factor
pronst i co de mort al i dad; algunas series report an 19% de
mort al i dad al ao, 32% a los dos aos y 54% a los cinco aos
posteriores al egreso. La proporci n de paci ent es con neu-
mon a adqui ri da en l a comuni dad ( NAC) que requi eren de
admi si n en la uni dad de cui dados intensivos (UCI) y so-
por t e de ventilacin mecni ca asistida se report a hast a en
22. 5%, t eni endo este grupo una tasa de mort al i dad que va-
ra de 21 a 54%.
FACTORES QUE CONTRIBUYEN A
AUMENTAR LA INCIDENCIA DE
NEUMONAS EN ANCIANOS
Modificaciones de la funcin pul monar, como di smi nuci n
de la t os eficaz, aument o del vol umen residual, disminucin
de tejido elstico en alvolos y duct os alveolares, debilita-
mi ent o de los mscul os respiratorios, mayor vol umen de
cierre, di smi nuci n de la capaci dad de difusin y menor sa-
t uraci n de O
2
.
Ot ras situaciones, como hipoxia grave, edema pulmonar,
acidosis y azoemi a.
Aspiraciones
Al t eraci ones en la deglucin, uso de sonda nasogstrica.
Al bmi na srica baja.
Pobre calidad de vida.
Di smi nuci n de la funcin de linfocitos T debi do al en-
vejecimiento, que altera la i nmuni dad celular, que con-
diciona un riesgo relativo para neumon as de 1.9.
Enfermedades crnicas como cncer (mi el oma ml t i -
ple, l eucemi a), i nmunosupr esi n por su t rat ami ent o,
di abet es mellitus.
El alcoholismo t i ene un riesgo relativo de 9 y el asma de
4. 2 para el desarrollo de neumon as adquiridas en la
comuni dad.
Pacientes Hl V-posi t i vos t i enen un riesgo 41. 8 veces
mayor de padecer una neumon a neumocci ca en com-
paracin con un paci ent e HlV-negativo.
Falta de higiene bucal debi do al difcil acceso a t ant o
personal para realizar estas tareas. El riego relativo (RR)
143
para neumon as en paci ent es a los que no se les lava la
boca en comparaci n con a quienes se les lava la boca 5
mi n despus de cada comi da es de 2. 45. El RR para
neumon a en paci ent es que requi eren ayuda para su
al i ment aci n en comparaci n con los que pueden co-
mer solos es de 2. 72. El RR para muer t e en paci ent es a
los que no se les da at enci n bucal en comparaci n con
aquellos que s la t i enen es de 3. 74.
La coexistencia de enfermedad pul monar obstructiva
crnica ( EPOC) .
Hospitalizacin reci ent e.
Residencia en uni dades de estancia prol ongada.
Alteraciones neurolgicas (s ndrome demenci al , enfer-
medad vascular cerebral ).
Uso de antibiticos de ampl i o especto dur ant e los l t i -
mos tres meses.
Presencia de alta comorbi l i dad.
Existen otros factores de riesgo que general ment e no se
menci onan, per o que an as son i mpor t ant es en ciertos
grupos poblacionales. stos son el nivel socioeconmico, el
estado nut ri ci onal y otros factores ext ernos como la conta-
mi naci n ambi ent al .
Un nivel soci oeconmi co bajo: I ncr ement a t ant o la
morbi l i dad como la mort al i dad de los pacientes. Esto se
debe a que un est ado soci oeconmi co bajo conlleva una
di smi nuci n de los recursos, de la educaci n e ingreso eco-
nmi co; lo cual se asocia con un alto ndi ce de hospitaliza-
ciones por neumon as en los ancianos. Hay estudios que
pr ueban que el nivel soci oeconmi co bajo es un riesgo para
contraer neumon a por S. pneumoniae y neumon as virales.
Debi do a la di smi nui da cultura y pocos ingresos econmi -
cos, la falta de i nmuni zaci n para influenza y neumococo
es muy frecuente.
La nut ri ci n: Ti ene un efecto di rect o sobre la i nmuni -
dad, por l o que un paci ent e desnut ri do t i ene mayor riesgo
para cont raer neumon as. En las mujeres, un aument o del
ndi ce de masa corporal est di r ect ament e rel aci onado con
un mayor riesgo de neumon a. Individuos que reci ben su-
pl ement o de vitaminas A, p-carotenos, piridoxina, vi t ami na
C, hi erro y zinc t i enen una di smi nuci n en el riesgo, mi en-
tras que el uso diario de mul t i vi t am ni cos y vi t ami na E no
t i ene un efecto protector.
La cont ami naci n ambiental: Ms que aument ar el ries-
go para neumon a, i ncr ement a la severidad de las mismas.
A este f enmeno se asocian el xido ntrico, ozono y par-
t cul as suspendi das en el aire de 1.031 a 1.022. Est os
cont ami nant es fungen como irritantes del epitelio respira-
t ori o y exacerban los sntomas.
Existe discrepancia en cuant o a la definicin de la neu-
mon a adquirida en la comuni dad ( NAC) ent re la Infectious
Disease Society of America (IDSA) y la American Thoracic
Society (ATS); la pri mera la considera como la presencia de
infiltrado agudo en la radiografa si mpl e de t rax (o hallaz-
gos auscul t at or i os consi st ent es con neumon a) , en un
paci ent e no hospitalizado o residente de estancia prolonga-
da por ms de 14 das previos al inicio de los sntomas,
mi ent ras que la segunda no excluye a la pobl aci n de resi-
dent es de est anci a pr ol ongada; est o cont r i buye a una
variabilidad en el report e de incidencia, comorbi l i dad y
mort al i dad en los diferentes estudios para NAC.
En cuant o a la incidencia de paci ent es que requi eran
hospitalizacin, vara ent re 22 y 42%, dependi endo de la
est ruct ura de salud en donde se han realizado los estudios;
en los casos de NAC severa, definida como los que requi e-
r en admi si n en l a uni dad de cui dados i nt ensi vos, su
incidencia va de 5 a 18%.
CAMBIOS RELACIONADOS
CON EL ENVEJECIMIENTO PULMONAR
Se ha observado que la funcin mxi ma del sistema respi-
ratorio se alcanza de los 20 a los 25 aos de edad; posterior-
ment e existe un det eri oro progresivo que t i ene las conse-
cuencias funcionales siguientes: aument o de la capaci dad
residual funcional, debi do a la di smi nuci n de la elastici-
dad alveolar; di smi nuci n del vol umen espiratorio forzado
en el pr i mer segundo (VEFj), al rededor de 28 mL por ao
a partir de la qui nt a dcada de la vida; alteraciones en el
par nqui ma (creci mi ent o alveolar, que conlleva a di smi nu-
cin del di met ro de vas areas pequeas) y cambi os es-
t ruct ural es seos costales que di smi nuyen la movi l i dad de
la caja torcica, debi do a la osteoporosis y fracturas vert e-
brales; di smi nuci n de la fuerza muscul ar relacionada con
la edad, as como vinculada con el estado nut ri ci onal defi-
ciente (sarcopenia), lo que conlleva a un decr ement o lineal
relacionado con la edad en el vol umen espiratorio forzado
y pi co de flujo espiratorio; di smi nuci n en el movi mi ent o
mucociliar y reducci n del umbr al de los centros respi rat o-
rios para hi poxi a e hi percapni a, resul t ando en una respues-
ta ventilatoria di smi nui da en los casos de enfermedad agu-
da, como falla cardiaca, infeccin u obst rucci n de la va
area, con un decr ement o cualitativo en la i nmuni dad hu-
moral , caract eri zado por la pr di da de la afinidad por
ant i cuerpos y el aument o de aut oant i cuerpos reactivos, as
como la habilidad para generar una respuesta inmunolgica
celular di smi nui da.
Existe una alta incidencia de mi cro y macroaspi raci n
silenciosa de la flora orofarngea en estos pacientes, as como
la di smi nuci n del reflejo tusgeno, esto de manera pr edo-
mi nant e en paci ent es con det eri oro neurol gi co (s ndrome
demenci al , EVC) en donde existe una alteracin en la ba-
rrera gltica, en la degl uci n y en el cont rol oral, as como
la presencia de sonda nasogstrica o de al i ment aci n, las
cuales estn asociadas a un i ncr ement o en la incidencia de
neumon a.
En la mayora de los cuadros de neumon a en el ancia-
no hay diferencias clnicas en su present aci n en relacin
con los adultos j venes; esto i ncl uye la ausencia de fiebre y
tos y la escasa expect oraci n; t ambi n pueden present ar
delirio, que a menudo es el nico sntoma; asimismo, hay
decr ement o del apetito, aument o en las cadas, mareo, in-
cont i nenci a urinaria, que proporci onan dat os i ndi rect os de
un cuadro de neumon a.
ETI OLOG A
La informacin acerca de la etiologa mi crobi ana en la neu-
mon a est basada pr i nci pal ment e en los cultivos de espu-
Neumona 145
to, los cuales no son definitivos para el est abl eci mi ent o de
la causa, debi do a la insuficiencia de muest ras o a su pobr e
calidad (menos de 10 clulas epiteliales y ms de 25 l euco-
citos pol i morfonucl eares por campo] en cuant o a la obt en-
cin de la mi sma; as como a la variabilidad de la sensibili-
dad y especificidad en los mt odos diagnsticos utilizados.
Sin embargo, se ha est i mado que para la NAC 40 a 60% de
los casos t i enen como causa S. pneumoniae, compar ado con
etiologa mi xt a [Klebsiella y E. coli) en residentes de asilos
en 22 a 37%.
La colonizacin de la va area superi or t ant o por bac-
terias gramnegativas como grampositivas es ms preval ent e
en el paci ent e anciano; esto relacionado con la severidad de
las enfermedades sistmicas y al grado de cuidado, ms que
con la edad por s mi sma.
Los factores que condicionan la colonizacin de las vas
respiratorias bajas incluyen: t erapi a ant i mi crobi ana previa,
intubacin endotraqueal, tabaquismo, desnutricin, ciruga y
cualquier enfermedad aguda coexistente. Tambin est aso-
ciada la disminucin de salivacin inducida por antidepresivos,
antiparkinsonianos, diurticos, antihipertensivos y antihis-
tamnicos. Ot ros factores identificados son la enfermedad
periodontal y la higiene inapropiada de la cavidad oral.
MICROORGANISMOS
AISLADOS MS FRECUENTES
Streptococcus pneumoniae.
Haemophilus influenzae.
Staphylococcus aureus.
Moraxella catarrhalis.
Pseudomonas aeruginosa.
Escherichia coli.
Klebsiella pneumoniae.
Ot r a etiologa i mpor t ant e a considerar es la de Mycobacte-
rium tuberculosis, en la cual se encuent ra una prevalencia
de hasta 26% en paci ent es mayores de 65 aos, con una
incidencia de t res a cuat ro veces mayor en residentes de
estancias prolongadas, y con una tasa de morbi l i dad hast a
de 60%; se considera que la patognesis ms comn en esta
pobl aci n es una reactivacin de una infeccin preexi st en-
t e; sin embargo, se ha enfatizado la relacin con la institu-
cionalizacin; su cuadro clnico no es caracterstico, as como
la baja reaccin a t ubercul i na ( PPD) . Radi ol gi cament e, es
ms frecuent e que i nvol ucren a lbulos pul monar es me-
dios y bajos la t i po miliar, los nodul os solitarios, las seudo-
t umoraci ones e infiltrados bronconeumni cos, as como baja
incidencia de lesiones cavitarias.
ETIOLOGAS ATPICAS
Legionella pneumophilia.
Chlamydia pneumoniae.
Coxiella burnetti.
Mycoplasma pneumoniae.
Asimismo, de etiologa viral, influenza A, parainfluenza, cuya
incidencia es dependi ent e de factores epidemiolgicos es-
pecficos.
Algunas consideraciones en cuant o a la etiologa son: la
neumon a causada por P. neumoniae t i ende a ocurrir con
ms frecuencia en paci ent es con alteraciones pul monar es y
hept i cas coexi st ent es como el alcoholismo.
H. influenza se relaciona con mayor gravedad (admi -
sin en UCI ] , as como con exacerbaci ones de EPOC y
bronquiectasias.
S. aureus se encuent ra en mayor grado en pobl aci n de
paci ent es de estancia prolongada, y se vincula ms a absce-
sos pulmonares, empi ema y neumon a bacteriana secundaria
a infeccin respiratoria viral.
La infeccin por gramnegativos se relaciona con pa-
cientes en uni dades de estancia prol ongada, o con estado
funcional di smi nui do en los cr ni cament e enfermos. La
presencia de seudomonas se asocia a bronquiectasias, EPOC
severo, desnutricin, uso de esteroides mayor de 10 mg al
da, de por lo menos un mes de uso, a ant i bi ot i cot erapi a de
ampl i o espectro, por ms de siete das, dur ant e los 30 das
previos.
M. pneumoniae es en extremo raro en la poblacin anciana.
La incidencia de Legionella spp est subest i mada debi-
do a la baja sensibilidad de las pr uebas diagnsticas utiliza-
das, siendo para las serolgicas de 40 a 60%; det ecci n de
anticuerpos, por medi o de fl uorescenci a directa en esputo,
de 30 a 70%; y para cultivo de esput o difcilmente 80%. La
pr ueba ms t i l es la presencia de ant geno uri nari o de
Legionella, con una especificidad de 100% y una sensibili-
dad de 79 a 83%, el cual puede persistir dur ant e algunos
meses posteriores a la resolucin del foco neumni co; es la
causa ms frecuent e del s ndrome neumni co atpico en
paci ent es ancianos, caracterizado por inicio clnico abr upt o
con astenia, debilidad, cefalea y mialgia, hemopt i si s en un
t erci o de los pacientes, alteraciones en el estado ment al de
25 a 75%, bradicardia, disfuncin hept i ca, diarrea e hi po-
nat remi a; est asociada f uer t ement e a paci ent es con i nmu-
nosupresi n en 60% (diabticos, paci ent es con neoplasias o
enfermedad renal terminal, fumadores crnicos, desnutricin}.
Chlamydia pneumoniae con cuadro clnico leve, carac-
t eri zado por faringitis o laringitis y tos no product i va. Esta
infeccin puede ser identificada por fluorescencia directa,
cultivo o serologa, PCR.
Al gunas i nfecci ones opor t uni st as a consi derar son
Nocardia asteroids, aspergilosis y mi cobact eri a atpica, con
curso clnico l ent o y dest rucci n pul monar progresiva.
La etiologa viral se present a dur ant e los meses de in-
vi erno en paci ent es institucionalizados; t ant o la present a-
cin clnica como la radiolgica no son especficas de esta
etiologa.
NEUMON A POR ASPI RACI N
El concept o de aspiracin orofarngea est rel aci onado con
alteraciones en la deglucin y en los reflejos prot ect ores de
las vas areas superi ores, que condi ci onan la desviacin
de cont eni do orofarngeo o gstrico al t ract o respiratorio
bajo y laringe. La aspiracin silente se ha demost r ado en
71 % de los paci ent es con NAC, con respect o a la identifica-
cin de la marcada depresi n del reflejo t us geno en pa-
146 Geriatra
(Captulo 15)
cientes ancianos, medi do a travs del peri odo de latencia
seguido de la inyeccin de un mililitro de agua a la faringe
a travs de un cat t er nasal; el umbr al para el reflejo de la
tos se det er mi n usando varias concent raci ones de cido
ctrico concent rado. Se encont raron las pruebas alteradas
en estos pacientes, caracterizadas por lentificacin de las
pri meras fases de los movi mi ent os larngeos y farngeos,
i ncl uyendo la oclusin vestibular larngea, el paso mxi mo
hiolarngeo, la apert ura del esfnter esofgico superior, as
como el aument o del t i empo en el t ransport e del bol o ali-
ment i ci o oral.
La pobl aci n ms susceptible a probl emas de,disfagia
son los paci ent es con t r as t or nos neur ol gi cos , c omo
i squemi a cerebral (40 a 70%); otros t rast ornos a considerar
son enfermedad de Alzheimer, mal de Parkinson, esclerosis
lateral amiotrfica, con una incidencia de disfagia en esta
pobl aci n de 50 a 75%; ot r os- son est enosi s car ot dea
asintomtica y fibrilacin auricular. Dent r o de los mecani s-
mos que se han rel aci onado se encuent ra la afeccin por
infartos en el t erri t ori o de la arteria cerebral medi a, donde
con frecuencia se afectan las arterias perforantes, las cuales
involucran a los ganglios bsales, t l amo y cent ro semioval;
algunos estudios han demost r ado que la afeccin del cir-
cui t o neural que involucra a ganglios bsales, amgdala e
hi pot l amo desempea un i mpor t ant e papel en l a deglu-
cin; por esto los infartos cerebrales profundos pueden
predi sponer a desarrollo de neumon a, quiz por aspira-
cin dur ant e la noche.
Para la valoracin de la aspiracin, se han sugerido al-
gunos procedi mi ent os poco sensibles e inconsistentes, como
el moni t or eo de glucosa-oxidasa, al i ment o con t i nci n azul
y vol umen residual gstrico; sin embargo, la valoracin de
la deglucin por videofluoroscopia es la ms utilizada en el
mbi t o clnico para det er mi nar la nat ural eza y el grado de
alteracin de la deglucin; este mt odo puede ser muy sen-
sible para la det ecci n de estas alteraciones en el paci ent e
anciano. Debi do a la ret racci n de la laringe, la debilidad
muscul ar y una di smi nuci n en el vol umen de saliva que
van relacionadas con la edad, se afecta la funcin de la de-
glucin. Por lo t ant o, este mt odo es una her r ami ent a muy
til en los paci ent es con o sin det eri oro neurol gi co en este
grupo etario. El Swallowing Provocation Test (SPT) y el SPT
Si mpl e (S-SPT) son pruebas que i nducen el reflejo de la
deglucin con una duraci n de t res segundos despus de la
administracin de agua destilada a la suprafaringe en vol-
menes de 0.4 mL o 2 mL. La sensibilidad y especificidad
para SPT, con vol menes de 0.4 mL para la det ecci n de
neumon a por broncoaspiracin, son de 100% y de 83. 8%,
respectivamente; adems de que no requiere necesariamente
de la cooperaci n del paci ent e. En comparaci n con la S-
SPT, con vol umen de 2 mL, la sensibilidad fue de 76. 4% y
la especificidad de 100%. Ot ra prueba es la Water Swallowing
Test (WST), que consiste en dar a beber al paci ent e 10 mL
y 30 mL de agua en una tasa en un t i empo de 10 seg, la cual
se debe administrar sin i nt errupci n; para los 10 mL la sen-
sibilidad y especificidad fue de 71.4 y 70. 8%, respectiva-
ment e; usando 30 mL fue de 72 y 70. 3%, respect i vament e;
sin embargo, para estas pruebas se requi ere de la coopera-
cin del paci ent e.
PROCEDI MI ENTOS DI AGNSTI COS
Su present aci n clnica vara de acuerdo con el sitio de con-
tagio, encont rndose que la tos product i va, escalofro y el
dolor t i po pl eur t i co son menos frecuentes en la neumon a
nosocomi al versus la NAC; otra caracterstica propi a del
anciano es la coexistencia en el est ado de alerta (delirio) al
ser hospitalizados; la fiebre est a menudo ausent e en esta
poblacin, aunque puede existir con mayor prevalencia con
l a neumon a nosocomi al . La t aqui pnea (FR mayor de 20/
mi n y t aqui cardi a mayor de 100/ mi n) fue observada en al-
rededor de dos tercios de esta pobl aci n con neumon a
dur ant e tres a cuat ro das. La trada tpica de tos, fiebre y
di snea fue obser vada en 56% de los paci ent es con NAC
y hast a 10% no present aron ni ngn s nt oma. Algunas ma-
nifestaciones clnicas sutiles en paci ent es muy anci anos
(> 85) fueron: cadas inexplicables, i ncont i nenci a urinaria,
t rast ornos del apetito, letarga, debilidad, falta de progre-
sin (falure to thrive] o agravami ent o sbi t o de alguna
comorbi l i dad preexi st ent e.
No existe una relacin directa ent re la present aci n cl-
nica y el mi cr oor gani smo aislado, except o por el dol or
torcico t i po pleurtico, el cual es ms comn en neumon a
de origen bact eri ano; a la expl oraci n fsica, la presencia de
hallazgos pl eur opul monar es auscul t at ori os no es ni sensi-
ble ni especfica de neumon a. Aunque la t aqui pnea parece
ser un i ndi cador sensible para la presencia de neumon a, en
esta pobl aci n sigue siendo un dat o no especfico, en donde
se requi ere un alto ndice de sospecha, por lo que es nece-
sario hacer uso de otras herrami ent as diagnsticas.
LA TELERRADIOGRAFA DE TRAX SIMPLE
Sigue siendo una herrami ent a i mpor t ant e para confirmar
la sospecha clnica de neumon a, para evaluar la ext ensi n
de la enfermedad, para det ect ar compl i caci ones pot enci a-
les como cavitacin, empi ema o der r ame paraneumni co,
as como para document ar signos de alteraciones pul monares
preexi st ent es como EPOC, secuelas de tuberculosis, enfer-
me da d i nt erst i ci al pul monar , bronqui ect asi as, as como
posible carci noma. Los cambi os radiolgicos se observan
despus de 12 h de la si nt omat ol og a respiratoria e incluso
persisten una vez resuel t o el cuadro de la neumon a, hast a
por meses.
LATOMOGRAFA COMPUTARIZADA (TC)
Ser de ut i l i dad en caso de sospecha de t umor proxi mal ,
para document ar localizacin y ext ensi n de un der r ame
pleural o cuando existe un diagnstico diferencial. Existen
ciertos pat rones radiolgicos sugestivos de la etiologa, pero
que no son especficos para det er mi nar la causa.
EXMENES DE LABORATORIO
Se ha observado que la leucocitosis y la bandemi a se desa-
rrollan con menor frecuencia en el anciano y por consi-
Neumona 147
gu ent e t i enen menos sensibilidad en la det ecci n de neu-
mon a; por fortuna la prot e na C reactiva (prot e na de i n-
flamacin inespecfica) es al t ament e sensible para la det ec-
cin de neumon a en esta poblacin, incluso en paci ent es
muy ancianos. Se ha observado que el aument o de concen-
t raci n de esta prot e na, a pesar de estar bajo t r at ami ent o
antimicrobiano, es un factor pronst i co adverso y sugiere
una mal a respuest a al t rat ami ent o antimicrobiano, derrame
par aneumni co o empi ema. La leucocitosis, el elevado por-
centaje de bandemi a, la l eucopeni a y la linfopenia t ambi n
se han descrito como factores de mal pronstico.
ANLISIS GASOMTRICO
Se recomi enda en paci ent es hospitalizados con enferme-
dad severa o en cual qui er paci ent e con e nf e r me da d
pul monar crnica, buscando no slo la hi poxemi a, sino la
hipercapnia, la cual ocurre con mucha mayor frecuencia en
paci ent es muy ancianos debi do a la baja reserva funcional.
Un l mi t e razonabl e para l a realizacin de est udi o gasom-
trico es cuando las lecturas de oxi met r a de pul so estn por
debajo de 94%.
La presencia de al bmi na srica baja y dat os de falla
renal e hi pocol est erol emi a est asociada con aument o de la
mort al i dad.
ESTUDIO MICROBIOLGICO
Existe controversia en cuant o al anlisis de esput o (Diseases
Society of America versus American Thoracic Society) debi do
a que esta poblacin con frecuencia es demasiado dbil para
proveer una muest ra adecuada de esput o, o est muy con-
fundida para cooperar; sin embargo, es i mport ant e la tincin
de Gr am para la identificacin de pat genos emergent es,
para el reconoci mi ent o de resistencia antimicrobiana, que
permi t a una seleccin adecuada del mi smo; otra alternativa
es realizar la t i nci n de Gr am en paci ent es que no han t eni -
do respuest a a t r at ami ent o emprico.
Hemocultivos
Se recomi enda realizarlos dent ro de las pri meras 24 h del
ingreso hospitalario. Los cultivos sanguneos y la pr ueba
urinaria de antgeno para Legionella son recomendados con
unani mi dad para paci ent es hospi t al i zados por NAC o
nosocomial. Algunos estudios recientes sugieren que la bs-
queda urinaria del antgeno capsular de S. pneumoniae puede
ser til en el diagnstico de neumon a neumocci ca, con
una sensibilidad report ada de 77 a 100% y una especifici-
dad de 82 a 97%.
BRONCOSCOPIA
Es bi en t ol erada en paci ent es ancianos. Debe ser realizada
cuando existe pobre respuesta a t rat ami ent o o i nmunocom-
promiso. Algunas compl i caci ones del pr ocedi mi ent o son
hi poxemi a en 11%, fiebre pos-procedi mi ent o en 5%, y arrit-
mi a cardiaca transitoria en 2%. El lavado bronqui oal veol ar
ha per mi t i do en cerca de dos tercios de los paci ent es un
resul t ado mi crobi ol gi co significativo.
Los estudios serolgicos no est n r ecomendados como
evaluacin de rutina; sin embargo, pueden ser tiles en pa-
ci ent es con p o b r e r e s pue s t a o c onf i r ma c i n de un
diagnstico.
En la coexistencia de der r ame pleural i mport ant e, se
puede realizar toracocentesis para su tincin, cultivo, anli-
sis de pH y cuent a leucocitaria. En derrames par aneumni -
cos compl i cados o empi ema franco ( pH < 7.2), se requi ere
del drenaje.
SEVERI DAD DE LA NEUMON A
El Pneumonia Severity Index (PSI) se basa en el trabajo rea-
lizado por el Pneumonia Patient Outcome Research Team
(PORT), el mi smo que t rat a de identificar las caractersti-
cas preexi st ent es del paciente, los hallazgos fsicos, datos
radiogrficos y de laboratorio, para clasificar a los paci ent es
dent r o de cinco grupos de riesgo, con tasas bajas de mor t a-
lidad en las clases I a III (0.1 a 2. 8%), riesgo i nt er medi o en
la clase IV (8.2 a 9. 3%), y alto riesgo para la clase V (27 a
31 %) . Esta estratificacin se ha ut i l i zado inclusive para de-
t er mi nar la admisin hospitalaria, siendo los paci ent es cla-
se I (edad < 50 sin comorbi l i dad, sin hallazgos clnicos ad-
versos); clase II (con un PSI < 70 punt os) son considerados
para t rat ami ent o ambul at ori o; mi ent ras que la clase III (PSI
de 71 a 90) son candi dat os a t r at ami ent o ambul at ori o con
segui mi ent o estrecho; y paci ent es en clase IV (PSI de 91 a
130 punt os) y clase V (mayor a 130 punt os) deben recibir
t r at ami ent o intrahospitalario. Ot r os factores asociados al
aument o de mort al i dad para neumon a en esta poblacin,
i ncl uyen estancia en asilos previa, delirio, ausencia de fie-
br e (< 37 C) , t aqui pnea (frecuenci a r espi r at or i a > 30
por mi nut o) , prot e na C reactiva (> 100 mg/ L) , hi poal bu-
mi nemi a, disfuncin orgnica aguda, afeccin multilobar,
sospecha de aspiracin y presenci a de al t eraci ones de la
deglucin.
Criterios de inclusin para paci ent es de alto riesgo que
no slo requi eren hospitalizacin sino t ambi n ingreso a
UCI : En este t i po de paci ent es se encont r un aument o de
riesgo para muer t e 21 veces mayor que en el rest o de la
poblacin, siendo las caractersticas de mal pronst i co:
Frecuencia respiratoria > 30/ mi n.
Presin diastlica < 60 mmHg.
Nitrgeno ureico en sangre (BUN) mayor de 19.1 mg/ dL.
Una modificacin reciente de estos criterios requi ere la pre-
sencia de uno de dos criterios mayores (ventilacin mecnica
asistida o choque sptico) o dos de tres criterios menor es
(presin sistlica menor o igual a 90 mmHg, enfermedad
mul t i l obar y una relacin P a 0
2
/ F i 0
2
menor de 250) para
predeci r la necesi dad de admisin a UCI con una sensibili-
dad de 78% y una especificidad de 94%, con valor predictivo
positivo de 75% y valor predi ct i vo negativo de 95%.
Signos y s nt omas que indican una posible evolucin
fatal de la neumon a son:
148 Geriatra
(Captulo 15)
Incapaci dad de salir de la cama pr evi ament e a la neu-
mon a.
Temperat ura corporal dur ant e la neumon a de 37 C
Alteraciones en la deglucin.
Frecuencia respiratoria > 30 respiraciones por mi nut o.
Choque.
Creat i ni na > 1.4 mg/ dL.
Tres o ms lbulos pul monar es afectados en la placa de
trax.
Dent r o de las consecuencias a pesar del diagnstico estn
la probl emt i ca para obt ener muest ra de la expect oraci n,
as como para su i nt erpret aci n. Algunos estudios han mos-
t rado la i ncapaci dad de identificar al germen causal en ms
de la mi t ad de los casos; en estudios donde se combi nan la
aspiracin t ranst raqueal , hemocul t i vos y algunos otros m-
t odos invasivos, el ger men ms a me nudo aislado es el
neumococo, per o en general el anciano puede t ener una
gran diversidad de grmenes, incluyendo a los no tipificables,
c omo Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis,
est rept ococo P-hemol t i co y Legionella. En paci ent es con
influenza suele haber una superinfeccin adquirida por Sta-
phylococcus aureus.
TRATAMIENTO
El uso precoz apropi ado del t r at ami ent o emp ri co mej ora
los resultados clnicos, previ ene la resistencia antibacteriana
y reduce el i mpact o econmi co; existen guas i nt ernaci o-
nales para el manej o de paci ent es ambul at ori os y hospi t a-
lizados, mi smas que abarcan los pat genos ms comunes y
la posibilidad de pat genos atpicos. En la actualidad, el al-
gori t mo de t r at ami ent o consiste en el uso de P-lactmicos
selectivos combi nados con macrlidos (azitromicina o clari-
t romi ci na), o el uso de monot er api a con qui nol onas anti-
neumocci cas de nueva generacin como levofloxacina,
gatifloxacina o moxifloxacina.
La amoxicilina, amoxicilina con clavulanato, cefuroxima
y, en aplicacin IV, sul bact am con ampicilina, ceftriaxona y
cefotaxima, son agentes de pri mera lnea en el manej o am-
bul at ori o y hospitalario, respect i vament e.
Para paci ent es con neumon a grave o neumon a por as-
piracin, existe un algoritmo especfico que incluye el uso
de un macrl i do o una qui nol ona en combi naci n con ot ro
agente (dependi endo de la presencia de los factores de ries-
go para pat genos especficos}. Reci ent ement e exi st en
algunas clases nuevas de ant i bact eri anos como quetlidos,
oxazolidinonas y estreptograminas, que se han desarrolla-
do para el t r at ami ent o de infecciones por grampositivos
mul t i rresi st ent es; sin embargo, la eficacia y seguridad de
estos agentes en pobl aci n geritrica debe ser estudiada. La
dosis y la va de admi ni st raci n de cada ant i mi crobi ano de-
ben opt i mi zar se de acuer do con la f ar macoci nt i ca y
farmacodi nami a, as como con la interaccin con otros me-
di cament os.
Se ha descrito que los pacientes hospitalizados por NAC
t rat ados de maner a inicial, ya sea con la combi naci n de
macrl i do con cefalosporina de segunda generacin, o ce-
fal ospori na de t er cer a gener aci n, ant i ps eudomona o
fluoroquinolona ni cament e, t i enen una baja mort al i dad a
los 30 das, en comparaci n con los paci ent es en donde se
les dio monot erapi a con cefalosporina de t ercera genera-
cin no para seudomona (con una reducci n de 26 a 36%
de mort al i dad a los 30 das}.
El t r at ami ent o con macrl i do slo se inicia si la neu-
mon a es cl ni cament e severa o si el paci ent e pr esent a
factores de riesgo para Legionella, es decir, si tiene una prueba
positiva de ant geno de Legionella o si existe una pobr e res-
puest a a p-lactmicos despus de 48 a 72 h.
En paci ent es con bajo estado funcional o en los que
t i enen alto riesgo de aspiracin se deben cubrir gramnega-
tivos, por lo que se sugiere la admi ni st raci n de cefalospo-
rinas de t ercera generacin ant i pseudomona.
Para paci ent es crticos con riesgo para P. aeruginosa, la
combi naci n de P- l act mi co ant i pseudomona con fl uro-
qui nol ona ant i pseudomona, de preferencia ciprofloxacina
parent eral , parece t ener mejores resultados.
En cuant o a la t ubercul osi s pul monar no compl i cada
suscept i bl e, pue de ser t r at ada dur ant e seis meses con
isoniacida, 300 mg/ d a y ri fampi ci na, 600 mg/ d a ms
pi razi nami da, 30 mg/ kg/ d a (durant e los pri meros dos me-
ses-fase intensiva} o de manera alternativa dur ant e nueve
meses con isoniacida, 300 mg/ d a y rifampicina, 600 mg/
da. Si las baciloscopias y el cultivo son negativos, la resis-
t enci a farmacolgica es poco probabl e, por lo que se podr a
acortar el t r at ami ent o de nueve a cuat ro meses. En estos
paci ent es deben administrarse 25 mg de piridoxina para
r educi r el ri esgo de neur opat a per i f r i ca asoci ada a
isoniacida. Debi do al i ncr ement o en la incidencia de t uber-
culosis mul t i rresi st ent e, se r ecomi endan t rat ami ent os que
i ncl uyen cuat ro frmacos en combi naci n (isoniacida, ri-
fampicina, pirazinamida y et ambut ol o est rept omi ci na). Sin
embargo, en esta pobl aci n la resistencia es poco frecuente.
En los paci ent es con NAC severa, la terapia de oxgeno
con flujo alto es i mport ant e, except o en aquellos con ant e-
cedent es de enfermedad pul monar crnica. Debe moni t o-
rizarse por oxi met r a y gasometra arterial; la hi percapni a
indica la necesi dad de un soport e ventilatorio intensivo, en
general i nt ubaci n y ventilacin mecni ca asistida. En pa-
cientes con exacerbaci n de EPOC, se ha iniciado el trata-
mi ent o a partir de ventilacin de presin positiva no invasiva
(PPI); sin embargo, no se debe ret ardar la i nt ubaci n en
casos necesarios. Muchos de los paci ent es con NAC severa,
que requi eren el apoyo vent i l at ori o mecni co, van a desa-
rrollar dao pul monar difuso, el cual debe ser manej ado de
acuerdo con parmet ros vol umt ri cos establecidos; estos
paci ent es llegan fallecer por complicaciones condicionadas
por falla orgnica ml t i pl e, ms que por el pr obl ema respi-
ratorio.
La falta de mejora clnica a las 72 h es por lo comn
considerada como falla t eraput i ca, por lo que hay que t o-
mar en cuent a compl i caci ones pul monar es y ext r apul mo-
nares como necrosis y absceso pul monar, empi ema, endo-
cardi t i s y superi nfecci n nosocomi al , en esta et apa el
t r at ami ent o debe ser modificado de acuerdo con los resul-
t ados del cultivo y con el pat rn de resistencia mi crobi ano.
PREVENCIN
La vacunaci n en la pobl aci n geritrica suele ser menos
aceptada y por consiguiente subutilizada, aunado a que la
Neumona 149
eficacia de la i nmuni zaci n es menor en la pobl aci n adul-
ta, debi do a la respuesta disminuida de anticuerpos; sin em-
bargo, es una par t e de la pobl aci n general la que recibe
mayores beneficios, ya que previ ene cont ra la enfermedad
neumocci ca invasiva; se han r epor t ado algunos estudios
de esquemas combi nados con i nmuni zaci ones para neumo-
coco e influenza, que dan como resul t ado una reducci n
significativa en la hospitalizacin por influenza (menos de
46%), neumon a en general (menos de 29%), neumon a
neumocci ca (menos de 36%) y de enfermedad invasiva
neumocci ca (menos de 52%), as como de mort al i dad t o-
tal de menos de 57%. La vacuna neumocci ca cont i ene un
polisacrido capsular purificado de 23 serotipbs que son
causantes de 85 a 90% de la enfermedad invasiva neumo-
ccica; monodosi s.
En cuant o a la i nmuni zaci n para influenza, t i ene bue-
na tolerancia para estos pacientes, es trivalente y cont i ene
dos t i pos virales: A y B. La vacunacin del personal de salud
de asilos y hospitales se ha asociado con un decr ement o
sustancial en la mort al i dad de los pacientes. Al gunas reco-
mendaci ones consideradas para la i nmuni zaci n en esta
pobl aci n son el uso de ambas vacunas para individuos ma-
yores de 65 aos, sin lmite de edad para seguirlas recibien-
do; en pacientes con comorbilidad cardiovascular, pulmonar,
met abl i ca, etilismo, enfermedad hept i ca crnica, esple-
nect om a funcional o anatmica; con refuerzo anual para
influenza, y cada 5 a 10 aos para neumocci ca. No se de-
ben aplicar en event o agudo, y s pueden aplicarse en una
sola sesin en diferente sitio de aplicacin IM.
Ot ras consideraciones preventivas son programas para
reducir el t abaqui smo y para mejorar el estado nutricional,
as como el uso de ant i oxi dant es y de supl ement os di et t i -
cos como vi t ami na E o vi t ami na C, que pueden restaurar la
funcin i nmunol gi ca en esta pobl aci n.
La quimioprofilaxis para la exposicin a influenza se
ha considerado en paci ent es con riesgo alto de compl i ca-
cin, pri nci pal ment e con oseltamivir (inhibidor de nuera-
mi dasa), preferido en esta pobl aci n por su baja incidencia
de efectos secundarios y resistencia, as como por su activi-
dad contra influenza tipos A y B. Puede reduci r la severidad
y la duracin de la sintomatologa si se administra dent r o
de las 48 h del inicio de los sntomas; el t r at ami ent o debe
ser admi ni st rado durant e una semana.
En paci ent es propensos a aspiracin, se debe colocar la
cabeza en declive; esta posicin est recha la ent rada a la la-
ringe, prot egi endo la va area. Nunca se deben utilizar an-
tibiticos de maner a profilctica. El lavar los dientes y en-
cas por par t e del personal de salud di smi nuye la cant i dad
de bact eri as aspiradas, as como el aument o de pr oduc-
cin de sustancia P en la saliva, la cual act a como est i mu-
l ant e nervioso para el reflejo de la deglucin, di smi nuyen-
do as las aspiraciones.
La higiene bucal en paci ent es con neumon a di smi nu-
ye los das de fiebre y el riesgo de morir. La eficacia de la
higiene bucal t i ene el mi smo peso en paci ent es con di ent es
que en aquellos con edent ul i a. El forzar a comer a un pa-
ci ent e pue de pr ovocar aspi raci ones no r econoci das de
comi da, lquido, saliva o flora oral.
CONCEPTOS TI COS
Junt o con el envejecimiento, aument a de manera i mpor-
t ant e la susceptibilidad a enfermedades fatales, lo que lleva
a un esfuerzo por estandarizar y mejorar las decisiones t e-
raputicas en cuant o a uso de uni dades de cuidado intensivo
y del manej o de apoyo vital en paci ent es ancianos con neu-
mon a severa. Estas decisiones deben estar basadas en las
preferencias del paci ent e, su est ado funcional previ o a la
enfermedad, su comorbi l i dad, soport e social y considera-
ciones acerca de calidad de vida despus de estar en cuidados
intensivos; esto basado en los principios ticos, como la au-
t onom a alcanzada a travs de directrices avanzadas, donde
se cuestiona al paci ent e sobre esta decisin cuando es men-
t al ment e capaz; deber valorarse el beneficio al paci ent e
que se alcanza a travs de cui dados paliativos en aquellos
con criterios de enfermedad t ermi nal o enfermedad crni-
ca avanzada.
Los cui dados van a estar dirigidos al alivio de si nt oma-
tologa como la disnea, ansiedad, delirio; el no daar alcan-
zado a travs del juicio clnico, por ej empl o con la efectivi-
dad del t r at ami ent o ant i mi cr obi ano, pr ocur ando en l o
posible la va oral para evitar compl i caci ones como flebitis
que pueden condicionar mayor dolor. Parte de los cuidados
sern el uso de anticolinrgicos muscarnicos, la aspiracin
de secreciones para evitar la disnea y el uso de tcnicas no
invasivas ventilatorias como la insuflacin mecni ca por
mascarilla, que ofrece una alternativa.
Y por l t i mo, se deber observar el principio de justi-
cia de evitar la discriminacin por edad para el alcance de
mt odos t eraput i cos, por ej empl o la restriccin en admi -
sin a UCI por el solo hecho de ser viejo.
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Seccin V
Endocrinologa
Captulo 16. Trastornos endocrinolgicos 153
Captulo 17. Disfncin tiroidea 165
Captulo 18. Obesi dad 181
16
Trastornos endocrinolgicos
Israel Lerman Garber, Sandra I Rodrguez Carranza
I NTRODUCCI N
En las l t i mas dcadas, los pases en desarrollo han experi -
ment ado cambi os socioeconmicos, que han derivado en
cambi os demogrficos y epidemiolgicos profundos. Mxi -
co es un buen ej empl o de este fenmeno. En nuest ro pas, la
migracin a las grandes ciudades es masiva; la poblacin urba-
na ha a u me n t a d o de 42. 6% en 1950 a 71. 4% en 1990,
la mort al i dad infantil di smi nuy 14.4% de 1970 a 1990 y la
expect at i va de vida aument de 63 a 74 aos.
Un estudio realizado en 1990 most r que en Mxico,
3.1 millones de sus habi t ant es t en an 65 aos de edad o
ms, lo que represent a 3.7% de la poblacin. En el ao 2030,
se est i ma que este grupo aument ar a 15.2 millones, y re-
pr esent ar 11. 7% de l a pobl aci n. En est e ent or no de
transicin epidemiolgica, se ha i ncr ement ado la preval en-
cia de muchas enfermedades crnico-degenerativas, dent ro
de las cuales se i ncl uyen padeci mi ent os endocrinolgicos.
Los individuos mayores de 65 aos per t enecen al grupo
etario de la pobl aci n con mayor tasa de creci mi ent o en la
mayor a de los pases desarrollados, y la expect at i va de vida
alcanza los 80 a 84 aos de edad en algunos de ellos. Por
esto, resulta cada da de mayor i mport anci a ent ender cmo
la fisiologa y las enfermedades endocrinolgicas pueden
diferir en el anciano.
Con la edad, se present an muchos cambi os en la pr o-
duccin, eficacia y depuracin de las hormonas. En particular,
existe un cambi o de una liberacin oscilatoria a un pat r n
ms catico de liberacin hormonal . Esto, j unt o con una dis-
mi nuci n en la funcin de los recept ores hormonal es y los
mecani smos posrecept ores, conduce a una respuest a l ent a e
inactiva del sistema endocrino. En las personas de edad avan-
zada, la di smi nuci n en la funcin es ms marcada durant e
situaciones de estrs, cuando las reservas del sistema endo-
crino son forzadas a su lmite. An ms, existe interaccin
ent re la edad, diversas enfermedades y el uso de medi ca-
ment os, lo cual aument a el estrs en el sistema endocrino.
La met a principal del manej o mdi co en la pobl aci n geri-
trica no es eliminar la enfermedad, sino ayudar a los paci en-
tes a tener el nivel ms alto posible de funcionalidad y calidad
de vida.
ALTERACI ONES EN EL METABOLI SMO
DE LOS CARBOHI DRATOS
La tolerancia a la glucosa t i ende a deteriorarse conforme
avanza la edad. A part i r de los 60 aos de edad, se observa
un i ncr ement o de al rededor de 1 a 2 mg/ dL por dcada de
vida en los niveles de glucosa de ayuno. Sin embargo, se
observa un aument o de hasta 9 a 10 mg/ dL por dcada des-
pus de una carga oral de glucosa. Estos cambi os en la
tolerancia a la glucosa relacionados con la edad se reflejan
en un a ume nt o di scr et o en las cifras de hemogl obi na
glucosilada en este grupo de paci ent es. La patognesis de la
i nt ol er anci a a l a gl ucosa r el aci onada con l a edad es
multifactorial, e involucra alteraciones en la secrecin de
insulina as como resistencia a la accin de la mi sma en los
rganos blanco. El nmer o de recept ores de insulina y la
uni n a los mismos, no se alteran por la edad, lo cual sugiere
que la resistencia a la insulina en esta et apa de la vida se
debe a defectos posreceptor. Ot r os factores que cont ri bu-
yen son la obesidad, la adiposidad abdomi nal , di smi nuci n
de la masa magra, una dieta baja en carbohi drat os y alta en
grasas, el uso de ciertos medi cament os, menor actividad fsi-
ca e hi pert ensi n arterial. Una di et a alta en carbohidratos
complejos puede mej orar la tolerancia a la glucosa y el ejer-
cicio mej ora la sensibilidad a la insulina. En i ndi vi duos
ancianos sanos, activos y sin sobrepeso, no se observan alte-
raciones en la sensibilidad a la insulina ni en la funcin de
las clulas 13.
En Mxi co la prevalencia de la intolerancia a carbohi -
dratos es de 10 a 15% en individuos mayores de 60 aos y
afecta por igual a hombr es y mujeres. De los paci ent es con
tolerancia a la glucosa alterada, alrededor de una tercera part e
desarrollan diabetes mel l i t us t i po 2 dent ro de los siguientes
153
cinco aos. Esta progresin est det er mi nada por la combi -
naci n de varios factores: a) predisposicin gentica (ori-
gen racial hispano, ameri canos nativos o negros) y b) facto-
res ambientales, como sedent ari smo y obesidad, los cuales
cont ri buyen a resistencia a la insulina. Sin embargo, mu-
chos de los paci ent es que t i enen ambos tipos de factores
desarrollan una hi peri nsul i nemi a compensat ori a, sin t ener
diabetes, debi do a que la pr oducci n de insulina es sufi-
ciente para compensar la resistencia. En paci ent es obesos,
aquellos con mas de 130% de sobrepeso y con adiposidad
abdomi nal son los que t i enen mayor riesgo de desarrollar
diabetes t i po 2.
DIABETES MELLITUS
La di abet es del anci ano es habi t ual ment e t i po 2 o no
i nsul i nodependi ent e y ocurre en este grupo de edad por-
que no slo desarrollan resistencia a la insulina, sino que
t ambi n t i enen di smi nuci n en la producci n de insulina a
nivel pancret i co. Por esta razn, muchos diabticos ancia-
nos no tienen sobrepeso, y cuando desarrollan hiperglucemia
severa t i enen t ambi n cierto grado de cetoacidosis. Por lo
anterior, se ha sugerido que en personas de edad avanzada
se present a una diabetes de t i po "intermedia". Estudios rea-
l i zados en pobl aci n anci ana angl osaj ona, ut i l i zando
marcadores inmunolgicos, han demost rado que hast a 10%
de estos casos pueden corresponder a di abet es t i po 1 o
i nsul i nodependi ent e de inicio tardo, proporci n que con
seguridad es mucho menor en nuest ro pas.
La Encues t a Naci onal de Enf er medades Cr ni cas
( ENEC) , realizada a principios del deceni o 1990-99, mos-
t r una prevalencia de diabetes t i po 2 de 21 %, en pobl aci n
mexi cana ent re los 60 y 69 aos de edad. Diferentes estu-
dios en nuest ro pas han confirmado que una de cada cuatro
personas mayores de 60 aos t i enen la enfermedad. La dia-
bet es const i t uye, en l a act ual i dad, l a pr i mer a causa de
mort al i dad y de hospi t al i zaci n en individuos ancianos,
derechohabi ent es, del Inst i t ut o Mexi cano del Seguro So-
cial. Sus compl i caci ones asociadas son ms frecuentes en
este grupo de edad, y algunos investigadores consideran a
l a di abet es como un model o de envej eci mi ent o acelerado.
La edad es uno de los principales factores de riesgo para el
desarrollo de diabetes, tal y como lo muest r an las tasas de
incidencia y prevalencia de di abet es por grupos de edad en
los diferentes pases.
La di abet es pr edomi na en grupos de estratos socioeco-
nmi cos bajos que han mi grado a las grandes concent raci o-
nes urbanas. Al llegar a las ciudades, la pobl aci n prove-
ni ent e del campo cambi a sus hbi t os de vida, adopt ando
un pl an de al i ment aci n caracterizado por un mayor con-
sumo de caloras, proveni ent es pri nci pal ment e de azcares
simples y grasas, y di smi nuye su actividad fsica. Un factor
adicional es el efecto del estrs de vivir en las grandes con-
centraciones urbanas.
Nues t r a pobl aci n adems t i ene una f uer t e carga
gentica de predisposicin a enfermedades como la di abe-
tes, obesidad y el s ndrome de resistencia a la insulina. Se
post ul a que en condiciones de desnut ri ci n grave, genes
"ahorradores" per mi t en la supervivencia del individuo; esta
mi sma carga gentica, en condiciones relativas de "abun-
dancia", favorece la aparicin de los probl emas met abl i cos
antes menci onados.
Diagnstico
La diabetes puede present arse de maner a atpica en el an-
ciano, en forma habi t ual sin los s nt omas clsicos como
poliuria y polidipsia. El umbr al renal para la glucosa au-
ment a conforme avanza la edad, de tal maner a que no se
present an estos sntomas aun cuando los niveles sanguneos
de gl ucosa sean mayor es a 200 mg/ dL. Los s nt omas
inespecficos comunes en paci ent es de edad avanzada in-
cl uyen: pr di da de peso, fatiga, debi l i dad, al t eraci ones
cognitivas, i ncont i nenci a urinaria o infecciones urinarias.
An ms, la diabetes en este grupo de edad puede ser por
compl et o asintomtica, y el diagnstico slo se puede ha-
cer con la medi ci n rutinaria de los niveles de glucosa. Est
bi en establecido que la hi pergl ucemi a conduce a disfuncin
cognitiva y que la di smi nuci n en las cifras de glucosa en
personas de edad avanzada con di abet es mellitus mej ora
esta condicin. Ot r a manifestacin frecuent e en este grupo
de edad es la depresin, la cual es una de las causas pri n-
ci pal es de hospi t al i zaci n y mor t al i dad en per sonas de
esta edad.
El diagnstico de di abet es se realiza con facilidad en
paci ent es ancianos que se present an con una elevacin in-
equvoca de la glucosa pl asmt i ca y los s nt omas y signos
clsicos consistentes con diabetes. En los casos en los que
no es as y el paci ent e est asintomtico, se medi rn las con-
centraciones de glucosa en ayuno, y un valor mayor o igual
a 126 mg/ dL en al menos dos ocasiones es diagnstico; una
cifra menor a 100 mg/ dL es considerada como nor mal de
acuerdo con los criterios de la Asociacin Ameri cana de
Di abet es (ADA), y los valores i nt ermedi os son considera-
dos como glucosa en ayuno alterada. Este criterio no se ajusta
para la edad, por que un valor en ayuno mayor a 126 mg/ dL
es consi derado un predi ct or i gual ment e pot ent e en paci en-
tes ancianos que en jvenes. En paci ent es asintomticos se
recomi enda hacer la evaluacin cada tres aos despus de
los 45 aos de edad, o ms seguido en aquellos que son
obesos, t i enen un familiar en pr i mer grado con diabetes, o
per t enecen a un grupo t ni co de alto riesgo; present an ni-
veles elevados de triglicridos o bajos de colesterol HDL, o
t i enen historia de una tolerancia a la glucosa anormal o glu-
cosa anormal en ayuno.
Es frecuent e que los paci ent es de edad avanzada pue-
dan presentarse desde el inicio con complicaciones crnicas
como nefropata, neuropat a perifrica, cataratas o snto-
mas de enfermedad macrovascular, incluyendo infarto agudo
al mi ocardi o y enfermedad vascular cerebral. Por ot ro lado,
la present aci n inicial ante una diabetes no conocida puede
ser t ambi n una compl i caci n aguda como el est ado
hi perosmol ar no cetsico.
Ot r o factor muy i mpor t ant e de conocer y t omar en
cuent a es que las personas ancianas con tolerancia a la glu-
cosa alterada, t i enen t ambi n un aument o en el riesgo de
compl i caci ones macrovasculares aun en ausencia de di abe-
tes franca. Esto se relaciona con el estado de hi peri nsul i ne-
mi a que acompaa a la intolerancia a la glucosa, el cual se
asocia de maner a i ndependi ent e con el riesgo de enferme-
dad coronaria. Sin embargo, an no est claro si el t rat a-
Trastornos endocrinolgicos * 155
mi ent o de la tolerancia a la glucosa alterada en pacientes de
edad avanzada r educe la tasa de compl i caci ones macr o-
vasculares.
Las compl i caci ones microvasculares t ambi n son muy
frecuentes en paci ent es ancianos con diabetes mellitus t i po
2. Tanto el grado de cont rol glucmico como la edad mi sma
son predi ct ores i ndependi ent es de ret i nopat a en este gru-
po de edad, adems de que estos paci ent es con frecuencia
t i enen cataratas y glaucoma. La nefropata t ermi nal es dos
veces ms frecuent e en paci ent es diabticos ancianos que
en aquellos de la mi sma edad que no son diabticos, y la
prevalencia de nefropata diabtica aument a con la edad y
la duraci n de la diabetes. Estos paci ent es t ambi n estn
predi spuest os a la hi perpot asemi a secundaria a hi poal dos-
t eroni smo hi porreni nmi co o a la produci da por medi ca-
ment os t i po IECA. El desarrollo de neuropat a se present a
hast a una dcada antes que en los paci ent es ms jvenes, e
incluso hay algunos s ndromes neuropt i cos que son casi
exclusivos de los paci ent es ancianos, como la amiotrofia
diabtica y la caquexia neuropt i ca diabtica, la cual obliga
al mdi co a realizar estudios para excluir una neoplasia
maligna.
Tratamiento
El t r at ami ent o del paci ent e anciano con diabetes, es similar
al de un paci ent e ms j oven, y debe individualizarse. La
pri ori dad es ofrecer una buena calidad de vida; por lo mi s-
mo deben evitarse esquemas de t rat ami ent o intensivo o que
favorezcan un mayor riesgo de hi pogl ucemi as. Por lo ant e-
rior, la met a en estos paci ent es es t rat ar la hi pergl ucemi a
para mej orar los s nt omas y evitar la hi pogl ucemi a. En
muchos paci ent es ancianos t ambi n es apropi ado controlar
los niveles de glucosa de modo ms riguroso para mi ni mi -
zar las complicaciones a largo plazo, pero deber balancearse
el riesgo/beneficio. Esto no qui ere decir olvidar la i mpor-
tancia de mant ener un buen control met abl i co; por ello el
objetivo t eraput i co debe ser mant ener las cifras de gluco-
sa en sangre ent re 100 a 140 mg/ dL en ayunas.
Las alternativas t eraput i cas son similares a las de los
pacientes jvenes; incluso las biguanidas pueden empl earse
en este grupo de edad, si empre y cuando no existan contra-
indicaciones para ello, como son la presencia de insuficien-
cia renal o cardiaca o alguna otra enfermedad grave asocia-
da. La cl orpropami da debe usarse con precauci n, ya que
se relaciona con un mayor riesgo de hi ponat r emi a e hi po-
glucemias, en part i cul ar cuando coexiste dao renal. Por
l t i mo, no hay que olvidar que el paci ent e anciano puede
t ener con mayor frecuencia efectos indeseables de los me-
di cament os (p. ej., intolerancia gstrica) y cursar con una
menor adherenci a a los mi smos (t omar una t abl et a en lugar
de cuat ro), en par t e por t omar otros frmacos en forma
concomi t ant e, en par t e por probl emas econmi cos, de me-
mori a o de at enci n.
Los efectos de la i nt ervenci n di et t i ca en paci ent es
diabticos ancianos no han sido bi en estudiados, y en la
prctica, realizar cambi os marcados en los hbi t os puede
ser muy difcil, ya que esto puede afectar de maner a adver-
sa la calidad de vida del paci ent e y esto debe considerarse
j unt o con los beneficios potenciales del t rat ami ent o. Hay
que t omar en cuent a que la mayor a de los paci ent es de
esta edad no t i enen sobrepeso, y que, en ellos, son necesa-
rios una nut ri ci n adecuada e incluso el aument o de peso.
Si los paci ent es t i enen un sobrepeso > 20%, la met a es lo-
grar una r educci n moder ada (5 a 10%) me di a nt e l a
restriccin de grasa al 25 a 30% de las caloras totales y una
restriccin calrica moder ada (250 a 500 caloras por da).
La prescri pci n di et t i ca deber ser si mpl e y fcil de en-
t ender , adems de que se deben t oma r en cuent a las
preferencias y hbi t os del paci ent e e instruir a los familia-
res para que puedan ayudarlo mejor.
En relacin con los beneficios del ejercicio en este gru-
po de edad, no hay muchos datos disponibles. El ejercicio
por s solo no parece t ener mucho efecto en la mejora de
los niveles de glucosa, per o puede t ener beneficios signifi-
cativos en la funcin cardiovascular, hi pert ensi n y niveles
de lpidos. Se debe r ecomendar un programa de ejercicio
aerbico gradual bajo supervisin estrecha, ya que estos
pa c i e nt e s t i e ne n a u me n t o en el r i esgo de i s que mi a
mi ocrdi ca silenciosa y son susceptibles a t ener desprendi -
mi ent o de ret i na. Por lo anterior, antes de iniciar cual qui er
programa de ejercicio debern ser somet i dos a una pr ueba
de esfuerzo y un examen oftalmolgico cuidadoso. Ot ras
medi das i mpor t ant es son el cui dado de los pies, un control
adecuado de la glucosa antes de iniciar el programa de ejer-
cicio y el evitar la hi pogl ucemi a.
El coma hi persomol ar no cetsico ocurre con mayor
frecuencia en paci ent es ancianos. En la mayor a de los ca-
sos coexiste alguna enfermedad grave asociada como factor
desencadenant e; en otros es el desconoci mi ent o de padecer
la enfermedad, aunado a la di smi nuci n en la ingesta de
lquidos, por alteracin en los mecani smos de la sed, por
sufrir de abandono, o por ambas causas, lo que puede favo-
recer la deshi drat aci n severa, component e principal del
coma hiperosmolar.
El t r at ami ent o consiste en el manej o del event o desen-
cadenant e y en la administracin de soluciones parenterales
con vigilancia muy est recha (un paci ent e anciano puede
sobrecargarse de lquidos si present a falla de bomba o dao
renal ). El dficit de lquidos es de alrededor de 10 L en un
estado hiperosmolar. La utilizacin de insulina depende de
cada caso en particular; muchas veces, sin necesi dad de su
aplicacin, con la sola admi ni st raci n de abundant es lqui-
dos por va parent eral y forzar la diuresis osmt i ca y gluco-
suria abundant e, se r educen en forma progresiva los niveles
de glucosa en sangre. En la mayor a de los casos se pueden
agregar una o dos uni dades por hor a de insulina rpi da en
infusin IV (utilizando una dilucin). Los dficit de potasio
deben corregirse desde un inicio, ya que la hi pokal emi a
puede ser una compl i caci n grave dur ant e el t r at ami ent o
de un coma hi perosmol ar (cuadro 16- 1) .
PROBLEMAS TI ROI DEOS
La prevalencia de padeci mi ent os tiroideos es de al rededor
del dobl e en el anciano con respect o del adul t o j oven y
afecta a 3 a 4% de la pobl aci n en este grupo de edad. En el
Inst i t ut o Naci onal Ciencias Mdicas y Nut ri ci n "Salvador
Zubirn", estos padecimientos constituyen uno de las princi-
Cuadro 16- 1. Generalidades
del tratamiento del anciano diabtico
El manejo debe ser similar al de un paciente ms joven
Individualizar el tratamiento
Intervencin diettica
Insistir en el beneficio del ejercicio
Usar medicamentos con menos efectos secundarios
pales mot i vos de consulta ext erna. En EUA, alrededor de
10% de los paci ent es ancianos hospitalizados cursan con
probl emas de tiroides. El hi pot i roi di smo subclnico*(eleva-
cin aislada de TSH) est present e hasta en 14% de algunos
grupos de ancianos y cerca de 7% de la pobl aci n anciana
t oman hor monas tiroideas, con mucho mayor pr edomi ni o
en el sexo femenino.
Existen, con el envejecimiento, cambi os mnimos, no
significativos, en el eje hipotlamo-hipfisis-troides. Ocu-
rre una di smi nuci n en la secrecin de T4 que est bal an-
ceada con una di smi nuci n en la tasa de su depuraci n, por
l o que los niveles de T4 no cambi an de manera significativa
con el envej eci mi ent o normal . Las cifras de la globulina
fijadora de hor monas tiroideas (TBG) y de pr eal bmi na
(TBPA) t ampoco se modifican en forma i mpor t ant e por la
edad, por l o que t ampoco ocurren cambi os significativos
en los niveles de T4 t ot al y capt aci n de T3 ( CT3) . Las
concent raci ones de T3 son normal es en ancianos sanos y
slo en aquellos en edad ext rema di smi nuyen en forma dis-
creta. Slo en caso de enfermedad no tiroidea la conversin
extratiroidea de T4 a T3 por l a 5' desyodinasa est alterada,
10 que da por resul t ado di smi nuci n en los niveles circu-
lantes de T3 (s ndrome de T3 baja que ocurre hasta en 70%
de los paci ent es hospitalizados). Las concent raci ones de T3
reversa estn aument adas en algunos ancianos, per o se aso-
cian ms con baja ingesta de alimentos o enfermedad no
tiroidea que con la edad mi sma. En relacin con los niveles
de TSH, existen resultados conflictivos, ya que en algunos
estudios se han encont rado cifras normal es o di scret amen-
te aument adas en ancianos normal es; esto l t i mo ms a
menudo en mujeres. Sin embargo, en aquellos paci ent es
seleccionados en forma cui dadosa para excluir hi pot i roi -
di smo subclnico, se encont r que la TSH di smi nuye con la
edad en los ancianos sanos. El hi pot i roi di smo pri mari o es
muy comn en adultos ancianos; 3% de hombr es y 7% de
mujeres t i enen niveles de TSH mayores a 10 pU/ mL. La
presencia de ant i cuerpos antitiroideos es ms comn, se
observan en 23% de las mujeres ancianas anglosajonas vs.
11 % en mujeres ms jvenes; su presencia en el anciano no
constituye, por l o mi smo, un buen marcador de enferme-
dad tiroidea.
Al igual que otras enfermedades endocrinolgicas, los
padeci mi ent os tiroideos en este grupo de edad t i enen una
present aci n atpica o asintomtica. En diversos centros, se
recomi enda realizar medi ci n de TSH de rut i na en t odas
las mujeres mayores de 50 aos para det ect ar hi pert i roi di s-
mo o hi pot i roi di smo, ya que la prevalencia de disfuncin
tiroidea en este grupo es de 1.4% y este porcent aj e se in-
crement a al aument ar ms la edad. Este estudio de tamizaje
es an ms i mpor t ant e en aquellos paci ent es con det eri oro
en la funcin cardiaca, cambi os ment al es, depresi n o pr-
dida de peso y sin una explicacin clara para ello.
HIPERTIROIDISMO
Conf or me avanza la edad, di smi nuye la prevalencia de la
enfermedad de Graves como causa principal de hi pert i roi -
dismo y aument an la prevalencia del bocio mul t i nodul ar
t xi co y los adenomas txicos como causa del mi smo. Los
sujetos ancianos con hi pert i roi di smo t i enden a manifestar
signos y s nt omas de su rgano ms vulnerable, que es el
corazn. A nivel cardiovascular se pueden present ar con
fibrilacin auricular, insuficiencia cardiaca congestiva e in-
cluso asociados a angina de pecho o un infarto agudo del
miocardio. Ot r o sistema afectado con frecuencia es el siste-
ma nervioso central, lo que se manifiesta con apata, fatiga,
depresin, confusin ment al y, a nivel sistmico, falta de
apet i t o y prdi da de peso. A diferencia de la pobl aci n j o-
ven, en individuos ancianos es ms comn la constipacin
que la diarrea.
Hay paci ent es que se present an con hi pert i roi di smo
apattico, el cual es comn en ancianos per o muy rara en
jvenes, y que se caracteriza por la ausencia de signos y
s nt omas de hi perest i mul aci n adrenrgica, afecto aplana-
do o depresi n y confusin. En otros casos las manifesta-
ciones clnicas pueden ser similares a las descritas en una
persona ms j oven. A la exploracin fsica, en el caso de un
boci o t xi co difuso, la glndula tiroides suele ser pequea,
incluso en ocasiones difcil de palpar, y la oft al mopat a
t i roi dea es menos frecuente. El ant ecedent e de boci o de
larga evolucin es en muchos casos lo que permi t e sospechar
con rapidez el diagnstico, ya que en la mayora de los casos
el hi pert i roi di smo es secundari o a un nodul o aut nomo
hiperfuncionante, present e en un bocio mul t i nodul ar viejo.
El uso de ensayos de TSH al t ament e sensibles es ade-
cuado para tamizaje de hi pert i roi di smo en pacientes ancia-
nos relativamente sanos. Sin embargo, debe confirmarse con
un perfil t i roi deo compl et o, donde la TSH est supri mi da y
los niveles de T3 y T4 elevados, ya que las enfermedades
sistmicas, desnut ri ci n y algunos medi cament os de uso
c omn en est os paci ent es (gl ucocort i coi des, agoni st as
dopami nrgi cos y fenitona) pueden supri mi r los niveles
de TSH. La pr ueba de TRH pr ct i cament e no se utiliza en
el anciano, ya que el aument o en las cifras de TSH despus
de la admi ni st raci n de TRH est ausent e o bl oqueada aun
en ancianos sanos. En algunos casos la tirotoxicosis por T3
(entidad poco frecuente) puede enmascararse en un indivi-
duo que a su vez curse con una enfermedad crnica que,
como sabemos, puede favorecer la supresin de T3. A ve-
ces pueden encont rarse niveles de T4 elevados con TSH
nor mal (hi pert i roxi nemi a en un paci ent e eut i roi deo) en
relacin con padeci mi ent os psiquitricos o con medi camen-
tos o condiciones asociadas con una reducci n aguda en la
conversin de T4 a T3 (ayuno, uso de p-bl oqueadores o
glucocorticoides), o estados asociados con aument o de TBG
(uso de estrgenos, opiceos, hepat i t i s) y no requi ere trata-
mi ent o alguno. En individuos con un boci o mul t i nodul ar,
el c ons umo de yodo p u e d e i nduci r el f e nme no de
Jodbasedow, con el resul t ado de hipertiroidismo, en gene-
ral transitorio y que r emi t e en forma espont nea. Por lti-
mo, el empl eo de det ermi naci ones de ensayos de TSH ms
sensibles per mi t e det ect ar con mayor frecuencia paci ent es
con hi pert i roi di smo subclnico asociado a boci os mul t i no-
dulares con nodul os aut nomos.
Aunque an es t ema de controversia, existe evidencia
de que el t r at ami ent o del hi pert i roi di smo subclnico puede
justificarse en paci ent es de edad avanzada, ya que t i enen
aument o en el riesgo de osteoporosis y compl i caci ones car-
diovasculares. Sin embargo, no existen datos de estudios
controlados que aclaren los riesgos y beneficios de esta prc-
tica. Es i mpor t ant e que se haga una evaluacin compl et a
de la funcin tiroidea antes de iniciar el t r at ami ent o y re-
cordar que es frecuent e que haya paci ent es asintomticos
con una supresin aislada de TSH con niveles normal es de
T4 y T3 y que los niveles de TSH se normal i zan cuando se
repi t e el estudio en cuat ro a seis semanas.
El t r at ami ent o del hi pert i roi di smo es similar l utiliza-
do en paci ent es jvenes, per o el yodo radioactivo const i t u-
ye el t r at ami ent o definitivo de eleccin, por ser eficiente,
de bajo costo y con m ni mo riesgo de complicaciones. Es
i mport ant e, antes de administrar el yodo, llevar al paci ent e
a un est ado eut i roi deo con medi cament os ant i t i roi deos
como el met i mazol para evitar el riesgo de una descom-
pensacin cardiovascular o crisis tirotxica, que pudi ese ser
de fatales consecuencias a esta edad y descont i nuarl os una
semana antes del t r at ami ent o con yodo radioactivo para
asegurar una buena capt aci n del mi smo. En algunos pa-
cientes puede ser necesario volver a administrar medi ca-
ment os antitiroideos das despus del yodo radioactivo y
cont i nuarl os por uno a varios meses dependi endo de la res-
puest a, al igual que el uso de P-bl oqueadores para alivio de
s nt omas adrenrgicos (taquicardia, t embl or e i nqui et ud) .
En aquellos pacientes con bocio mul t i nodul ar txico se pue-
den requeri r dosis mayores de yodo radioactivo.
Despus del empl eo del yodo radioactivo, la mayor a
de los paci ent es desarrollan hi pot i roi di smo y requi eren tra-
t ami ent o sustitutivo con hor monas tiroideas de por vida.
Hay que hacer una vigilancia estrecha ant e la posibilidad
de recurrenci a o persistencia del hi pert i roi di smo.
HIPOTIROIDISMO
La mayora de los casos de hipotiroidismo, en este grupo de
edad, corresponden a la tiroiditis crnica de Hashi mot o, o
bi en son secundari os al t r at ami ent o previ o del hi per t i -
roidismo.
Es fcil que el diagnstico de hi pot i rodi smo pase des-
apercibido en el anciano; esto por la presencia de signos y
s nt omas comunes en este grupo de edad, que pueden obe-
decer a otras causas como: ret enci n de lquidos, insuficien-
cia cardiaca, piel reseca, est rei mi ent o, intolerancia al fro,
depresin y confusin ment al (cuadro 16- 2) .
Al examen fsico, los hallazgos suelen ser t ambi n poco
especficos: jactes abot agada, reflejos t endi nosos lentos,
bradicardia y edema en mi embr os inferiores. El diagnstico
de laboratorio se establece con un perfil t i roi deo compl et o.
La TSH elevada es un buen marcador, aunque en el anciano
en condiciones normal es puede estar di scret ament e eleva-
da (rangos normal es altos), por lo que el diagnstico de
hi pot i roi di smo subclnico de manera ideal debe establecer-
se cuando t ambi n las cifras de T3 y T4 t i enden a estar en
rangos normal es bajos. Como se menci on previ ament e, la
presencia de ant i cuerpos antitiroideos no establece per se el
diagnstico de enfermedad tiroidea en este grupo de edad.
Cuadro 16-2. Signos y sntomas comunes
al hipotiroidismo que pueden obedecer a otras causas
Retencin de lquidos
Insuficiencia cardiaca
Piel reseca
Estreimiento
Intolerancia al fro
Depresin
Confusin mental
El t r at ami ent o con hor monas tiroideas es similar al del
paci ent e joven, except o por las dosis, que habi t ual ment e
son menores, y el i ncr ement o en las mismas, que debe ser
gradual y progresivo a part i r de 25 a 50 pg de levotiroxina
diarios. Se recomi enda en lo posible empl ear slo levoti-
roxi na por su menor efecto a nivel cardiovascular. En pa-
cientes con hi pot i roi di smo subclnico, el iniciar o no t rat a-
mi ent o de reempl azo es mot i vo de controversia, despus
de un segui mi ent o por cuat ro aos, un est udi o most r que
dos t er cer as par t es de los paci ent es no pr ogr esar on a
hi pot i roi di smo. Con i ndependenci a de la decisin t omada,
estos paci ent es requi eren una vigilancia peridica cada 6 y
12 meses.
BOCIO MULTINODULAR
La prevalencia del bocio mul t i nodul ar se i ncrement a con la
edad: se estima que 90% de las mujeres mayores de 70 aos
y 60% de los hombr es mayores de 80 aos t i enen nodul os
tiroideos, la mayora no palpables. En ausencia de disfuncin
hor monal , probl emas de deglucin o insuficiencia respira-
t or i a, l a mayor a de est os boci os pue de n mant ener s e
excl usi vament e en observacin. El empl eo de levotiroxina
como t r at ami ent o supresivo rara vez ofrece beneficios dada
la larga evolucin del padeci mi ent o. A su vez, no deben
empl earse dosis altas de hor monas tiroideas por sus efectos
adversos a nivel cardiovascular y de hueso. Por l t i mo, el
hi pert i roi di smo secundari o puede enmascarar la presencia
de un nodulo aut nomo y retrasar el diagnstico y t rat a-
mi ent o del mi smo.
NODULO TIROIDEO
Despus de los 50 aos de edad, di smi nuye la frecuencia
de nodul os tiroideos solitarios cl ni cament e evidentes y 80
a 90% de ellos son benignos. Sin embargo, aun los carcinomas
papilares bien diferenciados y los carcinomas foliculares son
ms agresivos y se asocian con mayor mort al i dad en pa-
cientes de edad avanzada, por lo que se requi ere una eva-
luacin cui dadosa cuando se encuent ra un nodul o solitario
o hay creci mi ent o en uno preexi st ent e. Las manifestacio-
nes clnicas que sugi eren un carci noma t i roi deo son las
mi smas que en paci ent es de menor edad: disfagia, voz ron-
ca, adherencia a estructuras adyacentes, linfadenopata cer-
vical y consistencia dura. La prevalencia de cncer papilar y
folicular es similar a la encont rada en adultos jvenes. El
t umor anaplsico del tiroides, cuyo pronst i co es fatal a
cort o-medi ano plazo, ocurre ms a menudo a estas edades.
El abordaje diagnstico y t eraput i co es similar al de un
paci ent e ms j oven. En el caso de un cncer papilar en un
paci ent e con riesgo quirrgico elevado, la conduct a podr a
ser excl usi vament e de observaci n o t rat arse con yodo
radioactivo.
METABOLI SMO DE CALCI O
Y OSTEOPOROSI S
Est udi os practicados en EUA muest r an que 25% de las
mujeres cursan con fracturas vertebrales a partir de los 70
aos de edad, y para los 80 aos, pr ct i cament e 50% de las
mujeres present an este probl ema. El 90% de las fracturas
de cadera se present an en personas mayores de 70 aos y
una de cada tres muj eres mayores de 90 aos sufren fractu-
ras de cadera. Estos pr obl emas de la est ruct ura sea se
asocian a mayor morbi l i dad y hast a 20% de i ncr ement o en
las tasas de mort al i dad.
Con la edad, la homeost asi s del calcio se preserva a
expensas de aument o en los niveles de hor mona paratiroidea
(HPT) y la consecuent e di smi nuci n en la masa sea. La
HPT prot ege cont ra l a hi pocal cemi a medi ant e l a est i mul a-
cin de la producci n de 1, 25-dihidroxivitamina D a nivel
renal, pr omovi endo la conservacin de calcio por el ri on y
aument ando la resorcin sea. Sin embargo, conforme au-
ment a la edad, la HPT es menos efectiva para est i mul ar la
producci n de la 1,25 ( OH) 2 D, al parecer debi do a una
di smi nuci n en la actividad de la 1-a-hidroxilasa. El resul-
t ado es una di smi nuci n en los niveles de 1,25 ( OH) 2 D,
j unt o con alteracin en la respuest a intestinal a la accin de
la 1,25 ( OH) 2 D, lo cual cont ri buye a una di smi nuci n en
la absorcin intestinal de calcio que es evi dent e al rededor
de los 50 a 60 aos de edad. En algunas personas de edad
avanzada, la di smi nuci n en la absorcin intestinal de cal-
cio se exacerba por una menor secrecin de cido gstrico
y deficiencia de lactasa, lo que puede cont ri bui r a una me-
nor ingesta de pr oduct os lcteos o ricos en calcio. Esta dis-
mi nuci n leve en los niveles de calcio srico y una menor
depuraci n de l a HPT dan por resul t ado un aument o en las
cifras de HPT de al rededor de 30% ent r e los 30 y 80 aos.
Con el aument o en los niveles de HPT, las concent raci ones
de calcio srico se normal i zan, per o la resorcin sea est
aument ada en relacin con la formacin, lo cual resulta fi-
nal ment e en prdi da de masa sea, osteoporosis t i po II y
aument o en el riesgo de fracturas.
Con la menopausi a se aument a en forma significativa
la tasa de prdi da de hueso cortical y en menor proporci n
t ambi n del hueso trabecular. En el sujeto anciano, la tasa
de prdi da de hueso cortical disminuye, pero la capaci dad
de remodel ar el hueso y la calidad del hueso trabecular t am-
bi n di smi nuyen en forma significativa. A part i r de los 70
aos de edad, la mayora de las mujeres t i enen densi t o-
met r as seas en rangos de riesgo para fracturas; no obst an-
te, slo una de cada cuat ro mujeres present ar stas. El ta-
baqui smo, la falta de exposi ci n al Sol, la compl exi n
delgada, la menopausi a t empr ana, la vida sedentaria, la his-
toria familiar de osteoporosis y una densi t omet r a sea con
di smi nuci n significativa en la densi dad sea son factores
de riesgo i mport ant es, al igual que en la muj er que recin
inicia la menopausi a. Desde luego, una cada es un factor
de riesgo mucho mayor y en la vejez hay mayor predisposi-
cin para ello por probl emas concomi t ant es, ms comunes
a este grupo de edad.
DEFICIENCIA DE VITAMINA D
Es muy frecuent e que en este t i po de paci ent es coexista la
deficiencia de vi t ami na D con la deficiencia de calcio. La
supl ement aci n de vi t ami na D en las mujeres posmeno-
pusicas di smi nuye los niveles de HPT y el recambi o seo,
y aument a la densi dad mi neral sea en el cuello femoral. Si
se combi na con el t r at ami ent o con calcio, r educe el riesgo
de fracturas en las mujeres de edad avanzada. En relacin
con estos datos, se recomi enda una ingesta de calcio ele-
ment al al menos de 1 000 a 1 500 mg al da y una ingesta
de vi t ami na D de 400 a 800 UI por da.
OSTEOPOROSIS
La osteoporosis es una causa muy frecuent e de morbi mor-
talidad en la pobl aci n de edad avanzada. Se est i ma que
1.5 millones de fracturas anuales son consecuenci a de os-
t eoporosi s y a los 90 aos alrededor de 32% de las mujeres
y 17% de los hombr es han sufrido una fractura. Los paci en-
tes que han sufrido una fractura t i enen un aument o en el
riesgo de mort al i dad en el siguiente ao de 10 a 20%, as
como i ncr ement o en la morbi l i dad relacionada con su ins-
t i t uci onal i zaci n y menor posibilidad de movilizacin y
det eri oro en su calidad de vida. Existen dos tipos pri nci pa-
les de osteoporosis en este grupo de edad: a) osteoporosis
t i po I, que en forma tpica ocurre en mujeres posmenopu-
sicas ent re los 51 y 75 aos de edad y que se caracteriza por
un aument o en la tasa de prdi da sea, pri nci pal ment e en
el hueso trabecular, que se manifiesta con fracturas vert e-
brales y en el radio a nivel distal y b) osteoporosis t i po II,
que se manifiesta con una prdi da sea tarda, gradual y
lenta, que ocurre t ant o en hombr es como en mujeres ma-
yores a 70 aos, y que se asocia con hi perparat i roi di smo
secundari o progresivo y prdi da de hueso t ant o t rabecul ar
como cortical, fracturas de cadera y vertebrales. Se ha pr o-
puest o que la prdida de accin de los estrgenos que resulta
en una prdi da net a de calcio es la causa de este t i po de
osteoporosis t ant o en hombr es como en mujeres (cuadro
16-3).
Es i mpor t ant e recordar que t ambi n en este grupo de
edad debern investigarse causas secundarias de ost eopo-
rosis, osteomalacia e hi perparat i roi di smo primario. Por ot ro
lado, hay que reconocer que las fracturas de cadera raras
veces se present an sin que ocurra una cada. Por lo anterior,
la prevenci n de fracturas de cadera requi ere especial at en-
cin en evitar las cadas y t ambi n en la prevenci n de la
desnut ri ci n (cuadro 16- 4) .
Diagnstico y tratamiento
La evaluacin del paci ent e anciano es similar a la de una
persona ms j oven. Si empre se deben solicitar det ermi na-
Trastornos endocrinolgicos 159
Cuadro 16- 3. Factores de riesgo
de fracturas en pacientes con osteoporosis
Tabaquismo
Falta de exposicin al sol
Constitucin delgada
Menopausia temprana
Vida sedentaria
Historia familiar de osteoporosis
dones de calcio y fsforo srico, densi t onomet r a sea y
radiografas en sospecha de fracturas. Deben descartarse
causas secundarias de osteoporosis, como hiperparatiroidis-
mo, el empl eo de dosis excesivas de hor monas tiroideas, el
uso de corticoides, la presencia de osteomalacia, enferme-
dades metastsicas, mi el oma ml t i pl e, insuficiencia renal y
mal absorci n intestinal.
Los factores que afectan la fisiologa del hueso, su es-
tructura, la tasa de prdi da del mi smo y el riesgo de fracturas
son diferentes en la mujer peri menopusi ca y en la anciana.
El valor predi ct i vo de la densi t omet r a sea es menor en la
muj er de edad avanzada, dado que aunque se logre reduci r
la tasa de prdi da de hueso a esta edad, la tasa de la mi sma
es mucho menor a la que ocurre con la menopausi a y por
lo mi smo es mot i vo de controversia si el t r at ami ent o agre-
sivo de la osteoporosis iniciado en forma muy tarda t i ene o
no i mpact o en el riesgo de fractura. A cont i nuaci n se enu-
meran las alternativas t eraput i cas de las que di sponemos
en la actualidad.
Calcio
El ofrecer supl ement os de calcio al anciano t i ene sust ent o
en las bases tericas antes menci onadas; i deal ment e debe
darse con los al i ment os para mejorar su absorcin, sobre
t odo si el paci ent e cursa con aclorhidria. La dosis r ecomen-
dada es de al menos 1 a 1.5 g de calcio el ement al por da
iniciando en el peri odo peri menopusi co, except o que haya
alguna cont rai ndi caci n como historia de nefrolitiasis o
hipercalciuria. En paci ent es con aclorhidria se prefiere el
citrato de calcio. En algunos casos los supl ement os de cal-
cio pueden exacerbar probl emas de const i paci n. No hay
que olvidar que, en este grupo de edad, muchas veces la
lista de medi cament os es muy larga y es mej or sacrificar
la ingesta de calcio a la de algn ot ro frmaco.
Vitamina D
En general es recomendabl e en el anciano dar dosis relati-
vament e bajas de vi t ami na D. La posibilidad de compl i ca-
ciones como hi percal cemi a, nefrolitiasis o nefrocalcinosis
es r emot a. La dosis r ecomendada es 400 a 800 UI por da.
Cuadro 16- 4. Causas secundarias de osteoporosis
Hiperparatiroidismo
Dosis excesivas de hormonas tiroideas
Ingesta de corticoides
Presencia de osteomalacia
Enfermedades metastsicas
Mieloma mltiple
Insuficiencia renal
Malabsorcin intestinal
Estrgenos
Exi st e suficiente evi denci a de que el uso t empr ano de
estrgenos con el inicio de la menopausi a di smi nuye la tasa
de prdi da de hueso. Sin embargo, de acuerdo con los re-
sultados de estudios recientes, su uso prol ongado puede
aument ar el riesgo de enfermedades cardiovasculares, as
como el riesgo de efectos secundari os indeseables, como la
presencia de nuevo de sangrado ut eri no al utilizar estrgenos
y progestgenos combi nados, por lo que no es r ecomenda-
ble su uso en este grupo de edad en donde, de manera habitual,
coexisten diversas comorbi l i dades que de por s aument an
el riesgo cardiovascular.
Otras opciones teraputicas
Los bifosfonatos son agentes no hormonal es que i nhi ben la
reabsorcin sea y di smi nuyen el riesgo de osteoporosis. El
al endronat o y et i dronat o han demost r ado di smi nui r la tasa
de fracturas en muj eres con osteoporosis posmenopusi ca
(tipo I) y son alternativas eficaces al uso de estrgenos. La
t oma semanal de estos medi cament os (70 mg de alendronato
o 35 mg de risedronato) parece ser el t rat ami ent o ms apro-
pi ado de la ost eopeni a u osteoporosis en estas pacientes.
Sin embargo, no hay que olvidar que estn contraindicados
en paci ent es con pr obl emas de reflujo gastroesofgico,
mot i l i dad esofgica o enfermedad cido-pptica, y que se
requi ere una explicacin clara y precisa sobre la maner a
adecuada de t omar este tipo de medi cament os. La calcitoni-
na en ocasiones puede disminuir el dolor en pacientes con
fracturas por osteoporosis, pero no se ha demost rado que
disminuya la incidencia de fracturas en este grupo de edad.
En resumen, es difcil ext rapol ar los dat os de la muj er
perimenopusica, cuando se establece un plan de t rat ami en-
to para una muj er anciana. Debi do a la elevada prevalencia
del probl ema, se r ecomi enda un adecuado consumo diario
de vi t ami na D y calcio y un programa de ejercicio. El uso
de bifosfonatos debe ser consi derado en forma individual y
habi t ual ment e en paci ent es con alto riesgo de fracturas. Es
muy i mpor t ant e preveni r cadas, para lo cual se requi ere
identificar e i nt ent ar modificar en lo posible los factores de
riesgo para stas, como probl emas visuales, debilidad mus-
cular, osteartrosis, enfermedad de Parkinson, ent re otros.
HIPERPARATIROIDISMO
La prevalencia de hi perparat i roi di smo se i ncr ement a con-
forme avanza la edad, y ms de la mi t ad de los casos con
este diagnstico se present an en individuos mayores de 60
aos. La mayor a son paci ent es asintomticos, a los cuales
se les establece el diagnstico dur ant e estudios de rut i na
por cifras de calcio altas, fsforo bajo o nor mal y que se
confirma con niveles elevados de par at ohor mona. Los sn-
t omas asociados a la hi percal cemi a suelen ser: debilidad,
fatiga, depresin, confusin ment al , constipacin, poliuria
y probl emas derivados de la osteoporosis. En paci ent es de
edad avanzada pr e domi na n s nt omas neur omus cul ar es
y neuropsiquitricos, siendo menos frecuentes nefrolitiasis y
manifestaciones cido-ppticas secundarias. Deben excluirse
si empre otras causas de hi percal cemi a, como neoplasias
malignas, mi el oma ml t i pl e, intoxicacin por vi t ami na D y
el uso de tiazidas.
160 Geriatra
(Captulo 16)
En paci ent es con hi percal cemi a sintomtica, niveles de
calcio mayores de 11 mg/ dL y HPT elevada, el t r at ami ent o
de eleccin es la parat i roi dect om a. En paci ent es con cifras
menor es de calcio y asintomticos, la historia nat ural sugie-
re que cerca de tres cuartas part es de ellos per manecer n
sin cambi os o manifestaciones asociadas al hi perparat i roi -
dismo, por lo que la decisin t eraput i ca es ms difcil.
PROBLEMAS SUPRARRENALES
EJE HIPOTLAMO-HIPFISIS-SUPRARRENAL
Conf or me aument a la edad, la di smi nuci n en la pr oduc-
cin de cortisol se compensa por la di smi nuci n en su
depuraci n, lo cual resulta en niveles bsales estables, aun-
que el pico mat ut i no del cortisol en la maana, ocurre unas
horas antes en el anciano. Los niveles de cortisol urinario
son i gual es en adul t os j venes que en anci anos, y l a
estimulacin de la secrecin de cortisol por ACTH exgena
no se altera con la edad. Por otro lado, en ancianos sanos, las
pruebas dinmicas del eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal
son normal es o di scr et ament e prol ongadas (respuest a a
met i rapona, a hi pogl ucemi a i nduci da por insulina, CRH y
estrs peri operat ori o), lo cual indica una respuest a i nt act a
del eje a la est i mul aci n. La r espuest a al estrs puede
modificarse en el anciano en funcin de otras patologas
asociadas que con mayor frecuencia puede presentar.
HIPERCORTISOLISMO
El s ndrome de Cushi ng es raro en este grupo de edad y en
la mayor a de los casos es secundario al uso de esteroides.
Excl uyendo la administracin exgena, la causa ms comn
es el s ndrome paraneoplsico pr oduct or de ACTH, de pr e-
domi ni o en hombr es mayores de 50 aos, con neoplasias
obvias como carci noma pul monar de clulas pequeas. La
presencia de neoplasias malignas debe excluirse en part i cu-
lar en paci ent es con at aque al estado general, debi l i dad
muscular, hi pergl ucemi a, hi pert ensi n e hi pokal emi a como
manifestaciones principales, siendo poco frecuent e la apa-
riencia cushingoide. Aquel l os pacientes con administracin
exgena de glucocorticoides, es frecuent e que present en
efectos a nivel de sistema nervioso central, como confu-
sin, depresin, labilidad emoci onal , euforia, psicosis, as
como a nivel seo (osteoporosis), muscul ar (debilidad), piel
(fragilidad) e hi pergl ucemi a.
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
Las manifestaciones son similares a las de un adul t o joven,
per o el diagnstico muchas veces pasa desapercibido, ya
que stas (hi pot ensi n arterial, debi l i dad muscular, fatiga,
confusin ment al ) se at ri buyen a otros probl emas. Dat os
que por lo comn obliga y per mi t e sospechar el diagnstico
es la presencia de hi perpi gment aci n e hi perpot asemi a. En
este grupo de edad la causa ms frecuente es la insuficiencia
suprarrenal yat rgena secundari a a la admi ni st raci n de
glucocorticoides a largo plazo. Es muy poco frecuent e la
insuficiencia suprarrenal aut oi nmune y ms comn la oca-
sionada con tuberculosis, hemorragia suprarrenal en pacientes
que t oman anticoagulantes, o afeccin metastsica de las
suprarrenales. Hast a una t ercera par t e de los paci ent es no
tienen hiperpotasemia como manifestacin inicial y en aque-
llos con insuficiencia suprarrenal crnica (secundari a a
hi popi t ui t ari smo) puede haber dat os no especficos como
prdi da de peso, anorexia, debilidad y disminucin del esta-
do funcional. El t rat ami ent o es similar al de un adulto joven,
except o por que las dosis sustitutivas de cortisol suel en ser
menores.
HI POGONADI SMO
EJE HIPOTLAMO-HIPFISIS-GNADAS
EN MUJERES
La falla de la funcin ovrica ocurre alrededor de la qui nt a
dcada de la vida, con la suspensi n del desarrol l o de
folculos ovricos, secrecin de estradiol y la menst ruaci n,
as como falla en la respuest a a la est i mul aci n con gonado-
t ropi nas. Despus de la menopausi a, los niveles circulantes
de estradiol y estrona se derivan en forma casi exclusiva de
la aromat i zaci n de la androst enedi ona suprarrenal. Los
niveles de estrona son mayores a los de estradiol y los de
hor mona foliculostimulante (FSH) mayores a los de hor-
mona l ut ei ni zant e ( LH) . Las manifestaciones ms frecuen-
tes de deficiencia de estrgenos son los s nt omas vasomo-
t ores, que pue de n asoci arse con ot ros s nt omas como
palpitaciones, fatiga y vrtigo, j unt o con la atrofia de los
tejidos sexuales. Estos s nt omas son aliviados medi ant e la
administracin de estrgenos.
Aunque existe evidencia de que el t r at ami ent o con
estrgenos a largo pl azo en mujeres posmenopusi cas pue-
de prevenir o retrasar la ocurrenci a de osteoporosis y frac-
turas, as como de que, en algunos estudios observacionales,
se sugiri que el uso de estrgenos di smi nu a el riesgo car-
diovascular en este grupo de edad, estudios recientes como
el WHI ( Women' s Heal t h Initiative) sugieren que la admi -
nistracin de estrgenos a mujeres de edad avanzada au-
ment a la mort al i dad t ot al , enfermedad cardiovascular y el
cncer de mama, aunque disminuye la incidencia de fractu-
ras de cadera. Por lo anterior, su uso debe restringirse a ali-
viar los sntomas vasomot ores en la etapa peri menopusi ca.
Los modul ador es selectivos del recept or de estrgenos
como el raloxifeno, previ enen la prdi da sea y t i enen un
efecto favorable en el colesterol, sin produci r est i mul aci n
a nivel de mama. Sin embargo, an no estn listos los resul-
t ados del est udi o RUTH (Raloxifene Use for The Heart )
para det er mi nar sus efectos a nivel cardiovascular y en
mortalidad.
EJE HIPOTLAMO-HIPFISIS-GNADAS
EN HOMBRES
Los hombr es exper i ment an una di smi nuci n gradual en la
fertilidad y la funcin gonadal ms que una di smi nuci n
abrupt a; en general, existe una di smi nuci n anual de 0.4%
en los niveles de t est ost erona t ot al y 1.2% en los de t est os-
t erona libre a part i r de la qui nt a dcada de la vida, aunque
existe gran variedad ent re individuos y no t odos los hom-
bres se vuel ven hi pogondi cos con la edad. Una mayor
di smi nuci n de Ir t est ost erona libre puede ser ocasionada
por un aument o dependi ent e de la edad, del nivel y la ca-
paci dad de uni n de la globulina fijadora de hor monas
sexuales (SHBG). El nivel de la dehi drot est ost erona ( DHT)
srica est di scr et ament e di smi nui do o per manece sin
cambi os con el envejecimiento, a excepcin de aquellos pa-
cientes con hipertrofia prosttica benigna, en los que puede
estar aument ado, quiz por que refleja el aument o' en la pro-
ducci n de esta hor mona a nivel prosttico, adems de que
la concent raci n de recept ores andrognicos es mayor en la
prst at a hipertrfica que en la normal debi do a un aumen-
to en la actividad de la 5 a-reduct asa.
La relevancia clnica de la andropausi a es cuestionable.
En diferentes estudios en ancianos, no se ha encont rado co-
rrelacin entre la actividad sexual y los niveles de andrgenos
(normales, bajos o altos). El concentrado de espermatozoides
en el eyaculado suele ser normal , aunque el vol umen, la
mot i l i dad y la proporci n de espermat ozoi des anormal es
estn alterados. Por otro lado, estudios intervencionistas han
demost rado que el reempl azo hor monal con t est ost erona
en hombr es hi pogondi cos aument a la masa y la fuerza
muscular, di smi nuye la grasa corporal e i ncr ement a la den-
sidad mi neral sea. Adems, existe evidencia de que la
di smi nuci n de los niveles de t est ost erona desempea un
papel i mpor t ant e en las alteraciones cognitivas y funciona-
les asociadas con el aument o de edad y que el reempl azo
mej ora estas alteraciones. Sin embargo, no existen estudios
adecuados a largo pl azo que demuest r en esto, adems de
que no hay que olvidar los riesgos pot enci al es del t rat a-
mi ent o con testosterona, a nivel prosttico y cardiovascular.
En el hi pogonadi smo del anciano, el defecto pri mari o
es evidenciado, a nivel testicular, por disminucin en la masa
de clulas de Leydig, tasa baja en la producci n de testoste-
rona y di smi nuci n en la respuest a de t est ost erona a LH
( hor mona l ut ei ni zant e) exgena o a HCG ( hor mona gona-
dot ropi na corinica). Una di smi nuci n en la respuest a de
las clulas de Leydig a la LH y una menor respuest a de
elevacin de LH a niveles menor es de t est ost erona pueden
contribuir. Tambi n existe una di smi nuci n en la respuest a
de LH y FSH a la GnRH, menor bi oact i vi dad de LH y FSH
y di smi nuci n en la frecuencia de pulsos de LH en hom-
bres de edad avanzada.
Debi do al aument o de SHBG con la edad y las altera-
ciones en su uni n, la medi ci n de los niveles de t est ost ero-
na t ot al no es una medi ci n adecuada de la t est ost erona a
nivel tisular. Por esta razn es necesario medi r los niveles
de t est ost erona libre (por tcnicas de dilisis o ul t racent ri -
fugacin) o la t est ost erona bi odi sponi bl e (medi da por la
tcnica de preci pi t aci n con sulfato de amoni o). Para reali-
zar el diagnstico de hi pogonadi smo, se sugiere que pr i me-
ro se investiguen los s nt omas y se realice medi ci n de la
t est ost erona libre o biodisponible. Existe un cuestionario
de deficiencia andrognica en hombr es de edad avanzada
de la Uni versi dad de St Louis, que, si bi en identifica a la
mayor a de los hombr es con hi pogonadi smo, t ambi n es
al t ament e inespecfico. Las causas ms comunes de que
existan falsos positivos son depresi n e hi pot i roi di smo, por
lo que ambos padeci mi ent os debern investigarse y tratarse.
Por ot ro lado, no existe un criterio para definir como
deficiente de t est ost erona a un hombr e de edad avanzada;
sin embargo, niveles por debajo del l mi t e normal en hom-
bres jvenes, pueden asociarse a fatiga, falta de energa,
di smi nuci n del deseo sexual, disfuncin erctil, depresi n
y aument o del segment o super i or y acumul o de grasa
visceral. Todas estas manifestaciones son multifactoriales (en
especial la disfuncin erctil); sin embargo, la deficiencia
andrognica o la insensibilidad t i enen un papel i mpor t ant e
y en algunos casos, el r eempl azo hor monal puede prevenir-
los o revertirlos.
La incidencia de i mpot enci a en individuos mayores de
75 aos es de 50%, la mayor a relacionada con enfermeda-
des sistmicas, uso de medi cament os o ambos factores. Ot ros
casos son s ecundar i os a pr os t a t e c t om a o pr obl e ma s
psicosociales. El abordaje diagnstico es similar al de un
adul t o joven, pero debe insistirse ms en la posibilidad de
causas secundarias como las ya descritas. An no existen
dat os suficientes que apoyen que el uso de t est ost erona en
este grupo de edad mej ore la calidad de vida o el desarrollo
funcional.
Ant es de t omar l a decisin de dar reempl azo hor monal
con t est ost erona, hay que individualizar los casos y recor-
dar los efectos adversos pot enci al es como el prostatismo.
Ot r os efectos adversos menos frecuentes son ret enci n de
lquidos, ginecomastia, apnea del sueo, pol i ci t emi a y au-
ment o de fibrinlisis, as como aument o en el riesgo car-
diovascular. De los t rat ami ent os disponibles, se prefiere el
uso de undecanoat o de t est ost erona por va oral, ya que
per mi t e lograr niveles sricos ms estables que las prepara-
ciones inyectadas, y, si se present a alguna reaccin adversa,
los niveles de t est ost erona di smi nuyen con rapi dez con la
suspensin de su uso.
A cont i nuaci n se exponen los dat os ms relevantes
que hay en la literatura en relacin con los dos efectos ad-
versos ms significativos de los andrgenos: a nivel de
prst at a y en el sistema cardiovascular:
1. Prstata. No existe una relacin directa ent re los niveles
sricos de andrgenos y la incidencia de enfermedades
prostticas (cncer e hiperplasia prosttica benigna: HPB),
y el efecto pr obabl ement e sea ms pr omot or que causal.
Para la spt i ma dcada de la vida, 80% de los hombr es
t i enen HPB y 50% t i enen cncer prost t i co histolgi-
cament e, per o la progresin de cncer preclnico (his-
tolgico) a cncer clnico ocurre slo en un porcent aj e
m ni mo. El uso de andrgenos no parece favorecer la pro-
gresin de cncer preclnico a clnico, per o puede esti-
mul ar el creci mi ent o del cncer clnico. En hombr es de
edad avanzada el uso de andrgenos puede ocasionar cam-
bios m ni mos en los niveles de antgeno prost t i co espe-
cfico. Por estas razones, si se deci de prescribir t rat ami en-
t o con andr genos deber hacer s e una eval uaci n
prost t i ca compl et a en paci ent es de esta edad.
2. Sistema cardiovascular. El efecto de los andrgenos en el
perfil lipdico es cont rovert i da. Los andrgenos endge-
nos se correlacionan de maner a positiva con los niveles
de colesterol HDL y negat i vament e con los de colesterol
LDL, triglicridos, fibringeno y PAI-1. Por otro lado, la
162 Geriatra
(Captulo 16)
administracin exgena i nduce t ant o efectos en aparien-
cia benficos como del et reos en los factores de riesgo
cardiovascular al disminuir los niveles de colesterol HDL,
PAI-1 ( apar ent ement e del et reo], fibringeno, insulina,
l ept i na y grasa visceral (al parecer benfi co). Sin embar-
go, la di smi nuci n en los niveles de colesterol HDL in-
ducidos por andrgenos, no necesari ament e es un efecto
proat erogni co, ya que esta di smi nuci n puede estar re-
fl ej ando una acel eraci n en el t r anspor t e reverso de
colesterol.
Por ot ro lado, concent raci ones suprafsiolgicas de t est os-
t er ona est i mul an la relajacin de los vasos sangu neos,
i ncl uyendo las arterias coronarias, per o concent raci ones fi-
si ol gi cas p u e d e n t e ne r ef ect os benf i cos, ne ut r os o
del et reos sobre la react i vi dad vascular. Ni nguno de los es-
t udi os epi demi ol gi cos han demost r ado una asociacin
positiva ent re t est ost erona y enfermedad coronaria en hom-
bres y los estudios longitudinales no muest ran t ampoco una
relacin. En hombr es de edad avanzada se ha sugeri do (ba-
sados en resultados de estudios pequeos) que el reempl azo
con andrgenos puede t ener efectos benficos en enferme-
dad coronaria (di smi nuci n de la severidad y frecuencia de
angina y mejora en signos electrocardiogrficos), adems
de efectos benficos a nivel seo, muscular, sexual y en fun-
ciones ment al es.
Sin embargo, en dichos estudios se han ut i l i zado dosis
suprafsiolgicas y a cort o plazo. No existen est udi os a lar-
go pl azo en relacin con morbi mort al i dad, y t ampoco pa-
rece justificable realizar estudios encami nados ni cament e
a establecer los beneficios posibles de los andrgenos en la
enfermedad coronaria, ya que existen otras medi das tera-
put i cas bi en establecidas (di smi nuci n de peso, suspen-
sin de t abaqui smo, ejercicio, estatinas, aspirinas, antihiper-
tensivos, etc. ). En resumen, en hombr es de edad avanzada
con niveles de t est ost erona cercanos o por debajo del lmi-
te inferior para paci ent es jvenes (300 ng/ dL), la supl e-
ment aci n con andrgenos puede t ener ciertas ventajas a
nivel seo, muscular, grasa corporal y posi bl ement e en me-
moria y funciones psicosexuales. Sin embargo, el t rat ami ent o
con andrgenos puede ocasionar efectos adversos, princi-
pal ment e a nivel de prst at a y efectos muy variables en los
factores de riesgo cardiovascular, lo cual dificulta det er mi -
nar el efecto global que t i enen sobre enfermedad cardio-
vascular, condi ci n compl ej a y multifactorial.
CONCLUSI ONES
Con l a edad ocurren ml t i pl es cambi os hormonal es, los
cuales se pr esent an de maner a gradual y su rel aci n con
los cambi os funcionales del envej eci mi ent o no se conoce
con preci si n. La present aci n atpica de los diferentes
t rast ornos hor monal es en personas de edad avanzada re-
present a un desafo diagnstico para el especialista, y su
reconoci mi ent o oport uno, evaluacin precisa y t rat ami en-
to adecuado, consi derando el riesgo/beneficio, es indis-
pensable. En t odos los casos deber prevalecer la necesi-
dad de preservar la funcionalidad del paci ent e y mej orar
su calidad de vida.
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17
Disfuncin tiroidea
en el enfermo de edad avanzada
Bernardo Prez Enrquez, Sergio Hernndez Jimnez,
Sandra I. Rodrguez Carranza
I NTRODUCCI N
Dur ant e los siguientes aos se espera que la proporci n de
individuos de edad avanzada se i ncr ement e en diversas so-
ci edades del mundo como consecuenci a de una mayor
esperanza de vida. Este hecho se asociar con repercusi ones
socioeconmicas y de salud, por lo t ant o, los mdi cos debe-
rn t ener un marco concept ual ms preciso de los cambi os
biolgicos que ocurren en los individuos de edad avanzada.
Debe recordarse que dur ant e la vejez, cuando se hacen
evidentes diversos t rast ornos metablicos, existe una me-
nor adaptabilidad fisiolgica del individuo y en consecuencia,
un mayor riesgo de desarrollar complicaciones debidas a
diversas enfermedades endocrinolgicas.
El profesor Sir John Gri ml ey Evans coment a en su tra-
bajo Metabolic Switches in Ageing que la capaci dad de
adapt aci n es una pr opi edad fundament al de los seres vivos
y el envej eci mi ent o (en el sentido de la senect ud) se puede
definir como la prdi da de esta capacidad de adaptacin, en
un organismo en particular, a medi da que pasa el t i empo. La
capacidad de adapt aci n i mpl i ca poseer un rango de res-
puest as ant e un r et o pr oveni ent e del medi o ambi ent e
ext erno o interno, as como una adapt aci n adecuada de-
pende de la seleccin de la respuest a ms eficiente ante ese
reto. En este cont ext o, la funcin t i roi dea t i ene un papel
significativo y especfico para el desarrollo de un nuevo equi-
librio di nmi co en las funciones met abl i cas y cognitivas
que se desarrollan dur ant e la vejez, por lo que el conoci-
mi ent o preciso de los ajustes neuroendocrinos del eje tiroideo
dur ant e esta et apa es de i mport anci a pri mordi al .
Las enfermedades tiroideas ocurren con frecuencia en
individuos que se encuent ran ms all del sext o deceni o de
la vida. Los sntomas que las caracterizan difieren de los iden-
tificados en i ndi vi duos ms jvenes, con frecuencia son
escasos o se enmascaran por la existencia de una enferme-
dad i nt ercurrent e. Aunado a lo anterior, los cambi os que
ocurren en el eje tiroideo, en los individuos de edad avanza-
da, hacen ms difcil la i nt erpret aci n de las pr uebas de
funcin tiroidea, en especial cuando coexisten otras enfer-
medades o se empl ean frmacos que afectan el eje tiroideo.
Por lo anterior, en este cap t ul o se analizarn los cam-
bios funcionales del eje tiroideo, los aspectos epidemiolgicos
de la disfuncin tiroidea y las causas que la originan, as como
sus manifestaciones clnicas dur ant e la vejez, con el fin de
bri ndar una met odol og a sistematizada y prctica para el
diagnstico y t rat ami ent o de la disfuncin tiroidea en el in-
dividuo de edad avanzada.
CAMBI OS MORFOFUNCI ONALES
DEL EJE TI ROI DEO
CULES SON LOS CAMBIOS
MORFOLGICOS QUE SE DESARROLLAN
EN LA TIROIDES DURANTE LA VEJEZ?
Hace casi 90 aos E. Cl erc describi por pri mera vez los
cambi os morfolgicos tiroideos que se encuent ran asocia-
dos con l a vejez. De maner a adicional, nuevos est udi os
histolgicos han per mi t i do precisar que la tiroides desarro-
lla cambi os que son acordes con l a di smi nuci n en su
capaci dad funcional, como se describir post eri orment e.
Desde el punt o de vista histopatolgico, la tiroides del indi-
viduo en edad avanzada t i ene un i ncr ement o en la fibrosis
interfolicular, as como di smi nuci n en el t amao de los
folculos, apl anami ent o del epitelio folicular y la presencia
de infiltracin linfocitaria de magni t ud variable.
Es i nt eresant e menci onar que en vert ebrados inferiores
de mayor edad t ambi n se han observado los cambi os mor-
folgicos descritos o bien se pueden inducir en estos animales
165
166 Geriatra
(Captulo 17)
medi ant e hipofisectoma. A este respecto, las alteraciones
observadas en la funcin endocri na y en la ci t oarqui t ect ura
de la t i roi des de estos vert ebrados inferiores pueden ser
reversibles con la administracin de hor mona est i mul ant e
de la tiroides ( TSH] , lo que permi t i r a pensar que los cam-
bios morfofuncionales se deben, en part e, a una di smi nu-
cin del est mul o trfico de TSH a nivel t i roi deo dur ant e
la vejez.
CUALES SON LOS CAMBIOS
FUNCIONALES EN EL EJE TIROIDEO
EN INDIVIDUOS DE EDAD AVANZADA?
Para compr ender con mayor facilidad los cambi os que se
observan en los seres humanos de mayor edad, se describi-
rn inicialmente las observaciones realizadas en animales de
experi ment aci n.
ESTUDIOS DEL EJE TIROIDEO EN
VERTEBRADOS INFERIORES
En apoyo a los concept os menci onados, estudios recientes
realizados en ratas macho viejas han demost rado que existe
una di smi nuci n en l a formacin de AMP cclico (cAMP)
dependi ent e de TSH as como una reducci n en el nmer o
de recept ores para TSH en las clulas foliculares. Sin embar-
go, l a es t i mul aci n di r ect a de l a f or maci n de cAMP
medi ant e GTP (guanosin trifosfato] o con forskolin, es simi-
lar a la observada en ratas jvenes, lo que sugiere que la
di smi nuci n en la secrecin hor monal no se debe a un de-
fecto post recept or en las ratas viejas.
Ot r os mecani smos pot enci al ment e involucrados en l a
reducci n de la secrecin de hor monas tiroideas en estos
roedores incluyen:
a] Una di smi nuci n en la sntesis de TSH, la secrecin de
una mol cul a de TSH con menor actividad biolgica o
ambas. Los dos cambi os se pueden explicar por una
reducci n en l a formacin de TRH ( hor mona hi pot a-
lmica est i mul ant e de la secrecin de TSH) , como se
demost r r eci ent ement e por l a menor producci n del
RNA mensaj ero de l a pre-pro TRH.
b) Un i ncr ement o en la monodesyodasa t i po II hipofisa-
ria, que nor mal ment e part i ci pa en la formacin de la
t ri yodot i roni na (T3) a part i r de la t i roxi na (T4), para
que se establezca una ret roal i ment aci n negativa ade-
cuada en el t i rot ropo. Este i ncr ement o en la monodes-
yodasa t i po II es similar al que se observa en animales
hi pot i roi deos y sugiere el desarrollo de un mecani smo
adapt at i vo dependi ent e de la edad, en el cual el t i ro-
t r opo t i ene un punt o de ajuste ms sensible o un um-
bral menor ant e una menor cant i dad de hor monas
tiroideas circulantes. Esto explicara la razn por la cual
se encuent ra aument ado el cont eni do de TSH en el
t i rot ropo de los roedores viejos.
Como consecuenci a de una menor actividad hi pot l amo-
hipofisaria y una menor respuest a t i roi dea a la TSH, la
concent raci n sangunea de hor monas tiroideas se encuen-
tra di smi nui da en ratas de mayor edad. El efecto tisular de
las hor monas tiroideas t ambi n se encuent ra reduci do en
estos vert ebrados cuando se evala, por medi o del consumo
de oxgeno, la i nducci n de la enzi ma mlica hept i ca o su
efecto cronot rpi co cardiaco.
En conclusin, los cambi os neur oendocr i nos del eje
tiroideo descritos previ ament e per mi t en pensar en una con-
dicin funcional semej ant e a la del hi pot i roi di smo central,
en las ratas de mayor edad, en la cual existe una di smi nu-
cin en la sntesis de TRH a nivel hi pot al mi co que se
acompaa de una menor producci n hipofisaria de TSH.
Como consecuencia, coexiste una menor secrecin de hor-
monas tiroideas y una menor estimulacin de estas hormonas
en diversos tejidos perifricos.
ESTUDIOS CLNICOS REALIZADOS
EN PERSONAS SANAS DE EDAD AVANZADA
Los estudios realizados en seres humanos sanos de edad avan-
zada han demost r ado cuando se evalan aquellos mayores
de 60 aos o mayores de 100 aos, de los cuales se excluyen
los que t i enen hi pot i roi di smo subclnico, que la concent ra-
cin medi a de TSH es significativamente menor a la encon-
t rada en individuos sanos ms j venes (figura 17- 1) .
Esta di smi nuci n en la concent raci n de TSH se acom-
paa adems de un reajuste en el r i t mo circadiano de esta
hor mona, el cual ocurre 1 a 1.5 h ms t empr ano, en compa-
racin con personas ms jvenes, y cuya acrofase (pico de
secrecin) noct ur na est di smi nui da. En este cont ext o, se
han encont rado t ambi n alteraciones similares en el pat rn
t emporal de la secrecin de otras hormonas como el cortisol,
la mel at oni na, la prol act i na y la hor mona de crecimiento,
que per mi t en sugerir que el proceso de envej eci mi ent o se
acompaa con alteraciones en los mecani smos que cont ro-
lan la organizacin t empor al de la secrecin hor monal .
Por otra part e, la respuest a de TSH despus de la esti-
mul aci n con TRH se ha encont rado reducida, en individuos
viejos, especi al ment e en los hombres. Sin embargo, un estu-
di o r eci ent e de mos t r que est a r es pues t a est aba ms
di smi nui da t ant o en hombr es como en mujeres con edad
r = - 0.377
p < 0.0001
0 0.5 1 1.5
TSH mU/L
Figura 17-1. Concentraciones de TSH en individuos sanos de edad
avanzada. Modificado de S. Mariotti.
Dis funcin tiroidea en el enfermo de edad avanzada 167
pr omedi o de 80 aos, cuando se comparaba con la de indi-
viduos que t en an una edad pr omedi o de 60 aos.
Los estudios que han evaluado la sensibilidad del t i ro-
t ropo a las concentraciones circulantes de hormonas tiroideas
indican que t ambi n en el ser humano existe un reajuste en
el tirostato, que sugiere una mayor sensibilidad.
Efectivamente, los individuos de edad avanzada con fre-
cuenci a no mues t r an un i ncr ement o significativo en l a
concent raci n de TSH cuando se r educen las concent raci o-
nes de hor monas tiroideas medi ant e la administracin de
yodo. As mismo, en individuos sanos de edad avanzada que
t i enen una fraccin subnormal de T4 libre (cuantificada de
maner a indirecta medi ant e un ndice de T4 bajo}', se ha ob-
servado una concent raci n "i napropi adament e normal " de
TSH t ant o basal como despus de l a estimulacin con TRH.
Se desconoce hasta el mome nt o si estos cambios se deben a
un i ncr ement o en la actividad de la monodesyodasa t i po II
como ocurre en los vert ebrados inferiores de mayor edad.
Finalmente, los estudios en individuos mayores que eva-
lan la cant i dad de T4 y T3 circulantes han most rado que
existe una concent raci n nor mal de T4 y una di smi nuci n
progresiva en la concent raci n de T3 que es dependi ent e de
la edad como se muest ra en la figura 17- 2.
Reci ent ement e se ha demost rado que esta di smi nuci n
de T3 se debe a una menor conversin perifrica a partir de
la T4, en individuos viejos y mayores de 100 aos sanos,
cuyo est ado nut ri ci onal era normal .
Este ajuste met abl i co relacionado con la edad, se acom-
paa de una reduccin de alrededor del 25% de la produccin
de T4 as como con una depuraci n met abl i ca de T4 dis-
mi nui da. En consecuencia, la vida medi a de la T4 se prolonga
de 7 a 9 das en los individuos sanos mayores de 80 aos y se
asocia con un discreto i ncr ement o de la T4 libre cuando se
compara con l a T4 libre de individuos jvenes.
La concent raci n de T3 reversa (rT3] se encuent ra nor-
mal o aument ada en individuos sanos de edad avanzada, lo
que per mi t e sugerir que la reducci n en la concent raci n
sangunea de T3 se debe en cierta medi da a una di smi nu-
ci n en l a act i vi dad de l a 5' - monode s yoda s a t i po I.
r = -0.634
p < 0.0001
r = 0.076
p = NS
20 40 60 80 100
Edad en aos
Figura 17-2. Concentraciones sanguneas de T3 y T4 libres en indivi-
duos de edad avanzada. Modificado de S. Mariotti.
Nor mal ment e esta enzi ma da origen a casi el 80% de la T3
circulante a part i r de la monodesyodaci n de la T4 en la
tiroides, el h gado y el ri on. La concent raci n de prot e nas
t ransport adoras t i ene un papel menos i mpor t ant e sobre l a
concent raci n ci rcul ant e d e T3 ya que l a TBG se encuent ra
en cantidades normal es.
Existen pocos dat os sobre la sensibilidad de los tejidos
perifricos a las hor monas tiroideas en individuos de edad
avanzada. En este grupo de edad se ha observado una dismi-
nuci n de la actividad de la ATPasa de Ca
2 +
en los eritrocitos
as como una di smi nuci n en la capacidad de la T4 y T3
para unirse a su recept or nucl ear en clulas mononucl eares
de sangre perifrica.
Se puede concluir que en el ser humano de mayor edad
t ambi n existe una di smi nuci n de la actividad neur oendo-
crina del eje t i roi deo a nivel hipotlamo-hipofisiario que se
acompaa de una menor sntesis y secrecin de TSH as como
una di smi nuci n en la concent raci n de T3 circulante, y
posi bl ement e una menor accin de las hor monas tiroideas
en los tejidos perifricos.
ASPECTOS EPI DEMI OLGI COS
DE LA DI SFUNCI N TI ROI DEA
Desde el punt o de vista epidemiolgico los individuos de edad
avanzada present an con frecuencia disfuncin tiroidea. En
diversos estudios que se han realizado en diferentes partes
del mundo se evala la prevalencia de hipertiroidismo e hi-
potiroidismo clnico y subclnico en este grupo de pacientes.
De acuerdo con T. R. Hor ni ck y J. Kowal la mayor a de
estos estudios represent an cortes transversales de la pobl a-
cin evaluada, y el efecto de eventos previos puede no ser
det ect ado. Conforme es mayor la edad del sujeto, la genera-
lidad de los estudios epidemiolgicos de escrutinio se realizan
bajo una seleccin nat ural de los individuos. De manera adi-
cional, ent r e los diversos grupos de i ndi vi duos de edad
avanzada existen diferencias tnicas, nut ri ci onal es as como
de escolaridad. As mismo, el ambi ent e nat ural donde se en-
cuent ran puede t ener ml t i pl es influencias en su capacidad
de adapt aci n biolgica.
El lector de este t i po de informacin epidemiolgica
debe ser cauteloso al analizar los datos de cada estudio, de-
bi do a que en algunas ocasiones un pequeo porcent aj e de
estas cohort es pueden represent ar un "envejecimiento exi-
t oso" y en consecuenci a el grupo evaluado puede no ser
represent at i vo de t oda la pobl aci n. Sin embargo, t ambi n
puede considerarse que ese grupo de individuos es la aproxi-
maci n ms cercana posible al i ndi vi duo de edad avanzada
libre de enfermedades.
Por otra part e, desde el punt o de vista biolgico debe
recordarse que un cambi o en un mecani smo homeost si co
regul ado por el sistema endocri no puede afectar otros sub-
sistemas del organismo. De esta forma, los datos disponibles
a travs de los estudios epidemiolgicos transversales, reali-
zados en individuos viejos, muest ran la capacidad de ajuste
y reserva funcional de sus sistemas corporales. Sin embargo,
una concent raci n sangunea "normal" de una hor mona de-
t ermi nada no excluye que existan cambios endocrinolgicos
168 Geriatra
(Captulo 17)
relacionados con la edad y efectos sistmicos que no son
fciles de det ect ar cl ni cament e en t odos los casos. Esa con-
cent r aci n hor monal sangu nea puede asociarse, en un
cont ext o clnico det er mi nado, con l a exi st enci a de una
disfuncin orgnica, como es el caso del hi pert i roi di smo y
el hi pot i roi di smo subclnico, y no necesari ament e reflejar
una capaci dad adecuada de reserva funcional en diversos
subsistemas del organismo del i ndi vi duo de edad avanzada.
CULES FUERON LAS OBSERVACIONES
SOBRE LA PREVALENCIA DE ENFERMEDADES
TIROIDEAS DURANTE LA VEJEZ EN EL
ESTUDIO PROLECTIVO DE LA COHORTE
DE WHICKHAM, INGLATERRA?
Este estudio se inici ent re julio de 1972 y j uni o de 1974 en
la pobl aci n adul t a mayor de 18 aos, que viva en el distri-
to rural y ur bano de Whi ckham, localizado al norest e de
Inglaterra. En la actualidad se han hecho dos anlisis de la
informacin obt eni da. En 1995 se realiz la segunda eva-
luacin y en ella se report a la incidencia de enfermedades
tiroideas despus de un segui mi ent o de 20 aos. Se logr un
seguimiento del 96% de la cohort e inicial y durant e ese t i em-
po se evalu en forma prospect i va la funcin tiroidea desde
el punt o de vista clnico, bi oqu mi co e i nmunol gi co en el
9 1 % de los 1877 sobrevivientes.
La prevalencia de hipotiroidismo espont neo en las mu-
jeres sobrevivientes fue del 7.7% y en los hombr es del 1.3%.
Un dato interesante en este estudio es que la concentracin
de TSH se i ncrement con la edad en las mujeres pero no en
los hombres. Este i ncrement o se observ casi exclusivamente
en las mujeres con anticuerpos antitiroideos en sangre. El 5.9%
de las mujeres menores de 45 aos de edad t uvi eron un au-
ment o mayor de 6 mU/ L de TSH, mientras que el 10.4% de
las mayores de 45 aos y el 17.4% de las mayores de 75 aos
t uvi eron dicho i ncrement o en la TSH. Estos datos indican
una prevalencia progresivamente mayor de hipotiroidismo
espontneo conforme las mujeres tienen mayor edad. La edad
promedi o en que se diagnstico el hipotiroidismo espont-
neo fue de 59 aos y el 2 1% de las mujeres ent re 55 y 65 aos
desarrollaron anticuerpos antitiroideos.
En el cuadro 17-1 se muest ran los riesgos relativos para
desarrollar hipotiroidismo en la cohort e de Whi ckham, en
caso de existir una TSH mayor de 6 mU/ L, anticuerpos anti-
tiroideos o ambas alteraciones. La frecuencia de hipotiroidis-
mo para cada una de estas variables y la asociacin de ambas
fue de 2. 1% por ao, 2.6% por ao y 4. 3% por ao de segui-
mi ent o respectivamente. Si la concentracin de TSH se en-
cuentra ent re 5 y 10 mU/ L, la probabilidad de hipotiroidis-
mo espont neo es de 0. 5% al 2. 5% por ao de seguimiento.
Por otra parte, la prevalencia de hi pert i roi di smo ent re
las mujeres sobrevivientes fue de 3.9% y en los hombr es de
0.2%. En el 56% de los casos el hi pert i roi di smo se diagnos-
tic despus de los 45 aos de edad. Al empl ear un ensayo
i nmunomt r i co de tercera generacin para det ermi nar TSH,
se observ que 1.2% de los sobrevivientes t en an una TSH
por debajo de 0. 05 mU/ L. De los 52 casos con esta concen-
tracin de TSH, el 36% t omaba hor monas tiroideas, el 10%
fueron casos nuevos de hi pert i roi di smo y el 54% rest ant e se
consider que t en an hi pert i roi di smo subclnico.
Cuadro 17- 1. Riesgo relativo de hipotiroidismo de
acuerdo con cada variable y el sexo del individuo
en el estudio de Whickham
Variable evaluada Riesgo relativo Riesgo relativo
en mujeres en hombres
TSH > 6 mU/L 8 44
Anticuerpos antitiroideos 8 25
positivos
Ambas variables 38 173
Se puede concluir a partir de este estudio que:
a) El hi pot i roi di smo espont neo es el doble de frecuent e
que el hi pert i roi di smo en la pobl aci n estudiada.
b) El hi pot i roi di smo espont neo es ms frecuent e con-
forme avanza la edad despus del qui nt o deceni o de
vida, y cuando coexisten ant i cuerpos antitiroideos y
aument o en la TSH sangunea desde 5 a 10 mU/ L.
c) El hi pert i roi di smo se observ en ms de la mi t ad de
los casos despus de la qui nt o deceni o de la vida.
d) La presencia de una concent raci n muy baja de TSH
se asoci en casi dos terceras part es con hipertiroidis-
mo clnico o subclnico.
Por otra part e, existen otros tres estudios prolectivos que se
llevaron a cabo en individuos de edad avanzada en: Aust ra-
lia (1 587 casos seguidos 6 aos), Nuevo Mxi co (24 casos
seguidos 4 aos) y los Pases Bajos (427 casos seguidos 10
aos). En estos estudios se observ que la presencia de anti-
cuerpos ant i t i roi deos se asociaba con un aument o en la
concent raci n de TSH por enci ma de los rangos de referen-
cia en el 23, 83 y 24% de los casos, respect i vament e.
Los estudios anteriores se sitan hacia los ext remos del
espect ro de frecuencias de disfuncin tiroidea al comparar-
los con el de Whi ckham, donde despus de 20 aos es
esperable que el 52% de los casos con ant i cuerpos antitiroi-
deos hayan desarrollado hi pot i roi di smo.
La diversidad en las prevalencias se relaciona segura-
ment e con las diferencias tnicas, geogrficas y nut ri ci ona-
les que existen ent ren los grupos estudiados. Sin embargo,
los cuat ro estudios dejan establecido cl arament e que es in-
dispensable realizar una det ermi naci n de ant i cuerpos anti-
tiroideos j unt o con la cuantificacin de hor monas tiroideas
si empre que se realice una evaluacin tiroidea en los indivi-
duos de edad avanzada. De esta forma se podr n precisar
con mayor cer t i dumbr e el riesgo pot enci al y el posible mo-
ment o en el que el paci ent e desarrollar un hi pot i roi di smo
manifiesto, en caso de encont rarse "asintomtico".
CUL ES LA PREVALENCIA DE
HIPOTIROIDISMO SUBCLNICO EN
ESTUDIOS TRANSVERSALES REALIZADOS
EN INDIVIDUOS DE 60 AOS O MAYORES?
La prevalencia de hi pot i roi di smo subclnico en individuos
sanos > 60 aos de edad vara ent re 1.4% al 17. 5% y es ms
Disfuncin tiroidea en el enfermo de edad avanzada 169
frecuente en mujeres (9. 5% al 17.5%) que en hombres (2.2%
al 15.4%) como se observa en el cuadro 17- 2.
Al t omar en consideracin las series menci onadas, es
evi dent e que existe una diferencia tnica clara en la frecuen-
cia de hi pot i r oi di smo subcl ni co ent r e las comuni dades
europeas y nort eameri canas, siendo ms frecuent e ent re las
mujeres estadounidenses.
CON QU FRECUENCIA PROGRESA
EL HIPOTIROIDISMO SUBCLNICO A
HIPOTIROIDISMO CLNICO EN LOS
PACIENTES DE EDAD AVANZADA?
La progresin de hi pot i roi di smo subclnico en individuos
de edad avanzada es variable, pero cont i nua y significativa
ya que ocurre en alrededor del 4% al 10% por ao como se
muest r a en el cuadro 17- 3. Por lo t ant o, deber t enerse el
cui dado de realizar un segui mi ent o prospect i vo cercano en
t odo paciente asintomtico que tenga un i ncrement o de TSH
y concent raci ones normal es de T3 y T4.
Convendr repetir, en estos casos, un perfil compl et o
de pruebas de funcin tiroidea para compr obar el aument o
en la concent raci n de TSH, analizar la t endenci a que sigan
las hor monas tiroideas y la presencia de ant i cuerpos ant i t i -
roideos.
CUL ES LA PREVALENCIA DE
HIPERTIROIDISMO SUBCLNICO EN
ESTUDIOS TRANSVERSALES REALIZADOS
EN INDIVIDUOS MAYORES DE 55 AOS?
Existen pocos estudios transversales que evalen la frecuen-
cia de hi pert i roi di smo subclnico en los individuos de edad
avanzada. En los trabajos que se incluyen el cuadro 17- 4 ia
frecuencia vara del 1.4% al 1.9%. A diferencia de lo que
ocurre en el hi pot i roi di smo subclnico, la prevalencia de hi -
pert i roi di smo subclnico en las comuni dades eur opeas y
nort eameri canas es similar.
Hast a el mome nt o actual no se ha realizado estudios
que evalen personas de edad avanzada que t eni endo una
TSH i ni ci al ment e normal , hallan progresado a hi pert i roi -
di smo subclnico.
ES FRECUENTE LA PROGRESIN DE
HIPERTIROIDISMO SUBCLNICO A
HIPERTIROIDISMO CLNICO EN LOS
INDIVIDUOS DE EDAD AVANZADA?
Los estudios prolectivos que evalan la progresin de hi -
pertiroidismo subclnico a hipertiroidismo clnico en personas
Cuadro 17- 2. Prevalencia de hipotiroidismo subclnico en estudios transversales
de comunidades europeas y norteamericanas realizados entre 1983 y 2000
Tipo de poblacin No. de casos Edad Frecuencia de hipotiroidismo
subclnico
Comunidades europeas
Sueca 1442
Danesa 148
Francesa 425
Italiana 41
Inglesa 194
Israel 1096
Mujeres Hombres
>60 1.4%
> 100 2.9%
> 65 4.2%
> 100 7.3%
> 70 9.5% 2.2%
> 65 5.3%
Comunidades norteamericanas
Framingham 2139
Nuevo Mxico
Hispanos 349
No hispanos 370
Oklahoma 283
Massachusetts 344
Wisconsin 571
California 879
Maryland 3410
> 60 7.8%
>65 14.6% 9.5%
>65 17.3% 12.7%
>60 14.6% 15.4%
>60 16.9% 8.2%
>60 14.6% 9.7%
> 60 5.1%
>65 17.5% 13.7%
170 Geriatra
(Captulo 17)
Cuadro 17- 3. Progresin de hipotiroidismo subclnico a
hipotiroidismo clnico en pacientes de edad avanzada
Poblacin Casos Seguimiento
Evolucin a
hipotiroidismo
Finlandia 8 3 a 9 aos 88%
Reino Unido 73 > 1 ao 18%
Reino Unido 942 20 aos 4.3% por ao si
los ac. tiroideos +
Suiza 154 10 aos 4.3% por ao
de edad avanzada son escasos y cuent an con grupos peque-
os de casos.
Este t i po de estudios se ha realizado en el Reino Uni do
(16 casos seguidos por > 1 ao), en Suecia (40 casos segui-
dos por 2 aos) y Escocia (15 casos seguidos 4 a 12 meses).
En estas cohort es el 6%, 30% y 40% de los casos seguidos
evol uci onaron a hi pert i roi di smo clnico, respect i vament e.
ETI OLOG A Y MANI FESTACI ONES CL NI CAS
DE LA DI SFUNCI N TI ROI DEA
CULES SON LAS CAUSAS MS COMUNES
Y LAS MANIFESTACIONES CLNICAS QUE
TIENEN LOS PACIENTES HIPOTIROIDEOS
DE EDAD AVANZADA?
La causa ms comn de hi pot i roi di smo espont neo durant e
la vejez es la tiroiditis aut oi nmuni t ari a (de Hashi mot o) en
su variedad atrfica y la asociada con bocio. Adems, el hi -
potiroidismo puede hacerse evidente en pacientes que emplean
litio, ami odarona o interfern o hayan sido t rat ados con ci-
ruga tiroidea o
1 3 1
I . Al gunos paci ent es que t i enen tiroiditis
aut oi nmuni t ari a "subclnica" o que desarrollaron disfuncin
t i r oi dea con el uso de ami odar ona p u e d e n pr es ent ar
hi pot i roi di smo cuando se exponen a dosis farmacolgicas de
yodo estable proveni ent e de medi os de cont rast e yodados,
desinfectantes yodados, expectorantes que contengan yoduro
de potasio o al teirse el cabello.
Por otra part e, en los paci ent es de edad avanzada es ms
frecuent e encont rar casos de coma mi xedemat oso, el cual
es una urgencia endocrinolgica. Se puede present ar en for-
ma pr edomi nant e dur ant e el i nvi erno e iniciarse por un
proceso infeccioso, por la exposicin prol ongada al fro, por
el uso de algunos frmacos como los barbitricos, por el
abandono del t r at ami ent o sustitutivo t i roi deo o bi en en al-
gunos casos con hi pot i roi di smo espont neo que no hab a
sido diagnosticado.
La i mpresi n de muchos mdi cos es que los hallazgos
clnicos tpicos de hi pot i roi di smo son menos comunes en
los paci ent es de edad avanzada. Como se observa en el cua-
dro 17- 5, l a mayor a de s nt omas que se observaron en
paci ent es de < 55 aos t ambi n se identificaron en aquellos
que t en a por l o menos 70 aos de edad, aunque en este
l t i mo grupo fueron menos frecuentes la ganancia de peso,
la i nt ol er anci a al fro, los cal ambr es mus cul ar es y las
parestesias.
Si bi en la si nt omat ol og a de hi pot i roi di smo fue similar
en ambos grupos, el mayor pr obl ema con el diagnstico del
hi pot i roi di smo en los paci ent es de edad avanzada no es la
carencia de sntomas o signos sino su naturaleza inespecfica,
por esta razn es frecuent e que las manifestaciones clnicas
se at ri buyen a otras enfermedades crnicas, al uso de ciertos
medi cament os y a la existencia de depresin, ret rasndose
el mome nt o en el cual se debera hacer el diagnstico de
este padeci mi ent o tiroideo.
CULES SON LAS CAUSAS MS COMUNES
Y LAS MANIFESTACIONES CLNICAS QUE
PRESENTAN LOS PACIENTES
HIPERTIROIDEOS DE EDAD AVANZADA?
Ent re las causas ms frecuentes de hi pert i roi di smo en los
paci ent es viejos se encuent ran la enfermedad de Graves-
Basedow en reas donde la ingesta de yodo es adecuada, o el
adenoma t xi co y el boci o mul t i nodul ar t xi co si la zona
donde vive el paci ent e es deficiente en yodo.
El t r at ami ent o con ami odarona t ambi n puede i nduci r
el desarrollo de hi pert i roi di smo debi do al yodo que cont i e-
Cuadro 17- 4. Frecuencia de hipertiroidismo subclnico en comunidades
europeas y norteamericanas. Modificado de M.H. Samuels
Tipo de poblacin No, de casos Edad Frecuencia de hipertiroidismo
subclnico
Comunidades europeas
Sueca 844
Francesa 425
Inglesa 1193
>85
>65
>60
Comunidades norteamericanas
Framingham 2575 > 60
Michigan 968 > 55
Mujeres Hombres
1.4%
1.9%
1.4%
1.9%
1.4%
Cuadro 17- 5. Comparacin de signos y sntomas
de hipotiroidismo considerando la edad del paciente.
Los signos marcados con un asterisco fueron
significativamente menos frecuentes en el grupo de
mayor edad (p < 0.05). Modificado de J. Doucet
Signo o sntoma < 55 aos > 70 aos
Fatiga 83% 68%
Debilidad 67% 53%
Intolerancia al fro 65% 35% *
Parestesias 61% * 18%*
Aumento de peso 59% 24% *
Calambres musculares 55% 20% *
Depresin 52% 28%
Cambios cognitivos 48% 45%
Piel seca 45% 35%
Reflejos lentos 30% 23%
Voz de tono ms grave 29% 28%
Bradicardia 19% 12%
ne la mol cul a (tirotoxicosis por ami odarona t i po I) o por
tiroiditis como consecuenci a del efecto t xi co de la ami o-
darona sobre la glndula (tirotoxicosis por ami odarona t i po
II). De igual maner a el exceso de yodo estable derivado de
las fuentes ya menci onadas puede causar un fenmeno de
j od-Basedow (hi pert i roi di smo asociado con capt aci n baja
de
1 3 1
I ) en individuos viejos que padecen bocio mul t i nodul ar
o un adenoma t i roi deo aut nomo.
En 1931 F. H. Lahey describi por pri mera vez una for-
ma de hi pert i roi di smo que se puede observar en los paci en-
tes de edad avanzada. Lahey refiri que los enfermos se en-
c ont r a ba n apt i cos a su ent or no, es t aban r et r a dos e
indiferentes y t en an una facies inmvil y ojos inexpresivos.
Pareca que most raban pocos o ni ngn signo de hi pert i roi -
dismo. Su condi ci n se asemejaba ms a la de los paci ent es
con hi pot i roi di smo. A este padeci mi ent o lo denomi n "es-
t ado t i roi deo aptico" [apathetic thyroidism).
En efecto, los paci ent es de edad avanzada que t i enen
hi pert i roi di smo muest r an menos signos y s nt omas adrenr-
gicos que los individuos ms jvenes y con frecuencia sus
manifestaciones clnicas son t enues y no especficas, y pue-
den atribuirse er r neament e a otras enfermedades como
cncer, depresin, demenci a, enfermedad gastrointestinal o
cardiaca o bi en a la mi sma vejez. Sin embargo, como se ob-
serva en el cuadro 17- 6, durant e la vejez ocurren con mayor
frecuencia: confusin ment al , di smi nuci n del apet i t o y fi-
brilacin auricular. En este cont ext o, el uso de medi os de
cont rast e yodado aument a el riesgo de hi pert i roi di smo en
los paci ent es de edad avanzada debi do a la mayor frecuen-
cia de boci o nodul ar y nodul os aut nomos.
Del estudio francs realizado en el Cent r o Hospi t al ari o
y la Uni versi dad de Rouen, por Ch. Trivalle se puede obt e-
ner una perspect i va ms precisa de la si nt omat ol og a que se
asocia con el hipertiroidismo que ocurre en personas de edad
avanzada. En st e t rabaj o se compar ar on 34 paci ent es
hi pert i roi deos y 68 controles mayores de 70 aos, identifi-
cndose una relacin significativa entre diversos datos clnicos
y la presencia de hipertiroidismo, como se muest r a en el
cuadro 17- 7.
Cuadro 17- 6. Comparacin de las manifestaciones
clnicas de hipertiroidismo en pacientes jvenes y de
edad avanzada. Modificado de M.H. Samuels
Signo, sntoma . Pacientes Pacientes
antecedente jvenes viejos
Confusin 0% 8%-52%
Disminucin de apetito 4% 32%-36%
Fibrilacin auricular 0%-10% 0%-60%
Uso reciente de medio
de contraste yodado 23%
Taquicardia 96%-100% 28%-71%
Bocio 94%-100% 24%-63%
Palpitaciones 89% 36%-63%
Temblor 84%-97% 8%-55%
Retraccin palpebral 71% 12%-35%
Fatiga / debilidad 61%-83% 27%-56%
Intolerancia al calor 49%-92% 0%-63%
Diarrea 43% 18%
Diaforesis 39%-95% 0%-38%
Nerviosismo 42%-99% 20%-38%
Aumento del apetito 38%-61% 0%-36%
Prdida de peso 29%-85% 35%-83%
Una forma sencilla de recordar la trada que sugiere en
forma al t ament e significativa que un paci ent e de edad avan-
zada t i ene hipertiroidismo, es el acrni mo ATP del cual se
obt i ene: Apata, Taqui cardi a y Prdi da de peso.
Cuando se compararon los s nt omas y signos de hiper-
tiroidismo, en este estudio, ent re los pacientes de 50 aos o
menos y los de 70 aos o ms, se observ que la apata, la
taquicardia, la prdi da de peso, la anorexia, la fatiga, el ner-
viosismo y el t embl or solo se encont raban en un tercio de
los casos que t en an mayor edad. Di st i nt i vament e, la ano-
rexia, la confusin y la fibrilacin auri cul ar fueron ms
frecuentes en los paci ent es de ms de 70 aos (p < 0.01 a
0. 001). El boci o ocurri en el 50% y la oftalmopata en el
6% de los paci ent es de mayor edad.
RI ESGOS EN LA
DI SFUNCI N TI ROI DEA SUBCL NI CA
Los pacientes con disfuncin tiroidea subclnica con frecuen-
cia t i enen s nt omas que se consideran inespecficos. Cuando
las manifestaciones clnicas se exami nan en forma sistema-
t i zada e integral, ent onces esa sintomatologa se puede j uz-
gar como significativa, si el mdi co que evala estos casos
recapi t ul a su anlisis clnico y piensa en la posibilidad de un
t rast orno tiroideo.
Existe cada vez mayor evidencia cientfica del i mpact o
que t i ene la disfuncin tiroidea subclnica sobre las reas
neurolgica, psiquitrica, cardiovascular, musculoesqueltica
172 Geriatra
(Captulo 17)
Cuadro 17- 7. Sintomatologa ms frecuente asociada
con hipertiroidismo en el paciente de edad avanzada
Razn de momios (IC95%) p
Apata 14.8 (3.8-57.5) < 0.001
Taquicardia 11.2 (4.3-29-4) < 0.001
Prdida de peso 8.7 (3.1-24.4) < 0.001
Diarrea 7.1 (1.3-37.2) 0.01
Confusin 6.1 (1.1-34.4) 0.05
Debilidad 6.0 (1.7-21.3) 0.01
Anorexia 4.9 (1.6-14.9) 0.01
Fatiga 2.7 (1.1-6.2) 0.05
Reproducido con autorizacin de Blackwell Publishing de: Trivalle Ch ef al.:
Differences in the signs and symptoms of hyperthyroidism in older and young
patients. J Am Geriatr Soc 1996;44:50-3.
ca y del met abol i smo de lpidos de los pacientes. Como con-
secuencia de lo anterior, en la actualidad, diversos grupos y
mdi cos han modificado su act i t ud ant e este probl ema.
De acuerdo con D. S. Cooper deben hacerse, de manera
sistematizada, las siguientes pregunt as para det ermi nar si la
magni t ud de la disfuncin tiroidea subclnica es tal, que de-
ber iniciarse un t rat ami ent o adecuado.
a) El paci ent e t i ene s nt omas at ri bui bl es a la enfer-
medad?
b) Existe evidencia de involucro en un rgano o siste-
ma, y de morbi l i dad potencial?
c) Ser el t rat ami ent o benfico y de bajo riesgo?
Debi do a que con cierta frecuencia los pacientes con hi pot i -
roi di smo subcl ni co t i enen si nt omat ol og a at r i bui bl e al
t rast orno tiroideo, act ual ment e se prefiere llamar a esta en-
t i dad "baja reserva tiroidea" o "hipotiroidismo m ni mament e
sintomtico".
CULES PODRAN SER LAS CONSECUENCIAS
SISTMICAS DE LA BAJA RESERVA TIROIDEA
EN LOS PACIENTES DE EDAD AVANZADA?
Cardiovasculares
En relacin con el i mpact o cardiovascular del hi pot i roi di s-
mo subclnico analizaremos los Estudios de Rot t er dam y de
Hi roshi ma que r eci ent ement e fueron publ i cados y son ni -
cos en su diseo epidemiolgico.
El est udi o de Rot t er dam fue realizado en una cohort e
prolectiva elegida en forma aleatoria de 1055 muj eres (931
eutiroideas y 124 con hi pot i roi di smo subclnico definido
como TSH > 4 mU/ L y T
4
libre normal ), seguidas dur ant e
4. 6 + 0.7 aos, que t en an edad pr omedi o de 69 7.5 aos
y que no t omaban frmacos que afectaran la funcin tiroidea
ni hor monas tiroideas.
Sus resultados i ndi caron que el hi pot i roi di smo subcl-
nico es un factor de riesgo i ndependi ent e para la ateroescle-
rosis artica (relacin de momi os de 1.7, I C95%: 1.1a 2.6)
y el infarto del mi ocardi o (relacin de momi os de 2. 3,
IC95%: 1. 3 a 4. 0). El ajuste adicional para la concent raci n
de colesterol, presin arterial y t abaqui smo no afect estas
relaciones de momi os.
La asociacin fue mayor en las que t en an hipotiroidis-
mo subclnico y Ac TPO (razn de momi os para ateroescle-
rosis artica de 1.9 con I C95%: 1.1 a 36, y razn de momi os
para infarto mi ocrdi co de 3.1 con I C95%: 1.5 a 6. 3). La
concent raci n de TSH fue mayor en las que t en an anti-
cuer pos ant i t i roi deos (medi a geomt r i ca de 6.6 mU/ L,
I C95%: 6.1 a 7.1 mU/ L) que en aquellas sin ant i cuerpos
antitiroideos (media geomtrica de 5.4 mU/ L, I C95%: 5.0 a
5. 8mU/ L) .
El riesgo relativo ajustado para la edad en cuant o al hi-
potiroidismo asociado con infarto del mi ocardi o estuvo den-
t ro de los rangos de los factores mayores de riesgo cardio-
vascular (diabetes mellitus, hipercolesterolemia, t abaqui smo
e hi pert ensi n). Consi derando el porcent aj e de riesgo atri-
bui bl e y el porcent aj e de riesgo atribuible para la poblacin,
se sugiere t eni endo como base los datos del estudio, que el
hi pot i roi di smo subclnico leve ( TSH ent re 5 y 7 mU/ L)
cont ri buy al infarto del mi ocardi o en el 60% de los casos y
estuvo involucrado en la patognesis del mi smo en el 14%
de sus casos.
Por otra part e, un est udi o t ambi n i mpor t ant e sobre el
efecto cardiovascular del hi pot i roi di smo subclnico fue el
que se realiz en los sobrevivientes de la bomba at mi ca de
Nagasaki, Japn.
Se evaluaron 2250 individuos (257con hi pot i roi di smo
subclnico, de los cuales 240 t en an una TSH ent re 5 y 10
mU/ L y los 17 rest ant es la TSH era mayor de 10 mU/ L.
Todos t en an l aT4 Ubre normal . Los otros 2 293 individuos
fueron t omados como cont rol es). La cohort e t uvo una edad
pr omedi o de 58. 5 aos, fue seguida durant e 12.2 aos en
pr omedi o y se excl uyeron aquellos que t omaban t rat ami en-
t o sustitutivo.
Una vez que se realizaron ajustes para: edad, gnero,
presin sistlica, ndice de masa corporal, colesterol total,
t abaqui smo, velocidad de sedi ment aci n globular y di abe-
tes mellitus, se demost r una asociacin significativa ent re
el hi pot i roi di smo y la enfermedad i squmi ca de corazn,
con una relacin de momi os de 2. 5, I C95%: 1. 1a 5.4; p =
0.02 para t odos los individuos y una relacin de momi os de
4. 0, IC95%: 1. 4 a 11. 5; p< 0.01 para el hombr e. La relacin
de momi os en la muj er fue de 1.6, IC95%: 0. 4 a 5.7. No se
det ect alguna influencia de ant i cuerpos antitiroideos so-
br e la asociacin menci onada.
Estas observaciones indican que el hi pot i roi di smo sub-
clnico est asociado con la i squemi a mi ocrdi ca i ndepen-
di ent ement e de los factores de riesgo coronario habituales.
La coexistencia de enfermedad vascular cerebral t uvo
una relacin de momi os no significativa de 0.6, I C95 %:0.1 a
2.8 para el hombr e y de 1.2, IC95%: 0. 4 a 4.4 para la mujer.
Es i nt eresant e menci onar que la mort al i dad por "todas
las causas" fue significativamente mayor en los hombr es con
hi pot i roi di smo subclnico durant e el t ercero al sexto ao de
segui mi ent o y no fue aparent e en la evaluacin del dci mo
ao. Bajo este mi smo anlisis no existi una mayor mort al i -
dad en las muj eres con hi pot i roi di smo subclnico.
Debi do a que la edad, el ndice de masa corporal, la
presin arterial, el t abaqui smo, las concent raci ones de co-
lesterol t ot al y sus fracciones no fueron significativamente
mayores en los individuos con hipotiroidismo subclnico que
Disfuncin tiroidea en el enfermo de edad avanzada * 173
en los que se t omar on como controles en los estudios de
Rot t er dam y de Nagasaki, se puede pensar que existen otros
factores adicionales que pr obabl ement e estn cont ri buyen-
do con el mayor riesgo cardiovascular de las pacientes. En-
t re ellos, es muy probabl e que se encuent r en la disfuncin
endotelial y la mayor concent raci n sangunea de homoci s-
t e na y de Lp(a) que se han descrito en hi pot i roi deos y que
son reversibles con el t r at ami ent o sustitutivo. As mismo, en
la patognesis podr an estar involucrados t ant o la mayor
concent r aci n del d mer o D y del i nhi bi dor t i po I del
activador del pl asmi ngeno (PAI-I) as como del activador
del pl asmi ngeno tisular y de la actividad de factor VII que
t ambi n se han descrito en paci ent es con hi pot i roi di smo
subclnico y clnico. De igual forma, se ha sugerido un posi -
bl e dao vascular medi ado por complejos i nmunes debi do a
la mayor frecuencia de enfermedad coronaria en individuos
con tiroiditis i nmuni t ari a.
A di f er enci a de las obs e r va c i one s r eal i zadas en
Rot t er dam y Nagasaki, un est udi o longitudinal realizado en
el Reino Uni do, en individuos con TSH mayor de 5 mU/ L,
most r una sobrevida semej ant e ent re aquellos con hi pot i -
roidismo subclnico y los controles eutiroideos.
Por otra parte, diversos estudios han demost r ado la pre-
sencia de disfuncin cardiovascular, pul monar y aut onmi ca
en paci ent es jvenes y viejos con hi pot i roi di smo subclnico.
En efecto, se ha descrito una di smi nuci n en la funcin ven-
t ri cul ar y en la adapt aci n cardi ovascul ar y respi rat ori a
dur ant e el esfuerzo. Esta di smi nuci n funcional cardi opul -
monar es reversible con el t r at ami ent o sustitutivo. Ot r os
estudios han demost r ado t ambi n di smi nuci n de la fun-
cin endotelial cuantificada a travs del flujo medi ado por
vasodilatacin as como la presencia de una di smi nuci n en
la variabilidad de la frecuencia cardiaca, que indica una
disfuncin aut onmi ca parasi mpt i ca.
Finalmente, el grupo italiano de F. Monzani evalu en
20 individuos (32. 6 + 12.1 aos) con hi pot i roi di smo subcl-
nico de por lo menos 1 ao de evolucin, el efecto del
t rat ami ent o sustitutivo con hor monas tiroideas dur ant e 6 a
12 meses. El estudio fue realizado t eni endo un grupo con-
trol const i t ui do por 20 personas sanas pareadas por edad,
sexo y superficie corporal. El diseo fue doble ciego y con-
t rol ado con pl acebo ent re los paci ent es con hi pot i roi di smo
subclnico.
El estudio demost r que en los individuos con hi pot i -
roidismo subclnico ( TSH 5.44 2 . 4 1 mU/ L) t rat ados con
dosis sustitutivas de hor monas tiroideas, existi una norma-
lizacin en la funcin ventricular sistlica y diastlica as
como en l a est ruct ura del mi ocardi o evaluada medi ant e un
mt odo vi deodensi t omt ri co.
Si bi en este estudio fue realizado en paci ent es jvenes,
sus observaciones indican que la baja reserva tiroidea condi-
ciona cambi os morfolgicos y funcionales an cuando la
concent raci n de T3 y T4 se encuent ran normal es en la san-
gre pero no necesari ament e en el miocardio. Es decir, en el
mi ocardi o existe hi pot i roi di smo tisular aun en presencia de
una concentracin sangunea normal de hor monas tiroideas,
en los individuos con hi pot i roi di smo subclnico.
Esta conclusin acerca del hi pot i roi di smo tisular pare-
ce ser t ambi n vlida para los estudios que eval uaron la
funcin cardi opul monar, endotelial y aut onmi ca menci o-
nados previ ament e.
En sntesis, la disfuncin t i roi dea subclnica, en sentido
estricto, condiciona cambi os sistmicos bi ol gi cament e sig-
nificativos, por lo que represent a en un cont ext o clnico
integral algo ms que una concent raci n alta de TSH acom-
paada por hor monas tiroideas normal es en l a circulacin.
Metabolismo de lpidos
Ent re los factores de riesgo cardiovascular se encuent r an la
elevacin del colesterol de l i poprot e nas de baja densidad
(LDL) y la di smi nuci n del colesterol de l i poprot e nas de
alta densi dad ( HDL) , as como la edad mayor de 45 aos en
el hombr e y de 55 aos en la mujer.
A este respect o existen pocos estudios sobre las con-
cent r aci ones de col est erol t ot al y de sus fracci ones en
paci ent es de edad avanzada con hi pot i roi di smo subclnico y
sobre el efecto del t r at ami ent o sustitutivo en la reducci n
de las concent raci ones de estos lpidos.
En el cuadro 17- 8 se r esumen seis de los estudios con el
mej or diseo experi ment al . Como se puede observar, el tra-
t ami ent o sustitutivo con hormonas tiroideas condicion una
reducci n del 5% al 14% en la concent raci n del colesterol
total, siendo ms i mpor t ant e esta di smi nuci n en los grupos
de paci ent es en los que la concent raci n inicial del coleste-
rol t ot al era mayor. Este mi smo efecto se observ con la
Cuadro 17- 8. Concentraciones bsales de colesterol total, LDL y HDL
y porcentaje de cambio observado despus del tratamiento sustitutivo
con hormonas tiroideas en pacientes de edad avanzada e hipotiroidismo
subclnico. Modificado de M. D. Dese
Autor n Edad
promedio
TSH (mU/L)
basal promedio
^Col. total Col. LDL Col. HDL
Inicial (mg/dL) y porcentaje de cambio
U. Bogner 7 60 4.8 277/-14% 204/-17% 56 / -6%
D.S. Cooper 33 58 10.8 254 / -5% No hecho No hecho
J.A. Franklyn 11 63 13.8 286 / -5% 203 / -6% 40/ -17%
R.Jaeschke 31 68 12.3 219/ +5% 140 / +5% 52 / +3%
E. Nystrom 17 58 7.7 262 / -3% No hecho No hecho
J.T. Powell 15 71 9.8 310/-10% 186/-10% 50/+12%
174 Geriatra
(Captulo 17)
concentracin de colesterol de LDL, la cual disminuy ent re
el 6% y 17% en tres de los cuat ro estudios que la evaluaron.
De la mi sma forma la concent raci n de HDL se i ncrement
en 3% y 12% en 2 dl os estudios y di smi nuy del 6% al 17%
en los otros dos en que se evalu.
Los cambi os favorables en el colesterol t ot al que se ob-
servan en estos estudios son en pr omedi o del 5% despus
de la administracin de t r at ami ent o sustitutivo. Este por-
centaje es el mi smo que se observa en grupos de menor
edad. En este contexto, debe recordarse que se ha estableci-
do que por cada reducci n del 1 % del colesterol circulante
se reduce al rededor del 2% de riesgo cardiovascular, Jo que
en este anlisis represent ar a una reducci n pr omedi o del
10% en dicho riesgo.
Neuropsiquitricas y musculares
A pesar de que se cont i na empl eando el t r mi no de hi po-
t i roi di smo subclnico cuando existe un aument o de TSH y
concentraciones normales de hormonas tiroideas, los pacien-
tes con estas caractersticas t i enen sintomatologa que t am-
bi n se observa en los casos con di smi nuci n de hor monas
tiroideas circulantes o hi pot i roi di smo clnico. Esta situacin
per mi t e sugerir, como se coment previ ament e, que en rea-
lidad a nivel tisular existe una di smi nuci n de hor monas
tiroideas en los individuos con hi pot i roi di smo subclnico.
La mayor a de los estudios en individuos de edad avan-
zada que t i enen hi pot i roi di smo subclnico demuest r an un
aument o en la frecuencia de s nt omas neuropsi qui t ri cos
como depresi n y di smi nuci n de la memor i a que mej oran
con el t r at ami ent o sustitutivo. As mi smo, se ha observado
una di smi nuci n en el met abol i smo energt i co muscul ar
asociada con el aument o de l act at o dur ant e el ejercicio, as
como la existencia de disfuncin muscul ar y aument o en la
creatinfosfocinasa (CPK) en paci ent es viejos con hi pot i roi -
di smo subclnico.
CULES PODRAN SER LAS
CONSECUENCIAS SISTMICAS DEL
HIPERTIROIDISMO SUBCLNICO
EN LOS PACIENTES DE EDAD AVANZADA?
Cardiovasculares
La i mport anci a del hi pert i roi di smo subclnico en las perso-
nas mayores de 60 aos radica en el riesgo relativo (RR] de
desarrollar compl i caci ones cardiovasculares como la fibrila-
cin auricular. El RR de esta arritmia fue 3.8 en aquellos
individuos mayores de 60 aos que t en an TSH < 0.1 mU/ L
y no reciban hor monas tiroideas, en la cohort e sobre el Es-
t udi o de Corazn de Frami ngham publ i cada en 1994 y en la
que se siguieron a 2 007 paci ent es de
3
60 aos, dur ant e 10
aos consecutivos.
En el est udi o ingls de J. V. Parle, realizado en 1 191
individuos mayores de 60 aos, que no reciban t i roxi na o
frmacos antitiroideos, y que t en an una concent raci n baja
de TSH, se observ un i ncr ement o en la mort al i dad cardio-
vascular y circulatoria (relacin de mort al i dad estandarizada
al rededor de 2] , del segundo al qui nt o ao del segui mi ent o
prospectivo.
Ot r o riesgo posible en los paci ent es viejos con hi pert i -
r oi di smo es el desarrol l o de embol i smo. En un est udi o
realizado por H. K. Nakasawa de 288 paci ent es con fibrila-
cin auri cul ar e hi pert i roi di smo, 6 t uvi er on embol i smo
sistmico y de ellos 5 eran mayores de 50 aos y hab an
t eni do fibrilacin auricular por seis meses y 4 t uvi eron insu-
ficiencia cardiaca.
Metabolismo seo
Por otra part e, existe un mayor riesgo de progresin de la
osteoporosis posmenopusi ca y senil como lo han demos-
t rado dos estudios en los que se evalu la densi dad mi neral
sea ( DMO) en mujeres posmenopusi cas con hi pert i roi -
di smo subclnico que fueron t rat adas con t i amazol (antes
met i mazol ) o
1 3 1
I . En ambos estudios se observ un incre-
ment o en la DMO, a los dos aos, en las mujeres t rat adas y
una di smi nuci n del 2 al 5% en la DMO del antebrazo, la
col umna o la cadera en las que no reci bi eron t rat ami ent o.
Por lo anterior, podr a esperarse un aument o en la frecuen-
cia de fracturas a nivel col umna, cadera o mueca debi do a
la reducci n de la densi dad mi neral sea que condiciona el
hi pert i roi di smo subclnico no t rat ado en personas de edad
avanzada.
Neuropsiquitricas
Reci ent ement e, en el Est udi o de Rot t er dam, se observ por
pri mera vez en una cohort e de 7 983 paci ent es mayores de
55 aos (edad pr omedi o de 68. 8 aos), que fueron seguidos
2.1 aos, un mayor riesgo relativo de demenci a (RR 3. 5, IC
95%: 1. 2- 10) y enf er medad de Al zhei mer (RR 3. 5, IC
9 5 %: 1. 1- 11. 5) , una vez que s e e xc l uye r on di ver sos
confusores, en aquellos en los que la TSH se encont raba ms
baja (en pr omedi o de 0.09 + 0.1 mU/ L) .
Si la concentracin de TSH era < 0.4 mU/ L y coexistan
ant i cuerpos cont ra peroxi dasa t i roi dea ( AcTPO) el RR de
demenci a fue de 23. 7 (IC 95%: 4 a 140) y el de enfermedad
de Al zhei mer fue de 14.3 (IC 95%: 1.4 a 141). En ni nguno
de los paci ent es con demenci a la concent raci n de T4 se
encont r por enci ma de los lmites de referencia (65 a 140
nmol / L) aunque si estaba ms alta que en aquellos sin de-
menci a (122. 8 nmol / L vs. 101.4 nmol / L) .
En los individuos con hi pot i roi di smo subclnico no hubo
una mayor frecuencia de demenci a coexistieran o no AcTPO
en los pacientes.
Se sugiere en este trabajo que el "exceso" de hor monas
tiroideas i ncrement a el estrs oxidativo neuronal y la muer-
te neuronal por necrosis, y facilita a travs de un mecani smo
de ret roal i ment aci n negativa la reducci n de TRH, con lo
cual di smi nuye la sntesis y secrecin de acetilcolina en el
cerebro favorecindose medi ant e estos posibles mecani smos
el desarrollo de demenci a.
EVALUACI N DE LA FUNCI N TI ROI DEA
El desarrollo de ensayos i nmunomt r i cos (IMA) para TSH
con una sensibilidad funcional que per mi t e det ect ar con-
centraciones de 0.01 a 0. 001 mU/ L (tercera y cuart a gene-
racin respect i vament e), ha per mi t i do distinguir con ms
precisin los casos con hi pert i roi di smo.
Sin embargo, existen diversas situaciones en las que la
TSH se puede encont rar en dichas concent raci ones sin que
necesari ament e el paci ent e en edad avanzada t enga hi pert i -
roidismo. Ent re ellas estn:
a) El uso de frmacos como los glucorticoides, dopami na
y dobut ami na.
b) El enfermo en estado crtico.
c) El hipotiroidismo central por deficiencia de TRH o TSH.
Tambi n existen situaciones en las que la TSH se puede
encont rar por enci ma del rango de referencia sin que el pa-
ciente viejo se encuent r e hi pot i roi deo:
a) Presencia de anticuerpos heterfilos que interfieran con
el ensayo, como el factor reumat oi de.
b) Fase de recuperaci n de una enfermedad grave.
c) Resistencia central a TSH o un adenoma pr oduct or de
TSH, en donde las manifestaciones clnicas seran de
hi pert i roi di smo.
En consecuencia y de acuerdo con los concept os analizados
en las secciones anteriores es conveni ent e realizar una eva-
luacin compl et a de la funcin tiroidea, en el paci ent e de
edad avanzada, consi derando si empre su cont ext o clnico y
en la que se incluyan adems de la concent raci n de TSH, la
det ermi naci n de T3 y T4 totales y/ o libres as como la cuan-
tificacin de ant i cuerpos antitiroglobulina y antiperoxidasa
tiroidea, ut i l i zando mt odos i nmunomt ri cos. La det er mi -
nacin de los anticuerpos por hemaglutnacin es poco sensible
y especfica por lo que no deber empl earse.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
DE HIPERTIROIDISMO
Si las concent raci ones de hor monas tiroideas se encuent ran
aument adas y la TSH en rangos de 0.01 a 0. 001 mU/ L em-
pl eando un IMA de t ercera o cuart a generacin se concl uye
que el paci ent e t i ene hi pert i roi di smo.
Como se muest ra en la figura 17- 3 para el diagnstico
diferencial se realizar un gammagr ama de t i roi des con
radi oyodo que permi t i r evaluar la morfologa de la tiroides
y la capt aci n de radionclido.
Si la capt aci n de
1 3 1
I se encuent ra aument ada (> 20%)
y existe boci o difuso la posibilidad clnica ser la de hi pert i -
roidismo aut oi nmuni t ari o. Para confirmar esta sospecha, en
algunos sitios, se puede cuantificar la concent raci n de in-
munogl obul i nas est i mul ant es del recept or de TSH medi an-
te bioensayo (se denomi nan TSI' s), o medi ant e desplaza-
mi ent o de l a uni n de TSH marcada con
1 2 5
1 (se denomi nan
TBII).
El gammagrama t ambi n permi t i r distinguir la presen-
cia de un adenoma t xi co y de boci o mul t i nodul ar t xi co y
en ambos existir una capt aci n de radi oyodo alta a las 24
horas.
Por otra parte, si la capt aci n se encuent ra baja (< 5%)
deber considerarse la pasibilidad de tiroiditis subaguda si
el paci ent e t i ene dolor tiroideo, o bi en si ha recibido ami o-
darona o interfern, la posibilidad de tiroiditis por dichos
frmacos, y fi nal ment e en caso de un f enmeno de j od-
Basedow se det ect ar cl ni cament e la presencia de boci o
nodul ar o un nodul o tiroideo.
Si las concent raci ones de hor monas tiroideas son nor-
mal es per o la TSH est en rangos de 0.01 a 0. 001 mU/ L
debern excluirse pr i mer o las posibles causas de TSH baja
no debidas a hi pert i roi di smo menci onadas previ ament e. Si
stas no existen, se concl uye que el paci ent e t i ene hi pert i -
roi di smo subclnico.
Rara vez se encont rar la coexistencia de hor monas
tiroideas altas con TSH alta. En estas situaciones las posibi-
lidades seran las de un adenoma hipofisario pr oduct or de
TSH y el paci ent e estar hi pert i roi deo, o bi en una resisten-
cia generalizada a las hormonas tiroideas en la que el paciente
estar eut i roi deo o hi pot i roi deo o una resistencia central a
hor monas tiroideas y ent onces el paci ent e t endr hi pert i -
roidismo.
DE HIPOTIRODISMO
En la fase inicial del hi pot i roi di smo se puede encont rar una
concent raci n nor mal baja de T4 asociada con T3 nor mal y
TSH aument ada. A esta situacin se le denomi na baja reser-
va tiroidea o hi pot i roi di smo subclnico. Si coexiste la pr e-
sencia de ant i cuerpos antitiroideos, especi al ment e contra
peroxidasa tiroidea, el paci ent e t endr tiroiditis aut oi nmu-
ne o de Hashi mot o, como se muest r a en la figura 17- 4. En
estos casos general ment e no es necesario realiza un gamma-
grama tiroideo.
Sin embargo, si se hi zo un gammagrama t i roi deo se en-
contrar una captacin irregular del radioyodo en la glndula.
Debi do a que existe un defecto en la organificacion en la
tiroiditis aut oi nmune, en la fase inicial se puede t ener una
capt aci n aument ada del radioyodo, la cual va di smi nuyen-
do conforme existe un mayor dao en el tejido tiroideo.
En una pequea proporci n de paci ent es no se det ec-
t an anticuerpos antitiroideos circulantes o la tiroiditis se debe
a la presencia de ant i cuerpos bl oqueadores del recept or de
TSH dando origen a la variedad atrfica de esta enfermedad
aut oi nmuni t ari a. En esta, la capt aci n del radi oyodo se en-
cuent ra disminuida.
Si el paci ent e se encuent ra asintomtico, no t i ene bocio
ni ant i cuerpos antitiroideos y existe un j uego de hor monas
tiroideas semejante al menci onado inicialmente, deber con-
siderarse en el diagnstico diferencial t ambi n el efecto de
diversos frmacos que pudi era recibir, como la ami odarona,
litio, t i amazol e interfern ent re otros.
As mismo, una situacin clnica que puede dar un per-
fil t i roi deo con hor monas normal es y TSH aument ada es la
fase de recuperaci n de una enfermedad grave. En estos ca-
sos debern repet i rse las pruebas de funcin t i roi dea en un
fut uro medi at o.
En los paci ent es con hi pot i roi di smo central o que se
encuent ran durant e la fase aguda de una enfermedad grave,
las hor monas tiroideas estarn en concent raci ones bajas al
igual que la TSH.
Sospecha clnica de hipertiroidismo
Figura 17-3. Matriz de decisin diagnstica en el hipertiroidismo.
Al gunos paci ent es con hi pot i roi di smo central podr n
t ener hor monas tiroideas normal es bajas con una concen-
tracin i napr opi adament e nor mal de TSH o bi en una TSH
aument ada hasta al rededor de 10 mU/ L, debi do a la pr o-
ducci n de mol cul as de TSH poco glucosiladas, que son
i nmunol gi cament e det ect abl es pero que t i enen poca po-
t enci a biolgica.
Finalmente, podr existir un perfil t i roi deo con hor mo-
nas tiroideas normal es y TSH alta en un paci ent e asi nt om-
t i ca Estos casos podr an corresponder a una baja reserva
t i roi dea o represent ar una disociacin clnico-bioqumica
donde el aument o de la TSH podr a deberse a la presenci a
de ant i cuerpos heterfilos que interfieran con el IMA para
esta hor mona. Igual ment e, la presenci a de ant i cuerpos con-
tra hor monas tiroideas puede dar un valor falsamente nor-
mal o alto de T3 o T4, ya que interfieren con los I MA que
cuantifican hor monas tiroideas totales medi ant e doble anti-
cuerpo. Por otra part e, si el paci ent e t omaba t r at ami ent o
sustitutivo, un perfil con hor monas tiroideas normal es y con
TSH aument ada, podr a represent ar una falta de apego al
t r at ami ent o o una sustitucin insuficiente. Nuevament e, el
cont ext o del paci ent e ser el que per mi t a realizar el diag-
nstico diferencial.
TRATAMI ENTO DE LA DI SFUNCI ON
TI ROI DEA
HIPERTIROIDISMO
En el caso de existir hi pert i roi di smo aut oi nmune (enferme-
dad de Graves-Basedow o Hashitoxicosis), un adenoma txico,
Sospecha de hipotiroidismo
Figura"! 7-4. Matriz de decisin diagnstica en hipotiroidismo.
boci o mul t i nodul ar t xi co o un f enmeno de j od-Basedow
ser necesario empl ear t i amazol (antes met i mazol ) en dosis
de 30 mg/ d a, repart i dos con los alimentos. En los paci ent es
donde no se encuent r e cont rai ndi cada la admi ni st raci n de
bl oqueadores bet a adrenrgicos, se podr dar una dosis pr o-
medi o de 60 mg/ d a, t ambi n repart i dos con cada alimento.
En aquellos que t engan fibrilacin auricular con respuest a
ventricular rpida y/ o insuficiencia cardiaca ser conveni en-
te hospitalizarlos para brindarles un apoyo integral y asegurar
que sean t rat ados en forma i nmedi at a.
Es esperable que en al rededor de 6 a 8 semanas en pr o-
medi o se haya cont rol ado el hi pert i roi di smo en la mayor
par t e de los casos, aunque en los paci ent es con boci o
mul t i nodul ar txico grande o aquellos con fenmeno de jod-
Basedow podr a requeri rse ms t i empo.
Ser conveni ent e realizar cada dos a tres semanas una
bi omet r a hemt i ca ya que existe el riesgo de agranulocito-
sis con el uso del tiamazol y es ms frecuente en los pacientes
de edad avanzada y en los que t oman ms de 40 mg/ d a.
Este riesgo es mayor dur ant e los pri meros tres meses y el
segui mi ent o con bi omet r as hemt i cas per mi t e identificar a
casi el 80% de los casos con neut r openi a cuando se encuen-
t ran sin dat os de infeccin. Debe considerarse el retiro del
frmaco si los neutrfilos t ot al es estn por debajo de 1 500/
mL. La agranulocitosis ocurre sbi t ament e en otros casos,
por lo que se instruir al paci ent e acerca de la presenci a de
fiebre y/ o ardor farngeo para que de i nmedi at o suspenda el
t i amazol y se realice una bi omet r a hemt i ca.
El t r at ami ent o definitivo deber realizarse, una vez que
est eut i roi deo el paciente, con una dosis adecuada de
1 3 1
I ,
la cual ser al rededor 20 a 25 mCi en los casos de hi pert i roi -
di smo aut oi nmuni t ari a y de 50 a 150 mCi cuando exista un
adenoma t xi co o boci o mul t i nodul ar. Una opci n adicio-
nal, desarrol l ada pr edomi nant ement e por varios grupos
italianos, para el t r at ami ent o del adenoma t xi co, es la
alchololizacin del nodulo. En este procedi mi ent o se requi e-
ren de dos a seis sesiones en pr omedi o y debe realizarse bajo
control ultrasonogrfico. La alcoholizacin per mi t e destruir
sel ect i vament e el nodul o y en consecuenci a el paci ent e po-
dr no necesitar sustitucin t i roi dea a diferencia de lo que
ocurre en la mayor par t e de los casos de hi pert i roi di smo
t rat ados con
1 3 1
I .
HIPOTIROIDISMO
En cuant o a los paci ent es de edad avanzada con hi pot i roi -
di smo clnico se les iniciarn hor monas tiroideas en dosis
pequeas y se aument ar n l ent ament e pudi ndose empl ear
t ant o T4 como una combi naci n de T4 y T3.
La dosis inicial de tiroxina ser de 25 mg/ d a y la de la
mezcl a de 25 mg de T4 y 5 mg de T3. El uso de la mezcl a
puede emplearse en los pacientes de edad avanzada de acuer-
do con las recomendaci ones de la Asociacin Ameri cana de
Tiroides. De hecho existe i nformaci n de que su uso se aso-
cia con una mej or a ms significativa de las funci ones
178 Geriatra
(Captulo 17)
cognitivas. La administracin de la mezcl a requi ere un ma-
yor cui dado por lo que se recomi enda fraccionar la dosis
para evitar efectos secundarios por el pico de absorcin de
T3 y aument ar la dosis cada cuat ro a seis semanas al igual
que cuando se administra T4 sola.
La dosis sustitutiva de T4 es general ment e un 40% me-
nor en el paci ent e viejo por lo que deber t enerse cui dado
de situarla ent re 50 mg a 100 mg/ d a de T4. Si se empl ea
mezcl a de hor monas tiroideas, dicha dosis de T4 equivale
25 a 50 mg de T4 y 5 a 10 mg de T3. La bi odi sponi bi l i dad
de las present aci ones farmacolgicas de T4 sola que t ene-
mos en nuest ro pas es con frecuencia i nconst ant e, por lo
que las dosis menci onadas pr evi ament e pueden variar en
forma significativa. Sin embargo, los preparados que cont i e-
nen mezclas de hormonas son ms constantes en este aspecto.
Es posible que exista dolor muscul ar y articular cuando
se inicia el t r at ami ent o sustitutivo o bi en exacerbarse si ya
exista. Esta molestia es pasajera y si es i mpor t ant e se po-
drn tratar con analgsicos durant e algn t i empo. As mismo,
en algunos casos con enfermedad coronaria podr a existir
dolor precordi al o ser ms frecuent e si ya lo t en a el paci en-
te. En estos casos es conveni ent e empl ear solo T4 y reduci r
un poco la dosis de hor monas tiroideas as como adminis-
trar un t r at ami ent o adecuado para la i squemi a coronaria.
En los paci ent es que no t ol eren las hor monas tiroideas por
enfermedad coronaria deber considerarse la posibilidad de
revascularizacin o bi en de angioplasta coronaria.
Diversos frmacos como la colestiramina, el colestipol,
el hi drxi do de aluminio, el carbonat o de calcio, el sucralfato,
el omeprazol , el raloxifeno y el sulfato ferroso, pueden dis-
mi nui r la absorcin de las hor monas tiroideas, por lo que
debern administrarse alejados de ellas.
Una vez que el paci ent e se encuent r e eutiroideo, se re-
pet i rn las pruebas de funcin t i roi dea a las 6 a 8 semanas
con el fin de establecer que la dosis sustitutiva es adecuada.
La i nt erpret aci n de estos resul t ados se har en el cont ext o
clnico del paci ent e y deber considerarse que existen algu-
nos frmacos como los glucocorticoides y anitiinflamatorios
no esteroides, los estrgenos y andrgenos, la difenilhidan-
t oi na y la ami odarona ent re otros, que puede alteran las con-
centraciones de las hor monas tiroideas o de sus prot e nas
transportadoras.
DI SFUNCI N TI ROI DEA SUBCL NI CA
CMO UTILIZAR LAS EVIDENCIAS
DISCUTIDAS PREVIAMENTE CUANDO SE
IDENTIFICA UN PACIENTE DE EDAD AVANZADA
CON DISFUNCIN TIROIDEA SUBCLNICA?
De acuerdo con l a evidencia discutida pr evi ament e prcti-
cament e no existen dudas sobre la necesi dad de t rat ar a los
paci ent es con disfuncin tiroidea subclnica. No se t rat a de
normal i zar la concent raci n sangunea de la TSH. La i nt en-
cin en estas situaciones clnicas es buscar la eliminacin de
s nt omas que aunque sean en ocasiones inespecficos pue-
den deber se al pr obl ema t i r oi deo, as mi s mo se desea
mej orar la cont ract i l i dad mi ocrdi ca y reduci r los riesgos
de fibrilacin auricular, embol i smo sistmico, aterognesis,
infarto mi ocrdi co o cerebral as como de demenci a; se
busca mej orar la concent r aci n de l pi dos y la funcin
cognitiva y preveni r el desarrollo de hi pert i roi di smo o hi -
pot i roi di smo manifiesto.
En conclusin, nuest ra i nt enci n se debe ori ent ar a tra-
t ar a un pa c i e nt e en el s ent i do ms c ompl e t o de su
significado clnico y no t an solo a corregir las cifras de
TSH obt eni das a travs de estudios de laboratorio.
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18
Obesidad
I NTRODUCCI N
Probl ema comn en los ancianos, la di smi nuci n de su acti-
vidad fsica as como de su gasto energtico, predi spone para
la acumul aci n de grasa y su redistribucin, la obesidad dis-
mi nuye de 6 a 13 aos la esperanza de vida, cuando el
pr obl ema existe desde la j uvent ud. La inflamacin crnica
y cambios endocrinolgicos cont ri buyen a los cambios en el
met abol i smo y composi ci n corporal. La grasa corporal ac-
t a como al macn para el exceso de caloras, sirve de
prot ecci n cont ra enfermedades agudas, prot ege rganos
vitales de lesiones por cadas y cont ri buye a mant ener la
t emper at ur a corporal central.
Det er mi nar la composi ci n corporal, para evaluar la
cant i dad de grasa en el anciano, no t i ene una correlacin
adecuada con las medi das ant ropomt ri cas: el grosor del
pliegue cut neo tricipital y la circunferencia del antebrazo,
debi do a que la distribucin de grasa en el tejido subcut -
neo aument a en el abdomen y cadera, esto aunado a los
cambi os en la piel que al perder agua y aument ar tejido
conectivo la hacen menos elstica. La medi ci n de la cir-
cunferencia slo per mi t e diferenciar grados de sobrepeso u
obesidad; asimismo, se puede det ermi nar la grasa corporal
por medi o de bi oi mpedanci a.
La calidad de vida se ve l i mi t ada en paci ent es con obe-
sidad y los costos que conllevan el diagnstico, el t rat ami ent o
y la prevenci n son muy fuertes para los sistemas de salud
social y para el paci ent e. La funcin cognitiva di smi nuye en
los mayores de 74 aos de edad con marcadores de inflama-
cin crnica ms altos. La obesidad es un det er mi nant e de
la calidad de vida, por medi o de su relacin con las enfer-
medades cardiovasculares y la diabetes mellitus. La actividad
fsica mejora la calidad de vida en ancianos.
Definida slo como exceso de grasa corporal, la Organi -
zacin Mundi al de la Salud ( OMS) define a la obesidad de
acuerdo con el i ncr ement o del ndi ce de Masa Corporal
(IMC) medi da en kg/ m
2
de superficie corporal. A grandes
rasgos, se consideraba un aument o de 120 a 130% del peso
"deseable" como obesidad moderada y mayor de 130% como
obesidad mrbi da, valoraciones que eran poco exactas, as
que se t en a que definir: sobrepeso, con valor de 25 a 29. 9
del I MC; obesidad grado I, 30 a 34.9;_grado II, 35 a 39. 9 y
grado III ( t ambi n l l amada ext r ema) con I MC igual o ma-
yor de 40 kg/ m
2
(cuadro 18- 1) .
Se relaciona a la obesidad con un aument o en el riesgo
de enf er medad cardiovascular, di abet es mel l i t us t i po 2,
dislipidemia, osteoartritis y algunos cnceres, per o a pesar
de esto, no se enlaza con un exceso de riesgo de mort al i dad,
descrito en el estudio National Health and Nutrition Exami-
nation Survey ( NHANES) , que incluy a 3 339 ancianos no
institucionalizados ent re 65 y 74 aos de edad, y encont r
slo un pequeo cambi o como factor de riesgo en relacin
con los jvenes.
Incluso, en uno de varios estudios longitudinales reali-
zado en 7 527 anci anos de 70 aos y mayores, de una
comuni dad est adouni dense, se det ect que la obesi dad es
un factor prot ect or (no relacionaron a la obesi dad con ma-
yor mort al i dad) a comparaci n de los ancianos delgados y
con peso normal , y as t ambi n en el Cardiovascular Health
Study con 5 201 ancianos mayores de 65 aos, se relacion
mayor mort al i dad en los ancianos con menor peso, per o no
se consider, claro est, la conexi n de t abaqui smo en los
part i ci pant es obesos, que por s sola, la obesi dad es un fac-
t or de riesgo para cardi opat a isqumica, se ha sugerido a la
obesidad como factor i nversament e relacionado con la lon-
gevi dad, pe r o l i gado a ot r as pat ol og as, f act or es que
Cuadro 18- 1. Tipo y grado de obesidad
Obesidad IMC
Grado I (leve) 30 a 34.9
Grado II (moderada) 35 a 39.9
Grado III (extrema) Igual o mayor de 40
Grado IV (mrbida) Igual o mayor de 50
IMC: ndice de masa corporal kg/m
z
.
181
i ncr ement an el riesgo cardiovascular y otras alteraciones
met abl i cas como di abet es mel l i t us, s ndr ome me t a b-
l i co de gota, hi pert ensi n arterial, incluso colecistitis y
osteoartritis.
GENTI CA DE LA OBESI DAD
Se han t rat ado de dilucidar varios enfoques para ent ender
la gentica de la obesidad, como los model os monogni cos
de l ept i na en los ratones, pero hay pocos estudios que i den-
tifiquen variantes involucradas en la regulacin, homeostasis
de energa y la composi ci n corporal, en la actualidad slo
identificada en seres humanos con di smi nuci n de bajos
niveles de l ept i na y mut aci ones homocigticas.
Ya est establecido el mapa genmi co (en varios gru-
pos tnicos como blancos, afroamericanos, asiticos, mexi -
cano-ameri canos e indios Pi ma), se t rat a de identificar ms
de 300 genes, marcadores y regiones cromosmi cas para
considerar los ml t i pl es fenotipos de la obesidad. Tambi n
se ha descri t o el i nt er cambi o de citosina por t i ami na y
arginina por triptfano, en una mut aci n del codn 105 del
gen de la leptina, y se ha encont rado cada vez ms como
dat o una elevacin de la l ept i na que est i mul a la pr opi ome-
l anocort i na ( POMC) , hor mona est i mul ant e de mel anoci t o
( a- MSH) y a la hor mona adrenocort i cot rpi ca ( ACTH) ,
que estimulan el ncl eo hi pot al mi co paraventricular o una
resistencia a sta.
De esta maner a se rel aci ona, desde l a per spect i va
gentica, a la obesidad con varios sndromes como el Prader-
Willi, Bardet Biedl, Al st rom, Angel man, Borjerson-Fors-
sman- Lehman y Wilson Turner, ent re otros. Se ha det er mi -
nado de este modo al mapa genmi co para obesidad en
diferentes cromosomas: el l p36 (en familias de EUA), 2q34-
q3 (en familias en Francia y Japn), 3q2l-q2 (en afroameri-
canos, blancos y mexi co-ameri canos), 5q\2-q\3 (en pobl a-
cin francesa e i ndi os pi ma) , lp\5-p\4; 7q3l-q35 (en
afroamericanos, asiticos y pobl aci n ami sh), 8p22-p2l;
8pl 2~pl 1; 8q 23 (en mexi cano-ameri canos y ami sh), 9^34
(enafroamericanos), 10pl2-p\5 (francesas, alemanas, amish,
europeo-ameri canas), Ilq22-q24 y \2p\2 (blancos, afro-
amer i canos) , \3q\\-q\4 (familias fi nl andesas), \6p\3
(amish, j aponeses), 1 7 p l l - p l 3 (afroamericanos, mexi co-
ameri canos), 20q\\-q\3 (afroamericanos e indios pi ma) ,
Xg23- g24 (finlandeses) y se han descrito mut aci ones en
genes que dan susceptibilidad que influyen en la obesidad:
recept or p
3
adrenrgico (ADRB3), recept or y proliferador
de peroxi soma activado (PPAR- y), coactivador 1 del re-
cept or y proliferador de peroxi soma activado ( PGC- 1) y
adi ponect i na ( APM1) .
PREVALENCI A
La prevalencia de la obesidad vara alrededor del mundo, se
encuent ra menos de 5% de la pobl aci n en Japn, Chi na y
pases africanos, y hast a 75% en samoanos; sin embargo,
i ncrement a cada ao (hasta un aument o de 50% del nme-
ro de obesos) desde 1995, y existen hast a 300 millones de
adultos obesos en el mundo, l o que const i t uye un aument o
de la prevalencia de 1.8% en los pases en desarrollo, y has-
ta 20. 4 en los desarrollados, sin diferencias significativas
ent re hombr e y muj er (slo se ha encont rado mayor por-
c e nt a j e en mu j e r e s en me x i c a n o - a me r i c a n o s y
afroamericanos). En el adulto, la prevalencia de obesidad se
i ncrement a con l ent i t ud desde los 20 aos, per o di smi nuye
a partir de los 60; el est udi o NHANES III report a en hom-
bres 60% de los 35 a los 55 aos de edad y de 67% en
hombr es mayores de 55 aos (49% en mujeres de 25 a 55
aos y 6 1 % en mayores de 55 aos de edad r epor t ar on
sobrepeso u obesi dad). Tambi n se ha rel aci onado mayor
prevalencia de obesidad en la pobl aci n con menor grado
de escolaridad, el est ado mari t al no t uvo ni nguna relacin.
En ese sent i do se ha det er mi nado que en EUA la preval en-
cia de obesidad moder ada es mxi ma en edades medi as y
di smi nuye hast a 26% ent re los 65 a 74 aos, y mxi mo 36%
en anglosajones y 60% en afroamericanos.
La evaluacin del paci ent e anciano obeso debe incluir
su historia clnica, peso y talla, clculo de I MC, t ensi n
arterial adapt ada para obesos, hemogr ama, glucemia, perfil
lipdico, renal, hept i co y uratos, funcin tiroidea y las ne-
cesarias en caso de sospechar alteracin endocrina, ecografa
abdominal (esteatosis heptica, litiasis biliar), estudio del
sueo (apnea del sueo) y pruebas funcionales respiratorias.
En Mxi co hay pocos estudios realizados en ancianos
para det ermi nar la prevalencia de la obesidad de acuerdo
con la edad y la comorbi l i dad relacionada, se empl ear on
adems del IMC, las medi das ant ropomt ri cas. Se realiz
un est udi o en hombr es y muj eres mayores de 60 aos de
edad, derechohabi ent es del Inst i t ut o Mexi cano del Seguro
Social (IMSS) y asistentes al Inst i t ut o Naci onal de personas
adultas mayores (INAPAM), se obt uvo como resul t ado que
tres cuartas part es de la pobl aci n est udi ada present aron
sobrepeso u obesidad (pero en opi ni n de los autores, es
posible que los valores normal es de I MC requi eran ser ajus-
t ados para este grupo de edad).
La obesidad moder ada o severa det er mi nada por I MC
se ha t rat ado de relacionar con un i ncr ement o en el riesgo
de hospitalizacin en ancianos, pero un estudio del National
Heart Lung and Blood Institute, realizado en 8 754 part i ci -
pant es no i ns t i t uci onal i zados , de t e r mi n que en l os
paci ent es de 75 aos y ms, no se encont r relacin del
I MC como ndice predi ct or para l a hospitalizacin.
Tambi n se ha t rat ado el grado de det eri oro funcional
rel aci onado con la obesidad, en el estudio del Gesisinger
Health Plan con 2 634 part i ci pant es mayores de 65 aos
durant e cuat ro aos, en una comuni dad rural est adouni -
dense, donde se concluy que hombr es con un I MC mayor
o igual de 40 kg/ m
2
y mujeres con un I MC mayor de 35 kg/
m
2
t uvi eron mayor det eri oro funcional (as t ambi n pr e-
sent aron det eri oro funcional los que perdi eron 5 kg y los
que ganaron 10 kg de peso dur ant e el est udi o).
Se ha establecido en un est udi o en el University Health
and Exercise Science Center, con 480 ancianos mayores de
65 aos, que la osteoartritis t i ene un i mpact o negativo en la
funcionalidad del anciano, sobre t odo afecta a las articula-
ciones de la rodilla y el tobillo, que se han rel aci onado con
la obesi dad y det er mi nan una at enuaci n en el desempeo
Obesidad 183
del balance di nmi co ligado con un i ncrement o de dolor en
las rodillas.
Un grupo de profesionales mdi cos que conformaron
el Consensus Development Panel, agregaron el t r mi no obe-
si dad severa (sobre obesi dad mr bi da, que denot aba
redundanci a), para designar a los paci ent es con ms alto
riesgo de morbi l i dad y mort al i dad, incluso solicitaron con-
siderar agregarl o a la clasificacin de la Or gani zaci n
Mundi al de la Salud ( OMS) como Obesi dad Clase IV, defi-
nida como un i ncr ement o del I MC mayor o igual de 50 kg/
m
2
(cuadro 18- 1) . Tambi n se ar gument sobre t rmi nos
utilizados con anterioridad: obesi dad hiperplsica y obesi-
dad hipertrfica, la pri mera relacionada con anormal i dades
met abl i cas y la segunda sin consecuencias metablicas.
No se han t ocado probl emas secundarios a la obesidad,
como los debidos a limitaciones fsicas ent re hombr e y mujer
muy obesos, que di fi cul t an de maner a significativa l a
copulacin, sin menci onar los efectos de los trastornos hor-
monales en las mujeres obesas. En ese sentido, se ha conside-
rado a la obesidad como causa de depresin, debi do a la baja
de ni mo y al desorden de ingesta compulsiva de comi da.
Se ha relacionado de manera estrecha a la obesidad con
i ncr ement o de incidencia de di abet es mellitus t i po 2, y de
stos con apnea del sueo y "ronquido", que, como se men-
ci on ant es, i nc r e me nt a n l a mor bi l i dad y mor t al i dad
relacionadas sobre t odo con el origen cardiovascular. La re-
lacin ent r e det er i or o funci onal y obesi dad es di rect a,
demost rado por el estudio NHANES III, se menci ona que
en mujeres con obesi dad con I MC mayor de 30 kg/ m
2
, se
i ncr ement a el riesgo de present ar limitacin funcional has-
ta dos veces y en el varn con I MC mayor de 35 kg/ m
2
se
i ncr ement a 1.5 veces (sobre t odo de la par t e superior del
cuerpo, y sin relacin del I MC con fuerza y coordi naci n),
este estudio t ambi n det ermi n que la obesidad sarcopnica
no se relaciona con la limitacin funcional.
Factores como t ener niveles de insulina i ncrement ados
o vivir en rea rural aument an la prevalencia (hasta 23. 6%
en hombr es y 19. 6% en mujeres) de obesi dad en la pobl a-
ci n mexi cana, a compar aci n de adi posi dad cent r al ,
distribucin de alimentos, alcohol e hi pert ensi n encont ra-
da en adultos jvenes.
Fragilidad y obesi dad se correlacionaron en un estudio,
en el cual se observ que los ancianos obesos t en an un
bajo nivel de masa libre de grasa, pobr e masa muscul ar y
di smi nuci n de la calidad de vida, as como en fuerza mus-
cular y en velocidad, y alteraciones del bal ance y marcha.
TRATAMI ENTO
El t rat ami ent o de la obesi dad en definitiva es la prdi da de
peso corporal dependi ent e de grasa; en los ancianos con da-
tos de sarcopenia y susceptibilidad a la prdi da de lquidos
y electrlitos, as como comorbi l i dad relacionada, es pel i -
groso el empl eo de dietas cetognicas, ejercicio ext enuant e o
frmacos que en forma habitual se utilizan en jvenes. Las
cirugas de reducci n (liporreseccin), an con relativa indi-
cacin y adecuada vigilancia no son adecuadas al igual que
otros procedi mi ent os quirrgicos como las bandas gstricas.
Para la prdi da de peso con medi das no farmacolgicas
(p. ej., enfocada en di smi nui r la ingesta de sodio en paci en-
tes hi pert ensos cont rol ados con slo ant i hi pert ensi vo) se
demost r en el est udi o TONE, que comparaba un grupo
de ancianos afroamericanos contra otro grupo de anglosajo-
nes, en el cual los segundos perdi eron ms peso (5. 9 vs. 2.7
kg) en el t i empo est udi ado (6 meses), al reduci r adems de
peso, reduj eron ms sodio.
Por ello se recomi enda en pr i mer lugar, valorar la rela-
cin riesgo-beneficio de cualquier i nt ervenci n t eraput i ca
para la reducci n del peso excesivo, debi do a que en los
ancianos se relaciona con mayor morbi l i dad que en los adul-
tos jvenes.
La actividad ms r ecomendada para la reducci n de
peso es un programa de ejercicios, incluso utilizando mi em-
bros torcicos y t ronco superior cuando el paci ent e est
discapacitado en mi embr os plvicos (p. ej., osteoartritis,
edema, claudicacin etc.), cami nar es la actividad fsica ms
r ecomendabl e si empre que el paci ent e sea capaz y est en
condiciones, t an slo cami nar 1 600 met r os al da consume
100 caloras, en lugar de r ecomendar slo t i empo de mar-
cha (p. ej., al sugerirle que cami ne 20 mi n al da, no se
considera la distancia o velocidad a la que est habi t uada su
marcha, t i empos de descanso, capacidad cardiovascular, etc.),
como par t e fundament al se debe instruir el consumo cal-
ri co y hbi t os al i ment i ci os, consi der ar que las di et as
aproxi madas de 800 kcal/dia deben ser compl ement adas
con vitamnicos y oligoelementos, as como m ni mo 1 L de
l qui do al da.
Se ha demost rado que un dficit calrico de 500 kcal al
da puede ser la estrategia ms adecuada para la prdi da de
peso, se reduce la grasa diettica (en especial la saturada)
de manera conjunta con una reducci n moderada de los
hi drat os de carbono, adems se mant i ene un aport e de pr o-
tenas suficiente para preservar la masa magra. Se vigilar el
r i t mo de prdi da de peso que se lleve a cabo, debi do a que
una rpida prdi da conduce a una prdi da de masa magra y
no de grasa, lo que debilita y di smi nuye su funcionalidad.
En los ancianos se debe prescribir una dieta ligera o mode-
r adament e hipocalrica, las dietas de 1 500 kcal son por
definicin deficientes en nut r i ment os y deben evitarse en
los ancianos, deben aport ar de 15 a 20% o ms de protenas.
No hay que olvidar l a terapia conduct ual , aut ocont rol :
tratar de registrar de manera detallada la ingesta, circuns-
tancias, sensaciones, factores ambi ent al es que influyen;
cont rol de estmulos ext ernos: l i mi t ar situaciones que fa-
vorecen ingestas excesivas y no comer cuando se realizan
otras actividades; refuerzo positivo: establecer recompensa
(no alimentaria) cuando se logra cambiar una actitud y alimen-
tacin correcta: dietas muy restrictivas o alimentos especiales se
relacionan con mal seguimiento y malos resultados.
No se r ecomi enda el empl eo de frmacos como l a
si but rami na o fluoxetina, por que en estos paci ent es se ob-
t i enen ms efectos secundarios que beneficios. El orlistat se
considera un i nhi bi dor de la absorcin de grasa en paci en-
tes con comorbi l i dades como di abet es mel l i t us o hiper-
t ensi n arterial sistmica.
Las cirugas de reducci n est n cont rai ndi cadas por
muchos aut ores en este grupo de edad, por el riesgo quirr-
gico trans y posoperat ori o, a excepci n de que exista apnea
del sueo (se valora mayor beneficio relativo que riesgo).
Sobre obesidad mrbida, se realiz un estudio en Mxi -
co al comparar tres tcnicas quirrgicas ( aunque en dicho
estudio no se especifican las edades de los pacientes, per o
se refiere que cuent an con comorbi l i dades similares como
hi pert ensi n arterial, diabetes mellitus, apnea del sueo)
en donde t oman en cuent a las tcnicas de derivacin gstrica
reforzada t i po Fobi, gastroplastias verticales con anillo de
silastic y bandajes gstricos laparoscpicos, se hi zo segui-
mi ent o a cuat ro aos, se concl uy: una reducci n de peso
al final del estudio de 62% para el pri mer grupo, 62% para
la gastroplastia y 69% para el bandaje gstrico, el porcent a-
je de grasa corporal fue de 58 a 35% con operaci n de Fobi,
59 a 42% con gastroplastia y 60 a 34% con el bandaj e els-
tico, adems t ambi n di smi nuyeron de manera considera-
ble, en los tres grupos, los niveles de t ensi n arterial y se
corrigi la apnea del sueo en casi la mi t ad de los paci ent es
afectados; asimismo, el empl eo de insulina o hipoglucemian-
te pudo ser descont i nuado. En ese sentido, las tres tcnicas
resul t aron satisfactorias y con diferencias m ni mas ent re
ellas. Incluso, ot ro est udi o concluy que la tcnica laparos-
cpica de Y de Roux con derivacin gstrica, es eficaz para
la reducci n hast a de 85% de peso en paci ent es con obesi-
dad mrbi da y t i ene la mi sma eficacia que la ciruga abierta
tradicional.
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Seccin VI
Hematologa
Cap t ul o 19. S ndr omes hemat ol gi cos
Cap t ul o 20. Anemi as
187
195
19
Sndromes hematolgicos
Gabriel Chvez Snchez
S NDROME ANMI CO
INTRODUCCIN
El s ndrome anmi co es un conj unt o de datos clnicos y sig-
nos que t r aduce l a presencia de un proceso patolgico con-
comi t ant e, el cual requi ere de una investigacin para diluci-
dar su origen.
El s ndrome anmi co se t raduce si empre como una en-
fermedad subyacent e. En muchas ocasiones, las manifesta-
ciones clnicas del s ndrome no son muy evidentes, esto se
debe a su progreso lento y en ocasiones a la edad del paciente.
En sent i do estricto, este s ndrome se refiere a una dis-
mi nuci n en el nmer o de eritrocitos circulantes (masa
eritrocitaria), es decir, de la hemogl obi na, hemat cri t o, va-
lores que pueden variar segn la hi drat aci n del paci ent e.
El s ndrome anmi co puede ser agudo y present arse en
horas, lleva al paciente a situaciones de choque hipovolmico,
como en el caso del r ompi mi ent o de un aneuri sma de la
aorta o del sangrado agudo por ectasias vasculares en el tracto
digestivo, o puede ser crnico e i naparent e, como es el caso
de las prdidas crnicas que t i enen las mujeres desde su edad
frtil, con sus menst ruaci ones, embarazos y ya en la senec-
t ud, al igual que en el varn, sus prdi das crnicas por
patologas crnicas o subagudas en el t ract o digestivo, de las
cuales las neoplasias son las ms temidas, as como la falta
de ingesta de hemat ni cos: h ierro, folatos y vitamina B2, que
en ocasiones los paci ent es t i enen.
De la rapi dez en su present aci n y de los mecani smos
compensat ori os de la hipoxia, de que el organismo del an-
ciano echa mano, depender la aparicin o casi ausencia de
s nt omas y signos: palidez, trastornos neurolgicos, trastor-
nos cognoscitivos, sequedad de la piel, cada de la piel y
faneras, disnea y t rast ornos del sistema nervioso aut nomo,
cardiopata isqumica, etc.
La fisiopatologa del s ndrome anmi co depende del
correct o desarrollo de los precursores eritroides, es decir, de
la producci n de pronormobl ast os y su diferenciacin hast a
la formacin de eritrocitos maduros.
La fisiopatologa del s ndrome anmi co en el paci ent e
anciano, as como de muchos otros t rast ornos de la hemat o-
poyesis que se present an con el envejecimiento, depende
del hecho de que l a clula tallo hemat opoyt i ca t ambi n
envejece y t i ene una capaci dad finita replicativa.
Se han citado estudios en animales que demuest ran una
menor capaci dad replicativa de la mdul a sea con la edad.
Tambi n se pr oduce una di smi nuci n de la capaci dad de las
progenies de reserva eritroide, granuloctica y megacarioc-
tica, a medi da que la edad avanza. Es lgico que t ambi n
pueda present arse una di smi nuci n en la actividad biolgi-
ca de los factores de creci mi ent o hemat opoyt i cos, en espe-
cial de la i nt erl euci na 6 (IL-6) que domi na y cont rol a la
cascada de producci n de diversos factores de crecimiento.
Por t odo lo anterior, el s ndrome anmi co es comn en los
ancianos. De hecho, diversos estudios epidemiolgicos en
EUA y Canad han demost rado alta prevalencia de la ane-
mi a en el sujeto anciano. Por arriba de los 59 aos de edad,
la anemi a se pr oduce con t ant a frecuencia en el paci ent e
mayor como en las muj eres en edades frtiles.
Los eritrocitos son al t ament e deformables y t i enen un
di met r o pr omedi o de 7 a 17 p, pueden atravesar redes ca-
pilares que mi den 2 a 3 p de di met ro.
La Organi zaci n Mundi al de la Salud ( OMS) define de
forma cuant i t at i va al s ndrome como una di smi nuci n me-
nor de 13.5 g de HB/ dL en el varn y 12.5 g de HB/ dL en
las mujeres.
EPIDEMIOLOGA
La prevalencia del s ndrome anmi co es variable segn el
pas y los grupos de edad. En Canad y EUA oscila ent re 4%
para los hombr es y 8% para las mujeres.
En los pases en vas de desarrollo, su prevalencia puede
ser de 2 a 5 veces ms i mpor t ant e. A medi da que la edad
avanza, el s ndrome anmi co y las neoplasias van relacio-
nndose. Las neoplasias pr oducen anemi a por sangrados
i nt ercurrent es de los rganos afectados. Tambi n, debi do a
la presencia de enfermedades inflamatorias crnicas, la ane-
mi a por deficiencia de hierro puede aparecer en personas
287
188 Geriatra
(Captulo 19)
con ingesta crnica de cido acetilsaliclico, por ingestin
de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), o anticoagu-
lantes que i ncr ement an la posibilidad de la aparicin de
hemorragi a activa.
ETIOLOGA
El s ndrome anmi co puede clasificarse como sigue:
1. Nutricional:
Deficiencia de hierro.
Deficiencia de vi t ami na Bi
2
y cido flico. *
2. Hemorragi a activa.
3. Anemi a hemol t i ca aut oi nmuni t ari a.
4. Vlvulas protsicas.
5. Frmacos:
Anemi a aplsica.
Anemi a megaloblstca.
6. Enfermedades crnicas y malignidades:
Nefropatas.
Hepat opat a.
Infeccin crnica.
Carcinomas.
Enfermedades del tejido conectivo.
7. Infecciones:
Hepat i t i s viral.
Mononucleosis.
Sepsis por gramnegativos.
8. Prpura t r ombt i ca t romboci t opni ca.
CLASIFICACIN MORFOLGICA
Desde el punt o de vista morfolgico, las anemias pueden
clasificarse en:
1. Microcticas: con vol umen corpuscul ar medi o bajo (<
83fl; cuadro 19- 1) .
2. Megaloblsticas: con vol umen corpuscular medi o alto
(> 95 fl):
Deficiencia de vi t ami na B
}2
.
Deficiencia de folatos.
Frmacos que afecten la sntesis del DNA.
En el paci ent e geritrico, la anemi a por deficiencia de hi e-
rro es una de las ms frecuentes. En el adul t o se requi ere de
la absorcin de 1 mg de hi erro de la dieta, la cual cont enga
de 10 a 20 mg diarias para suplir los requeri mi ent os.
Cuadro 19- 1. Anemias microcticas
Hierro
srico
Hierro en la
mdula sea
Comentario
Anemi a por def i -
ciencia de hierro
Bajo Cero Tratamiento con
suplementos de
hierro
Anemia de la infla-
macin crnica
Bajo ++ Sin respuesta a
hierro
Talasemia menor Normal ++ Elevacin de Hb
fetal
Los varones sanos pi erden hi erro en los epitelios y en
las secreciones. Las prdi das calculadas de sangre por el
tracto digestivo a diario son cercanas a 0.7 mL. Las muj eres
t i enen un bal ance de hi erro ms negativo. De hecho, una
muj er pi erde al rededor de 500 mg de hi erro con cada ges-
t aci n y las prdi das por menst ruaci n suelen ser de 4 a
100 mg de hierro.
En los adultos y ancianos, las prdi das por el aparat o
digestivo relacionadas con neoplasias pueden ser i mpor t an-
tes. En particular, los ancianos que comen poco o cuya
al i ment aci n es i nadecuada (t y galletas), pueden evolu-
cionar de maner a lenta con una anemi a por deficiencia de
hierro. La deficiencia de hi erro en realidad pr oduce pocos
s nt omas (irritabilidad, fatiga, di smi nuci n cognoscitiva y
cansancio con el ejercicio).
Las causas dietticas de la anemi a por deficiencia de
hi erro son diversas. En el anciano es comn que las perso-
nas no t engan una capacidad digestiva muy ampl i a y t en-
gan dificultades para efectuar la masticacin, esto dificulta
que ingieran al i ment os ricos en hierro, en part i cul ar las car-
nes rojas. Ot r a causa que puede hacer que el anciano ent re
en dficit de hi erro es la presencia de prdi das crnicas,
muchas veces i mpercept i bl es a la observacin en las eva-
cuaciones y patologas mltiples del aparato digestivo como
esofagitis, gastritis crnica, duodenitis, ectasias vasculares
en el aparato digestivo y t rast ornos inflamatorios del colon,
as como neoplasias ocultas e incluso hemorroi des.
Por esta razn, en la evaluacin de un anciano con defi-
ciencia de hi erro debe identificarse el t rast orno carencial
en la sangre perifrica y en casos muy aislados, pudi ese ser
necesario efectuar un aspirado de mdul a sea para i dent i -
ficar el agot ami ent o de las reservas de hi erro medi ant e una
t i nci n ex profeso, que es la t i nci n de Pears.
Si en efecto el paci ent e t i ene una anemi a carencial,
habr que corregirla en t odos sus el ement os: hierro, cido
flico, vi t ami na B
1 2
, etc., desde luego la maner a ms i mpor-
t ant e e indispensable ser identificar y nulificar la causa de
tales prdi das para que el t r at ami ent o especfico sea curati-
vo, o al menos pueda efectuarse de manera racional, en el
caso de que la causa no pueda ser anulada, como sera ane-
mi a por deficiencia de hi erro debi do a la presenci a de
enfermedad teleangietsica del aparato digestivo, donde en
ocasiones pr ocede la administracin de hi erro parent eral
en forma repet i da, para suplir el aport e de hi erro y llenar la
reserva del mi smo en forma de ferritina.
En el caso de las anemi as megaloblsticas, donde el vo-
l umen corpuscular medi o es elevado, la etiologa t ambi n
puede ser nutricional o por un dficit en la absorcin, como
sucede de maner a especfica en los paci ent es con deficien-
cia del factor intrnseco Castle (anemi a perniciosa) y donde
los compl ement os de vi t ami na B
1 2
pr ocede efectuarlos por
va i nt ramuscul ar (IM). Cabe menci onar que la present a-
cin clnica de un paci ent e con anemi a megaloblstca es la
de un sujeto con anemia crnica, coloracin terrosa de la
piel o amarillo limn, sensibilidad neurolgica aument ada,
sobre t odo en la lengua, trastornos distales de sensibilidad
en la piel y en sangre perifrica, un s ndrome anmi co
macrocitsico, acompaado de otras citopenias en la sangre
perifrica como l euconeut ropeni a y t r omboci t openi a.
Con posterioridad a la orientacin diagnstica que pro-
porci ona la medi ci n de estos hemat ni cos (vitamina B
1 2
y
Sndromes hematolgicos 189
cido flico en la sangre perifrica), el aspirado de mdul a
sea y la biopsia de hueso resul t an necesarios para la plena
identificacin de estos sndromes de anemia megaloblstca,
adems el diagnstico diferencial debe plantearse, sobre t odo
una vez que inici el t r at ami ent o especfico, con ot ros
s ndromes de insuficiencia medul ar que t i enen di shemo-
poyesis y que son frecuentes en los ancianos, y que son los
s ndromes mielodisplsicos, en part i cul ar las llamadas ane-
mi a refractaria si mpl e y anemia sideroblstica adquirida.
Debi do a que el s ndrome anmi co en el anciano cons-
t i t uye un grupo muy het erogneo de ent i dades con pr e-
sencia de patologas mltiples, la evaluacin de este sndro-
me en personas de edad avanzada es compleja. Un ej empl o
clsico es el paci ent e mayor de 70 aos de edad, que t i ene
una al i ment aci n pobr e en nut ri ent es y en especial de hi e-
rro, que puede present ar plipos en el colon, que t i ene he-
morroi des a veces sangrantes, padece artrosis e ingiere en
consecuencia antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y que
t i ene una anemi a normoc t i ca con hemogl obi na menor de
10 g/dL y Ht o menor de 30%. El juicio clnico y de labora-
t ori o compl et o es muy i mpor t ant e en un caso como ste,
para saber si se t rat a de una anemi a hipoproliferativa o de
origen hiperproliferativo, y cul ser la conduct a a seguir.
S NDROMES MI ELODI SPLSI COS
INTRODUCCIN
Los s ndromes mielodisplsicos ( SMD) son un grupo het e-
r ogneo de t r ast or nos hemat opoyt i cos , los cual es se
caracterizan por cierto grado de i nmadur ez en la pr oduc-
cin de los el ement os fundament al es celulares de la sangre:
eritrocitos, leucocitos y plaquetas, o combi naci n de t odos
los precursores de t i po hemat opoyt i co. Estos s ndromes
pueden present arse en t odas las etapas de la vida, en casos
poco frecuentes en la niez, per o en realidad se present an
en sujetos adultos mayores de 40 aos y con frecuencia en
el sujeto de mayor edad (a partir de los 60 aos).
Los SMD son t rast ornos que se han identificado con
claridad desde la puest a en mar cha de la Clasificacin del
Gr upo Franco-Britnico-Estadounidense, que bsi cament e
det ect cinco entidades, desde el punt o de vista del aspecto
de la sangre perifrica y la mdul a sea.
El concept o central es que el aspirado de la mdul a
sea es casi si empre hi percel ul ar y que la mdul a sea es de
aspect o di spl si ca, con una mdul a sea gl obal ment e
hi percel ul ar y en cont rapart e, una hemat opoyesi s ineficaz,
lo que conlleva la combi naci n de citopenias en la sangre
perifrica (anemi a en general megaloblstca, l euconeut r o-
peni a y t r omboc i t ope ni a en di versas combi naci ones :
monoci t openi as, bicitopenias e incluso s ndromes de insu-
ficiencia medul ar perifrica).
CLASIFICACIN
La clasificacin de los SMD, desde el punt o de vista del
Gr upo Franco-Britnico-Estadounidense compr ende ent i -
dades como:
1. Anemi a refractaria simple (ARS).
2. Anemi a refractaria con sideroblastos en anillo (ARSA).
3. Anemi a refractaria con exceso de blastos (AREB).
4. Anemi a refractaria con exceso de blastos en transfor-
maci n l eucmi ca (AREB-T).
5. Leucemi a mi el omonoc t i ca crnica ( LMMC) .
Esta clasificacin per mi t e en ocasiones distinguir a estos
t rast ornos displsicos prel eucmi cos de una l eucemi a agu-
da. Los subgrupos se basan en el porcent aj e de blastos en la
sangre perifrica y la mdul a sea, el porcent aj e de clulas
sideroblsticas en anillo, la cuent a absoluta de monoci t os y
la celularidad de la mdul a sea y biopsia de hueso.
De hecho, el porcent aj e de blastos en la sangre perif-
rica es menor a 1 % en el caso de la anemia refractaria simple,
menos de 5% en el caso de la anemi a refractaria con exceso
de blastos y ms de 5% en el caso de la anemi a refractaria
con exceso de blastos, en plena t ransformaci n a l eucemi a
aguda. El cuadro 19- 2 muest ra la clasificacin de los SMD.
DIAGNSTICO
Desde el punt o de vista diagnstico, es i mpor t ant e ent en-
der que en el sujeto mayor de 60 aos y en part i cul ar en el
anciano, en el caso de los SMD, cualquiera que sea la enti-
dad de que se hable, es necesario identificar pri mero aquellos
sndromes que no son t an malignos ( SMD con blastos: ARS,
ARSA, distinguindolos de aquellos con blastos que son
mucho ms malignos, desde el punt o de vista funcional,
como la AREB y la AREB-T).
Es i mport ant e, aun en el anciano mayor de 80 aos,
identificar a estos s ndromes al efectuar un aspirado de
mdul a sea y biopsia de hueso, que definirn las peculiari-
dades histolgicas de cada caso en particular, adems per-
mi t i rn concluir que en efecto se t rat a de un SMD y distin-
guir ent re esta clase de s ndromes y los llamados s ndromes
de insuficiencia medul ar de t i po nutricional, los cuales po-
dran present arse en el anciano, en part i cul ar la anemi a
megaloblstca. Para ello, t ambi n en t odo caso, desde un
Cuadro 19- 2. Clasificacin
de los sndromes mielodisplsicos (SMD)
Subtipo de SMD Sangre perifrica Mdula sea
Anemia refractaria
simple
Blastos < 1 % Blastos < 5%
Anemia refractaria
con sideroblastos
en anillo
Blastos < 1% Blastos < 5%, 15% de
sideroblastos en anillo
Anemi a ref ract ari a
con exceso de blastos
Blastos < 5% Blastos 5 a 19%
Anemi a ref ract ari a
con exceso de blastos
en t r ansf or maci n
leu-cmica
Blastos > 5% Blastos 20 a 29%
Leucemia mielomo-
noctica crnica
B l a s t o s < 5 %y
monocitos > de
1 000/dL
Blastos < 20%
190 Geriatra
(Captulo 19)
inicio se debern efectuar las det ermi naci ones correspon-
dientes de vi t ami na Bi
2
, medi ci ones de hierro srico y ferri-
tina, adems de la det ermi naci n de los niveles sricos de
cido flico, y antes de concluir que se t rat a de un sndro-
me mielodisplsico verdadero, hay que t rat ar estos trastor-
nos Carenciales, sobre t odo t rat ndose del s ndrome mi el o-
displsico ms comn, la anemi a refractaria si mpl e (ARS).
La eritropoyesis ineficaz, que es un dat o clsico en los
pacientes con SMD, puede resultar de las anomalas clnales
que caracterizan a estos sndromes, como de deficiencias
vitamnicas de folatos y B
J 2
, especficamente. La incidencia
de anemi a perni ci osa aument a de maner a significativa
en las edades avanzadas y de ah su distincin morfolgica,
y desde el punt o de vista de laboratorio, con respect o de
los SMD.
Los SMD t i enen aberraciones cromosmi cas ms i m-
port ant es a medi da que la edad avanza y pueden compar-
tirlas incluso con otras entidades, como las l eucemi as agu-
das mi el obl st i cas y los t r ast or nos mi el opr ol i f er at i vos
crnicos, debi do a que de hecho se t r at a de t rast ornos
clnales. Podra definirse que los SMD const i t uyen un paso
en el fenmeno de la l eucemognesi s en el que hay, por
ejemplo, una agresin gentica ambi ent al y ello, en forma
conj unt a con factores humoral es (factores de creci mi ent o
hemat opoyt i co), del mi cr oambi ent e medul ar (clulas gra-
sas, clulas del est roma y tejido de sostn intercelular) y
adems de diferentes interacciones celulares no bi en cono-
cidas, puede derivar en aberraciones cromosmi cas que al-
teraran la progenie de la clula progenitura hematopoytica,
para as produci r mecani smos de diferenciacin y prolife-
raci n al mi s mo t i empo que dar an l ugar a s ndr omes
mieloproliferativos, de los cuales la l eucemi a granuloctica
crnica const i t uye t an slo un ejemplo. Por otra part e, la
presencia de mecani smos de mayor proliferacin y menor
diferenciacin, conducira a t rast ornos como una l eucemi a
aguda y de maner a previa a un SMD.
Diversos estudios retrospectivos acerca de estas ent i -
dades confirman que de 10 a 40% de estos casos desarrollan
de maner a event ual una l eucemi a aguda mi el obl st i ca.
Dur ant e la historia nat ural de la enfermedad, muchos de
estos enfermos pueden mori r en relacin con la aparicin
de infecciones oport uni st as en paci ent es que t i enen una
funcin fagocitaria de sus neutrfilos defectuosa o debi do
a la presencia de grados variables de granulocitopenia, so-
br e t odo cuando sus neutrfilos absolutos oscilan en cifras
de 500 clulas/dL o an menos. Ot r os paci ent es con SMD
pueden fallecer de maner a i nt empest i va conforme aumen-
ta la edad, debi do a la presencia de sangrado mucocut neo,
en especial en rganos como el sistema nervioso central (SNC),
el parnqui ma pul monar o el aparato gastrointestinal.
Los SMD t i enen un pronst i co en part i cul ar malo, en
aquellos sujetos que t i enen exceso de blastos con respect o
a qui enes no lo t i enen, y el pronst i co quiz sea mej or en
aquellos paci ent es con anemi a refractaria sideroblstica
adquirida, los cuales en ocasiones t i enen una supervivencia
prolongada, si bi en estos paci ent es en part i cul ar pueden
desarrollar hemosi derosi s y hemocromat osi s con facilidad.
En los SMD existen adems rasgos distintivos de estas ent i -
dades como la presencia de diseritropoyesis, di sgranul opo-
yesis y dismegacariocitopoyesis, tal como se muest ra en el
cuadro 19- 3.
TRATAMIENTO
Los s ndromes mielodisplsicos ( SMD) t i enen en los suje-
tos jvenes diversos t i pos de t rat ami ent os, esto depende de
su clasificacin pronostica, sus requeri mi ent os transfusio-
nales y el t i po de s ndrome "benigno" o maligno, es decir,
con blastos, de que se trate. En paci ent es menor es de 60
aos y en part i cul ar en los paci ent es jvenes, se han i nt en-
t ado t odo t i po de t rat ami ent os en forma secuencial, que
van desde la admi ni st raci n si mpl e de hemat ni cos ( B
1 2
y
folatos), hast a la administracin de andrgenos, factores de
creci mi ent o hemat opoyt i co, y de manera event ual tera-
pias ms intensas, como el trasplante de clulas progenituras
alognicas en un i nt ent o curativo.
En el paci ent e mayor de 60 aos, que es donde una
gran cant i dad de casos se ubica, el t rat ami ent o ha debi do
ser conservador en muchos de ellos. Slo en paci ent es se-
leccionados con variedades con blastos, cabra pensar en la
administracin de esquemas de qui mi ot erapi a ent re los que
se i ncl uyen monodr oga s como 6MP y dosi s baj as de
citarabinsido por va subcutnea, y en algn paci ent e com-
bi naci ones de qui mi ot erapi a con citarabinsido, as como
antraciclnicos. Lo ms i mpor t ant e en el anciano sera con-
servar en lo posible su calidad de vida con t rat ami ent os de
soport e hemat ol gi co.
Se han i nt ent ado efectuar diversos sistemas de marca-
dores pronsticos. A cont i nuaci n se present a en el cuadro
19- 4, el sistema de Bour nemout h, el cual relaciona diver-
sos par met r os hemat ol gi cos con la sobrevida.
Cuadro 19- 3. Rasgos distintivos de los sndromes mielodisplsicos
Lnea celular Sangre perifrica Mdula sea
Eritroide Macrocitos dimrficos, anisopoiquilocitosis, clulas po-
licromatfilas, punteado basfilo
Hiperplasia eritroide, sideroblastos en anillo, normoblastos, di-
seritropoyesis, megaloblastos, vacuolaciones citoplsmicas
Granuloctica Neutrfilos hipogranulares o agranulares, formas bilo-
buladas (Pelger Huet), neutrfilos hipersegmentados
Promielocitos con ausencia de granulos azurfilos, hiposeg-
mentacin de precursores de granulocitos
Megacarioctica Plaquetas gigantes, fragmentos de megacariocitos Aumento o disminucin del nmero de megacariocitos de ta-
mao pequeo con formas hipolobuladas
Monoctica Formas inmaduras Presencia de promonocitos
Blastos Formas mononucleares e hipogranulares
Cuadro 19- 4. Marcadores pronsticos
Variable Puntuacin
HB: g/dL (< 10) 1
Neutrfilos x 10(9)L < 2.5 1
Plaquetas x 10(9)L < 100 1
Blastos en la mdula sea > 5% 1
Grupos pronsticos (puntuacin) Sobrevida promedio (meses)
Grupo A (0 a 1) 62
Grupo B (2 a 3) 22
Grupo C (4) 08
Por otra parte, el Esquema de Sanz establece los gru-
pos pronst i cos ms represent at i vos (cuadro 19- 5) .
Existen t ambi n, en cerca de la mi t ad de los SMD como
grupo de padeci mi ent os, anomalas cromosmi cas diversas
que se muest r an en el cuadro 19- 6, en orden de frecuencia.
El pronst i co de los SMD se ha evaluado t ambi n en
relacin con los cambi os cromosmi cos. Las categoras
pronosticas dependi ent es del cariotipo y que est abl ecen el
t i empo de supervivencia pr omedi o se ilustran en el cua-
dro 19- 7.
Las principales directrices para el t r at ami ent o de sos-
t n, como l a ni ca estrategia t eraput i ca bi en indicada en
estos sndromes, se present an en el cuadro 19- 8.
La eri t ropoyet i na ha sido utilizada con gran ampl i t ud
en el t r at ami ent o de estos SMD. Ent re 20 y 30% de los
casos present an alguna respuest a y a dosis variables, por lo
general 30 000 uni dades por semana.
Existe preocupaci n acerca de si el empl eo de factores
de creci mi ent o conduce en algunos casos a la transforma-
cin de estos s ndromes a l eucemi as agudas abiertas. Esta
idea fue refutada por nuevos ensayos clnicos con factor
Cuadro 19- 5. Grupos pronsticos (esquema de Sanz)
Variable Puntuacin
Porcentaje de blastos
en la mdula sea 0
<5 1
5 a 10 2
> 10
Plaquetas x 10(9)L
> 100 0
50 a 100 1
<50 2
Edad (aos)
< 60 0
> 60 1
Grupos pronsticos Supervivencia promedio
Grupo A (0 a 1) en meses
Grupo B (2 a 3) 52
Grupo C (4 a 5) 15
04
Cuadro 19- 6. Anomalas cromosmicas
Sndromes mielodisplsicos
primarios
Sndromes mielodisplsicos
secundarios
5q- -7
+8 -5
-7 t(3;21)(q26,q22)
del(11q) del(7)(q22)
-5 +8
del(12) (p11,p13) del(12)(p11,p13)
del(7)q22 del(1;7)
Insercin (3,3)(q26;q21) del(3p)
del (13q) inv(3)(q21q26)
est i mul ant e de creci mi ent o de granulocitos y macrfagos
( GM- CSF) , y factor est i mul ant e de granulocitos (G-CSF),
en los cuales se ha aclarado que la l eucemognesi s en los
SMD forma par t e de un event o nat ural en su evolucin, el
cual puede t ardar en present arse desde meses a aos y que
este f enmeno no est basado por el empl eo de factores de
crecimiento.
Estudios prel i mi nares sugieren que la combi naci n de
frmacos como eri t ropoyet i na (Epo) y G-CSF es benfica
para prol ongar la supervivencia est i mada en los SMD.
En muchas ocasiones, el t r at ami ent o transfusional pa-
liativo r edunda en una mej or cal i dad de vida en estos
sndromes, en personas mayores de 65 aos, donde los dis-
t i nt os avances del t r at ami ent o en t rast ornos hemat ol gi cos
no son aplicables, como la qui mi ot erapi a combi nada o el
t raspl ant e de mdul a sea. Se han realizado algunos avan-
ces que pudi er on utilizarse en casos seleccionados en el
paci ent e anciano, por ejemplo, frmacos i nduct ores de la
diferenciacin celular, ent re los que se encuent r an los ci-
dos retinoicos, los cuales in vitro son capaces de llevar a la
diferenciacin celular a clonas l eucmi cas enteras, en ent i -
dades como l a l eucemi a aguda pr omi el oc t i ca (ci do
t ransret i noi co a la dosis de 45 a 100 mg/ m
2
) por da, per o
en fecha reci ent e se present una nueva clase de medi ca-
ment os, los frmacos antiangiognicos, ent re los cuales se
encuent ran sobre t odo la t al i domi da y el t ri xi do de arsni-
co, que comi enzan a empl earse en estos sndromes.
Hay evidencias in vitro que indican que la expansi n
clonal de estos s ndromes depende de la i nt eracci n del
mi cr oambi ent e hemat opoyt i co y las clonas premal i gnas
de estos sndromes. Se ha investigado e i mpl i cado en la ge-
Cuadro 19- 7. Categoras pronosticas dependientes
del cariotipo
Categora
pronostica
Cariotipo
Supervivencia
promedio en
meses
Buena Normal
5q-
>24
Intermedia +8 18
Mala -7, del (7q)
del 20q
Anomalas cromosmicas
complejas
< 12
192 Geriatra
Cuadro 19- 8. Estrategia teraputica
Tratamiento de sostn
Anemia Transfusiones de concentrados eritrocitarios
con Hb < de 8 g/dL y por arriba de esta cifra,
si existen de manera concomitante patolo-
gas cardiacas o respiratorias
Neutropenia Si los neutrfilos absolutos son menores de
500/dL, se requiere iniciar una profilaxis
contra grmenes oportunistas al utilizar qui-
nolonas.Se debe evaluar el empleo de fac-
tores de crecimiento (G-SCF o GM-CSF)
Trombocitopenia Si la cuenta de plaquetas es menor de 20 000/
dL y si el paciente tiene un sndrome purp-
rico, se pueden transfundir plaquetas obteni-
das de donador nico por afresis.Si no hay
hemorragia, la profilaxis con antifibrinolticos
debe preferirse (cido s aminocaproico en ta-
bletas o jarabe)
neracin de los SMD la producci n de molculas autocrinas,
las cuales renuevan al endot el i o vascular, esto favorece la
producci n de precursores hemat opoyt i cos anormales.
La t al i domi da t i ene una accin con actividades i nhi bi -
torias de la angiognesis, puede t ener un papel el t rat ami ent o
de los SMD, sobre t odo en las variedades ms benignas, j unt o
con otros compuest os antiangiognicos, act ual ment e en in-
vestigacin. Esta t eraput i ca, aunada al t r at ami ent o de sos-
t n hemat ol gi co con hemoderi vados y antibiticos, puede
ser adecuada en paci ent es ancianos.
LEUCEMI AS AGUDAS
Debi do a que las l eucemi as agudas en general son padeci -
mi ent os clnales, en part i cul ar la l eucemi a aguda linfobls-
tica, a medi da que la edad de un paci ent e avanza, es lgico
suponer que estos t rast ornos se present en a edades cada
vez ms tardas de la vida. La l eucemi a aguda linfoblstica
es una enfermedad de nios y que t ambi n se present a en
edades medi as de la vida. Las l eucemi as agudas mielobls-
t i cas t a mbi n cons t i t uyen un gr upo de enf er medades
clnales, cuyo pico de incidencia oscila ent re los 50 y 60
aos de edad. Sin embargo, cabe aclarar que en algunos pa-
cientes, la l eucemi a aguda mieloblstica evoluciona con len-
t i t ud hast a rebasar el hor i zont e clnico en etapas ms tar-
das (60 a 80 aos). Cabe menci onar que en estas edades se
t i ene muy poca i nformaci n al respecto, pues los pr ot oco-
los de qui mi ot erapi a mieloablativa suelen estar diseados
para pacientes que en general, son ms jvenes (hasta de 60
aos). Ot r a probl emt i ca que encierran las l eucemi as en el
anciano, y en part i cul ar las l eucemi as agudas mi el obl st i -
cas, es que este grupo de padeci mi ent os se present an t e-
ni endo el ant ecedent e, dent ro de su historia nat ural , de un
s ndrome mielodisplsico que en 50% de los casos t i ene
al t er aci ones ci t ogent i cas y que pue de t r asmi t i r a las
subsecuent es clonas, genes de resistencia t umor al cruzada
a las qui mi ot erapi as habituales.
(Captulo 19)
CLASIFICACIN
Las leucemias se enuncian segn el Grupo de Clasificacin Fran-
co-Britnico-Estadounidense en los cuadros 19-9 y 19-10.
En los pases desarrollados donde la esperanza de vida
aument de manera significativa, se t i enen poblaciones ma-
yores de 60 aos de edad, donde las leucemias y en particular
las l eucemi as mieloides de novo son ms frecuentes. De he-
cho, 30 a 50% de las l eucemi as de est e t i po l l egan a
present arse en personas mayores de 60 aos.
TRATAMIENTO
En fecha reci ent e hubo un gran progreso en l a pl aneaci n
del t r at ami ent o de las l eucemi as agudas en general, como
el de i nducci n de remisin, donde los antraciclnicos, el
citarabinsido y la predni sona u otros esteroides, t i enen un
enor me xito al tratarse de l eucemi a aguda linfoblstica,
adems combi naci ones de antraciclnicos y dosis altas de
citorabinsido logran en general remisiones compl et as que
van desde 60 a 90% en algunas series en personas menor es
de 60 aos.
Sin embargo, esto no sucede con frecuencia en el an-
ciano y en general, este grupo poblacional despus de los
70 aos de edad, an t eni endo estados generales muy bue-
nos, pueden t ener gran morbi l i dad e incluso fallecer debi do
a la i nt eracci n ent re qui mi ot erapi as rel at i vament e i nt en-
sas. En parte, ello se debe a que este t i po de pacientes t i enen
comorbi l i dades relacionadas, estados de nut ri ci n variables
y son presa de estados de mi el osupresi n prol ongada con el
riesgo de t ener mani fest aci ones de t oxi ci dad medul ar y
ext ramedul ar (hept i ca y renal, mucositis, etc.), que hacen
di f ci l l a apl i caci n de e s que ma s de qui mi ot e r a pi a
mieloablativos, que de seguro t endr an menor i mpact o en
sujetos menor es de 60 aos.
De hecho, t ener ms de 60 aos const i t uye un dat o
adverso sobre el pronst i co de la l eucemi a, y a mayor edad
Cuadro 19- 9. Leucemias agudas mieloblsticas
Tipo de leucemia
aguda mieloblstica
Caractersticas citolgicas
M1 Blastos muy diferenciados en la mdula sea
con un porcentaje > 30%. Mieloperoxidasa
positivos
M2 Blastos diferenciados de manera moderada
de estirpe ms madura
M3 Predominio de blastos y promielocitos en
general hipergranulares
M4 Blastos mieloides y monocticos > 30%
M5 Monoblastos y promonocitos
M6 Eritroblastos > 50%, blastos > 30%
M7 Blastos de tipo indiferenciado (megacario-
blastos). Fibrosis importante en la mdula
sea
M0 Blastos indiferenciados negativos a la tincin
de mieloperoxidasa
Cuadro 19- 10. Leucemias agudas linfoblsticas
Tipo de leucemia
aguda linfoblstica
Caractersticas citolgicas
L1 Muy frecuente en nios, poco usual en ancia-
nos.Blastos muy diferenciados con escaso
citoplasma
L2 Blastos diferenciados de manera moderada
de aspecto polidrico
L3 Constituyen 3% de los casos de leucemia.
Poco frecuentes en el anciano. Se trata de
leucemias con blastos de aspecto linfoide
grandes, polidricos y con citoplasma vacuo-
lado (tipo linfoma de Burkltt)
puede presuponerse menor porcent aj e de respuestas y ma-
yor morbi mort al i dad. De hecho, se ha informado en algunas
seres de pacientes, que la tasa de remi si n compl et a des-
pus de qui mi ot erapi as estndar oscila ent re 40% despus
de los 70 aos y menos de 30% des pus de los 75 aos
de edad.
La definicin de vejez al considerar el t r at ami ent o de
una l eucemi a, se ha definido al rededor de los 65 a 70 aos.
Los paci ent es mayores de 80 aos de edad se han conside-
rado demasi ado ancianos para recibir quiz qui mi ot erapi a.
Los paci ent es de edad avanzada con l eucemi as agudas
pueden t ener alteraciones cromosmi cas complejas, rela-
cionadas con el pronst i co en general. Los blastos de estas
l eucemi as adems se han est udi ado in vitro y se ha corrobo-
rado que, en part i cul ar los del anciano, t i enen una amplia
capacidad de expulsar del citoplasma los frmacos citotxi-
cos a los que se les confronte y muchos de ellos expresan
genes de resistencia mul t i frmacos como el gene MDR3.
En casos como stos, sobre t odo en personas mayores
de 65 aos, el t rat ami ent o debe individualizarse y es proba-
bl e que en ellos el t r at ami ent o de sost n sea l o ms
i mp o r t a n t e que ofrecer, qui zs un t r a t a mi e n t o con
monofrmacos de t i po paliativo. Cabe menci onar que en
este t i po de pacientes, cuando se empl ea un t r at ami ent o de
qui mi ot erapi a intensa, si sta se llega a lograr, es de corta
duraci n ( menor de seis meses en la mayor part e de los
casos). De ah la necesi dad de lograr una relacin mdi co-
paci ent e est recha y de confianza, a fin de t omar medi das
logsticas que per mi t an al paciente, as como a su familia
establecer medi das de higiene y cui dado constantes.
Los frmacos de t i po paliativo que se han empl eado en
LAL son: citarabinsido, ciclofosfamida y predni sona, fun-
dament al ment e. En el caso de las l eucemi as agudas mi el o-
blsticas, el citarabinsido en dosis bajas por va subcut -
nea, la 6 mer capt opur i na y la hi droxi urea por va oral, son
frmacos que pueden aplicarse en forma subsi gui ent e por
ciclos de qui mi ot erapi a o de maner a cont i nua por va oral,
a fin de cont rol ar la enfermedad cuando se t i ene una m-
dula sea rica en clulas, al igual que blastos en la sangre
perifrica.
En el caso de algunas formas de l eucemi a en el anciano
con mdul a sea hi pocel ul ares (leucemias oligoblsticas),
el manejo incluso con estos frmacos citotxicos puede pasar
a segundo t rmi no y el t rat ami ent o de soporte hematolgico,
al igual que lo que sucede en los SMD, puede t omar un
papel preponderant e, as como el t rat ami ent o transfusional,
que t rat a de mant ener el hemat cr i t o por arriba de 30%,
las pl aquet as por arriba de 20 000/ dL en ausencia de pr-
pur a mucocut nea y prot eger de infecciones a este t i po de
pacientes, sobre t odo cuando las cuent as de neutrfilos son
menor es a 500/ dL. Cada caso debe individualizarse.
CONCLUSIN
En resumen, la regla de oro en paci ent es de edad avanzada
es el no hacer dao y proporci onar la mej or calidad de vida
que sea posible.
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20
Anemias
I NTRODUCCI N
En la act ual i dad se sabe que la pobl aci n de edad avanzada
crece a pasos agigantados en t odo el mundo; en Mxico, de
acuerdo con el censo del ao 2002, se cuent a con 4. 7 mi l l o-
nes de personas mayores de 75 aos de edad, y al reconocer
que la mi t ad de la pobl aci n del pas es menor a 30 aos de
edad, se prev que en un lapso de 35 aos habr 50 millones
de personas ancianas, ya nacieron: o se muer en o se t endr
una cant i dad i mpr esi onant e de per sonas en est e gr upo
poblacional (INEGI, Censo 2000) .
Por esta razn, es i mpor t ant e t ener en cuent a, conocer
y prever las condiciones de salud relacionadas con el enve-
jecimiento, as como sus enfermedades y minusvalas, lo cual
a su vez represent ar un costo de at enci n y mant eni mi en-
to muy alto. Se vuelve urgent e identificar t odos los probl emas
y condi ci ones que al ver s e c ont r ol a dos o r ever t i dos
i ncr ement an la calidad de vida, la funcin, el bi enest ar ge-
neral de la persona y por t ant o, de la pobl aci n general.
La anemi a es un pr obl ema que se present a a menudo
con la edad, su presencia puede ser causa de disfuncin or-
gni ca secundar i a a hi poxi a crni ca, debi do a esto, es
necesario reconocer los aspectos que se i nvol ucran ent re la
edad y la anemi a.
De acuerdo con la Organi zaci n Mundi al de la Salud
( OMS) , el criterio para definir la anemi a es la hemogl obi na
< 12 g/dL en la muj er y < 13 g/dL en el hombr e, esto funda-
ment ado en razonables bases fisiolgicas.
La anemi a se i ncr ement a con la edad, en especial, des-
pus de los 60 aos de edad, debi do a ml t i pl es factores,
ent re los cuales se encuent ran los cambi os gastrointestinales
(di smi nuci n de la acidez gstrica, reducci n en la pr oduc-
cin de factor i nt r nseco), as como en los cambi os en la
al i ment aci n que con frecuencia se relacionan con la pobr e-
za, y a las dificultades en la adquisicin y preparaci n de
alimentos. Por l t i mo, se menci onan a las causas directas
como las enfermedades crnicas, las hemorragias, insuficien-
cia renal y los pr obl emas inflamatorios.
El cuadro 20- 1 muest ra algunas de las causas de anemia
en el anciano, t ant o en la comuni dad como en las i nst i t uci o-
nes hospitalarias. A pesar de di sponer en la act ual i dad de
muchos medi os para est udi ar los s ndromes anmicos, an
existen algunos casos que deben considerarse como inexpli-
cables, incluso al cont ar con estudios de mdul a sea, las
enfermedades crnicas preval ent es en los ancianos son una
de las principales razones por las cuales existe anemia, esto,
cuando se ve al anciano como un t odo, explica el por qu se
rel aci onan ent re s las diferentes patologas y per mi t en ce-
rrar crculos de ent endi mi ent o.
DEFI CI ENCI A DE HI ERRO
La deficiencia de hi erro puede ser secundaria a prdi da cr-
nica de sangre (lceras gastrointestinales, cncer de colon,
divertculos o angiodisplasias). Esta deficiencia se acompa-
a de los siguientes cambi os: bajos niveles de ferritina en
suero, alta capaci dad de fijacin de hierro, baja sat uraci n
de ferritina, altas concent raci ones de transferrina libre y au-
sencia de depsi t os de hi erro en mdul a.
Cuadro 2 0 - 1 . Causas de anemia en el anciano
Prevalencia
Causa
En el hospital
(%)
En la comunidad
(%)
Enfermedad crnica 41.5 25
Inexplicable 17 36
Dficit de hierro 15 8
Hemorragia 7
-
Mielodisplasia y leucemia 5.5
-
Dficit de B
1 2
y folatos 5.5
-
Infecciones
-
23
Infecciones 3 8
Modificado de: Ania BJ, Suman VJ et al.: Incidence of anaemia in older people.
An epidemiologic study in a web defined population. J Am Geriatr Soc 1997;
45:825-831.
195
Es i mpor t ant e investigar las prdi das crnicas de san-
gre, antes de asumir otras razones de deficiencia de hierro,
as como recordar que la bsqueda de sangre en mat eri a
fecal es un examen rel at i vament e barato y accesible en cual-
quier nivel de at enci n mdi ca, con la debi da precauci n
de la dieta, previa a la investigacin. En caso de ser positiva,
las endoscopi as y la vi deocmara son pruebas que per mi -
t en identificar y en muchos casos, curar la causa del sangrado.
ANEMI A
POR ENFERMEDADES CRNI CAS
Es la forma ms frecuente, se relaciona con ml t i pl es pade-
ci mi ent os inflamatorios (artritis r eumat oi de) , infecciones
crnicas (tuberculosis), t umor es o mal nut ri ci n. Cabe re-
cordar que existe una i nhabi l i dad para mover el hi erro en
forma eficaz. Por lo general, estos paci ent es pr esent an dis-
mi nuci n de hi erro srico, aument o o nor mal i dad de la
capt aci n de hierro, elevacin o normal i dad de las cifras de
ferritina, y di smi nuci n de los recept ores de transferrina.
Las personas ancianas son ms susceptibles a este t i po de
anemias, por las restricciones en la eritropoyesis, ya sea por
la di smi nuci n para produci r eri t ropoyet i na o por su res-
puest a, que se ve inhibida por la presencia de factor de
necrosis t umoral (TNF) y de i nt erl euci na 6 (IL-6).
Es i nt eresant e recordar que el empl eo de eri t ropoyet i -
na puede revertir la anemia y esto mejorar la sensacin de
bienestar, y en forma indirecta la funcin, lo que muchas
veces revierte o previ ene las manifestaciones relacionadas
con la anemi a y enfermedades comrbi das en el anciano.
La inflamacin, a travs de sus manifestaciones qu mi -
cas, es causa de producci n de anemia, la figura 20- 1 puede
darnos una idea de la interrelacin que se pr oduce y t er mi -
na con una baja pr oducci n de eritrocitos, debi do a que las
clulas progenituras de eritrocitos no reaccionan se encuen-
t ran bl oqueadas por el i nt erfern y (INF y), la falta de
producci n de eri t ropoyet i na por el rion, la presencia de
TNF a y la prot e na qui mi ot ct i ca de monoci t os; asimismo,
se observa cmo se bl oquea la formacin de granulocitos.
POR I NSUFI CI ENCI A RENAL
Cuando hay di smi nuci n de la filtracin glomerular, a pe-
sar de mant ener niveles de creatinina srica normal es (re-
ducci n de la masa magra con la edad) por abajo de 50%, se
relaciona con la di smi nuci n de producci n de eri t ropoye-
tina. La anemi a secundari a a insuficiencia es en forma ca-
racterstica normoc t i ca y normocrmi ca, adems agrava los
s nt omas de letarga, debi l i dad y probl emas cardiacos. La
correcci n de la anemi a se enlaza con reducci n de la inci-
dencia de hipertrofia ventricular i zqui erda, insuficiencia
cardiaca y alteraciones cognoscitivas. Su correccin con eri-
t ropoyet i na mejora la salud general, la funcin y la supervi-
vencia de los paci ent es con insuficiencia renal.
POR DEFI CI ENCI A
DE VI TAMI NA B
1 2
Y FOLATOS
La deficiencia se relaciona con la reducci n en la prolifera-
cin de precursores hemat opoyt i cos, anemi a y panci t ope-
nia. Los eritrocitos son ms grandes, esto facilita su des-
t rucci n y vida corta, lo que cont ri buye a la anemi a. La
deficiencia de B
1 2
e n los ancianos puede estar present e an
con niveles de cobal ami na en suero normales, la deficiencia
se puede corroborar por valores elevados de cido met i l -
mal ni co o por falta de respuest a de reticulocitos a la ad-
ministracin de Bi
2
.
La principal causa de dficit de B^ es la disminucin de
factor intrnseco o la falta de la digestin debida al incremento
en el pH gstrico, y la reduccin en la produccin de gastrina.
En general, se acepta el tratamiento con Bi
2
con niveles san-
guneos inferiores a 300 ng/mL. Las principales causas de dficit
de vitamina Bi
2
se sealan en el cuadro 20- 2.
El cido flico est en relacin con deficiencias nut ri -
cionales, un exceso de utilizacin (enfermedades infiltrati-
vas), prdi das excesivas como en las enfermedades hept i -
cas, las dilisis o insuficiencia cardiaca. Existen frmacos
como los anticonvulsivantes y los antineoplsicos que re-
qui eren de compl ement os para no caer en dficit, as t am-
bin se le observa en los alcohlicos o enfermedades que
cursen con mal absorci n intestinal, como la enfermedad
celiaca.
MI ELODI SPLASI A
La regulacin en el creci mi ent o y producci n de clulas
progenituras, y de manera subsiguiente en su diferencia-
cin y proliferacin se condiciona a una serie de factores
humoral es (eri t ropoyet i na para eritrocitos, factor est i mu-
l ant e de colonias de granulocitos para neutrfilos, t r ombo-
poyet i na para pl aquet as), se requi ere de un mi cr oambi ent e
ideal y de la presencia de los moduladores adecuados, cuando
existen est i mul adores negativos como la i nt erl euci na 6 y 3
(IL-6 e IL-3), las clulas caen en apoptosis y por t ant o, se
present a una eritropoyesis ineficiente, con clulas blsticas
y grandes en mdul a. La mielodisplasia se refiere a los
sndromes clnales hemat opoyt i cos que se caracterizan por
anemia y otras fallas citopnicas (neut ropeni a, pl aquet ope-
nia), con producci n inefectiva de clulas y propensi n a la
progresin a leucemia; se desconoce la causa, pero se ha
menci onado a probl emas de reparaci n del DNA como se
present a en la qui mi ot erapi a o radiacin.
Con gran frecuencia se observa en las personas de edad
avanzada, hasta en 20 por cada 100 000, la hi percel ul ari dad
medul ar con ci t openi a perifrica, causada por i ncr ement o
en la apoptosis. En el laboratorio se observan en la bi omet r a
hemt i ca: anemia, neut ropeni a, t r omboci t openi a ( pueden
estar 1, 2 o las 3 alteraciones present es). En la mdul a sea
se encuent ran i ncr ement o de la celularidad, anormal i dades
morfolgicas (depsito de hierro perinuclear), sideroblastos
e i ncr ement o en el porcent aj e de blastos.
Anemias 197
Al gunos confunden s ndromes mielodisplsicos con los
grados de aplasia medular, los cuales se present an en perso-
nas ancianas y que t i enen muchos factores en comn, las
diferencias se observan en las alteraciones de la mdul a
donde hay hi pocel ul ari dad en la aplasia.
El pobr e pronst i co de las mielodisplasias, debi do a las
secuelas y s ndromes que se derivan de la anemia, hace que
la supervivencia a cinco aos sea de 50%; sin embargo, ant e
la presencia de l eucemi a o exceso de blastos, di smi nuye a
8.5 meses.
El empl eo de eri t ropoyet i na o factores est i mul ant es de
colonias de granulocitos es cont rovert i do, por su pobr e res-
puest a y la posibilidad de compl i caci ones que se t i enen,
t ambi n influye su alto costo. Queda como l t i mo recurso
en los ancianos y a veces slo desde el inicio, las transfusio-
nes que pr et enden mant ener una funci onal i dad de los
diferentes rganos y sistemas (vase cap t ul o 19, para ma-
yores dat os de los s ndromes mielodisplsicos).
EVALUACI N DE LA ANEMI A
Es muy i mpor t ant e saber evaluar la anemia para det er mi -
nar la causa y as dar un t r at ami ent o basado en la causa
etiolgica del probl ema, se sabe que la citologa hemt i ca
conoci da en el medi o mdi co como bi omet r a, es la base
para det er mi nar las caractersticas que se present an, en
muchos casos debe compl ement ar se con l a medi ci n de
reticulocitos para det er mi nar si la mdul a sea r esponde a
la prdi da de sangre y si funciona o no. Los niveles de hi e-
rro, capacidad de capt aci n de hierro, transferrina, vitamina
B
1 2
, folatos y cido met i l mal ni co son pruebas compl emen-
tarias necesarias segn el caso para det er mi nar el origen de
la anemia: los rboles 1, 2 y 3 (figuras 20- 2, 20- 3 y 20- 4,
respect i vament e) muest r an una secuencia que da la paut a
del cami no a seguir, as como su probabl e t rat ami ent o, en
algunos casos se deben realizar estudios de mdul a sea
que confi rmen el diagnstico.
Asimismo, es i mpor t ant e recalcar que anemi as severas
menor es de 10 g de hemogl obi na con hemat cr i t o inferio-
res a 30, pueden llegar a descompensar en forma brusca
rganos y sistemas, dando manifestaciones como la insufi-
ciencia cardiaca o el s ndr ome de det er i or o i nt el ect ual
(s ndrome orgnico cerebral o falla cerebral), las compl i ca-
ciones de las mismas, como la insuficiencia renal prerrenal
por bajo gasto o el delirio, agravan el cuadro. Es i mpor t ant e
en estos casos realizar transfusiones sanguneas, las cuales
corrijan de manera t empor al el cuadro clnico que se pr e-
senta y cont i nuar con el t rat ami ent o de fondo del probl ema;
como se puede observar en algunos casos, la respuest a al
Granulocitos
Figura 20-1. Mecanismo por el cual la inflamacin bloquea la formacin de eritrocitos y granulocitos.
Cuadro 20- 2. Causas de dficit de vitamina B
1 2
Desnutricin
Malabsorcin
Complicaciones gstricas
Aquilia
Gastrectoma parcial o total
Enfermedades intestinales
Sobrecrecimiento bacteriano
Insuficiencia pancretica
Atrofia gstrica
Disminucin en la produccin de factor intrnseco
t r at ami ent o no es pt i ma y se requi ere de transfusiones pe-
ridicas para mant ener al paci ent e con una cierta calidad
de vida.
RELACIN DE LAS ANEMIAS
CON LOS SNDROMES GERITRICOS
Las anemias se relacionan con una serie de factores negati-
vos en el anciano, pueden favorecer depresin, demencias,
cadas, insuficiencia cardiaca y una gran cant i dad de pr o-
bl emas que se denomi nan s ndromes geritricos, que son
los que pueden dar s nt omas o datos relevantes, y que en su
pri nci pi o fueron resul t ado del pr obl ema hemt i co (figuras
20- 5 y 20- 6) .
El cansancio y la intolerancia al ejercicio van a dar una
prdi da de funcin que favorece la fragilidad del organis-
mo, l o cual pr oduce en el mbi t o social necesi dad de
cui dados y al rebasar la posibilidad familiar, se hace necesa-
ria la institucionalizacin para at ender a la persona, es obvia
Historia clnica, examen fsico
Bsqueda de signos y sntomas
de insuficiencia renal, heptica;
descartar prdida de sangre por
vas urinarias y gastrointestinales
Cuenta de reticulocitos elevada;
sospechar prdida de sangre o
destruccin de glbulos rojos
(hemolisis)
Evaluacin del anemia
Hb < 12 g/dL en la mujer y < 13 en el hombre
La citologa perifrica sugiere
alguna patologa
Tratamiento
Checar B
1 2
y folatos
VCM < 100 mm
3
/clulas
Considerar enfermedad renal
Verificar hierro srico, capacidad de
captacin de hierro, saturacin de
hierro, ferritina
Figura 20-2. Primeros pasos de la evaluacin de la anemia.
Anemias 199
Hierro < 60 ug/dL
CCH < 25 ug/dL
Sat < 20%
Ferritina > 100 ug/mL
Sospecha de dficit de hierro Hierro < 60 ug/dL
CCH < 400 ug/dL
Sat< 16%
Ferritina < 15 ug/mL
B
1 2
baja
Folatos bajos
Figura 20-4. Sospecha de dficit de B
1 2
o folatos.
200 Geriatra
(Captulo 20)
Enfermedades inflamatorias
antioxidantes
AINE
Figura 20-6. Relacin de la anemia con los sndromes geritricos 2.
Anemias 201
la prdi da de la aut onom a, la que se relaciona con la de-
presin, que a su vez vuel ve a cerrar el crculo.
La inmovilidad consecuent e es un factor de riesgo para
la incontinencia, la debilidad muscul ar retrasa o dificulta el
traslado de la persona, aparecen pequeas fugas o prdi das
parciales al principio, la cuales evolucionan hacia la i ncon-
tinencia total, que a su vez es un factor predi sponent e para
las escaras, apart e de la mi sma inmovilidad, esto aunado a
la anemi a o la mielodisplasia (con l eucopeni a], represent a
un cami no para las infecciones generalizadas y la muer t e.
La debi l i dad mus cul ar i nc r e me nt a l a i nmovi l i dad,
que a su vez es un factor des encadenant e de l a pr di da
de calcio, la cual ya se encont raba favorecida por los cam-
bios hor monal es del envejecimiento, as como los factores
pr oi nf l amat or i os ( ci t oqui nas] que f avor ecen l a act i vi -
dad osteoclstica. A su vez, la inestabilidad por la hi po-
xigenacin cerebral (bajo gasto cerebral, cerebelar y tico]
favorece la presencia de cadas y fracturas, esto cierra el
crculo vicioso.
Resulta obvio que la anemi a es uno de t ant os factores
involucrados en la existencia y per manenci a de s ndromes
geritricos, mi smos que en forma individual ya favorecen la
mort al i dad, la morbilidad, el i ncr ement o de desgaste psico-
lgico, social y econmi co. Que es razn suficiente para
poner mayor at enci n en un simple dat o: l a hemogl obi na
menor a 12 g/dL, un examen de rut i na que se solicita mu-
cho en este t i po de pobl aci n.
CONCLUSI N
La anemi a es muy frecuent e en la pobl aci n de edad avan-
zada, los factores predi sponent es, sus causas, su diagnstico
adecuado, su manej o opor t uno son un punt o de part i da
para poder otorgar calidad de vida al anciano, debi do a que
pueden prevenir la aparicin de s ndromes geritricos, los
cuales r educen la expect at i va de vida.
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Seccin VII
Cardiologa
Captulo 21. Anticoagulacin 205
Captulo 22. Arritmias 215
Captulo 23. Miocardiopatas restrictiva, dilatada e hipertrfica 235
Captulo 24. Insuficiencia cardiaca 247
Captulo 25. Valvulopatas cardiacas 257
Captulo 26. Cardiopata isqumica 265
Captulo 27. Hipertensin arterial 273
21
Anticoagulacin
Alejandro Zajaras, Alan Zajaras
ANTICOAGULANTES EN EL ANCIANO
El empl eo de los anticoagulantes en personas mayores de
65 aos de edad es cada vez ms frecuente. A medi da que el
ser humano vive ms, est ms pr openso a enfermedades
degenerativas vasculares y cardiacas. En esta edad hay ma-
yor riesgo de ciruga ort opdi ca, abdomi nal , de r eempl azo
de vlvula artica, lo cual requi ere como profilaxis que el
paci ent e est anticoagulado para evitar t romboembol i as. Por
esta razn, este cap t ul o est dedi cado a los frmacos anti-
coagulantes.
Los t r ombos se componen de fibrina y clulas sangu-
neas. stos se forman en cual qui er par t e del sistema cardio-
vascular: arterias, venas, microcirculacin y corazn. La pr o-
porci n ent re clulas y fibrina es diferente en los t r ombos
formados en el rbol arterial, as como en el sistema venoso.
En el arterial, que t i ene un flujo rpido, pr edomi nan las
pl aquet as ( t r ombo bl anco], mi ent ras que en el venoso, don-
de el flujo es ms lento, de baja presin y se pr oduce estasis,
pr edomi nan la fibrina y los eritrocitos ( t r ombo rojo]. Si el
cogulo arterial ocluye por compl et o la arteria, se pr oduce
estasis, adems la ext ensi n de ste t endr pr edomi ni o de
eritrocitos y fibrina como en los venosos. A medi da que el
t r ombo envejece, esto se lleva a cabo en cuestin de das,
present a cambi os estructurales; se agregan leucocitos atra-
dos por sustancias qumicas secretadas por las pl aquet as o
por fragmentos prot eol t i cos de prot e nas plasmticas. Las
pl aquet as se hi nchan, se desintegran y el cogulo es r eem-
pl azado por fibrina. sta es degradada por enzi mas fibrino-
lticas liberadas por leucocitos y endotelio. Las compl i caci o-
nes del t r ombo son locales, a distancia cuando ste emigra y
con me nor f r ecuenci a por cons umo de los el ement os
hemostticos.
Los t r ombos arteriales se present an en reas con lesio-
nes vasculares y pueden o no ocluir el vaso. Los anticoagu-
lantes y los frmacos que supr i men la actividad pl aquet ari a
son eficaces. En el lado venoso, donde el sistema de coagula-
cin es activado y no las plaquetas, los ant i coagul ant es son
muy eficaces para el cont rol y t r at ami ent o de la trombosis,
los ant i pl aquet ari os no, debi do a que las pl aquet as desem-
pe a n un pa pe l s ecundar i o y poco i mpor t a nt e en l a
fisiopatologa.
Los t r ombos intracardiacos por lo general se forman en
vlvulas lesionadas o inflamadas, en el endocardi o cercano a
una zona de infarto, en una cavidad dilatada o disquintica,
o sobre una prtesis valvular. En general son silenciosos, se
manifiestan por fenmenos emblicos. La act uaci n del sis-
t e ma de coagul aci n es el factor ms i mpor t ant e en l a
formacin de estos cogulos, adems la activacin pl aquet a-
ria desempea un papel secundario, por t ant o, l a t erapi a
ant i coagul ant e es indispensable y los frmacos que evitan la
funcin pl aquet ari a slo exacerban la accin de los anticoa-
gulantes.
La t rombosi s microvascular es una complicacin de coa-
gulacin intravascular di semi nada o agregacin pl aquet ari a
generalizada. Pr oduce t r ombos microscpicos, los que a su
vez causan i squemi a tisular y fragmentacin de eritrocitos,
que pueden llevar a una anemi a hemol t i ca o a una hemo-
rragia por consumo de plaquetas, y de factores de la coagu-
lacin. Los anticoagulantes pueden ser benficos en algunos
casos de coagulacin intravascular di semi nada.
Cules son las consecuencias de la t rombosi s? En EUA
se est i ma que 300 000 admisiones hospitalarias son secun-
dari as a t r omboe mbol i s mo venoso, l a t r omboe mbol i a
pul monar es la responsabl e de 12% de la mort al i dad hospi -
talaria, adems causa ent re 50 000 y 250 000 muer t es al
ao. Tambi n existe un nmer o elevado de ingresos a hospi-
tales, lo cual se t raduce en i ncapaci dad laboral por recurren-
cias de la t rombosi s venosa o por s ndromes posflebticos.
Muchas de las manifestaciones clnicas de los s ndromes
coronarios agudos o de la progresin de la aterosclerosis,
son secundarias a t rombosi s arterial. La aterosclerosis se pre-
senta en cual qui er par t e del rbol arterial y puede causar
infarto agudo del mi ocardi o (IAM], event o vascular cere-
bral, i squemi a perifrica, hi pert ensi n arterial y muer t e. La
fibrilacin auricular, valvulopata, I AM o mi ocardi opat a
205
206 Geriatra
(Captulo 21)
pueden produci r t r omboembol i as con las consecuencias
consabidas.
HEPARINA NO FRACCIONADA
La hepar i na no fraccionada ( HNF) fue descubi ert a por
McLean en 1916. En 1939, Bri nkuos demost r que l a
hepari na necesita de un cofactor plasmtico para t ener efec-
to anticoagulante. Esta sustancia fue l l amada ant i t rombi na
III. La hepari na es un mucopol i sacri do het erogneo con
efectos sobre el mecani smo de la coagulacin y sobre los
vasos sanguneos. Ejerce t ambi n acciones antiplaquetarias
directas al fijarse al factor de von Wi l l ebrand e inhibirlo. El
efecto principal de la hepari na es su interaccin con la anti-
t r ombi na III (AT) y la t r ombi na (factor II).
La inhibicin de la t r ombi na por la hepari na requi ere
de: 1) fijacin de la hepari na a la AT por un segment o pen-
tasacrido ni co de la mol cul a de hepari na y 2) fijacin
si mul t nea de la hepari na a la t rombi na, medi ant e 13 uni -
dades sacridas adicionales. La uni n de la hepari na con la
ant i t rombi na III i nhi be t ambi n al factor Xa, IXa, Xl a, y
Xl l a, de stos, los que ms rpi do responden son los facto-
res Ha y Xa. Al inactivar el factor II, no slo i nhi be la for-
maci n de fibrina, sino t ambi n los factores VIII y V. Ejerce
esta accin i mpor t ant e slo cerca de la t ercera par t e de t o-
das las mol cul as de hepari na. Por t ant o, esta sustancia su-
pri me la funcin pl aquet ari a inducida por t rombi na, la cual
inicia la angina inestable y la t rombosi s venosa. Es difcil
predeci r las relaciones ent re dosis y efecto, por que esta sus-
tancia se const i t uye por un grupo het erogneo de mol cu-
las extradas por diversos procedi mi ent os y t i enen pot enci a
variable de un lote a otro. Se fija t ambi n de maner a varia-
bl e a prot e nas plasmticas, clulas endoteliales y macrfa-
gos, la fijacin a stas la inactiva.
Cuant o mayor sea el peso mol ecul ar de la hepari na,
mayor es el efecto sobre la t rombi na; las de menor peso no.
La hepari na con cadenas de cinco sacridos t i ene una ma-
yor afinidad al factor Xa y muy baja al factor II. La hepari na
de mayor peso mol ecul ar se elimina con mayor rapidez que
l a de bajo peso mol ecul ar ( HBPMj , por t ant o, muchas ve-
ces el t i empo parcial de t rombopl ast i na activada (TPTa)
est bajo o normal , y el paci ent e sigue con efecto anticoa-
gulante, pues el factor Xa est i nhi bi do por la accin de las
mol cul as de bajo peso y slo se puede medi r su efecto al
det ermi nar los niveles de factor Xa en la sangre.
La hepari na, adems de sus efectos sobre los factores
de la coagulacin, t i ene otras acciones: 1) i nhi be la funcin
pl aquet ari a, lo que cont ri buye a un aument o en el sangra-
do, 2) aument a l a per meabi l i dad del endot el i o vascular,
3) di smi nuye la proliferacin de clulas del mscul o liso
vascular, 4) supr i me la actividad de los osteoblastos y au-
ment a la de los osteoclastos, pr omueve la osteoporosis, y
5) t i ene accin antiserotonnica y antihistamnica. De estos
efectos, el que ms i mport anci a clnica t i ene es la ostopenia
(cuadro 21- 1) .
Farmacologa de la heparina no fraccionada
No se absorbe por el t ubo digestivo. La va de administra-
cin puede ser SC o IV. Si se escoge la pri mera, la dosis
Cuadro 21- 1. Efectos de la heparina
Inactiva los factores II, IX, X, XI, XII
Inhibe ia funcin plaquetaria, lo que contribuye a un aumento en el
sangrado
Aumenta la permeabilidad del endotelio vascular
Disminuye la proliferacin de clulas del msculo liso vascular
Suprime la actividad de los osteoblastos y aumenta la de los
osteoclastos, promueve la osteoporosis
Tiene accin antiserotonnica y antihistamnica
debe ser suficiente para superar la baja bi odi sponi bi l i dad
relacionada con esta va de administracin. Un efecto in-
medi at o se alcanza con un bol o IV. Ya en la sangre, se une,
como ya se menci on, a prot e nas plasmticas, macrfagos
y clulas del endot el i o vascular que i nhi ben su efecto, por
t ant o a bajas concentraciones, su accin es pobre.
Su eliminacin consta de dos fases: la rpida, que con-
siste en su despol i meri zaci n por clulas endot el i al es y
macrfagos, y la lenta, que es renal. Las dosis muy altas son
depuradas por va renal y a dosis t eraput i cas, la elimina-
cin es por la va rpi da. Por esta cintica, la actividad
ant i coagul ant e de la hepari na no fraccionada (HNF) no es
lineal. Si se administran por va endovenosa 25 U/ kg, la
vida medi a biolgica es de 30 mi n. Es de 60 mi n si se dan
100 U/ kg y de 150 mi n con 400 U/ kg. Los niveles t erapu-
ticos se alcanzan con mayor facilidad con la administracin
endovenosa. El riesgo de sangrado por HNF aument a con
la dosis, con el empl eo de fibrinolticos, cido acetilsaliclico
0 de bl oqueadores de recept or de la glicoprotena Ilb/IIIa.
Tambi n est aument ado en paci ent es con ciruga reciente,
t rauma, procedi mi ent os invasivos o defectos homeost t i -
cos concomi t ant es. Est udi os aleatorios demost r ar on sus
beneficios, eficacia y seguridad.
La respuest a ant i coagul ant e de la HNF es individual y
es aconsejable controlar su efecto, as como mant ener l o en
rangos t eraput i cos. Esto se hace con una pr ueba de labora-
torio, el TPTa. sta mi de el efecto de la HNF sobre los
factores Ha, Xa y Xl a. Los niveles t eraput i cos deseables
son ent re 1.5 y 2.5 arriba de la normal , es decir, se deben
mant ener cifras de 60 a 80 seg. El pr i mer da la pr ueba se
repi t e a las 6, 12 y 24 h; una vez obt eni dos los niveles de-
seados, se har cada 2 o 3 das, a menos que el paci ent e sea
mayor de 75 aos, donde se obt endr cada 24 a 48 h para
ajustar la dosis a niveles t eraput i cos bajos.
Este mt odo dista mucho de ser el ideal. Los resulta-
dos pueden variar mucho por l a gran cant i dad de distintos
reactivos que existen en el mercado, los reactivos no estn
estandarizados a nivel internacional, por el t i empo que el
laboratorio t arda en recoger y procesar la muest ra. Pese a
estas limitaciones, en la actualidad es la forma ms eficaz
de mant ener un mejor control de anticoagulacin con HNF.
Este estudio no es necesario efectuarlo cuando se utili-
za hepari na de bajo peso mol ecul ar que slo interfiere con
el factor Xa. Tambi n se puede dar una infusin de HNF de
1 000/ h y no seguir el TPTa. En paci ent es mayores de 80
aos de edad, esto es muy peligroso, pues ellos son ms
sensibles al frmaco, por t ant o, es preferible el empl eo de
HBPM o cambi ar lo ms pr ont o posible a anticoagulantes
por va oral.
Anticoagulacin 207
Empleos clnicos de la heparina no fraccionada
La hepari na se indica en la profilaxis de la t rombosi s venosa
profunda y de la t r omboembol i a pul monar, as como t rat a-
mi ent o en l a t rombosi s venosa, t r omboembol i a pul monar,
s ndromes coronarios agudos, IAM, ciruga cardiaca, ciru-
ga vascular, angioplastia coronaria o i mpl ant aci n de stent,
fibrilacin o flutter auricular, y en algunos casos de coagula-
cin intravascular.
Profilaxis de trombosis venosa
y embolismos pulmonares
Su ut i l i dad es excel ent e para prevenir t r omboembol i smos
en paci ent es que estn en reposo, que no se pueden mover
por algn acci dent e o que se hallan en el peri odo posqui -
rrgico. Si se opt a por la va SC, se utilizan 5 000 U cada 8
h o 7 500 cada 12 h, con estas dosis se r educe en ms de
70% el riesgo de t rombosi s venosas y embolias pul monares.
Se puede relacionar con hemat omas en el sitio de punci n
o a sangrados, per o stos son de poca i mport anci a y en esta-
dstica no son significativos.
Tromboflebitis
y la tromboembolia pulmonar
Se administran por va endovenosa ent r e 30 000 y 35 000
U/ 24h, precedi das de un bol o de 5 000 U y se ajusta la
dosis con TPTa. Con esto se observa que la recurrenci a dis-
mi nuye a 5% y el sangrado a 2%. La mort al i dad por t r om-
boembol i a pul monar es de 0. 7% y por sangrado de 0. 2%.
Se sugiere mant ener la dosis por 5 a 10 das y cambi ar a
anticoagulantes por va oral para evitar complicaciones como
la t r omboci t openi a. En general, cinco das son suficientes,
except o en el caso de t rombofl ebi t i s ileofemoral que quiz
necesite 10 das.
Cardiopata isqumica
La presencia de t r ombo i nt racoronari o es i mpor t ant e en la
gnesis de la angina inestable, del I AM y de la muer t e sbi-
ta, como causa de reinfarto en pacientes somet i dos a angio-
plastia coronaria. En la mayor a de los paci ent es reduce las
manifestaciones clnicas secundarias a la t rombosi s. En la
actualidad, es poco frecuente la ocasin en que se utiliza
sola, en general se relaciona con cido acetilsaliclico, t r om-
bolticos o antagonistas del receptor de glicoprotena Ilb/IIIa.
El empl eo de la hepari na en la angina inestable dismi-
nuye de maner a considerable la aparicin del infarto, as
como la recurrenci a de la angina, y en combi naci n con
cido acetilsaliclico, reduce la incidencia de infarto y muer t e
hast a en 30%. The r oux c ompa r el e mpl e o de ci do
acetilsaliclico y hepari na con paci ent es cont rol . Encont r
que la incidencia de infarto se redujo de 11. 9% en el grupo
cont rol a 3. 3% en los de cido acetilsaliclico, 0.7% con los
de hepar i na y 1.6% en aquel l os que reci bi eron ambos
frmacos, y en ms de 50% en los paci ent es con angina re-
fractaria. En 1990, el grupo RISC encont r que para el I AM
era mej or l a c ombi na c i n de l a he pa r i na con ci do
acetilsaliclico, que utilizar cada una por separado. Por ot ro
lado, Ol er et al. en una recopilacin de trabajos sobre cido
acetilsaliclico y hepari na, publ i cados en la literatura mdi -
ca, encont r ar on que la di smi nuci n en la presenci a de
infartos y mort al i dad cardiovascular no era significativa.
Angina inestable
La dosis ajustada de hepari na es muy eficaz y mej or que la
de cido acetilsalicUco para prevenir IAM, disminuir el dolor
anginoso y los cambios electrocardiogrficos de la isquemia.
Se administra un bol o de 5 000 U endovenosas seguido de
1 000 U/ h, la dosis se ajusta a las 6 h para mant ener un
TPTa de 1.5 a 2.5 veces las cifras bsales de referencia, las
dosis pr omedi o varan ent re 24 000 y 32 000 uni dades en
24 h. Se cont i na con este frmaco por 5 a 7 das, con el
empl eo de nitroglicerina concomi t ant e se regula el cuadro
clnico y se reduce la sintomatologa. Adems debe utilizar-
se hepari na para evitar un rebot e del cuadro.
Infarto agudo del miocardio
La utilizacin de hepari na sola en el t rat ami ent o del infarto
agudo del mi ocardi o (IAM) es poco frecuente, pues en la
act ual i dad se relaciona con cido acetilsaliclico en t odos
los paci ent es o en su defecto con clopidogrel (si el paci ent e
es alrgico al cido acetilsaliclico), o fibrinolticos. La arte-
ria responsabl e del I AM se mant i ene per meabl e en 77%,
cuando la hepari na se admi ni st r despus de tromblisis y
slo en 44% de qui enes no se utiliz.
En las pocas previas a la fibrinlisis, la hepari na por s
sola reduc a la mort al i dad en 17% y los reinfartos en 22%.
En el est udi o ISI, la mort al i dad no vari ent re los que reci-
bi eron hepari na y el grupo cont rol .
Las veces que se empl e cido acetilsaliclico o hepari na
despus de la fibrinlisis, se observ una pequea diferen-
cia a favor de los paci ent es que reci bi eron esta l t i ma.
Tambi n, al comparar estos dos frmacos en cuant o a la
permeabi l i dad del vaso afectado, la hepari na sobresali en
comparaci n con el cido acetilsaliclico. No hubo diferen-
cia en la presencia de reinfartos, per o s de sangrado y los
paci ent es ancianos eran ms susceptibles. La va de admi -
nistracin no hi zo ni nguna diferencia con respect o a la
mort al i dad, reinfarto, hemorragi a sistmica o cerebral, per-
meabilidad o reoclusin de la arteria afectada. La utilizacin
de hepari na est influenciada por el agent e ant i t rombt i -
co que se empl ea, y por la presenci a o no de factores
embolgenos.
Angioplastia coronaria
La hepari na se aplica para preveni r t rombosi s de la arteria
que se mani pul a. Se dan dosis adecuadas para mant ener un
t i empo activado de coagulacin ent re 250 y 350 seg, se
administra un bol o de 7 500 U y se repi t en pequeos bolos
cada hora si es necesario, o 100 a 175 U/ kg en bol o seguido
de 10 a 15 U/ kg/ h. Cuando se admi ni st ran abci xi mab y
cido acetilsaliclico, la dosis de hepari na se reduce a la mi -
tad, para evitar probl emas hemorrgicos.
Fibrilacin auricular
En el paci ent e anciano, uno de los factores embol genos
ms frecuentes es la presencia de fibrilacin auricular. Aun-
que esta disritmia con poca frecuencia pr oduce embolias
en los pr i mer os das de su apar i ci n, es i mpor t a nt e
anticoagular a la persona por t i empo indefinido y como el
ant i coagul ant e por va oral t arda varios das en establecer
su accin, es de i mport anci a la admi ni st raci n de HNF o
hepari na de bajo peso mol ecul ar ( HBPM) , por el t i empo
en que ejercen su accin los cumarnicos. Para esto se utili-
208 Geriatra
(Captulo 21)
za HNF subcut nea, 5 000 U cada 4 a 6 h o 12 500 U cada
12 h. En los paci ent es octogenarios se reduce la dosis una
tercera part e.
Para la cardioversin por flutter o fibrilacin auricular
en paci ent es que no estn con anticoagulantes por va oral,
se utiliza un bol o de hepari na IV de 5 000 U 1 h antes del
procedi mi ent o. La cardioversin se hace si empr e y cuando
no existan t r ombos intracavitarios.
Resistencia a la heparina
Al gunas personas necesitan dosis mayores de 35 0Q0 uni -
dades en 24 h para mant ener niveles adecuados de TPTA,
de ellos se dice que son resistentes a la hepari na. Este fen-
meno se present a en 25% de los paci ent es con t rombosi s
venosa. Se ha rel aci onado con deficiencia de ant i t rombi na,
aument o en su depuraci n, i ncr ement o de las prot e nas con
las que se une, aument o en las cifras de factor VIII, fibrin-
geno y factor 4 de pl aquet as, como sucede en las enferme-
dades graves. Aunque el factor VIII altera un poco el TPTa,
no modifica la actividad del factor Xa, ni t ampoco la accin
ant i t rombt i ca de este frmaco. Es recomendabl e, en casos
de resistencia, ajustar la dosis de sta con niveles de activi-
dad anti-Xa, aunque con estos resul t ados se requi era de
una dosis menor de l a HNF. Ot r a forma de resolverlo es
con administracin de HBPM. La aprot i ni na y la nitroglice-
rina pueden produci r este f enmeno de resistencia.
Existen l i mi t aci ones para el empl eo de la hepari na,
como son hemorragias, defectos en l a uni n con ant i t rom-
bi na, con las pr ot e nas pl as mt i cas o con las cl ul as
endoteliales de los vasos. Puede causar t romboci t openi a,
osteoporosis y alopecia.
La t r omboci t openi a i nduci da por hepari na (TIH] se
caracteriza por di smi nuci n de cuent a pl aquet ari a > 50% o
por lesiones en el sitio de la inyeccin, es aut o i nmune y
mucho ms frecuent e con el empl eo de l a HNF. Existe una
pr oducci n muy aument ada de t rombi na, l o que favorece
un est ado de hi percoagul abi l i dad que puede causar t r om-
bosis venosas o arteriales, y personas que t ambi n reci ben
cumar ni cos y que t i enen un INR mayor de 3.5 pueden
present ar gangrena. El t r at ami ent o para la TI H es suspen-
der la heparina, con lo cual el paci ent e inicia su recuperacin
y esto se ve en la cuent a de pl aquet as del da siguiente a
que se suspendi el frmaco. Si hay t rombosi s, se admi ni s-
tra danaparoi de, que i nhi be el factor Xa que es un hepa-
ri noi de, por va endovenosa. Se ut i l i zan 1 500 uni dades,
en paci ent es con peso menor a 75 kg, 3 000 U en los que
pesan ent r e 75 y 90 kg, y en los que sobrepasan este peso 3
750 U en bol o seguidas de 750 U c/8h. En los de peso ent re
75 y 90, 1 500 cada 12 h par a los de gran peso y en los que
t i enen menos de 75 kg, 750 U c/ 12 h. Se puede utilizar una
infusin de hi rudi na, per o el riesgo de sangrado es muy
elevado, o agatroban, que es un i nhi bi dor de la t r ombi na.
Sangrados
Las hemorragi as son la compl i caci n ms frecuent e y se
present an en 6 a 12% de los casos, son ms comunes en
alcohlicos y se rel aci onan con el cido acetilsaliclico o
fibrinolticos. El sangrado se puede "evitar" al mant ener un
nivel adecuado de TPTa. Si en ste se present a, se di smi nu-
ye la dosis o se suspende.
Anafilaxia
Aunque poco frecuente, existe. Se present a a los pocos mi -
nut os de su administracin, se manifiesta por fiebre, cries-
tesias, diaforesis, t aqui cardi a, nuseas, hi pot ensi n, aunque
en ocasiones la presin arterial se eleva, dolor ret rost ernal
opresivo y hast a puede haber amnesia global transitoria. Se
cont rol a con antihistamnicos y corticoides IV.
Osteoporosis
Es ms frecuent e con la HNF. La densi dad sea despus de
un mes de t r at ami ent o disminuye, se present a en menos de
5% de los casos y es r ecomendabl e no utilizarla en paci en-
tes con una osteoporosis previa i mpor t ant e. Es mej or el
empl eo de HBPM o ant i coagul ant es por va oral. Se rela-
ciona con fracturas vertebrales y se presenta por disminucin
de la formaci n de hueso, y el aument o en su reabsorcin.
Ent re mayor sea la duraci n del t r at ami ent o con HNF, ma-
yor la incidencia de este padeci mi ent o. Si se utiliza por seis
meses o ms, se r ecomi enda dar con al endronat o.
Reacciones cutneas
En general se pr oducen en los sitios de administracin sub-
cut nea. Se present an como equimosis, ppul as o lesiones
nodul ares dolorosas. El t r at ami ent o consiste en alternar el
sitio de punci n. La urt i cari a o pr ur i t o mej oran al cambi ar
la procedenci a de hepari na y con el empl eo de ant i hi st am -
nicos. En muy cont adas ocasiones puede causar necrosis
tisular. La va de administracin es indiferente y se present a
en abdomen, ext remi dades o nariz, aparece 5 a 10 das des-
pus de iniciado el t rat ami ent o.
Existen otros efectos indeseables: alteracin en pr ue-
bas de funcin hept i ca, que revierten una semana despus
de suspender este frmaco y eosinofilia asintomtica, que
no t i ene relacin con las reacciones secundarias a la heparina,
adems que desaparece ent r e 4 y 8 semanas despus de
haberl a suspendi do. Aunque poco frecuentes, se present an
hi perpot asemi a, hi per nat r emi a o hi peral dost eroni smo. La
alopecia y el pri api smo son manifestaciones muy poco fre-
cuentes.
HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR
Estos preparados const i t uyen cerca de la t ercera par t e del
peso mol ecul ar de l a hepari na convencional, HNF; su t a-
mao es variable. Act an de maner a pri mordi al sobre el
factor Xa y t i enen m ni ma, o nul a accin sobre el factor II,
por ende, el medi r su efecto con TPTa es irrelevante. En
general, no necesita controlarse con pruebas de laboratorio,
se admi ni st ran de 1 a 1.5 mg/ kg par a fines t eraput i cos y
0.5 mg/ kg para profilaxis. Su administracin es SC y puede
hacerse en paci ent e ext erno, no hospitalizado.
Su empl eo en la prevenci n de t rombosi s o embolias
venosas es casi universal, en paci ent es con t r aumat i smos o
ciruga ortopdica. La disminucin de trombosis venosa con
este t i po de hepari nas es de 75 a 80%. El riesgo de sangrado
es similar a cuando se utilizan bajas dosis de HNF. De ma-
nera semej ant e sucede para el t r at ami ent o de la t rombosi s
venosa profunda, t i ene la ventaja de que se puede admi ni s-
trar por varias semanas y la incidencia de t r omboci t openi a,
y osteoporosis, es mucho menor que con la HNF. La estn-
Anticoagulacin 209
ca hospitalaria se reduce. De igual maner a sucede en pr e-
sencia de t r omboembol i a pul monar . La r ecur r enci a de
tromboflebitis, t r omboembol i a pulmonar, sangrados y mor-
t al i dad fue igual con est e t i po de hepar i na que con l a
convencional.
En la angina inestable y el infarto del mi ocardi o no- Q,
su efectividad se ha pr obado y es de fcil aplicacin, el ries-
go de sangrado es el mi smo que con la HNF y es mayor en
paci ent es por arriba de los 70 aos de edad. Su empl eo en
el IAM con onda Q, en presenci a de t rombol t i cos y cido
acetilsaliclico, di smi nuye la incidencia de t r ombos intraca-
vitarios en 14% comparados con 22% que no la recibieron.
En la angioplastia coronaria no se ha pr obado su eficacia
para evitar reestenosis en el rea afectada, ni en la preven-
cin de embolias cerebrales en presencia de fibrilacin au-
ricular cuando se le compar con el cido acetilsaliclico.
No se reduj o la incidencia de hemorragi as cerebrales, pr o-
gresin de s nt omas ni la mort al i dad.
En conclusin, la hepari na de bajo peso mol ecul ar es
t an eficaz como la no fraccionada; es ms fcil de utilizar, se
puede admi ni st rar en paci ent es ext ernos, la osteoporosis y
t r omboci t openi a son poco frecuentes, pero el costo es mu-
cho mayor, su empl eo en angioplastia coronaria no est bi en
definido y no es muy eficaz en la fibrilacin auricular.
La hi rudi na es un i nhi bi dor selectivo de la t rombi na, es
eficaz en la reducci n de infartos y su mort al i dad, per o el
riesgo de sangrados graves es muy alto, por t ant o, su em-
pleo es muy limitado y es muy difcil encontrarla en nuest ro
mercado.
ANTICOAGULANTES POR VA ORAL
Los ant i coagul ant es por va oral ( A/ O) son frmacos utili-
zados en forma ampl i a en t odas las edades y su empl eo es
cada vez ms frecuent e en pacientes mayores de 70 aos de
edad. Son de fcil manejo, se debe conocer bi en los riesgos
y las contraindicaciones; as como las causas que pot enci a-
lizan o i nhi ben su efecto, adems debe llevarse un cont rol
estricto del t i empo de pr ot r ombi na, pr ueba de l aborat ori o
que nos sirve como gua para establecer las dosis de estos
frmacos. Se utilizan en la profilaxis de trombosis y embobas
en ciruga ort opdi ca, ginecolgica, en paci ent es con r epo-
so forzado crnico, en el t rat ami ent o de pacientes con valvu-
lopatas, prtesis valvulares cardiacas, trombosis venosa pro-
funda, t r omboembol i a pul monar, fibrilacin auricular, en
la insuficiencia cardiaca y coronaria, ent r e otras patologas.
Los ant i coagul ant es que con mayor frecuencia se utili-
zan son los cumarnicos, son antagonistas de la vi t ami na K.
Son eficaces slo in vivo. Interfieren con la sntesis de los
factores II, VII, IX y X, dependi ent es de la vi t ami na K, me-
di ant e el bl oqueo de paso de carboxilacin requeri do para
produci r los factores activos. Cada factor dependi ent e de
vi t ami na K t i ene de 10a 12 residuos de cido y carboxiglu-
t mi co en el ext r emo amino. Esta est ruct ura es necesaria
para ligar prot e nas a las membr anas fosfolipdicas cargadas
dur ant e el proceso de coagulacin. Los ant i coagul ant es cu-
mar ni cos i mpi den l a i ncor por aci n de los r esi duos y
carboxi gl ut amat o y as evitan la sntesis de factores de la
coagulacin dependi ent es de la vi t ami na K. Tambi n t i e-
nen efecto sobre las prot e nas C y S.
La vitamina K epxi do pri mero se recicla a K (quinona)
y sta a KH2 (hi droqui nona). Se encuent ra en los vegetales
como la col, las espinacas y el brcol i (pol i qui nonas o Kl ) ,
y en carnes, yogurt y la flora bact eri ana del i nt est i no grueso
y es posible en la del delgado (vitamina K
2
) .
Los factores II, VII, IX y X son sintetizados sobre t odo
en el h gado y es en este rgano donde la mayor cant i dad
de vi t ami na K existe. La deficiencia o empl eo de antagonis-
tas de la vi t ami na K, depr i me o di smi nuye la sntesis de
estas protenas. Las dosis t eraput i cas de los anticoagulan-
tes ( A/ O) r educen en 30 a 50% la cant i dad t ot al de los
factores de la coagulacin, los cuales se forman en el hga-
do; adems, i mpi den que se carboxilen por compl et o, esto
inhabilita su accin todava ms: 10 a 40%.
Los factores ya carboxilados no son afectados por la
accin A/ O, por t ant o, el efecto de estos medi cament os no
es i nmedi at o, como con las heparinas, y vara de persona a
persona, depende de la depuraci n de estas protenas. Su
vida medi a en horas aproxi madas es: factor VII, 6; IX, 24;
X, 36 y II, 50 h; prot e na C, 8 y prot e na S, 30 h. Por t ant o,
aunque la accin ant i coagul ant e se inicia a las pocas horas
de su ingesta, es pobr e y debern pasar 3 a 4 das para obt e-
ner un efecto anticoagulante, y varias semanas para mant ener
un efecto estable con estos frmacos.
Existen dos tipos de anticoagulantes: los cumarnicos y
los derivados de la indenadiona, estos ltimos tienen muchos
efectos colaterales, son de difcil control y producen con fre-
cuencia sangrados muy serios, por tanto, no se utilizan.
La absorcin de los cumar ni cos es muy rpi da y casi
compl et a por va oral, as como t ransdrmi ca, rectal, IM y
endovenosa. Se det ect a en la sangre a la hora de ser admi -
nistrada por va oral, t i ene una vida medi a de 36 a 40 h, se
inactiva en el hgado y rion, se fija a protenas plasmticas,
sobre t odo al bmi na, en 95 a 99% y slo la fraccin libre es
la que t i ene accin ant i coagul ant e.
Los derivados cumar ni cos ms utilizados en geriatra
son la acenocumari na y la warfarina. La literatura habla pri-
mer o de este l t i mo.
La r espuest a ant i coagul ant e de estos frmacos est
influenciada por varios factores: interaccin con medi ca-
ment os que afectan su absorcin y met abol i smo, resultados
de t i empo de pr ot r ombi na (TP) equivocados, cooperaci n
del paci ent e para la ingesta del frmaco, falta de comuni ca-
cin del mdi co con el paci ent e y viceversa, dosis adminis-
trada, al i ment os con alto cont eni do de vi t ami na K, presen-
cia de t rast ornos digestivos que afectan la absorcin como
diarrea, di smi nuci n de factores de coagulacin por enfer-
medades como en las hepat opat as, insuficiencia cardiaca y
s ndromes hi permet abl i cos (cuadro 21- 2) .
Existen varios frmacos que interfieren con los anti-
coagulantes, ya sea para pot enci ar su accin o inhibindola.
Los que la potencializan son: cido acetilsaliclico, amio-
darone, alopurinol, esteroides anablicos, clofibrato, ci me-
tidina, omeprazol , eritromicina, tetraciclinas, antibiticos de
ampl i o espect ro, met r oni dazol , fluoconazol, mi conazol ,
isoniacida, fenilbutazona, piroxicam, i ndomet aci na, parace-
t amol en dosis altas, sulfinpirazona, t amoxi feno, disopi-
rami da, levotiroxina, quinolonas, quinidina, propafenona,
ket opr of eno, t ol ment i n, sul i ndac, sal i ci l at os dr mi cos,
moricizina, ingesta abundant e de alcohol.
El cido acetilsaliclico, adems de t ener un efecto
ant i pl aquet ari o, desplaza a los cumar ni cos de la prot e na a
210 Geriatra
(Captulo 21)
Cuadro 21- 2. Factores que alteran
la accin anticoagulante
Interaccin con frmacos que afectan su absorcin y metabolismo
Resultados de tiempo de protrombina (TP) equivocados
Cooperacin del paciente para la ingesta del medicamento
Falta de comunicacin del mdico con el paciente y viceversa
Dosis empleada
Alimentos con alto contenido de vitamina K
Presencia de trastornos digestivos que afectan la absorcin
Disminucin de factores de coagulacin por enfermedades
la que est unida, por t ant o, hay ms ant i coagul ant e circu-
l ant e activo. Ot r o efecto es que en altas dosis, 3 a 4 g dia-
rios, t rast orna la sntesis de factores de coagulacin. La sul-
f i npi r azona despl aza al ant i coagul ant e de l a pr ot e na
plasmtica.
Ent re los frmacos y alimentos que i nhi ben a los cuma-
rnicos se encuent ran: fenitonas, barbitricos, carbamazepi -
na, colestiramina, clordiazepxido, griseofulvina, rifampici-
na, sucralfato, anticidos por va oral, dicloxacilina, vitamina
K, t razodona, ciclosporina, azat i opri na, l echuga, espi na-
ca, brcoli, col y aguacate en grandes cant i dades (cuadro
21- 3) .
El efecto de la warfarina y acenocumari na sobre los
factores VII y IX se present a en las pri meras 24 h de su
ingesta, no es t an i mpor t ant e como el que sucede sobre los
factores II y X. Si se t oma un TP y se qui ere revertir su
efecto con factores VII y IX, el cambi o es m ni mo, por el
ot ro lado, si se administra el II o el X, se revierte su efecto a
lo normal. Por esto, para evitar fenmenos tromboemblicos,
es necesario que se combi ne el empl eo de hepari na con el
ant i coagul ant e por va oral.
Para moni t orear las concent raci ones de anticoagulante,
se utiliza el TP. ste refleja la actividad de los factores II,
VII y X. Esta pr ueba puede dar resultados anormales, debi -
do a que est afectada por un si nnmer o de factores: t i po
de t r ombopl ast i na ut i l i zado (ani mal o ser humano, de
placenta, pul mn o cerebro), la cant i dad de cont eni do de
fosfolpidos y de su preparaci n, por t ant o, en la act ual i dad
se empl ea el INR (por sus siglas en ingls), que se t raduce
en ndice i nt ernaci onal normal i zado, que es el TP que se
obt endr a si se empl ear a la referencia i nt ernaci onal de
t r ombopl ast i na, apr obada por l a Or gani zaci n Mundi al
de la Salud ( OMS) .
Esta t rombopl ast i na t i ene un ndi ce i nt ernaci onal de
sensibilidad (ISI, del ingls International Sensibility Index]
de 1. Aunque el INR es ms sensible que el TP, todava no
se empl ea de maner a universal. Slo una tercera par t e de
los laboratorios realizan esta prueba, debi do a que no est n
en condiciones para ofrecer datos de estandarizacin de la
t rombopl ast i na. En la actualidad se r ecomi endan dos nive-
les de intensidad del t rat ami ent o A/ O: una dosis med a ent re
2 y 3, y una de mayor i nt ensi dad con INR ent re 2.5 y 3. 5.
Las vlvulas protsicas requi eren de la segunda para evitar
t r omboembol i as o t rombosi s de la mi sma vlvula. Si no se
t i ene en el laboratorio el INR, se deber seguir el TP 2 a 3
veces arriba del valor control. Un INR de 2 a 3 equivale a
cerca de un TP ent re 2.5 a 3.5 del valor testigo. Hay que
t omar en cuent a que a medi da que a ume nt a l a edad
Cuadro 21- 3. Frmacos que alteran la accin de los A/O
Aumentan Disminuyen
cido acetilsaliclico Barbitricos
Amiodarona Fenitonas
Alopurinol Carbamazepina
Esteroides anablicos Clordiacepxido
Clofibrato Colestiramina
Cimetidina Griseofulvina
Eritromicina Rifampicina
Tetraciclinas Sucralfato
Antibiticos de amplio espectro Dicloxacilina
Omeprazol Trazodona
Metronidazol Fluoconazol
Miconazol Ciclosporina
Isoniazida Azatioprina
Fenilbutazona Vitamina K
Paracetamol en dosis altas Brcoli
Sulfinpirazona Col
Tamoxifeno Espinaca
Disopiramida Lechuga
Levotiroxina Aguacate
Quinolonas
Quinidina
Propafenona
Ketoprofeno
Tolmetn
Sulindac
Saliciiatos drmicos
Moricizina
Alcohol
cronolgica, los riesgos de sangrado se i ncrement an, existe
una mayor sensibilidad al anticoagulante, la variabilidad del
INR est aument ada y la eliminacin del ant i coagul ant e es
ms lenta, por t ant o, su accin es ms prol ongada.
En caso de un INR > 5, habr que descont i nuar por
algunos das el ant i coagul ant e para luego reiniciarlo en
menor es dosis. Se deber t omar un INR a las 24 y 48 h para
seguir su descenso. Si existe riesgo de sangrado, como en
paci ent es con ant ecedent es de sangrado de t ubo digestivo
en los l t i mos seis meses, con cncer, cirrosis hept i ca, hi -
per t ens i n art eri al o di abet es descont r ol ada y ciruga
reciente, se puede utilizar vi t ami na K por va oral, 5 mg, o
utilizar las vas IM o endovenosa. stas act an en menos de
24 h, t ambi n se puede empl ear pl asma fresco, que t i ene
un efecto medi at o y el INR di smi nuye o se normal i za. Si el
INR es mayor a 9, se t ransfunde pl asma fresco de pri mera
intencin.
Empleo de anticoagulantes
por va oral
En el t r at ami ent o del pr i mer episodio de t rombosi s venosa
profunda y t r omboembol i a pul monar, se prescri ben por un
peri odo de seis meses. Si stas son recurrent es y no hay
causa aparent e, se recomi enda su empl eo por t i empo i nde-
finido. El rango de INR es ent re 2 y 2. 8.
Anticoagulacin 211
En el t r at ami ent o profilctico de la t rombosi s venosa
posoperat ori a se prefiere utilizar HBPM al de anticoagu-
lantes por va oral por el menor riesgo de sangrados.
El empl eo de A/ O en t rombosi s venosa y t r omboem-
bolia pul monar, es de 3 y 6 meses si es el pr i mer episodio.
Si estos episodios son recurrent es y no hay causa aparent e
que la desencadene, se recomi enda cont i nuarl a por t i empo
indefinido. Al mant ener un rango de I NR ent re 2 y 2. 8,
aunque algunos autores mant i enen un INR ent re 3 y 4. 5, la
incidencia de sangrados es mayor y el beneficio es el mi s-
mo. Para la prevenci n de eventos i squmi cos coronarios,
el empl eo de cido acetilsaliclico fue igual que el .del anti-
coagulante, con menor incidencia de hemorragias y cuando
se utilizaron en combi naci n, aunque baj ms la aparicin
de eventos coronarios, aument la de hemorragi a cerebral,
por t ant o, en la act ual i dad se opt a por el empl eo del cido
acetilsaliclico solo, que t i ene menos riesgo.
La funcin del ant i coagul ant e en el infarto agudo del
mi ocardi o (IAM) se ha est udi ado y su empl eo es cont ro-
vertido. En 1969, Samuel Zajaras report los resultados de
utilizar acenocumadi na en el IAM y encont r que la super-
vivencia mej or con r espect o al gr upo cont r ol . En un
metaanlisis realizado por Anand en 1999, encont r que:
1) la anticoagulacin compl et a fue ms eficaz que el con-
trol, con mayor incidencia de sangrados severos, 2) no hubo
diferencia ent re dosis bajas y fijas de warfarina relacionada
con cido acetilsaliclico y el empl eo de esta l t i ma, pero s
existi mayor incidencia de sangrado, 3) utilizar anticoagu-
lantes con INR ent re 1.5 y 2 es di scret ament e mej or que el
del cido acetilsaliclico, con un riesgo mayor de sangrados,
y por l t i mo: 4) la combi naci n de ambos medi cament os:
warfarina en dosis medi as y cido acetilsaliclico, pudi era
ser mejor opci n que la administracin del cido solo; en
estos casos, la presencia de sangrado es poco frecuente. Este
l t i mo concept o suena interesante, per o el l ot e de paci en-
tes fue pequeo: 480. En conclusin, se puede utilizar
anticoagulacin en el t r at ami ent o crnico de paci ent es con
IAM, con un costo de hemorragi as mayor.
Se utiliza el ant i coagul ant e para preveni r la formacin
de cogulos intracavitarios por 4 a 6 semanas, pero si el
paci ent e cay en fibrilacin auricular y no revirti farma-
colgica o el ct ri cament e, es preferible empl ear cumar ni -
cos que cido acetilsaliclico, debi do a que empl ear ambos
aument a el riesgo de sangrado.
En el paci ent e geritrico, una de las causas ms i mpor-
tantes de fenmenos emblicos es la presencia de fibrilacin
auricular, sta aument a de 6% en las personas de 65 aos a
ms de 12% en los mayores de 80 aos. La incidencia de
embolias cerebrales es cinco veces mayor en los paci ent es
con fibrilacin auricular que en pacientes con ri t mo sinusal.
La anticoagulacin por va oral a largo pl azo en este grupo
demost r ser excel ent e para preveni r embolias cerebrales.
En varios estudios publ i cados se demost r que el em-
pl eo de este frmaco en dosis necesarias para mant ener un
INR entre 2 y 3, disminuye de manera considerable los even-
tos vasculares cerebrales. En el estudio AFSAK se encont r
que slo cinco pacientes present aron eventos cerebrales, en
t ant o que qui enes reci bi eron cido acetilsaliclico y los del
gr upo cont r ol los pr esent ar on cuat r o veces ms. En el
BATAAF i ncl uyeron 420 paci ent es y se compar al grupo
con anticoagulantes, y uno control. En el pri mero hubo slo
dos event os vasculares cerebrales y en el cont rol 13 paci en-
tes lo present aron.
En el SPAFII se present aron menos event os vasculares
cerebrales en los paci ent es que reci bi eron warfarina, que
los t rat ados con cido acetilsaliclico. La incidencia en am-
bos grupos fue mayor en los que exced an de 75 aos, que
en el grupo menor y los sangrados fueron ms frecuentes
en el grupo con A/ O, y con mayor edad, no as el empl eo de
warfarina en dosis ajustadas para mant ener un I NR > 1.8,
debi do a que no previ no estos fenmenos y el est udi o se
suspendi de maner a pr emat ur a por los resul t ados t an
negativos.
Tampoco lo es la combi naci n de cido acetilsaliclico
con dosis bajas de warfarina. No obst ant e esto, su empl eo
en paci ent es mayores de 75 aos es bajo, aunque no existan
cont rai ndi caci ones para su prescri pci n. Con el t rat ami en-
to anticoagulante, el riesgo de embol i a cerebral di smi nuye
hast a en 69% y a menos de 2% el de hemorragi a cerebral.
El riesgo de embolias cerebrales se i ncr ement a en pa-
cientes mayores de 75 aos, mujeres, paci ent es con ant ece-
dent es de i squemi a cerebral transitoria o embol i a cerebral,
hipertensin arterial, diabetes mellitus, enfermedad valvular
mi t ral de origen reumt i ca, prtesis valvular mecni ca e
insuficiencia cardiaca.
Los pacientes con fibrilacin auricular por arriba de 75
aos con hi per t ens i n art eri al , di sfunci n sistlica de
ventrculo izquierdo y ant ecedent es de isquemia cerebral
transitoria o event o vascular cerebral, deben recibir anticoa-
gulantes por va oral, debi do a que son de alto riesgo. En los
menores de 65 aos y sin factores de riesgo se inicia su trata-
mi ent o con antiagregante plaquetario, pero si t i enen factores
de riesgo, es mejor prescribir anticoagulantes por va oral.
Pese a t odo lo anterior, slo 25 a 55% de los paci ent es
con fibrilacin auricular reciben anticoagulantes por va oral,
mucho es por desconoci mi ent o, por t emor del mdi co a
prescribirlo, mi edo del paci ent e a las posibles compl i caci o-
nes o por no quer er efect uarse de maner a r ut i nar i a y
frecuent e los estudios de laboratorio para su mejor control,
y por el costo que esto implica.
La mej or evidencia que se t i ene para el empl eo de an-
ticoagulantes por va oral, adems de la fibrilacin auricular,
es en las prt esi s valvulares, debi do a que previ ene las
t r ombo embolias y la obst rucci n de las prtesis mecni cas
en ms de 95% de los casos. El rango t eraput i co del INR
debe encont rarse ent re 2.5 y 3. 5. Si el paci ent e est bi en
anticoagulado y present a fenmenos emblicos, se agregan
bajas dosis de cido acetilsaliclico (100 mg), y se sigue muy
de cerca con t i empos de pr ot r ombi na cada tres semanas.
En los paci ent es con prtesis valvulares biolgicas en r i t mo
sinusal, se utilizan los anticoagulantes los pri meros tres me-
ses y despus se suspenden. Si stos present an fibrilacin
auricular, se cont i na su empl eo por t i empo indefinido.
El inicio de t r at ami ent o en el viejo es paul at i no, 5 mg
de warfarina o 4 mg de acenocumadi na por dos das, previo
t i empo de pr ot r ombi na basal; al t ercer da se hace un nue-
vo t i empo de pr ot r ombi na y se ajusta la dosis. Si el I NR es
< 1.4, se cont i na con la mi sma dosis por otros dos das y se
repi t e el examen. Si el I NR es > 1.5, se da la mi t ad de la
dosis por tres das y se efecta un nuevo TP. Despus se
ajustar la dosis en las siguientes dos semanas, obt eni endo
niveles de INR cada 72 a 96 h, hast a que la dosificacin del
212 Geriatra
(Captulo 21)
ant i coagul ant e se estabilice, una vez hecho esto, se t omar n
controles cada 3 a 4 semanas. Cuant o mayor sea el paci en-
te, se har n las t omas de sangre cada t res semanas. En
paci ent es desnutridos, con hepat opat as o en insuficiencia
cardiaca, estos estudios se obt endrn cada dos semanas; con
esto se pueden preveni r hemorragias.
Hay que estar muy pendi ent es de qu frmacos t oman
los paci ent es y si abusan o no, ya que stos pueden aumen-
t ar riesgos de t rombosi s o hemorragias. Con respect o a la
dieta, es mej or que el mdi co se ajuste al paci ent e que vi-
ceversa, pues muchas veces el sujeto mayor de 75 aos se
muest ra r enuent e a t omar medi ci nas y a cambi ar de hbi -
tos, se niega a comer, come poco y muy selecto. Si el mdi co
interfiere en su dieta, ms difcil ser que t ome su frmaco
o coma. En estos casos es mej or vigilar con mayor frecuen-
cia el t i empo de pr ot r ombi na y los controles se obt endr n
cada 2 a 3 semanas.
Existen cont rai ndi caci ones para el empl eo de los anti-
coagulantes: t romboci t openi a, coagulopata, sangrado del
t ubo digestivo hasta seis meses antes del inicio con AJO,
hemorragi a cerebral previa, hi pert ensi n arterial o diabetes
no cont rol ada, empl eo cotidiano de antiinflamatorios no
est er oi deos ( AI NE) , el abuso de par acet amol o ci do
acetilsaliclico, ingesta abundant e de alcohol, epilepsia de
difcil cont rol , cadas frecuentes, demenci a, poca coopera-
ci n del p a c i e n t e o de l os f ami l i ar es par a dar l e el
medi cament o. En estos casos, la decisin ser del mdi co y
es probabl e que no se prescriban, y se opt e por no incluir-
los en el ar mament o t eraput i co, pues las consecuencias
pueden ser mucho ms graves que los beneficios. En pa-
cientes mayores de 90 aos, su empl eo no di smi nuye la
morbi l i dad ni prol onga la vida, adems las posibilidades de
hemorragi as cerebrales o perifricas son mucho mayores,
por t ant o, estos casos habr que evaluarlos cada uno por
separado.
Las compl i caci ones de los A/ O por va oral son: el san-
grado, que se evita con t omas frecuentes de INR. Ent re ms
viejos sean los pacientes, mayor riesgo de sangrado t i enen.
La necrosis cutnea es un trastorno poco frecuente que pue-
de ser grave; se present a ent re el t ercero y dci mo das de
t rat ami ent o. La deficiencia de prot e na C parece ser la res-
ponsable, en especial cuando se inicia la admi ni st raci n de
warfarina en grandes dosis. Las lesiones se present an con
mayor frecuencia en las ext remi dades, t ambi n en el tejido
adiposo, glndulas mamarias y pene. Es el resultado de t r om-
bosis de la mi crovascul at ura.
En la regin pl ant ar y dedos de los pies se pueden pre-
sentar lesiones azulosas, purpricas, dolorosas, que palidecen
a la presin y desaparecen al elevar las piernas. Surgen en-
t re la t ercera y octava semanas del inicio de la t erapi a
cumarnica. Urticaria, alopecia, dermatitis, fiebre, nuseas,
diarrea, dolor abdomi nal y anorexia son otras reacciones
secundarias relacionadas con estos frmacos.
Existen en investigacin otros anticoagulantes que no
aparecen todava en el mercado, los cuales t endr n muchas
ventajas, ent re ellos destaca la no necesi dad de seguir un
cont rol con t i empos de prot rombi na, como es el simelagas-
t rn. Su accin consiste en inhibir la conversin de fibrin-
geno en fibrina. El simelagastrn es el compuest o inactivo,
el compuest o activo es melagastrn. Su va de administra-
cin es la oral. Los resultados obt eni dos fueron equi para-
bles al empl eo de warfarina.
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22
Arritmias
Juan Ramn Fabregat, Gerardo Rodrguez-Diez
I NTRODUCCI N
Las arritmias cardiacas son un pr obl ema mayor en las per-
sonas ancianas, no slo son comunes en ellos, sino que con
mucha frecuencia se relacionan con enfermedades subya-
centes, lo cual hace que las arritmias propi ci en una alta
morbi l i dad y mort al i dad en este grupo de edad.
Se t rat ar de dividir, slo por abordaje didctico, las
arritmias en dos grandes grupos: bradicardias y taquicardias,
para cada seccin se analiza incidencia, etiologa y enferme-
dades subyacentes, sus opci ones t eraput i cas y pronstico.
Ant es de entrar en el t ema, se menci ona de manera br e-
ve sobre el sncope en el adul t o mayor, por la razn de que
este s nt oma puede ser comn a ambos grupos de arritmias,
aunque no necesari ament e ser causado por ellas. Y al final
se darn unas notas sobre marcapasos, con una menci n pre-
via acerca de desfibriladores i mpl ant abl es en este grupo de
pacientes.
S NCOPE
S ncope viene et i mol gi cament e del griego ayv (sin], que
significa conjunto, uni n o igualdad, y KOTTTEIV (copt ei n),
cort e o cortar, i nt errumpi r. Es un s nt oma cuya caractersti-
ca es una prdi da sbita de la conciencia, aut ol i mi t ada, que
causa una cada. Es de inicio, hast a ci ert o punt o rpi do, y
su r ecuper aci n es espont nea, con frecuenci a rpi da y
compl et a.
El s ncope i ncr ement a su frecuencia con la edad y pue-
de deberse a una gran cant i dad de factores que i nt ervi enen,
y pueden coincidir en el anciano, como son alteraciones en
la frecuencia cardiaca, presin arterial, ingesta de frmacos
t omados por otras alteraciones y algunas patologas con-
currentes.
La sensibilidad barorrefleja est di smi nui da al avanzar
la edad, se reduce la respuest a a los est mul os hi pot ensores.
Con frecuencia el anciano est sujeto a di smi nuci n del vo-
l umen intravascular, debi do a una prdi da del vol umen de
sal por los rones, adems de una declinacin del funciona-
mi ent o del si st ema reni na-angi ot ensi na-al dost erona, un
i ncr ement o del ppt i do nat ri urt i co auricular y el empl eo
frecuent e de diurticos. Por t odo esto, las arritmias en los
ancianos mot i vo central del t ema de este cap t ul o ha-
cen que las manifestaciones sean menos toleradas que en el
j oven. En ste, slo condiciones ext remas de arritmia pr o-
vocan sncope, por que de maner a habi t ual los mecani smos
compensat ori os vasculares se encuent ran intactos, mi ent ras
que en el anciano no. Ello hace que las arritmias t engan una
repercusi n hemodi nmi ca mayor.
Los ancianos, debi do a amnesia, a menudo confunden
la cada con el s ncope y aunque se t r at e de hacer una
anamnesis detallada, el event o no es recordado en al menos
30% de los paci ent es dent r o de los t res meses posteriores al
evento. En EUA slo 40 a 60% de los eventos sincpales son
presenciados por testigos. En Mxico, al parecer, no es co-
mn (no se encont raron estadsticas al respecto) que, aunque
sean presenciadas las prdi das del conocimiento, el paci ent e
asegure haber t eni do una cada por otros mot i vos y no un
sncope.
Hay que hacer not ar que l a presencia de amnesia rela-
cionada con el evento no es exclusiva (aunque s ms comn)
en el anciano, sino t ambi n en grupos de menor edad. Hay
estudios que demuest r an que, cuando se i nduce el sncope
en paci ent es ms j venes por medi o de pruebas de inclina-
cin, en al menos 30 a 38% de los pacientes se niega la prdida
de la conciencia, por lo cual en paci ent es mayores, que re-
fieren cadas, el s ncope debe ser descart ado de maner a
obligatoria como causa de stas, aunque el enfermo lo atri-
buya a otras causas.
Es i mpor t ant e resaltar que este f enmeno es hasta cin-
co veces ms comn cuando los paci ent es t i enen trastor-
nos cognoscitivos, demenci a o ambos.
La i nducci n de arritmias (sobre t odo bradicardias) pro-
vocadas por va refleja, puede venir por hipersensibilidad
carotdea, tos, estimulacin gastrointestinal, ser posmiccional,
post eri or a ejercicio, neuralgia glosofarngea y del trigmino,
sndromes disautonmicos como Parkinson, atrofia sistmica
215
216 Geriatra
(Captulo 22)
ml t i pl e, neuropat a diabtica, amiloidosis, alcohol, dolor,
ent re otros.
BRADI ARRI TMI AS
BRADICARDIAS YTRASTORNOS
DE CONDUCCIN
Las bradicardias son comunes en las personas de echrd. Con
el avance de stas, el nmer o de clulas en el nodo sinusal
disminuye, con un i ncr ement o en la cant i dad de fibras de
colgeno y depsitos grasos alrededor del nodo sinoauricular.
Los estudios de Hol t er en paci ent es ancianos sanos (sin
cardiopatas), con poca frecuencia muest r an bradicardias o
pausas sinusales mayores a 3 seg. Se observan bradicardias
con frecuencias menor es a 40 latidos por mi nut o en 1.4%
de las muj eres y 4. 4% de los hombr es. Y present an pausas
mayores a 3 seg, slo 1% de t oda la pobl aci n. Por lo ant e-
rior, frecuencias menor es a 40 latidos por mi nut o y pausas
mayores a 3 seg son si empre consideradas como anormales.
Cont rari o a la creencia comn, la frecuencia de reposo
no di smi nuye con la edad, si existe una di smi nuci n en la
capacidad de taquicardizarse de maner a fisiolgica, sea con
ejercicio o con estrs. Est e f enmeno (la capaci dad de
t aqui cardi zarse] s est rel aci onado de modo di rect o con el
avance de la edad. Las respuest as sinusales mxi mas se
reducen, en promedi o, un latido por mi nut o por ao, en re-
lacin con una di smi nuci n de la respuest a P adrenrgica,
relacionada con la edad.
En resumen, por lo general con el envej eci mi ent o no
hay una di smi nuci n de la frecuencia, existe una di smi nu-
cin en la capacidad de taquicardizarse. La variacin de las
frecuencias sinusales y la variacin respiratoria di smi nuyen
con la edad, quiz relacionado esto con una disminucin de
la actividad parasimptica.
Ca mm demost r que en personas mayores de 75 aos
de edad, existen variaciones menor es a los 10 latidos por
mi nut o en estudios de 24 h. No es claro que esta di smi nu-
ci n en l a var i abi l i dad est r el aci onada con al guna
enfermedad subyacent e. Lo que si est demost rado, es que
una di smi nuci n en la variabilidad, det er mi na una dismi-
nuci n en el pronst i co.
SNDROME DEL SENO ENFERMO
El s ndrome del seno enfermo o SSS (por sus siglas en in-
gls, sick sinus syndrome) es una anormal i dad de la forma-
cin de i mpul so cardiaco, que puede t ener como causa
una enfermedad intrnseca o extrnseca del nodo sinusal,
que l o hace i ncapaz de llevar de maner a adecuada su
funcin de "marcapasos" del corazn. Las anormal i dades
englobadas en este s ndrome i ncl uyen bradi cardi a sinusal,
par o sinusal o bl oqueos de salida. Tambi n es frecuent e
encont rar alteraciones de la conducci n en el nodo auri-
cul ovent ri cul ar (NAV) y t aqui arri t mi as auriculares.
El SSS no es una enfermedad con una etiologa nica,
sino un conj unt o de condiciones que se manifiestan como
disfuncin del nodo sinusal. ste se caracteriza por una
alteracin del funci onami ent o del nodo sinusal con una
frecuencia auricular i napropi ada, par a los r equer i mi en-
tos fisiolgicos. Aunque esta condi ci n es ms comn en
ancianos, puede present arse en personas de t odas las eda-
des, i ncl uso neonat os. La edad pr omedi o en la cual se
pr oduce este s ndrome es de 68 aos y ambos sexos par e-
cen afectarse de maner a similar. Este s ndrome se present a
en 1 de cada 600 paci ent es cardiacos y puede llegar a ser
la causa de 50% de los i mpl ant es de marcapasos en EUA.
La mayor par t e de las causas de SSS son idiopticas,
pero puede t ambi n t ener una etiologa multifactorial (cua-
dro 22- 1) . La fibrosis degenerativa del nodo sinusal es la
ms comn de las causas intrnsecas. Las causas extrnsecas
t i enen una prevalencia diferente en el anciano y algunas de
ellas pueden present arse con ms frecuencia en nios.
La enfermedad coronaria puede coexistir con SSS en
un nmer o significante de pacientes, aunque no se consi-
dera una causa mayor de este s ndrome.
Cuadro 2 2 - 1 . Causas de sndrome del seno enfermo
Causas
intrnsecas
Causas
extrnsecas
Causas
peditricas
Amiloidosis Deficiencia
de colinesterasa
Anormalidades
congnitas
Arteritis Hiperpotasemia Agenesia de arteria
sinoauricular
Cardiomiopatas Agentes
farmacolgicos
Enfermedad de
Chagas
Digital
Enfermedades de
colgeno
Antagonistas
de calcio
Difteria p bloqueadores
Desrdenes
familiares
sinoauriculares
Agentes
simpatolticos
Degeneracin grasa Antiarrtmicos
Ataxia de Friedrelch Toxinas
Hemocromatosis
Infiltracin fibrtica
idioptica
degenerativa
Isquemia/infarto
Leucemia
Metstasis
Distrofia muscular
Miocarditis
Pericarditis
Enfermedad
reumtica
Sarcoidosis
Lesin quirrgica
Arritmias 217
Manifestaciones clnicas
Los pacientes con SSS a menudo se encuent ran asi nt omt i -
cos o t i enen s nt omas que pueden ir desde los leves o ines-
pecficos (cuadro 22-2), hasta lipotimias y sncope. Los sn-
t omas est n rel aci onados con l a di smi nuci n del gasto
cardiaco que se present a dur ant e las bradi arri t mi as o las
t aqui arri t mi as. La mayor par t e de los paci ent es t i enen una
perfusin cerebral di smi nui da y 50% de ellos t i enen snco-
pe o pres ncope. Los sntomas, que pueden haber estado
present es por meses o aos, incluyen sncope, palpitaciones
y discinesia, as como empeorar condiciones de ângina de
pecho, insuficiencia cardiaca y event os vasculares cerebra-
les. Puede haber embol i smo perifrico rel aci onado con las
arritmias.
Al gunos s nt omas del SSS son difciles de relacionar
con las arritmias, como enroj eci mi ent o facial, irritabilidad,
opresin ret roest ernal , prdi da de memori a, letargia, con-
fusin, fatiga, al t eraci ones digestivas, edema u oliguria
peridica y disnea i nt ermi t ent e.
Manifestaciones electrocardiogrficas
El SSS puede present arse de diversas maneras, puede con-
sistir en bradi arri t mi as auriculares, alternancia ent re bra-
diarritmia y taquiarritmia, de ah el nombrarl e t ambi n sn-
dr ome de bradi cardi a-t aqui cardi a (cuadro 22- 3] .
Las bradi arri t mi as pueden incluir bradi cardi a sinusal,
paros sinusales, con o sin ri t mos de escape de la uni n AV,
bl oqueos de salida sinoauricular, ect opi as auri cul ares y
fibrilacin auri cul ar con respuest a vent ri cul ar l ent a. Los
bl oque os de sal i da p u e d e n t ener o no f e nme no de
Wenckebach.
El el ect rocardi ograma puede most rar una pausa larga
despus de la conversin de las arritmias auriculares y con
facilidad puede llegar a t ener ms de 3 seg con o sin masaje
carotdeo. El 6% de los paci ent es t i enen t aqui arri t mi as. Las
t aqui arri t mi as supraventriculares que se pr esent an en los
paci ent es con SSS incluyen t aqui cardi a paroxstica supra-
Cuadro 22- 2. Manifestaciones clnicas
del sndrome del seno enfermo
Sntomas
neurolgicos
Sntomas
cardiacos
Sntomas varios
Demencia Angina Alteraciones
digestivas
Irritabilidad Embolias perifricas Discinesia
Letargia Enfermedad
vascular cerebral
Enrojecimiento facial
Mareo Insuficiencia
cardiaca
Fatiga
Prdida de la
memoria
Palpitaciones Oliguria
Debilidad nocturna
Sncope o
presncope
Cuadro 22- 3. Sndrome de bradicardia-taquicardia
Bradiarritmias
auriculares
Taquiarritmias
auriculares
Varios
Bradicardia sinusal Fibrilacin auricular Ritmos ventriculares
de escape
Paros sinusales Flutter auricular Bradicardia-
taquicardia
Bloqueos
sinoauriculares
Taquicardia auricular
ectpica
Bloqueos AV
relacionados
Asistolia
poscardioversin
ventricular, flutter auricular, fibrilacin auricular y t aqui -
cardia auricular, las cuales se analizarn con mayor det a-
lle ms adel ant e en este mi smo captulo.
Diagnstico
El diagnstico de SSS puede ser difcil debi do a lo l ent o y
errtico de la evolucin del s ndrome. La condi ci n a me-
nudo es subdiagnosticada a causa de que al inicio puede
haber slo bradicardia, adems de que muchos de los snto-
mas pueden coincidir con otros t rast ornos en paci ent es
ancianos (irritabilidad, prdi da de la memor i a, alteraciones
cognoscitivas) y muchos de ellos son diagnosticados como
port adores de demenci a senil, la cual adems puede co-
existir de maner a casual.
HIPERSENSIBILIDAD CAROTDEA
El seno carotdeo se localiza en la bifurcacin de la cartida
i nt erna con la ext erna, a la altura del cartlago tiroideo. La
presi n en este sitio provoca de modo nor mal una dismi-
nuci n de la frecuencia cardiaca y la presin arterial. El
arco reflejo se compone de una va aferente que sale de los
mecanorrecept ores de la arteria carotdea y t er mi na en los
centros mesenceflicos, en part i cul ar en los cent ros del ner-
vio vago y de los ganglios parasimpticos, cuyas vas par t en
hacia el nodo sinusal y al nodo AV.
Una respuest a por hipersensibilidad es pr ct i cament e
desconoci da antes de los 40 aos de edad, adems se incre-
ment a con la edad y con la presencia de comorbilidades. En
una serie de 95 ancianos sanos, se encont r hipersensibili-
dad carotdea en 4% de ellos, y por ot ro lado, cuando se
busca la hipersensibilidad en pacientes que tienen Al zhei mer
y demenci a de Lewy, la respuest a cardioinhibitoria del ma-
saje carotdeo, se llega a inducir hast a en 40%. Se requi eren
estudios adicionales para ver si el f enmeno es reproduci -
ble en otros t i pos de demenci a. Lo que no se sabe es si los
episodios de hi pot ensi n y bradicardia i ncr ement an el de-
t eri oro de las enfermedades neurodegenerat i vas.
La hipersensibilidad carotdea no se relaciona con un
i ncr ement o en la mort al i dad, per o s es una causa modifi-
cable que puede di smi nui r el riesgo de daos uni dos con
las cadas.
218 Geriatra
(Captulo 22)
Las t res respuest as pri nci pal es de hi persensi bi l i dad
carotdea son: cardioinhibitoria, cuando hay una pausa de
al menos 3 seg (figura 22-1), que puede llegar a la asistolia
con reproducci n de los s nt omas; vasodepresora, cuando
el masaje resulta en una cada de al menos 50 mm Hg con
reproducci n de los sntomas; y mi xt a, cuando se encuen-
t ran ambos, siendo suficiente una pausa de 2 seg o ms, y
una cada de al menos 30 mm Hg (figura 22- 2) . El punt o
esencial es la reproducci n de los sntomas.
TRASTORNOS DE LA CONDUCCIN
AURICULOVENTRICULAR
En el anciano, la conducci n AV puede estar ret ardada t an-
to en el nodo AV como en el haz de His. Una prol ongaci n
del intervalo PR se ha observado con la edad y la preval en-
cia de un bl oqueo AV de pr i mer grado, es de 6 a 8% segn
el estudio en paci ent es mayores de 70 aos, con i ndepen-
dencia de si hay enfermedad subyacent e. Al parecer, esta
prevalencia es mayor en varones que en mujeres y parece
no ser predictiva de otros eventos cardiacos.
Los bl oqueos de segundo y t ercer grado represent an
una afectacin significante del sistema de conducci n. La
prevalencia de bl oqueo AV de segundo grado Mobi t z II es
menor a 1% en casas de asistencia para ancianos, con una
frecuencia similar a la de los jvenes. Este bl oqueo de se-
gundo grado Mobi t z II se relaciona con pronst i co pobr e
en los paci ent es ancianos. Por ot ro lado, el Mobi t z t i po I,
por lo general no se relaciona con enfermedad avanzada del
tejido de conducci n y ms a menudo refleja aument o del
t ono vagal, i squemi a miocrdica, efecto de frmacos, por lo
comn es transitorio, y el pronst i co est rel aci onado con
la causa subyacent e.
Los bl oqueos AV compl et os (tercer grado) son ms fre-
cuent es en ancianos que en jvenes, y es frecuent e que
vengan de varias causas, incluidas cardiopata isqumica,
enfermedad valvular y frmacos, aunque algunas veces son
idiop ticos, debidos a una degeneracin del sistema de con-
ducci n que se ha report ado ent re 20 y 40% de las personas
en casos de autopsia. Esta degeneracin del sistema de con-
ducci n fue al inicio descrita por Lenegre y Lev.
Las anormal i dades de conducci n i nt ravent ri cul ar se
i ncr ement an con l a edad. El bl oqueo de rama der echa
( BRDHH) se ha r epor t ado en alrededor de 3% de las per-
sonas sanas mayores de 85 aos de edad y se i ncr ement a
ent re 8 y 10% en personas con enfermedad cardiaca. El
pronst i co parece no estar relacionado con el BRDHH. Al
igual que con el BRDHH, el bl oqueo de rama i zqui erda del
haz de Hi s ( BRI HH) , la prevalencia es de 3% en la pobl a-
cin de edad avanzada, per o a diferencia del BRDHH, el
BRI HH se relaciona con una prevalencia alta de enferme-
dad subyacent e, agregndose a una mayor morbi l i dad y
mort al i dad. Ar onow encont r una frecuencia de 71 % de
eventos cardiacos nuevos, se incluye muer t es en paci ent es
con BRIHH, comparados con 3 1 % del grupo cont rol sin
BRIHH.
El manej o de la bradicardia en paci ent es ancianos se
det ermi na por la severidad de los sntomas, as como la co-
rrelacin ent re los mi smos y la bradicardia document ada.
El el i mi nar posi bl es causas de br adi car di a ( i squemi a,
frmacos, etc.) es el pr i mer paso del t rat ami ent o. En pa-
cientes ancianos asi nt omt i cos hay pocas indicaciones de
intervencin.
TAQUI ARRI TMI AS
TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES
Las t aqui cardi as supraventriculares (TSV) son t odos aque-
llos ri t mos cardiacos que se generan por arriba del nodo
auri cul ovent ri cul ar (NAV) y que t i enen una frecuencia
cardiaca (FC) mayor de 100 latidos por mi nut o (l pm); son
Figura 22- 1. Se observa, en el panel superior, asistolia durante masaje sobre la cartida izquierda en un paciente de 73 aos con sncopes
frecuentes. En el panel inferior se ve la recuperacin inmediata del ritmo sinusal con taquicardia. El paciente no record el evento.
Arritmias * 219
Figura 22-2. En la imagen superior se observa una cada de la frecuencia cardiaca, que coincide con una cada de la tensin arterial en la
imagen inferior cuando se hace una compresin carotdea derecha, en un paciente que presenta sncope al momento de la prueba.
muy comunes, repetitivas, de maner a ocasional se vuel -
ven crnicas y en general no ponen en peligro la vida. La
preval enci a es mayor a lo que por lo general se hab a
pensado, y se i ncrement a con la edad, en estudios de Hol t er
en pobl aci n sin cardi opat a se ha encont rado la presen-
cia de latidos pr emat ur os supravent ri cul ares en 30 a 60%
en los sujetos de ent r e 20 y 60 aos, llegan hast a 90% en
sujetos mayores de 75 aos.
Los factores preci pi t ant es t ambi n varan con la edad,
adems del gnero y las enfermedades concomi t ant es, los
paroxi smos suelen ser ms comunes en hombr es de edad
avanzada, con falla cardiaca crnica y cardiomegalia. La in-
cidencia en definitiva vara con la edad y ha sido ya estudia-
da en el cont ext o de la cardiopata isqumica, su frecuencia
vara segn la patologa subyacent e, en los paci ent es con
falla cardiaca crnica es de 11. 1%.
La estadstica realizada de los archivos MEDPAR [Me-
dicare Provider Analysis and Review) en paci ent es mayores
de 65 aos de 1991 a 1998, revel que las hospitalizaciones
y altas ms frecuentes en TSV se deb an a fibrilacin auri-
cular o flutter, y que la incidencia aument aban conforme lo
haca la edad, llegan a un pi co ent re los 75 y 84 aos.
La fibrilacin auricular (FA) es la arritmia ms comn
encont rada en la prct i ca clnica y es el t rast orno de r i t mo
220 Geriatra
(Captulo 22)
ms frecuent e que present an los paci ent es hospitalizados
con diagnstico pri mari o de arritmia cardiaca. Su prevalen-
cia es de 0.4% en la pobl aci n general, aument a conforme
se envejece y llega a ser de 1 % en la pobl aci n menor de 60
aos, y arriba de 6% en los mayores de 80 aos, t ambi n
vara con el gnero (mayor en hombr es) y la raza (menor
en pobl aci n afroamericana). Es una arritmia en part i cul ar
frecuent e en los viejos, la medi a de edad en los paci ent es
que la padecen es de 75 aos, cerca de 84% de los afectados
son mayores de 65 aos, 70% de los paci ent es t i enen ent re
65 y 85 aos de edad (en el est udi o Frami ngham, la preva-
lencia det ect ada fue de 2% de los 60 a 69 aos, 5% de los 70
a 79 aos y 9% de los 80 a 89 aos. En un estudio realizado
en 2 001 personas mayores de 81 aos, la presencia de FA
crnica fue det ect ada en 16% de hombr es y en 13% de
mujeres. La incidencia es menor de 0.1 % por ao por deba-
jo de los 40 aos, y se i ncr ement a hast a 1.5% por ao en
mujeres arriba de los 80 y ms de 2% en hombr es por arri-
ba de esa edad.
El flutter auricular es 2.5 veces ms comn en hombres,
su incidencia t ambi n aument a con la edad, con una tasa en
EUA de 5 por 100 000 habi t ant es mayores de 50 aos, y en
587 por 100 000 habi t ant es por arriba de los 80 aos.
En la pobl aci n general, la t aqui cardi a auricular se ha
r epor t ado con una prevalencia que vara por la dificultad
en el diagnstico ent re 1 y 16% (Paparella). Este t i po de
t aqui cardi a se ha visto en los paci ent es ancianos, relaciona-
da con frecuenci a a ot ras al t eraci ones cardiacas, como
s ndrome del seno enfermo (SSS) o enfermedad pul monar
obstructiva crnica ( EPOC) .
La TSV paroxstica (en general relacionada con meca-
nismos de reent rada) t i ene una prevalencia en la pobl aci n
general de casi 1%. En 70% de los casos el circuito se pr o-
duce en el nodo aur i cul ovent r i cul ar (NAV) y en 30%
part i ci pa un haz de Kent, el cual t i ene conducci n r et r -
grada de maner a exclusiva (va accesoria ocul t a).
El Wol f-Parki nson-Whi t e ( WPW) es el s ndrome de
preexcitacin ms frecuente, en la poblacin general su pre-
valencia se encuent r a ent re 1.5 y 3%, es ms frecuent e en
nios con 3% y disminuye de manera progresiva con la edad
hast a ser de 0. 5% en los ancianos, aunque esta prevalencia
puede ser subest i mada, debi do a que en un gran porcent aj e
(25 a 75%) el s ndrome es i nt er mi t ent e o t i ene diferentes
grados de pre-exci t aci n. Cerca de 60% t i enen manifesta-
cin de TSV paroxstica o fibrilacin auricular (FA), y 40%
per manece asi nt omt i ca
Fisiopatologa
La capaci dad del corazn para cont raerse depende de la
propagaci n ordenada de los i mpul sos elctricos a travs
del sistema de conducci n, esto es posible debi do a ciertas
propi edades especiales que t i enen las clulas cardiacas:
1. Exci t abi l i dad: pr opi edad para r esponder a un es-
t mul o que sea eficaz.
2. Aut omat i smo: pr opi edad ni ca de las clulas del sis-
t e ma de c onduc c i n par a gener ar un i mpul s o
elctrico por s mismas.
3. Conducci n: pr opi edad de las fibras cardiacas para
conduci r los est mul os a las est ruct uras vecinas, pue-
de ser regenerativa (se present a en las clulas mi o-
crdicas, t ambi n l l amadas de respuest a rpi da) o
decr ement al (produci da en las clulas del sistema de
conducci n, t ambi n llamadas de respuest a l ent a).
4. Refractariedad: pr opi edad de t odas las clulas carda-
cas par a no r esponder a est mul os de i nmedi at o
despus de ser excitadas (peri odo refractario absolu-
t o) , o responder a un est mul o de mayor i nt ensi dad
algunos mi l i segundos despus de ser excitadas (pe-
ri odo refractario relativo).
La actividad elctrica del corazn se expresa en el pot en-
cial el ct r i co que t i enen las cl ul as mi ocr di cas, est e
pot enci al se debe a los diferentes iones que se encuent r an
t ant o en su interior como en el medi o extracelular. Los prin-
cipales son sodio ( Na
+
) , potasio ( K
+
) , calcio ( Ca
+ +
) y cloro
(CP). Cuando los mi oci t os son estimulados, se pr oduce el
pot enci al de accin t r ansmembr ana (PAT), se cambi a la
pol ari dad de la membr ana celular y se vuelve el i nt eri or
ms positivo en relacin con el exterior, vara desde - 9 0
mV en reposo hast a + 20mV como pico mxi mo. El PAT
t i ene cinco fases (figura 22- 3) :
Fase 0: corresponde a la despolarizacin rpi da de la
clula y const i t uye la fase ascendent e del PAT, refleja la
vel oci dad de conducci n de cual qui er est ruct ura. Aqu
sobre t odo se present a por la apert ura de los canales de
Na
+
, dejndolos ent rar al interior celular.
Fase 1: corresponde a la repolarizacin rpida, en esta
fase se pr oduce inactivacin de los canales de Na
+
, con
la activacin a cont i nuaci n de los canales de pot asi o
denomi nados I
t o
, t odo esto hace que di smi nuya el po-
t enci al de accin de +20 mV y sea cercano a 0 mV.
Aqu t ambi n comi enzan a activarse los canales de cal-
cio Ici
c a
, y hay exteriorizacin de Na
+
.
Fase 2: t ambi n l l amada de meset a, en la cual hay sali-
da de iones K
+
y Cl, y ent rada de i ones Ca
2 +
, sobre t odo
por canales t i po L, y Na
+
que es i nt ercambi ado por el
Ca
2 +
i nt erno a travs del i nt ercambi ador NaVCa
2 +
. Todo
este fl uj o de iones pr oduce un equilibrio en el pot en-
cial de accin.
A PAT B
Figura 22-3. A) Clula de respuesta rpida (clula contrctil ventricu-
lar). B) Clula de respuesta lenta (nodo sinusal y nodo AV). PAT =
potencial de accin transmembrana. PTD = potencial transmembrana
diastlico. En el texto se explica cada una de las fases.
Arritmias 221
Fase 3: conocida como repolarizacin final rpida, en
esta etapa la repolarizacin se present a por inactivacin
de los canales de Ca
2 +
, lo cual di smi nuye el influjo
intracelular de cargas positivas, t ambi n hay activacin
de canales de K
+
, los 1^, 1^, l u, Ikack, aument an la ext e-
riorizacin de cargas positivas.
Fase 4: corresponde a la despolarizacin diastlica que
mant i ene el flujo de potasio en un estado de equilibrio,
en reposo, a travs de los canales de K
+
1^.
La generacin de las t aqui arri t mi as supraventriculares es
por dos mecani smos principales: el pr i mer o lo const i t uyen
anormal i dades en el inicio del i mpul so ocasionado por au-
ment o en el aut omat i smo (por focos ectpicos o dent ro
del sistema nor mal de conducci n], el segundo es ocasio-
nado por alteraciones en l a conducci n del i mpul so debi do
a mecani smos de reent rada, los cuales pueden ser mi cro o
macro-reent radas, ya sea en la aurcula, como en el flutter
auricular, en el nodo o por vas accesorias, como en la t a-
quicardia supraventricular, o en la r ed de Purkinje o uni n
Pur ki nj e- mscul o, como en al gunas t aqui car di as ven-
triculares.
Las clulas con mayor aut omat i smo t i enen aument a-
da la fase diastlica de repolarizacin o fase 4, por t ant o,
t i enen aument o en la pendi ent e de despolarizacin, llegan
con r api dez al umbr al , y pue de n di sparar o desencadenar
el est mul o ms rpi do que el marcapasos nor mal del co-
razn, que es el nodo sinusal. Esta actividad desencadena-
da puede ser por episodios aislados (paroxsticos) o i nce-
sante, cuando la actividad disparada se pr oduce en ms de
50% al da.
La forma ms comn de present aci n en las t aqui arri t -
mias supraventriculares es por reent rada, los requisitos para
que sta suceda son:
1. La existencia de un circuito donde pueda avanzar un
estmulo y despus regresar para que cierre el crculo.
2. Qu e en una zona del ci r cui t o haya un bl oqueo
unidireccional que i mpi da la conduccin haca una di-
reccin, per o no en el sentido opuesto, es decir, que
i mpi da la conducci n antergrada per o no retrgrada.
3. Que la velocidad de conducci n en el circuito sea la
adecuada, es decir, lo bast ant e l ent a para que el est-
mul o, al recorrer el circuito, no encuent r e zonas en
per i odo refractario absoluto.
Los sitios en los cuales se pr oduce la reent rada en las TSV
estn ubi cados a diferentes niveles en el corazn. Lo ms
frecuent e es que se t rat e de reent radas intranodales. stas
t i enen una part i cul ari dad en el est udi o electrofisiolgico,
que es la demost raci n de fisiologa de dobl e va de con-
ducci n dent r o del NAV (figura 22- 4) , se caracterizan por
una va a que es lenta, per o t i ene un peri odo refractario
eficaz ms cort o que la va p, que t i ene conducci n a travs
de ella de manera ms rpida, per o con un peri odo refrac-
t ari o eficaz ms largo. La t aqui car di a inicia cuando se
pr oduce una extrasstole o existe un est mul o lo bast ant e
precoz como para i mpedi r l a conducci n ant ergrada por
la va p (debi do a que la encuent ra en peri odo refractario
absol ut o), per o no as por la va a, ent onces el i mpul so se
Figura 22-4. Mecanismo de reentrada intranodal comn, donde exis-
te una va a que es lenta con periodo refractario menor, y una p que es
rpida con mayor periodo refractario. Cuando hay una extrasstole se
bloquea de manera antergrada la va P y la conduccin se realiza por
la otra va, que es lenta y se encuentran en la parte final las clulas en
periodo refractario relativo, por lo cual las logra excitar y conducir el
impulso de manera retrgrada, cerrando el circuito.
conduce de maner a normal ; sin embargo, al uni rse en la
par t e inferior con la va rpida, ya la encuent r a en peri odo
refractario relativo y puede conduci r el i mpul so de nuevo
hacia arriba (conducci n retrgrada) para cerrar el circuito.
La TSV t ambi n puede per pet uar se por circuitos an-
mal os que conect an el atrio con el vent r cul o (fibras con
conexi n AV; figura 22- 5) . Garca-Civera et al. pr oponen
una clasificacin anat omofunci onal , dividindolas en cua-
t ro t i pos de conexi ones:
Figura 22-5. Mecanismo de reentrada por va accesoria auriculoven-
tricular (AV). El impulso baja por el nodo AV con independencia de si
existe o no doble va intranodal, y regresa al atrio por la va accesoria
con conduccin retrgrada.
l . V as accesorias auriculoventriculares comunes:
a) Con conduccin bidireccional que dan el sndrome
de Wolf-Parkinson-White.
b) Conducci n excl usi vament e retrgrada, que da
t aqui cardi as de QRS estrecho.
2. Vas accesorias con conducci n decrement al :
a) Vas accesorias atrioventriculares con conducci n
retrgrada que pr oducen taquicardia incesante de
la uni n AV.
b) Vas auriculoventriculares o auriculofasciculares
con conducci n antergrada que t i enen fisiologa
de t i po Mahai m.
c) Vas nodovent ri cul ares o nodofasciculares que
t ambi n t i enen fisiologa de t i po Mahai m.
3. Vas de bypass nodal:
a) Va rpi da nodal que pr oduce PR cort o con pr o-
babl e reent rada nodal .
b) Vas fasciculoventriculares.
4. Con PR variable y onda delta que no se han relacio-
nado con taquicardias.
Fibrilacin auricular
En cuant o a la fibrilacin auricular, las teoras clsicas indi-
caban que era produci da por un mecani smo de reent rada
en las aurculas que forma por frentes de onda con pat r o-
nes circulares, hace el tejido auricular excitable por que era
invadido de forma cont i nua por ondas cent r pet as que lle-
vaban al corazn a un peri odo refractario, suficiente para
que este movi mi ent o circular se perpet uara y no se inhibiera
al chocar las ondas ent re s. Sin embargo, en fecha reci ent e
se produj eron dos descubri mi ent os i mpor t ant es para en-
t e nde r l a f i si opat ol og a del me c a ni s mo que i ni ci a y
per pet a la fibrilacin auricular. Hai ssaguerre et al. de-
most raron el inicio de la fibrilacin auricular en las venas
pul monar es que pueden t ener di met r os largos y estar
relacionados con aurculas izquierdas grandes, por lo cual,
la mayor par t e de los focos ectpicos (extrasstoles auri-
culares) que dan inicio a la fibrilacin provi enen del ost i um
de las venas pul monares, es decir, se identifica el sustrato
que inicia la fibrilacin.
Por otra parte, Jalife et al, demost raron que la fibrila-
cin auricular se per pet a por un sistema de rot or madr e
que est localizado en la pared post eri or de la aurcula iz-
qui erda, cerca del ost i um de las venas pul monares, con
frentes de onda rpi dos y sucesivos, los cuales giran y se
ext i enden al resto del atrio i zqui erdo y despus al dere-
cho. Por ltimo, estos rotores son pequeas fuentes de reen-
t radas que ambas aurculas son capaces de t ener en dife-
rent es t amaos y frecuencias; sin embargo, el rot or madr e
se ha localizado en la pared posterior de la aurcula izquier-
da, donde se han encont rado los peri odos de rot aci n ms
cortos, por tanto, el rotor puede girar ms rpido. Tambin
se ha demost r ado que estos sistemas dependen para su
activacin de acetilcolina y de los canales de potasio Lj-
Fl utter auricular
La fisiopatologa del flutter auricular (o flter o "aleteo" en
espaol) no ha cambi ado mucho desde las pri meras des-
cripciones de Lewis en 1920. Se caracteriza por ser una
macroreent rada en la aurcula derecha, la cual t i ene una
secuenci a de act i vaci n ci rcul ar que atraviesa el i st mo
cavotricvspdeo. Ha sido clasificado en comn y no co-
mn, o t pi co y atpico, depende de si su giro atraviesa o
no el i st mo cavot r i cusp deo. El flutter c omn o t pi co
puede t ener giro hor ar i o o ant i borari o (st e es el ms
comn) , el circuito gira en t or no a la vena cava inferior y
a una zona adyacente a la part e baja de la cresta Terminal,
sube por la regin septal y desci ende en la cara ant erol at e-
ral, el circuito se cierra entre la vena cava inferior y el anillo
t ri cusp deo (istmo cavot ri cusp deo), sitio donde se reali-
za la ablacin con radiofrecuencia, ste es un giro ant i hora-
rio, igual pasa con el giro horario, per o la activacin lleva
la secuencia invertida. En el flutter atpico no se atraviesa
el i st mo cuando se compl et a el circuito (figura 22- 6) .
Cuadro clnico y presentacin
Cuando el mdi co est en presencia de una t aqui arri t mi a,
con i ndependenci a de la edad del paciente, es necesario que
realice una revisin clnica dirigida, con historia y revisin
breves, para despus enfocarse en el anlisis de la arritmia.
Al principio, slo se cuent a con la revisin clnica y el elec-
t rocardi ograma ( ECG) . Dent r o de la revisin clnica exis-
t en algunos dat os que ori ent an sobre el origen, la forma de
present aci n y la gravedad de la t aqui cardi a. En la historia
clnica es til interrogar lo que ent i ende el paci ent e por
palpitaciones, desde cundo iniciaron, la forma de inicio y
t ermi naci n, con qu se relacionan, su duraci n y la fre-
cuencia. Si la arritmia es recurrent e, y t i ene inicio y fin s-
bitos, se denomi na paroxstica, como en general las TSV
por mecani smos de reent rada AV, y si t i ene inicio y fin gra-
dual, como la t aqui cardi a sinusal.
En los signos clnicos, el anlisis de pul so arterial, si no
es rtmico, puede sugerir la presencia de fibrilacin o flutter
de conducci n variable, si el paci ent e en verdad t i ene t a-
quicardia, o si est inestable y no se pal pa el pul so perifri-
co. En el pul so venoso yugular, la ausencia de onda "a" indi-
ca fibrilacin auricular o en caso de onda a gigante, o en
bala de can, es alta la sospecha de fibrilacin auricular,
debi do a que exi st e di soci aci n at r i ovent r i cul ar y las
aurculas se cont raen con las valvas AV cerradas. Ent re los
s nt omas relacionados se encuent r a el s ncope en 15% de
los pacientes, son ms frecuentes en los mayores de 65 aos,
debi do a que t ambi n se rel aci onan con degeneraci n del
si st ema de conducci n.
Cuando una t aqui cardi a se prol onga en el t i empo y se
vuelve incesante, o las crisis son muy frecuentes e i ncon-
trolables, pueden produci r cardiopata dilatada medi ada por
t aqui cardi a, que es reversible si se logra cont rol ar la fre-
cuencia, en general por medi o de ablacin.
Cuando se observa el ECG de 12 derivaciones en cual-
qui er arritmia, se r ecomi enda seguir estos cinco punt os:
1. Existe onda P o algn ot ro dat o de actividad auri cu-
lar como ondas F de flutter o f de fibrilacin?
2. Cul es la relacin ent re la actividad auricular y los
complejos QRS?
3. Los complejos QRS son estrechos o anchos (mayo-
res o menor es de 100 mseg)?
4. El r i t mo vent ri cul ar es regular o irregular?
5. Existen cont racci ones pr emat ur as o pausas?
Arritmias 223
En forma adicional, se busca en el ECG si existen dat os
de s ndromes de preexci t aci n, prol ongaci n del QT, al-
teraciones electrolticas, alteraciones en el ST, o cambi os
que sugieran alguna patologa cardiaca de base. La medi -
ci n del QRS e s t a mb i n p a r t e f u n d a me n t a l pa r a
identificar la t aqui arri t mi a, si mi de menos de 120 mseg,
ent onces se est ant e una t aqui cardi a de QRS est recho
que es muy probabl e que t enga su origen por arriba del
nodo AV; en cambi o, si mi de ms de 120 mseg puede
tratarse de una t aqui cardi a ventricular, o en el caso de ser
TSV, t i ene conducci n con aberrancia, por lo general por
s ndrome WPW, o bl oqueos de rama preexi st ent es (figu-
r a 22- 7] .
En los paci ent es mayores de 65 aos de edad, las pr o-
pi edades del nodo sinusal y del nodo atrioventricular se
encuent ran alteradas, como se vio al inicio del captulo, con
cierto grado de degeneraci n manifestada por alargamien-
to en los peri odos refractarios. Este grupo de edad suele ser
muy lbil ante frecuencias cardiacas altas y suelen t ener
otras patologas cardiacas agregadas, las cuales compl i can
an ms su estado hemodi nmi co.
La t aqui cardi a sinusal es una respuest a fisiolgica a un
est mul o si mpt i co mi mt i co, que puede ser preci pi t ado
por sustancias naturales, frmacos o alguna enfermedad de
base como fi ebre, hipertiroidismo, t r omboembol i a pul mo-
nar, etc., es una arritmia bi en t ol erada y con poca frecuen-
cia alcanza los 200 latidos por mi nut o (l pmj en los adultos,
lo ms i mpor t ant e en esta arritmia es encont rar la causa
subyacent e para generarla.
Las taquicardias por reent rada i nt ranodal no son muy
comunes en los paci ent es mayores de 65 aos, en este gru-
po de edad son ms comunes los latidos ectpicos t ant o
supraventriculares como ventriculares (figura 22- 5] .
La tolerancia t ambi n es variable, depende de la edad,
la frecuencia y las patologas subyacentes. En el ECG se
observa una t aqui cardi a rpi da ent re 160 y 200 l pm, con
QRS estrecho, por lo general la cont racci n auricular coin-
cide con la auricular, por lo cual no se suelen ver ondas p en
el ECG de superficie, o estn muy cerca del QRS, por t an-
to, la distancia de la P al pico de la R (PRJ es mayor que la
distancia RP. En los electrogramas intracavitarios se obser-
va que las aurculas van muy cerca de los vent r cul os,
corresponde un atrio por cada ventrculo.
La present aci n clnica vara segn las condiciones del
paciente, puede sentir mareos, llegar al sncope, pal pi t aci o-
nes, dolor precordial, disnea y descarga adrenrgica; si los
s nt omas persisten, puede causar inestabilidad hemodi n-
mi ca grave.
En el s ndrome de WP W se pueden produci r taquicar-
dias ant i drmi cas (porque el i mpul so AV no sigue las vas
normal es de conducci n a travs del nodo AV) u ort odr-
micas (conduce de aurcula a vent r cul o a travs del nodo
Figura 22-6. Aurcula derecha, direccin en la cual gira el flutter comn,
al atravesar el istmo cavotricuspdeo. En el panel superior hay un diagra-
ma de la aurcula derecha, la cual muestra de manera esquemtica el
recorrido del circuito de flutter comn. En el panel inferior se presenta un
caso donde se hace ablacin en la zona del istmo, se observa el inicio
de la ablacin a la izquierda con el flutter auricular y del lado derecho la
salida a ritmo sinusal.
224 Geriatra
(Captulo 22)
AV), esto depende de las vas que siga el i mpul so para
cerrar el circuito. Si dur ant e la t aqui cardi a existe onda
delta o QRS ensanchado en el ECG de superficie, qui ere
decir que el i mpul so avanza desde atrio al vent r cul o por
el haz de Kent (conducci n ant ergrada] y regresa a la
aurcula por el nodo AV, o de maner a ms frecuent e por
ot r o haz anmal o, por t ant o, pr oduce una t aqui car di a
ant i drm ca que por lo comn t endr el QRS ancho. Si
no existe onda delta ni ensanchami ent o del QRS dur ant e
la t aqui cardi a, ent onces la conducci n desde el atrio ha-
cia el vent r cul o discurre por el sistema nor mal de con-
duccin, atraviesa el NAV y regresa por un haz anmalo,
provoca una t aqui cardi a ort odrmi ca de QRS estrecho.
La compl i caci n ms t emi da en el s ndrome de WP W
manifiesto es la relacin con fibrilacin auricular (figura
22- 8) , debi do a que las vas accesorias AV no t i enen conduc-
cin decr ement al como el nodo AV, por t ant o no pueden
filtrar los i mpul sos ms rpidos, dejndolos pasar al ven-
trculo, con ello se corre el riesgo que se pueda provocar
t aqui cardi a vent ri cul ar que con rapi dez degenere en fibri-
lacin. En estos casos es fundament al no dar t rat ami ent os
farmacolgicos con posibilidad de bloquear el nodo AV (digital,
p bloqueadores, o inhibidores de los canales de calcio) porque
favorecen la conduccin de los impulsos por la va accesoria.
La fibrilacin auricular puede ser espordica, que suele
ser desencadenada por alcohol, vagotona, hipertiroidismo,
ent re otros, es un episodio aislado y aut ol i mi t ado; paroxs-
tica, que son eventos recurrent es que t er mi nan de maner a
espont nea, en paci ent es con y sin cardiopata est ruct u-
ral; persistente, cuando se sostiene por ms de una semana,
y permanente, cuando la fibrilacin ha sido persi st ent e y
no ha sido cardiovertida por frmacos, de modo elctrico
o fallaron los i nt ent os por revertira a r i t mo sinusal.
Para la FA existen ml t i pl es factores predi sponent es,
como caf, alcohol, frmacos, drogas, hi pert ensi n, val-
vul opat as, cardi opat as i squmi cas o dilatadas, hi per t i -
roidismo, neumon a, embolias, etc. Los factores de riesgo
relacionados son muy i mport ant es, la incidencia de muer-
te cardiovascular concomi t ant e a FA crnica es dos veces
mayor en hombr es y 2.7 veces en mujeres. El riesgo rela-
tivo (RR) de mort al i dad t ambi n es mayor, por ejemplo,
en personas ancianas con cardiopatas el RR para desarro-
llar un nuevo event o coronario es 2.2 veces mayor que en
aquellos que no t i enen FA.
La FA t ambi n es un riesgo i ndependi ent e para even-
t os vasculares cerebrales, est aument ado 2.6 veces en
personas ent re 60 y 69 aos de edad, 3.3 veces ent re 70 y
79 aos, y 4. 5 veces ent r e los 80 y 89 aos, este riesgo se
relaciona con un estado proi nfl amat ori o reflejado por au-
ment o en las concent raci ones de i nt erl euci na 6 (IL-6),
pr ot e na C react i va y viscosidad de la sangre ent r e los
paci ent es con FA comparados con controles.
Los paci ent es aosos t i enen diferentes manifestacio-
nes clnicas, pueden estar asi nt omt i cos y encont rarse la
fibrilacin como dat o en la revisin clnica o electrocar-
diogrfica, o si nt omt i cos, con respuest as vent ri cul ares
altas (arriba de 150 l pm) , o inestabilidad hemodi nmi ca
por prdi da sbita en la cont racci n auricular que repre-
sent a 25 a 30% del gasto cardiaco. La identificacin ECG
es por la i rregul ari dad en la distancia de los R-R y por
ausencia de ondas P, contrario al flutter, auricular que en
el ECG se mani fi est a regul ar en la di st anci a R-R, con
ondas F de flutter caractersticas por semejar di ent es de
sierra sin lnea isoelctrica, como la frecuencia auricular,
por lo general es de 300 l pm, existe bl oqueo 2:1 o 3: 1,
donde la frecuencia cardiaca conduce a 150 o 100 l pm.
Tratamiento
El t r at ami ent o de las TSV debe ser segn la arritmia, los
factores preci pi t ant es y la estabilidad del paci ent e.
En cuant o a los frmacos, segn la l t i ma publicacin
de las guas del ACLS [Advanced Cardiac Life Supporf),
en el ao 2000, las t aqui cardi as de QRS est recho que se
encuent ran estables deben ser t rat adas de maner a inicial
Arritmias 225
Figura 22-8. Fibrilacin auricular en un paciente con sndrome de Wolf-Parkinson-White (WPW). Obsrvense las ondas delta que preceden al
QRS y la irregularidad del intervalo R-R.
con mani obras vagales, en los paci ent es ancianos se evita
el masaje carotdeo por el riesgo de aterosclerosis carotdea,
de esta maner a se pue de n r omper los mecani smos de
reent rada nodal o por vas accesorias AV
;
en el caso de
flutter o fibrilacin, el bl oqueo parcial del nodo AV por la
est i mul aci n vagal causa ret ardo en la conducci n AV, y
se pueden desenmascarar las ondas "f" de fibrilacin o "F"
de flutter.
El siguiente paso es la admi ni st raci n de adenosina,
inicia con 6 mg IV, se cuida de levantar el brazo del pa-
ci ent e y admi ni st rar de i nmedi at o 20 mL de sol uci n,
debi do a que la vida medi a es muy corta. El efecto far-
macol gi co es similar a la est i mul aci n vagal, es decir,
bl oqueo del nodo AV (figura 22- 9}.
Si ni nguna de estas mani obras t i ene efecto, depende de
la estabilidad del paciente, se admi ni st ran otros frmacos
como P bl oqueador es, cal ci oant agoni st as, pr opaf enona,
flecainida o cardioversin elctrica, inicia con 100 J. Si el
paci ent e t i ene inestabilidad hemodi nmi ca, se pr ocede a
realizar cardioversin elctrica en cuant o sea posible.
En la fibrilacin y flutter auricular se deben de pl ant ear
cuat ro pregunt as antes de iniciar el t r at ami ent o:
1. Inicio de los s nt omas (ms de 48 h aument a la posi-
bilidad de t r ombos] .
2. Estabilidad hemodi nmi ca.
3. Presencia de s ndromes WP W o QRS ancho.
4. Fraccin de expul si n (menor de 40% es anormal }.
En cuant o a los frmacos que se pueden emplear, se divi-
den en dos grandes grupos, aquellos que de modo preferente
cont rol an la respuest a ventricular, como P bl oqueadores
(propranol ol , met oprol ol ), calcioantagonistas (verapamil,
diltiazem) y digoxina, y aquellos que convi ert en a ri t mo
sinusal como ami odarona, flecainida, propafenona, sotalol.
La eleccin del frmaco depende de las condiciones cl-
nicas del paci ent e. En un estudio en la etapa aguda, es decir,
con FA de reci ent e diagnstico, el frmaco ms eficaz fue la
flecainida IV admi ni st rada como bol o de 2 mg/ kg de peso
en 20 mi n, con una conversin en 12 h de al rededor de
90%, seguida de propafenona con bol o de 2 mg/ kg en 20
mi n con xi t o en 72%, y por l t i mo, ami odarona adminis-
t rada en bol o de 5 mg/ kg de peso seguida de infusin a 50
mg/ h, con un porcent aj e de 64%.
La cardioversin elctrica t i ene un alto porcent aj e de
xito en recobrar el r i t mo sinusal, la cardioversin i nt erna
t i ene mayor xi t o que la ext erna, per o si se pre-mdi ca con
ibutilida, at ropi na e incluso con ami odarona, los porcent a-
jes pueden ser equiparables. En general, el xito de la car-
dioversin vara ent re 70 y 80% dependi endo de las series,
en un est udi o realizado en Espaa, el xito fue de 73. 7%;
los factores predi ct ores de xi t o agudo fueron la ausencia
de cardi omi opat a y t r at ami ent o previo con ami odarona, el
t i empo de la FA no fue predi ct or en la et apa aguda, pero s
con el ndice de recadas, el t amao del atrio fue predi ct or
de xito agudo y crnico.
En el anlisis de regresin logstica, el t amao del atrio
i zqui erdo y la edad del paci ent e (menor de 67 aos] fueron
los nicos factores predictivos de xito agudo y crnico en
un ao.
En las t aqui cardi as supravent ri cul ares por reent rada
i nt ranodal , vas accesorias ocultas o manifiestas, el t rat a-
mi ent o de eleccin a largo pl azo es la ablacin, sea con
radiofrecuencia, que llega hast a 70 C, o crioterapia llegan-
do hasta - 70 C. sta se puede aplicar con i ndependenci a de
la edad del paciente.
Figura 22-9. Efecto de la adenosina en una taquicardia supraventricular. Obsrvese el bloqueo momentneo del nodo atrioventricular, as como
la salida de una conduccin por una va anmala "super wolf en los primeros dos latidos posteriores al fin de la taquicardia.
La t cni ca par a la abl aci n consi st e en real i zar en
vena, arteria femoral o ambas, punci ones y avanzar cat -
t eres hacia el corazn colocndolos en aurcula derecha,
haz de His, seno coronari o o ambos, y mapear el sitio
donde se encuent r a la al t eraci n, en el caso de la r eent r a-
da i nt r anodal se real i za ablacin de la va lenta, en caso de
vas accesorias AV, se localiza el sitio de activacin ms pre-
coz y se realiza la ablacin.
En el caso del flutter auricular se realizan lneas de
ablacin en el i st mo cavo-tricuspdeo para r omper el cir-
cui t o (figura 22- 7) .
En la fibrilacin auri cul ar se da un caso particular,
debi do a que las tcnicas para la realizacin se desarrolla-
ron en los l t i mos aos, y an cont i nan en evolucin sin
poder decir por el mome nt o cul es l a mejor. De manera
simple, las tcnicas se dividen en dos, las que at acan el
sustrato arri t mogni co y det ect an pot enci al es de activa-
cin en las venas pul monares, realizan ablacin localiza-
da con a u me n t o en el ri esgo de est enosi s p u l mo n a r
pospr ocedi mi ent o y las que inciden sobre el sust rat o ana-
t mi co (ost i um de venas pul monar es) , y el mecani smo
que las per pet a (pared post er i or del at ri o i zqui er do) ,
medi ant e el si st ema cart o (l ocal i zaci n t r i di mensi onal
por comput ador a) , real i zando lneas de ablacin alre-
dedor de las venas pul monares, lneas de uni n ent re ellas
y una lnea en el atrio i zqui erdo posterior.
TAQUICARDIAS VENTRICULARES
La t aqui cardi a vent ri cul ar (TV) es una arritmia que t i ene
su origen por debajo de la bifurcacin del t r onco comn
del haz de His, y se diagnostica con la presencia de tres o
ms latidos consecutivos en el ECG. En cuant o a su dura-
cin, pue de ser sost eni da si dur a ms de 30 seg o no
sost eni da, si dura menos de 30 seg, en cuant o a su morfo-
l og a pue de ser monomr f i ca, cuando t i ene una sola
morfolo-ga, o pol i mrfi ca, cuando t i ene varias formas
como en la "torsade de pointes" o t aqui cardi a vent ri cul ar
hel i coi dal .
La TV se relaciona con muer t e cardiaca sbita, pr o-
duce al rededor de 50% de los fallecimientos relacionados
con enfermedades cardiacas. Conforme aument a la edad,
aument a la frecuencia de latidos ventriculares ectpicos,
es muy comn en personas mayores de 80 aos, la pr e-
senci a de est os l at i dos se suel e consi der ar como dat o
normal o parafisiolgico; sin embargo, la i nt ensi dad y pe-
riodicidad pueden aument ar cuando se acompaan de otras
enfermedades cardiacas.
La prevalencia de la TV es variable, en la mayor par-
te de los casos implica cierto grado de dao mi ocrdi co y
relacin con otras cardiopatas como dilatacin idiopti-
ca, i squemi a mi ocrdi ca o enfermedad de Chagas.
En el est udi o longitudinal de envej eci mi ent o en Bal-
t i more, l a prevalencia de TV no sostenidas det ect adas me-
di ant e Hol t er de 24 h, fue de 4% en paci ent es sanos. En el
est udi o de salud cardiovascular se encont r en 4% de las
mujeres ancianas y 13% de los hombr es ancianos. En pa-
cientes mayores de 60 aos con enfermedad coronaria, la
prevalencia es de 16% en hombr es y 15% en mujeres; con
hi pert ensi n, cardi omi opat a no coronaria y valvulopatas
se encuent ra en 9% de los hombr es y 8% de las mujeres. En
cuant o a arritmias complejas ventriculares (TV, extrasstoles
ventriculares pareadas, mul t i formes o frecuentes), la pr e-
valencia se ha det ect ado en 69% de los hombr es y 68% de
las muj eres con enfermedad coronaria, mi ent ras que con
hi pert ensi n, cardi omi opat a no coronaria y valvulopatas
se encuent ra en 54% de las hombr es y 55% de las mujeres.
Cuando se auna la enfermedad coronaria con hiper-
tensin, cardiomiopata o valvulopata, la presencia de TV
o arritmias ventriculares complejas i ncrement a la inciden-
cia de eventos coronarios. En pacientes infartados del grupo
de est udi o GISSI-3, se encont r que la TV sostenida al
ingreso era ms frecuente en mayores de 65 aos, con hi -
pertensin arterial, diabetes, bl oqueos de rama, taquicardia,
infartos previos, sin empl eo de t rat ami ent o para reperfusin,
Kllip-Kimbail arriba de 1, y ms de seis derivaciones con
elevacin en el ST, adems se relacion con mayor inciden-
cia de complicaciones, falla cardiaca, fibrilacin auricular,
bl oqueos AV, fibrilacin ventricular y asistolia, dent ro de
las primeras 48 h de ingreso hospitalario.
Fisiopatologa
La mayor part e de las TV son produci das por mecani smos
de reentrada, aunque en ciertos tipos el aument o del aut o-
mat i smo por focos ectpicos es la causa principal, existe
adems un tercer mecani smo que provoca en el laborato-
rio de electrofisiologa con aparicin de aut omat i smo, en
respuesta a la estimulacin elctrica en fibras previ ament e
pasivas, y se l l ama aut omat i smo i nduci do. La reent rada
puede ser por mi croent rada en una zona pequea del mi o-
car di o vent r i cul ar y ma c r oe nt r a da con ci r cui t os que
engloban una amplia zona aneurismtica o con necrosis, o
circuitos que incluyen fibras de Purkinje, o fascculos del
sistema de conducci n intraventricular (son casos poco fre-
cuent es) , en estos t i pos de t aqui cardi a l a vel oci dad de
conducci n suele ser rpida, por arriba de 150 l pm.
En el aut omat i smo anor mal o foco ect pi co existe
una despolarizacin espont nea de las fibras miocrdicas
vent ri cul ares, est e mecani s mo expl i ca las extrasistolias
ventriculares, las TV no rpidas (menos de 100 l pm) y
algunas TV rpidas en el cont ext o del infarto agudo del
mi ocardi o (IAM).
Arritmias 227
Las TV se pr oducen por que hay zonas de activacin
ventriculares llamadas het erogneas que existen de modo
nor mal en el corazn (anisotropa), lo cual provoca que la
activacin mi ocrdi ca sea ms rpi da en direccin paralela
a las fibras muscul ares y ms l ent a en direccin per pendi -
cul ar a di chas fibras, est as pr opi edades a ume nt a n en
presencia de lesiones en las fibras miocrdicas, como con-
s e c ue nc i a de i s q u e mi a , h i p e r t r o f i a mi o c r d i c a
[hi pert ensi n) y dilatacin.
Las TV pueden degenerar en fibrilacin ventricular (FV),
que es la arritmia pri nci pal que pr oduce la muer t e sbita.
En forma tradicional, se ha definido como una actividad
elctrica t ur bul ent a en el corazn, lo que i mpl i ca que la
excitacin vent ri cul ar t i ene ondas de activacin complejas
no lineales, con frecuencias cardiacas muy altas (ms de 500
l pm) y actividad elctrica aleatoria y desorganizada con
ml t i pl es frentes de onda; sin embargo, en los l t i mos aos
se ha descubi ert o que la FV es debi da a mecani smos de
reent rada, donde las ondas elctricas que se propagan por
los ventrculos pueden rot ar de maner a i ni nt er r umpi da a
muy alta frecuencia, las ondas de reent rada circulan como
vrtices simples o como parejas de vrtices contrarrotatorios
que duran poco t i empo, y provi enen de un rot or madr e
que per pet a el sistema.
Cuadro clnico
La frecuencia de las TV oscila ent re 130 y 200 l pm, la pr e-
sencia de QRS ancho en el ECG obliga al mdi co a pensar
que el origen de la t aqui cardi a es ventricular, hast a no de-
most rar lo contrario. La tolerancia a la TV en los paci ent es
ancianos depende de las enfermedades subyacentes y la fre-
cuenci a vent ri cul ar; en general , las TV sost eni das con
frecuencias lentas pueden ser bi en toleradas por algunas
horas, con frecuencias altas se present a descompensaci n
hemodi nmi ca, sncope y puede degenerar con rapi dez en
fibrilacin ventricular.
Las TV no sostenidas o carreras aut ol i mi t adas pueden
tolerarse mejor, aunque es necesaria la estratificacin de
riesgo e inicio de la administracin de frmacos antiarrt-
micos. Las caractersticas electrocardiogrficas que sugiere
TV son:
1. Forma del compl ej o QRS semej ant e a bl oqueos de
rama de grado avanzado:
a) QRS mayor de 120 mseg.
b) Desviacin del eje muy a la i zqui erda (ms de -
30).
c) Cu a n d o exi st e i magen de bl oque o de r ama
derecha haz de Hi s ( BRDHH) , el ndice R/S es
menor de 1 en derivacin V6.
d) En pr esenci a de i magen de bl oqueo de r ama
i zqui erda del haz de His ( BRI HH) , el intervalo
ent re el comi enzo del QRS y el nadi r de S es
mayor de 70 mseg en VI y V2.
e) QRS negativos de VI o V2 a V6.
f) Ausencia de complejos R/S de VI a V6.
g) Si existen complejos R/S, debe ser mayor de 100
mseg.
2. Di soci aci n auriculoventricular, que no necesaria-
ment e corresponde a bl oqueo auriculoventricular,
sino que la frecuencia auricular es ms l ent a que la
frecuencia vent ri cul ar y por eso no llevan relacin
1:1 (figura 22- 10) .
3. Latidos de fusin o capt ura.
La causa de TV ms comn en los pases industrializados es
la cardiopata i squmi ca, las zonas i squmi cas y necrticas
son el sustrato principal. En Mxi co no hay estadsticas al
respect o y es probabl e que sean semej ant es a las de EU,
con excepci n de la cardiopata dilatada por enfermedad
de Chagas, cuya incidencia se i ncr ement en Mxico, en
este caso el sustrato lo constituyen los aneurismas en la pared
vent ri cul ar al rededor del cual se inicia la t aqui cardi a.
Tratamiento
En el paci ent e geritrico es i mpor t ant e evitar el t abaco y
el alcohol, adems de identificar la causa de la TV o las
arritmias ventriculares complejas, ya que stas pueden de-
berse a otras alteraciones relacionadas que pueden tratarse
con rapidez como: desequilibrio hidroelectroltico (hipo-
magnesemia, hi popot asemi a), falla cardiaca, toxicidad por
frmacos (digital o ami odarona), hipertensin, hipertrofia
ventricular izquierda, cardiopata isqumica, hipoxia.
En los paci ent es geritricos se debe cont i nuar con los
frmacos indicados para su enfermedad de base; por esta
razn, en la cardi opat a i squmi ca no debe evi t arse el
t r at ami ent o con cido acetilsaliclico y p bl oqueadores,
en la falla cardiaca hay que cont i nuar con i nhi bi dores de
la enzi ma conver t i dor a de angi ot ensi na (IECA) o bl o-
queador es de los r ecept or es de angi ot ensi na ( ARA II),
adems de p bl oqueadores. En la dislipidemia no hay que
dejar de prescribir estatinas si es necesario.
Cuando existe inestabilidad hemodi nmi ca, el t rat a-
mi ent o de eleccin es la cardi oversi n elctrica (figura
22- 11) , si no existe pulso, ent onces la TV se t rat a como
FV, debi do a que para fines prcticos no hay expul si n de
sangre por que no hay cont racci n ventricular eficiente.
Ant es de prescribir un frmaco es i mpor t ant e cono-
cer las pr opi edades de ste, ms an en los paci ent es
geritricos, debi do a que existen interacciones ent re ellos
que pueden bl oquear o pot enci ar su accin. Los antiarrt-
mi cos clase I de la clasificacin de Vaughan Williams son
ms proarr t mi cos que los clase III, y t odos pueden cau-
sar torsade de pointes, except o los p bl oqueadores.
Los antiarrtmicos clase I son bl oqueadores de los ca-
nales de sodio, los de clase I-a como la quinidina, procai -
nami da y di sopi rami da prol ongan la repolarizacin, ade-
ms t i enen una cintica i nt er medi a de los canales. Los
clase I-b como lidocana, mexi l et i na y fenitona t i enen
una cintica rpi da y acortan la repolarizacin. Los clase
I-c, como encai ni da, fl ecai ni da y pr opaf enona, t i enen
cintica l ent a y pobr e efecto en la repolarizacin. Ni ngu-
no de estos frmacos ha podi do demost rar reducci n en
la muer t e cardiaca sbita, muer t e cardiaca t ot al o mor t a-
lidad t ot al en estudios prospectivos, doble ciego, aleatorios
y cont rol ados como el IMPACT, CAST I, II, por lo cual
su empl eo ya no se r ecomi enda, con excepci n de l a
lidocana, que an se indica para t rat ar las extrasstoles
ventriculares y las crisis de TV, sobre t odo en el cont ext o
de la cardi opat a i squmi ca.
228 Geriatra
(Captulo 22)
Figura 22-10. Taquicardia de QRS ancho. Obsrvese la disociacin auriculoventricular, las flechas sealan la contraccin auricular (ondas P).
La imagen corresponde a taquicardia ventricular.
Los ant i arr t mi cos clase III son bl oqueador es de los
canales de potasio, por lo cual prol ongan la repolarizacin,
mani fest ndose en el ECG por alargamiento del interva-
lo QT, los prot ot i pos de esta clase son sotalol y ami odaro-
na. El sotalol es un frmaco combi nado 1-sotalol (con pr o-
pi edades de (3 bl oqueador no cardioselectivo] y d-sotalol
(con el efecto ant i arr t mi co de la clase III), cuyos resul -
t ados sobre la mort al i dad son variables, no ha demost r ado
t ener efecto comparabl e con (3 bl oqueadores y se relacio-
na con mayores eventos de t aqui cardi a helicoidal, por lo
cual, en general no se recomi enda su empl eo para TV. La
ami odarona, en cambio, ha sido muy eficaz para supri -
mi r la TV y las arritmias ventriculares complejas, pero no
ha demost r ado reduci r la mort al i dad, a menos que se ad-
mi ni st re en forma conj unt a con p bl oqueadores.
Los P bl oqueadores causan mayor reducci n en la mor-
t al i dad en los paci ent es ancianos que en los jvenes, la
reducci n despus de I AM fue debi da a reducci n en la
muer t e sbita y en la recurrencia de infarto. Los P bl oquea-
dor es a ume nt a n el umbr al de la FV y di s mi nuyen el
cons umo mi ocr di co de ox geno, r educen l a i squemi a
mi ocrdi ca y el riesgo para FV. Los estudios controlados,
prospect i vos y aleatorios realizados demuest r an que de-
ben ser consi der ados de pr i mer a l nea para el manej o
ant i arr t mi co de la TV y FV en los paci ent es ancianos,
adems se debe aprovechar su sinergia con otros antiarrt-
micos como la ami odarona.
En la actualidad, el t r at ami ent o ms eficaz para los
paci ent es con TV o FV con i ndependenci a de la edad es el
desfibrilador aut omt i co i mpl ant abl e (DAI), esto fue de-
mos t r ado en ml t i pl es est udi os mul t i cnt r i cos como
AVID, CIDS, CASH. En el caso de paci ent es con cardio-
pata i squmi ca de alto riesgo, t ambi n se demost r be-
neficio en el t r at ami ent o agudo ( MADI T I) y de maner a
profilctica con cardi omi opat a i squmi ca ( MADI T II).
MARCAPASOS EN EL ANCI ANO
El objetivo de esta seccin no es menci onar las indicacio-
nes de marcapasos generales, sino discutir algunas caracte-
rsticas de estos sistemas de estimulacin en las personas de
edad avanzada. Las indicaciones son las mi smas en general,
que se dan para la pobl aci n general y que se escribieron en
los "task forc" que se han publ i cado al respecto.
Ot r o punt o a menci onar es que existen nuevas indi-
caciones como la de los si ncroni zadores bi vent ri cul ares,
cuya orientacin es ms a la falla cardiaca, que al t rat ami en-
to de trastornos de ri t mo en s, stos no se tratarn en este
captulo.
Tal como se menci on antes, el i mpl ant e de un marca-
paso es el t rat ami ent o de eleccin en caso de bradiarritmias
severas, si nt omt i cas o ambas. El i ncr ement o de la longevi-
dad, adems del muy i mpor t ant e aument o en el costo de la
electroterapia, ha ocasionado que se pongan en duda algu-
nas cuestiones en relacin con la seleccin del modo pt i -
mo de estimulacin.
Las pregunt as que t i enen que contestarse de manera
especfica para los ancianos son las siguientes:
1. Son suficientes los marcapasos uni cameral es o son
necesarias opci ones ms caras (bicamerales, sincro-
nizadores, desfibriladores)?
2. Los paci ent es con s nt omas m ni mos qui z rela-
cionados con la bradi cardi a necesitan un marcapaso?
3. De cunt o es la supervivencia de los paci ent es con
mar capaso y cules fact ores pr edi cen su supervi -
venci a?
Estudios en el deceni o 1990-99 menci onaban que los mar-
capasos de dobl e cmara i ncr ement aban la supervivencia
Arritmias 229
Figura 22-11. Taquicardia ventricular monomrfica sin pulso, tratada con cardioversin elctrica (flecha) y recuperacin posterior.
en paci ent es ancianos, aunque algunos otros, como el Pa-
cemaker Selection in the Elderly (PASE), el Canadian Triol of
Physiologic Pacing ( CTOPP) y el Mode Selection Triol
( MOST) fallaron en demost rar esta mejora, bsi cament e
por que hay que recordar que hasta en 25% de los paci ent es
con s ndr ome vasovagal p u e d e ha be r un me c a ni s mo
vasodepresor relacionado en el cual el marcapasos tiene poco
que ofrecer, pero s most raron un i ncr ement o tres veces
mayor en las complicaciones.
Se han desarrollado ml t i pl es estudios sobre el t ema
que per manecen an en discusin y sin poder llegar a una
conclusin universal vlida, la base por la falta de acuerdo
es por probl emas de met odol og a, aunque hay una clara
ori ent aci n a que hay ciertos beneficios con una est i mul a-
cin bi cameral . .
Tal como se ha menci onado antes, la presencia de comor-
bilidades en estos pacientes hace que el anlisis se dificulte.
Segn el est udi o de Schmi dt en la Universidad de Fr-
burgo, cerca de un tercio del t ot al de los i mpl ant es se hacen
en paci ent es mayores a 80 aos y al moment o del estudio
(2002) la supervivencia a cinco aos era de 66. 1%, y aunque
no se ha hecho un estudio especfico en pacientes ancianos,
t odo sugiere que se mejora t ant o la calidad de vida como
la supervivencia en paci ent es con est i mul aci n secuencial.
Parte del probl ema se basa en que los recursos tcnicos
disponibles para los marcapasos de 1 o 2 cmaras eran muy
simples en el moment o de hacer los estudios. En la actuali-
dad, la presencia de funciones como la respuesta a la cada
de frecuencias ("rate drop response"), llamada t ambi n his-
tresis invertida, de seguro modificaran el resultado, tal
como se most r en el Vasovagal Pacemaker Study (VPS).
Los paci ent es que reciben un marcapasos W I , ade-
ms, t i enen el riesgo de desarrollar el l l amado s ndrome
de marcapasos, en el cual hay relacin con hi pot ensi n
cuando el marcapasos est est i mul ando, adems de ma-
reo, pulsaciones en cuello (ondas en can), disnea y franco
s ncope en ocasiones, t odo esto rel aci onado de maner a
clara con una capaci dad de ret roconducci n.
Por l t i mo, hay que recordar que existen otras indica-
ciones de marcapasos cardiacos, t ant o para di smi nui r la
reincidencia de fibrilacin auricular, como se ha demost ra-
do en el estudio de NIPP-AF, como marcapasos bicamerales
o resincronizadores para el t r at ami ent o de la insuficiencia
cardiaca, que se ver en el cap t ul o correspondi ent e.
El American College of Cardiology y la American Heart
Association slo t i enen pocas indicaciones absolutas (tipo I)
de marcapasos en paci ent es con bradicardias, a saber:
1. Bl oqueo AV de t ercer grado con asistolia documen-
t ada que dura t res o ms segundos, en paci ent es con
r i t mo sinusal o frecuencias de escape menor es a 40
por mi nut o, cuando el paci ent e est despierto.
2. Bl oqueo AV de segundo grado Mobi t z II en paci en-
tes con bl oqueo bifascicular o trifascicular.
3. Bl oqueo AV congni t o con r i t mo de escape con QRS
ancho, disfuncin vent ri cul ar o bradicardia marcada-
ment e i napropi ada para l a edad.
Las indicaciones pot enci al es (t i po II) en paci ent es asin-
t omt i cos incluyen:
1. Bl oqueo AV de t ercer grado con ri t mos de escape
mayores a 40 por mi nut o en paci ent es despiertos.
2. Bl oqueo AV de segundo grado Mobi t z II sin bl o-
queo bifascicular o trifascicular.
3. El dat o incidental de un intervalo HV de 100 mseg
o mayor.
230 Geriatra
(Captulo 22)
Cuando la bradi cardi a es asintomtica, incluso ext rema, Hay obligacin de obt ener una correlacin ent r e los
no hay i ndi caci n de marcapasos si la bradi cardi a est s nt omas y la bradicardia document ada antes de indicar
present e slo dur ant e el sueo. una t erapi a.
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23
Miocardiopatas restrictiva,
dilatada e hipertrfica
Patricio H. Ortiz Fernndez, Alejandro Zajaras Kursckansky
I NTRODUCCI N
Las mi ocardi opat as son un grupo variado de enfermedades
cuya caracterstica fundament al es la afeccin y disfuncin
del mscul o cardiaco. Se han clasificado de diversas mane-
ras, pero la ms utilizada es la de la Organi zaci n Mundi al
de la Salud ( OMS) y la Sociedad y Federacin Internacional
de Cardiologa, las cuales la clasifican segn sus caractersti-
cas: a) fisiopatolgicas en: dilatada, hipertrfica, restrictiva
(figura 23- 1) , displasia arri t mogni ca del vent r cul o dere-
cho, y deja un inciso para las no clasificadas (fibroelastosis,
falta de compact aci n miocrdica, etc.); y b) etiopatognicas
(que las llama especficas): isqumicas, valvulares, hi per t en-
sivas, metablicas, etc. (cuadro 23- 1) .
Las divisiones de esta clasificacin no son excluyentes,
debi do a que las llamadas mi ocardi opat as especficas t i e-
nen pat rones fisiopatolgicos caractersticos, por ejemplo,
la mi ocardi opat a i squmi ca es al final una mi ocardi opat a
dilatada, as como algunas mi ocardi opat as met abl i cas t i e-
nen un pat rn restrictivo. Adems, la mayor part e de las
mi ocardi opat as y dems enfermedades cardiolgicas t en-
drn una fase de "dilatada" como estadio t ermi nal . Las mi o-
cardiopatas pueden dividirse en aquellas secundarias a otra
enfermedad cardiaca o sistmica, y las miocrdicas o pri ma-
rias. En este cap t ul o el t ema se enfocar en las mi ocardi o-
patas primarias.
Como ya se menci on, la et apa final de muchas enfer-
medades que involucran al corazn, es la l l amada "fase dila-
tada", as que no es de extraar que en el grupo de adultos
mayores haya una incidencia alta de paci ent es con cardio-
pata dilatada. Aunado a esto, los cambi os caractersticos del
envej eci mi ent o sobre el corazn y los grandes vasos son en
gran medi da, alteraciones miocrdicas que en cierto modo
pudi eran represent ar un grado de mi ocardi opat a. Por lti-
mo, cabe menci onar que las principales causas de miocar-
diopata hipertrfica primaria, as como de la mi ocardi opa-
ta restrictiva la hipertrofia obst ruct i va del vent r cul o iz-
qui erdo y la amiloidosis t i enen un i mpor t ant e pico de in-
cidencia en este grupo de edad.
CAMBI OS EN EL SI STEMA
CARDI OVASCULAR
CON EL ENVEJECI MI ENTO
FISIOPATOLOGA
La masa cardiaca se incrementa con la edad, a razn de 1 g/ao
en los hombr es y 1.5 g/ao en las mujeres, esto sucede a
pesar de que l a masa mi ocrdi ca di smi nuye por prdi da de
mi oci t os y de hipertrofia compensat ori a de los mi oci t os res-
tantes, de tal modo que lo que aument a es la cant i dad de
tejido fibroso del corazn. Lo anterior con seguridad se re-
laciona con el aument o de la resistencia al vaci ami ent o del
ventrculo izquierdo, por la prdida de elasticidad de los gran-
des vasos y el consecuent e aument o de la presin sistlica.
Este corazn hi pert rfi co y fibroso es ms difcil de llenar,
como lo demuest r a el hecho de que el llenado diastlico
inicial declina con los aos, en t ant o que la cont ri buci n
auricular para este l l enado aument a de manera inversa (fi-
gura 23- 2) . La edad no t i ene un efecto del et reo sobre la
contractilidad en personas sanas al parecer, pero hay una
incidencia alta de enfermedades que s det eri oran la con-
tractilidad mi ocrdi ca en este grupo poblacional, es muy
frecuent e la disfuncn o falla contrctil.
No slo se afecta el miocardio. El sistema de conduc-
cin se deteriora por prdi da de hast a 70% de las clulas del
nodo sinusal, en el rea funcional hay di smi nuci n de las
frecuencias sinusales intrnseca y mxi ma. El nodo auricu-
loventricular se afecta menos en cuant o a la celularidad, pero
el retraso de conducci n i nt ranodal (P-R del el ect rocardi o-
235
Figura 23- 1. Caracterizacin de los diferentes tipos de mlocardiopa-
tas: A) corazn normal, B) dilatada, C) hipertrfica y D) restrictiva.
grama [ ECG] ) aument a con la edad. El i ncr ement o de la
fibrosis del esquel et o fibroso del corazn, alcanza la mayor
par t e de las veces diferentes grados de calcificacin, que en
algunos casos se ext i ende hast a la base artica y el anillo de
la mitral, esto compr omet e de manera i mpor t ant e la fibras
del haz de His, lo que condi ci ona a bl oqueos auriculoven-
triculares (BAV).
A nivel celular, en los mi oci t os hipertrficos aument a
el nmer o de canales de calcio t i po L, de tal modo que la
densi dad t ot al de ellos en el corazn persista, esto explica
muy bi en el hecho de que la contractilidad se preserve, per o
t ambi n genera un aument o en las corrientes de Ca
2 +
, con
vaciamiento lento que es caracterstico de estos canales,
lo cual condiciona un bal ance positivo y un estado de so-
brecarga de Ca
2 +
intracelular. Estos mi oci t os envejecidos
t i enen una sensibilidad di smi nui da a los P agonistas y una
Cuadro 2 3 - 1 . Miocardiopatas especficas
y tipos fisiopatolgicos caractersticos
Etiologa Tipo
Isqumica Dilatada
Valvular Disfuncin sistlica
Hipertensiva Hipertrfica o dilatada
Inflamatoria Dilatada o disfuncin sistlica
Metablica Variable
Enfermedad sistmica Restrictiva
Hipersensibilidad Disfuncin sistlica o dilatada
Txicos Disfuncin sistlica o dilatada
Perlparto Dilatada
0 -I 1 i 1 1 1
0 20 40 60 80 100
Figura 23-2. Grfica superior: relacin entre el envejecimiento y el
llenado ventricular al inicio de la distole. La grfica Inferior muestra el
porcentaje de contribucin auricular al llenado ventricular a travs de
los aos.
reactividad t ambi n di smi nui da de los qui mi o y bar or r e-
ceptores.
Por ltimo, el gasto cardiaco se conserva en reposo, pero
a una frecuencia cardiaca menor (ley de Franck-Starling),
lo cual se mant i ene en el ejercicio, pues con el envejeci-
mi ent o se pierde la capacidad de alcanzar t ant o la frecuencia
cardiaca mxi ma, con el mxi mo consumo de oxgeno, pero
se pueden t ener gastos cardiacos adecuados.
En resumen, se puede decir que el envej eci mi ent o se
acompaa de cierto grado de disfuncin diastlica, con
mayor part i ci paci n del llenado auricular para mant ener el
gasto cardiaco, con tendencia a la disfuncin del nodo sinusal
y bl oqueo auri cul ovent ri cul ar a nivel del haz de His, as
como pobr e respuest a a estmulos adrenrgicos.
MI OCARDI OPAT A DILATADA
La mi ocardi opat a dilatada ( MD) es un s ndrome caracteri-
zado por aument o del t amao y disfuncin sistlica de uno
o ambos ventrculos, que en clnica se manifiesta como in-
suficiencia cardi aca congestiva, por esto se sola l l amar
mi ocardi opat a congestiva. En la actualidad el t r mi no que
Miocardiopatas restrictiva, dilatada e hipertrfica 237
se prefiere es el de MD, debi do a que se t i ene el conoci-
mi ent o de que la "dilatacin" de las cavidades precede en
t i empo a los s nt omas de congestin venosa pul monar o
sistmica, cabe sealar que algunos paci ent es desarrollarn
i mport ant e deterioro de su funcin sistlica con apenas cier-
to grado de dilatacin de sus cavidades, lo que encuadra
dent ro de las mi ocardi opat as no clasificadas, per o al final
el compor t ami ent o clnico y la evolucin son similares a
los de la MD.
La etiologa es muy variada, hay ms de 75 enfermeda-
des especficas del mi ocardi o (cuadro 23- 2] que pueden
llevar a la MD, i ncl uyendo causas genticas, metablicas,
txicas, inmunolgicas e infecciosas. A pesar de la alta preva-
lencia de enfermedades crnicas que pueden conduci r a la
dilatacin cardiaca, en los paci ent es mayores un buen por-
centaje de estas miocardiopatas son de origen desconocido.
Su evolucin no est del t odo clara, hay un buen n-
mer o de paci ent es asintomticos o poco sintomticos, en
los cuales se cree que el pronst i co pudi era ser mal o a largo
plazo. En los paci ent es si nt omt i cos referidos a centros de
alto nivel de atencin, la mort al i dad aproxi mada es de 25%
en los pri meros 18 meses y de 50% a los cinco aos. Por
ot ro lado, hast a una cuarta par t e de los paci ent es recin
diagnosticados pueden mejorar, inclusive algunos ya consi-
derados en programas de t ranspl ant e cardiaco, esta mejora
es menos probabl e a mayor edad. De hecho, se han pr o-
Cuadro 23- 2. Algunas de las causas conocidas
de miocardiopata dilatada
Txicos Electrolticas Bacterias
Etanol Hipopotasemia Fiebre reumtica
Cocana Hipofosfatemia Tifoidea
Anfetamnas Uremia Difteria
Cobalto Brucelosis
Plomo Endocrinas Psitacosis
Mercurio Tiroideas Rickettsias
Monxido de Hormona de Enfermedad de Lyme
carbono crecimiento Miocabacterias
Berilio Freocromocitoma Hongos
Radiacin Diabetes mellitus Parsitos
Enfermedad de Toxoplasmosis
Frmacos Cushing Esquistosomiasis
Quimioterapia Triquinosis
Doxorrubicina Neuromusculares Histoplasmosis
Bleomicina Distrofia muscular de Criptococosis
5-fluorouracilo Duchenne
Antirretrovi rales Distrofia miotnica Reumatolgicas
Zidovudina Ataxia de Friedreich Enfermedad por
Didanosina Otras depsito
Zalzitabina Hemocromatosis
Fenotiacinas Infecciosas Amiloidosis
Cloroquina Virus Miocardiopatas
Coxsackie familiares
Citomegalovirus Apnea de sueo
Nutrimentales VIH Miocarditis
Tiamina Varicela autoinmunitaria
Selenio Hepatitis Radicales libres
Carnitina Epstein-Barr Lupus
ECHOvirus Esclerodermia
Otros Arteritis de clulas
gigantes
Sobrecarga de calcio
Miscelneas
Perioparto
Taquicardia
Sarcoidosis
puest o factores pronst i cos en l a MD (cuadro 23- 3) , ent re
los que destaca la edad. Los pacientes que fallecen debi do a
la enfermedad lo hacen por arritmias letales o por agra-
vami ent o de la insuficiencia cardiaca, y las compl i caci o-
nes ms frecuentes son debidas a embol i smo pul monar o
sistmico.
La anat om a patolgica se caracteriza por dilatacin de
maner a habi t ual de las cuat ro cmaras cardiacas, con cierto
grado de hipertrofia, las vlvulas cardiacas son intrnseca-
ment e normal es y es frecuent e la presencia de t r ombos
intracavitarios. Desde el punt o de vista microscpico, es
caract er st i ca la presenci a de mi oci t os hi pert rofi ados y
muert os, sustituidos por fibrosis con afeccin variable al
sistema de conducci n. Adems, es i mpor t ant e excluir la
presencia de clulas inflamatorias, lo que en su caso hara el
diagnstico de endocarditis.
La et i opat ogeni a de la MD, aunque no es bi en conoci-
da, de seguro est det ermi nada por la interaccin, en mayor
o menor grado, de factores genticos y familiares, agresio-
nes infecciosas (virales) o txicas, as como anormal i da-
des i nmuni t ari as. Un buen ej empl o sera la mi ocardi opat a
alcohlica, que sigue un curso clnico y patolgico prc-
t i cament e indistinguible de la MD i di opt i ca o de otra
etiologa. El alcohol en grandes cant i dades es mi ot xi co.
Tambi n se sabe que se necesita una gran cant i dad de alco-
hol de manera crnica para llegar a este estado, pero, por
supuesto, no t odos los grandes consumi dores de alcohol
t er mi nan en MD, de seguro desarrollan cierto grado de
disfuncin miocrdica, pero no una ent i dad fl ori da como
tal. Por ello hay que considerar factores relacionados con la
respuest a inflamatoria del husped a esta agresin crnica,
la cual condiciona este grado severo de dao y que esta
respuest a i nmuni t ari a anmal a puede t ener predisposicin
gentica (figura 23- 3) . El 30% de los casos de MD idiop-
t i ca t i enen un pat r n familiar franco con t r ansmi si n
aut osmi ca o ligada al sexo.
DIAGNSTICO
El i nt errogat ori o del paci ent e aport ar sobre t odo, en la
mayor par t e de los casos, datos de falla cardiaca i zqui erda y
Cuadro 23- 3. Factores de mal pronstico
en la miocardiopata dilatada
Factores de mal pronstico
Mala clase funcional (NYHA)
Fraccin de expulsin disminuida
Galope ventricular
Presin capilar pulmonar elevada
ndice cardiaco disminuido
Diabetes mellitus
Sodio bajo, aumento en catecolaminas circulantes y pptido na-
triurtico auricular
Patrn de flujo mitral restrictivo (eco)
Variabilidad de la frecuencia cardiaca disminuida
Linfopenia
Etiologa isqumica y gravedad de la enfermedad coronaria sub-
yacente
V0
2
bajo al ejercicio
Edad mayor de 70 aos
Insulto externo
Figura 23-3. Etiopatogenia de la miocardiopata dilatada (MD) se evi-
dencia la compleja relacin entre factores externos (agresin) y facto-
res genticos, e inmunitarios. Un agresor externo puede por s mismo
producir cierto grado de miocardiopata, pero depender mucho de los
factores inmunolgicos y genticos del paciente, sobre la severidad
del dao. Resulta obvio que los factores inmunitarios tienen estrecha
relacin con los genticos, y de ellos depender en parte, y no slo de
la toxicidad propia del agresor, que el dao se pueda convertir en una
miocardiopata dilatada. Por ltimo, algunos casos podrn evolucionar
a la mejora e inclusive algunos podrn regresar de la miocardiopata
dilatada a la normalidad.
derecha como et apa t ard a de l a enfermedad. Ser i mpor-
t ant e buscar la presencia de ngor, det ermi nar el consumo
de alcohol del paci ent e y la exposicin a otros cardiotxicos,
as como la historia reci ent e de procesos infecciosos vira-
les para la ori ent aci n del mdi co hacia la etiologa de la
alteracin.
La exploracin fsica variar segn el grado de afeccin
y el t i empo de evolucin. Los datos iniciales son secunda-
rios a congestin venosa pulmonar, y el crecimiento cardiaco
con despl azami ent o hacia afuera y abajo del i mpul so de la
punt a sobre la pared costal, galope vent ri cul ar (tercer rui-
do) y soplo de insuficiencia valvular mi t ral . Existen ester-
t ores pul monar es bsales. En etapas tardas, congestin y
dilatacin ventricular derecha con impulso paraesternal bajo,
sopl o de insuficiencia t ri cusp dea, dat os de congest i n
venosa sistmica con ingurgitacin yugular, hepat omegal i a
y edema distal. La et apa final es por lo comn la caquexi a
cardiaca.
El l aborat ori o ser encami nado a buscar causas que
condi ci onen la MD, factores exacerbant es y datos de i nt e-
rs para el manejo, adems de los exmenes hemat ol gi cos
y bi oqu mi cos de rutina, se deben incluir pruebas de fun-
cin tiroidea, niveles de t i ami na y cuando se consi dere
necesario, pruebas i nmuni t ari as y serologa viral.
El ECG muest ra en general dat os de dilatacin t ant o
auriculares como ventriculares, con bl oqueos auri cul oven-
triculares de diversos grados, bl oqueo de rama i zqui erda
del haz de His, o de su divisin anterior, y otros dat os son,
alteraciones inespecficas de la conducci n intraventricular.
Un tercio de estos paci ent es t i enen fibrilacin atrial (FA).
La radiografa del t r ax muest r a diversos grados de
cardiomegalia, cuya magni t ud no se relaciona por necesi-
dad con el pronstico. Hay datos de hipertensin venocapilar
pul monar, como la redistribucin del flujo, el desh l achado
de los bordes de la silueta cardiaca, lneas B de Kerley, hast a
llegar a un franco edema pul monar.
El ecocardi ograma en reposo es muy i mpor t ant e en
estos casos. Confi rma el est ado de dilatacin del corazn,
excluye la presencia de patologa valvular primaria, peri -
crdica o alteraciones segmentarias de la movilidad del ven-
trculo i zqui erdo. Se puede establecer el grado de severi-
dad al conocer la fraccin de expulsin, las alteraciones del
llenado vent ri cul ar algunas de las cuales son pronost i -
cas, el nivel de dilatacin de las cavidades derechas, as
como la presin pul monar. El ecocardi ograma de estrs
permi t i r excluir el fondo i squmi co de la patologa y co-
nocer la reserva i not rpi ca del miocardio.
El est udi o de la perfusin mi ocrdi ca con talio 201 o
t ecneci o 99 puede dar falsas positivas que no per mi t en dis-
tinguirla con claridad de la cardiopata isqumica, en t ant o
que la ventriculografa radioisotpica ya sea en equili-
brio o de pr i mer paso, permi t i r un buen estudio de la
morfologa y funcin ventricular, en especial del vent r cul o
derecho, l o que t ambi n t i ene un significado pronstico.
Es muy i mpor t ant e det ermi nar el consumo mxi mo
de 0
2
( V 0
2
) , medi ant e pruebas de esfuerzo cardi opul mo-
nares, pues sus dat os son base del pronst i co y segui mi ent o
clnico. Un V 0
2
inferior a 10 mL/ kg/ mi n predi ce mort al i -
dad de 50% en un ao. La det ermi naci n seriada ayudar a
medi r de maner a objetiva la respuest a al t rat ami ent o.
El cat et eri smo cardiaco i zqui erdo y la coronariografa
se limitarn a los paci ent es en qui enes existe la sospecha de
isquemia, la cual no se ha demost rado por otros mt odos y
en qui enes ya t i enen enf er medad i s qumi ca y t ej i do
hi bernant e, sobre t odo en los que t engan reserva contrctil.
El cat et eri smo derecho es de gran valor para el manej o
de las descompensaciones de la insuficiencia cardiaca y para
conocer las presiones como las resistencias pul monar es en
aquellos que se pr et ende llevar a t ranspl ant e.
La i magen cardiovascular con tomografa axial compu-
t ari zada (TAC) y por resonancia magnt i ca (IRM) ha t eni -
do gran desarrollo, permi t e, sobre t odo con la segunda, da-
tos anat mi cos y fisiolgicos que son de gran ut i l i dad en la
evaluacin de la MD, si se considera que el t al n de Aqui l es
del ecocardi ograma es la variabilidad ent re operadores, es
comprensi bl e que se haya pr opuest o a la IRM para evaluar
los efectos morfolgicos y funcionales que los diferentes
t i pos de t erapi a pudi er an tener, es decir, como estudio de
seguimiento.
Las arritmias acompaan la evolucin de la MD hast a
la muer t e, en ese sentido, estratificar el riesgo de arritmias
malignas es muy i mpor t ant e en estos pacientes. Por desgra-
cia, no hay un mt odo eficaz para clasificar el riesgo en la
prevenci n de muer t e por arritmias de maner a especfica,
la presenci a de arritmias ventriculares, la di smi nuci n de la
variabilidad de la frecuencia cardiaca y la det ermi naci n de
la dispersin del intervalo Q- T (> 140 MS) son predi ct ores
de mort al i dad, en general, en estos pacientes. Para esto se
efecta un estudio electrocardiogrfico di nmi co de 24 h
(Hol t er). Este estudio es de ut i l i dad para det ect ar arritmias
asintomticas o silenciosas que pueden ser causa del det e-
rioro del paci ent e y para ver la respuest a al t r at ami ent o
instituido.
BIOPSIA ENDOMIOCRDICA
La biopsia endomi ocrdi ca mer ece menci n aparte, pues
es de esperarse que el estudio patolgico mi croscpi co sea
det er mi nant e en l a bsqueda etiolgica de una enferme-
dad. Por desgracia, la informacin que aport ant es pobre,
debi do a que en pr omedi o slo en 10% de los casos de mi o-
cardiopata se encuent ra una causa especfica, y lo que es
peor, slo en 2% se podr establecer un t rat ami ent o espec-
fico, lo que significa que en 98% de los casos no modificar
el manejo. Si se t oma en cuent a que el pr ocedi mi ent o en
las mejores manos t i ene una incidencia de compl i caci ones
mayores de 1 %, y de menores, de 3 a 4%, el bal ance riesgo-
beneficio est en cont ra del procedi mi ent o. Por lo anterior,
hay criterios establecidos para realizarla. Indi caci ones defi-
nitivas: moni t or eo de t ranspl ant e cardiaco y moni t or eo de
toxicidad por antraciclinas. Indicaciones posibles: deteccin
y vigilancia de la evolucin de miocarditis, diagnstico de
mi ocardi opat as secundarias, diferenciacin de mi ocardi o-
patas restrictivas y constrictivas. Indi caci ones i nci ert as:
arritmias ventriculares inexplicables, valor pronst i co de la
mi ocardi opat a dilatada idioptica.
TRATAMIENTO
El t rat ami ent o de la MD consiste en: medi das generales,
farmacolgicas y no farmacolgicas.
Las medi das generales i ncl uyen suspensin del tabaco,
alcohol y otros t xi cos como la cocana, reducci n de peso
en los obesos, cont rol de factores adyuvantes como hiper-
tensin, dislipidemia, diabetes, reducci n de la ingesta de
sal, prct i ca regular de ejercicio adapt ado a la capaci dad de
cada paci ent e en especial, y por l t i mo, el empl eo de vacu-
nas antigripal y neumocci ca puede preveni r la presencia
de enfermedades respiratorias que son causa frecuent e de
descompensaci n, sobre t odo en los adultos mayores. Se ha
hecho especial nfasis al utilizar estatinas en estos paci en-
tes, lo que podr a di smi nui r la morbi l i dad y mort al i dad.
El manej o farmacolgico se proporci ona por la t erapi a
habi t ual de la insuficiencia cardiaca y se basa en diurticos,
i nhi bi dor es de l a enzi ma conver t i dor a de angi ot ensi na
(IECA), bl oqueadores p adrenrgicos, digital, vasodilatado-
res como isosorbide e hidralazina, antagonistas de recept o-
res de angiotensina II, calcioantagonistas, espironolactona,
i not rpi cos y anticoagulantes.
El manej o no farmacolgico t i ene dos vert i ent es: la ci-
ruga y la t erapi a electrofisiolgica, a su vez, sta cuent a
con dos opci ones: la resincronizacin cardiaca y la t erapi a
con desfibriladores i mpl ant abl es (DI). Son varios los pr o-
cedi mi ent os quirrgicos que pudi eran utilizarse en l a MD
e i ncl uyen a la vent ri cul opl ast i a (vent ri cul ot om a parcial),
l a car di omi opl ast i a di nmi ca, l a apl i caci n de bandas
cont enedoras para evitar mayor dilatacin, el reempl azo o
la reparacin de la vlvula mitral, y por ltimo, el transplante
cardiaco con la colocacin de dispositivos de asistencia ven-
tricular i nherent es a este procedi mi ent o.
Los dat os acerca del beneficio de cada una de estas t c-
nicas except o el t ranspl ant e estn todava en duda, su
utilizacin en paci ent es mayores de 60 aos est report ada,
sin haberse encont rado que la edad fuera factor de mal pr o-
nstico, lo cierto es que los resultados acept abl es con estas
tcnicas estn limitados a algunos cent ros del mundo y que
la mor bi mor t al i dad relacionada es muy alta, si bi en es cier-
to que el t ranspl ant e cardiaco es una buena opci n para los
paci ent es en insuficiencia cardiaca grave, y que la MD es
una de las principales indicaciones para este procedi mi en-
to. La edad en forma tradicional ha sido una contraindicacin
para el t ranspl ant e. En fecha reci ent e se publ i caron algunos
report es que apoyan su utilizacin en paci ent es mayores
de 65 e inclusive 70 aos, r epor t ar on tasas de superviven-
cia y evol uci n si mi l ares a las de paci ent es j venes,
llegndose a proponer t ener listas de espera para t ranspl ant e
alternas con paci ent es de edad avanzada, para que los cora-
zones donados disponibles se puedan "utilizar" en caso de
no encont rase recept ores adecuados ms jvenes, no deja
de haber cuest i onami ent os de ndol e tica y econmi ca al
respecto.
La otra opci n de terapia invasiva es la resincroniza-
cin cardiaca, el DI o ambas. La resincronizacin es la esti-
mul aci n elctrica del corazn, programada de tal forma
que devuelva sincrona al latido cardiaco. Al pri nci pi o se
limit a la resincronizacin auri cul ovent ri cul ar con mar-
capasos dobl e cmara para mant ener el aport e auricular
en paci ent es con alteraciones de la conducci n a este nivel,
y con la i nt enci n de di smi nui r el vol umen de regurgi t a-
cin mi t ral en paci ent es con conducci n A- V normal , l o
cierto es que slo se benefici a cort o pl azo a un pequeo
grupo de paci ent es.
Con post eri ori dad se ha pr opuest o que la resincroniza-
cin tricameral, con estimulacin auricular y de ambos ven-
trculos, es de gran ayuda para mejorar los parmet ros fun-
cionales del vent r cul o a cort o y medi ano plazo. Esto en
paci ent es seleccionados con ciertas caractersticas el ect ro-
cardiogrficas que i ncl uyen bl oqueos i nt ravent ri cul ares
avanzados.
Si bien, esta modal i dad ha causado gran expectativa,
por la mejora sustancial que pr oduce sobre la falla ven-
tricular, los resul t ados en supervivencia a largo plazo, no
han sido del t odo satisfactorios, por el hecho de que cerca
de l a mi t ad de los paci ent es con MD fallecen por arritmias
malignas. De esto se desprende la idea de que el llevar "pues-
t o" un desfibrilador podr a evitar muchas muert es, y as es,
el empl eo de DI en paci ent es de alto riesgo de arritmias
letales ha t eni do un i mpact o sobresaliente en la prevenci n
de muer t e sbita en ml t i pl es cardiopatas, y la MD no es
la excepci n. Hay est udi os que apoyan su utilizacin en
paci ent es con MD y fraccin de expul si n menor de 30%,
stos incluyen a pacientes mayores de 60 aos, per o en con-
traparte, muchos pacientes con DI fallecen por insuficiencia
cardiaca progresiva, lo que lleva a pensar que la combi na-
cin de ambas terapias sera de gran utilidad. Por fortuna,
ya se cuent a con dispositivos i mpl ant abl es que i ncl uyen la
resincronizacin con est i mul aci n t ri cameral y la terapia
con desfibrilacin, adems de ml t i pl es funciones t ant o de
240 Geriatra
(Captulo 23)
estimulacin como de censado y al macenami ent o de datos.
Los datos iniciales con ellos son muy promisorios, y aun-
que no deben t ener cont rai ndi caci n en adultos mayores,
hay opiniones en cont ra de su empl eo.
En este punt o hay que hacer algunas acotaciones que
aplican a los pacientes mayores: la calidad de vida percibida
por algunos paci ent es es mala, debi do a la posibilidad de
descargas que pueden condicionar sncopes y por el i mpac-
t o que significa llevar un dispositivo t an compl i cado, que
de algn modo prol onga la vida de maner a artificial. Es
i mpor t ant e conocer bi en la disposicin del paci ent e para
esto, antes de decidir su utilizacin.
MI OCARDI OPAT A HI PERTRFI CA
La definicin de la OMS pr opone que la mi ocardi opat a
hipertrfica ( MH] es una enfermedad propi a del miocar-
dio, la cual se caracteriza por hipertrofia ventricular izquier-
da, derecha, o de ambos tipos, que de maner a habi t ual es
asi mt r i ca, i nvol ucr a de ma ne r a pr i nci pal al t a bi que
interventricular. El vol umen ventricular es nor mal o est
disminuido, y la fraccin de expul si n est conservada o
inclusive aument ada, la asimetra ventricular condiciona un
gradiente dent ro del vent r cul o o en el t ubo de salida du-
rant e la sstole, y menci ona que hay un i mpor t ant e compo-
nent e familiar con herenci a aut osmi ca domi nant e, por al-
t eraci ones en los genes de las prot e nas contrctiles del
sarcmero. Se concl uye al decir que los cambi os morfolgi-
cos tpicos i ncl uyen la hipertrofia y el desorden de los mi o-
citos, con reas ci rcundant es de tejido conect i vo laxo. Las
arritmias y la muer t e pr emat ur a repent i na son comunes.
Se podr a ampliar esta definicin al decir que la MH
incluye varias formas macroscpicas que t endrn mayor gra-
do de hipertrofia del t abi que, de la punt a o focales, y que
sern o no obstructivas; de hecho, la obst rucci n a la va de
salida del vent r cul o i zqui erdo se present a slo en 25% de
los casos. Si bien, las alteraciones de la funcin sistlica son
i mport ant es, muchas de las manifestaciones, sobre t odo en
los ancianos, estn dadas por las alteraciones diastlicas que
condicionan la hipertrofia y la fibrosis. Los cambios micros-
cpicos no slo const an de desorden en los miocitos, sino
inclusive de las miofibrillas al i nt eri or de stos, adems de
que los grados de fibrosis son t an i mpor t ant es que llegan a
verse zonas que parecen verdaderas cicatrices y hay com-
pr omi s o de los vasos i nt r amur al es que son de me nor
di met ro y con paredes ms gruesas. La MH es una enfer-
medad que suele presentarse en adultos jvenes, pero puede
suceder a cual qui er edad y t i ene un segundo pi co de inci-
denci a despus de los 55 aos, por t ant o, no es poco
frecuent e en los adultos mayores. Hast a 4% de esta pobl a-
cin puede estar afectada, esto de seguro es diferente en las
diversas etnias, los ancianos compr enden 25 a 45% de los
paci ent es con MH. En esta poblacin, la hipertrofia suele
ser moder ada y es ms frecuent e que sea obstructiva, la
evolucin es ms beni gna y t i ene una base gentica de al-
gn modo diferente.
Se han encont rado ms de 100 mut aci ones en las prote-
nas del sarcmero, las cuales pueden dar lugar a MH, las
ms comunes son en los pacientes jvenes, alteraciones en
la cadena pesada p de la miosina, en la t r oponi na T y en la
t ropomi osi na a, las cuales pr ct i cament e no se encuent ran
en los paci ent es mayores, que a su vez present an cambi os
en la prot e na C que se liga a la miosina, en la t r oponi na I y
en la cadena pesada a de la miosina. Hay alteraciones gen-
ticas de la cadena pesada P de la mi osi na que se consideran
malignas, debi do a que confieren un mal pronst i co y se
present an en pacientes jvenes, en t ant o, las alteraciones de
la prot e na C que liga miosina, que son frecuentes en los
paci ent es mayores, t i enen una evolucin beni gna.
La fisiopatologa de la MH incluye alteraciones en la
sstole y en la distole, las alteraciones sistlicas se condi -
cionan por obst rucci n a la va de salida del vent r cul o
i zqui erdo o gradientes dent ro del ventrculo. La idea gene-
ral es que la contraccin miocrdica aument a la obstruccin
de salida a un t ubo ya de por s di smi nui do por la mi sma
hipertrofia, y en muchos casos por el movi mi ent o anterior
de las valvas de la mitral que suelen estar elongadas, el valor
real del gradiente que se genera a este nivel ahora se pone
en t e k de juicio, per o l a sobrecarga que pr oduce de seguro
exacerba la hipertrofia.
Casi t odos los paci ent es con MH t i enen algn grado de
falla diastlica, que no se relaciona de manera necesaria con
el t i po o grado de la hipertrofia, esto por supuest o es de
mayor t rascendenci a en los ancianos que per se ya t i enen
disfuncin diastlica. El aument o de la masa miocrdica,
j unt o con el que se present a en la poscarga, debi do a la
obstruccin, resul t an en un consumo mi ocrdi co de oxge-
no elevado, al mi smo t i empo, las presiones telediastlicas
vent r i cul ar es altas o muy altas rel aci onadas con vasos
intramiocrdicos de pequeo calibre y con paredes gruesas,
las cuales les i mpi den dilatar de maner a normal , condicio-
nan i squemi a que llegar en algunos casos a ser severa a
grado tal, que se le ha responsabilizado por casos de muer-
t e sbita de algunos pacientes, sobre t odo jvenes.
CUADRO CLNICO
La sintomatologa de esta patologa se caracteriza por pal -
pitaciones, disnea, ngor y sncope. En casos ms graves
sobre t odo en j venes, muer t e sbita, aunque muchas
veces, inclusive en los ancianos, esta enfermedad pasa inad-
vertida en clnica, hay que t omar en consideracin que en
esta pobl aci n las comorbi l i dades que condi ci onan snto-
mas similares son ms frecuentes. Ser i mport ant e investigar
la existencia de patologa semej ant e en la familia y la hi st o-
ria de muer t e sbita, aunque en los pacientes mayores estos
datos en general son negativos.
La expl oraci n fsica puede ser nor mal en paci ent es
con grados leves sin obst rucci n. En qui enes t i enen hiper-
trofia i mport ant e, el i mpul so de la punt a est despl azado
hacia fuera, adems ser intenso y difuso, algunos podr n
incluso t ener un triple i mpul so apical dado por l a cont rac-
cin i mpet uosa de la aurcula, la fase de cont racci n isovo-
l umt ri ca, que es intensa, as como el abul t ami ent o al final
de la sstole, cuando el vent r cul o est casi vaco. El pul so
yugular t i ene una onda a pr omi nent e y el carot deo t i ene
un ascenso brusco, con descenso en la mi t ad de la distole
(mientras la obst rucci n aument a] , con otro ascenso secun-
dario final.
La auscultacin present a cuart o rui do (R) con IR nor-
mal y el 2R, que puede estar desdobl ado si la diferencia de
presiones es i mport ant e. Cuando existe gradiente en el t ubo
de salida, habr un soplo romboi dal de mayor o menor in-
t ensi dad, que se ausculta mej or ent re el pex y el bor de
esternal izquierdo, el cual se irradia hacia la regin esternal
baja y la axila, per o poco hacia los vasos del cuello, 10% de
los paci ent es t i enen escape artico y en los casos de obs-
t rucci n ms grave, hay soplo de insuficiencia mitral. El
soplo expulsivo suele ser dbil en i nt ensi dad y duraci n.
Despus de una extrasstole, con la mani obra de Valsalva y
al pararse, el soplo aument a, en t ant o que al acuclillarse y
con el empuami ent o, disminuye. Se t i ene conoci mi ent o
de que la escleroestenosis artica es ms frecuent e con la
edad, por lo cual es i mpor t ant e diferenciar los soplos de
stas, la mani obra de Valsalva y el pararse (despus de estar
en cuclillas) aument an el soplo de MH y di smi nuyen el de
la estenosis, lo contrario sucede al elevar las piernas o em-
puar con fuerza. La irradiacin del sopl o de estenosis
artica es a los vasos del cuello, lo que es diferente en la
estenosis subvalvular dinmica.
El ECG puede ser nor mal en al rededor de 15 a 25% de
los casos, se aprecian ondas "T" gigantes e invertidas en las
precordiales (figura 23- 4) , son frecuentes los datos de hi -
pertrofia ventricular izquierda, con desviacin de eje y cre-
ci mi ent o auricular ipsolateral. Es frecuent e encont rar on-
das " Q" en l a cara inferior, der i vaci ones pr ecor di al es
i zqui erdas o ambas, que no necesari ament e indican infarto.
La fibrilacin auri cul ar o al t eraci ones de la conducci n
A- V son habi t ual es y pueden t ener significado pronstico.
El ecocardiograma es el estudio indicado y objetivo para
el diagnstico de MH, por medi o de ste se pueden encon-
trar parmet ros anatmicos y fisiolgicos i mport ant es, como
la presencia, magni t ud y distribucin de la hipertrofia, el
estado contrctil del ventrculo, el gradiente i nt ravent ri cu-
lar o del t ubo de salida, la existencia del movi mi ent o sistlico
anterior de la mi t ral y alteraciones diastlicas. El diagnsti-
co de hipertrofia septal asimtrica (HAS) se establece en
presencia de un t abi que > 14 mm, y una relacin t abi que/
par ed post eri or de 1.3 a 1.5/1. Es i mpor t ant e efectuar ma-
niobras provocadoras (Valsalva) al mome nt o de establecer
el gradiente.
La i magen por radionclidos no es necesaria de rutina,
en paci ent es con historia de muer t e sbita o sncope, no es
raro encont rar defectos fijos sugestivos de cicatrices en el
tabique.
El cat et eri smo cardiaco no si empre es necesario y se
debe reservar para aquellos casos en los cuales se sospecha
enfermedad coronaria, o para fines t eraput i cos. Hay va-
rios dat os muy caractersticos de esta enfermedad en el
laboratorio de hemodi nmi ca: el t razo de los pulsos con
una configuracin de espcula y domo, una cuarta par t e de
los pacientes t i ene algn grado de hi pert ensi n arterial pul -
monar. La ventriculografa vista en oblicua derecha con
desviacin craneal muest ra una cintura en la silueta, el fe-
nmeno de "ordenami ent o" vaciamiento durant e la sstole
de las ramas septales de la descendent e ant eri or y por
l t i mo, det ermi naci n bast ant e fidedigna del gradiente in-
traventricular o del t ubo de salida. Es i mport ant e, durant e
el cateterismo, obt ener un cui dadoso t razo de ret i ro del
vent r cul o y saber que de no encont rarse un gradiente basal
considerable, se deber provocar con la maniobra de Valsalva,
al i nduci r extrasstoles f enmeno de Brockenbrough-
Braunwl ad (figura 23- 5) o con inotrpicos. Todas estas
i nt ervenci ones aument ar n el gradiente.
Se ha est udi ado bi en la MH a travs, de IRM, con ella se
puede establecer bi en el grado de hipertrofia y t ambi n al-
gunos parmet ros funcionales, inclusive con gadolinio se
podr a t ener una mej or idea del grado de desorden de las
fibras, la i mport anci a clnica de esto no se ha aclarado an.
La ut i l i dad del est udi o electrofisiolgico es dudosa, el
ECG de alta sensibilidad en busca de pospot enci al es no es
til y el Hol t er se coment ar adelante.
La historia nat ural de la enfermedad es variable, per o
hay evidencia de ecocardiogramas normal es en paci ent es
que despus present an datos claros de esta enfermedad. El
grado de hipertrofia aument a con el t i empo, en algunos pa-
cientes, y algunos otros t i enden a la dilatacin cardiaca, pero
no se puede asegurar que t odos seguirn este cami no de la
Figura 23-4. Electrocardiograma (ECG) de miocardiopata hipertrfica.
242 Geriatra
(Captulo 23)
Figura 23-5. Trazo de presiones simultneas en ventrculo izquierdo
(VI) y aorta (Ao) en paciente con miocardiopata hipertrfica obstructi-
va que muestra la potenciacin extrasistlica (fenmeno de Broken-
braungh-Braunwald). ES: extrasstole.
normal i dad a la hipertrofia y luego a la dilatacin. En gene-
ral, los adultos mant i enen un grado estable de hipertrofia a
travs del t i empo. La muer t e sbita es la principal pr eocu-
paci n en ellos, debi do a que se puede present ar en casos
pr evi ament e asintomticos. El riesgo de present arl a es dif-
cil de establecer, per o al gunos dat os son omi nosos: su
presencia antes de los 30 aos de edad, una historia fami-
liar maligna (historia de MH y muer t e sbita en familiares),
respuesta presora anormal al ejercicio y la deteccin de ano-
malas genticas de alto riesgo. La magni t ud del gradiente y
de la si nt omat ol og a al parecer no t i enen t ant a relevancia,
excepci n hecha del sncope, que en los nios es nefasto y
no confiere mayor riesgo a los adultos mayores.
En los adultos, el det ect ar una t aqui cardi a vent ri cul ar
monomr f i ca no sost eni da ( TVMNS) en moni t or eos
electrocardiogrficos de 48 h, t i ene un valor predi ct i vo po-
sitivo bajo para muer t e sbita, en cambio, su ausencia es de
alto valor predi ct i vo negativo. La mort al i dad de los paci en-
tes mayores no parece modificarse en presenci a de MH,
hay report es de supervivencia superior a la del resto de los
paci ent es mayores de 70 aos con insuficiencia cardiaca.
TRATAMIENTO
La pi edra angular del t r at ami ent o de estos paci ent es es la
farmacoterapia con P bl oqueadores, con ellos se logra dis-
mi nui r los s nt omas hasta en 70% de los casos, aunque la
respuest a a ellos es variable, con report es de mejora en
slo 30% de los casos. En caso de falla de stos o i nt ol eran-
cia, el empl eo de calcioantagonistas no dihidropiridnicos
(verapamil o di l t i azem) t i ene resultados similares. Hay re-
port es de muer t e sbita aunada al inicio de t r at ami ent o
con verapami l . La relacin con disopiramida es la opci n
en caso de falla a los frmacos previos. El empl eo de ami o-
darona j unt o a P bl oqueadores o a los antagonistas del calcio
es muy eficaz t ambi n para el cont rol de las arritmias. Se
debe evitar el empl eo de vasodilatadores pot ent es (nitro-
gl i cer i na, i nhi bi dor e s de l a e nz i ma c onve r t i dor a de
angiotensina [ ECA] , hidralazina, etc.) e i not rpi cos con la
digoxina, pues aument an el gradiente.
Las opci ones invasivas de t r at ami ent o incluyen: 1) el
i mpl ant e de marcapaso bicameral, con l o que se puede mo-
dificar el intervalo atrioventricular de est i mul aci n y con
ello modificar la cont racci n del t abi que, lo que puede dis-
mi nui r el gradiente. Esta modal i dad t uvo gran auge a inicios
del deceni o pasado, los resultados con este pr ocedi mi ent o
son cont rovert i dos, per o si algn grupo muest ra un benefi-
cio clnico sostenido, es el de los ancianos. 2) La ablacin
septal per cut nea es otra opci n t eraput i ca que consiste
en "infartar" la par t e del t abi que que pr oduce la obst ruc-
cin, al inyectar alcohol en las ramas que irrigan esta zona.
En forma ideal se debern hacer pruebas al insuflar con
baln o una ecocardiografa de contraste para conocer el
t erri t ori o afectado por la arteria a ocluir. Los resul t ados no
son t an eficaces como los obt eni dos con la mi omect om a
quirrgica, se ha r epor t ado que sta es al menos igual de
eficaz y segura en los mayores de 60 aos (comparados con
un grupo de menor edad t ambi n somet i do a ablacin
sept al ). 3) La tcnica ms antigua es la mi omect om a qui-
rrgica, con la cual hay ms de 30 aos de experi enci a y
segui mi ent o con xito sostenido (mejora si nt omt i ca), du-
rant e estos peri odos y menor mort al i dad que en los grupos
controles. Est reservada para aquellos paci ent es en qui e-
nes no hay mejora si nt omt i ca i mpor t ant e a pesar de otros
t rat ami ent os, la mort al i dad del pr ocedi mi ent o es al rededor
de 2% en los cent ros de ms experiencia, per o es mayor en
los ancianos (5%). En casos recuperados de muer t e sbita o
con sospecha de riesgo alto para muer t e sbita, se debe
considerar el DI .
MI OCARDI OPAT A RESTRI CTI VA
Es un t i po de mi ocardi opat a que se caracteriza por la res-
triccin al l l enado ventricular, vol menes ventriculares re-
duci dos de uno o ambos ventrculos, con funcin sistlica y
grosor de las paredes normales, o cercanos a lo normal , aun-
que puede haber fibrosis intersticial. Se divide en i di opt i -
ca o secundaria a otros padeci mi ent os como amiloidosis,
fibrosis endomi ocrdi ca, etc. Es un pr obl ema sobre t odo
de disfuncin diastlica causado por rigidez ventricular. Es
la menos frecuent e de las mi ocardi opat as y ocupa slo 5%
de ellas.
La etiologa es muy variada, per o en los adultos mayo-
res la amiloidosis es la causa principal. Las amiloidosis son
un grupo compl ej o de enfermedades, cuyo punt o en co-
mn es el depsito intra o extracelular de material amiloide,
este mat eri al amiloide lo describi Vi rchow hace ms de
300 aos como: amorfo, insoluble, fibrilar y prot ei nceo, en
la actualidad se sabe que es una forma de aglutinacin fibrilar
de diversas protenas, formadas por hojas enrolladas y uni -
das por uni ones P cruzadas, de ah que se ha dado en llamar
P fibrilosis a esta configuracin proteica, los aglomerados
resul t ant es son rectos, rgidos y sin ramificaciones.
Estos depsitos de amiloide pueden afectar prct i ca-
ment e cual qui er rgano. Hay pat rones de afeccin que las
dividen en focales o generalizadas. Tambi n se clasifican
como: a) primarias, b) familiares y c) reactivas o secunda-
rias, esto dado por que en muchos casos hay un pat r n
heredi t ari o bi en definido, per o ms all de esta clasifica-
cin, todava se utiliza el t r mi no de amiloidosis senil y
esto debi do a que es muy frecuent e encont rar depsitos de
amiloide en los paci ent es mayores.
En un inicio se pens que estaban limitados al corazn,
lo que dio lugar a la denomi naci n de amiloidosis cardiaca
senil. En fecha reci ent e se ha t omado en cuent a a las pr o-
tenas precursoras de congl omerado amiloide para clasifi-
carlas. Esta clasificacin utiliza a la A (de amiloide) al inicio
de la clave, ms un sufijo que indica la prot e na precursora;
as pues, en los casos de amiloidosis por cadenas ligeras de
i nmunogl obul i nas, se utiliza la L (de lighi), queda como
AL, en t ant o l a amiloidosis produci da por ppt i do auricu-
lar nat ri urt i co ser ANAF (de atrial natiuretc factor).
En la actualidad se sabe que si bi en hay una frecuencia
alta de depsi t os de amiloide en el corazn de las personas
mayores de 60 aos (ent re 50 y 90% en estudios de aut op-
sia), al menos dos terceras partes de stos t i enen amiloidosis
atrial aislada, que carece de i mport anci a clnica hasta los 85
aos, cuando el grado de infiltracin auricular podr a con-
t ri bui r con las manifestaciones de insuficiencia cardiaca,
adems de la infiltracin de la aurcula. En paci ent es mayo-
res se present a la infiltracin clsica de los ventrculos con
manifestaciones francas de insuficiencia cardiaca y el pr o-
nstico sombr o caracterstico de la amiloidosis cardiaca
tpica.
Los dat os patolgicos son: acumul aci n del amiloide
ent re las fibras mi ocrdi cas y en los vasos sanguneos de
menor calibre, en especial las arterias. El mi ocardi o se t orna
grueso y rgido, las aurculas se dilatan cuando la afeccin
involucra a los ventrculos, y aunque puede haber infiltra-
cin de las vlvulas, no hay alteracin de sus funciones.
La clnica de esta enfermedad vara, dependi endo de la
afeccin; si slo se trata de depsitos auriculares, ya se men-
cion que slo los muy mayores sern sintomticos, con
exacerbaci n de las manifestaciones de insuficiencia car-
diaca, en t ant o que aquellos con compr omi so vent ri cul ar
relevante, t endr n en un inicio datos de insuficiencia car-
diaca derecha, per o t ambi n el cuadro puede ser domi nado
por la insuficiencia cardiaca i zqui erda en casos en que la
evolucin de la enfermedad les haya llevado a la miocar-
di opat a dilatada. Un grupo menor present ar dat os de
di saut onom a por compr omi so del sistema nervioso aut -
nomo, cuya pr i mer a mani f est aci n ser hi pot ens i n o
sncope. Y por l t i mo, las alteraciones del r i t mo y la con-
ducci n pueden domi nar el cuadro, fibrilacin auricular,
bradicardias sintomticas, inclusive la muer t e sbita de ori-
gen arrtmico.
La telerradiografa del trax muest ra cardiomegalia cuya
magni t ud depender del grado de dilatacin auricular o
ventricular, aunque es factible t ambi n que la silueta car-
diaca sea nor mal , de maner a habi t ual habr dat os de
con-gestin veno-capilar pul monar. El ECG muest r a com-
plejos de bajo voltaje y un pat r n que simula infarto, 20%
podr estar en fibrilacin atrial. El ecocardi ograma se ca-
r act er i za por engr os ami ent o de las par edes, de modo
pr edomi nant e el t abi que con cavidad de di met r o normal
y aurculas dilatadas, el mi ocardi o t i ene un aspect o granu-
loso y con doppl er el pat r n de llenado vent ri cul ar est
i ncr ement ado con aument o de la onda E y di smi nuci n de
l aA.
La IRM puede ayudar a caracterizar la infiltracin mi o-
crdica, per o qui z su mayor i mport anci a sea descartar la
pericarditis restrictiva, que es el diagnstico diferencial ms
i mpor t ant e. La medi ci na nuclear nos per mi t e det ect ar in-
fi l t raci ones i mpor t a nt e s de ami l oi de en est udi os con
pirofosfato de T" , y aunque puede haber falsos negativos,
su positividad correlaciona con la severidad del compr omi -
so cardiaco. Se pueden hacer rastreos con antimiosina mar-
cada con i ndi o y hay est udi os especiales para det ect ar
denervacin simptica.
El est udi o invasivo en los paci ent es con infiltracin
ventricular requi ere el cat et eri smo cardiaco i zqui erdo y de-
recho, y biopsia endomi ocrdi ca, los trazos de presi n se
caracterizan por un pat r n de l l enado vent ri cul ar de "raz
cuadrada" (figura 23- 6) , esto es una cada rpida y profun-
da de la presin al inicio de la distole, con elevacin rpida
y apl anami ent o de la curva, desde del pr i mer tercio de la
distole, que simula el cuadro de la raz cuadrada, hay igua-
l ami ent o de las presiones al final de distole al rededor de
los 20 mm Hg, con diferencia menor a 5 mm Hg ent r e las
cavidades (aurculas, vent r cul o derecho e izquierdo, y ar-
teria pul monar ) .
Figura 23-6. Curva de presin en la miocardiopata restrictiva en la
cual se observa la imagen de raz cuadrada y presiones iguales entre
el ventrculo derecho (VD) y el izquierdo (VI).
244 Geriatra
(Captulo 23)
Figura 23-7. ECG (Derivaciones V1-V2) caracterstico de displasia
arritmognica de ventrculo derecho, con bloqueo de rama derecha y
onda psilon.
La biopsia endomi ocrdi ca podr demost rar la infiltra-
cin en un buen porcent aj e de los casos y las tinciones dife-
rentes con tcnicas de i nmunohi st oqu mi ca, podr n dife-
r enci ar el t i po de pr ot e na i nvol ucr ada. En caso de
amiloidosis generalizada, el aspirado o biopsia de grasa ab-
domi nal puede ser til en el diagnstico, y evitar la necesi-
dad de la biopsia cardiaca. La pericarditis restrictiva t i ene
un pat rn hemodi nmi co muy similar, por t ant o, los estu-
dios de i magen con TAC y la resonancia magnt i ca son de
gran ut i l i dad para diferenciarlas. No es raro que se requi era
de t oracot om a y biopsia para establecer el diagnstico, aun-
que esto es cada vez menos frecuente.
El t r at ami ent o se basa en el manej o de la insuficiencia
cardiaca, per o es i mpor t ant e saber que los paci ent es con
amiloidosis son en especial sensibles a la digoxina, quiz
debi do a que este frmaco se fija en las fibras de amiloide.
Este mi smo f enmeno se present a con algunos calcioanta-
gonistas, lo cual puede exacerbar de manera i mpor t ant e y
sostenida los datos de insuficiencia cardiaca. La labilidad
aut onmi ca de estos paci ent es los hace en part i cul ar sensi-
bles a los vasodilatadores y diurticos. En los paci ent es con
paro auricular por infiltracin atrial, se indica el empl eo de
anticoagulantes, aunque no se acompaen de arritmias i m-
port ant es. Los marcapasos son tiles en algunos pacientes,
per o la mejora slo es t emporal . En los casos de amiloido-
sis pri mari a AL, se ha ut i l i zado el t ranspl ant e autlogo de
clulas madre, per o cuando hay mi ocardi opat a, el benefi-
cio de ello est en duda.
El pronst i co depende mucho del t i po de infiltracin,
como ya se coment , los paci ent es con infiltracin auricu-
lar en forma habitual cursan asintomticos hasta edades muy
avanzadas, y su pronst i co no es muy diferente al de los
paci ent es de su edad, en t ant o que los paci ent es con afec-
cin ventricular i mpor t ant e t i enen tasas de mort al i dad muy
altas al ao del diagnstico. Se considera que la afeccin
cardiaca en los pacientes con amiloidosis generalizada, es el
dat o que indica el estadio t ermi nal . Hay algunos subt i pos
de amiloidosis que t i enen un pronst i co diferente, a pesar
de que haya afeccin cardiaca demostrable por biopsia, pero
todava no se han caracterizado de manera precisa.
DI SPLASI A ARRI TMOGNI CA
DEL VENTR CULO DERECHO
Este t i po de mi ocardi opat a se caracteriza por infiltracin
grasa o fibrograsa del vent r cul o derecho. Suele diagnosti-
carse por episodios de t aqui cardi a vent ri cul ar sostenida e
inclusive event os de muer t e sbita, hay pat rones de heren-
cia familiar (hasta 70% de los casos) y casos espordicos. Su
incidencia es muy baja y se present a con mayor frecuencia
en hombr es jvenes, pero hay casos probados con autopsia
en paci ent es hast a de 80 aos.
El cuadr o clnico est domi nado por las arritmias,
fatigabilidad fcil y debilidad al esfuerzo, pero t ambi n se
relaciona con la inestabilidad elctrica, no son frecuentes
las manifestaciones de insuficiencia cardiaca derecha, a pe-
sar de mos t r ar di l at aci n y di sf unci n cont r ct i l del
ventrculo.
El diagnstico se apoya en el ECG caracterstico, con
i magen de bl oqueo de rama derecha (con QRS de 110
mseg), elevacin del S-T en cara anterior, con inversin de
las ondas "T", hay una elevacin t ermi nal del compl ej o que
se le llama onda psilon (figura 23- 7) . El ecocardiograma
muest ra dilatacin y zonas de discinesia en el vent r cul o
afectado, pero puede haber manifestaciones arrtmicas i m-
port ant es en paci ent es con ventrculos normales.
El manej o consiste sobre t odo en el cont rol de las
arritmias, lo cual puede requeri r de i mpl ant ar un desfi-
brilador. Se ha i nt ent ado la ablacin del ventrculo, per o
con xito variable. En los pacientes con gran dilatacin ven-
tricular y manifestaciones de falla cardiaca, la plastia qui -
rrgica puede ser una opci n. Por l t i mo, hay paci ent es
que llegan a requeri r de t ranspl ant e cardiaco.
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24
Alan Zajaras, Alejandro Zajaras Kursckansky
La insuficiencia cardiaca (IC) es un s ndrome, en el cual el
corazn no es capaz de cumpl i r de maner a adecuada con las
demandas circulatorias del cuer po o lo hace a travs de pr e-
siones de llenado elevadas. De modo arbitrario, sta se puede
dividir en IC sistlica, si la fraccin de expul si n es menor a
40% y diastlica cuando la fraccin de expul si n es mayor
a dicho porcentaje. La IC sistlica afecta en particular a gente
j oven y se relaciona con cardiopata i squmi ca. Debi do a su
mal pronstico, slo un porcent aj e pequeo de paci ent es
con IC sistlica sobrevive a la vejez.
EPI DEMI OLOG A
La IC afecta de maner a desproporci onada a los ancianos. En
EUA se est i ma que 80% de las hospitalizaciones por IC se
pr oducen en 13% de la pobl aci n mayor de 65 aos, y ms
de 55% en 6% de la pobl aci n mayor de 75 aos. La preva-
lencia de este padeci mi ent o ent re los 70 y 74 aos afecta a
2. 8% de los hombres, y 2. 7% de las mujeres. Despus de los
75 aos de edad, este nmer o aument a a 6.9% y 8% en hom-
bres y mujeres, respect i vament e. Al igual que la prevalencia,
la incidencia de la IC en este grupo etario se i ncr ement a de
manera considerable, a medi da que las personas envejecen.
Estudios poblacionales de Framingham estiman que por cada
1 000 personas al ao en mayores de 80 aos, 22 casos per-
t enecen al sexo femenino y 27 al masculino. En comparacin,
el grupo de Rochester, Mi nnesot a, la est i man en 58 mujeres
y 62 hombr es por cada 1 000 personas-ao con edad mayor
de 79 aos. En EUA, la pobl aci n mayor de 65 aos se du-
plicar en los siguientes 30 aos, aument ar de 35 a 70
millones. El mayor creci mi ent o se ver en la pobl aci n ma-
yor de 85 aos y con sta, la epi demi a de IC en el viejo
aument ar en forma desmesurada.
La mort al i dad de este padeci mi ent o es difcil de inter-
pret ar en la pobl aci n geritrica, debi do a que las comorbi -
lidades aument an con la edad. Sin embargo, se est i ma que
cerca de 30% de las personas mayores de 65 aos muer en
dent ro del pr i mer ao despus de su pri mera hospitaliza-
cin por IC. Slo 17. 5% de los hombr es y 25% de las muj e-
res t i enen supervivencia de seis aos despus de su pri mera
hospitalizacin. En un estudio de l a Clnica Mayo, 33% de
los paci ent es mayores de 65 aos con IC y enfermedad co-
ronaria t uvi eron un infarto agudo del mi ocardi o (IAM) o
mur i er on en un peri odo de tres aos, en cont rast e con 4%
de paci ent es con enfermedad coronaria sin IC. La mort al i -
dad vara t ambi n ent re las personas con IC sistlica y dias-
tlica. La sistlica t i ene una mort al i dad anual aproxi mada
de casi 20%, mi ent ras que la diastlica es de 8.7% en pa-
cientes mayores de 65 aos. Sin embargo, el nmer o de
muer t es relacionadas con IC diastlica es mayor que en la
sistlica, debi do a que ms de la mi t ad de las personas ma-
yores de 65 aos present an el subt i po diastlico.
Las caractersticas en los paci ent es mayores de 65 aos
son distintas de aquellas que se observan en los pacientes
ms jvenes. En los primeros, prevalecen las mujeres; la etio-
loga pr i nci pal es hi per t ens i n art eri al : l a fracci n de
expul si n es normal y los paci ent es t i enen otras enfermeda-
des relacionadas, y con frecuencia hay hipertrofia ventricular.
En contraste, en los paci ent es jvenes, el sexo mascul i no
predomi na; su etiologa pri mordi al es la enfermedad coro-
naria y la fraccin de expul si n se encuent ra di smi nui da.
ENVEJECI MI ENTO CARDI ACO
El envej eci mi ent o nat ural del corazn t i ende a caracterizar-
se por una prdi da del nmer o de fibras miocrdicas debi do
a necrosis o apoptosis. Como respuesta, las fibras rest ant es
t i enden a hipertrofiarse, mi ent ras el tejido muer t o es rem-
pl azado por tejido conectivo. En el t ronco arterial, las par e-
des arteriales se dilatan con la edad. Las resistencias vasculares
247
perifricas y la i mpedanci a vascular (el ement os de la pos -
carga] t i e nde n a a ume nt a r con el t i empo, debi do a la
actividad de las elastasas, el depsi t o de calcio y colesterol
en las paredes arteriales, y la di smi nuci n del efecto vasodi-
latador p adrenrgico. Esto se t r aduce en un aument o de la
presi n sistlica y del pulso.
Al enfrentar un aument o en la poscarga, el vent r cul o
se hipertrofia y disminuye la distensibilidad ventricular, esto
origina que el llenado ventricular t empr ano sea menor y
que el gasto cardiaco dependa en mayor medi da de la con-
traccin auricular.
El t i empo de relajacin i sovol umt ri ca y la pendi ent e
del flujo diastlico t empr ano aument an. Como respuest a a
las presiones elevadas de llenado, las aurculas se dilatan y
su actividad elctrica degenera, y t i ende a la fibrilacin au-
ricular. La prdi da de la contraccin auricular organizada
di smi nuye el gasto cardiaco, hast a en 20 a 30%, y cont ri bu-
ye en gran par t e a la insuficiencia cardiaca.
A nivel celular, la contraccin ventricular se prol onga
debi do a lo l ent o del secuestro de calcio por la ATPasa de
calcio del retculo sarcoplsmico, y las mi t ocondri as de la
clulas miocrdicas son incapaces de generar ms energa
en peri odos de estrs. En el viejo, hay un aument o de las
cat ecol ami nas circulantes debi do a una di smi nuci n de su
recapt ura post si npt i ca y de su depuraci n. Esto causa una
desensibilizacin de los recept ores P adrenrgicos, lo cual
se t raduce en una di smi nuci n del efecto vasodilatador y
de la frecuencia cardiaca mxi ma. El gasto cardiaco en re-
poso no cambia con la edad a expensas del vol umen teledias-
tlico y telesistlico. Al envejecer, la contraccin vent ri cu-
lar se hace en una porci n dependi ent e de la curva de
Frank-Starling, de esta manera disminuye la reserva cardiaca.
Los cambios enfrentados por otros rganos i nt eract an
con el corazn, en ocasiones predi sponen al desarrollo de la
IC. Se estima que los rones di smi nuyen la tasa de filtra-
cin glomerular 8 mL/ mi n/ deceni o, y pi erden la capacidad
de excrecin de agua y sodio. La capacidad vital pul monar
t ambi n se reduce con la edad y hay una reducci n en la
capacidad aut orregul at ori a de perfusin cerebral, lo cual
t ambi n predi spone a la hi pert ensi n arterial.
La gente suele volverse sedentaria y genera una gran
prdi da de la condicin fsica. Esto foment a menos activi-
dad, adems puede exagerar el progreso de la aterosclerosis
e hi pert ensi n arterial. La falta de aire por deficiente con-
dicin fsica puede confundirse con s nt omas de IC.
S NTOMAS Y SI GNOS
El diagnstico en el anciano puede ser difcil debi do a la
falta de manifestaciones tpicas y las ml t i pl es comorbi l i -
dades que afectan a este grupo demogrfico. En ocasiones
su diagnstico es t ard o por la falta de reconoci mi ent o de
los sntomas. Sin embargo, cuando se present an los snto-
mas clsicos de disnea, ort opnea, disnea paroxstica noct ur-
na y edema, no se pueden ignorar, debi do a que marcan
estadios avanzados de la enfermedad.
En general, la disnea de esfuerzo es menos comn, esto
se debe a que muchos paci ent es son sedentarios y su pr e-
sencia foment a que ellos modi fi quen sus actividades para
no verse afectados. La disnea de esfuerzo puede ser ori-
ginada por enfermedad pul monar o falta de acondiciona-
mi ent o fsico. Debi do a que un nmer o mayor de adultos
mayores duer men sentados, la or t opnea es difcil de deter-
minar. La presencia crnica de hipertensin venocapilar pul -
monar genera cambi os compensat ori os vasculares para fa-
vorecer el drenaje de l qui do intersticial pul monar, lo que
di smi nuye la presencia de disnea paroxstica noct ur na. En
general, t i enen quejas inespecficas. La insuficiencia cardia-
ca es causa i mpor t ant e de confusin, insomnio, anorexia o
irritabilidad en el anciano. La tos seca puede ser sugestiva
de este s ndrome y es secundaria a un aument o de la pr e-
sin venocapilar pul monar, hay t endenci a a la oligura du-
rant e el da y aparece nicturia.
En el examen fsico puede haber aument o de peso por
edema o di smi nuci n del mi smo por anorexia. La taquicar-
dia es poco frecuente, debi do a la prdi da de la sensibilidad
del nodo sinoauricular a la estimulacin adrenrgica. En
caso de encontrarse, puede ser un i ndi cador de arritmia.
Cuando existe relacionada con enfermedad vascular pe-
rifrica, los pul sos arteriales pueden estar ausent es o di-
f ci l ment e compri mi bl es, dando un falso t r azo de flujo
sanguneo. Los estertores son infrecuentes en etapas t em-
pranas, por la remodel aci n vascular pul monar, el encon-
trarlos puede indicar enfermedad pul monar primaria, en-
fermedad pul monar obstructiva crnica ( EPOC] o IC en
etapas tardas.
El examen cardiaco puede sugerir la etiologa. En la
insuficiencia cardiaca sistlica, el punt o de mxi mo i mpul -
so del pex puede estar despl azado en sent i do lateral,
mi ent ras que en la diastlica su localizacin es normal . Un
t ercer ruido cardiaco es menos comn que en los jvenes,
per o t i ene el mi smo significado, el cuart o rui do cardiaco
puede indicar IC diastlica en una persona hi pert ensa. La
auscultacin de soplos sugiere enfermedad valvular. Debi -
do a los cambi os de la caja torcica, el endur eci mi ent o de
las paredes de las arterias y el engrasamiento valvular artico
que se pr oduce con la edad, o el bajo gasto cardiaco, alteran
las caractersticas tpicas de los soplos de estenosis artica e
insuficiencia mitral, y pueden estar ausentes. El soplo de
estenosis artica en general se vuelve ms musical y menos
rudo, se ausculta mejor en el pex. Hay hepat omegal i a. En
ocasiones se det ect a aument o en el di met ro abdomi nal
por la hepat omegal i a o ascitis. Este aument o puede apare-
cer antes de desarrollar edema de las extremidades inferiores.
La presencia de edema en mi embr os inferiores puede ser
atribuida a insuficiencia venosa, al empl eo de frmacos an-
tihipertensivos, como bl oqueadores de los canales de calcio,
a mant ener se en reposo, sentado, deambul ando muy poco
y no a la IC.
ETI OLOG A
Reconocer la etiologa de la IC es fundament al para poder
iniciar el t rat ami ent o adecuado. Sin embargo, en este grupo
de edad, debi do a las numerosas afecciones que t i enen, la
causa de falla cardiaca puede ser multifactorial. En general,
Insuficiencia cardiaca 249
su presencia se debe a la interaccin ent re causas intrnse-
cas cardiacas y factores preci pi t ant es, los cuales afectan a
un corazn con poca reserva. La etiologa de las exacerba-
ciones puede encont rarse en ms de 90%. La identificacin
de un mecani smo preci pi t ant e mejora de manera conside-
rable el pronst i co de los pacientes. La causa ms comn es
la falta de apego t eraput i co. La ingesta de dietas con alto
cont eni do de sodio o la di smi nuci n voluntaria, o i nvol un-
taria de la dosis de diurticos, o agentes reduct ores de la
poscarga que, las originan. La progresin de una valvulopata
previa o el desarrollo de un nuevo pr obl ema cardiaco como
en el posinfarto, la insuficiencia valvular aguda por endo-
carditis o la rot ura de mscul o papilar, pueden llevar a un
estado de IC no esperado. La aparicin de una arritmia t am-
bin la precipita al disminuir el t i empo de llenado diastlico
(taquiarritmias], al perder sincrona auriculoventricular (fi-
brilacin auricular), di smi nuci n del gasto cardiaco por
bradiarritmias, como en los bl oqueos auriculoventriculares
avanzados, o con prdi da de sincrona en la cont racci n
ventricular (taquicardia vent ri cul ar). La cardiopata i squ-
mi ca puede causar disfuncin sistlica aguda por medi o de
un infarto e i squemi a silenciosa, esto origina alteracin en
el trabajo vent ri cul ar o insuficiencia mi t ral transitoria por
disfuncin de los mscul os papilares. La administracin de
frmacos cardiotxicos como la doxorrubicina o P bl oquea-
dores, bl oqueadores de los canales de calcio, antiarrtmicos
o anestsicos, puede promoverl a por sus efectos cardi ode-
presores (cuadro 24- 1) .
Existen tres causas comunes de IC en el anciano que
pueden ser mal diagnosticadas. La estenosis artica severa
aument a con la edad y de no ser diagnosticada de maner a
expedi t a, el t r at ami ent o quirrgico puede acompaarse de
grandes complicaciones. En ellos, la presencia de un pul so
"parvus et tardus" puede mal i nt erpret arse como enferme-
dad aterosclertica. El soplo, en este grupo, es ms suave
que en el joven y se puede confundir con el de esclerosis
artica. Cuando el paciente tiene gasto cardiaco bajo, el soplo
no se escucha. Al rededor de 25% de los pacientes geritricos
con estenosis artica t i enen fibrilacin auricular, lo que
puede hacer que se i nt er pr et e como insuficiencia mitral un
soplo auscul t ado en el pex. La prdi da de la contraccin
auricular hace que los paci ent es se det eri oren con facilidad
y si no revierten a r i t mo sinusal, la IC puede ser difcil de
controlar. Una de las manifestaciones iniciales del I AM en
los paci ent es mayores de 65 aos es la disfuncin vent ri cu-
Cuadro 2 4 - 1 . Factores precipitantes
de insuficiencia cardiaca
Falta de apego teraputico
Ingesta de dietas con alto contenido de sodio
Disminucin voluntaria o involuntaria de la dosis de diurticos o agen-
tes reductores de la poscarga
Progresin de una valvulopata previa
Desarrollo de un nuevo problema cardiaco (posinfarto, insuficiencia
valvular aguda por endocarditis o rotura)
Aparicin de una arritmia
Cardiopata isqumica
Administracin de frmacos cardiotxicos (doxorrubicina, p bloquea-
dores, bloqueadores de los canales de calcio, antiarrtmicos o anes-
tsicos)
lar. En los paci ent es del octavo o noveno decenios de la
vida puede present arse sin angina, como un franco edema
pul monar y con los cambi os electrocardiogrficos clsicos.
En general, estos paci ent es t i enen hi pert ensi n arterial e
hipertrofia ventricular, y una coronariografa que demues-
tra ml t i pl es lesiones. Su t rat ami ent o debe ser enfocado de
maner a eficaz: con frmacos, angioplastia o ciruga. Las
mani fest aci ones de una valvulopata mi t ral mi xomat osa
pueden aparecer en el anciano de manera repent i na, al rom-
perse una de las cuerdas tendinosas. En ocasiones se presenta
como edema pul monar, con un nuevo soplo de insuficien-
cia mi t ral o con mayor frecuencia, con aument o en la
intensidad de un soplo pr evi ament e descrito como i nocen-
te. Estos pacientes suelen requeri r de correccin quirrgica.
El desarrol l o de una enf er medad no rel aci onada pue -
de pr eci pi t ar su exacer baci n. El hi per o hi pot i r oi di s-
mo puede generar IC por medi o de cardiopata i nduci da
por taquiarritmias, o por su efecto cardiotxico. La pr e-
sencia de insuficiencia renal aguda al limitar la excrecin
renal de sodio causa un estado de hi pervol emi a. En pa-
cientes con poca reserva cardiaca, la anemia, la fiebre, la
infeccin sistmica, mi el oma o enfermedad de Paget pue-
den exacerbarla.
DI AGNSTI CO
El diagnstico de la insuficiencia cardiaca (IC) es sobre t odo
de t i po clnico. El poder definir la causa pr edi sponent e es
i mpor t ant e para poder estratificar y t rat ar de maner a apro-
piada a los pacientes. Los estudios paraclnicos slo com-
pl ement an la i nformaci n obt eni da a travs de la historia
clnica y el examen fsico. La evaluacin puede incluir los
siguientes estudios de ser necesarios:
1. El ect rocardi ograma: muest ra el r i t mo y la frecuencia
cardiaca, anormalidades en la conduccin, crecimien-
tos de cavidades, o presencia de i squemi a o infartos.
La presenci a de hipertrofia vent ri cul ar aument a 2. 29
veces el riesgo de desarrollar IC.
2. Radiografa del t rax: para definir el t amao del cora-
zn, calcificaciones valvulares o pericrdicas, derrames
pl eural es o evi denci a de hi per t ensi n venocapi l ar
pulmonar.
3. Ppt i do nat ri urt i co cerebral: es de gran valor para
diferenciar la presencia de disnea de origen pul monar
de la cardiaca, en caso de que el cuadro no sea muy
claro. El grado de elevacin t i ene i mport anci a pr o-
nstica en cuant o a mort al i dad. Los valores aumen-
t an con la edad y su especificidad di smi nuye en mu-
jeres mayores de 75 aos a 73%, de 90 a 96%.
4. Hor mona est i mul ant e tiroidea: es til para diagnosti-
car una causa comn y reversible de IC.
5. Electrlitos sricos: la hi ponat r emi a es un marcador
de mal pronst i co. Se debe t rat ar de mant ener el
potasio y magnesio en concent raci ones t eraput i cas
para evitar la presencia de arritmias. La elevacin de
calcio puede sugerir la presenci a de mal i gni dad o
sarcoidosis.
6. Bi omet r a hemt i ca: para evaluar la presencia de ane-
mia o alguna infeccin como factor predi sponent e.
7. Cintica de hi erro: para descartar hemocromat osi s o
corregir dficit de hierro.
8. Electroforesis de prot e nas en la sangre y orina: para
efectuar el diagnstico de enfermedades infiltrativas
miocrdicas como la amiloidosis.
9. Ecocardiograma: t odo paci ent e debe t ener un ecocar-
diograma que valore la funcin sistlica: fraccin de
expul si n y evaluacin del movi mi ent o de las pare-
des miocrdicas; funcin diastlica: anlisis del llena-
do vent ri cul ar izquierdo, fl uj o venoso pul monar, Do-
ppl er tisular; investigacin con Doppl er de t odas las
vlvulas para evaluar la presencia de estenosis o insu-
ficiencia valvular, determinar las presiones pulmonares,
as como la evaluacin del pericardio. El envejecimiento
nat ural cardiaco origina cambi os en la funcin diast-
lica. Sin embargo, la presencia de los siguientes valo-
res sugiere disfuncin diastlica en los pacientes ma-
yores de 65 aos:
a) Relacin: E/ A < 0.6.
b) Ti empo de desaceleracin mitral > 260 mseg
c) Ti empo de relajacin i sovol umt ri ca > 101 mseg
d) Flujo auricular inverso en la venas pul monares >
43 mseg
10. Pruebas de esfuerzo: identifican los territorios i squ-
micos y valoran la reserva cardiaca. De ser posible,
deben efectuarse con esfuerzo fisiolgico (ejercicio)
o en caso necesario farmacolgico.
11. Cat et eri smo cardiaco: para hacer el diagnstico o co-
rroborar la i mpresi n diagnstica, para establecer y
efectuar t rat ami ent o definitivo.
I NSUFI CI ENCI A CARDI ACA DI ASTLI CA
Como se menci on antes, hay un grupo de paci ent es que
t i enen s nt omas de IC y funcin sistlica normal . Por lo
general se present an con edema pul monar espont neo y las
presiones de llenado ventriculares se encuent ran elevadas.
Este grupo represent a ms de l a mi t ad de las personas ma-
yor es con s nt omas de IC. Sin embar go, no exi st e un
consenso para su definicin. Las causas y su t r at ami ent o
t ambi n el uden al mdi co en la actualidad. En este t ext o,
se definir basado en los criterios de Vasan y Levy, en don-
de se considera que un paci ent e t i ene IC diastlica si se
present a con signos y sntomas, se demuest ra durant e las
primeras 72 h del inicio de su estudio que su funcin sistlica
es normal (> 50%) y que la medi ci n de presiones de llena-
do vent ri cul ar est elevada. El diagnstico es probabl e si se
cumpl en las primeras dos caractersticas y posible si se cum-
pl e la pri mera, adems se demuest r a que la fraccin de
expulsin es nor mal despus de las pri meras 72 h.
El diagnstico es de exclusin, se deben eliminar otras
causas: la presencia de IC sistlica, enfermedad valvular,
pericrdica y pul monar que podr an causar s nt omas simi-
lares. Se piensa que se debe a una mal a adapt aci n del
sistema cardiovascular a la hi pert ensi n arterial, i squemi a
o ambas, en las cuales hay hipertrofia vent ri cul ar i mpor-
tante. El llenado vent ri cul ar cambia, el vent r cul o se vuelve
ms rgido, menos distensible, aument a la dependenci a de
la cont racci n auricular para mant ener un gasto cardiaco
adecuado. En general, se puede dividir en tres etapas, esto
depende del grado de dificultad de llenado medi do con
Doppl e r del f l uj o mi t r al , flujo de las venas pul mona r e s
y Doppl er tisular del anillo mitral (cuadro 24- 2) . Estas eta-
pas son: relajacin anormal, seudonormalizacin del llenado
ventricular, as como pat rn restrictivo. Esta clasificacin
pronost i ca se basa slo en ecocardiografa y pi erde su utili-
dad en la presencia de fibrilacin auricular, o ant ecedent es
de correccin quirrgica valvular.
TRATAMI ENTO
El t rat ami ent o de la insuficiencia cardiaca (IC) en el pa-
ci ent e geritrico debe ser comprensi vo y personalizado,
mi ent ras se adhiera a las recomendaci ones generales de los
pacientes con IC. Las estrategias deben enfocarse en dismi-
nui r los s nt omas para mej orar la calidad de vida, identifi-
car las exacerbaciones de maner a t empr ana y de ser posi-
ble, di smi nui r la progresin de la enfermedad y la muer t e
inesperada. En la actualidad, se siguen las paut as generales
de t rat ami ent o, casi 50% de los ancianos con IC son rehos-
pitalizados a los seis meses, despus de haberse dado de
alta. Este fenmeno es multifactorial, per o sobre t odo se
debe a:
Cuadro 24- 2. Clasificacin de la disfuncin diastlica
Funcin diastlica normal
TD 200 40 mseg
E/A 1 a 2
TRIVI 80 10 mseg
VP S/D 1 0.1
Sin anormalidades estructurales
Disfuncin diastlica leve (relajacin alterada)
TD > 240 mseg
E/A < 1
TRIVI > 90 mseg
VP S/D > i
Disfuncin diastlica moderada (patrn seudonormal)
TD 200 40 mseg
E/A 1 a 1.5 (< 1 con Valsalva)
TRIVI < 90 mseg
VP S/D < 1
RA > 35 cm/seg
Anormalidades estructurales
Disfuncin diastlica severa (patrn restrictivo)
TD < 160 mseg
E/A > 1.5 a 2
TRIVI < 70
VP S/D < 0.6
RA > 35 cm/s
Anormalidades estructurales
TD = tiempo de desaceleracin, E = velocidad de llenado mitral temprana, A =
velocidad de llenado mitral auricular, TRIVI = tiempo de relajacin isovolumtri-
ca, S = velocidad de flujo sistlico de la vena pulmonar, D = velocidad de flujo
diastlico de la vena pulmonar, RA = flujo auricular reverso en las venas
pulmonares, E/A = relacin:llenado mitral temprano/velocidad de llenado mitral
auricular.
1. Un pequeo porcent aj e de los paci ent es geritricos
son candi dat os ideales para empl ear i nhi bi dores de la
enzi ma convertidora de angiotensina (IECA), bloquea-
dores de los recept ores de angiotensina (ARB) y p
bl oqueadores, pero no son prescritos.
2. Interacciones farmacolgicas y riesgo creciente de efec-
t os adversos f oment an ut i l i zar dosis i nferi ores al
hori zont e t eraput i co.
3. Falta de apego al rgi men t eraput i co o a la dieta.
4. Apoyo social i napropi ado.
5. Probl emas relacionados con la polifarmacia y factores
psicosociales.
Para que el t rat ami ent o sea exitoso, es necesario establecer
un compromi so ent re el mdico, el paciente, los familiares
del paciente y personal de servicios auxiliares. El t rat ami ent o
no farmacolgico se basa en la interaccin con el mdico,
nutrilogo, fisioterapeuta, enfermeras y la familia. Este en-
foque multidisciplinario t rat a de educar al paci ent e y a su
familia sobre la IC, su t rat ami ent o, as como opt i mi zar la
farmacoterapia, identificar barreras psicosociales o finan-
cieras que i mpi dan el t rat ami ent o adecuado y asegurarse
de que haya cont act o subsiguiente a travs de llamadas t e-
lefnicas, o visitas en el consultorio. Este enfoque es til
para identificar las exacerbaciones de maner a t empr ana,
evitar hospitalizaciones prol ongadas y aument ar el t i empo
que pasa el paci ent e fuera del hospital.
La interaccin con un nut ri l ogo es pri mordi al , debi do
a que ayuda a identificar el t i po de dieta a seguir con las
restricciones adecuadas de sal (2 g, de sal o sin sal) y lqui-
dos. El cumpl i r con una dieta baja en sodio es en part i cul ar
difcil para los ancianos, por que al envejecer, la comida debe
ser ms condi ment ada para despert ar sabor y estas dietas
son i napet ent es, deben agregarse condi ment os como cebo-
lla, perejil, cilantro, ajo, chile, pi mi ent a, most aza, etc. En
caso de no poder retirar la sal, se puede aument ar la dosis
de diurtico para foment ar el estado euvolmico. Cuando
se agrega espironolactona, hay que dar una dieta nor mos-
dica para que el paci ent e no desarrolle hi ponat remi a. Con
esto el paci ent e comer mejor, por que la comi da t endr
mejor sabor.
El apoyo familiar es fundament al , debi do a que con la
cooperacin de la familia se puede cumpl i r con una dieta
adecuada, un programa de actividad fsica y moni t or eo re-
gular del peso. La familia y el paci ent e deben estar en
cont i nuo cont act o con el mdico, para evitar que las exa-
cerbaciones de la IC lleguen a ser severas, y que no t omen
al paci ent e y la familia por sorpresa. A la pri mera evidencia
de aument o de peso o progreso de disnea, es i mpor t ant e
alertar al mdi co para hacer los ajustes necesarios en la far-
macot erapi a y modificar la causa preci pi t ant e. Hay que
identificar padeci mi ent os agregados, as como actividades
que predi sponen a la IC. Es de gran i mport anci a el control
del sobrepeso y evitar el exceso de alcohol. Los probl emas
tiroideos, anemia, infecciones virales recientes, arritmias,
i squemi a cardiaca y enfemedad valvular, deben ser tratadas
de manera pr ont a y adecuada.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
En los l t i mos 20 aos se han realizado una gran cant i dad
de estudios mul t i cnt ri cos sobre la IC, que han generado
mucha y muy i mpor t ant e informacin sobre su t rat ami en-
to. Esta informacin se utiliza para elaborar las guas para
su t rat ami ent o, avaladas por la American Heart Association
y el Colegio Est adouni dense de Cardiologa. Sin embargo,
es i mpor t ant e not ar que la mayor par t e de los estudios
aleatorios excl uyeron a paci ent es mayores de 75 aos. En
aquellos que fueron incluidos, formaron una porci n pe-
quea de la muest ra y es claro que no son represent at i vos
del rest o de los individuos de esta edad, debi do a que stos
eran rel at i vament e sanos, activos y sin comorbi l i dades. Al-
rededor de 50% de los paci ent es mayores de 75 aos pade-
cen de IC diastlica y la informacin generada por estos
estudios enfocada hacia este subt i po de IC, fue poca. Una
proporci n pequea de los estudios i ncl uyeron a mujeres
en su muest ra, mi ent ras que ms de la mi t ad de los ancia-
nos con IC son del sexo femenino. Sin embargo, el t i po de
t r at ami ent o que se aplica a esta edad debe basarse en los
l i ncami ent os endosados antes, hast a que haya nueva infor-
maci n que se genere en este grupo de pacientes. El trata-
mi ent o farmacolgico actual utiliza de 1 a 6 familias de
frmacos, esto depende de la severidad de la enfermedad e
incluye: IECA, bl oqueadores de los recept ores de angio-
t ensi na II, p bl oqueadores, diurticos, vasodi l at adores e
i not rpi cos positivos.
Inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina
stos forman la piedra angular en el t r at ami ent o de la insu-
ficiencia cardiaca sistlica. Los inhibidores de la enzi ma con-
vertidora de angiotensina (IECA) di smi nuyen su progre-
sin, aument an la tolerancia al ejercicio, mej oran la cal i dad
de vida. En pacientes ancianos, su empleo disminuye la mor-
t al i dad y el nmer o de hospitalizaciones, aunque el benefi-
cio es menor en pacientes mayores de 75 aos. Utilizar IECA
para preveni r el desarrollo de insuficiencia cardiaca posin-
farto fue igual de eficaz en paci ent es mayores de 70 aos,
que en paci ent es ms jvenes. Slo el empl eo de enalapril
por va IV produj o un aument o, no est ad st i cament e signi-
ficativo, en la mort al i dad en los mayores de 70 aos en el
peri odo del posinfarto, debi do a la presencia de hi pot ensi n
arterial. Los IECA son el t r at ami ent o de eleccin en pa-
cientes mayores con IC sistlica.
La dosis pt i ma en el anciano es un t ema cont rovert i -
do. Un est udi o reci ent e compar dosis bajas y altas de
lisinopril. Demost r una pequea diferencia en la mort al i -
dad y en la hospi t al i zaci n a favor de l dosis alta. Sin
embargo, este beneficio no fue evi dent e en los paci ent es
mayores de 70 aos. La presencia de hi pot ensi n si nt om-
t i ca, mar eo e i nsufi ci enci a renal fue ms evi dent e en
paci ent es t rat ados con la dosis alta. Debi do a la ausenci a
de t aqui car di a refleja, utilizar vasodilatadores en los an-
cianos puede ser probl emt i co.
En la actualidad, el captopril, enalapril, lisinopril, rami -
pril, qui napri l y fosinopril han sido aprobados por la FDA
para el t rat ami ent o de la IC (cuadro 24- 3) . Se debe iniciar
con dosis bajas de IECA: captopril, 6.25 mg tres veces al
da; lisinopril, 2.5 a 5 mg diarios; enalapril, 2.5 mg diarios y
la dosis se i ncr ement a cada semana, hast a alcanzar la dosis
proyectada o hasta presentar hi pot ensi n arterial, tos u otras
complicaciones.
Cuadro 24- 3. Inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina
Agente Dosis inicial Dosis proyectada
Captopril 6.25 mg 1 x 3 50 mg 1 x 3
Enalapril 2.5 mg 1 x 2 10 a 20 mg 1 x 2
Lisinopril 2.5 a 5 mg 1 x 1 20 a 40 mg 1 x 1
Ramipril 1.25 a 2.5 mg 1 x 1 10 mg 1 x 1
Quinapril 10 mg 1 x 2 40 mg 1 x 2
Fosinopril 5 a 10 mg Qd 40 mg Qd
La funcin renal y el potasio srico deben evaluarse
cada dos semanas hast a lograr la dosis proyect ada. Es nor-
mal el esperar un aument o de la creatinina srica hast a en
20% al iniciar la administracin de los IECA. El aument o
de la creatinina dur ant e la modificacin de la dosis de estos
frmacos por lo comn se relaciona con hi povol emi a, as
que la dosis del di urt i co debe di smi nui r si se observa este
fenmeno. La presencia de hi pot ensi n arterial asintomtica
no ameri t a di smi nui r la dosis del medi cament o. Sin embar-
go, la presenci a de tos persi st ent e, hi pot ensi n arterial
sintomtica, hi perpot asemi a e insuficiencia renal es causa
para disminuir, o descont i nuar la dosis de estos frmacos.
Es i mpor t ant e not ar que en la gente mayor, la hi pot ensi n
arterial ortosttica no se manifiesta como mareo, sino como
cansancio o debilidad.
P bloqueadores
Utilizar P bl oqueadores en paci ent es con IC compensada
ha di smi nui do la mort al i dad y morbi l i dad en paci ent es con
IC leve a moder ada ( NYHAI - Illa). Sus efectos favorables
se deben a: pr ot ecci n mi ocr di ca cont ra la t oxi ci dad
medi ada por catecolaminas, reduce la estimulacin del siste-
ma renina-angiotensina-aldosterona, efectos anti-arrtmicos,
prevencin de la remodel aci n ventricular, efecto ant i apop-
ttico y aument o en la eficacia metablica miocrdica. An-
lisis de subgrupos en los estudios mul t i cnt ri cos han de-
most rado que los paci ent es mayores de 80 aos reciben el
mi smo beneficio que los paci ent es j venes. Los P bl oquea-
dores se consideran part e del t rat ami ent o de eleccin en
t odos los paci ent es con IC sistlica estable (no descompen-
sada), mi ent ras que no haya cont rai ndi caci ones para su
empleo. Las contraindicaciones incluyen: bradicardia ext re-
ma < 45 latidos por mi nut o, presin sistlica menor a 90
mm Hg, bl oqueo AV mayor de pri mer grado, broncospasmo
o la presencia de exacerbaci n de este s ndrome. Es i mpor-
t ant e not ar que en los estudios aleatorios, los P bl oqueado-
res fueron iniciados una vez que los paci ent es se encont ra-
ban euvolmicos, adems cont aban con IECA y diurticos
como part e del ar mament o farmacolgico. La administra-
cin de P bl oqueadores se inicia en el hospital, una vez que
el paci ent e est normovol mi co o se les aplica como pa-
cientes ext ernos en el consultorio.
Tres P bl oqueadores han sido acept ados para el t rat a-
mi e nt o de l a I C: car vedi l ol , bi s opr ol ol y me t opr ol ol
de liberacin prolongada. El pri mero se inicia con dosis de
3. 125 mg dos veces al da, el met opr ol ol de liberacin pr o-
longada con dosis de 12.5 a 25 mg diarios en una t oma y el
bisoprolol con dosis de 1.25 mg diarios. Se i ncrement a cada
dos semanas de manera gradual, hast a llegar a la dosis pr o-
yectada de carvedilol, 25 mg dos veces al da; met oprol ol ,
hasta 200 mg diarios y bisoprolol, 10 mg en 24 h (cuadro
24- 4) . Al iniciar con estos frmacos, los paci ent es pueden
present ar hi pot ensi n ortosttica o francas exacerbaciones
de IC, por lo cual uno debe asegurarse de que los paci ent es
estn bi en hidratados. Las dosis de diurticos se aument an
dur ant e el i ncr ement o de los P bl oqueadores. Los s nt omas
desaparecen al alcanzar mayores dosis, as que es i mpor t an-
te explicar estos efectos a los enfermos y familiares, e insistir
en que los cont i nen.
Bloqueadores de los receptores
de angiotensina II
Los bloqueadores de los receptores de angiotensina II (ARB)
son frmacos mej or tolerados que los IECA, adems mej o-
ran la sintomatologa y cuadro clnico del paciente. En fecha
reciente, su equivalencia con los IECA fue demost rada en
un estudio. Hast a no haber otras publicaciones, los ARB
son una buena alternativa para los enfermos con IC que no
t ol eran los I ECA debi do a tos, angi oedema o alergia. En el
estudio Val-HeFT, la administracin de valsartn con un
IECA mej or los s nt omas y la calidad de vida en paci ent es
que no recibieron un P bloqueador. Hace poco se demost r
que en el periodo posinfarto el valsartn fue t an eficaz como
el capt opr i l en preveni r la muer t e. En la act ual i dad el
candesart n y el valsartn se utilizan para el t r at ami ent o de
la IC sistlica.
Diurticos
Los diurticos son i mpor t ant es para el t rat ami ent o sinto-
mt i co de la IC. Son medi ci nas paliativas que, con la excep-
cin de la espironolactona, no han demost rado lograr un
aument o en la supervivencia. Su empl eo debe limitarse a
mant ener la euvol emi a y se deben acompaar de las dietas
hiposdicas, as como moni t or eo frecuent e de peso. Una
vez que se establece el peso "seco" del paciente, la dosis se
modifica para mant enerl o. El t i po de di urt i co que se utili-
za puede ser el de asa, una tiazida o la combi naci n de
ambos. En general, los diurticos de asa (furosemida, bu-
met ani da o t orsemi da) son eficaces. Su eficacia puede limi-
tarse por un f enmeno de rebot e (di smi nuci n de l a excre-
cin de sodio despus de su efecto t eraput i co) o por un
aument o en la reabsorci n de sodio en el t bul o distal de
la nefrona. La furosemida, el di urt i co de asa prescri t o en
Cuadro 24- 4. |3 bloqueadores
Agente Dosis inicial Dosis proyectada
Carvedilol 3.125 mg c/12 h 25 mg c/12 h
Metoprolol
(liberacin
prolongada)
12.5 a 25 mg c/24 h 200 mg c/24 h
Bisoprolol 1.25 mg c/ 24 h 10 mg c/24 h
Insuficiencia cardiaca * 253
la mayor par t e de los casos, t i ene una bi odi sponi bi l i dad por
va oral de 50% de su dosis y su absorcin puede limitarse
por edema intestinal. La bumet ani da es 40 veces ms po-
t ent e y su bi odi sponi bi l i dad equivale a 80% de su dosis por
va oral, por t ant o puede ser un buen sust i t ut o si el efecto
de la furosemida no es el esperado. La t orsemi da es princi-
pal ment e met abol i zada por el h gado y t i ene gran bi odi s-
poni bi l i dad por va oral, siendo una buena opci n en pa-
cientes con IC e insuficiencia renal.
Los di urt i cos de asa se admi ni st ran por va oral o
endovenosa. La furosemida se puede administrar como in-
fusin cont i nua para evitar hi pot ensi n arterial o cambi os
bruscos hemodi nmi cos. Se deben vigilar los niveles de
potasio y magnesio, debido a que su administracin se acom-
paa de hi popot asemi a e hi pomagnesemi a i mport ant e, las
cuales pueden preci pi t ar arritmias, por t ant o, requi eren su-
p l e me n t o s de pot a s i o y ma gne s i o. Pu e d e p r o d u c i r
ototoxicidad.
Si el efecto di urt i co no es el adecuado, se puede admi -
nistrar una tiazida (met ol azona, clorotiazida o clortalidona)
30 mi n antes de que el di urt i co de asa pot enci e el efecto
natriurtico.
Digoxina
El empl eo de digoxina en paci ent es t rat ados con di urt i -
cos, as como IECA mejora los s nt omas y reduce las hospi -
talizaciones relacionadas con IC, pero no afecta la mort al i -
dad. En el estudio DIG, los efectos de la digoxina fueron
similares en t odas las edades y el nmer o de reacciones ad-
versas, no aument de maner a significativa con la edad en
paci ent es con niveles de digoxina de 0.9 ng/ mL. El empl eo
de digoxina en paci ent es con IC sistlica se indica en aque-
llos que persi st an si nt omt i cos (clasificacin funci onal
NYHA II a IV) a pesar de ser t rat ados con IECA, p bl o-
queadores y diurticos.
En el paci ent e anciano con depuraci n de creatinina
mayor a 50 cc/ mi n se recomi enda una dosis de 0. 125 mg
diarios y para aquellos con insuficiencia renal se deben do-
sificar 0. 125 mg de 1 a 5 veces por semana. Los niveles
t eraput i cos de digoxina, se deben mant ener ent re 0.5 y
1.3 ng/ mL. Debi do a su ndice t eraput i co estrecho, deben
mant ener los electrlitos sricos (potasio, magnesi o y cal-
cio) dent r o de los rangos normal es para preveni r arritmias
y toxicidad. La dosis de digoxina debe modificarse cuando
se administran otros medi cament os que interactan con ella
(ami odarona, verapamil, qui ni di na). La cuantificacin de
las concentraciones de digoxina no es muy eficaz para diag-
nosticar intoxicacin, pues muchas veces paci ent es con ni-
veles t eraput i cos present an datos de intoxicacin y otros
con cifras altas no la present an. En el anciano, el bigeminis-
mo, la presencia de bl oqueos auriculoventriculares en el
el ect rocardi ograma ( ECG) y como si nt omat ol og a la ano-
rexia, nuseas y vmito, son los sntomas que ori ent an a la
intoxicacin. En las personas mayores de 80 aos la prdi -
da de apet i t o es el principal sntoma.
Antagonistas de aldosterona
La espironolactona, en dosis de 12.5 a 50 mg diarios, auna-
da a IECA, diurticos y digoxina, most r una reducci n en
la mort al i dad de 30% en paci ent es con IC, clases funciona-
les III y IV NYHA [New York Heart Association). Se
recomi enda en paci ent es sintomticos que reciben un rgi-
men apropi ado para su IC. Su ingesta se contraindica en
paci ent es con niveles de potasio > 5 mEq/ L y creatinina >
2.5 mg/ dL. El empl eo de compl ement os de pot asi o debe
descont i nuarse para evitar la hi perpot asemi a, as como se-
guir los valores de creatinina y potasio cada dos semanas,
hast a lograr la dosis proyect ada. La espi ronol act ona puede
causar prurito, erupci n cut nea y ginecomastia dolorosa.
La relacin ent re IECA y espi ronol act ona potencializa la
ret enci n de potasio, por t ant o, el mdi co debe estar muy
at ent o a los niveles sricos de este electrlito. En fecha re-
ciente el empl eo de epl erenona ha demost rado ser til en
los paci ent es con IC en el infarto. Para evitar la hi ponat r e-
mi a con la espi ronol act ona, se recomi enda que el paci ent e
siga una dieta normosdi ca.
Vasodilatadores
La combi naci n de hidralazina con di ni t rat o de isosorbide
demost r una mejora sintomtica y la reducci n en la mor-
talidad en paci ent es con IC sistlica. Sin embargo, sta fue
menor que la obt eni da con IECA, por lo cual slo se consi-
dera como opci n t er aput i ca en aquellas personas con
insuficiencia renal que no toleran los IECA o ARB. No hubo
represent aci n de paci ent es mayores de 75 aos en estos
estudios. Se t rat a de alcanzar una dosis de hidralazina de
ent re 75 y 40 mg de di ni t rat o de isosorbide, cuat ro veces al
da. Los cambios en la dosis, la taquifilaxis a los nitratos y
los efectos adversos de la hidralazina hacen que este rgi-
men no sea muy atractivo.
El empl eo de infusiones cont i nuas o i nt ermi t ent es de
ppt i do nat ri urt i co cerebral se ha ut i l i zado para foment ar
la diuresis en pacientes con IC descompensada. No se reco-
mi enda utilizar los bl oqueadores de los canales de calcio en
paci ent es con IC sistlica, debi do a que no ha demost r ado
alterar la supervivencia.
Inotrpicos positivos
La administracin cont i nua o i nt er mi t ent e de inhibidores
de la fosfodiesterasa (mi l ri nona), p agonistas (dobut ami na)
o sensibilizadores de calcio (l evosi mendan), no debe ut i -
lizarse para el t r at ami ent o rut i nari o. Se empl ean para
di smi nui r s nt omas produci dos por IC sistlica severa, re-
fractaria al t rat ami ent o y en personas que esperan trasplante
de corazn. En ocasiones se administran para permi t i r que
los enfermos con IC t ermi nal mej oren, salgan del hospi t al y
sean trasladados a su hogar para pasar sus l t i mos das de
manera t ranqui l a, rodeados de sus familiares en su casa.
TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA
CARDIACA DIASTLICA
El t r at ami ent o de la IC diastlica no se ha especificado, de-
bi do a que no existe una clara definicin. Esto se debe a
que la mayora de los pacientes t i enen hi pert ensi n arterial,
enfermedad coronaria o diabetes, el t r at ami ent o se basa en
el cont rol de las comorbilidades. Debi do a que el gasto
cardiaco en los paci ent es con presiones de llenado elevado
depende mucho de la funcin auricular, es de pri mordi al
i mport anci a mant ener la sincrona atrioventricular y evitar
la fibrilacin auricular. El empl eo de diurticos debe ser
moder ado para evitar cadas en la precarga. La utilizacin
de IECA, ARB, bl oqueadores de los canales de calcio y B
bl oqueadores ha t eni do xi t o variado y sobre t odo se debe
a la regresin de la hipertrofia ventricular. El empl eo de
espi ronol act ona en model os animales di smi nuy la fibrosis
miocrdica; sin embargo, se necesita compr obar este acon-
t eci mi ent o en seres humanos.
CONCLUSI N
El t rat ami ent o de la IC sistlica debe ser personalizado. To-
dos los paci ent es que t engan factores que predi spongan a
su desarrollo, como diabetes, hi pert ensi n arterial, obesi-
dad, probl emas tiroideos, necesitan recibir t rat ami ent o para
di smi nui r su progresin y evitar la aparicin de IC, sinto-
mt i ca o asintomtica. La prevenci n debe ser la pri ori dad
del mdi co. Una vez establecida, el pronst i co es malo, de-
bi do a que en paci ent es mayores de 85 aos, la superviven-
cia a dos aos despus de una hospitalizacin es menor de
50%. Todos los paci ent es deben recibir t r at ami ent o con
IECA, se t rat a de llegar a las dosis proyect adas compr oba-
das en los estudios aleatorios. En caso de no ser posible, se
debe utilizar la mayor dosis tolerada.
Los B bl oqueadores se utilizan en t odos aquellos que
los t ol er en, s i empr e y cuando no est n deshi dr at ados.
La dosis debe ser modificada no antes de cada dos semanas. La
digoxina se da a paci ent es si nt omt i cos a pesar de utilizar
IECA y B bl oqueadores. La espi ronol act ona se agrega a los
si nt omt i cos como coadyuvant e a diurticos, digoxina e
IECA. Los diurticos se deben utilizar para mant ener la
nor movol emi a en combi naci n con una di et a apropi ada y
no deben reempl azar a los IECA, las dosis se modifican
dependi endo de los cambi os de peso. Al t r at ami ent o de los
paci ent es con insuficiencia cardiaca sistlica refractaria se
agrega milrinone, dobut ami na o levosimendan, que son fr-
macos paliativos, para mejorar de modo t empor al su esta-
do. La i nt eracci n cont i nua ent re la familia, el paci ent e y el
mdi co t rat ant e es primordial para disminuir las hospitaliza-
ciones prolongadas y ent ender la historia natural de la IC.
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25
Valvulopatas cardiacas
Jorge Marcuschamer Miller
I NTRODUCCI N
La pobl aci n del mundo, sobre t odo en los pases occi den-
tales, est envejeciendo. En la actualidad, existen en EUA
al rededor de 35 mi l l ones de habi t ant es mayores de 65 aos
de edad y se calcula que este nmer o se doblar hacia el ao
2030, el grupo de pobl aci n referido se encuent ra bajo un
riesgo mayor de present ar enfermedades cardiovasculares,
por que se sabe que stas aument an de maner a muy i mpor-
t ant e conforme se i ncrement a la edad de una poblacin dada.
En este cap t ul o se revisar el pr obl ema de las valvulo-
patas cardiacas en el anciano, cabe sealar en este mome n-
to que al enfrentar el mdi co a un paci ent e con estas carac-
tersticas, se debe agregar al efecto propi o de la valvulopata
en el corazn, el de los cambi os que t i ene el ser humano en
el aparato circulatorio por el solo hecho de envejecer, ade-
ms de que con mayor frecuencia aparecen enfermedades
comrbi das, como la hi pert ensi n arterial, la aterosclerosis
coronaria o perifrica, la di abet es mellitus, las hi perl i pi de-
mias, etc.
De maner a breve se acota que con el envejecimiento,
aparece un engrosami ent o aunado a un aument o de la rigi-
dez de las arterias y a manifestaciones de disfuncin endo-
telial; adems, el sujeto anciano poseer un estilo de vida
con actividad fsica reduci da, en el corazn existe aument o
del espesor de la par ed del vent r cul o i zqui erdo, aument o
del t amao de la aurcula i zqui erda y di smi nuci n de la re-
serva cardiovascular, t odo esto se expresa en un aument o
dramt i co de la prevalencia de hi pert rofi a ventricular, insu-
ficiencia cardiaca (IC) y fibrilacin auricular en el anciano,
sin otras enfermedades cardiacas aparent es. Es muy proba-
bl e que los nuevos conoci mi ent os obt eni dos en relacin con
las alteraciones cardiovasculares que aparecen con la edad,
permi t i rn en el fut uro pr oponer acciones t eraput i cas ms
adecuadas.
Las cuat ro vlvulas cardiacas, cuya funcin es la de per-
mi t i r que l a sangre fl uya de maner a adecuada dent ro del
corazn, estn sujetas a diversos procesos patolgicos, cier-
t o t i po de alteraciones valvulares son encont radas con ma-
yor frecuencia en el anciano, como la esclerosis y la estenosis
artica, as como la calcificacin del anillo mitral. A cont i -
nuacin se har referencia a las lesiones valvulares en general,
subrayando las enfermedades valvulares propias de este gru-
po etario.
ESTENOSI S ARTI CA
En este apart ado se t rat ar slo el pr obl ema de la estenosis
artica, aunque se menci onar an las otras formas anat mi cas
de obst r ucci n al flujo sangu neo a ni vel subar t i co o
suprart i co, como son los di ferent es t i pos de est enosi s
subvalvulares y supravalvulares.
ETIOLOGA
Congni t a: vlvula bi cspi de.
Vlvula uni cspi de.
Otras.
Degenerativa: por lo general calcificada:
En aort a trivalva.
En aorta bivalva.
Esclerosis artica.
Valvulopata reumt i ca
Ot ras: hi perl i poprot ei nemi a t i po II homoci gt i ca.
Metablica.
Lupus eri t emat oso sistmico.
Al capt onuri a.
En el anciano, la forma ms frecuent e de estenosis artica es
la degenerativa calcificada en aorta trivalva; sin embargo,
pueden encont rarse otras ent i dades etiolgicas.
En esta enf er medad se encuent ran algunos de los datos
patolgicos de la aterosclerosis coronaria y se relaciona con
al gunos de sus factores de riesgo, como la hi per t ensi n
arterial y la hi percol est erol emi a.
257
258 Geriatra
(Captulo 25)
La esclerosis artica es una ent i dad en la cual existe
degeneraci n y calcificacin valvular sin que se present e
gradiente transvalvular o ste sea m ni mo, se sabe que esta
alteracin es comn en el anciano y se relaciona con un
i ncr ement o en el riesgo de muer t e de origen cardiovascu-
lar, as como de infarto del miocardio.
FISIOPATOLOGA
Desde el punt o de vista fisiopatolgico, se ent i ende que en
el corazn se pr oducen pocas alteraciones hemodi nmi cas
cuando el rea valvular artica se reduce de lo normal , que
es de 3 a 4 cm
2
, a 1.5 a 2 cm
2
, se considera que la estenosis
artica es ligera cuando el rea valvular es mayor de 1.5
cm
2
, moder ada ent re 1 y 1.5 cm
2
, y severa cuando el rea es
menor de 1 cm
2
; asimismo, el gradiente transvalvular artico
mayor de 50 mm Hg, califica a la estenosis artica como
severa.
En los paci ent es ancianos con estenosis artica, la obs-
t rucci n en general se desarrolla e i ncr ement a de modo
gradual a lo largo del t i empo, el vent r cul o i zqui erdo se hi -
pertrofia y este hecho per mi t e que el gasto cardiaco se
mant enga normal , o casi normal , durant e un largo periodo,
adems el paci ent e en estas condiciones se mant i ene prc-
t i cament e asintomtico.
En fases ms tardas, el gasto cardiaco, el vol umen lati-
do y el gradi ent e t r ansar t i co se r educen, y la presi n
auricular izquierda, presin capilar pul monar, arterial pul -
monar, presiones sistlica y diastlica ventriculares derechas
aument an; adems, el vent r cul o i zqui erdo hi pert rofi ado
t endr una reserva di smi nui da del flujo coronario, t odos
estos cambios son la causa de una disfuncin sistlica como
diastlica, del vent r cul o i zqui erdo y por l t i mo, aparecen
las manifestaciones de la insuficiencia cardiaca (IC).
CUADRO CLNICO E HISTORIA NATURAL
Dur ant e mucho t i empo el paci ent e se mant i ene asi nt om-
tico, en estos casos, incluso con una lesin estentica severa,
la mort al i dad y la morbi l i dad son muy bajas. En un mo-
ment o dado y despus de un peri odo l at ent e prolongado,
aparecen s nt omas de IC, angina de pecho, lipotimias y sn-
cope, cuando el paci ent e empi eza a t ener s nt omas, el
pronst i co cambi a del todo, debi do a que el pr omedi o de
supervivencia es de slo 2 a 3 aos, de esta manera, el inicio
de los s nt omas identifica un moment o muy i mpor t ant e de
la historia nat ural de la estenosis artica. La muer t e sbita
es un event o poco frecuent e en el paci ent e con estenosis
artica severa sin sntomas, puede aparecer en menos de
1 % de los casos por ao.
En la expl oraci n fsica de la estenosis artica se en-
cuent ran algunas alteraciones i mpor t ant es: el pr i mer rui do
puede ser normal , pero con frecuencia est apagado, sobre
t odo en casos de calcificacin valvular; puede aparecer un
chasqui do protosistlico, sobre t odo en las formas congni-
tas de estenosis artica, como en la aorta bivalva, la cual en
ocasiones se reconoce en los adultos; el signo ms comn
de la estenosis artica es el soplo expulsivo audi bl e en el
foco artico y accesorio artico, e irradiado al cuello, el so-
plo en forma habi t ual desaparece en el est ernn y reapare-
ce en el rea mitral, por esto se puede confundir con un
soplo de insuficiencia mi t ral (fenmeno de Gallavardin).
En las estenosis articas ligeras, el soplo aparece t empr ano
en la sstole y conforme la estenosis es ms severa, el soplo
se present a ms t arde en la sstole. A veces se puede pal par
un frmito sistlico en el foco artico y t ambi n en las art e-
rias cartidas, cabe menci onar que el pul so artico t i ende a
encontrarse di smi nui do de ampl i t ud y retrasado en el t i em-
po, "parvus et tardus". El segundo rui do puede llegar a ser
nico, por que se puede perder el component e artico de
ste y t ambi n puede aparecer un desdobl ami ent o parad-
jico del segundo ruido.
ESTUDIOS PARACLNICOS
De los exmenes de gabi net e tradicionales, el electrocar-
diograma ( ECG) sigue siendo til, en forma habi t ual se
busca la presencia de hipertrofia vent ri cul ar i zqui erda con
sobrecarga sistlica, se puede encont rar creci mi ent o de la
aurcula i zqui erda y en fases ms tardas fibrilacin auricu-
lar, pueden aparecer t ambi n bl oqueos de diferentes grados
de la rama i zqui erda del haz de His y hemi bl oqueo anterior
izquierdo, as como diversos grados de bl oqueo auri cul o-
ventricular.
La placa de t rax en et apas t empr anas puede ser nor-
mal por completo, aunque en el sujeto anciano suelen existir
dat os de aortosclerosis, con frecuencia se encuent ran datos
de dilatacin de la aorta ascendent e y calcificacin valvular,
t ambi n podrn hallarse diferentes grados de cardiomegalia,
sobre t odo cuando el corazn se dilata. En fases muy avan-
zadas se encontrarn relacionados los signos de hipertensin
venocapilar pul monar, derrames pleurales, etc.
La ecocardiografa es uno de los mt odos ms utiliza-
dos en la actualidad, para valorar la estenosis artica, por que
se trata de un estudio no invasivo, rel at i vament e econmi -
co, que mi de con precisin el rea valvular y el gradi ent e
transvalvular artico, sobre t odo cuando se compl et a el eco-
cardiograma con el examen por Doppl er, adems per mi t e
valorar la evolucin de la estenosis valvular en el tiempo, as
como los trastornos produci dos en la funcin ventricular.
El cat et eri smo cardiaco se utiliza para est udi ar la cir-
culacin coronaria, as como confirmar y precisar el diag-
nstico clnico. Este est udi o es pr ct i cament e i nel udi bl e en
el paci ent e anciano, antes del t rat ami ent o quirrgico o cuan-
do se sospecha enfermedad coronaria agregada, y t ambi n
sirve para resolver discrepancias ent re el diagnstico clni-
co y el del ecocardiograma; asimismo, per mi t e al mdi co
conocer el grado de alteracin de la funcin ventricular, as
como de la presin arterial pul monar.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
El paci ent e con estenosis artica valvular moder ada a seve-
ra y que adems t i ene s nt omas deri vados de la lesin
valvular, como angina, lipotimia o sncope de esfuerzos, o
manifestaciones de insuficiencia cardiaca, debe ser i nt erve-
ni do qui rrgi cament e con cambi o valvular artico, no hay
discusin t ampoco en los casos de estenosis valvular severa
Valvulopatas cardiacas 259
con o sin sntomas, que ameri t en t r at ami ent o quirrgico
por enfermedad de las arterias coronarias, o que requi eren
t rat ami ent o quirrgico de la aorta u otras vlvulas cardiacas,
estos casos t ambi n necesitan del cambi o valvular artico.
En t rmi nos generales, no parece haber mucha discu-
sin en cuant o a los paci ent es con estenosis artica severa
que estn asintomticos, pero que t i enen datos de disfuncin
sistlica del vent r cul o i zqui erdo o una respuest a anormal
al ejercicio, la mayor a de los expert os opi nan que deben
operarse; sin embargo, los paci ent es con estenosis valvular
severa asintomticos y que no se les encuent r an datos de
disfuncin ventricular, o respuestas anormal es al ejercicio,
como la hi pot ensi n arterial, en t rmi nos generales pueden
esperar a hacerse sintomticos, en estos casos, la vigilancia
clnica debe ser muy cuidadosa y frecuente.
VALVOTOMA CON BALN
Aunque este pr ocedi mi ent o puede ser eficaz en nios y
adolescentes con estenosis artica, su papel en el adul t o y
en el anciano es poco i mport ant e, debi do a que existen com-
plicaciones frecuentes, adems la reestenosis y el det eri oro
clnico aparecen en el t r mi no de 6 meses a 1 ao. Este
mt odo podra ser de utilidad en algunos casos, como puent e
para l a ciruga en un paci ent e con inestabilidad hemodi n-
mi ca y tal vez podr a utilizarse como t r at ami ent o paliativo
en los pacientes que t i enen otras situaciones mdi cas serias,
o que requi eren de t r at ami ent o quirrgico no cardiovascu-
lar de maner a urgent e.
En cuant o a la edad avanzada, se admi t e que en ausen-
cia de ot ras enf er medades coexi st ent es, l a edad no es
cont rai ndi caci n para la ciruga. En ciertas circunstancias,
incluso algunos paci ent es nonagenarios pueden ser lleva-
dos al t r at ami ent o quirrgico.
I NSUFI CI ENCI A ARTI CA
En la insuficiencia artica, existe una i ncapaci dad de la vl-
vula artica para cerrarse de manera adecuada en distole,
de tal maner a que una porci n del vol umen sangu neo que
en ese moment o se encuent ra en la aorta, va a regurgitar al
vent r cul o i zqui erdo. La insuficiencia artica puede resul-
t ar por una enfermedad de las valvas articas o de la raz de
la aorta.
ETIOLOGA
En cuant o a la etiologa de la insuficiencia artica, sta pue-
de ser congnita, ya sea aislada o rel aci onada con otras
alteraciones, como la estenosis supra o subvalvular, la co-
municacin interventricular, coartacin de la aorta, la vlvula
artica bi cspi de, etc., y las formas adquiridas, como suce-
de en la fiebre reumt i ca, sfilis, aneurismas disecantes de la
aorta y la endocarditis bacteriana, otras formas muy poco
frecuentes i ncl uyen a la hi pert ensi n arterial, enfermedad
valvular artica con calcificacin, medionecrosis qustica de
la aorta con o sin s ndrome de Marfan, s ndrome de Ehlers-
Danlos, osteognesis imperfecta, aortitis de clulas gigantes,
enfermedad de Takayasu, la espondilitis anquilosante, l upus
eri t emat oso, insuficiencia artica t raumt i ca y otras.
FISIOPATOLOGA
Desde el punt o de vista fisiopatolgico, se puede decir que
en la insuficiencia artica crnica, existir una sobrecarga
de vol umen del vent r cul o izquierdo, per o t ambi n existe
cierto grado de sobrecarga de presin, aparecer dilatacin
progresiva del vent r cul o i zqui erdo y t ambi n hipertrofia
del mismo, el vol umen/ l at i do y la fraccin de eyeccin se
pueden mant ener normal es por mucho t i empo, a pesar de
que existan una presin y un vol umen telediastlicos ele-
vados en el vent r cul o i zqui erdo. Conforme se det eri ora la
funcin de este ventrculo, de maner a ms tarda aparecer
disminucin del vol umen/ l at i do y de la fraccin de eyeccin,
despus aument an de manera retrgrada, la presin de la
aurcula izquierda, presi n venocapilar pul monar, presin
arterial pul monar, presi n del vent r cul o y de la aurcula
derechas, adems di smi nuye el gasto cardiaco incluso en el
reposo. En la insuficiencia artica aguda, la sangre regurgi-
t ant e llena a una cavidad vent ri cul ar i zqui erda de t amao
nor mal que no se puede acomodar a ese flujo y al que le
llega de la aurcula i zqui erda, el vol umen/ l at i do di smi nuye
y la presin diastlica vent ri cul ar aument a con rapi dez a
niveles altos, di smi nuye la presin del pul so artico y t i en-
de a aument ar la frecuencia cardiaca.
En clnica, en la insuficiencia artica crnica puede apare-
cer disnea de esfuerzos, puede present arse angina de pecho
aun en ausencia de enfermedad coronaria, despus se pre-
sent an s nt omas ms avanzados de insuficiencia cardiaca
(IC), t ambi n acont ecen los episodios sincpales y la muer-
te sbita, en la insuficiencia artica aguda los paci ent es
desarrollan manifestaciones clnicas sbitas de colapso car-
diovascular, con debi l i dad, di snea severa e hi pot ensi n
arterial.
En el examen fsico, los paci ent es con insuficiencia
artica t i enen una ampl i t ud del pul so aument ada, con pr e-
sin di ast l i ca baja, l a pr esi n art eri al sistlica puede
encont rarse nor mal o un poco aument ada, estas alteracio-
nes pr oducen en el paci ent e, sobre t odo en aqul con
insuficiencia artica severa, diversos signos clnicos.
Se puede encont rar en el foco artico y accesorio, un
soplo diastlico aspirativo que qui z ocupe t oda la distole
y es de carcter decreci ent e, t ambi n puede existir un so-
pl o sistlico en los mi smos focos y que se irradia a los vasos
del cuello, ste puede existir en ausencia de estenosis artica
coexistente, se debe al hiperflujo transartico. Ot r o dat o
clsico de la insuficiencia artica es el r et umbo de Aust i n
Flint, que puede llegar a confundirse con un r et umbo por
estenosis mitral.
Ent re los signos perifricos de insuficiencia artica se
menci onan pul so de Corrigan, descrito desde 1832, que es
260 Geriatra
(Captulo 25)
saltn y ampl i o; la danza arterial se refiere a la presencia de
pulsaciones arteriales muy marcadas, visibles en la hor qui -
lla esternal, en el cuello y a nivel de las arterias subclavias;
el signo de Musset es un sacudi mi ent o de la cabeza, simul-
t neo con el latido arterial; el signo de Durozi ez, que se
ausculta en las arterias femorales, cuando stas se compri -
men, t ambi n se han descrito diversos signos en relacin
con el pul so de pequeas arterias, como el pul so lingual,
pul so de la vula, pul so capilar de Qui ncke, etc.
El ECG de los paci ent es con insuficiencia artica muest r an
dat os sugestivos de hipertrofia vent ri cul ar i zqui erda, en al-
gunos casos se pueden encont rar cambios de la onda T, stas
aparecen altas y positivas, e indican que existe sobrecarga
diastlica ventricular, con frecuencia se encuent ra una onda
Q pr omi nent e en DI y de V3 a V6. En casos avanzados de
insuficiencia artica crnica i mpor t ant e puede existir de-
presin del segment o ST e inversin de la ondaT, se pueden
encont rar t ambi n creci mi ent o de la aurcula i zqui erda y
t rast ornos diversos del r i t mo cardiaco.
En la radiografa del t rax se encont rarn diversos gra-
dos de cardi omegal i a, depende del grado y t i empo de
evolucin de la enfermedad, se encuent ra t ambi n dilata-
cin de la aorta ascendent e; en ocasiones, cuando la lesin
valvular se relaciona con dilatacin de la raz de la aorta o
con aneuri sma artico, se encont rarn los cambi os de estas
enfermedades, con ensanchami ent o del ped cul o arterial.
El ecocardiograma es un pr ocedi mi ent o muy i mpor-
t ant e de evaluacin en el paci ent e con insuficiencia artica,
sirve para confirmar el diagnstico y es de ayuda para pr e-
cisar el di agnst i co et i ol gi co, det er mi na el grado de
hipertrofia vent ri cul ar izquierda, as como el vol umen y la
funcin sistlica del mi smo, y estima la severidad de la le-
sin. Es de gran ayuda en la reevaluacin del paciente cuando
cambi an sus s nt omas o en el asi nt omt i co con insuficien-
cia artica severa, o en aquellos casos que t i enen dilatacin
de la raz artica.
Las p r u e b a s de e s f ue r z o y l a angi ogr af a p o r
radi oncl i dos se utilizan cuando no se pudi er on obt ener
datos adecuados por la historia clnica o por los mt odos
diagnsticos sealados, en t rmi nos generales, no son estu-
dios rutinarios.
El cat et eri smo cardiaco ya no se empl ea como un m-
t odo pr i mar i o en la insuficiencia artica, en general se
requi ere de este mt odo cuando se deci de operar al paci en-
te que t i ene riesgo de padecer enf er medad coronari a o
cuando los datos acerca de la severidad de la lesin valvular,
obt eni dos con los mt odos antes sealados, no son precisos
o son discordantes. El paciente anciano que necesita un cam-
bi o valvular artico requeri r si empre de un cat et eri smo
cardiaco y coronariografa.
TRATAMIENTO MDICO
Se ha pr opuest o en el paci ent e con insuficiencia artica, la
prescri pci n de frmacos vasodilatadores, con el fin de dis-
mi nui r la poscarga y reduci r el vol umen sangu neo regurgi-
t ant e, de esta maner a se logra una di smi nuci n en la pr o-
gresin de la dilatacin ventricular, as como de la disfuncin
sistlica. Se han hecho estudios con agentes bl oqueadores
de calcio, i nhi bi dores de la enzi ma convert i dora de angio-
tensina (IECA) y con hidralazina, con resultados satisfacto-
rios. El medi cament o se escoge de acuerdo con las enfer-
medades comrbi das que t i ene el paciente, tolerancia, etc.
Los 3 bl oqueadores en el paci ent e anciano con insufi-
ciencia artica deben utilizarse con cuidado y en dosis bajas,
sobre t odo deben considerarse este t i po de agentes si existe
una relacin con la dilatacin de la raz de la aorta o con un
aneuri sma artico.
En la insuficiencia artica crnica pura, el cambi o valvular
se debe considerar slo cuando la lesin es severa. En las
guas para el manej o de los paci ent es con enf er medad
valvular cardiaca se pueden encontrar, de manera detallada,
las diferentes consideraciones de indicacin quirrgica.
De maner a resumi da, se menci ona que los siguientes
paci ent es son candi dat os i ndudabl es de cambi o valvular
artico por una prtesis: paci ent es con s nt omas i mpor t an-
tes de insuficiencia cardiaca, per o con funcin vent ri cul ar
preservada o normal ; paci ent es con s nt omas ligeros a mo-
derados, per o con dilatacin progresiva del vent r cul o iz-
qui erdo o fraccin de eyeccin que se reduce de manera
progresiva en reposo; paci ent es con angina de pecho, con o
sin enfermedad coronaria; paci ent es asi nt omt i cos o sinto-
mt i cos con disfuncin vent ri cul ar en reposo, y fraccin de
eyeccin ent re 0.25 y 0. 49, as como aquellos que, adems
de la lesin valvular artica severa, ameri t an de t rat ami en-
to quirrgico de las arterias coronarias o de otras vlvulas, o
de la aorta, son t odos candi dat os i ndudabl es a cambi o
valvular artico por una prtesis. Ot r o t i po de situaciones
clnicas se han prest ado a discusin, con divergencias de la
opinin en cuant o a favorecer o no la indicacin quirrgica.
ESTENOSI S MI TRAL PURA
En la actualidad, en los pases desarrollados es poco fre-
cuent e encont rar paci ent es con estenosis mitral, en Mxi co
la situacin es diferente, con relativa frecuencia se descu-
br en ancianos con esta lesin valvular, represent an a las
secuelas de fiebre reumt i ca activa, contrada ent r e los de-
cenios 1930-39 y 1950-59, cuando esta enfermedad era muy
preval ent e.
ETIOLOGA
La estenosis mi t ral pur a aparece en al rededor de 40% de
los casos de enfermedad valvular reumt i ca y las dos t erce-
ras part es de estos casos son en mujeres.
La causa ms i mpor t ant e de estenosis mi t ral es la fie-
br e reumt i ca, desde luego existen las formas congnitas
que no llegan a verse en el paci ent e anciano, otras formas
etiolgicas ms raras pueden observarse en el s ndrome car-
cinoide, el lupus eritematoso sistmico (LES), la calcificacin
severa del anillo mi t ral y en los mi xomas de la aurcula iz-
quierda.
FISIOPATOLOGA
Desde la perspect i va patolgica, el dat o ms i mpor t ant e es
la fusin de las comisuras de las valvas, el acort ami ent o de
las cuerdas tendinosas, as como el engrosami ent o valvar
con calcificacin, t odo esto lleva a la di smi nuci n del rea
valvular.
La anormal i dad fisiopatolgica ms i mpor t ant e es la
obst rucci n mecni ca de la vlvula, con un aument o del
gradiente de presin diastlica a nivel de la mitral, as como
sus efectos secundari os en la aurcula i zqui erda y en la vl-
vula pul monar, existe creci mi ent o de la aurcula i zqui erda,
adems de aument o de la presin venocapilar y arterial pul -
monar . En et apas ms avanzadas, c ua ndo apar ece l a
fibrilacin auricular, puede existir t rombosi s i nt rauri cul ar
izquierda. La hipertensin arterial pul monar crnica es causa
de la dilatacin del vent r cul o derecho, despus aparecen
las manifestaciones de la insuficiencia cardiaca derecha.
Los s nt omas ms frecuentes en la estenosis mi t ral son la
disnea y t os de esfuerzos, la disnea paroxstica noct urna y la
hemopt i si s; la fatiga, cuando existe insuficiencia cardiaca
derecha, despus aparecen molestias abdomi nal es relacio-
nadas con la congestin hept i ca y edema de mi embr os
inferiores, que en fases avanzadas puede llegar a la anasarca.
Cuando aparece la fibrilacin auricular, el paci ent e se que-
ja de palpitaciones, aument o de los s nt omas de congestin
i zqui erda y derecha, puede llegar a t ener edema pul monar,
adems puede t ener fenmenos embl i cos pul monar es o
sistmicos.
En la exploracin fsica a la auscultacin del rea mitral,
se encuent ra el r i t mo de Dur ozi ez, el cual consiste en la
presencia del pr i mer rui do reforzado, la sstole limpia; du-
plicacin del segundo rui do por un chasqui do de apert ura
mitral, r et umbo y refuerzo presistlico, cuando se calcifica
la vlvula, puede desaparecer el chasqui do de apert ura y
di smi nui r la i nt ensi dad del pr i mer ruido.
La radiografa del t r ax muest ra el t amao de la silueta
cardiaca normal , se pueden encont rar datos de creci mi ent o
de la aurcula i zqui erda, as como de hi pert ensi n venoca-
pilar y arterial pul monar.
En el ECG se encuent ran datos de creci mi ent o de la
aurcula i zqui erda o de fibrilacin auricular, y dat os de hi -
pertrofia vent ri cul ar derecha.
La ecocardiografa bi di mensi onal con Doppl er es tal
vez el estudio ms i mpor t ant e para la valoracin del pa-
ciente con estenosis mitral, se recomienda para el diagnstico
y valoracin funcional de la estenosis, para det er mi nar la
morfologa de la vlvula y det er mi nar si se puede efectuar
la valvotoma con baln, evaluar las lesiones concomi t ant es
de otras vlvulas y en la revaloracin de los paci ent es cuan-
do cambi an sus sntomas, el ecocardi ograma transesofgico
es de ut i l i dad para descartar la posibilidad de t rombosi s
intraauricular cuando se va a practicar una cardioversin, la
val vot om a con baln, o cuando se qui ere precisar algunos
datos i ncompl et os obtenidos por el estudio ecocardiogrfico
convencional.
Cat et er i smo cardi aco: en la mayor par t e de los casos,
la ecocardiografa es suficiente para evaluar al paci ent e con
estenosis mi t ral pura, desde luego el cat et eri smo se utiliza
para pract i car la val vot om a con baln, en algunas ocasio-
nes es til cuando existe discordancia ent re las manifesta-
ciones clnicas y los dat os obt eni dos por el ecocardiograma,
en estos casos t ambi n se puede somet er al corazn a ejer-
cicio o se puede administrar una carga IV de lquidos, y
obt ener de esta maner a datos de presi n capilar pul monar,
presi n arterial pul monar y de la aurcula i zqui erda.
TRATAMIENTO MDICO
El t rat ami ent o mdi co no modifica la historia nat ural ni
ret arda la necesi dad de t r at ami ent o a travs de un procedi -
mi ent o hemodi nmi co o quirrgico de la estenosis mitral,
sirve para aliviar los s nt omas de la hi pert ensi n venocapi -
lar con diurticos, para tratar la fibrilacin auricular, as como
para anticoagular a los paci ent es que t i enen mayor riesgo
de t r omboembol i smo.
Debe t ambi n considerarse l a prevenci n de un nuevo
at aque de fiebre reumt i ca y de endocardi t i s bact eri ana en
t odo paci ent e con lesin valvular.
Los (3 bl oqueadores y los bl oqueadores de los canales
de calcio son de beneficio en paci ent es en r i t mo sinusal con
disnea, t ambi n en estos casos es necesaria la restriccin en
la dieta de la sal y el empl eo de diurticos.
La fibrilacin auricular se present a con mayor frecuen-
cia conforme aument a la edad de los pacientes, estos casos
deben tratarse con anticoagulantes, con hepari na cuando la
present aci n es aguda, para despus pasar a la anticoagula-
cin por va oral, se utilizan t ambi n la digital, los (3 bl o-
queadores y algunos agentes bl oqueadores del calcio, para
el cont rol de la frecuencia cardiaca.
Se debe considerar el empl eo de la cardioversin elc-
t ri ca o farmacol gi ca en los paci ent es con fi bri l aci n
auricular, sobre t odo cuando la instalacin de la arritmia es
reciente, aunque podr a pr oponer se hasta con un ao de
antigedad, la anticoagulacin debe recomendarse en los
paci ent es cuando existe fibrilacin auricular paroxstica o
crnica, o en qui enes present an historia previa de fenme-
nos emblicos.
El paci ent e anciano con valvulopata reumt i ca, de ma-
nera habi t ual no requi ere de t r at ami ent o profilctico de
fiebre reumt i ca, quiz slo en casos poco frecuentes, como
en adultos mayores, se podr pr oponer el t r at ami ent o pe-
ridico con antibiticos por el rest o de su vida, tal vez
aquellos paci ent es que por sus actividades estn en riesgo
de cont raer una infeccin estreptoccica, t ambi n requi e-
ren de t r at ami ent o profilctico de por vida. El t r at ami ent o
profilctico para la endocarditis bacteriana en procedi mi en-
tos dentales o quirrgicos, debe recomendarse si empre.
VALVOTOMA CON BALN
En algunos paci ent es seleccionados, la val vot om a mi t ral
con bal n pract i cada a travs de un cateterismo, es una al-
t ernat i va acept ada, en lugar del t r at ami ent o quirrgico.
La seleccin de los paci ent es se basa en la severidad de
la lesin, los paci ent es si nt omt i cos con rea mi t ral menor
de 1.5 c m
2
y una morfologa favorable (sta se califica de
acuerdo con cambi os encont rados por medi o de un estudio
ecocardiogrfico y se empl ea el score de Wilkins), en ausen-
cia de t rombosi s de la aurcula i zqui erda y de insuficiencia
valvular de moder ada a severa, son los mejores candidatos,
t ambi n lo pueden ser los paci ent es asi nt omt i cos con rea
mi t ral menor de 1.5 cm
2
, con morfologa acept abl e y que
t i enen hi pert ensi n arterial pul monar mayor de 50 mm Hg
en reposo, o de 60 mm Hg en ejercicio, en ausencia de t r om-
bosis auricular o de insuficiencia mi t ral moder ada a severa,
t ambi n pueden ser candi dat os los paci ent es muy si nt om-
t i cos, con rea mi t r al me nor de 1.5 cm
2
, con vl vul a
calcificada per o an flexible, sin t rombosi s auricular ni in-
suficiencia mi t ral moder ada a severa, y que t i enen un riesgo
quirrgico elevado.
Existen t res tcnicas quirrgicas diferentes para el t rat a-
mi ent o de l a est enosi s mi t ral : l a comi sur ot om a mi t ral
cerrada, la comi surot om a abierta y el cambi o valvular por
una prtesis.
El t r at ami ent o quirrgico pr et ende mejorar la si nt o-
mat ol og a del paci ent e y la tolerancia al ejercicio, as como
su capacidad funcional, prevenir el crecimiento de la aurcula
i zqui erda, la fibrilacin auricular, los fenmenos embl i cos
y preveni r t ambi n la hi pert ensi n pul monar irreversible.
En cuant o a qu t i po de t r at ami ent o quirrgico se va a
pr oponer a un paci ent e det ermi nado, esto depender de la
situacin clnica del paci ent e y de los cambi os morfolgi-
cos de la vlvula, t ambi n deben valorarse los probl emas
soci oeconmi cos propi os del paci ent e y de la comuni dad
donde vive.
La comi surot om a mi t ral cerrada es un pr ocedi mi ent o
rel at i vament e econmi co, si mpl e y da buenos resultados a
largo pl azo; sin embargo, no existe una visualizacin direc-
ta de la vlvula, sta debe ser flexible y no estar calcificada,
adems no debe practicarse si la insuficiencia mi t ral conco-
mi t ant e es moder ada a severa.
La comi surot om a mi t ral abierta per mi t e la visualiza-
cin de la vlvula y t ambi n se puede valorar de cierta
maner a la insuficiencia mi t ral concomi t ant e, en cuyo caso,
si sta es moder ada a severa, per mi t e que se pract i que una
anul opl as t i a, l a vl vul a de be ser fl exi bl e y no est ar
calcificada.
El cambi o valvular mi t ral se puede practicar en un ma-
yor n me r o de paci ent es , sin i mp o r t a r el gr ado de
calcificacin o la severidad de la insuficiencia mi t ral conco-
mi t ant e, el pr ocedi mi ent o requi ere de la colocacin de una
prtesis valvular de mat eri al biolgico o mecni ca, y de an-
ticoagulacin crnica.
INSUFICIENCIA MITRAL
ETIOLOGA
Las causas ms frecuentes de insuficiencia mi t ral en las se-
ries quirrgicas son el prol apso valvular mitral, las formas
secundarias a la cardi opat a isqumica, la cardi opat a reu-
mt i ca y la endocardi t i s bact eri ana; sin embargo, t ambi n
son conocidas la insuficiencia mi t ral por calcificacin seve-
ra del anillo mitral, las formas t raumt i cas, la fibroelastosis
endocrdica, el s ndrome de Marfan, LES, el mi xoma de la
aurcula izquierda, la miocardiopata hipertrfica obstructiva
y la fibrosis endomi ocrdi ca, por lo general las formas con-
gnitas no se encuent ran en los ancianos.
FISIOPATOLOGA
Desde el punt o de vista fisiopatolgico, en la insuficiencia
mi t ral crnica existir aument o aislado de vol umen en el
vent r cul o i zqui erdo que se relaciona con la regurgitacin
t ambi n de vol umen hacia la aurcula i zqui erda, el resulta-
do ser la hipertrofia y dilatacin del vent r cul o izquierdo,
y la dilatacin de la aurcula i zqui erda, despus aparecen
fibrilacin auricular, hi pert ensi n arterial pul monar y dila-
t aci n del vent r cul o derecho, con disfuncin sistlica del
mi smo, puede haber insuficiencia t ri cusp dea por dilata-
cin del anillo t ri cusp deo.
La historia clnica del paci ent e con insuficiencia mi t ral va a
depender de la etiologa de la misma, as como de la forma de
presentacin, aguda o crnica. Las formas agudas suelen ser
graves y a veces se relacionan con edema pulmonar, los pa-
cientes con vlvulas mi xomat osas o con lesin de origen
reumtico pueden permanecer asintomticos por muchos aos.
Los s nt omas que refieren los paci ent es con insuficien-
cia mi t ral son la disnea de esfuerzo, que es evolutiva, puede
haber hemopt i si s y embol i zaci n sistmica, aunque stas
son menos frecuentes que en la estenosis mitral, la debili-
dad y la fatiga se deben al gasto cardiaco bajo, por l t i mo,
aparecen las manifestaciones de la insuficiencia cardiaca
derecha, con edema, ascitis y hepat omegal i a congestiva.
En el examen fsico de la insuficiencia mitral, es de in-
ters la observacin del compor t ami ent o del pr i mer ruido,
el cual puede aparecer con i nt ensi dad normal , di smi nui da
o faltar por compl et o, el soplo sistlico apexi ano es el signo
fundament al de la insuficiencia mitral, a veces se relaciona
con frmito sistlico, casi si empre es holosistlico, aunque
a veces es prot o, meso o telesistlico. En las formas crnicas
severas se va a encontrar, con relativa frecuencia, un t ercer
ruido, puede t ambi n existir un r et umbo mi t ral funcional
y encont rarse signos propi os de la hi pert ensi n arterial pul -
monar y de la insuficiencia t ri cusp dea.
En el prol apso valvular mi t ral puede encont rarse un
chasqui do mesosistlico con soplo telesistlico o mesosis-
tlico.
La radiografa del t rax puede most rar al corazn de t ama-
o normal , a menudo se encuent ran datos de creci mi ent o
auricular izquierdo, con post eri ori dad se encuent ra la si-
l uet a cardi aca aument ada de t a ma o por cr eci mi ent o
vent ri cul ar i zqui erdo. Cuando exi st e descompensaci n,
aparecer edema intersticial, l qui do alveolar y derrames
pl eural es, t ambi n puede haber dat os de hi per t ensi n
arterial pul monar, y por l t i mo creci mi ent o del vent r cul o
derecho.
El ECG va a most rar dat os de crecimiento*auricular
izquierdo, fibrilacin auricular, hipertrofia de los ventrculos
i zqui erdo y derecho.
Ecocardiograma: es un estudio muy i mpor t ant e en la
evaluacin del paciente con insuficiencia mitral, por que pro-
porci ona datos acerca de la etiologa y la severidad de la
enfermedad, el t amao de la aurcula izquierda, la presin
arterial pul monar y las anormal i dades relacionadas. El co-
noci mi ent o acerca de la etiologa y del mecani smo de la
insuficiencia mitral, cont ri buye a establecer un pronst i co
y pr oponer un t rat ami ent o, en ocasiones se necesita t am-
bi n del ecocardiograma transesofgico.
En el prol apso de la vlvula mitral, el ecocardi ograma
con Doppl er es el estudio no invasivo ms til para estable-
cer el diagnstico.
El ecocardi ograma cuantifica la severidad de la insufi-
ciencia mitral y el grado de afeccin de la funcin ventricular,
sugiere el mecani smo que pr oduce la regurgitacin, sirve
para segui mi ent o peri di co del paci ent e con insuficiencia
mi t ral severa que est asintomtico, establece la situacin
de la funcin cardiaca en el paci ent e cuando cambi an sus
s nt omas y es de gran ayuda para seguir la evolucin del
paci ent e operado.
Cateterismo cardiaco: el cat et eri smo en la insuficien-
cia mi t ral es necesario cuando existen discrepancias ent re
los dat os clnicos del paci ent e con los datos del ecocardio-
grama, en el anciano debe practicarse si empre que se piense
en llevar al paci ent e a t r at ami ent o quirrgico, debi do a que
define la situacin de la circulacin coronaria y afina el co-
noci mi ent o de la situacin valvular, as como de la funcin
cardiaca.
TRATAMIENTO
El pronst i co y el t rat ami ent o, ya sea mdi co o quirrgico,
de la insuficiencia mitral, depender en mucho de la etiolo-
ga de la lesin y de la forma de present aci n, ya sea aguda
o crnica, de la lesin valvular y de la afeccin ventricular.
En la insuficiencia mi t ral de origen isqumico, la alte-
racin valvular se puede present ar de diferentes maneras:
como rot ura de mscul o papilar, por infarto agudo del
mi ocardi o (IAM), insuficiencia mi t ral con i squemi a rever-
sible y funcin sistlica vent ri cul ar conservada, t ambi n se
puede encont rar en los estadios finales de la cardiopata
i squmi ca y con funcin vent ri cul ar muy reduci da, la es-
t rat egi a par a el t r at ami ent o mdi co y qui r r gi co ser
diferente en cada caso, como t ambi n sucede en las otras
formas de insuficiencia mi t ral .
TRATAMIENTO MDICO
El t rat ami ent o mdi co en el anciano debe t ener en cuent a
si empre la profilaxis para endocarditis bact eri ana, en caso
de t rat ami ent os dentales y de t r at ami ent o quirrgico no
cardiovascular.
Los agentes vasodilatadores han sido utilizados en la
insuficiencia mi t ral crnica y los resul t ados son controver-
tidos, aunque en la insuficiencia mi t ral aguda s t i enen un
papel , si acaso existe fibrilacin auricular, la frecuencia
cardiaca puede controlarse con digital, algunos bl oqueado-
res de calcio y B bl oqueadores, los pacientes en fibrilacin
auricular requi eren de la anticoagulacin.
La insuficiencia mi t ral aguda es en general una urgencia
mdi ca y quirrgica, por lo comn el riesgo quirrgico es
alto, pr i mer o se debe estabilizar al paci ent e y despus debe
llevarse a la sala de ciruga.
En la insuficiencia mi t ral crnica no i squmi ca existen
t res diferentes tipos de operacin, los cuales pueden pro-
poner se de acuerdo con el caso i ndi vi dual i zado: son la
valvuloplastia, el cambi o valvular mi t ral por una prtesis
biolgica o mecni ca, preservando una par t e o t odo el apa-
rato mi t ral aut ct ono del paciente, y el cambi o valvular
mi t ral con la extraccin del aparato mi t ral del paci ent e.
La valvuloplastia debe i nt ent arse si empre que la ana-
t om a propi a de la vlvula lo permi t a, si acaso se requi ere
del cambi o valvular, convi ene t rat ar de preservar el aparato
mi t ral pr opi o del paci ent e.
En la insuficiencia mi t ral crnica no isqumica, el tra-
t ami ent o quirrgico debe recomendarse cuando es sinto-
mt i ca aguda, sobre t odo cuando se puede pract i car l a
plastia, paci ent es en clase II a IV de la NYHA, con fraccin
de eyeccin nor mal y con di mensi n ventricular i zqui erda
menor de 45 mm, paci ent es si nt omt i cos o asintomticos
con disfuncin ventricular ligera, fraccin de eyeccin en-
t re 0.5 y 0.6, as como di mensi n vent ri cul ar telesistlica
del vent r cul o i zqui erdo ent r e 45 y 50 mm, y los paci ent es
si nt omt i cos o asi nt omt i cos con disfuncin vent ri cul ar
moder ada y fraccin de eyeccin ent re 0. 30 y 0. 50, y di-
met r o telesistlico del vent r cul o i zqui erdo ent re 50 y 55
mm. Ot ras formas clnicas deben individualizarse y la indi-
cacin quirrgica se prest a a discusin.
CALCI FI CACI N DEL ANI LLO MI TRAL
La calcificacin del anillo mi t ral es una ent i dad en la cual
masas de calcio se deposi t an en el rea del anillo mitral, es
ms comn en mujeres ancianas, llega a t ener una preva-
lencia de 43. 5% en mujeres mayores de 90 aos de edad, se
relaciona con la enfermedad coronaria y la presenci a de
event os adversos cardiovasculares. No suele produci r anor-
malidades funcionales, a veces se relaciona con insuficiencia
mi t ral ligera y en forma ocasional con insuficiencia mitral
264 Geriatra
(Captulo 25)
con moderada a severa repercusin hemodi nmi ca, con poca
frecuencia se relaciona con estenosis mitral, es i mpor t ant e
sealar que a veces puede ser un foco para la formacin de
t rombos o de endocarditis bacteriana, y en ocasiones, cuando
se calcifica el sistema de conducci n auriculoventricular, se
puede produci r un bl oqueo auri cul ovent ri cul ar compl et o.
La calcificacin del anillo mi t ral puede llegar a ser un
verdadero ret o para el cirujano cardiovascular en el t rat a-
mi ent o quirrgico de la vlvula mitral, por la dificultad para
la colocacin de una prtesis, existe riesgo de dehiscencia
protsica y perforacin ventricular, de cual qui er manera,
existen series de estudios que demuest r an un riesgo quirr-
gico acept abl e en estos casos.
ENFERMEDADES VALVULARES
DE LAS CAVIDADES DERECHAS
Se hace referencia de forma breve a estos probl emas, debi -
do a que las enfermedades primarias de la vlvula tricspide
y de la pul monar se present an en nios y adultos jvenes, y
en casos excepcionales en el anciano.
En el adul t o y en el anciano pueden encont rarse afec-
ciones de estas vlvulas en situaciones que evolucionan con
hi pert ensi n arterial pul monar, produci da ya sea por una
enfermedad de las cavidades cardiacas izquierdas o por una
enfermedad pul monar primaria, o por enfermedad vascular
pul monar , en est os casos puede apar ecer i nsufi ci enci a
valvular pul monar o insuficiencia t ri cusp dea.
La insuficiencia de la vlvula pul monar que se presen-
ta en la hi pert ensi n pul monar con poca frecuencia es lo
bast ant e severa como para requeri r de un t r at ami ent o es-
pecfico; en general, el t rat ami ent o de la condi ci n pri mari a
responsabl e de la hi pert ensi n pul monar, como sucede con
el t r at ami ent o quirrgico de las lesiones valvulares izquier-
das, hace que di smi nuya el grado de la hi pert ensi n arterial
pul monar y t ambi n de la insuficiencia valvular pul monar.
La insuficiencia t ri cusp dea que se present a en el an-
ciano, por la hi per t ensi n arterial pul monar y que est
relacionada con un pr obl ema valvular de las cavidades iz-
quierdas, debe evaluarse en el mome nt o previ o a la ciruga
y dur ant e el acto quirrgico de la vlvula i zqui erda. La in-
suficiencia t ri cusp dea ligera por lo general no requi ere de
t r at ami ent o especfico, en la insuficiencia moder ada puede
llegar a necesitarse una valvuloplastia con anillo, la insufi-
ciencia t ri cusp dea severa t ambi n puede requeri r de una
valvuloplastia y a veces de un cambi o valvular t ri cusp deo
por una prtesis.
La enfermedad orgnica de la vlvula t ri cspi de se en-
cuent ra en general como secuela de la fiebre reumt i ca, y
puede haber estenosis t ri cusp dea o insuficiencia valvular,
o doble lesin tricuspdea, cuando estas lesiones son de mo-
derada a severa repercusi n, pueden t ambi n requeri r de
cambi o valvular, este t i po de pat ol og a es muy poco fre-
cuent e en el anciano.
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26
Cardiopata isqumica
Guillermo Fernndez de la Reguera Fernndez del Campo
I NTRODUCCI N
En el campo de la cardiologa, cada da aument a el nmer o
de paci ent es ancianos; en los pases industrializados, 60% de
aquellos que se i nt ernan con un infarto agudo del miocar-
dio y hast a 80% con s ndrome de insuficiencia cardiaca son
mayores de 65 aos.
Es sabido que la edad es un factor det er mi nant e en el
pronst i co de la enfermedad; a mayor edad, ms compl i ca-
ciones y mort al i dad. La comorbi l i dad t ambi n desempea
un papel muy i mpor t ant e, como l a insuficiencia renal, l a
medi caci n excesiva, enfermedades pul monares, digestivas,
t rast ornos de la circulacin y t rast ornos vasculares cerebra-
les; exi st e vari aci n en la di st r i buci n de los sexos; se
i ncr ement an las compl i caci ones mort al es; los cambi os es-
t r uct ur al es y mecni cos del cor azn pr opor ci onan una
respuest a i nadecuada ant e el dao.
En la prctica clnica se sabe que la edad es det ermi nan-
te en el pronstico.
En el anlisis de algunas de stas t enemos las siguientes:
En cuant o al gnero, al aument ar la edad de los pacientes,
las mujeres present an procesos patolgicos en edades supe-
riores; por ej empl o: en paci ent es menor es de 55 aos, que
se present an con un infarto agudo del miocardio, slo 20%
est const i t ui do por mujeres, mi ent ras que en paci ent es
mayores de 85 aos, 60% son mujeres.
La comorbi l i dad aument a con la edad; la insuficiencia
cardiaca post eri or a un infarto agudo al mi ocardi o ent re los
65 a 70 aos puede alcanzar 25%; esta mi sma compl i caci n
llega a 50% en paci ent es de 85 aos que sufren esta even-
tualidad; el aument o es de 100%.
La presencia de insuficiencia renal puede llegar a ser
t res veces mayor en el paci ent e de 85 aos. La mort al i dad
en el infarto agudo llega a ser muy elevada en el paci ent e
anciano; en los grupos de menor es de 55 aos, sta es menor
de 5%; aument a en forma paul at i na a 8% en grupos de 55 a
64 aos; a 12% en el de 65 a 74 aos; a 20% en el de 75 a 84
aos, y llega a ser de 25% en el grupo de ms de 85 aos. La
mort al i dad a un ao puede ser de 20% ent re los de 65 a 69
aos y hast a de 50% en los mayores de 85 aos.
Es muy i mpor t ant e t ener en ment e que, a pesar del au-
ment o en los pacientes de mayor edad, ellos estn subrepre-
sent ados en los ensayos tradicionales, lo que se debe a un
model o concept ual del estado de salud, ya que aunque la
enfermedad sea la mi sma, por ejemplo, la obst rucci n coro-
naria, por la causa que sea, y pr oduzca angina o infarto del
miocardio, las limitaciones funcionales: fsicas, mentales, so-
ciales, darn por resul t ado una calidad de vida que puede
ser di screpant e ent re la salud, el funci onami ent o act ual y el
funci onami ent o deseado. Esto se manifiesta al conocer la
necesi dad de asistencia personal en los diferentes grupos de
edad; por ejemplo, el 50% de los paci ent es que t i enen una
edad mayor de 85 aos, la necesitan, mi ent ras que de 65 a
69 aos, slo 9% necesitan asistencia para sus actividades
cotidianas.
En lugar de cent rarnos en los s nt omas de un det ermi -
nado proceso patolgico, deber amos movernos desde los
s nt omas hacia las l i mi t aci ones funcionales que a su vez
i nt eract an con la comorbi l i dad, mot i vaci n, depresin, ni -
vel cultural, ocupaci n, trabajo y soport e social, lo que da
una medi da de l a calidad de vida. De esta interaccin de-
p e n d e que pe r s ona s con l as mi s ma s di s c a pa c i da de s
funcionales puedan t ener una calidad de vida por compl et o
diferente.
FI SI OPATOLOG A
La cardi opat a i squmi ca es el resul t ado de una prdi da del
bal ance ent r e el apor t e y la demanda de ox geno. Esta
i squemi a se puede asociar con varias alteraciones fisiolgi-
cas y patolgicas en el paci ent e anciano. Los cambi os en el
fl uj o coronari o produci rn cambi os isqumicos.
265
Estas alteraciones en el flujo coronario estn asociadas
a est rechez en las arterias epicrdicas por aterosclerosis;
vasospasmo de arterias epicrdicas grandes, as como de los
vasos coronarios penet rant es pequeos, asociado a t r ombo-
sis o acumul aci n de pl aquet as en las arterias coronarias
estrechas; con una reserva vasodilatadora reduci da, sobre
t odo en las arterias coronarias pequeas y en las arteriolas.
Estos cambi os se present an con o sin hipertrofia vent ri cu-
lar, y se i ncr ement an con la relajacin mi ocrdi ca anormal
que ret ardar el flujo en las arterias coronarias pequeas.
La mezcl a de estas alteraciones da por resul t ado episodios
isqumicos.
Existen otras modal i dades que, si estn descontroladas,
aument ar n los episodios isqumicos, como son: la hiper-
tensin, la insuficiencia cardiaca, arritmias, hi pert i roi di smo
y anemia; t odos ellos aument ar n la demanda de oxgeno
del miocardio.
La principal causa de obst rucci n coronaria y angina
sigue siendo la presencia de aterosclerosis; en los paci ent es
de mayor edad no es la presenci a de las formas t empr a-
nas de aterosclerosis, como el engrosami ent o de la nt i ma y
la presencia del xant oma de la nt i ma con acumul aci n de
las clulas esponjosas.
Lo que ms se observa en los pacientes ancianos es la
presencia de lesiones aterosclerticas progresivas, con acu-
mulacin de lpidos extracelulares y una matriz de las c-
lulas musculares rica en proteoglicanos, al erosionarse la pla-
ca at eroescl erosa ocasi ona l a formaci n de t r ombo no
oclusivo.
La compl i caci n ms comn en los ancianos es la rot u-
ra de la placa con un t r ombo de la l uz de la arteria que se
comuni ca con el cent ro necrt i co de la placa; este t i po de
t r ombo suele ser oclusivo.
Las otras lesiones aterosclerticas comunes en los an-
cianos son el nodul o calcificado con necrosis central y lesin
de la capa fibrosa; dicha alteracin patolgica pr oduce en la
mayor a de los enfermos de mayor edad la presencia de
angina inestable que puede llegar a infarto agudo del mi o-
cardio.
La ot ra l esi n c omn en los anci anos es l a pl aca
fibroclcica; dicha lesin pr oduce una estenosis significati-
va de la arteria; t i ene varias reas de calcificacin con pocas
clulas inflamatorias y no pr oduce t rombosi s. Estas dos le-
siones aterosclerticas son las ms comunes en este grupo
de edad y son la causa pri nci pal de angina estable, angina
inestable y de infarto agudo de miocardio.
En la angina estable existe una di smi nuci n de la luz
de la arteria epicrdica mayor de 75%, lo que equivale a
una reducci n mayor de 50% del di met ro de la arteria; la
mayor a de los casos t i ene una placa fibrosa calcificada y
rica en lpidos; la lesin puede ser excntrica o concntrica;
en la mayor a de los casos no hay t rombos. Aun as, en los
est udi os anat omopat ol gi cos se observa la presenci a de
t r ombos que se han recanal i zado, l o que da una placa
Asurada con t rombosi s m ni ma que deja a la larga una le-
sin obst ruct i va l i mi t ada.
En la angina inestable el hallazgo ms significativo ha sido
la rotura hemorrgica de la placa con la presencia de un t rombo
mt ol umi nal en 30% de los casos, aunque algunos estudios in-
forman que la incidencia de trombosis llega a 80%.
En el infarto agudo del miocardio, prct i cament e t odos
los casos comi enzan con una lesin coronaria aterosclertica
y 90% de los casos t i enen trombosis, pero en los pacientes
ancianos, la trombosis est present e en 98% de los casos. La
placa aterosclerosa en el infarto agudo del miocardio es rica
en lpidos, calcificada y hemorrgica.
Se sabe que las mujeres, al aument ar de edad, t i enen
una t endenci a mayor a present ar rot ura de la placa, con la
presencia de angina inestable y de infarto del miocardio.
La clasificacin ms utilizada para la angina de pecho es la
de la Sociedad Cardiovascular Canadi ense:
La clase I es cuando slo se present a angina con el ejer-
cicio prolongado, y no existe limitacin alguna para lle-
var a cabo la actividad normal .
En la clase II es posible cami nar hast a dos cuadras antes
de la aparicin de la angina, y existe ligera l i mi t aci n
para la actividad nor mal .
La clase III implica las mi smas dos cuadras, pero con la
presencia de una marcada limitacin para las activida-
des normal es.
La clase IV es cuando la angina se present a al m ni mo
esfuerzo o en reposo y la l i mi t aci n es severa.
Esta clasificacin es vlida para el paci ent e anciano, aunque
la mayor a de las clasificaciones dan una idea general de la
i ncapaci dad que pr oduce la angina; es i mpor t ant e tenerlas
en cuent a para que t odos t engamos una idea similar del
grado de i ncapaci dad.
En el anciano hay que t ener en cuent a que la manifes-
tacin pri mari a puede ser la angina en la mayor a de los
casos; sin embargo, dependi endo de algunos factores ya
descritos, como son la hi pert ensi n, diabetes, arritmias, in-
suficiencia cardiaca; el s ndrome anginoso clsico descrito
por Heber den en 1772, puede t ener variaciones que el cl-
nico debe reconocer, como ataques isqumicos, por ejemplo
la presencia de disnea sbita, que puede llevar hasta el ede-
ma agudo pul monar, aparicin de arritmias ventriculares o
supraventriculares, insuficiencia cardiaca y sensacin de fa-
tiga, que puede ser de aparicin sbita o paul at i na. Estas
son algunas de las manifestaciones de i squemi a aguda en el
paci ent e anciano que nos deben alertar para investigar la
presencia de i squemi a en este grupo.
MTODOS DI AGNSTI COS
Ent re los mt odos de diagnstico a utilizar para la evalua-
cin del paci ent e anciano se encuent ran: los exmenes de
laboratorio, que sern muy tiles para investigar los niveles
de glucosa, ni t rgeno ureico, urea, creatinina, bi omet r a
hemt i ca, perfil de lpidos y examen de orina. Con estos
estudios se podr descartar o investigar la presencia de si-
Cardiopata isqumica * 267
t uaci ones comrbi das para la angina, como son la diabetes,
insuficiencia renal , anemi a, i nfecci n de vas urinarias,
dislipidemia, etc. Si se sospecha disfuncin tiroidea, deben
realizarse pruebas de funci onami ent o tiroideo. Con estos
parmet ros se pueden identificar las principales situacio-
nes que pueden aument ar el consumo de oxgeno por el
mi ocardi o y dar por resul t ado la presencia de angina.
La radiografa de t rax es indispensable, ya que ser
posible ver datos de hi pert ensi n venocapilar pul monar,
cardiomegalia o no, y la presencia de alguna otra anormal i -
dad del par nqui ma pul monar.
El el ect rocardi ograma de reposo es de gran ut i l i dad
cuando es posi bl e ver en l l a pr esenci a de i squemi a
subendocrdi ca, cambi os en la onda "T" y en ocasiones le-
sin subendocrdi ca. La presenci a de bl oqueo de rama
derecha avanzado puede hacer sospechar l a enfermedad
isqumica; el bl oqueo de rama i zqui erda del haz de His es
mucho ms sugestivo de que exista esta event ual i dad.
La pr ueba de esfuerzo es un estudio diagnstico muy
til en el anciano; se debe t ener en cuent a que la actividad
fsica de las personas de mayor edad en general es l i mi t ada
y que su frecuencia cardiaca mxi ma es menor en cuant o
aument a la edad; asimismo, como ya se menci on que la
manifestacin de angina puede no ser el dolor de pecho
descrito, sino alguna otra, adems de poder recabar infor-
maci n sobre el est ado fsico, se observarn los cambi os del
electrocardiograma que dan como resul t ado la presencia o
no de i squemi a y la aparicin de arritmias en esfuerzo. La
respuest a de la presin arterial ante el esfuerzo es i mpor-
t ant e, ya que se debe recordar que los paci ent es de mayor
edad t i enen una presin arterial diferencial ms amplia.
Los pr ot ocol os de las pr uebas de esfuerzo deben
individualizarse, y efectuar i ncrement os graduales, para que
la duracin de la pr ueba sea de alrededor de 10 mi n.
En los paci ent es ancianos el prot ocol o puede variar y
llegar hasta efectuar pruebas de esfuerzo interrumpidas, que
consisten en t ener reposo en la pr ueba cada vez que se au-
ment a la carga de trabajo, por supuest o, bajo vigilancia
ext rema.
De los estudios de perfusin con radionclidos se ob-
t i enen imgenes que permi t en valorar las reas de isquemia,
necrosis, o las que estn bi en prefundidas. Los datos de la
funcin ventricular y de la viabilidad miocrdica son de gran
ut i l i dad en este grupo de pacientes, ya que se pueden efec-
t uar en reposo, con la utilizacin de medi cament os como el
di pi ri damol , o con cargas de trabajo muy bajas. El estudio
da mucha informacin sobre la perfusin, y su especifici-
dad y sensibilidad son, en casos bien i nt erpret ados, mayores
de 90%.
La ecocardiografa es un mt odo de diagnstico muy
eficaz, ya que da una informacin muy especializada en
cuant o a la funcin vent ri cul ar izquierda, las di mensi ones
de la cavidad ventricular, el grosor de las paredes vent ri cu-
lares, la funcin diastlica, que es uno de los probl emas
ms significativos en este grupo de pacientes, la asociacin
de estenosis artica o calcificacin de la vlvula mitral o del
anillo mi t roart i co; y en los pacientes con i squemi a, la pr e-
sencia de hi pomovi l i dad regional de la pared ventricular en
caso de isquemia o de acinesia o discinesia en caso de infartos
del mi ocardi o o aneurismas ventriculares. La posibilidad de
efectuar estudios de ret o con dobut ami na en este grupo de
paci ent es debe valorarse por especialistas muy bi en ent re-
nados en esta tcnica, ya que con el i ncrement o de la dosis
de dicho frmaco, el paci ent e anciano podr a experi ment ar
una elevacin i mpor t ant e de la frecuencia cardiaca, y ant e
la posibilidad de disfuncin diastlica, ello podr a compl i -
carse con edema agudo del pul mn. Aunque esta l t i ma
pr ueba es muy buena, con sensibilidad y especificidad ele-
vadas para el diagnstico de i squemi a miocrdica, es muy
i mpor t ant e que se realice por personal muy especializado.
La coronariografa es el mt odo diagnstico ms efi-
ciente para demost rar isquemia miocrdica. En los ancianos
mayores de 65 aos se comenz a realizar cada vez en ma-
yor nmer o a partir del ao 1970 para llevar a los paci ent es
a ciruga de revascularizacin coronaria. Sin embargo, los
paci ent es ancianos van a coronariografa slo si t i enen sn-
t omas con poca o nul a respuest a al t rat ami ent o mdico, o si
t i enen angina inestable o infarto agudo del mi ocardi o o
angina posinfarto. Tambi n se indica cuando se det ect a
i squemi a significativa durant e los mt odos de diagnstico
coment ados.
TRATAMI ENTO FARMACOLGI CO
El t r at ami ent o farmacolgico en el paci ent e anciano t i ene
dificultades debi do a alteraciones en la farmacocintica, el
vol umen circulante, las alteraciones del met abol i smo de los
frmacos, disfuncin hept i ca y renal, su uni n a las prot e -
nas plasmticas, cambi os en el t ono simptico, etc. Todo lo
ant eri or lleva a que el t r at ami ent o mdi co de los paci ent es
ancianos si empr e sea ms arte que ciencia.
Antiagregantes plaquetarios
La utilizacin de ant i pl aquet ari os como el cido acetilsali-
clico, i nhi bi dor de la ciclooxigenasa I en el interior de las
plaquetas, puede reducir la incidencia de infarto agudo del
mi ocardi o y la mort al i dad vascular. La dosis que se utiliza
debe ser baja (100 mg por da) y sus principales cont rai ndi -
caciones son la intolerancia gstrica, alergia, sangrado acti-
vo y la hi pert ensi n arterial sistmica grave descont rol ada.
Las tienopiridinas, como la ticlopidina y el clopidogrel,
son antagonistas del recept or de difosfato de adenosina. Son
de ut i l i dad en el paci ent e anciano, pri nci pal ment e si existe
intolerancia al cido acetilsaliclico; sin embargo, ya sea que
se admi ni st ren solas o asociadas a dicho cido, potencializan
la posibilidad de sangrado de t ubo digestivo, as como de
pr pur a t r omboci t opni ca t rombt i ca, neut r openi a y he-
morragias a diversos niveles, ya sean de grado mayor o menor.
Nitratos
Los nitratos son muy efectivos en las obst rucci ones coro-
narias fijas y en las que existe un efecto vasoconstrictor. Las
present aci ones de los nitratos son diversas, ya sea en t abl e-
tas, parches de liberacin t ransdrmi ca, dispensadores en
aerosol e IV.
Con i ndependenci a de la va de administracin, los ni-
t rat os muest r an mayor efectividad al iniciar el t rat ami ent o,
per o es frecuent e la presenci a de tolerancia rpida, lo que
hace que su eficacia di smi nuya con el uso cont i nuo y a lar-
go plazo, por lo que su uso puede ser cuest i onabl e en el
paci ent e anciano.
Los principales efectos de los nitratos son la reducci n
de la precarga, del estrs de la par ed mi ocrdi ca y de las
demandas de oxgeno del miocardio, adems de su efecto
vasodilatador.
La respuest a hemodi nmi ca a los nitratos es difcil de
predeci r en el paci ent e anciano, ya que t i ene cambi os en el
sistema si mpt i co-parasi mpt i co, reducci n del vol umen
pl asmt i co circulante, y depresi n de reflejos. La dosis ini-
cial se debe administrar con el paci ent e en decbi t o, lo que
evitar los dat os de hi poperfusi n secundaria a la r educ-
cin de la presin arterial en ort ost at i smo.
Debe t enerse en cuent a que con el uso prol ongado de
los nitratos, la respuest a hemodi nmi ca secundari a se ate-
na, lo que no ayuda a combat i r los episodios de i squemi a
en el paci ent e anciano.
Agentes B-bloqueadores
Los p-bl oqueadores han most rado durant e muchos aos ser
de gran utilidad para el t r at ami ent o de la cardiopata i squ-
mica. Su modo de accin se relaciona con la di smi nuci n
de la frecuencia cardiaca y de la contractilidad miocrdica,
lo que pr oduce reducci n del trabajo mi ocrdi co y por lo
t ant o del consumo de oxgeno. Aument an l a liberacin de
oxgeno tisular y en los paci ent es ancianos debe t omarse en
cuent a que prol ongan la distole, aument ando el peri odo
de llenado diastlico vent ri cul ar y coronario. Estos efectos
son ms marcados en el anciano, ya que ambos suelen estar
muy alterados.
La asociacin de agentes p-bl oqueadores con nitratos
suele ser muy ventajosa, aunque muchas veces no aument a
la capaci dad funcional de los paci ent es y la respuest a al
ejercicio.
Debe t enerse en ment e el cui dado en el paci ent e an-
ciano, ya que al t rat arse de frmacos que r educen el gasto
cardiaco, un error en la t oma de los mi smos puede produci r
alteraciones hemodi nmi cas graves. Su admi ni st raci n ini-
cial debe ser muy cautelosa y vigilada de manera estrecha.
Con la edad existen cambi os relacionados al recept or
P- l o al posreceptor, lo que puede produci r una respuest a
i nadecuada a los P-bl oqueadores. En el paci ent e anciano
con dat os de bajo gasto cardiaco y reducci n en el flujo
hept i co, el resul t ado podr a ser niveles sanguneos eleva-
dos del agent e p-bl oqueador, pri nci pal ment e de aquellos
solubles en lpidos.
Debi do a que los paci ent es de mayor edad pueden t e-
ner efectos nocivos secundarios a los P-bl oqueadores tales
como insuficiencia cardiaca, bl oqueo auriculoventricular o
bradicardia si nt omt i ca que los lleve al sncope, si esto se
sospecha, es preferible utilizar un p- bl oqueador de muy
cort a duracin, como el esmolol, para valorar la respuest a
inicial.
Deben t enerse en cuent a las interacciones de los P-blo-
queadores con otros frmacos como la ci met i di na, furose-
mi de, hidralazina y lidocana. En el paci ent e con i squemi a
aguda que se compl i ca con extrasstoles o t aqui cardi a ven-
tricular, el t r at ami ent o con P-bl oqueadores puede llevar a
elevada t oxi ci dad de la lidocana que se utiliza para cont ro-
lar estas arritmias.
Debe t enerse especial cuidado, en el caso de paci ent es
ancianos, con la i squemi a a diversos niveles como el esplc-
nico y de mi embr os inferiores, ya que los P-bl oqueadores
pueden i ncr ement ar los episodios i squmi cos perifricos.
Bloqueadores de los canales del calcio
Los i nhi bi dores de los canales del calcio son muy efectivos
en el t r at ami ent o de la i squemi a mi ocrdi ca de reposo y
esfuerzo. Son muy eficaces en el paci ent e anciano. Di smi -
nuye n l a pr e s i n ar t er i al si n p r o d u c i r h i p o t e n s i n
ortosttica, cont rol an la angina y mej oran la t ol eranci a al
esfuerzo, sobre t odo en paci ent es con angina estable. Pue-
den aument ar el fl uj o hept i co, l o que podr a i ncr ement ar
su vida medi a.
Existen t res grupos de bl oqueadores de los canales len-
tos del calcio: las dihidropiridinas, las fenilalquilaminas y
las benzodi acepi nas modificadas (cuadro 26- 1}.
En el paci ent e anciano debe t enerse en cuent a que es-
t os medi cament os deben ser admi ni st r ados de maner a
individualizada y si empre pensando en comenzar con dosis
bajas para prol ongar luego el t r at ami ent o por largo t i empo,
es decir, comenzar despacio para llegar lejos.
Inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina
No existen estudios concl uyent es de la utilizacin de los
inhibidores de la enzi ma convertidora de la angiotensina en
el paci ent e anciano, aunque en el paci ent e con i squemi a
son de gran utilidad, en part i cul ar en el que ha sufrido un
i nfart o agudo del mi ocar di o compl i cado con dat os de
disfuncin vent ri cul ar o hi per t ensi n arterial sistmica,
aunque deber t enerse especial at enci n en los paci ent es
con datos de disfuncin renal i mpor t ant e.
Estatinas
Los i nhi bi dores de la 3-hi droxi -3-met i l -gl ut ari l -coenzi ma
A o estatinas han demost r ado su ut i l i dad en el paci ent e
isqumico, en part i cul ar si existen niveles elevados de co-
lesterol de baja densidad. Deben administrarse en t odos los
paci ent es que han sufrido un infarto agudo del mi ocardi o o
angina inestable y que no t engan alguna cont rai ndi caci n
formal, ya que han demost rado lograr una mayor y mej or
supervivencia. Se ha i nformado de sus efectos paralelos a la
r e duc c i n de los ni vel es del col est er ol , c omo el ser
ant i agregant es pl aquet ar i os, est abi l i zadores de l a pl aca
at eroscl erosa, l i ber ador es de xi do n t r i co a ni vel del
endot el i o vascular y anti-oxidantes. Deber n t omar se en
cuent a sus efectos colaterales, pr i nci pal ment e sobre el
Cuadro 2 6 - 1 . Bloqueadores
de los canales lentos del calcio
Dihidropiridinas Amlodipina, nifedipina y felo-
dipina
Benzodiacepinas modificadas Diltiazem
Fenilalquilaminas Verapamil
Cardiopata isqumica 269
mscul o estriado, ya que en el paci ent e anciano puede pr o-
ducir debilidad muscul ar marcada y evitar su combi naci n
con fibratos.
La mayor a de los paci ent es responden de maner a ade-
cuada al t rat ami ent o farmacolgico; sin embargo, cuando la
situacin clnica cambi a y t i enen angina inestable, infarto
agudo del miocardio, angina progresiva o angina posinfarto,
se debe pensar en t r at ami ent o de revascularizacin corona-
ria a part i r de una angioplastia coronaria, o una revasculari-
zacin quirrgica.
ANGIOPLASTIA CORONARIA TRANSLUMINAL
PERCUTNEA
Este t i po de t rat ami ent o fue i nt roduci do en el ao de 1977;
hasta entonces, la mayor a de los paci ent es eran revascula-
rizados por medi os quirrgicos. La revascularizacin qui -
rrgica t en a un elevado riesgo t ransoperat ori o y una su-
pervivencia a largo pl azo reduci da en paci ent es ancianos.
Los pri meros i nt ent os para efectuar angioplastia en los
paci ent es ancianos fueron en un nmer o reduci do de pa-
cientes; en la mayor a de las referencias bibliogrficas slo
eran est udi ados y llevados a angioplastia cerca de 8 a 10%
de los paci ent es mayores de 65 aos de edad. En esta poca
los principales hallazgos fueron un aument o en la cant i dad
de muj eres que i ban a este procedi mi ent o; se encont raban
muchos enfermos que hab an sido pr evi ament e revascula-
rizados por va quirrgica, hast a 75% de ellos con angina
clase III o IV, angina de reposo y adems l l amaba la at en-
cin que t en an un ndice de infarto previ o menor a los ms
jvenes.
Los hallazgos angiogrcos t ambi n most raron desde
el pri nci pi o algunas diferencias con los ms jvenes: t en an
un mayor nmer o de lesiones de ml t i pl es vasos, estaba
i nvol ucrado el t r onco de la arteria coronaria i zqui erda has-
ta dos veces ms que en los paci ent es menor es de 65 aos
de edad y la fraccin de expul si n menor de 30% era ms
comn en este grupo.
Los resultados de la angioplastia t uvi eron un xito de
62% en menor es de 65 aos y de 53% en los paci ent es ma-
yores de 65 aos de edad. La i mposi bi l i dad de pasar la
estenosis llegaba hast a 30% en los paci ent es mayores de 65
aos y era de 24% en los menor es de 65 aos de edad.
La mort al i dad llegaba a 2.2%; la necesi dad de revascu-
larizacin quirrgica de urgenci a a 6. 8% y la electiva hast a
25%, con una incidencia de infarto del mi ocardi o del 5.6%,
de angina prol ongada hast a de 9% y casi 3% de arritmias
ventriculares letales.
La mort al i dad a un ao lleg a 4. 5%; la necesi dad de
revascularizacin coronaria quirrgica a 4 1 % y slo se re-
pet a una angioplastia en 6% de los pacientes. Estos fueron
los dat os iniciales hast a el pri nci pi o del deceni o 1980-89.
Con t odos estos datos, la literatura en los siguientes 10
aos r epor t que no iban a angioplastia con bal n muchos
paci ent es anci anos, sl o l os que t e n a n angi na mu y
i ncapaci t ant e, y las series publ i cadas son de un nmer o re-
duci do en la mayor a de los informes; en casi t odas ellas, los
paci ent es t i enen las caractersticas pr evi ament e enunciadas
y la diferencia consisti bsi cament e en encont rar una en-
fermedad coronaria ml t i pl e con lesiones calcificadas; an
as, con la mejora en la tecnologa para llevar a cabo proce-
di mi ent os ms complejos, como son mejores catteres gua,
guas intracoronarias con mayor flexibilidad y a su vez ms
mani obrabl es y adems la aparicin de bal ones que pod an
pasar lesiones complejas y lograr dilataciones exitosas, el
porcent aj e de xito aument bast a 88% y a principios del
deceni o 1990-99, el xi t o lleg a 93%, t odo esto aunado a
un mayor aprendizaje de los cardilogos intervencionistas
que las pract i caban.
Fue ms not ori o el efectuar angioplastias en grupos de
mayor edad (mayores de 75 aos de edad), en los cuales el
porcent aj e de mujeres lleg a ser casi de 45%, 70% en cla-
ses III-IV de la clasificacin de angina, hasta 80% con angina
inestable, hast a 25% de ellos con insuficiencia cardiaca pr e-
via y 20% con insuficiencia cardiaca persistente; ms de 50%
hab an t eni do un infarto previ o y al rededor de 15% con
ml t i pl es infartos.
Con estos datos se puede observar con claridad que los
adelantos en la tecnologa y la habi l i dad del cardilogo in-
t ervenci oni st a para involucrarse en casos mas difciles no
lograron en este decenio, 1990-99, resultados clnicos me-
j ores a largo pl azo. Es posi bl e que no exi st an cambi os
i mport ant es debi do a las caractersticas de los pacientes que
ya son de mayor edad y que llegaron a angioplastia en peo-
res condi ci ones clnicas.
Las compl i caci ones de la angioplastia t ambi n aumen-
t aron; se produj eron mayor nmer o de oclusiones agudas
de la arteria coronaria secundarias a disecciones, trombosis,
embol i smo y espasmo, siendo stas las principales causas
de complicaciones isqumicas durant e el procedimiento. Las
compl i caci ones en el acceso vascular t ambi n aument ar on,
asociadas a una mayor frecuencia de sangrado y dao arterial
que requi ri reparaci n quirrgica mucho ms frecuent e
en los paci ent es octagenarios y en las mujeres, en que dicha
i nt ervenci n lleg hast a 10% de necesidad de transfusin y
casi 4% de reparaci n de la arteria daada.
An as, con los dat os previos, se segua pensando que
la angioplastia coronaria era una alternativa t eraput i ca muy
vlida en los paci ent es ancianos; los que t en an lesin de
uno o dos vasos t en an un pronst i co muy favorable y es
muy i mpor t ant e t ener en cuent a que ste depende mucho
ms de las caractersticas del paci ent e anciano que del xi-
t o del pr ocedi mi ent o tcnico.
Con el adveni mi ent o de las endoprtesis, la mejora en
la tecnologa fue an mayor, ya que los probl emas de disec-
cin aguda con obst rucci n del vaso, as como dejar el vaso
con un di met r o mayor y sin la remodel aci n i nmedi at a de
la angioplastia, se vieron con muc ho menor frecuencia.
La reestenosis, que ha sido por largo t i empo el t al n de
Aqui l es de la angioplastia y de los stents, que lleg a ser de
30 a 50% en la angioplastia y de 15 a 30% en las endoprtesis,
ha t eni do un cambi o muy i mpresi onant e con l a aparicin
de stents cubi ert os y liberadores de frmacos.
El concept o principal es que el frmaco l i berado del
s t ent i nhi ba l a cascada que pr oduc e l a f or maci n de
neo nt i ma vascular.
Los frmacos est udi ados han sido mltiples, con poca
eficacia para la mayor par t e de ellos.
En la act ual i dad los ms utilizados son las endoprt esi s
cubiertas por Sirolimus (rapamicina), el cual es una lactona
270 Geriatra
(Captulo 26)
macrocclica que t i ene una accin i nmunosupresora; es un
i nhi bi dor de la proliferacin celular, al inhibir el mTOR
que modifica al RNA mensajero.
Los estudios ml t i pl es con la utilizacin de este t i po
de endoprt esi s han most rado que la reestenosis sea hast a
de 9%, existiendo estudios con 2 a 3%.
El ot ro frmaco muy ut i l i zado es el paclitaxel; es un
agent e antineoplsico, formador de mi cr ot bul os descen-
tralizados y desorganizados, lo que frena la proliferacin,
migracin y translacin celular.
Los estudios de la endoprt esi s cubi ert o con liberacin
de paclitaxel han sido muy satisfactorios con una reestenosis
de 5 a 8%.
La otra gran ventaja de utilizar estas endoprtesis es que
t ambi n reducen la reestenosis en los pacientes diabticos.
Se han observado la presencia de t rombosi s a largo pla-
zo, en porcentajes muy pequeos, menor es a 1%.
Es muy i mpor t ant e mant ener al paci ent e con una com-
bi naci n de cido acetilsaliclico/clopidogrel hast a por seis
meses, lo que, como se vio con anterioridad, podr a ser dif-
cil en los paci ent es ancianos, ya que puede propiciarles
sangrado.
I NFARTO AGUDO DEL MI OCARDI O
Ent re los decenios 1980-90 y 90- 99 de los paci ent es ancia-
nos que t en an un infarto al mi ocardi o slo se present aba
posinfarto en 8 a 10% de ellos; los revascularizados con
angioplastia t en an una mej or supervivencia a un ao que
los que eran t rat ados con medi cament os o con ciruga.
En la actualidad, la reperfusin en paci ent es ancianos
con infarto agudo del mi ocardi o es una alternativa que da
un beneficio clnico mayor, con un bajo riesgo de hemor r a-
gia i nt r acer ebr al cuando se l e compar a con l a t er api a
tromboltica. Su mort al i dad hospitalaria que llega a 7%, con-
tra 20% en paci ent es que van a t erapi a t rombol t i ca, con
una incidencia baja de event os cerebrales vasculares, me-
nor incidencia de reinfarto y de muer t e durant e el segui-
mi ent o a dos aos.
Esto sucede slo si los paci ent es son t rat ados en una
cent ro con mucha experiencia en cardiologa i nt ervenci o-
nista, con un intervalo de puert a-bal n alrededor de 60 min;
este intervalo en los ancianos puede llegar a 180 mi n, y
conservar el beneficio, aun con tromblisis, en intervalos
ms cortos, lo que no sucede en paci ent es ms jvenes.
Este t i po de t r at ami ent o puede ser costoso, lo que hace
difcil t ener un sistema integrado para la atencin de perso-
nas ancianas con un infarto agudo del miocardio.
En el estudio CADI LLAC se analiz a paci ent es ancia-
nos con i nf ar t o a gudo del mi o c a r d i o t r a t a dos con
angioplastia y st ent y a los que se les admi ni st r abci xi mab
y en ellos se est udi como variante pronost i ca si hab a o no
resolucin de la elevacin del segment o ST.
El xi t o del pr ocedi mi ent o angiogrfico, dejando la ar-
teria causant e del infarto con TIMI 3, fue de 94%, lo que
nos muest ra, como l o hab amos menci onado con anteriori-
dad, que la tecnologa y la experiencia dan un porcent aj e
de xito muy adecuado.
En los paci ent es ancianos la mort al i dad de 30 das fue
de 6%, comparada con 0.6% en paci ent es menor es de 50
aos; los eventos cardiacos mayores fueron de 9. 3% en an-
cianos y 2. 5% en menor es de 50 aos.
La resolucin del segment o ST, cuando estuvo ausent e
despus de la angioplastia, dio por resultado una mort al i dad
hasta de 15.4% en los pacientes mayores de 70 aos; los even-
tos cardiacos mayores ( MACE] , que son definidos como:
muert e, reinfarto, revascularizacin del vaso culpable y even-
t o cerebral vascular, fueron hast a de 23% en paci ent es
mayores de 70 aos sin resolucin del segment o ST.
La falta de resolucin del segment o ST en los ancianos
puede deberse a varios factores, ent re ellos la severidad de
la aterosclerosis coronaria, di smi nuci n de la reserva car-
diaca, pr edi sposi ci n de los cor azones aosos al dao
isqumico, y dao en el preacondi ci onami ent o isqumico,
que es un cardi oprot ect or en el cual peri odos cortos de
i squemi a pr oducen resistencia a i squemi a subsecuent es.
Existen otras alteraciones en el flujo mi cro vascular que
pr oducen dao tisular y puede present arse el fenmeno no
reflujo, ms comn en los ancianos.
El segment o ST es un mt odo si mpl e no invasivo que
puede dar una informacin pronost i ca en los ancianos muy
adecuada.
Ot r o de los aspectos que son de gran i mport anci a en
los ancianos que t i enen infarto agudo del mi ocardi o es que
el hecho de que se acompae de edema pul monar o gran
hi pert ensi n venocapilar pul monar ; ste es un signo pr o-
nstico, aunque la fraccin de expul si n despus de 6 a 10
das del infarto agudo sea normal o casi normal . La apari-
cin de edema agudo pul monar es de mal pronst i co y
puede llegar a una mort al i dad mayor de 70% en paci ent es
mayores de 70 aos.
CI RUG A CORONARI A
Del deceni o de 1980-89 en adelante, el aument o de pa-
cientes ancianos que requer an ciruga de revascularizacin
fue significativo; lleg hast a l i a 15% de las cirugas. Los
aspectos que ms afectaban la supervivencia t empr ana y a
largo pl azo fueron la presencia de diabetes mellitus, enfer-
medad vascular cerebral y perifrica, la hi pert ensi n arterial
y la enfermedad pul monar obstructiva crnica.
Las compl i caci ones peri operat ori as ms i mpor t ant es
fueron las arritmias, el s ndrome de bajo gasto cardiaco, el
infarto perioperatorio, la psicosis posoperatoria, y el event o
vascular cerebral, que pod a llegar hast a 14% en los paci en-
tes mayores de 70 aos.
La mor t al i dad peri operat ori a llegaba hast a 7% y la su-
pervivencia a cinco aos a 85%.
Aun con estos datos, el t rat ami ent o quirrgico era una
buena opci n para los paci ent es con cardiopata i squmi ca
y aterosclerosis.
El adveni mi ent o de la angioplastia le ha qui t ado el pre-
domi ni o a la ciruga de re vascularizacin. Aun as, la ciruga
sigue siendo un mt odo t eraput i co muy bueno, sobre t odo
si puede mejorar la mort al i dad, morbi l i dad y mant ener una
buena calidad de vida a largo plazo.
Cardiopata isqumica 271
La revascularizacin quirrgica en el paci ent e anciano,
sin la utilizacin de circulacin ext racorprea, aunque da
por resul t ado un nmer o menor de injertos y revasculari-
zaciones incompletas, baja la mort al i dad hasta 4. 5% (15. 9%
en pacientes con bomba] , as como el ndice de infarto t ran-
soperatorio; implica un menor t i empo de utilizacin de
inotrpicos, menor t i empo de i nt ubaci n, y una di smi nu-
cin muy significativa de los event os vasculares cerebrales.
Y el segui mi ent o a largo pl azo (dos aos] es similar en am-
bos grupos de pacientes. La calidad de vida mej ora de ma-
nera significativa en los supervivientes.
Hay que t ener en cuent a que la mort al i dad y morbi l i -
dad son muc ho mayor es en los paci ent es somet i dos a
circulacin extracorprea.
Las tcnicas quirrgicas han mejorado para la revascula-
rizacin de los pacientes ancianos, con una t endenci a actual
a colocar injerto de mamari a interna izquierda con injerto de
arteria radial, t i empo de pi nzami ent o artico muy corto y
mort al i dad baja; al utilizar slo la arteria mamari a y unirle a
sta los injertos de arteria radial, se disminuye la mani pul a-
cin de la aorta y esto da por resultado la desaparicin de
eventos vasculares cerebrales. Con la mejora tecnolgica qui-
rrgica, anestsica y los cuidados posoperatorios, evitando la
mani pul aci n de la aorta y utilizando injertos mamar i os
mi xt os con injertos de arteria radial, la revascularizacin
sin bomba de circulacin extracorprea disminuir la inci-
dencia de evento vascular cerebral en los ancianos, lo que
aumentar la supervivencia posquirrgica y la calidad de vida,
con una recuperacin sin complicaciones.
Toda esta revi si n br i nda aspect os general es de l a
evolutividad mdi ca y tecnolgica, para t rat ar mej or a la
pobl aci n de ancianos que aument a con rapidez en nuest ro
pas y en el mundo, t odo con el fin de darles una mej or
supervivencia y una calidad de vida digna que a su vez se
revertir a los ms jvenes, como suceda en el Senado Grie-
go, donde el consejo de los ancianos era el ms valorado.
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27
Hipertensin arterial
Leocadio Rodrguez Maas,
Alejandro Zajarias Kursckansky
I NTRODUCCI N
Las directrices para el manej o de la hi pert ensi n arterial en
el anciano por lo general se colocan en un casillero distinto
a las de la pobl aci n general, pues la fisiopatologa y las co-
morbi l i dades relacionadas con este grupo de enfermos son
distintas a las de sus congneres ms jvenes. Los estudios
clnicos sobre la hi pert ensi n arterial en el adul t o mayor
como el SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program),
o el Syst-Euro (Systolic Hypertension in Europe], han logra-
do ir desvaneci endo la vieja idea de que a mayor edad ma-
yor grado de hi pert ensi n arterial y que este aument o no es
nocivo para las personas mi ent ras se encuent r en asi nt om-
ticas. Al rededor de 60 a 70% de los individuos mayores de
60 aos pr esent an hi per t ensi n arterial. En este grupo po-
bl aci onal , la elevacin de la presin arterial sistlica es la
ms frecuent e y la que mej or predi ce los event os mr bi dos
cardiovasculares ocasionados por esta ent i dad patolgica. La
hi pert ensi n sistlica aislada es la ms frecuent e en el ancia-
no. sta se caracteriza por elevacin de la presin sistlica y
una diastlica nor mal .
En el pasado, la met a t eraput i ca en el t rat ami ent o de la
hi pert ensi n arterial era el mant ener una diastlica por de-
bajo de 90 mm Hg sin poner mucha at enci n a l a di smi nu-
cin de la presin sistlica, por lo que es posible que la hi -
pert ensi n sistlica aislada no se haya diagnosticado con
frecuencia. Al disminuir esta presin, los eventos cerebro-
vasculares, la disfuncin cognitiva, la demenci a, los infartos
del miocardio, la insuficiencia cardiaca y renal, ent re otros,
di smi nuyen. La hi pert ensi n arterial es el pri nci pal factor
de riesgo de las enfermedades cardiovasculares y stas son
l a causa nme r o uno de mue r t e en paci ent es > 75 aos.
En consecuencia, un buen cont rol de l a presin arterial re-
fleja una mej or y ms saludable funcin cardiovascular; per o
la falta de conoci mi ent o y el t r at ami ent o adecuado pueden
yugular esto. En un estudio se encont r que 59% de los pa-
cientes con hipertensin arterial en EUA reciban t rat ami ent o
y slo 34% estaba bajo t r at ami ent o adecuado. La Sociedad
Nor t eamer i cana de Geriatra Cardiolgica estima que 25%
de las personas > 65 aos reciben t rat ami ent o adecuado para
la hi pert ensi n. En este cap t ul o se habl ar de los aspectos
ms i mpor t ant es de la hi pert ensi n arterial en el paci ent e
geritrico.
DEFI NI CI N Y CLASI FI CACI N
La hi pert ensi n arterial (HAS) forma par t e de los denomi -
nados factores de riesgo cardiovasculares. En los ancianos la
HAS t i ene una especial relevancia por ser el principal factor
de riesgo cardiovascular modificable. Su i mport anci a queda
establecida por el hecho de que la cardi opat a i squmi ca y
los acci dent es cerebrovasculares son la pri mera causa de
muer t e en los ancianos y la segunda causa de morbi l i dad y
det eri oro funcional despus de las enfermedades osteoar-
ticulares.
La HAS se define como elevacin per manent e de la
presi n en el sistema arterial. En la act ual i dad este l mi t e se
encuent r a en los 140 mm Hg para la sistlica (S) y 90 para
la diastlica ( D) . Estos lmites det ermi nados, en ausencia de
medicacin hipotensora y de enfermedades agudas, son acep-
t ados para t oda pobl aci n mayor de 18 aos y por t ant o
t ambi n para los ancianos.
De acuerdo con el spt i mo r epor t e del Comi t Naci o-
nal Conj unt o para la Prevencin, Det ecci n, Evaluacin y
Trat ami ent o de la Hi pert ensi n Art eri al ( JNC 7)' la presin
arterial nor mal asociada a un m ni mo riesgo para adultos de
18 aos y mayores es de una sistlica menor a 120 mm Hg,
y una diastlica < 90 mm Hg; una presin que vara ent re
120 y 139/ 80 a 89 es considerada como prehi pert ensi va.
Las personas que se encuent ran en este grupo t i enen una
alta probabi l i dad de desarrollar con el t i empo HAS, por lo
que debern exami narse cada ao, y modificar su dieta, peso
y forma de vida para di smi nui r sus cifras tensionales. Si el
273
274 Geriatra
(Captulo 27)
paci ent e se encuent ra en este grupo, per o es diabtico o
present a insuficiencia renal, adems de lo anterior se puede
iniciar con t r at ami ent o mdi co si las presiones estn por
arriba de 130/ 80.
Para la pobl aci n general, la hi pert ensi n arterial se de-
fine como sistlica > 140 y diastlica > 90 mm Hg. La HAS
se divide en dos niveles: pr i mer o presin sistlica de 140 a
159 y diastlica 90 a 99 mm Hg, segundo de sistlica > 160
y diastlica > 100. Los estudios prospectivos de HAS han
demost r ado que los paci ent es se benefician al iniciar trata-
mi ent o con presiones diastlicas de 90 mm Hg o mayores.
La hi pert ensi n arterial sistlica aislada (HSA) es la ms
comn en personas por arriba de los 60 aos, que com-
pr enden el segment o de pobl aci n con mayor crecimiento.
Aunque la morbi l i dad se inicia con presin sistlica arri-
ba de 115 mm Hg, los estudios clnicos report ados en la
literatura inician t r at ami ent o cuando aqulla es > 160 mm
Hg. Los paci ent es no slo se clasifican at endi endo a los va-
lores de la presin diastlica, sino t ambi n a los de la sistlica.
Esta pecul i ari dad ya se reconoc a desde la publ i caci n del
J NC 5, que remarca la i mport anci a de la presin sistlica,
que se ha erigido en los ltimos decenios como protagonista
dent ro del campo de la HAS. En funcin del nivel ms avan-
zado en que se encuadr e la presin sistlica o diastlica
registrada en el paci ent e, as se clasificar su HAS. De este
modo, una persona con una presin de 188/ 95, se clasifica-
r en el nivel 2 por la presi n sistlica y no en el 1, como
corresponder a a la diastlica. Esto es en part i cul ar relevan-
te en la pobl aci n anciana, donde la hi pert ensi n suele ma-
nifestarse por presi n arterial sistlica elevada ms que por
la diastlica. Tambi n con esta clasificacin se eliminan los
t rmi nos de leve, moder ada y severa, que se ut i l i zaban en
las clasificaciones anteriores. Con ello se pr et ende destacar
que cual qui er nivel de presin arterial categorizado como
hi pert ensi n confiere riesgo; ste no debe ser mi ni mi zado
en ni ngn caso. El riesgo individual es mayor a mayor cifra
tensional (evaluado por el riesgo rel at i vo]. El riesgo pobl a-
cional es mucho mayor con cifras tensionales ms bajas (ries-
go absol ut o], al ser mucho ms preval ent e.
EPI DEMI OLOG A
La prevalencia de la HAS en la pobl aci n geritrica vara
en los diferentes estudios realizados segn los criterios diag-
nsticos utilizados, la distribucin por sexos y la edad de la
mi sma. La mayor a de los dat os disponibles se refieren a
pobl aci ones con edades comprendi das ent re los 60 y 75
aos, aunque existen algunos que incluyen edades ms avan-
zadas. En Mxico se estima que existe 30. 5% de hipertensos
ent e los 20 y los 69 aos de edad. Despus de los 50 aos
de edad, la prevalencia supera 50% y en este grupo es ms
frecuent e el sexo femenino.
La prevalencia de la HAS en individuos mayores de 65
aos es de 65 a 75%, ms frecuent e en mujeres y se mant i e-
ne incluso en los mayores de 85 aos. Todos los estudios
coinciden en sealar la gran i mport anci a que va adqui ri en-
do l a HSA conforme aument a l a edad de l a pobl aci n
estudiada. De modo que en mayores de 65 aos l a HSA
supone 70% del t ot al de los hi pert ensos. Los niveles de hi -
pert ensi n arterial diastlica t i enden a estabilizarse ent r e
los 55 y 60 aos de edad. Slo 15 a 25% de la pobl aci n
mayor de 65 aos t i ene este t i po de hi pert ensi n; el resto
present a la sistlica aislada. Esto se ha explicado por que 1]
la mayor mort al i dad en los hi pert ensos adultos i mpi de que
lleguen a edades avanzadas y 2] la ms probabl e, que el
aument o de hi pert ensi n arterial sistlica sea secundari o a
una di smi nuci n de la distensibilidad y a un aument o de la
rigidez de la par ed de los grandes vasos.
Junt o a la prevalencia de HAS en los ancianos, debe
destacarse el riesgo que esto implica para este sector pobl a-
cional. En cont ra de lo que se pensaba hace algunos aos,
est f i r mement e establecido que es un factor de riesgo car-
diovascular en el anciano. De hecho, es el pri nci pal factor
de riesgo modificable en adultos mayores. Segn dat os del
est udi o de Frami ngham, los ancianos hi pert ensos t i enden a
padecer enfermedades cardiovasculares tres veces ms que
los normot ensos. Este i ncr ement o supondr a una tasa anual
de enfermedad coronaria de 41/ 1 000 para los ancianos
hi pert ensos varones frente a 11/1 000 en los nor mot ensos
y en muj eres 22/ 1 000 frente a 11/1 000. Este aument o de
riesgo no slo es atribuible a la elevacin de la presin dias-
tlica sino t ambi n, y en mayor grado, a la elevacin de la
sistlica. De hecho, parece existir un despl azami ent o de
diastlica hacia la sistlica despus de los 65 aos, tal como
se ha demost r ado en varios estudios.
El i ncr ement o del riesgo es lineal, es decir que a mayo-
res niveles de hi per t ensi n arterial, mayor el riesgo de
enfermedad vascular cerebral y cardiovascular.
FI SI OPATOLOG A
El mecani smo exact o para el desarrollo de la hi pert ensi n
arterial en el anciano, compar ado con el paci ent e menor de
60 aos, no est bi en establecido. Los casos de hi pert ensi n
arterial sistlica-diastlica ocurren hasta la edad de 55 aos;
es poco probabl e que la fisiopatologa vare mucho del an-
ciano al paci ent e de medi ana edad. Los hipertensos mayores
t i enen niveles de renina di smi nui dos y son muy sensibles a
la prdi da o reposicin de sodio, comparados con los ms
jvenes. Los cambi os estructurales de los grandes vasos son
un factor muy i mpor t ant e con la elevacin de la presin
arterial sistlica a medi da que la edad avanza. En el ancia-
no, el tejido elstico di smi nuye y la colgena aument a; ste
se vuel ve rgido y fibroso, con lo que di smi nuye la elastici-
dad de la par ed de los vasos. La presencia de aterosclerosis
en la pared de los vasos los hace ms rgidos; hay un au-
ment o en las resistencias perifricas y en la i mpedanci a
artica. Una di smi nuci n en la distensibilidad artica resul-
ta en un aument o en la resistencia a la eyeccin sistlica, y
como consecuencia, una desproporci onada elevacin de la
presin sistlica y un aument o de la presin de pulso.
Las caractersticas hemodi nmi cas de la hi pert ensi n
arterial sistlica ent re el jo ven y el anciano son distintas. En
el adul t o menor de 40 aos se present a por lo general una
circulacin hi perqui nt i ca, con frecuencias cardiacas ele-
vadas, fraccin de expul si n del vent r cul o i zqui erdo e in-
Hipertensin arterial 275
dices cardiacos elevados y con resistencias perifricas nor-
males o disminuidas. En las personas mayores de 65 aos, la
frecuencia cardiaca t i ende a la normal i dad, la fraccin de
expulsin y los ndices cardiacos estn di smi nui dos y las
resi st enci as peri fri cas est n aument adas . El vol umen
pl asmt i co est di smi nui do. La respuest a P adrenrgica a la
vasodilatacin est di smi nui da en el anciano, per o el efecto
vasoconstrictor a adrenrgico se encuent ra intacto, lo que
explica el aument o de resistencias perifricas. La regula-
cin del t ono muscul ar es controlada por el endotelio, lugar
donde se secretan diversas sustancias como la prostaciclina
y el xi do ntrico, que son sustancias relajantes e i nhi ben la
agregacin pl aquet ari a y otras que pr oducen vasoconstric-
cin: endot el i na y angiotensina II. Cuando el endot el i o se
lesiona, como con la presencia de hi pert ensi n arterial, ate-
rosclerosis o por rupt ura, el equilibrio ent re estos compues-
tos se altera y la vasoconstriccin pr edomi na.
CUADRO CL NI CO
Se det ect a en el examen fsico. El paci ent e por lo general se
encuentra asintomtico. En 10% de los casos presentan como
pri mera manifestacin clnica un event o cerebrovascular,
un cuadro de insuficiencia cardiaca o infarto del miocardio.
En ocasiones los paci ent es mayores se quejan de cefalea o
mareos; estos l t i mos se asocian a presiones sistlicas muy
elevadas o bajas. Conforme la presin aument a con la edad,
el reflejo barorrecept or disminuye y las personas hipertensas
pueden t ener hi pot ensi n post ural o posprandi al . La sinto-
matologa puede estar ausent e o manifestarse con cefalea,
obnubi l aci n, demenci a, convulsiones, si la presin es muy
elevada. Pueden present ar disnea y t aqui cardi a, fatiga, can-
sancio, dat os de insuficiencia cardiaca, insuficiencia coro-
naria, vascular, cerebral o renal.
INVESTIGAR QU MEDICAMENTOS TOMA
A esta edad, el abuso de ingesta de medi cament os es fre-
cuent e, y los antihistamnicos, que t oman para una gripe o
dormir, pr oducen hi pert ensi n arterial; algunos desconges-
t i onant es que cont i enen fenilefrina, t ambi n el evan l a
presin arterial en forma i mport ant e. Los antiinflamatorios
no esteroideos o los COX- 2 afectan la t ensi n arterial por
lesin renal.
OBTENER LA PRESIN ARTERIAL
La t oma de la presin arterial debe ser correcta, met i cul o-
sa, exacta, ya que es la part e fundament al del examen para
hacer el diagnstico. Se sugieren los siguientes pasos para
una buena t oma de presin:
1. El paci ent e anciano debe estar bi en sentado, con la
espalda apoyada y reposar por 5 mi n antes de obt ener
una medi ci n tensional.
2. Nunca t omarl a sobre la ropa. El brazo y pliegue del
codo deben estar al descubierto.
3. El mangui l l o debe colocarse j ust o por arriba del codo,
con el brazo en reposo, para que est a la mi sma altu-
ra del corazn.
4. El mangui l l o debe medi r 80% del ancho del brazo del
paci ent e; si hay alguna duda, se puede usar uno ms
ancho. La variacin no ser significativa. Si se utiliza
uno ms angosto, las presiones no sern confiables,
pues con un brazal et e angosto las presiones son mu-
cho ms altas. Debe usarse un manguillo estndar. Este
mangui l l o mi de 12 a 13 cm de ancho x 35 de largo;
en los obesos es de 15 cm por 42 cm. Si el brazal et e
no envuel ve t odo el brazo, se obt i enen lecturas mu-
cho mayores que las normal es.
5. Mi ent ras la persona que t oma la presin insufla el
manguillo, debe pal par la arteria radial hast a que el
pulso desaparezca; esto evita fallas en la l ect ura de la
S. Se debe llevar a 20 mm Hg por arriba de la cifra
donde se dej de pal par el pulso.
6. La bolsa se desinfla con l ent i t ud a 2 mm/ seg.
7. El mej or baumanmet r o es el de mercuri o; le sigue el
aneroide, que hay que calibrar varias veces al ao. Los
electrnicos se usan con frecuencia, pero t i enen mu-
chas variaciones y no son muy precisos.
8. Si existe diferencia de presin de ambos brazos, hay
que t omar la ms alta como la nor mal de la persona,
pues la ms baja refleja estenosis u obstruccin arterial.
EL DI AGNSTI CO DE HAS
Se efecta con t res a cinco t omas de presin arterial en das
distintos; con esto se evitan las variaciones relacionadas con
el estrs, ejercicio, alimentos, etc. En ocasiones, la persona
t i ene una presin elevada en el consultorio y nor mal en
casa; se altera con la presencia del doctor, pero no con la del
t cni co o enfermera que le t oman la t ensi n arterial; a esto
se le llama hi pert ensi n de bat a bl anca. Para esto se sugiere
efectuar un registro de presin arterial durant e 24 h. Esto
puede ser i mpor t ant e en aquellos paci ent es con HAS y sin
dao a rganos blanco. A este est udi o se le conoce como
moni t ori zaci n ambul at ori a de la presin arterial [MAPA].
Es una tcnica no invasiva en la que se obt i enen ml t i pl es
lecturas de la presin durant e 24 h o varios das si es nece-
sario, sin que el i ndi vi duo altere su actividad diaria. Estos
aparatos son pequeos, aut omt i cos, de poco peso y silen-
ciosos. Registran la presi n cada 15 a 30 mi n o con mayor o
menor frecuencia, como se quiera programar, dur ant e el
t i empo que dur e el estudio. Aunque el mt odo es benigno,
puede causar edema del mi embr o donde se coloc, dolor,
parestesias, pet equi as o hemat omas en el sitio del brazal e-
te. Estas compl i caci ones desaparecen en poco t i empo. Las
cifras normal es dur ant e el da son < 130/ 80 y dur ant e el
sueo < 120/ 80. En el hi pert enso las lecturas diurnas so-
brepasan 140/ 90 y dur ant e el sueo no se normal i zan.
EL EXAMEN FSICO
Es i mpor t ant e. Hay que prestar at enci n a los cambi os en
el fondo de ojo, la presencia de t ercer o cuart o ruidos o
soplos cardiacos, las anormal i dades a la pal paci n y auscul-
t aci n de vasos perifricos. Es de especial i mport anci a la
auscultacin peri umbi l i cal para la det ecci n de soplos re-
nales. Su presencia se t raduce en estenosis de la arteria renal
y causa frecuent e de HAS secundari a en el anciano.
La hi pot ensi n ortosttica y posprandi al son comunes
en el anciano y es secundari a a di saut onom a, que se exa-
cerba en el paci ent e diabtico. Conf or me avanza la edad, la
funcin de los barorrecept ores se altera y cuando una per-
sona se pone de pi e puede present ar hi pot ensi n arterial
postural, por disminucin del gasto cardiaco y estancamiento
venoso en piernas. Es i mport ant e, por t ant o, t omar la pr e-
sin arterial acostado, sent ado y de pie al mi nut o by al 3.
Se habla de hi pot ensi n sistlica si se present a una dismi-
nuci n de 20 mm Hg o ms. En el estudio SHEP se encont r
una incidencia de 10. 4% al pr i mer mi nut o y de 12% al ter-
cer mi nut o. Slo 5. 3% present aron una cada de la presin
arterial en ambos intervalos. Ent re ms alta sea la hi per t en-
sin arterial sistlica y menor la masa corporal, mayor ser
la incidencia de hi pot ensi n post ural . Para el cont rol de la
hi pot ensi n arterial, se indica al paci ent e realizar cambi os
post ur al es l ent os, usar medi as elsticas, el uso de faja
abdomi nopl vi ca y mant ener euvol mi ca a la persona.
La seudohi pert ensi n arterial da falsas lecturas de la
presin; es secundaria al endur eci mi ent o de las arterias. Es-
t as pr es ent an gran r esi st enci a par a su obl i t er aci n y
compresi n al inflar el maguillo del baumanmet r o. Se debe
pal par la arteria radial mi ent ras se t oma la presin para ver
si se compr i mi o no la arteria humeral ; adems se puede
sentir la rigidez y la dureza del vaso (tcnica de Osl er).
En ocasiones el paci ent e anciano present a una respues-
ta presora muy lbil que vara con esfuerzo, stress, emociones
o por el si mpl e hecho de estar enfrente de un mdi co. Hay
que dejar descansar a la persona y t omar l e la presin en
varias ocasiones para establecer el diagnstico. Ot r o pro-
bl ema frecuent e con que nos encont r amos es la diferencia
de presiones ent re un brazo y otro, esto es debi do a obs-
t rucci n arterial. La presin que se t oma por vlida es la
ms elevada.
ESTUDIOS DE LABORATORIO
En general son normal es o muest r an alteraciones a las en-
f er medades c onc omi t a nt e s que el paci ent e t i ene. La
creatinina puede estar elevada, secundari a a los cambi os
cronolgicos o a una insuficiencia renal. Pueden encontrar-
se cambi os en los niveles de sodio y potasio por uso de
diurticos, antihipertensivos, supl ement o de potasio o in-
suficiencia renal.
La radiografa de t rax se encuent ra nor mal o present a
elongacin de la aorta con o sin calcificacin del cayado.
Puede haber cardiomegalia grado I a expensas del vent r cu-
lo izquierdo. En los casos de HAS diastlica de largo t i empo
o en presenci a de insuficiencia cardiaca, la cardiomegalia
puede ser mayor. En presencia de insuficiencia cardiaca ade-
ms se observa hi pert ensi n venocapilar pulmonar, derrame
pleural o ambos.
El el ect rocardi ograma vara desde uno nor mal hasta el
que present a creci mi ent o de cavidades izquierdas, con o
sin dat os de sobrecarga sistlica o i squemi a. El r i t mo suele
ser sinusal.
ENFERMEDADES RELACI ONADAS
DIABETES MELLITUS
Se encuent r a a menudo asociada a la HSA, 10. 5% en el
anciano. Se ha visto que no slo un buen cont rol de las
glicemias es i mpor t ant e en este subgrupo de pacientes, sino
que un control adecuado de la presi n arterial di smi nuye la
mort al i dad global en 55%; 76% en la mort al i dad cardio-
vascular, y r educe en 73 y 63% los event os cerebrales y
car di acos r es pect i vament e, compar ados con el gr upo
placebo, por lo que es muy i mpor t ant e el cont rol de la pr e-
sin en este subgrupo clnico.
ESTENOSIS RENAL SECUNDARIA
A ATEROSCLEROSIS
Es la pri nci pal causa de hi pert ensi n arterial secundaria en
las personas mayores. Es una enfermedad que aument a con
la edad, es progresiva y ms comn en los diabticos o con
arterosclerosis present e en otras regiones arteriales. En 30%
de los casos es bilateral. Con t r at ami ent o agresivo como el
dejar de fumar, para la hi perl i pi demi a y HAS se puede dis-
mi nui r su progresin.
El diagnstico se sospecha por la presencia de soplo
paraumbilical, una di smi nuci n aguda de la funcin renal
con el uso de IECA o BRA, o por una hi pot ensi n arterial
marcada y sbita; por la presencia de HAS y edema agudo
pul monar, o con depresi n de la funcin renal sin causa
aparente, con agravamiento o no de la hi pert ensi n arterial.
El diagnstico se efecta visualizando las arterias renales
medi ant e: 1) ul t rasoni do renal con visualizacin de dichas
arterias; 2) angiotomografia axial comput ari zada; 3) angio-
grafa renal selectiva.
ESTUDI OS CL NI COS Y TERAPUTI CA
Se han publ i cado much si mos estudios sobre hi pert ensi n
arterial, per o como el t ema es de geriatra, slo se menci o-
narn los rel aci onados con este t ema. Los pr i mer os se
concent raron ms en la hi pert ensi n diastlica. En 1972 el
estudio de vet eranos demost r una reducci n de los even-
tos cerebrovasculares de 63% en el grupo pl acebo a 30% en
el grupo t rat ado a 3.3 aos. El EWPHBPE estudi un gru-
po al eat ori o de 840 paci ent es > 60 aos con pr esi n
diastlica ent r e 90 y 119 mm Hg y una sistlica ent re 160 y
239 mm Hg, con segui mi ent o a ocho aos, que recibieron
pl acebo o t i azi da/ t ri amt erene; se agregaba a- met i l dopa, si
era necesario. El est udi o revel una di smi nuci n de mor t a-
l i dad t ot al de - 9 % [p = 0. 41 NS) , per o l a mor t al i dad
cardiovascular di smi nuy -27% [p = 0. 037) y las muer t es
por infarto del mi ocardi o di smi nuyeron 60%. El STOP- Hy-
pert ensi on est udi 1 627 paci ent es hi pert ensos ent r e 70 y
85 aos de edad, presin arterial ent re 180 a 229/ 105 a
119. Se compar t r at ami ent o con (3 bl oqueador es (BB)
(at enol ol , 50 mg/ d a; met opr ol ol , 100 mg/ d a; pi ndol ol ,
5 mg/ d a] o tiazdicos (hidroclorotiazida, 25 mg y amilori-
da, 5 mg diarios] vs. pl acebo para mant ener una presin
arterial por debajo de 160/ 95.
Los medi cament os pod an asociarse y la mayor a de los
paci ent es recibieron la combi naci n de BB con diurtico.
Los resultados fueron muy buenos, ya que se di mi nuy la
incidencia de infarto al mi ocardi o (RR 0.87 p = NS) , even-
tos vasculares cerebrales (RR 0. 53 p = 0. 0081] , mort al i dad
t ot al (RR 0.57 p = 0. 079), t odos los eventos cardiovascula-
res (RR 0. 60 p = 0. 0031) . En el MRC, t ambi n un estudio
de 4 396 paci ent es ent re 65 y 74 aos de edad con valores
de presin muy similares al est udi o STOP 160 a 209 de
presin sistlica y de diastlica < 115 mm Hg, reci bi eron
hidroclorotiazida, 25 mg + amilorida, 5 mg diarios, o BB,
50 mg de atenolol, o placebo. Las dosis de los medi camen-
tos fueron modificadas hast a obt ener una respuesta presora
adecuada de 150 a 160 de sistlica y se agreg medi camen-
to adicional si la presi n era > 210/ 115. El segui mi ent o fue
de 5.8 aos. Los dos medi cament os di smi nuyeron la pr e-
sin arterial comparada con pl acebo. El di urt i co redujo
ms la presi n arterial a los tres meses de iniciado el est u-
dio, per o a los dos aos la reducci n de la TA fue similar
ent re ambos medi cament os.
Los enfermos asignados al BB recibieron dosis supl e-
ment ari as de diurticos para su mej or cont rol . Adems de
esto, el grupo de atenolol t uvo ms deserciones por efectos
indeseables y pobr e respuest a al medi cament o, compar ado
con el que recibi tiazidas. En los que siguieron el t rat a-
mi ent o se demost r una r educci n de 25% en event os
cerebrovasculares, 19% en los coronarios y 17% en t odos
los sucesos cardiovasculares, compar ado con placebo. Pero
cuando se ajustaron las caractersticas bsales, el grupo di u-
rtico di smi nuy el riesgo de acci dent e cerebrovascular en
31 % 0 = 0. 04), event o coronario 44% (p = 0. 0009) y t odos
los sucesos cardiovasculares en 35% (p = 0. 0005) compara-
do al pl acebo. La reducci n de los infartos cerebrales fue
ms i mpor t ant e en no fumadores. En 1993 un metaanlisis
r epor t ado sobre este t ema revel que la di smi nuci n de la
presin sistlica fue de 12 a 14 y de la diastlica de 5 a 6
mm Hg y que l a reducci n de los event os cerebrovascula-
res, coronarios y la mort al i dad global vascular fue de 34%,
19% y 23%, respect i vament e.
El pr i mer est udi o clnico que evalu la hi pert ensi n
arterial sistlica aislada fue el SHEP, publ i cado en 1991. Se
i ncl uyeron 4 736 pacientes, >_60 aos, con presin arterial
sistlica ent r e 160 y 219 mm Hg y diastlica < 90 mm Hg.
Recibieron placebo o 12.5 a 25 mg/da de clortalidona, agre-
gando atenolol, 25 a 50 mg diarios o reserpina, 0. 05 a 0. 10
mg al da si era necesario, para alcanzar una presin sistlica
< 160 mm Hg, en los paci ent es que t en an pr esi ones
sistlicas de 180 mm Hg. Para los que la t en an arriba de
180 mm Hg, l a presi n deba bajar por l o menos 20 mm
Hg. El 57% eran mujeres y 86% de raza blanca. La edad
pr omedi o fue 76. 6 aos. La presi n sistlica medi a fue de
170 y la diastlica de 76. 6 mm Hg. Se encont raron anor-
mal i dades electrocardiogrficas en 60% de los paci ent es.
Despus de cinco aos de seguimiento, slo en dos terceras
part es de los paci ent es con medi cament os se alcanz el
objetivo vs. un tercio de los que fueron tratados con placebo.
El 44% de los paci ent es que en un inicio estaban en el gru-
po pl acebo pasaron al de t r at ami ent o antihipertensivo, lo
que pudo subest i mar los resultados finales. Los resultados
most raron una di smi nuci n en accidentes cerebrovascula-
res de 5.2 vs. 8.2% y eventos cardiovasculares 12 vs. 17. 5%
en los t r at ados con medi cament o y los que reci bi eron
pl acebo. No hubo diferencia en la presencia de infarto del
mi ocardi o o mort al i dad. En subanlisis post eri ores se en-
cont r que la incidencia de insuficiencia cardiaca se redujo
en paci ent es con infarto del mi ocardi o previ o (p = 0. 002),
as como la hipertrofia vent ri cul ar i zqui erda observada por
ecocardiografa. El t r at ami ent o fue efectivo en paci ent es
con insuficiencia renal leve.
En el est udi o Syst. -Euro2, part i ci paron 4 695 enfer-
mos con HSA, la S fue de 160 a 219 y la D < 95 mm Hg. El
t r at ami ent o consisti en admi ni st rar ent re 10 y 40 mg de
ni f edi pi na/ d a y si era necesari o, r eempl azar o asociar
enalapril, 5 a 20 mg/ d a y/ o hidroclorotiazida, 12.5 a 25
mg diarios. El objetivo era di smi nui r la presi n sistlica (S)
< 150 mm Hg o < 20 mm Hg de la basal. El segui mi ent o
promedi o fue de 24 meses; la disminucin de presin arterial
en la rama t rat ada fue 23/ 7 S/D y en la pl acebo 13/ 2. La
incidencia de accidentes vasculares cerebrales di smi nuy
de 13.7 a 7.9 por 1 000 paci ent es por ao (42% p = 0. 003);
t odos los event os cardiovasculares di smi nuyeron en 27%,
i ncl uyendo muer t e sbita. La incidencia de demenci a dis-
mi nuy en 50%, per o l a mor t al i dad en general no se
modific.
El estudio chino sobre hi pert ensi n arterial sistlica de-
most r, en los paci ent es que recibieron t rat ami ent o, una
r educci n de 38% en infartos cerebral es; l a mor t al i dad
general di smi nuy en 39% y l a cardi ovascul ar en 58%.
La morbi l i dad cardiovascular se redujo en 37%. En este
est udi o se admi ni st r nefedi pi na y se agregaron capt o-
pril, clorotiazida o ambos si era necesario para el cont rol de
la HSA.
El est udi o (STOP)-2, en el que los paci ent es con HSA
se dividieron en dos grupos, los que recibieron medi camen-
tos convencionales "viejos" BB (atenolol, 50 mg/ d a, met o-
prol ol , 100 mg/ d a o pi ndol ol , 5 mg/ d a) y di ur t i cos
(hidroclorotiazida, 25 mg + amilorida, 5 mg al da), y los
que reci bi eron "los nuevos" i nhi bi dores de la enzi ma con-
vert i dora de angiotensina, I ECA (enalapril o lisinopril, 10
mg diarios) y antagonistas de los canales de calcio - AC C -
(felodipina, 5 mg/ 24 h o isradipina, 2 a 5 mg/ d a) . Partici-
paron 6 614 paci ent es ent re 70 y 84 aos de edad con pr e-
sin sistlica > 180 y/ o diastlica de 105 mm Hg. Se siguie-
r on por 4. 5 aos. El obj et i vo era ma nt e ne r una pr esi n
< 165/ 95. Si con el pr i mer t rat ami ent o no disminua la pr e-
sin, se agregaba el di urt i co a los que est aban con BB o
I ECA y BB a los que se haba iniciado el t r at ami ent o con
di urt i co o ACC. En t odos los grupos di smi nuy la presi n
arterial en una proporci n casi igual. La mort al i dad general
en el grupo convencional, en el que recibi IECA y el de
ACC fue igual, 33. 1, 34. 4 y 32. 8 por 1 000 paci ent es por
ao, respect i vament e. La mort al i dad secundaria a acciden-
te vascular cerebral, infarto del mi ocardi o o enfermedades
cardiovasculares fue de 10% en t odos los grupos. Pero el
riesgo relativo de insuficiencia cardiaca en los que t omar on
IECA vs. ACC fue de 0. 78 [p = 0. 025) y para infarto del
mi ocardi o 0.77 [p = 0. 018).
La di smi nuci n de 10 mm en la sistlica en paci ent es
con hi pert ensi n arterial sistlica aislada, reduce en 30%
los eventos cerebrovasculares, ya sean mort al es o no, 26%
278 Geriatra
(Captulo 27)
de la morbi mort al i dad de los sucesos cardiovasculares y 13%
de la mort al i dad general (p = 0. 02}. En los paci ent es no
t rat ados el riesgo para mort al i dad en general fue de 1.26 [p
= 0. 0001}, 1.22 (p = 0. 02) para infartos cerebrales y slo
1.07 [p - 0. 37) para eventos coronarios. Con i ndependen-
cia de la S, la correlacin de la presin arterial diastlica es
inversa a la mort al i dad, lo que enfatiza el papel de la pr e-
sin de pul so como fact or de riesgo. En general est e
metaanlisis most r que el beneficio absol ut o lo reciben
los hombres, los paci ent es con 70 aos o mayores y aque-
llos con ant ecedent es de event os cardi ovascul ares. La
di smi nuci n de la HSA previ ene los sucesos cerebrovascu-
lares ms que los cardiovasculares.
Es posible que esto l t i mo refleje el bajo riesgo que
pr es ent a l a hi pe r t e ns i n si st l i ca ai sl ada en event os
coronarios comparados con los cerebrovasculares.
Chaudhry, en su anlisis de la literatura ent re 1966 y
2004, encont r que existe una correlacin ent re l a reduc-
cin de la presin arterial sistlica a niveles por lo menos
de 160 mm Hg y una di smi nuci n en la mor bi mor t al i dad
cardiovascular, por lo que es muy i mpor t ant e que los pa-
cientes con HSA reciban t rat ami ent o.
Los estudios realizados con bl oqueadores de los recep-
tores de la angiotensina (BRA) t ambi n han demost rado
disminucin en la morbilidad de la hipertensin arterial. El
LIFE compar losaran con atenolol. La edad medi a era de
67 aos; los pacientes tenan hipertensin arterial con hiper-
trofia ventricular izquierda; las cifras tensionales promedi o
eran de 174/ 98. Los pacientes fueron seguidos por 54 meses
y los objetivos eran el disminuir la morbilidad cardiovascular
y muert e. En ambos grupos la reducci n de la hipertensin
fue similar. No hubo diferencia en la mortalidad cardiovascu-
lar, ni en la incidencia de infartos del miocardio, pero en el
grupo de losartn se present aron menos eventos cerebrovas-
culares que en el grupo de atenolol: 232 vs. 309 ( 0. 75, 0. 63 a
0. 89, p = 0.001) y los nuevos casos de diabetes mellitus fue-
ron menos frecuentes con losartn.
Con los datos anteriores podemos decir que es i mpor-
t ant e controlar las cifras tensionales, t ant o diastlicas como
sistlicas; que la HSA es ms frecuent e en el anciano y que
al di smi nui r la S la mor bi mor t al i dad t ambi n di smi nuye.
QU FRMACOS SE DEBEN USAR?
Todos son efectivos en general; se puede iniciar con un di u-
rtico y si no se controla, asociarlo con P bl oqueadores,
IECA, ACC o BRA. Todos los estudios realizados iniciaron
con un medi cament o y t er mi nar on usando dos o ms y en
la combi naci n el diurtico si empre estaba present e.
Se debe recordar que con el uso de diurticos se debe
asociar supl ement o de potasio. Hay que vigilar los niveles
de sodio y pot asi o para su mejor cont rol . La hi popot asemi a
puede ser causa de hi pert ensi n o de su descompensaci n,
as como los cambios en los niveles de sodio. Los IECA
ret i enen pot asi o y la asociacin con supl ement os de ste
puede causar hi perpot asemi a. Se debe vigilar si hay insufi-
ciencia renal y seguir de cerca los niveles de creatinina,
potasio y sodio cuando se usan I ECA o BRA. Con el uso de
diurticos, los niveles de cido ri co aument an y pueden
produci r gota. En algunos casos aument a la osteoporosis.
La incidencia de demenci a di smi nuy en 50% con el
uso de calcioantagonistas de 7.7 a 3.8 casos por 1 000 pa-
cientes-ao.
En ocasiones existe descontrol de la hipertensin arterial
y no se ent i ende por qu. En estos casos es i mpor t ant e pr e-
gunt ar al enfermo si no t oma alguna medi ci na diferente.
Existen medi cament os que aument an la t ensi n arterial,
c omo los des conges t i onant es nasal es que c ont i e ne n
fenilefrina o antihistamnicos, los que deben ser suspendi-
dos, para restablecer el equilibrio en el t rat ami ent o. La os-
teoartritis es un padeci mi ent o comn en este grupo de pa-
cientes y ellos reciben t r at ami ent o para el cont rol de sta.
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se usan con
frecuencia y es bi en sabido que pr oducen edema e hiper-
t ensi n arterial, i nhi ben la producci n de prostaglandinas
vasodilatadoras. El aument o tensional puede incluso aumen-
t ar la frecuencia de eventos cardiovasculares. Los antiinfla-
mat or i os no est er oi deos al t er an l a acci n de al gunos
hi pot ensores como los IECA y p bl oqueadores; no t i enen
t ant o efecto sobre los antagonistas de calcio. Los COX- 2
t ambi n t i enen un efecto hi pert ensi vo y pr oducen edema
por ret enci n de agua y sal en algunas personas; no es t an
i mport ant e como con los AINE. Ambos medi cament os pue-
den alterar la funcin renal.
En paci ent es con asma o enfermedad pul monar obs-
t ruct i va crnica no se deben usar p bl oqueadores, pues
producen broncoconstriccin. En el diabtico se deben usar
con precauci n, pues pueden ocasionar hi pogl ucemi a.
Se deben mant ener niveles normal es de potasio en san-
gre con el uso de di urt i cos, ya que la hi popot asemi a
pr oduce disritmias o exacerba las ya existentes.
En paci ent es diabticos con prot ei nuri a el uso de los
I ECA o de los BRA es muy recomendabl e. No deben usar-
se estos medi cament os en hi pert ensi n renovascular.
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Seccin VIII
Enfermedades msculo-esquelticas
Captulo 28. Osteoartritis 283
Captulo 29. Artritis reumatoide 287
Captulo 30. Gota y seudogota 291
Captulo 31. Polimialgia reumtica, arteritis temporal y enfermedad de Paget 295
Captulo 32. Osteoporosis y fracturas 301
28
Osteoartritis
Luis Felipe Flores Surez, Jorge Mena
I NTRODUCCI N
La osteoartritis ( OA) , t ambi n l l amada enfermedad articu-
lar degenerativa u osteoartrosis, es la enfermedad articular
ms comn en la edad adulta; es el pr ot ot i po de enferme-
dad relacionada con la edad. Const i t uye un grupo het erog-
neo de condiciones que provocan sintomatologa articular y
se asocian a defectos en la i nt egri dad del cartlago articular
y en el hueso subyacente. Su i mpact o en la funcionalidad y la
econom a de las personas de la tercera edad es muy grande.
EPI DEMI OLOG A
La osteoartritis es por mucho la enfermedad articular ms
comn en el adulto. Su prevalencia aument a en relacin di-
recta con la edad. A los 60 aos cerca de 100% de la poblacin
t i ene cambi os histolgicos de degeneracin de los cartlagos
de la rodilla; casi 80% t i enen cambi os radiogrficos sugesti-
vos de OA en al menos una articulacin; alrededor de 40%
report an manifestaciones de la mi sma, y 10% t i enen limita-
cin de las actividades causada por la enfermedad. En el
est udi o Frami ngham se identificaron cambi os radiogrficos
de OA de la rodilla en 27% de las personas menor es de 70
aos y en 80% de aquellos mayores de 80; sin embargo, la
frecuencia de OA si nt omt i ca es de slo 7% en menor es de
70 y de 11% en mayores de 80. La OA es la patologa res-
pons abl e de ms al t er aci ones en l a mar cha, y de ms
reempl azos de cadera a nivel mundi al . El riesgo de discapa-
cidad atribuible a la OA es mayor que el de cualquier otra
enfermedad en los ancianos. Las estimaciones sugieren que
los costos de la enfermedad exceden 2% del pr oduct o inter-
no br ut o en EUA. Hay diferencias de gnero significativas
en la enfermedad; antes de los 50 aos la prevalencia es mayor
en hombres, per o despus la frecuencia de la enfermedad
en manos, pies y rodillas es mayor en mujeres.
ETI OLOG A Y PATOGENI A
Aunque la causa de la enfermedad se desconoce, se han po-
dido identificar algunos factores de riesgo. Sin embargo, des-
conocemos si la OA es una ent i dad nica o ms bien un gru-
po de enfermedades con una va final comn. Dent ro de los
factores de riesgo identificados se encuentran los siguientes:
Edad: es el factor de riesgo ms i mpor t ant e para el de-
sarrollo de OA. La incidencia aument a despus de los
50 aos para post eri orment e estabilizarse a al rededor
de los 80 aos, por razones an no muy bi en conocidas.
Obesidad: sta es i mpor t ant e sobre t odo para la OA en
rodillas, y ms para mujeres que para hombr es. Est re-
l aci onada t ambi n con una ms r pi da pr ogr esi n
radiogrfica. Es i mpor t ant e menci onar que la reducci n
de peso di smi nuye el riesgo de la enfermedad.
Ejercicio: la part i ci paci n en ciertos t i pos de depor t e
predi spone al desarrollo de OA, sobre t odo aquellos que
requieren alta demanda o en que hay i mpact o directo so-
bre las articulaciones. De esta manera los futbolistas desa-
rrollan OA en rodillas y los beisbolistas en los codos.
Debilidad muscular: la debilidad del cuadr ceps est
asociada con la OA de rodillas, y la debilidad en otras
reas muscul ares parece estar t ambi n asociada con OA
de las articulaciones cercanas.
Factores ocupacionales: en labores en las cuales se rea-
lizan acciones repetidas, el exceso de trabajo sobre la
articulacin i ncr ement a su riesgo de OA. As, los cam-
pesinos t i enen mayor incidencia de OA en caderas y las
secretarias t i enen una mayor incidencia de la enferme-
dad en las manos.
Factores mecnicos: factores ambi ent al es y t r auma que
afecten la anat om a articular predi sponen t ambi n al
desarrollo de OA.
Estado nutricional: se ha encont rado relacin ent re esta
enfermedad y la baja ingesta de vi t ami na C, y t ambi n
con niveles bajos de vi t ami na D; sin embargo, no se ha
283
demost rado que el supl ement ari os t enga algn i mpac-
to sobre el desarrollo del padeci mi ent o.
Fact ores gent i cos: son i mpor t ant es, sobre t odo para
la OA en manos y caderas. Se han sugerido ml t i pl es
genes como responsables, pero la informacin es an
limitada.
Est ado hor monal : la mayor incidencia de OA despus
de la menopausi a sugiere un efecto hor monal y se ha
identificado una relacin inversa ent re osteoartritis y
osteoporosis.
Existen adems una serie de enfermedades que suelen cur-
sar con osteoartrosis secundaria, como las displasias seas
congnitas, la hemocromat osi s, la enfermedad de Wilson, la
acromagelia, la diabetes mellitus, el hipotiroidismo, la gota,
la artritis r eumat oi de y la enfermedad de Paget.
A nivel patolgico lo que sucede es una prdi da pr o-
gresiva del cartlago hialino, con cambi os concomi t ant es en
el hueso por debajo del cartlago tales como sobrecreci-
mi ent o marginal, desarrollo de osteofitos y esclerosis sea.
Los tejidos bl andos peri art i orl ares t ambi n se afectan, exis-
t i endo l axi t ud de l i gament os y debilidad de los mscul os.
Las principales manifestaciones de la enfermedad son do-
lor, di smi nuci n de la funcin articular y rigidez. El dolor
se present a en forma tpica al utilizar la articulacin afecta-
da y di smi nuye dur ant e el reposo, per o puede reaparecer
con un descanso prol ongado que reduzca el t ono muscular,
por ejemplo, dur ant e la noche. Con la progresin de la en-
fermedad, el dolor t i ende a volverse const ant e. La rigidez
se present a despus del descanso prol ongado y es mayor
por la maana, y t i ende a desaparecer despus de unos 5 a
10 mi n de actividad. Con frecuencia los paci ent es refieren
t ambi n crepitacin o chasqui do de las articulaciones. Las
articulaciones ms a menudo afectadas por la enfermedad
son rodillas, caderas, col umna cervical y l umbosacra, inter-
falngicas proxi mal es y distales y la pri mera carpomet acar-
piana. Es poco frecuent e la afeccin de muecas, codos,
tobillos y metacarpofalngicas. El curso de la enfermedad
es en general progresivo, per o la mayor a de las veces la
progresin es muy lenta.
A la expl oraci n fsica se puede apreciar un aument o
de vol umen asimtrico de las articulaciones, y en ocasiones
puede haber datos leves de inflamacin. Los movi mi ent os
activos y pasivos de la articulacin suelen estar di smi nui -
dos, y pr oducen dol or y crepi t aci n. Puede encont rarse
atrofia de los mscul os periarticulares debi do a desuso o a
inhibicin refleja de la cont racci n muscular. En manos se
pr oducen los llamados nodul os de Heber den en las articu-
laciones interfalngicas distales y los de Bouchard en las
proxi mal es. Los pri meros t i enen a menudo una fase infla-
mat or i a en que se les denomi na nodul os cal i ent es de
Heber den.
Existen distintas variantes clnicas de la enfermedad,
que se describirn a cont i nuaci n, aunque stas se pueden
sobreponer:
Ost eoart ri t i s localizada: afecta slo una articulacin.
Ost eoart ri t i s generalizada: se caracteriza por afeccin
de tres o ms grupos de articulaciones. Suele afectar
manos, col umna cervical y lumbar, articulaciones coxo-
femorales, rodillas y pri mera articulacin metatarsofa-
lngica.
Ost eoar t r i t i s erosiva: afecta art i cul aci ones i nt erfa-
lngicas distales y proxi mal es de ambas manos y cursa
a menudo con episodios inflamatorios agudos. Ti ene
un curso ms dest ruct i vo que otras formas de la en-
fermedad.
DI AGNSTI CO
El diagnstico de OA se basa en general en el cuadro clni-
co y los hallazgos radiogrficos. La secuencia de los cambi os
radiogrficos se describe a cont i nuaci n:
1. Di smi nuci n del espacio articular.
2. Esclerosis sea subcondral .
3. Formaci n de osteofitos marginales.
4. Esclerosis marginal, erosiones y seudoqui st es.
5. Deformaci n con prdi da de la alineacin articular.
Es i mpor t ant e menci onar que suele haber una diferencia
i mpor t ant e ent r e los cambi os radiogrficos, la severidad de
los s nt omas y la discapacidad asociada. Los exmenes de
laboratorio son t pi cament e normales, pero son tiles para
descartar otras enfermedades. La vel oci dad de sedi ment a-
ci n gl obul ar ( VSG) y los r esul t ados de l a bi omet r a
hemt i ca son normal es. El l qui do sinovial puede most rar
ligera leucocitosis (menor a 2 000 l eucoci t os por uL) , con
predomi ni o de mononucleares, pero no se recomi enda prac-
ticar su anlisis de maner a rutinaria con excepci n de que
se desee descartar otras etiologas.
TRATAMI ENTO
El objetivo del t r at ami ent o de la OA es cont rol ar el dolor,
mant ener o mej orar la movi l i dad articular y mi ni mi zar la
discapacidad. Es i mpor t ant e individualizar el t r at ami ent o
consi derando la gravedad de la enfermedad, la localizacin,
el nmer o de articulaciones afectadas y la comorbi l i dad del
individuo. Las modal i dades de t rat ami ent o son la no farma-
colgica, la farmacolgica y la quirrgica.
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
Es una par t e indispensable en el manej o de personas con
OA. El ejercicio es quiz la medi da ms efectiva y barat a
para reducir el dolor articular causado por esta enferme-
dad. La rut i na de ejercicio debe individualizarse conside-
rando el rango de movilidad, la fuerza muscular, la capaci-
dad aerbica del i ndi vi duo y la gravedad del dolor. Los
Osteoartritis 285
objetivos del ejercicio deben establecerse con claridad. Se
deben incluir ejercicios para aument ar fuerza muscular, me-
jorar el rango de movi l i dad y la flexibilidad, y corregir las
post uras e i ncr ement ar la capaci dad aerbica. El uso de un
calzado adecuado, que ofrezca reducci n de i mpact os, re-
duce el dao articular, y se ha pr obado su ut i l i dad para la
OA de rodillas. Ot r o aspecto muy i mpor t ant e en el manej o
de personas con OA es la educacin, que se puede i mpart i r
de manera individual o grupal, y se ha demost r ado que
mejora el estado de salud de los enfermos.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO SISTMICO
Acetaminofn
Const i t uye la pri mera lnea de t r at ami ent o de la enferme-
dad con dolor leve a moderado, consi derando su bajo costo
y poca t oxi ci dad. Se recomi enda iniciar con una dosis de
500 a 1 000 mg dos veces al da e i ncrement arl a sin exceder
una dosis diaria t ot al de 4 g. A pesar de su relativa seguri-
dad, hay que considerar que puede prol ongar l a vida medi a
de la warfarina, y debe usarse con precauci n en personas
con enfermedad hept i ca o con abuso de alcohol.
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
Se recomi endan para paci ent es en que el acet ami nofn no
ha cont rol ado de manera adecuada el dolor. En paci ent es
ancianos se recomi enda usar AI NE con una vida medi a cor-
ta, como el ibuprofeno, e iniciar con la dosis ms baja posi-
bl e y aument arl a de ser necesario. La t oxi ci dad renal y gas-
t roi nt est i nal de este grupo de medi cament os Umita su uso
en pacientes geritricos. En particular en pacientes con riesgo
alto de sangrado, como son los mayores de 65 aos, las per-
sonas con historia previa de sangrado, y los paci ent es que
estn usando anticoagulantes y esteroides, se recomi enda
limitar el uso de estos medi cament os lo ms posible. Debi -
do a esto, en paci ent es geritricos se r ecomi enda que si se
deci de usar AINE, se acompae la t erapi a con mi soprost ol ,
un bl oqueador H2 o un bl oqueador de l a bomba de
prot ones. En lo que respect a al dao renal por AINE, los
factores de riesgo para desarrollarlo son: edad mayor de 65
aos, hi pert ensi n, insuficiencia cardiaca y uso concomi -
t ant e de diurticos y de i nhi bi dores de la enzi ma converti-
dora de angiotensina.
Inhibidores de la ciclooxigenasa 2 (COX-2)
Estos medi cament os ofrecen un efecto similar al de los AINE
en el cont rol del dolor de la OA, con menos efectos secun-
darios gastrointestinales, per o con similar riesgo de dao
renal. El pr obl ema de este grupo de medi cament os es que
su costo es bast ant e mayor el de los AI NE, lo cual limita
t ambi n su uso.
Otros analgsicos
El t r amadol es un opi oi de sinttico til en el t r at ami ent o
de la OA moderada a severa, que ejerce su accin por uni n
a los recept ores p de opioides, adems de inhibicin de la
recapt ura de serotonina y noradrenalina por las clulas ner-
viosas. Es en part i cul ar til en ancianos en que los AI NE se
cont rai ndi can. La dosis habi t ual es de 200 a 300 mg al da
divididos en cuat ro dosis. Los efectos adversos ms frecuen-
t es son mareo, nusea y est rei mi ent o.
Opioides
Se reservan para paci ent es que no han respondi do a otros
t rat ami ent os y se recomi enda administrarlos por peri odos
lo ms cort o posible, y vigilar si existen efectos adversos
como sedacin, nusea, vmi t o y est rei mi ent o.
Glucosamina y condroitn sulfato
Estas terapias han t omado gran popul ar i dad en la l t i ma
dcada, y aunque hay estudios pequeos que parecen de-
most r ar beneficio con su uso, es necesaria t odav a ms
investigacin para poder recomendarl os.
TRATAMIENTO INTRAARTICULAR
La inyeccin intraarticular de corticosteroides de larga du-
racin est indicada en excerbaciones agudas del dolor arti-
cular, en especial si est acompaada de signos de inflama-
cin local, en que la punci n servir t ambi n para descartar
otros diagnsticos. La mejora de la si nt omat ol og a suele
ser buena, per o de cort a duracin. Los riesgos de este t i po
de t r at ami ent o son el dao articular y la infeccin, por lo
que, en general, no se recomi endan ms de cuat ro inyeccio-
nes por articulacin por ao. La inyeccin i nt raart i cul ar de
cido hi al urni co puede usarse para cont rol ar el dolor en
paci ent es con OA que no ha respondi do a otros t rat ami en-
tos; sin embargo, los estudios clnicos que apoyen su uso
son an pocos.
ste se reserva para casos de OA de cadera o rodilla que no
han sido cont rol adas por medi das menos invasivas. La
artroplastia t ot al de cadera ha demost rado mejorar la calidad
de vida de los pacientes, y en el caso de la de rodilla, t am-
bi n se ha demost rado mejora significativa de la funcio-
nal i dad de los pacientes, as como mejora en el dolor.
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29
Artritis reumatoide
Jorge Mena
INTRODUCCIN
La artritis r eumat oi de (AR) es una enfermedad inflamato-
ria sistmica crnica de etiologa desconoci da. Su afeccin
ar-ticular es en general poliarticular y simtrica. Algunos au-
t ores pr oponen que la AR de inicio t ard o (despus de los
60 aos] es una ent i dad distinta de la AR del joven, por lo
que daremos i mport anci a a estas diferencias.
EPIDEMIOLOGA
La prevalencia de la AR es de cerca de 0. 8%. Su incidencia
mxi ma es ent re la cuarta y la sexta dcadas de la vida; sin
embargo, hast a una t ercera part e de los casos se present an
despus de los 60 aos. La prevalencia de la enfermedad se
i ncrement a con la edad, llegando a ser de alrededor de 2%
en mayores de 60 aos. La relacin muj er-hombre de la en-
fermedad es de alrededor de 3: 1, aunque t i ende a igualarse
con la edad, por lo que en la AR de inicio t ard o la relacin
ent re gneros es pr ct i cament e igual. Ti ene una distribu-
cin mundi al y afecta a t odos los grupos tnicos.
ETIOLOGA Y PATOGENIA
Aunque la etiologa de la enfermedad es desconocida, se ha
identificado una predisposicin gentica. Existe una correla-
cin bien establecida con el alelo DR4 del complejo mayor
de histocompatibilidad, el cual, adems, es un marcador del
padeci mi ent o y t i ene una fuerte asociacin con la positividad
del factor reumat oi de (FR). No se ha podi do encontrar aso-
ciacin ent re el alelo DR4 y la AR seronegativa (con factor
reumat oi de negativo), que es ms comn en la enfermedad
de inicio tardo. Se ha post ul ado que la presencia de una in-
feccin en un husped gent i cament e susceptible pueda ser
el origen de la enfermedad, y se ha sugerido como agentes
infecciosos a Mycoplasma, virus de Epstein Barr, citomegalo-
virus, parvovirus y virus de la rubola, pero la evidencia an
no es convincente para ni nguno de estos agentes. El otro fac-
t or que se ha relacionado con la patognesis de la enferme-
dad es el hormonal, considerando que es una enfermedad ms
comn en mujeres, y que hay cambios en la actividad de sta
durant e y despus del embarazo; sin embargo, en la AR de
inicio tardo el nico factor que se ha podi do relacionar con
la aparicin de la enfermedad es la presencia de s ndrome de
ovario poliqustico durant e la j uvent ud.
Sea cual sea el event o que desencadena la enfermedad,
se present an alteraciones t ant o en la i nmuni dad humoral ,
con elevacin de i nmunogl obul i nas, como de la celular, con
activacin de los linfocitos T. Hay infiltracin del sinovio
por ml t i pl es clulas inflamatorias, con hiperplasia del mi s-
mo, dao microvascular, neovascularizacin, t rombosi s y
edema, con i mpor t ant e producci n de sustancias proinfla-
mat ori as como interleucinas y factor de necrosis t umor al
(TNF), que llevan fi nal ment e a la dest rucci n articular.
MANIFESTACIONES CLNICAS
La forma de present aci n ms comn de la enfermedad en
general es de una poliartritis (que afecta al menos cuat ro
articulaciones) simtrica crnica; sin embargo, puede t ener
muchas variaciones. En dos terceras part es de los paci ent es
el inicio es insidioso, con manifestaciones generales i nespe-
cficas como fatiga, anorexia y s nt omas muscul oesquel t i -
cos vagos y post er i or ment e se present a sinovitis en varias
articulaciones, ent re ellas las de manos, muecas, rodillas y
pies, en general de maner a simtrica. En alrededor de 10%
de los paci ent es el inicio es ms agudo y se acompaa de
s nt omas constitucionales como fiebre, linfadenopatas y es-
pl enomegal i a. En el resto de los paci ent es la afeccin es en
un inicio oligoarticular (hasta tres articulaciones). En el an-
ciano la enfermedad t i ende a afectar ms articulaciones gran-
des como el hombr o y la rodilla; es con mayor frecuencia
oligoarticular y la present aci n de inicio agudo es ms co-
mn. Las diferencias ent re la enfermedad de inicio t empr a-
no y la de inicio t ard o se r esumen en el cuadro 2 9 - 1 .
287
288 Geriatra
(Captulo 29)
Cuadro 29- 1. Diferencias de artritis reumatoide (AR)
en el adulto joven y en el anciano
Manifestacin AR en adulto joven AR en el anciano
Edad de inicio 30 a 50 aos > 60 aos
Forma de inicio Gradual Agudo
Presentacin
oligoarticular
Rara Frecuente
Afeccin de hombro
y rodilla
Rara Frecuente
Factor reumatoide Positivo Frecuentemente
negativo
El paci ent e con AR present a dolor e inflamacin en las
articulaciones afectadas. El dolor se i ncr ement a con el mo-
vi mi ent o y se acompaa de i mpor t ant e rigidez mat ut i na, la
cual suele durar ms de una hora. La movi l i dad articular se
limita en un inicio por dolor y despus por fibrosis capsular,
cont ract ura muscular, r upt ur a t endi nosa o l i gament osa y
por l t i mo por anquilosis sea. Cual qui er articulacin diar-
troidal puede ser afectada, per o ms a menudo las interfa-
lngicas proximales, metacarpofalngicas y muecas. Con
el t i empo la enfermedad que persiste activa t i ende a gene-
rar deformidades articulares caractersticas, como la desvia-
cin radial de la mueca con desviacin cubital de los de-
dos, acompaada de subl uxaci n pal mar de las falanges
pr oxi mal es, y la hi per ext ens i n de las i nt erfal ngi cas
proxi mal es con flexin compensat ori a de las distales (de-
formi dad en cuello de cisne).
El curso de la enfermedad es variable. La mayor par t e
de los pacientes present an fluctuaciones que van llevando a
deformi dad de las articulaciones, con det eri oro funcional
progresivo. La presencia de un FR f uer t ement e positivo, el
inicio t ard o de la enfermedad, la presencia de HLA DR4+
y la presencia de comorbi l i dad son factores de mal prons-
tico para la prdi da de la funcionalidad. A pesar de esto hay
al rededor de 20% de paci ent es en que l a enfermedad remi -
te sin dejar un det eri oro funcional significativo.
Adems de las manifestaciones articulares la enferme-
dad, puede haber afeccin de otros rganos, ms a menudo
en paci ent es con ttulos elevados de FR. Son las siguientes:
NODULOS REUMATOIDES
Son nodul os subcut neos que se localizan a menudo en
superficies extensoras como codos, o en sitios de presin
como la espalda o en localizaciones periarticulares. Estn
present es en al rededor de 20% de los paci ent es. Ti enen un
t amao y consistencia variables y suelen ser asintomticos.
Es i mpor t ant e diferenciarlos de los tofos que estn presen-
tes en la gota.
MANIFESTACIONES HEMATOLGICAS
La anemi a es muy frecuent e en paci ent es con AR, y suele
ser secundaria a la inflamacin crnica, aunque en ocasiones
es necesario buscar una causa secundaria como sangrado
gastrointestinal. El s ndrome de Felty consiste en la presen-
cia de neut ropeni a, anemia, t romboci t openi a y espl enome-
galia asociados a la AR y se present a en paci ent es con enfer-
medad de larga evolucin.
MANIFESTACIONES PLEUROPULMONARES
Son ms frecuentes en hombr es con AR. Pueden presentar-
se como der r ame pl eur al , fibrosis i nt erst i ci al , nodul os
pul monares, neumoni t i s y arteritis pul monar.
VASCULITIS REUMATOIDE
Puede afectar cualquier rgano, y causar lceras isqumicas,
infartos viscerales o pol i neuropat a.
SNDROME DE SJGREN
Se encuent ra present e en 15 a 20% de los paci ent es con
AR, y se caracteriza por una di smi nuci n de la secrecin
lagrimal y salival que provoca xerost om a y querat ocon-
juntivitis sicca, que se manifiesta como ausencia de lgri-
mas y sensacin de cuerpo ext rao en ojo. Es i mpor t ant e
menci onar que al rededor de 25% de las personas mayores
de 65 aos t i ene molestias de ojo o boca seca; en la mayor
part e de los casos esto es por efecto secundari o de algn
medi cament o o relacionado con el proceso de envejecimien-
to de las glndulas, por lo que estas molestias deben ser
evaluadas con precauci n, y de considerarse necesario, se
pueden solicitar otros estudios para el diagnstico de esta
enfermedad, como son la pr ueba de Schirmer, la pr ueba de
rosa de Bengala, la biopsia de labio o marcadores especfi-
cos de este sndrome, como son los anticuerpos anti-Ro (SS-
A) o anti-La (SS-B).
DI AGNSTI CO
El diagnstico de la AR en el anciano debe hacerse con la
conjuncin de datos clnicos, de l aborat ori o y de gabinete.
Dent r o de los pri meros, no hay ni nguna pr ueba especfica
para diagnosticar AR. El factor reumat oi de (FR) corresponde
a un aut oant i cuerpo (en general IgM) que reacciona contra
la porci n Fe de una IgG. Es positivo en al rededor de 70%
de los enfermos con AR; sin embargo, en ancianos el por-
centaje es menor a 60% en algunas series. Por ot ro lado,
ent re 10 y 20% de los individuos mayores de 65 aos sanos
t i enen factor r eumat oi de positivo, y muchas otras entida-
des, como el s ndrome de Sjgren, las enfermedades crnicas
del hgado, la fibrosis pul monar y algunas infecciones cur-
san t ambi n con factor r eumat oi de positivo. Aunque t i ene
una ut i l i dad diagnstica limitada, el FR es un buen marca-
dor pronstico de la enfermedad, y como se ha menci onado
con anterioridad, la presencia de t t ul os elevados correla-
ciona con la presencia de manifestaciones extraarticulares.
Ot ras alteraciones de laboratorio en la AR son la ane-
mi a normoc t i ca normocrmi ca, en general relacionada con
Artritis reumatoide 289
eritropoyesis ineficaz. Al gunos react ant es de fase aguda,
como la velocidad de sedi ment aci n globular (VSG) y la
prot e na C reactiva [ PCR] , t ambi n se elevan, y su i ncre-
ment o correl aci ona con l a act i vi dad de l a enf er medad.
Reci ent ement e se han identificado los ant i cuerpos cont ra
ppt i do citrulinado como ot ro marcador de l a enfermedad
y algunos aut ores han encont rado t ambi n correlacin con
la progresin de sta.
Los estudios radiogrficos t i enen t ambi n cierta utili-
dad para el diagnstico y seguimiento de la AR. Los cambios
iniciales suelen verse en manos, e i ncl uyen aument o del
vol umen de tejidos blandos, ost eropeni a yuxt aart i cul ar y
erosiones marginales. Despus comi enza a habef prdi da
del espacio articular. Con post eri ori dad hay formacin de
quistes subcondral es y por l t i mo dest rucci n y prolifera-
cin sea.
El t i empo pr omedi o de diagnstico de la enfermedad
es de nueve meses. El Colegio Nor t eamer i cano de Reuma-
tologa pr opuso en 1987 una serie de criterios de clasifica-
cin para l a enfermedad, que han demost r ado t ener una
sensibilidad de 91 a 94% y una especificidad de 89%, y aun-
que fueron desarrollados con fines de investigacin, pue-
den t ener ut i l i dad clnica. Di chos criterios se muest r an en
el cuadro 29- 2. En el paci ent e geritrico los criterios deben
t omarse con reserva considerando las diferencias con el cua-
dro de la enfermedad en el j oven.
TRATAMI ENTO
El manej o de la AR en el anciano es en esencia el mi smo
que en el joven; sin embargo, hay que t omar en considera-
cin la mayor susceptibilidad del pri mero a presentar efectos
secundarios de los medi cament os, as como las posibilida-
des de interacciones medicamentosas por el uso de mltiples
frmacos. Los objetivos en el t rat ami ent o de la AR son los
siguientes:
1. Cont r ol del dolor y manej o de la inflamacin.
2. Prot ecci n de la est ruct ura articular.
3. Mant eni mi ent o de la funcin.
4. Cont r ol de las manifestaciones sistmicas.
Cuadro 29- 2. Criterios del Colegio Americano de
Reumatologa para la clasificacin de artritis reumatoide
Lineamientos para la clasificacin
a. Se requieren 4 de los 7 criterios para clasificar al paciente con AR
b. Pacientes con 2 o ms criterios no pueden excluirse
Criterios
a. Rigidez matutina con duracin de 1 h antes de su mejora mxima
b. Artritis de 3 o ms reas articulares, observadas por el mdico
simultneamente, con edema y datos de inflamacin articular
c. Artritis de las articulaciones de las manos: mueca, metacar-
pofalngicas o interfalngicas
d. Artritis simtrica: afeccin de las mismas articulaciones en los
dos lados del cuerpo
e. Nodulos reumatoides: observados por el mdico
f. Factor reumatoide positivo
g. Cambios radiogrficos
Para lograr estos objetivos, el manej o del paci ent e debe ser
multidisciplinario e incluir, adems del t r at ami ent o farma-
colgico, apoyo psicosocial y rehabilitacin. En el manej o
mdi co de la enfermedad se usan los siguientes grupos de
frmacos:
ANTIINFLAMATORIOS NO
ESTEROIDEOS (AINE)
El empl eo de estos medi cament os en paci ent es geritricos
est muy l i mi t ado por sus efectos secundari os de irritacin
gstrica y dao renal pri nci pal ment e. Los factores de riesgo
para desarrol l o de efectos secundari os gast roi nt est i nal es
con el uso de AI NE son: edad mayor de 60 aos, historia
previa de enfermedad acidopptica, uso de anticoagulantes
y uso de esteroides. Cuando sea necesario el uso de estos
medi cament os, se r ecomi enda administrarlos en conj unt o
con un bl oqueador de bomba de prot ones, mi soprost ol o
un bl oqueador H
2
.
INHIBIDORES SELECTIVOS
DE LA CICLOOXIGENASA 2 ( COX-2)
Inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 ( COX 2): Este
grupo de medi cament os resulta una buena alternativa como
analgsicos y antiinflamatorios, sin t ener t ant os efectos se-
cundarios, aunque t i enen el pr obl ema de ser ms costosos
que los AI NE, y parecen no ser t an pot ent es como stos.
MEDICAMENTOS MODIFICADORES
DE LA ENFERMEDAD
Estos medi cament os t i enen la ventaja de t ener efecto sobre
la historia nat ural de la enfermedad. El de mayor ut i l i dad
en paci ent es geritricos es el met ot r exat o. ste es un anta-
gonista del cido flico y la dosis r ecomendada inicial en
este grupo de edad es de 5 a 7.5 mg por semana, y se puede
aumentar, per o sin exceder los 20 mg por semana. La me-
jora mxi ma de la si nt omat ol og a se obt i ene hast a los seis
meses de su inicio. Su eficacia y tolerabilidad son acept a-
bles; sin embargo, algunos paci ent es desarrollan molestias
gastrointestinales, fibrosis hept i ca o neumoni t i s, lo que li-
mi t a su uso. Ot ras alternativas son hi droxi cl oroqui na y sul-
fasalazina para enfermedad leve a moder ada y para casos
ms severos, el uso de leflunomide, que es un i nhi bi dor de
la pi ri mi di n sintetasa, y ha most rado dar mejora clnica y
radiolgica en la progresin de la enfermedad con relativa-
ment e pocos efectos secundarios, similares a los que se pre-
sent an con el met ot r exat e. Por lo comn se administra por
va oral, 100 mg al da dur ant e los t res pri meros das y des-
pus 20 mg al da.
ESTEROIDES
Los esteroides sistmicos dan i mpor t ant e mejora si nt om-
tica rpi da en paci ent es con AR, pero su uso para el cont rol
de los s nt omas a medi ano pl azo es ms cuest i onado debi -
290 Geriatra
(Captulo 29)
do a sus efectos secundarios. Al gunos aut ores r ecomi endan
el uso de predni sona a bajas dosis (7.5 mg al da) durant e
dos a cuat ro aos en enfermedad de inicio reci ent e (menor
de tres aos), con el objeto de tratar de disminuir la progre-
sin de las erosiones seas, y por cort o t i empo, para el con-
trol de los s nt omas de la enfermedad en paci ent es en que
se est admi ni st rando un frmaco modificador del padeci -
mi ent o, pero se espera que t ar de en hacer efecto. El ot ro
uso i mpor t ant e de este grupo de frmacos es para el con-
trol de las manifestaciones extraarticulares de la enferme-
dad. En t odo paci ent e geritrico que reciba t erapi a crnica
con esteroides, se debe buscar y tratar la oseoporosis, e in-
t ent ar det ect ar la presencia de infecciones y enfermedad
acidopptica.
OTROS MEDICAMENTOS
Los medi cament os i nmunosupresores como la azatioprina,
ciclosporina y ciclofosfamida y los frmacos r eci ent ement e
lanzados al mer cado como et anercept e infliximab, que son
medi cament os bl oqueador es de la accin del factor de
necrosis t umoral , y el anakinra, que es un medi cament o
bl oqueador de i nt erl euci na 1, no han sido evaluados en pa-
cientes ancianos, y dado su perfil txico, deben reservarse
slo para los casos que no respondan con otras medi das
t eraput i cas, y hay que t ener en consideracin que predi s-
ponen a la presenci a de infecciones oport uni st as.
PRONSTI CO
A pesar del adecuado t r at ami ent o de la enfermedad, los
resultados a largo pl azo no son buenos en la mayor a de los
casos. A los 20 aos del inicio de la enfermedad, los paci en-
tes t i enen 30% de posibilidades de i ncapaci dad severa. La
enfermedad de inicio t ard o i ncr ement a seis veces el riesgo
de discapacidad funcional y reduce de maner a significativa
la calidad de vida de los enfermos. Por otra part e, los enfer-
mos con AR t i enen una expect at i va de vida disminuida,
dado que son ms susceptibles a la aterosclerois, a infeccio-
nes y a neoplasias hematolgicas.
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30
Gota y seudogota
Jorge Mena
GOTA
Esta enfermedad es causada por la cul mi naci n de varias
alteraciones fisiolgicas que resul t an en el depsi t o de cris-
tales de urat o monosdi co en y al rededor de articulaciones
y tejidos blandos, provocando por lo general at aques agudos
de monoart ri t i s.
EPIDEMIOLOGA
Es la enfermedad por depsito de cristales ms comn. Afecta
en forma clsica hombr es de edad medi a, con una i nci den-
cia pico ent re los 30 y los 50 aos, siendo alrededor de cinco
veces ms comn en hombr es que en mujeres en este grupo
de edad. Se ha est i mado una incidencia anual en hombr es
de uno a tres casos por 1 000. En EUA afecta a al rededor de
2.1 millones de personas. Su prevalenacia en la pobl aci n
en general es de 0.7 a 1.4% en hombr es y de 0.5 a 0.6% en
mujeres, sin embargo, en mayores de 65 aos la prevalencia
se i ncr ement a hasta 4.4 a 5. 2% e n h o mb r e s y d e 1.8 a 2% en
mujeres. En mayores de 60 aos la distribucin de la enfer-
medad ent re hombr es y mujeres es casi igual; despus de los
80 parece ser pr edomi nant e en mujeres. La incidencia y pre-
valencia de gota son paralelas a las de la hi peruri cemi a; o
obstante, l a mayor par t e de personas con hi peruri cemi a no
t i enen gota.
El cido ri co es el pr oduct o final de la degradacin de las
purinas. Su i ncr ement o sucede por ml t i pl es causas, como
hiperactividad o deficiencia enzimtica, o por enfermedades
renales, con falla de la secrecin de urat os por los fbulos.
Algunos medi cament os, como los salicilatos, la ciclosporina,
los diurticos tiazdicos y el alcohol, di smi nuyen la excre-
cin renal de cido ri co y aument an sus niveles en sangre.
Esto es en part i cul ar i mpor t ant e en paci ent es geritricos en
que hay una gran asociacin ent re el uso de diurticos y los
at aques agudos de gota, y t ambi n se ha encont rado asocia-
cin con algunos tipos de cncer, en especial hematolgicos,
los cuales t ambi n i ncr ement an los niveles de cido rico.
La presencia de niveles elevados de cido rico predi s-
pone a l a f or maci n de cristales. Los mecani s mos que
disparan el at aque agudo de gota se desconocen, per o las
propi edades inflamatorias de los cristales parecen estar re-
lacionadas con su capaci dad de fijar i nmunogl obul i nas y
prot e nas del compl ement o, activando este sistema, l o que
provoca su fagocitosis por neutrfilos y la liberacin de
citoquinas proinflamatorias, y de enzi mas proteolticas den-
t ro de la articulacin, provocando el dao de sta.
Las manifestaciones clnicas de la gota pueden dividirse en
cuat ro fases:
Hiperuricemia asintomtica
Existen alteraciones del cido ri co muchos aos previos a
la presencia de s nt omas de la enfermedad. Se sugiere que
en hombr es la hi peruri cemi a comi enza en la puber t ad y en
muj eres despus de l a menopausi a, hecho que puede expli-
car la pr esent aci n de la enf er medad a mayor edad en
mujeres. La mayor a de los paci ent es con gota t i ene niveles
de cido ri co mayores a 7.
Artritis gotosa aguda
Existe un at aque agudo de gota, que en 85 a 90% de los
casos es monoart i cul ar. Se present a como un dolor sbito,
exquisito y severo acompaado de flogosis, y por lo comn
en articulaciones perifricas de mi embr os plvicos, con afec-
cin de la pri mera articulacin metatarsofalngica en 50%
de los casos. En ancianos y en part i cul ar en mujeres de edad
avanzada, la enfermedad t i ene una mayor t endenci a a ser
poliarticular, y puede comenzar en cual qui er articulacin, y
afecta con mayor frecuencia articulaciones pequeas de las
manos. Este cuadro suele durar dos o tres semanas y des-
pus hay di smi nuci n gradual de l a si nt omat ol og a. Se
291
acompaa de fiebre, leucocitosis y elevacin de la VSG. En
etapas t empr anas de la enfermedad, los at aques suelen ser
i nt ermi t ent es, pero post er i or ment e pueden volverse cont i -
nuos y pueden progresar a ser incapacitantes. En estos casos
crnicos cualquier articulacin puede estar afectada.
Gota intercrtica
Este t r mi no se usa para referirse al intervalo libre de snto-
mas, ent r e at aques agudos de artritis. Puede durar de meses
a varios aos e inclusive nunca volverse a present ar un ata-
que agudo.
Gota tofosa crnica
En esta et apa de la enfermedad hay depsi t o de uratos, ma-
triz proteica y clulas inflamatorias en diversos tejidos como
t endones, ligamentos, cartlago, hueso y otros tejidos bl an-
dos. Existe cierta predi l ecci n por acumul arse en la bursa
olecraneana, los cartlagos de la oreja, la nariz y los meniscos.
En paci ent es ancianos y, de nuevo, ms a menudo en muj e-
res, la enfermedad t i ende a formar ms t empr ano tofos, en
localizaciones atpicas.
Ot r a manifestacin de la gota que vale la pena menci o-
nar es la uropata. sta se puede manifestar como urolitiasis
o como una nefropata crnica por uratos. Los clculos de
cido rico const i t uyen alrededor de 5 a 10% de t odos los
paci ent es con urolitiasis, y dichos litos se desarrollan en al-
r ededor de 22% de los paci ent es con gota; per ecen ser
ligeramente menos frecuentes en la poblacin geritrica con
la enfermedad. La nefropata crnica por uratos se encuen-
tra en paci ent es con gota de larga evolucin. Es produci da
por el depsi t o de cristales en los t bul os distales y en los
t bul os colectores, con i nducci n de la formacin de tofos.
DIAGNSTICO
Debi do a la present aci n atpica de la enfermedad en an-
cianos, la confirmacin del diagnstico medi ant e exmenes
de laboratorio y gabi net e t oma una mayor i mport anci a. Un
diagnstico de gota puede darse con certeza slo medi ant e
la confirmacin de la presencia de cristales de urat o mono-
sdico en el l qui do sinovial, que pueden observarse como
cristales en forma de aguja, con birrefringencia negativa en
la mi croscopi a de luz. Por lo dems, el l qui do sinovial de
un paci ent e con un at aque agudo de gota es de caractersti-
cas i nfl amat ori as, con una cuent a l eucoci t ar i a de ent r e
5 000 y 75 00C/ mm
3
. Ot r os exmenes de laboratorio que
pueden estar alterados dur ant e el episodio agudo son la
bi omet r a hemt i ca, que muest ra leucocitosis leve a mode-
rada, con pr edomi ni o de neutrfilos, y la VSG, que suele
estar elevada; sin embargo, estos dos estudios t i enen muy
baja especificidad para el diagnstico de gota. La medi ci n
de cido rico en sangre es til t ambi n y debe realizarse
en t odo paci ent e en que se sospeche de gota; no obstante,
su elevacin no confirma el diagnstico, y su ut i l i dad es
mayor para el segui mi ent o en el t r at ami ent o de la enfer-
medad. La funcin renal debe evaluarse en t odo paci ent e
con gota, consi derando el dao que la enfermedad puede
causar a este rgano y el dao que los medi cament os usa-
dos en el t r at ami ent o puedan provocar.
Los estudios radiolgicos son tiles en el diagnstico
de gota; sin embargo, las alteraciones se hacen evi dent es
hast a despus de 5 a 10 aos de los pri meros sntomas. En
et apas t empr anas el aument o de vol umen de tejidos blan-
dos pue de ser l a ni ca al t er aci n. En et apas crni cas
aparecen erosiones paraarticulares de mrgenes bi en defi-
nidos, y puede haber post er i or ment e ostelisis ext ensa y
dest rucci n sea.
TRATAMIENTO
Los objetivos del t r at ami ent o de la gota i ncl uyen manej o
de dolor en el at aque agudo, prevenci n de nuevos ataques,
cont rol de los factores que cont ri buyeron a la present aci n
del cuadro agudo y prevenci n de litiasis por cido rico.
En el paci ent e geritrico el t r at ami ent o se ve muy influen-
ciado por la presencia de comorbi l i dades y por los efectos
secundarios de los medi cament os. Es i mport ant e sealar que
los paci ent es con hi peruri cemi a asi nt omt i ca no requi eren
t rat ami ent o, slo se deben tratar de normal i zar los niveles
de cido ri co con medi das higinico-dietticas.
El t r at ami ent o del at aque agudo debe iniciarse lo ms
pr ont o posible. Debe t enerse en consideracin las comor-
bilidad del paci ent e por la t oxi ci dad de los medi cament os
usados en el manej o del at aque agudo. Los medi cament os
disponibles para el t rat ami ent o de ste incluyen a los AINE,
la colchicina y los esteroides. Los AI NE son los medi ca-
ment os de eleccin para el cont rol de at aques agudos de
got a en paci ent es j venes; sin embar go, en paci ent es
geritricos sus efectos secundarios, como son: hemorragi a
de t ubo digestivo, insuficiencia renal e interferencia con
medi cament os antihipertensivos, limitan su uso. En particu-
lar, la i ndomet aci na es muy mal t ol erada por paci ent es an-
cianos, por lo que de requerirse, se debe opt ar por el uso de
otros AI NE. Los inhibidores selectivos de la COX- 2 repre-
sent an una buena alternativa en estos paci ent es por su me-
nor toxicidad. La colchicina es eficaz en el cont rol de los
at aques agudos; no obst ant e, la mayor par t e de los pacien-
tes geritricos que la usan present an nusea, vmito, dolor
abdomi nal y diarrea, por lo que ha ent rado casi en desuso
en este grupo de edad, y debe evitarse en paci ent es con
insuficiencia renal o hept i ca. Los esteroides son en par-
ticular tiles en el paci ent e geritrico, qui en a menudo t i e-
ne contraindicaciones para el uso de otros medi cament os.
Los esteroides pueden usarse por va intraarticular u oral.
Para la va intraarticular se recomi enda el uso de t ri amci no-
lona. Dent r o de los esteroides orales se r ecomi enda el uso
de predni sona, a dosis de 40 a 60 mg, con reducci n rpida
de la dosis.
Despus de un at aque agudo de gota, los pacientes con-
t i nan con un riesgo elevado de present ar un nuevo at aque
dur ant e varias semanas, por lo que se recomi enda dejar una
dosis profilctica baja de colchicina o AI NE en paci ent es
que t engan buena tolerabilidad y no present en cont rai ndi -
caciones. Tambi n es i mpor t ant e hacer una revisin de los
frmacos que est t omando el paci ent e y definir si hay al-
guno que pudi era estar predi sponi endo a los ataques agudos
de gota, y evaluar si existen otras alternativas con menor es
efectos adversos.
Gota y seudogota 293
La di smi nuci n de los niveles de cido rico se reco-
mi enda en paci ent es con ms de dos episodios agudos de
gota o con tofos y evidencia radiogrfica de dao articular.
El medi cament o de eleccin es el alopurinol, que es un
i nhi bi dor selectivo de la xant i nooxi dasa, que provoca la
disminucin en la sntesis de cido rico. La dosis r ecomen-
dada es de 300 mg/ d a en paci ent es con funcin renal
normal , per o se r ecomi enda reducirla a 200 si la filtracin
glomerular es menor de 60 mL/ mi n y a 100 mg si es menor
a 30 mL/ mi n. Deben considerarse t ambi n las i nt eracci o-
nes farmacolgicas del medi cament o con la azatioprina,
ciclofosfamida y anticoagulantes orales. Un pequeo por-
cent aj e de los paci ent es que usan al opur i nol pue de n
desarrollar una reaccin de hipersensibilidad cut nea que
puede progresar a una dermat i t i s exfoliativa y acompaar-
se de vasculitis, hepat i t i s y dao renal, por lo que si hay
reacciones cutneas, se debe suspender el medi cament o. El
uso de uricosricos se encuent ra l i mi t ado en ancianos por
el det eri oro de la funcin renal.
SEUDOGOTA
La seudogot a es una enfermedad por depsi t o de cristales
de pirofosfato de calcio a nivel de cartlago articular, sinovio,
ligamentos y t endones periarticulares.
EPIDEMIOLOGA
La incidencia real de la seudogot a no se conoce. Desde el
punt o de vista radiolgico, la presencia de condrocalcinosis
(calcificaciones articulares) se encuent ra en 10 a 15% de las
personas de 65 a 75 aos y aument a hast a 40% en mayores
de 80 aos; sin embargo, muchos de estos casos son asinto-
mticos. Aunque se han r epor t ado casos familiares de la
enfermedad, la mayor par t e son idiomticos.
En la mayor par t e de los casos no se puede identificar ni n-
guna causa, per o en 5% de ellos existe asociacin con
hi perparat i roi di smo, hipofosatemia, hi pomagnesemi a, hi-
pot i roi di smo y hemocr omat osi s. Se desconocen an los
mecani smos por los cuales los cristales de pirofosfato de
calcio se preci pi t an, y se cree que la respuest a i nmune con-
tra stos es la responsable del proceso inflamatorio articular.
Las manifestaciones de esta enfermedad son muy variadas
y con frecuencia simulan las de otras enfermedades r euma-
tolgicas. Las formas de present aci n ms comunes son ata-
ques de mono o poliartritis (similar a la gota), como una
art ropat a crnica (semejante a la osteoartritis) y como un
proceso asintomtico. Las articulaciones ms a menudo afec-
t adas son rodillas, muecas, hombr os y caderas.
DIAGNSTICO
La artocentesis es esencial en el diagnstico de esta enfer-
medad. El l qui do sinovial es en general inflamatorio, con
una cuent a leucocitaria de ent re 10 000 y 20 000 leucoci-
tos por mm
3
, donde se observan cristales pleomrficos de
birrefringencia dbi l ment e positiva. Por otra part e, el estu-
di o r adi ol gi co de las ar t i cul aci ones afect adas revel a
condrocalcinosis. En algunas ocasiones, puede haber ade-
ms calcificaciones en otros sitios como t endones. Con
frecuencia hay calcificacin bilateral de los meni scos en las
rodi l l as y del l i gament o t r i angul ar de l a ar t i cul aci n
radiocubital.
TRATAMIENTO
En los ataques agudos el objetivo del t r at ami ent o es el con-
trol del dolor y del proceso inflamatorio. Esto puede hacerse
con el uso de AINE o con esteroides intraarticulares. Aun-
que la col chi ci na es t ambi n efectiva, debe usarse con
precaucin en el paciente anciano. En los pacientes con dolor
crnico se pueden usar t ambi n AI NE u otros analgsicos
como el paracet amol , per o hay que t ener en cuent a sus
posibles efectos txicos. En los casos en que la enfermedad
es secundaria, es necesario t ambi n el cont rol de la enfer-
medad de base.
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31
Polimialgia reumtica,
arteritis temporal y enfermedad de Paget
Jorge Mena
POLIMIALGIA REUMTICA Y ARTERITIS
TEMPORAL (ARTERITIS
DE CLULAS GIGANTES)
stas son dos ent i dades muy relacionadas ent re s, inclusive
se cree que ambas sean par t e del espect ro de una mi sma
ent i dad. La polimialgia reumt i ca es una enfermedad infla-
mat ori a que provoca dolor y rigidez de la cintura plvica y
escapular. La arteritis t empor al es una vasculitis de vasos de
gran calibre. Ambas se present an en individuos mayores de
50 aos.
EPIDEMIOLOGA
La incidencia de la enfermedad vara dependi endo de la
pobl aci n estudiada. Es mas frecuent e en pobl aci ones del
nort e de Europa y poco frecuent e en latinoamericanos, asi-
ticos y negros. La prevalencia de la polimialgia reumt i ca
llega a ser de 1 caso por cada 133 personas y la arteritis
t empor al es menos frecuente, con una incidencia anual 15a
25 casos por 100 000 habi t ant es. La incidencia de las dos
ent i dades aument a con la edad a part i r de los 50 aos con
un i ncr ement o ent r e los 70 y 80 aos.
Son enfermedades de etiologa desconocida, aunque se han
visto relacionadas t ant o a factores genticos, como a facto-
res ambientales. Dent r o de los pri meros, se sabe que son
mas frecuentes en descendi ent es de pobl adores de la regin
nor t e de Europa, y se ha visto relacionada con los genes del
HLA - DRBl - 04 y DRBl - 0 1; sin embargo, por su distribu-
cin se postula que son enfermedades polignicas. En cuant o
a los factores ambi ent al es se ha sospechado una causa viral
por su asociacin con un i ncr ement o en la prevalencia de
ant i cuerpos contra virus parainfluenza t i po 1, y se ha iden-
tificado relacin ent re el inicio de los s nt omas de la arteritis
t emporal y epidemias de Mycoplasmapneumoniae, parvovirus
B-19 y Chlamydia pneumoniae, y se ha encont rado un pa-
t r n de present aci n cclico en las enfermedades, lo que
sugiere etiologa infecciosa; sin embargo, esto no ha sido
confirmado en t odas los estudios.
La cascada de acont eci mi ent os que llevan a los sinto-
nas de la enfermedad parece comenzar con el reconocimien-
to de un antgeno an desconocido por las clulas dendrticas
de la pared vascular a los linfocitos T CD4+. Estos penet ran
la pared del vaso, t i enen una expansi n clonal y comi enzan
la producci n de interfern y (INF y), lo que desencadena la
migracin de macrfagos con la consiguiente formaci n de
clulas gigantes. Los macrfagos pr oducen citocinas infla-
matorias, ent re ellas interleucinas 1 y 6 (IL-1 e IL-6) en la
adventicia del vaso y secretan met al oprot easas y xido n -
trico ( NO) en la medi a e nt i ma vascular provocando dao
de la pared, con degradacin de la l mi na elstica interna e
hiperplasia mi oi nt i mal que pr oduce oclusin vascular. Es-
tos cambios suceden en menor grado en los paci ent es con
polimialgia reumt i ca, qui enes muchas veces no t i enen los
cambi os histopatolgicos, pero si es posible identificar la
producci n de citocinas inflamatorias en sus arterias.
Arteritis temporal
El inicio de estas enfermedades puede ser abr upt o o insidio-
so, y t i ene un espect ro clnico muy amplio, pudi ndose
present ar sol ament e como un cuadro de cefalea o como in-
suficiencia arterial de mi embr os superiores, pero se puede
subdividir a los paci ent es en cuat ro subgrupos segn sus
manifestaciones clnicas predomi nant es, aunque en ocasio-
nes se sobreponen:
295
Polimialgia reumtica
Hay dolor y rigidez en los mscul os del cuello, y la cinturas
plvica y escapular. La rigidez dura al menos 30 mi nut os.
La afeccin ms frecuent e es de los hombr os (70 a 95%).
Los rangos pasivos de movi l i dad de las ext remi dades estn
conservados, pero provocan dolor. En una tercera part e de
los pacientes hay manifestaciones sistmicas como fiebre,
malestar general, astenia, anorexia y prdi da de peso. Se
cree que las manifestaciones son por afeccin de est ruct u-
ras periarticulares ms que por artritis, aunque esta s se
puede present ar en muecas, rodillas, codos o tobillos, y
puede asociarse a edema de manos. Estos cuadros son dif-
ciles de diferenciar de la artritis r eumat oi de seronegativa
Arteritis craneal
Estos paci ent es se present an con cefalea moder ada a seve-
ra, que en general es refractaria a los analgsicos convencio-
nales. Hay dolor a la pal paci n de las regiones t emporal es
de la cabeza, a veces con i nduraci n en el t rayect o de las
ar t er i as t empor al es . Pr es ent an t a mbi n cl audi caci n
mandi bul ar por reducci n en el flujo sanguneo en los ms-
culos maset eros y t emporal es, dat o que es muy especfico
de la enfermedad. Ot ras manifestaciones menos frecuentes
son i squemi a de la lengua, cara o cuello, edema facial y dis-
fagia dolorosa. Adems con frecuencia t i enen manifesta-
ciones oculares secundarias a i squemi a como prdi da sbi-
ta e indolora de la visin, visin borrosa y diplopa. A la
exploracin del fondo de ojo pueden verse edema de papila
o hemorragias. Al rededor de la mi t ad de los paci ent es con
este t i po de present aci n t i enen adems datos de polimial-
gia reumt i ca.
Arteritis de grandes vasos o aortitis
Se manifiesta como un s ndrome del arco artico con clau-
dicacin de los brazos y di smi nuci n de los pulsos y de la
presin arterial, y en ocasiones gangrena. Este t i po de pr e-
sentacin se encuent ra en 10 a 15% de los pacientes. Su
diagnstico puede ser difcil por que las biopsias de la art e-
ria t e mpor a l con f r ecuenci a nor mal es , por l o que el
diagnstico se realiza ms bi en con estudios de i magen
vascular. Estos casos se pueden compl i car con aneuri smas
de la aorta.
Sndrome inflamatorio sistmico con arteritis
Estos paci ent es se present an con fiebre, prdi da de peso,
diaforesis noct ur na y anorexia. Esta forma de present aci n
se ha l l amado t ambi n arteritis silente, y const i t uye una
causa frecuent e de fiebre de origen oscuro en el anciano.
DIAGNSTICO
La alteracin de laboratorio tpica de estas ent i dades es la
elevacin de la VSG. sta es marcada, en general mayor en
l a arteritis t empor al (mayor de 50 mm/ h) que en l a poli-
mialgia reumt i ca aislada (mayor de 40 mm/ h) , y en oca-
siones se encuent ran niveles superi ores a 100; sin embargo,
ent re 10 y 20% de los paci ent es con ambas ent i dades t i e-
nen VSG normal . Por otra part e, este estudio t i ene el pr o-
bl ema de ser muy poco especfico para el diagnstico, ya
que se eleva pr ct i cament e en cual qui er patologa inflama-
toria. La prot e na C reactiva es ot ro marcador ms sensible
de la actividad de la enfermedad que la VSG, por lo que es
til para el seguimiento, aunque es t ambi n poco especfi-
co. Ot ras alteraciones que pueden encont rarse son anemi a
de enfermedad crnica, t romboci t osi s moder ada y altera-
ciones leves en las pruebas de funci onami ent o hept i co t a-
les como elevacin de la fosfatasa alcalina e i ncrement os
leves en las transaminasas. La biopsia de arteria t emporal es
muy til para la confirmacin del diagnstico de arteritis
de clulas gigantes, y se debe realizar en t odo paci ent e con
sospecha de la enfermedad. Las alteraciones clsicas en sta
son la presencia de inflamacin granul omat osa con clulas
en la uni n ent re la nt i ma y la medi a vascular. Este pat r n
se present a en la mi t ad de los pacientes, y en la otra mi t ad
hay slo infiltrado inflamatorio con pr edomi ni o l i nfomo-
nonuclear. En caso de obt ener una biopsia negativa, si la
sospecha clnica es alta, lo r ecomendado es t omar una
contralateral para confirmacin. El t amao r ecomendado
de la biopsia es de al menos 3 mm de largo.
Se han pr opuest o criterios diagnsticos para la poli-
mialgia reumt i ca y criterios de clasificacin para la arteritis
de clulas gigantes. Para el pr i mer caso t odos los criterios
deben estar present es para el diagnstico de la enfermedad,
y, como podr verse, el diagnstico se hace por exclusin.
Para el segundo caso los criterios t i enen una finalidad ms
bi en de investigacin; sin embargo, pueden ser de ut i l i dad
clnica, consi derando como positiva la presencia de tres o
ms criterios, con una sensibilidad de 93. 5% y una especifi-
ci dad de 91. 2%Est os criterios se r esumen en los cuadros
31- 1 y 31- 2.
TRATAMIENTO
El t r at ami ent o inicial de estas dos ent i dades es con corti-
costeroides. Para la polimialgia reumt i ca se recomi enda
iniciar con una dosis de 10 a 20 mg por da de predni sona o
su equivalente. Para la arteritis t emporal se utiliza una dosis
mayor, ent re 40 y 60 mg por da de predni sona. La respues-
ta al t r at ami ent o es en general rpida, con resolucin de los
s nt omas a unos das su inicio. La dosis inicial debe mant e-
nerse alrededor de cuat ro semanas y despus comenzar una
Cuadro 31- 1 Criterios de Healey
para el diagnstico de polimialgia reumtica
Dolor por al menos un mes en al menos dos de las siguientes reas:
cuello, hombros, regiones proximales de los brazos, caderas o par-
tes proximales de las piernas
Rigidez matutina con duracin mayor a una hora
Respuesta rpida a la prednisona (< 20 m'g/da)
Ausencia de otras enfermedades que causen sntomas musculoes-
quelticos
Edad mayor a 50 aos
Velocidad de sedimentacin globular mayor a 40 mm/h
Polimialgia reumtica, arteritis temporal y enfermedad de Paget 297
Cuadro 31- 2. Criterios del Colegio Americano de
Reumatologa para clasificacin de la arteritis temporal
Edad mayor de 50 aos: inicio de los sntomas despus de los 5
aos
Cefalea de inicio reciente: Inicio nuevo o un nuevo tipo de dolor loca-
lizado a la cabeza
Anormalidades en la arteria temporal: arteria dolorosa a la palpacin
o con disminucin de los pulsos no relacionada a aterosclerosis
VSG elevada: mayor de 50 mm/seg por mtodo de Westergren
Alteraciones en la biopsia da arteria temporal: presencia de vasculitis
con infiltrado mononuclear, con inflamacin granulomatbsa, usual-
mente con clulas gigantes multinucleadas
reducci n gradual l ent a (alrededor de 10% cada dos a cua-
t ro semanas), con el objetivo de evitar recadas. La duracin
t ot al r ecomendada de t r at ami ent o es un t e ma de con-
troversia; no obstante, suele ser necesario por ent re uno y
dos aos.
En al rededor de 30% de los casos puede haber recadas
de l a enfermedad que deben ser manej adas con aument o
de la dosis del esteroide. Debe vigilarse de manera cui dado-
sa a los paci ent es por la presenci a de di abet es y de ost eopo-
rosis asociada al t rat ami ent o, y se debe dar supl ement aci n
con calcio y vi t ami na D en t odos los casos, y t r at ami ent o
con bifosfonatos si es necesario. El met ot rexat e puede usarse
como agente ahorrador de la dosis de esteroides en los ca-
sos en que se present en efectos adversos serios con stos.
En el caso de manifestaciones oculares graves se han utili-
zado dosis altas de esteroides IV (1 g de met i l predni sol ona,
por t res dosis), y se cree que t i ene efecto ms bi en de pr e-
vencin que de reversin de la prdi da visual. Reci ent e-
ment e se ha sugerido que el uso de cido acetilsaliclico a
dosis bajas puede reduci r las compl i caci ones isqumicas de
la AT, aunque esto no ha sido an confi rmado medi ant e
estudios prospectivos.
ENFERMEDAD DE PAGET
La enfermedad de Paget sea, u ostetis deformans, es una
e nf e r me da d c a r a c t e r i z a da por un i n c r e me n t o en l a
remodel aci n del hueso, con hipertrofia, y alteraciones de
su est ruct ura que ocasionan dolor y deformi dad.
EPIDEMIOLOGA
La incidencia exacta de la enfermedad se desconoce, ya que
en muchos casos cursa asintomtica; sin embargo, es ms
comn en personas de origen anglosajn, en donde, con
base en estudios de autopsias, se sabe que afecta a alrede-
dor de 3% de la pobl aci n mayor a los 55 aos de edad. En
otras pobl aci ones parece ser menos comn. Su prevalencia
se i ncr ement a con la edad, llegando a ser de 10% a los 90
aos en pobl aci ones en riesgo. La relacin hombr e- muj er
es de 3: 1.
La causa de la enfermedad es desconocida, mas parece ser
el resultado t ard o de una infeccin viral, debi do a la pre-
sencia de inclusiones intranucleares en los osteoclastos, y
aunque hay varios candidatos, todava se desconoce cul es
el causante. Por otra part e, existe un i mpor t ant e factor ge-
nt i co que pr edi spone a la enf er medad, y los est udi os
familiares han demost rado asociacin con una regin del
cr omosoma 18q, aunque se cree que pueda haber otras re-
giones relacionadas an no identificadas. Desde el punt o de
vista fisiopatolgico, hay un i ncr ement o en la reabsorcin
sea, y un aument o de la formacin de hueso. En etapas
t empranas de la enfermedad pr edomi na la reabsorcin, y el
hueso se encuent ra al t ament e vascularizado. La tasa de re-
cambi o seo est i ncr ement ada unas 20 veces ms que lo
nor mal en esta pri mera et apa. Post eri orment e t i ende a ha-
ber cada vez ms formacin, llevando a la presencia de un
hueso denso, menos vascular.
La sintomatologa de la enfermedad depende de la ext en-
sin y de los sitios especficos que afecte. En muchos casos
cursa asintomtica y se diagnostica como hallazgo al t omar
radiografas por algn ot ro motivo, o por encont rar niveles
elevados de fosfatasa alcalina. El s nt oma ms comn de
present aci n es el dolor seo, que puede ser ocasionado
por aument o en la vascularidad, por distensin del periostio
o por disfuncn articular predi spuest a por la deformi dad.
El dolor es periarticular en 50% de los casos. Ot r os s nt oma
frecuent e de la enfermedad es la deformi dad, que suel e ser
ms fcil de reconocer en fmur, tibia y antebrazo. Los hue-
sos ms a menudo afectados son, por orden de frecuencia,
pelvis, fmur, crneo, tibia, col umna l umbosacra, col umna
torcica, clavculas y costillas. La afeccin de huesos pe-
queos es poco frecuente. Cuando la enfermedad afecta el
crneo, provoca i mpor t ant e deformi dad. Tambi n se asocia
a fisuras seas y a fracturas patolgicas. Puede haber com-
plicaciones graves por at rapami ent o nervioso, en especial si
hay afeccin de col umna, aunque t ambi n se present a en
nervios craneales. Se pueden present ar complicaciones neu-
rolgicas graves cuando hay afeccin de la base del crneo
con compresi n del tallo cerebral. La degeneraci n malig-
na del hueso con desarrollo de ost eosarcoma sucede en
menos de 1 % de los casos.
DIAGNSTICO
En la mayor a de los casos el diagnstico de la enfermedad
puede establecerse con base en l a combi naci n de cuadro
clnico, est udi os de i magen y pruebas de laboratorio. Las
radiografas muest r an un pat r n mi xt o con reas de lisis y
esclerosis. En etapas t empranas t i ende a haber pr edomi ni o
de las lesiones lricas, con reabsorcin "en flama" en huesos
largos y osteoporosis circunscrita en el crneo. Posterior-
ment e se puede identificar creci mi ent o anormal del hueso,
adel gazami ent o de la cortical, cambi os esclerticos y reas
osteolticas. El estudio gammagrfico es sensible, pero poco
especfico para el diagnstico. Su utilidad radica en que es
un buen mt odo para det ermi nar l a distribucin de l a en-
fermedad. De los estudios de laboratorio, los ms tiles para
el diagnstico son la fosfatasa alcalina srica, que muest ra
una marcada elevacin, lo que refleja el grado de forma-
cin sea, y los niveles elevados de hi droxi prol i na urinaria,
que reflejan el grado de reabsorcin. Sin embargo, estos dos
estudios son poco especficos para la enfermedad, por lo
que, de existir duda en el diagnstico, un estudio til es la
fosfatasa alcalina especfica de hueso, que t i ene una mayor
especificidad. Las concent raci ones sricas de calcio, fsfo-
ro, hor mona paratiroidea y vitamina D son normales en esta
enfermedad.
TRATAMIENTO
Los objetivos principales del t r at ami ent o son el cont rol de
los sntomas, la di smi nuci n del met abol i smo seo y el
mant eni mi ent o de la funcionalidad del individuo. El mane-
jo se det ermi na por la ext ensi n de la enfermedad, pero se
recomi enda administrar t rat ami ent o antirresortivo a t odos
los paci ent es con enfermedad si nt omt i ca y en asi nt omt i -
cos cuando exista riesgo de complicaciones. Los sitios de
afeccin ms a menudo asociados a compl i caci ones son los
huesos del crneo, de la col umna y los huesos largos de
ext remi dades inferiores. El dolor seo responde en general
a la reducci n de la actividad de la enfermedad, per o el
dolor por enfermedad articular suele persistir y requi ere
manej o analgsico a largo pl azo y a veces quirrgico.
Los principales medi cament os para disminuir la activi-
dad de la enfermedad son los siguientes:
Calcitonina
Este medi cament o i nhi be la actividad osteoclstica y dis-
mi nuye la resorcin sea. Su uso repet i do di smi nuye el
nmer o de osteoclastos y el recambi o seo. La va de admi -
nistracin es subcut nea. En la mayor par t e de los paci en-
t es l os ma r c a d o r e s b i o q u mi c o s de l a e n f e r me d a d
di smi nuyen slo en 30 a 50% a los seis meses con este tra-
t ami ent o, y la di smi nuci n del recambi o seo puede ser
insuficiente para controlar la sintomatologa de los paci en-
tes. En 20% de los pacientes la respuest a al t r at ami ent o con
calcitonina es slo transitoria.
Bifosfonatos
El efecto pri nci pal de estos medi cament os es el de inducir
una marcada y prol ongada inhibicin de la resorcin sea
medi ant e una di smi nuci n de la actividad de los osteoclas-
tos. Adems di smi nuyen el nmer o de osteoclastos por
di smi nuci n en su recl ut ami ent o e i nducci n de apoptosis.
La formacin de hueso dur ant e el t rat ami ent o con estos
medi cament os es de t i po lamelar. La pot enci a relativa de
estos medi cament os es muy variable. La reducci n de la
excreci n urinaria de hi droxi prol i na y de los niveles de
fosfatasa alcalina es en pr omedi o de 50% con estos medi ca-
ment os, y es ms dur ader a que en el t r at ami ent o con
calcitonina. Debi do es esto los bifosfonatos de segunda ge-
ner aci n, como el al endr onat o y el pami ndr onat o, se
sugieren como pri mera alternativa en el t rat ami ent o de esta
enfermedad. Una vez iniciado el manej o mdico, se debe
dar segui mi ent o de la enfermedad dependi endo de la gra-
vedad de su actividad, con medi ci n de niveles de fosfatasa
alcalina srica e hi droxi prol i na urinaria cada tres a seis me-
ses, adems de segui mi ent o radiogrfico de las lesiones cada
6 a 12 meses.
La utilidad de la ciruga en el manej o de la enfermedad
de Paget es para el t r at ami ent o de fracturas, las cuales tar-
dan muc ho en repararse con manej o conservador; para
manej o de osteoartritis de cadera y rodilla asociadas, para
corregir deformidades en huesos largos, y para los casos con
compresi n nerviosa que no respondan al manej o mdi co.
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32
Osteoporosis y fracturas
Felipe Gmez Garca
INTRODUCCIN
En las l t i mas dcadas se ha reconoci do a la osteoporosis
(OP) como un pr obl ema de salud pbl i ca, logrando i mpor-
t ant es avances en el conoci mi ent o de su epi demi ol og a,
patogenia, manifestaciones clnicas (fracturas], diagnstico,
prevenci n y t rat ami ent o.
OBJETIVOS
Los objetivos generales de este cap t ul o son que al t ermi nar
la l ect ura del mismo, el lector sea capaz de identificar los
aspectos ms relevantes relacionados con la epidemiologa,
factores de riesgo, diagnstico, prevenci n y t r at ami ent o de
la osteoporosis. Asimismo, se ha t rat ado de que esta revisin
sea concisa y sencilla, per o con la suficiente ampl i t ud y
est ruct uraci n para que el mdi co pueda establecer decisio-
nes de i nt er venci n clnica act ual i zada y eficaz en los
paci ent es con riesgo, en los que se ha mani fest ado franca-
ment e la enfermedad y en los que ya han sufrido fracturas
como consecuenci a de este padeci mi ent o.
DEFINICIN
La Organizacin Mundi al de la Salud ha adopt ado la siguien-
te definicin: "La osteoporosis es un t rast orno esqueltico
generalizado caracterizado por una masa sea di smi nui da y
deterioro de la calidad del tejido seo, con un aument o subse-
cuent e en la fragilidad del hueso y mayor riesgo de fractura".
CLASIFICACIN
La osteoporosis se clasifica en pri mari a o secundaria. La
pri mari a se presenta en mujeres, despus de la menopausi a
(tipo I), y en hombr es y mujeres de edad avanzada (tipo II o
senil). La osteoporosis secundaria es aquella que se asocia a
algunas enfermedades o a la administracin de ciertos me-
di cament os que son capaces de afectar l a capaci dad de
mant ener una adecuada mineralizacin del esquel et o (cua-
dro 32- 1) . Ejemplos tpicos de las pri meras son la artritis
reumat oi de, la tirotoxicosis y la insuficiencia renal, y de los
segundos los glucocorticoides y algunos anticonvulsivos.
CARACTERSTICAS CLNICAS
La osteoporosis afecta pri nci pal ment e a mujeres posmeno-
pusicas y a un gran nmer o de adultos mayores (personas
mayores de 65 aos). Una de sus principales caractersticas
es que avanza con la edad en forma "silenciosa", es decir, sin
provocar s nt omas hast a que aparecen las fracturas. La pr e-
valencia y la incidencia de fracturas aument a con la edad, y
la caracterstica de las fracturas es que se present an con t rau-
mas m ni mos o moderados, como puede ser una cada a nivel
del piso. Est ad st i cament e aparecen pr i mer o las fracturas de
mueca, despus las de col umna, que se manifiestan de
maner a pri nci pal por di smi nuci n de estatura y la cifosis
dorsal o "joroba del anciano" por apl ast ami ent o de los cuer-
pos vertebrales, que cuando se present an en forma aguda
provocan dolor, y por l t i mo, alrededor de la octava o nove-
na dcadas de la vida, se present an las fracturas de cadera.
Cabe sealar que una i nt ervenci n mdi ca opor t una es ca-
paz de modificar el riesgo de fractura.
301
Cuadro 3 2 - 1 . Causas de osteoporosis secundara
Hipogonadismo masculino y femenino
Enfermedades endocrinas:
Tirotoxicosis, hiperparatiroidismo, sndrome de Cushing, diabetes
mellitus tipo 1, hiperprolactinemia y otras
Trastornos gastrointestinales:
Gastrectoma, sndromes de malabsorcin intestinal (enfermedad
celaca y enfermedad inflamatoria intestinal crnica)
Enfermedades reumticas:
Artritis reumatoide, espondilitis anquilosante
Enfermedades hematolgicas:
Mieloma mltiple, linfoma, leucemia, anemia perniciosa, talasemia,
amiloidosis, hemocromatosis, hemofilia
Enfermedades genticas:
Osteognesis imperfecta
Otras enfermedades:
Esclerosis mltiple, escoliosis idioptica, enfermedad pulmonar
obstructiva crnica, anorexia nerviosa, insuficiencia renal y he-
patopatas crnicas, hipercalciuria idioptica, transplante de
rganos, fibrosis qustica, sarcoidosis, alcoholismo
Administracin prolongada de medicamentos:
Glucocortlcoides, hormonas tiroideas en exceso, anticonvulsivan-
tes, heparina, ciclosporina y metrotexato. Nutricin parenteral
MASA SEA
La "masa pico sea" es un t r mi no que se usa muy a menu-
do ent re los clnicos que t rat an esta enfermedad y puede
definirse como la mxi ma cant i dad de tejido seo que un
individuo alcanza al t r mi no de su desarrollo esqueltico
(ent re los 25 y 35 aos de edad). Los pat rones de compor-
t ami ent o fisiolgico de la masa sea varan en funcin de la
edad, gnero y raza y son diferentes en hombr es y muj eres
(figura 32- 1) . Las mayores perdedoras de masa sea son las
muj eres posmenopusi cas; pi er den un pr omedi o anual de
1 a 2%. En cambio, el hombr e slo pi erde de 0.2 a 0. 5%.
No obst ant e lo anterior, debe menci onarse que existen al-
rededor de 30% de mujeres posmenopusi cas denomi nadas
"perdedoras rpidas" que pi erden de manera insensible cer-
ca de 3 a 5% por ao dur ant e los pri meros 5 a 10 aos
despus de la menopausi a. Por t ant o, la masa sea fisiolgi-
ca que present a un i ndi vi duo en un cierto moment o de l a
vida, es al t ament e dependi ent e del gnero, la raza, de la
"masa pi co sea" que alcanz en su j uvent ud y de la magni -
t u d de l a p r di da que pue da desar r ol l ar de ma ne r a
subsecuente.
CALIDAD DEL TEJIDO SEO
El det eri oro de la calidad del tejido seo debe ent enderse
como la insuficiencia o prdi da de la capacidad para mant e-
ner un r emodel ami ent o seo efectivo que per mi t a el man-
t eni mi ent o, en lmites fisiolgicos, de la masa sea alcanza-
da en la j uvent ud y no slo como la afect aci n de la
mi croarqui t ect ura del hueso.
FRAGILIDAD SEA
La fragilidad sea es la principal det er mi nant e de la presen-
tacin de fracturas y depende de diversos factores que se
van acumul ando con el paso del t i empo y que al sumarse
det er mi nan el grado de osteoporosis. Ent re las causas que
ms influyen deben menci onarse factores genticos, hor-
monales, nutricionales y actividad fsica, as como factores
ambi ent al es prot ect ores y deletreos. Como ejemplo de los
pri meros se puede menci onar la frecuencia de exposicin
solar, y de los segundos el t abaqui smo. En la mujer, la pri n-
cipal causa de fragilidad sea es la falta de estrgenos, en
especial asociados a la menopausi a.
Riesgo de fractura
El riesgo de present ar fracturas por OP depende de facto-
res esquelticos y extra-esquelticos: Los factores esquel -
ticos ms relevantes son: a) el grado de fragilidad sea; b) la
capaci dad de r emodel ami ent o del esqueleto, y c) las carac-
tersticas anatmicas, geomtricas y arquitectnicas del seg-
0 20 40 60 80 100 20 40 60 80 100
Edad (aos)
Mujeres Hombres
Figura 32- 1. Conducta fisiolgica de la masa sea por gnero. Estas grficas representan de una forma esquemtica los patrones de comporta-
miento fisiolgico de la masa sea en mujeres y en hombres.
Osteoporosis y fracturas 303
ment involucrado. Ent re los factores extraesquelticos ms
i mpor t ant es se pueden menci onar: a] La propensi n a pr e-
sentar cadas, los mecani smos de accin y de defensa que se
empl ean durant e las mismas y las caractersticas fenotpicas
del individuo.
Debemos l ament ar que no cont amos con datos de esti-
maci ones de riesgo de fractura en nuest ro medi o, por lo
que t endr emos que referirnos a los nicos dat os de los que
di sponemos de maner a confiable, con el serio i nconveni en-
t e de que estos datos derivan de estudios hechos en grupos
tnicos caucsicos de pases avanzados. Se ha calculado en
estos grupos que el riesgo est i mado de que ocurra una frac-
t ura de col umna, cadera o mueca en mujeres que viven
ms de 50 aos es de 40%, y puede subir hast a 50% si se
considera cualquier otra fractura adems de las ya anotadas.
Debe subrayarse que una vez que ha ocurri do una fractura,
el riesgo de sufrir una nueva aument a de manera considera-
ble. Tambi n se ha encont rado que 30% de estas mujeres
pueden present ar ms de una fractura.
En el prrafo anterior se analiz el riesgo en general de
present ar fracturas. Sin embargo, es necesario dividir estos
riesgos por regiones anatmicas, ya que su compor t ami en-
to no es el mi smo. Con respect o a las fracturas de cadera,
17. 5% de mujeres y 6% de los hombr es por arriba de los
ci ncuent a aos de edad sufren este t i po de fractura y 75%
de ellas ocurren por osteoporosis. Debe menci onarse que
el riesgo que t i ene una muj er de sufrir una fractura de ca-
dera equivale al riesgo combi nado de desarrollar cnceres
de mama, cervi cout eri no y de ovario.
Se ha compr obado que una muj er a la cual se ha det ec-
t ado una fractura por apl ast ami ent o vert ebral con rayos X
simples, t i ene el dobl e de riesgo de t ener una fractura en la
cadera, y si t i ene t res o ms apl ast ami ent os vertebrales, su
riesgo es t res veces mayor.
Tambi n se sabe que la presencia de una a dos fracturas
vertebrales aument a el riesgo de sufrir otras fracturas ver-
tebrales cuat ro veces ms, y que la presencia de t res o ms
fracturas de este t i po aument a de 10 a 12 veces ms el ries-
go de sufrir en el futuro otras fracturas vertebrales, con
i ndependenci a de la densi dad mi neral sea y de la edad. Lo
anterior, en t r mi nos llanos, significa que la presencia de
fracturas y osteoporosis i ncrement a el riego relativo de su-
frir otras fracturas.
Umbral de fractura
Ya se ha dicho que el riesgo de present ar fracturas por OP
depende de factores esquelticos y extraesquelticos; sin
embargo, un pr obl ema prct i co es det ect ar con anticipa-
cin cules son los parmet ros que debemos considerar para
establecer medi das especiales preventivas y de t r at ami ent o
farmacolgico para evitar una fractura. Es aqu donde la
comuni dad cientfica que se ocupa del est udi o de este pr o-
bl ema se encuent ra en gran controversia. La controversia
se da en funcin de que son varios los parmet ros que se
pueden considerar para saber cul es el mej or de ellos para
conocer el umbr al de fractura.
No obst ant e las controversias en este campo, es un he-
cho que la fragilidad sea t i ene una relacin di r ect ament e
proporci onal con la present aci n de fracturas de baja in-
t ensi dad, es decir: a mayor fragilidad sea ms riesgo de
fracturas. Por las razones anteriores, se ha acept ado que hoy
por hoy el mej or mt odo para det ect ar fragilidad sea es la
densi t omet r a sea, donde la medi ci n con dobl e haz de
rayos X de baja energa, o dualx-ray absorptiometry [ DXA] ,
se ha considerado el "estndar de oro" de estas medi ci ones.
Por t ant o, se acept a que se debe definir el "umbral de frac-
t ura" como el punt o arbitrario en densi dad mi neral sea
expresada en g/ cm
2
por abajo del cual aument a en forma
i mpor t ant e el riesgo de fractura.
Es conveni ent e saber cmo se deben i nt erpret ar estos
parmet ros. En 1994 la Organi zaci n Mundi al de la Salud
( OMS] reconoci a la densi t omet r a sea como un mt odo
diagnstico til para medi r la densi dad o masa sea y eva-
luar riesgo de fractura. Asimismo, seleccion el valor "T"
[T-score) para diagnosticar osteoporosis. El T-score es un in-
di cador estadstico que significa la medi da expresada en
desviaciones estndar [DE] por abajo o arriba del pr ome-
dio del valor de DMO de pobl aci n caucsica j oven y sana.
En otras palabras, debemos comparar los valores obt eni dos
en un det er mi nado paci ent e cont ra las bases de dat os o va-
lores ofrecidos por las mqui nas, pero compar ando nuest ro
paci ent e pr obl ema cont ra la pobl aci n de controles jve-
nes. Los criterios de la OMS son los que se muest r an en el
cuadro 32- 2.
Ent onces se debe concluir que el par met r o ms acep-
t ado para consi derar umbr al de fractura es menos 2.5
desviaciones estndar por debajo de una pobl aci n j oven
cont rol . Sobre este par met r o se han desarrollado la mayo-
ra de las est r at egi as pr event i vas y de i nt e r ve nc i n
clnico-farmacolgicas usadas hast a el mome nt o actual.
MORBIMORTALIDAD
La fractura de la cadera t i ene un alto costo econmi co y
causa una elevada mor bi mor t al i dad en el adul t o mayor. En
pobl aci n bl anca caucsica, alrededor de 20% de qui enes la
sufren muer en en el pr i mer ao post eri or a la fractura, 30%
se vuelven t ot al ment e dependi ent es y al rededor de la mi -
t ad pi erden i ndependenci a para las actividades de la vida
diaria. Slo 30% recuperar el nivel funcional previ o a la
fractura.
Sabemos que la mor bi mor t al i dad que at ae a las frac-
t uras de nat ural eza ost eoport i ca, en especial en las fractu-
ras de cadera, est di r ect ament e relacionada con el estado
Cuadro 32- 2. Guas de la OMS
para la interpretacin de la medicin de DMO
T score (DS)* Estatus
- 1 Normal
- 1.01 a -2.49 Osteopenia
-2.5 Osteoporosis
- 2.5 ms una fractura por fragi- Osteoporosis establecida
lidad
* Los resultados (T-score) se comparan con el promedio de mujeres caucsicas
adultas jvenes normales controles.
304 Geriatra
(Captulo 32)
general de salud del paciente, con las caractersticas de la
i nt ervenci n mdi ca ofrecida y con las condiciones socio-
culturales de aqul . En nuest ro pas, no di sponemos de da-
t os actualizados en este rubro, per o dadas las condiciones
soci oeconmi cas actuales, es de suponerse que la morbi -
mort al i dad es mayor que la r epor t ada en pases avanzados.
Las fracturas vert ebral es t ambi n afectan en forma i m-
por t ant e l a calidad de vida, ya que pueden provocar dolor
crnico e i ncapaci dad fsica, y las fracturas de ant ebrazo
pueden dejar algunas secuelas incapacitantes. Sin embargo,
estos dos l t i mos t i pos de fractura no r eper cut en de mane-
ra i mpor t ant e en la mort al i dad por fracturas.
EPIDEMIOLOGA
Existen diferencias tnico-raciales y de gnero en ganancia
y conservacin de la masa sea y en la incidencia de fractu-
ras por osteoporosis. Las muj eres t i enen una densi dad sea
menor que los hombr es de la mi sma raza o grupo t ni co y
despus de la menopausi a una incidencia de fracturas dos a
t res veces mayor que los hombres. Las mujeres de raza bl an-
ca caucsica se fracturan ms que las de raza negra, que las
asiticas y que las l at i noameri canas que viven en EUA.
A nivel mundi al , la mi t ad de t odas las fracturas ocu-
rren en el nor t e de Eur opa y EUA muy pr obabl ement e
por que en estos pases hay una gran cant i dad de adultos
mayores. Sin embargo, en el pr xi mo qui nqueni o habr un
gran i ncr ement o de la pobl aci n anciana en Asia, frica y
Lat i noamri ca. Se espera que para el ao 2050 ms de 70%
de las fracturas ocurran en estas poblaciones.
En la act ual i dad ocurren en EUA y Europa 2.3 mi l l o-
nes de fracturas al ao con un cost o mayor de 23 000
millones de dlares, y la mayor par t e debi do de ellas son de
cadera. La incidencia de fracturas en Argent i na parece ser
similar a la pobl aci n bl anca caucsica nort eameri cana y
menor en Chile y Venezuel a. En ot ros pases l at i noameri -
canos existe poca informacin epidemiolgica con relacin
a fracturas.
En la pobl aci n mexi cana t ambi n se ha observado un
i ncr ement o en la esperanza de vida en las l t i mas cuat ro
dcadas, ya que ha pasado de 52 aos en 1950 a 77 aos en
la act ual i dad (Consejo Naci onal de Poblacin, 1998); se
espera que el nmer o de adul t os mayores en Mxi co au-
ment e de 4. 6 millones en 1998, a 15 millones para el 2030
y 28 millones para el ao 2050. Aun cuando en Mxi co se
ha revisado poco la epidemiologa sobre fracturas, estudios
hechos en el Inst i t ut o Mexi cano del Seguro Social en 1988
sugieren que debemos esperar un i ncr ement o anual de en-
t r e 5 y 10% en la frecuencia de fracturas.
En un anlisis de 5000 certificados de defuncin en la
ci udad de Mxi co en el ao de 1978, se est i m una tasa de
mort al i dad de 1.8 por cada 1 000 defunciones por causas
asociadas a la osteoporosis. Una revisin hecha en la ci udad
de Len, Guanaj uat o, de 113 410 egresos hospitalarios de
1988 a 1992 (cinco aos), report una frecuencia de 3. 78
fracturas de cadera por osteoporosis por cada 1 000 egresos
t ot al es en instituciones pbl i cas de salud de esa ent i dad.
Estas lesiones ocurrieron a una edad promedi o de 74.6 aos.
Los estudios publicados por Parra Cabrera y Her nndez
Avila refieren un est i mado de fracturas atribuibles a OP de
0. 006/ 100 000 para el ao de 1990, datos t omados de la
Di recci n General de Estadsticas en Mxico. Aunque es-
t os dat os est ad st i cos nos ofrecen una vi si n general ,
debemos menci onar que existe un gran subregistro, por l o
que debemos t omarl os con mucha reserva.
Como ya se ha menci onado, en Mxi co el grupo pobl a-
cional de adultos por arriba de 65 aos ocupa menos de 5
% de la pobl aci n t ot al . Este hecho ha per mi t i do que las
fracturas por osteoporosis por el moment o no sean un pr o-
bl ema de salud pbl i ca real. Sin embargo, se espera un
i ncr ement o i mpor t ant e en el nmer o de ancianos en las
prxi mas dos dcadas, por l o que de no act uar en este "mo-
ment o de oro" para la prevenci n de osteoporosis y sus
consecuencias, sta se convert i r en un pr obl ema similar al
que hoy enfrent an pases con mayor cant i dad de adul t os
mayores.
Prevalencia de osteoporosis
En un est udi o de pobl aci n abierta ( NHANES) llevado a
cabo en EUA dur ant e los aos de 1988 a 1994 en 14 646
hombr es y muj eres est udi ados por densi t omet r a sea, se
det ect una prevalencia de osteoporosis de cadera de 13 a
18% en mujeres caucsicas mayores de 50 aos de edad, de
10% en mujeres mexi canoameri canas y de 5% en muj eres
de raza negra. La prevalencia de ost eopeni a fue de 37 a
50% en mujeres blancas y asiticas, de 36% en i ndi oameri -
canas y mexi canoameri canas y de 29% en negras.
En este mi smo estudio, en los hombr es blancos, asiti-
cos, mexi canoameri canos e i ndi omeri canos mayores de 50
aos, la prevalencia de osteoporosis vari dependi endo del
gnero de la pobl aci n de referencia "joven" utilizada como
punt o de cort e; si se utiliza pobl aci n de referencia mascu-
lina, la prevalencia de osteoporosis de cadera vara de 3 a
6%, y la que present a ost eopeni a de 28 a 47%. En cambio,
si se utiliza pobl aci n de referencia "joven" femeni na, la
prevalencia de osteoporosis en los hombr es es de 1 a 4% y
la de ost eopeni a en el 15 a 33%.
Por su costo econmico, ha sido difcil efectuar en Mxi -
co un est udi o epi demi ol gi co en pobl aci n abi ert a sin
ni nguno de los sesgos de seleccin det ect ados en el est udi o
NHANES de EUA; sin embargo, en instituciones del sector
pri vado ha habi do varios i nt ent os por definir la prevalencia
de ost eopeni a y osteoporosis en pobl aci n mexi cana. En
un est udi o mul t i cnt ri co en el que part i ci paron 10 cent ros
de densi t omet r a sea, del nort e, cent ro y sudest e de la Re-
pbl i ca Mexi cana, se eval uaron por densi t omet r a sea
( DPXL l unar) de col umna l umbar y cadera 4 460 muj eres
de 20 a 90 aos de edad, "apar ent ement e sanas" y sin hi st o-
ria de padeci mi ent os o la admi ni st raci n de medi cament os
que puedan afectar el met abol i smo seo.
Se encont raron diferencias geogrficas i mpor t ant es en
densi dad mi neral sea ( DMO) t ant o en l a col umna l umbar
como en el cuello femoral, con una DMO pr omedi o ms
alta en las muj eres del nor t e del pas; valores i nt ermedi os
en la pobl aci n del centro, y niveles ms bajos en la pobl a-
cin del sudeste de Mxico; estas diferencias al parecer estn
relacionadas con la talla y peso de las distintas regiones es-
t udi adas, en part i cul ar en la densi dad sea de la col umna
lumbar. Las muj eres en la regin nor t e fueron significa-
t i vament e ms altas y con un peso cor por al mayor que
las muj eres del cent ro y stas a su vez que las del sudest e
del pas.
En este estudio se encont r que 16% de esta pobl aci n
femeni na mayor de 50 aos de edad
;
apar ent ement e sana,
present a osteoporosis y 50% ost eopeni a de col umna, de
cuello femoral o de ambas zonas.
La prevalencia de ost eopeni a y osteoporosis, utilizan-
do los criterios de la OMS, vara en forma i mpor t ant e en
esta pobl aci n femeni na apar ent ement e "sana" de acuerdo
con la pobl aci n de referencia joven (norte, centro, sudeste,
mexi cana pr omedi o o "hispnica" que t raen los densi t me-
t ros de manufact ura nort eameri cana) utilizada para esta-
blecer los punt os de cort e de densi dad sea normal , ost eo-
penia y osteoporosis. La preval enci a de ost eoporosi s de
col umna l umbar en mujeres del sudest e de Mxi co mayo-
res de 50 aos de edad, aument a de 16 a 40% si se utiliza
pobl aci n de referencia mexi cana o "hispana" del densi t -
met ro. Hallazgos similares en cuant o a las bases de datos de
referencia de los densi t met ros han sido encont rados en
ot ro est udi o del sect or privado en la ci udad de Mxico.
La i nformaci n actual en nuest r o pas per mi t e llegar a
las siguientes conclusiones:
1. Existen diferencias geogrficas en densi dad sea en po-
blacin mexi cana relacionadas con diferencias en peso y
estatura.
2. Es necesaria la utilizacin de pobl aci n de referencia
mexi cana en los densi t met ros para evitar sobrediagns-
tico de osteoporosis, en especial en pobl aci n del sureste
de Mxico, en donde pr edomi na un fenot i po pequeo
(bajos est at ura y peso corporal ).
3. Se desconoce si estas diferencias geogrficas en densi dad
sea se t raducen t ambi n en diferencias en cuant o a la
incidencia de fracturas.
FACTORES DE RIESGO
PARA OSTEOPOROSIS Y FRACTURAS
Los factores de riesgo son condi ci ones que pr edi sponen o
favorecen al desarrollo de una alteracin o event o patolgi-
co det er mi nado, en est e caso a la ost eoporosi s o a las
fracturas. La fragilidad sea y las cadas son los dos factores
ms i mpor t ant es que originan fracturas por osteoporosis.
Las condiciones que con mayor frecuencia aument an el ries-
go de sufrir una fractura son: el no haber al canzado una
masa sea pico adecuada y/ o su prdi da acelerada en algu-
na etapa de la vida o en la menopausi a, as como el aument o
en la fragilidad del hueso como resultado del envejecimiento.
La probabi l i dad de desarrollar fracturas est relaciona-
da con la presencia de factores de riesgo que condi ci onan
una densi dad sea di smi nui da y otros que aument an la pr o-
pensi n a sufrir cadas (cuadro 32- 3) .
Se han descrito otros factores que predi sponen a una
densi dad sea disminuida, pero no se ha podi do demost rar
un i ncr ement o consistente en desarrollo de este riesgo. No
obst ant e, se deben menci onar y son: baja ingesta de calcio,
deficiencia crnica de vi t ami na D, vida sedentaria, consu-
mo moder ado de cafena y al cohol , pari dad, l act anci a,
menarca tarda (edad mayor de 16 aos).
Ya se ha demost rado que la combi naci n de factores de
riesgo, con la medi ci n de la masa sea, aument a el valor
predi ct i vo de la densi t omet r a sea para sufrir una fractura.
En este mi smo sent i do t ambi n se ha demost r ado que el
riesgo relativo para sufrir una fractura se i ncr ement a cuan-
do existe un mayor nmer o de factores de riesgo y una
menor densi dad sea. Un dat o que debe llamar l a at enci n
es que la presencia de cinco o ms factores de riesgo, aun
con una densi dad sea normal , puede aument ar el riesgo
de fractura de cadera de 1 a 10 veces, y si existe la conjun-
cin de cinco o ms factores de riesgo y densi dad sea dis-
mi nui da, el riesgo de fractura aument a a 27 veces.
Cuadro 32- 3. Factores de riesgo
que predisponen fracturas
DI AGNOSTI CO
Asociados a densidad sea
disminuida
Factores de riesgo para
presentar cadas
Sexo femenino
Edad avanzada (mayor de 65
aos)
Deficiencia estrognica
Deterioro del estado fsico y/o
funcional como: marcha lenta, in-
capacidad para levantarse de una
silla sin usar los brazos, inmovi-
lizacin prolongada
Raza blanca caucsica o asitica Estados confusionales crnicos
(demencia)
Bajo peso y estatura (fenotipo
pequeo) o ndice de masa cor-
poral menor de 19 kg/m
2
Disminucin de agudeza visual
Entornos accidentados
Antecedente materno de fractura
de cadera
Antecedente personal de fractu-
ra despus de los 45 aos de
edad
Administracin de frmacos
Benzodiacepinas, antihipertensi-
vos, antidepresivos, analgsicos
y medicamentos que inducen
mareo o hipotensin ortosttica
Suministro a largo plazo de pred-
nisona
Deterioro del estado general por
enfermedades concomitantes
El diagnstico de OP debe hacerse l o ms t empr ano posi-
bl e y de ser posible antes de que se present e una fractura,
t oda vez que hay medi das preventivas muy eficaces para
l i mi t ar la pr esent aci n de sus l t i mas consecuenci as: las
fracturas.
Un aspecto que no debe perderse de vista para evitar
errores en la i nt ervenci n mdi ca y farmacolgica, es hacer
el di agnst i co diferencial con otras enfermedades seas
desmineralizantes, como podr an ser la osteomalacia, el hi -
perparat i roi di smo secundari o y las enfermedades pr oduc-
toras de prdi da mi neral enunci adas en el cuadro 3 2 - 1 . Es
necesario recalcar que no toda prdida de contenido mine-
ral esqueltico es osteoporosis.
En la act ual i dad cont amos con cinco herrami ent as para
hacer el di agnst i co diferencial de enf er medades seas
desmi neral i zant es: 1) la clnica; 2) la radiologa represent a-
da por la radiogrametra, la radioscopia y la tomografa compu-
t ari zada cuantitativa; 3) los mt odos ost eodensi t omt ri cos
a travs de estudios de radi oabsorci omet r a monofot ni ca
306 Geriatra
(Captulo 32)
y bifotnica, ultrasonido, y el estndar de oro de las medi -
ciones, la absorci omet r a con dobl e haz de rayos X de baja
energa ( DXA) . Ot ras herrami ent as son: 4] l a bi oqu mi ca
de r emodel ami ent o seo y 5] la histopatologa, en especial
la biopsia sea sin descalcificar y la hi st omorfomet r a.
La clnica
Dos de las herrami ent as ms i mpor t ant es con las que con-
t amos son la historia clnica y el examen fsico. Aunque los
factores de riesgo clnicos para predeci r densidad sea baja,
aun cuando se combi nen, t i enen pobr e sensibilidad y espe-
cificidad, el i nt errogat ori o debe enfocarse a la bsqueda de
estos factores de riesgo y a indagar aquellos dat os que se
asocian con un aument o en el riesgo de cadas, en especial
en adultos mayores. En la exploracin fsica se debern bus-
car de maner a i nt enci onada la prdi da de est at ura y el
desarrollo de una cifosis progresiva. El dolor no es un dat o
que se pueda encont rar con mucha frecuencia, ya que slo
30% de los paci ent es con apl ast ami ent os vertebrales son
sintomticos. Deber ponerse especial nfasis en la evalua-
cin del det eri oro del estado general, ya que ste es tal vez
el factor ms i mpor t ant e para aument ar el riesgo de cada.
Hay que menci onar los SCORES de riesgo para OR
Radiologa
La radiologa es la tcnica ms apropi ada para la evaluar
fracturas, pero en ausencia de ellas no es un mt odo confiable
para el diagnstico t empr ano de osteoporosis, ya que se re-
qui ere una prdi da de masa sea de ent re 30 y 40% para
que los signos radiolgicos de ost eopeni a sean evidentes.
Se han descrito mt odos cualitativos y cuantitativos para
estimar la prdi da de cont eni do mi neral con radiografas
simples en diferentes huesos (vrtebras, fmur proxi mal ,
metacarpales, calcneo y clavcula). La mej or regin esque-
ltica para el estudio radiolgico de la osteoporosis es la
col umna dorsolumbar, en especial en proyecci n lateral. La
caracterstica radiolgica ms representativa de la ost eo-
porosis en esta regin es la deformi dad de las vrtebras, que
se manifiesta por bi concavi dad, acuami ent o y colapso
vertebral.
Ent re los mt odos cualititativos ms acept ados para es-
t i mar deformi dades vertebrales se encuent ra el ndice de
deformi dad vertebral de Genant , que clasifica la deformi-
dad ver t ebr al del 1 al 3. El est udi o consi st e en t omar
radiografas de al menos 14 vrt ebras (de T4 a L2), y medi r
las alturas anterior, medi a y post eri or de cada una de las
vrtebras para clasificar la deformi dad como se muest ra en
el cuadro 3 2- 4.
La radiogrametra vertebral es un mt odo ms confiable
para evaluar las deformi dades vertebrales y estimar la mag-
ni t ud de las fracturas, t oda vez que ste es un mt odo
cuantitativo. Una de las formas ms acept adas es la que se
describe a cont i nuaci n. Se t oman radiografas laterales de
col umna si t uando el foco radiogrfico a nivel de T7 a T8 y
de L2 a L3. Se mi den las alturas de los cuerpos vertebrales
en sus segment os anterior, medi o y posterior y se comparan
con valores de referencia de la pobl aci n nor mal sana. La
reducci n de alguna de las alturas vertebrales en tres o ms
desviaciones estndar respect o a los valores esperados, de-
fine una fractura vert ebral . Tambi n se dice que hay una
Cuadro 32- 4. ndice
de deformidad vertebral de Genant*
Grado
Altura vertebral
individual
Promedio del rea
vertebral total
medida
Primer grado 20 a 25% de disminu-
cin de la altura ante-
rior, media o poste-
rior vertebral.
Reduccin de 10 a
20% del rea
Segundo grado 25 a 40% de disminu-
cin de la altura ante-
rior, media o poste-
rior vertebral
Reduccin de 20 a
40% del rea
Tercer grado Ms de 40% de dis-
minucin de la altura
ant er i or , medi a o
posterior
Ms de 40% de re-
duccin del rea
* Reproducida de: J Bone Miner Res 1993;8:1137-1148 con autorizacin de the
American Society for Bone and Mineral Research.
nueva fractura cuando dur ant e el segui mi ent o del paci ent e
se observa una reducci n de ms de 20% en alguna de las
alturas vertebrales.
En otros huesos se han descrito diversos mt odos de
evaluacin. En cadera el mt odo radioscpico ms popul ar
es el ndice de Singh y en este mi smo sentido se debe men-
cionar a la det ermi naci n de la l ongi t ud del cuello femoral
y al ndi ce cor t i cal di afi sari o f emor al . Est os ndi ces
radi ogramt ri cos t ambi n se han usado en met acarpal es y
clavcula. Todos estos mt odos han cado en desuso, ya que
la densi t omet r a sea es mucho ms exacta y confiable.
Densitometra sea
Bajo el t r mi no densi t omet r a sea se incluyen varias t c-
nicas diagnsticas que per mi t en cuantificar con exact i t ud y
precisin el cont eni do mi neral seo a travs de medi ci ones
de la densi dad del esqueleto. La tcnica ms utilizada es la
absorciometra dual de rayos X ( DXA) en sus modal i dades
axial y perifrica. Tambi n se empl ean, aunque en menor
proporci n, la tomografa comput ar i zada cuantitativa y las
tcnicas de absorci omet r a radiolgica de falanges. La me-
dicin ms a menudo utilizada para diagnosticar ost eopo-
rosis y predeci r el riesgo de fractura es la densi t omet r a por
DXA, que en la actualidad se considera como el est ndar
de oro de estas det ermi naci ones.
La utilidad prctica de la DXA se reduce a tres funciones:
1. De diagnstico, ya que compara el resul t ado de la medi -
cin de la densi dad mi neral sea ( DMO) con el valor
pr omedi o de una pobl aci n de referencia sana (cuadro
32- 2) .
2. De pronst i co de l a enfermedad, ya que puede estable-
cer con ciertas limitaciones el riesgo de fractura.
3. De segui mi ent o a los cambi os que se pr oducen en forma
nat ural o como pr oduct o de una i nt ervenci n farmaco-
lgica.
Las regiones que de maner a habi t ual se mi den con DXA
son la col umna l umbar y el fmur proxi mal . La col umna se
mi de en proyeccin ant eropost eri or (AP), y con menor fre-
cuenci a en proyecci n lateral. Debe decirse que la deter-
mi naci n de D MO en t odas las r egi ones t i ene val or
predi ct i vo sobre las fracturas en otras reas del esquel et o;
sin embargo, la col umna es muy til para predeci r facturas
vertebrales, en especial en casos de osteoporosis posmeno-
pusica.
Una ventaja de las medi ci ones hechas con DXA es que
es un pr ocedi mi ent o muy preciso. Se ha calculado que los
errores de precisin en medi ci ones de col umna varan en-
t re 1 y 1.3%, y en el fmur ent re 1.5 y 3%. No obst ant e lo
anterior, hay una serie de condiciones que pueden produci r
i mpreci si ones en l a medi ci n de l a DMO (cuadr 32- 5) .
No t odo paci ent e en qui en se sospecha una enferme-
dad met abl i ca sea es candi dat o para que se le efecte
una densi t omet r a sea. El principal criterio para r ecomen-
dar este estudio es cuando existe una franca conviccin
clnica de que sus resultados pueden influir en la t oma de
una decisin t eraput i ca. No obst ant e lo anterior, las indi-
caciones generales se muest r an en el cuadro 32- 6.
Como t odo est udi o auxiliar clnico, la densi t omet r a
sea no es un mt odo que haga diagnstico por s mi smo;
t ampoco es capaz de ofrecer directrices especficas para se-
leccionar un t rat ami ent o, ni t ampoco para decidir una in-
t ervenci n farmacolgica. Convi ene resaltar que los crite-
rios densi t omt ri cos r ecomendados por l a OMS (densidad
mi neral sea relacionada con desviaciones est ndar por de-
bajo de un grupo de referencia "normal" o SCORE "T")
para det ermi nar umbr al de fractura y los grados de prdi da
mineral del esqueleto, son criterios que se han t omado bajo
una pt i ca epi demi ol gi ca y de ni nguna manera deben t o-
marse a "pie juntillas" para aplicarse a casos clnicos indivi-
duales, por lo que para evitar errores de interpretacin, reco-
mendamos t ener en cuent a las siguientes consideraciones:
1. Los valores obt eni dos por diferentes equipos, model os y
marcas de densi t met ros no son equiparables ent re s. Se
requi ere conocer los atributos, caractersticas y valores
de referencia propi os de cada uno de ellos. Al gunas orga-
nizaciones han estado trabajando en establecer un mt odo
que per mi t a hacer comparaci ones ent re los diferentes
Cuadro 32- 5. Fuentes de error
en la medicin de DMO por DXA
Presencia de osteofitos margina-
les y esclerosis de las platafor-
mas vertebrales.
Osteomalacia
Calcificaciones vasculares de la
arteria aorta
Escoliosis severa
Sobreposicin de objetos metli-
cos o material de osteosntesis
Lesiones lticas o blsticas en las
vrtebras
Presencia de cemento seo y
medios de contraste (enemas de
bario, mielografias)
Displasias esquelticas, acondro-
plasia y enfermedad de Scheuer-
mann
Antecedentes de fracturas en el
sitio donde se hace la medicin
Cambios posquirrgicos en co-
lumna (laminectoma o artrodesis)
Rangos de referencia inadecua-
dos
Calibracin inadecuada del den-
sitmetro
Cuadro 32- 6. Indicaciones para densitometra sea
Evidencia radiogrfica de osteopenia y presencia de deformidades
vertebrales (acuamiento, escoliosis o colapso)
Prdida de estatura o cifosis torcica progresiva
Antecedentes de fracturas por trauma mnimo
Corticoterapia por ms de dos meses
Hipogonadismo en cualquier sexo
Enfermedades crnicas asociadas con osteoporosis
Antecedente materno de fractura de cadera
ndice de masa corporal bajo (menos de 19 kg/m
2
)
equi pos y regiones esquelticas, sobre t odo para poder
evaluar el riesgo de fractura. De esta forma, la medi ci n
que se obt enga con cualquier equi po o regin esqueltica
podr estandarizarse para predeci r el riesgo de fractura.
Mi ent ras que esto se logre, es r ecomendabl e usar el mi s-
mo equi po para hacer el seguimiento.
2. Los cent ros de densi t omet r a en nuest ro pas no utilizan
valores de referencia con pobl aci n mexi cana, ya que
empl ean valores de referencia de otras pobl aci ones que
son apor t ados por los fabri cant es de los equi pos de
densi t omet r a proveni ent es del extranjero. Se ha podi do
compr obar que existen factores raciales, genticos y am-
bientales que hacen a nuestra poblacin diferente de otros
grupos raciales. Este hecho t i ene una gran i mport anci a
en la i nt erpret aci n de los estudios densi t omt ri cos, ya
que puede sobrediagnosticarse osteoporosis. Se espera que
en un fut uro pr xi mo los equi pos de densi t omet r a en
nuest ro pas puedan contar con valores de referencia ade-
cuados para la pobl aci n mexi cana.
3. Los cambios en la medi ci n de densi dad mi neral por
mt odos densi t omt ri cos no son rpidos, ya que los equi -
pos no t i enen la suficiente sensibilidad para registrar cam-
bios en el cort o plazo. En los casos de segui mi ent o a indi-
vi duos en qui enes se ha det ect ado una DMO inicial
normal, se recomi enda hacer determinaciones subsecuen-
tes a intervalos de t res a cinco aos. En paci ent es con
DMO baja, que no han iniciado t rat ami ent o, puede rea-
lizarse un estudio de segui mi ent o cada dos o tres aos, y
en paci ent es con DMO baja a los cuales se ha instalado
t r at ami ent o farmacolgico, no se recomi enda hacer me-
diciones antes de un ao. No obst ant e l o anterior, en pa-
cientes con prdi da de masa sea acelerada (p. ej., pa-
cientes que reci ben corticoides a dosis altas), se pueden
requeri r medi ci ones cada seis meses.
4. En 20 a 25% de los casos no se puede establecer una
correlacin ent re las medi ci ones de la col umna l umbar y
del cuello femoral. Cuando exista esta discrepancia, se
debe utilizar la regin con valor ms bajo para establecer
el diagnstico.
5. El riesgo de fractura es eso; slo un riesgo calculado esta-
d st i cament e, no una aseveracin de que va a ocurrir una
fractura. No se debe causar al arma innecesaria en los pa-
cientes. El riesgo de fractura de cadera se predi ce mejor
en la cadera y el de col umna en la col umna.
6. La regin que ofrece mayor precisin en cuant o a la me-
dicin de DMO es l a col umna l umbar; asimismo, los
cambi os posmenopusi cos t empr anos pueden detectar-
se con mayor rapi dez en esta regin.
308 Geriatra
(Captulo 32)
7. En individuos mayores de 65 aos con cambi os degene-
rativos en la col umna l umbar (esclerosis de plataformas
vertebrales u osteofitos), se puede elevar de maner a arti-
ficial la DMO; por t ant o, el cuello femoral o el ant ebrazo
pueden ser los mejores sitios para evaluarla. Tambin debe
t enerse cui dado en paci ent es por t ador es de placas de
at eroma en l a aorta abdomi nal , ya que esto t ambi n pue-
de elevar de maner a artificial la densi dad mi neral sea.
En estos casos puede usarse como recurso la t oma lateral
de col umna vert ebral .
8. Los report es de densi t omet r a slo deben informar datos
objetivos de la medi ci n efectuada; el riesgo de fracturas
debe i nt erpret arse de maner a cuidadosa y deben t omar-
se con reservas los report es que evalan otras condiciones
clnicas o la necesi dad de t rat ami ent os especficos. La in-
t erpret aci n de este estudio es individual y su responsable
di rect o es el mdi co que conoce cada caso.
BIOQUMICA DE REMODELAMIENTO SEO
El tejido seo t i ene como propi edades cambi ar de t amao
(crecer), de forma (model arse), y renovar estructuras viejas
sin alterar su t amao o forma (remodel arse). Las dos pri -
meras propi edades pueden observarse a simple vista, per o
el r emodel ami ent o seo es un proceso que se lleva a cabo
dur ant e t oda la vida y muy raras veces se puede observar
macroscpi cament e. Por lo anterior, es necesario utilizar es-
t udi os especiales para que nos ayuden a identificar el com-
por t ami ent o de este remodel ami ent o. Para esto sirve la bi o-
qu mi c a de r e mo d e l a mi e n t o seo y l a bi ops i a sea
met abl i ca. A cont i nuaci n se har una breve descripcin
y las bases que f undament an el uso de estos estudios.
Ant es de iniciar la discusin de la ut i l i dad de los estu-
dios ya menci onados, es necesari o expl i car qu es una
Uni dad de Remodel ami ent o seo y en qu consiste este
proceso de remodel ami ent o.
Unidad de remodelamiento seo
El r emodel ami ent o seo se caracteriza por ser un proceso
activo y generalizado, medi ado por un acopl ami ent o ent re
los procesos de resorcin y formacin sea. Los fenmenos
de resorcin del hueso viejo y la formaci n del hueso nue-
vo los llevan a cabo las clulas seas de remodel ami ent o, las
cuales se agrupan en una est ruct ura que se denomi na "uni-
dad de r emodel ami ent o seo" ( URO) .
Las URO se si t an muy prxi mas unas de otras y se
encuent ran en estados asincrnicos de actividad. Cada URO
empi eza su ciclo con la activacin de clulas estromales de
la mdul a sea, precursoras de los osteblastos, los que por
estmulos sistmicos de la hor mona parat i roi dea (PTH) y
locales de la i nt erl euci na I y del factor de necrosis t umor al
a, liberan factores est i mul ant es del t i po que se origina en
las colonias de macrfagos y de las interleucinas 6 y 11, que
est i mul an la citodiferenciacin y proliferacin de osteoclas-
tos mul t i nucl eados. Estos osteoclastos se adhi eren al hueso
a travs de su "borde rugoso", en el que se intercalan ATP-
asas y catepsinas, que son las sustancias que inician la diso-
lucin mi neral y la resorcin sea. En este proceso partici-
pan osteoclastos mononucl eares, que son las clulas que
finalizan la resorcin. Al finalizar esta fase de resorcin, se
aument a la concent raci n local de calcio, que a su vez esti-
mul a la activacin de los factores de creci mi ent o latentes,
como son el t ransformant e (3 y los asociados a la hepari na,
los cuales di smi nuyen la actividad y event ual ment e hacen
desaparecer a los osteoclastos, con lo cual se finaliza la fase
de resorcin y se inicia la fase de formaci n sea.
Los procesos de ost eodest rucci n, ost eoformaci n y el
acopl ami ent o ent r e ambos pueden ser moni t ori zados a tra-
vs de det ermi naci ones bi oqu mi cas de los pr oduct os que
se generan durant e el desarrollo de estos procesos. Para com-
pr ender mej or el por qu de esta actividad y cules son sus
marcadores, se har una breve explicacin de sus procesos
bsicos.
PROCESO DE OSTEODESTRUCCIN
El proceso de r emodel ami ent o seo se inicia con la ost eo-
dest rucci n, y las clulas encargadas de dest rui r las uni da-
des seas mineralizadas (trabculas en el hueso esponjoso y
osteonas en el hueso compact o) son los osteoclastos.
Los osteoclastos son capaces de disolver el cont eni do
mi neral del hueso medi ant e una gama de enzi mas que ya
fueron menci onadas en el prrafo que describe las URO. La
hi droxi apat i t a es el pri nci pal component e de la par t e mi -
neral del hueso y sobre ella act an los osteoclastos, por lo
que al disolverse sta, se liberan a la sangre calcio, fsforo y
magnesio, mi smos que aparecen en la orina al ser procesa-
dos por el ri on. Este mi smo proceso dest ruct i vo t ambi n
digiere el otro component e del hueso, que son las prot e nas
de ost eoi de que t ambi n se liberan al t or r ent e circulatorio
y aparecen en la orina. Dest aca por su i mport anci a la pr o-
t e na no colagnica hi droxi prol i na, que dur ant e muc ho
t i empo se consider como el principal marcador bi oqu mi co
de ost eodest rucci n. Por t ant o, la det ermi naci n en orina
de estos minerales y compuest os prot ei cos nos es til para
conocer la actividad osteodestructiva.
Ot r os marcadores recin i ncorporados para medi r esta
actividad resortiva son los N-t el opet i dos y la desoxipirini-
lodina libre urinaria.
PROCESO DE OSTEOFORMACIN
La actividad formadora de uni dades seas est det er mi na-
da por los osteoblastos. Estas clulas pr oducen ost eoi de y
las enzi mas necesarias para la "maduraci n" de la hi droxi a-
patita. La fosfatasa alcalina, en su fraccin termolbil u sea,
es una enzi ma muy i mpor t ant e en el proceso de mi neral i -
zacin del osteoide, y su det ermi naci n se correlaciona con
la tasa o vel oci dad de osteoformacin. Hast a el mome nt o
la fosfatasa alcalina y la osteocalcina srica son los indica-
dores bi oqu mi cos ms utilizados para moni t orear la activi-
dad de osteoformacin.
ACOPLAMIENTO ENTRE OSTEOFORMACIN
Y OSTEODESTRUCCIN
En la act ual i dad se pueden det er mi nar sustancias que son
produci das en el mi cr oambi ent e seo y que se correlacio-
nan con los procesos de osteoformacin y osteodestruccin.
Para estos fines, nos es til conocer ciertas sustancias y hor-
monas calciotrpicas, como son: la cretinina, el ppt i do
relacionado con hor mona parat i roi dea (PTH, P), l a hor mo-
na paratiroidea, la t i rocal ci t oni na, la 25 OH Vit. D , la 1 -25
OH
2
Vi t . D, as como la relacin ent re calcio srico y uri na-
rio y la creatinina srica.
En las l t i mas fechas se han hecho grandes esfuerzos
para utilizar al l aborat ori o clnico para diagnosticar enfer-
medades seas met abl i cas como un mt odo alternativo o
coadyuvant e a los diversos mt odos ost eodensi t omt ri cos
donde el "estndar de oro" es la ost eodensi t omet r a central
con dobl e haz de rayos X de baja energa ( DXA) . Por des-
gracia, los cambi os ost eodensi t omt ri cos slo se pueden
observar a largo plazo, por lo que se han buscado mt odos
alternos que respondan en un menor lapso las pregunt as
que pl ant eamos los clnicos en funcin de una mayor sensi-
bilidad y rapi dez para conocer los resultados de la respues-
ta al t rat ami ent o. Las det ermi naci ones bi oqu mi cas de re-
mode l a mi e nt o seo mos t r ar on est a posi bi l i dad. Est os
marcadores se han pr opuest o no slo para moni t ori zar la
respuest a al t rat ami ent o, sino t ambi n para hacer diagns-
tico diferencial, identificar el t i po de recambi o met abl i co
del hueso y para establecer el riesgo de fractura.
Con respect o a su ut i l i dad para moni t ori zar la respues-
ta al t rat ami ent o, sabemos que dependi endo del t i po de
respuest a al t rat ami ent o, se pr oduce una modificacin ms
o menos rpida en los niveles de los marcadores bioqumicos
de r emodel ami ent o seo. Sin embargo, este mt odo de eva-
l uaci n ofrece una el evada vari aci n i ndi vi dual en los
paci ent es (cerca de 30%) y una diferencia en las tasas de
medi ci n cuando se utilizan diferentes marcadores. Sabe-
mos, por ejemplo, que cuando se suministran antirresortivos
los t el oppt i dos di smi nuyen casi al dobl e de que como lo
hacen con piridinolina o desoxipiridinilodina. Debe men-
cionarse que, como en el ej empl o anterior, t ambi n puede
observarse esta caracterstica de variacin con otros marca-
dores. Tambi n debe menci onarse que cuando se combi nan
la variabilidad personal de cada enfermo y la irregularidad
en la det ecci n ent r e los diferentes marcadores, se puede
i ncr ement ar el ndice de error del anlisis. Por t ant o, debe
t enerse mucho cui dado con la i nt erpret aci n de los resul-
t ados clnicos individuales de estos estudios.
Se hace la menci n de que si bi en se han encont rado
dificultades para la aplicacin generalizada de estos marca-
dores en la prct i ca clnica diaria, no debe ignorarse que
para ciertos paci ent es estos marcadores puedan t ener cier-
ta utilidad. Tampoco debe soslayarse la i mport anci a que
t i enen en la investigacin, ya que las grandes diferencias
ent r e los valores individuales y la deficiente precisin dia-
ria, t i enen una menor i mport anci a debi do a que en grupos
de investigacin slo se empl ean valores medios, mi ent ras
que en la prct i ca clnica ocurre lo contrario.
SUGERENCIAS PARA LA INDICACIN
E INTERPRETACIN DE MBRO
1. El r emodel ado seo se puede evaluar mi di endo ciertos
ma r c a dor e s bi oqu mi c os de r e mo d e l a mi e n t o seo
(MBRO) en sangre o en orina. Como ndices de forma-
cin sea se utilizan la fosfatasa alcalina fraccin sea y
osteocalcina como marcadores de resorcin sea. Se usa
la det ermi naci n de piridinolinas y deoxipiridinolinas en
orina y los niveles sricos y urinarios de t el oppt i dos de
colgena t i po-1 ( CT Xy NT X) .
2. Un est udi o del met abol i smo mi neral debe incluir l a va-
loracin de calcio y fsforo sricos, as como la excreci n
urinaria de calcio en 24 h y el ndi ce calcio/creatinina en
orina de 2 h en condiciones de ayuno. En el paci ent e con
osteoporosis, el calcio y el fsforo se encuent ran dent ro
de los lmites normales, por lo que cuando se present e
una alteracin en estos resultados, deber considerarse
f uer t ement e que pue de n existir ot ras enf er medades
desmi ner al i zant es como el hi per par at i r oi di s mo o la
osteomalacia.
3. En principio, no es indispensable valorar los niveles sricos
de hor mona parat i roi dea ( PTH) o de 2 5 - OH Vit. D. Sin
embargo, si existen causas clnicas que lo justifiquen, pue-
den solicitarse estas det ermi naci ones. Al gunos estudios
sugieren que en la pobl aci n de edad avanzada y en es-
pecial en ancianos con vida sedentaria y pobr e exposicin
a la luz solar, el dficit de vi t ami na D es muy frecuente.
En estos casos la valoracin de 25 OH- Vi t . D puede in-
cluirse en el est udi o del paci ent e.
4. En el caso de moni t oreo de respuest a al t rat ami ent o, pue-
den hacerse medi ci ones en lapsos de tres a seis meses.
5. Ya se ha menci onado de maner a insistente que no t oda
enfermedad desmi neral i zant e es osteoporosis, sino que
debe hacerse diagnstico diferencial con otras enferme-
dades, en especial las que son desmineralizantes en forma
secundaria. En el cuadro 32- 7 se present an algunas de
las causas ms frecuentes de osteoporosis secundari a y
las pr uebas de l aborat ori o que ori ent an su diagnstico.
Histologa
Un avance muy i mpor t ant e en el diagnstico de las enfer-
medades seas met abl i cas ha sido l a i nt r oducci n por
Mer t z y Shenck en 1962, de la l l amada hi st omorfomet r a
sea. A partir de esta tecnologa se ha avanzado de maner a
Cuadro 32- 7. Causas de osteoporosis secundaria
y pruebas de laboratorio sugeridas
para su evaluacin
Entidad Pruebas sugeridas
Hipertiroidismo TSH, T4 libre
Hiperparatiroidismo primario Calcio srico, PTH
Diabetes mellitus tipo 1 Glucemia
Hepatopatas crnicas Enzimas hepticas
Insuficiencia renal crnica Orina y depuracin de creatinina
Hiperprolactinemia Prolactina*, LH, testosterona
Sndrome de Cushing Cortisol* libre urinario
Hipogonadismo Testosterona*, LH
Mieloma mltiple y macroglobuli- Protenas sricas*, urinarias
nemia y electroforesis de pro-
tenas
Deficiencia de hormona de creci- Hormona de crecimiento* induci-
miento da por insulina
Sndrome de malabsorcin intes- Grasa en heces*
tinal
* Pruebas especiales.
310 Geriatra
(Captulo 32)
considerable en el est udi o de los procesos fisiolgicos y fi-
siopatolgicos del tejido seo. Esta forma de est udi o facili-
ta la medi ci n mi croscpi ca directa de los component es
morfolgicos del hueso (ndices estticos), la cintica de
r emodel ami ent o seo y los cambi os en el bal ance seo (n-
dices di nmi cos).
Los ndices estticos per mi t en det ermi nar las reas de
osteoide, de fibrosis, de hueso mineralizado, erosin, y n-
mer o de osteoblastos y osteoclastos. Estos ndices se expre-
san en porcent aj es del rea o superficie que ocupa cada
uno de ellos en la periferia de la espcula sea del hueso
esponjoso o trabecular, y se mi den en forma individual o en
conjunto. Los ndices di nmi cos se est abl ecen con la ayuda
de marcadores histolgicos fluorescentes (por lo general
tetraciclina), administrados a intervalos conocidos, antes de
la t oma de una biopsia sea sin descalcificar. Estos ndices
i ncl uyen la velocidad de agregacin del mineral, el peri odo
de inicio de la mi neral i zaci n y la velocidad de formaci n
de hueso, ent re otros.
Con base en las alteraciones en los ndices estticos y
dinmicos, las enfermedades seas met abl i cas se han cla-
sificado en las que cursan con alto y bajo r emodel ami ent o
seo, o con un pat r n mi xt o.
La osteodistrofia renal es la ent i dad que ms se ha es-
t udi ado hi st omorfomt ri cament e; ello ha per mi t i do com-
prender la fisiopatogenia de diferentes pat rones histolgicos
seos, como son: la ostetis fibrosa qustica en sus diferen-
tes variedades, la enfermedad sea ur mi ca mi xt a, la osteo-
malacia y la enfermedad sea adinmica.
La osteoporosis involucional (posmenopusi ca y senil)
es otra de las alteraciones met abl i cas seas que han sido
estudiadas con hi st omorfomet r a sea. A travs de estos es-
t udi os se ha podi do demost rar que la osteoporosis no es
una ent i dad morfol gi cament e homognea, y que su het e-
rogenei dad est dada por el t i po de compor t ami ent o del
r emodel ami ent o seo.
Tambi n se ha demost r ado la ut i l i dad de la hi st omor-
fometra sea en la evaluacin de la respuest a t eraput i ca
de diferentes frmacos en las diversas enfermedades seas
met abl i casy ha per mi t i do identificar la presencia de algu-
nos met al es como el al umi ni o y el hi erro en los frentes de
mi neral i zaci n sea (interfase del hueso mi neral i zado y
ost eoi de). La identificacin de la presencia de estos met a-
les t i ene i mpor t anci a por su pr obabl e rel aci n con l a
et i opat ogeni a de algunas enfermedades seas met abl i cas
que cursan con bajo r emodel ami ent o seo, en especial la
osteomalacia y la enfermedad sea adinmica.
Como puede observarse, en la actualidad cont amos con
una buena cant i dad de recursos que, utilizados de forma
racional, pueden ayudarnos a esclarecer diagnsticos y ha-
cer segui mi ent os en aquellos casos en los que t enemos ant e
nosot ros enfermedades seas metablicas.
PREVENCIN Y TRATAMIENTO
La het erogenei dad etiolgica de la prdi da sea, la variabi-
l i dad de la r espuest a esquel t i ca a las diversas formas
t eraput i cas y la identificacin de los segment os de pobl a-
cin en los cuales se pueden ofrecer los mayores beneficios
para preveni r fracturas, son los principales probl emas para
decidir una i nt ervenci n farmacolgica para t rat ar las en-
fermedades metablicas seas, en especial de la osteoporosis.
Estos probl emas han llevado al desarrollo, registro y acep-
t aci n de una amplia variedad de agentes farmacolgicos,
de tal forma que dur ant e 1998 el mer cado mundi al de los
frmacos para tratar este padeci mi ent o fue de cerca de $2. 5
billones de dlares y t i ende a crecer con rapi dez.
Vi r t ual ment e t odos los agentes hast a ahora descritos
para el t r at ami ent o de la OP han demost r ado ser efectivos
en la reducci n de las tasas de desmineralizacin y de frac-
t uras. Sin embar go, hay diferencias, en ocasi ones muy
notables, en cuant o a las caractersticas epidemiolgicas de
los individuos o grupos de individuos con el riesgo t eri co
de sufrirlas. Una seria dificultad para encarar esta enferme-
dad con un costo-beneficio razonable, es la identificacin
de la efectividad real de la i nt ervenci n farmacolgica con
que pr et endemos evitar las consecuencias ort opdi cas de
la desmi neral i zaci n que son las fracturas. Para una mejor
compr ensi n de lo anterior, se menci onar lo siguiente a
maner a de ej empl o: se sabe bi en que hay una baja frecuen-
cia de fracturas en mujeres posmenopusi cas que no t i enen
factores de riesgo agregados para sufrir una fractura. En con-
traste, esta tasa se eleva en ot ro segment o de estas mi smas
mujeres, per o que s son port adoras de factores de riesgo.
Lo anterior nos sugiere que debe definirse de modo correc-
to a los grupos de paci ent es susceptibles de i nt ervenci n
t eraput i ca. Si t omamos el ej empl o antes citado (pacientes
posmenopusi cas con y sin factores de riesgo de fractura) y
sumi ni st ramos t rat ami ent o farmacolgico en forma "ciega",
un gran nmer o de mujeres podr an ser somet i das a una
i nt ervenci n farmacolgica sin ni nguna necesidad.
Desde un punt o de vista de salud pblica, algunos au-
t ores menci onan que los gastos anuales de terapia farmaco-
lgica podr an ser en EUA de ent re 200 y 1 000 dlares por
persona. Nosot ros hemos calculado que, dependi endo del
sitio donde se t rat a y de los diversos criterios de t rat ami en-
to, en Mxi co los costos anuales son ent re 6 y 10 mi l pesos.
Lo anterior significa que estos costos para prevenir OP podran
ser varias veces (2 a 20x) ms grandes que el cost o para
tratar una fractura osteoportica; desde luego, en el supuest o
que se suministrara t r at ami ent o apegndose a los criterios
de i nt ervenci n farmacolgica que sugiere la National Os-
teoporosis Foundation y que se menci onan ms adelante.
En la actualidad se est adopt ando una novedosa for-
ma de est i mar el costo-beneficio de una i nt ervenci n far-
macolgica, de tal maner a que se calcula el nmer o de per-
sonas que es necesario tratar dur ant e un cierto lapso para
evitar un det er mi nado evento. Bajo estos criterios, Guyat t
y sus colaboradores menci onan que se requi ere proporci o-
nar t r at ami ent o con estrgenos a al rededor de 750 pacien-
t es/ ao para preveni r una fractura en mujeres posmeno-
pusicas. En este mi smo sentido se ha calculado que se
r equi er e pr opor ci onar t r at ami ent o con al endr onat os o
modul ador es selectivos de recept ores estrognicos a cerca
de 15 muj eres/ ao para evitar una fractura. Por t ant o, es
lgico suponer que la clave para obt ener un costo-benefi-
cio razonabl e sera: 1) definir las paut as de la i nt ervenci n
t eraput i ca que se debe suministrar a cada segment o de
paci ent es segn el t i po y grado de riesgo que pr esent en
(riesgo de fractura, riesgo cardiovascular o de cncer); 2) se-
leccionar a aquellos individuos o grupos que t i enen mayo-
res probabi l i dades de xito en cuant o a la respuest a al tra-
t ami ent o; 3) est i mar la posibilidad de abandono de la me-
dicacin antes de un ao; 4) identificar a aquellos paci ent es
con alto riesgo de desarrollar compl i caci ones por efectos
secundarios, y 5) reconocer a los paci ent es en los cuales se
puede incidir de maner a efectiva en la correccin o modifi-
cacin de los factores de riesgo que sean corregibles o mo-
dificables.
En la decisin de suministrar t r at ami ent o farmacolgi-
co no slo deben t omar se en cuent a la seleccin de paci en-
tes y los costos, sino que t ambi n son i mport ant es otros
dos hechos: 1) la eficacia de los frmacos para prevenir frac-
turas, que en el mej or de los casos es de t an slo de 50%, y
2) que la ya menci onada tasa de abandono al t r at ami ent o
es muy elevada aun en paci ent es de pases desarrol l ados
en Mxico se ha calculado en alrededor de 70 % con alen-
dronat os y calcitonina.
El cuadro que se muest ra a continuacin (cuadro 32- 8)
se publ i c en un esfuerzo multidisciplinario organizado por
la National Osteoporosis Foundation para revisar con base
en evidencias la preevencn, diagnstico, t rat ami ent o y cos-
to-beneficio de la eficacia de la i nt ervenci n farmacolgica
en un cierto t i po de fracturas. Por t odo lo anterior, debe-
mos t ener mucho cui dado en las recomendaci ones para l a
seleccin de los candi dat os a i nt ervenci n farmacolgica
con relacin a la eficacia real de los agentes para preveni r
fracturas; el grupo epi demi ol gi co donde en teora se ob-
t endr an mejores beneficios; la pot enci al tasa de abandono,
y los probl emas econmi cos de nuest ra sociedad.
En EUA, la National Osteoporosis Foundation ( NOF)
recomi enda t rat ar a t odos los sujetos con densi dad mi neral
sea ( DMO) por abajo de -2 desviaciones estndar (DS)
con respect o del adul t o j oven [score-T], aun en ausencia de
factores de riesgo, y por debajo de -1. 5 DS a los paci ent es
port adores de un cierto nmer o de factores de riesgo. Si se
i mpl ement ara este abordaje, se t endr a que suministrar tra-
t ami ent o a cerca de 40% de las mujeres blancas posmeno-
pusicas est adouni denses. El porcent aj e anterior se da si se
usa un solo sitio esqueltico para evaluacin densitomtrica,
per o aument a por arriba de 50% si se utilizan dos sitios de
exploracin. Como se puede ver, los costos de i nt ervenci n
farmacolgica con estos criterios podr an ser muy elevados.
Los epi demi l ogos que no estn de acuerdo con los
criterios de la NOF, sugieren que el t r at ami ent o debera
restringirse slo a un pequeo grupo de paci ent es con alto
riesgo (p. ej., por debajo de -2.5 o -3.5 DS en el fmur
proxi mal y/ o con una fractura evi dent ement e relacionada
con OP) . Heaneydi ce que las muj eres que posi bl ement e
podr an ser las ms beneficiadas seran, por ej empl o: aque-
llas con una DMO con T-score de menos de -2.5 DS, que ya
hayan sufrido una fractura, y/ o se tenga programado iniciar
una t erapi a con corticosteroides a largo plazo, o bi en en
aquellos pacientes que se encuent ran sujetos a una i nmovi -
l i zaci n pr ol ongada. De b e menci onar s e que muc hos
mdi cos en nuest ro medi o slo proporci onan t r at ami ent o
a paci ent es ancianos, con baja DMO y la presencia de una
fractura de bajo i mpact o, en vez de paci ent es con slo una
DMO baja.
Tambi n se ha sugerido que para el rastreo de OP se
use ni cament e densi t omet r a sea y que esto puede ayu-
dar a identificar paci ent es con riesgo de fractura. A este
respect o debe coment arse que el valor predi ct i vo para el
riesgo de fractura con una densitometra no es elevado (aun-
que debe aclararse que es alto si se acompaa de otros
factores de riesgo distintos a una DMO baja).
Al gunos aut ores sugieren que una alternativa de abor-
daje que pudi era ser efectiva para preveni r fracturas en
grandes grupos de poblacin, es definir a los paci ent es con
alto riesgo y suministrarles supl ement os nutricionales de
bajo costo ( 400 a 800 U de vi t ami na D y calcio), sobre
t odo a los individuos mayores de 70 aos de edad. Por su-
puest o, t ambi n se deben el aborar y aplicar programas
masivos de prevenci n de cadas.
Cuadro 32- 8. Suposiciones que muestran costos anuales y la efectividad
de diversos tratamientos en varios tipos de fracturas
Efectividad
Escenario Tratamiento Cadera Vrtebra Mueca Otros
1 Calcio +
vitamina D
$ 50 = 0 > 10% = 0>10% = 0 > 10% = 0>10%
2 Bifosfonatos $740 50% 50% 50% 0%
3 Calcitonina $740 0% 75% 0% 0%
4 Terapia de
reemplazo
hormonal
$ 430 25% 50% 25% 25%
5 Primeros
cinco aos
de tratamiento
$430 75% 75% 75% 75%
10 aos
o ms
de tratamiento
* % de reduccin de tasas de fractura.
* * Dlares americanos.
La decisin de suministrar un abordaje farmacolgico
no debe caer en ext r emos y las recomendaci ones que se
emi t an para el t r at ami ent o de esta enfermedad deben ba-
sarse f undament al ment e en la identificacin de segment os
de pobl aci n con det ermi nadas caractersticas epi demi ol -
gicas, un equi l i brado juicio mdi co y un adecuado clculo
del costo-beneficio segn las caractersticas de las estrate-
gias que se adopt en.
Se debe subrayar que la prevenci n de fracturas no slo
compr ende el at aque o la i mpl ement aci n de medi das de
prevenci n contra la fragilidad sea, sino que requi ere de
otras estrategias complementarias, como podran ser las cam-
paas de prevencin de cadas, de modificacin de los estilos
de vida en las diversas et apas de la vida y de ganancia y
mant eni mi ent o de la masa sea.
A cont i nuaci n se har un breve anlisis de los agentes
ms utilizados en el t r at ami ent o de la osteoporosis. Este
anlisis no pr et ende ser exhaust i vo sino ms bi en dirigido
al papel que desempean en la prevenci n de fracturas.
BIFOSFONATOS
Los bifosfonatos son los agentes antirresortivos ms pot en-
tes que se conocen. Sus efectos se ejercen pri nci pal ment e
en el tejido esponjoso, en especial en el esquel et o axial. La
indicacin ms i mpor t ant e es en aquellos casos en los cua-
les se ha identificado un alto r emodel ami ent o seo es
decir, una gran actividad osteoclstica. El alendronato pue-
de disminuir la frecuencia de fracturas hast a en 50% y en
este sentido sus mejores resul t ados se dan en mujeres pos-
menopusi cas con densidades minerales bajas que ya han
t eni do una fractura previa y son port adoras de otros facto-
res de riesgo diferentes a DMO baja. Los bifosfonatos t am-
bi n son tiles en el t r at ami ent o de l a OP i nduci da por
corticoides, pero la tasa de prevenci n de fracturas en este
grupo de paci ent es es de slo 25%. Los principales probl e-
mas observados con estos medi cament os son: que pueden
desencadenar afecciones gstricas esofagitis, en particu-
lar en paci ent es port adores de herni as hiatales o reflujos
gastroesofgicos y, que la tasa de abandono antes de un ao
es muy elevada: al rededor de 70% y que no son formadores
de hueso nuevo, slo hacen ms resistentes el ya existente.
Adems del alendronato existen otros bifosfonatos: etidrona-
to, risedronato, pami dr onat o e i bandronat o que pot enci al -
ment e pueden igualar o mejorar los at ri but os del al endro-
nato, pero estn an en et apa de evaluacin.
CALCITONINA
La calcitonina es un antirresortivo con pot ent e efecto anal-
gsico. Ejerce una menor accin sobre la masa sea que los
bifosfonatos y sus efectos principales se localizan en el es-
quel et o axial, en especial en mujeres posmenopusi cas con
fracturas y apl ast ami ent os si nt omt i cos de la col umna ver-
t ebr al , ya que pue de n pr eveni r que ocurra una nueva
fractura en 33% cuando se sumi ni st ran a largo plazo. Tam-
bin es til en pacientes con atrofia de Sudeck. Esta hormona
t i ene menos efectos en la prevenci n de fracturas que los
bifosfonatos y t ambi n t i ene una tasa de abandono similar
a ellos. En pocas recientes se han descrito efectos benfi-
cos en la progresin de cambi os degenerativos articulares y
en la prdi da del cartlago articular observada en la artrosis.
RALOXIFENO
El raloxifeno es un modul ador selectivo de recept ores es-
trognicos que t i ene efectos benficos sobre la prdi da de
la masa sea, el met abol i smo de los lpidos y la prevenci n
del cncer de mama. Se ha est i mado que el sumi ni st ro a
largo pl azo en muj eres posmenopusi cas r educe l a tasa de
fracturas vertebrales en 50%, per o no lo hace con la mi sma
efectividad en fracturas no vertebrales. Un i nconveni ent e
de la administracin de este agente es que puede aument ar
la frecuencia de bochor nos y cal ambres en ext remi dades
plvicas. El mayor pot enci al clnico del raloxifeno est en
relacin con la posibilidad de no t an slo preveni r la OP y
sus consecuencias, sino que puede preveni r o t rat ar cncer
de mama y di smi nui r los riesgos cardiovasculares de las
muj eres posmenopusi cas.
TERAPIA SUSTITUTIVA HORMONAL
Los estrgenos son antirresortivos que t i enen escasos efec-
tos sobre el hueso cuando ste ya present a prdi da signifi-
cativa de la masa sea; son capaces de di smi nui r la resor-
cin sea per o no aument an de maner a significativa l a
formacin. No obst ant e l o anterior, cuando los estrgenos
se suministran con propsitos preventivos, a dosis bajas con-
tinuas, a largo pl azo y se acompaan de vitamina D y calcio,
pueden mejorar de maner a considerable la conservacin de
la masa sea; sin embargo, no son muy efectivos en la pr e-
venci n de fracturas cuando se sumi ni st ran a cort o plazo.
Las mejores candi dat as para el sumi ni st ro de t erapi a
hor monal sustitutiva estrognica con fines de prevenci n
de fracturas, son las mujeres posmenopusi cas, de bajo peso
y sedentarias en qui enes por alguna causa se identifican ba-
jos niveles de estradiol. Al igual que los modul ador es selec-
tivos de recept ores estrognicos, los efectos benficos de
este t i po de terapia no slo se centran en la prevencin de
fracturas, sino que esta i nt ervenci n farmacolgica t i ene
efectos cardi oprot ect ores; di smi nuye la incidencia de cn-
cer colorrectal; r educe los lpidos, el fibringeno y la ho-
mocistena; previ ene la hipertrofia vent ri cul ar i zqui erda, y
mejora la vascularidad y el riego sanguneo. Su pri nci pal
i nconveni ent e es que en det ermi nados grupos de muj eres
puede haber un aument o en l a frecuencia del cncer de
mama, sangrados transvaginales no deseados y un i ncremen-
to en la mort al i dad despus de un infarto al corazn.
Lo ant eri or ha sido demost rado con el estudio WHI
(Women 's Health Initiave) que ha inducido dramticos cam-
bios en la prescri pci n de t erapi a sustitutiva hor monal .
VITAMINA D
Con relacin a la vi t ami na D se ha demost r ado en diversos
estudios que ent re 20 y 50% de los adultos mayores son
port adores de deficiencias de este agent e y/ o sufren hiper-
parat i roi di smo secundario. Cuando se relacionan estos ha-
llazgos con las tasas de present aci n de fracturas, hay algu-
nas controversias con relacin a la frecuencia de present a-
cin de las mismas. Sin embargo, es evidente que la correccin
de la deficiencia de vi t ami na D y del hi perparat i roi di smo
secundari o no slo ejerce efectos benficos en la conserva-
cin de la masa sea, sino que t ambi n mej ora la mi opat a
del anciano, refuerza el sistema i nmune y disminuye el riesgo
de fracturas vertebrales y no vertebrales. El segment o de
paci ent es que deben ser t rat ados con supl ement os de vita-
mi na D son los adul t os mayores, sobre t odo aquellos en los
que se det ect a un hi perparat i roi di smo secundari o a un d-
ficit de vi t ami na D, los paci ent es sedentarios y los' que pr e-
sent an s ndromes de malabsorcin, los consumi dores cr-
nicos de corticosteroides y antiepilpticos, as como t ambi n
los paci ent es post -t ranspl ant ados de rion.
que est i mul an la maduraci n osteoblstica i ncl uyen la pr o-
tena morfognica sea, los factores de crecimiento similares
a la insulina I y II, el factor (3 de transferencia del creci-
mi ent o y las prot e nas Wnt .
Un nuevo compuest o que aument a l a cant i dad de hue-
so nuevo mi croest ruct ural es el anablico t eri parat i de (hor-
mona parat i roi dea r ecombi nant e humana) , esta hor mona
est i mul a l a formaci n de nuevo hueso t rabecul ar endocor-
tical y periostico est i mul ando la actividad esteoblstica so-
br e la osteoclstica por lo que restaura la arqui t ect ura sea
aument ando la masa esqueltica y mej orando la densi dad
mineral.
CONSI DERACI ONES FI NALES
FLUORUROS
Los fluoruros son anablicos remi neral i zant es. Represen-
t an los ms pot ent es est i mul ant es de la actividad osteobls-
tica hast a ahora encont rados. Sus efectos se ejercen princi-
pal ment e sobre la mineralizacin y casi no t i enen efectos
de hipertrofia trabecular. Con relacin a la tasa de preven-
cin de fracturas, se han publ i cado report es cont radi ct o-
rios, ya que mi ent ras unas series muest r an efectos sobre la
prevenci n, en otras se describe un aument o de la frecuen-
cia de fracturas. Sin embargo, se ha compr obado que la for-
ma en que se suministra este agente es ms efectiva cuando
se prescribe con un pat r n de dosis bajas i nt ermi t ent es que
cuando se hace a dosis altas cont i nuas.
TERAPIAS EN ESTUDIO
Se encuent ran algunas terapias en experi ment aci n; ent r e
los pr xi mos t r at ami ent os que r educi r n l a act i vi dad
osteoclstica figuran los bl oqueadores del recept or activador
del factor nuclear kB, el factor de necrosis t umor al , la inter-
leucina-6, la integrina avbeta y la i nt erl euci na-1. Los factores
Hay cierta dificultad para ent ender por qu medi cament os
tales como los met abol i t os activos de la vi t ami na D, los
modul ador es selectivos de recept ores estrognicos, el cal-
cio y la t erapi a hor monal sustitutiva estrognica pueden
preveni r fracturas sin t ener claros efectos sobre la hi pert ro-
fia sea y el aument o en la densi dad mineral, como lo que
se observa con al endronat os y calcitonina, y aun se obser-
van resultados contradictorios, como los que muest r an los
fluoruros, los que, a pesar de su gran actividad mineralizante,
t i enen escasos efectos en la tasa de prevenci n de las frac-
turas. Estas dificultades de comprensi n se despejan cada
da ms en la medi da que apr endemos a establecer mejores
pat rones de sumi ni st ro y en la investigacin bsica de su
compor t ami ent o. La decisin de i nt erveni r farmacolgica-
ment e la OP debe basarse pri nci pal ment e en: a) la indivi-
dualizacin de cada caso en la decisin de i nt ervenci n far-
macolgica; b) la identificacin de segment os de pobl aci n
con det ermi nadas caractersticas epidemiolgicas para efec-
t os de i nst r ument ar estrategias de salud pblica prevent i -
vas; c) un juicio mdi co equilibrado; d) una mej or com-
prensi n de sus mecani smos de accin para adecuar los
pat r ones de administracin, y e) un adecuado clculo del
costo-beneficio segn las caractersticas de las estrategias
que se adopt en.
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Seccin IX
Neuropsiquiatra
Captulo 33. Cefaleas 319
Captulo 34. Delirium 335
Captulo 35. Depresi n 349
Captulo 36. Ansiedad 357
Captulo 37. Demencias 371
Captulo 38. Tratamiento no farmacolgico de las demencias 391
33
Cefaleas
Jaime Laventman Grimberg
HISTORIA
Las cefaleas han acompaado al hombr e a travs de la hi st o-
ria. Hay descripciones especficas en el papi ro de Ebbers del
antiguo Egi pt o y se le menci ona regul arment e en la literatu-
ra griega. Galeno, el ms famoso de los mdi cos durant e la
poca gloriosa del Imperi o Romano, relata en sus t ext os los
diversos s ndromes cefallgicos, i ncl uyendo aquellos que
ahora r econocemos como migraa. Luego surgieron las t eo-
ras sobre los cuat ro humor es del cuerpo, segn las cuales su
exceso o, por el contrario, di smi nuci n, ocasionaban las ce-
faleas; esta fue la et apa ms prol ongada para poder ent ender
a las cefaleas. As fue desde los inicios de la Edad Medi a
hast a cerca del siglo XVIII. Los mdi cos rabes en el siglo X
y por Mai mni des en el XI, se basaron en una cui dadosa
observacin, siguiendo claramente a la escuela de Aristteles,
per o sin abandonar las enseanzas de Galeno. La correccin
de estos "excesos" llev a la flebotoma, como el mt odo
ms usado y acept ado para eliminar alguno de los humor es
que congest i onaban algunas visceras, como los pul mones,
h gado y, en el caso de las cefaleas, el pr opi o cerebro.
En las culturas prehispnicas y aun en las culturas ms
primitivas, ya eran conocidas las cefaleas, como atestiguan los
crneos encontrados con seales de trepanacin, para dejar
salir los espritus malignos que se anidaban en el crneo.
Los estudios cientficos no hi ci eron su aparicin sino
hast a finales del siglo XI X.
ZONAS SENSIBLES AL DOLOR
Los mecani smos que dan lugar a los s ndromes dolorosos
del t i po j aqueca, no son claros o precisos, en la gran mayora
de los casos. Muchas de las est ruct uras de la cabeza son in-
sensibles al dolor. Ent re stas se encuent ran el crneo, las
venas diploides, el par nqui ma cerebral, la mayor par t e de
las meninges, el recubri mi ent o ependi mari o de los vent r cu-
los y los pl exos coroideos.
Por el contrario, aquellas est ruct uras sensibles al dolor,
como las definieran los estudios clsicos de Wolff en 1940,
i ncl uyen los grandes senos venosos y sus ramificaciones en
la superficie del cerebro; part es de la duramadre, sobre t odo
en la base del crneo; las porci ones intracraneales de los ner-
vios t ri gmi no, glosofarngeo, vago y las races cervicales
superiores. Tambi n i ncl uyen a las arterias cartidas, vert e-
brales y la basilar; las arterias de la dura, y aquellas que forman
el crculo de Willis.
Todas estas est ruct uras pr oducen dolor cuando son es-
t i mul adas mecni cament e o como resul t ado de un proceso
inflamatorio. Se ha pr opuest o un medi ador "qumico", sien-
do la sustancia " P" un neurot ransmi sor endgeno, y el ms
menci onado.
La t ransmi si n del est mul o doloroso por arriba o deba-
jo del t ent ori o t ransmi si ones hace a los nervios craneanos ya
menci onados. Al gunas t ermi naci ones nerviosas en numer o-
sas estructuras extracraneanas, al ser estimuladas, producen,
a su vez, un dolor referido a esas regiones (p. ej., msculos,
t endones, articulaciones o pi el ).
Los est mul os dolorosos a t odas estas est ruct uras pasan
por diversos cent ros nerviosos del tallo cerebral, antes de
hacer relevo a los hemisferios cerebrales, en donde el dolor
fi nal ment e se perci be en forma consciente.
EPIDEMIOLOGA
Ms de 10 millones de paci ent es por ao son at endi dos por
cefaleas en los depar t ament os de Urgencias, o en los consul-
torios mdicos. La gran mayor a de las mi smas t i enen un
curso beni gno; una adecuada historia clnica, acompaada
de un examen neurol gi co apropiado, establece el diagns-
t i co correcto.
En un ao, 70% de la pobl aci n en EUA exper i ment a
una cefalea; stas const i t uyen 1 % de las visitas a los mdi cos
319
320 Geriatra (Captulo 33]
familiares o a los depar t ament os de emergenci a. El costo al
pas por aquellos que dejan de trabajar o por los estudios que
se llevan a cabo en ellos, es de varios millones de dlares.
Rasmussen llev a cabo un est udi o sobre la frecuencia
de cefaleas en la pobl aci n general, usando los par met r os
establecidos por la Soci edad Int ernaci onal de Cefaleas. En
1 000 paci ent es que iban de los 25 a 65 aos de edad, la
incidencia de cual qui er t i po de cefalea de por vida era de
96%. En la pobl aci n que rebasa los 65 aos de edad, la
cefalea se present en 17%, aunque en otros estudios esta
cifra vari de 5 a 50%.
Los paci ent es en edad avanzada, que adema? t i enen
otras enfermedades asociadas, vieron aument ada su mor bi -
lidad para cefaleas. El riesgo de t ener cefalea al sufrir otras
enfermedades serias aument a en forma not abl e. El 15% de
los paci ent es por enci ma de 65 aos de edad, cont ra 2% de
paci ent es por debajo de esa edad, se present aron con cefa-
leas asociadas a otras enfermedades, como eventos vasculares
cerebrales, arteritis t empor al o neoplasias intracraneanas. Si
bi en las cefaleas en general di smi nuyen en edades avanza-
das, a su vez se i ncr ement an cuando existen otras enferme-
dades graves asociadas. Las neuralgias posherpt i cas, y las
cefaleas secundarias a probl emas vasculares o a la osteoar-
tritis degenerativa de la col umna cervical, aument an de ma-
nera considerable despus de los 65 aos de edad. Una con-
clusin vlida es que pacientes mayores de 55 aos de edad,
con inicio reci ent e de cefalea, t i enen un riesgo mayor de
t ener alguna patologa i nt racraneana severa.
Existen otros factores conoci dos epidemiolgicos, que
deben alertar al mdi co a sospechar, por ejemplo, una he-
morragia subaracnoi dea o un aneuri sma i nt racraneano que
no se ha roto. Ent re ellos estn la historia de r ones poli-
qusticos, coart aci n de la aorta, aneuri smas de la aorta ab-
domi nal , s ndrome de Marfan o de Ehlers-Danlos, displasia
fibromuscular, telangiectasia heredi t ari a, enfermedad de
Graves, o factores diversos como consumo de tabaco, en-
fermedad arteriosclertica cardiaca, hi pert ensi n arterial o
el consumo de cocana.
En mujeres por arriba de los 64 aos de edad, las cefa-
leas son la dci ma causa de queja frente al mdi co y 10% de
muj eres por enci ma de los 70 aos de edad, sufren de cefa-
leas const ant es o recurrent es.
A pesar de t rat ar de est ereot i par las cefaleas a det er mi -
nados grupos de personas, calificndolos por su grado de
educacin, estado econmi co, actividad intelectual, etc., no
ha sido posible establecer un pat r n claro de afeccin. Las
cefaleas siguen siendo universales, present es en t odas las
culturas y edades del ser humano.
MIGRAAS
Las cefaleas son una sensacin excl usi vament e subjetiva,
sin ni ngn component e biolgico que las det er mi ne y por
ello, la clasificacin de las mi smas ha sido muy ardua y difi-
cultosa. La Soci edad Int ernaci onal para Cefaleas t i ene una
clasificacin de las mi smas con caractersticas muy espec-
ficas para cada s ndrome jaquecoso.
El s ndrome j aquecoso mejor conoci do es el de la mi -
graa, del cual hay dos formas pr eponder ant es: 1) mi graa
con aura, ant i guament e conoci da como migraa clsica y
2) mi graa sin aura, ant i guament e conoci da como migraa
comn. La incidencia de las migraas en la vida del indivi-
duo es de 15% en muj eres y 7% en hombr es. La mi graa sin
aura es mucho ms frecuent e que la que t i ene aura y aun-
que en la par t e clnica se asemejan mucho, la fisiopatologa
es diferente.
Sin embargo, hay caractersticas especiales en la edad
geritrica que es i mpor t ant e recalcar en esta revisin.
En las migraas, en general, debe haber por lo menos
cinco episodios semej ant es con una duracin que vara de 4
a 72 h, de dolor de cabeza que se acompaa de nusea,
fotofobia y fonofobia, y por lo menos dos de las siguientes
caractersticas: una present aci n unilateral, o una sensacin
pulstil, de moder ada a severa i nt ensi dad y que se agrava
con la actividad fsica.
La mi graa con aura se present a sobre t odo en la po-
blacin ms j oven, y en nios es comn que se asocie a
dolor abdomi nal episdico, mar eo y alteraciones en el sue-
o que no estn relacionadas con el mome nt o preci so de l a
cefalea. Puede acompaarse en nios de palidez, sudora-
cin, fiebre y moder ada nusea con vmi t o. Los at aques de
mi graa varan de unas cuant as veces al ao, hast a ser se-
manal es o ms frecuentes an. Si stos duran menos de una
hora, es necesario diferenciarlos de las muchas neuralgias
que semejan una cefalea migraosa, como la neuralgia del
ganglio esfenopalatino. El vmi t o puede aliviar considera-
bl ement e el dolor y un at aque puede t ermi nar si el paci ent e
logra dormi rse. Asimismo, un at aque puede no ser uni l at e-
ral y abarcar grandes regiones de la cabeza, aunque raras
veces afecten a las est ruct uras faciales. El dolor, a su vez,
puede ext enderse a la muscul at ur a de la nuca, col umna
cervical y hombr os.
Ot r a caracterstica es que por lo general se describe
como un latido, si mul t neo al latido del corazn. Puede
haber component es aut onmi cos, tales como diarrea, ele-
vaci n t r ansi t or i a de l a pr es i n ar t er i al , br adi car di a,
t aqui cardi a u otras alteraciones del r i t mo cardiaco.
MIGRAA SIN AURA
Es la forma ms comn de un at aque de migraa. En ella se
present an las diferentes caractersticas dolorosas ya men-
ci onadas, per o sin al t eraci ones neurol gi cas especficas
(p. ej., disfuncin visual, sensorial, mot or a o aut onmi ca) .
MIGRAA CON AURA
Muchas de las caractersticas de un episodio de mi graa se
definen por los s nt omas que las preceden, a lo que conoce-
mos como "aviso" o "aura". Los ms comunes son los visuales,
que son descritos como lneas o figuras geomt ri cas muy
l umi nosas y con frecuencia en vividos colores. Ot ros, de
t i po cent el l eant e, oscurecen la visin en det er mi nado sitio
del campo visual y se les conoce como escot omas cent e-
lleantes. Pueden llegar a una cuadrant a o hemi anopsi a y
muy rara vez a una ceguera cortical.
Cefaleas 321
La otra forma frecuent e es la sensorial, con parestesias
que suelen ocurrir en una de las dos ext remi dades superi o-
res y progresan en forma de "marcha jacksoniana" a otras
reas ipsolaterales al dolor. Puede haber monoparesi as,
hemi paresi as o severas alteraciones en el lenguaje. La ma-
yora t i enen una duraci n menor a una hora y por regla
general pr eceden a las cefaleas, per o pueden ocurrir de
manera si mul t nea con las mi smas y persistir por el t i empo
que el dolor de cabeza est present e. La cefalea vara en
intensidad, dependi endo sobre t odo del t i po de personali-
dad del i ndi vi duo afectado.
MIGRAA HEMIPLJICA DE TIPO FAMILIAR
Mi gr aas r ecur r ent es acompaadas de hemi par es i a o
hemi pl ej a transitoria ocurren como un factor gentico de-
t ermi nado.
MIGRAA OFTALMOPLJICA
La oftalmopleja r ecur r ent e es una forma poco comn de
migraas. Se acompaa de ptosis, dilatacin pupi l ar y cefa-
lea y si empr e debe cuest i onarse la posi bi l i dad de otras
etiologas para explicarlo.
MIGRAA BASILAR
En este s ndrome poco frecuente, la cefalea es precedi da o
acompaada de signos de disfuncin que afectan principal-
ment e a los lbulos occipitales, el cerebelo o el tallo cerebral
(p. ej., diplopa, alteraciones bilaterales en los campos vi-
suales, at axi a, di sart ri a, di sfunci n mot or a o sensitiva
bilateral y otros signos asociados a los nervios craneanos
hast a poder llegar al coma) . Se ha especul ado que la etiolo-
ga es una alteracin en el flujo sanguneo a travs del sistema
vertebrobasilar. Es un s ndrome que se observa sobre t odo
en nios, por lo que su presentacin en el paciente geritrico,
debe despert ar l a sospecha de un event o i squmi co mayor,
del t i po de la t rombosi s o hemorragi a.
MIGRAA COMPLICADA
Envuel ve los s ndromes migraosos que se acompaan de
disfuncin neurol gi ca que no sea visual, con hemi pl ej a o
coma.
MIGRAA TARDA EN LA VIDA
Es una forma de mi graa sin cefalea que se present a des-
pus de los 45 aos de edad, con signos neurolgicos diversos
como escot omas visuales, signos migratorios de disfuncin
neurolgica como parestesias, debi l i dad muscular, afasia,
falta de equilibrio o vrtigo. Ti ene una duracin de mi nut os
a horas, con compl et a recuperaci n y sin haber present ado
cefalea. Debe hacerse un cui dadoso diagnstico diferencial
con eventos i squmi cos transitorios, epilepsia, etc.
MIGRAA POSMENOPUSICA
En dos terceras part es de mujeres que sufren de migraas,
las cefaleas t i enden a mejorar o cesar por compl et o alrede-
dor de los 50 aos de edad. Pero en el tercio r emanent e las
cefaleas no slo no cambi an sino que pueden empeorar.
Dos terceras part es de las mujeres que han t eni do una ex-
t i rpaci n ovrica bilateral present arn migraas.
La t erapi a de r eempl azo de estrgenos puede ser el
gatillo que las dispara. Para di smi nui r la incidencia en este
t i po de cefaleas asociadas a terapias de r eempl azo de estr-
geno, se r ecomi enda reduci r al mxi mo posible la dosis del
mi smo, cambi ar a una forma pur a o sinttica de estradiol o
administrar sin i nt errupci n el estrgeno. En las mujeres en
que al suspender los est rgenos pr esent an cefalea, los
andrgenos en pequeas cant i dades pueden ser de mucha
utilidad.
ETIOLOGA
Factores genticos
Es un hecho que hay una historia familiar de migraas. Hay
una historia positiva en un 65 a 9 1 % de estudios llevados a
cabo en el pasado. Al parecer el factor gentico es ms pre-
ponder ant e en i ndi vi duos cuyas cefaleas comi enzan en
edades t empranas.
Se han post ul ado leyes hereditarias como domi nant es,
recesivas, con diversos grados de penet raci n, per o sin lle-
gar a una conclusin definitiva. Son ms frecuentes en las
cefaleas asociadas con alteraciones del cerebelo, t embl or o
nistagmo.
El estudio de marcadores genticos para migraas es
un t ema de actualidad. En las hemiplejas migraosas se
asocia con el cr omosoma 19, y en otras, con o sin aura, a los
cromosomas 4 y la esterasa D del cr omosoma 13.
Factores vasculares
La relacin precisa ent re un f enmeno vascular y la migra-
a sigue ocasi onando enor mes disputas. La presencia de un
factor pulstil, la afectacin de frmacos vasoconstrictores
o dilatadores al t er mi nar o preci pi t ar un ataque, son hechos
que sugieren afectacin vascular pri mari a. Hay evidencia
bi en compr obada de di smi nuci n del flujo sanguneo al
cerebro que acompaa al aura de una migraa. En la migra-
a con aura, las reas cerebrales que muest r an bajo flujo
cerebral son pr i mar i ament e las occipitales, con una migra-
cin l ent a hacia regiones anteriores. Se acompaa de una
menor demanda met abl i ca del t ej i do cerebral , y esta
hi poperfusi n pr ecede a la migraa, pero persiste hast a las
fases ms tardas de la mi sma. Lo que no se sabe a ciencia
cierta es si la hi poperfusi n causa suficiente i squemi a en
los territorios para produci r los s nt omas de una migraa.
Segn Moskowi t z y colaboradores, la clave en el meca-
nismo doloroso de las migraas, estriba en el sistema vascular
322 Geriatra
(Captulo 33)
del t ri gmi no. La est i mul aci n ant i drmi ca del nervio t ri -
gmi no activa a los recept ores serotonnicos, a las t ermi na-
ciones nerviosas en las pequeas arterias de la duramadre,
resul t ando en una inflamacin neurogni ca. Este estadio se
caracteriza por la dilatacin arterial y la extravasacin de
sustancias product oras de dolor. Estos procesos est i mul an a
su vez a las t ermi naci ones nerviosas perivasculares con es-
t i mul aci n ort odrmi ca del trigmino, y el dolor se presen-
ta en la distribucin del mi smo.
Factores hormonales
El hecho de que las hor monas sexuales femeni nas desem-
pean un papel en las migraas se deduce de lo siguiente:
1) Las migraas son mucho ms frecuentes en muj eres que
en hombres. 2) Las migraas t i enden a desaparecer dur ant e
el embarazo. 3) Muchas mujeres exacerban sus cefaleas con
la administracin exgena de estrgenos. 4) Muchas muj e-
res present an ciclos de migraas cl arament e identificables
con sus ciclos menst rual es. La relacin exacta ent r e estr-
genos, progesterona, pastillas anticonceptivas y migraas no
ha sido establecida con claridad, pero es innegable que existe.
Endorfinas
Al gunos estudios han i mpl i cado a las endorfinas y encefali-
nas como factores etiolgicos en las migraas. Una dismi-
nuci n en las encefalinas en el l qui do cefalorraqudeo ha
sido report ada dur ant e los ciclos de cefalea. Asimismo, las
P-endorfinas del pl asma y del suero han sido report adas
como muy di smi nui das en at aques de migraa, por l o me -
nos en un estudio.
Factores inmunitarios
Muchos paci ent es desarrollan cefaleas migraosas cuando
han sido expuest os a diversos factores alergnicos del am-
bi ent e o a sustancias alimenticias. Sin poderse comprobar,
hay evidencia de que el eliminar algunas de esas sustancias
en la dieta, previ ene en algunos paci ent es las migraas. Sin
embargo, la relacin ent re cefaleas, migraas y ant i cuerpos
circulates, no ha sido resuelta. Aunque la cefalea es un sn-
t oma comn en el l upus eri t emat oso sistmico, no hay una
correlacin con la presencia o no de ant i cuerpos anticar-
diolipina.
Factores psicolgicos
Mucho se ha habl ado del t i po de personal i dad en el paci en-
t e mi gr aoso. Enf at i zan sobr e t odo muc hos aspect os
"neurticos" y una t endenci a obsesiva-compulsiva. Segn
Wolf, nueve de diez paci ent es con mi graa son muy ambi -
ciosos y pr eocupados por ser mejores en sus trabajos. La
mayor a son domi nant es, perfeccionistas y qui eren obt ener
una satisfaccin personal, si endo muy intransigentes. Los
estudios no l o han comprobado. Los at aques de pni co son
ms frecuent es en la pobl aci n mi graosa y en par t i cu-
lar los estados depresivos se asocian a la mi sma con mayor
frecuencia.
Es i mpor t ant e para el mdi co penet rar en el ambi ent e
sociopsicolgico de cada paci ent e e individualizar los aspec-
tos del mismo. Todo puede llevar a un mejor ent endi mi ent o
en la etiologa y prevenci n de los at aques de migraa.
Factores precipitantes
Aquel l os individuos susceptibles a migraa, lo son a su vez
a las luces muy brillantes y por regla general se pr ot egen de
l a mi s ma con el us o de l ent es pol ar i zados . Al gunos
migraosos desarrollan sus cefaleas en ambi ent es muy rui-
dosos o por olores muy penet rant es. La mayora relatan que
el ejercicio abort a sus migraas, per o un pequeo porcen-
taje siente que las preci pi t a.
El ayuno i nduce mi graa en algunos pacientes, sin una
relacin demost rada con los niveles de glucosa. Ent r e los
al i ment os o sustancias conocidas como preci pi t ant es de
dolor, estn el alcohol, en especial el vino t i nt o y la cerveza.
Luego los chocol at es y los quesos. A pesar de que el com-
ponent e en ellos es la t i rami na, no se ha document ado
una clara asociacin. Asimismo, el gl ut amat o monosdi co
ha sido nombr ado como posible factor preci pi t ant e de una
migraa.
Muchos paci ent es refieren que los estados emoci ona-
les muy estresantes act an como preci pi t ant es. Al gunos
paci ent es refieren ms dolor despus de per manecer en
descanso por peri odos prol ongados.
ESTUDIOS DE LABORATORIO EN MIGRAAS
No hay un est udi o de laboratorio o de gabi net e que en for-
ma consi st ent e est alterado en las migraas. Cuando se
ordenan los mismos, por regla general es para descartar al-
guna otra patologa que provoque las cefaleas en el paciente.
Al gunos casos de mi graa clsica muest r an cambi os en
la resonancia magnt i ca del crneo, con la presenci a de pe-
queos infartos no sospechados y un grado l i gerament e
mayor del esperado para atrofia cerebral.
Los estudios de bi omet r a hemt i ca, qu mi ca sangu-
nea y anlisis de orina son en general normales. Hay una
mayor i nci denci a de pr ol apso de l a vl vul a mi t r al en
migraosos, si endo este hallazgo t ot al ment e inespecfico.
Por l t i mo, puede haber alteraciones en los pot enci al es vi-
suales evocados, considerados como variantes no especficas
en el j aquecoso.
Por lo anterior, los estudios de laboratorio y gabi net e
no const i t uyen par t e esencial en la evaluacin del paci ent e
con migraas.
TRATAMIENTO DE MIGRAA
En realidad hay dos met as a seguir cuando se habl a de tra-
t ami ent o de las migraas. Por un lado, el t r at ami ent o del
at aque agudo y por el ot ro la prevenci n de at aques en el
futuro. Es muy i mpor t ant e que el paci ent e compr enda l a
diferencia ent re ambos.
Medicamentos analgsicos
Muchos ataques de migraa pueden responder a analgsicos
"simples": de 600 a 1 000 mg de acet ami nofn, 1 200 mg
Cefaleas 323
de i buprofeno o 900 mg de cido acetilsaliclico, con dosis
que se repi t en de uno u otro, hast a cada 2 h y hast a que el
at aque se da por finalizado. Ciertas combinaciones han com-
pr obado ser ms efectivas que placebo, como por ejemplo,
1 000 mg de cido acetilsaliclico, 400 mg de acet ami nofen
y 25 mg de codena. Los AI NE (antiinflamatorios no este-
roideosj como el napr oxeno o ket orol aco t i enen un buen
pot enci al analgsico y pueden usarse en diversas dosis. In-
cl uso l a combi naci n de napr oxeno y ket opr of eno es
superior a la ergot ami na en el at aque agudo de migraa. En
los AI NE, es menest er cui dar y preveni r los efectos de la
hi peraci dez gstrica y la formaci n pot enci al de una lcera
ppt i ca.
Los opioides deben t ener un uso muy l i mi t ado y res-
tringido en migraas. La codena es quizs el ms usado en
dosis que varan de 30 a 60 mg, pero pueden i nduci r severa
nusea y/ o reacciones alrgicas. Ot r os derivados han sido
usados, por lo comn en conjuncin con cido acetilsalicli-
co o acet ami nofen.
El probl ema de "habituacin o dependencia" debe siem-
pr e ser t omado en consideracin. Estos frmacos adems
conllevan un i ncr ement o en el pot enci al suicida de algunos
pacientes.
El uso i ndi scri mi nado de los analgsicos en cual qui er
t i po de cefaleas, represent a un peligro y un pr obl ema social
definitivo. Por ello, es i mpor t ant e moni t or ear las recetas y
la cant i dad de analgsicos que el paci ent e consume. Asi-
mi smo hay que recordar el potencial dao gstrico, hept i co
y renal que estos medi cament os pueden inducir.
Antiemticos
Los paci ent es con nusea y vmi t o no absorben de manera
adecuada los medi cament os por va oral. Por ello es i mpor-
t ant e abort ar la nusea con el uso de medi cament os paren-
terales, ent re ellos la met ocl orpropami da, t r i met obenzami -
da, procl orperazi na o promet azi na. La met ocl or pr opami da
se puede admi ni st rar en forma preventiva j unt o con algn
derivado de la ergot ami na al inicio de un at aque, cuando la
nusea an no est present e. Todos los fenotiaznicos t i e-
nen el pot enci al de inducir movi mi ent os anormales, y algu-
nos, como l a procl orperazi na, t i enen un efecto sedativo
adyacente. Sin embargo, el uso de fenotiaznicos por va
parent eral es efectivo en general en el t r at ami ent o del ata-
que agudo de migraa.
FRMACOS ESPECFICOS PARA MIGRAAS
Por ms de un siglo la ergot ami na se ha usado en el t rat a-
mi ent o de ataques agudos de migraa. Posee propi edades
muy i mpor t ant es como vasoconstrictor y se piensa que se
es su mecani smo de accin. Ti ene actividad t ni ca sobre el
tero, lo que la limita t ot al ment e en el embarazo. Pr oduce
adems un efecto emt i co muy i mport ant e. Se puede usar
por va oral, sublingual o en supositorio. Si se usa pr ont o en
un at aque puede ser muy eficaz. La dosis inicial es de 2 mg
y despus 1 mg cada medi a hora si es necesario, sin pasar en
la dosis t ot al de 12 mg. La va sublingual no ha demost r ado
ser efectiva. La forma de admi ni st raci n ms frecuente, es
por va oral, en combi naci n con cafena. Esta l t i ma pr o-
mueve la absorcin, adems de exhibir propi edades anal-
gsicas por s sola. La mej or va, sin embargo, es por suposi-
t ori o y es la escogida sobre t odo en presenci a de nusea o
vmito.
La ergot ami na est contraindicada en pacientes con en-
fermedad vascular y sobre t odo en la pobl aci n geritrica
por su efecto vasoconstrictor en las arterias renales, corona-
rias, mesent ri cas y perifricas. Su uso prol ongado y fre-
cuent e pr oduce una encefalopata o ergot i smo que requi e-
re de i nmedi at a at enci n usando pot ent es vasodilatadores
como la nitroglicerina IV, en dosis de 0.5 mg/ kg/ mi n.
El uso cont i nuo o diario pr omueve un estado de "habi-
t uaci n" que a su vez i nduce cefaleas diarias y al ser
suspendido, i ncrement a las migraas de maner a not abl e. Su
event ual retiro, en el paci ent e sobremedi cado, debe llevar-
se a cabo i nt ernando al mi smo en el hospi t al .
La di hi droergot ami na es un vasoconstrictor menos po-
t ent e con una afinidad por algunos recept ores 5HT. No
modifica el flujo sanguneo y no t i ene un efecto constrictor
en las arterias de la periferia. Puede t er mi nar con un at aque
de migraa en dosis de 0.5 a 1 mg IV, seguido de dosis
parecidas cada hora por un peri odo de hast a 4 h. Se sugiere
la administracin concordant e de met ocl or pr opami da para
eliminar la nusea. Hay preparados para administrarse por
va intranasal, que han dado muy buenos resultados.
Desde el adveni mi ent o de los sumat ri pat anes, model a-
dos en l a mol cul a serot on ni ca, el t r at ami ent o de las
migraas ha evol uci onado de maner a considerable. Se pue-
den admi ni st rar por va oral en forma de tabletas, por va
subcut nea e intranasal. La dosis inicial oral es de 25 a 50
mg y la SC de 6 mg. Cont rol an el dolor en los pri meros 20
mi n en 70 a 80% de los pacientes. Ent re los efectos secun-
darios menci onados, est dolor en el sitio de la inyeccin o
la sensacin de opresi n en el t rax, cuyo origen puede ser
esofgico ms que cardiovascular. Siendo un vasoconstrictor,
puede provocar espasmo en las coronarias, lo que limita su
uso en el paci ent e cardiaco o de edad avanzada. No debe
administrarse antes de 6 h si se ha usado pr evi ament e algn
ot ro vascoconstrictor.
En caso de no obtenerse una analgesia adecuada, se pue-
de repet i r el sumat r i pt an o alguno de sus derivados, a las 4
h y post er i or ment e hast a pasadas 24 h.
La gran mayor a de los paci ent es exper i ment an i mpor-
t ant e mejora en sus s nt omas dur ant e un at aque agudo, si
se usa sedacin y se provoca sueo. Es conveni ent e admi -
nistrar, en forma conjunta con los analgsicos, algn sedante
del grupo de las benzodi acepi nas o algn barbi t ri co de
corta duraci n. La sedacin implica seguir en reposo y de-
j ar de hacer actividades fsicas o trabajo excesivo dur ant e
algunas horas.
El mdi co debe ejercer precaucin en sus pacientes para
no usar demasi adas medicinas. Si los medi cament os ms
sencillos son efectivos, no se debe recurrir a los otros. Los
paci ent es que requi eren de opioides con frecuencia deben
ser recet ados con cautela y se debe preveni r a las salas de
emergenci a en caso de que el paci ent e asista a las mismas.
PREVENCIN DE MIGRAA
Es sumament e i mpor t ant e convencer al paci ent e migraoso
de que, una vez est udi ado su caso y no habi endo encont ra-
324 Geriatra
(Captulo 33)
do otras posibilidades diagnsticas, debe estar al t ant o de
los medi os que existen para preveni r at aques en el futuro.
Ello i mpl i ca cambi os en sus hbi t os de vida, mej orando su
dieta y evi t ando excesos con la cafena, el chocolate, los
quesos y el gl ut amat o monosdi co.
Cada paci ent e represent a una ent i dad diferente en ma-
teria de prevencin. El mdi co debe t omar en consideracin
la edad, no siendo el mi smo t rat ami ent o en adolescentes,
mujeres en edad reproduct i va o en ancianos. El paci ent e
debe conocer a fondo cada medi cament o prescrito, as como
sus posibles efectos secundarios. Si bi en ni ngn grupo de
medi cament os profilcticos en particular ha demost rado ser
ms efectivo que otro, sus propi edades y posibles compl i -
caciones deben ser conocidas por el mdi co general y el
especialista. Muchos de estos medi cament os poseen otras
propi edades farmacolgicas i ndependi ent es de las que se
buscan en la profilaxis de la migraa.
1. Los bl oqueadores P-adrenrgicos.
2. Ant i depresi vos del grupo de los tricclicos.
3. Bl oqueadores de canales de calcio.
4. AI NE (antiinflamatorios no est eroi deos).
5. Ant i serot on ni cos y antihistamnicos.
6. Anticonvulsivos.
Bloqueadores p-adrenrgicos
El propanol ol , usado en dosis que varan desde 60 hast a
240 mg por da, ha demost r ado ser un agent e profiltico en
las migraas de maner a muy efectiva. Ot r os agentes P-bl o-
queadores como el met aprol ol , t i mol ol , atenolol y nadolol,
pueden ser t an efectivos como el propranol ol . Todos ellos
carecen de actividad si mpat i comi mt i ca. El propanol ol cru-
za la barrera hemat oencefl i ca y se concent ra en el tejido
cerebral, j unt o con un efecto sedativo reconoci do por l a
mayor a de los pacientes. Ent re los efectos secundarios, se
encuent r an l a fatiga, bradi cardi a, i nsomni o, i mpot enci a
sexual, y en raras ocasiones se puede present ar hi pot ensi n
post ural o falla cardiaca. Est pr ct i cament e cont rai ndi ca-
do en pacientes con asma, ya que puede precipitar un at aque
y si el medi cament o se va a suspender, debe hacerse en for-
ma paul at i na pues pueden ocurrir arritmias cardiacas e
hi pert ensi n arterial. Puede usarse en nios y en adultos.
Antidepresivos tricclicos
La amitriptilina es droga de eleccin en este grupo; ha de-
most rado ser la ms efectiva, incluso en cefaleas de t i po
tensional o no migraosas. Este resul t ado se ha observado
en paci ent es t ant o depri mi dos como no depri mi dos, y en la
act ual i dad se usa en otras neuralgias como la posherpt i ca
y la neuropat a diabtica dolorosa. Las dosis varan desde
25 mg cada noche hasta 200 mg, dividida cada 12 h. La
accin t eraput i ca puede t ardar varias semanas.
Los efectos secundarios ms mol est os se deben a su
accin anticolinrgica y a la sedacin que puede inducir.
Mej ora el i nsomni o, per o pr oduce r et enci n uri nari a,
resequedad de las mucosas orales y un aument o en el ape-
tito, con el consecuent e aument o de peso.
En pacientes con historial de alteracin psicolgica, debe
usarse con precauci n por su pot enci al suicida. En caso de
ext r ema sedacin, se puede usar la nortriptilina con bue-
nos resultados. El uso de otros antidepresivos con inhibicin
en la recapt ura de serotonina an no se ha definido.
Bloqueadores de canales de calcio
Estos frmacos bl oquean la ent rada de calcio a las clulas
que integran la par ed del mscul o liso, dando como resul-
t ado un efect o ant i espasmdi co. Los vasos cer ebr al es
dependen de la entrada de calcio, mientras que muchos vasos
perifricos no poseen esta propi edad. La ni modi pi na es diez
veces ms pot ent e como i nhi bi dor de la cont racci n de las
arterias cerebrales si se compar a con las arterias perifricas
del cuerpo. Hay seis compuest os: flunarizina, nicardipina,
ni modi pi na, diltiazem, nifedipina y verapamilo. Ni nguno
de ellos ha sido obt eni do la aprobaci n oficial como pr e-
vent i vo en migraas, per o su uso se ha generalizado dados
los buenos resultados que se han obt eni do.
Los efectos secundarios varan. La nifedipina y el vera-
pami l o producen constipacin, que en el paci ent e geritrico
puede const i t ui r una contraindicacin. La ni modi pi na y la
flunarazina pr oducen sedacin y depresin, mi ent ras que
el verapami l o t i ene efectos en el sistema cardiovascular,
como hi pot ensi n y bl oqueo aurioculoventricular.
La dosis del verapami l o es de 80 mg tres o cuat ro veces
al da; la de ni modi pi na es de 30 mg tres veces al da y la de
di l t i azem es de 90 mg por da.
Antiinflamatorios no esteroideos
Tanto el cido acetilsaliclico en dosis variables desde 325
mg a 1 300 mg por da, como el napr oxeno sdico, en dosis
de 1 000 mg por da, han demost rado ser i gual ment e efica-
ces en la profilaxis de las migraas. Compar t en efectos
secundarios de afeccin sobre la mucosa gstrica. Pueden
alargar los t i empos de pr ot r ombi na y a su vez son agentes
del t i po de los antiagregantes pl aquet ari os. Estos l t i mos
efectos en la pobl aci n geritrica deben vigilarse con cui-
dado, sobre t odo si se estn usando anticoagulantes o algn
t i po de antiagregantes pl aquet ari os.
Antiserotonnicos y antihistamnicos
El frmaco de eleccin como antiserotonnico es la met i -
sergida. La dosis inicial es de 2 mg por da y se puede au-
ment ar de maner a l ent a y progresiva hast a 6 mg por da en
dosis divididas. Debi do a report es de fibrosis pleural y re-
t roperi t oneal en paci ent es que usan este medi cament o, su
uso se ha vuel t o muy cont rovert i do. No debe usarse en for-
ma cont i nua ms all de seis meses. En vista de sus efectos
indeseables, no es un medi cament o recomendabl e.
Anticonvulsivos
Una muy pequea proporci n de paci ent es con migraa,
t i enen en sus electroencefalogramas anormal i dades ocasio-
nales, que a su vez son ms frecuentes en nios que en
adultos. Hay report es de nios con migraa, que r esponden
a la administracin de fenitona. Hay pocos estudios, sin
embargo, en anticonvulsivos como agentes antimigraosos,
a excepci n del cido valproico o el divalproato de sodio.
Cefaleas 325
Las dosis de inicio son 500 mg por da, y se pueden elevar
hast a 1 500 mg por da divididos en t res dosis. Su efectivi-
dad depende de los niveles sricos que se obt engan.
Los efectos secundari os i ncl uyen nusea, reflujo esof-
gico, aument o de peso, cada de pelo y t embl or en las manos.
Adems deben moni t orearse en forma frecuent e la funcin
hept i ca y la bi omet r a por su posibilidad de afectar a la
mdul a sea y al par nqui ma hept i co.
OTROS TI POS DE CEFALEA
CEFALEA EN RACIMO DE UVAS
(CLSTER, HISTAMNICA, CEFALEA
DE HORTON)
Este t i po de cefalea descrito por Hor t on afecta principal-
ment e a hombres, y se puede present ar desde la infancia, si
bi en por regla general ocurre a part i r del cuart o deceni o de
la vida. Ti ende a venir por t emporadas, en forma cclica. El
dolor, que es de gran intensidad, se localiza en la regin
supraorbitaria; se acompaa de lagrimeo y de congestin o
escurri mi ent o nasal ispolateral. Hay un aument o en l a su-
doracin en la frente en el mi smo lado y dolor ocasional en
la cara al est mul o tctil. Puede haber ptosis, miosis y ede-
ma palpebral, l o que const i t uye un s ndrome de Hor ner
moderado. Es un dolor cont i nuo, no pulstil, con una dura-
cin que vara ent re los 30 y los 90 mi n. Con frecuencia
ocurren durant e la noche y despi ert an al paci ent e. Las t em-
poradas en que el dolor desaparece, pueden ext enderse
desde meses hast a aos. Una vez que la racha de dolor est
activa, el alcohol precipita de manera invariable los dolores.
El diagnstico diferencial debe hacerse con algunas formas
de neuralgias faciales, hemi crnea cont i nua, o la hemi cr-
nea crnica de t i po paroxstico. Se desconoce la etiologa.
El t rat ami ent o en la fase aguda incluye la inhalacin de
oxgeno ent re 6 y 10 L por mi nut o. Los sumat ri pt anes han
sido los agentes ms efectivos en t er mi nar con un at aque
de cefalea en raci mo de uvas. La di hi droergot ami na intra-
nasal puede ser muy efectiva, as como la va sublingual. La
anestesia del ganglio esfenopalatino se ha r epor t ado como
efectiva para t er mi nar con un at aque. Un mililitro de solu-
cin de lidocana a 4% es la dosis r ecomendada.
Para el cont rol de una racha de dolor, se ha r ecomenda-
do el uso de ergotamina, dexamet asona y bl oqueadores de
los canales de calcio. El litio ha sido usado en la forma cr-
nica, en dosis de 300 mg t res veces al da. Se debe de t rat ar
de obt ener un nivel srico ent re 0.3 y 0.8 mm/ L. Los efec-
t os secundari os i ncl uyen t embl or, ataxia, somnol enci a,
seudoparki nsoni smo y seudodemenci a.
El uso de i ndomet aci na para la hemi cr nea crnica
paroxstica puede ser muy efectivo.
CEFALEA TENSIONAL
Es un dolor en general no pulstil, ms bi en cont i nuo, que
es descrito como una sensacin de presi n o un ci nt urn
al rededor de la cabeza. Es bilateral y se acompaa por regla
general de dolor en la nuca, en la col umna cervical y que
dura en general varios das. La nusea es rara y no hay foto
o fonofobia. Se asocian con eventos al t ament e estresantes
o emocionales. No son fciles de separar de una mi graa y
en ocasiones ambas pueden coexistir en un mi smo at aque.
No hay una etiologa demost rada y puede llegar a conver-
tirse en una cefalea t ensi onal crnica, con el consecuent e
abuso de analgsicos por part e de estos pacientes.
El t r at ami ent o es multifactico. Muchas veces, el pa-
ci ent e con un est ado depresi vo y/ o ansioso slo desea
platicar con su mdi co y ser escuchado por el mi smo. En
caso de t ener que usar analgsicos, se r ecomi endan los ms
sencillos, como la ci do acetilsaliclico, acet ami nofen o
ibuprofeno. Las dosis deben mant ener se bajas, ya que se ha
demost rado que dosis ms altas no pr opor ci onan mej or re-
sul t ado en general.
Cuando se demuest r a abuso en el uso de los analgsi-
cos, es necesario hospitalizar al paci ent e en un programa de
"desintoxicacin". La mayor a t rat an de conseguir en cual-
qui er forma los medi cament os a los que son adictos y el
mdi co debe ser muy cui dadoso en no recetarlos, discu-
t i ndol o ampl i ament e con el paci ent e y sus familiares o
cui dadores en el caso geritrico.
El uso de antidepresivos tricclicos es r ecomendabl e en
este t i po de paci ent es. Deben ser vigilados por los posibles
efectos secundarios. La amitriptilina y la nort ri pt i l i na son
los ms recomendados.
El efecto "placebo" otorgado por el mdico es de suma
importancia en este tipo de cefaleas, sobre t odo en el anciano.
CEFALEAS ASOCIADAS
A ENFERMEDADES ESPECFICAS
Enfermedad vascular cerebral
Hemorragia subaracnoidea
sta puede ocurrir a cualquier edad, siendo ligeramente ms
comn en mujeres. La incidencia anual vara ent re 16 a 28
por 100 000.
La cefalea es por regla general la pri mera manifesta-
cin, y se report a ent re 59 y 71%. Si consideramos excluir a
los paci ent es que por esta u otra razn no pueden expresar
sus quejas, la cifra alcanza 98 a 100% de los casos. La cefa-
lea es muy severa, generalizada y slo es localizada en 30%
de los casos. En estos l t i mos se describe retroocular, como
consecuenci a de la r upt ur a de un aneuri sma en la arteria
comuni cant e post eri or o cerebral medi a. Estas cefaleas t i e-
nen un inicio brusco y sbi t o y se van i ncr ement ando en las
pri meras horas. La mayor a ocurren en reposo, aunque se
descri ben t ambi n como resul t ado de algn esfuerzo fsico
i mpor t ant e. Post eri orment e pueden present arse compl i ca-
ciones como los resangrados, la formacin de hemat omas
i nt raparenqui mat osos, hidrocefalia sbita, ext ensi n a los
espacios subdural es y vasospasmo clnico. En este l t i mo,
se agrega confusin mental, variaciones en el estado de alerta,
hi pert ensi n arterial y signos focales de dao. Puede haber,
a su vez, meni ngi smo, nusea y vmito, sncope, paresias de
los nervios ocul omot ores, alteraciones mot oras y/ o sensiti-
vas y deficiencias en la visin. Las crisis convulsivas se
present an en 10 a 17%. Hay mareo, calosfros, debi l i dad
326 Geriatra
(Captulo 33)
generalizada o focal, y dolor en el t rayect o de la col umna y
en ambas ext r emi dades i nferi ores. Puede haber dol or
torcico, ataxia, ceguera sbita y prdi da de la audicin. Se
han asociado con historia de rones poliqusticos o coarta-
cin de la aorta. Los s nt omas t i enden a di smi nui r pasadas
las pri meras 24 h.
La rigidez de nuca se present a en 78% de los pacientes.
Puede haber paresia del t ercer nervio craneal, sin afeccin
pupilar, hemorragi as conjuntivales y edema de la papila. En
ocasiones hay fiebre, delirio, coma, signos pi rami dal es bila-
terales y hallazgos focales de debilidad.
Un est udi o de tomografa craneana most rar evidencia
de una hemorragi a subaracnoi dea o i nt ravent ri cul ar con
falsas negativas hast a de 15%. Con medi o de contraste se
puede llegar a identificar un aneuri sma.
La punci n l umbar puede most rar diversas cant i dades
de sangre en el l qui do cefalorraqudeo. Es necesario estar
seguro de que la punci n no haya sido t raumt i ca. El diag-
nstico diferencial es con un cuadro oscuro de meningitis.
Adems, puede haber alteracin en otros estudios como
ECG, con inversin de la onda T, t aqui cardi a vent ri cul ar
i nt ermi t ent e y disociacin auriculoventricular. Puede acom-
paarse de leucocitosis y la presencia de al bmi na o gluco-
sa en el examen general de orina.
Los aneuri smas pueden ocasionar cefaleas variables
antes de su rot ura. Dependi endo del sitio del aneuri sma,
puede haber dolor referido a ciertas zonas (p. ej., dolor
ret roorbi t al en aneuri smas de la comuni cant e post eri or o
en el t rayect o intracavernoso de la cart i da).
El dolor en la hemorragi a subaracnoi dea (HSA) es se-
cundari o a traurr at i smo local por distensin o rot ura de
arterias o invasin men ngea. Hay una reaccin inflama-
t or i a est ri l y un cons ecuent e a ume nt o de l a pr esi n
intracraneana.
El diagnstico diferencial es con migraa, encefalopata
hipertensiva, t umor cerebral, sinusitis o meningitis asptica.
El manej o ant e la sospecha clnica de HSA debe incluir
un estudio de tomografa axial comput ar i zada (TAC). Si
ste es nor mal o dudoso, se debe proceder con una punci n
l umbar con las precauci ones debidas para no produci r una
herni aci n de las amgdalas cerebelosas. Una vez diagnosti-
cado, se debe proceder con estudios angiogrficos selectivos.
Hemorragia intraparenquimatosa
Est e t i po de hemor r agi a ocur r e ent r e 3 y 10% de t odos
los event os vasculares cerebrales. Se ha compr obado que
pr oducen ms cefalea que los eventos pur ament e i squ-
micos. Adems de la severa cefalea, se acompaa de vmi -
to, hi pert ensi n arterial con cifras por enci ma de 220 la
sistlica, hi pergl ucemi a de nuevo origen y hay que t ener en
cuent a la posibilidad de que el paci ent e haya estado con
medi caci n anticoagulante.
Una historia de hi pert ensi n arterial est present e en
ms de la mi t ad de los casos. La mayor a de las hemorragi as
ocurren dur ant e el da asociadas a algn t i po de actividad
fsica, y son raras durant e el sueo.
Los vasos afectados con mayor frecuencia son las pe-
queas arterias penet rant es en la base del cerebro. Ot ras
causas son r upt ur a de aneurisma, probl emas hamot ol gi cos
o iatrognicos en los factores de coagulacin, arteritis cere-
bral, angiopata amiloidea y el abuso de las metaanfetaminas.
La sangre extravasada despl aza ms que dest rui r al
par nqui ma, pr oduci endo efecto de masa y edema se-
cundario.
La hemorragi a en el put amen es la forma ms comn
en los paci ent es hi pert ensos. Por lo general, la cefalea es
ipsolateral o frontal al sitio del sangrado. La hemi paresi a
que pr oduce es progresiva y sbita.
La hemorragi a en el t l amo ocurre ent re 10 y 30% de
t odas las hemorragi as cerebrales. Un 72% de paci ent es es-
t udi ados con est e pr obl ema, hi ci er on su pr esent aci n
original con cefalea como su s nt oma inicial. La caracters-
tica clnica ms frecuent e es la prdi da de sensibilidad en la
mi t ad cont ral at eral del cuerpo.
La hemorragi a al cerebel o ocupa 10% de las hemor r a-
gias i nt racraneal es y ms de dos t erceras par t es de los
paci ent es refieren cefalea. Hay un inicio brusco de ataxia
severa y esta ent i dad const i t uye una emergenci a quirrgica
para di smi nui r la mor bi mor t al i dad en esta present aci n.
La hemorragi a en la prot uberanci a ocurre en 7. 5% y se
acompaa de alteracin en el estado de alerta casi en forma
i nmedi at a. La mayora, por lo t ant o, no llegan a exper i men-
t ar cefalea y se present an con est ado de coma, rigidez de
decerebraci n, pupi l as punt i formes, con m ni ma reaccin
al est mul o l umi noso.
La hemorragi a l obul ar en cualquiera de los l bul os del
cerebro, ocurre en 10 a 32% de las hemorragias intracraneales
no t raumt i cas. La cefalea se present a en 75% de los casos.
En las hemorragi as occipitales el dolor se refiere al odo; en
las parietales a la regin de la sien, aunque no t odo mundo
acept a esto como un hecho.
La hemorragi a pi t ui t ari a suele ser secundaria a un san-
grado en un adenoma pi t ui t ari o con necrosis o infarto y
puede cursar asintomtica. Puede haber, sin embargo, do-
lor ret roorbi t ari o o alteraciones visuales variadas.
La hemorragi a i nt ravent ri cul ar es por lo comn el re-
sul t ado de l a aper t ur a de una hemor r agi a t al mi ca o
put ami nal al sistema vent ri cul ar y por regla general pr odu-
ce grave cefalea.
Enfermedad isqumica vascular cerebral
La cefalea se present a en 25% de los paci ent es con un infar-
to cerebral, y por razones que se desconocen, esta frecuencia
es menor en infartos secundari os a embol i as de origen
cardiaco. En event os i squmi cos transitorios la cefalea se
report a ent re 6 y 44% y se piensa que en infartos relaciona-
dos a la circulacin posterior, las cefaleas son l i gerament e
ms frecuentes.
Las cefaleas pueden preceder a un event o i squmi co o
ser posteriores a l. En este caso, la calidad de las cefaleas es
muy variable, pero nunca llegan a la severidad que se presen-
ta en los cuadros hemorrgicos. Algunas son sbitas; la mi t ad
son pulstiles sin un factor de localizacin anat mi ca.
El mecani smo de pr oducci n de la cefalea se descono-
ce. Se ha habl ado de salida de serot oni na en los cmul os de
plaquetas.
Se ha est udi ado muc ho l a posi bl e asociacin ent r e
migraas y event os i squmi cos cerebrales. La morbi l i dad es
mayor en mujeres que usan ant i concept i vos orales o que
son fumadoras.
Aunque el s ndrome de antifosfolpidos se ha menci o-
nado como causant e de cefalea, es raro a menos que invo-
l ucre la t rombosi s de algn vaso intracraneano.
Cefaleas 327
Dolor en el territorio carotdeo y/o vertebral
La hemorragia en la pared de la cartida con obstruccin total
o parcial de la misma es una entidad rara
;
en general observada
en pacientes jvenes. Suele ser idioptica, pero ocurre en pre-
sencia de displasia fibromuscular o historia de trauma cervical.
La cefalea est presente en 80% de estos casos.
La presencia de dolor ocular y un s ndrome de Hor ner
sugieren afeccin en el pl exo simptico que rodea a la arte-
ria cartida. Puede adems det ect arse un soplo carotdeo.
La diseccin de la arteria vert ebral pr oduce cefalea
ipsolateral en la regin cervical. Se caracteriza por un dolor
sbito, severo, de varias semanas de duraci n. Ot ras causas
de enfermedad, adems de la diseccin, incluyen infeccin
pericarotdea, t umor es del glomus yugular y aneurismas de
la cartida. Muchos paci ent es present an dolor pasajero en
la cartida posterior a una endart erect om a. Por regla gene-
ral, esta l t i ma no requi ere de t rat ami ent o.
Enfermedades infecciosas
El paci ent e con fiebre y cefalea present a un pr obl ema de
diagnstico diferencial i mport ant e. La mayor a slo son se-
cundar i os a una i nfecci n si st mi ca, per o algunas son
manifestacin definitiva de un pr obl ema infeccioso local.
Meningitis bacteriana
Los nios menor es de 10 aos de edad const i t uyen el ma-
yor por cent aj e de paci ent es afect ados con meni ngi t i s
bact eri ana. Los agentes etiolgicos ms comunes son: Hae-
mophilus infuenzae, Nessera meningitides y Streptococcus
pneumoniae. La cefalea es un s nt oma universal, aunque
muchos de ellos se pueden present ar con confusin men-
tal. La cefalea es generalizada y se irradia a la nuca y la
espalda y empeora con el esfuerzo fsico. Adems puede
haber prdi da del estado de alerta, fiebre, rigidez de nuca y
vmi t o. El signo de Brudzinski y el de Kernig estn por
regla general presentes, Las caractersticas celulares y los
cultivos en el LCR, establecern con certeza el diagnstico.
Si el paci ent e se present a con edema de la papila u otros
datos de aument o de presin intracraneana, se debe solici-
t ar una TAC de crneo para descart ar un absceso o l a
presencia de un empi ema subdural. En l a edad geritrica,
las meningitis bact eri anas son por lo regular secundarias a
un foco infeccioso adyacent e y pue de n convert i rse en
repetitivas, como es el caso de aquellas secundarias a infec-
cin por neumococo.
Meningitis asptica
Es un s ndrome caracterizado por s nt omas y signos de in-
flamacin men ngea. El LCR muest ra pleocitosis ent re 10
y 500 clulas por mi l met r o cbico, con un cont eni do nor-
mal de glucosa y elevaciones variables en las protenas, y
con cultivos que no muest r an creci mi ent o de bacterias. La
cefalea es el s nt oma ms frecuente, acompaado por regla
general de fiebre.
Encefalitis aguda
Se asemeja en sus s nt omas a los de la meningitis asptica,
aunque se acompaa adems de alteracin en el estado de
conciencia; hay crisis convulsivas y signos neurol gi cos
focales. La cefalea es un s nt oma i mport ant e, y en una serie
de 110 paci ent es con encefalitis por herpes simple, 81 % se
presentaron con cefalea como su sntoma inicial. Debe siem-
pre ser sospechada en el adulto con probl emas en su sistema
inmunolgico.
Sndrome de inmunodeficiencia adquirida
El virus de la i nmunodefi ci enci a humana (VIH) se ha con-
vert i do en una causa i mpor t ant e de muer t e en t odo el mun-
do, sobre t odo ent re jvenes, hombr es y mujeres. Ent re 39
y 70% de los afectados present arn alguna compl i caci n
neurolgica. Ent re stos domi nan las cefaleas, secundarias a
la infeccin, infecciones oportunistas, t umores, depresin,
abuso de sustancias y terapias antivirales. La pobl aci n ge-
ritrica puede a su vez ser seropositiva, y llegar a desarro-
llar el s ndrome de i nmunodefi ci enci a adquirida.
La cefalea en estadios avanzados se debe en general a
infecciones oport uni st as como la toxoplasmosis, meni ngi -
tis por criptococo, leucoencefalopata progresiva multifocal,
infeccin por citomegalovirus, t ubercul osi s y neurosfilis,
adems de neoplasias como el linfoma primario.
El llegar a un diagnstico es la part e ms i mport ant e, y
una vez establecido, la bsqueda de compl i caci ones al sis-
t ema nervioso central es esencial.
El t rat ami ent o del s ndrome o de sus complicaciones
es un cap t ul o apart e que requi ere de l a i nt ervenci n de
varias subespecialidades. Slo hay que recordar que la cefa-
lea puede ser el s nt oma inicial.
Meningitis por hongos
La cefalea se puede provocar en pacientes con infeccin
por hongos. Son raras y se debe investigar la posibilidad de
que sea un paci ent e i nmunodefi ci ent e. El organismo ms a
menudo encont rado es el Criptococcus neoformans, y la ce-
falea ocurre en 90% de estos pacientes. La enfermedad por
regla general t i ene una evolucin subaguda o crnica y se
puede acompaar de parlisis de varios nervios craneanos,
fiebre, vmi t o, alteraciones en el estado ment al y rigidez de
la nuca.
Meningitis tuberculosa
En los adul t os , un s nt oma t e mp r a n o de meni ngi t i s
t ubercul osa es una cefalea leve pero progresiva. Posterior-
ment e se acompaa de confusin ment al , irritabilidad y
cambi os en el estado de alerta. Puede haber fiebre, parlisis
de nervios craneanos, debilidad focal y convulsiones. Hay
una predi l ecci n por las estructuras de la fosa post eri or o
infratentoriales.
Abscesos cerebrales
Abscesos i nt raparenqui mat osos, empi emas subdurales, abs-
cesos epi dural es y t rombofl ebi t i s sptica i nt racraneana,
t i enden a produci r como pr i mer s nt oma una cefalea. Esta
ocurre en 70% de los abscesos. Puede haber periostitis,
meningitis o una hidrocefalia obstructiva. Adems hay fie-
br e en 42 a 6 1%, nusea y vmi t o en 25 a 50%, afeccin al
estado de alerta en 48 a 66%, signos focales en 40 a 70% y
convulsiones en 28 a 35% de los casos.
Sinusitis
Muchas cefaleas son atribuidas er r neament e a sinusitis.
Cuando sta es la causa, en general son secundarias a un
328 Geriatra
(Captulo 33)
proceso de rinitis y ello es ms frecuent e en los meses
invernales. La cefalea es una caracterstica i mport ant e, lo
mi smo que una fiebre moderada. El dolor es penet r ant e y
rara vez asociado a vmi t o. Se exacerba con movi mi ent os
bruscos de la cabeza, con la tos y se mej ora con los descon-
gestionantes nasales.
La localizacin depender si estn afectados los senos
maxilares (dolor en la mejilla ipsolateral), frontales (dolor
retroocular o en el vrtex del cerebro), etmoidal (dolor entre
ambos ojos que irradia a las regiones temporales) y esfenoidal
(dolor en la rbi t a).
Enfermedad neoplsica
La incidencia anual de neoplasias primarias o metastsicas
al sistema nervioso central es de alrededor de 3.3 a 7.5 por
100 000. La cefalea, como s nt oma ni co o no, ocurre ent re
66 y 90% de los casos. Los t umor es en la fosa posterior,
except o los del ngulo pont ocerebel oso, con frecuencia se
acompaan de cefalea, en par t e por la obst rucci n secun-
daria a la circulacin del LCR. Por el contrario, los t umor es
suprat ent ori al es no pr oducen cefalea con esa frecuencia y
se acompaan ms bi en de cambi os en el estado cognitivo
y de alerta, as como de signos de focalizacin al sitio de la
neoplasia, ent r e ellos las crisis convulsivas que pueden ser
focales o generalizadas. El dolor es descrito como opresivo,
no pulstil y que irradia a t odo el crneo. No es t an severo
como el dolor en la meningitis o la HSA, y t i ende a empeo-
rar con el ejercicio fsico, o con mani obras de Valsalva. La
distensin o retraccin de est ruct uras sensibles a dolor por
la expansi n del t umor, se piensa es la causa de la cefalea.
Incl uso en una seri e de paci ent es con car ci nomat osi s
men ngea, la cefalea slo fue el s nt oma inicial en un tercio
de ellos.
En casos donde el t umor ha adqui ri do un t amao ma-
yor, se puede acompaar adems de cefaleas, vmito, prdida
de la conciencia, presenci a de edema de la papila, trastor-
nos de la mar cha y crisis convulsivas.
Alteracin en la presin intracraneana
La cefalea sigue siendo el s nt oma ms comn en probl e-
mas donde la presin i nt racraneana (PIC) se ve afectada, y
que puede ser secundari a a una gran variedad de alteracio-
nes en la producci n de LCR, en la circulacin o en la
absorcin del mi smo.
La elevacin de la PIC puede ser el resul t ado de una
mayor producci n de LCR, menor absorcin del mismo,
aument o de la presi n venosa, obst rucci n a la circulacin
del LCR, la presencia de lesiones ocupativas y edema. Den-
t r o de las etiologas secundari as, estn las hidrocefalias
obstructivas, los t umor es intracraneales, el edema secunda-
rio a eventos i squmi cos masivos, las infecciones, obst ruc-
ciones venosas, i nt oxi caci n por vi t ami na A o cido nali-
dxico, la t oma de esteroides anablicos, la suspensin brusca
en la admi ni st raci n de corticosteroides y algunas enfer-
medades sistmicas como el l upus eri t emat oso, hi poparat i -
roidismo y enfermedad renal. Es de i nt ers que la elevacin
de la PIC no si empre se acompaa de cefalea, except o en la
hidrocefalia aguda, que requi ere de una derivacin del LCR
de urgencia.
El s ndrome de presin intracraneana benigna, antigua-
ment e conoci do como "seudot umor cerebri", es la ni ca
afeccin en la cual el solo i ncr ement o de la PIC es la causa
de la cefalea. Es ms frecuent e ent r e los 17 y 45 aos de
edad, pr edomi nando ent re mujeres y se caracteriza por la
presencia de cefalea, alteraciones visuales, ent r e ellas res-
triccin en los campos visuales, agrandami ent o del punt o
ciego, visin borrosa y di pl op a en general secundari a a
paresia del sexto par craneano. La presencia de edema de la
papila, en forma conj unt a con la historia, establece el diag-
nstico. Puede resultar en prdi da parcial de la visin en
80% de paci ent es y ceguera compl et a en 10%. Ent re las
etiologas sugeridas, se i ncl uyen la intoxicacin con vi t ami -
na A, y la ingesta de ciertos medi cament os como el cido
nalidxico y la isotritonna, la suspensin brusca de corti-
costeroides, el hi poparat i roi di smo, enfermedades como el
l upus eri t emat oso y la oclusin venosa en la circulacin
cervical.
La presin inicial de LCR en la punci n lumbar, exce-
de los 250 mm de agua. Se recomi enda, una vez el i mi nado
el agent e etiolgico, seguir una dieta de reducci n de peso
y el uso de i nhi bi dores de la anhidrasa carbnica. El uso
ocasional de diurticos y ciclos cortos de esteroides, aun-
que estos l t i mos son muy controversiales y no se reco-
mi endan en la actualidad, forma par t e del manejo.
Por el contrario, el s ndrome de hi pot ensi n intracra-
neana, con presin de LCR por debajo de 90 mm, puede
t ener un origen i di opt i co o ser secundari o a una fuga de
lquido cefalorraqudeo. Las punciones lumbares son la causa
ms frecuente, per o puede ser secundaria a procedi mi ent os
neuroqui rrgi cos, deshi drat aci n severa, coma diabtico,
meningoencefalitis o la presencia de uremi a. La cefalea est
present e en la mayor a de los casos, sobre t odo cuando el
paci ent e asume la posicin de sent ado o parado, y di smi nu-
ye de maner a considerable o desaparece al adquirir la posi-
cin supina.
El t r at ami ent o i ncl uye reposo en cama, en posicin
supi na y una t oma de lquidos i mpor t ant e. Se ha menci o-
nado que el efect o vasoconst ri ct or de l a cafena puede
ayudar, as como la administracin de esteroides o, en casos
especiales, la aplicacin de un "parche de sangre" en la zona
de la fuga.
Cefalea postraumtica
La cefalea secundari a a un t r aumat i smo craneoenceflico
puede constituir una emergencia, siendo sta una ent i dad
pot enci al ment e tratable.
Despus de sufrir una cont usi n cerebral (prdi da de
la conciencia por un t r auma seguida de una casi espont nea
recuperaci n), muchos paci ent es exper i ment an confusin
que puede ser transitoria y cefaleas. Puede haber s nt omas
que asemejen una mi graa y en caso de un dolor severo
ret roorbi t ari o con exoftalma, se debe descartar la presen-
cia de una fstula en el seno cavernoso, secundaria a una
fractura en la base del crneo.
Hematoma epidural
Una hemorragi a arterial hacia el espacio epi dural puede
observarse en fracturas t emporal es o parietales. En general
hay prdi da del conoci mi ent o con recuperaci n posterior,
Cefaleas 329
pero seguida de una cefalea que se va i ncrement ando, y que
en un espacio de t i empo corto, de solo algunas horas, llega
al vmito, con crisis convulsivas, signos neurolgicos de
lateralizacin y de nuevo prdi da del conoci mi ent o sin re-
cuperaci n del mismo. Es de suma i mport anci a, en el ancia-
no y ot ros pacientes, reconocer estos signos y establecer
con rapi dez un diagnstico que requi ere de una ciruga in-
mediata.
Hematoma subdural
El hemat oma subdural en general es secundari o a un t rau-
ma con desgarramiento de las venas que se encuent ran ent re
la dur amadr e y la aracnoides. La mayor a de los paci ent es
estn inconscientes desde un inicio, aunque otros pueden
per manecer alertas por varias horas, y en estos l t i mos la
cefalea es el s nt oma pri nci pal que anticipa un det eri oro
hasta llegar al estado de coma.
Sin embargo, son ms comunes los hemat omas subdu-
rales subagudos o crnicos, que pr oducen signos y s nt omas
varias semanas despus de un t raumat i smo, que no si empre
es i mpor t ant e. La cefalea alcanza 60% de frecuencia en es-
tos pacientes, y es ms severa que la de una hemorragi a
parenqui mat osa. Hay cambi os ment al es sutiles, alteracin
en la mar cha y una serie de s nt omas y signos de t odo t i po
que dificultan de maner a considerable el establecer el diag-
nstico. Los hemat omas subdurales ocurren pri nci pal men-
te en alcohlicos y epilpticos que sufren t r auma por su
estado y en personas por enci ma de los 60 aos de edad,
bajo dilisis o con t erapi a ant i coagul ant e.
Otros
Existen muchos s ndromes j aquecosos despus de un t rau-
ma craneoenceflico. Puede haber hidrocefalia post r aum-
tica, que puede iniciarse con nusea, vmi t o, somnol enci a
y alcanzar datos positivos para pensar en un cuadro de-
menci al . Suele ser consecut i vo a aracnoiditis basal que i m-
pi de la circulacin del LCR. El t r at ami ent o consiste en la
instalacin de una derivacin vent ri cul operi t oenal .
Se ha establecido la posibilidad de que exista un cuadro
de "migraa crnica" post rauma. Ot ros slo piensan que el
t rauma empeora las migraas preexistentes en el paciente.
Puede haber una cefalalgia post raumt i ca di saut on-
mica, que se caracteriza por cefaleas unilaterales asociadas
a midriasis ipsolateral e hi perhi drosi s facial, como resulta-
do de lesin en las vas ascendent es simpticas que rodean
a la arteria cartida. Ceden por regla general con el uso de
propanol ol .
Puede haber dolor neurlgico que irradia a un rea cer-
cana al sitio de la lesin y en paci ent es con "latigazo", por
hi perext ensi n seguida de hiperflexin de la col umna cer-
vical, en accidentes automovilsticos; los paci ent es se que-
j an mucho de dolor en l a par t e post eri or de l a nuca, que en
ocasiones semejan neuralgias occipitales o fibromialgia. En
general desaparece en unas cuant as semanas, per o puede
adquirir caractersticas de cronicidad. El t r at ami ent o si nt o-
mt i co con un collarn cervical, masaje, el uso de antiinfla-
mat ori os y relajantes musculares, resuelve por regla gene-
ral la situacin.
Un 42 a 80% de paci ent es se quejan de dolor de cabeza
por aos, despus de haber sufrido un t r aumat i smo craneo-
enceflico. Muchos pi ensan que puede ser emoci onal , per o
hay evidencia de alteraciones en la circulacin cerebral, los
pot enci al es evocados de tallo y disfuncin vestibular. Pue-
de haber alteraciones en el EEG y evidencia de severa con-
traccin muscul ar en la electromiografa.
Se han post ul ado varias opci ones de t rat ami ent o, como
el uso de amitriptilina, antiinflamatorios no esteroideos,
pr opanol ol u ot ros p-bl oqueadores, as como relajantes
muscul ares y ansiolticos. Puede ayudar el t rat ami ent o lo-
cal con bl oqueos o infiltraciones, as como el uso de t cni -
cas como la "retroalimentacin" (biofeedback) En forma oca-
si onal es necesar i a l a i nt er venci n del ps i qui at r a. El
pronst i co para la vida es bueno, per o un tercio de paci en-
tes se seguirn quej ando de cefalea despus de varios aos.
Enfermedad inmunitaria (arteritis temporal,
vasculitis, granulomatosis linfomatoidea,
lupus eritematoso sistmico)
Varias enfermedades que afectan al sistema i nmuni t ari o tie-
nen su present aci n inicial con algn t i po de cefalea. Ent re
stas se encuent ran de maner a pr edomi nant e la arteritis
t emporal , la vasculitis, la arteritis de Takayasu, la granulo-
matosis l i nfomat oi dea y el l upus eri t emat oso sistmico. La
inflamacin directa de los vasos cerebrales se piensa que es
la causa o mecani smo de la producci n de dolor en estos
casos.
La cefalea acompaa a la arteritis t empor al en 60% de
los casos. Consiste en una vasculitis granul omat osa de las
arterias de medi ano y gran t amao. Ms de 95% de estos
paci ent es son mayores de 50 aos. Los s nt omas i ncl uyen
mal estado general, fiebre, prdi da de peso, claudicacin de
la mand bul a y nat ur al ment e cefalea. En la mi t ad de estos
pacientes, se ha identificado un s ndrome de dolor y rigidez
en los mscul os de la nuca, hombr os y pelvis y se conoce
como polimialgia reumt i ca. Hay prdi da de la visin ge-
ner al ment e por una neuritis pt i ca de t i po isqumico, l a
cual ocurre a su vez en 60% de los casos. En estos paci ent es
la cefalea se describe como molesta, de pr edomi ni o noct ur-
no y se exacerba con la exposicin al fro. La arteria t emporal
superficial se vuelve dolorosa al tacto, con ent umeci mi en-
to, y es muy sensible al dolor i nduci do por el t act o. En la
mi t ad de los casos, la arteria no late. La velocidad de sedi-
ment aci n globular suele estar muy elevada, con una medi a
de 100 mm/ h, aunque en 30% est por debajo de 40 mm/
h. Se puede acompaar de anemi a y alteracin en las pr ue-
bas funcionales hepticas. La biopsia de la arteria t emporal
superficial confirma el diagnstico. La t erapi a con diversas
dosis de predni sona resuelve en forma not abl e los s nt omas
y la evolucin de la enfermedad.
El s nt oma ms frecuent e de la vasculitis aislada del
sistema nervioso central, conocida t ambi n como angetis
granul omat osa, es la cefalea. Puede a su vez acompaarse
de confusin ment al , vmito, convulsiones y datos de dfi-
cit mot or focal. Los estudios de laboratorio, i ncl uyendo a la
velocidad de sedi ment aci n globular, pueden ser normales.
La panangiografa cerebral digital con sustraccin con fre-
cuencia demuest ra zonas de est rechez alternadas con zonas
normal es en algunas arterias del cerebro. Si an existe duda
en el diagnstico, se recomi enda la biopsia l ept omen ngea
por la frecuencia con la que las arterias en esta zona se vn
afectadas.
330 Geriatra
(Captulo 33)
La cefalea acompaa a 23 a 45% de los paci ent es con
l upus er i t emat oso si st mi co y se asemej a muc ho a las
migraas en su present aci n.
Enfermedad cervical
En la pobl aci n adulta, las cefaleas cuyo origen son probl e-
mas en la col umna cervical, se han convertido en la etiologa
ms frecuente. La osteoartritis es la que se present a en 75%
de individuos por arriba de los 50 aos. No es de extraar
que la cefalea a su vez ocurra con frecuencia, si bi en no se
ha establecido una correlacin especfica ent re u n a y otra.
En el diagnstico diferencial de enfermedad cervical
que causa cefalea, se deben descartar los meni ngi omas del
foramen magno y los t umor es de la porci n alta de la co-
l umna cervical, como neurofibromas, ependi momas o me-
tstasis. Tambi n deben descart arse l a ost eomi el i t i s, l a
espondilitis t ubercul osa, la ostetis deformant e, la artritis
r eumat oi dea de la col umna, la espondilitis anqui l osant e y
las anormal i dades seas del atlas. Las radi cul opat as pue-
den produci r dolor local, con datos de radi cul opat a y cefa-
lea por razones en esta l t i ma que no se logran si empre
explicar. La l l amada "cefalea cervicognica" incluye cefalea
unilateral, dolor en la nuca que aument a con movi mi ent os
de la mi sma, e irradiacin del dolor al hombr o y al mi em-
br o superior ipsolateral. Ti ende a mej orar con bl oqueos
anestsicos de la raz C2. Es ms comn en mujeres y sobre
t odo con historia de "latigazo" cervical. No responden a tra-
t ami ent o con oxgeno, ergotamnicos o i ndomet aci na.
Los t rat ami ent os en general incluyen los bl oqueos lo-
cales, la fisioterapia, agregando traccin, calor y/ o fro y
ejercicios pasivos, as como el uso de analgsicos, antiinfla-
mat ori os no esteroideos y relajantes del mscul o estriado.
En casos como el dolor crnico focal miofacial, la inyeccin
de t oxi na bot ul ni ca parece abrir una posibilidad i mpor-
t ant e de t rat ami ent o en estos pacientes.
Hipertensin arterial y cefalea
La asociacin de cefalea e hi pert ensi n ha generado ms
bi en controversia a travs de los aos. Se han r epor t ado
cefaleas y migraas como acompaant es de hi pert ensi n,
aunque l a mayor a de los investigadores no encuent ran una
asociacin ent re ambas. Sin embargo, la cefalea es pr edo-
mi nant e en individuos que t i enen una hi pert ensi n diast-
lica arriba de 130 mm de mercuri o. La cefalea en l a hiper-
t ensi n crnica suele ser ms frecuent e por las maanas.
Puede ser occipital o difusa y cede cuando se establece un
t r at ami ent o que cont rol a bi en l a hi pert ensi n arterial.
Por el ot ro lado, ciertos medi cament os que se recet an
para cont rol ar la hi pert ensi n pueden a su vez produci r
cefaleas, como l a hi dr al azi na, ni fedi pi na, mi noxi di l y
reserpina. Se sugiere una autorregulacin vascular alterada,
con i ncrement o secundario de la presin intracraneana como
posible etiologa. En crisis hipertensivas, la cefalea ocurre
en 75 a 80% de los casos y general ment e es bilateral, aso-
ciada a nusea en 50% de los pacientes. Puede acompaarse
de palpitaciones y sudoracin profusa.
La encefalopata hi pert ensi va es una compl i caci n fre-
cuent e de la hi pert ensi n severa o de la eclampsia, y se
caracteriza por alteraciones en el est ado de conciencia y
severa cefalea con vmito, probl emas visuales, signos neu-
rolgicos focales y la presenci a de crisis convulsivas. Des-
pus de algunas horas, se identifica edema de la papila en el
fondo de ojo, acompaada de hemorragi as peri papi l ares
como una manifestacin de edema cerebral i mport ant e. Por
lo comn hay uremi a y la presencia de microinfartos, he-
morragias petequiales, necrosis arteriolar fibrinoidea y t r om-
bosis.
Neuralgias craneales
Las neuralgias son definidas como dolores breves, por lo
regular de segundos de duracin, con una di st ri buci n ana-
t mi ca especfica.
Neuralgia herptica
El herpes zoster pr oduce dolor de cabeza en un tercio de
los casos en que afecta a un nervio craneano. En algunos
casos, despus de la par t e aguda inicial, hay un dolor ardo-
roso persistente que puede o no desaparecer y de no hacerlo,
per manecer as por aos. Sigue el t rayect o del nervio afec-
t ado y su distribucin sensorial y empeor a con el ms leve
est mul o tctil en esa zona afectada. La pri mera divisin
del t ri gmi no es la ms a menudo afectada (herpes oftlmi-
co) y se asocia con una severa queratoconjuntivitis. Cuando
la porci n sensitiva del spt i mo par se afecta (herpes del
ganglio geni cul ado), el dolor afecta al meat o ext erno del
odo y se puede acompaar de una parlisis facial perifrica
(s ndrome de Ramsey- Hunt ) .
Neuralgia del trigmino
En la neuralgia del t ri gmi no (tic doloroso), el dolor es se-
vero, de t i po espasmdi co y unilateral, y afecta la distribu-
cin de alguna de las ramas del nervio. Se desencadena (ga-
tillo) con estmulos tctiles, comi endo, lavndose la cara o
los dientes. Una mi nor a se asocia con esclerosis ml t i pl e,
t umor es del ngulo pont ocerebel oso, aneurismas y malfor-
maci ones arteriovenosas, que cursan adems con dat os de
dficit neurolgico, lo que no ocurre con la neuralgia del
t ri gmi no comn.
Neuralgia del glosofarngeo
Rara y poco comn. El dolor neurlgico es unilateral e irra-
dia a la faringe o al odo y se desencadena por un leve estmu-
lo en la fosa amigdalina o en la par ed de la faringe. El deglu-
tir, bostezar, habl ar o toser, puede desencadenar un at aque
de dolor.
Neuralgia occipital
El dolor en estos casos ocurre en la distribucin de los ner-
vios occipitales. Hay por regla general mucha molestia local
al tocarse estas reas. Las causas pot enci al es i ncl uyen infla-
maci n, compresi n o la formacin de neuromas, per o en
la mayor a la etiologa es desconoce.
Sndrome cervicolingual
Es un dolor i nt enso que ocurre en forma unilateral en la
nuca o el rea occipital, causado por una rot aci n sbi t a de
la cabeza y que se acompaa a su vez de parestesia ipsolateral
de la lengua. La causa es compresi n de la segunda raz
cervical en el espacio atlanto-axial.
Cefaleas 331
Hay otras neuralgias bi en establecidas y muy frecuen-
tes en la edad adulta, que incluyen a la neuralgia del ganglio
esfenopalatino (neuralgia de Sluder), la neuralgia de Charlin
del nervio nasal y la neuralgia larngea superior.
Cefalea oftalmolgica
Varias enfermedades intra y peri ocul ares se asocian con ce-
faleas. Uno de los errores frecuentes es asociar la cefalea en
mi op a o astigmatismo con la etiologa nica y esto provo-
ca que no se est udi e ms a fondo un pr obl ema pot enci al .
Asi mi smo las cefaleas pueden acompaar a los probl emas
de parlisis de nervios oculares o probl emas de estrabismo,
ya sea convergent es o divergentes.
La uvetis (inflamacin del iris, cuer po ciliar y/ o coroi-
des) pr oduce un severo dolor en el ojo, siendo la causa ms
frecuent e una iridociclitis o una iritis aguda, no granul oma-
tosa y transitoria. Hay fotofobia, visin borrosa y lagrimeo.
La pupila se contrae como respuesta al espasmo del esfnter
del iris. Se puede asociar a la enfermedad de Behcet, sn-
dr ome de Reiter, a la espondilits anqui l osant e o a artritis
r eumat oi dea j uveni l . Sin embargo, la mayor a son de etio-
loga i ndet ermi nada.
La inflamacin aguda del nervio pt i co (neuritis pt i -
ca) pr oduce dolor en y alrededor del ojo. sta se i ncrement a
si se mueve el ojo o se aplica cierta presin en el mi smo.
Puede haber alteracin visual (escot oma central), defectos
en el campo de la visin, o probl emas en la percepci n de
los colores. Se puede acompaar de un defect o pupi l ar
aferente (fenmeno de Mar cus- Gunn) . Hay una mejora
espont nea despus de varias semanas.
El aument o de la presin i nt raocul ar resulta en dolor
en y al rededor del ojo y puede haber en forma concomi -
t ant e nusea, congest i n en la conjuntiva y el prpado,
lagrimeo y visin borrosa. El globo ocular se pal pa duro. El
gl aucoma crnico rara vez provoca dolor.
Ot ras causas de origen oftalmolgico que resultan en
cefalea i ncl uyen la conjuntivitis, epiescleritis, las lesiones
del epitelio de la crnea y la inflamacin de las glndulas
perioculares.
Oftalmopleja dolorosa
Una gran variedad de s ndromes pr oducen dolor de cabeza
y restriccin a los movi mi ent os oculares.
El s ndrome de Tol osa-Hunt se caracteriza por uno o
varios at aques de dolor peri orbi t al unilateral, asociado con
una oftalmopleja ipsolateral.
Los nervios ocul omot or y mot or ocular ext erno son
los ms a menudo afectados. Puede haber escot omas y has-
ta edema de la papila, y puede afectar a la pri mera rama del
t ri gmi no con la presencia de disestesias. Puede afectar la
inervacin si mpt i ca de la pupi l a con afeccin en el reflejo
fotomotor. Es un dolor mol est o y continuo, que precede a
la oftalmopleja por varios das. Si no se t rat an, t i enen una
duracin pr omedi o de unas ocho semanas. Las cefaleas res-
ponden en das al t rat ami ent o con corticosteroides. El 73%
de los paci ent es con este s ndrome t i enen un fl ebograma
anormal en la fase aguda.
El s ndrome de la fisura orbitaria superior (Rochon-
Duvi gneaud) t ambi n puede resultar en una oftalmopleja
transitoria con dolor retroorbitario. Se usa en aquellos en
que el nervio pt i co no se ve afectado y no hay recurren-
cias. El cuadro clsico es de una parlisis compl et a del tercer
par con midriasis. Puede ser secundari o a t rauma, t umor es
invasivos y periostetis infecciosa de la fisura orbitaria su-
perior.
El s ndrome del pex orbitario (Rollet) pr oduce cefa-
lea no severa en la mayor a de los casos, y con frecuencia
afecta al nervio pt i co con un i mpor t ant e exoftalmo y una
parlisis i ncompl et a del t ercer par.
El seudot umor ocul ar resul t a en dolor en la regin
orbital, exoftalmo, edema perirocular y marcada restriccin
de los movi mi ent os oculares.
La celulitis orbital infecciosa pr oduce dolor en la rbi-
ta, exoftalmo, edema peri ocul ar y restriccin de los movi -
mi ent os del ojo, con fiebre y leucocitosis concomi t ant es.
El s ndrome del seno cavernoso resulta en dolor facial
severo, adems de dolor en la rbita. Hay obst rucci n al
drenaje venoso, con quemosis, proptosis y edema periocular.
Ocur r en edema de la papila y hemorragi as retinianas. Se
afectan el sext o par y el pl exo simptico. Si se ext i ende a la
regin posterior del seno cavernoso, t odas las ramas trige-
minales se pueden ver afectadas. En forma ocasional se ex-
t i ende al lado contralateral. Dent r o de las etiologas men-
cionadas estn la tromboflebitis, en general secundaria a un
proceso sinustico, las trombosis, neoplasias y los aneuris-
mas carotdeos intracavernosos, que si se r ompen dan lugar
a una fstula carotidocavernosa, con un exoftalmo pulstil
muy doloroso y la presenci a de un soplo que se escucha en
el globo ocular.
El s ndrome paraselar de Readers se refiere a una afec-
cin en general progresiva, unilateral, con prdi da de la
sensibilidad en las tres ramas del trigmino, una parlisis
ocul osi mpt i ca que preserva la sudoraci n en la cara. Pue-
de afectar al II, III, IV y VI pares craneales. Hay dolor facial
ispolateral que imita a un tic doloroso. Las posibles etiologas
i ncl uyen neoplasias paraselares, aneurismas, procesos infla-
mat ori os y t r auma.
El s ndrome de Gradeni go-Lannoi s se caracteriza por
dolor unilateral en la cara, con una parlisis ipsolateral del
V y VI pares craneales. La lesin se localiza en el pex de la
por ci n pet r os a del hues o t empor al , y es una de las
oftalmoplejas ms dolorosas que se conocen.
Cefalea otolgica
La otalgia t er mi na por regla general acompaada de cefa-
lea. Puede ser pri mari a o referida. Las primarias incluyen:
1. Cuerpos forneos en el canal auditivo ext erno.
2. Otitis ext erna.
3. Ext ensi n neoplsica al odo medi o y el canal ext erno
auditivo.
4. Ot i t i s medi a infecciosa aguda.
5. Neur i noma acstico, con prdi das de la audicin,
tinnitus y mar eo o vrtigo.
6. Trauma al canal ext erno y/ u odo medi o.
Las otalgias referidas son pr oduct o de enfermedad de los
senos paranasales o de los dientes, de una neuralgia del glo-
sofarngeo, t umor es de la laringe y la faringe, carci noma
t i roi deo y de abscesos periamigdalinos.
332 Geriatra
(Captulo 33)
La elongacin del proceso estiloideo, asociada a dolor
recurrent e unilateral de la faringe, cuello y odo (s ndrome
de Eagle), se caracteriza por un dolor severo al deglutir.
Cefalea de origen txico
o metablico
Una gran variedad de s ndromes j aquecosos pueden ser cla-
sificados como de origen t xi co o met abl i co. No existe un
consenso etiolgico que los defina con claridad. Algunas
sust anci as met abl i cament e activas como el gl ut amat o
monosdi co, causan dolor en forma di rect a y otras como
resul t ado de vasodilatacin o edema cerebral.
Dent r o de las t oxi nas conocidas como product oras de
cefalea est el envenenami ent o por aspiracin de monxi do
de carbono. La hi percapni a secundaria a insuficiencia res-
piratoria y la apnea de sueo se asocian con cefaleas y con
letargo.
En t umor es secretores como la mastocitosis o el carci-
noide, hay vasodilatacin profusa en la cara y la presencia
de cefalea.
En paci ent es con hemodilisis crnica, ocurre cefalea
muy frecuente, qui zs secundaria a los bajos niveles de
reni na y 18-hi droxi -l 1-deoxicorticosterona.
Mul t i t ud de medi cament os pueden i nduci r cefalea,
ent re ellos el disulfiram, los i nhi bi dores de la monoami no-
oxidasa y los nitratos en sus diversas present aci ones.
Puede haber cefalea en los s ndrome de abstinencia,
sobre t odo de narcticos, cafena y ergotamnicos. Se han
r epor t ado al suspender con br usquedad compuest os con
cido acetilsaliclico o acet ami nofn.
Las cefaleas ocurren con frecuencia en enfermedades
del sistema endocrino. La hi pogl i cemi a real lo hace acom-
pa a da de mar eo, nus ea y s udor aci n. A su vez l a
cetoacidosis del di abt i co lo puede produci r t ambi n. Las
mujeres, al acercarse a su menst ruaci n, exhi ben con fre-
cuencia dolor de cabeza, que a su vez es un s nt oma del
s ndrome premenst rual . En el hi perparat i roi di smo, la cefa-
lea es un s nt oma frecuente, como lo es menor frecuencia
en el hi poparat i roi di smo, o en el hi per-hi pot i roi di smo y en
la enfermedad de Addi son.
Los t umor es hipofisarios se asocian a menudo con ce-
faleas, adems de las manifestaciones visuales y endocrinas.
Ocur r e en 50% de los adenomas cromfobos y en buen
nmer o de los prolactinomas. El 75% de pacientes con acro-
megalia sufren de cefaleas, y es t ambi n frecuent e en la
enfermedad de Cushi ng.
Miscelnea
Los probl emas dentales pueden produci r dolor localizado
a la pi eza dent al afectada, per o a menudo t i ene la distribu-
ci n de l a segunda y t er cer a r amas del t r i gmi no. La
di sfunci n en la art i cul aci n t e mpor oma ndi bul a r y el
br uxi smo ocasionan con mucha frecuencia un s ndrome
j aquecoso. La policitemia, as como la anemi a severa, pr o-
ducen ambas i mpor t ant e cefalea.
En el embarazo, la cefalea sigue siendo la queja ms
frecuente.
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34
Delirium
ANTECEDENTES HISTRICOS
Y DEFINICIN
El est ado de delirium es qui z uno de los s nt omas de pr e-
sentacin ms frecuentes de enfermedad aguda en el paciente
anciano, y puede ser la nica manifestacin clnica de un
padeci mi ent o grave. Es t ambi n una de las compl i caci ones
ms observadas en el posoperat ori o o dur ant e el curso de
una hospitalizacin en general. A pesar de esto, es una afec-
cin subvaluada y no diagnosticada en gran nmer o de casos.
Se asocia a una mayor mort al i dad a cort o y largo plazo, a
una mayor morbi l i dad, al i ncr ement o en el nmer o de das
de estancia hospitalaria y a un mayor riesgo de det eri oro
funcional o cognitivo, adems de aument ar la probabi l i dad
de institucionalizacin post eri or al event o. Es un pr obl ema
conoci do y bi en i dent i fi cado; ya desde la poca clsica
Hipcrates le haba designado con el t r mi no frenitis y Celso,
en el pr i mer siglo de nuest ra era, fue el pr i mer o en llamarle
delirium. En la act ual i dad se conocen ms de 30 si nni mos
utilizados para nombrar a este padeci mi ent o; t rmi nos como
s ndr ome orgni co cerebral , est ado confusi onal agudo,
encefalopata senil, s ndrome cerebral agudo, falla cerebral
aguda, etc., aument ando la confusin que rodea a este t ema,
y afectando el diagnstico, el manejo, la adecuada comuni -
cacin y la educaci n sobre el mi smo.
El delirium es un s ndrome caracterizado por alteracio-
nes en la conciencia, at enci n y percepci n, acompaados
de un cambi o en las funciones cognitivas, que se desarrolla
en forma aguda, flucta a lo largo del da y no es at ri bui bl e
a un est ado demenci al . En la mayor a de los casos es conse-
cuenci a de los efectos di rect os de una enfermedad, del
consumo, sobredosis o abstinencia de ciertos medi camen-
tos, de la exposicin a txicos o de una combi naci n de estos
factores.
EPI DEMI OLOG A
El delirium es una de las manifestaciones clnicas ms fre-
cuent es que se observan en los individuos de edad avanzada.
Se ha r epor t ado en la literatura mundi al que ent r e 10 y 30%
de los paci ent es aosos hospitalizados se encuent ran en de-
lirium; en nuest r o medi o identificamos una incidencia de
12%. Y a su llegada al hospital, uno de cada 10 ancianos est
en delirium. Sin embargo, esta incidencia t i ene un rango muy
ampl i o que va desde 8% a 60%, debi do en par t e a que los
adultos mayores son un grupo muy het erogneo, t ant o por
sus caractersticas demogrficas como por el t i po de pa-
deci mi ent os comrbi dos que present an; la gravedad de la
enfermedad que mot i v su ingreso, su t r at ami ent o y la co-
existencia de ml t i pl es factores de riesgo. Por ejemplo, se ha
det er mi nado que hasta 50% de los ancianos desarrollarn
delirium en el posoperat ori o, cifra que puede variar de 10 a
14% en cirugas electivas hasta 63% en cirugas ort opdi cas
de urgencia. La incidencia en los paci ent es que viven en
comuni dad es an ms difcil de det ermi nar; se est i ma que
la incidencia en ancianos sanos es de 1%, mi ent ras que en
aquellos enfermos manej ados en su domicilio es de alrede-
dor de 34%. En lo que respect a a los paci ent es de edad
avanzada que viven en asilos, se ha r epor t ado una preval en-
cia de hast a 60%.
FISIOPATOLOGA
Es poco lo que se conoce sobre la fisiopatologa del delirium
con respect o a otros aspectos de esta ent i dad. De maner a
tradicional se consi deraba que el: delirium represent aba un
di sfunci onami ent o generalizado e inespecfico de las fun-
ciones corticales superiores. Esta i dea se encont raba apoya-
da por los hallazgos electroencefalogrficos de pacientes, ca-
racterizados por una lentificacin generalizada y difusa del
ri t mo domi nant e posterior. Ya desde 1959 Engel sugiri que
el delirium era la consecuenci a de una afeccin global, difu-
sa y reversible de la neurot ransmi si n y del met abol i smo
oxidativo cerebral. En 1982 Geshwi nd pr opuso que el deli-
rium era ms bi en consecuencia de la disfuncin l i mi t ada de
algn component e de los sistemas atencionales del cerebro,
ms que una afeccin global de t odo el sistema nervioso
central. En la act ual i dad se considera que el delirium es la
expresi n clnica comn de una gran variedad de alteracio-
nes a nivel neur oanat mi co y neurofisiolgico, que no t odas
las regiones corticales se encuent ran afectadas de igual ma-
nera y que no existe una sola regin o va final comn a
335
336 Geriatra
(Captulo 34)
nivel cerebral a la cual pueda atribuirse a la presencia de
cambi os por este padeci mi ent o. Al parecer existen distintas
vas neuronal es y sistemas de neurot ransmi sores que pue-
den estar involucrados en la gnesis de esta ent i dad (cua-
dro 34- 1) .
Acetilcolina
Un gran nmer o de estudios sugieren que este neurot rans-
misor es de pri mordi al i mport anci a en la fisiopatogenia del
delirium. En efecto, la deficiencia de acetilcolina, ya sea por
aument o en la actividad anticolinrgica srica* o por una
menor pr oducci n a nivel central, es la anomal a ms cita-
da y mej or caracterizada. Se han evi denci ado alteraciones
de la neurotransmisin colinrgica en model os animales por
hi poxi a, hi pogl ucemi a, deficiencia de t i ami na e i nt oxi ca-
cin por monxi do de carbono, ent re otros. Los medi ca-
ment os anticolinrgicos con frecuencia estn involucrados
en su aparicin; se han asociado por igual a una reducci n
del r i t mo electroencefalogrfico, a una di smi nuci n en las
capacidades de memori zaci n, a una hiperactividad, a alte-
raciones en el est ado de alerta e incluso a un dficit at en-
cional, t odo esto visto t ambi n en l. Se ha demost rado
medi ant e radi oi nmunoensayo que los niveles sricos de ac-
tividad anticolinrgica pueden encontrarse significativamen-
te ms elevados en paci ent es con delirium que en aquellos
sin delirium, que los niveles se correl aci onan con la severi-
dad del cuadro, y que stos bajan una vez que ste se ha
resuelto. Adems, se ha most rado que el uso de i nhi bi dores
de la acetilcolinesterasa pueden reduci r la si nt omat ol og a o
incluso revertir el cuadro provocado por anticolinrgicos.
Existe una reducci n de la reserva colinrgica asociada a la
edad, una menor liberacin sinptica de acetilcolina y una
menor densidad y plasticidad de los receptores muscarnicos
a nivel cortical. Esto podr a explicar en par t e el por qu los
adultos mayores son ms susceptibles a desarrollar delirium,
al igual que los paci ent es con enfermedad de Alzheimer, en
los que se observa una prdi da neuronal i mpor t ant e a nivel
del ncl eo basal de Meynert .
Sin embargo, existen t ambi n report es de que el uso
de agentes anticolinestersicos se asocia a su aparicin, por
lo que no slo la deficiencia, sino t ambi n el exceso de di-
cho neurot ransmi sor puede cont ri bui r a su fisiopatogenia.
Dopamina
Es ot ro neurot ransmi sor f r ecuent ement e implicado. A ni -
vel del sistema nervioso central, los niveles de dopami na
suelen t ener una relacin rec proca con los de acetilcolina,
por lo que cifras elevadas de dopami na pueden acompaar-
se de niveles reduci dos de acetilcolina. Un i ncr ement o s-
bi t o en la actividad dopaminrgica, como puede observarse
en la intoxicacin con medi cament os dopami nrgi cos, el
uso de opiceos o drogas como la cocana, se ha asociado
con la aparicin de delirium. Los agonistas dopami nrgi cos
pueden provocar t ambi n estados de excitacin e hi perac-
tividad, dficit atencionales y una lentificacin el ect roen-
cefalogrfica similar a la vista con el uso de medi cament os
anticolinrgicos y en este padeci mi ent o. Adems, los neu-
rolpticos como el haloperidol, que act an medi ant e el bl o-
queo post si npt i co de recept ores dopaminrgicos, son el
t r at ami ent o farmacol gi co ms ut i l i zado para cont r o- lar
el delirium.
Serotonina
Su deficiencia o exceso a nivel central se han asociado t am-
bi n con la aparicin de delirium. Existe una reducci n de
los niveles de serot oni na cerebral asociada a la edad, situa-
cin que podr a explicar en par t e la mayor vulnerabilidad
de los paci ent es aosos a desarrollarlo. El delirium posope-
ratorio se ha relacionado, ent re otras cosas, con una reduc-
cin en el t ransport e de triptfano, precursor de la serot o-
nina, a nivel de la barrera hemat oencefl i ca. Esto se debe a
un mayor cat abol i smo muscul ar como respuest a al estrs
fsico i mport ant e, aument ando as la compet enci a de otros
ami noci dos neut ros de gran t amao, como la fenilalanina,
por di cho t ransport e. El hi percort i sol i smo asociado a dicho
estrs i nduce un mayor cat abol i smo del t ri pt fano por in-
ducci n de la enzi ma triptfano-pirrolasa, di smi nuyendo
la sntesis de serot oni na a nivel central. Valores bajos de
t ri pt fano se han rel aci onado por igual con el delirium por
supresin etlica. Un aument o en la actividad serotoninrgica
puede t ambi n llevar a delirium, siendo ste uno de los sn-
t omas principales del s ndrome serot oni nrgi co i nduci do
por frmacos. En algunos casos part i cul ares se encont raron
en el l qui do cefalorraqudeo niveles elevados de cido 5-
hidroxi-indolactico, met abol i t o de la serotonina, mi smos
que di smi nuyeron a niveles normal es con la resolucin del
cuadro. Es posible ent onces considerar que la relacin en-
t re las concent raci ones de serot oni na y esta ent i dad t i ene
forma de una U invertida, como es t ambi n el caso de la
acetilcolina, pues t ant o su exceso como su deficiencia se
han rel aci onado con la aparicin del mi smo. La serot oni na
puede t ambi n est i mul ar la liberacin de dopami na y, con
base en el subt i po de recept or serotoninrgico que sea esti-
mul ado, puede aument ar o reduci r la liberacin de acetil-
colina a nivel central.
Cortisol
La respuest a met abl i ca al t r auma lleva, ent re otras cosas, a
un estado de hipercortisolismo. En ciertos casos, como en
el delirium posoperatorio, esta mayor secrecin de cortisol
puede cont ri bui r a su aparicin al afectar el met abol i smo y
la funcin de distintos neurot ransmi sores como la dopami -
na, la acetilcolina y en especial la serotonina.
Cuadro 3 4 - 1 . Sistemas involucrados a nivel
de neutransmisores en el delirium
Acetilcolina To i Cortisol T
Dopamina T
i
Citocinas T
Serotonina To i GABA y glutamato T
Citocinas
La liberacin de citocinas en respuest a a diversas situacio-
nes de estrs fsico agudo, infecciones o procesos inflama-
torios puede t ambi n cont ri bui r al delirium, influenciando
la regulacin hor monal a travs del eje hipotlamo-hipfisis
Delirium 337
suprarrenal. Adems, las citocinas modifican la permeabi l i -
dad de la barrera hemat oencefl i ca e influyen sobre la neu-
r ot r ansmi si n cer ebr al al favorecer el r ecambi o de l a
serotonina, i ncr ement ar la actividad dopami nrgi ca y re-
ducir la actividad colinrgica.
GABA y glutamato
Un i ncr ement o en los niveles de GABA o de gl ut amat o a
nivel del sistema nervioso central ha sido t ambi n pr opues-
to como posible causal de delirium en casos particulares,
como el asociado a la falla hept i ca y a supresin de benzo-
diacepinas o de alcohol.
Aunque en casos part i cul ares puede considerarse que
una de las alteraciones antes menci onadas se encuent ra pre-
domi nant ement e i nvol ucrada en el desarrollo del delirium,
con frecuencia se ven involucrados ms de un solo meca-
nismo. La reducci n ext ensa del met abol i smo oxidativo
cerebral es un factor i mpor t ant e que se ha rel aci onado con
alteraciones en la disponibilidad de los neurot ransmi sores
y su funcin en general.
ALTERACIONES ESTRUCTURALES
En lo que respect a a las vas neuronal es relacionadas con el
delirium, la evidencia es ms escasa an. Estudios lesinales,
de imagenologa est ruct ural y funcional sugieren que cier-
tas regiones cerebrales estn ms involucradas en el deli-
rium que otras. Se r epor t an alteraciones corticales difusas
del flujo sanguneo cerebral durant e el delirium; otros mues-
t ran un mayor hi pomet abol i smo en la corteza prefrontal o
t empor opar i et al mesial, o un mayor involucro del hemisfe-
rio derecho. Con respect o a las est ruct uras subcorticales, se
ha observado un hi per o hi pomet abol i smo, ya sea bilateral
o derecho, a nivel de los ganglios bsales, el t l amo ant eri or
o el ncl eo caudado. En la actualidad la informacin publ i -
cada en la literatura es demasi ado fragmentada e inconsis-
t ent e para involucrar con cert eza a una regin cerebral par-
t i cul ar en la gnesis de esta ent i dad clnica.
CUADRO CLNICO
Se caracteriza por la aparicin aguda, en general en horas o
das, de un cortejo sintomtico variable y relativamente ines-
pecfico que t i ende a fluctuar a lo largo del da. Es i mpor-
t ant e resaltar el carcter fl uct uant e de la sintomatologa,
cuya i nt ensi dad se modifica varias veces a lo largo de un
mi smo da; que con frecuencia se exacerba dur ant e las no-
ches y que puede hacer difcil su identificacin. Por ello el
mdi co, en las cortas visitas realizadas una o dos veces al
da, puede no percat arse de que su paci ent e se encuent ra
en delirium. Por ello, la informacin obt eni da del personal
de enfermera y los familiares del paci ent e es de gran utili-
dad para identificar los s nt omas ori ent adores a este diag-
nstico (cuadro 34- 2) .
Sntomas cardinales
Adems del inicio agudo y curso fluctuante, otros s nt omas
cardinales son:
Cuadro 34- 2. Cuadro clnico del delirium
Inicio agudo Alteraciones ciclo sueo-vigilia
Curso fluctuante Cambios en el contenido del pen-
samiento
Alteraciones cognitivas Labilidad emocional
Alteraciones atencionales Alteraciones preceptales
Modificaciones conductuales Cambios en la actividad psicomotriz
Alteraciones de la vigilancia
Alteraciones cognitivas
En relacin con el est ado basal del paci ent e. sta es una
manifestacin central del cuadro e involucra pri nci pal men-
te la memor i a reciente, la ori ent aci n t emporoespaci al , en
las funciones visuoconstructivas y las capaci dades de orga-
ni zaci n y planificacin.
Alteraciones atencionales
Por lo que los paci ent es con delirium son fci l ment e distra-
bles, incluso por estmulos ambientales triviales. Difcilmen-
te logran enfocar, mant ener o dirigir su at enci n de forma
voluntaria, por l o que muest r an probl emas i mpor t ant es de
concent raci n.
Alteraciones en la vigilancia
Que van desde un estado de "hiperalerta" hast a el estupor.
Alteraciones preceptales
Manifestaciones rel at i vament e comunes, que i ncl uyen la
presencia de ilusiones o alucinaciones simples o muy ela-
boradas y en forma caracterstica visuales, pero que pueden
ser t ambi n t ct i l es y en menor frecuenci a auditivas u
olfatorias. Tambi n pueden present ar ideas delirantes, que
pueden ser de carcter persecut ori o y de corta duraci n.
Ot r os hallazgos clnicos que pueden ser de utilidad para
caracterizar mej or al cuadro de delirium son:
Cambios en el contenido del pensamiento
Que pueden evi denci arse en un di scurso de cont eni do
divagante, que cambi a de manera i nesperada de un t ema a
ot ro; es desorganizado, i ncoherent e, i ncomprensi bl e, poco
claro o ilgico.
Alteraciones en el ciclo sueo-vigilia
Que van desde una somnolencia di urna hasta una inversin
compl et a del ciclo.
Labilidad emocional y modificaciones conductuales
Que pueden ir desde la abulia hast a la agresividad y la eu-
foria, as como la aparicin abr upt a de una i ncont i nenci a
urinaria y/ o fecal. Se observan t ambi n alteraciones emo-
ci onal es como ansi edad, depr esi n, mi edo, i rri t abi l i dad
o enojo.
Cambios en la actividad psicomotriz
De suer t e que los paci ent es pue da n most r ar se hi po o
hiperactivos.
338 Geriatra
(Captulo 34)
En algunos casos los pacientes present an sntomas ines-
pecficos entre uno y tres das antes de la aparicin del delirium,
como una mayor distractibilidad, irritabilidad, ansiedad,
i nqui et ud o alteraciones del sueo.
Si bi en el estado de actividad psi comot ri z del paci ent e
no es consi derado como un s nt oma cardinal, es de gran
utilidad, pues per mi t e clasificarle en t res subt i pos clnicos:
Delirium hiperactivo
En estos casos, los paci ent es pr esent an t ant o un estado de
"hiperalerta" como de hi peract i vi dad. Pueden observarse
inquietos, logorreicos, fcilmente distrables, irritables, agi-
tados, eufricos, impulsivos, poco cooperadores, combativos
o incluso agresivos. Adems, present an con mayor frecuen-
cia al t eraci ones en el ciclo sueo-vigilia, al uci naci ones,
ilusiones e ideas delirantes.
Se refiere que estos paci ent es t i enen cuadro clnico de
menor duracin, una mayor supervivencia y una estancia
hospitalaria ms cort a que los aquellos con delirium mi xt o
o hipoactivo, descritos a cont i nuaci n. Puest o que, en ge-
neral, no existe una relacin ent re la etiologa, la gravedad
o el mecani smo fisiopatolgico del delirium y su forma de
present aci n, este mejor desenlace parece deberse a que
los paci ent es con un subt i po hi peract i vo se reconocen con
mayor facilidad y precoci dad; por consecuencia, el manej o
t eraput i co se instala con mayor rapidez, di smi nuyndose
por igual el desarrollo de complicaciones.
Delirium hipoactivo
El cuadro clnico se encuent ra domi nado por una reduc-
cin en la actividad y la vigilancia, y puede ir desde una
menor i nt eracci n espont nea con el medi o que l e rodea
hast a un estado de letargo o estupor. Los paci ent es se ha-
llan retrados, apticos, somnol i ent os, lentos y callados. Por
ello, este subt i po puede pasar desaperci bi do con facilidad,
o ser mal diagnosticado como un estado depresivo o una
si mpl e falta de mot i vaci n. Present an alteraciones pr ecep-
tales, inversin del ciclo sueo-vigilia y labilidad emoci o-
nal con menor frecuencia que los paci ent es hiperactivos.
Delirium mixto
Estos enfermos al t ernan ent r e un estado hi peract i vo y uno
hi poact i vo en forma i mpredeci bl e, ya sea en el transcurso
de un mi smo da o a lo largo de varios das.
Si bi en la frecuencia de present aci n de cada una de
estos tres subt i pos vara de manera i mpor t ant e ent re un
estudio y otro, la mayor a concuer dan en que el delirium
mi xt o es la variante de present aci n ms frecuent e en los
paci ent es aosos, seguido por el hipoactivo.
CURSO CLNICO,
COMPLICACIONES Y DESENLACE
La duraci n del delirium es muy variable y, una vez i dent i -
ficado y controlado su factor desencadenante, suele mejorar
unos das despus. En cambio, si la causa del mi smo no es
t rat ada, el paci ent e puede deteriorarse y desarrollar crisis
convulsivas, coma o morir.
A pesar de un manej o apropi ado y oport uno, ciertos
s nt omas pueden persistir incluso varias semanas ms. En-
t re 4 y 40% de los pacientes egresan del hospital present ando
an s nt omas de delirium y algunos de stos pueden ser
evidenciados incluso a seis meses del egreso (cuadro 34- 3) .
Riesgos del delirium
La presencia de delirium se asocia a una mayor morbi l i dad.
Adems de las compl i caci ones posibles di r ect ament e atri-
bui das a la causa del mismo, existen otras di r ect ament e
relacionadas con la presencia del mi smo. stas t i enden a
asociarse con el estado psi comot ri z del paciente. En pacien-
tes hiperactivos pr edomi nan las cadas como compl i caci n
ms frecuente, situacin exacerbada de maner a i mpor t ant e
cuando se empl ean sujeciones fsicas i nt ent ando evitar agre-
siones o que el enfermo "se haga dao a s mi smo". En los
paci ent es hipoactivos, las compl i caci ones ms frecuentes
son las lceras por presi n y las infecciones, pri nci pal men-
te respiratorias o urinarias.
La recuperaci n posoperat ori a de los ancianos con de-
lirium suele ser ms lenta y, t omando en cuent a la aparicin
de complicaciones, se observa un i ncr ement o significativo
en los das de estancia hospitalaria de estos enfermos, con
t odos los riesgos que ello implica.
El delirium afecta t ambi n la calidad de vida futura de
quienes lo padecen. La reducci n en la funcionalidad de los
paci ent es dur ant e el delirium es la nor ma. Sin embargo, una
vez resuel t o el delirium, la funcionalidad se recupera slo
parci al ment e en un buen nmer o de los casos. La posibili-
dad de egresar del hospi t al con un estado funcional menor
al pr emr bi do es tres veces mayor despus de un delirium,
y an a tres meses del egreso ste no logra recuperarse.
Su aparicin se ha asociado t ambi n con un mayor ries-
go de institucionalizacin. Alrededor de 33% de los pacientes
con delirium hospitalario sern institucionalizados en los
pri meros seis meses de su egreso. No se sabe con cert eza si
dicha medi da es t empor al o definitiva, per o estas altas ci-
fras hacen pensar que la reducci n post-delirium del estado
basal del enfermo puede ser l o bast ant e i mpor t ant e como
para i mpedi rl e el reintegrarse a una vida comuni t ari a.
El riesgo de ser diagnosticado con una demenci a post e-
rior al delirium es tres veces mayor que en el resto de la
pobl aci n aosa. Di cha situacin se ha t rat ado de explicar
sugiriendo que el delirium pudo haber desenmascarado de
maner a transitoria a una demenci a preexi st ent e per o "com-
pensada" o no evidente, a consecuencia de esta situacin de
mayor labilidad. Si bi en es i mposi bl e diagnosticar una de-
Cuadro 34- 3. Riesgos del delirium
Asociado a mayor comorbilidad
Mayor riesgo de pronstico adverso
Mayor mortalidad intrahospitalaria
Mayor nmero de das de hospitalizacin
Mayor probabilidad de institucionalizacin
Mayor probabilidad de diagnstico de demencia
Mayor lentitud en la recuperacin posquirrgica
Delirium 339
menci a mi ent ras el sujeto est en delirium, la persistencia
prol ongada de un dficit cognitivo en paci ent es que est n
recuperndose de di cho est ado debe hacer sospechar en
una demenci a subyacent e.
El delirium se ha asociado con una mort al i dad intrahos-
pitalaria de 2 a 20 veces mayor que la de paci ent es simila-
res que no la present en, al igual que una mayor mort al i dad
a cort o y largo plazo. Al rededor de 15% de qui enes lo pr e-
sent aron mori rn en el pri mer mes, y 25% en los pri meros
seis meses posteriores a su egreso. Incluso a un ao del even-
to, el riesgo de deceso sigue siendo dos veces mayor. Este
i ncr ement o puede estar en relacin con l a enfermedad que
llev a la hospitalizacin, siendo ent onces el delirium un
marcador i ndi rect o de la gravedad de la mi sma. Sin embar-
go, la persistencia de una mort al i dad elevada a ms de un
ao del event o agudo desencadenant e sugiere que adems
es un factor i ndependi ent e de mayor mort al i dad que va
ms all del peri odo agudo.
El delirium en los paci ent es aosos aument a el riesgo
de un pronst i co adverso, que va desde una di smi nuci n en
su i ndependenci a hast a una mayor mort al i dad. El pronst i -
co ms sombro se ve en aquellos pacientes que nunca fueron
diagnosticados. El pronst i co mejora cuando se hace un
diagnstico precoz del mi smo y se da un manej o opor t uno
de su etiologa y de sus complicaciones. Adems de esto, un
buen nivel cognitivo y funcional pr emr bi do es factor in-
dependi ent e que pronost i ca un desenlace ms favorable y
una mej or recuperaci n.
CAUSAS: FACTORES PREDISPONENTES
Y PRECIPITANTES
Si bi en en algunas instancias es posible identificar una sola
causa que di r ect ament e pr ovoque la aparicin de delirium,
en la mayor a de los casos ste es el resul t ado de una i nt e-
raccin ent re varios factores predi sponent es que aument an
la vulnerabilidad del i ndi vi duo que lo present a y factores
precipitantes que desencadenan pr opi ament e al cuadro. Di -
cho model o i nt ent a explicar el por qu una mi sma causa
no provoca consistente delirium en distintos pacientes, y el
por qu algunos individuos son mucho ms susceptibles de
present arl o que otros. Por esto un sujeto con muchos fac-
t ores predi sponent es puede sucumbi r ant e un est mul o no-
civo menor, mi ent ras que ot ro i ndi vi duo poco vul nerabl e
puede, a pesar de ello, caer en delirium ant e un est mul o
nocivo i mpor t ant e.
Una de las principales dificultades que existen para iden-
tificar a los pacientes en alto riesgo para desarrollar delirium
estriba en el gran nmer o de factores predisponentes y preci-
pitantes que existen. Estos varan ampl i ament e segn el t i po
de poblacin estudiada y sus circunstancias particulares. Una
lista que i nt ent e recopilar t odos los factores de riesgo repor-
t ados puede llegar a semejarse al ndice de un t rat ado de
medicina interna o bi en a una farmacopea. A continuacin
se enumeran los citados con mayor frecuencia:
Factores predisponentes
Son aquellos que por su presencia, usual ment e ya existen-
tes al mome nt o de su hospitalizacin, hacen al i ndi vi duo
ms vul nerabl e para desarrollar delirium, per o que no son
l a causa desencadenant e de su aparicin (cuadro 34- 4) .
Los factores predi sponent es ms i mpor t ant es son la
edad avanzada (en especial arriba de 80 aos), el det eri oro
cognitivo o demenci a y la gravedad de la enfermedad de
base. Ot r os referidos con mayor frecuencia son la deshidra-
t aci n, el padecer un gran n me r o de enf er medades
comrbi das y el dficit visual. Adems de stos, se han re-
por t ado muchos otros factores como: insuficiencia renal,
hepat opat a crnica, enfermedad de Parkinson, desnut ri -
cin, hospitalizacin de urgencia o por fractura, abuso de
alcohol, depresin, hipoacusia, historia de un delirium pre-
vio, dependenci a en las actividades de la vida diaria, traslado
a un nuevo ambi ent e e incluso la presenci a de cual qui er
enfermedad crnica grave, etctera.
Factores precipitantes
Son aquellas agresiones que cont ri buyen en forma directa a
desencadenar un est ado de delirium. Suel en present arse en
el curso de la hospitalizacin y/ o t ener una asociacin t em-
poral ent re su aparicin y la del mismo, Debe considerarse
que hast a en 40% de los casos se identifican varios factores
preci pi t ant es en un mi smo paci ent e.
La mayor a de los factores preci pi t ant es report ados en
la literatura pueden agruparse en cuat ro categoras (cuadro
34- 5) .
Inmovilizacin
Uso de sujeciones fsicas, cat et eri smo urinario, et ct era.
Frmacos
Se encuent ran i mpl i cados en 20 a 40% de t odos los casos,
por lo que deben si empre ser considerados dent ro de las
posibles causas del mi smo. De ent re los frmacos identifi-
cados como factores preci pi t ant es existen algunos de ries-
go especi al ment e alto, como son t odos aquellos con una
actividad anticolinrgica i mpor t ant e (atropina, ant i depre-
sivos tricclicos, antiemticos de accin central, met ocl opra-
mida, antiespasmdicos, antihistamnicos, antiparkinsonia-
nos, teofilina, escopolamina, hidroxicina, promet aci na, etc.),
antipsicticos (clozapina, tioridacina, l evomepromaci na,
cl orpromaci na), narcticos, agonistas dopaminrgicos, litio,
acet azol ami da y el uso y supresin de benzodi acepi nas.
Ot r os medi cament os considerados como de riesgo son:
amant adi na, digoxina, disopiramida, bl oqueadores de los
canales de calcio, P-bloqueadores, diurticos, broncodi l at a-
dores, esteroides, anticomiciales, paroxet i na, bl oqueadores
H2, quinolonas, alcaloides de la vinca, relajantes muscul a-
res, y antiinflamatorios no esteroideos como el cido tia-
profnico y la i ndomet aci na.
Cuadro 34- 4. Factores predisponentes al delirium
Edad avanzada Insuficiencia renal
Demencia o deterioro cognitivo Hepatopata
Comorbilidades Parkinson
Deshidratacin Desnutricin
Dficit visual Hospitalizacin urgente
Fracturas Alcoholismo
Depresin Historia de delirium previo
Dependencia Presencia de enfermedad grave
Cuadro 34- 5. Factores precipitantes
Inmovilizacin Medicamentos
Sujeciones
Cateterismo urinario
Barandales
Con actividad colinrgica
Analgsicos, antiemticos,
Atropina, antiespasmdicos,
Antidepresivos,
Antiparkinsnicos,
Antihistamnicos
Narcticos
Antipsicticos
Agonistas dopaminrgicos
Cardiovasculares:
digoxina, disopiramid*
diurticos, bloqueadores de
canales de calcio,
betabloqueadores, diurticos
Broncodilatadores
Bloqueadores H
2
Esteroides
Relajantes musculares
Anti-inflamatorios no esteroides
Hipntico-sedantes
Supresin de benzodiacepinas o
alcohol
Enfermedades y alteraciones
metablicas
Antidepresivos,
Antiparkinsnicos,
Antihistamnicos
Narcticos
Antipsicticos
Cardiovasculares:
canales de calcio,
Broncodilatadores
Bloqueadores H
2
Esteroides
Hipntico-sedantes
alcohol
Infecciones, fiebre
Uremia, hipoxia, hipercarbia, des-
hidratacin
Alteraciones del sodio, potasio,
glucosa
Acidosis, alkalosis
Insuficiencia heptica, renal, res-
piratoria
Infarto al miocardio, bloqueo atrio-
ventricular
Insuficiencia cardiaca descom-
pensada
Endocrinopatias
Enfermedad cerebrovascular
Tromboembolia pulmonar
Impactacin fecal, retencin uri-
naria
Antidepresivos,
Antiparkinsnicos,
Antihistamnicos
Narcticos
Antipsicticos
Cardiovasculares:
canales de calcio,
Broncodilatadores
Bloqueadores H
2
Esteroides
Hipntico-sedantes
alcohol
latrogenias
Antidepresivos,
Antiparkinsnicos,
Antihistamnicos
Narcticos
Antipsicticos
Cardiovasculares:
canales de calcio,
Broncodilatadores
Bloqueadores H
2
Esteroides
Hipntico-sedantes
alcohol
Hematocrito menor a 30%
Sangrado transoperatorio mayor
a 1 litro
Privacin del sueo
Dolor no controlado
Ciruga (de urgencia, cardica, or-
topdica)
Antidepresivos,
Antiparkinsnicos,
Antihistamnicos
Narcticos
Antipsicticos
Cardiovasculares:
canales de calcio,
Broncodilatadores
Bloqueadores H
2
Esteroides
Hipntico-sedantes
alcohol
La polifarmacia, definida como la adicin reci ent e de
tes o ms frmacos, es t ambi n un factor de riesgo citado a
menudo. Si bien hay medi cament os con poco efecto anti-
colinrgico, que puede pasar desaperci bi do en su uso cot i -
diano, el uso conj unt o de varios de ellos lleva a una suma de
su actividad anticolinrgica. Por esto se recomi enda sus-
pender t odo medi cament o que no sea est ri ct ament e nece-
sario y reduci r la dosis de los frmacos esenciales a la m ni -
ma dosis til.
La intoxicacin por monxi do de carbono, organofos-
forados o solventes, el uso de frmacos ilcitos y la supre-
sin de alcohol t ambi n se asocian a delirium.
latrogenias
Por ejemplo, hemat ocr i t o posoperat ori o menor a 30%, san-
grado t ransoperat ori o mayor a 1 L, i nt ervenci ones quirr-
gicas en general, per o en part i cul ar las ort opdi cas, las
torcicas y las reparaciones de aneurisma artico. Ent re otras
causas menci onadas, dest acan la privacin del sueo resul-
t ant e de la rut i na hospitalaria y el dolor no controlado, que
en nuest ro medi o fue una de los factores desencadenant es
ms frecuentes.
Enfermedades y alteraciones metablicas
Fiebre, leucocitosis, uremi a, hipoxia, alteraciones met ab-
licas (hi per o hi pokal emi a, hi per o hi ponat remi a, hi per o
hi pogl ucemi a, acidosis o alcalosis); insuficiencia hept i ca,
renal o respiratoria; EPOC descompensado, insuficiencia
cardiaca descompensada, choque, t r omboembol i a pul mo-
nar, infarto al miocardio, bl oqueo cardiaco compl et o, acci-
dent e vascular cerebral , he ma t oma subdural , epilepsia,
emergencia hipertensiva, endocrinopatias [hiper o hipotiroi-
dismo, hi popi t ui t ari smo, hi per o hi poparat i roi di smo), que-
maduras, i mpact aci n fecal, ret enci n urinaria, et ct era.
Las infecciones agudas son unas de las causas ms fre-
cuent es, en especial las de vas urinarias, neumon as, infec-
ciones de tejidos bl andos y sepsis, por lo que si empre de-
ben ser consideradas dent r o de la evaluacin etiolgica.
Muchos de los factores que pueden desencadenar deli-
rium pueden t ambi n poner en serio peligro la vida del pa-
ciente. Por ello ste debe considerarse como una urgencia
mdi ca en pot enci a; la identificacin y manej o pr ecoz del
mi smo y de su etiologa son de pri mordi al i mport anci a.
EVALUACIN DIAGNSTICA
Si consi deramos que el delirium es un padeci mi ent o fre-
cuent e, asociado a una mor bi mor t al i dad i mpor t ant e, que
en algunos casos puede ser la ni ca manifestacin clnica
de una enfermedad grave y que su desenlace depende en
buena medi da de un manej o opor t uno y apropi ado del mis-
mo y de su etiologa, resultar sorprendent e saber que hasta
66% de t odos los casos de delirium no son diagnosticados.
El mdi co, para poder afirmar que algn paci ent e est
en delirium, slo puede apoyarse en la evaluacin clnica. A
excepci n del electroencefalograma, no existen otros estu-
dios de apoyo para el diagnstico de dicha ent i dad. Por ello
se requi ere t ener un buen conoci mi ent o de l a present aci n
y si nt omat ol og a del delirium, al igual que un alto ndice de
sospecha para su identificacin.
Para asistir al clnico en esta difcil labor se han disea-
do una serie de i nst r ument os que per mi t en sistematizar
diagnstico de delirium. Uno de los ms tiles y ms usados
es el Mt odo de Evaluacin del Est ado Confusional ( CAM
por sus siglas en ingls; ver el cuadro 34- 6) , ideado en 1990
por la doct ora Sharon Inouye de la Uni versi dad de Yale
para su uso en paci ent es de edad geritrica, pobl aci n en la
cual ha sido ampl i ament e validado, est udi ado y aplicado a
nivel mundi al . ste se basa en los cuat ro el ement os diag-
nsticos cardinales segn el DSM III-R.
La i nformaci n necesaria para identificar cada uno de
estos el ement os se obt i ene a part i r de una entrevista abier-
ta con el paci ent e y aquellos que conviven con l a lo largo
del da, y en general puede ser aplicado y calificado en me-
nos de 5 mi n. El CAM ha demost rado t ener una gran sensi-
bilidad (94 a 100%) y especificidad (90 a 95%) al igual que
un alto valor predi ct i vo negativo (90 a 100%) para el diag-
nstico de delirium. Ti ene una concordanci a interobserva-
dor de 93%, y puede aplicarse con igual cert eza por perso-
nal mdi co, paramdi co e incluso por personal no mdi co
ent renado en su uso.
Si bi en existen muchos otros i nst rument os diagnsti-
cos que se han utilizado para asistir con el diagnstico, que
van desde la entrevista psi qui t ri ca est ruct urada hast a el
uso del Examen M ni mo del Est ado Ment al (Prueba de
Folstein), la mayor a de stos son laboriosos, requi eren una
preparaci n especial para su uso, no fueron diseados con
dicha finalidad ni han sido validados f or mal ment e para la
Delirium 341
Cuadro 34- 6. Mtodo de evaluacin del estado
confusional (CAM)
El paciente tiene delirium si cumple con los cuatro criterios aqu men-
cionados o con tres de los cuatro criterios (forzosamente cumplien-
do el 1 y el 2)
Criterio 1: Inicio agudo y evolucin fluctuante
a) Existe evidencia de un cambio agudo en el estado mental del
paciente con respecto a su estado basal?
b) Este cambio se acompaa de fluctuaciones en el tiempo, es
decir, aumenta y disminuye o aparece y desaparece a lo largo
del da?
Criterio 2: falta de atencin
a) Tiene el paciente dificultad para fijar su atencin; por ejemplo,
se distrae con facilidad o tiene problemas para seguir lo que se
le est diciendo?
Criterio 3: pensamiento desorganizado
a) El habla del paciente es desorganizada, incoherente, incom-
prensible, poco clara, ilgica, sin hilo de conversacin, o bien
salta de tema en tema en forma impredecible?
Criterio 4: Alteraciones en el estado de alerta
a) En general, dira que su paciente se encuentra hiperalerta,
somnoliento, estuporoso o en coma?
Adaptado de: Inouye SK, VanDyck CH, etal.: Clarifying confusin: the confusin
assessment method. Ann Intern Med 1990; 113:941 -948.
det ecci n de delirium, o bi en no existe una experi enci a cl-
ni ca suf i ci ent e par a consi der ar l os c omo al t er nat i vas
superiores. En cambio, el CAM es un i nst r ument o til, fcil
de aplicar, rpido, sencillo, sensible y especfico para la iden-
tificacin del delirium en el paci ent e anciano, adems de ser
bi en acept ado por la comuni dad mdi ca en general y por lo
cual puede considerarse como el mt odo de eleccin para
sistematizar su diagnstico.
En cuant o a estudios de asistencia diagnstica, slo el
electroencefalograma (EEG) es til para apoyar la sospe-
cha clnica de delirium. Sin embargo, su sensibilidad es de
al rededor de 75%, por lo que la ausencia de cambi os elec-
troencefalogrficos no descarta su presencia; no es un estu-
dio que pueda sustituir al diagnstico clnico. Los cambi os
de delirium en regi st ro del EEG, compat i bl es con una
"encefalopata aguda", per mi t en diferenciarle de otros pa-
deci mi ent os como la demenci a, la depresi n y otras altera-
ciones psiquitricas, y son tiles para moni t ori zar su pr o-
gresin. El EEG es de m ni ma ut i l i dad para identificar la
causa; en general no existen cambi os caractersticos que
ori ent en hacia una etiologa particular. Slo el delirium por
supresin etlica o de benzodi acepi nas muest r a cambi os
ori ent adores de dicha etiologa, como una at enuaci n de la
ampl i t ud y una actividad rpi da (3 pr omi nent e. Los hallaz-
gos electroencefalogrficos que indican la presencia del de-
lirium incluyen una lentificacin o la prdi da del ri t mo pos-
t eri or domi nant e, una pobr e organi zaci n del r i t mo de
fondo, una actividad generalizada de ondas lentas t het a o
del t a en el es t ado de des pi er t o y una p r di da de l a
react i vi dad del EEG ant e el cierre y la apert ura ocular. Para
obt ener un registro apropi ado no es necesario deprivar al
paci ent e del sueo previ o al estudio, per o es esencial du-
rant e el mi smo realizar mani obras para mant ener l e alerta.
De lo contrario, ser difcil diferenciar el registro obt eni do
de aquel observado en un sueo ligero.
El t razo electroencefalogrfico no vara con el subtipo,
sea hipoactivo, hi peract i vo o mi xt o. Sin embargo, segn la
severidad del delirium pueden observarse algunos o t odos
los component es del t razo menci onados. En casos leves el
ni co cambi o evi denci ado puede ser la lentificacin de la
frecuencia domi nant e posterior. Conforme progresa, se ve
la aparicin generalizada de ondas lentas t het a o del t a y la
prdi da de la react i vi dad ant e el cierre y apert ura ocular.
Ant e una mayor progresin del cuadro, la lentificacin del-
t a gener al i zada per si st e a pesar de los esfuerzos par a
despert ar al paci ent e.
Es i mpor t ant e destacar que al mi smo t i empo que se
obt i ene el diagnstico de delirium deben t ambi n buscarse
las causas posibles del mi smo, llevando a cabo una evalua-
ci n cl ni ca e xha us t i va y s ol i ci t ando l os e x me n e s
paraclnicos confirmatorios o de escrutinio que sean nece-
sarios para ello.
Las dos principales ent i dades con las que se confunde el
delirium son la demenci a y la depresi n (cuadro 34- 7) .
Demencia
La enfermedad de Al zhei mer es la demenci a ms frecuent e
en la pobl aci n aosa. La evaluacin cuidadosa de ciertos
s nt omas claves per mi t e por lo general la diferenciacin
exitosa de estas dos entidades. A saber:
La aparicin suele ser aguda, y usual ment e en relacin
con una causa identificable, mi ent ras que el Al zhei mer
es de aparicin insidiosa.
El curso del delirium es fl uct uant e, con una variacin
frecuent e de la presencia e i nt ensi dad de los sntomas,
mi ent ras que el curso del Al zhei mer es cont i nuo y pro-
gresivo.
El delirium present a alteraciones en el estado de alerta,
situacin no vista en el Al zhei mer sino hasta un estado
muy avanzado.
Cuadro 34- 7. Diagnstico diferencial
Demencia Delirium Depresin
Aparicin Insidiosa Aguda Semiaguda
Curso Continuo
progresivo
Fluctuante Variacin
diurna
Estado de
alerta
No alterado
Hasta estados
avanzados
Alterado No alterado
Capacidades
atencio
nales
Muy pocas Alterado,
distrado
Disminuidas
EEG Lentitud del
ritmo de
fondo
Sugiere
encefalopata
aguda
Normal
EEG: electroencefalograma.
En el delirium se observa una gran distractibilidad y
marcadas alteraciones en las capacidades atencionales
del paciente, mientras que en el paci ent e con Al zhei mer
no hay probl emas i mpor t ant es de i nat enci n.
El EEG en los paci ent es con demenci a leve a moder a-
da suele ser normal ; en demenci as ms avanzadas hay
una lentificacin del r i t mo domi nant e posterior, per o
di cho r i t mo es estable y bi en organizado, cambi os su-
gerentes de una encefalopata crnica. Los cambi os
electroencefalogrficos del delirium, aquellos de una
encefalopata aguda, ya han sido menci onados.
La demenci a mi sma es un factor pr edi sponent e del deli-
rium y ambas ent i dades pueden coexistir, si bi en en estos
casos los s nt omas de delirium pr edomi nan sobre los del
Alzheimer. Si empre debe considerarse dent ro de las posi-
bles causas de un det eri oro agudo de un i ndi vi duo con
demenci a. Ent re los otros tipos menos frecuentes de demen-
cia, la demenci a con cuerpos de Lewy ( DCL) es particular-
ment e difcil de diferenciar del delirium debi do a que estos
paci ent es present an en forma caracterstica alucinaciones y
fluctuaciones t ant o del alerta como de sus capacidades cog-
nitivas. Esto es en especial i mpor t ant e pues, en general, el
uso de neurol pt i cos en la DCL est proscri t o dada la alta
frecuencia con que stos pueden agravar con rapi dez el es-
t ado cognitivo, desencadenar sntomas extrapiramidales irre-
versibles o llevar a un s ndrome neurol pt i co maligno.
Por ltimo, en aquellos paci ent es sin demenci a diag-
nost i cada que despus un delirium pr esent en s nt omas
residuales de un det eri oro cognitivo, no resueltos al cabo
de unas semanas o meses, habr que considerar una evalua-
cin clnica y neuropsicolgica detallada ant e la posibilidad
de que stos se deban a un padeci mi ent o demenci al .
Depresin
Los paci ent es en delirium, en par t i cul ar los de t i po
hipoactivo, pueden ser fcilmente diagnosticados de forma
errnea como depri mi dos. Una vez ms, la semiologa cui-
dadosa del cuadro clnico per mi t e hacer un diagnstico
diferencial ent r e ambas ent i dades:
El inicio del delirium suele ser ms agudo que el de la
depresi n.
Los s nt omas de delirium pueden fluctuar de maner a
espectacular de un mome nt o a ot ro; los de un est ado
depresivo suelen ser ms estables, si bi en puede obser-
varse cierta variacin di urna de los mi smos.
Los paci ent es depri mi dos no present an alteraciones en
el est ado de alerta y suelen no estar desori ent ados o
present ar alucinaciones.
Las capaci dades atencionales del paci ent e en delirium
se encuent r an muc ho ms reduci das que en los pa-
cientes depri mi dos, aunque t ambi n se ven afectadas
en ellos.
El EEG en los paci ent es depri mi dos suele ser normal .
Otras alteraciones psiquitricas
El s nt oma ms til para distinguir al delirium de otras alte-
raciones psiquitricas es el est ado de alerta, que se encuen-
tra alterado y es fluctuante en estos pacientes, mi ent ras que
en los estados psicticos suele no estar afectado. Las altera-
ciones percept ual es en los trastornos psicticos son crni-
cas, persistentes, bi en formadas y con menos frecuencia de
t i po visual. Los pacientes psicticos estn desorientados con
mucho menor frecuencia que aquellos en delirium, donde
suele ser la regla. El t razo electroencefalogrfico de los in-
dividuos con t rast ornos psiquitricos que pudi eran confun-
dirse con este padeci mi ent o suele ser normal .
Sndrome neurolptico maligno
Este s ndrome cursa con s nt omas muy pareci dos al deli-
rium, y la hipertermia asociada podra orientar errneament e
a un origen infeccioso del mi smo. Sin embargo, la presenci a
de rigidez muscular, hiperreflexia, alteraciones aut onmi -
cas, la elevacin de los niveles sricos de creatn-fosfocinasa
y el ant ecedent e de exposicin a fenotiazinas o hal operi dol
ori ent an a un s ndrome neurol pt i co maligno. El uso de
antipsicticos para cont rol ar la si nt omat ol og a at ri bui da a
un delirium i nexi st ent e puede aument ar la severidad del
cuadro y ser fatal.
Debi do a la gravedad pot enci al del delirium y de la etio-
loga posible del mismo, ante una duda diagnstica es mejor
suponer que el paci ent e lo present a hasta demost rar lo con-
trario.
MEDIDAS DE INTERVENCIN
GENERALES Y ESPECFICAS
El manej o adecuado i mpl i ca no slo el cont rol si nt omt i co
sino buscar y corregir la causa del mi smo. Debe realizarse
de maner a multidisciplinaria, i nvol ucrando t ant o al perso-
nal mdi co como al de enfermer a, a los familiares del
paci ent e y, en la medi da de lo posible, al paci ent e mi smo. El
manej o t er aput i co pt i mo puede dividirse en medi das
generales de apoyo, medi das no farmacol gi cas-ambi ent a-
les y medi das farmacol gi cas. Adems , es i mpor t a nt e
enfatizar que la medi da t eraput i ca ms i mpor t ant e y fun-
dament al es el diagnstico y manej o adecuado de la causa o
causas del mi smo que debe llevarse a cabo en forma parale-
la al cont rol de los s nt omas del delirium.
Medidas generales de apoyo
Son esenciales para la adecuada at enci n de los paci ent es.
Su ut i l i dad pri nci pal es estabilizar al paci ent e, identificar y
t rat ar las causas subyacent es del delirium, mej orar el est ado
general del enfermo y vigilar la seguridad del mi smo. Inclu-
yen (figura 34- 1) :
Tratar de i nmedi at o t odos los probl emas mdi cos ur-
gentes que pongan en peligro la vida del enfermo, es-
t n o no en relacin con el delirium o sus causas pot en-
ciales.
Identificar la causa del delirium medi ant e una historia
clnica minuciosa, un examen fsico compl et o y el apo-
yo con pr uebas diagnsticas segn sean requeri das.
Puede ser la nica manifestacin de una enfermedad
grave, y a veces su si nt omat ol og a puede ser t an i m-
Delirium 343
Figura 34- 1. Medidas generales en el delirium.
por t ant e que el padeci mi ent o causal subyacent e pase
desapercibido.
Tratar en forma paralela la sintomatologa del delirium
y el padeci mi ent o que lo desencaden. El cont rol del
factor o factores desencadenant es es vital para asegu-
rar la recuperaci n del paci ent e, adems de que esta
medi da puede, por s sola, mejorar la si nt omat ol og a
de este probl ema.
Moni t ori zar y vigilar est r echament e al enfermo, con
especial nfasis en las const ant es vitales y asegurando
un buen estado de hi drat aci n. Es i mpor t ant e el man-
t ener un adecuado aport e calrico; en caso de agita-
cin excesiva o una reducci n i mpor t ant e del alerta,
se debe considerar la restriccin transitoria de la ali-
ment aci n por va oral, cubri endo al menos los m ni -
mos requeri mi ent os calricos diarios por va par ent e-
ral, o bien al i ment ando al paci ent e durant e los periodos
de lucidez y con especial cui dado ant e la posibilidad
de broncoaspi raci n.
Revaluar en forma peri di ca la severidad del delirium,
conscientes de que por definicin su sintomatologa es
fluctuante, para modificar o intensificar las medi das
t eraput i cas en caso apropi ado.
Revisar los medi cament os del paciente, descont i nuando
en la medi da de lo posible t odos aquellos que no sean
esenciales y reduci endo la dosis de los dems a la m ni -
ma que an t enga ut i l i dad t eraput i ca.
Vigilar la seguri dad del enfermo y la de qui enes estn a
su alrededor, identificando y previ ni endo las situacio-
nes de peligro pot enci al al paciente, como el riesgo de
cadas, el vagabundeo, el riesgo de suicidio y t odo aque-
llo que pueda poner en riesgo al paciente, i mpl emen-
t ando las medi das ms apropi adas para reducirlas.
Medidas no farmacolgicas y ambientales
Su finalidad es apoyar y reori ent ar al paci ent e, adems de
reducir o eliminar los factores ambientales que puedan exa-
cerbar un delirium y evitar al mxi mo que el paci ent e se
haga dao a s mi smo o a otros. Son de gran utilidad, libres
de efectos colaterales y sencillas de aplicar. Por desgracia,
en un gran nmer o de casos son subutilizadas, iniciadas en
forma tarda o aplicadas slo en casos de agitacin. stas
incluyen:
Usar claves ambi ent al es que favorezcan la ori ent aci n
(cambios de luz para simular da y noche, calendarios,
relojes, l uces noct ur nas par a r educi r al t er aci ones
percept ual es, colocar letreros en que se i ndi que dnde
se encuent ra y cul es el programa de actividades de
cada da, etc. ).
Hacer ms familiar el ambi ent e, i ncorporando al mis-
mo algunas pert enenci as del paci ent e y objetos fami-
liares.
Brindar un nivel pt i mo de estimulacin ambi ent al (no
excesivo como para favorecer la confusin, per o no
t an callado que no distraiga al paci ent e de sus per cep-
ciones y pensami ent os desorganizados) con medi das
simples como mant ener l e en un cuart o sin otros pa-
cientes, t ener encendi da una radio o televisin de fon-
do y conservar la t emper at ur a del cuart o rel at i vamen-
t e const ant e.
Ajustar el horario noct urno de los medi cament os y t oma
de signos vitales para proporci onar el mxi mo nmer o
de horas de sueo i ni nt errumpi do.
En la medi da de lo posible, eliminar los objetos i nne-
cesarios del cuart o y asegurar la per manenci a de un
familiar las 24 h del da para reorientar, t ranqui l i zar y
evitar que el paci ent e se lastime.
344 Geriatria
(Captulo 34)
Reduci r las limitaciones sensoriales asegurndose de
que el paci ent e conserve y utilice sus lentes, auxiliares
auditivos y dent aduras.
Mant ener el nivel de actividad; los paci ent es ambul a-
torios son incitados a cami nar acompaados, y los no
ambul at ori os a hacer ejercicios de movilidad, dur ant e
15 mi n t res veces al da.
Comuni carse con el paci ent e de maner a clara y conci-
sa, reori ent ando al paciente, identificando con frecuen-
cia al personal y a los familiares que part i ci pan en su
cui dado y ut i l i zando palabras sencillas; hay que evitar
el uso de t rmi nos mdicos, y no saturar al paci ent e
con demasi ada i nformaci n a la vez.
Asegurar la cont i nui dad del personal medi co y para-
mdi co para familiarizar al paci ent e con el equi po de
atencin.
Informar y tranquilizar al paci ent e y a sus familiares
durant e y despus del delirium. para reducir t emores y
ansiedad, enfatizando que es un estado transitorio, re-
versible y no consecuencia de una enfermedad ment al .
Si es posible, motivar al paci ent e a participar en su
autocuidado y tratamiento, adems de evitar una reduc-
cin innecesaria en su funcionalidad e i ndependenci a.
El uso de restricciones fsicas, como sujetar las manos y pies
del paci ent e a la cama o usar barrot es laterales, es una me -
di da que ant e t odo debe de evitarse, pues favorece l a
ansiedad, la desorientacin, aument a en forma considera-
bl e el riesgo de cadas y en algunos casos la mort al i dad. La
per manenci a cont i nua de un familiar al lado del paci ent e
para evitar que se haga dao es una medi da ms efectiva,
mucho ms til y menos mrbi da.
Es i mpor t ant e educar a los familiares y personal de sa-
l ud en cont act o con el enfermo sobre el estado de delirium,
sus causas posibles y las medi das t eraput i cas y de apoyo
instauradas, asegurando as su cont i nui dad y eficacia. Un
familiar bi en i nformado es de gran ut i l i dad e i mport anci a
en la at enci n del paci ent e. Los familiares son una fuent e
i mport ant e de informacin y apoyo, adems de que al egreso
del paciente, ellos sern los encargados principales de vigi-
larlos y asistirlos durant e su recuperaci n.
Medidas farmacolgicas
Varios grupos de medi cament os son r ecomendados para el
cont rol si nt omt i co del delirium.
Antipsicticos
El manej o si nt omt i co de eleccin suele ser a base de me -
di cament os antipsicticos. Son eficaces en la reducci n de
los s nt omas de delirium, incluso antes de la instauracin
del manej o especfico de sus factores causales. Si bi en su
uso ms claro es en el cont rol de un paci ent e agitado, agre-
sivo o con alteraciones percept ual es, se sugiere que los an-
tipsicticos pueden ser efectivos para mejorar la si nt oma-
t ol og a t a nt o en el delirium hi per act i vo c omo en el
hipoactivo, y que adems de cont rol ar la agitacin, pueden
mej orar el estado cognitivo y reduci r la duraci n del episo-
dio. Sin embargo, dados sus efectos adversos, se sugiere re-
servar el uso de los antipsicticos en pacientes ancianos con
un estado mi xt o o hiperactivo, enfatizando el control de
los factores desencadenant es y el empl eo de medi das no
farmacolgicas sobre la farmacot erapi a en aquellos con de-
lirium hipoactivo.
Hal oper i dol : es el antipsictico de eleccin por su m -
ni mo efecto anticolinrgico e hipotensor, adems de ser poco
sedante, de no t ener met abol i t os activos y debi do a la posi-
bi l i dad de administrarlo por va oral, IM o IV. Su uso se ha
asociado con una ms rpi da resolucin de los sntomas, en
especial agitacin y psicosis.
Es conveni ent e iniciar dosis bajas de antipsicticos ante
un estado de agitacin leve, evi t ando as el desarrollo de
una cuadro grave de agitacin, meri t ori o de dosis ms altas
dosis para controlar su sintomatologa. En pacientes de edad
avanzada y delirium leve se sugiere comenzar con 0.5 mg
cada 12 h; en casos ms severos una dosis inicial de 0. 25 a
0.5 mg cada 4 h, va oral o IM, por razn necesaria, puede
ser ms conveni ent e. Ant e agitacin persi st ent e puede re-
pet i rse o duplicarse la dosis cada 30 mi n hast a lograr el
control si nt omt i co o la aparicin de efectos adversos; la
mayor a responde con tres dosis o menos. Si la dosis t ot al
empl eada ha superado los 5 a 10 mg sin cont rol ar la agita-
cin, puede considerarse el t r at ami ent o combi nado con
l oracepam para reduci r mej or la si nt omat ol og a y reduci r
la cant i dad de hal operi dol requeri da.
Rara vez es necesario usar ms de 10 mg/ d a de hal o-
peridol, aunque dosis diarias de hast a 100 mg se han em-
pl eado bajo estricta supervisin y vigilancia, con m ni mos
efectos cardiovasculares, respiratorios o extrapiramidales.
Una vez cont rol ado el cuadro, es necesario cont i nuar admi -
ni st rando el hal operi dol ; de lo contrario, los s nt omas de
agitacin pueden reaparecer 6 a 12 h despus de la l t i ma
dosis. En general es conveni ent e cont i nuarl o por varios das,
reduci endo la dosis de la siguiente manera: el segundo da
se administra dividida a lo largo de las 24 horas la mi t ad de
la dosis t ot al que fue necesaria para cont rol ar el cuadro; el
da siguiente se administra 50% de la dosis t ot al del da
previo y as hast a descont i nuar el medi cament o ent r e el da
3 y el 5.
Si bi en la va de admi ni st raci n intravenosa no ha sido
aut ori zada por la FDA, se refiere que su accin puede ser
ms rpi da y efectiva, adems de reduci r sus efectos extra-
pi rami dal es. En casos ext remos, cuando el paci ent e ha
requeri do ms de cinco dosis horarias de 10 mg de hal ope-
ridol o ms de 80 mg de haloperidol en un da para el control
sintomtico, se han llegado a utilizar infusiones cont i nuas
de 5 a 10 mg/ h de hal operi dol precedi do de un bol o inicial
de 10 mg, si empre bajo estricta supervisin, pero no hay
report es que hayan evaluado esta forma de administracin
en paci ent es aosos. Por ello, antes de considerarla, se acon-
seja una i nt erconsul t a psiquitrica especializada y el apoyo
de personal exper t o para asesorar el manej o de un paci ent e
de difcil cont rol .
Los principales efectos colaterales de este y t odos los
antipsicticos en general son la aparicin de signos ext rapi -
ramidales, hi pot ensi n ortosttica, prol ongaci n del QT,
taquicardias ventriculares polimorfas t i po torsades depointes
y fibrilacin vent ri cul ar (especi al ment e pero no l i mi t ado a
dosis altas). Es i mpor t ant e una moni t ori zaci n electrocar-
diogrfica del paciente, en especial con el uso de dosis altas
de hal operi dol . La prol ongaci n del QT a ms de 25% del
basal o arriba de 450 mseg ameri t a una reducci n de dosis
Delirium * 345
o la suspensin del medi cament o; es i mpor t ant e vigilar los
niveles de magnesio y pot asi o para reduci r el riesgo de su
aparicin. Ot r os efectos colaterales poco frecuentes son la
reducci n del umbr al de las convulsiones, elevacin de las
pruebas de funci onami ent o hept i co, i nhi bi ci n de l euco-
poyesis, discinesia tarda y rara vez un sndrome neurolptico
maligno.
Antipsicticos atpicos
La idea de usar antipsicticos atpicos en el cont rol del de-
lirium es atractiva, por su menor frecuencia de sedacin y
efectos secundarios de t i po ext rapi rami dal con respect o al
hal operi dol , pero la i nformaci n sobre su ut i l i dad en par-
ticular en ancianos, es escasa. Este t i po de medi cament os
slo pueden administrarse por va oral, l i mi t ando su utili-
dad en paci ent es agitados y poco cooperadores. Existen
pocas publ i caci ones sobre la seguri dad o eficacia de la
risperidona, ol anzapi na o quet i api na para el manej o de los
paci ent es en delirium; la mayor a son report es anecdticos
o ret rospect i vos y pr ct i cament e no hay estudios cont rol a-
dos o prospect i vos sobre su uso; no existe i nformaci n su-
ficiente para considerarlos como superi ores al manej o sin-
t omt i co convenci onal con hal operi dol . Por ello, no se
aconsejan de rut i na como medi cament os de pri mera lnea
para el t rat ami ent o si nt omt i co del delirium. Ant es de utili-
zarlos, aconsejamos al lector familiarizarse con su uso y efec-
tos colaterales potenciales, adems de t omar las mismas pr e-
cauciones que con los antipsicticos convencionales.
Risperidona: en los cuat ro estudios existentes sobre el
uso de ri speri dona en delirium, eval uando un t ot al de 26
pacientes, la mayor a present aron una mejora sintomtica,
mxi ma ent r e el t ercer y qui nt o das de t rat ami ent o. Se
r ecomi endan dosis iniciales de 0.25 a 0.5 mg dos veces al
da en casos de agitacin, que pueden i ncrement arse de
maner a progresiva hast a 2 mg dos veces al da si se r equi e-
re. Como alternativa, pueden darse 0. 25 a 0.5 mg cada 4 h
por razn necesaria, hasta una dosis mxi ma r ecomendada
de 4 mg/ d a.
Olanzapina: hay seis estudios publ i cados en los que la
ol anzapi na se utiliz para el manej o del delirium, con un
t ot al de 160 paci ent es evaluados. Un est udi o compar su
efectividad cont ra hal operi dol en paci ent es ancianos, de-
most rando una eficacia similar t ant o en el cont rol si nt om-
t i co como en la rapi dez del mi smo y sin efectos extrapira-
midales en el grupo t rat ado con olanzapina, con respect o a
55% en el grupo t rat ado con hal operi dol .
Sin embargo, ot ro est udi o en paci ent es con cncer y
delirium most r que la edad mayor a 70 aos era el factor
pr edi ct i vo ms i mpor t a nt e de una pobr e r es pues t a a
ol anzapi na para el t r at ami ent o del delirium, por lo que no
es el antipsictico atpico de pri mera eleccin para manej ar
delirium en adultos mayores. Su efecto secundari o ms fre-
cuent e es la sedacin, visto en 30% de los casos. Se reco-
mi enda el uso de 2.5 a 5 mg una vez al da, antes de acostar-
se, como dosis inicial, la cual puede i ncrement arse en forma
progresiva hast a 20 mg/ d a en caso necesario.
Quetiapina: parece ser una alternativa til al uso de los
antipsicticos convencionales, pues es eficaz y bi en tolera-
da, aunque la experiencia en la poblacin aosa es limitada.
Un est udi o ret rospect i vo l e compar contra hal operi dol ,
most r ando una eficacia similar ent re ambos para la resolu-
cin del delirium, con mayor sedacin en el grupo t rat ado
con quet i api na (1/ 11 paci ent es] y ms efectos ext rapi rami -
dal es en el gr upo ma ne j a do con ha l ope r i dol ( 2/ 11
paci ent es). Ot r o est udi o que evalu su eficacia en doce
paci ent es ancianos con delirium, most r un t i empo pr ome-
dio de resolucin si nt omt i ca de 5.9 2.2 das con una
dosis pr omedi o de 93. 7 23. 3 mg/ d a, sin document ar se
efectos extrapiramidales. La dosis inicial r ecomendada es
de 12.5 a 25 mg/ d a dividida en dos t omas, que puede
i ncrement arse cada uno a dos das hast a una dosis mxi ma
r ecomendada de 100 mg dos veces al da. De maner a alter-
nativa, pueden utilizarse 25 a 50 mg cada 4 h por razn
necesaria, sin pasar de los 200 mg/ d a.
Una vez alcanzada la m ni ma dosis diaria necesaria para
el cont rol si nt omt i co con cualquiera de ellos, se recomi en-
da reduci r de manera progresiva su dosificacin y descont i -
nuar su uso ent re 7 y 10 das despus.
Benzodiacepinas
La monot er api a con benzodi acepi nas est l i mi t ada a unas
cuant as indicaciones precisas: delirium por suspensin de
benzodi acepi nas, supresin alcohlica y, cuando sea i mpor-
t ant e, el evar el umbr al convul si vo. Su asoci aci n con
antipsicticos es til en pacientes muy agitados refractarios
a manej o usual, ant e la aparicin de efectos colaterales o
cuando se requi eran dosis muy elevadas de antipsicticos
para el cont rol sintomtico, pues la combi naci n per mi t e
reduci r la dosis t ot al de los mi smos.
Fuera de estos casos, el uso de benzodi acepi nas no est
recomendado, ya que pueden incluso exacerbar la si nt oma-
tologa o present ar una respuesta paradjica. Ent re sus efec-
t os colaterales se encuent ran la sedacin excesiva, depr e-
sin respiratoria y amnesia. Except o en casos de delirium
por supresi n alcohlica, se prefieren aquellas de cort a ac-
cin, sin met abol i t os activos y con poco riesgo de acumul a-
cin, como el l oracepam. Existe poca informacin sobre la
posologa de este medi cament o en delirium, en especial en
ancianos, por lo que se recomi enda usar la m ni ma dosis
necesari a para el cont rol si nt omt i co, i ni ci ando con 0. 5 a
1 mg/ d a de l oracepam, hast a un mxi mo de 2 mg cada
ocho horas, moni t ori zando de manera cuidadosa la funcin
respiratoria y el nivel de sedacin.
Otros medicamentos
El uso anticolinestersicos reversibles como la fisostigmina
est reservado para el delirium por medi cament os anticoli-
nrgi cos (at ropi na, escopol ami na, meper i di na y en un
report e, por rani t i di na), si bi en hay informes anecdticos
de su ut i l i dad cuando un dficit colinrgico est nt i ma-
ment e involucrado en el delirium (como en casos de hipoxia,
t r aumat i smo craneal o hi pogl i cemi a). Ent re sus efectos co-
laterales est n la bradicardia, nusea, vmi t o, salivacin,
broncospasmo y convulsiones en caso de rpida adminis-
tracin, por l o que requi eren una moni t ori zaci n cercana
cuando se decida usarlos. No se aconseja su uso en general
y est proscrito en pacientes con probl emas cardiacos, asma,
di abet es u oclusin intestinal. La mayor a de los casos de
t oxi ci dad por anticolinrgicos pueden ser t rat ados con xi-
to t an slo con descont i nuar el medi cament o agresor y dar
medi das de apoyo.
Aunque slo se cuent a con informes aislados, los inhi-
bidores de la acetilcolinesterasa como el donepecilo pueden
t ambi n ser de ut i l i dad en el delirium por medi cament os
anticolinrgicos, y en part i cul ar cuando coexiste con una
demenci a y no se ha encont rado una causa especfica del
mi smo a pesar de una bsqueda exhaustiva.
Por l t i mo, existen casos anecdticos de una mejora
si nt omt i ca con t razodona, con i ndependenci a de su efecto
sobre el est ado afectivo, un par de casos aislados en los que
la mel at oni na fue de ut i l i dad en el delirium posoperat ori o y
cont ados estudios que sugieren la ut i l i dad de psi coest i mu-
lantes en cont rol si nt omt i co del subt i po hipoactivo.
En casos ext remos refractarios al manej o t eraput i co
convencional, pueden ser necesarias la sedacin, relajacin,
ventilacin mecni ca y vigilancia en una uni dad de cuida-
dos intensivos. Como en t odos los casos, la bsqueda y
t rat ami ent o de la causa del delirium deben realizarse en for-
ma si mul t nea al cont rol sintomtico.
Si bi en el delirium en la mayor a de los casos debe ser
evaluado y at endi do en un medi o hospitalario, en el caso de
un cuadro leve debi do a una causa bi en identificada y con-
trolable, una vez iniciadas las medi das de manej o mdi co
apropiadas, puede considerarse su manej o en casa. En esta
situacin particular, el cont act o cercano ent re los familia-
res del paci ent e y el mdi co es esencial. Adems, este l t i mo
debe mant ener una vigilancia est recha del enfermo, siem-
pr e consciente de que ante el menor indicio de deterioro, el
traslado a una uni dad hospitalaria es lo indicado.
DESPUS DEL DELIRIUM
Un buen nmer o de paci ent es son egresados del hospi t al
sin una resolucin compl et a del cuadro. Es esencial por ello
formul ar un pl an de manej o ambul at ori o que incluya el
segui mi ent o de su evolucin, la reducci n de factores de
riesgo que puedan llevar a la reaparicin del mi smo y el
favorecer la recuperaci n del estado funcional del enfermo.
En caso de requeri r an dosis bajas de antipsicticos, su
indicacin y dosificacin debe re-evaluarse a menudo con
l a finalidad de suspenderl o l o ms pr ont o posible. Un buen
nmer o de individuos guardan recuerdos vagos del peri o-
do de delirium, mi smos que pueden provocar gran angustia,
ansiedad y temor. Es i mpor t ant e asegurar al paci ent e que el
delirium es un fenmeno transitorio relacionado con la en-
fermedad padecida, que no presagia un deterioro inevitable
hacia una demenci a y que no es seal de locura.
En cuant o a medi das ms especificas, un estudio reali-
zado por Rahkonen y colaboradores en paci ent es de edad
avanzada recin egresados de una hospitalizacin compl i -
cada por delirium, ya en remisin, most r un programa que
redujo de maner a moder ada per o significativa la mort al i -
dad y riesgo de institucionalizacin. Di cho programa inclua
un peri odo intensivo de dos semanas de rehabilitacin al
egreso, seguido de un peri odo anual de cuat ro das i nt ensi -
vos encami nados a recuperar y mej orar el nivel funcional
de los pacientes. Este programa compr endi t ambi n una
evaluacin mdi ca anual para diagnosticar y t rat ar padeci -
mi ent os no diagnosticados, adems de ajustar el manej o
t eraput i co, y se compl ement con un cont act o telefnico
y/ o visitas peridicas a domicilio por personal capaci t ado
(cuat ro por ao). Habr que considerar si en la pobl aci n
aosa sin historia de delirium estas medi das pudi eran t ener
un efecto benfico similar.
PREVENCIN
Uno de los principales obstculos en la prevenci n del deli-
rium es que sus principales factores predi sponent es, como
la edad, el est ado cognitivo y la gravedad de la enf er medad
de base no son modificables. Sin embargo, como la posibili-
dad de desarrollar delirium aument a segn el nmer o de
factores de riesgo presentes, las i nt ervenci ones dirigidas a
reduci r aquellos factores predi sponent es modificables pue-
den di smi nui r de maner a significativa l a i nci denci a del
delirium. Inouye y colaboradores lograron reduci r en 40%
el riesgo de delirium en adultos mayores medi ant e una es-
t rat egi a i mpl ement ada dur ant e t oda l a hospi t al i zaci n,
car act er i zada por l a di ari a or i ent aci n, es t i mul aci n
cognitiva y movilizacin activa o pasiva del paci ent e, ade-
ms de realizar medi das para favorecer el conciliar el sueo
al reduci r el rui do ambi ent al y usando tcnicas de relaja-
ci n. Asi mi smo, cor r i gi er on o apoyar on los dfi ci t de
agudeza visual o auditiva y evitaron la deshidratacin. De
ent re t odas estas medi das, la ms i mpor t ant e puede ser el
permi t i r un sueo noct ur no i ni nt errumpi do, sin recurrir al
uso de medi cament os para ello. Ot r os estudios que utiliza-
r on medi das de i nt er venci n si mi l ar es hal l ar on una
reducci n ms modest a, de alrededor de 13%, pero an sig-
nificativa.
El cont rol ar otros factores de riesgo puede ser t ambi n
de utilidad. Egbert y colaboradores lograron reduci r el deli-
rium posoperat ori o en ancianos de 18% a 2. 3% medi ant e
un t r at ami ent o del dolor con analgesia cont rol ada por el
paci ent e. Muchas de las medi das de prevenci n pri mari a
son similares a las medi das no farmacolgicas y ambi ent a-
les descritas como part e del manejo del paci ent e en delirium.
Su i mpl ement aci n no i mpl i ca un mayor costo en l a at en-
cin del paci ent e; requi eren una m ni ma reest ruct uraci n
en la at enci n mdi ca y de enfermera; mot i van al paci ent e
y a sus familiares a part i ci par en forma activa en el cui dado
diario, y son compat i bl es con el ideal de una at enci n de
calidad. A pesar de ello, el desarrollo de un estado de deli-
rium no implica la falla en el cui dado del paci ent e aoso,
sino la presencia de un pr obl ema de salud en pot enci a gra-
ve que debe ser identificado y at endi do lo antes posible.
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35
Depresin
Alicia Copca-Arellano
I NTRODUCCI N
La depresi n es el pr obl ema ment al ms frecuent e en los
sujetos mayores de 65 aos. En la act ual i dad se considera un
pr obl ema de salud pbl i ca con serias implicaciones en la
discapacidad, la morbi l i dad, la mort al i dad y la calidad de
vida de los ancianos que la padecen. El anciano con depr e-
sin present a dos a t res veces ms probabi l i dades de muer-
t e; acude mayor nmer o de veces a los servicios de at enci n
de pr i mer nivel, y en aquellos que se encuent ran hospitali-
zados, con frecuencia compl i ca y prol onga la estancia hos-
pitalaria, aument ando as el costo de la at enci n. La depr e-
sin en el paci ent e geritrico es t ambi n una causa comn
de polifarmacia; alrededor de 65% de los pacientes depri mi -
dos reci ben cinco o ms medi cament os que los paci ent es no
depri mi dos; esto quizs se deba a la alta carga de s nt omas
somticos que el paci ent e refiere.
Por desgracia, es difcil que se llegue a establecer el diag-
nstico de depresi n en los ancianos, y es an ms difcil
que reci ban un t r at ami ent o ant i depresi vo adecuado. Los
porcentajes ms altos de det ecci n en at enci n de pr i mer
nivel llegan a ser de 26%, con una medi a de 10%, y aun en
aquellos en que se logra establecer el diagnstico, slo 11 %
reci ben un t r at ami ent o ant i depresi vo adecuado; en 34% es
i nadecuado y 55% no lo reci ben.
Las razones que explican este bajo porcentaje en el diag-
nstico son complejas; en pri mer lugar, los sntomas afectivos
son considerados por el paci ent e, la familia y por el propi o
personal de salud como par t e del proceso nor mal de enve-
j eci mi ent o. Cont r i buyen t ambi n l a ambi gedad en el
report e de los s nt omas depresivos, as como las manifesta-
ciones atpicas propi as de la depresi n en esta pobl aci n.
Los paci ent es ancianos t i enden a report ar ms s nt omas
somticos que afectivos ("depresin sin tristeza"]; otros snto-
mas, como apata, prdi da del inters, fatiga y t rast ornos del
sueo, son el comn denomi nador de este padeci mi ent o.
Lo ms i mpor t ant e es sensibilizar a la pobl aci n y al
personal de salud en l a det ecci n opor t una de un padeci -
mi ent o modificable si se establece un diagnstico y un tra-
t ami ent o adecuado. El t r at ami ent o de l a depresi n mayor
en el anci ano puede ser seguro y al t ament e efectivo aun en
paci ent es con comorbi l i dad i mpor t ant e. El t r at ami ent o me-
jora la sintomatologa, el funci onami ent o fsico y la calidad
de vida del anciano.
EPI DEMI OLOG A
La prevalencia de los s nt omas depresivos en el adul t o ma-
yor vara de acuerdo con la definicin utilizada. En poblacin
abierta la prevalencia de s nt omas depresivos oscila ent re
15 y 20% y de t rast orno depresivo mayor de 1 a 5%. En
paci ent es hospitalizados en salas de cuidados agudos, la pre-
val enci a de s nt omas depresi vos y de depr esi n mayor
aument a de 20 a 30% y de 10 a 15% respect i vament e. En
paci ent es institucionalizados la prevalencia de s nt omas de-
presivos es de 30 a 40% y de depresi n mayor de 12 a 16%.
Al analizar el suicidio como compl i caci n de la depr e-
sin, se observa que la tasa del mi smo se correlaciona en for-
ma directa con la edad, siendo en pr omedi o de 2. 6/ 100 000,
ms alta de l o r epor t ado en otras pocas de l a vida. Los
i nt ent os son menos, per o aument an los suicidios consuma-
dos sobre t odo en varones. Esta cifra de suicidio ms alta en
el anciano pudi era ser consecuenci a de la part i ci paci n si-
mul t nea de depresi n y otros factores como enfermedades
fsicas, di smi nuci n del cont rol del i mpul so (que en forma
ocasional se asocia con det eri oro cognitivo], aislamiento so-
cial y la prdi da del cnyuge, ent r e otros.
ETI OLOG A
Al igual que en el adul t o joven, el origen de la depresi n en
el anciano per manece an desconocido. Se han pr opuest o
349
350 Geriatra
(Captulo 35)
factores biolgicos, psicolgicos y sociales que cont ri buyen
en conj unt o a la aparicin de este padeci mi ent o.
En la edad tarda t i enen ms peso los factores fsicos y
de disfuncin cerebral que los factores genticos. El efecto
combi nado de la comorbi l i dad, sobre t odo neurolgica, la
alteracin de neurot ransmi sores, la disfuncin del eje hi po-
tlamo-hipfisis-adrenal, alteraciones en los ri t mos circa-
dianos, el efecto de frmacos y los eventos estresantes en la
vida del anciano (prdidas, mal a red de apoyo familiar, etc.)
ha sido i nvol ucrado en su etiologa; sin embargo, el papel
exact o de cada uno de ellos per manece an incierto.
A diferencia de lo que sucede en el adul t o j oven, un
gran porcent aj e de ancianos depri mi dos t i enen alteraciones
neurolgicas de forma si mul t nea. Se han observado lesio-
nes en sustancia bl anca y en reas subcorticales (qui z se-
cundarias a eventos vasculares cerebrales), en los ncleos
del sistema lmbico (en especial en el hi pocampo) y vent ri -
culomegalia; estos hallazgos se han r epor t ado con mayor
frecuencia en ancianos depri mi dos, aun en ausencia de de-
t eri oro cognitivo.
Los resultados de estudios epidemiolgicos hacen su-
poner que la depresi n en el anciano ocurre en la mayor a
de las veces ya sea como un component e, como una com-
plicacin o una consecuenci a de enfermedades mdi cas o
neurolgicas. Esto se observa en algunos padeci mi ent os
neurolgicos como la enfermedad vascular cerebral, donde
la prevalencia de s nt omas depresivos y de depresi n ma-
yor se cal cul a de 50% y 20%, r es pect i vament e; en la
enfermedad de Parkinson se observan s nt omas depresivos
cl ni cament e significativos hasta en 40% o ms y en la en-
fermedad de Al zhei mer su prevalencia oscila en 17 a 30%.
Esto significa que en el anciano los cambi os estructurales y
bi oqu mi cos condicionados por enfermedades neurol gi -
cas son capaces de condi ci onar un t rast orno depresi vo.
Patologas como cncer, enfermedades del tiroides, trastor-
nos autoinmunes, infecciones y frmacos han sido implicadas
en la etiologa de la depresi n. Ot r os factores no menos
i mpor t ant es que cont ri buyen a la aparicin de la enferme-
dad son las alteraciones psicolgicas, sociales y los eventos
estresantes en la vida como la muer t e del cnyuge. En rela-
cin con este l t i mo se ha observado que la presencia de
un esposo, un compaer o o una buena red de apoyo fami-
liar o social modi fi can de forma significativa el est ado
afectivo de un anciano.
Cuadro 3 5 - 1 . Signos y sntomas comunes
de la depresin en el anciano
Sntomas Signos
Disminucin de la satisfaccin Postura inmvil
Prdida de intereses Expresin triste
Llanto Falta de cooperacin
Irritabilidad Retraimiento social
Miedo y ansiedad Hostilidad
Preocupaciones desproporcio- Variaciones del humor
nadas
Desesperanza
Aspecto desaliado
Sensacin de fracaso
Crisis de llanto o gemidos
Sentimiento de soledad
Prdida de peso
Baja autoestima
Bradilalia
Pesimismo
Movimientos lentos
Autoacusaciones y crticas
Gesticulacin minimizada
Pensamientos suicidas
Marcha lenta y torpe
Ideas delirantes
Mutismo
Alucinaciones
Estupor
Dificultad de concentracin
Sueo inquieto
Fallas en la memoria y la con-
Brotes de agresividad
centracin
Brotes de agresividad
Anorexia, astenia
Trastornos del sueo
Prdida de la libido
Inquietud
Sntomas somticos importantes
dida de peso, fatiga, ret ardo psicomotor, adinamia, dismi-
nuci n i mpor t ant e en la mot i vaci n y el pl acer por las acti-
vidades y alteraciones en el pat r n de sueo (cuadros 35- 1
y 35- 2) . A pesar de que varias de estas manifetaeir4s_:no
se incluyen como criterios de depresi n mayor, s t i enen
i mpor t ant e repercusi n clnica: condi ci onan mayor morbi -
lidad, det eri oro en la funcionalidad, acortan la supervi ven-
cia y di smi nuyen calidad de vida.
El adul t o mayor con depresi n puede present ar snto-
mas psicticos hast a en 3.6% en pobl aci n abierta, y de un
20 a 40% en ancianos hospitalizados. Los sntomas psicticos
se manifiestan ms a menudo con paranoia, ideas deliran-
tes, agitacin o ret ardo psi comot or y alucinaciones.
Un porcent aj e elevado de ancianos present a s nt omas
asociados de ansiedad (depresin ansiosa). Conforme avan-
MANI FESTACI ON. ES CL NI CAS
Y DI AGNSTI CO
En ausencia de enfermedades concomi t ant es o det eri oro
cognitivo, la forma de present aci n de la depresi n en el
anciano no difiere en mucho con respect o a la del adul t o
j oven. Ent re 8 a 15% de los casos de depresi n en ancianos
no cumpl en con los criterios de depresi n mayor estableci-
dos por el DSM-IV.
El anciano, a diferencia del joven, t i ende a expresar
mayor nmer o de quejas somticas y a mi ni mi zar la pr e-
sencia de ni mo triste; con frecuencia present a s nt omas
hi pocondri acos (hasta en 65%), cambi os en el apetito, pr-
Cuadro 35- 2. Rasgos diferenciales
de la depresin en los ancianos
Los episodios depresivos tienden a ser ms prolongados
Con mayor frecuencia ocurren agitacin y ansiedad
Mayor irritabilidad
Mayor prdida de apetito
A menudo cursa con elementos paranoides
Marcada somatizacin e hipocondra
Mayor riesgo suicidio
Insomnio intenso
Alteracin de la funcin cognoscitiva
Mayor riesgo de evolucionar a demencia
Prdida de peso marcada
Mayor riesgo de cronicidad
Retardo psicomotor
Alteracin en el funcionamiento en general
La depresin en el anciano 351
za la edad, la prevalencia de t rast orno de ansiedad pri mari o
di smi nuye y aument a la comorbi l i dad de s nt omas de an-
siedad con depresi n. Las manifestaciones de ansiedad se
present an hasta en 47% de los casos e incluyen: temblor,
fatiga, palpitaciones, vrtigo, diaforesis, parestesias, nusea,
vmito, micciones frecuentes, eri t ema facial, i nsomni o y
disnea; no es rara la presencia de crisis de pnico. Estos sn-
t omas deben ser i dent i fi cados, ya que por una par t e
enmascaran an ms el diagnstico de depresi n y su pr e-
sencia es un i ndi cador de mal pronstico. Lo usual es que
con el t i empo remi t an los sntomas depresivos, pero los sn-
t omas de ansiedad t i enden a ser crnicos o recurrent es.
Ot r a situacin que ocurre part i cul arment e en el ancia-
no es la asociacin de depresi n con alteraciones en la fun-
cin cognoscitiva. La depresi n por s sola puede ocasionar
probl emas en la atencin, en la velocidad del pensami ent o
y en las funciones ejecutivas. Con ant eri ori dad se utilizaba
el t r mi no "seudodemenci a" para referirse a estas alteracio-
nes que se crean reversibles; sin embargo, los estudios han
demost rado que despus del t rat ami ent o antidepresivo slo
un porcent aj e de paci ent es present a mejora de los s nt o-
mas cognitivos y que al ao de segui mi ent o 20% de los
sujetos se han convert i do a demenci a. Ant e estos hallazgos,
la depresi n en el anciano puede ser la manifestacin ini-
cial de un probl ema demenci al subclnico. Por otra parte, es
frecuent e que los padeci mi ent os demenci al es establecidos
cursen con trastornos depresivos, sobre t odo en los estadios
t empr anos o i nt er medi os, como en l a enf er medad de
Al zhei mer y la enfermedad de Parkinson, cuya comorbi l i -
dad depresiva va de 17 hasta 50%. Lo mi smo sucede con la
demenci a vascular donde la depresi n precede en la mayo-
ra de las veces a las manifestaciones cognoscitivas. Por lo
anterior, la depresi n en el anciano puede por s mi sma
cursar con s nt omas cognitivos reversibles o puede t am-
bi n ser la manifestacin inicial o una compl i caci n de un
t rast orno demenci al .
No t odos los ancianos con s nt omas afectivos estn de-
pri mi dos; es i mpor t ant e conocer los cambi os relacionados
con un envej eci mi ent o normal para poder diferenciar las
manifestaciones de un t rast orno depresivo mayor. Con in-
dependenci a de la causa, se requi ere de una historia clnica
detallada elaborada con el paci ent e y su familia, as como
una exploracin fsica exhaustiva. Se debe prestar at enci n
a la comuni caci n no verbal y pregunt ar sobre posibles fac-
t ores desencadenant es: factores est resant es (jubilacin,
muer t e de un allegado, probl emas econmi cos o enferme-
dad aguda) , fact ores psicolgicos y sociales, valorar la
presencia de enfermedades sistmicas y neurolgicas as
como un registro de frmacos.
En particular, se deber investigar la presencia de de-
presin en t oda persona de edad avanzada que present a
sntomas intensos de hi pocondr a, conduct as demandant es,
ansiedad grave o t rast orno obsesivo-compulsivo.
Con base en la epidemiologa de los s nt omas afectivos,
se han elaborado i nst r ument os auxiliares para el diagnsti-
co de la depresin en esta poblacin. Ent re los i nst rument os
ms utilizados, se encuent ra la Escala de Depresi n Geri-
t r i ca (Geriatric Depression Scale, Yesavage 1983) , un
i nst r ument o cuya versin breve se puede aplicar en el con-
sultorio en cinco mi nut os; existen otros i nst rument os como
la escala de depresin de Hami l t on, de Montgomery-Asberg,
de Beck, etc. En general, las escalas hast a el moment o utili-
zadas t i enen una sensibilidad de 84% y una especificidad
de 72% para la det ecci n de un caso de depresi n.
La eval uaci n mdi ca deber i ncl ui r el anlisis de
electrlitos, niveles de glucosa en ayuno, niveles de transa-
minasas, creatinina, bi omet r a hemt i ca, hor mona est i mu-
l ant e del tiroides, electrocardiograma, radiografa de t rax
y urianlisis. A pesar de la alta prevalencia de hallazgos es-
t ruct ural es en el sistema nervioso central, el i nt errogat ori o
y el examen neurolgico det ermi narn la necesidad de prue-
bas neuropsicolgicas, estudios de neuroi magen y electro-
encefalograma. Las pr uebas neuropsicolgicas ayudan al
mdi co en aquellos casos donde se encuent ran s nt omas
cognitivos asociados a la depresin; estos estudios se reali-
zan con la finalidad de diferenciar ent re det eri oro cognitivo
relacionado con el t rast orno depresivo cont ra un t rast orno
cognitivo i ndependi ent e. En caso de ser necesario, las im-
genes de tomografa axial comput ada de crneo son menos
costosas para valorar la presencia de hemorragia, infarto o
t umor ; las i mgenes de resonancia magnt i ca nucl ear po-
dran definir mej or los cambi os estructurales, condiciones
vasculares o desmielinizantes.
Sin t rat ami ent o, la depresi n en el paci ent e anciano se con-
vierte en un padeci mi ent o crnico que de forma i ndepen-
di ent e i mpact a en la morbi l i dad y mort al i dad. La pi edra
angular en el manejo de la depresin mayor es el t rat ami ent o
farmacolgico. La farmacot erapi a es capaz de mejorar los
s nt omas depresivos hast a en 80% de los casos, con i nde-
pendenci a del t i po de antidepresivo utilizado. Esta opci n
de t r at ami ent o requi ere de cui dados especiais-clebido a la
alta susceptibilidad que t i enen los paci ent es ancianos para
present ar efectos adversos.
La seleccin del antidepresivo se realiza con base en las
caractersticas individuales del frmaco, el perfil clnico de
la depresin, la condi ci n mdi ca del paci ent e y la situa-
cin sociofamiliar.
Los objetivos del t r at ami ent o son: adquirir la remisin
compl et a de los s nt omas depresivos, preveni r la recada,
evitar la recurrenci a, mej orar la funcionalidad y la calidad
de vida del adul t o mayor (cuadro 35- 3) .
Al utilizar un t rat ami ent o antidepresivo se deber con-
siderar la seguridad, la eficacia, el t i empo de t rat ami ent o y la
terapia de mant eni mi ent o. En general se acepta iniciar siem-
pre con 50% de la dosis recomendada para adultos y realizar
aument os de forma lenta y progresiva cada semana en rela-
cin con la tolerancia del paciente hasta llegar a la dosis ptima
con la cual se obtiene mejora de los sntomas. Un periodo
de seis a ocho semanas es lo que se recomi enda para llegar a
una dosis adecuada y esperar una respuesta favorable.
FRMACOS ANTIDEPRESIVOS
UTILIZADOS EN EL ANCIANO
Los ant i depresi vos tricclicos (ATC), o mej or l l amados
heterocclicos, son frmacos efectivos en el anciano; hasta
352 Geriatra
(Captulo 35)
Cuadro 35- 3. Objetivos del tratamiento
Disminuir los sntomas de la depresin
Reducir el riesgo de recada o recurrencia
Disminuir la morbimortalidad
Aumentar la calidad de vida
Disminuir los costos de los servicios de salud
el mome nt o ni ngn medi cament o de nueva generacin ha
superado su respuest a antidepresiva (cuadro 35- 4}. En pa-
cientes seleccionados, son la mejor opci n de t r at ami ent o y
a un costo mucho menor. Los ATC son tiles en especial en
la depresi n grave o en aquellos que cursan con rasgos
catatnicos, s nt omas de melancola, marcada hiporexia, en
la depresi n con s nt omas de ansiedad, i nsomni o o mani -
festaciones psicticas.
Los ATC i nhi ben la recapt ura central de serot oni na y
noreprinefrina; i nt eract an con ml t i pl es recept ores como
el de hi st ami na, adrenorrecept ores a- 2, acetlcolina y re-
cept ores muscar ni cos (efecto atropina-like]. Los efectos
secundarios i ncl uyen sequedad de boca, discinesia, ganan-
cia de peso, visin borrosa, disfuncin erctil, ret enci n
urinaria, constipacin, sedacin, alteracin en la funcin
cognoscitiva y delirium. Los efectos anticolinrgicos son
mayores con las ami nas terciarias y los efectos cardiovascu-
lares son comunes a dosis altas; de hecho, las muer t es
ocurridas por ATC han sido por i not ropi smo negativo y
ret ardo en la conducci n intraventricular. Estos efectos slo
se han present ado con niveles txicos del frmaco; sin em-
bargo, a concent raci ones t eraput i cas los efectos sobre el
mi ocardi o son m ni mos; incluso algunos aut ores coment an
que son inciertos.
En un est udi o realizado en sujetos con funcin cardia-
ca nor mal ni cament e se demost r prol ongaci n del inter-
valo PR sin repercusi n clnica; en ot ro est udi o con sujetos
con bl oqueo auriculoventricular (BAV) de pr i mer grado no
se hallo ni nguna alteracin clnica o electrocardiogrfica,
asi como t ampoco se encont raron alteraciones en sujetos
con falla cardiaca. Los ATC, en part i cul ar las ami nas tercia-
rias, pr oducen hi pot ensi n ortosttica hasta en 20%; este
efecto se debe a la interaccin que t i enen con adrenorre-
cept ores a- 2, un efecto no rel aci onado con la dosis. Esta
reaccin adversa se present a de maner a habi t ual en la pri -
mera semana de t rat ami ent o y persiste con su uso. Se sugie-
re el uso de aminas secundarias como la nort ri pt i l i na para
Cuadro 35- 4. Antidepresivos heterocclicos
Aminas secundarias:
Desipramina
Nortriptilina
Protriptilina
Aminas terciarias:
Imipramina
Amitriptilina
Clompramina
Trimipramina
Doxepina
Aminas cuaternarias:
Maprotilina
t rat ar a un paci ent e anciano, o en su defecto la maprot i l i na,
un tetracclico con un perfil farmacolgico semej ant e a las
aminas secundarias. Hay que considerar que el paci ent e
geritrico t i ene comorbi l i dad que puede agravarse con el
uso de estos frmacos como la constipacin, glaucoma, la
obst rucci n urinaria, xerost om a y det eri oro cognitivo no
rel aci onado con depresi n.
Ant es de iniciar un ATC es i mpor t ant e t omar un elec-
t rocardi ograma y en caso de BAV de pr i mer grado o hemi -
bl oqueo el riesgo ser m ni mo; en aquellos con bl oqueo de
segundo grado, bifascicular o bl oqueo de rama se deber de
sel ecci onar ot r o ant i depr es i vo. En caso de el egi r un
het eroc cl i co se deber realizar moni t or eo clnico y elec-
trocardiogrfico de forma estrecha y de preferencia utilizar
una ami na secundari a. La amoxapi na y la maprot i l i na pu-
dieran t ener menos efectos sobre la conducci n cardiaca
que el resto de los ATC. Se debe iniciar si empre con dosis
bajas y con un aument o gradual; una vez que el frmaco
inicie su efecto antidepresivo, se deber cont i nuar con la
mi sma dosis, ya que la respuest a t eraput i ca mxi ma pu-
diera t omar ms t i empo en presentarse. Los paci ent es fr-
giles o con comorbi l i dad son ms sensibles a los efectos
secundarios de estos frmacos, por lo que se t endr que
evaluar en t odos los casos el peso de la t oxi ci dad sobre su
pot enci al efecto t eraput i co.
Inhibidores selectivos
de la recaptura de serotonina (ISRS)
En la l t i ma dcada, este grupo de antidepresivos ha sobre-
pasado su uso en los ancianos en relacin con otros frmacos.
Si bi en algunas de las ventajas son su fcil admi ni st raci n y
su relativa tolerablidad, hasta el moment o los estudios en
ancianos dejan muchas i nt errogant es sobre las cualidades
que se les han atribuido.
Los estudios han demost r ado que no existen diferen-
cias significativas en cuant o a la eficacia antidepresiva de
los ISRS, per o la tasa de suspensi n es alta, cerca de 21. 8%,
lo cual se debe a sus efectos colaterales. Son varios los fr-
macos incluidos en este grupo; los ms utilizados en el
anciano hast a el moment o son: citalopram, fluoxetina, pa-
r oxet i na y ser t r al i na. De s de el punt o de vi st a de su
farmacocintica, los ISRS t i enen un compor t ami ent o dife-
r ent e ent re s. Por ejemplo, fluoxetina y paroxet i na t i enen
una respuest a antidepresiva no lineal a la dosis, al contra-
rio a lo que sucede con ci t al opram, que t i ene una cintica
lineal.
Si bi en t odos los ISRS t i enen una respuest a ant i depre-
siva similar, t i enen caractersticas individuales ent re ellos.
Ci t al opr am: ha sido est udi ado en ancianos y ha demos-
t rado una reducci n en los s nt omas depresivos similar
a los ATC; adems de mejorar la funcin cognoscitiva y
los t rast ornos de conduct a asociados a demenci a como
labilidad emoci onal , irritabilidad, ansiedad y agitacin.
Ci t al opram parece ser bi en tolerado, aunque un efecto
adverso frecuent e es la nusea, la cual desaparece en la
mayor a de los casos a las dos semanas despus del ini-
cio del t rat ami ent o. Ci t al opram, al igual que la sertrali-
na, no i nt er act an con el si st ema de enzi mas del
ci t ocromo P-450 por lo que es de pri mera eleccin en
los paci ent es con polifarmacia o insuficiencia hept i ca.
Su respuest a t eraput i ca s t i ene una relacin lineal con
la dosis, por lo que se recomi enda iniciar con 10 mg y
no rebasar los 40 mg al da debi do a que su eliminacin
se encuent ra di smi nui da en el anciano.
Fluoxetina: ha most rado mej orar en forma modest a la
si nt omat ol og a depresiva en el anciano. En un estudio
reci ent e se r epor t un tasa de respuest a mucho ms
baja al compararl a con nort ri pt i l i na y lo mi smo resul t
en paci ent es ancianos depri mi dos que hab an sufrido
enfermedad vascular cerebral, por lo que se evidenci
que este ISRS t i ene un efecto menor en el cont rol de
los s nt omas depresivos en relacin con ot ros frmacos
en el anciano; adems, t i ene la desventaja de t ener una
vida medi a prolongada y mayor riesgo de produci r efec-
tos colaterales. Puede produci r acatisia, empeor ar los
s nt omas de ansiedad y produci r anorexia en una pr o-
porci n mayor que otros ISRS. Ot r o efecto comn es la
hi ponat remi a, la cual ocurre por lo comn dur ant e las
pri meras semanas de t rat ami ent o. Todos estos efectos
son i mpor t ant es al considerar su prescri pci n en el pa-
ciente anciano.
Paroxetina: es un pot ent e i nhi bi dor selectivo de la re-
capt ura neuronal de serot oni na y t i ene un efecto dbil
sobre noradrenal i na y dopami na. Su respuest a ant i de-
presiva es equi val ent e a la observada con los ATC, i n-
cluso en aquel l os est udi os donde se i ncl uyer on pa-
ci ent es con depr esi n grave, con mel ancol a o con
comorbi l i dad fsica i mpor t ant e. La paroxet i na ha sido
aprobada para el t rat ami ent o del t rast orno obsesivo-
compul si vo y t rast orno de pni co por lo que la hace
til en los casos de depresi n con ansiedad comrbi da.
Paroxetina ha demost rado t ener una respuest a ant i de-
presiva ms t empr ana al compararl a con los mi smos
ISRS y con ATC; adems, parece ser el ni co ISRS que
no t i ene efecto sobre el apetito. Los efectos colaterales
son nuseas hast a en 22%, las cuales persisten con el
uso del frmaco y alteran la fase REM del sueo; sin
embargo, los paci ent es r epor t an mejora subjetiva del
sueo. Ot r os efectos adversos comunes incluyen xeros-
t om a, eyaculacin anormal , astenia, diaforesis, consti-
paci n y t embl or.
Todos los ISRS pueden produci r signos extrapira-
midales, por lo que no son de pri mera eleccin en pa-
cientes con enfermedad de Parkinson, en part i cul ar pa-
r oxet i na. In vitro, l a pa r oxe t i na t i e ne un ef ect o
anticolinrgico ms pot ent e que nortriptilina, pero es-
tos hallazgos no son consistentes en la prctica clnica,
donde se ha observado que a dosis t er aput i cas los
paci en- t es ancianos present an una qui nt a part e del po-
tencial anticolinrgico de la nortriptilina. La paroxet i na
se met abol i za a travs del ci t ocromo P-450; por esto la
posibilidad de i nt eract uar con otros frmacos; su vida
medi a es de 21 h y en los ancianos suele ser mayor. La
dosis r ecomendada para ancianos es de 10 mg y en caso
de no t ener una respuest a inicial a las t res semanas, se
sugiere aument ar a 10 mg cada semana hast a un mxi -
mo de 40 mg al da; debe administrarse en una sola do-
sis por la maana debi do a su vida medi a y su efecto
sobre el sueo; si pr oduce somnol enci a dur ant e el da,
se recomi enda la administracin al atardecer. Se sugiere
que se t ome con al i ment os para di smi nui r los efectos
gastrointestinales.
Sertralina: se ha est udi ado en los ancianos y t i ene una
respuest a antidepresiva similar a los ATC. Sus efectos
colaterales son pocos y suelen ser pri nci pal ment e nu-
sea (11%), xerost om a, cefalea y diarrea (en menos de
7% de los casos). La farmacocintica de sertralina no
parece afectarse por la edad en forma significativa. La
sertralina t i ene bajo pot enci al de interacciones farma-
colgicas al no i nt eract uar de manera significativa con
ci t ocromo P-450, por lo que es til en los paci ent es
ancianos.
En resumen, los estudios muest r an a los ISRS son frmacos
bi en tolerados por los ancianos y que la mayora de los efec-
t os colaterales son leves a moderados; de stos, los efectos
gastrointestinales son los que provocan ms a menudo la
suspensin del t rat ami ent o.
Al utilizar un ISRS se debe considerar la posibilidad de
present ar un "s ndrome de supresi n por ISRS" al momen-
to de suspender el frmaco de forma abrupt a; este s ndrome
aparece del pr i mer al dci mo da tras la suspensin del tra-
t ami ent o e incluye s nt omas de influenza, nuseas, diarrea,
insomnio, t embl or, fatiga, diaforesis, cefalea, agitacin, alu-
cinaciones visuales, confusin y discinesias. En general, los
s nt omas son leves a moderados y se resuelven de manera
espont nea despus de dos semanas.
Antidepresivos atpicos
Venlafaxina: este agente ha demost rado ser al t ament e
efectivo en el manej o de la depresi n en el anciano. La
venlafaxina es un i nhi bi dor t ant o de la recapt ura de
serotonina como de norepinefrina con m ni ma activi-
dad sobre otros recept ores. Su vida medi a es de 3 a 4 h
y la de su met abol i t o activo es de 10 h, por lo que debe
administrarse varias veces al da. Al gunos estudios han
demost r ado que venlafaxina t i ene pocos efectos colate-
rales en ancianos, con una respuest a antidepresiva me-
j or y ms t empr ana que los ISRS. Se ha r epor t ado que
este antidepresivo es til en el t rast orno de ansiedad
generalizada, por lo que su uso est i ndi cado en aque-
llos paci ent es con depresi n y s nt omas de ansiedad. Su
efect o secundar i o ms i mpor t a nt e es hi per t ens i n
arterial sistmica, la cual es dosi s-dependi ent e; sta se
present a en 1.1 % de los casos con una dosis de 75 mg al
da y en 2. 2% en aquellos con 225 mg. Ot r os efectos
report ados son xerost om a, nuseas, cefalea y diafore-
sis. En general es un frmaco bi en t ol erado y t i ene po-
cos efectos sobre el sistema P-450 de ah su baja posibi-
lidad de interacciones farmacolgicas.
Mirtazapina: es un ant i depresi vo noradrenrgi co y se-
rot oni nrgi co especfico; es deri vado del tetracclico
mianserina. Es seguro a dosis altas y t i ene una vida me-
dia prol ongada de 20 a 40 h, lo cual facilita su admi ni s-
tracin una vez al da. Su met abol i smo por el sistema
del ci t ocromo P-450 no es i mport ant e. Ti ene baja afini-
dad por los recept ores dopami nrgi cos y colinrgicos,
pero tiene alta afinidad por los receptores Hl perifricos
y centrales; de ah la i mpor t ant e sedacin que produce,
el aument o de apet i t o (24%) y en forma secundaria la
ganancia de peso. Su actividad sobre recept ores Hl pa-
rece ser cont rarrest ada por la t ransmi si n noradrenr-
gica cuando el frmaco se inicia a una dosis mayor de
15 mg al da. La administracin noct urna de mi rt azapi na
(15 a 30 mg] t i ene efectos benficos sobre t rast ornos
de sueo al reduci r la latencia del sueo REM.
Los estudios han demost r ado que en paci ent es hos-
pitalizados con alta comorbi l i dad fsica y neurolgica
es un frmaco seguro con una respuest a clnica t empr a-
na (cerca de siete das}. Es til en los paci ent es con agi-
t aci n pr omi nent e, s nt omas de ansiedad (mejora de
76%) y t rast ornos de sueo (mejora en 75%). Los efec-
tos cardiovasculares son poco frecuentes. En resumen,
la mi rt azapi na es un frmaco seguro y efectivo en an-
cianos; se recomi enda en paci ent es depri mi dos con sn-
t omas de ansiedad, agitacin, insomnio, anorexia y pr-
dida de peso.
Tr azodona y nefazodona: t razodona y su l t i mo anlo-
go nefazodona, act an como inhibidores duales t ant o
de la recapt ura de serotonina como de norepinefrina
sin t ener efectos anticolinrgicos. Int eract an con adre-
nor r ecept or es a
2
; de ah su pot enci al para pr oduci r
hi pot ensi n ortosttica. Trazodona es un antidepresivo
modest o y es usado ms como hi pnt i co y ansioltico.
El frmaco est r ecomendado en la depresi n asociada
a la enfermedad de Parkinson (menos efectos anticolinr-
gicos). Trazodona t i ene poca probabi l i dad de produci r
disfuncin sexual al compararla con el resto de antidepre-
sivos, per o puede produci r pri api smo. A dosis t er apu-
tica, las alteraciones cardiacas se present an en menos de
5% de los casos y no son cl ni cament e significativas.
La dosis r ecomendada de t razodona va de 50 a 450
mg al da en administracin noct urna.
Nefazodona es un antidepresivo cinco veces ms
pot ent e que la t razodona en la inhibicin de 5-hidroxi-
t ri pt ami na; sus efectos secundari os i ncl uyen mayor se-
dacin que la t razodona, alteraciones en la concent ra-
cin yl et argi a.
Inhibidores de la monoaminooxidasa
Mocl obemi de: es un i nhi bi dor selectivo y reversible de
la i soenzi ma A de la monoami nooxi dasa que aument a
dbi l ment e la respuesta presora inducida por la tiramina
y otras sustancias si mpat i comi mt i cas; por lo t ant o, no
es necesario evitar t i rami na de la di et a o los desconges-
tionantes.
Mocl obemi de ha demost r ado t ener una eficacia
antidepresiva similar a los ATC as como los ISRS. Ti e-
ne un papel i mpor t ant e en el anciano y se r ecomi enda
s obr e t odo en l a depr es i n r ef r act ar i a o at pi ca.
Mocl obemi de no t i ene efectos anticolinrgicos, dopa-
minrgicos, serotoninrgicos, sedantes o cardiovascula-
res; t ampoco t i ene efecto sobre la funcin cognoscitiva
y no afecta el sueo y el est ado psicomotor, por lo que
si empre deber considerarse su uso en el anciano.
El t i empo de eliminacin del mocl obemi de es de 2 h,
por lo que debe administrarse tres veces al da. A pesar
de t ener excrecin renal, su eliminacin est alterada
en paci ent es con disfuncin hept i ca. Al combi narse
con otro frmaco con actividad serotoninrgica, es ca-
paz de producir un "sndrome serotoninrgico" caracteri-
zado por mioclonas, agitacin, hiperreflexia, cambi os
en el estado ment al , diaforesis y fiebre. Este s ndrome
t ambi n se present a cuando se administra en dosis ex-
cesivas el frmaco. La dosis t eraput i ca es de 300 a 450
mg al da. La dosis mxi ma r ecomendada es de 600 mg
y no se requi eren restricciones en la dieta.
PSICOESTIMULANTES
Son ml t i pl es los mi t os y las barreras relacionadas con el
abuso, adiccin, tolerancia y al efecto anorctico de los esti-
mul ant es, por l o que su prescripcin se encuent ra limitada.
Reci ent ement e ha surgido el i nt ers en su uso, sobre t odo
en paci ent es muy enfermos o con depresi n refractaria. En
animales se ha demost rado que los psi coest i mul ant es acti-
van el sistema mesol mbi co y mesocort i cal (las vas cere-
brales de pl acer). Existen t res frmacos en el mer cado: an-
fetaminas, dext roanfet ami nas y met i l feni dat o ( MFD) . La
est ruct ura del MPD es similar a la del resto de las feniletila-
minas, es absorbido rpi do y por compl et o tras la adminis-
tracin oral y se obt i enen niveles sanguneos a las 2 h de su
administracin; sus pr oduct os met abl i cos son inactivos.
Ti ene una vida de eliminacin de 2 a 7 h. Sus efectos clni-
cos pr edomi nant es son la mejora de la energa, el est ado
de alerta, la at enci n y la mot i vaci n. No es raro que el
MFD r eal ment e revierta los s nt omas depresivos. El MFD
es el frmaco ms est udi ado de los est i mul ant es en la po-
blacin de viejos-viejos.
Los psicoestimulates parecen ser seguros, rpidos y efec-
tivos para el t r at ami ent o de la depresin, sobre t odo en pa-
cientes hospi t al i zados con enfermedades complejas que
ponen en peligro la vida. Parece clara la indicacin de este
frmaco en los pacientes con cncer en los que la dosis mxi -
ma es de 60 mg al da con pocos efectos colaterales. En
paci ent es con enfermedad vascular cerebral los psicoesti-
mul at es ofrecen una alternativa segura, con una respuest a
rpi da a las 48 a 72 h. En ancianos en situaciones especiales
se utilizan dosis mayores de 60 mg con pocos efectos cola-
terales. En aquellos paci ent es con depresi n grave que re-
qui eren un t rat ami ent o urgent e se puede usar MPD ms
un antidepresivo.
Las dosis utilizadas de MFD son de 5 a 10 mg al inicio
y se aument an 5 mg cada t ercer da hast a una dosis mxi ma
de 30 mg o hast a que se present e un efecto adverso. En
forma habi t ual los paci ent es no requi eren ms de 20 mg
por da. Se r ecomi enda la administracin a las 8 a.m. y a las
12 p. m. y no utilizarlo despus de las 4 p. m. , ya que puede
causar insomnio. Se puede prescribir por peri odos prol on-
gados sin experi ment ar tolerancia o abuso.
Los psi coest i mul ant es pueden produci r alteraciones
neurolgicas, cardiovasculares y gastrointestinales que en
general se relacionan con la dosis y son reversibles. Estos
efectos incluyen confusin, hi poman a, vmito, taquicar-
dia e hi pert ensi n, los cuales suelen ser leves y raros. Las
contraindicaciones relativas son arritmias, hi pert ensi n, de-
lirium, hi st ori a de hi persensi bi l i dad, psicosis, tics o uso
concomi t ant e con otro i nhi bi dor de la monoami nooxi dasa.
Cuadro 35- 5. Recomendaciones
de terapia de mantenimiento a largo plazo
1. Historia de mltiples episodios depresivos
2. Episodio de depresin grave
3. Sntomas pobremente diferenciados
4. Sntomas significativos de ansiedad
5. Enfermedad neurolgica concomitante
RECOMENDACIONES
PARA EL TRATAMIENTO FARMACOLGICO
En el anciano se recomi enda que el frmaco y la dosis utili-
zada durant e la fase aguda se cont i nen por seis meses como
m ni mo despus de la remisin de los sntomas; esto en
aquellos pacientes con un pr i mer episodio de depresi n
mayor y de 12 meses para aquellos paci ent es que presen-
t an un segundo episodio depresivo o t i enen factores de ries-
go para recada o recurrenci a (cuadro 35- 5) . Al rededor de
80% de los paci ent es que compl et an un peri odo adecuado
de terapia de mant eni mi ent o logran una remisin compl e-
ta del cuadro. El objetivo principal de la t erapi a de mant e-
ni mi ent o es preveni r una recada y evitar la recurrenci a.
Para aquellos pacientes que no mejoran, se recomi enda
utilizar un antidepresivo de clase diferente al prescrito en
un inicio; por ejemplo, aquel que fall a un ISRS se deber
cambi ar a venlafaxina, mi rt azapi na o i mi prami na. Los ATC
o los inhibidores de la monoami nooxi dasa (mocl obemi de)
t i enen la posibilidad de xi t o t eraput i co hast a de 89% en
aquellos paci ent es que han fracasado a otra clase de ant i de-
presivos.
La t erapi a con litio parece ser una estrategia pr obada
para ser t omada en cuant a en el anciano con un cuadro de
depresi n resistente o refractaria.
La combi naci n de dos antidepresivos no ha sido bi en
est udi ada en ancianos; sta se recomi enda en aquellos pa-
cientes con una pobr e respuest a despus un pr i mer i nt ent o
de t rat ami ent o y t ambi n se utiliza cuando existen posibi-
lidades de efectos adversos al utilizar dosis altas de un solo
frmaco.
Por desgracia, hast a el mome nt o la seleccin de los an-
tidepresivos en el anciano est guiada ms por evitar sus
efectos colaterales que por la superi ori dad en la respuest a
clnica. Desde el punt o de vista de seguridad, los nuevos
agentes qui z sean mejores, per o no son la nica opcin y
no son t an fciles de usar como uno piensa. Aunque la fre-
cuenci a de efectos adversos puede ser si mi l ar con las
diferentes clases de antidepresivos, existen diferencias i m-
port ant es en el t i po y la gravedad de los efectos adversos.
En cuant o a los ATC, a pesar de su alta efectividad an-
tidepresiva, el probl ema radica en que las personas mayores
de 80 aos t i enen mayor comorbi l i dad fsica que limita el
uso de estos frmacos y slo un nmer o mi nori t ari o de pa-
cientes pueden ser candi dat os para su prescri pci n.
Los factores relacionados con mal a respuest a incluyen
la falta de un t rat ami ent o adecuado, ya sea por errores en la
seleccin del frmaco, una dosis i nadecuada, pobr e apego a
t r at ami ent o o la falla en la t erapi a de mant eni mi ent o (cua-
dro 35- 6) .
Por l t i mo, hay que recordar que el xito en el manej o
de la depresin en el anciano radica en "el arte de indivi-
dualizar el t rat ami ent o".
Cuadro 35- 6. Errores en el manejo de la depresin
Utilizar dosis subteraputicas
No brindar tratamiento a las depresiones de menor grado cuando
afectan la funcionalidad y la calidad de vida
Suspender el tratamiento de forma prematura
No tener la meta de la remisin completa de los sntomas
Falta de vigilancia del paciente hasta la recuperacin
Conformarse con la respuesta parcial y no completar el tratamiento
No detectar sujetos de alto riesgo para recada o recurrencia
TRAMIENTOS NO FARMACOLGICOS
Terapia electroconvulsiva
La t erapi a electroconvulsiva (TEC) es un t r at ami ent o que
puede y debe aplicarse en los paci ent es ancianos si es nece-
sario; la edad no es una contraindicacin para su uso. Existen
suficientes estudios que confirman que es un t r at ami ent o
seguro, al t ament e efectivo y con una respuest a ant i depresi -
va rpi da aun en paci ent es viejos-viejos.
La TEC est i ndi cada en aquellos ancianos que no han
respondi do a t r at ami ent o farmacolgico, cuando hay poca
tolerancia a los psicofrmacos, cuando existe comorbi l i dad
fsica i mpor t ant e y cuando existe una depresi n grave con
riesgo suicida o con s nt omas cat at ni cos o de melancola
i mport ant es. El pr ocedi mi ent o se realiza bajo anestesia ge-
neral de duracin ul t racort a.
Psicoterapia
La i nt ervenci n psi cot eraput i ca sola o acompaada de un
t r at ami ent o farmacolgico mej ora los s nt omas de la de-
presin en el anciano. La psicoterapia cogni t i vo-conduct ual
y la psicoterapia i nt erpersonal han demost rado en ensayos
clnicos aleatorizados ser t an eficaces como la t erapi a far-
macolgica en casos seleccionados como en la depresi n
moderada. La combi naci n de psicoterapia y t r at ami ent o
farmacolgico es eficaz en la depresi n moder ada a severa.
PRONSTICO
La depresin es una enfermedad con t endenci a a la cronici-
dad y a la recurrenci a. La tasa de recurrenci a acumul ada se
calcula de 30% a dos aos y de 85% a cinco aos.
Cuadro 35- 7. Factores de mal pronstico
Presencia de deterioro cognitivo
Mayor comorbilidad fsica
Falta de apoyo social
Cuadros ms graves
Mayor cronicidad
Ms incapacidad funcional
Personalidad premrbida
Comienzo ms tardo
Estudios realizados para valorar el pronst i co de la de-
presi n en el anciano muest r an que a 24 meses del t rat a-
mi ent o 33% de los paci ent es hab an mejorado, 33% hab an
present ado una respuesta parcial y 21 % hab an muer t o. Fac-
tores relacionados con mal pronst i co incluyen: una larga
duracin del pri mer episodio depresivo, las alteraciones cog-
noscitivas y la comorbi l i dad fsica grave ent re algunos de
los factores ms i mpor t ant es (cuadro 35- 7) .
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36
Ansiedad
Irn Roldan de la O, Tania Garca Zenn,
DEFINICIN
T a ansiedad es una de las emoci ones humanas que se pre-
senta t ant o en la j uvent ud como en la vejez. Implica un
valor adapt at i vo que predi spone a eventos nocivos o los
anticipa. Cuando sin justificacin sta es excesiva y provoca
una mal a adapt aci n del individuo, debe considerarse pat o-
lgica. En esta l t i ma situacin, las manifestaciones pueden
ser ml t i pl es en aspectos fisiolgicos, cognitivos y de com-
port ami ent o.
Blazer, con sus colaboradores, qui en fue uno de los pi o-
ner os en descr i bi r est e t i po de ent i dad en paci ent es
geritricos, dio la paut a para el estudio de la verdadera preva-
lencia en t rast ornos de ansiedad de este grupo de edad, ya
que los estudios previos a 1971 no discriminaban ent re alte-
raciones depresivas y de ansiedad.
El pr omedi o de los t rast ornos de ansiedad es de alrede-
dor de 2%; sin embargo, a finales del deceni o 1980-89, cerca
de 50 a 75% de los casos en paci ent es geritricos fueron
diagnosticados en forma errnea como depresi n. El est u-
dio de Blazer y sus colaboradores (1991) muest ra que la
prevalencia en la pobl aci n general de t rast ornos de ansie-
dad en mayores a 65 aos es de 19.7%, la cual di smi nuye en
los ms viejos, lo que sugiere que paci ent es ms ancianos
t i enen mayor acceso a prescripcin de ansiolticos.
Existe una gama amplia de present aci n clnica que va
desde i nqui et ud hast a crisis de pnico, segn las capacida-
des adaptativas de cada individuo. Por lo general su presen-
tacin en episodios iniciales se observa a edades t empranas,
ent re los 18 a 40 aos; con post eri ori dad a este t i empo se
asocian con frecuencia otras ent i dades o bi en situaciones
como enfermedad o reaccin a sta, respuest as a medi ca-
ment os o programaci n a ciruga. Sin embargo, a cual qui er
edad es mayor la frecuencia de present aci n en mujeres.
La ansiedad es uno de los probl emas psiquitricos ms
preval ent es en los paci ent es ancianos, que afecta ms que la
depresi n o el dao cognitivo severo. No slo la ansiedad
resulta en estrs emoci onal y alteraciones funcionales; en
forma pot enci al lleva a efectos pr of undament e negativos en
el estado de salud de los pacientes, como i ncr ement o en
manifestaciones de dolor, uso de medi cament os, vul nerabi -
lidad a enfermedades fsicas, lo cual trasciende a elevar costos
en salud.
De aqu part e l a i mport anci a de ent ender cl arament e
su present aci n clnica, evaluacin y t r at ami ent o dent ro de
la prctica mdi ca usual y si visualizamos que para el 2030
se estima que 20% de la pobl aci n ser mayor de 65 aos,
compar ado con 12% en el ao 2000, esto i ncr ement a su
i mport anci a.
CLASIFICACIN
De acuerdo con el DSM IV, los t rast ornos de ansiedad se
agrupan como muest r a el cuadro 3 6 - 1 .
Basados en grandes estudios epidemiolgicos de pobl a-
cin anciana, se subest i ma que los t rast ornos de ansiedad
son de 10.2%, dent ro de los cuales el diagnstico ms co-
mn es el trastorno de ansiedad generalizada, que afecta 0.7%
a 7. 3% segn las series revisadas; sin embargo, estudios en la
comuni dad sugieren que el t rast orno de fobias es preval ent e
de 0 a 10%, los trastornos obsesivo-compulsivos de 0 a 1.5%
y los t rast ornos de pni co de 0. 1% a 1.0%. A pesar de estos
datos es probabl e un subdiagnstico, ya sea por que muchos
adultos exper i ment an s nt omas de ansiedad que alteran su
funcionalidad de manera significativa, per o que no cumpl en
criterios diagnsticos segn el DSM IV, o por ot ro l ado por
la gran frecuencia con la que los adultos mayores t i enden a
negar o subest i mar s nt omas psiquitricos.
En cuant o a la present aci n clnica en los ancianos, a
pesar de que se conoce demasi ado en cuant o a lo que ocu-
rre en adultos jvenes, existen muchos factores asociados
con el proceso de envej eci mi ent o que di r ect ament e afectan
la present aci n y evaluacin de la ansiedad.
357
358 Geriatra
(Captulo 36)
Cuadro 36- 1. Clasificacin de trastornos de ansiedad
Alteraciones de Alteracin de pnico
ansiedad primaria Alteraciones fbicas
Alteracin de ansiedad generalizada
Alteracin de estrs postraumtico
Alteracin obsesivo-compulsiva
Comorbilidad Depresin
Demencia
Enfermedades mdicas
Existen algunos parmet ros clnicos que pueden ayu-
dar a diferenciar los s nt omas de ansiedad de otra etiologa:
Los trastornos de ansiedad usual ment e no inician en
etapas tardas; en general son recurrencias o exacerba-
ciones de una condicin preexi st ent e.
La present aci n sbita en un paci ent e anciano debe
hacernos pensar pr i mer o en etiologas de posible ori-
gen orgnico o alteraciones de salud ment al como de-
presin.
Enfermedades crnicas, alteraciones cognitivas, estrs
asociado a prdi das fsicas o ent orno, pueden ser i m-
port ant es en el inicio y exacerbaci n de ansiedad en
pacientes ancianos.
TRASTORNO DE ANSIEDAD
GENERALIZADA
Es por definicin un mi edo y angustia excesivas con mayor
tensin mot or a e hipervigilancia, dur ant e ms de seis me -
ses; en el diagnstico deben considerarse seis s nt omas al
menos de los que aparecen en el cuadro 36- 2; en forma
caracterstica pr edomi nan manifestaciones autonmicas. La
intensidad de su present aci n es variable y flucta de acuer-
do con las circunstancias que i nt eract an con la persona y
por lo general cuando es de inicio t ard o se asocia a un cua-
dro de depresi n subyacent e.
Fobias
La fobia es un mi edo irracional a una situacin, objeto o
actividad. En funcin del t i po (simple, social o agorafobia)
deber emos catalogarla y manejarla.
Fobia simple
Es especfica a un est mul o que causa mi edo i nt enso; la
persona, al ser est i mul ada, desarrolla un mi edo i nt enso o
ansiedad; por lo general se present a una reaccin conduc-
t ual para evitar el estmulo, lo cual puede interferir en su
vida diaria y en las actividades laborales y sociales; las re-
percusiones dependen de la i nt ensi dad y frecuencia con que
se expone el sujeto al est mul o que desencadena la fobia.
En algunos casos es la presencia de animales (insectos, pe-
rros, etc.), pero otras veces pueden ser los lugares cerrados
(ascensores) los que desatan el probl ema; es de lo ms fre-
Cuadro 36- 2. Manifestaciones clnicas
de ansiedad generalizada
Tensin motora
Hperactividad
autnoma
Vigilancia y alerta
Temblor Falta de aire Respuesta exagerada
Tensin muscular Palpitaciones a un estmulo
Fatiga Sudoracin problemas de concen-
Boca seca tracin
Tinnitus Alteracin de sueo
Nuseas Irritabilidad
Escalofros
Alteraciones
de miccin
cuent e en los trastornos psiquitricos y su t r at ami ent o es la
de sensibilizacin paul at i na, as como el uso de medi ca-
ment os del t i po de i nhi bi dores de recapt ura de serot oni na.
Fobia social
Es el mi edo exagerado de un sujeto a que se le exponga
ant e las personas (hablar en pblico, reuni ones de trabajo,
la forma de comer y de escribir), por lo que interfiere enor-
me me nt e con las funciones laborales, aunque t ambi n el
mbi t o familiar se ve afectado; el hecho de presentarse ante
el mdi co puede desencadenar el probl ema, razn por la
que muchos no acuden a solicitar ayuda profesional; los
medi cament os y la t erapi a cogni t i vo-conduct ual son los
medi os de manej o de la mi sma.
Agorafobia
Se present a cuando el sujeto se encuent ra en lugares donde
no puede recibir ayuda o difcilmente puede escapar; por
lo general se asocia a crisis de pnico; suele manejarse como
este l t i mo. Suele present arse en los aviones, elevadores,
barcos, etc. En los paci ent es ancianos es la fobia ms fre-
cuent e y suele asociarse a cadas, t raumat i smos agudos, o
situaciones sociales que i mpact an al individuo (mudanza,
prdi da de pareja, et ct era).
Crisis de pnico
Son de manifestacin abrupt a en episodios cortos, por lo
comn menor es a 10 mi n, con un mi edo intenso o malestar
ant e una situacin de estrs para el individuo. Deben pr e-
sentarse, en el transcurso de un mes, cuando menos cuat ro
crisis. En paci ent es ancianos su present aci n como episo-
dios nuevos es rara, pero en forma caracterstica existe la
presencia de manifestaciones aut onmi cas y a diferencia
de los jvenes, son menor es o ms t enues en su present a-
cin. Cuando sta inicia en forma tarda, habr de conside-
rarse asociacin a depresi n o enfermedades mdicas, en
general cardiovasculares, gastrointestinales o pul monares.
Estrs postraumtico
En forma caracterstica, existe un event o que provoca reac-
ciones fuera de l o nor mal como experi enci a humana. De
maner a habi t ual es un t rast orno crnico y sus manifesta-
ciones di smi nuyen con el t i empo; en ancianos de modo
Ansiedad en el anciano 359
caracterstico cursa con manifestaciones autonmicas. Ejem-
plo de esto son aquellos pacientes que vivieron el holocausto
de la II Guerra Mundi al o el sismo de Mxi co en 1985.
Suele present arse en los aviones, elevadores, barcos, etc. Por
lo general est precedi do de otras fobias.
Trastorno obsesivo-compulsivo
Son ideas o pensami ent os repetitivos, propositivos en res-
puest a a un objetivo. Suel en ser repet i t i vos y por largo
t i empo pueden interferir con la capacidad general de la
persona. Se relacionan con actitudes o conductas repetitivas,
estereotipadas y que la sociedad al rededor ve innecesarias.
Las conduct as repetitivas (compul si ones) ocupan una gran
part e del t i empo de la persona. La presencia de estas com-
pulsiones favorece el mant ener el padeci mi ent o en lugar
de aliviar los s nt omas de la persona, pudi endo llegar a in-
crement ar la i nt ensi dad si existi la posibilidad de mejora
de los sntomas en algunas otras ocasiones. La persona sue-
l e t ener rasgos de per sonal i dad perfecci oni st a, rgidos,
escrupulosos y perseverantes. Suele ser ms frecuent e en
las mujeres y su present aci n es antes de los 50 aos de
edad en pr omedi o, y se asocia por lo comn con la de-
presi n. En los paci ent es ancianos se pr esent a similar a
como lo hace en jvenes y suele haber una condicin pr e-
existente.
COMORBILIDAD ASOCIADA A ANSIEDAD
Los ancianos son mucho ms susceptibles a present ar con-
diciones mdi cas y psicolgicas comrbi das y a estar bajo
t rat ami ent os que pueden confundir l a present aci n clnica
de esta ent i dad.
La depresin por s mi sma es una causa de ansiedad que
se presenta en 20 a 40% de los pacientes, por lo que un diag-
nstico diferencial es primordial en ancianos y en aquellos
pacientes que present an trastorno de ansiedad generalizada;
ms de 70% desarrollan en algn moment o depresin.
Por otro lado, la prevalencia de ansiedad en paci ent es
con demenci a es similar. Para el diagnstico diferencial en-
t re estas dos entidades es i mport ant e recalcar que esta ltima
en forma caracterstica cursa con apraxias, agnosias y agita-
cin (hiperactividad mot or a) .
Cont rast a que muchos de los criterios diagnsticos para
trastornos de ansiedad son de nat ural eza somticos y por
ello son difciles de distinguir de otras condiciones mdi cas
o psiquitricas. Los probl emas mdi cos ms comnment e
i mi t adores de ansiedad son condiciones endocrinas, cardio-
vasculares, pul monar es y neurolgicas.
Debi do a la mayor prevalencia de polifarmacia en esta
poblacin, es muy probabl e que algunas sustancias i nduz-
can s nt omas similares a ansi edad, como r esul t ado de
t oxi ci dad o por efecto esperado de las sustancias: alcohol,
estimulantes, esteroides, hor monas tiroideas, anticolinrgi-
cos y antidepresivos.
En los cuadros 36- 3 y 36- 4 se sintetizan los rasgos ms
distintivos de cada uno de estos trastornos.
EVALUACIN
Existen ml t i pl es escalas con validez i nt ernaci onal para la
medi ci n de ansiedad; sin embargo, hasta el moment o no
hay una aplicacin a pobl aci n anciana y validada en espa-
ol. Expl i caremos br evement e las de mayor relevancia y
consi deramos t rascendent e si empre visualizar el objetivo
de aplicar la prueba.
1. Escala de Hami l t on para la ansiedad ( HARS) .
2. Cuest i onari o de Screening de Ansi edad ( ASQ- 15) .
3. Escala Breve de Ansi edad de Tyrer.
4. Inventario de Ansi edad Estado-Rasgo.
5. Escala Hospitalaria de Ansi edad y Depresi n ( HAD) .
6. Escala de Det ecci n del Trastorno de Ansi edad Gene-
ralizada de Carroll y Davidson.
7. Escala de Ansi edad Social de Liebowits (LSAS).
8. Escala de Ansi edad Social de Wat son y Friend (SADS).
Cuadro 36- 3. Alteraciones de ansiedad primaria
Definicin Duracin Incidencia vs jvenes Asociacin
Ansiedad
generalizada
Ansiedad y miedo
excesivos
> 6 meses 0.7 a 7.1 % Mayores manifesta-
ciones autonmicas
Depresin
Fobias Miedo irracional a si-
tuacin, objeto/acti-
vidad
Crnico 3.10 % Persistentes Cadas, mudanza
traumatismo agudo
Ataques de pnico Miedo intenso, sig-
nos abruptos
10 min 0 a 0.3 % Mayores manifesta-
ciones autonmicas
Depresin, enferme-
dad sistmica
Trastorno obsesivo-
compulsivo
Ideas, pensamientos
repetidos y proposi-
tivos
Crnico 0 a 1.5 % Similar
Estrs postraumtico Respuesta fuera de
lo normal en presen-
cia de traumatismo
2 aos o crnico Menores manifesta-
ciones autonmicas
con el tiempo
360 Geriatra
(Captulo 36)
Cuadro 36- 4. Comorbilidad asociada a ansiedad
Depresin Demencia Enfermedades sistmicas Frmacos
Prevalencia sin cambio ms Muy comn manifestaciones Teofilina
20 a 40% apraxias autonmicas Levotiroxina
p-agonistas
Ms agnosias
\ f
mayor agitacin 1. Problemas endocrinos
> 70% 2. Problemas cardiovasculares Cafena
3. Problemas pulmonares Intoxicacin antldepresivos
4. Problemas neurolgicos Benzodiacepinas
Ansiedad Alcohol
9. Escala Breve de Fobia Social (BSPS).
10. Inventario de Fobia Social (SPIN).
11. Escala de Pnico y Agorafobia de Bandel ow (PAS).
12. Trastorno de Pnico. Di ari o del paciente.
13. Escala de Obsesiones y Compul si ones de Yale-Brown
(Y-BOCS).
14. Escala para el Trastorno de Estrs Post raumt i co Ad-
ministrada por el Clnico (CAPS).
15. Escala de Trauma de Davi dson ( DTS) .
ESCALA DE HAMILTON
PARA LA ANSIEDAD (HARS)
Autor: Hamilton M, Br J Med Psychol 1959.
Obj et i vo: Int ensi dad de la ansiedad.
Reactivos: 14 reactivos; psquicos, fsicos y conductuales.
Int erpret aci n: Medi da global ansiedad.
Puntaje: 0 a 5 = no ansiedad.
6 a 14 = ansiedad leve.
> 15 = ansiedad moderada/ grave.
Aplicacin: Het eroapl i cada.
CUESTIONARIO DE SCREENING
DE ANSIEDAD (ASQ-15)
Autor: Wittchen HU, Boyer P; Br J Psychiatr 1998.
Obj et i vo: Det ecci n de ansiedad generalizada y otros
sntomas.
Reactivos: 15; 3 grupos (s/no) que valoran mot i vo de
consulta, diagnsticos subyacent es y Trastorno de
Ansiedad.
Aplicacin: autoaplicada.
ESCALA BREVE DE ANSIEDAD DETYRER
Autor: Tyrer P, Owen RT, Cicchetti DV J Neurol Neurosurg
Psychiatry 1984.
Obj et i vo: Int ensi dad de la ansiedad.
Reactivos: 10; aislada o asociada, aspectos afectivos,
cognitivos y somt i cos (rango 0 a 6 gravedad).
Puntaje: 0 a 60 punt os; mayor punt uaci n mayor gra-
vedad.
Aplicacin: het eroapl i cada.
INVENTARIO DE ANSIEDAD
ESTADO-RASGO (STAI)
Autor: Spielberger CD, Gorsuch RL, Lushene RE Palo Alto:
Consulting Psychological Press, 1970.
Obj et i vo: Est ado y rasgo de ansiedad.
Reactivos: 40 reactivos; 20 condicin emoci onal t ran-
sitoria y 20 propensi n ansiosa (rango 1 x 3 ) .
Interpretacin: 0 a 60 punt os; segn percentiles 50, 75,
85 y 99.
Puntaje: se ajusta a edad y sexo.
Aplicacin: autoaplicada.
ESCALA HOSPITALARIA DE ANSIEDAD
Y DEPRESIN (HAD)
Autor: Zigmong AS, Sanith RP.
Obj et i vo: det ecci n depresi n ansiosa cont ext o hospi -
talario no psiquitrico.
Reactivos: 14 punt os; sntomas somticos con subescala
de ansiedad y depresi n. Semanas. Espaol.
Puntaje: 0 a 7 = normal i dad.
8 a 10 = caso probabl e.
11 a 21 = caso de ansiedad o depresi n.
Aplicacin: aut oapl i cada vs. het eroapl i cada.
ESCALA DE DETECCIN DEL TRASTORNO
DE ANSIEDAD GENERALIZADA
DE CARROLLY DAVIDSON
Autor: Carroll BJ, Davidson JRT
Objetivo: Det ecci n Ansiedad Generalizada (DSM-IV)
Reactivos: 12 reactivos; dicotmica, ansiedad psquica,
dificultad de sueo, t ensi n muscular, vida diaria y
ayuda.
Int erpret aci n: Presencia o ausencia de ansiedad ge-
neralizada.
Aplicacin: aut oapl i cada en validacin a espaol.
FUNDAMENTOS DEL
TRATAMI ENTO FARMACOLGI CO
La farmacot erapi a actual para el manej o de ansiedad inclu-
ye bsi cament e los siguientes frmacos:
Ant i depresi vos: Inhibidores selectivos de la recapt ura
de serot oni na (ISRS), inhibidores selectivos de la re-
capt ura de noradrenal i na (ISRN), antidepresivos tric-
clicos, i nhi bi dores de la MAO.
Benzodiacepinas.
Azapironas.
Ot r os frmacos.
Estudios del proceso emoci onal en animales y humanos
implican un papel de la amgdala en las respuest as innatas
o apr endi das del mi edo. Adems de ot ras est r uct ur as
lmbicas, las reas sept ohi pocampal es, la corteza prefrontal
y el locus coeruleus (LC) estn implicados en los desrdenes
de ansiedad.
El LC es el mayor sitio de norepinefrina en el cerebro
de mam feros y reci be informacin di r ect ament e de la cor-
t eza cerebral. Las proyecci ones de la amgdala al LC crean
una interaccin de neurot ransmi sores, que son la base de la
farmacologa actual en el manej o de ansiedad.
Existen diversos neurot ransmi sores y neur oppt i dos
que desempean un papel en los desrdenes de ansiedad,
la mayora de los cuales afectan en forma directa o i ndi rec-
ta a la amgdala. Estos incluyen a la serotonina, norepinefrina,
cido y-ami nobut ri co ( GABA) , factor rel aci onado con
cort i cot ropi na, recept ores q, recept ores neuroki ni na (-NK,
de maner a especfica NK1 , NK2, NK3) , ppt i dos na-
triurticos, etc., t odos los cuales se han convert i do en sitios
de i nt ervenci n farmacolgica para el t r at ami ent o de la
ansiedad.
Por ejemplo, una hiptesis etiolgica de los desrdenes
de ansiedad involucra la interaccin ent re el sistema sero-
t oni nrgi co y el sistema noradrenrgico. Los frmacos que
i nhi ben o estabilizan el LC (p. ej. , ISRS, ISRN) t i enen pr o-
pi edades ansiolticas.
As mismo, el GABA t i ene un efecto i nhi bi dor en el
LC. Los agentes GABA-rgicos tales como las benzodi ace-
pinas pot enci al i zan estos efectos inhibidores, causando un
efecto ansioltico.
Por otra parte, el glutamato, un aminocido excitatorio
que ha demostrado propiedades ansiognicas, estimula el LC.
Ot r o ej empl o es la pregabalina, un anlogo del GABA
comnment e ut i l i zado como anticonvulsivante y que ha
most rado ser til para el desorden de ansiedad social (SAD),
desorden de ansiedad generalizada ( GAD) y desorden de
pni co ( PD) .
Abor dar emos los t i pos de frmacos ms comnment e
utilizados en el t rast orno de ansiedad.
ANTIDEPRESIVOS
Son un t r at ami ent o pt i mo para el t rast orno de ansiedad,
sobre t odo si existen ant ecedent es de depresi n. Sin em-
bargo, su inicio de accin es "lento", ya que los beneficios
no se alcanzan hast a despus de algunas semanas, durant e
las cuales no slo la sintomatologa puede continuar, sino
que puede exacerbarse, por l o que es r ecomendabl e iniciar
el t r at ami ent o farmacolgico con un ant i depresi vo y una
benzodi acepi na que alivie la sintomatologa aguda. Pasadas
seis semanas las benzodi acepi nas deben retirarse de mane-
ra gradual con objeto de que el control farmacolgico se
lleve a cabo con el antidepresivo.
Aunque los estudios cont rol ados en ancianos se acu-
mul an l ent ament e, algunos aut ores consideran a los ISRS y
a los ISRN como el t r at ami ent o de eleccin en este grupo
de edad, gracias a su eficacia, tolerabilidad y seguridad.
de la recaptura de serotonina (ISRS)
De acuerdo con los distintos t i pos de t rast ornos de ansie-
dad, se ha demost rado eficacia con los siguientes frmacos:
Estudios en ancianos con desorden de pnico (PD) han
most rado eficacia con sertralina, con resultados simila-
res a los obt eni dos con antidepresivos tricclicos.
Son eficaces en el desorden de ansiedad social (SAD):
fluvoxamina, paroxet i na (la cual t i ene act ual ment e la
mayor evidencia clnica en este t i po de t rast orno), ser-
tralina, citalopram, escitalopram.
En el desorden obsesi vo-compul si vo ( OCD) : fluoxe-
tna, sertralina, fluvoxamina, paroxet i na.
Eficaces en el desor den de ansi edad general i zada
( GAD) : paroxet i na (aprobada por l a FDA para este
t rast orno), fluvoxamina, sertralina, escitalopram.
En el desorden de estrs post raumt i co (PTSD): ser-
tralina, paroxet i na, fluoxetina.
Dent r o de los efectos colaterales ms frecuentes, se encuen-
tra la nusea, la cual llega a present arse hasta en 20 a 25%
de los pacientes.
En el cuadro 36- 5 se ofrecen las dosis habi t ual es y vida
medi a de algunos de los principales ISRS.
de la recaptura de serotonina/ noradrenalina
El principal represent ant e de ste grupo es la venlafaxina,
la cual ha demost r ado eficacia en el PD y es de pri mera
eleccin en GAD. Di smi nuye los s nt omas fsicos y som-
ticos a cort o y largo pl azo y se ha demost r ado en diver-
sos estudios que el uso prol ongado (seis meses) es efectivo,
seguro y tolerable, i ncl uyendo al grupo de edad de 60 aos
y ms.
La dosis se puede iniciar con 25 a 50 mg dos veces/da
e irla i ncr ement ando con 25 mg/dosis. En el caso de la pr e-
sentacin de vida medi a prol ongada (venlafaxina XR) , hay
que iniciar con 37. 5 mg una vez al da e i ncr ement ar 37. 5
mg cada cuat ro a siete das conforme se vaya t ol erando. Los
efectos adversos ms comunes i ncl uyen nusea, somnol en-
cia, s equedad de boca, mar eo, const i paci n, anorexi a,
sudoraci n y la posibilidad de elevar la t ensi n arterial.
362 Geriatra
(Captulo 36)
Cuadro 36- 5. Caractersticas de algunos inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina ( I SRS)
Nombre genrico
Dosis de inicio
(mg/da)
Dosis diarias
habituales (mg)
Presentaciones orales
disponibles (mg)
Tiempo de vida media
(h) (metabolitos activos)
Citalopram 20 20 a 60 20 35
Fluoxetina 20 20 a 60 20 72 (144)
Fluvoxamina 50 50 a 300 50, 100 15
Paroxetina 20 20 a 60 20 20
Sertralina 50 50 a 200 50, 100 26 (66)
En este grupo se encuent ran la imipramina, la clomipramina,
la amitriptilina y la doxepina, ent re otros. Aquellos con efec-
t os serotoninrgicos-noradrenrgicos, como la i mi prami na
y amitriptilina, parecen ser efectivos en los t rast ornos de
ansiedad.
La i mi prami na es de ampl i o uso en los t rast ornos de
ansiedad; el t i empo de respuest a es variable: de 4 a 6 sema-
nas o de 8 a 12 semanas.
Los efectos secundarios son pri nci pal ment e anticoli-
nrgicos (sequedad de boca, visin borrosa, constipacin),
cardiovasculares (hi pot ensi n ortosttica, t endenci a a la t a-
quicardia), aument o de peso y disfuncin sexual.
Inhibidores de la monoaminooxidasa
Estos agentes han demost rado ser efectivos en el t rat ami ent o
de depresin, PD y fobia social, pero su efectividad en GAD
no ha sido bi en estudiada, y se requi eren mejores estudios
con los nuevos agentes, reversibles de la MAO, en la pobl a-
cin geritrica.
Otros antidepresivos
La mi rt azapi na i ncr ement a la neurot ransmi si n noradre-
nrgica y serotoninrgica, y ha demost rado eficacia en el
PTSD. Asimismo, hay alguna evidencia de la eficacia de la
nefazodona, un antagonista 5-HT2 en el t rast orno mi xt o
ansiedad-depresin.
BENZODIACEPINAS
La eficacia de las benzodi acepi nas en paci ent es ancianos es
similar a la most rada en paci ent es j venes y, aunque han
sido una pi edra angular en el t r at ami ent o de la t erapi a
ansioltica por ms de tres dcadas, cada vez ms se pr e-
fiere el t r at ami ent o con ISRS o ISRN t ant o en paci ent es
jvenes como en ancianos con t rast ornos de ansiedad. Sin
embargo, las benzodi acepi nas siguen t eni endo un papel pri-
mordi al en la terapia farmacolgica del manej o agudo de la
ansiedad y como t erapi a a adjunta a cort o pl azo j unt o con
los ISRS e ISRN.
Las benzodi acepi nas t i enen la ventaja de t ener un ini-
cio de accin rpido y poco efecto cardiovascular secundario:
la respuest a va de una a dos semanas y va en aument o,
obt eni ndose una mejora global moder ada en 80 a 90% de
los casos. Sin embargo, su principal limitacin son las com-
plicaciones pot enci al es del uso a largo pl azo en paci ent es
ancianos, las cuales se present an en el cuadro 36- 6.
Por t odas estas reacciones adversas, no se r ecomi enda
la t erapi a con benzodi acepi nas por ms de seis semanas,
tras de las cuales deben retirarse con l ent i t ud.
A dosis equivalentes, t odas las benzodi acepi nas poseen
efectos similares; la eleccin de una de ellas se basa en su
vida medi a, rapi dez de inicio de accin, met abol i smo y po-
tencia. En los paci ent es ancianos se prefieren las benzodi a-
cepinas de vida medi a corta (p. ej., l orazepam, oxacepam,
t emazepam) por que requi eren la fase II del met abol i smo y
son inactivadas por conjugacin directa a nivel hept i co,
mecani smo m ni mament e afectado por el envej eci mi ent o
normal , con la desventaja de que las benzodi acepi nas de
vida medi a cort a muest r an mayor t endenci a a la t oxi ci dad
y s nt omas de "rebote". En el cuadro 36- 7 se muest r an al-
gunas caractersticas de benzodiacepinas de vida media corta.
La descontinuacin l ent a de las benzodi acepi nas en pe-
riodos de 12 a 16 semanas y el uso concomi t ant e de algn
antidepresivo puede disminuir la incidencia del s ndrome
de supresin.
Azapironas
La Buspirona ha demost rado en diversos estudios eficacia
comparabl e a la del di azepam en paci ent es con GAD, con
una menor probabi l i dad de dependenci a y sntomas de abs-
tinencia, as como de det eri oro psi comot or aun con el uso a
largo plazo. Estudios en ancianos indican que es bi en t ol e-
Cuadro 36- 6. Complicaciones potenciales
del uso a largo plazo de las benzodiacepinas
Somnolencia
Sedacin
Deterioro cognitivo
Confusin
Deterioro psicomotor
Riesgo de cadas
Depresin
Rebote
Sntomas de supresin
Ansiedad interdosis
Sndromes amnsicos
Problemas respiratorios
Potencial abuso y dependencia
rado, no causa reacciones adversas cuando se prescribe j un-
t o con otros medi cament os (como anti-hipertensivos, glu-
csidos cardiacos y broncodi l at adores) y es efectivo para el
manej o de la ansiedad crnica en este grupo de edad.
Sin embargo, este medi cament o puede requeri r de cua-
t r o a seis semanas en hacer not ar su efecto t eraput i co, por
l o que en un inicio se puede combi nar con una benzodi a-
cepina de vida media corta en t ant o se logran los efectos de la
buspirona, para posteriormente sustituir a la benzodiacepina.
La dosis en ancianos es de 15 a 30 mg/ d a, y dent ro de
sus principales efectos secundarios se han r epor t ado cefa-
lea y nusea, insomnio, mareo, i nqui et ud y agitacin, per o
mej oran de 60 a 80% de los pacientes.
Ms que un efecto pur ament e ansioltico, l a buspi rona
t i ene t ambi n efectos antidepresivos. Hast a la fecha no se
ha demost rado ut i l i dad en el PD.
OTROS MEDICAMENTOS
En ocasiones, se han ut i l i zado los antihistamnicos como la
di fenhi drami na para el manej o de la ansiedad leve, con al-
guna eficacia que no ha t eni do respal do adecuadament e
probado, con efectos slo de nat ural eza sedant e y en la ac-
t ual i dad no se recomi enda por los efectos colaterales de
este grupo de medi cament os en ancianos. En alguna poca
t ambi n se utiliz a los R-bloqueadores como el propanol ol
en paci ent es con ansiedad y agitacin; sin embargo, dados
los efectos hi pot ensores y la posibilidad de exacerbar insu-
ficiencia cardiaca, enf er medad pul monar, diabetes, etc.,
act ual ment e han cado en desuso.
Al gunos est udi os de neurol pt i cos tradicionales sugie-
ren un efecto moder ado en el manej o de la agitacin en
pacientes con demencia. Dado que los antipsicticos atpicos
(p. ej., risperidona, olanzapina) muest r an tasas reduci das
de efectos adversos (p. ej., s nt omas extrapiramidales) y efi-
cacia comparabl e con la de los neurol pt i cos tradicionales
(p. ej., hal operi dol ), han sido r ecomendados para el t rat a-
mi ent o de la agitacin asociada con demenci a. Al gunas
evidencias pueden sugerir eficacia pot enci al de estos agen-
tes en los sntomas de ansiedad. Sin embargo, dado que el
uso a largo plazo de los neurol pt i cos i ncr ement a el riesgo
de desarrollar discinesia tarda, el uso de estos agentes pr o-
babl ement e debera restringirse a paci ent es agitados con
evidencia clara de psicosis subyacent e.
La gabapent i na ha sido t ambi n est udi ada para la t era-
pia, pr i nci pal ment e de GAD.
En el cuadro 36- 8 se present an algunas de las caracte-
rsticas de los principales frmacos utilizados en los trastor-
nos de ansiedad.
DURACIN DEL TRATAMIENTO
La duraci n del t r at ami ent o se apoya en la evolucin clni-
ca. En el caso de la co-morbi l i dad depresin-ansiedad, se
debe mant ener el t r at ami ent o por lo menos seis meses.
La posibilidad de que el paci ent e recaiga seis meses
despus de suspender los medi cament os es mayor en aque-
llos que ni cament e fueron t rat ados dur ant e seis meses
(83%) que en los t rat ados durant e 18 meses (25%).
Una vez suspendi do el t rat ami ent o, se ha observado
que de 30 a 50% de los paci ent es per manecen razonabl e-
ment e bien, aunque con s nt omas leves que son tolerables.
MANEJO NO FARMACOLGICO
DE LA ANSIEDAD
TERAPIA CONDUCTUAL
Y TERAPIA COGNITIVA
Aunque existen muchos t i pos de terapias conduct ual es y
cognitivas, t odas t i enen en comn varios el ement os que for-
man un ncl eo subyacent e y una fundament aci n terica.
Por t al razn, los t r mi nos t er api a conduct ual , t erapi a
cognitiva y t erapi a cogni t i voconduct ual se consi deran
aproxi madament e intercambiables. La teraputica de la con-
duct a se basa en un criterio del pensami ent o sobre las
personas y sus probl emas. El enfoque del t er apeut a con-
duct ual o cognitivo i mpl i ca un pr ocedi mi ent o de cinco
pasos.
1. Se valora al individuo en busca de sntomas de disfuncin
de la conduct a, que se pueden descubrir medi ant e obser-
vacin directa, verbalizacin de pensami ent os y senti-
mi ent os, y medi ci ones clnicas. El t er apeut a de la con-
duct a y cognitivo no concept a un probl ema en t rmi nos
del diagnstico psiquitrico, pues ms bi en lo define en
t rmi nos de conduct as especficas que afectan el funcio-
nami ent o del sujeto.
2. Terapeut a y paci ent e, t rabaj ando en colaboracin, es-
t abl ecen las finalidades del t rat ami ent o. stas a menudo
se ori ent an hacia las conduct as especficas que hay que
cambiar.
3. El t er apeut a empl ea los datos derivados del anlisis para
desarrollar una hiptesis clnica (formulacin de caso)
de lo que est i mul a (precede) y conserva (refuerza) las
Cuadro 36- 7. Caractersticas de benzodiacepinas de vida media corta
Benzodiacepina Dosis (mg / da) Vida media (horas) Metabolitos activos
Alprazolam 0.375 a 2.0 12 Mnimos
Oxazepam 15 a 30 8 a 10 No
Clonazepam 0.5 a 2.0 34 S
Lorazepam 0.5 a 2.0 15 No
364 Geriatra
(Captulo 36)
Cuadro 36- 8. Comparacin entre benzodiacepinas, buspirona e ISRS
Caracterstica Benzodiacepinas Buspirona ISRS
Efecto teraputico en dosis nica S No No
Tiempo necesario para conseguir el efecto
teraputico completo
Das Semanas Semanas
Dosis nica diaria No No S
Tratamiento de la depresin comrbida No No S
Efectos secundarios Sedacin, deterioro de la me-
moria, depresin
Inquietud, nerviosismo, nusea Efectos sexuales y gastrointes-
tinales leves
acciones, pensami ent os, sent i mi ent os o cambios fisiol-
gicos i ndeseabl es. Tales f or mul aci ones deben i ncl ui r
proposi ci ones acerca de la nat ural eza de las cogniciones
(creencias, actitudes] que pueden subyacer y represent ar
una funcin causal en las conduct as y s nt omas probl e-
mticos.
4. Ut i l i zando mt odos fundament ados en teoras y conclu-
siones de la literatura, el clnico pone a prueba las hiptesis
de causa y efecto medi ant e la alteracin de la conduct a,
las cogniciones subyacent es o el ambi ent e (o los tres) y al
observar los efectos de la alteracin sobre los actos, pen-
sami ent os y sent i mi ent os disfuncionales del paciente.
5. A partir de la observacin y comprobaci n sistemticas
de los cambi os de la conduct a, el clnico revisa la hi pt e-
sis o prosigue con el t r at ami ent o hast a que se llega a las
finalidades del mi smo.
Adems de compart i r el criterio cientfico emp ri co seala-
do, las terapias conduct ual y cognitiva t i enen otras caracte-
rsticas en comn:
1. El t rat ami ent o requi ere accin lo mi smo que discusin.
A menudo es directivo, est ruct urado, y breve o de t i em-
po limitado.
2. El paci ent e debe ser un part i ci pant e responsable en el
t r at ami ent o y capaz de lograr el cambi o personal.
3. Se insiste en los aspectos det ermi nant es actuales (aqu y
ahora) de la conduct a ms que en los aspectos det er mi -
nant es histricos (entonces y all).
4. Se asume que la conduct a humana sigue leyes naturales.
5. Se acepta que la conduct a de las personas refleja su adap-
t aci n al ambi ent e, y no neces ar i ament e t r ast or nos
patolgicos subyacentes.
6. Se considera que se puede cambi ar la conduct a directa-
ment e sin cambi ar la di nmi ca de la personalidad.
7. Pueden efectuar el t r at ami ent o personas paraprofesio-
nales, personas ajenas a la profesin i mport ant es para el
paci ent e o incluso l mi smo.
8. El t r at ami ent o ent raa a menudo "tareas en casa".
Tcnicas
Terapia cognitiva
La premi sa subyacent e de la t erapi a cognitiva consiste en
que afecto y conduct a son pr i mor di al ment e funciones de
la manera en que las personas elaboran (est ruct uran) su
mundo. Estos const ruct ores se denomi nan "esquemas" y
cuando stos se vuelven distorsionados y disfuncionales, los
paci ent es exper i ment an sensaciones de ansiedad, desam-
paro y depresi n. Las finalidades de esta modal i dad de
t r at ami ent o consisten en: 1) hacer que los paci ent es se per-
cat en de sus def or maci ones cognitivas, y 2) l ograr los
cambi os medi ant e correccin de estas deformaciones.
Un component e central de la t erapi a es la "tarea". A
menudo, stas incluyen moni t or eo y registro de las emo-
ciones y situaciones relacionadas con pensami ent os negati-
vos automticos; experi ment os conductuales diseados para
somet er a pr ueba la precisin de algunas de las creencias
negativas del paciente, y actividades diseadas para practi-
car y fortalecer creencias ms nuevas y ms adaptativas.
Los resultados muest r an que la t erapi a congnitiva es
t an eficaz como los medi cament os, y se ha r epor t ado que
los paci ent es t rat ados con t erapi a cognitiva t i enen recadas
menos frecuentes que los paci ent es t rat ados con frmaco-
terapia.
Exposicin
Este t r at ami ent o implica exponer a los paci ent es a los est-
mul os que evocan i ncomodi dad hast a que se acost umbr en
a ellos. Los tipos de procedi mi ent os varan y van desde aque-
llos que evocan poca ansiedad (como en el proceso lento,
por grados e imaginario de la desensibilizacin) hasta aque-
llos que s umer gen al paci ent e en l a si t uaci n t emi da
(proceso de i nundaci n).
Las alteraciones ms adecuadas para la t eraput i ca de
exposicin son: agorafobia, fobias sociales, fobias a la enfer-
medad, fobias simples ("especficas"), pensami ent os obse-
sivos, rituales compulsivos, t rast orno obsesi vo-compul si vo
y ciertos t i pos de disfuncin sexual.
Para el t r at ami ent o de la agorafobia se sugiere elegir
actividades sencillas pero i mpor t ant es al principio. Pri me-
ro, la persona agorafbica debe ir acompaada de alguien
que la t ranqui l i ce en las situaciones t emi das. La persona
puede i nt ent ar enseguida la exposicin ella sola, per o en
los moment os que le provoquen menor ansiedad. Parecen ms
eficaces las exposiciones ms prolongadas que las breves.
Todos los t rat ami ent os de exposicin eficaces para los
t emor es y fobias lo son debi do a que pr omueven el cambi o
cognitivo al proporci onar a los paci ent es informacin que
contradice las creencias subyacent es a sus t emores. Las t e-
rapias de exposicin para el t r at ami ent o de los t rast ornos
de ansiedad se han est udi ado de manera extensa en ensayos
Ansiedad en el anciano * 365
aleatorizados controlados. Los resul t ados son i mpresi onan-
tes y son consi st ent ement e ms eficaces que los controles y
unos cuant os han most rado que son superiores a las psico-
terapias alternativas para el t rat ami ent o de los t rat ami ent os
de ansiedad.
Hablarse a s mismo
Es posible ensear a las personas a empl ear esta i nt erven-
cin cognitivo-conductual de hablarse a s mi smas en forma
de pregunt as de valoracin, sugerencias, recordat ori os de
et apas sucesivas y ni mos para que se ayuden a relajarse,
mej oren su r endi mi ent o en las actividades cognitivas y fsi-
cas, aument en su mot i vaci n y se t or nen ms perceptivas y
alertas.
Para lograr esto, se ayuda al paci ent e a reconocer las
autorreferencias crticas, vigilarlas y despus generar au-
t oarmaci ones alternativas que sirven para alentar un afron-
t ami ent o ms adaptativo.
Tcnicas de medicina conductual
La medicina conductual es un campo amplio que se dedica a
la aplicacin de los conocimientos y las tcnicas de la ciencia
de la conducta a los problemas relacionados con la salud fsica.
Las tcnicas principales utilizadas en medi ci na conduc-
t ual son: relajacin, imaginera, hipnosis y bi orret roal i men-
tacin.
El profesional debe percat arse del alcance creciente de
la medi ci na conduct ual . Las tcnicas son seguras, y podr an
desempear perfect ament e una funcin cada vez ms i m-
port ant e para prevenir y tratar las enfermedades y foment ar
las act i t udes y las conduct as sanas.
Relajacin
Qui z la tcnica ms bsica en medi ci na conduct ual es la
i nducci n sistemtica de un estado de relajacin. Desde el
punt o de vista psicolgico, la relajacin reduce la excita-
cin y la t ensi n. Desde el punt o de vista fisiolgico la
"respuesta de relajacin" consiste en di smi nuci n de la fre-
cuencia respiratoria, reducci n de la presin sangunea y
vasodilatacin perifrica. Pr obabl ement e es til en gran
variedad de alteraciones clnicas acompaadas de estrs.
El ent r enami ent o requi ere ejercicios diarios dur ant e
cierto peri odo. Dispositivos de enseanza muy valiosos son
los materiales grabados que explican los ejercicios y t cni -
cas. stos deben contener cuatro elementos necesarios: 1) un
recordat ori o ment al que se repi t e varias veces en silencio
durant e cada exhalacin; 2) que se pueda centrar la at en-
cin sobre el recordat ori o; 3) posicin cmoda que vuelva
m ni mas la actividad muscul ar y la tensin, 4) ambi ent e
t ranqui l o con distracciones m ni mas.
Imaginera positiva
Este mt odo t i ende a elevar el estado de ni mo y el afecto
de la persona, a i ncrement ar su disfrute y di smi nui r la fre-
cuencia e i nt ensi dad de los pensami ent os y sent i mi ent os
debilitantes cont raproducent es; slo requi ere ser pl acent e-
ra. sta ha sido eficaz para t rat ar la ansiedad y la conduct a
fbica, ent re otros trastornos. La que se empl ea con mayor
frecuencia es la fantasa visual, pero se puede recurrir t am-
bin a la imaginera auditiva, cinestsica, olfatoria y gustatoria.
La relajacin es un prerrequi si t o para la visualizacin,
y el obstculo mayor es la distraccin; el t r uco es dejar lle-
gar las distracciones y que pasen, en vez de tratar de resistirse
a ellas y superarlas.
Hipnosis
A pesar de la antipata hast a cierto punt o insistente en con-
tra de la tcnica, no hay duda de que los fenmenos hi p-
nticos, la i nducci n de estados de t rance y la sugestin
pueden desempear funciones muy i mpor t ant es en el tra-
t ami ent o de algunos t i pos de ansiedad y fobias, e incluso
pueden servir para anestesiar a algunos individuos.
Biorretroalimentacin
Se refiere al uso de i nst rument aci n para reflejar los proce-
sos psicofisiolgicos de los que no se percat a nor mal ment e
el i ndi vi duo y que pueden ponerse bajo el cont rol de la
vol unt ad. Esta capaci dad para relacionar las experiencias
corporales percibidas con los procesos que, de ordinario,
estn fuera de la percepci n consciente o la experi enci a es
el mecani smo supuest o que inicia el cont rol vol unt ari o de
los procesos. La finalidad es permi t i r al paci ent e controlar
sus funcionales corporales y sus reacciones psicolgicas.
Ent re los trastornos que se t rat an con este mt odo es-
t n t rast ornos de ansiedad, t ensi n muscular, i nsomni o,
cefalea mi graosa, s ndr ome de col on i rri t abl e, l cera
ppt i ca, enfermedades neurolgicas, etc. El t i po de instru-
ment aci n necesaria para originar la bi orret roal i ment aci n
depende del pr obl ema de conduct a que t i ene el enfermo.
TERAPIA COMBINADA
Un estudio est adouni dense evalu qu t an bi en las terapias
cognitivas conduct ual es y los medi cament os trabajan en
combi naci n. La revisin incluy 10 estudios aleatorizados.
No se demost r clara ventaja o desventaja del t rat ami ent o
combi nado sobre la t erapi a cogni t i vo-conduct ual sola para
el t rast orno obsesivo-compulsivo, fobia social y t rast orno
por ansiedad generalizada. El t r at ami ent o combi nado para
desrdenes de pni co es mejor que la t erapi a cognitivo-
conduct ual sola durant e el t rat ami ent o, pero se asocia a ms
recadas despus de su suspensin. La ventaja de la terapia
combi nada es variable y su ut i l i dad est en discusin
APLICADO EN TRASTORNOS
POR ANSIEDAD ESPECFICOS
TRASTORNO POR ANSIEDAD GENERALIZADA
Terapia conductual
La t erapi a conduct ual no ha sido de particular beneficio en
el t r at ami ent o del t rast orno por ansiedad generalizada, de-
bi do a que es difcil especificar situaciones o estmulos a los
que el individuo deba exponerse. La relajacin y la bi orre-
t roal i ment aci n se r ecomi endan por lo comn.
366 Geriatra
(Captulo 36)
Un est udi o hol ands compar l a t erapi a cognitiva con
la relajacin en el t r at ami ent o del t rast orno por ansiedad
generalizada; part i ci paron 45 pacientes de un cent ro de sa-
l ud ment al , valorados antes y despus de 12 sesiones de
t rat ami ent o, con un segui mi ent o de uno y seis meses. A un
mes de segui mi ent o la relajacin fue mejor que la t erapi a
cognitiva y fueron i gual ment e efectivas a seis meses. Tanto
la t erapi a cognitiva como la relajacin aplicada son trata-
mi ent os efectivos para el t r ast or no por ansi edad gene-
ralizada.
Un est udi o est adouni dense evalu la influencia de la
terapia cogni t i voconduct ual en el desenlace clnico del tras-
t or no por ansiedad generalizada. El segui mi ent o fue de 8 a
14 aos en dos ensayos clnicos. La comparaci n de grupos
incluy medi caci n y pl acebo en un est udi o basado en pa-
cientes de cui dados primarios, y psicoterapia analtica en
ot ro estudio basado en cui dados secundarios. El resul t ado
fue significativamente peor en el estudio basado en cuida-
dos secundarios, en el que la present aci n clnica fue ms
compleja y severa. Se concl uy as que t ant o la t erapi a
cogni t i vo-conduct ual como la compl ej i dad y severidad de
los problemas (comorbilidad) influencian el resultado a largo
pl azo del t rast orno por ansiedad generalizada.
Ot r o est udi o ms valor la eficacia de la t erapi a cog-
ni t i voconduct ual en 85 ancianos con ansiedad generaliza-
da, y encont r mejora significativa en la ansiedad, pr eo-
cupaci n, depresi n y calidad de vida con dicha t erapi a
mant eni da o aument ada en un peri odo de un ao de segui-
mi ent o. Las medi ci ones post rat ami ent o de paci ent es con
t erapi a cogni t i voconduct ual no indicaron regreso a la fun-
cin normal . Un report e prel i mi nar de un estudio pequeo
aleatorizado que compar el i mpact o de la t erapi a cogniti-
voconduct ual desde cui dados pr i mar i os, con cui dados
usuales en 12 ancianos con t rast orno de ansiedad generali-
zada, encontr mejoras significativas en angustia y depresin
despus de la pri mera, respect o a la segunda. Se discute el
resul t ado en t rmi nos de aplicabilidad de este t r at ami ent o
al "mundo real".
Psicoterapia
Las pruebas obt eni das en estudios controlados que apoyen
la eficacia de este enfoque son, en el mej or de los casos,
limitadas. Por decenios, la psicoterapia ori ent ada de mane-
ra psicoanaltica (psicoterapia dinmica, cuyo objetivo es el
fort al eci mi ent o del yo) fue el t r at ami ent o de eleccin para
la ansiedad generalizada.
TRASTORNOS POR ANGUSTIA
Tratamiento psicolgico
Muchas historias clnicas y t est i moni os personales afirman
beneficios positivos de las muchas variedades de psicotera-
pia, per o ni ngn t i po de stas es cl arament e ms o menos
efectiva que otra. Con los enfoques psi cot eraput i cos a los
trastornos de ansiedad, al igual que en la t erapi a conduc-
t ual y en la t erapi a con frmacos, los factores inespecficos
comunes a cual qui er buena relacin ent re paci ent e y clni-
co (p. ej., expect at i va de xito, creencia en el t rat ami ent o,
empat i a, est mul o) pr obabl ement e expl i quen mucha de l a
mejora lograda.
Terapia cognitiva
En est udi os cont rol ados, se ha most r ado que la t erapi a
cognitiva, la cual i nt ent a modificar los pensami ent os catas-
trficos negativos que pueden acompaar a las crisis de an-
gustia, es un t r at ami ent o eficaz para los t rast ornos por an-
gustia. Por t ant o, puede hacerse un i nt ent o por ayudar a un
paci ent e cuya sucesin de pensami ent o es: "mi corazn se
bri nc un latido y mi pecho se siente apretado, as que debo
t ener un at aque cardiaco y segurament e morir", para que
rei nt erpret e estos s nt omas fisiolgicos y logre una nueva
cadena de pensami ent os como: "mi corazn se salt un lati-
do y mi pecho se siente apret ado. stos son s nt omas fami-
liares de angustia. Puedo esperar a otros varios, viejos cono-
cidos, como ent umeci mi ent o y hor mi gueo de mis dedos,
sentir desfallecimiento, acort ami ent o de la respiracin y
temblor, que aparecern pront o. Todos ellos son s nt omas
de angustia que he t eni do en muchas ocasiones antes. sta
es desagradable pero no peligrosa y s que esta crisis t er mi -
nar pront o". Este r eacomodo de los component es fisiol-
gicos de la angustia, de lo amenazador para la vida a lo fa-
miliar y manejable, puede ayudar a una mayor proporci n
de paci ent es que otras psicoterapias. Adems incluye ele-
ment os de la t erapi a de exposicin.
Terapia conductual
Existe una evidencia cada vez mayor de que la t erapi a de
exposicin puede reduci r de maner a sustancial la frecuen-
cia y gravedad de las crisis de angustia. Cuando la hiper-
ventilacin es un component e sustancial de la angustia,
ensear a los paci ent es tcnicas para controlarla a menudo
es til.
Los pacientes que exper i ment an slo angustia sin an-
siedad anticipatoria (ansiedad desencadenada por el si mpl e
pensami ent o de situaciones particulares) y evitacin pue-
den exponerse, en la imaginacin, a las aberraciones fisiol-
gicas asociadas con sta. Por t ant o, debe pedrseles que ima-
ginen que la variedad compl et a de s nt omas de angustia
est surgi endo j ust o como lo hace dur ant e la crisis, y que
cont i ne esa fantasa hast a que la ansiedad asociada con el
episodio de angustia desaparezca.
Cuando las crisis de angustia se acompaan de ansie-
dad anticipatoria y evitacin, la t erapi a de exposicin es el
t rat ami ent o a elegir. La exposicin puede si mpl ement e en-
searse en una oficina en t an poco t i empo como en 5 mi n.
Se i nst ruye al paci ent e para "encontrar y enfrentar las cosas
que t eme y per manecer en cont act o con ellas hast a que su
ansiedad se calme". Las tareas en casa const i t uyen la mayor
par t e de las tareas de exposicin, y el r ecl ut ami ent o de un
mi embr o de la familia o amigo que pueda servir como
cot erapeut a es a menudo til.
Un estudio ingls compar la terapia cognitivoconductual
con los consejos de apoyo en ansiedad en ancianos. Ambos
grupos most raron mejora, con mej or resul t ado en el grupo
que recibi t erapi a cogni t i voconduct ual , y despus de un
peri odo de segui mi ent o mant uvo significativamente ma-
yor mejora que el grupo recibi consejos de apoyo. La res-
puest a al t r at ami ent o de la ansiedad t ambi n fue superior
para el grupo de la t erapi a cogni t i voconduct ual , aunque no
hubo diferencia ent re grupos en etapas t ermi nal es.
AGORAFOBIA
Tratamiento psicolgico
La eficacia de psicoterapias especficas para el t r at ami ent o
de la agorafobia no se ha establecido. Todas las terapias (in-
cl uyendo la medi caci n y la terapia conduct ual } deben
incluir el ement os inespecficos pero i mport ant es de educa-
cin y apoyo; esto podr a explicar en par t e la mejora vista
algunas veces con la psicoterapia.
Terapia conductual
La terapia de exposicin es el t rat ami ent o ms efectivo para
la agorafobia, con crisis de angustia y sin ella. Un estudio
cont rol ado demost r un efecto benfico sustancial y soste-
ni do para i nst rucci ones especficas de exposicin, dadas
durant e slo un encuent r o o poco t i empo despus que el
paci ent e se present en la sala de urgencias con una crisis
de angustia. Los paci ent es bajo t erapi a de exposicin desa-
rrollan una nueva actitud hacia los t emores que experi men-
t an y los riesgos que estn dispuestos a tomar, en relacin
con esos t emores.
FOBIA SOCIAL
Psicoterapia
El objetivo ambicioso es descubrir y trabajar a travs de las
causas psicolgicas inconscientes del t rast orno con ansie-
dad. La investigacin no apoya la eficacia de estos enfoques
en los t rast ornos fbicos.
Terapia conductual
La terapia de exposicin in vivo con retroalimentacin con
cintas de video y con fantasa (para situaciones que son dif-
ciles de produci r en la vida real) es til para muchos in-
dividuos con t emor a hablar en pblico y en otros tipos de
fobia social. En ocasiones la exageracin paradjica del desem-
peo temido disminuir la ansiedad. Aunque muchos individuos
con fobias sociales se convencen de que no pueden enfrentar
su situacin temida, unos cuantos tratamientos de exposicin
por lo general invierten esta mala interpretacin.
FOBIA ESPECFICA
Terapia conductual
El diagnstico diferencial rara vez es un pr obl ema por la
nat ural eza especfica de la fobia, y este t i po de fobias son
los trastornos con ansiedad ms comunes.
El t r at ami ent o de la fobia especfica con t erapi a de ex-
posicin es muy satisfactorio. La exposicin al est mul o
provocador si empre debe ser gradual hast a que la ansiedad
di smi nuye a grados soportables.
TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO (TOC)
Terapia conductual
La t erapi a conduct ual que empl ea exposicin y la preven-
cin de la respuest a ritualista, r educe de 60 a 80% los
s nt omas de t res cuartas partes de los paci ent es que son
capaces de cumpl i r con las instrucciones del t rat ami ent o.
Los mi embr os de la familia se i ncl uyen a menudo como
cot erapeut as. Se les i nst ruye para elogiar al paci ent e cuan-
do se conduce de manera apropiada y para que se abstengan
de hacerl e promesas tranquilizadoras cont raproducent es.
La terapia conduct ual para estos pacientes esencialmen-
t e i ncl uye pedi r l es que cor r an los mi s mos ri esgos de
cont ami naci n, inseguridad y duda que enfrentan todos, y
que dejen de ejecutar rituales como un mt odo ineficaz de
obt ener seguridad transitoria e ilusoria.
Psicoterapia
Al gunos paci ent es obsesivo-compulsivos se t rat an todava
con algn t i po de psicoterapia, a menudo por varios aos,
sin un alivio o mejora manifiesta en el funci onami ent o.
Terapia electroconvulsiva
Esta terapia a veces es til para depresi n pri mari a grave,
as como obsesiones y rituales secundarios, pero no se ha
most rado que sea benfica para el TOC slo.
Neurocruga
Se ha demost rado que la ci ngul ot omi a anterior, la l eucot o-
ma lmbica estereotctica y la capsul ot om a ant eri or ayu-
dan a algunos paci ent es obsesivo-compulsivos gravement e
enfermos que han fracasado en obt ener beneficios de otros
t rat ami ent os.
TRASTORNO POR ESTRS POSTRAUMTICO
Terapia conductual
El enfoque t eraput i co no farmacolgico de este t i po de
t rast ornos incluye t ambi n i mpor t ant es el ement os de ex-
posi ci n graduada y depender del acont eci mi ent o que
gener el trastorno.
Existen t rat ami ent os eficaces como la exposicin en
fantasa o, cuando puede hacerse sin peligro, en la vida real
(p. ej., pedi r a una muj er que ha sido violada que visite de
nuevo el sitio de la violacin); ha most rado ser til en algu-
nos pacientes, pero no en t odos.
Terapeut as conduct ual es experi ment ados en el trabajo
con paci ent es que sufren de t rast ornos por estrs post rau-
mtico, sostienen que la exposicin es ineficaz en pacientes
que estn muy depri mi dos.
Psicoterapia de tiempo limitado
El t r at ami ent o es apropi ado para adultos que cumpl en los
criterios de este tipo de trastorno como consecuenci a de
un suceso t r aumt i co aislado de la vida en la edad adulta;
368 Geriatra
(Captulo 36)
funcionaban de maner a adecuada en el trabajo y en las rela-
ciones de pareja ant es del t r auma; cuent an con apoyos
sociales; no abusan de alcohol ni drogas; no pr esent an an-
siedad recurrent e ni t rast orno depresivo; y no son suicidas
u homi ci das.
El t r at ami ent o es de doce sesiones, una a la semana, de
psicoterapia para paci ent e ext erno individual. El beneficio
de este t i po de t erapi a se basa en la exposicin del hecho
t raumt i co. La psi cot erapi a di nmi ca breve para paci ent es
con alteraciones psiquitricas moderadas a graves ha sido
eficaz para aliviar los s nt omas y mejorar el funci onami en-
to social.
CONCLUSIN
El t r at ami ent o de los t rast ornos por ansiedad ha mej orado
de maner a sustancial dur ant e los dos l t i mos decenios con
la t erapi a conduct ual y frmacos, formando los fundamen-
tos del t r at ami ent o eficaz.
La clasificacin se est volviendo ms refinada, y la com-
prensi n de los aspectos epidemiolgicos, genticos, del
desarrollo, psicolgicos, conduct ual es, bi oqu mi cos y am-
bientales de la ansiedad, est creciendo en forma constante.
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37
Demencias
GENERALIDADES
La pobl aci n mundi al est envejeciendo; se estima que para
el ao 2050 el porcent aj e de individuos de la t ercera edad
aument ar de 8 a 2 1%, y en Mxi co uno de cada cuat ro
ci udadanos ser mayor de 65 aos. Si bi en las demenci as no
se present an en forma exclusiva en la pobl aci n geritrica,
su prevalencia aument a de manera considerable con la edad.
A los 65 aos, al rededor de 1 % de la pobl aci n la present a-
r, y se dupl i car su prevalencia cada cinco aos, por lo que
a los 80 aos al rededor de 30% de los ancianos se vern
afectados, y para la dcima dcada estas cifras superarn 50%.
Su presencia se ha rel aci onado con un mayor grado de de-
pendencia funcional, un mayor riesgo de institucionalizacin,
un mayor consumo de recursos y una reducci n significati-
va en la calidad y expect at i va de vida. A nivel mundi al , y
t ambi n en Mxico, se estima que al rededor de 9% de los
adul t os mayor es pa de c e n al guna f or ma de det er i or o
cognitivo y que no si empre reciben una opor t una atencin,
una realidad actual de la salud ment al de los ancianos en
nuest ro pas.
CONCEPTO DE DEMENCIA
La demenci a es un s ndrome adquirido, caracterizado por el
det eri oro significativo en las funciones cognoscitivas de un
sujeto con respect o a su nivel previo de desempeo y resul-
t ando en un det eri oro en su funcionalidad. La definicin
operativa dada por el DSM- I V la define como:
"El desarrollo de ml t i pl es dficit cognitivos, manifes-
t ado por un det eri oro pr omi nent e y precoz en la memor i a
aunado a la presencia de al menos uno de los siguientes da-
t os: afasia, apraxia, agnosia o alteracin en las funciones
ejecutivas. Estos dficit no deben present arse en forma ex-
clusiva durant e un estado de delirium, y deben ser lo bast ant e
graves como para provocar un det eri oro significativo en sus
actividades sociales y laborales, siendo esto un det eri oro con
respect o al nivel previo de actividad".
Esta definicin ha sido ampl i ament e criticada, pues se
basa en los signos y sntomas de la enfermedad de Alzheimer,
dndol e un peso mayor al dficit de memor i a con respect o
a otros domi ni os cognitivos, situacin que no si empre se
observa en una demenci a debi da a otras causas.
DEMENCIAS DEGENERATIVAS
Y NO DEGENERATIVAS
La demenci a no es un diagnstico como tal. Existen ms de
70 causas que ocasionan la presencia de un s ndrome de-
mencial, mi smas que pueden clasificarse de diversas mane-
ras. Sin embargo, una de las maneras ms sencillas y tiles
de hacerl o es dividirlas en aquellas causadas por una enfer-
medad originada y exclusiva del sistema nervioso central,
llamadas demencias neurodegenerativas y aquellas que son
consecuenci a de enfermedades que si bi en t i enen manifes-
t aci ones a nivel cerebral, no son debidas a un pr obl ema pri-
mari o a este nivel, las demencias no degenerativas (cuadro
37- 1}.
Las principales demenci as neurodegenerat i vas son la
enfermedad de Alzheimer, l a enfermedad por cuerpos de
Lewy, la degeneracin lobar frontotemporal y otras taupatas,
las atrofias lobares, la enfermedad de Parkinson, la parlisis
supranuclear progresiva, la degeneracin corticobasal, la atro-
fia multisistmica, la enfermedad por cuerpos argiroflicos
y la corea de Hunt i ngt on, ent re otras. Hay una gran canti-
dad de demenci as de t i po no degenerativo, mi smas que
pueden agruparse en los siguientes subgrupos: enfermeda-
des cerebrovasculares, toxicometablicas, infecciosas, relacio-
nadas con priones, neurogenticas, desmielinizantes, neopl a-
sias, demenci as post raumt i cas, la hidrocefalia nor mot ensa
y los padeci mi ent os psiquitricos.
371
372 Geriatra
(Captulo 37)
Cuadro 3 7 - 1 . Demencias degenerativas y no degenerativas
Demencias degenerativas Demencias no degenerativas
Enfermedad de Alzheimer Enfermedades cerebro-vasculares
Enfermedad por cuerpos de Lewy Infecciones
Degeneracin lobar fronto-temporal Meningitis (tuberculosis)
Enfermedad de Parkinson Encefalitis (VHS, VIH, Lyme, etc.)
Parlisis supranuclear progresiva Leucoencefalopata multifocal progresiva
Degeneracin crtico-basal Neurosfilis
Atrofia multisistmica Enfermedad de Whipple
Otras tauopatas Priones
Enfermedad de Huntington Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
Enfermedad por cuerpos argiroflicos Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob variante
Sndrome de Gerstmann-Strussler-Scheinker
Insomnio familiar fatal
Txico-metablicas
Por drogas o alcohol
Por agentes industriales o metales pesados
Por monxido de carbono
Alteraciones hidroelectrolticas
Hipoxia/isquemia
Hipoglicemia
Deficiencias nutricias (vitamina vitamina B
12
)
Enfermedades autoinmunes (lupus, Sjgren, sarcoidosis)
Enfermedades tiroideas, renales, pulmonares, hepticas, etc.
Neurogenticas
Ataxias espinocerebelosas
Atrofia dentato-rubro-palidal
Enfermedad de Hallervorden-Spatz
Gangliosidosis
Enfermedad de Kuf (lipofuscinosis)
Enfermedad de Joseph-Machado
Enfermedad de Lafora
Encefalopatas mjtocondriales
Porfirias
Degeneraciones hepato-lenticular
Desmielinizantes
Esclerosis mltiple
NeopSsicas
Sndromes paraneoplsicos
Efectos directos de lesiones primarlas o metastsicas
Postraumaticas
Hematoma subdural
Demencia pugilstica
Otras
Hidrocefalia normotensa
Enfermedades psiquitricas (depresin, etc.)
DEMENCIAS MS FRECUENTES
EN LOS ANCIANOS
En el anciano las t res pri meras causas de demenci a son la
enfermedad de Alzheimer, el det eri oro cognitivo vascular y
demenci a con cuerpos de Lewy, que en conj unt o explican
al rededor de 70 a 80% de t odos los casos. Ms de 60% de
los paci ent es aosos con demenci a t i enen una enfermedad
de Al zhei mer (EA). Despus de sta, la demenci a con cuer-
pos de Lewy es la segunda causa ms frecuent e de origen
neurodegenerat i vo, que segn resultados de autopsias, est
present e en un 10 a 15% de los sujetos aosos con demen-
cia, seguida por la demenci a front ot emporal . La segunda
causa ms frecuent e de demenci a en general, y la ms fre-
cuent e de t i po no degenerativo, es el det eri oro cognitivo
vascular, cuya frecuencia oscila ent re 25 y 30% de t odas las
demenci as en el adul t o mayor.
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
Es la demencia neurodegenerativa primaria ms frecuente, y la
principal causa de demencia a nivel mundial; entre 60 a 70% de
todas las demencias se deben a una enfermedad de Alzheimer
(EA). Su prevalencia general en mayores de 65 aos que viven
en comunidad oscila entre 6 y 10%, misma que va de 1 % a los
60 aos y aumenta en forma exponencial cada cinco aos hasta
alcanzar 35 a 40% en mayores de 85 aos.
La mayor a de los casos son de aparicin tarda des-
pus de los 60 aos y sin ant ecedent es familiares i mpor-
t ant es de la mi sma enfermedad, es decir, son casos de EA
l l amados espordi cos. Sin embargo, al rededor de 10% t i e-
nen un inicio t empr ano (por l o comn despus de los 40,
per o antes de los 60 aos), adems de una i mpor t ant e his-
toria familiar de varios pari ent es de pri mer grado y de dife-
rent es generaciones con EA; esta mi nor a de los casos suele
deberse a mut aci ones genticas especficas que llevan al
desarrollo de la enfermedad, catalogada como EA familiar.
Demencias 373
En la act ual i dad se conocen t res genes diferentes cuyas
mut aci ones explican algunos de los casos de EA familiar y
t i enen un pat r n de herenci a aut osmi co domi nant e. La
mut aci n ms frecuente, que explica 6% de los casos de
EA, se localiza a nivel del gen que codifica a la presenilina 1
en el cr omosoma 14. Una segunda mut aci n que origina
EA se present a en gen que codifica a la presenilina 2 en el
cr omosoma 1; esta mut aci n explica a menos de 0. 1% de
los casos de Alzheimer. Hast a el moment o no se conoce
con exact i t ud la funcin de estos genes, per o parecen estar
relacionados con las secretasas, enzi mas que part i ci pan en
el met abol i smo de la prot e na precursora de amiloide (PPA),
prot e na clave en la fisiopatologa de la enf er medad de
Al zhei mer (ver ms adel ant e). La tercera mut aci n conoci-
da hast a el moment o se encuent ra en el cromosoma 21, a
nivel del gen que codifica a la PPA y explica al rededor de
0.4% de los casos de EA.
Existe, sin embargo, un buen nmer o de pacientes que
t i enen historia familiar positiva para EA sin present ar una
franca herencia mendel i ana de la mi sma ni alguna de las
mut aci ones antes mencionadas. En estos casos dicha asocia-
cin podra deberse a la interaccin de otros genes y factores
de riesgo que i ncrement en las probabilidades de presentar
esta demenci a sin ser pr opi ament e factores causales.
Factores de riesgo
Dent r o de los principales factores de riesgo para la EA es-
pordi ca existen:
Edad avanzada: la prevalencia de la EA se duplica cada
cinco aos a partir de los 60 aos de edad, y su inci-
denci a aument a de manera progresiva y exponenci al
despus de los 75 aos.
Apoe-4: la apol i poporot e na s es una prot e na que in-
t ervi ene en el t ransport e de lpidos y desempea un
papel i mpor t ant e a nivel cerebral. Todo i ndi vi duo t i e-
ne dos copias de l a mi sma que pueden ser de t res
isoformas diferentes cada una codificada por un alelo
distinto en el brazo largo del cromosoma 19: s2, s3 o
s4. El alelo ms frecuent e en la pobl aci n abierta es el
s3 (70 a 80%), seguido por el s4 (10 a 20%) y el s2 (2
a 8%), pero el alelo Apos- 4 se encuent ra sobrerrepre-
sent ado en los paci ent es con Al zhei mer; este alelo au-
ment a la vulnerabilidad del i ndi vi duo de desarrollar
una EA sin ser un factor causal como tal. Cuando una
de las dos Apos del sujeto es s4 (het eroci got o), el ries-
go de EA se i ncr ement a al doble, pero si ambas son s4
(homoci got o), el riesgo es 10 veces mayor al de la po-
blacin normal ; adems se asocia con un inicio ms
t empr ano de la EA espordica y con una evolucin
ms rpi da con respect o a los sujetos con esta demen-
cia, per o sin s4. No se conoce el mot i vo por el cual la
Apos- 4 i ncr ement a el riesgo de una EA, per o se sugie-
re que podr a actuar como una prot e na "chaperona",
permi t i endo al f3-amiloide adopt ar su est ruct ura p-ple-
gada (ver adel ant e).
Historia familiar de Alzheimer: hay un i ncrement o dos
a cuatro veces mayor de desarrollar Al zhei mer en aque-
llos sujetos con familiares en pr i mer grado que t i enen
EA espordico.
Historia de traumatismo craneoenceflico: algunos es-
t udi os sugieren que el haber present ado un t r auma cra-
neal significativo favorece el depsi t o de p-amiloide
en las reas corticales expuest as a di cho t raumat i smo.
Escolaridad baja: un nivel educat i vo bajo se asocia con
un i ncr ement o en el riesgo de desarrollar EA, al pare-
cer por que una alta escolaridad o desempeo laboral
de alta demanda i ncr ement a la reserva cognitiva, ya
sea por un aument o en las conexi ones sinpticas o por
un mayor desarrollo de estrategias cognitivas que pu-
dieran compensar y no hacer evidentes alteraciones cog-
noscitivas incipientes.
Factores de riesgo cardiovascular: se ha demost rado
que estos factores i ncr ement an el riesgo de desarrollar
EA, i ndependi ent ement e de l a probabi l i dad de pr e-
sentar eventos vasculares cerebrales, como lo son la hi-
pert ensi n arterial, diabetes mellitus, hi percol est ero-
lemia, hi perhomoci st ei nemi a, t abaqui smo y obesidad.
Otros factores: diversos est udi os han identificado va-
rios factores de riesgo para la enfermedad de Alzheimer,
como el gnero femenino, un bajo coeficiente intelec-
t ual , capaci dad lingstica y los escasos lazos sociales.
Fisiopatologa
Como se ha menci onado antes, la prot e na precursora del
amiloide y su pr oduct o de degradacin, el P-amiloide (PA),
t i enen un papel central en la fisiopatogenia de la EA. sta
es la idea central detrs de la teora de la cascada amiloidea,
que sugiere que la producci n y acumul aci n anormal del
PA es la lesin inicial y desencadenant e de la enfermedad
de Alzheimer. El ppt i do PA proviene de una protena trans-
membranal llamada prot e na precursora del amiloide (PPA).
sta es sintetizada en el citoplasma de la neur ona y se mue-
ve a lo largo del axn, pudi endo i nt erveni r en el t ransport e
axonal, si bi en su funcin es an mal conocida. Hay tres
t i pos de enzi mas que met abol i zan a la PPA, la a, p y y
secretasas (figura 37- 1) .
En el met abol i smo nor mal de la PPA, la a-secret asa
corta o diva a esta prot e na a la mi t ad de su regin trans-
membr anal dent ro de lo que sera la porci n pA, evi t ando
que se forme el P-amiloide; en el cerebro suele haber muy
poco PA y no se deposita. A diferencia de lo que sucede
nor mal ment e, en la EA se forma pA cuando la PPA es
met abol i zada por una va alterna a la de la a-secretasa, lla-
mada la va de la P-secretasa; en sta, la PPA es clivada, no
por la a sino por la p-secretasa, creando un fragment o
pept di co de 40 o 42 ami noci dos l l amado pA. Est os
oligmeros de PA adqui eren una conformacin t ri di men-
sional P-plegada, volvindose insolubles y deposi t ndose
fuera de las neuronas a nivel cortical. Di chos depsitos pue-
den afectar la funcin y sobrevida neuronal , ya sea por un
efecto citotxico directo, al i ncr ement ar la formacin de
radicales libres y el estrs oxidativo a nivel local, por activa-
cin microglial o alterando la homeost asi s del calcio intra-
neuronal al activar enzi mas lticas.
Desde el punt o de vista histolgico, existen dos tipos
de lesiones tpicas en la enfermedad de Al zhei mer: las pla-
cas seniles y la patologa neurofibrilar.
a) Placas seniles: son lesiones ext raneuronal es dadas por
el depsi t o de pA. Hay tres t i pos de placas seniles: las
374 Geriatra
(Captulo 37)
Citoplasma
neuronal
Figura 37- 1. Hiptesis de la cascada amiloidea: formacin del beta amiloide (PPA: protena precursora del amiloide; 0A: beta amiloide).
placas difusas, que son lesiones t empranas caracteri-
zadas t an slo por el depsi t o del pA de 42 ami noci -
dos que an no se ha organizado; las placas neurticas,
que son lesiones esfricas de 50 a 200 mieras cuyo
ncl eo est dado por depsitos focales de pA de 40
ami noci dos y que se encuent ra rodeado por una co-
rona de neuri t as distrficas, en part i cul ar axones, al-
t erados por la patologa neurofibrilar. Tambi n son
lesiones ricas en colesterol y Apos, y en la periferia
hay astrocitos reactivos, microglia activada, a-1-ant i -
tripsina, a-2-macrogl obul i na, interleucinas 1 y 6, y
component es t empr anos del compl ement o, testigos
t odos de la presencia de un proceso inflamatorio. El
l t i mo t i po de placa es una lesin vieja o pl aca que-
mada, en la cual slo se ve un ncl eo denso de BA.
Las placas seniles se di st ri buyen de manera difusa en
t oda la cort eza cerebral,
b) Patologa neurofi bri l ar: consiste en el acumul o intra-
neuronal de fibras anormal es formadas por filamen-
t os helicoidales pareados compuest os pri nci pal men-
t e por pr ot e na c ompue s t os pr i nci pal ment e por
prot e na (Tatl) hiperfosforilada. Hay t res sitios dife-
rent es en los que localiza la patologa neurofibrilar, a
manera de maraas u ovillos neurofibrilares en el cuer-
po de la neurona, como fibras tortuosas en las dendritas
di st rfi cas de di chas neur onas , y en los axones
distrficos que forman la corona de la placa neurtica.
La patologa neurofibrilar aparece y se ext i ende de
maner a ordenada y sistemtica, y su presenci a en dis-
tintas reas corticales correlaciona bi en con la presen-
cia de las diferentes alteraciones cognoscitivas de la
EA. En estadios t empr anos y cuando el paci ent e an
est asintomtico, se observan ya lesiones neurofibri-
lares a ni vel de la cor t eza ent or r i na y la regi n
hi pocmpi ca de los t emporal es i nt ernos; su presencia
se da despus en regiones corticales y subcorticales
cercanas al sistema lmbico ya afectado; despus pr o-
gresan a las cortezas asociativas, comenzando por el
neocr t ex t empor al inferior y anterior, para despus
darse en l a cor t eza t empor al superi or, par i et al y
prefrontal, t endi endo a respet ar las cortezas mot oras
y sensoriales primarias.
El dao pr oduci do por las placas seniles y la pat o-
loga neur of i br i l ar lleva f i nal ment e a la pr di da
neuronal . Una manifestacin t empr ana de estas alte-
raciones es la prdi da de la densi dad sinptica, vista
de maner a pri nci pal en las regiones donde hay placas
neur t i cas. De f or ma ms t ard a se da l a pr di da
neuronal , sobre t odo en regiones con alta densidad de
patologa neurofibrilar, y se t r aducen microscpica-
ment e en la presencia de atrofia, que en un inicio se
ve en las regiones t emporal es internas; luego pr edo-
Demencias * 375
mi na ya en las cortezas pari et ot emporal es y en forma
tarda se observa ya una atrofia cortical generalizada.
Adems de las alteraciones estructurales mencionadas, existe
t ambi n una i mpor t ant e modificacin a nivel de la neur o-
transmisin cerebral. En particular, el sistema colinrgico
se ve muy reduci do por la afeccin precoz del ncleo basalis
de Meynert , principal sitio de producci n de acetilcolina.
La acetilcolina se ha rel aci onado con los procesos de apren-
dizaje y de at enci n sostenida y el grado de dficit de di cho
neurot ransmi sor se correlaciona con el grado de dficit
cognitivo en la EA. Tambi n se ve una reducci n de alrede-
dor de 50% de la funcin de los sistemas serotoninrgicos,
noradrenrgicos, GABA-rgicos y glutamatrgicos.
Cuadro clnico
Clnicamente, la EA se caracteriza por ser una demenci a de
inicio insidioso y evolucin progresiva. Para su mejor estu-
dio, pueden separarse las alteraciones cognoscitivas con base
en los domi ni os afectados en este padeci mi ent o:
Memoria: los probl emas de memor i a son en forma t-
pi cament e el pri mer s nt oma de la EA. Los paci ent es
pi erden objetos, repi t en pregunt as, olvidan nombr es y
citas, ent re otras cosas, llegando ello a interferir con
sus actividades de la vida diaria. Estos probl emas se
dan t ant o para la informacin verbal como para la no
verbal y pr edomi nan los olvidos de recuerdos recien-
tes, mi ent ras que la memor i a de hechos r emot os est
mej or conservada. La memori zaci n de nueva infor-
maci n es deficitaria debi do a un dficit en el al mace-
nami ent o o consolidacin de la mi sma. La memor i a a
cort o plazo, es decir, aquella memor i a de capacidad y
duracin l i mi t ada que mant i ene informacin slo du-
rant e el t i empo suficiente para utilizarla (p. ej., leer un
nmer o telefnico y marcarlo) est bast ant e conserva-
da, y l a me mo r i a de p r o c e d i mi e n t o s mo t r i c e s
sobreaprendi dos se mant i ene hast a muy avanzada la
enfermedad.
Lenguaje: conforme progresa la enfermedad los pr o-
bl emas de lenguaje van cambi ando. Las manifestacio-
nes iniciales, que suelen verse desde etapas t empr anas
de la EA, son de una afasia anmica; los paci ent es no
encuent ran las palabras para nombrar objetos, ent re
otras cosas, a pesar de conservar el conoci mi ent o sobre
los mi smos. Ut i l i zan ci rcunl oqui os, pal abras vagas
("este", "eso", "esa cosa") o describen los objetos en lu-
gar de nombrarl os a manera de compensaci n. Ms
adel ant e se observan ya manifestaciones de una afasia
transcortical con probl emas de comprensi n agrega-
dos a la anomia adems de alteraciones en la semntica
y gramtica; la escritura est ms afectada que la l ect u-
ra, per o la repet i ci n est bi en conservada. En forma
t ard a se observa ya una afasia global con una descom-
posicin t ot al del lenguaje oral y escrito; los paci ent es
t i enen probl emas incluso para compr ender las frases
ms elementales. El desenlace final es el mut i smo.
Capacidades gestuales: son poco evidentes a inicios
de la enfermedad a menos que se busquen de manera
i nt enci onada, pero poco a poco se hacen ms eviden-
tes. Se observa una apraxia i deomot ri z, con probl emas
para llevar a cabo gestos encami nados hacia una activi-
dad a consecuenci a de una prdi da de la represent a-
cin mot ri z del gesto, aunque pueden reconocer el mis-
mo. En forma tarda se pi erde incluso la concepci n
mi sma del gesto de utilizacin de un objeto dado, es
decir, una apraxia ideatoria. Estos probl emas llevan a la
larga a compr omet er seriamente la i ndependenci a del
sujeto. Tambin se da una apraxia visuoconstructiva, bien
evidenciada ante la incapacidad para copiar dibujos.
Problemas visuoespaciales: implica la dificultad o i m-
posibilidad de darse cuent a del espacio. Esto lleva a
una desorientacin t emporoespaci al precoz y, asocia-
da a los probl emas de memori a, conduce a que los pa-
cientes se pi erdan en lugares poco familiares al inicio y
en etapas avanzadas, incluso en espacios bi en conoci-
dos, como su vivienda. Se observan t ambi n probl e-
mas para mani pul ar ment al ment e dicha informacin
espacial, por lo que la copi a de dibujos se vuel ve
deficitaria; la escritura puede verse afectada, y la lec-
t ura de un pl ano se vuelve imposible, ent re otras cosas.
Agnosias: se present a en forma tarda en algunos pa-
cientes y se manifiesta como la imposibilidad para re-
conocer objetos, imgenes, rostros, etctera.
Funciones ejecutivas: al inicio slo hay alteraciones
muy sutiles; es ms evi dent e en estadio moderado. Se
manifiesta por un s ndrome disejecutivo; probl emas
de la abstraccin, juicio y razonami ent o. Llega incluso
a afectar la aut opercepci n y la conciencia de estar en-
fermos.
Estos pacientes cursan a menudo con probl emas psi cocom-
port ament al es. Ent re 60 y 88% los present arn dur ant e el
curso de su enfermedad, siendo ms frecuentes en estadios
moder ados y avanzados. Son el r esul t ado de cambi os
neurobiolgicos en reas especficas del sistema nervioso
central, favorecidos por una predisposicin gentica y si-
t uaci ones del medi o ambi ent e. A diferencia de las altera-
ciones psiquitricas de origen idiomtico, pueden presen-
t arse varios de estos pr obl emas de maner a si mul t nea;
adems, su i nt ensi dad flucta a lo largo del t i empo y t i en-
den a reincidir. Se asocian con un i ncr ement o en el det eri o-
ro cognitivo; di smi nuyen de maner a i mpor t ant e la calidad
de vida del paci ent e; aument an las posibilidades de que se
lastime; i ncr ement an el uso de medi cament os psi cot rpi -
cos y el riesgo de institucionalizacin. Se han relacionado
con la aparicin de sobrecarga y s nt omas depresivos en el
cuidador. Estos s nt omas pueden agruparse en cinco gran-
des grupos:
1. Cambios en la personalidad: la apata es el s nt oma
psi cocompor t ament al ms frecuent e en la EA, manifes-
t ada como una falta de motivacin del sujeto, indiferencia
y reducci n en la capaci dad para iniciar por s mi smo
actividades o acciones especficas; a diferencia de un es-
t ado depresivo, no hay tristeza o un sufrimiento moral
asociado; se le ha relacionado con un hi pomet abol i smo
en la cort eza cingular anterior. Un s nt oma frecuent e y
muy i nci pi ent e es el ret rai mi ent o social, y conforme se
ve afectada la cort eza prefrontal se puede ver t ambi n
una conduct a impulsiva y desinhibida.
376 Geriatra
(Captulo 37)
2. Cambios en el afecto: aunque la depresi n mayor no es
muy frecuente, pueden present arse s nt omas depresivos
en 25 a 50% de los sujetos con EA a lo largo de la enfer-
medad. Su presencia se ha rel aci onado con la aparicin
de agitacin y agresividad en estadios ms avanzados, pero
en algunos casos puede ser un s nt oma muy t empr ano de
la EA, existiendo dudas con respect o a si la depresi n de
inicio t ar d o es un fact or de riesgo para desarrol l ar
Al zhei mer o si es una manifestacin i nci pi ent e de la mi s-
ma. Se puede observar t ambi n un compor t ami ent o
disfrico, per o la man a como tal es muy poco frecuent e
y su aparicin debe llevar a considerar la posibilidad de
una etiologa diferente para el s ndrome demenci al .
3. Psicosis: ent re 30 y 60% de los paci ent es cursarn con
algn s nt oma de este grupo. Incluyen las ideas delirantes
que suelen ser poco elaboradas, fluctuantes, enqui st adas
y con frecuencia en relacin con persecucin, dao, celos
o robo. Pueden ocurrir alucinaciones de pr edomi ni o vi-
sual, de corta duraci n y que provocan poca ansiedad, o
present arse ideas vagas como el sentir que hay alguien
ms en el cuart o o viviendo en su casa. Tambi n se dan
probl emas de identificacin errnea t ant o de lugares,
como la sensacin de que su casa no es r eal ment e su casa
sino ot ro sitio, como de personas, como creer que los per-
sonajes vistos en la t el evi si n est n pr esent es en la
habi t aci n, hast a un verdadero s ndrome de Capgras, en
el cual los paci ent es creen que las personas que les son
familiares han sido reempl azadas por i mpost ores.
4. Agitacin/agresin: se ve en algn mome nt o en 50 a
70% de los paci ent es con EA, usual ment e en estadios
moder ados a avanzados. Este grupo abarca t odas las acti-
vidades y compor t ami ent os verbales o mot ri ces que sean
i napropi ados y no resul t en de una necesi dad real o esta-
do confusional del paciente. Hay cuatro tipos: la conduct a
no agresiva verbal como vocalizaciones, gritos, habla in-
cesante o repet i ci ones continuas; la conduct a agresiva
verbal como amenazas o groseras; la conduct a no agresi-
va mot ri z como acciones repetitivas, oposicin al cuidado,
deambul aci n sin r umbo o seguimiento incesante del cui-
dador; y l a conduct a agresiva mot r i z, como gol pes,
mor dedur as o araazos.
5. Alteraciones en conductas elementales: los t rast ornos
del sueo se ven, en 40% de los casos, como una somno-
lencia diurna o una pert urbaci n del sueo noct urno. Esto
puede asociarse a una inversin o desintegracin del ci-
clo sueo-vigilia. Pueden present arse t ambi n cambios
en el apetito, como la aparicin de anorexia que con fre-
cuenci a lleva a una prdi da de peso, o el cambi o de gusto
hacia un t i po de alimentos particular, a menudo de sabor
dulce. Algunos paci ent es cursan con alteraciones en la
conducta sexual, con frecuencia una reduccin en la libido
y la actividad sexual, y si bi en pueden cursar con hiper-
sexualidad, sta es rara en la EA.
Exploracin fsica
La exploracin fsica y neurolgica es poco reveladora, con-
trario a lo que se ve en otros t i pos de demenci as. Al gunos
signos neurolgicos pueden evidenciarse en estadios avan-
zados de la EA, pri nci pal ment e debi dos a cambi os en el
t ono muscul ar; hay hi pert on as, paratonas, rigidez oposi-
cional (gegenhalten), rueda dent ada, mioclonas, etc., sin ha-
ber un verdadero s ndrome parkinsnico. Tambi n se ve tar-
d ament e la reaparicin de reflejos primitivos, i ncont i nen-
cia uri nari a o fecal y crisis convulsivas t ni co-cl ni cas
generalizadas. Se distinguen tres estadios progresivos en la
evolucin de la EA:
Estadio leve: por lo comn corresponde a una califica-
cin en la pr ueba de Folstein (MMSE por sus siglas en
ingls) de 24 a 19 punt os aproxi madament e. Pr edomi -
nan los probl emas cognitivos, siendo ms evidentes los
trastornos de la memori a, lenguaje y orientacin; hay
pocos probl emas conduct ual es, por l o regular depr e-
sin o apata, y la funcionalidad comi enza a verse re-
ducida.
Estadio moder ado: en estos paci ent es la punt uaci n de
la pr ueba de Folstein suele ser de ent re 18 y 10 punt os.
Los probl emas cognitivos son muy evidentes, presen-
t ndose un verdadero s ndrome afaso-apraxo-agnsico,
adems de la amnesia; los probl emas conduct ual es au-
ment an en frecuencia cada vez ms; la funcionalidad
est ms y ms compr omet i da y el det eri oro es ms
rpi do que en el estadio precedent e.
Estadio avanzado: la punt uaci n de la prueba de Folstein
es ya menor a 10 punt os y los paci ent es t i enen probl e-
mas cognitivos severos, haci endo prct i cament e i mpo-
sible la evaluacin de los mi smos; los probl emas con-
d u c t u a l e s s on var i abl es y son f u n c i o n a l me n t e
dependi ent es incluso para llevar a cabo las actividades
bsicas de aut ocui dado. Se ven signos neurolgicos, lle-
gando incluso a present arse probl emas para la deglu-
cin; la movi l i dad se va reduci endo y el desenlace final
es de una rigidez en flexin asociada a un estado de
mut i smo.
La sobrevida pr omedi o de un paci ent e con EA desde su
diagnstico t empr ano es de 8 a 10 aos (con ext remos de 2
a 20 aos de duraci n). Las principales causas de mort al i -
dad se deben a compl i caci ones de una i nmovi l i zaci n
prol ongada como desnutricin, deshidratacin, neumon a,
infecciones o sepsis.
No existen estudios diagnsticos precisos para esta en-
fermedad, por lo que su identificacin es en esencia clnica
y apoyada en estudios de i magen. En 1984 la NI NCDS-
ADRDA pr opuso una serie de criterios diagnsticos que se
han vuel t o el estndar de oro para este propsi t o. Cuando
son aplicados por personal experi ment ado, la sensibilidad
de los mi smos es de hast a 65% y la especificidad de 75%.
Sin embargo, los criterios mi smos sealan que el diagnsti-
co def i ni t i vo de una EA no p u e d e hacer s e si no con
confirmacin hi st opat ol gi ca y cl ni cament e slo puede
hacerse diagnstico de una EA probabl e ant e un cuadro
tpico o EA posible en cuadros ms atpicos (cuadro 37- 2) .
El diagnstico clnico de la enfermedad de Al zhei mer
se apoya pri nci pal ment e en estudios de i magen est ruct ural
o funcional del cerebro. En los estudios estructurales, como
la tomografa comput ada o resonancia magnt i ca nuclear,
se observa pr ecozment e una atrofia bilateral y progresiva a
nivel de las regiones t emporal es internas, en especial la for-
maci n hi pocmpi ca; post er i or ment e se observa ya una
atrofia cortical generalizada progresiva y difusa, per o que
Demencias 377
Cuadro 37- 2. Criterios diagnsticos de la
NINCDS-ADRDA para la enfermedad de Alzheimer
Enfermedad de Alzheimer definitiva
Criterios clnicos de una enfermedad de Alzheimer probable
Evidencia histopatolgica por biopsia o autopsia de cambios com-
patibles con una EA
Enfermedad de Alzheimer probable
Demencia documentada por examen clnico, evaluacin cognos-
citiva (MMSE, Blessed) y corroborada con posterioridad con
las pruebas neuropsicologas apropiadas
Dficit en dos o ms reas cognoscitivas
Deterioro progresivo de la memoria y otras funciones cognitivas
Ausencia de problemas del alerta concomitantes
Inicio entre los 40 y 90 aos, con mayor frecuencia despus de
los 65 aos
Ausencia de otras causas sistmicas o neurolgicas que puedan
explicar, directa o indirectamente, las alteraciones progresi-
vas de la memoria y cognicin
El diagnstico de una enfermedad de Alzheimer probable se basa
en:
Deterioro progresivo de funciones especficas como el len-
guaje (afasia), habilidades motrices (apraxia), la percep-
cin (agnosia)
Afeccin de las actividades de la vida diaria-Historia familiar
de problemas similares, en especial con confirmacin
histolgica
Resultados de exmenes paraclnicos: lquido cefalorraqudeo
normal segn estudios convencionales, electroencefalo-
grama normal o con alteraciones inespecficas, atrofia ce-
rebral en imagen que sea progresiva en estudios consecu-
tivos
Otras manifestaciones clnicas compatibles con el diagnstico de
una enfermedad de Alzheimer, despus de la exclusin de
otras causas de demencia:
Periodos de meseta en la progresin de la enfermedad
Sntomas asociados de depresin, insomnio, incontinencia,
delirium, ilusiones, alucinaciones, exacerbacin brutal de
manifestaciones verbales, emocionales o fsicas, proble-
mas sexuales, prdida de peso
Otras alteraciones neurolgicas, en especial en estadios avan-
zados de la enfermedad (hipertona, mioclonas, proble-
mas de la marcha...)
Crisis epilpticas en estadios avanzados de la demencia-
Tomografa computarizada de crneo normal para la edad
del paciente
Elementos que van en contra del diagnstico de una enfermedad
de Alzheimer probable:
Inicio sbito
Hallazgos neurolgicos focales
Signos neurolgicos focales (hemiparesia, dficit sensitivo,
dficit de campos visuales) o problemas de coordinacin
de inicio sbito en la evolucin de la enfermedad
Crisis epilpticas o problemas de la marcha desde el inicio de
la enfermedad
Enfermedad de Alzheimer posible
El diagnstico de una enfermedad de Alzheimer posible puede
darse en presencia de:
Formas clnicas de inicio, presentacin o evolucin atpica ante
la ausencia de otras causas conocidas de demencia
La coexistencia de un segundo padecimiento sistmico o
neurolglco que pudiera ocasionar una demencia, pero
que no se considera como causal de la misma
En situaciones de investigacin clnica, ante la presencia de
un dficit cognitivo aislado de agravacin progresiva y en
ausencia de otra causa identificable
pr edomi na a nivel pari et ot emporal . En estudios funciona-
les de i magen cerebral, como el PET o SPECT, se observa,
ya sea una reducci n en el consumo de glucosa o una dis-
mi nuci n del flujo sanguneo cerebral, en un inicio a nivel
cingular post eri or y despus t empor al i nt erna bilateral, y
post er i or ment e una hi poperfusi n cortical generalizada,
per o de pr edomi ni o pari et ot emporal bilateral. Los niveles
bajos de (3-amiloide y muy elevados de prot e na T en lqui-
do cefalorraqudeo parecen t ener una buena sensibilidad y
especificidad para apoyar el diagnstico de la EA, per o su
det ermi naci n se hace slo en algunos laboratorios muy
especializados, es poco accesible en nuest ro medi o y an
no est estandarizado. La bsqueda de Apos- 4 no se reco-
mi enda, ya que es slo un fact or pr edi s ponent e y su
presencia no agrega mayor certeza al diagnstico clnico ni
t i ene valor pronst i co.
Manejo farmacolgico
En l a actualidad no existe ni ngn t r at ami ent o que preven-
ga, elimine o revierta los efectos de la EA. Adems de las
medi das de cui dado general y el manej o no farmacolgico,
existen dos clases de medi cament os que han most rado su
ut i l i dad en el t r at ami ent o si nt omt i co del Al zhei mer: los
inhibidores de la acetilcolinesterasa y los antagonistas de
los recept ores N- met i l - D- aspar t at o (ver apart ado corres-
pondi ent e ms adel ant e]. Ambos grupos de medi cament os
han demost rado una eficacia modest a per o significativa al
reduci r la velocidad e i nt ensi dad del det eri oro cognitivo y
la aparicin de sntomas psi cocomport ament al es o su in-
t ensi dad; adems, su uso retrasa el mome nt o en que el
paci ent e sea asilado y reduce la sobrecarga del cuidador. Su
efecto se pi erde ante la suspensin de los frmacos. La vita-
mi na E es un medi cament o de ut i l i dad pot enci al en la EA;
unos cuant os est udi os sugieren su ut i l i dad a una dosis de
2 000 UI al da al retrasar la aparicin de desenlaces adver-
sos, aunque otros ensayos clnicos han revelado resultados
encont rados y se requi ere mayor informacin antes de po-
derse recomendar su uso cotidiano; el autor de este captulo
no la utiliza de manera rutinaria y nunca como monoterapia;
sin embargo, la vi t ami na E suele ser bi en t ol erada y la com-
bi naci n con inhibidores de acetilcolinesterasa es segura.
Ot r os medi cament os, como los esteroides y los antiinfla-
mat ori os no esteroideos, ya sean no selectivos o selectivos
para COX- 2 y los estrgenos, no han most rado ser eficaces
para el manej o de la EA en estudios cont rol ados y su uso
no se aconseja. La ut i l i dad del ginkgo biloba es difcil de
sustentarse ant e resultados encont rados de diversas publ i -
caciones cientficas, por lo que no hay informacin suficiente
para poder recomendar su uso.
Manejo de los problemas
psico-compartamentales
El manej o inicial de estos t rast ornos debe iniciarse descar-
t ando pr obl emas concomi t ant es que pudi er an haber l e
desencadenado o favorecido, incluyendo dolor, impactacin
fecal, dficit sensorial, depresin, medi cament os y enfer-
medades agudas en general . Es esenci al i dent i fi car l a
naturaleza, intensidad, frecuencia, factores preci pi t ant es y
consecuencias de los sntomas psi cocomport ament al es; ade-
ms, es i mpor t ant e conocer el riesgo o i ncomodi dad que
esta conduct a pudi era ocasionar al paci ent e y a aquellos a
su alrededor. Lo ant eri or permi t i r descartar causas trata-
378 Geriatra
(Captulo 37)
bles que hayan llevado a la aparicin de los probl emas no
cognitivos; establecer met as especficas sobre su manejo, o
incluso det er mi nar si es necesario o no tratarlos.
Se r ecomi enda iniciar con medi das no farmacolgicas
que incluyen el identificar y corregir las causas preci pi t an-
tes, el llevar a cabo i nt er venci ones ambi ent al es como
controlar la luz, el sonido, la t emper at ur a o el grado de esti-
mul a c i n sensor i al en el cur so del d a, el f avor ecer
actividades sociales o grupales, el t rat ar de mant ener la
privacidad del paci ent e en moment os especficos como el
bao, per o sin ponerl e en riesgo, o el modificar la vivienda
para hacerla ms segura al paci ent e. Ot r o t i po de medi das
incluyen algunas de i nt ervenci n conduct ual , como l edu-
car a los cui dadores sobre la enfermedad, sus probl emas y
cui dados para reduci r ansiedad y opt i mi zar la at enci n del
paci ent e; el sugerir medi das de di st racci n para evitar
enfrent ami ent os o evitar ent rar en conflicto con el paci en-
te, hast a el reforzami ent o de conduct as adecuadas o el
establecer rut i nas fijas que per mi t an al paci ent e habi t uarse
al cui dado necesario.
Es i mpor t ant e t ener si empre en ment e que estos pr o-
bl emas no cognitivos pueden ser secundarios a probl emas
fsicos (fro, dolor, enfermedad, etc.); pueden estar asocia-
dos con actividades o situaciones especficas que puedan
remedi arse o modificarse; pueden ser consecuenci a de una
depresi n o delirios paranoi des y mejorar al cont rol ar los
mi smos; o pueden ser probl emas intrnsecos a la enferme-
dad y, segn la i nt ensi dad y repercusi ones del probl ema,
pueden llegar o no a requeri r atencin.
El manej o farmacolgico, en caso de requerirse, siem-
pr e t i ene que i r aunado a las medi das de at enci n no
farmacolgicas. Ant es de tratar, es i mpor t ant e considerar
que muchos s nt omas r emi t en en pocas semanas y podr an
no ameri t ar el uso de medi cament os, o requerirlos slo por
peri odos cortos. Dent r o de las cui dados generales que de-
ben t enerse estn el iniciar a dosis bajas y aument ar de
manera progresiva en un lapso variable (por lo comn tres
a siete das) hast a llegar a la m ni ma dosis efectiva del fr-
maco; el vigilar es t r echament e la apari ci n de efectos
secundarios como sedacin, confusin, hi pot ensi n, extra-
pi rami dal i smo o mayor det eri oro cognitivo, ent re muchos
otros; evitar interacciones farmacolgicas indeseables, re-
valorar con frecuencia la posibilidad de descont i nuar su uso
e identificar el s nt oma especfico a tratar, est abl eci endo
met as claras y alcanzables para su control, resolucin o re-
ducci n en i nt ensi dad.
Hay cuat ro t i pos de frmacos que se han ut i l i zado para
el manej o farmacolgico de los s nt omas psi cocomport a-
mentales, aunque su eficacia y utilidad t eraput i ca estn
apoyadas en pocos estudios a nivel de la literatura mundi al .
Los inhibidores de recapt ura de serotonina son medi camen-
t os bi en tolerados y utilizados con frecuencia t ant o para el
manej o de los s nt omas depresivos, como para t rat ar agita-
cin, desinhibicin o ansiedad que pudi era o no relacionar-
se a una depresi n. Al gunos anticonvulsivantes, como el
cido valproico, la carbamacepi na y la gabapent i na, se utili-
zan como modul ador es del ni mo para cont rol ar agitacin
y agresin, con resultados buenos pero variables. Los neu-
rolpticos son el grupo de medi cament os ms est udi ado
para el control de la ansiedad, agitacin y sntomas psicticos,
aunque sus efectos secundarios requi eren de gran cui dado
en su uso; de requerirse, se prefieren neurol pt i cos atpicos
como la quet i api na, que se asocia a mayor sedacin, o la
risperidona, que se relaciona con mayor extrapiramidalis-
mo.
Los medi cament os usados para el cont rol si nt omt i co
de los probl emas cognitivos de la EA, como la memant i na
y los inhibidores de la acetilcolinesterasa, se han asociado
con una discreta pero significativa reducci n en la i nci den-
cia de los s nt omas psi co-conduct ual es y pueden ayudar a
reduci r la i nt ensi dad de las alucinaciones, delirios, desinhi-
bicin, apata y ansiedad. Hay diversos frmacos que pue-
den ser de ut i l i dad en situaciones especficas, como el uso
de medroxi progest erona en caso de hipersexualidad, y otros
que son desaconsejados, como las benzodiacepinas, dado su
pot enci al de agravar los probl emas cognitivos; favorecer
confusin y cadas. Se r ecomi enda al lector consultar t ex-
tos especficos en la mat eri a en caso de requeri r informa-
cin a mayor profundi dad.
DEMENCIA CON CUERPOS DE LEWY
Es la segunda demenci a neurodegenerat i va ms frecuent e
que se present a en el anciano; se estima que ent re 15 y 20%
de las demenci as en la pobl aci n adul t a mayor se deben a
esta enfermedad. Su prevalencia aument a con la edad, siendo
de 0.7% a los 65 aos y al rededor de 5% a los 85 aos. Es
una demenci a neurodegenerat i va pri mari a de inicio insi-
dioso y evolucin progresiva, ms frecuent e en hombr es
que en mujeres, cuya edad de inicio suele oscilar ent r e los
50 y 83 aos y cuya sobrevida pr omedi o es de siete a ocho
aos, similar a la de la enfermedad de Alzheimer. La de-
menci a con cuerpos de Lewy ( DCCL) se caracteriza por
ser un s ndrome demenci al asociado a parki nsoni smo y por
la presencia de cuerpos de Lewy en neuropat ol og a. Esta
ent i dad compar t e muchas caractersticas clnicas y pat ol -
gicas con la demencia asociada a la enfermedad de Parkinson,
aunque se consideran como dos s ndromes clnicos diferen-
tes. Si bi en exi st en raros casos descri t os de DCCL de
herenci a aut osmi ca domi nant e asociada a mut aci ones en
el gen de la a-si nucl e na a nivel del cr omosoma 4, en la
gran mayora de los casos no se ha identificado alguna alte-
racin cromosmi ca relacionada con el desarrollo de este
padeci mi ent o.
Hallazgos neuropatolgicos
En la actualidad no existen criterios neuropat ol gi cos pr e-
cisos para el diagnstico de esta enfermedad. Desde el pun-
to de vista histolgico, no es posible en la actualidad distin-
gui r ent r e una DCCL y una de me nc i a asoci ada a l a
enfermedad de Parkinson. La presencia de cuerpos de Lewy
es un criterio necesario, pero stos pueden observarse en
otros padeci mi ent os cl ni cament e diferentes de l a DCCL,
desde la enfermedad de Parkinson o la parlisis supranuclear
progresiva hast a la enfermedad de Al zhei mer. Los cuerpos
de Lewy son inclusiones neuronal es citoplasmticas com-
puest as por neur of i l ament os pr ot ei cos a nor ma l me nt e
fosforilados, de maner a pr edomi nant e de a-sinuclena, aun-
que la ubi qui t i na y T se hallan t ambi n presentes. La a-
sinuclena es una prot e na sinptica involucrada en la for-
Demencias 379
maci n de vesculas y su acumul o anormal , quiz secunda-
rio a un i ncr ement o anormal en su producci n, procesa-
mi ent o anormal por el sistema prot eosmi co o formacin
de complejos insolubles, lleva a su acumul o a nivel cere-
bral. ste es uno de los probl emas centrales de la DCCL, y
que provoca alteraciones sinpticas y neurot oxi ci dad
n la enfermedad de Parkinson los cuerpos de Lewy se
ven de manera pr edomi nant e en los ncleos del tallo cere-
bral, en especial en la sustancia nigra, y llevan a prdi da de
neuronas a ese nivel y a las alteraciones del movi mi ent o
tpicas de esa enfermedad. Por ot ro lado, en la DCCL, los
cuer pos de Lewy se hal l an t ambi n en las est r uct ur as
neocorticales y paralmbicas. Con base en su distribucin,
hay t res t i pos histolgicos de DCCL: el tipo A, en el cual la
di st ri buci n de los cuerpos de Lewy es difusa y se ve t ant o
en tallo como a nivel cortical; el tipo B, l l amado lmbico o
transicional, donde los cuerpos de Lewy pr edomi nan en
est ruct uras paralmbicas, y el tipo C, donde los cuerpos de
Lewy pr edomi nan en el tallo. Ot r o hallazgo histolgico ca-
racterstico de la DCCL es la presencia de neuritas de Lewy
en la cort eza t ransent orri na, la regin hi pocmpi ca, el n-
cleo basal de Meyner t y la sustancia nigra. stas son dege-
neraci ones neurticas i nmunoereact i vas a la a-si nucl e na y
a la ubi qui t i na, y su presencia y densi dad parece correlacio-
narse mej or con el grado del dficit cognitivo y los snto-
mas neuropsi qui t ri cos que los cuerpos de Lewy.
Adems, un buen nmer o de pacientes con DCCL pre-
sentan cambios histopatolgicos tipo Alzheimer, en part i cu-
lar placas seniles difusas o neurticas; las maraas neurofi-
brilares suelen ser relativamente escasas y su densidad ayuda
al diagnstico diferencial ent re estas dos entidades. Mi en-
tras ms i mpor t ant e sea la presencia de cambios patolgi-
cos t i po Al zhei mer en los paci ent es con DCCL, ms se ase-
mejar el cuadro clnico a un Alzheimer, agravando t ant o la
severidad de la demenci a como su velocidad de progresin.
Con respect o a las alteraciones a nivel de la neurot ransmi -
sin, existe una ext ensa reducci n en la acetilcolina a nivel
neocortical, adems de cambi os variables en los sistemas
serotoninrgicos, dopami nrgi cos y noradrenrgicos.
Hallazgos clnicos
Los hallazgos clnicos de la DCCL se present an de manera
i nsi di osa y su evol uci n es l ent ament e progresi va. La
sobrevida de los paci ent es con esta enfermedad es similar a
la de los paci ent es con enfermedad de Alzheimer, con un
pr omedi o de ocho aos. Los signos y s nt omas de la de-
menci a por cuerpos de Lewy pueden agruparse en cinco
diferentes categoras:
a) Manifestaciones cognitivas: suelen ser las manifesta-
ciones iniciales de la enfermedad en la mayor a de los
casos. Se pr e s e nt a n c omo un s ndr ome f r ont al
cognitivo, adems de alteraciones muy i mpor t ant es
atencionales y en la funcin visuoespacial. La me mo-
ria episdica se encuentra t ambi n afectada, pero suele
no ser t an grave, ni de aparicin t an t empr ana, ade-
ms de que t i enen menos probl emas de denomi naci n
y en las pruebas formales de evaluacin de la me mo-
ria t i enen un mej or reconoci mi ent o. Di cho pat r n de
mej or desempeo en memor i a y peor desempeo
visuoespacial que en la enf er medad de Alzheimer,
ayuda a diferenciar a estas dos enfermedades, aunque
conforme avanzan y el det eri oro cognitivo se vuelve
ya global, es ms difcil diferenciar una de otra. Los
probl emas prxicos son menos i mport ant es o de in-
t ensi dad similar que en el Alzheimer, pero estn en
un segundo pl ano con respect o a las otras manifesta-
ciones ya descritas. Ot r a manifestacin frecuent e e
i mpor t ant e dent r o del cuadro clnico de l a DCCL es
la presencia de fluctuaciones, evidentes a lo largo de
mi nut os, horas o das, que pueden manifestarse como
variaciones en las capacidades atencionales, cogniti-
vas o en el est ado de alerta del paci ent e.
b) Manifestaciones neuropsiquitricas: se caracterizan
pri nci pal ment e por la aparicin t empr ana de alucina-
ciones visuales, present es en 40 a 75% de los casos.
stas suel en ser frecuentes, bi en formadas, vividas y
recurrentes, por lo general objetos animados t ri di men-
sionales mudos. La respuest a de los sujetos a estos
fenmenos alucinatorios suele ser variable, desde un
estado de indiferencia hast a el mi edo intenso. Ot ras
alteraciones incluyen la apata, la ansiedad o la pr e-
sencia de ideas delirantes, y puede present arse un
estado depresivo hasta en 40% de los casos.
c) Manifestaciones motoras: la presencia de un sndro-
me ext rapi rami dal de aparicin si mul t nea o dent ro
de los doce meses previos o post eri ores al surgi mi en-
t o del det er i or o cogni t i vo apoya f uer t ement e l a
presencia de una demenci a con cuerpos de Lewy. Si
existe ms de un ao ent re la aparicin de estos dos
component es, el diagnstico de una DCCL es difcil
de sostenerse. El s ndrome ext rapi rami dal suele ser
de pr edomi ni o axial y con inestabilidad postural, y
suele ser de t i po s ndrome acinetorrgido; el t embl or
de reposo es menos frecuente. El parki nsoni smo sue-
le ser bilateral y simtrico, su severidad puede ser en
algunos casos t an i mpor t ant e como la de una enfer-
me d a d de Par ki ns on y s e obs e r va una me n o r
sensibilidad a 1-dopa. Al moment o del diagnstico,
al rededor de 50% de los paci ent es t i enen manifesta-
ciones motoras, y hast a 75% lo desarrollarn dur ant e
el curso de la enfermedad.
d) Trastorno del sueo: hast a 50% de los paci ent es con
DCCL pueden cursar con una alteracin del compor-
t a mi e n t o dur a nt e el s ue o MOR. st a es una
parasomni a caracterizada por sueos vividos, dram-
ticos y atemorizantes, acompaados de comport ami en-
tos mot or es simples o complejos. Esto se debe a la
prdi da i nt er mi t ent e de la atona muscul ar de la fase
MOR, originando una actividad mot ri z que puede ser
brusca y llegar a lastimar al paci ent e o a qui en duer-
me a su lado. Este t i po de conduct a mot or a dur ant e el
sueo es caracterstica de la DCCL y puede incluso
llegar a presagiar su desarrollo en paci ent es con un
det eri oro cognitivo leve que adems pr esent en dicha
parasomni a. Sin embargo, no es pat ognomni co de
esta demenci a pues otras sinucleinopatas, como la en-
fermedad de Parkinson o la atrofia multisistmica, pue-
den present ar t ambi n este t rast orno de sueo.
e) Manifestaciones autonmicas: los paci ent es con
DCCL present an con mayor frecuencia probl emas de
hi pot ensi n ortosttica o hipersensibilidad del seno
carot deo que la pobl aci n general. Por ello, la hi st o-
ria de cadas frecuentes desde etapas t empranas de un
s ndrome demenci al podr a ori ent ar hacia esta en-
fermedad.
Ot r a caracterstica de particular i mport anci a de esta de-
menci a es la hipersensibilidad a neurol pt i cos que se ob-
serva en 40 a 50% de los sujetos con DCCL y puede mani -
festarse con sedacin, un estado confusional, un i ncrement o
irreversible en la severidad del parkinsonismo, la aparicin
de un sndrome neurolptico maligno y hasta un i ncrement o
en la mort al i dad tres veces mayor que en aquellos paci en-
tes no expuest os a neurol pt i cos. La reaccin de hi persen-
sibilidad puede ser i nmedi at a o present arse dent r o de las
pri meras dos semanas de exposicin al frmaco o de un
i ncr ement o en su posologa. Di cha reaccin no se asocia
con la dosis del medi cament o y si bi en fue i ni ci al ment e
descrita con el uso de neurol pt i cos convencionales y ha
sido asociada con un bl oqueo agudo de los recept ores do-
pami nrgi cos D2, t ambi n puede present arse con los nue-
vos medi cament os neurol pt i cos atpicos. Por ello, el uso
de neurol pt i cos prefiere evitarse en paci ent es con DCCL
o sospecha de esta demenci a, y en caso necesario debe em-
plearse con ext r emo cuidado, prefiriendo neurol pt i cos
atpicos a la menor dosis necesaria y de preferencia con una
vigilancia intrahospitalaria.
Estudios
Los estudios de i magen pueden asistir en el diagnstico de
la demenci a por cuerpos de Lewy. En resonancia magnt i -
ca, los hallazgos son inespecficos, con una atrofia generali-
zada, aunque de menor grado a nivel de la regin t empor al
i nt erna que en la enf er medad de Al zhei mer. En PET y
SPECT se observa, al igual que en el Alzheimer, un hi po-
met abol i smo pari et ot emporal , pero adems se identifica un
hi pomet abol i smo bilateral de la corteza occipital que res-
pet a la corteza visual primaria, pero involucra las cortezas
de asociacin, hallazgo propi o a la DCCL. En el SPECT
dopami nrgi co se observa prdi da del t ransport ador de do-
pami na en el ncl eo caudado y el put amen.
Para asistir en la identificacin de esta ent i dad, el Con-
senso para la Demenci a con Cuer pos de Lewy publ i c los
criterios clnicos de diagnstico para esta ent i dad (cuadro
37- 3] . Son ms especficos que sensibles, pero ambos son
muy variables segn la serie consul t ada (40 a 96% y 64 a
90% respect i vament e], debi do en buena medi da a la falta
de criterios histopatolgicos definidos para la DCCL, la pre-
sencia de cuerpos de Lewy en patologas diferentes a esta
demenci a y la dificultad para identificar de manera objeti-
va la presencia de las fluctuaciones, uno de los hallazgos
clnicos claves. Sin embargo, la aplicacin de estos criterios
de consenso const i t uye hoy en da como la mej or forma
para llegar al diagnstico racional de esta demenci a.
El diagnstico diferencial de esta ent i dad es principal-
ment e con respect o de la enf er medad de Al zhei mer, la
enfermedad de Parkinson u otros trastornos del movi mi en-
to que pueden cursar con probl emas cognitivos, y el estado
de delirium.
Cuadro 37- 3. Gua para el diagnstico clnico
de la demencia con cuerpos de Lewy (DCCL)
Manifestaciones centrales
Deterioro cognitivo progresivo lo bastante importante como para
interferir con su funcionalidad normal, social o laboral-Dficit
de memoria no necesariamente desde etapas tempranas, pero
evidente a lo largo de la enfermedad
Dficit en atencin, habilidades ejecutivas y visuoespaciales que
son de especial importancia
Manifestaciones cardinales
(Dos o ms son necesarias para una diagnstico de DCCL pro-
bable, al menos una para el diagnstico de DCCL posible)
Fluctuaciones cognitivas, con variaciones importantes en la aten-
cin y estado de alerta
Alucinaciones visuales recurrentes, tpicamente bien formadas,
detalladas
Parkinsonismo de aparicin espontnea
Manifestaciones de apoyo
Cadas recurrentes
Sncope
Prdida transitoria de la conciencia
Sensibilidad a neurolpticos
Delirios sistematizados
Alucinaciones en otras modalidades sensoriales
Trastorno de conducta del sueo MOR
Depresin
Manifestaciones que hacen menos probable el diagnstico de
DCCL
Historia de EVC
Cualquier otro padecimiento fsico o cerebral que interfiera con el
desempeo cognitivo
Manejo
El manej o farmacolgico de la DCCL es en esencia a base
de i nhi bi dores de la acetilcolinesterasa., cuya respuest a pa-
rece ser t an buena como en la enfermedad de Al zhei mer.
Son en particular tiles para el manej o de la apata, las fluc-
t uaci ones, los t r as t or nos del sueo, la ansi edad y los
fenmenos alucinatorios, sin exacerbar el parkinsonismo,
por l o que deben considerarse como medi cament os de pri -
mera lnea para el manej o de estas manifestaciones. Los
t rast ornos de conduct a del sueo REM pueden t ambi n
verse mej orados con el t r at ami ent o con i nhi bi dores de
acetilcolinesterasa, y en caso de no controlarse por compl e-
to, el clonacepam noct urno puede ser de utilidad. Por ltimo,
si bi en la respuest a del parki nsoni smo a l evodopa es menor
a la vista en la enfermedad de Parkinson, una pr ueba tera-
put i ca con este medi cament o a la m ni ma dosis efectiva
puede ser de ut i l i dad para i nt ent ar reduci r o cont rol ar la
sintomatologa mot or a.
DEMENCIA FRONTOTEMPORAL
La degeneraci n lobar front ot emporal (DLFT) abarca a un
espect ro de padeci mi ent os demenci al es asociados con una
degeneracin no Al zhei mer de los lbulos frontales, t em-
por al es a nt e r i or e s o a mbos . De el l os, l a d e me n c i a
front ot emporal o variante frontal de la DLFT es la t ercera
demenci a neurodegenerat i va ms frecuent e en los adultos
mayores, despus de la enfermedad de Al zhei mer y la de-
Demencias 381
menci a con cuerpos de Lewy. A pesar de ello, es considera-
da en general como una demenci a del presenio, siendo su
inicio usual ment e ent re los 45 y 65 aos y, si bi en el caso de
inicio ms t ard o registrado se present a los 76 aos, su
aparicin es excepcional despus de los 70 aos. Su inci-
denci a es si mi l ar en hombr e s y muj er es, y exi st e un
i mpor t ant e component e gentico, document ndose una
historia positiva en familiares de primer grado de hasta 50%.
En su mayor a, st a es una agr egaci n f ami l i ar
inespecfica (riesgo relativo: 3. 5, IC 95% 2. 4-5. 2], pero se
han descrito al menos 32 mut aci ones en el gen que codifica
a la prot e na T en el cromosoma 17 (17q 21-22) que cons-
t i t uyen 13.6% de t odas las DFT familiares y cuyo pat rn de
herenci a es aut onmi co domi nant e. Sin embargo, la mayo-
ra de las DFT son de carct er espordi co, al par ecer
originadas por cambios post-transcripcionales de la prot e -
na T. Esta pr ot e na per t enece a la familia de las MAP
(prot e nas asociadas a los mi crot bul os, por sus siglas en
ingls) y participa en la regulacin de la pol i meri zaci n y
ensambl e de las subuni dades de t ubul i na par a formar
microtbulos, por lo que es esencial para det ermi nar la iden-
tidad, estabilidad y funcin axonal. La prot e na T estabiliza
a los mi crot bul os, pero t i ene la capacidad de desprender-
se de la t ubul i na cuando est fosforilada, confiriendo al axn
una capacidad de "inestabilidad dinmica" esencial para la
morfognesis neural, la divisin celular, el mant eni mi ent o
de la integridad neuronal y el t ransport e axonal.
Las mut aci ones del gen que le codifica llevan a una
producci n excesiva y anormal de T, alterando esta inesta-
bilidad di nmi ca y afectando el t ransport e axonal; en esos
casos se i nt ent a reduci r la cant i dad de T asociada a los
mi crot bul os al aument ar su fosforilacin, per o esta sobre-
p r o d u c c i n c o mp e n s a t o r i a de ci nasas pr ovoc a una
hiperfosforilacin de T que t er mi na por afectar la integri-
dad del mi cr ot bul o y lleva a una disfuncin neuronal .
Los cambios de esta enfermedad a nivel cerebral se
manifiestan como una atrofia bilateral de los lbulos fron-
tales y t emporal es anteriores, y degeneraci n del cuerpo
estriado. Hi st ol gi cament e, existen t res distintos pat rones
que se asocian a la DFT, aunque t odos t i enen la mi sma dis-
t ri buci n cortical frontal y t emporal . El ms frecuent e es
un pat rn inespecfico caracterizado por microvacuolizacin
y espongiosis por encogi mi ent o de cuer pos neural es y
dendritas, en especial en las capas corticales II y III, llevan-
do a una prdi da neural. En 25% de los casos hay un pat r n
t i po Pi ck, con gliosis con o sin neur onas acr omt i cas
balonizadas, prdi da neuronal , microvaculizacin escasa y
difusa, y cuerpos de inclusin de Pick, que son inclusiones
citoplasmticas argirfilas constituidas por la agregacin de
la prot e na T hiperfosforilada; como solo una mi nor a de
esos pacientes t i enen cambios histolgicos t i po Pick, se pre-
fiere el t r mi no de "demenci a f r ont ot empor al " al de
"enfermedad de Pick", que no es un diagnstico que pueda
darse clnicamente. El l t i mo patrn es an menos frecuente,
visto en 15% de lo casos, y es un pat r n tipo enf er medad
de mot oneur ona; en estos casos, adems de los hallazgos
inespecficos, se observa degeneraci n de los ncleos de los
pares craneales bul bares y clulas de astas anteriores, ade-
ms de inclusiones ubi qui t i na positivas en las capas II, III,
V, tallo y astas anteriores, e hi popi gment aci n y prdi da
neural en sustancia nigra. Por ello, en una mi nor a de los
individuos con DFT se halla la coexistencia de una enfer-
medad de mot oneur ona, por l o que esta asociacin debe
buscarse en t odos los pacientes.
Hallazgos clnicos
Desde el punt o de vista clnico, la DFT se caracteriza por
un s ndrome frontal cogni t i vo-conduct ual de aparicin in-
sidiosa y evolucin progresiva. Los cambi os conduct ual es
son los hallazgos ms sobresalientes a lo largo de su espec-
t ro clnico; suelen aparecer pr ecozment e y dificultan su
diferenciacin con probl emas psiquitricos. Los cambios en
conduct a se han relacionado con una degeneraci n t em-
pr ana de l a r egi n or bi t of r ont al del l bul o f r ont al ,
involucrada en la empat i a, la evaluacin de las consecuen-
ci as de las acci ones y l a r egul aci n de l a c onduc t a
soci al ment e apropi ada. Por ello, la sintomatologa conduc-
t ual en la DFT se caracteriza por una prdida de la inhibicin
de conduct as sobreaprendidas, una dificultad para modul ar
el compor t ami ent o con base a las demandas sociales o am-
bi ent al es del mome nt o, y pr obl emas para anal i zar las
consecuencias de dichas acciones. Estas conduct as anorma-
les son un cambi o drstico con respect o a la personal i dad
pr emr bi da del paciente, llevando a los familiares con fre-
cuenci a a decir que ste "ya no es qui en era antes". Ent re
los probl emas conduct ual es de la DFT se observan la falta
de conformi dad con los convencionalismos sociales; la pr-
dida de la empat i a; conduct as impulsivas o inapropiadas;
acciones fsicas o verbales compulsivas, repetitivas o perse-
verant es y est ereot i padas; glotonera, cambi os en hbi t os
de al i ment aci n o gusto desmedi do por los alimentos dul-
ces, y la hi peroral i dad o t endenci a a i nt roduci r en la boca
objetos diferentes al alimento. Hay prdi da de la espont a-
nei dad, inercia, rigidez ment al e inflexibilidad; prdi da del
alio y reducci n en la higiene. Puede present arse una con-
duct a sexual i napropi ada o prdi da de la libido. Adems,
estos paci ent es t i enen un insight m ni mo o ausente, mani -
f est ado t a nt o por una falta de pr e oc upa c i n por las
consecuencias de sus acciones como por una falta de con-
ciencia de la enfermedad, conocida como anosognosia. Por
esto l t i mo es esencial t ener una entrevista con su cuida-
dor pri mari o o familiares cercanos que per mi t a obt ener
i nformaci n sobre la conduct a del paci ent e. La prdi da de
inhibicin nor mal ment e ejercida por el l bul o frontal lleva
t ambi n a una adherenci a excesiva a los est mul os exter-
nos, por lo que objetos y acciones cercanas al paci ent e
desencadenan acciones y conduct as apropiadas para dichos
estmulos, aunque stas sean cont ext ual ment e inapropiadas.
Esto se t r aduce en la aparicin de conduct as de prensin,
utilizacin espont nea de objetos cercanos o i mi t aci n de
acciones llevadas a cabo por otras personas en la cercana
del paci ent e.
Las alteraciones cognitivas de la demenci a front ot em-
poral se deben pri nci pal ment e a la presencia de la enfer-
me da d a ni vel de la regi n dorsol at eral de la cor t eza
prefrontal, involucrada en las funciones ejecutivas. Estas l-
t i mas confieren al i ndi vi duo la capacidad de planear, adap-
t ar y llevar a cabo compor t ami ent os y acciones voluntarias
complejas, dirigidas hacia una met a especfica. Al t eraci o-
nes a este nivel llevan, por t ant o, a la aparicin de un sn-
dr ome disejecutivo o "frontal", caracterizado por probl e-
382 Geriatra
(Captulo 3 7)
mas para la elaboracin, planificacin, programaci n, orga-
nizacin y control de acciones, y una prdi da de la inhibi-
cin de conductas sobreaprendidas; los pacientes tienen t am-
bi n probl emas atencionales, de abstraccin y juicio. Este
s ndrome frontal es la manifestacin cognitiva ms i mpor-
t ant e y pr edomi nant e durant e t odo el curso de la enferme-
dad, y si bi en es de aparicin t emprana, en etapas muy inci-
pientes puede no ser evidente y ser opacado por los sntomas
conduct ual es. Puede t ambi n haber probl emas de me mo-
ria, observndose una amnesia "frontal", dada por un dfi-
cit en la recuperaci n de informacin aprendi da.
Las alteraciones del lenguaje se limitan en esencia a
una reducci n en la producci n espont nea y la t endenci a
a dar respuestas concretas, si bi en la compet enci a lingsti-
ca est relativamente bien conservada; ms adelante se puede
observar una reducci n en los t emas de conversacin, lle-
gando a ser repetitivos y perseverantes; pueden present arse
en forma tarda ecolalia y estereotipias verbales como el
uso repet i do de un sonido, palabra o frase, para t ermi nar en
un estado de mut i smo. Las habilidades visuoperceptivas y
la orientacin espacial estn conservadas; estos paci ent es
suelen no perderse ni desorientarse. Las escalas globales
como el MMSE se mant i enen en rangos normal es dur ant e
un buen t i empo y se modifican poco en los pri meros aos;
en forma t ard a la evaluacin cognitiva puede ser i mposi -
bl e por l a pr esenci a de perseveraci ones, i mpul si vi dad,
distractibilidad, o falta de inters en el examen.
El examen fsico y neurolgico suele ser nor mal duran-
te mucho t i empo. En etapas t empr anas slo se observan
reflejos primitivos (prensin, chupet eo, peri bucal , ext en-
sin pl ant ar) y ms t ar de se pueden observar signos extra-
piramidales y en forma ocasional piramidales. No se obser-
van mioclonas ni ataxia. Pueden present arse alteraciones
vegetativas como: hi pot ensi n, tensin arterial lbil o sn-
cope. Las crisis convulsivas son excepcionales. Al gunos ca-
sos de DFT se asocian con enfermedad de mot oneur ona,
con amiotrofia distal, probl emas de deglucin, etc. Un ha-
llazgo t empr ano y rel at i vament e frecuent e es la i ncont i -
nenci a urinaria y/ o fecal.
Cl ni cament e, se pueden distinguir t res subt i pos de
DFT:
1. Desinhibido: en estos paci ent es la degeneraci n es de
pr edomi ni o orbitofrontal y t emporal anterior. Se carac-
t eri zan por ser hiperactivos, inquietos, inatentos, fcil-
ment e distrables y poco productivos. Hay una gran desin-
hibicin, labilidad emoci onal y emoci ones fatuas.
2. Aptico: en estos casos la degeneraci n es ms ext ensa y
se ext i ende a la cort eza prefrontal dorsolateral. Los suje-
t os se encuent ran apticos, desmotivados, "seudo-depri -
mi dos" y muy perseverantes. Hay una gran inercia con-
duct ual , econom a en las acciones que llevan a cabo y
una reducci n en las actividades aut ogeneradas.
3. Estereotpico: la degeneraci n es estos casos se ve t ant o
en ganglios bsales como de manera difusa en t oda la
corteza front ot emporal . Pr edomi nan los compor t ami en-
t os repet i t i vos, ritualsticos e idiosincrsicos, y puede
haber rituales personales compulsivos sin ansiedad y sin
sensacin de desahogo al compl et arse. Los signos extra-
pi rami dal es t empr anos son frecuentes.
El curso de la enfermedad es l ent ament e progresivo y la
sobrevida promedi o de los pacientes es de alrededor de ocho
aos (rango: 2 a 20 aos). Pueden distinguirse tres estadios
de la enfermedad:
Estadio 1 (1 a 3 aos de evol uci n): se observa prdi da
de la empat i a y despreocupaci n por las consecuen-
cias de sus acciones. El juicio se ve alterado; existe
una prdi da de planeacin y abstraccin. La memor i a
est r el at i vament e bi en conser vada y l a funci n
visuoespacial intacta. A nivel del lenguaje hay circun-
locuciones y una producci n reduci da. La mot ri ci dad
suele ser normal .
Estadio 2 (3 a 6 aos de evolucin): el juicio y la funcin
ejecutiva estn an ms deteriorados. La memor i a co-
mi e n z a a ver s e af ect ada por p r o b l e ma s en l a
recuperaci n de la informacin al macenada. El len-
guaje es an ms reduci do y concreto, y pueden darse
estereotipias verbales. Los probl emas conductuales son
ms evidentes y la mot ri ci dad es an rel at i vament e
normal .
Estadio 3 (6 a 12 aos de evol uci n): hay un dficit
cognitivo global. El lenguaje est an ms deteriora-
do y puede ser i ncomprensi bl e por la presencia de
estereotipias, ecolalia y perseveraciones, o bien llegar
al mut i smo. Se observan dat os de un s ndrome extra-
piramidal, o signos mi xt os pi rami dal es y ext rapi rami -
dales. El desenlace final es de un mut i smo acintico y
rigidez en cuadriflexin.
DIAGNSTICO CLNICO
Para facilitar el diagnstico clnico de la DFT se establecie-
ron en 1998 los llamados Criterios de Consenso (cuadro
37- 4) , cuya sensibilidad es de 85% y su especificidad de
97%. El diagnstico clnico se ve apoyado por estudios de
imagen como la resonancia magnt i ca nuclear, donde se ob-
serva una atrofia focal y rel at i vament e simtrica de los l-
bul os frontales y t emporal es anteriores con respect o al res-
to del cerebro, o estudios de i magen funcional como el
SPECT o PET, que muest r an hi pocapt aci n del radiofr-
maco de manera focal en la regin front ot emporal . El elec-
t roencefal ograma es normal .
El diagnstico diferencial debe hacerse con otras con-
di ci ones que causen dficit progresi vo en cogni ci n y
conduct a como la enfermedad vascular cerebral, la enfer-
medad de Parkinson, la corea de Hunt i ngt on, el hi pot i roi -
dismo, el neuro-SIDA, el abuso crnico de alcohol y la en-
f e r me da d de Al zhei mer . En par t i cul ar , al i ni ci o del
padeci mi ent o el diagnstico diferencial con enfermedades
psiquitricas es muy i mport ant e, como sera una depresi n
atpica de inicio tardo, la esquizofrenia, un t rast orno de la
personal i dad o un t rast orno obsesivo-compulsivo.
Manejo
En cuant o al manej o de la mi sma, el t r at ami ent o farmaco-
lgico es muy limitado, de t i po si nt omt i co y de eficacia
relativa. En la DFT no hay dficit colinrgico, por lo que los
i nhi bi dores de acetilcolinesterasa no son de utilidad. Por
otro lado, hay una prdi da de recept ores serotoninrgicos
Demencias 383
Cuadro 37- 4. Criterios del consenso para el diagnstico
clnico de la demencia frontotemporal (DFT)
Perfil clnico: caractersticas clnicas diagnsticas
Los cambios en el carcter y la conducta social desordenada son
las caractersticas dominantes al inicio y a todo lo largo del curso
de la enfermedad
Las funciones instrumentales de percepcin, habilidades espacia-
les, praxis y memoria estn intactas o relativamente bien con-
servadas
Caractersticas diagnsticas centrales
a) Inicio insidioso y progresin gradual
b) Deterioro temprano de la conducta social interpersonaJ
c) Deterioro temprano en la regulacin de la conducta personal
d) Aplanamiento emocional
e) Prdida temprana del insight
Caractersticas diagnsticas de apoyo
a) Desorden conductual
i) Deterioro en higiene personal y alio
ii) Rigidez mental e inflexlbilidad
iii) Distractibilidad e impersistencia
iv) Hiperoralidad y cambios dietticos
v) Conducta estereotipada y perseverante
vi) Conducta de utilizacin
b) Desorden del habla y lenguaje
i) Produccin alterada del habla: econmica y no espontnea,
habla incesante "opresiva"
ii) Habla estereotipada
iii) Ecolalia
iv) Perseveracin
v) Mutismo
c) Signos fsicos
i) Reflejos primitivos
ii) Incontinencia
iii) Acinesia, rigidez, temblor
iv) Hipotensin y tensin arterial lbil
d) Investigaciones
i) Neuropsicologa: sndrome frontal significativo en ausencia de
amnesia, afasia o alteracin visuoperceptiva importante
ii) EEG convencional normal
iii) Imagen cerebral con atrofia frontal y/o temporal anterior pre-
dominante
Caractersticas de apoyo
a) Inicio antes de los 65 aos; historia positiva en familiar de primer
grado
b) Parlisis bulbar, debilidad muscular y atrofia, fasciculaciones
Caractersticas de exclusin
a) Histricas y clnicas
i) Inicio abrupto con eventos cales
ii) Traumatismo craneoenceflico asociado al inicio
iii) Amnesia temprana y grave
iv) Desorientacin espacial
v) Habla festinante y logoclnica
vi) Mioclonas
vii) Debilidad corticospinal
viii) Ataxia cerebelosa
ix) Coreoatetosis
b) Paraclnicas
i) Imagen cerebral: dficit poscentral predominante; lesiones
multifocales
ii) Exmenes de laboratorio indicando afectacin cerebral de en-
fermedades inflamatorias o metablicas como esclerosis ml-
tiple, SIDA, sfilis y encefalitis herptica
Caractersticas relativas de exclusin
a) Historia tpica de alcoholismo crnico
b) Hipertensin sostenida
c) Historia de enfermedad vascular (p. ej., angina, claudicacin)
en las cortezas frontales y t emporal es, y cambi os en los sis-
t emas dopaminrgicos, monoami nrgi cos y serotoninrgi-
cos. Con base en lo anterior, y si bi en hay pocos estudios
hast a el moment o, se ha document ado que los agentes se-
rotoninrgicos mej oran los probl emas conduct ual es, en es-
pecial los i nhi bi dores de recapt ura de serot oni na como la
paroxet i na. La t razodona es uno de los agentes ms estu-
diados, y ha most rado un beneficio significativo en el con-
trol de la irritabilidad, agresin, s nt omas depresivos y tras-
t or nos de l a a l i me nt a c i n. Sus ef ect os s e c unda r i os
principales son la fatiga, el mar eo y la hi pot ensi n, y no se
recomi enda el uso de la t razodona en presencia de conduc-
tas de desinhibicin sexual. El uso de neurol pt i cos se re-
serva como l t i mo recurso.
La asociacin de la DFT con esclerosis lateral ami ot r-
fica es poco frecuente, per o bi en conocida y relacionada
con alteraciones en el cr omosoma 9. Cl ni cament e, la de-
menci a es indistinguible de una DFT "pura", a la cual se
agregan signos y s nt omas de una enfermedad de mot oneu-
rona, como fasciculaciones muscul ares extensas, hi perre-
flexia, debilidad y atrofia muscular, ausencia de espasticidad
y parlisis bul bar con disartria, tos ineficaz y t rast orno de la
deglucin. Los estudios electrofisiolgicos son indicativos
de una enfermedad de asta anterior. La demenci a avanza
con mayor rapi dez y pr ecede a la amiotrofia, y la muer t e es
debi da a parlisis bul bar dent ro de los tres pri meros aos
del diagnstico.
DEMENCIA VASCULAR
Es un s ndrome clinicopatolgico compl ej o de det eri oro
cognitivo causado por una enfermedad vascular cerebral
(EVC) i squmi ca o hemorrgi ca, o por lesiones cerebrales
de origen hi pxi co-i squmi co. La prevalencia de la demen-
cia vascular (DV) es de 1.2% a 4. 2% en sujetos mayores de
65 aos y explica de 25 a 30% de t odos los casos de demen-
cia en el paci ent e anciano, siendo la segunda causa ms
frecuent e despus de la enfermedad de Al zhei mer y la pri-
mera causa de demenci a de origen no degenerativo. Despus
de una EVC sintomtica, la tercera part e de los sujetos pre-
sent arn una demenci a vascular ant es de cumpl i do un ao
del evento, per o incluso las lesiones vasculares silentes de-
t ect adas por resonancia magnt i ca i ncr ement an el riesgo
de demenci a en el anciano a ms del doble.
Reci ent ement e se ha pr opuest o desechar el t r mi no
"demencia vascular", sustituyndolo por "deterioro cognitivo
vascular" ( DCV) , que abarcar t ant o a la DV como a los
probl emas cognitivos de origen vascular que, a pesar de ser
serios y con una i mpor t ant e repercusi n en el paciente, no
llenan los criterios necesarios para considerarse como una
demenci a. Esto se debe a que la definicin de demenci a,
basada en buena medi da en los s nt omas de la enfermedad
de Alzheimer, requi ere l a existencia de un probl ema de me-
mori a que no si empre est pr esent e en estos paci ent es.
Adems, se t e me que esperar a que un paci ent e llene los
criterios de demenci a antes de identificar y at ender el pro-
bl ema retrasara la i mpl ement aci n opor t una de aquellas
medi das de prevenci n secundari a que pudi eran modificar
el curso de la enfermedad o incluso evitar su progresin
hacia una demenci a.
384 Geriatra
(Captulo 37)
El est udi o del DCV es complejo, ya que los diferentes
padeci mi ent os vasculares que le ocasionan [hemorrgicos,
i squmi cos o de hi poperfusi n y anoxia] pueden t ener fac-
t ores predi sponent es y desenlaces diferentes, y por que el
cuadro clnico puede variar segn el nmer o, localizacin
y/ o ext ensi n de las lesiones. Adems, la presencia de un
EVC no implica necesari ament e que el mi smo haya oca-
sionado o incluso cont ri bui do a la demenci a; la duraci n de
la mi sma, los signos concomi t ant es de una enf er medad
vascular cerebral y los hallazgos de imagenologa cerebral
deben ser considerados en forma cuidadosa. Existen mu-
chas maneras de clasificar al DCV, una de las cuales se
present a en el cuadro 37- 5.
Etiopatogenia
Las principales causas de DCV se expl i can con brevedad a
continuacin.
Demenci a mul t i i nfart o: es una causa poco frecuent e
de DCV en el anciano con respect o a la demenci a
vascular i squmi ca subcortical y la demenci a mi xt a.
Implica la presencia de infartos ml t i pl es de gran t a-
mao a nivel cortical.
Demenci a vascular i squmi ca subcort i cal (DVIS]: es
quiz el padeci mi ent o vascular ms frecuent e que oca-
siona demenci a; es responsabl e de hasta dos terceras
part es del DCV en los ancianos. Se debe a lesiones de
pequeos vasos a nivel de la sustancia bl anca e incor-
pora a la antes llamada enfermedad de Binswanger y el
estado lacunar. Estas lesiones pueden ser pr edomi nan-
t ement e pequeos infartos mltiples menores a 15 mm
de di met r o a nivel de globo plido, ncl eo caudado,
tlamo, cpsula interna, corona radiada y sustancia blan-
ca frontal (tipo l acunar] o una leucoaraiosis peri ven-
tricular extensa y profunda que llega a abarcar la cp-
sula interna, corona radiada o centro semioval anteriores
(tipo Binswanger] debi da a infartos i ncompl et os por
Cuadro 37- 5. Clasificacin y causas principales
del deterioro cognitivo vascular
Demencia vascular de grandes vasos
Demencia multiinfarto
Demencia por infartos estratgicos
Demencia vascular de pequeos vasos (lesiones subcorticales)
Demencia vascular isqumica subcortical
CADAS IL
Demencia vascular de pequeos vasos (lesiones crtico-sub-
corticales)
Angiopata arteriolosclertica e hipertensiva
Angiopata cerebral amiloidea
Otras formas hereditarias
Oclusiones venosas
Demencia vascular por arteriopatas especficas
Demencia vascular por hipoperfusin
Demencia vascular hemorrgica
Demencia mixta: vascular y enfermedad de Alzheimer
Deterioro cognitivo leve de origen vascular
i squemi a crnica difusa de la sustancia blanca y prdi -
da axonal.
Estas lesiones coexisten con frecuencia e i nt errum-
pen los circuitos subcortico-frontales dando las mani -
festaciones clnicas de la enfermedad. Sin embargo, no
t odas las lesiones i squmi cas de sustancia blanca se
asocian con DVIS; hasta 70% de los paci ent es a los 70
aos t endr n lesiones i squmi cas de este tipo. El n-
mer o y/ o ext ensi n de las mi smas necesario para cau-
sar demenci a est an por identificarse con precisin;
algunos estudios indican que aquellas lesiones que en
conj unt o afecten a ms de una cuart a par t e de la sus-
tancia blanca son suficientes para una demencia, mi en-
tras que ot ros sugieren que lesiones que abar quen un
rea mayor a 10 cm
2
, o 4% del vol umen intracraneal
total, son significativas. An as, lesiones no t an impor-
t ant es como para ocasionar DVIS se han asociado con
depresi n y dficit mot or sutil, como t rast ornos de la
mar cha de t i po frontal y prdi da del reflejo post ural .
Demenci a por infartos estratgicos: un infarto ni co y
de poca ext ens i n pue de or i gi nar una demenci a
vascular cuando se localiza en algn rea crtica fun-
ci onal del cer ebr o, como el giro angular, t l amo,
prosencfalo basal, ncl eo caudado, giro angular iz-
quierdo, giro cingular anterior, rodilla de la cpsula in-
t erna, etc. Sus caractersticas clnicas varan segn la
localizacin del infarto.
Demenci a mi xt a: es una causa frecuent e y subest i ma-
da de demenci a en los ancianos. La prevalencia de esta
asociacin ent re enfermedad de Al zhei mer y DCV os-
cila ent re 7.4% y 35%, per o es difcil de identificar,
dada la ausencia de criterios diagnsticos especficos
para la mi sma.
CADASIL: su nombr e significa arteriopata cerebral
aut onmi ca domi nant e con infartos subcorticales y leu-
coencefalopata (por sus siglas en ingls]. Es una enfer-
medad her edi t ar i a debi da a mut aci ones en el gen
NOT CH 3 del cr omosoma 19 y que ocasiona una
arteriopata no amiloidea de pequeos vasos. Su mani -
festacin clnica ms frecuent e es la de una enferme-
dad vascular cerebral precoz en sus port adores, t ant o
at aques i squmi cos transitorios como EVC a una edad
pr omedi o de inicio a los 45 aos, con o sin un det eri o-
ro cognitivo vascular asociado. Tambi n puede mani -
festarse como migraas con aura y en algunos casos
como epilepsia.
Angiopata cerebral amiloidea: es un t rmi no que abarca
un nmer o de enfermedades genticas de transmisin
aut onmi ca domi nant e caracterizadas por el depsi t o
de ami l oi de en l os vasos cer ebr al es cor t i cal es y
l ept omeni nges; se manifiesta con hemorragias cerebra-
les ml t i pl es y EVC i squmi cos de repet i ci n.
Hallazgos clnicos
El cuadro clnico del DCV vara segn el nmer o y ext en-
sin de las lesiones. En forma clsica se asocia con un inicio
abr upt o y una evolucin escalonada o no progresiva en pa-
cientes con eventos cerebrovasculares previos o ant eceden-
tes personal es de factores de riesgo vascular como hiper-
t ensi n, t abaqui s mo, enf er medad cor onar i a, di abet es
Demencias 385
mellitus, hi percol est erol emi a y enfermedad carotdea oclu-
siva. Suel en estar present es francos signos focales neur ol -
gicos de aparicin abrupta, y en ocasiones signos piramidales
o extrapiramidales. El dficit cognitivo es variable y puede
ser especfico al sitio del infarto; suele afectar funciones
ment al es superiores a manera de un s ndrome demenci al
"cortical" con signos vari abl ement e present es de apraxia,
afasia, agnosia etc., al igual que inestabilidad emoci onal ,
pr di da de l a i ni ci at i va o depr esi n en el aspect o no
cognitivo; debe existir en estos casos una asociacin t em-
poral ent re el EVC y la aparicin del dficit cognitivo, por
lo comn no mayor a los tres meses. Sin embargo, el cuadro
clnico ms homogneo y frecuent e es distinto y se observa
en la demenci a vascular isqumica subcortical. En estos casos
el inicio puede ser insidioso y su evolucin progresiva y
fl uct uant e en vez de abrupt a y escalonada, y la relacin
ent re el event o vascular y la aparicin de la demenci a no es
clara. Cl ni cament e la DVIS se manifiesta como una de-
me nc i a "s ubcor t i cal " car act er i zada por un s ndr ome
disejecutivo, i nat enci n y un lentificacin psi comot ri z y en
el procesami ent o de la informacin; la memor i a suele estar
menos afectada y los probl emas suelen ser "olvidos" por
dificultades en recuperar la informacin aprendi da y alma-
cenada. En el aspect o no cognitivo, la depresin, apata y
labilidad emoci onal son frecuentes y pueden ser i mpor t an-
tes. La expl oraci n neurolgica en estos casos revela pri n-
ci pal ment e signos sutiles como alteraciones en la mar cha
("a petit pas"), asi met r a de reflejos ost eot endi nosos,
bor r ami ent o unilateral del surco nasogeniano o prdi da de
los reflejos posturales, ent re otros.
El est udi o paraclnico de eleccin es la i magen cere-
bral, en part i cul ar la resonancia magnt i ca nucl ear por su
mayor sensibilidad y resolucin para identificar lesiones
cerebrales de pequeo t amao. Las lesiones de sustancia
bl anca (leucoaraiosis) se observan como reas hi podensas
simtricas y bilaterales en la tomografa comput ada (TAC)
y como hi peri nt ensi dades periventriculares o de la sustan-
cia bl anca profunda en las secuencias T2 o FLAIR de la
resonancia magnt i ca nucl ear (IRM). Las lacunas observa-
das en i magen suelen ser lesiones de ent re 3 y 20 mm de
di met ro, hi podensas en TAC e hi peri nt ensas en IRM (T2
o FLAIR); aquellas menores a 1 x 2 mm suelen ser espacios
peri vent ri cul ares alargados ms que infartos o lacunas.
Para asistir en el diagnstico clnico se han i deado ml -
t i pl es y di ferent es cri t eri os di agnst i cos. Sin embar go,
ni nguno identifica t odas las diferentes causas posibles de
DCV y no han sido valorados en estudios prospectivos. Su
sensibilidad y especificidad son variables y no son compa-
rativas ent re s. Los criterios diagnsticos ms robust os y
utilizados a nivel i nt ernaci onal son los dados en 1993 por
la NI NDS- AI REN, cuya sensibilidad y especificidad van de
54 a 63% y de 80 a 94%, respect i vament e, mi smos que se
r epr oducen en el cuadro 37- 6. Una de sus l i mi t ant es pri n-
cipales es requeri r una asociacin t empor al ent re el event o
cerebrovascular y el desarrollo de la demenci a.
Manejo
Las medi das t eraput i cas ms i mpor t ant es en este grupo
de padeci mi ent os son el cont rol de los factores de riesgo
vascular para evitar la progresin de la enfermedad y el de-
Cuadro 37- 6. Criterios diagnsticos de demencia
vascular de la NINDS-AIREN
I. Presencia de una demencia, definida por una alteracin en la me-
moria y al menos dos otros dominios cognitivos, lo bastante im-
portante como para interferir con las actividades de la vida diaria
II. El diagnstico de demencia vascular probable requiere la presen-
cia de todos los elementos siguientes:
1. Una enfermedad vascular cerebral con signos neurolgicos
focales al examen y signos pertinentes de accidente vascular
en la tomografa computarizada o imagen por resonancia mag-
ntica
2. Una relacin causa-efecto entre la enfermedad vascular cere-
bral y la demencia manifestada por:
Inicio de la demencia dentro de los tres meses siguientes al
EVC
Deterioro brutal
Una evolucin fluctuante y escalonada
III. El diagnstico de una demencia vascular posible puede ser evo-
cado en presencia de una demencia y signos neurolgicos focales
en caso de que:
1. Ningn examen neurorradiolgico est disponible
2. No exista una relacin temporal clara entre la enfermedad
vascular cerebral y la demencia
3. El inicio haya sido insidioso y la evolucin fluctuante de los
problemas cognitivos en presencia de una enfermedad
vascular cerebral conocida
IV. Los elementos comDatibles con el diaanstico de una demencia
sarrollo de nuevas EVC (prevenci n secundaria) o incluso
retrasar la aparicin de enfermedad vascular que lleve a un
DCV o demenci a vascular (prevencin pri mari a). Estos de-
ben llevarse a cabo en t odo paciente en riesgo o con sospecha
de ser por t ador de un det eri oro cognitivo vascular, e inclu-
so en pacientes con otras demenci as para evitar la aparicin
de una EVC que pudi era empeor ar su estadio clnico y en-
sombrecer an ms su pronstico. En cuant o al manej o
si nt omt i co de una demenci a vascular ya establecida, em-
pieza a haber i nformaci n cientfica que sugiere la ut i l i dad
de los i nhi bi dores de acetilcolinesterasa y la memant i na,
ampl i ament e utilizados en la enfermedad de Alzheimer,
dada la deficiencia de acetilcolina en los paci ent es con le-
siones de pr edomi ni o subcor t i cal y la exci t ot oxi ci dad
asociada al proceso de i squemi a cerebral. Si bi en existen
algunos estudios que sugieren la ut i l i dad de medi cament os
como la pent oxi fi l i na, propent oxi fi l i na, pi r acet am y la
nimodipina, no existe informacin suficiente como para dar
recomendaci ones sobre su uso y ut i l i dad real en el manej o
de la DV en la actualidad.
En cuant o al pronst i co de estos pacientes, dada la co-
mor bi l i dad que a me nudo existe en estos paci ent es, su
sobrevida pr omedi o es de 6.7 aos, menor a la de la enfer-
vascular probable son:
1. Alteracin precoz de la marcha (festinante, parkinsoniana)
2. Historia de inestabilidad postural o cadas frecuentes no pro-
vocadas
3. Incontinencia urinaria precoz no explicada por problemas
urolgicos
4. Parlisis seudobulbar
5. Cambios en la personalidad y el humor, incontinencia emocional
V. Los siguientes elementos van en contra de un diagnstico de de-
mencia vascular:
1. Problemas precoces de la memoria y una evolucin progresi-
va de los mismos y de otras funciones cognitivas en ausencia
de signos neurolgicos focales y de lesiones vasculares cere-
brales en la TAC e IRM
386 Geriatra
(Captulo 3 7)
medad de Alzheimer. Las principales causas de mort al i dad
son la aparicin de nuevos event os vasculares cerebrales o
de enfermedad cardiaca.
EVALUACIN DIAGNSTICA
DE LAS DEMENCIAS
Dado a que la etiologa de un s ndrome demenci al puede
ser muy variada, su evolucin, desenlace y manej o t erapu-
tico pueden ser muy distintos segn el caso. Por' ello, un
diagnstico preciso permi t i r pl anear de maner a adecuada
la at enci n y cui dado del paciente, y prever sus necesidades
a futuro. El diagnstico cert ero se vuel ve en especial rel e-
vant e si consi deramos que hast a 13% de los paci ent es pr e-
sent an una demenci a pot enci al ment e reversible, suscepti-
bl e a revertirse o de reduci rse el dficit cognitivo asociado,
al controlar su factor causal. Si bi en slo la mi nor a de ellos
r eal ment e revierte en su t ot al i dad ant e la correccin de la
causa, su evaluacin diagnstica es i mpor t ant e y requi ere
del anlisis cui dadoso de la historia del padeci mi ent o, la
bsqueda de factores de riesgo personales y familiares para
su aparicin, el examen clnico del paci ent e; la identifica-
cin y objetivizacin de los probl emas cognitivos y sus re-
percusi ones funcionales; el uso de estudios de laboratorio y
gabi net e para corroborar una sospecha diagnstica y des-
cartar posibilidades alternas, y la evaluacin del ent orno fa-
miliar y personal que pudi eran favorecer o afectar de ma-
nera adversa el cui dado del paci ent e.
Por ello una evaluacin multidisciplinaria por personal
mdi co y paramdi co exper i ment ado en estos padeci mi en-
tos, es lo ideal. Las causas ms frecuentes de una "demenci a
reversible" son: frmacos, depresin, causas met abl i cas y
sistmicas (distiroidismo, hi povi t ami nosi s Bi
2
, alteraciones
hidroelectroliticas, insuficiencia respiratoria, cardiaca o he-
ptica, etc.), hidrocefalia, hemat oma subdural y neoplasias.
Es i mpor t ant e destacar la i mport anci a de corroborar la
veracidad de lo referido por el paci ent e con su cui dador
primario, dada la posibilidad de que detalles i mpor t ant es
hayan sido omitidos, mi ni mi zados u olvidados, dndol e el
peso apropi ado a la informacin con base en lo referido, lo
corroborado y lo observado dur ant e la entrevista.
Los dos probl emas fundament al es ant e la presencia de
un paciente con deterioro cognitivo son el distinguir si existe
o no una demenci a, y el realizar el adecuado diagnstico
diferencial ent re los diferentes subt i pos de demenci a, ade-
ms de los antecedentes familiares y personales que indiquen
la presencia de factores de riesgo especficos para det ermi -
nados t i pos de demencias. Dent r o del abordaje diagnstico
existen varios punt os a destacar que favorecern la evalua-
ci n a d e c u a d a del p r o b l e ma y que se de s c r i be n a
continuacin:
FORMA DE PRESENTACIN
El inicio sbi t o y agudo de un pr obl ema cognitivo general-
me n t e pe r mi t e excl ui r un or i gen neur odegener at i vo,
mi ent ras que un det eri oro cognitivo de aparicin insidiosa
lo sugiere.
FORMA DE EVOLUCIN
Una demenci a l ent ament e progresiva sugiere un origen
degenerativo, mi ent ras que la ausencia de progresin del
deterioro, la evolucin escalonada o la t endenci a a la mej o-
ra sugieren un pr obl ema de origen vascular.
VELOCIDAD DE PROGRESIN
Y TIEMPO DE EVOLUCIN
Las demenci as de evol uci n aguda, es decir, aquellas que
progresan en das o semanas, y las subagudas, que progre-
san en semanas a meses, sugi eren un origen infeccioso,
inflamatorio, metablico, medicamentoso/txico, o bi en que
son secundarias a lesiones vasculares, hemat omas subdura-
les, hidrocefalia, neoplasias o enfermedades paraneoplsicas.
Por ot ro lado, las demenci as l ent ament e progresivas, a lo
largo de meses a aos, sugieren un origen neurodegenerativo.
SNTOMAS INICIALES
Son de una relevancia pri mordi al , y en muchos casos pue-
den ori ent ar hacia distintos t i pos de demenci a, aunque en
ni ngn mome nt o deben ser t omados como ni co criterio
para el diagnstico. La presencia de probl emas t empr anos
de memor i a episdica orienta, ent re otras factores, hacia
una enfermedad de Al zhei mer; los t rast ornos de lenguaje
como s nt omas iniciales ori ent an a su vez a una afasia pro-
gresiva pri mari a o una demenci a semnt i ca. Alteraciones
no cognosci t i vas c omo desi nhi bi ci n, pr di da de los
convenci onal i smos sociales y ot ros cambi os radicales en la
personal i dad son s nt omas de dao frontal y sugieren una
demenci a front ot emporal , mi ent ras que l a presenci a t em-
pr ana de al uci naci ones vi sual es y f l uct uaci ones en el
desempeo cognitivo orienta hacia una demenci a por cuer-
pos de Lewy, etctera.
PRESENCIA DE SIGNOS
Y SNTOMAS NEUROLGICOS ASOCIADOS
Es de gran ut i l i dad para asistir en la clasificacin de la de-
menci a. La pr esenci a de un s ndr ome ext r api r ami dal
cont empor neo al det eri oro cognitivo o que se present a a
menos de dos aos inicio del mismo, orienta hacia una de-
menci a por cuerpos de Lewy, mi ent ras que la aparicin del
det eri oro a ms de dos aos del inicio de un s ndr ome
parki nsoni ano dopa-sensible, sugiere una demenci a asocia-
da a mal de Parkinson. Un s ndr ome ext rapi rami dal de
aparicin en fases tardas de la enfermedad de Al zhei mer
sugiere una mayor velocidad de progresin y se ha asociado
a una menor sobrevida. Un s ndrome parki nsoni ano dopa-
resistente asociado a det eri oro cognitivo de pr edomi ni o
frontosubcortical sugiere Parkinson plus; la bsqueda de
parlisis supranucl ear de la mirada, dat os de di saut onom a
o un s ndrome de la mano extranjera permi t i r su mejor
tipificacin. La presencia de francos signos de focalizacin
sugiere una etiologa vascular, aunque si son progresivos, el
descartar una masa ocupat i va es lo indicado. Dficit neur o-
Demencias 387
lgicos sutiles como asimetra de reflejos, prdi da de refle-
j os pos t ur al es , i ncl us o el b o r r a mi e n t o de un s ur co
nasogeniano o una reducci n discreta y unilateral del bra-
ceo son dat os valiosos, as como dat os menos frecuentes
pero igual de i mport ant es, como mioclonas, fasciculaciones
o un s ndrome cerebeloso.
DIFERENCIACIN ENTRE
UNA DEMENCIA DE PREDOMINIO
CORTICAL O SUBCORTICAL
Si bi en la validez de este concept o ha sido criticada por
mot i vos tericos y neuro-anat mi cos, es una diferenciacin
de gran ut i l i dad clnica, ya que per mi t e reduci r las posibili-
dades diagnsticas de maner a i mport ant e. Las demenci as
debidas a una afeccin pr edomi nant e de las estructuras sub-
corticales (lesiones que involucran ganglios bsales, sustan-
cia blanca y tallo cerebral, o infartos lacunares mayores de
15 mm de localizacin en la corona radiada, tlamo, ganglios
bsales, cpsula i nt erna y cent ros semiovales) se caracteri-
zan por una lentificacin psi comot ri z, alteraciones conduc-
tuales (irritabilidad, depresin, incontinencia, o labilidad
emoci onal ), probl emas de memor i a episdica caracteriza-
dos por un dficit en la recuperaci n de la informacin
a pr e ndi da , p r o b l e ma s a t e nc i ona l e s y un s n d r o me
di sej ecut i vo. Adems , su cur so es f l uct uant e y suel en
manifesarse t empr ano con signos neurolgicos asociados.
Dent r o de las etiologas ms i mpor t ant es estn el det eri oro
cognitivo vascular subcortical, la enfermedad de Parkinson,
l a parlisis supr anucl ear progresi va, l a enf er medad de
Hunt i ngt on, la hidrocefalia a presin normal , etc. Por ot ro
lado, las demenci as corticales o de pr edomi ni o cortical se
caracterizan por la presencia de los dficit cognitivos clsi-
cos como afasia, apraxi a, agnosia, amnesi a, pr obl emas
visuoespaciales, o disejecutivos, etc., secundarios a altera-
ciones del funci onami ent o a nivel cortical.
PRESENCIA DE UN
DETERIORO FUNCIONAL
ste es un criterio fundament al , pues ant e su ausencia no
puede sostenerse un diagnstico de demenci a. El det eri oro
funcional debe ser consecuenci a de los probl emas cogniti-
vos e i mpl i ca una reducci n con respect o al nivel usual de
desempeo previ o del paci ent e, l o bast ant e i mpor t ant e
como para interferir con sus actividades laborales, sociales
o su aut onom a.
A la reducci n significativa en el desempeo cognitivo,
sin repercusi n en la funcionalidad, se le conoce como de-
t eri oro cognitivo leve ( DCL) . sta es considerada como un
estado transicional ent re el envej eci mi ent o cognitivo nor-
mal y la demencia, si bi en no t odos los pacientes convertirn
a un est ado demenci al . El det eri oro cognitivo leve de t i po
mnsi co progresa hacia una enfermedad de Al zhei mer a un
r i t mo de 10 a 15% por ao. Los criterios operacionales para
diagnosticar esta l t i ma son: una queja de memor i a, corro-
borada por un i nformant e; l a presenci a objetiva de una
funcin mnsica deficiente, comparada con la esperada para
la edad y escolaridad del sujeto, existiendo una preserva-
cin del resto de las funciones cognitivas; la ausencia de
det eri oro en las actividades de la vida diaria y de un estado
demencial. Existen otras variantes menos frecuentes de DCL
que se present an como una afeccin localizada de otros do-
mi ni os cognitivos y podr an sealar la aparicin futura de
un s ndrome clnico diferente al Alzheimer, o present ar un
DCL de ml t i pl es sistemas, ant e l a presencia de un dficit
en varias domi ni os cognitivos pero sin repercusi n signifi-
cativa en la funcionalidad. En t odos estos casos, la vigilancia
peri di ca es lo indicado, y en el caso de un DCL de origen
vascular, el cont rol intensivo de factores de riesgo para evi-
t ar la aparicin de nuevos event os que pudi eran llevar al
paci ent e a una demenci a.
DELIRIUMY DEPRESIN
Dent r o de los diagnsticos diferenciales de un s ndrome
demenci al , son en especial relevantes la depresi n y el deli-
rium. La depresi n puede coexistir con un proceso demen-
cial, per o podr a ser maldiagnosticada en casos de una de-
menci a con s nt omas neuropsi qui t ri cos como la apata, o
bi en, ant e la ausencia de una demenci a, dar signos y snto-
mas sugerent es de la mi sma. A este l t i mo caso se le cono-
ce como una seudodemenci a. Suele deberse a probl emas
en la atencin y concentracin, llevando a fallas en el apren-
dizaje y recuperacin del material memori zado. En este caso,
al ceder el episodio depresivo los probl emas cognitivos se
revi ert en. Los paci ent es con seudodemenci a suelen t ener
quejas cognitivas i mpor t ant es y de una evolucin relativa-
ment e rpida, llegando incluso a quejarse de la imposibili-
dad para pensar o recordar, pero con una m ni ma repercu-
sin en su des empeo obj et i vo o funci onal i dad; en la
evaluacin psi comt ri ca t i enden a no compl et ar tareas y
darse por vencidos, y suelen t ener una afeccin cognitiva
fluctuante con dificultades i mpor t ant es para mant ener la
at enci n. Ant e la presencia de un estado depresivo con sn-
t omas cognitivos, es conveni ent e corregirlo antes de asegu-
rar si hay o no una demenci a present e, sin olvidar que la
depresi n mi sma puede ser un s nt oma inicial de demenci a
y un factor de riesgo para su desarrollo. El estado de deli-
rium imposibilita el realizar una evaluacin diagnstica de
det eri oro cognitivo, por lo que la mi sma deber esperar a la
resolucin del cuadro agudo.
La evaluacin de un paci ent e con demenci a debe ser
multidisciplinaria e inicia desde el i nt errogat ori o y expl o-
racin fsica exhaustivos que deben incluir una exploracin
neurolgica y neuropsicologa. Los exmenes compl emen-
tarios son fundament al es para el diagnstico diferencial y
suelen incluir un perfil bioqumico (glucosa, urea, creatinina,
lpidos); pr uebas de funci onami ent o hept i co y tiroideo,
electrlitos sricos (sodio, potasio, calcio, fsforo), bi omet r a
hemt i ca, niveles de vi t ami na B
1 2
y folatos, al igual que en
ocasiones estudios ms dirigidos como serologa para sfilis
y VI H. Adems, un est udi o de i magen es de gran i mpor t an-
cia, de preferenci a una IRM de crneo, para identificar
pat rones especficos de atrofia, infartos y causas especficas
388 Geriatra
(Captulo 3 7)
de la demenci a, al igual que para profundi zar en el diagns-
t i co diferencial de la mi sma. En caso necesario, ant e una
duda diagnstica, la solicitud de estudios ms especficos
como la tomografa por emisin de fotones nicos (SPECT)
o la tomografa por emisin de posi t rones (PET) pueden
dar mayor i nformaci n para apoyar una sospecha diagns-
tica.
TRATAMI ENTO SI NTOMTI CO
INHIBIDORES DE LA ACETILCOLINESTERASA
Est e grupo de medi cament os son la base para el t rat ami en-
to si nt omt i co en la enfermedad de Al zhei mer y hasta hace
un ao eran los ni cos compuest os aprobados por la FDA
con esta finalidad. Su utilidad se basa en que en la enferme-
dad de Al zhei mer hay una prdi da neuronal a nivel del
ncleo basal de Meynert , origen de las neuronas colinrgicas
involucradas en memor i a y cognicin. Esto lleva a un incre-
me nt o compensat or i o t ransi t ori o en l a act i vi dad de l a
colinacetiltransferasa (ChAT) en et apas subclnicas y muy
precoces de la enfermedad, para despus present arse una
reduccin en la misma, favoreciendo la aparicin de un fran-
co dficit colinrgico a nivel presi npt i co. La "hiptesis
colinrgica" pr opone que el det eri oro cognitivo se relacio-
na con el dficit cent ral de la funcin colinrgica. Estos
frmacos actan al aument ar la acetilcolina a nivel sinptico,
mej orando as la t ransmi si n colinrgica, per o sin modifi-
car el curso de la enfermedad. Su respuest a es discreta y se
pi erde ant e su suspensin, t endi endo a estabilizar o reducir
la velocidad de progresin del deterioro cognitivo por t i em-
po indefinido, mas no a mejorar o revertir los probl emas
cognitivos ya establecidos. Diversos estudios sugieren que
estos medi cament os pueden adems ayudar a di smi nui r en
forma transitoria la progresin del det eri oro funcional; a
reducir la frecuencia de aparicin de probl emas conduc-
t ual es y la sobrecarga del cuidador, adems de retrasar el
moment o de ingreso a un asilo o institucin.
En la actualidad existen en el mer cado t res diferentes
medi cament os de esta clase, la rivastigmina, el donepeci l o
y la galantamina (cuadro 37- 7) . Si bi en existen diferencias
menores en farmacocintica y farmacodinamia ent re los di-
ferent es i nhi bi dores de la acetilcolinesterasa, los pocos
estudios y anlisis comparat i vos ent re ellos no revelan dife-
rencias reales en cuant o a eficacia, seguridad o tolerancia.
La dosis inicial de donepeci l o es de 5 mg en una sola
t oma diaria, que se i ncr ement ar a la dosis usual r ecomen-
dada de 10 mg en una sola t oma al mes de su inicio. La
rivastigmina se inicia a 1.5 mg cada 12 h, y aument a de
manera mensual la dosis en 1.5 mg. cada 12 h hasta alcan-
zar la m ni ma dosis t eraput i ca de 3 mg cada 12 h, o hasta
6 mg cada 12 h como dosis mxi ma r ecomendada. La
gal ant ami na se inicia a 4 mg cada 12 h, y se i ncr ement a a la
dosi s us ual de 8 mg cada 12 h al mes de su i ni ci o, con
l a opci n de aument arl a hasta una dosis mxi ma r ecomen-
dada de 12 mg cada 12 h. Se r ecomi endan aument os
progresivos hasta alcanzar la posologa mxi ma t ol erada o
recomendada, ya que sus efectos secundari os t i enden a ser
Cuadro 37- 7. Medicamentos inhibidores
de la acetilcolinesterasa
Donepecilo
Rivas-
tigmina
Galan-
tamina
Absorcin afectada
por comida
No S S
Unin a protenas
plasmticas
96% 40% 0 a 20%
Vida media plasmtica 70 a 80 h 2 h (pero la
inhibicin de
AChE dura
8 h)
5 a 7 h
Metabolismo por
citocromo P450
Citocromo
P450
No heptico Citocromo
P450
Inhibicin de la
acetilcolinesterasa
Reversible Seudo-
reversible
Reversible
Dosis inicial
recomendada
5 mg al da
en una toma
3mg al da en
dos tomas
4 mg al da
en dos tomas
Dosis usual
recomendada
5 a 10 mg al
da en una
toma
6 a 12 mg al
da en dos
tomas
16 a 24 mg ai
da en dos
tomas
dosis-dependientes. Estos esquemas de dosificacin con in-
crement os mensual es r educen de maner a i mpor t ant e l a
aparicin de los efectos secundarios ms frecuentes: nu-
sea, vmi t o y di arrea. Tambi n puede pr esent ar se una
prdi da de peso, por lo que se debe vigilar est ri ct ament e de
manera rutinaria, o bradicardia, y no se r ecomi enda su uso
rut i nari o ant e frecuencias cardiacas menor es a 55 por mi -
nut o o ant e la presencia de bl oqueos auriculoventriculares.
Ot r os efectos menos frecuentes i ncl uyen sueos anorma-
les, insomnio, fatiga, s ncope y cal ambres muscul ares. El
t rat ami ent o combi nado con dos o ms de estos frmacos
no est indicado, pues no hay beneficio adicional y existe
un mayor riesgo de que se present en efectos colaterales. Se
recomi enda que los paci ent es reci ban el frmaco a la mxi -
ma dosis t ol erada dent r o de los mrgenes t er aput i cos
dur ant e al menos seis meses antes de considerar si ha habi -
do o no una r es pues t a t er aput i ca. En caso de falla
teraputica, alergia o efectos adversos no controlables, puede
i nt ent arse cambi ar a ot ro medi cament o de la mi sma clase
con la i nt enci n de ver si existe mej or respuest a o t ol eran-
cia al mi smo. Una vez suspendi do el frmaco inicial, se
recomi enda un intervalo de cinco vidas medi as del mi smo
antes de iniciar el nuevo medi cament o. La suspensin por
ms de un mes no se recomi enda, pues suele acompaarse
de un det eri oro cognitivo que no se recupera ms que en
forma parcial al reinicio de la t erapi a anticolinestersica.
Se recomi enda iniciar t r at ami ent o con estos medi ca-
me n t o s l o ms t e mp r a n o pos i bl e en el cur s o de l a
enfermedad de Alzheimer, ya que permi t i r estabilizar o
reduci r la velocidad de det eri oro a partir de un nivel ms
alto de funci onami ent o; puest o que el efecto de estos fr-
macos es sintomtico y no revierte las capacidades perdidas,
el t i empo perdi do no se recupera. A pesar de ello, en la
actualidad no existe i nformaci n suficiente para r ecomen-
Demencias 389
dar su uso en estadios ms precoces de una enfermedad
demenci al como sera el det eri oro cognitivo leve. Con res-
pect o a l a dur aci n del t r at ami ent o, exi st en est udi os
cont rol ados que muest r an la eficacia de los i nhi bi dores de
acetilcolinesterasa hast a por t res aos de t r at ami ent o con-
t i nuo, y se ha most rado su ut i l i dad no slo en estadios leves
a moderados de la enfermedad, sino t ambi n en estadios
avanzados, por lo que la duraci n r ecomendada del t rat a-
mi ent o es indefinida. Ni la presencia de una enfermedad
avanzada contraindica su uso ni la progresin de la enfer-
me da d debe llevar a l a suspensi n de un t r at ami ent o
anticolinestersico. En etapas iniciales de la enfermedad, la
met a principal es el mant ener la calidad de vida y reducir la
velocidad de progresin del padeci mi ent o, mi ent ras que en
etapas avanzadas del padeci mi ent o, la met a principal es el
alivio sintomtico.
Si bi en la indicacin inicial de estos medi cament os fue
el manej o si nt omt i co de la enfermedad de Alzheimer, en
la act ual i dad se reconoce que son de utilidad en el manej o
si nt omt i co de cual qui er demenci a que curse con un dfi-
cit colinrgico, como lo son la demenci a con cuerpos de
Lewy, la demenci a asociada a la enfermedad de Parkinson y
la demenci a vascular. Los beneficios obt eni dos en el t rat a-
mi e n t o de las mi s ma s t a mb i n s on di s c r e t os p e r o
significativos y se pi erden al suspenderse.
MEMANTINA
Su ut i l i dad se basa en el concept o de la excitotoxicidad: en
di ver sas e nf e r me da de s ne ur ode ge ne r a t i va s c o mo el
Alzheimer, los niveles de gl ut amat o, principal neurot rans-
mi sor exci t at ori o de la corteza cerebral, se encuent ran ele-
vados de maner a sostenida. Esto lleva a una sobreest i mul a-
cin de los recept ores N- met i l - D- aspar t at o ( NMDA) , l o
que per mi t e el flujo cont i nuo de calcio a travs de canales
inicos y la acumul aci n en el i nt eri or de la neurona, afec-
t ando as su homeost asi s y llevando a una muer t e neuronal .
La memant i na es un antagonista no compet i t i vo del recep-
t or NMDA de afinidad moderada, que per mi t e modul ar l a
actividad del glutamato, act uando en contra de la sobreesti-
mul aci n que lleva a la exci t ot oxi ci dad sin afectar su fun-
cin fisiolgica.
Este medi cament o ha most rado ser seguro y t ener dis-
cretos beneficios sintomticos en pacientes con enfermedad
de Al zhei mer moder ada a avanzada, evi denci ndose un
menor det eri oro en funcionalidad y cognicin. Adems, es
bien tolerado como t rat ami ent o combi nado con un inhibidor
de acetilcolinesterasa a dosis usuales, most rando en estos
paci ent es un menor det eri oro en funcionalidad, leve mej o-
ra en su desempeo cognitivo y menor frecuencia de nuevos
s nt omas conduct ual es con respect o a la monot er api a con
inhibidor de acetilcolinesterasa. El t rat ami ent o se inicia con
5 mg al da, dosis que se i ncr ement a cada semana hast a 10
mg cada 12 h. Sus efectos secundarios ms frecuentes, pre-
sentes en menos de 10% de los sujetos tratados, son cefalea,
mar eo y constipacin. Este medi cament o ha sido aprobado
por la FDA para el t r at ami ent o si nt omt i co en la enferme-
dad de Al zhei mer moder ada a avanzada, aunque algunos
estudios refieren su ut i l i dad en paci ent es con enfermedad
de Al zhei mer en estadio leve y en la demenci a vascular, en
especial de t i po microvascular. Al igual que con los inhibi-
dor es de acet i l col i nest er asa, el benef i ci o t e r a p ut i c o
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38
Tratamiento no farmacolgico
de las demencias
El t r at ami ent o de las demenci as es multidisciplinario. Debe
orientarse en funcin del estadio de la enfermedad y se basa
en los s nt omas especficos manifestados por el paci ent e.
DETERMI NAR EL MBI TO
DE TRATAMI ENTO
Y LA FRECUENCI A DE VI SI TAS
El lugar de la aplicacin del t r at ami ent o del i ndi vi duo con
demenci a se det er mi na en funcin de la necesidad de apli-
car un t r at ami ent o seguro y eficaz en un mbi t o lo menos
restrictivo posible t ant o para el individuo que la padece como
para el familiar responsable o cui dador primario. Los indivi-
duos con demenci a pueden t ener que ser ingresados en un
cent ro especial o adapt ado para el manej o de los s nt omas
psicticos afectivos o conduct ual es; t ambi n puede ser ne-
cesario el ingreso para el t r at ami ent o de los t r ast or nos
mdi cos asociados (comorbi l i dades).
Para los paci ent es que son muy frgiles o que present an
enfermedades mdi cas i mpor t ant es puede ser til una uni -
dad de psicogeriatra, si se di spone de ella, donde se abarque
de manera integral el probl ema (mdi co y psiquitrico); por
desgracia, no existen estas uni dades en t odos los hospitales.
Las indicaciones de la hospitalizacin i ncl uyen factores re-
lacionados con la enfermedad como amenaza de dao propio,
para otras personas, violencia o act i t ud incontrolable, y fac-
t ores basados en la i nt ensi dad de los servicios necesarios sin
olvidar la aparicin de compl i caci ones de las enfermedades
como la neumon a, diabetes mellitus, gastritis, colitis, etc.
La duracin de la hospitalizacin se det ermi na no slo por
el control de la enfermedad, sino t ambi n en funcin de la
capacidad del paci ent e de recibir de maner a segura atencin
en un mbi t o de manera menos intensiva, pero compl et a e
integral.
Las decisiones relativas a la necesi dad de i nt er nami ent o
en un cent ro de cui dados crnicos se basan a menudo en el
grado en el que las necesidades del paci ent e pueden ser sa-
tisfechas en el hogar, por part e de los familiares o de los
otros posibles cuidadores. La decisin de cont i nuar en el
hogar debe evaluarse a intervalos regulares t eni endo en cuen-
ta el est ado clnico del paci ent e, y la capaci dad de los
cui dadores de supervisarlo y hacer frente a la carga de tra-
bajo que ste pl ant ea. Ello, sin olvidar el costo econmico,
social y familiar que represent a mant ener en el hogar a una
persona que present e este t i po de probl emas; t ambi n se
deben considerar los conflictos que aparecen ent re los mi em-
bros de la familia secundarios a las diferencias de pensa-
mi ent o que suelen existir.
La frecuencia necesaria de visitas mdi cas se det ermi na
medi ant e diversos factores como el estadio clnico del pa-
ciente, la presencia de otras entidades patolgicas y la rapidez
(probabl e) del cambi o que se espera en los diferentes mbi -
tos clnicos; ot ro factor a t omar en cuent a es el pl an de
t r at ami ent o actual, en part i cul ar la dosificacin de medi ca-
ment os y la necesi dad de una vigilancia especifica del
t rat ami ent o, as como de sus efectos secundarios; t ambi n
se ven involucradas la confiabilidad y experi enci a de los
cui dadores a cargo del paciente, en especial en cuant o a la
posibilidad de notificar al mdi co la aparicin de cambios
cl ni cament e i mport ant es. Podemos considerar, con base en
la seguridad del paci ent e y de la familia, un cont rol evoluti-
vo cada tres a seis meses. Es probabl e que sean necesarias
visitas ms frecuentes para los paci ent es que se present an
con s nt omas complejos, molestos, o que puedan resultar
peligrosos, o durant e la administracin de t rat ami ent os es-
pecficos para enfermedades adjuntas. Al gunos paci ent es
ambul at ori os que present an o que han present ado exacer-
baci ones agudas de s nt omas depresivos o sicticos, puede
que precisen ser visitados con una frecuencia de hast a una a
dos veces por semana dur ant e el peri odo de adapt aci n
medi cament osa hasta el cont rol de los mi smos.
391
392 Geriatra
(Captulo 38)
MANEJO: PSI COTERAPI A
Y OTROS TRATAMI ENTOS PSI COSOCI ALES
El manej o adecuado de los paci ent es con demenci a requi e-
re de un abordaje multidisciplinario: un solo director de
orquesta, pero con ml t i pl es personas que i nt ervi enen. El
psiquiatra y el geriatra son quiz los responsables del segui-
mi ent o integral, ya que se encuent ran preparados no slo
para at ender al paciente, sino t ambi n en la orientacin a la
familia sobre los aspectos relevantes de la enfermedad; esto
puede facilitar alcanzar el grado mxi mo de funcin del
paci ent e y ofrece la posibilidad a la familia de cont ar con
una seguridad en el cont ext o de vida.
ESTABLECER Y MANTENER UN VNCULO
CON EL PACIENTE Y SU FAMILIA
Es esencial establecer un vnculo slido para at ender al pa-
ciente con demencia. Los cuidados que requiere un paciente
con demenci a requi eren de una alianza ent re el mdico, la
familia, el cui dador pri mari o y las personas que i nt ervi enen
en el cui dado y manej o del paci ent e. Las personas que con-
viven con el paci ent e const i t uyen una fuente crucial de
informacin, puest o que es frecuent e que el paci ent e no
sea capaz de referir una historia clnica confiable, datos de
cambios o alteraciones que se han presentado, molestias que
han desaparecido o fueron t emporal es; por lo general son
qui enes se encargan de aplicar y controlar los planes de t ra-
t ami ent o y manej o; las act i t udes y conduct as de cada uno
de ellos t i enen efecto en el paci ent e; escuchar, compr ender
y dar si mpat a a esta part e del equi po paramdi co es i m-
port ant e, ya que de aqu provi ene la posibilidad de xito o
fracaso de las medi das adopt adas; de lo contrario, la act i t ud
negativa dara paut a al mal t rat o.
VALORAR Y CONTROLAR
EL ESTADO PSIQUITRICO
Tanto los s nt omas cognoscitivos como los que no lo son de
la demenci a t i enden a evolucionar a lo largo del t i empo,
por l o que una vigilancia regular per mi t e adapt ar est rat e-
gias t eraput i cas a las necesidades de cada moment o. As,
por ejemplo, de las alteraciones conduct ual es que son co-
munes en la fase inicial de la enfermedad de Alzheimer, la
depresi n es la ms frecuente, mi ent ras que los cuadros de
delirium y las alucinaciones se present an ms a menudo en
las fases medi as o avanzadas. Tambi n, por ejemplo, la pr-
dida de la memor i a es uno de los rasgos t empr anos de la
enfermedad, al contrario de las afasias o apraxias, que son
de present aci n tarda.
Se debe estar al pendi ent e de varios fenmenos, como
son la depresin, las ideas o conduct as suicidas, alucinacio-
nes, delirium, agitacin, conduct a agresiva, desinhibicin,
apata, ansiedad y alteraciones del sueo. Los s nt omas cog-
nitivos que se deben t ener en cuent a son la memori a, la
funcin ejecutiva, lenguaje, juicio y capacidades espaciales.
Estas evaluaciones peridicas del est ado cognitivo y fun-
cional pueden ser tiles t ambi n para document ar y efec-
t uar un seguimiento, a lo largo del t i empo, de los cambi os
producidos.
Cuando el paci ent e present a un empeor ami ent o agu-
do, el mdi co deber verificar si existen enfermedades fsicas
que se han iniciado o descontrolado (infecciones urinarias),
y si hay medi cament os que estn pr oduci endo el desequili-
brio en el enfermo o existen algn ot ro t i po de probl emas.
VIGILAR LA SEGURIDAD E INTERVENIR
CUANDO SEA NECESARIO
El mdi co que t rat a a paci ent es con demenci a debe estar
pendi ent e de la evaluacin de los dficit cognitivos y difi-
cultades conduct ual es que pueden hacer que los paci ent es
pl ant earan un peligro para s mi smos o para otras personas,
por lo que las tareas que deben realizarse son:
a) evaluar la t endenci a al suicidio;
b) evaluar el pot enci al de violencia;
c) realizar recomendaci ones al respect o y para el peligro
de cadas;
d) estar pendi ent e de la falta de cui dados o los malos
tratos.
La ideacin suicida en paci ent es dement es suele presentar-
se en las fases iniciales, cuando los s nt omas depresivos son
frecuentes y an existe la posibilidad de guardar algunos
aspectos de la memor i a reciente. El manej o de las ideas sui-
cidas es el mi smo que se t i ene en paci ent es sin demenci a y
pueden ser: farmacolgica, retirar el ement os que puedan
resultar peligrosos (cuchillos, tijeras, etc.), supervisin ape-
gada, hospi t al i zaci n si no se pueden efectuar medi das
simples y psicoterapia.
Las amenazas y la violencia fsica se asocian a frustra-
cin, mal a i nt erpret aci n, delirium y alucinaciones.
Los paci ent es con demenci a t i enen riesgo de mal t r at o
por par t e de sus familiares y cui dadores debi do a su pobr e
capaci dad de prot est a o la tensin emoci onal en la que co-
l ocan a sus cui dador es, qui enes l l egan al punt o de la
enfermedad ment al (ansiedad, depresin, et ct era).
REDUCIR RIESGOS DE PRDIDAS
Hay que advertir a los familiares de los paci ent es con de-
menci a que puede llegar el moment o en que el paci ent e
puede salirse del domicilio y perderse (caminar de modo
errant e), lo que puede ser peligroso para los paci ent es que
no son capaces de encont rar el cami no de regreso o que
carecen de la capaci dad de juicio necesaria para identificar
y resolver esta situacin. Debi do a lo anterior, es necesario
mant ener una supervisin adecuada; al salir el paci ent e,
deber si empre hacerlo acompaado; colocar una segunda
cerradura o sistemas que por su compl ej i dad de ejecucin
no le per mi t an salirse de la casa al enfermo. Hay que t ener
en cuent a estos detalles y por lo t ant o t omar precauciones,
como la colocacin de pulseras de acero inoxidable con los
datos grabados, o de credenciales con fotografas.
Tratamiento no farmacolgico de las demencias 393
EDUCAR AL PACIENTE Y A LA FAMILIA
RESPECTO A LA ENFERMEDAD
Y LOS TRATAMIENTOS DISPONIBLES
Una responsabilidad del mdi co que at i ende a este t i po de
paci ent es es la educaci n del paci ent e y de la familia en
cuant o a la enfermedad y su posible progresin. La forma
en que el mdi co sea capaz de explicar de acuerdo con la
capaci dad de la familia y del propi o paci ent e en su nivel
educat i vo e i nt el ect ual es de suma i mport anci a. El modo
de decir las cosas y el moment o opor t uno para hacerlo de-
ben escogerse con sumo cuidado. El mdi co deber explicar
por compl et o a los familiares: el diagnstico, pronst i co y
la maner a de i nt ervenci n lo ms det al l adament e posible,
t rat ando de resolver las preocupaci ones.
Es i mpor t ant e i nformar a la familia respect o a los pri n-
cipios bsicos de la asistencia:
Dejar que siga real i zando las tareas fciles y ayudar en
las complejas que pueden causar frustracin al no po-
der realizarlas solo el enfermo.
Evitar confrontaciones y circunstancias que favorez-
can el enojo del paci ent e.
Mant enerse calmado, firme y dar apoyo al paci ent e si
llega a alterarse.
Ser constante, tratar de formar rutinas y evitar los cam-
bios innecesarios.
Dar con frecuencia recordat ori os (recados), explica-
ciones y pistas para que se oriente.
Identificar cuando las capacidades se r educen y act uar
en consideracin a las mismas.
Buscar ayuda de un profesional en caso de cambi os
bruscos en la evolucin.
RECOMENDAR A LA FAMILIA LUGARES
Y FUENTES DE CUIDADO Y APOYO
Sucede con frecuencia que los familiares se sienten abru-
mados por la combi naci n de un trabajo diario i nt enso y la
prdi da personal que se asocia al cui dado de un i ndi vi duo
con demenci a y t odo lo que esto significa. La act i t ud at ent a
incluye pregunt as respect o a las necesidades actuales t ant o
del paci ent e como del cui dador primario, la forma en que
se satisfacen, recomendaci ones sobre posibles apoyos ( mo-
ral y prct i co), y grupos de apoyo existentes.
Las personas a cargo deben t ener moment os de des-
canso, donde no t engan la responsabilidad para que puedan
relajarse y as cumpl i r su funcin de maner a adecuada.
ORIENTAR A LA FAMILIA EN CUESTIONES
LEGALES Y ECONMICAS
Los paci ent es con demenci a pi erden su capacidad de t omar
decisiones mdicas, legales y econmicas, a medi da que avan-
za la enfermedad, por lo que estas funciones deben ser
asumidas por otras personas (por lo general sus familiares).
La realizacin de t est ament os vitales en t i empo y forma
permi t i r a modificar las condiciones de cui dado que se t u-
vieran que considerar por los familiares y los aspectos legales
y mdicos. El cont ar con cuent as bancarias mancomunadas
puede darle a la familia certeza en cuant o a que no habr
despilfarros, regalos por part e del paci ent e a terceras perso-
nas en las pri meras etapas de la enfermedad.
Se debe coment ar con el paci ent e y su familia la gama
de posibilidades t eraput i cas en etapas t empr anas de su
enfermedad mi ent ras t enga capacidad de eleccin y mani -
fieste sus propi os deseos.
PSICOTERAPIAS/TRATAMIENTOS
PSICOSOCIALES ESPECFICOS
El cuidado psiquitrico de pacientes con demenci a incluye
una amplia gama de t rat ami ent os psicosociales para el pa-
ciente y para su familia, como ya se ha indicado. Adems a
algunos pacientes les puede resultar til una intervencin
psicosocial ms especfica. Estos tratamientos psicosociales
ms especficos para la demenci a pueden dividirse en cuatro
grandes grupos, segn a lo que estn orientados: a la conduc-
ta, a las emociones, a la cognicin y a la estimulacin.
Aunque son pocos los t rat ami ent os de este t i po que
han sido estudiados medi ant e ensayos controlados, doble
ciego y aleatorizados rigurosos, algunos de ellos estn res-
pal dados por los resultados de la investigacin y la prctica
clnica. Los estudios han sido en general reduci dos y mu-
chos de los t rabaj os no han car act er i zado de maner a
detallada la i nt ervenci n, la nat ural eza de la demenci a de
los paci ent es o su est ado inicial, o el resul t ado obt eni do
tras el t rat ami ent o. No obst ant e, una revisin de la literatu-
ra revela una modest a eficacia de estos t rat ami ent os.
Orientados a la conducta
Existe consenso en cuant o a los enfoques conduct ual es que
pueden reduci r o abolir las conduct as probl emt i cas (agre-
sin, gritos, i ncont i nenci a). El pr i mer paso a seguir es una
descripcin cuidadosa de la conduct a del paci ent e, inclu-
yendo el l ugar en el que se pr oduce, el mome nt o, l a
frecuencia del event o y su relacin con otros eventos. El
siguiente paso es una valoracin de los ant ecedent es espe-
cficos y las consecuencias de cada conduct a probl emt i ca,
lo que permi t i r sugerir estrategias especficas para la inter-
venci n de cada probl ema. Las actividades que ant eceden
si empre a la conduct a probl emt i ca o difcil pueden act uar
como desencadenant es; deben evitarse si empre que sea
posible o preveni r la reaccin. Si la actividad que desenca-
dena el pr obl ema es necesaria o difcil de evitar, puede ser
conveni ent e di smi nui r su frecuencia o modificar el entor-
no que rodea al evento, de tal maner a que se r eduzcan al
m ni mo las consecuencias negativas. Cuando son varios fac-
t ores que pr oducen el event o pr obl emt i co o se involucran
diversos aspectos, podemos aconsejar fragmentar o simpli-
ficar las actividades.
Orientados a la emocin
Se considera a la psicoterapia de apoyo, la t erapi a de remi -
niscencia, la t erapi a de validacin, la t erapi a de presencia
simulada, y la de integracin sensorial. Se ha demost r ado
que al est i mul ar la memor i a y el estado de ni mo t omando
el cont ext o de la historia de vida del paciente, se aport an
394 Geriatra
(Captulo 38)
ganancias de corta duracin en cuant o al estado de nimo,
la conduct a y la funcin cognitiva. La t erapi a de validacin,
que pr et ende restablecer la aut oest i ma y qui t ar el estrs
medi ant e tcnicas de validacin de los lazos emoci onal es
con el pasado, en las medi das cognitivas, funcionales y del
estado de ni mo no present diferencias significativas con
los efectos de la ori ent aci n de realidad y de ausencia de
i nt ervenci n. La t erapi a de presencia si mul ada puede ser
til para reduci r las conduct as probl emt i cas asociadas al
aislamiento social.
Orientados a la cognicin
Estas tcnicas i ncl uyen la ori ent aci n en la realidad y el
ent r enami ent o de capacidades, cuyo fin es el reduci r o rec-
t i fi car el dfi ci t cogni t i vo. En es t udi os de paci ent es
i nt ernados y no i nt ernados se ha demost rado una mejora
en el campo de la ori ent aci n verbal por medi o de la orien-
t aci n a l a r eal i dad. Al gunos est udi os han pues t o de
manifiesto una mejora transitoria en otras medi das de la
funcin cognitiva; los casos de ira, frustracin y depresi n
desencadenados por la orientacin a la realidad. Tambi n
hay datos que indican cierto beneficio transitorio por me-
dio de la est i mul aci n cognitiva y el ent r enami ent o de las
capacidades (memori a), pero se ha visto la aparicin de frus-
tracin en paci ent es y de depresi n en cuidadores con esta
intervencin.
Orientados a la estimulacin
I ncl uyen t cni cas de t erapi as de act i vi dad o recreat i vas
(p. ej., trabajos manuales, juegos, animaloterapia) y las tera-
pias artsticas (p. ej. , msica, y danza). Dan est i mul aci n,
enri queci mi ent o y movilizan, por lo t ant o, los recursos cog-
nitivos de los que dispone el paciente. Existen algunos datos
que indican que mi ent ras se utilizan estas intervenciones,
r educen los probl emas conduct ual es y mejora el est ado de
nimo. Aument ar el nmer o de actividades placenteras per-
mi t e mejorar el estado de nimo t ant o de los pacientes como
de los cuidadores.
RECOMENDACIONES GENERALES
Existen una serie actividades que se deben t ener en cuenta,
las que per mi t en hacer frente a situaciones especiales o en
muchos casos prevenirlas; se i nt ent ar dar una serie de ellas,
con su pequea explicacin, las que podr n t omar se en
cuent a en algunos paci ent es y familias.
COMUNICACIN
Comunicacin no verbal
Hay que recordar que t ransmi t i mos sent i mi ent os, as como
informacin, con nuest ra post ura, present aci n y manej o
de nuestras posturas.
Hacer que la comuni caci n verbal y la no verbal coin-
cidan, expresen lo mi smo. La mi rada y la expresi n
facial no debe demost rar preocupaci n, enojo o ira, ya
que cuando la enfermedad i mpi de la comuni caci n
verbal, t oma mucho ms relevancia l a comuni caci n
no verbal, la que hace sentir y reaccionar.
Se debe t ransmi t i r a la persona enferma seguridad,
medi ant e la firmeza de las acciones u rdenes, pero
con el cario y comprensi n que se les debe dar.
Gesticular poco a poco para que se compr enda lo que
se desea t ransmi t i r como informacin. El hacer movi -
mi ent os o gestos bruscos y rpi dos puede llegar a alte-
rar el estado de ni mo y la paz del enfermo.
No se le debe poner nervioso a travs de la expresi n
verbal o fsica.
Los enfermos en ext r emo sensibles pueden i nt erpret ar
el estado de ni mo de las personas que los rodean; por
eso es conveni ent e mant ener una act i t ud positiva y de
buen humor.
Tocar con cario al enfermo, acariciarlo, colocarle la
mano en el hombr o o t omarl o de la mano es una bue-
na manera de t ransmi t i r seguridad, en part i cul ar si lo
acost umbraba con ant eri ori dad.
Comunicacin verbal
Habl ar en forma suave, pausada y clara per mi t e t rans-
mi t i r seguridad al paci ent e.
Se debe adecuar el lenguaje a las nuevas y const ant es
limitaciones que i mpone la enfermedad con palabras
sencillas, frases cortas y sin t rat ar de dar demasi adas
explicaciones que dificulten que el paci ent e r ecuer de
lo que se le est t ransmi t i endo como informacin.
Los coment ari os que se hacen con sentido del humor
(sin carcajadas estrepitosas) suelen ser ms eficaces que
aquellos realizados en forma i mperat i va.
A pesar de que la capaci dad de ent ender y de seguir
conversaciones di smi nuye poco a poco, es i mpor t ant e
incluir al enfermo en conversaciones en las que pueda
part i ci par en alguna medi da, se le pi dan sus coment a-
rios y se le incluya en las conversaciones
Ant e pregunt as o explicaciones sin sentido, se debe evi-
t ar la discusin; segurament e existira enojo de una o
ambas partes. Es mej or cambi ar de t ema o seguirle la
corriente, per o sin aadir el ement os que pudi eran con-
fundirlo ms.
Habl ar donde no haya demasiadas distracciones de tal
forma que se mant enga la at enci n lo ms posible.
Ponerse si empre del ant e del enfermo, present arse y
mirarle a los ojos recordando que no slo es una forma
de llamar la atencin, sino de facilitar el ent endi mi en-
t o por los propi os cambi os del envejecimiento.
Utilizar frases concretas y cortas que expresen lo que
deseamos; el habl ar como i nf or maci n telegrfica
permi t i r que el paci ent e ent i enda mej or que si se da
una gran explicacin, que pr obabl ement e slo lo des-
conci ert e y dificulte la comprensi n
Usar un vocabul ari o sencillo adapt ado su medi o edu-
cativo y social, guardando el respet o que la persona se
mer ece y al que est acost umbrada.
Dejarle t i empo para entender; no presionar las respues-
tas; permi t i r que fluya el pensami ent o, que se instalen
las relaciones que den la paut a a una respuesta, es lo
mej or que podemos realizar.
Intentar ensearle visualmente lo que se quiere decir; la
expresin verbal y no verbal unidas y sumadas a la pre-
sentacin de objetos es mucho mejor. Es de lo ms til
pedirle que se ponga una blusa al mi smo t i empo que se
le ensea sta y se realiza la m mi ca de la puesta.
Deci r las cosas de maner a sencilla, clara y simple faci-
lita la informacin.
Concent rarse en una palabra o frase y repetirla para
que se pueda aclarar lo que no se ent i ende, dando, si es
necesario, t i empo para la respuesta.
Poner at enci n al t ono emoci onal con que habla; el
enojo, ira, cansancio o hasto se t ransmi t en con facili-
dad y pueden causar respuest as contrarias a lo espera-
do, ya sea que el estado de ani mo fuera en relacin con
el enfermo o con cual qui er otra persona ajena.
Mant ener la calma y ser paci ent es; la vel oci dad con la
que se capt a la informacin y se da una respuest a es
ms lenta y en algunas ocasiones si mpl ement e no se
da. Habr que repet i r y en algunos casos ayudar a la
compr ensi n medi ant e el hacer j unt os las actividades.
No t i ene caso: discutir y dar rdenes fuera de lugar o com-
plejas que slo perjudican la comuni caci n.
Deci rl e que es lo que no se puede hacer. Las frases ne-
gativas bl oquean el ent endi mi ent o y pueden cont empl arse
en sentido opuest o al que se quer a transmitir. Mejor ha-
blar posi t i vament e.
Usar un t ono pat ernal i st a o infantil, ya que despert ar
sent i mi ent os de inutilidad, rabia o frustracin de part e del
paciente.
Hacer pregunt as directas que necesiten r azonami ent o
i mpor t ant e.
ADAPTACIN DEL ESPACIO
Hogar
El espacio de circulacin debe estar libre de muebl es,
de t al maner a que no se t engan que dar rodeos que
pudi eran facilitar la prdi da de equilibrio, objetos y
adornos que puedan favorecer las cadas.
Se deben conservar los objetos de uso cot i di ano siem-
pre en el mi smo sitio para evitar confusin y que no
slo sirvan de referencia espacial; t ambi n facilitan el
recordar (reminiscencia).
Se pueden utilizar pictogramas, dibujos sencillos para
indicar su habi t aci n, su cama, el cuart o de bao y fle-
chas para sealizar los recorridos; hacer ms fcil el
reconocer lugares.
Poner relojes y calendarios en sitios visibles para que
se ori ent e en el t i empo; hacer hi ncapi a diario en la
fecha, da y varias veces dur ant e la j ornada de la hora;
ello favorece que la persona mant enga la mej or orien-
tacin.
Hay que evitar el rui do y la confusin provocada por
mucha gente, televisor o radio si empre prendi dos que
interfieran con la at enci n al realizar sus actividades
diarias. La televisin y el radio se deben usar como pa-
sat i empos y como medi os de diversin especfica y no
como acompaant es de las actividades diarias.
Recmara
No slo sirve como lugar de descanso; forma par t e t am-
bi n de un sitio donde se pasa una gran par t e del t i empo
de vida.
Qui t ar los adornos y objetos que puedan desorientarlo
y que sean objeto de t ensi n o de confusin.
Col ocar la cama de tal modo que se pueda subir con
comodi dad y sin dificultades por los dos lados, pero
mant eni endo la seguridad de que no se resbale con t a-
pet es sueltos sobre pisos de duela o resbalosos.
Fijar la l mpara de bur al mismo, de modo que pueda
prenderl a y apagarla sin tirarla o echrsela enci ma.
Instalar una luz noct ur na per manent e para evitar ca-
das si despierta dur ant e la noche, de preferencia en el
bao, y dejar la puer t a abierta si l mi smo se encuent ra
dent ro de la recmara.
Rehacer su guardarropa para que slo t enga prendas
indispensables, fciles de poner y qui t ar con cierres de
velero en lugar de bot ones; per o guardando el gusto y
las cost umbres de la vest i ment a de t oda la vida; zapa-
tos sin agujetas t i po mocasn, los cuales son fciles de
poner y de qui t ar o que t engan su vez pequeos br o-
ches de velero. Marcar la ropa con el nombr e del enfer-
mo, sobre t odo si conviven varias personas en la casa,
de tal forma que le sea ms fcil identificarla.
Cubri r o qui t ar los espejos de cuerpo entero, ya que el
enfermo puede asustarse al verse y no reconocerse
cuando hay poca luz, cuando no t enga colocados los
lentes o se encuent r e desorientado.
Cocina
Es un lugar de grandes posibilidades de dao fsico si no se
t oman en cuent a pequeas pero i mpor t ant es medi das de
seguridad.
Col ocar chapas de seguridad en la puer t a de la cocina,
del refrigerador, y los armarios que guarden objetos
peligrosos y product os de limpieza, ya que pueden vol-
verse un peligro. Debemos hacer l o mi smo que cuan-
do existen nios pequeos en la casa.
Cuando se est cocinando, t ener la precauci n de no
dejar el mango de los sartenes al alcance de las perso-
nas para que no se los vol t een enci ma.
El suelo si empre debe estar seco y libre de grasa para
evitar resbalones.
Los vasos y platos pueden ser de plstico dur o para
evitar que se r ompan y puedan ser peligrosos; as no
i mpor t a que resbalen, caigan o se rallen en caso de que
desee ayudar a su l i mpi eza o colocacin en la mesa.
Obj et os punzocort ant es fuera de su alcance, sobre t odo
cuchillos de gran filo.
Es i mpor t ant e prest ar mucha at enci n a las llaves del
gas; se aconseja colocar perillas elctricas de t i empo
que las desconect e en caso de no utilizarse en det ermi -
nado peri odo.
396 Geriatra
(Captulo 38)
Bao
Factor i mpor t ant e para la higiene general del paci ent e y
comodi dad del cui dador primario.
La regadera y la t i na deben cont ar con bandas antirres-
bal ant es o t apet es plsticos adheridos al piso para evi-
t ar cadas; barras para que el paci ent e pueda agarrarse,
guardar el equilibrio y no resbalar. En ocasiones es con-
veni ent e cont ar con sillas plsticas (duras y seguras)
que puedan servir se asiento durant e el bao, sobre t odo
cuando la persona ya requi ere ayuda durant e el niismo.
Las llaves de agua fra y caliente deben ser cl arament e
identificables para que el paci ent e no sufra quemadu-
ras o, por lo contrario, enfriamientos.
Los objetos de aseo se deben reduci r al m ni mo y han
de ser de fcil acceso; en el caso de los hombres, es
mej or cont ar con rasuradura elctrica que con rastri-
llos de hojas cambiables.
El bot i qu n y los armarios deben estar prot egi dos y
con posibilidad de t ener llave para que el paci ent e no
t enga acceso a t omar medi cament os o sustancias no
prescritas.
Se debe instalar una l uz noct ur na per manent e para
que el enfermo se pueda ori ent ar dur ant e la noche.
DESAFOS COMUNES
El bao y la higiene personal
Aqu interfiere la personal i dad del paciente, lo que le gus-
t aba y lo que no; asimismo, el pudor y la educaci n sobre el
cuerpo son muy i mport ant es, ya que stos pueden llegar a
interferir cuando la persona requi era de ayuda.
Mant ener la rut i na de la persona, en cuant o a horarios
y caractersticas; esto facilitar el aseo.
Tratar de que el bao sea un mome nt o de placer y
relajamiento, ya sea como part e del ritual de arreglo
personal o de descanso previo a reposar en la noche.
La regadera es de uso ms sencillo que un bao de tina;
en caso de estar acost umbrado el paci ent e a la tina,
deberemos mant ener la cost umbre. Simplificar la t a-
rea lo ms posible; la colocacin de regaderas de t el -
fono puede facilitar el aseo de la persona.
Si se resiste al bao, hay que intentarlo ms t arde cuando
est de buen humor o si mpl ement e colocar la ropa
limpia sobre la cama en el orden en que se la deber
poner; preparar la toalla, colocar el j abn, zacat e o es-
ponja a la vista e invitarlo a baarse: "el bao est listo.
Cundo qui ere baarse?"
Si la persona se siente i ncmoda, es i mpor t ant e no
descuidarla compl et ament e; t rat ar se asegurarla y dar-
le ni mos a continuar.
Permitir que la persona se manej e sola el mayor t i em-
po posible, hay que estar vigilantes para det ect ar cuan-
do ya requi era de ayuda; la supervisin incluye el ob-
servar si es capaz de lavarse de manera adecuada t odo
el cuerpo, secarse y ponerse en forma adecuada la ropa
seleccionada.
Si el bao es mot i vo de conflictos, se puede asear al
paci ent e de pi e con toallas hmedas.
Si en la elaboracin de esta t area si empre hay probl e-
mas, lo ms probabl e es que haya que cambi ar de per-
sona encargada del aseo. De seguro existen recuerdos
o fases de la personalidad que i mpi den que det ermi na-
da persona ayude al aseo y observe el cuerpo de la
persona.
Vestirse
Forma par t e de las tradiciones y cost umbres; per mi t e man-
t ener una prot ecci n cont ra cambi os de t emper at ur a y es
part e de la personal i dad de cada persona.
Debe present rsel e la ropa en el orden en que debe
ponrsela; ori ent ar paso a paso si es necesario. No hay
que forzar el t i empo; quiz se requi era mucha paci en-
cia. Mant ener esta habi l i dad el mayor t i empo posible.
Evitar ropa con cierres complicados, con muchos bo-
t ones; como ya se menci on, el velero puede ser una
solucin para algunas prendas.
De ser necesario, repet i r las indicaciones t odas las ve-
ces que sea necesario.
Deben usarse zapat os con suela de hul e ant i derrapant e
o de cuero, dependi endo del t i po de piso que pr edo-
mi ne en la casa.
Incontinencia o control de esfnteres
Siguen siendo de los aspectos ms relevantes; los que per-
mi t en que l a familia sienta que puede mant ener el cui dado
de la persona, y sta no sea relegada soci al ment e debi do a
malos olores. Ant e t odo, debe evaluarse la presencia de al-
guna infeccin de vas urinarias, probl emas prostticos en
el hombr e o efectos secundarios de medi cament os.
Seguir un horario met di co para el bao, el cual per-
mi t a mant ener a la persona cont i nent e; el sentarse en
el excusado despus de t omar algn al i ment o facilita
el reflejo gastroclico. El horario de micciones cada 2
h, antes de salir o al llegar de cual qui er lugar, per mi t e
guardar la cont i nenci a el mayor t i empo posible.
Poner un cartel en la puer t a del bao con letras gran-
des y brillantes (pi ct ograma) que facilite su i dent i -
ficacin.
Dejar la puer t a abierta para facilitar su ent rada y para
que pueda verse; esto servir al igual que el pi ct ograma
de orientacin. Como ya se menci on, en la noche debe
dejarse una pequea luz pr endi da en el interior del
bao para permi t i r la ori ent aci n del mi smo.
Asegurarse de que la ropa sea fcil de quitar, de forma
que no exista el pr et ext o de no poder hacerlo.
Di smi nui r la ingesta de lquidos antes de acostarse, ase-
gurndose de que la ingesta mat i nal sea abundant e.
Cocina
Puede ser fuente de preocupaci n o, por el contrario, me-
cani smo de pasat i empo y manual i dades.
Evaluar en qu medi da la persona puede preparar su
comi da, sin peligro y acorde a sus necesidades.
En el caso de muchas muj eres y slo algunos hombres,
se disfruta la cocina como una actividad compart i da,
divertida y como t erapi a de manual i dad.
Hay que t ener instalaciones de seguridad, estufa elc-
trica con cr onmet r o de t i empo, pocos el ect rodoms-
ticos (slo los no peligrosos).
Retirar utensilios afilados y punzocor t ant es del alcan-
ce de la persona.
Dejar ayudar con tareas simples, no peligrosas y que
requi eran poca supervisin, (limpieza de la vajilla, se-
cado de la mi sma, colocacin de la mesa, l i mpi eza de
fruta y verdura, et ct era).
Comer
La al i ment aci n es un factor decisivo para mant ener un
cuerpo sano y para que la persona no suba o baje de peso,
actos que pueden descontrolar enfermedades coexistentes.
Una persona obesa puede ser ms difcil de controlar o ayu-
dar cuando se vuelve dependi ent e.
Recurdesel e cmo comer al paci ent e, el manej o de
los cubi ert os y el orden adecuado cada da.
Servir comi da que pueda comerse con l a mano puede
ser prct i co en fases avanzadas de la enfermedad.
Cort ar la comi da en pequeos t rozos per o fciles de
t omar con el t enedor o la cuchara; t rat ar de que no sea
necesario el cuchillo. En etapas tardas puede llegarse
a necesitar machacar o mol er los al i ment os para facili-
t ar la deglucin, ya que no sabremos si la masticacin
pueda efectuarse o si el estado dent al lo permi t i r.
Recurdesele que coma despacio, mast i cando y t oman-
do suficientes lquidos.
No hay que ponerl e al i ment os ni muy fros ni muy
calientes por que el paci ent e no t i ene conciencia de su
t emper at ur a y se puede lastimar con los mi smos.
Servir una porci n de comi da por vez, bi en present a-
da, en pequea o medi ana cantidad; los platos compl e-
tos, llenos, desbordant es, pueden qui t ar el apet i t o o en
algunos casos no dejar satisfecho al paci ent e por haber
sido un solo plato.
Alcohol y tabaco
Que muchas veces se consumen en el seno familiar.
Cont rol ar a la persona cuando fume o t rat ar de que
deje de fumar; se vuelve peligroso el que no sepa dn-
de dejar en un moment o dado la colilla y ello facilite
un i ncendi o o una quemadur a. La cant i dad de alcohol
ingerida puede rebasar los lmites personales de t ol e-
rancia y facilitar accidentes personales.
Tratar de que no se fume o se beba alcohol en su pr e-
sencia.
Dormir
El mant ener la posibilidad de descanso es i mpor t ant e t ant o
para el enfermo como para el cui dador pri mari o; verificar
si existen enfermedades adicionales que pudi eran interferir
con el sueo; el dolor e i ncomodi dad pueden alterar con
facilidad al paciente. Si se requi eren antidepresivos para tra-
t ar un pr obl ema adjunto, solicitar que se den en la noche si
es posible que t engan el efecto secundari o de la sedacin.
Slo en casos ext r emos deber emos utilizar medi cament os
somnferos.
Tratar de que el enfermo no duer ma dur ant e el da, se
encuent r e ent ret eni do, exista luz adecuada y bri l l ant e
en su habi t aci n; la radiacin solar per mi t e al cuerpo
mant ener con mayor facilidad el ciclo sueo-vigilia.
Hacer cami nat as y aument ar la actividad fsica durant e
el da, per mi t e t ener una mej or posibilidad de dormir.
Asegurarse de que el paci ent e se sienta lo mas cmodo
posible en la cama, con ropa caliente y no apret ada.
Identificar cambi os en el est ado de nimo, ya que pue-
den ser la causa de alteraciones en el sueo
No ingerir muchos alimentos en la noche y menos an
si cont i enen sustancias que puedan excitarlo (cafena,
teofilina o alcohol); en algunos casos en es bueno inge-
rir sustancias calientes o tibias, como leche, que per-
mi t en relajarse.
Prdida de objetos
Es frecuent e que la persona no recuerde dnde coloc cier-
t os objetos y refiera como si se los hubi eran robado, lo cual
lo mol est a y pr oduce enojo.
Buscar si hay algn lugar en especial donde suela guar-
dar los objetos (sin i mpor t ar de cual se t rat e) de tal
manera que se facilite encontrarlos.
Hay que t ener dupl i cado de llaves para no t ener que
llamar a los cerrajeros con frecuencia.
Recomendar a la familia verificar el cont eni do de los
bot es de basura antes de vaciarlos, ya que muchas ve-
ces encont raremos objetos tirados y que se refieren
como perdidos.
Sugerir a la familia o cui dador pri mari o cont est ar tran-
qui l ament e las acusaciones infundadas y no t rat ar de
defenderse de situaciones que no pueden t ener un di-
logo adecuado.
Dar la razn al paci ent e y t rat ar de buscar con su ayu-
da los objetos perdi dos; el favorecer la comuni caci n
es lo mejor; enfrascarse en una discusin donde la ne-
gacin fuera la piedra angular o pedirle que acept e que
perdi algo es intil.
Delirium y alucinaciones
Como s nt omas de alteraciones ment al es de cual qui er pa-
tologa cerebral.
Di scut i r con la persona sobre si las cosas son verdad o
ment i ra en los aspectos vistos u odos no lleva a nada
en especial; las discusiones slo pr oducen ms angus-
tia y probl emas.
Cuando la persona se encuent ra alterada, el cont act o
fsico carioso puede ayudar; hay que t omarl a de la
mano e i nt ent ar calmarla con voz suave y cordial, sin
398 Geriatra
(Captulo 38]
reproches, sin negaciones o aseveraciones que provo-
quen ms angustia o desconcierto.
Distraer al enfermo haci endo algo manual (acomodar
la ropa, colocar adornos en su lugar) o most r ando al-
gn objeto real dent ro de la habi t aci n.
Comportamiento sexual inapropiado
Es frecuent e encont rar en algunos pacientes, en la segunda
et apa de la enfermedad, inhibicin i nadecuada soci al ment e
al habl ar de los i mpul sos sexuales, por lo que no se t ol eran
con facilidad este t i po de expresiones. Hay que recordar
que muchas veces se present an deseos, pero los borramos
de la ment e o los i nhi bi mos en forma consci ent e con base
en nuestras reglas moral es y sociales. Cuando hay prdi da
de capacidad ment al , se vuelven un instinto.
Tratar de no reaccionar en forma exagerada, i mpi di en-
do su expresin; recordar que por desgracia su act i t ud
puede formar par t e de l a enfermedad que padece.
Int ent ar distraer a la persona con otra actividad, sobre
t odo manual , puede cambi ar el punt o de i nt ers del
paci ent e y de esta manera obt enerse cierto cont rol .
Si la persona se desnuda, no hay que hacer aspavien-
tos; explicarle que hace fro y que no es el mome nt o
adecuado puede ser de utilidad; distraerla con otra ac-
tividad es i mpor t ant e.
Muchas veces las expresi ones sexuales son represent a-
tivas de falta de cario o si mpl ement e de cont act o fsi-
co. El colocar las manos en los hombr os o abrazar a la
persona pueden ser actos simples que ayuden a con-
trolar un deseo sexual mal encauzado; trtese de orien-
t ar el t i po de cario que qui ere expresar uno y que le
sea expresado.
Deambulacin errante
Asegurarse de que la persona cuent e con una identifi-
cacin en forma de gafete, pulsera o collar, donde se
encuent r en su nombr e, la direccin y el telfono de
algn familiar es necesario si la persona t i ene la posibi-
lidad de salir sola a la calle.
Cerciorarse de que la casa sea segura medi ant e la colo-
cacin de una segunda cerradura, la cual deber abrir-
se al mi smo t i empo que la otra; el hacer compl i cado
para el paci ent e el salir facilita sin t ener que poner
llave y encerrarl o que pueda estar solo en la calle o
que ent re en lugares peligrosos de la casa (cocina).
En caso de prdida, al regresar a casa hay que evitar el
enojo; explicar la preocupacin es i mport ant e y necesa-
rio; hacerlo con calma y en buen t ono de voz es ms til.
Es conveni ent e cont ar con fotografas actualizadas de
las personas ancianas, as como de los nios, de tal for-
ma que, en caso de prdi da, se pueda solicitar ayuda;
de esta forma se facilita su identificacin.
En la casa la deambul aci n errant e puede t ener dife-
rent es significados: la bsqueda del cuart o o del bao,
la i nqui et ud de realizar algn t i po de actividad y ob-
vi ament e no compl et arl a, el olvido del por qu se le-
vant ; sabemos que puede ser mol est o para los que
conviven que una persona cami ne de un lado para ot ro
sin un fin det er mi nado; hay que llevarlo al bao, po-
nerle ropa ms cmoda y posi bl ement e esto le ayude a
cont rol ar el pr obl ema
EL CUIDADOR PRIMARIO
Por ltimo, y no por eso menos i mport ant e, piense en US-
TED. Si est a cargo de una persona con deterioro intelectual
es moment o para reflexionar sobre algunos punt os.
Dse tiempo para usted
Planear actividades de distraccin con amigos o pa-
rientes.
Tratar de t ener un pasat i empo que le ayude, alguna
manual i dad (tejer, coser); actividades ment al es como
armar rompecabezas, lectura.
Hacer ejercicio rut i nari o le mant endr menos t enso y
podr ayudar mejor; de maner a adicional t endr una
mej or forma fsica que no slo le facilitar hacer frente
a situaciones especiales (cadas), sino t ambi n a t ener
una mej or aut oi magen y aut oest i ma.
Debe aprender a relajarse
Tener un libro, echar una siesta, escuchar msica; t ener
peri odos de t i empo de descanso y relajacin, de tal for-
ma que se pueda mant ener ms fcil la calma ant e las
eventualidades. Algunas personas recomi endan el yoga
y el t ai -chi como mt odos que favorecen la calma.
Sus sentimientos son importantes
A veces t endr ganas de llorar, y estar depri mi do y en
otros estar t an ocupado que no se da cuent a de l o que
siente; no olvide compart i rl os.
Los moment os felices llegan si empre; hay que apren-
der a disfrutar esos pequeos lapsos que di ari ament e
existen pero que no vemos por l o pr eocupados que
est amos en el cui dado diario.
Hay que saber llorar, rer y ser una persona normal .
Obtenga ayuda
Infrmese sobre las asociaciones que existan en su lu-
gar de residencia; si no hay ninguna, por qu no fun-
darla? Obt nganse informes en la asociacin nacional.
Ah le dirn al proveedor de cui dados cosas que pue-
den orientarlo a vivir mej or a l y a su enfermo.
Saber decir "no puedo"
Ant es de perjudicar al enfermo y a s mi smo hay que
saber reconocer que ya no se puede; no es un fracaso;
es normal que no t engamos t odas las capaci dades t odo
el t i empo para ayudar a una persona t an demandant e
como puede ser una con que present a det eri oro i nt e-
lectual.
Si empre estn las instituciones que pueden hacerse
cargo de la persona, aunque no t engan las caractersti-
cas ideales que quisiramos; antes de lastimar, debe-
mos relegar.
La persona ms importante es usted
Qu podr a hacer su enfermo sin su presencia: Si est
mal de cual qui er rgano fsicamente o se encuent ra
angustiado, depri mi do o si mpl ement e triste, su enfer-
mo lo resentir; no recibir la mi sma at enci n ni con el
mi smo cario que si empre. Para poder ayudar el cui-
dador debe estar bi en.
No si empre se puede ayudar de la forma en que es lo ideal;
nuest r o desconoci mi ent o, as como nuest ras propi as nece-
sidades, hacen que muchas veces fracasemos en nuest ros
i nt ent os de dar lo mejor; la conciencia t ranqui l a de dar de s
es lo ms i mport ant e; cuando si nt amos que est amos daan-
do al paci ent e por cual qui er razn, es necesario que t enga-
mos la fuerza suficiente para retirarnos de manera t empo-
ral y pedi r ayuda a una tercera persona.
Asociacin Mexicana de Alzheimer y enfermedades similares,
A.C., por Laboratorios Lundbeck: Manual de atencin, la en-
fermedad de Alzheimer. Recomendaciones para un cuidado
de calidad.
Feria MI: Alzheimer: una experiencia humana. Mxico: Jus, 1998.
Gua clnica para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer y
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Inmaculada de la Serna de Pedro: Manual de psicogeriatra clni-
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Mace N: Cuando el da tiene 36 horas, Mxico: Pax.
Seccin X
Ciruga
Captulo 39. Valoracin preoperatoria
Captulo 40. Manejo perioperatorio ...
403
411
39
Valoracin preoperatoria
Taa Garca Zenon
Dur ant e muchos aos, se neg la ciruga a muchos paci en-
tes geritricos debi do al t emor de que la edad los pusiera en
riesgo de muer t e i nacept abl ement e alto. Sin embargo, el i n-
cr ement o en la pobl aci n geritrica ha obligado al abordaje
de t odos los pr obl emas que se present an a esta edad, i ncl u-
yendo a los que t i enen que ver con el rea quirrgica. Se
est i ma que 30% de t odas las cirugas se realizan en personas
de 65 aos o ms. Asimismo, se calcula que en los pasados
10 aos, la tasa de ciruga en los paci ent es de 65 a 74 aos
de edad se ha i ncr ement ado en 93%, y en 123% en los ma-
yores de 75 aos de edad. La i nt roducci n de nuevas t cni -
cas anestsicas, avances tecnolgicos para la moni t ori zaci n
transoperatoria, cirugas cada vez menos invasivas, profilaxis
cont ra t rombosi s venosa profunda, cui dados pr e y posope-
ratorios adecuados, etc., ha reduci do la mort al i dad operatoria
en este grupo de edad; esta reducci n se calcula de 20 a
30%. Al di smi nui r el riesgo de mor bi - mor t al i dad peri opera-
toria, cada vez es ms acept ada la opci n quirrgica t ant o
por mdi cos como por pacientes.
El objetivo de una asesora preoperat ori a es identificar
los factores de riesgo asociados a compl i caci ones especficas
relacionadas con el pr ocedi mi ent o quirrgico que se pl anea
realizar y r ecomendar el pl an de manej o que mi ni mi zar
tales riesgos, para lo cual debern t omar se en cuent a condi -
ci ones comr bi das , t r a t a mi e nt o f ar macol gi co pr evi o
habi t ual , y el estado psicolgico y funcional del paci ent e,
sin olvidar que par t e de las compl i caci ones posoperat ori as
se rel aci onan asimismo con el t i po y dificultades tcnicas
del procedi mi ent o, el manej o anestsico, et ct era.
Dent r o de los factores que influyen en las compl i caci o-
nes posoperatorias, l a edad per manece como un factor de
riesgo i ndependi ent e para resul t ados quirrgicos adversos:
el anciano t i ene menos reserva fisiolgica para responder a
cual qui er t i po de estrs, i ncl uyendo el quirrgico, adems
de que l a edad avanzada se relaciona con mayor nmer o de
enfermedades comrbi das que pueden hacer ms compl i -
cados los pr ocedi mi ent os quirrgicos. Por otra part e, no
debemos olvidar que el diagnstico de una patologa urgen-
t e que r e qui e r e t r a t a mi e n t o qui r r gi c o p u e d e t e ne r
present aci ones muy atpicas en los ancianos, lo que a menu-
do retrasa el diagnstico e i ncr ement a la mort al i dad en este
grupo de edad.
La edad se relaciona con reducci n en la capaci dad de
adapt aci n a situaciones de estrs, con fragilidad funcional,
las cuales, adems de aument ar el riesgo operatorio, pueden
prol ongar el t i empo de recuperaci n, propi ci an la di smi nu-
cin funcional posoperat ori a, y aument an la necesi dad de
rehabi l i t aci n y cui dados posoperat ori os.
En el pr esent e cap t ul o abordaremos el i mpact o de la
edad sobre el riesgo preoperat ori o y las escalas ms comu-
nes para evaluar el riesgo quirrgico.
CAMBIOS FISIOLGICOS RELACIONADOS
CON LA EDAD QUE INFLUYEN
EN EL RIESGO QUIRRGICO
El envej eci mi ent o se relaciona con una serie de comorbi l i -
dades que se van agregando a lo largo de la vida. Sin embargo,
el propi o proceso de envej eci mi ent o se vincula con cam-
bios que modifican el riesgo quirrgico. Abor dar emos las
principales alteraciones fisiolgicas en el anciano que lo pr e-
di sponen a compl i caci ones posoperat ori as.
ALTERACI ONES CARDI ACAS
Se est i ma que 25 a 30% de t odas las muer t es peri operat o-
rias se deben a causas cardiacas. Ent r e los cambi os con la
edad en el sistema cardiovascular asociados a una mayor tasa
de compl i caci ones posoperatorias, se incluyen: mayor rigi-
dez vascular y del vent r cul o i zqui er do (la cual pr edi spone
a falla diastlica, aument o de las presiones de llenado y poca
tolerancia al i ncr ement o o di smi nuci n brusca del vol umen
intravascular), degeneraci n valvular, di smi nuci n de la fre-
cuencia cardiaca mxi ma, desacondi ci onami ent o cardi opul -
monar, alteraciones en el sistema elctrico de conducci n
(predisposicin a arritmias), as como mayor prevalencia de
enf er medad arterial coronaria., que conlleva a mayor riesgo
de i squemi a mi ocrdi ca.
403
ALTERACIONES PULMONARES
Con la edad hay una di smi nuci n de la elasticidad de la
caja torcica y pul monar, reducci n de capaci dad de difu-
sin, del reflejo t us geno y de la superficie alveolar i nt erna,
con menor ascenso del diafragma. Todo ello se combi na para
reduci r la funcin pul monar y la oxigenacin sistmica. La
funcin pul monar se encuent ra an ms compr omet i da en
la posicin supina. Por ejemplo, un no fumador de 80 aos
de edad con un envej eci mi ent o pul monar fisiolgico nor-
mal ment e podr t ener una p a 0
2
de 80 en decbi t o. A pesar
de que este nivel de oxigenacin puede ser adecuado para
un estilo de vida rel at i vament e sedentario, deja un margen
de seguridad muy pequeo durant e periodos de estrs como
el de la ciruga. En los fumadores existe una reducci n adi-
cional del vol umen espiratorio forzado (VEF) con mayor
ri esgo de i nsufi ci enci a r espi r at or i a. Son f r ecuent es l a
atelectasia o broncoaspi raci n en el posoperat ori o, de ma-
nera que se est i ma que 14% de los ancianos t i enen una
complicacin peri operat ori a mayor (neumon a, edema pul -
monar, t r omboembol i a pul monar ) , en part i cul ar despus
de un pr ocedi mi ent o abdomi nal o cardiotorcico.
ALTERACIONES RENALES
Con la edad se ve reduci da la funcin renal, debi do a prdi -
da de las nef r onas, escl erosi s gl omer ul ar pr ogr esi va,
reducci n de la perfusin renal, adems de condiciones
comrbi das coadyuvant es: hi pert ensi n arterial, diabetes
mellitus, etc. El det eri oro de la funcin renal predi spone a
excrecin farmacolgica alterada, reducci n de la capaci-
dad par a conser var el agua y me n o r r es pues t a a las
variaciones del sodio, lo cual se t raduce en alteraciones en
el equilibrio cido-base o en el equilibrio h dri co en el po-
soperatorio, como por ejemplo, mayor susceptibilidad a la
hi ponat r emi a ant e una di et a con restriccin m ni ma de
sodio, o bi en desarrollo de hi pernat remi a por restriccin,
aun leve, de lquidos.
ALTERACIONES EN LA PIEL
Con la edad hay una di smi nuci n de la reepitelizacin, as
como del riego sanguneo a nivel de la piel, lo que condi-
ciona una menor cicatrizacin de las heridas.
ALTERACIONES SENSORIALES
El deterioro visual y auditivo puede dar t emor ant e la expe-
riencia perioperatoria del paci ent e y predisponerlo a la des-
orientacin y a la confusin. La demenci a se asocia con una
tasa de mort al i dad aument ada hasta en 45%, debi do en par-
te a una menor colaboracin por part e del paciente, menor
esfuerzo por part e del equi po mdi co con estos pacientes, y
aument o en la susceptibilidad a otras complicaciones.
CAPACIDAD FUNCIONAL
Con la edad, hay una di smi nuci n de la tolerancia al ejerci-
cio. Los fact ores que cont r i buyen a sta van desde los
cardiovasculares menci onados antes, hasta sarcopenia (pr-
dida de la masa muscul ar). El det eri oro funcional es un
ndice de la gravedad de muchas enfermedades crnicas y
predi ce efi cazment e el riesgo operatorio. Se ha pr opuest o
que un mal resultado en l a prueba de tolerancia ergomtrica
en bicicleta es un mejor predi ct or que la escala de Gol dman
de los r esul t ados qui r r gi cos y de las compl i caci ones
pul monar es posoperatorias. La demanda met abl i ca de la
ciruga y la i nmovi l i dad fsica asociada con el per i odo de
recuperaci n pueden provocar det eri oro en la fuerza y fun-
cionalidad.
OTRAS ALTERACIONES
El det eri oro t ant o de la funcin renal como de la hept i ca
asociados con la edad alteran el met abol i smo de los dife-
rent es frmacos, lo cual aument a el riesgo de t oxi ci dad por
frmacos en el peri y posoperat ori o, as como la sumat ori a
de los efectos adversos de los mi smos.
Los eventos neurolgicos, tales como la enfermedad
vascular cerebral, pueden aument ar el riesgo de broncoas-
piracin. La edad avanzada t ambi n se asocia con una dis-
mi nuci n en el peristaltismo esofgico, reducci n del t ono
del esfnter esofgico inferior, y mayor incidencia de herni a
hiatal, retraso en el llenado gstrico e i ncr ement o del reflu-
jo gastroesofgico. Todos stos cont ri buyen a un mayor ries-
go de broncoaspi raci n.
Tambi n hay predisposicin a infeccin en los t ract os
genitourinario y respiratorio, por alteraciones en el sistema
i nmuni t ari o.
A nivel met abl i co, con la edad hay predisposicin por
desarrollar resistencia a la insulina, as como det eri oro en la
secrecin de insulina, por lo que existe t ambi n riesgo de
hi pergl ucemi a por estrs.
Un det eri oro cognitivo, aun siendo leve, puede verse
exacerbado con el estrs de la ciruga, pudi ndose presen-
tar en forma atpica, como un episodio de estado confusional
agudo o franco delirium. Los cambi os adversos en la fun-
cin cognitiva pueden prol ongar la estancia hospitalaria y
empeor ar la evolucin clnica.
Por l t i mo, no debemos olvidar que t oda ciruga de
urgenci a se asocia con un mayor riesgo de muer t e en t odos
los grupos de edad, lo cual es ms evi dent e en el paci ent e
anciano, como consecuenci a de un mayor nmer o de com-
plicaciones, situaciones comrbi das previas, present aci ones
atpicas de patologa quirrgica que retrasa el diagnstico y
t rat ami ent o.
MANEJO PREOPERATORIO
VALORACIN INICIAL
Debe hacerse un i nt errogat ori o det al l ado acerca de pat ol o-
gas conocidas del paci ent e, as como valoracin del est ado
fsico general, estado cognitivo, est ado social y datos de de-
presin.
Valoracin preoperatoria 405
Dent r o de los exmenes de laboratorio que en forma
tradicional son aconsejables estn la bi omet r a hemt i ca, la
qu mi ca sangunea, el examen general de orina y las pr ue-
bas de coagulacin; si el paci ent e est en t r at ami ent o con
diurticos o frmacos que pueden afectar el est ado hi dr o-
electroltico, se deben agregar los electrlitos sricos. A este
respecto, algunos aut ores han enfatizado l a i mport anci a de
opt i mi zar recursos, y solicitar pruebas de l aborat ori o enfo-
cadas al caso especfico de cada paciente, y no como una
"batera" de exmenes de "rutina" de forma generalizada
inicial a t odos los pacientes.
En cuant o a las pruebas de gabinete, t odos deben con-
t ar con un el ect rocardi ograma en reposo y una placa de
trax, y en aquellos casos donde se sospecha una falla car-
diaca, o el paci ent e recibe diferentes t i pos de medi camen-
tos cardiovasculares, se aconseja realizar un ecocar-diograma;
las pr uebas de esfuerzo estn indicadas para los paci ent es
con pr obabl e coronari opat a no est udi ada pr evi ament e o
en aquellos en que se sospeche angor (gammagrama con
di pi ri damol , ecocardi ograma esfuerzo o en pr ueba de ban-
da con prot ocol o de Bruce).
OPTIMIZACIN DEL ESTADO FSICO
PREVIO A LA CIRUGA
Se ha demost rado en diversos estudios que di smi nuye la
mort al i dad en paci ent es ancianos a qui enes se les realiza
una opt i mi zaci n desde el punt o de vista mdi co antes de
una ciruga de alto riesgo.
La det ermi naci n de somet er o no a ciruga a un pa-
ciente identificado con riesgo de moder ado a alto requi ere
un abordaje individual basado en la mejora que se espera
aport e la ciruga en comparaci n con el riesgo estimado. A
veces es r ecomendabl e la post ergaci n de una ciruga elec-
tiva si se pueden mejorar la clasificacin AS A o el ndi ce de
Riesgo Cardi aco del paci ent e medi ant e i nt ervenci ones t e-
raput i cas oport unas.
Por ejemplo, las valvulopatas severas aument an el ries-
go peri operat ori o: llevan a mayor riesgo de insuficiencia
cardiaca congestiva severa o choque, por lo que en una ci-
rug a el ect i va podr a consi der ar se l a ci rug a val vul ar
preoperat ori a. En paci ent es con enfermedad pul monar se-
vera, podr a realizarse una espi romet r a previa a la ciruga y
opt i mi zar el t rat ami ent o con el que cuent an antes de la
mi sma. El dejar de fumar al menos ocho semanas previas a
la ciruga puede ser de ut i l i dad en los paci ent es con este
ant ecedent e. La hi perreact i vi dad bronqui al debe ser mane-
j ada de forma intensiva con broncodi l at adores o esteroides
pr evi ament e al event o quirrgico.
MEDICAMENTOS PREVIOS A LA CIRUGA
En forma ideal, en una ciruga electiva debe revisarse la
lista de medi cament os que t i ene el paci ent e. El cido ace-
tilsaliclico, el clopidogrel, antiinflamatorios no esteroideos
y otros ant i pl aquet ari os aument an el riesgo de sangrado
perioperatorio, y si no se requi eren, deben suspenderse por
un pl azo r ecomendado de 7 a 10 das. Los frmacos con
propi edades anticolinrgicas, antihistamnicos, i ncrement an
el riesgo de delirium peri operat ori o, por lo que deben evi-
tarse. El uso de benzodi acepi nas crnicas es comnment e
subvalorado; estos frmacos no deben ser suspendidos en
forma abrupt a para evitar el riesgo de sntomas de supresin.
Los paci ent es con medi cament os antiepilpticos, car-
diovasculares y antihipertensivos, de maner a ideal deber an
t omar sus medi cament os en la maana de su ciruga (con
poca ingesta de l qui dos). La suspensin abr upt a de p-bl o-
queador es se puede asociar con compl i caci ones cardi o-
vasculares significativas, como hi pert ensi n severa o t aqui -
cardia per i oper at or i a. Los hi pogl ucemi ant es orales son
suspendi dos en forma tpica la noche previ a a la ciruga
para reduci r el riesgo de hi pogl ucemi a peri operat ori a, aun-
que en el caso de una ciruga mayor, la met f or mi na debe
suspenderse por 48 h por su pot enci al de exacerbar acidosis
lctica. Los paci ent es diabticos t rat ados con insulina, de
manera habitual reciben la mi t ad de la dosis usual de insulina
i nt ermedi a en la maana de la ciruga y se les ot orga un
apor t e apr opi ado de gl ucosa I V al 5%. La gl ucemi a
posoperat ori a por arriba de 250 mg/ dL es manej ada de for-
ma segura con insulina subcut nea o, si hay inestabilidad
hemodi nmi ca (la cual causa variabilidad en la absorcin
de la insulina subcut nea), con infusin IV de insulina de
accin rpida.
La supresi n suprarrenal que resulta del uso crnico
de esteroides debe tratarse con dosis aument adas de stos;
en forma clsica 100 mg de hi drocort i sona cada 6 h, empe-
zando la noche previa a la ciruga y volviendo a la dosis de
mant eni mi ent o en t res a cinco das, conforme lo per mi t a la
evolucin posoperat ori a.
Ot r o aspecto i mpor t ant e a t omar en cuent a es el riesgo
de t rombosi s venosa profunda (TVP) y t r omboembol i a
pul monar (TEP), para lo cual se r ecomi enda profilaxis con
hepari na de bajo peso mol ecul ar (HBPM) o adi t ament os
de compresi n neumt i ca ext erna, sobre t odo en cirugas
de alto riesgo (ortopdicas, urolgicas). Si el paci ent e se
encuent ra anticoagulado por ant ecedent es mdi cos (p. ej.,
fibrilacin auricular, ant ecedent e de TEP en los t res meses
previos, etc.), los anticoagulantes orales suelen suspenderse
cuat ro o cinco das antes de la ciruga; si en el paci ent e no
puede permi t i rse la suspensi n de la anticoagulacin de
forma prol ongada, puede administrarse HBPM despus de
que los anticoagulantes orales se suspendi eron, ya que estas
hepari nas t i enen una vida medi a cort a (4 a 6 h) , y r et or nan
a la hemost asi a nor mal en un cort o t i empo despus de sus-
penderlas.
En cirugas de alto riesgo (odontolgicas, urolgicas,
biliares, etc.) debe t enerse en cuent a la profilaxis para en-
docarditis, en paci ent es con ant ecedent es de valvulopata.
ESTADIFICACIN DEL RIESGO
PERIOPERATORIO
En el cuadro 39- 1 se present an algunos ejemplos de riesgo
de eventos cardiacos para cirugas no cardiacas.
Se han ut i l i zado diversos ndices para t rat ar de nor mar
si un paci ent e es candi dat o o no a una ciruga.
Cuadro 3 9 - 1 . Algunos ejemplos de riesgo de eventos
cardiacos para cirugas no cardiacas
Alto (riesgo cardiaco > 5%)
Ciruga mayor urgente, en especial en ancianos
Procedimientos articos mayores, reemplazo valvular artico
Vascular perifrica
Cirugas prolongadas con grandes prdidas sanguneas
Intermedio (riesgo cardiaco < 5%)
Endarterectoma carotdea
Ciruga de cabeza y cuello (tiroides, paratiroides, exresis de cual-
quier tumor a este nivel)
Ciruga intraperitoneal e intratorcica (hernioplastias, colecistecto-
ma abierta, etc.)
Ciruga ortopdica (cualquier tipo de reduccin quirrgica de frac-
tura o luxacin)
Ciruga prosttica (reseccin prosttica transuretral)
Bajo (riesgo cardiaco < 1%)
Procedimientos endoscpicos (endoscopia alta o baja, colecistec-
toma laparoscpica, etc.)
Procedimientos superficiales (p. ej., exresis de tumores en piel)
Catarata
Aunque la clasificacin de ASA {American Society of
Anesthesiologists), que se present a en el cuadro 39- 2, fue
desarrollada para describir la condicin preoperat ori a de
los paci ent es en una forma est andari zada aunque subjetiva,
diversos report es indican una i mpor t ant e relacin ent re esta
escala y la mort al i dad peri operat ori a.
Se ha observado que la tasa de compl i caci ones asocia-
das a algn event o qui rrgi co se i ncr ement a con el nmer o
de enfermedades relacionadas. Esto indica que el si mpl e
r ecuent o de diagnsticos previos puede ayudar a identifi-
car paci ent es en riesgo de menor supervivencia, recupera-
cin funcional y mayor estancia hospitalaria. En los paci en-
t es mayores de 80 aos de edad, los factores de riesgo
operat ori o ms preval ent es son: ant ecedent e de HAS, en-
fermedad arterial coronaria, det eri oro de la funcin pul -
monar y event os neurolgicos previos.
Aunque an no hay alguna escala que establezca el ries-
go de compl i caci ones en paci ent es ancianos de manera es-
pecfica, existen algunas otras det er mi nant es que se ha ob-
servado que i ncr ement an la morbi mort al i dad en este grupo
de pacientes. Por ejemplo, el det eri oro del estado fsico fun-
cional ha sido asociado con mal os resul t ados posoperat o-
rios. En un est udi o de 474 paci ent es ancianos (edad medi a,
68 aos), en ciruga no cardiaca, el riesgo de muer t e fue
significativamente ms alto en aquellos paci ent es con nivel
de actividad preoperat ori a severament e l i mi t ada (definido
como post raci n en cama o slo movi mi ent os de la cama a
Cuadro 39- 2. Sistema de clasificacin ASA
Clase I Paciente sano, para operacin electiva
Clase II Paciente con enfermedad slstmica leve
Clase III Paciente con enfermedad sistmica severa que limita la
actividad, pero no es incapacitante
Clase IV Paciente con enfermedad sistmica incapacitante que es
un constante peligro para la vida
Clase V Paciente moribundo que no se espera que sobreviva 24 h,
con o sin ciruga
silln). Ot r os factores de mal pronst i co en ancianos some-
tidos a procedi mi ent os quirrgicos incluyen: hi poal bumi -
nemi a y demenci a. Asimismo, el det eri oro cognitivo se aso-
cia con mayor riesgo de delirium posoperat ori o y una mayor
estancia hospitalaria.
RIESGO DE COMPLICACIONES
CARDIACAS
Dado que las compl i caci ones cardiacas se encuent ran den-
t ro de los ms comunes y ms serios probl emas posopera-
torios (25 a 30% de las muer t es peri operat ori as son atribui-
das a causas cardiolgicas), se ha enfocado mayor at enci n
en est i mar el riesgo de estas complicaciones.
En 1977, Gol dman y colaboradores fueron de los pri-
meros en describir la asociacin de factores preoperatorios
con el desarrollo de complicaciones no cardiacas en pacien-
tes mayores de 40 aos de edad. En su trabajo original, se
identificaron nueve predictores i ndependi ent es de compl i -
caciones cardiacas despus de una ciruga no cardiaca, den-
t ro de los cuales los ms i mport ant es que se incluyeron fue-
ron: infarto al mi ocardi o reci ent e, insuficiencia cardiaca
congestiva descompensada, ri t mo cardiaco no sinusal o con-
tracciones auriculares premat uras y ms de cinco contrac-
ciones ventriculares premat uras por mi nut o (cuadro 39- 3) .
Ms reci ent ement e, Gol dman y otros aut ores han vali-
dado un ndice si mpl e para predeci r el riesgo cardiaco en
ciruga no cardiaca. Pacientes estables con una ciruga ma-
yor no ur gent e y no cardiaca fueron clasificados con la
presenci a o ausencia de los siguientes seis factores: t i po de
ciruga de alto riesgo, historia de cardiopata isqumica, his-
toria de falla cardiaca congestiva, historia de enfermedad
vascular cerebral, t r at ami ent o preoperat ori o con insulina,
creatinina srica mayor de 2 mg/ dL. La tasa de compl i ca-
ciones cardiacas mayores ent re paci ent es con cero, uno, dos
y tres o ms de estos factores fueron de 0. 5%, 1.3%, 4% y
9%, respect i vament e. Este ndice se ha referido mej or que
la descripcin original de Gol dman y otros ndices predi c-
tores de riesgo.
Se han manej ado algoritmos que pueden ser guas para
asesorar el riesgo de compl i caci ones cardiacas peri operat o-
rias en una ciruga no cardiaca, como la del American College
ofPhysicians (Colegio Nor t eamer i cano de Mdi cos). El al-
gori t mo empi eza con la valoracin del riesgo de los paci en-
tes para compl i caci ones cardiacas usando el ndi ce de Ries-
go Cardi aco Modificado (cuadro 39- 4) . A los paci ent es en
la categora de bajo riesgo se les puede realizar la ciruga sin
una evaluacin adicional o t rat ami ent o.
A los paci ent es en la categora de riesgo i nt er medi o a
qui enes no se les va a efectuar ur^ pr ocedi mi ent o vascular
t ambi n se les puede realizar la ciruga. A los paci ent es en
la categora de riesgo i nt er medi o a qui enes se les va a reali-
zar ciruga vascular debe practicrseles una pr ueba de estrs
cardiolgico. Si sta es negativa, se les puede realizar la ci-
ruga y si es posible, se les t rat ar como a paci ent es que
caen en la categora de alto riesgo. Los paci ent es en la cat e-
gora de alto riesgo y los de riesgo i nt ermedi o con una prueba
cardiolgica de estrs anormal deben recibir una evalua-
cin futura de la nat ural eza del riesgo. Si el riesgo es debi do
Cuadro 39- 3. ndice de riesgo cardiaco de Goldman
Historia Puntos
Edad > 70 aos 5
Infarto al miocardio en los seis meses previos 10
Examen fsico
Galope con tercer ruido o ingurgitacin yugular 11
Valvulopata artica 3
Electrocardiograma
Ritmo no sinusai o extrasstoles auriculares 7
Ms de cinco extrasstoles ventriculares por minuto
en cualquier momento antes de la ciruga
7
Estado general
Pa0
2
< 60 mm Hg o paC0
2
> 50 mm Hg
Potasio srico < 3 mEq/dL o bicarbonato < 20 mEq/L
BUN > 50 mg/dL o creatinina srica > 3 mg/dL
AST anormal, hepatopata 3
Tipo de ciruga
Intraperitoneal, neuroquirrgica, intratorcica
o artica
3
Ciruga urgente 4
Puntos totales posibles 53
Cuadro 39- 4. ndice
de riesgo cardiaco modificado
Variable
Clasificacin
Clase Puntuacin
total
Complicaciones
cardiacas (%)
I 0 a5 1
II 6 a 12 7
III 13 a 25 13
IV > 26 78
a cardiopata isqumica, debe considerarse una revasculari-
zaci n electiva ant es del pr ocedi mi ent o qui rrgi co no
cardiaco. Si el riesgo se debe a falla cardiaca congestiva,
arritmias u otros factores modificables, stos deben mane-
jarse de manera pt i ma antes del procedi mi ent o quirrgico.
Si los riesgos no son modificables, debe considerarse cance-
lar o cambi ar la ciruga programada. Los resultados clnicos
de este abordaje son an objeto de estudio. Los resul t ados
de algunos estudios apoyan la r ecomendaci n de realizar la
pr ueba de estrs preoperat ori a en paci ent es seleccionados
a qui enes se les va a realizar ciruga cardiovascular.
La nat ural eza y compl ej i dad de la ciruga actual no t i e-
ne influencia en la clasificacin ASA. Por ello, el i mpact o
de la ciruga pr opuest a en la asesora preoperat ori a ha sido
enfatizado por las Gu as del Colegio Nor t eamer i cano de
Cardiologa y la Asociacin Cardiolgica Ameri cana ( ACC/
AHA, por sus siglas en i ngl s), las cuales son de utilidad
para asesorar el riesgo preoperat ori o y su manejo. En ellas
se dest acan ocho punt os clave:
Urgencia de la ciruga
Si la ciruga es urgent e, de maner a que no realizarla pone
en riesgo la vida del paciente, se debe otorgar el manej o
mdi co necesario y permi t i r la operaci n sin retraso.
Enfermedad arterial coronaria
Infarto agudo del miocardio < 6 meses
Infarto agudo del miocardio > 6 meses
Clasificacin de angina de acuerdo con
la sociedad cardiovascular canadiense
Clase III
Clase IV
Edema pulmonar
Dentro de una semana
Antecedente
Sospecha de estenosis artica crtica
Arritmias
Otro ritmo no sinusai 0 bien sinusai + contracciones
auriculares prematuras en el ECG
> 5 contracciones ventriculares en el ECG
Deterioro en el estado mdico general,
definido como:
pa0
2
< 60 mm Hg, paC0
2
> 50 mm Hg,
K+ srico < 3 mosm/L, BUN > 50 mg/dL,
creatinina > 3 mg/dL,
Postracin en cama
Edad > 70 aos
Ciruga de urgencia
* Bajo riesgo: 0 a 1 puntos.
Riesgo intermedio: 2 a 19 puntos.
Riesgo alto: > 20 puntos.
Revascularizacin
Si el paci ent e ha t eni do alguna ciruga de revascularizacin
coronaria en los pasados cinco aos, deber cuestionarse si
ha per maneci do a part i r de ent onces asintomtico, o si ha
present ado algn t i po de si nt omat ol og a cardiovascular
Evaluacin reciente
Si los s nt omas i squmi cos han sido evaluados en los pasa-
dos dos aos, y la insuficiencia coronaria ha sido t rat ada en
forma adecuada, por lo general no es necesaria un reevalua-
cin, a menos que aparezcan nuevos sntomas.
Enfermedad cardiaca inestable
Si el paci ent e t i ene predi ct ores clnicos mayores (signos de
inestabilidad; s nt omas que la sugieran, tales como angina
inestable; insuficiencia cardiaca descompensada, arritmia^
sintomticas, valvulopata severa o infarto al mi ocardi o re-
ci ent e), ello implica un significativo factor de riesgo que
puede suspender o retrasar la ciruga hast a que desaparez-
can los s nt omas y se hayan considerado ampl i ament e las
i nt ervenci ones potenciales.
Riesgo intermedio
Identificar a los pacientes en riesgo intermedio (cuadro 39-5).
Cuadro 39- 5. Predictores clnicos de riesgo
de eventos cardiovasculares perioperatorios
Riesgo clnico mayor
Signos/sntomas de cardiopata isqumica inestable: infarto del
miocardio reciente (< 30 das), angina inestable o clases III a IV
de la clasificacin de la Sociedad Cardiovascular Canadiense
Insuficiencia cardiaca descompensada: disnea, ortopnea, disnea
paroxstica nocturna, edema, etctera
Arritmias significativas: bloqueo auriculoventricular de alto grado,
arritmias ventriculares sintomticas con cardiopata subyacente,
arritmias supraventriculares con respuesta ventricular no controlada
Valvulopata severa
Riesgo intermedio
Angina clases I a II
Infarto del miocardio antiguo
Insuficiencia cardiaca compensada
Diabetes mellitus
Riesgo menor
Edad avanzada
Hipertrofia ventricular izquierda, bloqueo de rama izquierda del haz
de His, anormalidades del S-T
Ritmo no sinusal
Baja capacidad funcional
Historia de enfermedad vascular cerebral
Hipertensin arterial sistmica descontrolada
Capacidad funcional
A los paci ent es sin factores de riesgo mayores, per o que
t i enen predi ct ores i nt ermedi os de riesgo y a qui enes t i enen
capaci dad funcional de excel ent e a moderada, se les puede
realizar de rut i na una ciruga de riesgo i nt ermedi o con poca
probabi l i dad de muer t e peri operat ori a o infarto al miocar-
dio. La mej or forma de asesorar la capaci dad funcional es
en tasa met abl i ca equi val ent e ( MET) , consi derndose
como pobr e capaci dad funcional si es capaz de realizar < 4
MET y como moder ada o excel ent e si es > 4 MET. Se debe
considerar la aplicacin de pruebas no invasivas para los
paci ent es con capacidad funcional pobr e o moder ada cuan-
do se t rat a de ciruga electiva de alto riesgo, en especial si
estn present es dos o ms predi ct ores i nt ermedi os. El ries-
go cardiaco peri operat ori o y a largo pl azo es mayor en
paci ent es incapaces de desarrollar > 4 MET de ejercicio
dur ant e la mayor a de las actividades diarias.
Predictores menores o no clnicos
La ciruga no cardiaca es en general segura para paci ent es
sin predi ct ores de riesgo mayores a i nt ermedi os y en qui e-
nes t i enen capacidad funcional de moder ada a excel ent e (>
4 MET) . Se consideran otras pr uebas de acuerdo con situa-
ciones individuales para paci ent es sin marcadores clnicos,
per o con capaci dad funcional pobre, qui enes que son sus-
ceptibles en cirugas de alto riesgo, en part i cul ar aquellos
pacientes con mltiples predictores clnicos menores, a quie-
nes se les realizar una ciruga vascular.
Pruebas no invasivas
El resul t ado de pruebas no invasivas puede utilizarse para
det er mi nar el fut uro manej o preoperat ori o, que puede i r
desde farmacolgico hast a revascularizacin.
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40
Manejo perioperatorio
Orlando Tamariz Cruz, Georgina Corte Franco
I NTRODUCCI N
La at enci n quirrgica del paci ent e de edad avanzada cada
vez se convierte en una prct i ca ms cotidiana. As, se cal-
cula que, por ejemplo, en EUA existen ms de 30 millones
de posibles paci ent es quirrgicos mayores de 65 aos. Por
ello es indispensable reconocer las caractersticas propias del
paci ent e geritrico para as bri ndarl e una ciruga y anestesia
adecuadas.
En este cap t ul o t rat aremos sobre los procesos propi os
del envej eci mi ent o y de las enfermedades relacionadas con
l, para adopt ar una estrategia sistemtica con la finalidad
de valorar el est ado fsico y pr uebas preoperat ori as de los
paci ent es quirrgicos geritricos.
BI OLOG A DEL ENVEJECI MI ENTO
Y EVALUACI N PREOPERATORI A
Los cambi os propi os del envej eci mi ent o pueden afectar la
evolucin posoperat ori a de un individuo, los cuales resultan
en un decr ement o global de la reserva fisiolgica, debi do a
una di smi nuci n de la reserva funcional de cada uno de los
aparatos y sistemas que sobreviene con el paso del t i empo.
Es necesario saber distinguir ent re los cambi os por en-
vej eci mi ent o y las enfermedades asociadas al mismo, para
evaluar de manera correcta a los paci ent es geritricos.
Estos cambi os se evidencian sobre t odo a part i r de la
spt i ma dcada de l a vida, de t al maner a que l a capaci dad
funcional vara mucho ent re individuos inclusive sanos y la
prdi da funcional puede encont rarse enmascarada por los
cambios compensadores de la actividad aut onmi ca, mi sma
que en la edad geritrica queda compr omet i da. En la figura
40- 1 se explica cmo se est confront ando con el umbr al
de discapacidad, que puede elevarse si se t oman medi das a
t i empo, como una mej or pr evenci n de enf er medades
degenerativas a travs de: dieta, ejercicio, apego a tratamiento,
etc., y se logra as que se mant enga un est ado de funcionali-
dad por mayor t i empo.
Por ello revisaremos los efectos del envej eci mi ent o so-
br e los sistemas homeost t i cos ms i mport ant es, ya que son
vitales para el manej o peri operat ori o.
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Los cambi os que ocurren en el sistema cardiovascular se
caracterizan por una di smi nuci n en el gasto cardiaco y en
la capacidad de respuest a a los estresores. Estudios recientes
han sealado como origen del pr obl ema al decr ement o ob-
servable en la sensibilidad al est mul o P-adrenrgico, ms
que a la di smi nuci n global del gasto cardiaco. Los cambi os
estructurales que se observan en el corazn i ncl uyen a la
hipertrofia vent ri cul ar y la calcificacin de los anillos mitral
y artico. En el rbol vascular, la elasticidad di smi nuye y
aument an las resistencias perifricas.
En consecuencia, la perfusin tisular est di smi nui da y
la capacidad del sistema para tolerar pert urbaci ones es limi-
t ada. La enfermedad coronaria aument a de maner a expo-
nencial en varones, lo que se ha demost rado por autopsias;
no necesari ament e se puede reflejar si empre cl ni cament e o
con un ECG realizado en la consulta. La hipertensin arterial,
en general sistlica, es un factor de riesgo bi en reconoci do
para la enfermedad cerebral vascular t i po hemorrgi co y la
demenci a vascular por dao a la sustancia blanca. Aunado a
la hipertrofia vent ri cul ar izquierda, la probabi l i dad para pa-
decer insuficiencia cardiaca congestiva se triplica.
SISTEMA RENAL
La di smi nuci n del nmer o de nefronas (0.5 a 1% anual),
del flujo plasmtico renal y de la tasa de filtracin glomerular,
cont ri buye al decr ement o de la funcin renal en el adul t o
mayor. Adems, hay un i ncrement o de la resistencia vascular
renal, t ant o en las arteriolas aferentes como eferentes, que
puede ser reversible con vasodilatadores. La prdi da de masa
muscul ar es proporci onal a la prdi da de neuronas, de tal
411
Capacidad funcional a lo largo de la vida
Edad
Figura 40- 1. Umbral de discapacidad.
maner a que l a creatinina srica cambi a poco, per o puede
ser errnea, por lo que se agrega una const ant e para corre-
gir la prdi da por sarcopenia. Sin embargo, la ecuacin de
Cockroft -Gaul t sigue siendo til:
CCr(mL/min) = (140 - edad [aos] x peso [kg] /
(72 x CrSe [mg/dL]) x 0.81
En t rmi nos generales, la depuraci n de creatinina decae
hast a 30% de la cuart a a la octava dcadas de la vida. La
funcin t ubul ar reflejada en la capaci dad de concent raci n
y los mxi mos t ubul ares para la excrecin, di smi nuyen con
la edad.
La sobrecarga de vol umen y la hi pot ensi n no son bi en
toleradas por el rion y ste se t or na ms vul nerabl e a la
accin de los nefrotxicos. Di smi nuye la sensacin de sed y
con ello la percepci n de concent raci n de vol umen. Se
ribera mayor cantidad de hor mona antidiurtica en respuesta
a la hi pert oni ci dad, per o la ret enci n hdrica es menor que
en los jvenes. La respuest a a la al dost erona se altera. La
excrecin de agua libre, la movilizacin del t ercer espacio y
la eliminacin del exceso de sodio se encuent ran retrasadas.
As, la hi ponat r emi a produci da por enfermedades conco-
mi t ant es o por restriccin de sodio es ms frecuent e; ms
de 10% de los adultos mayores hospitalizados a su ingreso
t i enen concent raci ones menor es a 130 mmol / L. La mayor
par t e de las veces se debe a lquidos IV o a mal uso de
diurticos. De cual qui er forma, debe descartarse secrecin
i napropi ada de hor mona ant i di urt i ca, ya que puede pr o-
ducirse por cirugas, t r aumat i smos, uso de barbi t ri cos,
morfina, di urt i cos o asociarse con algunos antiinflamato-
rios no esteroideos.
APARATO RESPIRATORIO
En el aparat o respiratorio puede haber prdi da de la super-
ficie alveolar en 20 a 30%, as como det eri oro de la est ruc-
tura, a lo cual se denomi na duct ect asi a, para diferenciarlo
de los cambi os por enfisema. Por otra part e, t ambi n decae
la distensibilidad pul monar por fenmenos intrnsecos como
prdi da de la fuerza muscul ar (20% a los 70 aos) y esto se
ve agravado por la restriccin que i mpone una caja torcica
cada vez ms rgida. La fuerza y resistencia de la muscul a-
t ur a torcica decaen y las pruebas de funcin respiratoria
demuest ran un aument o en la capacidad funcional residual,
el vol umen residual y el espacio muer t o, al igual que una
di smi nuci n del vol umen espiratorio forzado del pr i mer
segundo ( VEF
t
) . La capaci dad vital decae ent re 20 y 40
mL/ ao y el i nt ercambi o gaseoso 0. 5% anual. En forma pa-
ralela, l a t ensi n arterial de 0
2
di smi nuye como resul t ado
de una di smi nuci n alveolar funcional de 15%. Por ot ro
lado, se observa una di smi nuci n del nmer o y actividad de
los cilios en el rbol t r aqueobr onqui al y un det eri oro de los
reflejos prot ect ores, lo cual propi ci a broncoaspi raci n y
per pet a los efectos de la estasis pul monar por la ineficacia
de la tos. El resultado final de tales cambios es un i ncremen-
to en la sensibilidad a los efectos de la anestesia general y una
mayor incidencia de complicaciones como la neumon a.
Respuesta a la depresin ventilatoria
La analgesia medi ant e el empl eo de narcticos a menudo
utilizada en el posoperat ori o pr oduce con mayor frecuen-
cia en el paci ent e de edad avanzada apnea transitoria y
reducci n de la ventilacin global, en comparaci n con el
resto de la pobl aci n.
Si estos paci ent es cursan con niveles de anemi a con-
cordant es con un hemat cr i t o de 28%, los paci ent es qui -
rrgicos mayor es t i enen mayor riesgo de sufrir hi poxi a
tisular y acidosis met abl i ca por aument o en la ext racci n
de oxgeno del t or r ent e circulatorio. Estos cambi os par e-
cen ser det er mi nant es en la evol uci n posoperat ori a a me-
di ano y largo plazo, ya que se interfiere con el proceso
cicatrizal y con la oxigenacin mi t ocondri al . En t r mi nos
generales, se podr a decir que considerar el opt i mi zar esta
Manejo perioperatorio 413
situacin, en especial ciruga de urgenci a del paci ent e con
edad avanzada, podr a marcar la diferencia ent re una buena
y una mal a evolucin en el posoperat ori o.
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
El envej eci mi ent o del sistema nervioso se manifiesta por
una prdi da de la reserva neuronal con una baja concomi -
t ant e del fl uj o sangu neo cerebral y por ende una mal a
coordi naci n psi comot ri z, y det eri oro de la capaci dad para
resolver probl emas complejos y de la memor i a reci ent e en
relacin con un dficit en los circuitos colinrgicos del hi -
pocampo. La velocidad de conducci n nerviosa es ms lenta
y hay una desaferentacin progresiva por el det eri oro sen-
sorial. Tales cambi os pr edi s ponen en su conj unt o a la
ocurrenci a de delirium. Es muy i mpor t ant e recordar que
para el anciano el det eri oro sensorial y el hecho de encon-
trarse en un medi o ambi ent e hostil y desconocido, hacen
que al encont rarse hospi t al i zado t enga una menor capaci-
dad para cooperar en el peri operat ori o.
SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO
Los component es del sistema nervioso aut nomo estn su-
j et os a los cambi os del envejecimiento, present ndose una
di smi nuci n neur onal a ni vel de ganglios si mpt i cos y
parasi mpt i cos de pr edomi ni o en la regin cervical. Se re-
duce la inervacin a las suprarrenales y stas di smi nuyen su
t amao en 15%; sin embargo, en el envej eci mi ent o existe
un est ado hi peradrenrgi co.
Existe una reducci n de la sntesis de cat ecol ami nas y
un i ncr ement o en el cat abol i smo de stas, pero en el siste-
ma nervioso sus niveles parecen estar i ncrement ados.
Por otro lado, el reflejo de los barorreceptores se modifica
desde la edad adulta joven, trayendo como consecuencia en
los adultos mayores una reduccin progresiva de las arritmias
sinusales; asimismo y t ambi n en relacin con cambios en los
barorreceptores, la tensin arterial se incrementa en 20% en-
t re los 20 y 60 aos, y otro 20% entre los 60 y 80 aos.
Los cambi os sobre los qui mi orrecept ores, por ejemplo,
se relacionan con la i ncapaci dad para desarrollar taquicar-
dia como respuest a a la hi poxemi a.
Ot r o ej empl o de los cambi os secundarios relacionados
con recept ores perifricos, es la disminucin del reflejo para
disparar laringospasmo por irritacin qu mi ca.
Por otra part e, la t ermorregul aci n t ambi n se ve afec-
t ada y sobre t odo la respuest a al fro; el t i empo necesario
para recuperar en forma espont nea l a t emper at ur a nor mal
en el posoperat ori o, vara de dos a seis horas. Los escalo-
fros vigorosos i ncr ement an la demanda de gasto cardiaco y
el r equer i mi ent o de oxgeno en los mscul os esquelticos,
r equer i mi ent o que puede no ser satisfecho en los adultos
mayores con una reserva cardi opul monar compr omet i da.
La hi pot er mi a t ambi n acelera el cat abol i smo prot ei co en
este grupo y preci pi t a el bal ance negativo de nitrgeno.
LQUIDOS Y COMPARTIMIENTOS CORPORALES
En el adul t o mayor la composi ci n corporal cambi a t am-
bi n de maner a significativa; di smi nuye la masa magra, y la
proporci n de grasa corporal t ot al aument a. Por otra part e,
el vol umen pl asmt i co di smi nuye y el agua corporal t ot al
represent a alrededor de 50% del peso en los sujetos de edad
avanzada. Estas variaciones en la composicin corporal afec-
t an al met abol i smo de los frmacos modificando el vol umen
de di st ri buci n y los reservorios para el depsi t o de los
mismos, de t al maner a que al inicio habr una mayor con-
cent raci n del frmaco al estar di st ri bui do en un vol umen
menor ci rcul ant e y post er i or ment e habr una di smi nuci n
en su eliminacin, ya que los viejos adems tienen una mayor
disponibilidad a al macenar en reservorios grasos los frma-
cos anestsicos liposolubles. Es muy i mpor t ant e considerar
que los niveles de al bmi na decrecen, en especial cuando
se considera la administracin de frmacos con alta afini-
dad por las protenas plasmticas, como las benzodi acepi nas
o los anestsicos IV, los cuales pueden i ncr ement ar su vida
medi a activa y esto verse pot enci ado con un retraso en su
eliminacin.
HGADO
Para la octava dcada de la vida, se ha perdi do ent r e 40 y
50% del tejido. Di cha prdi da represent a una di smi nuci n
paralela del sistema hept i co enzi mt i co mi crosomal , re-
duci ndose as la capaci dad met abl i ca del hgado, por lo
que se depur an algunos narct i cos con mayor l ent i t ud.
Aunque no parece haber cambi os en l a actividad enzi mt i -
ca mxi ma, la actividad del ci t ocromo P450 necesaria para
la oxidacin de la quinidina, benzodi acepi nas o lidocana se
mant i ene inalterada.
Los cambi os menci onados en su conj unt o vuel ven al
h gado ms vul nerabl e a los efectos de la hi poperfusi n y
de sepsis.
IMPLICACIONES ANESTSICAS
Y FARMACOLGICAS: INTERACCIONES
MEDICAMENTOSAS
En general, los paci ent es ancianos que requi eren ciruga,
con frecuencia t i enen varias enfermedades concomi t ant es
y por ello se encuent ran pol i medi cados (ms de cinco fr-
macos); esto i ncr ement a el riesgo de interacciones medi ca-
ment osas ent r e los frmacos cr ni cament e empl eados por
el enfermo y los anestsicos que sern utilizados de maner a
t empor al . Amn de situaciones especiales, es r ecomenda-
bl e mant ener el t r at ami ent o habi t ual dur ant e el peri odo
peri operat ori o; esto ayudar a mant ener el cont rol de las
enfermedades concomi t ant es; sin embargo, no deber emos
olvidar que las interacciones medi cament osas se pr oducen
por efectos aditivos, sinrgicos o antagonistas de ml t i pl es
frmacos. A cont i nuaci n se bri ndan algunos ej empl os de
i nt eracci ones medi cament osas de frmacos y anestsicos
comnment e empl eados: la ranitidina, a menudo utilizada
en la pobl aci n de edad avanzada, di smi nuye el met abol i s-
mo hept i co de otros compuest os como los anestsicos lo-
cales o los P-bl oqueadores; la met ocl opr ami da adems
de produci r ext rapi rami dal i smo i ncr ement a en t i empo
los efectos de las colinesterasas plasmticas y puede as pro-
l ongar la dur aci n de la acci n de la succi ni l col i na, el
414 Geriatra
(Captulo 40)
mi vacuri o y el fentanil. Esto es especi al ment e i mpor t ant e
de considerar cuando se t rat a de paci ent es que son somet i -
dos a analgesia posoperat ori a con opioides, ya que este mis-
mo efect o se compar t e con bupr enor f i na, nal bufi na o
but orfanol .
La prevalencia de depresi n en la pobl aci n geritrica
es alta; al rededor de 20% de los paci ent es con cardiopata
t i enen depresin, por lo que es i mpor t ant e verificar que no
est n t omando antidepresivos tricclicos, ya que stos pr o-
ducen una respuesta exagerada a la efedrina y otros frmacos
vasopresores utilizados en el peri operat ori o; a la vez hay
que verificar si no t i enen contraindicacin por enfermedad
cardiaca subyacent e.
La meperi di na se ha asocioado a una respuest a idiosin-
crsica con vasopresores, ocasi onando hi per t er mi a letal, si-
milar al s ndrome neurol pt i co maligno. Los paci ent es que
se encuent r en manej ados con litio pueden padecer en for-
ma ms significativa los efectos depresores t ant o de anest -
sicos como de bl oqueadores neuromuscul ares.
VALORACIN DE LA FUNCIN ORGNICA
La evaluacin se realiza basada en un sistema vertical para
identificar la reserva funcional; la estrategia consiste en in-
vestigar la funcionalidad de cada rgano o sistema, con
especial vigilancia de la reserva funcional cardiaca, pul mo-
nar y del sistema nervioso, pues sobre estos sistemas t endrn
mayor efecto las mani pul aci ones del clnico y los frmacos
que empl ea, con i ndependenci a de l a enfermedad del pa-
ci ent e. Es decir, se da pr i or i dad a la funcin y no a la
presencia de enfermedad.
Un factor det er mi nant e de la incidencia de compl i ca-
ciones posoperat ori as es, segn lo ha demost r ado Seymour,
el nivel funcional. En su estudio, los paci ent es activos, defi-
nidos como aquellos que por motupropro salen de casa al
menos dos veces por semana most raron significativas dife-
rencias en la morbi mort al i dad con respect o a otros menos
capaces que fueron ms vulnerables.
PRUEBAS PREOPERATORIAS
Para que sean tiles, stas debern proporci onar la mayor
informacin sobre el grado de enfermedad o dao, as como
de la reserva funcional de cada rgano. Asimismo, deber
poderse identificar si el t r at ami ent o llevado es el adecuado
o no. Las fuentes de riesgo peri operat ori o en el anciano son
ml t i pl es y compr enden:
1. Errores iniciales en la t oma de decisiones para la indi-
cacin quirrgica, t ant o desde un punt o de vista tico
como desde uno pur ament e mdi co.
2. Falla en la consideracin preoperat ori a de los efectos
de enfermedades agudas asociadas (deshidratacin,
anomalas electrolticas) o de procedi mi ent os diagns-
ticos (p. ej., nefropata por contraste) o t eraput i cos
(p. ej., t oxi ci dad por ami nogl ucsi dos).
3. Riesgo anestsico.
4. Riesgo de l a i nt er venci n qui rrgi ca pr opi ament e
dicha.
5. Riesgos i nherent es a la situacin individual del enfer-
mo por comorbilidad, polifarmacia, estado nut r i men-
tal, etc.
6. Segui mi ent o insuficiente o i nadecuado, en part i cul ar
luego del alta hospitalaria. La cui dadosa considera-
cin de t odas estas reas es prerrequisito para permi t i r
una satisfactoria evolucin posqui rrgi ca y la even-
t ual recuperaci n funcional del enfermo.
EPIDEMIOLOGA DEL RIESGO
QUIRRGICO EN EL ADULTO MAYOR
Desde el report e de Denney y Denson en 1972, donde la
mort al i dad posoperat ori a alcanzaba 29% ent r e los ancia-
nos, ha habi do significativos avances. As l o demuest r a
Warner en su estudio, en el cual la mort al i dad posoperatoria
a 30 das fue de t an slo 9. 3%, lo que evidencia un progreso
considerable que obedece t ant o al avance de las tcnicas
quirrgicas y anestsicas como al mej or cui dado peri opera-
torio, cuya mej or evidencia son los resultados del trabajo
interdisciplinario en las uni dades geritrico-quirrgicas del
Reino Uni do.
En un est udi o de 529 admisiones consecutivas a una
uni dad de recuperaci n, l a edad pr omedi o de aquellos que
egresaron sin eventos adversos, fue de 41 aos; con al me-
nos una complicacin: 59 aos. La incidencia de compl i ca-
ciones posoperatorias graves fue de 15% en aquellos de 65
a 74 aos y de 30% en aquellos mayores de 75.
ETIOLOGA DEL RIESGO QUIRRGICO
En los pri meros reportes, las principales causas de mort al i -
dad informadas solan ser la neumon a y las complicaciones
resul t ant es de la aterosclerosis, pr i nci pal ment e el infarto
agudo del miocardio; es de notarse que en series ms recien-
tes, tales event os ocurren menos, y en cambio, se observan
con mayor frecuencia: t r omboembol i a pul monar, i squemi a
intestinal y muer t e por carcinomatosis u otras enfermeda-
des subyacent es tales como la sepsis. Esto denot a cmo, en
la actualidad, la mort al i dad obedece ms a la irreversibilidad
de la enfermedad subyacent e, que a los efectos nocivos de
la i nt ervenci n quirrgica per se, o de la anestesia.
La nat ural eza del pr ocedi mi ent o quirrgico en cues-
tin es t ambi n det er mi nant e de la incidencia y nat ural eza
de las complicaciones. El que i nvol ucre una cavidad corpo-
ral aument a el riesgo con respect o a las ext remi dades; por
otra part e, la situacin de urgencia si empre es ms riesgosa
y, en el caso de cirugas abdominales, la presencia de inci-
siones o procedi mi ent os cercanos al diafragma aument a la
posibilidad de compl i caci ones respiratorias. El riesgo ms
elevado se observa con i nt ervenci ones complejas, con ries-
go de infeccin, o que ocur r en en el cont ext o de una
enfermedad debilitante.
La mayor incidencia de muer t es t empr anas ha sido ob-
servada en las l aparot om as, lo cual muest r a ms una rea-
cin ent re la situacin clnica de urgencia e imprecisin diag-
nstica preoperat ori a, que con la operaci n en s mi sma.
En relacin con las muer t es tardas, stas fueron obser-
vadas t ambi n con mayor frecuencia luego de l aparot om a
y siguen en frecuencia las ocurridas luego de ciruga del
aparato respiratorio.
EVALUACI N
DEL RI ESGO I NDI VI DUAL
Si bien la mort al i dad quirrgica ha veni do decreciendo para
el grupo de edad avanzada en su conjunto, esto no necesa-
ri ament e se refleja en el caso individual. La het erogenei dad
de los ancianos hace necesario que la evaluacin del caso
sea global e individualizada.
EDAD
Los cambi os en la est ruct ura y/ o funcin que no se encuen-
t r an uni ver sal ment e pr esent es o que no cor r el aci onan
di r ect ament e con la edad, son atribuibles en t rmi nos ge-
nerales ms a la enfermedad que al envejecimiento. Estos
factores t i enen mayor peso que la propi a edad, para deter-
mi nar la morbi mort al i dad resul t ant e de los procedi mi ent os
quirrgicos en el viejo.
Ci ert ament e, la mort al i dad posoperat ori a es mayor en
el anciano que en el j oven. Los datos disponibles al respec-
to sugieren, sin embargo, que la mi sma correlaciona ms
con el grado de det eri oro del estado funcional y con la co-
morbilidad, que con la propi a edad. Es as como la edad per
se no puede considerarse ya una cont rai ndi caci n para la
anestesia o ciruga y, aunque no es el factor det ermi nant e,
sigue siendo la correlacin clnicamente ms til de la proxi-
mi dad de un i ndi vi duo a la muer t e.
ESTADO FUNCIONAL
Para facilitar la recuperaci n, la valoracin del est ado fun-
cional per mi t e hacer un plan de las necesidades de cada
paci ent e. Esta valoracin incluye dat os sociales, del medi o
ambi ent e y fsicos, y su pri nci pal finalidad es poder definir
el "funcionamiento normal " para ese paci ent e despus de la
ciruga. Se puede evaluar medi ant e escalas bi en estandari-
zadas t ant o para las actividades bsicas como para las ins-
t r ument al es de la vida diaria, siendo stas aplicables a pa-
ci ent es de l a c omuni da d pr i nci pal ment e, en caso de
paci ent es institucionalizados, debi do a que por lo general
present an ya cierto grado de dependenci a; adems se pue-
den utilizar otras escalas, como se menci on en el cap t ul o
de valoracin geritrica.
ESTADO NUTRIMENTAL
Deber valorarse medi ant e clinimetra, aunado a pruebas
de laboratorio (al bmi na y linfocitos). En esta pobl aci n
ha sido bi en est udi ada la aplicacin del Mini Nutritional
Assessment ( MNA) , en especial la forma abreviada, que es
una escala validada en diversos pases y con t odo t i po de
paci ent es; es fcil de aplicar y puede hacerse en la cabecera
del enfermo. Los resultados indican el riesgo de padecer
mal nut ri ci n, y en caso de estar presente, nos sirven como
un tamizaje para decidir si debe valorarse con mayor pr o-
fundi dad el est ado nutricional.
Una escala que ha demost rado ser especi al ment e til
es la denomi nada escala de Seltzer, que incluye la det er mi -
naci n de la cuent a de linfocitos, al bmi na y la prdi da
reci ent e de peso del enfermo. Esta escala ori gi nal ment e fue
descrita para los enfermos crticos; sin embargo, su aplica-
ci n en paci ent es con al t o r i esgo per i oper at or i o, ha
demost rado predecir complicaciones graves en pacientes con
desnut ri ci n grado III y que sern somet i dos a ciruga.
ESTADO MENTAL
Se deber buscar en forma dirigida la presencia ya sea de
demenci a y/ o delirium, a travs de la historia clnica as como
con i nst r ument os como el Mini Mental State (MMS) de
Folstein, o bi en otras escalas para valorar la funcin cognos-
citiva en forma rel at i vament e rpida. La incidencia de deli-
rium excede 50% en los muy viejos y aument a con la edad;
es el s ndrome ment al ms preval ent e en paci ent es hospi -
talizados. Suele ser ms frecuent e a part i r del segundo da
posoperat ori o. No hay diferencia en su aparicin depen-
di endo del t i po de anestesia que se utilice. Se asocia con
una mort al i dad peri operat ori a ent re 16 y 25%; por ello la
i mport anci a de det ect arl o y buscar el origen ( puede t ener
i nnumerabl es causas en esta pobl aci n). Ent re las causas
ms frecuentes en el peri operat ori o se encuent ran: aumen-
to del met abol i smo oxidativo cerebral y pr obabl ement e el
aument o de del cortisol srico dur ant e la ciruga, aunado a
infecciones, t rast ornos hidroelectrolticos, hi pogl ucemi a,
hi poxi a e hi pot ensi n. Y ent re los frmacos asociados: agen-
tes anticolinrgicos, antipsicticos, antidepresivos, analg-
sicos narcticos y no narcticos, digoxina, bl oqueadores H
2
y antihipertensivos. Al rededor de 10% de paci ent es quedan
con t rast ornos cognitivos hast a por tres meses posteriores a
la ciruga.
ESTADO CARDIOVASCULAR
Los l i ncami ent os por los que se guan la mayor a de los
encargados del perioperatorio, son aquellos que pr opone el
consenso de la American Heart Association y el American
College of Cardiology y que i ncl uyen varias recomendaci o-
nes aplicables al paci ent e de edad avanzada. Estas recomen-
daciones i ncl uyen la det ermi naci n previa de factores de
riesgo de acuerdo con la clasificacin convenci onal .
Por ot ro lado, un punt o muy i mpor t ant e para el ent en-
di mi ent o y la pot enci al aplicacin de las recomendaci ones
que se pr esent ar an a cont i nuaci n, es el conoci mi ent o
de los niveles de riesgo atribuibles a" los diferentes t i pos de
ciruga; es decir, no es el mi smo riesgo cuando se i nt ervi ene
de una ciruga superficial o una endoscopia, que cuando se
realiza una hi st erect om a en un paci ent e obeso.
VALORACI N DEL RI ESGO QUI RRGI CO
Existen t res niveles de riesgo segn el t i po de ciruga, y se
estratifican de acuerdo a la probabi l i dad de complicaciones
en el rea cardiovascular. As, el riesgo bajo i mpl i ca que las
compl i caci ones se present an en menos de 1 % de los casos;
el riesgo i nt ermedi o ent re 1 y 5%, y el riesgo alto se com-
plica en ms de 5% de los casos.
CIRUGAS DE ALTO RIESGO
Cirugas mayores de emergencia, en especial en el anciano,
ciruga artica y otra vascular mayor, ciruga prolongada con
expectativa de grandes cambios de vol umen o prdi das san-
guneas.
CIRUGAS DE RIESGO MODERADO
Endart erect om a carotdea, ciruga de cabeza y cuello, in-
traperitoneal e intratorcica, ciruga ortopdica, ciruga pros-
ttica.
CIRUGAS DE RIESGO BAJO
Procedi mi ent os endoscpicos, procedi mi ent os superficia-
les, ciruga de catarata, ciruga de mama.
PACIENTE CON RIESGO CARDIOVASCULAR
Cont i nuando con la evaluacin del riesgo perioperatorio del
paci ent e geritrico, es i mpor t ant e menci onar que existen
varias escalas clnicas y asistidas por mt odos de gabinete.
Existen dos grandes tendencias para la evaluacin del riesgo
en el paci ent e con riesgo cardiovascular que ser somet i do a
ciruga no cardiaca; una que empl ea sol ament e clinimetra y
otra que se asiste de varios el ement os de gabinete e imagen.
La escala desarrollada por Gol dman en el decenio 1970-
79 ha demost r ado cl ar ament e que cuent a con defectos
met odol gi cos que llevaron incluso a la Sociedad Nor t e-
ameri cana de Medi ci na Int erna a solicitar a sus investigado-
res reevaluar el diseo de la menci onada herrami ent a de
eval uaci n. Fue de esa forma como se lleg a la escala
clinimtrica mej or diseada para evaluar el riesgo cardiaco
del paci ent e que ser somet i do a ciruga no cardiaca: el n-
dice revisado de Riesgo Cardi aco desarrollado por Lee y en
el que part i ci pa Gol dman.
Los niveles de riesgo van del 1 al 4, siendo el pr i mer
nivel cuando existe un solo component e y 4 cuando exis-
t en cuat ro o ms de los seis component es; evi dent ement e,
t i ene un mayor riesgo para el desarrollo de compl i caci ones
cardiacas el enfermo que se encuent ra en clasificacin 4.
Cabe destacar que en el est udi o de validacin se encont r
que aquellos component es con un riesgo predi ct i vo mayor
( OR > 3) fueron el ant ecedent e de enfermedad vascular
cerebral y el de insuficiencia cardiaca congestiva.
1. Ti po de ciruga.
2. Enfermedad i squmi ca.
3. Insuficiencia cardiaca congestiva.
4. Enfermedad vascular cerebral.
5. Uso de insulina.
6. Creat i ni na srica menor a 2 mg/ dL.
Por ot ro lado, t enemos a los predi ct ores clnicos de riesgo
que se muest r an a cont i nuaci n, divididos de mayor a me-
nor grado (cuadro 40- 1) .
De la integracin de t odos los el ement os most rados, y
asociando adems la Escala de Insuficiencia Cardi aca de la
Asociacin Canadi ense de Cardiologa y la de Capaci dad
Funcional, se puede t ener una gua de cuando empl ear prue-
bas no invasivas para compl ement ar la evaluacin peri ope-
ratoria.
Se indican pr uebas preoperat ori as no invasivas cuando
los paci ent es t i enen dos o ms de los present es dat os:
Predi ct ores clnicos i nt ermedi os (Clase Canadi ense I
o II de angina, IAM [infarto agudo del mi ocardi o] pre-
vio basado en historia u ondas Q patolgicas, I CC [in-
suficiencia cardiaca congestiva] previa o compensada,
o di abet es).
Pobr e capaci dad funcional (< 4 MET) .
Pr ocedi mi ent o qui rrgi co de al t o ri esgo (ciruga ma-
yor de emergencia, reparaci n artica o vascular peri-
frica, ciruga prol ongada con expect at i va de grandes
cambi os de vol umen o prdi das sanguneas).
Las cirugas mayores de emergenci a pueden requeri r inter-
venci n i nmedi at a sin sufi ci ent e t i empo para est udi os
diagnsticos no invasivos o i nt ervenci ones preoperat ori as.
RIESGO DE TROMBOSIS
De la combi naci n de los niveles de riesgo clnico y quirr-
gico se despr enden las recomendaci ones de profilaxis y los
cuadros subsecuent es muest r an (cuadro 40-2) los par ame-
Cuadro 40- 1. Predictores clnicos de riego quirrgico
Predictores clnicos mayores Predictores clnicos intermedios Predictores clnicos menores
Sndromes coronarios inestables Angina leve Edad avanzada
Insuficiencia cardiaca descompensada Infarto previo ECG anormal
Arritmias significativas ICC previa o compensada Ritmo diferente al sinusai
Dao valvular severo Insuficiencia renal Baja capacidad funcional
Diabetes mellitus Historia de EVC
HTAS descontrolada
Cuadro 40- 2. Factores de riesgo para desarrollo
de enfermedad trombtica
Bajo riesgo
Ciruga menor, < 40 aos sin factores adicionales
Riesgo moderado
Ciruga menor con factores adicionales
40 a 60 aos sin factores adicionales
Ciruga mayor en < 40 aos, sin factores adicionales
Alto riesgo
Ciruga no mayor en > 60 aos
Ciruga mayor en > 40 aos o con factores adicionales
Muy alto riesgo
Ciruga mayor en > 40 aos ms TEV previo
Cncer
Estados hipercoagulables
Artroplastia de rodilla o cadera
Traumatismo mayor
Lesin del cordn espinal
t ros menci onados; cabe resaltar que dichas r ecomendaci o-
nes son las vigentes y empl eadas en las diversas reas clni-
cas que at i enden paci ent es quirrgicos.
Lineamientos generales para la prevencin
perioperatoria de trombosis venosa profunda
La t rombosi s venosa profunda es un padeci mi ent o comn-
ment e observado en el per i oper at or i o de los paci ent es
geritricos, en par t e debi do a la nat ural eza de los procedi -
mi ent os quirrgicos realizados en ese grupo etario y en part e
por las caractersticas propias de los enfermos.
En el mome nt o actual se acept a que los paci ent es de-
ben ser evaluados en funcin de sus caractersticas clnicas
y t rat ados en forma profilctica en relacin con su riesgo
global. Para most rar de una forma ms sencilla cules son
los l i neami ent os r ecomendados a seguir, el cuadro 40- 3
muest r a los factores de riesgo asociados con el desarrollo
de enfermedad t r ombt i ca venosa, estratificados por nive-
les de riesgo. Ah se aprecia que la edad superi or a los 40
aos const i t uye uno de los factores de riesgo ms i mpor-
t ant es para el desarrollo de t rombosi s venosa profunda, y
det ermi na alto o muy alto riesgo, aunque los pacientes no
sean somet i dos a ciruga ext ensa o mayor.
En general en casos de ciruga de alto riesgo en paci en-
tes < 40 a 60 aos con condiciones clnicas asociadas con
factores de riesgo para enfermedad t r omboembl i ca o pa-
cientes > 60 aos sin riesgo i ncr ement ado para enfermedad
t romboembl i ca, lo recomendabl e es:
Hepari na (c/8 h) o hepari na de bajo peso mol ecul ar
( HBPM) y compr esi n neumt i ca i nt er mi t ent e si hay
ditesis hemorrgi ca.
PACIENTE ANTICOAGULADO
No es i nfrecuent e encont rarse ant e un paci ent e anticoagu-
lado en forma crnica por diferentes patologas, muchas de
ellas ms comunes en el paci ent e geritrico, como lo son: la
fibrilacin auricular no valvular, prtesis valvular mecni -
Cuadro 40- 3. Prevencin de trombosis
en situaciones especiales
Ciruga de alto riesgo en paciente con mltiples condiciones de
riesgo tromboemblico
DBH, HBPM, o dextrn combinado con compresin neumtica
intermitente.
En pacientes seleccionados, puede emplearse warfarina
preoperatoria (INR 2.0 a 3.0)
Reemplazo total de cadera
HBPM (posoperatoria, de manera subsecuente cada 12 h al
da, dosis fija no monitorizada), o warfarina (INR 2.0 a 3.0) ini-
ciada en el preoperatorio) o inmediatamente despus de ciru-
ga) o dosis ajustada de heparina no fraccionada iniciada en el
preoperatorio. Las medias elsticas o la compresin neumtica
intermitente podran adicionar eficacia.
Reemplazo total de rodilla
HBPM (posoperatoria, de manera subsecuente cada 12 h al
da, dosis fija no monitorizada) o compresin neumtica inter-
mitente.
Ciruga de fractura de cadera
HBPM (preoperatoria, de manera subsecuente, dosis fija no
monitorizada) o warfarina (INR 2.0 a 3.0). Compresin neumti-
ca intermitente puede proporcionar beneficio adicional.
Neurociruga intracraneal
Compresin neumtica intermitente con o sin medias elsticas.
Considerar DBH o HBPM en pacientes con riesgo incrementa-
do.
Lesin espinal aguda con parlisis de extremidades inferiores
HBPM para profilaxis. La warfarina tambin puede ser efectiva.
Medias elsticas y compresin neumtica intermitente pueden
ser de beneficio cuando se emplean junto con HBPM
Pacientes con trauma mltiple
HBPM si se cuenta con ella y realizar vigilancia seriada con
ultrasonido dplex.
En pacientes seleccionados de muy alto riesgo, considerar filtro
de cava. Si no se cuenta con HBPM, la compresin neumtica
intermitente podra ser de utilidad
ca, enfermedad venosa t r omboembl i ca y t r ombo mural .
Las complicaciones por la anticoagulacin son ms frecuen-
tes en los mayores de 75 aos y en paci ent es con un INR >
4, paci ent es con historia de EVC (enfermedad vascular ce-
rebral) y en aquellos que utilicen antiagregantes pl aquet a-
rios. Adems, condi ci ones tales como: la mal nut ri ci n, la
insuficiencia cardiaca congestiva, diarrea, deficiencia de vi-
t ami na K y mal i gni dad aument an la respuest a del t i empo
de pr ot r ombi na. Por ello, la decisin de i nt er r umpi r la tera-
pia ant i coagul ant e antes de una ciruga electiva debe valo-
rarse en forma juiciosa, sopesando el riesgo de sangrado
contra el de t romboembol i smo. La dinmica a seguir es muy
mdi co-dependi ent e, sobre t odo en paci ent es con fibrila-
cin auricular y con riesgo elevado de EVC, lo cual hace
difcil establecer consensos.
La mayor par t e de los paci ent es pueden ser somet i dos
a procedi mi ent os tales como: extracciones dentales, ciruga
de cataratas y endoscopi a diagnstica sin requeri r la sus-
pensi n de los anticoagulantes. El grupo de paci ent es que
requi eren de un cambi o en el manej o o un "puent eo" del
mi smo i ncl uyen a aquellos con prtesis valvulares, FA, es-
t ados de hi per coagul abi l i dad y aquel l os con t r ombosi s
venosa profunda. El consenso a seguir en paci ent es con
warfarina en forma crnica avalado por varios est udi os es
418 Geriatra
(Captulo 40)
que se utilice hepari na de bajo peso mol ecul ar (HBPM)
como puent e, en vez de hepari na no fragmentada. Una ven-
taja de esto es que el cambi o puede hacerse con el paci ent e
en forma ambul at ori a, lo cual es costo-efectivo. La dura-
ci n de l a i nt er r upci n de l a ant i coagul aci n oral se
mi ni mi za r et eni endo ent re cuat ro a cinco dosis diarias pr e-
vias a la ciruga y reinicindola el mi smo da de la ciruga.
Con ello se logra un estado de coagulacin adecuado t ran-
soperat ori o (INR 1.5) con bajo riesgo de sangrado. Dosis
supl ement ari as profilcticas de HBPM pueden reservarse
para casos especiales con riesgo mayor de t romboembol i smo,
aunque varios aut ores refieren que la mayor par t e de los
casos no requi eren de este "puent eo" con HBPM.
ESTIMACIN DE LA INFLUENCIA
DE LAS ENFERMEDADES ASOCIADAS
SOBRE LAS COMPLICACIONES
POSOPERATORIAS
Uno de los el ement os pri mordi al es para estratificar el ries-
go del paci ent e anciano es el conoci mi ent o de los riesgos
asociados a la presenci a de comorbilidades. De este conoci-
mi ent o depender en mucho el est abl eci mi ent o de un pl an
de manej o anestsico con una repercusi n real sobre la evo-
lucin posoperat ori a del anciano.
Al gunos ej empl os de est os f act or es y su r eper cu-
si n sobre el cui dado posoper at or i o del viejo se dan a
continuacin.
PATOLOGA NEUROPSIQUITRICA
La demenci a t i po Al zhei mer o por ml t i pl es infartos cere-
brales, ocurre en uno de cada 20 sexagenarios y en uno de
cada cinco octogenarios. Las dificultades de comuni caci n
y para el cont rol del paci ent e ensombrecen el pronstico.
La enfermedad de Parkinson es ot ro pr obl ema con alta
prevalencia y cuya presenci a implica un riesgo mayor de
compl i caci ones resul t ant es de la inmovilidad, al igual que
sucede con el i ndi vi duo aquej ado por secuelas de enferme-
dad vascul ar cer ebr al cuya pr eval enci a ent r e nuest r os
mayores de 60 aos supera 6% y puede ser responsabl e de
hasta 3% de complicaciones perioperatorias mayores. Aque-
llos pacientes con patologa neuropsi qui t ri ca previa t i enen
mayor riesgo de desarrollar delirium en forma i nt rahospi t a-
laria, con las consecuenci as pr evi ament e menci onadas.
Adems el delirium preoperat ori o es un factor de riesgo
negativo para la evolucin posterior.
PATOLOGA CARDIOVASCULAR
A nivel cardiovascular el cambi o de mayor i mport anci a en
el manej o peri operat ori o es la rigidez miocrdica y vascular,
la afectada respuest a a P-adrenorrecept ores y la disfuncin
aut onmi ca para regular la frecuencia cardiaca.
Existe una elevada frecuencia de enfermedad corona-
ria oculta que, segn algunos autores, puede afectar hast a a
50% de los mayores de 70 aos. Por ot ro lado, la preval en-
cia de los t rast ornos del r i t mo se i ncr ement a con la edad.
En moni t or eo con Hol t er hast a 80% de una pobl aci n de
ancianos muest r an por l o menos extrasstoles supraven-
triculares y extrasstoles ventriculares. En el adul t o mayor,
la presencia de cardiopata i squmi ca puede i ncrement ar la
mort al i dad hast a en 17%, y la di abet es en 26%. Tal vez esta
rea es la nica dent r o de la anestesiologa, donde se ha
demost rado un efecto benfico sobre la evolucin del pa-
ciente geritrico dependi ent e de la tcnica anestsica. Se
sabe que el empl eo de t cni ca anestsica mi xt a (bl oqueo
peri dural y anestesia general combi nadas) en ancianos por-
t adores de cardiopata isqumica, r educe sust anci al ment e
la morbi l i dad cardiovascular en el posoperat ori o. Esto, al
parecer, depende del i mpor t ant e cont rol del dolor en el
peri odo posoperatorio, logrndose, en algunos casos, reduc-
ciones hast a de 30% de la tasa de infartos posoperat ori os.
PATOLOGA RESPIRATORIA
Hay por lo menos cuat ro factores que det er mi nan la inci-
dencia de pr obl emas posoperat ori os a nivel respiratorio:
1. El est ado pul monar preoperat ori o, ya sea la bronqui t i s
crnica, que suele estar present e hast a en 15% de los an-
cianos, y/ o la obesidad, que es t ambi n una frecuent e
patologa asociada, aunados a los cambi os pr edomi nan-
t ement e restrictivos que resul t an del envejecer.
2. Los cambi os en la funcin respiratoria en el posoperat o-
rio, que consisten en una mezcl a de fenmenos obst ruc-
tivos y restrictivos, t i enden a ser poco evidentes en el
posoperat ori o i nmedi at o y alcanzan su mxi mo en los
dos o tres das que siguen a la i nt ervenci n. Se compl i can
con la inmovilizacin en decbi t o y por la alta incidencia
de hi poxemi a, pr opi ci ada por el empl eo de nar ct i cos
y sedant es par a el cont r ol del dol or y la agi t aci n
psicomotriz, que bl oquean la respuesta refleja a la hipoxia
y la hi percapni a. Cual qui er efecto anestsico residual
actuar en el mi smo sentido, y cabe recordar que con
frecuencia la eliminacin de estos frmacos estar retar-
dada, al igual que la de los agentes de bl oqueo neur o-
muscular.
3. La di smi nuci n en la reserva cardi opul monar.
4. La alteracin de los reflejos prot ect ores.
PATOLOGA RENAL
La reserva funcional renal para compensar una sobrecarga
hdrica o un desorden electroltico en el viejo es m ni ma.
La insuficiencia renal aguda es una compl i caci n present e
hast a en 20% de los ancianos en el posoperat ori o; se debe
en 90% de los casos a necrosis t ubul ar aguda.
ENFERMEDAD HEPTICA
La prevalencia de la enfermedad hept i ca disminuye con la
edad; sin embargo, la disfuncin y la insuficiencia hept i ca
sobrevienen hasta en 4% de los ancianos en el posoperatorio.
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
E INMUNOSUPRESIN
Los ancianos estn expuest os a un mayor riesgo de compl i -
caciones infecciosas no slo como resultado de la senescencia
i nmuni t ari a, que r eper cut e sobre t odo a nivel de la i nmuni -
dad celular, sino como resul t ado de un pr obl ema frecuent e
y no si empre evidente, que es la desnut ri ci n. Tal situacin
influencia t ambi n la capaci dad respiratoria, di smi nuyen-
do la reserva pul monar y propi ci ando la fatiga respiratoria.
INMOVILIDAD
La i nmovi l i dad es un pr obl ema comn en la pobl aci n ge-
ritrica que se coment en un cap t ul o aparte; sin embargo,
vale la pena enfatizar que el paci ent e que va a ser somet i do
a ciruga, muy pr obabl ement e ya se encont raba con cierto
grado de inmovilidad, o bi en dur ant e el posoperat ori o lo
estar. Ent re los cambi os fisiolgicos secundarios a la in-
movilidad, los principales son: sobre el sistema cardiorres-
pi rat ori o: intolerancia ortosttica, debi da a est i mul aci n 0-
adrenrgica y vagal. La frecuencia cardiaca det er mi na que
aument e el consumo de oxgeno. Di smi nuci n de l a V 0
2
mx (a pesar de ejercicios en posicin supina). Desaturacin:
87% a 77% en viejos. El C 0
2
arterial aument a. Y como ya
se ha menci onado, t i enen mal manej o de secreciones y pr e-
disposicin a infecciones pul monares.
Tambi n hay una prdi da net a de vol umen pl asmt i co
y aument a l a excreci n de Na
+
urinario. De t al maner a que
se debe favorecer la movi l i dad t empr ana, salvo casos donde
el reposo sea necesario y sobre todo, hay que t ener especial
cui dado en aspectos prevent i vos para evitar la formaci n
de lceras por decbi t o. Para ello es bi en conoci do que de
preferencia no debe per manecer el paci ent e ms de dos
horas en l a mi sma posicin, pues una presin de 70 mm Hg
por ms de dos horas pr oduce dao irreversible a la piel. La
presin se t ransmi t e a los tejidos subcut neos y al mscul o,
en part i cul ar en las promi nenci as seas. Es indispensable
coordinarse con los fisioterapeutas e i nhal ot erapeut as para
una recuperaci n favorable y ms rpi da.
MANEJO TRANSOPERATORIO
Como se ha menci onado en prrafos anteriores, no slo es
t rascendent al la evaluacin preoperat ori a para una adecua-
da evolucin posoperat ori a; t al vez la pobl aci n geritrica
es aquella en la que la tcnica anestsica puede det er mi nar
la diferencia ent re una evol uci n sin compl i caci ones y una
conducent e al deceso.
El debat e se establece al analizar si la tcnica anestsica
general bal anceada o la regional es la mej or en t rmi nos de
l a obt enci n de una mej or evolucin posoperat ori a.
En forma ideal, la decisin de administrar anestesia re-
gional o general debe basarse en la j erarqui zaci n de las
pregunt as que se present an a cont i nuaci n:
1. Es una t cni ca anestsica ms segura que otra con
i ndependenci a de la enfermedad o el pr ocedi mi ent o
quirrgico?
2. La seguridad relativa es i ndependi ent e de la enfer-
medad, per o dependi ent e del pr ocedi mi ent o quirr-
gico?
3. La seguridad relativa es dependi ent e de la enferme-
dad, pero i ndependi ent e del procedi mi ent o quirrgi-
co?
4. La seguridad relativa es dependi ent e del procedi mi en-
to quirrgico especfico en presencia de una enfer-
medad especfica?
5. Si no existen estudios aplicables al anlisis de evolucin
posoperatoria, la teora o la experiencia clnica perso-
nal sugiere que una tcnica es ms segura que otra?
6. Si los mrgenes de seguridad para diferentes tcnicas
son similares, es una t cni ca significativamente ms
costosa que otra?
7. Si la seguridad y el costo de las tcnicas son similares,
qu t cni ca prefiere el paci ent e?
8. Si no hay diferencias en seguridad, costos y preferen-
cia del enfermo, qu tcnica prefiere el anestesilogo?
MANEJO DE SANGRE Y DERIVADOS
La evolucin posoperat ori a depende muc ho d l a capaci-
dad compensat ori a para la reposi ci n de vol umen despus
de prdi da sangunea.
La hemodi l uci n nor movol mi ca preoperat ori a es una
prct i ca factible y til en los paci ent es geritricos, que con-
siste en ext raer vol umen sanguneo previ o a la ciruga y
rempl azarl o de maner a si mul t nea con soluciones coloides
o cristaloides, para as poder reutilizar la sangre del paci en-
te dur ant e la ciruga, con lo cual se preserva la funcin pla-
quet ari a y se di smi nuye el riesgo de enfermedades de trans-
misin por transfusiones y de reacciones adversas y es menos
costoso.
La autotransfusin ha sido muy til en paci ent es so-
met i dos a artroplastia de rodilla, con buenos resultados en
un hospi t al suizo.
En ot ro est udi o en Espaa encont raron que el nivel de
hemogl obi na (< 12 g/dL) fue el ni co factor de riesgo in-
dependi ent e para indicar una transfusin en artroplastias
de rodilla.
Tambi n se ha est udi ado el nivel de hemogl obi na en el
posoperat ori o y su nivel de recuperaci n, y no se ha encon-
t r ado mayor mejora cuando ste ya est por arriba de 12 g/
dL. Por ello es esencial mant ener se en niveles por arriba de
esta cifra.
EDAD Y COMPLICACIONES
RELACIONADAS CON ANESTESIA
La definicin de compl i caci ones asociadas con la anestesia
(CA) ha desempeado un papel significativo en el debat e
sobre la preferencia ent re anestesia regional o anestesia ge-
neral. Los estudios anteriores a medi ados del decenio 1980-
89 que no t omaban en cuent a el manej o t ransoperat ori o,
en especial en lo relacionado con el cont rol hemodi nmi co
estricto, la rigurosa vigilancia del cont rol de t emper at ur a y
el manej o de dolor posoperat ori o, sugeran que la anestesia
regional era ms segura que la anestesia general.
Los estudios mej or cont rol ados realizados despus del
deceni o 1980-89 sugieren que lo anterior es cierto slo en
una poblacin seleccionada de pacientes, para procedi mi en-
tos especficos y consi derando met as det ermi nadas, como
se menci ona en la seccin correspondi ent e al paci ent e por-
t ador de cardiopata i squmi ca.
En la actualidad existe el conoci mi ent o de que una evo-
lucin adversa en el paci ent e geritrico depende del manej o
transoperatorio, ms que de la tcnica anestsica.
CONSECUENCIAS DE UN MANEJO
TRANSOPERATORIO INADECUADO
El manej o t ransoperat ori o de la anestesia regional o general
puede negar las ventajas de una tcnica, o bi en reducir sus
desventajas. Un ej empl o de ello se t i ene en el cont rol de los
cambi os hemodi nmi cos relacionados con anestesia regio-
nal o con el manej o i nadecuado de la t emper at ur a con
anestesia general.
Existen algunas consideraciones relevantes que realizar
con respecto a algunos aspectos del manejo transoperatorio:
a) Cont r ol de la presin arterial: no debe confundirse
con el manej o de la hi pot ensi n t ransoperat ori a aso-
ciada con el bl oqueo regional. En estudios reci ent es
se ha demost r ado que el mant ener por cual qui er me-
dio (infusin de vol umen o empl eo de vasopresores)
l a t ensi n arterial por arriba de 70 mm Hg puede no
present ar probl emas en el t ransoperat ori o, per o s se
asocia con mayor incidencia de angor o det eri oro de
la insuficiencia cardiaca en el posoperat ori o de pa-
cientes con enfermedad cardiaca,
b) Hi pot er mi a: la edad avanzada es un predi ct or de hi -
potermia inadvertida. Los pacientes que son sometidos
a anestesia regional t i enen menor riesgo de desarro-
llar hi pot ermi a, que aquellos paci ent es que reci ben
anestesia general; sin embargo y contra lo que se piensa,
los paci ent es que reciben anestesia mi xt a (regional y
general) son la pobl aci n con mayor riesgo de desa-
rrollar hi pot ermi a.
CONCLUSIONES
El envej eci mi ent o es un proceso multifactorial que conlle-
va una di smi nuci n en la reserva funcional de diferentes
rganos y sistemas. La edad cronolgica no es un si nni mo
de deterioro, per o s un recordat ori o de que aun en el an-
ciano sano hay consideraciones especiales para un proceso
anestsico y quirrgico. De ah que una apropi ada valora-
cin peri operat ori a que incluya la correccin en lo posible
de algunas deficiencias y que valore bi en la reserva funcio-
nal del i ndi vi duo, as como la pat ol og a concomi t ant e,
ayudar a una adecuada ciruga y buena recuperaci n. El
ofrecer una tcnica anestsica adecuada permi t i r contri-
buir a aument ar la esperanza de vida y sobre t odo a mant ener
una funcionalidad global apropi ada.
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Parte XI
Oncologa
Cap t ul o 4 1 . Oncol og 425
41
Oncologa
GENERALI DADES
Aunque el cncer puede aparecer a cual qui er edad, es en
esencia una enfermedad asociada al envejecimiento. El 60%
de los casos nuevos y dos tercios de las muer t es por cncer
se pr oducen en las personas mayores de 65 aos.
El cncer es una de las cinco principales causas de mor-
talidad en personas de edad avanzada cuando se han sumado
los diferentes tipos; no obst ant e, se espera que superar a
otras causas de mort al i dad en los siguientes aos; en el cua-
dro 41- 1 se muest ra la distribucin de varios t i pos t ant o en
varones como en mujeres.
Dest aca que, con los avances inmunolgicos, se det ec-
t an cada da ms cnceres de prstata, los cuales son slo
rebasados por el cncer de piel en el hombr e; en la mujer el
cncer de mama sigue siendo el ms frecuent e; esto indica
que el uso de tcnicas de det ecci n ms precisas se ha vuel-
to ms frecuent e (ant geno prost t i co y mastografa); el
cncer de pul mn es el ms letal de los t umor es; su incre-
ment o debi do al aument o del t abaqui smo en los pases en
vas de desarrollo, as como en los industrializados, puede
ser uno de los factores a considerar. El cncer de colon es el
que sigue en frecuencia en ambos sexos. Es de esperarse que
los paci ent es que t i enen VI H (virus de la i nmunodefi ci en-
cia humana) desarrollen algn t i po de cncer en su devenir,
aun t eni endo cont rol ada la enfermedad con el adveni mi en-
to de los nuevos t rat ami ent os retrovirales, lo que permi t i r
a muchos llegar a la t ercera edad, per o desarrollarn t umo-
res como el sarcoma de Kaposi, el linfoma no Hodgki n, etc.
Esto per mi t e afirmar que este grupo de enfermedades
est pr oduci endo ms vctimas ao con ao, lo que es de
explicarse, puest o que la esperanza de vida para el mexi ca-
no ha aument ado a 75 aos y ms para el grupo socioecon-
mi co alto; quiz sea comparabl e con el de pases ms desa-
rrollados, en donde esa edad es de 80 aos. Por otra parte, y
como consecuenci a de nuest ro desarrollo, se vive en la ac-
t ual i dad en un medi o ms cont ami nado y ms expuest o a
agentes cancergenos.
El i ncr ement o de la incidencia del cncer en relacin
con la edad predi ce que, a medi da que la pobl aci n envejez-
ca, la incidencia del cncer seguir aument ando. Existen va-
rias razones tericas que explican este hecho: alteraciones
relacionadas con la edad en el sistema i nmuni t ari o (dismi-
nuci n de la vigilancia i nmuni t ari a); acumul aci n de mut a-
ci ones gent i cas al azar, que pr ovocan la act i vaci n de
oncogenes o la amplificacin o di smi nuci n de la actividad
de los genes supresores de t umor ; la exposicin a carcinge-
nos dur ant e la vida (sobre t odo en los cnceres colorrectal y
de pul mn) ; las alteraciones o exposiciones hormonal es, y
los largos peri odos de latencia.
Puede haber un aument o de la susceptibilidad a los
carcingenos, pr oduci do pr obabl ement e por la menor ca-
paci dad de reparaci n del DNA. Se necesi t an ml t i pl es
cambios genticos para que se desarrolle el cncer, y el ejem-
plo ms claro son los que ocurren por etapas, que se observan
en muchos plipos de colon que progresan hasta el cncer.
El i ncr ement o exponenci al de muchos cnceres con la edad
se ajusta bi en al aument o de la susceptibilidad en las l t i -
mas etapas de la vida a la carcinognesis produci da por las
Cuadro 4 1 - 1 . Distribucin de cncer por sexos
Hombres Mujeres
Prstata 29% Mama 30%
Pulmn y bronquios 15% Pulmn y bronquios 15%
Colon y recto 10% Colon y recto 11%
Vejiga 6% Endometrio 6%
Linfoma no Hodgkin 5% Ovario 4%
Melanoma de piel 4% Linfoma no Hodgkin 4%
Rion y pelvis renal 3% Melanoma de la piel 3%
Leucemia 3% Cuello uterino 2%
Cavidad oral y faringe 3% Pncreas 2%
Estmago 2% Vejiga urinaria 2%
Todos los dems 20% Todos los dems 20%
425
426 Geriatra
(Captulo 41)
exposiciones ambientales. La exposicin a los estrgenos
durant e la vida puede dar lugar a cncer de mama o ut eri no;
la exposicin a la t est ost erona puede produci r cncer de
prstata. La declinacin de la i nmuni dad celular puede pr o-
vocar ciertos t i pos de cncer que son muy i nmunogni cos
(p. ej., linfornas, mel anomas) (cuadro 41- 2) .
FACTORES DE RIESGO Y PREVENCIN
La prevenci n de cncer se basa en la evitacin o l a' reduc-
cin del t i empo de exposicin a las t oxi nas que favorecen o
i nducen el creci mi ent o anmalo. La i nducci n se refiere a
los cambi os gent i cos pr ecoces que se ori gi nan por un
carcingeno, en t ant o que la pr omoci n significa la i nduc-
cin del creci mi ent o celular que fija y despus altera an
ms las anomalas genticas. Los carcingenos pueden alte-
rar l os genes nor ma l e s p r o mo t o r e s del c r e c i mi e n t o
(prot ooncogenes), que estn activados en forma per manen-
t e. Asi mi smo, pue de n l esi onar los genes supresores del
creci mi ent o (supresores de t umor ) , de tal modo que que-
den inactivados en forma per manent e. Los dos t rast ornos
pueden ser necesarios para crear un cncer, aunque cada uno
de ellos por separado podr a estar involucrado. Dado que la
exposicin prol ongada es slo uno de los i ngredi ent es nece-
sarios, t ant o para la i nducci n como para la promoci n, la
prevenci n del cncer en los ancianos debe comenzar antes
de que se alcance esta et apa de la vida (prevenci n pri ma-
ria, en cualquier moment o de la vida). Se recomi enda evitar
el t abaqui smo, el abuso del alcohol y la exposicin a txicos
qumicos conocidos. Sin poderl o afirmar, se recomi enda una
dieta baja en grasas y rica en fibra (cncer de col on).
La exposicin hor monal est i mpl i cada en el desarrollo
de los cnceres de mama, prst at a y t ero. Los estudios han
sido cont r adi ct or i os en cuant o a si la exposi ci n a los
estrgenos i ncr ement a el riesgo de cncer de mama, per o el
riesgo relativo quiz se encuent re aument ado. La menarqu a
precoz, la menopausi a tarda y los embarazos tardos o la
ausencia de embarazos son factores de riesgo confirmados.
La est i mul aci n estrognica del endomet ri o, cuando se per-
mi t e que se pr oduzca sin control, i ncr ement a el riesgo de
cncer de t er o en 2 a 2.5 veces.
Los frmacos t ambi n pueden reduci r el riesgo de algu-
nos cnceres. Se ha aprobado el t amoxi feno para preveni r el
cncer de mama. El cido acetilsaliclico y otros antiinfla-
Cuadro 41- 2. Teoras del aumento de cncer con la edad
Exposicin a cancergenos en el trayecto de la vida
Disminucin en la capacidad de reparacin del DNA
Aumento de sensibilidad a cancergenos
Disminucin de la actividad del gen supresor hormonal
Disminucin del control inmunitario debido al envejecimiento del sis-
tema
Mayor contaminacin ambiental
Tiempo de exposicin prolongado a cancergenos
Exposicin prolongada a hormonas
mat ori os no esteroideos (AINE) parecen reduci r el riesgo
de cncer de colon. Los retinoides pueden ser tiles para
di smi nui r el riesgo de nuevos cnceres pri mi t i vos de clulas
escamosas en personas que ya han t eni do un cncer de este
t i po relacionado con el consumo de t abaco. El papel de los
ant i oxi dant es (vitaminas A, E, C, etc.) en la prevenci n del
cncer sigue sin estar claro. La i nhi bi ci n de la conversin
de t est ost erona a 5-a-dehi droxi t est ost erona puede preve-
nir el cncer de prst at a.
Debi do a que el cncer se present a con mayor frecuen-
cia en la pobl aci n anciana, es pr obabl e que las tcnicas de
det ecci n sean rentables en sta. Los cnceres en los que las
tcnicas de det ecci n han demost rado ser tiles para redu-
cir la mor t al i dad son el de mama, el cervical y el de colon.
Con la pr ueba del ant geno prost t i co especfico (PSA; por
sus siglas en ingls), el cncer de prst at a se det ect a en un
estadio ms precoz, aunque la mayor a de los estudios no
han podi do demost rar que las campaas de det ecci n con
PSA r eduzcan la mort al i dad. Los resul t ados de los estudios
sobre la det ecci n precoz del cncer de ovario, incluso en
mujeres de alto riesgo, han resul t ado desalentadores.
La mayor a de las recomendaci ones publ i cadas para la
det ecci n del cncer se cent ran en pobl aci ones ms j venes
de las que se consideran aqu. Por t ant o, la pri nci pal preocu-
paci n con respect o a los ancianos es cundo i nt er r umpi r la
det ecci n rutinaria. Ni ngn estudio ha demost r ado benefi-
cio al guno por el hecho de mant ener las campaas de
det ecci n por enci ma de los 75 aos para ni ngn t i po de
cncer. A pesar de esta falta de datos, se han publ i cado re-
ci ent ement e recomendaci ones sobre la det ecci n del cncer
en los ancianos (cuadro 41- 3) .
La investigacin que se centra en el cncer de pobl aci o-
nes ms jvenes puede no ser aplicable a los ancianos, que
es un segment o con mayor riesgo de sufrirlo; t odo ello nos
lleva a una falta de informacin sobre cul es el mej or trata-
mi ent o para el cncer en el grupo de edad que lo experi ment a
con mayor frecuencia.
Los objetivos teraputicos deben individualizarse no slo
sobre la base de las posibilidades de t r at ami ent o del t umor,
sino t ambi n de los procesos comrbi dos, el estado funcio-
nal (uno de los mejores factores predictivos de respuest a y
tolerancia), el est ado ment al , la situacin social (que puede
i mpedi r t rat ami ent os que i mpl i quen viajes o gastos), el de-
seo del paci ent e de tolerar los efectos secundarios derivados
de la terapia, y la probabl e esperanza de vida que estadsti-
cament e t i ene la persona. El manej o se basa en la ciruga, la
qui mi ot erapi a, la radioterapia, el t r at ami ent o hor monal y el
t rat ami ent o i nmuni t ari o. No obst ant e, t ambi n deben i nt e-
grarse en los pr ogr amas t er aput i cos los t r at ami ent os
si nt omt i cos y de apoyo con analgsicos, antidepresivos,
ansiolticos y antiemticos, as como los grupos de apoyo y
el consejo individual y familiar.
La edad en s no suele ser un factor decisivo para indi-
car un t r at ami ent o agresivo; esta decisin debe valorar la
probabi l i dad de que el cncer responda al t rat ami ent o, su
extensin, los procesos comrbidos que limitan el t rat ami en-
to y los deseos del paciente. Hay que considerar con seriedad
la qui mi ot erapi a o la radioterapia en las situaciones clnicas
en las que es posible conseguir la curacin, prol ongar la su-
pervi venci a o una pal i aci n bi en cont r ast ada con estas
modal i dades t eraput i cas.
Oncologa 427
Cuadro 41- 3. Recomendaciones para la deteccin de cncer en los pacientes ancianos
Cncer Prueba Recomendacin de la ACS Recomendacin de la USPSTF
Mama Autoexploracin Mensual Sin recomendacin Mama
Exploracin fsica de la mama Anual Cada 1 a 2 aos, hasta los 69
Mama
Mamografa Anual En > 70 aos, discrecin individual
Crvix Test de Papanicolaou Anualmente, hasta tres o ms fro-
tis normales; luego, a discrecin
del mdico
Cada 1 a 3 aos hasta los 65; in-
terrumpir, si es normal
Colon Tacto rectal Cada 5 aos Sin recomendacin Colon
Sangre oculta en heces Anual Anual
Colon
Sigmoidoscopia Cada 5 aos Peridicamente
Colon
Colonoscopia Cada 10 aos Sin recomendacin
Colon
Enema de doble contraste Cada 5 a 10 aos Sin recomendacin
Prstata Tacto rectal Debe valorarse cada ao No recomendado Prstata
PSA Anualmente* No recomendada
Ovarlo Ecografa No recomendada No recomendada Ovarlo
Marcadores sricos No recomendada No recomendada
Ovarlo
Exploracin plvica No recomendada No recomendada
Pulmn Radiografa de trax No recomendada No recomendada Pulmn
Citologa de esputo No recomendada No recomendada
Piel Inspeccin cutnea Anual Sin recomendacin
Cavidad oral Inspeccin y palpacin de la boca Anual Sin recomendacin
*Con expectativa de vida = 10 aos. ACS = American Cncer Society; USPSTF = U.S. Preventive Services Task Forc; PSA = antgeno prosttico especfico. NOTA:
Sin recomendacin indica que no hay evidencias suficientes para recomendar o no la prueba. No recomendado/a es una recomendacin especfica contra la prueba.
DIAGNSTICO OPORTUNO
La utilizacin de los conoci mi ent os y las destrezas que ayu-
dan al mdi co en su vida diaria para identificar s nt omas o
signos que sugieran la presencia de un cncer es de vital
i mport anci a; existen siete s nt omas principales que pode-
mos llamar de alarma.
Prdida de peso no explicada.
Lunar o verruga que crece.
Presencia de masa o t umor.
Ulceracin que no cicatriza.
Disfona per manent e.
Sangrado anormal .
Cambi o en los hbi t os normal es de la defecacin.
Toda persona que present e alguno de los s nt omas debe ser
evaluada en su t ot al i dad, ya que la presencia de un cncer
pudi era ser la explicacin. Obvi ament e, en el anciano co-
existen una serie de enfermedades que pueden explicarlos;
sin embargo, si empre debe t enerse en ment e la presencia de
la neoplasia. La evaluacin integral de la persona es necesa-
ria; cont empl a no slo la par t e fsica: la posi bi l i dad de
aut onom a, las alteraciones ment al es y el estado socioeco-
nmi co son de gran utilidad.
EVALUACIN CLNICA
La part i ci paci n del geriatra es indispensable, ya que ade-
ms de sus dot es de i nt erni st a evaluar en forma global al
paci ent e. El onclogo deber part i ci par con la localizacin
inicial del cncer, tejido de origen, t i po histolgico, ext en-
sin regional y est ruct uras vecinas; presencia o ausencia de
metstasis locales o a distancia.
El sexo es i mpor t ant e por la frecuencia de algunos cn-
ceres. La edad, por el t i po y la evolucin que podr a t ener el
cncer; la di semi naci n y el pronst i co dependen asimismo
del t i po histolgico del que se t rat e. Las posibilidades de
manej o mdi co o quirrgico dependen de las condiciones
en las que se encuent r e el paci ent e o de si el manej o qui-
mi ot erpi co seguir a la excisin quirrgica. La ext ensi n
local de la enfermedad a est ruct uras vecinas permi t i r co-
nocer las posibilidades reales de t ener xito en un solo acto
o si debern combi narse las tcnicas de t rat ami ent o. La pa-
liacin deber considerarse en algunos casos, y se ent i ende
cuando se logra el alivio de los s nt omas produci dos por la
enfermedad; al lograr esto, es frecuent e que se obt enga una
mayor y mej or supervivencia, aunque el objetivo del t rat a-
mi ent o es mej orar la calidad de vida del paci ent e
Hay que recordar los s ndromes paraneoplsicos con el fin
de t enerl os en ment e. Se les define como s nt omas compl e-
428 Geriatra
(Captulo 41)
jos que afectan a los paci ent es con cncer, y cuyo origen no
es posible explicarlo por invasin local o metstasis a dis-
tancia; se present an en cerca de 15% de los paci ent es con
procesos neoplsicos malignos avanzados, aunque en forma
ocasional aparecen pr i mar i ament e en presencia de una neo-
plasia pequea oculta. En los s ndromes paraneoplsicos es
frecuente encont rar alteraciones endocrinas por producci n
ect pi ca de hormonas, como por ej empl o: insulina en fibro-
sarcomas, o eri t ropoyet i na en el carci noma renal.
Hlpercalcemia
Es uno de los s ndromes paraneoplsicos ms frecuentes,
debi do a dos mecani smos generales: ostelisis en caso de
neoplasias primarias o metastsicas de hueso y producci n
de una sustancia calcmica produci da por t umor es ext ra-
seos. El hallazgo en exmenes de laboratorio de revisin
orienta a la bsqueda de un cncer y por desgracia en mu-
chos casos lo encont ramos.
Endocrinopatias
El s ndrome de Cushi ng es comn en carci noma broncog-
nico, pancret i co y t i momas, por la producci n de una sus-
tancia pareci da a la ACTH. La hi percal cemi a es frecuent e
en carci noma broncogni co de clulas avenulares y/ o carci-
nomas escamosos, car ci noma renal , cor i ocar ci noma de
endomet r i o por producci n de una sustancia pareci da a la
par at ohor mona y/ o prostaglandina E. La hi pogl ucemi a se
asocia con fibrosarcomas y carci noma hepat ocel ul ar por
producci n de una sustancia pareci da a la insulina.
Alteraciones dermatolgicas
Acantosis nigricans en carcinomas del t ubo digestivo; ms
frecuent e en el gstrico.
Alteraciones seas y articulares
Ost eoart ropat a hipertrfica y dedos en palillo de t ambor
en el carci noma broncogni co.
Alteraciones vasculares
Trombosis venosa (fenmeno de Trousseau] en el carcino-
ma broncognico, del pncreas y de la prst at a.
Alteraciones hematolgicas
Coagulacin intravascular diseminada. Ocur r e en neoplasias.
ESTADIFICACIN
Es comn que se pida la estadificacin del cncer, la cual se
basa en el pronst i co que t endr la enfermedad. El cuadro
41- 4 muest r a el sistema TNM (T = t umor primario, N =
ganglios linfticos, M = metstasis).
Cuando la lesin pri mari a se encuent ra en fase de carci-
noma in situ, se le denomi na TS, y a partir de ese moment o
se seala el TI para lesiones pequeas y superficiales, hast a
T4 para las lesiones ms extensas e invasoras. Cuando no
hay ganglios linfticos regionales afectados, se et i quet a como
NO y NI al N3 para la presencia de ganglios movibles o bi en
fijos ent re s, o a otras estructuras o en algunos sitios del
pri mari o para ganglios contralaterales. Si no hay metstasis
a distancia, se marca MO y si las hay, MI . Con base en esta
informacin, los t umor es se clasifican por etapas clnicas.
Cuadro 41- 4. Sistema de estadificacin
Estadificacin de los tumores de acuerdo con las etapas
clnicas
Etapa I T1 o T2 con NO MO
Etapa II T1 o T2 con N1 MO, N2 MO
Etapa III T1 o T2 con N3 MO
T3 con NO MO
T3 con N1 MO
T3 con N2 MO
T3 con N3 MO
T4 con NO MO
T4 con N1 MO
T4 con N2 MO
T4 con N3 MO
Etapa IV Cualquier T con cualquier N, en
presencia de M1
Con el fin de comparar resultados ent re varios t i pos de
t rat ami ent os, se establece la clasificacin clnica, que no se
modifica con los hallazgos quirrgicos, pues, en los casos en
donde el t r at ami ent o es por radio o qui mi ot erapi a, no se
cuent a con esa informacin adicional. Sin embargo, cuando
por ciruga se encuent ra una extensin distinta de la menci o-
nada por clnica, conservando la anterior, se hace una nueva
clasificacin quirrgica, seal ando con una S que sta es
quirrgica y, aunque no t i ene validez para comparaci n con
ot ro pr ocedi mi ent o t eraput i co, s resulta necesaria para la
pl aneaci n del t r at ami ent o a seguir y con fines pronsticos.
TRATAMI ENTO
El t r at ami ent o de un paci ent e con cncer puede t ener dos
finalidades: curativa o paliativa. En cualquiera de los dos ca-
sos, las armas con las que se cuent a son: ciruga, radioterapia
y t r at ami ent o mdi co (qui mi ot erapi a e i nmunot er api a) .
CIRUGA
La ciruga t i ene varias finalidades, a saber:
Diagnstico
Cuando se t rat a de una lesin profunda, donde no se t i ene
un diagnstico, se explora al paci ent e t ant o para la realiza-
cin de biopsia como para establecer la extensin; as es como
la ciruga resulta indispensable para conocer el t i po hi st ol -
gico y la ext ensi n de la enfermedad. La biopsia puede
hacerse en forma excisional, incisional, por aspiracin o en
sacabocados.
Curativa
La ext i rpaci n del t umor pri mari o t i ene que abarcar un
margen de seguridad que vara de acuerdo con la ext ensi n
Oncologa 429
y el t i po histolgico del t umor primario. El concept o i mpl i -
ca extirpar t odo el t umor pri mari o y su posible ext ensi n
local. En algunas variedades es necesario ext i rpar por cont i -
nui dad o en t i empos separados las zonas linfoportadoras
vecinas; tal es el caso del mel anoma invasor en donde, por
su alta frecuencia de metstasis ganglionares, resulta indis-
pensable extirpar las zonas de drenaje linftico del sitio donde
se origin el t umor, aunque no exista evidencia clnica de
enfermedad.
Para t omar la decisin quirrgica, es indispensable con-
t ar con la ms exact a clasificacin clnica posible, pues la
extensin local y regional de la enfermedad o de sus met s-
tasis, puede contraindicar el acto quirrgico. Nuevas tcnicas
diagnsticas facilitan al mdi co la t oma de decisiones, como
es el caso del PET-CT (tomografa de emisin de posi t rones
asociada a la tomografa comput ar i zada) , que per mi t e no
slo la localizacin del t umor pri mari o y de las metstasis
existentes, sino t ambi n la relacin exacta con las est ruct u-
ras vecinas.
Detumorizacin
A pesar de que la ext i rpaci n de t odo el vol umen t umoral
no es posible, remover la mayor part e del mi smo puede dar
una mej or expect at i va y efectividad a otros t rat ami ent os
(radio o qui mi ot erapi a), como es el caso de los t umor es de
ovario.
Segunda observacin
Se recomi enda para valorar respuest a y evolucin en algu-
nos casos con t umor es profundos ya tratados; si despus de
seis meses de aplicado el t r at ami ent o mi xt o, no existe evi-
denci a de act i vi dad t umor a l , el pr ons t i co se vuel ve
favorable; cuando se encuent ra una pequea recidiva, sta
puede ser ext i rpada y se puede instituir ot ro manej o que
favorezca el pronstico, la supervivencia y la calidad de vida
de la persona de edad avanzada.
Supresiva
Existen t umor es hor monodependi ent es en los que, al extir-
par el rgano que pr oduce la hor mona, se logra la det enci n
en su creci mi ent o o bi en la involucin del mi smo. Se utiliza
en casos de cncer de prst at a al realizar la orqui t ect om a.
Derivativa
Se aplica cuando el t umor compr i me u obst ruye conduct os
que alteran el buen funci onami ent o de rganos o tejidos,
como sucede en el caso de vas biliares, colon, urteres, etc.
En estos casos, el practicar derivaciones puede aliviar la sin-
t omat ol og a y pr ol ongar l a vi da t i l de los paci ent es,
di smi nuyendo complicaciones, lo que da t i empo a stos para
acabar de poner en orden sus pendi ent es de vida.
Del dolor
Cuando el t umor compr i me o invade nervios o ha produci -
do aplastamiento de cuerpos vertebrales o fracturas de otros
huesos, dando como consecuencia dolor e imposibilidad para
que se realicen las actividades de la vida diaria, se hace ne-
cesario practicar la o las i nt ervenci ones que garanticen la
di smi nuci n o desaparicin del dolor y la reinstalacin de la
vida til del paci ent e. Este t i po de i nt ervenci n puede ser
de lo ms variado, de acuerdo con el caso en particular, pero
es necesario sealar que el empl eo de bl oqueos rara vez ali-
via al paci ent e y nunca qui t a el dolor en casos como el de
crvix con compresi n de nervios plvicos. Por esta razn y
cuando la esperanza de vida es mayor de tres meses, es acon-
sejable la cordot om a y no aument ar el sufrimiento de los
enfermos con t rat ami ent os que han most rado su ineficiencia.
En caso de fracturas, la inmovilizacin del hueso por el
uso de clavos i nt ramedul ares, placas o bi en aplicacin de
prtesis o de "cement o", como en el caso de algunas vrt e-
bras ( ver t ebr opl ast i a) , r esul t a de gran ut i l i dad para el
paciente.
RADIOTERAPIA
Gracias a las nuevas tcnicas y aparatos de vent ana ms es-
t recha se ha mej orado la radi orrespuest a y di smi nui do la
morbilidad, ampl i ndose su radio de accin y por lo t ant o
sus indicaciones. El efecto durant e la mitosis de la radiacin
hace que las clulas de ciclo cort o t engan ms posibilidades
de ser destruidas (radiosensibles). La radi orrespuest a se va-
lora en relacin con la reaccin del tejido sano que lo rodea.
Dosis necesaria para destruir el t umor / Dosi s necesaria
para dest rui r el tejido sano vecino es igual a 1. Si el valor es
mayor de uno, al t umor se le denomi na radiorresistente;
cuando el valer es menor de 1, se dice radiosensible; cuan-
do es al rededor de 1, es de moder ada radiosensibilidad.
La radioterapia superficial, como su nombr e lo indica,
es de bajo voltaje, t i ene poca penet raci n y puede ser em-
pl eada en lesiones superficiales.
Cuando se trata de carcinomas moder adament e avan-
zados, se requi ere de la juiciosa combi naci n de la ciruga y
la radioterapia para mejorar las probabi l i dades de curacin
local. Existen argument os para preferir la radioterapia ini-
cial y otros para recomendar que sta se aplique como t i empo
posoperatorio.
Cuando se prefiere la radioterapia preoperat ori a, se ar-
gument a que sta es capaz de reduci r el vol umen t umor al o
el t umor se hace extirpable, o bi en la extirpacin requeri da
es menor, haci endo la ciruga de menor riesgo para el pa-
ci ent e. La exper i enci a ha demos t r ado que los t umor es
radiados regresan de la periferia al cent ro y que, en t umor es
muy voluminosos, es frecuent e la persistencia de clulas
t umoral es que no se visualizan y que hacen necesaria la ci-
ruga para aument ar las probabi l i dades de curacin local.
QUIMIOTERAPIA
Es el pr ocedi mi ent o t eraput i co ms usado. Los alcances
logrados a la fecha son verdaderament e impresionantes, pues
se cuenta con un gran nmer o de medicamentos, ms de 50; se
conoce mej or su mecani smo de accin y en este sentido se
puede asegurar que distintos medi cament os interfieren en
distinta fase del ciclo celular. Desde el inicio de la qui mi ot e-
rapia, el factor l i mi t ant e ha sido la toxicidad, por lo que se
430 Geriatra
(Captulo 41)
han i deado esquemas t eraput i cos cclicos que per mi t en l a
recuperaci n del tejido sano daado en mayor proporci n
de lo que se recupera el tejido enfermo, para as obt ener un
mayor efecto ant i t umoral .
La probabi l i dad de obt ener una remisin compl et a y
per manent e o prolongada, est en relacin con el vol umen
t umor al exi st ent e y la sensibilidad del mi smo; es frecuent e
que se combi nen t rat ami ent os quirrgicos o radioterpicos
o ambos con la quimioterapia, pret endi endo obt ener la mejor
respuest a posible. Todo parece indicar que si se qui ere me-
jorar la evolucin de un paci ent e con cncer, es necesario
t ener la experi enci a necesaria para aplicar la combi naci n
de procedi mi ent os que han demost r ado su efectividad, y
que cada uno de ellos debe t ener la agresividad necesaria
para esperar resultados ant i t umoral es satisfactorios y esta
agresividad debe estar l i mi t ada por la tolerancia de cada
paciente, en especial en el viejo.
En la actualidad, los quirnioterpicos pueden agruparse de
acuerdo con su estructura qumica y mecanismos de accin:
Agent es alquilantes polifuncionales.
Ant i met abol i t os.
Inhibidores mitticos.
Ant i bi t i cos ant i t umoral es.
Hor monas.
Miscelneos.
Cada medi cament o se caracteriza por t ener una t oxi ci dad
especfica hacia algn rgano, y esta t oxi ci dad debe obser-
varse durant e el t rat ami ent o. En un inicio, los medi cament os
han sido utilizados como frmaco nico, l o que ha permi t i -
do conocer sus alcances para distintos tipos de t umores. Casi
t odos los medi cament os t i enen distintas toxicidades y dife-
rent es mecani smos de accin.
Cuando se usan de manera si mul t nea, di smi nuyen la
posibilidad de que surjan clonas mut ant es resistentes y as
aument en l a posibilidad de curacin; aument a l a muer t e de
las clulas t umoral es sin i ncrement arse la toxicidad del hus-
ped, debi do a los distintos rganos bl anco de los agentes
ant i t umoral es usados.
El cuadro 41- 5 muest r a algunos de los nuevos medi ca-
ment os utilizados en personas de edad avanzada y de acuerdo
con el t i po de cncer de que se trate.
ATENCI N I NTEGRAL DEL PACI ENTE
Los paci ent es con cncer son pacientes con predisposicin a
t ener compl i caci ones y comorbi l i dades i mport ant es; debi -
do a esto, consi deramos que es i mpor t ant e menci onarl as.
INFECCIONES
La presencia de un cuadro febril puede identificar un pade-
ci mi ent o infeccioso agregado o deberse al t umor mismo,
sobre t odo en los casos de un gran vol umen t umoral . Es
i mpor t ant e realizar un mi nuci oso i nt errogat ori o y examen
clnico, y usar las pruebas de l aborat ori o adecuadas, t rat an-
do de descartar la posible infeccin, aun cuando no exista
sospecha de sta, por lo que la biometra hemtica y la cuent a
de leucocitos ori ent an a uno u ot ro padeci mi ent o; se verifi-
ca la existencia o no de anemia, frecuent e en estos paci en-
tes, cuya correccin mejora la sintomatologa. Son de utili-
dad los cultivos de faringe, de expect oraci n, urocultivo,
coprocultivo y hemocul t i vo; as, en caso de infeccin, se ini-
cia el t r at ami ent o especfico. En algunos casos no se puede
identificar un origen infeccioso; sin embargo, se aconseja el
manej o con antibiticos de amplio espectro, ya que la fiebre
puede considerarse secundaria a necrosis t umor al y la fre-
cuencia de infeccin en ese sitio se i ncrement a. Al retirarse
la fiebre, hay mejora en el estado general del paci ent e. Se
ha considerado el uso de napr oxeno como antipirtico de
necrosis t umoral ; algunos lo consideran pr ueba diagnstica
en los casos donde el acet ami nofen no ha sido efectivo en el
cont rol de la t emper at ur a.
PROBLEMAS HEMATOLGICOS
La anemi a es frecuente, no slo por sangrado del mi smo
t umor (tracto gastrointestinal o uri nari o), sino t ambi n por
la baja ingesta de alimentos, ya que el apet i t o se ve afectado
ante algunos cnceres. El sangrado puede deberse a pl aquet o-
peni a atribuible a infiltracin t umor al de la mdul a sea, o
bi en ser secundari o a la qui mi o o radioterapia. En los casos
avanzados, la anemi a puede present arse como secundaria a
un cuadro t xi co que se acompaa de anorexia, nusea y en
ocasiones vmi t o. De cual qui er forma, la anemi a es en for-
ma habi t ual normoc t i ca hi pocrmi ca y resulta evi dent e la
necesi dad de correccin, por medi o de transfusiones san-
guneas, cuando la cifra de hemogl obi na es inferior a los 10
g o el hemat ocr i t o menor a 30.
PROBLEMAS RESPIRATORIOS
La si nt omat ol og a respiratoria es frecuent e: tos con o sin
expect oraci n, disnea, dolor, fiebre. Estos s nt omas pueden
deberse a manifestaciones t umoral es al nivel del parnqui ma
pul monar, pleura o medi ast i no o ser secundarios a infeccio-
nes. En estos casos, el alivio de los s nt omas puede lograrse
al conocer la causa que los pr oduce y aplicar el t r at ami ent o
ms adecuado. Si existe der r ame pleural, el practicar una
toracocentesis pr oduce alivio i nmedi at o de la si nt omat ol o-
ga. A veces los s nt omas se deben a compresi n de rganos
mediastinales por masa metastsica; en estos casos, la radio-
t erapi a sobre medi ast i no acompaada o no de la aplicacin
de esteroides que r eduzcan la reaccin inflamatoria dismi-
nuye la severidad del s nt oma.
PROBLEMAS DEL
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Hay t umor es que con frecuencia pr oducen metstasis al
encfalo o a la mdul a. Es i mpor t ant e el hecho de que estas
lesiones a cerebro suelen ser ml t i pl es, aunque tomogrfi-
cament e se i dent i fi que slo una y por ello es aconsejable en
muchos casos la irradiacin a t odo el cerebro; en cambio,
Oncologa 431
Cuadro 41- 5. Nuevos frmacos antineoplsicos para tratar el cncer en los ancianos
Frmaco
Tumores que responden
habitual mente
Toxicidad Comentarios
Taxanos (docetaxel, paclitaxel) Cnceres de mama, pulmn,
ovario, cabeza y cuello, tracto
Gl superior
Mielosupresin, retencin de l-
quidos (docetaxel), neurotoxi-
cidad (paclitaxel)
Se requiere premedicacin con dexameta-
sona con ambos frmacos
Fludarabina Leucemia linftica crnica, lin-
fomas de bajo grado
Mielosupresin, profunda su-
presin de la inmunidad celular,
toxicidad neurolgica
Tiene alta respuesta en los tumores mencio-
nados Es conveniente utilizar profilaxis con
TMP/SMX para prevenir la neumona por
Pneumocystis
Cladribina Leucemia de clulas peludas Leucopenia (profunda y prolon-
gada)
Frmaco eficaz; puede ser curativo; en gene-
ral es bien tolerado
Gencitabina Cncer de pncreas, pulmn,
ovario
Leucopenia Paliacin para el cncer de pncreas; tasas de
respuesta relativamente buenas en cnceres
de pulmn y ovario
Capecitabina Cncer de mama (y probable-
mente otros cnceres en los
que el 5-FU es eficaz)
Inflamacin y descamacin de
la piel de manos y pies (sndro-
me de mano-pie [disestesia pal-
moplantarj)
La capecitabina es un anlogo oral del 5-FU
Doxorrubicina (encapsulada
liposomial)
Sarcoma de Kaposi, cncer de
ovario, cncer de mama
Disestesia palmoplantar Menos efectos secundarios (cardiacos y mie-
losupresores) que otros frmacos
Tamoxifeno Cncer de mama, incluida la
prevencin
Cncer de endometrio (raro),
sofocos, hipercoagulabilidad
SERM con actividad agonista y antagonista
estrognica. Se ha utilizado para el tratamien-
to del cncer de mama en mujeres posmeno-
pusicas, para la enfermedad metastsica, o
como tratamiento adyuvante posquirrgico, y
en la prevencin del cncer de mama. Es inefi-
caz si hay receptores negativos de estrgenos
y progesterona, aunque como agente preven-
tivo, reduce el riesgo de segundos tumores
primitivos.
Raloxifeno Cncer de mama Cncer de endometrio (?), gol-
pes de calor, hipercoagulabi-
lidad
El raloxifeno, un nuevo SERM, puede ser
superior al tamoxifeno en la retencin de la
densidad sea y no producir cncer de endo-
metrio, aunque todava no se dispone de
datos de seguridad a largo plazo; no se ha
probado en estudios extensos para preven-
cin y tratamiento
Toremifeno Cncer de mama (avanzado) Golpes de calor Un SERM que tiene principalmente propie-
dades antiestrognicas.
Astemizol; letrozol Cncer de mama Golpes de calor El astemizol y el letrozol bloquean la produc-
cin de estrgenos suprarrenales, inhibiendo
la actividad de la enzima aromatasa. Son
tiles como tratamiento hormonal de segunda
lnea del cncer de mama, con mayor eficacia
y menos efectos secundarios que el megestrol
5-FU = 5-fluorouracilo; Gl = gastrointestinal; SERM = modulador selectivo del receptor es de estrgenos; TMP/SMX = trimetoprim-sulfametoxazol.
cuando es a la col umna se incluye slo la zona afectada. Si
las metstasis pr oducen hi pert ensi n intracraneana, est in-
dicado el empl eo de esteroides; en raras ocasiones es nece-
saria la descompresi n quirrgica.
PROBLEMAS CARDIACOS
Es frecuent e que ocurra der r ame pericrdico secundari o a
infiltracin t umor al o como consecuenci a de reaccin a la
qui mi ot erapi a. La presencia del mi smo requi ere de aspira-
cin. La presencia de arritmia es frecuente con la adriamicina.
PROBLEMAS RENALES
Pueden ser atribuibles al t umor, como en el de prst at a o de
crvix que, por invasin o compresi n de la vejiga o de los
urteres, pueden produci r obst rucci n uret eral baja con la
consecuent e hidronefrosis uni o bilateral. En otras ocasio-
nes el t umor mi smo pr oduce un dao renal severo, como en
el mi el oma ml t i pl e Asimismo, el dao renal puede deberse
al empl eo de medi cament os t xi cos al par nqui ma renal,
como con el empl eo del cisplatino. La dilisis como medi da
de apoyo es necesaria mi ent ras se repara la lesin renal.
432 Geriatra
(Captulo 41)
PROBLEMAS GASTROINTESTINALES
Pueden ser de tipo obstructivo, o bi en del i nt est i no por una
carcinomatosis abdomi nal . Es indispensable que el paci ent e
se encuent r e en buen estado nut ri ci onal , por lo que con fre-
cuencia se recurre a la gastrostoma para lograr t enerl o.
En la oclusin intestinal por t umor secundario, si el cua-
dro se hace evi dent e cuando el t r at ami ent o ha sido ya
instalado, puede ser necesaria la reseccin de la zona; sin
embargo, cuando el cuadro es secundari o al mi smo t rat a-
mi ent o, la posibilidad de diferentes segment os ocluidos es
grande, por l o que habr que valorar con ms mi nuci osi dad
al paci ent e antes de indicar el t rat ami ent o quirrgico de una
sola zona.
La present aci n de gastritis, lceras, diarreas o altera-
ciones intestinales por el t rat ami ent o es frecuente. Cada caso
debe ser valorado en lo part i cul ar para indicar la mej or me-
dida a cada uno.
PROBLEMAS NUTRIMENTALES
Es necesario la buena al i ment aci n para mant ener el estado
nut r i ment al que per mi t a al paci ent e no slo hacer frente al
t rat ami ent o, sino conservar su funcionalidad. Cuando existe
i mposi bi l i dad para al i ment arse por va oral, es necesario
empl ear otros procedi mi ent os como la gastrostoma y en
algunos casos la nut ri ci n endovenosa; se requi ere valorar
cuando menos el mant eni mi ent o de la hi drat aci n, por lo
que la infusin de lquidos es necesaria.
DOLOR
Es un s nt oma que requi ere control, ya que es un par met r o
de calidad de vida, sin i mport ar en algunos casos que se pr e-
sent e adiccin. Si llega a ser necesario el t rat ami ent o quirr-
gico del dolor, como lo es con la ri zot om a, debe considerar-
se la cordot om a, sobre t odo en los casos donde la esperanza
de vida sobrepasa los 30 das; en otros casos es preferible la
sedacin del paci ent e.
El cuadro 41- 6 present a una lista, aunque no exhaust i -
va, s representativa de alteraciones a considerar que pueden
present arse en personas ancianas que padecen cncer; lo
anterior debi do a que sus comorbi l i dades facilitan la pr e-
sencia de signos, s nt omas o s ndromes que ponen en riesgo
la calidad de vida del paci ent e.
SEGUIMIENTO
Para la mayor par t e de los cnceres, el fracaso t eraput i co, si
existe, se present a en el pr i mer ao, por lo que la revisin
del paci ent e se debe hacer cuando menos de maner a men-
sual, bi o t ri mest ral en el segundo ao y post er i or ment e en
forma semestral hast a el qui nt o ao. Aunque de acuerdo
con el paci ent e, sus condiciones generales y la comorbi l i dad
present e, el geriatra deber seguir al paci ent e mensual o
bi mensual ment e para mant ener su estabilidad y el onclogo
realizar su vigilancia con la pr i mer a peri odi ci dad men-
cionada.
En el examen clnico de un paci ent e que ha sido t rat ado
de cncer, es i mpor t ant e revisar el sitio donde se desarroll
el t umor, como aquellas regiones en donde con frecuencia
se observan las metstasis. Asimismo, son necesarios los ex-
menes de laboratorio o gabinete que permi t an el diagnstico
de posibles lesiones o metstasis.
El cuadro 4 1- 6 muest ra una lista de las alteraciones que
deben considerarse t ant o para el diagnstico como para el
segui mi ent o de paci ent es con patologa t umoral .
CNCER DE COLON
DATOS EPIDEMIOLGICOS
En Mxico, de acuerdo con el registro histopatolgico de las
neoplasias, const i t uye 1.8% del t ot al de cnceres. Los facto-
res dietticos, ambi ent al es o ambos pueden estar involucra-
dos en su present aci n.
FACTORES DE RIESGO
Edad
El cncer de colon es raro en gente j oven. La incidencia des-
pus de los 85 aos de edad es mayor de 400 por 100 000.
El riesgo se dupl i ca cada dcada a part i r de los 40 aos. La
edad medi a del diagnstico es de 65 aos.
Sexo
Esta ent i dad patolgica es 1.3 veces ms frecuent e en varo-
nes que en muj eres.
Factores genticos
El ant ecedent e familiar en pri mer grado de esta enfermedad
i ncr ement a el riesgo relativo a cuat ro. La poliposis adeno-
mat osa familiar, t ambi n un s ndrome autosmico domi nan-
te, se present a en la puber t ad y vi r t ual ment e 100% de los
afectados desarrollar carci noma hacia los 55 aos de edad.
Variedades menos frecuentes de esta l t i ma enfermedad son
los s ndromes de Gardner, de Turcot y de Oldfield.
Dieta
Numer osos estudios han most rado que la ingestin baja de
fibra i ncr ement a el riesgo de cncer colorrectal. Se ha pos-
t ul ado que la fibra t i ene un efecto prot ect or debi do a la
dilucin o fijacin de carcingenos y la reducci n del t i em-
po que transita la mat eri a fecal en el colon. El consumo de
al i ment os ahumados no slo ha sido rel aci onado con cncer
gstrico. Hay evidencias de que las grasas insaturadas, el
colesterol y las sales biliares colnicas se vi ncul an con pro-
babi l i dad mayor de cncer de colon. Hay estudios segn los
cuales los supl ement os de calcio pueden t ener efecto pr o-
t ect or en personas con alto riesgo de cncer colnico.
Oncologa 433
Cuadro 41- 6. Lista de alteraciones a considerase en personas que presentan cncer
Absceso pulmonar Abdomen agudo Problemas anticoagulantes
Enfermedad vascular cerebral Cetoacidosis Acidosis lctica
Acidosis metablica Alcalosis metablica Alimentacin enteral
Analgesia y sedacin Anemia hemoltica Anemia mayor
Arritmias Aplasia medular Ascitis
Astenia Atelectasia pulmonar Bloqueos A-V
EPOC Cefaleas Choque cardiognco
Choque hipovolmico Choque sptico Cirrosis descompensada
Colitis por Clostrdium Colitis aguda Coma
Compresin medular Delirium Constipacin
Convulsiones Angor Asma
Crisis hipertensiva Cianosis Descompensacin cardiaca
Falla respiratoria Diabetes inspida Diarrea aguda
Dolor crnico Disnea aguda Embolia pulmonar
Derrame pleural Escaras Epilepsia
Fiebre Gota Hemorragia
Hipercalcemia Hiperpotasemia Hipoglucemia
Hipomagnesemia Hiponatremia Hipofosfatemia
Hipotensin Hipotiroidismo Ictericia
Infarto del miocardio Infecciones Insuficiencia renal
Lumbalgias o citicas Meningitis Neutropenia
Obstruccin digestiva Edema pulmonar Pancreatitis
Prpura Retencin aguda de orina Sncope y lipotimia
Sndrome hemorrgico Sndrome nefrtico Trombocitopenia
Trombosis venosa Tuberculosis lcera gastrointestinal
Vmito Diarrea
Enfermedades previas
La enfermedad intestinal inflamatoria se asocia con riesgo
significativo de padecer cncer de colon. Di cho riesgo se
i ncr ement a con el t i empo de evolucin y la gravedad de
aquella enfermedad. En la colitis ulcerosa, el riesgo despus
de 10 aos es de 10 a 20%. En la enfermedad de Cr ohn el
riesgo puede alcanzar 20 veces el nor mal en qui enes t i enen
un inicio de la enfermedad antes de los 20 aos. La presen-
cia de pl i pos colnicos, en especial los adenomat osos,
aument a el riesgo de t ener cncer colnico; el t amao del
t umor y el t i po histolgico guardan relacin con la posibili-
dad de degeneraci n maligna.
PATOLOGA
La morfologa t umor al puede ser fungante (exoftica), ul ce-
rada, est enosant e o constrictiva. Al rededor de 66% de t odos
los t umor es son ulcerados y 3 3 % son fungantes. El carcino-
ma de colon se localiza en sigmoides y colon descendent e
en 52% de los casos; en transverso, en 16%, y en ciego y
colon ascendente, en 32% de los casos. Se pueden present ar
lesiones neoplsicas invasoras sincrnicas y met acrni cas en
2 y 3%, respect i vament e, y hast a 30% de los casos t i enen un
pl i po adenomat oso sincrnico, por lo que se debe evaluar
t odo el colon ant es del t rat ami ent o.
El t i po histolgico ms frecuent e en cncer de colon es
el adenocarci noma, que const i t uye 95 a 98% del t ot al ; otros
menos habi t ual es son el carci noma con clulas en anillo de
sello, el carci noma adenoescamoso, el carci noma escamoso,
el carci noi de, los sarcomas, el l i nfoma y los carci nomas
indiferenciados.
El cncer de colon se di semi na por ext ensi n directa
hacia rganos adyacentes; por va linftica, sobre t odo cuan-
do el t umor i nvade hast a la capa muscul ar (t ant o circular
como l ongi t udi nal ); por va hemat gena a travs de la va
port al y por i mpl ant aci n directa en ovarios, peri t oneo y en
las anastomosis. Los sitios principales de di semi naci n a dis-
t anci a son el hgado, pul mn, cuerpos vertebrales y ovarios.
434 Geriatra
(Captulo 41)
El cncer de coln no t i ene al pri nci pi o una si nt omat ol og a
propi a; puede dar si nt omat ol og a de colitis crnica, diver-
tculos o plipos y en otras ocasiones de colitis ulcerosa. Se
descubre en examen de rut i na o bi en cuando se sospecha y
por l o t a nt o se ma nda n hacer radiografas de col on o
endoscopia; es muy i mpor t ant e el diagnstico t empr ano, ya
que la tasa de curacin es grande. Cerca de 40% de los suje-
t os con cncer colnico se det ect an en estadios t empr anos.
Las manifestaciones locales ms frecuentes son dolor abdo-
mi nal , hemat oquezi a, alteraciones en la defecacin como
est rei mi ent o, di smi nuci n del calibre de las heces, mani -
festaciones de obst rucci n y masa abdomi nal . La si nt oma-
tologa es de inicio insidioso; comi enza con mal est ar abdo-
mi nal y vmi t os tardos; post er i or ment e se endur eci mi ent o
del vientre.
Las manifestaciones que sugieren enfermedad sistmica
con masa hept i ca y ovrica, nodul os pul monares, prdi da
de peso, anemi a y adi nami a son menos comunes en la clni-
ca diaria.
El diagnstico diferencial del cncer colnico incluye enfer-
medades beni gnas como la diverticulitis, enfermedad infla-
mat or i a i nt est i nal , abscesos peri apendi cul ares, amibiasis,
t ubercul osi s y actinomicosis. A la inversa, otras ent i dades
patolgicas pueden simular cncer colnico, como endo-
metriosis, pancreat i t i s crnica, linfoma y cncer de ovario.
Cual qui er manifestacin colnica persi st ent e debe condu-
cir a una cui dadosa evaluacin que t i enda a descartar ma-
lignidad.
Deteccin
Se debe realizar t act o rectal anual a part i r de los 40 aos de
edad. La pr ueba de guayaco (bsqueda de sangre oculta) en
mat eri a fecal pr oduce falsos negativos en 20% de los casos,
lo cual l i mi t a la utilidad; sin embargo, se ha consi derado un
mt odo de tamizaje. Se recomi enda sigmoidoscopia rgida
anual despus de los 40 aos de edad. Luego de dos pruebas
iniciales negativas con intervalo de un ao, stas se llevan a
cabo cada tres a cinco aos. Casi 66% de los t umor es estn
fuera del alcance del i nst r ument o rgido, por lo que se su-
giere colonoscopia.
Diagnstico
Se deben indicar bi omet r a hemt i ca, pruebas de funcin
heptica, fosfatasa alcalina, qu mi ca sangunea, medi ci n de
ant geno carci noembri onari o (ACE) y radiografa de t rax.
La enema bari t ada con dobl e cont rast e puede ser til para
det ect ar lesiones mucosas pequeas. No obstante, l a colo-
noscopia es indispensable, ya que permi t e la t oma de biopsias.
La ultrasonografa hept i ca es de ut i l i dad para docu-
ment ar o descartar metstasis hepticas. La tomografa axial
comput ar i zada y el est udi o de i magen por resonancia mag-
ntica no se indican de maner a rutinaria debi do a su sensibi-
lidad limitada, ya que la mayor a de los paci ent es son some-
tidos a ciruga, donde la ext ensi n de la enfermedad es me-
j or evaluada.
La centelleografa sea con " Te se indica slo en caso
de dolor seo que pudi era sugerir metstasis. La cistoscopia
est i ndi cada en paci ent es con hemat ur i a o infecciones uri-
narias recurrent es.
ASPECTOS GENERALES DEL TRATAMIENTO
La ciruga es la forma pri mari a de t r at ami ent o y da como
resul t ado la curacin de cerca de 50% de los pacientes. La
recurrenci a despus de la ciruga es la causa definitiva de
muer t e. El pronst i co del cncer del colon est cl arament e
relacionado con el grado de penet raci n del t umor a travs
de la par ed intestinal y la presencia o ausencia de compl i ca-
ciones ganglionares. La ciruga es bi en tolerada por el anciano,
aunque la mor t al i dad alcanza 10, 14 y 20% en los mayores
de 65, 75 y 80 aos, respect i vament e.
Cncer de colon: etapa 0
El cncer del colon en et apa 0 es la present aci n ms super-
ficial de las lesiones y est l i mi t ado a la mucosa sin invasin
de la l mi na propi a. Debi do a su nat ural eza superficial, el
pr ocedi mi ent o qui rrgi co es limitado.
Opci ones de t r at ami ent o est ndar :
1. Escisin local o pol i pect om a si mpl e con mrgenes
claros.
2. Reseccin del colon en lesiones mayores no suscepti-
bles de ser t rat adas con una escisin local.
Cncer de colon: etapa I
Et apa I (etapa antigua: A de Dukes o A y B1 de Astler-Coller
modificada)
Debi do a su nat ural eza localizada, la et apa I t i ene una
alta tasa de cura.
1. Reseccin quirrgica ampl i a y anastomosis.
Cncer de colon: etapa II
Et apa II (et apa antigua: B de Dukes o B2 y B3 de Astler-
Coller modificada)
1. Reseccin quirrgica ampl i a y anastomosis.
2. Despus de la ciruga, en los paci ent es debe evaluar-
se el uso de qui mi ot erapi a sistmica o regional, de
radioterapia o de t erapi a biolgica.
Cncer de colon: etapa III
Et apa III (et apa antigua: C de Dukes o C1- C3 de Astler-
Coller modificada)
El cncer del colon en et apa III se refiere a la presenci a
de clulas malignas en ganglios linfticos. Al gunos estudios
han menci onado que el nmer o de ganglios linfticos com-
pr omet i dos afecta el pronst i co: los paci ent es que t i enen
Oncologa 435
ent re uno y tres ganglios compr omet i dos t i enen mayor pr o-
babi l i dad de supervivencia que aquellos con cuat ro o ms
ganglios positivos. Se ha sugerido un mej or cont rol local con
radioterapia posoperat ori a en los paci ent es con adherenci a
o fijacin de t umor a est ruct uras adyacentes.
En los paci ent es con metstasis hept i cas consideradas
como no resecables (debi do a factores tales como su ubica-
cin, di st ri buci n y nmer o excesivo), se ha rel aci onado la
ablacin crioquirrgica con un cont rol t umor al a largo pla-
zo. Las variables que predi cen un resul t ado favorable de la
crioterapia son similares a aquellas del resecado hept i co e
i ncl uyen bajos niveles preoperat ori os del ant genp carcino-
embri ni co, ausencia de enfermedad ext rahept i ca, mr ge-
nes negativos, y t umor es pri mari os con ganglios linfticos
negativos. Se han usado otras tcnicas ablativas locales para
tratar las metstasis del hgado, incluso embol i zaci n y ra-
di ot erapi a intersticial. Los paci ent es con metstasis pul mo-
nar limitada, as como los paci ent es con metstasis pul mo-
nar y hept i ca, t ambi n podr an t omar se en cuent a para la
reseccin quirrgica, con posibilidad de sobrevivir cinco aos
en paci ent es al t ament e seleccionados.
La qui mi ot erapi a hept i ca intraarterial con floxuridina
para t rat ar las metstasis hept i cas ha pr oduci do tasas ma-
yores de respuest a general, per o sin una mejora const ant e
de la supervivencia cuando se compara con la qui mi ot era-
pia sistmica. La qui mi ot erapi a ha sido usada en forma pa-
liativa en el cncer r ecur r ent e del colon, as como en el que
se encuent r a en et apa IV, consi derndose est ndar el t rat a-
mi ent o a base de 5-FU. Este l t i mo ha resul t ado ser ms
citotxico y, al modul arse con l eucovori na y met ot rexat o,
muest r a mejores tasas de respuest a, per o con efectos varia-
bles en la supervivencia.
Opci ones de tratamiento estndar:
1. Reseccin qui rrgi ca/ anast omosi s o derivacin de las
lesiones pri mari as obst ruct oras o sangrantes, en ca-
sos seleccionados.
2. Reseccin quirrgica de metstasis aisladas (hgado,
pul mn, ovarios).
3. Qui mi ot erapi a.
4. Pruebas clnicas que evalan nuevos frmacos y t era-
pia biolgica.
5. Radioterapia al t umor pri mari o como paliativo al san-
grado, obst rucci n o dolor. La radioterapia paliativa
podr a dirigirse t ambi n a otros sitios de metstasis
en indicaciones similares.
PRONSTICO
Ti enen mej or pronst i co que otros carcinomas del t ubo di-
gestivo; de ah la i mport anci a de realizar un diagnstico
pr ecoz y t r at ami ent o intensivo.
La supervivencia a cinco aos, de acuerdo con la esta-
dstica modificada de Astler-Coller, es:
Estadio A < 95%.
Estadio Bl = 75 a 100%.
Estadios B2 a B3 = 50 a 75%.
Estadios Cl , 2,3 = 30 a 50%.
Estadio D = 10%.
En cuant o a los ancianos, la supervivencia a cinco aos es de
60 a 70%.
Los factores pronst i cos adversos son:
Edad menor de 40 aos al moment o del diagnstico.
Tumor pr oduct or de muci na.
Neopl asi a de grado alto.
Obst rucci n.
Perforacin.
Sujetos sintomticos.
Invasin a est ruct uras adyacentes.
Invasin vascular linfaticoneural.
Aument o de valores de antgeno carci noembri onari o
por enci ma de 5 ng/ mL.
Vigilancia
Los pacientes deben controlarse cada tres meses durant e dos
aos; cada seis meses durant e otros tres aos, y despus cada
ao. Se r ecomi enda realizar en cada consul t a un examen
fsico compl et o, bi omet r a hemt i ca, medi ci n de ant geno
carci noembri onari o, y radiografa de t rax. Se debe realizar
colonoscopia anual.
CNCER DE PULMN
EPIDEMIOLOGA
El 50% de t odos los casos ocurre en paci ent es de 65 aos de
edad o mayores. El diagnstico de cncer se da en 1 de cada
2 500 en hombr es menor es de 39 aos de edad, y en 1 de
cada 15 en hombr es ent r e los 60 y 79 aos de edad. A pesar
de que el ndice de cncer pul monar est di smi nuyendo al
ao, la gran mayor a de los paci ent es con la enfermedad
mori rn. Ent re mujeres, el ndice de muer t e por cncer pul -
monar es elevado. A pesar de los esfuerzos para encont rar
terapias efectivas, la sobrevida a cinco aos es de slo 15%.
Esta cifra se debe en gran par t e a la i nhabi l i dad para diag-
nosticar el cncer pul monar en etapas t empranas con el paso
de los aos y las tcnicas por deveni r como el PET y la am-
plia utilizacin de l a tomografa como mt odo de t ami zaj e
( aunque caro en la actualidad) permi t i rn mejorar la posibi-
lidad de det ect ar en etapas t empranas los cnceres en sujetos
con factores de riesgo.
ETIOLOGA
Factores de riesgo
Tabaquismo. Es el principal factor de riesgo para el cn-
cer pul monar. Cerca de 85 a 90% de los casos son atri-
bui dos di r ect ament e al humo del t abaco. El riesgo de
cncer pul monar est di r ect ament e rel aci onado con el
t i empo que una persona lleva fumando y con el nme-
ro de cigarrillos fumados por da, la edad a la que la
persona empi eza a fumar y el cont eni do de alquitrn
en los mi smos. An as, no t odos los fumadores desa-
436 Geriatra
(Captulo 41)
rrol l an cncer pul monar . Tambi n se at r i buye a la
predi sposi ci n a desarrollar cncer i nher ent e a cada
persona. El 25% de los paci ent es con cncer pul mo-
nar no son fumadores. El riesgo di smi nuye una vez que
las personas dejan de fumar, per o puede t omar de 15 a
20 aos para que el riesgo regrese a un nivel de no
fumador.
Ot r os factores de riesgo.
Exposicin ocupaci onal a arsnico, n quel , uranio,
cromo, slice, berilio y diesel.
Deficiencia alimenticia de vi t ami nas A, C y E, ret i -
noides, carot enoi des y selenio.
Cont ami naci n ambi ent al .
Oncgenos. La causa ocupaci onal ms comn es el as-
besto, el cual hace sinergismo con el tabaco.
CUADRO CLNICO
La present aci n inicial de los paci ent es con cncer pul mo-
nar es variable. Los paci ent es buscan at enci n mdi ca de
acuerdo con los s nt omas relacionados con el t umor pr i ma-
rio, enfermedad mediastinal, metstasis y s ndromes para-
neoplsicos. En los casos avanzados los paci ent es pueden
present arse con signos sistmicos de anorexia, prdi da de
peso, fatiga y debilidad.
Los t umor es centrales pr oducen tos, disnea, estridor,
hemoptisis y neumon a posobstructiva. Los t umores apicales
pue de n pr ovocar dol or de hombr o, br azo o pl exopat a
braqui al o s ndrome de Borner. Los s nt omas relacionados
con la enfermedad medi ast i nal i ncl uyen ronqui dos causa-
dos por el envol vi mi ent o del nervi o larngeo r ecur r ent e
i zqui erdo. Signos menos comunes son disfagia causada por
obst rucci n esofgica e hi pot ensi n causada por t amponade
(t aponami ent o) pericrdico.
Las metstasis son comunes por desgracia; los sitios ms
frecuentes i ncl uyen el cerebro, la cavidad pleural, hueso,
hgado, glndulas suprarrenales. Cerca de la mi t ad de los
paci ent es present arn metstasis; los s nt omas iniciales es-
t n relacionados con el sitio involucrado.
Aunque el cncer pul monar se ha asociado a una variedad
de s ndromes paraneoplsicos, la present aci n con s nt omas
relacionados a los mi smos es poco comn. Apar t e de la
hipercalcemia y de la osteoartropata pul monar hipertrfica,
que son asociadas al carci noma de clulas escamosas, t odos
los dems se rel aci onan con carci noma de clulas pequeas.
DIAGNSTICO
Un diagnstico t empr ano con l a distincin apropi ada ent re
carci noma de clulas pequeas o no pequeas es esencial
antes de que cual qui er estadio o mani obra pueda darse. Un
cambi o en los s nt omas usuales de t os y disnea en un fuma-
dor crnico si empre es indicacin de realizar una placa de
trax, que de ser anormal requeri r un est udi o ms profun-
do. El i ni ci o y las condi ci ones mal i gnas pue de n pasar
inadvertidos en los estudios de i magen convencionales; la
realizacin de la tomografa comput ada de t rax o el PET
pueden ori ent ar ms de cerca el diagnstico; la confirma-
cin histolgica es esencial. Dependi endo de la localizacin
del t umor, se puede efectuar un Papanicolaou de esput o; la
broncoscopi a o biopsia transtorcica es otra forma de obt e-
ner muest ras para el est udi o citlogico.
ESTADIFICACIN
sta es de i mport anci a para pl anear cual qui er t rat ami ent o.
Lo i mpor t ant e es identificar a los candi dat os a reseccin
quirrgica, ya que ofrece el ms alto pot enci al de xi t o tera-
put i co. Tambi n se debe identificar a los subgrupos de
paci ent es susceptibles de t erapi a combi nada.
Clasificacin TNM
TI: t umor de 3 cm sin afeccin pleural ni del br onqui o
principal.
T2: t umor de 3 cm o que afecta al br onqui o pri nci pal
mayor o igual a 2 cm de la carina a visceras a la pi erna
o que pr oduce atelectasia lobular.
T3: t umor con afectacin de la par ed torcica sobre
t odo en la cisura superi or del diafragma, pi erna me-
diastnica, pericardio, br onqui o pri nci pal a 2 cm de la
cari na o que pr oduc e at el ect asi a compl et a de un
t umor .
T4: t umor con invasin del mediastino, corazn, gran-
des vasos, t rquea, esfago, cuerpos vertebrales o a la
carina o con der r ame pl eural con clulas malignas.
NO: sin metstasis demost rabl es en los ganglios linf-
ticos regionales.
NI: afeccin ganglionar ipsolateral hiliar o peri bron-
quial.
N2: metstasis en ganglios linfticos ipsolaterales me-
diastnicos o subcarinales.
N3 : metstasis en ganglios linfticos ipsolaterales.
MO: sin metstasis a distancia conocidas.
MI: con metstasis a distancia.
TRATAMIENTO
Cncer de clulas no pequeas: requi ere reseccin quirr-
gica: l obect om a. Se deben realizar pr uebas de funcin
respiratoria. Si el VEFi es mayor a 2.5 L, puede soport ar la
neumonect om a; si es menor a 1 L es inoperable.
Neumonect om a: Incluye nodul os ipsolaterales, biliares
y peri bronqui al es. La radi ot erapi a no t i ene efecto en la
sobrevida y la qui mi ot erapi a es experi ment al . Si t i enen su-
ficiente funcin pul monar y son inoperables, debe conside-
rarse la radioterapia.
Tumor en ext ensi n al pericardio, medi ast i no, pierna,
par ed torcica o nodul os linfoides mediastinales ipsolatera-
les. La ciruga puede ofrecerse en paci ent es selectos; en
inoperables se da qui mi ot erapi a y radiacin.
Cncer de clulas pequeas; cinco aos de superviven-
cia despus de la reseccin quirrgica en un porcent aj e de
50 a 70%.
Oncologa 437
CNCER DE PNCREAS
CONSIDERACIONES GENERALES
La incidencia del cncer de pncreas se ha i ncr ement ado y
ha veni do a ocupar el cuart o lugar dent ro de las causas ms
comunes de muer t e produci da por cncer en hombr es en
EUA.
Su pi co de i nci denci a es en la sext a dcada de la vida y
su proporci n es de 3:1 en hombr es y mujeres.
Existen varios factores que predi sponen a la' existencia
de cncer de pncreas; ent r e los principales estn:
Edad: la incidencia es rel at i vament e baja en individuos
menor es a 50 aos y despus de esta edad se i ncre-
ment a de maner a significativa.
Fumador es: este grupo t i ene hast a el dobl e de posibili-
dades de desarrollar cncer de pncreas que los no fu-
madores.
Di et a: con frecuencia, el cncer de pncreas se relacio-
na con una dieta alta en grasa y carne.
Fact ores mdi cos: el cncer de pncreas es ms comn
ent r e i ndi vi duos con hi st ori a de cirrosis, pancr eat i -
tis crnica, diabetes e historia de ciruga de t ubo diges-
tivo alto.
CUADRO CLNICO
La mayora de los pacientes presentan ictericia. La ictericia
ocurre cuando una tumoracin situada en la cabeza del pncreas
compri me la va biliar en su porcin intrapancretica.
La prdi da de peso, dol or abdomi nal y pruri t o son fe-
nme nos cl si cos a c ompa a nt e s . Tambi n s e p u e d e n
present ar debilidad, cambi os en el hbi t o intestinal, diarrea
y anorexia. El s nt oma inicial que el paci ent e menci ona es
un dolor vago en abdomen superi or o espalda, que nor mal -
ment e se at ri buye a otra causa. El dolor puede progresar y
volverse muy i mport ant e, localizndose al epigastrio y sien-
do ms i mpor t ant e en la t ar de y la noche.
Cerca de 10% de los paci ent es con cncer de pncreas
debut an con di abet es mel l i t us. Tambi n pueden present ar
pancreatitis como el pri mer signo de una neoplasia pancre-
tica, relacionada con la obst rucci n parcial del conduct o
pancret i co. La obst rucci n mecni ca del duodeno indica
enfermedad avanzada.
El s ndrome paraneopl si co de psicosis o depresi n es
la present aci n inicial de mal i gni dad pancret i ca que puede
proporci onar un indicio para el diagnstico en un paci ent e
geritrico previo.
DIAGNSTICO
El diagnstico es s umament e difcil en cual qui er grupo de
edad, se puede diagnosticar la mayor a de las ocasiones slo
en estadios muy avanzados.
El diagnstico se puede realizar con el apoyo de estu-
dios de laboratorio y de imagen, como son:
El ultrasonido abdomi nal es el estudio inicial de gabine-
t e en paci ent es con ictericia.
La TAC (tomografa axial comput ar i zada) ofrece infor-
maci n ms compl et a sobre las est ruct uras adyacent es y a
distancia.
La CPRE (colangiopancreatoradiografa ret rgrada) es
de gran ut i l i dad en el diagnstico diferencial de la ictericia
obstructiva en paci ent es sin t umor aci n demost rabl e por
tomografa.
La biopsia per cut nea es rel at i vament e segura, con una
especificidad de 99%, per o una sensibilidad de 50 a 70%. Se
reserva para los enfermos con t umor aci ones irresecables en
quienes sea necesario establecer el diagnstico histolgico.
ESTADIFICACIN
TI: l i mi t ado al pncreas.
T2: ext ensi n directa al duodeno, va biliar o tejido
peripancretico.
T3: ext ensi n directa al estmago, bazo, colon o vasos
adyacentes.
NO: sin met st asi s a ganglios linfticos.
NI: metstasis a ganglios linfticos.
MO: sin metstasis a distancia.
MI: metstasis a distancia.
TRATAMIENTO
El manej o no quirrgico es apropi ado en paci ent es en los
que se ha det ermi nado, por estudios de estadificacin, que
present an metstasis o extensin local irresecable o en aque-
llos con enfermedades agudas o crnicas debi l i t ant es con
alto riesgo quirrgico o anestsico.
La edad por s sola no es una cont rai ndi caci n para ci-
ruga.
El pr ocedi mi ent o quirrgico de eleccin es la pancrea-
t o d u o d e n e c t o m a con pr e s e r va c i n del p l or o, cuya
mort al i dad es de 3%.
PRONSTICO
La sobrevida a cinco aos depende de la estadificacin.
Estadio 1: de 20 a 40%.
Estadio TI: de 10 a 20%.
Estadio TIL de 10 a 15%.
Estadio IV: de 0 a 8%.
LINFOMAS
Definicin y clasificacin
Los linfomas son neoplasias del sistema ret i cul oendot el i al ,
en donde existe una proliferacin de un t i po celular espec-
fico dent ro del tejido linfoide. La proliferacin aberrant e de
un t i po cel ul ar t r ae como consecuenci a l a di sfunci n en
la madur aci n de otros pr oduct os del tejido linfoide, con la
438 Geriatra
(Captulo 41)
consecuent e di smi nuci n en la calidad y eficiencia del siste-
ma i nmunol gi co. La clasificacin de esta enfermedad en
dos condi ci ones clnicas pr i nci pal es: l a enf er medad de
Hodgki n y los linfomas no Hodgki n, es la ms acept ada en
t r mi nos generales; la ms frecuent e es de t i po enfermedad
de Hodgki n.
ENFERMEDAD DE HODGKIN
En esta vari edad de linfoma la proliferacin de una clula
gigante, de ci t opl asma claro, ncleos ml t i pl es y pr omi nen-
t es nuclolos es la base et i opat ogni ca de la neoplasia. Esta
clula, descrita como clula de Reed-St emberg, es la clave
para el diagnstico histopatolgico. El origen de esta clona
celular an no ha sido bi en definido; se ha pensado que po-
dra derivar de los linfocitosT o B, o probabl ement e de clulas
del sistema fagoctico mononucl ear; hoy en da an no se
conoce la lnea familiar a la que la clula pat ognomni ca de
la enfermedad de Hodgki n provi ene.
EPIDEMIOLOGA
La enfermedad de Hodgki n present a dos picos de i nci den-
cia; uno j uveni l (15 a 30 aos) y otro en el paci ent e mayor
(60 aos). Se piensa en dos diferentes factores etiolgicos;
en el caso del pico juvenil se ha demost r ado la nt i ma aso-
ciacin con procesos infecciosos, mi ent ras que el pico senil
se ha descrito como un proceso neoplsico pri mari o.
CUADRO CLNICO
Por lo comn, la enfermedad de Hodgki n sigue un pat r n
de compor t ami ent o clnico bi en definido. La enfermedad
comi enza si empre afectando un solo grupo o cadena gan-
glionar, a partir de la cual se ext i ende a otro grupo de ganglios
o a otras estructuras linfticas y del sistema reticuloendotelial;
en forma ocasional, en fases avanzadas de la enfermedad
i nvade tejido no linftico. La di semi naci n neoplsica t i ene
t res vas: hemat gena, linftica y por cont i gi dad.
En forma inicial, los s nt omas generales que se presen-
t an son: astenia, anorexia, sudoracin noct ur na y fiebre. A
este cuadro clnico se le agrega la presenci a de ganglios cre-
cidos en alguna de las cadenas del cuerpo. En 90% de los
casos los ganglios superficiales son los pri meros en descu-
brirse. La afeccin extraganglionar ms frecuent e suele ser
el creci mi ent o esplnico. Ot r os sitios extraganglionares que
pueden verse involucrados son: mdul a sea, hueso, h gado
y piel.
ESTADIFICACIN
Conoci da como l a clasificacin de Ann Arbor.
Estadio I: afectacin de una regin ganglionar nica o
de un sitio u rgano extralinftico.
Estadio II: dos o ms reas ganglionares afectadas a un
mi smo lado del diafragma o localizacin extralinftica.
Estadio III: afeccin por ambos l ados del diafragma
con o sin i nvol ucro del bazo u otros rganos extralin-
fticos.
Estadio IV: afectacin di semi nada o difusa de uno o
ms rganos o tejidos extralinfticos con o sin creci-
mi ent o ganglionar asociado.
Ya det ect ada la presencia de adenomegalia, se requi ere esta-
bl ecer un diagnstico histopatolgico. La presencia de una
clula de Reed-St ernberg es pat ognomni ca de enfermedad
de Hodgkin; otros factores histolgicos pueden adems con-
tribuir a clasificar la enfermedad, ya que se ha correlacionado
de forma muy precisa el pronst i co de los paci ent es con la
variedad hi st opat ol gi ca que padecen. En el cuadro 41- 7 e
present a la clasificacin histolgica de la enf er medad de
Hodgki n.
Dat os de l aborat ori o que se present an sin i mpor t ar la
vari edad histolgica: anemi a, en general moderada, con pa-
t rn ferropnico, leucocitosis con neutrofilia y linfopenia; la
prot e na C reactiva y la velocidad de sedi ment aci n globu-
lar suelen ser marcadores de la actividad de la enfermedad.
PRONSTICO Y EVOLUCIN
EN EL PACIENTE ANCIANO
La edad avanzada es un factor de mal pronst i co en la enfer-
medad de Hodgki n, ya que en el grupo de edad de 40 a 70
aos la vari edad histopatolgica ms preval ent e es la depl e-
cin linfoctica, cuyo pronst i co es el ms desfavorable de
t odas las variedades. Se asocia con ml t i pl es procesos infec-
ciosos que pueden cont ri bui r a det eri orar en mayor o me-
nor grado la calidad de vida de los paci ent es que la padecen.
TRATAMIENTO EN EL PACIENTE ANCIANO
El pilar en el t r at ami ent o de la enfermedad de Hodgki n es la
radioterapia y la qui mi ot erapi a, ya sea empl eadas en forma
i ndependi ent e o en conjunto. La radiacin puede ser dirigi-
da al rea ganglionar afectada o puede ser generalizada en
forma de irradiacin ganglionar t ot al . El rgi men de qui -
mi ot erapi a con mayor tasa de efectividad es el conoci do
como MOPP (mostaza nitrogenada, vincristina, procarbacina
y predni sona). En general se prefiere la radioterapia en fases
Cuadro 41- 7. Clasificacin histolgica
de la enfermedad de Hodgkin
Variedad histolgica
Edad de
predominio
Supervivencia a
los 5 aos (%)
Predominio linfoctico 20 a 40 95
Esclerosis nodular 15 a 35 85
Celularidad mixta 30 a 50 65
Deplecin linfoctica 40 a 70 20
Oncologa 439
ms precoces y localizadas, mi ent ras que la qui mi ot erapi a
se reserva a procesos difusos y ms avanzados.
LINFOMA NO HODGKIN
EPIDEMIOLOGA
Los linfomas no Hodgki n no suelen obedecer pat rones; sus
formas de aparicin y picos de incidencia no son t an claros
como en la enfermedad de Hodgki n. Con la edad t i ende a
ser progresiva la incidencia. Existen variedades hi st opat ol -
gicas asociadas con cada grupo de edad y por lo t ant o el
pronst i co en cada uno de los casos puede variar.
CUADRO CLNICO
Las manifestaciones clnicas suelen ser indicadoras, aunque
no son del t odo especficas de la patologa de base. Los sn-
t omas i ncl uyen: ast eni a, sudor aci n profusa y pr di da
ponder al . Suel e pr esent ar se una i nsufi ci enci a medul ar,
cuando sta ya ha sido i nvadi da, con pr esenci a de anemi a
y t r omboci t openi a. Asimismo, en algunos casos se descri-
ben signos y sntomas ocupativos por la presencia del t umor,
o en otros casos se pueden i nt egrar s ndromes paraneo-
plsicos.
El diagnstico se establece medi ant e el estudio h st opa-
tolgico y su clasificacin se muest r a en el cuadro 41- 8.
La variedad i nt ermedi a centroctica es la ms frecuent e
en el anciano; se caracteriza por pol i adenopat as, espl eno-
megalia y s nt omas constitucionales. Su tasa de sobrevida es
de poco menos de tres aos en promedi o.
TRATAMIENTO
En los ancianos el rgi men de t r at ami ent o que ms ha pr o-
bado su eficacia es la pol i qui mi ot erapi a CHOP (ciclofosfa-
mida, doxorrubi ci na, vi ncri st i nay predni sona). ste esque-
ma en paci ent es mayores a 70 aos ha pr obado t ener un
alto efecto citotxico, con medi anos efectos adversos, que
suelen ser bi en tolerados.
CONCLUSIONES
El paci ent e anciano t i ene un mayor riesgo de present ar en-
t i dades neoplsicas; una de las cuales va aument ando su
incidencia son los linfomas. Como ya se menci on en este
trabajo, t ant o en los linfomas no hodgki n como en la enfer-
medad de Hodgki n, el ser un paci ent e de edad avanzada
predi spone a un peor pronstico, ya sea por que la frecuen-
cia de t i pos histolgicos de muy alta mal i gni dad es mayor
| en este grupo o por que la respuest a al t r at ami ent o suele ser
i ms pobre.
! En los paci ent es mayor es, en donde las ent i dades
' comrbi das son muy frecuentes, el dejar pasar por alto sn-
Cuadro 41- 8. Clasificacin del cuadro clnico
de linfoma no Hodgkin
Bajo grado Folicular Centroblstico/centroctico
Difuso Tipo leucemia linftica
crnica
Linfoplasmocitoide
Micosis fungoide
Grado intermedio Folicular Centroblstico
Difuso Centroctico
Celularidad mixta
Linfoplasmocitoide
Alto grado Centroblstico
Inmunoblstico
Linfoma de Burkitt
Histioctico
t omas generales vagos sueles ser comn. Es conveni ent e que
los mdi cos ent i endan la iatrogenia que se causa al no dar
i mport anci a a datos clnicos que pueden estar expresando
el riesgo de una de las neoplasias expuestas, por lo que es
enftica la recomendaci n de practicar una compl et a semi o-
loga de los datos que el paci ent e mayor nos refiera o que
nosot ros det ect emos, ya que la historia clnica y la explora-
cin fsica siguen siendo las principales armas para det ect ar
pr ecozment e cual qui er enfermedad, ms an este sutil t i po
de ent i dades en pot enci a mort al es.
CNCER DE MAMA
La incidencia del cncer de mama se ha i ncr ement ado en
los l t i mos aos, en part e por el aument o en la esperanza de
vida y por otro lado debi do al i ncr ement o en los procedi -
mi ent os de diagnstico t empr ano como la mamografa y su
mayor uso en los tests de tamizaje, o debi do a la mayor edu-
cacin sobre la vigilancia de la salud (aut ocui dado}, ya que
desde la autorrevisin se ha visto i ncrement ada. A pesar de
verse ms casos de cncer de mama, se va di smi nuyendo la
mort al i dad.
La causa del cncer de mama per manece incierta; desde
la antigua creencia de la no lactancia hast a los probl emas
ambientales se ven ent remezcl ados. Se han menci onado fac-
t ores que i ncr ement an el riesgo, como el uso de estrgenos
por ms de cinco aos; el uso de ant i concept i vos por peri o-
dos prolongados; la incidencia familiar y su probabl e relacin
con la gentica se basa en que 20 a 25% de las mujeres t i e-
nen el ant ecedent e. Se han asociado dos genes el BRCA1 y
el BRCA2 con historia familiar y con un inicio t emprano,
as como con la presenci a de cncer de ovario. Las mut aci o-
nes de cualquiera de estos genes supresores de t umor es en
440 Geriatra
(Captulo 41)
la lnea germinativa confieren una probabi l i dad de 50% de
desarrollar el cncer a los 85 aos de edad. Dado que el
pat r n gentico es aut onmi co domi nant e, las mujeres pue-
den adquirir una mut aci n gentica t ant o a travs de la lnea
mat er na como de l a pat erna. Existen tres mut aci ones con
relacin directa: el codon 185 del gen BRCA1, el 6179 del
BRCA2 y el 5382 del BRCA1. El examen comercial de s-
tos est disponible, los cuales pueden ser tiles en mujeres
de familias de alto riesgo.
DETECCIN
El uso ms frecuent e de la mamografa en mujeres de ms
de 50 aos de edad se ha asociado a un diagnstico t empr a-
no y una di smi nuci n de la mort al i dad. Falta opt i mi zar la
frecuencia del t ami zaj e y de la edad a la cual debe suspen-
derse. El ultrasonido es una t cni ca t ambi n de ampl i o uso
en la act ual i dad que compl ement a el est udi o de la glndula
mamari a.
DIAGNSTICO
Por lo general se requi ere del diagnstico tisular de una le-
sin sospechosa, ya que la mamografa deja an 10 a 15% de
lesiones sin det ect ar de maner a adecuada, por lo que se re-
comi enda la biopsia por aspiracin, estereotctica o abierta.
En el fut uro t endr emos un pr obl ema de det ecci n de-
bi do a la gran cant i dad de mujeres que han deci di do colo-
carse prtesis de mama (silicona) que, si bi en no se han rela-
cionado con la presencia de cncer, si dificultan el uso de la
mamografa y su det ecci n.
FACTORES PRONSTICOS
Debi do al riesgo de metstasis a t empr anas etapas (I y II),
t odas son candidatos a t erapi a coadyuvant e sistmica. Por lo
comn se piensa que la decisin se basa en el estadio de los
ganglios linfticos axilares, el t amao, la histologa del t u-
mor y la presencia de receptores de estrgenos y progesterona
del t umor primario. Se han evaluado otros marcadores o
factores como loa sobre expresi n de recept ores de factores
pept di cos de creci mi ent o epi drmi co, la prot e na relacio-
nada con HER-2/neu/c-erbB2 o la expresi n anormal de la
prot e na supresora de t umor es p53. Sin embargo, no han
demost rado ser superiores a la evaluacin tradicional.
TERAPIA ADYUVANTE
La administracin de tamoxifeno o de quimioterapia de com-
bi naci n reduce las tasas de recurrenci a en cerca de 30% de
los casos y se ha visto una reducci n de 20% de la mort al i -
dad. El anlisis de los recept ores estrognicos predi ce el
beneficio de la t erapi a por cuando menos cinco aos.
La base del manej o en general es la ext i rpaci n quirr-
gica. La radioterapia y la qui mi ot erapi a pueden ser tiles
para mejorar la expect at i va de vida de cada paci ent e; esto
depender de la cant i dad de ganglios linfticos encont rados
positivos y de la existencia o no de metstasis en el momen-
to de la decisin.
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Seccin XII
Nefrologa
Captulo 42. Nefrogeriatra 443
Captulo 43. Alteraciones de lquidos y electrlitos 455
Captulo 44. Hiperplasia prosttica benigna 461
42
Nefrogeriatra
Juan F. Macas Nez, Carlos G. Musso
INTRODUCCIN
As como el t r mi no "gigantes" ha sido acuado para definir
una serie de cuadros clnicos muy frecuentes en la geriatra
general, existen algunos aspectos de la fisiologa renal del
anciano que ameri t an ser designados como "gigantes fisiol-
gicos nef r oger i t r i cos" que cl ar ament e no cons t i t uyen
ni nguna enfermedad, sino el efecto del paso del t i empo so-
br e el rion, pero que vuel ven a ste ms sensible a agentes
lesivos de cual qui er etiologa y que debemos conocer por
dos razones fundament al es. De no conocerlos, podemos co-
met er dos errores graves: uno, confundir los modificaciones
fisiolgicas que acompaan al envej eci mi ent o renal con en-
f er medad, y el segundo, t ener s i empr e pr esent es est os
cambi os para ent ender la necesidad de prevenci n.
As, por ejemplo, aunque ms de 50% de los r ones
seniles son de aspecto normal , no t odos ellos lo son en rea-
lidad, pues cerca de 14% muest r an cicatrices corticales es-
parcidas a lo largo de su superficie. Si dichas cicatrices fue-
ran det ect adas en una persona joven, sugeriran la presencia
de patologa renal (pielonefritis crni ca], pero en el ancia-
no no son ms que consecuenci a del proceso de enveje-
cimiento.
Ot r o punt o a considerar es la variacin que el rion su-
fre en su peso y t amao. El peso se r educe l ent ament e a
menos de 300 g en la novena dcada de la vida y la l ongi t ud
di smi nuye al rededor de 2 cm ent re los 50 y los 80 aos de
edad. La cort eza renal se afecta ms que la mdul a, presen-
t ando esta l t i ma un aument o del tejido intersticial. Adems,
el seno renal muest ra mayor fibrosis y cont eni do graso, y
aparecen quistes a lo largo de la nefrona distal.
A part i r de los 30 aos de edad comi enza una reduc-
cin gradual de la funcin renal, de modo que alrededor de
los 60 aos dicha funcin se r educe a cerca de la mi t ad.
Di cho det eri oro de la funcin renal puede ser explicado a
raz de la prdi da progresiva de uni dades glomerulares; la
reducci n del nmer o de mi t ocondri as; l a menor actividad
de algunos grupos enzi mt i cos y/ o el det eri oro en la capaci-
dad de t ransport e tubular, como demuest r an distintos estu-
dios animales.
Es muy i mpor t ant e recalcar que los cambi os de los que
habl amos son i nherent es al envej eci mi ent o y no represen-
t an cambi os patolgicos.
Como dijramos en un inicio, t odos los cambi os estruc-
turales y funcionales del ri on senil pueden resumi rse en
los llamados "gigantes fisiolgicos nefrogeritricos", seis en-
t i dades que reflejan los pr of undos cambi os fisiolgicos
renales que afectan a la mayor a de la pobl aci n senil:
1. Hipofiltracin senil.
2. Alteraciones vasculares renales.
3. Disfuncin tubular.
4. Hi pot oni ci dad medul ar.
5. Fragilidad tubular.
6. Urobst rucci n.
LOS GIGANTES FISIOLGICOS
NEFROGERITRICOS
HIPOFILTRACIN SENIL
El proceso de esclerosis gl omerul ar se inicia cerca de los 30
aos de edad. El porcent aj e de gl omrul os compr omet i dos
vara ent re 1 y 30% en personas de 50 aos o ms. El ovillo
gl omerul ar aparece parcial o t ot al ment e hialinizado, siendo
sta la base de la glomerulosclerosis propi a del envejeci-
mi ent o.
La senescencia pr oduce una reducci n de la l ongi t ud y
de la superficie glomerular, lo cual afecta el rea efectiva de
fi l t raci n. En exmenes mi croangi ogrfi cos se observa
obliteracin en part i cul ar de las nefronas yuxt amedul ares,
con l a formaci n adems de un canal di rect o ent r e las
arteriolas aferentes y las eferentes. Di cho f enmeno se co-
noce como circulacin aglomerular, y desempea un papel
en la generacin de la hi pot oni ci dad medul ar senil, como se
443
444 Geriatra
(Captulo 42)
analizar ms adelante. El mesangio, que represent a 8% del
vol umen gl omerul ar a los 45 aos de edad, llega a represen-
t ar cerca de 12% de di cho vol umen a los 70 aos. Todos los
cambi os seniles antes menci onados llevan a una reducci n
del filtrado gl omerul ar y del flujo sangu neo renal. En el
t ercer deceni o de la vida, el filtrado alcanza cerca de 140
mL/ mi n/ 1. 73 m
2
, para luego comenzar a descender a part i r
de esta edad a un r i t mo de 8 mL/ mi n/ 1. 73 m
2
por decenio.
Como la cada en el dearance (depuraci n] de creatinina se
acompaa de una reducci n en l a producci n de l a mi sma
(menor masa muscul ar), este f enmeno no se refleja en un
ascenso de la creatininemia. As, una creatinemia de 1 mg/ dL
refleja un filtrado gl omerul ar de 120 mL/ mi n en unaper s o-
na de 20 aos y 60 mL/ mi n en una persona de 80 aos. Por
otra part e, esta di smi nuci n del filtrado renal propi a de los
ancianos exige que los frmacos de met abol i zaci n y/ o eli-
mi naci n renal deban ser aj ust adas al mo me n t o de su
utilizacin en esta pobl aci n. Para calcular la desaparicin
de creatinina (Ccr) en ancianos, la frmula de Cockroft-Gault
es bast ant e til en la prctica cotidiana:
Ccr = (140 - edad) x (peso corporal)/72 x creatininemia.
En muj eres el filtrado es 15% ms bajo; por ello se mul t i pl i -
ca el resul t ado final por 0. 85.
ALTERACIONES VASCULARES RENALES
En el anciano normal las prearteriolas, de las cuales nacen
las arteriolas aferentes, muest r an depsitos subendot el i al es
de fibras hialinas y colgenas, dando lugar a un engrosamiento
i nt i mal . Las pequeas arterias exhi ben un engrosami ent o
i nt i mal debi do a la proliferacin del tejido elstico. Esto se
asocia con atrofia de la t ni ca medi a, la cual desaparece vir-
t ual ment e cuando el engrosami ent o i nt i mal se hace pr omi -
nent e. Las arteriolas aferentes muest r an redupl i caci n del
tejido elstico, con un engrosami ent o de la nt i ma. Ot r a ca-
racterstica del ri on senil es la formacin de anastomosis
ent r e las arterias aferentes y eferentes del ovillo glomerular.
La nefropata i squmi ca es una causa i mpor t ant e de in-
suficiencia renal t er mi nal en el anciano hi pert enso esencial.
Los agentes ant i hi pert ensi vos pueden incluso compr ome-
t er el flujo sanguneo renal y empeorar la ya reduci da perfu-
sin renal senil. El det eri oro de la perfusin renal puede
activar los mecani smos neur ohor monal es cont rarregul ado-
res, tales como el sistema renina-angiotensina-aldosterona,
el cual a su vez puede poner al paci ent e en mayor riesgo de
desarrollar glomerulosclerosis a travs de la est i mul aci n de
cambi os hipertrficos vasculares o mesangiales, o bi en me-
di ant e el aument o de la presin intraglomerular, a pesar de
la reducci n en la t ensi n arterial sistmica conseguida por
los frmacos antihipertensivos.
A veces la funcin renal se deteriora con br usquedad en
anci anos hi pert ensos. Esta ent i dad, conoci da como falla
renovascular, por lo comn se debe a una obst rucci n por
at eromas de las principales arterias renales. Por otra part e,
paci ent es hi pert ensos con su t ensi n arterial pobr ement e
cont rol ada pese a estar medi cados con varios frmacos o
que padecen de una hi pert ensi n r pi dament e progresiva
pueden t ener enfermedad renovascular. Esta ent i dad debe
sospecharse si empre que se det ect e una insuficiencia renal
r ever si bl e l uego del uso de i nhi bi dor es de l a e nz i ma
convert i dot a de angiotensina (IECA) y/ o de det ect ar una
asimetra del t amao renal en la evaluacin ecogrfica. La
i mport anci a de hacer el diagnstico estriba en que a menu-
do es posible recuperar algo de la funcin renal, incluso en
port adores de insuficiencia renal crnica a travs de una in-
t ervenci n t eraput i ca sobre la arteria renal.
DISFUNCIN TUBULAR
Los t bul os renales sufren degeneraci n grasa con la edad,
most r ando un engrosami ent o irregular de su membr ana ba-
sal. Se ha demost rado la existencia de divertculos en los
t bul os cont orneados distales de los ancianos, sugirindose
que stos podr an funcionar como reservorio bact eri ano,
facilitando las infecciones urinarias recurrent es del anciano.
Hay adems zonas crecientes de atrofia t ubul ar y fibrosis
que pueden influir en los defectos de concent raci n y dilu-
cin urinarias observados en los ancianos normal es.
Sodio y agua
La hi per nat r emi a y la hi ponat r emi a son pr obabl ement e los
disturbios del medi o i nt erno ms comunes y conoci dos del
anciano. Aun en el cont ext o de una depri vaci n de sodio, la
excrecin urinaria de dicho catin en orina de 24 h, as como
su excreci n fraccional urinaria, son significativamente ma-
yores en ancianos (ent re 65 a 75 aos) y muy ancianos
(mayores de 75 aos) respect o de los jvenes. Esto sugerira
que los t bul os renales del anciano no reabsorben sodio de
maner a adecuada t ant o en t r mi nos absolutos como relati-
vos al filtrado glomerular. En personas menor es de 30 aos,
el t i empo medi o para reduci r la excrecin de sodio es de
17.7, h mi ent ras que llega a ser de 30. 9 h en personas mayo-
res de 60 aos. Desde el mome nt o que la carga filtrada de
sodio se reduce con la edad, una sobrecarga salina sumi ni s-
t r ada a un anci ano l e lleva ms t i e mpo para l ograr su
ehmi naci n.
Sin embargo, cuando el sodio es restringido a 50 mmol /
da, el t i empo requeri do para lograr el equilibrio es de cinco
das en los j venes y de nueve das en el anciano. Como
resul t ado de esta l ent a adapt aci n, t ant o la hi per nat r emi a
como l a hi ponat r emi a son hal l azgos frecuent es en salas
de geriatra. En condiciones normales, el anciano no est de-
pl eci onado de sodio debi do a que recupera el sodio per di do
a travs del que obt i ene de su dieta, pero pueden aparecer
probl emas cuando se le indican dietas hiposdicas por razo-
nes t eraput i cas o cuando se t or nan hi porxi cos a raz de
una enfermedad. Ambas situaciones pueden conduci r con
facilidad a una depl eci n de sal y vol umen e incluso a una
insuficiencia renal aguda (IRA).
La compet enci a del rion senil para adaptarse a una baja
ingesta de sodio (50 mmol / d a) est cl arament e reduci da.
Cuando se investiga en qu segment o nefronal t i ene lugar
el t rast orno en el manej o t ubul ar del sodio del anciano, se
det ect a que la nefrona proxi mal funciona de igual maner a
en el anciano y el muy anciano que en el joven, mi ent ras
que en la nefrona distal (asa gruesa ascendent e de Henl e) , el
Nefro'geriatra 445
manej o del sodio es cl arament e diferente ent re los jvenes y
los ancianos, siendo menor la reabsorcin del sodio en estos
ltimos.
Esta menor capaci dad de recuperaci n del sodio en el
asa gruesa de Henl e en los ancianos, t i ene dos consecuencias
directas i mport ant es. La pri mera es que la cant i dad de sodio
que llega a los segment os distales nefronales (cont orneado
distal y colectores) aument a, lo cual cont ri buye a la alta
soduria del viejo, y la segunda es que la capaci dad de con-
cent rar el i nt erst i ci o medul ar di smi nuye ( hi pot oni ci dad
medul ar ) , l o que ocadi ona una i ncapaci dad para lograr una
orina mxi mament e concent rada. A pesar de que el anciano
t i ene predisposicin a una prdi da exagerada de sodio uri -
nario, el sodio corporal t ot al no est significativamente re-
duci do en los viejos. Ki nl andy sus colaboradores documen-
t ar on que hay una mayor eliminacin urinaria de agua y
electrlitos durant e la noche en el anciano. Esto podr a ex-
plicar, al menos en part e, la poliuria noct ur na observada en
70% de los mi smos. Las concentraciones plasmticas bsales
de renina y aldosterona, as como la respuest a a est mul os
para su liberacin, tales como la restriccin diettica de sodio,
estn t ambi n di smi nui das en el anciano. Este efecto dual:
menor secrecin de aldosterona e insensibilidad relativa de
la nefrona distal a dicha hor mona, explicaran la reduci da
reabsorci n de sodio en di cho sector nefronal. La at ri opep-
tina, cuyos niveles pl asmt i cos y urinarios estn elevados en
el anciano, i ncrement a la diuresis, la natriuresis, la calciuresis
y los niveles de cGMP en pl asma y orina.
Potasio
El cont eni do de pot asi o corporal es menor en los ancianos
respect o de los jvenes. Como 85% del pot asi o est deposi -
t ado en los mscul os y la masa muscul ar di smi nuye con la
edad, esto podr a justificar la cada en el potasio corporal
total, j unt o a una pobr e ingesta en dicho catin. Por otra
part e, se ha descrito que el t ot al de la excrecin renal de
pot asi o es significativamente ms baja en los ancianos que
en los jvenes. La consecuenci a clnica de este fenmeno es
la vulnerabilidad del anciano a desarrollar hiperkalemia. Este
disturbio electroltico es en part i cul ar frecuent e cuando los
ancianos son t rat ados con frmacos como antiinflamatorios
no esteroideos, inhibidores de la enzi ma convertidora, p"-
bl oqueadores y/ o ahorradores de potasio (en especial en
diabticos). Ot r o mecani smo que t ambi n podr a explicar
la predisposicin senil a la hi perkal emi a es que reci ent e-
ment e se ha document ado, en un est udi o realizado en ratas
viejas, una hi perfunci n de la bomba H
+
- K
+
- ATPasa de las
clulas intercalares de los t bul os colectores, lo cual las lle-
va a una mayor secrecin de pr ot ones y reabsorci n distal
de potasio.
Acidificacin urinaria
Macas Nez y sus colaboradores, no hallaron diferencias
en la acidez t i t ul abl e y acidez amoniacal o en la excrecin
de pr ot ones en respuest a a una sobrecarga acida en perso-
nas ancianas respect o de los jvenes. No obstante, los valores
mxi mos de excreci n acida t i t ul abl e y amoni acal fueron
alcanzados 4 h posteriores a la sobrecarga acida en jvenes y
6 a 8 h despus en los ancianos. A los gerontes les t om ms
t i empo alcanzar el pi co de excrecin y sufrieron una mayor
cada de la bi carbonat emi a luego de la mi sma dosis de clo-
ruro de amoni o. Por otra part e, Li ndeman sugiere que la
secrecin renal de amoni o en respuest a a una sobrecarga no
difiere ent re j venes y ancianos sanos.
Calcio, fsforo y magnesio
En general, es frecuente hallar valores relativamente bajos de
calcemia y fosfatemia en los ancianos. En la orina suele hallar-
se a menudo hiperfosfaturia mi ent ras que no hay reportes
unni mes acerca del calcio urinario, ya que algunos estudios
habl an de la presencia de hipocalciuria, normocalciuria e in-
cluso otros de hipercalciuria respecto de los jvenes.
Estas diferencias podr an deberse a la diferente ingesta
de calcio (lcteos con o sin vi t ami na D i ncorporada) ent re
los distintos grupos estudiados. Los cambi os en el met abo-
lismo del calcio y fsforo pueden estar relacionados con bajos
niveles de 1,25 di hi droxi vi t ami na D hallados en los ancia-
nos, quiz como resul t ado de un dficit de 1 a-hidroxilasa
pr oduct o de la senescencia. Los valores sricos de 24-25
di hi droxi vi t ami na D son t ambi n bajos en el anciano. Ade-
ms, la hipofosfatemia puede conduci r a un hi perparat i roi -
di smo leve, con marcada prdi da de masa sea. En los ancia-
nos a menudo se requi eren supl ement os de magnesio, quiz
debi do a una combi naci n de una ingesta espont neament e
baja de di cho el ement o, una pobr e absorcin intestinal y
una elevada eliminacin urinaria del menci onado catin. En
condiciones normales, 80% del magnesi o es filtrado, 25% es
reabsorbi do por los t bul os proximales, y 65% por el asa
ascendent e gruesa de Henl e, cuya funcin est reduci da en
los ancianos. En conjecuencia, una menor reabsorci n de
magnesi o en este segment o puede dar origen a un bal ance
negat i vo de ese el ement o si la ingesta de este cat i n es
subpt i ma.
Eritropoyetina
Esta hor mona, la cual es pri nci pal ment e produci da por las
clulas intersticiales peri t ubul ares cercanas a los t bul os
cont orneados proximales, posee valores plasmticos nor ma-
les en ancianos y muy ancianos sanos.
Urea
En ancianos y muy ancianos sanos, la excreci n fraccional
de ur ea (EFU) est i ncr ement ada en comparaci n con la
pobl aci n j oven: 65 y 50%, respect i vament e. Este fenme-
no podr a deberse a una alteracin en los canales de urea a
nivel de los t bul os colectores.
HIPOTONICIDAD MEDULAR
Con la vejez, el ri on reduce su capaci dad para concent rar
mxi mament e l a orina. Di cha capaci dad per manece respe-
t ada hast a al rededor de la t ercera dcada de la vida y luego
cae unos 30 mosmol / L por dcada. Esta di smi nuci n de l a
habi l i dad para concent rar la orina est relacionada con la
reducci n del filtrado gl omerul ar asociada al envejecimien-
to. El aument o relativo del flujo sanguneo medul ar product o
446 Geriatra
(Captulo 42)
de la circulacin aglomerular cont ri buye a la i ncapaci dad
para concent rar en forma mxi ma la orina.
Incluso el mi smo f enmeno que genera una EFU alta
en los ancianos, consecuencia de una menor reabsorcin distal
de urea, puede cont ri bui r al f enmeno de la hi pot oni ci dad
medul ar senil, desde el moment o en que dicha sustancia es
r esponsabl e de cerca de 50% de l a t oni ci dad medul ar . La
me nor r espuest a del epi t el i o de los t bul os col ect ores a
la accin de la vasopresina es otra razn del compromiso en la
habi l i dad para concent rar la orina, y puede adems explicar
por qu los niveles plasmticos bsales de vasopresina plas-
mt i ca son mayores en los ancianos. La sequedad bucal, la
cada en la percepci n del sabor, la alteracin en la capaci-
dad ment al , la disfuncin cortical cerebral y la menor sensi-
bilidad de los osmorrecept ores, pueden conduci r a un as-
censo del umbr al a la sed. Por l t i mo, la concent raci n
plasmtica de angiotensina II, un poderoso est mul o dips-
geno, es ms baja en los ancianos.
El agua corporal di smi nuye con l ent i t ud con la edad, de
modo que llega a significar t an slo 54% del peso corporal
total, pr obabl ement e por que la proporci n de tejido graso
aument a en los ancianos. Esta reducci n del agua corporal
es en forma predomi nant e a expensas del espacio intracelular.
El vol umen acuoso es mayor en hombr es que en mujeres
con i ndependenci a de la edad. Por t odo lo antes relatado, la
hi povol emi a en ancianos debe i nt erpret arse si empre como
secundaria a una enfermedad. La capacidad de dilucin uri-
nari a se ha hal l ado di smi nui da en anci anos. La me nor
concent raci n urinaria document ada en esta pobl aci n ha
sido 92 mosmol / L, mi ent ras que l a menor document ada en
jvenes ha sido de 52 mosmol / L. El mxi mo clearance de
agua libre est di smi nui do en ancianos: 16.2 mL/ mi n vs. 5.9
mL/ mi n en jvenes y viejos respect i vament e. La disfuncin
de los sectores di l uct ores (asa gruesa de Henl e) justificara
di cho fenmeno.
FRAGILIDAD TUBULAR
Las clulas t ubul ares son frgiles en el anciano y por tal
mot i vo esta pobl aci n puede progresar con facilidad a la
necrosis t ubul ar aguda. Por otra parte, los t bul os renales se
recuperan de dicha situacin con mayor l ent i t ud. Debi do a
las razones antes coment adas, la insuficiencia renal aguda
(IRA) es un cuadro frecuent e en los ancianos, siendo en este
grupo etario las causas ms frecuentes las que det al l amos a
cont i nuaci n:
1. Prerrenal: prdi da de lquidos (vmitos, diarrea y di u-
rticos), ingesta i nadecuada de los mi smos, prdi da de
pl asma (quemados), sangrado, choque (cardiognico,
spt i co).
2. Renal: necrosis t ubul ar aguda debida a estado prerrenal
persi st ent e y/ o a la accin de nefrotoxinas, dao rpi-
dament e evolutivo secundari o a colagenopatas, sn-
dr ome de Goodpast ure, pr pur a de Henoch- Schn-
lein, nefritis intersticial aguda (frmacos nefrotxicos).
3. Posrenal (obstructiva): clculos, cogulos, t umores, es-
tenosis ureterales, hipertrofia prosttica.
Las causas de IRA prerrenal y posrenal son de especial i m-
port anci a desde el mome nt o que su t empr ana identifica-
cin y t r at ami ent o pueden preveni r la aparicin de necrosis
t ubul ar aguda. La IRA es un s ndrome renal frecuent e en los
ancianos, pues este grupo est expuest o a enfermedades
sistmicas, polifarmacia, menor capaci dad para met abol i za-
cin de los frmacos, as como a cambi os estructurales y fi-
siolgicos pr oduct o del envej eci mi ent o. Debe t enerse en
cuent a t ambi n el papel ejercido por la acumul aci n de ra-
dicales superxi dos con la senescencia. Al gunas enfermeda-
des pueden predi sponer al ri on senil a la insuficiencia renal
aguda: insuficiencia cardiaca, di abet es mel l i t us, mi el oma
ml t i pl e, hipertrofia prosttica, vasculitis, glomerulonefritis
rpi dament e progresiva idioptica, glomerulonefritis mesan-
giocapilar y l upus er i t emat oso si st mi co. Ot r os agent es
etiolgicos frecuent es son: estrs posoperat ori o, choque
cardiognico o choque sptico y la polifarmacia. Esta l t i ma
incluye la t oma de frmacos tales como: diurtico, l axant es
y analgsicos. La causa de fracaso renal agudo en el anci ano
es habi t ual ment e multifactorial: cont racci n de vol umen,
hi pot ensi n, sepsis y/ o ant i bi t i cos nefrot xi cos (p. ej . ,
aminoglucsidos).
En el anciano, los valores de los ndices urinarios utiliza-
dos para el diagnstico diferencial del tipo de falla renal aguda
difieren respect o de los hallados en los paci ent es jvenes.
Por ejemplo, en un anciano una excrecin urinaria de sodio
mayor a 20 mmol / L, una excreci n fraccional de sodio ma-
yor de 0.5%, una osmolalidad urinaria menor de 500 mosmol/L
y una excrecin fraccional de urea mayor a 35% no i mpl i can
que la insuficiencia renal sea secundaria a una necrosis t ubul ar
aguda, pues la disfuncin t ubul ar senil hace que los valores
de los ndices urinarios clsicos se modi fi quen. Por otra par-
te, la fragilidad t ubul ar renal del anciano hace que stos
evol uci onen con ms facilidad a la necrosis t ubul ar aguda
(NTA) de moder ada i nt ensi dad. Ambos fenmenos deter-
mi nan que dur ant e las insuficiencia renal aguda el anciano
present e un pat r n clnico conoci do como s ndr ome inter-
medi o, el cual consiste en un fracaso renal agudo secundario
a NTA parcial, que se caracteriza por present ar dat os de la-
boratorio sugestivos de falla renal parenqui mat osa: elevacin
de la ur ea y la creatinina plasmticas, niveles elevados de
sodio y urea en orina, baja osmolalidad urinaria, per o que
resuelve con reposicin de vol umen, como lo hacen las IRA
prerrenales, slo que en este caso la resolucin del cuadro
lleva ms t i empo: cerca de una semana.
El t rat ami ent o inicial de la IRA del anciano consiste en
realizar una adecuada reposi ci n hidrosalina. Si el paci ent e
no recupera la diuresis tras dicha expansin, se puede iniciar
furosemida IV. Pueden empl earse otras medi das t er aput i -
cas, tales como dosis bajas de dopami na IV (2 a 7 u/ kg/ mi n) ,
para aument ar el flujo t ubul ar renal y pr omover la vasodila-
t aci n glomerular. A veces la t erapi a dialtica transitoria es
necesaria. La sobrevida de los ancianos cr t i cament e enfer-
mos que cursan una insuficiencia renal aguda es mayor de
40%, ut i l i zando l a hemodiafiltracin cont i nua como t erapi a
sustitutiva. Estos hallazgos justifican un t r at ami ent o de re-
empl azo renal en esta pobl aci n y sugi eren que podr a
i mpl ement arse la hemofiltracin continua para su t rat ami en-
t o. La edad por s mi s ma no es un d e t e r mi n a n t e de
i mport anci a para la sobrevida de paci ent es que cursan insu-
ficiencia renal aguda. La prevenci n de la IRA es de gran
i mport anci a, siendo para ello clave el mant eni mi ent o de un
adecuado vol umen extracelular y la precauci n de ajustar
Nefrogeratra * 447
las dosis de los frmacos utilizados al filtrado gl omerul ar del
paci ent e anciano.
UROPATA OBSTRUCTIVA
La hipertrofia prost t i ca es frecuent e en casi t odos los an-
cianos hombres, pudi endo ser incluso causa de insuficiencia
renal crnica. En general es reconoci da t ar d ament e desde
el moment o que causa poliuria y no oligoanuria. Este reco-
noci mi ent o tardo de la ent i dad trae como consecuencia que
se instale un dao irreversible, de modo que la desobstruccin
no trae aparejada la esperada recuperaci n t ot al de la fun-
cin renal. El uso de frmacos con efecto bl oqueador puede
cont ri bui r a liberar la obst rucci n del cuello vesical y evitar
el uso de sondas. Ot r os mecani smos pot enci al es de obst ruc-
cin del t ract o urinario son: el prolapso uterino, la urolitiasis,
las estrecheces de la va urinaria y la vejiga neurogni ca se-
cundari a a diabetes mellitus.
Infeccin del tracto urinario en el anciano
La infeccin ms comn del anciano es la del t ract o urinario
y es en e s pe c i a l p r e v a l e n t e en a que l l os f r gi l es e
institucionalizados. La patognesis de la infeccin-urinaria
est fuert ement e ligada a la uropat a obstructiva o a su tra-
t ami ent o. As, la funcin vesical anormal , la obst rucci n de
la salida del t ract o vesical, la urolitiasis, los t umor es de la va
urinaria y el uso prol ongado de catteres vesicales son t odos
factores de riesgo para el desarrollo de esta infeccin. Por
otra parte, la incidencia de bact eri uri a aument a con la edad,
ya que hay mecani smos no obstructivos que predi sponen a
los ancianos a la infeccin urinaria, como es el caso de la
atrofia vesical y/ o uretral, y del s ndrome de post raci n. La
infeccin a menudo cursa sin sntomas, y en la actualidad no
es t r e c o me n d a d o el t r a t a mi e n t o de l a b a c t e r i u r i a
asi nt omt i ca a excepci n de hacerlo de maner a preventiva
antes de i nst r ument ar la va urinaria. La bact eri uri a asocia-
da a catter urinario deber ser t rat ada luego de la remoci n
del mismo. Estos individuos estn si empre bacteriricos con
urocultivos positivos a flora pol i mi crobi ana. Para la infec-
cin si nt omt i ca el objetivo es eliminar los s nt omas y no
esterilizar la orina. El t r at ami ent o fuera de los episodios sin-
t omt i cos no previene la aparicin de episodios subsecuentes
y s puede acarrear los efectos adversos pr opi os de los
antimicrobianos, y pr omover la aparicin de cepas mul t i -
rresistentes.
INSUFICIENCIA RENAL CRNICA
La insuficiencia renal crnica (IRC) es un s ndrome caracte-
rizado por un progresivo y generalizado deterioro irreversible
de la funcin renal secundaria a la dest rucci n de la masa
nefronal. La insuficiencia renal crnica es una enfermedad
pr edomi nant e en el anciano, dado que la incidencia de la
mi sma en la pobl aci n se i ncr ement a en forma sostenida
con el aument o de la edad, siendo al menos 10 veces ms
comn a los 75 aos que a los 15 a 45 aos. Las causas de
enfermedad renal crnica en los ancianos se diferencian de
manera sustancial de aquellas de los jvenes. Los t rast ornos
ms comunes que llevan a la insuficiencia renal a un ancia-
no son la hi per t ensi n art eri al , la di abet es mel l i t us, la
nefroangiosclerosis y la uropat a obstructiva, aunque en casi
un t erci o de los casos no se puede llegar a probar ni nguna
causa especfica. Ot r as causas muy comunes de IRC en el
anci ano son la enf er medad renovascular, la enf er medad
prost t i ca y la amiloidosis. La insuficiencia renal crnica
conlleva mecani smos patolgicos pr omot or es de una serie
de alteraciones clnicas especficas:
A me di da que la escl erosi s gl omer ul ar avanza, la
hiperfiltracin gl omerul ar aparece en las nefronas re-
manent es. Esta hiperfiltracin lleva a la aceleracin de
la esclerosis glomerular.
Hay r et enci n de las t oxi nas ur mi cas: pol i ami nas,
guanidinas, medianas molculas y ppt i dos hormonales.
Surgen niveles elevados de parat bormona (PTH), la cual
constituye la toxina urmi ca ms i mport ant e. La defi-
ciencia de eritropoyetina y la de 1-25 dihidroxicolecalci-
ferol llevan a anemia e hipocalcemia respectivamente.
Hay ret enci n de fosfatos, lo cual estimula la aparicin
de biperparatiroidismo secundario y osteodistrofia renal.
Desde el punt o de vista clnico, es conveni ent e dividir a la
IRC en tres fases: la fase t empr ana, con su filtrado mayor a
50 mL/ mi n y sin sntomas. En esta et apa la cada de filtrado
es un hallazgo de laboratorio. En la et apa siguiente, a medi -
da que la IRC progresa y la depuraci n de creatinina cae a
cifras de al rededor de 25 mL/ mi n, aparecen s nt omas tales
como: poliuria, orinas claras y nicturia, pr ct i cament e en
t odos los pacientes. Por ltimo, cuando el filtrado glomerular
es menor de 15 mL/ mi n el cuadro clnico compl et o se t orna
evi dent e. La piel adqui ere un caracterstico color pl i do
amarillento y es frecuent e el pruri t o. Cuando el pr oduct o
fosfoclcico (calcemia x fosfatemia) se eleva, las calcifica-
ciones secundarias son muy comunes. A nivel de los ojos, se
pueden produci r calcificaciones conjuntivales y corneales,
dando lugar al "ojo rojo" de la insuficiencia renal. Los pa-
cientes se quej an de astenia, anorexia y vmi t os.
A nivel del sistema cardiorrespiratorio pueden verse
edema pulmonar, hipertensin arterial, insuficiencia cardiaca,
enfermedad coronaria y arritmias. A nivel del sistema ner-
vioso pueden present ar pol i neuropat a, mi ocl omus e inclu-
sive coma ur mi co en las etapas ms avanzadas de la enfer-
medad. El hi perparat i roi di smo secundario, la intolerancia a
los carbohidratos, el hi pot i roi di smo, la hi perprol act i nemi a,
el hi pogonadi smo estn ent re los t rast ornos endocrinolgi-
cos ms frecuentes de la nefropata crnica. Una deficiencia
de la i nmuni dad celular, una disfuncin de los pol i morfonu-
cleares y alteraciones de la coagulacin est n t ambi n pr e-
sentes en etapas avanzadas de esta enfermedad (aclaramien-
t o de creat i ni na menor a 10 mL/ mi n) , de modo que es
necesario iniciar t r at ami ent o dialtico.
MANEJO DE LA IRC EN EL ANCIANO
La di et a hi popr ot ei ca muest r a poco efecto en aliviar la
ur emi a e incluso parece llevar al anciano a la desnut ri ci n.
448 Geriatra
(Captulo 42)
Se r ecomi endan ent onces dietas con cont eni do prot ei co de
0.6 a 1 g/kg/da. Con respect o al hi perparat i roi di smo, se
utiliza para su t r at ami ent o el calcitriol con el fin de supri -
mir la secrecin de parat hormona, y una dieta baja en fsforo
y quel ant es para cont rol ar la hiperfosfatemia.
El acet at o de calcio es preferible como quel ant e del fs-
foro, dado que el carbonat o de calcio necesita cido clorh-
drico para ser convert i do en cloruro de calcio activo, por lo
cual hay un riesgo de que este frmaco sea ineficaz en an-
cianos, desde el moment o en que esta pobl aci n posee a
menudo baja secrecin gstrica. Cuando la diuresis cae de-
bajo de 2 L/da, la ingesta de sodio y potasio debe, ser res-
tringida, sumando diurticos de asa. Los bl oqueadores de
calcio y los inhibidores de la enzi ma convert i dora son reco-
mendados para t rat ar la hi pert ensi n arterial y lentificar la
progresi n de la enfermedad renal.
Dilisis
Dur ant e el decenio de 1970-79, los ancianos con IRC no
eran casi nunca considerados candi dat os a ser t rat ados con
dilisis, per o en la act ual i dad las personas mayores de 65
aos son acept adas de rut i na en estos programas. Hast a un
t erci o de los paci ent es que ingresan al pr ocedi mi ent o en
t odo el mundo son ahora mayores de 65 aos. Hoy en da
casi t odos los mdi cos creen que la mayor a de los ancianos
urmi cos pueden ser rehabi l i t ados en forma satisfactoria y
que l a edad, por s mi sma, no puede const i t ui r un i mpedi -
ment o mayor para dializar o ser t ranspl ant ado. Los ancianos
en dilisis son propensos a desarrollar formas ms serias de
enfermedades seas que los jvenes, a raz de la osteopenia,
di et a balanceada, menor actividad fsica y falta de exposi-
cin solar. La desnut ri ci n es frecuent e y la caquexi a puede
cont r i bui r a la muer t e. Ent r e los anlisis de r ut i na una
al bumi nemi a es el factor de riesgo i ndependi ent e de mor t a-
lidad ms i mpor t ant e. A fin de evitar esto se recomi enda
una dieta de ms de 1 g/kg/da de prot e nas para paci ent es
en hemodilisis y mayor de 1.2 g/kg/da para aquellos en
dilisis peri t oneal , y el cont eni do di et t i co de ami noci dos
esenciales deber ser de ms de 6.3 g/da.
Los probl emas ms comunes de los ancianos dur ant e el
t r at ami ent o hemodi al t i co son:
1. Dificultad en la const rucci n del acceso vascular a raz de
la presencia de arteriesclerosis o desarrollo venoso insufi-
ciente. Es una buena estrategia pl anear t empr ano una
fstula cuando el acl arami ent o de creatinina es de alrede-
dor de 20 a 15 mL/ mi n. Si la const rucci n de t odo acceso
falla, la transposicin de la vena safena a la arteria radial o
cubital puede permi t i r la realizacin de la hemodilisis y
pareciera dar mej or resul t ado que los accesos protsicos.
2. Ci ncuent a a sesenta por ci ent o de los ancianos se quejan
de debilidad, hi pot ensi n, cefaleas, vmitos, cal ambres e
inestabilidad cardiovascular en las pri meras dos horas de
la hemodilisis. Di chos episodios pueden ser aliviados con
el mant eni mi ent o de la hemogl obi nemi a por enci ma de
10 g/dL y de la al bumi nemi a en 4 g/dL, una evaluacin
c i u d a d o s a del pe s o seco, u n a l e n t a y c u i d a d o s a
ultrafiltracin, el evitar los frmacos vasodilatadores en el
peri odo pre-conexi n a la sesin dialtica y, por supuest o,
el uso de baos a base de bi carbonat o en lugar de acetato.
3. La angina de pecho es frecuent e en los ancianos por t ado-
res de enfermedad coronaria, y su aparicin puede ser
facilitada por la presencia de anemia, hipertrofia ventricu-
lar i zqui erda, y la mayor pr oducci n de radicales libres
por part e del anciano bajo t rat ami ent o hemodialtico. Para
pr eveni r est os epi sodi os es de ut i l i dad ma nt e ne r un
hemat ocr i t o por enci ma de 30% medi ant e transfusiones
sanguneas, infusin de hi erro endovenoso, andrgenos y/
o administracin de eri t ropoyet i na.
4. Las arritmias son muy frecuentes en el anciano en dilisis,
pues las calcificaciones metastsicas, la infiltracin ami-
loidtica, la hipertrofia cardiaca y la hi pert ensi n arterial
son ms comunes que en los jvenes. La hi pokal emi a y la
acidosis son factores que cont ri buyen al desarrollo de
arritmias supravent ri cul ares y ventriculares.
5. Las causas ms frecuentes de sangrado gastrointestinal en
el anciano son la angiodisplasia y la gastritis ur mi ca em-
peorada con la t oma concomi t ant e de antiinflamatorios
no esteroideos.
6. La i nmuni dad celular di smi nui da puede predi sponer a
una mayor incidencia de infecciones virales y t umor es
malignos.
En cuant o a la dilisis peri t oneal , det al l aremos a cont i nua-
cin sus compl i caci ones ms frecuentes en el anciano:
l . La aparicin de filtraciones de l qui do peri t oneal y for-
maci n de hernias.
2. La peri t oni t i s es la compl i caci n ms comn, per o su in-
cidencia no es diferente en el paci ent e anciano respect o
del j oven. El uso del sistema de conexi n en "Y" redujo el
riesgo de infeccin incluso en los paci ent es no hbiles.
3. Las infecciones del sitio de salida y del t nel que requi e-
ren t rat ami ent o antibitico ocurren con la mi sma frecuen-
cia en j venes que en ancianos, y la sobrevida del cat t er
es igual en ambos grupos.
4. La diverticulitis debi da a la alta frecuencia de diverticulo-
sis intestinal de los ancianos. La constipacin es frecuent e
en los ancianos, y ms an en aquellos bajo t r at ami ent o
dialtico.
5. La lumbalgia, quiz relacionada con el aument o de la lor-
dosis, se debe al acarreo de 2 L de l qui do en la cavidad
peritoneal.
6. La desmejora de la enfermedad vascular perifrica, en
part i cul ar cuando hay una i squemi a previa en los mi em-
bros inferiores.
7. La dilisis peri t oneal implica un estrs nut ri ci onal desde
el mome nt o en que 8 a 15 g de protenas, en part i cul ar
al bmi na, se pi erden cada da en el bao dialtico, y dicha
cant i dad aument a dur ant e los episodios peritonticos.
La dilisis peri t oneal es mejor para los paci ent es con di ure-
sis residual, hi pot ensi n severa, compl i caci n del acceso
vascular, arritmias intradialticas, angina de pecho o inesta-
bilidad cardiovascular. La dilisis peritoneal es un t rat ami ent o
alternativo satisfactorio para los ancianos que padecen insu-
ficiencia renal crnica. La supervivencia de los ancianos en
hemodilisis y la de aquellos en dilisis peri t oneal (ya sea en
su modal i dad manual o aut omat i zada] son similares.
Nefrogeriatra 449
Transplante renal en el anciano
El t ranspl ant e renal en el geront e cont i na siendo una con-
troversia, a pesar de reconocerse como el t r at ami ent o ms
exitoso y barat o para paci ent es con IRC. Hast a el comi enzo
del deceni o 1980-89 los paci ent es de 45 aos eran conside-
r ados de al t o ri esgo par a t r anspl ant e: l a sobr evi da del
t ranspl ant e era slo de 20% al ao, debi do a una alta inci-
denci a de infecciones y compl i caci ones cardiovasculares.
Estos concept os son hoy obsoletos debi do a la mejora en el
cui dado de los recept ores y la aparicin de la ciclosporina
como par t e del arsenal i nmunosupresor. Sin embargo, la
verdad es que slo 4% de los paci ent es en dilisis ent re 65 y
74 aos reci ben un t ranspl ant e renal. Hoy sabemos que la
sobrevida a los 10 aos para un recept or de un t ranspl ant e
renal ent re 55 y 59 aos es slo de 22%; para aquellos ent re
60 y 64 aos es de 10. 5%, y para recept ores de ent re 65 y 69
aos es de 8%. El rgi men de t ri pl et erapi a (prednisolona,
azatioprina, ciclosporina A) , t odos en dosis rel at i vament e
bajas, puede usarse casi sin modificaciones en ancianos. Es
pr udent e reducir la dosis de ciclosporina para evitar su t oxi -
cidad, y de predni sol ona para evitar los variados efectos
adversos de este frmaco, en especial sobre la piel y el hue-
so. Los ancianos poseen una reduci da actividad enzi mt i ca,
en part i cul ar del sistema P450, por l o cual requi eren menor
dosis de ciclosporina.
Ot ras de las opciones farmacolgicas son el micofenolato
y la rapami ci na. El xi t o del t ranspl ant e renal en ancianos
en la l t i ma dcada se debe a la mej or seleccin de los can-
didatos y al uso de la ciclosporina A y a las menor es dosis de
corticoides, con una supervivencia al ao para paci ent es y
t ranspl ant e del 85 y 75%, respect i vament e. Para paci ent es
ms viejos que 60 a 65 aos, la sobreviva del t ranspl ant e a
los cinco aos es de 55 a 60%. Aunque los resul t ados gene-
rales son excelentes, el manej o del t ranspl ant e en el anciano
requi ere del domi ni o de la farmacologa, la i nmunol og a y
fisiologa de este grupo etario. Aunque los ancianos recha-
zan el ri on t ranspl ant ado menos que los jvenes, la prdi da
del graf en estos paci ent es es en general secundaria a la
muer t e del paci ent e. Las causas ms frecuentes de mort al i -
dad en esta pobl aci n son la enfermedad cardiovascular e
infecciones relacionadas con los picos de i nmunosupresi n.
ALTERACIONES RENALES SENILES
SECUNDARIAS A ENFERMEDADES
SISTMICAS
En los ancianos muchas enfermedades poseen una forma de
present aci n diferente respect o de los cuadros clsicos des-
critos en los jvenes. Este fenmeno, conoci do como pr e-
sentacin "atpica" de las enfermedades del anciano, ocurre
t ambi n por supuest o con las patologas renales. Compa-
rando pacientes ancianos con aquellos ms jvenes, pareci e-
ra que la amiloidosis, la nefropata membranosa, la vasculitis,
la hi pert ensi n arterial y la di abet es mellitus, t endr an una
incidencia significativamente mayor en los ancianos. Sin em-
bargo, apart e de un bal ance hidrosalino ms frgil y una t en-
dencia a desarrollar insuficiencia cardiaca, las causas, la sin-
t omat ol og a y los estudios compl ement ari os a utilizar son
los mi smos en ancianos que en jvenes.
HIPERTENSIN ARTERIAL
Las enfermedades renales, incluida la insuficiencia renal agu-
da y crnica, pueden causar hi pert ensi n arterial, pero, por
ot ro lado, la hi pert ensi n arterial por s mi sma puede daar
los rones. Este mecani smo const i t uye 33% de las IRC del
anciano. El ascenso patolgico de la t ensi n arterial con el
i ncr ement o de la edad document ado en las sociedades occi-
dent al es podr a ser consecuenci a de un aument o en el con-
t eni do de sodio en la dieta, el descenso del pot asi o en la
mi sma o ambos factores de maner a si mul t nea. A cont i nua-
cin se desarrolla, como consecuenci a de di cho i ncr ement o
inicial en la t ensi n arterial, el reinicio de la curva pr esi n-
natriuresis, y por esta razn es necesaria una mayor presin
sangunea para mant ener una excrecin de sodio adecuada.
Los agentes antihipertensivos pueden daar el flujo san-
gu neo renal y post er i or ment e agravar la declinacin de la
perfusin renal relacionada con el envejecimiento. Un em-
peor ami ent o de l a perfusin renal puede activar mecani s-
mos contrarreguladores neurohormonal es, tales como el sis-
t ema renina-angiotensina-aldosterona, el cual puede poner
al paci ent e en un riesgo aument ado de desarrollar gl omeru-
losclerosis a travs de la promoci n de cambios hipertrficos
vasculares y mesangiales o un aument o de la presin intra-
glomerular. Esto puede suceder a pesar de que los frmacos
hayan l ogr ado una r educci n en l a pr esi n sangu nea
sistmica.
ENFERMEDAD ATEROEMBLICA
DEL ANCIANO
El at eroembol i smo renal ocurre cuando una placa de coles-
t erol se r ompe y libera desde un vaso enfermo y ent ra en la
mi croci rcul aci n distal. Por lo general, se afectan vasos de
alrededor de 80 mm de di met ro. El diagnstico se hace en
un paci ent e vascular mayor de 60 aos de edad, el cual ha
sido somet i do a un pr ocedi mi ent o angiogrfico o una ciru-
ga vascular, y que present a fiebre, dolores musculares, pr-
di da de peso, l eucoci t os i s con eosi nof i l i a, c o n s u mo
plaquetario, hi pocompl ement emi a y aparicin de aut oant i -
cuerpos. Ocur r en livedo reticularis e infartos digitales en ms
de 30% de los pacientes. La biopsia cut nea, muscul ar y re-
nal cont i na siendo la principal her r ami ent a para el diag-
nstico. La recuperaci n de la funcin renal raras veces ocu-
rre y la mort al i dad es muy alta.
NEFROPATA DIABTICA
La enfermedad renal es ahora una de las compl i caci ones fa-
tales ms comunes de la diabetes mellitus, en especial en el
anciano, donde ella ocasiona al rededor de 22% de los casos
de enfermedad renal t ermi nal . Cl ni cament e, la prot ei nuri a
de larga duraci n con declinacin gradual de la funcin re-
nal lleva al desarrollo de s ndrome nefrtico, hi pert ensi n
450 Geriatra
(Captulo 42)
arterial e insuficiencia cardiaca. Los resultados del t rat ami en-
to de la I RC en pacientes diabticos no insulinodependientes
(tipo 2) most raron una sobrevida de 58% al ao y 14% a los
cinco aos, con i ndependenci a de la modal i dad t eraput i ca
aplicada. Los paci ent es que recibieron un t ranspl ant e renal
t en an una sobrevida mayor en comparaci n con los paci en-
tes bajo t rat ami ent o hemodialtico (supervivencia a los cinco
aos de 59% vs. 2%,p< 0. 005). El t ranspl ant e renal mej or
la sobrevida en el anciano diabtico sin compl i caci ones y
deber a ser el t r at ami ent o de eleccin en este grupo de pa-
cientes.
Enfermedades de la colgena
stas son enfermedades crnicas inflamatorias mul t i si st -
micas que por lo comn compr omet en al rion. La lesin es
si empre alguna forma de vasculitis. En el l upus eri t emat oso
sistmico, la necrosis y t rombosi s de los pequeos vasos con-
duce a cambi os i squmi cos. En la esclerosis sistmica pr o-
gresiva hay engrosami ent o obliterativo del i nt eri or de las
pequeas arterias y engrosami ent o de las membr anas bsa-
les debi do a la proliferacin fibroblstica y depsi t o de col-
gena. La artritis r eumat oi de afecta por lo comn al rion,
generando prot ei nuri a y cada de la funcin renal. En las
vasculitis sistmicas del anciano no es i nfrecuent e el com-
promi so renal. La hemat ur i a es casi una const ant e en la
nefropata secundaria a vasculitis. La enfermedad renal rela-
cionada con ANCA positivo puede ser t rat ada en forma
exitosa con ciclofosfamida y esteroides, y los paci ent es an-
cianos no deber an ser excluidos de los t rat ami ent os, inclui-
da la dilisis si fuese necesaria.
Glomerulonefritis primarias
y sindrome nefrtico
Existe en la act ual i dad una t endenci a a realizar biopsia re-
nal como par t e de la evaluacin del s ndrome nefrtico del
anciano. En pr i mer lugar por que en principio las indicacio-
nes par a ef ect uar l a bi opsi a r enal , y l a i nci denci a de
compl i caci ones del pr ocedi mi ent o son las mi smas para los
ancianos que para los jvenes. En segundo lugar, dado que
los esteroides no estn exent os de compl i caci ones en la po-
blacin anciana, sera mej or usar esta medi caci n con un
soport e histolgico. En consecuencia, la biopsia renal y las
observaciones histolgicas son ayudas de ut i l i dad para esti-
mar el pronst i co y la seleccin de un t r at ami ent o aun en
paci ent es ancianos. Si rel aci onamos el nmer o de casos de
gl omerul opat as diagnosticadas en ancianos con el t amao
dent r o de la pobl aci n general del correspondi ent e grupo
etario, la gl omerul opat a pri mari a en el anciano es una en-
fermedad de alta frecuencia. La incidencia de nefropata por
i nmunogl obul i na A (IgA) es de tres a cuat ro veces mayor en
paci ent es de ent re 20 a 60 aos que en los ancianos, mi en-
tras que, por el contrario, la nefropata membr anosa es t res
veces ms frecuent e en los ancianos que en en los jvenes.
El s ndrome nefrtico abarca 50% de las indicaciones de
biopsias en los paci ent es ancianos; sus causas ms frecuen-
tes son: la nefropata membranosa, la enfermedad de cambios
m ni mos y la amiloidosis. La gl omerul opat a membr anosa
en algunos paci ent es est en relacin con la ingesta de fr-
macos o la presencia de enfermedad oncolgica (20%). Ent re
los t umor es ms a menudo vinculados a esta glomerulopata
se encuent r an los adenocarci nomas de pul mn y colon, que
por lo general son det ect abl es al mome nt o de la aparicin
de la gl omerul opat a membr anosa. En cuant o a la enferme-
dad de cambi os m ni mos, esta ent i dad t i ene caractersticas
part i cul ares en los ancianos:
Los cambi os renales estructurales propi os del envejeci-
mi ent o vuel ven dificultoso su diagnstico histolgico.
Su cuadr o clnico es at pi co: pr esent a hi per t ensi n
arterial, mi crohemat uri a y/ o insuficiencia renal. Se pue-
de asociar con frmacos (AINE) o enfermedades malig-
nas (linfomas).
La glomerulonefritis extracapilar alcanza su incidencia ms
grande en ancianos de ent r e 60 y 79 aos de edad y su pre-
sent aci n clnica tpica es una insuficiencia renal aguda de
rpi da evolucin. Los esteroides y otros frmacos i nmuno-
supresores (ciclofosfamida, etc.) pueden usarse en viejos,
per o t eni endo mucho cui dado con sus efectos secundarios.
Discrasias de clulas plasmticas y amiloidosis
El mi el oma ha sido reconoci do dur ant e muchos aos como
causa de enfermedad renal senil: ya sea insuficiencia renal
aguda o crni ca. La r ecuper aci n de la i nsufi ci enci a re-
nal aguda es frecuent e en el mi el oma, tal vez a raz de que
la deshi drat aci n y desalinizacin desempean un papel en
su aparicin, lo mi smo que la hipercalciuria secundari a a
movilizacin de calcio desde el tejido seo. Sin embargo,
cuando ya la I RC se ha instalado, el ret orno a una funcin
renal nor mal es raro. Ot r os t i pos de nefropatas asociadas a
enfermedades pl asmo citaras son: la nefropata por cadenas
livianas, fibrilar e i nmunot act oi de. En estas l t i mas ent i da-
des se det ect an paraprot e nas sricas o cadenas livianas en
orina. Por l t i mo, en la amiloidosis pri mari a los paci ent es
cursan con s ndrome nefrtico y con frecuencia desarrollan
insuficiencia renal.
FRMACOS Y RION
El rion del anciano es en particular susceptible al efecto txico
de los frmacos debi do a las siguientes particularidades:
Su rica vascularizacin.
La concent raci n de algunos frmacos en la mdul a
hi pert ni ca.
La acumul aci n de frmacos a raz de la cada en la fil-
tracin renal.
La posibilidad de desarrollar vasculitis renal secundari a
a reacciones de hipersensibilidad.
La i nhi bi ci n de las enzi mas hept i cas que aument a el
riesgo de t oxi ci dad por frmacos.
Hay evidencia de que la actividad met abl i ca de algunos
frmacos a nivel renal es la causa de su nefrotoxicidad, mi en-
tras que las reacciones a otras sustancias estn medi adas de
maner a i nmuni t ari a.
Nefrogeriatra 451
La alta frecuencia de la insuficiencia renal aguda i ndu-
cida por frmacos, el empeorami ent o de la nefropata crnica
y la t oxi ci dad sistmica por par t e de frmacos de elimina-
cin renal pueden ser mi ni mi zados evi t ando usar frmacos
pot enci al ment e nefrotxicos, real i zando un moni t or eo es-
t r echo de la concent raci n plasmtica de algunos frmacos
y eval uando la funcin renal antes de la utilizacin de algu-
nos medi cament os.
Los antiinflamatorios no esteroideos pueden inducir una
variedad de lesiones renales agudas y crnicas. Las nefritis
agudas intersticiales pueden seguir al uso de casi t odos los
antiinflamatorios no esteroideos (AINE), per o el nmer o
de casos report ados es bajo. La mayor a de estos paci ent es
son ancianos y desarrollan un s ndrome nefrtico con insu-
ficiencia renal aguda dur ant e la t oma prol ongada de estos
medi cament os. La biopsia renal muest r a lesiones agudas
tubulointersticiales con cambios m ni mos glomerulares. Los
signos renales con frecuencia mejoran luego de discontinuar
la droga, con o sin el uso de t erapi a esteroidea, per o la insu-
ficiencia renal aguda o incluso crnica son riesgos posibles.
La nefritis intersticial resulta pri nci pal ment e de la hiper-
sensibilidad ret ardada a los AI NE, y el s ndrome nefrtico
es pr oduct o de los cambi os en la permeabi l i dad gl omerul ar
medi ados por prostaglandinas y otras hormonas. Pacientes
que t oman AI NE por meses o aos pueden desarrol l ar
necrosis papilar, nefritis intersticial crnica, e inclusive insu-
ficiencia renal crnica.
El uso de inhibidores de la enzi ma convertidora (IECA)
se ha i ncr ement ado en los aos recientes. Dur ant e el t rat a-
mi ent o con IECA la funcin renal debe ser cont rol ada antes
y dur a nt e una o dos s emanas des pus de i ni ci ado el
t r at ami ent o ya que ste puede produci r cambi os pr onun-
ciados en la hemodi nami a y funcin renales. Los IECA re-
ducen la pr oducci n de angiotensina II, con una cada en la
resistencia vascular renal. Los mecani smos de la insuficien-
cia renal aguda involucran dos factores mayores: la depl e-
cin de sodio y la reducci n en la presin de perfusin. La
insuficiencia renal aguda es usual ment e asintomtica, no
oligrica, asociada con hi perpot asemi a, y en casi t odos los
casos compl et ament e reversible despus de di scont i nuados
los IECA.
Los ancianos son ms susceptibles a la ot ot oxi ci dad y
nefrotoxicidad con aminoglucsidos, a la neuropat a por ni-
t rofurant o na y a la hi pogl ucemi a por cl orpropami da. La
digoxina es pri nci pal ment e excret ada por los rones y en
consecuenci a la mi sma dosis de digoxina genera niveles
plasmticos ms altos y alcanza vida medi a ms prol ongada
en ancianos. Su cardi ot oxi ci dad est i ncrement ada por la
hi pokal emi a, asociacin muy frecuent e por el uso concomi -
t ant e de diurticos y la conocida t endenci a en los ancianos a
la ingesta de dietas pobres en potasio.
El ajuste de dosis en el geront e puede realizarse me-
di ant e la r educci n de la dosis, o bi en conser vando la
frecuencia habi t ual o respet ando la dosis habi t ual y espa-
ciando las frecuencias de su suministro.
CONCLUSI N
El ri on del anciano se t or na menos eficiente para lidiar con
situaciones de sobrecarga o deprivacin de agua y electrlitos.
El no t ener en cuent a este hecho puede exponer a los ancia-
nos a compl i caci ones tales como la insuficiencia cardiaca, la
deshi drat aci n o la insuficiencia renal aguda. Ant e el det e-
rioro de la funcin renal en este grupo erario, debe si empre
sospecharse la presencia de estenosis renovascular o uropat a
obstructiva.
No deben denegarse ninguno de los procedimientos diag-
nsticos y t eraput i cos de las enfermedades renales a los
ancianos por el solo hecho de serlo.
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43
Alteraciones de lquidos
y electrlitos
Irn Roldan de la O.
Las alteraciones en el bal ance de lquidos es una de las cau-
sas ms comunes de morbi l i dad y mort al i dad en la poblacin
geritrica, por lo que en pr i mer lugar se sealan los cambios
fisiolgicos por envej eci mi ent o en la homeost asi s de lqui-
dos, lo cual cont ri buye y predi spone a los ancianos a este
t i po de probl emas.
CAMBI OS EN LA FUNCIN RENAL
POR ENVEJECI MI ENTO
Los sistemas que di rect ament e influyen en el mant eni mi en-
to de la excrecin de electrlitos y la regulacin del bal ance
h dri co son f undament al ment e: mecani smo de sed, hemo-
di nami a renal y sistema hor monal .
COMPOSICIN CORPORAL
La reducci n peso, i ncr ement o en la grasa y di smi nuci n
del agua corporal total, son cambios por envejecimiento que
pot enci al ment e cont ri buyen a las alteraciones de lquidos.
El agua corporal t ot al di smi nuye al rededor de 60 a 54% en
hombr es y de 52 a 46% en mujeres en mayores de 65 aos,
a expensas pri nci pal ment e del lquido intracelular. Ello hace
a esta pobl aci n susceptible de mayor riesgo de deshi drat a-
cin o sobrecarga de lquidos, segn los estmulos a los que
son sometidos.
MECANISMO DE LA SED
La capacidad de ingerir el vol umen suficiente de lquido
que requi ere el cuerpo, implica el equilibrio de percepci n
de la fuent e de lquidos disponible y la capaci dad funcional
del i ndi vi duo de adquirirla. Bajo condiciones normales, los
requeri mi ent os diarios de lquidos son de cerca de 30 mL/
kg peso corporal.
La ingesta de lquido esta di r ect ament e cont rol ada por
la sensacin de sed, la cual se regula por la t oni ci dad srica
de manera pri mordi al y la cant i dad del l qui do extracelular.
La osmol ari dad sangunea es el factor ms i mpor t ant e para
percepci n de la sed y usual ment e se est i mul a con valores
mayores a 292 mOs m/ kg; se ha evidenciado en personas
mayores a 65 aos que responden menor a este est mul o
con osmolaridades mayores a 296 mOsm/ kg.
CAMBIOS ANATMICOS
El envej eci mi ent o renal se caracteriza por una di smi nuci n
progresiva de peso de 250 a 280 g en jvenes a 180 a 200 g
en mayores de 80 a 90 aos, con la di smi nuci n correspon-
di ent e de t amao y vol umen.
Hi st ol gi cament e, el nmer o de glomrulos di smi nuye
de 30 a 40% y la cant i dad de glomrulos hialinizados o es-
clerticos aument a de 10 a 30%. Esto se i ncrement a des-
pus de los 40 aos y cont i na conforme aument a la edad.
Esto lleva a su vez a una di smi nuci n en el rea de filtrado
efectiva, i ncrement o de clulas mesangiales, di smi nuci n en
el nmer o de clulas epiteliales y un adel gazami ent o de la
membr ana basal glomerular.
Asimismo, la vasculatura renal sufre cambi os con res-
pect o a di smi nuci n de la l umen arteriolar y prdi da de
capilares glomerulares, pri nci pal ment e en corteza. El rea
yuxt agl omer ul ar se car act er i za por anast omosi s ent r e
arteriolas aferentes y eferentes condi ci onando as cortos cir-
cuitos de flujo. Por otro lado, el rea medular, per manece sin
cambi os de flujo en los vasos rectos.
CAMBIOS FUNCIONALES
stos se present an en forma paralela con los cambi os anat -
micos antes menci onados, aunque an no se corroboran con
455
456 Geriatra
(Captulo 43)
exact i t ud. El flujo sanguneo renal di smi nuye cerca de 10%
por dcada despus de los 40, por lo que se estima a los 90
aos un flujo sanguneo renal de unos 30 mL/ mi n, es decir,
una di smi nuci n de 50% del valor encont rado a los 30 aos.
Esta di smi nuci n de flujo afecta en mayor proporci n a la
corteza, y la mdul a sufre un efecto m ni mo.
La tasa de filtracin gl omerul ar (TFG) per manece rela-
t i vament e estable hasta los 40 aos; despus di smi nuye con
una tasa anual de alrededor de 0.8 mL/ mi n/ 1. 73 m
2
. Sin
embargo, dada la variabilidad de cada individuo, se ha corro-
bor ado en estudios longitudinales que no t odos di smi nuyen
su TFG, la cual se puede est i mar con la frmula de depura-
cin de creatinina de Cockcroft -Gaul t .
CAPACIDAD DE REGULACIN DE AGUA
Existe una discreta alteracin por envejecimiento renal para
la habilidad de diluir la orina y excretar la sobrecarga hdrica.
La produccin de agua libre depende de varios factores, como
lo son: adecuada llegada de solutos a la regin dilutoria, que
dependen de la perfusin renal y de a TFG; sitio dilutor
distal intacto, asa de Henl e ascendent e y t ubo cont orneado
distal ( TCD) y la supresi n de ADH para escapar de la re-
absorcin de agua en el t bul o colector. Por ello la capaci-
dad dilutora renal se afecta con el envejecimiento, en par-
ticular por di smi nuci n de la TFG. Adems de esto, una
di smi nuci n en el flujo pl asmt i co renal y la TFG puede
conduci r a una reabsorcin pasiva de lquidos y por lo t ant o
i ncrement ar el riesgo de sobrecarga hdrica e hi ponat remi a.
En cont rapart e, la capacidad concent radora del ri on
cambia con el envejecimiento; al parecer, esto se explica por
un i ncr ement o en la secrecin de vasopresina a travs del
t i empo que provoca una regulacin a la baja de recept ores
renales a arginina vasopresina (AVP).
CAPACIDAD DE REGULACIN DE SODIO
En los paci ent es ancianos existen ml t i pl es situaciones que
favorecen la ret enci n de sodio, acompaadas de sobrecarga
de lquidos. Pero desde el punt o de vista del proceso de en-
vejecimiento, al existir una disminucin en el flujo sanguneo
renal y TFG esto favorece la ret enci n de sodio. Y, de mane-
ra contraria, los ancianos son ms susceptibles a present ar
natriuresis exagerada despus de sobrecarga hdrica, por lo
que es evi dent e que t i enden a perder sodio en forma ms
fcil que los jvenes adultos. Los mecani smos por los que
esto sucede son multifactoriales y estn en relacin con el
efecto de la edad sobre la hormona atrial natriurtica ( ANH) ,
renina-angiotensina-aldosterona (RASS) y la funcin t ubul ar
renal.
SISTEMA HORMONAL
Arginina vasopresina
Los ncleos hi pot al mi cos que se encargan de la sntesis de
arginina vasopresina (AVP) no parecen t ener cambi os dege-
nerativos con la edad y t ampoco se ha evidenciado di smi nu-
cin en las cant i dades produci das por estos ncleos. Al con-
trario, parece existir un aument o en el t amao de los n-
cleos SON y PVN despus de los 60 aos, infiriendo mayor
producci n dur ant e la senescencia como mecani smo com-
pensat ori o a la di smi nuci n del t ransport e axonal de alrede-
dor de 25% de la AVP.
La det ermi naci n de niveles pl asmt i cos de AVP du-
rant e el envej eci mi ent o per manece siendo t ema de cont ro-
versia. En forma habi t ual , existe un r i t mo di urno de secre-
cin de vasopresina, con pico mxi mo por l a noche, en
relacin estrecha con el ciclo sueo-vigilia. Este l t i mo pi co
de producci n mxi ma se encuent ra ausent e en la mayor a
de los ancianos sanos e incluso pueden present ar los niveles
diurnos en rangos bajos. Cuando esto sucede, se eleva la os-
mol ari dad plasmtica, lo que sugiere que los ancianos pr e-
sent an un est ado per dedor de agua, similar o la di abet es
inspida.
En contraste, existe evidencia de que en ancianos sanos
los niveles de AVP se i ncr ement an despus de los 60 aos y
no existe correlacin con la osmol ari dad srica.
Existe t ambi n la diferencia en las concent raci ones de
AVP de acuerdo con el sexo; son las mujeres qui enes pre-
sent an niveles dos veces ms bajos que los hombr es.
Con lo anterior, la presencia de una elevacin de arginina
a nivel pl asmt i co no se debe atribuir a cambi os de enveje-
ci mi ent o en el met abol i smo de esta hor mona. No existe
evidencia de una alteracin en la vida medi a, vol umen de
distribucin o acl arami ent o de la vasopresina.
La est i mul aci n para la secrecin nor mal de AVP de-
pende de la variabilidad en la t oni ci dad srica, vol umen
sanguneo y presin sangunea, sin olvidar nusea, dolor,
estrs emoci onal , frmacos, ni cot i na e hi pogl ucemi a. Pero
el pr i nci pal es t mul o fi si ol gi co par a l a secr eci n de
vasopresina es la osmol ari dad plasmtica, censada en el hi-
pot l amo por osmorrecept ores. Los diversos estudios que
hasta la actualidad existen, dan evidencia de que la respues-
ta de AVP al est mul o osmt i co est i ncr ement ada por la
hi perrespuest a de osmorrecept ores.
Hormona auricular natriurtica
La hor mona atrial nat ri urt i ca se sintetiza, al macena y libe-
ra de las aurculas del corazn. Su pri nci pal accin sobre el
ri on consiste en produci r una natriuresis pr onunci ada y
diuresis, as como su efecto vasodilatador arterial.
Por ot ro lado, t i ene un efecto i nhi bi dor sobre el sistema
reni na-angi ot ensi na-al dost erona (RAA), cuando se elevan
sus niveles sricos, por lo que t i ene un dobl e efecto sobre el
sodio: en forma directa por efecto nat ri urt i co y, medi ando
el sistema renina, por inhibicin la liberacin de aldosterona.
Renina-angiotensina-aldosterona
En el sistema-renina-angiotensina-aldosterona (RAA) existe
una disminucin en la actividad plasmtica, que no es resul-
t ado de cambios en la concentracin de sustrato, sino que se
pr oduce por una disminucin en la concentracin de renina
activa plasmtica quiz causada por una reduccin en la con-
versin de reni na inactiva a activa, sin olvidar el efecto
menci onado por la hor mona auricular natriurtica antes.
La disminucin de aldosterona durant e el envejecimien-
to es consecuenci a de la alteracin en el eje de renina, ya
que la glndula suprarrenal no est alterada en personas an-
cianas. Es de esperarse un hi poal dost eroni smo hi porreni n-
Alteraciones de lquidos y electrlitos 457
mi co en este cont ext o, de tal modo que existan alteraciones
en la regulacin de potasio. La hi perkal emi a caracterstica
de esta alteracin responde al t r at ami ent o con mineralocor-
ticoides y puede ser consecuenci a de la interaccin de en-
fermedad crnica con cambi os hormonal es esperados en el
proceso de envejecimiento.
HI PONATREMI A
La hi ponat r emi a se define como la concent raci n pl asmt i -
ca de sodio menor a 135 mEq/ L. Esto ocurre en ml t i pl es
enfermedades sistmicas y es la alteracin electroltica ms
frecuente det ect ada en los hospitales generales, con una in-
cidencia de 1 a 4%. Se sugiere que cerca de 10 a 15% de los
pacientes hospitalizados tienen una concentracin plasmtica
de sodio baja en algn moment o de su estancia, a diferencia
de los enfermos ambulatorios, en los cuales es una ent i dad
mucho menos frecuente, y por lo general se asocia a una
enfermedad crnica.
Las consecuencias potenciales de la hi ponat r emi a no
t rat ada son crisis convulsivas, coma y muer t e cerebral. De
manera incuestionable, esta anormalidad electroltica deman-
da un diagnstico opor t uno y un t r at ami ent o efectivo. Sin
embargo, si su correccin es demasi ado rpida, t i ene el mi s-
mo pot enci al para desarrollar secuelas neurolgicas, como
lo son el s ndr ome de desmi el i ni zaci n osmt i ca y la
encefalopata hi ponat rmi ca.
El i mpact o clnico de la concent raci n srica de sodio
di smi nui da en un rango moderado, como se present a en la
mayor a de los casos, i mpl i ca que si sta se adqui ere en for-
ma aguda y/ o su severidad es mayor, causa gran morbi l i dad
y mort al i dad. Asimismo, la correccin rpida en un est ado
crnico de hi ponat remi a, puede produci r alteraciones neu-
rolgicas severas e incluso la muer t e.
La presencia de hi posmol ari dad si empre indica un ex-
ceso de agua en r el aci n con el sol ut o en el l qui do
extracelular (LEC). Debi do al movi mi ent o libre de agua en-
t re el l qui do extracelular y el l qui do intracelular, hay un
exceso de agua corporal t ot al relativo con respect o a los
solutos t ot al es corporales. Un desequilibrio ent re agua y
solutos puede generar dilucin de los solutos corporales,
secundari o a un i ncr ement o del agua corporal. Este concep-
to es muy til por que simplifica el est udi o del diagnstico
diferencial y el t r at ami ent o de estados hiposmolares.
El es t udi o de paci ent es con hi pona t r e mi a en es t ado
hi posmol ar debe incluir cuat ro punt os especficos:
1. Historia clnica, dirigida en part i cul ar a frmacos que
pueden provocar hi ponat r emi a (p. ej., t ol but ami da,
carbamazepi na, diurticos, opioides, et ct era).
2. Est ado vol mi co del paci ent e. Es i mpor t ant e la i dent i -
ficacin clnica del vol umen del l qui do extracelular.
3. Evaluacin neurolgica compl et a.
4. Laborat ori o: electrlitos sricos, glucosa, ni t rgeno de
urea sanguneo, creatinina, cido rico, osmol ari dad
srica, electrlitos y osmol ari dad urinarios.
La hi ponat remi a puede coexistir con estados hipervolmicos,
hi povol mi cos o euvolmicos. Existen dat os sobre la inci-
denci a en hospitales universitarios: el estado ms frecuent e
es el euvol mi co (33%), seguido de estados hi povol mi cos
(20%) e hi pervol mi cos (20%); la hi ponat r emi a i nduci da
por hi pergl ucemi a se present a hast a en 15% de los casos y
por i nsufi ci enci a r enal en 10% de los casos. El est ado
euvol mi co const i t uye el grupo ms grande en el diagnsti-
co diferencial; inclusive no si empre se puede llegar a un
diagnstico definitivo al t i empo de present aci n.
Es i mport ant e categorizar de inicio el estado volmico
de los pacientes, por que ello permi t i r enfocar en primera
instancia el t rat ami ent o adecuado de la mayora de los casos.
En los ancianos la hi ponat r emi a euvol mi ca es el meca-
ni smo ms comn y ms frecuent e debi do al s ndrome de
secrecin i napropi ada de hor mona antidiurtica ( SI ADH) .
La hi ponat r emi a es un hallazgo comn en personas de edad
avanzada y se estima que di smi nuye con la edad, alrededor
de 1 mEq/ L por cada dcada a part i r de un pr omedi o de
141 +4 mEq/ L.
FACTORES DE RIESGO
En general la hi ponat r emi a es un marcador de enfermedad
severa con pobr e pronst i co y alta mort al i dad. El principal
riesgo para el desarrollo o empeor ami ent o de hi ponat r emi a
es la administracin de soluciones hi pot ni cas en paci ent es
hospitalizados. Por ot ro lado, la edad avanzada puede ser un
riesgo por s misma para hiponatremia. Se ha descrito SI ADH
en individuos ancianos, casi siempre mayores de 8 0 , sin causa
aparent e; no obstante, se debe recordar la comorbi l i dad co-
exi st ent e que pudi era dar origen a este s ndrome (cuadro
43- 1) .
Hiponatremia hipovolmica
(disminucin de lquido extracelular)
El diagnstico es clnico; el signo ms sensible para det ermi -
narla es ortostatismo, el cual si empre indica cierto grado de
Cuadro 43- 1. Etiologas comunes de SIADH
Neoplasias
Carcinoma broncognico, mesotelioma,
timoma, cncer de pncreas, cncer
de prstata, CaCu, leucemia
Alteraciones de
SNC
Tumores, abscesos, hematoma subdural, encefa-
litis, meningitis, LES, trauma, delirium tremens
Frmacos Nicotina, fenotiazinas, tricclicos, inhibidores de la
sntesis de prostaglandinas, IECA, clorpropami-
da, clofibrato, carbamazepina
Enfermedades
pulmonares
Tuberculosis, aspergilosis, neumona, empiema,
insuficiencia respiratoria aguda, EPOC
CaCu= cncer cervicouterino, SNC = sistema nervioso central, LES = lupus
eritematoso sistmico, IECA = inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina, EPOC = enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
458 Geriatra
(Captulo 43)
depl eci n de vol umen. La elevacin del ni t rgeno de urea
(BUN) correlaciona de manera i nversament e proporci onal
al vol umen. El sodio urinario ( Na
u
) orientar para distinguir
prdi das renales ( Na
u
alto) o extrarrenales ( Na
u
bajo). La
principal causa es el uso de diurticos; de stos, las tiazidas
se asocian con hi ponat r emi a severa ms que los diurticos
de asa. Ot ras etiologas son cl ni cament e evidentes: en casos
como nefropatas perdedoras de sal, deficiencia de mi nera-
locorticoides.
Hiponatremia euvolmica
(volumen extracelular normal)
En esta circunstancia, el estado vol mi co es difcil de deter-
mi nar por clnica, por lo que debern medi rse el BUN y
cido rico, ya que correlacionan con un vol umen nor mal
en el LEC. El Na
u
bajo sugiere prdi da del LEC con una
reposicin subsecuent e con lquidos hi pot ni cos y por otro
lado, cuando ste es menor a 30 mEq/ L sugiere un hi pot i -
roidismo subyacent e. El Na
u
elevado en general indica un
est ado dilucional hi posmol ar como s ndrome i napropi ado
de hor mona antidiurtica ( SI ADH) , el cual puede ser se-
cundari o a ml t i pl es causas (cuadro 43- 1) . La etiologa
maligna ms a menudo asociada con esta ent i dad en la po-
blacin anciana es el carci noma de clulas pequeas de pul -
mn, donde alrededor de 68% present an alteraciones en l a
excrecin de agua y concent raci ones elevadas de AVP.
No olvidemos asimismo otra causa frecuente: en pacien-
tes de edad avanzada se encuent ran frmacos como ant i p-
sicticos: flufenazina, t i ot i xene y fenotiazinas, as como an-
t i depresi vos tricclicos e i nhi bi dores de la r ecapt ur a de
serot oni na con i ncr ement o de la incidencia de 3.5 a 6.5 por
1 000 personas/ ao tratadas con estos frmacos; el ms co-
mnment e asociado es la fluoxetina. Los diurticos, en es-
pecial tiazidas, pueden produci r hi ponat r emi a al i nduci r
prdi das de sodio y prdi das t ot al es de potasio con dismi-
nuci n en el cont eni do de solutos intracelulares y r educ-
cin del vol umen celular, lo cual activa va hi pot l amo ma-
yor liberacin de AVP, ret enci n de agua y en consecuencia
SI ADH. Los diurticos de asa parecen t ener mayor efecto
nat ri urt i co en ancianos y al perderse sodio y agua, lo que se
trata con soluciones hipotnicas, resulta una bi ponat r emi a
mi xt a: depl eci n de vol umen y dilucional.
Hiponatremia hipervolmica
(aumento en el lquido extracelular)
Su deteccin es clnica, por la presencia de edema y/ o ascitis,
los cuales indican exceso de sodio corporal total, y la baja de
osmol ari dad en estos paci ent es sugiere un aument o relativo
en el vol umen intravascular. Por lo general estos casos pr e-
sentan Na
u
bajo por un hiperaldosteronismo secundario; slo
en ciertas condiciones puede estar elevado (glucosuria en
diabticos, uso de diurticos). Por lo comn, la hi ponat re-
mia se presenta en estados avanzados de enfermedades como
insuficiencia cardiaca, cirrosis y s ndrome nefrtico. En ca-
sos de i nsuf i ci enci a r enal , p u e d e n pr es ent ar s e baj as
concent raci ones de sodio, per o en este caso el factor limi-
t ant e es la di smi nuci n del filtrado glomerular.
PRESENTACIN CLNICA
La severidad clnica de hi ponat r emi a depende de la magni -
t ud y de la vel oci dad con la que los niveles de sodio srico
han disminuido. Existe pobr e correlacin ent re la concen-
tracin de sodio y la severidad de sntomas. Niveles < 125
mEq/ L pueden manifestarse por letargia, fatiga, anorexia,
nusea, calambres. Con mayor depl eci n de sodio, pr edo-
mi nan los s nt omas de si st ema nervioso, con una gama
amplia, desde confusin a coma o crisis convulsivas. El ries-
go de muer t e se i ncr ement a en paci ent es con s nt omas
severos ms niveles < 110 mEq/ L y enfermedades subya-
centes que condi ci onen caquexia.
TRATAMIENTO
Cuando se acompaa de depl eci n de vol umen, se debe
corregir el dficit de agua con soluciones IV: solucin salina,
0.9%. Pacientes con hi pervol emi a requi eren una i nt erven-
cin opor t una y restriccin hdrica ent re 800 y 1 000 mL/
24 h. Cuando las manifestaciones clnicas son severas, es
conveni ent e la reposicin de sodio con soluciones con con-
centraciones mayores de di cho el ement o, como solucin
salina al 3%; en Mxi co slo existe solucin salina al 17%
(30 mEq/ L) . El rango de infusin deber ser lo suficiente
para i ncrement ar el sodio de 0.5 a 1 mEq/ L/ h, con el obje-
tivo de obt ener un i ncr ement o mxi mo de 7 a 12 mEq/ L en
las pri meras 24 h para evitar complicaciones, como lo es la
mielinlisis central pont i na.
HIPERNATREMIA
Se define como concent raci ones sricas de sodio mayores a
148 mEq/ L; la causa ms comn es por prdi das excesivas
de agua corporal, con una prdi da relativa de sodio sin re-
posicin de lquidos adecuada. En casos raros puede existir
exceso de sodio sin i ncr ement o adecuado de lquidos, con-
di ci onando un est ado euvol mi co o hi pervol mi co.
Se estima que la incidencia de hi per nat r emi a en ancia-
nos hospitalizados es de 1% con valores alrededor de 154
mEq/ L. Sin embargo, parece i ncrement arse el riesgo en pa-
cientes procedent es de residencias. Los factores de riesgo
que condi ci onan la hi pernat remi a se asocian con las altera-
ci ones h o r mo n a l e s y r enal es por e nve j e c i mi e nt o ya
menci onadas. Tambi n son de i mport anci a las condiciones
patolgicas que favorecen a la perdi da de lquidos insensi-
bles como fiebre, t aqui pnea, diarrea, pol i uri a osmt i ca.
Niveles mayores a 148 mEq/ L condi ci onan mayor mor bi -
mort al i dad en ancianos.
PRESENTACIN CLNICA
No son especificas; en general present an cansancio y letargia;
cuando los niveles son mayores a 152 mEq/ L se acompaan
de obnubi l aci n, estupor, coma y crisis convulsivas. El signo
clnico que se debe determinar, al igual que en hi ponat r e-
mia, es el estado vol mi co de los pacientes.
Alteraciones de lquidos y electrlitos 459
TRATAMIENTO
La correccin requi ere reposicin del dficit de agua corpo-
ral, que se calcula en 11 Lo 30% del agua corporal t ot al .
Cuando la hi pernat remi a se debe slo a prdi da de agua, se
est i ma el dficit de agua:
Dficit de agua corporal total (L) =
140 mEq/L x peso x 0.45/Na medido
Cuando existen dficit modestos, 1 a 2 L, la correccin pue-
de ser oral. Vol menes mayores requi eren correccin con
s ol uci n sal i na al 0. 9% s i e mpr e y c ua ndo el es t ado
hemodi nmi co est compr omet i do (hipotensin ortosttica,
t aqui dardi a, etc.) hast a reponer 50% de dficit est i mado en
las pri meras 24 h y no debe existir un i ncr ement o mayor a 2
mEq/ L/ h. Una correccin rpi da y excesiva puede condi -
cionar edema cerebral o muer t e. El objetivo es la correccin
de la hi per nat r emi a en un peri odo de unas 48 a 72 h con
solucin salina al medi o 0. 45%.
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44
Hiperplasia prosttica benigna
Salomn Gonzlez Blanco Bernal,
Abelardo Errejn Daz
INTRODUCCIN
La hiperplasia prost t i ca beni gna (HPB) es una de las enfer-
medades ms comunes del hombr e adulto. Sabemos que
existe evidencia histolgica de creci mi ent o prost t i co des-
de los 40 aos; sin embargo, esta enfermedad se encuent ra
est rechament e relacionada con el envejecimiento, es decir, a
mayor edad, mayores probabi l i dades de padecerl a. Este au-
ment o en el t amao de la prst at a es, en la mayor a de los
paci ent es geritricos, la causa de los s nt omas del t ract o uri -
nario bajo (STUB), antes conocidos como prost at i smo.
Dur ant e la l t i ma dcada, nuest ra forma de ver la HPB
ha cambi ado de maner a significativa. En pr i mer lugar, el
mej orami ent o de nuestra caridad de vida ha dado como con-
secuenci a el a ume nt o de l a expect at i va de vi da y por
consiguiente la pobl aci n de hombr es mayores a 60 aos ha
aument ado de maner a const ant e. Por otra part e, el desarro-
llo tecnolgico ha perfecci onado los mt odos con los que
contamos para tratar y prevenir las complicaciones de la HPB.
Por esto, el objetivo actual del manej o de la HPB es mejorar
la calidad de vida de los paci ent es que la padecen, utilizan-
do mt odos cada vez menos invasivos, i ncl uyendo el manej o
mdi co como l a pri mera lnea de t rat ami ent o.
En este cap t ul o revisaremos los mecani smos fisiopato-
lgicos involucrados en el desarrollo de la HPB y la ret en-
cin urinaria, as como los mt odos diagnsticos r ecomen-
dados y por l t i mo revisaremos los mt odos t eraput i cos
actuales, i ncl uyendo el t r at ami ent o mdi co, las terapias m -
ni mament e invasivas y la ciruga tradicional.
INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGA
La HPB es una condi ci n comn en los hombr es mayores
de 60 aos. Se calcula que la ciruga para el cont rol de dicha
enfermedad es la operaci n ms frecuent e en este grupo de
edad. El i mpact o que t i ene esta enfermedad l o expresa un
est udi o realizado en el ao de 1995, donde se calcul que
cerca de 5 millones y medi o de individuos en EUA eran
candidatos a recibir consejo mdi co por esta enfermedad.
Se ha calculado t ambi n el riesgo de t ener que ser somet i do
a un t r at ami ent o medi co o quirrgico en hombr es que re-
basan los 50 aos de edad sobrepasa a 40%.
En nuest ro pas la prevalencia de HPB represent a un
pr obl ema de salud i mpor t ant e dent ro del Inst i t ut o Mexica-
no del Seguro Social (IMSS), que cubre cerca de 60% de
nuest ra pobl aci n con acceso al sistema de salud pblica. Se
r epor t que la HPB fue la pri mera causa de consulta en los
servicios de urologa del IMSS a nivel nacional para el ao
de 2002. En este peri odo se ot orgaron 272 781 consultas.
De stas, 94 182 consultas fueron de pri mera vez y 178 599
subsecuent es. Esto represent que 42. 3% del t ot al de las
consultas prest adas por urlogos dent r o de esta institucin
fueran para at ender probl emas relacionados con la HPB.
Tambi n se observ que el conj unt o de enfermedades de la
prst at a, i ncl uyendo cncer y probl emas de t i po i nfl amat o-
rio como las prostatitis, represent an ms de 60% del trabajo
del url ogo en esta i nst i t uci n.
ANATOMA
La prst at a es una glndula que se encuent ra en la base de la
vejiga y est compuest a de tejido fibromuscular y glandular.
La prst at a de t amao nor mal pesa alrededor de 20 g. Es
atravesada por la uret ra posterior, conoci da como uret ra
prost t i ca y por los conduct os eyaculadores (figura 44- 1 y
44- 2) . La cara posterior de la prst at a est separada del rec-
t o por una membr ana de tejido conectivo laxo muy delgada
l l amada fascia de Denonvilliers. Por ello, la exploracin rec-
tal digital nos per mi t e hacer una buena exploracin de la
cara post eri or de este rgano.
461
462 Geriatra
(Captulo 44)
Figura 44- 1. Anatoma frontal de la prstata.
La prst at a t i ene una cpsula fibromuscular que la deli-
mi t a y est ms desarrollada en su cara posterior. Segn la
descripcin de McNeal en 1972, la prst at a t i ene diferentes
zonas, de acuerdo con su origen embri onari o, funcin e
histologa: la zona perifrica, la zona central, la zona de tran-
sicin y el est roma fibromuscular (como se muest r a en el
esquema] . Es i mpor t ant e menci onar que durant e el desa-
rrollo de la HPB, la zona de transicin que se encuent ra ro-
deando a la uret ra es la que va a most rar un creci mi ent o ms
i mpor t ant e a comparaci n de otros sitios (figura 44- 3) . Al
mi smo t i empo la cpsula prost t i ca le confiere una limitan-
te para la expansi n de esta zona, por lo que la presin so-
br e la uret ra se i ncrement a en el desarrollo de la HPB, con-
di ci onando el desarrollo de los s nt omas caractersticos de
esta enfermedad.
Es i mpor t ant e menci onar que el creci mi ent o de la zona
de transicin es lo que lleva al desarrollo de los s nt omas
secundari os a HPB.
Figura 44-2. Anatoma lateral de la prstata.
Figura 44-3. Inicio de la hipertrofia prosttica.
FISIOPATOLOGA
El creci mi ent o prost t i co beni gno o HPB est causado por
dos fenmenos celulares: el pr i mer o es el i ncr ement o en el
t amao de la clula epitelial, pr opi ament e dicho, la hiper-
trofia de la glndula. Al mi smo t i empo, existe una di smi nu-
cin de la l l amada muer t e celular programada o apopt osi s,
por l o que t ambi n existe un i ncr ement o en el nmer o de
clulas epiteliales o hiperplasia. Estos dos fenmenos con-
llevan al creci mi ent o de la glndula. Este creci mi ent o se
mani f i est a ma c r os c pi c a me nt e como l a f or maci n de
nodul os en la zona transicional de la prst at a y finalmente
esto ser la causa del inicio de los s nt omas obstructivos (fi-
gura 44- 4 y 44- 5) .
Figura 44-4. Anatoma lateral de la prstata.
Hiperplasia prosttica benigna 463
Uretra
prostti ca
obst rui da
Figura 44-5. Hipertrofia del msculo detrusor.
Es i mpor t ant e menci onar que para el desarrollo y creci-
mi ent o normal de la prst at a es indispensable la presencia
de la hor mona mascul i na t est ost erona, as como la integri-
dad del eje hipotlamo-hipfisis-testculo. Sabemos que el
met abol i t o ms activo de la t est ost erona dent r o del epitelio
prost t i co es la dehi drot est ost erona ( DHT) . Esta l t i ma es
t ransformada por la clula epitelial gracias a la accin de la
enzima 5a-reduct asa. Una vez formada la DHT, sta est i mu-
la el recept or andrognico que se encuent ra en la membr ana
del ncleo, desencadenando una serie de event os como son
la producci n de mRNA, encargado de la formacin de pr o-
tenas necesarias para el creci mi ent o celular.
Existen t ambi n otros factores de creci mi ent o involu-
crados en la regulacin del creci mi ent o prosttico. Al gunos
de los factores est i mul ant es que i nt ervi enen en el desarrollo
de la HPB son el factor de creci mi ent o epi drmi co (EGF) y
los estrgenos. Por otra parte, el factor transformador de cre-
ci mi ent o p (TGFp) que se encarga de iniciar el proceso de
apoptosis est di smi nui do en la HPB. Se supone que en el
hombr e adul t o se desarrolla un desequilibrio en el bal ance
de estos factores, dando como resultado el creci mi ent o de la
prst at a.
Este creci mi ent o glandular pr oduce una obstruccin del
t ract o urinario de salida, reduci endo efect i vament e la luz de
la uret ra y adelgazando el chorro de la orina. A este efecto
se le conoce como obst rucci n esttica; sin embargo, los
clnicos sabemos que no si empre el t amao de la prst at a
correlaciona en forma directa con la i nt ensi dad de los snto-
mas. Esto se explica gracias a que adems de la proliferacin
de clulas epiteliales en la prstata, t ambi n existe un gran
i ncr ement o en la proliferacin de clulas de mscul o liso.
Estas clulas responden a la estimulacin adrenrgica y pr o-
porci onan al t ract o urinario de salida un component e din-
mico, que forma par t e i mpor t ant e del proceso obst ruct i vo
de la HPB.
En la act ual i dad se sabe que t ant o el cuello de la vejiga
como el mscul o liso prost t i co t i enen una alta concent ra-
cin de recept ores a-adrenrgicos. Tambi n se han podi do
clasificar ms ampl i ament e los subt i pos de recept ores a-
adrfenrgicos, de acuerdo con su sitio pr edomi nant e de
accin. Por ejemplo, el subt i po a
l a
es el recept or ms nume-
roso en el mscul o liso prosttico, mi ent ras que el subt i po
a
l b
parece estar involucrado en l a vasoconstriccin perifri-
ca y el subt i po a
i c
parece estar localizado pri nci pal ment e
en el h gado y bazo. Estos dat os cobran una i mport anci a
relevante, en especial en el t ema del t r at ami ent o mdi co de
la HPB.
Una vez establecida la obst rucci n del t ract o urinario
de salida, la vejiga desarrolla una serie de mecani smos para
poder vaciar su cont eni do, conocidos como el pr oceso com-
pensat or i o. Al inicio la vejiga se t or na irritable. Aqu el
paci ent e t i ene la necesi dad de orinar con mucha frecuencia
y con urgencia. Esto es la consecuenci a del aument o en la
fuerza que debe generar para librar la obst rucci n de salida
de la orina. En esta fase la vejiga t i ene un gran i ncr ement o
en su grosor, secundari o a la hipertrofia de las clulas mus-
culares de la mi sma, y se inicia un proceso de depsi t o de
ms fibras de mscul o liso y colgena. La segunda et apa es
cuando la vejiga logra compensar la obst rucci n debi do a la
hipertrofia y la deposicin de colgena, desarrollando la ha-
bilidad de generar mayor presin. En teora esta etapa puede
durar varios meses o incluso aos y por esto la mayor a de
los paci ent es van acost umbrndose a su forma de orinar. Por
l t i mo, la vejiga sufre un proceso de descompensaci n, en
donde ya no es capaz de vaciar t oda su orina; hay aument o
del vol umen de orina residual, y event ual ment e se llega a la
ret enci n aguda de orina.
Es en esta l t i ma et apa en donde la mayor a de nuest ros
paci ent e geritricos pueden sufrir una ret enci n aguda de
orina, pri nci pal ment e cuando existe algn factor ext erno
que desequilibre el mecani smo de la mi cci n ya previ amen-
te degenerado. Ejemplo de esto es una enfermedad sistmica,
el empl eo de medi cament os con efecto a-adrenrgi co, se-
dant es y despus de ciruga.
SNTOMAS
Los sntomas de la HPB pueden dividirse en sntomas obs-
tructivos e irritativos. Los sntomas obstructivos se caracteri-
zan por la disminucin de la fuerza y calibre del chorro uri-
nario, titubeo, sensacin de vaciamiento vesical incompleto,
doble miccin (el t ener que volver a miccionar dent ro de las
2 h siguientes a la pri mera miccin), pujo y goteo terminal.
Los sntomas irritativos incluyen polaquiuria, nicturia, tenesmo
vesical y urgencia miccional (cuadro 44- 1) .
SIGNOS
En t odos los paci ent es se debe efectuar una exploracin f-
sica completa, con nfasis en la palpacin rectal de la prstata
y un examen neurolgico dirigido, que evale pri nci pal ment e
el est ado ment al y capaci dad ambul at ori a del paci ent e, as
como el t ono del esfnter anal. En el t act o rectal, adems del
t ono del esfnter anal, se debe evaluar el t amao y la consis-
tencia de la prstata, recordando que el t amao de la prstata
no si empre correlaciona con la magni t ud de los s nt omas o
464 Geriatra
(Captulo 44)
Cuadro 44- 1. Esquema de los sntomas urinarios
Sntomas obstructivos Sntomas irritativos
Vaciamiento incompleto Nicturia
Intermitencia Urgencia
Pujo Frecuencia
Titubeo
Goteo terminal
Disminucin del calibre y fuerza
del chorro urinario
el grado de obst rucci n. A la exploracin, por lo general la
HPB se pal pa como un creci mi ent o suave y elstico, pu-
di endo haber algo de fi rmeza, per o no i ndur aci n. La
presencia de nodul os duros u otras reas de i nduraci n en la
prst at a es sugestiva de cncer de prst at a, y esos paci ent es
deben ser valorados por el urlogo.
RETENCIN AGUDA DE ORINA
sta es la urgencia urolgica relacionada con la hipertrofia
prosttica benigna que ms a menudo se present a en la prc-
tica diaria del mdi co general, geriatra o en un consultorio
de urgencias; puede estar acompaada de hemat ur i a. El pa-
ci ent e se present a en mal estado general, plido, diafortico,
con dolor intenso en hi pogast ri o e i mposi bi l i dad para la
mi cci n o bi en orina en gotas, por rebosami ent o. Esto se
confirma a la expl oraci n fsica al encont rar una masa dol o-
rosa en el hipogastrio. Se puede present ar secundaria a la
ingesta de alcohol, medi cament os como atropina, ami t ri pt i -
lina, butilhioscina, clorfeniramina, fenilefrina, fenoxi benza-
mi na, i mi pr ami na y seudoedef r i na, i nfart o o i nfecci n
prost t i ca o demoras prol ongadas de la mi cci n.
La conduct a a seguir ser la cat et eri zaci n vesical con
sonda Foley nmer o 16 o 18 French (Fr) para realizar la
evacuacin de la orina. En caso de no poder lograr esto, se
deber canalizar al paci ent e con el especialista con el fin de
no t raumat i zar la uretra; se debern realizar un mxi mo de
t res i nt ent os. Una vez colocada la sonda transuretral, se rea-
lizar t act o rectal para valorar vol umen y caractersticas de
la prstata, as como datos de inflamacin y se deber vigi-
lar la diuresis y la presenci a de hemat ur i a. Se t omar n
muest ras para examen general de orina ( EGO) y urocultivo.
En ocasiones, con post eri ori dad a la colocacin de la sonda
Foley y sobre t odo cuando el paci ent e ha estado obst rui do
por un largo t i empo, o existe det eri oro de la funcin renal,
se present a una diuresis posobstructiva, que puede ser muy
abundant e y produci r deshi drat aci n i mpor t ant e del enfer-
mo, que a menudo son ancianos muy lbiles a este t i po de
situaciones, por lo que debemos vigilar la diuresis al menos
por un par de horas, y de ser sta mayor a 200 mL/ h, deber
per manecer i nt ernado el paci ent e.
En caso de encont rar hemat ur i a, cogulos o sedi men-
tos, se proceder a realizar un lavado vesical con solucin
fisiolgica estril y jeringa asepto de 60 ce, si empre extra-
yendo el vol umen que se i nt r oduce a la vejiga. Si con esto
cede la hemat ur i a, el paci ent e podr ser dado de alta. En
caso de ser el pr i mer i nci dent e de ret enci n aguda de orina,
no haber dat os de prostatitis ni de infeccin de vas uri na-
rias severas o hemat ur i a persistente, se podr retirar la sonda
t ransuret ral y el paci ent e se dar de alta con antibiticos,
antiinflamatorios a- bl oqueador es y con indicaciones para
evitar factores desencadenant es como medi cament os, alco-
hol y demoras prol ongadas de la mi cci n.
Todo paci ent e que haya cado en ret enci n urinaria de-
ber ser valorado por el urlogo a la brevedad posible. Si se
encuent ran dat os de prostatitis, infeccin de vas urinarias o
hemat uri a, se dejar l a sonda t ransuret ral por un t i empo
variable y se dar t r at ami ent o con antibiticos, antiinflama-
torios a- bl oqueador es en casos seleccionados, pudi ndose
retirar la sonda con post eri ori dad, previa pr ueba miccional.
Hay medi cament os que no deben usarse por que empeor an
la retencin; ent re ellos podemos menci onar: atropina, ami-
triptilina, butilhioscina, clorfeniramina, fenilefrina, fenoxi-
benzami na, i mi prami na y seudoefedrina.
En el caso de que la ret enci n aguda de orina se presen-
te por segunda ocasin o de que falle la pr ueba miccional,
se dejar la sonda trasuretral a per manenci a y se podr efec-
t uar una nueva pr ueba miccional en das a semanas despus
del evento, dependi endo de cada caso; de no poder miccionar,
se dejar la sonda Foley a per manenci a con cambi os de la
mi sma cada t res a cuat ro semanas; la mayor a de estos pa-
cientes sern somet i dos a t r at ami ent o quirrgico para re-
solverles su probl ema de obstruccin; en caso de haber pros-
tatitis, infeccin de vas urinarias o hemat ur i a, se dejar
t r at ami ent o con antibiticos y antiinflamatorios, segn sea
el caso, y con post eri ori dad en ocasiones se mant endr al
paci ent e con ant i mi crobi anos profilcticos, una t abl et a por
la noche de t r i met r opr i m con sulfametoxazol, nitrofuran-
t o na o ciprofloxacina; el paci ent e deber ser valorado por
el urlogo con la brevedad posible.
En el estudio del paci ent e con HPB deber hacerse diagns-
tico diferencial con otras enfermedades que pueden causar
sntomas similares. El cncer de prstata, la estenosis de ure-
tra, la cont ract ura de cuello vesical y los clculos de vejiga y
uret ra pueden causar s nt omas de obst rucci n muy simila-
res a los de la HPB. En el caso del cncer de prst at a, la
elevacin del antgeno prost t i co especifico, o bi en la pre-
sencia de induracin o nodul os en la prstata, sugieren esta
posibilidad y en la mayor a de estos paci ent es se debe reali-
zar un ul t rasoni do t ransrect al de pr st at a con t oma de
biopsias, que es la forma en que se establece el diagnstico
de cncer de prstata; sin embargo, esto puede modificarse
u omi t i rse dependi endo de la edad y situacin part i cul ar de
cada paciente.
Cabe menci onar que el ultrasonido transrectal de prs-
t at a sin biopsias no es de gran ut i l i dad para establecer o des-
cartar el diagnstico de cncer de prst at a. Por lo general, el
t act o rectal puede det er mi nar en la mayor a de los casos si
los sntomas de obst rucci n urinaria estn dados por un cn-
cer de prst at a l ocal ment e avanzado. Los paci ent es con es-
tenosis de uret ra a menudo t i enen el ant ecedent e de uret ri -
tis previas, t r auma o bi en de i nst rument aci n uretral, como
pueden ser desde la simple colocacin de una sonda de Foley
hast a pr ocedi mi ent os endoscpi cos como ci st oscopi as,
ur et er oscopi as o bi en cirugas de ur et r a o pr st at a. La
cont ract ura de cuello vesical t ambi n se asocia a procedi -
mi ent os quirrgicos previos. Los clculos vesicales con fre-
cuencia cursan con dolor y hemat ur i a y a menudo son se-
cundari os a procesos que causan obst rucci n e i mpi den el
vaciamiento vesical adecuado, como puede ser la mi sma HPB
o cual qui er otra patologa que cause obst rucci n' uri nari a,
i ncl uyendo a la vejiga neurogni ca. La vejiga neurgeni ca se
present a en paci ent es con enfermedad neurolgica, lesiones
de col umna y di abet es mellitus, ent re otras; en general cur-
san con alteraciones en el examen neurolgico, i ncl uyendo
el t ono del esfnter anal o el reflejo bul bocavernoso; no es
raro que estos paci ent es t engan probl emas de la mot i l i dad
intestinal, pri nci pal ment e constipacin. A aquellos paci en-
tes con pr edomi ni o de s nt omas irritativos se les debe des-
cartar la presencia de infeccin de vas urinarias o cncer de
vejiga, en especial el carci noma in situ. La infeccin de vas
urinarias es fcilmente diagnosticada medi ant e el EGO y el
urocul t i vo; sin embargo, hay que recordar que t ant o l a HPB
como el cncer de vejiga se pueden asociar a una infeccin
de vas urinarias. El cncer de vejiga a menudo cursa con
hemat ur i a en el EGO, como veremos ms adelante.
EVALUACI N I NI CI AL
El ret o principal de la evaluacin inicial del paci ent e con
hiperplasia prost t i ca consiste en diferenciar esta patologa
de otras del t ract o urinario bajo que pueden produci r snto-
mas similares, si no idnticos. Una vez establecido que los
s nt omas del paci ent e est n causados por l a hi perpl asi a
prosttica, ent onces el mdi co y su paci ent e det er mi nar n
la conduct a a seguir, que puede ir desde la observacin bajo
vigilancia hast a el t r at ami ent o quirrgico, como se comen-
t ar ms adelante.
Se recomi enda que a los paci ent es con s nt omas del
t ract o uri nari o bajo sugestivos de hiperplasia prost t i ca se
les efecte la siguiente evaluacin:
Historia clnica compl et a, con nfasis en el t ract o uri na-
rio con el objeto pri nci pal de descartar otras patologas que
pudi eran estar causando los s nt omas del paci ent e en lugar
de la hiperplasia prosttica y enfermedades adicionales que
pudi eran compl i car el t rat ami ent o. Es i mpor t ant e conocer
si ha habi do procedi mi ent os quirrgicos previos, sobre t odo
de la prst at a o t ract o urinario, enfermedades mdi cas que
puedan condi ci onar alteraciones de la mi cci n como la dia-
bet es mel l i t us [poliuria) o el mal de Parkinson (vejiga ines-
t abl e), ant ecedent es familiares de hiperplasia prost t i ca o
cncer de prst at a y si el paci ent e se encuent ra en buenas
condiciones para ser somet i do a t r at ami ent o quirrgico. En
ocasiones, sobre t odo cuando los paci ent es t i enen en forma
pr edomi nant e sntomas irritativos, como nicturia, pol aqui u-
ria y urgenci a miccional, es til que se haga un diario mi c-
cional registrando el nmer o de mi cci ones dur ant e el da y
la noche y el vol umen urinario de cada una de ellas.
El examen fsico debe centrarse en la evaluacin de la
prst at a y un examen neurol gi co dirigido. La prst at a se
evala medi ant e el t act o rectal, identificando su t amao,
consistencia y la presencia de nodul os u otras alteraciones
que pudi eran sugerir patologa prosttica. En general pode-
mos deci r que el t a ma o de l a pr s t at a t i ende a ser
subest i mado por el t act o rectal y a menudo se encuent ra
que sta es de mayor t amao al ser medi da por otras t cni -
cas como el ultrasonido, el cual por cierto no debe de ser
i ncl ui do en la evaluacin inicial de la gran mayor a de los
pacientes. Tant o la i nduraci n de la prst at a como la pre-
sencia de nodul os son sugestivas de cncer de prst at a. No
hay duda de que cual qui er paci ent e que t enga alteraciones
a la expl oraci n fsica de la prst at a que sugieran la posibi-
lidad de cncer de prstata, o bi en curse con elevacin del
ant geno prost t i co especfico (APE), debe ser referido y
evaluado por el urlogo; esto t ambi n incluye a los paci en-
tes con hemat uri a, sea macr o o mi croscpi ca. El examen
neurol gi co dirigido debe incluir el estado ment al del pa-
ciente, su capaci dad ambul at ori a y el t ono del esfnter anal,
que debe evaluarse al t i empo del t act o rectal.
En cuant o a los estudios que se deben solicitar al pa-
ci ent e en su evaluacin inicial, existe algo de controversia;
no hay duda de que en t odos los casos se debe realizar como
m ni mo un examen general de orina, con el objeto de bus-
car t ant o infeccin urinaria como hemat ur i a microscpica,
la cual puede sugerir otras patologas, dent r o de las que des-
taca el cncer de vejiga, en especial si el paci ent e ha sido
fumador y/ o si los s nt omas son de maner a pr edomi nant e
irritativos; en estos casos es aconsejable el solicitar citologas
urinarias y/ o antgeno vesical t umor al (BTA), que t ambi n
es un estudio que se realiza en orina con el objeto de det ec-
t ar cncer vesical. La ausencia de alteraciones en el examen
general de orina no descarta, pero hace menos probabl e que
el paci ent e curse con otras patologas, como cncer de veji-
ga, estenosis de ur et r a, clculos vesicales y de ur et r a o
infeccin de las vas urinarias.
Existe mucha controversia respect o de si se les debe
realizar det ecci n de antgeno prost t i co especfico (APE) a
t odos los paci ent es con sntomas sugestivos de hiperplasia
prosttica, siendo la r ecomendaci n actual de la American
Urological Association que slo debe ofrecerse este est udi o a
aquellos paci ent es con una expect at i va de vida de ms de
10 aos y en quienes el conoci mi ent o de la presencia de
cncer de prst at a cambi ar a el t rat ami ent o, o bi en, a aque-
llos en que la det ermi naci n del ant geno prost t i co espec-
fico pudi era cambi ar el manej o de sus s nt omas urinarios.
Esto t i ene mucha relevancia en los paci ent es geritricos en
los que a menudo su expect at i va de vida es menor a 10 aos
e incluso, de requeri rse una operacin de prst at a por snto-
mas obstructivos urinarios, el abordaje quirrgico en la ma-
yora de ellos no sera modificado por la presencia de cncer
de prstata; por ejemplo, si un hombr e de 82 aos requi ri e-
ra de una reseccin t ransuret ral de prst at a por s nt omas
obstructivos urinarios, sta no se modificara si l tuviera
cncer de prst at a, ya que a su edad no sera candi dat o para
una prost at ect om a radical, que sera el t r at ami ent o quirr-
gico de eleccin en un hombr e ms j oven con cncer de
prst at a.
Existe evidencia de que el valor de APE es uno de los
factores que pueden predeci r la historia nat ural de la HPB,
ya que ent re ms alto el nivel de APE, mayor ser el riesgo
de creci mi ent o prost t i co en el futuro, as como de det eri o-
ro de s nt omas obst ruct i vos urinarios, ret enci n uri nari a
aguda y ciruga prost t i ca de cual qui er ndole.
Hay que recordar que cerca de 25% de los paci ent es
con HPB t i enen un APE mayor a 4 ng/ mL y que esto crea
un probl ema de diagnstico diferencial con el cncer de prs-
tata; en estos casos puede ser de ut i l i dad la evaluacin de la
vel oci dad de i ncr ement o del APE, la det ermi naci n de la
densi dad del APE, la correlacin de la fraccin libre del APE
con el t ot al y el uso del APE complejo, con el objeto de
i ncrement ar la especificidad.
De maner a tradicional, se sugera la det ermi naci n de
creatinina srica en t odos los paci ent es con HPB; en la ac-
tualidad la American Urological Association no lo recomienda,
debi do a que en EUA el riesgo de insuficiencia renal por
HPB es menor a 1%; sin embargo, hast a hace unos aos se
manej aba una cifra de al rededor a 10%; creemos que en
Mxi co la det ermi naci n de creatinina es de ut i l i dad en un
mayor nmer o de casos, ya que los paci ent es en general acu-
den ms t ar d ament e que en otros pases para su atencin,
sobre t odo los paci ent es geritricos con s nt omas de mode-
rados a severos, que son los ms propensos a t ener det eri oro
en la funcin renal, ya sea por el t i empo de evolucin de la
HPB o por la coexistencia de enfermedades no urolgicas
que los hacen ms susceptibles a alteraciones en la funcin
renal. Cuando existe det eri oro de la funcin renal, la nece-
sidad de t r at ami ent o se hace ms imperiosa, con el objeto
de preveni r mayor dao renal, per o t ambi n los riesgos del
t r at ami ent o aument an, sobre t odo los de ndol e quirrgica,
como l a reseccin t ransuret ral de prst at a.
Ot r os exmenes de l aborat ori o y estudios de imagen,
urodi nami a, medi ci n de orina residual o cistoscopia deben
individualizarse en cada caso y no deben formar par t e de la
evaluacin inicial de la mayor a de los paci ent es.
EVALUACIN DE LOS SNTOMAS
Con i ndependenci a de que la mayora de los s nt omas de
t ract o urinario bajo (STUB) pueden estar relacionados con
la HPB, existen muchas otras patologas que pueden ocasio-
nar s nt omas similares. Es muy i mpor t ant e dent r o de l a
evaluacin inicial descartar enfermedades que afecten el
t ract o uri nari o inferior, como pueden ser las estenosis de
uretra, enfermedades inflamatorias o t rast ornos neurolgi-
cos que afectan la vejiga.
Dur ant e muchos aos se ha i nt ent ado desarrollar un
cuest i onari o que pueda evaluar de una maner a objetiva los
STUB causados por HPB. Existen ml t i pl es ndices de pun-
t uaci n de s nt omas que i nt ent an medi r los pri nci pal es
s nt omas de t i po obst ruct i vo e irritativo por medi o de pr e-
guntas a las cuales se les asigna un valor y que al sumarse
nos dan una cifra ms o menos objetiva. Qui z los dos ndi-
ces con mayor aceptacin dent r o del medi o urolgico son el
de la AUA y el ndice Internacional de Punt uaci n de Snto-
mas (I-PSS).
Estos dos cuestionarios i ncl uyen siete pregunt as que
evalan los diferentes t i pos de s nt omas y le dan una pun-
t uaci n del 0 al 5 a cada una de stas. Los s nt omas analiza-
dos son: 1) vaci ami ent o i ncompl et o; 2) frecuenci a; 3)
i nt ermi t enci a; 4) urgencia; 5) debi l i dad del chorro; 6) pujo
miccional, y 7) nicturia. Por l t i mo, el I-PSS incluye una
pr egunt a sobre calidad de vida, calificndola en una escala
del 0 al 6 (donde 0 es buena y 6 es t erri bl e). Por l t i mo, la
suma de estos punt os se grada de maner a arbitraria en t res
grandes grupos. S nt omas leves (0 a 7), moder ados (8 a 19)
y severos (20 a 35) (cuadro 44- 2) .
Es i mpor t ant e menci onar que ni nguno de estos cues-
t i onari os es especfico para evaluar los s nt omas de la HPB y
no est n diseados para usarse como i nst r ument os de es-
crut i ni o para HPB. La ut i l i dad de estos i nst r ument os radica
en que per mi t en establecer un par met r o objetivo en aque-
llos paci ent es con STUB que acuden por pri mera vez y en
que post er i or ment e pueden usarse para moni t ori zar la evo-
l uci n del padeci mi ent o, ya sea que se inicie un t r at ami ent o
o que se deci da observar slo al paci ent e.
ESTUDIOS OPCIONALES
IMAGEN
En general, los estudios de ultrasonido, ya sea abdomi nal o
transrectal, no estn indicados en la mayor a de los paci en-
t es con HPB, per o pueden ser de ut i l i dad en aquellos que
van a ser somet i dos a t r at ami ent o quirrgico o de m ni ma
invasin. El ul t rasoni do transrectal de prst at a puede ser
til en aquellos paci ent es en que existe duda sobre el abor-
daje quirrgico o el pr ocedi mi ent o de m ni ma invasin a
realizar, y se i nt ent a det ermi nar el vol umen prost t i co y la
anat om a de la prst at a con mayor precisin, o bi en se de-
sea det ermi nar la densi dad del APE, que puede predeci r la
historia nat ural de la HPB, respuest a al t r at ami ent o con
finasterida o cont ri bui r en la evaluacin de riesgo de cncer
de prst at a.
El ul t rasoni do transrectal de prst at a t ambi n se usa en
los paci ent es en que se sospecha cncer de prst at a y en
estos casos por lo general debe realizarse en forma conjunta
con la t oma de biopsias, ya que por s solo, como ya se men-
cion, no es de gran ut i l i dad para establecer el diagnstico
diferencial ent re cncer de prst at a y HPB. Los est udi os de
i magen del t ract o uri nari o superior, como pueden ser el ul -
t rasoni do renal o la urografa excretora, estn justificados
cuando hay compl i caci ones de la HPB o cuando se sospe-
cha enfermedad urolgica concomi t ant e, como en aquellos
paci ent es que present an hemat uri a, infeccin de vas uri na-
rias, insuficiencia renal, ant ecedent es de litiasis urinaria o
ciruga del t ract o urinario.
CISTOSCOPIA
Est i ndi cada en los paci ent es que present an hemat ur i a,
ant ecedent e de estenosis de uretra, uretritis o t r auma uretral,
cirugas previas del t ract o urinario bajo, en especial de re-
seccin t ransuret ral de prst at a y cncer de vejiga. Aunque
no es de utilidad para det ermi nar la necesi dad de t rat ami en-
Cuadro 44- 2. ndice de sntomas prosttico de la AUA
Nunca
Una vez en
cada 5
ocasiones
Menos de
la mitad de
las veces
La mitad
de las
veces
Ms de la
mitad de
las veces
Siempre
Durante el ltimo mes, qu tan a menudo ha tenido la
sensacin de no vaciar por completo su vejiga despus de
que termin de orinar?
0 1 2 3 4 5
Durante el ltimo mes, qu tan frecuentemente ha tenido
que orinar de nuevo en menos de 2 h despus de que
termin de orinar?
0 1 2 3 4 5
Durante el ltimo mes, qu tan a menudo se ha dado
cuenta de que mientras est orinando se detiene e inicia
varias veces?
0 1 2 3 4 5
Durante el ltimo mes, qu tan frecuente le fue difcil pos-
poner el orinar?
0 1 2 3 4 5
Durante el ltimo mes, con cunta frecuencia ha tenido un
chorro urinario dbil?
0 1 2 3 4 5
Durante el ltimo mes, qu tan as menudo ha tenido que
pujar para comenzar a orinar?
0 1 2 3 4 5
Durante el ltimo mes, con cunta frecuencia se levanta a
orinar durante la noche?
0 1 2 3 4 5
to, en ocasiones es til en aquellos paci ent es que van a ser
somet i dos a ciruga para det ermi nar el mej or abordaje qui -
rrgico, adems de que a menudo los procedi mi ent os de
m ni ma invasin estn indicados, dependi endo del t amao
y variantes anat mi cas de la prstata, como la presencia de
l bul o medi o que puede dificultar algunos t rat ami ent os. De
esta manera, hast a cierto punt o la cistoscopia puede deter-
mi nar la probabi l i dad de xi t o de los diferentes t r at ami en-
tos quirrgicos y de m ni ma invasin. Ci ert ament e debe rea-
lizarse antes de cualquier procedi mi ent o invasivo; sin embar-
go, esto puede ser al mi smo t i empo del procedi mi ent o; por
ejemplo, si se ha decidido realizar una reseccin t ransuret ral
de prstata, se puede efectuar la cistoscopia dent r o del mi s-
mo t i empo quirrgico antes de iniciar el procedi mi ent o. No
es necesario realizar la cistoscopia en la mayor a de los pa-
cientes que van a ser manej ados medi ant e observacin o
t r at ami ent o mdi co.
ESTUDIOS DE URODINAMIA
En general los estudios de urod nami a no son de gran utili-
dad en la mayor a de los paci ent es dada su limitacin para
predeci r la historia nat ural de la HPB, as como la respuest a
al t r at ami ent o mdi co; sin embargo, pueden predeci r la res-
puest a a la ciruga y, en menor medi da, a los t rat ami ent os de
invasin m ni ma. Aunque la mayor a de los aut ores lo con-
sidera opcional la Organi zaci n Mundi al de la Salud reco-
mi enda el uso de la flujometra en aquellos paci ent es que
hayan deci di do tratarse por medi os quirrgicos o con pr o-
cedi mi ent os de m ni ma invasin, y realizar estudios de pr e-
sin-flujo en los paci ent es en que la flujometra no muest r e
un pat r n francament e obstructivo, dado que ese grupo de
enfermos sera menos probabl e que mejorara con el t rat a-
mi ent o quirrgico. Los estudios de urod nami a t ambi n se
pueden utilizar en aquellos paci ent es en que se sospecha
enfermedad neurolgica, en los que el resul t ado de la ciru-
ga no fue satisfactorio y en los que se considera, por ejem-
plo, la posibilidad de una vejiga atnica, as como en el pa-
ci ent e que, a pesar de haber s e l i ber ado de su pr oceso
obst ruct i vo medi ant e la ciruga, no puede orinar en forma
satisfactoria dada la falta de cont ract i l i dad de la vejiga.
MEDICIN DE ORINA RESIDUAL
La medicin de orina residual posterior a la miccin, se puede
realizar con la ayuda de un ul t rasoni do o bi en medi ant e la
cat et eri zaci n del enfermo. Puede ser de ut i l i dad en los pa-
cientes que se vayan a t rat ar por ciruga o procedi mi ent os
de m ni ma invasin, ya que, aunque en forma limitada, pue-
de predecir la historia natural de la HPB, as como la respuesta
a los diferentes t rat ami ent os. Aunque la relevancia de la ori-
na residual no est cl arament e definida y no existe una cifra
en la que se pudi era considerar la necesi dad de t r at ami ent o
invasivo, hay estudios que muest r an que la presencia de ori-
na residual se asocia a una alta tasa de fracaso en el manej o
de paci ent es medi ant e observacin vigilada.
MANEJ O I NI CI AL Y DI SCUSI N
DE LAS OPCI ONES DE TRATAMI ENTO
CON EL PACI ENTE
Dur ant e l a l t i ma dcada ha existido un gran debat e sobre
qu paci ent es deben tratarse y cul deber de ser el mej or
468 Geriatra
(Captulo 44)
mome nt o para iniciar una i nt ervenci n mdi ca. Sabemos
que la present aci n de los s nt omas por HPB vara de mane-
ra i mpor t ant e ent r e los i ndi vi duos y que no existe una
correlacin ent re la severidad de los s nt omas y los riesgos
de que sta no sea t rat ada mdi cament e. Por esto, uno de
nuestros principales objetivos como clnicos es tratar de iden-
tificar en qu grado est en riesgo la sal ud de nuest ros
pacientes, as como en qu magni t ud est afectada su cali-
dad de vida. Estos dos factores, en conjunto con la disposicin
de los paci ent es para ser somet i dos a una t eraput i ca m-
dica, son muy i mpor t ant es para poder t omar una buena
decisin.
Por otra parte, sabemos t ambi n que la historia nat ural
de la HPB es poco predeci bl e. Hay estudios que muest r an
que de aquellos individuos con s nt omas secundarios a HPB
y que son seguidos dur ant e un per odo de tres aos, una
t ercera par t e cont i nuar sin cambios; otra t ercera par t e pr e-
sentar un i ncr ement o de sus sntomas, y otra t ercera part e
mejorar con i ndependenci a de no haber recibido ni ngn
t rat ami ent o.
Los aut ores consideran que la decisin de iniciar un tra-
t ami ent o consiste, en pr i mer lugar, en t rat ar de preveni r los
daos i nherent es a la HPB, en especial en los grupos de pa-
ci ent es susceptibles, como pueden ser los paci ent es con
di abet es mel l i t us o aquellos con insuficiencia renal estable-
cida. Tambi n est i ndi cada la i nt ervenci n mdi ca en los
casos en que se ha identificado algn dao secundario a HPB.
Esto es el caso donde existe elevacin de azoados, ret enci n
urinaria i mpor t ant e (mayor a 200 mL] , infecciones recu-
rrent es de las vas urinarias, hemat ur i a y/ o la presencia de
litiasis secundari a a un proceso obstructivo.
Gracias a la disponibilidad de informacin que reci ben
los individuos que padecen esta enfermedad y a la accesibi-
l i dad de at enci n mdi ca t e mpr a na , los casos que se
present an con secuelas por HPB son cada vez menos fre-
cuent es. Por ello, el papel de mdi co en la act ual i dad radica
en i nformar al paci ent e t odos los riesgos y beneficios que
represent a el iniciar una terapia o el mant ener se en observa-
cin. En este caso, los pacientes, t omando en cuenta su calidad
de vida asociada a los s nt omas por HPB, pueden t omar una
decisin i ndependi ent e para cada caso en lo particular.
MANEJO DE LOS PACIENTES CON
SNTOMAS LEVES O MODERADOS
A SEVEROS SIN MOLESTIA
Como menci onamos en los prrafos anteriores, en la actua-
lidad no cont amos con ni ngn examen que pueda identificar
con precisin qu paci ent es se encuent ran en mayor o me-
nor riesgo de present ar alguna compl i caci n por HPB. Por
esta razn, en aquellos paci ent es que t i enen STUB y que
consi deren que su calidad de vida es adecuada, con i nde-
pendenci a de la severidad de sus sntomas, no se recomi enda
iniciar de maner a i nmedi at a ni ngn t i po de t rat ami ent o.
Estos pacientes debern ser valorados en forma peridi-
ca. Los aut ores r ecomi endan la valoracin anual, en donde
debe realizarse un examen fsico compl et o, i ncl uyendo la
exploracin rectal digital, para poder valorar el creci mi ent o
de la prst at a con el paso del t i empo. Se deben incluir t am-
bi n el ant geno prost t i co especfico, examen general de
orina, det ermi naci n de creatinina srica y la valoracin, por
algn mt odo de i magen o clnico, de la cant i dad de orina
residual. Tambi n ser til la valoracin objetiva de los sn-
t omas a travs de I-PSS.
MANEJO DE LOS PACIENTES CON SNTOMAS
MOLESTOS DE MODERADOS A SEVEROS
Existe otro grupo de pacientes, pri nci pal ment e aquellos con
STUB de moderados a severos, en los que, puedan o no pre-
sentar una compl i caci n o secuela por HPB, su calidad de
vida puede estar alterada y son preci sament e este grupo de
paci ent es en los que una t erapi a mdi ca est indicada.
De nuevo, insistimos en que la decisin respect o de cul
ser el mej or t rat ami ent o, es i ndependi ent e para cada indi-
viduo. Las consideraciones para la eleccin de un t rat ami ent o
no slo involucran los aspectos mdicos, t ambi n deben t o-
marse en cuent a los aspectos econmi cos y sociales de cada
paci ent e. A cont i nuaci n descri bi remos los diferentes tipos
de t rat ami ent o con los que cont amos, as como sus indica-
ciones, contraindicaciones, riesgos y beneficios.
TRATAMIENTO
MANEJO MDICO DE HPB
En la actualidad el papel del mdi co en el manej o de la HPB
t i ene como objetivo evitar compl i caci ones y mejorar la cali-
dad de vida de los pacientes, di smi nuyendo al mxi mo el
riesgo i nher ent e a los t rat ami ent os. Por esta razn los aut o-
res sugieren que el t rat ami ent o debe sea individualizado para
cada paciente, t rat ando ampl i ament e los riesgos y benefi-
cios que represent a cual qui er t erapi a mdi ca, y la decisin
final deber ser t omada por el mi smo con base en la infor-
maci n recibida.
Aqu revisaremos br evement e el papel del manej o ex-
pect ant e, los t rat ami ent os mdi cos disponibles, las terapias
m ni mament e invasivas y el papel de la ciruga tradicional.
Observacin bajo vigilancia
La observacin bajo vigilancia puede considerarse como una
i nt ervenci n mdi ca, desde el moment o en que t ant o el
mdi co como el paci ent e son conscientes de la existencia de
un pr obl ema de salud y de que ste debe ser observado du-
rant e el t i empo. Este t i po de evaluaciones peridicas son
i mpor t ant es para que, en el caso de ser necesario ot ro t i po
de i nt ervenci n mdi ca, sta se lleve a cabo de maner a
opor t una.
La observacin bajo vigilancia deber incluir un segui-
mi ent o peridico, que puede ser anual o en algunos casos en
lapsos ms cortos, de acuerdo con la severidad de los snto-
mas. Este segui mi ent o debe estar enfocado a det er mi nar la
progresin de los s nt omas y la det ecci n opor t una de los
efectos secundarios de la HPB. Una forma sencilla de eva-
luar la progresin de la enfermedad es por medi o de los
ndi ces de punt ua c i n de s nt omas que ya me nc i ona -
mos previ ament e, as como medi ant e l a medi ci n de orina
residual.
a-bloqueadores
Como ya se menci on pr evi ament e en este captulo, la ma-
yora de los STUB causados por la HPB se deben a dos
factores principales. El pr i mer o es la obst rucci n mecni ca
que se genera con el aument o de vol umen de l a prst at a,
l l amado component e esttico, y el segundo es causado por
la presin que ejercen las fibras de mscul o liso del est roma
fibromuscular en la cpsula prosttica, conocido como com-
p o n e n t e di n mi c o. Se cr ee que cer ca de 4 0 % de l a
obst rucci n del t ract o de salida est dado por el componen-
t e dinmico.
Es i mpor t ant e t ambi n conocer que t ant o en la vejiga
como en la prst at a se encuent ran diferentes tipos de re-
cept ores adrengicos, bsi cament e los recept ores a y p. Los
recept ores p se encuent ran en una baja concent raci n en la
base de la vejiga; sin embargo, existe una alta concent raci n
de stos en el t echo de la mi sma. Los recept ores a, por su
part e, se encuent ran en una alta concent raci n en el cuello
de la vejiga, est roma fibromuscular y cpsula prosttica,
mi ent ras que se hallan muy di smi nui dos en el t echo de la
mi sma. Los recept ores p son los responsables de la cont rac-
cin vesical dur ant e la miccin, mi ent ras que los recept ores
a son los responsables de mant ener la cont i nenci a urinaria
dur ant e la fase de llenado vesical, conservando el t ono del
esfnter vesical y evi t ando la salida de orina. Dur ant e la fase
de vaci ami ent o, est os mi s mos r ecept or es a deben ser
desactivados para poder lograr la salida de la orina. De acuer-
do con est os hal l azgos, cuando se admi ni st r an agent es
"antagonistas" a, o a- bl oqueador es, se muest r a una dis-
mi nuci n de la presin de la uret ra prost t i ca y del cuello
de la vejiga, facilitando as la salida de la orina dur ant e la
miccin.
Existen diferentes factores que pueden est i mul ar o in-
hibir la respuest a a-adrenrgi ca. Ent re los factores que la
pueden estimular t enemos el estrs, el cambi o de t emper a-
tura, los estmulos visuales o auditivos, per o pri nci pal ment e
los frmacos con efecto si mpat i comi mt i co, que son cau-
santes del aument o en la presin del tracto urinario de salida.
Esto es i mpor t ant e mencionarlo, ya que por lo comn esto
puede desencadenar el aument o de los STUB o incluso la
ret enci n aguda de orina en los paci ent es geritricos, ya que
muchas veces el bal ance ent re las fuerzas obstructivas y las
que favorecen el vaci ami ent o est alterado.
Los recept ores al [ a l ] son los di r ect ament e relaciona-
dos con la cont racci n del mscul o liso en el t ract o urinario
de salida; sin embargo, dent ro de estos recept ores al exis-
t en diferentes subtipos, que se clasifican de acuerdo con su
funcin y localizacin. Los subt i po a l
a
son los ms comu-
nes en el cuello de la vejiga y en la prst at a y son los que
estn ms relacionados con la cont i nenci a urinaria y la obs-
t rucci n del t ract o urinario de salida. Por otra part e, existen
los subt i pos a l b y cd
c
; el pr i mer o se encuent ra con mayor
frecuencia en los vasos sanguneos y el segundo en rganos
como el hgado y el bazo.
Toda esta i nformaci n bsica sobre el mecani smo de
accin de sistema aut nomo si mpt i co ha sido de vital i m-
port anci a para el desarrollo y utilizacin de medi cament os
con actividad a-bl oqueadora sobre el t ract o urinario de sali-
da. Hi st ri cament e estos medi cament os se han ut i l i zado
dur ant e muchos aos para el cont rol de l a hi pert ensi n
arterial, con buenos resultados. Dent r o del campo urolgi-
co, Cain fue el pri mero en proponer que el empl eo de agentes
a- bl oqueador es podr a t ener algn valor en la t eraput i ca
de la HPB.
Dent r o de la historia y el desarrollo de estos medi ca-
me nt os exi st en r epor t es del empl eo de medi cament os
a-bloqueadores no selectivos (con actividad a-1 y a- 2] , como
la fenoxi benzami na y la prazosina. Estos medi cament os se
empl ean para el cont rol de la hi pert ensi n arterial y se pudo
observar que muchos de los paci ent es que los t omaban re-
por t ar on una mejora de los STUB e incluso i ncont i nenci a.
Es a partir de estas observaciones como se inici el estudio y
desarrollo de medi cament os especficos para aliviar los STUB.
El pr i mer ensayo clnico dirigido en forma especfica a ana-
lizar los efectos sobre el vaci ami ent o vesical fue llevado a
cabo en 1978 por Caine. En este est udi o se compar a dos
grupos, uno t rat ado con fenoxibenzamina y otro con placebo.
Se demost r por pri mera vez que el empl eo de agentes a-
bl oqueadores era efectivo en el t r at ami ent o de la HPB. Sin
embargo, los efectos secundarios sobre el sistema cardio-
vascular obligaron a que se buscaran nuevos t rat ami ent os
con agentes ms especficos para el t ract o uri nari o bajo y
con menos efectos sobre el sistema cardiovascular.
El pri nci pal efecto observado con el uso de a- bl oquea-
dores es la di smi nuci n de la obst rucci n del t ract o urinario
de salida, per o t ambi n se halla un mej orami ent o de la ines-
tabilidad vesical secundaria a HPB. Por otra parte, se observa
una di smi nuci n de la cant i dad de orina residual, principal-
ment e en aquellos paci ent es donde sta no rebasa los 200
mL. Cuando se entrevista a los paci ent es a los tres meses de
recibir un t r at ami ent o con a-bl oqueador, cerca de 85% re-
fi eren mej or a en su cal i dad de vi da y mue s t r a n una
di smi nuci n de los ndices de punt uaci n de s nt omas hasta
de 50%.
Es i mpor t ant e menci onar que aquellos paci ent es con
una gran cant i dad de orina residual o un alto ndice de pun-
tuacin de sntomas, respondern pobr ement e al tratamiento.
Asimismo, la duraci n del efecto es poco predeci bl e. Los
estudios realizados a dos aos con t oma de medi cament os
no han r epor t ado una di smi nuci n de los efectos sobre las
tasas de flujo mxi mo. Sin embargo, cabe sealar que los a-
bloqueadores no modifican el t amao de la prstata ni alteran
la historia nat ural de la HPB. Por lo anterior, el t amao de la
prst at a se va a i ncrement ar con el paso del t i empo y los
efectos benficos de estos frmacos se vern di smi nui dos
despus de t res a cinco aos.
Estos medi cament os t ampoco t i enen un efecto di rect o
sobre el compor t ami ent o del ant geno prosttico, por lo que
pueden ser una buena opci n de t r at ami ent o cuando se sos-
pecha de un cncer prosttico.
Uno de los principales factores que se deben considerar
cuando se empl ean los a-bl oqueadores es la presencia efec-
t os secundari os. Estos s nt omas pueden present arse ent r e
5 y 40% de los paci ent es tratados, dependi endo del medi ca-
ment o empl eado y de la susceptibilidad de los pacientes.
Los pri nci pal es efectos secundari os son: mareo, sncope,
hi pot ensi n ortosttica, taquicardia, cansancio, astenia, cefa-
lea, congestin nasal, sequedad de boca y en forma ocasional
470 Geriatra
(Captulo 44)
mol est i a a la luz. Sin embargo, hay que menci onar que la
mayor a de los paci ent es t ol eran el t r at ami ent o si empre y
cuando se les i nforme pr evi ament e de la posibilidad de pr e-
sent ar estos sntomas. Es i mpor t ant e t ambi n r ecomendar
el inicio de la t erapi a con dosis bajas y post er i or ment e
i ncrement arl as hast a lograr el efecto t eraput i co deseado
sobre la mi cci n.
Se sabe que los paci ent es que mej or responden a este
t i po de t rat ami ent os son en general gente joven, en donde el
t amao de la prst at a no es muy grande y la obst rucci n
est dada pr i nci pal ment e por la presencia de abundant es
fibras muscul ares lisas.
Se sabe t ambi n que los agentes a- bl oqueador es t i enen
efectos sobre la eyaculacin; en part i cul ar la t amsul osi na
puede ocasionar eyaculacin ret rgrada hast a en 6% de los
individuos que la t oman. Esto se debe a que existe una ma-
yor relajacin del cuello vesical, por lo que el eyacul ado
t i ende a pasar a la vejiga en vez de ser expul sado hacia la
uret ra. No se sabe que los a-bl oqueadores t engan algn pa-
pel sobre la funcin erctil.
Ot r a de las caractersticas de estos medi cament os es su
efecto sobre el perfil de lpidos, en donde se observa una
t endenci a a di smi nui r las l i poprot e nas de baja densi dad y a
aument ar las de alta densidad. No se sabe si esto puede con-
ferir un factor de cardi oprot ecci n.
En resumen, podr amos decir que los agentes a-bl oquea-
dores selectivos t i enen la capacidad de: 1) aument ar el flujo
miccional; 2) aument ar la capacidad vesical; 3) di smi nui r el
vol umen residual; 4) mej orar la sintomatologa obstructiva
e irritativa; 5) di smi nui r la hiperreflexia del detrusor, y 6)
disminuir las l i poprot e nas de baja densi dad y aument ar las
l i poprot e nas de alta densidad.
Podemos sealar por l t i mo que la decisin de iniciar
un t rat ami ent o mdi co con a- bl oqueador es depender de
la si nt omat ol og a del paciente, as como de una discusin
ampl i a con el mdi co en la que se expl i que ampl i ament e
cules pueden ser los riesgos y los beneficios, as como de
los costos de iniciar una t erapi a mdi ca. El paci ent e ideal
para el empl eo de a-bl oqueadores es aquel paci ent e joven,
menor de 50 aos, con STUB secundarios a HPB de mode-
rados a severos en donde no hay orina residual por arriba de
los 100 mL y t ampoco hay evidencia de compl i caci ones se-
cundarias a HPB.
El t r at ami ent o con a- bl oqueador es no se recomi enda
en paci ent es con ant ecedent es de s ncopes frecuent es,
hi pot ensi n postural, litos vesicales, orina residual alta, re-
t enci n aguda de orina, hemat ur i a frecuent e o abundant e o
insuficiencia renal. Las principales caractersticas de los a-
bl oqueadores se menci onan en el cuadro 4 4 - 3 .
Cuadro 44- 3. Comparacin de las caractersticas de los diferentes a-bloqueadores
Medicamento Mecanismo de accin Farmacocintica Dosis Reacciones adversas
Fenoxibenzamina Antagonista a-1 y 2
Accin corta
Antagonista irreversible
Aumenta flujo sanguneo
en piel, mucosas y visce-
ras abdominales
IV, VM 1/2:24 h
Accin 3 a 4 das; se acu-
mulan una semana
5 a 10 mg
2/da
Hipotensin, eyaculacin
retrgrada, congestin
nasal, nusea, vmito, ta-
quicardia, miosis
Prazosina Antagonista a-1
Accin corta
Antagonista reversible
Disminucin de la presin
diastlica
Metaboliza en hgado, ex-
creta por bilis
Concentracin/plasma en
3 h
VM 1/2:2 a 3 h
1 a 5 mg
2/da
Sncope, hipotensin pos-
tural, retencin de lquido
Alfuzosina Antagonista a-1
Antagonista reversible de
accin corta
10 mg por da Astenia, dispepsia, vrti-
go, rinitis, cefalea
Terazosina Antagonista a-1
Antagonista reversible
Accin larga
Metabolismo: hgado
Excreta orina 40%
Heces 60%
Concentracin/plasma 40
min
VM 1/2:12 h
2 a 10 mg
2 veces/da
2 a 10 mg 2 veces/dial nicia
con 1 mg, al acostarse
Sncope, mareo, rinitis, ce-
falea
Doxazosina Antagonista a-1
accin larga
Metabolismo rpido en h-
gado reciclamiento ente-
ro heptico
Concentracin enplasma
2 a 3 h
VM 1/2:22 h
4 a 8 mg al da
2 a 3 al da
Sncope, mareo, hipoten-
sin ortosttica, cefalea
Tamsulosina Antagonista a-1
accin larga
Metabolismo heptico
Excreta en orina
Concent r aci n mxi ma
plasmtica se alcanza en
5 das
VM 1/2:9 a 13 h
0.4 a 0.8 mg al da Sncope, hipotensin or-
tosttica, mareo, eyacula-
cin retrgrada, eyacula-
cin disminuida
IV: intravenosa; VM: vida media.
Inhibidores de 5a-reductasa
Los inhibidores de la enzi ma 5a-reduct asa t i enen su origen
en las observaciones hechas en paci ent es con seudoher ma-
froditismo secundari o a la deficiencia de esta enzi ma. Se
observ que, a pesar de t ener la presencia de t est ost erona
circulante, la forma ms activa de esta hor mona, que es la
DHT, no se produc a en los rganos blanco. La consecuen-
cia de esta deficiencia era el pobr e desarrollo de la prst at a
y los genitales externos.
En el ao de 1992, despus de muchos ensayos clnicos,
sali a la vent a el finasterida, pr i mer bl oqueador compet i t i -
vo de la enzi ma 5a-reduct asa para el t rat ami ent o efe la HPB.
La accin de este medi cament o consiste en el bl oqueo de la
actividad de la enzi ma 5a-reduct asa, con lo cual se i mpi de
l a producci n de DHT hasta en 90% dent ro de l a prst at a,
pr oduci endo una di smi nuci n en su t amao.
Como este medi cament o no se une al recept or andro-
gnico, la actividad de la t est ost erona sobre otros rganos,
como el mscul o o el hueso, no sufre cambios. Tampoco los
niveles de t est ost erona ni de hor mona l ut ei ni zant e se ven
afectados.
Reci ent ement e se ha desarrollado otro medi cament o
l l amado dut ast eri de; sin embargo, la experi enci a clnica con
ste es limitada.
En la actualidad sabemos que, con el empl eo de este
medi cament o, el vol umen de la prst at a se puede disminuir
hast a en 30%, con lo cual la obst rucci n del t ract o urinario
de salida o component e esttico se di smi nuye de maner a
i mpor t ant e. Esto represent a para los paci ent es una mejora
clnica en cuant o a los STUB secundarios a HPB.
El t amao de la prst at a t ambi n es un factor i mpor-
t ant e en lo que se refiera a la respuest a clnica esperada. Se
supone que las prst at as mayores de 60 g cont i enen mayor
cant i dad de tejido glandular, a diferencia de las prst at as
pequeas, que cont i enen mayor proporci n de fibras mus -
culares. Por lo anterior, el efecto clnico ser mayor a mayor
cant i dad de tejido glandular en la prst at a. Esto se demos-
t r en un estudio donde se compar el t amao de la prst at a
con respect o a la mejora de los sntomas. Aqu se estudia-
ron 2 601 pacientes, y se encont r que la mejora, segn la
escala de punt aj e de s nt omas de la AUA, fue de 1.8 punt os
en paci ent es cuyo vol umen prost t i co era menor de 20 ce,
mi ent ras que fue de 2.8 punt os en paci ent es con vol umen
prost t i co mayor de 60 ce.
De la mi sma manera, la mejora del flujo urinario mxi -
mo oscil ent re 0.89 mL/ seg para los varones con vol umen
prost t i co menor de 20 ce y 1.84 mL/ seg para los que t e-
nan vol umen prost t i co mayor de 60 ce. De esta forma se
corrobora que mi ent ras ms grande sea la prstata, la mej o-
ra ser ms notoria, en t ant o que prst at as pequeas no
muest r an respuestas adecuadas a este t i po de manejo, y la
diferencia contra el pl acebo es m ni ma. Por lo general, se
requi eren de prst at as de ms de 40 ce para que l a diferen-
cia ent re el pl acebo y el finasterida t enga valor estadstico
significativo.
Uno de los estudios que mejor describen los alcances de
este medi cament o es el r epor t ado por McConnel l ; es un
est udi o mul t i cnt ri co, en el cual se exami naron 3 016 hom-
bres con s nt omas urinarios moderados o severos, de los
cuales 1 503 fueron t rat ados con placebo, mi ent ras que 1
513 fueron t rat ados con finasterida, 5 mg diarios por un
peri odo de cuat ro aos. Los resultados obt eni dos durant e el
segui mi ent o de cuat ro aos fueron que en el grupo con
placebo, 10% de los paci ent es requi ri ciruga prosttica,
mi ent ras que en el grupo con finasterida, 5% requi ri de
ciruga. En lo referente a la mejora de los sntomas, se logr
una reducci n de 3.3 punt os en la escala de punt uaci n de
la AUA para el grupo t rat ado con finasterida y una r educ-
cin de 1.3 punt os para el grupo con placebo. El vol umen
prost t i co di smi nuy 18% en el grupo tratado, mi ent ras que
el grupo con placebo el vol umen prosttico aument en 14%
dur ant e el seguimiento. El flujo urinario aument 1.9 mL/
seg en el grupo t rat ado con finasterida, mi ent ras que se en-
cont r un aument o de 0.2 mL/ seg para el grupo con placebo.
El efecto clnico del finasterida a dosis de 5 mg diarios
causa una di smi nuci n paul at i na del t amao prost t i co y, a
diferencia de los bl oqueadores a, este medi cament o s pue-
de alterar la historia nat ural de la HPB, di smi nuyendo la
necesi dad de operacin. Sin embargo, los efectos clnicos de
este medi cament o se logran despus de uno a tres meses de
iniciar la terapia y los efectos mxi mos pueden no alcanzarse
hasta despus de seis meses. Por lo anterior es i mpor t ant e
menci onar a nuest ros paci ent es que este t i po de manej o
mdi co deber t ener una duracin m ni ma de seis meses y
que los s nt omas irn di smi nuyendo con l ent i t ud. Tampoco
se recomi enda como t r at ami ent o de pri mera lnea en pa-
cientes con ret enci n aguda de orina y/ o posibles compl i ca-
ciones por HPB.
Los efectos sobre el APE son i mport ant es de mencionar,
ya que esto puede ser a veces una l i mi t ant e para el inicio de
este medi cament o, sobre t odo en paci ent es con sospecha de
cncer prosttico. Sabemos que despus de t omar el finas-
t eri da por cinco o seis meses, los valores de APE se reduci -
rn hast a en 50% de los niveles bsales, y estas cifras deben
t omar se con cautela.
Los paci ent es candi dat os a t rat ami ent o con i nhi bi dores
de la 5 a-reduct asa son aquellos con s nt omas leves a mode-
rados, que no t engan sospecha de cncer de prstata, con un
vol umen prost t i co mayor de 40 g, con baja cantidad de
orina residual y que no t engan sospecha de compl i caci ones
por HPB.
Los efectos colaterales del finasterida son la di smi nu-
cin de la libido y la disfuncin erctil, la cual se llega a
present ar hast a en 10% de los paci ent es que t oman este
medi cament o. Sin embargo, es muy i mpor t ant e establecer
la calidad de la funcin sexual del i ndi vi duo previ o al inicio
del t rat ami ent o, ya que sabemos que muchas veces sta ya
est limitada, en part i cul ar en paci ent es geritricos.
Tratamiento combinado:
ct-bloqueador selectivo ms finasterida
A l t i mas fechas, se han t eni do varios report es de la combi -
naci n de un a- bl oqueador selectivo con un i nhi bi dor de 5
a-reduct asa, esto con el pl ant eami ent o t eri co de mejorar
los resul t ados en el manej o mdi co de la HBP. De esta for-
ma se busca, por un lado, di smi nui r el t amao prost t i co
con finasterida ( component e est t i co], y por otro lado, con
el a-bl oqueador, y aliviar la obst rucci n de salida de la veji-
ga al disminuir el t ono del mscul o liso en el tracto de salida
( component e di nmi co), de tal maner a se suman esfuerzos
472 Geriatra
(Captulo 44)
con el fin de aliviar la sintomatologa del paci ent e y mejorar
su flujo urinario.
En los pri meros estudios realizados con este t i po de
combi naci n, y con segui mi ent o de un ao, no se encont r
que en realidad esta combi naci n fuera ms efectiva que si
solo se administraba un a-bl oqueador.
Sin embargo, un report e reciente, con segui mi ent o de
cinco aos, report a que la t erapi a combi nada es ms eficaz
que la monot erapi a. Adems se reduce el riesgo a largo pl a-
zo de present ar ret enci n aguda de orina y t ambi n dismi-
nuye la necesidad de ciruga. En este estudio se encont r
que la progresin si nt omt i ca de la HPB se redujo 39% en
el grupo t rat ado slo con doxazosina , 34% para los paci en-
tes t rat ados slo con finasterida y 67% para el grupo con la
terapia combi nada. El riesgo de ret enci n urinaria aguda se
redujo 3 1 % para los t rat ados con doxazosina, 67% para los
t rat ados con finasterida y 79% para la t erapi a combi nada.
La probabi l i dad t ot al de estos riesgos, la necesi dad de
administrar esta t erapi a por largo t i empo, y el i mpact o en la
calidad de vida deben sopesarse contra el costo de la t erapi a
combi nada en cada paci ent e individual. Los paci ent es que
ms se beneficiarn de la t erapi a combi nada son aquellos
cuya lnea de base para el riesgo de progresin es significati-
vament e elevada, es decir, paci ent es con glndulas grandes.
Los eventos adversos report ados con el uso de la t era-
pia combi nada, reflejan los perfiles de efectos adversos
combi nados, t ant o de bl oqueadores a como los present es
por los i nhi bi dores de 5 a-reduct asa.
Fitoterapia
La fitoterapia (uso de plantas o extractos de pl ant as] para el
t r at ami ent o de la HPB es una prctica comn no slo en
nuest ro pas. A nivel mundi al el empl eo de estos agentes se
ha generalizado y popul ari zado de manera muy i mport ant e.
Se han ut i l i zado ml t i pl es product os; ent re otros t enemos
al Serenoa repens, serrulata, Prunus africana, Pygeum afri-
canum, extracto de sabal, extracto de urtica, extracto de epilo-
bi um, Echinacea purpurea, slo por menci onar algunos.
A pesar de que en la mayora de estos agentes no se co-
noce su mecani smo de accin ni t ampoco la sustancia activa
que participa en el met abol i smo prosttico, se ha i nt ent ado
estudiar algunas de estas sustancias. Se sabe que uno de los
component es activos que se encuent ran con mayor frecuen-
cia y actividad son los fitosteroles. Estos son sustancias deri-
vadas de los cidos grasos y pueden tener cierta actividad
antiandrognica y desinflamatoria. Existen otros product os
derivados de la soya que pueden tener actividad estrognica.
La mayor a de los estudios clnicos realizados con fito-
t erapi a han sido con bajo nmer o de paci ent es (menos de
50] y con segui mi ent os muy cortos, de uno a tres meses, por
lo que slo menci onar emos uno realizado en Blgica con
Serenoa repens, con 505 hombr es con segui mi ent o de t res
meses, en donde se encont r una mejora en el flujo uri na-
rio que aument de 9.8 raL encont rado como pr omedi o
basa!, a 12.2 mL/ seg al final del estudio, mej orndose as 2.4
mL/ seg la flujometra, mi ent ras que la escala de s nt omas
prostticos di smi nuy de 19 punt os al inicio del est udi o a
12.4 punt os al finalizar ste.
En un metaanlisis realizado sobre el uso de Serenoa
repens, en donde se conj unt a 2 794 pacientes, se encont r
una mejora en el flujo urinario de 1.87 mL/ seg para los
paci ent es que t omar on Serenoa repens y una di smi nuci n en
la nicturia est ad st i cament e significativa comparada cont ra
placebo.
Podramos decir en conclusin que con el empl eo de
fitoterapia para HPB no est pr obado que exista una verda-
dera mej or a clnica; sin embargo, muchos de nuest r os
paci ent es se encuent ran t omando algn t i po de ext ract o ve-
getal al mome nt o de acudir a la consulta de pri mera vez.
Por lo anterior, si bien no r ecomendamos el empl eo de fito-
terapia como una opcin de t rat ami ent o para HPB, t ampoco
la podemos contraindicar y slo diramos que puede utili-
zarse como compl ement o de un t r at ami ent o formal.
Dur ant e l a l t i ma dcada los urlogos hemos presenci ado
grandes cambi os sobre el manej o de la HPB. Con la i nt ro-
ducci n de medi cament os que pueden disminuir y ret ardar
los s nt omas obstructivos del t ract o urinario inferior y me-
jorar la calidad de vida de los pacientes, el papel de la ciruga
se ha reservado para los casos en los que puede existir algu-
na compl i caci n debi do a HPB, o bi en para los casos en que
la t eraput i ca medi ca no puede aliviar esta sintomatologa.
Sabemos que la reseccin transuretral de la prst at a (RTUP]
sigue siendo el estndar de oro para el t r at ami ent o de esta
patologa y que ni nguna i nt ervenci n, ya sea mdi ca o qui -
rrgica, pr opor ci ona al paci ent e una mej or a clnica t an
significativa como la RTUP. En esta seccin revisaremos t o-
dos los mt odos quirrgicos actuales, desde los mt odos
tradicionales como la ciruga abierta y la RTUP hasta algu-
nos de los ms novedosos. Habl ar emos de sus indicaciones,
cont rai ndi caci ones y t ambi n coment ar emos algunos de los
detalles tcnicos y cientficos relacionados con cada uno de
estos procedi mi ent os.
Reseccin transuretral de prstata
La RTUP es considerada como el estndar de oro para resol-
ver los STUB secundarios a la HPB. sta es pr obabl ement e
la ciruga ms practicada en los hombr es mayores de 60 aos;
sin embargo, su aplicacin se ha visto di smi nui da hast a en
50% con el desarrollo de nuevas alternativas para el manej o
de la HPB, i ncl uyendo t rat ami ent os mdi cos ms efectivos
y t rat ami ent os menos invasivos.
El origen de esta ciruga se r emont a al ao de 1932,
cuando Joseph McCar t hy desarroll y utiliz por pri mera
vez un resectoscopio para la operaci n de la prst at a. Mu-
chos son los avances en cuant o al desarrol l o de nuevas
tecnologas dur ant e los l t i mos 70 aos. En la actualidad
cont amos con la fibra ptica, lentes con muc ho mej or reso-
l uci n e i ncl us o i ns t r ume nt os bas ados en t ecnol og a
ciberntica que nos per mi t en i nt roduci r un chip en l a punt a
de un l ent e para obt ener una i magen de alta calidad. Sin
embargo, el pr i nci pi o desarrol l ado por McCar t hy sigue
vigente.
Las indicaciones para realizar una RTUP son: paci ent es
con STUB secundarios a HPB de moderados a severos, los
cuales no han respondi do a ot ro t i po de t r at ami ent o y que
causan una di smi nuci n significativa en la calidad de vida
de los paci ent es. Tambi n se indica esta ciruga en el caso de
que puedan existir compl i caci ones secundarias a la HPB,
como pueden ser ret enci n urinaria, infecciones persisten-
tes, hemat ur i a y elevacin de azoados.
Tcnica quirrgica
En un inicio, la preparaci n del paci ent e consiste en infor-
marl e sobre los riesgos y los beneficios que implica este
procedimiento. Se debe realizar una valoracin preoperatoria
que considere el riesgo quirrgico y corregir cual qui er alte-
racin mdica de manera oport una. Tambin se debe obt ener
una hoja de consent i mi ent o, firmada por el paci ent e.
Es recomendabl e el iniciar la administracin de antibi-
ticos por va oral con cinco das de anticipacin para disminuir
el riego de infecciones en el posoperat ori o.
La anestesia r ecomendada es el bl oqueo peri dural o
subaracnoideo, con sedacin para di smi nui r la ansiedad del
paciente.
Despus de colocar y preparar al paciente, se i nt roduce
el resectoscpio con el que se llevarn a cabo la revisin
endoscpica y la reseccin del tejido prosttico. Existen dife-
rentes tcnicas operatorias, de las cuales cada cirujano elige la
ms conveni ent e de acuerdo con su habilidad y experiencia.
La forma de resecar los fragmentos de la prst at a es por
medi o de un asa de cort e en forma de "U" por la cual se
conduce una corri ent e elctrica y se genera una resistencia
al paso de los electrones en ese sitio, que provoca altas t em-
perat uras en el asa. A este mecani smo se le conoce como
di at ermi a y se utiliza para cortar fragmentos conforme el
cirujano mueve el asa de cort e de adel ant e hacia atrs.
Dur ant e la ciruga se est irrigando de manera cont i nua
una solucin no hemol t i ca y no conduct ora de electrones.
sta es una solucin de glicina al 1.5%, la cual t i ene una
osmol ari dad cercana a los 200 mOs m/ L. Se sabe que duran-
te la ciruga se abren vasos venosos que son capaces de
absorber esta solucin y que en caso de utilizarse algn ot ro
lquido, como agua estril, se pueden produci r hemodi l uci n
y hemolisis. Por esto t ambi n se recomi enda que el t i empo
quirrgico nunca rebase los 60 mi n y, en caso de requeri r
mayor t i empo, iniciar el empl eo de diurticos de asa.
Una vez t er mi nada la reseccin del tejido prost t i co y
que se observe que ha quedado desobst rui do por compl et o
el t ract o urinario bajo, se pr ocede a extraer de la vejiga los
fragmentos resecados y a realizar una hemost asi a cui dado-
sa. Por l t i mo, se coloca un cat t er t ransuret ral con tres vas
para mant ener una irrigacin cont i nua de la vejiga y evitar
la formaci n de cogulos.
Por lo general el paci ent e per manece i nt ernado por 48
h, que es el t i empo necesario para el ret i ro de la sonda
t ransuret ral . Una vez retirada la sonda, se realiza una pr ue-
ba miccional en donde se observa que el paci ent e orine de
manera espont nea y sin probl emas.
Complicaciones
Las compl i caci ones de la RTUP podemos clasificarlas en
transoperatorias y posoperatorias. Las principales compl i ca-
ciones t ransoperat ori as son el sangrado excesivo, extravasa-
cin del lquido irrigante al espacio peri prost t i co y el sn-
dr ome pos-RTUP. De stas, las dos pri meras complicaciones
se pueden evaluar en el mome nt o de la ciruga y debern
ser resueltas por el cirujano en cuant o ocurran. En el caso
del s ndrome pos-RTUP, ste se puede present ar desde el
est ado t ransoperat ori o hasta 24 h despus de haber t ermi -
nado la ciruga. Este s ndrome se caracteriza por nusea,
vmito, hi pert ensi n, bradicardia, confusin ment al y alte-
raciones visuales (ceguera sbi t a]. Su causa es la entrada
sbita del l qui do irrigante a travs de los senos venosos,
que causa hi ponat r emi a dilucional. En general no existen
manifestaciones clnicas antes de di smi nui r el sodio por de-
bajo de 125 mEq/ L.
El t rat ami ent o de este s ndrome debe iniciarse lo antes
posible con el empl eo de diurticos de asa como furosemi-
de ms soluciones l i gerament e hi pert ni cas de cloruro de
sodio al 3 o 5%. Asimismo, se debe calcular el dficit de
sodio y administrar una t ercera par t e de ste en la pri mera
hora. El rest o del dficit de sodio se deber r eponer en las
siguientes 24 a 36 h.
Las compl i caci ones posopert ori as pueden ser i nmedi a-
tas y tardas. Las primeras se presentan dent ro de los primeros
30 das de operado el paci ent e y las tardas despus de este
peri odo. La mort al i dad asociada a la RTUP ha di smi nui do
en forma considerable y en la actualidad se calcula en 0.2%.
Ot ras compl i caci ones i nmedi at as son la i ncapaci dad para
orinar al retirar la sonda (6. 5%), sangrado que requi ere de
transfusin (3. 9%), infeccin urinaria y cogulos. Con res-
pect o a las compl i caci ones tardas, podemos observar las
estenosis de uretra o contractura del cuello vesical (3 a 11 %),
eyaculacin retrgrada (25 a 99%), i ncont i nenci a (0.68%) e
i mpot enci a, que es muy rara.
Resultados de la RTUP
El mt odo ideal para el t r at ami ent o de la HPB es aquel que
pudi era t ener un bajo riesgo, con altos ndices de xito, con
pocas posibilidades de t ener efectos secundarios y que t u-
viera una duracin de sus efectos a largo plazo, adems de
ser econmi cament e accesible para t oda la poblacin en ries-
go de padecer HPB. Este t rat ami ent o ideal todava no existe;
sin embargo, la RTUP parece ser el mt odo que ms se acer-
ca a estos estndares y es considerado hoy en da el "estndar
de oro" para el t r at ami ent o de la HPB.
Las probabilidades de encontrar una mejora clnica des-
pus de una RTUP van de 85 a 90%, con lo que ni nguna
otra t erapi a mdi ca, ya sea con medi cament os o t erapi a m -
ni mament e invasiva, se puede comparar con los resul t ados
obt eni dos por la RTUP. Estos resultados se han podi do man-
t ener por lo menos dur ant e peri odos de cinco aos y slo
8% necesitarn una segunda reseccin con el t i empo. Cabe
menci onar que en los paci ent es que se operan por segunda
ocasin, la cant i dad de tejido que se reseca es muy pequea,
por l o que se supone que muchos de estos paci ent es deben
t ener ya una inestabilidad del mscul o detrusor.
Prostatectoma abierta
La prost at ect om a abierta es un pr ocedi mi ent o quirrgico
que involucra la enucleacin de la par t e i nt erna de la prs-
t at a (zona de transicin) a travs de una incisin transvesical
o por la cpsula de la prst at a. Este t i po de cirugas est
i ndi cado en los casos en donde el t amao de la prst at a su-
pera el i dneo para ser resecado con t ranqui l i dad en una
RTUP, que en general es cuando la prst at a es mayor a 80 o
100 g. Tambi n est indicada esta ciruga en los casos donde
474 Geriatra
(Captulo 44)
se t enga que resolver por medi o de ciruga abierta ot ro pr o-
bl ema, como litiasis vesical y la presenci a de divertculos
vesicales.
Los ndices de xito son muy similares a los observados
con RTUP y se considera una ciruga muy segura. A diferen-
cia de la RTUP, en esta ciruga no hay absorcin de l qui do
que pudi era desarrollar un s ndrome por absorcin y por lo
comn el sangrado es fcil de cont rol ar con la sut ura de los
vasos sangrantes. Sin embargo, la estancia hospitalaria ms
prol ongada y los riesgos de t ener infecciones de la heri da y
herni as posincisionales han hecho que los urlogos prefie-
ran la RTUP cuando pest a pueda llevarse a cabo.
Tcni cament e, esta operacin se realiza como cualquier
ot ra ciruga abdomi nal , en donde se hace una i nci si n
infraumbilical, se accede al interior de la vejiga, o bi en a
travs de la cpsula prost t i ca al tejido glandular de neofor-
maci n y se enucl ea con diseccin roma. Despus se realiza
hemost asi a de los vasos con sut uras absorbibles y se deja un
drenaje t ransuret ral con irrigacin cont i nua para evitar la
formacin de los cogulos.
Terapias mnimamente invasivas
El desarrollo de nuevas tecnologas en el campo de la urol o-
ga ha i nvi t ado a i nt ent ar la aplicacin de t rat ami ent os que
son menos invasivos para los paci ent es, que represent en
menores riesgos para la salud, con menor costo y que al mis-
mo t i empo puedan bri ndar los resul t ados que se obt i enen
con la ciruga tradicional (RTUP o ciruga abi ert a). Aqu
habl aremos de algunos detalles tcnicos i mport ant es de cada
uno de estos sistemas.
Electro-vaporizacin de la prstata
La el ect rovapori zaci n de la prst at a, t ambi n conoci da
como vaport rodo, fue i nt roduci da en 1995. Este sistema
consiste en usar un rodillo giratorio en la punt a del resec-
toscopio, utilizando una mayor intensidad en el wat t age (po-
tencia en vatios) de la energa que se usa para la RTUP tradi-
cional. La tcnica es similar a la RTUP, per o en este caso el
tejido prost t i co es vi r t ual ment e vapori zado por el rodillo.
Los efectos a largo plazo, como son la mejora de los
ndices de satisfaccin, as como los niveles de flujo mxi -
mo, son similares a los obt eni dos con RTUP; sin embargo,
los ndices de s nt omas urinarios de t i po irritativo, as como
la ret enci n urinaria son significativamente mayores que en
la RTUP. Las diferencias a largo pl azo no estn bi en estudia-
das y se considera que son necesarios ms ensayos clnicos
para det er mi nar si esta tcnica es comparabl e con la RTUP.
La terapia lser
La energa lser se ha ut i l i zado para dest rui r tejidos neopl -
sicos en muchos rganos o sistemas. Dent r o del campo de la
urologa, el lser se ha aplicado para el t r at ami ent o de la
HPB. De acuerdo con el t i po de energa emi t i da y la forma
de administrarla, el lser puede t ener diferentes acciones;
por ejemplo, puede produci r necrosis por coagulacin, va-
pori zaci n del tejido o corte.
El p r i me r e q u i p o l ser us a do pa r a HPB f ue el
Neodyni um : YAG lser. Este equi po per mi t a liberar ener-
ga por medi o de una fibra ptica que refleja a 90 el haz en
direccin al tejido prost t i co obstructivo. Las pri meras ex-
periencias con estos equi pos no fueron muy satisfactorias
debi do a la poca penet raci n del rayo, logrando una necrosis
por coagulacin superficial de 3 mm de profundi dad. Des-
pus del t rat ami ent o se t en a que esperar a que el tejido
prost t i co se esfacelara para liberar la obst rucci n del t ract o
urinario. En este peri odo se t en a que dejar al paci ent e con
sonda transuretral, y los sntomas de t i po irritativo eran muy
i mpor t ant es y por t i empo prol ongado.
Post eri orment e se desarroll la vaporizacin con lser.
En este caso la fibra del lser se mant en a en cont act o direc-
to sobre el tejido que se deseaba evaporar. Esto permi t a
eliminar en el mi smo i nst ant e el tejido que se deseaba, hasta
lograr un canal lo bast ant e ampl i o para vaciar la orina. Al
igual que en otros t rat ami ent os con lser, la recuperaci n
despus de la ciruga es l ent a y los s nt omas irritativos son
un factor i mpor t ant e a considerar. Sin embargo, los niveles
de flujo mxi mo logrados en el posoperat ori o fueron simi-
lares a los obt eni dos con la RTUP.
La enucl eaci n o reseccin de tejido prost t i co con l-
ser t ambi n es un pr ocedi mi ent o que se ha pues t o en
prctica. Por medi o de fibras pticas y gracias a un genera-
dor de lser de olmio, se ha i nt ent ado reproduci r el efecto
de la RTUP. Al gunos dat os sugieren que con el empl eo de
esta tcnica, a pesar de que la curva de aprendizaje es alta,
los resultados pueden ser muy similares a los obt eni dos con
RTUP.
Finalmente, podemos decir que la t erapi a lser es un
procedi mi ent o de punt a, que a pesar de reconocerse su efec-
tividad en el manej o de la HPB, no ha podi do cubri r las
expectativas deseadas y que el desarrollo de nueva t ecnol o-
ga podr a hacer que las aplicaciones del lser en un fut uro
fueran consideradas como el estndar de oro; sin embargo,
en la act ual i dad es un pr ocedi mi ent o muy costoso y de ut i -
lidad limitada.
TUNA o ablacin de la prstata
con aguja transuretral
La ablacin de la prst at a con aguja transuretral, o TUNA
por sus siglas en ingls [transurethral needle ablation), es un
procedi mi ent o que en pacientes seleccionados puede mej o-
rar los s nt omas de la HPB. En general, este t r at ami ent o es
ms eficaz que el t r at ami ent o mdico, per o menos que los
t rat ami ent os quirrgicos convencionales como la reseccin
t ransuret ral de prst at a. Son candi dat os para este procedi -
mi ent o aquellos pacientes con sntomas por HPB, cuya prs-
tata es menor a 60 g y que t i enen creci mi ent o pri nci pal -
ment e de los lbulos laterales. El t r at ami ent o consiste en
insertar una sonda especial a travs de la uret ra, la cual se
asemeja a un cistoscopio rgido, ya que el pr ocedi mi ent o se
hace bajo visin directa y en cuya punt a se encuent r an agu-
jas de radiofrecuencia de calibre 18, las cuales se i nsert an en
la prst at a. Medi ant e el uso de ondas de radiofrecuencia de
490 KHz se calienta el tejido prost t i co hast a al rededor de
100 C, l o que pr oduce una necrosis coagulativa. Aunque
puede hacerse con anestesia local, en general requi ere de
sedacin o anestesia general y se realiza en forma ambul at o-
ria. Los principales efectos secundarios son la presencia de
s nt omas irritativos urinarios que pueden persistir por va-
rias semanas y ret enci n urinaria t emporal .
Frulas intrauretrales (Uro-Lume)
Se utilizan pri nci pal ment e en paci ent es de alto riesgo, con
una expect at i va de vida limitada, sobre t odo si estn en re-
t enci n urinaria per manent e y no son candi dat os a otros
t rat ami ent os ms eficaces, ya que puede haber recreci mi ent o
del tejido prost t i co a travs de la frula y produci r de nue-
vo obstruccin, adems de que se pueden asociar a infeccin,
calcificacin y dolor peri neal o molestias para orinar crni -
cos. stos se colocan por va endoscpica, bajo visin directa
en la uretra prosttica con el objeto de mant enerl a permeable.
En el lapso de unos meses las frulas son cubiertas en su
t ot al i dad por urotelio. Existe evidencia de que la mayora
de los paci ent es adecuadament e seleccionados a los que se
les ha colocado pueden orinar en forma aceptable.
OTROS TRATAMIENTOS
El ultrasonido concent rado de alta intensidad, conoci do por
sus si gl as en i ngl s c o mo HI FU, y l as i nye c c i one s
transuretrales de et anol absoluto en la prst at a deben consi-
derarse como experi ment al es y slo realizarse como par t e
de un prot ocol o de investigacin. El ultrasonido concent ra-
do de alta frecuencia se realiza por va transrectal, dirigiendo
sus ondas a un rea seleccionada de la prst at a con el objeto
de produci r una ablacin t rmi ca del tejido prosttico. Las
inyecciones de alcohol buscan desobst rui r al paci ent e me-
di ant e una ablacin qu mi ca del adenoma prosttico.
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Seccin XIII
Sndromes geritricos
Captulo 45. Cadas 479
Captulo 46. Mareo y sncope 487
Captulo 47. Deprivacin sensorial 493
Captulo 48. lceras por presin 499
Captulo 49. Trastornos de la marcha y el balance 507
Captulo 50. Sndrome de inmovilidad 519
Captulo 51. El dolor persistente: un enfoque holstico 527
Captulo 52. Incontinencias 535
Captulo 53. Farmacologa 547
Captulo 54. Problemas poditricos 555
Captulo 55. Fragilidad 565
Captulo 56. El anciano y su entorno familiar:
problemas comunes en la relacin familiar o del cuidador 573
45
Cadas
Germn Silva Dreme
INTRODUCCIN
Una cada se define como la preci pi t aci n a un pl ano infe-
rior, de maner a repent i na, involuntaria e insospechada, con
o sin lesiones secundarias, confirmada por el paci ent e o por
un testigo. Esta condicin es reconocida a nivel mundi al como
uno de los probl emas de salud ms i mpor t ant es en los pa-
cientes ancianos; esto se debe a los factores involucrados en
su origen y las graves consecuencias que acarrean en este
grupo de edad.
EPIDEMIOLOGA
En t odos los pases, los ancianos son el grupo de edad con
mayor incidencia de cadas asociadas a compl i caci ones gra-
ves. Los accidentes son la qui nt a causa de muer t e en el mun-
do y un 66% corresponde a cadas; de este total, 75% ocu-
rren en paci ent es de 65 aos o mayores. En los ancianos que
viven en la comuni dad, la incidencia de cadas es de 33%; de
stos, la mi t ad exper i ment a cadas ml t i pl es o s ndrome de
cadas; el rango de incidencia corresponde a 0.2 a 1.6 cadas
por persona al ao, con una medi a aproxi mada de 0.7 ca-
das/ao. El 50% de estos paci ent es slo t i enen lesiones leves
y 10% pr esent an lesiones i mport ant es, pri nci pal ment e frac-
t ur a de mueca en 5%, fractura de cadera 2% y otras lesio-
nes 3%. Los paci ent es institucionalizados en asilos, residen-
cias o casas de da t i enen una incidencia ent re 40 y 60%, con
un rango ent re 0.5 y 2.7 cadas por persona al ao, con un
pr omedi o de 1.6 cadas/ao; 10 a 25% de estos paci ent es
t i enen probabi l i dad de compl i caci ones graves. Existe una
relacin bi en definida ent re el aument o de la mort al i dad y
cadas en personas de 70 aos, per o en las personas de 85
aos o mayores que se encuent ran institucionalizadas, uno
de cada cinco muer e a consecuenci a de la cada.
CAUSAS DE CADAS
El origen es multifactorial en la mayor a de los paci ent es
ancianos, debi do a que existen condiciones propi as del pa-
ciente (intrnsecas) aunado a factores de su ent orno (extrn-
secos), los cuales se enumer an a cont i nuaci n (figura 45- 1) .
ALTERACIONES DE LA FUNCIN
NEUROMUSCULAR Y LA MARCHA
stos son los probl emas secundarios a ml t i pl es enferme-
dades, como t r ast or nos ci rcul at ori os peri fri cos; enfer-
medades cardiovasculares, pul monares; lesiones en reas es-
pecficas del sistema nervi oso cent ral (reas mot or as) o
secundarios a un s ndrome de cadas o de inmovilidad; in-
cr ement an la debilidad muscul ar de los mi embr os inferio-
res, condi ci n que se present a en 50% de los ancianos que
viven en la comuni dad y 80% de los institucionalizados.
ALTERACIN DE LOS REFLEJOS POSTURALES
Se debe a t rast ornos como el mar eo y vrtigo, que t i enen
una alta prevalencia en los ancianos y pueden ser el reflejo
de un si nnmero de enfermedades, por l o cual se requi ere
de un mi nuci os o est udi o par a i dent i fi car l a causa. La
hi pot ensi n ortosttica, con una prevalencia ent re 5 a 25%
en este grupo de edad, es mucho ms frecuent e si existen
f act or es como enf er medad de Par ki nson, enf er medad
vascular cerebral o exacerbaci n por algunos frmacos; esta
condicin, j unt o con los mareos, es una causa frecuent e de
consul t a en los ancianos.
DFICIT SENSORIAL
Pri nci pal ment e alude a alteraciones visuales y auditivas, ya
que mant i enen a los pacientes en desventaja para interactuar
479
Factores no modificables intrnsecos Factores modificables extrnsecos
Edad
Sociodemogrfico
Sexo masculino
Raza blanca
Historia mdica previa
Enfermedades crnicas o
crnicas agudizadas
Medicamentos
Mareo y vrtigo
Sncope
Dficit visual y auditivo
Alteraciones de la funcin neuromuscular,
la marcha y los reflejos musculares CADA
Factores medioambientales
Escaleras
Baeras
Pisos resbalosos
Mala iluminacin
Muebles
Altura de las camas y retretes
Tapetes
Calzado inadecuado
Ropa inadecuada
Uso de bastn o andadera
Figura 45- 1. Factores asociados con el origen de la cada.
con su medi o ambi ent e, en part i cul ar si ste es desconoci do
y, en combi naci n con los factores ambientales, son la pri n-
cipal causa del desarrollo de accidentes.
bl oqueadores y diurticos, favorecen la hi pot ensi n ortos-
ttica; sin embargo, t odos los vasodilatadores compar t en esta
efecto indeseable.
ASOCIADO O COMO CONSECUENCIA
DE ENFERMEDADES PREEXISTENTES
Las enfermedades cronicodegenerativas son las que se ven
exacerbadas con el envejecimiento, pr oduci endo debilidad
muscul ar y di smi nuci n de los reflejos, lo que da como re-
sul t ado alteraciones de la mar cha y bal ance. Las principales
enfermedades de este grupo son: osteoartritis, artritis reu-
mat oi de, enfermedad vascular cerebral i squmi ca o hemo-
rrgica, secuelas de fracturas ml t i pl es o mal consolidadas
en ext remi dades inferiores o en el esquel et o axial, alteracio-
nes de la mar cha por dficit sensoriales, sncope, delirium y
urgenci a urinaria (figura 45- 2) , esta l t i ma, cuando es de
pr edomi ni o noct urno, es reconoci da como un i mpor t ant e
factor preci pi t ant e de cadas, ya que al despert arse y levan-
tarse en forma abr upt a no coordi nan de maner a adecuada
sus movi mi ent os, mxi me si utilizan algn t i po de benzo-
diacepina para conciliar el sueo.
stas son las principales causas intrnsecas que se aso-
cian a cadas, y dent r o de las extrnsecas encont r amos a las
siguientes:
FRMACOS
Se t i enen document ados ml t i pl es medi cament os que, den-
t ro de sus efectos secundarios, pr oducen condiciones que
pr edi sponen a sufrir cadas, pr i nci pal ment e en paci ent es
ancianos; ent re estos frmacos t enemos a las benzodi acepi -
nas, antidepresivos, antipsicticos o neurol pt i cos, que t i e-
nen un efecto di rect o sobre el sistema nervioso central con
alteracin en la capacidad de coordinacin, di smi nuci n de
los reflejos y obnubi l aci n del estado de alerta, que favorece
estos eventos; los antihipertensivos, pr i nci pal ment e los B-
OBSTCULOS AMBIENTALES
Del t ot al de cadas que sufren las personas, 30 a 50% son
por accidentes y son los factores ambi ent al es la principal
causa preci pi t ant e, ent r e los que se i ncl uyen las barreras ar-
qui t ect ni cas en el hogar; stas son las reas que antes no
eran peligrosas para los habi t ant es, pero al di smi nui r sus ca-
paci dades sensoriales, ment al es o corporales, se vuel ven
obstculos difciles de franquear; los ms representativos son
las baeras; escaleras, t ant o dent ro como fuera de la casa,
pri nci pal ment e si no t i enen pasamanos o son de caracol; la
altura de la cama y muebl es del bao; t apet es en las escale-
ras o sobre las alfombras y muebl es localizados en escaleras
o pasillos que di smi nuyen el rea de t rnsi t o en su hogar,
ms an si utiliza algn auxiliar de la marcha; debemos t o-
mar en cuent a que el paci ent e anciano dependi ent e se cae
por lo general dent ro de su casa a nivel del suelo al realizar
actividades que requi eren slo un cambi o leve o moder ado
de su cent ro de gravedad.
USO DE AUXILIARES
DE LA MARCHA INADECUADOS
Los paci ent es con ortesis o auxiliares de la mar cha pueden
present ar cadas con gran frecuencia, per o esto ocurre cuan-
do no se ha llevado un programa de rehabilitacin apropiado,
con evaluacin del t i po de auxiliar ideal para cierta condicin
y con ent r enami ent o para el uso de estos auxiliares, pero
t ambi n son ms frecuentes las cadas cuando no se acondi -
cion el rea donde el paci ent e transita en forma habi t ual ,
lo que vuelve un est orbo el auxiliar de la marcha y pi erde su
objetivo, que es bri ndar una marcha segura y con menor ries-
go de cadas para mant ener la independencia para desplazarse.
Cadas 481
Neurolgicos
EVC
Parkinson
Demencia
Delirium
Cardiacas
Arritmias
FA
Insuficiencia coronaria
Dficit sensorial
Visual
Auditivo
Musculoesquelticas
OAD
Artritis
Sarcopenia
Figura 45-2. Enfermedades preexistentes asociadas^con cadas.
IDIOPATICAS FRACTURAS
A pesar del estudio mi nuci oso de un paci ent e que ha sufri-
do una cada, en alrededor de 5% no se document a una causa
di r ect ament e asociada.
Son lesiones que se caracterizan por la solucin de conti-
nui dad de un hueso. Los sitios de localizacin, en orden de
frecuencia, son:
COMPLICACIONES
DE LAS CADAS
stas pueden ser desde t raumat i smos leves que no t i enen
mayor relevancia y no requi eren de ni ngn t i po cui dado
especial por part e del personal mdico, hast a t r aumat i smos
graves que ameri t an manej o intrahospitalario con gran re-
percusi n en la calidad de vida post eri or de estos pacientes.
Para su estudio, se han clasificado en los siguientes grupos:
LESIONES
DE TEJIDOS BLANDOS
Son las lesiones que se pr oducen en piel, tejido celular sub-
cut neo y mscul os; stas pueden ser equi mosi s que slo
requi eren algunos das para desaparecer por compl et o o
excoriaciones que t ardan un poco ms en sanar y pueden
dejar pequeas cicatrices, pero t ambi n se pueden produci r
heri das que requi eran sut ura y en algunos casos ant i bi t i co-
t er api a profi l ct i ca. Tambi n hay l esi ones muscul ar es,
t endi nosas y en l i gament os por elongacin o est i rami ent o y
en algunos casos avulsin de las inserciones muscul ares; en
estos casos el t i empo de recuperaci n es mucho mayor, re-
qui ri endo en algunos casos manej o quirrgico con posibili-
dad de limitaciones funcionales secundarias.
1. Mueca (Col l esj .
2. Cadera.
3. Fmur.
4. Hmer o.
5. Arcos costales.
Los huesos humanos en condiciones normal es t i enen una
dureza capaz de soport ar t r aumat i smos de bajo i mpact o,
como son las cadas de una persona en bi pedest aci n, o des-
de una altura que no rebase la altura corporal, pero con la
edad se i ncr ement a la prdi da de la densi dad mi neral sea
t ant o en muj eres como en hombres, present ndose osteo-
peni a o una franca osteoporosis que dan como resul t ados
huesos frgiles. El diagnstico de fractura se debe sospechar
en t odo paci ent e anciano que ha sufrido una cada, ms an
si el cuadro clnico as lo sugiere y se corrobora con radio-
grafas simples; rara vez requi eren proyecci ones especiales.
TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
Podemos observar lesiones de diversa magni t ud, pero siem-
pr e debemos consi derar l a posi bi l i dad de un hemat oma
subdural secundari o; lo que dificulta el diagnstico es la
aparicin t ard a de los sntomas, que puede ser hast a de 14
das posteriores a la cada, con un cuadro clnico caracteri-
zado por det eri oro cognitivo, estado confusional o delirium.
A menudo, por el t i empo que t ranscurre ent re el t raumat i s-
mo y la aparicin de sntomas, los familiares o el paci ent e
no lo asocian con la cada; previ endo esto, se debe hacer un
482 Geriatra
(Captulo 45)
i nt errogat ori o i nt enci onado ant e un cuadro similar y cuan-
do se t i ene el ant ecedent e de la cada con t r aumat i smo cra-
neoenceflico, se debe mant ener una vigilancia neurolgica
est recha por ms t i empo.
CADAS DE LARGO TIEMPO
Este t r mi no se refiere a los paci ent es que se encont raban
solos o no pudi er on recibir ayuda al mome nt o de la cada y
per manecen por largo t i empo inmviles en el rea donde
cayeron, como puede ser un jardn, el bao o cual qui er sitio
de su casa, y por la i mposi bi l i dad de cambi ar de posicin se
pr oducen l esi ones de t ej i dos por compr esi n, l esi ones
neurovasculares, rabdomilisis, hi pot ermi a o deshidratacin,
aunado al retraso en el t r at ami ent o de la lesin que se pr o-
dujo por la cada; estas condi ci ones graves ponen en peligro
la vida de los ancianos de maner a i ndependi ent e al t i po de
fractura o de la causa que preci pi t la cada.
INCAPACIDAD
Es la compl i caci n ms t emi da por los grupos multidiscipli-
narios que manej an al paci ent e anciano que sufri una cada
con lesiones graves como fractura, como es la de cadera, en
donde alrededor de 25% de esos pacientes no recuperan por
compl et o la funcionalidad previ a para las actividades de la
vida diaria. La i ncapaci dad se desarrolla a dos niveles:
El pr i mer o es funcional por limitacin de los arcos de
movi l i dad o di smi nuci n de la fuerza de la ext r emi dad le-
sionada, per o con el manej o mdi co quirrgico adecuado y
un programa de rehabi l i t aci n fsica pt i mo se r educe de
maner a significativa esta posibilidad.
El segundo se debe a la i ncapaci dad psicolgica; esta
situacin t ambi n es conoci da como "s ndrome poscada",
caracterizado por prdi da de la confianza del paci ent e para
desplazarse por el t emor de volver a caer y por la consi-
gui ent e restriccin a la deambul aci n (i mpuest a por l o
por sus cui dadores), lo cual desencadena una cascada de
nuevos eventos y patologas asociadas a la hi pomot i l i dad,
en las que resaltan la i ncapaci dad funcional y mayor aisla-
mi ent o social con la consecuent e depresi n.
INSTITUCIONALIZACIN
Ent re 20 y 50% de los paci ent es que han sufrido cadas con
lesiones secundarias graves, como fractura de cadera que
requi ri hospitalizacin, son institucionalizados en residen-
cias o asilos que bri ndan cui dados especiales para paci ent es
con dependenci a parcial o total, segn lo muest r an los estu-
dios epidemiolgicos.
MUERTE
Los paci ent es que han sufrido una cada que requi ri mane-
j o intrahospitalario por fractura t i enen un rango de mort al i -
dad ent re 20 y 30% dent ro del pr i mer ao post eri or a la
fractura, per o en los pri meros das su mort al i dad se eleva si
sufri una "cada de largo t i empo" o es un paci ent e institu-
cionalizado.
FACTORES DE RIESGO PARA CADAS
POLIFARMACIA
Se ha est i mado que el paci ent e anciano de 70 aos t i ene un
pr omedi o de t res enfermedades, para lo cual requi ere en
pr omedi o 4. 5 medi cament os para su t rat ami ent o; se consi-
dera polifarmacia cuando un paci ent e recibe ms de tres
medi cament os. Esta situacin puede deberse a una indica-
cin real dada por las enfermedades que padece, per o t am-
bi n puede ser por i at rogeni a al iniciar l a apl i caci n de
nuevos frmacos sin t ener la precauci n de suspender los
que pr evi ament e t omaba, a lo que hay que sumar los aut o-
rrecetados.
PLURIPATOLOGA
Es bi en conocida la relacin di r ect ament e proporci onal que
existe ent re el nmer o de enfermedades y el riesgo de pr e-
sent ar cadas; las enfermedades articulares degenerativas, la
depresi n y la i ncont i nenci a uri nari a son las asociadas con
mayor frecuencia.
DEBILIDAD MUSCULAR
DE EXTREMIDADES INFERIORES
Son ml t i pl es los estudios en donde se ha observado esta
condicin como factor asociado y es el pri nci pal responsa-
ble de la presencia de cadas mltiples o "sndrome de cadas";
esto se debe a ml t i pl es enfermedades que en forma secun-
dari a pr oduc e n sar copeni a o di smi nuci n de l a fuerza
muscular, aunada a la sarcopenia esperada por el propi o pr o-
ceso de envej eci mi ent o, l o que real za su magni t ud. Su
det ecci n se realiza medi ant e una pr ueba de fuerza muscu-
lar con diversos dispositivos; este factor es el ms const ant e
que se asocia con cadas.
DETERIORO FUNCIONAL Y MENTAL
El grado de dependenci a est di r ect ament e relacionado con
el riesgo de cadas por la di smi nuci n de la capaci dad para
i nt eract uar con su ent or no y perci bi r las zonas de peligro,
aunado a las alteraciones psi comot oras que acompaan a
este t i po de padeci mi ent os.
ALTERACIONES DE LA MARCHA Y EQUILIBRIO
Se requi ere de ciertas caractersticas de la mar cha para po-
der consi derarl a segura o sin riesgo de pr oduci r cadas;
t ambi n es necesario det ermi nar si el auxiliar de la mar cha
que utiliza est adecuadament e indicado y si recibi ent re-
Cadas 483
nami ent o para su correct o uso. Esto se hace medi ant e dife-
rent es escalas para evaluar las caractersticas de la mar cha y
bal ance y con estos resultados det ermi nar la magni t ud del
riesgo, si existe, de sufrir cadas.
PROTOCOLO DE CADAS
Debi do a la etiologa multifactorial de esta patologa, se han
creado prot ocol os de estudio para poder llegar de, manera
sistemtica a un diagnstico de la causa que desencaden la
cada; con frecuencia se hace un prot ocol o de est udi o re-
trospectivo, par t i endo del diagnstico de una compl i caci n
grave de una cada como fractura de cadera, t r aumat i smo
craneoenceflico, etc., previa resolucin de las situaciones
de urgencia que se present aron. Este prot ocol o t i ene como
punt os iniciales, los que a cont i nuaci n se describen.
HISTORIA CLNICA
Es el pri nci pi o bsico en el manej o de un paci ent e; nos sirve
par a conocer sobre sus ant ecedent es y de esta maner a
listamos los diagnsticos previos; los ant ecedent es de cadas
anteriores, con una semiologa exhaustiva, para conocer si el
paci ent e ha present ado eventos similares, como sucede en
los casos de hi pot ensi n ortosttica, vrtigo o ant e los mi s-
mos factores ambientales. Debemos realizar una historia
farmacol gi ca mi nuci osa par a poder det er mi nar si hay
interacciones ent re los medi cament os, establecer si las dosis
son adecuadas para su edad y superficie corporal o si re-
qui ere ajustes adicionales por enfermedades concomi t ant es;
i nt errogar de maner a dirigida sobre el uso de frmacos
hi pnt i cos, sedantes, neurol pt i cos o antihipertensivos.
DESCRIPCIN DE LA CADA
Se t i ene que consignar cmo fue la cintica de la cada; co-
nocer hasta qu punt o el paci ent e la registr; interrogar sobre
el ement os como conciencia del peligro de la cada, existen-
cia de prdi da del estado de alerta, relajacin de esfnteres o
movi mi ent os anormales, t i empo de per manenci a en el sue-
lo (cadas de largo t i empo] y la capaci dad de levantarse del
suelo por s solo; conocer las circunstancias previas a la ca-
da como resbaln, tos, miccin, ingesta de comida abundant e
o algn frmaco. Es i mpor t ant e saber si existieron s nt omas
previos a la cada (aura) como cefalea, debilidad de las ex-
t remi dades inferiores, palpitaciones, dolor torcico, disartria,
as como l a presenci a de un testigo, que aport e i nformaci n
adicional.
EXPLORACIN FSICA
En esta par t e se t i ene que realizar una bsqueda i nt enci o-
nada de alteraciones que ori ent en al diagnstico de la causa
que desencaden la cada, con especial nfasis en el sistema
cardiovascular; con moni t or eo de la frecuencia cardiaca en
busca de bradicardia, t aqui cardi a u otras alteraciones del rit-
mo. Es i mpor t ant e realizar det ermi naci ones de la presin
arterial en decbi t o y en bi pedest aci n con intervalos de 1,
3 y 5 mi n en busca de variaciones i mpor t ant es que pudi eran
explicar el origen de la cada. En la expl oraci n y ausculta-
cin del cuello se buscan dat os que sugieran enfermedad de
las arterias cartidas; debemos valorar la magni t ud de los
dficit sensoriales visuales y auditivos, as como las rtesis
auditivas y visuales que utiliza el paci ent e, j unt o con una
expl oraci n neurol gi ca exhaust i va con valoracin de la
mar cha y balance, sin olvidar revisar los pies y el calzado
que usa.
INTERROGATORIO DEL MEDIO AMBIENTE
Se interroga al paci ent e, a su cui dador o familiares sobre las
caractersticas y condiciones del hogar y de las reas por
donde en forma habi t ual transita o donde ocurri el acci-
dent e para identificar barreras arquitectnicas que pudi eran
ser la causa del evento. Esto se hace medi ant e i nst r ument os
conoci dos como "listas de verificacin de seguridad en el
hogar"; con estas guas se hace una revisin sistematizada de
las diferentes reas de un domicilio.
TRATAMIENTO
Como se ha descrito, el origen de esta ent i dad es mul t i fac-
torial; por ello el manej o es br i ndado por un equi po mul t i -
disciplinario; por este motivo, en t odo paci ent e anci ano al
que se le realiza una valoracin geritrica integral sta debe
incluir en el i nt errogat ori o la bsqueda i nt enci onada de an-
t ecedent es de cadas, ms an si se t rat a de un paci ent e hos-
pi t al i zado a consecuenci a de lesiones secundarias a una ca-
da, e iniciar un prot ocol o dirigido a det er mi nar la causa, ya
sea ambi ent al o mdi ca. Cabe recordar que la cada puede
ser slo un s nt oma de una enfermedad subyacent e, la cual
no se ha diagnosticado o no se ha cont rol ado de maner a
adecuada.
COMPLICACIONES AGUDAS
En los paci ent es que present aron lesiones graves por el trau-
mat i smo, stas en un inicio t oma n pr i or i dad, como las
fracturas, de las cuales la de cadera es de una las de mayor
relevancia debi do al manej o que requi eren y a la repercu-
sin funci onal que pue de n t ener. Exi st en t res regi ones
anat mi cas en donde se localizan las fracturas: a) cuello
femoral; b) regin i nt ert rocant rea, que se dividen en las de
t r oc nt e r ma yor y las de t r oc nt e r me nor ; c) r egi n
subt rocant rea; dependi endo de la localizacin, ser el ma-
nejo definitivo de la fractura. En el manej o de estas lesiones
se consideran varias etapas, siendo la preoperat ori a en don-
de se debe estabilizar a los paci ent es debi do a que estas
fracturas se caract eri zan por una gran prdi da de vol umen
sanguneo, llegando a requeri r reposicin de concent rados
eritrocitarios para mej orar las condiciones del paci ent e an-
484 Geriatra
(Captulo 45)
tes de la ciruga y t ambi n requi eren un cont rol adecuado
del dolor pre y posoperat ori o. Una vez operado, el paci ent e
debe ser somet i do a un programa adecuado de rehabilita-
cin y ser llevado a t r mi no para obt ener una recuperaci n
funcional pt i ma.
La fractura de mueca (Colles) es la ms frecuent e en
las cadas, per o a pesar de que la mayor a requi ere manej o
quirrgico, ste es ambul at ori o, con una estancia hospitala-
ria breve y recuperaci n funcional de mej or pronstico.
CAUSAS MDICAS
Dent r o del prot ocol o inicial en busca de una causa mdi ca,
est indicada la realizacin de un el ect rocardi ograma o un
Holter, det ermi naci n de enzi mas cardiacas y un ecocardi o-
gr ama, si se s os pecha de un or i gen car di aco; si hay
ant ecedent e y la expl oraci n fsica sugi ere enf er medad
carotdea, est i ndi cado un ul t rasoni do Doppl er; se requi e-
ren una bi omet r a hemt i ca compl et a, electrlitos sricos y
det ermi naci n de sangre oculta en heces cuando se sospe-
cha de una enfermedad sistmica; las radiografas de columna,
tomografa axial comput ari zada, i magen de resonancia mag-
nt i ca de cabeza o un el ect r oencef al ogr ama slo est n
indicadas cuando se ha det ect ado en la historia clnica o en
la expl oraci n neurolgica alguna alteracin neurolgica.
Si se det ect a una causa mdi ca como arritmia, sncope
de origen cardiaco o en el sistema nervioso central, polifar-
macia, etc., se deber instalar el t r at ami ent o adecuado y
especfico de esta enfermedad.
Cuadro 4 5 - 1 . Lista de verificacionde seguridad en el hogar
Domicilio
Tareas domsticas
Se limpian las salpicaduras tan pronto como se producen?
Se mantienen limpio y sin obstculos los suelos y las escaleras?
Guardan los libros, revistas y material de costura y juguetes de
los nios tan pronto como acaban de usarlos?
Guardan con frecuencia los objetos usados en estantes accesibles?
Maneja de manera adecuada el telfono; tiene a la mano telfono
de familiares, mdico, ambulancia, bomberos y polica?
Se guardan los instrumentos de jardn y mangueras despus de
usarlos?
Se mantienen los pasajes, escalones y terrazas libres de hojas
mojadas o agua?
Cuenta con tapetes en las entradas?
Suelos
Procura que todas las alfombras pequeas tengan dorso antides-
lizante?
Estn bien fijos los bordes de las alfombras?
Existen desniveles del suelo?
Los pasillos y corredores exteriores estn libres de grietas?
Se aleja de los pisos mojados hasta que se secan?
Ha eliminado los tapetes pequeos al inicio y final de escaleras?
Los tapetes y alfombras estn libres de desgarros y otros defectos?
Tiene alfombras de pelo corto y denso?
Los pisos se enceran y estn resbalosos?
Baos
Tiene alfombra o adhesivo antideslizante en la baera o la ducha?
Tiene barandilla su bao?
Mantiene el jabn en una jabonera de fcil acceso?
Son de fcil acceso las toallas u otros objetos de uso en el bao?
Usa cortina en su baera para evitar mojar el piso del bao?
Tiene el interruptor del bao al lado de la puerta?
Pasillos
Puede cruzar todas las habitaciones y pasar de una a otra sin dar
vueltas alrededor de los muebles?
Est libre de obstculos el camino desde el dormitorio hasta el
bao?
Hay cables del telfono y de otros aparatos en el camino?
Iluminacin
Hay interruptores cerca de todas las puertas?
Tiene iluminacin suficiente para eliminar las reas oscuras?
Tiene una lmpara o interruptor al alcance de la cama?
Tiene luces nocturnas en el cuarto de bao y en el pasillo que
conduce del dormitorio al bao?
Estn bien iluminadas las escaleras?
Tiene interruptor al principio y al final de las escaleras?
Sillas
Evita usted las escaleras para alcanzar anaqueles altos?
Usa usted una silla fuerte para alcanzar anaqueles altos?
Usa las sillas sin descansabrazos?
Evita las sillas con respaldos demasiado bajos?Estn todas las
sillas en buen estado?
Escaleras
Tiene barandal seguro a ambos lados y a todo lo largo?
Estn bien separados los barandales de las paredes de modo
que usted se pueda sujetar bien?
Tienen los barandales una forma bien definida de modo que us-
ted sepa cundo llega al final de la escalera?
Estn las escaleras en buen estado?
Estn todos los bordes de la escalera bien sujetos y en buen estado?
Ha sustituido usted los niveles por rampas y los ha iluminado bien?
Es de poca pendiente su escalera?
Es ancha como para no tropezar con alguien que suba o baje al
mismo tiempo?
Estn libres de escalones irregulares?
Las alfombras y molduras estn bien ajustadas y en buen estado?
Estn las escaleras de mano y banquillos en buen estado?
Antes de subir a una escalera de mano, se cerciora de que est
bien abierta y los separadores asegurados?
Cuando usa una escalera, lo hace de frente a los escalones?
Evita permanecer de pie en el ltimo escaln de una escalera de
mano?
Apoya siempre la silla en una base firme y nivelada?
Cuando usa una escalera o silla, lo hace mirando los escalones y
manteniendo el cuerpo nivelado?
Cocina
Coloca los utensilios ms usados ai nivel de la cintura?
Las puertas de los armarios estn a la altura del pecho?
Identifica con claridad el encendido y apagado de la cocina?
Evita las mesas con patas inseguras?
Existen adornos o mesas con trpodes o pedestal?
Posee un banquillo para alcanzar objetos elevados?
Calzado
Tienen sus zapatos suela o tacones que eviten los deslizamientos?
Utiliza zapatillas bien ajustadas y que no se salgan del pie?
Evita caminar descalzo?
Utiliza zapato bajo y cmodo para trabajar en la casa o el jardn?
Cambia el calzado cuando se gastan las suelas y pudiera resultar
resbaladizo?
Evita caminar con calcetines?
Usa zapatos de lona con suela de caucho cuando trabaja en la
casa o jardn?
Cadas 485
ALTERACIONES DE LA MARCHA Y BALANCE
Para det ect ar las alteraciones de la mar cha y el balance, con-
t amos cont amos con mt odos t an complejos y sofisticados
como la posturagrafa di nmi ca comput ari zada, medi ci ones
de fuerza muscul ar por medi o de di nammet ros, pruebas
de organizacin sensorial y pruebas de coordi naci n mot o-
ra, as como pruebas ms sencillas, como la escala de mar cha
y bal ance de Ti net t i , la cual es de fcil aplicacin. Una vez
det ect adas estas alteraciones, debemos instalar las medi das
pert i nent es, que van desde el fort al eci mi ent o de grupos
muscul ares especficos y reacondi ci onami ent o de 1# mar cha
hasta la utilizacin de auxiliares de la marcha como andadera
o bast n.
Existen otras tcnicas para mant ener o mej orar la mar-
cha y el balance; por ej empl o la "terapia acutica", en donde
los individuos, con el agua hast a el pecho, realizan cami na-
tas dent ro del agua, alternado los talones y punt a de los pies,
j unt o con elevacin de las ext remi dades y flexiones, con la
ventaja de que en caso de per der el equilibrio, la cada suave
en el agua evita reforzar el t emor a sufrir cadas y favorece
la confianza. El tai chi es un arte marcial chino, el cual, me -
di ant e movi mi ent os lentos, suaves y rtmicos, fortalece los
grupos muscul ares, mant eni endo un bal ance y flexibilidad
adecuados y favorece la capaci dad de abort ar una cada por
accidente. Los ejercicios tradicionales como la cami nat a han
demost r ado su eficacia para mant ener una mar cha adecua-
da, di smi nuyendo el riesgo de cada por este mot i vo.
POLIFARMACIA
En los paci ent es con polifarmacia debemos indagar en t o-
dos los medi cament os y verificar su indicacin; conocer las
interacciones ent re los diferentes frmacos para realizar los
ajustes pert i nent es, as como decidir el ret i ro de los medi ca-
ment os que ya no t i enen indicacin o, en dado caso, valorar
el cambi o de medi cament os buscando opciones con menos
interacciones farmacolgicas o efectos secundarios deletreos
en los paci ent es ancianos; es necesario hacer hi ncapi en los
cambi os en el estilo de vida para poder di smi nui r dosis o
retirar frmacos.
RIESGO AMBIENTAL
En la valoracin del riesgo ambi ent al ut i l i zamos las Listas
de Verificacin de Seguri dad en el Hogar (cuadro 45- 1) ;
este i nst r ument o nos per mi t e evaluar de maner a sistemati-
zada las diferentes reas del domicilio, con especial nfasis
en aquellas en que su riesgo es ya conocido, como son las
escaleras, baos y los accesos al domicilio; estas listas se pue-
den aplicar al paci ent e, familiar o cui dador principal, per o
t ambi n pueden ser aplicadas medi ant e i nspecci n directa
del domicilio.
Por medi o de estos i nst r ument os verificamos que cier-
tas reas, como las escaleras, t engan la altura adecuada ent re
escalones y el ancho de los mi smos sea el idneo, y que cuen-
t en con una superficie ant i derrapant e; las alfombras daadas
que son cubiertas por t apet es represent an un gran riesgo, ya
que stos se l evant an con facilidad al transitar sobre ellos y
se t ropi ezan los paci ent es; los pequeos t apet es a un lado
de las camas que no estn bi en fijos se resbalan al pisarlos;
las lmparas y focos no deben estar dirigidos di r ect ament e a
la cara de los pacientes, como sucede con las luces de los
baos que los desl umhran; los apagadores de las luces deben
localizarse en la ent rada de las habi t aci ones y de preferencia
deben ser l umi nosos; esto con la finalidad de que puedan
encender la luz antes de penet r ar en las habi t aci ones y de
esta maner a no t ropi ecen al no ver el interior; se verifican
t ambi n las reas por donde transitan los paci ent es; stas
deben estar libres de obstculos como muebl es o macetas,
en part i cul ar si utiliza un auxiliar de la marcha; debemos
verificar la ropa que el paci ent e utiliza de maner a habi t ual ,
ya que zapat os i nadecuados o ropa demasi ado grande pue-
den hacer que nuest r os paci ent es t r opi ecen. Los l ent es
bifocales no per mi t en enfocar de maner a adecuada el piso
al deambul ar y no per mi t en perci bi r si hay escaleras, ms
an si stas no est n sealadas o son del mi smo color que
el piso.
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46
Mareo y sncope
MAREO
S nt oma muy frecuente, relacionado con trastornos del equi-
librio y, aunque no es causa de muer t e en los ancianos, s es
causa de incapacidad y ansiedad considerable; vinculado con
el s ndrome de cadas y fractura de cadera, implica estancias
hospitalarias largas y en consecuenci a i ncr ement o en el cos-
to de los sistemas de salud, para el paci ent e y su familia.
El anciano que sufre de mar eo desconfa en la capaci-
dad de su cuerpo para realizar sus actividades cotidianas,
creando inseguridad y mi edo a caerse y con mayor razn si
ya se ha cado; se deben evaluar de manera integral: el esta-
do cognoscitivo, la presencia de dficit visual y cambi os en
la bi omecni ca corporal , sin olvidar las comorbi l i dades,
medi cament os, hbi t os y actividades que se efectan en la
vida diaria.
Integrar la post ura, ori ent aci n visuoespacial, propi o-
cepci n y sistema vestibular a la cort eza cerebral y cerebelo
son necesarios para regular los movi mi ent os corporales.
El odo i nt erno envejece t ant o en det eri oro auditivo
como en cuest i ones de equilibrio, no de manera uniforme,
sino uno ms que ot ro; el l aberi nt o se vuelve ms sensible
con la edad hasta el sexto deceni o y despus di smi nuye su
actividad. Tambi n hay cambios degenerativos y prdi da del
estado de est ruct ura de las estatoconias, epitelio vestibular,
nervios vestibulares, ganglio de Scarpa y cerebelo, sin dejar
de menci onar la di smi nuci n en el riego sanguneo cerebral.
DEFINICIN
Se define el mar eo como la sensacin anormal de desequili-
brio o movi mi ent o en el espacio o desbalance. Se ha dividido
con base en el per i odo de duraci n como agudo si es menor
de uno a dos meses y crnico si es mayor de este peri odo. Se
utilizar como si nni mo vrtigo. Tambi n se caracteriza por
inestabilidad de la posicin, desori ent aci n espacial i nme-
diata y hast a sensacin de rot aci n.
EPIDEMIOLOGA
La prevalencia en mayores de 65 aos de edad va de 4 a
30%, pero se ha r epor t ado hast a en 47% en hombr es y 6 1 %
en las mujeres, y se ha referido un i ncr ement o a part i r de los
65 aos en 10% cada cinco aos. Se ha r epor t ado que hast a
50% de los mayores de 65 aos de edad han exper i ment ado
vrtigo.
El diagnstico diferencial no es diferente al de los adul-
t os jvenes, ni el t rat ami ent o, pero su recuperaci n s es ms
prolongada.
El mar eo crnico es ms comn en el anciano y se suele
asociarse con cadas, discapacidad funcional, hi pot ensi n,
sncope, enfermedad vascular cerebral y depresi n.
Muchas patologas no vestibulares se i ncr ement an en la
et apa geritrica y pueden afectar el cont rol de la post ura,
como son: t rast ornos met abl i cos (diabetes mel l i t us por
vasculopata, neuropat a y medi cament os para su t rat ami en-
t o), muscul oesquel t i cos (artritis), psicolgicos (parkinso-
ni smo y demenci a y sus t rat ami ent os), enfermedades car-
diovasculares (aterosclerosis, arritmias, hi pot ensi n postural
y su t r at ami ent o) , vasculares cerebrales (hipoperfusin ti-
sular), visuales (catarata, gl aucoma), anemi a (agudas o cr-
nicas y muchos medi cament os que en el anci ano con su
mul t i pat ol og a y polifarmacia son de uso comn (anticon-
vulsivos, psi cot rpi cos y tranquilizantes, ent re ot ros), y se
ha r epor t ado que hast a 70% con cinco o ms de los factores
de riesgo antes menci onados, present an mareo.
CLASIFICACIN
La clasificacin general, como se menci on antes, se divide
en aguda y crnica de acuerdo con la evolucin menor o
mayor a uno o dos meses.
Vrtigo objetivo
Mareo con sensacin de dar vueltas; el i ndi vi duo perci be la
sensacin de movi mi ent o del ambi ent e en relacin con su
cuerpo.
487
488 Geriatra
(Captulo 46)
Vrtigo subjetivo
Que se supone es causado por al t eraci ones del si st ema
vestibular y alteraciones cervicales.
Desequilibrio
Se refiere a la sensacin de inestabilidad o desbalance que
involucra t ronco y cabeza debi do a alteraciones del sistema
de pr opi ocepci n, muscul oesquel t i co o cerebel opat as.
Pres ncope es una sensacin de mar eo y sncope i nmi nent e,
resul t ado de hi poperfusi n cerebral, o t rast ornos cardi o-
vasculares como los desrdenes vasovagales. Tambi n se
describe la sensacin de "dar vueltas la cabeza", "irse de lado"
o "flotar".
CAUSAS
Enfermedades asociadas
Dent r o de las enfermedades que causan vrtigo encont ra-
mos: desrdenes vestibulares, que causan hast a 71% (causa
ms comn de vrtigo crnico), los cuales involucran a la
enfermedad de Mni re o hi dropes a endolinftica, debi do
a exceso de endolinfa en la cclea y sistema laberntico por
causa desconocida. Se report a en 2 a 8% de los casos; se
caracteriza por peri odos episdicos recurrent es de 1 a 24 h
de vrtigo, tinnitus y prdi da neurosensorial auditiva. Es co-
m n present ar nusea, vmi t o y cefalea.
El vrtigo beni gno post ural paroxstico se report a en 4
a 34% de los casos; se caracteriza por vrtigo, nusea y v-
mi t o preci pi t ado por cambi os en la posicin de la cabeza.
Se debe a laberintitis o lesiones en la cabeza, alteraciones
del percepci n de las otoconias en el canal semicircular pos-
terior, expl or ada con mani obr as especficas; se observa
nistagmus rotatorio.
La vest i bul opat a recurrent e es un desorden idioptico
r ecur r ent e caracterizado por episodios de 5 mi n a 24 h; es
similar a la enfermedad de Mnire, per o sin s nt omas au-
ditivos.
El neur oma del acstico, t ambi n conoci do como t u-
mor del ngulo pont i no, se report a en 1 a 3% de los ancianos
con vrtigo; se caracteriza por vrtigo, tinnitus y prdi da
progresiva neurosensorial auditiva unilateral para altas fre-
cuencias; puede acompaarse de cefalea, diplopa, parestesias
o mar cha atxica.
Ot ras causas de vrtigo son: desrdenes del sistema ner-
vioso central, report ados en 4 a 40% de los casos, secundarios
a event os vasculares cerebrales, caracterizados por que el
vrtigo se acompaa de diplopa, disartria, ent umeci mi ent o
y debilidad.
Ot ras causas de t rast ornos del sistema nervioso central
son la enfermedad de Parkinson y la migraa.
La hi pot ensi n ortosttica involucra de 2 a 15% de los
ancianos con mar eo postural; se caracteriza por present arse
con cada de la presin sistlica de 20 mm Hg y diastlica
de 10 mm Hg post eri or al cambi o de posicin de acostada a
supi na. Tambi n la hi pot ensi n posprandial se caracteriza
por el vrtigo debi do a la di smi nuci n de la presin sistlica
20 mm Hg post eri or a la ingesta de alimentos, dent ro de las
pri meras 2 h.
Causas sistmicas
Ent re las ms i mpor t ant es estn: hi pot i roi di smo, anemia,
desequilibrio hidroelectroltico, hi pert ensi n, insuficiencia
cardiaca congestiva, di abet es mellitus, infarto del mi ocardi o
y cncer; t odas stas afectan por di smi nuci n de perfusin
cerebral, y causan, adems de mareo, confusin y sensacin
de inestabilidad.
Medicamentos que causan vrtigo
Ant i hi pert ensi vos (con ms frecuencia los calcioantagonis-
tas, nitratos, a- bl oqueador es y di urt i cos), antiarrtmicos,
anticonvulsivantes, antidepresivos, ansiolticos (por su ac-
cin en sistema nervioso central) y antibiticos (aminoglu-
csidos, por ot ot oxi ci dad, macrlidos y anlogos de vanco-
mi ci na) , ant i hi st am ni cos, analgsicos no est er oi deos y
anticolinrgicos.
Causas cervicales
Report adas hast a en 57%, cuando el vrtigo se asocia a girar
la cabeza; se deben a causas vasculares (obstruccin de art e-
rias vertebrales por at eromat osi s y compresi n por lesiones
osteoartrticas y mecani smos por cambi os degenerativos en
la col umna cervical con alteracin de mecanor r ecept or es
propi ocept i vos).
ESTUDIO DEL VRTIGO
Es compl ej o y no hay un prot ocol o de est udi o preciso, por
lo que vara para cada mdi co y por supuest o para cada pa-
ciente, ya que la etiologa es variada; hay que descartar causas
psicolgicas (depresin, ansiedad y otros t rast ornos emo-
cionales) .
Historia clnica
Debe ser cuidadosa. Se verificarn:
Est ado general, cefalea, probl emas auditivos o visuales,
tinnitus, datos de neuropat a perifrica, artritis, alteraciones
del cuello, de la respiracin, palpitaciones, hi pot ensi n, nu-
sea y vmi t o, as como factores que lo preci pi t en, como
ingesta de alcohol, ejercicio y medi cament os.
Examen fsico
Observar nistagmus; expl orar nervi os craneales, agudeza
auditiva y visual; presencia de cerumen, diplopa, disartria,
parestesia facial; presin sangunea en decbito, sent ado y
de pi e; r est r i cci n de movi mi ent os del cuel l o; sopl os
cardiacos, alteraciones de la mar cha y balance, signos como
el de Romberg; hay que realizar pruebas provocativas como
la mani obra de Di x-Hal l pi ke (posicin y post sacudi da de
cabeza).
Por l t i mo, deben t omar se pruebas de laboratorio y ga-
bi net e.
Mareo y sncope 489
Maniobra de Dix-Hallpike
(de Nylen, Barany o cada)
Se realiza sent ando al paci ent e sobre la mesa de exploracin
y rot ando su cabeza 45; el exami nador sostiene su cabeza y
lo recuest a con rapidez, dej ando colgada la cabeza fuera de
la mesa. Se deben observar nstagmus y vrtigo del o do
ipsolateral explorado, consi derando criterios diagnsticos: si
el vrt i go se acompaa de nstagmus rotatorio, una latencia
de 1 a 5 seg para vrtigo y nstagmus, vrtigo y nstagmus
paroxstico, fatigabilidad del vrtigo y nstagmus con pr ue-
bas repetitivas.
Es especfico para vrtigo post ural paroxstico benigno.
Pruebas de cada
Una de ellas es la de sacudida de la cabeza; se utilizan para
explorar el reflejo vestibulococlear, i nvol ucrando el tercer,
cuart o y sext o nervios craneales. El pr i mer o se explora pi -
di endo al paci ent e que fije su mi r ada en l a nari z del
exami nador y ste le gira con rapi dez la cabeza 10
c
aproxi -
madament e a la i zqui erda y a la derecha; si hay afectacin
de reflejo vestibulococlear, la mi rada sigue la cabeza y si
est i nt act o sigue el objetivo.
Con lentes de fijacin Frenzel se elimina la fijacin de
la visin en la pr ueba de sacudida de la cabeza; se hace girar
la cabeza del paci ent e en forma activa o pasiva durant e 10
seg a una vel oci dad de 2 Her t z en pl ano hori zont al y se
busca la presencia de nstagmus; si lo hay hori zont al , ent on-
ces exi st e lesin peri fri ca vest i bul ar uni l at eral , y si es
vertical, la lesin puede ser central.
Prueba de pasos
En ella se coloca al paci ent e dent ro de un crculo dividido
con lneas de intersecciones a 30; el paci ent e ext i ende los
brazos a 90 del cuer po y se le pi de que flexione y ext i enda
las rodillas y comi ence a cami nar a vel oci dad habi t ual unos
50 o 100 pasos con los ojos vendados, analizando la desvia-
cin de su marcha (hay mayor desviacin de 30 en la lesin
vestibular unilateral del neur oma del acst i co].
Tambi n son tiles para det ect ar disfunciones vest i bu-
lares uni o bilaterales la electronistagmografa, pruebas ca-
lricas y la pr ueba de silla rotacional.
Pruebas de laboratorio y gabinete
stas deben realizarse en ancianos con vrtigo crnico. Son:
hemat cri t o, pruebas de funcin tiroidea, azoados, niveles
de vi t ami na y pr uebas como audi omet r a, est udi o el ect ro-
cardiogrfico Holter, Doppl er, tomografa axial comput ada
e i magen de resonancia magnt i ca.
TRATAMIENTO
Farmacolgico
ste es enfocado a su etiologa. Se pueden utilizar supreso-
res vestibulares como los ant i hi st am ni cos como mecl i zi na
12.5 a 25 mg cada 8 o 12 h; difenidol y di menhi drat o; anti-
colinrgicos (escopolamina); benzodiacepinas, que son efec-
tivas t ant o en mar eo agudo como crnico, pero con limita-
ciones en su uso por sus efectos secundarios (depresin del
sistema nervioso central, alucinaciones, desorientacin, con-
fusin, visin borrosa, xerost om a, constipacin, ret enci n
uri nari a]. Tambi n tiles las fenotiazinas (promet azi na, 12.5
a 25 mg; tietilpericina, 6.5 mg), diurticos (hidroclorotiazida
12.5 a 25 mg) , esteroides, antiagregantes plaquetarios y otros
medi cament os, como l a dihidroergocristina, sulpiride, bu-
flomedil, piracetam, bet ahi st i di na, ginkgo biloba y cinarizina.
No farmacolgico
Aadi do al manej o farmacolgico, se deben modificar y re-
solver barreras arqui t ect ni cas para preveni r dao, inactivi-
dad y mi edo a moverse en su ambi ent e habi t ual (evitar es-
caleras, poner barandales y pasamanos, suelos antideslizantes,
etc.); procurar el uso de suelas ant i derrapant es. Sesiones de
t ai chi para mejorar bal ance y equilibrio han most rado ofre-
cer mejora en desrdenes leves del balance; deber evaluar-
se el uso de auxiliares de la mar cha como bast ones o anda-
deras. Se debe evitar conduci r para i mpedi r accidentes.
REHABILITACIN VESTIBULAR
La rehabilitacin vestibular supervisada por profesionales
ent r enados o por fi si ot erapeut a, ut i l i zada en afecciones
vestibulares centrales o perifricas, consiste en ejercicios que
combi nan movi mi ent os de los ojos, cabeza y cuer po para
est i mul ar al sistema vestibular; se realizan en pr omedi o du-
rant e un peri odo de seis a ocho semanas; han demost rado
mej orar el mareo, el desempeo de sus actividades diarias y
hasta la ansiedad. La fisioterapia es til para afecciones como
vrtigo cervical, logrando mejora de la estabilidad post ural .
MANIOBRA DE REPOSICIN
CANALICULAR DE EPLEY
Consi st e en cambi o de cinco posiciones para mej orar el
movi mi ent o de las partculas libres en el canal semicircular
posterior; elimina la fluctuacin de la presin endolinftica
del canal semicircular.
Ot r os ejercicios de rehabilitacin vestibular son los de
Brandt y Daroff para aquellos paci ent es que no pueden
mant ener vertical la cabeza; se debe mant ener por 24 o 48 h
con collarn para la mani obr a de Epley y se puede realizar
en el domicilio del paci ent e sin supervisin de un profesio-
nal; se lleva a cabo sentado, girando la cabeza hori zont al -
ment e unos 45 dur ant e 30 seg, cada hora y puede haber
descansos dur ant e dos o tres das hast a que haya mejora de
los sntomas. Se debe ensear al paci ent e a levantarse con
l ent i t ud en caso de ortostatismo.
La ciruga se reserva para aquellos paci ent es que no res-
ponden a medi cament os y rehabilitacin vestibular.
La l aberi nt ect om a t ransmast oi dea se indica para enfer-
medad de Mnire, neur ect om a vestibular parcial o des-
compresi n del saco endol i nft i ca
490 Geriatra
(Captulo 46)
SNCOPE
S nt oma frecuent e que se manifiesta como s ndrome en los
ancianos; es una de las siete causas principales de admisin
al servicio de urgencias, de etiologa multifactorial (de ori-
gen cardiognico, neurol gi co y vasovagal) y que, por la
frecuencia con que se present a en el anciano, se familiariza
con esta patologa y se refiere a ellos como "mis ataques";
por tal mot i vo debe indagarse la presencia de ste, ya que al
afectar el t ono post ural se puede compl i car con cadas y
fracturas.
DEFINICIN
Palabra de origen griego: syn: con, koptein: cortar o i nt errum-
pir. Prdida autolimitada y transitoria de la conciencia seguida
de la recuperaci n espont nea. Tambi n se le conoce como
desfallecimiento o at aque.
EPIDEMIOLOGA
Se ha r epor t ado que de 30 hasta 78% de los ancianos sanos,
han present ado al menos un episodio de sncope en su vida;
2 1 % ms de un evento. Represent a 3% de las causas de ad-
mi si n a los servi ci os de ur genci as ( spt i ma causa de
admisin a urgencias) y 1 % en hospitales generales; la pr e-
valencia se i ncr ement a a 23% en los programas de cuidados
crnicos, una incidencia anual de 6% y recurrenci a de 9% a
dos aos. Por causas y sexo en la poblacin general: cardiaca,
13. 2% en hombr es y 6.7 en muj eres; enfermedad vascular
cerebral, 4. 3 en hombr es y 4% en mujeres; crisis convulsivas,
7.2% hombr es y 3. 2% mujeres; causas vasovagales, 19. 8%
hombr es y 22. 2% mujeres; ortostatismo, 8.6% hombr es y
9.9% mujeres; y otras causas, 9. 5% hombr es y 6. 1% muj e-
res. Se observ en un est udi o que los paci ent es con sncope
de origen cardiognico t i enen menor sobrevida (muert es por
pr obl emas cardi acos), y los de ori gen vasovagal mej or
sobrevida; los de s ncope de causa desconoci da present an
mayor mort al i dad.
Fisiopatologa
La reducci n sbita y transitoria del flujo sanguneo al siste-
ma reticular activador es causa de la cesacin t emporal de la
funcin cerebral por cada de la oxigenacin cerebral aso-
ciada al det eri oro fisiolgico relacionado con la edad que
involucra a la frecuencia cardiaca, presin sangunea y flujo
cerebral (tan slo 10 seg de hipoperfusin cerebral para per-
der la conciencia) que, en combi naci n con comorbi l i dades
y medi cament os, i ncr ement a la prevalencia del sncope.
ETIOLOGA
Es multifactorial; al ser la esencia de este s ndrome el dficit
de flujo sanguneo y prdi da de la conciencia, se involucran
mecani smos circulatorios (perfusin cerebral y de gasto
cardiaco), met abl i cos y neuropsicolgicos; la gran frecuen-
cia y las ml t i pl es investigaciones realizadas, en especial en
los ancianos y ms en aquellos con det eri oro cognitivo o
que viven solos, son i mpor t ant es ya que nadi e es testigo del
event o sincopal. La mayor a de las veces son resul t ado de la
combi naci n de factores agudos y crnicos, ent re los que
sobresal en la anemi a, neumopat a crnica, insuficiencia
cardiaca congestiva y deshidratacin.
CLASIFICACIN
De acuerdo con la ml t i pl e etiologa, la podemos dividir
para su mej or comprensi n en causas: cardiacas, neurol gi -
cas y por medi cament os, per o casi t odas t i enen una fisiopa-
tologa muy pareci da que involucra reflejo vasovagal, dis-
mi nuci n de resistencias vasculares perifricas y reducci n
del flujo sanguneo cerebral.
Causas cardiacas
En ellas se i ncl uyeron t ambi n causas pul monar es y ortos-
tticas.
Una de ellas es el sncope debi do a: enfermedad valvular
cardiaca, cardiopata isqumica, cardi omi opat a obst ruct i -
va, mi xoma at ri al , di secci n ar t i ca aguda, pat ol og a
pericrdica e hi pert ensi n y embol i a pul monar.
Ot r as son las ar r i t mi as ( que or i gi nan al s ndr ome
Morgagni -St ocks-Adams), que se subdividen en disfuncin
del nodo sinusai (s ndrome de t aqui cardi a-bradi cardi a),
patologa del sistema de conducci n auriculoventricular, ta-
quicardia paroxstica supravent ri cul ar y ventricular, mal a
funcin de dispositivos i mpl ant ados (marcapasos y desfibri-
lador-cardiovertor i nt erno) y asistolia refleja.
Las causas ortostticas incluyen el mi smo envejecimien-
to, secundario a hipertensin, falla aut onmi ca primaria (falla
aut onmi ca pura, mal de Parkinson con falla aut onmi ca y
atrofia mul t i si st mi ca) y secundaria (neuropat a diabtica y
amiloide) y t ambi n depl eci n de vol umen (hemorragia,
diarrea, enfermedad de Addi son, fiebre y clima caluroso),
emocionales, fatiga fsica exagerada y ayuno prol ongado.
Todas stas se present an por la di smi nuci n brusca de
las resistencias vasculares perifricas que provoca la r educ-
cin de la presin arterial y por consiguiente del flujo cerebral
(son ms sensibles los ancianos ya con disminucin de renina
plasmtica, aquellos con cardiopata o de gasto cardiaco bajo,
con anemia, si mpat ect omi zados).
Causas neurofisiolgicas
Compr enden el s ndrome de robo vascular, seno carotdeo
tipo cerebral (que incluye neuralgia del trigmino y glosofa-
rngeo), sncope por convulsiones y enfermedad vascular ce-
rebral, sncope por migraa (no visto en ancianos) y sncope
por ansiedad, por estimulacin gastrointestinal (tragar, defe-
cacin y dolor visceral), por dolor, tos, est ornudo y miccin.
Causas metablicas
Incluyen al s ncope por hi poxi a (frecuente en cardi opat a y
neumopat a obstructiva crnica), hi pogl ucemi a e hi perven-
tilacin con hi pocapni a.
Mareo y sncope 491
Por medicamentos
Incl uyen diurticos, antihipertensivos y vasodilatadores, an-
tiarrtmicos, drogas psicoactivas, hipoglucemiantes y alcohol.
ESTUDIO DEL SNCOPE
Puede ser tediosa, difcil y pocas veces se i mpl ement a el estu-
dio formal, ya que puede haber mayor preocupaci n por las
complicaciones que implica (cadas, fracturas, t raumat i smo
crneo enceflico, convulsiones etc.), por lo que se, debe po-
ner atencin y enfocarse a las causas cardiacas y neurolgicas
(ms comunes) sin descartar los medi cament os (por la ml t i -
ple comorbilidad y polifarmacia frecuente en el anciano).
EVALUACIN INICIAL
Se debe iniciar con una evaluacin detallada de la historia
clnica y un cuidadoso examen fsico; investigar relacin con
mar eo y cadas. Ind quense la br usquedad de la aparicin,
situaciones precedent es, palpitaciones, y hgse una lista de
agentes que pueden contribuir. Realcense expl oraci n fsi-
ca, t oma de signos vitales, ort ost at i smo; considerar masaje
carotdeo, electrocardiograma, toxicologa y hemat ol og a.
SOSPECHAS
Causa por medi cament os: nitratos, antihipertensivos,
di urt i cos, benzodi acepi nas, ant i arr t mi cos, (niveles
sricos y de t xi cos).
Causa vasovagal: investigar nusea, diaforesis, rubi cun-
dez, emoci ones.
Causa situacional: miccin, tos, est ornudo, defecacin,
deglucin, posprandi al .
Causa met abl i ca: hi pogl ucemi a, desequilibrio hi dr o-
electroltico (glucosa y electrlitos sricos, ni t rgeno
de urea y creat i ni na).
Causas cardiacas: estudio Hol t er y ecocardiograma; es-
t udi o electrofisiolgico; pr ueba de inclinacin (con o
sin i soprot erenol , con inclinacin de la cabeza a 60 y
80, para desencadenar sncope vasovagal por bradi -
cardia e hi pot ensi n); pr ueba de provocaci n de ade-
nosina y prueba de ventilacin-perfusin (descartar car-
diopata est ruct ural , embol i smo, pul mon a, ortostatis-
mo, etc.); aplicacin de masaje carot deo (consiste en
masaje de un seno carot deo mi ent ras se moni t ori za
electrocardiogrficamente y se realiza t oma de t ensi n
arterial, con riesgo de compl i caci n de enfermedad
vascular cerebral por despr endi mi ent o de placas ate-
rot amosas).
Causas neurolgicas: evaluacin psiquitrica, electro-
encefalograma, tomografa comput ari zada, i magen de
resonancia magnt i ca, ul t rasoni do Doppl er. Descart ar
enfermedad cerebral vascular, convulsiones, ansiedad,
depresin, conversivos, etctera.
PREVENCIN DEL SNCOPE
Una vez identificadas las causas, puede prevenirse los episo-
dios de sncope, ensendol e al anciano, en el caso de origen
del sncope por miccin, a realizarlo sent ado; cambi ar otros
medi cament os antianginosos o vasodilatadores en caso de
t omar nitroglicerina; en origen posprandi al , recostarse o ca-
mi nar post eri or a comer, en caso de hi pot ensi n postural
(si empre con vigilancia), levantarse con l ent i t ud, sentarse a
la orilla de la cama y flexionar las pi ernas en hi pot ensi n
ortosttica; evitar la mani obra de Valsalva, t ensando mscu-
los, dur ant e la defecacin; beber suficiente l qui do y sal si
t oma diurticos; apliqese fisioterapia para mejorar el re-
t or no venoso.
TRATAMIENTO DEL SNCOPE
Debe ser multidisciplinario una vez identificadas la o las
causas predi sponent es. Por ello se t rat ar ms a fondo en
cada uno de los padeci mi ent os que se encuent r en. Se debe-
r dar t rat ami ent o por al menos sis meses, ya que hay alta
recurrenci a y t ambi n identificar otras posibles causas o
dejarlo al final de agotados los recursos diagnsticos y tera-
put i cos como de causa desconocida o inexplicable.
Reempl azo valvular artico (ha demost rado mejora de
la calidad de vida), endart erect om a, bypass coronario o co-
locacin de marcapaso; valorar antihipertensivos, antiarrt-
micos, diurticos y vasodilatadores en caso necesario para
aquellas causas cardiacas que lo ameri t en. Evaluar el uso de
fenilefrina, efedrina, mi dodr i na (2.5 a 45 mg/ d a), fludro-
cortisona (0.1 a 0.2 mg), desmopresi na (5 a 40 pg/ d a),
octreotido, eri t ropoyet i na y cafena.
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47
Deprivacin sensorial
En muchos casos se ha manej ado el t r mi no de desaferenta-
cin sensorial, lo cual significa que el ser humano deja de
recibir i nformaci n adecuada o si mpl ement e no la adqui e-
re, l o que r eper cut e en muchas actividades t ant o cerebrales
como del resto del organismo. Cuando el cerebro no t i ene la
i nformaci n apropi ada y verdadera, sus procesos son i nade-
cuados, que van desde la falta de procesami ent o de infor-
maci n hast a la utilizacin i napropi ada de la mi sma, lo que
represent a vivir en la ment i ra de los conoci mi ent os del me-
dio ambi ent e que rodea a la persona.
Se puede decir que los dos principales rganos de los
sentidos involucrados son el ojo y el odo: estos dos sentidos
per mi t en un buen conoci mi ent o del medi o ambi ent e que
rodea a la persona, que se interrelaciona con las actividades
de la vida diaria y son la pri nci pal fuent e de conoci mi ent os
conscientes que requi ere el ser humano para poder desa-
rrollarse.
VI SI N
La deprivacin sensorial es un aut nt i co probl ema geritrico
t ant o por su prevalencia como por l a repercusi n que t i ene
en la vida de estos pacientes, ya que el dficit visual suele
asociarse con otras enfermedades que afectan a otros rga-
nos de los sentidos con efecto sumat ori o sobre la incapacidad
final.
En EUA 6% de la pobl aci n sufre de det eri oro visual
i mport ant e, y de ste, 70% es refractario al t rat ami ent o; 6.4%
del t ot al afectado est clasificado como con prdi da t ot al de
la agudeza visual. La edad es el factor de riesgo ms i mpor-
t ant e para el det eri oro ocular; es i mpor t ant e ent ender que
mi ent ras la pobl aci n siga envejeciendo, la morbi l i dad ocu-
lar seguir en aument o.
El est ado visual se clasifica en las siguientes categoras:
Ceguera.
Det er i or o visual.
Visin normal .
La ceguera se define como la prdi da de 20% de la visin
central, o bi en, agudeza visual de 20/ 200 en la pr ueba de
Snelle, mi ent ras que el det eri oro visual se considera a partir
de 20/ 40.
Cambios normales
debidos al envejecimiento
Los cambi os oculares relacionados con la edad son par t e def
proceso de envej eci mi ent o; estos cambi os originan que la
visin sea deficiente en muchos casos, per o esto no debe ser
considerado como normal . Ant e l a ausencia de patologa
ocular, 90% de los individuos ent r e 75 y 85 aos son capa-
ces de mant ener una agudeza visual adecuada.
Los cambi os fisiolgicos del ojo t raen como consecuen-
cia clnica i ncapaci dad para leer letras pequeas y realizar
trabajos en que se requi ere vista de cerca; se altera la per-
cepci n del color; hay di smi nuci n de la sensibilidad al
contraste, ret ardo en la acomodaci n del cristalino, dismi-
nuci n de la visin perifrica, y otras alteraciones. Por esto
la funcin visual puede verse compr omet i da aun en ausen-
cia de patologa ocular.
La grasa orbitaria suele disminuir, lo que condiciona una
discreta exoftalma en los prpados; el tejido de colgena de
la dermi s degenera y pr oduce elastosis senil. La atrofia cut -
nea puede originar blefarocalasia, que pue de ocl ui r de
maner a parcial la hendi dur a pal pebral . Todo esto favorece
la aparicin de ent r opi n senil.
Por otro lado, la glndula lagrimal se atrofia, modifican-
do la secrecin de lgrima y, por tanto, la pelcula precorneal.
En la esclertica se pr oducen placas hialinas, y en la crnea
pueden aparecer depsitos lipideos extracelulares; se pr e-
senta una disminucin celular en el endotelio corneal a partir
de los 40 aos, lo que ocasiona rigidez corneal y puede dar
lugar a astigmatismos inversos.
En el vitreo, la despol i meri zaci n del cido hi al urni co
causa licuefaccin y pr di da de la arqui t ect ura nor mal , con
lo que aparecen cuerpos flotantes, que el paci ent e describi-
r como fotopsias y met amor f opsi as a consecuenci a de
tracciones vitreorretinianas y de edema de la zona macular.
493
494 Geriatra
(Captulo 47)
Est demost rado que la edad es el pri nci pal factor rela-
ci onado con la ceguera y det eri oro visual; de hecho, est
consi derado como el segundo det eri oro fsico ms frecuen-
te dent ro de los padeci mi ent os geritricos. Sin embargo,
dent r o de las personas mayores de 65 aos slo 12% t i enen
det eri oro visual, pero represent an 50% de los paci ent es con
ceguera y 68% de los paci ent es con det eri oro visual severo
dent r o de la pobl aci n total. El det eri oro de la visin es ms
frecuent e en aquellas personas con ingresos di smi nui dos y
con un nivel educat i vo di smi nui do.
PATOLOGA OCULAR EN EL ANCIANO
Las cuat ro causas ms i mport ant es para la prdi da progresi-
va de la visin son las cataratas, el glaucoma, la degeneracin
macul ar relacionada con la edad y la ret i nopat a diabtica.
La demografa de la ceguera y del det eri oro visual cau-
sado por estas condiciones difiere segn la raza. En afro-
americanos la causa ms significativa de ceguera son catara-
tas (27%) y gl aucoma de ngulo abierto (19%), mi ent ras
que las causas i mport ant es ent re caucsicos son degenera-
cin macul ar (30%) y catarata (13%).
Catarata
La catarata es cual qui er opaci dad en el cristalino. La mayo-
ra de los paci ent es de edad avanzada desarrollarn even-
t ual ment e una catarata; no todas las cataratas son visualmente
significativas. En paci ent es mayores de 75 aos 52% t i ene
catarata vi sual ment e significativa y su etiologa ms comn
t i ene que ver con la edad. Se asocia con predisposicin ge-
ntica, exposicin a luz ultravioleta, toxinas como el tabaco,
enfermedad sistmica como la diabetes mellitus, y algunas
medi ci nas como los esteroides. Los s nt omas ms comunes
de la catarata son la prdi da de visin l ent ament e progresi-
va, unilateral o bilateral, sensibilidad di smi nui da al cont ras-
te e hipersensibilidad a la l uz. El diagnstico se hace por
evaluacin oftalmolgica en la l mpara de hendi dura; la ca-
t arat a aparece como una opaci dad amarillenta en el l ent e
que puede oscurecer l a pupi l a.
El t rat ami ent o indicado para esta patologa es la ciruga,
pero la decisin debe det ermi narse segn el est ado funcio-
nal y las necesidades de cada paci ent e. Javitt y sus colabora-
dores observaron que de los paci ent es posoperados 92%
sufriran de una opacificacin secundaria que requeri r a de
ot ro t rat ami ent o, como es la l i mpi eza con lser de la cpsula
post eri or que en general no es retirada dur ant e el acto qui -
rrgico.
Glaucoma
El gl aucoma pri mari o de ngulo abierto se considera la se-
gunda causa ms i mpor t ant e par a padecer ceguera. El
gl aucoma es cuat ro a cinco veces ms frecuent e ent re afro-
ameri canos que ent re caucsicos, por lo que la ceguera y el
det eri oro visual asociados con gl aucoma ocurren 6.6 veces
con mayor frecuencia ent re ellos. Adems, los estudios cl-
nicos indican que el glaucoma en afroamericanos ocurre ms
t empr ano y t i ene un curso ms agresivo.
Suele ser asintomtico hasta muy t arde en el curso de la
enfermedad. El diagnstico de esta condi ci n se basa en la
presin i nt raocul ar aument ada, la atrofia del nervio ptico,
y la di smi nuci n del campo visual. Pocas veces el dol or que
se puede present ar es t an i mpor t ant e que ofrezca dat os cl-
ni cos para el di agnst i co; las per sonas mayor es t i enen
di smi nuci n de la sensibilidad, lo cual es el factor negativo
al diagnstico opor t uno.
El t r at ami ent o t i ene como objetivo bajar l a presi n
i nt raocul ar para det ener o ret ardar la prdi da visual; para
esto se utiliza t r at ami ent o mdi co o quirrgico.
Degeneracin macular relacionada
con la edad
Es la pri mera causa de ceguera en personas mayores de 65
aos. La edad es el factor de riesgo ms i mpor t ant e para el
desarrollo de esta enfermedad; ot ros factores de riesgo in-
cluyen el padecer hi per met r op a, historia de degeneraci n
macul ar relacionada con la edad dent ro de la familia, t aba-
quismo, exposicin a qu mi cos y a la luz solar.
La degeneraci n macul ar relacionada con la edad se ca-
racteriza por t ener dos formas de present aci n, la nc exuda-
tiva y la exudativa, t ambi n conocidas como seca y hmeda.
En la pri mera existe atrofia progresiva de los el ement os que
forman la mcul a; se ha relacionado con probl emas de baja
circulacin e i ncr ement o de la oxidacin del rea, mi ent ras
que en la exudat i va existe neovascularizacin subrut i nal . El
subt i po exudat i vo ocurre slo en 10% de los casos y t i ene
consigo un mej or pronst i co que el t i po no exudat i vo de-
bi do a que existen t rat ami ent os que frenen la neovascula-
rizacin.
Aunque la investigacin en esta rea cont i ne, ni ngn
t r at ami ent o ni mdi co ni quirrgico es efectivo; sin embar-
go, la referencia opor t una de estos paci ent es a servicios de
rehabilitacin puede cambi ar la calidad de vida del indivi-
duo y ayudarlo a enfrentar la prdi da de la visin central,
que es la pri nci pal alteracin que se observa. Se ha menci o-
nado que los vasodilatadores y las vitaminas ant i oxi dant es
pueden retrasar el proceso, pero ello no se podido comprobar.
Retinopata diabtica
Es la cuart a causa ms comn de la prdi da visual en perso-
nas mayores. Tant o la di abet es t i po 1 como la t i po 2 pueden
produci r ret i nopat a diabtica, y la incidencia de esta enfer-
medad est en relacin directa con el t i empo de evolucin
de la enf er medad sistmica, por lo que se recomi enda la
evaluacin oftalmolgica una vez al ao. El diagnstico y el
t rat ami ent o t empr ano proporci onan un mej or pronst i co
visual.
Existen dos t i pos de ret i nopat a del di abt i co: la no
proliferativa y la proliferativa. La pri mera causa hemor r a-
gias y exudados y puede produci r la prdi da visual debi do
al edema macular. En el segundo t i po los pacientes han for-
mado vasos sanguneos en respuesta a la isquemia de la retina
(producci n de factores de creci mi ent o locales); estos vasos
sanguneos nuevos son friables y pueden sangrar, llevando a
hemorragi a y prdi da de la visin en forma secundaria.
El control adecuado de la glucosa de sangre es i mpor-
t ant e en el t r at ami ent o y la prevenci n de esta ent i dad. El
Deprivacin sensorial 495
geriatra debe tratar las condiciones de comorbi l i dad tales
como la hi pert ensi n e hiperlipidemia, que podr an empeo-
rar la ret i nopat a y que con frecuencia se asocian en el
s ndrome met abl i co.
El oftalmlogo puede t rat ar la ret i nopat a di abt i ca
proliferativa con lser. La met a de la t erapi a lser es sacrifi-
car la visin perifrica para reducir el est mul o del angiog-
nico. Si la neovascularizacin ret rocede y se preserva la m-
cula, se puede di smi nui r la tasa de progresin de la prdi da
visual. Los pacientes con desprendi mi ent o de retina requi e-
ren t rat ami ent o quirrgico.
Otras causas
Existen diversas circunstancias que pueden produci r prdi -
da visual aguda; entre ellas se encuentran la arteritis de clulas
gigantes, la neuropat a pt i ca isqumica, el gl aucoma de
ngulo cerrado agudo, y la oclusin de la vena o arteria
retiniana, probl emas que no son exclusivos de los paci ent es
ancianos.
Por ot ro lado, t odas las actividades de ocio se ven afec-
t adas por la deprivacin sensorial; las relaciones sociales se
ven mer madas en frecuencia y t i empo, lo que provoca el
aislamiento.
Es i mpor t ant e menci onar la necesi dad de t ener cuida-
dos en los ojos desde la infancia; la revisin frecuent e de
nuest ra capaci dad visual debe realizarse una vez al ao, ya
que no slo las personas de edad avanzada se ven afectadas
por probl emas visuales. La adapt aci n de lentes en forma
opor t una per mi t e mant ener nuest ra capaci dad de adapt a-
cin al medi o ambi ent e, nos da la facilidad de adqui ri r
conoci mi ent os por la lectura, el placer de ver una pelcula o
un programa de televisin. Se sabe que la visin cercana
di smi nuye por el paso de los aos y si se asocia a una dismi-
nuci n de la visin lejana, se suelen acondi ci onar lentes
progresivos o bifocales con el afn de facilitar en un solo
l ent e la adapt aci n visual. Sin embargo, en las personas de
edad avanzada este t i po de l ent es est contraindicado, ya
que se pr oducen cadas con mayor facilidad. Se recomi enda
t ener los dos lentes en los ancianos (visin cercana y lejana).
REPERCUSIN DEL DETERIORO VISUAL
El aut nt i co significado de la ceguera y del det eri oro visual
se ve en el i mpact o que pr oduce en el estado psicosocial, en
la posicin funcional y en la calidad de vida relacionada con
la salud de las personas mayores.
La prdi da de la visin en individuos ms viejos se aso-
cia con el descenso de las funciones t ant o fsicas como
ment al es. La limitacin de las actividades de la vida diaria,
bsicas e instrumentales; la menor posibilidad de autocuidado
y la deficiencia de la movilidad han demost rado t ener un
efecto sinrgico en cuant o al desarrollo de estados emoci o-
nales negativos, lo que traer consigo las prdidas de la calidad
de vida del paci ent e.
Se ha demost rado que, en paci ent es con prdi da visual,
las cadas se vuelven ms frecuentes y peligrosas, ya que
di smi nuye la sensibilidad para el contraste, para la profundi-
dad y la agudeza visual. Nevi t t y sus colaboradores informa-
ron una asociacin ent re lugares pobres en i l umi naci n y
ml t i pl es cadas en sujetos mayores. En el Beaver Dam Eye
Study, acerca de cadas en adultos, se encont r que 11 % de
los paci ent es de edad avanzada con det eri oro visual se ha-
b an cado en el ao anterior; en cambio, en los paci ent es
"visualmente sanos" las cadas slo hab an ocurrido en 4. 4%.
El det eri oro visual se asocia con dependenci a y progre-
sin funci onal de las i ncapaci dades. Los i ndi vi duos con
det eri oro visual y alguna otra limitacin funcional t i enen
un riesgo mayor del triple, en comparaci n a los que no la
t i enen, de desarrollar una i ncapaci dad fsica subsiguiente.
La probabilidad de rehabilitacin funcional ent re individuos
incapacitados est di smi nui da en 50% en presencia de det e-
rioro visual concomi t ant e.
En el pl ano psicolgico se ve afectada la seguridad emo-
ci onal , con una ver dader a r eacci n de est rs ant e las
dificultades, y se ha seal ado t ambi n la mayor frecuencia
de delirium ant e circunstancias adversas. Dent r o de las afec-
ciones psiquitricas, la ansiedad es comn y es frecuent e la
depresin.
ENVEJECIMIENTO DE ODOS
INTRODUCCIN
El odo es uno de los sentidos que ms van a sufrir cambi os
j unt o con la visin, per o por fortuna, en la mayor a de los
casos hay correccin de esta alteracin con el uso de apara-
tos. El odo perci be sonido, mueve nuest ros pensami ent os y
nos facilita mant ener la compa a i nt el ect ual de los hom-
bres que conforman nuest ro medi o ambi ent e.
Los odos t i enen dos funciones: la audicin y el mant e-
ni mi ent o del equilibrio. La audicin se present a despus de
que las vibraciones atraviesan el t mpano hacia el o do inter-
no; luego son convertidas en i mpul sos nerviosos y transpor-
t adas al cerebro por medi o del nervio auditivo. El control
del equilibrio se realiza en una part e del odo i nt erno donde
el lquido y pequeas vellosidades en el conduct o semicircu-
lar (laberinto) est i mul an el nervio que ayuda al cerebro a
mant ener el equilibrio.
Con el envejecimiento, las est ruct uras auditivas se de-
t eri oran: el t mpano con frecuencia se hace ms grueso, los
huesecillos del odo medi o sufren artrosis (otosclerosis) y
otras est ruct uras se afectan; con frecuencia se hace cada vez
ms difcil conservar el equilibrio t ant o por efecto de los
cambi os del envej eci mi ent o a nivel del odo, como del ce-
rebel o y de las est ruct uras muscul oesquel t i cas en con-
j unt o con los mecani smos compensat ori os regulados cen-
t ral ment e.
La audicin puede declinar l evement e, en especial para
los sonidos de alta frecuencia y en part i cul ar en personas
que han estado expuest as a mucho sonidos en sus aos j u-
veniles. Esta prdi da de audicin relacionada con la edad se
denomi na presbiacusia, la cual es una afeccin popul ar des-
de la perspectiva otorrinolaringolgica, ya que genera muchas
alteraciones psicolgicas y sociales.
La agudeza de la audi ci n declina alrededor de los 50
aos, debi do qui z a cambi os en el nervio auditivo. El cere-
496 Geriatra
(Captulo 47)
br o puede t ener una di smi nuci n leve de l a capacidad para
procesar o "traducir" los sonidos en informacin significati-
va. Ot ra causa comn de problemas auditivos que se presenta
por lo regular con el envej eci mi ent o es la i mpact aci n de
cer umen en el odo debi do a una atrofia y deshidratacin de
la piel del conduct o auditivo ext erno que favorece la acu-
mulacin de secrecin ceruminosa j unt o con restos epiteliales
de descamaci n, aunado a la falta de educaci n sobre cmo
limpiar el conduct o auditivo ext erno.
Se est i ma que 30% de las personas de ms de 65 aos
de edad present an un det eri oro auditivo significativo. La
prdi da auditiva conduct i va se present a cuando el sonido
t i ene probl emas para pasar a travs del odo ext erno y me -
dio. La prdi da auditiva neurosensorial compr ende dao del
odo interno, del nervio auditivo o del cerebro y puede o no
responder al t rat ami ent o. El rui do auditivo anormal persis-
t ent e (tinnitus) es ot ro pr obl ema comn de la audicin, en
especial para adultos mayores.
CLASIFICACIN
La disminucin de la capacidad auditiva puede dividirse para
su est udi o en dos grandes grupos:
Prdida conductiva
Es la dificultad de t ransmi si n del soni do desde el odo ex-
t er no hast a el i nt er no y que t i ene diversas causas, como
cualquiera de las alteraciones del conduct o audi t i vo exter-
no, como los t apones de cerumen, los cuerpos extraos o las
inflamaciones del mi smo. Las alteraciones del t mpano (es-
clerosis) o en la cadena de los huesecillos (otoesclerosis)
suelen ser reversibles o curables.
Prdida nerviosa
Las lesiones que van desde la cclea hast a la regin de la
corteza cerebral donde se i nt erpret a el sonido, en general no
son reversibles.
PRINCIPALES ALTERACIONES
AUDITIVAS EN LA VEJEZ
Las dividiremos en funcin de su localizacin:
Odo externo
Tapn de cerumen
Debi do a la atrofia y la deshi drat aci n de la piel del conduc-
to, la di smi nuci n del movi mi ent o ciliar y los cambios en las
caractersticas del cerumen, ste puede acumul arse en el
conduct o auditivo ext erno; se pr oduce una hi poacusi a de
transmisin; puede acompaarse de sensaciones desagrada-
bl es de ocupaci n y si se encuent r a en cont act o con el
t mpano, puede provocarse vrtigo. Su ext racci n se efec-
t a con agua t i bi a a baja presi n. No es aconsejable la
ext racci n con pinzas, ya que puede desprenderse el epi t e-
lio sano y favorecer sangrados locales.
Cuerpos extraos
Los insectos que quedan atrapados y muer t os en el conduc-
to son frecuentes; no slo el dolor y la inflamacin que se
pr oduce puede disminuir l a audicin; t ambi n encont ramos
cuerpos i nani mados como pedazos de algodn que se que-
dan debi do al mal uso de cot onet es en la l i mpi eza.
Otitis externa bacteriana
Cuando hay humedad persi st ent e en el conduct o auditivo
externo, pueden aparecer micosis por Candida albicans o
infecciones provocados por Staphylococcus aureus o epider-
midis y se encuent ran en raras ocasiones Pseudomonas; el
dolor (otalgia) y el pruri t o son los principales s nt omas aso-
ciados; la inflamacin hace efecto de t apn en la conduc-
cin auditiva.
Otitis externa maligna
Es una compl i caci n grave en personas diabticas que pue-
de originar alteraciones intracraneales y puede llevar a la
muer t e por di semi naci n bact eri ana con l a generacin de
neurot oxi nas; su manej o se realiza con antibiticos y el con-
trol de las enfermedades de base.
Neoplasias benignas
La exostosis secundari a a la est i mul aci n prol ongada o irri-
tacin crnica del conduct o auditivo externo, con el t i empo,
puede obstruir el conduct o o favorecer los t apones de ceru-
men; si es sintomtica, el manej o es quirrgico. La verruga
senil hace las funciones de t umor es cut neos que habr que
eliminar para mejorar la audicin.
Neoplasias malignas
La queratosis senil es una lesin precancerosa; t i ene como
factor preci pi t ant e la exposicin prol ongada al sol; no suele
dar sntomas; se t rat a de una lesin spera, i nt act a y cubier-
ta por costra que no suele infiltrar. El carcinoma espinocelular
es un t umor exoftico mal del i mi t ado con una superficie
ulcerada que infiltra el cartlago subyacent e; crece con len-
t i t ud; met ast at i za a ganglios regi onal es y el manej o es
quirrgico; deben extraerse estos l t i mos.
Odo medio
Otoesclerosis
Es una otodistrofia de la cpsula, tferjitata que fija al estri-
bo; es ms frecuent e en rajeces y se asocia a h> prebi acus a
del viejo; en general hay acl enos e hi poacusi a, el manej o es
qui rrgi co; en l se qui t a el estribo y se coloca una prtesis
O un injerto autlogo. En un artculo se revisaron 97 expe-
dientes compl et os de pacientes operados de est apedect om a
en el Servicio de Otorrinolaringologa del HE CMN SXXI
dur ant e un peri odo de enero de 1996 a febrero de 2000 con
el objeto de conocer si hubo i ncr ement o en la audicin, as
como el nivel de la mi sma. Se observ mejora de los um-
brales de conducci n area en 95. 8% de los paci ent es con
deterioro de 4. 2%. El gap (brecha areo-sea) cerr en 85. 6%
de los pacientes, no observndose cierre en 14. 4% a menos
de 10 db; de los que present aron cierre del gap, 97. 1% cerr
a 5 db o menos y el rest ant e 2. 9% a 10 db. Se realiz una t
de St udent encont r ando diferencias significativas ent re las
audi omet r as pr e y posoperat ori as [p < 0. 0001) . Por t ant o,
Deprivacin sensorial 497
la est apedect om a que se realiza en la act ual i dad es eficaz
para i ncr ement ar la audicin y cerrar el gap segn los resul-
t ados obt eni dos en este estudio.
Enfermedad de Paget
Afecta al estribo y la cpsula tica j unt o con la afeccin
sea, lo que genera una hi poacusi a r pi dament e progresiva.
La degeneracin sarcomat osa de la enfermedad de Paget es
una de las compl i caci ones ms temibles.
Otitis media aguda y serosa
Se obst ruye la t r ompa faringotimpnica por procesos ri-
nofarngeos o t umor es; se present an hipoacusia, acufenos y
otalgia; el manej o es el control de la infeccin y la liberacin
de la t r ompa.
Otitis media crnica
Procesos infecciosos que van de seis semanas en adelante;
suele ser produci da por bact eri as grampositivas y gramne-
gativas y rara vez por anaerobios; hay supuraci n ftida con
perforacin t i mpni ca central; se manej a con antibiticos o
ciruga. Cuando se trata de otitis col est eat omat osa, hay pr e-
sencia de querat i na que puede estar encapsul ada y causar
lisis sea; se observa perforacin t i mpni ca marginal con
erosin del marco t i mpni co seo con tejido col est eat oma-
toso; puede haber invasin de est ruct uras vecinas, como los
abscesos cerebrales, parlisis facial y t rombosi s del seno la-
teral. Su t r at ami ent o es quirrgico.
Tumores del odo medio
Los plipos son los de t i po beni gno que son degeneraci ones
mucosas que se asocian a otitis crnica; el manej o es quirr-
gico. Los t umores malignos son raros, pero se pueden apreciar
los carci nomas locales y las metstasis de cncer de mama,
rion, pul mn, estmago, cuello o prstata; el diagnstico
es t ard o en la mayor par t e de los casos y las recidivas son
frecuentes.
Odo interno
Presbiacusia o sordera senil
Es de t i po percept ual ; no hay separacin ent re la conduc-
cin sea y area; es bilateral y simtrica; el inicio es insidioso
desde los 50 a los 60 aos de edad; no hay lesiones visibles a
la otoscopa ni manifestaciones claras al interrogatorio. Ocu-
rre por los cambi os de envej eci mi ent o a lo largo de las
est ruct uras auditivas propias; los efectos acumul at i vos de
ruidos ambientales, de la prdi da de clulas del rgano de
Corti, factores heredi t ari os y de algunos medi cament os. La
expl oraci n se basa en la audi omet r a t onal , verbal y la
discriminativa. El manej o es la adapt aci n de una prtesis
auditiva, que ampliara la seal sonora sin suplir al odo hu-
mano. Se han menci onado 10 categoras:
1. La conversacin aleja o mant i ene la i dent i dad.
2. Es falta de otras personas el que yo no pueda or.
3. Ot ras personas hacen que ust ed se d cuent a de que
no puede or.
4. La sociedad le hace pensar que ust ed no debera pres-
tar at enci n a su prdi da auditiva.
5. Es nat ural que alguien oiga mal cuando es anciano.
6. Ust ed debera or bien t oda su vida.
7. Ust ed qui ere conservar un sent i mi ent o de cont i nui dad
en su vida diaria a pesar de su hipoacusia.
8. Ust ed no necesita orlo t odo.
9. Ust ed qui ere or y as sentir que est vivo.
10. Ust ed qui ere or y as podr compr ender y mant ener se
i nformado
Acufenos
Los zumbi dos de odo afectan a cerca de 10% de la pobl a-
cin; han sido objeto de investigacin en muchos pases, es
un sonido que se advierte como proveni ent e del i nt eri or de
un odo, de ambos o de la cabeza en general. Se asocian a
prdi da auditiva ligada al envej eci mi ent o; no obstante, pue-
den present arse a cual qui er edad. Su origen puede estar en
cual qui er par t e del apart o auditivo, desde el conduct o audi-
tivo externo hasta el cerebro, o deberse a enfermedades varias.
Es i mpor t ant e sealar la i mport anci a de factores como la
ansiedad o depresin que colocan al paci ent e en peores con-
diciones para tolerarlo. Puede originar irritabilidad, insomnio
y falta de atencin. Al ser una alteracin que no puede ver-
se, es poco ent endi da y menos an las sensaciones que el
paci ent e siente por la mi sma. Con el paso de los aos, es
posible que t engamos muchos ms casos debi do al uso de
aparatos como el "walkman", radios a t odo vol umen y el
aument o del rui do ambi ent al . Se aconseja di smi nui r el con-
sumo de caf y de est i mul ant es en general, as como las altas
dosis de cido acetilsaliclico y tabaco, ya que son factores
que pueden exacerbar el acufeno. Se suele dar un t rat ami ent o
mi xt o, psi cot eraput i co y farmacolgico.
MANEJO DE LA PRDIDA AUDITIVA
Debe ser multidisciplinario, de tal forma que se ofrezca al
paci ent e lo mejor, hast a una prtesis auditiva. Consi st e en
evaluar adecuadament e el t i po y grado de dao auditivo que
se tenga, as como la posibilidad de rehabilitacin. Se deben
descartar etiologas o manej os previos. La seleccin de la
prtesis debe realizarse de acuerdo con las necesidades del
paci ent e y la facilidad que pueda t ener en el manej o de la
mi sma. Se debe verificar la prtesis y el manej o que el pa-
ci ent e le da en su vida diaria.
RELACI N DE LA DEPRI VACI N
SENSORI AL EN LA VI DA DEL ANCI ANO
Cuando una persona anciana se encuent ra l i mi t ada en sus
capaci dades auditivas y visuales, se facilita el aislamiento
social; el m ni mo cont act o con las personas que viven cerca
o con l se vuel ve estresante, pr oduce depresi n o ansiedad
hast a el grado que la persona prefiere vivir su mundo de
pensami ent os. La capaci dad de memor i a di smi nuye al pun-
to de que slo es capaz de recordar el pasado distante, ya
que i nformaci n reci ent e no es capt ada por el cerebro al
faltar los rganos sensoriales, pr oduci endo un cuadro de
498 Geriatra
(Captulo 47)
"seudodemenci a", ya que no existe real ment e una enferme-
dad que curse con prdi da de la memori a, sino una falta de
conoci mi ent o del present e. La capaci dad de la persona en
sus actividades de la vida diaria i nst rument al es va decayen-
do al punt o que es necesaria la ayuda de una tercera persona
para poder efectuar actos simples, lo que aument a los cos-
tos de la at enci n.
Los accidentes pueden convertirse en el punt o de part i -
da de compl i caci ones o enfermedades que favorezcan que
la persona pueda llegar a fallecer. Por eso es i mpor t ant e tra-
t ar la causa que origine la falta del sentido o su falla; de lo
contrario, una rehabi l i t aci n fsica y social se vuel ve i mpor-
t a nt e par a t r at ar de i mpe di r las cons ecuenci as de l a
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48
Ulceras por presin
DEFI NI CI N
Se define como lcera por presin a cual qui er lesin causa-
da por presin no mi t i gada que resulta en dao al tejido
subyacent e.
LOCALI ZACI N
Los sitios ms frecuentes en los que se desarrollan lceras
por presin son: la regin occipital, ment n, vrtebras, om-
platos, codos, caderas, sacro, nalgas, rodillas y talones.
CLASI FI CACI N
Las lceras por presi n pueden present arse como eri t ema
que no pal i dece sobre una promi nenci a sea o como reas
de prdi da epitelial, dao a la piel, ampollas o necrosis de la
piel manifestada por la formacin de escaras.
La clasificacin de las lceras por presin segn su gra-
vedad se describe en el cuadro 4 8 - 1 .
Las lesiones en estadio I en personas con piel ms oscu-
ra se pueden presentar como decoloracin de la piel, aument o
de la t emper at ur a local, edema o i nduraci n.
El dao por adel gazami ent o t ot al mani f est ado por
escaras, a menudo involucra mscul o y hueso; y no puede
ser estadificado hast a que la escara es removi da.
EPI DEMI OLOG A
En EUA ms de 50% de las lceras por presin ocurren en
personas mayores de 70 aos de edad.
Las lesiones estadio I se asocian con un riesgo incre-
ment ado en 10 veces, de desarrollar lceras de estadio ms
avanzado.
La prevalencia de las lceras por presin estadio II y
ms avanzados ent re paci ent es hospitalizados en cui dados
agudos oscila de 3 a 11 %, y la incidencia dur ant e la hospi t a-
lizacin es de 1 a 3%. Ent re paci ent es confinados a cama o
silla dur ant e al menos una semana, la prevalencia de lceras
por presi n estadio II y ms avanzados es de 28%, y la inci-
dencia dur ant e la hospitalizacin oscila ent r e 8 y 30%. El
54% de los paci ent es que t i enen una lcera la desarrollaron
despus de una admisin hospitalaria y por lo general den-
t ro de las pri meras dos semanas de hospitalizacin (cuadro
48- 2}.
Se ha document ado que 20 a 33% de los paci ent es ad-
mi t i dos a un asilo t i enen una lcera por presin estadio II o
mayor. La incidencia de lceras por presin ent re residentes
de nuevo ingreso sin lceras y qui enes per maneci er on en un
asilo por cuat ro semanas es de 11 a 14%.
Las lceras por presi n son asociadas con hospitaliza-
ciones prolongadas y costosas. El desarrollo intrahospitalario
de lceras por presin se asocia con elevados gastos de cui-
dados mdi cos has t a por un ao de s pu s del egreso
hospitalario.
Mucha gent e con lceras por presin t i ene dolor. Aun-
que l a mi t ad de los paci ent es hospi t al i zados no pueden
describir el dolor, de 59 a 85% de los que s pueden, repor-
t an al menos algn dolor; de stos, 45% describen el dolor
relacionado con una lcera como horri bl e o como fuente
de sufrimiento. Slo 2% de los paci ent es reci ben medi ca-
ment o analgsico antes de 4 h de haberse report ado tal dolor.
Un estudio brasileo evalu el dolor asociado a lceras
por presin de forma cuantitativa y cualitativa; encont r que
t odos los paci ent es refirieron dolor debi do a lcera por pr e-
sin; 80% de stos lo reportaron como constante; el promedi o
de i nt ensi dad fue de nivel moder ado y el calificativo ms
comnment e utilizado para describir el t i po de dolor fue
"quemant e".
Se observan tasas de muer t e elevadas de maner a consis-
t ent e en individuos ancianos, quienes desarrollan lceras por
presi n. Adems, el hecho de que una lcera no cure o me-
499
Cuadro 48- 1. Clasificacin de las lceras por presin
Estadio Caractersticas
I Eritema que no palidece, en piel intacta
II Adelgazamiento parcial de la epidermis y/o dermis
III lceras socavadas extendidas a la fascia profunda
IV Con involucro a msculo y/o hueso
j ore se ha usado como i ndi cador de la calidad de los cuida-
dos de salud y se ha asociado con una tasa de muer t e mayor
en residentes de asilos. La tasa de muer t e ent re paci ent es
confinados a cama y silla que desarrollaron una lcera por
presin dur ant e una hospitalizacin, es de 60% un ao des-
pus de su egreso, mi ent ras que la tasa correspondi ent e a
paci ent es que no la desarrollaron es de 38%.
FISIOPATOLOGA
Cuat r o fact ores est n i mpl i cados en l a pat ognesi s de
las l cer as por pr esi n: pr esi n, ci zal l ami ent o, fri cci n y
hume da d.
PRESIN
La hi peremi a ocurre cuando la presin es aplicada a un rea
durant e 30 mi nut os o menos y por lo general se resuelve
antes de 1 h luego de haberse liberado la presin. La isquemia
se desarrolla despus de 2 a 6 h de presi n cont i nua y pue-
den necesitarse 36 h o ms para resolverse; si la presin no
es liberada durant e este peri odo crtico, los vasos sanguneos
se colapsan y t r ombosan. La necrosis se desarrolla despus
de 6 h de presin cont i nua; mi ent ras que la ulceracin, en
dos semanas o menos despus de la necrosis; por esto, el
reposi ci onami ent o es muy i mpor t ant e.
FUERZAS DE CIZALLAMIENTO
Son fuerzas tangenciales que se ejercen cuando una persona
se sienta, o cuando la cabeza de la cama es elevada y la per-
Cuadro 48- 2 Definiciones de incidencia e incidencia
en lceras por presin
Incidencia Nmero de pacientes que desarrollan lceras
por presin en un periodo determinado dividi-
do por el total de pacientes en estudio durante
ese periodo
Prevalencia Nmero de pacientes con lceras por presin
dividido por el total de pacientes en estudio en
esa fecha
sona se desliza hacia el pi e de la mi sma. Estas fuerzas dismi-
nuyen la cant i dad de presi n requeri da para causar dao a
la epidermis, ocl uyendo los vasos sanguneos y quiz son
i mpor t ant es en el desarrollo de dao tisular profundo. La
piel sacra es fijada por friccin, mientras que los vasos glteos
se alargan y angulan.
Un estudio encont r que las fuerzas de cizallamiento
del anciano sent ado y de paci ent es parapljicos son tres ve-
ces mayores, y que el flujo sanguneo es de cerca de la mi t ad
de un del de adultos jvenes sanos, aun cuando las presiones
en cont act o son similares.
FRICCIN
En estudios experi ment al es, la friccin causa mpul as in-
t raepi drmi cas. Cuando no son cubiertas, estas lesiones re-
sultan en erosiones superficiales. Esta clase de dao puede
ocurrir cuando un paci ent e es jalado sobre una superficie o
t i ene movi mi ent os repetitivos que exponen a las pr omi nen-
cias seas a tales fuerzas de friccin.
HUMEDAD
La piel hmeda puede produci r maceraci n y dao epidr-
mi co adems de t ener i mpact o sobre las fuerzas de friccin.
Grados i nt ermedi os de humedad i ncr ement an l a cant i dad
de friccin, mi ent ras que la humedad o sequedad ext r ema
di smi nuyen las fuerzas de friccin ent re dos superficies que
se frotan una con otra.
Los efectos de la presi n sobre los tejidos que recubren
las promi nenci as seas son pr obabl ement e causados por
i squemi a y acumul aci n de t oxi nas celulares, asociado con
la oclusin de vasos sanguneos y linfticos ms que con dao
mecni co. El dao causado slo por presin, en forma tpica
iniciar en tejidos ms profundos y se disemina hacia la su-
perficie de la piel; si la presin es liberada, la respuesta normal
es hi peremi a, per o si persiste, la i squemi a i nduci da por pr e-
sin pr oduce i nt umescenci a endotelial y fuga capilar. En
animales de experi ment aci n bact ermi cos, las bacterias se
deposi t an en los sitios de dao i nduci do por presin y pr o-
ducen un pr oceso supur at i vo pr of undo, l o cual pue de
explicar la aparicin de lceras por presin profundas con
piel en la superficie en apariencia normal . La acumul aci n
de edema, sangre, clulas inflamatorias, desecho t xi co y
quiz bacterias, en forma progresiva lleva a la muer t e mus-
cul ar, del t ej i do s ubc ut ne o y por l t i mo del t ej i do
epidrmico.
La friccin y la humedad son los factores ms i mpor-
t ant es en el desarrollo de lesiones superficiales, per o sus
efectos pueden ser an mayores cuando t ambi n estn pre-
sentes las presiones excesivas.
PRESENTACIN
Cual qui er enfermedad que pr oduzca inmovilidad y niveles
de actividad l i mi t ada i ncr ement a el riesgo de lceras por
lceras por presin 501
presin; tales como dao medul ar espinal, demenci a, enfer-
medad de Parkinson, insuficiencia cardiaca congestiva severa
o enfermedad pul monar.
En un estudio de paci ent es geritricos, se contabiliza-
ron los movimientos nocturnos espontneos; ningn paciente
con 5 1 o ms movi mi ent os espont neos dur ant e l a noche
desarroll una lcera por presin, pero 90% de los paci en-
tes con 20 o menos movi mi ent os espont neos desarrollaron
una lcera.
Los factores de riesgo para lceras por presin estadio
II y mayor es i dent i f i cados r e gul a r me nt e en es t udi os
prospectivos, adems de limitaciones en la movi l i dad y en
los niveles de actividad, i ncl uyen la i ncont i nenci a, factores
nut r i ci onal es y ni vel al t er ado de conci enci a. Est udi os
prospect i vos exami nados por separado han sugerido que l a
i ncont i nenci a fecal, y no la urinaria, es un factor de riesgo
ent re paci ent es en hospitales de cuidados agudos. Los facto-
res nutricionales son asociados de maner a significativa con
el desarrollo de lceras por presin, i ncl uyendo linfopenia,
hi poal bumi nemi a, ingesta alimenticia inadecuada, di smi nu-
cin del peso corporal y pl i egue de la piel tricipital dismi-
nuido.
Ot r os factores asociados con una alta incidencia de l -
ceras por presin estadio II o mayores en uno o ms estudios
pr ospect i vos i ncl uyen pi el seca, t e mpe r a t ur a cor por al
i ncrement ada, hi pot ensi n arterial y edad avanzada. Cam-
bios en la piel relacionados con la edad pueden predi sponer
al paci ent e anciano a dao cut neo i nduci do por presi n
con i ndependenci a de la inmovilidad.
Ent re paci ent es hospitalizados confinados a cama y si-
lla, no se desarroll ni nguna lcera por presi n despus de
tres semanas de segui mi ent o en ausencia de estos factores:
i ncapaci dad de reposicin (i nmovi l i dad], piel seca, eri t ema
que no palidece de piel i nt act a (una lcera por presin esta-
dio I), linfopenia o peso corporal menor a 58 kg. En contraste,
la incidencia a t res semanas para paci ent es con 1, 2 o 3 o
ms de estos factores fue de 11.4, 39. 6, y 67. 9% respecti-
vament e.
COMPLI CACI ONES
La sepsis es la compl i caci n ms seria de las lceras por
presin. Existen 3.5 episodios de bact eri emi a asociada a l -
cera por presin por 10 000 supuraciones. De estos episodios
de bact eri emi a asociada a lcera por presin, esta l t i ma es
la fuente probabl e en casi la mi t ad de los casos. Cuando la
lcera por presin es la fuente de bacteriemia, la mort al i dad
intrahospitalaria es casi de 60%. Los mdi cos deben estar
conscientes de que una bact eri emi a transitoria ocurre des-
pus del desbri dami ent o de las lceras por presi n en 50%
de los pacientes.
Ot ras complicaciones infecciosas de las lceras por pr e-
sin i ncl uyen la infeccin local, celulitis y osteomielitis. Las
lceras por presin infectadas son las ms comnment e en-
cont radas en los cent ros de enfermera especializados y se
report an en 6% de los residentes. Ent re paci ent es con l ce-
ras por presin que no curan, 26% de las lceras t i enen
patologa sea subyacent e compat i bl e con osteomielitis. Las
lceras por presi n infectadas pueden estar pr of undament e
socavadas y originar pioartrosis o penet r ar en la cavidad ab-
domi nal .
Las lceras por presi n infectadas t ambi n pueden ser-
vir como r eser vor i o de i nf ecci ones nos ocomi al es con
bact eri as resistentes a antibiticos. La amiloidosis secunda-
ria t ambi n puede ser una compl i caci n de las lceras por
presi n supurativas crnicas.
EVALUACI N
El manej o apropi ado de los paci ent es con lceras por pre-
sin requi ere valoracin y t r at ami ent o de las enfermedades
subyacent es y condiciones que han puest o a la persona en
riesgo de desarrollar una lcera por presin. La valoracin
nut ri ci onal es de part i cul ar i mport anci a. Deber n registrar-
se las caractersticas de la herida, localizacin, est adi o y
t amao de t oda lcera por presin. Esto incluye la valora-
cin de trayectos, profundi dad, tunelificaciones, exudado,
tejido necrtico, tejido de granulacin, epitelizacin y el es-
t ado de la piel que rodea a la lcera.
La valoracin de segui mi ent o debe repet i rse al menos
cada semana para det ermi nar si una lcera est mej orando o
no. La reducci n del t amao de una lcera en un peri odo de
dos semanas predi ce la curacin compl et a subsecuent e. Si
no existe mejora de la lcera basada en los parmet ros de la
Escala de Curaci n de Ulceras por Presin ( PUSH] , se de-
ben considerar cambi os en la estrategia de t rat ami ent o.
El eri t ema al rededor de la lcera puede represent ar ce-
lulitis, mi ent ras que el drenaje pur ul ent o sugiere infeccin
local de la heri da. La presencia de tejido necrt i co o de una
escara hi per pi gment ada significa una heri da con pocas pr o-
babilidades de curar sin desbri dami ent o. Se pueden requeri r
fistulogramas para del i mi t ar la ext ensi n de las lceras por
presi n asociadas a un t rayect o fistuloso.
El r ecuent o bact eri ano mayor a 100 000 colonias por
gramo de tejido en las lceras por presin se correlaciona
bi en con una pobr e curacin de la heri da y con injertos de
heri da fallidos. En particular, Pseudomonas aeruginosa, es-
peci es de Proteus, bact eri as anaerobi as y Provi denci a se
asocian con una pobr e curacin de las lceras. A pesar de
esto, debi do a que t odas las lceras en estadios II, III y IV
son colonizadas con bacterias, los cultivos con hi sopo no
t i enen valor diagnstico y no deber an usarse. Cuando exis-
t en signos de celulitis avanzada o de infeccin sistmica
acompaados de una lcera por presin, puede ser til un
cultivo de secrecin obt eni do por aspiracin de aguja o de
tejido t omado por biopsia de la lcera. Si una lcera no
muest r a mejora o si persiste evidencia de infeccin local
despus de cuat ro semanas o ms de cuidados, ent onces
deben considerarse los cultivos de la base de la lcera y bi op-
sia sea para cultivo y anlisis histolgico.
El diagnstico de osteomielitis debajo de una lcera por
presi n puede ser difcil, ya que podr a haber cambi os
radiogrficos en el hueso subyacent e debi do a la presin,
que pueden simular los cambi os vistos en la osteomielitis.
Sin embargo, ent re paci ent es con una lcera que no cura, la
presencia de anormal i dades seas radiogrficas, un recuent o
leucocitario de ms de 15.0 X 109/ L, o una velocidad de
sedi ment aci n globular de 120 mm/ h sugiere que l a proba-
bilidad de osteomielitis subyacente es cercana a 70%; de otro
modo, si los tres punt os anteriores son normales, la probabi -
lidad de osteomielitis es menor a 5%.
Los estudios bacteriolgicos de las lceras por presin
infectadas a menudo identifican ml t i pl es organismos. Los
ms comnment e aislados i ncl uyen bacilos aerobios gram-
negativos. Estos represent an 45% de los mi croorgani smos
aislados de paci ent es con sepsis causada por lceras por pr e-
sin. Tambi n son frecuentes los cocos aerobios grampositi-
vos y represent an 39% de los mi croorgani smos aislados. Las
especies de Bacteroides son los anaerobios ms comnmen-
te aislados, represent ando 16% del t ot al . La frecuencia de
sepsis pol i mi crobi ana en paci ent es con bact eri emi a debi da
a lceras por presin oscila ent r e 20 y 38%. Es muy proba-
bl e que las lesiones muy olorosas estn infectadas con orga-
ni smos anaerobios y la ausencia de olor no excluye la infec-
cin por anaerobios. Las lesiones en estadios III y IV son
t ambi n ms susceptibles de ser infectadas por anaerobios.
MANEJO
El t r at ami ent o de las lceras por presin debe efectuarse
con base en un abordaje lgico, comprensi vo e individuali-
zado para cada paci ent e.
CUIDADOS DE LA LCERA
Los cuidados locales de la lcera deben contemplar un plan
bsico: desbridamiento del tejido necrtico, limpieza de la heri-
da y la eleccin de un product o que mant enga en forma con-
tinua el lecho de la lcera hmedo y a t emperat ura corporal.
La presencia de tejido necrtico acta como medi o ideal
para la proliferacin bact eri ana e i mpi de el proceso de cura-
cin, por lo cual se justifica un mt odo de desbri dami ent o.
En cual qui er caso la situacin global del paci ent e condi ci o-
nar el ret i ro de tejido muer t o; mi ent ras que las caractersti-
cas del tejido a retirar, i gual ment e ori ent arn el t i po de t c-
nica a practicar.
Los mt odos de desbri dami ent o se pueden clasificar en:
cort ant es (quirrgicos), qumicos (enzimticos), autolticos
y mecnicos.
El desbri dami ent o cort ant e o quirrgico est considera-
do como la forma ms rpi da de eliminar reas de escara
secas adheridas a pl anos profundos o de tejido necrt i co
hmedo. Es un pr ocedi mi ent o cruent o que requi ere de co-
noci mi ent os, dest reza y de una t cni ca y mat eri al estril.
Por otro lado, la poltica de cada institucin a nivel asistencial
det ermi nar qui n y dnde realizarla. Ant e la posibilidad de
la aparicin de dolor en esta tcnica, es aconsejable el uso
de analgesia previa t pi ca y/ o sistmica. El desbri dami ent o
cort ant e deber realizarse por planos y en diferentes sesio-
nes (salvo el desbri dami ent o radical en quirfano), si empre
comenzando por el rea central, pr ocur ando lograr en for-
ma t empr ana l a liberacin de tejido desvitalizado en uno de
los lados de la lesin. La hemorragi a puede ser una compl i -
cacin frecuent e que se puede controlar en general medi an-
te compresi n directa, de no ser as, se deber recurri r a la
sut ura del vaso sangrante. Una vez cont rol ada la hemor r a-
gia, es r ecomendabl e utilizar un aposito seco dur ant e un
peri odo de 8 a 24 h, el cual se cambi ar con post eri ori dad
por uno hmedo.
El desbri dami ent o qu mi co o enzi mt i co es un mt odo
ms a valorar cuando el paci ent e no t ol ere el de t i po quirr-
gico y no present e signos de infeccin. Existen en el mercado
diversos product os enzimticos (proteolticos, fibrinolticos,
etc.) que pueden utilizarse como agentes de l i mpi eza qu-
mi ca de los tejidos necrticos. La colagenasa es un ej empl o
de este t i po de sustancias. Existen evidencias cientficas que
indican que sta favorece el desbri dami ent o y el creci mi en-
to de tejido de granulacin. Cuando se utilice, se recomi enda
prot eger l a piel peri ul ceral medi ant e una past a de zinc,
silicn, lanolina, vaselina o al mi dn de ma z, as como au-
ment ar el nivel de humedad en la heri da para pot enci ar su
accin.
El desbri dami ent o autoltico se favorecer medi ant e el
uso de pr oduct os concebi dos en el pri nci pi o de cura hme -
da. Se pr oduc e por l a conj unci n de t r es fact ores, l a
hi drat aci n del l echo de la lcera, la fibrinlisis y la accin
de las enzi mas endgenas sobre los tejidos desvitalizados.
Esta frmula de desbri dami ent o es ms selectiva y at raum-
tica; no requi ere de habilidades clnicas especficas y suele
ser bi en acept ada por el paci ent e. Present a una accin ms
lenta en el t i empo. Cual qui er aposito capaz de produci r con-
diciones de cura hmeda, de manera general y los hidrogeles
en est ruct ura amorfa (geles), por su accin hi drat ant e, faci-
litan la el i mi naci n de tejidos no viables, por lo que deben
considerarse como una opci n de t rat ami ent o.
El desbri dami ent o mecni co es una tcnica no selectiva
y t raumt i ca. Se realiza pri nci pal ment e por abrasin mec-
nica a travs de fuerzas de r ozami ent o (frot ami ent o), me-
di ant e la irrigacin a presi n de la heri da o la utilizacin de
apositos humedeci dos que al secarse pasadas 4 a 6 h se ad-
hi eren al tejido necrtico, pero t ambi n al tejido sano, que
se arranca con su retirada. En la actualidad son tcnicas en
desuso.
La l i mpi eza de la lesin se debe realizar al inicio y en
cada cura, ut i l i zando como nor ma solucin salina fisiolgi-
ca, empl eando la m ni ma fuerza mecni ca para la l i mpi eza
de la lcera as como para su secado posterior. Se debe apli-
car una presin de lavado efectiva para facilitar el arrastre
de los detritus, bacterias y restos de curas anteriores, per o sin
capacidad para produci r t raumat i smos en el tejido sano. Para
fines prcticos, la presin de lavado ms eficaz es la propor-
cionada por la gravedad; y con mayor precisin, la que se
realiza a travs de una jeringa de 35 mL con una aguja de
0.9 mm que proyect a la solucin sobre la heri da a una pre-
sin de 1 a 4 kg/ cm
2
.
Respect o a la eleccin de un aposito, debemos realizar
las siguientes acotaciones. Las evidencias cientficas dispo-
nibles demuest ran la efectividad clnica y bajo la ptica costo/
beneficio (espaci ami ent o de curaciones, menor mani pul a-
cin de las lesiones, etc.) de la t cni ca de la curacin de
heri das en un ambi ent e hmedo frente a la curacin tradi-
cional. Un aposito ideal debe ser bi ocompat i bl e; prot eger la
heri da de agresiones externas fsicas, qumicas y bacterianas;
mant ener el l echo de la lcera hmedo de cont i nuo y la piel
ci rcundant e seca; eliminar y controlar exudados y tejido
necrt i co medi ant e su absorcin; dejar la m ni ma cant i dad
de residuos en la lesin; ser adapt abl e a localizaciones difci-
les, y ser de fcil aplicacin y retirada. Los apositos de gasa
no cumpl en con la mayor a de los requisitos anteriores. La
seleccin de un aposito de cura hmeda en ambi ent e h-
medo deber realizarse considerando las siguientes variables:
localizacin de la lesin, estadio, severidad de la lcera, can-
t i dad de exudado, presencia de tunelizaciones, estado de la
piel perilesional, signos de infeccin, estado general del pa-
ci ent e, ni vel asi st enci al y di s poni bi l i dad de r ecur sos,
costo-efectividad y facilidad de aplicacin en cont ext os de
aut ocui dado.
Para evitar que se formen abscesos o se "cierre en falso" la
lesin, ser necesario rellenar en forma parcial (entre la mi t ad
y las tres cuartas partes) las cavidades y tunelizaciones con
product os basados en el principio de la curacin hmeda.
La frecuencia de cambi o de cada aposito vendr deter-
mi nada por las caract er st i cas especficas del pr oduct o
seleccionado. Ser preciso elegir el aposito que per mi t a un
pt i mo manej o del exudado sin permi t i r que deseque el
l echo de la lcera ni se lesione el tejido periulceral.
La ingesta prot ei ca es uno de los ms i mpor t ant es predi ct o-
res de curacin de las lceras por presin. Debe administrarse
una ingesta alimenticia adecuada para prevenir la desnut ri -
cin, y las deficiencias nutricionales deben ser corregidas.
En paci ent es desnut ri dos con lceras por presin, puede ser
necesario proveer de un apoyo nut r ci onal de 30 a 35 cal/kg
por da y 1.25 a 1.5 g de prot e na por kilogramo por da
para alcanzar un bal ance ni t rogenado positivo (pudi endo
ser necesario el aument o hast a un mxi mo de 2 g/kg de
peso/ d a). En caso de que la dieta habi t ual del paci ent e no
cubra las necesi dades, se debe recurri r a s upl ement os
hi perprot ei cos de nut ri ci n enteral oral para evitar situacio-
nes carenciales. El aport e h dri co debe incluir 1 ce de agua/
kcal/da o 30 ce de agua/da/kg de peso.
La decisin de colocar un t ubo de al i ment aci n para
opt i mi zar el estado nut ri ci onal en personas con lceras por
presin debe t omar en cuent a las preferencias y las met as
de t rat ami ent o de cada persona.
El t r at ami ent o de las lceras por presin incluye el uso
de medi das de pr evenci n t al es como los di sposi t i vos
reduct ores de presin. Al gunos de los pr oduct os de aire o
espuma utilizados para la prevenci n quiz sean adecuados
para muchos de los paci ent es con lceras de presin, per o
algunos pacientes pueden requeri r el uso de una de las ca-
mas especiales disponibles ms costosas.
Uno de estos dispositivos especiales es la cama de aire
fluidizado, la cual hace que el paci ent e flote, reduci endo la
presin sobre las prominencias seas; adems, tienen un efec-
to secant e en los tejidos, lo cual puede o no ser deseable en
ciertas situaciones clnicas. La terapia con aire fluidizado se
asocia con un i ncr ement o en la probabi l i dad de mejora de
las lceras por presi n de ms de cinco veces comparada
con la t erapi a convencional; sin embargo, slo 12% de los
paci ent es hospitalizados alcanzaron la curacin de la princi-
pal lcera por presin. El uso de estas camas o superficies
de apoyo dinmicas similares debe ser considerado en l ce-
ras por presin estadio III o IV; cuando un i ndi vi duo t enga
slo una superficie para voltearse libre de lceras por pre-
sin; despus de ciruga reconstructiva de lceras por presin;
o cuando un i ndi vi duo ha exper i ment ado lceras recurren-
tes y en casos de i ncapaci dad de curar sobre un dispositivo
r educt or de presin esttico.
Se ha n des ar r ol l ado ot r as camas es peci al es par a
reposicionar en forma aut omt i ca a sujetos inmviles y sue-
len ser ms costosas que las camas de aire fluidizado; su uso
parece t ener poca justificacin para el t r at ami ent o o pre-
venci n de dao cut neo i nduci do por presin, y pueden
ser tiles en la prevenci n de compl i caci ones pul monar es
por inmovilidad, en particular en pacientes con dao medul ar
espinal.
Todo este tipo de camas especiales son ms comnment e
utilizadas para el t rat ami ent o que para la prevenci n de las
lceras por presin.
La electroterapia debe ser considerada para lceras lim-
pias estadios III y IV cuando no se encuent ra mejora despus
de cuat ro semanas de otra t erapi a pt i ma. Es una terapia
coadyuvant e con rasgos compl ement ari os suficientes como
para justificar su recomendaci n. En cual qui er caso deber
asegurarse que se posee el equi po adecuado y personal adies-
t r ado en su manej o, si gui endo los pr ot ocol os que han
demost rado seguridad y eficacia en ensayos controlados.
Varios procedi mi ent os quirrgicos se llevan a cabo en
el t r at ami ent o de las lceras por presin. stos i ncl uyen el
cierre primario, injertos de piel, colgajos mi ocut neos y re-
moci n de promi nenci as seas subyacentes. En ocasiones se
necesitan procedi mi ent os radicales, tales como amput aci n
y hemi cor por ect om a en lceras por presi n infectadas ex-
tensas y compl i cadas. La r emoci n de las t uberosi dades
isquiticar se puede complicar por la formacin de fstulas
uretrales y no deber an realizarse.
Se compar ar on los desenlaces clnicos de ciruga de
colgajos para el cierre de lceras por presin ent re pacientes
parapljicos por t raumat i smo (promedi o de edad de 32 aos)
y no t raumt i cos, no parapljicos con i nmovi l i dad causada
por disfuncin cerebral y por enfermedad crnica ( pr ome-
dio de edad de 73 aos). La tasa de compl i caci n en ambos
grupos es mayor a 30%. Las compl i caci ones i ncl uyen dehis-
cencia, infeccin del injerto, necrosis y hemat oma. Ms de
70% de las lceras curaron a la hora del egreso hospitalario
en ambos grupos, pero el pr omedi o de estancia es ms cort o
en paci ent es jvenes. Despus de un pr omedi o de segui-
mi ent o de 11 meses, el grupo de pacientes parapljicos t rau-
mt i cos t uvi eron una tasa de recurrenci a de lcera de 79%,
mi ent ras que en el grupo de ancianos fue de 40% despus
de un pr omedi o de segui mi ent o de ocho meses. Por otra
part e, la mort al i dad fue menor a 5% en el grupo de paci en-
tes ms jvenes, y alcanza 50% en el grupo de ancianos. Es-
tos dat os propi ci an serios cuest i onami ent os acerca de los
beneficios del cierre quirrgico para las lceras por presin.
Son necesarios estudios cont rol ados y aleatorizados para
definir el uso apropi ado de tales procedi mi ent os en pacien-
tes geritricos.
Tambi n es i mpor t ant e el soport e emoci onal , ya que la
presencia de una lesin cut nea puede provocar un cambi o
i mport ant e en las actividades de la vida diaria debi do a pro-
bl emas fsicos, emocionales o sociales que se pueden traducir
en un dficit en la demanda de cui dados y la habi l i dad de
proveer stos. En el caso de las lceras por presin, stas
pueden tener unas consecuencias importantes en el individuo
y su familia, en variables como la aut onom a, aut oi magen,
aut oest i ma, etc., por lo que habr de t enerse present e esta
i mpor t ant e di mensi n al t i empo de planificar sus cuidados.
MANEJO FARMACOLGICO
Los factores nutricionales parecen ser de part i cul ar i mpor-
tancia en el manej o de los pacientes con lceras por gresin.
Una situacin nut ri ci onal deficiente pr oduce un retraso o
imposibilidad de la cicatrizacin t ot al de las lesiones y favo-
rece la aparicin de otras nuevas. Se r ecomi endan supl e-
ment os minerales (zinc, hierro, cobre) y vitamnicos (vita-
mi na C, vi t ami na A, compl ej o B) a diario para t odos los
paci ent es en qui enes se sospechen deficiencias vitamnicas.
Estn indicados los antibiticos sistmicos para paci en-
tes con sepsis, celulitis, osteomielitis o para la prevenci n de
endocarditis bacteriana en personas con enfermedad cardiaca
valvular y que requi eren desbri dami ent o de una lcera por
presin. Debi do a la alta mort al i dad por sepsis asociada con
lceras por presin a pesar de antibiticos apropiados, estn
indicados los de cobert ura de ampl i o espect ro para bacilos
aerobios gramnegativos, cocos grampositivos y anaerobios,
en espera de los resul t ados de cultivos en paci ent es en qui e-
nes se sospecha bact eri emi a. Son elecciones apropiadas para
la t erapi a antibitica inicial la ampicilina con sul bact am,
i mi penem, mer openem, ticarcilina con clavulanato, pi pera-
cilina con t azobact am, y una combi naci n de clindamicina
o met roni dazol con ciprofloxacino, levofloxacino o un ami -
noglucsido. Se puede requeri r vancomi ci na para Staphylo-
coccus aureus resistente a meticilina. En paci ent es spticos,
es necesario el desbri dami ent o quirrgico urgent e del teji-
do necrt i co para remover la fuente de la bact eri emi a.
Las lceras estadios I y II con frecuencia requi eren el
uso de alguna t erapi a t pi ca especfica, per o existen datos
que sugieren que lceras ms profundas pueden beneficiar-
se de antibiticos tpicos, en part i cul ar cuando existe evi-
dencia de infeccin local. Puede considerarse un ensayo de dos
semanas de un antibitico t pi co con sulfadiazina de plata,
en lceras por presin limpias que no curan o que estn
pr oduci endo en forma cont i nua exudado despus de dos a
cuat ro semanas de t r at ami ent o pt i mo.
Estn contraindicadas las terapias tpicas de povi dona
yodada, clorhexidina, yodo, hi pocl ori t o de sodio, perxi do
de hi drgeno o cido actico. Se ha demost r ado que estos
agentes antispticos son txicos para los fibroblastos e i m-
pi den la curacin de la herida.
Se han r ecomendado ml t i pl es t rat ami ent os para las
lceras por presin, sin suficientes dat os que apoyen su uso.
Tales t rat ami ent os i ncl uyen el oxgeno hi p erb arico, factores
de creci mi ent o que estn siendo desarrollados para est i mu-
lar la curacin de las heridas y un gran nmer o de agentes
tpicos.
El oxgeno hi perbri co i ncr ement a la t ensi n de oxge-
no en la herida, lo cual puede favorecer la efectividad de la
funcin leucocitaria o quiz mat ar di rect ament e a las bact e-
rias anaerobias. El uso del oxgeno hi perbri co en la prctica
clnica es l i mi t ado por la disponibilidad de las cmaras de
presin hi perbri ca. Adems, en este sentido, slo se han
realizado pequeos estudios aleatorizados.
Datos de estudios sugieren que el factor de crecimiento
derivado de las plaquetas recombinante puede favorecer la
curacin de las lceras por presin estadio III, actuando a nivel
del receptor del factor de crecimiento epidrmico que estimu-
la los fibroblastos, lo cual no slo mejora la curacin de la lcera,
sino que disminuye adems el t i empo de curacin.
Cuando el dolor est presente, se debe indicar analgesia
adecuada, en especial cuando se ha practicado desbridamien-
t o quirrgico. Algunas personas pueden t ener comorbi l i da-
des subyacentes, tales como artritis o cncer met ast t i co, lo
que vuelve doloroso el reposi ci onami ent o frecuente; en es-
tos casos, las medi das de confort pueden ser la met a tera-
put i ca primaria, ms que la curaci n o prevenci n de la
lcera por presin.
PREVENCI N
Puede elaborarse una valoracin sistemtica de riesgo usan-
do una herrami ent a de valoracin de riesgo validada tal como
la Escala de Bramen, el ndi ce de Nor t on o la escala Nova 5,
adems de la Escala de Arnel l y la Escala de Emi na.
La Escala de Bramen para predeci r el riesgo de desarro-
llar una lcera por presin est ent re las herrami ent as ms
ampl i ament e utilizadas. Los mdi cos usan la her r ami ent a
para valorar seis reas de riesgo: percepci n sensorial, hu-
medad de la piel, actividad fsica, movi l i dad (capacidad de
cambi ar y cont rol ar la posicin corporal), nut ri ci n y fric-
cin/cizallamiento. A cada rea se le asigna un punt aj e de
uno (al t ament e daado) a t res/ cuat ro (sin dao). Se suma el
punt aj e de cada una de las reas y se obt i ene un t ot al de 6 a
23 punt os. Aquel l os punt aj es inferiores a 16 indican alto
riesgo.
Del mi smo modo, el ndi ce de Nor t on cont empl a cinco
apart ados: est ado general, estado ment al , actividad, movili-
dad e i ncont i nenci a. M ni mo un punt o y mxi mo cuat ro
para cada rea, menor punt aj e para mayor grado de dao.
Cat orce punt os o menos indican riesgo evi dent e de lceras
en posible formacin, mi ent ras que 12 punt os o menos in-
dican muy alto riesgo de escaras o lceras en formacin.
La Escala Nova 5 considera cinco punt os: est ado men-
tal, incontinencia, movilidad, ingesta alimenticia y actividad.
A diferencia de la Escala de Bramen y el ndi ce de Nor t on,
la Escala Nova 5 otorga una punt uaci n m ni ma de cero en
caso de ausencia de dao y mxi ma de 3 a mayor deterioro.
Segn la punt uaci n t ot al obt eni da se obt i enen cuat ro cate-
goras de riesgo: 0 punt os, sin riesgo; de 1 a 4 punt os, de
riesgo bajo; de 5 a 8 punt os, de riesgo medi o y de 9 a 15
punt os, de riesgo alto.
La valoracin se realizar al ingreso del paci ent e en la
Uni dad y con una revisin peridica cada siete das despus
de la ltima, en caso de no observarse cambios relevantes. Se
consideran cambios relevantes: una intervencin quirrgica
superior a 10 h; la aparicin de isquemia por cualquier causa;
los periodos de hipotensin; las prdidas de sensibilidad o de
movi l i dad de cual qui er origen; las pr uebas diagnsticas
invasivas que requieran reposo de 24 h, como por ejemplo la
arteriografa o el cateterismo cardiaco. En cualquiera de estos
casos se deber proceder a una nueva valoracin.
La inspeccin diaria sistemtica de la piel y los cui dados
apropi ados de la mi sma pueden reduci r el riesgo de desa-
rrollar lceras por presin. El masaje sobre las promi nenci as
seas debe evitarse por que puede di smi nui r el flujo sangu-
neo y resultar en dao tisular profundo.
El reposi ci onami ent o frecuent e ha sido hi st ri cament e
el mt odo pri mari o de prevenci n de las lceras por pr e-
sin. Un estudio demost r que l a incidencia de lceras por
presin fue de un tercio de lo observado en controles cuan-
do los paci ent es ancianos en riesgo fueron reposicionados
de forma regular, y las lceras que se desarrollaron en el
grupo de estudio fueron menos severas que las observadas
en el grupo que no se reposicionaba de una maner a regular.
Los pacientes de ms alto riesgo fueron reposicionados cada
2 o3 h, mi ent ras que los paci ent es de menor riesgo fueron
reposicionados dos a cuat ro veces por da. Estos efectos be-
nficos fueron not ados aun cuando los pacientes que fueron
reposicionados ms seguido, en general t en an mayor riesgo
que los controles. Las superficies de apoyo reduct oras de
presin pueden reduci r la frecuencia de reposi ci onami ent o
requeri da en algunos pacientes.
El reposi ci onami ent o se debe realizar de tal manera que
no haya presin en las promi nenci as seas vulnerables. La
mayor a de estos sitios son evitados al posicionar a los pa-
cientes con la espalda en un ngulo de 30 de la superficie
de apoyo, al t ernando sobre los lados derecho, i zqui erdo y la
posicin supi na. Los paci ent es de riesgo nunca deben ser
colocados con la espalda en un ngulo de 90 de la superfi-
cie de apoyo, ya que tal posicin expone al t rocnt er mayor
y al mal ol o lateral a presin excesiva. El uso de al mohadas
ent re las piernas, detrs de la espalda, y apoyando los brazos
ayudar a mant ener una posicin pt i ma. Si un paci ent e
con capaci dad l i mi t ada para cambi ar de posicin necesita
sentarse en una silla o t ener la cabeza de la cama levantada,
ste no debe per manecer en la silla por ms de 1 h. Cuando
sea posible, los individuos deben ser enseados a cambi ar el
peso cada 15 mi n mi ent ras estn sentados. La cabeza de la
cama debe ser mant eni da en el grado de elevacin ms bajo
de acuerdo con las condiciones mdicas y otras restricciones
del paciente, y la cant i dad de t i empo que la cabeza de la
cama est elevada t ambi n debe ser limitada.
A pesar de los mejores esfuerzos de las personas encar-
gadas de los cui dados del paci ent e y de utilizar tcnicas de
reposi ci onami ent o apropiadas, a menudo no son suficientes
o posibles, y pueden ocurrir lceras por presin. Aun cuan-
do no se debe confiar de manera absoluta en los dispositivos
reduct ores de presin, pues no sust i t uyen los buenos cuida-
dos de enfermera, estn indicados los colchones o superficies
de apoyo para personas con alto riesgo de lceras por pr e-
si n. Un est udi o cont r ol ado y al eat or i zado en Eur opa
demost r que el uso de col chones de agua o con col chones
de aire alterno di smi nuy la incidencia de lceras por pr e-
sin a la mi t ad, compar ndol o con el uso de col chones
hospitalarios convencionales. La comparabi l i dad de estos
dispositivos con los que se utilizan en EUA est poco clara.
Diversos pr oduct os y dispositivos son utilizados para la
prevenci n y t rat ami ent o de las lceras por presin en EUA.
Los pr oduct os rellenos de espuma o con piel de borrego son
popul ares y rel at i vament e baratos; por desgracia, ellos no
t i enen la capaci dad de di smi nui r lo bast ant e la presin para
eliminar el riesgo de dao cut neo. Los colchones de aire
alterno consisten en celdas de aire i nt erconect adas que son
infladas y desinfladas de maner a alternada con una bomba
al lado de la cama; stos liberan presin de manera i nt ermi -
t ent e en sitios de promi nenci as seas.
Al gunos colcbones de aire t i enen celdas de aire i nt erco-
nect adas que pueden inflarse o desinflarse cuando una per-
sona cambi a de posicin y no requi eren de una bomba; es-
t os y al gunos pr oduc t os de e s puma ms gr uesos con
diferentes configuraciones o densidades que los tpicos col-
chones de espuma en "caja de huevos", son capaces, segn
reportes, de di smi nui r la presin de la piel a menos de la
presin de llenado capilar, por debajo de la mayor a de las
promi nenci as seas.
En un estudio cont rol ado aleatorizado australiano se
demost r que los colchones revestidos con piel de borrego
r educen la incidencia de lceras por presin en paci ent es
hospitalizados con riesgo bajo a moder ado de desarrollar
estas lceras.
Los colchones de agua son pesados; pueden t ener fugas
y en teora i ncr ement an el riesgo de maceraci n al estar he-
chos de mat eri al es i mpermeabl es. Adems, el trabajo de
enfermera se hace ms difcil usando col chones de agua.
Por otra part e, datos de estudios aleatorizados sugieren que
los col chones de agua pueden ser tiles para preveni r las
lceras por presin. Los colchones de agua pueden ser ms
apropi ados en uni dades de cui dados no agudos.
El uso de sillas rellenas de espuma, camillas y sillas de
ruedas t ambi n pueden ser til para di smi nui r la incidencia
de las lceras por presin. Las al mohadas debajo de las pier-
nas pueden liberar t ot al ment e la presin sobre los talones
en individuos inmviles. Los cojines en dona no se deben
utilizar por que di smi nuyen el flujo sanguneo a la piel en el
cent ro del cojn.
En un estudio est adouni dense de lceras por presin en
residentes de uni dades de cui dados prolongados, se conclu-
y que una ampl i a gama de factores son asociados con la
prevenci n de las lceras por presin, i ncl uyendo i nt erven-
ciones nutricionales, fluidos, medi cament os y normas del
personal.
Varios estudios muest r an una di smi nuci n significativa
de l a i nci denci a de las l ceras por pr esi n despus de
i mpl ement ar se un programa educaci onal y de que un equi -
po multidisciplinario aborda el pr obl ema de las lceras por
presin. Tales programas educacionales deben ser dirigidos
a t odos los niveles de proveedores de cuidados de salud,
paci ent es y familiares o cuidadores.
Se ha demost rado que un prot ocol o estandarizado, para
valorar y registrar el carcter de los indicadores relevantes
en el proceso de cui dados de las lceras por presin en asi-
los, t i ene buena seguridad y es factible.
PRONSTI CO
Aun con el pot enci al de t rat ami ent os futuros, datos actuales
disponibles sugieren que las lceras por presin requi eren
de largos periodos de t rat ami ent o, y muchas lceras por pre-
sin nunca curan. Slo 12% de los paci ent es curan de su
lcera por presin ms grande en las uni dades de cui dados
agudos.
Ent re residentes de asilos en EUA, las tasas de curacin
de lceras por presin estadio II oscilan ent re 25 y 42% des-
pus de cuat ro semanas de t r at ami ent o y ni nguna lcera
estadio III o IV cura despus de dicho peri odo. La mejor
tasa de curaci n report ada incluso despus de seis meses de
t r at ami ent o es de 59%. Estos dat os resaltan la i mport anci a
de identificar a aquellas personas que t i enen riesgo de desa-
rrollar lceras por presi n e i mpl ement ar las estrategias de
prevenci n descritas en este captulo.
CONCLUSIN
Todo proveedor de salud debe identificar individuos en ries-
go; diagnosticar y tratar de manera opor t una e integral las
lceras por presi n. Cuando l a t erapi a estndar no muest ra
los resultados esperados, de acuerdo con las condiciones de
cada paciente, se debe i mpl ement ar un plan t eraput i co ms
agresivo.
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49
Trastornos de la marcha y el balance
Miguel Flores Castro
INTRODUCCIN
La mar cha y el bal ance son dos capacidades det er mi nant es
para la l ocomoci n del ser humano; gracias a ellas nos es
posible desplazarnos de un lugar a otro, lo que nos per mi t e
llevar a cabo nuestras actividades cotidianas, desde levantar-
nos de la cama, hasta ir de compras o realizar actividad fsica
o ejercicio en sus distintas formas. En el adul t o mayor am-
bas capacidades cobran, en forma gradual, una i mport anci a
mayor, ya que por el proceso de envejecimiento, o bien por
la presencia de enfermedades, stas se van deteriorando poco
a poco, lo que t i ene un i mpact o di rect o sobre su funcionali-
dad. Ello suele ser radical en la calidad de vida de la persona
afectada y en su relacin con las personas que la rodean; ya
que al irse det eri orando en la mar cha o el balance, van re-
qui ri endo cada vez mayor ayuda para hacer sus actividades
cotidianas. Si bi en en una fase inicial la utilizacin de un
auxiliar de la mar cha puede ser suficiente, por lo comn se
llega a requeri r para ciertas actividades de la ayuda de t erce-
ras personas, lo cual para muchas de ellas llega a ser una
carga t an i mport ant e, que en general lo vuelve razn sufi-
ci ent e para la institucionalizacin de di cho anciano. Ot ra
compl i caci n frecuent e y det er mi nant e en la vida de los
adultos mayores son los accidentes, donde las cadas ocupan
un lugar categrico, ya que por s mi smas son un s ndrome
geritrico por lo que implican; sin embargo, por su i mpor-
tancia ste es t ema de ot ro captulo, aunque por razones
obvias se t ocar en algunos apartados.
DEFINICIONES
El bal ance o equilibrio se puede definir como la capaci dad
de mant ener estable el cent ro de gravedad corporal (cent ro
de gravedad - CG) sobre una superficie det ermi nada, capa-
ci dad que es adqui ri da, y que nos per mi t e mant ener el
equilibrio ante cambios en las condiciones ambientales, como
es conservar la post ura ant e diversas situaciones o el realizar
tareas que i mpl i quen movi mi ent o, o para resolver situacio-
nes de equilibrio lbiles o de riesgo.
Por otra part e, la mar cha se define como la capaci dad
aprendi da que consiste en movi mi ent os repet i dos progra-
mados por medi o de pat rones coordinados que compr enden
las ext remi dades y el t ronco. Estos movi mi ent os coordina-
dos de los tobillos, rodillas y cadera hacen la oscilacin (el
pi e se levanta y avanza al frente) y la estancia ( donde el pi e
se pl ant a y se queda atrs con respect o al t ronco) de cada
pi e respect i vament e, per mi t i endo las fases del caminar, la
cual requi ere de dos aspectos esenciales: 1) Por una part e, la
propi a capaci dad de bal ance para asumir la posicin de pie
y mant ener se estable para poder iniciar la mar cha y 2) la
capaci dad de iniciarla y de mant enerl a de forma r t mi ca.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
DE IMPORTANCIA
Los t rast ornos de la mar cha y el balance son un probl ema
comn en el anciano, est i mndose que 15% de los mayores
de 65 aos y 25% de los mayores de 75 aos t i enen trastor-
nos de la marcha; e i gual ment e 80% de las cadas estn
relacionadas con t rast ornos de estas capacidades, donde 5%
de ellas se compl i can con fractura (1 % de cadera).
Adems sabemos que un t erci o de las personas adultas
mayores que viven en la comuni dad sufrirn al menos una
cada cada ao, donde 1 de cada 40 requeri r ser hospitali-
zada y de stas slo 50% vivirn ms de un ao. En lo que
respecta a la i mport anci a psicosocial de los t rast ornos de la
mar cha y el balance, se sabe que por las cadas, 50% de los
mayores de 75 aos mori rn o sern forzados a i nt ernarse
en un asilo, lo cual en la mayora de las ocasiones se relacio-
na con un det eri oro de la calidad de vida y del est ado de
nimo, lo cual a menudo es el inicio de un s ndrome de des-
l i zami ent o que t er mi na con la muer t e del anciano afectado.
507
ASPECTOS FISIOLGICOS
DE IMPORTANCIA
El envej eci mi ent o normal se caracteriza por cambi os en los
sentidos, y en los sistemas neurolgico y musculoesqueltico.
Estos cambi os afectan muchas de las tareas motoras, como
son el bal ance post ural y la marcha.
LA MARCHA
Acerca de la marcha, sabemos que se encuent ra modul ada
por el cent ro l ocomot or del tallo cerebral, ganglios bsales,
cerebel o y cort eza mot or a, y por i nformaci n aferent e
(propioceptiva, vestibular y visual) de nuestros sentidos. Por
ello es evi dent e que esta capacidad puede estar compr ome-
tida a cual qui er nivel y por una gran variedad de enferme-
dades. El propi o envej eci mi ent o se ha asociado con diversos
cambi os en la mar cha que, por su alta frecuencia en el adul-
to mayor, se les reconoce a menudo como part e del mismo,
como son la reducci n de la velocidad al caminar, el dar
pasos ms cortos con una cadencia ms l ent a y un menor
despl azami ent o vertical del cent ro de gravedad, lo cual lle-
va a un i ncr ement o de ms del dobl e del t i empo de soport e;
t ambi n se observan alteraciones en la coordinacin ent re
las ext remi dades superiores e inferiores, lo cual se incre-
ment a conforme se avanza en la edad segn se report a en
estudios realizados en ancianos sanos. Estos cambi os quiz
ocurran con fines de aut oprot ecci n, y con el fin de mant e-
ner un bajo consumo de energa que per mi t a compensar los
defectos al caminar.
EL BALANCE
En lo que respect a a la capacidad de balance, sta requi ere
de ciertas est ruct uras para su pt i mo funci onami ent o (vis-
t a, pr opi ocepci n, cer ebel o, si st ema ret i cul ar, si st ema
ext rapi rami dal , sistema vestibular), movi l i dady un m ni mo
de fuerza muscular, sistemas que suelen deteriorarse en la
vejez t ant o por enfermedades como por cambi os propi os
del envej eci mi ent o y si adems t omamos en cuent a que se
observa deterioro de la adaptabilidad al medi o ambi ent e (fra-
gilidad), t odo ello cont ri buye a un mayor riesgo de cadas.
Por ot ro lado, t ambi n es i mpor t ant e saber que la pr o-
pia capacidad de balance se expresa en diversas dimensiones,
como son el bal ance esttico, el di nmi co y el equilibrio o
bal ance de objetos. El bal ance esttico se define como la
capacidad de mant ener el cuerpo en una det er mi nada posi-
cin; esto se explica cuando la proyecci n del cent ro de
gravedad corporal por accin de la fuerza de gravedad cae
sobre la superficie de apoyo de forma constante, como su-
cede al mant ener una postura det ermi nada. Cabe mencionar
que el cent ro de gravedad del cuerpo humano se encuent ra
localizado sobre la lnea media, por del ant e del sacro, que-
dando en el adul t o cerca del 55 a 58% de la talla corporal.
La vertical del cuerpo debe pasar a travs del centro de
gravedad en relacin con la superficie de apoyo para poder
mant ener la estabilidad corporal. Cuando la proyeccin del
centro de gravedad se encuent ra en movi mi ent o de manera
estable sobre una superficie de apoyo determinada, podemos
decir que el cuerpo est en balance dinmico, como sera la
accin de caminar. El equilibrio de objetos es preci sament e el
que se expresa cuando hacemos equilibrio con algo, como
con una pelota, por ejemplo; finalmente podemos decir que
con i ndependenci a del t i po de balance del que se hable, ste
es la expresin de un desplazamiento constante del cent ro de
gravedad en relacin con una base de apoyo, despl azami ent o
que depender mucho de la superficie de apoyo del cuerpo,
es decir, estar sobre ambos pies sobre una superficie lisa y
firme mant endr ms constante la vertical del cuerpo al pasar
por el centro de gravedad, que estar en situaciones donde se
requiere pararse en un solo pie, o t ener que caminar por un
camino angosto, o el caminar por un t erreno con desniveles,
donde al reducir la base de sustentacin en un moment o dado
el equilibrio es ms difcil.
Por otra part e, un aspecto i mpor t ant e con relacin a la
capacidad de bal ance son las estrategias compensadoras al
sufrir pert urbaci ones ambientales. Azi zah- Mbour ou y sus
colaboradores est udi aron las estrategias utilizadas por adul -
tos mayores ante perturbaciones ambientales (hacia adelante,
hacia atrs o de forma lateral), observando que el anciano, a
diferencia de otros grupos de edad, t i ende a dar varios pasos
para recuperar el equilibrio como estrategia ms comn. Este
resul t ado fue t ambi n r epor t ado por Maki y sus colabora-
dores, quienes lo observaron en forma especfica ant e una
pert urbaci n lateral inesperada. Ant e estas pert urbaci ones,
el anciano t ambi n suele utilizar sus ext remi dades superi o-
res para agarrarse de donde le sea posible; sin embargo, el
anciano t i ene una mayor posibilidad de t ener colisiones en-
t re el pi e que va en el aire y la pi erna de apoyo. Es posible
que la iniciacin de la marcha y otras transiciones posturales
(de sent ado a parado, girarse) exhi ban una variabilidad rela-
cionada con la edad, ya que en los ancianos las sinergias
muscul ares que logran estos movi mi ent os no se expresan
tan a menudo como en forma estereotpica lo hacen los adul-
tos jvenes.
ALTERACIONES DE LA MARCHA
Y EL BALANCE
ASPECTOS FISIOPATOLGICOS DE LAS
CADAS Y SUS ESTRATEGIAS COMPENSADORAS
La compl i caci n ms t rascendent al de las alteraciones de la
mar cha y el bal ance son las cadas. Cada se puede definir
como el despl azami ent o del cuerpo de forma sbita, no de-
seada e i ncont rol ada de la posicin de acostado, sent ado o
parado hacia un nivel inferior. Por su part e, "caer" significa
un movi mi ent o no cont rol ado donde el cent ro de gravedad,
bajo influencia de una fuerza o energa daina, pr oduce un
despl azami ent o del cuerpo a un nivel inferior, per t ur bando
la est ruct ura corporal. Los trastornos del bal ance que se re-
flejan a travs de una cada con frecuenci a se deben a
resbalones o t ropezones.
El anlisis de las fases de la mar cha en el anciano en
relacin con las cadas ha most rado varios aspectos de i m-
Trastornos de la marcha y el balance 509
port anci a. Se ha visto que los ancianos que se caen t i enen
una variabilidad i mpor t ant e en el acort ami ent o de los pri -
meros pasos y el t ranco del pr i mer paso de ms del dobl e
que los que no se caen. Nakamur a y sus colaboradores re-
por t ar on que un coeficiente de variacin de 7% indica un
alto riesgo de cadas. En el experi ment o de Azi zah-Mbourou
y sus colaboradores, el coeficiente de variacin para los j -
venes adultos y los ancianos que no se han cado fue menor
de 4% para el pr i mer y segundo trancos, lo que sugiere que
estos grupos no estuvieron en riesgo de caer. Sin embargo,
este coeficiente de variacin fue significativamente ms i m-
por t ant e para los ancianos con cada, que lo r epor t ado por
Nakamur a y sus colaboradores, llegando hasta 45% para el
pri mer paso, y 27 y 21 % para el pr i mer y segundo trancos,
respect i vament e.
Es i mpor t ant e not ar que esta variabilidad aument ada
para los que se caen fue combi nada con una mucho mayor
duraci n de la fase de dobl e soport e que de i nmedi at o si-
gui al pr i mer paso. Ello sugiere que, al menos para los
ancianos que se caen, la fase de doble soport e sirve para
estabilizar la post ura ent re los pasos, aunque no se descarta
que esta fase prol ongada de dobl e soport e y el t ranco ms
cort o est asociada con el mi edo preexi st ent e de caer.
Tambi n se ha r epor t ado que, compar ado con los suje-
t os jvenes, el anci ano pr oduce una fuerza muc ho ms
pequea en la flexin pl ant ar y requi ere ms t i empo para
generar cual qui er t i po de fuerza. Existen dficit muscul ares
que en conj unt o pueden explicar la variabilidad observada
en la iniciacin de la mar cha en los que se caen. Hay, sin
embargo, hiptesis alternativas. Una hiptesis est relacio-
nada con una limitacin del est udi o de Azi zah- Mbour ou y
sus colaboradores, donde la mayor a de los sujetos estudia-
dos t en an un riesgo de 100% de caer de acuerdo con la
escala de Berg. Por ello se puede hipotetizar, al igual que en
el est udi o de Maki y sus colaboradores, que al menos en
par t e la variabilidad observada puede ser el resul t ado del
mi edo de caer ms que una variabilidad mot or a intrnseca.
Un estudio reci ent e hecho por Hausdorff y sus col aborado-
res most r, sin embargo, que la variabilidad de la mar cha
(t i empo de t ranco y la variabilidad de t i empo de oscilacin
en su exper i ment o) fue un buen predi ct or de cadas en un
estudio prospect i vo a un ao; sin embargo, las grandes dife-
rencias observadas ent re los que se caen y los que no, no nos
per mi t en proveer un criterio para diferenciarlos. Consi de-
r ando la i mport anci a de la colocacin inicial adecuada del
pi e para el inicio de la mar cha y para la recuperaci n, la
variabilidad del t ranco del pr i mer paso observada en los an-
ci anos que caen puede ser un pr edi ct or i mpor t ant e de
pr obl emas post ural es, observacin apoyada t ambi n por
Maki y por Gabell y Kayak. La variabilidad aument ada t am-
bi n puede resultar de errores en el cont rol del pi e y/ o en el
despl azami ent o del cent ro de gravedad, lo cual, al realizar
otros movi mi ent os, puede aument ar el riesgo de cadas.
PATOLOGAS A MENUDO ASOCIADAS
CON LOS TRASTORNOS DE LA MARCHA
Y EL BALANCE
Los t rast ornos de la mar cha se pueden clasificar en tres ni-
veles de acuerdo con su jerarqua sensoriomotora, bajo, medi o
y alto. En el nivel bajo slo est afectado uno de los sistemas
aferentes mayores (visual, propi ocept i vo o vestibular), o al-
guno de los sistemas ost eo-neuro-muscul ares perifricos
(artritis, mi opat a, neuropat a perifrica, etc.). Estos trastor-
nos suelen estar aut ol i mi t ados o compensados, adems de
ser reconoci dos con facilidad en la clnica.
Los t rast ornos de nivel medi o causan distorsin de la
post ura apropi ada y sinergias l ocomot oras; no hay dificul-
t ad para iniciar la marcha, per o el pat r n del cami nar es
anormal; i ncl uyen la mi el opat a por espondilosis cervical; la
mar cha hemipljica; la hemi part i ca espstica por altera-
cin unilateral del tracto corticospinal; las marchas asociadas
a trastornos del movi mi ent o; las marchas distnicas, coreicas,
hemibalsticas, parapljica y la atxica cerebelar, son altera-
ciones en las que con frecuencia se solicita i nt erconsul t a a
neurologa.
Las alteraciones de nivel alto son las menos ent endi das
y a menudo son causa de confusin clnica aquellos trastor-
nos que pr oducen dificultades en el bal ance y en la mar cha
y que no pueden explicarse por s ndromes muscul oesque-
lticos, espsticos, cerebelosos o extrapiramidales, e incluyen
la mar cha precavida, el desequilibrio subcortical, el dese-
qui l i bri o frontal, la falla de inicio o ar r anque aislada, la
mar cha frontal, la mar cha congel ant e pri mari a progresiva y
los trastornos psicgenos. De acuerdo con Wet t st ei n, en el
anciano hay seis patologas o grupos de ellas o alteraciones
neurogeritricas igual de i mport ant es, causantes de trastor-
nos de la marcha.
1. Mi el opat a cervical.
2. Infarto cerebral ml t i pl e.
3. Dficit sensorial ml t i pl e.
4. Trastornos extrapiramidales.
5. Trastornos aislados de la marcha.
6. Trastornos psicgenos.
A cont i nuaci n menci onar emos sus caractersticas ms i m-
port ant es.
Mielopata cervical
Se caracteriza por hi pert oni ci dad o espasticidad en las ex-
t r emi dades inferiores, presencia de reflejo de Babinski e
hiperreflexia bilateral; alteracin de la sensibilidad profun-
da en ambos pies; aument o de la frecuencia uri nari a y
e ve nt ua l me nt e i ncont i nenci a de ur genci a y si gno de
Romber g positivo.
Enfermedad multiinfarto
Se caract eri za por det er i or o sbi t o, con frecuenci a con
espasticidad discreta en la mi t ad del cuerpo, i nt erpret ada a
menudo como paresia (pronaci n y di smi nuci n ligera del
movi mi ent o hacia el frente del brazo o la lentificacin del
movi mi ent o fino de los dedos); f r ecuent ement e hay depre-
sin asociada o labilidad emoci onal .
Dficit sensorial mltiple
Se caracteriza por signos de pol i neuropat a perifrica mani -
festada por reflejos severament e disminuidos, t rast orno de
la sensibilidad superficial en calcetn o en guante, y reduc-
cin de la sensibilidad profunda, como trastorno visual severo
del campo visual o t rast orno vestibular.
Trastornos extrapiramidales
La patologa ms conocida es la enfermedad de Parkinson;
estos t rast ornos se pueden present ar con temblor, rigidez,
bradicinesia y trastornos posturales con t endenci a a la flexin
de la nuca, la cadera y la rodilla, as como a hipercifosis
torcica. Suele observarse mar cha vacilante con pasos cor-
tos, con dificultades para iniciar la mar cha y despegar los
pies del piso, as como reducci n o ausencia en el braceo al
caminar. Ot r o diagnstico i mpor t ant e es la hidrocefalia nor-
mot ensa, la cual se caracteriza por la trada de t rast orno de
la marcha, i ncont i nenci a urinaria y demenci a, alteraciones
que suelen manifestarse de manera casi si mul t nea, o bi en
el t rast orno de la mar cha se present a previ o al det eri oro
cognoscitivo, lo que la diferencia de otras demencias.
Trastornos aislados de la marcha
Ent re ellos se cuent a la atrofia cerebelar, manifestada por
ataxia t roncal , aun al estar sent ado. Esta patologa, en su
mayor part e, es secundaria a larga ingesta de alcohol con
mal nut ri ci n; t ambi n a la ingesta de benzodi acepi nas, so-
br e t odo de vida medi a larga; la miastenia gravis, la miositis,
la insuficiencia cardiaca severa y la anemi a severa llevan a
debilidad muscul ar con la subsecuent e alteracin de la mar-
cha; t ambi n la encefalopata hipxica, met abl i ca o txica
asociada a medi cament os puede llevar a t rast ornos de la
marcha. Tambi n esta alteracin puede asociarse a depr e-
sin como consecuenci a de la adinamia.
Trastornos psicgenos
ste se pr oduce por mi edo ant e un peligro de caerse real o
supuest o; se manifiesta con frecuencia como un mar eo fal-
so; un t rast orno del bal ance inespecfico al i nt ent ar cami nar
o ponerse de pie; mar cha de base ampl i a con pasos cortos;
t endenci a a sujetarse al explorador, a la pared o requeri r de
andadera; hay mar cado mi edo a caerse y para cami nar sin
ayuda. Se present an ausencia de espasticidad, t ono nor mal
y ausencia de ataxia; el signo de Romber g es negativo cuan-
do es posible provocarlo.
En lo que respect a al balance, ste suele alterarse j unt o
con la mar cha en la mayor a de las patologas menci onadas,
ya que varias de las est ruct uras encargadas de su cont rol
t ambi n part i ci pan en el cont rol de la marcha, principal-
ment e la propi ocepci n, el sistema vestibular, la vista, la
fuerza muscular, el cont rol muscul ar y el cerebelo. Sin em-
bargo, en el anciano los dficit de bal ance en forma usual no
se deben a diagnsticos especficos sino mayor ment e al pr o-
ceso degenerativo de los sistemas involucrados en su con-
trol (vista, propi ocepci n, el sistema vestibular, cerebelo, sis-
t ema reticular, sistema ext rapi rami dal , movi l i dad y fuerza
muscul ar), cambi os que en su mayor a se consideran como
par t e del proceso de envejecimiento, y que pueden ser cau-
sados o influenciados por una i nt ri ncada red de factores,
como son la carga gentica, la historia de actividad, los fac-
t ores soci oeconmi cos, la personal i dad, la educaci n, la
aut oconf i anza y l a pr esenci a de enf er medad subdi ag-
nosticada.
Ya que aun en viejos-viejos considerados como sper-
saludables (sujetos de 90 aos o ms seleccionados por no
t ener t razo de enfermedad) con resonancia magnt i ca nu-
clear ( RMN) y electroencefalograma ( ECG) normales, se
llegan a observar dramticas prdi das en ciertas medi das de
bal ance y, por otra parte, hay personas ancianas que resultan
normal es en su balance, lo cual sugiere una diversidad en las
lesiones y sitios de degeneracin. Por ello estas diferencias
en los dficit de bal ance requi eren de una bat er a de tests lo
bast ant e diversa y capaz de revelar ml t i pl es component es
del balance.
ABORDAJE DIAGNSTICO DE LOS
TRASTORNOS DE LA MARCHA
Y EL BALANCE
Evaluacin mdica general
El abordaje de las alteraciones de la mar cha y el bal ance
requi ere de una evaluacin est ruct urada que abarca princi-
pa l me nt e aspect os neur ol gi cos (bradi ci nesi a, mar cha
parkinsoniana, diadococinesia, propi ocepci n del pul gar y
percepci n de la vibracin en el tobillo); aspectos oftalmo-
lgicos (trastornos de la agudeza visual por presenci a de
catarata, retinopata, presbicia, etc.); aspectos otorrinolarin-
golgicos (presbiacusia, t apones del conduct o auditivo ex-
terno, vrtigo perifrico, etc.); aspectos ort opdi cos (datos
de osteoartrosis degenerativa en rodillas pri nci pal ment e) y
aspectos podolgicos (pie diabtico, deformaciones seas,
alteraciones trficas ungueales, hallux valgus, etc.). Igualmen-
te es i mpor t ant e t omar en cuent a otros aspectos, como es el
uso de medi cament os, pri nci pal ment e hi pnt i co-sedant es,
antihistamnicos, ansiolticos, antidepresivos, ant i hi pert en-
sivos, antipsicticos y diurticos. Del mi smo modo, los tras-
t ornos de la mar cha y el balance en el anciano requi eren de
un di agnst i co funci onal y de una eval uaci n geri t ri ca
integral.
Introduccin a la evaluacin funcional de la
marcha y el balance en el adulto mayor
La marcha y el balance pueden ser evaluados de forma exacta
a travs de equi pos sofisticados (posturografa por medi o de
plataformas comput ari zadas; videograbacin de la mar cha
en laboratorios especiales; evaluacin comput ar i zada a tra-
vs de sensores en los pies, tobillos, piernas, caderas y bra-
zos), que sin embargo son poco prcticos en la clnica, que-
dando su uso pr ct i cament e l i mi t ado a la investigacin o a
cent ros especializados. Esa situacin ha conduci do al desa-
rrollo de i nst r ument os de evaluacin estandarizados basa-
dos en diversas acciones cotidianas que requi eren del buen
funci onami ent o de la mar cha o el balance, o de ambos, se-
gn la accin que se solicite, y con base en la habi l i dad con
que se desarrollan, se otorga un puntaje. Ello permi t i r una
evaluacin cuant i t at i va del bal ance y/ o la mar cha en un
moment o dado, ver su evolucin en el t i empo y en det er mi -
nado moment o cuantificar la respuest a a los t rat ami ent os
indicados segn sea el caso.
Trastornos de la marcha y el balance * 511
Evaluacin especializada del balance
En lo que se refiere a la capacidad de bal ance, en los l t i mos
20 aos se han desarrollado diferentes tests clnicos y di spo-
sitivos comput ari zados que per mi t en evaluar esta capaci-
dad. Sin embargo, esto ha implicado un largo proceso; Birren
en 1945 y Romber g reconoci eron que la fuerza de gravedad
ejerce su accin sobre nuest ro cuerpo en relacin con los
diferentes sentidos, lo cual obliga a una correccin i ni nt e-
r r umpi da de nuest ro cuer po a travs de nuest ro cent ro de
gravedad ( CG) para cada movi mi ent o, a lo cual se le l l am
sway. Este movi mi ent o (sway) es uno de t i po oscilatorio
const ant e que hace que el CG corporal se pueda observar
con claridad en los equi pos basados en plataformas compu-
tarizadas; por otra part e, se ha demost rado una relacin di-
rect a ent r e su t amao y la frecuencia de las cadas.
Brocklehurst y sus colaboradores most raron que el sway
en los ancianos en la posicin de pie, es ms grande que en
los jvenes. Overstall y sus colaboradores most raron que el
sway en las mujeres es ms grande que en los hombr es. El
sway ant eropost eri or para las personas ent re 70 y 80 aos es
52% ms grande que en las personas ent re 30 y 39 aos. La
discrepancia se i ncr ement a si adems de la posicin de pi e
se les pi de que cierren los ojos. Sin embargo, como se men-
cion antes, la disponibilidad de estos equi pos en la clnica
es reduci da, lo cual ha llevado al desarrollo de tests funcio-
nal es de uso clnico, que mues t r en cor r el aci n con l a
capacidad de balance.
Evaluacin funcional de la marcha
y el balance en el adulto mayor
Como se menci on previ ament e, la evaluacin funcional se
basa en la aplicacin de tests funcionales mot or es orienta-
dos a la clnica, que han most rado llenar slo en forma par-
cial criterios tericos, ya que por la compl ej i dad del propi o
bal ance es difcil est ruct urar una pr ueba ideal, pues se re-
qui ere que:
Di cho test const e de acciones aplicables a la mayor a
de los seres humanos.
Estas acciones evalen real ment e el propi o bal ance y/
o la marcha, y que adems se puedan realizar prctica-
ment e en cual qui er lugar.
No requi era artefactos difciles de conseguir, ni de mu-
cho t i empo para su aplicacin, ni t ampoco de terceras
personas ms que el propi o evaluador para su aplica-
cin y supervisin.
Sea barato.
Si se repi t e varias veces en el mi smo individuo obt enga
si empre el mi smo resultado.
Si lo aplican diferentes evaluadores no d lugar a mu-
cha variabilidad interobservador.
Permi t a det ect ar cual qui er mejora, por pequea que
sta sea, para valorar dichas capacidades en el t i empo.
Como se podr observar, son muchos los punt os que deber
cubri r el i nst r ument o ideal; sin embargo, hasta el moment o
los i nst rument os con los que se cuent a cumpl en en forma
parcial dichos requisitos. Los tests funcionales se pueden
agrupar en varios tipos; los pri meros a t rat ar son los enfoca-
dos a valorar la funcionalidad en general a travs de la capa-
cidad del adul t o mayor para realizar diversas actividades
cotidianas que en s mi smas requi eren de bal ance y mar cha
adecuadas; ent r e las ms utilizadas se encuent r an el ndi ce
de Independenci a de Barthel, el ndi ce de actividades bsi-
cas de la Vi da Diaria de Katz y el ndi ce de Act i vi dades
Inst rument al es de la Vi da Diaria de Lawt on, los cuales se
encuent r an integrados por diversas actividades de la vida
diaria.
Estos i nst rument os evalan la capaci dad de realizarlas y
lo i ndependi ent e que se es para ello, abarcando diversos gra-
dos de dificultad; por otra part e, est n los i nst r ument os
enfocados a evaluar la mar cha y el bal ance de forma ms
especfica a travs de pruebas dirigidas, como son el POMA
(Performance Oriented Motor Assessment) de Ti net t i y sus
colaboradores, el cual es un i nst r ument o clnico validado
para evaluar la mar cha y el balance; la Escala de Balance de
Berg, test ya validado que se basa en 14 actividades, donde el
bal ance es el objetivo principal, per mi t i ndonos medi r sus
cambi os en el t i empo, y fi nal ment e pruebas simples que
pr et enden, a travs de acciones sencillas, evaluar la mar-
cha y el bal ance y en algunos casos t ambi n el riesgo de
cadas.
Ent re stos se halla el Ti med Up and Go, el cual, por su
sencillez, suele ser muy til en la prct i ca diaria y consiste
en pedi rl e al anciano levantarse de una silla, cami nar 3 m,
girarse y regresar a la silla para sentarse de nuevo; esta pr ue-
ba debe hacerse en no ms de 20 seg, aunque el slo observar
su realizacin nos da mucha informacin (postura, largo del
paso, anchura de la base, velocidad y fluidez del movi mi en-
to, braceo, simetra bilateral de la actividad mot or a y signos
neurolgicos}.
Ot r o de ellos es el Tndem Wal k Test, que hace una
valoracin del bal ance di nmi co; sin embargo, por la dificul-
t ad que implica hacer l a posicin de t ndem (gallo-gallina),
es difcil su aplicacin en ancianos; otro es el Test de Alcan-
ce Funcional (Functional Reach) de Duncan, el cual es una
medi da clnica sencilla con valores predictivos para riesgo
de cadas. Es i mpor t ant e menci onar que estos tests no son
capaces de medi r el sway, aunque algunos de ellos han mos-
t r ado buenas correl aci ones con los equi pos basados en
plataformas computarizadas. Por otra parte, hay estudios que
han most rado que se caen con mayor frecuencia los ancia-
nos que califican bajo en tests clnicos, sobre t odo en aquellos
que enfatizan la transferencia de cuasiesttico a situaciones
di nmi cas como girar o acciones de alcanzar o iniciar la
marcha.
ABORDAJE ESPECFICO DE ALGUNAS DE
LAS PATOLOGAS MS RELEVANTES COMO
CAUSA DE ALTERACIONES DE LA MARCHA
Y EL BALANCE
El estudio de las patologas antes menci onadas requi ere de
un abordaje diagnstico especfico, donde la historia clnica
y la expl oraci n fsica son la base del mismo, otros estudios
de laboratorio y gabi net e apoyarn o descartarn las diver-
sas patologas probabl es. A cont i nuaci n menci onar emos
algunos aspectos bsicos del diagnstico de estas patologas;
sin embargo, es pert i nent e recomendar al lector que, de inte-
resarle alguna de ellas en especial, es conveni ent e revisar la
fuente de informacin de la especialidad correspondiente.
En relacin con la mi el opat a cervical, los estudios de
i magen como la RMN o una mi el o-TAC (tomografa axial
comput ari zada) son fundament al es para un diagnstico cer-
tero, ya que la lesin puede no ser slo cervical, sino t ambi n
craneocervical o torcica alta; t ambi n los estudios de i ma-
gen son definitivos en la enf er medad mul t i i nfart o, donde lo
ms frecuente es ver estas lesiones en la corteza, y/ o ganglios
bsales, y/ o tallo cerebral t ant o en TAC como en RMN. En
lo que respect a a la hidrocefalia nor mot ensa, los estudios
de imagen muest ran aument o del t amao de los ventrculos.
Del mi smo modo, los estudios de i magen, si son normales,
nos ayudan en gran medi da al apoyar otros diagnsticos como
es el dficit sensorial ml t i pl e, en el cual pueden ser i mpor-
tantes otro t i po de valoraciones, como son las de oftalmologa
y de otorrinolaringologa, por las frecuentes alteraciones vi-
suales y vestibulares en este grupo de enfermedades.
Por otra part e, los exmenes de l aborat ori o son bsicos
para det ecci n de otras patologas, como son la glucosa de
ayuno, vi t ami na B
u
, enzi mas hepticas, creatinina y urea.
En lo que se refiere a la enf er medad de Parki nson, su diag-
nstico es clnico por excelencia, al igual que en la parlisis
supr anucl ear progresi va (PSP); en l a hidrocefalia nor mo-
t ensa, l a realizacin de punci ones l umbares repet i das pue-
de llevar a mejora clnica marcada, lo cual confirma el diag-
nstico. Respect o a los t r ast or nos aislados de la mar cha, la
historia de ingesta de frmacos, de cardi opat a severa, de
dolor muscular, de debi l i dad generalizada o focalizada o la
historia de hemorragi a o de ingesta de alcohol, es funda-
ment al . Asimismo, el ant ecedent e de una cada y sobre t odo
de aquellas donde la persona t uvo que estar en el piso por
varias horas sin poder ponerse de pie, se asocia con s ndro-
me posca da; sin embargo, en muchas ocasiones es difcil
asociarlo con el ant ecedent e de cada, por lo que algunos
otros lo l l aman t rast orno de la mar cha senil i di opt i co o
mar eo psicgeno.
LA IMPORTANCIA DE LA EVALUACIN
GERITRICA INTEGRAL EN EL ABORDAJE
DE LOS TRASTORNOS DE LA MARCHA
Y BALANCE
En geriatra los t rast ornos de la mar cha y el bal ance van ms
all de la alteracin fsica; i mpl i can cambi os en la funciona-
lidad, con la l i mi t aci n de las actividades de la vida diaria y
muchas veces la necesi dad de terceras personas para su rea-
lizacin, con t odas las consecuencias psicolgicas que esto
conlleva, al t erando a menudo la calidad de vida del anciano;
por ello, los t rast ornos de la mar cha y el bal ance exigen de
una visin integral que considere no slo el aspecto fsico,
sino t ambi n el aspecto soci oeconmi co y el psicolgico.
Por t odo lo anterior, la evaluacin geritrica integral,
que encierra la concepci n del proceso sal ud-enfermedad
del anciano desde la visin de la geriatra, requi ere de un
abordaje mul t i e interdisciplinario en el que, adems del
mdi co, part i ci pen ot ros profesionales de diversas discipli-
nas, como enfermera, t erapi a fsica, psicologa y trabajo
social, pri nci pal ment e, quienes, desde su perspectiva, eva-
l an el rea que les corresponde. Al final, en una reuni n de
equi po, ellos podr n discutir de igual a igual la pr obl emt i -
ca del anciano afectado, y as llegar a una visin integral de
su probl emt i ca, con el fin de pl anear de forma adecuada el
abordaje diagnstico, el t r at ami ent o farmacolgico y la re-
habi l i t aci n fsica, funcional y psicolgica del anci ano y
adems establecer un programa de segui mi ent o que per mi -
ta corregir y vigilar la adecuada evolucin del plan realizado.
En definitiva, podemos decir que la eval uaci n mul t i e
interdisciplinaria es slo el principio, donde la recuperaci n
de la funcionalidad, la i ndependenci a y la calidad de vida
son sus objetivos primordiales.
Es opor t uno coment ar a grandes rasgos el papel de los
profesionales involucrados en la evaluacin geritrica inte-
gral. El papel de enfermer a es de suma i mport anci a, ya que
es el profesional que di r ect ament e est en cont act o con el
anciano, y muchas veces, bajo la supervisin del fisioterapeuta
y del mdico, t ambi n part i ci pa en forma activa en la reha-
bilitacin del paci ent e. El fisioterapeuta es det ermi nant e, ya
que cuando cuent a con la compet enci a de la evaluacin de
los ancianos, es el encargado de aplicar los diversos instru-
ment os coment ados con anterioridad, permi t i endo t ener una
evaluacin dirigida t ant o de la mar cha como del balance, as
como su grado de afectacin en la actividad cotidiana. En lo
que respect a al psiclogo, ste es fundament al , sobre t odo
en los estados posteriores a alguna cada, es decir, el l l amado
s ndr ome posca da, donde el paci ent e requi ere mucho apo-
yo psicolgico para reafirmar su capaci dad de caminar. De
la mi sma manera, es muy i mpor t ant e para la det ecci n de
los estados depresivos, ya que stos a menudo l i mi t an el
proceso de rehabilitacin.
El trabajo social, aunque es una disciplina no biomdica,
es de las ms i mport ant es en esta evaluacin integral, ya que
medi ant e la apreciacin de la familia, su red de apoyo, t ant o
familiar como institucional, el medi o donde vive la persona
afectada y los recursos con los que cuent a, nos per mi t e esta-
blecer abordajes diagnsticos, t rat ami ent os y programas de
rehabilitacin viables, con la t ranqui l i dad de saber que las
decisiones que se t omen r eal ment e se pueden llevar a aca-
bo. Tambi n el trabajo social nos per mi t e ent rar en cont act o
con instancias con las que de otra maner a sera i mposi bl e o
compl i cado hacerlo, como apoyo de organizaciones de cari-
dad, i ns t i t uci ones de cui dados pr ol onga dos ( asi l os) ,
donaciones, etc., apoyos a menudo necesarios para los an-
cianos que acuden a las instituciones de gobierno.
ABORDAJE TERAPUTI CO
DE LOS TRASTORNOS DE LA
MARCHA Y EL BALANCE
El abordaje de las alteraciones de la mar cha y el bal ance se
inicia en forma i nmedi at ament e post eri or a la evaluacin
geritrica integral, en la cual se det ect an dichas alteraciones,
y con frecuencia se det ect an las posibilidades diagnsticas
causales de las mismas, per mi t i endo iniciar en algunas de
ellas el manej o farmacolgico respectivo; sin embargo, aun
en las que ni cament e se ha iniciado el proceso diagnstico,
el proceso de rehabi l i t aci n especfico por par t e de fisiote-
rapia puede dar comi enzo, as como la adapt aci n de auxi-
liares de la mar cha de acuerdo con las necesidades del an-
ciano afectado, que muchas veces, aun en esta fase, per mi -
t en mant ener o recuperar la i ndependenci a.
A cont i nuaci n coment ar emos los aspectos ms rele-
vantes de las i nt ervenci ones menci onadas. Iniciaremos alu-
di endo a algunos de los abordajes t eraput i cos part i cul ares
de las patologas ya menci onados en apart ados previos. Con
respect o a la mielopata cervical, se puede iniciar su manej o
de forma conservadora con un collarn y en casos avanzados
se puede considerar la l ami nect om a descompresiva; otra
patologa frecuent e es el t rast orno de la mar cha asociado a
enfermedad multiinfarto; desde el punt o de vista mdico, el
abordaje inicial es preventivo medi ant e uso de antiagregantes
pl aquet ari os por el alto riesgo de repet i r nuevos eventos
isqumicos; es i mpor t ant e t ambi n insistir en el manej o in-
tensivo de las enfermedades cardiovasculares asociadas, siem-
pr e t omando en cuent a que el sobremanej o de algunas de
ellas, como en la insuficiencia cardiaca y la hi pert ensi n
arterial sistmica, puede llevar a otras complicaciones, como
es la hi pot ensi n ortosttica, con frecuencia asociada con
cadas.
Igual ment e debemos estar alertas ant e la alta incidencia
de depresi n en esta patologa, ya que en este caso debemos
iniciar manej o antidepresivo i nmedi at o, y ms por la impor-
tancia de conservar un ni mo adecuado dur ant e el proceso
de rehabilitacin, que en esta patologa suele dar excelentes
resultados. Por su part e, el dficit sensorial mltiple, a me-
nudo asociado a diabetes mel l i t us y deficiencias vi t am ni -
cas, requeri r por una par t e insistir en el cont rol met abl i co
adecuado y en el uso de frmacos para la neuropat a, y en el
caso de la deficiencia vitamnica, la sust i t uci n de las vita-
mi nas es lo indicado. En el caso del vrtigo posicional be-
nigno, el uso de ejercicios vestibulares suele dar buenos re-
sul t ados. Por ot ra par t e, est n los l l amados trastornos
extrapiramidales, donde la enfermedad de Parkinson t i ene
especial i mport anci a. La enfermedad de Parkinson se t rat a
bsicamente con frmacos especiales [preparados con L-dopa,
agonistas dopaminrgicos, anticolinrgicos, etc.) y fisiotera-
pia, haci endo especial nfasis en la reeducaci n de la mar-
cha, lo cual ha most rado prol ongar su funcionalidad, con las
implicaciones benficas que t i ene ello en la calidad de vida
del anciano. Ot r a patologa vista a menudo en este grupo de
edad es el parki nsoni smo asociado a frmacos, donde el uso
de ciertos frmacos de uso frecuent e en el adul t o como la
met ocl opr ami da y la cinarizina causan estos efectos, en oca-
siones severos, en el anciano, por lo que deben evitarse siem-
pr e que sea posible, y sobre t odo evitar su uso prolongado,
ya que por desgracia se prescri ben mucho en la medi ci na
institucional.
Ot r o grupo bi en reconoci do por la alta incidencia de
efectos ext rapi rami dal es (temblor, bradicinesia y rigidez) y
por su uso f r ecuent e en anci anos, en par t i cul ar en asilos
y que por desgracia se usan con poco conoci mi ent o de los
mismos, son los neurol pt i cos tpicos, donde los ms fre-
cuent ement e asociados son las but i rofenonas, si endo el
hal operi dol el ms conocido. Por otra part e, est la hidroce-
falia normotensa, la cual puede mejorar desde las punci ones
l umbares utilizadas en su diagnstico; sin embargo, en la
mayora de estos paci ent es el manej o ms adecuado es la
colocacin de una derivacin vent ri cul operi t oneal , donde
i gual ment e la fisioterapia con reeducaci n de la mar cha es
muy til. Por otra part e, estn los trastornos aislados de la
marcha, en cuya presenci a es f undament al suspender la
ingesta de alcohol en el caso de la atrofia cerebelar, o la ingesta
de benzodi acepi nas de vida medi a larga en algunas perso-
nas, as como el manej o especializado de la miastenia gravis,
la insuficiencia cardiaca severa y la anemi a severa. Por lti-
mo, en lo que se refiere al sndrome poscada o t rast orno de
la mar cha senil i di opt i co o mar eo psicgeno, su abordaje
bsico consiste en reeducaci n de la mar cha activa con tra-
t ami ent o antidepresivo-ansioltico que en muchos pacientes
suele ser efectivo.
Como puede verse, en la mayor a de las patologas men-
cionadas la rehabilitacin es un aspecto indispensable para
lograr la mejora de estas capacidades; sin embargo, no po-
demos dejar de lado que muchos ancianos t i enen t rast ornos
de la mar cha y el bal ance como resul t ado del proceso dege-
nerat i vo asociado al envejecimiento, sin que se encuent r e
una patologa de base; en ellos la rehabi l i t aci n per se es la
base del t rat ami ent o.
REHABILITACIN DE LOS TRASTORNOS
DE LA MARCHA Y EL BALANCE
La rehabi l i t aci n de los t rast ornos de la mar cha y el balance
requi ere de abordajes distintos. La mar cha precisa de forta-
lecimiento muscular, reactivacin de los arcos de movi mi ent o
articular, y r eent r enami ent o personal i zado por par t e del
fisioterapeuta de la di nmi ca del caminar; es decir, si la per-
sona t i ene probl emas para cami nar por la l ent i t ud, o por
asimetra en el paso, puede trabajarse en forma especfica la
velocidad o la simetra de la marcha, pudi endo utilizarse
para ello la banda sin fin. De la mi sma manera, dependi endo
del origen de la patologa debemos establecer desde el ini-
cio el pot enci al rehabilitatorio, coment arl o con el paci ent e
y la familia, per mi t i ndonos disear las fases de avance es-
perado con la viabilidad que a cada caso corresponda, t odo
ello aunado al apoyo progresivo de los auxiliares de la mar-
cha que veremos con detalle en el apart ado correspondiente.
En lo que respect a a la rehabi l i t aci n del balance, es i mpor-
t ant e recalcar que cada accin que involucra balance cumpl e
un det er mi nado papel en la realizacin de las actividades de
la vida diaria, que van desde la capacidad de levantar la pier-
na y mant ener el equilibrio en una fraccin de segundo, para
poder despl azar nuest r o cuer po al subir escaleras, hast a
mant ener el equilibrio en una base est recha que podr a ser-
vir para desempear actividades recreativas como bailar. Por
ello el abordaje de estas alteraciones es indispensable.
El abordaje de las alteraciones del bal ance puede ser de
dos formas, consi derando el ampl i o rango de conduct as en
el que se expresa esta capacidad y de los distintos cont ext os
ambi ent al es donde se necesi t an estas conduct as; di chos
abordajes pueden aplicarse de maner a i ndependi ent e o de
forma conjunta. La pr i mer a estrategia es el ent r enami ent o
de actividades mot oras separadas; es decir, si la persona t i e-
ne probl emas para ponerse de pi e sobre una pierna, o para
poder caminar, requi ere hacerlo con una base ancha; se pue-
de ent renar preci sament e cada movi mi ent o en part i cul ar
hast a lograr que se pueda parar en una pierna, o bi en ir ce-
rrando la base de sustentacin a base de diversos ejercicios
que per mi t an hacerl o de modo gradual. La mayora de estas
tcnicas necesitan de la supervisin personal por par t e del
fisioterapeuta, como es el cami nar j unt o con el paci ent e
corrigiendo cada detalle, forzando al anciano a hacer el es-
fuerzo de reduci r gradual ment e la base de sust ent aci n usar
pr i mer o 1/4 de t ndem, para llegar a semi t ndem y por l -
t i mo lograr el t ndem compl et o, que es una de las posiciones
ms difciles previa al equilibrio en un solo pie.
Tambi n se utiliza el bal anceo de un pi e a otro, el bri n-
coln, el movi mi ent o oscilatorio o bri ncar al estar sent ado
en la pel ot a grande, el uso de escalera, y el aprendizaje del
uso de los auxiliares de la marcha. Por otra part e, el ent rena-
mi ent o de bal ance t ambi n puede realizarse con platafor-
mas sensibles que t i enen pant al l a con la i magen de los dos
pies que per mi t e observar el grado de presin que se ejerce
en cada uno y que nos sirve de maner a visual para retroali-
ment ar al paci ent e y poder ent renar su post ura, la cual es de
suma i mport anci a para mant ener el equilibrio, esttico en
un principio y despus di nmi co para la marcha.
La segunda estrategia consiste en realizar alguna disci-
plina que incluya, a travs de diferentes movi mi ent os, en-
t renar el propi o balance, como son el tai chi, los movi mi en-
t os de Fel denkrai s, la est abi l i zaci n de la mi r ada o la
organizacin sensorial, estrategias que han comprobado pr e-
venir cadas y mejorar diversas reas de la funcin de bal an-
ce sin concent rarse en un ent r enami ent o especfico. Las t c-
nicas menci onadas requi eren de personal capacitado para
las mismas, que no es el objetivo pri nci pal de este captulo;
no obstante, por la ampl i a difusin y la posibilidad de prac-
ticar dicha tcnica en forma grupal y por la cada vez mayor
investigacin al respect o y su accesibilidad en nuest ro pas,
a cont i nuaci n coment ar emos algunos dat os relevantes del
tai chi chuan. Di cha disciplina est encami nada a mejorar
las propi as capacidades, aun en personas del t odo funciona-
les; tal programa de ejercicios de origen chino consiste en
movi mi ent os lentos y fluidos con expresi ones pequeas y
grandes de movi mi ent o que per mi t en desplazar el cuerpo y
rot ar el tronco, la cabeza y las ext remi dades, combi nando
ello con respiraciones diafragmticas profundas.
En Mxi co ya existen grupos organizados de adultos
mayores; sin embargo, podemos decir al respect o que t oda-
va es escaso su nmer o, qui z en rel aci n con la poca
cant i dad de i nst ruct ores capacitados; no obstante, en diver-
sos estudios se ha demost rado su utilidad. Verhagen y sus
col aboradores realizaron en 2004 una revisin sistemtica
en cuant o a la eficacia de esta disciplina en la prevenci n de
cadas, bal ance y funcin cardiorrespiratoria. Encont raron
siete estudios, con 505 part i ci pant es en total, ent re 53 y 96
aos; uno de los estudios (200 part i ci pant es] r epor t una
mejora de 47% en el riesgo de cadas despus de la inter-
venci n; sin embargo, la duraci n de la i nt ervenci n, la
frecuencia y el t i empo por el que se realiz fue muy varia-
ble, por lo que las conclusiones son muy parciales, aunque
t omando en cuent a que el balance, la fuerza y la flexibilidad
son aspectos muy i mpor t ant es en la cadas y que esta activi-
dad ejercita estas reas; esto hace plausible creer que dicha
disciplina es til.
Esta disciplina per mi t e cont rol ar el cent ro de gravedad,
que per manece muy estable y su i nt ensi dad es moder ada de
acuerdo con el consumo mxi mo de oxgeno (55%) y de la
FC mxi ma (60%) que se alcanza, lo que la hace muy ade-
cuada para los ancianos por ser de bajo i mpact o y de baja
velocidad. Ot r o aspecto i mpor t ant e es el alto porcent aj e de
compl i anza que se logr en los diversos estudios, de hast a
80 a 90%.
INTRODUCCIN A LOS AUXILIARES
DE LA MARCHA
Los auxiliares de la mar cha son dispositivos hechos de di-
versos mat eri al es y diseos con la finalidad de auxiliar a las
personas con pr obl emas para cami nar o con t rast ornos del
equilibrio o ambos en su traslado, per mi t i endo mant ener la
movi l i dad de los ancianos afectados. Los auxiliares de la
mar cha pueden dividirse en tres grupos: bastones, mul et as y
andaderas, de los cuales los pri meros y las terceras se utili-
zan de maner a pr edomi nant e en el anciano, cada uno de
ellos con sus indicaciones y sus subt i pos especiales que se
describirn a cont i nuaci n. Cabe agregar que la seleccin
de un auxiliar de la mar cha y la capacitacin del uso correc-
to del mi smo deben realizarlas un fisioterapeuta o un mdico
especialista en medi ci na fsica y rehabi l i t aci n pri mordi al -
ment e, ya que el no seleccionar un auxiliar adecuado puede
empeor ar el pat r n de la mar cha y provocar mayor consu-
mo de energa y un mayor riesgo de caerse.
Ot r os factores i mpor t ant es en la seleccin de un auxi-
liar para la mar cha son la funcin cognoscitiva, juicio, visin,
funcin vestibular, fuerza de cuerpo superior, resistencia f-
sica y el ambi ent e donde se utilizar, t odo ello, aunado a la
severidad de las limitaciones del paci ent e en det er mi nado
moment o, puede hacer i mposi bl e l a utilizacin de alguno
por falta de seguridad. Sin embargo, al final de la descri p-
cin de los auxiliares de la marcha, menci onar emos algunos
aspectos bsicos que per mi t an seleccionar el adecuado en
caso de no cont ar con los profesionales indicados.
Los bastones
Los bast ones bri ndan una mayor base de soporte, lo que
per mi t e mejorar el balance; sin embargo, algunos nuevos
diseos t ambi n aument an la capaci dad de soport ar peso.
stos se utilizan cuando slo se requi ere una ext remi dad; es
i mpor t ant e menci onar que en diversos estudios realizados,
no hay ventaja ent re los diversos t i pos de bast ones (de uno
a cuat ro punt os de apoyo, etc.), al menos para bal ance est-
tico. Por lo regular el bast n se utiliza en la mano opuest a a
la pi erna ms afectada, para avanzarse j unt o con la mi sma.
Los bastones de madera o aluminio comunes son tiles cuan-
do slo se r equi er e un punt o de apoyo para mej orar el
balance, por lo que su indicacin es sobre t odo cuando hay
disfuncin vestibular, alteracin visual o ataxia sensorial. En
lo que se refiere a los bast ones ajustables, stos per mi t en
desplazar peso sobre el eje del bast n. Este t i po de bast n
est hecho en forma usual de al umi ni o y su l ongi t ud es ajus-
table. En cont rast e con los bast ones comunes, este t i po de
bast n pueden usarlo personas que requi eren desplazar peso
de manera ocasional, por l o que pueden ser prescritos en
paci ent es con t rast ornos dolorosos de la marcha, como son
la mar cha antilgica de leve a moder ada por osteoartritis de
cadera y rodilla.
Por otra parte, estn los bastones de ml t i pl es pat as que,
adems de aument ar la base de soport e, per mi t en descargar
ms peso, lo cual t ambi n los hace adecuados en mar cha
antilgica moder ada a severa por osteoartritis. Ot r a ventaja
es que se pueden dejar l i brement e en el piso cuando no se
usan, per mi t i endo al anciano t ener las manos libres; su pri n-
cipal desventaja es que requi eren que t odas las pat as hagan
cont act o para funcionar como se debe, lo cual suele ser
mol est o para l a persona, en part i cul ar cuando puede cami -
nar rpi do; esto puede resolverse de maner a parcial con
bast ones que t i enen menos distancia ent re las patas.
Por l t i mo, est el l l amado bast n andadera^ por lo ge-
neral fabricado en aluminio, el cual t i ene cuat ro pat as y una
agarradera, l o cual evi dent ement e aument a mucho ms l a
base de sust ent aci n de un lado; es ideal para paci ent es que
desplazan mucho de su peso sobre uno de los lados, como
son los paci ent es pos-enfermedad vascular cerebral ( EVC)
con hemi paresi a que han perdi do la funcin de una de las
ext remi dades inferiores de forma moder ada a severa.
Las andaderas
Las andaderas son el auxiliar de la mar cha de mayor i mpac-
to en la recuperaci n de la funcionalidad del anciano, ya
que per mi t en, por una part e, mej orar el bal ance aument an-
do la base de soporte, sobre t odo lateral, y de la mi sma ma-
nera per mi t en un mayor despl azami ent o de peso. Sus in-
conveni ent es son las di fi cul t ades para mani obr ar en las
puert as o en reas congestionadas, reducci n del braceo, y
una post ura anormal de la espalda, ya que requi eren de su
flexin, adems de que no es posible usarlas para subir o
bajar escaleras. De stas hay varios tipos. Las andaderas co-
munes se caracterizan por t ener cuat ro pat as que hacen con-
t act o de forma si mul t nea con el piso. Son las ms estables,
pero requi eren de un pat r n de mar cha l ent o y cont rol ado,
adems de que requi eren de l a habi l i dad del paci ent e para
levantarla y adelantarla. Preci dan de ms at enci n que un
bastn, y se indican en part i cul ar en ataxia cerebel ar severa,
o en paci ent es con dificultad para cami nar por estados po-
soperatorios, o en aquellos que requieren reacondicionamien-
to fsico; sin embargo, por la at enci n que demandan no son
t an deseables en paci ent es con det eri oro cognoscitivo.
Por otra part e, est la andadera de ruedas frontales; se
r ecomi enda en ancianos que cami nan ms de prisa que l a
velocidad requeri da para un andador comn, as como para
los que t i enen dificultades para levantarla. Sin embargo, su
estabilidad es menor que ste; un posible uso es en paci en-
tes con t rast ornos de la mar cha relacionados con el l bul o
frontal o enfermedad de Parkinson de moder ada a severa o
ataxia moderada.
Por l t i mo est la andadera de cuat ro ruedas, la cual se
utiliza pri nci pal ment e en paci ent es que requi eren una ma-
yor base de sust ent aci n ms que distribuir peso, ya que si
se deja caer su peso, sta puede resbalarse y el paci ent e caer;
sta se r ecomi enda sobre t odo para personas muy funciona-
les que requi eren cami nar grandes distancias; los candidatos
son paci ent es con enfermedad de Parkinson leve a moder a-
da, mar cha cautelosa leve o mar cha atxica, adems de que
las hay de acuerdo con las necesidades de cada persona; pue-
den llevar diversos adi t ament os, como frenos de mano,
asiento de descanso y llantas ms grandes pri nci pal ment e.
Aspectos bsicos en la seleccin
de un auxiliar de la marcha en el anciano
1. El paci ent e necesita una o ambas ext remi dades supe-
riores; esto se puede valorar acompaando al anciano
al caminar, per mi t i ndol e apoyarse en una de nuest ras
manos o en ambas.
2. Si slo requi ere una, ent onces ser bast n.
3. El t i po de bast n a escoger depender de cunt o peso
desea distribuir sobre ste.
4. Si requi ere de las dos ext remi dades, se seleccionar
andadera, y el tipo depender del peso que requiere dis-
tribuir y de la velocidad a la que le es posible caminar.
5. La altura del bast n o andadera r ecomendada debe ser
igual a la distancia ent re el t rocnt er mayor y el piso,
medi do cuando el paci ent e est con los zapat os que
usa para cami nar. El codo del paci ent e debe estar
flexionado 15 a 30 cuando el aparat o est en cont ac-
to con el piso.
6. Ot r a forma de medi r es t omar la l ongi t ud que existe
ent re el piso y el pliegue de la mueca con el brazo
relajado sobre un costado. Un auxiliar pr opi ament e
me di do per mi t i r que el codo del paci ent e est
flexionado en 15 a 30 cuando se sujeta el auxiliar es-
t ando en cont act o con el piso.
7. El bast n se utiliza en la mano opuest a a la pi erna ms
afectada, para avanzarse j unt o con la mi sma.
8. Las andaderas comunes requi eren que las cuat ro pat as
hagan cont act o de maner a si mul t nea con el piso. Re-
qui eren de un pat r n de mar cha l ent o y controlado,
adems de que preci san de la habi l i dad del paci ent e
para levantarla y adelantarla. Necesi t an de ms at en-
cin que un bast n.
9. La andadera de ruedas frontales es para ancianos que
cami nan ms de prisa que la velocidad requeri da para
un andador comn, o para los que t i enen dificultades
para levantar la andadera.
10. La andadera de cuat ro ruedas es para ancianos que
requi eren una mayor base de sust ent aci n ms que
distribuir peso; se recomi enda para personas muy fun-
cionales.
MANEJO PSICOSOCIAL
Los aspectos psicosociales son de suma i mport anci a en los
t rast ornos de la mar cha y el balance, en part i cul ar cuando
stos se convi ert en en una l i mi t aci n para las actividades
cotidianas del anciano, que i mpl i can en algunos casos iniciar
la modificacin de la propi a forma de vida y peor an cuan-
do las actividades que ya no se pueden realizar son par t e
i mpor t ant e de la calidad de vida de la persona. Estos cam-
bios llevan a menudo a depresi n que, aunada a las altera-
ci ones f unci onal es menci onadas , r e qui e r e de manej o
geritrico integral, que permi t a, medi ant e la i nt ervenci n
de los profesionales involucrados, el abordaje sistemtico de
cada uno de los probl emas encont rados, coordi nando l a la-
bor mdi ca, rehabilitatoria, familiar e institucional para la
realizacin del pl an de abordaje individual.
Un caso ext remo, pero a la vez muy frecuent e en estos
t i empos, son los event os i squmi cos asociados a enferme-
dad vascul ar cer ebr al ( EVC) , donde l a pr di da de las
capacidades ocurre de forma sbita, y que todava en pases
como el nuest ro muchas veces i mpl i can abandono familiar,
social y hast a de las instituciones de salud que an no t i enen
la profesionalizacin adecuada para la at enci n integral de
las personas con estos padeci mi ent os.
En pases como Al emani a o EUA es evi dent e cmo el
abordaje i nmedi at o por equi pos interdisciplinarios per mi t e
desde el diagnstico y t eraput i co con estudios de i magen y
tromblisis, hast a una rehabilitacin integral que posibilite
la rei ncorporaci n de la persona a su medi o familiar lo ms
pr ont o y mej or posible. Por otra part e, en los pases anglo-
sajones, donde la i ndependenci a de la persona es invaluable,
los paci ent es que a pesar de un abordaje especializado que-
dan con alguna secuela, t i enen la posibilidad de adquirir de
forma supervisada adapt aci ones ambi ent al es segn sus ne-
cesidades, que les permi t en ser lo ms independientes posible.
Al gunos de estos dispositivos han llegado a Mxi co; sin
embargo, la falta de conoci mi ent o e i nt ers por patologas
como la EVC por part e de los profesionales involucrados,
limita la posibilidad de utilizarlos y por ende la opor t uni dad
de que la persona afectada recupere funcionalidad, quedan-
do sta dependi ent e de la mejora espont nea que t enga el
paci ent e en su propi o medi o.
Es i mpor t ant e recalcar que si bi en el hecho de poder
resolver alguna limitacin con alguno de los dispositivos dis-
poni bl es par ece sencillo, est o en muc hos anci anos, en
part i cul ar mujeres, es de lo mas difcil, ya que para muchas
personas la i magen creada a travs de la vida en la familia, su
crculo social y la sociedad en general, es muchas veces lo
ms i mpor t ant e, lo que crea una barrera para usar alguno de
los dispositivos menci onados, al grado que prefieren mu-
chas veces permanecer en casa antes que permitir que alguien
los vea ut i l i zando un auxiliar para la marcha, por el det eri o-
ro que podr a t ener la i magen creada. El abordaje en estas
personas es muy difcil, ya que suelen ser personas de carc-
t er fuerte, lo cual refuerza sus decisiones y hace muy difcil
su convenci mi ent o; a menudo requi eren de apoyo psicol-
gico especializado y de mucha comuni caci n, aunque aun
con t odo ello a veces no se logra nada y en ocasiones en los
casos ms severos esto conduce a los paci ent es en forma
gradual a una mayor dependenci a, que puede desembocar
en s ndrome de i nmovi l i dad y las compl i caci ones que esto
conlleva.
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50
Sndrome de inmovilidad
Jess Alberto Lpez Guzmn, Carlos d' Hyver de las Deses
DEFINICIN
La i nmovi l i dad se define como la di smi nuci n de la capaci -
dad para desempear las actividades de la vida diaria por
det eri oro de las funciones mot oras.
INTRODUCCIN
La movilidad, o capaci dad de despl azami ent o en el medi o
que rodea al individuo, es i mpresci ndi bl e para t ener aut o-
nom a, y es un component e esencial de la vida del hombr e.
En las personas ancianas depende de la interaccin ent r e
factores propi os de cada individuo, como la habi l i dad y des-
t reza mot oras; la capaci dad cognitiva y sensorio-perceptiva;
el grado de salud; la autoconfianza; as como los recursos
ambi ent al es y personales ext ernos (los mer ament e fsicos o
arqui t ect ni cos y los vinculados a act i t udes de familiares y
cuidadores}.
La capaci dad de movilizacin es un i ndi cador del nivel
de salud del anciano y de su calidad de vida, ya que det ermi -
na su grado de dependenci a. El anciano i nmovi l i zado es
considerado un paci ent e de alto riesgo para desarrollar com-
plicaciones mdicas; dependi ent e en las actividades bsicas
de la vida diaria y candi dat o a la institucionalizacin.
Se ha demost r ado que la fuerza muscul ar del mscul o
ext ensor de la rodilla, un mscul o crucial para la movi l i dad
y el balance, di smi nuye con la edad, que las mujeres t i enen
menos fuerza muscul ar que los hombres, y que no existen
diferencias raciales en la fuerza muscul ar.
CARACTERSTICAS
Las caractersticas del s ndr ome de i nmovi l i dad en el ancia-
no son:
1. Inmovi l i dad relativa, en la que el anciano lleva una
vida sedentaria, pero es capaz de movilizarse con me-
nor o mayor dependenci a.
2. Inmovi l i dad absoluta, que implica el encarnami ent o
crnico, estando muy limitada la variabilidad postural.
Es un factor de riesgo de institucionalizacin, de mor-
bilidad y de aparicin del s ndrome del cuidador.
3. Debi l i dad muscul ar progresiva, y en casos avanzados,
prdi da de los aut omat i smos y reflejos post ural es ne-
cesarios para la deambul aci n.
4. La reducci n de la tolerancia a la actividad fsica, ma-
nifestada por taquicardia, hi pert ensi n arterial, disnea,
etctera.
La i nmovi l i dad se considera una va comn a travs de la
cual muchas enfermedades y t rast ornos del adul t o mayor
pr oducen gran discapacidad.
Existen estudios que identifican factores predi sponent es
comunes para este y otros s ndromes geritricos, como el
s ndrome de i ncont i nenci a urinaria y cadas, ent re otros; fac-
t ores t ant o fsicos, como la dificultad en el t rat ami ent o de
ext remi dades superiores e inferiores, como sensoriales, tales
como dficit visual y auditivo; de la esfera afectiva, como
depresi n y ansiedad; adems de factores como la polifar-
maci a y det eri oro cognitivo.
El cuadro clnico del s ndrome de i nmovi l i dad es en
general multifactorial, en pot enci al reversible y, a distintos
niveles, preveni bl e.
EPIDEMIOLOGA
La i nmovi l i dad aument a con la edad, y ms an en las mu-
jeres. Dat os disponibles referidos a la pobl aci n espaola
sealan que en el medi o comuni t ari o 6% de la pobl aci n
mayor de 65 aos present a dificultad para cami nar en su
propi a casa, 12. 7% para subir escaleras y 12. 4% para salir y
andar en la calle. Por enci ma de los 80 aos las cifras se
disparan y alcanzan 15, 25. 6 y 27% respect i vament e.
519
En el medi o residencial 50% de los ancianos present an
algn pr obl ema de movilidad, con una prevalencia de 30%
de i nmovi l i dad cl ni cament e significativa.
CAMBIOS FISIOLGICOS
DEL ANCIANO
QUE CONDICIONAN INMOVILIDAD
Son cuat ro los principales sistemas orgnicos cuyos cam-
bios fisiolgicos t i enen una alta repercusi n en el grado de
movi l i dad del adul t o mayor, aunados a la afectacin en la
sntesis proteica:
Sistema musculoesqueltico: disminucin de masa, fuer-
za y velocidad de cont racci n muscular. Mar cha senil,
la cual consiste en pasos cortos, menor velocidad y au-
ment o de la base de sust ent aci n. Reducci n de la den-
sidad sea.
Sistema nervi oso: di smi nuci n de la sensibilidad pr o-
pi ocept i va y vibratoria. Lentificacin de los reflejos
posturales. Presbicia. Presbiacusia.
Sistema cardiovascular: disfuncin de la distensibilidad
del vent r cul o i zqui erdo. Di smi nuci n de la frecuencia
cardiaca mxi ma.
Sistema respi rat ori o: di smi nuci n de la elasticidad de
la pared torcica y pul monar. Reducci n de la capaci-
dad aerbica. Di smi nuci n de la presin parcial de ox-
geno y de la capacidad vital.
ANCIANOS EN RIESGO
DE SNDROME DE INMOVILIDAD
Existen dos grupos que debemos identificar:
ANCIANO SEDENTARIO
Es aquel que no ha i ncorporado a su actividad de vida coti-
diana un ejercicio fsico vigoroso, de clara repercusi n en el
consumo energtico.
ANCIANO FRGIL
Desde la perspectiva de la movi l i dad: es aquel que mant i e-
ne un nivel adecuado para vivir en comuni dad, pero ha
l i mi t ado sus actividades extras. Ti ene una reserva funcional
apenas suficiente y una fuerza, resistencia y flexibilidad
muscul ar escasas. Suelen coexistir en l diversos s ndromes
geritricos.
El mdi co de at enci n pri mari a debe evaluar en forma
peridica las capaci dades funcionales en estos dos grupos
de ancianos, as como en aquellos que han sido reci ent e-
ment e dados de alta de un hospital.
ETIOLOGA
La ejecucin de movi mi ent os programados resulta de la in-
teraccin de t res reas fundament al es: a) condiciones fsicas
adecuadas para realizar el movi mi ent o; b) funci onami ent o
del sistema nervioso central para el inicio, ejecucin y modi -
ficaciones posturales, y c) condiciones del ent orno.
Existen ml t i pl es causas de i nmovi l i dad en el anciano,
que conducen a diferentes grados de inmovilidad. En 80%
de los casos i nt ervi enen varios factores etiolgicos y slo en
20% puede atribuirse a slo una etiologa.
Las causas ms frecuentes de i nmovi l i dad en el anciano
son: causas sociales, causas ambi ent al es y enfermedades de
alta prevalencia en este grupo etario.
CAUSAS SOCIALES
a) Soledad.
b) Falta de apoyo social.
CAUSAS AMBIENTALES
a) Barreras arqui t ect ni cas: obstculos fsicos t ant o en el
domicilio como en el exterior.
b) El ement os auxiliares de movilidad i nadecuados o i ne-
xistentes: bastones, andadores, pasamanos, et ct era.
COMORBILIDADES
Enfermedades musculoesquelticas
Enfermedad articular degenerativa.
Ost eoporosi s.
Traumat i smos con o sin fractura.
Artritis. Got a.
Probl emas podolgicos: hallux valgus, hi perquerat osi s.
Probl emas ungueal es: ua encarnada, onicomicosis.
Ot ras: polimialgia reumt i ca, osteomalacia, enfermedad
de Paget, neoplasias seas y de part es blandas, et ct era.
Enfermedades neurolgicas
Acci dent e cerebrovascular.
Enfermedad de Parkinson.
Demenci a.
Ot ras: Neuropat as, atrofia multisistmica, neoplasias
del sistema nervioso central, hidrocefalia, etctera.
Enfermedades cardiorrespiratorias
Insuficiencia cardiaca.
Cardi opat a i squmi ca.
Enfermedad pul monar obstructiva crnica.
Enfermedad vascular perifrica, arterial o venosa.
Ot ras: Neoplasias: pul monares, pleurales, bronqui al es,
cardiacas.
Sndrome de inmovilidad 521
Enfermedades neurosensoriales
Deficiencia visual: cataratas, ret i nopat a diabtica, glau-
coma, uso de lentes bifocales.
Deficiencia auditiva: t apones de cer umen.
Ot ras: Vrt i go posicional benigno, etc.
Enfermedades que cursan con
debilidad generalizada
Neoplasias en fase t ermi nal .
Endocrinas, metablicas.
Mal nut ri ci n.
Anemi as.
Ot ras: Infecciosas, hepticas, renales, etctera.
Enfermedades endcrino-metablicas
Di abet es mellitus.
Hi pot i roi di smo.
Ot ras: deshidratacin, hi per e hi ponat remi a, hi popot a-
semia, hi percal cemi a .
Afectaciones psicolgicas
Depresi n.
Mi edo a cadas.
Factores iatrognicos
Frmacos: antihipertensivos, hipnticos, sedantes, neu-
rolpticos.
Hospitalizacin
El conoci mi ent o de las causas, mecani smo, gravedad, dura-
cin y efectos de la inmovilidad en el anciano es la base para
establecer los l i neami ent os para actuar: a) prevenci n pri -
mari a ori ent ada a cont ener el proceso de vul nerabi l i dad
medi ant e actividades individuales o colectivas; b) preven-
cin secundaria dirigida a la identificacin de los individuos
con riesgo de prdi da de la movi l i dad y a la i nt ervenci n
precoz, y c) prevenci n terciaria que di smi nuya las conse-
cuenci as de l a i nmovi l i dad, por medi o del t r at ami ent o
mdico, rehabi l i t ador y el empl eo racional de los niveles
asistenciales.
COMPLICACIONES
Tras una i nmovi l i dad prol ongada se pr oducen cambi os en
los diferentes rganos y sistemas que pueden per pet uar el
sndrome.
COMPLICACIONES ORGNICAS
Piel: lceras por presin. Const i t uyen la principal com-
plicacin de la inmovilidad.
Neurol gi co: depri vaci n sensorial. Alteraciones de la
percepci n. Delirium. Det eri oro cognitivo. Depresi n.
Ansiedad. Alteraciones del control postural. Prdida del
balanceo. Alteracin del equilibrio y la coordinacin.
Mscul o: di smi nuci n de la fuerza. Debi l i dad. Atrofia
de fibras. Cont ract uras. Rigidez. Posturas viciosas.
Ost eoart i cul ar: di smi nuci n de la densidad sea. Frac-
turas patolgicas, di smi nuci n del rango de movilidad
articular. Anquilosis.
Cardiovascular: hi pot ensi n ortosttica. Reducci n del
vol umen circulante. Trombosis venosa profunda. Trom-
boembol i smos.
Respiratorio: di smi nuci n de la movilidad ciliar y por
t ant o de moco. Menor reflejo tusgeno. Neumon as por
aspiracin. Atelectasias.
Gastrointestinal: hi porexi a. Anorexi a. Trastornos de la
degl uci n y di smi nuci n del peri st al t i smo. Reflujo
gastroesofgico. Incontinencia esfinteriana. Estreimien-
to. Impact aci n fecal.
Geni t ouri nari o: ret enci n. Vaciado i ncompl et o. Incon-
tinencia. Infecciones de vas urinarias. Clculos.
Hor monal y met abl i co: Resistencia a la insulina. Defi-
ciencias minerales.
Las compl i caci ones que en mayor medi da compr omet en l a
vida del paci ent e son las cardiorrespiratorias.
COMPLICACIONES PSICOLGICAS
S ndrome de la incapacidad aprendi da (comport ami en-
t o regresivo psi comot or).
Angust i a. Mi edo a caer.
COMPLICACIONES SOCIALES
Ai sl ami ent o social.
Incapaci dad de aut ocui dado.
Institucionalizacin.
DIAGNSTICO
Es de suma i mport anci a efectuar una historia clnica det a-
llada; se debe recurri r a familiares y cui dadores para com-
pl et ar datos.
ANAMNESIS
En la anamnesis es i mport ant e, pri mero, det er mi nar el gra-
do de actividad basal; valorar el t i empo y t i po de evolucin
es el el ement o ms i mpor t ant e y el que ms orienta para el
enfoque diagnstico inicial y la planificacin t eraput i ca;
conocer el i mpact o en la realizacin de las actividades bsi-
cas e i nst rument al es de la vida diaria (apoyndose de escalas
de valoracin validadas), cont ri buye a programar activida-
des para mejorar el grado de dependenci a; luego, valorar los
factores de riesgo como patologa crnica, ant ecedent es car-
diovasculares, historia previa de cadas, de hospitalizacin
522 Geriatra
(Captulo 50)
reciente, desnutricin, prdi das sensoriales, uso de det er mi -
nados f r macos como neur ol pt i cos, benzodi acepi nas ,
antidepresivos, antihistamnicos y antihipertensivos; y final-
ment e, valorar los factores psicosociales y ambi ent al es que
de manera i mpor t ant e puedan condicionar o agravar la in-
movilidad.
EXPLORACIN FSICA
La expl oraci n de los paci ent es con i nmovi l i dad debe ser
exhaust i va, pr es t ando especi al at enci n a los si st emas
cardiorrespiratorio, muscul oesquel t i co y nervioso, as como
piel, pies, sensorio y est ado ment al (que incluya evaluacin
cognitiva y afectiva).
La exploracin de los niveles de movilidad se realizar
con el paci ent e vestido, calzado y empl eando los dispositi-
vos de ayuda que en f or ma habi t ual empl ea. De b e n
exami narse la movi l i dad en la cama, capacidad de girar y de
sentarse, as como transferencias a la silla y al sanitario, eva-
l uando su necesi dad de ayuda.
El bal ance y la mar cha se expl oran con la utilizacin de
i nst r ument os especficos de medi da validados; la ms reco-
mendabl e por su rapi dez y fiabilidad es la Escala de Ti net t i ,
la cual valora estos dos aspectos fundament al es con una
punt uaci n m ni ma de cero punt os y en el mej or de los
casos con una mxi ma t ot al de 28 punt os. A su vez, los nue-
ve aspectos de bal ance que valora incluyen: posi ci n de
sedestacin, i nt ent o de levantarse, levantarse, bal ance i nme-
diato al levantarse, bipedestacin, luego de un empuj n sutil,
con ojos cerrados, despus de girar 360 y al sentarse; se
contabiliza una punt uaci n de 0 a 16 para det er mi nar si el
bal ance es normal , de riesgo o malo. Asimismo, el paci ent e
se pone de pie, cami na a lo largo del corredor o atraviesa el
cuarto, pr i mer o a su paso de regreso "rpido" per o con pr e-
cauci n ( usando su apoyo habi t ual ) par a val orar si et e
aspectos de la marcha; inicio de la marcha, l ongi t ud y eleva-
ci n del paso par a ambos pies, si met r a en los pasos,
cont i nui dad de los mi smos, r umbo, t r onco, y base de
sustentacin; la punt uaci n mxi ma es de 12, y se det ermi -
na si la mar cha es segura, requi ere ayuda o no deambul a.
Adems se deber valorar la adapt aci n del paci ent e a
diferentes superficies y circunstancias tales como escaleras,
rampas, etctera.
En un estudio italiano en pacientes residentes de un asi-
lo de ancianos, la medi ci n de la masa celular corporal por
medi o de un anlisis de i mpedanci a bioelctrica tetrapolar,
fue un fuerte factor de riesgo i ndependi ent e para mort al i -
dad, l o que sugiere que ste puede proveer i nformaci n
pronost i ca ms til para el mdi co que el ndice de masa
corporal.
TRATAMIENTO
Con el objetivo de evitar las consecuencias de la inmovili-
dad, la act uaci n diagnstica y t eraput i ca debe ser muy
rpida.
Ant es de iniciar cual qui er t r at ami ent o deben asegurar-
se unas adecuadas condiciones de hi drat aci n, nut ri ci n,
r i t mo intestinal, control de dolor, sueo adecuado; seguir la
nor ma de que el frmaco que no es indispensable debe ser
retirado, en especial la medi caci n sedant e; as como at en-
der el aspecto ext erno personal, del ent or no y proporci onar
un ambi ent e sociofamiliar adecuado.
Se debe realizar una valoracin compl et a de la situa-
cin de i nmovi l i dad para establecer un pl an de act uaci n
con objetivos a cort o y a medi at o plazo; es fundament al que
ste se realice de maner a conjunta con el paci ent e y sus fa-
miliares.
El abordaje t eraput i co de los adultos mayores que pre-
sent an el s ndrome geritrico de inmovilizacin, depender
del grado de movilizacin que el paci ent e present a.
PACIENTE ENCAMADO
En estos pacientes se deben practicar ejercicios para aumen-
tar el rango de movi l i dad articular i ni ci al ment e pasivos. Las
mani obras deben realizarse de maner a cuidadosa sin t rat ar
de vencer la espasticidad de forma enrgica ni provocar do-
lor. Es ms eficaz y segura la prctica de una actividad suave
y prol ongada que movi mi ent os vigorosos. El empl eo adicio-
nal de calor sobre las articulaciones hace posible que el
est i rami ent o sea mayor y se reduzca el dolor.
El t r at ami ent o farmacolgico del dolor muscul ar puede
incluir antiinflamatorios no esteroideos, opioides, t ramadol ,
benzodiacepinas, antidepresivos tricclicos y relajantes mus-
culares, ent re otros; se debe individualizar cada caso.
Si la inmovilidad es total, se debe asegurar que la post u-
ra sea correcta, en especial en afectaciones neurolgicas.
En cuant o sea posible, el paci ent e debe realizar ejerci-
cios de movilizacin activa en la cama: girar hacia los lados y
flexionar el t ronco hacia adelante. Hay que ayudar al pa-
ciente a sentarse en el bor de de la cama en forma peridica,
con los pies apoyados en el suelo, aument ando el t i empo de
sedestacin poco a poco, hasta que se mant enga el equili-
brio sin ayuda y pueda estar sent ado la mayor par t e del
t i empo durant e el da.
El paci ent e encamado t i ene un alto riesgo de desarro-
llar lceras por presin; las medi das t eraput i cas y profi-
lcticas de esta frecuent e compl i caci n de la inmovilidad,
se t rat an con ampl i t ud en el cap t ul o correspondi ent e de
este libro.
PACIENTE SENTADO EN SILLN
Una vez que el paci ent e logra sentarse en cama, con los pies
apoyados en el suelo, se i nt ent ar su transferencia a la silla
con la menor ayuda posible, con estricta vigilancia. El t i em-
po en silla debe ser cada vez mayor; hay que mant ener el
t ronco erguido y cabeza alineada, si es preciso con la ayuda
de al mohadas; se facilitar la al i ment aci n sin riesgo de as-
piracin y se ejercitar la movilizacin de mi embros. La
elevacin de los pies apoyados en un banco de superficie
suave ayudar a prevenir la aparicin de edema.
La sedest aci n t i ene adems un efect o psi col gi co
benfico.
Sndrome de inmovilidad 523
PACIENTE EN BIPEDESTACIN
El paci ent e debe i nt ent ar levantarse y mant ener la bi pedes-
t aci n ayudado por dos personas o apoyndose en un anda-
dor situado enfrente, mant eni endo siempre la posicin erecta.
En los pri meros das es esperable que el paci ent e sienta gran
inestabilidad, lo cual no debe llevar al abandono del ejerci-
cio, sino a un ajuste en la duraci n del mi smo. Se practicar
el equilibrio con el apoyo sobre un solo pi e y de forma alter-
na, con un pie del ant e de ot ro sin alinear.
PACIENTE EN DEAMBULACIN
Se debe practicar a diario, a paso l ent o pero con distancias
crecientes, cont rarrest ando el mi edo a caer.
Se debe considerar el uso de el ement os auxiliares para
la movilizacin; al principio se puede utilizar un andador;
despus se realizar con un bast n o sin apoyo.
El andador es r ecomendabl e tras peri odos prol ongados
de i nmovi l i dad con debilidad generalizada o si la mar cha no
es estable. Existen distintos tipos: de cuat ro pat as (preferi-
bles si hay dolor en el hombr o] , con ruedas, etc. La eleccin
depender de las caractersticas de cada enfermo.
El bast n se justifica en casos de debilidad muscular,
deformi dad o dolor de un mi embr o inferior; o como punt o
de referencia si existe deficiencia sensorial. Se debe usar en
el brazo contralateral al mi embr o inferior afectado, ya que
as se pr oduce un pat r n de la mar cha nor mal y se aument a
ms la base de sust ent aci n. La l ongi t ud del bast n debe
corresponder a la altura ent r e el suelo y la apfisis estiloides
del cubito, est ando el paci ent e en bi pedest aci n con los bra-
zos cados.
El empl eo de bast ones o mul et as aument a el gasto de
energa en la deambul aci n en forma i mport ant e, por lo que
debe i ncrement arse la fuerza de ext remi dades y t ronco.
Las mul et as se utilizan en casos de debi l i dad muscul ar
en ambos mi embr os inferiores, incapacidad para apoyar uno
de ellos, o afectacin i mpor t ant e del equilibrio, ya que pr o-
porci onan estabilidad. Hay dos t i pos principales: las que se
ajustan en el codo y las axilares. Las pri meras son preferi-
bles por ser ms ligeras y dar mayor aut onom a, mi ent ras
que las segundas pueden produci r compresi n del pl exo
braquial.
MANTENIMIENTO
Si la rehabilitacin t ot al no es posible, el objetivo es r ecupe-
rar la situacin previa. El programa debe ser individualizado
y progresivo, asegurando que no sobrepase la capacidad fun-
cional del paciente, que la respuest a cardiovascular sea la
adecuada y se evite el riesgo de lesiones.
En paci ent es posoperados de fractura de cadera se exa-
mi n la relacin ent r e la t erapi a fsica t empr ana, la t erapi a
tarda, y la movi l i dad a dos y seis meses; se encont r que la
t erapi a fsica i nmedi at a a la ciruga es benfica, pues se aso-
ci con una l ocomoci n significativamente mejor, dos meses
despus, per o tal relacin positiva se at enu a los seis meses
posfractura. No existe un consenso en cuant o al t i empo y
frecuencia de t erapi a para maxi mi zar la recuperaci n fun-
cional despus de ciruga.
La det ermi naci n del pot enci al rehabi l i t ador (indica-
dor pronst i co de los resultados que un paci ent e alcanzar
dent ro de un programa t eraput i co) y la moni t ori zaci n de
los resul t ados se pueden realizar medi ant e la escala de
Barthel, la cual valora de forma amplia las actividades de la
vida diaria, es sensible a pequeos cambi os y per mi t e dis-
cernir cules son los paci ent es con mejor pronst i co rehabi -
litador. Un marcador pronst i co desfavorable es la depen-
dencia en ms de t res actividades de la vida cotidiana.
CUIDADOS POR APARATOS Y SISTEMAS
Msculo-esqueltico
Se debe prest ar at enci n a la post ura y a la alineacin cor-
poral. Se deben realizar movi mi ent os precoces activos y/ o
pasivos segn la situacin de cada paci ent e.
Cardiovascular
Cont rol ar la t ensi n arterial y la frecuencia cardiaca. Identi-
ficar de maner a opor t una alteraciones del ritmo. Evitar em-
bolismos pul monar es y flebitis.
Respiratorio
En pacientes encamados mant ener la cabeza de la cama ele-
vada, realizar fisioterapia respiratoria, informar al paci ent e
que debe realizar inspiraciones profundas, toser y expectorar.
Considerar el uso de aerosoles. Administrar abundant es lqui-
dos para fluidificar las secreciones y favorecer su expulsin.
En pacientes poco colaboradores se valorar la instalacin de
un drenaj e post ur al par a el i mi nar de f or ma pasi va las
secreciones del rea bronqui al especfica medi ant e la coloca-
cin del paci ent e en posturas en las que acte la gravedad, las
cuales se mant endr n durant e 20 a 30 mi n y se repetirn por
lo menos t res veces al da. Se puede utilizar t ambi n la
fisioterapia pal mopercut ori a, la cual t i ene efecto sobre las
mucosidades organizadas en masa. La percusin debe ser sua-
ve, t eni endo en cuent a el dolor y la osteoporosis.
Gastrointestinal
Revisar el est ado de la boca (denticin, prtesis mal acopla-
das, gingivitis, moniliasis, etc. ). Indicar una dieta suficiente,
equilibrada, rica en fibra, variada, de fcil ingestin, diges-
t i n y absorcin, no slo con fines nutricionales, sino t ambi n
para preveni r const i paci n e i mpact aci n fecal, los cuales
t i enen una alta prevalencia en paci ent es inmovilizados. Fo-
ment ar la comi da fuera de cama y en compa a, con el
paci ent e erguido para evitar broncoaspiracin. Favorecer un
pat r n horario de defecacin y preservar la i nt i mi dad.
Genitourinario
El pri nci pal pr obl ema es la i ncont i nenci a, as como el vacia-
do vesical i ncompl et o, pues favorecen las infecciones y la
524 Geriatra
(Captulo 50)
formacin de clculos. Se debe mant ener una adecuada po-
sicin en la mi cci n y condiciones de i nt i mi dad. Si existe
vaciado i ncompl et o, r ecomendar cont raer en forma vol un-
taria la par ed abdomi nal o ejercer presin manual sobre ella.
En caso de i ncont i nenci a realizar ejercicios de ent renami en-
to del detrusor como los ejercicios de Kegel (empezar a orinar
y dejar de hacerlo varias veces a lo largo de una mi cci n
normal ).
Psicolgico
La comuni caci n es fundament al . Favorecer la expresin de
los sent i mi ent os y ani mar a compart i r las emociones. Man-
t ener la mot i vaci n pl ant eando objetivos accesibles a corto
y medi at o plazo. Favorecer las visitas y la conversacin con
el anciano sobre su vida, su pasado y sus intereses. Persona-
lizar el ent or no medi ant e objetos con significado (fotos,
pinturas, ent re otros objetos personal es).
PREVENCI N
La mejor medi da prevent i va es mant ener el grado de movi -
lidad. Diversos estudios coi nci den en sealar al ejercicio y
en general a la actividad fsica, como pri nci pal factor para
preveni r la inmovilidad. Los beneficios del ejercicio no dis-
mi nuyen con la edad; as se pr oduce un aument o de la
muscul at ur a y de la densi dad sea, adems de la capaci dad
cardiovascular; disminuye la ansiedad, la hostilidad y los sn-
t omas depresivos; y favorece la socializacin.
El anciano que lleva un t i po de vida aut noma y activa
con la prctica regular de ejercicio t i ene di smi nui do estads-
t i cament e su riesgo de mort al i dad. Los adultos mayores que
han hecho ejercicio desde si empre envejecen mejor y pr e-
sentan menor incapacidad funcional. La fuerza muscular (en
especial de las ext remi dades inferiores) debe ser uno de los
factores a evaluarse y t rat arse en adultos mayores con riesgo
de cadas. Segn diversos estudios, la pobl aci n que realiza
menos ejercicio fsico son los ancianos muy mayores y de
sexo femenino.
Es necesario est i mul ar al anciano a mant ener se activo y
proponerl e que, de ser posible, acuda a clubes de ancianos o
centros de da. Asi mismo, es i mpor t ant e permi t i r al anciano
que realice o part i ci pe t odo lo que pueda en las actividades
de la vida diaria y a su pr opi o ri t mo. Se debe evitar la
sobreprot ecci n por par t e del cuidador, haci endo por l las
tareas "ms rpi do y mejor", ya que as se acelera el grado de
dependenci a.
Por otra part e, en ancianos, se ha asociado el uso de in-
hi bi dores de la enzi ma convert i dora de angiotensina con
mayor masa muscul ar en las ext remi dades inferiores, lo cual
podr a t ener i mpor t ant es implicaciones en la prevenci n de
la discapacidad fsica en adultos mayores hi pert ensos.
ADAPTACI ONES EN EL HOGAR
Constituyen otra forma de mejorar la movilidad al maximizar
la seguridad del paci ent e. Ent re estas adapt aci ones pode-
mos citar:
CAMAS
Se debe ajustar la altura de la cama para facilitar las transfe-
rencias.
MOBILIARIO
Es conveniente que haya espacio amplio para la moviliza-
cin; es til la colocacin de muebl es en lugares estratgicos
y bien anclados que permi t an apoyarse, as como de pasama-
nos en los pasillos. Las sillas deben ser firmes, con altura
adecuada que facilite incorporarse, con respaldo alto que su-
pere la altura de la cabeza y con brazos de preferencia forrados,
por la fuerza que se ejerce con las manos al levantarse.
PUERTAS
Deber n t ener la mayor altura posible, facilitando el meca-
ni smo de apert ura. Son tiles los mecani smos de cierre
ret ardado para los individuos que se mueven con l ent i t ud.
ESCALERAS
Reduci r la altura de los peldaos. Debe haber pasamanos a
ambos lados o por lo menos en el lado ms ampl i o de los
pel daos. Si es posible, empl ear rampas evi t ando una incli-
naci n excesiva.
PRONSTI CO
El s ndrome de inmovilidad puede aparecer incluso tras cor-
t os per i odos de encar nami ent o y su r eper cusi n en el
pronstico del anciano inmovilizado puede ser ms relevante
que l a propi a enfermedad subyacent e.
Para compr ender la i mport anci a del det eri oro funcio-
nal severo que supone la inmovilizacin basta decir que 50%
de los ancianos que se i nmovi l i zan de forma aguda fallecen
en un pl azo de seis meses.
Los hallazgos de un trabajo est adouni dense, en donde
se exami n la relacin ent re i ndi cadores de inflamacin y la
incidencia de limitacin en la movi l i dad de ancianos, sugi-
rieron que la inflamacin es pronost i ca en la incidencia de
inmovilidad, con i ndependenci a de event os cardiovascula-
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51
El dolor persistente:
un enfoque holstico
Luis Miguel Gutirrez Robledo
INTRODUCCIN
Hoy da, ms que nunca, el dolor en las personas mayores
puede y debe ser identificado y t rat ado en forma eficaz a
travs del cui dado interdisciplinario y la at enci n cuidadosa
a las necesidades individuales.
Por desgracia, con frecuencia ste no es el caso. El dolor
es un f enmeno complejo, que se origina como un est mul o
sensorial; es susceptible de modificarse por la influencia de
las emociones, expectativas, recuerdos y por influencias cul-
t ural es (figura 51- 1) . Es comn en los ancianos, qui enes
t i enen mayor probabi l i dad de report ar artritis, probl emas
l umbares y otras afecciones crnicas como causa. Uno de
cada 10 ancianos mexi canos en l a comuni dad t oma un me-
di cament o para el dolor articular y en los asilos el dolor es
un pr obl ema omni pr esent e y por l o comn t r at ado de ma-
nera insuficiente. Esto obedece, al menos en parte, al cont ext o
de elevada prevalencia de discapacidad y det eri oro cognos-
ci t i vo que a c t a n c o mo conf us or es y di f i cul t an su
identificacin y t rat ami ent o. El dolor persi st ent e es t ambi n
comn en este cont ext o y se asocia con depresin, retrai-
miento, ansiedad, trastornos del sueo y deseo de morir. Esta
pobl aci n es asimismo ms vul nerabl e a los efectos secun-
darios de los medi cament os.
El dolor mer ma la calidad de vida a cualquier edad. Sin
embargo, esto ocurre quiz con mayor frecuencia y en ma-
yor grado en el adul t o mayor. La repercusi n funcional, en
particular de los sndromes dolorosos crnicos, suele ser grave
y difcil de rehabilitar. El dolor persi st ent e reduce el espacio
vital, limita el i nt ercambi o y las relaciones sociales y t er mi -
na conduci endo al ret rai mi ent o y aun al ostracismo. Esto
ocurre por lo comn en respuest a a una t eraput i ca i ncom-
pleta, o bi en cl arament e i napropi ada, sea por su nat ural eza
o, a menudo, por la magni t ud de sus efectos colaterales.
Tales aseveraciones se despr enden de la i nformaci n
epidemiolgica disponible y se f undament an en razn de la
mayor prevalencia de afecciones generadoras de dolor. Se
sust ent an t ambi n en los prejuicios preval ent es ent re los
profesionales de la salud, y en part i cul ar ent re los mdicos,
qui enes no han sido l o bast ant e formados para bri ndar un
eficaz t r at ami ent o del dolor y adolecen de insuficiencias en
sus habilidades de comuni caci n. Las dificultades en la co-
muni caci n i mpi den por una part e el comuni car con eficacia
para precisar lo que se siente, por par t e del enfermo, y lo
que hay que hacer, por par t e del mdi co.
El abordaje eficaz del pr obl ema del dolor en al paci ent e
anciano necesita de una visin holstica, globalizadora y com-
prensiva, t ant o de la nat ural eza del dolor como del abordaje
t eraput i co consecuent e.
Es comn que los s ndromes dolorosos, y en part i cul ar
cuando son crnicos, sean et i quet ados como manifestacio-
nes psicosomticas "somatoformes" y atribuidos a estados
depresivos, cuando que en realidad son par t e de un crculo
vicioso en el cual el s ndrome doloroso provoca o agrava la
si nt omat ol og a depresiva y, a su vez, la depresi n es un fac-
t or que provoca que la percepci n del dolor y la act i t ud
ant e l se vean afectados en forma negativa. Un el ement o
confusor ms, que suele observarse en este cont ext o, es el
det eri oro cognoscitivo, que, en part i cul ar en sus fases ms
avanzadas, dificulta en gran medi da el reconoci mi ent o y la
tipificacin del dolor, en especial por que en estos paci ent es
el dolor se puede present ar como confusin o delirium, re-
t rai mi ent o social o apata y no como una queja di rect a de
dolor. Adems la polipatologa y la comorbi l i dad oscurecen
el cuadro clnico y hacen difcil y laboriosa la anamnesis,
que, finalmente, sigue siendo la her r ami ent a ms poderosa
para el diagnstico y sin duda el pr i mer paso en el abordaje
t eraput i co.
El t r at ami ent o del dolor no debera limitarse j ams a la
redacci n de una si mpl e prescripcin, pues necesita de un
abordaje interdisciplinario, y, de par t e de t odos los partici-
pant es, una at enci n en part i cul ar compasiva y at ent a.
Adems, t odo anciano que sufre t i ene derecho a un abor-
daje i gual ment e intensivo que el de un individuo j oven a
527
528 Geriatra
(Captulo 51)
Figura 51- 1. Dolor fenmeno complejo.
condi ci n de t omar en consideracin los necesarios ajustes
en la dosificacin y el riesgo-beneficio de las i nt ervenci ones
invasivas.
El dolor es t ambi n una de las causas principales de
det eri oro no slo de la funcionalidad, sino t ambi n de la
psi que y del bi enest ar de la familia, lo cual obliga t ambi n a
un abordaje sistmico, t omando en cuent a el conoci mi ent o
y la percepci n que t i enen el paci ent e y la familia acerca del
trastorno. El t r at ami ent o del dolor en el anciano necesita,
por t odo ello, de un abordaje global de la persona, mant e-
ni endo si empre en ment e la calidad de vida y la necesi dad
de conservar la funcionalidad del anciano y de su ent or no
i nmedi at o.
Luego de las consideraciones epidemiolgicas y a partir
del inventario de los obstculos ms comunes, se describe el
proceso de evaluacin propuest o para optimizar el abordaje
del enfermo anciano con dolor, y en particular del dolor persis-
t ent e. En segui da se expone una revi si n crtica de las
recomendaciones y guas teraputicas disponibles en la actua-
lidad y se exploran las alternativas teraputicas especficas y el
papel de cada uno de los participantes en el proceso, incluyen-
do al propio enfermo y a los mi embros de su entorno.
EPI DEMI OLOG A
El dolor en el anciano es un pr obl ema frecuente, muchas
veces soslayado y con frecuencia mal tratado. A mayor edad,
es mayor la prevalencia de los s ndromes dolorosos. Hast a
60% de los mayores de 65 aos de edad sufren de alguna
forma de dolor crnico.
El ms reci ent e y ext enso report e al respect o indica
cmo al menos 4% de los residentes en casas de ret i ro su-
fren de ma ne r a cot i di ana de dol or mu y i nt enso. Est o
r eper cut e sobre la funcionalidad; es causa comn de prdi -
da y de peso, y cont ri buye a la fragilizacin. Suele asociarse
con cncer y ser persi st ent e. La prevalencia del dolor (cua-
dro 51- 1) se acrecienta hast a 80% haca el final de la exis-
tencia.
Las manifestaciones de dolor crnico en el anciano se
dan de 25 a 50% de los individuos que viven en la comuni -
dad y se observan con una mayor frecuencia, que va de 45 a
80% en i nst i t uci n de cui dados prol ongados. Afecciones
como la artritis se ven en 30 a 60% de los mayores de 65
aos y la l umbal gi a aflige hasta a 45%; es comn que al
mome nt o de la entrevista, el sujeto haya visitado ya a no
menos de tres facultativos buscando alivio a su sufrimiento.
En un estudio r eci ent ement e r epor t ado se establece la rela-
cin ent re los sndromes dolorosos, la depresin y el deterioro
funcional. En una numer osa cohor t e se demuest ra cmo el
det eri oro funcional t i ende a compr omet er ms a los hom-
bres y ms a mayor edad; una elevada escolaridad o un alto
estatus laboral t i enen un efecto prot ect or. El det eri oro fun-
cional y la depresin coexisten con el dolor persistente hasta
en 30% de los casos (cuadro 51- 1) .
LAS PARTI CULARI DADES DEL DOLOR
EN LOS ADULTOS MAYORES
EL CONCEPTO DE "DOLOR GLOBAL"
El empl eo de la palabra "dolor" no debe hacernos creer ne-
cesari ament e que se t rat a slo de un s nt oma que requi ere
un t rat ami ent o medi cament oso i nmedi at o. Es i mpor t ant e
darse cuent a de que el dolor no ent raa slo una par t e fsica
sino t ambi n el ement os mentales, espirituales y sociales que
integran un t odo, un s ndrome de "dolor total". Para t odo
mdi co es familiar el dolor causado por las metstasis seas,
per o puede no ser t an evi dent e el sufri mi ent o psi col gi -
co que conlleva el adivinarse por t ador de una enfermedad
fatal.
El sufrimiento social es ilustrado por el ej empl o del
hombr e adulto, padre de familia y sostn econmi co de la
mi sma que ve desaparecer su capaci dad de apoyo econmi -
co y el dolor espiritual que surge de las dudas existenciales
del: "Por qu yo?" y del "acaso existe un Dios?", reflexio-
nes comunes a creyentes y agnsticos en el peri odo final de
la vida que nos cuestiona acerca del fin l t i mo de la mi sma.
El l ament o bblico de Job nos ilustra t ambi n a este respec-
to cuando dice: "Por que razn fue concedi da la luz a un
desdi chado y la vida a los que la pasan como yo, en amargu-
ra de ni mo? Los cuales estn esperando la muer t e, la que
no acaba de llegar, como esperan los que cavan en busca de
un tesoro".
Es slo a travs de la consideracin at ent a de la totali-
dad de los el ement os cont ri buyent es a integrar el s ndrome
del dolor t ot al como nos ser posible alcanzar un satisfacto-
rio nivel de cont rol del mi smo. Adems, en la evaluacin del
dolor se i nt er ponen con frecuencia los prejuicios. Ent re la
pobl aci n general, y aun ent r e los profesionales de la salud,
suele decirse que el dolor es par t e del proceso de envejeci-
mi ent o normal , que el dolor salva y redi me, que el dolor es
signo de debilidad, o bi en que el dolor atemoriza. Estos pre-
juicios al i ment an la subest i maci n y las insuficiencias en el
t rat ami ent o. "La edad no es un analgsico", dice Harkins, y
El dolor persistente: un enfoque holstico 529
Cuadro 5 1 - 1 . Prevalencia del dolor entre los adultos mayores
Referencia Poblacin evaluada Resultados
Crook Estudio aleatorio telefnico en poblacin abierta en
Toronto. (n = 500 familias)
Prevalencia doble que en los jvenes. Aumenta con
la edad hasta 40% en mayores de 80 aos. En 25 a
50% el dolor es grave
Lavsky Prevalencia de lumbalgia > 65 en lowa en medio
rural (n = 4 000)
24% de las mujeres y 18% de los hombres
Roy Encuesta en casa de retiro en Canad (n = 132) 83% sufren de dolor cotidiano (osteomuscular sobre
todo). La queja dolorosa tiende a interpretarse como
depresin
Ferrel I Encuesta en hospital de da en Canad (n = 77) 71% con dolor, continuos en 34%, intermitentes en
66%, lumbalgias en 41% y neuropata en 11%
Brochet Entrevista de ancianos en su domicilio en Francia (n
= 2 792)
74.4% se quejan de dolor. 68% de dolor articular cr-
nico, 22% de cefalea, 20% de dolor raqudeo desde
al menos cinco aos
Brattberg Estudio sueco (n = 537) > 75 en domicilio o insti-
tucin
73% sufren de dolor, 32% de dolor severo. La propor-
cin aumenta a 79% en los mayores de 85 aos
Groux-Feehner Estudio suizo en asilo (n = 182) 63% con dolor. Casi siempre osteomuscular. En ge-
neral diagnosticado, raras veces bien tratado
Cornu Encuesta en la regin de Pars en hospital geritrico
(n = 704)
499 sujetos pudieron responder directamente y de
ellos 43% report la presencia y naturaleza del dolor.
En los 205 que no podan comunicar, la administra-
cin de la encuesta dolo-plus 2 revela en 41% un
puntaje compatible con la presencia de dolor
Chodos J Encuesta transversal en 15 745 asilos en EUA con
un total de 2 138 442 de participantes.
4% con dolor muy intenso y persistente, con repercu-
sin funcional y prdida de peso resultante a partir
de la informacin en el Mnimum Data Set
Ctala E ef al, Prevalence of pain in
the Spanish population: telephone
survey in 5000 homes. Eur J Pain
2002;6(2): 133-140
Encuesta telefnica transversal con 5 000 entrevis-
tas efectivas en personas de 18 a 95 aos
29.6% tuvieron dolor el da previo y 43.2% la semana
previa, ms comn en mujeres. La frecuencia del
dolor aument con la edad, y lleg a 42.6% el da
previo en personas mayores de 65 aos
conviene recordrselo sobre t odo a los familiares y a veces
al mi smo enfermo.
El dolor, y en part i cul ar el dolor persistente, es causa
usual de un det eri oro significativo de la calidad de vida.
Cont r i buye a exacerbar estados depresivos, ent or pece la
socializacin, altera el sueo, compr omet e la marcha, au-
ment a el consumo de recursos dest i nados a la at enci n
sanitaria, di smi nuye el pot enci al rehabi l i t at ori o y predi spo-
ne a sufrir efectos secundarios de la accin medi cament osa,
sobre t odo cuando se hace necesaria la polifarmacia.
El dolor persi st ent e se acompaa de una serie de ajustes
homeost t i cos y cambi os patolgicos que recuerdan al sn-
dr ome de adaptacin al estrs crnico. As ocurren liberacin
de ACTH y al dost erona (con sus i mpl i caci ones sobre el
met abol i smo de sodio y potasio y que hacen ms suscepti-
bles a la hi ponat r emi a a los sujetos afectados), y liberacin
de cortisol con el consecuent e efecto sobre el cat abol i smo
de prot e nas y grasa, que favorece la sarcopenia. Aunado a
ello se present a un det eri oro en la tolerancia a la glucosa,
di smi nuci n en la cifra de linfocitos, inhibicin de actividad
de macrfagos y una reducci n en la respuest a a la inflama-
ci n, con una event ual t endenci a a l a supr esi n de l a
respuest a i nmune. Se ha observado t ambi n la ocurrenci a
de depl eci n de calcio en hueso, en part i cul ar en los casos
de distrofia simptica refleja.
La polipatologa del anciano reviste una variedad de
mscaras engaosas y conduce a situaciones equvocas en
donde el dolor crnico, las alteraciones cognoscitivas y la
depresi n se expresan con frecuencia de manera semejante.
Si ciertas afecciones son conocidas por ser generadoras de
dolor (en part i cul ar las osteoarticulares), en otras el dolor
puede destacar por su ausencia (infarto miocrdico, embolia
pul monar, urgencias abdomi nal es o caries dental, en espe-
cial en paci ent es con neuropat a por diabetes mel l i t us). La
comorbi l i dad en general y en part i cul ar una variedad de
patologas muy frecuentes en este grupo de edad, modifi-
can el umbr al doloroso, en general di smi nuyndol o (cuadro
51- 2) .
Amn de la patologa comrbida arriba enunciada, hay
una serie de condiciones y factores asociados que contribuyen
a modificar la expresi n clnica de los s ndromes dolorosos.
Es en part i cul ar frecuent e la concomi t anci a de la de-
presi n y/ o de la ansiedad, que cont ri buyen al aislamiento
social y sobre t odo al det eri oro funcional. En situaciones
avanzadas que conllevan un s ndrome de inmovilidad, es
comn la ocurrenci a de i ncont i nenci a urinaria y fecal, pr o-
pensin a las cadas y en l t i ma instancia aparicin de lceras
de presin.
Es usual la cont ri buci n al cuadro de un component e
afectivo-cognitivo donde es difcil desent raar la interrela-
Cuadro 51- 2. Afecciones que disminuyen
el umbral al dolor
Depresin Tirotoxicosis
lcera/gastritis Diabetes
Cefalea Herpes
Infecciones Dolor en general
Cncer Hipertensin
Enfermedades mentales Cardiopata isqumica
EPOC/Asma Accidentes
cin ent re el dolor y las manifestaciones depresivas que sue-
len entrar en un crculo vicioso donde se exacerban mu-
t uament e.
La presenci a de una ganancia secundaria no es el emen-
to suficiente para considerar que el dol or sea de origen
psicgeno en razn de lo arriba anot ado. Mat i zan t ambi n
la expresin del cuadro doloroso, la personalidad premrbi da,
la experi enci a previa de afecciones dolorosas y el desenlace
que hubi eran t eni do las mi smas. La ansiedad anticipatoria y
event ual ment e la ansiedad generalizada acompaan en ma-
yor grado a estos casos.
Un caso part i cul ar en especial frecuent e ent re los ancia-
nos es el del sujeto afectado por det eri oro cognoscitivo. Esta
situacin clnica represent a un ret o par t i cul ar ment e difcil
de abordar, pues el paci ent e adolece de una dificultad pr o-
gresiva para expresar el dolor a causa de las alteraciones del
lenguaje que acompaan a estas afecciones. Esto propi ci a
una mal a i nt erpret aci n de los s nt omas por par t e del per-
sonal mdi co que con frecuencia slo observa un sujeto con
agitacin psi comot ri z en los casos de dolor agudo, o un pa-
ci ent e que gradual ment e se ret rae y rechaza la al i ment aci n
hast a caer en el est upor en el caso del dolor crnico. Es in-
dudabl e que esta situacin afecta por igual en el domicilio
al cui dador pri mari o que, sin embargo, conoci endo mejor al
enfermo es ms a menudo capaz de sospechar la nat ural eza
del deterioro y de reconocer al dolor como el el ement o cau-
sal. El uso de escalas especiales que se apoyan en la expresin
facial y la variacin en los pat rones de compor t ami ent o se
i mpone para hacer ms objetiva la observacin.
EL DOLOR Y EL PROCESO DE EVALUACIN
GERITRICA GLOBAL
La consideracin sistemtica y exhaustiva de los orgenes
del proceso patolgico que origina el dolor y sus consecuen-
cias funcionales, as como el i mpact o que t i ene sobre la
calidad de vida, per mi t e un mej or resul t ado t eraput i co.
La presenci a del dolor debe reconocerse a travs de la
entrevista y la observacin del sujeto. Cual qui er dolor lo
bast ant e i nt enso como para compr omet er l a funcionalidad
fsica o ment al es t ri but ari o de este abordaje.
La severidad del dolor debe evaluarse en la pri mera en-
trevista y establecerse de maner a objetiva con el auxilio de
la clinimetra, o en su caso al menos pr egunt ando: "En una
escala del 1 al 10, donde el cero es la ausencia de dolor y el
diez, el mxi mo dolor posible, qu t ant o le duel e?" Al gu-
nos anci anos t endr n di fi cul t ad par a r es ponder a est a
pregunt a, en cuyo caso un smil (t ermmet ro, expresi ones
faciales, etc.] puede usarse. El mi smo mt odo deber em-
plearse a lo largo de t odo el seguimiento.
En forma ocasional el anciano no hablar de dolor como
tal asumi endo que es par t e nat ural del envejecer o acept n-
dol o como "su cruz". Est os paci ent es se quej ar n con
frecuencia de i ncomodi dad, molestia o acaso "dolorimiento".
Es necesario interrogar al paci ent e en relacin con el con-
cept o que l t i ene de dolor, molestia o i ncomodi dad para as
poder conocer real ment e lo que el paci ent e est sintiendo.
Como par t e de la evaluacin, suele ser necesaria una
nueva historia clnica donde la semiologa del dolor se esta-
bl ezca con claridad.
La repercusi n del dolor sobre las actividades de la vida
diaria debe estimarse con los i nst rument os de medicin apro-
piados. Nunca debe soslayarse l a i mport anci a de hacer un
cui dadoso i nvent ari o de la historia medi cament osa. En ella
debe precisarse la efectividad de t rat ami ent os previos, as
como los efectos secundarios experi ment ados.
Es invaluable la i nformaci n concerni ent e a la vivencia
individual del estado doloroso y de los resultados previos
del t r at ami ent o y muy part i cul arment e de los event ual es
procedi mi ent os invasivos llevados a cabo. Cul es la acti-
t ud del enf er mo al respect o? Qu significa en l t i ma
instancia para l? Qu t emores, r emor di mi ent os o dudas
despierta? Qu ganancia obt i ene el paci ent e al quejarse de
dolor?
El examen fsico debe enfocarse en el rea compr ome-
tida y los sitios habi t ual es de dolor referido. Debe adems
prestar especial at enci n al compr omi so de la movi l i dad y
otros aspectos de la funcionalidad. Las pruebas de l aborat o-
rio se indicarn en funcin de su inters para modificar el
curso del t rat ami ent o o de su pot enci al i dad para esclarecer
el origen del dolor.
La evaluacin de la cognicin y del afecto ha de llevarse
a cabo de manera sistemtica y puede hacerse ms objetiva
con el empl eo de escalas clinimtricas como el Examen
M ni mo de Folstein y la Escala de Depresi n Geritrica.
En la mayor a de los casos la entrevista y observacin
directa del paci ent e permi t i rn la obt enci n de la informa-
cin necesaria. Sin embargo, la obt enci n sistemtica de
informacin a partir de una t ercera persona pr xi ma al en-
fermo suele aport ar i nformaci n til para una ms clara
comprensi n del pr obl ema. Esto es indispensable en pre-
sencia de depresi n y/ o det eri oro cognoscitivo.
En la evaluacin inicial no debe olvidarse el i nt ers que
t i ene el recabar t ambi n informacin acerca del ent or no in-
medi at o del enfermo y muy en particular en cuant o se refiere
al nivel de apoyo familiar y social que recibe, la presencia de
cui dadores profesionales o familiares disponibles, y la cali-
dad de l a r el aci n y los aspect os r el aci onados con l a
espiritualidad.
El anciano con probl emas de comuni caci n const i t uye
un caso especial. Las personas con dificultades de comuni -
cacin sufren t ant o como el que ms y necesitan un abordaje
adapt ado a sus necesidades; esto es cierto t ant o para los pa-
cientes con afasia como en el caso de los enfermos dement es
o aquellos con formas graves de deprivacin sensorial visual
o audi t i va. En estos casos el recurso a i nst r ument os de
het eroeval uaci n basados en la observacin es un auxiliar
invaluable para reconocer la presencia de dolor.
UN ENFOQUE PRCTICO
PARA EL TRATAMIENTO
En la valoracin inicial y para sentar las bases del seguimien-
to de la t eraput i ca es fundament al el establecer met as defi-
nidas en el t rat ami ent o. La pri mera es sin duda el alcanzar
un cont rol adecuado del dolor. A la par, sin embargo, han de
considerarse la rehabi l i t aci n y la recuperaci n funcional.
El manej o adecuado de la comorbi l i dad suele cont ri bui r a
mej orar el bi enest ar del enfermo, y en part i cul ar el manej o
pt i mo de las afecciones ment al es y sobre t odo de la depr e-
sin. En presencia de sintomatologa depresiva es necesario
el manej o sincrnico del dolor y la depresin; es til el ob-
servar respect o a la presencia de ganancias secundarias para,
a travs de una mej or comprensi n del cont ext o, facilitar el
abordaje t eraput i co. I mpor t a aqu mucho l a experi enci a
personal previa que el enfermo ha t eni do frente a s ndromes
dolorosos y la presencia de ansiedad anticipatoria que pue-
de ir asociada y debe ser reconoci da y t rat ada.
Dent r o de las estrategias de manej o i mpor t a t ambi n el
reconocer, y de ser necesario, modificar el significado del
dolor. A la par es til ensear al enfermo a cont rol ar la res-
puest a ant e el estrs y a desarrollar una actitud positiva para
su cont rol . Para ello son tiles una variedad de estrategias
que pueden ser sea pasivas, como la aceptacin, el distancia-
mi ent o, el humor o el rezo. Dur ant e la evaluacin, hay que
per manecer alerta para identificar la presencia de estrate-
gias mal adapt at i vas como la negacin, la represin o una
act i t ud catastrofista. Ot ras estrategias activas como la ayuda
directa, la i nformaci n y educaci n, y los grupos de apoyo,
pueden bri ndar un alivio significativo.
Nuest r a eficiencia en el cont rol del dolor puede verse
afectada de maner a adversa por una ausencia de estrategias
tiles, por estrategias maladaptativas, un locus de control
externo, bajas expectativas, o por la presencia de dolor in-
tratable, depresi n o det eri oro cognoscitivo no reconoci dos
y t ambi n por un est ado de salud general gravement e det e-
riorado. Tambin una pobre red de apoyo constituye un factor
l i mi t ant e con frecuencia significativo.
Ci er t ament e el abordaje es compl ej o cuando se prest a
at enci n a t odos los detalles y ello hace necesario un mane-
jo interdisciplinario, ya que, si bi en el mdi co est obligado
a pensar en t odo lo arriba anotado, difcilmente puede re-
solverlo t odo. El concurso de especialistas en psicologa,
enfermera, trabajo social, rehabilitacin, terapia ocupaci o-
nal y aun farmacologa clnica mejorar los resultados.
Toda i nt ervenci n de esta ndol e acarrea t ant o riesgos como
posibles beneficios. Ambos mer ecen una cuidadosa consi-
deracin. Esto debe quedar claro para el paciente, as como
la expect at i va de que el t rat ami ent o habr de beneficiarle.
Sin embargo, debe t enerse present e que es un error crear en
el paci ent e falsas expectativas y que espere de i nmedi at o
una compl et a remisin del dolor. El uso de un registro coti-
diano es un auxiliar til para poner en evidencia la evolucin
y la event ual respuest a al t r at ami ent o o sus insuficiencias,
as como las probabl es causas o exacerbant es del dolor.
El t r at ami ent o debe ser individualizado de maner a cui-
dadosa. Los ancianos suelen ser ms vulnerables a los efectos
secundarios y ms sensibles a los psicofrmacos. Es necesa-
rio anticipar estas diferencias y considerarlas al formul ar la
prescri pci n sugiriendo la ms baja dosis til y efect uando
i ncrement os paulatinos. Esto puede t omar de dos a tres das
a dos a tres semanas segn la vida medi a del frmaco en
cuestin. La combi naci n de t rat ami ent o farmacolgico con
medi das no medi cament osas dar el mejor resultado. Si ha
de empl earse ms de un frmaco, conviene i nt roduci r slo
uno a la vez y no agregar el segundo sino hast a haber alcan-
zado la dosis t er aput i ca del pr i mer o. Las i nt eracci ones
pueden ocurrir t ambi n con otros frmacos prescritos o de
vent a libre, incluso con pr oduct os herbales, por lo cual es
conveni ent e hacer un i nvent ari o exhaust i vo de t odas las
sustancias que el paci ent e pueda estar ingiriendo.
En la mayor a de los casos habr que progresar, como es
usual, de no opioides a neur omodul ador es y event ual ment e
a opioides.
Analgsicos no opioides
El paracet amol con horario fijo suele bast ar para supri mi r el
dolor musculoesqueltico de leve a moderado. La dosis mxi-
ma no debe exceder 4 000 mg al da y en paci ent es con
dao hept i co puede llegar a ser menor a 2 000 mg. Los
AI NE tradicionales no selectivos como el i buprofn no se
r ecomi endan para ancianos frgiles por el riesgo elevado de
sangrado del t ubo digestivo. En algunos casos, el riesgo pue-
de reducirse con prostaglandinas o un i nhi bi dor de la bomba
de prot ones. Cuando la dosis mxi ma de paracet amol es in-
suficiente, se sugiere recurrir a AI NE selectivos cox-2 sin
olvidar que el riesgo de hemorragi a digestiva y neuropat a
t ambi n existe, y que la posibilidad de i nduci r ret enci n
hdrica e hi ponat r emi a es an ms elevada que con los no
selectivos.
Analgsicos opioides
El uso de estos agentes es cada vez ms aceptable. La de-
pendenci a fsica es inevitable con el uso prol ongado, pero
puede manejarse con di smi nuci ones progresivas de las dosis
a lo largo de algunos das, o incluso semanas cuando el fr-
maco ya no se requi ere. La verdadera adiccin ocurre rara
vez. Su uso cot i di ano t i ene en realidad menos riesgos que
los AI NE no selectivos. La tolerancia es un f enmeno infre-
cuent e. El cambio en los requeri mi ent os usuales del paci ent e
obliga a revalorar la condicin que ha det er mi nado la pres-
cripcin. La prescri pci n de met adona y propoxi feno no se
recomi enda por la elevada frecuencia de efectos adversos;
stos ocurren t ambi n con el t ramadol , que slo debe em-
plearse en ausencia de mejores opciones.
Manejo de efectos adversos de los opioides
El mareo, las alteraciones de la mar cha y el riesgo de cadas,
la constipacin, la nusea y la sedacin son, en ese orden, los
eventos adversos observados con mayor frecuencia. La cons-
tipacin usual ment e puede prevenirse con dieta, hidratacin
y ejercicio. De maner a ocasional, los sensidos pueden estar
indicados. La nusea puede requeri r ant i emt i cos.
532 Geriatra
(Captulo 51)
Medicacin adyuvante
Al gunos neur omodul ador es pueden empl earse en combi -
naci n con los analgsicos. Los antidepresivos tradicionales
como los tricclicos suelen empl earse con este propsito,
per o su empl eo en el anciano debe ser muy cui dadoso por
los efectos secundarios; otros antidepresivos, como los inhi-
bidores de la recapt ura de serotonina, no son, por desgracia,
tiles en el cont rol del dolor. Nuevos antiepilpticos como
la gabapent i na const i t uyen una mejor alternativa. Cabe su-
brayar que no hay cabida para el pl acebo en este rubro.
Al gunos s ndromes dolorosos regionales pueden bene-
ficiarse con el empl eo de medi caci n t pi ca (capsaicina o
parches de lidocana).
RECOMENDACIONES GENERALES
PARA LA PRESCRIPCIN
Para el dolor cont i nuo es necesaria la prescripcin con un
horario fijo. sta puede ser compl ement ada en forma oca-
sional con dosis de rescate de frmacos de accin rpi da y
corta, que t ambi n pueden administrarse ant i ci pando even-
tos preci pi t ant es. Las preparaci ones de accin prol ongada o
de liberacin l ent a deben usarse si empre que sea posible
para el dolor cont i nuo. Los parches de fentanyl const i t uyen
una buena opcin. El empl eo de estas formulaciones requiere
de una cuidadosa vigilancia al inicio, pues los efectos i nde-
seables sern t an prol ongados como los t eraput i cos.
RECURSOS TERAPUTICOS
NO FARMACOLGICOS
Existen modal i dades t eraput i cas especficamente tiles en
al adul t o mayor. La educaci n es quizs el pr i mer recurso
en este nivel. Compet e t ant o al enfermo como a su ent or no
i nmedi at o. La depresi n y la ansiedad han de ser reconoci -
das y abordadas, per o las medi das t er aput i cas para su
resolucin no sust i t uyen a los analgsicos ni viceversa.
La t erapi a cogni t i vo-conduct ual es un valioso auxiliar
para ayudar al enfermo con dolor crnico en el proceso de
adapt aci n. Los mt odos cognoscitivos de distraccin pue-
den desviar la at enci n focalizada en el dolor, aunque esto
requi ere de estrategias individualizadas. Las estrategias de
modificacin del compor t ami ent o pueden ayudar al enfer-
mo a mitigar las exacerbaciones dolorosas a travs de cambios
en el r i t mo de la actividad, aument o de las actividades pla-
cent eras y aprendi zaj e de t cni cas de relajacin. Es til
combi nar las estrategias cognoscitivas con las de modifica-
cin del compor t ami ent o. Este abordaje requi ere de un
m ni mo de 8 a 10 sesiones con un t er apeut a especializado.
Este abordaje no niega el dolor ni t rat a su causa; modifica
las conduct as i nadecuadas en respuest a al dolor y las situa-
ciones i nt ernas o ext ernas que las refuerzan. Pr omueve en
cambio conductas adaptativas. Dirige la atencin del paciente
a la nat ural eza del est mul o doloroso que desencadena las
conduct as inadecuadas, t rat ando de modificarlas o inhibirlas.
Si bi en t i ene mayor ut i l i dad para el dolor agudo, puede apli-
carse t ambi n en dolor persistente. La bi orret roal i ment aci n
per mi t e un acondi ci onami ent o sistemtico ut i l i zando aso-
ciacin y reforzami ent o de una conduct a contrarregulatoria
en respuest a al dolor. En la t erapi a de relajacin se ayuda al
sujeto a ent ender cmo su pensami ent o influencia las emo-
ciones y conduct as ant e el dolor, y le ayuda a reempl azarl as
por aquellas ms apropiadas.
La actividad fsica es en ext r emo i mpor t ant e. Puede
empl earse para opt i mi zar la funcionalidad compr omet i da
por el dolor, y suele contribuir a mejorar el estado de nimo.
Los el ement os de un programa de ejercicio para adultos
mayores deben incluir acciones para mejorar el rango de
movi l i dad articular, aument ar la fuerza muscular, mejorar la
postura, el bal ance y desarrollar la reserva cardiovascular. La
modal i dad depender de los recursos disponibles y los i nt e-
reses del suj et o; el enf oque gr upal suel e dar mej or es
resultados que el trabajo individual.
Los paci ent es que sufren de dolor persi st ent e suelen
buscar alivio en la medi ci na alternativa. El equi po interdis-
ciplinario no debiera ofrecer una resistencia frontal a estos
esfuerzos a menos que se vi sl umbren riesgos significativos.
El clnico debe buscar evitar el dejar al enfermo en un esta-
do de desesperanza, y por ello puede ser til el recurri r a
terapias "benignas" o "suaves" y en part i cul ar a aquellas que
fortalecen la espiritualidad, ya que habrn de produci r efec-
tos benficos aun cuando no compr endamos del t odo los
mecani smos de accin involucrados.
CONCLUSIONES
En presencia de un anciano con dolor, el clnico debe pr o-
veer el t r at ami ent o pt i mo, con una eval uaci n peri di ca
y recurri endo a distintas modal i dades t eraput i cas de ser
necesario.
El arte de la medi ci na es individualizar, y por lo t ant o el
rgi men t eraput i co debe ir acorde a las caractersticas de
cada paciente, recordando que si se conoce la causa y es
tratable, es lo pr i mer o que se debe atacar, y que los esque-
mas ms si mpl es t endr n mayor pr obabi l i dad de xito.
Cuando el dolor persista o se i ncrement e, debe considerarse
pr ecozment e la adicin de un opiceo.
El cl ni co de be r ecor dar sat i sfacer los si gui ent es
prerrequisitos: Estabilizar el estado de salud y las afecciones
comrbidas. En especial, t rat ar la depresi n en forma vigo-
rosa. Es clave para el xi t o el buscar y obt ener el apoyo del
ent orno y la familia. En este proceso, el informar y educar al
paci ent e y su familia es una necesidad, pues no slo es i m-
por t ant e la rel aci n mdi co- paci ent e fy ent or no) ni la
relacin mdi co-enfermedad(es), sino t ambi n que se esta-
bl ezca un conoci mi ent o pl eno por part e del paci ent e y su
familia acerca del padeci mi ent o.
Conviene desde el inicio fijar met as realistas, monitorizar
el progreso y revalorar con frecuencia.
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52
Incontinencias
Ivonne Becerra La Parra
I NCONTI NENCI A URI NARI A
La i ncont i nenci a urinaria (IU) no es una consecuenci a in-
evitable de la edad; por t ant o, la prdi da de esta funcin
bsica (continencia) debe ser i nt erpret ada como un snto-
ma de una disfuncin de algn si st ema i nt egrado en el
mant eni mi ent o de la continencia.
Al gunos de los cambi os en el sistema genitourinario re-
lacionados con la edad pueden explicar en part e el aument o
en la prevalencia relacionado con la edad. La integracin y
el funci onami ent o de muchos sistemas estn involucrados
en el mant eni mi ent o de la cont i nenci a. Con la edad, dismi-
nuye la capacidad vesical, se reduce el flujo urinario mxi mo
y aument a el residuo posmiccional, ent re otros efectos.
DEFINICIN Y PREVALENCIA
La IU es la prdi da i nvol unt ari a de orina que condiciona un
pr obl ema higinico y/ o social, y que puede demost rarse de
maner a objetiva.
La IU es un pr obl ema frecuent e en personas mayores, y
su prevalencia es mayor en las mujeres que en los varones.
Dependi endo del t i po de estudio, de la pobl aci n y defini-
cin, se calcula que la prevalencia en adultos viejos vara de
30 a 50%; en mayores de 65 aos de edad es de 15 a 30%; en
mayores de 95 aos hast a de 73. 7% y hast a de 50% de los
ancianos que residen en instituciones geritricas.
Sufren de IU 12 a 55% de las muj eres en t odas las eda-
des; 15a 30% de las mujeres viejas; 7% de mujeres nulparas;
ent re 10 y 20%; mujeres en menopausi a 35 a-45% y en las
"viejas-viejas" al rededor de 50 a 60%.
Con respect o a los hombres, la prevalencia en adultos
viejos vara de 7 a 15%; 71% de t odos los varones refieren
prdi das semanales o diarias de orina. La edad no es un fac-
t or de riesgo para las muj eres > 65 aos, mi ent ras que la
probabi l i dad de IU en hombr es aument a en forma clara con
la edad, en especial a partir de los 80 aos.
A pesar de estas altas cifras de prevalencia y el i mpact o
que la i ncont i nenci a genera sobre la calidad de vida, el ndi-
ce de consulta mdi ca por esta queja es sor pr endent ement e
bajo, ya que slo un t erci o de los ancianos i ncont i nent es
acuden a valoracin por este mot i vo; por lo anterior se reco-
mi enda se investigue de maner a i nt enci onada y dirigida
acerca de la continencia urinaria al realizar la historia clnica
general.
FACTORES ASOCIADOS
Existe una gran variedad de factores que se han asociado a
la IU (cuadro 52- 1) . Uno de los ms i mpor t ant es es la fun-
cin cognitiva; se ha observado una mayor prevalencia de
IU (76. 7%) en sujetos con demenci a compar ado con 36. 2%
de sujetos con buena funcin cognitiva. La i nmovi l i dad es
ot ro factor i mpor t ant e que se asocia a aument o en preva-
lencia de IU (82. 1 vs. 23. 8%), comparados con pacientes
autosuficientes.
MORBILIDAD
La IU t i ene amplias consecuencias para la salud y costos
sociales. Las personas con IU t i enen un alto riesgo de pre-
s e nt a r i nf e c c i one s ur i na r i a s , es car as , p r o b l e ma s
dermatolgicos, t rast ornos del sueo, restringen su vida so-
cial y aument an la dependenci a en las actividades de la vida
diaria. La IU de la persona cui dada es uno de los factores
asociados de maner a significativa a la persistencia de la de-
presin del cuidador principal. La IU de urgencia es un factor
de riesgo i ndependi ent e para cadas, ya que la frecuencia
urinaria, ni ct uri a y la "prisa" por llegar al bao aument an el
riesgo de cadas que resul t an en fracturas, no as con IU de
esfuerzo.
535
Cuadro 5 2 - 1 . Factores asociados a IU
Demencia
Inmovilidad
Depresin
Constipacin e impacto fecal
Incontinencia fecal
Infeccin de vas urinarias
Patologa prosttica
Ciruga abdominal o plvica
Frmacos
Patologa neurolgica
Radioterapia
ANATOMA Y FISIOLOGA
DEL TRACTO URINARIO
El t ract o urinario inferior est formado por la vejiga y por la
uretra; a su vez, la vejiga est const i t ui da por el detrusor,
est ruct ura muscul ar (mscul o liso] encargada de la contrac-
cin, y por el trgono, regin anat mi ca de salida al exterior;
la uret ra est formada por el esfnter i nt erno y el ext erno. El
suelo plvico (mscul o estriado) ayuda a la continencia por-
que fortalece el mecani smo esfinteriano. La anat om a de las
mujeres respect o a la de los hombres, resulta cl arament e
favorecedora de la i ncont i nenci a urinaria.
El ciclo miccional se inicia en el tallo cerebral, de mane-
ra especfica en el cent ro prot uberenci al de la miccin, que
a su vez est cont rol ado por la corteza cerebral, y t i ene efec-
to i nhi bi dor sobre el mscul o det rusor dur ant e la fase de
llenado de la vejiga.
La di nmi ca mi cci onal i nconsci ent e est regulada por
el sistema nervioso vegetativo. Los nervios plvicos per t e-
necen al sistema nervioso parasi mpt i co (ncleo en S2 a
S4);a travs de ellos t ranscurren fibras nerviosas sensitivas
que det ect an el grado de distensin de la pared vesical y de
Ta_ uret ra posterior, y fibras nerviosas mot ri ces que cont raen
el detrusor medi ant e la estimulacin que ejerce la acetilcolina
en los recept ores muscarnicos (M3). El nervio hipogstrico
es el que t ransmi t e las rdenes simpticas (ncleo en DI 1 y
DI 2 ) ; inerva el t r gono y cuello vesical, y cont ri buye al al-
macenami ent o de la orina, relajando el det rusor y contra-
yendo la uret ra; la nor adr enal i na es el neur ot r ansmi sor
posganglionar i mpl i cado en este sistema.
El cont rol vol unt ari o del esfnter uret ral se realiza a tra-
vs de fibras mot oras esquelticas de los nervios pudendos
(ncleo en S2 a S4), que utilizan como neurot ransmi sor la
acetilcolina.
Es necesario que los ncleos y nervios involucrados ac-
t en en de maner a sincrnica, para que sean capaces de
mant ener una di nmi ca funcional correcta.
En la fase de almacenamiento, la activacin de los re-
cept ores a-adrenrgi cos cont rae el cuello vesical, la de los
recept ores P-adrenrgicos relaja el cuerpo vesical y la inhi-
bi ci n de la liberacin de acetilcolina i mpi de la cont racci n
del detrusor. En esta fase la presin intravesical se mant i ene
const ant e e inferior a la presi n de la uret ra para mant ener
la continencia; el deseo mi cci onal comi enza cuando la veji-
ga alcanza cerca de la mi t ad de su capacidad fisiolgica (350
a 500 mL) , per o la corteza cerebral i nhi be el deseo hasta
que se elige el moment o apropiado. En la fase de vaciado, se
i nhi be la actividad de los nervios pudendos, originando rela-
jacin del esfnter interno, y al aument ar la estimulacin
parasimptica, que contrae el detrusor, la presin intravesical
supera la presin de cierre uretral e inicia la mi cci n vol un-
taria. El esfnter ext erno t i ene como funcin reforzar la
continencia.
DIFERENCIAS ENTRE HOMBREY MUJER
Existen diferencias epidemiolgicas y anatmicas ent re hom-
br e y mujer, que los predi sponen a present ar i ncont i nenci a
urinaria de etiologas y severidad variables (cuadro 52- 2) .
CLASIFICACIN DE ACUERDO
CON SU PRESENTACIN CLNICA
IU DE URGENCIA O VEJIGA HIPERACTIVA (IUU)
Se present a secundaria a contracciones vesicales i nvol unt a-
rias o hipersensibilidad.
IU DE ESFUERZO O ESTRS (IUE)
Escape de orina secundaria a aument o de presin i nt raab-
domi nal .
IU MIXTA
Combi naci n de component es de IU urgenci a y de IU de
estrs.
IU POR REBOSAMIENTO
Sobredistensin vesical causada por obst rucci n al t ract o de
salida o pobr e cont racci n del detrusor.
IU FUNCIONAL
Secundari a a una alteracin fsica o cognitiva que interfiere
con la habilidad de miccionar en los moment os soci al ment e
permi t i dos.
IU TRANSITORIA
Secundaria a enfermedad aguda o medi cament os que influ-
yen en la funcin o vol umen uri nari o y es reversible.
IU PERMANENTE O CONTINUA
Asociada a defectos anat mi cos (divertculo uretral, fstula
vesicovaginal, et ct era).
Incontinencias 537
Cuadro 52- 2. Diferencias entre hombre y mujer
Factor Hombres viejos Mujeres viejas
Epidemiologa
Prevalencia 7 a 15% 15 a 30%
Estrategias de cuidado Mayor limitacin de lquidos, viajes y ms consultas
mdicas
Ms uso de absorbentes y realizacin de ejercicios
IU y factores de riesgo Mayor asociacin entre IU y mortalidad Hpoestrogenemia y alumbramientos
Anatoma
Prstata / piso plvico Crecimiento prosttico obstruye uretra y desplaza en
direccin superior el cuello vesical
Lesiones en alumbramiento y edad
Uretra El esfnter externo es circunferencial y est conectado
a bulbo cavernoso
Esfnter externo separado en lnea media posterior
para acomodar la vagina
Fisiopatologa
IU por rebosamiento Causa fuga por obstruccin o estenosis uretral, vejiga
neurognica o no contrctil
Causa infrecuente, vejiga neurognica o acontrctil,
obstruccin anatmica
IU de urgencia Causas frecuentes: las mismas que en mujeres y obs-
truccin temprana
Causa frecuente debida a alteraciones genitourina-
rias, en SNC e idioptica
IU por estrs Causa infrecuente, ciruga previa Causa frecuente, pobre soporte anatmico o disfun-
cin uretral
CLASIFICACIN POR SU
MECANISMO DE PRODUCCIN
IU DE ESFUERZO
PURA O GENUINA
Se pr esent a en ausenci a de cont racci n o act i vi dad del
detrusor, cuando la presin intravesical supera la presi n
uretral mxi ma; su prevalencia va de 40 a 50%.
IU POR INESTABILIDAD
MOTORA DEL DETRUSOR
Secundaria a contraccin involuntaria del detrusor. Clnica-
ment e se present a como IUU.
Puede ser idioptica o secundaria a obst rucci n y su
prevalencia es de 15 a 50%.
IU POR INESTABILIDAD SENSITIVA
DEL DETRUSOR
Se present a secundaria a irritacin de la par ed vesical; clni-
cament e se present a como IU de urgencia sensitiva.
IU MIXTA
Component es de IUE + IUU.
Prevalencia 30%.
IU NEURGENA
Hiperreflxica
Se present a por afeccin de pri mera mot oneur ona o por
hiperreactividad del detrusor secundaria a una alteracin del
mecani smo de control neurol gi co (enfermedad vascular
cerebral [ EVC] , t r aumat i smo craneoenceflico [ TCE] , es-
clerosis ml t i pl e [ EM] , enf er medad de Parkinson [EP],
demenci as).
Arreflxica
Es secundaria a afeccin de segunda mot oneur ona; hay au-
sencia de contracciones y se present a como IU por rebosa-
mi ent o o s ndrome obstructivo.(tetrapleja, parapleja, espi-
na bfida, EM, et ct era).
Alteracin de la inervacin plvica
Cu a n d o exi s t e l esi n de ner vi o p u d e n d o , pl vi co o
hi pogst ri co, o por neur opat a aut onmi ca, pr ovocando
disfuncin de esfnteres.
IU POR REBOSAMIENTO
Cuando la presin intravesical supera la uret ral en ausencia
de actividad del detrusor, existe un resi duo posmiccional
patolgico, y los mecani smos por los cuales se pr oduce son:
obst rucci n o di smi nuci n de contractilidad del detrusor.
538 Geriatra
(Captulo 52)
IU FUNCIONAL
Secundaria a una alteracin fsica o cognitiva que interfiere
con la i ndependenci a de las actividades de la vida diaria e
i nhabi l i dad de miccionar en los moment os y lugares social-
ment e permi t i dos.
INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA
(VEJIGA HIPERACTIVA)
La vejiga hiperactiva se conoce como un conj unt o d snto-
mas que incluyen urgencia urinaria con o sin incontinencia,
frecuencia y nicturia; es un s ndrome para el cual no se ha
identificado una causa especfica. Const i t uye 40 a 70% de
t odas las incontinencias; su prevalencia es de 42% en hom-
bres > 75 aos y 3 1 % en mujeres mayores de 75 aos. Este
t i po de i ncont i nenci a predi spone a aislamiento social, de-
presin, alteracin del sueo, di smi nuci n de la calidad de
vida, mayor riesgo de cadas y fracturas.
Las causas o condiciones que pueden cont ri bui r a los
s nt omas de vejiga hiperactiva se listan a cont i nuaci n:
Alteraciones de tracto urinario inferior
Ambos sexos
Infeccin de vas urinarias.
Obst rucci n.
Alteracin de contractilidad vesical.
Inflamacin o anormal i dad vesical.
Mujeres
Deficiencia de estrgenos.
Esfnteres dbiles.
Hombres
Creci mi ent o prosttico.
Alteraciones neurolgicas
Cerebro
EVC, mal de Alzheimer, demenci a multiinfarto, enferme-
dad de Parki nson (EP), esclerosis ml t i pl e ( EM) , ot ras
demencias.
Mdula espinal
EM, estenosis l umbar o cervical, herni a de disco, lesin
medular.
Innervacin perifrica
Neur opat a diabtica, lesin de nervios.
Condiciones sistmicas
Insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia venosa.
Di abet es mellitus ( DM) .
Trastornos del sueo.
Alteraciones de vasopresina.
Condiciones funcionales y de conducta
Ingesta de cafena, alcohol, polidipsia.
Const i paci n.
Al t eraci n en la movilidad.
Alteraciones psicolgicas.
Efecto adverso de medicamentos
Diurticos, anticolinrgicos, narcticos, calcioantago-
nistas, inhibidores de colinesterasa.
INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO
La IU de esfuerzo ms comn es un defecto anat mi co o
est ruct ural del piso plvico que provoca hi per mot i l i dad
uret ral adems de falla en la coapt aci n de las paredes
uretrales, lo que trae como consecuencia la salida involunta-
ria de orina post eri or a un aument o en la presin i nt raabdo-
minal que supera la presin i nt rauret ral . Es la i ncont i nen-
cia tpica de las mujeres y es la ms frecuente. Las causas
predi sponent es para la aparicin de este t i po de i ncont i nen-
cia son:
Parto vaginal
Presin mecnica.
Desproporci n cefaloplvica
Inst rument aci n.
Episiotoma.
El riesgo de i ncont i nenci a post eri or al pri mer par t o es
de 30% a cinco aos.
Embarazo
Debi do a cambios mecnicos u hormonal es. El riesgo de IUE
post eri or a una cesrea es de 15. 9% (RR 1.5), a un par t o
vagi nal es de 2 1 % (RR 2. 3) y en paci ent es nul par as es
de 10%.
Ciruga plvica previa
Por ejemplo, la ciruga plvica radical, ciruga vaginal, ra-
diacin. El riesgo de IUE post eri or a una hi st erect om a es
de 40%.
Obesidad
Provoca aument o en la presin vesical, y como consecuen-
cia mayor movi l i dad e hi permot i l i dad de la uretra. Tambi n
este aument o en la presin puede provocar una alteracin
secundaria de vasos y nervios plvicos.
Tabaco y enfermedad pulmonar
Aument o de la presin i nt raabdomi nal ocasionado por la
tos, que provoca tensin sobre estructuras de soporte plvico.
Y la nicotina es un i rri t ant e de par ed vesical que causa con-
tracciones involuntarias del detrusor.
Incontinencias 539
Menopausia
La depl eci n de estrgenos causa atrofia de mucosa
uret ral y con esto dificultad en la capt aci n uret ral .
Actividad fsica
Con la actividad fsica existe aument o de la presi n abdo-
mi nal y di smi nuci n de soport e del piso plvico. El 50% de
las mujeres que realizan ejercicio de alto i mpact o provocan
IUE.
INCONTINENCIA URINARIA TRANSITORIA
La IU transitoria ocurre en ms de 35% de los ancianos que
viven en la comuni dad y en ms de 50% de los paci ent es
hospitalizados. La clave DIAPPERS es utilizada para descri-
bir varias etiologas de la i ncont i nenci a que es transitoria
(entra cuadro 52- 3) .
DIAGNSTICO
La i ncont i nenci a urinaria es un padeci mi ent o mal diagnos-
ticado, lo que dificulta la instauracin del t r at ami ent o ms
adecuado. Debi do a que la etiologa de la IU en el anciano
puede ser multifactorial, ser necesario efectuar una valora-
ci n mul t i di me ns i ona l , por l o que en ocasi ones de be -
r r ecur r i r se a l a r eal i zaci n de est udi os di agnst i cos
complejos.
El pr i mer paso y el ms i mpor t ant e para establecer un
diagnstico debe ser realizar una buena historia clnica, con
el fin de obt ener t odos los dat os posibles en relacin con la
enfermedad. sta debe incluir informacin acerca de los
ant ecedent es obsttricos y ginecolgicos, semiologa pros-
ttica, ant ecedent es patolgicos, intervenciones quirrgicas,
uso de frmacos. Se debe indagar sobre la forma de inicio
(brusca o insidiosa), t i empo de evolucin, frecuencia o in-
t ensi dad de la i ncont i nenci a e historia social (t abaqui smo,
alcoholismo, etctera). La exploracin fsica debe incluir una
exploracin neurolgica completa, exploracin perineal (sen-
sibilidad en el t erri t ori o S2, S3, S4, reflejos bulbocavernoso,
perineal, a la tos y Valsalva), expl oraci n abdomi nal , t ono y
control voluntario del esfnter anal, exploracin ginecolgica
y prost t i ca compl et as.
Cuadro 52- 3. Etiologa de incontinencia urinaria transitoria
D Delirium
I Infecciones (Infections)
A Vaginitis o uretritis atrfica {Atrophic urethritis or vaginitis)
P Frmacos (Pharmaceuticals)
P Factores psicolgicos (Psychoiogic factors)
E Volumen urinario excesivo [Excessive urie output [CHF < DM])
R Movilidad restringida (Restricted mobility)
S Impacto fecal o constipacin [Stool impaction or constipator)
Es i mpor t ant e det ermi nar la posible etiologa, y princi-
p a l me n t e el t i po de IU, ya que de eso de pe nde r el
t r at ami ent o ms adecuado (cuadro 52-4).
El est udi o bi oqu mi co bsico deber incluir la realiza-
cin de citologa hemtica, medi ci n de glucosa, electrlitos,
funcin renal y sobre t odo examen urinario compl et o. La
det ermi naci n del residuo vesical posmiccional, medi ant e
sondeo o ecografa abdomi nal posmiccional, es una tcnica
que ha demost rado ser muy til en l a ori ent aci n para de-
t er mi nar la etiologa. Un residuo posmiccional elevado (100
mL) , o equi val ent e a 20% del vol umen miccional, orienta a
obst rucci n del t ract o urinario de salida o a una alteracin
contrctil del detrusor, situaciones que precisan valoracin
por el urlogo. En ocasiones, una vez compl et ada la evalua-
cin bsica, puede ser necesaria la part i ci paci n de un espe-
cialista, para la realizacin de algunos estudios compl emen-
t ar i os ( cuadr o 52- 5) y as l l egar a la et i ol og a de la
incontinencia.
El ul t rasoni do vesical es til para identificar el residuo
vesical (normal < 50 mL) ; si detectamos > 200 mL, nos orien-
ta a una etiologa obstructiva o pobr e cont racci n vesical.
La cistoscopia es un estudio endoscpi co que t i ene ut i l i dad
para identificar alteraciones estructurales, neoplasias, diver-
tculos, ent re otros. Medi r vel oci dad de flujo urinario. Los
est udi os urodi nmi cos (uroflujometra) se utilizan para ha-
cer medi ci ones, ent re ellas el vol umen de orina evacuado
por uni dad de t i empo, el t i empo mi cci onal t ot al , el fl uj o
mxi mo (15 mL/ seg), el t i empo t ot al de miccin, el volu-
men residual y el flujo m ni mo (> 65 aos es de 9 mL/ seg).
La ci st amanomet r a es un est udi o de perfil de presiones
vesicoureterales y electromiografa del esfnter periuretral;
su ut i l i dad consiste en la medi ci n de la relacin presi n-
vol umen, det er mi nando anormal i dades de la actividad del
detrusor, sensacin, capaci dad y distensibilidad; el instru-
ment o utilizado para esta tcnica puede ser desde una sonda
Foley hast a un i nst r ument o mul t i canal .
En el cuadro 52- 6 se listan los criterios propuest os por
el Gr upo de Trabajo de Incont i nenci a de la Sociedad Espa-
Cuadro 52- 4. Identificacin
de tipo de incontinencia urinaria
Grupo A
Tiene sensacin de peso en la zona genital?
Al subir o bajar escaleras, se le escapa la orina?
Cuando re, se le escapa la orina?
Si estornuda, se le escapa la orina?
Al toser, se le escapa la orina?
Grupo B
Si est en la calle y tiene ganas de orinar, entra en un estableci-
miento y si el servicio est ocupado se escapa la orina?
Cuando abre la puerta de casa, tiene que correr al servicio y
alguna vez se le escapa la orina?
Si siente ganas de orinar, tiene sensacin de que es urgente y
debe ir corriendo?
Cuando sale del ascensor, tiene que ir de prisa al servicio por-
que se le escapa la orina?
Incontinencia urinaria de esfuerzo: cuatro respuestas positivas del
grupo A
Incontinencia urinaria de urgencia: tres respuestas positivas del
grupo B
Incontinencia urinaria mixta: respuestas positivas de ambos
grupos
540 Geriatra
(Captulo 52)
Cuadro 52- 5. Estudios adicionales para la valoracin
de incontinencia urinaria
Uroflujometra
Cistamanometra
Ultrasonido vesical y prosttico
Cistoscopia
Cistografa
Resonancia magntica
ola de Geriatra y Geront ol og a, para remi t i r al anciano
con i ncont i nenci a al especialista.
TRATAMIENTO
El t rat ami ent o del anciano con incontinencia urinaria se basa
en diferentes aspectos teraputicos, que deben usarse en
forma compl ement ar i a para obt ener los mejores resultados.
El t rat ami ent o se establecer en funcin del t i po de i ncont i -
nencia que present e el paci ent e; por esta razn, ser funda-
ment al que el mdi co haya hecho un diagnstico correcto.
El ofrecer una alternativa t eraput i ca a un anciano sig-
nifica a veces no resolver el probl ema al 100%, per o ganar
en calidad de vida.
TRATAMIENTO FISIOTERAPUTICO
El t r at ami ent o fisioteraputico es una t erapi a no invasiva,
de bajo o nul o riesgo, sin efectos secundarios, que debe t o-
marse en cuent a como la pri mera lnea de t r at ami ent o para
los probl emas de i ncont i nenci a, en especial en la pobl aci n
geritrica, en la que quiz la aplicacin de una t erapi a far-
macolgica pl ant ea ms compl i caci ones con otros medi ca-
ment os o por sus efectos adversos. Con esta t erapi a se ha
observado una mejora de 50 a 80% y una curacin en 20 a
40% de los pacientes.
Terapias de comportamiento
Desempean un papel fundament al en el t r at ami ent o de la
IU y t ambi n j uegan un papel i mpor t ant e en los cuadros de
pol aqui uri a o urgencia miccional.
Cuadro 52- 6. Criterios de remisin al especialista
para estudio ampliado
1. Evidencia de alteraciones anatmicas considerables (prolapsos
plvicos, crecimiento prosttico)
2. Existencia de un residuo vesical posmiccional mayor de 100 mL, o
la imposibilidad de sondear al paciente
3. Hematuria de etiologa no aclarada
4. No haber descubierto una causa transitoria de incontinencia, me-
diante la valoracin bsica y considerar que la situacin del ancia-
no va a mejorar con la intervencin del especialista
5. Haber corregido alguna causa transitoria de incontinencia, consi-
derada como responsable de la misma, y que persista la inconti-
nencia
Calendario miccional (reentrenamiento vesical)
Consiste en establecer una frecuencia miccional fci l ment e
realizable que i mpi da que el anciano se angustie por t emor
a la fuga de orina. Se realiza una hoja de registro miccional,
y basndonos es esto, i ndi caremos la peri odi ci dad de las
mi cci ones voluntarias. De forma progresiva se va prol on-
gando la peri odi ci dad de las mi cci ones voluntarias.
Normas para la ingesta de lquidos
El paci ent e no debe dejar de t omar lquidos por mi edo al
escape de orina; sta debe ser normal y deben t omar se de
forma espaciada y distribuidos de maner a homognea a lo
largo del da, evi t ando beber mucha cant i dad de golpe. Evi-
tar bebi das muy fras o que est i mul en la vejiga (caf, t ,
vino blanco, gaseosas, alcohol).
Cuando toque ir al bao
Consiste en tratar de que el paci ent e i nt ent e retrasar t odo lo
que pueda el inicio de la miccin; una vez iniciada sta, no
debe i nt errumpi rl a.
Higiene y confort
Al pri nci pi o del t r at ami ent o el anciano puede utilizar las
prot ecci ones absorbent es (paales) para que se sienta segu-
ro; sin embargo, deber ir reduci endo su nmer o o espesor,
reservndolas para cuando vaya a salir y crea que puede es-
tar mucho t i empo fuera de casa o lejos de algn lugar donde
t enga acceso fcil y rpi do al sanitario.
Ejercicios del suelo plvico
La inhibicin vesical se logra activando el circuito i nhi bi dor
somt i co que a travs del nervio pudendo controla la mus-
cul at ura del suelo plvico.
Ejercicios de Kegel
Const i t uyen el t r at ami ent o de pri mera lnea en el abordaje
de la i ncont i nenci a de esfuerzo, aunque t ambi n pueden ser
tiles en la IUU, y en el t r at ami ent o de la IU despus de una
prost at ect om a radical o una RTUP. Consi st en en contraer
de maner a vigorosa los mscul os puboccoc geos sin utilizar
los mscul os del abdomen o glteos. El nmer o de veces
que deben repet i rse vara en funcin de cada paci ent e; lo
pt i mo son 30 mi nut os diarios de ejercicios, aunque cuant o
ms haga el paciente, mejor. La duraci n m ni ma requeri da
para conseguir beneficios es de 15 a 20 semanas; con esto se
han r epor t ado beneficios objetivos de hasta 56 a 95%.
Biorretroalimentacin (Biofeedback)
Tcnicas desarrolladas para que, conoci endo el paci ent e la
funcin del suelo de la pelvis, pueda despus regular su fun-
cin y moni t ori zar su progreso; es una forma de aprendizaje
o reeducaci n. Son un gran aliado del fisioterapeuta, ya que
ensean a controlar una muscul at ura que no es visible; el
objetivo es que el paci ent e sea capaz de realizar una con-
t racci n per i neal aislada de cual qui er ot ra cont r acci n
muscular. Se debe instruir al paci ent e en el bl oqueo del
peri n al esfuerzo; es decir, debe ser capaz de anticiparse al
aument o de presi n i nt raabdomi nal con una pot ent e con-
Incontinencias 541
traccin del suelo plvico que deber sostenerse t odo el t i em-
po mi ent ras dure el esfuerzo; esto es, ent renar al paci ent e
para las actividades de la vida diaria. Con el fin de facilitar la
informacin al paci ent e, se usan el per i nemet r o (dispositi-
vo vaginal con un manmet r o que refleja los cambi os en la
presin intravesical cuando la mujer realiza los ejercicios de
Kegel), y el EMG biofeedback, que utiliza el ect rodos de su-
perficie (sondas vaginales o anales).
Trabajo manual
El fisioterapeuta controla con su dedo intravaginal o intraanal
la correct a realizacin del ejercicio.
Conos vaginales: son de gran ut i l i dad para la reeduca-
cin de la IUE en las actividades de la vida diaria. La
contraccin sostenida de los mscul os de la pelvis para
mant ener el cono en el interior de la vagina fortalece la
muscul at ura del suelo plvico; la tcnica consiste en
i nt roduci r los conos en la vagina y dejarlos ah dur ant e
15 min; la muj er debe cami nar i nt ent ando que no se le
caigan, lo cual le obliga a contraer la muscul at ura del
suelo plvico. Debe repet i rse tres veces al da, incre-
ment ando en forma gradual el peso de los conos. Pare-
cen ser tiles en el t r at ami ent o de la IU, per o no susti-
t uyen a los ejercicios de Kegel; su papel es slo ayudar
a realizarlos en forma correcta.
Electroestimulacin
Se utiliza para el t rat ami ent o de la IUE, IUU, IU mi xt a y los
sndromes dolorosos vesicales. La tcnica consiste en la estimu-
lacin de los nervios pudendos o sacros utilizando electrodos
vaginales o anales. Se han report ado tasas de xito de 35 a
65%; sin embargo, an existe controversia acerca de su uso.
Neuromodulacin
Inhi be reflejos aferentes excitatorios va supresin de me-
canismos interneuronales, per o no t i ene efectos inhibitorios
pr omi nent es en el vaciado voluntario, que es cont rol ado va
directa por neur onas ganglionares plvicas.
Otras tcnicas
Pueden utilizarse dispositivos oclusivos (pesarios), disposi-
t i vos conduct i vos (sondas) o di sposi t i vos absor bent es
(paales), los cuales deben considerarse ni cament e una me-
dida t empor al o compl ement ar i a a otros t rat ami ent os; estas
medi das ayudan a manejar el probl ema, pero no lo modifi-
can y, por t ant o, la calidad de vida no mejora.
Estimulacin magntica
Es un mt odo que en la act ual i dad se encuent ra en investi-
gacin.
El uso de frmacos para el t r at ami ent o de la IU se basa en la
1
existencia de neurorrecept ores colinrgicos, P-adrenrgicos
y a-adrenrgi cos, que pr oducen cont racci n o relajacin
vesicouretral en relacin con el frmaco administrado. En el
cuadro 52- 7 se listan los frmacos utilizados en el trata-
mi ent o de la IU.
La ciruga es el t r at ami ent o de eleccin para la IU de esfuer-
zo grave o para aquella que no ha respondi do al t rat ami ent o
conservador. El propsi t o de las cirugas es colocar el cuello
vesical y la uret ra proxi mal en una posicin i nt raabdomi nal
y lograr una compresi n adecuada de la uni dad esfinteriana.
Cuadro 52- 7. Frmacos utilizados
en el tratamiento de la IU
IU de urgencia IU de esfuerzo IU de rebosamiento
Anticolinrgicos
Atropina, hiosciamina
Propantelina
Emepronium
Trospium
Tolterodina
Darifenacina
Antagonistas a-
adrenrgicos
Efedrina
Fenilpropanolamina
Antagonistas a-
adrenrgicos
Alfuzosina
Doxazosina
Prazosin
Terazosina
Tamsulosina
Frmacos que
actan en canales
de membrana
Antagonistas del
calcio
Abriendo canales de
potasio
Otros frmacos
Imipramina
Clembuterol
Antagonistas de R
muscarnicos
Betanecol
Carbacol
Frmacos con
accin mixta
Oxibutinina
Diciclomina
Propiverina
Flavoxato
Terolidina
Deluxetina Inhibidores anticoli-
nesterasa
Distigmina
Antagonistas a
adrenrgicos
Alfuzosina
Doxazosina
Prazosin
Terazosina
Tamsulosina
Hormonas
Estrgenos
Otros frmacos
Baclofeno
Benzodiacepinas
Dantrolona
Antagonistas (3
adrenrgicos
Terbutalina
Clembuterol
Salbutamol
Antidepresivos
Imipramina
Inhibidores de la
sntesis de
prostaglandlnas
Indometacina
Flurbiprofeno
Anlogos de la
vasopresina
Desmopresina
Otros frmacos
Baclofeno
Capsaicina
Resiniferatoxina
542 Geriatra
(Captulo 52)
Las tcnicas ms a menudo utilizadas son la colposuspensin
de Burch o la de Marshal l -Marchet t i -Krant z, con tasas de
curacin de 90%. Se han ut i l i zado tcnicas de cabestrillo; el
uso de esfnteres artificiales se reserva para casos ms gra-
ves. En la I UU la cistoplastia de aument o o la derivacin
urinaria se r ecomi endan slo en casos graves e intratables,
como l t i mo recurso.
La ciruga es el t r at ami ent o de eleccin para las dificul-
t ades del vaci ami ent o urinario debidas a obst rucci n uret ral
ext r ns eca caus adas por l a c ompr e s i n de un t e r o
mi omat oso o una hiperplasia prosttica benigna.
INCONTINENCIA FECAL
DEFINICIN Y PREVALENCIA
La i ncont i nenci a fecal (IF) es definida como la salida sin
cont rol de mat eri a fecal en forma cont i nua o recidivante en
un peri odo de por l o menos un mes. Es una patologa fre-
cuent e; sin embargo, es poco lo que se di scut e acerca de
sta. La literatura universal report a que afecta de 3.7 a 27%
de personas mayores de 65 aos y a ms de 50% de residen-
tes de casas de asistencia (asilos). La verdadera frecuencia
de la IF es subest i mada debi do a los pocos report es de snto-
mas de IF dados por los paci ent es; slo 5% de los paci ent es
con patologa gastrointestinal y s nt omas de incontinencia,
t i enen estos datos report ados en sus expedi ent es mdicos.
En personas jvenes, la IF es ms frecuent e en mujeres que
en hombres, no obst ant e, con la edad esta diferencia va dis-
mi nuyendo; a los 70 aos los hombr es exper i ment an IF con
la mi sma frecuencia que las mujeres.
En Mxi co slo existe un report e acerca de la frecuen-
cia de IF en adultos mayores; este est udi o fue realizado por
el servicio de Geriatra y Gast roent erol og a del I NCMNSZ
en conj unt o con el asilo Reina Sofa de la Ci udad de Mxi -
co; en l se report una prevalencia de IF en personas mayores
de 60 aos de 33%; de stos 66% fueron mujeres y 34%
hombres.
IMPACTO E IMPORTANCIA
La i ncont i nenci a fecal es ms que una i nconveni enci a para
las personas afectadas y para sus cuidadores; t ambi n es un
marcador de pobre aut opercepci n de salud y por t ant o in-
cr ement a la mort al i dad. Las personas con IF exper i ment an
ai sl ami ent o social, s ent i mi ent os de i nadecuaci n, baja
aut oest i ma y disfuncin sexual, adems de s nt omas fsicos
de lesiones drmicas perianales. Los resi dent es de casas de
asistencia con IF exper i ment an con mayor frecuencia infec-
ciones del t ract o uri nari o y lceras de presin.
ANATOMA Y FISIOLOGA
DE LA CONTINENCIA ANAL
Con el correct o conoci mi ent o de la anat om a y fisiologa de
los mecani smos de IF, se podrn realizar una evaluacin y
t r at ami ent o adecuados.
La cont i nenci a fecal depende de la i nt eracci n del fun-
ci onami ent o del esfnter anal y del piso plvico (elasticidad
rectal, capacitancia y sensibilidad); t rnsi t o colnico y con-
sistencia fecal; y funcin del sistema nervioso central ( SNC) .
La alteracin en uno o ms de estos factores puede t ener un
efecto positivo o negativo en la cont i nenci a.
La combi naci n de mscul os (esfnter anal interno, es-
fnter anal ext erno y puborrect al ) y del ano, conforma la
zona de alta presin del esfnter anal que rodea el canal anal.
El esfnter anal i nt erno (EAI) emana de la capa muscu-
lar circular i nt eri or distal del rect o y es identificado por
ul t rasoni do como una banda muscul ar de 2 a 3 mm; ste se
encuent ra cont ra do t ni cament e dur ant e el reposo, previ -
ni endo as la prdi da vol unt ari a de heces y gas. El espesor
del EAI aument a con la edad, as como su tejido conectivo y
la esclerosis del mi smo.
El esfnter anal ext erno (EAE) es un cilindro elptico de
mscul o estriado que rodea el mscul o liso i nt erno y t er mi -
na distal al EAI. ste cont ri buye en cerca de 20% del t ono
de reposo del esfnter anal. El EAE, j unt o con el puborrectal,
ejercen el cont rol vol unt ari o de la cont i nenci a en respuest a
a algn estmulo, como el aument o de la presin i nt raabdo-
mi nal que ocurre cuando t osemos, la distensin rectal o la
dilatacin anal. Con la edad la presin vol unt ari a del esfn-
t er anal disminuye, siendo menor en las mujeres que en los
hombr es y t ambi n existe una reducci n del grosor del EAE.
CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO
DE LA INCONTINENCIA FECAL
Existe una gran variedad de condiciones mdi cas que estn
asociadas con la IF en el anciano, listadas en el cuadro 52- 8;
la mayor a de las etiologas estn asociadas con alteraciones
en el cont rol neural y muscul ar del ano y recto.
Los factores de riesgo para IF i ncl uyen historia previa
de i ncont i nenci a urinaria, ant ecedent e de enfermedad neu-
rolgica o psiquitrica, movi l i dad pobre, edad > 70 aos y
demenci a. El i mpact o fecal quiz es la condi ci n predi spo-
nent e ms comn; se identifica en ms de 42% de paci ent es
ancianos admi t i dos en uni dades geritricas. En las personas
con di abet es mel l i t us , l a i nc ont i ne nc i a r es ul t a de l a
neuropat a aut onmi ca, y los paci ent es con esfinterotoma
i nt erna t i enen un riesgo de hast a 40% de present ar i ncont i -
nenci a fecal, mi ent ras que la esfi nt erot om a parcial est
asociada con un riesgo de 8 a 15%.
El estudio realizado en Mxi co most r que las enfer-
medades asociadas ms a me nudo fueron los t rast ornos
neuropsi qui t ri cos y la diabetes mellitus, los cuales ocurri e-
ron en 54 y 32%, respect i vament e. De los paci ent es con IF,
68% t uvi eron el ant ecedent e de constipacin, 32% ant ece-
de nt e de e nf e r me da d he mor r oi da l y 26% de fi suras
anorrectales, y la i ncont i nenci a uri nari a se asoci a IF en
ms de la mi t ad de los pacientes.
EVALUACIN DE LA INCONTINENCIA FECAL
Uno de los objetivos principales de la evaluacin de la IF es
establecer la etiologa, la severidad y la fisiopatologa de la
mi sma para as fi nal ment e dirigir un t r at ami ent o adecuado.
Incontinencias 543
Cuadro 52- 8. Etiologa de la incontinencia fecal
Impacto fecal (asociado a menudo con disminucin en la sensi-
bilidad rectal)
Prdida del mecanismo de continencia normal
Lesin neuronal local (p. ej., nervio pudendo)
Alteracin del control neurolgico
Arco reflejo espinal
Control autonmico
Inhibicin central
Trauma anorrectal/disrupcin esfinteriana
Dilatacin anal
Ciruga anal
Trauma obsttrico
Problemas abrumadores del mecanismo de continencia normal
Diarrea/colitis
Acceso difcil al sanitario
Laxantes
Radiacin
Problemas psicolgicos o de conducta
Depresin severa
Demencia
Delirium
Alteracin funcional fsica
Hemiparesia
Artritis
Inestabilidad de la marcha
Neoplasias
La cont i nenci a es una funcin compleja de ml t i pl es
factores anatmicos, fisiolgicos y psicolgicos; si uno de
estos mecani smos es alterado, la i ncont i nenci a aparece. El
pr i mer paso para la evaluacin es un examen clnico ade-
cuado y detallado, i ncl uyendo historia clnica y expl oraci n
fsica; l os pas os s i gui ent es son e s t udi os f i si ol gi cos
anorrectales bsicos y estudios de i magen.
Historia
Es raro que los paci ent e proporci onen de maner a voluntaria
informacin acerca de la IF; esta informacin es mejor obt e-
nida a travs de preguntas especficas y dirigidas. Una historia
detallada intestinal es la part e ms i mpor t ant e para identifi-
car la frecuencia y el grado de i ncont i nenci a y sus efectos
especficos sobre la calidad de vida, adems de darnos infor-
maci n inicial acerca de la causa de la incontinencia. Debi do
a la i mport anci a de la identificacin de las circunstancias
diarias dur ant e las cuales los s nt omas ocurren, los diarios
de los s nt omas son muy tiles.
Es de especial i mport anci a investigar dat os acerca de
di arrea crni ca, ur genci a fecal, const i paci n, di abet es
mellitus, i ncont i nenci a urinaria, infeccin de vas urinarias
recurrent es, o enfermedades neuromuscul ares. El mdi co
debe investigar acerca de la frecuencia de movi mi ent os in-
testinales, peri odos de continencia, consistencia de mat eri a
fecal, vol umen fecal, s nt omas noct urnos y la relacin que
t engan los episodios con los alimentos. Tambi n debe deter-
mi narse la si nt omat ol og a que se pr esent a pr evi ament e,
durant e y despus del paso de las heces o gas o s nt omas de
advert enci a como dolor abdomi nal y urgencia. Es necesario
investigar acerca del ent orno familiar y del hogar, y averi-
guar si existen barreras que i mpi dan o l i mi t en el acceso al
bao. La informacin obt eni da debe ser til para realizar
distincin ent re i ncont i nenci a pasiva (i ncont i nenci a senso-
rial); i ncont i nenci a de urgenci a (urgencia fecal: prdi da de
heces a pesar del esfuerzo para preveni r la evacuacin); o
slo manchado de ropa interior despus de la evacuacin.
La i ncont i nenci a sensorial a menudo se present a por una
alteracin en la funcin del EAI, mi ent ras que la i ncont i -
nenci a de urgenci a suele estar asociada con una disfuncin
mot or a del EAE, aunque t ambi n se ha rel aci onado con la
pr esenci a de evacuaci ones l qui das y con la al t eraci n de
la funcin de reservorio. El manchar la ropa i nt eri or con
post eri ori dad a la defecacin podr a ser secundari o a una
evacuaci n i ncompl et a, o a pr ol apso o rect ocel e; t ambi n
se observa con hemor r oi des o con un EAI dbil (cuadro
52- 9) .
Exploracin fsica
La realizacin de un examen fsico compl et o y det al l ado no
es til slo para identificar un defecto obvio, sino t ambi n
para diferenciar una i ncont i nenci a fecal de una mancha fe-
cal debi da ni cament e a una pobr e higiene, a prolapso, o a
enfermedad fistulosa; por ltimo, una adecuada exploracin
nos sirve de gua para la realizacin de estudios ms com-
plejos. La i nspecci n de l a pi el per i anal pue de revel ar
escor i aci ones, escaras, ci cat r i ces de ci rug as pr evi as o
episiotomas, un ano abi ert o o patuloso, etc.; medi ant e la
mani obra de Valsalva podemos evidenciar la presencia de
hemorroi des, de mucosa o de prolapsos.
La exami naci n neurolgica incluye valoracin de mo-
vi l i dad, de f uer za mo t o r a y pr ue ba s s ens or i al es . La
exami naci n digital rectal es muy til para valorar el t ono
esfinteriano y la presin de esfuerzo, as como para la i den-
tificacin de defectos anatmicos, tumoraciones, etc.; el valor
predi ct i vo positivo de la expl oraci n digital es de 67% para
la det ecci n del t ono anal di smi nui do cuando se compara
con la manomet r a; la exami naci n de los viejos sanos, en
forma tpica revela una di smi nuci n de la presin del canal
anal inferior.
Cuadro 52- 9. Sntomas de incontinencia fecal
y la posible disfuncin asociada
Caracterstica de la IF Disfuncin sospechada
Incontinencia de urgencia Alteracin del control motor
Defecto muscular
Prdida involuntaria de heces du-
rante el da
Neuropata autonmica
Disfuncin cerebral
Prolapso rectal
Prdida involuntaria de heces por
la noche
Neuropata autonmica
Manchado de ropa interior Rectocele
Prolapso de mucosa
Escaras en el canal anal
No existe diferencia entre heces o
gases
Incontinencia sensorial (prolapso,
escaras)
Salida involuntaria de flatos Esfnter anal interno dbil
Incontinencia de estrs Inervacin alterada
544 Geriatra
(Captulo 52)
PRUEBAS DIAGNSTICAS
Existe una gran variedad de pruebas diagnsticas que pr o-
porci onan dat os acerca de la funcin anorrectal o colnica.
En el anciano es prioritario descartar un i mpact o fecal; aun
en ausencia de materia fecal en el mpula rectal, puede existir
un i mpact o alto. Las pruebas fisiolgicas van a definir de-
fectos anatmicos; cuantifican la funcin del esfnter anal, e
identifican dficit neurolgicos. Los estudios de laboratorio
incluyen el ultrasonido endoanal , manomet r a anal, pruebas
de continencia, pot enci al es evocados, pruebas de latencia
de nervio pudendo, estudios endoscpicos, resonancia mag-
nt i ca y defecografa.
Manometra anorrectal
Es el mt odo mas utilizado para valorar la funcin del esfn-
t er anal. Cuantifica dficit funcional del esfnter anal i nt erno
y ext erno y valora la presencia de reflejos anorrectales. Ut i -
liza sistema de baln o microtransductores, y valora la presin
de reposo y la de esfuerzo a lo largo de t odo el canal anal.
En el paci ent e relajado, la presin de reposo refleja la fun-
cin del EAI, mientras que la presin de esfuerzo representa la
contraccin voluntaria del esfnter externo; en los viejos y en
las mujeres es frecuente encontrar una presin disminuida.
Electromiografa
La electromiografa realiza medi ci ones que reflejan la i nt e-
gridad neur omuscul ar ent r e l a porci n distal del nervi o
pudendo y el mscul o del esfnter anal. A pesar de que su
i nt erpret aci n requi ere de una gran experiencia, an cont i -
na siendo el estndar de oro con respect o a la evaluacin
de la inervacin del mscul o esfinteriano.
Ultrasonido endoanal
Es una pr ueba valiosa para mapeo de los defectos del EAI y
EAE; t i ene sensibilidad y especificidad de 100%, identifi-
cando defectos del EAE y EAI. El EAI se observa como un
anillo hi poecoi co cercano al transductor, rodeado por un
anillo hi perecoi co que represent a el esfnter anal ext erno.
Latencia de nervios pudendos
Los nervios pudendos cont i enen fibras de los nervios sacros
(SI a S4); stos inervan al esfnter anal y recibe informacin
sensorial del peri n. La pr ueba de latencia de nervios pu-
dendos realiza medi das acerca del t i empo de conducci n,
post eri or a la est i mul aci n del nervio a nivel de la espina
isquitica, hasta el esfnter anal ext erno. Ti empos prol onga-
dos se asocian a lesiones obsttricas, peri n descendi do,
prol apso y neuropat as mdicas. La neuropat a pudenda se
observa en ms de 70% de los paci ent es con IF y en ms de
50% de aquellos con lesin esfinteriana.
Pruebas de sensacin rectal
Estas pruebas i ncl uyen medi das vol umt ri cas de la pri mera
sensacin detectable, de la sensacin de "llenura" y del volu-
men mxi mo t ol erado a travs de un bal n. La hipersensibi-
lidad se ve relacionada a condiciones inflamatorias; un rect o
adormeci do (se observa en paci ent es diabticos, en EM y
megarrecto) puede provocar incontinencia por rebosamiento.
Defecografa
Se denomi na defecografa al est udi o di nmi co del vaciado
rectal vol unt ari o; sin embargo, no es una accin fisiolgica,
ya que no est asociada a la cont racci n colnica o rectal.
Este est udi o proporci ona una visualizacin radiolgica de la
di nmi ca de la defecacin. El pr ocedi mi ent o consiste en la
colocacin de una pasta de bari o (de consistencia igual a la
mat eri a fecal) dent ro del recto, guiada por fluoroscopia. El
paci ent e es sent ado en un cmodo radiolcido mi ent ras se
t oman las i mgenes por fluoroscopia dur ant e el reposo, du-
rant e la contraccin del piso plvico y durant e la defecacin.
Por medi o de este procedi mi ent o se puede identificar la lon-
gi t ud del canal anal, el grado de descenso perineal, el ngulo
anor r ect al , la i nt egr i dad del vaci ado, y anor mal i dades
morfolgicas como el rectocele, i nt ususcepci n i nt erna o
prolapso rectal. Esta tcnica slo debe ser recomendada cuan-
do la obst rucci n al paso de las heces no puede ser excluida
por otros mt odos (endoscopia, manomet r a u otros); no
obstante, en la act ual i dad existe como alternativa la reso-
nancia magnt i ca dinmica.
Endoscopia
En ocasiones es necesaria la realizacin de rect osi gmoi dos-
copia para exami nar la mucosa colorrectal cuando existe
sospecha de colitis, neoplasias, i squemi a colnica, abuso de
laxantes y otras anormal i dades estructurales. Los paci ent es
con historia de neoplasia colorrectal, historia familiar de
cncer de colon o anemi a por deficiencia de hierro, debern
ser somet i dos a colonoscopia.
Imagen de resonancia magntica
La i magen de resonancia magnt i ca (IRM) puede demos-
trar lesiones del EAI. Los planos transversos son los ms
relevantes para el diagnstico y ciruga.
La IRM di nmi ca an es un procedi mi ent o de nat ural e-
za exper i ment al , per o se ha ut i l i zado par a visualizar la
di nmi ca del piso plvico de defecografa con resul t ados
promet edores.
Las pruebas diagnsticas menci onadas con ant eri ori dad
son tiles para demost rar la anat om a y funcin del aparato
anorrectal y para identificar la causa de la i ncont i nenci a en
la mayor a de los paci ent es y as poder establecer el t rat a-
mi ent o ms adecuado.
TRATAMIENTO
La eleccin del t r at ami ent o adecuado depender directa-
ment e de la etiologa y severidad de la i ncont i nenci a, del
estado anat mi co y funcional, y de la edad del paci ent e.
Existen ml t i pl es t rat ami ent os para la IF: t r at ami ent o a
base de dieta, t rat ami ent o mdi co, terapias de compor t a-
mi ent o o quirrgicas; los factores que suelen influir en la
eleccin del t r at ami ent o son la causa de la i ncont i nenci a.
Incontinencias 545
TRATAMIENTO CONSERVADOR
Dieta y tratamiento mdico
El t r at ami ent o conservador debe aplicarse en los casos de
i ncont i nenci a leve. Una dieta rica en fibra y agentes forma-
dores de vol umen ayuda a la formacin de heces de mej or
consistencia. Los paci ent es deben aument ar con l ent i t ud la
ingesta diaria de fibra, hast a alcanzar cifras de 20 a 25 g y en
forma ideal 30 g. En los paci ent es con IF secundaria a i m-
pact o fecal, es la t erapi a de eleccin; en estos paci ent es el
uso regular de enemas acuosas puede preveni r el i mpa c t o
fecal y la sintomatologa. Estos paci ent es t ambi n pueden
beneficiarse de las terapias conduct ual es; el paci ent e debe
acudir al bao despus de cada al i ment o; el hbi t o de en-
t r enami ent o t ambi n es efectivo en la i ncont i nenci a por
sobreflujo. Los ejercicios de ent r enami ent o del esfnter anal
(ejercicios de Kegel] no aument an el nmer o de episodios
de cont i nenci a por s mi smos.
La diarrea es una causa primaria de incontinencia y debe
ser excluida antes de evaluaciones futuras; la evacuacin l-
qui da es vaciada con rapidez, provocando urgencia e incon-
t i nenci a en individuos sanos. Si no se logra evidenciar una
causa, pueden prescribirse agentes antidiarreicos como la
l operami da. La l operami da es el antidiarreico ut i l i zado con
mayor frecuencia, y t i ene ml t i pl es acciones: reduce el peso
de la evacuacin, aunque t ambi n di smi nuye la sensibilidad
del recto; ret arda el trnsito colnico; aument a la absorcin
de lquidos, e i nhi be la secrecin mucosa; y t ambi n es el
ni co antidiarreico que acta como agonista del esfnter,
aument ando la presi n del mi smo. El fosfato de codena es
ut i l i zado de la mi sma manera, per o t i ene efectos centrales
significativos.
Biorretroalimentacin (B iof eed back j
El t r mi no biofeedback describe un i nst r ument o t eraput i co
que deriva de la "teora psicolgica del aprendizaje"; t am-
bi n es conoci do como i nst r ument o de aprendi zaj e. Es un
mt odo no quirrgico, no invasivo y rel at i vament e barat o
para el t rat ami ent o de IF. Consiste en la medi ci n, a travs
de un dispositivo, de una funcin corporal que no puede ser
perci bi da o slo lo es de maner a muy pobr e por un sujeto
en condiciones normales, y esta medi ci n se demuest r a al
paci ent e (feedback). El reforzami ent o ocurre con el conoci-
mi ent o de los resultados; sin embargo, una seal positiva
verbal o de ot ro t i po puede ser til. El ent r enami ent o con-
siste en ensear al paci ent e a realizar contracciones mxi mas
del esfnter anal ext erno i nmedi at ament e despus de la per-
cepci n de llenado rectal; despus se ent rena al paci ent e
para l a percepci n de vol menes ms pequeos, de manera
progresiva, a travs de un baln de aire rectal, y de manera
si mul t nea para di smi nui r la presi n abdomi nal . Todo esto
va acompaado de la medi ci n de la presin del canal anal,
demost r ando este resul t ado al paci ent e a travs de un dis-
positivo visual o auditivo y ot orgando una ret roal i ment aci n
verbal. Se i nst ruye a los paci ent es para realizar cont racci o-
nes vol unt ar i as si ncr oni zados a t r avs de un es t mul o
elctrico al mscul o y se les ensea a hacer ejercicios en
casa. En la actualidad las uni dades mot oras del EAE son gra-
badas por medi o de electrodos colocados en el canal anal y
se convi ert en en ret roal i ment aci n {feedback) visual o audi -
tiva para el paci ent e. Los paci ent es deben t ener algn grado
de sensacin rectal y ser capaces de contraer el esfnter anal
ext erno. El biofeedback mejora la fuerza del esfnter y redu-
ce los episodios de incontinencia en ms de 75% de los casos,
di smi nuyendo la i ncont i nenci a de cinco a episodios a uno
por semana.
Defecacin programada
La met a del programa de manej o intestinal o la defecacin
programada es lograr que el paci ent e realice una evacuacin
compl et a al scheduled time, o t i empo programado, usando
una combi naci n i ndi vi dual i zada de medi das dietticas,
laxantes, supositorios, enemas o digitalizacin. Este progra-
ma de disfuncin intestinal, a menudo se utiliza en pacientes
con lesin de mdul a espinal, pero t ambi n es aplicable para
pacientes con una alteracin neurolgica menos severa (EM,
diabetes, et c. ], alteraciones congnitas (ano no perforado,
espina bfida], di smi nuci n de la sensacin rectal o evacua-
cin i ncompl et a. La complianza del paci ent e es esencial para
el xito del manejo, as como el cui dado diario.
En paci ent es adultos con i ncont i nenci a por sobreflujo,
el inicio del t r at ami ent o consiste en realizar una l i mpi eza
del colon; el pr i mer paso es la desi mpact aci n rectal, ma-
nual o por medi o de enemas, seguida por el uso de catrticos
como el polietilenglicol (Nul yt el y). Una vez que el colon
est vaco, el paci ent e utiliza un rgi men de laxantes y un
i nt ent o diario de defecar post eri or a los alimentos, a menu-
do con la ayuda de supositorios o enemas, para evitar la
const i paci n recurrent e. Ot ras opci ones que se deben con-
siderar en paci ent es con dificultad para la evacuacin, en
qui enes han fallado los reg menes intestinales, i ncl uyen
enemas retrgradas y enemas colnicas antergradas.
Se debe considerar una alternativa quirrgica en paci ent es
con i ncont i nenci a severa, un defecto anat mi co identifica-
do, y en los que hayan fallado las medi das conservadoras. A
pesar de que el t r at ami ent o quirrgico es r ecomendado la
mayor a de las veces en paci ent es jvenes, si se hace una
adecuada seleccin del paci ent e anciano, los resul t ados son
i gual ment e satisfactorios.
La eleccin del procedi mi ent o quirrgico depender de
la disfuncin diagnosticada; por ejemplo, si la i ncont i nenci a
Cuadro 52- 10. Procedimientos quirrgicos
para tratamiento de IF
Reparacin esfinteriana
Esfinteroplastia
Procedimientos de plicacin
Reparacin total del piso plvico
Esfnter neoanal
Transposicin de msculos gracilis
Transposicin de msculos glteos
Esfnter anal artificial
Inyeccin de colgena
Estimulacin de nervio sacro
Radiofrecuencia
546 Geriatra
(Captulo 52)
es causada por t r auma, o por prolapso, i ni ci al ment e debe
realizarse la reparaci n quirrgica.
Existen varios pr ocedi mi ent os qui rrgi cos ut i l i zados
para la reparaci n esfinteriana, adems de haberse desarro-
llado nuevas tcnicas quirrgicas como alternativa en pa-
cientes que no han respondi do con terapias convencionales
(cuadro 52- 10) ; sin embargo, son pocos los procedi mi ent os
que han sido est udi ados di r ect ament e en pobl aci n ancia-
na, y ni nguno de ellos han sido estudios aleatorizados y con-
t rol ados de maner a adecuada.
Cuando t odos los procedi mi ent os quirrgicos menci o-
nados en el cuadro 52- 10 han fallado en el t r at ami ent o de
la i ncont i nenci a severa, la colostoma es el pr ocedi mi ent o
que suele elegirse.
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53
Farmacologa
I NTRODUCCI N
La i mport anci a que adqui ere la farmacologa geritrica est
dada en par t e por el gran creci mi ent o poblacional. La pr o-
por ci n de anci anos en Mxi co va en a ume nt o por l a
combi naci n de dos factores: la di smi nuci n de la tasa de
natalidad, y los factores mdi cos, sociales y econmi cos que
pr omueven l a longevidad. Cont amos con 7. 1% de l a pobl a-
cin mayor de 60 aos de edad y 4. 9% de aquellos mayores
de 65 aos; sin embargo, consumen cerca de 25 a 35% de los
frmacos prescritos; esto es derivado de la mayor frecuencia
de enfermedades crnico-degenerativas que ameri t an me -
dicacin cont i nua para su cont rol .
Estudios realizados han demost rado que ms de 90%
de los viejos t oman cuando menos un medi cament o por se-
mana; ms de 40% usan cinco diferentes, y 12% ms de 10
por semana en aquellos mayores de 65 aos de edad y am-
bul at ori os; sin embargo, el pr omedi o de consumo va de 3.2
a 3.7 por persona, no sabemos, de aquellos que se venden
fuera del most rador ( OTC) , cunt os son consumi dos por
personas de edad avanzada. Es ms frecuent e su uso en las
mujeres y se i ncr ement a en cuant o se avanza en edad.
Dent r o de los medi cament os ms utilizados estn los
antihipertensivos, los analgsicos y los antiinflamatorios; las
vitaminas y laxantes, los t ranqui l i zant es t i po benzodi acepi -
nas, as como los prot ect ores gstricos. Debi do a la gran
cant i dad de medi cament os, los efectos adversos que se pue-
den present ar son muy frecuentes y se considera que 28%
de los mi smos pueden ser preveni dos cuando se conoce par-
te de la farmacologa en el anciano.
En EUA los medi cament os cont rol ados (con receta) se
vendi eron de la siguiente manera: 55% agentes cardiovascu-
lares, 11 % los que act an sobre el sistema nervioso y 9% de
analgsicos; y en aquellos que se venden en most rador (no
requi eren receta) 40% analgsicos, 33% vi t ami nas y supl e-
ment os alimenticios y 22% de agentes gastrointestinales
i ncl uyendo laxantes. Recordemos que las estadsticas dicen
que 10 a 11 % de los ingresos hospitalarios en personas de
edad avanzada se deben a cambi os en los medi cament os
prescritos ( aument o de dosis, di smi nuci n de la mi sma, sus-
pensin de la droga, interaccin de medicamentos, reacciones
secundarias, etc. ). De lo anterior podemos deduci r dos gran-
des principios:
1. Por lo comn las dosis de los frmacos en los ancianos
pueden ser excesivas y se debe considerar su ajuste
para reduci r los efectos secundarios sin per der la efi-
cacia.
2. En efecto, muchos frmacos pueden estar indicados en
los anci anos por las ml t i pl es enf er medades ; el
prescri pt or debe evaluar con mayor frecuencia la ne-
cesidad de frmacos; debe estar alerta de los riesgos de
interacciones medi cament osas y cuando sea posible,
debe utilizar medi cament os que t engan varios efectos.
FARMACOCI N TI CA
Dent r o de los principios bsicos que debemos t omar en cuen-
ta se encuent ra la farmacocintica de los frmacos, ya que
de ella depende en gran medi da la variante en la forma de
prescribir en los ancianos.
LA ADMINISTRACIN Y ABSORCIN
Cual qui er frmaco pr i mer o debe t ener una present aci n
adecuada para que el viejo pueda consumirla. Los frascos y
botellas "a pr ueba de nios" pueden ser un obst cul o para
las manos artrticas o para el movi mi ent o const ant e del pa-
ciente parkinsoniano. Los "blisterpak" pueden ser ms fciles
de manej ar para ellos. Los empaques deben t ener i mpreso
el nombr e del medi cament o en letras grandes y con contras-
te adecuado de colores para que pueda ser visto por aquellos
que t i enen ligero dficit visual. La present aci n en tabletas,
cpsula, grageas, etc., debe permi t i r que se t raguen con faci-
547
548 Geriatra
(Captulo 53)
lidad, ya que algunas present aci ones exceden al t amao
medi o fcil de deglutir y su cort e no es adecuado.
En los ancianos debemos considerar los cambi os que se
present an en el t ract o gastrointestinal (cuadro 53- 1) ; es i m-
por t ant e para algunos compuest os, aunque en l o general no
interfieren estos cambi os con la absorcin de medi camen-
tos. En lo general hay una reducci n en producci n de sali-
va, con movi mi ent os terciarios esofgicos que dificultan que
se t raguen las pastillas; en el est mago se observa una dismi-
nuci n en la producci n acida por hipotrofia o atrofia de
clulas parietales, lo que provoca una di smi nuci n en la aci-
dez del cont eni do gstrico, lo que se ve parci al ment e equili-
br ado por la l ent i t ud del vaci ami ent o gstrico. La di smi nu-
ci n en l a superfi ci e de absor ci n del i nt est i no se ve
compensada con el mayor t i empo de t rnsi t o intestinal.
Aunque no se relaciona di r ect ament e con la absorcin,
ot ro cambi o en el aparat o gastrointestinal es la di smi nuci n
de t amao del h gado y la reducci n del flujo hept i co.
La admi ni st raci n cut nea se puede ver afectada por la
di smi nuci n de grosor del tejido subcut neo y una dismi-
nuci n de la microcirculacin; las vas IM, venosa, rectal y
sublingual no t i enden a alterarse de maner a significativa.
DISTRIBUCIN
Para la di st ri buci n de los frmacos debemos t ener en
ment e los cambi os en l a composi ci n corporal (cuadro 5 3 -
2); la di smi nuci n t ot al de la masa corporal con su desequi -
librio con respect o al joven, mayor cant i dad de grasa y dis-
mi nuci n en la masa magra corporal. Existe un descenso en
el t ot al de agua cor por al que par a aquel l os f r macos
hi drosol ubl es recobra i mport anci a, como es el caso de la
digoxina.
La gran cant i dad de personas mayores que present an
niveles di smi nui dos de al bmi na represent ar una mayor
proporci n del frmaco libre y no uni da a protenas, que
dar un efecto mayor y rpido; en el cuadro 53- 3 podemos
observar algunos efectos clnicos correlacionados con este
hecho.
METABOLISMO
En lo que se refiere al met abol i smo hay diversos caminos
por los que se ve alterada; uno de los ms i mpor t ant es es la
di smi nuci n del flujo hept i co asociado a una reducci n en
Cuadro 5 3 - 1 . Cambios en el
tracto gastrointestinal en la vejez
Disminucin en la salivacin
Presencia de terciarismo esofgico
Reduccin de la acidez gstrica
Lentitud en el vaciamiento gstrico
Disminucin de la superficie de absorcin
Retraso en el trnsito intestinal
Posibilidad de cambios en el transporte activo intestinal
Reduccin del volumen sanguneo heptico
Disminucin de la masa heptica
Cuadro 53- 2. Cambios
en la composicin corporal en la vejez
Disminucin del tamao total corporal
Disminucin del volumen corporal de agua
Disminucin de la masa magra total
Aumento del tejido graso total
Disminucin del tamao heptico
Disminucin del tamao renal
la masa hept i ca; la baja de oxidacin mi crosomal y la posi-
ble reducci n en la i nducci n enzi mt i ca (fase 1: oxidacin,
reducci n, desmet i l aci n e hidroltico; fase 2: acetilacin,
glucoronidacin y sulfacin). Lo anterior pr oduce un met a-
bol i smo ms l ent o que favorece la presenci a del frmaco en
sangre, aument ando la vida medi a de los mi smos.
ELIMINACIN
La gran mayor a de los frmacos se excret an por el rion,
pero la filtracin glomerular se ve afectada en gran medi da
con el paso de los aos, por lo que se r educe hasta en 60%
de lo normal , lo que provoca que la eliminacin de frma-
cos sea ms lenta. Y esa filtracin se afecta de maner a adi-
cional con la presencia de algunos frmacos que la di smi nu-
yen an ms , como son los AI NE (antiinflamatorios no
esteroideos) y los aminoglucsidos. Un ej empl o de acumu-
lacin por falta de filtracin glomerular es la digoxina, que
ent onces causa anorexia, cardiotoxicidad, confusin ment al
y vmitos; ot ro ej empl o es el t r i met r opi m con sulfametoxa-
zol, que daa la mdul a sea.
Existe una gran variedad de frmacos utilizados en la
vejez; los ms recet ados son los frmacos antihipertensivos,
los glucsidos cardiacos, los AI NE, benzodi acep ni cos, que,
j unt o con los t ranqui l i zant es mayores y antidepresivos, su-
man una gran cant i dad de recetas. El cuadro 53- 4 muest r a
algunos cambios en relacin al envej eci mi ent o
FARMACODINAMIA
En lo referente a la farmacodi nami a, se pueden observar
alteraciones en los mecani smos homeost t i cos , en los re-
Cuadro 53- 3. Correlacin clnica
de la disminucin de albmina
Acetazolamida Hemolisis por acumulacin eritrocitaria
Benzodiacepinas Aumento en la sedacin
Difenilhidantona Osteomalacia
Warfarina Tendencia hemorrgica
Tolbutamida Tendencia a la hipoglucemia
AAS y AINE Hemorragia gastrointestinal
AAS cido acetilsaliclico AINE antiinflamatorios no esteroideos.
Farmacologa 549
Cuadro 53- 4. Algunos cambios en la farmacocintica
y farmacodinamia asociados con el envejecimiento
Proceso
afectado
Mecanismo Efecto
Distribucin T masa corporal grasa
masa corporal magra
Hipoproteinemia
T de la distribucin de
frmacos liposolubles
T frmaco libre (activo),
con mayor efecto del
mismo T de interaccio-
nes y toxicidad
Metabolismo Citocromo P450
Enzimas microsomales
Metabolismo heptico
Excrecin Funcin renal por:
nefronas funcionantes
perfusin renal
Glomerulosclerosis
Excrecin renal
T de vida media de fr-
macos
cept ores y en los rganos blanco. En los pri meros hay que
considerar cambi os en el cont rol postural, en la respuest a
circulatoria, en la t ermorregul aci n, en la funcin muscul ar
visceral y en la funcin cognitiva superior; hay cambi os en
recept ores especficos P y P
2
adrenrgicos, como t ambi n en
los colinrgicos.
Habr que recordar que la farmacodinamia est en rela-
cin con la medi da, duraci n e i nt ensi dad del efecto en el
sitio de accin.
La i mport anci a de su conoci mi ent o radica en la posibi-
lidad de efectos secundarios, de reacciones cruzadas ent re
dos medi cament os y su relacin con el efecto buscado.
Como ej empl o nombr ar emos a los P-adrenrgicos, que
no slo di smi nuyen en nmer o sino en afinidad de su uni n,
lo que favorece a nivel del corazn cambi os i mpor t ant es en
sus funciones cronot rpi cas e inotrpicas con modificacio-
nes en su funcin ant e cualquier est mul o o bl oqueo, a veces
exagerado con bl oqueos fciles auriculoventriculares; algo
similar ocurre en los a-adrenrgicos, per o con pr edomi ni o
en los a
2
y en menor grado en los o^.
REACCIONES ADVERSAS
DE LOS FRMACOS
El riesgo de sufrir reacciones secundarias con la ingesta de
frmacos se i ncr ement a en funcin del nmer o y cant i dad
de medi cament os que se t oman, l o que hace que las perso-
nas de edad avanzada estn en mayor riesgo debi do a la
ml t i pl e patologa que present an y a su t rat ami ent o respec-
tivo. Se calcula que la mi t ad de las muer t es debi do a las
medi ci nas se present an en las personas de ms de 60 aos
de edad. La susceptibilidad a los frmacos va de la mano con
los cambi os en la farmacocintica de los medi cament os en
la vejez y se une a este aspecto la interrelacin de los medi -
c a me nt os us ados ; c omo e j e mpl o t e n e mo s el uso de
anticolinrgicos que afectan a los hombr es en cuant o t i enen
hipertrofia prost t i ca con las ret enci ones urinarias; favore-
cen la aparicin de arritmias cardiacas y la elevacin de la
presin intraocular; de maner a adicional pueden produci r
confusin y mayor prdi da de memor i a en personas demen-
tes; t ambi n vemos con frecuencia la aparicin de gastritis y
sangrados gstricos secundarios al uso de analgsicos y anti-
inflamatorios no esteroideos usados con frecuencia para la
osteoartropata degenerativa, lo que puede considerarse pro-
bl emas de t i po iatrognico. En el cuadro 53- 5 ver emos
algunos ejemplos que siempre t endremos que tener en ment e
ant e las personas de edad avanzada.
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
Debi do a la pecul i ari dad del met abol i smo de los frmacos
asociado a la polipatologa, encont ramos una gran variedad
de posibilidades de interacciones de medi cament os y ms
an por la diferencia de efectos que stos pueden tener; habr
que recordar que un frmaco que no t i ene efectos secunda-
rios posi bl ement e no t i ene efectos reales, ya que no favore-
ce o i nhi be una funcin, lo que provoca afectacin de otros
rganos. Se ha calculado que cerca de 40% de los paci ent es
ancianos estn en riesgo de sufrir una interaccin medi ca-
ment osa y algunas de ellas pueden llegar a poner en riesgo
vital a la persona (p. ej., qui ni di na con digoxina). Una de las
ms i mpor t ant es es la interaccin frmaco-frmaco cuando
se involucran aquellos que t i enen efecto antimuscarnico, lo
que incluye a los anticolinrgicos que se utilizan en el mal
de Parkinson; los antidepresivos tricclicos como amitriptili-
Cuadro 53- 5. Reacciones secundarias de algunos
medicamentos, de acuerdo con patologas especficas
Reacciones secundarias
Enfermedad Frmaco
Reaccin
secundaria
Alt. conduccin
Cardiaca
p-bloqueadores
Verapamilo, digoxina
antidepresivos tric-
clicos
Bloqueo cardiaco
Insuficiencia cardiaca Verapamilo, dialtia-
zem
p-bloqueadores
Descontrol de la insu-
ficiencia
Insuficiencia renal Aminoglucsidos
Antiinflamatorios no
esteroideos
Medio de contraste
Insuficiencia aguda
Demencia Anticolinrgicos
Levodopa
Benzodiacepnicos
antipsicticos
Delirium
Depresin Benzodiacepnicos
p-bloqueadores
Algunos antihiperten-
sores
Incremento en la sin-
tomatologa
Hipertensin de
control arterial
Antiinflamatorios no
esteroideos
Ausencia
Osteoporosis Corticosteroides Fracturas
550 Geriatra
(Captulo 53)
na e i mi prami na, los antipsicticos como la t i ori dazi na y
algunos antihistamnicos como la difenhidramina, los cuales
pueden causar, de maner a adicional a boca seca y estrei-
mi ent o, delirium; por esa razn es i mpresci ndi bl e que utili-
cemos si empre el medi cament o ms selectivo de la funcin
que deseamos que realice. El cuadro 53- 6 nos seala algu-
nos de estos ejemplos.
PRESCRI PCI N I NADEACUADA
Los frmacos son necesarios para el manej o de condiciones
mdi cas especficas asociadas a las medi das no farmacolgi-
cas. El 80% de la pobl aci n anciana sufre de enfermedades
crnicas que la lleva al consumo de ml t i pl es medi camen-
tos. A pesar de no estar estandarizada, de manera habi t ual se
considera como polifarmacia al consumo de cinco o ms
medi cament os, lo cual es frecuent e en la edad geritrica.
Se calcula que los ancianos t oman tres veces ms medi -
cament os que los adultos jvenes, lo cual los puede poner
en riesgo de probl emas i nduci dos por frmacos, tales como
los efectos adversos de los medi cament os, interacciones o
t oxi ci dad farmacolgica. En el cuadro 53- 4 se present an al-
gunos de los cambios en la farmacocintica y farmacodinamia
relacionados con los cambi os anatomofisiolgicos del enve-
j eci mi ent o. La mayor a de los cambios en la farmacocin tica
y en la farmacodi nami a de los ancianos confluyen en una
mayor vida medi a de los frmacos, mayor incidencia de in-
teracciones, efectos adversos y de toxicidad, con mayores o
menor es efectos que los esperados con una det er mi nada
dosis, lo cual es sumat ori o con el nmer o de frmacos que
se t oman.
Las reacciones farmacolgicas adversas son siete veces
ms comunes en personas de los 70 a los 79 aos de edad
que en los de 20 a 29 aos , adems de que las reacciones
farmacolgicas adversas t i enden a ser ms severas en los
ancianos que en los paci ent es jvenes. Cerca de 5% de los
Cuadro 53- 6. Interacciones medicamentosas
Mecanismo Frmaco
Interaccin
medicamentosa
Efecto
Hipocalemia Digoxina Diurticos Intoxicacin
Agregacin
plaquetaria
cido acetilsali-
clico
Anticoagulantes Sangrados
Hipotensin Diurticos Antidepresivos Cidas,
mareos
Ortosttica Tricclicos Sncope Antihipertensi-
vos
Disminucin
de absorcin
Digoxina Anticidos Menor efecto
Ritmo cardiaco p-bloqueador Anticolinrgicos Delirium
Estreimiento Retencin uri-
naria
ingresos hospitalarios se calcula que estn relacionados con
reacciones farmacolgicas adversas; en algunos estudios se
report an tasas de hast a 17 a 28% en paci ent es ancianos.
Cual qui er medi cament o puede t ener ese efecto pot enci al ;
se calcula que hast a 20% son causantes de efectos adversos.
El riesgo de que un paci ent e t enga una reaccin farma-
colgica se calcula en 4 de cada 100 prescripciones; uno de
cada 1 000 de estos paci ent es mori r por esta reaccin. Se
calcula que ms de 240 000 muer t es por ao pueden deber-
se a reacciones farmacolgicas adversas.
La pobl aci n geritrica es, por otra part e, ms suscepti-
ble; las reacciones farmacolgicas no son las tpicas esperadas.
Los sntomas de una reaccin farmacolgica adversa pue-
den ser muy i nespec fi cos y se pue de mani f est ar con
i ncr ement o en la frecuencia de cadas, confusin, sedacin
excesiva, constipacin, ret enci n urinaria, hi porexi a o sim-
pl ement e fragilidad, s ndrome geritrico poco diagnosticado.
Dado que estos probl emas son comunes en los ancianos, es
frecuent e que el mdi co "trate" un efecto farmacolgico
adverso con ot ro frmaco.
Se calcula que hasta 40% de la pobl aci n geritrica resi-
dent e en asilos reciben uno o ms medi cament os i napropi a-
dos como par t e de su medi caci n habi t ual . En ancianos que
viven en la comuni dad se han r epor t ado ent re 14 a 23. 5%.
Los paci ent es ms viejos y aquellos con ml t i pl es medi ca-
ment os parecen estar en mayor riesgo de recibir un frmaco
inapropiado.
Definir "frmaco i napropi ado" puede ser difcil. Una
definicin si mpl e puede ser aquel con un mayor pot enci al
de provocar un dao que un beneficio. Los frmacos de alto
riesgo no causan probl emas en t odos los paci ent es ancianos,
pero t i enen un pot enci al aument ado de causar probl emas.
En 1991, Beers y sus colaboradores describieron una
relacin de frmacos i napropi ados, i ni ci al ment e dirigida a
ancianos residentes en asilos. En 1997 esta lista fue modifi-
cada por el mi smo aut or y un panel de consenso de expert os
en farmacologa geritrica, criterios que se ext endi eron a
t oda l a pobl aci n geritrica en general. En 2001, un panel
de expert os organizado por Chunl i u Zhan, categoriz la lis-
ta de Beers en tres grupos:
Medi cament os que deber an ser si empre evitados;
Medi cament os raras veces apropiados, y
Medi cament os con algunas indicaciones para el uso en
pacientes ancianos, pero con frecuendia mal utilizados.
En el cuadro 53- 7 se present a la lista de Beers con las modi -
ficaciones de Zhan, las cuales se han convertido en el model o
ms ut i l i zado en la actualidad para categorizar a los frma-
cos i napropi ados en la pobl aci n geritrica.
Las razones para considerar dichos frmacos como in-
apropi ados se relacionan pri nci pal ment e con el t i empo de
vida medi a, efectos secundarios ( muchos de ellos anticoli-
nrgicos) y otros que se present an en el cuadro 53- 8.
Sin embargo, con el paso de los aos se ha visto que
estas clasificaciones fueron tiles en su moment o; el cono-
ci mi ent o de las mi smas permi t i que sean desechados del
arsenal mdi co geritrico muchos de ellos, sin embargo, t o-
dava vemos el uso de algunos como la amitriptilina, que en
un est udi o mexi cano no most r alteraciones o efectos ad-
versos que mereci eran suspenderlo, l o que nos hace pensar
Farmacologa 551
Cuadro 53- 7. Lista de Beers (1997) de frmacos
potencialmente inapropiados en pacientes
ancianos (con la clasificacin de Zhan)
Antiarrtmicos Hipoglucemiantes
Disopiramida SI Clorpropamida AA
Antihipertensivos o a-agonistas/
a-bloqueadores
Metildopa SI Carisoprodol RA
Reserpina SI Clorzoxazona RA
Vasodilatadores coronarios o frma-
cos para desrdenes vasculares cere-
brales/ perifricos
Ciclobenzapirina'-RA
Ciclandelato NC Metaxalona RA
Ergotamnicos NC Metocarbamol RA
Relajantes/estimulantes del tracto
urinario
Antivertiginosos/vmito
Oxibutinina SI Trimetobenzamida AA
Sedantes/hipnticos Analgsicos
Barbitricos (butabarbital, pentobarbital,
secobarbital) AA
Meperidina AA
Flurazepam AA Propoxifeno RA
Ansiolticos Pentazocina AA
Clorodiacepxido RA AINE y antiartrticos
Diacepam RA Indometacina SI
Meprobamato AA Fenilbutazona NC
Antidepresivos Antihistamnicos
Amitriptilina SI Clorfeniramina SI
Doxepina SI Ciproheptadina SI
Frmacos para trastornos
cido-ppticos
Dexclorfeniramina NC
Alcaloides-belladona AA Difenhidramina SI
Propantelina AA Hidroxicina SI
Antidiarrelcos Prometazina SI
Diciclomina AA Tripelenamina NC
Antiespasmdicos/anticolinrgicos
Hioscimina AA
Anticoagulantes
Dipiridamol SI
Ticlopidina SI
AA: Siempre evitados; NC: No clasificados; RA: Raras veces apropiados; SI: Algu-
nas indicaciones. (Reproducido con autorizacin de Blackwell Publishing de: La-
e Ch, Bronskill S etal.: Potentially inappropriate prescribing in Ontario communi-
ty-dwelling older adults and Nursng Home resdents. JAGS 2004;52:861-866).
Cuadro 53- 8. Descripcin de los frmacos
potencialmente inapropiados en las categoras "siempre
evitados" o "raras veces apropiados" de Beers y Zhan
Categora del
medicamento
Descripcin de la
terapia
Razones para
considerarlo
inapropiado
Siempre evitable
Barbitricos Hipntico Altamente adictivo
Clorpropamida Hipoglucemiante oral Larga vi da medi a,
SIADH
Flurazepam Benzodiacepina Larga vida media
Meperidina Narctico Inefectivo por va oral
Alcaloides de
belladona
Antiespasmdico Fuertes propiedades
anticolinrgicas
Diciclomina Antiespasmdico Fuertes propiedades
anticolinrgicas
Hioscimina Antiespasmdico Fuertes propiedades
anticolinrgicas
Meprobamato Hipntico Altamente adictivo
Pentazocina Narctico Pobre perfil de segu-
ridad
Propantelina Antiespasmdico Fuertes propiedades
anticolinrgicas
Trimetobenzamida Antiemtico Efectos colaterales
extrapiramidales
Raras veces apro-
piados
Clordiacepxido Benzodiacepina Larga vida media
Diacepam Benzodiacepina Larga vida media
Carisoprodol Relajante muscular Fuertes propiedades
anticolinrgicas, de-
bilidad y sedacin
Clorzoxazona Relajante muscular Fuertes propiedades
bilidad y sedacin
Ciclobenzaprina Relajante muscular Fuertes propiedades
bilidad y sedacin
Metaxalona Relajante muscular Fuertes propiedades
bilidad y sedacin
Metocarbamol Relajante muscular Fuertes propiedades
bilidad y sedacin
Propoxifeno Relajante muscular
Reproducido con autorizacin de Blackwell Publishing de: Lae Ch, Bronskill S
et al.: Potentially inappropriate prescribing in Ontario community-dwelling older
adults and Nursing Home residents. JAGS 2004;52:861-866.
en la necesi dad de crear una nueva lista especial para Mxi -
co y Amri ca Latina. Se debe agregar, de acuerdo con Garca,
a la clasificacin original un apart ado de asociaciones i nt i -
les; ya que se apreci que en muchos casos se suelen mane-
jar medi cament os que t i enen el mi smo efecto y por ms
que se agregue dosis no se modifica la accin.
EFECTO ESPECFICO
DE ALGUNOS FRMACOS
En geriatra ut i l i zamos una gran cant i dad de medi cament os,
no slo por la necesi dad de cont rol de la patologa especfi-
ca, sino t ambi n por demandarl a el paci ent e para si nt oma-
tologa vaga. Este es el caso de los laxantes, que son preferi-
dos a una di et a rica en fibra, a la ingesta de lquidos y al
ejercicio; es muy difcil convencer a un paci ent e de seguir
fi rmement e las reglas de higiene adecuadas; en muchos ca-
sos ellos buscarn la ayuda de frmacos en lugar de seguir
las indicaciones mdicas. Debi do a lo anterior, es preferible
poner atencin y guiar esos t rat ami ent os, a veces empricos,
ya que de t odas maneras lo harn. El uso de analgsicos,
somnferos y laxantes es frecuente. Al considerar su posible
uso, est amos t omando en cuent a las probabi l i dades de ma-
yor interaccin medi cament osa y de reacciones secundarias
debidas a ellas.
Los medi cament os cardiovasculares se usan con frecuen-
cia en geriatra, por lo que habr que considerar algunos
punt os i mpor t ant es:
1. Los diurticos que se utilizan a menudo para ayudar al
cont rol de la hi pert ensi n arterial y de la insuficiencia
cardiaca, son capaces de producir hipokalemia con ries-
gos de hipotensin arterial, estreimiento, decaimiento,
intoxicacin digitlica e hi perazoemi a. Habr que re-
cordar que pequeas dosis de hidroclorotiazida pueden
ser suficientes para controlar una hi pert ensi n arterial.
No hay que olvidar que puede present arse hi ponat r e-
mi a y produci r sintomatologa muy variada, incluso
convulsiones.
2. Los p-bloqueadores son medi cament os que se empl ean
a menudo en paci ent es ms jvenes, con resultados
excelentes; sin embargo, en el anciano pueden provo-
car bl oqueos auriculoventriculares con mayor frecuen-
cia; su efecto cronot rpi co negativo altera la funcin
cont rct i l y descompensa el equilibrio del mscul o
cardiaco, favoreciendo la insuficiencia cardiaca; sin
embargo, son los ms indicados para la insuficiencia
cardiaca de t i po diastlico. De maner a adicional, pr o-
ducen mayor facilidad de br oncospasmo en personas
con enfermedad pul monar obstructiva crnica. Favo-
recen la aparicin de depresin y es ms difcil cont ro-
lar las hiperglucemias, patologas con frecuencia ob-
servadas en geriatra.
3. Los i nhi bi dores de la enzi ma de conversin pueden
per der su efecto en presencia de antiinflamatorios no
esteroideos, por lo que la hi pert ensi n arterial o la in-
suficiencia cardiaca, indicaciones de los mismos, pueden
descompensarse ant e la utilizacin de los segundos.
4. Los calcioantagonistas pr oducen con facilidad edema
peri mal eol ar que, si bi en no t i ene una repercusi n cl-
nica i mpor t ant e, s lo es a nivel psicolgico para el
anciano, por lo que fcilmente suspenden el medi ca-
ment o, por lo que habr de reconsiderar su uso.
Los analgsicos se usan sin precauci n en los ancianos, ya
sea en forma de aut omedi caci n o por indicacin mdi ca,
per o pocos conocen bi en la escalera del dolor, por lo que
habr que t omar en cuent a:
a) Los antiinflamatorios no esteroideos, al igual que el
ci do acetilsaliclico, a me n u d o i r r i t an la mucosa
gstrica y favorecen los sangrados microscpicos o agu-
dos; de maner a adicional, su efecto bl oqueador de
prostaglandinas ocasiona menor funcionamiento renal,
pr oduci endo intoxicacin de medi cament os con eli-
mi naci n renal y, como ya se hab a menci onado,
i nt eract an con los i nhi bi dores de la enzi ma de con-
versin, di smi nuyendo el efecto de estos l t i mos.
b) El acet ami nofen debe guardar una dosis adecuada, ya
que su mala utilizacin puede llegar a provocar dao
heptico.
c) Puede usarse la lisina, sin olvidar que t ambi n t i ene
cierto efecto sobre mucosa gstrica y puede provocar
microsangrados o inapetencia; de manera adicional, su
utilizacin IM es dolorosa, lo que i nduce a no usarla
fcilmente.
d) Todos los que t i enen efecto sobre sistema nervioso
(opioides y derivados) son suscept i bl es de originar
confusin, prdi da de memor i a y hast a delirium, por
lo que su uso deber restringirse a ciertos casos y con
una buena valoracin mdi ca.
De be n manej ar se con mi nuci osi dad los medi cament os
psicoactivos, t ant o para mejorar aspectos depresivos como
la ansiedad, y las benzodi acepi nas, a menudo utilizadas para
provocar sueo, fenmeno que se altera con mucha frecuen-
cia, a decir de las personas de edad avanzada.
1. Las benzodi acepi nas t i enen cuat ro efectos como tales:
anticonvulsivos, relajantes musculares, ansiolticos e
hi pnt i cos, lo que deber evaluarse de acuerdo con la
necesidad; asimismo, son relevantes la vida medi a de
aqullas y sus met abol i t os, ya que hay casos, como el
di acepam, en que se prol ongan hast a por 72 h. Todo
medi cament o de este t i po reduce la velocidad de pen-
sami ent o y puede alterar la memori a, provocar depr e-
sin, i ncoordi naci n con riesgo de cadas y fracturas
subsecuentes.
Es comn que los ancianos se quejen de no poder
dormir, por lo que habr que investigar este aspecto
con detalle antes de prescribir un frmaco; en muchos
casos desean dormi r ms de las 8 h recomendadas bajo
el pr et ext o de no t ener nada que hacer, o sufren el
despert ar cont i nuo para acudir al bao por hipertrofia
prosttica o pequeos cistoceles; estos aspectos debe-
rn tratarse pr evi ament e para no t ener que utilizar
medi cament os de modo innecesario. Los medi camen-
tos como el cl onazepam son aconsejables en pequeas
dosis (gotas) para tratar probl emas de ansiedad o como
coadyuvant es en el t rat ami ent o del delirium a aquellos
que t i enen vidas medi as ms elevadas. Los hi pnt i cos
de corta accin i nducen muy bien el sueo y no oca-
si onan efectos i mpor t ant es para la coor di naci n y
pensami ent o de la maana siguiente.
2. Los antidepresivos tricclicos por lo general act an so-
br e la recapt ura de noradrenal i na y su efecto ant i de-
presivo es muy bueno; sin embargo, habr que t ener
cui dado con la gran cant i dad de efectos colinrgicos
Farmacologa 553
que se pueden present ar y que limitan su uso en geria-
tra; los inhibidores de recapt ura de serot oni na son
mejor tolerados; sin embargo, su precio es ms elevado.
3. Los psi cot rpi cos se empl ean con mucho cui dado por
sus efectos parkinsonianos, en especial el haloperidol;
sus indicaciones precisas hacen que pocos mdi cos
sepan manej ar dosis e indicaciones adecuadas en ge-
riatra. Su uso i ndi scr i mi nado es f r ecuent e por la
t ent aci n de calmar a un paci ent e dement e inquieto, a
pesar de que no es el ni co cami no existente.
CONCLUSI N
La farmacologa en beneficio de las personas de edad avan-
zada ha per mi t i do conocer cada da mej or la indicacin de
cada medi cament o; en general debemos utilizar dosis me-
nores por las alteraciones en la eliminacin y met abol i smo
de los frmacos; las interacciones medi cament osas se pr o-
ducen con mayor facilidad al cont ar con t r at ami ent os
ml t i pl es secundarios a la polipatologa que se present a con
el paso de los aos. Las reacciones secundarias son ms i m-
port ant es y hacen que el mdi co suspenda en gran medi da
muc hos me di c a me nt os . Las per sonas viejas t i e nde n a
aut omedi carse con facilidad, hecho que si empre deber t e-
nerse en cuent a.
Lo anterior nos hace reflexionar y solicitar a cual qui er
mdi co que evale de manera adecuada la necesi dad o no
de un frmaco, la posibilidad de cont ar con t rat ami ent os
alternativos y nunca olvidar que el mejor t rat ami ent o es aquel
que ofrece cario, comprensi n, ayuda y t i ene la finalidad
de otorgar calidad de vida.
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54
Problemas poditricos
Jos Juan Garca Gonzlez
INTRODUCCIN
Los pies desempean un papel i mpor t ant e y compl ej o para
mant ener la post ura erecta y poder caminar; son la interfaz
que existe ent re el suelo y el resto del organismo al estar de
pie o dur ant e la marcha; cont ri buyen a absorber el i mpact o
del cuerpo al t ocar el suelo; generan la fuerza necesaria para
iniciar o mant ener la marcha; por l t i mo, ayudan a mant e-
ner el equilibrio. Las alteraciones de los pies afectan en forma
di rect a o indirecta los mecani smos de l ocomoci n, dismi-
nuyendo las capaci dades funcionales de los individuos y
condi ci onando la prdi da de la i ndependenci a. La mayor a
de las alteraciones anat mi cas y funcionales de los pies se
originan en edades t empr anas de la vida, o bi en se gestan
dur ant e la vida adul t a sin produci r manifestaciones clnicas
i mpor t ant es en estas etapas; con el paso del t i empo, la pr-
dida de la reserva funcional caracterstica de los ancianos
favorece que se manifiesten cl ni cament e las secuelas de los
probl emas poditricos, por lo general a travs de la di smi nu-
cin en la funcionalidad de los individuos. Muchos ancianos
consideran que las patologas que afectan a los pies son par-
t e del proceso nor mal del envej eci mi ent o; por l o comn no
los r epor t an a los mdi cos hast a que estos cambi os pr odu-
cen alteraciones funcionales significativas o en su calidad de
vida. Conservar un buen estado anat mi co y funcional de los
pies per mi t e mant ener la i ndependenci a de los individuos.
PREVALENCIA
Se calcula que ms de 80% de los ancianos en comuni dad
sufren de t rast ornos en los pies; sin embargo, la prevalencia
real es difcil de establecer, ya que los resultados no provi e-
nen de est udi os pobl aci onal es abi ert os y no exi st e un
consenso para det ermi nar y definir cundo un anciano t i ene
probl emas en sus pies; por ejemplo, hay aut ores que consi-
deran como pr obl emas podi t r i cos l a i ncapaci dad para
mant ener el aut ocui dado de los pies o la prdi da de la capa-
cidad para comprarse los zapat os adecuados. Menz y Lord
realizaron una revisin de los estudios publicados hasta 1999
sobre la prevalencia de los pr obl emas podi t ri cos en ancia-
nos; encont raron que hasta 86% de los pacientes present aban
alguna deformi dad en los pies; 84% t uvi eron alteraciones
dermatolgicas, 78% hiperqueratosis, 74% report aron dolor
en los pies, 68% t uvi eron callos, 65% piel seca, 56% pat ol o-
gas de uas y hasta 96% de los pacientes present aron alguna
dificultad para cortarse las uas. Un estudio publ i cado pos-
t er i or ment e ha r epor t ado que l a deformi dades de pies ms
frecuent e en individuos de la comuni dad es el hallux valgas,
con una frecuencia reportada hasta de 74%, seguidos por de-
formidades de los dedos segundo al quinto en 49% de los casos
y por ltimo los callos plantares en 31 % de los individuos.
IMPACTO DE LOS PROBLEMAS
PODITRICOS
Se considera que los ancianos present an dos veces ms pro-
bl emas de pies que el resto de la pobl aci n en general.
Estudios previos han demost rado que la presencia de hallux
valgas, deformi dades de los dedos de los pies, callos en el
dorso de los dedos de los pies y deformi dades de las uas
son factores de riesgo para present ar cadas o fracturas de
los mi smos pies. En un estudio realizado en pobl aci n mexi -
cano-norteamericana se encontr que 12% de 2 167 ancianos
no institucionalizados present aban dolor en pies; cuando se
cont rol aron las variables en pot enci a confusoras se det ermi -
n que la presencia de dolor en las rodillas, tobillos o pies
aument aba l a probabi l i dad de t ener dificultad para cami nar
o pararse de una silla. Se considera que el dolor en los pies
es la cuart a causa de mal est ar en los ancianos.
CAMBIOS PODITRICOS SECUNDARIOS
AL PROCESO DE ENVEJECIMIENTO
Dur ant e el t ranscurso de la vida, los pies se ven somet i dos a
diferentes estmulos que predi sponen a cambi os anat mi -
cos y funcionales, cuya expresi n clnica es modul ada por la
555
carga gentica de cada individuo. Se considera que el grado
de actividad fsica, el t i po de zapat o empl eado, el pat r n de
marcha, los t raumat i smos, el sobrepeso, la obesidad, los da-
os ocasionados en los pies por enfermedades sistmicas y
los cuidados previos proporci onados det er mi nan los cam-
bios observados dur ant e el proceso de envejecimiento.
Los cambi os por el envej eci mi ent o involucran a t odas
las est ruct uras que const i t uyen a los pies. La piel t i ende a
estar seca, ya que las glndulas sudorparas y sebceas se
atrofian; las alteraciones de la t ermorregul aci n y la insufi-
ciencia arterial ocasionan que disminuya su t emperat ura; los
cambios en la composicin bi oqu mi ca de la colgena hacen
que la piel sea menos elstica, predi sponi endo a infecciones
y formacin de fisuras; la probabi l i dad de desarrollar l ce-
ras ant e t r aumat i smo aument a. El vol umen de tejido celular
subcut neo aument a en el dorso y costados de los pies, mi en-
tras que en la pl ant a di smi nuye; las est ruct uras seas no
encuent ran tejido que amort i ge el i mpact o ent re stas y el
suelo al caminar; es comn que los paci ent es refieran que
apoyan di r ect ament e sobre los huesos de sus pies al cami -
nar; este fenmeno aument a el estrs al que se somet e la
pi el al cami nar, i nduci endo l a f or maci n de zonas de
hi perquerat osi s o callos. Las uas aument an su grosor; sin
embargo, se vuel ven ms frgiles y propensas a sufrir infec-
ciones micticas. La masa muscul ar disminuye, aument ando
las superficies de cont act o ent re est ruct uras seas, ocasio-
nando dolor al caminar; este fenmeno es ms evi dent e a
nivel de las cabezas de los met at arsi anos. Los rangos de
movi mi ent o articular di smi nuyen; los t endones y ligamen-
tos se vuel ven ms laxos, aument ando el ancho y largo del
pie, ocasionando inestabilidad para la mar cha y alteraciones
de la l ocomoci n. Aunque ocurre descalcificacin sea, las
fracturas patolgicas en huesos del pi e son rel at i vament e
raras. La obesidad y el edema son otros factores que cont ri -
buyen a alterar la forma de los pies. La alteracin percept i va
de los estmulos de propi ocepci n pr oduce alteraciones en
la mar cha y equilibrio.
Los probl emas visuales, la di smi nuci n de la destreza
en las manos y la prdi da de flexibilidad del tronco, cadera y
rodillas ocasionan que los ancianos pierdan la capacidad para
asearse los pies y revisrselos en forma cotidiana en bsque-
da de lesiones, as como cortarse las uas. La pobreza, prdida
de funcionalidad, abuso, mal t rat o, abandono, depresi n y
det eri oro cognoscitivo son condiciones comunes en los an-
ci anos q u e l i mi t a n su acces o a a t e nc i n podi t r i c a
especializada y compr a de calzado adecuado. Por l t i mo, la
carencia de mdi cos y personal paramdi co especializados
en la at enci n de probl emas poditricos en ancianos, j unt o
con la escasa variedad de tallas en los zapat os comerciales,
limitan el cui dado de los pies.
CARACTERSTICAS DEL CALZADO
UTILIZADO POR LOS ANCIANOS
El t amao de los pies i ncr ement a t ant o a lo largo como a lo
ancho, en particular su anchura aument a a nivel del tercio
anterior que corresponde a la regin met at arsal . Una forma
fcil para det ermi nar si un zapat o ajusta al pie, es parar al
paci ent e sobre una hoja de papel y dibujar el cont orno de
su pie; post eri orment e se debe poner el zapat o enci ma y
dibujar el cont orno de ste; i deal ment e el cont orno del pi e
no debe sobrepasar el cont orno del zapato. Los zapat os de-
ben comprarse por las tardes, previ endo la formacin de
edema. Cuando los zapat os son nuevos, stos deben utili-
zarse una o dos horas en los pri meros das e ir i ncrement ando
el uso de los mi smos con el t i empo; por otra part e, los mat e-
riales flexibles y firmes son preferibles al uso de plstico o
piel no flexible. Dat os pr opor ci onados por l a Amer i can
Or t hopaedi c Foot and Ankl e Society, revelan que 60% de
los individuos i ncr ement an el t amao de los zapat os a partir
de los 20 aos, mi ent ras que 75% no t uvo medi das formales
de sus pies por lo menos en los l t i mos cinco aos.
Un grupo especial lo const i t uyen los ancianos di abt i -
cos con neuropat a perifrica sensitiva distal, en qui enes el
utilizar un t amao de zapat o i nadecuado no t i ene l a capaci-
dad de det ect ar cuando se estn daando sus pies. Muchos
de los casos de amput aci n son secundarios al mal uso de
zapatos. Un est udi o realizado en Al emani a con 668 sujetos,
encont r que en ms de las dos terceras part es los pies son
ms anchos que el ancho de los zapat o comerciales, en es-
pecial a nivel del tercio anterior del pie; en la mayor a de los
pacientes coincida el largo de sus pies con el de sus zapatos.
Burns estudi a 65 personas que acudi eron a una uni dad de
rehabilitacin; slo 28% de los personas usaron un t amao
correcto de zapat os (diferencia no menor o mayor a 7 mm) ,
6% de las personas utilizaron zapatos cortos o angostos, 1.5%
t ant o cortos como angostos, de 65% sus zapat os o fueron
muy largos, muy anchos o ambas cosas. No se encont raron
diferencias est ad st i cament e significativas en cuant o al uso
i ncorrect o de zapat os para el sexo. Nueve por ciento de los
paci ent es fueron diabticos y ni nguno de ellos utiliz el t a-
mao correct o de zapatos.
La mayor a de los paci ent es t uvi eron probl emas para
encont rar el t amao correct o t ant o de largo como de ancho
para sus zapatos. En este est udi o se det er mi n que el uso
incorrecto de zapatos aument a la probabilidad de i ncremen-
tar el t amao de lceras en los pies OR 10.04 (p = 0. 016), y
de desarrollar nuevas lceras OR 11. 56 (p = 0. 008). El do-
lor en los pies t ambi n estuvo asociado a una incorrecta talla
de zapat o y a alteraciones sensitivas. Los ancianos compr an
zapat os demasi ado largos para compensar el ancho del ter-
cio anterior del pie; sin embargo, el movi mi ent o longitudinal
del pi e dent ro del zapat o al cami nar condiciona friccin
excesiva ent re la piel y la superficie del zapat o, favorecien-
do el desarrollo de zonas de hi perquerat osi s y lceras.
Una cuart a par t e de los ancianos en comuni dad no t i e-
nen la capacidad de trasladarse hasta una tienda para comprar
sus zapat os o carecen de las redes de apoyo familiares o
sociales que los auxilien para este fin. Los zapatos comer-
ciales no t i enen una gran variedad de tallas que se puedan
ajustar a los pies de los ancianos. La fabricacin de zapat os a
la medi da eleva su costo; algunos aut ores pr oponen la posi-
bilidad de t ener t i endas mviles de calzado u ofrecer estos
servicios a domicilio; sin embargo, esto agregara un costo
extra al de la fabricacin del zapato.
Algunas ancianas t i enen la cost umbr e de utilizar t aco-
nes altos; Lord estudi 30 muj eres con edad pr omedi o de
78 aos; observ el pat r n de mar cha y equilibrio en cada
Problemas poditricos 557
paci ent e ut i l i zando zapat os con t acones de 6 cm de alto,
zapat os con t acones de 1.6 cent met ros y descalzas. Las an-
cianas mej oran de desempeo t ant o en mar cha y equilibrio
cuando cami nan descalzas o con t acones bajos (1.6 cent -
met ros}. El aument o en la altura del t acn y la di smi nuci n
de su di met ro r educen el rea de cont act o ent re el t al n y
el suelo; la superficie de apoyo se desplaza de la par t e medi a
a la part e anterior del pi e i ncr ement ando el estrs mecni co
a este nivel e i nduci endo deformaci n articular, en especial
a nivel de la cabeza del pr i mer y qui nt o metatarsianos. Los
zapat os con t acones bajos no mayores a 2 cm, anchos espe-
ci al ment e en el tercio anterior del pi e que corresoonde al
metatarso, con materiales suaves son mejores para los ancia-
nos; sin embargo, las suelas excesi vament e bl andas como la
de los tenis ocasionan alteraciones en la propi ocepci n y
pueden condicionar marchas inestables.
VALORACI N DE LOS PROBLEMAS
PODI TRI COS EN EL ANCI ANO
Se considera que ms de la mi t ad de los paci ent es que acu-
de a una clnica podi t ri ca es mayor de 60 aos. La evalua-
cin podi t ri ca del anciano t i ene que ser integral. Deben
investigarse alteraciones anat mi cas y funcionales dur ant e
las pri meras etapas de la vida, ya que stas pueden t ener
repercusi ones funcionales hast a en et apas avanzadas de la
mi sma. El consumo de tabaco, alcohol y cafena est estre-
chament e rel aci onado con insuficiencia arterial perifrica.
Los ant ecedent es de enfermedades sistmicas como di abe-
tes, insuficiencia arterial, fracturas, cirugas previas y altera-
ciones de la piel pueden repercut i r di r ect ament e en la for-
ma o funcin de los pies. Los ant ecedent es ocupacionales,
de actividades recreativas o deportivas, la velocidad de mar-
cha, el t i po de superficie sobre la que se ha despl azado la
mayor par t e del t i empo y su historia de peso per mi t en ob-
t ener informacin sobre el estrs al que han sido somet i dos
los pies en el t ranscurso de su vida. El t i po de calzado, fre-
cuencia, modo de uso, ajuste, ant ecedent es de uso de pl ant i -
llas y uso de zapat os especiales j unt o con las deformi dades
anatmicas, i ncl uyendo el est ado de la piel y uas, per mi t e
explorar la existencia de probl emas previos. La aut oper cep-
cin del estado de los pies es un reflejo real de las alteracio-
nes anat mi cas y de su i mpact o funcional. El det eri oro fun-
cional del anciano puede corresponder en gran medi da a
probl emas anat mi cos o funcionales en los pies; la altera-
cin funcional es di r ect ament e proporci onal a la i nt ensi dad
de lesin en los pies. El ant ecedent e de cadas puede alertar
sobre alteraciones poditricas anat mi cas o funcionales. La
evaluacin de los probl emas de pies en los ancianos debe
ser integral e incluir una evaluacin sociodemogrfica que
per mi t a explorar la capacidad para acceder a servicios espe-
cializados en probl emas de pies y calzado adecuado. Por l -
timo, la evaluacin del estado neurolgico, muscular, esque-
ltico, cognoscitivo y la inspeccin del calzado en su forma,
peso, flexibilidad, superficie de pisada, inspeccin de su su-
perficie i nt erna en bsqueda de irregularidades y ajuste t an-
to del ancho como del largo deben formar par t e de la eva-
luacin poditrica.
ALTERACI ONES ANATMI CAS
DE LOS PI ES
HALLUXVALGUS
Su prevalencia se report a ent re 20 a 51 % en los individuos
mayores de 60 aos; la variante hallux rigidus se reporta ent re
9 a 23%. Se caracteriza por la desviacin lateral ext erna del
pr i mer y segundo met at arsi ano con prot usi n medi al de la
cabeza del pri mer met at arsi ano. El pat r n de esta deformi-
dad puede ocurrir en el resto de los dedos del pie. Es ms
frecuent e en mujeres y en especial en aquellas que son obe-
sas. Si bi en es cierto que el uso de zapat os i napropi ados
predi spone al desarrollo del mismo, este f enmeno ha sido
sobrevalorado; otros factores como la herencia, la forma
anat mi ca de la articulacin, el pi e plano, la cont ract ura de
t endn de Aquiles, la amput aci n del segundo ortejo y t e-
ner un p r i me r me t a t a r s i a no c or t o son f act or es que
cont ri buyen a desarrollar esta deformidad articular. El hallux
valgus puede formarse como secuela de enfermedad articu-
lar degenerativa, artritis r eumat oi de o artritis gotosa.
El dolor es causado por la presin ejercida por la cabeza
el pr i mer met at arsi ano sobre el i nt eri or del zapat o; a este
nivel la articulacin es cubi ert a por una bursa; el roce cons-
t at e con el zapat o condiciona bursitis y cambi os anat mi cos
de la articulacin al desarrollar exostosis a nivel de la cabeza
del pr i mer met at arsi ano. El uso de zapat os angostos o con
t acones altos y los t raumat i smos son condiciones que des-
encadenan dolor a este nivel. En los casos leves el pr obl ema
es slo est co; en los casos ms graves se present an erite-
ma, dolor, inflamacin, callos y lceras que en los ancianos
son una causa suficiente como para dejar de cami nar y oca-
sionar alteraciones de la marcha.
Existe una variante considerada como hallux rigidus, en
la cual a nivel de la pr i mer articulacin metatarsofalngica
existe limitacin de movimiento, en especial a la dorsiflexin;
esto es ocasionado por la proliferacin de tejido seo en la
porci n dorsal de la articulacin; se present a en forma aisla-
da o secundaria a lesiones t raumt i cas y puede confundirse
con gota, artritis r eumat oi de o artritis psorisica. Se presen-
ta ms en adul t os j venes en sus pri meras et apas y sus
manifestaciones clnicas suelen expresarse hasta la et apa
adulta o en la senect ud. Las personas t i ene dificultad para
realizar actividades en las que est i mpl i cada la flexin de
esta falange, como puede ser cami nar en superficies inclina-
das, ponerse en cuclillas, pararse de punt as o bi en correr,
t rot ar o usar t acones altos.
El t r at ami ent o del hallux valgus y sus variantes consiste
en di smi nui r el dolor con medi das locales como calor y uso
de antiinflamatorios no esteroideos; el uso de zapat os espe-
ciales es i mport ant e; stos deben t ener barras estabilizadoras
por debajo de la articulacin del pri mer met at arsi ano i nt e-
grada o adheri da a la suela del zapat o con la finalidad de
di smi nui r la capacidad de flexin del zapat o y el estrs al
cual est somet i da la articulacin, en especial en aquellos
paci ent es que t i enen hallux rigidus; se requi ere de un espa-
cio suficiente en el t erci o distal del zapato, ya que t i ende a
existir aument o del vol umen de la articulacin a este nivel;
esto se logra aument ando el ancho de la suela del zapat o y
558 Geriatra
(Captulo 54]
el mat eri al que la recubre, en part i cul ar ut i l i zando pr oduc-
tos flexibles y forros interiores acojinados. El t acn debe ser
bajo para evitar que se ejerza mayor presin sobre la pr i me-
ra articulacin metatarsofalngica. Por l t i mo, se requi ere
de verificar el arco del pi e y corregirlo para evitar un exceso
de estrs mecni co a nivel de la cabeza del pri mer met at ar-
siano. En caso de no responder al t r at ami ent o conservador,
debe valorarse el t r at ami ent o quirrgico con el objetivo de
reconst rui r la articulacin.
DEDO EN FORMA DE SASTRE
Se le dio este nombr e, ya que con anterioridad los sastres
pasaban mucho t i empo apoyando el pie a nivel de la cabeza
del qui t o met at arsi ano, lo que les ocasionaba inflamacin y
deformi dad a nivel de la qui nt a articulacin metatarsofaln-
gica, con el consecuent e dolor al caminar. La presencia de
un cuart o met at arsi ano corto, la hipertrofia de la cabeza del
qui nt o me t a t a r s i a no y l a l a xi t ud de l i gament os que
involucran la articulacin son factores que predi sponen a
esta alteracin anat mi ca. Las artropatas inflamatorias pue-
den afectar esta articulacin, deformndol a. Se ocasiona
inflamacin de la bursa que recubre la articulacin; clnica-
ment e este proceso inflamatorio se manifiesta por dolor en
la part e lateral ext erna y pl ant ar de la articulacin; suele ser
exacerbado con el uso de zapat os estrechos. El t r at ami ent o
va dirigido a utilizar zapat os anchos y de mat eri al es flexi-
bles, eliminacin de zonas de hi perquerat osi s adyacentes,
cojinetes, hielo, uso de antiinflamatorios no esteroideos y en
caso de no responder al t r at ami ent o convencional, la infil-
t raci n con esteroides puede ser til.
METATARS ALGIA
Es el dolor que ocurre debajo de las cabezas de los met at ar-
sianos. Este dolor puede originarse en uno o ms de los
met at arsi anos; lo habi t ual es que se present e ent re el segun-
do y t ercer met at arsi ano; se manifiesta cuando el tercio
anterior del pi e ent ra en cont act o con el suelo dur ant e la
mar cha o al estar de pie.
Las lesiones pueden ser t an intensas que desarrollen eri-
t ema e inflamacin debajo de la cabeza de los metatarsianos;
suele acompaarse de zonas de hi perquerat osi s. El arco del
pi e muy pr onunci ado ocasiona que los punt os de apoyo del
pi e se desplacen a la regin met at arsi ana, somet i endo a gran
est r s las cabezas y las ar t i cul aci ones di st al es de los
met at arsi anos, lo que ocasiona inflamacin y formaci n de
callos a este nivel. Esta condi ci n se ve agravada por la
hipotrofia del tejido graso debajo de estas articulaciones.
Puede ocur r i r por mal al i neami ent o congni t o de los
metatarsianos, alteraciones metablicas, neurolgicas o bien
t raumt i cas. Ot ras causas frecuentes son artritis gotosa, sn-
dr ome de t nel tarsal, fracturas, infartos de Freigberg, o
pueden ser secuelas de cirugas por una mal a alineacin de
los metatarsianos, ost eot om as de cabezas de met at arsi anos
o reseccin de falanges.
El t rat ami ent o va encami nado a utilizar materiales flexi-
bles y acojinados en los zapatos, en especial a nivel de los
metatarsianos, ya que stos per mi t en absorber el i mpact o
de la fuerza dur ant e la marcha; esto t ambi n se puede lo-
grar ut i l i zando cojines de apoyo en la base de los met at ar-
sianos, t rat ando de sustituir la funcin fisiolgica del tejido
celular subcut neo atrfico. El uso de plantillas per mi t e co-
rregir el pie cavo y di smi nui r la presin t ransmi t i da a los
met at arsi anos, se r ecomi enda que los zapat os no sean an-
gostos para permi t i r que los dedos de los pies puedan ex-
t enderse de maner a uni forme y distribuyan en forma equi -
tativa las fuerzas de presin a lo ancho de t odo el met at arso.
El calor local, el uso de antiinflamatorios no esteroideos
t pi cos y la fisioterapia ayudan a mejorar el dolor en agudo;
sin embargo, el t r at ami ent o debe ir encami nado a corregir la
causa de la metatarsalga.
PIE PLANO
Se calcula que ent re 10 y 25% de la pobl aci n sufre estas
alteraciones en sus pies. Se considera cuando hay cada del
arco l ongi t udi nal o transversal del pie; en ocasiones ste
puede llegar a tocar el suelo. Para mant ener la integridad del
arco, se requi ere adecuada resistencia de los tejidos y que
los sistemas estabilizadores del pie estn ntegros t ant o en
su part e medi a como en su part e posterior. Aunque es asin-
t omt i co en los pri meros aos de vida, pr oduce probl emas
funcionales en etapas avanzadas de la mi sma.
La causa ms comn de pie pl ano adqui ri do es la insu-
ficiencia del t endn del tibial posterior; ocurre principal-
ment e en mujeres ent re los 45 a 65 aos de edad; la mayor a
t i ene obesidad i mpor t ant e; esta insuficiencia es frecuent e
observarla en paci ent es di abt i cos y forma par t e de las ma-
nifestaciones clnicas del pi e de Char cot . Ot r a causa se-
cundari a son las enfermedades articulares; en personas que
debut an con artritis reumat oi de, una de las pri meras mani -
festaciones puede ser la cada del arco; la degeneraci n de-
pende del grado de cont rol del proceso articular. En pa-
ci ent es con enf er medad ar t i cul ar degener at i va, exi st e
compr omi so del aparato l i gament ari o a nivel de articulacio-
nes t arsomet at arsi anas e intertarsianas, lo que cont ri buye al
desarrollo de pie plano. La enfermedad de Hansen, as como
otras lesiones de los cordones espinales, pueden predi spo-
ner a estos fenmenos por atrofia muscular. En los adultos
es i mpor t ant e valorar el grado de lesin y observar si la ca-
da del pi e es reduct i bl e; en estos casos estn indicados dis-
positivos que puedan cont ener el arco del pie, sobre t odo
para corregir la t ensi n que se aplica sobre los t endones. El
zapat o debe ser firme y proporci onar un buen arco de so-
por t e t ant o en el sentido longitudinal como en el sentido
transversal, as como el manej o del dolor agudo.
PIE CAVO
Se caracteriza por que el arco del pie es muy pr omi nent e y
no desci ende cuando l a persona se pone de pie. Puede de-
berse a alteraciones estructurales de la par t e posterior, de la
par t e medi a del pi e o de ambas. Casi si empre se acompaa
con deformaci n de los dedos en forma de martillo y luxa-
cin de los cojines met at arsi anos anterior y distal. La super-
ficie de apoyo del pie disminuye, siendo sta i nversament e
proporci onal al ngulo que se forma en el arco del pie. Estas
Problemas poditricos * 559
deformaci ones sobrecargan la funcin de los mscul os ge-
mel os y pueden ocasionar cont ract uras de la fascia plantar,
reforzando as la deformi dad preexi st ent e. La di smi nuci n
de la movi l i dad en las articulaciones subtarsales y tarsal
transversa di smi nuye la capaci dad de absorcin de i mpact o
al caminar, ocasi onando fatiga y dolor en el t erci o anterior
del pie. Surgen punt os de presi n a nivel de la cabeza de los
met at arsi anos, tobillos y la par t e lateral de los pies, en don-
de pueden desarrollarse zonas de hiperqueratosis. El objeti-
vo t er aput i co de este t i po de paci ent es es ayudarlos a ca-
mi nar con confort y estabilidad. El t r at ami ent o depender
del grado de deformi dad as como de la fuerza muscul ar
que se conserve. Los zapatos anchos evitarn deformi dades
en personas con dedos en garra. Las plantillas o zapat os con
arco elevado permi t i rn mej orar la di st ri buci n de las zonas
de presin, mej orando la di st ri buci n del peso al caminar.
DEDOS EN MARTILLO
Esta alteracin se ha r epor t ado hast a en una qui nt a par t e de
la pobl aci n anciana. Son alteraciones anat mi cas en los
dedos de los pies caracterizadas por present ar cont ract uras
en flexin de las articulaciones interfalngicas proxi mal es e
hi perext ensi n de las articulaciones interfalngicas distales,
que pueden o no acompaarse de mal a alineacin en los
dedos. Cuando se acompaa de cont ract uras en ext ensi n
de articulaciones metatarsofalngicas no reductibles, se le
da el t r mi no de dedos en garra, siendo esta condi ci n la
mxi ma expresi n de esta deformi dad anat mi ca. Puede
afectar el segundo dedo del pi e en forma aislada cuando se
asocia a hallux valgus por compresi n extrnseca del pri mer
dedo o puede present arse en el resto de los dedos cuando se
asocia a otras condiciones como el pi e cavo. El pr obl ema
puede ser i ncapaci t ant e, sobre t odo por el dolor ocasionado
al rozar la par t e dorsal del dedo con la par t e i nt eri or del
zapato, favoreciendo el desarrollo de zonas de hi perquera-
tosis; si la lesin es const ant e puede incluso llegar a desarro-
llar inflamacin o infeccin. La cont ract ura en la part e pos-
terior de las cpsulas articulares interfalngicas proxi mal es
condi ci ona di smi nuci n de los rangos de movi mi ent o arti-
cular y atrofia de los mscul os intrnsecos.
Esta deformi dad puede ser ocasionada en forma aguda
por lesin de ligamentos ext ensores de la part e dorsal del
pie. La prdi da de elasticidad en las cpsulas de articulacio-
nes interfalngicas proxi mal es por artritis puede ocasionar
rigidez; si las articulaciones metatarsofalngicas per mane-
cen estables, se pr oduce flexin dorsal de las mi smas y por
consi gui ent e la deformaci n tpica. La degeneraci n espi-
nocerebelosa, parlisis cerebral y esclerosis ml t i pl e pue-
den condicionar formaci n de dedos en garra por atrofia de
mscul os extrnsecos e intrnsecos. El uso de zapat os angos-
tos a nivel del t erci o ant eri or del pie, zapat os de l ongi t ud
cort a y t acones altos son factores de riesgo para desarrollar
dedos en forma de mart i l l o o bi en permi t i r las expresi n de
las manifestaciones clnicas.
En forma inicial el t r at ami ent o va encami nado al alivio
del dolor y curacin de las zonas de hi perquerat osi s. La t e-
rapia conservadora puede estar indicada cuando la deformi-
dad es leve o moder ada y es reduct i bl e. Los zapat os deben
ser anchos en el t erci o distal del pie y la superficie que los
recubra de cuero flexible con t acn bajo. Los cojines de es-
puma, ltex y gel, en forma de masas, cpsulas o t ubos, colo-
cados en la porci n dorsal de los dedos pueden aliviar y
amort i guar la presin ejercida por los mi smos cont ra el za-
pat o. Se r ecomi endan ejercicios diarios con movilizacin
pasiva y activa para conservar los rangos de movi mi ent o ar-
ticular. Una plantilla con cojinetes a nivel de met at arsi anos
puede mej orar la ext ensi n de las articulaciones met at ar so-
falngicas. Cuando el t r at ami ent o conservador ha fallado, se
debe valorar el t r at ami ent o quirrgico para valorar realizar
artroplastia dirigida a realinear y estabilizar articulaciones
metatarsofalngicas e interfalngicas proximales.
DOLOR DE TALN
La fascitis pl ant ar es una causa comn de dolor en talones,
ya que con cada paso se somet e a estrs la fascia plantar,
condi ci onando dolor e inflamacin; sta se origina por un
excesivo estrs mecni co ocasionado por el acort ami ent o
de una ext remi dad, mscul os gemelos cortos, exceso de varo
en la pi erna o en el pie. El estrs que se genera a nivel del
t ubr cul o calcneo ocasiona dolor y est i mul a la formaci n
de espolones, que es una forma muy frecuent e de dolor de
taln en los ancianos; la atrofia del cojinete graso subcalcneo
predi spone a magnificar las manifestaciones clnicas, en es-
pecial el dolor. Ot ras causas de dolor pueden ser secundarias
a la compresi n neural, t umor es de tejidos blandos, atrofia
de tejidos grasos subcalcneos, rot ura de la fascia plantar,
fracturas, infecciones, t raumat i smos, gota, artritis r eumat oi -
de y enfermedades de la colgena.
Cuando existen espolones calcneos, los enfermos re-
fieren el dolor a nivel de insercin pl ant ar del t ubr cul o
ant eromedi al del calcneo y a la pal paci n se encuent ra in-
flamacin i mpor t ant e. El dolor aument a al mome nt o de
pararse y al final del da, cedi endo con el reposo. En paci en-
tes ancianos es conveni ent e t omar radiografas para descartar
la presencia de fracturas por estrs cuando el dolor es i nt en-
so y no hay respuest a con el t r at ami ent o convenci onal
El uso de cojinetes de mat eri al viscoso y absorbent e
permi t i r mej orar la absorcin del i mpact o a nivel del t al n
dur ant e la marcha. Las taloneras en forma de tasa, pueden
contener la grasa del taln y mejorar la accin de sta. Cuando
t i enen atrofia de grasa, un simple cojinete es ms que sufi-
ci ent e para mej orar inflamacin y dolor a este nivel. Es
i mpresci ndi bl e utilizar los dems dispositivos ort opdi cos
necesarios para mant ener el arco del pie y evitar tensiones
excesivas.
ALTERACI ONES ANATMI CAS
DE LAS UAS
En los ancianos se observan estras longitudinales; dan la
apariencia de capas y su superficie es rugosa, lo que hace
que las uas sean quebradi zas y muy suscept i bl es a los
t raumat i smos, por lo cual se r ecomi enda t ener si empre las
uas bi en cortas.
El t r aumat i smo const ant e del zapat o sobre las uas pue-
de ocasi onar onicodistrofia {onicodisplasia), que es la
involucin de las uas; o bi en el efecto contrario, medi ant e
hipertrofia de las uas; cuando sta se manifiesta en slo
alguna porci n de la ua se le llama Onichauxis; se present a
en forma generalizada se llama onicogrifosis. El t r aumat i smo
repet i do de l a ua por el uso de un mal zapat o puede mani -
festarse por hiperqueratosis subungueal llamada onicoclavus.
La onicocriptosis, o ms comnment e llamadas uas en-
terradas, es pr oduct o de cort e i nadecuado de uas; por l o
general cuando stas se recort an muy cortas, y hay que dife-
renciarlas de la onicofosis, en la cual hay hipertrofia de tejidos
bl andos que rodea a la ua. Ambas condiciones pueden pr o-
ducir oniquia, es decir, inflamacin o paroniquia, inflamacin
e infeccin.
Deber darse t r at ami ent o antiinflamatorio y ant i mi cro-
bi ano de acuerdo con el cont exo del paci ent e para mejorar
los s nt omas dur ant e el peri odo agudo; adems deber co-
rregirse la deformi dad anat mi ca, instruir al paci ent e o a
sus cui dadores para el cui dado de las uas o en caso necesa-
rio canalizarlos con un podlogo, as como r ecomendar y
supervisar el uso adecuado de calzado.
La onicomicosis se tratar en el captulo correspondiente
de este libro.
ALTERACIONES EN LA PIEL
DE LOS PIES DEL ANCIANO
HIPERQUERATOSIS
El t er mi no de hi perquerat osi s se refiere al aument o del gro-
sor de la epi dermi s. Las lesiones por lo comn se conocen
como callos. stos se forman por la presi n ejercida por las
est ruct uras seas cont ra la piel y de la friccin de sta con la
superficie de los zapat os o por estmulos irritativos como la
aplicacin de medi cament os tpicos, humedad o infeccio-
nes micticas. La prevalencia de estas lesiones en ancianos
se report a ent r e 48 y 68%.
Cuando el zapat o es ms largo que el pie, ste se des-
plaza de cont i nuo dur ant e la mar cha sobre la superficie in-
t erna del zapato, somet i ndol o a un proceso de friccin cons-
t ant e que no slo afecta la porci n pl ant ar de los pies, sino
t ambi n su porci n dorsal, la punt a de los dedos y las uas.
Las deformidades anatmicas de los pes ocasionan una mal a
di st ri buci n de los punt os de apoyo en el pie; aquellas zo-
nas somet i das a ms estrs sern las ms propensas a desa-
rrollar callos. Las zonas de hi perquerat osi s no son patolgi-
cas en s y constituyen un mecani smo de adaptacin el medi o
que rodea los pies, en especial en aquellos ancianos ms ac-
tivos. stas se vuel ven patolgicas cuando crecen demasi a-
do u ocasionan sntomas como inflamacin, dolor, infeccin,
deformi dad o t rast orno de marcha, ent r e otras manifesta-
ciones clnicas; si empre hay que sospechar que debajo de
una l esi n hi per quer at s i ca pue de n exi st i r per i ost i t i s,
sinovitis, capsulitis, fascitis, mioscitis, fibrositis y artritis.
Los callos que se present an en los dedos t i enen caracte-
rsticas muy part i cul ares; por ej empl o, l a zona ent r e l a
hi perquerat osi s y la piel sana se distingue perfect ament e;
stos se clasifican como duros o bl andos y casi si empre se
pr esent an cuando existen dedos en martillo o garra. El t i po
ms comn es el duro; ste se caracteriza por t ener forma
de cuerno que t er mi na en punt a r oma y cuyo cent ro es seco
y firme; los lugares donde aparecen con ms frecuencia son
la regin dorsal y lateral ext erna del qui nt o dedo; ocurre
con menor frecuencia sobre la par t e dorsal de las articula-
ciones interfalngicas del segundo, t ercero y cuart o dedos
del pie. El callo bl ando ocurre cuando deformi dades en la
cabeza de los metatarsianos o base de las falanges proximales
ocasionan friccin de los tejidos interdigitales o por el roce
const ant e interdigital secundari o a uso de zapat os muy an-
gostos; debi do a la humedad proveni ent e de la transpiracin
y sudor, la lesin se observa como maceraci n de tejidos
i nt erdi gi t al es; a me nudo son conf undi das con l esi ones
micticas; por lo general aparecen ent re el cuart o y qui nt o
dedos y son muy dolorosas, en part i cul ar al caminar.
Los callos duros pueden t rat arse con la aplicacin de
almohadillas sobre su superficie. En los callos bl andos se
pueden colocar cojinetes de gel o lminas de algodn siem-
pr e y cuando estas art i cul aci ones sean reduct i bl es. Esto
di smi nui r la friccin ent re los dedos al moment o de incor-
porarse y caminar. En los ancianos, la mayor par t e de estas
deformi dades son no reductibles, por lo cual se deber valo-
rar el t r at ami ent o quirrgico cuando no exista respuest a al
t r at ami ent o convenci onal . Los zapat os deben ser lo bast an-
te amplios en su tercio anterior, ajustar en forma correct a al
largo del pi e y t ener t acn bajo.
Los callos que se pr esent an en otras zonas del pie, se
caracterizan por ser zonas ms amplias de hi perquerat osi s.
Existen dos formas anat mi cas: la difusa y la nuclear. La
pri mera en general abarca reas de varios cent met ros cua-
drados y no es dolorosa. Se present a en los t al ones y bordes
de los pies. La forma nucl ear se caracteriza por ser r edonda
con un ncl eo grueso de querat i na en el cent ro; es muy sen-
sible a la pal paci n del cent ro y si empre se encuent ra en la
regin pl ant ar por debajo de la cabeza de los met at arsi anos;
se diferencian de las verrugas por que stas duel en ms al
presionarlas por la par t e lateral, sangran al desbridarlas, y al
qui t ar el ncl eo central de querat i na se expone una zona
negra que corresponde a capilares t r ombosados por lesiones
virales. Para evitar la formacin de callos a nivel de la cabeza
de los met at arsi anos, se utilizan almohadillas que per mi t en
amortiguar y distribuir en forma uni forme el peso ejercido
en esta zona. El borde anterior del parche debe cubrir el rea
que corresponde a las cabezas de los met at arsi anos afecta-
dos; cortes semicirculares deben separarlos de las cabezas
de los mat at arsi anos que no estn afectadas y la base debe
cubrir el rea correspondi ent e a las epfisis de los met at ar-
sianos.
Tambi n existen callos vascularizados; en general se pre-
sent an en personas con di abet es mellitus o insuficiencia
arterial perifrica; no es otra cosa que una lesin vascular en
el l echo del callo y const i t uye un aviso de lesin i mpor t ant e
y por lo general se t rasforman en lceras cut neas y cursan
con procesos infecciosos agregados. Tambi n se observan en
paci ent es con t rast ornos de coagulacin o en aquellos que
reci ben anticoagulantes.
El neurofi broma es una lesin hi perquerat si ca bi en
delimitada; se caracteriza por incluir tejido neurol gi co en
la lesin. Existe at rapami ent o del nervio interdigital a nivel
de la cabeza de los met at arsi anos; por lo general aparece en
el t ercer o cuart o espacio interdigital, donde el espacio en-
t re cabezas de met at arsi anos es muy estrecho. El dolor es
caracterstico; los paci ent es lo report an como quemant e o
cort ant e y se present a i nmedi at ament e despus de iniciar la
deambulacin. Este tipo de lesiones son poco frecuentes y rara
vez se observan en los ancianos. Se caracterizan porque su base
es de color amarillo o gris. Se observan en sitios de presin
directa y en ocasiones cursan con quistes en sus bases.
Pueden existir lesiones hiperqueratsicas subungueales.
Estas son secundarias a creci mi ent os en las part es dorsales
de las falanges distales. Son dolorosas al t act o y debe descar-
t arse la presencia de mel anoma.
Hay ciertas lesiones que aparecen en las pl ant as de los
pies, que no r esponden al t r at ami ent o conservador y se de-
nomi nan querat osi s pl ant ar i nt rat abl e. La lesin es bi en
circunscrita, con aument o de t emper at ur a con punt os de
sangrado o hemorragi a, y es muy dolorosa. Este t i po de le-
siones son frecuentes en los ancianos y son condicionadas
por la prdi da t ot al de grasa subdrmi ca.
Debe det ermi narse si la lesin r eal ment e pr oduce al-
gn pr obl ema clnico, funcional, esttico o si mpl ement e es
una respuest a de adapt aci n de los pies el medi o que los
rodea. Hay que cont rol ar los s nt omas agudos ut i l i zando
analgsicos o antiinflamatorios segn se requiera. Se requi e-
re encont rar la fuente de lesin mecni ca que las condiciona
y realizar un plan de t r at ami ent o que incluya el uso de coji-
netes o almohadillas, cuyo objetivo es amortiguar y distribuir
de maner a uni forme la presin ejercida sobre la piel y la
superficie del zapat o; el zapat o debe ser ampl i o y alto en su
tercio ant eri or y t ener t acn bajo; la par t e que r ecubr e al
dorso del pi e debe ser suave, flexible y ajustable; esto se
logra con tejidos elsticos colocados en el dorso del zapat o;
la punt as de los zapat os deben ser est ri ct ament e romas. Hay
que considerar el uso de dispositivos ort opdi cos que com-
pensen la causa que origin los callos; en caso de que estos
dispositivos no corrijan el probl ema, deber plantarse el tra-
t ami ent o qui rrgi co or i ent ado a corregi r la def or mi dad
anat mi ca que predi spone a formacin de callos.
Desbri daci n local, dispositivos que di smi nuyen la pr e-
sin, hidratantes y lubricantes de piel, adi t ament os o zapatos
para redistribuir el peso y el estrs de los zapatos, parches,
mol des de silicones, fisioterapia; el control del dolor un punt o
crucial, con los objetivos de mej orar dolor, y rest aurar as
como mant ener el mxi mo nivel funcional. El objetivo en
muchas de las ocasiones es lograr el confort, ms que llegar
a curar las lesiones.
Para la callos de los dedos de pies que estn bi en delimi-
tados, el desbri dami ent o con bistur medi ant e tcnica estril
est i ndi cado; el uso de parches post eri or al pr ocedi mi ent o
alivia el dolor, favorece una adecuada cicatrizacin y evita la
claudicacin. En personas que t i enen insuficiencia arterial
perifrica es preferible opt ar por t rat ami ent os ms conser-
vadores a procedi mi ent os de desbri dami ent o o aplicacin
de sustancias queratolticas. Cuando las lesiones son difusas,
pueden sumergirse el pi e en agua caliente dur ant e 15 mi n y
post er i or ment e di smi nui r el grosor de la lesin ut i l i zando
piedra pmez o lijas delgadas. Los pr oduct os que t i enen ci-
do acetilsaliclico deben evitarse, ya que daan los tejidos
que rodean a la lesin, en especial en aquellos que t i enen
probl emas neuropt i cos y de circulacin arterial. Al gunos
aut ores sugi eren el uso de sust anci a querat ol t i cas a base
de urea.
T I N A PEDS
Conoci da como pie de atleta, es una infeccin mi ct i ca cau-
sada por Trychophyton rubrum, Trychophyton mentagrophytes
o Epidermophyton floccosum. Los cambi os de la piel de los
ancianos, como es la xerosis y la formacin de fisuras, j unt o
con la prdi da de capaci dad del cui dado de los pies, favore-
cen el desarrollo de estas lesiones. Se t ransmi t e por medi o
de escamas de piel infectadas con estos agentes a travs de
ambi ent es hmedos como baos, albercas, tinas, etc. El ca-
lor, la humedad, el uso de zapat os con mal a ventilacin y la
hi perhi drosi s son factores de riesgo para desarrollarlas. Tie-
ne tres presentaciones clnicas; la variante interdigital, cuando
existe sobreinfeccin bact eri ana agregada, puede present ar
fisuras y erosiones; la variante en forma de mocasn involucra
la pl ant a de los pies y sus bordes y se manifiesta con zonas
de hi perquerat osi s y fisuras; la variante vesiculobulosa se
present a por lo general en el arco del pie; la forma ms fre-
cuent e es a travs de formaci n de mcul as con aspecto
hemorrgi co que post er i or ment e se t ransformen en vescu-
las; son muy dolorosas y deben diferenciarse del eccema
di shi drt i co o psoriasis pust ul ar plantar. Se t rat an con la
aplicacin t pi ca de cremas que cont engan zoes por espa-
cio de dos a cuat ro semanas.
ALTERACIONES SISTMICAS QUE
REPERCUTEN EN LOS PIES
DE LOS ANCIANOS
Se calcula que ent re 16 y 69% de las personas mayores de
65 aos pueden cursar con algn t i po de artritis. La osteoar-
tritis, artritis r eumat oi de o sus secuelas, as como la gota son
las causas ms frecuentes en ancianos. En cuant o a la os-
teoartritis, afecta casi a la t ot al i dad de las personas mayores
de 75 aos; de stos, ent r e 17 y 37% t i enen manifestaciones
a nivel de pies y tobillos y quiz su manifestacin ms tpica
sea a travs del hallux valgus. En la artritis reumat oi de, aun-
que en edades avanzadas es menos frecuent e ver cuadros
nuevos, en general lo que se observa son secuelas de la en-
fermedad; las manifestaciones ms frecuentes en este grupo
de personas son el hallux valgus, hallux rigidus, dedos en
mart i l l o o en garra, subl uxaci n metatarsofalngica, anqui -
losis, t endi ni t i s y tendosinovitis. La gota afecta de maner a
pr edomi nant e a la pri mera articulacin metatarsofalngica
y cuyo dao crnico se manifiesta con deformi dad articular
del t i po hallux valgus.
La prevalencia de dolor en los pies de los ancianos se ha
r epor t ado ent r e 19 y 72%. El dolor es una causa comn de
que los individuos no qui eran caminar. No slo las deformi -
dades anat mi cas y sus secuelas son causa de dolor; son
ml t i pl es las causas sistmicas que t i enen repercusi n clni-
ca a nivel de los pies y se manifiestan por dolor. La neuropat a
perifrica secundaria a diabetes qui z es de las ms frecuen-
tes; sin embargo, sta puede ser secundari a a s ndromes
paraneoplsicos, desnut ri ci n, alcoholismo, efecto de medi -
cament os, uremi a, etc.; la presencia de insuficiencia arterial
perifrica, insuficiencia venosa crnica, obesidad, secuelas
de enfermedades neurolgicas como la enfermedad vascular
cerebral, la esclerosis lateral amiotrfica, la presencia de
linfedema u obesi dad son causas que en pot enci a pueden
ocasionar dol or por diferentes mecani smos; si bi en no son
causas que i mpi dan que la gent e deambul e, s l i mi t an en
forma i mpor t ant e que l o hagan.
El dolor no cont rol ado se relaciona con sufrimiento in-
necesario y puede retrasar el inicio de la rehabilitacin. El
t r at ami ent o adecuado mej ora el desempeo de los ancianos
dur ant e la rehabilitacin, mej ora su calidad de vida y res-
t aura su est ado funcional.
El dol or leve a moder ado de origen ost eomuscul ar res-
ponde con paracet amol o antiinflamatorios no esteroideos;
cuando el dol or no se cont rol a con alguno de estos medi ca-
ment os o en peri odos en los que se espera aument e su
intensidad, como en estados posoperatorios, durant e los tras-
lados o al inicio de la rehabi l i t aci n se requi ere de agregar
un opioide. El paracet amol logra una pot enci a analgsica
igual que la de los antiinflamatorios no esteroideos; por su
bajo perfil de efectos secundari os es un medi cament o til
para usarse a largo plazo. De los opioides, el t r amadol es el
que t i ene el mej or perfil para ser ut i l i zado en los ancianos
por sus m ni mos efectos secundarios. En caso de utilizarse
un antiinflamatorio no esteroideo, ste deber elegirse de
acuerdo con las caractersticas de cada paciente, su perfil de
t oxi ci dad y de efect os secundar i os. Los r ecur sos de la
fisioterapia deben ser considerados como coadyuvant es en
el manej o del dolor osteomuscular.
Un caso part i cul ar l o represent an los paci ent es que t i e-
nen dol or de t i po neuropt i co, como los diabticos. Los
analgsicos tradicionales ofrecen pocas ventajas y en cuant o
a los opioides, se requi eren altas dosis para el cont rol del
dolor. Los antidepresivos tricclicos como la ami t ri pt i l i na o
i mi prami na pueden ser una opcin, pero por su amplia gama
de efectos secundarios su admi ni st raci n debe valorarse de
manera cuidadosa. La carbamacepina y gabapentina son otras
opciones, por sus efectos secundarios como mareo, somno-
lencia, resequedad de boca, etc.; estos medi cament os debern
iniciarse a dosis bajas e irse i ncr ement ando poco a poco. La
dosis pt i ma es de 300 mg t res veces al da.
ONICOMICOSIS
Margarita R Henrquez Molina,
Jos Juan Garca Gonzlez
Las infecciones micticas superficiales en los viejos t i enen
una alta morbi l i dad, hast a 12. 8%. Se ha visto que en la po-
bl aci n anci ana la oni comi cosi s puede est ar asoci ada a
dermat ofi t os solos o relacionada con infeccin mi xt a por
saprofitos (hasta 60% demost r ado por cultivos].
Las infecciones por tineas corresponden a una clase de
hongos: dermat ofi t os, que viven en el est rat o corneal o
ungueal ; t oman su nombr e de acuerdo con l a regin corp-
rea infectada. La tinea peis o pi e de atleta, causada ms
comnment e por Trichophyton rubrum y T. mentagrophytes,
se caracteriza por esfacelacin en mocas n o maceraci n en
la regin pl ant ar e interdigital. Tant o la humedad como el
zapat o cerrado pr omueven su transmisin. Puede present ar
infeccin bact eri ana [Ps pyocyanea) secundaria a una infec-
cin prol ongada y severa por hongos.
Los factores asociados al desarrollo de la onicomicosis
i ncl uyen: hi s t or i a de tinea peds, hi st or i a f ami l i ar de
onicomicosis, edad mayor de 60 aos, gnero masculino, trau-
ma previ o de la ua, enfermedad arterial perifrica. Adems
la onicomicosis puede coexistir con otras enfermedades de
las uas (psoriasis, l i quen pl ano).
La historia clnica debe incluir la condicin mdi ca ge-
neral, enfermedades crnicas, uso de medicacin, infecciones
recurrent es, t i empo de evolucin, t erapi a previa t pi ca o
sistmica (onicomicosis u otras micosis), historia familiar
(onicomicosis, tinea unguium, tinea peds, ot ros), urticaria
crnica. El examen fsico debe hacer nfasis en la ext ensi n
de la lesin (dedos de manos y pies) y en det er mi nar si hay
afeccin de piel y mucosas.
La i mpresi n clnica de onicomicosis debe confirmarse
por estudios micolgicos:
a) KOH: Demuest r a la hifas o seudohifas en pocos mi -
nut os. Ti ene una sensibilidad de 80% y especificidad
de 72%.
b) Cultivos: En medi o de Sabouraud; su desventaja es el
t i empo de tres semanas, pero si no hay creci mi ent o el
test es negativo. Su sensibilidad es de 59% y especifici-
dad de 82%
c) Patologa: Por biopsia, usando el cido peri di co de
Schiff (PAS), t i ene una sensibilidad de 92% y especifi-
cidad de 72%.
Slo 50% de las anormal i dades encont radas en las uas pue-
den asociarse a oni comi cosi s; de ah la i mpor t anci a del
diagnstico por el riesgo y costo de los medi cament os; ya
que los viejos pueden t ener comorbi l i dades asociadas, con
la consecuent e polifarmacia, que pueden cont rai ndi car la
medi caci n del ant i mi ct i co por sus interacciones, ya que
los antifngicos t i enen met abol i smo hept i co, act uando so-
bre el ci t ocromo p450, p2D6, p3A4, lo que prolonga la vida
me di a de ot r os f r macos ; a de m s p u e d e n pr ovoc a r
hepat ot oxi ci dad al utilizarlos por peri odos prol ongados.
El t r at ami ent o debe explicrsele al paciente, ya que la
t erapi a t pi ca no si empre erradica la onicomicosis subun-
gueal distal. La t erapi a sistmica puede requeri r hast a seis
meses en las uas de las manos y de 12 a 18 meses en los
dedos de los pies; si es reinfeccin o recurrenci a puede re-
queri r ms de un t rat ami ent o. La decisin t eraput i ca debe
realizarse i ndi vi dual i zando al paci ent e, a las expect at i vas y
necesidades de ste.
TRATAMIENTO
El t r at ami ent o para onicomicosis incluye la forma oral y
t pi ca; la t erapi a oral i ncl uye terbinafina, i t raconazol y flu-
conazol , que son me nos t xi cos y de f or ma t pi ca el
ciclopirox solucin a 8% en aquellos paci ent es a qui enes no
puede darse t erapi a sistmica, ya que se han encont rado re-
sultados muy favorables.
Farmacolgico
a) Oni comi cosi s distal subungueal : terbinafina, itracona-
zol, fluconazol.
b) Candidiasis ungueal : Si el cultivo de ua es positivo a
C. albicans, se deben administrar por va oral fluconazol,
ket oconazol e i t raconazol . La t erapi a t pi ca puede
usarse como t erapi a coadyuvant e si el ext r emo proxi -
mal de la ua est infectado.
c) Oni comi cosi s superficial blanca: Causada por T. men-
tagrophytes y otros no dermat ofi t os; utilizar agentes
t pi cos ms curetaje de la porci n infectada de la ua.
Quirrgico
a) Oni cect om a: Indi cada slo en aquellos paci ent es con
grado severo de dolor o malestar, b) Curet aj e: Puede
ser efectivo en combi naci n de antifngicos t pi cos
en la onicomicosis superficial blanca.
Los paci ent es que reci ben antifngicos sistmicos deben
t ener un moni t or eo peri di co de l a funcin hept i ca, renal
y hemt i ca. Para mi ni mi zar la recurrenci a, deben darse los
siguientes cui dados: mant ener las uas cortas y limpias, cal-
cetines de algodn, uso de zapat os adecuados, conservar los
pies secos; debe considerarse adems el tratar a los cuidadores
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55
Fragilidad
Alejandro Miguel Jaimes, Germn Silva Dreme
"Las enfermedades de los viejos ofrecen como peculiaridad el hecho de que
en su presentacin comprenden, al menos en la mayora de los casos,
las consecuencias de los periodos anteriores de la vida, tanto
como las condiciones propias al estado actual al que han llegado".
Charles Louis Durand-Fardell. Parts, 1854.
INTRODUCCIN
La identificacin y t r at ami ent o del sujeto anciano frgil es
la pi edra angular de la prctica geritrica diaria. Es conoci do
que el sujeto frgil es aquel que requi ere mayor ment e de
servicios mdi cos y de cui dados a largo plazo. Esto es, que
t i enen mayor riesgo de efectos adversos t ant o de enferme-
dades, como de t rat ami ent os, as como mayor riesgo de
desarrollar dependenci a, institucionalizacin, cadas, lesio-
nes, t i empo de convalecencia ms prol ongado con mayor
mort al i dad; adems, dado que la prevalencia de sujetos an-
cianos en el mbi t o mundi al se ha visto i ncr ement ada y esta
t endenci a cont i nuar dur ant e los siguientes aos, el probl e-
ma ser cada vez ms comn; en la act ual i dad se estima que
ent r e 10 y 25% de las personas de 65 aos o mayores son
frgiles; esto se vuel ve ms al armant e cuando se analiza el
grupo de edad de 85 aos o mayores, ya que 46% de esta
pobl aci n es considerada frgil. El objetivo en muchas de
las i nt ervenci ones del equi po multidisciplinario encargado
de bri ndar la at enci n geritrica es el paci ent e frgil; sta es
la razn principal de la i mport anci a de esta ent i dad.
DEFINICIN
La definicin del pr obl ema es hast a la fecha s umament e di-
fcil, dado que no hay un consenso que describa de maner a
exacta la fragilidad o la falla para progresar.
Se ha sugerido que la fragilidad y la falla para progre-
sar (t raducci n del ingls failure to thrive) represent an un
cont i nuo de un mi smo s ndrome clnico, donde l a fragilidad
es una et apa i nt ermedi a ent re la i ndependenci a y el est ado
de pr emuer t e; mi ent ras que la falla para progresar se consi-
dera la et apa ms ext rema, asociada a una baja recuperaci n
y presagio de muer t e.
Tambi n se describe la fragilidad como una condi ci n
secundaria a una constelacin de situaciones, ms que una
ent i dad cl ni cament e definida, por l o que an no t i ene un
preciso significado cientfico; adems, aunado a la falta de
consenso en la definicin, se han ut i l i zado como si nni mo
de fragilidad algunas caractersticas tales como edad ext re-
ma (mayor de 85 aos), di scapaci dad y la presenci a de
mltiples comorbilidades y/ o sndromes geritricos. Esto t i e-
ne el inconveniente de hacer la definicin sumament e amplia
y qui z incluir individuos en exceso.
Dur ant e los l t i mos aos en el esfuerzo por definir esta
condi ci n se han realizado varias propuest as por los grupos
de colaboradores ms i mpor t ant es que est udi an al paci ent e
anciano, dent r o de los que destacan:
Woodhouse y colaboradores, en 1988, definieron a los
ancianos frgiles como aquellos de ms de 65 aos que de-
pend an de otros para las actividades de la vida diaria (AVD)
y que casi si empre est aban bajo cui dados institucionales
(hospitalarios o de asilos). El valor del est udi o es que esta-
blece a la dependenci a para actividades de la vida diaria como
ndice de fragilidad.
En 1991 Wi nograd y colaboradores publ i caron un estu-
dio en ancianos institucionalizados (hospital), en el cual
consignan a la fragilidad como la presencia de uno o ms de
los siguientes criterios: enfermedad vascular cerebral, enfer-
medad crnica e incapacitante, confusin, dependenci a para
AVD, depresin, cadas, t rast ornos de la movilidad, i ncont i -
nencia, malnutricin, polifarmacia, lceras de presin, reposo
prol ongado en cama, alteraciones sensoriales y probl emas
soci oeconmi cos o familiares. Este est udi o apoya la consi-
deracin de la presenci a de enfermedades, per o en especial
de los s ndromes geritricos, como marcadores de fragili-
dad, en part i cul ar en viejos hospitalizados.
565
Para Buchner y Wagner, existen t res component es i m-
port ant es de la fragilidad: un control neurol gi co alterado
que se manifiesta por la di smi nuci n en la capacidad de des-
empear tareas complejas; una di smi nuci n de la capacidad
mecni ca (sobre t odo en t r mi nos de fuerza muscul ar) y un
t rast orno del met abol i smo energtico (que puede estar re-
present ado por una di smi nuci n del est ado aerbico, por
ej empl o secundario a una enfermedad cardiaca, pul monar o
ambas). Para ellos, la fragilidad es un est ado precursor de
discapacidad y en part i cul ar de dependenci a para las activi-
dades de la vida diaria.
Por otra part e, Ti net t i y Speechl ey han definido a la fra-
gilidad como la presencia de cuat ro o ms de estos marca-
dores: edad mayor de 80 aos, t rast ornos del equilibrio y la
marcha, depresin, uso de sedantes, di smi nuci n de la fuer-
za de hombr os y/ o rodillas, reducci n de la funcionalidad
de mi embr os inferiores, dficit de la visin cercana y poca
actividad fsica.
Fried y Wat son definen fragilidad como un est ado de
vulnerabilidad fisiolgica, rel aci onado con la edad, resulta-
do de una reserva homeost t i ca di smi nui da y una capacidad
reduci da del organi smo para soport ar el estrs. Esto en rela-
cin con cambi os neur omuscul ar es que resul t an en sarco-
penia, disfuncin neuroendocrina y disfuncin inmunolgica.
Sin embargo, existe un acuerdo general en concebir a la
fragilidad como una disminucin de la reserva homeost t i ca.
Por ello, se derivan ml t i pl es consideraciones que coin-
ci den al definirla de las siguientes maner as con base en
algunas caractersticas como:
a) Un pr oduct o del exceso de demanda i mpuest o a una
capacidad reduci da.
b) Una condi ci n del i ndi vi duo que pi erde la fuerza, de
const i t uci n delicada o frgil.
c) Un bal ance precari o fci l ment e per t ur bado.
d) Un est ado que pone a las personas en riesgo de desen-
laces adversos de salud.
e) I nher ent ement e vulnerables a los retos del medi o am-
bi ent e.
fj Incapaces de integrar respuest as frente al estrs.
FISIOPATOLOGA
Co mo s ucede en pr c t i c a me nt e t odos los s ndr ome s
geritricos, la interaccin de dos grandes conjuntos de facto-
res desencadena la present aci n de la patologa:
Primero, los cambi os que se pr esent an por el proceso
nor mal del envejecimiento, y segundo los cambi os que re-
sul t an por el dao orgnico (enfermedades pr opi ament e
dichas).
La fragilidad se present a despus de un gran dao a un
sistema u rgano, sobre un t erri t ori o suscept i bl e pr oduci do
por los factores antes menci onados, que da como resul t ado
la di smi nuci n de ciertas funciones en aparatos y sistemas
(acl arami ent o de creatinina, vol umen espiratorio forzado,
velocidad de conducci n nerviosa, masa muscular, fuerza y
V 0
2
mx. ) . Estos cambi os se present an de diferente forma
o i nt ensi dad en cada persona, per o su manifestacin princi-
pal es sobre su habi l i dad para hacer frente al estrs.
La fisiopatologa de la enfermedad est influida por la
interaccin y superposi ci n de factores tales como el det e-
r i or o cognosci t i vo, al t er aci ones del es t ado de ni mo,
manifestaciones clnicas inespecficas que pueden encontrar-
se dent r o del espect ro de muchas enfermedades crnicas no
fatales, la i nt enci n del personal multidisciplinario y el t i po
de apoyo social, ent re otros; esto cont ri buye a la i mpreci -
sin e incapacidad de generar un pat rn fisiopatolgico nico.
Mi ent ras que la di smi nuci n en la reserva funcional ex-
plica el alto riesgo para el desarrollo de enfermedades y la
di smi nuci n de la sobrevida, no necesari ament e explica el
s ndrome de debilidad, prdi da de peso y di smi nuci n de la
actividad, ni t ampoco explica las alteraciones de mar cha y
bal ance con frecuencia asociadas a fragilidad.
Estos el ement os se han t rat ado de enmarcar dent r o de
lo que se ha dado en llamar "la segunda fase" de la fragilidad.
Esta segunda fase est asociada pri nci pal ment e a la sarcope-
nia (di smi nuci n de la masa muscul ar relacionada con la
edad, que ser explicada en detalle mas adelante) y que con-
siste en una espiral en cada que lleva a mayor det eri oro
funcional, pr obabl ement e en conj unt o con desnutricin, os-
t eopeni a y mayor det eri oro de la fuerza, menor tolerancia al
ejercicio y del nivel de actividad. Se ha encont rado que la
fragilidad se encuent r a en aquellos individuos con ms de
una caracterstica de las antes menci onadas.
Es i mpor t ant e menci onar que muchas veces la fragili-
dad se manifiesta o se hace evi dent e en forma secundaria a
event os desencadenant es, como son enfermedades agudas,
o un event o adverso (p. ej., la prdi da de un ser quer i do) ,
En otras ocasiones puede que un solo event o no sea sufi-
ciente, per o est ando la reserva funcional di smi nui da, cada
event o mer ma la reserva e i mpi de la recuperaci n funcional
basal previa, siendo cada uno de ellos un escaln ms hacia
la progresin de la fragilidad.
De t odos los mecani smos pat ol gi cos i mpl i cados en
coadyuvar a la aparicin de fragilidad, los tres ms i mpor-
tantes, y que se encuent r an present es e i nt errel aci onados de
maner a const ant e, son:
1. Sarcopenia.
2. Disfuncin i nmunol gi ca.
3. Desequi l i bri o hor monal .
MECANISMOS MOLECULARES
POTENCIALES DE FRAGILIDAD
El estudio de la biologa molecular ha aport ado conoci mi en-
tos que sustentan teoras de envejecimiento a nivel bi oqu -
mico. Varios de estos cambi os encajan en una pr opuest a
fisiopatolgica molecular de la fragilidad, si empre que se en-
t i endan como part e de un model o etiolgico multifactorial.
DAO OXIDATIVO
sta es una de las teoras ms antiguas (Harman, 1986) y
post ul a que se pr oduce un dao medi ado por radicales li-
bres, que son compuest os al t ament e reactivos con macr o-
mol cul as como el DNA, los lpidos y las prot e nas. De es-
Fragilidad 567
tas reacciones, i nt eresa resaltar que el DNA puede sufrir
at aques pr i nci pal ment e por derivados de oxgeno parcial-
ment e reduci dos como el radical hi droxi l o que final-
ment e conducen al desarrollo de mutagnesis y clastognesis
(rupt ura cromosmi ca). Aunque fisiolgicamente hay me-
canismos de defensa contra este dao, como los sistemas de
reparacin gnica, el sistema ci t ocrmi co respiratorio, los
enzimticos (dismutasas, peroxidasas y catalasas) o la degra-
dacin de protenas y lpidos anormales, con la edad existe un
fenmeno de fuga creciente en los sistemas, que permi t e la
acumulacin progresiva de molculas daadas, la consolida-
cin de lesiones estructurales y la expresin del envejecimiento.
FALLA EN LA REPARACIN DEL DNA
El pr ot ot i po para el est udi o de este mecani smo son los sn-
dromes progeroides. El s ndrome de Werner, por ejemplo,
se ha rel aci onado con falla en la helicasa, una enzi ma crtica
que per mi t e el desarrollo adecuado de la est ruct ura de do-
bl e hlice del DNA. Hay ot ros estudios en l a enzi ma poli-
merasa poli ADP-ribosa, activada cuando las hebras de DNA
se r ompen, y en donde el exceso de la mi sma lleva a un
consumo elevado de NAD+ y a depl eci n de ATP, lo que
posi bl ement e se pueda relacionar con dao celular y muer-
te si cont i nuara esta sobreproducci n. El efecto final de t odo
ello sera la producci n de prot e nas anmalas, su acumul a-
cin progresiva y la expresi n visible del envejecimiento, o
la fragilidad.
DAO AL DNA MITOCONDRIAL
RELACIONADO CON LA EDAD
Se ha pr opuest o que la fosforilacin oxidativa va causando
dao (oxidativo), cuyo efecto acumul ado pr oduce vulnera-
bilidad del sistema mi t ocondri al . Esto a su vez resulta en
dao del DNA mi t ocondri al , donde no existen mecani smos
de reparaci n adecuados a semej anza del DNA nuclear.
SENESCENCIA REPLICATIVA
A partir del deceni o 1970-79, se encont r que los cultivos
celulares t en an un nmer o finito de ciclos reproduct i vos, y
conforme aument aba el nmer o de stos, mayor cant i dad
de clulas senescentes se encont raban. Adems, las especies
con ciclos de vida ms cortos, t ambi n t en an los ciclos
reproduct i vos celulares ms cortos. Estos cambi os se deben
en gran par t e a la ext ensi n del t el mero, que con cada ciclo
reproductivo se va acortando. Nor mal ment e este acortamien-
to es r epuest o por la accin de la enzi ma t el omerasa, per o
esta accin se va afectando con la edad y comi enza a haber
acort ami ent os que no se recuperan, l o que conduce final-
ment e a la posible prdi da de los genes bsicos necesarios
en la regulacin de la homeostasis.
MODIFICACIONES PROTEICAS
Las pr ot e nas son vul ner abl es a modi f i caci ones pr e y
post raducci onal es que pueden afectar su funcin a largo
plazo. La sntesis prot ei ca anmal a puede ser resul t ado de
varios factores, como la accin de los radicales libres, que
modifican la est ruct ura de los ami noci dos y, con el t i empo,
finalmente alteran la estructura en suficiente magni t ud como
para modificar la funcin, con dao secundari o en las vas
crticas donde part i ci pan (p. ej., P450 y distintas oxidasas).
MECANISMOS SISTMICOS
Son dos los sistemas que se consideran claves: a) el i nmuni -
tario y b) el neuroendocri no.
DISFUNCIN INVOLUNTARIA
El sistema i nmuni t ari o debe responder con rapidez para pro-
teger al i ndi vi duo cont ra agresiones del medi o (infecciones,
t umores, etc.) y preservar la i nt egri dad del i ndi vi duo; con la
edad ocurren ciertos cambi os en esta funcin, haci endo al
paci ent e ms vulnerable, al t i empo que en los que desarro-
llarn fragilidad ocurre, adems, una elevacin anormal de
ci t oqui nas catablicas que cont ri buyen a desarrollar un es-
t ado inflamatorio permanent e. Esta sinergia entre los cambios
asociados a la edad y un estado de inflamacin generalizada
anmal a que pr oduce la fragilidad, puede resumi rse de la
siguiente forma:
Afeccin de la inmunidad celular
Ent re las alteraciones en la funcin de los linfocitos T, desta-
ca una di smi nuci n en la cant i dad y la funcin, con una
menor capacidad para reproduci rse y para secretar i nt erl eu-
cina-2 (IL-2), lo que puede influir en una respuest a dismi-
nui da a nuevos antgenos.
Afeccin de la inmunidad humoral
Se aprecia una di smi nuci n en la producci n de anticuer-
pos, sin quedar claro si es debi do a cambi os en la cant i dad
de linfocitos B (disminuida) o en su capaci dad de respuesta.
Se sugiere que, debi do a la variabilidad interindividual, las
personas con la menor capaci dad de respuest a, seran los
ms frgiles.
INFLAMACIN GENERALIZADA
Se ha identificado en los sujetos frgiles una activacin ge-
neralizada del sistema i nmune relacionada con la edad, que
se hace concret a en la aparicin de aut oant i cuerpos no rela-
cionados con ni nguna enfermedad aut oi nmune particular.
Al gunos medi adores de inflamacin se encuent ran elevados
de maner a inespecfica, como la i nt erl euci na-6 (IL-6), la in-
t er l euci na- I B (IL-1B) y el factor de necrosis t umor al alfa
(FNT a) , los cuales son pot ent es agentes catablicos con
efectos sobre la masa muscul ar ( aument ando la sarcopenia)
y la di sfunci n neur oendocr i na por act i vaci n del eje
adrenocortical.
568 Geriatra
(Captulo 55)
Es de menci onar que est bi en establecido que la decli-
naci n relacionada con la edad en la funcin t mi ca est
acompaada del i ncr ement o en la producci n de IL-6 del
epitelio t mi co y que la IL-6 i nduce atrofia cortical tmica.
Existen estudios sobre la IL-6 que sust ent an la hi pt e-
sis de que procesos inflamatorios crnicos (infecciosos o no),
como la enfermedad parodont al , enfermedad pul monar cr-
nica, diverticulitis, enfermedad renal crnica e infeccin del
t ract o urinario, ent re otros, est i mul an l a respuest a i nmune
en forma crnica y de baja intensidad, e i nducen fi nal ment e
la liberacin de stas citoquinas. Sin embargo, es posible que
algunas de estas inflamaciones crnicas aparent es puedan
ser resul t ado de una falla del sistema i nmune que no per mi -
ta su regulacin apropi ada dur ant e el proceso de envejeci-
mi ent o, lo cual pr oduce un nivel de funci onami ent o bajo y
cont i nuo con el t i empo. Esta desregulacin puede ser simi-
lar a lo visto cuando una gammapat a monocl onal i di opt i -
ca lleva a una alteracin en el mi smo sistema que de ordina-
rio podr a pr oduci r ant i cuer pos react i vos a un pr oceso
infeccioso. Existen estudios que indican una asociacin en-
t re el i ncr ement o de los anteriores marcadores de inflama-
cin y las actividades i nst rument al es y bsicas de la vida
diaria como indicadores de fragilidad. Sin embargo, en un
artculo de Taaffe y colaboradores se most r una prdi da de
correlacin de la IL-6 con las medi ci ones de desempeo f-
sico, as como una falla para predecir declinacin subsecuente,
lo que contradice los report es anteriores.
En el est udi o de Frami ngham, con part i ci pant es de 78
aos como edad promedi o, se most r que l a producci n de
IL-6 y los recept ores de la ci t oqui na antiinflamatoria I L- 1,
estn mar cadament e i ncrement ados con la edad. Roubenoff
sugiere que estos datos pr oponen que el envejecimiento est
asociado con la alteracin en la regulacin de la formacin
de citoquinas, lo cual podra producir una prdida de la fuerza
muscul ar (sarcopenia), que a su vez podr a ser una de las
manifestaciones t empr anas de fragilidad. En ot ro estudio,
Cohn det er mi n niveles de IL-6 en una gran pobl aci n
evaluada en la comuni dad, y encont r que el i ncr ement o en
la producci n de aqulla y sus niveles sricos altos se rela-
ci onaron con el aut or r epor t e de fatiga y declinacin funcio-
nal, pero no necesari ament e con enfermedad. Tambi n se
han encont rado valores pl asmt i cos elevados de IL-6 en ha-
bi t ant es de la comuni dad de 70 aos o ms con depresi n.
Fi nal ment e, hay diversos prot ocol os que han est udi ado a la
prot e na C reactiva, react ant e inespecfico de fase aguda,
asociando sus niveles elevados con mayor propensi n a la
fragilidad.
DI SFUNCI N NEUROENDOCRI NA
El sistema neur oendocr i no es el que se encarga del bal ance
homeost t i co a travs de seales a rganos det ermi nados,
que per mi t e una adecuada respuest a di nmi ca a estmulos
del ambi ent e. Una t eor a del envej eci mi ent o post ul a que
ste es el resul t ado de un decl i nami ent o funcional y fisiol-
gico de ejes neuroendocri nos. Segn sta, el envej eci mi ent o
se produci r a a travs de un fenmeno de cascada, donde
t odos los ejes son i nt erdependi ent es, y por medi o de ml t i -
ples mecani smos, donde dest acan los de ret roal i ment aci n
positiva y negativa.
El ej empl o ms claro de afectacin neuroendocri na re-
lacionada con el envejecimiento, es la deficiencia estrognica
en la menopausi a, que favorece la osteoporosis, la di smi nu-
cin del tejido magro y una di smi nuci n del met abol i smo
basal. Ot ras alteraciones neuroendocri nas no las nicas; se
reflejan en cambi os sobre la hor mona del creci mi ent o, el
i ncr ement o del t ono si mpt i co y alteraciones de la secre-
cin de cortisol.
El envej eci mi ent o y la enfermedad pueden det eri orar
en f or ma c onj unt a los me c a ni s mos n e u r o i n mu n e s y
neuroendocri nos que cont rol an la producci n y las acciones
perifricas de medi adores hormonal es, y que fi nal ment e se
manifiestan como menopausi a, andropausi a, adrenopausi a
y somat opausi a.
Ot r o cambi o i mpor t ant e es el i ncr ement o del tejido
graso abdomi nal que ocurre en el envejecimiento, y que
adems de cont ri bui r a la resistencia a la insulina y la enfer-
medad cardiovascular, puede ser una fuente i mpor t ant e de
leptina, ot ro medi ador hor monal que es par t e de l a respues-
ta de ci t oqui nas a la inflamacin e infeccin (IL-1 y FNT
ccestimulan la sntesis de leptina en el tejido graso). La leptina
acta en los recept ores del hi pot l amo y periferia para dis-
mi nui r la ingestin de al i ment os (saciedad) e i ncr ement a el
gasto energtico.
HORMONAS DE RESPUESTA AL ESTRS
La respuest a i napropi ada al estrs debe analizarse, ya que es
un component e pri mordi al de la fragilidad. Las respuestas
neuroendocri nas al estrs ms i mpor t ant es estn en rela-
cin con la activacin del sistema nervioso simptico, con
liberacin de epinefrina, norepinefrina y elevacin de nive-
les de glucocorticoides sricos. Esta respuest a proporci ona
una gran fuente de energa disponible, per o si sus efectos se
mant i enen de manera crnica, tiene consecuencias deletreas.
Por ejemplo, respect o a los efectos de glucocorticoides, en
el cort o pl azo pueden elevar de maner a transitoria los nive-
les de glucosa y lpidos, ayudando al i ndi vi duo a sobrellevar
el estrs, per o a largo pl azo la sobreproducci n de cortisol
lleva a supresi n de la respuest a i nmune, aument o de la re-
sistencia a la insulina e i ncr ement o del tejido graso con pr-
dida de la masa sea y muscular. Ot ras consecuencias de
esta disfuncin han sido menos estudiadas.
HORMONA DEL CRECIMIENTO
La hor mona somat ot rpi ca ( HC) desempea un papel i m-
por t ant e en el cr eci mi ent o y desarrol l o de organi smos
i nmaduros, y mant i ene su i mport anci a en la madur ez, pri n-
ci pal ment e en la regulacin y mant eni mi ent o de la masa
muscul ar y sea, t ant o en el adul t o j oven como en el ancia-
no. Puede considerarse al factor de creci mi ent o t i po insulina
1 (FCI-1 o factor insulinoide), como el medi ador tisular de
sus acciones; y a su di smi nuci n como un i ndi cador i ndi rec-
t o de deficiencia de HC o somat opausi a. Se ha demost rado
que l a supl ement aci n de HC en ancianos con niveles bajos
de FCI-1 pr oduce un i ncr ement o en l a masa muscul ar que,
Fragilidad * 569
sin embargo, no parece relacionarse con aument o de la fuer-
za o de la resistencia a los seis meses de segui mi ent o. En
ot ro estudio, Friedlander, Yesavage y colaboradores report an
que el r eempl azo de FCI-1 durant e un ao, no t uvo efecto
sobre el tejido seo, sobre la composi ci n corporal ni sobre
i ndi cadores psicolgicos en muj eres posmenopusi cas.
ESTRGENOS Y TESTOSTERONA
La menopausi a se relaciona con prdi da de la densidad sea,
prdi da de la masa muscular, i ncr ement o del tejido graso e
i ncr ement o del riesgo de enfermedad cardiovascular. En el
hombr e, l a di smi nuci n de l a t es t os t er ona favorece l a
sarcopenia.
DEHIDROEPIANDROSTERONA
Esta hor mona ha sido est udi ada r eci ent ement e y los dat os
disponibles la sitan como una hor mona "de encrucijada"
comn a varios sistemas hormonal es. De ent re sus acciones
propuest as, destaca un aparent e mecani smo depresor sobre
los efectos catablicos de las IL-6 e IL-1B mi ent ras que in-
duce l a secr eci n de I L- 2, que es es t i mul ador a de l a
i nmuni dad. El est udi o de su deficiencia relacionada con la
edad sugiere que podr a favorecer la prdi da de la masa
muscul ar y una funcin i nmuni t ari a i napropi ada; sin em-
bargo, la i nformaci n an es i ncompl et a y por lo t ant o no
concl uyent e.
OTRAS VAS METABLICAS
Queda por definir el papel final que podr an t ener otras
hor monas tales como la leptina, el recept or de leptina, el
neur oppt i do Y y el r ecept or para neur oppt i do Y5 en el
hi pot l amo (con relacin al cont rol del apetito, la composi -
cin corporal y la utilizacin de la energa}.
Los lmites ent re los cambi os neuroendocri nos relacio-
nados con l a edad que p r o d u c e n un e nve j e c i mi e nt o
fisiolgico y los que conllevan a la fragilidad son sutiles y
difusos. La diferencia ent re unos sujetos y otros podr a ex-
plicarse en t rmi nos de umbr al es en la reserva homeost t i ca
de cada i ndi vi duo. Es deci r que los mi s mos cambi os
neuroendocri nos produci rn fragilidad o no, dependi endo
del t erreno pr evi ament e mol deado por otros factores, don-
de dest acan los efectos de la enfermedad.
MECANISMOS ORGNICOS
SARCOPENIA
Se defi ne como una di smi nuci n de l a masa muscul ar
apendi cul ar esqueltica menor a dos desviaciones est ndar
debajo del pr omedi o en personas j venes; de acuerdo con
los estudios realizados por Baumgartner, la prevalencia se
eleva desde 13 a 24% en menor es de 70 aos hast a 50% en
mayores de 80; se encuent ra una incidencia mayor en per-
sonas de raza latina con respect o a la pobl aci n bl anca. Esta
prdi da se reempl aza con tejido adiposo y fibroso y t i ene
repercusi ones i mpor t ant es en la funcionalidad del organis-
mo, resul t ando en una disminucin de la fuerza, la tolerancia
al ejercicio, debilidad, fatiga y di smi nuci n de la habi l i dad
para realizar algunas actividades de la vida diaria. La decli-
naci n en la fuerza es el mayor factor de riesgo para la
presenci a de bal ance pobre, mar cha l ent a y cadas. Las con-
secuencias de la sarcopenia van ms all de la prdi da de la
masa muscular, pues i ncl uyen met abol i smo bajo, as como
t ermorregul aci n alterada (en relacin clnica t ant o a i nt o-
lerancia al fro como a i nt ol eranci a al calor}, y t ambi n
influyen en el aument o a la resistencia a la insulina y contri-
buyen al est ado catablico de la fragilidad.
CUADRO CLNICO
Para poder identificar a los paci ent es que present an el sn-
dr ome geritrico de fragilidad, deben ser evaluados en un
cont ext o ms amplio, no slo de un conj unt o de signos y
sntomas, sino que t ambi n es necesario identificar las con-
diciones que pr eceden al desarrollo de la fragilidad, y las
complicaciones que produce. Las caractersticas clnicas, para
su clasificacin, las dividiremos en:
a) Alteraciones subyacentes.
b) S ndrome clnico de fragilidad.
c) Resultados adversos de la fragilidad.
ALTERACIONES SUBYACENTES
Se han identificado varias condiciones que pueden favore-
cer la aparicin de la fragilidad; es el caso de la edad avanzada
(en general por arriba de los 80 aos}; las enfermedades pr e-
vias cronicodegenerativas, ms an si stas han sido de difcil
control; t ambi n hay que considerar la polifarmacia que con
frecuencia acompaa estas enfermedades, que dan como
resul t ado una declinacin en la funcin o capaci dad fisiol-
gica, as como en su reserva fsica.
SNDROME CLNICO DE FRAGILIDAD
Denomi nado t ambi n el fenot i po del paci ent e frgi l , refi-
r i ndos e a los si gnos y s nt omas que lo car act er i zan.
Encont ramos en estos paci ent es signos como sarcopenia,
osteopenia, desnut ri ci n, alteraciones de la mar cha y bal an-
ce, i ncoordi naci n mot ora, desnut ri ci n y baja velocidad al
caminar. Cada uno de estos signos ha most rado un alto valor
predi ct i vo con resultados adversos. Los s nt omas que se re-
fieren son la prdi da de peso, debilidad, fatiga, anorexia e
hi porexi a y di smi nuci n de la actividad, con el riesgo de
una di smi nuci n de l a resistencia y/ o habi l i dad de respon-
der al estrs.
570 Geriatra
(Captulo 55)
RESULTADOS ADVERSOS
El anciano frgil es el paci ent e que t i ene el ms alto riesgo de
presentar resultados desfavorables; en ellos observamos com-
plicaciones tales como cadas, heridas, incapacidad, depen-
dencia, institucionalizacin, hospitalizaciones frecuentes, en-
fermedades agudas con nula o lenta recuperacin y muert e.
Todos ellos aparecen e i nt eract an para produci r crcu-
los en donde es difcil reconocer el papel original de cada
uno, ya sea como causa o como efecto, per o siempre, y en
forma caracterstica, como per pet uador es y agravantes de la
fragilidad.
DI GANSTI CO
ste debe basarse en nuest ro ent endi mi ent o de t odos los
mecani smos antes menci onados de fragilidad.
Lo pr i mer o ser identificar a aquellos individuos vul ne-
rables a la fragilidad, o pobl aci n en riesgo, es decir, con un
est ado previo al desarrollo de la mi sma fragilidad. Esto lleva
a incluir sujetos con enfermedades no identificadas en si-
t uaci ones comunes (p. ej., pr di da de peso secundari a a
cncer, depresin, demenci a, infecciones ocultas). Tambi n
son pobl aci n en riesgo los sujetos que present en polifar-
maci a (ms de t res medi cament os) , por el riesgo i nher ent e
a cada frmaco de exacerbar la vul nerabi l i dad o efectos ad-
versos indeseables. Se debe evaluar al paci ent e de manera
integral, i ncl uyendo las actividades de la vida diaria en sus
dos modal i dades: i nst rument al es (capaci dad para utilizar el
telfono, compras, preparaci n de alimentos, aseo del hogar,
lavandera, t ransport e - capaci dad de ir a lugares lejanos a
casa-, t oma de medi cament os y manej o de finanzas) y bsi-
cas (bao, vestido, aseo personal, despl azami ent o si mpl e en
casa, cont i nenci a y al i ment aci n), auxiliado por las diferen-
t es escalas que existen, para establecer su funcionalidad
inicial con el riesgo que tenga para cadas y dependenci a.
Fried y colaboradores han investigado de maner a espe-
cial y const ant e sobre la fragilidad; este grupo ha realizado
dos aport aci ones de gran relevancia. En pr i mer lugar, resal-
taron cuatro cambios caractersticos: mala respuesta al estrs,
desempeo general lento, prdi da y alteracin de la sensibi-
lidad de recept ores celulares y decr ement o en la funcin de
varios rganos y sistemas. En segundo lugar, conduj eron un
est udi o de cohort es mul t i cnt ri co y l ongi t udi nal que pr o-
pone la teora de un fenotipo para este s ndrome. En este
trabajo, Fried y colaboradores estudian a dos cohort es (una
histrica y otra de nuevo recl ut ami ent o) que son seguidas
con evaluaciones anuales dur ant e siete aos para la cohort e
histrica y cuat ro aos para la de reci ent e recl ut ami ent o.
Ent re las conclusiones ms i mpor t ant es que arroja el estu-
dio se coment a que pr ovee de una definicin pot enci al
est andari zada para la fragilidad en ancianos que viven en la
comuni dad. Tambi n provee evidencia de que la fragilidad
no es si nni mo ni de comorbi l i dad ni de discapacidad; po-
ni endo en claro que la comorbi l i dad es un factor de riesgo
etiolgico para la fragilidad, y la discapacidad es un resulta-
do de l a fragi l i dad. Por l t i mo, el es t udi o ofrece una
validacin concurrent e y predictiva para la definicin. La
pr opuest a de definicin del grupo de Fried es la presencia
de tres o ms de los siguientes component es (criterios):
Prdida de peso. Prdida involuntaria de ms de 4 kg
(no por dieta ni ejercicio) en el l t i mo ao (prdi da de
peso involuntaria de al menos 5% en el ao previ o).
Debilitamiento. Defi ni do como la di smi nuci n de la
fuerza de prensi n mayor de 20%, medi da con un
di nammet r o y cont ra punt os de cort e est andari zados
para estratos por gnero y peso.
Pobre resistencia y energa disminuida. Es definida
como la autorreferencia del paci ent e de sentirse ext e-
nuado. A su vez, esto se consider positivo cuando el
paci ent e r esponde de maner a afirmativa a dos pr egun-
tas de la escala CES- D de depresi n.
Lentificacin. Fue medi da con base en la vel oci dad de
la marcha, con diferentes punt os de cort e para estratos
por gnero y peso. Se consider una di smi nuci n de
20% con respect o a la pobl aci n.
Nivel de actividad fsica bajo. Este criterio se calific
calculando el gasto calrico semanal con punt os de corte
estratificados por gnero.
Ot ras variables i mpor t ant es fueron la comorbi l i dad, el esta-
do cognitivo, un perfil de lpidos, al bmi na srica y fibrin-
geno, que ha sido sealado como un mar cador de fragilidad
en otros estudios.
TRATAMI ENTO
Si se descart an y cont rol an t odos los factores para fragilidad
(comorbilidad, polifarmacia, etc.), el siguiente paso es mo-
dificar las situaciones o actividades que aceleran el proceso,
pri nci pal ment e la baja actividad y desnutricin, t rat ando de
preveni r la sarcopenia y aument ar la fuerza y energa del
individuo, as como factores ambientales, por ejemplo. Esto
se logra por medi o de un programa adecuado de ejercicios,
los que deben ser acordes con las condiciones individuales,
t ant o de t i po aerbico como de resistencia progresiva (es
decir, l evant ami ent o de peso en poca cantidad, que es au-
ment ado de maner a regular conforme aument e l a fuerza
del paci ent e). Este t i po de ent r enami ent o ha most rado su
ut i l i dad incluso en nonagenarios; en el est udi o de Fiatarone,
individuos de 72 a 98 aos ent renados dur ant e 10 semanas
mej oraron la fuerza, vel oci dad de marcha, capaci dad de su-
bir escaleras, y actividad fsica espont nea. Al cumpl i r ocho
semanas de ent renami ent o, el est udi o seala que se aumen-
t la fuerza a nivel de ext ensores de la rodilla, en pr omedi o
de casi 180% y el t amao muscul ar a ese nivel en 11 %, con-
siguiendo as un i ncr ement o significativo en la vel oci dad y
la distancia al caminar, as como mejora en paci ent es con
fragilidad. De igual manera, debemos pl anear l a i nt erven-
cin nutriolgica para alcanzar los r equer i mi ent os calricos
m ni mos necesarios, as como valorar el uso de supl ement os
nut ri ci os cuando sea necesario; la combi naci n de ejercicio
con una dieta apr opi adament e individualizada lograr el
pot enci al mxi mo de mejora de la funcionalidad y resisten-
cia del paci ent e.
Fragilidad 571
TERAPIA HORMONAL
Esta cl arament e descrita la gran cant i dad de cambi os en el
sistema hor monal que se present an con la edad, principal-
ment e a nivel de estrgenos, t est ost erona, hor mona del
creci mi ent o, y dehi dr oepi andr ost er ona ( DHEA] , Si bi en
estos cambi os estn demost rados, no est as demost rada su
clara relacin como marcadores de fragilidad, per o sin duda,
como ya fue menci onado, cont ri buyen al s ndrome, ya que
son i mpor t ant es en el mant eni mi ent o de la masa muscul ar
y la densi dad mi neral sea. Se ha i nt ent ado la terapia con
varias de estas hormonas, con resultados ms bi en pobres.
La i nt ervenci n con reempl azo de estrgenos es la ms ut i -
lizada, debi do los ml t i pl es estudios que han demost rado
un papel bi en definido en la conservacin de la masa sea, y
un posible beneficio en enfermedades cardiovasculares y
demencias, pero no ha demost rado beneficios en la sobrevida
o aument o de la masa muscular. La t est ost erona t i ene una
indicacin especfica en aquellos individuos con niveles ba-
jos de la hormona; sin embargo, no ha demost rado de manera
uniforme, aun en estos casos, el aument o de la masa muscu-
lar; no podemos olvidar los efectos adversos potenciales,
como hiperplasia prost t i ca beni gna y cncer de prst at a;
sta es la razn por lo cual no se considera su uso en fragili-
dad. Respect o a la hor mona del creci mi ent o, en ml t i pl es
estudios a cort o pl azo se ha demost rado que la supl ement a-
cin con ella i ncr ement a la masa muscul ar y di smi nuye la
masa grasa, aunque las personas que mej or responden al tra-
t ami ent o son aquellas en las que se demuest ra que hay una
deficiencia de HC, y no cont amos con estudios a largo pl azo
que compr ueben que el efecto puede ser sostenido a travs
del t i empo. Se ha i nt ent ado t ambi n l a t erapi a con hor mo-
na est i mul ant e de HC, sin encont r ar efectos benfi cos
significativos, per o s efectos adversos ml t i pl es tales como
artralgias, mialgias, edema y s ndrome de t nel del carpo.
Como ya se seal, t ampoco la suplementacin con FCI-1
parece most rar alguna utilidad. Por otra part e, se ha sugeri-
do que la asociacin de esteroides y/ u hor monas sexuales
con HC puede mejorar la respuest a a esta terapia, quedan-
do pendi ent e la publ i caci n de estudios que demuest r en o
refut en esta teora. Por l t i mo, el uso de DEA en humanos
no ha sido compr obado o sostenido el t i empo suficiente para
justificar su utilizacin en paci ent es con fragilidad.
PREVENCIN
Como se desprende de lo anterior, existen factores asocia-
dos a la fragilidad que son susceptibles de modificacin.
Varios de los ms i mpor t ant es t i enen en comn el formar
part e del estilo de vida cotidiano de los individuos, tales como
los rangos de actividad fsica, el aislamiento o los pat rones
alimentarios; otros i ncl uyen la det ecci n opor t una y el con-
t rol adecuado de las comorbilidades, donde la polifarmacia
debe considerarse como otra ms de l a lista. De maner a i m-
por t ant e resalta la bsqueda i nt enci onada de discapacidades
funcionales y su pr ont a rehabilitacin.
Dado que no hay hast a este moment o un consenso so-
br e el diagnstico si st emat i zado del s ndrome, una nor ma
prctica para el clnico en la prevenci n de la fragilidad debe
ser la evaluacin y rehabilitacin funcional t empr ana en t o-
dos los paci ent es geritricos.
CONCLUSIN
Todo lo que hast a aqu se ha expuest o es una base vasta que
identifica a la fragilidad como un s ndrome geritrico cardi-
nal. La indefinicin provisional de criterios universales no
justifica su ausencia en la bsqueda clnica sistemtica du-
rant e la evaluacin cotidiana de t odo paci ent e anciano. Los
numer osos indicadores asociados a la fragilidad facilitan la
det ecci n de los susceptibles y los frgiles. El xito en la
identificacin y el manej o preciso de la fragilidad depende-
r en gran par t e de que los mdi cos deci dan pensar en ella
en la cot i di ani dad de su consulta.
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56
El anciano y su entorno familiar: problemas
comunes en la relacin familiar o del cuidador
Dolores Ortiz de la Huerta Martnez Prente
DEFINICIN Y DESCRIPCIN
DEL PROBLEMA
La posibilidad de llegar a edades muy avanzadas es cada vez
ms frecuente. En Mxico, la magni t ud de la pobl aci n de
60 aos de edad o ms se est i ma act ual ment e en 6 millones
y de acuerdo con las proyecciones, aument ar a al rededor
de 10 millones en 2010, con tasas anuales de creci mi ent o
superiores a 3. 5%, inditas en la historia demogrfica de
Mxico. Adems de los cambi os demogrficos, se han dado
cambi os a nivel epidemiolgico, de t al manera que las pri n-
cipales causas de morbi l i dad y mort al i dad son las enferme-
dades cronicodegenerativas. De esta manera, el peso de la
enfermedad y la muer t e se desplaza, y cont i nuar esta t en-
dencia, de los grupos ms jvenes hacia los de mayor edad.
El i mpact o de este nuevo pat r n epi demi ol gi co es la
frecuencia cada vez mayor de personas que sufren algn
grado de dependenci a o invalidez, lo cual t rasci ende de ma-
nera i mport ant e en la sociedad y la familia. Las repercusiones
pueden ser en varios niveles por la carga econmi ca que
implica, l a necesi dad de mayor nmer o de servicios mdi -
cos y hospitalarios y la afectacin directa a la familia por las
demandas de at enci n y cui dados que t i ene un paci ent e
dependi ent e.
Conf or me aument a l a pobl aci n, existe t ambi n un
nmer o cada vez ms creciente de personas que deben fungir
como cuidadores de sus familiares dependi ent es. La demen-
cia, por ej empl o, es una de las enf er medades que ms
invalidez provocan y est est r echament e relacionada con la
edad avanzada. Afecta a 10% de la pobl aci n de 65 y ms
aos de edad y a 47% de ancianos de 85 aos o ms. Se
conoce que en EUA 80% de las personas con este padeci -
mi ent o son atendidas por mi embr os de su familia. Cui dar a
un paci ent e con demenci a est asociado a mayores niveles
de estrs que el cui dado que se bri nda a otros paci ent es con
probl emas funcionales por otro t i po de enfermedad crnica.
Los avances mdi cos y tecnolgicos han favorecido la
aparicin de mt odos de diagnstico y t rat ami ent o que per-
mi t en un mej or manej o de las enfermedades crnicas, mas
no as del enfermo crnico, qui en requiere, adems del apo-
yo mdi co, del sust ent o emoci onal y de los cui dados bsicos
e i nst rument al es para las actividades de la vida diaria (higie-
ne per sonal y de su ent or no, al i ment aci n, recreaci n,
cui dados generales, seguridad, et ct era).
Se t i ene conoci mi ent o de que la familia es la que mejor
puede proporci onar al anciano t odos estos apoyos. Cuando
el anciano t i ene cubiertas en forma adecuada t odas estas
necesidades, su calidad de vida mej ora y por lo t ant o su ca-
paci dad para adapt arse en condi ci ones ms dignas a sus
padeci mi ent os o prdidas.
Por ot ro lado, se ha observado que la carga de cui dar a
un i ndi vi duo dependi ent e, de modo habi t ual suele recaer
pri nci pal ment e en algn mi embr o de la familia, al cual se
ha l l amado cuidador primario. Esta persona se convi ert e de
esta manera en el eje central del manej o del enfermo, de tal
forma que el xito de cual qui er t r at ami ent o o manej o m-
dico depender en gran medi da de este mi embr o de la familia
y del apoyo que ste reciba del resto de la mi sma. Sin em-
bargo, se ha det ect ado que el mdi co muy pocas veces se
dirige a explorar la situacin del cuidador; no se sabe si es
por falta de t i empo o por desconoci mi ent o.
El cuidador primario se describe como la persona, re-
munerada o no, sobre la cual recae la mayor carga del cuidado
del enfermo. Por el estrs y el riesgo al que est sujeto cuan-
do la carga de cui dado se i ncrement a de manera i mport ant e,
se le ha descrito como el "paciente ocul t o". De aqu la i m-
port anci a de su det ecci n opor t una en la prct i ca mdi ca.
La carga del cuidador se ha descrito como un t r mi no que
engloba t odos los diferentes niveles de i mpact o: fsicos, emo-
cionales, sociales y fi nanci eros que afectan al cuidador
primario en la at enci n a su enfermo y que lo pueden llevar
a un agot ami ent o o colapso.
573
Por ello, el t ema del cui dado y la gran carga que esta
act i vi dad r epr esent a se ha consi der ado como s ndr ome
geritrico. El agot ami ent o del cui dador se present a cuando
la carga del cui dado sobrepasa su capaci dad y recursos y es
t an grave que puede provocar un estrs excesivo y el riesgo
de muer t e o suicidio.
El mdi co suele centrarse en las condiciones de su pa-
ci ent e y no se ocupa de su cui dador y la familia. Muchos de
los fracasos en el manej o del enfermo geritrico o depen-
di ent e no son ent onces por falta de conoci mi ent os o errores
mdicos, sino por descuidar este l t i mo aspecto.
La geriatra, en su enfoque integral al paciente, t i ene
especial inters en el bi enest ar de su cui dador pri mari o y
por ende de su familia. Si consi deramos que la principal
fuent e de apoyo psicosocial al anciano es la familia, los co-
noci mi ent os de su estructura y su dinmica sern herrami en-
tas de gran valor para compr ender mej or sus necesidades, el
cont ext o en el cual la enfermedad se present a, los factores
que favorecen o di smi nuyen la aparicin de s nt omas o que-
jas, as como las repercusi ones en cada uno de los mi embr os
que rodean al paci ent e.
El mdi co se encuent ra ant e el gran reto, por un lado, de
at ender a las necesidades psicobiolgicas de su paci ent e y
por otro, de cuidar del bi enest ar familiar, ya que es la familia
la que t ambi n sufre la enfermedad, aunque no la padezca.
De esta maner a ayudar a t odo el grupo familiar para que
pueda funci onal ment e elaborar el duel o por el familiar en-
fermo y para que la experi enci a de cuidarlo se convierta en
un ret o de creci mi ent o y no en un l ucha devastadora cont ra
la desolacin y la muer t e.
APLI CACI ONES DE LA TEOR A
GENERAL DE SI STEMAS
EN EL ESTUDI O DE LA FAMI LI A
Para poder ent ender mej or a la familia, es necesario consi-
derarla como un sistema abierto, en el cual hay cont i nua
interaccin ent re sus mi embros. Bajo esta perspectiva, el t i po
de interrelacin dar la paut a sobre el bienestar o sufrimiento
que se perci ba en el sistema. Cual qui er event ual i dad que
provenga del ext eri or o del i nt eri or traer consigo una reac-
cin o respuest a que repercut i r en forma positiva o nega-
tiva en cada uno de sus i nt egrant es y, por ende, en t odo el
sistema.
La familia se encuent ra sujeta a cambi os cont i nuos; al-
gunos son previsibles, como es el paso por las diferentes
et apas del ciclo vital familiar. Ot ros, como la muer t e o la
enfermedad, son imprevisibles. Como sistema, t i ene la ca-
paci dad de reaccionar y de adaptarse funcionalmente, lo que
se t raduce en un creci mi ent o armni co y en la posibilidad
de desarrollarse y alcanzar la madur ez en cada uno de sus
mi embros. Cuando la familia se "adapta" de maner a i nade-
cuada o disfuncional, la interaccin ent r e sus mi embr os se
va a afectar. Habr necesi dad de buscar "culpables"; surgirn
alianzas, triangulaciones, nuevos papeles o jerarquas: el que
t oma el poder, el que huye, el que se somet e, la v ct i ma y el
victimario, etctera.
V. Satir enfatiza que la familia es un mi crocosmos del
mundo. Para ent ender al mundo, podemos est udi ar a la fa-
milia en el sent i do del manej o del poder, la i nt i mi dad, la
confianza, la habi l i dad para la comuni caci n, etc. Sin em-
bargo, la vida familiar es como un iceberg en donde la mayora
perci be t an slo la dci ma part e de lo que sucede, es decir, la
dci ma part e de lo que se puede ver o escuchar. Los mi smos
mi embr os de la familia son los que sospechan que ocurre
algo ms, pero no t i enen idea de cmo averiguarlo. El desco-
noci mi ent o puede llevar a la familia a un det eri oro de su
calidad de vida, convi rt i ndose en una fuente de peligro por
la ansiedad y estrs que es capaz de generar.
El anciano, por sus caractersticas de mayor fragilidad y
riesgo de enfermedades crnicas e invalidez, est ms ex-
puest o a la dependenci a y a la muer t e. El grado de depen-
dencia fsica o ment al ser det er mi nant e para el funciona-
mi ent o familiar. Por ello el profesional de la salud necesita
estar consciente de t odos estos riesgos y situaciones que
amenazan al anciano y que son det er mi nant es para ent en-
der la di nmi ca integral de su est ado de salud.
CASO CLNICO 1
Robert o, de 76 aos de edad, sufri una cada que le provo-
c fractura de cadera y asiste a consul t a con su esposa Alicia
para seguimiento posquirrgico. Alicia se queja ampl i ament e
con su mdi co, ya que su mar i do no qui ere moverse y no
est haci endo sus ejercicios de rehabilitacin. Robert o, aun-
que se compr omet e a cambi ar su actitud, la realidad es que
no hace ni ngn esfuerzo por mejorar.
Robert o fue una persona muy activa; sin embargo, a raz
de su jubilacin cambi su act i t ud y se encuent ra insatisfe-
cho con su vida desde hace varios aos.
La relacin con su esposa se caracteriz por falta de
comuni caci n y evasin, es decir, cada qui en fue haci endo
su vida con i ndependenci a del otro. Alicia se quej si empre
de que su mar i do estaba ausent e y ella t uvo que t omar "las
riendas" de la casa. Cuando Robert o se jubil, lleg como
un ext rao a su casa, lo que le gener discusiones y conflic-
tos con su esposa.
A raz del accidente, Alicia ha t eni do que modificar sus
actividades, pues t i ene que cuidar a su marido, lo que repre-
senta para ella un gran sacrificio y desesperacin por la actitud
de l. Ha t eni do que recurri r a sus hijos casados para que le
ayuden, ya que t ambi n ella comi enza a manifestar pr obl e-
mas de salud (hi pert ensi n arterial, cefalea, i nsomni o).
La trabajadora social lleva a cabo una visita domiciliaria
y se encuent ra con los siguientes datos: los hijos se han divi-
dido, ya que una hija considera que su padre est depri mi do
y desmot i vado para salir adel ant e al no cont ar con el apoyo
de su madr e. Los otros dos, por el contrario, consideran que
su madr e est esforzndose demasi ado y cul pan a su padre
por los probl emas que se estn suscitando.
Comentarios
Este ej empl o es un caso muy comn que se present a en la
consulta del mdi co.
Si el trabajador de la salud t i ene la sensibilidad de cap-
tar la probl emt i ca y un adecuado conoci mi ent o del enfoque
El anciano y su entorno familiar: problemas. 575
sistmico, evitar las siguientes i nt ervenci ones que no t an
slo pueden ser ineficientes, sino que pueden empeor ar el
cuadro:
1. "Aliarse con algn mi embr o de la familia." En este caso
se podr a hacer con la madr e para que presi one a su
mari do a cambi ar de act i t ud o con alguno de sus hijos.
Con esta accin, lejos de ayudar al paci ent e, se est
somet i endo al cui dador a una carga extra que pr oba-
bl ement e lo lleve al colapso, con resultados i nfruct uo-
sos, ya que el enfermo no va a cambiar.
2. "Et i quet ar al paciente", es decir, "el pr obl ema familiar
es el paci ent e por su enfermedad y act ual n ent e por
su aparent e depresin". El t rat ami ent o se enfocar en
forma exclusiva al paci ent e. Se le prescribir algn
antidepresivo, con l o que puede mejorar su estado de
ni mo; sin embargo, su situacin de sentirse somet i do
a su mujer con pocas motivaciones para vivir muy pr o-
babl ement e le i mpi da salir con xito de la depresi n.
La esposa adquirir ms poder y, a causa de t ant os re-
sent i mi ent os guardados, aument ar n sus act i t udes
pasivo-agresivas hacia su mari do. Los hijos cont i nua-
rn t omando part i do por el padr e o la madr e.
Este t i po de intervenciones significaran cont i nuar con "ms
de lo mismo", ya que slo se va a lograr "rigidizar" el sistema.
Tomando en cuent a el enfoque sistmico en el estudio de la
familia, podemos resumi r lo siguiente:
1. Las part es de una familia estn interrelacionadas.
2. No es posible compr ender una par t e de la familia ais-
lndola del resto del sistema.
3. El funci onami ent o familiar no puede ser cabal ment e
ent endi do por l a si mpl e comprensi n de cada una de
sus partes.
4. La est ruct ura y organizacin familiar son factores i m-
port ant es que influyen sobre el compor t ami ent o de
sus mi embr os.
5. Los pat rones de relacin del sistema familiar mol dean
el compor t ami ent o de sus mi embr os.
Por otro lado, el ori ent ador familiar que sigue este enfoque
t i ene en cuent a:
1. Cuando un mi embr o de la familia sufre, lo manifiesta
en "sntomas" (desde un dolor o t rast orno fsico de ori-
gen orgnico o psicosomtico, hast a cual qui er cambi o
de conduct a, desde un si mpl e aislamiento hast a pr o-
bl emas de violencia, adiccin, et ct era).
2. A la persona que t i ene el s nt oma no se le debe eti-
quet ar o culpabilizar. En lugar de llamarlo "enfermo" o
"raro" se le denomi na "paciente identificado (PI)".
3. Los s nt omas del PI cumpl en una funcin familiar y
t ambi n una funcin individual. El expert o reconoce
que los s nt omas del PI son una l l amada de auxilio
para que alguien ayude a aliviar el dolor y resuelva el
desequilibrio familiar resul t ant e.
En el caso anterior la persona identificada es Robert o. Su
s nt oma principal es la falta de inters por su rehabilitacin.
La funcin del s nt oma a nivel individual sera, por ejemplo:
"que le hagan caso, que se pr eocupen por l", o bi en es una
maner a pasiva de responder agresivamente al rechazo de su
esposa. A nivel familiar es hacer notar, de maner a i ncons-
ciente, que hay pr obl emas en la relacin con la esposa.
Fi nal ment e la familia es canalizada a un ori ent ador familiar.
Los hijos se dan cuent a de que ellos son ajenos al pr obl ema
y que el t omar part i do slo los est distanciando ent re ellos
y con sus padres. El pr obl ema bsico es una falta de comu-
ni caci n en l a rel aci n de parej a, de muchos aos de
evolucin. Los probl emas de salud slo han propi ci ado que
esta disfuncin se magnifique. Si la pareja, a travs de la
ayuda t eraput i ca, logra ent ender sus diferencias, rescatar lo
positivo de su relacin y mejorar su comunicacin, muy pro-
babl ement e les ayudar a compr ender se mej or y a ayudarse
mut uament e de tal maner a que l a rehabi l i t aci n de Rober-
t o t endr mayores posibilidades de xito.
CASO CLNICO 2
A Doa Margarita, de 82 aos de edad, se le acaba de hacer
el diagnstico de una probabl e demenci a de t i po Al zhei mer
en et apa moder ada. La evaluacin mdi ca se llev a cabo
por iniciativa de su hija Claudia, casada y con dos hijos ado-
lescentes, qui en ha sido la persona ms cercana a su madre.
Cl audi a cuent a con una her mana mayor: Rosa, divorciada,
qui en t i ene que trabajar para mant ener a sus t res hijos. El
menor de los her manos es Gerardo, casado, el cual t i ene una
gran carga de responsabilidad dent ro de una empresa. Don
Joaqu n, de 90 aos de edad, esposo de la paciente, es de-
pendi ent e para las actividades de la vida diaria, lo que es
secundari o a EVC y es at endi do por una cui dadora durant e
el da. Claudia se ha sentido muy sola, ya que est muy cons-
ciente del deterioro de su madre y, sin embargo, sus hermanos
mi ni mi zan el probl ema, ya que estn ms pr eocupados por
el estado de salud de su padr e y consideran que la situacin
de su madr e es nat ural por la edad y es consecuenci a de la
preocupaci n por su marido. Cl audi a est consciente de que
el padeci mi ent o de su madr e es progresivo y de que en un
fut uro pr xi mo alguien t endr que irse a vivir con sus pa-
dres. Ella se encuent ra ant e la disyuntiva ent re at ender a sus
padres o a su familia de procreaci n.
Comentario
ste es ot ro caso muy comn en donde se ejemplifica el
pr obl ema de dependenci a El caso del padre apar ent ement e
se ha sol uci onado con una cuidadora, gracias a que la fami-
lia cuent a con recursos para ello. El pr obl ema de la madr e
est siendo negado por dos de los hijos. La cui dadora pri ma-
ria del padre es la persona r emuner ada, pero no hay que
olvidar que en ausencia de ella, doa Margarita es qui en ha
veni do fungiendo como tal. Ant e este nuevo diagnstico, va
a ser necesario que alguien asuma el papel de responsabili-
zarse de ambos padres ancianos. De acuerdo con el cuadro
descrito, podemos predeci r que Cl audi a es qui en va a asu-
mi r la mayor carga y que muy pr obabl ement e la situacin la
vaya a llevar a t ener dificultades con su mar i do y sus hijos.
Si el mdi co no t i ene conciencia de este asunto, dejar
que los hechos evol uci onen de esta manera, en donde surgi-
r una crisis familiar cuando Claudia, abrumada, recl ame a
sus her manos la falta de ayuda, y ellos, al no t ener conci en-
cia de la t rascendenci a de la probl emt i ca, muy pr obabl e-
ment e cont i nuarn negndol a.
Ent re las funciones ms i mpor t ant es del equi po de sa-
l ud en geriatra, est el preveni r que la carga del cui dado
sobrepase la capaci dad de la familia. En este caso, si el equi -
po t i ene present e este riesgo, l o pr i mer o que t endr que
bacer es reuni r a t odos los bijos para hacerl os conscientes
del pr obl ema que implica l a enfermedad de su madr e para
que asuman t odos l a responsabilidad que les compet e de
acuerdo con sus posibilidades personales, adems de la ne-
ces i dad de br i ndar l e apoyo y c ompr e ns i n a Cl audi a
par a que pueda llevar a cabo mej or su papel de cui dadora
pri mari a.
La di nmi ca familiar se ent i ende como una coleccin
de fuerzas positivas y negativas que afectan el compor t a-
mi ent o de cada mi embr o de l a familia, haci endo que sta,
como uni dad, funcione bi en o mal . La maner a de pensar,
sentir, act uar y present arse ant e los ot ros produci r acerca-
mi ent o o alejamiento, desarrollo o est ancami ent o y un clima
de seguri dad o de ansiedad o depresi n en el grupo familiar.
Cuando la familia es funcional o nut ri ci a, existe una
mezcl a de sent i mi ent os, compor t ami ent os y expect at i vas
ent r e cada uno de sus mi embr os que les per mi t e desarro-
llarse como individuos y que les da el sent i mi ent o de no
estar aislados y de poder cont ar con el apoyo de los ot ros
mi embros.
Una familia funcional identifica sus probl emas de una
maner a clara; cada qui en t i ene consciencia de sus propi as
responsabilidades y limitaciones. Los mi embr os no dudan
en expresar de maner a verbal su i nconformi dad o i ncomo-
di dad cuando una si t uaci n difcil se pr es ent a y est n
di spuest os a negociar o compr omet er se para salir adel ant e.
Hay preocupaci n por el bi enest ar de t odos y cada uno de
sus mi embros, lo que favorece la ayuda mut ua de la maner a
que la familia lo j uzgue apropi ado, dando lugar a diferentes
formas de organizarse.
Una familia di sfunci onal utiliza sus probl emas como
un arma poderosa para quejarse y agredir y no como un
medi o de acercami ent o. En una familia funci onal los pr o-
bl emas son vistos como situaciones que afectan a t odos. Por
ejemplo, si hay un familiar enfermo, t oda la familia ver ese
pr obl ema como pr opi o: cada uno obrar de acuerdo con sus
posibilidades, aport ando su t i empo, recursos econmi cos,
servicios, compa a, etc. No se utiliza este pr obl ema para
atacar, humi l l ar o castigar al otro, lo que provocara una
amenaza grave a la est abi l i dad y compat i bi l i dad de sus
mi embr os.
Si esta familia es funcional, lo ms probabl e es que cada
qui en acept e la responsabi l i dad que les corresponde y est
consci ent e de sus limitaciones propias y de los dems. Se le
deber dar un segui mi ent o a la familia para det ect ar las difi-
cul t ades que estn t eni endo en el manej o de sus padres. El
apoyo consistir en educarlos en el conoci mi ent o y manej o
de l a enfermedad, brindarles t oda una serie de opci ones de
ayudas existentes a las cuales recurrir, como por ej empl o el
asistir a un grupo de apoyo o aut oayuda, lecturas, conferen-
cias, etc. Por otro lado, se les pueden proponer varias acciones,
como el que la paci ent e asista a un cent ro de da espe-
cializado.
En este caso el pronst i co puede ser bast ant e favorable
t ant o para la familia como para la paci ent e y lo ms seguro
es que la familia elabore sanament e su duel o y pueda adap-
tarse sin que la calidad de vida de t oda ella se vea seri ament e
perjudicada.
Sin embargo, si esta familia es disfuncional o conflicti-
va, lo ms pr obabl e es que d origen al aislamiento, la falta
de comuni caci n y cooperaci n, descalificacin de los de-
ms y l uchas de poder. Adems, la crtica const ant e generar
culpas ent re los mi embr os por sentirse incapaces de desa-
rrollar las tareas en forma pt i ma, lo que conllevar a una
crisis familiar de mayor magni t ud, con el det eri oro conse-
cuent e no nada ms de los enfermos sino de t oda l a familia.
EVALUACIN FAMILIAR
La evaluacin de la familia no es t area fcil o improvisada,
sino que requi ere de un manej o profesional.
Ent re los errores u omisiones comet i dos con mayor fre-
cuencia por el personal de salud, es per t i nent e sealar los
siguientes:
1. Ignorar a la familia y concent rarse de maner a exclusi-
va en el pr obl ema mdi co.
2. Hacer generalizaciones sobre la familia basadas en una
sola par t e del sistema. Es decir, si el i nt errogat ori o se
dirige slo al enfermo o a la persona acompaant e y
sin t omar ni siquiera en cuent a la i nt eracci n ent re
ellos mismos, existe el riesgo de llegar a conclusiones
sesgadas.
3. Hacer juicios de valor, buscar causantes o culpables,
vctimas o victimarios.
4. Ignorar el lenguaje no verbal de los paci ent es, que
muchas veces es i ncongruent e con lo que manifiestan
verbal ment e.
5. Hacer declaraciones generadoras de culpas sin antes
haber escuchado a los dems mi embr os de la familia.
Ej empl o: "su padr e est as por que ust edes no se pr e-
ocupan por l".
6. Utilizar el sntoma, reforzando el papel de "chivo ex-
piatorio", en lugar de hacer ver a la familia que todos,
de alguna manera, son responsables de lo que est ocu-
rri endo y que por lo t ant o los cambi os que se deban
dar t endr n que ser a nivel familiar y no t an slo a
nivel individual.
7. Abusar del pat ernal i smo profesional i mponi endo r-
denes bajo la ni ca perspect i va del equi po de salud,
sin t omar en cuent a la disposicin de la familia
En resumen, hacer hi pt esi s o i nt ervenci ones en forma pr e-
cipitada cuando an no se ha hecho una adecuada evaluacin
familiar.
Ent re los aspectos principales que es necesario evaluar
en una familia, dest acan los siguientes:
1. Comuni caci n. Si es adecuada, es decir, directa, clara,
especfica y sincera en la i nformaci n que se t ransmi t e
y por lo t ant o que no favorezca las triangulaciones o
dobles mensajes.
2. Al i anzas o coaliciones. Una alianza significa la uni n
positiva o negativa ent r e dos mi embr os de la familia
con una finalidad que puede ser consciente o i ncons-
ciente. La coalicin involucra a ms de dos mi embr os
y suele ser negativa.
Por lo general son consecuenci a de probl emas en
l a familia que pudi er on haber sido generados mucho
t i empo atrs, aunque la manifestacin sea en aparien-
cia reciente, y que t i enen la finalidad de compensar el
sistema. Por ejemplo, resentimientos, rencores, conflic-
tos ent re los her manos o ent re los padres propi ci arn
la creacin de bandos.
3. Capaci dad de la familia para resolver probl emas o crisis
anteriores.
4. Di st ri buci n de los rol es familiares y maner a en que
son asumidos.
5. Reglas que ri gen el sistema. Es decir, cmo est nor-
mado el sistema familiar en su sentir y actuar. En una
familia funcional suelen ser flexibles, adecuadas y su-
j et as a cambio, mi ent ras que en la disfuncional son
rgidas, fijas e i nmut abl es.
6. Autoestima: La integridad, sinceridad, responsabilidad,
compasi n, amor y compet enci a surgen con facilidad
en aquellos que t i enen elevada aut oest i ma. Cuando l a
gent e siente que vale poco, espera el engao, el mal t ra-
to y el despreci o de los dems. Esto abre la posibilidad
de convertirse en vctima.
7. Capacidad de compromiso afectivo: Es el grado hast a
el cual la familia at i ende y valora las actividades part i -
culares e intereses de cada uno de sus integrantes. Existe
t odo un rango de estilos que va desde la falta t ot al de
compr omi so hast a el ext remo, el cual es excesivo. Lo
ideal es que el compr omi so sea empt i co, es decir, en
donde hay i nt ers por el ot ro para beneficio de los
dems.
8. Enlace de la familia con la soci edad. Por lo general
debe ser abi ert o y confiado y est f undament ado en la
eleccin. De lo contrario ser t emeroso, aplacador e
inculpador. Este punt o t i ene part i cul ar i nt ers para
conocer cmo se va a relacionar la familia con el per-
sonal de salud.
En la gran mayor a de las veces el t omar conciencia de algu-
nas de las si t uaci ones descritas, puede ser mot i vo para
cambiar. El pr obl ema es que ni el personal de salud ni los
paci ent es t i enen conciencia de ello. En el caso, por ejemplo,
de que t ant o el mdi co como l a familia fi nal ment e ent i en-
dan que la "culpa" no es del familiar enfermo, sino de los
probl emas en la di nmi ca familiar, en donde t odos partici-
pan o son responsables, mejora enor mement e el sistema. Esta
tcnica de "desetiquetar" es utilizada en el cont ext o de la
t erapi a familiar para equilibrar el sistema. Su ut i l i dad es di-
solver el "sntoma" que se manifiesta a travs del sealamiento
del "chivo expiatorio", en este caso el anciano enfermo, el
cual deja de convertirse en el "culpable" de t odo lo que le
pasa a la familia y se libera as de una gran carga. Mi ent ras
haya un culpable, no hay necesi dad de cambi ar y por l o t an-
t o los probl emas seguirn per pet undose.
EVALUACI N Y MANEJO
DEL CUIDADOR PRIMARIO
Por ahora, la familia mexi cana en muchos casos sigue siendo
extensa; los ancianos mexi canos cuent an con varios hijos, lo
que per mi t e que existan varias posibilidades en cuant o a
qui n deba de hacerse cargo de ellos en caso de dependen-
cia o enfermedad. Sin embargo, la t endenci a hacia la familia
nucl ear y la di smi nuci n del nmer o de hijos que se presen-
ta mayor ment e en los pases industrializados t ambi n se est
pr e s e nt a ndo con mayor f r ecuenci a en nues t r o pas, l o
que repercut i r en el aument o del riesgo de cui dadores
colapsados.
Consi deramos, por l o t ant o, que en una familia con un
mi embr o dependi ent e es indispensable identificar a las per-
sonas que fungen como cuidadores, ya que alguno de ellos
puede estar agot ado o en riesgo i mpor t ant e de colapsarse.
Cuando encont ramos que el cui dador pri mari o de l a
familia est en riesgo de colapsarse, por lo general su queja
pri nci pal es que "nadie le ayuda" y no cuent a con el apoyo
de los otros mi embr os de la familia.
Esta situacin es i mpor t ant e valorarla, ya que de ser cier-
ta se debern pr oponer otras alternativas para aliviar la carga
del cuidador. La pri mera accin ser evaluar los recursos
con que la propi a familia cuent a. Con el solo hecho de in-
formar di r ect ament e a t odos los mi embr os acerca de la
enfermedad, suele present arse un not abl e cambi o de acti-
t ud. Sin embargo, pueden suscitarse diversas situaciones
defensivas como las siguientes:
El cui dador familiar, de manera inconsciente, no per mi -
te que otros le ayuden, pues l es el "nico" que sabe hacer
bi en las cosas. Lo ant eri or puede deberse a varias circuns-
tancias a la vez, como la existencia de conflictos familiares
previos no resueltos que conllevan a sent i mi ent os de culpa,
resent i mi ent os o rencores. La l ucha por el cont rol o el po-
der puede llevar a un t i po de personal i dad con t endenci a a
la vi ct i mi zaci n y a cul par a los dems. Por ot ro lado, puede
existir una t endenci a a la negacin o evasin ante la presen-
cia de conflictos, lo que favorece que algunos mi embr os de
la familia se "desent i endan" del pr obl ema.
Cuando las situaciones antes descritas son crnicas o se
vuelven ms rgidas, estamos ante una familia disfuncional, la
cual requi ere de un manej o familiar profesional especfico.
Sin embargo, en muchos casos la realidad es que la car-
ga del cui dado del enfermo recae sobre una sola persona y
que sta, muchas veces, no cuent a con ni ngn ot ro apoyo.
Existen varios cuestionarios que se han desarrollado para
valorar la carga del cuidador. El ms conoci do es la escala de
Zarit. Tanto esta como otras escalas no estn diseadas para
aplicarse en la prct i ca clnica rutinaria; sin embargo, el
mdi co debe t ener en cuent a algunas pregunt as que no de-
ber n omi t i rse, dado que pue de n ayudar a det ect ar el
probl ema, ya que si los signos son reconoci dos t empr ano, se
podr bri ndar una ayuda oport una. A cont i nuaci n se enun-
cian algunos signos de alarma:
1. El cui dador est desprovisto de amigos y de activida-
des sociales que alguna vez disfrut.
2. El cui dador muest r a mol est i a o coraje hacia el paci en-
t e u otros por que parece ser que no hay t r at ami ent o
efectivo o curaci n y no ent i ende lo bast ant e bi en la
enfermedad.
3. El cui dador niega la severidad, as como los resul t ados
finales del padeci mi ent o.
4. A pesar de lo anterior, el cuidador se muestra ansioso so-
bre cmo confrontar cada da y lo que el futuro depara.
5. La depresi n se instala y afecta la habi l i dad del cuida-
dor para hacer frente al pr obl ema
6. El cui dador est exhaust o y no alcanza a t er mi nar sus
tareas rutinarias
7. La falta de concent raci n hace que las ms simples
tareas parezcan imposibles de sobrellevar.
8. La irritabilidad lo lleva a cambi os de humor y dispara
reacciones negativas.
9. El cui dador no duer me bi en por la lista i nt ermi nabl e
de pendi ent es.
10. Los probl emas de salud se hacen present es y comi en-
zan a afectarlo t ant o en el pl ano fsico como en el
ment al .
Cabe menci onar algunas conclusiones de estudios realiza-
dos en cuidadores. SH Zarit y sus colaboradoresri: observaron
que la carga de los cui dadores pri mari os estaba ms relacio-
nada con los probl emas de disponibilidad de apoyo social
que los propi os del compor t ami ent o generados por el pa-
ciente enfermo. Tant o en este como en otros estudios el foco
principal del t r at ami ent o es el bi enest ar del cui dador ms
que l a bsqueda de soluciones para compor t ami ent os espe-
cficos o par a los pr obl emas de me mor i a del paci ent e
demenci ado. Sin embargo, t ambi n se ha observado que los
probl emas de compor t ami ent o o la depresi n suelen ser los
ms difciles de sobrellevar por el cuidador. Por lo anterior,
si se pl ant ea un acercami ent o que incluya t ant o el apoyo al
cui dador como l a at enci n de cual qui er aspect o modifica-
bl e de la conduct a del paci ent e, la situacin se t ornar ms
manejable.
Ot r os aspectos a considerar son la educaci n al paci en-
te, pero en part i cul ar al cuidador, ya que la falta de com-
prensi n de la enfermedad puede empeorar el estrs de este
l t i mo.
Tant o en el cui dador como en el resto de la familia el
mdi co deber explorar el conoci mi ent o que se t i ene de l a
enfermedad; cules son sus principales i nqui et udes, mi t os y
fantasas. Hoy se cuent a con muchos materiales educativos
escritos que pueden ser de gran ayuda.
Tambi n es i mpor t ant e que el cui dador cuent e con pe-
riodos de descanso con regularidad. Los cent ros de da son
una excel ent e ayuda que se puede ofrecer para apoyar al
paci ent e y liberarle t i empo al cuidador. Se ha descrito t am-
bin que los periodos de descanso de los cuidadores formales
e informales retrasan la institucionalizacin del paci ent e y
t i enen gran i mpact o en la carga del cuidador.
CONCLUSIONES
El cui dado del paci ent e dependi ent e y, en especial, del
demenci ado requi ere de un cui dador que no t an slo t enga
gran creatividad y que sea capaz de resolver los probl emas
que se presentan, sino que adems le bri nde al enfermo com-
pasin, amor y comprensi n. El cui dador familiar seguir
siendo la persona ms adecuada para bri ndar este apoyo, ya
sea en forma di rect a o i ndi rect a.
La familia necesita ayuda para compr ender lo que est
pasando con su enfermo; requi ere aprender nuevas tcnicas
para preveni r y manej ar las dificultades, pero sobre t odo,
necesita mant ener se uni da y hacer de esta et apa de crisis
una opor t uni dad de creci mi ent o y t rascendenci a.
La familia puede ser la mayor fuente de ayuda y bienes-
tar, per o t ambi n puede convertirse en l a mayor fuent e de
sufrimiento y riesgo de enfermedad y muer t e.
Por ello el mdi co y el personal de salud t i enen una
gran responsabi l i dad al respect o; a travs del conoci mi ent o
y apoyo a la familia, son los que mej or pueden ayudar a que
el enfermo mant enga una adecuada calidad de vida, la cual
repercurt i r no t an slo en su salud y bienestar, sino en t o-
dos los que convi ven con l y que t a mbi n sufren l a
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Seccin XIV
Rehabilitacin
Captulo 57. Generalidades en la rehabilitacin geritrica 583
Captulo 58. Rehabilitacin de la memoria 597
Captulo 59. Rehabilitacin social 603
Captulo 60. Actividad fsica 609
57
Generalidades en la rehabilitacin geritrica
INTRODUCCIN
Para paci ent es que sufren consecuencias funcionales por
enfermedades, desacondicionamiento fsico o dolor, cualquier
pr obl ema que haya l i mi t ado la funcionalidad o pr oduci do
discapacidad o limitacin en sus actividades de la vida diaria
es susceptible de rehabi l i t aci n en mayor o menor grado y
si empre debe ser instituida la rehabilitacin en fase t empr a-
na o incluirse en programas de prevenci n de discapacidad.
En este punt o puede evitarse el pri nci pi o del fin, muy a
menudo ut i l i zado como pr et ext o para ya no realizar gran-
des esfuerzos, sobre t odo cuando se t r at a de per sonas
ancianas, o comnment e llamados "viejos-viejos". Una gran
cant i dad de personas mayores, ant e el abat i mi ent o funcio-
nal, se desmoraliza y despl oma hacia un descenso en cascada,
donde se suman alteraciones de diferentes rganos y siste-
mas, cuando por una i nt ervenci n rel at i vament e sencilla los
probl emas se habr an at enuado y hast a desvanecido.
En diversos padeci mi ent os, acudir a la rehabilitacin
como t r at ami ent o supone la opor t uni dad para preveni r o
superar la fase aguda de la enfermedad, o en otros casos ser
el t r at ami ent o en s con o sin otras medi das t eraput i cas.
En estas condiciones, se justifica pl enament e la presen-
cia const ant e del equi po geritrico, donde t ant o el mdi co
especialista de rehabilitacin como otros profesionales de-
dicados al cui dado de los anci anos como el gericultista
i nt ervendrn en cada una de las etapas t ant o de la enferme-
dad como de la reintegracin del i ndi vi duo a su vida diaria.
La i nt ervenci n habi t ual de estos profesionales hace una
gran diferencia en el i mpact o fsico y psicolgico de la en-
fermedad, as como de los costos que de ella derivan; a menor
t i empo de reintegracin, menor es costos y a mayor t i empo
de dependenci a, mayor el costo financiero, familiar y social
de la enfermedad. Se considera que aspectos m ni mos que
debe incluir la rehabi l i t aci n geritrica integral son:
Evaluacin mdi ca morfofuncional y biolgica del pa-
ciente geritrico.
Terapia ocupaci onal y r eent r enami ent o para las activi-
dades de la vida diaria, t ant o bsicas como i nst r umen-
tales, enfocados con esmero a la i ndependenci a del pa-
ciente en t odos los mbitos.
Fisioterapia enfocada a las diversas afecciones que aque-
j an al anciano, pr oduci endo discapacidad y sufrimien-
to, sea cual sea la enfermedad de origen.
Logopedi a que se refiere al lenguaje y sus probl emas
de comuni caci n.
Manejo psicolgico para pr omover habilidades cogni-
tivas y mejorar la conduct a.
Manejo psi qui t ri co para cont rol de probl emas men-
tales.
Enfermera, cont rol de medi cament os y signos vitales
manej o de vejiga e intestino.
Mane
;
o y uso de ayudas ortsicas.
No debe concebirse a la rehabilitacin slo en el aspecto
fsico. Al igual que se considera a la at enci n geritrica glo-
bal, en l a rehabi l i t aci n no deben descui darse aspect os
centrales que t ambi n son par t e de un t odo funcional, pen-
sando si empre que ms que una cura, se persigue la mxi ma
capaci dad funcional y la adapt aci n del i ndi vi duo a su me-
dio ambi ent e. En este punt o, hay otra gran diferencia en la
rehabilitacin geritrica, ya que si bi en en esencia debe ser
opt i mi st a, ha de ser francament e realista, lo que i mpl i ca di-
sear planes de i nt ervenci n con un enfoque diferente de
integracin social y calidad de vida, segn las demandas que
existen para cada paci ent e y circunstancia, sin t rat ar de que
sea un solo programa, sino un abordaje integral y con mu-
cha flexibilidad.
El gran obst cul o con que se enfrenta la rehabilitacin
geritrica es el hecho de que muchos, ent r e ellos profesio-
nales y los viejos mi smos, no creen en la posi bi l i dad de
mejorar las condiciones de mala calidad de vida y abatimiento
funcional que observamos con gran facilidad ent re los i nt e-
grant es de est e gr upo etario, pues no est l i bre de los
prejuicios sobre el envej eci mi ent o vinculados con el det e-
rioro inevitable que se present a con el paso de los aos.
Adems, requiere gran paciencia t ant o del rehabilitador como
583
de los que part i ci pan de su trabajo, ya que los adelantos
t omar n su t i empo muchas veces ms de l o esperado, pues
i mpl i can una gran cant i dad de factores y su vinculacin. Por
desgracia, la medi cal i zaci n de la at enci n social nos ha ha-
bi t uado a la farmacot erapi a como alternativa central y ms
cmoda, lo cual, adems de falso, puede ser ms riesgoso y
no ir al cent ro y causa del pr obl ema. La educaci n de t o-
dos y la mezcl a de las diferentes alternativas t eraput i cas es
la opci n ms juiciosa.
CONSIDERACIONES EN LA REHABILITACIN
La rehabilitacin debe:
Ser integrada a la asistencia del anciano.
Ser dirigida a las caractersticas propi as de los viejos.
Favorecer el medi o social al que per t enece y mant e-
nerlo integrado.
Ser cont empl ada como part e de la valoracin geritrica.
Considerar al viejo como un activo prot agoni st a de su
rehabilitacin y no como un objeto pasivo asignado a
personal t cni cament e preparado.
Considerar las caractersticas individuales y necesida-
des de cada caso en su t ot al i dad como individuo.
Hacer part ci pes de la t erapi a de rehabi l i t aci n a los
familiares y al equi po geritrico.
Respet ar el r i t mo psicofsico de aprendizaje y de acep-
t aci n de cada paci ent e anciano.
Compr ender t odo t rast orno fsico y psicolgico, sin
excepcin, ya que encont raremos mul t i pat ol og a.
Ser ori ent ada a dar solucin a los diversos probl emas
en forma integral.
Superar y combat i r t odos los mi t os que persi guen a los
ancianos sobre las NO posibilidades.
Est i mul ar y mant ener vivas las mot i vaci ones da a da.
No acept ar los principios margi nant es que excl uyen a
los ancianos de la sociedad cont empor nea t endi ent e
al consumi smo.
Ser universal y constituir un derecho de t oda persona
de la t ercera edad.
Cont empl ar programas de enseanza de aut ocui dado
para di smi nui r secuelas.
El anciano es un sujeto que mant i ene un equilibrio precari o
en sus funciones, lo que lo hace suscept i bl e de padecer alte-
raciones en cascada ant e cual qui er desorden fsico, psicol-
gico o social.
La polipatologa es frecuent e y las enfermedades croni -
codegenerativas sobresalen como causa de prdi da de aut o-
nom a. Los mbi t os familiar, social y econmi co se ven afec-
t ados en forma rec proca, y los mecani smos de defensa
psicolgicos pueden favorecer o alterar an ms las condi -
ciones generales del anciano.
La rehabilitacin en geriatra vara en su concept o ge-
neral i zado; no slo se ocupa de la fisioterapia o t erapi a
ocupaci onal , sino que cont empl a el ambi ent e fsico, fami-
liar y social; t ambi n considera tcnicas como la logopedia,
la ergoterapia, la musi cot erapi a, el ent r enami ent o de la me-
mori a y la psicoterapia como mecani smos que coadyuven a
r ecobr ar l a aut onom a, as como el uso de t cni cas de
facilitacin neuropropi ocept i va, o manej o de tcnicas de
plasticidad cerebral.
No debemos per der de vista los tres aspectos que se
pueden present ar:
1. Viejo fsicamente enfermo per o ment al ment e sano.
2. Viejo enfermo ment al ment e per o fsicamente sano.
3. Jvenes minusvlidos que envejecen.
Debemos saber distinguir aquellas personas que sufren el
det eri oro nor mal que pr oduce el envej eci mi ent o y que no
se adapt an a l, lo que pr oduce di smi nuci n de su aut ono-
ma, como puede ser el caso de la no adapt aci n de lentes o
apar at os audi t i vos con l a c ons e c ue nt e p r di da de l a
aferentacin ambi ent al , y aquellas personas ancianas que
sufren las consecuencias de un acci dent e o enfermedad que
se suma a su det eri orado organismo.
Polipatologa
La suma de event os anormal es en un mi s mo organi smo
senescent e dificulta la recuperaci n; es ms difcil la rehabi -
litacin de una fractura de cadera en una persona hemipljica.
Menci onamos algunos casos que por su frecuencia ve-
mos en geriatra y que a su vez son susceptibles de ser reha-
bilitados:
1. Al t eraci ones neurolgicas: como son los acci dent es
vasculares cerebrales (embolias, hemorragias, t r ombo-
sis), el mal de Parkinson, los t rast ornos del lenguaje y
la memor i a.
2. Probl emas muscul oesquel t i cos: son las fracturas y los
t raumat i smos los que t oman relevancia, sin menospr e-
ciar los s ndromes degenerativos e inflamatorios, como
la ost eoart ropat a degenerativa y las amput aci ones por
diferentes causas.
3. La i ncont i nenci a urinaria, que por diversas causas es
frecuente. Aqu mismo, dent ro del sistema geni t ouri -
nario, acept amos la rehabilitacin sexual.
4. Trastornos varios, como podr an ser el reposo en cama
por t i empo prol ongado; las alteraciones cardiovascu-
lares secundarias al infarto al mi ocardi o; los probl emas
pul monar es derivados de bronqui t i s, enfisema pul mo-
nar o posquirrgicos.
Las patologas que se present an en el anciano desde sus pri -
meros signos y s nt omas son capaces de invalidarlo; por esto
es i mpor t ant e que la rehabi l i t aci n sea t empr ana, inclusive
preventiva, desde los pri meros dat os de alteracin fisiolgi-
ca o desde el pr i mer da de encarnami ent o (cuadro 57- 1) ;
mi ent ras ms pr ont o se inicie y ms involucradas estn la
familia y la sociedad que rodean al paci ent e, mejores resul-
t ados obt endr emos. En algunos casos la i nt ervenci n ser
prevent i va y en otros ser activa rehabilitatoria.
Para lograr las met as pl ant eadas se utilizan diferentes
mt odos; t rat aremos de explicarlos y hacer nfasis en t cni -
cas especficas segn sea el caso (cuadro 57- 2) .
Evaluacin mdico-rehabilitacin
El papel del mdi co especialista de rehabilitacin es funda-
me nt a l en l a eval uaci n mor f of unci onal del paci ent e
geritrico, para lo cual hace uso de:
Generalidades en la rehabilitacin geritrica 585
Cuadro 5 7 - 1 . Consecuencias de encamar
a una persona de edad avanzada
Sistemas Consecuencia
Cardiovascular Intolerancia ortosttica
Disminucin de la capacidad fsica al
trabajo
Tromboembolia
Respiratorio Atelectasias
Neumonas
Disminucin del reflejo de la tos
Reduccin del movimiento^ciliar
Musculosqueltico Disminucin de la fuerza
Contracturas
Osteoporosis
Dermatolgicos lceras de decbito
Neurolgico Compresin nerviosa
Confusin y desorientacin
Disminucin de la coordinacin
Gastrointestinal Constipacin
Disminucin del apetito
Genitourinario Infecciones urinarias
Incontinencia
Hipercalcemia
Psicolgico Depresin
Ansiedad
Evaluacin de post ura.
Anlisis de movi mi ent o.
Evaluacin de la mar cha.
Evaluacin de arcos de movi mi ent o.
Examen muscul ar minucioso.
Exploracin neurolgica.
El mdi co especialista en rehabi l i t aci n realiza un examen
mi nuci oso del paci ent e; par t e de ste t i ene como finalidad
evaluar el estado inicial y as compararl o y poco a poco se-
guir la evolucin; realiza t ambi n la evaluacin del ent orno
del paci ent e para sugerir medi das de accesibilidad y ori en-
t aci n a cui dadores primarios, as como la coordi naci n del
equi po de rehabilitacin. El cuadro 57- 3 present a la valora-
cin muscul ar
Cuadro 57- 2. Fines de la rehabilitacin en geriatra
Mantener la independencia del anciano por el mayor tiempo posible.
Restaurar la Independencia en el menor tiempo posible.
Minimizar la inmovilidad.
Favorecer la fuerza, movilidad y agilidad fsica.
Promover la agilidad mental.
Propiciar la insercin familiar y social.
Producir autoestima.
Alentar la confianza personal y del grupo teraputico.
Encauzar la mayor cantidad de actividades fsico-recreativas y pro-
ductivas
Cuadro 57- 3. Valoracin muscular
0= sin contraccin muscular
1= contraccin muscular sin lograr movimiento
2= movimiento sin resistencia a la gravedad
3= movimiento con resistencia a la gravedad
4= movimiento con peso y gravedad
5= movimiento con fuerza normal
FISIOTERAPIA
Es la rama ms conocida de la rehabilitacin; la podemos
dividir en dos grandes grupos:
1. La de cont act o fsico, que est represent ada por las
acciones que el fisioterapeuta realiza con sus manos y
su cuerpo di rect ament e sobre el anciano; incluye ma-
sajes y los movi mi ent os asistidos.
2. Cont act o a travs de aparatos o materiales fsicos, como
son la t er mot er api a (calor o fro), hi drot erapi a, elec-
t rot erapi a, ultrasonido, magnet ot erapi a, laserterapia,
ent r e otros.
En el pr i mer gran capi t ul o que represent an los masajes y
ejercicios, encont r amos que en la vejez, adems del efecto
curativo por s mi smo de la tcnica, t enemos el efecto psi-
colgico represent ado por el t oque personal; una persona
muy sensible, como el viejo, es recept i va de caricias (masa-
j e). La mani pul aci n del cuerpo, de los tejidos, t i ene sus
principios en Eur opa y se basa en el golpeteo, compresi n,
percusi n y vibracin.
Los masajes act an i ncr ement ando la circulacin; dis-
mi nuyen el edema; movi l i zan mscul os cont ract urados,
relajan tejidos fibrosos y t i enen en forma adicional el efecto
de relajacin psicosomtica.
Si empre son aconsejables, except o en casos de heridas
abiertas, procesos infecciosos, tumoraciones, problemas t rom-
bt i cos y en paci ent es que reci ben t erapi a anticoagulante.
Al aplicar los masajes es necesario seguir el flujo san-
gu neo venoso, es decir, de abajo hacia arriba en las piernas y
par t e baja de la espalda, y de arriba hacia abajo en par t e alta
de la espalda y cuello.
En muchas ocasiones se utilizan soluciones grasas para
facilitar que las manos del t er apeut a resbalen sobre la piel, o
algn ot ro t i po de sustancias que t engan accin propi a so-
br e los tejidos. La presi n que se realiza vara de acuerdo
con el fin persegui do; sin embargo, en las personas ancianas
se utiliza una compresi n ligera o moderada; hay que t rat ar
de no utilizar fuerza o presin profunda, ya que el dao que
se pueda produci r a nivel superficial capilar es elevado, de-
bi do a su fragilidad.
En la par t e relacionada con el ejercicio es i mpor t ant e
considerar que en los ancianos pueden existir limitaciones
al movi mi ent o y dolor articular. Adems, las sesiones en este
campo deben ser frecuentes, per o con t i empos cortos de
actividad. Los ejercicios t i enen la finalidad de aument ar la
fuerza muscul ar; i ncr ement ar la movilidad y rango articu-
586 Geriatra
(Captulo 57)
lar; i mpedi r o corregir deformaciones; favorecer el equili-
brio; mejorar la coordinacin; i ncrement ar la resistencia fsica
en general.
Los ejercicios deben ser puest os y enseados por una
persona que tenga conoci mi ent os generales y especficos en
esta rea; pr evi ament e el mdi co deber valorar los riesgos,
as como sealar aquellos grupos muscul ares que requi eran
a t e nc i n es peci al . En al gunos casos es neces ar i a l a
t er mot er api a previa al inicio de ejercicios; sus fines y objeti-
vos sern explicados ms t arde.
TIPOS DE EJERCICIOS
Ejercicios pasivos
Son aquellos en los que se asiste al paci ent e en la t ot al i dad
del arco de movi mi ent o por otra persona o t er apeut a. Faci-
litan y mant i enen los arcos de movi mi ent os articulares;
previ enen cont ract uras muscul ares; se inician con suavidad
y pr et enden lograr el movi mi ent o de la articulacin; no de-
ben pr oduci r dolor; se real i zan en paci ent es que por s
mi smos son incapaces de efectuarlos, como en la hemi pl ej a
o en casos de inflamacin, ya sea t raumt i ca o por enferme-
dad articular degenerativa.
Ejercicios activos
Favorecen la fuerza muscul ar responsabl e del movi mi ent o
articular. El paci ent e inicia el despl azami ent o en posicin
hori zont al (antigravitatorio) y ste es compl et ado por el t e-
rapeut a o por sistema de poleas (activo asistido). Cuando
no es ayudado el paci ent e y se ponen en j uego mecani smos
compensat ori os para t er mi nar el arco de movi mi ent o, se
denomi nan activos libres. En los casos donde se aplica una
resistencia (gravedad, pesas o contrarresistencia), se l l aman
activos resistidos y t i enen la finalidad de i ncrement ar la fuer-
za de grupos muscul ares especficos, conservando arcos de
movi mi ent o.
Ejercicios isotnicos
Son los que involucran la cont racci n muscul ar y el movi -
mi ent o articular; la repet i ci n de los mi smos da fuerza a
t endones y mscul os, elasticidad y resistencia a ligamentos
articulares.
Ejercicios isomtricos
Estn indicados en artritis dolorosas, donde se i nt ent a forta-
lecer el grupo muscul ar sin lograr movilidad; son tiles sobre
t odo en rehabi l i t aci n posquirrgica de la rodilla o en caso
de fracturas para mant ener la fuerza muscul ar y facilitar la
recuperaci n sea.
Ejercicios de coordinacin
Pret enden otorgar precisin y velocidad; deben ser repet i t i -
vos y frecuentes, para que se realice la adecuaci n muscu-
loesqueltica a la nerviosa (corteza-cerebelo-ganglios bsa-
les). En ocasiones la va propioceptiva, sobre t odo en el equi-
librio, est alterada y puede llegarse a suplir por la va vi-
sual.
Ejercicios de inhibicin
Se realizan sobre t odo en paci ent es con afectacin neur ol -
gica; su finalidad es facilitar la actividad neur omuscul ar
propi ocept i va, de tal maner a que l a cant i dad de est mul os
i nduce el movi mi ent o de mscul os apar ent ement e parali-
zados.
Ejercicios de relajacin
Ayudan a reduci r la energa y por lo t ant o el dolor pr oduci -
do por contracciones muscul ares; cada grupo muscul ar es
relajado a travs del movi mi ent o, per o con la concienciacin
y ayuda del paci ent e.
El segundo gran cap t ul o de la fisioterapia se basa en la
utilizacin de aparatos y tcnicas especiales.
TERMOTERAPI A
Es la pri mera de ellas y se divide en dos rubros: fro y calor.
La t cni ca fra (crioterapia) es una modal i dad t er apu-
tica de las ms conocidas y ms antiguas de t rat ami ent o;
existen report es de su uso por Hi pcrat es (400 a.C.) para
reduci r inflamacin y dolor; se utiliza en la mayor a de las
veces para procesos agudos (desgarros muscul ares - de liga-
ment os), inflamatorios o por contusiones o heridas. Debemos
t ener cui dado de que el fro no sea excesivo por el peligro
de congelacin (inferior a 4); se sugiere t ener cui dado en su
utilizacin en paci ent es que sufren alteraciones vasculares o
lesiones nerviosas.
El mat eri al que se utiliza puede ser: compresas fras,
hielo, agua fra o aerosoles; bolsas de gel (cold-packs), bolsas
fras qumicas, criomasaje, vaporizaciones fras, ent re otros.
Se espera que el fro logre:
di smi nuci n en la pr oducci n de edema (prevent i vo),
por decr ement o circulatorio.
r educci n de l a cont r acci n muscul ar refleja, por
decr ement o del espasmo.
supresi n del dolor por anestesia nerviosa.
di smi nuci n del met abol i smo local.
El resul t ado de cualquiera de estos mt odos es una cada
casi i nst ant nea de la t emper at ur a de la piel, acompaada
de una di smi nuci n casi t an rpi da de l a t emper at ur a sub-
cut nea superficial y de una, en general, ms lenta reducci n
de la t emper at ur a muscular; esta l ent i t ud depender en gran
medi da del espesor de la grasa subcut nea que r ecubr e la
piel y del mt odo de enfri ami ent o utilizado.
El enfri ami ent o depender de:
El agente utilizado.
La duraci n de la aplicacin.
El espesor de grasa subcut nea que recubre el rea que
hay que tratar.
La t emper at ur a relativa de esta rea.
La eleccin del mt odo depender, asimismo, de:
Su disponibilidad o accesibilidad.
La forma de la zona que hay que tratar y su superficie.
El t amao de la zona.
As, para el t r at ami ent o de reas pequeas, como un t endn
o un pequeo mscul o abdomi nal , ser el masaje de hielo la
forma ms efectiva; si se t rat a del t r at ami ent o de una ext re-
mi dad, su i nmersi n en un bao fro ser la mej or' forma de
cubrirla por compl et o; si lo que pr et endemos es el t rat a-
mi ent o de una articulacin, bolsas de hielo o compresas
hmedas fras que se adapt en a la articulacin sern el m-
t odo de eleccin.
El fro no est exent o de riesgos. Por ello, para su co-
rrecta aplicacin, es necesario conocer a fondo el mt odo de
aplicacin del agent e refrigerante que est emos ut i l i zando;
las sensaciones que not ar el enfermo durant e su aplicacin;
las reacciones esperadas y aquellas que pueden produci rse
de forma inesperada y que, por su anormalidad, obligarn
en ocasiones a la i nt errupci n del t rat ami ent o.
A fin de evitar estas reacciones anmalas, deber efec-
tuarse una prueba de hipersensibilidad en una pequea zona
cut nea antes del comi enzo del t rat ami ent o.
La tcnica cal i ent e aument a la permeabi l i dad capilar y
la dilatacin arterial; favorece la eliminacin de exudados y
det ri t us; no se aconseja en procesos agudos, ya que facilita
la producci n de edemas. En cualquier paciente, y sobre t odo
en los ancianos, al usar calor en regiones corporales grandes
(tinas de Hubbar d, remolinos, t anques), es i mpor t ant e con-
siderar que puede existir prdi da de lquidos y electrlitos
por sudacin y poliuria, lo que origina elevacin de la fre-
cuencia cardiaca y di smi nuci n de la presin, por lo que es
aconsejable dar de beber antes y despus alguna solucin
hidroelectroltica.
Existen precauci ones y contraindicaciones para el uso
de este sistema caliente, cualquiera que sea la forma de apli-
cacin y stas son:
Edema.
Tumoraciones.
Alteraciones de la coagulacin.
Heri das con hemorragi a o inflamacin aguda.
Alteraciones vasculares isqumicas.
Alteraciones ment al es con probl emas de comuni caci n
Probl emas dermat ol gi cos o piel atrfica.
Las bolsas de agua caliente
Deben usarse con una tela para prot eger l a piel de quema-
duras; se enfran con rapidez y se pueden utilizar en zonas
pequeas.
Compresas calientes
stas se encuent r an en reci pi ent es a t emper at ur as ent re los
70 y 80 C; conservan el calor por mayor t i empo; deben
recubri rse con toallas para i mpedi r quemadur as.
Lmparas de rayos infrarrojos
Se utilizan a distancias de 50 cm apr oxi madament e; son de
vari edad de calor seco y se aplican por peri odos de 20 a 30
mi n.
Diatermia
Es el t i po de calor profundo; los hay de mi croondas y de
onda corta; su i nt ensi dad y duracin dependen de la t ol e-
rancia del paci ent e.
Parafina
Es una mezcl a de parafina y aceite mineral, que se encuen-
t ra a 52 a 53; debi do al t amao de los recipientes se utiliza
de preferencia en las manos; el paci ent e sumerge varias ve-
ces la ext r emi dad en el reci pi ent e hast a formar un guant e;
se mant i ene el calor cubri endo con una bolsa de plstico; al
t ermi nar el periodo, por lo general 20 mi n, se retira el guan-
te y se inician los ejercicios.
HIDROTERAPIA
Se di spone de dos grandes variedades. La pri mera es la tina
de remol i no, en donde el paci ent e puede sumergi rse casi en
su t ot al i dad o slo segment os corporales; la fuerza de pro-
pulsin del aire da un masaje j unt o con el efecto del agua
caliente. La segunda es el t anque o piscina, donde el efecto
de la gravedad desaparece, lo que facilita los movi mi ent os
corporales y se present a la oposicin (resistencia) del agua,
per mi t i endo lograr fuerza y elasticidad. Es una de las mej o-
res t cni cas que pue de n usar se en l a fi si ot erapi a; por
desgracia, el espacio y el costo de mant eni mi ent o hacen que
pocos cent ros cuent en con esta valiosa ayuda.
Pacientes artrticos, con padeci mi ent os neurolgicos y
en geriatra son los ms indicados para recibir este t i po de
ayuda.
ELECTROTERAPIA
Existen diferentes tipos, ent re los que se puede utilizar para
la est i mul aci n nerviosa y muscul ar; cl ni cament e se obser-
va atrofia muscul ar en las zonas denervadas, como es el caso
de neuritis, poliomielitis, accidentes vasculares cerebrales.
Tambi n es til en los casos de msculos transferidos y como
analgesia en el herpes zoster o neuritis del t ri gmi no con
parlisis facial.
En la actualidad se cuent a con aparatos comerciales que
se anunci an como reduct ores de peso, ya que al hacer t raba-
jar a zonas musculares hay un gasto de energa que no exista.
Asimismo, se usa para model ar zonas corporales por incre-
ment o en el t ono muscular.
Por ot ro lado, existen los llamados TENS (estimulacin
nerviosa t ranscut nea), que a base de i mpul sos cort os con
588 Geriatra
(Captulo 57)
altas frecuencias bl oquean la sensacin dolorosa; se utilizan
punt os de acupunt ur a y se manej an zonas de la col umna
(cervical-lumbar) de manera preferente, y en algunas gran-
des articulaciones, como las rodillas, donde ha most rado gran
eficacia.
Es i mpor t ant e menci onar que t ambi n se pueden bus-
car con este recurso los objetivos antiinflamatorios.
ULTRASONIDO-TERAPIA
Para algunas personas este mt odo debe considerarse como
t er mot er api a pr of unda; sin embar go, debi do a efect os
fisicoqumicos t ambi n puede usarse en procesos osteoar-
trsicos, ya que puede llegar a reduci r t amao de algunos
osteofitos si se busca un efecto pinzoelctrico.
Sus indicaciones ms comunes son en el t r at ami ent o de
cont ract uras muscul ares, tendinitis, bursitis y cicatrizacio-
nes anmalas (quel oi des).
RELACIN CON LA ORTOPEDIA
REHABILITACIN DESPUS
DE CIRUGA DE CADERA
EN EL PACIENTE GERITRICO
Las fracturas en los ancianos present an una serie de caract e-
rsticas que las hacen diferentes de las que se pr oducen en
personas de menor edad. En pr i mer lugar, l a bi omecni ca
de su producci n requi ere magni t udes de fuerza menor es
para que el hueso se rompa; t ambi n es i mpor t ant e la dis-
mi nuci n de grasa en zonas como la cadera, lo que per mi t e
una mayor resonancia de aqul en la cada. Las fracturas en
los ancianos se pr oducen por lo general cerca de las articula-
ciones, en las metfisis, como lo son la subcapi t al y la
i nt ert rocant ri ca, en el caso de la cadera.
Lo ideal es que la fractura no se produzca, que la pr e-
vencin sea eficaz y para eso deben considerarse los factores
de riesgo y de prot ecci n, como:
Pico de masa seo elevado en la j uvent ud.
Act i vi dad fsica regular.
Cons umo diario suficiente de calcio.
Exposicin regular a la luz solar.
Trat ami ent o hor monal susttutivo en mujeres posme-
nopusicas.
Trat ami ent o especfico de la osteoporosis.
Cont r ol de t odos los factores de riesgo de cadas.
Ent r enami ent o propi ocept i vo.
Uso de prot ect ores que amort i gen.
Cuando la fractura se produce, el objetivo es tratarla para
poder movilizar al enfermo lo ms rpi do que sea posible.
La rehabilitacin comi enza, si no hay cont rai ndi caci n
mayor, i nmedi at ament e despus de la i nt ervenci n quirr-
gica, consi derando el t i po de t cni ca quirrgica y la clase de
mat eri al de osteosntesis empl eado; puede iniciarse, de no
haber contraindicacin, con movilizacin en flexoextensin
evi t ando l a aducci n de l a cadera; se cont i na con l a
sedestacin del enfermo o hast a verticalizarlo; la moviliza-
cin t empr ana de los mscul os favorece que se desinflame
con mayor rapi dez.
La deambul aci n, asistida medi ant e andadera y vigilada
por personal calificado, se inicia en general a al rededor de
las 48 a 72 h. Prct i cament e si empre (except o si ha habi do
alguna compl i caci n i nt raoperat ori a) se per mi t e la deam-
bul aci n en ese t i empo con carga parcial o t ot al en paci en-
tes con prtesis y t ambi n en aquellos t rat ados con ost eo-
sntesis que a juicio del cirujano sean muy firmes y, sobre
t odo, en fracturas estables. En otros casos, en fracturas com-
plejas, inestables, con mal a calidad de hueso, cuando no se
ha podi do conseguir una estabilidad suficiente para sopor-
t ar la carga, es pr udent e demorar la deambul aci n cerca de
cuat ro o cinco semanas, t i empo apr oxi mado de formaci n
de un callo fibroso rel at i vament e estable en el foco de frac-
t ura. Se debern realizar fisioterapia respiratoria y ejercicios
de fuerza muscul ar en mi embr os superiores para que pueda
ayudarse post er i or ment e con la andadera.
Ejercicios para la cama
Boca arriba:
Dobl ar la pi erna hast a llegar al mxi mo de los 90 de
flexin ent re cadera y t ronco (nunca mas all de los
90).
Separar la pi erna hacia el costado y volver hacia aden-
t ro (sin cruzar la pi erna sobre la otra, ni pasar mas all
de la lnea medi a del cuer po) .
Con las pi ernas dobladas, l evant ar la cadera.
Dobl ar una pi erna y levantar la contraria t ot al ment e
estirada. Repet i r con la contraria.
Con una al mohada debajo de las rodillas, estirar hacia
arriba y dobl ar la pi erna.
Empujar las rodillas hacia abajo (aplastando el colchn).
Boca abajo (si es posible).
Levant ar la pi erna estirada hacia arriba. Repet i r con la
contraria.
Ejercicios para pacientes
operados de cadera
Elevacin de la cadera: Con las rodillas dobladas, levantar la
cadera. Mant ener cont ando hasta 3. Repet i r hast a un mxi -
mo de 10 veces.
Parado con un apoyo para mant ener el equilibrio, llevar la
pi erna operada hacia un costado y luego la otra.
Luego hacia atrs.
Haci a adel ant e dobl ando la rodilla.
Sent ado con los pies apoyados en el piso y los brazos a los
costados del cuerpo, estirar la pi erna hacia arriba y luego la
otra en forma al t ernada.
i Parado con los brazos apoyados en una silla: Levantarse so-
' bre la punt a de los dedos y volver a la posicin normal .
Est i rami ent o de gemelos. Flexionar gradual ment e la pi erna
de adel ant e para que se estire la de atrs.
Est i rami ent o de isquiotibiales (flexores de rodilla). Sent ado
en una silla, apoyar la pi erna sobre un banco y flexionar el
t ronco hacia del ant e en direccin al pi e (slo de la pi erna no
operada; la pi erna operada no debe t ener flexin de cadera).
El ejercicio fsico
y les cuidados a tener en cuenta
Aqu t r at ar emos sobre el programa de ejercicios de resis-
t enci a progresiva (ERP). La debi l i dad y la atrofia de los
mscul os consecutivas a t raumat i smos e inmovilizacin se
corrigen con el programa ERP. En el programa ERP el pa-
ci ent e ejercita los mscul os que debe ent renar l evant ando
pesos cada vez ms grandes. En cada serie de ejercicios se
levanta el peso 10 veces. Despus de un peri odo de reposo
de dos o tres mi nut os, se repi t e el grupo. Cada sesin de
ejercicios consiste en t res series de 10 l evant ami ent os cada
una. Al parecer, las prescripciones de tres sesiones de ejerci-
cio por semana son t an eficaces y se t ol eran mej or que las
sesiones diarias. En el programa ERP la carga que se ha de
levantar es muy liviana al principio, y se i ncrement a un poco
cada sesin, a fin de proporci onar un est mul o de sobrecar-
ga. Despus de varias sesiones, la carga se ha i ncr ement ado
t ant o que el paci ent e a duras penas puede compl et ar las 10
repeticiones. Esta carga l mi t e se denomi na mxi mo de re-
pet i ci ones o MR. Luego en el programa ERP se cont i na
ajustando el peso que se ha de l evant ar a la capaci dad de
MR del paci ent e. Si es necesario, se reduce el peso, en la
segunda o t ercera series, de tal maner a que el sujeto com-
pl et e las tres series con 10 MR.
Despus de un mes de ent r enami ent o con ERP se ob-
t i enen aument os percept i bl es de l a circunferencia, del t ono
y fuerza muscul ares. A los tres meses el estado de los ms-
cul os ha vue l t o casi a l a nor ma l i da d. As , con fi nes
t eraput i cos o de baja apt i t ud, el programa ERP de ent rena-
mi ent o con pesas es eficaz para rest aurar la est ruct ura y
funcin normal es de los mscul os.
Una regla de ayuda del ERP dice: "Si no se puede com-
pl et ar el ejercicio ocho veces, hay que reduci r el peso; por el
contrario, si se pueden compl et ar 12 repeticiones, se aumen-
tar". Debemos formular una advertencia en la interpretacin
de los estudios de desarrollo muscul ar durant e la rehabilita-
cin progresiva que sigue a los t raumat i smos; se realiza una
evaluacin muscul ar previa a la fase de rehabilitacin y eva-
luaciones posteriores para constatar el aument o de la fuerza
muscular.
Las reglas para efectuar ejercicios de rehabilitacin de
mscul os t raumat i zados o atrofeos son:
Desde el pri nci pi o hast a el final de cada movi mi ent o se
aplica una presin rtmica, suave y uni forme para evitar le-
siones por esfuerzos repent i nos e inesperados.
La fuerza que se aplica en un mscul o se r educe en
forma gradual durant e el acort ami ent o.
Despus de cada esfuerzo del mscul o se debe hacer
un peri odo de relajacin.
REHABILITACIN POSQUIRRGICA
DE HOMBRO
La et i opat ogeni a del hombr o doloroso es muy numer osa y
puede constituir un s nt oma de patologa del propi o hom-
bro, o bi en ser expresin de una enfermedad sistmica. Las
lesiones sufridas en el t ranscurso de la vida, al acumul arse,
pueden acabar present ndose como artrosis en l a persona
de edad avanzada. La causa ms frecuent e (65%) de dolor
de hombr o es la inflamacin de los t endones que forman el
mangui t o de los rot adores (supraespinoso, infraespinoso,
subescapular, r edondo menor y el de la porci n larga del
b ceps), la cual se pr oduce como consecuenci a de un sn-
dr ome subacromi al pri nci pal ment e.
Sndrome subacromial
El s ndrome subacromi al o t endi ni t i s por roce es por defini-
cin una irritacin mecni ca del mangui t o de los t endones
rot adores del hombr o por uno o ms de los diferentes com-
ponent es del arco acromial: acromion, articulacin acromio-
clavicular, ligamento acromiocoracoideo y apfisis coracoides.
Adems puede existir afectacin del t endn largo del b -
ceps y de la bolsa subacromial. Hay tres estadios: a) edema e
inflamacin, b) fibrosis y engrosami ent o, c) reaccin sea y
rot ura t endi nosa.
La rehabilitacin del hombr o es ms difcil que la de
cual qui er otra articulacin; necesita la colaboracin ent re
paciente, cirujano y fisioterapeuta.
Cuando se reparan los t endones rot adores medi ant e
sut ura t endi nosa o reinsercin en el hueso, esta fijacin debe
ser lo bast ant e slida como para poder iniciar enseguida la
movi l i zaci n pasi va del hombr o. El paci ent e sale del
quirfano con un i nmovi l i zador de hombr o, o bi en con un
vendaje con el brazo adosado al trax. En los casos de rot ura
masiva del mangui t o del rotador, puede empl earse una f-
rula de abducci n regulable dur ant e cuat ro a ocho semanas,
con la finalidad de evitar la t ensi n en la sut ura.
DESCOMPRESIN SUBACROMIAL
En ausencia de rot ura t endi nosa, la rehabilitacin ha de ser
precoz, comenzando al da siguiente de la i nt ervenci n en
forma de movilizacin pasiva asistida. Ms t ar de se comi en-
za con ejercicios pendul ares y hacia la segunda semana con
ejercicios activos. A las cuat ro a seis semanas se intensifica-
rn los ejercicios de est i rami ent o final y de resistencia.
Muchos paci ent es refieren dolor en la cara anterior del hom-
br o dur ant e meses.
ROTURA SIMPLE DEL MANGUITO
Cuando se t rat a de una rot ura pequea o moderada, co-
menzar emos a las 24 h de la i nt ervenci n con movilizacin
pasiva en flexin y rotacin externa, para evitar adherencias;
atrofia por desuso, y dehiscencia de la sut ura por moviliza-
cin tarda. A las seis semanas se deben iniciar ejercicios
isomtricos suaves de rot aci n ext erna, si empre dent r o de
los lmites del dolor. A las 12 semanas pueden hacerse mo-
vi mi ent os activos suaves. Se debe prot eger la reparaci n
t endi nosa de fuerzas i mpor t ant es dur ant e 6 a 12 meses.
ROTURA COMPLEJA DEL MANGUITO
En casos de rot ura masiva cuando la reparaci n ha sido muy
dificultosa, hay que mant ener el brazo a 90 de abducci n
con una ortesis durant e seis a ocho semanas.
A los pocos das de la i nt ervenci n, se realizar movili-
zacin pasiva por enci ma de la cabeza.
Un poco antes de retirar la ortesis de separacin, iniciar
movi mi ent os pendul ares y de aproxi maci n al t ronco y pos-
t eri orment e cont i nuar el proceso de rehabilitacin igual que
en la rot ura simple.
En general, el paci ent e debe saber y compr ender antes
de la intervencin quirrgica, que la duracin del t rat ami ent o
rehabi l i t ador oscilar ent re tres y seis meses o ms depen-
di endo de la gravedad de la lesin.
EJERCICIOS PARA EL HOMBRO
EN LA CASA
Ejercicio del pndulo
Afi anzndose en un lado de la mesa con el brazo sano, el
paci ent e ha de doblarse por la cintura y dejar que le cuelgue
el brazo enfermo. Mover ese brazo hacia atrs y hacia ade-
lante, como un pndul o; luego en crculos, pri mero pequeos
y en forma gradual ms grandes.
Hacer esto por l o menos dur ant e cinco mi nut os, tres
veces al da. Podra indicarse el uso de un peso para efectuar
este ejercicio. Hacer 25 bal anceos compl et os tres veces al
da. El paci ent e debe pregunt ar al mdi co o fisioterapeuta
qu es lo ms i ndi cado para usar como peso.
Caminar por la pared
Pararse frente a una pared, con los pies a unos 30 cm de ella.
"Cami nar" por la pared con los dedos del brazo afectado, lo
ms alto que el dolor per mi t a. Marcar el lugar y tratar de
subir ms la pr xi ma vez.
Hacer por los menos 10 repet i ci ones tres veces al da.
Hacer t ambi n este ejercicio con el lado del hombr o afecta-
do paralelo a la pared.
Ejercicios con el bastn
Sentarse en una silla o acostarse. Sostener un bast n o el
mango de una escoba con las dos manos, mant eni endo los
codos derechos.
Levantar el bast n sobre la cabeza lo ms alto posible.
Hacer por lo menos 25 repeticiones, t res veces al*da.
Amplitud de movimiento
Mover el brazo afectado en t odas direcciones: hacia el fren-
te, arriba sobre la cabeza, a un costado, cruzando su cuerpo,
al rededor de l a espalda. Al canzar t an lejos como de pueda
en t odas las direcciones.
Hacer cada movi mi ent o 25 veces, tres veces al da. Se
puede hacer este ejercicio en cual qui er posicin: sentado,
parado o acostado.
Ejercicios isomtricos
Con el puo cerrado, doblar el codo del brazo afectado. Con
el puo presionar la pal ma abierta de la otra mano dur ant e
6 o 7 seg. Luego, invertir la presin, ejercindola sobre el
puo cerrado.
Ot r o ejercicio para fort al eci mi ent o es cruzar al frente
el brazo afectado con el codo dobl ado y el puo cerrado.
Apoyar la otra mano sobre el codo del brazo afectado y
empuj ar hacia afuera soport ando la presi n con la mano.
Mant ener la presin durant e 6 o 7 seg.
La mayor part e, si no es que t odos los probl emas ort o-
pdicos, requi eren de una rehabilitacin, en muchas ocasio-
nes se utilizan una serie de aparatos que ayudan a conservar
posiciones o a fijar segment os corporales o a suplir esfuer-
zos o cargas.
RELACIN CON LA REUMATOLOGA
Existe una serie de padeci mi ent os, como la artritis r euma-
t oi de y la enfermedad articular degenerativa, en donde la
r ehabi l i t aci n es muy i mpor t ant e. Est as dos ent i dades
nosolgicas t i enen mucho en comn en lo que se refiere al
t ema que t rat amos. Los objetivos de la t erapi a son:
1. Di smi nuci n del dolor.
2. Reduci r la inflamacin articular.
3. Preservar la funcin ( mant ener o ampliar el rango de
movi l i dad).
4. Mejorar la fuerza muscular.
5. Aument ar la capaci dad funcional.
6. Impedi r o corregir deformaciones.
Lo ant eri or lo consegui mos medi ant e:
Reposo y en su caso frulas que preserven la posicin.
Termot erapi a, superficial, profunda y crioterapia.
Movi mi ent os asistidos per o activos.
Ejercicios isomtricos.
Ejercicios de fortalecimiento.
Es i mpor t ant e sealar al paci ent e sus limitaciones: que co-
nozca la enfermedad; que manej e las situaciones agudas, y
que se sirva de adi t ament os que el i mi nen el trabajo de las
articulaciones ms afectadas.
Los medi cament os t oman una gran i mport anci a y por
eso hacer hi ncapi en los mi smos sirve al paci ent e.
Permanecer i ndependi ent e y hbil en las actividades de
la vida cotidiana deben ser met as que se alcancen de manera
per manent e.
RELACIN CON LA NEUROLOGA
El pri nci pal pr obl ema de t i po neurol gi co que se present a
en geriatra est represent ado por el infarto cerebral, sea cual
sea su causa (embolia, t rombosi s o hemorragi a); la posibili-
dad de rehabilitacin estar det er mi nada por el t amao y
localizacin del rea cerebral afectada; en estos casos se ob-
serva con frecuencia t ant o en el paci ent e como en la familia
una act i t ud pasiva, dejando al mdico, enfermera y t erapeu-
ta el esfuerzo de la rehabi l i t aci n; sin embargo y como
sabemos bi en, sin la ayuda del paci ent e y su familia los es-
fuerzos son intiles.
La rehabi l i t aci n debe iniciarse desde el pr i mer da,
aunque no se conozcan las posibilidades de recuperaci n.
En la mayor a de los casos t enemos riesgos como la neumo-
na por aspiracin; la formaci n de lceras de decbi t o; la
cost umbr e hospitalaria de las sondas vesicales, y en muchos
casos de sondas nasogstricas.
Los paci ent es con mejores probabi l i dades de rehabili-
t aci n son aquellos que sufren el at aque del lado izquierdo,
que no son t an viejos, en los que las funciones sensoriales
estn preservadas y en los que se inicie la t erapi a t empr ano.
Las personas que t i enen menos posibilidades de xito en su
rehabilitacin son:
Cual qui er enfermo con alteracin de la personal i dad.
Afectaciones cardi opul monares.
Persistencia de parlisis flcida.
Trastornos sensoriales.
Trastornos del equilibrio.
Espasticidad intensa.
La rehabi l i t aci n se basa en:
EVALUACIN MORFOFUNCIONAL
El rehabi l i t ador t endr que det er mi nar efectos pi rami dal es
o ext rapi rami dal es para elegir el t i po de tcnicas neurofaci-
litadoras o inhibidoras como par t e del manejo, o el uso de
medi cament os, como en el caso de espasticidad, as como la
posibilidad de recursos ortsicos para mejorar alineaciones
y mant ener arcos de movi mi ent o.
Posicin correcta
Estn aconsejados los cambios frecuentes de posicin; mi en-
tras ms t i empo pase acostado el paciente, ms espasticidad
existir; el hombr o estar con retraccin del ompl at o, el
codo en flexin y el ant ebrazo en pronaci n; la pi erna por lo
general ext endi da y con rot aci n externa; el pie en equino.
Aplicar cojines en el hombr o y debajo de la rodilla, dejando
el br azo ext endi do j unt o al cuerpo, son recomendaci ones
adecuadas.
Ejercicios pasivos
Hay que realizarlos del lado afectado, preservando los arcos
de movi mi ent o l o ms posible.
Ejercicios activos
Si empre el lado sano debe conservarse fuerte, mvi l y els-
tico. El l ado afect ado se movi l i zar de acuer do con su
recuperaci n; sin embargo, los ejercicios de rot aci n en la
cama son i mpor t ant es desde las pri meras etapas (tcnica de
Sara Bobat h}.
Al sent ar a un paci ent e ste t ender a colocar su peso
sobre el lado sano, abduci endo la pi erna afectada. Se debe-
r ensear al hemi pl j i co a oponer la t endenci a equivocada,
a colocar el pi e afectado atrs del sano, ej erci endo peso en
el pie.
Ejercicios de adquisicin
de posicin sedente
Se realizan dur ant e la et apa flcida con la ayuda de objetos
que i mpi dan que la rodilla se flexione. Se debe aprender a
transferir el peso del pi e sano al afectado y a dar pasos l at e-
rales y por l t i mo hacia adel ant e y hacia atrs sin levantar la
pelvis del lado afectado y sin ci rcunducci n.
No hay que olvidar que aparatos o frulas para la rodi-
lla y pi e son aconsejables en los casos en que exista flacidez
y sta i mpi da la rehabilitacin. Las frulas para pi e y mano
noct urnas, as como la frula peroneal de Hei del berg, ayu-
dan mucho.
Como corolario al t ema, es necesario menci onar que en
el hemi pl j i co no debe utilizarse la electroterapia, ya que la
presencia de corrientes de asa puede desencadenar mayor
espasticidad y dolor.
La rehabilitacin del hemi pl j i co queda i ncompl et a sin
la reintegracin social y familiar del paci ent e. La gua a la
familia es necesaria para que aprenda a manej ar al paci ent e
dado de alta del servicio mdi co hospitalario.
RELACIN CON LA GASTROENTEROLOGA
Para muchas personas y en especial las de la t ercera edad,
t oman i mport anci a probl emas como el est rei mi ent o y la
i ncont i nenci a fecal. Existen enfermedades, como la colitis
espstica y diverticulitis, que pueden ocasionar par t e de los
probl emas. Sin embargo, el est rei mi ent o es multifactorial;
uno de estos factores es la falta de fuerza abdomi nal . Por
supuesto, una al i ment aci n adecuada, rica en fibra, j unt o
con una cant i dad de lquidos apropi ada, es bsica para una
formacin correct a del bol o fecal.
Los ejercicios isomtricos e isotnicos de mscul os ab-
domi nal es favorecen la fuerza o presin i nt raabdomi nal ,
dando mayor eficacia al peristaltismo, por lo que la expul -
sin ser ms fcil.
Los ejercicios isomtricos de glteos y piso plvico ayu-
dan al cont rol esfinteriano; aprender a relajar o a mant ener
un t ono regional favorece el acto de defecar.
Aqu t ambi n ent ra en j uego el aspecto psicolgico de
la persona en la que prevalece una prdi da del aut ocont rol .
Los ejercicios ayudan al r est abl eci mi ent o de la capaci dad
de aut odomi ni o, por lo que favorecen el cont rol y di smi nu-
yen la t ensi n que son en origen causa de los disturbios
intestinales.
RELACIN CON LA UROLOGA
Uno de las principales probl emas a los que se enfrenta el ser
senescent e es el cont rol urinario, afectado en el hombr e por
el creci mi ent o prost t i co y post er i or ment e por la reseccin
prosttica, alterada la anat om a de la vejiga, que ha quedado
en muchos casos ms grande y con menos fuerza en las pare-
des, si no es que con lesin del esfnter.
En la muj er la menopausi a da origen a la retraccin
vaginal por atrofia, modi fi cando el ngulo vesicouretral, lo
que di smi nuye la resistencia a la presi n intravesical. Existe
en algunos casos la presencia de cistocele, lo que empeor a
an ms la situacin de i ncont i nenci a de esfuerzo. El uso de
medi cament os hormonal es, la rest i t uci n quirrgica o la
utilizacin de dispositivos como el pesario ayudan a corre-
gir los defectos.
Sin embargo, los ejercicios plvicos ayudan a un mej or
control, favoreciendo la fuerza del esfnter; en algunos casos
para la adecuada rehabilitacin se requi ere de:
1. Horario.
2. Apl i caci n de sondas.
3. Est i mul aci n elctrica.
4. Ejercicios.
El horario de acudir al bao en estas personas es muy i m-
port ant e. Se debe ir cada 2 h dur ant e el da, debi endo hacer
el esfuerzo de orinar.
Las sondas son de gran ut i l i dad para los casos de ret en-
cin urinaria, per o t ambi n se usan para rest abl ecer l a
elasticidad vesical medi ant e el pi nzami ent o de la sonda,
creando un horario artificial para la vejiga. Por ot ro lado,
favorecen la rehabi l i t aci n al ser usados como medi o de lle-
nado vesical en sesiones t eraput i cas en las que se asocian
t ant o los ejercicios como la est i mul aci n elctrica.
La est i mul aci n elctrica para zonas denervadas es un
mecani smo usado en muchas patologas; la accin en la con-
traccin t ant o de la vejiga como de esfnteres ayuda a la
fuerza que se requi ere segn el caso para el cont rol de la
miccin.
Los ejercicios dan t ono a los mscul os involucrados en
el acto urinario; su fort al eci mi ent o favorece el cont rol de la
miccin.
RELACIN CON LA CARDIOLOGA
La reeducaci n funcional de los paci ent es con lesin coro-
naria difundido por la Organi zaci n Mundi al de la Salud
como "el conj unt o de actividades necesarias para asegurar al
enfermo las mejores condi ci ones fsicas, ment al es y sociales
que le per mi t an r et omar una vida activa". En el viejo esto es
t ener l a capaci dad de realizar una cami nat a moder ada en
velocidad y distancia; realizar actividades personales diarias
como son el bao, el vestido, el comer y la ejecucin de
trabajos caseros como la limpieza, la cocina, el ir de com-
pras; trabajo de oficina o administrativo.
La readapt aci n cardiaca est dividida en t res fases.
1. Prevenci n de i nci dent es de decbi t o y preparaci n
psicolgica a la acept aci n de la enfermedad.
2. Ent r enami ent o progresivo al esfuerzo.
3. Ent r enami ent o fsico cont i nuo.
La pri mera fase es la mi sma sin i mpor t ar la edad.
La segunda fase no ha sido bi en ent endi da en paci ent es
mayores de 65 aos edad; sin embargo, la tcnica es la mi s-
ma: movilizacin activa y progresiva de diferentes segmentos
de mi embr os superiores e inferiores; sentarse y pararse; la
cami nat a se har en estados post eri ores de acuerdo con la
evolucin general, y por l t i mo el subir y bajar escaleras.
La t ercera fase depender del t amao de la lesin y con-
sistir en caminatas o esfuerzos fsicos progresivos adaptados
a la condi ci n cardiaca.
RELACIN CON LA NEUMOLOGA
La rehabi l i t aci n pul monar es un programa para personas
con enfermedades pul monar es crnicas como el enfisema,
br onqui t i s crnica, asma, bronqui ect asi as y enf er medad
intersticial pul monar. La rehabi l i t aci n respiratoria incluye
la educaci n del paci ent e, soport e psicosocial, tcnicas de
cinesiterapia, oxigenoterapia, apoyo nut ri ci onal y rehabili-
t aci n fsica. El propsi t o de la rehabilitacin respiratoria es
ayudar a las personas a vivir una vida compl et a y satisfacto-
ria y a recuperarse de maner a que puedan funcionar al nivel
ms alto posible de sus capacidades.
Los fines que persegui mos con las tcnicas de rehabili-
t aci n respiratoria son:
Restablecer la elasticidad del par nqui ma pul monar.
Mejorar la funcin respiratoria en las zonas pul monares
hipofuncionales.
Potenciar la cintica diafragmtica y costal.
Consegui r el aut omat i smo diafragmtico y una respi-
racin cont rol ada.
Corregir las alteraciones esquelticas y muscul ares.
El pa c i e nt e de be conocer con det al l e el t r a t a mi e nt o
instaurado, t ant o en cuant o a la medi caci n como en lo que
atae al uso de oxgeno domiciliario. Habr que adapt ar la
informacin al grado i nt el ect ual de cada paci ent e y poner al
t ant o a la familia o cui dador pri mari o.
La depresi n y la ansiedad hacen al paci ent e i ncapaz de
realizar los ejercicios o el pl an de trabajo para conseguir un
progreso.
Las tcnicas que suelen utilizarse son:
1. Aut omat i zaci n diafragmtica.
2. Ejercicios de faja abdomi nal .
3. Ejercicios toracocostales.
4. Ejercicios de la col umna vert ebral .
5. Reent r enami ent o al esfuerzo.
La respiracin con los labios fruncidos o cerrados puede
ayudar a di smi nui r la frecuencia respiratoria y el colapso de
la va area pequea dur ant e peri odos de aument o de la
disnea; las tcnicas de relajacin t ambi n pueden ser tiles
en el paci ent e ansioso, evi t ando que aument e en forma exa-
gerada la frecuencia respiratoria y con ello provocar mayor
insuflacin, alteracin de gases y ansiedad.
Por otra part e, son tiles las tcnicas de t erapi a fsica
que est i mul an la tos y la eliminacin de secreciones, tales
como drenaje postural, percusin y vibraciones torcicas. Una
buena higiene bronqui al , es decir, tos y drenaje bronqui al
efectivo es fundament al en paci ent es hi persecret ores. El
modo ms efectivo de toser consiste en aspirar de manera
profunda, sacando el estmago (respiracin abdominal), para
que el aire penet r e hasta la base de los pul mones. Al expul -
sar el aire se debe t ener la boca abierta y hacer un rui do
ronco, t r at ando de hacerlo en forma rpi da para que la velo-
cidad de la salida del aire arrastre las secreciones. Hacer varias
respiraciones como las descritas, las veces que sea necesario
antes de toser, facilita la salida de la flema con uno o dos
golpes de tos fuertes. La post ura ms adecuada para esta
t cni ca es acostado, pr i mer o hacia un lado y luego hacia el
otro, est ando de lado, ya que per mi t e una mej or ventilacin
de los pul mones libres de peso corporal. Ot r os ejercicios
tiles son: respirar poni endo las manos en las costillas bajas
y apretarlas un poqui t o en el mome nt o en que el aire est
entrando, de forma de mejorar la ventilacin de los pices;
luego sacarlo en su t ot al i dad, pero sin hacer esfuerzo. Repe-
tirlo cinco veces. Todos los ejercicios respiratorios deben
hacerse con l ent i t ud. El nmer o de veces depender de cada
persona. Los ejercicios debern realizarse en peri odos cor-
tos y con breves descansos ent re ellos; el efectuar ejercicios
rpidos puede favorecer el mar eo de la persona, estos l t i -
mos de preferenci a sent ado en una silla con l a espal da
derecha.
OXIGENOTERAPIA
Pr et ende corregir l a hi poxemi a crnica que pr oduce vaso-
const r i cci n pul monar , con el evaci n de l a resi st enci a
vascular y de la presi n arterial pul monar, cuya consecuen-
cia final es el cor pulmonale. La t erapi a con 0
2
por 15 a 18 h
puede frenar la progresin de la hi pert ensi n pul monar en
una alta proporci n de pacientes. Las indicaciones para el
uso de oxgeno cont i nuo dur ant e 18 h diarias, son:
594 Geriatra
(Captulo 57)
a) P a 0
2
inferior a 55 mm Hg dur ant e tres a cuat ro sema-
nas, l i bre de exacerbaci ones y con t erapi a pt i ma
(i ncl uyendo la supresi n del t abaco y ot ros cont ami -
nant es).
b) P a 0
2
ent re 55 y 59 mm Hg en paci ent es estables con
evidencia clnica de hi poxi a tisular y dao de rganos,
como hi pert ensi n pul monar, pol i ci t emi a secundari a
(hemat ocri t o > 55), edema por falla cardiaca derecha
o det eri oro ment al .
c) Desat uraci n ( Pa 0
2
de 55 mm Hg o menor ) dur ant e
el sueo o ejercicio fsico, en paci ent es nor moxmi cos
en reposo o vigilia.
APOYO NUTRICIONAL
La nut ri ci n en los paci ent es con l i mi t aci n ventilatoria es
i mpor t ant e; el mej or i ndi cador es el peso corporal; un peso
menor de 90% del ideal (ndice de masa corporal de 22. 5)
es predi ct or de mort al i dad; una vez que se inicia la baja de
peso, la mort al i dad aument a de maner a significativa con res-
pect o a paci ent es con peso estable. Se ha demost rado que
los pacientes con probl emas respiratorios y mal nut ri dos t i e-
nen requeri mi ent os calricos muy superi ores a los pr ede-
t ermi nados (por aument o del trabajo respiratorio, en espe-
cial dur ant e la actividad); parece existir una combi naci n
de factores, como alteraciones de la funcin gastrointesti-
nal, di smi nuci n de la ingesta, gasto cardiaco l i mi t ado y de-
presin.
La desnut ri ci n cont ri buye a la depresi n de la funcin
pul monar; l a deficiencia del sistema i nmune, as como a - 1 -
antitripsina, cobre, hierro, selenio, vitamina C y E en pacientes
mal nut ri dos, puede f oment ar mayor dao pul monar. La
mal nut ri ci n det eri ora la funcin muscular, reduci endo, al-
t er ando l a es t r uct ur a y f unci onal i dad de los ms cul os
respiratorios. El aument o de caloras y prot e nas se asocia a
un aument o de peso, y a mejora en la fuerza muscular.
Para lograr un adecuado aument o de peso se requi ere
un aport e de al rededor de 1.7 veces del gasto energt i co en
reposo. Es difcil lograr un aument o de peso significativo
debi do a las ml t i pl es l i mi t ant es para una mayor ingesta; se
r ecomi endan comi das livianas, variadas, agradables a la vis-
ta. El soport e nut ri ci onal est basado f undament al ment e en
la nut ri ci n oral, aunque la enteral y la parent eral se han
empl eado en paci ent es hospitalizados. Dado que en l a ma-
yora de los casos la funcin gastrointestinal es normal , debe
preferirse la va enteral. La sobrecarga de carbohidratos puede
causar aument o de la producci n de CO2, lo cual puede
evitarse con un mayor aport e de lpidos. En lneas generales,
es aconsejable un aport e supl ement ari o de 30 a 35 kcal/kg,
en forma de preparados lquidos o en polvo, con los alimen-
tos o al final de ellos y no como un sust i t ut o (en el mer cado
existen frmulas preparadas).
La i nt ensi dad de ejercicio adecuada es aquella que logra
60 a 70% de la frecuencia cardiaca mxi ma y un consumo
de 0
2
de 50% respect o al mxi mo alcanzado; debe efectuar-
se un m ni mo de tres a cuat ro veces por semana, en sesiones
de 30 mi n cada una y por un peri odo m ni mo de cuat ro
semanas. Dur ant e el ejercicio se recomi enda aport ar 0
2
en
paci ent es con P a 0
2
< 50 a 55 mm Hg, logrando as que
di smi nuya la frecuencia respiratoria y la ventilacin.
Debi do a los cambi os propi os del envejecimiento, los
movi mi ent os respiratorios son asincrnicos, las alteraciones
inspiratorias y espiratorias conllevan una hipocinesia. El en-
vej eci mi ent o del t ej i do elstico favorece el enfisema. La
sensibilidad de mucosas bronqui al es a los factores climticos
e irritativos altera los mecani smos pul monares, lo que pre-
di spone a restricciones respiratorias.
Los objetivos de la rehabi l i t aci n funcional son asegu-
rar una ventilacin capaz de proveer el i nt ercambi o gaseoso
necesario en funcin de las actividades del paci ent e, y lu-
char contra el asincronismo de los movi mi ent os respi rat o-
rios. Para lograrlo es necesario reduci r el movi mi ent o dia-
fragmtico.
La respiracin vert ebral y costal consiste en movi mi en-
t os del t ronco y de mi embr os superiores. Los ejercicios de
extensin, flexin, rot aci n e inclinacin lateral del t ronco
aument an la fuerza de los mscul os espinales. Los ejercicios
de elevacin y descenso de las costillas y ompl at os t i enen
su funcin en el reforzami ent o de mscul os inspiratorios y
espiratorios.
Cuando existe estasis bronqui al , los aerosoles son nece-
sarios para un buen resul t ado de la fisioterapia; cuando el
paci ent e no puede t omar post uras de drenaje bronqui al , los
mt odos psi comot ri ces ent ran en accin: contracciones de
mscul os abdomi nal es o de la par ed post eri or del t rax
medi ant e vocablos de fuerza "ha", "hoh".
CONCLUSIN
El envej eci mi ent o i ndi vi dual es vari abl e, i nel uct abl e y
segmentario, donde el sistema l ocomot or y nervioso modi -
fican la post ura y la cami nat a; se pi de al cuer po un esfuerzo
adicional para la realizacin de actividades.
La suma del envej eci mi ent o y enfermedades agrava el
dficit que puede llevar hasta la discapacidad. La rehabilita-
cin pr et ende prevenir, recuperar o, a travs de la mani pul a-
cin del medi o ambi ent e, mant ener la i ndependenci a de la
persona.
Sin embargo, hay que t ener los suficientes conoci mi en-
tos como para prescribir y apoyar la rehabilitacin, de manera
que sta se adapt e al sujeto anciano en funcin del t i po de
discapacidad.
Por l t i mo, hay que recalcar que t oda anomala pat ol -
gica que se llegue a present ar es sujeta a rehabilitacin; no
ol vi demos que ant e el t i empo no hay defensa; empezar l o
antes posible mejora las posibilidades de recuperaci n.
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58
Rehabilitacin de la memoria
La memor i a es una de las funcionales cerebrales centrales
de la actividad intelectual; el aprendizaje es un proceso de
adquisicin de nueva informacin, mi ent ras que l a me mo-
ria es la per manenci a del aprendizaje para poder ser usado
con post eri ori dad. Se ha descrito a la memor i a como un
desarrollo en t res fases: 1] la adquisicin de la informacin
(codificacin], 2) al macenami ent o o proceso de conserva-
cin, y 3] evocacin o recuperaci n de la informacin.
Para diferenciar los t i pos de memor i a nos basamos en la
existencia de interferencias, en la adquisicin de informa-
cin. At ki nson y Shiffrin en 1968 post ul aron la existencia
de t res estadios: a] memor i a sensorial; b) memor i a a cort o
plazo, y c) memor i a a largo plazo.
La memor i a sensorial: La informacin que ingresa se
ret i ene dur ant e un breve periodo, en el lugar especfico de
cada modal i dad sensorial (visual, auditiva, tctil, etc. ]; se ha
dudado si estamos frente a una funcin mnsi ca o si mpl e-
ment e ant e una capacidad percept i va.
La memor i a a cort o pl azo: desde la regin sensorial se
enva la informacin a la segunda regin involucrada, el ar-
chivo de cort o plazo. Se mant i ene un peri odo rel at i vament e
cort o y se puede restituir en forma i nmedi at a; la actividad
el ect roqu mi ca desaparece de maner a espont nea si la me-
moria no pasa al archivo de largo plazo; este t i po de memori a
es muy sensible al efecto de la interferencia. Cl ni cament e
se evala medi ant e la repet i ci n de una serie de dgitos; el
nmer o de uni dades que puede ser evocado se limita nor-
mal ment e a 7 +/ - 2; en general se recuerdan los pri meros y
los l t i mos de una lista. Mientras ms t i empo se mant engan
en memor i a a cort o plazo, ms grande es la posibilidad de
que pasen a largo plazo. La memor i a de trabajo es cuando
par t e de la informacin se mant i ene por que se est usando,
su capaci dad es l i mi t ada.
La memor i a a largo pl azo: est encargada de guardar la
informacin por mi nut os y hast a aos ms t arde; la infor-
maci n se al macena en funcin del significado; se pueden
diferenciar dos component es: uno reci ent e y el otro remot o.
Se ha declarado que el sust rat o biolgico de la memor i a a
largo pl azo es la sntesis de prot e nas neuronal es y la posibi-
lidad de establecer nuevos punt os de cont act o neuronal son
eventos metablicos t ant o de membr ana como intracelulares;
sin embargo, no t enemos la cert eza de cul es el sustrato
t angi bl e de la memor i a. No obst ant e, s se hace hi ncapi en
la necesidad de mant ener los dos component es, el cort o y
largo plazo, debi do a la utilidad de diferentes circuitos cere-
brales. La memor i a a largo pl azo se pr opone que se puede
dividir en la memor i a visual o verbal y en la memor i a se-
mnt i ca o episdica.
Sabemos que la memori zaci n de i mgenes es mej or
que la verbal, por lo que se ha post ul ado la existencia de dos
sistemas diferentes. El sistema episdico es el archivo que
se relaciona con nuest ra propi a historia individual, as como
con el cont ext o en que sucede. La memor i a semnt i ca co-
rresponde a la adquisicin de la cultura; son conoci mi ent os
concept ual es lingsticos.
La memor i a de los procedi mi ent os per mi t e al sujeto
aprender las relaciones ent re los estmulos y las respuestas y
la maner a en que se adapt a a cada hecho en particular; cons-
t i t uye una forma de memor i a implcita, l o que significa que
la adquisicin y la utilizacin se bacen en forma aut omt i ca
(cmo se hace algo?); incluye habilidades, condi ci onami en-
t os y habi t uaci ones, situaciones donde el aprendizaje se ex-
presa en forma de r endi mi ent o o facilidad de realizar cierta
operaci n det ermi nada.
Las causas por las cuales se pierden capacidades mnsicas
son variadas, desde las de origen degenerat i vo, vascular,
t raumt i co, t umor al y hasta las desconocidas, como sera la
t eor a del desuso, donde la falta de repet i ci n o de nuevas
adquisiciones hacen perder el cont ext o y en caso de que
exista r eal ment e la prot e na intracelular con la informacin
precisa, es difcil encont rar la forma de evocarla al no estar
en el cont ext o en que se trabaja en ese moment o.
El adveni mi ent o de una nueva pobl aci n llena de t i em-
po l i bre, ner vi osa, j oven c ompa r a t i va me nt e , con una
jubilacin adel ant ada y una vejez tarda; con enfermedades
crnico-degenerativas a la espalda, con recursos muy varia-
bles, llena de esperanzas, sensibilizada frente a los trastornos
que se present an con la edad, t emer osa de la prdi da i nt e-
lectual grave como la enfermedad de Alzheimer, hace que
los profesionales de la salud se ocupen y pr eocupen cada
59
da ms de las quejas y probl emas que at aen a esta pobl a-
cin que crece da con da. La rehabi l i t aci n de la memor i a
est dirigida a las personas donde su est at us social ya no les
exige aprendizaje, ni el desarrollo de capaci dades i nt el ec-
tuales; t ambi n aquellas que debi do a la monot on a de sus
actividades o la utilizacin de la ciberntica han dejado a un
lado sus capaci dades de raciocinio, anlisis comparat i vo y se
han dedi cado al manej o de variables preest abl eci das que los
han hecho caer en el marasmo i nt el ect ual .
Las alteraciones de la memor i a son comunes a part i r de
los 50 aos; se formul an quejas y son fuent e de angustia
muchas veces justificada.
Obvi ament e, en l a medi ci na encont ramos enfermeda-
des degenerativas de etiologa an desconocida y que cursan
con dficit de la memori a, ent re otras manifestaciones, como
lo es la demenci a senil t i po Al zhei mer o como muchos cua-
dros demenciales. Estas patologas no pueden ser revertidas
en la actualidad, mas se pr et ende retrasar la evolucin de las
mi smas medi ant e frmacos y t erapi as de t odo t i po que de-
nomi namos i nt ervenci n ml t i pl e.
Las tcnicas de rehabi l i t aci n de la memori a, as como
de otras actividades intelectuales han t rat ado de demost rar
su ut i l i dad en diversas patologas como la amnesia post rau-
mtica, el infarto cerebral y algunas han demost rado mej o-
ra en algunos pequeos casos y en otros su ut i l i dad no ha
sido demost rada debi do al dao present ado. Harl ey y sus
colaboradores en 1992 publ i caron las pri meras guas de re-
habilitacin cognitiva; en ellas se observa que las diferentes
tcnicas lograban mejorar la atencin, la memor i a y la eje-
cucin. La revisin de la librera Cochr ane da diferentes re-
comendaci ones y dent r o de las mi smas dice que la rehabili-
t aci n de la afasia no es compat i bl e con la recomendaci n
grado A, dndol e la clase B debi do a que los estudios que la
avalan no demost raron una efectividad y compat i bi l i dad de
los procedi mi ent os. En cuant o a la rehabilitacin de la at en-
cin en fase aguda, no se encont r un beneficio en su aplica-
cin; sin embargo, para la fase posaguda s fue compat i bl e
con el grado A.
En cuant o a la rehabilitacin de la memori a, se acord
una r ecomendaci n grado A para compensar los dficit de
memor i a pequeos medi ant e las diferentes tcnicas de re-
habilitacin, con un grado B cuando se t rat aba de adquirir
nuevos o especficos conoci mi ent os a pesar de la gran het e-
rogenei dad de los grupos estudiados, reconoci endo que la
duracin, i nt ensi dad del ent r enami ent o y los factores inter-
nos como el dao de origen, la edad del paciente, el t i empo
de evolucin del probl ema, el nivel educat i vo y algunos fac-
tores externos sociofamiliares hacen que los resultados varen
enor mement e de grupo a grupo y de una t cni ca a otra.
Con base en estas experiencias, se pl ane un programa
de rehabilitacin que i nt ent aremos present ar como uno de
t ant os model os; en este caso se pr et ende ayudar al proceso
de recuperaci n de habi l i dades perdidas, a la part i ci paci n
en conj unt o de una rehabi l i t aci n integral; se puede t omar
slo como ut i l i zaci n del t i empo libre, aunque sin t ener
los mi smos efectos en cuant o a mej orar capaci dades i nt e-
lectuales.
Se han descrito diferentes mt odos de rehabilitacin de
la memori a, como el uso de ejercicios repetitivos; se dice
que la prctica repet i da facilita la memori a, es decir, facilita
que lo repet i do se guarde; sin embargo, no mej ora el resto
del aprendizaje, l o que no t i ene un valor t eraput i co. Ot r o
mt odo es el uso de estrategias mnemot cni cas. Es la forma
de imaginera visual en donde se mej ora el aprendizaje de
nombr es de personas; no ha podi do ser generalizada a otros
t i pos de aprendizaje. Ot r o ms es el uso de ayudas externas,
que pueden ser letreros, carteles, agendas, relojes alarma,
cambi ar el anillo de dedo y lo que en la actualidad se conoce
como "palm" (agendas electrnicas), que r eal ment e se han
convertido en "cerebros perifricos" donde la persona al usar-
los deja espacio ment al para otras actividades. No sabemos
qu resultado pueda dar a futuro su utilizacin masiva, como
l a prdi da de capacidad de nuevos aprendizajes. Ot r o mt o-
do es el conoci mi ent o o habilidades dominio-especfico: esto
se hace para facilitar a paci ent es la habi l i dad de realizar ac-
tividades de la vida diaria de tal forma que pr ct i cament e se
hagan de manera aut omt i ca, t eni endo como base el apren-
dizaje del proceso como tal.
La mej or manera de t ener xi t o en la prct i ca de cual-
qui er mt odo es aplicarlos t an pr ont o existe la queja y en
ausencia de trastornos neurolgicos mayores. El mt odo que
se present a est basado en la pr opuest a de Liliane Israel,
que nos parece buena y que llena muchas de las i nqui et udes
que debemos t ener ant e paci ent es que inician algn trastor-
no de l a memor i a y que han sido obj et o de numer osas
investigaciones.
Ant e t odo, t enemos que ser conscientes que l a me mo-
ria no es una funcin aislada; est ligada a la percepci n, la
at enci n, la inteligencia y la imaginacin. Es resul t ant e de
una serie de actividades neurolgicas compl i cadas de en-
t ender en sus bases fisiolgicas; los cambi os intersinpticos
de los diferentes neurot ransmi sores como la acetilcolina o
el gl ut amat o; las modificaciones de membr ana del AMP c-
clico; la aper t ur a o ci erre de canal es de calcio y otras
modificaciones que se present an pueden ser alteradas por
muchos factores ext ernos e internos.
Psicolgicamente, la memor i a es t ri but ari a de la mot i -
vacin, de la afectividad, de la emot i vi dad y del est ado de
i nhi bi ci n de cada persona (figura 58- 1) .
El programa se desarrolla en t res fases: la memor i a in-
medi at a, que per mi t e la capt aci n de la i nformaci n y su
registro; la memor i a a cort o plazo, cuya funcin es la ret en-
cin de la informacin y su consolidacin y fijacin de datos
registrados, la memor i a a largo plazo, que sirve de soport e a
la evocacin de la informacin al macenada. Por ello el m-
t odo que se pr es ent a se basa en el regi st ro, fijacin y
evocacin de los datos, para lo cual se trata de mej orar la
agudeza sensorial, atencin, asociacin, est ruct uraci n i nt e-
l ect ual , l enguaj e, referenci as espaci al es y t empor al es e
integracin asociativa.
El mt odo de ent r enami ent o de l a memor i a pr et ende
ayudar a conservar la aut onom a de las personas ut i l i zando
sus propi os recursos, haci ndol os conscientes de cmo fun-
ciona la mi sma a travs de ejercicios. Se r educe la ansiedad
de la aparicin de trastornos mnsicos; refuerza la autoestima
y la confianza en s mismos, as como la creacin de activi-
dades, fortaleciendo la atencin, que favorece la receptividad
y vuel ve a la persona ms disponible a trabajar.
Se pr et ende que los mecani smos activados en las sesio-
nes sean reut i l i zados en la vida diaria; el ent r enami ent o
repet i t i vo refuerza la t oma de conciencia de los mecani s-
mos involucrados y favorece que el part i ci pant e evolucione.
Rehabilitacin de la memoria 599
Figura 58- 1. Factores que influyen en la memoria.
Los ejercicios ponen en j uego las t res funciones: regis-
tro, conservacin y recuerdo; stas se entrelazan, aunque
si empre pr edomi na una de ellas (figura 58- 2) .
REGISTRO
Se requi ere que la persona escuche y vea, por lo que la ade-
cuacin de lentes y prtesis auditiva es necesaria si existen
alteraciones. La falta de recepci n de informacin es una de
las causas por las que puede fallar la memor i a. Una vez que
se encuent ran aptos, hay que ext ender el campo de com-
prensin, ya que esto se denomi na "umbral mnsico". La
cant i dad de informacin (datos) puede sobrepasar la capa-
cidad, por lo que no se puede grabar la i nformaci n y se
favorece la confusin.
El registro se pr et ende mejorar medi ant e ejercicios de
est i mul aci n sensorial y at enci n voluntaria. .
ESTIMULACIN SENSORIAL
Requi ere de la i nt egri dad de los sentidos: ver, or, gustar,
olfatear y tocar. Redescubrirlos refuerza la memor i a; al esti-
mul arl os se mej ora la comuni caci n con el ent or no que
facilitar la ret enci n y post er i or ment e el recuerdo.
Figura 58-2. Mtodo de entrenamiento de la memoria.
Ejemplo de estimulacin sensorial
Est i mul aci n visual: se present an i mgenes con 1, 2, 3 o
ms personas, vestidas de diferentes colores y en diversos
escenarios con cada vez ms objetos al rededor (la persona
debe recordar los colores y con base en esto el nmer o de
personas u objetos que aparecieren en las imgenes); basn-
dose en ello t rat ar de reintegrar la i magen present ada y en
las siguientes fotos los objetos, basndose i gual ment e en los
colores que cada uno tena.
El mi smo ejercicio se puede realizar con frutas, verdu-
ras u ot ro t i po de objetos.
Est i mul aci n auditiva, tctil, olfatoria o gustativa: se
realiza present ando sonidos, texturas, olores o sabores; pri -
mer o simples y despus compuest os, i ncr ement ando la difi-
cul t ad y la diversidad en cada ejercicio. Si empre debemos
t ener un punt o de referencia, como puede ser l o suave, el
t i mbr e agudo o grave, etc., para que a part i r de stos se con-
siga el recuerdo del t odo.
ATENCIN VOLUNTARIA
Los ejercicios per mi t en ori ent ar la percepci n, dejando las
interferencias que afectan el registro y la comuni caci n. Se
requi ere una disciplina y la part i ci paci n activa. Mi ent ras
ms at ent o el sujeto, mejor ser el registro de la informa-
cin. Son necesarias la atencin selectiva y la concent raci n.
La finalidad es favorecer la conci ent i zaci n de la realidad e
i mpedi r el uso de los aut omat i smos. Los ejercicios qui eren
hacer aprender la forma de concentrarse, a escuchar mejor,
a poder seguir instrucciones.
Ejemplo: escuchar un t ext o seleccionado que contenga
cifras y nombres para recordarlos al terminar cada prrafo. Ot ra
forma es seguir y unir punt os progresivos numerados y que
descubren figuras o dibujos. Localizar palabras en una hoja lle-
na de letras en diferentes direcciones (ensaladagramas).
ORGANIZACIN Y FIJACIN
Significa ordenar el desorden de la informacin que se perci-
be. A veces se establece un model o racional, basado en la
experiencia de cada individuo o en la capacidad de lenguaje.
ESTRUCTURACIN INTELECTUAL
Podemos dividir la organizacin lgica en dos t i pos: la cat e-
grica y la j errqui ca. La categrica consiste en ordenar la
informacin en categoras a base de un criterio comn. La
j errqui ca reagrupa por un orden de mayor a menor.
Como ejemplos t enemos listas de palabras, de objetos a
comprar; en el moment o en que se ordenan por categoras, es
ms fcil recordarlos. Esto requi ere de capacidad educativa.
ASOCIACIN U ORGANIZACIN IRRACIONAL
Se pueden realizar asociaciones irracionales a base de la ima-
ginacin, t ant o para operaciones ment al es relacionadas ent re
si como para sensaciones, palabras, imgenes, sonidos, ideas
sin lgica aparent e. Cuando realizamos asociaciones volve-
mos a la act i t ud vol unt ari a, un el ement o i nduct or en la
evocacin de los hechos.
Este ejercicio es a travs de la const rucci n de repre-
sent aci ones, "i mgenes ment al es"; cuando pone mos en
i mgenes lo que se qui ere memorizar, se ret i ene ms fcil-
ment e. Son individualizados propi os de cada persona. Las
ideas abstractas las convert i mos en imgenes y se memor i -
zan mejor. Como ejemplo: se present an en una hoja palabras
en desorden; pedi r que t rat en de recordarlas; al terminar,
volver a most rar la hoja y solicitar que las rel aci onen ent re
s const ruyendo una escena con las palabras que recuerden.
Se pr et ende que la imaginacin cobre fuerza en el recordar;
cuando se present a una lista de palabras, pedi r que la imagi-
nen y las describan; la persona recordar mej or las palabras
a travs de la i magen creada.
ESTRUCTURACIN POR EL LENGUAJE
Ti ene la ventaja de relacionarse con antiguos hbi t os; cons-
t i t uye una referencia estable. Se requi ere de repet i ci ones
const ant es para que d frutos slidos. Al organizar la infor-
maci n y repetirla, se convi ert e en el medi o ms eficaz para
consolidar el registro. Cuando hacemos conscientes las aso-
ciaciones, por ms irracionales mej or recuerdo t endremos.
Como ej empl o est el present ar palabras en forma de letras
desordenadas y como ejercicio est el armar palabras a par-
tir de letras; se facilita el tenerlas en la memor i a. Ejemplos
son juegos como el"scrable", anagramas, etctera.
RECUERDO Y EVOCACIN
La principal queja de las personas de edad avanzada es la de
no poder decir lo que t i enen "en la punt a de la lengua", es
decir, saben que recuerdan algo, per o no lo t i enen presente,
hay que ayudar o facilitar la evocacin; esto significa buscar,
localizar y despus extraerla de donde la t enemos guardada;
esta capacidad puede mejorarse medi ant e tcnicas que faci-
liten las referencias y despus la integracin asociativa.
REFERENCIAS ESPACIALES
Todo t i po de ori ent aci n t i ene como base las referencias
susceptibles de ser vistas t ant o por su percepci n como por
su represent aci n. Las referencias espaciales estn destina-
das a desarrol l ar la or i ent aci n. Medi ant e ejercicios se
apr ende de nuevo a est ruct urar el espacio y a recordarl o en
las tres dimensiones. Como ej empl o t enemos el de hacer en
una cuadrcula; el segui mi ent o de rdenes sencillas, como
"Tres para la derecha", "Dos para abajo", etc., con el fin de
hacer t ener al sujeto en concent raci n y atencin; les llama-
mos trayectos dictados; asimismo entraran los rompecabezas.
Rehabilitacin de la memoria 601
REFERENCIAS TEMPORALES
Es di mensi n que no se percibe, slo se represent a. Las i m-
genes mentales se fabrican interiormente; es la representacin
de lo que no se perci be la que ut i l i zamos cada vez que nos
esforzamos en recordar algo. Es i mpor t ant e desarrollar el
concept o de cronologa para as poder situar un event o en
el t i empo. Es necesario realizar una bsqueda retrospectiva
y prospectiva para localizar un event o en el t i empo. Esto
requi ere desinters en relacin con las percepci ones visua-
les o auditivas, lo que significa cerrar los ojos y t rat ar de
sumergirse en el pasado para poder recordar. El mt odo es
el desarrollar la formacin de i mgenes ment al es y utilizar
las operaci ones inversas para mej orar la memor i a. Como
ej empl o t enemos: se hacen lecturas cortas donde existan
cifras como horas, nmer o de personas u objetos y medi an-
te las preguntas relacionadas con las cifras se trata de recordar
el event o det er mi nado (hace 10 aos el aut obs pasaba a las
8 de la maana t odos los viernes pr i mer o de mes] : "Hace
cuant os aos?, a qu hora?, qu da?"
INTEGRACIN ASOCIATIVA
Consiste en seleccionar una informacin para poder evocar-
la a cont i nuaci n. Es sacar un dat o y reconocerl o medi ant e
una sucesin de asociaciones y de pistas; es un acto vol unt a-
rio, conci ent e y medi t ado. Co mo ej empl o de ejercicio
t enemos el pr oponer una o varias letras del alfabeto y des-
pus silabas y se le pi de al sujeto que escriba o evoque t odas
las palabras que le vengan a la ment e que empi ecen con esas
letras; asimismo, se le pueden dar estas letras y pedi rl e que
escriba una frase u oracin o varias diferentes.
Hemos present ado una serie de ejercicios que per mi t en
seguir un orden lgico de ent r enami ent o de l a memor i a ba-
sado en la forma en que se llevan a cabo los diferentes
procesos mnsicos. Cada uno puede realizar estos ejercicios
con facilidad en forma individual o grupal.
Tambi n hay formas simples de estimular a la persona a
iniciar sesiones individuales que le per mi t an llevar a cabo su
propi a rehabilitacin. Es i mpor t ant e volver a hacer hinca-
pi en que estos ejercicios son para aquellos que no han
t eni do patologa que curse con prdi da de l a memori a, sino
para aquellos para qui enes su t i empo libre ha ocupado un
espacio vasto de su vida y las funciones intelectuales han
sido relegadas debi do al ocio en el que se encuent ran en
forma secundaria al ret i ro o jubilacin. De la mi sma mane-
ra, l a ut i l i zaci n de t ecnol og a que ha r empl azado l a
posibilidad de aprendizaje y uso de la memor i a puede ser
adicionada de ejercicios que faciliten al individuo recuperar
su capaci dad ment al .
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rebral vascular accident. Cortex 1982;18:581-594.
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Rehabilitacin social
Desde un punt o de vista muy particular, l a rehabilitacin
social son t odos aquellos mecani smos que la sociedad en
general pone en mar cha para reintegrar al i ndi vi duo senes-
cent e a una vida plena, desde aquellos que como i ndi vi duo
necesita, como la integridad fsica y psicolgica, hast a aque-
llos del medi o familiar que condi ci onan seguridad personal
y de grupo social al que pert enece.
Para habl ar de rehabilitacin es necesario recordar que
el paso de los aos ha llevado a per der par t e de las habilida-
des que se tenan, y la ms i mport ant e de ellas es la capacidad
de ser feliz. Eso implica que el individuo tenga a la mano las
armas que lo llevan a manej ar su ent orno o adapt arse al
mi smo l l enando sus satisfactores personales.
La gerontologa estudia los factores biolgicos, fsicos,
psicolgicos, sociales, econmi cos y polticos que intervie-
nen en la edad avanzada. Como individuo, la persona anciana
requi ere de i nt egri dad y equilibrio para vivir a pl eni t ud.
La sociedad en que vivimos ha puest o en mar cha diver-
sos mecani smos, a veces desde el aspecto biolgico y fsico,
como lo es la prevenci n de enfermedades, que cont empl a
0 la prevenci n pri mari a con la educaci n y pr omoci n de la
salud, as como la prot ecci n especfica. Asimismo, el desa-
1 rrollo de nuevas tecnologas ha permi t i do conocer ms sobre
* el proceso de envej eci mi ent o y sobre el gran objetivo de
i ncrement ar la esperanza de vida.
= Sin embargo, al vivir ms aos la persona, se han visto
ms enfermedades crnicas degenerativas y las consecuen-
cias de stas, que llevan a mayor dependenci a con el paso de
| los aos, con t odas las implicaciones que esto implica, lo
s que se ha vuel t o un ret o i mpor t ant e para la salud.
Se ha dado un giro i mpor t ant e en los objetivos del cui-
dado del viejo; conservar la i ndependenci a es el mayor de
ellos y se pr et ende que la persona no caiga en esta espiral
descendent e de ayuda cada vez mayor. Debi do a esto se han
desarrollado escalas de evaluacin que per mi t en al equi po
geritrico ayudar, valorar y poner en mar cha los mecani s-
mos para solventar el probl ema.
Desde el punt o de vista familiar, los cambi os demogr-
ficos han pr oduci do cambi os en la est ruct ura familiar; la
bsqueda de nuevas oport uni dades en educaci n y de t i po
laboral ha hecho que los hijos emigren, dejando a los padres
en muchas ocasiones solos y en otras ocasiones con post e-
rioridad los han llevado a vivir con ellos, lo que significa
sacarlos de su medi o ambi ent e al que estaban acost umbra-
dos, convi rt i ndol os en dependi ent es t ot al es (desde los
punt os de vista t ant o social como econmi co).
La rehabilitacin social forma par t e de la prevenci n
terciaria, donde los aspectos negativos se han instalado. Las
personas ya sufren las consecuencias de la enfermedad so-
ci al ( pobr eza, a i s l a mi e nt o) . De b e mo s saber que los
probl emas sociales preventivos, como lo es la capacitacin
prejubilatoria, pr ct i cament e no existen. En vista de la es-
casez de programas preventivos, nos pr oponemos dar un
panor ama de l o que debemos cont empl ar como acciones de
la rehabi l i t aci n social.
ECONOMA
Este apart ado cont empl a varios aspectos: el formal, repre-
sent ado por las jubilaciones, pensiones, ayudas econmicas,
ahorro personal y apoyo familiar; y por ot ro lado, el infor-
mal , r epr esent ado por las acciones de compr ar menos y
produci r ms.
Jubilaciones y pensiones
En nuest ro pas han existido dos sistemas principales que
en la actualidad se encuent r an en crisis, como en muchos
pases del orbe, y que estn por llegar a su fin por los probl e-
mas a los que se enfrentan. Las jubilaciones represent adas
por los aport es que las empresas ot organ a sus trabajadores
por los aos laborados en las mismas, donde debera haberse
creado un fondo especial a travs del ahorro de los trabaja-
dores, la part e aportada por el pat rn y una ms por el Estado.
Cuando llega el empl eado a cierto t i empo de haber trabaja-
603
do y ha cumpl i do una edad det er mi nada (60 a 65 aos), se
ve beneficiado en este sentido con una cant i dad econmi ca
que bien puede ser pagada en una sola exhibicin, como
correspondi era a una liquidacin, o bi en recibir mes a mes
una suma que le per mi t a vivir en forma decorosa. Obvi a-
ment e esas cant i dades nunca alcanzan a cubri r el mont o del
salario en activo, pero s son superiores a las de otros siste-
ma de retiro.
Existe el sistema de ret i ro de las instituciones pblicas,
como es el caso de los trabajadores del Inst i t ut o Mexi cano
del Seguro Social (IMSS), donde las conquistas laborales y
la poltica en t ur no llegaron a acuerdos inverosmiles en el
cont rat o colectivo de trabajo, donde se per mi t i la cor r up-
cin y el mal manej o por ambas partes, lo que lleva al t i empo
present e: una crisis sin igual, ya que no ser posible cubri r
las jubilaciones de sus trabajadores.
Los empl eados del IMSS aport an una pequea par t e de
su sueldo, al rededor de 3. 5% y al cumpl i r 27 y 28 aos de
labores las mujeres y hombr es respect i vament e pueden j u-
bilarse con mont os que cubren 100% de su salario en activo,
as como su actualizacin ao con ao en funcin del creci-
mi ent o salarial de los que se encuent ren en activo y en ciertos
casos de la inflacin.
No existe forma de que se cubran estos mont os con el
t i empo, ya que una persona puede alcanzar el beneficio de
la jubilacin a los 45 aos de edad si empez a laborar a los
18 aos, cuando de acuerdo con las expectativas de vida le
quedan an ms de 30 aos antes de mori r (est ad st i camen-
t e). Pagar ms del dobl e del t i empo represent a un gasto t an
i mpor t ant e que es i mposi bl e fi nanci erament e cubrirlo con
las aport aci ones nfimas que se di eron en la vida laboral. De
maner a adicional, originan cambi os sociales de relevancia
mant ener a una pobl aci n inactiva cuando se encuent r a en
la madur ez, con la experiencia y la fuerza suficiente para
poder aport ar mucho, t ant o a ellos mi smos como a la insti-
t uci n.
De no modificarse el rgi men de jubilaciones, las ins-
t i t uci ones como el IMSS y el ISSSTE est n dest i nados a
la insolvencia econmi ca, al fracaso de sus objetivos al t ener
que desviar su fondo operat i vo al pago exclusivo de j u-
bilados.
Por ot ro lado, estn las pensiones que corresponden a
los trabajadores que han cumpl i do 60 o 65 aos de edad y
que han trabajado cuando menos por 10 aos, l l amadas de
vejez o cesanta en edad avanzado. Todo trabajador aport a
mensual ment e una par t e de su salario; la empresa y el Esta-
do compl et an el mont o que conforma el total de aportaciones
al Seguro Social; este sistema est an en operacin; se ha
modificado con vistas al futuro, y el SAR (Sistema de Aho-
rro para el Retiro) entra en operaci n a principios de la
dcada de 1990-99. Sin embargo, el sistema de pensi ones
sigue funcionando. En ste se cont empl a otorgar una pen-
sin que equivale a 70 a 80% del salario que se reciba en
activo, pr omedi ando los l t i mos aos de trabajo. Cada ao
las jubilaciones aument an, per o compar at i vament e las pen-
siones requieren de la aprobacin de la Cmara de Di put ados
para modificar la ley de pensi ones del IMSS, lo que si empre
significa un retraso en la actualizacin de los mont os; no
existe un mecani smo compensat ori o para las pocas de cri-
sis, de devaluacin, que ha sufrido el pas, y es por desgracia
el pensi onado el que sufre las consecuencias.
Debi do a lo anterior, el mont o que se otorga los pensi o-
nados es inferior a lo que conocemos como salario m ni mo.
El caso es ms pat t i co es cuando muer e el pensi onado: su
viuda recibir un dur o golpe econmi co. Las nuevas modi f i -
caciones han ot orgado un m ni mo de pago que t ambi n se
encuent ra por abajo del salario m ni mo. El SAR, un sistema
pensado en Chile, se adopt en Mxico, el cual significa que,
durant e su fase laboral, la persona debe aport ar una peque-
a par t e de su salario a un fondo de retiro apoyado por su
empl eador; este sistema cont empl a en forma actuarial que
ent re los 30 y 40 aos de trabajo se ahorre una cant i dad que
cubra las necesi dades para la vida futura.
Por ley, el di nero que se ahorra debe dar rendi mi ent os
superiores a la inflacin que present a el pas; por desgracia
sabemos que sta es mani pul ada pol t i cament e y que no es
real, cuando menos en los l t i mos aos. Asimismo, t i ene un
defecto que es que en el mi smo fondo se encuent ra el apo-
yo habi t aci onal ( I NFONAVI T) , l o que hace que las perso-
nas que utilizan beneficio de la habitacin (apoyo para cons-
t rui r su casa) vean menoscabado su t ot al a fut uro as como
los intereses que de l emanan. Este sistema no probar sus
beneficios hasta dent ro de dos dcadas; slo que si cae en el
mi smo error actuarial de no ponerse al da, como el caso de
las pensiones, quiz sea un fracaso con el pasar del t i empo;
las variables de comorbi l i dad, i ndependenci a de las activi-
dades de la vida diaria y esperanza de vida no son cont em-
pladas en la mayor par t e de los casos.
Ayudas econmicas
El gobierno del Di st ri t o Federal a puest o en mar cha el pr o-
grama de pensi n uni versal , donde t odas las per sonas
mayores de edad que residen por ms de cinco aos reci ben
una subvenci n mensual de casi 700 pesos a travs de una
tarjeta de dbi t o bancaria que per mi t e afrontar algunas ne-
cesidades bsicas, ya que pueden usarse en las t i endas de
autoservicio. Este apoyo econmi co se otorga sin i mpor t ar
el estrato social o sus condiciones preexi st ent es, lo que a los
ojos de muchos no debera ser, ya que t ant o ricos como po-
bres reci ben el beneficio. Es lgico de ent ender, ya que
diferenciar ent re unos y otros represent ar a un costo eleva-
do en los est udi os soci oeconmi cos necesari os par a su
i mpl ement aci n y podra ser considerado un mecani smo para
facilitar la corrupci n. El ni co pr obl ema que represent a es
el apoyo dobl e para algunos, el costo de i mpuest os, a travs
del desviar gastos de inversin en infraestructura a progra-
mas de apoyo social directos, personales, que ponen en duda
para algunos el fin de un gobierno que debe administrar las
finanzas pblicas.
Para muchos ancianos ha sido una solucin; para otros
un mecani smo por el cual han recuperado par t e del valor al
i nt eri or de la familia; recuperan su lugar al ser aport adores
al gasto familiar, en vez de ser considerados slo consumi -
dores y para otros, por desgracia, un mecani smo de extorsin
familiar.
De consolidarse el sistema, habr a que llegar a pensar
en uni versal i zarl o a nivel de la Repbl i ca, con mont os
mayores y eliminar el mecani smo de pensi n m ni ma, pr o-
poni endo que el SAR cubra en forma individual el mont o
de ahorro adicional a cada uno de los habi t ant es de edad
avanzada.
Rehabilitacin social 605
El Gobi erno dejara de aport ar su part i ci paci n a las
instituciones que pagan pensiones, haci endo su propi o Fon-
do de Ayuda Universal; ser cuest i n de hacer los estudios
al respect o para ver su valor como programa.
Apoyo familiar
Una gran cant i dad de personas de edad avanzada reci ben
ayuda de sus familiares, en part i cul ar de los hijos que han
emi grado a otros estados o fuera del pas, qui enes aport an
cada mes par t e de sus ingresos para que los padres vivan en
forma i ndependi ent e; en otros casos, al interior del hogar,
donde se realiza convivencia intergeneracional, ya que la casa
reci be aportaciones del abuelo o padre y los hijos se vuel -
ven r es pons abl es del ma nt e ni mi e nt o, ma n u t e n c i n y
conservacin del nivel de vida; esto es posible por el hecho
de cont ar con casas an grandes que per mi t en la conviven-
cia de varias generaciones al interior; con el paso del t i empo
los programas de vivienda propi a han hecho habi t aci ones
ms pequeas, donde ser i mposi bl e que convivan las gene-
raci ones y por lo t ant o har n ms difcil la ayuda o el
concept o de aport e familiar.
En el campo de la informalidad estn los programas de
gastar menos y produci r ms; stos estn basados en la uni n
de fuerzas; en el trabajo de equi po; en la organizacin so-
cial, personal y grupal. Van desde la autoproduccin de bienes
hast a la realizacin de servicios ("Hgalo ust ed mi smo"}.
Autoproduccin de bienes
Un ej empl o es la hi dropon a, donde se pr oduce part e del
al i ment o en macet as al interior del domicilio, lo que implica
costos bajos que per mi t en no slo no comprar el product o,
sino que ofrece la ocupaci n del t i empo libre, la seleccin
de pr oduct os y se mejora la aut oest i ma de la persona. Asi-
mismo, el arreglo y/ o mant eni mi ent o del hogar por la mi sma
persona, dan la posibilidad de gastar menos; una serie de
programas i mpul sados por t i endas de depart ament al es pr o-
mueven esta ocupaci n.
Por otro lado, se encuent ran los programas de coopera-
tivas t ant o de consumo como de producci n. Cuando se
r enen una serie de personas dismbolas en cuant o a habili-
dades personales, t enemos t oda una serie de posibilidades
de pr oducci n de servicios. Uno puede hacerle de carpi nt e-
ro, fontanero; la seora de cocinera, costurera y as cada grupo
puede t ener tantas actividades como personas lo conformen,
dando servicio t ant o ent re s como al exterior del mismo,
con un cobro por sus servicios. Las compras en comn a
granel sin empaque de los product os, para su post eri or re-
part o ent re los mi embr os del grupo, hacen que los precios
disminuyan, ya que el mayoreo ahorra la comercializacin y
la di st ri buci n (cuadro 59- 1) .
Lo ant eri or reviste i mport anci a en una sociedad donde
el trabajo formal no es una opci n despus de los 40 aos de
edad; la posibilidad de iniciar una empr esa formal indivi-
dual o familiar es cada vez menos factible, ya que la supervi-
vencia de las nuevas empresas es muy pobr e y se pone en
riesgo t odo el capital que servir para vivir durant e la vejez;
muy pocos l o logran.
Cuadro 5 9 - 1 . Formas de ingreso econmico
Formal Jubilacin
Pensin
Apoyo gubernamental
Apoyo familiar
Sistema de ahorro para el retiro
Seguros privados
Informal Cooperativas
Produccin
Consumo
Grupos de autoayuda
TIEMPO LIBRE
La rehabi l i t aci n social cont empl a la utilizacin del t i empo
libre, mi smo que ha crecido debi do a la di smi nuci n del
t i empo laboral; cuando la j ornada era agotadora, el t i empo
libre era para descansar, recuperarse y era el moment o de la
realizacin personal; cuando se supone que se han reduci do
los t i empos de trabajo formal a un mxi mo de ocho horas
diarias, las personas buscan nuevos empl eos en lugar de dis-
frutar su t i empo personal (la di smi nuci n de la capaci dad
adquisitiva con bajos salarios puede ser la explicacin); los
pocos puest os laborales y la poltica de repart i r los escasos
que hay no favorece en la actualidad el mul t i empl eo de la
antigedad, donde una persona laboraba en l a maana en
una institucin y en la t ar de en otra. El descanso no es una
alternativa razonabl e cuando la posibilidad econmi ca es
pobre, cuando no hay un cansancio fsico agobiante (slo de
maner a excepcional) ant e la industrializacin y las activida-
des para llenar el t i empo libre no t i enen gran inters para
los que se ven forzados a realizarlas.
El t i empo libre es lo queda despus de trabajar, descan-
sar, de las actividades necesarias para su ejecucin (transporte,
aseo, alimentacin) y de las obligaciones sociales y familiares.
El t i empo libre puede llenarse con t i empo de ocio (dis-
t r acci ones; r ecr eo con act i vi dades artsticas, manual es,
artesanales); estas actividades no estn sujetas a t i empo de
calidad; se caracterizan por ser libres; no t i enen un fin eco-
nmi co, sino de placer personal; slo se ven limitadas por la
creatividad humana.
El t i empo libre puede verse en forma negativa; es un
t i empo para llenar; es un medi o de consumi smo; se dirige
pol t i cament e; t i ene relaciones conflictivas; el sujeto puede
verse l i mi t ado fsicamente; los intereses personales son res-
tringidos; el habi t at personal puede limitarlas por el rango
de accin y el bajo poder adquisitivo. Por otra par t e est el
lado positivo: descanso, recuperaci n, t i empo de educacin,
de cultura, de arte; favorece el desarrollo personal, la expre-
sividad y permi t e las relaciones interpersonales satisfactorias.
ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA
stas son para satisfacer las necesidades fisiolgicas bsicas
que dan la posibilidad de ser i ndependi ent es: la al i ment a-
cin, despl azami ent o, cont i nenci a de esfnteres, aseo perso-
nal, vest i do o aquellas actividades i nst r ument al es como
habl ar por telfono, realizar compras, efectuar el aseo del
hogar, preparar los alimentos, la jardinera en el hogar. Las
posibilidades personales darn la opci n de mant ener se en
casa o t endr que buscarse la posibilidad de una institucin
de cui dado (residencias).
ACTIVIDADES FSICAS MANUALES
stas represent an las actividades que consumen energa; que
dan el mant eni mi ent o fsico, con t ono muscular, flexibili-
dad, mant eni mi ent o cardiovascular y respiratorio. En estas
actividades se incluyen programas de gimnasia, tai chi, yoga,
paseos, carrera, caminatas, aunque se pueden considerar t am-
bi n actividades como la jardinera, hort i cul t ura, trabajos
manual es como l a carpintera, electricidad, pl omer a. Aqu
las capacidades de cada persona limitan en caso necesario
las posibilidades de realizacin.
ACTIVIDADES SENSORIALES
La gran mayor a de stas estn destinadas a la gratificacin
personal o a mej orar los sentidos; en general se consideran
experiencias placenteras, gratificantes. Ent re ellas estn el
comer y el beber. Para algunos el fumar puede ser de gran
satisfaccin, aunque no sea lo adecuado a nivel salud. Ent re
estas actividades se deben cont empl ar las visitas a museos,
el cine, t eat ro, conferencias y cual qui er manifestacin de las
artes plsticas. stas pueden realizarse de forma individual
o colectiva. Por supuesto, no t i enen un fin utilitario, ni defi-
nido. Implican cambios en las costumbres; dejan de ser trabajo
para convertirse en necesidades personales por el gusto de
hacerlas. La rut i na y la obligacin no existen. La l ect ura se-
guir si endo una capaci dad de aquellos que no se vean
afectados por alteraciones visuales, de bajo costo y grandes
posibilidades de ocupaci n que puede formar par t e de esta
rehabi l i t aci n social, al per manecer en cont act o con nueva
i nformaci n y poder compart i rl a con amigos o familiares.
Prct i cament e t odas las actividades recreativas pueden
considerarse actividades sensoriales. No i mpor t an las carac-
tersticas fsicas de las personas de edad avanzada; stas
pueden llegarse a realizar y en forma pl acent era.
Aqu podemos encont rar la posibilidad de efectuar ac-
tividades de autorrealizacin, creatividad, expresividad y
descanso. El col ecci oni smo, pi nt ur a, dibujo, escul t ur a,
artesanas son par t e del cuadro de posibilidades.
La sociedad, a travs de los clubes sociales, de la t ercera
edad, de los cent ros de artesanas y de seguri dad social de
las diferentes ent i dades institucionales, es la puer t a de en-
t rada a muchas de estas actividades que las personas de edad
avanzada hacen con gran facilidad y gusto.
ACTIVIDADES SOCIALES
Es i mpor t ant e sealar que la satisfaccin de la vida grupal y
el desempear el rol social de cada uno es i mpor t ant e. Esto
forma part e de nuest ro equilibrio, identificacin social, de-
sarrollo en el mbi t o donde vivimos. Gracias a la convivencia
y comuni caci n nos relacionamos, t rasmi t i mos informacin
y la recibimos; el lenguaje y la pal abra son nuest ro medi o de
comunicacin, aun existiendo otras formas no verbales. Mien-
tras ms pequeos son los grupos, con mayor facilidad
encont ramos nuest ra i dent i dad sin entrar en conflictos de
liderazgo y seguimiento. Es i mpor t ant e part i ci par en clubes
y cent ros recreativos, de t al forma de pasar el t i empo a tra-
vs de los juegos de mesa, reuniones, fiestas; se podra realizar
un i nt ercambi o de informacin, al discutir e informar nues-
t ros punt os de vista en rel aci n con los t emas que nos
i nt eresan y que conforman un grupo selecto de personas.
Es conveni ent e t ener en cuent a que las diferencias cul-
turales y educativas son i mpor t ant es y hacen que t engamos
que distinguir ent re las personas para poder integrar grupos.
stos grupos pueden considerarse como par t e de la calidad
de vida que la persona desarrolla.
ACTIVIDADES DEPORTIVAS
Cada da hay ms ancianos que t i enen la posibilidad de vivir
en mejores condiciones fsicas que antao; se pr eocupan por
la actividad fsica como mecani smo de conservacin de la
salud y de la forma fsica, logrndolo a travs de la realiza-
cin de alguna actividad deportiva; de maner a adicional, el
espritu de compet i t i vi dad aparece y favorece que las per-
sonas pongan mayor empeo en lograr met as cada da ms
altas. La natacin, gimnasia, cami nat as y un sinfn de activi-
dades pueden realizarse en grupo o en forma individual. Por
supuesto que las posibilidades van disminuyendo con el t i em-
po; pocos pueden mant ener la posibilidad fsica o econmica
para seguir desarrol l ando alguna de estas actividades hasta
el fin de sus das.
ACTIVIDADES EDUCACIONALES
O CULTURALES
Una de las caractersticas de las personas es el desarrollo de
las habilidades intelectuales; muchos t r at an de superar sus
conoci mi ent os, i ncrement arl os, como es al poder habl ar un
nuevo i di oma. Para este objetivo se deben crear sistemas o
grupos de lectura, clases de nuevas habilidades; cursos, se-
mi nari os, conferenci as. Poder escri bi r o desarrol l ar un
peri di co o bol et i nes especficos para el grupo pobl aci onal
pueden ser mecani smos que per mi t an el desarrollo de estas
per s onas . Las vi si t as cul t ur al es , las expos i ci ones , los
cinefrums y muchas otras seran una posibilidad de de-
manda. Por desgracia, el nivel educativo y cultural desempaa
un papel i mpor t ant e para el desarrollo de estas actividades
Rehabilitacin social * 607
ACTIVIDADES POLTICAS
La organizacin de actividades econmi cas y sociales puede
llegar a ser una posibilidad i mpor t ant e; sin embargo, lo ms
probabl e es que en nuest ro pas no per mi t an las aut ori dades
llegar a formar grupos que en los que, en caso de salir un
lder nato, podr a dest ronar a part i dos polticos; el grupo de
ancianos en el pas supera los siete millones de personas y si
cont ramos a los jubilados, la cifra aument ar a. La militancia
partidista, el recl ut ami ent o de electores, la propaganda y la
accin poltica directa pueden ser actividades a desarrollar.
ACTIVIDADES SOCIALES Y VOLUNTARIAS
Hay una gran cant i dad de personas que buscan otorgar su
t i empo y trabajo en actividades altruistas, de colaboracin;
se dice que el trabajo vol unt ari o proporci ona mayor satis-
faccin al que lo ofrece que el que reci be el beneficio. En
muchos hospitales, iglesias, asilos se encuent ran grupos de
voluntarios que rebasan fcilmente los 60 aos de edad. El
futuro de estas posibilidades es ampl i o y podr a crecer, ya
que mi ent ras ms viejos existan y en buenas condiciones,
t endr emos que desarrollar mayores actividades de ayuda a
otros grupos poblacionales o a ellos mi smos a travs de dife-
rentes actividades: lectura para ciegos, conversacin para los
solitarios, convivencia para los capacitados y discapacitados
o ayuda a grupos vulnerables.
ACTIVIDADES RELIGIOSAS
La necesidad bsica de cual qui er ser humano es la creencia
de trascender; son i mpor t ant es la necesi dad de satisfacer o
t ener el bi en y el mal ; los valores ticos que nos han acom-
pa a do des de el naci mi ent o; l a i nt er pr et aci n de las
i nt errogant es sobre nuest ra existencia o si mpl ement e el
mi edo a no morir. Las actividades religiosas, el apostolado,
la formacin de nuevas generaciones, la difusin del mensa-
je religioso forman par t e i mpor t ant e de cual qui er persona y
en especial de los mayores.
Las diferentes religiones deben cont empl ar ampliar las
posibilidades de part i ci paci n de este enor me grupo pobl a-
cional, no slo abri endo actividades especficas para ellos,
sino aument ando su part i ci paci n directa, dando opci ones
de creci mi ent o a nuevas generaciones diferentes que al ir
llegando a las edades de nuest ros mayores t endr n nuevas
necesidades; la educacin, el conoci mi ent o aument a y se
difunde r pi dament e a travs de nueva tecnologa; las igle-
sias deben poner en marcha sistemas que permi t an utilizarlas
y usar estas nuevas opci ones existentes y que se manej an
cada da ms en forma generalizada si no qui eren perder la
posibilidad de seguir ayudando a grupos i mport ant es.
La posibilidad de inters en estos aspectos es mayor
conforme ms se avanza en edad.
ACTIVIDADES ECOLGICAS
La apreciacin de la i mport anci a de la relacin ser humano
medi o con el ambi ent e que lo rodea crece da con da; part i -
ci pamos en act i vi dades de me j or a mi e nt o del medi o,
conservacin y prot ecci n; sabemos que t enemos que con-
vivir con nuest ro ent orno y disfrutarlo. Paseos, excursiones,
visitas a par ques nacionales, zoolgicos o part i ci par en cui-
dado y prot ecci n de animales poco a poco van ganando su
lugar en la sociedad en que vivimos. Las actividades donde
se part i ci pe en el ambi ent e y logren objetivos especficos
son i mport ant es.
La rehabilitacin social incluye muchas actividades que
no estn descritas, ya que su l mi t e es la capaci dad humana
para desarrollarlas. Es i mpor t ant e que el mdi co pi ense en
ellas para que sus pacientes se integren y participen de mane-
ra adecuada; la posibilidad de hacer y ser es i nher ent e al ser
humano. Recomendar a la familia, amigos y al propi o pacien-
te algunas posibilidades si empre es un reto, ya que es necesa-
rio conocer al paci ent e no slo en el aspecto biolgico fsi-
co; significa ser un amigo que sabe lo que pasa a su alrededor;
ser su confi dent e para poder ori ent ar mejor. La par t e social
del ser humano es uno de los component es bsicos del ser
humano biolgico, psicolgico y social (figura 59- 1) .
FAMILIA
La familia como ncl eo social ha sido la base del est udi o de
la sociologa por muchas dcadas; los cambi os demogrfi-
cos, las di f er ent es opci ones de educaci n, t r abaj o, l a
accesibilidad de informacin y sobre t odo la bsqueda de
nuevas opci ones han hecho que la familia ya no viva en el
mi smo lugar, que los hijos emi gren o busquen t ener su pr o-
pi o hogar; las polticas de creacin de casas han prosperado,
son ms pequeas; son hogares unifamiliares donde ya no
pueden convivir ms de dos generaciones. Los abuelos t i en-
den a quedarse en su casa solos, abandonados o en algunos
casos compar t i endo con alguno de los hijos.
La relacin ent re mi embr os cambia; la poca de jubila-
cin hace que los hombr es pi erdan su estatus de pr oduct i -
vidad y se vuel van dependi ent es de las actividades de la se-
ora que, aunque trabajara en el pasado, la encont ramos con
t oda la responsabilidad de mant ener la casa en base a las
funciones clsicas de la muj er en el domicilio; un trabajo no
r emuner ado per o exhaust i vo fsicamente, mont ono y sin
grandes posibilidades de superaci n. El hombr e se vuelve
un estorbo cuando antes poda ser compa a. La pareja debe
crecer con el t i empo; debe compart i r actividades y mant e-
ner su propi o espacio; respet ar a su cnyuge dando valor a
las actividades que cada uno realiza, con aut onom a en sus
propi as decisiones. Si logramos una comuni caci n adecua-
da, podr emos hacer frente a las event ual i dades de la vejez.
Si t r at amos de dominar, sin cambiar, sin aceptar las nuevas
condiciones que nos rodean en t odos los sentidos, los con-
flictos aparecen y pueden llegar a r omper con la uni n antes
establecida.
Formal Informal Con la pareja
Hijos
Nietos
Rehabilitacin social
Actividades voluntarias
Actividades fsicas
Actividades de la vida diaria
Actividades educacionales
Actividades sociales
Actividades espirituales
Actividades ecolgicas
Actividades culturales
Actividades sociales
Actividades deportivas
Actividades sensoriales
Figura 59- 1. Panorama de la rehabilitacin.
Los hijos t i enden a t omar el lugar de los padres cuando
stos dejan de aport ar y los qui eren convertir en sus hijos en
lugar de padres; t oman decisiones por ellos; r ecomi endan o
i mponen sus juicios; no respet an sus pensami ent os y los r o-
les cambi an. La relacin con nietos y en la act ual i dad con
bisnietos vara de persona a persona; algunos los t rat an con
mucho cario y en otros con gran reserva; es i mpor t ant e
sealar que la relacin se basa en la comuni caci n, por lo
que en lo que respect a a la rehabilitacin social de la fami-
lia, lo i mpor t ant e es favorecer y abrir canales de comuni ca-
cin ent re las diferentes generaciones.
Las actividades propuest as deber n analizarse en cada
comuni dad y de acuerdo con las caractersticas de las perso-
nas que viven en la mi sma, hay que desarrollar programas
integrales que se adapt en a sus necesidades y expectativas.
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60
Actividad fsica
Abel Jess Barragn Berlanga
INTRODUCCIN
Los beneficios de la actividad fsica regular se han conoci do
desde la antigedad, pero no fue hast a la segunda mi t ad del
siglo XX cuando se obt uvi eron los pri meros report es cien-
tficos que los han comprobado. Para el deceni o de 1970-79
se t en a ya suficiente i nformaci n para r ecomendar activi-
dad fsica vigorosa dur ant e por lo menos 20 mi n tres o ms
das a la semana para mejorar la capacidad cardiorrespiratoria.
A partir de ent onces se han obt eni do resultados y r ecomen-
daciones al respect o para j venes y ancianos.
A pesar de que t ant o en la pobl aci n general como en el
ambi ent e mdi co se reconocen los beneficios de t ener un
estilo de vida activo, la mayor par t e de las personas t i enen
un estilo de vida sedentario. Se estima que en EUA 60% de
los adultos no t i enen una actividad fsica regular, y 25% nunca
part i ci pan en actividad fsica alguna. Esta situacin es un
pr obl ema i mpor t ant e; por ejemplo, el estilo de vida seden-
tario i mpone un riesgo mayor para enfermedad cardiovascu-
lar, lo que implica un riesgo relativo (RR) est i mado en 1.9, y
si lo compar amos con otros factores de riesgo modificables
como hi pert ensi n (RR = 2.1) y t abaqui smo (RR = 2. 5),
podemos darl e l a i mport anci a que mer ece. Adems, menos
de 10% de las mujeres mayores de 75 aos pr esent an t aba-
qui smo activo, mi ent ras que ms de 70% son insuficiente-
ment e activas.
Tambi n es i mpor t ant e reconocer que an existen du-
das ent re algunos mdi cos acerca de la ut i l i dad del ejercicio
como prevenci n o t r at ami ent o de algunas enfermedades
en los pacientes ancianos. Estas dudas existen probabl ement e
por la gran variabilidad con la que se utilizan los t rmi nos
"ejercicio" y "actividad fsica". Para habl ar del efecto del ejer-
cicio, debemos especificar la modal i dad, la dosis (frecuencia
e i nt ensi dad), el t i empo de duraci n y la adherenci a al pr o-
grama de ejercicio; adems es necesario relacionarlo con una
enfermedad, un s ndrome o un cambi o fisiolgico deseado.
Es necesario t ener en cuent a que son diferentes el t i po y la
dosis de ejercicio que se requi eren para i nt erveni r en distin-
tas enfermedades, as como si se destina a t rat ami ent o o a
prevenci n.
Los diferentes tipos de ejercicio que se han r ecomenda-
do para los adultos mayores son los ejercicios aerbicos, los
que aument an la fuerza, los que mej oran el bal ance y los
que mejoran la flexibilidad. La recomendaci n de algn t i po
en especial depende del objetivo que se persiga. En general,
el que es ms sencillo de realizar, con muy buenos resulta-
dos y pocos riesgos es cami nar (aerbico), aunque existen
indicaciones especficas para cada t i po de ejercicio.
BENEFICIOS PROPORCIONADOS
POR EL EJERCICIO
Lo pr i mer o que debemos ent ender es a qui n beneficia ms
el ejercicio. Se ha encont rado que aquellos que reci ben ms
beneficios de un programa de ejercicio moder ado son los
adultos mayores frgiles, pues los benefician en los aspectos
fisiolgicos, metablicos, psicolgicos y funcionales, lo cual
cont ri buye a elevar la calidad de vida en esta poblacin, ya
que a los adultos mayores no frgiles que estn cerca de
100% de funcionalidad slo los ayudar a conservarse fun-
cionales, per o a una per sona que t i ene un cambi o, por
ejemplo, de 30 a 50% de funcionalidad, s le supone un gran
cambio.
Los beneficios proporci onados por el ejercicio los po-
demos clasificar como beneficios en los cambi os propi os del
envejecimiento, en la prevenci n y en el t rat ami ent o.
CAMBIOS PROPIOS DEL ENVEJECIMIENTO
El ejercicio pr oduce una amplia gama de beneficios en algu-
nos cambi os propi os del envejecimiento, pri nci pal ment e en
la capaci dad para ejercitarse (capacidad aerbica mxi ma,
respuest a presora al ejercicio, elasticidad tisular, fuerza mus-
cular, coordi naci n mot ora, t i empo de reaccin, capaci dad
enzi mt i ca oxidativa y glucoltica, y en la mar cha) ; en la
funcin cardiovascular (gasto cardiaco mxi mo, reactividad
609
610 Geriatra
(Captulo 60)
endotelial, flujo sanguneo muscul ar mxi mo, densidad ca-
pilar, distensibilidad arterial, sensibilidad vascular a la insulina,
hemat cr i t o y vol umen plasmtico, y la funcin de los baro-
rrecept ores); en la funcin pul monar (flujos mxi mos); en
el estado nut ri ci onal (gasto energtico total, efecto t rmi co
de la comi da, agua corporal total, electrlitos corporales t o-
tales, sntesis proteica, t i empo de trnsito intestinal y apetito)
y en ot ros muchos aspect os (cont rol glucmico, cont rol
lipdico, tolerancia a calor o fro, sueo REM y cognitivo,
ent r eo r os ) .
PREVENCIN
La actividad fsica t ambi n nos puede ayudar a prevenir al-
gunos trastornos: cardiopata isqumica, deterioro funcional,
osteoporosis y cadas. Se ha encont rado que en paci ent es
mayores de 65 aos el hecho de t ener actividad fsica i nt en-
sa en el t i empo libre (nadar o t rot ar) puede reduci r el riesgo
de eventos coronarios (RR = 0. 36). Tambi n se ha observa-
do la reducci n del riesgo de eventos coronarios en pacientes
con moder ada actividad ocupaci onal y actividad t ot al dia-
ria. La relacin ent r e la cant i dad de actividad fsica y la
prevenci n de la cardiopata i squmi ca se caracteriza por
una relacin positiva dosis-respuesta ent re t odos los niveles
de actividad fsica. Se conoce que t ambi n en la prevenci n
secundaria cardiovascular el ejercicio es muy til, pues se
ha visto que r educe l a mort al i dad t ot al hast a en 27%.
En relacin con el det eri oro funcional, Brach y sus cola-
b o r a d o r e s r e p o r t a r o n l os r e s ul t a dos de un e s t udi o
prospect i vo de 14 aos en el cual evaluaron a 229 mujeres
con edad pr omedi o de 74.2 aos al inicio del mi smo en re-
lacin con la actividad fsica que realizaban a diario, y en-
cont raron que existe una relacin directa ent re l a cant i dad
de actividad fsica realizada y la funcionalidad (actividades
de la vida diaria, vel oci dad de la mar cha y una pr ueba de
desempeo fsico). Las met as al establecer un rgi men de
ejercicio con el fin de preveni r la prdi da de funcionalidad
deben ser: cambi ar el hbi t o del sedent ari smo a un estilo de
vi da m s act i vo; modi f i c a r f act or es de r i es go pa r a
di s f unc i ona l i da d y e n f e r me d a d e s r e l a c i ona da s con
disfuncionalidad (p. ej., obesidad visceral, sarcopenia, hiper-
tensin, dislipidemia, resistencia a la insulina); mant ener o
mejorar la capaci dad fsica en t odos los domi ni os (fuerza,
capacidad aerbica, bal ance y flexibilidad); y mejorar el fun-
ci onami ent o psicosocial.
Ot r o aspecto i mpor t ant e es el papel del ejercicio en la
prevenci n de dos de los factores de riesgo ms i mport ant es
para fracturas: osteoporosis y s ndrome de cadas. Se ha en-
cont rado que mant ener un estilo de vida activo aument a
poco la densi dad sea, pero lo ms i mpor t ant e es que det i e-
ne la prdida sea que se presenta con la inactividad. Tambin
podemos preveni r las cadas, en especial con ejercicios que
mej oran el balance, y de stos, el que ha demost rado dismi-
nui r el nmer o de cadas de maner a significativa es el tai
chi; en ot ro estudio se demost r que se puede di smi nui r el
nmer o de cadas con una i nt ervenci n de diferentes ejerci-
cios (flexibilidad, bal ance y resistencia).
El aspect o prevent i vo es uno de los ms i mpor t ant es en
relacin con el ejercicio, pues implica un efecto benfico en
numerosos aspectos de la salud, siendo una modificacin de
uno de los factores de riesgo que es reconoci do en ml t i pl es
patologas: el sedent ari smo. Apar t e de los efectos prevent i -
vos menci onados antes, t ambi n ejerce efecto prevent i vo y,
en ocasiones, t eraput i co en cncer de colon, obesidad, dia-
bet es mellitus t i po 2, hi pert ensi n arterial y la salud ment al ,
en especial en depresi n. Adems se ha encont rado que re-
duce l a mor t al i dad por cual qui er causa y l a de ori gen
cardiovascular.
TRATAMI ENTO
El ejercicio puede ser utilizado para el t r at ami ent o de ml -
tiples patologas, aunque el tipo, la i nt ensi dad (dosis) y la
met a del ejercicio varan segn la enfermedad. Al gunas de
las enfermedades que pueden incluir ejercicio en su trata-
mi ent o son la artritis, el i nsomni o crnico, la enfermedad
pul monar obstructiva crnica, la insuficiencia renal crnica,
la insuficiencia cardiaca congestiva, la enfermedad corona-
ria, la depresin, la hipertensin, la obesidad, la osteoporosis,
la enfermedad vascular perifrica y la estasis venosa. Por
ejemplo, para tratar la insuficiencia cardiaca, en la cual se
i nt ent a mejorar la tolerancia al ejercicio y evitar la caquexi a
cardiaca, los ejercicios a realizar (segn tolerancia) son los
aerbicos y los de fuerza. Ot r o ej empl o claro es la ost eopo-
rosis, en la cual la met a es prevenir cadas y evitar la resorcin
sea medi ant e ejercicios aerbicos, de fuerza y de balance.
En cuant o al i nsomni o crnico, la met a es mejorar su ciclo
sueo-vigilia, para lo cual se recomi endan ejercicios de fuer-
za y aerbicos, pero lo ms i mpor t ant e es que se realicen
por la t ar de (no por la noche) para maxi mi zar los efectos. Es
i mpor t ant e hacer not ar que para utilizar el ejercicio en el
t rat ami ent o de las enfermedades es necesario t ener un am-
plio conoci mi ent o de los riesgos que puede i mponer el
ejercicio en ese paci ent e en particular, para as indicarlo de
una manera adecuada, pues como vemos, no slo es necesa-
rio conocer el t i po de ejercicio, sino t ambi n la dosis y el
t i empo en que se debe realizar, per o esto se analizar ms
del ant e en el apart ado de la prescripcin del ejercicio. Para
t ener una mej or idea de cmo utilizar el ejercicio como tra-
t ami ent o de diversas enfermedades, se recomi enda la lectura
del trabajo realizado por la Dra. Fiatarone Singh.
EVALUACIN PREVIA A INCREMENTAR
LA ACTIVIDAD FSICA
Uno de los t emor es al prescribir ejercicio o aument o en la
actividad fsica a paci ent es de la t ercera edad es el riesgo de
sufrir un infarto de miocardio. En este sentido, se ha encon-
t rado que en una muj er de 79 aos el iniciar un programa
de ejercicio vigoroso (6 o ms MET o frecuencia cardiaca >
70% de la frecuencia cardiaca mxi ma) (1 MET = Equiva-
l ent e met abl i co = tasa met abl i ca en reposo = 3.5 mL 0
2
/
kg x mi n, se usa para est i mar el costo metablico, es decir, el
consumo de oxgeno) t res veces por semana puede incre-
ment ar el riesgo de infarto de mi ocardi o durant e el pr i mer
ao de 1.3% a 1.6%, y en un hombr e de 90 aos de 3. 9% a
4. 8%, aunque despus del pr i mer ao el riesgo de que se
Actividad fsica 611
desarrolle un infarto de mi ocardi o dur ant e un esfuerzo dis-
mi nuye y se neut r al i zan esas m ni mas el evaci ones. Si
t omamos en cuent a que esto sucede con ejercicio vigoroso,
ent onces el ejercicio moder ado pr oduce m ni mo o ni ngn
i ncr ement o en el riesgo de infarto de miocardio, y como
hab amos visto previ ament e, el ejercicio moder ado pr oduce
una reducci n en la mort al i dad por cual qui er causa y por
eventos coronarios.
La evaluacin previa a iniciar un programa de ejercicio
debe incluir una historia clnica compl et a, en la que se con-
t empl en evaluacin del riesgo cardiaco, uso de medi cament os
y expl oraci n fsica, con evaluacin de la capaci dad para
moverse (probl emas articulares, muscul ares u seos). Ade-
ms debe compl ement ar se por un ECG. En ocasiones es
necesario realizar una pr ueba de esfuerzo; las r ecomenda-
ciones para saber en qu casos se requi ere antes de iniciar
un programa de ejercicio son diferentes segn la i nt ensi dad
del que se va a realizar:
Moderado: enfermedad cardiaca, pul monar o met ab-
lica conocida; uno o ms de los siguientes signos o sn-
t omas: dolor o mol est i a precordial, disnea en reposo o
con m ni mo esfuerzo, mar eo o sncope, or t opnea o dis-
nea paroxstica noct urna, edema de tobillos, pal pi t a-
ciones o taquicardia, claudicacin i nt ermi t ent e, soplo
cardiaco conoci do y fatiga o disnea con actividades
usuales.
Vigoroso: uno o ms de los siguientes factores de ries-
go: historia familiar de infarto de mi ocardi o o muer t e
sbita; t abaqui smo activo, hi pert ensi n, hi percol est e-
rolemia, di abet es mellitus, sedent ari smo y edad mayor
a 40 aos.
T Ti empo: 10 a 15 mi n de cal ent ami ent o y de enfria-
mi ent o; al menos 20 mi n de ejercicio.
T Ti po de actividad.
En los adultos mayores frgiles se pueden aplicar los mis-
mos principios para la prescripcin, aunque la actividad a
realizar depende de las habilidades funcionales preservadas,
los recursos y, lo que es ms i mport ant e, de aquellas activi-
dades que le ofrecen mayor diversin y pueden ser sostenidas.
Si el movi mi ent o de t odo el cuerpo est limitado, ent onces
el paci ent e debe iniciar con movi mi ent os de una ext remi -
dad (superior o inferior) desde una posicin estacionaria. Es
apropi ado indicar una combi naci n de ejercicios (resisten-
cia + bal ance + aerbi co). Ejercitarse como actividad grupal
mej ora la adherencia, la socializacin y la ret roal i ment aci n
por los compaeros. Para conocer ejemplos de los diferentes
t i pos de ejercicio (fuerza, balance, aerbico y de flexibili-
dad) es r ecomendabl e leer el manual l l amado El ejercicio y
su salud, su gua personal para mantenerse sano y fuerte, cor-
tesa del Instituto Nacional sobre el Envejecimiento, al cual se
t i ene acceso gratuito en la siguiente direccin de i nt ernet :
ht t p: / / www. ni apubl i cat i ons. or g/ pubs/ ej er ci ci o/ i ndex. asp
(en espaol); de manera especfica, en el cuart o cap t ul o es
en donde se ejemplifican con dibujos los diferentes t i pos de
ejercicio y se dan indicaciones precisas de la forma de rea-
lizarlos.
CMO CONVENCER DE UN CAMBIO
DE HBITOS (EJERCICIO)?
LA PRESCRIPCIN DE UN PROGRAMA
DE EJERCICIO
En el adul t o mayor la prescri pci n debe especificar que al
inicio el ejercicio (de cual qui er t i po) debe practicarse en
baja intensidad, frecuencia y t i empo, en especial en perso-
nas sedentarias, y aument arl o de maner a progresiva hast a la
i nt ensi dad indicada. Es muy til y seguro t ener un ent rena-
dor capaci t ado o un t er apeut a fsico, de tal maner a que se
pueda di smi nui r el riesgo de lesiones y evaluar el t i po de
ejercicio que el paci ent e puede realizar segn sus capacida-
des fsicas y mot oras.
Las recomendaci ones especficas para el ejercicio en el
adul t o pueden resumi rse en lo siguiente: es necesario acu-
mul ar al menos 30 mi n (en una sesin sola o dividida en
hast a tres) de actividad fsica (no necesari ament e ejercicio)
moder ada la mayor a de (y de preferencia t odos) los das de
la semana.
Podemos utilizar una nemot ecni a para la prescripcin,
y sta es FITT:
F Frecuencia: al menos t res das por semana.
I Intensidad: debi do a que en general no se necesita prue-
ba de esfuerzo, tiene mayor adherencia y hay menos
lesiones; se recomi enda iniciar con ejercicio moderado.
Ahor a que sabemos de la ut i l i dad del ejercicio y de su ade-
cuada prescripcin, es i mpor t ant e saber cmo convencer al
paci ent e de que cambi e su estilo de vida sedent ari o a uno
ms activo. Para esto ut i l i zaremos dos mt odos para cam-
bios de hbi t os y que son compl ement ari os: los estadios del
cambi o de Prochaska y la propi a eficacia de Bandura.
Los e s t a di os del c a mb i o s e gn Pr o c h a s k a s on:
pr econt empl aci n, cont empl aci n, pr epar aci n, accin,
mant eni mi ent o y recada. En relacin con la actividad fsica,
los diferentes estadios se pueden describir corno sigue:
Precontemplacin: No est interesado en iniciar ahora o
en un futuro prxi mo algn programa de actividad fsica.
Cont empl aci n: Est pensando acerca de iniciar ahora
o en los prxi mos seis meses algn programa de activi-
dad fsica.
Preparacin: Qui er e iniciar en un fut uro cercano o ya
inici algn programa de actividad fsica, per o no en
una forma regular.
Accin: Ha iniciado el programa, pero t i ene menos de
seis meses en l. Se utiliza esta cifra por que antes de ese
plazo se present an la mayor part e de los abandonos.
Adems, se necesitan alrededor de cuatro meses para
observar los pri meros cambios benficos del ejercicio.
Mant eni mi ent o: Cont i na realizando la cant i dad reco-
mendada de ejercicio.
Recada: Ocur r e cuando el paci ent e abandona el pr o-
grama y puede regresar a cual qui era de las tres pr i me-
612 Geriatra
(Captulo 60)
ras fases. Es necesario evaluar la causa de la recada con
el fin de encont rar una forma de regresar a accin y
mant eni mi ent o.
Es necesario identificar en qu estadio se encuent ra el pa-
ciente y t rat ar de mot i varl o para moverse a travs de las
diferentes etapas, pues se necesitan diversas estrategias para
cada estadio y no i nt ent ar saltarse ni nguno de ellos, es decir,
si el paci ent e est en precont empl aci n, lo que ni co que se
necesita es despert arl e el inters y que ya empi ece a cami -
nar maana; si el paci ent e est en cont empl aci n, ent onces
lo que necesita es que se le refuerce la idea y se le den ejem-
plos de las actividades que puede realizar; si el paci ent e se
encuent r a en preparaci n, lo que necesita es establecer un
pl an especfico de actividad fsica y fijar una fecha de inicio;
si el paci ent e est en accin o mant eni mi ent o, ent onces ne-
cesita ret roal i ment aci n para que no abandone el programa.
En una entrevista mot i vaci onal existen cinco principios
generales: 1) expresar empat i a; 2) platicar las discrepancias
ent re el hbi t o previo y el r ecomendado; 3) evitar las discu-
siones, 4) trabajar con la resistencia, y 5) apoyar la propi a
eficacia. La propi a eficacia es un t r mi no que acu Bandura
en 1986 y es "el juicio que t i ene uno mi smo de su compe-
t enci a para t ener xito en alguna actividad especfica" y es
i mpor t ant e saber que los juicios equi vocados de la propi a
eficacia en cual qui er direccin (creerse ms o menos com-
pe t e nt e de l o que es) pue de n pr oduci r consecuenci as
adversas.
La propi a eficacia se puede modificar logrando que do-
mi nen la actividad prescrita, ut i l i zando como model o a
personas con caractersticas semejantes, con persuasin so-
cial (i ncl uyendo la conviccin del propi o mdi co de que el
paci ent e lo puede realizar) y ayudando al paci ent e a ent en-
der e i nt erpret ar su estado fisiolgico actual. Es medi ant e el
uso de los estadios del cambi o y de los cinco principios
motivacionales como es posible convencer a un paci ent e de
que inicie un programa de ejercicio o, al menos, de que
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Seccin XV
Tanatologa
Cap t ul o 6 1 . Tanat ol og a 615
61
_ _ _ _ _ _ _ T a n a t o l o g a
Carlos d'Hyver de las Deses, Amoldo Kraus Weisman
Concebi da como disciplina profesional, integra a la persona
como un ser biolgico, psicolgico, social y espiritual para
vivir en pl eni t ud. Proporci ona ayuda profesional al enfermo
t ermi nal y a sus familiares. Es una alternativa para revalorar
la vida; descansa en el pri nci pi o de la condicin mor t al de
cual qui er individuo.
El cmo ayudar a las personas a resolver la muer t e cons-
tituye una tarea ardua, y ms an donde la sociedad interfiere.
Es necesario iniciar la educaci n en la infancia, ayudando a
los nios a di smi nui r su ansiedad hacia la muert e, y cont i -
nuar con los jvenes, adultos y los propi os viejos.
La ideologa de esta disciplina versa sobre los siguientes
punt os:
a) La muer t e y el mi edo a la muer t e son fuente de mu-
chos de los probl emas humanos. Eliminar estos miedos
es dar vida: vida a pl eni t ud, vida llena de calidad.
b) El suicidio es un mal que se puede prevenir. En la
mayora de los casos, quienes t i enen ideas suicidas pre-
fieren recibir ayuda adecuada, en lugar de fabricar su
propi a muer t e.
c) Por l t i mo, de acuerdo con Kubler Ross, el amor in-
condicional es un ideal asequible.
En suma, la met a l t i ma del t anat l ogo es ori ent ar al enfer-
mo hacia la acept aci n de su realidad, acept aci n que se
t r aduce en esperanza real. En ella est cont eni do el verda-
dero sentido de la vida. Esto incluye una mej or calidad de
vida, la muer t e digna y en paz.
La educaci n para la muer t e t i ene ciertos objetivos que
vale la pena revisar; ent re ellos estn ayudar a crear en las
personas sistemas de creencias propios sobre la vida y la
muer t e, pero no en un sentido de fantasa enajenante, sino
como una revelacin nt i ma del sentido de l a muer t e que
pr esupone su acept aci n como algo natural; t i ene por obje-
tivos preparar a la gent e para asumir la muer t e propi a y la
de las personas cercanas, ensear a t rat ar en forma humana
e inteligente a qui enes estn cercanos a la muer t e; ent ender
l a di nmi ca de l a pena desde un punt o de vista muy huma-
no, donde se acent e la i mport anci a de las emoci ones ms
que cual qui er ot ro aspecto de la psicologa.
ASPECTOS LEGALES
TESTAMENTOS
La reivindicacin de la persona de seguir con l i bert ad sus
decisiones relacionadas con el proceso de morir, es una ma-
nifestacin de la i mport anci a dada al valor de nuestra cultura
occidental y expresin del principio de aut onom a, incluida
en el mbi t o de la biotica. La exigencia de la dignidad se
compr ende slo a travs del respet o a la libertad.
Las decisiones a t omar al final de la vida, requieren mayor
l i bert ad personal, t ant o en lo rel aci onado con la part e mo-
ral-religiosa, como a la disposicin de los bienes materiales.
Casos i mpor t ant es son la prol ongaci n artificial de la vida
medi ant e procesos desproporci onados o la t an menci onada
eutanasia, que ha hecho mucho rui do desde su aprobaci n
legal en algunos pases debi do a las implicaciones religiosas
y moral es que implica; as como en el pl ano jurdico un con-
flicto tico es la aprobaci n o no de la pena de muer t e, la
eutanasia es un caso parecido, ya que es la aprobaci n de la
muer t e en ciertas condiciones sin que ello implicara sancin
penal .
Debi do a los avances en la ciencia y en la tcnica, la
esperanza de vida se ha i ncrement ado, y la sociedad debe
pl ant earse el di l ema de cundo llevar a cabo ciertas accio-
nes, desde el t est ament o que seala qui n o qui nes recibi-
rn los bienes de la persona al mori r sta, as como una serie
de legados, responsabilidades que se her edan en los casos de
t ut or as hast a la posibilidad de los t est ament os vitales o do-
cument os de vol unt ades anticipadas que se refieren a la
posibilidad que j ur di cament e se ha establecido en algunos
pases en cuant o a solicitar la eutanasia o el rechazo a la
prol ongaci n de la vida por medi os desproporci onados en
circunstancias especficas, ya que la ciencia y tcnica man-
comunadas hacen posible prol ongar de maner a artificial la
vida dur ant e un t i empo i ndet ermi nado medi ant e procesos
invasivos. Es el caso de las personas que donan sus rganos,
y sus cuerpos son mant eni dos en vida artificial hast a el mo-
ment o de t ener al recept or o en lo que se pr epar a la ext rac-
cin de los rganos tiles.
615
Testamento vital
La expresi n "living will" equivale a t est ament o vital; es pr o-
babl e que Luis Kutner, abogado est adouni dense en 1967,
haya sido la pri mera persona en sugerir esta posibilidad. El
pr i mer t est ament o vital es de 1969 y fue ofrecido por el
Euthanasia Educational Council; desde esa fecha parece ha-
ber ms de 10 millones de declaraciones firmadas.
El t est ament o vital es un document o en el que una per-
sona en ejercicio de sus facultades pide se respet en sus deseos
en cuant o al cui dado de su salud a fut uro; la posicin ms
frecuent e de las personas se refiere a la no prol ongaci n de
la vida por medi os extraordinarios.
La finalidad del t est ament o vital es rechazar el consen-
t i mi ent o informado de un t rat ami ent o det ermi nado, cuando
el paci ent e no pueda t omar la decisin. Los objetivos de
este document o son:
a) Respetar el principio de aut onom a, finalidad tica de
las sociedades que se han det er mi nado como demo-
crticas y pluralistas.
b) Dar respal do al paci ent e sobre sus det ermi naci ones y
deseos, para el final de la vida; asimismo, es un medi o
jurdico para que la ley ot orgue fuerza legal a lo deci-
di do con antelacin.
c) Defender al profesional mdi co (objetivo secundario)
cuya i mport anci a va en aument o, ant e las diferentes
posiciones legales en casos especficos.
Este t i po de document os busca la "muert e digna" de los pa-
cientes que se encuent ran bajo condiciones fsicas o ment al es
incurables o irreversibles y sin expectativas de curacin. Qu
implica la muer t e digna?
Cal i dad de vida.
At enci n adecuada.
Ayuda para resolver probl emas.
Mori r rodeado de gent e cariosa.
No ser objeto de experi ment aci n.
Respet ar y darle gusto al paciente.
Presentarle opci ones reales.
No dar expectativas falsas.
De acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud (OMS),
existen una serie de derechos de los paci ent es t ermi nal es:
Vivir hasta un mxi mo pot enci al fsico, emocional, psi-
colgico, espiritual, social y ocupaci onal .
Tener derecho a vivir en forma i ndependi ent e y en es-
t ado de alerta.
Expresar sus emoci ones y sent i mi ent os en t odo mo-
ment o (aut onom a).
Tener derecho a aliviar sus sufrimientos fsicos, emo-
cionales, espirituales y sociales.
Conocer t odo lo concerni ent e a su enfermedad, su es-
t ado de salud, el diagnstico y su pronst i co.
Poder ser at endi do por profesionales sensibles a sus ne-
cesidades y t emores, compet ent es en su campo y segu-
ros de lo que hacen.
Poder ser el eje principal de las decisiones que i ncum-
ban a sus cui dados relacionados con la et apa final de su
vida.
Tener derecho a que no se prol ongue el sufrimiento
por t i empo indefinido, ni se apl i quen medi das ext re-
mas y heroicas para sostener sus funciones vitales.
Tener derecho a no mori r solo.
Mori r sin dolor, con dignidad y apaci bl ement e dent ro
de lo posible.
En general las instrucciones de los t est ament os vitales se
aplican a una condi ci n t ermi nal , bajo un est ado de incons-
ciencia o en los casos donde existe dao cerebral irreversible;
o en donde el paci ent e no cuent a con la posibilidad de ejer-
cer sus derechos de decisin de manera directa.
Esto debe hacerse t eni endo en cuent a el respet o de los
derechos humanos de cada paciente, los cuales son menci o-
nados por la OMS.
Los t est ament os vitales que se conocen son ml t i pl es:
se pueden clasificar en t res t i pos:
Los de procedenci a religiosa (p. ej., Asociacin Nor t e-
ameri cana de Hospi t al es Catlicos, de Hospi t al es Prot es-
t ant es e incluso organismos de conferencias episcopales).
stos se inspiran en el ement os especficos sobre el sentido
de la vida y la muer t e, ent re otros punt os.
Los de origen en grupos profesionales como la Asocia-
cin Nort eameri cana de Salud Pblica. En stos los detalles
son ms explcitos desde el punt o de vista mdico, enume-
rando una serie de cui dados o t rat ami ent os no adecuados
para la ment al i dad de un bi en mori r y para lo que se niega el
llevarlos a cabo o se indica que no deben iniciarse, ya que se
consideran intiles o ftiles, as como las situaciones que no
se qui ere padecer en los l t i mos das de la vida.
Por l t i mo t enemos los educativos, como los de la So-
ciedad para el Der echo de Mori r Di gnament e, que suelen
menci onar en forma general las disposiciones que se desean;
inclusive menci onan la decisin de eutanasia (prohibida ju-
r di cament e en nuest ro pas).
La adopci n de este t i po de document o no est ext en-
dida a nivel mundi al ; es reconoci do en pases como EUA,
Canad, Australia y Di namar ca. Son muchas las opiniones,
los adept os y los det ract ores de los t est ament os vitales. La
discusin de su validez, la tica y la necesi dad de una legis-
lacin es un t ema irresuelto.
Desde el punt o de vista filosfico se di scut en la tras-
cendencia y conceptos en el cont ext o de una distincin ent re
muer t e y fallecimiento, ent re el significado de la vida o vivir
sin calidad o el prol ongar el proceso de muer t e. El debat e es
indivisible del concept o de eutanasia.
La eutanasia ha t rat ado de dividirse en activa y pasiva,
donde el actuar di r ect ament e es considerado homi ci di o por
las leyes mexi canas as como en muchos pases, sin contar,
por supuesto, la Iglesia Catlica; la eutanasia pasiva corres-
ponde a la no aplicacin de t rat ami ent os, la no asistencia
que facilitaran que el paci ent e muera; algunos consideran
la eutanasia pasiva como el "dejar a la nat ural eza hacer su
trabajo al final de la existencia". Asi mi smo t i ene la finalidad
de limitar la posibilidad del encarni zami ent o t eraput i co.
El t est ament o vital puede llegar a ser de utilidad, y las
caractersticas jurdicas del mi smo debern establecerse en
forma correct a y bajo consenso de las diferentes fuerzas
polticas, educativas y religiosas. Mi ent ras t ant o, sigue sien-
do un document o sin validez oficial legal, mi ent ras no cam-
bien, se modi fi quen o se acept en las leyes que lo i mpl emen-
Tanatologa 617
t en en Mxico, o se t ome en consideracin en forma indivi-
dual y acorde con la familia y el equi po de salud a cargo del
paci ent e; con el paso del t i empo deber considerarse como
un document o que seala la decisin del paci ent e sobre su
propi a existencia y el derecho que como individuos t ene-
mos sobre nosot ros mismos, dando por hecho l a l i bert ad de
escoger nuest ro camino.
Testamento jurdico
Pl ant eado como el document o oficial que represent a la vo-
l unt ad del fallecido, se expresan en l la finalidad que deber
darse a las pert enenci as de la persona, as como la forma de
utilizarse o asignarse a cada uno de los menci onados en el
document o. Es la base en la que l egal ment e se di spone de
cual qui er bi en que existiera en vida, per mi t i endo modificar
la nomi naci n de los bienes ant e las aut ori dades correspon-
dientes. Para su realizacin, lo ni co que debe hacerse es
present arse ant e un not ari o pblico, el cual por lo general le
dar las indicaciones pert i nent es para el llenado de un for-
mul ari o a la persona; en algunos casos es necesario que
verifique el estado ment al de sta, demost r ando as su capa-
cidad de decisin. Post eri orment e el not ari o realizar el
escrito que ser firmado y por l t i mo lo registrar ant e las
aut ori dades pert i nent es para que se establezca la legalidad
t ot al del acto de testar. Se considera un acto rel at i vament e
sencillo y fcil de efectuar.
Puede llegarse a modificar el cont eni do de los t est amen-
t os medi ant e la realizacin de ot ro prot ocol o j ur di co igual,
cuant as veces sea necesario o se desee.
MUERTE Y DUELO EN EL ANCI ANO
MUERTE
La muer t e es la i nt errupci n de la vida, i ndi cada segn la
Ley General de Salud por la ausencia compl et a y per ma-
nent e de conciencia; l a falta per manent e de respi raci n
espont nea; la ausencia de percepci n y respuest a a los est-
mul os ext ernos; la falta de los reflejos medul ares, la atona
de t odos los mscul os; el t r mi no de la regulacin fisiolgi-
ca de la t emper at ur a corporal; el par o cardiaco irreversible,
y la ausencia t ot al ,de la actividad cerebral y del resto del
sistema nervioso.
Significado de la muerte
El sent i do de la muer t e se encuent ra en la vida mi sma. En
cuant o sabemos que vamos a morir, dirigimos nuest ros es-
fuerzos hacia la vida vivida con i nt ensi dad. El mori r nos
ensea a amar, querer, recordar, ser y estar. La muer t e pos-
t ergada hacia la et erni dad no puede sino const i t ui r el ms
absurdo de los absurdos.
La vida cobra sent i do en cuant o se ve como un cami no;
mori r es cambi ar de estado y el bi en mori r puede ser ent en-
I dido en t rmi nos de desprenderse fi nal ment e de t odo lo
mat eri al que nos confina a este mundo para facilitarnos el
paso a la et erni dad. El bi en mori r es estar di spuest o con
humi l dad a despedirse de la vida, entregar la existencia que
nos fue dada, sin rencores ni arrepent i mi ent os, sin culpa y
sin dolor. Por qu vivir si sabemos que vamos a mori r? Por-
que en la vida encont ramos el significado de la existencia y
en la muer t e hal l amos el significado de la vida; el convenci -
mi ent o de nuest ra muer t e nos i mpul sa a trabajar, a hacer, a
producir, amar, sin posponer nuest ro destino. La presencia
de la muer t e nos pone frente a nuest ra responsabilidad, que
es la de hacer de la vida el sentido mi smo de la existencia.
Enfrentar la muerte
La forma en que nos di spongamos frente a la muer t e defini-
r nuest ro proceso de muer t e qu es la muer t e, sino un
nacer a otra cosa? Como pl ant ea Kbler-Ross: "la muer t e no
es ms que un pasaje hacia otra forma de vida".
Kbler-Ross, despus de realizar una cant i dad de estu-
dios sobre enfermos terminales, dio a conocer la existencia
de cuat ro etapas de la muer t e y la agona, las cuales son:
1. Negaci n: cuando una persona se entera de que sufre una
enfermedad mort al , su pri mera reaccin es la negacin,
mecani smo de defensa que ante la evidencia nos hace decir
"No puede ser"; la persona busca otras opciones, nuevas
evidencias que demuest r en el error; cambi a de mdi co;
pi de nuevas pruebas. . . La negacin es un mecani smo nor-
mal que nos ha acompaado a lo largo de t oda nuest ra
existencia, forma par t e de nosotros.
2. Ira o enoj o: cuando el enfermo ve la realidad se rebela
contra ella, y se realiza la pr egunt a por qu yo?: "Qu
injusto es que me t oque a m morir"; qui ere t ener l a vida
de los dems; nada le parece bi en, nada le gusta ni lo con-
forta. Todo lo que ve le causa molestia; recordar su estado
le i nunda de enojo y rencor; esta fase se caracteriza por la
negacin de Dios; puede haber insultos. Requi eren ex-
presar este enojo o ira para poder l i berarse de la mi sma
y salir.
3. Pact o o negoci aci n: se asume la condicin, per o aparece,
una et apa de t rat ar de negociar con el t i empo; es caracte-
rstico de las personas con cncer de pul mn que promet en
ya no fumar ms con tal de t ener algunos das ms de
vida.
4. Depr esi n: sta aparece cuando se adqui ere conciencia
de que t odos las fases fracasan y que la enfermedad sigue
su desarrollo, apareci endo dependenci a parcial o total a
ciertas actividades. El dolor fsico o las hospitalizaciones
cont i nuas; los aspectos psicosociales, como la imposibili-
dad para trabajar; probl emas econmicos, familiares; la
sensacin de no ser t i l y de volverse una carga a los de-
ms faci l i t an que se i nst al e el cuadr o depr esi vo. Es
aconsejable que se exprese la angustia en vez de escon-
derse en uno mi smo.
5. Acept aci n: es necesario el paso del t i empo para superar
las etapas anteriores; muchas veces se ha t eni do que acep-
tar y resolver probl emas; las personas prefieren estar solas;
se preparan para mori r efectivamente, duer men mucho;
renunci an a la vida en paz y armon a; no suele haber ni
felicidad ni dolor; el dolor lo encont ramos en los que ro-
dean a la persona, los familiares, amigos y cuidadores.
Estas etapas no se dan en forma rigurosa, en secuencia
invariable; alguien puede mori r enojado consigo mi smo y
con el mundo, o sin j ams acept ar la muer t e por que su
amor a la vida es ms fuerte que su paz interior; por lo
general, qui en no desea mori r llegando su hora ha dejado
algo pendi ent e; resolver sus asuntos de la mej or forma
puede ser un incentivo para el buen morir.
Actitudes ante la muerte
"La muer t e no encierra misterio alguno; no abre ni nguna
puert a. Es el final de un ser humano. Lo que sobrevive de l,
es lo que ha conseguido dar de s a los dems, lo que de l se
guarda en la memor i a de otros." (Elias, 1982).
El mi edo a la muer t e es la act i t ud ms frecuent e y dol o-
rosa para la persona. Se dice que es universal e inseparable
de l a condicin humana. Puede definirse como l a i nqui et ud
ant e un peligro real. En el caso de la muert e, el peligro real
es ella mi sma. En el mundo est i mamos en gran medi da cier-
tos valores (luchar por poder, el consumir, el xito) y la
muer t e es considerada como un fracaso personal social y
sobre t odo de la medi ci na.
La negacin est fuert ement e arraigada; se asocia a la
tristeza. Debi do a esto pr et endemos alargar, aplazar o mu-
chas veces ignorar la verdad y dar falsas esperanzas. La labor
del mdi co es ayudar a compr ender que el proceso natural
de la muer t e se puede llevar mej or si se apoya uno en la
familia y los amigos; t rat ar de ayudar a que se arreglen pr o-
bl emas personales no resueltos con el t i empo y, obviamente,
ayudar en la sintomatologa que se pudi era presentar.
Percepcin de la muerte en los ancianos
La muer t e nos alcanza a t odos. Sin embargo, el orden nat u-
ral supone que se pr oduzca al final del ciclo compl et o: la
edad es el factor ms i mpor t ant e. Los ancianos suel en estar
menos ansiosos que los jvenes con respect o a la muer t e;
los amigos y los seres queri dos se pi erden; las acciones signi-
ficativas de la vida son menores; los probl emas se sienten
abrumadores y son inexplicables; algunos se sienten cansa-
dos de la vida y se ven i nundados de tristeza.
La t area de las personas de la t ercera edad es reorgani-
zar su vida, sus pensami ent os; aceptar su realidad; ver la
realidad con placer; saber vivir el present e cada da; una vida
estable y satisfactoria es la maner a ms t ranqui l a de ver la
muer t e.
El duelo ante la muerte de un anciano
En l a muer t e de los ancianos no si empre hay un apoyo ade-
cuado, como se sobreent i ende que el viejo muere, ya que
sa es la ley de la vida, lo que se busca es reanudar lo antes
posible el equilibrio emocional. Algunos piensan que el duelo
ant i ci pado debe anular el proceso de los dolientes; si bi en es
cierto que adelantarse al duel o di smi nuye las necesidades
emocionales, no significa que el final no sea duro y pesado
para el dol i ent e ms cercano.
En muchos casos, se espera un duel o de horas o das, un
duel o acelerado sin asomo de sufrimiento, que per mi t a la
rei ncorporaci n a la vida sociolaboral; un duel o sin dolor y
sin act i t udes depresivas, sin conversaciones compart i das so-
br e sent i mi ent os arrolladores y sin enfrent ami ent os con
nuest ros t emor es y miedos.
Debemos afirmar que en l a muer t e del padr e anciano
t ambi n existen las tristezas y t emores, los reproches y las
culpas. Se evita el recuerdo; nos pr egunt amos si su vida ha-
br servido de algo y si algn da lo veremos de nuevo. Hay
que permi t i r que el duel o madur e y se realice. Un duel o
requi ere energa fsica y emoci onal , ya que hay que hacer
act i vament e cosas para una resolucin positiva del mi smo.
Ms adel ant e se habl ar con detalle del t ema.
La muerte en un anciano previamente enfermo
La muer t e a una edad avanzada o la muer t e de un nio com-
por t an en al gunos mome nt os j ust i fi caci ones bi pol ares.
Mi ent ras el anciano ha compl et ado un ciclo cronolgico, al
ni o se le ha arrebatado la vida. Sin embargo, ambos son
seres humanos con derecho a la vida. Por ello son muy i m-
port ant es los siguientes factores:
Cul t ural es: la filosofa de la vida, la formacin profesio-
nal, los pasat i empos, los intereses personales, el trabajo y la
relacin con el ambi ent e.
Interpersonales: como la capacidad de iniciativa, el pa-
pel familiar y social, los hori zont es sociales, vistos como el
servicio a los dems; las cualidades de la persona, como es la
responsabilidad y el espritu de colaboracin.
Personales: el carcter, la personalidad, la confianza en
s mismo, el realismo y el opt i mi smo como cualidad perso-
nal, la fuerza de vol unt ad.
Espirituales: su relacin espiritual con Dios, su part i ci -
pacin dent ro del ncleo religioso, la espiritualidad, la forma
de orar, la virtud, como fuent e de esperanza, fe y caridad.
Por ot ro lado, son diversos los factores i nt ernos del indi-
vi duo que explican sus reacciones: la edad, la personalidad,
su capacidad para afrontar el estrs, su visin de la vida, la
confianza en s mismo. As, los recursos personales que per-
mi t en al i ndi vi duo canalizar sus energas, diversificar el uso
del t i empo y del ambi ent e social se convi ert en en el cami no
hacia la curacin y la salud. Ent re ellos cabe destacar: la se-
renidad, la tenacidad, la fuerza de vol unt ad, los pasat i empos
personales, la eficacia, la capaci dad de iniciativa, el sent i do
de la responsabilidad, la apert ura a la amistad, etctera.
El duel o es calificado no t ant o por lo que ha sucedido al
difunto, sino por lo que le acont ece al superviviente. Por
ello los profesionales han de ser conscientes en t odo mo-
ment o de que la familia y amigos no slo necesitarn apoyo
durant e el proceso previo a la muer t e, si lo hubi ese habi do,
en el que la enfermedad pudo haber sido larga y en ocasio-
nes i nsoport abl e. Qui z se ha pr oduci do un cambi o en la
est ruct ura familiar, emoci onal o econmi ca y las relaciones
y/ o probl emas que se daban antes del proceso pueden no
slo cont i nuar sino haberse acent uado. La compa a y com-
prensi n suelen ser los mejores aliados para ayudar a la
familia y amigos durant e el proceso de duelo.
DUELO
Los seres humanos t enemos una t endenci a i nnat a a estable-
cer vnculos emoci onal es con otras personas. As consegui-
mos la satisfaccin de necesidades biolgicas (alimentacin,
conservacin de la especie, ent re otras), y psicolgicas (pro-
teccin, seguridad, afecto). Estos vnculos se desarrollan
Tanatologa * 619
desde la edad t empr ana hast a la muert e, con personas espe-
cficas que per dur an dur ant e gran par t e de nuest ro ciclo vi-
tal. Pero al ponerse en peligro, se pr oducen intensas reaccio-
nes (como el llanto y el coaccionar medi ant e el enfado] que
buscan su rest abl eci mi ent o.
Si observamos otras especies, vemos que no es precisa-
me nt e i nf r ecuent e que r espondan con agresividad a l a
separacin de sus seres queridos. Nor mal ment e, el desplie-
gue de este repert ori o de conduct as suele ser til, buscando,
de una u otra manera, que las cosas vuelvan a su cauce. As,
aunque la prdi da sea irrecuperable, el ser en duel o i nt ent a-
r acept ar y acost umbrarse a vivir sin esa persona, lo cual
lleva t i empo. A este proceso de adapt aci n se le ha denomi -
nado duel o y es uno de los peri odos de crisis ms intensos
que puede experi ment ar una persona a lo largo de su vida.
El significado de la muer t e implica el cese de la vida,
una separacin del cuerpo y el alma. As, las diversas cul t u-
ras estn dispuestas a resolver el pr obl ema del dolor de sus
mi embros, por medi o de rituales y ceremoni as; en resumen,
por medi o de espacios para elaborar l a prdi da con un gran
soport e social. Esta accin per mi t e abordar la muer t e desde
una mi rada social de reconoci mi ent o de sus mi embros, de
tal modo que se est ruct ura el dolor por medi o de tradicio-
nes y ritos que ayudan a sobrellevarlo.
Kalish (1983] destaca el i mpact o social de la muer t e y
la vi udez en el anciano. En opi ni n de este autor, las dife-
rencias de sexo son de mayor t rascendenci a en el varn
anciano, lo que es resul t ant e de factores como: las muj eres
viven ms que los hombres, se casan con hombr es ms vie-
jos que ellas y hay ms viudos que viudas que se vuelven a
casar. Es posible que algunos encuent r en relaciones que ali-
vien el sent i mi ent o de privacin sin reduci r el de prdi da y
dolor: en forma inversa, otros no experi ment arn dolor y
pueden estar en cierta medi da felices de que una relacin
por mucho t i empo indeseada haya cesado; no obstante, pue-
den sentirse privados por la ausencia de una persona no
especi al ment e amada.
Cuando muer e el cnyuge, las viudas de edad avanzada
no parecen t ener un aument o significativo en l a incidencia
de enfermedades f si cas como los hombr es viudos ms j ve-
nes; a este hecho se le llam "ensayo de viudedad". Puede
ocurrir en la medi ana edad o incluso en aos anteriores: la
muj er anticipa lo que ser su vida al llegar a quedarse viuda.
De este modo puede experi ment ar algunos probl emas emo-
cionales de la vi udez antes de que ocurra en realidad. Los
hombr es i ndudabl ement e experi ment an un fenmeno com-
parable, per o de acuerdo con Kalish, con menor frecuencia
y menor i nt ensi dad.
Las viudas t i enden a la socializacin con otras mujeres;
segn ciertos estudios, 38% de las viudas t en an menos acti-
vidad social despus de mori r sus parejas, 4 3 % no t uvi eron
cambio y 12% refirieron t ener ms actividad social. Los hom-
bres llegan a t ener relaciones con algunas viudas y unas pocas
con otros hombr es de sus edades y condi ci n similar; sin
embargo, los probl emas de los hombr es viudos aparecen al
enfrentarse a la vida diaria y las actividades del hogar a las
cuales no se hab an enfrent ado y donde casi nunca t uvi eron
experiencia.
El luto es como un periodo de noviazgo, pero a la inversa,
en que la viuda o el hombr e empi ezan a reduci r los senti-
mi ent os emoci onal es que existieron en la relacin con el
cnyuge muer t o. Con frecuencia algunos tipos de uni n o
de apego cont i nan por t i empo indefinido. Se debe destacar
la prdi da de roles o potenciales sociales; como se acost um-
braba aceptar parejas en ciertos ncleos sociales y no personas
solas, estas l t i mas son relegadas a otras condiciones.
Por otra parte, al enfrentar un duelo, hay dificultad para
manej ar los el ement os de la propi a situacin como par t e de
la fase inicial de choque y at urdi mi ent o. Con frecuencia,
quienes lo sufren no saben reiniciar las actividades de la vida
diaria que abandonaron antes de la muer t e de su ser queri -
do. Una gran par t e de estos probl emas deriva del propi o
estatus, que les deja libre la posibilidad de ser t rat ados con
demost raci ones de pesar, sin i mpor t ar cmo haya sido su
compor t ami ent o inicial.
La familia, por ot ro lado, t ampoco escapa a las dificulta-
des de interaccin que la situacin de duel o crea ent re sus
mi embros. Los mi embr os de la familia i nmedi at a t rat an de
t ransmi t i r las noticias de l a muer t e segn un orden supues-
to de informacin. De esta manera, si la persona perdi da era
i mpor t ant e para la relacin diaria con otros o con el mundo,
es probabl e que el sent i do de la vida se desbarat e o se pier-
da. Si bien la muer t e se considera un asunto familiar, el duelo
puede const i t ui r un modo de r omper las reglas generales de
convivencia; a menudo la casa de los dolientes se mant i ene
"abierta" dur ant e algunos das despus de la muer t e; debi do
a esto se mezcl an familiares, amigos, conocidos, compae-
ros y vecinos.
El proceso de resolver el duel o puede percibirse en fun-
cin de la interaccin social, significado y reest ruct uraci n
de una nueva i dent i dad, as como la const rucci n social de
una realidad diferente; la prdi da de un familiar o ser queri -
do afecta en forma grave las relaciones que se t i enen con el
mundo y con otras personas. Por esta razn, para poder en-
t ender el i mpact o part i cul ar de una prdi da es necesario
saber qu papel t en a la persona en su vida en un rea o ms
de su realidad, en su sent i do de la vida y en la confirmacin
de la i dent i dad.
El duelo se puede definir como el estado de pensamiento,
sent i mi ent o y actividad que se pr oduce por la prdi da de
una persona y que se puede asociar a s nt omas fsicos y
emocionales. Es una reaccin emoci onal que se pr oduce por
una prdi da. Es psi col gi cament e t raumt i ca. Se requi ere
de un t i empo para restablecer el equilibrio normal ; por t an-
to, es una reaccin de adapt aci n nat ural que se normal i za
con el acompaami ent o y el soport e familiar y social con los
que debemos cont ar cada uno de nosotros. La prdi da suele
enfocarse en l a muer t e de un ser querido, pero puede com-
pr ender un sin nmer o de probl emas, desde los materiales,
el desempl eo, la alteracin fsica, social o psicolgica o sim-
pl ement e la separacin de los seres queri dos sin medi ar la
muer t e de por medi o.
Toda muer t e debe ser seguida de un duelo, la elabora-
cin e integracin del acont eci mi ent o de la muer t e como
part e de la vida; debemos asimilarla hasta reconstruir la vida
sin el ser amado; se le debe recordar con amor y cario, para
poder reiniciar el desarrollo de una vida nor mal y estar en
t odas las exigencias que la sociedad i mpone.
Etapas del duelo
Fase de inicio: puede durar varias semanas, donde el
i mpact o y la i ncredul i dad de los que nos quedamos se
620 Geriatra
(Captulo 61)
pone de manifiesto; se si ent en abrumados, aturdidos,
confundidos; se pueden asociar probl emas fsicos como
nuseas, cefalea, diarreas, dolores musculares, cont rac-
t uras muscul ares y muchos otros sntomas. Se siente
uno i mpot ent e ant e l a vida.
Segunda fase: puede ir de seis meses a un ao, donde la
preocupaci n por la persona que falta persiste; el pen-
sami ent o est en el pasado; suele haber llanto, i nsom-
nio, fatiga, falta de apet i t o; en esta fase se evala emo-
ci onal ment e la relacin que se t en a con la persona
fallecida; se rescata la intensidad de las emociones com-
partidas, y se fijan los recuerdos para revivirlos t oda la
vida.
Fase final: es muy variable el t i empo que t arda en pr e-
sentarse; sabemos que se present a por que se reinician
las actividades diarias; se recuerda al muer t o con cari-
o y tristeza en vez de dolor y nostalgia. Se aprende
que hay otros valores y mot i vos para vivir y luchar.
Cuando deformamos el dolor que sent i mos por l a persona
que fallece, nos arriesgamos a vivir una pena patolgica; la
presencia de sta puede indicar que t engamos una persona-
lidad o una relacin al t ament e dependi ent e u hostil con el
fallecido. Esto pasa t ambi n en caso de muer t es t raumt i cas
o en el apoyo deficiente en ese moment o. Puede t raer con-
sigo la presencia de hiperactividad compulsiva, identificacin
patolgica con la persona fallecida, det eri oro fsico, depr e-
sin, culpa, ira, etctera.
Kbler-Ross ha l l amado la at enci n acerca de la muer t e
y la reaccin psicolgica a la mi sma. Los individuos que en-
frentan la i nmi nenci a de su propi a muer t e o la de personas
cercanas a ellos pasan por un proceso de cinco etapas: nega-
cin, ira, negociacin, depresi n y acept aci n. Se ha dicho
que estas etapas no si empre ocurren y que t ampoco lo ha-
cen de manera invariable en un orden especfico; antes bien,
las etapas que ocurran y su orden estn sujetos a influencia
i mpor t ant e de la personal i dad y act i t ud general de la perso-
na hacia la vida.
Los procesos de duel o y pena, a veces denomi nados en
conjunto luto, abarcan elementos cognoscitivos y es frecuente
que se expresen medi ant e s nt omas fsicos y psicolgicos.
Se inician con el reconoci mi ent o y acept aci n de la prdi da.
El i ndi vi duo necesita acept ar la realidad no slo i nt el ect ual -
ment e sino t ambi n desde el punt o de vista emoci onal .
Cuando slo ocurre la acept aci n intelectual, las probabi l i -
dades de i nadapt aci n emoci onal son mayores. El proceso
de duel o hace que l a persona pase de maner a sucesiva por
los estados de choque emoci onal , afliccin aguda y resigna-
cin.
Peter Marris ha consi derado al duel o como la expresin
social del luto, que por lo comn se manifiesta en los hbi -
tos o rituales religiosos, y describe la pena como la sensacin
de conflicto intenso ent re i mpul sos contradictorios: la nece-
sidad de conservar t odo lo valioso e i mpor t ant e del pasado y
al mi smo t i empo la de comenzar una vida nueva, acept ando
la prdi da sufrida. Si el proceso de pena se i nt er r umpe con
demasiada pr ont i t ud en la bsqueda de reajuste y reintegra-
cin i nmedi at os, o si se cont i na en forma i nt ermi nabl e con
una preocupaci n i ncesant e por lo perdido, el dol i ent e qui -
z nunca se r ecuper e emoci onal ment e. La pena se domi na
al abstraer lo que reviste i mport anci a fundament al en el
sujeto o persona perdi da y despus enfrentar la vida y acep-
t ar la nueva realidad.
Por lo general, se admi t e que la pena es un proceso que
se inicia con tristeza, temor, angustia e ira; se cont i na con
dolor y desesperacin, y suele t er mi nar con confianza y es-
per anza renovadas. Estas fases expresan la necesi dad de
recuperar el v ncul o con la persona o el objeto perdi dos;
incluyen desorganizacin personal y desequilibrios emoci o-
nales, y concl uyen con la reorganizacin y adapt aci n.
Como se menci on con anterioridad, el duel o y la pena
pueden relacionarse con la sensacin de prdi da como resul-
t ado de la i ncapaci dad para lograr objetivos, resul t ado de la
desilusin, privacin o fracaso, lo que genera fuerzas di nmi -
cas que presentan consecuencias de importancia. Suelen con-
t ri bui r a estados patolgicos y afectar los logros de la perso-
na. El anciano puede exper i ment ar una sensacin intensa
de prdi da como resul t ado de la di smi nuci n de su funcio-
nami ent o fisiolgico, ya sea por la edad o por una enfermedad
que di smi nuye con br usquedad las capacidades fsicas.
La prdi da repent i na por desintegracin o reubi caci n
de familias t ambi n origina un proceso de pena y angustia
intensa. Por supuesto, las ms graves consisten en la prdi da
de seres amados. El duelo y la pena por esta prdi da se com-
plican con el efecto catico del desastre, que puede incluir
las prdi das adicionales por dest rucci n de bi enes mat eri a-
les, reubi caci n en otra zona y desempl eo.
Los objetivos del duelo
1. Acept ar la realidad de la prdi da, que es el paso ms
difcil.
2. Dar expresin a los sentimientos, identificarlos y com-
prenderl os, para as acept arl os y encont r ar cauces
apropi ados de canalizacin e integracin.
3. Adapt arse a la nueva existencia sin el ser queri do.
4. Invertir la energa emot i va en nuevas relaciones.
Tipos de duelo
Ant i ci pat ori o: en caso de muer t es anunciadas.
Ret ardado: en aquellas personas que no t i enen t i empo
de ocuparse de s mi smas o escapan al dolor y a la rea-
lidad de l a muer t e del ser queri do medi ant e una hi pe-
ractividad.
No resuel t o: dura meses o incluso aos. Cual qui er re-
cuerdo o imagen, puede desencadenarl o de nuevo.
Crni co: que arrastra el dol i ent e dur ant e aos, absor-
bi do por los recuerdos, i ncapaz de rei ncorporarse a la
vida normal .
Patolgico: caracterizado por un agot ami ent o nervi o-
so, s nt omas hi pocondri acos, identificacin con el fa-
llecido o dependenci a de los frmacos o el alcohol. Re-
qui ere ayuda profesional.
Proceso de duelo
El duel o se inicia de manera i nmedi at a despus de la muer-
te de un ser queri do. La duraci n vara de persona a persona
y dependi endo del grado de i mpact o en el moment o de la
prdi da de la persona amada, por la personal i dad del indivi-
Tanatologa 621
do, y por los recuerdos i nt ernos y ext ernos que se t engan
de la persona fallecida, adems de estar t ambi n det ermi na-
do por la i dent i dad y el papel de la persona fallecida, por la
edad y sexo de la persona que sufri la prdi da, por las cau-
sas y circunstancias en que sta ocurri, y por los factores
sociales y psicolgicos que afectan al sobreviviente.
El duel o se desarrolla en etapas dinmicas: la pri mera se
denomi na" De i mpact o y perpl ej i dad o choque". sta inicia
al enfrentar la noticia de muer t e. Puede variar de mi nut os a
das y llegar a seis meses. Se i nt ent a defenderse del i mpact o
de la noticia. El anciano se enfrenta a una realidad que no
logra compr ender y que capt a t oda su atencin, por lo que
el consuelo no ser bi en recibido. Es l mi smo qui en debe
verificar y confrontar la realidad. No hay que sobreprotegerlo
ni forzarlo a realizar actividades que no quiere, ni dejarlo en
un reposo absoluto por un t i empo prolongado. Por ot ro lado,
exper i ment a sent i mi ent os de pena, dolor, i ncredul i dad y
confusin; t rast ornos del apet i t o por defecto o por exceso,
as como nuseas e insomnio. La segunda etapa se denomi na
"Rabia y culpa"; hay una angustia intensa, acompaada de
un desorden emocional. La muer t e ya ha sido aceptada como
un hecho real. El anciano comi enza un proceso de bsque-
da de qui en ya no est y empi eza a expresar sent i mi ent os
por ste.
Una t ercera et apa es denomi nada "Desorganizacin del
mundo, desesperacin y ret rai mi ent o". Esta et apa puede
durar hast a dos aos. Se i ncr ement an la pena y el llanto.
Surgen sent i mi ent os de culpabilidad, soledad, aoranza y
aut orreproche. El anciano siente coraje, lo que lo mant i ene
resentido y le i mpi de su adaptacin a la nueva realidad. Suea
con el fallecido; se aisla socialmente; present a suspiros cons-
tantes, hiperactividad o, al contrario, hipoactividad; frecuenta
los mi smos lugares que al fallecido le gustaban con el afn
de reencontrarlo. Presenta sensaciones fsicas, como estmago
vaco, opresi n en el t rax o cerrazn de la garganta; t i ene
hipersensibilidad a los ruidos, sensacin de ahogo y boca
seca; preocupaci n, sensacin de presencia del fallecido, alu-
cinaciones visuales y auditivas. No hay que esperar que el
anciano cambi e su conduct a o repri ma su tristeza; al cont ra-
rio, hay que permi t i rl e la realizacin del duelo, para que sea
capaz de enfrentar los sent i mi ent os de dolor y tristeza.
En esta et apa hay unas cierta negociacin, ya que la
persona di smi nuye la agresividad y hay una acept aci n par-
cial de la realidad. Esta transaccin se realiza, para las personas
creyentes, con Dios. Hay una pr egunt a esencial: "por qu
ahora?". Se t rat a de una fase en la que persiste algo de espe-
ranza por que el obj et o o l a ci r cunst anci a per di da sea
recuperado. En t odo caso, estarn present es de manera si-
mul t nea aspect os rel aci onados con la ausenci a real del
objeto y la fantasa de que sta es parcial y reversible.
Se habla de elaboracin del duel o cuando ya se ha acep-
t ado la pr di da y el r ecor dar a la per s ona fallecida o
actividades realizadas en conj unt o no causa dolor. El expr e-
sar abi ert ament e la pena que se siente es una act i t ud nat ural
y deseable; supone una buena salida psicolgica en t r mi -
nos de la elaboracin del duel o r eci ent ement e vivido.
Se debe acept ar la realidad de la prdi da, sufrir pena y
dolor emocional, para despus adaptarse al medi o sin la per-
sona desaparecida en el sentido de const rui r una nueva vida
estable y satisfactoria; finalmente, hay que qui t ar la presen-
cia emoci onal del fallecido deri vando la energa a otras
relaciones en el sentido de recuperar la capaci dad de amar
en un sentido ms amplio.
Factores que influyen en el duelo
La prdi da de un ser queri do se vive de maner a individual;
se han descrito cuat ro grupos de factores que se relacionan
con el duelo. Los factores psicolgicos, los recursos persona-
les, las circunstancias especficas de la muer t e y la presenci a
de factores ext ernos existentes.
Factores psicolgicos
La prdi da t i ene un significado diferente para cada persona,
ya que se perci be de maner a intensa en algunos y en otros
casi en forma de alivio. Se considera la dependenci a o i nde-
pendenci a que se ha pr oduci do a travs de la vida en su
relacin i nt erpersonal . Se deben analizar la cant i dad y cali-
dad de la relacin ent re la pareja (doliente y fallecido], lo
que implica desde el sexo hast a la edad, el t i empo de la
relacin, la personalidad y la fuerza de la uni n. Se involucra
la percepci n de lo que el que muer e vivi, la realizacin de
las actividades, la satisfaccin en la vida el cumpl i mi ent o
que dio a sus actividades. Se mezcl an las funciones como
pareja, como mi embr o de la familia y del sistema social al
que pert enec a (muchas veces significa prdi das secunda-
rias como la del rol social). En algunas condiciones donde la
relacin ya sufra probl emas se aprecia el duelo ambivalente,
ent re el sufrimiento y el alivio, aunque pueden aparecer sen-
t i mi ent os de culpa.
Los recursos personales
Al gunos de los factores a considerar son la personalidad,
carcter y salud ment al del dol i ent e; la confianza en s mis-
mo; la madur ez e inteligencia; el haber t eni do duelos previos
que le dan experiencia en la resolucin; la existencia de otras
crisis personal es no relacionadas con el fallecido; la existen-
cia de fundamentos religiosos, filosficos, culturales y sociales
individuales present es en grado variable en el moment o de
la prdi da.
Las circunstancias especficas
de la muerte
El modo y el moment o de mori r t i enen una influencia en la
maner a en que los sobrevivientes resi ent en la prdi da; es
diferente la muer t e de un anciano a la de un ni o o un adul-
to pr oduct i vo y con familia dependi ent e de l. La justicia o
injusticia resent i da cont ra la nat ural eza. La muer t e nat ural
o por enfermedad crnica t ermi nal . Un acci dent e de aut o-
mvil, un acci dent e laboral o un infarto son posibilidades
de muer t e mal acept adas y manej adas por lo abr upt o de su
present aci n. En caso de suicidio es an ms difcil su acep-
t aci n, ya que aparecen sent i mi ent os de culpa.
Los apoyos externos
La existencia de una familia uni da o con probl emas puede
ayudar o ent orpecer la elaboracin del duel o; el exteriorizar
la pena favorece la expresin, el aut ocont rol del doliente.
Existen grupos de ayuda mut ua que pueden favorecer l a
acept aci n. Un ncl eo social fuerte y uni do donde la com-
paa se mant i ene y el apoyo reci bi do es const ant e per mi t e
una mejor elaboracin del duelo.
La resolucin del duelo
La duracin del duel o es variable y depende de los factores
que se han menci onado, ya que influyen en la respuest a in-
dividual; hemos di cho que en las personas adultas mayores
puede durar de 6 a 12 meses, t i empo que se considera nor-
mal; sin embargo, algunos aut ores han menci onado hast a
t res aos para la resolucin compl et a; no obstante, algunas
personas siguen perci bi endo alteraciones t oda la vida hasta
su propi a muer t e. Podemos citar dos signos concret os de
recuperaci n cuando la persona puede habl ar y recordar al
ser queri do con nat ural i dad, sin llorar, y cuando se estable-
cen nuevas relaciones significativas y se han acept ado' nuevos
ret os en la vida.
REACCIONES ATPICAS
La intensidad y duracin de las reacciones distinguen al duelo
nor mal de ot ro anormal . La anormal i dad aparece cuando se
bl oquea y el dolor no desaparece. Las act i t udes de rechazo;
los sent i mi ent os de rabia, cul pa y tristeza no se resuelven.
Los mecani smos de defensa utilizados no son funcionales y
se retrasa el proceso de creci mi ent o personal y de madur a-
ci n. Los mecani s mos de r echazo, fijacin, r epr esi n,
aislamiento, regresin o somat i zaci n persisten o son mane-
j ados de maner a i nadecuada dur ant e muc ho t i empo.
DUELO PATOLGICO
Se considera que un duel o es anormal cuando hay retraso,
ausencia del mi smo o si ste se prol onga o es muy i nt enso;
en ocasiones llega a asociarse con depresi ones t an impor-
t ant es que llegan al suicidio. Ello significa que el dol i ent e es
i ncapaz de superar la prdi da, o que existi un gran apego
con la pareja; dent ro de la sensacin estar pr esent e la culpa
("no hice", "dej de hacer"), sent i mi ent os de inutilidad, de-
t eri oro funcional y en algunos casos puede llegarse a las
alucinaciones.
VIUDEZ EN LA TERCERA EDAD
La vi udez en esta et apa est acompaada de la soledad, en-
t endi da como la crisis que se pr oduce por la prdi da de
personas queridas. sta es una de las experiencias ms duras
a las cuales se ve enfrent ado el viejo: el hecho de perder al
ser con qui en ha compar t i do una larga et apa de su vida. Es
i mpor t ant e el papel que desempean los hijos en esta situa-
cin, ya que son ellos qui enes deben t rat ar de aliviar esta
soledad. Dur ant e el pr i mer ao de condol enci a o duelo, el
cnyuge puede estar depri mi do, angustiado y hast a t ener
reacciones fbicas, lo que no implica necesari ament e el he-
cho de estar desarrollando un cuadro patolgico.
Cabe destacar el hecho de que debi do a que la esperan-
za de vida de los hombres es menor y stos suelen ser mayores
que sus esposas, la situacin de vi udez es ms nor mal ent re
las mujeres mayores, lo cual acarrea una serie de conflictos,
no slo por la muer t e del cnyuge sino adems por el hecho
de t ener que enfrentar a solas la vida. Por lo general el hom-
bre ha sido el principal aport ador del sust ent o familiar; su
muer t e implica cambi os i mpor t ant es en el nivel de vida.
Incluso el despert arse adqui ere ot ro significado cuando nos
damos cuent a de que a nuest ro lado ya no hay nadie. Las
mujeres viudas apr enden a funcionar en su propi a casa sin
la presencia de su mari do. Ellas adems enfrentan numer o-
sos factores de estrs que desafan los recursos adaptativos.
La mayor a de las muj eres siente que la prdi da del esposo
es una prdi da de apoyo emoci onal . Por su part e, los hom-
bres viudos t i enden a sufrir de intensa depresi n luego de la
muer t e de sus esposas, lo cual se t r aduce en la bsqueda
rpi da de una nueva pareja para casarse o para reempl azar
el apoyo perdi do. Coln Parkes (1972) asevera que: "aun
cuando las palabras siguen siendo las mismas, cambi an de
significado. La familia no es lo que era, ni el hogar, ni el
mat ri moni o".
CUIDADOS PALIATIVOS EN EL ANCIANO
El viejo en fase t ermi nal es aquel que sufre un proceso agu-
do o crni co de di agnst i co cert ero, que lo lleva a una
situacin clnica irreversible y lo conduce a la muer t e en un
pl azo menor a seis meses. Dur ant e el proceso de incapaci-
dad pr ogr esi va par a r e s ponde r al t r a t a mi e n t o y a l a
rehabilitacin, present a nuevos s nt omas o i ncr ement o en
los mismos, a lo que se asocian ml t i pl es probl emas emo-
cionales t ant o del paci ent e como de su familia. Cuando se
reconoce la ent rada a esta etapa, se debe dejar paso a los
cui dados paliativos.
Los cui dados paliativos son un conj unt o de medi das
destinadas a mejorar la calidad de vida de los paci ent es en
fase t ermi nal medi ant e el cont rol de los s nt omas mol est os
y el confort de la persona en la et apa de sufrimiento; asimis-
mo cont empl an el apoyo a familiares hast a el mome nt o de
la resolucin del duelo. Son y deben formar par t e de la aten-
cin integral del anciano y se consideran primordiales cuando
no se puede curar, o bi en cuando los esfuerzos para ext en-
der la vida suponen una carga de efectos secundari os y de
dolor que el paci ent e no est di spuest o a sufrir, los cui dados
paliativos consideran a la muer t e como un proceso nat ural
y no como un fracaso de la medi ci na.
En Espaa consideran y r ecomi endan que los progra-
mas que se ofrezcan deben cont empl ar los si gui ent es
el ement os:
At enci n al detalle.
Planificacin de met as realistas de prevenci n, trata-
mi ent o y apoyo.
Cont rol de los sntomas comunes de la enfermedad, en
especial del dolor.
Reconocimiento del paciente y de la familia como unidad.
Respet o a los valores, preferencias y elecciones del pa-
ciente.
Consi derar si empre las necesidades globales de los en-
fermos y aliviar su aislamiento a travs de ofrecerles
seguridad de no abandono y mant enerl es informados.
Tanatologa 623
Reconoci mi ent o y apoyo interdisciplinarios a las pr e-
ocupaci ones y a las necesidades del cui dador por los
servicios de soporte.
Ayudar a i mpl ement ar el cui dado domiciliario.
Dar apoyo a la familia despus de la muer t e del pa-
ciente.
Desarrollar infraestructuras institucionales que apoyen
una mej or prctica y act i t udes paliativas en t odos los
niveles.
Al gunos de los derechos que t odo ser huma no t i ene y se
vuel ven i mpor t ant es en el moment o de acercarse al a muer-
te son (derechos relativos al respeto de la dignidad humana] :
Ser t rat ado como persona humana hasta el fin de su
existencia.
Recibir una at enci n individualizada y personal .
Participar en las decisiones de sus t rat ami ent os y ma-
nejo general que se le han de administrar.
Recibir los medi os necesarios para combat i r el dolor.
Recibir respuest a adecuada y honest a a sus pregunt as,
dndol e t oda la i nformaci n que pueda ent ender e in-
tegrar.
Conservar su j erarqu a de valores y no ser discrimina-
do por el hecho de que sus decisiones puedan ser dis-
t i nt as a las de qui enes le at i enden.
Mant ener y expresar su fe.
Ser t rat ado por profesionales compet ent es, capacita-
dos para la comuni caci n y que puedan ayudarl e a en-
frentarse con la muer t e.
Mori r en paz y con dignidad.
Ser t rat ado como persona hasta el final de su existencia.
La dignidad no se menoscaba por el hecho de enfermarse; el
respet o a la mi sma debe ser una pri ori dad de cual qui er pr o-
fesional de la salud, facilitando el bi enest ar fsico, psquico y
moral.
APLICACIN DE LOS MEDIOS NECESARIOS
PARA COMBATIR EL DOLOR
El control y manejo del dolor es uno de los fines de los cuida-
dos paliativos, al ser el ms frecuente de los sntomas de los
enfermos. El dolor t i ene efectos catastrficos, no slo en el
enfermo, en la familia y en el equi po de profesionales de la
salud. El manejo del dolor es y debe ser una prioridad, la falta
del manej o debe considerarse como negligencia mdica.
MORIR EN PAZ Y CON DIGNIDAD
Aqu debemos t ener en cuent a l a prohi bi ci n del l l amado
"encarni zami ent o t er aput i co" o distanasia, lo cual debe ser
considerado como un t rat o denigrante y como degradacin
del ser humano:
"Inutilidad" de las pruebas diagnsticas y del manej o
t eraput i co que se lleva a cabo.
"Que se le aport e al paci ent e beneficio en el sentido de
bi enest ar general".
"Manejo sin esperanza".
"Persistencia de tcnicas en forma obstinada".
"Provocar molestias o sufrimientos innecesarios".
"Ausencia de consent i mi ent o o que ste fuera nul o".
"Efectuar pruebas o procedi mi ent os de carcter expe-
ri ment al o de ent r enami ent o de personal".
La distanasia se puede ent ender como una forma de t ort ura
y como tal debe ser denunci ada. El Cdigo de tica y deonto-
loga mdica en su artculo 28. 2 declara que "El mdi co
evitar empr ender o cont i nuar acciones t eraput i cas sin es-
peranzas, intiles u obstinadas". En la declaracin de Venecia
sobre enfermedad t er mi nal en su artculo 3.2 se lee "El m-
dico deber evitar empl ear cualquier mt odo extraordinario
que no t enga beneficio alguno para el paci ent e".
DERECHOS DE LOS PACIENTES
Der echos relativos a la igualdad y prohi bi ci n de la discri-
minacin:
El poder mant ener su jerarqua de valores y no ser dis-
criminado por el hecho de modificar las decisiones en contra
de las que puedan existir en las personas que los at i enden.
La calidad de vida a menudo es utilizada para indicar el
valor social de un individuo; se det er mi na segn el criterio
de utilidad, sopesando los beneficios y perjuicios hacia los
dems, en especial los mi embr os del ent orno familiar y los
costos que genera a la sociedad. La otra forma es comparan-
do con l a nor ma de vida aceptable, recordando que l o que
es acept abl e para unos no lo es para los otros, y que se pue-
den poner lmites excesivamente altos o bajos. Por lo anterior,
nadi e t i ene derecho a i mponer su criterio sobre la vida de
otro, ni t ampoco t i ene el derecho de discriminar a un pa-
ci ent e por haber escogido una opci n t eraput i ca que no es
la que el mdi co recomi enda.
Der echos relativos a la libre aut odet er mi naci n del pa-
ci ent e y a la informacin:
Es un derecho a part i ci par en las decisiones que afectan
los cui dados que se le dan. El enfermo t ermi nal , pese a las
limitaciones de sus capacidades, t i ene el derecho de que se
respet en sus decisiones y deseos; hay dos vert i ent es: la posi-
tiva y la negativa.
La positiva: derecho a informacin precisa, correct a y
con suficiente comprensin sobre la enfermedad que lo aque-
ja. Der echo al consent i mi ent o del paci ent e o de su repre-
sent ant e legal.
Negativa: derecho a rechazar un t rat ami ent o cuando ste
pueda reduci r su calidad de vida a un grado i ncompat i bl e
con su dignidad o sus principios.
La informacin debe ser fluida; es un pilar de la rela-
cin mdi co-paci ent e; se debe dar en t rmi nos comprensi -
bles, "de maner a simple, aproxi mada, inteligible y leal". El
objetivo es que el uso del met al enguaj e mdi co no se con-
vierta en un obst cul o que i mpi da l a comprensi n adecua-
da del mensaje por par t e del enfermo. Es la i nformaci n
sobre el diagnstico y pronst i co del enfermo t ermi nal don-
de se pr oducen ms dudas, siendo un t ema difcil en la prc-
tica, ya que el i nformar de un pr onst i co es r eal ment e
t r aumt i co t ant o para el enfermo como para la familia. Con
frecuencia se da i nformaci n veraz a la familia, pri vndose
624 Geriatra
(Captulo 61)
de ella al paci ent e en una especie de conspiracin en silen-
cio, en la que la familia y equi po asistencial son cmplices.
Sin embargo, el paci ent e t i ene derecho a ignorar su prons-
tico, si as lo manifiesta de manera implcita e explcita, den-
t ro del campo de la renunci a de sus derechos.
DERECHO A NEGARSE AL TRATAMIENTO
El rechazo al manej o es de capital i mport anci a, sobre t odo
en los paci ent es que estn en la fase t ermi nal de su enfer-
medad, donde pue de n r ehusar se a manej os especficos
cuando consi deren que un det er mi nado pr ocedi mi ent o no
es compat i bl e con su dignidad como personas.
Los profesionales de la salud, sobre t odo los que t raba-
j an en hospitales, t enemos como act uaci ones prioritarias el
diagnstico e i nmedi at ament e despus el t rat ami ent o; en
situaciones urgent es este orden de pri ori dades se invierte
con el fin de restablecer la salud. Si la pri ori dad para el pa-
ci ent e fueran los cui dados de enfermera, no estaramos ant e
un hospi t al general, sino en una i nst i t uci n de cui dados
mdi cos m ni mos (mxi mos de enfermera y m ni mos m-
dicos) . Si la pri ori dad para el enfermo fuera la al i ment aci n
o la cama, no habl ar amos t ampoco de hospi t al sino de un
hot el o residencia (con consultas de enfermera y mdi cas).
Si la pri ori dad del enfermo no fuese la curaci n sino el ali-
vio integral de sus sufrimientos, estaramos ant e las uni dades
de cui dados paliativos (hospitalaria o a domi ci l i o).
DERECHOS RELATIVOS A LA LIBERTAD
IDEOLGICA, RELIGIOSA Y DE CULTO
Mant ener y expresar su fe: los hospitales deben cont ar con
servicios pastorales para dar respuest a adecuada a las nece-
sidades espirituales. Se deben respet ar las ideas religiosas y
ticas del enfermo.
DERECHOS RELATIVOS A LA INTIMIDAD
Recibir una at enci n personalizada, con respet o a su gne-
ro, como persona y no como un expedi ent e o un nmer o.
En las instituciones las habi t aci ones son compart i das y el
t r at ami ent o y manej o de los paci ent es t ermi nal es es en ex-
t r emo difcil, ya que el si mpl e hecho de estar acompaado
por los mi embr os de la familia se compl i ca con las reglas
administrativas de estos sitios. El ideal son habitaciones indi-
viduales, con higiene, que per mi t an el acompaami ent o; sin
embargo, para otros supone una discriminacin. No se debe
confundir la necesi dad de ambi ent e tranquilo, relajado y
amigos de apoyo humano y psicolgico con el aislamiento.
DERECHOS RELATIVOS
A LA PRESTACIN SANITARIA
Der echo a ser t rat ado por profesionales compet ent es y ca-
paci t ados para la comuni caci n y que pueden ayudar a
enfrentar la muer t e. Se debe estar capaci t ado para at ender
con t odo lo que cont ri buye al bi enest ar fsico, psquico y
moral con aspectos cientficos-tcnicos.
Estrategias para una mejor atencin terminal
Mejorar la comuni caci n y el proceso de t oma de deci-
siones en relacin con la muert e, consi derndol a como
par t e del ciclo vital de cual qui er ser humano.
Reconocer la part i ci paci n del paci ent e como prot a-
gonista pri nci pal y el valor de las directivas avanzadas.
Mejorar los canales de comuni caci n ent re mdico, pa-
ciente, familia y el personal de at enci n sanitaria.
Fortalecer la educaci n profesional, i nt r oduci endo el
t ema de los cui dados paliativos como una par t e i nt e-
gral de la formacin mdi ca.
Desarrollar los mt odos para evaluar el cui dado palia-
tivo.
Incorporar los beneficios de la medi ci na paliativa en
los distintos niveles de at enci n mdi ca.
Favorecer el cambi o de opi ni n sobre la muer t e y la
maner a de fallecer, consi derando las necesi dades de
los paci ent es y familias en las di ferent es cul t uras y
religiones.
Hacer ms general la i nformaci n sobre la muer t e, las
directivas anticipadas, el t est ament o vital y el proceso
de fallecer.
Foment ar la part i ci paci n de la sociedad civil.
ALGUNAS RECOMENDACIONES PARA EL
CUIDADO DEL PACIENTE TERMINAL
Dnde morir
La muer t e en el propi o domicilio, con preferencia a la que
se pr oduce en la institucin, sea hospitalaria o no, se asocia
de maner a habi t ual a un menor riesgo de agresin mdi ca
para el anciano mor i bundo y t ambi n a una mayor posibili-
dad de despedirse de este mundo en el mi smo ent or no en
que se ha vivido.
Atencin religiosa
Es difcil valorar en qu medi da la religin ayuda a superar
los probl emas que acompaan el t rance de morir. Sabemos
que en un pas como el nuestro, pr edomi nant ement e cris-
tiano, el apoyo religioso es i mpor t ant e. La creencia en un
Ms All, en alguna forma es supervivir.
No reanimar
Se debe mant ener una act i t ud poco agresiva en el moment o
de la muer t e; la compa a se vuelve ms i mpor t ant e que el
masaje cardiaco o la respiracin artificial que slo pueden
prol ongar el sufrimiento del paciente, de la familia y del
mi smo equi po mdi co; la abst enci n del uso de la t ecnol o-
ga en ese mome nt o es i mport ant e.
Alimentacin e hidratacin
Se debe ayudar si empre que la esperanza de vida sea razo-
nable; la decisin depende de factores como el nivel de
conciencia del paci ent e y la posibilidad de expresi n de la
vol unt ad y el grado de sufrimientos asociados. En cuant o al
soport e m ni mo, ste es aconsejable, ya que per mi t e mant e-
Tanatologa 625
ner vas de administracin que faciliten el cont rol del dolor
asociado.
Valoracin de la familia
La pr oxi mi dad de la muer t e de alguno de los mi embr os de
l a fami l i a genera una si t uaci n de est rs, que r equi er e
de i nt ervenci n. El papel de cada uno de los que componen
la familia se modifica cuando ent re sus mi embr os se en-
cuent ra un anciano en situacin t ermi nal ; saber el papel y el
compr omi so de cada uno de los integrantes familiares en el
proceso del cui dado es necesario para ent ender y ajustar las
acciones individualizadas.
El cuidador principal
Es el que t endr a su cargo la organizacin del cui dado; es
aconsejable conocer la edad, los recursos personales, la dis-
poni bi l i dad de t i empo, el estado de salud, la capaci dad de
aprendizaje, la capaci dad de respuest a frente a probl emas.
En otras ocasiones ser conveni ent e saber la carga emoci o-
nal en la que se encuent ra, y la relacin con los mi embr os de
la familia. Puede caer en situaciones de cansancio con me-
noscabo del de s e mpe o de l a l abor encomendada; el
cansancio fsico, la dificultad para realizar tareas, la falta de
apoyo o del compr omi so de cada mi embr o de la familia, la
ausencia t ot al o parcial de recursos econmi cos, materiales
y sociales pueden desarrollar una patologa en el cui dador
que afecta al paci ent e. Reconocer los probl emas y t rat ar de
favorecer su solucin son par t e del trabajo que un equi po
de cuidados paliativos debe t ener en ment e a cada moment o.
SNTOMAS MS FRECUENTES
Sntomas digestivos
La candidiosis oral afecta la lengua y la mucosa oral, pr odu-
ci endo anorexia, dolor y dificultades para la comuni caci n
oral; su prevenci n es esencial cuando se utilizan antibiti-
cos, dent aduras mviles o corticoides. La hi drat aci n ade-
cuada, el yogurt nat ural o los colutorios con agua bi carbo-
natada siempre pueden estar en las rdenes mdicas. Nuseas
y vmi t os: Pueden produci r gran sufrimiento. Hast a que el
s ndrome es cont rol ado no puede reiniciarse la va oral; la
causa de los mi smos debe discernirse, ya que el manej o de
stos depender de la etiologa. Deben considerarse la irri-
tacin gstrica por medi cament os, as como el efecto de los
opioides o de la mi sma enfermedad. Cuando se t rat e de eta-
pas finales, en donde los cuadros obstructivos hacen apari-
cin, debe cont empl ar se el manej o de sondas. La al i ment a-
cin no es una pri ori dad aparent e a menos que el paci ent e
lo solicite. La disfagia como consecuenci a de la enfermedad
no implica la colocacin de sonda; la idea de no comer o
beber debe haberse t rat ado con anticipacin. El estreimien-
to se vuel ve una forma de molestia y en ocasiones es nece-
sario t rat ar de maner a adecuada: los laxantes y enemas de-
b e n c o n t e mp l a r s e de a c u e r d o con l as n e c e s i d a d e s
individuales.
Dolor
Es una experiencia mi xt a donde se mezcl an un componen-
te subjetivo y afectivo como resul t ado de la capacidad del
i ndi vi duo para expresar la vivencia de su sensacin desagra-
dable y un component e objetivo cognitivo resul t ado de la
percepci n anat mi ca. Se debe diferenciar ent re el dolor
agudo, donde ste es un s nt oma de enfermedad, y el dolor
crnico, donde el propi o dolor es la enfermedad.
Sea el dolor agudo o crnico, somt i co o visceral, debe-
mos considerar que al paci ent e le duel e y por ello la pot enci a
del analgsico a manej ar y no hay que utilizar la dosis o el
t i po de medi cament o por la i nt ensi dad del dolor manifesta-
da y menos por la edad o la supervivencia prevista, ya que la
compleja interaccin psicolgica que se vive altera la per-
cepcin del dolor; en estos casos los medi cament os llamados
adyuvantes para el dolor t oman importancia; muchos de ellos
t i enen efectos antidepresivos, lo cual favorece ambos aspec-
tos, el cont rol del dolor y el aspecto psicolgico involucrado.
URGENCIAS PALIATIVAS
Por lo general el anciano con enfermedad en fase t ermi nal
present a una serie de s nt omas y signos con caractersticas
mltiples, multifactoriales y cambi ant es dur ant e su largo
proceso, ant e las que se han instalado una serie de cui dados
y medi das t eraput i cas, si empre buscando la finalidad de
proporci onarl e confort y calidad de vida; sin embargo, el
cont rol de las mi smas no evita que en los l t i mos das de
vida aparezcan situaciones ext remas. Las situaciones ms
frecuentes son: disnea aguda, dolor severo, hemorragi a ma-
siva, compresi n traqueal, s ndrome de compresi n medular,
s ndrome de compresi n de la vena cava, hipercalcemia, cri-
sis de pni co y agitacin.
Las urgencias paliativas suelen provocar confusin, p-
ni co y sufrimiento en el paci ent e o la familia; se requi ere de
conoci mi ent os t eraput i cos y planificacin para poder apli-
car cuidados con eficacia y coherencia, evitando sufrimientos
innecesarios. En ocasiones la sedacin es aconsejable.
En las hemorragi as que suelen ir precedi das de peque-
as hemat emesi s, mel ena o sangrados vaginales, es aconseja-
bl e que el cui dador sea ent renado en la aplicacin de la se-
dacin necesaria, a veces progresiva; el uso de colores en
sbanas, o toallas de colores oscuros como el verde o el azul,
ayuda a causar menos i mpact o, ya que el color diluye la
percepci n de la sangre.
La disnea aguda t ermi nal t i ene causas multifactoriales;
suele acompaarse de t aqui pnea, dificultad para respirar y
ansiedad. Si es consecuencia de una causa irreversible, los
opioides y los ansiolticos (haloperidol) estn indicados con
un manej o del ambi ent e: fresco, relajado y de post uras que
faciliten la respiracin.
Las crisis de agitacin se manej arn con neurol pt i cos
(haloperidol, risperidona) a dosis seguras sin llegar a la agre-
sividad t eraput i ca, hasta la sedacin si fuera necesario. La
angustia que represent an para el cui dador pri mari o y la fa-
milia debe mi ni mi zarse al mxi mo.
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Seccin XVI
Atencin al domicilio
Cap t ul o 62. At enci n a domicilio 629
62
Atencin a domicilio
Virginia Reyes Audiffred
I NTRODUCCI N
El model o de at enci n tradicional a la pobl aci n de edad
avanzada puede llegar a requeri r de cambi os i mpor t ant es
en su concepci n. El sostenido y paul at i no i ncrement o en la
pobl aci n de edad avanzada y de su esperanza de vida con
lleva a que crezca no solo el nmer o de ancianos sino la
proporci n de esta pobl aci n en nuestra sociedad. Las t rans-
formaciones que sufre la familia, donde la cant i dad de hijos
y su cercana geogrfica cada vez es menor; la definitiva in-
corporaci n de l a muj er al mundo laboral ha cambi ado
mucho el escenario social en lo que al cui dado de los ancia-
nos se refiere.
Desde la const rucci n de casas de inters social donde
el espacio con el que se cuent a es menor, la migracin de los
hijos en busca de una posibilidad de desarrollarse no solo
como personas sino como familia propi a y con posibilida-
des laborales que les per mi t a asegurar su manut enci n y
desarrollo personal hacen que las personas ancianas se en-
cuent ren solas en su comuni dad. Todo apunt a a que el papel
de las mujeres como resignadas cuidadoras de los mayores
de la familia (padres) necesita una profunda revisin, si no
es que esta i r r emedi abl ement e dest i nado a desaparecer. Los
cambi os sociales y la necesi dad i mperi osa de ayudar al man-
t eni mi ent o econmi co del hogar hacen que las muj eres
i ncorporadas a la pl ant a laboral ms las funciones clsicas
del hogar no t engan l a posibilidad de t ener una t ercera t a-
rea, el cui dado de los padres. Los ancianos aun con grandes
posibilidades fsica y ment al es estn dest i nados a vivir solos
y valerse por si mi smos o a vivir con alguno de los hijos,
adqui ri endo una funcin de ayuda en la casa, la cual en
muchos ocasiones es la de trabajo domstico, se quedan en-
cargadas de la preparaci n de alimentos, l i mpi eza del hogar,
recoger nietos de las escuelas, etc. Hast a el moment o en que
no puedan efectuar estas actividades y se convi ert en en de-
pendi ent es par ci al es o t ot al es con gr andes pr obl emas
familiares, ya que no solo el t i empo dedicado al anciano deja
de ser product i vo si no que se convi ert e en una carga social
i mport ant e.
En algunos pases los datos sociolgicos habl an por si
mi smos: en 1975 haba cinco mujeres potenciales que po-
dan t omar la funcin de cuidadoras de personas mayores
de 65 aos de edad, en nuest ro siglo XXI solo hay dos. Esto
es i mpor t ant e ya que t radi ci onal ment e son las encargadas
de llevar a cabo la funcin de cui dador pri mari o de los an-
cianos de la casa.
Sabemos que cerca del 15% de las persona de 65 aos
de edad requi eren de ayuda parcial o t ot al para poder reali-
zar las actividades de la vida diaria ent re ellas encont ramos
las tareas del hogar y sabemos que ms del 50% de las per-
sonas mayores de 80 aos de edad no pueden limpiar o
mant ener su casa debi do alguna alteracin que los podr a
catalogar como minusvahdos; sin embargo la mayora de ellos
prefiere seguir viviendo en su casa en lugar de ser traslada-
dos a una residencia para personas de edad avanzada. Es por
eso que la at enci n a domicilio puede ser una alternativa
viable para proporci onar a estos individuos la ayuda necesa-
ria para mant ener se en su casa.
En Mxi co no t enemos una capaci dad instalada de resi-
dencias, casas hogar o asilos para albergar a t odas la personas
de edad avanzada que requi eren ste servicio, Las i nst i t u-
ciones de asistencia privada son las que ms posibilidad de
at enci n bri ndan a est pobl aci n. Ya que el estado no es
capaz y no t i ene ms que un nmer o muy l i mi t ado de ca-
mas o lugares di sponi bl es para la at enci n de sta gran
pobl aci n de ancianos. Ya que si bi en t enemos cerca de 7
millones de personas mayores de 60 aos de edad y consi-
deramos al 15% de los mi smos con requeri mi ent os est amos
habl ando de cerca de un milln de individuos que deben
recibir ayuda para poder cont ar con los m ni mos necesarios
considerados (casa, vestido, sust ent o: un hogar limpio, de-
coroso y con los servicios bsicos. La vest i ment a adecuada
para las condiciones climatolgicos locales y la al i ment a-
cin en calidad y cantidad adecuada a las condiciones propias
de la persona); el est ado solo cuent a con dos instituciones
bsicas de ayuda el Inst i t ut o Naci onal de Personas Adul t as
Mayores (antes INSEN, Inst i t ut o Naci onal de la Senect ud)
y el Sistema Naci onal Para La At enci n Integral a la Familia
(DIF) mi smos que en t rmi nos generales no t i enen arriba
de 1000 camas para la at enci n de persona de edad avanza-
da a nivel nacional, lo que represent a solo el 1% de las
necesidades es por eso que existen un sin fin de casas que
at i enden a personas de edad avanzada que no t i enen las ins-
talaciones necesarias ni adecuadas, ni el personal capacitado.
629
630 Geriatra
(Captulo 62)
En vista de eso la at enci n a domicilio debe ser una alterna-
tiva para cubri r las necesidades bsicas de las personas de
edad avanzada y de las familias que per mi t a cubrir aquellas
actividades requeri das acordes a las caractersticas especfi-
cas de cada uno de los ancianos.
QU SE ENTIENDE
POR ATENCIN A DOMICILIO
Bajo el calificativo de servicios de ayuda a domicilio o servi-
cios de at enci n a domicilio (SAD) se ent i ende a t odo el
conj unt o de recursos dirigidos a prest ar apoyo y cui dado en
su domicilio a las personas cuando, que por cual qui er cir-
cunstancia, dejan de ser aut nomos para llevar a cabo alguna
de las actividades de la vida diaria. La asistencia en casa per-
mi t e la prolongacin del t i empo de permanenci a en su hogar
y en su ent orno.
Las podemos dividir en t res grandes grupos.
SERVICIOS DE ATENCIN PERSONAL
Son aquellos que la persona requi ere en lo individual como
puede ser la ayuda a la higiene personal (bao, peinado, cor-
te de uas, etc.), cui dado de la persona en su movilizacin
en cama si es necesari o y despl azami ent o a los servicios
bsi cos ( cama, silln, bao) , pr epar aci n de al i ment os
(cocinar y servir los alimentos de maner a adecuada), mane-
j o de medi cament os (cont rol de dosis adecuada), acompa-
ami ent o personal (capaci dad de dialogar o realizar activi-
dades de pl acer).
SERVICIOS DE ATENCIN AL HOGAR
Mant eni mi ent o del ent orno (aseo), compras (adquisicin de
al i ment os y de utensilios de aseo personal ), cui dado de la
ropa (limpieza, pl anchado, seleccin y guardado de la mi s-
ma) , det ecci n de si t uaci ones de riesgo en l a vi vi enda
(adapt aci n del medi o ambi ent e fsico, l umi nosi dad, barras
de seguridad, barandales, etc. ).
SERVICIOS DE INTEGRACIN EN EL ENTORNO
Despl azami ent o fuera del domicilio ( acompaami ent o a los
servicios de salud como las consultas mdi cas), salidas so-
ciales (con la familia o los amigos) actividades de mant eni -
mi ent o de las facultades cognitivas (establecer necesidades
y est i mul aci n sensorial).
Hast a el moment o no t enemos la infraestructura creada
en forma adecuada y universal, algunas instituciones priva-
das t r at an de ofrecer servicios de cui dados mdi cos y
paramdi cos a personas de edad avanzada, algunos labora-
torios t i enen el servicio de t omas a domicilio, la posibilidad
de realizar radiografas y ultrasonidos porttiles existe, las
farmacias cuent an con entregas a domicilio, las grandes ca-
denas comerciales hacen llegar sus product os hasta la puer t a
del hogar; sin embargo la mayora de las personas que hacen
uso de estos servicios son particulares con recursos econ-
mi cos medi os y altos lo que limita su posibilidad de ayuda a
personas de bajos ingresos. El cont rat ar a personas que lle-
ven a cabo las diferentes funciones en forma individual sigue
siendo muy caro y hast a el mome nt o son los familiares o
amigos que llevan a cabo la funcin, es debi do a esto que es
necesario concienciar, educar y formar a ste personal (fa-
miliar) en las tcnicas, cuidados y requeri mi ent os del usuario
(anciano).
ENFERMERA Y EL CUIDADO DOMICILIARIO
La enfermera es uno de los profesionales i mpor t ant es en la
atencin del anciano a domicilio, ya que es la responsable de
la coordi naci n de actividades del equi po de salud y la fa-
mi l i a, la i dent i f i caci n de ri esgos a sufrir: pr obl emas ,
enfermedades o compl i caci ones que obstaculicen la satis-
faccin de las necesidades, de que se bri nden opor t unament e
cui dados para mant ener la salud y/ o recuperar la capaci dad
funcional en el adul t o mayor, adems de la educaci n de la
familia y el paci ent e.
Es i mpor t ant e incluir dent ro de los servicios a ofertar a
domicilio, los enfocados a los adultos mayores que se en-
cuent ran con mej or capaci dad funcional, ya que si no se
i nt ervi ene a t i empo engrosara el grupo de adul t o mayores
dependi ent es.
Desde este punt o de vista la orientacin de cui dados
ser hacia la salud, no a la enfermedad, aunque t eni endo en
cuent a la pobl aci n a la que atiende, es lgico que muchos
de los ancianos present en probl emas relacionados con la
enfermedad, t ant o procesos crnicos como agudos. Por lo
t ant o la enfermera proveer con sus cui dados t odo lo que
precise la persona a la que atiende.
La at enci n de enfermera es compl et a e integral cuan-
do se i mpl ement a bajo l a ut i l i zaci n de un model o. En
nuest ro pas se t i ene experi enci a sobre t odo a part i r del
model o de Virginia Hender son. ste concept ual i za al indi-
vi duo como un t odo que t i ende a la i ndependenci a y para
ello debe cubrir 14 necesidades fundament al es:
1. Oxi genaci n.
2. Nut ri ci n e hidratacin.
3. Eliminacin.
4. Movi mi ent o y post ura.
5. Descanso y sueo.
6. Vestido.
7. Termorregulacin.
8. Hi gi ene y prot ecci n de la piel.
9. Evitar los peligros.
10. Comuni caci n.
11. Vivir segn sus creencias y valores.
12. Trabajo, realizacin.
13. Recreacin.
14. Aprendizaje.
El objetivo, de la enfermera que siga este model o, es la i nde-
pendenci a en la satisfaccin de las 14 necesidades funda-
Atencin a domicilio 631
ment al es de los seres humanos. Se ent i ende por i ndepen-
dencia la satisfaccin de una o varias necesidades del ser
humano, a travs de las acciones adecuadas que realiza l
mi smo o que otros hacen por el. Fundament al ment e, el pa-
pel de la enfermera es de suplencia para mant ener o resta-
blecer la i ndependenci a. Sus i nt ervenci ones se cent ran so-
br e las fuentes de dificultad (causas de probl emas) y sobre
los signos observables en el individuo. Estos per mi t en i dent i -
ficar l a no-sat i sfacci n de una o vari as necesi dades por
las acciones i nadecuadas que realiza o por la i mposi bi l i -
dad de cumpl i rl as en vi rt ud de una i ncapaci dad o una falta
de recursos ext ernos de suplencia (manifestaciones de de-
pendenci a)
En ste capi t ul o se i nt ent ar dar las bases de la at enci n
domiciliaria bajo el enfoque de Virginia Henderson, para
dar un servicio de calidad, con personal capaci t ado y acorde
a las met as que se fijan de dar calidad de vida.
MODELO DE CUIDADOS
DE ENFERMERA EN LA ATENCIN
DOMICILIARIA AL ADULTO MAYOR
Adul t o mayor sano, es aquella persona mayor de 60 aos
que a pesar de present ar enfermedades se encuent ra con-
t rol ado y es capaz de enfrentar este proceso de cambi o con
un nivel adecuado de adapt aci n funcional y de satisfaccin
personal. Como adulto mayor enfermo aquel que se encuen-
tra en una situacin aguda de enfermedad y que depende de
otras personas para la satisfaccin de sus necesidades. El paso
de la salud a la enfermedad en un anciano se present a de
forma a veces i mpercept i bl e y confusa, por lo que es i mpor-
t ant e si empr e estar alerta al conj unt o manifestaciones que
se desven de la normal i dad. La valoracin mul t i dimensional
de las personas incluidas en el programa de at enci n domi -
ciliaria es la base de la planificacin de los cuidados. Pret ende
objetivar los probl emas de salud, conocer su i mpact o en el
sujeto y en la familia y planificar las actuaciones para obt e-
ner mejoras. Por lo que una de las actividades prioritarias de
la enfermera di ari ament e debe ser la valoracin. A cont i -
nuaci n se present an los aspectos bsicos a valorar en el
anciano, los valores normales, manifestaciones de dependen-
cia y las i nt ervenci ones de enfermera a realizar por cada
una de las 14 necesidades fundament al es.
OXIGENACIN
Respirar es una necesi dad del ser vivo que consiste en cap-
t ar el oxigeno indispensable para la vida celular y eliminar
el gas carbni co pr oduci do por la combust i n celular.
Medicin y registro de signos vitales
Pul so/ Frecuenci a cardi aca (60 a 90 l at i dos por mi nu-
t o) . En reposo per manece const ant e oscilando ent re 60
y 90 latidos por mi nut o. Para obt ener la frecuencia car-
diaca exacta se debe cont ar el pul so durant e un mi nut o.
Frecuenci a respi rat ori a. Con el ejercicio, la frecuencia
respiratoria aument a y t arda ms t i empo en regresar al
nivel preexi st ent e, los valores normal es de frecuencia
respiratoria en el anciano es de 16-22 por mi nut o.
Presi n arterial. La presin arterial es el pr oduct o del
gasto cardaco, las resistencia perifricas y el papel des-
empeado por la propi a par ed vascular, bsi cament e el
endotelio, a part i r de sustancias vasoactivas.
Las cifras normal es de presin arterial: sistlica 100- 139/
diastlica 60- 89. Con la presencia de cifras lmite 140/ 90
mm Hg se puede catalogar como hi pert ensa a una persona,
cualquiera que sea su edad. Esta clasificacin es vlida para
adul t os y anci anos sin t r at ami ent o ant i hi pert ensi vo, no
por t ador es de enfermedad aguda y con cifras basadas en la
medi a de al menos dos o ms medi ci ones t omadas en visitas
sucesivas.
Medicin y registro de llenado capilar
La prdi da nor mal de elasticidad y rigidez de las arterias
secundarias al envejecimiento, crean un aument o en la re-
sistencia al flujo sanguneo. Haci a los 80 aos de edad, hay
un descenso del 50% en la capaci dad de las arterias para
dilatarse. Estos cambi os fisiolgicos normal es pueden pr o-
vocar un aument o de la resistencia perifrica, al flujo de
sangre y una reducci n del flujo sangu neo a t odos los rga-
nos. Los capilares se engrasan y se vuel ven ms rgidos
i mpi di endo el i nt ercambi o de nut ri ent es y oxigeno a nivel
tisular.
Medi r en s >gundos (llenado capilar nor mal es en 3 se-
gundos) cada semana el llenado capilar en la punt a del
dedo del pie, con el fin de identificar t empr anament e
alteraciones de la perfusin tisular en aquellos adultos
mayores que no t i enen probl emas aparent es de circu-
lacin o con el fin de poner en mar cha las medi das
necesarias para evitar las compl i caci ones de isquemia,
neuropat a, etc. en aquellos ancianos que present an en-
fermedades tales como insuficiencia venosa, cardiopatas,
diabetes, hi pert ensi n arterial sistlica es i mpor t ant e.
Auscultar las vas respiratorias
En busca de rui dos anormal es provocados por la presencia
de secreciones, que pudi eran ocasionar probl emas para man-
t ener un pat r n respiratorio normal .
Recomendaciones prcticas para el anciano
Cont rol de energa. Conci enci ar al anciano para que dis-
mi nuya las situaciones de cansancio y/ o fatiga que pue-
dan generarse en el proceso de envej eci mi ent o o por la
presencia de enfermedades cardiovasculares u otras.
Ayuda para dejar de fumar.
Cont r ol y segui mi ent o respiratorio. Potenciar la realiza-
cin de ejercicios respiratorios con respiracin diafrag-
mt i ca o profunda (inspirar pr of undament e i nt ent ando
que el aire llegue hast a el ombl i go); inflando globos o
sopl ando con un popot e en un vaso con agua.
632 Geriatra
(Captulo 62)
NUTRICIN E HIDRATACIN
Es la necesi dad de t odo organismo de ingerir y absorber ali-
ment os de buena calidad en cantidad suficiente para asegurar
su crecimiento, el mant eni mi ent o de sus tejidos y la energa
indispensable para su buen funci onami ent o.
Medicin y registro del peso y la talla
Cambi os bruscos en el peso no son una consecuenci a nor-
mal del envej eci mi ent o, per o puede haber un aument o
gradual del peso con los aos si l sigue consumi endo la
mi sma cant i dad de caloras conforme se hace mas sedent a-
rio. Una prdi da de peso superior al 10% un aument o de
peso superior al 5% del peso habi t ual del paci ent e en un
espacio de t i empo cort o (menos de una semana] requi eren
un examen fsico. El aument o de peso puede ser debi do a la
ret enci n de lquidos en los pacientes con probl emas rena-
les, hi pert ensi n arterial y cardiopatas. Una persona con
sobrepeso t i ene mayor riesgo de probl emas cardiovascula-
res, diabetes mellitus y otras enfermedades.
Calcular el peso ideal mul t i pl i cando la altura por s mi s-
mo (al cuadrado] y luego por 20 (peso m ni mo) y por
25 (peso mxi mo) . Por ejemplo, una persona de 1.70
cm. : 1.70 x 1.70 = 2. 89; 2. 89 x 20 =57. 8 Kg.; 2.89 x 25
= 72. 3 Kg existe obesi dad Es preciso obt ener el peso del
paciente, t eni endo la precauci n de pesarle si empre con
o sin zapat os y a la mi sma hora del da.
Medi r la estatura cada 6 meses. La altura suele reducirse
por el proceso de envej eci mi ent o de 5 a 7cent met ros.
Sin embargo la di smi nuci n i mpor t ant e puede ser indi-
cador de un proceso acelerado de osteoporosis. Para la
deteccin oport una se deber realizar una densitometra.
Medicin y registro de la glucosa capilar
Las cifras normal es son de 70 mg/ dl a 100 mg/ dl , La pr ueba
de glucosa capilar es para det ect ar niveles anormal es que
i ndi quen hi pergl ucemi a; un nivel de 126 mg/ dl en por lo
menos t res ocasiones separadas se considera positivo.
La di abet es mellitus, t rast orno met abl i co causado por
un dficit de insulina o por la utilizacin ineficaz de la mi s-
ma y caracterizada por presentar hiperglucemia y glucosuria,
afecta casi a un 20% de las personas mayores de 65 aos.
Exi st en en el mer cado di ferent es aparat os el ect rni cos
(gl ucmet ro) con los que se puede medi r r pi dament e la
glucosa capilar.
Medi r la glucosa en sangre cada ao aunque no se tenga
diabetes mellitus, cuando este present e dicha enferme-
dad segn se requi era para lograr el cont rol pt i mo de
las cifras de glucosa en sangre.
Estimular una alimentacin adecuada,
balanceada y agradable
Procurar una buena present aci n de los alimentos, pr e-
pararlos de maner a que est i mul en al anciano por el olfa-
to y el sabor adecuado a sus cost umbres.
La consistencia de los al i ment os deber ser de acuerdo a
la capaci dad de cada adul t o mayor, pr ocur ando si empre
que el adul t o mayor ejercite su mand bul a. Los al i men-
t os pueden ser bl andos o en trocitos.
Recomendar realizar 3 ms comi das al da. La l t i ma
comi da no debe ser abundant e y no muy t arde.
Est i mul ar comer en compa a de otras personas, les es
muy grato y su ingesta puede ser vigilada.
Estimular al adul t o mayor a que evite ingestin de ali-
ment os ricos en grasas de origen animal, muy condi -
ment adas.
Dar el t i empo necesario a la comi da para est i mul ar la
producci n de saliva.
Ayuda durante la alimentacin
Potencializar al mxi mo la i ndependenci a en la ingesta de
sus alimentos y solo en caso de que este present e algn t i po
de incapacidad, se realizaran actividades de suplencia, bus-
cando si empre alternativas con el uso de dispositivos que se
adecen a la limitacin para pot enci ar la aut onom a.
Estimular la ingesta de lquidos
Las personas mayores son ms susceptibles a sufrir rpi da
depl eci n de lquidos y electrolitos; poseen un menor con-
t eni do de agua y menor capacidad fisiolgica para responder
a factores estresantes, el ayuno, la exposicin al calor ext re-
mo, el ejercicio agotador, di urt i cos y una enf er medad.
Nor mal ment e tienen menor capacidad para adaptarse a cam-
bios de t emper at ur a y menor capaci dad de conservar la
homeostasis. Adems, la concent raci n de orina en las per-
sonas mayores suele ser inferior a 3 veces la del plasma. Esto
significa que los ancianos t ardan ms en adapt arse a la nece-
sidad de conservar lquido.
Recomendar la ingesta de 2500 - 3000 mi . de lquidos al
da si no existe cont rai ndi caci n mdi ca.
Estimular el consumo de fibra
La fibra vegetal es la par t e no digerible ni absorbible de
muchos al i ment os de origen vegetal. Tant o por su presencia
como por su capaci dad de ret ener agua, la fibra aument a el
vol umen del cont eni do o residuo intestinal. Esta pr opi edad
lo hace til cont ra el est rei mi ent o ya que al aument ar el
vol umen del cont eni do colnico, provoca un aument o de su
peristaltismo, facilitando la funcin evacuatoria. Recomen-
dar una dieta adecuada, que incluya la ingesta apropi ada de
lquidos y fibra para preveni r el est rei mi ent o. Por lo gene-
ral, se r ecomi enda el consumo de 4 a 6 g de fibra cruda
(equivalente a t res o cuat ro cucharadas de salvado) al da.
Adems de mejorar la movi l i dad y la posicin corporal du-
rant e la defecacin.
Favorecer la salud bucal
Se debe revisar en busca de caries e infecciones bucales, ya
que en las personas mayores, son muy frecuentes. La caries
puede evolucionar hast a ocasionar la prdi da de las piezas
dentales que favorece l a mal nut ri ci n, puest o que limitan
la vari edad y consistencia de los al i ment os que pueden
masticarse. Las infecciones dentales suponen un foco po-
tencial de bact eri emi a, con las terribles consecuencias para
las personas con prtesis.
Revisar la cavidad oral
Proporci onar informacin a cerca de los lugares donde
puede recibir servicios de odont ol og a
Ensear la tcnica de cepillado de los di ent es
Informar sobre los cambios fisiolgicos de la cavidad oral
en el adul t o mayor y por que es i mpor t ant e la higiene
bucal .
Informar sobre las enfermedades de la cavidad oral.
Revisin, ajuste e higiene de la prtesis dental
Las prtesis dent al es const i t uyen habi t ual ment e una susti-
t uc i n de los di e nt e s na t ur a l e s . Las pr t es i s d e b e n
reempl azarse per i di cament e ya que las estructuras de so-
por t e de la boca cambi an o a veces r ompen o fragmentan las
prtesis. Una prtesis mal ajustada provocan intensos dol o-
res, que pueden per pet uar se en el t i empo y ocasionar que
un adul t o mayor no pueda consumi r ciertos alimentos.
Evaluar, el t i empo de uso de la placa, caractersticas de
la placa, y sobre t odo; debemos de interrogar al paci ent e
Si? Se siente a gusto con la placa, si le queda bi en y si
puede comer con ella. En caso de que el adul t o mayor
present e probl emas con la prtesis canalizar con el odon-
tlogo.
Al igual que los dientes naturales la prtesis requiere de hi-
giene por lo que debe realizarse el lavado tres veces al da.
ELIMINACIN
Eliminar es la necesi dad que t i ene el organismo de desha-
cerse de las sustancias perjudiciales e intiles que resultan
del met abol i smo. La excrecin de desechos se pr oduce prin-
c i pa l me nt e por l a or i na y las heces, t a mb i n por l a
transpiracin y la espiracin pul monar.
Observar los cambios
en el patrn normal de la miccin
La insuficiencia renal aguda o crnica es una enfermedad
muy frecuent e en la vejez. Una infeccin de vas urinarias o
una hipertrofia prost t i ca puede ser la causa de que se des-
encadene una insuficiencia renal de consecuencias fatales.
Por lo que es i mpor t ant e estar alerta a las manifestaciones
de una infeccin de vas urinarias como; dolor, ardor, esco-
zor, malestar, calidad de la orina: de color amarillo oscura,
t urbi a, olorosa o con moco, presencia de sangre en la orina y
aument o de mi cci ones dur ant e el da o la noche, i ncont i -
nencia al toser, rerse o estornudar. En la hipertrofia prosttica
la di smi nuci n del chorro de la orina, el aument o de nume-
ro de mi cci ones y la di smi nuci n de la cant i dad de orina en
cada ocasin. Ot ras manifestaciones de alteracin del pa-
t r n de eliminacin a observar son r opa interior sucia con
olor a orina, salpullido de la piel ci rcundant e a los genitales
con hi nchazn, enroj eci mi ent o o sangrado.
Si not a alguno de estos s nt omas:
Canalice al mdico, ser necesario hacer un examen de
orina para det ermi nar la magni t ud de la infeccin y la
bact eri a que lo este causando det ermi nar de que otro
pr obl ema o enfermedad se t rat a.
Si no hay ninguna contraindicacin, i ncrement e la ingesta
de lquidos.
Puest o que la eliminacin urinaria se puede ver afectada
por diferentes causas la enfermera puede realizar las siguien-
tes intervenciones.
Cont rol mi nuci oso de la eliminacin vesical, para ello es
de ut i l i dad registrar en una hoja las cant i dades de orina
eliminada dur ant e las 24 h.
En funcin del t i po de pr obl ema ser necesaria la utili-
zacin de sondas vesicales o algn t i po de recoleccin
ext erna. Para lo que se deber ext remar las medi das de
asepsia para evitar infecciones.
Evitar el est rei mi ent o, para que la presin abdomi nal
no favorezca la i ncont i nenci a.
Observar los cambios y favorecer la evacuacin
La presencia de sangre en la evacuacin es una de las mani -
festaciones ms comunes del cncer coln rectal, este se
puede desarrollar a part i r de la presencia de plipos en el
revest i mi ent o del epitelio del intestino. Ot r o de los probl e-
mas que se pueden det ect ar es el est rei mi ent o que es la
di smi nuci n del model o nor mal de movi mi ent o intestinal.
La evacuacin de mat eri a fecal en el adul t o mayor debe ser
1 a 3 veces dur ant e el da, se considera que ent r e ms pr o-
l ongado sea el per i odo ent r e una evacuaci n y ot ra la
necesi dad se encuent ra insatisfecha
Valorar el hbi t o intestinal.
Obt ener los ant ecedent es de dieta diaria.
Realizar ejercicio.
Indicar dieta rica en fibra.
Animar a que beba entre 2 500 y 3 000 mL de liquido al da.
Est i mul ar el peristaltismo intestinal a travs de masajes
que se realizan sobre el abdomen, empezando en la in-
gle del lado derecho y siguiendo la direccin del colon.
Est i mul aci n i nt est i nal i nt r oduci endo un dedo en-
guant ado y lubricado, con movi mi ent os circulares en el
recto.
El adul t o mayor no evaca en 72 h.
Admi ni st rar laxantes.
Colocar un supositorio de glicerina.
Sospecha de i mpact aci n fecal.
Apl i car un enema ut i l i zando 500 ce de agua, 3 cuchara-
das de aceite mi neral y 5occ de agua oxigenada.
Si no funciona la medi da anterior, retirar manual ment e
el fecaloma.
634 Geriatra
(Captulo 62)
MOVIMIENTO Y POSTURA
Moverse y mant ener buena post ura es una necesidad de t odo
ser vivo, estar en movi mi ent o y movilizar t odas las part es
del cuerpo, con movi mi ent os coordinados, y mant enerl as
bi en alineadas per mi t e la eficacia de las diferentes funcio-
nes del organismo.
La movi l i dad o post ura dinmica, dependen del estado
y la coordi naci n de las actividades de los huesos, de los
mscul os y de los nervios. Los huesos act an como palanca
y proporci onan los punt os de apoyo de los l i gament os y de
ios mscul os. Estos deben cont raerse para pr opor ci onar
movi mi ent o. Los mscul os dur ant e la vejez se atrofian por
lo que hay di smi nuci n t ant o en la pot enci a y t ono muscu-
lar Por lo t ant o la perdi da de la fuerza muscular, la presencia
de cont ract uras y rigidez en las articulaciones son factores
que limitan o dificultan el movi mi ent o a medi da avanza la
edad y aument a el sedent ari smo.
Orientar sobre las ayudas tcnicas
El di sponer de ayudas t cni cas (silla de ruedas, prtesis
auditivas, pasamanos, col chn de agua, andaderas etc.) faci-
lita el mant eni mi ent o del anciano en su domicilio con las
condiciones pt i mas de bienestar. Estas ayudas pueden ser
para la realizacin de actividades de la vida diaria, adapt a-
ciones de la estructura domiciliaria, correccin postural, para
la comuni caci n, etc.
Estimular la actividad fsica
Se desarrolla en la necesi dad de recreacin.
Realizacin de ejercicios de arco de movimiento
Los enfermos o lesionados con frecuencia son puest os en
reposo en cama o t i enen limitacin del movi mi ent o por
peri odos prolongados. Por lo que las funciones de las articu-
laciones y de los mscul os que lo mueven se ven alteradas y
pueden desarrollarse deformaciones dolorosas. La enferme-
ra debe evaluar la movi l i dad del anciano e indicara cuidados
que pr omuevan el movi mi ent o i ndependi ent e dent ro de l-
mi t es t eraput i cos.
El rango de movi mi ent os es el movi mi ent o que puede
desplegar una articulacin, consi derando su rango compl et o
en t odos los planos adecuados. Para mant ener o aument ar el
movi mi ent o de una articulacin, se inician ejercicios de ran-
go de movi mi ent os, t an pr ont o como lo per mi t a el estado
del paciente.
Los ejercicios de rango de movi mi ent os pueden ser acti-
vos (llevados a cabo por el paci ent e bajo la supervisin de la
enfermera), asistidos (la enfermera ayuda al paci ent e si este
no puede hacer el ejercicio en forma i ndependi ent e) o pasi-
vos (llevados a cabo por la enfermera). Una articulacin debe
movilizarse dent ro de su rango de movi mi ent o tres veces, al
menos dos veces al da, si no existe contraindicacin.
DESCANSO Y SUEO
Por lo general, en los ancianos suele modificarse el sueo
t ant o en cant i dad como en calidad, ya que a menudo es mas
ligero y superficial, sin embargo el anciano debe dor mi r en-
t re 5 y 7 h diarias par a que al d a si gui ent e se si ent e
recuperado.
La presencia de nicturia, dolor mscul o esquel t i co ,
cambi os en el estilo de vida, relaciones personales conflicti-
vas, muer t e de algn familiar, sobre t odo del cnyuge, as
como l a ingesta de medi cament os como los hi pnt i cos pr o-
ducen trastornos del sueo.
Cont rol ar la ingesta de lquidos dur ant e las l t i mas ho-
ras de la t ar de o pri meras de la noche y r ecomendar la
evacuacin antes de acostarse.
Aument ar, si fuera posible, la actividad fsica.
Recomendar el uso de prendas adecuadas y confortables
para contrarrestar la t emper at ur a del ambi ent e el fri
el calor.
Derivar al especialista ant e cambi os drsticos en el pa-
t r n del sueo habi t ual .
VESTIDO
Todo individuo debe llevar ropa adecuada segn las circuns-
tancias (hora del da, actividades) para prot eger su cuer po
del rigor del clima (fro, calor, humedad) y permi t i r la liber-
t ad de movi mi ent os. En la vejez uno de los cambi os es el
adel gazami ent o de la piel, lo que origina una di smi nuci n
de la capaci dad de ella como aislante del calor fri por lo
que se debe estar ms at ent o a que la ropa sea adecuada a la
t emper at ur a del ambi ent e.
Se debe recomendar al adulto mayor
Usar la ropa amplia, cmoda y de t onos claros en pri ma-
vera y verano, obscura en i nvi erno o de acuerdo a los
gustos y necesidades. Preferent ement e use ropa de lana,
lino o algodn, especi al ment e las prendas interiores, evi-
t ando las de fibras sintticas por ser causa a menudo de
lesiones drmicas por sensibilidad alrgica; as mismo,
evite prendas rugosas.
Usar ropa con bot ones fciles de maniobrar, de ser necesa-
rio se reemplazar los bot ones por cremalleras y las cami-
setas pr ef er ent ement e sern con abert ura por adel ant e.
Evitar el uso de ropa para dormi r durant e el da.
El cambi o de ropa ser diario o por lo menos tres veces
por semana, lavar la ropa de vestir y de cama con deter-
gent e suave.
Si se usan medi as elsticas, que sean especiales o reco-
mendadas por el mdi co. No deben usarse ligas para sos-
t ener las medias, ni fajas ajustadas.
En poca de primavera, llevar sombrero de ala ancha o
gorro con visera frontal, gafas de sol obscuras de protec-
cin ultravioleta y ropas de algodn que cubran el cuerpo.
Ayuda durante el vestido
Potencializar al mxi mo la i ndependenci a del vestirse y solo
en caso de que este pr esent e algn t i po de incapacidad, se
realizaran actividades de suplencia, buscando si empre alter-
nat i vas con el uso de di sposi t i vos que se adecen a la
limitacin para pot enci ar la aut onom a.
Orientar sobre el uso de ropa
La ropa debe ser fcil de poner y qui t ar (broche de cont ac-
t o), cmoda y que cont rarrest e las i ncl emenci as del t i empo,
fri, calor y humedad.
TERMORREGULACIN
Todo ser humano debe conservar una t emper at ur a ms o
menos const ant e para mant ener se en buen estado de salud.
El sistema que regula la t emper at ur a corporal se vuelve
menos eficaz en el t ranscurso del proceso de envejecimien-
t o. En condi ci ones nor ma l e s hay un des cens o de l a
t emper at ur a. La di smi nuci n de producci n de calor es a
consecuencia de la mala nutricin, inmovilidad, sedentarismo
o en ocasiones hi pogl ucemi a. El aument o de calor pri nci -
pal ment e esta present e en las personas obesas o presencia
de enfermedad infecciosa por lo que es necesario medi r la
t emper at ur a corporal. Para que el adul t o mayor conserve su
t emper at ur a nor mal en situaciones normales.
Medi r y registrar di ari ament e la t emper at ur a corporal
(oral 36. 4C a 37. 2C, axilar 35. 7C a 3 7 . TC) . En caso
de que la capacidad funcional del anciano sea la adecua-
da se debe ensear a medi rse la t emper at ur a corporal.
Adems la habi t aci n debe reuni r las condiciones nece-
sarias para mant ener una t emper at ur a adecuada ( t em-
pl ada).
Evitar exposicin prol ongada a t emper at ur as extremas,
as como a cambi os bruscos de t emper at ur a.
HIGIENE Y PROTECCIN DE LA PIEL
Estar limpio, aseado y prot eger sus t egument os es una nece-
sidad que tiene el individuo para conseguir un cuerpo aseado,
t ener una apariencia cui dada y mant ener la piel sana, con la
finalidad de que esta act u como prot ecci n cont ra cual-
qui er penet raci n en el organismo de polvo, microbios, etc.
Lavado de manos si empre antes de mani pul ar alimentos
o comer y despus de ir al W. C. Cual qui er persona en
sus manos puede albergar mi croorgani smos que pueden
ser inofensivos o pot enci al ment e peligrosos, por lo que
el lavado de manos es un medi o eficaz para eliminar
mi croorgani smos que pueden causar diversas enferme-
dades.
El cui dado y el aseo de la cavidad bucal es i mport ant e,
ya que la falta de aseo ocasiona det eri oro de la cavidad
bucal y en especial caries dent al .
Cort ar las uas de las manos y pies. Las uas cortas t i e-
nen una probabi l i dad menor de albergar microorganis-
mos o araar a alguien, adems las uas largas son difci-
les de limpiar. Las uas largas de los pies es fcil que
causen lesin al enterrarse o ejercer presin en el resto
de los dedos del pi e pudi endo ocasionar una ulcera por
presin o una lesin que se puede infectar. Las de los
pies se cortaran en forma recta.
Realizar bao de dos a t res veces por semana, con cam-
bio de ropa personal y de la cama.
Lubri car con crema, ya que la falta de l ubri caci n nat u-
ral ocasiona piel seca, escamosa y pruri t o sobret odo en
la part e distal de las piernas, manos, antebrazos, pliegues
cutneos, en regiones genital y anal. El pruri t o y la xerosis
j unt o con los irritantes ambientales, predisponen al adulto
mayor a padecer dermatitis, que puede t ardar en curar.
Cepillar o pei nar con cui dado el cabello t odos los das
por que est i mul a la circulacin capilar. No usar ligas o
pei nados que t ensi onen el cabello por que en esa edad
hay menor pr oducci n del cabello.
Estimular al adul t o mayor para que se afeite con cuida-
do t odos los das; despus es preferible aplicar crema
hidratante, por que el alcohol o la colonia resecan la piel.
Cort ar con tijera de bordes romos los pelos que sobresa-
len de la nariz o del odo, el vello enci ma del labio, en la
barbilla o en alguna otra par t e de la cara.
Realizar ejercicios diarios o cada t ercer da (activos o
pasivos) para favorecer la circulacin. De acuerdo a la
capacidad y tolerancia fsica.
Evitar el uso de compresas calientes o botellas de agua
caliente.
Cambi o de paales a i ncont i nent es cuando se precise
para evitar rosaduras por la presencia de orina y mat eri a
fecal en los genitales.
Identificar i nmedi at ament e cual qui er lesin para preve-
nir que esta se infecte, se convierta en una lesin crnica
o en una ulcera por presin, esta ul t i ma muy frecuent e
en la pobl aci n de adultos mayores.
Prevenci n de ulceras por presi n en paci ent es reposo
prol ongado en cama. La ulcera por presi n es una dis-
cont i nui dad de la piel que i mpl i ca la perdi da de la epi-
dermi s y par t e de la dermi s aparecen cuando la piel re-
cibe una presin ext erna dur ant e un peri odo prol ongado
de t i empo, lo que provoca una insuficiente circulacin e
i squemi a, que conduce a una lesin histica localizada.
Los factores que cont ri buyen a la formacin de ulceras
por presin son: la presin prolongada, incontinencia que
provoca maceraci n cut nea, y la friccin para eliminar
la capa epi drmi ca de la piel. Los ancianos paralizados e
inmviles const i t uyen una pobl aci n de alto riesgo para
la aparicin de ulceras por presi n. La escala de Nor t on
mi de el riesgo de la formacin de ulceras por presi n.
EVITAR LOS PELIGROS
Es la necesi dad que t odo i ndi vi duo t i ene de prot egerse de
t oda agresin i nt erna o externa, para mant ener as su i nt e-
gridad fsica y psicolgica. Sin embargo cuando el adul t o
mayor carece de conoci mi ent os es papel de la enfermera
orientarlo acerca de la prevenci n.
Estar atenta a los signos y sntomas de alarma
En los procesos patolgicos geritricos, la sintomatologa no
aparece de forma clara. As, es probabl e que los s nt omas
clave con los que se identifica un det er mi nado proceso no
aparezcan (p.e. el dolor post rant e en el infarto), o bi en su
presencia haga pensar en otros procesos (p.e. el dolor abdo-
mi nal pr esent e en un infarto), o bi en se le rest e i mport anci a
a los s nt omas at ri buyndol os al det eri oro orgnico. O quiz
636 Geriatra
(Captulo 62)
si mpl ement e no aparezca ni ngn signo ni s nt oma (p.e. in-
fecciones respiratorias o urinarias que pasan desapercibidas
en un pr i mer moment o) . Habl amos pues de si nt omat ol o-
ga: i ncompl et a, frustrada, banalizada, silente, por lo que es
i mpor t ant e que ant e la presenci a de cual qui er s nt oma o
signo, la enfermera lo r epor t e al mdi co para que reciba tra-
t ami ent o opor t uno y as evitar complicaciones.
El dolor abdomi nal y el dolor torcico requi eren una
especial at enci n y una valoracin por menor i zada dada
la i mport anci a y gravedad de los procesos a los que sue-
len acompaar. Sin embargo, no es raro que probl emas
como colecistitis o pancreat i t i s agudas cursen con dolor
torcico, ni t ampoco que un dolor abdomi nal sea el refle-
jo de alguna afeccin cardiaca, aunque este t i po de dolor
suele percibirse en casos de obstruccin intestinal.
El dolor desproporci onado a la causa, exige t ambi n una
observacin rigurosa ya que puede ser el reflejo de esta-
dos de confusin ment al , depresiones, etc.
La t emper at ur a elevada en el anciano es un s nt oma cl-
nico i mpor t ant e por que cuando aparece indica probl e-
mas de infecciones masificadas u otros t rast ornos gene-
ralizados. Hay aut ores que defienden que la fiebre en
procesos geritricos slo aparece en casos de infecciones
pul monares, cardacas y renales en caso de supuraci n
local.
Los probl emas urinarios (poliuria, ni ct uri a y pol aqui u-
ria) suelen aparecer en mayor proporci n en las perso-
nas con hipertrofia prosttica. Si se acompaa de disuria
origina infecciones urinarias de repet i ci n.
Las molestias abdomi nal es (dispepsias) son frecuentes,
as la acidez de estmago, la aerofagia y los eructos, sue-
len acompaar a procesos digestivos, per o t ambi n a si-
t uaci ones de obst rucci n intestinal, colecistitis crnica,
colelitiasis, etc.
La diarrea, ms que el est rei mi ent o (se present a habi -
t ual ment e formando par t e de los cambi os del proceso
de envej eci mi ent o), puede ser un signo de alerta t ant o
de ret enci ones de heces (fecalomas) como de lesiones
de la par ed intestinal.
La fatiga o debi l i dad general es frecuent e en Ger ont ol o-
ga, la valoracin especfica indicar si acompaa a un
proceso osteoarticular o bi en es un signo de anemia, in-
feccin, depresin, infeccin, deshidratacin o un efec-
t o secundari o de un t rat ami ent o farmacolgico.
El edema de las ext remi dades inferiores suele ser la con-
secuencia de una insuficiencia venosa, per o t ambi n de
la falta de movi l i dad.
El t embl or que se agrava con la actividad y la excitacin,
debe diferenciarse del parkinsoniano, pri mero, por la ra-
pi dez de sus movi mi ent os y segundo, por la dificultad
de cont enci n.
El pruri t o generalizado aparece con mayor fragor en el
t ronco y ext remi dades. A veces responde a afecciones
dermatolgicas, per o t ambi n puede asociarse a di abe-
tes, insuficiencia renal, reacciones adversas a medi camen-
tos, ferropenia, etc.
Los t rast ornos ment al es transitorios, secundarios a al-
gn proceso de t i po infeccioso o txico, de carcter re-
versible, t i po confusin aguda y desorientacin. Cuando
aparecen trastornos ms acusados hay que valorar el al-
cance de la prdi da y las capacidades rest ant es para pr o-
ceder a la est i mul aci n.
Prevencin de cadas
Las cadas t i enen un origen multifactorial ent re los que se
encuent ran los factores intrnsecos (propios de cada ancia-
no) y los ext r nsecos que c ompr e nde n los pel i gr os y
demandas del medi o ambi ent e (calles no pavi ment adas).
Ent re los factores intrnsecos predi sponent es a las ca-
das se encuent ra la hi pot ensi n ortosttica. En el adulto sano
el paso a la posicin erect a pone en mar cha una serie de
reflejos dest i nados al mant eni mi ent o de la presi n arterial.
Si empre que estos mecani smos se encuent r en intactos, la
respuest a tensional a los dos mi nut os de ortostatismo, se
debe mant ener o present ar un ligero descenso (inferior a 20
mmHg) de la presin sistlica, un ligero i ncr ement o de la
diastlica y un aument o de la frecuencia cardiaca. Sin em-
bargo en el adul t o mayor varios factores pueden alterar los
reflejos destinados al mant eni mi ent o de la presin arterial y
ocasionar la hi pot ensi n ortostica. Definida como la perdi -
da transitoria de conciencia, caracterizada por hi pot ensi n,
palidez, diaforesis y alteracin del t ono muscul ar con recu-
peraci n espont nea, debi do a un det eri oro t empor al de la
perfusin t empor al .
Esta se det ect a si se mi de la presin sangunea y el pulso
en posicin supi na (acostado, boca arriba) despus de un
mi nut o de estar sent ado y luego de un mi nut o de per mane-
cer de pie. Un descenso mayor a 20 mmHg en la presin
sistlica se considera como hi pot ensi n ortostica significa-
tiva. En muchos casos, esta alteracin es asintomtica; sin
embargo, varias alteraciones logran produci r hi pot ensi n or-
tosttica o agravarla lo suficiente para precipitar una cada.
Para preveni r las cadas debidas a factores extrnsecos es
necesario observar las siguientes medi das de seguridad:
Valorar reflejo post ural .
Valorar bal ance y equilibrio.
Procurar una fuente de l uz noct urna.
Aconsejar no mover los muebl es de la posicin a la que
esta acost umbrada la persona.
Qui t ar del paso del adul t o mayor t odo t i po de cables,
j uguet es o cosas.
Evitar el piso resbaloso.
Col ocar barandales a las escaleras.
Evitar al adul t o mayor realice actividades en las que co-
rra el riego de caerse.
Evitar que el adul t o mayor suba escaleras sin la debi da
precauci n.
Procurar en el bao de tina o regadera, libre de riesgo,
alertar sobre zonas resbaladizas, escalones o la ent rada a
la t i na.
Instalar barandal de apoyo en la tina o regadera.
Usar alfombras antideslizantes en el bao.
Aplicacin de vacunas
Cont r a la influenza. Es necesario administrar anual ment e
la vacuna cont ra la influenza dur ant e el ot oo a t odos
los mayores de 65 aos, ya que puede ser una enferme-
dad letal.
Atencin a domicilio 63 7
Ant i neumocci ca. Se debe aplicar cada 10 aos, per o en
algunos programas la aplican cada 5 aos.
Ant i t et ni ca-ant i di ft ri ca. Debe admi ni st rarse cada 10
aos dur ant e la edad adulta.
Valorar la disminucin de capacidad auditiva
La di smi nuci n de la capaci dad auditiva que acompaa al
envejecimiento es la alteracin sensorial corregible que pasa
desapercibida en geriatra. Se considera que a part i r de los
60 aos se r educen 10 db de agudeza. Se valora col ocando
el t i c-t ac de un reloj de pul so o frot ami ent o de los .dedos en
la pr oxi mi dad del pabel l n auricular de cada odo fuera de
la visin directa. Si existe incapacidad, no escuchara el soni-
do, por l o que deber avisar al medi co para que reci ba
t r at ami ent o opor t uno.
Fomentar la realizacin
de exmenes de deteccin
Papani col au. Los exmenes frecuentes del t ract o r epr o-
duct i vo det ect an en la muj er de edad avanzada, infec-
ciones cncer per o con frecuencia, esta pobl aci n no
se somet e a exmenes ginecolgicos regulares, por que
algunas lo consideran un procedi mi ent o vergonzoso y
desagradable. Este debe ser realizado cuando menos 1
vez al ao.
Examen mamar i o. Las estadsticas actuales indican que
una de cada 8 mujeres corre el riesgo de desarrollar cn-
cer mamari o, si bi en el riesgo no es el mi smo en t odos
los grupos de edades. (Por ejemplo, a los 35 aos es de
1 en 622, a los 60 aos es de 1 en 24) El examen de las
glndulas mamari as cada mes puede det ect ar opor t una-
ment e el cncer de mama.
Administracin
y control de los medicamentos
El organismo senil present a cambi os fisiolgicos que por s
mi smos alteran la farmacologa y farmacodi nami a de mu-
chos frmacos, por lo que la respuesta puede estar aument ada
o disminuida. Sin embargo es comn que el anciano presen-
te afecciones mltiples que conllevan al consumo simultneo
de varios medi cament os. Esta politerapia provoca i nt erac-
ci n ent r e frmacos y se i ncr ement a la posi bi l i dad de
aparicin de efectos indeseables. As como t ambi n son fre-
cuent es los fallos en el cumpl i mi ent o del t rat ami ent o, o
errores en la administracin a consecuencias de las limita-
ciones propias de la edad, como el det eri oro de la funcin
visual, auditiva y ment al . Estos pueden ser agravados por el
nmer o elevado de medi cament os que se consumen y por
los efectos adversos sobre t odo si son administrados sin pres-
cri pci n facultativa. Por lo que es i mpor t ant e seguir las
siguientes recomendaci ones:
Revisar que ingiera solo los medi cament os prescritos por
el mdi co.
Observar si en el adul t o mayor se present an efectos no
deseables de los medi cament os y avisar al mdi co.
Revisar que la ingesta de medi cament os sea solo de me -
di cament os no caducados.
Dejar al alcance del adul t o mayor solo los medi camen-
tos que debe ingerir y retirar los que no estn prescritos.
Segn las capacidades visuales y cognitivas, colocar eti-
quet as en las cajas o frascos de medi cament os a travs
de las cuales el adul t o mayor identifique cada medi ca-
ment o, su ingesta en dosis y horario.
Explicar al adul t o mayor cual es la funcin, horario, do-
sis y posibles efectos adversos de cada medi cament o.
Cuidado a los pies
Revisar los pies del adul t o mayor, i ncl uyendo el rea
interdigital, en busca de lesiones en tejido blando, se-
quedad, piel agrietada, cambi os de color o t emper at ur a,
durezas o callos.
Valorar los pies del paci ent e en busca de la deformi dad
de dedo de martillo. Esto se debe a un debi l i t ami ent o
del mscul o del dedo y acort ami ent o del t endn a con-
secuencia de neuropat as. Esta deformi dad aument a el
riesgo del paci ent e de lesiones cutneas.
Ensear al paci ent e a observar sus pies di ari ament e en
busca de uas encarnadas, puntiagudas o rotas, hi peremi a
reactiva (lceras por presi n), signos de t raumat i smos
en el pie, callos, durezas o j uanet es.
Ensear al adul t o mayor (sobret odo di abt i co) y a su
cui dador los correctos cui dados de los pies:
- Evitar andar descalzo.
- Cort ar de forma cuadrada, r edondeando las punt as y
r ut i nar i ament e las uas de los pies.
- Evitar colocarse pr oduct os qu mi cos en los pies para
t rat ar callos, verrugas, etc.
- Usar un calzado de piel blanda, con suela gruesa y
hor ma ancha.
- Exami nar si empre el i nt eri or del calzado nuevo en
busca de zonas speras y costuras gruesas.
Curacin de heridas
Una heri da es la falta de cont i nui dad en la piel, lo que signi-
fica una puer t a de ent rada de microorganismos. Por lo que
es i mpor t ant e realizar la curacin, que abarca l i mpi eza y
desbri dami ent o de tejido muert o, aplicacin de ant i mi cro-
bi anos y uso de apositos.
COMUNICACIN
Comuni carse es un proceso di nmi co verbal y no verbal que
per mi t e a las personas volverse accesibles unas a las otras,
llegar a la puest a en comn de sent i mi ent os, opiniones, ex-
periencias e informacin. Para la satisfaccin de sus necesi-
dades y el desarrollo t ant o fsico como ps qui co a lo largo de
la vida es necesario el i nt ercambi o de informacin ent re sus
semejantes. Para la satisfaccin de esta necesi dad es necesa-
rio el correct o funci onami ent o de los cinco sentidos, sin
embargo en el adul t o mayor el proceso de envej eci mi ent o
los va det eri orando lo cual dificulta la comuni caci n ocasio-
nando aislamiento y depresin. Por lo que la enfermera debe
de i mpl ement ar estrategias de comuni caci n adecuadas e
i mpl ement ar estrategias que ayuden aument ar l a capaci dad
i nt el ect ual del adul t o mayor y as mejorar la comuni caci n
con su ent orno.
638 Geriatra
(Captulo 62)
Favorecer la comunicacin entre el adulto
mayor y su entorno
La di smi nuci n de la capaci dad de discriminacin de len-
guaje t ambi n se reduce, como consecuenci a del envejeci-
mi ent o dificultan la comuni caci n. Por lo que para estable-
cer una buena comuni caci n se debe seguir las siguientes
recomendaci ones:
Revisin fsica del conduct o auditivo en busca de ceru-
men. En caso de presencia de cerumen, aplicar 3 gotas
de aceite mi neral en cada odo 3 veces al da y l i mpi ar
sol ament e el cer umen que drene a nivel de la oreja, evi-
t ar i nt roduci r cot onet es.
Valorar la capaci dad auditiva a travs: a) El t i ct ac de un
reloj de pul so o frot ami ent o de los dedos en pr oxi mi dad
del pabel l n auricular, en cada odo fuera de la visin
di rect a. Si existe i ncapaci dad, no escuchara el sonido,
b) Prueba de dificultades de comprensi n a travs de la
"prueba de susurro" Si existe i ncapaci dad no podr ms
del 50% de diez palabras pronunci adas en susurro a 15
cent met ros de distancia detrs del paci ent e. Se deber
enviar al audiologo para la prescripcin y adapt aci n de
un aparat o auditivo.
Usar tcnicas especiales para mejorar la comuni caci n
como: habl ar frente a frente, usar pi nt ur a de labios, t o-
car al paci ent e al habl ar con el, para atraer su atencin.
Repet i r el mensaje las veces que sea necesario.
Valorar la agudeza ut i l i zando la carta se Snellen, si lo
valores encont rados son menor es a 20/ 40 a 40 cm. de
distancia en su defecto si refiere que no puede leer los
ttulos del peridico, es necesario sugerir consulta con el
oftalmlogo ya que puede alterar la funcionalidad.
Utilizar colores fuertes, pisos sin reflejos, est udi ar la po-
sibilidad de enviarlo al oftalmlogo para la prescri pci n
de lentes.
Si la persona usa lentes, propi ci ar su uso, procurar que
estos est n a la mano y limpios.
Establecer comuni caci n con la familia o persona responsa-
bl e de la i nformaci n relativa al estado y la evolucin del
paciente, con un lenguaje sencillo y comprensi bl e.
Acompaami ent o a visitas t ant o mdi cas como sociales
fuera del domicilio.
Gest i n de document os, citas mdicas, relacionados con
la vida diaria, etc.
Dar aviso a los familiares o personas responsables de
cual qui er incidencia o variacin en el est ado del paci en-
te, as como de cual qui er circunstancia que pueda mo-
dificar sus necesidades.
VIVIR SEGN SUS CREENCIAS Y VALORES
Es hacer gestos, actos conformes a la noci n personal del
bi en y del mal y de la justicia y la persecuci n de una i deo-
loga.
Est i mul ar la pert enenci a a un grupo religioso y apoyo
en la asistencia a la misa o actividades religiosas.
El per t enecer a un grupo social o religioso le ayuda al
adul t o mayor a mant ener se firme en sus convicciones per-
sonales y le satisface sus necesidades psicolgicas bsicas
como el respeto, la seguridad, el aut oest i ma y el sentirse
acept ado por la sociedad.
El que los ancianos crean en Di os o en algo superi or a
ellos les ayuda a esperar algo ms de la vida y a mant ener
sus capacidades intelectuales. La religin influye en la for-
ma de actuar.
TRABAJO, REALIZACIN
Ocupar se para realizarse es una necesi dad para t odo indivi-
duo, ste debe llevar a cabo actividades que le per mi t an
satisfacer sus necesidades o ser til a los dems. Las acciones
que el i ndi vi duo lleva acabo le per mi t en desarrollar su sen-
tido creador y utilizar su potencial al mximo. La gratificacin
que el individuo recibe una vez realizadas sus acciones, puede
permi t i rl e llegar a una t ot al pl eni t ud.
Estimular la realizacin de manual i dades para vender-
las u otra actividad remunerat i va.
La persona soci al ment e activa t i ene ms capacidad de
adapt aci n, Abr aham Masl ow dice que para que una perso-
na se sienta realizada y til es necesario que mant enga el
uso t ot al de sus talentos, capacidades y pot enci al i dades so-
br e t odo en actividades remuneradas.
RECREACIN
Di vert i rse con una ocupaci n agradable con el objetivo de
obt ener un descanso fsico y psicolgico es una necesi dad
del ser humano. Mi ent ras ms t i empo le dedi que el adul t o
mayor a su pasat i empo ms relajado se sentir, ya que los
pasat i empos r educen el estrs.
Ayudar a la bsqueda de actividades recreativas que se
adecen a las caractersticas personales.
Identificar las habilidades para la practica de las distintas
actividades que pueden ser desempeadas y foment ar la
realizacin de estas, actividades manual es.
Asesorar, ayudar a conseguir o proporci onar el material
especfico necesario para la ocupaci n de su t i empo libre.
Recomendar que si empre que sea posible, se realicen
actividades grupales y fuera del domicilio, ya que se fo-
ment an, adems, la comuni caci n y la actividad fsica.
Informar sobre los grupos de adultos mayores en la co-
muni dad que existen y la forma de acceder a ellos.
Est i mul ar la realizacin ejercicio
El ejercicio fsico puede ser elegido como pasat i empo y rea-
lizado de forma habi t ual t i ene efectos positivos para los
cambi os produci dos por el envej eci mi ent o; el sedent ari smo
const i t uye un factor de riesgo coronari o i ndependi ent e, y se
ha demost rado que la prct i ca de ejercicio fsico t i ene efec-
tos favorables a varios niveles del organismo.
A nivel cardiovascular la frecuencia cardiaca en reposo
t ender a aument ar y a niveles sub-mxi mos disminuir, y la
presin arterial t ambi n descender. El gasto cardaco duran-
te el ejercicio se mant endr a expensas de aument ar el
vol umen latido y mejorar la extraccin perifrica de oxgeno.
A nivel muscular, se pr oduce una di smi nuci n del gasto
sanguneo muscular, como consecuencia de la mayor extrac-
cin de oxgeno- Tambi n t i ene efecto sobre la estabilidad
dinmica.
A nivel sanguneo se ha encont rado una di smi nuci n de
los niveles de colesterol total, colesterol LDL y triglicridos,
con aument o de colesterol HDL. Mejora la tolerancia a la
glucosa, precisando, en individuos diabticos, menor es dosis
de insulina Tambi n se pr oduce una di smi nuci n de l a
agregabilidad pl aquet ar i a y un aument o en la act i vi dad
fibrinoltica.
A nivel respiratorio se pr oduce una di smi nuci n de la
relacin vol umen expi rat ori o/ consumo de oxgeno; es de-
cir, exi st e una di smi nuci n vent i l at ori a para un mi s mo
consumo de oxgeno. Esto conlleva una menor sensacin de
disnea dur ant e la realizacin de actividad fsica, y t endr
gran i mport anci a en el i ndi vi duo anciano.
A nivel psicolgico pr oduce sensacin de bienestar, dis-
mi nuyendo los niveles de ansiedad y depresin. En la mi sma
lnea otros aut ores han det ect ado un aument o en las rela-
ciones i nt erpersonal es como consecuenci a de la prct i ca
cont i nuada de ejercicio durant e la ancianidad y en los l t i -
mos aos que la pr eceden. El anciano ver mej orada su
capaci dad fsica y, por t ant o, su calidad de vida, lo que gra-
dual ment e aument ar su aut o confianza, al poder realizar
una vida ms activa. Est i mul ar en ancianos sanos sesiones
de ejercicios:
Una fase de cal ent ami ent o con est i rami ent os muscul a-
res (de 3 a 5 mi nut os] y paseo de 5 a 10 mi nut os de
duracin.
Ejercicios de fort al eci mi ent o (pesas y poleas, uso de es-
caleras y escalones] y coordi naci n-equi l i bri o.
Ejercicios de resistencia progresiva (saltos, t rot e, carre-
ra, et c. ].
Termi nar con un per odo de enfriamiento no superi or a
los 10 mi nut os, con ejercicios de est i rami ent o muscul ar
y paseo ligero con velocidad decreci ent e.
APRENDIZAJE
Adqui r i r conoci mi ent os, act i t udes y habi l i dades para la
modificacin de sus compor t ami ent os o la adquisicin de
nuevos compor t ami ent os con el objetivo de mant ener o re-
cobrar la salud.
Con el paso del t i empo las funciones cognitivas t i enden
a disminuir, por lo que los adultos mayores muest r an una
di smi nuci n en la capacidad de adquirir y ret ener nuevos
hechos y de realizar tareas novedosas para ellos por que
present an un funci onami ent o cognitivo lento, una di smi nu-
cin de memor i a a cort o pl azo y de la concent raci n, se
i ncr ement a el t i empo de reaccin a los estmulos que se le
present an de forma ext erna y para los cuales no est pr e-
parado.
Estimular en el adulto mayor
el deseo de aprender
El que el adul t o mayor t enga disposicin para aprender sig-
nifica que est preparado fsica, emocional e intelectualmente
y esto es el factor ms significativo que influye en el apren-
dizaje.
Brindar informacin acerca de su enfermedad
Si el adul t o mayor conoce su padeci mi ent o puede realizar
acciones encami nadas a per manecer sano, modifica sus h-
bitos personales, su modo de vida y ambi ent e para mejorar
su salud y bi enest ar general.
Brindar informacin acerca
de los medicamentos que ingiere
Cuando el adul t o mayor conoce la accin de los medi ca-
ment os que t oma t i ene l a capaci dad de hacer uno o ms
cambios en su estilo de vida para acatar su rgi men t erapu-
tico y con esto mejorar su salud. En ste grupo de edad hay
un aument o en la sensibilidad a los medi cament os, a sus
efectos secundarios y esto lo t i ene que saber el adul t o ma-
yor para crearle una conciencia de que debe acudir al mdi co
con una frecuencia det er mi nada para que le revise y ajuste
en caso de ser necesario los medi cament os y la dosificacin
de cada uno de ellos.
Brindar informacin acerca
de los anlisis y tratamientos
Cuando el adul t o mayor ent i ende y conoce en qu consis-
t en los anlisis y los t rat ami ent os a los que va a ser somet i do
se el i mi nan el estrs y la i ncer t i dumbr e que causan y se lo-
gra la disposicin necesaria para adopt ar hbitos que mejoren
su salud y bi enest ar general.
Realizar terapia cognitiva
Una t erapi a cognitiva; se refiere a t odas aquellas actividades
que se realizan en grupos o individual para produci r un cam-
bi o, ajuste o adapt aci n de la condi ci ones del anci ano
favorablemente.
Se realizan actividades encami nadas a pr omover el fun-
ci onami ent o psico-social sano y mant ener o mej orar el nivel
de funci onami ent o ment al .
Para mant ener o mejorar el nivel de funci onami ent o
ment al se debe trabajar en las funciones superiores como
atencin, memor i a, concent raci n, razonami ent o, abstrac-
cin, juicio y lenguaje a travs de juegos de mesa como: el
domino, lotera, memorama, rompecabezas, figuras armables,
l ect ura del peridico, de revistas de poemas y captulos de
la biblia, cont ar chistes, ancdotas, adivinanzas. Estos juegos
favorecen la coordi naci n mot or a y refuerzan la memor i a.

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