LQUIDO

CEFALORRAQUDEO
(LCR)
Ponentes:
Maritza Gonzlez-Hoyuela
M Eugenia Barbero Lpez

I-GENERALIDADES DEL LCR

II-PROTEINAS DEL LCR Y SU
IMPORTANCIA
III-ANALISIS MICROBIOLGICO DEL
LCR
IV-CASO CLNICO

ANATOMA Y FISIOLOGA
Formacin: Plexos coroideos, a travs de procesos de

ultrafiltracin y secrecin activa.

Volumen:
o
o

Adultos: 90 150 mL
Neonatos: 10 60 mL

Funciones:
o
o
o

Colchn protector para el tejido nervioso central

Recogida de productos de desecho
Circulacin de nutrientes

BHE:
o
o

Epitelio de plexos coroideos

Endotelio de los capilares en contacto con el LCR

INTERES CLINICO DEL LCR

Infecciones del SNC

Procesos vasculares
Enfermedades desmielinizantes
Tumores del Sistema Nervioso Central
Identificar la naturaleza del lquido en fstulas
nasales u ticas

OBTENCIN DE LA MUESTRA

La Presin normal del

LCR es:
Adultos:

90 a 180 mm Hg
Nios:

10 -100 mm Hg

OBTENCIN DE LA MUESTRA
Con presiones normales, pueden extraerse hasta 20
mL de LCR sin ningn peligro.
Si la presin inicial es >200 mm Hg, no deben
extraerse ms de 2 mL.
Alcuotas
Tubo 1: estudios bioqumicos e inmunolgicos
Tubo 2: exmen microbiolgico
Tubo 3: recuento de leucocitos y su contaje
diferencial.

EXAMEN MACROSCPICO DEL LCR

El LCR es claro y sin color.

En presencia de alteraciones, el lquido puede adquirir

diferentes aspectos:
o TURBIDEZ

Presencia de grmenes: > 10 5 UFC

Pleocitosis: ms de 200 leucocitos / L
Existencia de hemates: ms de 400 / L
Nivel elevado de protenas

EXAMEN MACROSCPICO DEL LCR

o Cogulos por fibringeno: Puncin traumtica o meningitis

purulenta. No aparece en Hemorragia Subaracnoidea

o Viscosidad aumentada: Meningitis criptococcica o

metstasis menngea

o Existencia de glbulos de grasa de diversos tamaos en el

LCR:
o embolismo graso en el cerebro

o Color : Rojizo: hemates

Verdoso: liberacin de mieloperoxidasa

Amarillo: liberacin de bilirrubina

XANTOCROMIA
Color amarillo, naranja o rosceo del LCR tras su centrifugacin

Lisis de hemates
4-6 horas

Hemorragia subaracnoidea
12 h

6-10 das

DIFERENCIAS ENTRE HSA Y PUNCIN

TRAUMTICA
Determinaciones
Aspecto tubo 1,2,3

Puncin
traumtica
Desigual

Hemorragia
subaracnoidea
Igual

Cogulos

A menudo

No se observa

Sobrenadante

Incoloro

Xantocrmico

Espectrofotometra
Entre 370 y 530
nm

Negativo

Pico a 415(oxiHb).
Pico a 450-460 nm
(Bb)

EXAMEN MICROSCPICO DEL LCR

Clulas: Escasas, de tipo monoctico. Lisis de 40% en
2 horas a temperatura ambiente.
Neonatos: Hasta 20-30 clulas.
Nios y adultos: Hasta 5-10 clulas.
Puncin traumtica: Corregir en nmero de clulas
restando un leucocito por cada 700 hemates.
La cifra total de hemates tiene escaso valor. Su principal
aplicacin es corregir el recuento leucocitario o la
concentracin de protenas (1mg por cada 1000 hemates)

PLEOCITOSIS
PLEOCITOSIS POR
NEUTRFILOS

PLEOCITOSIS POR
LINFOCITOS

Sugiere diagnstico de meningitis

bacteriana.
Comienzo de las meningitis vricas
Hemorragia cerebral
Frmacos intratecales

Se asocia a meningitis
vrica
Micobacteria Tb o mictica
Neurosfilis
Meningitis por Listeria
Esclerosis mltiple

PLEOCITOSIS POR
EOSINOFILOS

PLEOCITOSIS POR
CLULAS TUMORALES

Se observa rara vez con recuentos

Tumor primario o metstasis
discretos en procesos
Diseminacin menngea de
inflamatorios sistmicos o
Leucemia o linfomas
asociados a infecciones
parasitarias, fngicas o alergias

ANALISIS BIOQUMICO DEL LCR

GLUCOSA
Procede de la glucosa sangunea por mecanismos de
transporte activo y difusin por gradiente de concentracin.
Glucorraquia: 60 % de la concentracin plasmtica.
Neonatos: Cociente: LCR/Sangre 0.4 y 2.5
Hiperglucorraquia: Por hiperglucemia.
Hipoglucorraquia: Por meningitis bacteriana cociente < 0.4
LACTATO
Es independiente de la concentracin plasmtica.
(Valores: 1-3 mM/L).
Refleja el metabolismo cerebral anaerobio por
hipoxia.
Aumenta: Infarto cerebral,edema, trauma o meningitis.

ESTUDIO DE LAS PROTENAS DEL LCR

Diagnstico

y seguimiento
de las distintas enfermedades neurolgicas que cursan con
alteraciones de la concentracin y de la composicin
proteica en el LCR
1) Evaluacin del grado de afectacin de la BHE
consecutivo a inflamacin.
2) Deteccin de procesos que impliquen una RI en
el SNC.
3) En procesos degenerativo-destructivos del SNC.

PROTENAS
DEL
LCR

O
R
I
G
E
N

Plasma LCR: ~ 80%

Mecanismos: difusin pasiva,
transporte activo.
Caractersticas de paso:
o Constantes fsico-qumicas
o Concentracin en el plasma
o Estado funcional BHE

Sntesis intratecal: ~ 20%

FISIOPATOLOGA
Alteraciones en la Concentracin de protenas en el LCR :
1) Aumento del paso de las protenas del plasma al LCR por :
Alteracin de la BHE.
Obstruccin a la libre circulacin del LCR

2) Aumento de la sntesis o liberacin de protenas in situ.

PROTENA TOTAL

g/L

Segn origen

Valores
de referencia

Ventricular

0,050 0,150

Cisternal

0,150 0,250

Lumbar

0,150 0,450

Segn la edad
1 30 das

0,200 1,500

1 90 das

0,200 1,000

3 6 meses

0,150 0,500

0,5 10 aos

0,100 0,300

10 40 aos

0,150 0,450

40 50 aos

0,200 0,500

50 60 aos

0,250 0,550

en el

>60 aos

0,300 0,600

LCR

Modificacin del Biuret (36)

0,140 0,620

Turbidimetra (TCA)

0,150 0,300

Lowry

0,250 0,450

de la
Concentracin
de protena

Segn el mtodo

CAUSAS DEL AUMENTO DE LA

CONCENTRACIN DE PROTENA EN LCR
POR AUMENTO DEL PASO DE PROTENAS DESDE EL PLASMA
Hemorragia
Hemorragia cerebral

g/L
0,3 - 1,5

Alteracin de la BHE
Meningitis bacterianas

0,8 5,0

Meningitis vricas

0,3 1,0

Obstruccin a la libre circulacin del LCR

Tumor espinal

1,0 20,0

POR AUMENTO DE SNTESIS INTRATECAL

Neuroles

0,5 1,5

Esclerosis mltiple

0,25 0,5

POR COMBINACIN DE LAS DOS SITUACIONES ANTERIORES

Meningitis tuberculosas

0,5 3,0

Sndrome Guillain-barr

1,0 4,0

PROTENAS DEL LCR

ALBMINA
Buen

marcador del intercambio

entre el LCR y el plasma
Cuantificable por mtodos
especficos y con buena calidad
metrolgica.
VR: 120-320 mg/L
Sntesis heptica
Integridad de la BHE:

Alb LCR ( mg / l )
QAlb =
Albs ( g / l )

PREALBMINA

Origen:
Origen plasma y ss. en los plexos
coroideos ventriculares.
Concentracin relativa mayor en
el LCR que en plasma u otros
lquidos biolgicos.
Confirmar las prdidas de LCR
Desplazada por la transferrina-.

INMUNOGLOBULINAS
ORIGEN
o Plasma
o Ss. intratecal muy baja
CONCENTRACIN
o IgG < 40 mg/L
o Otras Ig muy inferior
Aumento CIg en LCR
o Aumento Ig en suero
o Alteracin de la BHE
o Aumento de ss. local

PROCEDENCIA :
Razn de IgG y diversos ndices
o Permiten conocer si existe un ss.
Intratecal de las Ig.
o IgG:
IgG presencia y actividad de LB
locales (E. desmielinizantes).
o IgM:
IgM aparicin ms precoz en la
RI: diagnstico y seguimiento de
procesos infecciosos e
inflamatorios del SNC.
o IgA: ofrece poco valor clnico en
enfermedades neurolgicas.

TRANSFERRINA DESIALIZADA
TRF nativa: isoforma tetrasializada
mayoritaria en suero y en LCR.
TRF- : isoforma desializada
presente en LCR (C 15 - 20% del
total).
Separacin por electroforesis
o 1 TRF: nativa
o 2 TRF: TRF-
Secrecin: TRF- posible contaminacin por LCR.
Concentracin elevada en ciertas E. neurolgicas.

PROTENA BSICA DE LA MIELINA

ORIGEN: degradacin de las vainas de mielina.
Es liberada al espacio extracelular LCR:
CUANTIFICACIN
1) Seguir la actividad de la EM
2) Ayudar en el diagnstico de la EM
3) Asistir en el diagnstico de la EM en el 5-10% pacientes en
los cuales las bandas oligoclonales no aparecen nunca.

OTRAS PROTENAS

Protena -traza:
traza diagnstico diferencial de rinorreas y
otorreas
Protena C reactiva:
reactiva diagnstico diferencial de meningitis
bacterianas y vricas
Cistatina (protena -traza)
2-microglobulina:
microglobulina situaciones asociadas con activacin o
proliferacin de linfocitos en SNC (linfoma metastsico)
Astroprotena:
na tumores gliales
Fibronectina
Ferritina
Protena precursora del amiloide-
Pptidos

ESPCIMEN
La medicin debe realizarse de manera inmediata despus
de la recepcin de la muestra.
Si se emplea electroforesis convencional para el estudio
cualitativo, el LCR debe concentrarse entre 50 y 100 veces
(ultrafiltracin) hasta C2540 g/L.
Conservacin: hasta 3 das a 2 8 C
Obtencin de muestras simultneas de suero y LCR :
Investigar la presencia de bandas oligoclonales
Para calcular los distintos ndices

RELACIN ENTRE LAS PROTENAS ESPECFICAS

DE LCR Y DEL SUERO

Existen varias frmulas que permiten evaluar el

estado de la BHE y la ss. intratecal de Ig:
o

o
o
o

Cociente de albmina.
Razn de IgG
Indice de Link o de IgG
Indice de Tourtellotte

Mxima utilidad cuando no queda demostrada la

presencia de bandas oligoclonales en el LCR
mediante estudios electroforticos.

RECOMENDACIONES Y CONCLUSIONES
Medicin de la Cp en LCR:
o Escasamente til para establecer un diagnstico

diferencial entre E. neurolgicas.

o Diagnstico diferencial situaciones que conducen a
inflamacin menngea o a alteraciones del libre flujo de
LCR.
o Diagnstico diferencial Meningitis
M.Bacterianas: Cprotena >1,5 g/L (LCR)
M.Vricas: slo 1% Cprotena >1,7 g/L (LCR)
La Cprotena (LCR) puede no estar elevada al inicio de
distintos tipos de meningitis.

 La deteccin de B. Oligoclonales en LCR:

o Imprescindible para confirmar la ss. intratecal de Ig que se
producen en la EM (mtodo separacin proteica)
o La EEF convencional del LCR concentrado: deteccin de
b. oligoclonales.
o Inmunofijacin: confirmacin de B.oligoclonales e
identificacin de Ig.
Para confirmar la ss.intratecal de Ig:
o Estudio electrofortico
o Anlisis cuantitativos de Ig :
- especficos

- calidad metrolgica

MTODOS DE SEPARACIN PROTEICA.

Finalidad: deteccin de bandas oligoclonales.
Procedimientos ms utilizados para su fraccionamiento:
Electroforesis en acetato de celulosa o el gel de
agarosa seguida de inmunofijacin- o en gel de
poliacrilamida.
Isoelectroenfoque en gel de agarosa o en gel de
poliacrilamida.
Electoctroforesis capilar

ELECTROFORESIS
Fraccin
Prealbmina
Albmina

Proteinograma LCR

% respecto a
protena total
2-7
56 - 76

1-globulina
2-globulina

2-7
4 - 12

-globulina

8 - 18

-globulina

3 - 12

Intervalos de referencia electroforesis

de protenas en LCR.

ELECTROFORESIS

Proteinograma normal
en LCR

Proteinograma patolgico
en LCR

INMUNOFIJACIN
Inmunonefelometra / Inmunoturbidimetra
Gammapatas monoclonales:
Un solo clon de clulas.
lulas de plasma produce elevados niveles
de Ig de una sola clase o tipo:
o Benignas
o Malignas: mieloma mltiple, macroglobulinemia
Waldestrm
Gammapatas policlonales:
Debido a desrdenes clnicos
(E. crnica del hgado, desrdenes de colgenos, artritis
reumatoide e infecciones crnicas).

 En la Esclerosis mltiple:
9El patrn de B. Oligoclonales en el LCR, es caracterstico de
cada paciente y permanece inalterable en el tiempo.
tiempo
9 La concentracin de Ig en el LCR, puede afectarse por
efectos del tratamiento.
Prdida de LCR en rinorreas u otorreas:
9 Demostrar presencia de transferrina- : m.separacin proteica.
9 Procesamiento en paralelo del LCR y del suero del paciente.
Electroforesis bidimensional:
9 Pptidos (LCR) cuadros neuropsiquitricos.
9Etiologa
9Mejoran dignstico y seguimiento.

MICROBIOLOGA
DEL LCR
Causas de meningitis
ms frecuentes
segn la edad
40
35

S. agalactiae.

30

S. Pneumoniae

25

N. Meningitidis

20

E. coli.

15

H. influenzae

10

L. monocytogenes

5
0
Neonatos

1mes - 5aos

5 - 19 aos

<= 65 aos

> 65 aos

ANALISIS MICROBIOLGICO
TINCIONES:
-Tincin de GRAM: 60-80 % sensibilidad

Neisseria meningitidis

Neumococos

 OTRAS
TINCIONES:
- Ziehl-Nielsen o
Auramina para
Mycobacterium Tb
- Tinta China para
criptococo.
CULTIVOS EN MEDIOS ADECUADOS: Permite un uso
adecuado de antibiticos y de determinar su patrn de
sensibilidad. (AGS, AG Chocolate y Schaedler)
PRUEBAS SEROLOGICAS:
- No dependen de bacterias viables para resultados positivos
- Son especialmente tiles cuando el GRAM es negativo
- Test simples con gran disponibilidad en los laboratorios.
- Latex o pruebas de aglutinacin: Ej. Cripto-Latex en LCR,
VDRL en LCR para neurosfilis, Latex para Brucella, etc

PRUEBAS MOLECULARES:
Pruebas de Reaccin en Cadena de la Polimerasa (PCR)
para la deteccin de:
o Virus: Herpes: Simplex, V. Zoster, Epstein Barr;
enterovirus, adenovirus, citomegalovirus
o Bacterias: N. meningitidis, H influenzae, Micobacterium
Tb, o de MO de recuperacin difcil con los mtodos
convencionales
VENTAJAS vs DESVENTAJAS:
Sensibilidad y Especificidad mayor de 90%.
Posibilidad de detectar varios MO por una PCR mltiple
Mtodos comerciales
Mtodos de extraccin no automatizados
Dificultades para la estandarizacin y cuantificacin
Ausencia de gran disponibilidad debido a su coste.

LCR en diversas patologas

Patologa

Aspecto

Clulas

Protena

Glucosa

Meningitis
bacteriana

Turbio

500
10000*

80-500

<40

*90%
Polis

Meningitis
vrica

Claro o
ligeramente
turbio

5-300
Monos

30-100

Normal

24 a 36h
predominio Polis

Meningitis
tuberculosa

Claro

100-600

50-300

<45

Meningitis
fngica

Ligeramente
turbio

40-400

50-300

<45

Polis

25-1000

Aumenta

Normal
o Aumenta

Espectrofotometra

Hemorragia
XantoSubaracnoi- crmico
dea

ANLISIS BSICO DEL LCR

Relacin al diagnstico
patolgico en las demencias
Robinson-Agramonte MA, Hernndez Daz E, Robinson
Agramonte J, Macas Betancourt R, Galvizo R.
(Rev Mex Neuroci 2003)

RESUMEN
La RI humoral (SNC) muestra patrones de respuesta de
sntesis intratecal de Ig:
Causa de la enfermedad
Fisiopatologa de la enfermedad
Localizacin de la enfermedad

Patrones de respuesta para las 3 clases de Ig en 15 pacientes

con distintos tipos de demencia.
Anlisis:
Estimacin cuantitativa Ig y albmina en suero y LCR
Reibergrama: razn albmina y sntesis intratecal

Utilidad del anlisis bsico del LCR en diagnstico

patolgico de E. neurolgicas.

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER (EA)

Es la ms comn y devastadora enfermedad

neurodegenerativa

Caractersticas:
Demencia progresiva entre quinta y sexta dcadas de la vida
Historia familiar de HAD
EA espordica de comienzo tardo

Diagnstico clnico:
Exclusin de otras enfermedades demenciales
Marcadores neuroqumicos: estados tempranos, informacin.
Vas que facilitan el anlisis de marcadores neuroqumicos.

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER (EA)

Vas que facilitan el anlisis de marcadores neuroqumicos
1.

Neuroimagen

2.

Marcadores sistmicos (sangre o clulas sanguneas)

3. Lquido cefalorraqudeo: exclusin diagnstica de otras

demencias
Evaluacin en la funcionalidad de BHE
Sntesis intratecal de Inmunoglobulina:
incremento del ndice de IgG e IgM
presencia de bandas oligoclonales especficas en LCR

MATERIALES Y MTODOS
Evaluacin de LCR y suero de 15 pacientes
con dignstico de demencia
PACIENTES

8 E.Alzheimer (EA) (4 M, 59-70 a; 4 H, 62-71 a)

6 Demencia vascular (DV) (5 M, 52-65 a; 1 H, 59 a)
1 Demencia 2 neurosfilis (DSNS) (47 a)
8 Sujetos controles (4 M, 56-61 a; 4 H, 58-67 a) (sometidos a
intervencin quirrgica por enfermedades no neurolgicas)

En todos los casos se obtuvo el consentimiento informado para

su inclusin en el estudio

MATERIALES Y MTODOS
Criterios Diagnstico

Diagnstico EA probable: criterios internacionalmente

aceptados de la NICDS-ADRDA Work Group
Diagnstico D.Vascular probable: criterios
internacionalmente aceptados
Diagnstico DSNS: estudios serolgicos y del LCR (serologa
reactiva 1:128 y VDRL LCR 1:512)
Criterios de exclusin

Pacientes o controles excludos:

excludos historia de trastornos
cognitivos o enfermedad orgnica crnica con repercusin sobre
el SNC o niveles elevados de PCR

PROCEDIMIENTO ANALITICO
CUANTIFICACIN DE PROTENAS
Determinacin de la concentracin de albmina, IgG, IgA
e IgM en LCR y suero (Inmunonefelometra).
Deteccin de bandas oligoclonales
(Focalizacin isoelctrica en agarosa).
Sntesis intratecal IgA, IgG, IgM:
Incremento fraccin intratecal de Ig sintetizada en SNC
(Reibergrama)
Deteccin de bandas oligoclonales restringida al LCR:
indicativo de sntesis intratecal (criterios Grupo de
Expertos de Europa)

REIBERGRAMA
Formulacin ms integral para la determinacin
cuantitativa de Ig localmente sintetizadas en SNC

QIgG (IgG LCR/Suero)

QAlb (Albmina LCR/Suero)
Evaluacin de la funcin de la barrera LCR/sangre
QAlb

EDAD

5,0x10-3

4meses-15aos

6,5x10 -3

15-40 aos

8,0x10 -3

40-60 aos

Diferencia la fraccin de IgG del cerebro de la

IgG presente en el LCR de la sangre.
Sntesis intratecal: FI>10%

REIBERGRAMA
En el diagrama se representan 5 rangos
1.
Rango normal
2.
Disfuncin pura de la barrera
3.
Disfuncin de la barrera sangre/LCR
ms sntesis de IgG en SNC
4.
Sntesis intratecal IgG en SNC sin
disfuncin de la barrera sangre LCR
Valores en el rea 5 indican error
metodolgico

RESULTADOS
Respuesta para las diferentes
clases de inmunoglobulinas
E.A. y D.V no mostraron ss.
intratecal Ig; s DSNS
Incremento de la razn albmina en
D.V. (QAlb = 12.6 x10-3) en ausencia
de ss. Intratecal
D. 2 Neurosfilis (DSNS):
o Ss. intratecal IgG: 63%
o Ss. intratecal IgM: 90%
o Presencia B.O.de IgG en LCR.
o Patrn de comportamiento de la
forma parenquimatosa de la
enfermedad

E.A

D.V.

DSNS

Patrn del Reibergrama para cada tipo de demencia

DISCUSION
Patrones de ss. Ig
Dependen de causa, fisiopatologa y localizacin
enfermedad
Asocian patrn de respuesta con fisiopatologa, y
no con curso agudo o crnico de la enfermedad
Reciente herramienta adicional para el diagnstico
de E. neurolgicas, includas las demencias.
El patrn de respuesta observado en este trabajo
concuerda con reportes de otros autores.

Anlisis inmunolgico del LCR til en

diagnstico de exclusin en el sndrome demencial
complementario al estudio in vivo
de otros marcadores ms especficos
detectables en este fludo

Gracias

VALORES DE REFERENCIA PARA EL LCR