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Manual de protocolos
asistenciales
Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias
Manual
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Manual de protocolos asistenciales
Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias
Manual de protocolos
asistenciales
Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias
La atencin sanitaria a las urgencias y emergencias constituye una de las actividades ms y mejor valoradas por los
ciudadanos, debido no solo a que en la mayora de las ocasiones supone un contacto directo con el sistema sanitario
en situacin de extrema necesidad, sino porque, habitualmente, tanto paciente como familia, expresan un alto nivel de
exigencia en relacin a la resolucin de su problema de salud de manera rpida y efectiva. Por estos motivos, para los
sistemas de salud, ofertar y garantizar una atencin sanitaria de calidad constituye un reto donde la mejora continua
es una de las claves fundamentales del xito.
Esta preocupacin del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca (SSPA) por garantizar una atencin sanitaria de calidad
las 24 horas los 365 das del ao, hace que los recursos materiales y humanos disponibles deban organizarse para
dar, cada vez ms, una respuesta individualizada, a demanda, en el lugar donde se produce la necesidad de atencin
y con un alto nivel de cualificacin cientfico tcnica por parte de los profesionales responsables de prestarla. Ello exige
que se requiera una redefinicin constante de los componentes que conforman la atencin a las urgencias y
emergencias. Tambin esta realidad, en el marco de la sociedad del conocimiento, hace igualmente imprescindible
para los profesionales el avanzar en la adquisicin de nuevas competencias, y actualizar sus conocimientos
adecundolos las nuevas evidencias cientficas disponibles. Con este doble objetivo, disponer de un Manual de
Protocolos Asistenciales en la Atencin Urgente y Emergente elaborado por un grupo de profesionales del SSPA, da
una adecuada respuesta.
Las necesidades asistenciales de la ciudadana andaluza han sido acertadamente analizadas por el Consejo
Consultivo del Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias, y se han actualizado los protocolos asistenciales de los
problemas de salud urgentes y emergentes ms frecuentemente atendidos en los dispositivos y unidades de cuidados
crticos y urgencias, as como en los unidades mviles de atencin a las urgencias y emergencias del SSPA.
El resultado ha sido este manual, que no pretende ser un tratado al uso, sino un instrumento fcilmente accesible al
conjunto de profesionales que requieran una actualizacin de sus conocimientos, en un formato digital cmodo de
consultar y eficiente, y que ha sido participado y avalado por las sociedades cientficas directamente involucradas en
cada una de las reas de conocimiento de la patologa urgente y emergente tanto en la poblacin adulta como en la
infato-juvenil.
Deca Alfonso Reyes en sus Cuestiones Gongorinas que esto es lo malo de no hacer escribir las obras, que se va la
vida en rehacerlas. Mis felicitaciones a los autores y editores por evitarnos a todos nosotros, pacientes y
profesionales, consumir parte de nuestra existencia en se ltimo trabajo.
Comit editorial
Coordinador
Antonio Fernndez Natera
Miembros
Mara Teresa Alonso Salas
EPES
EPES
Autores
Aguayo Maldonado, Josefa
Hospital Virgen del Roco. Sevilla
Aguilera Snchez, Purificacin
Hospital Torrecrdenas. Almera
Aguirre Rodrguez, Juan Carlos
C.S. Casera de Montijo. Distrito Granada
Alonso Morales, Filomena
Hospital Clnico San Cecilio. Granada
Alonso Salas, Mara Teresa
Hospital Virgen del Roco. Sevilla
Aparicio Snchez, Julio Francisco
Hospital Reina Sofa. Crdoba
Aranda Aguilar, Francisco
EPES
Avila Rodrguez, Francisco Jos
EPES
Barranco Zafra, Rafael
EPES
Bellanato Rodrguez, Israel
EPES
Bentez Macas, Juan Francisco
Hospital Puerta del Mar. Cdiz
Bienvenido Rodrguez, Antonio
UGC DCCU Chiclana La Janda. Distrito Baha de
Cdiz La Janda
Blanco Leira, Jos Angel
C.S. San Pablo. Distrito Sevilla
Bonillo Perales, Antonio
Hospital Torrecrdenas. Almera
Bords Bustamante, Francisco
UGC DCCU Cdiz San Fernando. Distrito Baha
de Cdiz La Janda
Borja Padilla, Joaqun
EPES
Brun Romero, Francisco Manuel
Hospital Puerta del Mar. Cdiz
Caballero Garca, Mara Auxiliadora
EPES
Caballero Oliver, Antonio
Hospital Virgen del Roco. Sevilla
Cabello Domnguez, Jos Flix
Hospital Virgen de la Victoria. Mlaga
Callejas Pozo, Jos Emilio
C.S. La Zubia. Distrito Metropolitano de Granada
Carrasco Gutirrez, Virginia
UGC DCCU Chiclana La Janda. Distrito Baha de
Cdiz La Janda.
Casado Mora, Mara Isabel
Hospital Puerto Real
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asistenciales
Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias
Manual de protocolos
asistenciales
Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias
Contenido
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295
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477
491
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Tema 1
Agudizacin de asma en adulto
Tema 1
Agudizacin de asma en adulto
Introduccin.
El asma bronquial es una enfermedad inflamatoria crnica que afecta a personas de
todas las edades. Estudios recientes, como el IBERPOC, han determinado una prevalencia del
4,9%. Hay datos que hacen pensar que en los ltimos aos ha aumentado esta prevalencia.
Definicin: la de mayor consenso es la establecida por la GINA (Global Strategy for
Asthma Management and Prevention). El asma es un trastorno crnico inflamatorio de las vas
areas que produce una hiperrespuesta bronquial que determina episodios de sibilancias,
disnea, tensin torcica y tos.
Identificacin del problema y valoracin
1. Manifestaciones clnicas:
La agudizacin asmtica es la aparicin o exacerbacin de los sntomas que pueden
presentar estos pacientes, junto con disminucin del flujo areo espiratorio.
Los sntomas ms frecuentes son los sibilantes, con o sin disnea, tos y opresin
torcica de predominio nocturno o a primeras horas del da. En la exploracin fsica destaca, la
auscultacin de sibilantes espiratorios. Los casos ms emergentes se presentan con silencio
auscultatorio, cianosis, bradicardia, hipotensin, estado confusional o situacin de parada
cardiorrespiratoria.
2. Valoracin inicial:
En toda agudizacin asmtica es fundamental una rpida y adecuada valoracin inicial
que nos permita determinar la gravedad del proceso para poder actuar en consecuencia.
Inicialmente debemos:
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Tener en cuenta los criterios de riesgo de asma de compromiso vital: intubacin y ventilacin
en lugar de arterial es suficiente es este tipo de pacientes. La buena correlacin existente entre
la gasometra arterial y venosa respecto a los valores de PH, PaCO2 y CO3H- junto con la
disponibilidad de la pulsioximetra hacen innecesaria la gasometra arterial, tcnica ms cruenta
y difcil.
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Moderada
Sntomas
Nivel de
conciencia
Uso de
musculatura
accesoria
No
Suele aparecer
Frecuencia
respiratoria
Puede estar
incrementada
Incrementada
Frecuencia
cardiaca
Auscultacin
(Sibilancias)
Uso de
medicacin de
rescate
Grave
Moderadas
Abundantes
Riesgo vital
Cianosis
Suelen estar
agitados
Confusin o
coma
Habitual
Movimientos
paradjicos del
trax
Bradicardia
Abundantes y
fuertes
Silencio
auscultatorio
Funcin pulmonar
FEM
Variabilidad
> 70%
20%
50-70%
20-30%
33-50%
> 30%
No registrable
< 33%
> 30%
Sat O2 con
FiO2 0.21
(pulsioximetra)
> 95%
92-95%
< 92%
< 92%
Pa O2
Normal
> 60 mm Hg
< 60 mm Hg
Pa CO2
< 45 mm Hg
< 45 mm Hg
> 45 mm Hg
Modificado de: manejo de la agudizacin asmtica. Asma de riesgo vital. A. Pereira Vega, I. Snchez Rodrguez,
F.L. Gil Muoz, M.A. Snchez Quiroga
Manejo y tratamiento.
1. Medidas generales:
Sentar al paciente.
Oxigenoterapia: utilizar mascarilla tipo "Venturi" con FiO
necesaria para mantener una SatO2 92% (o >95% en caso de embarazo o patologa
cardiaca coexistente).
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Exacerbacin leve.
Medidas generales. No es necesario su traslado al hospital, salvo en caso de no mejora.
La primera lnea de tratamiento son los adrenrgicos inhalados. Tanto en la
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Exacerbacin moderada.
Medidas generales. Se proceder al traslado hospitalario.
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(80-125 mg) o hidrocortisona 100-200 mg por va iv. Se puede continuar con 40 mg/8-12
horas iv en caso de falta de mejora. El tratamiento por va oral, con prednisona o su
equivalente, es igual de efectivo en la agudizacin moderada y se prefiere por su facilidad
de administracin y menor coste econmico. Los glucocorticoides inhalados se pueden
administrar junto con los broncodilatadores cada 30 minutos y durante los 90 primeros
minutos en aquellos casos de falta de mejora con el tratamiento inicial, sin sustituir su
administracin por va sistmica.
Exacerbacin grave.
Medidas generales. Se proceder al traslado hospitalario.
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Otras medidas:
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Disnea intensa.
Cianosis.
Alteracin del estado mental.
Frecuencia respiratoria > 25
respiraciones/minuto.
Frecuencia cardiaca > 110
latidos/minuto.
Saturacin arterial de oxgeno < 90%.
Respiracin paradjica.
Uso de la musculatura accesoria.
Asterixis.
Edemas de inicio.
Fracaso muscular ventilatorio.
Comorbilidad significativa.
Presencia de cor pulmonale.
Aparicin de nuevas arritmias.
Necesidad de descartar otras patologas
como neumona, TEP, neumotrax, etc.
Estos pacientes sern trasladados en
ambulancia medicalizada.
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Trastornos psicolgicos.
Existencia de comorbilidades.
Enfermedad cardiovascular.
Otra enfermedad pulmonar crnica.
Enfermedad psiquitrica.
Crisis leve con existencia de comorbilidad sistmica o pulmonar que no mejora tras 8-12
horas de tratamiento intensivo en el rea de observacin-camas.
Crisis moderada con comorbilidad sistmica o pulmonar, o que no mejora tras 8-12 horas
de tratamiento intensivo en el rea de observacin-camas.
Crisis graves, excepto aquellas que tras 8-12 horas de tratamiento intensivo en el rea de
observacin-camas presentan mejora clnica y funcional (conversin en crisis leve) sin
comorbilidad sistmica y/o pulmonar.
Asma de riesgo vital que no ingrese en UCI.
Al alta, debe cumplir los siguientes criterios: mejora clnica significativa, deambulacin sin
disnea, tiempo entre administracin de medicacin de rescate superior a 4 horas,
normalizacin de la exploracin fsica, PEF o FEV1 >70% de su valor terico o mejor valor
personal, no necesidad de tratamiento por va IV, uso correcto de la va inhalatoria.
En caso de mejora significativa, pero sin alcanzar los criterios de alta hospitalaria, la
estancia en observacin-camas puede prolongarse hasta un mximo de 24 horas.
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Referencias bibliogrficas
Rodrigo G, Plaza V, Bardag S, Castro-Rodrguez JA, de Diego Alfredo, Lin S, et al. Gua
ALERTA 2. Amrica Latina y Espaa: Recomendaciones para la prevencin y el tratamiento
de la exacerbacin asmtica. Arch Bronconeumol 2010; 46(Suppl 7):S2-S20.
Gua Espaola para el Manejo del Asma (GEMA) 2009. Captulo 4: Exacerbacin Asmtica. J
Investig Allergol Clin Immunol 2010; 20(Suppl 1):S27-S31.
Hodder R, Lougheed MD, Rowe B, Fitzgerald JM, Kaplan AG, Mclvor RA. Management of
acute asthma in adults in the emergency departmen: nonventilatory management. CMAJ
2010; 182(3):265-272.
Ramsay CF, Pearson D, Mildenhall S, Wilson AM. Oral montelukast in acute asthma
exacerbations: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Thorax 2011; 66(1):7-11
Moya MS, Salmern P, Marine M. Tratado de Medicina de Urgencias 2011. Tomo I, 614619.
From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative fror
Asthma (GINA) 2011.
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Tema 2
Agudizacin de asma en nios
Tema 2
Agudizacin de asma en nios
Introduccin
El asma bronquial es una enfermedad muy prevalente en la infancia y adolescencia, sin
embargo hay diferencias en funcin del lugar de residencia, como se recoge en el estudio
ISAAC. Las zonas costeras tienen una mayor prevalencia frente a las zonas de interior y en
Andaluca se reproducen esas diferencias observadas a nivel nacional. La prevalencia media es
del 10%.
El asma afecta a las vas respiratorias, fundamentalmente a nivel de los bronquios y sus
sntomas ms importantes son tos repetitiva, pitos o sibilancias que salen del pecho y dificultad
respiratoria. La base del asma es la inflamacin de los bronquios debido a una predisposicin
gentica de cada persona que interacciona con factores ambientales que pasan a travs de sus
vas areas.
Identificacin del problema y valoracin
La agudizacin del asma es una verdadera emergencia que debe ser controlada en el
menor tiempo posible. Se presenta con aumento de la frecuencia respiratoria, pitidos que salen
del pecho y aumento del esfuerzo respiratorio. Estos signos nos permitirn valorar la intensidad
de la crisis y estn recogidos en el Pulmonary score (Tabla 1) que es una escala de valoracin
de la crisis que ha sido validada.
1. Anamnesis:
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2. Exploracin:
Medicin del Flujo Espiratorio Mximo (FEM) previo a la administracin del medicamento de
alivio y comparacin con su mejor valor personal (si ya lo tena establecido por su mdico). Lo
ideal es realizar una espirometra, pero con mayor frecuencia no estar disponible.
siguientes:
En caso de asistencia hospitalaria por crisis grave se realizar una gasometra en pacientes
con Sat O2 < 92%.
4. Valoracin:
Valorar la gravedad de la crisis (Tabla 2), es primordial a la hora de establecer el tratamiento
de rescate. Sin embargo tambin deben ser valorados los conocimientos y habilidades que tiene el
paciente o su familia para poder controlar la crisis de asma.
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Manejo y tratamiento
1. Tratamiento farmacolgico de la crisis de asma
Crisis leve.
Administrar beta-2 agonistas de accin rpida (salbutamol / terbutalina) a demanda, de
Cmo administrarlo? Usar salbutamol inhalador presurizado 100 mcg. 4 pulsaciones con
cmara (adecuada a la edad y colaboracin del nio) cada 20 minutos hasta tres veces y
revaluar tras la tercera tanda. Los dispositivos de polvo seco son menos eficientes, no
aconsejndose en las crisis, a no ser que el paciente pueda realizar un buen esfuerzo
inspiratorio y que no le provoque la tos al inhalar.
Si mejora se puede dar el alta con tratamiento de salbutamol a demanda dentro de un
plan de accin por escrito y ser controlado en 48 horas por su pediatra.
Crisis moderada.
Administrar Beta-2 agonistas de accin rpida: Salbutamol inhalador presurizado 100
mcg (6-8 pulsaciones con cmara, hasta 3 tandas en una hora o nebulizador (0,15 mg/kg. o
terbutalina nebulizada (5-10 mg) cada 20 minutos, hasta 3 dosis en una hora.
Corticoides orales de forma precoz (prednisona 1 mg/kg o equivalente). Una vez iniciado,
mantener un ciclo corto de 3-5 das (no se necesita reduccin gradual).
En caso de buena respuesta puede volver a domicilio y ser controlado por su mdico o
pediatra en 24-48 horas para comprobar que mantiene mejora clnica.
Crisis grave.
Oxigenoterapia continua con mascarilla facial o gafas nasales para conseguir
una Sat O 2 > 94%.
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Criterios de derivacin.
La valoracin de la necesidad de derivacin al hospital depender de la gravedad de la crisis
asmtica, de la respuesta al tratamiento y de si el paciente y /o la familia tienen buenos
conocimientos y habilidades para el manejo de una crisis, en caso de reagudizacin.
De forma general las crisis leves y moderadas pueden tratarse en el Centro de Salud o el
Dispositivo de Cuidados Crticos y Urgencias de Atencin Primaria (DCCU-AP) pero las crisis
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graves y/o con sospecha de complicaciones, antecedentes de crisis de alto riesgo o falta de
respuesta al tratamiento se derivarn a un dispositivo de urgencia hospitalaria.
Tabla 3
Criterios de derivacin a Hospital desde el Centro de Salud o DCCU-AP
Buena respuesta clnica y funcional al tratamiento (FEV1>70% del mejor valor personal,
Sat O2 >95%).
Mejora mantenida tras 120 minutos despus de la ltima dosis de beta 2 agonista de
accin rpida.
No necesidad de beta 2 agonista de accin rpida antes de 3-4 horas.
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Medicin del Flujo Espiratorio Mximo antes y despus del tratamiento de la crisis.
Empleo de corticoides sistmicos en crisis moderada-grave.
Empleo de oxgeno suplementario en caso de crisis moderada-grave o Sat O2 < 95%.
El informe clnico constar del diagnstico, de la gravedad de la crisis, de los resultados
de las pruebas realizadas, de las medidas teraputicas adoptadas, del nivel de autocuidado de
paciente o familiares y si existe algn factor de riesgo psicosocial que dificulte su cuidado.
Todos los nios-adolescentes deben tener un plan individual de tratamiento por escrito y
deben estar integrados en un programa educativo para asumir el mximo nivel de autocuidado
segn sus caractersticas individuales. Deben participar, cuando su edad lo permita, en la toma
de decisiones respecto a los objetivos del tratamiento, sistema de inhalacin y su implicacin en
el autocuidado.
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Anexos
Tabla 1. Pulmonary Score
Puntuacin
Frecuencia respiratoria
< 6 aos
>= 6aos
Sibilancias*
Retracciones
< 30
< 20
No
No
31-45
21-35
Final espiracin
(estetoscopio)
Dudoso incremento
46-60
36-50
Toda la espiracin
(estetoscopio)
Incremento
aparente
>60
>50
Inspiracin y
espiracin sin
estetoscopio
Actividad mxima
Se punta de 0 a 3 en cada uno de los apartados (mnimo 0, mximo 9). * Si no hay sibilancias y la actividad
del esternocleidomastoideo est aumentada, puntuar el apartado Sibilancias con un 3.
Smith SR, Baty JD, Hodge D. Validation of the pulmonary score: An asthma severity score for children. Acad
Emerg Med. 2002; 9: 99-104.
Pulmonary Score
FEM
Sat O2
Leve
0-3
>80%
>94
Moderada
4-6
60-80%
91-94
Grave
7-9
< 60%
<91
Sat O2: saturacin de oxihemoglobina. En caso de discordancia entre la puntuacin clnica y la saturacin de
oxgeno se utilizar el de mayor gravedad.
Fuente: GEMA 2009
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Referencias bibliogrfica.
Stabilization of asthma prevalence among adolescents and increase among school children
(ISAAC phases I and III) in Spain. Garca-Marcos L, Quirs AB, Hernndez GG, Guilln-Grima
F, Daz CG, Urea IC, Pena AA, Monge RB, Surez-Varela MM, Varela AL, Cabanillas PG,
Garrido JB. Allergy. 2004 Dec;59(12):1301-7.
Smith SR, Baty JD, Hodge D. Validation of the pulmonary score: An asthma severity score for
children. Acad Emerg Med. 2002; 9: 99-104.
Gua espaola para el Manejo del Asma. 2009. Disponible en: www.gemasma.com
Castillo Laita JA, De Benito Fernndez J,Escribano Montaner A, Fernndez Bentez M, Garca
de la Rubia S, Garde Garde J, et al. Consenso sobre tratamiento del asma en pediatra. An
Pediatr (Barc). 2007; 67(3): 253-73.
BTS 2011. British Thoracic Society, Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British
guideline on the management of asthma. 2011. http://www.sign.ac.uk/guidelines
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Tema 3
Bronquiolitis aguda viral
Tema 3
Bronquiolitis
Introduccin
La bronquiolitis aguda es la infeccin del tracto respiratorio inferior ms frecuente en el
lactante. Tiene una incidencia anual del 10% en los lactantes y una tasa de ingreso de entre el 2 y
el 5% (mayor en los grupos de riesgo), con un incremento importante en los ltimos aos. De los
pacientes hospitalizados hasta un 15% pueden requerir su atencin en unidades de cuidados
intensivos (UCIP). Por tanto supone una gran sobrecarga para todos los niveles asistenciales
durante los meses de otoo e invierno, hasta tal punto que constituye el principal condicionante de
la organizacin asistencial durante el periodo epidmico.
La bronquiolitis se define como un proceso inflamatorio agudo de origen viral que afecta a
las vas respiratorias inferiores de nios menores de 2 aos, donde se produce edema, necrosis
epitelial, aumento de la produccin de moco y broncoespasmo. Desde un punto prctico
limitamos el diagnstico de bronquiolitis al primer episodio de sibilancias, precedido o en el curso
de un proceso catarral, en menores de 2 aos, aunque algunos autores y Guas de Prctica Clnica
los limitan a menores de 12 meses siempre que no concurran factores de especial riesgo como el
antecedente de prematuridad, enfermedad pulmonar subyacente o de cardiopatas congnitas, en
cuyo caso se sigue considerando hasta los 2 aos.
Aunque el VRS es responsable de ms del 50% de las bronquiolitis, al menos durante el
primer ao de vida, existen otros posibles agentes causales: rhinovirus, enterovirus, adenovirus,
metapneumovirus, influenzae, parainfluenza y bocavirus. Se han descrito coinfecciones virales y
algunos casos asociados a Mycoplasma pneumoniae.
Identificacin del problema y valoracin
1. Manifestaciones clnicas
se establece precedido o en el curso de un proceso catarral (rinorrea y tos, con o sin fiebre
que generalmente es moderada).
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Ausencia de signos claros de otro proceso con el que pueda ser confundido (insuficiencia
cardiaca, malformaciones de las vas respiratorias o pulmonares neumona bacteriana, etc.),
aunque excepcionalmente la bronquiolitis puede poner de manifiesto un proceso subyacente
hasta entonces inadvertido.
2. Valoracin inicial
Adems de su diagnstico es fundamental hacer una valoracin de la gravedad del
proceso en el momento de su atencin y considerar su curso evolutivo cuando de lugar a
consultas repetidas, ya que se trata de un proceso extraordinariamente dinmico, especialmente
en los primeros das. La duracin media de los sntomas se establece en 12 das, aunque la
disnea o la dificultad para la alimentacin suelen desaparecer hacia los 6-7 das. Sin embargo,
en un 9% de los casos los sntomas persisten a los 28 das.
Para cuantificar y valorar evolutivamente la gravedad clnica del proceso se aconseja la
utilizacin de escalas; dado que no existe suficiente nivel de evidencia sobre su uso y no hay
ninguna especficamente validada, se puede optar por alguna de las ms extendidas como la de
Wood Downes-Ferres modificada (Tabla 1) o Escala del Hospital Sant Joan de Deu (Tabla 2).
Siempre que se pueda se medir la Saturacin de oxgeno por pulsioximetra (SatO2), mientras
que la gasometra solo ser necesaria en los casos graves o ante sntomas de agotamiento.
En cualquier caso es fundamental llevar a cabo una desobstruccin cuidadosa de la va
area superior del paciente antes de cada valoracin.
3. Pruebas complementarias
Hemograma, PCR y PCT: solo indicados en pacientes con bronquiolitis y fiebre en los que
existe sospecha de infeccin bacteriana grave en base el estado general del nio. En estos
casos se debe individualizar adems la realizacin de pruebas bacteriolgicas.
Gasometra: indicada para la valoracin de pacientes graves que puedan estar entrando
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si la sangre es venosa los niveles de PaCO2 oscilan entre 5-6 puntos por encima de los
arteriales, mientras que el pH es 0,02-0,03 puntos menor.
Test virolgicos: la deteccin de VRS como agente causal no est indicada de forma
rutinaria, ya que no va a variar su manejo. Su determinacin slo est justificada cuando
existan dudas diagnsticas importantes o cuando se quieran subclasificar los pacientes,
como VRS positivos o no, con vistas a racionalizar las medidas de aislamiento hospitalario.
Manejo y tratamiento
La base del tratamiento de la bronquiolitis est en los cuidados y en el tratamiento de
soporte, puesto que hasta el momento ninguna terapia se ha demostrado claramente eficaz; por
el contrario se ha ido abandonando la utilizacin de frmacos como los corticoides y se ha
limitado considerablemente la indicacin de broncodilatadores.
Son medidas muy simples y de probada eficacia, que pueden llevarse a cabo en
cualquier medio sin necesidad de dispositivos especiales:
Mayor fraccionamiento de las tomas en los lactantes para disminuir los volmenes de
alimentacin en cada toma.
terbutalina), salvo que tras una prueba teraputica (casos moderados y graves) se haya
obtenido una respuesta clara e inequvoca. Numerosos trabajos cientficos no han
conseguido demostrar su eficacia, o cuando han mostrado algn efecto positivo, ste ha
sido moderado, transitorio y no ha conseguido modificar el curso de la enfermedad
(incluyendo tasas de ingreso o tiempo de estancia hospitalaria). Dosificacin: 2-4 puff cada
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4-6 h (con cmara espaciadora y mascarilla) o nebulizacin 0,03 ml/Kg diluidos hasta 10
ml con SSF o Salino hipertnico al 3%.
Aunque la adrenalina parece algo ms eficaz que los 2-adrenrgicos en los estudios
realizados tampoco est indicada de forma sistemtica, utilizndose solo cuando, en base a
la clnica, se considere necesario hacer una prueba teraputica y esta sea positiva.
Dosificacin: 3 ml nebulizados con 7 ml de SSF o Salino hipertnico al 3 %.
No se recomienda el tratamiento con bromuro de ipratropio inhalado, xantinas o 2adrenrgicos por va oral, adrenalina subcutnea, o salbutamol endovenoso en los pacientes
con bronquiolitis.
Las xantinas podran ser tiles para el tratamiento de las apneas asociadas a la
bronquiolitis aguda en ex prematuros.
2. Otras medidas
Los antibiticos no estn indicados, salvo que existan datos claros (clnica sugestiva,
elevacin de la PCR y/o Procalcitonina, etc) de coinfeccin o sobreinfeccin bacteriana. La
aparicin de atelectasias (principalmente a nivel del LSD) es frecuente en estos pacientes,
pero no constituye una indicacin de antibioterapia salvo que se detecten signos de
sobreinfeccin bacteriana. No existe una mayor tasa de coinfecciones (ITU, OMA, etc.) en
pacientes con bronquiolitis, y en el caso de que se detecten se tratarn igual que en otro
tipo de pacientes. Por ltimo no existe evidencia cientfica de que la utilizacin de
macrlidos modifique el curso de la enfermedad, salvo est ocasionada por una infeccin
por Mycoplasma pneumoniae.
Oxgenoterapia: todo nio con dificultad respiratoria grave y/o cianosis y/o SatO2 < 92%
deben recibir oxgeno suplementario humidificado, ya sea a travs de sonda o gafas nasales,
o si precisa una mayor concentracin con mascarilla con sistema Venturi (alcanza un mximo
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para el manejo de los lactantes con bronquiolitis. Para ello se recomienda fraccionar las
tomas y ofrecer lquidos con frecuencia. Cuando la ingesta oral no es suficiente para
garantizar este objetivo se puede utilizar la alimentacin por sonda nasogstrica (SNG),
cuidando de que la obstruccin nasal no condicione un empeoramiento de la
sintomatologa, o la fluidoterapia intravenosa. En los casos graves, especialmente en los
sometidos a ventilacin mecnica, hay que vigilar que no se produzca un sndrome
dilucional por secrecin inadecuada de ADH (SIADH).
problemas de ventilacin y/o oxigenacin, el soporte con CPAP con alguna de las
modalidades disponibles (a travs de cnulas nasales, mascarilla o Helmet), es muy efectivo
para disminuir el trabajo respiratorio, mejorar la gasometra y evitar la necesidad de
ventilacin invasiva. Suele iniciarse con niveles de 4-6 cmH2O, modificndose segn la
respuesta clnica. Puede utilizarse durante el transporte de estos pacientes cuando se tienen
los medios necesarios y experiencia suficiente.
La VNI con dos niveles de presin (BIPAP u otras modalidades) es una alternativa
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a la oxigenoterapia con
la mezcla nitrgeno-oxgeno habitual o como coadyuvante de otras modalidades de soporte
(CPAP o Ventilacin mecnica en cualquiera de sus modalidades) puede mejorar la
ventilacin al disminuir la resistencia al flujo de gases en la va area. Por otra parte podra
facilitar la penetracin de frmacos nebulizados, aunque su repercusin clnica no ha sido
demostrada en la bronquiolitis.
Criterios de derivacin
Tabla 3.
Criterios de derivacin a un centro hospitalario
36
Sibilancias
No
Final espiracin
Toda la
espiracin
Inspiratorias y
espiratorias
Tiraje
No
Sub. e
intercostal
Anterior +
aleteo +
supraclavicular
Anterior + supraesternal
Entrada
aire
Buena
Regular
Muy disminuida
Silente
Cianosis
No
Si
F.R.
< 30
31 45
46 60
> 60
F.C.
< 120
> 120
37
0
1
2
No
Sibilancias espiratorias/ Crepitantes inspiratorios
Sibilancias/ Crepitantes inspiratorios- espiratorios
Tiraje
0
1
2
3
No
Subcostal + intercostal inferior
Previo+ supraclavicular+ aleteo nasal
Previo + intercostal superior + supraesternal
Entrada de Aire
0
1
Sat O2
Sin alteraciones
Regular , simtrica
0
1
2
2 Asimtrica
3 Muy disminuida
Sin Oxgeno
Con Oxigeno
95 %
91 a 94 %
90 %
> 95 sin O2
> 94 % con FiO2 40%
94% con FiO2 > 40%
FR
< 3 meses
3-12 meses
12-24
meses
< 40
< 30
< 30
40-59
30-49
30-39
60-70
50-60
40-50
> 70
> 60
> 50
FC
< 1 ao
1-2 aos
< 130
< 110
130-149
110-120
150-170
120-140
> 170
> 140
38
Referencias bibliogrficas.
Ooro G, Prez Surez E, Iglesias Bouzas MI, Serrano A, Martnez de Azagra A, GracaTeresa MA, Casado Flores J. Bronquiolitis grave. Cambiso epidemiolgicos y de soporte
respiratorio. An Pediatr (Barc). 2011; 74(6):371-276.
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clinical practice guideline for medical management of bronchiolitis in infants 1 year of age or
less presenting with a first time episode.
http://www.cicinnatichildrens.org/svc/alpha/h/health-policy/evbased/bronchiolitis.htm,
Guideline 1, pages 1-13, August 15, 2005.
39
Tema 4
Disnea aguda
Tema 4
Disnea aguda
Introduccin
La disnea puede definirse de diversas formas, bien como una sensacin desagradable al
respirar, como una percepcin anormalmente desagradable de la respiracin, o como la
sensacin desmedida de falta de aire que se incrementa con la actividad, etc. La definicin es
necesariamente subjetiva y el malestar, como ha sido referido, abarca una gran variedad de
sensaciones y mecanismos fisiopatolgicos, de acuerdo al paciente. La disnea aguda se define
como la sensacin de falta de aire, respiracin anormal que aparece durante el reposo o con
un grado de actividad fsica inferior a la esperada, de aparicin en un corto perodo de tiempo,
difcil de cuantificar y que los pacientes la describen como una sensacin desagradable al
respirar, ahogo o asfixia.
Con frecuencia, la disnea se confunde con: hiperventilacin (respiracin excesiva con o
sin disnea); taquipnea (respiracin rpida); hiperpnea (respiraciones rpidas y anormalmente
profundas). La disnea aguda es una de las causas ms frecuentes (16-25%) de consulta a los
servicios de urgencias y emergencias sanitarios y cada paciente la expresa de acuerdo a su
condicin individual, social y cultural. Es por tanto, una situacin potencialmente grave, que
requiere una atencin urgente y un diagnstico precoz. Tiene una etiologa variada:
cardiolgicas (cardiopata isqumica, insuficiencia cardaca congestiva, taquidisritmias, etc.)
respiratorias (broncoespasmo, exacerbaciones EPOC, TEP, neumotrax, bronquitis o neumona,
obstruccin de las vas areas superiores); otras entidades clnicas (acidosis metablica,
anemia). Los objetivos en la actuacin al paciente con disnea aguda son:
41
2. Valoracin inicial:
En la valoracin inicial, independientemente del nivel asistencial, tenemos que
detectar la presencia de algn criterio de gravedad, en este caso, es debemos asegurar la
permeabilidad de la va area y garantizar una correcta oxigenacin.
Si no presenta criterios de gravedad, podremos realizar una breve historia clnica,
atendiendo a los antecedentes personales, para sospechar la causa e instaurar el
tratamiento adecuado, siempre de forma precoz.
En cualquier caso, a la llegada al domicilio, en va pblica o bien en los dispositivos
o servicios de urgencia, habr que realizar auscultacin cardio-pulmonar, mientras se
preguntan posibles antecedentes (respiratorios crnicos, cardiopatas,) y determinacin de
pulsioximetra, antes de instaurar la oxigenoterapia.
Anamnesis:
1).
Sntomas gua: sntomas que pueden orientar la etiologa de la disnea (ver tabla de
diagnstico diferencial).
Exploracin fsica:
Una vez en Urgencias hospitalarias, habr adems que solicitar, segn el caso:
Gasometra arterial.
43
si sospecha de sndrome coronario agudo; dmeros-D, si sospecha de TEP; valorar NTBNP, si Insuficiencia Cardaca,
Radiografa de trax.
Otras pruebas en caso necesario: ecografa, ecocardiografa, TAC.
Diagnstico diferencial:
Tabla 1. Diagnstico diferencial de la disnea.
Segn historia clnica
Disnea de comienzo
sbito
Ortopnea, disnea
paroxstica nocturna,
edemas en MMII
Fiebre
Dolor torcico
Tos
Esputo hemoptico
Palpitaciones
Empastamiento en
MMII, tromboflebitis
TEP; IC.
Poliartralgias,
poliartritis
Retraccin de alas
nasales, estridor
44
Acropaquias
Palidez de piel y
mucosas
Anemia
Deformidad torcica
Segn auscultacin
Sibilancias
Crepitantes
Taquicardia
Murmullo vesicular
abolido
Murmullo vesicular
disminuido
Soplos
disfuncin valvular
Bradicardia
45
46
Manejo y tratamiento
1. Medidas generales:
Ante un paciente con disnea, de forma simultnea al tratamiento que se desarrollar a
continuacin, existen algunas medidas que de carcter general, no se pueden olvidar. En primer
lugar, debemos garantizar la permeabilidad de la va area, colocando al paciente en la postura
adecuada y con el cuello extendido, prestando atencin a ruidos y otros signos que indiquen
dificultad en la entrada de aire. Respecto a la postura, la ms adecuada es la que mantiene el
tronco incorporado y libre de compresiones, ya que por un lado mejora la ventilacin y por otro
disminuye la precarga cardiaca, favoreciendo un correcto funcionamiento cardiaco (de suma
importancia en paciente con disnea de causa cardiaca).
2. Tratamiento con oxigeno:
El oxgeno es la primera medida a tomar en un paciente con disnea. Cuando existe un
fracaso en el intercambio gaseoso, el incremento de la fraccin inspirada de oxgeno (FiO2)
mejora la saturacin de la hemoglobina del paciente. Precaucin por el fenmeno de
hipercapnia en pacientes con alteraciones basales en su funcin ventilatoria (pacientes con
OCFA, alteraciones neurolgicas, miopatas,).
Existen distintos modos de administrar oxgeno, basados en el dispositivo utilizado:
47
Gafas nasales: Aplican oxgeno no mezclado con aire, pero solo por los orificios nasales,
por lo que son poco recomendables para el tratamiento de la disnea aguda, ya que estos
pacientes suelen respirar tambin por la boca. Por este motivo, la FIO2 no es controlable, ya
que depende del patrn respiratorio del paciente y en el mejor de los casos, no supera el 45 %.
Mascarilla con reservorio: Tiene como ventaja aplicar FIO2 prximas al 100 %, ya que no
realiza mezcla con el aire ambiente (reservorio de oxgeno con vlvula espiratoria). Es de
utilidad en situaciones en la que existe un gran compromiso del intercambio gaseoso y no
existen alteraciones ventilatorios que originen hipercapnia.
Respecto a la FIO2 a administrar, siempre debe ser la mnima necesaria para mantener
una saturacin de oxgeno adecuada. Este valor de saturacin es variable en las diferentes
situaciones clnicas:
48
50
51
Anexo.
MRC
NYHA
0: No sensacin de falta
de aire al correr, en llano
o subir cuestas
Clase I: Ausencia de
sntomas, se presenta al
vestirse o desnudarse,
en actividad habitual
2: Ligera
3: Moderada
4: La falta de aire le
impide salir de casa o se
presenta al vestirse o
desnudarse
1: Muy ligera
4: Algo intensa
5: Intensa
6: Entre 5 y 7
7: Muy intensa
8: Entre 7 y 9
9: Muy, muy intensa (casi
mxima)
10: Mxima
52
Referencias bibliogrficas.
Soriano JB, Zielinski J, Price D. Screening for and early detection of chronic obstructive
pulmonary disease. Lancet. 2009; 374:721-32.
Gema 2009. Gua espaola para el manejo del asma. rea de Asma de SEPAR.
http://www.gemasma.com
Ministerio de Sanidad y Poltica Social. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud.
Estrategia en EPOC del Sistema Nacional de Salud. Sanidad 2009. Ministerio de Sanidad y
Poltica Social. Disponible en:
http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/EstrategiaEPOCSNS.pdf.
Documento de consenso sobre asma bronquial en Andaluca. Neumosur- SAMFYCSemergen. Grupo Saned, 2009.
Sevillano Fernndez, J.A. et al. Disnea. Insuficiencia respiratoria aguda. Medicine. 2011; 10
(88); 5923-31.
Palomar Alguacil V. et al. Disnea aguda. En Jimnez Murillo, L et al. Medicina de Urgencias y
Emergencias. Elsevier; 2010; 252-255.
Nolan JP, Solar J, Zideman DA, et al. European Resucitation Council guidelines for
resucitation 2010. Resucitation 2010;81:1219-76.
53
Tema 5
Reagudizacin EPOC
Tema 5
Agudizacin EPOC
Introduccin
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) se define como la presencia de
obstruccin crnica y poco reversible al flujo areo causada, principalmente, por una reaccin
inflamatoria frente al humo del tabaco, aunque solamente una cuarta parte de los fumadores
desarrolla EPOC. Es una patologa de elevada prevalencia a nivel mundial adems de ser una de
las que produce una mayor morbilidad y mortalidad.
Denominamos a la agudizacin EPOC (AEPOC) a la exacerbacin de la patologa de base
que sucede en estos pacientes. Suponen una importante causa de morbimortalidad en estos
pacientes. Su mortalidad, si precisan hospitalizacin, oscila entre el 10 - 40% en funcin de la
gravedad de la agudizacin.
Identificacin del problema y valoracin
1. Manifestaciones clnicas:
55
Cianosis intensa.
Obnubilacin u otros sntomas neurolgicos.
Frecuencia respiratoria >25 rpm
Frecuencia cardiaca >110 lpm.
Respiracin paradjica.
Uso de la musculatura accesoria de la respiracin.
Fracaso muscular ventilatorio. Agotamiento
Diagnstico diferencial con otros procesos que pueden cursar con disnea, como:
tromboembolismo pulmonar, insuficiencia cardiaca, arritmias, neumotrax, derrame pleural
y neoplasias pulmonares.
Severidad de FEV1.
Duracin de los sntomas o aparicin de otros nuevos.
Nmero de episodios previos (exacerbaciones/hospitalizaciones).
Existencia de comorbilidades.
Presencia de rgimen de tratamiento previo.
Existen pues una serie de factores que pueden ayudarnos a decidir si el paciente precisa
tratamiento en el medio hospitalario o ambulatorio (Tabla 4).
56
Tabla 4. Factores a considerar para decidir donde realizar el tratamiento del paciente
con AEPOC
Tratamiento
en casa
Tratamiento en el
hospital
No
Leve
Grave
Condicin general
Buena
Mala/Deteriorada
Nivel de actividad
Buena
Mala/Encamado
Cianosis
No
No
Normal
Deteriorado
No
Buenas
Vive solo/Problemas
sociales
Confusin aguda
No
Instauracin rpida
No
Comorbilidad significativa
(particularmente enfermedad cardiaca y
DMID)
No
Cambios en la Rx de trax
No
No
pH arterial
7.35
< 7.35
50 mmHg
< 50 mmHg
Factores
Capacidad de manejarse en casa
Disnea
Nivel de conciencia
Oxigenoterapia domiciliaria
Circunstancias sociales
PaO2
DMID: diabetes mellitus insulinodependiente. Rx: radiografa. SO2: saturacin de oxgeno. PaO2: presin arterial de
oxgeno.
3. Exploraciones complementarias:
57
Bioqumica sangunea bsica, que incluya glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio. En
determinados casos se puede ampliar segn las sospechas diagnsticas o para realizar
diagnostico diferencial, por ejemplo dmeros D, pptido natriurtico cerebral, protena C
reactiva, etc.
58
Sentar al paciente
Oxigenoterapia: el objetivo es, mediante mascarilla tipo Venturi o gafas nasales, conseguir una
PaO2 por encima de 60 mmHg o una SatO2 > 90% y evitar la retencin de CO2.
59
Ventilacin invasiva.
Tabla 10: Indicaciones para ventilacin mecnica invasiva
60
Adems de lo comentado.
Pruebas complementarias: las exploraciones complementarias a realizar en la urgencia
hospitalaria son ms amplias que en la asistencia extrahospitalaria e incluyen, adems de la
pulsioximetra y el electrocardiograma, la radiografa de trax, el anlisis sanguneo
(hemograma y bioqumica), la gasometra arterial, el cultivo de esputo y otras exploraciones
en funcin de la sospecha diagnstica, como la angiotomografa computarizada o la
gammagrafa de ventilacin/perfusin y la ecocardiografa.
La informacin aportada por la historia clnica y las exploraciones complementarias
permiten: a) establecer el diagnstico de AEPOC; b) su gravedad y c) decidir la necesidad de
hospitalizacin, oxigenoterapia y/o soporte ventilatorio.
4. Actitud teraputica en pacientes ingresados:
Medidas generales.
Oxigenoterapia.
Tratamiento farmacolgico:
En la AEPOC, el tratamiento de la limitacin al flujo areo y de la hiperinsuflacin
dinmica consiste en los broncodilatadores de accin corta: agonistas adrenrgicos 2 y
anticolinrgicos. Diversos ensayos clnicos y revisiones sistemticas han demostrado que los
corticoides sistmicos aceleran la recuperacin de la funcin pulmonar, disminuyendo la
estancia hospitalaria y la necesidad de reingreso.
61
Otras medidas:
Diurticos: deben pautarse si existen signos de insuficiencia cardaca derecha.
Heparina de bajo peso molecular: se recomienda su administracin por va subcutnea
para profilaxis de enfermedad tromboemblica venosa a las dosis reflejadas en las guas de
estratificacin de riesgo.
Ventilacin mecnica no invasiva: debe considerarse en agudizaciones graves que se
acompaen de los siguientes criterios: disnea moderada o intensa con uso de musculatura
accesoria, taquipnea >25 rpm o acidosis respiratoria (pH <7.35 y PaCO2 >45 mmHg). Se
emplea el modo ventilatorio BIPAP (presin inspiratoria IPAP- inicial de 8-12 cmH2O
62
Criterios de derivacin
1. Criterios de derivacin hospitalaria:
Deben ser ingresados en el hospital, aquellos pacientes que tras ser tratados no presenten
mejora, en caso de comorbilidad o factores de riesgo significativos o ante la imposibilidad de un
adecuado tratamiento domiciliario.
2. Criterios de ingreso en planta hospitalaria:
Se valorar cuando la mejora clnica del paciente permita alcanzar una situacin prxima a
la basal, haya estabilidad clnica y gasomtrica, y el paciente sea capaz de controlar su enfermedad
en domicilio, aunque persistan la hipoxemia o la hipercapnia. Para evitar la recurrencia es
importante el seguimiento posterior. Al alta se recomiendan broncodilatadores de larga duracin
(bromuro de tiotropio) y combinaciones de corticoides inhalados (budesonida y fluticasona) ms
adrenrgicos 2 de accin prolongada (salmeterol y formoterol). Se debe realizar una revisin por su
mdico de Atencin Primaria en las dos semanas siguientes al alta, perodo en el que se produce la
recada de la cuarta parte de los pacientes. En caso de pautarse oxigenoterapia domiciliaria, debe
realizarse una reevaluacin gasomtrica una vez recuperada la situacin basal, para valorar la
continuidad de la misma.
5. Relacin capacidad /necesidad de autocuidados en domicilio de pacientes derivados
desde planta de hospital a Atencin Primaria
Se han de valorar diferentes aspectos:
Patrn Fisiolgico:
Valoracin respiratoria: pulsioximetra, nivel de disnea actual (escala cuantitativa),
mientras come, valoracin de la cavidad bucal (aftas, higiene bucal, prtesis dentales)
presencia de dispepsia/aerofagia, sensacin de plenitud inmediata, prdida de peso
involuntaria, ndice de masa corporal.
64
Valoracin Funcional: nivel de actividad diario, deambulacin con o sin ayuda, ndice de
Barthel, riesgo de cadas, patrn de sueo.
Atencin extrahospitalaria:
Monitorizacin cardiaca de saturacin de O mediante pulsioxmetro.
2
O2 mayor al 92%.
Atencin hospitalaria:
Monitorizacin cardiaca del paciente y pulsioximetra.
Realizar gasometra arterial cuando la Saturacin de O sea <92% en funcin del aporte de
2
65
Anexos.
Tabla 1. Causas de la AEPOC
Infecciones respiratorias
(50 75%)
Oral
100-200
(MD)
0,05% (jarabe)
Levalbuterol
45 -90 (MD)
0,21-0,42
Salbutamol
100 y 200
(MD y DPI)
Terbutalina
400 y 500
(DPI)
Frmaco
Inhalador
(g)
Viales para
inyeccin
(mg)
Duracin de
accin
(horas)
46
68
5 mg (comp.),
0,024%(jarabe)
2,5-5
(comprimidos)
0,1 ; 0,5
46
46
20, 40 (MD)
0,25 0,5
68
Bromuro de
oxitropio
100 (MD)
1,5
79
Glucocorticoides inhalados
Beclometasona
50400 MD
y DPI)
0,2- 0,4
Budesonida
100, 200 y
400 (DPI)
0,20-0,250,5
Fluticasona
50-500 (MD
y DPI)
66
Alternativa al
tratamiento oral
Tratamiento parenteral
-lactamicos
/inhibidores lactamasa
Macrolidos
(Azitromicina,
Claritomicina,
Roxitromicinae)
En caso necesario:
-lactamicos
(Penicilina,
Cefalosporinas de 2 o
Ampicilina/Amoxic
3 generacin
ilina d)
Tetraciclina
Ketolidos
Trimetropin/sulfa
(Telitromicina)
metoxazol
Grupo B
-lactamicos
/inhibidores lactamasa
(Amoxicilina
Clavulanico)
Fluorquinolonas
(Gemifloxaxino,
Levofloxacino,
Moxifloxacino)
Grupo C
Fluorquinolonase (Ciprofloxacino,
Levofloxacino a altas dosisf) o
lactamicos con actividad
frente a Pseudomona
aeruginosa
(a) Todos los pacientes con sntomas de exacerbacin de EPOC deben ser tratados adicionalmente con
broncodilatadores glucocorticoides
(b) Las clases de antibiticos estn reflejadas (con los agentes especficos entre parntesis). En aquellos
pases con arte incidencia de S. Pneumoniae resistente a la penicilina, est recomendado administrar
altas dosis de amoxicilina o amoxicilina- clavulanico.
(c) Los sntomas cardinales son incremento de la disnea, volumen del esputo y purulencia del esputo.
(d) Este antibiticos no es apropiado en aquellas reas donde hay un aumento de la prevalencia de agentes
productores de -lactamasa, H. Influenzae and M. catarralis y/o S. pneumonie resistente a la penicilina.
(e) No disponible en todos los pases.
(f) Dosis 750 mg son eficaces frente a P. aeruginosa.
67
Referencias bibliogrficas.
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for diagnosis,
management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Updated 2010.
Disponible en: http://www.goldcopd.org
Atencin Integral al Paciente con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica. EPOC. Desde
la atencin primaria a la especializada. Gua de prctica Clnica 2010. SEMFYC. SEPAR
Willi Schmidbauer et al. Early prehospital use of non-invasive ventilation improves acute
respiratory failure in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Emerg
Med J 2011;28:626-627.
68
Tema 6
Nios con dificultad respiratoria
en vas altas. Epiglotitis y Crup
Tema 6
Nios con dificultad respiratoria en vas altas. Epilgotitis y crup.
Laringitis aguda.
Introduccin.
El trmino laringitis es sinnimo de crup, laringotraqueobronquitis y laringitis subgltica
y se define por un cuadro clnico de afona, tos perruna, estridor y dificultad respiratoria. Estos
sntomas se deben a diferente grado de obstruccin larngea, provocada por edema subgltico.
Las dos principales entidades clnicas que provocan estos sntomas son la laringitis
aguda viral y el crup espasmdico. En general la Laringitis presenta un curso ms trpido y
asocia sntomas de infeccin viral y el crup espasmdico se presenta de forma ms repentina,
con un curso ms recortado y tendencia a la recurrencia. Aunque existen diferencias, el
tratamiento de ambas no difiere. La laringitis es la causa ms frecuente de obstruccin de la
va area superior en la infancia, siendo responsable del 20% de las urgencias respiratorias que
se atienden en los servicios de urgencias peditricos, precisando hospitalizacin el 1-5 % de los
pacientes.
La Laringitis Aguda (LA) est producida por agentes virales, siendo el virus ms a
menudo implicado el virus parainfluenza tipo 1 (75%). Otros virus que pueden ocasionarla son
los parainfluenza 2 y 3, influenza A y B, virus respiratorio sincitial, adenovirus, rinovirus,
enterovirus y otros. Ocasionalmente se ha asociado a laringitis la infeccin por Mycoplasma
pneumoniae.
71
una hora. El cuadro clnico tpico de crup dura 2-3 das, aunque la tos puede persistir ms
tiempo.
El diagnstico de LA se basa en el cuadro clnico y no son necesarios exmenes
complementarios. La LA es normalmente fcil de diagnosticar, aunque es difcil diferenciarla de
crup espasmdico. En el crup espasmdico no existen sntomas catarrales ni fiebre, la
presentacin es ms brusca, con claro predominio nocturno y tendencia a repetirse. El crup
debe diferenciarse de otras causas menos frecuentes de obstruccin de vas respiratorias altas,
como epiglotitis aguda, traqueitis bacteriana, absceso retrofarngeo y, aspiracin de cuerpo
extrao. La epiglotitis aguda se caracteriza por una inflamacin del rea supragltica. Se
observa sobre todo en nios de entre 2 y 4 aos, que bruscamente presentan un cuadro de
fiebre elevada, aspecto txico, disfagia, y dificultad respiratoria progresiva que provoca una
posicin del cuerpo hacia delante con estiramiento del cuello. La traquetis bacteriana se
comporta como una laringitis viral con fiebre elevada, aspecto txico, dificultad respiratoria
severa y progresiva y mala respuesta al tratamiento. El absceso retrofarngeo puede imitar una
obstruccin de la va area superior. En la aspiracin de cuerpo extrao la obstruccin suele ser
brusca, normalmente en un nio de 6 meses a 2 aos, con historia de sofocacin y tos, y no hay
fiebre (Tabla 1).
Tabla 1. Diagnstico diferencial de la obstruccin de la va area superior en el nio.
Laringitis
Viral
Crup
espasmdico
Epligotitis
aguda
Traqueitis
bacteriana
Absceso
retrofarngeo
Edad
6m-3a
2-6a
2a - 5a
2a - 10a
>5
Prdromos
Catarro de
vas altas
No
No
Catarro de
vas altas
Faringitis
aguda
Gradual
Brusco
Brusco
Variable
Lento
Disfagia
+/-
+/-
+++
+/-
+++
Fiebre
+/-
No
Elevada
Elevada
Variable
Estridor
+++
++
++
+++
Babeo
No
No
++++
+/-
+++
Postura
Normal
Normal
Sentado
Variable
Variable
Estenosis
subbltica
Est.subgltica
(o normal)
Supraglotis
agrandada
Irregularidad
subgltica
Retrofaringe
ensanchada
Inicio
Radiografa
La valoracin de la gravedad del crup se realiza con el "Score de Taussig" (Tabla 2). De
0-6 puntos se considera de carcter leve; de 7-8 puntos de carcter moderado; ms de 9 puntos
72
No
Mediano
Moderado
Intenso / ausente
Entrada de aire
Normal
Levemente disminuida
Dismuida
Muy disminuida
Color
Normal
Normal
Normal
Cianosis
No
Escasas
Moderadas
Intensas
Normal
Decaida
Deprimida
Letargia
Estridor
Retracciones
Conciencia
Tratamiento y manejo.
Los pilares fundamentales del tratamiento farmacolgico del crup son la dexametasona,
la budesonida y la adrenalina. La nebulizacin de sustancias en el tratamiento de las laringitis
agudas precisa un flujo de aire de 5 litros por minuto, para favorecer el depsito de las mismas
en la laringe.
73
74
est afebril, no haya secreciones abundantes al aspirar y aparezca fuga de aire alrededor
del tubo, lo que suele suceder a las 48-72 horas.
1. Esquema de tratamiento de la laringitis aguda segn su severidad
Budesonida y/o
Adrenalina
Adrenalina.
Dexametasona 0,3-0,6
mg/k
75
Budesonida
Dexametasona 0,6
mg/kg
Criterios de derivacin.
se indiquen los
76
Epiglotitis
Introduccin.
La epiglotitis aguda (EA), es una inflamacin de la epiglotis y las estructuras adyacentes
de instauracin brusca y rpidamente progresiva, que se produca sobre todo en nios
pequeos. Su consecuencia ms importante es la capacidad de provocar una obstruccin
severa e incluso total de la va area superior, pudiendo causar la muerte. La introduccin de la
vacuna contra el Haemophillus influenzae tipo B (Hib), el principal patgeno implicado en la EA,
ha reducido notablemente su incidencia, especialmente en los nios menores de 5 aos.
La incidencia en nuestro medio en la era prevacunal se cifraba en 2-4 casos por cada
100.000 habitantes al ao. Hasta hace unos aos, el 95 % de los casos se producan en nios
menores de 5 aos. En adultos, existe un pico de incidencia entre los 30 y 40 aos. Se ha
convertido en una enfermedad muy infrecuente en nios, aumentando su incidencia en adultos.
Identificacin del problema y valoracin.
La EA se presenta ms en varones y comienza en cualquier momento del ao, una
historia de 6 a 12 horas de fiebre elevada y disfagia. La odinofagia, ms frecuente en nios
mayores y adultos, se observa en el 85 % de stos. De forma relativamente rpida, se instaura
dificultad respiratoria, que hace que el paciente adopte una postura hacia adelante, con el cuello
en hiperextensin y la boca abierta con la lengua fuera, presentando una postura clsicamente
llamada "en trpode". Se muestra ansioso e inquieto. Es tpico el babeo, aunque no constante,
pudiendo faltar en la mitad de los casos. Al contrario que en la LA, el estridor inspiratorio no es
tan ruidoso, sino de tono bajo y hmedo, y es rara la tos. La evolucin puede ser fulminante
siendo el tiempo transcurrido entre el inicio de los sntomas y el ingreso en la Unidad de
Cuidados Intensivos es inferior a 24 horas. La evolucin puede ser ms lenta en adultos, pero no
por ello es potencialmente menos grave.
Suele observarse una leucocitosis moderada con desviacin a la izquierda. La protena C
reactiva suele estar elevada. La radiografa lateral de cuello ayuda al diagnstico, pudindose
observar una epiglotis aumentada de tamao, pliegues aritenoepiglticos engrosados y
distensin de la hipofaringe, respetndose las estructuras subglticas. Se considera que la
sensibilidad de esta prueba diagnstica oscila entre el 85 y el 90 %. An as, se cuestiona su
realizacin ante la sospecha clnica evidente de EA, debido a la demora que supone en
asegurar la permeabilidad de la va area, por lo que se recomienda realizarla slo en aquellos
casos dudosos en los que el paciente est estable. El diagnstico definitivo se realiza mediante
la visualizacin directa, con ayuda de un depresor lingual o un laringoscopio, de una epiglotis
edematosa y coloracin "rojo cereza". Solo se recomienda la visualizacin directa con un
depresor en los casos de duda diagnstica y debe realizarse siempre que sea accesible la
intubacin inmediata. Esta exploracin es normalmente ms segura en adultos que en nios. No
debe olvidarse que en todos los casos en los que se sospeche esta patologa, est
contraindicada la posicin del paciente en decbito supino durante la exploracin, debido a que
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79
provocar dificultad respiratoria, cianosis e incluso la muerte, tratndose pues, de una urgencia
vital. Si la obstruccin es parcial producir estridor, afona, tos crupal, odinofagia y disnea.
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3 Tras las compresiones en la espalda y torcicas hay que evaluar el estado del
lactante, su estado de conciencia, su respiracin y la presencia o no de tos (esfuerzo
respiratorio). As mismo hay que examinar la boca, para ver si hay algn objeto en la misma y si
ste es accesible o no, para su eventual extraccin si ello es posible. Este paso no debe llevar
ms de 10 segundos. Si no es posible desobstruir la va area y el lactante est consciente con
tos inefectiva hay que repetir las maniobras.
4. En el nio:
La diferencia principal es que se sustituyen las compresiones torcicas por las
abdominales (maniobra de Heimlich) con el fin de aumentar la presin intrabdominal y as,
indirectamente, la presin intratorcica. Esta maniobra se realiza con el nio en bipedestacin.
1 Golpes en la espalda. Con el nio en bipedestacin, ligeramente inclinado hacia delante, se
darn 5 golpes a nivel interescapular.
2 Compresiones abdominales. Tras la maniobra anterior se realizarn 5 compresiones
abdominales. Para ello el reanimador se coloca de pie, detrs del nio, sujetndolo, pasando los
brazos por debajo de las axilas y rodeando el trax del nio, manteniendo los codos separados
de las costillas del nio para evitar posibles fracturas costales. Al mismo tiempo se colocar la
mano en forma de puo con el pulgar flexionado hacia dentro, apoyndola en la lnea media del
epigastrio, entre el esternn y el ombligo. Con la otra mano se agarrar el puo para realizar un
movimiento de presin dirigido al mismo tiempo hacia atrs y hacia arriba. Este movimiento ha
de realizarse con fuerza con el objetivo de aumentar bruscamente la presin y movilizar el
cuerpo extrao.
3 Despus de cada ciclo de compresiones se debe revaluar el estado del nio, observando si
est consciente, respira o tose y si el objeto est accesible. Si est consciente y con tos ineficaz
se han de repetir las maniobras hasta que empiece a toser y a realizar esfuerzos respiratorios.
5. Nio/lactante inconsciente:
Se ha de actuar como en el caso de la parada cardiorrespiratoria. En primer lugar pedir
ayuda. Posteriormente, se ha de examinar la boca por si hay algn objeto extrao visible,
extrayndolo si est accesible. A continuacin, se ha de comprobar si hay signos de respiracin,
(ver, or, sentir). Si no respira, se realizarn 5 insuflaciones de rescate con ventilacin boca a
boca. Si no hay respuesta (el trax no se expande), realizar compresiones torcicas sin valorar
los signos de circulacin. La compresin es til tanto para movilizar el cuerpo extrao como
para el masaje cardaco. El nmero de compresiones ser de 15 para el personal sanitario y 30
para la poblacin general. En funcin de la respuesta se continuar con 2 ventilaciones
siguiendo la secuencia de masaje-ventilacin, 30/2 15/2 segn los casos. Si tras las primeras
insuflaciones se observa buena respuesta (expansin del trax) quiere decir que la obstruccin
no es total. Hay que comprobar el pulso y la circulacin, y en funcin de ello continuar con
maniobras de reanimacin.
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83
Referencias bibliogrficas.
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nebulized budesonide, intramuscular dexamethasone, and placebo for moderately severe
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Indicadores peditricos para medir los criterios de calidad de la atencin sanitaria. Urgencias
de Pediatra C. Luaces.
84
Tema 7
Alteracin nivel de conciencia en adultos
Tema 7
Alteracin del nivel de conciencia en adultos
Introduccin.
La alteracin del nivel de conciencia es un motivo de consulta frecuente en los servicios
de Urgencias, tanto extrahospitalario como hospitalario. Debido a la potencial gravedad que
puede suponer la misma y la multitud de procesos que pueden hallarse en el origen de este
sntoma, se debe considerar siempre una urgencia mdica y, por lo tanto, es preciso actuar
rpida y sistematizadamente.
La conciencia se define como el estado en que la persona se da cuenta de s misma y
del entorno que la rodea. Esto supone la preservacin de los dos componentes de la conciencia:
el estado de alerta vigilia (el sujeto est despierto) y el contenido de la misma (el sujeto
mantiene una actitud mental intelectiva cognitiva y afectiva suficientes para permitir integrar y
responder a los estmulos externos e internos).
Identificacin del problema y valoracin.
1. Puerta de entrada al protocolo:
Todo paciente que presente una disminucin, ya sea cualitativa y/o cuantitativa, del
estado de conciencia.
La valoracin del estado de conciencia se puede hacer desde dos puntos de vista:
Cualitativo: aunque este tipo de valoracin est muy extendida, presenta el
86
garantizar las funciones respiratoria y circulatoria adecuadas mediante el soporte vital bsico.
Para una evaluacin inicial rpida de estos pacientes se debe seguir la secuencia A (va area),
B (respiracin), C (circulacin), D (pupilas, escala de Glasgow), E (desnudar al paciente) y G
(determinar la glucemia capilar).
Una vez descartados estos procesos que pueden llevar a confusin con la prdida de
conciencia mantenida, como la histeria o la simulacin adems del estado postcrtico y el
sncope, se procede a la valoracin de estos enfermos encaminada a determinar el origen
estructural o metablico de la prdida de conciencia, y a detectar situaciones que requieran un
tratamiento inmediato. Cuando sea imposible determinar el origen de la lesin, pensaremos en
una causa metablica (Tablas 2 y 3).
La incidencia causal es: causas metablicas 40%, estructurales (supra e infratentoriales) 35%;
intoxicaciones 25%.
3. Anamnesis:
Valoracin del entorno, la situacin y las circunstancias en las que se ha producido la
prdida de conciencia. En la anamnesis, realizada a familiares o testigos acompaantes del
enfermo, hay que investigar:
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Inspeccin general con deteccin de fetor enlico, urmico o lesiones drmicas como
petequias, cianosis, signos de venopuncin o mordedura de lengua.
Exploracin general:
Palidez, cianosis, coloracin rojo cereza (intoxicacin por monxido de carbono en menos del
10% de los casos), ictericia, piel fra, sudorosa, fiebre, deshidratacin, en piel y mucosas; petequias,
prpura, lesiones de venopuncin en extremidades; fetor enlico, estigmas de hepatopata crnica;
tensin arterial, frecuencia y ritmo cardacos, frecuencia y ritmo respiratorios (hiperventilacin
neurgena central, respiracin de Kussmaul, respiracin de Cheyne-Stokes, atxica o irregular);
auscultacin pulmonar y cardaca; palpacin abdominal.
Exploracin neurolgica:
Para localizar el nivel anatmico de la lesin nos basamos en el estudio de los siguientes
parmetros:
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Patrn respiratorio:
Respuesta motora:
Valora la actividad motora espontnea o provocada por estmulos dolorosos, y los
reflejos osteotendinosos, valorando la aparicin de una respuesta anormal:
Reflejos plantares:
El reflejo plantar en extensin bilateral nos indica un afectacin troncoencefalica,
incluyendo la mielinosis pontina, o bien afectacin bihemisfrica, debiendo pensar en este caso
en hipoglucemia, hipoxia, hipertensin intracraneal. Tambien aparece Babinski bilateral en el
botulismo, Sindrome de Guillain Barr y lesiones medulares completas, aun cuando no se
acompaan de alteracin del nivel de concienciaNo olvidar descartar la existencia de rigidez de
nuca, as como la valoracin del fondo de ojo en el contexto de una exploracin general
completa.
90
5. Exploraciones complementarias:
Adems de lo anterior
Hematimetra, bioqumica y estudio de coagulacin.
Gasometra arterial.
Hemocultivos en caso de fiebre o hipertermia.
Orina completa con sedimento.
Radiografa de trax.
Tomografa computarizada craneal (indicada ante la sospecha de lesin focal y en
todos los casos de coma de causa desconocida) salvo evidencia de causa txica o
metablica.
Puncin lumbar si existe rigidez de nuca y/o sospecha de infeccin del SNC.
Muestra de sangre y orina para estudio toxicolgico.
EEG (para descartar causa comicial, encefalopatas y lesiones del sistema
reticular activador ascendente, as como para el diagnstico de muerte cerebral).
Ecografa abdominal y/o cardiaca.
6. Diagnstico diferencial:
Una vez descartados los procesos que pueden cursar con una alteracin pasajera del
estado de conciencia (sncope, estado postcrtico, simulacin, etc.), el diagnstico diferencial se
centra en dos tipos de procesos: el sueo fisiolgico y los pseudocomas:
91
Coma
Manejo y tratamiento.
1. Medidas iniciales:
En todo paciente en coma, como ya se mencion antes, la valoracin inicial debe ir
encaminada a determinar la causa estructural o metablica del mismo y a detectar aquellas
situaciones mdicas o quirrgicas que requieran de un tratamiento inmediato.
Se debe proceder a:
Examen neurolgico rpido para orientar hacia una causa estructural o txico-metablica
sobredosis de
benzodiacepinas u opiceos.
2. Actitud teraputica:
Oxigenoterapia con el dispositivo necesario para mantener SatO2 > 90% considerando el
aislamiento de la va area mediante intubacin orotraqueal si fuera necesario (frecuencia
respiratoria < 6 o Glasgow < 8).
92
Administracin de fluidos con suero fisiolgico a un ritmo que mantenga la TAM >70mm Hg.
Considerar la colocacin de sonda nasogstrica y administracin de carbn activado ante la
sospecha de sobredosis medicamentosa. El lavado gstrico se debe hacer con sonda orogstrica
de grueso calibre y una vez aislada la va area para evitar posibles broncoaspiraciones.
hasta un total de 2 mg. Si se requiere perfusin continua diluir 2,5 mg en 250 ml de suero
glucosado al 5% e infundir a 6 gotas/minuto o 18 ml/h, en pacientes en los que se sospeche
sobredosis de benzodiacepinas y no exista contraindicacin (pacientes epilpticos).
Criterios de derivacin.
En principio, todos los pacientes con alteracin inexplicable de la conciencia, aun cuando
la recuperen, deben ser derivados a un centro hospitalario para su valoracin.
Requieren adems derivacin para ingreso hospitalario todos los pacientes con sncope
de alto riesgo (desencadenado en decbito o despus de esfuerzo, de duracin prolongada o
con episodios reiterados en un breve espacio de tiempo, acompaado o precedido de dolor
torcico, disnea, cefalea o con focalidad neurolgica posterior), siendo candidatos a ingreso
en el rea de Observacin de Urgencias, mientras se determina su etiologa. El sincope
recidivante y los de origen cardiolgico o neurolgico demostrado, ingresarn en el rea de
hospitalizacin correspondiente.
93
Realizacin de glucemia capilar al 100% de los pacientes con alteracin del nivel de
conciencia.
90% de los pacientes con disminucin del nivel de conciencia la evaluacin del tamao y
simetra pupilar.
90% de los pacientes con disminucin del nivel de conciencia la escala de Glasgow.
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Anexos
Tabla 1
Escala de Glasgow
Glasgow Modificada
Espontnea
Espontnea
Respuesta a la voz
Respuesta a la voz
Respuesta al dolor
Respuesta al dolor
Sin respuesta
Sin respuesta
Orientada
Charla y balbucea
Desorientada
Llanto irritable
Palabras inusuales
Sonidos incomprensibles
Se queja de dolor
Sin respuesta
Sin respuesta
Obedece
Movimientos
espontneos normales
Localiza
Retirada al tocar
Flexiona
Retirada al dolor
Flexin anormal
Extensin anormal
Sin respuesta
Apertura Ocular
Respuesta motora
Respuesta verbal
TOTAL
15 TOTAL
15
TXICO-METABLICO
Comienzo progresivo
Superficial
Fluctuante
Ausencia de focalidad, excepto en:
Hipoglucemia
Hiponatremia
Encefalopata heptica
Intoxicacin barbitrica
Pupilas simtricas, pequeas y reactivas
(excepto bloqueo farmacolgico)
Movimientos oculares errantes
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Tomada de Caldern de la Barca Gzquez JM, Molina Nieto T, Jimnez Murillo L, Montero Prez FJ. Coma. En:
MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS. Gua diagnstica y protocolos de actuacin. 4 edicin. Elsevier.
Barcelona: Elsevier; 2010. p 394-400
Fiebre
Traumatismo craneal
ACV
Crisis convulsiva
Hipoglucemia
Intoxicaciones por alcohol y opiceos
Cetoacidosis diabtica
Coma hiperosmolar no cetsico
Sncope vasovagal
Puntiformes
arreactivas
Reactivas
Arreactivas
Arreactivas
Miticas
Pupilas
isocricas
Medias
Midritica
s
Pupilas no
isocricas
Mitica
unilateral
Midritica
unilateral
Arreactiva
96
97
98
Referencias bibliogrficas.
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alteraciones del estado de conciencia. Medicine. 2011; 10(71):4855-9.
Caldern de la Barca Gzquez JM, Molina Nieto T, Jimnez Murillo L, Montero Prez FJ.
Coma. En: MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS. Gua diagnstica y protocolos de
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Medicine: concepts and clinical practice. 6 ed.; 2006.
99
Tema 8
Alteracin nivel de conciencia en nios
Tema 8
Alteracin del nivel de conciencia en nios
Introduccin
La conciencia es el proceso fisiolgico en el cual el individuo mantiene un estado de
alerta, con pleno conocimiento de s mismo y de su entorno.
Del estado de alerta fsico y mental que supone un nivel de conciencia normal hasta la
supresin total de dicha actividad que define el estado de coma existen multitud de estadios,
debiendo entenderse todo ello como un proceso continuo y evolutivo, vindose involucrados
gran cantidad de procesos, muchos de ellos tratables, que pueden desembocar en este
complejo sintomtico, por lo que cualquier alteracin en el estado de vigilia en el nio deber
ser manejada como una situacin de riesgo vital, mientras no se demuestre lo contrario. (Ver
Tema 7).
Identificacin del problema y valoracin
La aparicin del coma puede ser de forma aguda (origen traumtico, epilptico, vascular
o hipxico) o, ms frecuentemente, de forma progresiva (infeccioso, txico, metablico, y a
veces traumtico). El 95% de los casos de coma en nios se debe a lesiones no estructurales
(Tablas 2 y 3. Tema 7). Los comas estructurales son infrecuentes pero suelen precisar de
tratamiento inmediato. La clasificacin inicial del tipo de coma en estos dos grupos se realiza
basndose en datos clnicos. Signos de focalidad neurolgica o asimetra (focalidad motora,
desviacin de la mirada conjugada o visin no conjugada, pupilas no reactivas o con respuesta
asimtrica, patrn respiratorio anormal) sugieren coma estructural.
1. Exploracin:
La valoracin inicial de un nio con alteracin de la conciencia debe ir encaminada
fundamentalmente a determinar el origen estructural o metablico de la misma y a detectar
aquellas situaciones que requieran un tratamiento inmediato. En la prctica, la imposibilidad de
determinar el nivel lesional sugiere una causa metablica.
Existen varios parmetros fsicos para determinar el nivel anatmico de la lesin (Anexo 1):
inicial de la profundidad del coma, sino tambin el seguimiento del paciente comatoso,
permitiendo detectar con facilidad cambios evolutivos. Su valor inicial se relaciona con el
pronstico. Cuando el paciente est intubado por causa neurolgica, la respuesta verbal
se punta con el mnimo y se denomina Vt.
101
Glucemia capilar.
Electrocardiograma y monitorizacin.
Pulsioximetra.
102
Descartados los procesos que pueden cursar con una alteracin pasajera del estado de
conciencia, como son sncope (rpida recuperacin de la conciencia cuando se coloca al
paciente en posicin de decbito), estado proscritico (signos de haber sufrido una crisis
convulsiva, como mordedura lateral de la lengua e incontinencia de esfnteres, recuperacin de
la conciencia paulatina), simulacin (simulan una prdida de conciencia para llamar la atencin,
el episodio suele acontecer en presencia de pblico, siendo significativa una resistencia activa a
la apertura pasiva de los ojos), espasmo de sollozo, etc., o nos encontremos ante una parada
cardiorrespiratoria (con protocolos especficos), el problema del diagnstico diferencial se centra
en dos tipos de procesos: el sueo fisiolgico y los estados de hipersomnia. Existe otro grupo de
entidades que pueden definirse como seudocomas: coma psicgeno, sndrome del cautiverio
Manejo y tratamiento
La actuacin con medidas de soporte vital ante un coma peditrico se antepone a la
aproximacin clnica, tanto por la gravedad potencial o real derivada de la causa, como por el
dao secundario a la alteracin de las funciones vitales. Se basa en cuatro aspectos
fundamentales:
1. Estabilizacin inicial y monitorizacin:
signos de circulacin, o no hay pulso, o ste es muy lento (<60 lat./min con pobre
perfusin), o no hay seguridad en su deteccin, monitorizar ECG e iniciar protocolo RCP.
103
Elevacin del cabecero a 30, excepto si hipotensin arterial. En este caso iniciar
soporte inotrpico y/o expansin volumtrica (Objetivo: TA lmites altos de la
normalidad).
104
Valorar la administracin de: naloxona 0,01-0,1 mg/kg IV o IM (en <20 Kg: 0,1
mg/kg; en >20 kg: 2 mg/dosis) (administrar a todo nio con disminucin del estado de
conciencia con miosis y depresin respiratoria y sin causa justificada o evidencia de
intoxicacin por opiceos), flumazenilo 0,01- 0,1 mg/kg/ IV lento (dosis mxima
acumulada: 2 mg) (sospecha de intoxicacin benzodiacepnica en ausencia de control
anticomicial con benzodiacepinas o en traumatismo craneal grave).
105
Paralelamente a toda esta estabilizacin se elaborar una historia clnica que incluir
datos sobre: estado mental previo al coma, antecedentes personales y familiares (sobre
todo de crisis, encefalopata), traumatismos en das previos, fiebre o signos de infeccin
o enfermedad sistmica, historia diettica que haga sospechar hipoglucemia (ayuno o
vmito). La ingestin de txicos se sospechar en todo paciente con un comienzo brusco
de sntomas inexplicables (coma, crisis convulsivas) o una aparicin gradual de sntomas
precedidos por un periodo de confusin o delirio.
106
El examen fsico detallado debe realizarse a la vez que se descartan las situaciones de
Todos los pacientes asistidos por alteracin del nivel de conciencia, independientemente
107
monitorizado (FC, FR, TA, EKG, SatO2, diuresis). Se evaluar peridicamente (constantes
vitales, GCS, pupilas). Se iniciar tratamiento especfico si es posible, y se tomarn las
medidas generales y neuroprotectoras para evitar el dao cerebral secundario.
Toma de constantes: debe existir al menos una toma de constantes reflejada en el (FC,
FR, SatO2, TA, T, glucemia).
Valoracin del nivel de conciencia: se realizar en todos los casos, mediante escalas de
alerta y/o mediante la escala CGS (modificada o no).
108
Anexos
Anexo 1. Valoracin Neurolgica
109
110
Referencias bibliogrficas
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111
Tema 9
Cefalea
Tema 9. Cefaleas
Tema 9
Cefaleas
Introduccin
La cefalea es un problema de salud importante, no tanto por la gravedad general del
proceso como por su elevada prevalencia, el 90% de los adultos refiere haber tenido cefalea
algn da del ao precedente; el 50-60% sufre cefaleas con una periodicidad variable; el 12-13%
de la poblacin es migraosa y que el 4-5% de la poblacin general sufre cefaleas prcticamente
a diario. Los pacientes con cefalea constituyen hasta el 4,5% de las visitas a los servicios de
urgencias.
Identificacin del problema y valoracin
La cefalea se manifiesta como un dolor localizado entre la regin orbitaria y la
suboccipital. Ms del 90 % de las cefaleas son primarias, es decir, no hay ninguna causa
estructural demostrable que las ocasione.
En nuestra asistencia, lo ms importante es identificar con rapidez a travs de una
minuciosa anamnesis (Tabla 1 y 2) y con una adecuada exploracin fsica, si se trata de una
cefalea primaria o secundaria, es decir, en relacin con una lesin cerebral infecciosa,
inflamatoria o estructural, capaz de causar cefalea, y que iniciando un tratamiento precoz
puede evitar complicaciones que comprometan la vida del paciente.
Es importante detectar la existencia de criterios de alarma (Tabla 3), ya que en la
mayora de los casos nos indicara la presencia de una cefalea secundaria, motivo por el
cual tendramos que realizar un diagnstico y tratamiento temprano para evitar complicaciones. Si la atencin de estos pacientes se realizase en AP o en las urgencias
extrahospitalarias precisara la derivacin a urgencias hospitalarias para la realizacin de
pruebas complementarias.
1. Anamnesis:
113
Tema 9. Cefaleas
Aparicin sbita: una cefalea persistente que alcanza la mxima intensidad en unos
pasado es otro dato que sugiere un trastorno grave. "Peor dolor de cabeza de mi vida",
la "primera" y es una descripcin que a veces acompaa a una hemorragia intracraneal
o infeccin del SNC. Un nuevo dolor de cabeza o inusual en un paciente con SIDA o el
cncer es particularmente preocupante, ya que sugiere una lesin intracraneal o
infeccin.
Localizacin del dolor: el dolor de cabeza que se extiende en la parte baja del cuello
(es decir, dolor de cabeza occipitocervical) y entre los hombros puede indicar irritacin
menngea, debido a infeccin o sangre subaracnoidea, no es tpico de un proceso
benigno. Algunos dolores de cabeza secundarios estn bien localizados. A modo de
114
Tema 9. Cefaleas
de la presin intraocular puede ser necesario para determinar el origen del dolor. Dolor
de cabeza asociado con alteraciones visuales tambin pueden estar asociados con
arteritis de clulas gigantes.
2. Exploracin fsica:
Una exploracin fsica, meticulosa y normal no excluye la posibilidad de una causa
potencialmente grave de la cefalea. Debemos realizar un examen general (cardaco,
respiratorio, abdominal, pulsos arteriales, petequias, angiomas faciales) que incluya la
obtencin de la presin arterial y la temperatura corporal.
La exploracin neurolgica debe excluir, en primer lugar, la existencia de un sndrome
menngeo. Debemos despus examinar las pupilas, ya que un signo de Claude-Bernard-Horner
(ptosis-miosis-enoftalmos) puede orientar hacia una diseccin arterial y una midriasis hacia un
aneurisma de la arteria comunicante posterior.
115
Tema 9. Cefaleas
puede manifestarse por una cefalea unilateral a veces aislada pero, en general, asociada a
signos como el de Claude-Bernard-Horner, acfenos o parlisis de pares craneales bajos,
as como signos y sntomas de isquemia retiniana o cerebral. No obstante, un eco-doppler
normal no excluye esta posibilidad, y el diagnstico requerir de la prctica de una angioRNM o una arteriografa cerebral.
116
Tema 9. Cefaleas
Puncin lumbar: indicada ante la sospecha de HSA con una TC craneal normal (a las 6-
Cefalea aguda de reciente comienzo: Est asociada a las siguientes patologas y signos
Cefaleas agudas recurrentes: Migraa con y sin aura; cefalea en racimos (CR) y
hemicrnea paroxstica; cefaleas benignas: punzante primaria, tusgena, en relacin con la
actividad sexual, cefalea primaria del ejercicio fsico y neuralgias y algias faciales atpicas.
117
Tema 9. Cefaleas
Tema 9. Cefaleas
Cefaleas Primarias
Estado de mal migraoso
Migraa con pleocitosis.
119
Tema 9. Cefaleas
Migraa hemipljica.
Migraa infarto.
Cefaleas Secundarias
Cefalea y meningismo.
Cefalea y edema de papila.
Cefalea y signos neurolgicos atpicos.
Sospecha de arteritis de la temporal, si la VSG no se realiza de urgencias.
Criterios de buena prctica clnica
Todo paciente que acuda a consultas por cefalea deber tener reflejada en su historia clnica una
anamnesis dirigida que debe incluir:
120
Tema 9. Cefaleas
Anexos
Tabla 1.- Historia clnica del paciente con cefalea
Edad de inicio.
Historia personal y familiar.
Presentacin: aguda/explosiva, subaguda, crnica.
Cualidad del dolor: pulstil, sordo, opresivo, lancinante, pulstil, terebrante, urente,
lancinante, sorda, como peso y tirantez.
Intensidad: leve, moderada, incapacitante.
Localizacin: hemicraneal, periocular, holocraneal, etc.
Duracin y frecuencia de los episodios: minutos, horas, das, etc.
Factores que agravan y alivian la cefalea: ejercicio fsico, coito, tos, posiciones de
cabeza, alcohol, menstruacin, tacto sobre zona gatillo.
Experiencia con tratamientos previos con efectividad positiva y negativa.
Automedicacin: frmacos y dosis.
Cambios del patrn habitual.
Sntomas asociados: nuseas, fotofobia, sonofobia, fiebre, escotomas, hemianopsia,
diplopa, hemiparesia, hemidisestesias, inestabilidad, vrtigo, disartria, afasia,
confusin, crisis comiciales.
Situacin anmica.
Manifestaciones asociadas: trastornos de la conducta, traumatismo
craneoenceflico, problemas odontolgicos, estrs psicofsico, medicacin, patologa
sistmica (hipertensin arterial, neoplasias).
Estudios diagnsticos previos: analtica, neuroimagen.
Sntoma
Migraa
Localizacin
Bilateral
Siempre unilateral,
generalmente comienza
alrededor ojo o sien.
Caractersticas
Instauracin
progresiva, con
patrn creciente,
pulstil, moderada o
severa intensidad,
agravada por la
actividad fsica
normal.
Presin o
tensin que
crece y
mengua.
El dolor se inicia
rpidamente, se
incrementa en cuestin de
minutos, el dolor es
profundo, continuo,
insoportable y explosivo.
121
Cefalea en racimo
Tema 9. Cefaleas
El paciente prefiere
descansar en la
oscuridad, sin ruido.
El paciente
puede
permanecer
activo o
necesitar
descanso.
El paciente permanece
activo.
Duracin
4 a 27 horas
Variable
De 30 minutos a 3 horas
Ninguno
Sntomas
asociados
Nuseas, vmitos,
fotofobia, sonofobia,
puede existir aura
(normalmente
visuales, pero pueden
implicar otros
sentidos o causa
dficits motores).
Lagrimeo ipsilateral y
enrojecimiento del ojo,
congestin nasal, rinorrea,
palidez, sudoracin,
sndrome de Horner,
raramente sntomas
neurolgicos focales,
sensibilidad al alcohol.
Aspecto fsico
Tabla 3. - Signos o sntomas indicativos de una posible cefalea secundaria (criterios de alarma).
122
Tema 9. Cefaleas
123
Tema 9. Cefaleas
Referencias bibliogrficas
Uptodate. Cutrer, Michael F, MD. Evaluation of the adult with headache in the emergency
department.Mar 14, 2012. Uptodate Waltham, Massachusetts. http://www.uptodate.com/
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Med Clin North Am. 2010;28:127-47.
Cano Orgaz A. Protocolo de manejo de las cefaleas en los servicios de urgencias. Medicine.
2011;10(70):4786-90.
124
Tema 10
Paciente con ACVA
Tema 10
Ictus
Introduccin
Hace referencia al deterioro sbito de las funciones de las funciones cerebrales, ya sea
focal o global, de origen vascular y que dura ms de 24 horas o conduce a la muerte del
individuo. En esencia es la alteracin del flujo sanguneo a nivel cerebral lo que perturba de
forma transitoria o permanente la funcin cerebral.
Es la segunda causa de mortalidad a nivel de la poblacin general, responsable, y la
primera causa de fallecimiento en mujeres en los pases desarrollados, como sucede en
Espaa. Es la primera causa tambin de discapacidad.
Un 85% de los ictus aproximadamente son de origen isqumico, mientras el resto es
de origen no isqumico o hemorrgico. Es imprescindible llegar a un diagnstico etiolgico
ya que dependiendo de la etiologa deberemos establecer la estrategia de abordaje
teraputico.
En Espaa se estima una incidencia de ms de 200 casos por cada 100.000
habitantes al ao, con una prevalencia situada en torno a los 50-60 casos por 1.000
habitantes entre 65-74 aos y por encima de los 100 casos por 1.000 en mayores de 75
aos.
Ante un ictus establecido existen unas premisas fundamentales que conviene tener
presentes.
1.- El ictus es una emergencia
2.- El factor tiempo es directamente dependiente del resultado.
3.- La fibrinolisis es el mtodo mas eficaz para el tratamiento del ictus isquemico.
Identificacin del problema y valoracin
La presentacin brusca de sintomatologa neurolgica deficitaria focal persistente,
debe hacernos sospechar en un ictus. Ante un paciente con un sndrome clnico de ictus, las
medidas iniciales deben ir encaminadas a:
El paso siguiente es realizar una exploracin neurolgica rpida inicial (valorar nivel
de conciencia, pupilas y movilidad). La nica urgencia neurolgica a tratar de forma
126
127
los profesionales, permite identificar la posible localizacin del vaso ocluido, establecer un
pronstico precoz y nos ayuda en la indicacin del tratamiento.
3. Pruebas complementarias:
Glucemia capilar.
Electrocardiograma y monitorizacin contina.
La exploracin determinante es el TAC Craneal:
Ictus isqumico. Los sntomas que ms frecuentemente aparecen y que nos hacen
sospecharla:
Ictus hemorrgico. Los sntomas que ms frecuentemente aparecen y que nos hacen
sospecharla:
4. Diagnstico diferencial:
128
Edad.
>18 y < 80 aos (contraindicacin relativa ).
sern valorados los cuadros de ataques isqumicos transitorios, infartos lacunares sin
dficits residuales evolutivos.
Tratamientos previos.
Se debe confirmar la toma de anticoagulantes orales, AAS y otros antiagregantes
Tiempo de evolucin.
< 4, 5 horas, documentado por testigos.
Dficit neurolgico.
Paciente con algn grado de paresia, que se mantiene durante la fase
extrahospitalaria, incluyendo parlisis facial, trastornos del lenguaje y trastornos visuales
(hemianopsia).
Nivel de conciencia.
La situacin de coma no invalida el Cdigo ICTUS. Estos enfermos, a travs de la
prioridad 2, deben trasladarse al Hospital con los medios de soporte vital necesarios. La
situacin de coma (ausencia de respuesta a estmulos verbales) en el ictus agudo
isqumico desaconseja, segn la bibliografa existente, la indicacin de fibrinlisis
endovenosa por ser el subgrupo con mayor riesgo de sangrado y con el menor beneficio
sobre el dficit motor.
129
Otros criterios.
El embarazo contraindica la fibrinolisis.
Prioridad 2
<80 aos
Autosuficiente
No ICTUS previo
Tiempo < 4,5 horas
Dficit motor y/o afasia
No coma
<80 aos
Autosuficiente
No ICTUS previo con secuelas
Tiempo < 4 horas
Exista o no dficit motor
Coma
2. Medidas generales:
Neuroproteccin no-farmacolgica.
Asegurar la situacin vital del paciente (protocolo ABC): La mayora de los pacientes
no necesitan soporte ventilatorio. Slo es necesario en los pacientes en coma con una
puntuacin en la escala de Glasgow<8 puntos. (Si indicacin de IOT + VM).
ICTUS
130
temperatura;
saturacin
de
oxgeno;
Asegurar una correcta oxigenacin: slo aquellos pacientes con una saturacin de oxigeno
inferior al 92% o con comorbilidad debera utilizarse. Se puede realizar con gafas nasales (24 l/mi) o mascarilla (35-50%).
ICTUS
Medidas para evitar la broncoaspiracin pulmonar: dieta absoluta; SNG conectada a bolsa
si se considera necesario (en extrahospitalaria, pacientes que sean subsidiarios de fibrinolisis
intravenosa, no se recomienda. tampoco la vesical); metoclopramida intravenoso.
Agitacin psicomotriz:
Midazolan iv.
Haloperidol iv o im (en pacientes anticoagulados o subsidiarios de fibrinolisis, no
recomendable la va IM).
Furosemida: IV
Manitol, solucin al 20% o al 10% (doblar dosis):
ICTUS
Neuroproteccin farmacolgica.
Manejo de la presin arterial. Actualmente se acepta que el labetalol y en segunda lnea el
urapidilo son los frmacos ms seguros y rpidos en el tratamiento de la hipertensin
arterial.
No tratar si PAS 140-220 mm Hg y/o PAD 100-120 mm Hg.
PAS > 220 mmHg/ PAD > 120 mm Hg:
Hipertensin reactiva (sin riesgo vital para el
Captopril sl o va oral (no recomendable si
paciente).
problemas de deglucin).
Labetalol iv.
Emergencia hipertensiva(con riesgo vital
Labetalol / Urapidilo iv.
para el paciente o intoleracia oral).
131
ICTUS
Fibrinolisis.
Si se indica la administracin del fibrinoltico (tras valoracin de criterios de exclusin), el
paciente ingresar en el rea de crticos donde se proceder a la administracin iv del r-tpa a la
dosis de 0.9 mg/Kg, siendo la dosis mxima de 90 mg; 10 % de la dosis total en bolo en 1 minuto,
y el resto en infusin continua en 1 hora.
Criterios de derivacin
Prioridad 1 ictus (sala de coordinacin): se asistir y trasladar con el recurso que nos
asegure la llegada al hospital en menos de 45 minutos, recomendndose el medicalizado.
Prioridades 1 ictus con activacin de cdigo ictus in situ por personal sanitario: lo trasladar
ICTUS
ICTUS
el equipo que lo activa en el menor tiempo posible. El equipo areo prestara cobertura en los
casos en que la crona area hasta el hospital de referencia, con respecto a la terrestre, as lo
indiquen.
Prioridades 1 y 2 ictus con signos de gravedad*: sern trasladados por 061 o DCCU. Si se
tratan de zonas de no cobertura, estos ltimos con el apoyo de los equipos areos si est
indicado.
Paciente queda en casa: aquellos pacientes que no precisan ser trasladados, ya que por su
ICTUS
situacin clnica previa no van a beneficiarse de medidas diagnsticas y/o teraputicas a nivel
hospitalario. Las situaciones, son fundamentalmente: neoplasias muy evolucionadas, deterioro
motor o cognitivo grave y marcada incapacidad por infartos cerebrales mltiples previos.
En este caso actuaremos de la siguiente manera: informacin bsica y clara para el paciente y sus
familiares y/o cuidadores. Informacin escrita y completa para el mdico de familia del paciente
con identificacin clara del facultativo que realiza el informe, con aportacin del registro de
132
enfermera siempre que sea posible. Tratamiento sintomtico, paliativo y de complicaciones hasta
reevaluacin del su mdico de cabecera.
Signos de gravedad: Coma o bajo nivel de conciencia (Glasgow 8), Inestabilidad hemodinmica
y/o respiratoria, crisis convulsivas presenciadas y vmitos con trastornos deglutorios.
asegurar la continuidad antes del alta a domicilio, y una derivacin desde la Unidad de Urgencias
es un mecanismo ptimo para iniciar su trabajo, con la familia o cuidadores desde el principio, en
Hospitalizacin o en la unidad de Ictus. Adems de crear una hoja de ruta y programar la actividad
asistencial contina en los distintos niveles del sistema. Hay que dejar constancia en la Historia
Clnica (si es posible en la Historia nica de Salud), para ello hay que realizar un informe de
derivacin, con los siguientes datos:
Nombre y apellidos.
NHUSA o n HC.
Edad, sexo y fecha de ingreso.
Nombre del cuidador/a y telfono de contacto.
Barthel (si es posible el previo al ictus y el actual tras el ictus).
Existencia de deterioro cognitivo previo (demencias o Alzhimer).
Juicio clnico (ICTUS de que tipo).
Motivo de derivacin (aumento del nivel de dependencia, cansancio en el rol del cuidador,
manejo ineficaz del rgimen teraputico o cualquier otro tipo de necesidades detectadas).
Existencia de problemtica social (ej.: vive slo).
133
Nombre y apellidos.
NHUSA o n HC.
Telfono contacto.
Edad, sexo y fecha de ingreso.
Juicio clnico (ej.: AIT, Ictus).
Factores de riesgo vascular.
Valoracin enfermera, con los problemas al ingreso y a la salida de urgencias.
Toma de las constantes vitales en todos los pacientes con ictus: frecuencia cardiaca y
respiratoria, glucemia capilar, temperatura, saturacin de oxgeno, presin arterial,
electrocardiograma.
134
Anexos
Anexo 1: Escala de Rankin
0.
Sin sntomas.
1.
Sin incapacidad
importante
2.
Incapacidad leve
3.
Incapacidad
moderada
4.
Incapacidad
moderadamente
severa
5.
Incapacidad
severa
6.
Muerte
Fuerza en los brazos (haga que el paciente cierre los ojos y mantenga los brazos
estirados durante 10 segundos).
Normal: Ambos brazos se mueven igual (pueden servir otras pruebas como prensin
de las manos).
Anormal: Un brazo no se mueve o cae respecto al otro.
Lenguaje.
135
1 a. Nivel de conciencia
0. Alerta.
1. No alerta pero despierta a estmulos mnimos.
2. No alerta, requiere estimulacin intensa para
despertar.
3. Coma.
2. Movimientos horizontales de la
mirada
0. Normal.
1. Parlisis de la mirada sin desviacin forzada.
2. Desviacin forzada de la mirada.
3. Campos visuales
0. Normal.
1. Hemianopsia parcial.
2. Hemianopsia completa.
3. Hemianopsia bilateral (incluyendo ceguera
cortical).
4. Parlisis facial
0. Movimientos simtricos.
1. Parlisis menor (gestual).
2. Parlisis inferior o supranuclear.
136
7. Ataxia de miembros
0. No ataxia.
1. Ataxia en un miembro.
2. Ataxia en dos miembros.
8. Sensibilidad
0. Normal.
1. Hipoalgesia leve a moderada.
2. Hipoalgesia severa a anestesia.
9. Lenguaje
0. No afasia.
1. Afasia leve a moderada.
2. Afasia severa.
3. Afasia global o mutismo.
10. Disartria
0. Articulacin normal.
1. Disartria leve o moderada.
2. Lenguaje prcticamente ininteligible o
anartria.
* Intubado u otra barrera fsica.
0. Normal.
1. Inatencin o extincin en una de las
modalidades sensitivas.
2. Severa heminegligencia o extincin en ms de
una modalidad.
137
Anexo 4.- Modelos de trpticos de la atencin al ictus para facultativos y de prevencin para la
poblacin publicados por la Consejera de Salud
Medidas de actuacin en el ictus. Escalas de valoracin para facultativos. 2011.
http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/contenidos/publicaciones
Prevencin de riesgos de aparicin de ictus para la poblacin. 2011
http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/library/plantillas
138
Referencias bibliogrficas
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Committee. Gua Clnica para el tratamiento del Ictus Isqumico y del Accidente Isqumico
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Stroke. 2007 May;38(5):1655-711 .
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Alteplase 3 to 4.5 Hours after Acute Ischemic Stroke. NEJM 359;13 ; September 25, 2008.
Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Ictus en
Atencin Primaria. Gua de Prctica Clnica para el manejo de pacientes con ictus en
Atencin Primaria. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de
Sanidad y Poltica Social. Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de la Agencia Lan
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Alonso de Leciaa M, et al. Gua para el tratamiento del infarto cerebral agudo. Neurologa.
2011.doi:10.1016/j.nrl.2011.09.012.
139
http://www.sas.junta-
Tema 11
Convulsiones en el adulto
Tema 11
Crisis convulsivas del adulto
Introduccin
Una crisis convulsiva es una alteracin sbita, limitada en el tiempo, que se manifiesta
por alteraciones motoras, sensitivas, autonmicas o psquicas. Duran, normalmente, de uno a
dos minutos y puede ser seguidas de un periodo variable de depresin cerebral que se
manifiesta por la presencia de dficits neurolgicos localizados (prdida de fuerza en
extremidades parlisis de Todd-, alteraciones sensitivas, etc.) o difusos (somnolencia,
cansancio, agitacin, delirio, cefalea, etc.).
La prevalencia de las crisis convulsivas es similar en todos los pases industrializados
siendo del 0,5-1% de la poblacin general. En Andaluca, las convulsiones, representan el 4,9%
de todas las urgencias/emergencias atendidas por los equipos de extrahospitalaria y un 12 %
de todas las urgencias mdicas.
El tratamiento efectivo puede reducir a la mitad el riesgo de aparicin de una segunda
convulsin.
Los pacientes con epilepsia tienen un riesgo de muerte dos o tres veces mayor que el
esperado en una poblacin de similares caractersticas pero sin epilepsia.
Tabla 1. Etiologa de las convulsiones.
CAUSAS METABLICAS: hipo e hiperglucemia, hipo e hipernatremia,
hipocalcemia, uremia, encefalopata heptica, dficit de piridoxina.
VASCULARES: ACVA, hemorragia subaracnoidea, malformacin
Arteriovenosa, trombosis de senos, encefalopata hipertensiva.
TRAUMTICAS: traumatismo craneal agudo, cicatriz meningocerebral
postraumtica, hematoma subdural o epidural.
INFECCIONES: meningitis, encefalitis, abscesos.
TXICOS: teofilina, simpaticomimticos (anfetaminas, cocana. ..), isoniazida,
antidepresivos tricclicos, estricnina, alcohol, drogas, saturnismo (Pb ), HG, CO.
TUMORALES.
ANOXIA O HIPOXIA.
ANOMALAS CROMOSMICAS.
ENFERMEDADES HEREDO-FAMILIARES: neurofibromatosis, enfermedad de Sturge-Weber
, esclerosis tuberosa
FIEBRE: presentndose con cierta frecuencia en los nios las llamadas convulsiones
febriles.
141
neurolgicos no epilpticos que pudieran implicar riesgo vital como los cardiacos?.
Simples: sin alteracin del nivel de conciencia, con sntomas motores, sensitivos,
sensoriales, autonmicos y psquicos.
142
Las generalizadas, tienen como inicio la alteracin del nivel de conciencia y la descarga
neuronal se extiende a los dos hemisferios. Las manifestaciones motoras son bilaterales desde
el principio y simtricas.
El diferenciar entre focales y generalizadas tiene el inters en que las primeras
responden en un gran porcentaje de casos a enfermedad orgnica cerebral (tumores,
meningitis, ACV), mientras que las segundas suelen ser idiopticas o metablicas
(hiponatremia, hipocalcemia).
1. Anamnesis:
Duracin del episodio (anotar), recuperacin tras el mismo (confusin postcrtica, cefalea,
amnesia, focalidad neurolgica).
143
92%).
144
Aspirar secreciones.
Administrar O
Administrar 1 ampolla
Por va rectal se puede diluir 20 mg en SSF y colocarse a unos 4-6 cm del ano.
Administrar midazolam a dosis de
en 12 cc de SSF.
145
Si no es posible usar la va IV, podemos administrar midazolam por va IM, pero en este
en el medio hospitalario:
15 mg/kg de peso IV en 3-5 minutos para continuar despus con una perfusin IV a
razn de 1 mg/Kg de peso ( para una persona de 70 kg diluimos 4 viales en 500 cc de
SSF y se perfunden a unas 7 gotas/minuto. Este frmaco es ms seguro y no requiere
monitorizacin.
146
Realizacin de un ECG en todo paciente con crisis convulsiva para descartar una crisis
147
Referencias bibliogrficas
Vzquez Lima MJ, Casal Codesido JR. Gua de actuacin en Urgencias. (3 Ed).Neurologa
.Captulo 4: Crisis comiciales; estatus epilptico .2010; (5): 165-169.
Lowenstein DH, Alldrege BK. Status epilepticus. N Engl J Med 1998; 338: 970-976.
148
Tema 12
Crisis convulsivas nio
Tema 12
Crisis convulsivas en la infancia. Peculiaridades del recin nacido
Introduccin
Las crisis epilpticas representan aproximadamente el 1-1,5% de las urgencias
hospitalarias peditricas y ms del 10% de las llamadas a los servicios de urgencias. Las
convulsiones febriles ocurren en un 2-4% de los nios. Otras crisis epilpticas provocadas se
producen en el 0.5-1% de los nios y adolescentes, muchas de ellas en el periodo neonatal.
El estatus epilptico se observa en el 5% de las crisis febriles (especialmente en menores
de 3 aos) y en el 10-15% de la poblacin epilptica peditrica (suspensin de medicacin,
privacin de sueo, encefalopatas graves,...), siendo generalmente formas tnico-clnicas
generalizadas.
Identificacin del problema y valoracin
Se define convulsin a la contraccin muscular involuntaria anormal de inicio brusco
(tnico o clnica), el mecanismo productor puede ser anxico, psquico (pseudocrisis), epilptico,
txico etc, y las crisis epilptica (CE) como, crisis de origen cerebral por una descarga anormal y
excesiva neuronal. Por tanto, no toda convulsin es una CE, ni todas las CE son convulsiones.
En la valoracin inicial del paciente peditrico con una sospecha de CE es importante: a)
hacer un diagnstico diferencial con los trastornos paroxsticos no epilpticos (TPNE), b) distinguir
entre CE provocadas y no provocadas (asumiendo CE no provocadas cuando no encontramos
ningn factor desencadenante). En la Figura 1 se expresa el manejo y diagnstico diferencial
inicial de una crisis epilptica en urgencias.
Los trastornos paroxsticos no epilpticos ms frecuentes son:
Sncopes en los nios en edad escolar y adolescentes: son frecuentes en nios en edad
150
La puncin lumbar (PL) est indicada siempre que existan signos o sntomas sugestivos de
infeccin del SNC y en aquellos con crisis prolongadas, focales o mltiples o con un estado
postcrtico prolongado (Glasgow < 15 una hora despus de la crisis). Valorar realizar PL en
pacientes afebriles con disminucin prolongada e inexplicable del nivel de conciencia (siempre
despus de hacer una TAC).
151
El midazolam intranasal (0,2 mg/kg) o midazolam bucal (0,5 mg/kg mximo 10 mg), pueden ser
una alternativa efectiva. (Figura 2).
Actuacin de urgencia
152
153
Sutiles: las ms frecuentes (ya que en el perodo neonatal el desarrollo cortical no est
completo). Movimientos oculares, apertura sbita de los ojos con mirada fija, movimientos de
chupeteo y/o pedaleo, cambios bruscos del color de la piel, taquicardia o bradicardia, apnea y
en general una amplia gama de alteraciones motrices o vegetativas aisladas o simultneas, a
veces de difcil reconocimiento. A menudo carecen de correlacin EEG, por lo que su
tratamiento es controvertido, ya que en ocasiones pueden no tratarse de verdaderas crisis
epilpticas.
Crisis clnicas: consisten en movimientos bifsicos que alternan una fase de contraccin
con una fase de relajacin a una frecuencia de 1-3 movimientos por segundo.
Crisis mioclnicas: se diferencian de las clnicas por la mayor rapidez de las contracciones
y su carcter irregular. Se asocian con disfuncin cerebral severa y tienen un pronstico grave.
Diagnstico etiolgico de las Convulsiones Neonatales (Figura 3)
154
(hasta el 60% de los casos). Slo el 10% son postnatales. Las crisis comienzan por lo general
en las 24 h siguientes al parto. Sospechar en caso de patrones anormales en el registro de la
frecuencia cardiaca fetal, acidosis metablica fetal y/o neonatal, Apgar inferior a 5 a los 5 min,
pH arterial < 7.0, exceso de bases < -12.
Infecciones del SNC (5-10%). Debe descartarse en todos los casos de CE neonatales La
meningitis bacteriana puede presentarse en las primeras horas (forma precoz) o hacia el final
de la primera semana de vida (forma tarda), al igual que la encefalitis por virus. El diagnstico
requiere anlisis del LCR y estudios serolgicos.
Sndromes epilpticos en el recin nacido (< 1% de las causas). Se han descrito formas
benignas (convulsiones neonatales idiopticas, crisis convulsivas familiares benignas; se trata
de neonatos con buen estado general que presentan crisis clnicas a partir de los 3-4 das de
vida) y, por otra parte, encefalopatas epileptgenas neonatales con mal pronstico
(encefalopatia mioclnica neonatal, epilepsia con crisis parciales migratorias, sndrome de
Otahara).
155
Hipoglucemia (glucemia < 45 mg/dl): Se administrar una dosis de 200 mg/kg (2 ml/ kg
de glucosado al 10%) en bolo seguida por perfusin continua de glucosa a ritmo 8 mg/
kg/min.
Hipocalcemia: (Ca < 7 mg/dl, Ca ionico < 1,2 mg/dl) Se administrar 1 ml/kg de gluconato
Hiponatremia (Na < 120 meq/l). Se corregir parcialmente segn la frmula: Na a aportar
Si persisten las crisis despus de una dosis total de 40 mg/Kg de fenobarbital o tras 20
mg/Kg en neonatos asfcticos con fallo heptico, se administra fenitona (en suero fisiolgico,
nunca en soluciones glucosadas) a dosis de 20 mg/kg a una velocidad mxima de 1
mg/kg/minuto IV, vigilando la aparicin de arritmias cardacas.
En los casos que no responden a terapia anterior, se usar midazolam a dosis inicial de 0,1
mg/Kg, seguida por perfusin continua de 0,02-0,1 mg/kg/hora.
IV de piridoxina; en caso positivo, se comprobar el rpido cese clnico y EEG de las crisis
epilpticas. En este caso, se debe seguir con dosis de mantenimiento de 15 mg/kg/da oral o
156
50-100 mg/da IV. En otras ocasiones, se realizar una prueba con cido folnico,
administrando 2,5 mg/12h por sonda nasogstrica durante 48 h.
Terapia de mantenimiento:
Fenobarbital: 3-4 mg/kg/da (IV u oral) dividida c/12 hrs.
Fenitona (si ha sido usada en el control de las crisis) 3-4 mg/kg/da en 2 dosis IV.
157
158
Anexos
Figura 1. Manejo de la Crisis Convulsiva Infantil en Urgencias
Figura 2. Tratamientos Estatus Epilptico no neonatal
Figura2. TratamientoEstatusEpilpticononeonatal
Estadocardiorespiratorio (ABC):TA,
StcO2
Valorar:O2,SNG,CnulaOrofarngea
VaIV,glucemiayEABcapilar.
Analtica:electrolitos,calcio,glucemia,
sifiebrehemograma +hemocultivo +
PCRynivelesantiepiloticos (si
medicacinprevia)
DZP
DZP:0,5mg/Kg rectal,0,3mg/Kg/IV
MDZ:oral0,5mg/Kg,IMoNasal:0,2mg/Kg
DZP
Repetirpautaarribadescrita
PTH VPA
(PBsi<12m)
PHT:20mg/Kg,Mx:1g,en20minutos,sicede
continuaralas12hcon2,5mg/Kg/12h.
VPA:20mg/kg,silacrisiscedecontinuaralos
30min conperfusin12mg/kg/h.
PB:20mg/kg
Probarconantiepilpticodiferente
empleadoenelpasoanterior
PTH VPA
(PBsi<12meses)
TrasladoaUCI,Valorar
V.Mecnica
Fenobarbital
VentilacinMecnica
MDZ
PB:Si1 dosis:20mg/Kg,Mx:1g,en20m.
PB:Sidosisprevia:10mg/Kg IV(mximo
acumulado:40mg/Kg.)
PB:dosisdemantenimiento:35mg/kg da.
Bolo0,2mg/Kg,Perfusin0,20,3mg/Kg/h
ComaBarbitrico
Tiopental:25mg/Kg,despus:15mg/Kg/h
Pentobarbital:520mg/Kg;despus:5mg/Kg/hora
DZP:Diazepam,PHT:Fenitona,VPA:Ac.Valproico,PB:Fenbarbital,MDZ:Midazolm
159
160
161
162
Referencias bibliogrficas
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d=5FB55F64D2D868C82958E4B20138555B.d01t01
150
Tema 13
TCE
Tema 13
Traumatismo craneoenceflico
Introduccin
La definicin de traumatismo craneoenceflico (TCE) no est consensuada por lo
que distintos autores incluyen dentro de la definicin diferentes conceptos tal y como
considerar TCE a todo impacto violento recibido en la regin facial o craneal. Tambin
puede considerarse TCE como aquel traumatismo craneal que se acompaa de prdida
de conciencia y/o amnesia postraumtica y/o focalidad neurolgica o de una manera
ms general definir el TCE como las lesiones que se producen en los tejidos blandos
epicraneales, huesos, meninges y encfalo por la accin de un agente vulnerante.
En nuestro medio, la causa ms frecuente son los accidentes de trfico (>30%),
seguidos de las cadas de diferente altura. De forma global se aprecia una reduccin
anual de aproximadamente un 3,6%. Este descenso es ms sealado en los TCE
producidos por accidentes de trfico en todos los grupos de edad. Existe una tendencia
de incremento de TCE en los mayores de 64 aos con las cadas como la causa ms
frecuente aunque se observa una disminucin generalizada de los TCE por otras causas.
El 50% de las personas que fallecen por TCE lo hacen inmediatamente despus del
accidente, el 30%en las 2 primeras horas y el 20% despus de varios das. Se puede
disminuir la mortalidad en un 20% si se aplica un tratamiento intensivo y precoz. Los
TCE en muchas ocasiones se asocian a otros traumatismos. Hasta el 35-40 % de los
pacientes con TCE grave y coma presentan traumatismos torcicos, abdominales,
faciales o de extremidades. Estos pacientes son de manejo complejo, adems de por
problemas diagnsticos y organizativos, fundamentalmente por la competencias de
prioridades, ya que tratamientos adecuados para un cuadro pueden ser perjudiciales
para otro.
Identificacin del problema y valoracin
Para poder simplificar el proceso y para efectos didcticos trataremos el TCE
como una entidad aislada, aunque es difcil que se d de forma aislada en el contexto
del evento traumtico agudo.
1. Clasificacin del TCE:
Existen mltiples formas de clasificar los TCE. La Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) clasifica los TCE segn los valores de la escala para el coma de Glasgow
(GCS). La clasificacin del TCE tiene por objetivo prevenir la lesin cerebral secundaria,
a la vez que descartar la presencia de un proceso expansivo intracraneal que ocasione
un aumento de la presin intracraneal (PIC). El TCE se clasifica en:
152
TCE de riesgo moderado (potencialmente grave): GCS 9 13 puntos, en los que existe
TCE de riesgo alto (grave): bajo nivel de conciencia, con GCS < 9 o cada en 2 puntos
153
Manejo y tratamiento
1. Principios generales y recomendaciones teraputicas en los pacientes con lesiones
cerebrales:
Los pacientes que han sufrido un TCE deberan ser remitidos al SU de un hospital si
presentan alguna de las siguientes condiciones (Tabla 3):
Tabla 3
Signos de herniacin cerebral: disminucin
conciencia, alteraciones pupilares, y/o
movimientos de decorticacin o descerebracin.
Trauma penetrante.
154
posteriores al trauma.
Cefalea persistente.
Vmitos persistentes.
Crisis convulsivas.
Alcoholismo crnico.
Alteraciones de la coagulacin,
historia de sangrado, tratamiento
anticoagulante y/o antiagregante.
Irritabilidad o comportamiento
alterado.
Administrar suero salino fisiolgico (SSF) como principal lquido de mantenimiento. Evitar las
155
Minimizar el tiempo de transporte al hospital til (centro dotado con los medios
necesarios para el tratamiento inmediato de pacientes con TCE).
156
Definicin
157
PAM: 90 mmHg
Temperatura: <37 C
158
traumatismo penetrante.
159
160
161
Pacientes que presentan TCE leve (GCS 14-15/15) sin factores de alto riesgo, pueden ser
dados de alta a domicilio tras periodo de observacin de 4 -6 horas, (con hoja adjunta de
recomendaciones para observacin domiciliaria) siempre que presenten:
162
163
Anexos
Tabla 2. Causas de lesin secundaria.
Origen sistmico
Origen intracraneal
Hipotensin arterial
Hipertensin intracraneal
Hipoxemia, hipercapnia
Vasoespamos cerebral
Anemia
Convulsiones
Hipertermia
Edema cerebral
Hiponatremia, acidosis
Alteracin de la glucemia
Estabilidad hemodinmica:
PAM para mantener correcta PPC
Normovolemia
Droga vasoactiva: noradrenalina
164
TAC 24h
UCI/Reanimacin
Neurociruga de
guardia
Nivel III
SI
SI
NO
Nivel II
SI
SI
Localizado
Nivel I
SI
SI
SI
Pacientes con GCS < 9/15 deben trasladarse a un hospital nivel I con disponibilidad de
Pacientes con GCS entre 9/15 y 13/15 pueden presentar lesiones intracraneales y
requerir valoracin neuroquirrgica, y se recomienda su traslado a un hospital nivel I.
Pacientes con GCS 14/15 y GCS 15/15 con factores de riesgo, pueden trasladarse a
cualquier hospital que tenga disponibilidad de TAC las 24 horas.
Pacientes con GCS 15/15 y sin factores de riesgo pueden trasladarse a un hospital de
nivel III.
165
Independientemente del GCS o del resultado del TAC craneal, siempre que exista una
166
Referencias bibliogrficas
Salomone JP, Pons PT. PHTLS: soporte vital bsico y avanzado en el trauma prehospitalario.
Barcelona: Elsevier-Mosby, 2008. 6 edicin.
Duncan Reed. Adult trauma clinical practice guidelines, Initial management of closed head
injury in adults. NSW Institute of Trauma and injury management, 2007.
Early managementer of patients with a head injury. A national clinical guideline. Scottish
Intercollegiate Guideline Network. Mayo 2099.
167
Tema 14
Arritmias
Tema 14
Arritmias cardiacas
Introduccin
Las arritmias cardiacas incluyen cualquier ritmo diferente del ritmo sinusal (Tabla 1).
Representan un problema frecuente en la prctica diaria urgente, oscilando desde episodios
asintomticos en los que se descubre la arritmia en un estudio de electrocardiograma (ECG)
rutinario, hasta situaciones de parada cardiaca.
Identificacin del problema y valoracin inicial
Los objetivos principales son:
Identificar las arritmias que requieran tratamiento urgente: el paciente tiene sntomas y
signos de bajo gasto cardaco, fallo congestivo severo o isquemia miocrdica grave (shock
cardiognico, edema agudo de pulmn y sndrome coronario agudo) relacionados con la
arritmia. Se considera una emergencia mdica en la que se requiere una actuacin
teraputica enrgica que no debe demorarse en espera de la tipificacin de la arritmia.
169
respuesta ventricular y del ritmo, evitando los efectos adversos y las complicaciones del
tratamiento administrado.
Manejo y actitud teraputica
1. Medidas generales
Canalizacin de una va venosa perifrica. Perfusin de suero glucosado al 5% a un
ritmo inicial de 7 gotas/min (21 ml/h). Si la SatO2 < 90%, oxigenoterapia. Monitorizacin
continua del ritmo, frecuencia cardaca, saturacin arterial de oxgeno (SatO2), frecuencia
respiratoria y nivel de conciencia (Glasgow) con la periodicidad que demande la situacin
clnica. Realizacin de ECG de 12 derivaciones y tira de ritmo. Medicin de la presin arterial
cada 15 min y antes y despus de la realizacin de una medida teraputica. Sondaje vesical y
medicin de diuresis horaria.
2. Tratamiento especfico
Taquicardia sinusal
Taquicardia sinusal como respuesta a un aumento del tono simptico (fiebre, dolor,
hipovolemia, hipertiroidismo, etc) o inhibicin vagal. Su tratamiento consiste en control
de los factores que la han generado (fiebre, hipovolemia, etc).
170
Taquicardias auriculares
Se originan en las aurculas, no precisando del nodo AV ni de los ventrculos para su
inicio ni mantenimiento. Las dos formas ms frecuentes son: la taquicardia auricular unifocal y
la taquicardia auricular multifocal o ritmo auricular catico:
171
172
ACO durante 4 semanas, siguiendo, a largo plazo, en funcin de los criterios de riesgo
emblico y hemorrgico. En caso de estabilidad hemodinmica, el control de la
respuesta ventricular, tal como se ha comentado anterioriormente, anticoagulacin oral
durante 3-4 semanas y cardioversin elctrica electiva, seguida de anticoagulacin oral
durante 4 semanas ms. Tras esto seguir el tratamiento antitrombtico segn las
indicaciones y contraindicaciones. Para la prevencin de recurrencias, est indicada en
los casos de crisis frecuentes o muy sintomticas. Los frmacos ms utilizados, en
ausencia de cardiopata estructural significativa, son la flecainida, propafenona,
dronedarona y amiodarona; mientras que, en presencia de cardiopata estructural
significativa, son la dronedarona en ausencia de insuficiencia cardiaca, mientras que
solo se aconseja la amiodarona en presencia de insufiencia cardiaca.
Tromboprofilaxis (Tablas 3 y 4)
Se utiliza para la prevencin de fenmenos emblicos sistmicos, sobre todo, ictus
emblicos. Los frmacos utilizados son los antiagregantes plaquetarios (cido
acetilsaliclico, las tienopiridinas, como el clopidogrel) y los anticoagulantes orales
(ACO), de los cuales, los ms significativos son las antivitaminas K (AVK) (acenocumarol,
warfarina), cuyo inicio precisa de la administracin, por va subcutnea, de 1 mg / kg /
12 horas de enoxaparina (o dosis equivalente de otra heparina de bajo peso molecular) y
2-3 mg / da de acenocumarol durante 48 horas. Al tercer da se hace un control de
coagulacin, ajustndose la dosis de acenocumarol y se suspende la heparina y los
inhibidores directos de la trombina (Dabigatrn). Estos no precisan de la administracin
de heparina de bajo peso molecular ni de controles de coagulacin para ajustar la dosis,
oscilando sta entre 110 mg y 150 mg cada 12 horas en funcin del riesgo hemorrgico
y de la funcin renal.
Tabla 3 : CHA2DS2-VASC
Factor de riesgo
ICC/Disfuncin VI
Puntuacin
Letra
Caracterstica
Puntuacin
Hipertensin arterial
1
12
HTA
Funcin renal y
heptica alteradas (1
punto cada una)
Edad 75 aos
Accidente
cerebrovascular
Diabetes Mellitus
Sangrado
INR lbil
Enfermedad vascular
Edad avanzada
(>65 aos)
173
Edad 65 74 aos
Sexo femenino
Puntuacin mxima
Frmacos o alcohol
(1 punto cada una)
12
Puntuacin mxima
Anticoagulacin oral
CHA2DS2-VASC : 1
CHA2DS2-VASC : 0
Anticoagulacion oral:
-Antivitamina K con un INR entre 2 y 3.
-Inhibidores de la trombina (Dabigatran), a la dosis en funcin del riesgo emblico,
hemorrgico y funcion renal
Taquicardias nodales
Se producen en la unin AV o la necesitan como parte del circuito de reentrada. Se clasifican
en no paroxsticas y paroxsticas (por reentrada intranodal, de reentrada AV):
174
175
NO
3)Disociacin Auriculoventricular? SI
NO
4)Criterios morfolgicos
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR
TV sostenida monomorfa
Si hay inestabilidad hemodinmica, se procede con el tratamiento descrito para las
taquiarritmias con complejo ancho con inestabilidad hemodinmica. Si no hay inestabilidad
hemodinmica: amiodarona o procainamida.
176
Bradiarritmias
Las bradiarritmias incluyen un grupo de arritmias caracterizadas por tener una
frecuencia ventricular < 60 lat/min, producidas por una disminucin del automatismo y/o un
bloqueo en la conduccin del impulso. Se clasifican en dos tipos:
tratamiento,
177
De SCCU a:
Observacin: arritmias sintomticas que precisen cardioversin farmacolgica y
178
Anexos
Tabla 1: Caractersticas electrocardiogrficas de las arritmias ms frecuentes
Ritmo sinusal
Ondas P de similar morfologa (positivas en cara inferior y negativas en aVR), con un
intervalo PP regular (se admite una variabilidad inferior al 10 % de la frecuencia media),
con una frecuencia que oscila, en el adulto, entre 60 y 100 lpm. Cada onda P se sigue de
un complejo QRS con un intervalo PR normal (entre 0,12 y 0,20 seg) salvo que coexista
algn trastorno de la conduccin auriculoventricular (AV) (bloqueo o preexcitacin).
Taquicardia sinusal
Ritmo sinusal con una frecuencia superior a 100 lpm.
Bradicardia sinusal
Ritmo sinusal con una frecuencia inferior a 60 lpm.
Paro sinusal
Intervalos PP irregulares por la presencia de pausas que surgen sin una cadencia
determinada.
El intervalo PP que incluye la pausa no es mltiplo del intervalo PP del ritmo de base,
caracterstica que lo diferencia del bloqueo sinoauricular de segundo grado tipo II.
Bloqueo sinoauricular de segundo grado
Es el nico tipo que se detecta en el ECG de superficie.
Tipo 1: a) ondas P sinusales de morfologa constante en cada derivacin; b) cada
onda P va seguida de un complejo QRS con un intervalo PR normal, salvo coexistencia de
BAV de primer grado y c) intervalos PP (o RR) irregulares, que se acortan
progresivamente hasta que se produce una pausa cuya duracin es menor que la del
doble de cualquiera de los intervalos PP. El intervalo PP ms corto es el que precede a la
pausa y el ms largo, el que la sigue.
Taquicardias auriculares
Unifocal: Ondas P, de morfologa distinta a la sinusal, a una frecuencia > 100 lpm y
presencia de lnea isoelctrica.
179
180
181
Referencias bibliogrficas
Gonzlez E, Bravo JC, Ferriz J, Martn M, Medrano FJ, Paneque P, Rosell F, Ruiz F,
Tercedor L, Torres JM y Vzquez E. Proceso Arritmias. En Procesos Asistenciales Integrados
del Sistema Sanitario Pblico Andaluz. Consejera de Salud. Sevilla. 2003.
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Esp Cardiol 2003; 56(8): 801-16.
182
Tema 15
Crisis hipertensiva
Tema 15
Crisis hipertensiva
Introduccin
Las crisis hipertensiva constituyen una situacin clnica que puede poner en riesgo la
vida del sujeto hipertenso, su incidencia parece que ha aumentado en los ltimos aos. Se
dividen en urgencias y emergencias. En la primera son crisis sintomticas que no requieren
disminuir la presin arterial (PA) inmediatamente. En las emergencias hay afectacin de un
rgano diana (corazn, rin, cerebro, etc.); hay peligro de muerte y la presin debe reducirse
con rapidez relativa. La incidencia de emergencias hipertensivas ha ido reducindose en
relacin con el avance de las medidas farmacoteraputicas y en la actualidad constituyen
alrededor del 1 % de las crisis hipertensivas. Las presentaciones ms frecuentes de emergencia
hipertensiva son el ictus isqumico (24.5%), el edema de pulmn (22.5%), la encefalopata
hipertensiva (16.3%), y la insuficiencia cardiaca crnica agudizada (12%).
Identificacin del problema y valoracin
1. Puerta de entrada:
La puerta de entrada es la elevacin brusca de la presin arterial diastlica (PAD) por
encima de 110 mmHg (100 mmHg en embarazadas), o de la presin arterial sistlica (PAS)
180, as como la presencia de emergencia hipertensiva, aunque ms importante que el nivel
inicial de PA del paciente es la rapidez de instauracin de la crisis hipertensiva y los niveles
previos de PA presentes en el paciente, as como las caractersticas individuales del mismo. No
existe una relacin estrecha entre los valores de PA y el dao visceral ya que es en la filiacin
cronolgica de su instauracin cuando se ve influenciado el dao orgnico.
Urgencia hipertensiva: elevacin brusca de PA, sin que exista disfuncin de los rganos
diana. Su diagnostico se base exclusivamente en la deteccin de una elevacin brusca de
PA respecto a las cifras tensionales basales del paciente. Desde el punto de vista clnico
son asintomticas o paucisintomticas. Las manifestaciones asociadas son inespecficas,
destacando: sensacin imprecisa de mareo, malestar/ disconfort ceflico, nuseas, astenia,
parestesias, etc.; clnica con frecuencia indistinguible de una crisis de ansiedad. En ningn
184
momento deben existir sntomas o signos de disfuncin aguda de los rganos diana. Debe
diferenciarse de:
normotensos, que tiene lugar como respuesta de estrs ante determinadas situaciones:
dolor, malas noticias, estado de ansiedad. Su tratamiento debe ir dirigido al factor causal,
y no con la administracin de medicacin hipotensora.
HTA mal controlada: elevacin de las cifras tensionales basales de forma paulatina, no
sbita.
funcionales de los rganos diana del proceso hipertensivo (cerebro, rin, corazn, vasos
sanguneos y retina) (Tabla 3). Exige reduccin de las cifras tensionales de un modo rpido (1-2
horas) y agresivo para evitar un dao irreversible en estas localizaciones.
2. Valoracin inicial:
En la valoracin inicial de cualquier paciente con cifras elevadas de PA deberemos hacer un
especial nfasis en la metodologa de la toma de PA. (Tabla 1).
Tabla 1. Recomendaciones toma PA
El paciente debe estar al menos 15 minutos en reposo.
Descartar las causas ms frecuentes de pseudo hipertensin arterial, como dolor agudo,
retencin aguda de orina o crisis de ansiedad.
Manguito apropiado al tamao de su permetro braquial.
Tomar la TA en ambos brazos.
Realizar al menos dos tomas, (preferentemente 3) con 1-2 minutos de diferencia entre
ambas, descartando la primera toma y haciendo la media de las otras dos medidas.
Anamnesis:
Es importante conocer la historia previa de la HTA del paciente: controles previos de PA,
circunstancias posiblemente desencadenantes y, en relacin a los frmacos, nmero de tomas,
cumplimentacin y existencia previa de efectos secundarios. Igualmente interrogaremos sobre el
consumo concomitante de otras sustancias. Sistematizando la anamnesis:
Antecedentes familiares.
185
Exploracin fsica:
Deber ir encaminado a la bsqueda exhaustiva de lesiones de rganos diana (LOD), y de
aquellas caractersticas que puedan definir la existencia de una emergencia hipertensiva:
PA en decbito y de pi.
Auscultacin cardiopulmonar. Pulsos centrales y perifricos (existencia y simetra).
Exploracin abdominal, bsqueda de soplos.
Examen neurolgico bsico y centrado en el problema si procede. Fondo de ojo.
186
Exploracin complementaria:
Estas tcnicas podran obviarse en el abordaje de una crisis hipertensiva simple, siempre
que mediante la anamnesis o exploracin previa no exista una sospecha fundada de dichas
emergencia hipertensiva.
Aconsejables:
ECG: signos de crecimiento VI (S en V1 + R enV5 >35 mm o R-aVL + S-V3 >20 en
mujeres y >28mm en varones (Criterio de Cornell)).
Tira reactiva de orina.
Segn situaciones:
Radiografa PA y L de trax: solo lo plantearemos ante la verdadera urgencia
hipertensiva, e individualizando cada situacin (insuficiencia cardiaca o sospecha de
coartacin, fundamentalmente).
Hemograma, bioqumica en sangre y orina.
Manejo y tratamiento
Tiene como objetivo asegurar una adecuada perfusin cerebral, coronaria y renal; y esto se
consigue reduciendo gradualmente la PA en un intervalo de horas a varios das hasta conseguir
alcanzar 160/100 mmHg, o al menos un descenso de un 20-25% de las cifras iniciales, o alcanzar
una PAD de 100-105 mmHg. Como referencia, el objetivo en la cuanta del descenso en las cifras
tensionales es no superar las cifras que el paciente habitualmente maneja.
Evitar la agresividad teraputica que nos pueda inducir una isquemia en los rganos diana.
Est contraindicada la normalizacin de las cifras de PA en pocos minutos y la disminucin de cifras
por debajo de las consideradas normales, ya que esto puede dar lugar a fracaso renal agudo,
insuficiencia coronaria aguda y mala percusin titular por bajo gasto cardiaco. Se impone un
abordaje global, tratando la situacin del paciente y no a sus cifras tensionales.
Inicialmente se recomienda en todos los casos asegurarnos de que se ha realizado reposo al
menos durante 30 minutos, a ser posible en una habitacin aislada de ruido. Igualmente ser
necesario tratar los sntomas acompaantes o desencadenante, con analgsicos y/o ansiolticos
segn el caso.
1. Contacto con el sistema sanitario:
187
Pacientes con PA < 180/110 mmHg (tomadas con aparatos automtico validados),
Pacientes con PA < 180/110 mmHg (tomadas con aparatos automtico validados),, y/o
con sntomas graves (dolor torcico, disnea, disminucin del nivel de consciencia,
convulsiones):
Pacientes con PA > 180/110 mmHg (tomadas con aparatos automtico validados), con
sntomas leves (cefalea, malestar, rubefaccin facial):
Pacientes con PA > 180/110 mmHg (tomadas con aparatos automtico validados), y solo
con sntomas graves o la paciente est embarazada:
188
(cefalea; situacin ansiogena, etc.). El metamizol + diazepam orales son una buena
alternativa cuando se expresa como algia ceflica.
Pacientes con PA < 180/110 mmHg (tomadas con aparatos automtico validados), y/o con
sntomas graves (DT, disnea, disminucin del nivel de consciencia, convulsiones):
Conducta va a depender del sntoma asociado, edad y comorbilidad. Estudio inicial por
DCCU -en Centro o en domicilio-, PAC o CS. Caracterizacin del sntoma (DT mecnico,
pleurtico, isqumico; disnea cardiaca, respiratoria, etc.) y pruebas bsicas en funcin del
sntoma (ECG, pulsiometria). Segn resultados y evolucin derivar a Hospital o activacin
del Equipo de Emergencias.
Pacientes con PA > 180/110 mmHg (tomadas con aparatos automtico validados), con
sntomas leves (cefalea, malestar, rubefaccin facial):
Pacientes con PA > 180/110 mmHg (tomadas con aparatos automtico validados), y/o con
sntomas graves (dolor torcico, disnea, disminucin del nivel de consciencia, convulsiones):
Caracterizacin del sntoma y pruebas bsicas en funcin del mismo (ECG, pulsiometria).
Segn resultados y evolucin derivar a Hospital o activacin del Equipo de Emergencias.
2. Tratamiento farmacolgico:
En cuanto al tratamiento farmacolgico especfico son varios los frmacos descritos para el
tratamiento de la crisis hipertensivas. Los frmacos hipotensores deben utilizarse a la menor dosis
posible y en monoterapia. De no conseguir el objetivo teraputico, en primer lugar aumentaremos dosis
y posteriormente asociaremos otros grupos farmacolgicos.
189
50mg oral.
190
3. Manejo enfermera:
Objetivos:
191
Deben ser administrados iv, para poder ajustar dosis de forma rpida.
Salvo excepciones (nitroprusiato, nitroglicerina) hay que administrar bolos i.v para
lograr el efecto deseado lo antes posible.
Tras el control de las cifras tensionales y antes de proceder a su retirada debe ser
Frmaco
Mecanismo accin
Dosis
Esmolol
Observaciones
Contraindicado en fallo cardiaco y
bloqueos
Fentolamina
Alfa bloqueante
perifrico
Hidralacina
Efecto sobre
msculo liso
arteriolar
Contraindicado en isquemia
coronaria
Labetalol
Alfa y beta
bloqueante
Nicardipino
Bloqueante calcio
tipo dihidropiridina
2 generacin
192
Medicamento extranjero
Venodilatador,
vasodilatador
coronario
Nitroglicerina
Perfusin iv: 10
mcg/min
incrementando en
5-10 mcg/min a
intervalos de 30
min
Contraindicado en emergencias
neurolgicas al aumentar la PIC
Precaucin en insuficiencia
heptica renal grave y el
embarazo
Tolerancia y efecto rebote
Nitroprusiato
sdico
Vasodilatacin
arterial
Contraindicado en isquemia
coronaria y cerebrovascular
Precaucin en insuficiencia renal y
heptica y el embarazo
Cuidado con intoxicacin por
tiocianato
Urapidilo
Alfa bloqueante
central y perifrico
y estimula
receptores 5-HT1A
serotoninrgicos
Bolo iv: 25 mg en
20 seg
Perfusin iv: 9-30
mg/h
Tipo emergencia
Objetivo
Reduccin de
la TAM un
Encefalopata hipertensiva
25% en las
primeras 8 h.
Ictus isqumico
Fibrinolisis
contraindicada
Neurolgico
Fibrinolisis indicada
Ictus hemorrgico
Hemorragia cerebral
Hemorragia
Frmaco
Observaciones
Urapidilo,
labetalol,
esmolol,
nicardipino
Urapidilo,
labetalol,
esmolol,
nicardipino
Tras fibrinolisis
mantener
durante 24 h.
TAS < 180
mmHg y TAD <
105 mmHg
PAS <140
mmHg
PAS <160
mmHg
Urapidilo,
labetalol,
esmolol,
nicardipino
Disminuye
expansin
hematoma
193
subaracnoidea
PAS < 160
Sndrome coronario agudo mmHg y PAD
< 100 mmHg
Insuficiencia cardiaca
/Edema agudo pulmn
Cardiovascular
Contraindicada
la hidralazina
Nitroprusiato,
nicardipino,
nitroglicerina
Contraindicados
los
betabloqueantes
y la hidralazina
Embarazo
Preeclampsia/Eclampsia
Activacin
simptica
Feocromocitoma/drogas
PAS < 220
Betabloqueantes
simpaticomimticas/IMAO
Fentolamina,
mmHg y PAD
slo despus de
+ tiramina/rebote tras
Fenoxibenzamina
< 120 mmHg
alfabloqueo
retirada frmacos
Renal
Nitroglicerina +
esmolol
194
Contraindicada
la hidralazina
Labetalol,
esmolol
Hidralazina,
labetalol
Si plaquetas <
100.000 PAS <
150 mmHg y
PAD < 100
mmHg
Anexos
Anexo 1. Motivos de derivacin a una unidad de hipertensin. HTA esencial vs secundaria.
Cuando sospechar esta.
MOTIVOS DE DERIVACIN A UNA UNIDAD DE HIPERTENSIN
Sospecha de HTA secundaria (renovascular u otras etiologas)
No respuesta a tratamiento farmacolgico con dosis ptimas.
Empeoramiento del control de PA en pacientes previamente estables.
Embarazo (control simultaneo en Obstetricia)
Complicaciones crnicas: enfermedad renal, cardiopata hipertensiva, retinopata grave.
CUANDO SOSPECHAR LA PRESENCIA DE HTA SECUNDARIA:
Menores de 30 aos, sobre todo en ausencia de historia familiar u otros factores de riesgo
cardiovascular.
Aparicin de HTA grave o estadio II (PA 160/100 mmHg) despus de los 55 aos.
HTA resistente: mal control de la PA a pesar de cumplir con una pauta de tres frmacos
(incluyendo un diurtico) a dosis ptimas.
Elevacin brusca de la TA en paciente con buen control basal. Incluye pacientes con
estenosis de la arteria renal conocida que ha podido empeorar.
HTA maligna: HTA grave y signos de dao orgnico como fallo renal agudo, papiledema o
hemorragias retinianas, insuficiencia cardiaca o encefalopata.
Elevacin aguda de los niveles de creatinina plasmtica de ms del 30%, despus de
instaurar un tratamiento con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina,
inhibidor de los receptores de la angiotensina II o inhibidor directo de la renina
HTA moderada o grave con atrofia renal o asimetra renal mayor de 1.5 cm inexplicables.
HTA moderada o grave y ateroesclerosis generalizada.
HTA moderada o grave y episodios recurrentes de edema pulmonar agudo u otro tipo de
fallo cardiaco no justificado.
195
196
197
Referencias bibliogrficas
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198
Tema 16
Dolor torcico
Tema 16
Dolor torcico
Introduccin
El dolor torcico es un sntoma por el que se consulta de forma frecuente a los
servicios de urgencias oscilando entre 5 -20 % de las consultas. Dada la alta prevalencia
y al incluir patologas potencialmente mortales, necesitamos para un diagnstico
diferencial rpido y certero protocolos claros, concisos y estandarizados mejorando as
la calidad en la asistencia.
Identificacin del problema y valoracin
El dolor torcico agudo podra definirse como cualquier sensacin lgica
localizada entre el diafragma y la base del cuello, de instauracin reciente.
El objetivo es el despistaje precoz de aquellos procesos que ponen en peligro la
vida del enfermo como son:
200
1. Anamnesis:
Antecedentes personales:
ruptura esofgica.
201
Calidad:
202
Elevacin del segmento ST: la elevacin persistente del segmento ST (>20 min)de ms de
1 mm, indica IAMCEST. En caso de IAMCEST con nueva (o sospecha de nueva) aparicin
de bloqueo de rama izquierda, es preciso administrar tratamiento de reperfusin, por lo que
se tomarn las medidas necesarias lo antes posible. Se iniciar la monitorizacin
electrocardiogrfica para detectar arritmias mortales y se repetirn ECG para valorar la
evolucin del IAM. Un ECG completamente normal no excluye la posibilidad de SCA. En
especial, el territorio de la arteria circunfleja, infarto posterior e infarto de ventrculo derecho
pueden escapar al ECG de 12 derivaciones, pudindose ampliar el registro con las
derivaciones V3R, V4R y V7-V8-V9. En ocasiones, el ECG inicial puede ser equvoco, por lo
203
que deben hacerse ECG seriados, como mnimo a las 6 y 24 horas, siempre que aparezcan
cambios en los sntomas y antes del alta.
Depresin del segmento ST: Una depresin del ST menor de 0,5 mm es difcil de medir
Cambios en la onda T: Una inversin (> 1mm) aislada de la onda T en derivaciones con
onda R predominante representa mayor riesgo que un ECG normal. La inversin profunda
simtrica de las ondas T en las derivaciones precordiales anteriores se relaciona con una
estenosis proximal significativa de la coronaria descendente anterior izquierda o del tronco
principal. La seudonormalizacion de la onda T tambin tiene valor sobrecarga del VD,.como
la inversin de ondas T en las derivaciones V1-V4, un patrn QR en la derivacin V1, el tipo
S1Q3T3 clsico y bloqueo de rama derecha pueden ser de ayuda, especialmente cuando
aparecen de nuevo. Estos cambios suelen asociarse a las formas ms graves de TEP, pero
pueden encontrarse en la sobrecarga del VD de cualquier causa.
En Hospital, adems del ECG, en funcin de la sospecha etiolgica se realizar:
Determinacin de
Las Troponinas (TnT y TnI) se utilizan para el diagnostico del dao miocrdico y para
la estratificacin aguda del riesgo a la llegada del paciente al hospital, como predictores
de infarto y muerte a corto plazo (30 das) y a largo plazo (primer ao y despus). Se
debe obtener un resultado en 60 minutos. Alcanzan su pico precozmente (3-4 h.) y
pueden persistir elevadas hasta 2 semanas (en los SCASEST 48-72 h.). Una sola
204
205
torcico, y tanto el ECG como las determinaciones bioqumicas han sido normales,
debe valorarse antes del alta la realizacin temprana (12-24 h.) de un test de isquemia
miocrdica segn experiencia/ disponibilidad del centro (ergometra, gammagrafa,
ecocardiograma de estrs). En aquellos pacientes estables de bajo riesgo (dolor torcico
no tpico, con cuantificacin < 10 puntos en la escala referida en la Tabla 1, y ausencia
de factores de riesgo cardiovascular) dicho test de isquemia podra realizarse en
rgimen ambulatorio preferente, siempre y cuando la determinacin seriada de
troponina haya sido negativa y no haya cambios en el ECG.
206
Paciente con datos que orientan a una causa del dolor: consultar el sndrome
correspondiente.
Criterios de derivacin
patologa
Pacientes con dolor torcico agudo secundario a patologa no vital, pero subsidiariade
estudio hospitalario.
207
Acceso venoso permeable en todos los pacientes con dolor torcico y sospecha de
posible SCA en el mbito prehospitalario.
Trombolisis precoz realizadas en las primeras dos horas de un infarto con elevacin
persistente del ST.
208
Anexos
ANEXO 1: Cuadros clnicos que se presentan con Dolor Torcico
Dolor
osteomuscular
Reflujo esofgico
Embolismo
pulmonar
Neumotrax
espontaneo
Diseccin aortica
Pericarditis
Pleuritis
Herpes zoster
Ulcera pptica,
colecistitis,
pancreatitis
Dolor de
caractersticas
coronarias
209
Puntuacin
Localizacin
Retroesternal
Precordial
Cuello, mandbula o epigastrio
Apical (debajo de la mamila izquierda)
+3
+2
+1
-1
Irradiacin
Uno de los dos brazos
Hombro, espalda, cuello, mandbula
+2
+1
Carcter
Fuertemente opresivo
Molestia opresiva
Pinchazos
+3
+2
-1
Gravedad
Grave
Moderada
+2
+1
Vara con
Nitroglicerina
Postura
Respiracin
+1
-1
-1
Sntomas asociados
Disnea
Nuseas o vmitos
Sudacin
+2
+2
+2
Clase I
Infarto no complicado.
Clase II
Clase II
Clase IV
Shock cardiognico.
210
Diabetes
Tn elevadas
211
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212
Tema 17
Edema agudo de pulmn
Tema 17
Edema agudo de pulmn
Introduccin
El Edema Agudo de Pulmn (EAP) se debe al acmulo de lquido en el espacio
intersticial y en los alveolos pulmonares, limitando la oxigenacin y favoreciendo la hipoxia
tisular.
Tabla 1. Causas del Edema Agudo de Pulmn (EAP)
Por aumento de presin capilar pulmonar: Insuficiencia ventricular Izquierda
(Hipertensin arterial, Sndromes Coronarios Agudos y Arritmias), Estenosis Mitral,
Enfermedad Pulmonar venosa y en casos de Hiperhidratacin.
Por alteracin de permeabilidad capilar: Infecciones, Toxinas, CID, Reacciones
Inmunoalrgicas, Posirradiacin, Neumonas por aspiracin, Inmersin e inhalacin
de humo.
Por disminucin de la presin onctica: hipoalbuminemia, malabsorcin y trastornos
nutricionales.
Por alteracin del drenaje linftico: silicosis.
Por aumento de presin negativa intersticial: tras drenaje pleural o neumotrax.
Por mecanismo mixto o desconocido: Traumatismo o Hemorragia cerebral,
Eclampsia, sobredosis Herona y Alturas superiores a 2.500 m.
Identificacin del problema y valoracin inicial
Se trata de un cuadro de presentacin brusca o insidiosa que produce en los
pacientes disnea progresiva, ortopnea, tos, disnea paroxstica nocturna y expectoracin
sonrosada o hemoptoica. A estos sntomas y signos habr que aadir los propios de la causa
desencadenante del EAP.
En la exploracin fsica, como norma general nos encontraremos al paciente con muy
mal estado general, agitado o inquieto, taquipneico, con sudoracin profusa, palidez y
frialdad. Buscaremos signos de insuficiencia cardiaca derecha como: ingurgitacin yugular a
45, hepatomegalia, reflujo hepatoyugular, edemas perifricos y anasarca. En los casos ms
graves: debilidad, somnolencia, confusin, palidez, hipotensin y pulso filiforme. En la
auscultacin cardiopulmonar podremos encontrar taquicardia y ritmos de galope, estertores
crepitantes de gruesas o medianas burbujas en ambos campos pulmonares, hasta
214
Electrocardiograma.
Radiografa de trax.
Pruebas de laboratorio.
Pptidos natriurticos.
Ecocardiografa.
Manejo y actitud teraputica
1. Manejo inicial
saturacin arterial de oxgeno 95% (> 90% en pacientes con EPOC). En los
pacientes con enfermedad obstructiva de las vas areas se tomarn precauciones
especiales para evitar la hipercapnia.
Ventilacin no invasiva (VNI): tan pronto como sea posible, se considera el uso de
215
Morfina
La morfina alivia la disnea y otros sntomas como puede ser la agitacin o dolor
torcico, favoreciendo adems la cooperacin del paciente durante la aplicacin de la
ventilacin no invasiva. La dosis empleada suele oscilar entre 2,5 y 5 miligramos, esta dosis
se podr repetir segn se requiera. Se debe tener especial precaucin en los pacientes con
hipotensin, bradicardia, bloqueo auriculoventricular avanzado o retencin de CO2.
Diurticos de asa
Se recomienda su utilizacin por va intravenosa en los pacientes con insuficiencia
cardaca aguda y sntomas secundarios a congestin y sobrecarga de volumen. La dosis
inicial recomendada es un bolo intravenoso de 20 a 40 mg de furosemida En pacientes con
evidencia de sobrecarga de volumen, se puede aumentar la dosis de furosemida intravenosa,
dependiendo de la funcin renal y de s hay antecedente de tratamiento diurtico oral
crnico. En estos pacientes, se considerar la infusin continua tras las dos dosis de inicio.
La dosis total de furosemida debe ser inferior a 100 miligramos en las primeras 6 horas y
240 mg durante las primeras 24 horas. En casos de resistencia diurtica, las tiacidas en
combinacin con los diurticos de asa pueden ser tiles. En los casos de insuficiencia
cardaca aguda con sobrecarga de volumen, las tiacidas y un antagonista de la aldosterona
se pueden usar combinado con diurticos de asa.
Vasodilatadores
Los vasodilatadores estn recomendados en la fase temprana de la insuficiencia
cardaca aguda en pacientes sin hipotensin sintomtica, Su uso en pacientes con presin
sistlica menor de 90 mmHG o valvulopatia obstructiva importante, en principio esta
contraindicado (Tabla 2).
Tabla 2. Indicacin y dosis de vasodilatadores intravenosos en la insuficiencia cardaca.
Nitroglicerina
Congestin/edema
pulmonar; PA >90
mmHg
Iniciar con 10
20 g/min
aumentar hasta
200 g/min
216
Hipotensin,
cefalea
Tolerancia con
el uso
continuado
Dinitrato de
isosorbiba
Congestin/edema
pulmonar; PA >
90 mmHg
Nitroprusiato
Insuficiencia
cardaca
hipertensiva,
congestin/edema
PA > 90 mmHg
Nesiritida
Congestin/edema
pulmonar; PA > 90
mmHg
Iniciar con 1
mmg/h,
aumentar hasta
10 mg/h
Iniciar con 0.3
g/kg/min y
aumentar hasta
5 g/kg/min
Bordo de 2 /kg
+ infusin de
0.015 0.03
g/kg/min
Hipotensin,
cefaleas
Tolerancia con
el uso
continuado
Hipotensin,
toxicidad del
isocianato
Sensibilidad a
luz
Hipotensin
Agentes inotrpicos
Los agentes inotrpicos est especialmente indicados en aquellos pacientes que
presentan un estado de bajo gasto cardaco, en presencia de signos de hipoperfusin o
congestin a pesar del uso de vasodilatadores y /o diurticos para aliviar los sntomas. El
tratamiento con inotrpicos se iniciara lo antes posible y se interrumpir tan pronto como se
restablezca una perfusin orgnica adecuada o se reduzca la congestin (Tabla 3).
Tabla 3. Frmacos inotrpicos
Dobutamina
Dopamina
Bolo
Perfusin
No
2 20 g/kg/min (+)
No
217
Milrinona
a
b
0.375-0.75 g/kg/min
Levosimendana
0.1g/kg/min, se puede
reducir a 0,05 o aumentar
a 0,2g/kg/min
Noradrenalina
No
0,2-1 g/kg/min
Adrenalina
Se puede administrar un
bolo intravenoso de 1 mg
durante la reanimacin,
repetido cada 3-5 min
Vasopresores
No estn indicados como frmacos de primera lnea y solo estn indicados en caso
de shock cardiognico cuando la terapia combinada de agentes inotrpicos y reposicin de
volumen no es suficiente para mantener cifras de presin arterial sistlica > 90 mmHg.
Glucsidos cardiacos
Producen aumento del gasto cardiaco y una reduccin de las presiones de llenado.
Son tiles para frenar la respuesta en caso de presencia de fibrilacin auricular rpida.
Otras medidas:
La ultrafiltracin aislada para aquellos pacientes que presenten resistencia al
tratamiento diurtico, en los que la disfuncin renal es ms consecuencia de un
estado de sobrecarga de volumen.
218
p02 permanece < 60 mmHg o existe acidosis respiratoria (pH < 7,2) debe
considerarse la intubacin traqueal y la ventilacin mecnica.
219
Criterios de derivacin
220
Taponamiento cardaco.
Insuficiencia cardaca derecha aguda por tromboembolismo pulmonar con
compromiso hemodinmico.
221
Anexos
Fig. 2 Estrategia de tto.. Segn la presin sistlica. Tomada de Gua pata Tto.. De
insuficiencia Cardiaca Aguda. Revisada 2010.
Fig. 3 Estrategia de tto.. Segn la presin de llenado del V.I. Tomada de Gua para el Tto.. De
la insuficiencia Cardiaca Aguda. Revista 2010.
222
Referencias bibliogrficas
Alexandre Mebazaa, MD y col. Practical recommendations for prehospital and early in-
Simpson PM; Bendall JC. Prehospital non-invasive ventilation for acute cardiognico
Potts JM.
223
Tema 18
Sndrome coronario agudo
Tema 18
Sndrome coronario agudo
Introduccin
El dolor torcico agudo, sntoma principal del sndrome coronario agudo (SCA), es una
de las causas ms frecuentes de consulta (5-7%) en los Servicios de Urgencias (SU). Siendo
actualmente las enfermedades cardiovasculares la principal causa de muerte en los pases
industrializados.
El SCASEST (SCA sin elevacin ST) es ms frecuente que el SCACEST (SCA con
elevacin ST). Su incidencia anual es de 3/1.000 habitantes, pero vara entre pases. La
mortalidad hospitalaria es ms elevada en pacientes con IAMCEST que entre los SCASEST (el 7
% frente a un 3-5%, respectivamente), pero a los 6 meses las tasas de mortalidad son muy
similares en las dos condiciones (el 12 y el 13%). El seguimiento a largo plazo ha demostrado
que la tasa de muerte es dos veces superior a los 4 aos entre los pacientes con SCASEST que
en los que tienen SCACEST. Esto puede deberse a diferencias en los perfiles de los pacientes, ya
que los pacientes con SCASEST tienden a ser de ms edad, ms comorbilidad, tales como
diabetes mellitus e insuficiencia renal.
El SCA se produce por un desequilibrio entre la oferta de oxgeno transportado por los
vasos coronarios y la demanda de oxgeno por el miocardio. Aunque clsicamente siempre se ha
diferenciado en angor/angina a aquel dolor, quemazn u opresin torcica atribuible a una
isquemia miocrdica transitoria, y al infarto/ IAM como la necrosis aguda de un rea del
miocardio como consecuencia de un episodio de isquemia severa y prolongada (generalmente
provocada por una trombosis aguda inducida por una rotura o erosin de una placa
aterosclertica coronaria, con o sin vasoconstriccin concomitante).
La clasificacin actual se basa en el electrocardiograma (ECG): Pacientes con dolor
torcico agudo sin o con elevacin persistente (>20 min.) del segmento ST.
Puerta de entrada al protocolo: A travs de Atencin Primaria, DCCU, SUH, de una
sospecha de SCA, descrito como un episodio de dolor torcico agudo o cualquier sensacin
lgica localizada en la zona correspondiente entre el diafragma y la base del cuello, de
instauracin reciente que requiere diagnstico rpido y preciso ante la posibilidad de que se
derive un tratamiento medicoquirrgico urgente.
Identificacin del problema y valoracin inicial
1. Identificacin inicial del SCA
El manejo adecuado del SCA requiere que la poblacin general est familiarizada con
sus sntomas de alerta y solicite atencin mdica rpida, pues el SCA se beneficia ms del
tratamiento temprano y, a su vez, constituye la causa precipitante ms importante de muerte
sbita.
225
Los pacientes con alto riesgo cardiovascular y sus familiares (adems de los operadores
de telfonos de emergencias) deben saber reconocer los sntomas caractersticos del SCA,
especialmente el dolor torcico, que puede irradiar a diferentes zonas de la parte superior del
tronco y a menudo acompaado de disnea, sudoracin, nuseas o vmito y sncope.
El equipo mdico que atiende al paciente -en el centro donde ste haya acudido o en su
propio domicilio- debe estar capacitado para prestar soporte vital avanzado (SVA) y para hacer el
diagnstico e iniciar el tratamiento.
2. Sntomas y signos de SCA
Tpicamente, el SCA aparece con un dolor torcico (especialmente con localizacin
retroesternal, carcter opresivo y no influenciado por la respiracin y s por el esfuerzo) que
irradia (a miembros superiores, muecas, cuello) y se acompaa de cierta disnea y sudoracin u
otros sntomas vegetativos (nuseas, vmito). La presentacin atpica es ms frecuente en
ancianos, mujeres y diabticos.
Aunque el dolor puede mejorar con la administracin de nitroglicerina, esto puede no
producirse, y no se recomienda como maniobra diagnstica. Asimismo, los sntomas pueden ser
ms intensos y prolongados en caso de SCACEST, aunque no siempre es as.
La anamnesis debe completarse con la recogida de los antecedentes del paciente,
especialmente, de factores de riesgo vascular (dislipemia, tabaquismo, hipertensin arterial y
diabetes mellitus, sobre todo, adems de la edad y el sexo masculino) y de crisis previas de
dolor.
La exploracin fsica no permite obtener signos fiables de SCA. En todo caso, el paciente
requiere una exploracin completa, que deje constancia, especialmente, de la perfusin
perifrica, la frecuencia cardiaca y respiratoria, la tensin arterial y la auscultacin
cardiopulmonar.
3. Electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones
Ante la sospecha de SCA, debe hacerse de inmediato un ECG de 12 derivaciones, lo que
permite el diagnstico precoz y el triaje del paciente. El hallazgo de una elevacin del ST >= 0,1
mV en dos derivaciones adyacentes de los miembros o >/= 0,2 mV en dos derivaciones
precordiales adyacentes define el SCACEST (IAMCEST) y puede ser identificada con una alta
sensibilidad y especificidad, comparable al hospital cuando se realiza el ECG en el medio
extrahospitalario, por personal entrenado. Adems, esto ha demostrado que se reduce de 10 a
60 min. el tiempo desde el ingreso en el hospital hasta la terapia de reperfusin.
La ausencia de elevacin del ST define el SCASEST, que slo la determinacin de
biomarcadores permitir discriminar como IAMSEST o angina inestable.
4. Diagnstico diferencial
La presencia de dolor torcico tpico de cardiopata isqumica en un paciente con
factores de riesgo vascular debe hacer pensar de inmediato en el SCA. En cualquier caso, otras
causas deben considerarse, especialmente si se dan algunas otras caractersticas en la historia,
226
SC
AS
ES
T
El pronstico de los pacientes con AI/SCASEST depende del riesgo individual y del
tratamiento ajustado a ese riesgo. Hay varios sistemas de estratificacin. El ms usado es TIMI
Risk Score (cada variable vale 1 punto).
Edad > 65 aos.
3 FRCV (diabetes, HTA, hipercolesterolemia, fumador).
Enfermedad coronaria conocida (>50% estenosis coronaria en angiografa).
Cambios dinmicos en el ST > 0.5 mm.
2 episodios anginosos en las 24 h previas.
Presencia significativa de marcadores de dao miocrdico.
Uso de aspirina en los 7 das previos.
TIMI 2: de riesgo bajo.- TIMI 3-4: de riesgo intermedio.- TIMI 5-7: de riesgo alto.
En casos de SCACEST. Existen diversas escalas para estratificar riesgo pero por su
sencillez, inmediatez y significado pronstico se recomienda usa la clasificacin de KillipKimball.
Killip I
Killip II
Killip III
Killip IV
227
NTG en perfusin: si el dolor persiste y no existe hipotensin arterial (PAS < 100
AV, insuficiencia cardiaca aguda, EPOC, asma o infarto precipitado por ingesta de
cocana) los pacientes con SCA deben recibir tratamiento con un -bloqueante,
preferiblemente por vo, como atenolol a dosis de 25-50 mg/12-24 h o bisoprolol 2.5-5
mg/12-24 h. En el paciente con HTA o taquiarritmia, puede emplearse la va iv, como
atenolol 2,5-5 mg iv (a razn de 1 mg / min).
2. Medidas especficas.
SCACEST:
Todos estos pacientes deben ser considerados para recibir lo antes posible tratamiento
de reperfusin en la fase ms aguda (primeras 6 h de evolucin), mediante ICP -de eleccin- o
fibrinolisis, sin esperar a los resultados analticos de marcadores de dao miocrdico. Son
esenciales tambin en esta fase la correccin de arritmias graves (disponibilidad inmediata de
228
se administra dentro de las primeras 6 h de evolucin del dolor. Si el paciente con SCACEST
cumple criterios para fibrinolisis, sta debiera iniciarse en los 30 min siguientes al ingreso en
urgencias. La administracin prehospitalaria del fibrinoltico en UCI mvil y con personal
entrenado tiene su mayor utilidad siempre que se prevea una demora en llegar al hospital
mayor de 30 min y la evolucin del cuadro sea inferior a 2-3 h. Tecnecteplasa se administra
en bolo nico, por lo que tiene una indicacin especial en este contexto. La complicacin
ms grave de la fibrinolisis es la hemorragia intracerebral (mayor riesgo en edad > 65 aos y
en hipertensos). Como tratamiento anticoagulante adjunto a la fibrinolisis se emplea
habitualmente enoxaparina o HNF. Otra opcin es el fondaparinux (2.5 mg cada 24 h, la
primera dosis iv. y las siguientes sc). En pacientes con edad >75 aos sometidos a
fibrinolisis se aconseja no administrar la dosis de carga de 300 mg de clopidogrel, ni la de
30 mg iv de enoxaparina.
ICP urgente: las principales indicaciones potenciales son el IAM Killip III-IV (con EAP o
shock cardiognico), IAM anterior extenso, IAM en pacientes con necrosis previa, situaciones
de contraindicacin absoluta para la fibrinolisis o fracaso de esta (persistencia del dolor y de
la elevacin del segmento ST >50% respecto al basal a los 90 min de la fibrinolisis),
diagnstico dudoso, presentacin tarda (> 3 h desde el inicio de los sntomas) y edad > 75
aos. En centros con accesibilidad a tcnicas de ICP primaria se considera el tratamiento de
primera eleccin del SCACEST siempre y cuando pueda asegurarse su realizacin en un
periodo de tiempo inferior a 90-120 min desde el primer contacto con un servicio mdico
urgente. Como tratamiento antitrombtico adjunto durante la ICP primaria se suele preferir
la heparina no fraccionada (HNF) respecto a la enoxaparina. La HNF se puede administrar
bien sola a dosis de 100 U/Kg. iv, o bien a una dosis ms reducida (70 U/Kg.) acompaada
de un inhibidor de la glicoprotenas IIb-IIIa plaquetaria (abciximab, tirofibn o eptifibatide). El
abciximab se administra en forma de bolo iv de 0.25 mg/Kg., seguido de 0.125 g/Kg./min
durante 12 h. La bivalirudina (ver dosis ms adelante) es una alternativa a la asociacin de
HNF ms inhibidores de la glicoprotena IIb-IIIa plaquetaria, con menor riesgo hemorrgico.
SCASEST
Medidas generales y medicacin del SCA expuestas anteriormente.
Anticoagulacin: enoxaparina o heparina sdica no fraccionada (HNF), aunque
229
clopidogrel, AAS y
anticoagulantes (excepto bivalirudina), en casos seleccionados de SCASEST de alto riesgo.
Previamente a la ICP (tirofibn, eptifibatide) en pacientes con angina recurrente a pesar de
doble antiagregacin y anticoagulacin, o bien preferiblemente de forma provisional justo
tras la angiografa coronaria (abciximab, tirofibn, eptifibatide) en el contexto de ICP de alto
riesgo (especialmente troponina elevada, diabetes o imagen angiogrfica de trombo
coronario). Tirofibn se presenta en solucin de 250 ml para perfusin intravenosa (0,05 mg
de tirofibn/ml). Si se administra previamente a la ICP, la dosis es de 0,4 g/kg/min en 30
min. y se contina con 0,1 g/Kg/min. durante 48 h. La dosis inicial media para un paciente
de 70-80 kg es de 36 ml/h durante 30 min y la dosis de mantenimiento de 9 ml/h durante
48 h. Si se inicia durante la ICP, se administra bolo iv de 25 g/kg y dosis de mantenimiento
de 0,15 g/Kg/min durante 12-24 horas (reducir dosis a la mitad si aclaramiento de
creatinina < 30 ml/min). El eptifibatide se administra en bolo de 180 g/kg iv seguido de
mantenimiento a 2 g/Kg/min. iv (durante 48 h, o bien 12-24 h si se realiza ICP), estando
contraindicado si Cl Cr < 30 ml/min.
ICP precoz (primeras 48-72 h): pacientes de alto riesgo o con revascularizacin
miocrdica reciente que no respondan al tratamiento mdico intensivo, pacientes con angina
recurrente tras terapia habitual o aquellos con inducibilidad de isquemia en pruebas no
invasivas (ergometra, gammagrafa, ecocardiograma de estrs, etc.). Se puede realizar una
cuantificacin del riesgo mediante un nomograma, aconsejndose el GRACE risk score
(disponible en la web:http:/www.outcomes-umassmed.org/grace), aconsejndose ICP a los
pacientes con puntuacin de riesgo intermedio-alto de la escala.
230
Se aconseja realizacin antes del alta de una ecocardiografa (valorar funcin ventricular
global y segmentaria, y descartar cardiopata estructural) y de un test de inducibilidad de
isquemia (ergometra, gammagrafa o ecocardiografa de estrs), para una mejor
estratificacin pronstica.
3. Otras medidas.
SCA en relacin a cocana: se recomienda administrar de entrada AAS, nitritos (sl. o iv) y
Los pacientes clasificados de bajo riesgo (dolor torcico atpico, hemodinmica estable y
ECG normal) implican una duda diagnstica razonable, especialmente cuando se carece de
parmetros analticos especficos. Por criterios de seguridad se recomienda no abordar
tratamientos que comportan riesgo hasta obtener una confirmacin diagnstica completa. Su
traslado para ampliar valoracin se puede realizar en ambulancia convencional.
SC
AS
ES
T
231
SC
SC
AS
AS
ES
ES
TT
Va venosa perifrica.
Monitorizacin contina.
Oxgeno con signos de falta de aire o insuficiencia cardiaca/shock. (sat O2).
Medicacin descrita apartado correspondiente:
anticoagulacin, nitratos, etc.). Fibrinolisis, si indicada.
analgesia,
antiagregacin,
Exploracin fsica
Exploraciones
complementarias
Tratamiento
232
5
6
7
Evolucin
Diagnstico
Traslado
233
Referencias bibliogrficas
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1353-1363.
234
Tema 19
Fiebre en el adulto
Tema 19
Fiebre en el adulto
Introduccin
La fiebre es una de las causas ms frecuentes de consulta en los servicios de urgencias.
Ms frecuentes (10-15%) en los mayores de 65 aos. La mayora corresponde con procesos de
inicio reciente y, en general, de caractersticas benignas y autolimitadas. No obstante la fiebre
puede ser un signo de alarma de un proceso grave y potencialmente mortal en pocas horas. El
objetivo debe ser reconocer y tratar precozmente un estado de sepsis e iniciar un tratamiento
antimicrobiano emprico en infecciones focales graves.
La temperatura (T) corporal es controlada por el centro termorregulador del hipotlamo
anterior. La T normal de un adulto puede oscilar en funcin de las caractersticas del individuo,
su edad y actividad fsica, pero siempre se tiene que mantener dentro de determinados lmites.
Adems presenta un ritmo circadiano con valores ms bajos por la maana y mximos al final
de la tarde.
El lugar ms comn de medicin de la T en adultos es la axila. Hay que tener en
cuenta la variacin sobre la T central (medida en el recto): 0,6 C menos en la axila. Si el valor
obtenido a nivel perifrico es superior a 42 C o inferior a 35 C, es necesario medir la T
central.
Identificacin y valoracin inicial
1. Conceptos:
aumenta (en general por encima de 39 C) como consecuencia de una aumento excesivo de
236
237
238
239
Historia clnica:
El sndrome febril es una de las patologas en las que es ms necesaria una anamnesis
cuidadosa y extremadamente sistemtica. La mayora de los cuadros de inicio reciente son de
origen infeccioso, y la mayora pueden ser diagnosticados con una adecuada historia clnica y
una exploracin fsica minuciosa.
240
Exploracin fsica.
En ocasiones, los sntomas nos pueden orientar hacia algn origen concreto. En los
pacientes sin un foco claro de la fiebre realizaremos un examen fsico extenso y
sistemtico.
Trax. Presencia de soplos valvulares (un soplo de nueva aparicin obliga a descartar
Pruebas complementarias.
Las pruebas complementarias deben orientarnos en el diagnstico de la etiologa del
proceso febril priorizando los casos de mayor gravedad (Tabla 5). Es muy importante realizar
una adecuada seleccin de las mismas y no hacer una batera completa de exploraciones en
todos los casos. Antes de la solicitud de cualquier prueba complementaria, debemos tener una
idea clara de q que enfermedad tratable se puede asociar la fiebre.
Pruebas bsicas:
241
Pruebas microbiolgicas.
242
Coprocultivo/huevos
Exploraciones radiolgicas.
Manejo y tratamiento
El tratamiento debe estar enfocado, en primer lugar, a controlar los sntomas del
paciente y disminuir la T. Una aproximacin etiolgica sera lo ideal, pero esto no siempre es
posible en los SUH. El tratamiento sistemtico de la fiebre no se recomienda porque la fiebre
representa un mecanismo de defensa frente a la infeccin. Pero tambin hay que tener en
cuenta que a veces, en determinadas situaciones, cualquier beneficio es pequeo comparado
con los riesgos de no bajar la T, como ocurre en los casos de hiperpirexia (ms de 41 C),
convulsiones, alteracin de la conciencia, afectacin importante del estado general, fiebre con
insuficiencia cardaca, respiratoria y/o renal, edades extremas de la vida, embarazo o cuando la
elevacin trmica pueda empeorar una enfermedad previa (cardiopata neuropata, insuficiencia
heptica o renal, epilepsia, etc.). Tratar la fiebre y sus sntomas asociados (cefaleas, artralgias,
mialgias, temblor, etc.) no est contraindicado en ningn caso.
Si hay hiperpirexia hay que enfriar rpidamente el enfermo (hasta 38,5 C), colocndole
una manta de hipotermia o metindolo en un bao de agua tibia. En los nios, los antipirticos
deben emplearse para mejorar el estado general, ms que para bajar la fiebre a toda costa.
1. Puntos esenciales en el tratamiento de la fiebre:
Medidas fsicas: aplicacin de compresas empapadas en agua tibia (32 C), nunca fras,
sueroterapia a baja T, baos durante 10 20 min. a T templada por debajo de la T
corporal (32 C).
funcin plaquetarias. Metamizol: 2 g por iv / 8 horas (con precaucin en hipotensos) o bien 575
mg por vo / 6-8 horas. Antiinflamatorios no esteroides: ibuprofeno (600 mg/ 8 horas vo),
diclofenaco (50 mg / 8 horas vo), dexketoprofeno (25 mg /8 horas vo; 50 mg / 8 horas iv).
Salicilatos: 500 mg / 6 horas vo. Precaucin en asma bronquial, enfermedad renal o heptica,
embarazo, lcera pptica.
grado de deshidratacin por el aumento de las prdidas insensibles. Emplear SSF 500
1000 ml en 1- 2 horas sino hay patologa cardiovascular.
243
Pacientes trasplantados: durante el primer mes tras el trasplante suelen ser infecciones
transmitidas por el donante o relacionadas con la ciruga. Entre el primero y el sexto mes:
infecciones vricas (VEB, CMV, VHB, VHC) y enfermedades oportunistas.
quimioterapia para el cncer. Los pacientes con menos de 1000 PMN/ml (y en mayor
medida con recuentos inferiores a 500 PMN/ml) deben ser tratados empricamente con
antibiticos de amplio espectro de forma precoz tras la obtencin de muestras
microbiolgicas. Estos pacientes, al tener una menor respuesta inmune, pueden no
presentar los signos habituales de infeccin.
244
245
246
247
Referencias bibliogrficas
Fernndez Herranz J, Miguel de Yanes J.M, Castuera Gil A.I, Garca Leoni M.E. Paciente con
fiebre de reciente aparicin. Medicine. 2011;10(90):6087-95.
248
Tema 20
Fiebre en el nio
Tema 20
Fiebre en el nio
Introduccin
La fiebre es un sntoma que en la mayora de las ocasiones se relaciona con una
enfermedad de origen infeccioso. La gran mayora de los nios con fiebre, padecen cuadros
autolimitados, generalmente de corta evolucin y sin signos o sntomas de focalidad.
Es frecuente que en menores de 5 aos, se presenten 4 o 5 episodios febriles en un
ao, o incluso ms, especialmente durante los meses de invierno. En el 25 % de los nios con
fiebre sin foco, no se llega a alcanzar un diagnostico especifico. En menores de 3 aos, grupo
de edad con mayor frecuencia de procesos infecciosos, se han desarrollado diversas estrategias
clnico - analticas para detectar la infeccin bacteriana grave (IBG).
Identificacin del problema y valoracin inicial
Consideramos fiebre a la elevacin de la temperatura rectal por encima de los 38C, si
bien en nuestro medio, es habitual el uso de la temperatura axilar, que no muestra una
correlacin constante con la rectal. Pese a ello debemos considerar febril a cualquier nio que
nos consulte por fiebre, incluso la detectada por los padres al tacto.
En los nios menores de tres aos es frecuente que se presenten como fiebre sin
foco, ya que tienen una capacidad limitada para focalizar la infeccin y que muchas
consultas se producen en las primeras horas de fiebre. La mayor parte de las veces la
etiologa de la fiebre son las infecciones, y dentro de ellas, las ms frecuente son las de
origen viral. La etiologa de las infecciones bacterianas vara segn la edad. En neonatos
predominan los bacilos gram negativos, estreptococo del grupo B, y menos frecuentemente
listeria y enterococo. Entre 1 y 3 meses aumenta la frecuencia de infecciones por
neumococo, meningococo haemophilus influenzae y salmonella, que son los grmenes
predominantes entre los 3 y 36 meses. En mayores de 3 aos las infecciones tienden a ser
localizadas, con baja incidencia de bacteriemia.
Conviene tener en cuenta los siguientes conceptos:
Fiebre Sin Foco (FSF): Proceso agudo en el que la etiologa de la fiebre no se identifica
despus de una historia y un examen fsico cuidadosos.
Infeccin bacteriana grave (IBG): Incluye las siguientes: sepsis, meningitis, infeccin del
tracto urinario (ITU), neumona, celulitis, infeccin osteoarticular, gastroenteritis aguda
bacteriana.
250
1. Valoracin:
La anamnesis debe centrarse en los siguientes datos: edad, temperatura mxima
alcanzada, repercusin de la fiebre, sntomas asociados, antecedentes personales (destacando
el estado vacunal), antecedentes familiares y nivel socioeconmico.
La exploracin debe valorar el nivel de conciencia, presencia de signos menngeos,
tensin de la fontanela en lactantes, piel (exantemas, abscesos, celulitis), pulsos, perfusin,
movilidad de extremidades, adenopatas, auscultacin cardiopulmonar, palpacin abdominal,
genitales, ORL, ojos.
Una vez identificado el foco, la actitud depender de la localizacin, gravedad y edad del
nio. Si tras una anamnesis y exploracin detallada no podemos precisar la causa de la fiebre
la actitud posterior depender de los siguientes factores: Edad del nio, temperatura, estado
general, y estado vacunal.
Edad: en lneas generales, cuanto mayor es el nio, mayor valor predictivo tiene la
apariencia clnica:
Edad 0-30 das: se ha de realizar una valoracin inicial con una anamnesis y
Edad de 1-3 meses: en los lactantes menores de tres meses, habremos de recurrir
251
Estado general: para la valoracin clnica del estado general se utilizan escalas
adaptadas a la edad que tienen en cuenta distintos parmetros segn la edad:
Menores de tres meses- La escala de observacin del lactante (Young Infant Observation
Scale, YIOS) que valora el esfuerzo respiratorio, la perfusin perifrica y la afectividad
(Tabla 1), diferencia entre los lactantes con bajo riesgo de infeccin bacteriana grave
(YIOS<7) y aquellos con riesgo elevado de padecerla (YIOS7).
Nios de 3-36 meses-Escala de observacin de Yale (Yale Observation Scale, YOS), que
valora el nivel de conciencia, la respuesta social, reaccin al estmulo paterno, calidad
del llanto, coloracin e hidratacin (Tabla 2), Se consideran los nios con una
puntuacin de YALE 10 como de bajo riesgo para infeccin bacteriana grave ,YALE
11-15 de riesgo intermedio y YALE 16 de alto riesgo. En los lactantes con fiebre sin
focalidad debe descartarse la existencia de infeccin urinaria. Los signos clsicos de
infeccin urinaria pueden estar presentes pero son difciles de reconocer en nios de
corta edad. Se recomienda realizar anlisis de orina a nios menores de 6 meses y
nias menores de 2 aos con sndrome febril sin foco. En ausencia de focalidad (FSF),
entre los 3 meses y los 3 aos segn la valoracin de la escala de YALE: con
puntuacin por debajo de 10 y fiebre <39C se pueden derivar a domicilio con las
instrucciones de cuidado adecuadas; mientras que aquellos que presentan una
puntuacin por debajo de 10 y fiebre de >39 C, precisan la realizacin de exploraciones
complementarias. Como hemos sealado antes, una puntuacin de YALE de ms de 10
indica la necesidad de realizar exploraciones complementarias.
Los pacientes mayores a este rango de edad, generalmente focalizan las infecciones,
por lo que deben ser tratados nicamente con antitrmicos sin necesidad de realizar
ms pruebas complementarias.
252
correspondiente). Se consideran signos de alerta: Alteracin del nivel de conciencia, piel plida o
moteada o relleno capilar < 2 seg, cianosis, taquipnea, taquicardia, afectacin articular,
exantema maculoso, petequias > 2 mm en territorio no correspondiente a subclavia o presencia
de criterios de riesgo (portador de dispositivo o material protsico, inmunodeficiencia,
malnutricin, enfermedades crnicas, tratamiento esteroideo o inmunosupresor, prdida de la
integridad cutneo-mucosa, ingreso reciente en UCI)
La valoracin ir dirigida a la bsqueda del foco u origen de la fiebre e incluir la
estratificacin del riesgo de infeccin bacteriana grave en funcin de la edad y criterios clnicos
recogidas en escalas validadas: YIOS y YALE y Criterios de riesgo de Rochester.
En menores de un mes, el aspecto fsico no siempre se correlaciona con la gravedad de
la infeccin. En todos ellos debe realizarse hemograma, hemocultivo, determinacin de
reactantes de fase aguda (RFA): protena C reactiva (PCR) / procalcitonina (PCT), puncin
lumbar, urinanlisis y urocultivo con tcnica estril. En caso de diarrea: tincin de gram y
coprocultivo.
Manejo y actitud teraputica
1. Tratamiento emprico de la fiebre: antitrmicos ms usados en la infancia
253
Realizar valoracin de criterios de sepsis grave (Alteracin del estado mental, pulso
perifrico dbil, mala perfusin perifrica, relleno capilar >2, oliguria). Si cumple
criterios activar cdigo sepsis (Ver tema correspondiente).
En nios con fiebre sin foco y afectacin del estado general (YIOS 7): estudio
Actuacin en 3 meses 3 aos (Figura 2). Si se encuentra foco, evaluar y tratar segn
localizacin y gravedad. En poca epidmica realizar test rpido de influenza si existe
disponibilidad. Realizar Rx de trax si existen signos de afectacin respiratoria en ausencia
de bronquiolitis. (taquipnea, retracciones, estertores, cianosis, saturacin de O2 95%). Si
no se encuentra foco la actuacin estar guiada por el estado general del nio, que puede
valorarse por la impresin clnica o escala de YALE:
Mal estado general. YALE 16: realizar valoracin de criterios de sepsis grave. Si
cumple criterios de sepsis grave activar cdigo sepsis. Si no cumple criterios de sepsis
254
ITU: Tratamiento antibitico segn protocolo. Valorar ingreso segn edad, estado
general, factores sociosanitarios y tolerancia del tratamiento.
No ITU y analtica alterada (> 15.000 leucocitos/mmc; > 10.000 NT/mmc, PCR > 4
mg/dl o PCT > 2 ng/ml): ingreso y tratamiento antibitico (cefotaxima 50
mg/kg/8h). Valorar puncin lumbar, sobre todo en < 12 meses
No ITU y analtica normal. Ingreso en observacin, antitrmicos y evaluacin
peridica.
procede.
255
Menores de 3 meses
Nios entre 3 y 36 meses y: aspecto de enfermedad moderada o grave 0 YALE 11.
Nios con buen estado general o YALE < 11 si:
Menor de 6 meses con fiebre > 40C
Mayor de 6 meses con fiebre > 40C en los que el hospital est a ms de 30 minutos
estril.
Nios de cualquier edad con signos de gravedad: Alteracin del nivel de conciencia,
mala perfusin perifrica, cianosis, exantema petequial sugestivo de enfermedad
meningoccica, alteracin de la frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria o tensin
arterial, dolor y/o tumefaccin osteoarticular y/o limitacin de la movilidad.
Criterios de buena prctica
Realizacin de pruebas complementarias a los menores de 3 aos con fiebre sin foco a
los que se le prescriben antibiticos.
256
Anexos
Normal (1 )
Afectacin moderada
(3)
Afectacin severa
(5)
Perfusin
perifrica
Sonrosadas,
calientes
Moteado, extrem.
fras.
Plido, shock.
Esfuerzo
respiratorio
No deterioro
Distres
respiratorio.
Respuesta social
Sonre y/o no
irritable.
Irritable, consolable
Irritable
inconsolable.
1 punto ( normal)
3 puntos
5 puntos
Fuerte o no llora
Gemido o llanto
Dbil, gemido,
chillido
Reaccin a los
padres
Contento
Llora a intervalos
Inconsolable
Respuesta a
estmulos
Sonrisa o alerta
Sonrisa o alerta
breve
Rostro ansioso,
inexpresivo o llanto
Conciencia
Despierta rpido
Cuesta despertarlo
No se despierta
Color extremidades
Rosadas
Acrocianosis,
palidez
Plido,
ciansis,moteado
Hidratacin de piel
y mucosas
Mucosas hmedas,
piel y ojos normales
Piel pastosa,
mucosas secas y/u
ojos hundidos
10: buen aspecto = bajo riesgo de IBG, 10 15: aspecto enfermo = riesgo aumentado,16 : aspecto toxico
=alto riesgo de IBG.
257
258
259
260
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261
Tema 21
Sepsis grave en pediatra
Tema 21
Sepsis grave en pediatra
Introduccin
En los estudios publicados se ha encontrado una incidencia de 56-60 sepsis/100.000 nios,
incidencia que es mucho ms alta en menores de 1 ao (500-900/100.000), disminuyendo
posteriormente (20/100.000). As, los pacientes neonatales suponen ms de un 33% del total y los
menores de 1 ao entre un 48-66%. La mortalidad hospitalaria global es de un 9-12,4%.
Actualmente se definen por consenso de expertos los siguientes trminos:
SIRS: La presencia de al menos dos de los siguientes cuatro criterios, uno de los cuales debe
ser alteracin de la temperatura o recuento leucocitario:
Temperatura corporal central > 38,5C o < 36C ( rectal, vesical, oral o sonda central).
Taquicardia, definida como una elevacin >2 DE (desviaciones estndar) de la media
Shock sptico: Sepsis y disfuncin orgnica cardiovascular (Tabla 1). Una de las
principales diferencias en el shock sptico entre adultos y nios es que los nios pueden
263
estar gravemente enfermos y mantener al mismo tiempo cifras de tensin arterial normales
hasta fases muy avanzadas.
de origen comunitario mas frecuente (> 90 % de los casos de sepsis con prpura).
Sepsis meningoccica posible
264
2.2. Anamnesis:
Adems de obtener una historia detallada de la enfermedad actual, de las
caractersticas de sus sntomas y del tiempo de evolucin de los mismos, es importante recoger
informacin acerca de: antecedentes patolgicos relevantes, enfermedades crnicas,
situaciones clnicas que pueden implicar inmunodepresin, antibioterapia y otros medicamentos
previos, alergias medicamentosas, colonizaciones conocidas por grmenes potencialmente
patgenos.
2.3. Examen fsico
Peso: para el clculo de fluidos y medicaciones.
Respiratorio: auscultacin pulmonar, la determinacin de la frecuencia respiratoria y la
medicin de la SatO2.
Cardiocirculatorio: la frecuencia cardiaca, el aspecto, color y temperatura de la piel, el
relleno capilar, los pulsos centrales y perifricos y la tensin arterial. En la infancia, hasta
fases ms avanzadas del shock no se produce hipotensin, por lo que es fundamental que
el diagnstico de sepsis se haga precozmente, a travs del resto de las manifestaciones
clnicas. En los nios y sobre todo en los lactantes, el mantenimiento del gasto cardiaco en
las primeras fases del shock se consigue a travs del aumento de la frecuencia cardiaca
ms que del volumen latido. Por ello, la taquicardia es el signo ms precoz y puede
alcanzar valores muy altos. La bradicardia es un signo de especial alarma, ya que puede
indicar arritmia o inminencia de parada cardiorrespiratoria. En la piel se producen una serie
de manifestaciones como consecuencia del compromiso hemodinmico, que expresan
fundamentalmente la puesta en marcha de mecanismos compensadores, como
consecuencia de la vasoconstriccin perifrica la piel se muestra fra, plida y moteada. La
vasoconstriccin perifrica intensa puede manifestarse como discrepancia entre la
intensidad de pulsos centrales y pulsos perifricos.
Nivel de conciencia y estado mental: con el compromiso de la perfusin cerebral el paciente
puede estar ansioso, agitado y confuso o mostrarse aptico, postrado y quejoso. Puede
aparece alteracin de la conciencia, obnubilacin progresiva e incluso coma.
Otros datos:
La fiebre es un signo casi siempre presente, aunque puede faltar en neonatos, lactantes
pequeos o en pacientes inmunodeprimidos. En fase de shock instaurado es frecuente la
presencia de inestabilidad trmica, con picos febriles e hipotermia. Otro signo frecuente es
la oliguria, consecuencia de la afectacin de la perfusin renal. Puede existir edema
perifrico. Tambin pueden observarse lesiones petequiales y equimosis. Son frecuentes en
la sepsis por Neisseria menigitidis, aunque pueden aparecer en infecciones por otros
grmenes y tambin ser manifestacin de una coagulacin intravascular diseminada. Otras
manifestaciones cutneas que orientan hacia el agente etiolgico es la presencia de ectima
gangrenoso en las sepsis por Pseudomonas o las lesiones de varicela en el Shock Txico por
estreptococo. La identificacin clnica de un nio con sepsis se desarrolla en el algoritmo 1.
265
Administracin de oxgeno.
Monitorizacin de Frecuencia Cardiaca (FC), Frecuencia Respiratoria (FR),
Electrocardiograma (EKG) continuo, Pulsioximetra y Presin arterial (PA).
Canalizacin de 2 vas perifricas o en su defecto va intrasea (valorar sedoanalgesia).
Corregir hipocalcemia/hipoglucemia.
Valorar peridicamente la necesidad de intubacin segn estado de conciencia, situacin
cardio-respiratoria y respuesta al tratamiento.
Otras exploraciones complementarias o cultivos para localizar el foco se realizarn
precozmente tras estabilizacin inicial.
Iniciar antibioterapia tan pronto como sea posible previa extraccin de cultivos y siempre
en la primera hora de la sospecha clnica.
En la reanimacin inicial (15 primeros minutos) los objetivos clnicos que indican un
adecuado gasto cardiaco son: normalizar la FC, disminuir el relleno capilar por debajo de 2
segundos, mantener una PA normal con pulsos perifricos normales sin diferencia con los
266
Shock fro : relleno capilar > de 2 segundos, frialdad acra, presin diferencial estrecha,
pulsos dbiles: adrenalina.
Shock caliente: pulso saltn, presin diferencial amplia, relleno capilar en flash:
noradrenalina.
267
Situacin shock caliente con hipotensin (gasto cardiaco elevado, SvcsO2 70, RVS bajas):
Situacin shock fro con hipotensin (bajo gasto cardiaco, SvcsO2<70%): titular volumen y
adrenalina. Intentar mantener SvcsO2 70% y Hb > 10 gr/dl. Si persiste hipotensin valorar
noradrenalina y si SvcsO2 < 70% valorar dobutamina, inhibidor de la fosfodiesterasa o
levosimendan.
Situacin shock fro con PA normal (SvcsO2 <70%, bajo gasto cardiaco, RVS altas): titular
Respiratorio: la decisin de intubar e iniciar la ventilacin mecnica debe ser precoz y debe
basarse en la evaluacin clnica del esfuerzo respiratorio, la alteracin del estado mental, la
hipoventilacin, y la inestabilidad hemodinmica. Antes de la intubacin es conveniente realizar
expansin de volumen e iniciar perfusin de frmacos vasoactivos. La medicacin adecuada
para la intubacin es la asociacin ketamina y midazolam. Est contraindicado el uso de
etomidato por su relacin con la supresin adrenal. En caso de desarrollar sndrome de distress
respiratorio agudo (SDRA) o lesin pulmonar aguda se emplearn estrategias ventilatorias de
proteccin pulmonar.
Uso de corticoides:
La administracin de corticoides se debe limitar al shock resistente a catecolaminas y en
pacientes con riesgo, sospecha o demostracin de insuficiencia adrenal.
268
Los pacientes con riesgo de insuficiencia adrenal incluyen: sepsis grave con prpura,
Hemoderivados:
No hay recomendaciones sobre el nivel de hemoglobina ptimo en nios con sepsis
30,000/mm3 y hay riesgo significativo de sangrado para lograr > 50.000 /mm3 antes de
procedimientos invasivos o ciruga.
Manejo hidroelectroltico:
Las soluciones hipotnicas no se deben emplear en el tratamiento del shock sptico hasta
Activacin del Cdigo sepsis grave en pacientes con criterio de sepsis y disfuncin
orgnica.
269
Anexos
Tabla 1. Criterios de disfuncin orgnica
Disfuncin cardiovascular
Tras administracin de fluidos isotnicos > 40 ml/kg en 1h: presin arterial < P5 para su
edad o PAS < 2DE por debajo de normal para su edad
270
271
272
Foco desconocido
Cefotaxima IV 50mg/Kg
En < de 3 m. Aadir Ampicilina 50 mg/kg
Meningitis
Inmunocomprometidos
Neumonia
Cefotaxima IV 50 mg/kg
Tracto urinario
Cefotaxima IV 50mg/Kg
Infeccin
intraabdominal
273
274
Tomado de: Alonso Salas MT, de Carlos Vicente JC, Gil Antn J, Pinto Fuentes I, Quintilla Martinez JM, Snchez Diaz
JL. Documento de consenso SECIPSEUP sobre manejo de sepsis grave y shock sptico en pediatra.
275
Referencias bibliogrficas
Alonso Salas MT, de Carlos Vicente JC, Gil Antn J, Pinto Fuentes I, Quintilla Martinez JM,
Snchez Diaz JL. Documento de consenso SECIPSEUP sobre manejo de sepsis grave y
shock sptico en pediatra. http://www.secip.eu/05_infeccioso/
PROTOCOLOSECIPSEUPSEPSIS2009. pdf
Han YY, Carcillo JA, Dragotta MA, Bills DM, Watson RS, Westerman ME, et al. Early reversal
of pediatric-neonatal septic shock by community physicians is associated with improved
outcome. Pediatrics. 2003;112:793-9.
Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al: Early goal-directed therapy in the treatment of severe
sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345:136877.
Stoner MJ, Goodman DG, Cohen DM, Fernandez SA, Hall MW. Rapid fluid resuscitation in
pediatrics: testing the American College of Critical Care Medicine guideline. Ann Emerg Med.
2007; 50:601-7.
Brierley J, Carcillo JA, Choong K, Cornell T, DeCaen A, Deymann A et al. Clinical practice
parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update
from the American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med 2009; 37:66688.
Dellinger RP, Mitchell ML, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R, et al. for the
International Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee. Surviving Sepsis Campaign:
International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care
Med. 2008; 36:296-327.
Irazuzta J, Sullivan KJ, Garcia PC, Piva JP. Pharmacologic support of infants and children in
septic shock. J Pediatr (Rio J). 2007; 83(2 Suppl):S36-45.
Kissoon N, Orr RA, Carcillo JA. Updated American College of Critical Care Medicine-Pediatric
Advanced Life Support Guidelines for Management of Pediatric and Neonatal Septic Shock.
Relevance to the Emergency Care Clinician Pediatr Emer Care 2010;26: 867-869).
276
Tema 22
Atencin al politraumatizado
Tema 22
Atencin al politraumatizado
Introduccin
Cada ao mueren en Espaa ms de 7.000 personas como consecuencia de un accidente
traumtico, aproximadamente 1.000 en Andaluca. Las cifras de vctimas no mortales ascienden a
varios millones de personas en Espaa y a varios miles en nuestra comunidad autnoma.
La principal causa de muerte y lesiones traumticas es el accidente de trfico, siendo la
lesin medular y el traumatismo craneoenceflico los principales motivos de discapacidad en la
poblacin joven.
La mortalidad relacionada con el trauma grave sigue una distribucin temporal:
Dos semanas a 1 mes: 13% de las muertes. Sepsis y fallo multiorgnico. Una atencin
adecuada desde los momentos iniciales disminuye la mortalidad asociada.
Identificacin del problema y valoracin
Definimos trauma grave como aquella entidad clnica en la que las lesiones producidas al
paciente suponen, aunque sea potencialmente, un compromiso vital para el accidentado. A priori,
deben sospecharse lesiones severas en las siguientes situaciones:
277
278
Si existe PCR, realizar SVA con control cervical, atendiendo desde el inicio a las causas
reversibles.
Si tiene pulso central, iniciar ventilacin artificial con bolsa mascarilla conectada a
reservorio y fuente de oxgeno a 15 lpm. Al realizar la primera ventilacin, identificar si
la expansin torcica es adecuada, si no hubiese expansin o fuese dificultosa, realizar
laringoscopia directa para visualizar la zona gltica. Si existe cuerpo extrao, retirar con
pinza de Magill; ante la imposibilidad de la extraccin o edema de glotis instaurado (por
lesin inhalatoria), proceder a la realizacin de cricotiroidotoma de emergencia. Si
hubiese asimetra izq/dcha en la ventilacin manual, sospechar neumotrax a tensin,
por lo que debe confirmarse y, en dicho caso, detenerse la ventilacin manual y
realizarse drenaje torcico de emergencias (se describe en el siguiente apartado). En el
caso de que el paciente ventile espontneamente, antes de la colocacin del collarn,
inspeccionar el cuello a fin de detectar signos clnicos de situaciones que puedan
comprometer la vida de manera inmediata (ingurgitacin yugular, desviacin de
trquea, enfisema subcutneo severo), pudiendo hacer sospechar la presencia de
neumotrax a tensin o roturas traqueobronquiales.
Colocar collarn cervical regulable, de una sola pieza, medido sobre el paciente y
correctamente fijado.
Mantener control cervical para evitar movimientos laterales o de rotacin hasta colocar el
inmovilizador de cabeza.
Apnea.
Traumatismo maxilofacial severo.
Lesiones inhalatorias (mecanismo lesional sugerente, estridor, quemaduras en cara y
vibrisas nasales, restos carbonceos en cavidad oral y esputos, mucosa oral
279
B. Ventilacin y Oxigenacin.
Neumotrax a tensin:
- Disminucin del nivel de conciencia (incluso coma), ingurgitacin yugular,
desviacin traqueal contralateral, enfisema subcutneo, gran trabajo respiratorio y
progresivo, asimetra izq/dcha, ausencia del murmullo vesicular en lado afecto,
timpanismo, signos de shock.
- Drenaje torcico de emergencia en 2 espacio intercostal a nivel de la lnea
medioclavicular (por encima de la 3 costilla) con angiocatter de calibre 14G
conectado a jeringa de 10 ml con 3 ml de SSF, en 90 con la lnea de la piel. Una
vez colocado, retirar el trocar y colocar una llave de tres pasos conectada a una
vlvula de Heimlich (o dedo de guante, en su defecto).
Neumotrax abierto:
- Herida soplante, trabajo respiratorio, hipoventilacin en lado afecto, compromiso
hemodinmico.
- Sellado de herida soplante con parche de Asherman y colocacin de sonda pleural en 5
espacio intercostal, lnea medioaxilar (por encima de la 6 costilla)
Hemotrax masivo:
- Trabajo respiratorio y progresivo, asimetra izq/dcha, disminucin del murmullo
vesicular en lado afecto, matidez y signos de shock
- Toracocentesis: colocacin de drenaje torcico ipsilateral. Tratamiento de la
hipovolemia.
Trax inestable:
280
281
* Signos de alarma: palidez, sudoracin, frialdad, relleno capilar > 2 segundos o ausente, pulsos
distales filiformes o ausentes.
Canalizar dos vas venosas perifricas de grueso calibre (al menos una):
Sistema de suero con llave de tres pasos y suero salino fisiolgico 09% .
Si fuese imposible, instaurar va intrasea como alternativa o va central (en caso de
trauma mltiple de extremidades), en ltima instancia.
Extraccin de analtica sangunea (hemograma, bioqumica, coagulacin y pruebas
cruzadas).
difcil control, la administracin de lquidos debe seguir un patrn hipotensivo, guiado por la
presencia de pulso radial (TAS 80 90 mmHg).
Determinar el tipo de shock que presenta el paciente para dar adecuado tratamiento:
282
Ante pacientes con signos de shock sin hemorragias externas visibles, identificar y tratar
D. Dficit Neurolgico.
283
284
hospitalaria (Cdigo Trauma) del centro y servicio receptor del paciente (informacin clave
ABCDE, Escala de Gravedad del Trauma Trauma Score Revisado** (TSR) y sospecha
diagnstica).
Tensin arterial
Sistlica (TAS)
Frecuencia
Respiratoria (FR)
Puntos
13-15
>89
10-29
9-12
76-89
>29
6-8
50-75
6-9
4-5
1-49
1-5
La valoracin primaria efectuada debe reevaluarse constantemente; esto es, cada 5 min.
Esta reevaluacin debe prestar especial atencin no slo a los hallazgos clnicos
caractersticos sino tambin a las medidas teraputicas aplicadas y a la efectividad de las
mismas. Si por las dificultades del escenario u otros motivos quedase pendiente algn
procedimiento o cuidado concreto, es el momento de realizarlo (2 va venosa,
monitorizacin EKG, toma de TA, etc.).
Manejo y tratamiento
1. Manejo de la va area:
Control cervical con collarn hasta el inicio de la maniobra de intubacin, donde se retoma el
control manual por asistente y se retira el collarn, volvindose a colocar tras comprobar la
adecuada colocacin del tubo endotraqueal.
285
Asegurar una va area limpia de cuerpos extraos (aspiracin y retirada con pinzas de
Magill) y permeable con cnula orofarngea.
Administracin de sedacin:
Etomidato: 03 mg/kg.
Propofol: 2 25 mg/kg (contraindicado en shock).
Midazolam: 015 04 mg/kg (contraindicado en shock).
Introducir tubo endotraqueal (Hombre: 8.5 8.0 // Mujer: 8.0 7.5), aproximadamente, el
286
Traumatismo en gestante:
Signos de shock retardados.
Elevacin de tablero espinal 8 12 cm en lado derecho.
Desplazamiento manual del tero (si es posible).
Evitar vasopresores (reducen flujo sanguneo uterino).
Trauma trmico:
Aislamiento precoz de la va area en lesiones inhalat.orias.
Sndrome de inhalacin de humos: monitorizar capnografa y cooximetra; administrar
En caso de prdida de la elasticidad torcica por quemadura de tercer grado, que impida
287
Evitar hipotermia.
Traslado a Unidad de Quemados.
3. Valoracin secundaria:
Identificar todas las lesiones del paciente, fundamentalmente, aquellas que puedan generar
compromiso vital en las siguientes 2 horas. La valoracin secundaria consta de:
288
Alerta hospitalaria, previa a la llegada del paciente al centro sanitario (Cdigo Trauma).
Comunicacin entre CCUE y responsable del SHUCC:
Informacin clave ABCDE, TSR y sospecha diagnstica para activacin de los servicios
hospitalarios necesarios (Urgencias, Radiodiagnstico, Ciruga, UCI, Unidad de
Quemados, Banco de Sangre).
Transferencia:
Mdico - mdico y enfermero - enfermero con reevaluacin de la valoracin primaria del
paciente (en caso de traslado por ambulancia convencional o medios propios, inicio de
valoracin primaria y secundaria).
289
Identificacin y apertura de historia clnica del paciente (incorporando datos del equipo
prehospitalario).
Ecografa FAST (Focus Abdominal Sonography for Trauma): tcnica de eleccin para la
identificacin de hemorragia interna en pacientes inestables y para control de lquido
libre peritoneal en pacientes estables con lesiones de bazo o hgado con decisin de
tratamiento conservador. El tiempo medio de realizacin es de 2 3 minutos. Puede
hacerse de manera simultnea a la reevaluacin, valoracin secundaria y maniobras de
estabilizacin. Se revisan 5 espacios: periheptico, hepatorenal (Morrison),
periesplnico, plvico (saco de Douglas), pericrdico.
290
Administracin de hemoderivados.
Retirada de restos de ropa, anillos, objetos personales, maquillaje y custodia de
pertenencias (incluidas las entregadas por el equipo prehospitalario).
soplante en trax.
291
Accidente a ms de 45 km/h.
Accidente de moto:
A ms de 32 km/h.
Despedido de la moto.
292
Comorbilidades graves.
Embarazo.
Se contemplar el traslado interhospitalario de pacientes con un trauma potencialmente
grave ante la necesidad de realizar pruebas complementarias adicionales o terapias que no sean
posibles en el hospital actual. Este traslado se realizar siempre una vez conseguida la
estabilizacin de la vctima y se realizar a:
Estas derivaciones se realizarn previo contacto telefnico entre el responsable del centro
emisor y el equipo receptor aportando la mayor cantidad de informacin posible: edad, informacin
clave ABCDE, datos referentes al accidente y procedimientos diagnsticos realizados.
293
Referencias bibliogrficas
Quesada A, Rabanal JM. Actualizacin en el manejo del trauma grave. Madrid: Ergon SA, 2006.
Salomone JP, Pons PT. PHTLS: soporte vital bsico y avanzado en el trauma prehospitalario.
Barcelona: Elsevier-Mosby, 2008. 6 edicin.
American College of Surgeons, Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support Manual.
7th Ed. Chicago: American College of Surgeons; 2004.
Plan Nacional de RCP. Manual de Soporte Vital Avanzado en Trauma. 2 Ed. Barcelona: Masson,
2007.
294
Tema 23
Atencin inicial al trauma peditrico
Tema 23
Atencin inicial al trauma peditrico. Identificacin y manejo del maltrato infantil
Atencin inicial al trauma peditrico
Introduccin
Los traumatismos constituyen la primera causa de muerte y discapacidad en los nios
mayores de un ao en los pases desarrollados. La etiologa vara con la edad, as en los nios
menores de 3 aos la causa fundamental son las cadas, siendo el TCE la lesin ms frecuente
en este grupo de edad. En nios ms mayores cobran especial importancia los accidentes de
trfico, los atropellos principalmente entre los 4 a 8 aos y en los adolescentes como ocupantes
de vehculos o motos.
El 80% de las muertes traumticas ocurren en el lugar del accidente, por tanto son
importantes las medidas de prevencin. El 30% de las muertes que ocurren en las primeras
horas son debidas a hipoxia y a hemorragia y por tanto evitables con una asistencia rpida y de
calidad.
Identificacin y valoracin inicial
Se define como lesin de dos o ms rganos o uno si ponen riesgo la vida del nio o
existe riesgo de secuelas graves. Se diferencia del adulto por:
Por su menor tamao, el trauma causa un mayor efecto y produce con ms frecuencia
dao multiorgnico.
Si existen deben descartarse lesiones internas, pues dan idea de un impacto de mayor
intensidad.
296
B- Respiracin
1. Valoracin inicial
En esta fase tras la asegurar la permeabilidad de la va area se debe oxigenar al
paciente y se deben valorar signos de insuficiencia respiratoria grave, mediante:
Posicin de la trquea.
Ingurgitacin yugular.
Frecuencia respiratoria.
Expansin torcica.
297
Entrada
Hemotrax masivo: los signos clnicos son iguales a neumotrax a tensin, con la
diferencia de que existir matidez en lugar de timpanismo. Para su drenaje se colocar un
tubo de drenaje torcico a nivel del 5 espacio intercostal, lnea medio axilar.
Neumotrax abierto: se realizar sellado mediante apsito vaselinado fijado por 3 de los 4
bordes.
Volet costal: Ocurre por la fractura de varias costillas, fractura esternal o desinsercin
condrocostal. Se caracteriza por dolor intenso y respiracin paradjica. Suele asociarse a
contusin pulmonar. Su tratamiento consiste en analgesia y ventilacin con presin positiva.
298
Presin arterial: en fases iniciales puede ser normal, gracias a los mecanismos de
compensacin. Por tanto, la hipotensin es un signo tardo de shock.
Pulsos: la palpacin de los pulsos tanto centrales (carotideo, axilar, braquial y femoral)
como perifricos (radial, pedio) puede darnos una idea aproximada de la tensin arterial del
paciente:
compresin
conseguido, se optar por la va intrasea (en < 8 aos: en tibia proximal en la cara antero
interna, 1-2 cm por debajo de la lnea media formada por la tuberosidad tibial y su cara
interna y en tibia distal 1 cm por encima de malolo tibial en > 8 aos). La tercera opcin
es la va central, siendo de eleccin en el nio la vena femoral.
299
300
301
4. Abdomen:
El traumatismo abdominal ms frecuente en los nios es el cerrado. La incidencia de
lesin de hgado y bazo son ms frecuentes que en el adulto. Inspeccionar el abdomen en busca
de distensin o lesiones en banda por cinturn de seguridad. En el nio accidentado es normal
la distensin abdominal por llanto o por otra causa lo que puede dificultar la exploracin
abdominal. Percutir para determinar timpanismo (aire) o matidez (lquido, probable sangre).
Auscultar ruidos hidroareos. Reevaluar la colocacin de la sonda nasogstrica u orogstrica
que nos permitir la descompresin de la cmara gstrica. Se debe sospechar lesin de vscera
abdominal slida ante todo nio con politraumatismo y shock hipovolmico inexplicado. Se
valorar la realizacin de TAC abdominal con contraste en el paciente estable o ecografa a pie
de cama si el paciente se encuentra inestable.
5. Pelvis:
Se realizar compresin anterior y lateral en busca de crepitacin o dolor indicativos de
fractura. La lesin de pelvis es grave y suelen asociarse a lesiones intraabdominales y ser causa
de shock hipovolmico. Debe sospecharse fractura de pelvis ante todo paciente que presente
hematoma perineal, sangre en meato uretral, acortamiento de miembro y dolor o crepitacin a
la compresin. Solicitar radiografa anteroposterior de pelvis.
6. rea genitourinaria y recto:
Inspeccionar en busca de hematomas perineales, sangre en meato uretral, laceraciones
que sugieran lesin uretral y que contraindican el sondaje vesical. Tacto rectal: valorar el tono
del esfnter anal (lesin medular), sangre en ampolla rectal (lesin colnica), inestabilidad
prosttica ( lesin uretra). Examen vaginal: descartar hemorragias, lesiones.
7. Extremidades:
Las fracturas son menos frecuentes que en el adulto, pero sus consecuencias son
mayores, especialmente si afectan al cartlago de crecimiento. Inspeccionar en busca de
deformidades, hemorragias, heridas abiertas. Palpar pulsos perifricos. Las fracturas y
luxaciones deben ser reducidas e inmovilizadas de forma precoz porque disminuyen el dolor, el
sangrado y el dao tisular. Palpar pulsos antes y despus de cada reduccin o alineacin de
fracturas.
8. Espalda:
Visualizar la presencia de heridas contusas o penetrantes, erosiones, hematomas. Palpar
todas las apfisis espinosas en busca de puntos dolorosos o deformidad. Adems se realizar
puopercusin renal.
Criterios de derivacin
La clasificacin de la gravedad inicial en el paciente politraumatizado peditrico se
realizar mediante el ndice de trauma peditrico (ITP) (Tabla 2). Se considera trauma grave un
302
ITP 8 y deben ser trasladados a un hospital con capacidad de tratamiento del traumatismo
grave. Se registrar el peor valor durante toda la AITP.
Criterios de ingreso en UCI
303
Maltrato infantil
Accin, omisin o trato negligente, no accidental, que priva de derechos y bienestar al
nio, que amenaza o interfiere su ordenado desarrollo fsico, psquico o social y cuyos autores
pueden ser personas, instituciones o la propia sociedad. Un nio maltratado a menudo puede
volver a serlo. Puede ocurrir en todas las edades pero es ms frecuente en nios pequeos y en
sexo masculino.
Nio
Entorno familiar
Situacin social
Desempleo
Problemas econmicos
Insatisfaccin laboral
Malas condiciones de vivienda
Emigracin
Aislamiento social
Aceptacin de la violencia y
castigo en la educacin del
nio.
304
En la anamnesis y la exploracin fsica existen una serie de datos que deben hacernos
sospechar maltrato infantil.
Antecedentes familiares.
Datos relevantes en la historia:
305
Exploracin fsica:
Es fundamental respetar la intimidad del menor, evitando aquellas exploraciones que
sean innecesarias. Adems se debern realizar exploraciones repetidas. El objetivo fundamental
ser evaluar la gravedad de las lesiones sospechosas. Datos sugestivos en la exploracin:
Pruebas complementarias:
Hemograma con recuento plaquetario y estudio de coagulacin: que permitan hacer
diagnstico diferencial con aquellas enfermedades que causan diatesis hemorrgicas.
306
Gammagrafa sea: Indicada ante fuerte sospecha de lesin sea y estudio radiolgico
negativo. Pueden identificar lesiones de pequeo tamao o muy recientes.
negativa y ante una fuerte sospecha de maltrato se pondr en conocimiento del juez.
Deber realizarse del cuerpo entero y de las lesiones en detalle, adems de ropas.
Anotar fecha y hora de la realizacin.
Criterios de derivacin
1. Notificaciones
Parte al juzgado: Debe realizarse en todos los traumatismos y en todas las lesiones
sospechosas de maltrato.
307
Comisin de tutela del menor: en aquellos casos graves en la que exista una situacin de
desamparo con riesgos inminentes para el menor, para que asuma la tutela o guarda
urgente pudiendo recoger al nio de inmediato y separarlo del entorno familiar. El contacto
generalmente se realiza a travs de la unidad de trabajo social. Si no fuera posible se
comunicar al juzgado de guardia.
Pediatra de zona o unidad de pediatra social: para que realice un seguimiento adecuado
del menor.
Domicilio: en casos leves o si no existe riesgo para el menor. Asegurar que se ha puesto
en conocimiento de la unidad de trabajo social para que inicie el seguimiento.
Invalidar el alta voluntaria: salvo que se garantice la proteccin del menor. Si la familia
insiste se contactar con la unidad de trabajo social o con el juzgado de guardia.
308
Anexos
Tabla 1. Reconocimiento secundario
Cabeza
Cuello
Inmovilizacin flexo-extensin y
lateralizacin ( Dama de Elche).
Rx lateral de cuello ( C7).
Trax
Abdomen
Sonda oro/nasogstrica.
TAC: estable/ Eco: inestable.
Pelvis
Hematoma, deformidad.
Shock hipovolmico.
Rx AP de pelvis.
Genitourinario/Recto
Sonda vesical.
Extremidades
Inmovilizacin
Radiografa
Espalda
Deformidade, heridas,
hematomas.
Movilizacin en bloque
+2
+1
-1
Peso ( Kg)
>20
10-20
>10
Via area
Normal
Sostenible
Insostenible
Pulsos o PAS
(mmHg)
Central y perifrico
presentes (> 90
mmHg)
Central presente y
perifrico ausente (5090 mmHg)
Centrales y
perifricos ausentes
(< 50 mmHg)
Conciencia
Alerta
Obnubilado
Coma
Heridas
No
Menor
Mayor/ Penetrante
Fracturas
(huesos largos)
No
Cerrada
Mltiple/Abierta
309
Referencias bibliogrficas
Plan de atencin inicial al trauma grave peditrico. Unidad de Gestin clnica de Cuidados
Crticos y Urgencias de Pediatra. Hospital Infantil Virgen del Roco de Sevilla: 2011.
Maltrato Infantil. Lirio Casero J, Campo Barasoain A, Garca Prez J. Manual de Urgencias
Peditricas. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid: Ergn; 2008. P793- 802.
Maltrato de menores. Berkowitz. C. D et al. Manual APLS. 4 Edicin: Acindes; 2007. p 324359.
310
A.
Tema 24
Atencin al paciente quemado
Tema 24
Atencin al paciente quemado
Introduccin
Se definen las quemaduras como las lesiones producidas en los tejidos vivos por agentes
fsicos (llamas, lquidos u objetos calientes, radiacin, corriente elctrica, fro), qumicos
(casticos) y biolgicos que producen alteraciones que varan desde el eritema a la destruccin
de las estructuras afectadas. En Espaa 300 de cada 100.00 habitantes se queman requiriendo
atencin mdica; la hospitalizacin en Andaluca es de 14 por 100.00 habitantes. El pronstico,
el tratamiento y la necesidad o no de ingreso hospitalario vienen definidos, prioritariamente, por
el grado de la quemadura, su localizacin y por la extensin de la superficie quemada. Los
accidentes que con mayor frecuencia producen quemaduras son los domsticos (59.3%) siendo
ms frecuentes en nios y mayores de 69 aos y provocando quemaduras pequeas; sin
embargo los accidentes de trabajo (30%) y de trfico presentan con frecuencia quemaduras ms
extensas. El manejo del paciente quemado debe ser integral, por tanto cada uno de los
elementos del ABCDE deben ser cumplidos durante la atencin inicial; solo de esta manera se
lograr estabilizar a la victima e identificar lesiones asociadas potencialmente letales, dndoles
tratamiento oportuno y adecuado.
Identificacin del problema y valoracin
La puerta de entrada al protocolo la constituye toda persona que sufre una quemadura
por agentes fsicos, qumicos y/o biolgicos.
La atencin inicial y manejo del paciente con quemaduras va a depender, entre otros
factores, del tipo de quemaduras que presente el mismo, por lo que es imprescindible
establecer una clasificacin previa que nos permita determinar el tratamiento a aplicar, los
criterios de ingreso y el pronstico del paciente.
1. Clasificacin de las quemaduras:
Tabla 1: Caractersticas de las quemaduras por su profundidad
Tipo de quemadura
Caractersticas
Quemadura
de segundo
grado
Superficial
Secuela de despigmentacin.
Signo cardinal: ampollas.
Sntoma cardinal: dolorosa al aire ambiental.
312
Remisin en 14 21 das.
Retorno venoso normal.
Folculo piloso conservado.
Escarotoma no necesaria.
Profunda
Relativamente dolorosa.
Retorno venoso lento.
Folculo piloso daado.
Puede precisar escarotoma.
SI no epiteliza en 21 das: desbridar e injertar.
Despigmentacin cutnea
Quemadura
de segundo
grado
313
GRAN QUEMADO:
SCQ superior al 25% en adultos o al 20% en edades extremas (nios y ancianos).
Quemaduras profundas superiores al 10%.
Presencia de quemaduras por inhalacin.
Traumatismo asociado a la/s quemaduras.
Quemaduras en pacientes con enfermedades de base graves (ASA II o mayor)
2. Atencin Inicial:
En el caso de quemaduras por llama, se har rodar por el suelo, o se le arrojar una
Retirar anillos, pulseras y cualquier otra prenda que pueda producir compresin, si la
ropa estuviera adherida a la piel, ser suficiente con recortar la prenda alrededor.
Debe recogerse en el lugar de los hechos toda la informacin posible sobre las
caractersticas del suceso (hora en la que se inici, tipo de agente lesional, tiempo de
contacto con el mismo, si era recinto cerrado o al aire libre) y sobre las enfermedades
314
Asegurar va area (A) ante la posibilidad de obstruccin por edema. Signos que nos
deben hacer pensar en una afectacin severa de las vas respiratorias: 1. Alteracin del nivel
de conciencia. 2. Quemaduras faciales. 3. Prdida de vello en ceja y/o nariz. 4. Esputos
carbonceos. 5. Lesiones agudas inflamatorias en orofaringe. 6. Ronquera o estridor. 7.
Paciente con probable exposicin a humos. 8. Antecedentes de explosin.
Circulacin (C). Inspeccin del color de la piel, palpacin de pulsos, temperatura y relleno
capilar.
315
4. Evaluacin secundaria:
El reconocimiento secundario es una evaluacin exhaustiva del paciente. Se lleva a
cabo en la escena tras la valoracin primaria y ser completada ms tarde en el hospital.
316
Vas venosas:
Dos vas venosas perifricas de grueso calibre en zonas no afectas cuando Superficie
Corporal Quemada < 20 % y no complicadas.
Fluidoterapia:
Aplicar la Frmula de Parkland: 4 ml x Kg x Superficie Corporal Quemada (SCQ).
Desde la hora de la quemadura (Hora 0) el volumen total a administrar de Ringer
Lactato es de 2 a 4 ml x Kg x SCQ distribuidas de la siguiente forma:
0 8 horas
8-16 horas
16-24 horas
volumen calculado
volumen calculado
volumen calculado
Si la superficie corporal quemada es mayor del 50%, se calcula como si fuera un 50%.
Dieta absoluta.
elctricas.
radiografa, etc
Vacunacin con toxoide tetnico en todo paciente con quemaduras significativas siempre que
no exista vacunacin previa, esta sea incierta o la ltima dosis de refuerzo haya sido hace ms
de 10 aos.
318
319
3. Situaciones especiales:
Quemaduras elctricas:
No existe relacin directa entre las lesiones de entrada y salida con la afectacin orgnica.
El edema y la necrosis que desarrolla el tejido muscular puede dar lugar a un sndrome
ante el riesgo de un
Suelen ser poco extensas pero profundas, destacando las lesiones por salpicadura que
de la zona de exposicin y lavado con abundante agua de las zonas quemadas, entre 1 a 10
minutos. El tratamiento general no difiere del resto de las quemaduras.
320
Quemaduras por lcalis: el tratamiento es el mismo que para los cidos pero la duracin
del lavado puede prolongarse hasta una hora por la tendencia de los lcalis a penetrar en la
piel provocando autolisis.
Si la quemadura es por sodio o potasio metlico est contraindicado el lavado con agua.
Se tratar con aceites vegetales o metales.
Criterios de derivacin
El traslado del paciente se ha de realizar lo ms precoz posible una vez que el mismo se
encuentre estabilizado.
Deben monitorizarse TA, FC, actividad elctrica cardiaca (no es necesario ECG de 12
derivaciones), Sat O2 (que puede ser normal en los casos de intoxicacin por monxido de
carbono) y diuresis (aunque un sondaje vesical dificultoso no debe retrasar el traslado del
paciente).
Se debe avisar, siempre que sea posible, al centro hospitalario receptor del paciente.
Procurar anotar todos los datos recogidos en la Historia Clnica del paciente antes de
realizar la transferencia del mismo, puede ser de vital importancia en el manejo final del
paciente.
321
Proceder a IOT si se cumplen los criterios: sospecha de lesiones por inhalacin y/o bajo
322
Anexos
Anexo 1: Manejo general del paciente quemado.
Valoracindelaherida
Quemaduradesegundogrado
superficialcon<10%
Quemaduradeprimergrado
Eritema,dolor,edemaleve
Quemaduradesegundogrado
profundocon>10%y25%
Quemaduradetercergrado
con<10%
Flictena,muydolorosas,rosceohasta
rojobrillante
Quemaduradetercergrado
con>10%
Quemaduradesegundogradocon
>25%
Restosdeflictemas,pocodolorosas,
plidoymoteado
Reevalealas24h
Indolora,blanconacaradohastanegruzco
Limpiezaconaguacorriente
Apsitossulfadiazinaargntica
Tulgraso
Curas2448horas
APS
Limpiezaconaguacorriente
Hidratacindelapiel
Ttodomicialio
Limpiezaconagua/suerosalino
Usodeclorhexadina
SulfadiazinaAgconNitratodecerio
(1mmdeespesor)
Curacada24h
Reevalealas24h
NO
riesgodeinfeccin?
NO
curacin5das?
Apsitohidrocelular
Apsitohidrocoloide
Apsitonoadherente(tulvaselinado)
Curacada4872h
UNIDADDEQUEMADOS
SulfadiazinaAg(1mmespesor,curacada24h)
Apsitosdeplata(curacada4872h)
curacin21das?
NO
S
Hidratacinactivadelapiel
Fotoproteccin
Evitarexposicinsolar
323
HOSPITALCOMARCAL
Referencias bibliogrficas
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324
Tema 25
Shock
Tema 25
Shock
Introduccin
El shock se define como un fallo circulatorio agudo caracterizado por una inadecuada
perfusin tisular, que da lugar a un desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxgeno a las
clulas. Esta situacin puede deberse a una liberacin de oxgeno global inadecuada por un estado
de bajo gasto cardaco (shock cardiognico, hipovolmico u obstructivo) o bien secundaria a un
descenso de extraccin de oxgeno suficiente por los tejidos a pesar de la existencia de un gasto
cardiaco normal o alto, como ocurre en el shock distributivo (shock sptico y anafilctico).
Este desequilibrio desencadena una alteracin metablica con acumulacin de metabolitos
txicos que provocan dao celular, inicialmente reversibles pero que evolucionan a un dao
irreversible si no se corrige con prontitud.
Es un proceso dinmico y evolutivo, de ah, la importancia del reconocimiento precoz y de
una reanimacin urgente, con el fin de evitar su progresin y disminuir su elevada morbimortalidad.
Segn el estudio RESH, en Espaa, el 84.2% de los pacientes que entran en una situacin de shock
fallecen, principalmente en el hospital, debido al diagnstico en estadios avanzados del mismo.
Adquiere vital importancia la asistencia correcta en las primeras seis horas, y en especial, la
primera hora (la hora dorada), habindose determinado que transcurridas dos horas desde el
comienzo de los sntomas, la mortalidad del paciente es del 71.6%. Se distinguen tres estadios
evolutivos:
326
Respecto a su incidencia, segn el estudio RESH se observ que el 64% de los casos
correspondi al shock sptico, un 20% al shock hipovolmico, un 12% al shock cardiognico, un 2%
de casos de shock anafilctico y el 2% restante a otros tipos de shock, no contabilizndose los
casos de shock extrahospitalarios con xitus.
2. Sntomas y signos:
El diagnstico se fundamenta en sntomas y signos comunes a todos los tipos de shock,
junto con otros especficos, segn el tipo y fase evolutiva, apoyados con los resultados de pruebas
complementarias y la respuesta a la terapia administrada.
Tabla 1 : Sntomas y signos de shock
a) Piel : Suele estar plida, sudorosa y pegajosa, no dndose en fases iniciales del shock
sptico y en el distributivo
b) Temperatura: Elevada en casos de shock sptico. Suele ser normal en el resto, aunque la
hipotermia puede aparecer en fases tardas o como complicacin del tratamiento (sueros
fros, sangre y derivados no calentados, no aportar calor al paciente).
327
Acidosis metablica (origen lctico), en fases iniciales puede existir una alcalosis respiratoria
transitoria.
328
Posicin del paciente: decbito supino con piernas elevadas si shock hipovolmico o
distributivo. Decbito lateral si disminucin del nivel de conciencia (y no aislada la va area).
Semi-incorporado si tiene disnea.
Soporte Respiratorio
Permeabilizacin de la va area.
Aporte de O : objetivo SatO 95%. Si requiere IOT, con PEEP a 5 cm de H O. En el
2
Acceso venoso
Canalizar dos vas venosas perifricas de grueso calibre. Si no es posible canalizar va
329
etiologa inicial (prdida hemtica, etc.) as como semiologa presente (shock cardiognico,
obstructivo). Se regular mediante la monitorizacin de la presin arterial y la diuresis.
diuresis tras sondaje vesical (cursar una muestra de orina para estudio analtico y cultivo
si sospecha de shock sptico), nivel de conciencia (escala de Glasgow) y relleno capilar.
PVC, SvcO2 o SVO2 (a travs de va central).
PAS, PAM, pulso, SatO2 y relleno capilar tras cada carga de volumen, cada cambio de
dosis de frmacos vasoactivos y cada hora hasta estabilizacin hemodinmica. La
diuresis y el nivel de conciencia horaria.
Analgesia: En casos como trauma grave, grandes quemados, IAM, diseccin artica. Los
ms utilizados: cloruro mrfico, fentanilo, tramadol.
330
con fines diagnsticos como apoyo hemodinmico del tratamiento, sin demorar el resto de
medidas y el traslado del paciente al SCCUH. En el medio hospitalario se solicitarn tambin
otras medidas diagnsticas en funcin de la clnica y los medios tcnicos disponibles.
Shock hipovolmico.
331
Clase II
Clase III
Clase IV
Prdidas
750ml
(<15%)
7501500ml
(15-30%)
1500-2000ml
(30-40%)
>2000ml
(>40%)
FC(*)
>100-110
lpm
110-120
lpm
120-140 lpm
>140 lpm
PAS(**)
Normal
Normal
<80mmHg
Pulso radial
Normal
Normal
Dbil
Ausente
Relleno
capilar
Normal
Retardado
Muy retardado
Ausente
FR
12-20rpm
20-30rpm
30-40 rpm
>40rpm
Nivel
Conciencia
Normal
Ansiedad
Confusin
Estupor
Diuresis
>50ml/h
30-50ml/h
< 30 ml/h
Anuria
Fluidos
Cristaloides
Cristaloides
Hemoderivado
Hemoderivados
Fx Fmur
Fx compleja
pelvis
Hemoperitoneo
Hemotrax
masivo
Lesin
Fx Hmero
332
333
Iniciar con Ringer Lactato (RL). Nunca iniciar con coloides hasta pasadas 24 h, cuando
la permeabilidad capilar tiende a normalizarse.
Infusin de lquidos: 50% a pasar en las primeras 8h. El 50% restante en las siguientes
16h. Las siguientes 24h, se administrar el 50% del clculo inicial.
En caso de rabdomiolisis (quemaduras elctricas) considerar alcalinizar la orina (pH
orina 7,5) con la administracin de bicarbonato.
Shock Cardiognico:
Es crucial el diagnstico y el tratamiento especfico en las primeras horas en funcin de
la causa, priorizando su traslado precoz a la UCI, quirfano o sala de hemodinmica del
hospital de referencia en funcin de la etiologa.
Shock obstructivo:
Prioritario la correccin del mecanismo etiolgico: neumotrax a tensin, hemotrax
(toracocentesis), taponamiento cardiaco (pericardiocentesis), TEP de alto riesgo
(fibrinlisis).
334
Shock anafilctico:
Adrenalina (ampollas y jeringas de 1ml con 1mg al 1/1.000)
Corticoides:
Antihistamnicos:
Glucagn: Indicado en aquellos pacientes que toman betabloqueantes, ya que limita la accin
de la adrenalina. Mejora la hipotensin y el broncoespasmo.
Shock Sptico:
Recoger 2 hemocultivos en las primeras dos horas (percutneo, acceso vascular previo
antibitico si posible). Resto de muestras segn sospecha de foco infeccioso.
335
Tratamiento del foco sptico precoz (ciruga, retirada de dispositivos infectados) junto a
antibioticoterapia correcta precoz.
Shock neurognico:
Se caracteriza: hipotensin, bradicardia y piel caliente. Suele asociarse priapismo.
Se produce principalmente por lesin medular espinal (>T6), en contexto de trauma
cerrado (85%), o por bloqueo farmacolgico del S.N. Simptico.
336
337
338
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339
Tema 26
Complicaciones diabetes
Tema 26
Complicaciones de la diabetes
Hipoglucemia
Identificacin del problema y valoracin inicial
La hipoglucemia puede definirse, de forma arbitraria, como una glucemia < 50 mg/dL.
Para establecer su diagnstico son necesarios los siguientes 3 criterios (Triada de Wipple):
Presencia de sntomas:
Adrenrgicos: sudoracin, ansiedad, temblor, taquicardia, palpitaciones, hambre,
debilidad.
341
consciencia, focalidad neurolgica o crisis comicial, TA, FC y FR, fetor, hidratacin y perfusin
cutnea.
Manejo y actitud teraputica
Segn el nivel de colaboracin y severidad de la hipoglucemia, se administrar de forma
progresiva:
150 ml de zumo azucarado 200 ml de leche con azcar o refresco de cola, hasta
canalizacin de va venosa con suero glucosado al 10% a 30 ml/hora y posteriormente,
administracin de glucosa hipertnica 10 gr en bolo IV. Se repetir hasta tres veces o
recuperacin del paciente (20 50 ml al 33% 50%, respectivamente = 3 1 ampollas). Si
el paciente est tomando acarbosa o miglitol, el azcar de mesa no es eficaz, hay que dar
glucosa pura oral (un comprimido de Glucosport , comprimidos de 5 mg una ampolla
bebible de Glucosport Complex).
Hidrocortisona 100 mg
Octetrido 50-100 g./ 6-8 h sc y/o diazxido 300 mg iv. en 30 min riesgo de
hipotensin- cada 4 horas o 100 mg / 8 h vo. En hipoglucemia grave refractaria secundaria
a sobredosificacin de sulfonilureas o de insulina glargina y en tumores productores de
insulina esta terapia puede ser utilidad.
Consideraciones:
En caso de hipoglucemia recurrente y en la inducida por antidiabticos orales debe
342
(exenatida y liraglutida) rara vez causa hipoglucemia dado que su efecto est mediado por la
glucosa.
Criterios de Derivacin
1. Derivacin hospitalaria:
toda hipoglucemia inducida por antidiabticos orales (Tabla 1), ya que la eliminacin del
agente (especialmente clorpropamida y glibenclamida) puede prolongarse hasta 48 h
(particularmente en el anciano y en presencia de insuficiencia renal o heptica).
Clorpropamida
24-48
Glibenclamida
16-24
Glimepirida
16-24
Gliclazida
16-24
Glipentida
16-24
Glipizida
12-24
343
Gliquidona
12-24
Metformina
12-24
Nateglinida
4-6
Repaglinida
4-6
Rosiglitazona
3-4
Pioglitazona / Glustin
3-7
Sitagliptina / Januvia
10-12
Vildagliptina / Galvus
10-12
Cetoacidosis diabtica
Identificacin del problema y valoracin inicial
Se presenta habitualmente en pacientes diabticos tipo 1, en tipo 2 de larga evolucin
con insulinoterapia. Puede ser la primera manifestacin o debut de una diabetes tipo 1, pero es
ms frecuente que se deba a infecciones y a abandonos en el tratamiento insulnico. Es
necesario confirmar el diagnstico con la constatacin de: hiperglucemia, > 250 mg/dl.,
cetonuria +++, acidosis metablica, ph arterial < 7,30 y el bicarbonato srico < 15 mEq/l. Los
sntomas y signos ms frecuentes de la cetoacidosis diabtica (CAD) se describen en la Tabla 2.
Tabla 2. Sospecha clnica de cetoacidosis diabtica*
Sntomas
Signos
Diuresis osmtica
Poliuria, polidipsia
Deshidratacin,
hipotensin, taquicardia
Hiperglucemia
Debilidad, malestar
general
Cetoacidosis
Hiperosmolaridad
Prdida de electrlitos
Estado catablico
Dolor abdominal
Respiracin de Kussmaul,
ftor cetsico, vmitos
Somnolencia
Disfuncin cerebral
Calambres
Anormalidades en el ECG
Prdida de peso
* Con frecuencia la temperatura es normal o baja, a pesar de presentar una infeccin como factor precipitante, a
consecuencia de la vasodilatacin perifrica
344
Los parmetros de laboratorio que definen una CAD son: hiperglucemia (>250 mg/dl),
acidosis metablica (pH < 7.30, bicarbonato < 18 mEq/l) con anin gap aumentado (> 10) y
cetonuria. Aunque puede existir hipernatremia, es ms frecuente la hiponatremia. Suele se
constante la hipopotasemia. La leucocitosis (< 25.000 /mmc), la hiperamilasemia y la movilizacin
moderada de las enzimas hepticas pueden ser manifestaciones de la misma CAD. La gravedad de
la CAD se correlaciona con la severidad de la acidosis (CAD leve: pH 7,25-7,30; CAD moderada pH
7,00-7,24; CAD grave pH <7,00) y con el nivel de conciencia. Los desencadenantes ms comunes
son las infecciones (especialmente neumona, infeccin urinaria y sepsis) y la supresin o
disminucin del tratamiento insulnico. En un 20-30% de los casos representa el debut de una
diabetes. Otras situaciones pueden incluir: sndrome coronario agudo, ACVA, traumatismos,
embarazo, pancreatitis aguda, ciruga, abuso de alcohol y tratamiento con corticoides.
Se acta igual que en el apartado anterior, determinando la glucemia capilar, y en los casos
en que detectemos hiperglucemia, realizaremos tiras reactivas de orina para valorar cetonuria y
glucosuria (en el coma hiperosmolar no suele encontrarse cetonuria), una adecuada historia clnica.
345
Acceso venoso de calibre grueso: considerar la medicin de la PVC si se prev una mala
ml/h durante las 4 h. posteriores (total de 4 l en las primeras 8 h.). El resto del dficit (balance
negativo de 100 ml/kg) se calcula para administrar en las siguientes 24 h.
Si la natremia inicial es superior a 150 mEq/l debe emplearse suero salino hiposdico
Cuando la glucemia capilar descienda a niveles inferiores de 200 mg/dl, la mitad del
fluido debe administrarse en forma de suero glucosado al 5%.
Insulinoterapia:
Administrar 0,15 UI/kg de insulina rpida en bolo iv (10 UI en un sujeto de 70 Kg).
Preparar una solucin aadiendo 50 UI de insulina rpida a 500 ml de suero fisiolgico.
Cuando la glucemia capilar sea inferior a 200 mg/dl, reducir la perfusin a 20-40 ml/h (2-
346
No est indicada la administracin de fosfato, salvo que los niveles sricos sean
347
Ausencia de cetosis intensa, si bien puede aparecer una cetosis leve. Pueden presentar
Se produce con relativa frecuencia en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, pudiendo
ser incluso el primer sntoma de la enfermedad, como debut de la misma. Como factores
desencadenantes estn: las infecciones respiratorias o urinarias, las transgresiones dietticas y
las interrupciones en el tratamiento hipoglucemiante. Las manifestaciones clnicas son
superponibles, en su mayora, a las descritas en la CAD, aunque la alteracin del nivel de
conciencia suele dominar el cuadro debido a la severa hipertonicidad y consiguiente
deshidratacin. Suele tratarse de pacientes con descompensacin metablica de larga evolucin
en los que concurre algn factor precipitante, especialmente una infeccin (urinaria,
respiratoria). Otras situaciones incluyen: ACVA, sndrome coronario agudo, pancreatitis,
quemaduras, golpe de calor, tratamiento con esteroides y empleo de soluciones concentradas
de glucosa (alimentacin parenteral, dilisis).
Los parmetros de laboratorio que definen un EHH son: hiperglucemia (por lo general
mayor de 600 mg/dl), osmolalidad plasmtica elevada (>300-350 mOsm/kg), pH > 7.3 y
ausencia de cetonuria. Es constante la elevacin de la cifra de urea y creatinina, la hiponatremia
y la hipopotasemia. Puede evidenciarse acidosis lctica secundaria a hipoperfusin tisular en
pacientes con deshidratacin grave y shock.
La valoracin inicial debe ser igual a la desarrollada en el apartado de CAD en cuanto a
la anamnesis, exploracin fsica y exploraciones complementarias.
Manejo y actitud teraputica
Los objetivos principales del tratamiento son los mismos que en el caso de una CAD,
siendo en este caso mucho ms importante la reposicin de lquidos y que son ms frecuentes
las complicaciones secundarias, sobre todo las trombticas (CID, mesentrica ... ). Todo
paciente en coma o situacin hiperosmolar debe ser derivado al hospital.
348
349
Referencias bibliogrficas
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Endocrinol Metab 2008; 93(5): 1541-52.
350
Tema 27
Urgencias metablicas en pediatra
Tema 27
Urgencias metablicas en pediatra
Errores innatos del metabolismo (EIM)
Identificacin del problema y valoracin
Son enfermedades donde existe un defecto en la sntesis de una protena que origina una
alteracin en el funcionamiento metablico normal. El principal problema es su escaso conocimiento
lo que induce a un retraso en el diagnstico y tratamiento. Muchas veces se manifiestan por primera
vez como una urgencia clnica, en cuyo caso su reconocimiento y tratamiento precoz son
fundamentales principalmente con el fin de evitar las secuelas neurolgicas.
Pueden presentar sntomas inespecficos y similares a otros tipos de urgencias
confundindose en muchas ocasiones con procesos infecciosos tipo sepsis. Suele ocurrir en la
primera etapa de la vida, neonato o lactante con deterioro clnico inesperado y progresivo.
Estabilizacin inicial del paciente tras rpida evaluacin clnica y breve anamnesis
(posteriormente anamnesis detallada). Monitorizacin y ABC.
352
Administrar 10 cc/kg de SSF (20 cc/kg si estado de shock) tras la glucosa. Repetir si
Preparar disolucin glucosa al 10% / solucin salina al 0,45%. Clculo del dficit
(signos clnicos de deshidratacin) y de las necesidades basales de 24 horas.
Administrar 1/3 en siguientes 6 horas y 2/3 en siguientes 18 horas.
oxidacin).
353
Aumentar el aporte de caloras entre un 10-20% y lquidos entre 1,2 y 1,5 veces las
necesidades basales. Aportar glucosa a 7-10 mg/kg/minuto (en lactantes suero glucosado al
10% a 150 cc/kg/d y en nios mayores calcular un 20% ms de sus necesidades basales).
Potenciar la eliminacin de metabolitos txicos (destoxificadores): N-carbamilglutamato, Larginina, benzoato y fenitlbutirato facilitan la eliminacin de amonio.
Si hiperamoniemias graves > 350 mol/L: tcnicas de depuracin extrarrenal (de eleccin
hemodilisis o hemodiafiltracin).
354
Ante la duda, es preferible utilizar la dosis doble o triple unos das (la sobredosis de
355
Hipoglucemia no grave no cursa con deterioro del nivel de consciencia y se trata con
glucosa u otro carbohidrato de absorcin rpida por va oral.
Hipoglucemia grave cursa con deterioro del nivel de consciencia y requiere tratamiento
parenteral, estando contraindicado el tratamiento oral.
356
ponerse la insulina o que sufren una situacin de estrs intercurrente, en la cual aumenta la
secrecin de hormonas contrainsulnicas (catecolaminas, cortisol, glucagn) y, por tanto, las
necesidades de insulina.
Se define como un cuadro de hiperglucemia acompaado de acidosis metablica por la
produccin de cetocidos como resultado del metabolismo de las grasas. En condiciones de
dficit insulnico se impide el metabolismo glucdico normal y, como mecanismo de
supervivencia celular, se metabolizan los cidos grasos.
El pH se encontrar inicialmente por debajo de 7,30 (despus suele normalizarse por la
compensacin respiratoria) y el nivel de bicarbonato por debajo de 15 mEq/l. Segn los niveles
de bicarbonato se define como cetoacidosis leve (<15 mmol/L), moderada (<10) o grave (<5).
La glucemia se encontrar por encima de 200 mg/dl, aunque en ocasiones puede estar
solo ligeramente elevada, hablando entonces de cetoacidosis euglucmica.
El cuadro clnico es muy inespecfico, siendo muy fcil de confundir con otras
urgencias, sobre todo si no se conoce el antecedente de diabetes. La historia previa de sntomas
de hiperglucemia (polidipsia y poliuria) orientar.
La cetosis en s provocar una serie de sntomas tales como nuseas, vmitos, anorexia,
astenia, dolor abdominal, decaimiento, malestar general y aliento peculiar (como a
manzanas). La intolerancia oral llevar a deshidratacin, conservando la diuresis. En cuadros
avanzados ser evidente la respiracin acidtica y la hipovolemia llevar a hipoperfusin tisular
y deterioro del nivel de consciencia. En esta situacin la presencia de acidosis lctica (expresada
por anin gap mayor de 35 mmol/l) vendr a agravar el cuadro.
El primer punto a valorar es el estado hemodinmico. Si existen datos de shock
(taquicardia, mala perfusin perifrica, pulso dbil, hipotensin, deterioro del nivel de
consciencia) reponer de forma urgente la volemia infundiendo cristaloides a travs de dos vas
perifricas antes de realizar cualquier especulacin diagnstica ni de plantear traslado a otro
centro. Usar va intrasea si no se consigue una va perifrica.
Si el paciente est muy obnubilado o inconsciente hay que asegurar la va area y vaciar
el estmago con una sonda nasogstrica para prevenir una aspiracin pulmonar, administrar
oxgeno, monitorizar y realizar sondaje vesical (la sonda urinaria solo es necesaria en casos de
disminucin de consciencia).
Las pruebas complementarias a realizar inicialmente son la glucemia capilar, la cetona
en orina y, si se dispone, el equilibrio cido-base.
Manejo y actitud teraputica
El tratamiento de la cetoacidosis diabtica se basa en cinco pilares: reposicin de la
volemia, rehidratacin, administracin de insulina, glucosa y potasio. El objetivo del tratamiento
es la normalizacin del equilibrio cido-base. El descenso de la glucemia es un objetivo
secundario y debe realizarse entre 50 y 100 mg/dl por hora. Son criterios de vigilancia intensiva
las situaciones de inestabilidad hemodinmica o alteracin de consciencia.
357
Insulina: no debe iniciarse su administracin hasta haber revertido el shock (al menos 1
2 horas tras iniciar la expansin volmica) y haber comenzado la administracin de
potasio. La utilizacin de bolos intravenosos (IV) es innecesaria y puede aumentar el riesgo
de edema cerebral. Se perfunde a 0,1 UI/kg/h (UI de insulina = kg peso en 100 ml de
suero fisiolgico a pasar a 10 ml/h), mantenindola hasta la resolucin de la cetoacidosis
(bicarbonato > 15 mmol/L), que invariablemente tardar ms que la normalizacin de la
glucemia. Se debe administrar en Y con el suero de reposicin volmica y rehidratacin o
por distinta va.
El cambio de
fisiolgico a glucosado se hace cuando la glucemia baje de 300 mg/dl o incluso antes, si el
ritmo de descenso de glucemia es muy rpido (mayor de 100 mg/dl/hora). Por cada litro de
suero se aade 70 mEq de ClNa y 40 mEq de potasio. El ritmo de infusin (cubre las
necesidades basales ms un dficit del 10% recuperado en 48 horas) es el siguiente:
Bicarbonato: ser muy cautos en su uso pues puede producir hipoxia tisular al aumentar
la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno, hiperosmolaridad, acidosis paradjica
intracelular y del sistema nervioso, alcalosis de rebote e hipopotasemia. La acidosis se
358
corrige con fluidos e insulina. Slo se emplea bicarbonato a 1 mEq/kg a pasar en una hora
si el pH < 6,9, por riesgo de arritmia y depresin miocrdica.
1. Problemas frecuentes durante el tratamiento de la cetoacidosis:
cuadro. La expansin con cristaloides debe mantenerse el tiempo suficiente hasta que el
paciente est clnicamente euvolmico.
359
unidad de anlogo rpido, se obtiene dividiendo 1800 entre el total de unidades de insulina que
se administra el individuo al da.
Cetosis
Si la hiperglucemia se acompaa de signos o sntomas de cetosis pero sin producir
acidosis y el nio mantiene la tolerancia oral, puede intentarse un tratamiento con dosis
suplementarias de anlogos de insulina rpida cada 3 horas, reposicin hidroelectroltica oral en
pequeas tomas y reposo. Con frecuencia se producir resistencia insulnica que requerir
aumentar las dosis suplementarias de insulina. Si la cetonuria es moderada o alta las dosis de
insulina suplementaria deben ser dobles que si es negativa o marca indicios de cetonuria.
Establecer tratamiento parenteral si intolerancia oral, empeoramiento clnico o aparicin de
respiracin acidtica.
360
Anexos
Tabla 1: Analtica a solicitar en sospecha de metabolopata.
Sangre*1
Orina*2
LCR*3
Hemograma
Estudio de coagulacin
Bioqumica bsica
Equilibrio cido-bsico
Anin GAP= Na (Cl +
HCO3)
Reactantes de fase
aguda
Amonio: extraccin sin
comprimir ni sujetar,
depositar muestra en
tubo de EDTA,
transportada en hielo y
procesada en una hora
Lctico / Pirvico
Cetonemia (si es
posible)
Hemocultivo
Tira reactiva
Cultivo y Gram
Sustancias reductoras
en orina
Bsica + Cetonuria
Si sospecha sepsis
Sugestivos de galactosemia, fructosemia o
tirosinemia
Citoqumica
Cultivo y Gram
Amonio,
lactato/piruvato,
aminocidos y cidos
orgnicos
*1y2 Extraer muestras de sangre y orina (24 h) antes de iniciar el tratamiento y congelar.
*3 Si clnica neurolgica sin causa clara o sospecha de sepsis. Contraindicada si hipertensin intracraneal.
361
Referencias bibliogrficas
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362
Tema 28
Gastroenteritis aguda en pediatra
Tema 28
Gastroenteritis aguda en pediatra
Introduccin
La infeccin gastrointestinal es la 2 infeccin ms frecuente tras las infecciones
respiratorias, y el tercer motivo de consulta, tras la fiebre y la tos, tanto en servicios de
urgencias hospitalarios como en atencin primaria. En Europa se estima una prevalencia de
0.5-1.9 episodios por nio y ao en < 3 aos. La incidencia y prevalencia de diarrea en
pases desarrollados es menor que en pases subdesarrollados.
En ms de un 75% donde son producidas por virus, siendo el Rotavirus el agente
ms comn. La bacteria ms comn es Salmonella o Campylobacter segn el pas. La GEA
es ms frecuente entre Octubre y Mayo, con un pico de incidencia entre Enero y Marzo.
Identificacin del problema y valoracin
La gastroenteritis aguda (GEA) se define por la inflamacin de la mucosa
gastrointestinal producida en la mayora de los casos por una infeccin, caracterizada por la
presencia de diarrea; esta se define por la presencia de deposiciones de menor consistencia
y/o por un incremento en la frecuencia de las mismas (ms de 3 en 24 horas), con o sin
sntomas acompaantes, fiebre, nauseas, vmitos y dolor abdominal.
1. Anamnesis:
La anamnesis debe recoger la duracin del proceso, existencia de fiebre, vmitos,
dolor abdominal asociado, sntomas respiratorios, cuanta de los vmitos y deposiciones,
presencia de sangre o moco en estas, diuresis, manifestaciones drmicas o articulares y
tolerancia a alimentos y lquidos. Recoger informacin sobre alimentos ingeridos en mal
estado, asistencia a guardera, brote familiar o en el colegio y viajes.
2. Exploracin:
En la exploracin hay que valorar grado de deshidratacin (Tabla 1), prdida de
peso, ojos hundidos, turgencia de la piel, sequedad de mucosas, ausencia de lgrimas,
fontanela hundida, relleno capilar, temperatura, tensin arterial, frecuencia respiratoria y
cardaca, nivel de conciencia y palpacin abdominal buscando puntos dolorosos.
364
Fiebre
Diarrea sanguinolenta
Diarrea no sanguinolenta
GEA bacteriana
GEA viral
GEA viral
GEA bacteriana
Amebiasis
Enfermedad inflamatoria
intestinal
Apendicitis aguda
S. Hemoltico urmico
Obstruccin parcial
Colitis Pseudomembranosa
Enf. De Hirchsprung
Invaginacin intestinal
Afebril
S. Hemoltico urmico
Divertculo de Meckel
Ningn sntoma o signo permite distinguir claramente GEA virales de bacterianas (Tabla 3)
3. Pruebas complementarias:
A nivel extrahospitalario no estn indicadas en GEA aguda en nios sanos. En las
urgencias hospitalarias, en general, no estn indicadas en una GEA sin datos de gravedad. Las
pruebas complementarias slo estn indicadas en GEA con deshidrataciones moderadas o
graves, signos de sepsis o afectacin del estado general, inmunosuprimidos, o con enfermedad
de base (como enfermedad inflamatoria intestinal).
365
Toda diarrea enteroinvasiva que pueda ser susceptible de tratamiento posterior. Ingreso
hospitalario.
Diagnstico dudoso.
Diarrea prolongada (>14 das).
Brotes o inters epidemiolgico.
4. Valoracin de enfermera:
366
por parte de los padres o del nio si ya tiene independencia en sus autocuidados y el estado de
higiene del nio.
Manejo y Actitud teraputica
En la mayora de ocasiones, no se requiere ningn tratamiento especfico. En los casos
leves, sin deshidratacin no forzar la alimentacin, asegurar una adecuada ingesta de lquidos y
vigilar signos de deshidratacin. En los casos que hay sospecha de deshidratacin los objetivos
principales en el tratamiento son la correccin de los trastornos hidroelectrolticos y evitar la
desnutricin.
1. Rehidratacin:
La terapia de rehidratacin oral es el tratamiento de eleccin en la GEA. La rehidratacin
enteral se asocia a menos eventos adversos que la rehidratacin intravenosa (IV) y es til en la
mayora de los nios. En caso de deshidratacin leve-moderada se puede iniciar rehidratacin oral
teniendo en cuenta los siguientes pilares fundamentales:
recomend una solucin con menor contenido en sodio que la recomendada por la OMS, dado
que las diarreas en pases desarrollados presentaban menores prdidas del mismo. Sin
embargo la OMS y UNICEF han recomendado ya el uso universal de una nueva frmula de SRO
de menos osmolaridad y con menos concentracin de sodio y glucosa que la previa.
367
Los lactantes alimentados con lactancia materna deben continuar con la misma.
En aquellos alimentados con frmula artificial, lo aconsejable es reintroducir la misma
Ofrecer tomas frecuentes de menor cantidad que lo habitual pero con el mismo aporte
calrico total.
Se reservarn las frmulas sin lactosa para los casos de intolerancia demostrada, diarrea
prolongada que empeora al introducir la leche, heces con pH <5.5 y/o presencia de ms de un
0.5% de sustancias reductoras o cuando existe fuerte sospecha clnica de intolerancia a la
lactosa (deposiciones explosivas y cidas con eritema anal importante).
No hay datos acerca del beneficio de la leche de soja o los hidrolizados de protenas respecto
a la leche de vaca o la frmula habitual, y por tanto no se recomienda el cambio de las mismas
durante la GEA, incluso en los lactantes pequeos. El uso de hidrolizados de protenas vacunas o
frmula de soja slo estar justificada ante una sospecha clnica razonada de intolerancia a las
mismas.
Los nios que ya estaban con alimentacin complementaria pueden seguir haciendo la misma
dieta que venan realizando previamente. Las dietas de tipo astringente (pltano, arroz,
manzana) no han demostrado mayor utilidad. La reintroduccin de alimentos no debe retrasarse
ms de 4-6 horas tras el inicio de la rehidratacin.
Las medidas nutricionales que s han demostrado mayor utilidad son: limitar la ingesta de
alimentos con elevado contenido en azcares simples, de elevada osmolaridad, como los
zumos envasados y reducir alimentos con elevado contenido en grasas.
368
3. Tratamiento farmacolgico:
DOSIS
Metoclopramida
Ondansetron
VIA
IV/IM/VO
IV/VO
inhibiendo la motilidad intestinal. Esto produce constipacin que mejora la diarrea pero
slo de forma aparente. Uno de los efectos secundarios ms graves es leo paraltico.
Estn contraindicados en la edad peditrica.
369
flora microbiana y tener un efecto beneficioso para la salud. Algunos estudios han
confirmado el efecto beneficioso de los probiticos en el tratamiento de la diarrea viral aguda
en nios sanos, estadsticamente significativo aunque moderado desde un punto de vista clnico.
Tratamiento antibitico: los virus son la causa ms frecuente de diarrea, por lo que en general,
acerca de las medidas higinicas adecuadas, reforzar la higiene de manos y objetos empleados
370
en la manipulacin de los nios con GEA, con agua y jabn y con el uso de desinfectantes
hidroalcohlicos.
La lactancia materna puede ofrecer un grado de proteccin contra la GEA por Rotavirus
durante los primeros meses de vida.
aislamiento de contacto.
Criterios de derivacin
Mdica.
A urgencias hospitalarias.
Factores de riesgo.
371
372
Anexos
Tabla 1. Valoracin del grado de deshidratacin
No signos de
deshidratacin
Deshidratcin
leve/moderada
Irritable, inquieto
Ojos hundidos
Ausencia de lgrima
Mucosas secas
Sediento, avidez por el
agua
Estimacin de prdida de
peso aproximada 5%-10%
Estimacin de prdida de
lquidos de 50cc- 100cc/kg
Deshidratacin grave
Apagado, poco consciente
Ojos muy hundidos y secos
Ausencia de lgrimas
Mucosas muy secas
No bebe, incluso rechaza
el agua
Estimacin de prdida de
peso aproximada > 10%
Estimacin de prdida de
lquidos mayor de
100cc/kg
Vricas
Edad
>3 aos
< 4 aos
Estado general
Afectacin +/-
Conservado
Vmitos
++
Sntomas
respiratorios
+++
Fiebre
++
Dolor abdominal
++
Sangre/moco
++
Caractersticas
deposiciones
estacionalidad
Primavera-verano
Invierno
Antecedentes
epidemiolgicos
Asistencia a guardera
373
Antibiticos
Clostridium
difficile
Suspender
antibiticos actuales
Metronidazol
Vancomicina
Salmonella
Cefotaxima
Ceftriaxona
Cefixima
Cotrimoxazol
Ciprofloxacino
Dosis
Metronidazol oral: 30 mg/kg/24 h, en 3-4
dosis (mximo 500 mg/dosis)
Vancomicina lV: 40 mg/kg/da, en 3-4 dosis
(mximo 500 mg/dosis)
Cefotaxima IV 150 mg / kg / da, cada 6-8
horas Mximo: 12 gramos / da
Recomendada en casos asociados a :
Meningitis, por mayor difusin a LCR
que la ceftriaxona
Osteo-artritis
En estos casos, se recomienda usar dosis de
200 mg/kg/da c/ 6 horas
Duracin: Habitualmente 5 das. Se prolongar
a 10 das en caso de:
Hemocultivo positivo
Afectacin extraintestinal: osteoarticular: 4-6
sem; meningitis: 4 semanas
Fiebre tifoidea (Salmonella typhi): 14 das
Ceftriaxona IV/IM 75 mg / kg / 24 h; si > 25
kg, repartir en 2 dosis Mximo: 4 gramos / da
- Se recomienda este ATB por su buena
erradicacin bacteriolgica, incluido a nivel
biliar (elimina estado de portador)
Cefixima 8 mg / kg / da, cada 12-24 horas 5
das
Indicaciones (escasas):
Continuacin de tratamiento parenteral (por
374
Shigella
Cefotaxima
Ceftriaxona
Cefixima
Azitromicina
Ciprofloxacino
Campylobacter
Claritromicina
Azitromicina
Vibrio cholera
Doxiciclina
Cotrimoxazol
Ciprofloxacino
Yersinia
Doxiclina
Cotrimoxazol
375
Dieta: mantener de la dieta habitual, que sea suave y apetecible para el nio, inicindola
con pequeas cantidades e ir aumentando progresivamente para comprobar la tolerancia.
No forzar la alimentacin en general. Evitar las comidas con mucha grasa o azcar.
Para reponer los lquidos debe usar las soluciones de rehidratacin oral disponibles en las
son verdosos, contienen sangre o son muy oscuros, no tolera ningn lquido, llora sin
lgrimas, est decado, orina poco y/o tiene la boca seca.
Anexo 2. Puntos clave
Europa, suele ser una enfermedad leve y la muerte es una evolucin excepcional. Pero la
GEA se asocia con un gran nmero de hospitalizaciones y un alto coste. El uso de la SRO ha
disminuido notablemente las complicaciones.
inicial. La frmula lctea normal (con lactosa) es apropiada en la gran mayora de los
casos.
376
377
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378
Tema 29
Fluidoterapia en pediatra
Rehidratacin intravenosa
Tema 29
Fluidoterapia en pediatra. Rehidratacin intravenosa
Introduccin
La deshidratacin constituye un sntoma gua comn a muchos procesos patolgicos en
el campo de la pediatra. En el pasado fue patognomnico de las enfermedades diarreicas,
actualmente las gastroenteritis agudas son el proceso que con mayor frecuencia causa
deshidratacin. La mayora de deshidrataciones se producen de forma aguda por lo que para su
correcta valoracin se pueden equiparar las prdidas agudas de agua corporal con las
simultneas perdidas de peso corporal.
La terapia de rehidratacin oral est recomendada como primera lnea de tratamiento
en la deshidratacin leve y moderada, como as lo refrenda la Academia Americana de
Pediatra, la Organizacin Mundial de la Salud y la Sociedad Europea de Gastroenterologa,
Hepatologa y Nutricin Peditrica (ESPGHAN) , dejando reservada generalmente la
rehidratacin intravenosa para casos de deshidratacin severa o shock
Identificacin del problema y valoracin
La deshidratacin aguda es una alteracin del balance hidroelectroltico del organismo
ocasionada por disminucin del aporte de lquidos, aumento en las prdidas corporales o ambas
cosas simultneamente, pudiendo generar un compromiso de las funciones corporales.
1. Anamnesis:
Debemos incluir todos los datos necesarios para poder identificar la causa de la
deshidratacin con lo cual interrogaremos sobre: forma de comienzo, sntomas acompaantes y
su tiempo de evolucin, ingesta de alimentos o aguas potencialmente causantes de enfermedad,
numero de personas afectadas, enfermedades asociadas del paciente, ingesta de medicacin,
caractersticas de las deposiciones o vmitos, forma y pauta de alimentacin, todo ello orientado
a incluir la causa de la deshidratacin en alguno de los siguientes grupos:
Falta de ingesta:
Hipogalactea, ayuno prolongado, perdida de apetito por alguna enfermedad
Exceso de prdidas:
Causas digestivas: La gastroenteritis aguda (globalmente la causa mas frecuente en
pediatra) sndrome emtico prolongado (estenosis o hipertrofia del ploro, cuerpos
extraos esofgicos, origen psicgeno, hernias incarceradas, etc.) sndromes
380
malabsortivos (enf. celiaca, fibrosis qustica, enf. inflamatoria intestinal, etc.), administracin
de formulas incorrectas en lactancia artificial.
con signos de deplecin de volumen intravascular como piel fra, taquicardia, hipotensin
arterial y oliguria.
381
Hipotnica: El sodio srico es inferior a 130 meq/l. Hay prdida de lquidos y electrolitos,
como ocurre en las gastroenteritis y tan solo se reemplaza el agua. Tambin aparece
cuando las prdidas de sodio son mayores que las de agua.
Hipertnica: Definida por un sodio srico superior a 150 meq/l. Aparece cuando las
prdidas de agua corporal superan a las prdidas de sal. Se da mas frecuente en nios con
gastroenteritis a las que se administran soluciones orales con alta concentracin de sal. La
hiperosmolaridad consiguiente produce una deshidratacin intracelular que a su vez
produce una textura pastosa tpica de la piel y alteraciones neurolgicas.
Los niveles de potasio nos indicaran tambin una posible causan una hipopotasemia
orienta hacia cuadro de vmitos y diarrea.
En la orina podremos detectar una infeccin como posible causa de deshidratacin por
falta de ingesta y adems con los niveles de creatinina y Na podremos calcular la fraccin de
excreccin de Na y distinguir origen prerrenal por porcentaje inferior al 1%.
En la gasometra venosa podemos valorar el pH y adems niveles elevados de acido
lctico en procesos infecciosos.
La coagulacin ser necesaria para valorar actividad de protrombina junto a plaquetas
en caso de necesidad de canalizacin de va central en casos muy graves de colapso vascular
perifrico o shock.
Manejo y actitud teraputica
Se ha demostrado en la prctica clnica que la rehidratacin oral es tan efectiva como la
terapia intravenosa en el tratamiento de la deshidratacin leve y moderada debido a la
gastroenteritis aguda, representando la piedra angular del tratamiento (Tabla 3), aparte de,
indudablemente, tratar la enfermedad desencadenante de la deshidratacin. Deberemos pues,
de manera ambulatoria, iniciar la administracin de SRO tan pronto como se identifique el
cuadro cada vez que el nio tenga una deposicin diarreica en pequeas tomas en el caso de
las deshidratraciones leves y moderadas. (Ver Tema 28). Existe evidencia que seala que la
administracin temprana de SRO puede reducir el nmero de complicaciones asociadas a
gastroenteritis aguda, la frecuencia de visitas a la consulta de Atencin Primaria, a los servicios
de urgencias y de hospitalizaciones.
Una vez que el enfermo se considera candidato para tratamiento con rehidratacin
intravenosa, por alguna de las causas previamente descritas, debemos de tener en cuenta una
382
seria de consideraciones para tratarlo correctamente y adems conocer los distintos sueros
existentes recogidos en la Tabla A.
La hidratacin con fluidoterapia intravenosa consiste en la administracin de lquidos y
electrolitos (Na, Cl, K) y glucosa adems si la precisara.
Las necesidades de agua para el metabolismo basal estn determinadas por el consumo
calrico y ste a su vez depende del peso. Con la regla de Holliday-Segar (Tabla 4) podremos
calcular las necesidades de agua en funcin del peso del nio. Las necesidades basales de iones
se calculan en funcin de las necesidades de agua segn la Tabla 5. El dficit de agua se calcula
segn el peso perdido y este a su vez nos indica el grado de deshidratacin que sufre el enfermo
(Tabla 1) y para ello calcularemos el dficit de agua segn la Tabla 6 segn el grado de
deshidratacin.
El dficit de electrolitos es difcil de estimar debido a la alta variabilidad que existe en
funcin de la duracin del cuadro y del tipo de fluido que se ha perdido (vmitos, diarrea
enterotoxignica, poliuria de la cetoacidosis) Este dficit variar en funcin del tipo de
deshidratacin (iso, hipo o hipertnica) segn se indica en la Tabla 7 y para ello deberemos
conocer los niveles plasmticos de NA K y Cl.
Tambin es importante conocer el ritmo de infusin de suero para la reposicin hdrica
en este caso relacionado con el tipo de deshidratacin (Tabla 8)
En la prctica se tiende generalmente a usar sueros con concentraciones prefijadas por
el fabricante para evitar errores de calculo y preparacin del producto, normalmente se
calcularn las necesidades basales y el dficit de agua y en funcin del tipo de deshidratacin se
pautar el tipo de suero segn la Tabla 9. Sin embargo existirn situaciones especiales en las
que deberemos usar adecuadamente los anteriores o preparar los sueros de forma exacta como
son las siguientes:
utilizarse suero
salino fisiolgico).
Nios con la funcin renal alterada (en la diabetes inspida, el sndrome pierde sal o la
383
ms elevados sean los niveles plasmticos de sodio, mayor concentracin debern llevar los
sueros infundidos y ms lentamente deber reponerse el dficit. Adems de las necesidades
basales, se debe calcular la cantidad de agua libre (agua no ligada al sodio y por tanto de
fcil movilidad) que debe administrarse para disminuir la natremia.
un suero que aporte 75 mEq de Na/L (s. glucosalino 0,45 1/2). Sin embargo cuando los
niveles de Na son inferiores a 120 mEq/L existe riesgo de que se produzca una convulsin,
por lo que el objetivo ser remontar rpidamente los niveles plasmticos de Na hasta un
nivel de seguridad (125 mEq/L) o hasta que cedan las convulsiones si stas existen. La
frmula siguiente permite calcular la cantidad de Na (mEq) que hay que infundir para
alcanzar el nivel de seguridad es la siguiente:
Acidosis metablica: las causas por las que se produce acidosis metablica en los
cuadros de gastroenteritis con deshidratacin son: 1) la disminucin de la perfusin
384
Criterios de derivacin
Como criterios de derivacin hospitalaria debemos establecer, aparte de aquellos
especficos que el mdico pueda detectar en cada caso, los siguientes:
Shock.
Deshidratacin grave
Alteraciones neurolgicas
Vmitos incoercibles
Fracaso de tratamiento de rehidratacin oral
Riesgo social o logstico que impidan un adecuado cuidado o tratamiento
385
Anexos
Tabla A : Composicin de sueros ms habitualmente utilizados en pediatra:
Na
mEq/
L
Cl
mEq/
L
154
154
Fisiologico
K
mEq/
L
Ca
Glucosa Bicarbonato
mEq/
g/100ml
mEq/L
L
Lactacto
mEq/L
Osmolaridad
Mosm/L
308
Glucosado
5%
277
Glucohipos
alino
51
51
380
Glucosalino
1/3
51
51
3.3
313
Glucosalino
1/5
30.8
30.8
4.7
320
Bicarbonato
1000
1M
1000
2000
Bicarbonato
1/6M
167
167
333
Ringer
Lactato
130
112
5.4
1.8
278
276
Moderada
Grave
Lactantes
<5%
5-10%
>10%
Nios mayores
<3%
3-7%
>7%
Tabla 2. Clasificacin de Fortin y Parent para grado de deshidratacin segn escala clnica
Lengua
Hmeda
Algo seca
Seca
Fontanela
Plana
Algo hundida
Profundamente
386
hundida
Profundamente
hundidos
Ojos
Normales
Algo hundidos
Pliegue
Recuperacin
instantnea
<2 segundos
Neurolgico
Normal
Quejumbroso
Aptico
Respiracin
Tranquila
Rpida
Profunda
Extremidades
Calientes
Fras
Fras, azules
>2 segundos
Solucin
Sodio
(meq/l)
Potasio
(meq/l)
Base
(meq/l)
Glucosa
(mmol/l)
Osmolaridad
(mOsmol/l
ESPGHAN
60
20
10*
74-111
200-250
Sueroral
hiposdico
50
20
10
111
232
Bioralsuero
60
20
14*
80
212
Bioralsuero
baby
60
20
14
80
212
Cito-oral
60
20
10
90
230
< 10 kg
100 ml/kg
10-20 kg
> 20 kg
387
CL
Dficit de agua
Grado de deshidratacin
< 5%
< 50 ml/kg
Leve
5-10%
50-100 ml/kg
Moderado
>10%
Grave
Hipotnica
10-12
8-10
Isotnica
8-10
8-10
Hipertnica
2-4
0-4
Tipo de Deshidratacin
Tiempo de reposicin
Hipotnica
12-24 horas
1/2 en 8 horas,
1/2 en 8-16 horas
Isotnica
24-36 horas
1/2 en 12 horas,
1/2 en 12-24 horas
Hipertnica
48 horas
de forma constante
388
Tipo de suero
Composicin
S. glucohiposalino 0,2
(1/5)
Glucosa 5%+Na Cl 34
mEq/L
S. glucohiposalino 0,3
(1/3)
Glucosa 5%+Na Cl 51
mEq/L
S. glucohiposalino 0,45
(1/2)
Glucosa 5%+Na Cl 77
mEq/L
Tabla 10. Tipo de suero usado para las deshidrataciones hipertnicas segn niveles
plasmticos de Na
Niveles de plasmticos de NA
Tipo de suero
150-160 mEq/L
160-170 mEq/L
170-180 mEq/L
389
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en menores de 5 aos: un enfoque basado en la evidencia. Gua de prctica clnica IberoLatinoamericana
390
Tema 30
Intoxicaciones agudas
Tema 30
Intoxicaciones agudas: manejo, diagnstico, tratamiento general y especfico
Introduccin
En Espaa las intoxicaciones suponen un 1,72 % de las urgencias, ms del 90% son
leves y entre un 3-5% pueden ser graves. Un 6,7% requieren ingreso hospitalario. Siendo la
mortalidad aproximada del 0.24. La relacin entre muertes por intoxicaciones voluntarias y
accidentales es de 5/2. Los txicos ms comnmente implicados son: frmacos y drogas (78%),
productos de uso domstico (14,8%), productos qumicos industriales, agrcolas y plantas (7,1%).
Identificacin del problema y valoracin
Todos los casos conocidos de exposicin a txicos. Adems se debe sospechar una
intoxicacin en las siguientes circunstancias: deterioro agudo en pacientes con patologa
psiquitrica previa; paciente con traumatismos con mala evolucin sin otra causa que lo
justifique; alteracin del nivel conciencia o afectacin multiorgnica de etiologa no esclarecida
en personas jvenes; arritmias graves en jvenes y nios sin enfermedades previas;
antecedentes personales (consumo de drogas, alcohol, demencia, etc.); alteraciones analticas
inexplicables (funcin heptica, renal, hidroelectrolticas o metablicas).
Exploracin: Paciente desvestido por completo y examen fsico completo y detallado. Los
datos recogidos en la exploracin, nos orienta hacia la existencia de alguno de los posibles
toxisndromes (Tabla 1, Anexo I).
392
Radiografa trax: Tiene inters en los pacientes expuestos a gases o vapores irritantes,
TAC craneal: Debe realizarse si el paciente est en coma, existe duda diagnstica o
393
suelen ser frmacos seguros. El sulfato de magnesio es til en los pacientes con
taquicardia helicoidal e intervalo QT prolongado. Las arritmias pueden ser resistentes a la
farmacoterapia hasta que se corrige la alteracin de fondo cido-base, electroltica,
hipoxemia o hipotermia. La cardioversin elctrica se indica en la situacin de
inestabilidad hemodinmica.
Sistema nervioso central: La accin de los txicos sobre el SNC se puede manifestar
fundamentalmente en forma de disminucin de nivel de conciencia o coma, convulsiones y
en menor medida agitacin.
394
395
muy til en la mayora de las intoxicaciones, excepto en caso de ingesta de alcoholes, iones
inorgnicos (litio, hierro), metales pesados, hidrocarburos, organofosforados/carbamatos, DDT y
corrosivos. Indicado en las mismas circunstancias que el vaciado gstrico siempre y cuando
el txico ingerido sea capaz de ser adsorbido por el carbn activado y se trate de una
ingestin reciente < 2 horas, preferiblemente en los primeros 60 minutos, porque un retraso
en su administracin puede reducir su efectividad (aunque en la prctica suele administrarse
en las primeras 4 horas tras ingesta). Est contraindicado en caso de riesgo de aspiracin
(disminucin del nivel de conciencia, convulsiones), salvo que la va area se encuentre
protegida (intubacin endotraqueal) y en ingesta de custicos o hidrocarburos (gasolina,
queroseno). Debe emplearse con precaucin en pacientes con leo o vmitos persistentes. Se
administra por va oral o por la SNG. En este caso se deja pinzada la sonda durante 2 h. La
dosis recomendada es de 50 g en el adulto 1 g/Kg en nios (disueltos en 200 ml de agua).
Como mtodo adsortivo-depurativo se pueden utilizar mltiples dosis de carbn activado (0,5
g./kg cada 2-4 h durante 24 h, combinado con un catrtico) en las intoxicaciones graves
provocadas por: carbamazepina, antidepresivos tricclicos, fenobarbital, teofilina, amatoxinas,
salicilatos, nadolol/sotalol, calcioantagonistas y digoxina.
packers" y "body stuffer" (portadores de drogas de abuso en orificios naturales) cuando estn
sintomticos.
En el caso de otras vas de entradas del txico, la forma de actuacin ser: Va cutnea:
Retirar toda la ropa que llevara el paciente, lavar la piel con agua y jabn, suero o ducha durante
15 minutos; la persona que realice esta descontaminacin debe estar protegida con guantes, bata
y gafas de proteccin. Es de eleccin para la descontaminacin drmica el lavado triple (agua,
jabn, agua). Va conjuntival: Irrigacin ocular con agua o suero fisiolgico, durante 15-30
minutos. No debemos intentar ningn tipo de neutralizacin qumica. Va respiratoria: Separar al
paciente de la atmsfera txica. Aplicar oxgeno con mascarilla venturi o con reservorio a una
concentracin entre el 30% y el 100%. Va parenteral: Las medidas no suelen ser eficaces. Es
importante conocer lo que no se debe hacer como: aplicar un torniquete, realizar una incisin,
enfriar el sitio de la mordedura o administrar a la vctima una bebida alcohlica. Va rectal o
vaginal: Lo ideal es la irrigacin en el caso de la vagina y aplicacin de enema de limpieza en el
recto.
396
Diuresis forzada (DF) y diuresis alcalina (DA): se indican slo en aquellas intoxicaciones
graves en las que el txico o su metabolito activo se eliminen de forma significativa por va
renal (sustancias hidrosolubles, de bajo peso molecular, escasa fijacin proteica y volumen
de distribucin pequeo). Cualquier pauta de DF debe ir precedida de la correccin de una
posible hipovolemia (administrar 1.000 ml de suero fisiolgico durante la primera hora).
Establecer control de diuresis horaria, del ionograma y del pH cada 4 h. La DA tiene como
objetivo alcanzar un pH urinario de 7 8, por lo que se repiten los ciclos las veces que sea
necesario, se aaden bolos horarios de bicarbonato sdico (10-20 mEq) cuando el pH en
orina sea <7,5 (control horario) y suspende la alcalinizacin si el pH en sangre es >7,5 o el
exceso de base es >10 mmol/l. Si el balance hdrico es positivo puede aadirse furosemida
20 mg i.v.:
Diuresis forzada neutra (DFN): 500 ml de suero fisiolgico + 10 mEq de ClK, la 1 hora,
500 ml de suero glucosado al 5% + 10 mEq de ClK, la 2 hora, 500 ml de suero
fisiolgico + 10 mEq de ClK, la 3 hora y 500 ml de manitol al 10%, la 4 hora. Repetir
este ciclo las veces que sea necesario.
397
Valoracin psiquitrica:
Criterios de derivacin
1. Criterios de derivacin hospitalaria:
Todo paciente que presente una intoxicacin aguda debe ser remitido e ingresado en el
hospital durante un tiempo mnimo de 12-24 h desde la administracin del txico, aunque este
periodo vara segn la clnica del paciente, el tipo de txico y la aparicin de complicaciones.
2. Criterios de ingreso UCI:
Intoxicacin grave, definida por la presencia de coma, depresin respiratoria, necesidad
de ventilacin mecnica, shock, arritmias, edema pulmonar, hipertermia o hipotermia o
convulsiones. Dosis letal del txico. Necesidad de medidas especiales como hemodilisis. Nula
respuesta al tratamiento convencional. Existencia de patologa previa que agrava la intoxicacin.
Prcticas seguras relacionadas
Indicadores calidad: (Tabla 1. Anexo II). Dotacin bsica: (Tabla 2. Anexo II)
Consideraciones medico-legales en las intoxicaciones. Parte de lesiones:
La atencin en un servicio de urgencias de un paciente con una intoxicacin de cualquier
etiologa genera la obligacin de comunicarlo al Juzgado de Guardia mediante el parte de lesiones
correspondiente. El parte de lesiones debe incluir como mnimo los siguientes datos: Datos de
filiacin del facultativo. Datos de identificacin del paciente. Descripcin de las lesiones (en este
caso del tipo de intoxicacin). Manifestacin de cmo se ha producido el hecho lesivo. Pronstico
de las lesiones: Se trata de emitir un pronstico sin que esta opinin inicial comprometa en
absoluto el resultado final. Destino del paciente una vez atendido. Fecha, sealando la hora de la
asistencia. Firma del facultativo responsable de la atencin mdica.
398
Anexos
Tabla 1. Anexo I : Toxisndromes / Agentes representativos / Clnica presente
Colinrgico
Agitacin, confusin, delirio, alucinaciones, coma, mioclonas, ataxia, midriasis, sed, disfagia,
rubor, sequedad de piel y mucosas, retencin urinaria, leo paraltico, hipertensin, taquicardia,
hipertermia.
Simpaticomimtico
399
Tabla 2. Anexo I: Intoxicaciones en las que la depuracin renal o extrarrenal pueden estar
indicadas, si estn justificadas por criterios clnicos.
Txico
C. plasma*
Diuresis
C. plasma *
Depuracin
extrarrenal
35 mg/dl
DFA
1 ng/ml
DFN
1 ng/ml
HD o HP (IC)
75 mg/dl
DFA
5 mg/dl
HP
5 mg/dl
HP
50 mg/dl
DFN
100 mg/dl
HD
Digitoxina
60 ng/ml
PF o HP
Etilenglicol
05 g/L
HD
Isopropanol
1 g/L
HD
15 mEq/l
DFN
25 mEq/l
HD, HDF o HF
> 40%
ET
05 g/L
HD
Metotrexate
100 M/l
DFA
100 M/l
HP, HD/HP,
HDF
Paraquat
01 mg/L
DFN
01 mg/L
HD o HP (IC)
Procainamida
20 /ml
Quinidina
14 /ml
HP
DA
80 mg/dl
HD
03 mg/l
DFN
05 mg/l
HD
Teofilina
60 mg/l
HP o HD
Tiroxina
PF o HP
Amanitas
Bromo
Litio
Metahemoglobinizantes
Metanol
Salicilatos
Talio
50 mg/dl
10 mg/dl
HD o HP
400
La atencin del paciente con intoxicacin aguda debe ser priorizada como I
(coma) o II por diversos motivos: evaluar las repercusiones clnicas de su
intoxicacin, prever la posibilidad de un deterioro rpido, evitar la absorcin
digestiva del txico o poder aplicar medidas de descontaminacin de piel y
mucosas.
Justificacin
y comentario
401
Tabla 2. Anexo II. Dotacin mnima de antdotos y otros frmacos de especial inters en el
tratamiento de las intoxicaciones agudas.
rea Bsica de Salud.
Centro Penitenciario
Atropina
Biperideno
Carbn activado
Diazepam
Flumazenilo
Glucosa hipertnica
Naloxona
Oxigeno normobrico
Vitamina K
Jarabe de ipecacuana
Asistencia urgente
extrahospitalaria
cido ascrbico
cido folnico
Apomorfina
Azul de metileno
Bicarbonato 1M
Etanol absoluto EV
Gluconato clcico
Hidroxocobalamina
Piridoxina
Protamina
Sulfato magnsico
y todos los del rea Bsica
de Salud.
402
Hospital de nivel I
Fisostigmina
N-acetilcistena
Penicilina
Plasma fresco
Polietilenglicol de cadena
larga
Sulfato sdico
Hospital de nivel II
Bromocriptina
Dantroleno
Ciproheptadina
Complejo de protrombina
Fentolamina
Glucagn
Penicilamina
Suero antiofdico
403
H. de referencia
toxicolgica Hospitox)*
u Hospital con cmara
hiperbrica**
Anticuerpos antidigoxina
Dimercaprol (BAL)
EDTA clcico disdico
Oxigeno hiperbrico**
Oximas (pralidoxima u
obidoxima)
Silibinina
Suero antibotulnico
Tiosulfato sdico
*y todos los del Hospital
de nivel III
Referencias Bibliogrficas
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LS, Lewin NA, Howland MA, Hoffman RS, Goldfrank LR and Flomenbaum NE, editors.
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Tintinalli, Gabor D. Kelen, J. Stephan Stapczynski. Medicina de urgencias. 5 Edicin.
Mexico: Mc GrawHill; 2002, p-1197-1202.
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Herreros, Joaqun Carneado de la Fuente. Manual de urgencias. Sevilla: Hospitales
Universitarios Virgen del Roco; 2009. p-241-246.
404
Tema 31
Dolor abdominal
Tema 31
Dolor abdominal agudo
Introduccin
El dolor abdominal es uno de los sntomas ms frecuentes de consulta en el servicio
de urgencias.
Identificacin del problema y valoracin
Se define como la presencia de un dolor abdominal hasta entonces no diagnosticado
y que tiene una evolucin inferior a una semana. Se trata de un dolor caracterizado por ser
originado y referido al abdomen, agudo por su cronologa e intensidad, acompaado de
alteraciones del trnsito intestinal y con posibilidad de deterioro grave del estado general.
Inicialmente y antes de proceder a la valoracin sistemtica del paciente debemos
prestar atencin especial a:
Sintomatologa:
Caractersticas del dolor e intensidad del mismo (ej. Escala visual analgica (EVA)
Sntomas acompaantes:
Neurovegetativos: El dolor somtico da lugar preferentemente a una excitacin
406
Fiebre
Urogenitales: Infecciones urogenitales, litiasis renal/ureteral, retencin urinaria
Indagar si existe coluria (enfermedad hepatobiliar) o leucorrea ftida (enfermedad
plvica inflamatoria).
Signos de Compromiso Vital.Criterios de gravedad del abdomen agudo
Frecuencia respiratoria > 30 < 10 rpm.
407
Distensin abdominal.
Hematomas o heridas.
Pulso arterial: Puede no alterarse en las primeras fases. Ante un pulso irregular, descartar
accidente vascular mesentrico. Si toma betabloqueantes, el pulso puede no aumentar.
Nivel de consciencia
Temperatura: La fiebre indica infeccin pero su ausencia no la descarta, sobre todo en
ancianos e inmunosuprimidos.
408
Exploracin abdominal
Inspeccin
Auscultacin
Palpacin
409
Desproporcin del dolor en relacin con los hallazgos fsicos: infarto intestinal
Se retuerce de dolor buscando posicin de alivio: dolor clico en obstruccin
mecnica, clico reno-ureteral
Inmvil si peritonitis. Si es extensa , elevar las rodillas y, si irrita el psoas,
flexionar el muslo sobre el abdomen
Examen rectal: Bolo fecal, tumor palpable, Sangre Oculta en Heces. El dolor
en la pared derecha del recto, puede evidenciar un apndice retrocecal.
410
3. Pruebas complementarias:
Hospital
Tabla 1. Analtica
Serie roja
Serie
blanca
Plaquetas
Coagulacin
Anlisis de
orina y
Sedimento
orina
411
Pruebas de imagen
El valor diagnstico que aade la radiografa es demasiado limitado para hacer un
uso rutinario en el dolor abdominal agudo. Sin embargo, puede tener un papel importante en
la obstruccin intestinal y el peritonismo. Para ello solicitaremos Rx trax en bipedestacin y
Rx abdomen simple. En el caso de imposibilidad de bipedestacin, puede detectarse el aire
intraabdominal en decbito lateral izquierdo con rayo horizontal. Otros hallazgos que s se
pueden detectar con una Rx abdomen simple: leo paraltico, gas intramural y huellas
digitales en isquemia intestinal, apendicolitos, calcificaciones, clculos biliares y renales.La
radiografa de trax PA y Lat, puede ser til en la valoracin del origen extraabdominal del
dolor en hemiabdomen superior: derrame pleural, neumona.
Las recomendaciones para el estudio inicial con pruebas de imagen se basan en la
localizacin, causas y caractersticas clnicas del dolor abdominal (Tabla 2 y 3)
Tabla 2. Eleccin de prueba diagnostica segn localizacin.
En cuadrante superior derecho doloroso
(colecistitis)
Es de eleccin la ECO
Se recomienda la TAC y si es posible, con
contraste iv. Sin embargo, para evitar la
sobreexposicin radiolgica, se puede
considerar un diagnstico inicial con ECO
y si sta no es concluyente, realizar TAC
Causas de
abdomen agudo
Caractersticas clnicas
Prueba de diagnostica
recomendada
Rotura de
Aneurisma
abdominal
ECO-TAC abdomen
412
Hemoperitoneo:
ECO
Marcadores cardiacos.
EKG
Embarazo
ectpico:
ECO y -HCG
RX simple de abdomen,
asas dilatadas y niveles
hidroereos.
Perforacin de
vscera hueca:
Obstruccin
intestinal:
Apendicitis aguda:
ECO
Colecistitis aguda:
ECO
Pancreatitis aguda
TAC en sospecha de
pancreatitis grave.
Isquemia
mesentrica:
TAC de abdomen
Diverticulitis
aguda:
TAC Abdomen
Clico
renoureteral.
Rx simple de abdomen
Aunque la localizacin de dolor abdominal agudo nos orienta la evaluacin inicial, los
signos y sntomas asociados pueden ayudarnos en el diagnstico diferencial. Casos ms
frecuentes:
413
Con respecto a los signos clnicos existe correlacin significativa entre la fiebre y la
En cuanto a las pruebas de imagen, la ecografa tiene con respecto a la colecistitis aguda
una exactitud diagnstica del 95-99%, siendo para la apendicitis menor, en torno a 76%.
Manejo y actitud teraputica:
Paciente que requiere traslado al hospital
cardiovascular y comorbilidad.
Oxigenoterapia
Paciente sin criterios de gravedad y en funcin de la sospecha clnica:
414
Hidratacin
Dieta
Analgesia
Si persiste el cuadro o se agrava, ser reevaluado.
Manejo hospitalario (Ver Anexos)
Criterios de derivacin
415
416
417
418
419
Referencias bibliogrficas
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AmFam Physician. 2008;77(7):971-978.
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conditions in patients with acute abdominal pain: diagnostic accuracy study. BMJ
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Navarro Fernndez JA, Trraga Lpez PJ, Rodrguez Montes JA, Lpez Cara MA. Validity
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emergency department. RevEspEnfermDig. 2009; 101 (9): 610-618.
420
Tema 32
Dolor abdominal en el nio
Tema 32
Dolor abdominal en el nio
Introduccin
El dolor abdominal en el nio es un sntoma frecuente e inespecfico tanto en atencin
primaria como en las urgencias hospitalarias. Representa aproximadamente el 10% de las
consultas urgentes, la mayora de las veces en relacin con cuadros benignos, aunque en otras
pueden ser reflejo de una enfermedad grave. El 5 % de las consultas por este motivo requieren
ingreso hospitalario y el 1-2 % requieren tratamiento quirrgico.
422
Sntomas acompaantes:
423
Tenesmo. Nos debe hacer pensar en procesos inflamatorios rectales o adyacentes como
abscesos, plastrones, etc.
Fiebre. Una temperatura > 38-38,5C debe hacernos pensar en un cuadro infeccioso o
peritontico evolucionado, disuria (indicativo de ITU), o sintomatologa respiratoria
(neumonas, derrame pleural, etc.).
3. Exploracin fsica:
La evaluacin inicial debe comenzar la evaluacin de signos vitales (frecuencia cardaca,
frecuencia respiratoria, y tensin arterial referidos a valores normales para su edad. Explorar el nivel
de conciencia y el ABC (va area, ventilacin y circulacin), ya que patologas graves se pueden
presentar como dolor abdominal, y la prioridad ser siempre la reanimacin cardiocirculatoria. Una
vez que hemos estabilizado al nio o comprobado que viene estable, idealmente con el nio
tranquilo, acercarse amigablemente, no examinar de partida el abdomen sino observar la movilidad
espontnea, la posicin que adopta el nio, el color, la existencia de exantemas e hidratacin.
Examen fsico completo:
Abdomen:
Inspeccin: cicatrices de ciruga, exantemas o petequias, signos obstructivos como
Tacto rectal: no de forma rutinaria, slo en aquellos casos que pueden ayudar al
diagnstico (fecaloma, sospecha de apendicitis retrovesical o patologa anexial).
Maniobras activas: sentarse desde posicin de tumbado, saltar o levantar las piernas,
se encuentran limitadas en caso de irritacin peritoneal.
Genitales externos: exploracin sistemtica.
424
4. Diagnstico diferencial:
Tras una minuciosa historia clnica y exploracin fsica, y teniendo en cuenta las causas
del DA segn los grupos de edad, haremos una dignstico diferencial para orientar las pruebas
complementarias para elaborar un juico clnico.
Extradigestivas:
Transgresin diettica.
Entre 0 y 6 meses:
Clico del lactante: 2 semanas- 3 meses, llanto excesivo, normalidad intercrisis, no
425
Entre 2 y 5 aos:
Apendicitis: dolor periumbilical que aumenta progresivamente en intensidad y se
Invaginacin intestinal.
Adenitis mesentrica: dolor abdominal periumbilical o flanco derecho intermitente no
Entre 6 y 14 aos:
Apendicitis.
Sdrome de intestino irritable: patrn variable de defecacin, sensacin de distensin
abdominal, esfuerzos y urgencia para defecar, moco en heces. El dolor se alivia con la
defecacin. Ausencia de anormalidades que expliquen los sntomas.
Causas nefrourolgicos:
426
Torsin de ovario.
inflamatoria plvica.
-
Masa abdominal.
Sepsis.
Considerar peritonitis bacteriana primaria en el sndrome nefrtico o en la cirrosis.
Pancreatitis: dolor intenso en barra epigstrico-hipocondrio izquierdo irradiada a
espalda que aumenta con la ingesta, vmitos intensos.
Patologa heptica:
tras las comidas, que se alivia con la ingesta, en los nios no es tan evidente, el dolor es
ms difuso (epigstrico o periumbilical) y no se asocia de forma tan clara con las
comidas. Acompaado en ocasiones de vmitos y hematemesis.
mucosanguinolenta que pueden despertar al nio por la noche, prdida de peso, retraso
del crecimiento, manifestaciones extraintestinales.
5. Pruebas complementarias:
427
Ecografa abdominal: es una prueba de imagen de gran relevancia dentro del estudio de
urgencias hospitalaria.
Signos de hipoperfusin.
Disminucin del nivel de conciencia.
Cicatrices de ciruga abdominal previa.
Distensin abdominal.
Hernias no reductibles.
Ruidos de lucha o ausencia de ruidos abdominales.
Defensa local o difusa.
Masa pulstil.
Irradiacin del dolor.
Duracin mayor de 6 horas.
430
Cetoacidosis diabtica.
Hay que recomendar a los padres que vuelvan si el dolor va en aumento y/o
aparecen otros sntomas acompaantes y explicarles cules son en cada caso los signos
de alarma.
valorar evolucin.
431
432
Anexos
Anexo 1. Recomendaciones a padres del clico del lactante:
Ms frecuentes
Menos frecuente
-
Recin nacido
-
Traumatismo (descartar
maltrato)
Apendicitis
Invaginacin
Vlvulo
Intolerancia PLV
Tumores
Shnlein-Henoch
Invaginacin
Hernia incarcerada
Tumores
Cetoacidosis diabtica
Lactante
< 2 aos
Preescolar
(2 a 5 aos)
GEA
Virasis
Estreimiento
ITU
Apendicitis
433
Neumona/ asma
Traumatismo
Sd Hemoltico-urmico
Enf. inflamatoria intestinal
Escolar
(6 a 11aos)
GEA
Virasis
Estreimiento
Apendicitis
ITU
Traumatismo
Neumona/ asma
Enf. inflamatoria intestinal
Enf. pptica/dispepsia
Litiasis renal
Cetoacidosis diabtica
Pancreatitis/colecistitis
Torsin gonadal/embarazo
Tumores
Adolescentes
(12 a 18 aos)
Adenitis mesentrica
Apendicitis
GEA
Estreimiento
Dismenorrea
434
435
Referencias bibliogrficas
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436
Tema 33
Hemorragia digestiva alta
Tema 33
Manejo del paciente con hemorragia digestiva alta
Introduccin
La hemorragia digestiva alta (HDA) es una patologa comn cuya incidencia anual de
hospitalizacin oscila entre 50 y 150 casos por 100.000 habitantes (122 en Espaa). Su
mortalidad no se ha modificado en las ltimas dcadas y alcanza al 5-10% de los pacientes
ambulatorios y hasta un 33% de los que presentan el evento en el curso de una hospitalizacin
por otro motivo. La lcera gastroduodenal es la causa ms frecuente de HDA, constituyendo
entre el 40-50% de los casos, siendo dos veces ms frecuente el sangrado por lcera duodenal
que por lcera gstrica. La segunda causa ms frecuente son las varices esofgicas por
hipertensin portal (10-15%). (Tabla 1).
Identificacin del problema y valoracin
Se define como hemorragia digestiva alta (HDA) toda aquella prdida de sangre por el
aparato digestivo que tiene su origen en algn punto entre el esfnter esofgico superior y el
ngulo de Treitz (unin duodeno-yeyunal).
1. Manifestaciones clnicas:
Hematoquecia: emisin de sangre roja por el ano mezclada con la deposicin (heces
sanguinolentas). Suele ser indicativa de hemorragia digestiva baja. Si el sangrado digestivo
alto es mayor de 1 litro y se produce en menos de 1 hora o con trnsito intestinal rpido
puede manifestarse como hematoquecia.
Rectorragia: expulsin de sangre roja por el ano. Suele indicar hemorragia en tramos
distales de colon y recto aunque puede provenir de tramos superiores si el sangrado es muy
intenso y el trnsito intestinal muy rpido.
438
Shock.
2. Valoracin inicial:
Se basa en tres pilares fundamentales: anamnesis (antecedentes personales e historia
actual), confirmacin de la hemorragia y evaluacin hemodinmica del paciente.
Anamnesis:
Antecedentes personales:
Exploracin fsica:
Inicialmente, lo ms importante es la valoracin del estado hemodinmico del paciente.
Atencin a las cifras de TA, FC y FR, nivel de conciencia, signos de deshidratacin, palidez
mucocutnea e hipoperfusin perifrica (Tabla 2).
439
(Hb) y el hematocrito (Hto) orientan sobre el volumen de prdidas, pero pueden ser
normales si el sangrado es agudo (<24 h) y de no muy elevada cuanta. El Hto comienza
a descender y alcanza los niveles ms bajos a las 24-72 horas, reflejando entonces las
prdidas con fiabilidad. El VCM bajo indica prdidas crnicas. Puede existir leucocitosis
por estrs. Existe riesgo de sangrado con cifras por debajo de 40.000 plaquetas/mm.
Pedir control analtico para las siguientes horas o para el da siguiente dependiendo de
la gravedad de la HDA.
hemorragia digestiva baja. Tiende a normalizarse con el cese del sangrado (48-72 h).
Pedir siempre creatinina, sobre todo si existe sospecha de insuficiencia renal. Cociente
urea/creatinina >100 en HDA (este valor es capaz de diferenciar en el 95% de los casos
la HDA de la hemorragia digestiva baja).
de hemates.
Actitud teraputica ante una HDA grave o masiva (segn repercusin hemodinmica) a
nivel extrahospitalario (DCCU y equipos de emergencias).
Canalizar dos vas venosas perifricas de grueso calibre y reponer volumen con
cristaloides (fundamentalmente con suero salino al 0.9%).
441
Reposo absoluto.
Dieta absoluta salvo medicacin imprescindible.
Control de deposiciones, diuresis y constantes.
Sonda nasogstrica en aspiracin.
442
Endoscopia digestiva alta (EDA). Como norma general el tiempo mximo que puede
demorarse una EDA es de 24 horas.
Las indicaciones de EDA urgente (dentro de las primeras 6 horas) son las siguientes:
- Sangrado activo: hematemesis, aspirado hemtico en SNG.
- Sospecha de sangrado por varices gastroesofgicas.
- Toda hemorragia grave/masiva aunque el sangrado se haya autolimitado.
Contraindicaciones relativas de EDA: negativa del paciente, intervenciones
quirrgicas recientes (<15 das), angina inestable o IAM en el ltimo mes,
insuficiencia respiratoria grave.
Previamente a la realizacin de la EDA se recomienda la administracin de
eritromicina (libera motilina) para promover el vaciamiento gstrico de los restos
hemticos acumulados. Se administra una dosis nica de 3 mg/kg (se recomienda
administrar 250 mg iv), de 15 a 30 minutos antes de la endoscopia. Para ello se
diluyen 250 mg en 250 ml de SF y se pasa en perfusin en 30 minutos.
443
444
Para estimar el riesgo de un paciente cuando ingresa por hemorragia digestiva alta
podemos hacerlo mediante la evaluacin de determinadas variables e ndices numricos con
valor pronstico conocido, a travs de la escala de Rockall (Tabla 3). Permite diferenciar
claramente a dos grupos de pacientes: unos con riesgo muy bajo, que presentan una incidencia
de recidiva inferior al 5% y una mortalidad del 0,1%, para los cuales se sugiere el alta precoz (en
menos de 24 horas) y tratamiento ambulatorio; por otro lado, tenemos los pacientes de riesgo
alto, que presentan un riesgo de recidiva superior al 25% y una mortalidad del 17%, para los que
deberemos adecuar la asistencia para evitar complicaciones. Los pacientes de riesgo
intermedio/alto debern permanecer ingresados en el planta, UCI como mnimo 3-4 das, en
funcin de la evolucin clnica.
445
Anexos
Tabla 1. Causa de hemorragia
lcera gastroduodenal
40-50
Varices esofgicas
10-15
8-15
5-15
Mallory Weiss
5-8
Malignidad
1-5
Malformacin vascular
Miscelaneas
1-5
Datos clnicos
Prdida de volemia
Leve
Asintomtico
500 ml (<10%)
Moderada
500-1250 ml (10-25%)
Grave
Masiva
1250-1750 ml (25-35%)
>1750 ml (35-50%)
*Test de ortostatismo: es positivo si al pasar de decbito a bipedestacin, existe aumento de la FC >20 lpm, o
disminucin de la TAS en 20 mmHg.
Puntuacin
Edad (aos)
< 60
60-79
80
0
1
2
446
Estado circulatorio
Sin shock (PAS 100 mmHg; FC < 100 lat/min)
Taquicardia (PAS 100 mmHg; FC 100 lat/min)
Hipotensin (PAS < 100 mmHg)
0
1
2
Enfermedades asociadas
Ninguna enfermedad
Cardiopata isqumica, insuficiencia cardiaca congestiva, otras (*)
Insuficiencia renal crnica, cirrosis heptica, neoplasia diseminada
0
2
3
Diagnstico endoscpico
Mallory-Weiss. Sin lesiones. Sin signos de hemorragia reciente
Todos los otros diagnsticos
Neoplasia esofagogastroduodenal
0
1
2
0
2
(*) Se considera comorbilidad mayor: EPOC, Diabetes Mellitus, alteraciones neurolgicas, anticoagulacin
Puntuacin 0- 2 :HDA de bajo riesgo
Puntuacin 3-4: HDA de riesgo intermedio
Puntuacin 5-11: HDA de riesgo alto
Se considera riesgo intermedio pacientes con presencia de sangre fresca en estmago sin lesin identificable, el
Htco. es < 30 % o han presentado PAS <100 mmHg.
Puntuacin
1. Riesgo Bajo:
No es necesario el ayuno
No recolocar SNG
Tratamiento erradicador via oral
Considerar el alta antes de 24 horas
0-2
2. Riesgo Intermedio/alto
Monitorizar constantes vitales
Monitorizar PVC y Diuresis
Sonda nasogstrica
Tratamiento farmacolgico va intravenosa inicialmente.
Ayuno o dieta lquida
Alta 3-4 das segn evolucin
447
3-4/5-11
Referencias bibliogrficas
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Saned-Edicomplet;2011. P 289-296.
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Disponible en : http://www.semes.org/revista/vol17_4/11.pdf
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Intercollegiate Guidelines Network (SIGN); 2008 Sep. 57 p. (SIGN publication; no. 105).
[194 references].
448
Tema 34
Urgencias en el primer mes de vida
Tema 34
Urgencias en el primer mes de vida
Introduccin
En el recin nacido (RN) enfermo, cada sntoma sutil o poco especfico tiene un
diagnstico diferencial extenso. Las principales causas de enfermedad en el RN durante el
primer mes de vida son las mismas que en el lactante de mayor edad (Tabla 1), pero existen
una serie de patologas propias del RN.
Tabla 1. Urgencias Neonatales
Urgencias Infecciosas
- Sepsis
- Meningitis.
- Infecciones cutneas, onfalitis
Urgencias respiratorias
- Bronquiolitis
- Malformaciones pulmonares congnitas
- Alteraciones de va area alta (laringo traqueomalacia, hemangioma)
Urgencias cardiolgicas
- Cardiopatas con cianosis central persistente
- Cardiopatas con bajo gasto
- Cardiopatas con fallo cardaco congestivo
Urgencias digestivas
- Malrotacin con vlvulo intestinal
- Enterocolitis necrosante
- Enfermedad de Hirschsprung
- Estenosis hipertrfica del ploro
Urgencias neurolgicas
- Convulsiones neonatales
- Episodio aparentemente letal
- Traumatismo craneal no accidental
- Patologa intracraneal
Urgencias metablicas
Urgencias endocrinolgicas
- Insuficiencia suprarrenal congnita - Tirotoxicosis neonatal
Los principales signos de enfermedad del RN son comunes a prcticamente cualquier
450
En un neonato que acude a urgencias con un signo o sntoma de alarma, siempre hay que
pensar en la infeccin como primera posibilidad, a no ser que existan datos que orienten hacia
otra causa. Pero no podemos olvidar que es difcil diferenciar la sepsis de la cardiopata y de la
enfermedad metablica que a su vez, a veces, se asocia tambin con sepsis.
Ante un RN con signos de enfermedad grave se debe actuar igual que en el nio mayor:
Estabilizacin (ABC), Historia clnica detallada, haciendo hincapi en los antecedentes del
embarazo y el parto, periodo neonatal inmediato, tipo y frecuencia de la alimentacin y
antecedentes familiares de inters. Exploracin fsica detallada, buscando signos de fallo
cardiaco, insuficiencia respiratoria, alteracin neurolgica.
Realizar las pruebas complementarias en funcin de la sospecha etiolgica entre las que
se encuentran: Bioqumica general, ionograma y gasometra; Hemograma y PCR, Hemocultivo,
Amoniemia. Lctico. Puncin lumbar: en caso de que se sospeche una infeccin.
Monitorizacin adecuada con pulsioximetra, presin arterial, y Rx abdomen y ecogrfica
en sospecha de patologa abdominal grave, asi como Rx, ECG y, en su caso, ecocardiografa, en
sospecha de cardiopata.
Urgencias Infecciosas
Los signos y sntomas varan ampliamente desde sntomas menores que se han
comentado anteriormente a cuadro de shock.
La evaluacin clnica completa para descartar cuadro de sepsis debe de realizarse de
manera rpida ante cuadro de fiebre, rechazo de la toma, dificultad en la regulacin de la
temperatura e irritabilidad, ya que al tener un sistema inmune inmaduro, el riesgo de desarrollar
una enfermedad bacteriana sistmica es mayor que en otras edades. Dichas infecciones
incluyen sepsis, meningitis infecciones cutneas, neumonas y osteomielitis entre otras.
Se debe de cuidar mucho la historia clnica obsttrica, obteniendo antecedentes sobre
embarazo, tales como serologa TORCH, descartar enfermedad de transmisin sexual; y parto
que debe de incluir profilaxis o no de estreptococo agalactiae, rotura prematura de membranas,
tipo de parto, y cualquier monitorizacin invasiva que nos puede ayudar a sospechar una
451
Fase Inicial: dentro de los sntomas sutiles comentados anteriormente destacan el hecho
de que el RN no va bien, mala regulacin de la temperatura, rechazo de la toma,
taquicardia.
Fase de estado: adems de los anteriores pueden aparecer sntomas digestivos (vmitos,
distensin abdominal, hepatomegalia, ictericia, color sucio-terroso), sntomas neurolgicos
(apata, irritabilidad, hipo o hipertona, temblores, mioclonias, crisis convulsivas, fontanela
tensa).
Fase tarda:
Frmaco
Dosis
Ampicilina
Cefotaxima
Gentamicina
Aciclovir
452
2. Meningitis:
Se define meningitis neonatal la situacin clnica caracterizada por signos y sntomas de
infeccin sistmica, marcadores inflamatorios compatibles (hemograma, protena-C-reactiva
(PCR), etc.) y alteraciones en el lquido cefalorraqudeo (LCR) sugerentes de inflamacin
menngea (aumento de leucocitos y protenas y disminucin de la glucosa), no siendo
indispensable el aislamiento de microorganismos en LCR. Para la interpretacin de los hallazgos
en el LCR hay que tener en cuenta que en el periodo neonatal los rangos de normalidad son
diferentes a los encontrados en lactantes y nios, y con diferencias tambin entre recin nacidos
(RN) a trmino y prematuros. (Tabla 3)
Tabla 3.- Valores Normales del LCR en el periodo neonatal
Parmetros
RN prematuros
RN trmino
Leucocitos /mm3
< 40
< 30
Neutrofilos %
< 70
< 60
Protenas (mg/dL)
< 250
< 170
Glucosa (mg/dL)
> 30
> 40
> 50
> 50
Dosis
Ampicilina
Cefotaxima
Aciclovir
3. Herpes Neonatal:
El herpes neonatal es un diagnstico infrecuente aunque su frecuencia se est
453
incrementando. Los sntomas pueden ser muy sutiles, pudiendo existir lesiones cutneas tpicas
o no. El tratamiento debe considerarse en cualquier paciente con fiebre, irritabilidad, hallazgos
alterados de LCR, y convulsiones. Las pruebas complementarias deben incluir cultivo de LCR
para herpes virus por PCR, cultivo viral y test de funcin heptica. Rx trax puede aparecer
neumonitis vrica. El tratamiento debe incluir, adems de aciclovir, soporte intensivo,
antibiticos de amplio espectro para sepsis, ingreso y monitorizacin en cuidados intensivos.
Urgencias Respiratorias
Aunque la dificultad respiratoria en los neonatos es muy frecuente que derive de un
problema pulmonar y/o respiratorio, tambin puede ser causada por problemas derivados de
causas cardiacas, neurolgicas, metablicas o gastrointestinales que pueden dar lugar a una
consulta en urgencias.
Las malformaciones de vas areas inferiores tales como malformaciones pulmonares
congnitas, incluyendo hernia diafragmtica, fstula traqueo-esofgica, malformacin
adenomatoidea qustica y enfisema lobar congnito, y lesiones de vas areas superiores tales
como laringomalacia o traqueomalacia o hemangiomas pueden ser causas de distrs
respiratorio.
Dentro de las urgencias respiratorias que pueden aparecer en urgencias durante el
periodo neonatal destacamos como primera causa la bronquiolitis, dado que las otras causas
respiratorias suelen aparecer en el momento del nacimiento o en su ingreso en neonatologa, no
se consideran en este captulo.
La peculiaridad en el neonato es que la apnea suele ser un sntoma de aparicin precoz y
aparecer antes de que los sntomas respiratorios aparezcan. Y por otra parte la poblacin de
pacientes prematuros suele ser ms vulnerable y con patrn de aparicin de bronquiolitis con
mayor gravedad lo que eleva el porcentaje de mortalidad que suele ser en relacin al 1% en
neonatos previamente sanos, a aproximadamente un 3,5 % en nios prematuros.
Los neonatos con bronquiolitis que presentan dificultad respiratoria moderada-grave o
apneas deben ser monitorizados e ingresados y deben de ser tenidas en cuenta las condiciones
de comorbilidad, entre ellas, la prematuridad.
Urgencias Cardiolgicas
La incidencia de cardiopatas congnitas (CC) es del 8-10 %. La mitad de ellas presentan
sntomas en el periodo neonatal y a su vez el 50% de la mortalidad de los pacientes con CC
ocurren en el primer mes de vida, de ah la importancia de su deteccin y tratamiento mdico,
que en la mayora de los casos es paso intermedio para la ciruga.
1. Clnica neonatal:
Su manifestacin clnica suele ser desde las primeras horas hasta las primeras semanas
y se presentan con tres patrones clnicos diferentes:
454
Coloracin azulada de las mucosas y piel de forma generalizada. Indica hipoxemia (PO2
inferior a 60 mmHg o saturacin por pulsioximetra preductal (en mano derecha) menor del 92%
respirando aire ambiente).
Diagnstico diferencial: cardiopata congnita, enfermedad pulmonar, hipertensin
pulmonar persistente, cianosis con presin arterial de oxgeno normal (metahemoglobinemia,
poliglobulia).
Test de hiperoxia: Permite hacer el diagnstico diferencial entre la cianosis de causa
cardaca y la de causa pulmonar. Consiste en administrar oxgeno al 100% durante 10 minutos
y comprobar la respuesta de la presin arterial de oxgeno, o de la SaO2 . No existe respuesta al
test de hiperoxia si el aumento de la presin arterial de oxgeno es de <20-30 mmHg o el
aumento en la SaO2 es de <10%.
455
456
Frecuencia
EKG: en pocos casos diagnstico en s mismo salvo en la arritmias, pero s de ayuda para
el diagnstico diferencial y seguimiento.
Ecocardiografa doppler.
3. Tratamiento:
Prostaglandinas E1
Indicaciones: apertura o mantenimiento de la permeabilidad del ductus arterioso,
hasta que pueda ser realizado el diagnstico ecocardiogrfico en RN con cianosis sin
causa respiratoria evidente y en RN sin cianosis con signos de bajo gasto.
457
paciente una situacin de bajo gasto. Los objetivos de Sat02 deben mantenerse en torno a 7580% con normocapnia, evitando la hiperoxia (intentar disminuir la Fi02 al 40%). La intubacin
no es necesaria en todos los casos, pero s es conveniente considerarla cuando hay signos de
bajo gasto, o cuando el paciente requiere perfusin de prostaglandinas y un transporte
prolongado.
sistmica pueden empeorar la situacin clnica del paciente, han de usarse con
precaucin en esas situaciones.
Frmaco
Dosis
Furosemida
Hidroclorotiazida
Espironolactona
Dosis
Dopamina
5-20 g/kg/min iv
Dobutamina
5-20 g/kg/min iv
Milrinona
0,5-1 g/kg/min iv
Isoproterenol
0,1-0,5 g/kg/min iv
Frmaco
Dosis
Milrinona
0,5-1 g/kg/min iv
Nitroprusiato
0,5-10 g/kg/min iv
Captopril
Enalapril
458
Urgencias Digestivas
Ante un cuadro digestivo en un RN se deben descartar primero, las enfermedades graves.
Los vmitos biliosos en un RN constituyen una emergencia mdica real, y debemos pensar en
una obstruccin intestinal mdica. Causas de vmitos biliosos:
de
Hirschsprung, enterocolitis necrosante, divertculo de Meckel, invaginacin intestinal,
apendicitis, leo meconial, atresia duodenal.
Clnica: Los vmitos biliosos estn presentes en el 80-90% de los casos. En la fase inicial
Hemocultivo.
Pauta de actuacin: Estabilizacin del paciente (ABC), reposicin hdrica, colocacin de
459
Clnica: suele aparecer como una intolerancia digestiva con distensin abdominal,
asociada o no a hematoquecia. Cuando la enfermedad progresa aparece fiebre, irritabilidad
o letargia y, finalmente, shock.
signos de peritonismo.
460
con afectacin del estado general. Estudio de coagulacin para descartar coagulacin
intravascular diseminada. Gasometra y lctico.
Clnica: Vmitos no biliosos, con contenido alimentario, despus de las 2-3 semanas de
vida. Al principio los vmitos son inespecficos, despus son abundantes, proyectivos,
inmediatamente despus de las tomas. El nio toma con avidez por hambre. En el RN no es
frecuente palpar la oliva pilrica. Puede haber ictericia y hematemesis.
461
Referencias bibliogrficas
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Brousseau T, Sharieff GQ. Newborn emergencies: the first 30 days of life. Pediatr Clin N Am.
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Fontn Fontn. Barcelona: Lippincott Williams and Wilkins; 2009.
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462
Tema 35
Sedacin y analgesia en nios
Tema 35
Sedacin y analgesia en nios
Identificacin y valoracin inicial
El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable, que se asocia con
dao corporal actual o potencial. Se puede presentar a cualquier edad y con mucha
frecuencia ha sido infravalorado y poco tratado en pediatra.
Los objetivos de la sedoanalgesia son: aliviar el dolor, calmar al paciente agitado
(ansiolisis) o con miedo y preparar al paciente para tolerar tcnicas invasivas o displacenteras
que se realicen. Sin embargo, la sedacin y analgesia farmacolgicas en el nio no estn
exentas de riesgos, que son mayores a menor edad del paciente.
que es el estndar en los adultos, por lo que son necesarias escalas objetivas
evaluadas por un observador, que valoran los cambios en parmetros fisiolgicos y en
la conducta del nio producidos por el dolor, especialmente el llanto, los movimientos
corporales y la expresin facial.
Llanto
FiO2 para Sat O2>95%
FC y TA
Expresin facial
Perodos de sueo
No
Aire ambiente
basal
Normal
Normales
Agudo-consolable
30 %
Aumento 20% basal
Muecas
Despierto muy
frecuentemente
Agudo-inconsolable
> 30 %
Aumento >20% basal
Muecas/gemido
Despierto
constantemente
464
La escala FLACC de evaluacin del dolor es aplicable a nios hasta 4 aos, a nios
mayores que no colaboran y a pacientes con alteraciones cognitivas. Se suman los
puntajes de cada tem, dando un puntaje final entre 0 y 10 puntos. Mide la
expresin facial, la posibilidad de consolar al nio, el llanto, la actividad y la
movilidad de las piernas.
CATEGORIAS
PUNTUACIN
0
Expresin facial
(Face)
Piernas (Legs)
Expresin neutra o
sonrisa, contacto
visual e inters en
el medio
Ceo o boca
fruncidos
ocasionalmente,
compungido, ojos
parcialmente
cerrados
Ceo fruncido
permanente, mandbula
apretada, mentn
tembloroso, arrugas
frontales profundas,
ojos cerrados, boca
abierta, lneas
profundas alrededor de
nariz/labios.
Posicin normal,
relajadas.
Inquietas, rgidas,
flexin/extensin
intermitentes.
Patadas,
flexin/extensin
exageradas o temblor
de extremidades.
Gira de un lado a
Posicin normal,
otro, reacio a
tranquilo, se mueve
moverse, se
fcil y libremente. presiona la parte del
cuerpo que le duele.
Rgido, arqueado,
movimientos
espasmdicos. Inmvil,
movimientos a lado y
lado de la cabeza.
Llanto (Cry)
Quejidos suaves,
llanto ocasional,
suspiros.
Llanto mantenido,
quejido intenso, gritos,
llanto convulsivo.
Susceptibilidad de
ser consolado
(Consolability)
Tranquilo, relajado.
No requiere
consuelo.
Consolable con
caricias ocasionales
o con palabras. Es
posible distraerlo.
Difcil de consolar o
distraer.
Actitud (Activity)
465
Escalas numricas: el termmetro del dolor, til para nios de 3 a 7 aos. Consiste
en un dibujo de un termmetro clsico, con una numeracin del 1 al 10, en la que
el nio colorea hasta su percepcin del dolor. La escala numrica, es una recta
numerada del 0 al 10 a intervalos regulares, siendo el 0, sin dolor; y el 10, el
mximo dolor posible. Se utiliza en nios a partir de 7 aos.
Escala de Oucher (o escala de los ay, adems de caras con expresin de grito,
tambin se acompaa de numeracin del 0 al 100). Ambas se utilizan en nios
desde los 3 a los 8-12 aos (Oucher).
bajas y a la anatoma de la va area superior). Con ello valorar el riesgo de sedacin, para
lo que se suele utilizar el sistema de clasificacin del estado fsico de la sociedad americana
de anestesiologa (grados ASA). Los grados I y II pueden ser sedoanalgesiados por
mdicos no anestesistas, mientras que los pacientes con grado IV y V, no. Los nios con
grado III, aunque pueden ser tratados por pediatras o mdicos de urgencias, en ocasiones
es aconsejable la intervencin de un anestesista.
466
Durante el procedimiento:
Sala adecuada donde haya material para la monitorizacin necesaria segn el
igual a las previas al procedimiento, est bien hidratado y tenga un nivel de conciencia
normal.
LAT (4% lidocana, 0,1% adrenalina y 0,5% tetracana). Presentado en gel o en solucin.
Se aplica directamente sobre los bordes de la herida a modo de capa gruesa (1-3 ml)
dejndose actuar 15-30 minutos. Es til en laceraciones de cara y cuero cabelludo, con
467
lidocana sin adrenalina para infiltracin suele ser de 1-2 mg/kg (0,1-0,2 ml/kg de lidocana al
1%). La dosis mxima es de 5 mg/kg (0,5 ml/kg de lidocana al 1%). Se puede tamponar con
bicarbonato para disminuir el dolor de la inyeccin (1 ml de bicarbonato y 9 ml de lidocana). No
repetir en el transcurso de 2 horas. La asociacin de adrenalina aumenta la duracin del efecto
al enlentecer su absorcin vascular (de 30-60 minutos a 2-6 horas), suele utilizarse a
concentraciones de 1/200.000 o 1/100.000. No se puede usar en territorios con circulacin
terminal (dedos, nariz, pene), ni en nios con defectos de conduccin cardiaca en dosis grandes.
Mepivacana. Tiene una potencia de accin similar a la lidocana con comienzo de accin
468
Ketorolaco. Es un AINE potente y con la ventaja de que existe presentacin IV, por lo
que su principal indicacin son procesos dolorosos con componente inflamatorio, donde
no puede utilizarse la va oral.
Codena. Es un agonista opiceo puro pero con una potencia analgsica 10 veces
menor que la morfina. Se puede utilizar sola o asociada a paracetamol o ibuprofeno, lo
que se recomienda, pues adems de aumentar su potencia analgsica, permite
disminuir su dosis. La depresin respiratoria es excepcional. Est contraindicada en
menores de 1 ao.
Tramadol. Es un agonista opioide puro, menos potente que la morfina, pero con
menos efectos adversos. Est indicado en dolor moderado o severo. Para menores de
12 aos, se recomienda una dosis nica.
469
xido nitroso. La mezcla ms utilizada es al 50% (50% N2O y 50% O2), tiene propiedades
analgsicas, ansiolticas y amnsicas. Produce un efecto analgsico leve de accin corta, y
es seguro, ya que mantiene el reflejo tusgeno y no existe riesgo de depresin respiratoria.
Proporciona una sedacin consciente. Tarda 20 segundos en pasar de la circulacin
pulmonar al sistema nervioso central y de 2 a 3 minutos para que aparezcan sus efectos,
pico mximo a los 3-5 minutos. Finaliza su accin, al interrumpir su administracin. No
precisa que el paciente est en ayunas y permite su asociacin con anestsicos tpicos y
con mrficos y/o benzodiacepinas, siempre y cuando exista una estrecha vigilancia. Est
470
Causas
Tipo de frmaco
No
Paracetamol (VO)
Ibuprofeno (VO)
Ibuprofeno (VO)
No
Ibuprofeno (VO)
Naproxeno (VO)
Diclofenaco (VO)
Ketorolaco (VO, IV)
Dolor intenso
Politraumatismos, postciruga
mayor abdominal, torcica o
traumatolgica, quemaduras.
Metamizol (IV)
Opioides (SC, IV)
Ketorolaco (IV), si
componente
inflamatorio.
Dolor
insoportable
Opioides*, se
pueden asociar a
metamizol o
ketorolaco**.
Intensidad
Dolor leve
Dolor
moderado
*En caso de no poder canalizar una va, administrar cloruro mrfico (SC, IM) o fentanilo (SL).
** La asociacin aumenta la eficacia analgsica y permite disminuir la dosis de opioide.
Procedimientos no dolorosos.
Son procedimientos frecuentes en urgencias de pediatra, precisan la inmovilidad en
pacientes que no colaboran. Adems determinado tipo de exploraciones pueden causar
ansiedad en nios pequeos o sin integridad neurolgica para comprender, por lo que estos
frmacos tratan tambin ese aspecto. No debemos olvidar que en este caso no estamos
buscando producir analgesia. Lo ms frecuente, exploraciones radiolgicas (TAC, ecografa y
RMN). Disponemos de varias opciones:
471
Procedimientos dolorosos
En todos los casos se deben aplicar tcnicas de sedacin no farmacolgica, explicando
lo que se le va a realizar y permitir la presencia de los padres.
Dolor leve: Actuaciones que causan un mnimo dolor pero que en ocasiones precisan
de cierta inmovilidad y causan ansiedad y miedo. Son: acceso venoso, puncin lumbar,
puncin articular, retirada de cuerpos extraos, drenajes de pequeos abscesos,
irrigacin ocular, reduccin de hernias y parafimosis, etc.
472
Politraumatismos.
El dolor que presenta el paciente politraumatizado tiene unas caractersticas especiales
porque su origen puede ser mltiple y porque con frecuencia est asociado a disfuncin
respiratoria, hemodinmica y neurolgica; todo ello condiciona la eleccin del frmaco
adecuado (Tabla 2). Aunque el tratamiento del dolor es una parte importante en la evaluacin
de estos nios, son prioridad la estabilizacin respiratoria y hemodinmica y un examen
neurolgico minucioso previo a instaurar un tratamiento de sedoanalgesia. La inmovilizacin de
fracturas, contribuye a aliviar el dolor.
Paracetamol
Ibuprofeno
Paracetamol+codena, Metamizol
Dolor moderado
Considerar fentanilo IN
Hemodinmicamente estable
Metamizol+cloruro
mrfico/tramadol
Hemodinmicamente inestable
Ketorolaco+fentanilo/tramadol
Ketamina (no en TCE)
Dolor intenso
Segn el frmaco, se pueden usar diferentes vas, pero se debe tener en cuenta que en
caso de hipovolemia, las vas SC o IM no son tiles.
Reparacin de heridas.
En todos los casos de heridas se debe aplicar anestesia tpica con gel LAT (lidocana 4 % +
adrenalina 0.1 % + tetracana 0.5 %). La anestesia tpica facilitar la aplicacin posterior de
anestesia local en los bordes de la herida. En el caso de heridas pequeas, es suficiente con
preparacin psicolgica (en nios grandes) y presencia de los padres junto a la anestesia tpica. En
heridas grandes, adems se debe administrar sedoanalgesia sistmica utilizando la va IV, IM o
473
inhalada. Una vez sedoanalgesiado el nio, se pueden infiltrar los bordes de la herida con anestesia
local (Tabla 3).
Tabla 3. Reparacin de heridas.
Va inhalada
No disponibilidad de va IV
Ketamina IM Midazolam IM
Disponibilidad de va IV
Intubacin.
Se precisar la administracin de un hipntico y generalmente un analgsico junto a un
relajante muscular de accin breve y rpida para facilitar la intubacin y disminuir la
probabilidad de aspiracin.
TCE con aumento de la presin intracraneal (PIC), status epilptico: tiopental iv,
propofol iv. Evitar estos frmacos en situacin hemodinmica inestable.
Estatus asmtico, politraumatizados sin aumento de la presin intracraneal y en
shock (situacin de compromiso hemodinmico): ketamina iv.
En pacientes hemodinmicamente inestables y pacientes con aumento de la PIC, el
etomidato iv, podra ser una alternativa, excepto en el caso de shock sptico, ya que
presenta riesgo de insuficiencia suprarrenal.
474
Todos ellos tienen un antdoto especfico: neostigmina iv: 0,03-0,04 mg/kg/dosis, (antes
de administrar la neostigmina, asociar 0,4 mg de atropina por cada miligramo de
neostigmina). El rocuronio y el vecuronio, adems tienen otro antdoto, de reciente
aparicin: sugammadex, 2 mg/kg, en adultos, se ha utilizado dosis de 16 mg/kg para
reversin inmediata.
Criterios de buena prctica clnica
475
Referencias bibliogrficas.
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476
Tema 36
Paciente agitado
Tema 36
Paciente agitado
Introduccin
La agitacin psicomotriz es un sndrome englobado dentro de los trastornos de la
conducta, caracterizado por un aumento de la actividad motora acompaado de
alteraciones de la esfera emocional y de una intensa activacin vegetativa (sudoracin,
taquicardia, midriasis).
Esta situacin puede desencadenarse por consumo de sustancias (alcohol,
medicamentos u otros txicos), alteraciones metablicas y/o neurolgicas, por abandono de
determinados tratamientos, cuadros de intenso estrs, ansiedad e histeria.
Identificacin del problema y valoracin
El paciente se mueve de forma constante e incluso empuja todo lo que tiene a su
alrededor, puede presentar desinhibicin verbal, falta de conexin con el medio y estado
ansioso o colrico, pudiendo llegar a la violencia fsica; aunque no hay que confundir
agitacin con violencia, ya que un individuo agitado puede ser o no ser violento.
Si se valora un compromiso de la seguridad e integridad del paciente, profesionales
del equipo o personas presentes se decidir contencin (anexos). Una vez garantizada la
seguridad, la prioridad es valorar la presencia de signos que denoten inestabilidad
hemodinmica y que requieran una intervencin inmediata: cianosis, arritmias, anoxia,
hipoglucemia.
El examen del estado mental del paciente agitado es clave para la correcta
orientacin inicial del caso. La existencia de una alteracin del nivel de conciencia valorada
minuciosamente (en funcin de la apertura de ojos, habla y movimientos, espontneos y en
respuesta a estmulos, como obnubilacin, confusin, estupor y coma), la alteracin de la
capacidad de atencin y la orientacin, alteraciones en el lenguaje, la memoria (inmediata,
reciente y remota), la afectividad, la forma y contenido del pensamiento (incoherencia, ideas
delirantes) y los trastornos sensoperceptivos, de comienzo brusco y de curso fluctuante
sugieren el origen orgnico del cuadro.
1. La valoracin de un paciente agitado debe ir encaminada a:
para garantizar la seguridad tanto del paciente como la del personal que interviene en su
manejo.
2. Consideraciones a tener en cuenta durante la valoracin de un paciente agitado:
479
Para medir el nivel de agitacin se pueden utilizar las escalas de evaluacin psicomotriz
validadas internacionalmente:
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481
im. de midazolam, que puede repetirse a los 15-20 min (en caso de agitacin extrema puede
combinarse en la misma jeringa con haloperidol). Otra opcin es la administracin de un
antipsictico atpico, como olanzapina 10 mg im., que puede repetirse a los 60 min., o
ziprasidona 10-20 mg im., que puede repetirse a las 4 h (mximo 40 mg/d). Este ltimo debe
evitarse en pacientes con historia de arritmias o prolongacin del intervalo QT.
En ausencia de respuesta debe procederse a sedacin iv. Debe realizarse por personal
entrenado en el manejo de la va area y con monitorizacin del ritmo cardaco, PA y Sa02.
Puede emplearse midazolam o propofol en perfusin.
Tratar, en su caso, las posibles causas mdicas
delirium)
Criterios de derivacin
Destino del Paciente
El mdico del equipo, tras valoracin, tratamiento e intercambio de informacin con
enfermera/o del equipo decidir el siguiente nivel asistencial. Las opciones son:
casos)
Atencin en hospital
Cuando sea una orden de ingreso involuntario acordada con la unidad de agudos
(carcter judicial o a peticin del propio equipo teraputico de psiquiatra, o enfermos a
la fuga).
482
Unidad de Urgencias
Cualquier paciente agitado, salvo las excepciones anteriores.
Desde esta unidad consultar criterios y condiciones de alta, criterios de
hospitalizacin y criterios de derivacin a enfermera gestora de casos.
De forma complementaria a lo anterior, la enfermera decidir y activar los canales de
derivacin y continuidad que se fundamenten en las necesidades de cuidados, en los patrones
de respuesta inefectivos para el autocuidado individual y/o familiar detectados y en los recursos
disponibles. As, decidir la oportunidad de derivacin a enfermera de familia, enfermera de
salud mental y/o enfermera gestora de casos.
Criterios de calidad del traslado, hospitalizacin y alta
Durante el traslado del paciente, sobre todo si se han aplicado tcnicas de contencin
mecnica y/o farmacolgica ser aconsejable:
483
1. Dispositivos de Traslado:
El paciente que deba ser trasladado lo har, a criterio del profesional que lo solicite en
uno de los siguientes medios:
Cuando ha podido contribuir a la agitacin una patologa mdica (por ejemplo, trastorno
Y en todos los casos, siempre que se haya pactado con el paciente y/o familia seguir una
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487
488
489
Referencias bibliogrficas:
Rund DA, Ewing JD, Mitzel K, Votolato N. The use of intramuscular benzodiazepines and
antipsychotic agents in the treatment of acute agitation or violence in the emergency
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28: 235-256.
490
Apndice 1
Valoracin de la gravedad. TEP
Apndice 1
Valoracin inicial. Tringulo de evaluacin peditrica
Introduccin.
La atencin en urgencias comienza con la valoracin inicial, que incluye la realizacin del
tringulo de evaluacin peditrica y el ABCDE (A: va area, B: ventilacin, C: circulacin, D:
disfuncin neurolgica, E: exposicin) para estabilizar al paciente, y finaliza con la historia dirigida
y la exploracin para intentar llegar a un diagnstico. Se debe realizar una reevaluacin constante
de la situacin clnica del paciente, que permita identificar problemas nuevos y ayude a decidir si
el tratamiento inicial continuar o es preciso modificarlo.
La valoracin del triaje en urgencias se basa en tres escalones fundamentales:
(Tabla 1).
FC normal
0-12 meses
100-160 spm
13-24 meses
90-150 spm
Pre-escolar
80-140 spm
Escolar
70-120 spm
Adolescente
60-100 spm
FR normal
0-12 meses
30-60 rpm
13-24 meses
24-40 rpm
0-12 meses
>60
13-24 meses
>70
492
de esta valoracin inicial, los pacientes se asignan a cinco niveles de urgencias (Figura 1):
Nivel I (resucitacin): situaciones con riesgo vital inmediato, que requieren intervenciones
Nivel II (emergencia): situaciones con alto riesgo vital, cuya resolucin depende
radicalmente del tiempo. Generalmente se asocian con inestabilidad fisiolgica y / o dolor
intenso.
Nivel III (urgencia): situaciones urgentes que se dan en pacientes con estabilidad
fisiolgica en el momento de la valoracin.
Nivel IV (menos urgente, semiurgente): situaciones poco urgentes pero que pueden
requerir alguna exploracin y / o actuacin teraputica.
Nivel V (no urgente): son problemas clnico-administrativos de baja complejidad que son
potencialmente enmarcables en un entorno de Atencin Primaria.
Los niveles III, IV y V debern ser sometidos a una evaluacin ms completa a fin de
detectar enfermedad potencialmente grave que en un primer instante pueda pasar
desapercibido, sobre todo en lactantes.
493
II
III
IV
Cuidados
continuos
cada 15 min
cada 30 min
Cada 60 min.
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Apariencia
Respiracin
Circulacin
Estable
Dificultad respiratoria
Fallo respiratorio
Shock
Fallo/parada cardiopulmonar
Signos vitales
El personal debe conocer los lmites normales de las constantes vitales peditricas y
las implicaciones de las medidas altas o bajas. Siempre que sea posible la medida debe
hacerse cuando el nio est quieto. Los signos vitales deben ser registrados en
pacientes al categorizarlos en niveles y reasignacin de aquellos que estn esperando.
Fiebre
El
Escala de dolor
Se debe
aplicar una escala en funcin de la edad a cualquier nio con dolor. Estas
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Planning
Implementacin
Evaluacin
Documentacin
Como mnimo, la informacin de la evaluacin documentada debera incluir:
497
498
mltiples niveles de triaje, dependiendo de la respuesta fisiolgica del nio al problema mdico.
Referencias bibliogrficas.
Dieckmann RA. Pediatric Assessment. In Gausche-Hill M, Fuchs S, Yamamoto L, Eds. The
Pediatric Emergency Medicine Resource. Sudbury: Jones and Bartlett Publishers; 2004, p2051.
499
Apndice 2
Tratamiento de las intoxicaciones
ms comunes
Apndice 2
Tratamiento especfico de las intoxicaciones ms frecuentes
INTOXICACIN POR FRMACOS:
ANTAGONISTAS DEL CALCIO
DOSIS TOXICAS: Variable segn el agente implicado
MANIFESTACIONES CLNICAS: son intoxicaciones potencialmente graves por su accin
vasodilatadora y efecto ionotrpico, cronotrpico y bamotrpico negativo que conducen a un
shock mixto (cardiognico y vasoplgico). Se han descrito otros sntomas como depresin
del SNC, nauseas, vmitos, leo paraltico e hiperglicemia (factor de gravedad y mal
pronostico)
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: analtica general con monitorizacin, EKG y Rx de Trax y
abdomen (algunas presentaciones de frmacos son radiopacas). Estos frmacos no se
monitorizan en la prctica clnica.
TRATAMIENTO/ANTIDOTO: No existe antdoto. Asegurar va area, lavado gstrico y
administracin de carbn activado segn protocolo. Contraindicado el uso de emticos.
Posibilidad de reflejo vagal severo con la introduccin de SNG o por lo que preparar 1mg
atropina para su uso una vez vaya a ser colocada. En los casos de hipotensin/shock, una
vez corregida o descartada la hipovolemia iniciar tratamiento con perfusin de Norepinefrina
a dosis inicial de 0,5mcg/Kg/min que puede aumentarse segn necesidades hasta 12
mcg/Kg/min, se debe asociar perfusin de Dobutamina para mejorar gasto cardiaco
iniciando perfusin con 10mcg/Kg/min aumentado segn necesidades hasta 25
mcg/Kg/min. No iniciar Dobutamina antes que Norepinefrina. En casos de mala perfusin
renal podra asociarse a la perfusin Norepinefrina/Dobutamina Dopamina a dosis bajas (<2
mcg/Kg/min). En pacientes hipotensos y bradicrdicos se recomienda tambin la
administracin de cloruro clcico iv de forma lenta, en 5 min, 1g cada 15 min, hasta un
mximo de 4g en la primera hora. Suspender si calcemia >10,5mg/dl o trastornos
acortamiento de QT en EKG. Control de hipoglucemia e hipopotasemia con perfusin de
insulina y ClK segn necesidades hasta correccin. En casos de bradicardia sintomtica
iniciar tratamiento con atropina 1mg/iv repetibles cada 2-3 min hasta un mximo de 3
dosis. En casos de fracaso utilizar cloruro calcio 1g iv. Si continua la bradicardia administra
perfusin continua de isoproterenol a dosis de 0,01mcg/Kg/min e ir subiendo segn
necesidades. En caso de fracaso farmacolgico ser necesario implantacin de marcapasos
externo o interno temporal. Se aconseja una observacin mnima de 6-12h a pesar de estar
asintomtico dado que las manifestaciones clnicas pueden tardar varias horas en aparecer.
En caso de shock y bradicardia extrema ingreso en UCI.
ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS (AT)
DOSIS TXICAS: de manera general, dosis < 500mg es una dosis de muy baja toxicidad, de
501
500 a 1000mg mediana toxicidad, de 1000 a 2500mg alta toxicidad y dosis > 2500mg son
potencialmente mortales.
MANIFESTACIONES CLNICAS: Somnolencia, agitacin, estupor, coma y convulsiones.
Puede aparecer sndrome anticolinrgico dependiendo del tipo de frmaco. Las
manifestaciones hemodinmicas (hipotensin y shock) y los trastornos en el EKG
constituyen un trastorno caracterstico de esta intoxicacin y potencial causa de muerte. El
mejor indicador de toxicidad es la anchura del QRS (>0,10seg), cuanto ms ancho mayor
gravedad. Las alteraciones EKG pueden ir desde TS a arritmias ventriculares y PCR.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Hemograma, coagulacin, bioqumica completa con
ionograma y CPK, Gasometra, Rx de Trax, EKG seriados, monitorizacin EKG o tira de
ritmo. Existen tcnicas cuantitativas en algunos laboratorios de urgencia.
TRATAMIENTO/ANTIDOTO: No existe antdoto especfico. Descontaminacin digestiva y
tratamiento sintomtico. Es necesaria la monitorizacin EKG. En caso de sndrome
anticolinrgico con agitacin y delirio administrar diazepam 5-10mg/iv. Si aparicin de
convulsiones iniciar bolos de 10mg de diazepam iv repitiendo cada 15 min, si no ceden
impregnacin con fenitona 4 amp de 250mg en 500cc de SSF a pasar en 1h. Aporte de
fluidos en caso de hipotensin y actuar segn protocolos ante las alteraciones
hemodinmicas y en la conduccin miocrdica segn hallazgos en EKG (bloqueos,
arritmias, TV, TdP, taqui o bradicardias, PCR) iniciando proceso de de alcalinizacin y
sodificacin rpida con bicarbonato sdico molar hasta corregir pH > 7,55. Cualquier
ingesta de AT, aun asintomtica, requiere de monitorizacin EKG en Observacin durante al
menos 24h como mnimo. En caso de de prolongacin de QRS o QT proseguir observacin
hospitalaria. En caso de QRS>120ms, QTc>450ms, R en aVR>3mm y arritmias, cambios
hemodinmicos, convulsiones o coma, han de ser ingresadas en UCI.
ANTIINFLAMATORIOS
DOSIS TXICAS: Salicilatos en adulto 10 g, dosis letal >20 g. En caso de Aines ms
utilizados: Ibuprofeno >3 g; Diclofenaco >1,5 g; Ketoprofeno >2 g; Acido Mefenmico > 1,5
g; Naproxeno >3 g; Sulindac > 5 g; Fenilbutazona >4g; Piroxicam > 600 mg.
MANIFESTACIONES CLNICAS: tras un periodo de latencia de 30 min., provocan salicilismo:
cefalea, tinnitus, hipoacusia, vrtigo, sudoracin profusa, nauseas, vmitos e
hiperventilacin. Alteraciones del equilibrio cido-base (alcalosis respiratoria/acidosis
metablica). Puede haber hipertermia, insuficiencia renal, rabdomiolisis y alteraciones del
SNC (edema cerebral, delirio, agitacin, convulsiones y coma).
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Realizar estudio de Bioqumica y de coagulacin en las
intoxicaciones moderadas y/o graves. Es frecuente el riesgo de hipoglucemia en esta
intoxicacin. Rx de trax si se desarrolla edema agudo de pulmn y EKG. La Gasometra
arterial permite clasificar la fase y la gravedad de la intoxicacin en: Fase inicial/leve:
alcalosis (pH plasma >7,4) y alcaluria (pH orina >6). Fase intermedia/moderada: alcalosis y
aciduria paradjica (pH orina <6), Fase tarda/grave: acidosis (pH plasma <7,4) y aciduria.
Niveles de salicilemia: txicos superiores a 300 mg/l y graves > 1000 mg/l. y seriarlos a las
6 horas de la ingesta.
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dieta lquida durante 24 h; lesiones grado IIa: ingreso hospitalario, dieta absoluta durante
24-48 h y antisecretores gstricos (en los casos ms leves -erosiones aisladas- puede
considerarse el alta); lesiones grado II b y III: ingreso hospitalario, dieta absoluta,
analgsicos y antisecretores gstricos. Plantear indicacin quirrgica urgente en grados
IIIb. Es discutible el empleo sistemtico de corticoides ni antibiticos. En caso de
perforacin o HDA debe solicitarse consulta quirrgica urgente.
INSECTICIDAS ORGANOFOSFORADOS Y CARBAMATOS
DOSIS TXICA: Variable segn el producto
MANIFESTACIONES CLNICAS: La toxicidad de estos compuestos es debida a la inhibicin
de la acetilcolinesterasa (de forma irreversible en el caso de los organofosforados o
reversible si se trata de los carbamatos). La mayora de las intoxicaciones se producen por
va digestiva, aunque estos compuestos, debido a su carcter lipoflico, tambin son
rpidamente absorbidos por la piel, conjuntiva y tracto respiratorio. Las manifestaciones
clnicas traducen una hiperactividad colinrgica: a) muscarnica (sialorrea, lagrimeo,
incontinencia urinaria, vmitos, diarrea, dolor abdominal clico, emesis, miosis, visin
borrosa, bradicardia, hipotensin arterial, broncorrea y broncoespasmo; b) nicotnica
(fasciculaciones, debilidad, parlisis, taquicardia e hipertensin arterial); c) central, en el
caso de los organofosforados (disminucin del nivel de conciencia, delirium, ataxia,
convulsiones).
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Anlisis generales (incluida determinacin de GOT, GPT,
estudio de coagulacin y gasometra arterial). Medida de la actividad de las colinesterasas
intraeritrocitarias. ECG. RX de trax.
TRATAMIENTO/ANTIDOTO: Fluidoterapia. Oxigenoterapia. Medidas para disminuir la
absorcin: lavado gstrico en los primeros 60 minutos postingesta. No es adsorbible con
carbn activado. En caso de exposicin cutnea, desnudar al paciente, extremando las
medidas de proteccin del personal sanitario (guantes y bata desechable), y realizar una
limpieza exhaustiva con agua y jabn. La descontaminacin ocular se realiza mediante la
irrigacin continua con suero fisiolgico o agua del grifo.
Antdotos: Atropina: bolo de 2 mg, continuando con 1 mg cada 15 min. hasta alcanzar la
atropinizacin (midriasis, sequedad oral, taquicardia). Pueden precisarse dosis elevadas
(20-40 mg/d). Pralidoxima: indicada en intoxicacin por organofosforados en presencia de
manifestaciones centrales (disminucin del nivel de conciencia, depresin respiratoria,
debilidad muscular, fasciculaciones). Se emplea a dosis de carga de 15-25 mg/kg i.v. (1-2
g diluidos en 100 ml de suero glucosado al 5% y perfundir en 30 min). Si no se observa
mejora se repite la dosis descrita al cabo de 1 h. Entonces, puede iniciarse una perfusin
a razn de 200-500 mg/h que se mantiene durante un periodo de 24-48 h (puede optarse
por infusin intermitente, empleando 1 g de pralidoxima en 250 ml de suero fisiolgico
cada 6-12 h).
Las intoxicaciones que se acompaen de signos de insuficiencia respiratoria, arritmias,
510
disminucin del nivel de conciencia o convulsiones precisan ingreso en una UCI. Los
pacientes asintomticos deben permanecer en observacin durante un periodo de tiempo
no inferior a 12 h.
METANOL Y ETILENGLICOL
METANOL (alcohol metlico, alcohol de quemar o alcohol de madera)
ETILENGLICOL (presente en productos industriales, sobre todo, anticongelantes).
DOSIS TXICAS: Metanol: txico en pequeas cantidades (30 ml ocasiona una morbilidad
significativa). Niveles sricos letales son de 80-100 mg/dl. Etilenglicol: se encuentra
presente en multitud de productos industriales, sobre todo, anticongelantes. La ingesta de
100 ml puede ser letal en un adulto. Niveles sricos superiores a 50 mg/dl se asocian a
intoxicacin grave.
MANIFESTACIONES CLNICAS: Pueden diferirse si ingesta simultnea de etanol. Metanol:
similares a una intoxicacin alcohlica y pueden incluir mareos, vmitos, ataxia, cefalea y
confusin. Pasadas 6-12 h aparece una acidosis metablica con anin gap elevado,
alteraciones visuales y de la conciencia que puede progresar a coma por edema cerebral.
Los sntomas pueden retrasarse si ha existido ingesta simultnea de etanol. Etilenglicol:
manifestaciones iniciales (30 min-12 h postingesta) pueden ser nuseas, vmitos,
alteraciones neurolgicas (ataxia, convulsiones y deterioro de la conciencia que puede
progresar a coma por edema cerebral), taquipnea con respiracin de Kussmaul (acidosis
con anin gap elevado), tetania (hipocalcemia) y cristaluria (oxalato clcico).
Posteriormente (12-36 h) predomina la disfuncin cardiopulmonar (edema pulmonar,
hipotensin arterial y arritmias) y, finalmente (2-3 d) fracaso renal por necrosis tubular
aguda.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Analtica general incluidos calcio, albmina y magnesio
(intoxicacin por etilenglicol), equilibrio cido-base, clculo del anin-gap y osmol-gap
(diferencia entre la osmolalidad medida y la calculada, normalmente inferior a 10 mOsm/l
y mayor en la intoxicacin por alcoholes). Examen de la orina: cristaluria de oxalato clcico
en intoxicacin por etilenglicol. Concentracin plasmtica de metanol o etilenglicol. ECG.
Rx de trax.
TRATAMIENTO/ANTIDOTO: Fluidoterapia en ausencia de afectacin renal administrar
suero glucosalino 3.000 ml/d. Rara vez resultan de utilidad las medidas para reducir al
absorcin. La emesis inducida y la administracin de carbn activado estn
contraindicadas. Medir la diuresis. Como antdoto: Inhibidores de la alcohol
deshidrogenasa: se indica a cualquier paciente con posibilidad de haber ingerido en las
ltimas 24 h ms de 10-20 ml de metanol o etilenglicol. Son indicaciones adicionales:
sntomas extradigestivos sin otra causa justificada (en particular, trastorno de la
conciencia o de la conducta) y/o acidosis metablica (exceso de base < -5 mmol/l y/o
anin gap >30 mEq/l), osmol-gap >10 mOsm/l o niveles de metanol o etilenglicol > 20
mg/dl:
Fomepizol (4-metil-pirazol): dosis inicial de 15 mg/kg i.v. (diluir en 100 ml de suero fisiolgico y
perfundir en 30 min), continuando con 10-15 mg/kg cada 12 h hasta que la concentracin
srica de metanol y etilenglicol sea inferior a 20 mg/dl y el osmol-gap < 15 mOsm/l. No precisa
511
controlar los niveles de etanol ni genera estado de embriaguez. Ajustar dosificacin en caso de
hemodilisis
Etanol: se indica, como alternativa al fomepizol. Dosis inicial: 1 ml de etanol puro/kg
diluido en 50 ml de suero glucosado al 5% (perfundir en 60 min).Dosis de mantenimiento:
0,1 ml/kg/h, en pacientes sin historia de alcoholismo y 0,2 ml/kg/h en etilismo crnico.
Diluir en 500 ml de suero glucosado al 5% y perfundir en 6 h. Las perfusiones de
mantenimiento se adaptarn en su velocidad o concentracin para conseguir niveles de
etanol en sangre entre 1-1,2 g/l. Es necesario controlar la etanolemia cada 6 h y
determinar la glucemia capilar cada 3 h. Antes de suspender la perfusin de etanol se
comprobar que la concentracin srica de metanol o etilenglicol sea inferior a 20 mg/dl y
el osmol-gap < 15 mOsm/l.
Hemodilisis: indicada si los niveles de etilenglicol o metanol son superiores a 50 mg/dl,
existe acidosis metablica refractaria a tratamiento con bicarbonato o evidencia de fracaso
orgnico. Correccin de la acidosis metablica con bicarbonato 1M (hasta que el pH sea
>7,20. Es posible que se necesiten ms de 1.000 ml de bicarbonato en las primeras 24 h.
Suplementos vitamnicos: tiamina 100-200 mg/d i.v., piridoxina 200 mg/d i.v. y cido
folnico 50 mg/4 h i.v. durante 24 h.
INTOXICACIONES AMBIENTALES, POR HUMO Y TXICOS INHALADOS
512
513
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Manual de protocolos
asistenciales
Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias