FORMULARIO

Investigacin de Accidentes Incidentes

Proyecto

OT N

Ubicacin exacta del accidente

Hora

Fecha
informe

Dao a la propiedad
Maquinaria, equipo, herramienta daada

Rut

Parte del cuerpo daada

Elemento que causo el dao

CTP

Cliente

Fecha de ocurrencia

Lesin Persona
Nombre del lesionado
Profesin u oficio

Cdigo: FOS-GARRHH-0003-V0

Tiempo pedido por reparacin

Elemento que causo el dao

STP

Jefe directo
DESCRIPCION DEL ACCIDENTE

Trabajo que efectuaba

Que sucedi (describa en orden , ocurri, que causo el accidente)

Testigos del accidentes

EVALUACIN DEL ACCIDENTE
Gravedad Potencial de las Perdidas
Probabilidad de Repeticin
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
Remota
Baja
Ocasional
Alta
Si el dao es a la propiedad costos asociados aproximados? $
Medidas de control de Riesgos
Responsable de la gestin
Fecha de
1) ___________________________________ _________________________ Cumplimiento
_
___
_________________
2) ___________________________________ _________________________ __
_
___
_________________
3) ___________________________________ _________________________ __
_
___
_________________
4) ___________________________________ _________________________ __
_
___
_________________
__
Gravedad Potencial de la Perdida
Riesgo insignificante que solo podra provocar una atencin de primeros auxilios o un dao a la propiedad
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV

cuya reparacin es menor a 1 UF

Riesgo que podra provocar una incapacidad temporal menor de 30 das perdidos o un dao reparable
hasta un valor de 100 UF
Riesgo que podra causar incapacidad parcial permanente con perdida de ganancia, una lesin con
rehabilitacin mayor de 30 das o un dao al propiedad de costo considerable
Riesgo de muerte o incapacidad permanente o dao de tal magnitud que provoquen una paralizacin de las
actividades productivas

El lesionado fue enviado a la MUTUAL:

SI

NO

ANALISIS DE LAS CAUSAS DEL ACCIDENTE

Que hizo o dejo de hacer el trabajador u otra persona que contribuyo al accidente
Que cosa en el ambiente del trabajador contribuyo al accidente

Del listado adjunto encierre en un circulo el o los tem que permita identificar al: Agente, Tipo, Causa por Acciones sub. Estndares
(Causa Inmediatas, Causas Bsicas /factores Personales), Causas por Condiciones sub. Estndares

Formulario de Investigacin

Cdigo: FOS-GARRHH-001-V0

de Accidentes

Agente ( Elemento que entro en contacto con la parte

lesionada)
Clasificacin
A01 Maquina o equipo en moviendo
A02 Instalacin fija (edificio, estructura)
A03 Pisos, Rampas, Andamios
A04 Escala, Escalera
A05 Herramientas
A06 Partcula del aire
A07 Salpicadura
A08 Gases / Vapores
A09 Energa Elctrica
A10 Sustancia Qumica
A11 Materiales agresivos (cortantes- punzantes)
A12 Bultos o Pesos en manejo de materiales
A13 Cuerpos calientes
A14 Vehculos
A15 Otros

Tipo ( Forma en que se produjo el contacto entre el accidentado y el

objeto que lo lesiono)
Clasificacin
B01 Golpeado Contra
B02 Golpeado por
B03 Cada a distinto nivel
B04 Cada a igual nivel
B05 Atrapado en
B06 Atrapado sobre
B07 Atrapado entre
B08 Proyeccin de partculas
B09 Por sobre esfuerzo
B10 Por exposicin a
B11 Por contacto con calor , radiacin
B12 Otros

Causas inmediatas (Acciones sub. Estndares)

C01 Operar equipos sin autorizacin
C02 No sealar o no advertir
C03 No asegurar adecuadamente contra movimiento
inesperado
C04 Operar a velocidad insegura
C05 Anular dispositivo de seguridad
C06 Usar herramientas o equipos defectuosos
C07 Usar herramientas o equipos en forma incorrecta
C08 Emplear en forma inadecuada los EPP
C09 Levantar materiales en forma incorrecta
C10 Estar bajo la influencia del alcohol o droga
C11 Hacer bromas
C12 Otros

Causas inmediatas (Condiciones sub. Estndares)

E01 Falta de dispositivos de seguridad
E02 Dispositivo de seguridad inadecuado
E03 Falta de orden y aseo
E04 Objetos que sobresalen
E05 Defecto del equipo, herramientas etc.
E06 Ruido Excesivo
E07 Condiciones atmosfricas peligrosas
E08 Ropa personal inadecuada
E09 Normas de higiene fuera lo estipulado legalmente
E10 Propensin a explotar o arder
E11 Otros

Causas Bsicas ( Factores personales)

D01 Falta de conocimiento
D02 Motivacin insuficiente
D03 Capacidad fsica o mental inadecuada
D04 Tensin o Stress

Causas Bsicas ( Factores de trabajo)

F01 Liderazgo y/o supervisn inadecuada
F02 Diseo inadecuado
F03 Mantencin inadecuada
F04 Uso y desgaste
F05 Falta de planificacin
F06 Abuso o mal uso

Esquemas, dibujos, croquis y fotografas del Accidente o Incidente

Nombre y firma del jefe directo: