CURSO: ESTOMATOLOGA PREVENTIVA I

1.

Datos personales:

Edad: ..

Sexo: M (

Grado de instruccin: ..

Estado civil:

Ocupacin:

N de hijos: .

2.

F(

Datos del hijo:

Nombre: ...................
Grado: .
3.

Sexo: M ( ) F ( )

Datos socioeconmicos:

N de miembros de familia: .

Material de la vivienda:

Estera ( )

Adobe ( )

Madera ( )

Cemento ( )

Propiedad de la vivienda:

Alquilada ( )

Edad: ..

Propia ( )

Vive en:

A.A.H.H (

) Pueblo Joven (

) Quinta (

) Unidad vecinal (

) Edificio (

departamental ( )

Servicios con los que cuenta en casa:

Luz (

) Agua (

Ingresos:

Menos de 750 (
4.

Desage (

) 750-1500 ( )

Alimentacin del nio:

Internet (

) telfono (

1500-2000 ( )

) cable ( )

2000 a ms ( )

Qu tipo de alimentacin recibi su nio?

Leche materna (

Formula en polvo ( )

hasta los cuantos aos:

Qu alimentos generalmente le da a su nio?

frecuencia

A diario

Interdiario

Una por semana

Sopa
Fruta
Menestra
Carnes
verduras
Golosinas/gaseosa
s
frituras
lacteos

5.

Higiene en el nio:
Usted se lava las manos con agua y jabn antes de preparar los
alimentos?

Siempre ( )

a veces ( )

Usted utiliza agua hervida para la preparacin de la leche de su hijo?

Siempre ( )

a veces ( )

a veces ( )

a veces ( )

casi nunca ( )

Se asegura que su nio se cepille los dientes?

Siempre ( )

casi nunca ( )

Se asegura que su nio se lave las manos despus de usar el bao?

Siempre ( )

casi nunca ( )

Se asegura que su nio se lave las manos antes de ingerir los alimentos?

Siempre ( )

casi nunca ( )

a veces ( )

casi nunca ( )

Cuantas veces al da su nio se cepilla los dientes?

1( )

2( )

3( )

ms de 3 ( )

Con que frecuencia baa a su nio?

A diario ( )
6.

interdiario ( )

Proteccin del nio:

Su nio cuenta con seguro:

SIS (

2 veces a la semana ( )

Essalud (

si (
)

no (

seguro privado (

otro (

Con que frecuencia lleva al nio a un establecimiento de Salud para sus

controles peridicos (aun cuando el nio no est enfermo)?
Mensual ( ) cada 2 meses ( ) semestral ( ) anual ( )
De la siguiente lista de problemas relacionados con el medio ambiente seales los
cinco que considere de mayor frecuencia en el lugar donde vive usted con su nio:
a) Contaminacin del aire (trfico de vehculos, industrias, etc)
b) Ruido exterior (trfico de vehculos, vas de tren, industrias, talleres, etc)
c) Proximidad a industrias toxicas o peligrosas
d) Proximidad a zonas de cultivo fumigadas
e) Proximidad a antenas de radiofrecuencia (radio, telefona celular, etc)
f) Escases de zonas verdes
g) Pandillaje y/o violencia
h) Suciedad en las calles
i) Otros:
____________________________________________________________
7.

Actividades diarias realizadas con el nio:

Qu actividades realiza con su nio?

Darle de comer ( ) llevarlos al colegio ( ) jugar en casa ( ) llevarlo a pasear ( )
Baarlo ( ) hacerlo dormir ( ) estudiar con l/ella ( ) ver televisin ( )
Aparte de usted que otra persona cuida al nio?
Padre ( ) madre ( ) abuelos ( ) hermanos mayores ( ) tos ( ) niera ( )
Cmo se mantiene ocupado su nio mientras usted realiza sus labores?
Televisin ( ) videos ( ) juegos ( ) amigos ( ) libros ( ) encerrados ( )
Cmo es la relacin entre usted y su nio?

Muy buena ( ) buena ( ) regular ( ) mala ( ) muy mala ( )