UNIVERSIDAD TCNICA DE AMBATO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

PSICOLOGA CLNICA

HISTORIA CLNICA PSICOLOGICA

1.-IDENTIFICACIN
Nombre: Joanna Anabel Guerrero Vayas
Edad: 21 aos
Sexo: Femenino
Fecha de nacimiento: 29 de Agosto de 1992
Lugar de nacimiento Pelileo
Estado civil: soltero (x ), casado ( ), viudo ( ), unin libre ( ).
Domicilio: Quero
Direccin: Brr. El Recreo
Telfono: 0959698988
Religin: Catlica
Profesin: Ninguna
2..-CONSULTA
Motivo de la consulta (breve) Ruptura vinvulares
Voluntariamente? ( x ) Fecha de la primera entrevista 10-08- 2014 Trastorno de
comportamiento ( ), pensamiento ( ), afecto ( x ),sensopercepcin ( ), otros ( ), (especificar)
Ha estado hospitalizado anteriormente? ( x ).
Dnde? SOLCA; HOSPITAL REGIONAL AMBATO; CLNICA SAN FRANCISCO
Ha sido tratado por algn terapeuta anteriormente? No
Cul?
Ninguno
Cunto tiempo?
3.- COMPOSICIN FAMILIAR
n.

SEXO

EDAD

1 Juan Guerrero
2 Mariana Vayas
3 Samanta Guerrero
4
5
6
7
8

Hombre
Mujer
Mujer

48 aos
46 aos
17 aos

ESTADO
CIVIL
Casado
Casada
Soltera

OCUPACIN
Negocios
Ama de Casa
Estudiante

OBSERVACIONES
Ninguna
Ninguna
Ninguna

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PSICOLOGA CLNICA
4.- CLIMA PSICOLGICO FAMILIAR
a) Relaciones con los Padres: estables ( x ), inestables ( ), conflictivas ( ), no conflictivas
(x). Mucha comunicacin ( x ). Poca comunicacin ( ). Ninguna comunicacin ( ). Los padres
entre s tienen buenas relaciones ( x ), regulares ( ), malas ( ), separados ( ). Hay abandono
total del padre ( ), de la madre ( ). Nivel cultural de los padres Secundaria
b) Relaciones con los hermanos: comunicacin (x ), poca comunicacin ( ), ninguna
comunicacin ( ), conflictivas ( ), no conflictivas ( ), muy conflictivas ( ). Los hermanos entre s
tienen buenas relaciones (x ), regulares, malas ( ). Observaciones especficas:
Ninguna
5.- ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES
Psicolgicos o psiquitricos Ninguno
Mdicos Diabetes
Txicos alergia a los AINES

6.- HISTORIA PERSONAL

Infancia: Embarazo: deseado (x ), no deseado ( ). Gestacin normal ( x), anormal ( ), (especificar):
Parto
Normal
Perodo paranatal normal (x ), anoxia ( ), malformacin: ( ).
Lactancia materna hasta los 18____meses, artificial hasta los
meses.
Desarrollo psicomotor: se sent a los 5 meses_______ meses. Se par a los
8 meses
meses. Camin a los 11 meses___________________ meses. Denticin a los
meses.
Control de esfnteres a los 2 aos y 2 meses_______ meses, problemas? Respiratorios (asma
y bronquitis)
Primeras palabras a los 7___________meses. Dificultades de lenguaje ninguna
Niez: Sociabilidad, comunicativo ( ), poco comunicativo (x ), muy comunicativo ( ),
participacin en grupos ( ), tendencia al aislamiento ( x ). Pasivo ( ), agresivo ( ),
dependiente ( x ), independiente ( ).
Iniciacin de la escolaridad a los 6 aos_________ aos.
Capacidad de aprendizaje: superior ( ), media ( x ), baja ( ).
Adaptacin escolar: adecuada ( x ), inadecuada ( ). Relacin con
los
maestros:
positiva
(
),
negativa
(
).
Relacin
con
los
con
paeros: positiva ( x ), negativa ( ). Tendencia al liderazgo ( ),
participacin en grupos ( ), aislamiento (x ). Aos de escolaridad primaria 6
aos. Ningn
estudio ( ).
Enfermedades Asma, bronquitis, neumona, anemia

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Adolescencia: Polucin a los ________________ aos. Menarquia a los
11
aos,
con informacin ( x ), sin informacin ( ).Masturbacin ( ). Primeras relaciones heterosexuales
a los ---- aos: voluntarias ( ), involuntarias ( ), satisfactorias ( ), insatisfactorias ( ).
Relaciones homosexuales a los ________________ aos: voluntarias ( ), involuntarias ( ),
satisfactorias ( ), insatisfactorias ( ). Zoofilia ( ). Otras experiencias sexuales
Primer noviazgo a los 15 ______aos. Estudios realizados Bachiller en Qumico Bilogo - curso
de manualidades.
Adaptacin escolar: buena ( x ), regular ( ), mala ( ). Rendimiento
escolar: bueno ( x ), regular ( ), deficiente ( ). Estudios preferidos secundaria
Deportes preferidos Futbol
Participacin en grupos ( x ). Adaptacin social: buena (
), regular ( c ), deficiente ( ). Conflictos familiares: la paciente los present cuando se encontraba
en la etapa flica .
Madurez y Senectud. Relaciones sexuales estables desde los _______ aos. Reproduccin a
los _______________________ aos. Estudios____________________ Relaciones familiares:
buenas ( ), regulares ( ), deficientes ( ).
Relaciones sociales: buenas ( ), regulares ( ), deficientes ( ).
Enfermedades_______________________________________________
7.- HISTORIA LABORAL
n.

OCUPACIN

EDAD DE
INICIO

TIEMPO DESEMP

NO
GRATIF.

SI GRATIF.

OBSERVACIONES

1
2
3
4

8.- HISTORIA SOCIAL

Grado de satisfaccin de necesidades bsicas:

Suficiente
Insuficiente

ALIMENTACIN

VESTUARIO

VIVIENDA

9.- SITUACIN ACTUAL

Personas con quienes vive:
PARENTESCO

EDAD

OBSERVACIN

1
2
3
4

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10.- FUENTES DE INGRESOS

Salarios ( ). Negocio ( x ). Dependiente ( ). Ingresos econmicos: Altos ( ),
Medianos ( x ), Bajos ( ), Ninguno ( ). Relaciones de trabajo y profesin: Buenas ( ), Regulares (
) Conflictivas ( ). Mucha comunicacin ( ), Poca comunicacin ( ), Aislamiento ( ). Actividades
recreativas preferidas
actualmente:_______________________________________________________________________________
________________________________________________

11.- ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES

Mdicos Problemas respiratorios
Q u i r r g i c o s c i r u g a e n l a m a ma i z q u i e r d a p o r p l i p o , b i o p s i a d e l e n g u a ,
o p e r a c i n d e l t e n d n d e l p u lg a r i z q u ie r d o , e x t r a c c i n d e a p n d i c e .
Ginecoobstetricios Quistes ovricos / dismenorrea
Neurolgicos Ninguno
Txicos alergia a los Aines
Psiquitricos o Psicolgicos Ninguno
12.- ENFERMEDAD ACTUAL
Se inici a los ____________ aos. Tiempo de evolucin
Tratamientos anteriores
Sntomas iniciales
Evolucin de los sntomas

13.- EXAMEN MENTAL

Conciencia: obnubilacin ( ), confusin (x ), estupor ( ), delirio ( ), estado crepuscular ( ),
consciente ( ).
Afectividad: balanceado ( ), jbilo ( ), eufrico ( ), deprimido ( ), irritable ( ), angustiado ( ),
tensionado ( ), pnico ( ), ambivalencia (x ), afecto inapropiado ( ).
Pensamiento:

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Forma: racional ( ), irracional ( x ).
Curso: fuga de ideas (x ), retardo ( ), perseveracin ( ), bloqueo ( ), prolijo ( ),
acelerado ( ), incoherente ( ).
Contenido: normal ( ), delirios de grandeza ( x ), persecucin ( ), msticos ( ),
autoacusacin ( ), minusvala ( ), hipocondra ( ), fobias ( ), ideas de referencia ( ),
erotomanas ( ), despersonalizacin ( ).
Sensopercepcin: alucinaciones visuales ()_______________________
alucinaciones auditivas ()_______________________________________
alucinaciones tctiles ( )________________________________________
alucinaciones gustativas ()______________________________________
alucinaciones olfativas ( ) _____________________________________
Trastornos del Yo y despersonalizacin___________________________
Memoria: normal ( ), paramnesia antergrada (x ), paramnesia retrgrada ( ), amnesia
antergrada( ), amnesia retrgrada ( ), lo ya visto ( ), hipermnesia ( ). Atencin bien dirigida ( ), atencin mal dirigida ( ).
Inteligencia : C.I.: Promedio ( x ), baja ( ), superior ( ).
Juicio y raciocinio: realista (x ), no realista ( ). Caudal de conocimientos promedio (x ), bajo ( ),
alto ( ).
Introspeccin: alta ( ), media (x ), baja ( ), ninguna ( ).
Prospeccin y Conacin: prospeccin realista ( x ), no realista ( ), ninguna ( ); actividad
aumentada ( ), disminuida ( ), estereotipias (x ).
14.- EVALUACIN PSICOLGICA

15.- DIAGNSTICO DINMICO

16._ INTERPRETACIN DINMICO-ESTRUCTURAL

Fuerzas ambientales que intervienen en la precipitacin de la reaccin:
______________________________________________________________________________
Fuerzas internas restrictivas, permisivas, punitivas y normativas (Super yo):
______________________________________________________________________________
Derivados instintivos (Ello):
______________________________________________________________________________
Aspectos integradores, sintetizadores, conciliadores y creadores de soluciones (Yo):
______________________________________________________________________________

17.- TRATAMIENTO

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PSICOLOGA CLNICA
Clase
Promedio de duracin sesiones________________minutos. Frecuencia semanal
Farmacoterapia (empleada por mdico)_________
Terapia ocupacional

18.- PRONSTICO
Inteligencia
Insight: - de sntomas
- de conflictos
Deseo de curacin
Madurez
19.- ANOTACIONES

20.-TERAPEUTA

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