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ebook

Manual de protocolos
asistenciales
Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias

Manual

PAUE

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Manual de protocolos asistenciales
Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias

Manual de protocolos
asistenciales
Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias

La atencin sanitaria a las urgencias y emergencias constituye una de las actividades ms y mejor valoradas por los
ciudadanos, debido no solo a que en la mayora de las ocasiones supone un contacto directo con el sistema sanitario
en situacin de extrema necesidad, sino porque, habitualmente, tanto paciente como familia, expresan un alto nivel de
exigencia en relacin a la resolucin de su problema de salud de manera rpida y efectiva. Por estos motivos, para los
sistemas de salud, ofertar y garantizar una atencin sanitaria de calidad constituye un reto donde la mejora continua
es una de las claves fundamentales del xito.
Esta preocupacin del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca (SSPA) por garantizar una atencin sanitaria de calidad
las 24 horas los 365 das del ao, hace que los recursos materiales y humanos disponibles deban organizarse para
dar, cada vez ms, una respuesta individualizada, a demanda, en el lugar donde se produce la necesidad de atencin
y con un alto nivel de cualificacin cientfico tcnica por parte de los profesionales responsables de prestarla. Ello exige
que se requiera una redefinicin constante de los componentes que conforman la atencin a las urgencias y
emergencias. Tambin esta realidad, en el marco de la sociedad del conocimiento, hace igualmente imprescindible
para los profesionales el avanzar en la adquisicin de nuevas competencias, y actualizar sus conocimientos
adecundolos las nuevas evidencias cientficas disponibles. Con este doble objetivo, disponer de un Manual de
Protocolos Asistenciales en la Atencin Urgente y Emergente elaborado por un grupo de profesionales del SSPA, da
una adecuada respuesta.
Las necesidades asistenciales de la ciudadana andaluza han sido acertadamente analizadas por el Consejo
Consultivo del Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias, y se han actualizado los protocolos asistenciales de los
problemas de salud urgentes y emergentes ms frecuentemente atendidos en los dispositivos y unidades de cuidados
crticos y urgencias, as como en los unidades mviles de atencin a las urgencias y emergencias del SSPA.
El resultado ha sido este manual, que no pretende ser un tratado al uso, sino un instrumento fcilmente accesible al
conjunto de profesionales que requieran una actualizacin de sus conocimientos, en un formato digital cmodo de
consultar y eficiente, y que ha sido participado y avalado por las sociedades cientficas directamente involucradas en
cada una de las reas de conocimiento de la patologa urgente y emergente tanto en la poblacin adulta como en la
infato-juvenil.
Deca Alfonso Reyes en sus Cuestiones Gongorinas que esto es lo malo de no hacer escribir las obras, que se va la
vida en rehacerlas. Mis felicitaciones a los autores y editores por evitarnos a todos nosotros, pacientes y
profesionales, consumir parte de nuestra existencia en se ltimo trabajo.

Jos Luis Gutirrez Prez


Director Gerente del Servicio Andaluz de Salud

Comit editorial
Coordinador
Antonio Fernndez Natera

UGC DCCU Cdiz San Fernando. Distrito Baha de Cdiz La Janda

Miembros
Mara Teresa Alonso Salas

Hospital Virgen del Roco. Sevilla

Mara Auxiliadora Caballero Garca

EPES

Carmen de la Fuente Martos

Hospital Infanta Margarita. Crdoba


Enrique Jess de Toro Torres

UGC La Carlota. Distrito Guadalquivir


Antonio Fernndez Natera

UGC DCCU Cdiz San Fernando. Distrito Baha de Cdiz La Janda


Juan Manuel Flores Cordero

Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias


Francisco J. Guerrero Garca

UGC Gran Capitn. Distrito Granada


Armando Navarro Mora

Hospital Puerto Real

Luis Olavarria Govantes

EPES

Julio Pastorn Rodrguez

Hospital Puerta del Mar. Cdiz


Juan Roca Guiseris

Hospital Virgen de las Nieves. Granada


Antonio Rodrguez Zarallo

Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias


Pedro H. Rojas Parras

DCCU Distrito Crdoba Sur


Antonio B. Rojas Ramrez

Hospital La Merced. rea de Gestin Sanitaria de Osuna


Jos Manuel Soto Blanco

Hospital Clnico Universitario San Cecilio. Granada

Unidad Diseo Grfico SAS

Autores
Aguayo Maldonado, Josefa
Hospital Virgen del Roco. Sevilla
Aguilera Snchez, Purificacin
Hospital Torrecrdenas. Almera
Aguirre Rodrguez, Juan Carlos
C.S. Casera de Montijo. Distrito Granada
Alonso Morales, Filomena
Hospital Clnico San Cecilio. Granada
Alonso Salas, Mara Teresa
Hospital Virgen del Roco. Sevilla
Aparicio Snchez, Julio Francisco
Hospital Reina Sofa. Crdoba
Aranda Aguilar, Francisco
EPES
Avila Rodrguez, Francisco Jos
EPES
Barranco Zafra, Rafael
EPES
Bellanato Rodrguez, Israel
EPES
Bentez Macas, Juan Francisco
Hospital Puerta del Mar. Cdiz
Bienvenido Rodrguez, Antonio
UGC DCCU Chiclana La Janda. Distrito Baha de
Cdiz La Janda
Blanco Leira, Jos Angel
C.S. San Pablo. Distrito Sevilla
Bonillo Perales, Antonio
Hospital Torrecrdenas. Almera
Bords Bustamante, Francisco
UGC DCCU Cdiz San Fernando. Distrito Baha
de Cdiz La Janda
Borja Padilla, Joaqun
EPES
Brun Romero, Francisco Manuel
Hospital Puerta del Mar. Cdiz
Caballero Garca, Mara Auxiliadora
EPES
Caballero Oliver, Antonio
Hospital Virgen del Roco. Sevilla
Cabello Domnguez, Jos Flix
Hospital Virgen de la Victoria. Mlaga
Callejas Pozo, Jos Emilio
C.S. La Zubia. Distrito Metropolitano de Granada
Carrasco Gutirrez, Virginia
UGC DCCU Chiclana La Janda. Distrito Baha de
Cdiz La Janda.
Casado Mora, Mara Isabel
Hospital Puerto Real

Casanova Sanz, Elena


EPES
Castro Gil, Miguel Manuel
UGC DCCU Distrito Sevilla Sur
Castro Jimnez, Rafael A.
Hospital de la Cruz Roja. Crdoba
Cobea Manzorro, Manuel
UGC DCCU Chiclana La Janda. Distrito Baha de
Cdiz La Janda
Cobos Muoz, Eduardo
Complejo Hospitalario de Jan
Coca Boronat, Enrique
EPES
Colmenero Ruiz, Manuel
Hospital Virgen de las Nieves. Granada
Corpas Muoz, Pilar
Hospital de San Juan de Dios. Crdoba
Correa Ruiz, Antonio
EPES
Correa Salmeron, Antonio
Complejo Hospitalario de Ferrol. SERGAS
Cousinou Toscano, Mara
Hospital Puerto Real
Cruz Mangas, Manuel Jess
Hospital Infanta Margarita. Crdoba
Cuevas Paz, Jos
Hospital de Alta Resolucin de Utrera
De la Chica Ruiz - Ruano, Rafael
Hospital Virgen de las Nieves. Granada
De la Cruz Moreno, Jess
Complejo Hospitalario de Jan
De la Fuente Martos, Carmen
Hospital Infanta Margarita. Crdoba
De la Fuente Rodrguez, Jos Manuel
EPES
De la Torre Prados, Mara Victoria
Hospital Virgen de la Victoria. Mlaga
De Toro Torres, Enrique Jess
C.S. La Carlota. Distrito Guadalquivir
Del Campo Molina, Emilio
Hospital de Montilla. Crdoba
Daz Castellanos, Miguel Angel
Hospital de Poniente El Ejido
Dormido Snchez, Mnica
Hospital Jerez de la Frontera
Durn Hidalgo, Isabel
Hospital Regional de Mlaga
Egido Ambrosy, Jos Julio
Hospital Puerto Real

Espina Boixo, Miguel ngel


EPES
Esquina Nadales, Mara Teresa
Hospital Puerto Real
Estecha Foncea, Mara Antonio
Hospital Virgen de la Victoria. Mlaga
Estella Garca, Angel
Hospital Jerez de la Frontera
Fernndez de Simn Almela, Amparo
Hospital Virgen del Roco. Sevilla
Fernndez Elas, Manuel
Hospital Virgen del Roco. Sevilla
Fernndez Natera, Antonio
UGC DCCU Cdiz San Fernando. Distrito Baha
de Cdiz La Janda
Fernndez Segura, Elena
C.S. de Nerja. A.G.S. Este de Mlaga - Axarqua
Flores Cordero, Juan Manuel
Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias. SAS
Fras Rodrguez, Jos Francisco
Hospital Virgen de las Nieves. Granada
Gallardo Ferrer, Delia M.
Hospital de Jerez
Garca Alcntara, Angel
Hospital Virgen de la Victoria. Mlaga
Garca Cabrera, Jos Alberto
Hospital Alto Guadalquivir
Garca Criado, Emilio
C.S. Fuensanta. Distrito Crdoba
Garca Garca, Emilio J.
Hospital Virgen del Roco. Sevilla
Garca Gil, Daniel
Hospital Puerta del Mar. Cdiz
Garca Paine, Juan Pablo
C.S. El Palo. Distrito Mlaga
Garca Portales, Juan Miguel
Hospital Torrecrdenas. Almera
Garca-Perla Garca, Alvaro
Hospital Virgen del Roco. Sevilla
Garrido Ocaa, Ana Isabel
Hospital Virgen del Roco. Sevilla
Garrido Torrecillas, Javier
C.S. de Churriana de la Vega. Distrito
Metropolitano de Granada
Gmez Enrquez, Cristina
Hospital Jerez de la Frontera
Gmez Puertas, Jos Antonio
Hospital Puerto Real
Gonzlez Espn, Ana Isabel
Complejo Hospitalario de Jan
Gonzlez Sabio, Estrella
EPES

Guerrero Garca, Francisco Jos


C.S. Gran Capitn. Distrito Granada
Hernndez Gonzlez, Arturo
Hospital Puerta del Mar. Cdiz
Infantes Montiel, Antonio
Hospital La Merced. rea de Gestin Sanitaria
de Osuna
Jimnez Gmez, Mara del Roco
Hospital Puerto Real
Jurado Orellana, Juan Antonio
C.S. San Benito. Distrito Jerez Costa Noroeste
Lopera Lopera, Elisa
Hospital Valle de los Pedroches. rea Sanitaria
Norte de Crdoba
Lpez Prez, Manuel
UGC DCCU Distrito Crdoba Sur
Lucas Fernndez, Cristina
UGC DCCU Chiclana La Janda. Distrito Baha de
Cdiz La Janda.
Marcos Carreras, Francisco Ignacio
Hospital Jerez de la Frontera
Mrquez Mera, Mara Vanesa
EPES
Mart Canales, Juan Carlos
C.S. Motril San Antonio. A.G.S. Sur de Granada
Martn de la Rosa, Leonardo
Hospital Regional de Mlaga
Martn Riobo, Enrique
C.S. Fuensanta. Distrito Crdoba
Martnez Faure, Jess Enrique
EPES
Martnez Buenda, Carmen
Hospital Santa Ana. A.G.S. Sur de Granada
Martnez Padilla, Mara del Carmen
Complejo Hospitalario de Jan
Mellado Troncoso, Elena
Hospital Virgen del Roco. Sevilla
Mendoza Corro, Mara ngeles
EPES
Montero Valladares, Cristina
Hospital Virgen del Roco. Sevilla
Monterroso Pintado, Roco
Hospital Jerez de la Frontera
Morales Acedo, Mara Jess
Hospital Antequera. rea de Gestin Sanitaria
Norte de Mlaga
Morales Morales, Jos Mara
Hospital Puerto Real
Morn Fernndez, Eduardo
Hospital Infanta Margarita
Morn Rodrguez, Ana Mara
UGC DCCU Cdiz San Fernando. Distrito Baha
de Cdiz La Janda

Moreno Gmez, Mara Luisa


Hospital Puerta del Mar. Cdiz
Moya Torrecilla, Francisco
Hospital Internacional de Benalmdena
Murcia Garca, Jos
C.S. San Felipe. Distrito Jan
Murillo Pozo, Mara Angeles
Hospital Virgen del Roco. Sevilla
Navarrete Navarro, Pedro
Hospital Virgen de las Nieves. Granada
Navarro Bustos, Carmen
Hospital Virgen Macarena. Sevilla
Navarro Mora, Armando
Hospital Puerto Real
Novo Medinilla, Antonio
DCCU Distrito Sierra de Cdiz
Nuez Adan, Alex
Hospital Reina Sofa. Crdoba
Ocaa Galiana Ballesteros, Jacinto
EPES
Ocaa Garca Donas, Jess
EPES
Olavarria Govantes, Luis
EPES
Oliva Rodrguez Pastor, Silvia
Hospital Regional de Mlaga
Ortega Cabezas, Antonio
C.S. Polgono Norte. Distrito Sevilla
Ortiz Arjona, Alfredo
C.S. La Carlota. Distrito Guadalquivir
Palma Vera, Antonio
Hospital Serrana. rea de Gestin Sanitaria
Serrana de Mlaga
Parrilla Ruiz, Francisco Manuel
Hospital de Alta Resolucin Guadix
Pastorn Rodrguez, Julio
Hospital Puerta del Mar. Cdiz
Paz Rodrguez, Miguel Angel
EPES
Perestrello Salas, Rafael
UGC DCCU Cdiz San Fernando. Distrito Baha
de Cdiz La Janda.
Prez Prez, Fernando Mara
EPES
Prez Aguilera, Israel
Hospital Infanta Margarita. Crdoba
Prez Daz, Mario Jess
EPES
Prez Fajardo, Ascensin
Hospital Clnico San Cecilio. Granada
Prez Fernndez, Francisco Miguel
Hospital Reina Sofa. Crdoba
Prez Lara, Fernando
EPES

Prez Lpez, Inmaculada


UGC DCCU Chiclana La Janda. Distrito Baha de
Cdiz La Janda
Prez Ortiz, Enrique
C.S. Villanueva de los Infantes. SESCAM
Pousada Belmonte, Milagrosa
EPES
Porras Pantojo, Manuel Francisco
Hospital Reina Sofa. Crdoba
Praena Crespo, Manuel
C.S. La Candelaria. Distrito Sevilla
Prosper Gisbert, Amparo
C.S. San Benito. Distrito Jerez Costa Noroeste
Querol Gutirrez, Jos Javier
Hospital Universitario de Ceuta
Ramrez Castillo, Antonio
EPES
Ramrez Lozano, Jos Antonio
Hospital Infanta Margarita. Crdoba
Ramos Lizana, Julio
Hospital Torrecrdenas. Almera
Roca Guiseris, Juan
Hospital Virgen de las Nieves. Granada
Rodrguez Camacho, Alejandro
Hospital Puerta del Mar. Cdiz
Rodrguez Enrquez, Beatriz
Hospital Infanta Margarita. Crdoba
Rodrguez Gonzlez, Mara Jos
UGC DCCU Baha de Cdiz. Distrito Baha de
Cdiz La Janda
Rodrguez Lucenilla, Mara Isabel
Hospital La Inmaculada (rea de Gestin Sanitaria
Norte de Almera)
Rodrguez Rodrguez, Mara Jos
Hospital Jerez de la Frontera
Rodrguez Zarallo, Antonio
Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias. SAS
Rojas Amezcua, Mara
Hospital Infanta Margarita. Crdoba
Rojas Parra, Pedro Hilario
DCCU Distrito Crdoba Sur
Rojas Ramrez, Antonio Bernab
Hospital La Merced. rea de Gestin Sanitaria de
Osuna
Romero Alfageme, Marta
SAMU
Romero Morales, Francisco
EPES
Rosell Ortiz, Fernando
EPES
Ruiz Bentez, Gloria
EPES
Salado Natera, Mara Isabel
UGC DCCU Cdiz San Fernando. Distrito Baha
de Cdiz La Janda
Snchez Alcal, Alvaro
EPES

Snchez Alvarez, Mara Jess


Hospital Infantil. Hospitales Universitarios Virgen
del Roco
Snchez Ganfornina, Inmaculada
Hospital Virgen del Roco. Sevilla
Snchez Gavira, Silvia
Hospital Virgen de la Victoria. Mlaga
Snchez Lpez, Juan
Hospital Virgen de las Nieves. Granada
Snchez Pastor, Manuel
EPES
Snchez Rueda, Manuel
Hospital Virgen de la Victoria. Mlaga
Snchez Salado, Jaime
EPES
Santos Prez, Juan Luis
Hospital Virgen de las Nieves. Granada
Seara Valero, Raimundo
Hospital Regional de Mlaga
Seplveda Muoz, Jess
UGC Alameda Perchel. Distrito Mlaga

Sierra Cerdn, Mara Jos


Hospital Clnico San Cecilio. Granada
Suero Mndez, Coral
Hospital Regional de Mlaga
Tejero Pedregosa, Antonio
Hospital Clnico San Cecilio. Granada
Toledo Coello, Mara Dolores
Hospital de Jerez de la Frontera
Torres Murillo, Jos Manuel
Hospital Reina Sofa. Crdoba
Vzquez Florido, Antonio Manuel
Hospital Virgen del Roco. Sevilla
Vega Reyes, Juan Antonio
Hospital Reina Sofa. Crdoba
Villadiego Snchez, Jos Mara
EPES
Zayas Crdoba, Juan Jorge
UGC Urgencias y Emergencias. Distrito Sevilla Sur

Manual de protocolos
asistenciales
Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias

Manual de protocolos
asistenciales
Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias

Contenido
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Tema 1
Agudizacin de asma en adulto

Tema 1. Agudizacin de asma en adulto

Tema 1
Agudizacin de asma en adulto
Introduccin.
El asma bronquial es una enfermedad inflamatoria crnica que afecta a personas de
todas las edades. Estudios recientes, como el IBERPOC, han determinado una prevalencia del
4,9%. Hay datos que hacen pensar que en los ltimos aos ha aumentado esta prevalencia.
Definicin: la de mayor consenso es la establecida por la GINA (Global Strategy for
Asthma Management and Prevention). El asma es un trastorno crnico inflamatorio de las vas
areas que produce una hiperrespuesta bronquial que determina episodios de sibilancias,
disnea, tensin torcica y tos.
Identificacin del problema y valoracin
1. Manifestaciones clnicas:
La agudizacin asmtica es la aparicin o exacerbacin de los sntomas que pueden
presentar estos pacientes, junto con disminucin del flujo areo espiratorio.
Los sntomas ms frecuentes son los sibilantes, con o sin disnea, tos y opresin
torcica de predominio nocturno o a primeras horas del da. En la exploracin fsica destaca, la
auscultacin de sibilantes espiratorios. Los casos ms emergentes se presentan con silencio
auscultatorio, cianosis, bradicardia, hipotensin, estado confusional o situacin de parada
cardiorrespiratoria.
2. Valoracin inicial:
En toda agudizacin asmtica es fundamental una rpida y adecuada valoracin inicial
que nos permita determinar la gravedad del proceso para poder actuar en consecuencia.
Inicialmente debemos:

Identificar los signos y sntomas de compromiso vital (Tabla 1).


Obtener de forma objetiva el grado de obstruccin al flujo areo:
A travs de la medicin del FEV1 o del PEF: realizar tres determinaciones y anotar la
mejor. La realizacin de esta medicin depender de su disponibilidad en el punto de
atencin inicial al paciente con agudizacin asmtica, as como del estado en el que se
encuentre el paciente y de la posibilidad de cooperacin del mismo.

10

Tema 1. Agudizacin de asma en adulto

A travs de la pulsioximetra para la medicin de la saturacin de O .


2

Tener en cuenta los criterios de riesgo de asma de compromiso vital: intubacin y ventilacin

mecnica previa, dos o ms hospitalizaciones en el ltimo ao, tres o ms atenciones en el


Servicio de Urgencias en el ltimo ao, hospitalizacin por agudizacin reciente (< 1 mes), inicio
brusco de la crisis, pacientes sin control peridico de su enfermedad, consumo de dos o ms
cartuchos presurizados de betamimticos de accin corta al mes, dificultad para percibir la
intensidad de la obstruccin bronquial, tratamiento esteroideo oral prolongado (ltimo ao),
suspensin reciente de corticoterapia, historia familiar (1 y 2 grado) de asma de riesgo vital,
problemtica psicosocial, enfermedad psiqutrica y comorbilidad grave.

Realizar gasometra venosa: en la mayora de los casos, la realizacin de gasometra venosa

en lugar de arterial es suficiente es este tipo de pacientes. La buena correlacin existente entre
la gasometra arterial y venosa respecto a los valores de PH, PaCO2 y CO3H- junto con la
disponibilidad de la pulsioximetra hacen innecesaria la gasometra arterial, tcnica ms cruenta
y difcil.

Realizar gasometra arterial slo si se precisa: agudizacin grave, sospecha o riesgo de

hipercapnia, situaciones en las que se desplace la curva de disociacin de la hemoglobina


(fiebre o alteracin del pH), anemia severa (hemoglobina inferior a 5 mg/dl), mala perfusin
perifrica, obstculos a la absorcin de la luz (algunas lacas de uas) y dishemoglobinemias
(para la deteccin de la carboxihemoglobina y metahemoglobina se necesitan determinaciones
especficas). En casos graves, repetir la gasometra arterial al cabo de 30-60 min con objeto de
comprobar que la oxigenacin es adecuada y no hay retencin de CO2 ni acidosis.
De esta manera, podremos hacer una evaluacin de la gravedad tal y como muestra la
tabla 1.
3. Otras pruebas complementarias:

La radiologa de trax est indicada en pacientes con sntomas o signos de

neumotrax/neumomediastino, sospecha de consolidacin, agudizacin grave/riesgo vital y


ausencia de mejora en las primeras 6 horas de tratamiento.

Analtica general (hematimetra y bioqumica): se recomienda en la agudizacin

moderada y grave, as como en los pacientes trasladados en ambulancia medicalizada


(extraccin de la analtica al canalizar la va perifrica).

Electrocardiograma: slo en aquellos casos en los que no se tenga claro el origen de la

disnea (diagnstico diferencial con otros procesos).

11

Tema 1. Agudizacin de asma en adulto

Tabla 1. Clasificacin de la crisis asmtica segn gravedad.


Leve

Moderada

Tos, sibilancias, disnea a


Disnea de reposo,
moderados esfuerzos, habla sin
habla
dificultad
entrecortada

Sntomas
Nivel de
conciencia

Pueden estar agitados

Uso de
musculatura
accesoria

No

Suele aparecer

Frecuencia
respiratoria

Puede estar
incrementada

Incrementada

Frecuencia
cardiaca

< 110 lpm

Auscultacin
(Sibilancias)
Uso de
medicacin de
rescate

Grave

Moderadas

Abundantes

Riesgo vital
Cianosis

Suelen estar
agitados

Confusin o
coma

Habitual

Movimientos
paradjicos del
trax

> 25 rpm adulto


> 40 rpm nio
>110 lpm adulto
>120 lpm nio

Bradicardia

Abundantes y
fuertes

Silencio
auscultatorio

Incrementado pero con respuesta

Excesivo y sin respuesta

Funcin pulmonar
FEM
Variabilidad

> 70%
20%

50-70%
20-30%

33-50%
> 30%

No registrable
< 33%
> 30%

Sat O2 con
FiO2 0.21
(pulsioximetra)

> 95%

92-95%

< 92%

< 92%

Pa O2

Normal

> 60 mm Hg

< 60 mm Hg

Pa CO2

< 45 mm Hg

< 45 mm Hg

> 45 mm Hg

Modificado de: manejo de la agudizacin asmtica. Asma de riesgo vital. A. Pereira Vega, I. Snchez Rodrguez,
F.L. Gil Muoz, M.A. Snchez Quiroga

Manejo y tratamiento.
1. Medidas generales:

Sentar al paciente.
Oxigenoterapia: utilizar mascarilla tipo "Venturi" con FiO

28-32% o aquella concentracin

necesaria para mantener una SatO2 92% (o >95% en caso de embarazo o patologa
cardiaca coexistente).

12

Tema 1. Agudizacin de asma en adulto

Va perifrica: para administracin de frmacos intravenosos si se precisara, as como


para el empleo de fluidoterapia.

Monitorizacin: se recomienda monitorizar la frecuencia cardiaca y la SatO .


2

Evitar la realizacin de gasometra arterial (procedimiento cruento y no exento de


riesgos).

Deben evitarse los sedantes, narcticos y mucolticos.

El tratamiento de la agudizacin asmtica en una gestante es idntico al del resto de


pacientes, siendo prioritario mantener una SatO2 >95%.

No hay evidencia de beneficio con el empleo de antibiticos en la agudizacin asmtica,

salvo que lo indique un proceso infeccioso intercurrente.


2. Actitud teraputica:

Exacerbacin leve.
Medidas generales. No es necesario su traslado al hospital, salvo en caso de no mejora.
La primera lnea de tratamiento son los adrenrgicos inhalados. Tanto en la
2

agudizacin leve como en la moderada se prefiere la administracin mediante cartucho


presurizado con cmara espaciadora, aplicando 4 inhalaciones (100 gr/dosis) de
salbutamol que pueden repetirse cada 20 minutos y posteriormente cada hora hasta la
mejora clnica y funcional. Como alternativa puede utilizarse formoterol. Se realizar una
valoracin de la respuesta al tratamiento cada 30 minutos. Si la respuesta es favorable
(asintomtico) y el FEV1 o PEF se mantiene estable >70% se puede proceder al alta
domiciliaria tras una estancia de al menos 1-3 horas.

Se recomienda pautar prednisona (u otro glucocorticoide a dosis equivalente) 0,5-1


mg/kg/da durante 7-10 das en las siguientes situaciones: persistencia de semiologa de
broncoconstriccin, prescripcin actual de glucocorticoides y necesidad de los mismos en
agudizaciones previas.

Se facilitarn las recomendaciones teraputicas por escrito, con la recomendacin de

control mdico en las siguientes 24 horas.

Exacerbacin moderada.
Medidas generales. Se proceder al traslado hospitalario.

13

Tema 1. Agudizacin de asma en adulto

Se administrar un adrenrgico inhalado de igual forma que en la agudizacin leve,


2

aplicando hasta 8 inhalaciones si es necesario. Si fuera preciso se puede realizar la


administracin continua mediante nebulizacin conectada a un flujo de oxgeno de 6-8
l/min empleando 0,5-1 ml (2,5-5 mg) de solucin de salbutamol diluido con 3 ml de suero
fisiolgico. Se puede repetir cada 20 min hasta tres dosis durante la primera hora y
posteriormente cada hora hasta la mejora clnica y funcional. Aunque el grado de
broncodilatacin obtenido con dosis equiefectivas de 2 en IPC (cartucho presurizado) o
nebulizado es similar (evidencia A), los 2 administrados mediante IPC con cmara
espaciadora permiten una broncodilatacin ms rpida, ms profunda y con menos
efectos secundarios que los administrados por va nebulizada. Como alternativa puede
utilizarse formoterol, broncodilatador de accin prolongada que tiene efecto rpido de
inicio (dosis IPC 12-24 g/12 h), o adrenalina nebulizada (adrenalina 1%: diluir 1ml de
adrenalina en 3 ml de SF. Se puede repetir a los 5 minutos si es necesario. Administrar el
tratamiento cada 2-6 h).

En caso de ausencia de respuesta al tratamiento previo se administrar un

anticolinrgico inhalado mediante nebulizacin conectada a un flujo de oxgeno de 6-8


l/min con 0,5 mg de bromuro de ipratropio diluidos en 3 ml de suero fisiolgico. Como
alternativa puede utilizarse el cartucho presurizado con cmara espaciadora,
administrando 4-8 inhalaciones. Ambas pautas pueden repetirse cada 20-30 minutos
durante la primera hora, espacindose posteriormente cada 3-6 horas.

Corticoides. Deben administrarse de forma precoz. Utilizar metilprednisolona 1-2 mg/kg

(80-125 mg) o hidrocortisona 100-200 mg por va iv. Se puede continuar con 40 mg/8-12
horas iv en caso de falta de mejora. El tratamiento por va oral, con prednisona o su
equivalente, es igual de efectivo en la agudizacin moderada y se prefiere por su facilidad
de administracin y menor coste econmico. Los glucocorticoides inhalados se pueden
administrar junto con los broncodilatadores cada 30 minutos y durante los 90 primeros
minutos en aquellos casos de falta de mejora con el tratamiento inicial, sin sustituir su
administracin por va sistmica.

El uso por va oral de los antagonistas de los receptores de leucotrienos (montelukast:


se administra una vez al da, a dosis de 10 mg), puede producir una discreta mejora en
este subgrupo de pacientes. Una de ellas es el asma persistente leve, como alternativa al
esteroide inhalado y la otra es el asma persistente moderada, sobre todo en pacientes con
intolerancia a analgsicos y en aquellos con asma inducido por el ejercicio. No hay
evidencia en pacientes ms graves.

Exacerbacin grave.
Medidas generales. Se proceder al traslado hospitalario.

14

Tema 1. Agudizacin de asma en adulto

Se administrar un adrenrgico mediante nebulizacin conectada a un flujo de


2

oxgeno de 6-8 l/min empleando 1 ml (5 mg) de solucin de salbutamol diluido con 3 ml


de suero fisiolgico. La posologa es la misma que en la agudizacin moderada. Como
alternativa puede utilizarse formoterol o adrenalina nebulizada. Slo se administrarn
por va parenteral (intravenosa o subcutnea) cuando el paciente necesite ser ventilado
o exista falta de respuesta al tratamiento inhalado, ya que no hay diferencia en su
eficacia y s un mayor nmero de efectos adversos. La adrenalina no est indicada por
una va diferente a la nebulizada.

Se administrar un anticolinrgico inhalado mediante nebulizacin conectada a un

flujo de oxgeno de 6-8 l/min con 0,5 mg de bromuro de ipratropio diluidos en 3 ml de


suero fisiolgico. Esta pauta puede repetirse cada 20-30 minutos durante la primera
hora, espacindose posteriormente cada 3-6 horas.

Corticoides. Se administrarn por va intravenosa a las mismas dosis y posologa que

en la agudizacin moderada. De la misma forma, se administrarn por va inhalada


como se ha descrito previamente.

Otras medidas:

El sulfato de magnesio se recomienda en agudizaciones graves que no respondan


tras una hora de tratamiento broncodilatador intensivo y en el asma de riesgo vital.
Se administran 2 gr por va iv diluidos en 100 ml de suero glucosado al 5% durante
20 minutos. En este subgrupo de pacientes puede utilizarse la nebulizacin de
salbutamol disuelta en solucin isotnica de sulfato de magnesio.

Actualmente no se recomienda el uso de aminofilina iv, salvo en el asma de riesgo


vital.

Asma de riesgo vital.


Si a pesar del tratamiento, o como presentacin de inicio, el paciente presenta signos

de asma de riesgo vital debe procederse al ingreso en una Unidad de Cuidados


Intensivos para ventilacin mecnica. En caso de atencin extrahospitalaria debemos
valorar la intubacin orotraqueal y conexin a ventilacin mecnica previa a su traslado
al hospital. En la induccin administrar midazolam 0.1-0.2 mg/kg iv y en la relajacin
muscular succinilcolina a dosis de 1,5 mg/kg iv.
Criterios de derivacin
La decisin de traslado e ingreso hospitalario del paciente con una crisis asmtica debe
ser individualizada, en funcin de la evolucin clnica y funcional y a la existencia de factores
de riesgo vital para el mismo.

15

Tema 1. Agudizacin de asma en adulto

La respuesta al tratamiento inicial en urgencias predice mejor la necesidad de ingreso


que la gravedad de comienzo de la exacerbacin.
Una vez instaurado el tratamiento se recomienda reevaluar al paciente a los 15 min.

Mejora evidente: crisis leve alta.

Mejora parcial: crisis moderada mantener en observacin al paciente


durante 60 minutos y reevaluar de nuevo.

Mala respuesta inicial: crisis grave ingreso hospitalario siempre.


Aquellos pacientes que, habiendo recibido tratamiento inicial en el centro de salud o en
domicilio, presenten alguno de los siguientes signos y/o sntomas, deber ser trasladado (Tabla 2).
Tabla 2. Criterios de traslado

Disnea intensa.
Cianosis.
Alteracin del estado mental.
Frecuencia respiratoria > 25
respiraciones/minuto.
Frecuencia cardiaca > 110
latidos/minuto.
Saturacin arterial de oxgeno < 90%.
Respiracin paradjica.
Uso de la musculatura accesoria.
Asterixis.

Edemas de inicio.
Fracaso muscular ventilatorio.
Comorbilidad significativa.
Presencia de cor pulmonale.
Aparicin de nuevas arritmias.
Necesidad de descartar otras patologas
como neumona, TEP, neumotrax, etc.
Estos pacientes sern trasladados en
ambulancia medicalizada.

Tabla 3. Criterios clnicos para ingreso hospitalario

Crisis moderada-grave (FEV1 o un FEM


inferiores al 70% del valor terico o una
SaO2 inferior al 95%, y/o con signos clnicos
de fracaso respiratorio)
Necesidad de oxigeno suplementario para
lograr una SatO2 superior al 90% tras
tratamiento.
FEV1 o FEM inferiores al 40% tras
tratamiento.
Imposibilidad de control mdico en 24
horas.

16

Ingresos hospitalarios en el ao previo.


Mltiples consultas a urgencias/
emergencias en el ao previo.
Uso de ms de dos cartuchos de agonista
2-adrenrgico de corta duracin en un
mes.
Dificultad de percibir la intensidad de la
obstruccin bronquial.
Antecedentes familiares (primer y segundo
grado) de asma grave.
Bajo nivel socioeconmico.

Tema 1. Agudizacin de asma en adulto

Sospecha de complicaciones: neumona o


neumotrax.
Existencia de factores de riesgo vital.
Episodios previos de ingreso en
unidad de cuidados intensivos o
intubacin/ventilacin mecnica.

Trastornos psicolgicos.
Existencia de comorbilidades.
Enfermedad cardiovascular.
Otra enfermedad pulmonar crnica.
Enfermedad psiquitrica.

Tabla 4. Criterios de ingreso


Criterios de ingreso en observacin-camas

Crisis leve con existencia de comorbilidad sistmica o pulmonar. Individualizar.


Reagudizacin asmtica moderada sin mejora a los 30-60 min. tras la administracin de
esteroides y broncodilatadores.
Reagudizacin asmtica grave con buena evolucin tras el tratamiento inicial en la sala de
pacientes crticos/reanimacin.
Asma de riesgo vital que tras el tratamiento inicial en la sala de pacientes
crticos/reanimacin mejora, no precisando IOT.

Criterios de ingreso en planta de hospitalizacin

Crisis leve con existencia de comorbilidad sistmica o pulmonar que no mejora tras 8-12
horas de tratamiento intensivo en el rea de observacin-camas.
Crisis moderada con comorbilidad sistmica o pulmonar, o que no mejora tras 8-12 horas
de tratamiento intensivo en el rea de observacin-camas.
Crisis graves, excepto aquellas que tras 8-12 horas de tratamiento intensivo en el rea de
observacin-camas presentan mejora clnica y funcional (conversin en crisis leve) sin
comorbilidad sistmica y/o pulmonar.
Asma de riesgo vital que no ingrese en UCI.
Al alta, debe cumplir los siguientes criterios: mejora clnica significativa, deambulacin sin
disnea, tiempo entre administracin de medicacin de rescate superior a 4 horas,
normalizacin de la exploracin fsica, PEF o FEV1 >70% de su valor terico o mejor valor
personal, no necesidad de tratamiento por va IV, uso correcto de la va inhalatoria.
En caso de mejora significativa, pero sin alcanzar los criterios de alta hospitalaria, la
estancia en observacin-camas puede prolongarse hasta un mximo de 24 horas.

Criterios de ingreso en unidad de medicina intensiva

Necesidad de intubacin y ventilacin mecnica


Insuficiencia respiratoria (PaO2 < 60 mmHg o PaCO2 > 45 mmHg) a pesar del tratamiento
con O2 a altas concentraciones (FiO2 > 0.5)
Persistencia del FEM < 33% o deterioro clnico (fatiga)
NOTA: recoger en la historia siempre los factores de riesgo para crisis de asma vital:
antecedentes de exacerbacin severa de rpida instauracin, IOT previa/ingreso en UCI por
exacerbacin, tres o ms visitas al Servicio de Urgencias en el ltimo ao por crisis
moderadas, ingreso o atencin en Urgencias en el ltimo mes, uso de dos o ms frascos de
inhalador de accin rpida por mes, tratamiento actual con corticoides o retirada reciente
de los mismos, problemtica social o enfermedad psiquitrica, consumo de drogas.

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Tema 1. Agudizacin de asma en adulto

Criterios de buena prctica clnica


Todos los pacientes a los que se atienda por agudizacin asmtica deben mantenerse en
posicin sentada, para obtener la mxima eficacia respiratoria. As mismo se considera como
prctica adecuada el que el 100% de los pacientes con agudizacin asmtica tengan realizada
pulsioximetra.
Programa AIRE: http://www.epes.es/estaticas/pdf/Programa_Aire.pdf

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Tema 1. Agudizacin de asma en adulto

Referencias bibliogrficas

Rodrigo G, Plaza V, Bardag S, Castro-Rodrguez JA, de Diego Alfredo, Lin S, et al. Gua
ALERTA 2. Amrica Latina y Espaa: Recomendaciones para la prevencin y el tratamiento
de la exacerbacin asmtica. Arch Bronconeumol 2010; 46(Suppl 7):S2-S20.

Gua Espaola para el Manejo del Asma (GEMA) 2009. Captulo 4: Exacerbacin Asmtica. J
Investig Allergol Clin Immunol 2010; 20(Suppl 1):S27-S31.

Hodder R, Lougheed MD, Rowe B, Fitzgerald JM, Kaplan AG, Mclvor RA. Management of
acute asthma in adults in the emergency departmen: nonventilatory management. CMAJ
2010; 182(3):265-272.

Ramsay CF, Pearson D, Mildenhall S, Wilson AM. Oral montelukast in acute asthma
exacerbations: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Thorax 2011; 66(1):7-11

Moya MS, Salmern P, Marine M. Tratado de Medicina de Urgencias 2011. Tomo I, 614619.

Martin P, Ramos G, Sanchis J. Manual de medicina respiratoria, Segunda edicin, SEPAR


2006. 773-789.

Rodrigo GJ, Plaza V, Bargad S, Castro-Rodrguez JA, De Diego A, Lin S. Recomendaciones


para la prevencin y el Tratamiento de la exacerbacin Asmtica. Gua ALAT-SEPAR. Arch
Bronconeumol 2010; 46(Suppl 7):2-20.

Gua de Prctica Clnica sobre Asma. Direccin de asistencia sanitaria de Osakidetza/


Servicio Vasco de Salud. Servicio central de publicaciones del gobierno vasco. VitoriaGasteiz, 2005.

From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative fror
Asthma (GINA) 2011.

19

Tema 2
Agudizacin de asma en nios

Tema 2. Agudizacin del asma en nios

Tema 2
Agudizacin de asma en nios
Introduccin
El asma bronquial es una enfermedad muy prevalente en la infancia y adolescencia, sin
embargo hay diferencias en funcin del lugar de residencia, como se recoge en el estudio
ISAAC. Las zonas costeras tienen una mayor prevalencia frente a las zonas de interior y en
Andaluca se reproducen esas diferencias observadas a nivel nacional. La prevalencia media es
del 10%.
El asma afecta a las vas respiratorias, fundamentalmente a nivel de los bronquios y sus
sntomas ms importantes son tos repetitiva, pitos o sibilancias que salen del pecho y dificultad
respiratoria. La base del asma es la inflamacin de los bronquios debido a una predisposicin
gentica de cada persona que interacciona con factores ambientales que pasan a travs de sus
vas areas.
Identificacin del problema y valoracin
La agudizacin del asma es una verdadera emergencia que debe ser controlada en el
menor tiempo posible. Se presenta con aumento de la frecuencia respiratoria, pitidos que salen
del pecho y aumento del esfuerzo respiratorio. Estos signos nos permitirn valorar la intensidad
de la crisis y estn recogidos en el Pulmonary score (Tabla 1) que es una escala de valoracin
de la crisis que ha sido validada.
1. Anamnesis:

Momento de inicio de la crisis. Mientras ms tiempo ha pasado desde el inicio de la


crisis, la respuesta al tratamiento ser peor.

Tratamiento previo realizado para yugular la crisis actual: broncodilatadores y/o


corticoides sistmicos usados. Si en domicilio se ha realizado un tratamiento previo,
siguiendo las instrucciones de automanejo prescritas por su mdico, hay que tenerlo
presente en caso de aparentar crisis leve, ya que estaramos ante una respuesta incompleta
de una crisis moderada-grave.

Presencia de fiebre. En los lactantes, la polipnea es un signo tambin presente en la


neumona y en caso de fiebre alta y ausencia de sibilancias hay que incluir una neumona en
el diagnstico diferencial.

Antecedentes de crisis previas cercanas a la actual y tratamiento preventivo o de control.


Enfermedades asociadas.

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Tema 2. Agudizacin del asma en nios

2. Exploracin:

Auscultacin pulmonar y cardiaca, valoracin de la frecuencia respiratoria y determinacin


del esfuerzo respiratorio (Tabla1), para cuantificar la gravedad de la crisis asmtica.

La inspeccin de piel y mucosas ayudar a valorar

hipoxemia (cianosis labial) y estado de


hidratacin que son importantes para decidir si se debe realizar una derivacin a centro
hospitalario o ingreso si ya est en el hospital.
3. Pruebas complementarias:

Pulsioximetra. Es importante la determinacin de la saturacin de oxgeno de la Hemoglobina


(Sat O2), antes del tratamiento, y durante la administracin del tratamiento.

La administracin de beta-2adrenrgicos puede inducir un descenso de la Sat O por


2

cambios en el cociente V/Q (ventilacin/perfusin), que debe ser corregido administrando


oxgeno suplementario.

La Pulsioximetra tambin sirve para valorar la gravedad de la crisis. En caso de


discordancia con el Pulmonary Score, se dar ms importancia a los valores de la
Pulsioximetra.

Medicin del Flujo Espiratorio Mximo (FEM) previo a la administracin del medicamento de
alivio y comparacin con su mejor valor personal (si ya lo tena establecido por su mdico). Lo
ideal es realizar una espirometra, pero con mayor frecuencia no estar disponible.

Rx de trax: Solo se har en los casos

siguientes:

Sospecha complicacin (atelectasia, neumotrax, neumomediastino),


Duda del diagnstico por fiebre elevada y auscultacin patolgica (neumona).
Evolucin trpida de la crisis a pesar de tratamiento adecuado.

En caso de asistencia hospitalaria por crisis grave se realizar una gasometra en pacientes
con Sat O2 < 92%.
4. Valoracin:
Valorar la gravedad de la crisis (Tabla 2), es primordial a la hora de establecer el tratamiento
de rescate. Sin embargo tambin deben ser valorados los conocimientos y habilidades que tiene el
paciente o su familia para poder controlar la crisis de asma.

22

Tema 2. Agudizacin del asma en nios

Manejo y tratamiento
1. Tratamiento farmacolgico de la crisis de asma

Crisis leve.
Administrar beta-2 agonistas de accin rpida (salbutamol / terbutalina) a demanda, de

forma precoz y repetida, preferentemente mediante cartucho presurizado con cmara


espaciadora. Es la primera lnea de tratamiento, independientemente de la edad.

Cmo administrarlo? Usar salbutamol inhalador presurizado 100 mcg. 4 pulsaciones con
cmara (adecuada a la edad y colaboracin del nio) cada 20 minutos hasta tres veces y
revaluar tras la tercera tanda. Los dispositivos de polvo seco son menos eficientes, no
aconsejndose en las crisis, a no ser que el paciente pueda realizar un buen esfuerzo
inspiratorio y que no le provoque la tos al inhalar.
Si mejora se puede dar el alta con tratamiento de salbutamol a demanda dentro de un
plan de accin por escrito y ser controlado en 48 horas por su pediatra.

Si no mejora, se clasifica como crisis moderada.

Crisis moderada.
Administrar Beta-2 agonistas de accin rpida: Salbutamol inhalador presurizado 100

mcg (6-8 pulsaciones con cmara, hasta 3 tandas en una hora o nebulizador (0,15 mg/kg. o
terbutalina nebulizada (5-10 mg) cada 20 minutos, hasta 3 dosis en una hora.

Corticoides orales de forma precoz (prednisona 1 mg/kg o equivalente). Una vez iniciado,
mantener un ciclo corto de 3-5 das (no se necesita reduccin gradual).

Valorar administracin de oxgeno, monitorizando con pulsioxmetro. Las crisis moderadas

pueden acompaarse de hipoxemia en su presentacin o tras la administracin de los beta-2


agonistas de accin corta. En caso necesario se puede administrar oxgeno humedecido con
gafas nasales a 3-6 l/minuto y monitorizar Sat O2.

En caso de buena respuesta puede volver a domicilio y ser controlado por su mdico o
pediatra en 24-48 horas para comprobar que mantiene mejora clnica.

Crisis grave.
Oxigenoterapia continua con mascarilla facial o gafas nasales para conseguir
una Sat O 2 > 94%.

23

Tema 2. Agudizacin del asma en nios

Beta-2 agonistas de accin rpida (varias opciones):

Salbutamol nebulizado a dosis de 0,15 mg/kg (mximo 5 mg) o bien.


Salbutamol inhalador presurizado 100 mcgr, 10 pulsaciones con cmara, cada 20
minutos hasta 3 tandas en una hora.
Considerar una dosis en bolo IV de salbutamol (15 mcgr/kg) en caso de no
respuesta tras tratamiento inhalado mximo. Valorar la infusin IV continua (1-2
mcgr/kg/min) en UCI peditrica bajo monitorizacin estrecha de ECG y electrolitos.

Bromuro de ipratropio administrado las dos primeras horas (varias opciones):

Inhalador presurizado con cmara, una dosis de 4 pulsaciones cada 20 minutos,


hasta 3 tandas en una hora, administrando cada tanda despus de la
correspondiente del beta 2 agonista de accin rpida.
En caso de usar nebulizador, 250 mcgr por dosis en menores de 30 kg de peso y
500 mcgr en mayores de 30 kg usando ambos frmacos asociados (beta 2
agonistas de accin rpida y bromuro de ipratropio) en la misma nebulizacin,
hasta 3 dosis en una hora.

Corticoides sistmicos. Dosis 1-2 mg/kg/dosis; mximo 60 mg de prednisona o

equivalente administrados precozmente (en la primera hora) y preferentemente por va oral


si el paciente lo tolera, ya que ambas vas tienen similar eficacia. La va parenteral debe
reservarse para aquellos pacientes que no toleren la va oral.

Corticoides inhalados. Fluticasona 500 mcg/10 minutos o budesonida 400 mcg/30


minutos en cartucho presurizado o bien nebulizado (fluticasona 500 mcg/15 minutos,
budesonida 800/30 minutos) un mnimo de 90 minutos, tienen un efecto rpido y aditivo a
los corticoides orales, administrados en las dos primeras horas. Nunca sustituyen a los
corticoides sistmicos.

Aminofilina IV. En pacientes que no respondan a dosis mximas de broncodilatadores y

corticoides orales o sistmicos, a dosis de 5 mg/kg en bolo durante 20 minutos y continuar


con dosis de 1 mg/kg/hora en perfusin continua, con monitorizacin de ECG en UCI
peditrica.

Sulfato de Magnesio. Se recomienda en crisis graves refractarias a los tratamientos


previos, a dosis de 40 mg/kg (mximo 2 gr) en perfusin iv lenta.

Criterios de derivacin.
La valoracin de la necesidad de derivacin al hospital depender de la gravedad de la crisis
asmtica, de la respuesta al tratamiento y de si el paciente y /o la familia tienen buenos
conocimientos y habilidades para el manejo de una crisis, en caso de reagudizacin.
De forma general las crisis leves y moderadas pueden tratarse en el Centro de Salud o el
Dispositivo de Cuidados Crticos y Urgencias de Atencin Primaria (DCCU-AP) pero las crisis

24

Tema 2. Agudizacin del asma en nios

graves y/o con sospecha de complicaciones, antecedentes de crisis de alto riesgo o falta de
respuesta al tratamiento se derivarn a un dispositivo de urgencia hospitalaria.

Tabla 3
Criterios de derivacin a Hospital desde el Centro de Salud o DCCU-AP

Todas las crisis graves.


Las crisis moderadas con respuesta incompleta o mala al tratamiento
Crisis moderadas asociadas a factores de riesgo de sufrir un episodio fatal.
Una Sat O2 91% tras iniciar el tratamiento broncodilatador predice la necesidad de un
tratamiento broncodilatador prolongado durante ms de 4 horas.
Transporte del paciente con crisis grave al Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias del
Hospital (SCCU-H)

El paciente se trasladar en ambulancia medicalizada y acompaado por personal sanitario.


Durante su transporte llevar la siguiente asistencia:
Monitorizacin de frecuencia respiratoria y cardiaca.
Monitorizacin mediante pulsioximetra de la Sat O2
Oxgeno continuo humedecido con mascarilla o gafas nasales, para poder administrar
medicacin en caso necesario.
Corticoides sistmicos (si es que ya no lo ha recibido)
Si presenta signos o sntomas de parada cardiaca inminente, la crisis es grave y la crona
es superior a 20 minutos del SCCU-H ms prximo, se estabilizar al paciente antes del
traslado y se administrar una nebulizacin mantenida de salbutamol (10 ml de
salbutamol aadidos a 140 ml de suero fisiolgico en bomba de perfusin a ritmo de 12
a 15 ml/hora sobre el depsito de la mascarilla de nebulizacin), mientras es
transportado.
Criterios de ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos (UCIP):
Asma grave con falta de respuesta al tratamiento en SCCU-H.
Presencia o riesgo inminente de parada cardiorrespiratoria.
Hipoxemia: PO2<60 mmHg y/o PCO2>45 mmHg, Sat O2 <90%.
Tabla 4
Criterios de alta hospitalaria o del DCCU-AP

Buena respuesta clnica y funcional al tratamiento (FEV1>70% del mejor valor personal,
Sat O2 >95%).
Mejora mantenida tras 120 minutos despus de la ltima dosis de beta 2 agonista de
accin rpida.
No necesidad de beta 2 agonista de accin rpida antes de 3-4 horas.

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Tema 2. Agudizacin del asma en nios

Familia con capacidad de seguimiento adecuado en el domicilio.


Se remitir a consulta de AP en 24 h. si la crisis ha sido moderada-grave o en 72 h si
ha sido leve, con informe escrito

Criterios de buena prctica clnica.


Son imprescindibles siguientes actuaciones:

Determinacin de la gravedad de la crisis segn el Pulmonary Score.


Medicin de sat de O2 en cualquier nivel asistencial de:
Todos los pacientes menores de 2 aos.
Pacientes con crisis de asma moderada o grave.

Medicin del Flujo Espiratorio Mximo antes y despus del tratamiento de la crisis.
Empleo de corticoides sistmicos en crisis moderada-grave.
Empleo de oxgeno suplementario en caso de crisis moderada-grave o Sat O2 < 95%.
El informe clnico constar del diagnstico, de la gravedad de la crisis, de los resultados
de las pruebas realizadas, de las medidas teraputicas adoptadas, del nivel de autocuidado de
paciente o familiares y si existe algn factor de riesgo psicosocial que dificulte su cuidado.
Todos los nios-adolescentes deben tener un plan individual de tratamiento por escrito y
deben estar integrados en un programa educativo para asumir el mximo nivel de autocuidado
segn sus caractersticas individuales. Deben participar, cuando su edad lo permita, en la toma
de decisiones respecto a los objetivos del tratamiento, sistema de inhalacin y su implicacin en
el autocuidado.

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Tema 2. Agudizacin del asma en nios

Anexos
Tabla 1. Pulmonary Score
Puntuacin

Frecuencia respiratoria
< 6 aos
>= 6aos

Sibilancias*

Retracciones

< 30

< 20

No

No

31-45

21-35

Final espiracin
(estetoscopio)

Dudoso incremento

46-60

36-50

Toda la espiracin
(estetoscopio)

Incremento
aparente

>60

>50

Inspiracin y
espiracin sin
estetoscopio

Actividad mxima

Se punta de 0 a 3 en cada uno de los apartados (mnimo 0, mximo 9). * Si no hay sibilancias y la actividad
del esternocleidomastoideo est aumentada, puntuar el apartado Sibilancias con un 3.
Smith SR, Baty JD, Hodge D. Validation of the pulmonary score: An asthma severity score for children. Acad
Emerg Med. 2002; 9: 99-104.

Tabla 2. Valoracin global de la gravedad de la crisis integrando el Pulmonary Score el


valor del Flujo Espiratorio Mximo (FEM) y la Sat O2
Gravedad Crisis

Pulmonary Score

FEM

Sat O2

Leve

0-3

>80%

>94

Moderada

4-6

60-80%

91-94

Grave

7-9

< 60%

<91

Sat O2: saturacin de oxihemoglobina. En caso de discordancia entre la puntuacin clnica y la saturacin de
oxgeno se utilizar el de mayor gravedad.
Fuente: GEMA 2009

27

Tema 2. Agudizacin del asma en nios

Algoritmo del tratamiento de la crisis de asma

28

Tema 2. Agudizacin del asma en nios

Referencias bibliogrfica.

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children. Acad Emerg Med. 2002; 9: 99-104.

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Castillo Laita JA, De Benito Fernndez J,Escribano Montaner A, Fernndez Bentez M, Garca
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Pediatr (Barc). 2007; 67(3): 253-73.

BTS 2011. British Thoracic Society, Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British
guideline on the management of asthma. 2011. http://www.sign.ac.uk/guidelines

Proceso Asistencial Integrado del Asma en la edad peditrica. Consejeria de Salud.Junta de


Andaluca. 2003.

Proceso Asistencial Integrado Asma. Junta de Andaluca. Consejera de Salud. Junta de


Andaluca 2012.

29

Tema 3
Bronquiolitis aguda viral

Tema 3. Bronquiolitis aguda en nios

Tema 3
Bronquiolitis
Introduccin
La bronquiolitis aguda es la infeccin del tracto respiratorio inferior ms frecuente en el
lactante. Tiene una incidencia anual del 10% en los lactantes y una tasa de ingreso de entre el 2 y
el 5% (mayor en los grupos de riesgo), con un incremento importante en los ltimos aos. De los
pacientes hospitalizados hasta un 15% pueden requerir su atencin en unidades de cuidados
intensivos (UCIP). Por tanto supone una gran sobrecarga para todos los niveles asistenciales
durante los meses de otoo e invierno, hasta tal punto que constituye el principal condicionante de
la organizacin asistencial durante el periodo epidmico.
La bronquiolitis se define como un proceso inflamatorio agudo de origen viral que afecta a
las vas respiratorias inferiores de nios menores de 2 aos, donde se produce edema, necrosis
epitelial, aumento de la produccin de moco y broncoespasmo. Desde un punto prctico
limitamos el diagnstico de bronquiolitis al primer episodio de sibilancias, precedido o en el curso
de un proceso catarral, en menores de 2 aos, aunque algunos autores y Guas de Prctica Clnica
los limitan a menores de 12 meses siempre que no concurran factores de especial riesgo como el
antecedente de prematuridad, enfermedad pulmonar subyacente o de cardiopatas congnitas, en
cuyo caso se sigue considerando hasta los 2 aos.
Aunque el VRS es responsable de ms del 50% de las bronquiolitis, al menos durante el
primer ao de vida, existen otros posibles agentes causales: rhinovirus, enterovirus, adenovirus,
metapneumovirus, influenzae, parainfluenza y bocavirus. Se han descrito coinfecciones virales y
algunos casos asociados a Mycoplasma pneumoniae.
Identificacin del problema y valoracin
1. Manifestaciones clnicas

El diagnstico de bronquiolitis es fundamentalmente mdico y en general no requiere


ningn tipo de exmenes complementarios para su confirmacin. Estas pruebas se reservan para
la deteccin de complicaciones, repercusin de la enfermedad en sus formas graves, establecer
subgrupos de pacientes (VRS positivos o no) a la hora de racionalizar las medidas de aislamiento
hospitalario o diferenciar de otros procesos en los casos en que existan dudas razonables.
El diagnstico de bronquiolitis se basa en los siguientes pilares:

Primer cuadro de sibilancias/dificultad respiratoria en un lactante menor de 1-2 aos, que

se establece precedido o en el curso de un proceso catarral (rinorrea y tos, con o sin fiebre
que generalmente es moderada).

31

Tema 3. Bronquiolitis aguda en nios

Presentacin durante el periodo epidmico anual: generalmente entre los meses de


octubre y marzo.

Ausencia de signos claros de otro proceso con el que pueda ser confundido (insuficiencia
cardiaca, malformaciones de las vas respiratorias o pulmonares neumona bacteriana, etc.),
aunque excepcionalmente la bronquiolitis puede poner de manifiesto un proceso subyacente
hasta entonces inadvertido.
2. Valoracin inicial
Adems de su diagnstico es fundamental hacer una valoracin de la gravedad del
proceso en el momento de su atencin y considerar su curso evolutivo cuando de lugar a
consultas repetidas, ya que se trata de un proceso extraordinariamente dinmico, especialmente
en los primeros das. La duracin media de los sntomas se establece en 12 das, aunque la
disnea o la dificultad para la alimentacin suelen desaparecer hacia los 6-7 das. Sin embargo,
en un 9% de los casos los sntomas persisten a los 28 das.
Para cuantificar y valorar evolutivamente la gravedad clnica del proceso se aconseja la
utilizacin de escalas; dado que no existe suficiente nivel de evidencia sobre su uso y no hay
ninguna especficamente validada, se puede optar por alguna de las ms extendidas como la de
Wood Downes-Ferres modificada (Tabla 1) o Escala del Hospital Sant Joan de Deu (Tabla 2).
Siempre que se pueda se medir la Saturacin de oxgeno por pulsioximetra (SatO2), mientras
que la gasometra solo ser necesaria en los casos graves o ante sntomas de agotamiento.
En cualquier caso es fundamental llevar a cabo una desobstruccin cuidadosa de la va
area superior del paciente antes de cada valoracin.
3. Pruebas complementarias

Radiografa de trax: no est indicada de forma rutinaria, reservndose su utilizacin para

la valoracin de pacientes graves, curso atpico, mala evolucin, sospecha de


complicaciones o cuando existen dudas diagnsticas razonables.

Hemograma, PCR y PCT: solo indicados en pacientes con bronquiolitis y fiebre en los que

existe sospecha de infeccin bacteriana grave en base el estado general del nio. En estos
casos se debe individualizar adems la realizacin de pruebas bacteriolgicas.

Gasometra: indicada para la valoracin de pacientes graves que puedan estar entrando

en fallo respiratorio. La elevacin de los niveles de PaCO2, especialmente cuando se


acompaan de una disminucin del pH, indica la necesidad de una vigilancia estrecha,
generalmente en UCIP (obligada ante PaCO2 con pH < 7,25). Hay que tener en cuenta que

32

Tema 3. Bronquiolitis aguda en nios

si la sangre es venosa los niveles de PaCO2 oscilan entre 5-6 puntos por encima de los
arteriales, mientras que el pH es 0,02-0,03 puntos menor.

Test virolgicos: la deteccin de VRS como agente causal no est indicada de forma
rutinaria, ya que no va a variar su manejo. Su determinacin slo est justificada cuando
existan dudas diagnsticas importantes o cuando se quieran subclasificar los pacientes,
como VRS positivos o no, con vistas a racionalizar las medidas de aislamiento hospitalario.

Manejo y tratamiento
La base del tratamiento de la bronquiolitis est en los cuidados y en el tratamiento de
soporte, puesto que hasta el momento ninguna terapia se ha demostrado claramente eficaz; por
el contrario se ha ido abandonando la utilizacin de frmacos como los corticoides y se ha
limitado considerablemente la indicacin de broncodilatadores.
Son medidas muy simples y de probada eficacia, que pueden llevarse a cabo en
cualquier medio sin necesidad de dispositivos especiales:

Despejar de secreciones la va area superior (aspiracin nasofarngea y fluidificacin de


secreciones con instilacin de suero fisiolgico).

Mayor fraccionamiento de las tomas en los lactantes para disminuir los volmenes de
alimentacin en cada toma.

Mantener en una posicin semiincorporada para facilitar una mejor ventilacin.


Tratar la fiebre cuando la haya.
No estn indicados los corticoides, mucolticos, antitusgenos, antihistamnicos ni los
decongestionantes nasales. Tampoco la fisioterapia, dado que la movilizacin activa de las
secreciones puede empeorar el cuadro.
1. Broncodilatadores:

No se recomienda la utilizacin sistemtica de 2-adrenrgicos inhalados (salbutamol o

terbutalina), salvo que tras una prueba teraputica (casos moderados y graves) se haya
obtenido una respuesta clara e inequvoca. Numerosos trabajos cientficos no han
conseguido demostrar su eficacia, o cuando han mostrado algn efecto positivo, ste ha
sido moderado, transitorio y no ha conseguido modificar el curso de la enfermedad
(incluyendo tasas de ingreso o tiempo de estancia hospitalaria). Dosificacin: 2-4 puff cada

33

Tema 3. Bronquiolitis aguda en nios

4-6 h (con cmara espaciadora y mascarilla) o nebulizacin 0,03 ml/Kg diluidos hasta 10
ml con SSF o Salino hipertnico al 3%.

Aunque la adrenalina parece algo ms eficaz que los 2-adrenrgicos en los estudios
realizados tampoco est indicada de forma sistemtica, utilizndose solo cuando, en base a
la clnica, se considere necesario hacer una prueba teraputica y esta sea positiva.
Dosificacin: 3 ml nebulizados con 7 ml de SSF o Salino hipertnico al 3 %.

No se recomienda el tratamiento con bromuro de ipratropio inhalado, xantinas o 2adrenrgicos por va oral, adrenalina subcutnea, o salbutamol endovenoso en los pacientes
con bronquiolitis.

Las xantinas podran ser tiles para el tratamiento de las apneas asociadas a la
bronquiolitis aguda en ex prematuros.
2. Otras medidas

El suero salino al 3% nebulizado solo o con broncodilatadores y administrado


repetidamente es un tratamiento til para reducir la estancia hospitalaria, por lo que se
recomienda su utilizacin en pacientes ingresados. Sin embargo no tiene papel a nivel
ambulatorio ya que precisa dosis repetidas en el tiempo para conseguir efectos positivos
valorables.

Los antibiticos no estn indicados, salvo que existan datos claros (clnica sugestiva,
elevacin de la PCR y/o Procalcitonina, etc) de coinfeccin o sobreinfeccin bacteriana. La
aparicin de atelectasias (principalmente a nivel del LSD) es frecuente en estos pacientes,
pero no constituye una indicacin de antibioterapia salvo que se detecten signos de
sobreinfeccin bacteriana. No existe una mayor tasa de coinfecciones (ITU, OMA, etc.) en
pacientes con bronquiolitis, y en el caso de que se detecten se tratarn igual que en otro
tipo de pacientes. Por ltimo no existe evidencia cientfica de que la utilizacin de
macrlidos modifique el curso de la enfermedad, salvo est ocasionada por una infeccin
por Mycoplasma pneumoniae.

La Ribavirina no est indicada en la bronquiolitis, por lo que actualmente se considera


que solo podra sopesarse su papel en pacientes muy seleccionados fundamentalmente
inmunodeprimidos graves.
3. Medidas de soporte:

Oxgenoterapia: todo nio con dificultad respiratoria grave y/o cianosis y/o SatO2 < 92%

deben recibir oxgeno suplementario humidificado, ya sea a travs de sonda o gafas nasales,
o si precisa una mayor concentracin con mascarilla con sistema Venturi (alcanza un mximo

34

Tema 3. Bronquiolitis aguda en nios

de 50% de concentracin) o de alta concentracin con reservorio (alcanza prcticamente un


100% de concentracin). En estos casos el aporte se continuar hasta que mantenga una
SatO2 > 94% con aire ambiente.

Hidratacin/Alimentacin: mantener un buen estado de hidratacin es fundamental

para el manejo de los lactantes con bronquiolitis. Para ello se recomienda fraccionar las
tomas y ofrecer lquidos con frecuencia. Cuando la ingesta oral no es suficiente para
garantizar este objetivo se puede utilizar la alimentacin por sonda nasogstrica (SNG),
cuidando de que la obstruccin nasal no condicione un empeoramiento de la
sintomatologa, o la fluidoterapia intravenosa. En los casos graves, especialmente en los
sometidos a ventilacin mecnica, hay que vigilar que no se produzca un sndrome
dilucional por secrecin inadecuada de ADH (SIADH).

Ventilacin No Invasiva (VNI): en pacientes con dificultad respiratoria importante o con

problemas de ventilacin y/o oxigenacin, el soporte con CPAP con alguna de las
modalidades disponibles (a travs de cnulas nasales, mascarilla o Helmet), es muy efectivo
para disminuir el trabajo respiratorio, mejorar la gasometra y evitar la necesidad de
ventilacin invasiva. Suele iniciarse con niveles de 4-6 cmH2O, modificndose segn la
respuesta clnica. Puede utilizarse durante el transporte de estos pacientes cuando se tienen
los medios necesarios y experiencia suficiente.

La VNI con dos niveles de presin (BIPAP u otras modalidades) es una alternativa

intermedia a la ventilacin invasiva cuando la respuesta a la CPAP no es suficiente. Se suele


comenzar con una IPAP de 8 y una EPAP de 4 cmH2O, con una frecuencia de seguridad de
15-20 rpm por si se producen pausas de apnea. En los casos con fracaso respiratorio
hipoxmico se optar, en general, por la ventilacin convencional.

Ventilacin Mecnica Convencional: est indicada en casos de insuficiencia respiratoria,


sntomas de agotamiento o crisis de apnea que no han respondido a otras medidas
teraputicas. Para la adaptacin del paciente al respirador suele ser necesaria su sedacin
con perfusin de midazolan (0,1-0,3 mg/Kg/h), asocindose a fentanilo (1-2 mcg/Kg/h)
cuando su efecto no es suficiente, y en ocasiones a relajacin muscular con vecuronio (0,1
mg/Kg/h). En general se intentar ventilar con frecuencias relativamente bajas (20-25 rpm)
y relacin I/E de 1/2-1/3 (para permitir tiempos espiratorios prolongados) y con PEEP
inicial de 4-6 mmHg, para evitar o disminuir el atrapamiento areo. El objetivo es conseguir
una oxigenacin adecuada (> 90%) con la menor FiO2 necesaria (si es posible < 60%) y una
pCO2 aceptable (50-70 mmHg) con pH > 7,25 (ventilacin permisiva), para evitar el dao
pulmonar secundario a una ventilacin agresiva.

35

Tema 3. Bronquiolitis aguda en nios

Ventilacin de Alta Frecuencia Oscilatoria (VAFO): est indicada en fallos respiratorios


hipoxmicos o hipercpnicos que no responden adecuadamente a la VMC o que obligan a
parmetros muy agresivos para alcanzar los objetivos fijados. En cualquier caso su
indicacin puede variar en funcin de la experiencia de cada Unidad.

Heliox: debido a su baja densidad, su utilizacin como alternativa

a la oxigenoterapia con
la mezcla nitrgeno-oxgeno habitual o como coadyuvante de otras modalidades de soporte
(CPAP o Ventilacin mecnica en cualquiera de sus modalidades) puede mejorar la
ventilacin al disminuir la resistencia al flujo de gases en la va area. Por otra parte podra
facilitar la penetracin de frmacos nebulizados, aunque su repercusin clnica no ha sido
demostrada en la bronquiolitis.
Criterios de derivacin
Tabla 3.
Criterios de derivacin a un centro hospitalario

Rechazo de alimento o intolerancia digestiva (ingesta < 50% de lo habitual).


Deshidratacin.
Letargia.
Historia de apneas.
Taquipnea para su edad.
Dificultad respiratoria moderada o grave (quejido, aleteo nasal, tiraje o cianosis).
Saturacin de oxgeno < 92-94% en aire ambiente.
Enfermedad grave segn la escala utilizada, individualizando en las moderadas.
Cuando el diagnstico sea dudoso y se precise descartar otros procesos potencialmente
graves o que requieran ingreso hospitalario.

Criterios de Ingreso Hospitalario


Requerirn ingreso todos los menores de 4-6 semanas de vida que desarrollen un cuadro
de bronquiolitis.
La persistencia de los motivos referidos para la derivacin a un centro hospitalario tras su
valoracin y eventual manejo en el rea de observacin de urgencias.
Pacientes con enfermedades con alto riesgo de descompensacin o de condicionar una
mayor gravedad de la bronquiolitis: cardiopata clnicamente significativa, hipertensin
pulmonar, enfermedad neuromuscular, neumopata dependiente de oxgeno e
inmunodeficiencia.
La presencia de otras comorbilidades: cardiopata, enfermedad pulmonar crnica,
historia de prematuridad, sndrome de Down.
El inicio de la sintomatologa < 24-48 h y la evolucin rpida de la sintomatologa.
La situacin socioeconmica del entorno, capacidad de los padres o cuidadores para
evaluar la gravedad del nio, factores geogrficos y dificultad de transporte.

36

Tema 3. Bronquiolitis aguda en nios

Criterios de Ingreso en Cuidados Intensivos Peditricos (CIP)


Incapacidad para mantener la saturacin de oxgeno por encima del 92 % a pesar de
oxigenoterapia en aumento.
Deterioro del estado respiratorio con signos de distrs respiratorio en aumento o signos
de agotamiento.
Presencia de apneas recurrentes.
El principal factor de riesgo de ingreso en CIP es la edad menor de 6 semanas por lo que
se debe considerar con mayor diligencia el ingreso de nios en este rango de edad.

Tabla 4. Factores considerados de riesgo para el desarrollo de una bronquiolitis grave

Presencia de comorbilidades tales como: cardiopata hemodinmicamente significativa,


inmunodeficiencia, enfermedad pulmonar crnica, prematuridad, enfermedad
neuromuscular, sndrome de Down, etc.
Inicio de la sintomatologa < 72 h, por el riesgo de empeoramiento.
Situacin social familiar y dificultad para el acceso al hospital en un tiempo razonable
(dispersin geogrfica y dificultad de transporte).
Capacidad de los padres o cuidadores para evaluar la gravedad del nio/a.

Tabla 1. Escala para valoracin de gravedad de la bronquiolitis


Escala de Word-Downes-Ferres. Bronquiolitis
0

Sibilancias

No

Final espiracin

Toda la
espiracin

Inspiratorias y
espiratorias

Tiraje

No

Sub. e
intercostal

Anterior +
aleteo +
supraclavicular

Anterior + supraesternal

Entrada
aire

Buena

Regular

Muy disminuida

Silente

Cianosis

No

Si

F.R.

< 30

31 45

46 60

> 60

F.C.

< 120

> 120

Puntuaciones: < 3 leve, 4 7 moderada, > 7 grave

37

Tema 3. Bronquiolitis aguda en nios

Tabla 2. Escala del hospital Sant Joan de Deu (HSJD)


Sibilancias o
Estertores

0
1
2

No
Sibilancias espiratorias/ Crepitantes inspiratorios
Sibilancias/ Crepitantes inspiratorios- espiratorios

Tiraje

0
1
2
3

No
Subcostal + intercostal inferior
Previo+ supraclavicular+ aleteo nasal
Previo + intercostal superior + supraesternal

Entrada de Aire

0
1

Sat O2

Sin alteraciones
Regular , simtrica

0
1
2

2 Asimtrica
3 Muy disminuida

Sin Oxgeno

Con Oxigeno

95 %
91 a 94 %
90 %

> 95 sin O2
> 94 % con FiO2 40%
94% con FiO2 > 40%

FR

< 3 meses
3-12 meses
12-24
meses

< 40
< 30
< 30

40-59
30-49
30-39

60-70
50-60
40-50

> 70
> 60
> 50

FC

< 1 ao
1-2 aos

< 130
< 110

130-149
110-120

150-170
120-140

> 170
> 140

Leve = 0 a 5; Moderada = 6 a 10; Grave = 11 a 16

38

Tema 3. Bronquiolitis aguda en nios

Referencias bibliogrficas.

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Grupo de trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre la Bronquiolitis Aguda. Gua de


prctica clnica sobre la bronquiolitis aguda. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de
Salud (SNS) del Ministerio de Sanidad y Poltica Social; 2010. Guas de Prctica Clnica en el
SNS: AATRM Nm. 2007/05.

Gonzlez de Dios J, Ochoa Sangrador C y Grupo de revisin y panel de expertos de la


Conferencia de Consenso del Proyecto aBREVIADo (BRonquiolitis-Estudio de Variabilidad,
Idoneidad y ADecuacin). Conferencia de Consenso sobre bronquiolitis aguda(I):
metodologa y recomendaciones. An Pediatr(Barc).2010;72(3):221.e1221.e33.

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Pediatrics. Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Pediatrics.2006;118,(4):1774-1793.

Bronchiolitis Guideline Team, Cincinnati Children's Hospital Medical Center: Evidence based
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http://www.cicinnatichildrens.org/svc/alpha/h/health-policy/evbased/bronchiolitis.htm,
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Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Bronquiolitis in children. SIGN publication


number 91. 2006, p. 1-41.

39

Tema 4
Disnea aguda

Tema 4. Disnea aguda

Tema 4
Disnea aguda
Introduccin
La disnea puede definirse de diversas formas, bien como una sensacin desagradable al
respirar, como una percepcin anormalmente desagradable de la respiracin, o como la
sensacin desmedida de falta de aire que se incrementa con la actividad, etc. La definicin es
necesariamente subjetiva y el malestar, como ha sido referido, abarca una gran variedad de
sensaciones y mecanismos fisiopatolgicos, de acuerdo al paciente. La disnea aguda se define
como la sensacin de falta de aire, respiracin anormal que aparece durante el reposo o con
un grado de actividad fsica inferior a la esperada, de aparicin en un corto perodo de tiempo,
difcil de cuantificar y que los pacientes la describen como una sensacin desagradable al
respirar, ahogo o asfixia.
Con frecuencia, la disnea se confunde con: hiperventilacin (respiracin excesiva con o
sin disnea); taquipnea (respiracin rpida); hiperpnea (respiraciones rpidas y anormalmente
profundas). La disnea aguda es una de las causas ms frecuentes (16-25%) de consulta a los
servicios de urgencias y emergencias sanitarios y cada paciente la expresa de acuerdo a su
condicin individual, social y cultural. Es por tanto, una situacin potencialmente grave, que
requiere una atencin urgente y un diagnstico precoz. Tiene una etiologa variada:
cardiolgicas (cardiopata isqumica, insuficiencia cardaca congestiva, taquidisritmias, etc.)
respiratorias (broncoespasmo, exacerbaciones EPOC, TEP, neumotrax, bronquitis o neumona,
obstruccin de las vas areas superiores); otras entidades clnicas (acidosis metablica,
anemia). Los objetivos en la actuacin al paciente con disnea aguda son:

Abordar de manera integrada, un plan de actuacin de asistencia sanitaria


urgente/emergente a aquellos pacientes que debuten con disnea aguda, sea cual sea su
origen.

Proporcionar una respuesta sanitaria inmediata y de calidad al paciente que demanda


atencin urgente/emergente por un proceso de disnea aguda.

Identificacin de problema y valoracin


1. Puerta de entrada al protocolo:
Todo paciente que desarrolle cualquier proceso que genera una situacin de disnea o
sensacin desagradable al respirar, ahogo o asfixia, que utilice el sistema de emergencias
sanitarias, llamando al centro coordinador de urgencias emergencias, 061, o acuda a un centro
sanitario, bien sea centro de salud de referencia o servicio de urgencias hospitalario.

41

Tema 4. Disnea aguda

2. Valoracin inicial:
En la valoracin inicial, independientemente del nivel asistencial, tenemos que
detectar la presencia de algn criterio de gravedad, en este caso, es debemos asegurar la
permeabilidad de la va area y garantizar una correcta oxigenacin.
Si no presenta criterios de gravedad, podremos realizar una breve historia clnica,
atendiendo a los antecedentes personales, para sospechar la causa e instaurar el
tratamiento adecuado, siempre de forma precoz.
En cualquier caso, a la llegada al domicilio, en va pblica o bien en los dispositivos
o servicios de urgencia, habr que realizar auscultacin cardio-pulmonar, mientras se
preguntan posibles antecedentes (respiratorios crnicos, cardiopatas,) y determinacin de
pulsioximetra, antes de instaurar la oxigenoterapia.

Anamnesis:

Antecedentes personales: EPOC, asma bronquial, cardiopata isqumica, HTA, TEP


previos, hbitos txicos, enfermedades neuromusculares, tratamiento de base.

Forma de inicio: sbita o aguda (minutos u horas o das).

Factores desencadenantes y forma de presentacin: esfuerzo, fiebre, inhalacin de


sustancias, anemia, dolor torcico, tras una inmovilizacin prolongada, tras ciruga
reciente, en decbito, paroxstica nocturna.

1).

Sntomas derivados de la hipoxemia e hipercapnia, aunque no son especficos (Tabla

Sntomas gua: sntomas que pueden orientar la etiologa de la disnea (ver tabla de
diagnstico diferencial).

Edad, que puede orientar diagnstico de presuncin:


Lactante: cuerpo extrao, bronquiolitis, epiglotitis, laringitis
Escolar: asma, epiglotitis, crup y neumona
Adulto joven: asma, infecciones y traumatismos
Adulto anciano: insuficiencia cardaca, EAP, enfermedades crnicas, tumores.
42

Tema 4. Disnea aguda

Exploracin fsica:

Constantes vitales: frecuencia cardaca y respiratoria, presin arterial y T.


Estado general :
Nivel de conciencia.
Signos cutneos: palidez, cianosis, sudoracin, tiempo de relleno capilar.
Habla imposible, con frases entrecortadas o con frases enteras.
Trabajo respiratorio, uso o no de musculatura accesoria, tiraje supraclavicular e

intercostal, descoordinacin toraco-abdominal. deformidades o inestabilidad en la pared


torcica, movilidad de ambos hemitrax, heridas penetrantes.

Cabeza y cuello: masas; ingurgitacin yugular; enfisema subcutneo; estridor


inspiratorio/espiratorio.

Trax: palpacin de puntos dolorosos o crepitacin. Auscultacin cardiopulmonar


completa.

Abdomen: puntos dolorosos, distensin y defensa abdominal.


Extremidades: pulsos perifricos; acropaquias.
Exploraciones complementarias:

En Urgencias-emergencias extrahospitalarias y en Atencin Primaria, deber


determinarse, de forma general :
saturacin de oxgeno por pulsioximetra (SatO2)*
electrocardiograma de 12 derivaciones.
glucemia capilar.
flujo espiratorio mximo (FEM), en caso de crisis de asma.
(*)Una SatO2 de 90% corresponde aproximadamente a una PaO2 de 60 mmHg, pero no sustituye a la gasometra arterial. Su fiabilidad
disminuye ante SatO2 <70%, hipoperfusin perifrica, anemia extrema, hipotermia, intoxicacin por CO, metahemoglobinemia o ictericia

Una vez en Urgencias hospitalarias, habr adems que solicitar, segn el caso:
Gasometra arterial.
43

Tema 4. Disnea aguda

Anlisis de sangre: hemograma, bioqumica, coagulacin. Incluir enzimas cardacas,

si sospecha de sndrome coronario agudo; dmeros-D, si sospecha de TEP; valorar NTBNP, si Insuficiencia Cardaca,

Radiografa de trax.
Otras pruebas en caso necesario: ecografa, ecocardiografa, TAC.
Diagnstico diferencial:
Tabla 1. Diagnstico diferencial de la disnea.
Segn historia clnica
Disnea de comienzo
sbito

Neumotrax; TEP; EAP; crisis asmtica; cetoacidosis diabtica.

Ortopnea, disnea
paroxstica nocturna,
edemas en MMII

Insuficiencia cardaca (IC); EPOC evolucionado.

Fiebre

Neumona; infeccin EPOC descompensada

Dolor torcico

- Opresivo: sndrome coronario agudo.


- Costal, pleurtico: enfermedad pleural, TEP, neumona, neumotrax.
- Retroesternal y modificable segn posicin: enfermedad pericrdica.

Tos

- Productiva: neumona, EPOC descompensada, bronquitis aguda,


bronquiectasias sobreinfectadas.
- Seca o poco productiva: asma bronquial, enfermedad intersticial,
insuficiencia cardaca.

Esputo hemoptico

Neoplasia de pulmn; bronquitis aguda; bronquiectasias; TEP con


infarto.

Palpitaciones

Arritmias; ansiedad; disnea psicgena (hiperventilacin, parestesias


orales y en manos, sin antecedentes y exploracin fsica normal)

Empastamiento en
MMII, tromboflebitis

TEP; IC.

Poliartralgias,
poliartritis

Sarcoidosis; colagenosis; neumoconiosis

Retraccin de alas
nasales, estridor

Cuerpo extrao; afectacin aguda de va area superior (laringitis,


crup, epiglotitis), sobre todo en nios.

44

Tema 4. Disnea aguda

Acropaquias

Neoplasia de pulmn; cardiopatas congnitas; fibrosis pulmonar


bronquiectasias

Palidez de piel y
mucosas

Anemia

Deformidad torcica

Cifoescoliosis grave; espondilitis.

Segn auscultacin
Sibilancias

Asma bronquial; EPOC; TEP; EAP en fases iniciales; bronquiolitis en


lactantes,

Crepitantes

Lquido intraalveolar (EAP, infeccin,)

Taquicardia

Anemia; hipoxia; IC; hipertiroidismo; TEP.

Murmullo vesicular
abolido

Neumotrax; derrame pleural.

Murmullo vesicular
disminuido

EPOC tipo enfisema

Soplos

disfuncin valvular

Bradicardia

En el contexto de disnea aguda; paro cardaco inminente.

45

Tema 4. Disnea aguda

46

Tema 4. Disnea aguda

Tabla 2. Criterios de gravedad

Obnubilacin o prdida de conciencia.


Agitacin psicomotriz.
Imposibilidad de toser o hablar.
Signos de insuficiencia respiratoria: cianosis, frecuencia respiratoria > 30 rpm,
frecuencia cardiaca > 125 lpm, estridor, tiraje intercostal o supraclavicular,
utilizacin de musculatura accesoria, incoordinacin traco-abdominal, silencio
auscultatorio.
Signos de bajo gasto cardiaco: signos de mala perfusin tisular, hipotensin.
Signos vegetativos: nauseas, vmitos o sudoracin profusa.
Arritmicidad en el pulso.
SatO2 < 90% con oxigenoterapia.
PaO2 < 60 mmHg en insuficiencia respiratoria aguda y PaO2 < 50 mmHg en
insuficiencia respiratoria crnica agudizada.
pH < 7,25.

Manejo y tratamiento
1. Medidas generales:
Ante un paciente con disnea, de forma simultnea al tratamiento que se desarrollar a
continuacin, existen algunas medidas que de carcter general, no se pueden olvidar. En primer
lugar, debemos garantizar la permeabilidad de la va area, colocando al paciente en la postura
adecuada y con el cuello extendido, prestando atencin a ruidos y otros signos que indiquen
dificultad en la entrada de aire. Respecto a la postura, la ms adecuada es la que mantiene el
tronco incorporado y libre de compresiones, ya que por un lado mejora la ventilacin y por otro
disminuye la precarga cardiaca, favoreciendo un correcto funcionamiento cardiaco (de suma
importancia en paciente con disnea de causa cardiaca).
2. Tratamiento con oxigeno:
El oxgeno es la primera medida a tomar en un paciente con disnea. Cuando existe un
fracaso en el intercambio gaseoso, el incremento de la fraccin inspirada de oxgeno (FiO2)
mejora la saturacin de la hemoglobina del paciente. Precaucin por el fenmeno de
hipercapnia en pacientes con alteraciones basales en su funcin ventilatoria (pacientes con
OCFA, alteraciones neurolgicas, miopatas,).
Existen distintos modos de administrar oxgeno, basados en el dispositivo utilizado:

47

Tema 4. Disnea aguda

Gafas nasales: Aplican oxgeno no mezclado con aire, pero solo por los orificios nasales,

por lo que son poco recomendables para el tratamiento de la disnea aguda, ya que estos
pacientes suelen respirar tambin por la boca. Por este motivo, la FIO2 no es controlable, ya
que depende del patrn respiratorio del paciente y en el mejor de los casos, no supera el 45 %.

Mascara tipo Ventimask: Es el dispositivo de eleccin en la disnea aguda, y permite


controlar con certeza la FIO2 administrada, ya que la mascarilla ocupa la nariz y la boca y
por tanto es independiente del modo en que respire el paciente. Gracias al efecto Venturi
(mezcla de oxgeno con el aire ambiente), estos dispositivos permiten aplicar FIO2 desde el
24 al 50 %.

Mascarilla con reservorio: Tiene como ventaja aplicar FIO2 prximas al 100 %, ya que no

realiza mezcla con el aire ambiente (reservorio de oxgeno con vlvula espiratoria). Es de
utilidad en situaciones en la que existe un gran compromiso del intercambio gaseoso y no
existen alteraciones ventilatorios que originen hipercapnia.

Respecto a la FIO2 a administrar, siempre debe ser la mnima necesaria para mantener

una saturacin de oxgeno adecuada. Este valor de saturacin es variable en las diferentes
situaciones clnicas:

Pacientes con EPOC no retenedores de carbnico: Saturacin del 92 %.


Pacientes con EPOC retenedores de carbnico: Saturacin entorno al 90 %.
Pacientes con asma bronquial: Saturacin del 92 %.
Paciente con asma bronquial gestante: Saturacin > 95 %.
3. Ventilacin mecnica no invasiva (VMNI):
El uso de esta terapia se ha simplificado y extendido a la mayora de las unidades que
atienden urgencias. Pretende evitar la intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica de
pacientes con fracaso respiratorio severo, disminuyendo as la incidencia de complicaciones.
Requiere del uso de una instrumentacin adecuada. Ambas utilizan marcarillas selladas para
mantener una presin positiva en el circuito.
La VMNI permite administrar aire y oxgeno a una presin superior a la atmosfrica, lo
cual supone mejoras sobre la fisiologa de la cardiorrespiratoria. Los efectos son a groso modo
tres. El primero consisten el un incremento de la superficie de intercambio gaseoso por el
fenmeno de reclutamiento alveolar. La segunda es la mejora de la funcin cardiaca como
consecuencia de la disminucin del retorno venoso cardiaco (precarga) como consecuencia del
aumento de la presin intratorcica. Y el tercero es, la mejora de la ventilacin al usar una
presin positiva de dos niveles (presin positiva basal que aumenta en forma de impulso cclico

48

Tema 4. Disnea aguda

durante la inspiracin del paciente).


Existen dos modos de VMNI, la CPAP (Continuous positive airway pressure) y la BiPAP
(Biphasic Positive Airway Pressure). La diferencia entre las dos es que en la segunda, el
dispositivo funciona detectando el momento en que el paciente inspira para enviar un impulso
de aire de ms presin que hace que el paciente distienda ms el trax y por lo tanto mejore su
ventilacin con la consecuente eliminacin de CO2.
Por lo tanto la CPAP es un flujo continuo de aire sobre la va area que mediante el efecto
de reclutamiento alveolar, permite aumentar la oxigenacin del paciente y que mediante la
reduccin de la precarga, se convierte el tratamiento de eleccin de pacientes con EAP. Este
mismo efecto tambin se consigue con la BiPAP con el aadido de que al usar dos niveles de
presin (uno ms elevado durante la inspiracin), mejora la ventilacin, siendo de eleccin en
insuficiencias respiratorias con hipercapnia.
Tanto la CPAP como la BiPAP precisan del uso de una maquinaria electrnica (respirador)
que limita su uso extrahospitalario. Existe una opcin de uso de la CPAP sin necesidad de
mquina y por lo tanto de uso en unidades mviles que es la CPAP de Boussignac. Se trata de
un kit de mascarilla sellada con una vlvula virtual que mediante la administracin de aire
medicinal / oxgeno consigue una presin continua en la va area, siendo factible su uso en el
medio no hospitalario.
4. Ventilacin mecnica invasiva (VMI):
Es la medida ms efectiva para mantener la oxigenacin de los tejidos en pacientes con
fracaso respiratorio severo. Tambin es la medida de eleccin para aislamiento de la va area
en paciente con riesgos de broncoaspiracin debido a bajo nivel de conciencia.
Como inconveniente tenemos las complicaciones secundarias de una tcnica invasiva, por lo
tanto es un recurso para situaciones indicadas. Las indicaciones son precisas y en caso de que
el paciente presente alguna de ellas, hay que actuar con decisin, y siguiendo una metodologa,
ya que la demora pone en riesgo la vida del paciente.
Las indicaciones son las siguientes:

Escala de Glasgow < 8.


Agotamiento fsico / trabajo respiratorio excesivo.
FR > 35-40 rpm.
Respiracin catica e irregular.
PO2 < 50-60 con FIO2 del 50 %.
49

Tema 4. Disnea aguda

PCO2 >50 y pH < 7.2 (situacin aguda).


5. Frmacos inhalados:
Una de las peculiaridades de la patologa respiratoria, es la posibilidad de administrar
frmacos directamente sobre la va area, lo cual genera rapidez y eficacia con una disminucin
de los efectos secundarios.
De forma general, existen dos posibilidades de administrar el frmaco; una de ella, muy
utilizada en situaciones de urgencia, es la de los aerosoles (nebulizacin de una mezcla del
frmaco/s y suero fisiolgico mediante un dispositivo especial adosado a una mascarilla usando
la presin generada por una fuente de oxgeno/aire medicinal). La otra posibilidad es la de usar
los dispositivos creados por la industria farmacutica, ya sean cartuchos presurizados u otros
dispositivos de polvo seco ms modernos.
El uso de la nebulizacin con una fuente de oxgeno limita su uso en determinadas
situaciones urgentes, como son las que se producen en el domicilio del paciente. En estos
casos, el profesional que atiende la urgencia, debe saber que, el uso de los dispositivos tipo
cartucho presurizados, permiten resultados de eficacia similar a los nebulizadores.
Los frmacos inhalados durante una situacin de disnea aguda, buscan el efecto de
broncodilatacin, bien mediante la va beta-adrenrgica o bien por la va anticolinrgica. Los
beta-adrenrgicos a usar son los que tienen un efecto inmediato (beta-adrenrgico de accin
corta). Se utilizan el salbutamol y la terbutalina, si bien estudio recientes desvelan que esta
propiedad de accin rpida tambin est presente en algunos beta-adrenrgicos de accin
prolongada como el formeterol.
La accin anticolinrgica se consigue mediante el bromuro de ipatropio. Este frmaco es
de efecto broncodilatador inferior al salbutamol, si bien tiene dos caractersticas que las hace un
frmaco til. Por un lado a ausencia de efectos adrenrgicos como la taquicardia e hipertensin,
siendo de eleccin en paciente con cardiopatas severas. Por otro lado es el efecto aadido
sobre el salbutamol sobre la broncodilatacin, debido a su mecanismo de accin distinto.
6. Frmacos no inhalados:
Los esteroides son de gran utilidad a medio plazo, por lo que estara indicada su
administracin durante la fase aguda, con la intencin de obtener su efecto lo antes posible. Su
efecto antiinflamatorio los convierte en frmacos de eleccin en la patologa de origen respiratorio.
La biodisponibilidad de estos frmacos es similar en la va intravenosa y en la va oral.
La teofilina, ha sido ampliamente utilizada en la disnea de causa respiratoria, pero en la
actualidad su uso est muy cuestionado, debido a su escaso efecto broncodilatador y sus
frecuentes efectos secundarios. Se ha desestimado su uso en el asma bronquial y podra ser
utilizada en caso EPOC con fracaso de los broncodilatadores inhalados.

50

Tema 4. Disnea aguda

El sulfato de magnesio tiene un efecto broncodilatador, y se indica en situaciones de crisis


asmticas con obstruccin muy grave.
Criterios de derivacin
Tras la valoracin inicial en el mbito extrahospitalario, todos aquellos pacientes con
disnea aguda, que presenten criterios de gravedad, deben ser derivados a un hospital para
valoracin en el servicio de urgencias.
Previo al traslado, se deben tomar las medidas encaminadas a filiar el origen de la
disnea y tomar las medidas teraputicas iniciales que permitan trasladar al paciente con
garanta. En la mayora de estos casos, ser necesario el traslado con una unidad de soporte
vital avanzado.
El resto de los pacientes, sern derivados a las urgencias hospitalarias en funcin de la
causa de la disnea, la comorbilidad y la respuesta al tratamiento inicial.
A su llegada a urgencias, se realizar una valoracin inicial en el rea de triage, y si el
paciente no cumple criterios de gravedad, se realizar una valoracin secundaria en el rea de
policlnica o medicoquirrgica. Si presenta criterios de gravedad, valorar tratamiento intensivo
en la sala de emergencias bajo monitorizacin.
Considerar la necesidad de ingreso en planta de hospitalizacin o rea de observacin,
si existe un incremento rpido y marcado de sntomas, fundamentalmente disnea de reposo,
fracaso del tratamiento inicial, comorbilidad significativa, diagnstico incierto, edad avanzada,
soporte domiciliario insuficiente.
Si el paciente presenta signos de riesgo vital (bajo nivel de conciencia, sin respuesta a
estmulos, signos de fracaso respiratorio con riesgo de parada respiratoria o inestabilidad
hemodinmica), valorar ingreso en UCI.
Con criterios de gravedad, sin signos de riesgo vital: ingreso en observacin.

51

Tema 4. Disnea aguda

Anexo.
MRC

NYHA

0: No sensacin de falta
de aire al correr, en llano
o subir cuestas

Clase I: Ausencia de
sntomas, se presenta al
vestirse o desnudarse,
en actividad habitual

ESCALA DE BORG (modificado)


0: Nada de nada

0,5: Muy, muy ligera apenas


apreciable)
1: Sensacin de falta de
aire al correr en llano o
subir cuestas

Clase II: Sntomas con


la actividad ordinaria

2: Anda ms despacio que


las personas de su edad
en llano por falta de aire o
tiene que parar para
respirar cuando anda a su
propio paso en llano

Clase III: Sntomas con


actividad inferior a la
ordinaria

2: Ligera

3: Para a respirar despus


de andar unos 100 m o
tras pocos min. en llano

Clase IV: Sntomas al


menor esfuerzo o en
reposo

3: Moderada

4: La falta de aire le
impide salir de casa o se
presenta al vestirse o
desnudarse

1: Muy ligera

4: Algo intensa
5: Intensa
6: Entre 5 y 7
7: Muy intensa
8: Entre 7 y 9
9: Muy, muy intensa (casi
mxima)
10: Mxima

M.R.C.: Medical Research Council; NYHA: New York Heart Association.

52

Tema 4. Disnea aguda

Referencias bibliogrficas.

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53

Tema 5
Reagudizacin EPOC

Tema 5. Reagudizacin EPOC

Tema 5
Agudizacin EPOC
Introduccin
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) se define como la presencia de
obstruccin crnica y poco reversible al flujo areo causada, principalmente, por una reaccin
inflamatoria frente al humo del tabaco, aunque solamente una cuarta parte de los fumadores
desarrolla EPOC. Es una patologa de elevada prevalencia a nivel mundial adems de ser una de
las que produce una mayor morbilidad y mortalidad.
Denominamos a la agudizacin EPOC (AEPOC) a la exacerbacin de la patologa de base
que sucede en estos pacientes. Suponen una importante causa de morbimortalidad en estos
pacientes. Su mortalidad, si precisan hospitalizacin, oscila entre el 10 - 40% en funcin de la
gravedad de la agudizacin.
Identificacin del problema y valoracin
1. Manifestaciones clnicas:

La principal causa de la exacerbacin es la infeccin del rbol traqueobronquial (Tabla 1).


Clnicamente debe estar presente alguno de los siguientes sntomas: aumento de la disnea,

aumento de la frecuencia o severidad de la tos, cambios en el esputo con aumento de su


produccin y/o de su purulencia (criterios de Anthonisen), as como fiebre.

La intolerancia al ejercicio, sensacin de opresin torcica, taquicardia, taquipnea,


sibilantes, somnolencia, confusin o malestar general son sntomas que pueden estar
presentes en las exacerbaciones ms graves.
2. Valoracin inicial:
Ante toda exacerbacin de un paciente con EPOC es de vital importancia realizar una
adecuada valoracin inicial que nos permita determinar la gravedad del proceso (Tabla 2) para
poder actuar en consecuencia. As, debemos realizar:

Exploracin fsica: habr que valorar el estado de conciencia (somnolencia, obnubilacin),

coloracin de la piel (cianosis, palidez), trabajo respiratorio (uso de musculatura accesoria,


tiraje, taquipnea), auscultacin pulmonar (sibilantes y/o roncus), evaluacin cardiovascular
(pulsos, frecuencia cardiaca), examen de miembros inferiores (deteccin de edemas y signos
de trombosis venosa profunda) y toma de constantes: tensin arterial, frecuencia respiratoria
y temperatura.

55

Tema 5. Reagudizacin EPOC

Tabla 1. Criterios clnicos de gravedad en la AEPOC

Cianosis intensa.
Obnubilacin u otros sntomas neurolgicos.
Frecuencia respiratoria >25 rpm
Frecuencia cardiaca >110 lpm.
Respiracin paradjica.
Uso de la musculatura accesoria de la respiracin.
Fracaso muscular ventilatorio. Agotamiento

Pulsioximetra para comprobar si el paciente necesita oxgeno suplementario.

Diagnstico diferencial con otros procesos que pueden cursar con disnea, como:
tromboembolismo pulmonar, insuficiencia cardiaca, arritmias, neumotrax, derrame pleural
y neoplasias pulmonares.

La valoracin de la severidad de una exacerbacin est basada en la historia mdica (Tabla


2) y en la exploracin fsica (Tabla 3).

Tabla 2. Historia mdica

Severidad de FEV1.
Duracin de los sntomas o aparicin de otros nuevos.
Nmero de episodios previos (exacerbaciones/hospitalizaciones).
Existencia de comorbilidades.
Presencia de rgimen de tratamiento previo.

Tabla 3. Signos de severidad

Uso de musculatura accesoria.


Movimientos paradjicos de la pared torcica.
Empeoramiento o aparicin nueva de cianosis central.
Aparicin de edemas perifricos.
Inestabilidad hemodinmica.
Signos de insuficiencia cardiaca derecha.
Alteracin del estado mental.

Existen pues una serie de factores que pueden ayudarnos a decidir si el paciente precisa
tratamiento en el medio hospitalario o ambulatorio (Tabla 4).

56

Tema 5. Reagudizacin EPOC

Tabla 4. Factores a considerar para decidir donde realizar el tratamiento del paciente
con AEPOC
Tratamiento
en casa

Tratamiento en el
hospital

No

Leve

Grave

Condicin general

Buena

Mala/Deteriorada

Nivel de actividad

Buena

Mala/Encamado

Cianosis

No

Empeoramiento de edemas perifricos

No

Normal

Deteriorado

No

Buenas

Vive solo/Problemas
sociales

Confusin aguda

No

Instauracin rpida

No

Comorbilidad significativa
(particularmente enfermedad cardiaca y
DMID)

No

Cambios en la Rx de trax

No

SO2 < 90%

No

pH arterial

7.35

< 7.35

50 mmHg

< 50 mmHg

Factores
Capacidad de manejarse en casa
Disnea

Nivel de conciencia
Oxigenoterapia domiciliaria
Circunstancias sociales

PaO2

DMID: diabetes mellitus insulinodependiente. Rx: radiografa. SO2: saturacin de oxgeno. PaO2: presin arterial de
oxgeno.

3. Exploraciones complementarias:

Electrocardiograma: para descartar otras entidades como origen de la disnea (presencia

de arritmias, cardiopata isqumica, hipertrofia ventricular derecha)

Radiografa posteroanterior y lateral de trax: permite descartar complicaciones como

neumona, neumotrax, derrame pleural, etc.

Gasometra arterial: si es posible se debe realizar antes de iniciar el tratamiento, si no, es


necesario anotar la fraccin inspirada de oxgeno con la que se ha realizado la gasometra
arterial. Es la nica que nos puede informar sobre la existencia de una acidosis respiratoria.

57

Tema 5. Reagudizacin EPOC

Debe realizarse ante la sospecha por la historia clnica de encefalopata hipercpnica o


cuando la SatO2 es menor de 92%. Hay que tener en cuenta para su interpretacin que el
paciente puede tener una insuficiencia respiratoria crnica.

Hemograma con frmula y recuento leucocitario.

Bioqumica sangunea bsica, que incluya glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio. En

determinados casos se puede ampliar segn las sospechas diagnsticas o para realizar
diagnostico diferencial, por ejemplo dmeros D, pptido natriurtico cerebral, protena C
reactiva, etc.

Cultivo de esputo: debe realizarse en aquellos pacientes con mala respuesta al

tratamiento emprico (fracaso a las 72 horas de tratamiento), pacientes ingresados en


unidades de cuidados intensivos y pacientes hospitalizados que hayan recibido tratamiento
antibitico en los 4 meses previos, y/o tratamiento prolongado con corticoides, y/o ms de
4 agudizaciones en el ao previo y/o presenten un FEV1 menor del 30%.

Otras exploraciones complementarias: se realizaran en funcin de la sospecha

diagnstica, por ejemplo angiotomografa computarizada o gammagrafa de


ventilacin/perfusin si se sospecha tromboembolismo pulmonar, ecocardiografa si
sospecha de insuficiencia cardiaca, etc.
Manejo y tratamiento
El riesgo de muerte en la exacerbacin de la EPOC est estrechamente relacionada con
el desarrollo de acidosis respiratoria, la presencia de comorbilidades importantes, y la necesidad
de soporte ventilatorio.
Las primeras acciones a llevar a cabo cuando un paciente es atendido por un equipo
mdico prehospitalario es, con el paciente en sedestacin, administrar oxgeno suplementario y
determinar si la exacerbacin pone en peligro la vida, en cuyo caso debera ser derivado al
hospital (Tabla 5).
Tabla 5. Manejo de las Exacerbacin de la EPOC
Evaluar la gravedad de los sntomas, etc.
Administrar oxgeno
Broncodilatadores:
o Incrementar la dosis y /o frecuencia
o Combinar 2 agonistas y anticolinrgicos

58

Tema 5. Reagudizacin EPOC

o Usar cmaras espaciadoras o nebulizadores


o Considerar aadir metilxantinas por va intravenosa si fuera necesario
Aadir glucocorticoides por va oral o intravenosa
Considerar antibiticos cundo existen signos de infeccin bacteriana
Considerar ventilacin no invasiva si se dispone de ella
En todo momento
o Monitorizar el fluido de lquidos y nutricin
o Considerar la administracin de heparina subcutnea
o Identificar y tratar la comorbilidades asociadas (fallo cardiaco, arritmias, etc.)
o Vigilar estrechamente el estado del paciente
1. Medidas generales:

Sentar al paciente
Oxigenoterapia: el objetivo es, mediante mascarilla tipo Venturi o gafas nasales, conseguir una
PaO2 por encima de 60 mmHg o una SatO2 > 90% y evitar la retencin de CO2.

Va perifrica: para administracin de frmacos intravenosos si se precisara, as como para el


empleo de fluidoterapia.

Monitorizacin: se recomienda monitorizar TA, FC y SatO .


2

Deben evitarse los sedantes y narcticos.


2. Actitud teraputica extrahospitalaria:

Medidas generales: ya comentadas.


Tratamiento farmacolgico (Tabla 7):
Broncodilatadores inhalados: agonistas de corta duracin y si no se obtiene una rpida
2

respuesta se aconseja la adicin de un anticolinrgico. En las agudizaciones graves se puede


iniciar la asociacin de ambas drogas, desde un primer momento. En pacientes con
patologa de origen cardaco se prefiere el uso de los anticolinrgicos por su menor efecto
taquicardizante.

Corticosteroides: por va inhalatoria, oral o intravenosa en bolo directo a dosis de 1 mg/kg

de metilprednisolona o 100-500 mg de hidroxicorticosterona. La dosis oral de prednisona es


de 30 mg/da en pauta descendente de 10 mg cada 3 das.

Metilxantinas: cuando la respuesta a los broncodilatadores no ha sido adecuada. La dosis


de teofilina por va intravenosa es de 4 5 mg/kg, administrado en 30 minutos seguida de
una perfusin continua de 0,8 0,40 mg/kg/h. Es muy infrecuente su uso prehospitalario.

59

Tema 5. Reagudizacin EPOC

Antibiticos: recomendados si renen los criterios de Anthonisen y en aquellos pacientes


con agudizacin grave que requieren ventilacin mecnica (Tabla 8 - anexos).

Soporte ventilatorio: pretende disminuir la mortalidad y morbilidad as como mejorar la


sintomatologa. Incluye tanto la ventilacin no invasiva, como la invasiva.

Ventilacin no invasiva (VNI): mejora la acidosis respiratoria (aumenta el pH y disminuye

PaCO2), disminuye la frecuencia respiratoria, la severidad de la disnea y la estancia


hospitalaria, as como el nmero de intubaciones y la mortalidad.

Tabla 9: Indicaciones y contraindicaciones de la VNI


Criterios de seleccin
Disnea moderada o severa con uso de la musculatura accesoria y respiracin tracoabdominal paradjica.
Acidosis moderada o severa (pH 7,35) y/o hipercapnia (PaCO2 >45 mmHg)
Frecuencia respiratoria > 25 respiraciones por minuto
Criterios de exclusin
Parada respiratoria
Inestabilidad hemodinmica (hipotensin, arritmias, infarto agudo de miocardio)
Alteracin del estado mental
Falta de colaboracin del paciente
Alto riesgo de aspiracin
Secreciones muy espesas o abundantes
La ciruga facial o un gastroesofgica reciente
Traumatismo crneo facial
Anormalidades nasofarngeas
Quemaduras faciales
Obesidad mrbida
Tomada de GOLD

Ventilacin invasiva.
Tabla 10: Indicaciones para ventilacin mecnica invasiva

Fallo de la VNI o falta de tolerancia


Disnea severa con uso de la musculatura accesoria y respiracin paradjica toracoabdominal
Frecuencia respiratoria > 35 respiraciones por minuto
Hipoxemia severa
Acidosis severa (pH < 7,25) y/o hipercapnia (PaCO2 > 60 mmHg)
Parada respiratoria
Somnolencia, estado mental alterado

60

Tema 5. Reagudizacin EPOC

Complicaciones cardiovasculares (hipotensin, shock)


Otras complicaciones (anormalidades metablicas, sepsis, neumona, embolismo
pulmonar, barotrauma, derrame pleural masivo)
3. Actitud teraputica en urgencias hospitalarias:

Adems de lo comentado.
Pruebas complementarias: las exploraciones complementarias a realizar en la urgencia
hospitalaria son ms amplias que en la asistencia extrahospitalaria e incluyen, adems de la
pulsioximetra y el electrocardiograma, la radiografa de trax, el anlisis sanguneo
(hemograma y bioqumica), la gasometra arterial, el cultivo de esputo y otras exploraciones
en funcin de la sospecha diagnstica, como la angiotomografa computarizada o la
gammagrafa de ventilacin/perfusin y la ecocardiografa.
La informacin aportada por la historia clnica y las exploraciones complementarias
permiten: a) establecer el diagnstico de AEPOC; b) su gravedad y c) decidir la necesidad de
hospitalizacin, oxigenoterapia y/o soporte ventilatorio.
4. Actitud teraputica en pacientes ingresados:

Medidas generales.
Oxigenoterapia.
Tratamiento farmacolgico:
En la AEPOC, el tratamiento de la limitacin al flujo areo y de la hiperinsuflacin
dinmica consiste en los broncodilatadores de accin corta: agonistas adrenrgicos 2 y
anticolinrgicos. Diversos ensayos clnicos y revisiones sistemticas han demostrado que los
corticoides sistmicos aceleran la recuperacin de la funcin pulmonar, disminuyendo la
estancia hospitalaria y la necesidad de reingreso.

Adrenrgicos inhalados: Se administrarn inicialmente en forma de nebulizacin


2

conectada a un flujo de oxgeno de 6-8 l/min empleando 1 ml (5 mg) de solucin de


salbutamol diluido con 3 ml de suero fisiolgico, cada 6-8 horas. Cuando la situacin del
paciente haya mejorado, se recomienda la administracin mediante cartucho
presurizado (con o sin cmara espaciadora), aplicando 2-4 inh de salbutamol con la

61

Tema 5. Reagudizacin EPOC

misma posologa. Es importante tener en cuenta que la nebulizacin se asocia a mayor


posibilidad de retencin de carbnico y efectos adversos (taquicardia, temblor, ansiedad).

Anticolinrgicos inhalados: Igual que previamente, comenzaremos con nebulizacin


conectada a un flujo de oxgeno de 6-8 l/min, empleando 500 mcg de bromuro de ipratropio
diluidos con 3 ml de suero fisiolgico (se puede mezclar en la misma nebulizacin con los
adrenrgicos 2), para posteriormente pasar a la administracin mediante cartucho
presurizado (con o sin cmara espaciadora) de 2-4 inh de bromuro de ipratropio, con la
misma posologa que los adrenrgicos 2. Si exista tratamiento previo con bromuro de
tiotropio, debe interrumpirse hasta que la situacin del paciente permite nuevamente su
introduccin por el bromuro de ipratropio.
Corticoides: Inicialmente se utilizar metilprednisolona 0,5 mg/Kg/6-8 h iv durante 2-3

das, pasando posteriormente a va oral con reduccin progresiva hasta finalizar el


tratamiento en aproximadamente 10-14 das. Por va oral puede utilizarse tambin
prednisona a dosis de 30-40 mg/da o su equivalente.

Tratamiento antibitico emprico: est indicado ante la presencia de esputo francamente

purulento o con cambios de sus caractersticas organolpticas (color, opacidad, viscosidad,


adherencia), en casos de AEPOC grave y en pacientes que precisen ventilacin mecnica
(invasiva o no invasiva). En caso de hospitalizacin se recomienda el uso de antibiticos con
actividad frente a Pseudomona aeruginosa, como ceftazidima 2 g/12 h, cefepime 1 g/8 h,
piperacilina-tazobactam 4/0,5 g/8 h, imipenem 0,5-1 g/6-8 h, ciprofloxacino 400 mg/12 h
o levofloxacino 500 mg/12-24 h durante 7-10 das. En caso de neumona, puede asociarse
una quinolona con un betalactmico. Se recomienda obtener una muestra de esputo para
cultivo previo al inicio del tratamiento antibitico en casos de antibioterapia reciente,
exacerbacin grave, >4 cursos de tratamiento antibitico/ao, corticoterapia oral prolongada
o infeccin previa por microorganismos no habituales.

Aminofilina: se considera tratamiento de 2 lnea, por lo que se administrar en pacientes

que la hayan precisado para su estabilizacin en el Servicio de Urgencias. La dosis estndar


de mantenimiento es de 0,45 mg/kg/h en perfusin continua, aunque es preferible la
administracin oral precoz por su excelente biodisponibilidad digestiva, 1 comp de 300 mg
cada 12 horas.

Otras medidas:
Diurticos: deben pautarse si existen signos de insuficiencia cardaca derecha.
Heparina de bajo peso molecular: se recomienda su administracin por va subcutnea
para profilaxis de enfermedad tromboemblica venosa a las dosis reflejadas en las guas de
estratificacin de riesgo.
Ventilacin mecnica no invasiva: debe considerarse en agudizaciones graves que se

acompaen de los siguientes criterios: disnea moderada o intensa con uso de musculatura
accesoria, taquipnea >25 rpm o acidosis respiratoria (pH <7.35 y PaCO2 >45 mmHg). Se
emplea el modo ventilatorio BIPAP (presin inspiratoria IPAP- inicial de 8-12 cmH2O

62

Tema 5. Reagudizacin EPOC

incrementando hasta 15-20 cmH2O y presin espiratoria -EPAP- de 3-5 cmH2O,


incrementando hasta 8 cmH2O). Su utilizacin est contraindicada en caso de disminucin
del nivel de conciencia, inestabilidad cardiovascular, alto riesgo de aspiracin, agotamiento
muscular, traumatismo o ciruga crneo-facial, esofgica o gstrica.

Ingreso en UCI y ventilacin mecnica: debe considerarse en caso de acidosis respiratoria

persistente y severa a pesar de tratamiento ventilatorio no invasivo, hipoxemia severa


refractaria (PaO2 <50 mmHg), deterioro del nivel de conciencia (GCS <10), agotamiento
muscular e inestabilidad hemodinmica.

Criterios de derivacin
1. Criterios de derivacin hospitalaria:
Deben ser ingresados en el hospital, aquellos pacientes que tras ser tratados no presenten
mejora, en caso de comorbilidad o factores de riesgo significativos o ante la imposibilidad de un
adecuado tratamiento domiciliario.
2. Criterios de ingreso en planta hospitalaria:

Agudizacin que no mejora a pesar del tratamiento en el servicio de urgencias.

Necesidad de procedimientos diagnsticos o teraputicos adicionales (dudas diagnsticas,


hallazgos radiolgicos, etc).

Dificultades sociales que impidan el manejo en domicilio.


Fracaso de un tratamiento ambulatorio correcto.

Exacerbacin con criterios de gravedad (comorbilidad cardiovascular, edad mayor de 70


aos, 3 o ms reagudizaciones en el ao previo.

Agudizacin en pacientes con EPOC grave FEV1 basal < 40%


3. Criterios de ingreso en unidad de cuidados intensivos:

Existencia de comorbilidad grave o descompensada, o mal estado general del paciente.


Signos neurolgicos debidos a hipercapnia y fatiga muscular: confusin, estupor, coma.
Inestabilidad hemodinmica o necesidad de frmacos vasopresores.
63

Tema 5. Reagudizacin EPOC

Hipoxemia (PaO2 < 40 mmHg), hipercapnia (PaCO2 > 60 mmHg) o empeoramiento o


persistencia de acidosis respiratoria (pH< 7,25), a pesar del tratamiento adecuado.
4. Criterios de alta y derivacin a Atencin Primaria:

Se valorar cuando la mejora clnica del paciente permita alcanzar una situacin prxima a
la basal, haya estabilidad clnica y gasomtrica, y el paciente sea capaz de controlar su enfermedad
en domicilio, aunque persistan la hipoxemia o la hipercapnia. Para evitar la recurrencia es
importante el seguimiento posterior. Al alta se recomiendan broncodilatadores de larga duracin
(bromuro de tiotropio) y combinaciones de corticoides inhalados (budesonida y fluticasona) ms
adrenrgicos 2 de accin prolongada (salmeterol y formoterol). Se debe realizar una revisin por su
mdico de Atencin Primaria en las dos semanas siguientes al alta, perodo en el que se produce la
recada de la cuarta parte de los pacientes. En caso de pautarse oxigenoterapia domiciliaria, debe
realizarse una reevaluacin gasomtrica una vez recuperada la situacin basal, para valorar la
continuidad de la misma.
5. Relacin capacidad /necesidad de autocuidados en domicilio de pacientes derivados
desde planta de hospital a Atencin Primaria
Se han de valorar diferentes aspectos:

Patrn Fisiolgico:
Valoracin respiratoria: pulsioximetra, nivel de disnea actual (escala cuantitativa),

nivel de disnea habitual (Escala de disnea del Medical Research Council),


movimientos/forma de la pared torcica, uso de msculos accesorios, presencia de tos
y/o expectoracin, caractersticas del esputo, relacin disnea/ejercicio fsico,
manejo/uso correcto de la medicacin, oxigenoterapia domiciliaria, ventilacin no
invasiva en domicilio, hbito tabquico activo.

Funcionamiento cardiaco: monitorizar TA y FC, realizacin de ECG.


Valoracin nutricional: ingesta nutricional y hbitos alimentarios, presencia de disnea

mientras come, valoracin de la cavidad bucal (aftas, higiene bucal, prtesis dentales)
presencia de dispepsia/aerofagia, sensacin de plenitud inmediata, prdida de peso
involuntaria, ndice de masa corporal.

Eliminacin: valorar edemas, existencia de incontinencia, presencia de sondaje


vesical, estreimiento.

Integridad tisular: presencia de heridas, contusiones, lceras por presin, ndice de


Braden.

Valoracin neurocognitiva: estado de conciencia actual y previo (Escala Glasgow),


orientacin temporo-espacial actual y previa.

64

Tema 5. Reagudizacin EPOC

Valoracin Funcional: nivel de actividad diario, deambulacin con o sin ayuda, ndice de
Barthel, riesgo de cadas, patrn de sueo.

Valoracin psicosocial: capacidad de comunicacin, mantenimiento de conductas saludables,

conocimientos sobre la enfermedad y el rgimen teraputico, rol familiar, componentes del


ncleo familiar, presencia de entorno cuidador, conocimiento, habilidades y capacitacin de la
persona cuidadora para asumir los cuidados domiciliarios.

Valoracin ambiental: medio en el que vive (rural/urbano), barreras arquitectnicas en el


domicilio, recursos sanitarios de los que dispone en su zona.

Criterios de buena prctica.

Atencin extrahospitalaria:
Monitorizacin cardiaca de saturacin de O mediante pulsioxmetro.
2

Aporte de Oxigeno mediante Ventimask o gafillas de O para conseguir una saturacin de


2

O2 mayor al 92%.

Conseguir una va venosa perifrica.


Instaurar tratamiento con aerosolterapia y corticoides intravenosos.

Traslado del paciente:


Asegurar la oxigenoterapia necesaria.
Mantener la alerta ante una posible desestabilizacin del paciente asegurando una
respuesta ptima.

Atencin hospitalaria:
Monitorizacin cardiaca del paciente y pulsioximetra.
Realizar gasometra arterial cuando la Saturacin de O sea <92% en funcin del aporte de
2

O2 del paciente si tiene o no oxigenoterapia domiciliaria.

Extraccin de hemograma y bioqumica.


Control radiolgico.
Completar tratamiento en funcin de los resultados de pruebas complementarias.

65

Tema 5. Reagudizacin EPOC

Anexos.
Tabla 1. Causas de la AEPOC
Infecciones respiratorias
(50 75%)

Bacterianas ( 55%) Haemophilus Influenzae, Neumococo


Bacterias atpicas ( 10%) Mycoplasma, Clamidia
Vricas ( 35%) - Rinovirus

Txicos ambientales (10%)


Descompensacin de patologa de base diferente: cardiopata isqumica, insuficiencia cardiaca..
De causa desconocida (30%)

Tabla 7 - Presentaciones de frmacos usados en la exacerbacin de la EPOC


Solucin
para el
nebulizador
(mg/ml)

Oral

100-200
(MD)

0,05% (jarabe)

Levalbuterol

45 -90 (MD)

0,21-0,42

Salbutamol

100 y 200
(MD y DPI)

Terbutalina

400 y 500
(DPI)

Frmaco

Inhalador
(g)

Viales para
inyeccin
(mg)

Duracin de
accin
(horas)

Agonistas 2 de accin corta


Fenoterol

46
68

5 mg (comp.),
0,024%(jarabe)
2,5-5
(comprimidos)

0,1 ; 0,5

46
46

Anticolinrgicos de accin corta


Bromuro de
ipatropio

20, 40 (MD)

0,25 0,5

68

Bromuro de
oxitropio

100 (MD)

1,5

79

Glucocorticoides inhalados
Beclometasona

50400 MD
y DPI)

0,2- 0,4

Budesonida

100, 200 y
400 (DPI)

0,20-0,250,5

Fluticasona

50-500 (MD
y DPI)

MD: inhalador dosificador; DPI: inhalador de polvo seco.

66

Tema 5. Reagudizacin EPOC

Tabla 8 Tratamiento antibitico de Exacerbaciones de la EPOCa,b


Tratamiento oral
Grupo A

Pacientes con slo


uno de los sntomas
cardinalesc podan o
recibir tratamiento
antibitico.

Alternativa al
tratamiento oral

Tratamiento parenteral

-lactamicos
/inhibidores lactamasa
Macrolidos
(Azitromicina,
Claritomicina,
Roxitromicinae)

En caso necesario:
-lactamicos
(Penicilina,
Cefalosporinas de 2 o
Ampicilina/Amoxic
3 generacin
ilina d)
Tetraciclina
Ketolidos
Trimetropin/sulfa
(Telitromicina)
metoxazol
Grupo B
-lactamicos
/inhibidores lactamasa
(Amoxicilina
Clavulanico)

Fluorquinolonas
(Gemifloxaxino,
Levofloxacino,
Moxifloxacino)

-lactamicos /inhibidores lactamasa (Amoxicilina


Clavulanico,
ampicilina/sulbactam)
Cefalosporina de 2 y 3
generacin
Fluorquinolonase (Levofloxacino,
Moxifloxacino)

Grupo C

Pacientes con alto


riesgo de infeccin
por Pseudomonas:
Fluorquinolonase
(Ciprofloxacino,
Levofloxacino a altas
dosisf)

Fluorquinolonase (Ciprofloxacino,
Levofloxacino a altas dosisf) o
lactamicos con actividad
frente a Pseudomona
aeruginosa

(a) Todos los pacientes con sntomas de exacerbacin de EPOC deben ser tratados adicionalmente con
broncodilatadores glucocorticoides
(b) Las clases de antibiticos estn reflejadas (con los agentes especficos entre parntesis). En aquellos
pases con arte incidencia de S. Pneumoniae resistente a la penicilina, est recomendado administrar
altas dosis de amoxicilina o amoxicilina- clavulanico.
(c) Los sntomas cardinales son incremento de la disnea, volumen del esputo y purulencia del esputo.
(d) Este antibiticos no es apropiado en aquellas reas donde hay un aumento de la prevalencia de agentes
productores de -lactamasa, H. Influenzae and M. catarralis y/o S. pneumonie resistente a la penicilina.
(e) No disponible en todos los pases.
(f) Dosis 750 mg son eficaces frente a P. aeruginosa.

67

Tema 5. Reagudizacin EPOC

Referencias bibliogrficas.

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Disponible en: http://www.goldcopd.org

Atencin Integral al Paciente con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica. EPOC. Desde
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68

Tema 6
Nios con dificultad respiratoria
en vas altas. Epiglotitis y Crup

Tema 6. Nios con dificultad respiratoria


en las vas altas

Tema 6
Nios con dificultad respiratoria en vas altas. Epilgotitis y crup.
Laringitis aguda.
Introduccin.
El trmino laringitis es sinnimo de crup, laringotraqueobronquitis y laringitis subgltica
y se define por un cuadro clnico de afona, tos perruna, estridor y dificultad respiratoria. Estos
sntomas se deben a diferente grado de obstruccin larngea, provocada por edema subgltico.
Las dos principales entidades clnicas que provocan estos sntomas son la laringitis
aguda viral y el crup espasmdico. En general la Laringitis presenta un curso ms trpido y
asocia sntomas de infeccin viral y el crup espasmdico se presenta de forma ms repentina,
con un curso ms recortado y tendencia a la recurrencia. Aunque existen diferencias, el
tratamiento de ambas no difiere. La laringitis es la causa ms frecuente de obstruccin de la
va area superior en la infancia, siendo responsable del 20% de las urgencias respiratorias que
se atienden en los servicios de urgencias peditricos, precisando hospitalizacin el 1-5 % de los
pacientes.
La Laringitis Aguda (LA) est producida por agentes virales, siendo el virus ms a
menudo implicado el virus parainfluenza tipo 1 (75%). Otros virus que pueden ocasionarla son
los parainfluenza 2 y 3, influenza A y B, virus respiratorio sincitial, adenovirus, rinovirus,
enterovirus y otros. Ocasionalmente se ha asociado a laringitis la infeccin por Mycoplasma

pneumoniae.

La LA aparece principalmente en nios con edades comprendidas entre 3 meses y 6


aos. Los patrones epidemiolgicos de la LA reflejan los rasgos estacionales de los distintos
agentes. Como el virus parainfluenza tipo 1 produce la mayora de los casos, el pico principal
ocurre en otoo. Existe un pico de incidencia ms pequeo, en invierno, asociado al virus
influenza A y en menor proporcin al virus respiratorio sincitial y al parainfluenza tipo 3. Los
casos espordicos que acontecen en primavera y verano suelen asociarse con el virus
parainfluenza tipo 3, y menos frecuentemente con adenovirus, rinovirus y Mycoplasma
pneumoniae.
Identificacin del problema y valoracin.
En los casos de LA viral habitualmente existen sntomas catarrales previos de 24 a 72
horas de evolucin, no as en el crup espasmdico. De forma brusca, generalmente por la
noche, aparece la triada tpica del crup: afona, tos perruna y estridor de predominio
inspiratorio. La agitacin y el llanto del nio agravan la sintomatologa, al igual que la posicin
horizontal. En ocasiones existe fiebre, aunque sta suele ser leve. Una de las caractersticas
clsicas del crup es su evolucin fluctuante. Un nio puede empeorar o mejorar clnicamente en

71

Tema 6. Nios con dificultad respiratoria


en las vas altas

una hora. El cuadro clnico tpico de crup dura 2-3 das, aunque la tos puede persistir ms
tiempo.
El diagnstico de LA se basa en el cuadro clnico y no son necesarios exmenes
complementarios. La LA es normalmente fcil de diagnosticar, aunque es difcil diferenciarla de
crup espasmdico. En el crup espasmdico no existen sntomas catarrales ni fiebre, la
presentacin es ms brusca, con claro predominio nocturno y tendencia a repetirse. El crup
debe diferenciarse de otras causas menos frecuentes de obstruccin de vas respiratorias altas,
como epiglotitis aguda, traqueitis bacteriana, absceso retrofarngeo y, aspiracin de cuerpo
extrao. La epiglotitis aguda se caracteriza por una inflamacin del rea supragltica. Se
observa sobre todo en nios de entre 2 y 4 aos, que bruscamente presentan un cuadro de
fiebre elevada, aspecto txico, disfagia, y dificultad respiratoria progresiva que provoca una
posicin del cuerpo hacia delante con estiramiento del cuello. La traquetis bacteriana se
comporta como una laringitis viral con fiebre elevada, aspecto txico, dificultad respiratoria
severa y progresiva y mala respuesta al tratamiento. El absceso retrofarngeo puede imitar una
obstruccin de la va area superior. En la aspiracin de cuerpo extrao la obstruccin suele ser
brusca, normalmente en un nio de 6 meses a 2 aos, con historia de sofocacin y tos, y no hay
fiebre (Tabla 1).
Tabla 1. Diagnstico diferencial de la obstruccin de la va area superior en el nio.
Laringitis
Viral

Crup
espasmdico

Epligotitis
aguda

Traqueitis
bacteriana

Absceso
retrofarngeo

Edad

6m-3a

2-6a

2a - 5a

2a - 10a

>5

Prdromos

Catarro de
vas altas

No

No

Catarro de
vas altas

Faringitis
aguda

Gradual

Brusco

Brusco

Variable

Lento

Disfagia

+/-

+/-

+++

+/-

+++

Fiebre

+/-

No

Elevada

Elevada

Variable

Estridor

+++

++

++

+++

Babeo

No

No

++++

+/-

+++

Postura

Normal

Normal

Sentado

Variable

Variable

Estenosis
subbltica

Est.subgltica
(o normal)

Supraglotis
agrandada

Irregularidad
subgltica

Retrofaringe
ensanchada

Inicio

Radiografa

La valoracin de la gravedad del crup se realiza con el "Score de Taussig" (Tabla 2). De
0-6 puntos se considera de carcter leve; de 7-8 puntos de carcter moderado; ms de 9 puntos

72

Tema 6. Nios con dificultad respiratoria


en las vas altas

de carcter grave. La distincin del grado de severidad de la LA es importante en base a


establecer un tratamiento.
Tabla 2. Score de Taussig
0

No

Mediano

Moderado

Intenso / ausente

Entrada de aire

Normal

Levemente disminuida

Dismuida

Muy disminuida

Color

Normal

Normal

Normal

Cianosis

No

Escasas

Moderadas

Intensas

Normal

Decaida

Deprimida

Letargia

Estridor

Retracciones
Conciencia

Tratamiento y manejo.
Los pilares fundamentales del tratamiento farmacolgico del crup son la dexametasona,
la budesonida y la adrenalina. La nebulizacin de sustancias en el tratamiento de las laringitis
agudas precisa un flujo de aire de 5 litros por minuto, para favorecer el depsito de las mismas
en la laringe.

Humedad ambiental: Existe escasa evidencia cientfica que justifique su empleo. La

humedad puede intensificar el broncoespasmo en nios que tienen un crup al mismo


tiempo que sibilancias.

Corticoides inhalados: Se administra

en una dosis fija de 2 mg disuelta en 4-5 cc de

suero fisiolgico (independientemente del peso y edad) mejora la sintomatologa inicial,


disminuye el tiempo de estancia en urgencias y reduce la necesidad de adrenalina
nebulizada. Sus efectos beneficiosos se producen dentro de las 2 a 4 horas de su
administracin y podra persistir algn beneficio clnico en las primeras 24 horas de
haberlo aplicado. Tericamente es el tratamiento ideal en el crup, por la rpida reduccin
de la inflamacin larngea y los nulos o mnimos efectos sistmicos que produce. Existen
varios ensayos clnicos en los que se concluye que son igualmente eficaces la budesonida
nebulizada con la dexametasona oral en nios con laringitis viral. Dado el bajo coste de la
dexametasona oral en comparacin con la budesonida, debera considerarse aquella
como de eleccin. Se ha demostrado un beneficio an mayor cuando se administran
ambos, observndose un efecto aditivo entre los dos.

73

Tema 6. Nios con dificultad respiratoria


en las vas altas

Corticoides sistmicos: existe amplia evidencia en el tratamiento del crup leve,


moderado y severo. El corticoide ms utilizado y estudiado ha sido la dexametasona. La
dosis utilizada de forma ms extendida es de 0.6 mg/kg, (mximo 10 mg), por va oral o
intramuscular, en dosis nica. Disminuye la severidad de los sntomas, la necesidad de
adrenalina nebulizada, la necesidad de intubacin y la estancia hospitalaria en el rea de
observacin de urgencias. Aunque los resultados clnicos no suelen aparecer hasta
pasadas 6 horas de la administracin de dexametasona, parece que la mejora clnica
comienza a las 1-2 horas de su administracin. Dosis inferiores, de 0.3 mg/kg e incluso
0.15 mg/kg en los casos leves y administradas por va oral en dosis nica son de igual
eficacia. Esto es de gran importancia ya que se reducen los efectos adversos potenciales y
se evitan las molestias de la inyeccin intramuscular. En los cuadros de laringitis que
mejoran lo suficiente para ser dados de alta, slo se precisa la administracin de la dosis
inicial de corticoide (la dexametasona mantiene niveles 36 - 72 h), pero en el paciente
grave hospitalizado pueden ser necesarias dosis repetidas cada 12 o 24 horas. Existen
pocos estudios acerca de la prednisona o prednisolona en el tratamiento de la laringitis,
pero no existen razones objetivas para pensar que dosis equivalentes de este frmaco (1
mg/kg), no sean igualmente eficaces. No queda claro an si los beneficios son los mismos
administrados en dosis nica o repartida en tres dosis diarias durante tres das.

Adrenalina: la eficacia de la adrenalina nebulizada en los casos moderados y graves de

LA est demostrada. Habitualmente no altera el curso de la enfermedad ni acorta la


estancia hospitalaria, pero produce mejora clnica. Su efecto es rpido, comenzando a los
10 minutos, con un pico mximo a los 30 minutos, durando su efecto unas 2 horas. Su
administracin puede repetirse si es preciso, pudindose emplear hasta tres veces en 90
minutos. La dosis es de 0.5 ml/kg/dosis (con un mximo de 5 ampollas), disuelto hasta
llegar a 10 cc de suero fisiolgico. Debido a que su efecto es transitorio, la situacin
clnica puede volver a ser la misma que al inicio. Por esto, debe dejarse al paciente en
observacin al menos durante 6 horas tras su administracin antes de decidir el alta. Con
la utilizacin conjunta de corticoides podra reducirse esa espera de seguridad en 3-4
horas, debido a que stos reducen la necesidad de adrenalina en estos pacientes. Parece
por tanto razonable proceder al alta de urgencias a un nio al que se le ha administrado
adrenalina nebulizada, s no tiene estridor, la entrada de aire es normal, la coloracin es
normal y ha recibido una dosis de dexametasona oral o intramuscular. La obstruccin
larngea severa es una indicacin de adrenalina nebulizada antes de recurrir a la
intubacin, siempre que la obstruccin no sea completa. Su administracin en pacientes
sin distrs respiratorio no est justificada.

Intubacin endotraqueal: La intubacin endotraqueal ha desplazado a la traqueotoma

en el manejo de la obstruccin severa de la va area secundaria a LA. La decisin de


intubar debe basarse en criterios clnicos que incluyan dificultad respiratoria severa y
progresiva, cianosis, alteracin de la consciencia, agotamiento, fracaso del tratamiento
con adrenalina nebulizada. Es preferible un tubo traqueal con un dimetro de 0.5 a 1 mm
menor de lo que corresponde para su edad. Se intentar la extubacin cuando el nio

74

Tema 6. Nios con dificultad respiratoria


en las vas altas

est afebril, no haya secreciones abundantes al aspirar y aparezca fuga de aire alrededor
del tubo, lo que suele suceder a las 48-72 horas.
1. Esquema de tratamiento de la laringitis aguda segn su severidad

Crup leve (puntuacin igual o menor a 6)


Pueden permanecer en domicilio recomendndoles nicamente humedad ambiental
(15-20 minutos en el cuarto de bao con humedad o exponer al aire fro de la ventana o terraza)
junto con dexametasona oral 0,15 mg/kg (mximo 10 mg) en dosis nica. Se darn
indicaciones a los padres sobre los signos y sntomas que deben observar por si se produce
empeoramiento. En urgencias, adems de lo anterior, puede valorarse la nebulizacin de suero
fisiolgico y/o budesonida, aunque es suficiente con la administracin de dexametasona oral.

Crup moderado (puntuacin 7 - 8)


Se recomienda la consulta en urgencias peditricas, la nebulizacin de budesonida y la
administracin de dexametasona oral a 0.3-0.6 mg/kg en dosis nica (mximo de 10 mg),
recurrindose a la administracin intramuscular si existe mala tolerancia oral. Si no existe
mejora, se recomienda iniciar o continuar con adrenalina nebulizada, en cuyo caso se hace
necesario el ingreso en observacin durante unas horas.

Crup grave (puntuacin 9 o ms)


Exige monitorizacin estricta en observacin de urgencias, adrenalina nebulizada
(normalmente 3 aerosoles casi seguidos), budesonida nebulizada de apoyo, dexametasona por
va parenteral a 0.6 mg/kg (mximo 10 mg), y oxigenoterapia si es preciso. Si no mejora, se
procede a la intubacin endotraqueal e ingreso en la unidad de cuidados intensivos.
Tratamiento de la Laringitis Aguda
LEVE: Taussig <6
Humidificacin
Dexametasona oral
( 0,15 mg/k) y/o
Budesonida

Moderada: Taussig 7-8

Grave Taussig > 9

Budesonida y/o
Adrenalina

Adrenalina.

Dexametasona 0,3-0,6
mg/k

75

Budesonida
Dexametasona 0,6
mg/kg

Tema 6. Nios con dificultad respiratoria


en las vas altas

Criterios de derivacin.

LA leves: Pueden tratarse en domicilio con humidificacin ambiental, dexametasona oral a


0,15 mg/kg en dosis nica y hoja informativa para los padres en la que
signos y sntomas de empeoramiento.

LA moderadas y graves: Deben ser remitidas a Urgencias Peditricas en ambiente

tranquilo y con la mnima manipulacin.

se indiquen los

76

Tema 6. Nios con dificultad respiratoria


en las vas altas

Epiglotitis
Introduccin.
La epiglotitis aguda (EA), es una inflamacin de la epiglotis y las estructuras adyacentes
de instauracin brusca y rpidamente progresiva, que se produca sobre todo en nios
pequeos. Su consecuencia ms importante es la capacidad de provocar una obstruccin
severa e incluso total de la va area superior, pudiendo causar la muerte. La introduccin de la
vacuna contra el Haemophillus influenzae tipo B (Hib), el principal patgeno implicado en la EA,
ha reducido notablemente su incidencia, especialmente en los nios menores de 5 aos.
La incidencia en nuestro medio en la era prevacunal se cifraba en 2-4 casos por cada
100.000 habitantes al ao. Hasta hace unos aos, el 95 % de los casos se producan en nios
menores de 5 aos. En adultos, existe un pico de incidencia entre los 30 y 40 aos. Se ha
convertido en una enfermedad muy infrecuente en nios, aumentando su incidencia en adultos.
Identificacin del problema y valoracin.
La EA se presenta ms en varones y comienza en cualquier momento del ao, una
historia de 6 a 12 horas de fiebre elevada y disfagia. La odinofagia, ms frecuente en nios
mayores y adultos, se observa en el 85 % de stos. De forma relativamente rpida, se instaura
dificultad respiratoria, que hace que el paciente adopte una postura hacia adelante, con el cuello
en hiperextensin y la boca abierta con la lengua fuera, presentando una postura clsicamente
llamada "en trpode". Se muestra ansioso e inquieto. Es tpico el babeo, aunque no constante,
pudiendo faltar en la mitad de los casos. Al contrario que en la LA, el estridor inspiratorio no es
tan ruidoso, sino de tono bajo y hmedo, y es rara la tos. La evolucin puede ser fulminante
siendo el tiempo transcurrido entre el inicio de los sntomas y el ingreso en la Unidad de
Cuidados Intensivos es inferior a 24 horas. La evolucin puede ser ms lenta en adultos, pero no
por ello es potencialmente menos grave.
Suele observarse una leucocitosis moderada con desviacin a la izquierda. La protena C
reactiva suele estar elevada. La radiografa lateral de cuello ayuda al diagnstico, pudindose
observar una epiglotis aumentada de tamao, pliegues aritenoepiglticos engrosados y
distensin de la hipofaringe, respetndose las estructuras subglticas. Se considera que la
sensibilidad de esta prueba diagnstica oscila entre el 85 y el 90 %. An as, se cuestiona su
realizacin ante la sospecha clnica evidente de EA, debido a la demora que supone en
asegurar la permeabilidad de la va area, por lo que se recomienda realizarla slo en aquellos
casos dudosos en los que el paciente est estable. El diagnstico definitivo se realiza mediante
la visualizacin directa, con ayuda de un depresor lingual o un laringoscopio, de una epiglotis
edematosa y coloracin "rojo cereza". Solo se recomienda la visualizacin directa con un
depresor en los casos de duda diagnstica y debe realizarse siempre que sea accesible la
intubacin inmediata. Esta exploracin es normalmente ms segura en adultos que en nios. No
debe olvidarse que en todos los casos en los que se sospeche esta patologa, est
contraindicada la posicin del paciente en decbito supino durante la exploracin, debido a que

77

Tema 6. Nios con dificultad respiratoria


en las vas altas

el peso de la epiglotis inflamada puede obstruir el vestbulo larngeo. Debe mantenerse al


paciente en un ambiente relajado, ya que la ansiedad puede empeorar la dificultad respiratoria,
sobre todo en los nios pequeos. La EA (proceso supragltico) debe diferenciarse
fundamentalmente de los procesos subglticos. Estos ltimos incluyen como mximo exponente
a la laringitis aguda (Tabla 2).
Manejo y tratamiento.
El pilar fundamental en el tratamiento de la EA es el mantenimiento adecuado de la va
area, obtenindose tan pronto como se sospeche esta patologa. Inicialmente se debe
administrar oxgeno sin interferir en la posicin del paciente, mientras disponemos de las
medidas de intubacin con rapidez. La mayora de autores prefieren la intubacin endotraqueal
en lugar de una traqueostoma. La gran ventaja de la intubacin es la facilidad de su retirada
transcurridas las 36-48 horas que habitualmente tarda en disminuir la inflamacin de la
epiglotis. En situaciones de extrema gravedad, con imposibilidad de intubacin o traqueotoma
urgente, puede recurrirse a una cricotiroidotoma urgente.
El segundo pilar del tratamiento es la antibioterapia, que debe administrarse siempre
por va intravenosa. El antibitico de eleccin es una cefalosporina de tercera generacin,
normalmente cefotaxima intravenosa en dosis de 150-200 mg/kg/da, o ceftriaxona iv a 50-100
mg/kg/da. En pacientes alrgicos a beta-lactmicos puede utilizarse aztreonan asociado a
vancomicina. La antibioterapia debe mantenerse 10 das.
La administracin de corticoides por va intravenosa puede ser beneficiosa durante la primera
parte del tratamiento, pudiendo disminuir notablemente el edema supragltico.
Criterios de derivacin.
Todo nio con sospecha de EA debe ser trasladado urgentemente a Urgencias
Peditricas, en ambiente tranquilo, con la mnima manipulacin y en brazos de su madre/padre.
Nunca se realizar exploracin farngea con depresor en el mbito extrahospitalario. A su
llegada al hospital, si el paciente est estable, se intubar bajo anestesia general en quirfano.
En su defecto, se intubar de urgencias, utilizando sedacin profunda, analgesia y atropina
intravenosos para evitar la respuesta vagal. El paciente ingresar en cuidados intensivos,
donde se pondr especial cuidado en evitar una extubacin accidental.

78

Tema 6. Nios con dificultad respiratoria


en las vas altas

Cuerpo extrao en la va area.


Introduccin.
Se trata de una situacin que puede acarrear graves consecuencias, representando en
ocasiones una amenaza inmediata para la vida, estando asociada a una elevada
morbimortalidad.
La mayor incidencia ocurre en edades tempranas, generalmente por debajo de los 5
aos y sobre todo en menores de 2 aos, con predominio en varones. Sin embargo, algunos
autores han mostrado un segundo pico de incidencia a los 11 aos, con caractersticas algo
diferentes (por ejemplo, los objetos aspirados suelen ser de otro tipo, como material inorgnico).
La mayor parte de los episodios de atragantamiento ocurren cuando el nio est comiendo o
jugando. En nuestro entorno la mortalidad se ha cifrado en un 0,9%.
Identificacin del problema y valoracin.
La clnica va a estar condicionada por el tamao del cuerpo extrao, su localizacin, su
composicin (vegetal, metlico, plstico), el grado de obstruccin que produce y por el tiempo
de permanencia en el rbol respiratorio. Se describen tres fases clnicas distintas tras la
aspiracin de un cuerpo extrao. La primera, perodo inmediato postaspiracin, se manifiesta
por una tos sbita, violenta, con asfixia, cianosis, ahogo, estridor y sibilancias. La mayor parte
de las veces el material aspirado se expulsa en ese momento gracias al reflejo tusgeno. Si la tos
no es eficaz y no consigue eliminarlo son necesarias maniobras de actuacin mdica inmediata.
Tras esta fase puede haber un perodo asintomtico que puede ser de minutos a meses
de duracin, dependiendo de la localizacin del cuerpo extrao, del grado de obstruccin que
produce y de la reaccin inflamatoria que genere. En esta fase existe el riesgo de retrasar el
diagnstico. En la tercera fase se manifiesta la patologa derivada de la reaccin que el cuerpo
extrao genera: inflamacin o infeccin, dando sntomas como tos crnica, expectoracin,
fiebre, sibilancias y, a veces, hemoptisis.
Como ya se ha apuntado anteriormente, los sntomas van a ser diferentes segn la
localizacin del cuerpo extrao:

Cuerpo extrao larngeo:


Es la localizacin menos frecuente (2-12%) salvo en los menores de 1 ao. Si el tamao
del material es lo suficientemente grande como para originar una obstruccin completa

79

Tema 6. Nios con dificultad respiratoria


en las vas altas

provocar dificultad respiratoria, cianosis e incluso la muerte, tratndose pues, de una urgencia
vital. Si la obstruccin es parcial producir estridor, afona, tos crupal, odinofagia y disnea.

Cuerpo extrao traqueal


Alrededor del 7% se localizan en este lugar. La tos, el estridor y la sofocacin son
sntomas habituales. Es caracterstico el choque o golpe audible y palpable producido por la
detencin momentnea de la espiracin a nivel subgltico.

Cuerpo extrao bronquial:


Es la localizacin ms frecuente (80%), con predominio del bronquio principal derecho.
La tos y las sibilancias son los sntomas ms frecuentes, aunque dependiendo de la fase en la
que se estudie al paciente, pueden ser ms variables. Tambin sern distintos en funcin del
grado de obstruccin: si es leve y el aire pasa en ambas direcciones apenas se oir alguna
sibilancia; si la obstruccin es mayor, permitiendo la entrada pero no la salida de aire producir
enfisema, y si es completa, impidiendo la entrada y la salida de aire producir una atelectasia.
La historia clnica es el primer paso hacia la aproximacin diagnstica con una
sensibilidad del 80%. En general, pone de manifiesto un episodio de tos sbita, irritativa tras un
atragantamiento con algn tipo de alimento u otro objeto. Cuando la historia no es sugestiva
hemos de sospecharla ante el inicio brusco de disnea y/o tos paroxstica en un nio menor de 23 aos de edad, cuando esa tos sea adems de tipo crupal o metlica y tambin ante el inicio
brusco de disfona o afona.
La exploracin fsica puede ser completamente normal aunque en la mayora de los
casos se pueden observar signos de obstruccin a la auscultacin como la disminucin o
ausencia del murmullo vesicular en algn segmento, as como sibilancias. La presencia de
sibilancias en nios sin asma o que no responden a broncodilatadores puede ser sugerente de la
presencia de un cuerpo extrao. La auscultacin pulmonar es un elemento diagnstico de gran
sensibilidad (90%) aunque de baja especificidad.
Radiografa de trax: Siempre se debe realizar una radiografa ante la sospecha de
aspiracin de cuerpo extrao, aunque sabemos que tiene baja sensibilidad, con un 16% de
falsos negativos. Es importante realizarla en inspiracin-espiracin para observar las variaciones
pertinentes: en espiracin se observar un hemitrax insuflado por atrapamiento areo debido al
mecanismo valvular por el cual se mantiene la entrada de aire por el bronquio parcialmente
obstruido pero no as su salida completa. En los casos de nios muy pequeos no es posible
realizar una radiografa en inspiracin-espiracin por lo que realizarla en decbito lateral puede

80

Tema 6. Nios con dificultad respiratoria


en las vas altas

aportar informacin vlida. Una radiografa normal no descarta la presencia de un cuerpo


extrao en la va area, por lo que en caso de historia de sofocacin se debe realizar una
fibrobroncoscopia, que es la que, por visualizacin directa, confirmar el diagnstico.
Manejo y tratamiento
1. Nio/lactante consciente, con tos y respiracin efectivas:
Se trata de una situacin de obstruccin parcial, en la que hay que estimular al nio a
que siga tosiendo, observando si expulsa el cuerpo extrao o si, por el contrario, se agota y la
tos se hace inefectiva, en cuyo caso habr que valorar el nivel de conciencia para iniciar
maniobras de desobstruccin.
2. Nio/lactante consciente, con tos no efectiva:
En este caso la obstruccin es total o casi completa. La tos y el esfuerzo respiratorio son
muy dbiles e insuficientes para eliminar el cuerpo extrao. La cianosis es progresiva con
escaso o nulo intercambio areo por lo que es preciso actuar con rapidez iniciando las
maniobras de desobstruccin de la va area. La extraccin manual del objeto slo se efectuar
si ste es fcil de ver y extraer. Si el objeto es claramente visible se puede efectuar la maniobra
de gancho.
El objetivo fundamental de las maniobras de desobstruccin no es tanto expulsar el
cuerpo extrao, sino desobstruir la va area para conseguir un intercambio gaseoso adecuado.
Por ello, cuando el nio respira eficazmente no se debe continuar con las maniobras aunque el
objeto no haya sido expulsado.
3. En el lactante:
1 Dar 5 golpes en la espalda. Sujetando al lactante en decbito prono (boca abajo) (Fig.
4), apoyndolo sobre el antebrazo, que a su vez se puede apoyar sobre el muslo con la cabeza
ms baja que el tronco. Se golpear 5 veces con el taln de la otra mano en la zona
interescapular, debiendo ser estos golpes rpidos y moderadamente fuertes.
2 Dar 5 compresiones en el trax. Sujetando la cabeza se coloca al lactante en
decbito supino (boca arriba) apoyndolo sobre el otro antebrazo y sujetando el cuello y la
cabeza con la mano. Para conseguir que la cabeza est ms baja que el tronco se apoyar el
antebrazo sobre la pierna. Una vez en esta posicin, se realizarn 5 compresiones torcicas con
dos dedos (ndice y medio), situados en direccin a la cabeza, justo debajo de la lnea
intermamilar.

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Tema 6. Nios con dificultad respiratoria


en las vas altas

3 Tras las compresiones en la espalda y torcicas hay que evaluar el estado del
lactante, su estado de conciencia, su respiracin y la presencia o no de tos (esfuerzo
respiratorio). As mismo hay que examinar la boca, para ver si hay algn objeto en la misma y si
ste es accesible o no, para su eventual extraccin si ello es posible. Este paso no debe llevar
ms de 10 segundos. Si no es posible desobstruir la va area y el lactante est consciente con
tos inefectiva hay que repetir las maniobras.
4. En el nio:
La diferencia principal es que se sustituyen las compresiones torcicas por las
abdominales (maniobra de Heimlich) con el fin de aumentar la presin intrabdominal y as,
indirectamente, la presin intratorcica. Esta maniobra se realiza con el nio en bipedestacin.
1 Golpes en la espalda. Con el nio en bipedestacin, ligeramente inclinado hacia delante, se
darn 5 golpes a nivel interescapular.
2 Compresiones abdominales. Tras la maniobra anterior se realizarn 5 compresiones
abdominales. Para ello el reanimador se coloca de pie, detrs del nio, sujetndolo, pasando los
brazos por debajo de las axilas y rodeando el trax del nio, manteniendo los codos separados
de las costillas del nio para evitar posibles fracturas costales. Al mismo tiempo se colocar la
mano en forma de puo con el pulgar flexionado hacia dentro, apoyndola en la lnea media del
epigastrio, entre el esternn y el ombligo. Con la otra mano se agarrar el puo para realizar un
movimiento de presin dirigido al mismo tiempo hacia atrs y hacia arriba. Este movimiento ha
de realizarse con fuerza con el objetivo de aumentar bruscamente la presin y movilizar el
cuerpo extrao.
3 Despus de cada ciclo de compresiones se debe revaluar el estado del nio, observando si
est consciente, respira o tose y si el objeto est accesible. Si est consciente y con tos ineficaz
se han de repetir las maniobras hasta que empiece a toser y a realizar esfuerzos respiratorios.
5. Nio/lactante inconsciente:
Se ha de actuar como en el caso de la parada cardiorrespiratoria. En primer lugar pedir
ayuda. Posteriormente, se ha de examinar la boca por si hay algn objeto extrao visible,
extrayndolo si est accesible. A continuacin, se ha de comprobar si hay signos de respiracin,
(ver, or, sentir). Si no respira, se realizarn 5 insuflaciones de rescate con ventilacin boca a
boca. Si no hay respuesta (el trax no se expande), realizar compresiones torcicas sin valorar
los signos de circulacin. La compresin es til tanto para movilizar el cuerpo extrao como
para el masaje cardaco. El nmero de compresiones ser de 15 para el personal sanitario y 30
para la poblacin general. En funcin de la respuesta se continuar con 2 ventilaciones
siguiendo la secuencia de masaje-ventilacin, 30/2 15/2 segn los casos. Si tras las primeras
insuflaciones se observa buena respuesta (expansin del trax) quiere decir que la obstruccin
no es total. Hay que comprobar el pulso y la circulacin, y en funcin de ello continuar con
maniobras de reanimacin.

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Tema 6. Nios con dificultad respiratoria


en las vas altas

Si todo lo anterior fracasa se proceder a intubar al paciente, intentando empujar al


cuerpo extrao con el tubo endotraqueal hacia un bronquio principal lo que permitir ventilar al
paciente al menos parcialmente.
Criterios de derivacin.
Una vez realizada la desobstruccin y estabilizado el paciente se realizar el traslado el
hospital para realizar la broncoscopia. Hay que sealar que, aunque el paciente est
asintomtico, la sospecha clnica de aspiracin de un cuerpo extrao es por s misma una
indicacin de exploracin broncoscpica.
La broncoscopia rgida es el mtodo de eleccin para la extraccin de cuerpos extraos
en la va area, ya que es ms eficaz y segura. Adems permite ventilar al paciente y el uso de
instrumental ms variado en cuanto al tamao.
La fibrobroncoscopia se utiliza slo en caso de duda diagnstica, por ejemplo en los
casos en los que, sin un antecedente claro, presenta sintomatologa, como tos crnica,
sibilancias de origen no asmtico, neumonas recurrentes, atelectasias, bronquiectasias, etc.
Sus limitaciones son debidas a la falta de un instrumental adecuado para la extraccin y a que
no permite una ventilacin adecuada por lo que hay riesgo de hipoxemia e hipercapnia. En
algunas ocasiones se pueden utilizar ambos sistemas concatenados: broncoscopia flexible como
diagnstico y rgida como elemento teraputico.
Criterios de buena prctica clnica.
Tiempo de demora en atender a un paciente con disnea grave menor de 10 minutos: se
pretende verificar si las patologas catalogadas como urgencia grave y que requieren una rpida
actuacin, son atendidas correctamente, ya que esto se relaciona con la morbimortalidad
posterior.

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Tema 6. Nios con dificultad respiratoria


en las vas altas

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de Pediatra C. Luaces.

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Tema 7
Alteracin nivel de conciencia en adultos

Tema 7. Alteracin del nivel de


conciencia en adultos

Tema 7
Alteracin del nivel de conciencia en adultos
Introduccin.
La alteracin del nivel de conciencia es un motivo de consulta frecuente en los servicios
de Urgencias, tanto extrahospitalario como hospitalario. Debido a la potencial gravedad que
puede suponer la misma y la multitud de procesos que pueden hallarse en el origen de este
sntoma, se debe considerar siempre una urgencia mdica y, por lo tanto, es preciso actuar
rpida y sistematizadamente.
La conciencia se define como el estado en que la persona se da cuenta de s misma y
del entorno que la rodea. Esto supone la preservacin de los dos componentes de la conciencia:
el estado de alerta vigilia (el sujeto est despierto) y el contenido de la misma (el sujeto
mantiene una actitud mental intelectiva cognitiva y afectiva suficientes para permitir integrar y
responder a los estmulos externos e internos).
Identificacin del problema y valoracin.
1. Puerta de entrada al protocolo:

Todo paciente que presente una disminucin, ya sea cualitativa y/o cuantitativa, del
estado de conciencia.

La valoracin del estado de conciencia se puede hacer desde dos puntos de vista:
Cualitativo: aunque este tipo de valoracin est muy extendida, presenta el

inconveniente de su subjetividad. Valora el nivel de conciencia en funcin de sus dos


componentes, alerta y contenido, definindose distintos estados:

Somnolencia: tendencia al sueo con respuesta adecuada a rdenes verbales


simples y complejas y a estmulos dolorosos.
Obnubilacin: reduccin leve-moderada del estado de alerta con respuesta a
estmulos dolorosos y a rdenes verbales simples, pero no complejas. Si se
acompaa de desorientacin temporo-espacial lo denominamos confusin. El
estado de confusin que se acompaa de agitacin, alucinacin, temblor e
ilusiones, se denomina delirium.
Estupor: ausencia de respuesta a rdenes verbales simples y complejas, aunque
existe respuesta adecuada a estmulos dolorosos.
Coma: ausencia de respuesta a rdenes verbales y a estmulos dolorosos, al
menos de forma correcta.

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Tema 7. Alteracin del nivel de


conciencia en adultos

Cuantitativo: consecuencia de la aplicacin de una escala del nivel de respuesta a diversos

estmulos. Aunque inicialmente se dise para pacientes con traumatismo craneoenceflico, su


uso se ha generalizado, y nos permite obtener una medida objetiva y reproducible en posteriores
comprobaciones, con lo que es posible evaluar la evolucin del paciente. La escala ms
conocida es la de Glasgow (Tabla 1).
2. Valoracin:

En todo paciente inconsciente, hay que valorar inicialmente la situacin cardiorrespiratoria y

garantizar las funciones respiratoria y circulatoria adecuadas mediante el soporte vital bsico.
Para una evaluacin inicial rpida de estos pacientes se debe seguir la secuencia A (va area),
B (respiracin), C (circulacin), D (pupilas, escala de Glasgow), E (desnudar al paciente) y G
(determinar la glucemia capilar).

Debemos distinguir entre la prdida transitoria de conciencia (epilepsia, sncope o crisis de

tipo psicgeno) y el paciente en coma. La anamnesis y valoracin de la sintomatologa nos


ayudar a distinguir la probable convulsin (presencia de aura, movimientos tnico-clnicos
homolaterales, automatismos como la masticacin o movimientos de labios, mordedura de
lengua y confusin posterior) del sncope (malestar previo con nuseas y vmitos, diaforesis, si
existen movimientos tnico-clnicos son de corta duracin y posteriores a la prdida de
conciencia y la confusin al acabar el episodio es de corta duracin).

Teniendo en cuenta que el traumatismo craneoenceflico constituye una entidad por s


misma, al igual que los episodios convulsivos, ambos con criterios especficos diagnsticos y de
tratamiento, nos centraremos en este captulo en otras causas de prdida de conciencia en
adultos.

Una vez descartados estos procesos que pueden llevar a confusin con la prdida de
conciencia mantenida, como la histeria o la simulacin adems del estado postcrtico y el
sncope, se procede a la valoracin de estos enfermos encaminada a determinar el origen
estructural o metablico de la prdida de conciencia, y a detectar situaciones que requieran un
tratamiento inmediato. Cuando sea imposible determinar el origen de la lesin, pensaremos en
una causa metablica (Tablas 2 y 3).

La incidencia causal es: causas metablicas 40%, estructurales (supra e infratentoriales) 35%;
intoxicaciones 25%.

3. Anamnesis:
Valoracin del entorno, la situacin y las circunstancias en las que se ha producido la
prdida de conciencia. En la anamnesis, realizada a familiares o testigos acompaantes del
enfermo, hay que investigar:

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Tema 7. Alteracin del nivel de


conciencia en adultos

Inspeccin general con deteccin de fetor enlico, urmico o lesiones drmicas como
petequias, cianosis, signos de venopuncin o mordedura de lengua.

Consumo de alcohol, opiceos, benzodiazepinas, antidepresivos, insulina,


sulfonilureas y otros frmacos.

Antecedentes de enfermedad cardaca, heptica, renal, enfermedad terminal,


diabetes, fiebre, epilepsia, hipertensin, traumatismos actuales o previos.

Instauracin del coma de forma brusca (habitualmente causa estructural) o


progresiva (generalmente causa txica o metablica), sntomas previos como
convulsiones, dolor torcico, cefalea, vmitos, hematemesis.

Enfermedades psiquitricas, adiccin a drogas, jeringuillas o tarros de medicamentos


encontrados junto al paciente.

Hipotermia (mixedema, hipoglucemia, shock, intoxicacin por etanol) o hipertermia


(golpe de calor, infeccin del sistema nervioso central o sistmicas, lesiones
dienceflicas o tirotoxicosis).
4. Exploracin fsica:

Exploracin general:
Palidez, cianosis, coloracin rojo cereza (intoxicacin por monxido de carbono en menos del
10% de los casos), ictericia, piel fra, sudorosa, fiebre, deshidratacin, en piel y mucosas; petequias,
prpura, lesiones de venopuncin en extremidades; fetor enlico, estigmas de hepatopata crnica;
tensin arterial, frecuencia y ritmo cardacos, frecuencia y ritmo respiratorios (hiperventilacin
neurgena central, respiracin de Kussmaul, respiracin de Cheyne-Stokes, atxica o irregular);
auscultacin pulmonar y cardaca; palpacin abdominal.

Exploracin neurolgica:
Para localizar el nivel anatmico de la lesin nos basamos en el estudio de los siguientes
parmetros:

Estado de conciencia: es el parmetro definitorio del coma. Se mide con la escala de

Glasgow y se considera en coma si es inferior a 8. Esta escala se aplica de preferencia a


pacientes con traumatismo craneoenceflico por ser factor pronstico.

Las afecciones hemisfricas difusas y las alteraciones dienceflicas originan

cambios en el estado de conciencia que van desde la somnolencia al estupor,


mientras que las lesiones de tronco suelen originar coma profundo.

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Tema 7. Alteracin del nivel de


conciencia en adultos

Respuesta pupilar: fundamental para la valoracin inicial y el seguimiento

evolutivo. En general, las alteraciones pupilares se deben a lesiones estructurales.


Hay que explorar el tamao, la simetra y la respuesta a la luz y el dolor, recordando
siempre las alteraciones que la pupilas sufren con la administracin de frmacos
tpicos o sistmicos.

Podemos encontrar unos patrones caractersticos de respuesta anmala al reflejo

fotomotor (Tabla 4) y tambin puede evaluarse la respuesta pupilar al dolor


mediante el reflejo ciliospinal (provocacin de midriasis bilateral como respuesta
normal ante un estmulo doloroso).

La normalidad de ambos reflejos indican indemnidad troncoencfalica.

Parpadeo, posicin de reposo y movimientos oculares espontneos.


El parpadeo espontneo y el reflejo corneal, provocado por estimulacin de la crnea
con una torunda de algodn, dependen de la integridad del tronco del encfalo y de sus
conexiones con la corteza cerebral (va trigmino-protuberancia-facial).
En reposo, los prpados cerrados informan de un funcionamiento correcto de los
ncleos del facial y por tanto, de la porcin inferior de la protuberancia. Una ptosis palpebral
indica lesin homolateral del III par craneal.
El reflejo corneal, en condiciones normales origina oclusin palpebral y elevacin ocular.
La ausencia de alguno de sus componentes obliga a descartar lesiones protuberanciales bajas o
mesenceflico-protuberanciales, respectivamente.
La posicin ocular en reposo y los movimientos oculares espontneos o provocados
mediante los reflejos oculoceflicos (ROC) y oculovestibulares (ROV) permiten determinar el
nivel lesional.
En las lesiones hemisfricas, los ojos se desvan conjugadamente hacia el lado lesionado
(lado contrario de la hemiparesia), mientras que en las lesiones talmicas y protuberanciales y
en la epilepsia focal lo hacen hacia el lado contrario de la lesin (homolateral a la hemiparesia o
a las contracciones, respectivamente). Las lesiones oculomotoras se manifiestan en reposo por
desconjugacin ocular (Tabla 5).
Los ROC y ROV slo se realizan con el paciente en coma. Ambos tienen la misma
significacin clnica, aunque los ROC desaparecen antes. Los ROC consisten en la desviacin
conjugada de la mirada hacia el lado contrario de donde se gire la cabeza del paciente, tanto en
el plano horizontal como en el vertical (ojos de mueca). Su presencia implica normalidad del
tronco del encfalo y del sistema oculomotor. No debe explorarse si se sospecha lesin de la
columna cervical. El ROV se estimula irrigando el conducto auditivo externo con suero fisiolgico
fro, con la cabeza inclinada 30 sobre el plano horizontal, provocando, en condiciones de

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Tema 7. Alteracin del nivel de


conciencia en adultos

normalidad, la desviacin conjugada y lenta de la mirada hacia el odo estimulado, seguida de


una respuesta correctora rpida hacia el lado contrario (es decir, se produce nistagmo en
sentido contrario al odo irrigado). Indica ausencia de lesin estructural, tanto a nivel cortical
como troncoenceflico. En los pacientes con coma estructural de origen cortical no ocurre dicha
respuesta correctora, permaneciendo durante unos segundos una desviacin conjugada de la
mirada hacia el odo estimulado. En el coma estructural de origen troncoenceflico, los ojos
quedan en la posicin primitiva. Cuando se utiliza agua caliente, la respuestas son la inversa.
Para explorar los movimientos de verticalidad de la mirada, se irriga ambos odos a la vez. En
condiciones normales, se desva la mirada hacia arriba con agua caliente y hacia abajo con agua
fra.

Patrn respiratorio:

Respiracin de Cheyne-Stokes: lesin dienceflica o hemisfrica bilateral de

Hiperventilacin neurgena central: lesin mesenceflica o protuberancial alta,


en ausencia de hipoxemia o acidosis graves
Respiracin apnustica o en salvas: lesin protuberancial baja
Respiracin de Biot o atxica: lesin bulbar.

origen estructural o metablico

Respuesta motora:
Valora la actividad motora espontnea o provocada por estmulos dolorosos, y los
reflejos osteotendinosos, valorando la aparicin de una respuesta anormal:

Falta de respuesta unilateral: sugiere lesin hemisfrica


Falta de respuesta bilateral: lesin del tronco enceflico, pseudocomas
psiquitricos y comas profundos por afectacin hemisfrica bilateral
Rigidez de decorticacin: miembros superiores en flexin, aduccin y pronacin
con extensin de miembros inferiores. Supone afectacin de la va corticoespinal
(lesin hemisfrica difusa y/o lesin dienceflica) o coma metablico
Rigidez de descerebracin: miembros superiores en extensin y pronacin con
opisttonos y miembros inferiores en extensin. Supone afectacin del tronco
enceflico (lesin mesenceflica o protuberancial) o comas metablicos graves.

Reflejos plantares:
El reflejo plantar en extensin bilateral nos indica un afectacin troncoencefalica,
incluyendo la mielinosis pontina, o bien afectacin bihemisfrica, debiendo pensar en este caso
en hipoglucemia, hipoxia, hipertensin intracraneal. Tambien aparece Babinski bilateral en el
botulismo, Sindrome de Guillain Barr y lesiones medulares completas, aun cuando no se
acompaan de alteracin del nivel de concienciaNo olvidar descartar la existencia de rigidez de
nuca, as como la valoracin del fondo de ojo en el contexto de una exploracin general
completa.

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Tema 7. Alteracin del nivel de


conciencia en adultos

5. Exploraciones complementarias:

En los DCCU mviles/ Equipos de emergencias EPES/ Servicios de Urgencias


extrahospitalarios.

Glucemia capilar, a la cabecera del enfermo, mediante tira reactiva.


Electrocardiograma (ECG) y toma de constantes.
Canalizacin de va venosa perifrica y extraccin de analtica.

En los Servicios de Urgencias hospitalarios

Adems de lo anterior
Hematimetra, bioqumica y estudio de coagulacin.
Gasometra arterial.
Hemocultivos en caso de fiebre o hipertermia.
Orina completa con sedimento.
Radiografa de trax.
Tomografa computarizada craneal (indicada ante la sospecha de lesin focal y en

todos los casos de coma de causa desconocida) salvo evidencia de causa txica o
metablica.

Otras pruebas, indicadas slo en casos muy concretos, son:

Puncin lumbar si existe rigidez de nuca y/o sospecha de infeccin del SNC.
Muestra de sangre y orina para estudio toxicolgico.
EEG (para descartar causa comicial, encefalopatas y lesiones del sistema
reticular activador ascendente, as como para el diagnstico de muerte cerebral).
Ecografa abdominal y/o cardiaca.

6. Diagnstico diferencial:
Una vez descartados los procesos que pueden cursar con una alteracin pasajera del
estado de conciencia (sncope, estado postcrtico, simulacin, etc.), el diagnstico diferencial se
centra en dos tipos de procesos: el sueo fisiolgico y los pseudocomas:

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Tema 7. Alteracin del nivel de


conciencia en adultos

Coma

psicgeno: Aparece en pacientes con antecedentes psiquitricos graves.

Sndrome del cautiverio (locked-in): Se debe a lesiones protuberanciales ventrales.


Abulia y mutismo acintico: Son grados de afeccin de un mismo proceso. Aparece en
pacientes con interrupcin de las conexiones frontales inferomediales o con amplias
lesiones bilaterales a ese nivel.
Estado vegetativo: Pacientes que mantienen las funciones dependientes del tronco del
encfalo sin ninguna funcin cognitiva superior.

Manejo y tratamiento.
1. Medidas iniciales:
En todo paciente en coma, como ya se mencion antes, la valoracin inicial debe ir
encaminada a determinar la causa estructural o metablica del mismo y a detectar aquellas
situaciones mdicas o quirrgicas que requieran de un tratamiento inmediato.
Se debe proceder a:

Preservar las funciones vitales y neurolgicas siguiendo la secuencia A (va area), B


(respiracin) y C (circulacin).

Examen neurolgico rpido para orientar hacia una causa estructural o txico-metablica

mediante la escala de Glasgow, cuantitativa, reproducible independientemente del


observador y muy adecuada para un control evolutivo de la alteracin del nivel de conciencia
(anexo 1); tamao, simetra y reactividad pupilar; movimientos oculares espontneos y
posicin primaria de la mirada; focalidad motora; respuesta al dolor y patrn respiratorio.

Tratamiento de causas rpidamente reversibles como la hipoglucemia o

sobredosis de

benzodiacepinas u opiceos.
2. Actitud teraputica:

En ausencia de respiracin espontnea: protocolo RCP.

Mantener libre la va area mediante cnulas orofarngeas tras retirada de prtesis y


cuerpos extraos y elevar la cabecera 30-45.

Oxigenoterapia con el dispositivo necesario para mantener SatO2 > 90% considerando el
aislamiento de la va area mediante intubacin orotraqueal si fuera necesario (frecuencia
respiratoria < 6 o Glasgow < 8).

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Tema 7. Alteracin del nivel de


conciencia en adultos

Administracin de fluidos con suero fisiolgico a un ritmo que mantenga la TAM >70mm Hg.
Considerar la colocacin de sonda nasogstrica y administracin de carbn activado ante la

sospecha de sobredosis medicamentosa. El lavado gstrico se debe hacer con sonda orogstrica
de grueso calibre y una vez aislada la va area para evitar posibles broncoaspiraciones.

Si se sospecha etiologa comicial valorar la administracin de anticonvulsivantes.


Tratamiento emprico:
Glucosa hipertnica: 2 ampollas de glucosa hipertnica al 50% (40 ml), salvo si se puede

disponer de forma inmediata de determinacin de glucemia capilar que descarte la


hipoglucemia como causa del coma. En pacientes con sospecha de enolismo crnico,
hepatopatia, malnutricin, administrar previamente una ampolla de tiamina 100 mg im o 12 mg/Kg iv en bolo lento, para prevenir la aparicin del sndrome de Wernicke-Korsakoff.

Naloxona: 0,4-0,8 mg iv o intranasal (ampollas de 0,4 mg) en pacientes en los que el


examen neurolgico no sugiera causa estructural y la exploracin fsica sea compatible con
una posible intoxicacin por opiceos (miosis pupilar, depresin respiratoria, signos de
venopuncin).

Flumazenilo: ampollas de 0,5 mg o 1 mg. Administrar en bolos de 0,3 mg cada 2 minutos

hasta un total de 2 mg. Si se requiere perfusin continua diluir 2,5 mg en 250 ml de suero
glucosado al 5% e infundir a 6 gotas/minuto o 18 ml/h, en pacientes en los que se sospeche
sobredosis de benzodiacepinas y no exista contraindicacin (pacientes epilpticos).

Tratamiento de HIC: si existen signos compatibles con herniacin cerebral (midriasis

unilateral arreactiva, postura de descerebracin) se debe proceder a aislamiento de va


area, hiperventilacin y administracin de suero salino hipertnico o manitol.

Criterios de derivacin.

En principio, todos los pacientes con alteracin inexplicable de la conciencia, aun cuando
la recuperen, deben ser derivados a un centro hospitalario para su valoracin.

Requieren adems derivacin para ingreso hospitalario todos los pacientes con sncope
de alto riesgo (desencadenado en decbito o despus de esfuerzo, de duracin prolongada o
con episodios reiterados en un breve espacio de tiempo, acompaado o precedido de dolor
torcico, disnea, cefalea o con focalidad neurolgica posterior), siendo candidatos a ingreso
en el rea de Observacin de Urgencias, mientras se determina su etiologa. El sincope
recidivante y los de origen cardiolgico o neurolgico demostrado, ingresarn en el rea de
hospitalizacin correspondiente.

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Tema 7. Alteracin del nivel de


conciencia en adultos

Criterios de buena prctica clnica.

Realizacin de glucemia capilar al 100% de los pacientes con alteracin del nivel de
conciencia.

Existencia de una correcta cumplimentacin de historia clnica reflejando al menos en el

90% de los pacientes con disminucin del nivel de conciencia la evaluacin del tamao y
simetra pupilar.

Existencia de una correcta cumplimentacin de historia clnica reflejando al menos en el

90% de los pacientes con disminucin del nivel de conciencia la escala de Glasgow.

Realizacin de intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica al menos en el 90% de los

pacientes con puntuacin igual o inferior a 8 en la escala de Glasgow.

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Tema 7. Alteracin del nivel de


conciencia en adultos

Anexos
Tabla 1

Escala de Glasgow

Glasgow Modificada

Espontnea

Espontnea

Respuesta a la voz

Respuesta a la voz

Respuesta al dolor

Respuesta al dolor

Sin respuesta

Sin respuesta

Orientada

Charla y balbucea

Desorientada

Llanto irritable

Palabras inusuales

Gritos o llanto al dolor

Sonidos incomprensibles

Se queja de dolor

Sin respuesta

Sin respuesta

Obedece

Movimientos
espontneos normales

Localiza

Retirada al tocar

Flexiona

Retirada al dolor

Flexin anormal (decorticacin)

Flexin anormal

Extensin anormal

Sin respuesta

Apertura Ocular

Respuesta motora

Respuesta verbal

Flexin anormal (descerebracin) 2


Sin respuesta

TOTAL

15 TOTAL

15

Tabla 2. Diferencias entre coma estructural y metablico.


ESTRUCTURAL
Comienzo sbito
Profundo
Constante o progresivo
Focalidad, excepto en:
Hemorragia subaracnoidea
Trombosis de senos venosos
Hematoma subdural crnico
Meningitis
Vasculitis
Fondo de ojo patolgico:
Hemorragia subhialoidea
Edema de papila
Asimetra en la motilidad ocular

TXICO-METABLICO
Comienzo progresivo
Superficial
Fluctuante
Ausencia de focalidad, excepto en:
Hipoglucemia
Hiponatremia
Encefalopata heptica
Intoxicacin barbitrica
Pupilas simtricas, pequeas y reactivas
(excepto bloqueo farmacolgico)
Movimientos oculares errantes

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Tema 7. Alteracin del nivel de


conciencia en adultos

ROC y ROV patolgicos


Presencia de patrones respiratorios tipicos
Asimetras motoras
Asimetras de tono muscular

ROC y ROV normales


Respiracin rpida y profunda
Inquietud motora, temblores, mioclonas
Tono muscular normal o disminuido y simtrico.

Tomada de Caldern de la Barca Gzquez JM, Molina Nieto T, Jimnez Murillo L, Montero Prez FJ. Coma. En:
MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS. Gua diagnstica y protocolos de actuacin. 4 edicin. Elsevier.
Barcelona: Elsevier; 2010. p 394-400

Tabla 3. Causas de coma


Arritmia transitoria
Hipotensin ortosttica
Acidosis lctica Hemorragia subaracnoidea
Meningoencefalitis
Encefalopata de Wernicke
Encefalopata hipertensiva
Neoplasia cerebral
Encefalopata urmica

Fiebre
Traumatismo craneal
ACV
Crisis convulsiva
Hipoglucemia
Intoxicaciones por alcohol y opiceos
Cetoacidosis diabtica
Coma hiperosmolar no cetsico
Sncope vasovagal

Tabla 4: Tamao, simetra y reactividad pupilar


Reactivas

Encefalopata metablica, intoxicacin por opiceos,


intoxicacin por insecticidas organo-fosforados y
lesiones dienceflicas

Puntiformes
arreactivas

Lesiones protuberanciales por afectacin de la va


simptica

Reactivas

Indican integridad mesenceflica, apuntando ms hacia


una causa txico-metablica del coma

Arreactivas

Lesin mesenceflica por afectacin del parasimptico,


protuberancial, encefalopata anxica o intoxicacin por
glutetimida o escopolamina

Arreactivas

Lesin bulbar o encefalopata anxica. Tambin


frmacos como atropina, glutetimida anfetaminas,
cocana

Miticas

Pupilas
isocricas

Medias

Midritica
s

Pupilas no
isocricas

Mitica
unilateral

Signo de alerta de herniacin transtentorial, indica


lesin a nivel de hipotlamo, cadena simptica cervical
o afeccin bulbomedular.

Midritica
unilateral

Herniacin del uncus temporal con afectacin del III par


craneal homolateral y en la hemorragia subaracnoidea
por rotura de un aneurisma de la arteria comunicante
posterior.

Arreactiva

Adaptada de la GPC: El paciente inconsciente. Fisterra

96

Tema 7. Alteracin del nivel de


conciencia en adultos

Tabla 5. Posicin en reposo y movimientos oculares


Mirada desconjugada: lesin del III par craneal con desviacin de la mirada hacia fuera y
abajo o lesin del VI par craneal con desviacin de la mirada hacia dentro.
Mirada conjugada horizontal: desviacin hacia el lado contrario a la hemiparesia (los ojos
miran la lesin que es hemisfrica) o desviacin hacia el lado de la hemiparesia en el
caso de que sta se localice en la protuberancia, en el lado contrario al que se dirige la
mirada
Movimientos errticos oculares: ojos en ping pong que indican indemnidad del tronco
cerebral, en cuadros metablicos y dao difuso hemisfrico
Mirada conjugada vertical: la imposibilidad de dirigir la mirada hacia arriba indica lesin
mesenceflica
Mirada fija hacia delante: lesin mesenceflica
Nistagmus convergente y de retraccin: lesin mesenceflica
Movimientos conjugados bruscos hacia abajo con regreso lento a la posicin inicial
(bobbing ocular): lesin protuberancial.

97

Tema 7. Alteracin del nivel de


conciencia en adultos

Anexo 1. Algoritmo de manejo de alteracin del nivel conciencia

98

Tema 7. Alteracin del nivel de


conciencia en adultos

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99

Tema 8
Alteracin nivel de conciencia en nios

Tema 8. Alteracin del nivel de


conciencia en nios

Tema 8
Alteracin del nivel de conciencia en nios
Introduccin
La conciencia es el proceso fisiolgico en el cual el individuo mantiene un estado de
alerta, con pleno conocimiento de s mismo y de su entorno.
Del estado de alerta fsico y mental que supone un nivel de conciencia normal hasta la
supresin total de dicha actividad que define el estado de coma existen multitud de estadios,
debiendo entenderse todo ello como un proceso continuo y evolutivo, vindose involucrados
gran cantidad de procesos, muchos de ellos tratables, que pueden desembocar en este
complejo sintomtico, por lo que cualquier alteracin en el estado de vigilia en el nio deber
ser manejada como una situacin de riesgo vital, mientras no se demuestre lo contrario. (Ver
Tema 7).
Identificacin del problema y valoracin
La aparicin del coma puede ser de forma aguda (origen traumtico, epilptico, vascular
o hipxico) o, ms frecuentemente, de forma progresiva (infeccioso, txico, metablico, y a
veces traumtico). El 95% de los casos de coma en nios se debe a lesiones no estructurales
(Tablas 2 y 3. Tema 7). Los comas estructurales son infrecuentes pero suelen precisar de
tratamiento inmediato. La clasificacin inicial del tipo de coma en estos dos grupos se realiza
basndose en datos clnicos. Signos de focalidad neurolgica o asimetra (focalidad motora,
desviacin de la mirada conjugada o visin no conjugada, pupilas no reactivas o con respuesta
asimtrica, patrn respiratorio anormal) sugieren coma estructural.
1. Exploracin:
La valoracin inicial de un nio con alteracin de la conciencia debe ir encaminada
fundamentalmente a determinar el origen estructural o metablico de la misma y a detectar
aquellas situaciones que requieran un tratamiento inmediato. En la prctica, la imposibilidad de
determinar el nivel lesional sugiere una causa metablica.
Existen varios parmetros fsicos para determinar el nivel anatmico de la lesin (Anexo 1):

Nivel de conciencia: La escala de coma de Glasgow (GSC) permite no slo la valoracin

inicial de la profundidad del coma, sino tambin el seguimiento del paciente comatoso,
permitiendo detectar con facilidad cambios evolutivos. Su valor inicial se relaciona con el
pronstico. Cuando el paciente est intubado por causa neurolgica, la respuesta verbal
se punta con el mnimo y se denomina Vt.

101

Tema 8. Alteracin del nivel de


conciencia en nios

Respuesta pupilar. Tamao, simetra, reflejo fotomotor (RFM)

Posicin en reposo, movimientos oculares y reflejos oculoceflicos y corneal:


desviacin de la mirada o posicin intermedia, reflejo corneal (RC), reflejo oculovestibular
(ROV) y reflejo oculoceflico (ROC).

Patrn respiratorio: Cheyne-Stokes, hiperventilacin, apnesica, atxica, apnea.


Respuesta motora: espontnea, rigidez de decorticacin o descerebracin.

Es importante valorar signos de hipertensin intracraneal (HTIC) como: historia de


cefalea matutina, vmitos en escopetazo, deterioro del nivel de conciencia, cambios de
conducta, prdida de habilidades, edema de papila, diplopia y estrabismo debido a
parlisis del VI par, trada de Cushing. En el lactante estos signos se manifiestan con
abombamiento de la fontanela anterior, ojos en sol poniente, aumento del tamao del
crneo, dehiscencia de suturas, retraso del desarrollo, irritabilidad, nistagmo e
incapacidad para fijar la mirada.
2. Exploraciones complementarias:

Glucemia capilar.
Electrocardiograma y monitorizacin.
Pulsioximetra.

Determinacin de gasometra arterial, hematimetra, estudio de coagulacin,


bioqumica sangunea incluyendo urea, creatinina, sodio, potasio, calcio, glucemia, AST,
ALT, CPK, cuerpos cetnicos, amonio, lctico, pirvico, amilasa y protenas totales.

Radiografa PA trax, Lateral cervical, PA pelvis y Ecografa abdominal, en


politraumatizados.

Otras pruebas complementarias ms especficas: electroencefalograma (EEG), txicos

en sangre y orina, determinacin en sangre de carboxihemoglobina o metahemoglobina,


TC craneal y/o toraco-abdomial, resonancia magntica (RM), puncin lumbar. En ningn
caso estas exploraciones retrasarn el ingreso del paciente.
3. Diagnstico diferencial:

102

Tema 8. Alteracin del nivel de


conciencia en nios

Descartados los procesos que pueden cursar con una alteracin pasajera del estado de
conciencia, como son sncope (rpida recuperacin de la conciencia cuando se coloca al
paciente en posicin de decbito), estado proscritico (signos de haber sufrido una crisis
convulsiva, como mordedura lateral de la lengua e incontinencia de esfnteres, recuperacin de
la conciencia paulatina), simulacin (simulan una prdida de conciencia para llamar la atencin,
el episodio suele acontecer en presencia de pblico, siendo significativa una resistencia activa a
la apertura pasiva de los ojos), espasmo de sollozo, etc., o nos encontremos ante una parada
cardiorrespiratoria (con protocolos especficos), el problema del diagnstico diferencial se centra
en dos tipos de procesos: el sueo fisiolgico y los estados de hipersomnia. Existe otro grupo de
entidades que pueden definirse como seudocomas: coma psicgeno, sndrome del cautiverio

(locked-in), abulia y mutismo acintico. estado vegetativo y muerte cerebral.

Manejo y tratamiento
La actuacin con medidas de soporte vital ante un coma peditrico se antepone a la
aproximacin clnica, tanto por la gravedad potencial o real derivada de la causa, como por el
dao secundario a la alteracin de las funciones vitales. Se basa en cuatro aspectos
fundamentales:
1. Estabilizacin inicial y monitorizacin:

Es necesario garantizar la permeabilidad de la va area (A), inmovilizacin cervical si

antecedente traumtico o se desconoce, una ventilacin adecuada (B), (frecuencia y patrn


respiratorio, saturacin de oxgeno por pulsioximetra). Se debe administrar siempre oxgeno
suplementario, realizando intubacin si es necesario (respiracin ineficaz, inestabilidad
hemodinmica, Glasgow <9, o rpido deterioro neurolgico o signos de herniacin cerebral
inminente) y una circulacin (C) adecuada optimizando la funcin cardiovascular con el
aporte lquido adecuado (suero isotnico, con glucosa si se pone de manifiesto una
hipoglucemia) y el uso de drogas vasoactivas si precisa. Monitorizacin: Respiratoria
(pulsioximetra, capnografa si IOT), Hemodinmica, Metablica y Neurolgica.

Rpida valoracin neurolgica: dirigida a diferenciar causas estructurales o


metablicas. Pupilas, Glasgow, actitud postural y movimientos espontneos.

Revertir causas metablicas o txicas de tratamiento inmediato: hipoglucemia,


alteraciones hidroelectrolticas, antdotos (en intoxicaciones por opioides,
benzodiacepinas), tratamiento anticonvulsivo en las convulsiones y antitrmicos si fiebre.

Determinar el nivel de funcin del SNC y la etiologa del coma.


2. Medidas Generales:

En ausencia de respiracin espontnea (o respiraciones escasas e irregulares) y sin

signos de circulacin, o no hay pulso, o ste es muy lento (<60 lat./min con pobre
perfusin), o no hay seguridad en su deteccin, monitorizar ECG e iniciar protocolo RCP.

103

Tema 8. Alteracin del nivel de


conciencia en nios

Permeabilizacin adecuada de la va area. Para ello se aspirarn secreciones (de

boca, nariz, faringe y trquea) y se asegurar una ventilacin adecuada administrando


oxgeno mediante mascarilla de efecto Venturi al 24% hasta disponer del resultado de la
gasometra. De no existir respiracin espontnea, o si el paciente presenta una
puntuacin en la CGS <9, se ventilar con bolsa auto hinchable-mascarilla conectada a
una fuente de oxgeno a un flujo de 15 l/m y a un ritmo de 12-20 (en neonatos 30)
ventilaciones por minuto y se proceder a intubacin orotraqueal (IOT) y ventilacin
mecnica.

Canalizar va venosa perifrica, intrasea, o central perfundiendo suero fisiolgico a

un ritmo de 21 gotas/min, (20 cc/kg/IV en 10-15 min).

Determinacin de glucemia capilar.


Monitorizacin electrocardiogrfica.
Medicin de la tensin arterial (TA), frecuencia cardiaca (FC), frecuencia respiratoria
(FR), saturacin O2 con pulsioxmetro (SatO2) y temperatura (T).

Sondaje vesical y medicin de diuresis.

Sondaje nasogstrico para evacuar contenido gstrico, previa intubacin


endotraqueal.
3. Atencin extra hospitalaria:

Inicio de las medidas de soporte vital bsico (ABC), si es preciso.

Inmovilizacin cervical si existen dudas sobre si el nio ha podido sufrir un


traumatismo previo o posterior al inicio de la alteracin de la conciencia.

Elevacin del cabecero a 30, excepto si hipotensin arterial. En este caso iniciar
soporte inotrpico y/o expansin volumtrica (Objetivo: TA lmites altos de la
normalidad).

Alertar al centro coordinador de urgencias y emergencias.


Una vez que acude el equipo de emergencias se instauran medidas de soporte vital
avanzado si es necesario.

104

Tema 8. Alteracin del nivel de


conciencia en nios

Tras la estabilizacin, realizar una valoracin neurolgica rpida, determinando la


puntuacin en la escala CGS y descartando signos de focalidad neurolgica y/o de
hipertensin intracraneal. Ante tales signos se intubar al paciente, si no se haba
realizado ya.

Si se confirma hipoglucemia mediante tira reactiva administrar: 2 ml/kg de glucosa al


25% de forma rpida, seguido de suero glucosado al 10% a un ritmo de 10 gotas/min. Si
no tenemos acceso venoso: glucagn IM (< 20 Kg: 0,5 mg/dosis; > 20 Kg 1 mg/dosis).

Valorar la administracin de: naloxona 0,01-0,1 mg/kg IV o IM (en <20 Kg: 0,1
mg/kg; en >20 kg: 2 mg/dosis) (administrar a todo nio con disminucin del estado de
conciencia con miosis y depresin respiratoria y sin causa justificada o evidencia de
intoxicacin por opiceos), flumazenilo 0,01- 0,1 mg/kg/ IV lento (dosis mxima
acumulada: 2 mg) (sospecha de intoxicacin benzodiacepnica en ausencia de control
anticomicial con benzodiacepinas o en traumatismo craneal grave).

Recabar la siguiente informacin sobre lo sucedido: rapidez de inicio del coma, la


progresin del mismo, circunstancias que rodean al paciente, postura en el momento de
inicio, existencia de traumatismo o convulsin precipitante, posibilidad de lesin tras el
episodio, historia de cefalea, signos neurolgicos, de fiebre o enfermedad, de depresin
o intento de suicidio, evidencia de envases de frmacos abiertos o restos de sustancias,
enfermedad crnica, neurociruga previa, exposicin a txicos, gas, CO, etc, exposicin
ambiental a fro o calor extremo.
4. Transporte:
Durante el mismo se intentar mantener la estabilidad, contando con la monitorizacin
adecuada (FC, FR, TA, SpO2, ECG) y reevaluaciones clnicas (no ms de 15 minutos entre cada
una). Se inmovilizar al nio para evitar lesiones, con especial atencin al cuello, con elevacin
del cabecero de la camilla a 30. Adems se controlar T (si > 37,5 C paracetamol iv/rectal),
se tratarn las convulsiones (diazepn 0,5 mg/kg rectal o 0,3 mg/kg iv lento, mximo 10 mgr,
pudiendo repetir la dosis cada 5 minutos, hasta 3 veces, o midazolan 0,2 mg/kg/ IV). Se avisar
al hospital receptor sobre su llegada y estado actual. Se facilitar el acompaamiento de un
familiar durante el traslado.
5. Atencin en la urgencia del hospital:

Iniciar o mantener la estabilizacin descrita anteriormente.


Realizar un rpido reconocimiento neurolgico para identificar a nios con un proceso

intracraneal expansivo y potencialmente mortal: signos de focalidad neurolgica


(presencia de pupilas asimtricas en tamao o reactividad y movimientos asimtricos en
extremidades o cara), disfuncin del tallo cerebral (alteraciones en el patrn respiratorio,
ausencia o asimetra de los reflejos corneales y anormalidad en los reflejos
oculovestibulares u oculoceflicos, que no deben ser estudiados hasta que no se

105

Tema 8. Alteracin del nivel de


conciencia en nios

descarte lesin cervical), hipertensin intracraneal (HTIC), signos de herniacin cerebral


inminente (respuesta asimtrica al dolor, decorticacin o descerebracin, parlisis de
pares craneales, midriasis fija uni o bilateral, triada de Cushing) y traumatismo
craneoenceflico (TCE) (inspeccin y palpacin cuidadosa de cabeza y cuello, una
fontanela abombada en ausencia de fiebre y la presencia de hemorragias retinianas en
el fondo ocular pueden advertir acerca de maltrato infantil como el sndrome del nio
sacudido).
Un nio puede tener una hemorragia subaracnoidea (rotura de aneurisma o
malformacin arterio-venosa) sin ningn sntoma de HTIC. Un nio con focalidad neurolgica o
disfuncin del tronco cerebral tiene una lesin intracraneal expansiva mientras no se demuestre
lo contrario (TC urgente, una vez estabilizado el paciente). En pacientes comatosos con
sospecha de TCE, tambin se realizar TC aunque no existan signos de disfuncin del tallo
cerebral o focalidad neurolgica

A la vez se identificarn y se tratarn causas de coma inmediatamente reversibles


(hipoglucemia o la intoxicacin por opiceos o benzodiacepinas).

El siguiente paso es descartar la existencia de signos o sntomas de meningitis o


encefalitis. La presencia de signos menngeos en un paciente con alteracin de la
conciencia debe ir seguida de la realizacin de una puncin lumbar (PL) con medicin
de la presin del lquido cefalorraqudeo (LCR), y toma de muestras para cultivos, a
menos que su realizacin est contraindicada (compromiso cardiorrespiratorio, signos
de HTIC, infeccin en la zona de puncin, focalidad neurolgica, sospecha de absceso
cerebral). Si esto ocurre, el nio debe ser estabilizado, recibir tratamiento emprico
antibitico o aciclovir si se sospecha encefalitis y se le debe realizar TC cerebral. Se
pospondr la PL.

Si un paciente presenta sbitamente rigidez de nuca no precedida de prdromo tpico


de enfermedad menngea, se sospechar una hemorragia subaracnoidea y se le realizar
TC antes que la puncin lumbar.

Paralelamente a toda esta estabilizacin se elaborar una historia clnica que incluir

datos sobre: estado mental previo al coma, antecedentes personales y familiares (sobre
todo de crisis, encefalopata), traumatismos en das previos, fiebre o signos de infeccin
o enfermedad sistmica, historia diettica que haga sospechar hipoglucemia (ayuno o
vmito). La ingestin de txicos se sospechar en todo paciente con un comienzo brusco
de sntomas inexplicables (coma, crisis convulsivas) o una aparicin gradual de sntomas
precedidos por un periodo de confusin o delirio.

Se solicitarn pruebas de laboratorio bsicas (ya enumeradas). Se determinar el


anin gap y el gap osmolar. Adems se enviar para estudio y cultivo la muestra de LCR
que se obtuvo. Se recogern si procede, muestras para txicos en orina, sangre y jugo
gstrico.

106

Tema 8. Alteracin del nivel de


conciencia en nios

El examen fsico detallado debe realizarse a la vez que se descartan las situaciones de

emergencia, buscando signos de traumatismo. Por el examen neurolgico diferenciamos


causas estructurales y metablicas, orientando as los exmenes especficos segn la
etiologa sospechada.
6. Tratamiento definitivo.
El objetivo primero es la estabilizacin iniciada en fases anteriores y mantenida ahora,
en Observacin o UCIP. En funcin de la sospecha etiolgica, se solicitarn pruebas especficas
con TC craneal, EEG, aminocidos en sangre y orina, cidos orgnicos en orina, potenciales
evocados del tronco cerebral, estudios virolgicos o RM entre muchas otras.
Las medidas generales de tratamiento (para evitar el dao cerebral secundario y las
complicaciones), incluirn: 1. Optimizacin aporte de oxgeno cerebral (Objetivos: PaO2 100120 mmHg y TA en lmites altos de la normalidad); 2. Normoventilacin (PaCO2 35- 40 mmHg.
Para tratamiento urgente de la HTIC puede considerarse la hiperventilacin moderada, PaCO2
30-35 mmHg). 3. Analgesia adecuada, evitar aumentos de PIC por dolor. En ocasiones ser
necesario aadir relajante muscular. 4. Detectar y tratar precozmente las convulsiones. 5.
Normotermia (la hipertermia aumenta el consumo de O2 cerebral). 6. Controles frecuentes de
equilibrio hidroelectroltico. Mantener osmolaridad plasmtica elevada (por debajo de 360
mmOsm/L). 7. Proteccin gstrica con ranitidina. 8. Aporte calrico adecuado y precoz (enteral
o parenteral). 9. Cuidados respiratorios. 10. Evitar lesiones cutneas por decbito con cambios
posturales y empleo de colchn antiescara. 11. Cuidados oculares (por la abolicin el parpadeo
se resecan y ulceran las crneas).
Las medidas especficas dependen de la causa que produjo el coma: Antibiticos si
sospecha de meningitis (cefotaxima 200 mg/kg/d, en 4 dosis + vancomicina 60 mg/kg/d, en 4
dosis) , aciclovir (30 a 60 mg/kg/d, dividida en 3 dosis), si existe encefalitis, eritromicina si
infeccin por mycoplasma, anticonvulsivantes (diazepan, midazolam, valproato, fenitona,
levetiracetam, fenobarbital) si crisis convulsivas, reposicin adecuada de iones si estaban
alterados, oxgeno 100% en intoxicacin por CO (valorar uso de cmara hiperbrica) o manejo
del TCE grave.
Criterios de derivacin

Todos los pacientes asistidos por alteracin del nivel de conciencia, independientemente

de la causa que la haya desencadenado, deben remitirse a los servicios de urgencias


peditricas hospitalarias para realizar una nueva valoracin y decidir el ingreso, bien en el
rea de observacin o en la UCIP.

Es recomendable el ingreso en UCIP, si cumple criterios, con monitorizacin


cardiopulmonar y de la tensin arterial, control continuo de la diuresis mediante sondaje
vesical y, en funcin de la gravedad, va venosa central para monitorizacin de la presin
venosa central. El mantenimiento de las funciones hemodinmica y cardiorrespiratoria
puede precisar de cargas de volumen y drogas vasoactivas y oxigenacin o ventilacin
asistida.

107

Tema 8. Alteracin del nivel de


conciencia en nios

Criterios de ingreso en UCIP: 1. Inestabilidad hemodinmica; 2. Glasgow < 9; 3.


Necesidad de IOT y VM; 4. Coma por TCE grave; 5. Deterioro neurolgico progresivo; 6.
Signos HTIC.

Si no cumple criterios de ingreso en UCIP, se ingresar en observacin, adecuadamente

monitorizado (FC, FR, TA, EKG, SatO2, diuresis). Se evaluar peridicamente (constantes
vitales, GCS, pupilas). Se iniciar tratamiento especfico si es posible, y se tomarn las
medidas generales y neuroprotectoras para evitar el dao cerebral secundario.

Criterios de buena prctica clnica

Toma de constantes: debe existir al menos una toma de constantes reflejada en el (FC,
FR, SatO2, TA, T, glucemia).

Valoracin del nivel de conciencia: se realizar en todos los casos, mediante escalas de
alerta y/o mediante la escala CGS (modificada o no).

Valoracin del cuidador del paciente.

Realizacin de determinadas NIC con el soporte de procedimientos basados en la


evidencia (puncin iv, aspiracin de secreciones en paciente con VM, sondaje nasogstrico,
sondaje vesical).

108

Tema 8. Alteracin del nivel de


conciencia en nios

Anexos
Anexo 1. Valoracin Neurolgica

Nivel de conciencia. Escala de Glasgow. (Ver Tabla 1. Tema 7)

Respuesta pupilar (Ver Tabla 4. Tema 7)

Posicin en reposo, movimientos oculares y reflejos oculoceflicos y corneal (Ver Tabla 5.


Tema 7)

109

Tema 8. Alteracin del nivel de


conciencia en nios

Algoritmo. Manejo alteracin conciencia en nios

110

Tema 8. Alteracin del nivel de


conciencia en nios

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111

Tema 9
Cefalea

Tema 9. Cefaleas

Tema 9
Cefaleas
Introduccin
La cefalea es un problema de salud importante, no tanto por la gravedad general del
proceso como por su elevada prevalencia, el 90% de los adultos refiere haber tenido cefalea
algn da del ao precedente; el 50-60% sufre cefaleas con una periodicidad variable; el 12-13%
de la poblacin es migraosa y que el 4-5% de la poblacin general sufre cefaleas prcticamente
a diario. Los pacientes con cefalea constituyen hasta el 4,5% de las visitas a los servicios de
urgencias.
Identificacin del problema y valoracin
La cefalea se manifiesta como un dolor localizado entre la regin orbitaria y la
suboccipital. Ms del 90 % de las cefaleas son primarias, es decir, no hay ninguna causa
estructural demostrable que las ocasione.
En nuestra asistencia, lo ms importante es identificar con rapidez a travs de una
minuciosa anamnesis (Tabla 1 y 2) y con una adecuada exploracin fsica, si se trata de una
cefalea primaria o secundaria, es decir, en relacin con una lesin cerebral infecciosa,
inflamatoria o estructural, capaz de causar cefalea, y que iniciando un tratamiento precoz
puede evitar complicaciones que comprometan la vida del paciente.
Es importante detectar la existencia de criterios de alarma (Tabla 3), ya que en la
mayora de los casos nos indicara la presencia de una cefalea secundaria, motivo por el
cual tendramos que realizar un diagnstico y tratamiento temprano para evitar complicaciones. Si la atencin de estos pacientes se realizase en AP o en las urgencias
extrahospitalarias precisara la derivacin a urgencias hospitalarias para la realizacin de
pruebas complementarias.
1. Anamnesis:

Antecedentes familiares: historia familiar (primer y segundo grado) de hemorragia


subaracnoidea (HSA), aumenta el riesgo significativamente de presentar HSA.

Medicamentos: el uso de anticoagulantes o AINE, incluyendo AAS, aumenta el riesgo de

hemorragia intracraneal. Simpaticomimticos tambin se asocian con hemorragia


intracraneal. Los analgsicos pueden enmascarar los sntomas severos o, a veces
exacerban la migraa a travs de un efecto de rebote (dolor de cabeza por abuso de
medicacin).

113

Tema 9. Cefaleas

Exposicin a sustancias txicas: como la intoxicacin por monxido de carbono.


Determinadas drogas como cocana, metanfetamina y otros agentes simpaticomimticos,
aumentan el riesgo de hemorragia intracraneal y accidente cerebrovascular.

Ms de 50 aos: estos pacientes con cefalea de nueva aparicin o empeoramiento


progresivo, tienen un riesgo significativamente mayor de una causa grave de sus sntomas,
incluyendo una lesin o masa intracraneal y arteritis de la temporal.

VIH y la inmunosupresin: VIH y otros pacientes inmunosuprimidos, tienen un riesgo

significativo de padecer enfermedad intracraneal, como la toxoplasmosis, abscesos,


derrame cerebral, meningitis, y los tumores malignos del sistema nervioso central.

Aparicin sbita: una cefalea persistente que alcanza la mxima intensidad en unos

pocos segundos o minutos despus de la aparicin, obliga a una minuciosa


investigacin. La HSA, como ejemplo ms caracterstico, a menudo se presenta con la
aparicin repentina de un dolor insoportable. Otras etiologas grave de inicio repentino
estn la diseccin arteria cartida y vertebral, trombosis de senos venosos, apopleja
hipofisiaria, glaucoma agudo de ngulo cerrado, y las urgencias hipertensivas. En
contraste, las migraas comienzan generalmente con dolor leve a moderado y luego
aumentar gradualmente hasta un nivel mximo de ms de una a dos horas.
La cefalea en racimos a veces puede confundirse con un dolor de cabeza grave,
ya que el dolor de un dolor de cabeza en racimo puede alcanzar la mxima intensidad
en pocos minutos. Sin embargo, la cefalea en racimos es transitoria (por lo general dura
menos de una a dos horas) y se asocia con signos caractersticos ipsilateral
autonmicos, como lagrimeo o rinorrea.
Es de destacar que el dolor puede aumentar poco a poco con algunas de las
causas de dolor de cabeza peligrosos, tales como herpes o meningitis de Lyme y la
hipertensin intracraneal idioptica.

No crisis de cefalea en el pasado: la ausencia de dolores de cabeza similares en el

pasado es otro dato que sugiere un trastorno grave. "Peor dolor de cabeza de mi vida",
la "primera" y es una descripcin que a veces acompaa a una hemorragia intracraneal
o infeccin del SNC. Un nuevo dolor de cabeza o inusual en un paciente con SIDA o el
cncer es particularmente preocupante, ya que sugiere una lesin intracraneal o
infeccin.

Localizacin del dolor: el dolor de cabeza que se extiende en la parte baja del cuello

(es decir, dolor de cabeza occipitocervical) y entre los hombros puede indicar irritacin
menngea, debido a infeccin o sangre subaracnoidea, no es tpico de un proceso
benigno. Algunos dolores de cabeza secundarios estn bien localizados. A modo de

114

Tema 9. Cefaleas

ejemplo, dolor de cabeza agudo de glaucoma de ngulo estrecho que comnmente se


centra en el ojo afectado, mientras que el dolor de cabeza de la arteritis de la temporal,
como lo implica su nombre, se puede localizar en la regin temporal, aunque no
siempre. Generalmente, sin embargo, la ubicacin dolor de cabeza no es especfico y no
debe confiarse en ella para el diagnstico.

Trastornos visuales: una cuidadosa historia y examen fsico, incluyendo la medicin

de la presin intraocular puede ser necesario para determinar el origen del dolor. Dolor
de cabeza asociado con alteraciones visuales tambin pueden estar asociados con
arteritis de clulas gigantes.

Alteracin del estado mental o convulsiones: cualquier cambio en el estado mental,

personalidad, o la variacin en el nivel de conciencia sugiere una alteracin


potencialmente grave. Sncope o presincope es sugestiva de HSA. La preeclampsia
puede causar dolor de cabeza y puede presentarse despus del parto.

Dolor de cabeza con el esfuerzo: a rpida aparicin de dolor de cabeza con el


esfuerzo (por ejemplo, las relaciones sexuales ejercicio,), especialmente cuando se ha
producido un traumatismo menor, plantea la posibilidad de diseccin de la arteria
cartida o hemorragia intracraneal.

Infeccin concomitante: valorar la presencia de fiebre y focos infecciosos que puedan

extenderse al SNC (meningitis, absceso).

Comorbilidades: incluyen tumores malignos con un riesgo de metstasis intracraneal y


la enfermedad poliqustica del rin o enfermedades del tejido conectivo, los cuales
aumentan el riesgo de aneurismas con HSA resultante. A modo de ejemplo, enfermedad
heptica o trastornos de la coagulacin pueden predisponer a los pacientes a un
sangrado intracraneal, mientras que los estados de hipercoagulabilidad pueden
aumentar el riesgo de trombosis venosa cerebral o accidente cerebrovascular.

2. Exploracin fsica:
Una exploracin fsica, meticulosa y normal no excluye la posibilidad de una causa
potencialmente grave de la cefalea. Debemos realizar un examen general (cardaco,
respiratorio, abdominal, pulsos arteriales, petequias, angiomas faciales) que incluya la
obtencin de la presin arterial y la temperatura corporal.
La exploracin neurolgica debe excluir, en primer lugar, la existencia de un sndrome
menngeo. Debemos despus examinar las pupilas, ya que un signo de Claude-Bernard-Horner
(ptosis-miosis-enoftalmos) puede orientar hacia una diseccin arterial y una midriasis hacia un
aneurisma de la arteria comunicante posterior.

115

Tema 9. Cefaleas

Descartaremos un sndrome cerebeloso, para ello, es imprescindible hacer caminar al


paciente (muchas exploraciones neurolgicas son normales hasta que el paciente intenta
caminar).
Debemos examinar los campos visuales, ya que muchas veces el paciente no aprecia
que presenta una hemianopsia, sobre todo en lesiones occipitales derechas por el componente
de negligencia que conllevan. El examen del fondo de ojo tambin es fundamental, descartaremos la presencia de edema de papila.
La palpacin de las arterias temporales evitar que pasemos por alto arterias engrosadas o no pulstiles. La palpacin y percusin de los senos paranasales tambin puede
permitir sospechar sinusitis o inflamaciones de esta localizacin.
3. Exploraciones complementarias:
Las exploraciones complementarias slo se realizarn con carcter urgente, aquellas
que sugiera la anamnesis y la exploracin fsica:

Analtica completa con VSG y PCR.


Radiografas de crneo o senos paranasales: sinusitis.

TC craneal: es la prueba esencial que nos va a permitir diagnosticar muchas de las


causas secundarias de cefalea que llevan a un paciente a urgencias. Identifica
inmediatamente la mayora de los sangrados subaracnoideo y parenquimatosos. Podemos
observar la presencia de hidrocefalia, de un edema que sugiera procesos expansivos
(tumores primarios, metastsicos o abscesos) e incluso la presencia de sinusitis no tanto
maxilar, que suele tener unos sntomas muy sugestivos, sino la etmoidal o esfenoidal que
puede manifestarse slo por cefalea de aparicin reciente. Ciertamente una TAC normal
no excluye la posibilidad de un proceso grave. Entre un 5 y un 10% de las HSA y hasta un
30% de las trombosis venosas presentan una TAC normal. Tambin las disecciones
arteriales y las meningitis suelen presentar una TAC normal.

Angio-TC craneal, RMN o angio-RMN. La angio-RMN con venografa es la prueba de


eleccin para confirmar o descartar una trombosis venosa.

Eco-Doppler TSA: en caso de sospecha de diseccin carotdea o vertebral. La diseccin

puede manifestarse por una cefalea unilateral a veces aislada pero, en general, asociada a
signos como el de Claude-Bernard-Horner, acfenos o parlisis de pares craneales bajos,
as como signos y sntomas de isquemia retiniana o cerebral. No obstante, un eco-doppler
normal no excluye esta posibilidad, y el diagnstico requerir de la prctica de una angioRNM o una arteriografa cerebral.

116

Tema 9. Cefaleas

Puncin lumbar: indicada ante la sospecha de HSA con una TC craneal normal (a las 6-

8 horas para detectar xantocroma), sospecha de meningitis y en la cefalea no explicada


en pacientes oncolgicos sin lesin estructural secundaria. Debe realizarse despus de haber practicado una TAC, pero cuando esta ltima no est disponible y no existen signos
focales, puede realizarse como primera prueba en ciertas ocasiones, especialmente para
descartar meningitis. Es totalmente recomendable medir la presin de apertura, de otra
forma, cefaleas secundarias como, por ejemplo, las debidas a hipertensin intracraneal,
idioptica o secundaria a trombosis venosa no podrn ser diagnosticadas. Previamente se
realizar fondo de ojo y TC craneal.

4. Valoracin clnica segn perfil temporal:


Para el enfoque clnico de un paciente con cefalea es importante considerar el perfil
temporal del proceso, agrupndolos en los siguientes apartados:

Cefalea aguda de reciente comienzo: Est asociada a las siguientes patologas y signos

de alarma para su deteccin: HSA, diseccin arterial e ictus, arteritis de la temporal,


infeccin del sistema nervioso central (SNC), disfuncin de la articulacin
temporomandibular (ATM), alteraciones cervicales, traumatismo craneoenceflico (TCE),
ingesta y/o abstinencia de sustancias, postpuncin lumbar, alteraciones oftalmolgicas u
otorrinolaringolgicas y alteraciones metablicas. Emergencias hipertensivas.

Cefaleas agudas recurrentes: Migraa con y sin aura; cefalea en racimos (CR) y
hemicrnea paroxstica; cefaleas benignas: punzante primaria, tusgena, en relacin con la
actividad sexual, cefalea primaria del ejercicio fsico y neuralgias y algias faciales atpicas.

Cefaleas subagudas progresivas: Procesos ocupantes de espacio: tumores

intracraneales, carcinomatosis menngea, abscesos, hematomas subdurales y sndrome


de hipertensin intracraneal idioptica o pseudo tumor cerebri (HTIC).

Cefalea crnica no progresiva: Cefalea tensional y cefalea por abuso de frmacos.

Cefalea, fiebre y alteracin del nivel de consciencia: Seguidamente se comentan de

forma abreviada distintas formas de cefalea en base a la existencia conjunta o no de


cefalea y a la afectacin del nivel de consciencia.

Infeccin intracraneal: Incluye meningitis, encefalitis, absceso cerebral y empiema

subdural. El sndrome menngeo se define por la presencia de cefalea aguda e


intensa acompaada de fiebre, nuseas, vmitos, fotofobia, rigidez de nuca en la
exploracin y en ciertas ocasiones deterioro del nivel de conciencia. La ausencia de
cefalea no excluye las infecciones intracraneales, en especial en los nios, ancianos

117

Tema 9. Cefaleas

e inmunodeprimidos. Es importante sealar que un proceso infeccioso


extraneurolgico puede cursar con cefalea en los picos febriles.

Hemorragia subaracnoidea: Se caracteriza por cefalea aguda sbita en relacin o


no con un esfuerzo fsico o maniobra de Valsalva. Alcanza su mxima intensidad en
menos de 1 minuto. La localizacin puede ser uni o bilateral. En el 20-50% de los
casos existe una cefalea premonitoria semanas antes o paresia del VI par cuando
est en relacin con un aneurisma de la arteria comunicante posterior. Es frecuente
la alteracin del nivel de conciencia, dolor cervical, nuseas y/o vmitos y puede
presentar un dficit focal agudo cuando existe sangrado intraparenquimatoso o
tardo por vasoespasmo.

Tumor cerebral: La cefalea suele ser intermitente, sorda, profunda y de intensidad

moderada. Puede presentar ciertos criterios de alarma en la exploracin. En


pacientes con historia oncolgica y con cefalea de nuevo comienzo sugiere un
proceso metasttico o meningitis carcinomatosa.

Glaucoma: Dolor ocular acompaado de cefalea intensa, nuseas, vmitos,


inyeccin conjuntival y midriasis media y fija.

Arteritis de la temporal: Se debe sospechar en mayores de 50 aos. Suele ser


intensa, interfiere con el descanso nocturno y con la actividad habitual del paciente y
tiene una localizacin frontotemporal unilateral. Puede estar asociada o no a otros
sntomas como polimialgia reumtica, claudicacin mandibular y sndrome
constitucional, entre otros.
Pseudo tumor cerebri. Sndrome de hipertensin intracraneal idioptica: Afecta
principalmente a la mujer joven y obesa. No hay una causa clara, aunque s se ha
relacionado con frmacos y enfermedades sistmicas, entre otras. La TC craneal es
normal pero en el fondo de ojo presenta papiledema. Tras realizar PL la presin del
lquido es mayor de 200 mm H2O o mayor de 250 mm H2O en obeso y la
citobioqumica es normal. Se ha de realizar una RM y/o angio-RM para descartar la
trombosis de los senos venosos.
Criterios de derivacin
El principal motivo de derivacin de un paciente con cefalea a otro nivel asistencial
(consulta especializada o servicio de urgencias), es la sospecha de una cefalea secundaria
(Tabla 4).
Los criterios de derivacin del paciente con cefalea son los siguientes:

De Atencin Primaria a Urgencias:


Cefalea de presentacin aguda de etiologa confusa.
Sospecha clnica de cefalea secundaria grave.
118

Tema 9. Cefaleas

Aparicin de signos neurolgicos focales, signos de irritacin menngea o


alteracin del nivel de conciencia.

Persistencia de la cefalea tras la administracin del tratamiento sintomtico


adecuado.

De atencin primaria a neurologa:


Presencia de signos anormales en la exploracin neurolgica o presencia de

sntomas deficitarios neurolgicos asociados a la cefalea.

Modificaciones confusas en las caractersticas clnicas de la cefalea.


Sospecha clnica de cefalea secundaria.

Derivacin a consulta especializada en cefaleas:


Incertidumbre diagnstica.
Cefaleas primarias sin respuesta al tratamiento estndar.
Cefaleas de difcil manejo por presencia de otras enfermedades o por su rareza.
Necesidad del abordaje multidisciplinar.
Cefaleas trigmino-autonmicas: cefalea en racimos, SUNCT, cefalea hemicrnea
continua o paroxstica y sus variantes.
Neuralgias del trigmino, glosofarngeo, occipital y variantes.
Cefalea por abuso de analgsicos.

De neurologa a atencin primaria:


Cefaleas primarias (migraa con y sin aura y cefalea de tensin episdica o crnica) una
vez evaluado el paciente y establecido un diagnstico. Se emitir, al respecto, un informe escrito
con la pauta teraputica indicada y el seguimiento aconsejado.
Los criterios de ingreso en hospitalarios:

Cefaleas Primarias
Estado de mal migraoso
Migraa con pleocitosis.
119

Tema 9. Cefaleas

Migraa hemipljica.
Migraa infarto.

Cefaleas Secundarias
Cefalea y meningismo.
Cefalea y edema de papila.
Cefalea y signos neurolgicos atpicos.
Sospecha de arteritis de la temporal, si la VSG no se realiza de urgencias.
Criterios de buena prctica clnica
Todo paciente que acuda a consultas por cefalea deber tener reflejada en su historia clnica una
anamnesis dirigida que debe incluir:

Caractersticas del dolor: localizacin, calidad, intensidad, sntomas acompaantes


(vegetativos, sensitivos y alteraciones del lenguaje).

Duracin de la crisis y frecuencia de las mismas.


Antecedentes personales y familiares de cefaleas.
Exploracin neurolgica. Definicin: Todo paciente que acuda a consultas por cefalea
deber tener reflejada en su historia clnica una exploracin neurolgica dirigida, sta
debe incluir:

120

Tema 9. Cefaleas

Anexos
Tabla 1.- Historia clnica del paciente con cefalea

Edad de inicio.
Historia personal y familiar.
Presentacin: aguda/explosiva, subaguda, crnica.
Cualidad del dolor: pulstil, sordo, opresivo, lancinante, pulstil, terebrante, urente,
lancinante, sorda, como peso y tirantez.
Intensidad: leve, moderada, incapacitante.
Localizacin: hemicraneal, periocular, holocraneal, etc.
Duracin y frecuencia de los episodios: minutos, horas, das, etc.
Factores que agravan y alivian la cefalea: ejercicio fsico, coito, tos, posiciones de
cabeza, alcohol, menstruacin, tacto sobre zona gatillo.
Experiencia con tratamientos previos con efectividad positiva y negativa.
Automedicacin: frmacos y dosis.
Cambios del patrn habitual.
Sntomas asociados: nuseas, fotofobia, sonofobia, fiebre, escotomas, hemianopsia,
diplopa, hemiparesia, hemidisestesias, inestabilidad, vrtigo, disartria, afasia,
confusin, crisis comiciales.
Situacin anmica.
Manifestaciones asociadas: trastornos de la conducta, traumatismo
craneoenceflico, problemas odontolgicos, estrs psicofsico, medicacin, patologa
sistmica (hipertensin arterial, neoplasias).
Estudios diagnsticos previos: analtica, neuroimagen.

Tabla 2. Caractersticas de las cefaleas comunes


Cefalea
tensional

Sntoma

Migraa

Localizacin

Unilateral en un 6070 %, bifrontal o


global en un 30%.

Bilateral

Siempre unilateral,
generalmente comienza
alrededor ojo o sien.

Caractersticas

Instauracin
progresiva, con
patrn creciente,
pulstil, moderada o
severa intensidad,
agravada por la
actividad fsica
normal.

Presin o
tensin que
crece y
mengua.

El dolor se inicia
rpidamente, se
incrementa en cuestin de
minutos, el dolor es
profundo, continuo,
insoportable y explosivo.

121

Cefalea en racimo

Tema 9. Cefaleas

El paciente prefiere
descansar en la
oscuridad, sin ruido.

El paciente
puede
permanecer
activo o
necesitar
descanso.

El paciente permanece
activo.

Duracin

4 a 27 horas

Variable

De 30 minutos a 3 horas

Ninguno

Sntomas
asociados

Nuseas, vmitos,
fotofobia, sonofobia,
puede existir aura
(normalmente
visuales, pero pueden
implicar otros
sentidos o causa
dficits motores).

Lagrimeo ipsilateral y
enrojecimiento del ojo,
congestin nasal, rinorrea,
palidez, sudoracin,
sndrome de Horner,
raramente sntomas
neurolgicos focales,
sensibilidad al alcohol.

Aspecto fsico

Tabla 3. - Signos o sntomas indicativos de una posible cefalea secundaria (criterios de alarma).

Cefalea intensa de comienzo sbito.


Empeoramiento reciente de una cefalea crnica.
Cefalea de frecuencia o intensidad creciente.
Localizacin unilateral estricta (excepto cefalea en racimos, cefalea hemicrnea
paroxstica, neuralgia occipital, neuralgia del trigmino, cefalea hemicrnea
continua y otras cefaleas primarias unilaterales).
Cefalea con manifestaciones acompaantes:
Trastorno de conducta o del comportamiento.
Crisis epilpticas.
Alteracin neurolgica focal.
Papiledema.
Fiebre.
Nuseas y vmitos inexplicables por una cefalea primaria (migraa) ni por una
enfermedad sistmica.
Presencia de signos menngeos.
Cefalea precipitada por un esfuerzo fsico, tos o cambio postural.
Cefalea de caractersticas atpicas.
Cefalea rebelde a un tratamiento tericamente correcto.
Cefalea en edades extremas de la vida.
Cefalea de presentacin predominantemente nocturna.
Cefalea en pacientes oncolgicos, inmunodeprimidos, anticoagulados y TCE
previo.

122

Tema 9. Cefaleas

123

Tema 9. Cefaleas

Referencias bibliogrficas

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Cano Orgaz A. Protocolo de manejo de las cefaleas en los servicios de urgencias. Medicine.
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Documentos de Consenso SEMERGEN-SEN. Atencin Conjunta al paciente neurolgico.


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Edicomplet 2008. ISBN 978-84-87450-22-8.Pg. 19-36.

Snchez del Ro Gonzlez M, Irimia Sieira P, Pozo Rosich P. Fisiopatologa. Mtodos


diagnsticos, criterios de derivacin y criterios de hospitalizacin. En: Gua para el
diagnstico y tratamiento de las cefaleas. Editores: V Mateos Marcos S Diaz Insa, M Huerta
Villanueva, J Porta Etessam, P Pozo Rosich. Comit ad hoc del Grupo de Estudio de la
Cefalea. Prous Science. Madrid 2006. ISBN: 978-84-8124-241-6.

124

Tema 10
Paciente con ACVA

Tema 10. Ictus

Tema 10
Ictus
Introduccin
Hace referencia al deterioro sbito de las funciones de las funciones cerebrales, ya sea
focal o global, de origen vascular y que dura ms de 24 horas o conduce a la muerte del
individuo. En esencia es la alteracin del flujo sanguneo a nivel cerebral lo que perturba de
forma transitoria o permanente la funcin cerebral.
Es la segunda causa de mortalidad a nivel de la poblacin general, responsable, y la
primera causa de fallecimiento en mujeres en los pases desarrollados, como sucede en
Espaa. Es la primera causa tambin de discapacidad.
Un 85% de los ictus aproximadamente son de origen isqumico, mientras el resto es
de origen no isqumico o hemorrgico. Es imprescindible llegar a un diagnstico etiolgico
ya que dependiendo de la etiologa deberemos establecer la estrategia de abordaje
teraputico.
En Espaa se estima una incidencia de ms de 200 casos por cada 100.000
habitantes al ao, con una prevalencia situada en torno a los 50-60 casos por 1.000
habitantes entre 65-74 aos y por encima de los 100 casos por 1.000 en mayores de 75
aos.
Ante un ictus establecido existen unas premisas fundamentales que conviene tener
presentes.
1.- El ictus es una emergencia
2.- El factor tiempo es directamente dependiente del resultado.
3.- La fibrinolisis es el mtodo mas eficaz para el tratamiento del ictus isquemico.
Identificacin del problema y valoracin
La presentacin brusca de sintomatologa neurolgica deficitaria focal persistente,
debe hacernos sospechar en un ictus. Ante un paciente con un sndrome clnico de ictus, las
medidas iniciales deben ir encaminadas a:

Estabilizacin del paciente (ABC): mantener permeabilidad de va area, asegurar una

adecuada ventilacin y corregir trastornos circulatorios.

El paso siguiente es realizar una exploracin neurolgica rpida inicial (valorar nivel
de conciencia, pupilas y movilidad). La nica urgencia neurolgica a tratar de forma

126

Tema 10. Ictus

inmediata es la presencia de signos de herniacin (disminucin del nivel de conciencia


con anisocoria y postura de decorticacin o descerebracin).

Si no existen o se han resuelto los dos apartados anteriores, procederemos a elaborar un


diagnstico neurolgico correcto.
1. Anamnesis:

Antecedentes: edad, enfermedades e intervenciones previas (incluidos ictus previos),


tratamiento actual, grado de dependencia para las actividades bsicas de la vida diaria
(escala de Ranking modificada, Anexo 1).

Factores de riesgo cardiovasculares: hipertensin arterial, tabaquismo, diabetes mellitus,

consumo de txicos, dislipemias, cardiopata embolgena (fundamentalmente la fibrilacin


auricular y valvulopatas).

Episodio actual: tiempo de inicio de los sntomas, forma de presentacin clnica y


sintomatologa asociada. Dependiendo de la arteria afectada, de la localizacin y de la
extensin de la lesin, la sintomatologa que presenta el paciente es muy variada.

2. Exploracin fsica general y neurolgica:

Exploracin fsica general, que debe incluir:


funcin respiratoria y abdominal,
funcin cardiaca (soplos, datos de insuficiencia cardiaca, arritmias),
soplos carotdeos,
signos de enfermedad vascular perifrica, etc.
Esta exploracin fsica debe incluir la toma de constantes vitales (presin arterial,
frecuencia cardaca, saturacin de oxgeno, glucemia capilar y temperatura).

Exploracin neurolgica: esta exploracin debe realizarse lo ms rpidamente posible,


pero a la vez debe ser completa, recogiendo nivel de conciencia, pupilas, pares craneales y
dficits sensitivos y motores. Resulta til el empleo de escalas de valoracin neurolgica:
Una de las ms utilizadas a nivel prehospitalario es la escala de Cincinnati. (Anexo 2). Es
una simplificacin de la escala de NIHSS (Anexo 3) y tiene por objeto identificar pacientes
con ictus que puedan ser candidatos a recibir trombolisis. La escala NIHSS, no solo ayuda a
cuantificar el grado de dficit neurolgico, sino que tambin facilita la comunicacin entre

127

Tema 10. Ictus

los profesionales, permite identificar la posible localizacin del vaso ocluido, establecer un
pronstico precoz y nos ayuda en la indicacin del tratamiento.
3. Pruebas complementarias:

Glucemia capilar.
Electrocardiograma y monitorizacin contina.
La exploracin determinante es el TAC Craneal:
Ictus isqumico. Los sntomas que ms frecuentemente aparecen y que nos hacen
sospecharla:

Antecedentes AIT, de cardiopatia embolgena conocida o de patologa vascular previa.


Progresin de sntomas en horas.

Ictus hemorrgico. Los sntomas que ms frecuentemente aparecen y que nos hacen

sospecharla:

Antecedentes de hipertensin arterial.


Tratamiento anticoagulante.
Tras maniobras de Valsalva.
Inicio brusco, cefalea brusca e intensa (50%), vmitos (15%), rpido deterioro del nivel
de conciencia.
Rigidez de nuca.

4. Diagnstico diferencial:

Convulsiones (historia de convulsiones, crisis comicial presenciada, periodo post ictal).


Migraa (episodios previos similares, precedidos por aura, dolor de cabeza).
Hipoglucemia (antecedentes DM, glucemia baja, disminucin nivel conciencia).
Encefalopata hipertensiva (cefalea, delirium, hipertensin significativa, edema cerebral).
Trastorno por conversin (falta de hallazgos en pares craneales, hallazgos neurolgicos sin
distribucin vascular, examen fsico inconsciente).

Sncope, sbito, sntomas vegetativos, ausencia de focalidad neurolgica.

Txicos o descompensacin metablica, consumo de frmacos o drogas, antecedentes


mdicos, ausencia de focalidad neurolgica, jvenes.

128

Tema 10. Ictus

LOES cerebrales, cefaleas, perfil temporal, sndrome febril, subagudo.


Manejo y tratamiento
1. Criterios para la activacin del Cdigo Ictus:

Edad.
>18 y < 80 aos (contraindicacin relativa ).

Situacin previa al episodio.


Autosuficiente para las labores de comida, aseo propio y control de esfnteres.
Ausencia de demencia. Ausencia de ictus isqumicos o hemorrgicos previos, pero

sern valorados los cuadros de ataques isqumicos transitorios, infartos lacunares sin
dficits residuales evolutivos.

Enfermedades hepticas crnicas en estado activo (hepatitis, cirrosis).


Ausencia de otras enfermedades terminales de cualquier origen.

Tratamientos previos.
Se debe confirmar la toma de anticoagulantes orales, AAS y otros antiagregantes

plaquetarios, aunque este apartado no invalida la activacin del Cdigo ICTUS.

Tiempo de evolucin.
< 4, 5 horas, documentado por testigos.

Dficit neurolgico.
Paciente con algn grado de paresia, que se mantiene durante la fase
extrahospitalaria, incluyendo parlisis facial, trastornos del lenguaje y trastornos visuales
(hemianopsia).

Nivel de conciencia.
La situacin de coma no invalida el Cdigo ICTUS. Estos enfermos, a travs de la

prioridad 2, deben trasladarse al Hospital con los medios de soporte vital necesarios. La
situacin de coma (ausencia de respuesta a estmulos verbales) en el ictus agudo
isqumico desaconseja, segn la bibliografa existente, la indicacin de fibrinlisis
endovenosa por ser el subgrupo con mayor riesgo de sangrado y con el menor beneficio
sobre el dficit motor.

129

Tema 10. Ictus

Otros criterios.
El embarazo contraindica la fibrinolisis.

Activacin del Cdigo Ictus en el ataque cerebral.


La activacin del Cdigo ICTUS en el medio extrahospitalario se realizar por medio
de la llamada al Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias 061.

El cdigo ictus se activar:

Prioridad 1 y 2 para ictus


Edad >18 y < 80 ( factor relativo)
Hora de inicio < 4,5 horas
Escala de Rankin 2 puntos

CDIGO ICTUS. Prioridades:


Prioridad 1

Prioridad 2

<80 aos
Autosuficiente
No ICTUS previo
Tiempo < 4,5 horas
Dficit motor y/o afasia
No coma

<80 aos
Autosuficiente
No ICTUS previo con secuelas
Tiempo < 4 horas
Exista o no dficit motor
Coma

2. Medidas generales:

Neuroproteccin no-farmacolgica.
Asegurar la situacin vital del paciente (protocolo ABC): La mayora de los pacientes
no necesitan soporte ventilatorio. Slo es necesario en los pacientes en coma con una
puntuacin en la escala de Glasgow<8 puntos. (Si indicacin de IOT + VM).

ICTUS

Confirmar la sospecha de ICTUS:

Exploracin neurolgica bsica


Escala de Cincinnati: con 1 signo positivo estamos ante un 72% de que se trate de
un ictus, con los 3 signos un 85%
Escala de Rankin: Activacin de cdigo ictus 2 ( Anexo 2).

Determinar las constantes vitales del paciente:

130

Tema 10. Ictus

Presin arterial; glucemia capilar;


monitorizacin del ritmo cardaco; ECG.

temperatura;

saturacin

de

oxgeno;

Paciente en decbito supino con elevacin de la cabeza de 30-45.


Canalizacin de va venosa en brazo no partico y extraccin de muestras. No se deben
utilizar sueros glucosados.

Asegurar una correcta oxigenacin: slo aquellos pacientes con una saturacin de oxigeno

inferior al 92% o con comorbilidad debera utilizarse. Se puede realizar con gafas nasales (24 l/mi) o mascarilla (35-50%).

ICTUS

Medidas para evitar la broncoaspiracin pulmonar: dieta absoluta; SNG conectada a bolsa
si se considera necesario (en extrahospitalaria, pacientes que sean subsidiarios de fibrinolisis
intravenosa, no se recomienda. tampoco la vesical); metoclopramida intravenoso.

Tratamiento de Crisis comiciales:

Midazolam intravenoso (iv) o intranasal.


Si recurrencia: valproico, midazolam o levetiracetam intravenosos.

Agitacin psicomotriz:

Midazolan iv.
Haloperidol iv o im (en pacientes anticoagulados o subsidiarios de fibrinolisis, no
recomendable la va IM).

Signos de Hipertensin intracraneal (cefalea intensa, vmitos en escopetazo, bradicardia,


edema de papila, hipotensin arterial, arreflexia,etc.):

Furosemida: IV
Manitol, solucin al 20% o al 10% (doblar dosis):

ICTUS

Neuroproteccin farmacolgica.
Manejo de la presin arterial. Actualmente se acepta que el labetalol y en segunda lnea el
urapidilo son los frmacos ms seguros y rpidos en el tratamiento de la hipertensin
arterial.
No tratar si PAS 140-220 mm Hg y/o PAD 100-120 mm Hg.
PAS > 220 mmHg/ PAD > 120 mm Hg:
Hipertensin reactiva (sin riesgo vital para el
Captopril sl o va oral (no recomendable si
paciente).
problemas de deglucin).
Labetalol iv.
Emergencia hipertensiva(con riesgo vital
Labetalol / Urapidilo iv.
para el paciente o intoleracia oral).

131

Tema 10. Ictus

Pacientes con activacin de cdigo ictus


subsidiarios de fibrinlisis intravenosa o
sospecha de ictus hemorrgicos.

PAS > 185 mmHg/ PAD > 110 mm Hg:


Captopril va SL u oral (no recomendable si
problemas de deglucin).

No disminuir ms del 25% de las cifras iniciales


Control estricto de la glucemia:

Hipoglucemia: < de 60 mg/dl. Glucosa hipertnica al 10-20%.


Hiperglucemia: > 150 mg/dl. A partir de esta cifra debe tratarse con insulina iv para
mantener glucemia entre 150-180 segn pauta establecida.

ICTUS

Control de la hipertermia: paracetamol /metamizol iv

Fibrinolisis.
Si se indica la administracin del fibrinoltico (tras valoracin de criterios de exclusin), el
paciente ingresar en el rea de crticos donde se proceder a la administracin iv del r-tpa a la
dosis de 0.9 mg/Kg, siendo la dosis mxima de 90 mg; 10 % de la dosis total en bolo en 1 minuto,
y el resto en infusin continua en 1 hora.
Criterios de derivacin

Prioridad 1 ictus (sala de coordinacin): se asistir y trasladar con el recurso que nos
asegure la llegada al hospital en menos de 45 minutos, recomendndose el medicalizado.
Prioridades 1 ictus con activacin de cdigo ictus in situ por personal sanitario: lo trasladar

ICTUS
ICTUS

el equipo que lo activa en el menor tiempo posible. El equipo areo prestara cobertura en los
casos en que la crona area hasta el hospital de referencia, con respecto a la terrestre, as lo
indiquen.

Prioridades 1 y 2 ictus con signos de gravedad*: sern trasladados por 061 o DCCU. Si se

tratan de zonas de no cobertura, estos ltimos con el apoyo de los equipos areos si est
indicado.

Paciente queda en casa: aquellos pacientes que no precisan ser trasladados, ya que por su

ICTUS

situacin clnica previa no van a beneficiarse de medidas diagnsticas y/o teraputicas a nivel
hospitalario. Las situaciones, son fundamentalmente: neoplasias muy evolucionadas, deterioro
motor o cognitivo grave y marcada incapacidad por infartos cerebrales mltiples previos.
En este caso actuaremos de la siguiente manera: informacin bsica y clara para el paciente y sus
familiares y/o cuidadores. Informacin escrita y completa para el mdico de familia del paciente
con identificacin clara del facultativo que realiza el informe, con aportacin del registro de

132

Tema 10. Ictus

enfermera siempre que sea posible. Tratamiento sintomtico, paliativo y de complicaciones hasta
reevaluacin del su mdico de cabecera.
Signos de gravedad: Coma o bajo nivel de conciencia (Glasgow 8), Inestabilidad hemodinmica
y/o respiratoria, crisis convulsivas presenciadas y vmitos con trastornos deglutorios.

Pacientes con ataque isqumico transitorio (AIT) y buen estado general:


AIT sucedi en las ltimas 48 horas

AIT de repeticin derivacin inmediata al Servicio de Urgencias.


AIT episodio nico derivacin al Servicio de Urgencias.

AIT sucedi hace ms de 48 horas

Existe soplo carotdeo o sospecha de origen cardioemblico derivacin al Servicio de


Urgencias.
Sin soplo carotdeo remisin a Mdico de Familia para el inicio de las medidas
teraputicas y preventivas que procedan, as como derivacin a la consulta preferente del
Especialista correspondiente.

Atencin al Alta Hospitalaria: la enfermera gestora de casos hospitalaria ser la encargada de

asegurar la continuidad antes del alta a domicilio, y una derivacin desde la Unidad de Urgencias
es un mecanismo ptimo para iniciar su trabajo, con la familia o cuidadores desde el principio, en
Hospitalizacin o en la unidad de Ictus. Adems de crear una hoja de ruta y programar la actividad
asistencial contina en los distintos niveles del sistema. Hay que dejar constancia en la Historia
Clnica (si es posible en la Historia nica de Salud), para ello hay que realizar un informe de
derivacin, con los siguientes datos:

Nombre y apellidos.
NHUSA o n HC.
Edad, sexo y fecha de ingreso.
Nombre del cuidador/a y telfono de contacto.
Barthel (si es posible el previo al ictus y el actual tras el ictus).
Existencia de deterioro cognitivo previo (demencias o Alzhimer).
Juicio clnico (ICTUS de que tipo).
Motivo de derivacin (aumento del nivel de dependencia, cansancio en el rol del cuidador,
manejo ineficaz del rgimen teraputico o cualquier otro tipo de necesidades detectadas).
Existencia de problemtica social (ej.: vive slo).

Si fuese necesario, tambin debe remitirse a trabajo social en caso de no existir


cuidador, vivienda inapropiada o factor de riesgo social.
En casos de pacientes con Ictus sin secuelas (AIT) se debe realizar un informe de
continuidad de cuidados para la enfermera de familia de referencia, con el fin de valorar el
riesgo vascular e incluir al usuario en un programa de prevencin secundaria (PAI).

133

Tema 10. Ictus

En este informe hay que reflejar:

Nombre y apellidos.
NHUSA o n HC.
Telfono contacto.
Edad, sexo y fecha de ingreso.
Juicio clnico (ej.: AIT, Ictus).
Factores de riesgo vascular.
Valoracin enfermera, con los problemas al ingreso y a la salida de urgencias.

Criterios de buena prctica

Toma de las constantes vitales en todos los pacientes con ictus: frecuencia cardiaca y
respiratoria, glucemia capilar, temperatura, saturacin de oxgeno, presin arterial,
electrocardiograma.

Canalizacin de va venosa perifrica en miembro no pattico.


Activacin del Cdigo Ictus.
Traslado al hospital de referencia en menos de 45 minutos desde el diagnstico del ictus.
Traslado del paciente en decbito supino y con la cabeza incorporada 30-45.
Tiempo de demora desde ingreso en observacin hasta completa realizacin de analtica
y TAC inferior a los 60 minutos.

134

Tema 10. Ictus

Anexos
Anexo 1: Escala de Rankin
0.

Sin sntomas.

1.

Sin incapacidad
importante

Capaz de realizar sus actividades y obligaciones habituales.

2.

Incapacidad leve

Incapaz de realizar algunas de sus actividades previas, pero


capaz de velar por sus intereses y asuntos sin ayuda.

3.

Incapacidad
moderada

Sntomas que restringen significativamente su estilo de vida o


impiden su subsistencia totalmente autnoma (p. ej.
necesitando alguna ayuda).

4.

Incapacidad
moderadamente
severa

Sntomas que impiden claramente su subsistencia


independiente aunque sin necesidad de atencin continua
(p. ej. incapaz para atender sus necesidades personales sin
asistencia).

5.

Incapacidad
severa

Totalmente dependiente, necesitando asistencia


constante da y noche.

6.

Muerte

Anexo 2. Escala de Cincinnati

Asimetra Facial (haga que el paciente sonra o muestre los dientes).


Normal: Ambos lados de la cara se mueven de forma simtrica.
Anormal: Un lado de la cara no se mueve tan bien como el otro.

Fuerza en los brazos (haga que el paciente cierre los ojos y mantenga los brazos
estirados durante 10 segundos).
Normal: Ambos brazos se mueven igual (pueden servir otras pruebas como prensin
de las manos).
Anormal: Un brazo no se mueve o cae respecto al otro.

Lenguaje.

Normal: El paciente utiliza palabras correctas, sin farfullar.


Anormal: El paciente al hablar arrastra las palabras, utiliza palabras incorrectas o no
puede hablar.

La presencia de uno de los tres nos har sospechar la presencia de ictus.

135

Tema 10. Ictus

Anexo 3. Escala de NIHSS

1 a. Nivel de conciencia

0. Alerta.
1. No alerta pero despierta a estmulos mnimos.
2. No alerta, requiere estimulacin intensa para
despertar.
3. Coma.

1 b. Preguntar el mes y su edad

0. Contesta correctamente a ambas preguntas.


1. Contesta una correctamente.
2. Ambas incorrectas.

1 c. Pedir que abra / cierre los ojos y


apriete / suelte el puo

0. Obedece ambas rdenes correctamente.


1. Obedece una correctamente.
2. No obedece ninguna orden.

2. Movimientos horizontales de la
mirada

0. Normal.
1. Parlisis de la mirada sin desviacin forzada.
2. Desviacin forzada de la mirada.

3. Campos visuales

0. Normal.
1. Hemianopsia parcial.
2. Hemianopsia completa.
3. Hemianopsia bilateral (incluyendo ceguera
cortical).

4. Parlisis facial

0. Movimientos simtricos.
1. Parlisis menor (gestual).
2. Parlisis inferior o supranuclear.

5 a. Funcin motora brazo derecho

0. Normal (no cae a los 10 seg en maniobra de


Barr) 5/5.
1. Cada en Barr 4/5.
2. Algn esfuerzo contra la gravedad 3/5.
3. Ningn esfuerzo contra gravedad 1-2/5.
4. Ningn movimiento.
* Imposible de comprobar por artrodesis o
amputacin.

5 b. Funcin motora brazo izquierdo

0. Normal (no cae a los 10 seg en maniobra de


Barr) 5/5.
1. Cada en Barr 4/5.
2. Algn esfuerzo contra la gravedad 3/5.
3. Ningn esfuerzo contra gravedad 1-2/5.
4. Ningn movimiento.
* Imposible de comprobar por artrodesis o
amputacin.

136

Tema 10. Ictus

6 a. Funcin motora pierna derecha

0. Normal (no cae a los 10 seg en maniobra de


Mingazzini) 5/5.
1. Cada en Mingazzini 4/5.
2. Algn esfuerzo contra la gravedad 3/5.
3. Ningn esfuerzo contra gravedad 1-2/5.
4. Ningn movimiento.
* Imposible de comprobar por artrodesis o
amputacin.

6 b. Funcin motora pierna izquierda

0. Normal (no cae a los 10 seg en maniobra de


Mingazzini) 5/5.
1. Cada en Mingazzini 4/5.
2. Algn esfuerzo contra la gravedad 3/5.
3. Ningn esfuerzo contra gravedad 1-2/5.
4. Ningn movimiento.
* Imposible de comprobar por artrodesis o
amputacin.

7. Ataxia de miembros

0. No ataxia.
1. Ataxia en un miembro.
2. Ataxia en dos miembros.

8. Sensibilidad

0. Normal.
1. Hipoalgesia leve a moderada.
2. Hipoalgesia severa a anestesia.

9. Lenguaje

0. No afasia.
1. Afasia leve a moderada.
2. Afasia severa.
3. Afasia global o mutismo.

10. Disartria

0. Articulacin normal.
1. Disartria leve o moderada.
2. Lenguaje prcticamente ininteligible o
anartria.
* Intubado u otra barrera fsica.

11. Extincin, inatencin o negligencia

0. Normal.
1. Inatencin o extincin en una de las
modalidades sensitivas.
2. Severa heminegligencia o extincin en ms de
una modalidad.

137

Tema 10. Ictus

Anexo 4.- Modelos de trpticos de la atencin al ictus para facultativos y de prevencin para la
poblacin publicados por la Consejera de Salud
Medidas de actuacin en el ictus. Escalas de valoracin para facultativos. 2011.
http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/contenidos/publicaciones
Prevencin de riesgos de aparicin de ictus para la poblacin. 2011
http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/library/plantillas

138

Tema 10. Ictus

Referencias bibliogrficas

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Alteplase 3 to 4.5 Hours after Acute Ischemic Stroke. NEJM 359;13 ; September 25, 2008.

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Atencin Primaria. Gua de Prctica Clnica para el manejo de pacientes con ictus en
Atencin Primaria. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de
Sanidad y Poltica Social. Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de la Agencia Lan
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Consejera de Salud; Sevilla 2010.

PLACA. Plan Andaluz el Ataque Cerebral Agudo .2007


andalucia.es/publicaciones/listadodeterminado.asp?idp=298

Grupo de trabajo SEMFYC y GEEVV-SEN. Coordinadores Gil Nez y M. Domnguez Sardia;


Neurologa ; Volumen 3 Suplemento 2 Marzo 2007.

Alonso de Leciaa M, et al. Gua para el tratamiento del infarto cerebral agudo. Neurologa.
2011.doi:10.1016/j.nrl.2011.09.012.

139

http://www.sas.junta-

Tema 11
Convulsiones en el adulto

Tema 11. Crisis convulsiva del adulto

Tema 11
Crisis convulsivas del adulto
Introduccin
Una crisis convulsiva es una alteracin sbita, limitada en el tiempo, que se manifiesta
por alteraciones motoras, sensitivas, autonmicas o psquicas. Duran, normalmente, de uno a
dos minutos y puede ser seguidas de un periodo variable de depresin cerebral que se
manifiesta por la presencia de dficits neurolgicos localizados (prdida de fuerza en
extremidades parlisis de Todd-, alteraciones sensitivas, etc.) o difusos (somnolencia,
cansancio, agitacin, delirio, cefalea, etc.).
La prevalencia de las crisis convulsivas es similar en todos los pases industrializados
siendo del 0,5-1% de la poblacin general. En Andaluca, las convulsiones, representan el 4,9%
de todas las urgencias/emergencias atendidas por los equipos de extrahospitalaria y un 12 %
de todas las urgencias mdicas.
El tratamiento efectivo puede reducir a la mitad el riesgo de aparicin de una segunda
convulsin.
Los pacientes con epilepsia tienen un riesgo de muerte dos o tres veces mayor que el
esperado en una poblacin de similares caractersticas pero sin epilepsia.
Tabla 1. Etiologa de las convulsiones.
CAUSAS METABLICAS: hipo e hiperglucemia, hipo e hipernatremia,
hipocalcemia, uremia, encefalopata heptica, dficit de piridoxina.
VASCULARES: ACVA, hemorragia subaracnoidea, malformacin
Arteriovenosa, trombosis de senos, encefalopata hipertensiva.
TRAUMTICAS: traumatismo craneal agudo, cicatriz meningocerebral
postraumtica, hematoma subdural o epidural.
INFECCIONES: meningitis, encefalitis, abscesos.
TXICOS: teofilina, simpaticomimticos (anfetaminas, cocana. ..), isoniazida,
antidepresivos tricclicos, estricnina, alcohol, drogas, saturnismo (Pb ), HG, CO.
TUMORALES.
ANOXIA O HIPOXIA.
ANOMALAS CROMOSMICAS.
ENFERMEDADES HEREDO-FAMILIARES: neurofibromatosis, enfermedad de Sturge-Weber
, esclerosis tuberosa
FIEBRE: presentndose con cierta frecuencia en los nios las llamadas convulsiones
febriles.

141

Tema 11. Crisis convulsiva del adulto

Tabla 2. Etiologa ms frecuente de crisis convulsivas segn la edad de presentacin


de las mismas.

Recin nacido: traumas y anoxia perinatales, malformaciones congnitas y trastornos


metablicos (hipocalcemia, hipoglucemia).

Primeros dos aos de vida: factores perinatales, infecciones del SNC.


malformaciones cerebrales y convulsiones febriles.

Infancia y adolescencia: epilepsia idioptica.


Adulto Joven: tumores, traumatismos y etilismo.
Anciano: enfermedades vasculares y tumorales.
Sin embargo en todos los grupos de edad es frecuente no encontrar la causa
Identificacin del problema y valoracin
El diagnostico de crisis epilptica es clnico y se basa fundamentalmente en los datos
obtenidos en la historia, tanto del paciente como de testigos.
Las crisis generalizadas, aunque aparatosas y alarmantes en su manifestacin, son
autolimitadas y la mayora de las veces duran escasos minutos y no llegan a ser presenciadas
por el mdico.
Ante una crisis neurolgica aguda, las tres preguntas clave son:

Es una primera crisis en un paciente de novo o se trata de una crisis en un paciente ya

conocido y diagnosticado como epilptico?.

Su clnica sugiere una fisiopatologa epilptica o ms bien otros mecanismos paroxsticos

neurolgicos no epilpticos que pudieran implicar riesgo vital como los cardiacos?.

Si sugiere origen epilptico es una crisis con un desencadenante agudo conocido o no

tiene ninguna causa actual detectable con mis medios?.

Segn criterios clnicos y origen anatmico, las crisis se clasifican en parciales y


generalizadas.
Las parciales o focales originan en una parte localizada del hemisferio cerebral. Y puede ser:

Simples: sin alteracin del nivel de conciencia, con sntomas motores, sensitivos,
sensoriales, autonmicos y psquicos.

142

Tema 11. Crisis convulsiva del adulto

Complejas: con alteraciones nivel de conciencia.

Parciales secundariamente generalizadas. El aura y dficit postcrtico nos indican la


procedencia focal de la crisis.

Las generalizadas, tienen como inicio la alteracin del nivel de conciencia y la descarga
neuronal se extiende a los dos hemisferios. Las manifestaciones motoras son bilaterales desde
el principio y simtricas.
El diferenciar entre focales y generalizadas tiene el inters en que las primeras
responden en un gran porcentaje de casos a enfermedad orgnica cerebral (tumores,
meningitis, ACV), mientras que las segundas suelen ser idiopticas o metablicas
(hiponatremia, hipocalcemia).
1. Anamnesis:

Recogen datos sobre antecedentes mdicos, alergias, tratamientos previos, txicos.


Edad.
Debemos recoger informacin sobre los sntomas previos que recuerde el paciente (aura,
prdromos).

Circunstancias: vigilia, durmiendo, cambios de posicin.

Forma de presentacin y evolucin de la crisis: descripcin del episodio, tipo de


movimientos, focales o generalizados.

Duracin del episodio (anotar), recuperacin tras el mismo (confusin postcrtica, cefalea,
amnesia, focalidad neurolgica).

Existencia de relajacin de esfnteres o lesiones bucales u otros traumatismos.


2. Exploracin fsica:
Registrar la permeabilidad de la va area, patrn respiratorio y auscultacin pulmonar.

Registros hemodinmicos, con presencia de pulso, perfusin perifrica y auscultacin


cardaca.

Registro del nivel de conciencia.

143

Tema 11. Crisis convulsiva del adulto

Exploracin neurolgica (signos menngeos).


3. Exploraciones complementarias:
Registro sistematizado: tensin arterial; frecuencia cardaca; ritmo cardaco ECG-;
frecuencia respiratoria; saturacin de O2; glucemia capilar; temperatura.
Manejo y tratamiento
En las convulsiones focales no es precisa una actuacin de emergencias pues no
comprometen la vida del paciente, suelen ser autolimitadas y se resuelven espontneamente en
unos minutos. No ocurre as en las tonicoclnicas generalizadas que requieren un tratamiento
inmediato.
1. Actuaciones simultneas al diagnstico:

Aplicar medidas generales en pacientes que ha sufrido perdida de conocimiento:


Asegurar permeabilidad y mantenimiento de la va area. Posicin decbito supino.
Aspirado de secreciones si fuera preciso.
Monitorizacin ECG, FC, TA y glucemia capilar.
Administracin de oxigeno durante la crisis (FiO 50%) y posteriormente si la Sat O2 <
2

92%).

Canalizacin de va venosa perifrica con suero fisiolgico. Evitar soluciones glucosadas y


exceso de volumen que favorezcan el edema cerebral. Extraccin de analtica.

Proteccin del paciente.


Tratamiento de la hipoglucemia < 60 mg/dl con glucosa hipertnica al 33% e
hiperglucemia: recomendable a partir de 170 mg/dl y de carcter obligatorio a partir de 200
mg/d. Utilizar insulina rpida.

Aplicar medidas antitrmicas en T >38 C (paracetamol 1g IV lento). Como alternativa

metamizol 1-2g IM-IV.

En etilismo crnico administra 100 mg de tiamina IM y valorar la administracin de


1,5 g de sulfato de magnesio diluida al 50% en 10 ml de SSF durante las primeras 2 h
por la deplecin de magnesio que suelen sufrir estos pacientes.

144

Tema 11. Crisis convulsiva del adulto

Toda medicacin administrada debe quedar registrada.


2. Durante la crisis haremos lo siguiente:

Colocar al paciente en decbito supino.


Retirar prtesis dentarias y cuerpos extraos.

Colocacin de cnula de Guedel o cnula orofarngea. No forzar en la fase tnica. No


colocar objetos en la boca.

Aspirar secreciones.
Administrar O

con mascarilla al 50% preferiblemente con bolsa de reservorio.

Proteccin de golpes sin inmovilizar al paciente.


3. Durante la postcrisis:

Colocacin en decbito lateral izquierdo.


Canalizar va venosa perifrica con suero fisiolgico a 7 gotas/minuto. No usar soluciones
glucosalinas.

Administrar 1 ampolla

tiamina IM (100 mg).

En etilismo crnico o desnutricin administrar sulfato de magnesio a razn de 2 gr IV en


dosis diluidas al 50%.

4. Si la crisis no se autolimita en unos minutos tendremos que administrar los siguientes


frmacos por este orden:

Administrar 1 ampolla de diacepam IV diluida en 8 cc de SSF a razn de 2 cc/minuto. Se


puede repetir hasta un mximo de 40 mg.

Por va rectal se puede diluir 20 mg en SSF y colocarse a unos 4-6 cm del ano.
Administrar midazolam a dosis de

0,1 mg/ kg de peso IV. La ampolla de 3 cc se diluye

en 12 cc de SSF.

145

Tema 11. Crisis convulsiva del adulto

Si no es posible usar la va IV, podemos administrar midazolam por va IM, pero en este

caso la dosis ser 0,2 mg/Kg de peso.

Administrar lidocana IV, 1 vial de 50 cc al 5% (emplearemos 2 cc en bolo que se repetir

si no es efectiva seguida de una perfusin a 3-4 mg /minuto).

Se considera que estamos en status epilptico despus de 30 minutos sin respuesta.


Si el paciente no responde y despus del traslado ya

en el medio hospitalario:

Administrar fenitoina IV 18 mg/kg de peso con monitorizacin electrocardiogrfica, a


un ritmo de 15-20 mg/minuto (diluir 5 ampollas en 150 cc de SSF y administrar a 100
gotas /minuto). Despus continuar con dosis de mantenimiento 6 mg/kg/24 horas.
Recordar que la administracin de perfusin intravenosa de difenilhidantoina no se
puede diluir en suero glucosado pues precipita y no debemos superar las 120
gotas/minuto de la dilucin.

Como opcin en el status epilptico se pude administrar valproato sdico a dosis de

15 mg/kg de peso IV en 3-5 minutos para continuar despus con una perfusin IV a
razn de 1 mg/Kg de peso ( para una persona de 70 kg diluimos 4 viales en 500 cc de
SSF y se perfunden a unas 7 gotas/minuto. Este frmaco es ms seguro y no requiere
monitorizacin.

Si el paciente no responde y han transcurrido 2 horas estaremos en situacin de


status refractario y ser obligado el ingreso en unidad de cuidados intensivos para la
administracin de anestsicos, propofol o barbitricos previa intubacin.
Criterios de derivacin
Indicacin de traslado a centro hospitalario:

Primera crisis convulsiva.


Factor desencadenante no claro, o que precise hospitalizacin por si mismo.

Embarazo o enfermedades asociadas que puedan verse comprometidas por el cuadro


actual.

Paciente epilptico conocido con crisis atpicas (forma de presentacin, duracin,


evolucin, exploracin neurolgica).

Cuando dure ms de 10 minutos o aparicin de una segunda crisis sin recuperacin de la


conciencia.

146

Tema 11. Crisis convulsiva del adulto

Lesiones traumticas graves producidas durante la crisis.


Bajo nivel de conciencia.
Alteraciones de la ventilacin (frecuencia, profundidad, ritmo) y/o saturacin arterial de
O2 < 95% con O2 continuo.

Inestabilidad hemodinmica (hipotensin, taquicardia, signos de bajo gasto) y/o arritmias


potencialmente letales.

Crisis convulsivas de repeticin en las ltimas horas o estado convulsivo.


Vmitos con trastornos deglutorios.
Sospecha de crisis secundarias a otros procesos sistmicos o cerebrales.

Todo paciente que presente algn indicador de gravedad y/o inestabilidad


hemodinmica, respiratoria o neurolgica ser trasladado por personal sanitario. En caso
contrario sern derivados en medios propios o ambulancias de traslado.
Criterios de buena prctica clnica

Realizacin de un ECG en todo paciente con crisis convulsiva para descartar una crisis

de Stokes-Adams y un sndrome de QT largo.

Determinacin de glucosa capilar en todo paciente con crisis convulsiva.


Ante la presencia de sntomas conductuales o confusional es pensar en la posibilidad de
que el estatus no sea convulsivo.

147

Tema 11. Crisis convulsiva del adulto

Referencias bibliogrficas

Crisis convulsivas. Concepto, clasificacin y etiologa.


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148

A. Yusta Izquierdo emergencias

Tema 12
Crisis convulsivas nio

Tema 12. Crisis convulsivas en la infancia

Tema 12
Crisis convulsivas en la infancia. Peculiaridades del recin nacido
Introduccin
Las crisis epilpticas representan aproximadamente el 1-1,5% de las urgencias
hospitalarias peditricas y ms del 10% de las llamadas a los servicios de urgencias. Las
convulsiones febriles ocurren en un 2-4% de los nios. Otras crisis epilpticas provocadas se
producen en el 0.5-1% de los nios y adolescentes, muchas de ellas en el periodo neonatal.
El estatus epilptico se observa en el 5% de las crisis febriles (especialmente en menores
de 3 aos) y en el 10-15% de la poblacin epilptica peditrica (suspensin de medicacin,
privacin de sueo, encefalopatas graves,...), siendo generalmente formas tnico-clnicas
generalizadas.
Identificacin del problema y valoracin
Se define convulsin a la contraccin muscular involuntaria anormal de inicio brusco
(tnico o clnica), el mecanismo productor puede ser anxico, psquico (pseudocrisis), epilptico,
txico etc, y las crisis epilptica (CE) como, crisis de origen cerebral por una descarga anormal y
excesiva neuronal. Por tanto, no toda convulsin es una CE, ni todas las CE son convulsiones.
En la valoracin inicial del paciente peditrico con una sospecha de CE es importante: a)
hacer un diagnstico diferencial con los trastornos paroxsticos no epilpticos (TPNE), b) distinguir
entre CE provocadas y no provocadas (asumiendo CE no provocadas cuando no encontramos
ningn factor desencadenante). En la Figura 1 se expresa el manejo y diagnstico diferencial
inicial de una crisis epilptica en urgencias.
Los trastornos paroxsticos no epilpticos ms frecuentes son:

Espasmos del sollozo en preescolares: 5% de la poblacin infantil, generalmente se


producen entre los 6 meses y 3 aos de edad y suelen manifestarse tras una situacin de
miedo o angustia en la que el nio entra el apnea (forma ciantica) o se produce bradicardia
refleja (forma plida), producindose prdida brusca del conocimiento e hipotona, y
ocasionalmente rigidez o contracciones clnicas de los miembros. No requieren ningn
tratamiento (tranquilizar a los padres).

Sncopes en los nios en edad escolar y adolescentes: son frecuentes en nios en edad

escolar y adolescentes. Suele haber algn factor desencadenante y/o prdromos.

150

Tema 12. Crisis convulsivas en la infancia

Para diferenciar entre CE provocadas y no provocadas hay que descartar fundamentalmente


crisis febriles, enfermedades neurolgicas agudas (especialmente meningitis, encefalitis y
traumatismos craneoenceflicos) y alteraciones metablicas o electrolticas.
1. Examen fsico
Priorizando en la bsqueda de foco infeccioso si fiebre, signos externos de traumatismos y
exploracin neurolgica completa con valoracin del nivel de conciencia, signos de focalidad,
signos menngeos, signos de aumento de la presin intracraneal y fondo de ojo.
2. Exmenes Complementarios:

Determinaciones analticas: Fuera del perodo neonatal las determinaciones analticas


rutinarias tienen un bajo rendimiento. El nio con fiebre y una CE debe ser valorado como
cualquier otro nio con fiebre. En nio sin fiebre valorar ionograma, glucosa, calcio, magnesio
y niveles de anticonvulsivantes (en caso de tomarlos previamente), especialmente en menores
de 6 meses, si la anormalidad de la exploracin neurolgica no desaparece tras la crisis, o el
paciente presenta historia clnica o exploracin fsica sugestiva.

La puncin lumbar (PL) est indicada siempre que existan signos o sntomas sugestivos de

infeccin del SNC y en aquellos con crisis prolongadas, focales o mltiples o con un estado
postcrtico prolongado (Glasgow < 15 una hora despus de la crisis). Valorar realizar PL en
pacientes afebriles con disminucin prolongada e inexplicable del nivel de conciencia (siempre
despus de hacer una TAC).

Si hay sospecha de exposicin a drogas por la historia clnica o la exploracin, solicitaremos


screening toxicolgico.

TAC Craneal: Est indicado en caso de CE con antecedente de traumatismo


craneoenceflico y previo a puncin lumbar en CE con disminucin prolongada e inexplicable
del nivel de conciencia o con signos menngeos (Figura 1). Se recomienda realizar una prueba
de neuroimagen urgente para descartar otras causas de CE provocadas (como un accidente
cerebrovascular agudo o un tumor cerebral) en los pacientes que no se recuperan por
completo en unas horas, con persistencia de la disminucin del nivel de conciencia (Glasgow <
15 durante ms de 1 hora), alteraciones focales en la exploracin neurolgica o con una
parlisis de Todd (postcrtica) prolongada. Valorar TAC en pacientes con antecedentes de
anemia falciforme, trastornos hemorrgicos, enfermedad vascular cerebral, neoplasia,
infeccin por VIH e hidrocefalia.
Manejo y Actitud teraputica
Cuando un nio llega al servicio de urgencias en plena CE debe administrarse diazepan
intravenoso (0,3 mg/kg, mximo 10 mg) o si no es, diazepan rectal (0,5 mg/kg, mximo 10 mg).

151

Tema 12. Crisis convulsivas en la infancia

El midazolam intranasal (0,2 mg/kg) o midazolam bucal (0,5 mg/kg mximo 10 mg), pueden ser
una alternativa efectiva. (Figura 2).
Actuacin de urgencia

Asegurar oxigenacin, ventilacin y funcin cardiovascular (ABC); poner en decbito lateral,


aspiracin de secreciones (slo en caso necesario) y administrar O2 en caso de desaturacin.
Monitorizacin TA, SatO2 durante la CE y durante la administracin de frmacos. Valorar
colocar cnula de Mayo. Si presenta trismus mandibular, esta maniobra puede producir
lesiones orales por lo que debe evitarse. Canalizar va intravenosa (preferiblemente 2 vas), si
la crisis no cede. Inicialmente slo est indicada la intubacin si la ventilacin y oxigenacin
son inadecuadas o existe inestabilidad cardiovascular.

Identificar si se trata de una CE provocada y tratar los factores desencadenantes.


Controlar la crisis que no haya cedido en la recepcin del paciente en urgencias.
En los pacientes con TCE grave o craneotoma, el tratamiento profilctico con fenitona,
fenobarbital o carbamazepina reduce el riesgo de CE en la fase aguda de la enfermedad, sin
afectar la aparicin posterior de epilepsia, la mortalidad o la discapacidad neurolgica.
Si la CE ha cedido pero ha precisado una segunda dosis de diazepam, dado que la vida
media de este es corta (15-20 minutos), se recomienda administrar (aunque la crisis haya cedido)
un segundo frmaco de vida media ms larga como la fenitoina (15-20mg/kg dosis de carga) o
valproato (20mg/kg). Este ltimo debe evitarse en hepatopatas, errores congnitos del
metabolismo y trastornos de coagulacin.
Cuando se utiliza coma barbitrico, la perfusin de mantenimiento debe conseguir
mantener el EEG isoelctrico o en brote-supresin.
Las crisis epilpticas suelen ser autolimitadas y no suelen requerir tratamiento inmediato,
no obstante es recomendable mantener al paciente en observacin durante 4-6 horas.
Criterios de derivacin
1. Traslado a Servicio de Urgencias Hospitalario:

No es necesario si la CE se ha resuelto totalmente en un paciente epileptico con crisis

similares a las previas, remitir a Neuropediatra por circuito habitual.

152

Tema 12. Crisis convulsivas en la infancia

Remitir a Urgencias Hospitalarias si: no respuesta a diazepam rectal, estado epilptico,

crisis diferentes a las habituales en epilptico conocido, postcrsis prolongada, factores de


descompensacin, crisis recurrentes el mismo da.
2. Criterios de Ingreso Hospitalario
Se aconseja ingreso hospitalario en las siguientes situaciones:

Estatus epilptico (UCI-P)

Pacientes que han precisado ms de 2 dosis de frmacos antiepilpticos, recuperacin

incompleta del sensorio, presencia de focalidad neurolgica o TAC anormal.

Inestabilidad respiratoria o hemodinmica (por la CE o por la medicacin administrada).


Sospecha de infeccin del SNC.
Crisis febriles en nios por debajo de los 12 meses, que hayan sido previamente tratados
con antibiticos, con recuperacin incompleta.
3. Criterios de Ingreso en UCI

Cualquier paciente con inestabilidad respiratoria, neurolgica o hemodinmica que requiera


soporte en la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos (drogas vasoactivas, ventilacin
mecnica). Valorar en cualquier paciente con depresin del sensorio mantenido (especialmente
tras TCE o complicacin, encefalitis, HIV,).

Estado convulsivo refractario (ausencia de respuesta tras 3 drogas o duracin de CE mayor


de 60 minutos): el paciente tiene inestabilidad hemodinmica (drogas vasoactivas) o los
frmacos que precisa requieren ventilacin mecnica y monitorizacin hemodinmica en UCI
(propofol, pentotal).
4. Criterios de derivacin a consulta de neuropediatra:

Epilptico conocido mal controlado.


Crisis febriles con elevada recurrencia (> 4 episodios en un corto intervalo de tiempo).

153

Tema 12. Crisis convulsivas en la infancia

Primera crisis epilptica no provocada.


Crisis epilpticas en el recin nacido
Se debe distinguir entre CE y ciertos movimientos no epilpticos frecuentes en el recin
nacido, como: a) Las tremulaciones o temblores: son movimientos musculares rpidos de los
miembros, no asociados a fenmenos vegetativos, no afectan a los movimientos oculares y son
suprimidas al flexionar suavemente el miembro afecto. b) Las mioclonas benignas del sueo:
sacudidas de los miembros que aparecen slo durante el sueo no REM y desaparecen con la
vigilia.
Presentacin de las CE neonatales
Requiere un alto ndice de sospecha. Un EEG con datos de actividad confirmar el
diagnstico, pero no siempre se encontrarn alteraciones en el EEG. Por otra parte, no se puede
demorar el tratamiento; en la mayora de las ocasiones ste se iniciar sobre los datos clnicos,
antes de realizar el EEG. Las CE en el recin nacido pueden manifestarse en cuatro formas:

Sutiles: las ms frecuentes (ya que en el perodo neonatal el desarrollo cortical no est
completo). Movimientos oculares, apertura sbita de los ojos con mirada fija, movimientos de
chupeteo y/o pedaleo, cambios bruscos del color de la piel, taquicardia o bradicardia, apnea y
en general una amplia gama de alteraciones motrices o vegetativas aisladas o simultneas, a
veces de difcil reconocimiento. A menudo carecen de correlacin EEG, por lo que su
tratamiento es controvertido, ya que en ocasiones pueden no tratarse de verdaderas crisis
epilpticas.

Crisis tnicas: ms frecuentes en los prematuros con hemorragia ventricular y tienen un

pronstico muy desfavorable. En ocasiones no presentan correlacin EEG.

Crisis clnicas: consisten en movimientos bifsicos que alternan una fase de contraccin

con una fase de relajacin a una frecuencia de 1-3 movimientos por segundo.

Crisis mioclnicas: se diferencian de las clnicas por la mayor rapidez de las contracciones

y su carcter irregular. Se asocian con disfuncin cerebral severa y tienen un pronstico grave.
Diagnstico etiolgico de las Convulsiones Neonatales (Figura 3)

Se realizar mediante la anamnesis (historia clnica familiar, enfermedades maternas,


datos del embarazo con especial atencin a infecciones y/o sntomas de sufrimiento fetal, detalles
del parto), exploracin fsica (traumatismos, dismorfias) y neurolgica (que incluya una
descripcin de las CE, del tono muscular y del estado intercrisis).
Causas ms frecuentes de crisis epilpticas del recin nacido:

154

Tema 12. Crisis convulsivas en la infancia

Encefalopata hipxico-isqumica (50-60%): Es la causa ms frecuente de crisis neonatales

(hasta el 60% de los casos). Slo el 10% son postnatales. Las crisis comienzan por lo general
en las 24 h siguientes al parto. Sospechar en caso de patrones anormales en el registro de la
frecuencia cardiaca fetal, acidosis metablica fetal y/o neonatal, Apgar inferior a 5 a los 5 min,
pH arterial < 7.0, exceso de bases < -12.

Hemorragia intracraneal (10-15%): La hemorragia subaracnoidea ocurre con mayor


frecuencia en neonatos a trmino tras un parto traumtico o instrumental. La hemorragia
intraventricular, a veces asociada a infarto hemorrgico periventricular, es ms frecuente en
los prematuros. El diagnstico de la hemorragia intracraneal requiere ecografia y/o RM.

Infecciones del SNC (5-10%). Debe descartarse en todos los casos de CE neonatales La
meningitis bacteriana puede presentarse en las primeras horas (forma precoz) o hacia el final
de la primera semana de vida (forma tarda), al igual que la encefalitis por virus. El diagnstico
requiere anlisis del LCR y estudios serolgicos.

Trastornos metablicos (5-10% de los casos): De primordial importancia en el recin


nacido. Distinguimos dos grupos de entidades causales: a) Trastornos metablicos transitorios
(hipoglucemia, hipocalcemia, hiponatremia, hipomagnesemia), aislados o complicando una
encefalopata hipoxico isqumica; son fcilmente reconocibles y deben ser corregidos
inmediatamente. b) Metabolopatas congnitas. Se pueden sospechar ante la presencia de
acidosis metablica, hiperamoniemia, hipoglucemia, cetosis y olores peculiares, pero el
diagnstico requiere la remisin de muestras a laboratorios especializados.

Disgenesias cerebrales, malformaciones y tumores del SNC (3-5%): Diversos defectos en la

migracin neuronal (lisencefalia) o en la organizacin neuronal (paquigiria, polimicrogiria) se


asocian con crisis epilpticas en el periodo neonatal. Se identificarn mediante RM cerebral, al
igual que las malformaciones y tumores congnitos del SNC.

Sndromes epilpticos en el recin nacido (< 1% de las causas). Se han descrito formas
benignas (convulsiones neonatales idiopticas, crisis convulsivas familiares benignas; se trata
de neonatos con buen estado general que presentan crisis clnicas a partir de los 3-4 das de
vida) y, por otra parte, encefalopatas epileptgenas neonatales con mal pronstico
(encefalopatia mioclnica neonatal, epilepsia con crisis parciales migratorias, sndrome de
Otahara).

Otras Causas: lesiones isqumicas focales (trombosis arteriales o venosas), txicos.


Tratamiento de las crisis epilpticas neonatales
1. Medidas generales (Figura 4)
Asegurar ventilacin y perfusin adecuadas, coger va IV y monitorizar constantes (FC, FR,
TA, StaO2); si neonato a trmino y se sospecha encefalopata hipxico isqumica, se iniciarn
medidas de enfriamiento pasivo. Establecer diagnstico y tratamiento etiolgico.

155

Tema 12. Crisis convulsivas en la infancia

Hipoglucemia (glucemia < 45 mg/dl): Se administrar una dosis de 200 mg/kg (2 ml/ kg

de glucosado al 10%) en bolo seguida por perfusin continua de glucosa a ritmo 8 mg/
kg/min.

Hipocalcemia: (Ca < 7 mg/dl, Ca ionico < 1,2 mg/dl) Se administrar 1 ml/kg de gluconato

de calcio al 10% comprobando la frecuencia cardaca; la dosis se repetir a los 10 minutos si


la convulsin no ha cedido. En este caso se administrar adems sulfato de magnesio al 25%
a dosis 0,4 ml/kg. Se debe comprobar que se normalicen los niveles de Ca, as como que, en
el EKG, el intervalo QTc sea < 0,2 segundos.

Hiponatremia (Na < 120 meq/l). Se corregir parcialmente segn la frmula: Na a aportar

= (125 Na observado) x 0,6 x kg, administrando ClNa al 3% en 10 minutos. El resto del


dficit de Na se corregir lentamente, en al menos 24 h; los ritmos de reposicin superiores
pueden provocar mielinolisis pontina.

En caso de meningitis, se iniciar antibioterapia. En caso de sospecha de encefalitis


herptica iniciamos aciclovir (20 mg/kg cada 8 h en RN a trmino y 20 mg/kg cada 12h en
RN pretrmino).
2. Frmacos antiepilpticos.
Slo est indicado el uso de antiepilpticos como tratamiento de las convulsiones
objetivadas y no como terapia profilctica.

Fenobarbital: dosis de carga de 20 mg/kg IV, que se administrar durante 15 minutos. Si


las crisis no ceden, se repite fenobarbital en dosis de 10 mg/kg IV (mximo 2 dosis
adicionales) con 20 minutos de intervalo. Se exceptan los neonatos asfcticos; en stos, ante
la previsible disfuncin heptica, se recomienda administrar fenitona despus de la dosis de
carga con fenobarbital.

Si persisten las crisis despus de una dosis total de 40 mg/Kg de fenobarbital o tras 20

mg/Kg en neonatos asfcticos con fallo heptico, se administra fenitona (en suero fisiolgico,
nunca en soluciones glucosadas) a dosis de 20 mg/kg a una velocidad mxima de 1
mg/kg/minuto IV, vigilando la aparicin de arritmias cardacas.

En los casos que no responden a terapia anterior, se usar midazolam a dosis inicial de 0,1
mg/Kg, seguida por perfusin continua de 0,02-0,1 mg/kg/hora.

Si se sospecha dficit de piridoxina (o en casos refractarios) se puede administrar 100 mg

IV de piridoxina; en caso positivo, se comprobar el rpido cese clnico y EEG de las crisis
epilpticas. En este caso, se debe seguir con dosis de mantenimiento de 15 mg/kg/da oral o

156

Tema 12. Crisis convulsivas en la infancia

50-100 mg/da IV. En otras ocasiones, se realizar una prueba con cido folnico,
administrando 2,5 mg/12h por sonda nasogstrica durante 48 h.

La lidocana, excepcionalmente, en casos de crisis refractarias a todo lo anterior, a dosis de

5 mg/kg/hora en perfusin continua. Otros frmacos utilizados en convulsiones refractarias


son Clonacepam o coma barbitrico con pentobarbital y tiopental.

Terapia de mantenimiento:
Fenobarbital: 3-4 mg/kg/da (IV u oral) dividida c/12 hrs.
Fenitona (si ha sido usada en el control de las crisis) 3-4 mg/kg/da en 2 dosis IV.

157

Tema 12. Crisis convulsivas en la infancia

158

Tema 12. Crisis convulsivas en la infancia

Anexos
Figura 1. Manejo de la Crisis Convulsiva Infantil en Urgencias
Figura 2. Tratamientos Estatus Epilptico no neonatal

Figura2. TratamientoEstatusEpilpticononeonatal
Estadocardiorespiratorio (ABC):TA,
StcO2
Valorar:O2,SNG,CnulaOrofarngea
VaIV,glucemiayEABcapilar.
Analtica:electrolitos,calcio,glucemia,
sifiebrehemograma +hemocultivo +
PCRynivelesantiepiloticos (si
medicacinprevia)

DZP

DZP:0,5mg/Kg rectal,0,3mg/Kg/IV

MDZ:oral0,5mg/Kg,IMoNasal:0,2mg/Kg

DZP

Repetirpautaarribadescrita

PTH VPA
(PBsi<12m)

PHT:20mg/Kg,Mx:1g,en20minutos,sicede
continuaralas12hcon2,5mg/Kg/12h.
VPA:20mg/kg,silacrisiscedecontinuaralos
30min conperfusin12mg/kg/h.
PB:20mg/kg

Probarconantiepilpticodiferente
empleadoenelpasoanterior

PTH VPA
(PBsi<12meses)

TrasladoaUCI,Valorar
V.Mecnica

Fenobarbital

VentilacinMecnica

MDZ

PB:Si1 dosis:20mg/Kg,Mx:1g,en20m.
PB:Sidosisprevia:10mg/Kg IV(mximo
acumulado:40mg/Kg.)
PB:dosisdemantenimiento:35mg/kg da.

Bolo0,2mg/Kg,Perfusin0,20,3mg/Kg/h

ComaBarbitrico
Tiopental:25mg/Kg,despus:15mg/Kg/h
Pentobarbital:520mg/Kg;despus:5mg/Kg/hora

DZP:Diazepam,PHT:Fenitona,VPA:Ac.Valproico,PB:Fenbarbital,MDZ:Midazolm

159

Tema 12. Crisis convulsivas en la infancia

160

Tema 12. Crisis convulsivas en la infancia

161

Tema 12. Crisis convulsivas en la infancia

Tabla 1. Consejos sobre el estilo de vida en el paciente con crisis epilpticas:


Los nios con CE deben llevar una vida normal, evitando la sobreproteccin o
estigmatizarlos como enfermos.
Es preferible que se duchen en lugar de baarse si lo hacen solos.
Evitarn nadar sin supervisin o montar en bicicleta por vas transitadas o sin
acompaamiento.
Los adolescentes con epilepsia generalizada idioptica evitarn el consumo de alcohol y
la falta de sueo.
Excepto en los raros casos en que se haya demostrado fotosentibilidad no hay
limitaciones en el empleo de videojuegos.
En los nios con crisis febriles es muy importante dar informacin a los padres de la
etiologa, que no ocasionan dao cerebral, el riesgo de recurrencia (30-40%), ms
frecuente en menores de 18 meses y con historia de CF en familiares de primer grado y
del riesgo de epilepsia (2% frente al 0,5% de cualquier nio).

162

Tema 12. Crisis convulsivas en la infancia

Referencias bibliogrficas

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del nio con una primera crisis epilptica o epilepsia de inicio reciente en situaciones de
urgencia. En: Recomendaciones para el diagnstico y tratamiento de las crisis epilpticas
en la urgencia peditrica. Sociedad Andaluza de Epilepsia (SAdE); Ed: Emisa 2009, pp: 1537.

Roldn Aparicio S, Alonso Luengo O. Recomendaciones diagnsticas y teraputicas en el


estado epillptico en el nio. En: Recomendaciones para el diagnstico y tratamiento de las
crisis epilpticas en la urgencia peditrica. Sociedad Andaluza de Epilepsia (SAdE); Ed:
Emisa 2009, pp: 49-70.

Camino Len R, Gascn Jimnez FJ, Martnez Antn J. Recomendaciones en el nio


epilptico con crisis descompensadas o con efectos adversos de la medicacin. En:
Recomendaciones para el diagnstico y tratamiento de las crisis epilpticas en la urgencia
peditrica. Sociedad Andaluza de Epilepsia (SAdE); Ed: Emisa 2009, pp: 71-99.

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Neonatal Group Published Online: 21 JAN 2009. DOI:10.1002/14651858.CD004218.pub2
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d=5FB55F64D2D868C82958E4B20138555B.d01t01

150

Tema 13
TCE

Tema 13. Traumatismo craneoenceflico

Tema 13
Traumatismo craneoenceflico
Introduccin
La definicin de traumatismo craneoenceflico (TCE) no est consensuada por lo
que distintos autores incluyen dentro de la definicin diferentes conceptos tal y como
considerar TCE a todo impacto violento recibido en la regin facial o craneal. Tambin
puede considerarse TCE como aquel traumatismo craneal que se acompaa de prdida
de conciencia y/o amnesia postraumtica y/o focalidad neurolgica o de una manera
ms general definir el TCE como las lesiones que se producen en los tejidos blandos
epicraneales, huesos, meninges y encfalo por la accin de un agente vulnerante.
En nuestro medio, la causa ms frecuente son los accidentes de trfico (>30%),
seguidos de las cadas de diferente altura. De forma global se aprecia una reduccin
anual de aproximadamente un 3,6%. Este descenso es ms sealado en los TCE
producidos por accidentes de trfico en todos los grupos de edad. Existe una tendencia
de incremento de TCE en los mayores de 64 aos con las cadas como la causa ms
frecuente aunque se observa una disminucin generalizada de los TCE por otras causas.
El 50% de las personas que fallecen por TCE lo hacen inmediatamente despus del
accidente, el 30%en las 2 primeras horas y el 20% despus de varios das. Se puede
disminuir la mortalidad en un 20% si se aplica un tratamiento intensivo y precoz. Los
TCE en muchas ocasiones se asocian a otros traumatismos. Hasta el 35-40 % de los
pacientes con TCE grave y coma presentan traumatismos torcicos, abdominales,
faciales o de extremidades. Estos pacientes son de manejo complejo, adems de por
problemas diagnsticos y organizativos, fundamentalmente por la competencias de
prioridades, ya que tratamientos adecuados para un cuadro pueden ser perjudiciales
para otro.
Identificacin del problema y valoracin
Para poder simplificar el proceso y para efectos didcticos trataremos el TCE
como una entidad aislada, aunque es difcil que se d de forma aislada en el contexto
del evento traumtico agudo.
1. Clasificacin del TCE:
Existen mltiples formas de clasificar los TCE. La Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) clasifica los TCE segn los valores de la escala para el coma de Glasgow
(GCS). La clasificacin del TCE tiene por objetivo prevenir la lesin cerebral secundaria,
a la vez que descartar la presencia de un proceso expansivo intracraneal que ocasione
un aumento de la presin intracraneal (PIC). El TCE se clasifica en:

152

Tema 13. Traumatismo craneoenceflico

TCE de riesgo bajo (leve): pacientes asintomticos o con cefalea leve y


exploracin neurolgica normal. GCS 14 15 puntos; contusin craneal.

TCE de riesgo moderado (potencialmente grave): GCS 9 13 puntos, en los que existe

prdida de conciencia, amnesia de los hechos, vmitos persistentes, cefalea intensa,


intoxicacin etlica o por drogas, trauma mltiple, trauma facial severo, nios < 2 aos,
convulsiones, focalidad neurolgica.

TCE de riesgo alto (grave): bajo nivel de conciencia, con GCS < 9 o cada en 2 puntos

respecto al valor previo. Presencia de focalidad neurolgica, fractura-hundimiento, signos de


fractura de base de crneo, lesiones penetrantes o abiertas.
2. Objetivos en la evaluacin y atencin inicial del paciente con TCE:

Los resultados en la atencin a pacientes vctima de TCE depende de la existencia de un


sistema organizativo que sea capaz de instaurar un tratamiento precoz, in situ y orientado a
prevenir y controlar la aparicin de lesiones secundarias, identificar lesiones intracraneales que
precisan ciruga urgente. Este manejo se debe iniciar en la escena del accidente. Se proceder
de acuerdo con los estndares establecidos del soporte vital avanzado al traumatismo (ATLS),
no difiere de la valoracin general del paciente con traumatismo grave, debiendo tener un alto
ndice de sospecha en funcin del mecanismo lesional. Mtodo ABCDE:
A.
B.
C.
D.
E.

Apertura y control de la va area y de la columna cervical.


Oxigenacin y ventilacin adecuada.
Mantener la estabilidad hemodinmica y control de hemorragias
Evaluacin del dficit neurolgico.
Exposicin del paciente con control de la temperatura.

La valoracin neurolgica se realiza tras asegurar previamente los pasos A, B y C, y


debe incluir los siguientes aspectos:

Nivel de conciencia: GCS (Ver Tabla 1. Tema 7).


Tamao, simetra y reflejos pupilares.
Descartar la presencia de hipertensin intracraneal (HIC).
Durante la evaluacin secundaria se buscar activamente la presencia de amnesia
postraumtica, perodo de inconsciencia si hubo, presencia de focalidad neurolgica, la
bsqueda, nuevamente, de sntomas de hipertensin intracraneal (trada de Cushing:
hipertensin arterial, bradicardia y bradipnea), vmitos, cefalea, vrtigo, heridas en scalp y
presencia / ausencia de signos neurolgicos de herniacin. (Tabla 1).

153

Tema 13. Traumatismo craneoenceflico

Tabla 1. Indicadores que valoran la evolucin de la funcin neurolgica.


-Determinacin seriada de la puntuacin en escala de Glasgow, con expresin de cada
uno de sus parmetros de forma independiente (ocular, verbal y motora).
-Exploracin neurolgica bsica que incluya sensibilidad, motricidad y pares craneales.
-Tamao, simetra y reactividad pupilar a la luz.
-Glucemia medida en tira reactiva en todo paciente con GCS<15.

Manejo y tratamiento
1. Principios generales y recomendaciones teraputicas en los pacientes con lesiones
cerebrales:

En los pacientes con lesiones cerebrales por traumatismo los mecanismos ms


importantes de lesin secundaria son la hipotensin y la hipoxia (Tabla 2). El objetivo por
tanto es optimizar el aporte de oxgeno y de nutrientes, mientras se controla el consumo de
oxgeno, hasta que sea valorado por neurociruga.

Prevenir la demanda anormal de oxgeno (minimizar la demanda): evitar la fiebre; control


de la temperatura; evitar las convulsiones; controlar la ansiedad, la agitacin y el dolor con
analgesia adecuada.

Promover el aporte de oxgeno (maximizar el aporte): asegurar el transporte de oxgeno y

la oxigenacin con hemoglobina y gasto cardaco adecuado; evitar la hiperventilacin


profilctica o de rutina; asegurar presin arterial media ptima (90 mmHg); asegura la
estabilidad hemodinmica.

Los pacientes que han sufrido un TCE deberan ser remitidos al SU de un hospital si
presentan alguna de las siguientes condiciones (Tabla 3):
Tabla 3
Signos de herniacin cerebral: disminucin
conciencia, alteraciones pupilares, y/o
movimientos de decorticacin o descerebracin.

GCS < 15/15 en cualquier momento


desde el traumatismo.

Cualquier dficit focal neurolgico desde el trauma.

Sospecha de fractura de crneo.

Trauma penetrante.

Amnesia para sucesos anteriores o

154

Tema 13. Traumatismo craneoenceflico

posteriores al trauma.
Cefalea persistente.

Vmitos persistentes.

Crisis convulsivas.

Intoxicacin aguda por drogas

Alcoholismo crnico.

Alteraciones de la coagulacin,
historia de sangrado, tratamiento
anticoagulante y/o antiagregante.

Edad > 65 aos.

Irritabilidad o comportamiento
alterado.

- Traumatismo con mecanismo de alta energa:


atropello, cada moto o bicicleta, salir despedido
de vehculo, cada de altura > 1 m con impacto
en cabeza directo

- Otros: sociopata; preocupacin de


cuidadores o paciente por el trauma.

2. Medidas generales de tratamiento en la fase prehospitalaria:


La conducta de los equipo de atencin primaria y equipos de soporte vital avanzado/061 se
debe guiar por los principios siguientes:

Asegurar el ABCDE. Considerar el aislamiento de la va area previa sedorrelajacin y


analgesia del paciente, valorando la necesidad de relajacin. Evitar la hipoxemia (PaO2 < 60
mmHg). Debe prevenirse/tratarse la hipotensin, con objeto de mantener una PAS > 90 mmHg.

Mantener la alineacin entre cabeza cuello tronco.


Antitrendelemburg a 30 (salvo en caso de shock).
Mantener la PaCO

entre 35 45 mmHg. No utilizar hiperventilacin de forma rutinaria. Se


recomienda el empleo de la capnografa si est disponible para monitorizar la ventilacin.
2

Administrar suero salino fisiolgico (SSF) como principal lquido de mantenimiento. Evitar las

soluciones glucosadas e hipotnicas.

Tratar activamente la temperatura > 37.


Analgesia y sedorrelajacin previa y posterior a la intubacin. Evitar y controlar la agitacin.
Mantener la homeostasis electroltica y tratar la hiperglucemia / hipoglucemia.
Se debe administrar manitol al 20% (05 2 g/kg en 20 30 minutos) cuando hay signos
de herniacin o sobreviene deterioro neurolgico (Tabla 4).

155

Tema 13. Traumatismo craneoenceflico

Tabla 4.- Signos clnicos en la elevacin de la presin intracraneal (PIC).


Descenso de 2 o ms puntos en la GCS
Pupila lenta o arreactiva, anisocoria
Aparicin de hemipleja o hemiparesia
Fenmeno de Cushing (hipertensin, bradipnea y bradicardia)

El empleo de corticoides est contraindicado en el TCE, ya que aumentan la mortalidad.


La valoracin del paciente con TCE debe acompaarse de la sospecha inequvoca de que
exista adems lesin cervical asociada.

Minimizar el tiempo de transporte al hospital til (centro dotado con los medios
necesarios para el tratamiento inmediato de pacientes con TCE).

Seleccin del medio de traslado: se recomienda utilizar el sistema de soporte vital


avanzado (SVA) en el traslado de pacientes con TCE al servicio de urgencias de un hospital
si presentan cualquier signo de lesin intracraneal:

Alteracin del nivel de conciencia GCS 13/15.


Dficit focal neurolgico tras el traumatismo.
Sospecha de fractura de base de crneo.
Herida penetrante en crneo y/o hundimiento craneal.
Crisis convulsiva no inmediata tras traumatismo.
Traumatismo craneal de alta energa.
Politraumatismo.
Imposibilidad de trasladar al paciente con seguridad sin el uso de los servicios de
transporte de la red de emergencias.
3. Tratamiento hospitalario del paciente con TCE:
El tratamiento en el hospital receptor debe iniciarse en el servicio de urgencias. Debe
reevaluarse el ABCDE, prestando especial atencin al GCS, observando si existen diferencias
respecto a la valoracin inicial efectuada despus de la reanimacin, durante el transporte del
paciente o en el primer centro de referencia. En el examen neurolgico, adems de la

156

Tema 13. Traumatismo craneoenceflico

puntuacin GCS, se registrar el patrn respiratorio, el tamao y forma de las pupilas, su


reactividad a la luz y la presencia de reflejos corneales.
En los pacientes paralizados y sometidos a ventilacin mecnica, la valoracin
prehospitalaria de GCS ser la que gue la conducta teraputica. En los casos en que esta
valoracin sea poco fiable (estado de hipotensin y labilidad hemodinmica, hipoxia, txicos,
etc.) y la TC craneal no demuestre lesiones evidentes, es aconsejable revertir la parlisis y
reexplorar al paciente antes de someterlo a una monitorizacin y a un tratamiento agresivo.
La peticin de pruebas complementarias como hemograma, bioqumica sangunea,
estudio de coagulacin, gasometra o pruebas cruzadas debe realizarse al llegar al hospital. Se
deben monitorizar todos los parmetros bioqumicos y clnicos que favorecen la lesin cerebral
secundaria: hematocrito, glucosa, iones, pH, PCO2, PO2, lactato, presin arterial, diuresis, Sat
O2, temperatura. En todo paciente con TCE se debe realizar Rx lateral cervical, AP de trax y
AP de pelvis, como pacientes vctimas de trauma.
La TC craneal es la tcnica de eleccin para el diagnstico, pronstico y control
evolutivo de las lesiones iniciales del TCE. Todos los pacientes con TCE grave o moderado se
explorarn con TC craneal, que debe incluir una TC cervical (desde la base del crneo hasta D4)
por la alta asociacin con lesiones cervicales. Es necesario repetir la TC craneal si el paciente
presenta una cada de 2 puntos en GCS no explicable por causas extracraneales o cambios de la
respuesta motora o pupilar.
El estudio de TC debe ser practicado de forma rpida y tcnicamente correcta, puesto
que esta primera exploracin permitir determinar las lesiones cerebrales existentes e incluir al
paciente dentro de los distintos grupos de patologa descritos por Marshall (Tabla 5). Esta
clasificacin permite distinguir cuatro tipos de lesiones difusas y la existencia de lesiones focales
intra o extraaxiales susceptibles de evacuacin quirrgica, en funcin del volumen de las
lesiones, el estado de las cisternas peritronculares y el grado de desviacin de la lnea media.
Aporta tambin informacin pronstica, ya que cada categora lesional se asocia a un riesgo de
HIC creciente y peores resultados.

Tabla 5. Clasificacin topogrfica del TCE.


Categora

Definicin

Lesin difusa tipo I

TC sin hallazgos patolgicos

Lesin difusa tipo II

Lesin focal < 25 cc. Sin colapso de cisternas basales.


Sin desviacin de lnea media > 5 mm

Lesin difusa tipo III

Lesin focal < 25 cc. Colapso de cisternas basales.


Sin desviacin de lnea media

157

Tema 13. Traumatismo craneoenceflico

Lesin difusa tipo IV

Lesin focal < 25 cc. Colapso cisternal con desviacin


lnea media > 5 mm

Lesin focal evacuada (V)

Lesin focal > 25 cc evacuada

Lesin focal no evacuada ( VI )

Lesin focal > 25 cc no evacuada

Tras la realizacin de TC y tratamiento neuroquirrgico si procede, los pacientes son


transferidos a la unidad de cuidados intensivos para favorecer la recuperacin de lesiones
primarias y prevenir y tratar precozmente las lesiones secundarias. Debe realizarse
monitorizacin de la PIC en todos aquellos pacientes con TCE grave que presenten una TC
anormal a su ingreso.
Los objetivos teraputicos en el paciente con TCE grave consisten en la prevencin de
aparicin de hipertensin intracraneal y mantener la estabilidad hemodinmica, para asegurar
una correcta presin de perfusin cerebral (PPC). Las medidas generales incluyen tambin una
correcta analgesia y sedacin del paciente, ajustando las dosis de los frmacos empleados a la
situacin hemodinmica. (Tabla 6)

Tabla 6. Objetivos generales en el manejo del paciente con TCE en SU


Posicin de la cabeza: elevacin a 20-30

PAM: 90 mmHg

PaO2: 90-120 mmHg

Hb: >10 mg/dl

PaCO2: 35-40 mmHg

Control inico: No administrar soluciones


hipotnicas

pH/lactato: 7,3-7,45/2,2 mlosm/l

Glucemia: 80-110 mg/dl

PVC: 10-15 mmHg

Temperatura: <37 C

4. Indicaciones de monitorizacin neurolgica:

Paciente con GCS 8 y TC anormal.


Paciente con GCS 8 con TC normal pero con dos de los siguientes:
Episodio de hipotensin
Respuesta motora anormal
Mayor de 40 aos

Todo paciente que requiere ciruga por:

158

Tema 13. Traumatismo craneoenceflico

Hematoma subdural agudo


Contusin cerebral
Laceracin cerebral

Paciente con GCS 10 (GCS motor 5) y:


Marshall III-IV
Criterios de derivacin
1. Criterios de observacin y/o ingreso hospitalario de pacientes con TCE:
Se debe admitir a pacientes con TCE en el servicio de urgencias de un hospital para
observacin clnica prolongada (24-48h) y/o ingreso, si presentan alguno de los siguientes
criterios:

Alteracin persistente del nivel de conciencia (GCS <15/15)


GCS de 15/15 que presente alguno de los siguientes factores de riesgo:
Amnesia para sucesos anteriores y/o posteriores al traumatismo.
Cefalea persistente.
Vmitos persistentes.
Crisis convulsiva tras traumatismo no inmediata.
Signos neurolgicos focales.
Irritabilidad o alteracin del comportamiento.
Evidencia clnica o radiolgica de fractura craneal reciente o sospecha de

traumatismo penetrante.

TAC craneal anormal.


Intoxicacin aguda por alcohol y/o drogas.
Lesiones faciales severas.
Tratamiento con anticoagulantes y/o antiagregantes, o alteraciones de la coagulacin.
Deterioro en la GCS.

159

Tema 13. Traumatismo craneoenceflico

Prdida de conciencia prolongada (>5 min).


Estado permanente anormal de alerta.
Edad >65 aos.
Politraumatizado.
Mecanismo lesional de alta energa.

Hallazgos patolgicos nuevos y clnicamente significativos en la TAC.


No recuperacin del GCS 15/15 tras la exploracin y valoracin de pruebas

complementarias e independientemente del resultado de stas.

Criterios de realizacin de TAC pero imposibilidad de hacerlo dentro del periodo


apropiado.

Deterioro cognitivo previo que dificulta la exploracin.


Imposibilidad de realizar la historia clnica.
Problemas sociales o imposibilidad de supervisin por persona adulta responsable.
Persistencia de clnica preocupante para el personal mdico que le atiende.
Traumatismo severo en otras localizaciones distintas a la craneal.
2. Criterios de derivacin a centro hospitalario especializado (Nivel I):
Se debe consultar con el Servicio de Neurociruga ante pacientes con TCE:

Paciente con TCE severo (GCS<8/15)


Paciente con TCE moderado (GCS 9-13/15) si:
Deterioro clnico.
TAC anormal.

160

Tema 13. Traumatismo craneoenceflico

TAC normal pero ausencia de mejora clnica.


TAC no disponible.

Paciente con TCE leve (GCS 14-15/15) si:


Deterioro clnico.
TAC anormal.
TAC normal pero ausencia de mejora clnica.
Existencia de factores de alto riesgo de lesin intracraneal y TAC no disponible,
especialmente si:

GCS anormal persistente.


Dficit neurolgico focal.
Sospecha clnica de fractura de crneo.
Estado mental anormal de forma persistente, vmitos, o cefalea severa 4 horas post
trauma.

Paciente con fractura-hundimiento craneal.


Sospecha o confirmacin de traumatismo penetrante.
Fstula de lquido cefalorraqudeo u otro signo de fractura de base de crneo.
En caso de duda.
3. Criterios de ingreso en UCI:

Paciente con GCS <9/15 puntos.


Paciente con GCS 9-13/15 puntos que precisa ingreso en UCI por otro motivo clnico.
Paciente que requiera monitorizacin de presin intracraneal, independientemente del GCS.

Paciente que requiera ingreso hospitalario y no sea posible su vigilancia neurolgica en


Observacin o Planta, segn recursos asistenciales de cada centro hospitalario.

161

Tema 13. Traumatismo craneoenceflico

Paciente intervenido de LOE tras TCE, independientemente de GCS.


4. Derivacin a domicilio:
El alta hospitalaria de pacientes ingresados por un TCE debe hacerse con seguridad y tras
una cuidada planificacin, con un protocolo de recomendaciones al alta dirigido a una adecuada
observacin domiciliaria y un seguimiento extrahospitalario sistemtico, dada la posibilidad de
complicaciones tardas y discapacidades a largo plazo.
Antes del alta el personal mdico debe valorar al paciente y asegurarse de:

Que ha recuperado totalmente y de forma sostenida el nivel de conciencia.


Que come normal y no presenta vmitos.
Que los sntomas y signos neurolgicos se han resuelto, o son menores y en resolucin, o son
susceptibles de recomendaciones sencillas o tratamientos (analgsicos para la cefalea).

Que se vale por s mismo o tiene un soporte social adecuado.


Que el resultado de las imgenes y de otras investigaciones han sido revisados y no requieren
nuevas pruebas complementarias.

Que se ha excluido o tratado cualquier dao extracraneal.


Que ha entendido el motivo del alta y las recomendaciones mdicas.
Se adjuntar una hoja de recomendaciones al informe de alta, que debe ser explicada
verbalmente al paciente y a la persona cuidadora o familiar, confirmando que las
recomendaciones de vigilancia han sido adecuadamente entendidas.

Pacientes que presentan TCE leve (GCS 14-15/15) sin factores de alto riesgo, pueden ser

dados de alta a domicilio tras periodo de observacin de 4 -6 horas, (con hoja adjunta de
recomendaciones para observacin domiciliaria) siempre que presenten:

Estado normal de alerta/comportamiento/ estado cognitivo.


Mejora clnica tras observacin.
TAC normal o TAC no indicado.
Posibilidad de observacin domiciliaria por persona adulta responsable.
Posibilidad del paciente de volver al hospital en caso de deterioro clnico.

162

Tema 13. Traumatismo craneoenceflico

Criterios de buena prctica clnica


Indicador n 1 Pacientes con TCE y GCS < 9 con aislamiento de va area (IOT o mtodo
alternativo).
Indicador n 2: Mortalidad en el TCE grave.
Indicador n 3: Registro de GCS desglosado en pacientes con TCE.
Indicador n 4: Manejo de la analgesia en el enfermo no sedado.
Indicador Extrahospitalario n 1: Pacientes con valoracin definitiva (hospitalaria) de trauma
potencialmente grave (TPG) atendidos por equipos de emergencia.
Indicador Extrahospitalario n 2: Paciente con TCE y signos de HTIC o descenso GCS > 2 puntos
derivados a centro neuroquirrgico.
Indicador Extrahospitalario n 3: Activaciones de Cdigo Trauma en pacientes con trauma
potencialmente grave.

163

Tema 13. Traumatismo craneoenceflico

Anexos
Tabla 2. Causas de lesin secundaria.
Origen sistmico

Origen intracraneal

Hipotensin arterial

Hipertensin intracraneal

Hipoxemia, hipercapnia

Vasoespamos cerebral

Anemia

Convulsiones

Hipertermia

Edema cerebral

Hiponatremia, acidosis
Alteracin de la glucemia

Algoritmo 1. Medidas generales de tratamiento de TCE grave.


Medidas generales
Objetivos de la neuromonitorizacin
PIC < 20 mmHg; PPC: 60-70 mmHg; PtiO2: 20-40 mmHg
Posicin paciente: cama a 20-30 (descartar
lesin de columna. Correcta alineacin corporal
(posicin cervical neutral).

Sueroterapia: soluciones isotnicas:


Cristaloide: NaCl 0,9%
Coloide: hidroxi-etil-almidn de
BPM
No soluciones glucosadas.

Analgesia y sedacin adecuada (BIS <40):


Midazolam, propofol
Fentanilo, morfina

Iones: Na + 135-145 mEq/L.

Estabilidad hemodinmica:
PAM para mantener correcta PPC
Normovolemia
Droga vasoactiva: noradrenalina

Normotermia: T < 37C


(sin calentamiento activo)
Normoglucemia: 8-110 mg/dl

Optimizacin de aporte cerebral de O2


Hb> 10 g/dl
SaO2 > 95%
PaCO2 35-40 mmHg
PaO2 100-120 mmHg

Nutricin precoz (>72 h): enteral


(eleccin) o parenteral.
Profilaxis de TVP: HBPM y medidas
mecnicas

Osmolaridad plasmtica (medida) 280-300 mOsm/Kg

Eliminacin fecal: evitar estreimiento

164

Tema 13. Traumatismo craneoenceflico

Tabla 7. Criterios de seleccin de centro hospitalario segn situacin clnica del


paciente con TCE
Tipos de Hospital

TAC 24h

UCI/Reanimacin

Neurociruga de
guardia

Nivel III

SI

SI

NO

Nivel II

SI

SI

Localizado

Nivel I

SI

SI

SI

Pacientes con GCS < 9/15 deben trasladarse a un hospital nivel I con disponibilidad de

TAC las 24 h, especialista en neurociruga de guardia, posibilidad de monitorizar la presin


intracraneal y tratar hipertensin intracraneal en Unidad de Cuidados Intensivos.

Pacientes con GCS entre 9/15 y 13/15 pueden presentar lesiones intracraneales y
requerir valoracin neuroquirrgica, y se recomienda su traslado a un hospital nivel I.

Pacientes con GCS 14/15 y GCS 15/15 con factores de riesgo, pueden trasladarse a
cualquier hospital que tenga disponibilidad de TAC las 24 horas.

Pacientes con GCS 15/15 y sin factores de riesgo pueden trasladarse a un hospital de
nivel III.

Independientemente del GCS, en pacientes con TCE debe consultarse su traslado a un

hospital nivel I si:

Presenta focalidad neurolgica.


Existe sospecha de fractura hundimiento craneal.
Convulsiones postraumticas no inmediatas.
TCE de alta energa.
TAC craneal que identifique la aparicin de una lesin traumtica reciente.
Si se requiere la realizacin de un TAC craneal y ste no puede realizarse en un
hospital tipo 1 2.

165

Tema 13. Traumatismo craneoenceflico

Independientemente del GCS o del resultado del TAC craneal, siempre que exista una

duda diagnstica o se piense que se pueda requerir valoracin, monitorizacin o


tratamiento neuroquirrgico.

166

Tema 13. Traumatismo craneoenceflico

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167

Tema 14
Arritmias

Tema 14. Arritmias cardiacas

Tema 14
Arritmias cardiacas
Introduccin
Las arritmias cardiacas incluyen cualquier ritmo diferente del ritmo sinusal (Tabla 1).
Representan un problema frecuente en la prctica diaria urgente, oscilando desde episodios
asintomticos en los que se descubre la arritmia en un estudio de electrocardiograma (ECG)
rutinario, hasta situaciones de parada cardiaca.
Identificacin del problema y valoracin inicial
Los objetivos principales son:

Identificar las arritmias que requieran tratamiento urgente: el paciente tiene sntomas y

signos de bajo gasto cardaco, fallo congestivo severo o isquemia miocrdica grave (shock
cardiognico, edema agudo de pulmn y sndrome coronario agudo) relacionados con la
arritmia. Se considera una emergencia mdica en la que se requiere una actuacin
teraputica enrgica que no debe demorarse en espera de la tipificacin de la arritmia.

Tabla 2: Valoracin urgente del paciente con arritmia cardaca


Historia clnica de urgencias
La anamnesis y la exploracin fsica irn guiadas por el motivo de consulta y
debern encaminarse a investigar:
Situacin hemodinmica nestable o estable (presencia o ausencia de sntomas y
signos de bajo gasto, congestivos o coronarios severos, respectivamente)
Enfermedad preexistente o de base, tanto cardaca como no cardaca.
Tipo de arritmia y forma de presentacin.
Sntomas acompaantes.
Factores predisponentes y desencadenantes.
Tratamientos antiarrtmicos previos y tratamiento actual.
Pruebas Complementarias (en funcin de los medios disponibles)
ECG. Es la exploracin bsica que nos permite identificar la arritmia y su tipo. Se
realiza un ECG de 12 derivaciones y una tira de ritmo que consiste en el registro
durante varios segundos de una sola derivacin (preferentemente DII o, en su
defecto, aquella en la que mejor se objetiven las ondas y complejos).
Radiografa posteroanterior y lateral de trax. Se valora la presencia de signos que

169

Tema 14. Arritmias cardiacas

denoten insuficiencia cardaca.


Pulsioximetra
Gasometra arterial, en caso de disnea, SaO2 < 90% o signos de inestabilidad
hemodinmica.
Si el paciente tiene criterios de ingreso se solicitarn adems:
Hematimetra con frmula y recuento leucocitarios.
Bioqumica sangunea que incluya la determinacin de glucosa, urea, creatinina,
sodio, potasio y troponina.
Si existe sospecha de intoxicacin por frmacos como digital, se obtiene una
muestra de sangre u orina para estudio toxicolgico.

Estabilizar hemodinamicamente al paciente, el control de los sntomas, el control de la

respuesta ventricular y del ritmo, evitando los efectos adversos y las complicaciones del
tratamiento administrado.
Manejo y actitud teraputica
1. Medidas generales
Canalizacin de una va venosa perifrica. Perfusin de suero glucosado al 5% a un
ritmo inicial de 7 gotas/min (21 ml/h). Si la SatO2 < 90%, oxigenoterapia. Monitorizacin
continua del ritmo, frecuencia cardaca, saturacin arterial de oxgeno (SatO2), frecuencia
respiratoria y nivel de conciencia (Glasgow) con la periodicidad que demande la situacin
clnica. Realizacin de ECG de 12 derivaciones y tira de ritmo. Medicin de la presin arterial
cada 15 min y antes y despus de la realizacin de una medida teraputica. Sondaje vesical y
medicin de diuresis horaria.
2. Tratamiento especfico

Taquicardia sinusal
Taquicardia sinusal como respuesta a un aumento del tono simptico (fiebre, dolor,
hipovolemia, hipertiroidismo, etc) o inhibicin vagal. Su tratamiento consiste en control
de los factores que la han generado (fiebre, hipovolemia, etc).

Taquicardia sinusal inapropiada. Aparece de forma mantenida en reposo y empeora


desproporcionadamente ante estrs o ejercicio leve. El tratamiento va dirigido a los
sntomas, ya que con el tiempo puede provocar taquimiocardiopata. Se recomienda el
uso de betabloqueantes o, en su lugar, verapamilo o diltiazem.

170

Tema 14. Arritmias cardiacas

Taquicardias auriculares
Se originan en las aurculas, no precisando del nodo AV ni de los ventrculos para su
inicio ni mantenimiento. Las dos formas ms frecuentes son: la taquicardia auricular unifocal y
la taquicardia auricular multifocal o ritmo auricular catico:

Taquicardia auricular unifocal.


Se presenta de forma paroxstica en un 75 % de los casos; es debida a reentrada en
pacientes cardipatas (valvulopata mitral). El tratamiento por un lado precisa de control de la
frecuencia ventricular. Depender de la ausencia de cardiopata estructural en la que se
administra un antagonista del calcio no dihidropiridnico (verapamilo, diltiazem) o un bloqueador
beta, por va i.v. u oral, en funcin de la intensidad de los sntomas, mientras que en presencia
de cardiopata estructural o contraindicacin de los frmacos anteriores, se administrar
digoxina. Por otro lado precisa de control del ritmo. Se realiza una vez controlada la respuesta
ventricular, utilizando un esquema similar, o sea, en ausencia de cardiopata estructural, se
administra flecainida por va i.v. o por va oral, en funcin de la intensidad de los sntomas, o
amiodarona si aqulla est contraindicada, mientras que en presencia de cardiopata estructural
se administrar amiodarona. Para la prevencin de recurrencias se utiliza el mismo frmaco,
por va oral, que ha servido para la restauracin a ritmo sinusal.

Taquicardia auricular multifocal (ritmo auricular catico).


Las etiologas ms frecuentes son la insuficiencia cardiaca y el EPOC y con menor
frecuencia se observa en ancianos, hipocalcemias, hipomagnesemias, embolia pulmonar,
hipertensin arterial, hipoxia, intoxicacin por metilxantinas y, raras veces, en la intoxicacin
digitlica. Habitualmente suele ser transitoria, pasando a ritmo sinusal o a FLA o FA. En el
tratamiento es fundamental la correccin de la hipoxia y de la hipercapnia, la compensacin de
la insuficiencia cardiaca, as como tratar los factores precipitantes de la descompensacin
respiratoria y/o cardaca. Los frmacos antiarrtmicos son de eficacia muy limitada (magnesio
iv, verapamilo, metoprolol), con mltiples contraindicaciones, no siendo eficaz la digoxina ni la
amiodarona.

Fltter y fibrilacin auriculares (FLA / FA)


Son dos arritmias producidas a nivel auricular que se manejan con los mismos principios
y los mismos frmacos por lo que el tratamiento se expondra de forma conjunta. Se pueden
presentar con la frecuencia ventricular elevada (>100 lpm), normal (entre 60 y 100 lpm) o lenta
(< 60 lpm); desde el punto de vista clnico, asintomticos, sintomticos con estabilidad
hemodinmica o con inestabilidad hemodinmica. La FA se presenta como crisis autolimitadas
de FA (FA paroxstica), crisis de mayor duracin y severidad, que precisan cardioversin (FA
Persistente) y FA permanente en la que el paciente est continuamente en FA. El tratamiento
consta del control de los sntomas y estabilizacin hemodinmica, el control del ritmo

171

Tema 14. Arritmias cardiacas

(cardioversin y prevencin de recurrencias) y el tratamiento antitrombtico (control del ritmo y


tratamiento anticoagulante y tratamiento antitrombtico a largo plazo). Se precisa control de lo
snytomas y control de la respuesta ventricular.
En la fibrilacin auricular con respuesta ventricular rpida (FAR) la normalizacion de la
frecuencia ventricular es el paso previo para el control del ritmo. Los frmacos utilizados
dependen de que no exista cardiopata estructural: betabloqueantes, antagonistas del calcio no
dihidropiridinas (verapamilo, diltiazem), o, si contraindicados stos, digoxina. Se utilizar la via
iv o la va oral en funcion de la intensidad de los sntomas. Puede utilizarse una combinacin de
digoxina con un betabloqueante o digoxina con verapamilo o diltiazem, pero nunca
betabloqueante con stos ni stos en combinacin. En caso contrario, cuando se sospecha la
presencia de cardiopata estructural, utilizaremos digoxina, por va iv u oral en funcion de la
intensidad de los sntomas. Como alternativa, puede utilizarse combinacin de digoxina con un
betabloqueante a dosis bajas o usar amiodarona solo para el control urgente y no crnico. Si la
FA tiene la respuesta ventricular lenta, mientras se corrige la causa de la respuesta ventricular
lenta, se perseguir una frecuencia ventricular mnima que mantenga estable al paciente en
reposo (entre 40 y 50 lpm), con el fin de evitar los efectos adversos del tratamiento
administrado utilizando los frmacos antes descritos o el marcapasos transcutneo. El control
del ritmo se perseguir siempre que est aconsejado (FA sintomtica, mala tolerancia, primeros
episodios de las crisis, eleccin del paciente) y no desaconsejado (duracin de la FA > 1 ao,
escaso xito de cardioversiones previas, fracaso continuado en la prevencin de recurrencias,
dilatacin severa de la aurcula izquierda, rechazo del paciente). Depender de la duracin de la
crisis (< > 48 h) y de si est o no correctamente anticoagulado (mnimo 3 semanas). Por lo
tanto:

Episodio de FAR de < 48 horas de duracin o episodios de > 48 horas de duracin o

duracin desconocida cuyos pacientes estuvieran correctamente anticoagulados en las


ltimas 3-4 semanas. Si tiene inestabilidad hemodinmica se procede a sedacin y
cardioversin elctrica urgente, seguido de tratamiento para prevenir recurrencias. En
cambio, si tiene estabilidad hemodinmica, utilizaremos flecainida, propafenona o
vernakalant en ausencia de cardiopata estructural significativa, mientras que si la tiene
o estn contraindicadas las anteriores se utiliza amiodarona. Se aconseja evitar la
mezcla de estos antiarrtmicos. Si fallara uno de ellos se prefiere la cardioversin
elctrica, previa sedacin. En presencia de cardiopata estructural significativa:
amiodarona o sedacin y cardioversin elctrica.

Episodio de FAR de > 48 horas de duracin o de duracin desconocida y no

anticoagulados correctamente: si existe inestabilidad hemodinmica se hace


ecocardiografa tranesofgica. Si no hay trombo se procede a cardioversin elctrica
urgente y ACO durante 4 semanas. Tras stas, se seguir el tratamiento antitrombtico a
largo plazo segn el riesgo emblico y hemorrgico. En cambio, si se objetiva la
existencia de trombo se comenzar el tratamiento anticoagulante, se proceder a
controlar la frecuencia y los sntomas y se pospondra la cardioversin hasta pasadas 3
semanas. Si esto fuera imposible, se procedera a la cardioversin elctrica urgente y

172

Tema 14. Arritmias cardiacas

ACO durante 4 semanas, siguiendo, a largo plazo, en funcin de los criterios de riesgo
emblico y hemorrgico. En caso de estabilidad hemodinmica, el control de la
respuesta ventricular, tal como se ha comentado anterioriormente, anticoagulacin oral
durante 3-4 semanas y cardioversin elctrica electiva, seguida de anticoagulacin oral
durante 4 semanas ms. Tras esto seguir el tratamiento antitrombtico segn las
indicaciones y contraindicaciones. Para la prevencin de recurrencias, est indicada en
los casos de crisis frecuentes o muy sintomticas. Los frmacos ms utilizados, en
ausencia de cardiopata estructural significativa, son la flecainida, propafenona,
dronedarona y amiodarona; mientras que, en presencia de cardiopata estructural
significativa, son la dronedarona en ausencia de insuficiencia cardiaca, mientras que
solo se aconseja la amiodarona en presencia de insufiencia cardiaca.
Tromboprofilaxis (Tablas 3 y 4)
Se utiliza para la prevencin de fenmenos emblicos sistmicos, sobre todo, ictus
emblicos. Los frmacos utilizados son los antiagregantes plaquetarios (cido
acetilsaliclico, las tienopiridinas, como el clopidogrel) y los anticoagulantes orales
(ACO), de los cuales, los ms significativos son las antivitaminas K (AVK) (acenocumarol,
warfarina), cuyo inicio precisa de la administracin, por va subcutnea, de 1 mg / kg /
12 horas de enoxaparina (o dosis equivalente de otra heparina de bajo peso molecular) y
2-3 mg / da de acenocumarol durante 48 horas. Al tercer da se hace un control de
coagulacin, ajustndose la dosis de acenocumarol y se suspende la heparina y los
inhibidores directos de la trombina (Dabigatrn). Estos no precisan de la administracin
de heparina de bajo peso molecular ni de controles de coagulacin para ajustar la dosis,
oscilando sta entre 110 mg y 150 mg cada 12 horas en funcin del riesgo hemorrgico
y de la funcin renal.

Tabla 3 : CHA2DS2-VASC
Factor de riesgo
ICC/Disfuncin VI

Tabla 4: Riesgo hemorrgico (HASBLED)

Puntuacin

Letra

Caracterstica

Puntuacin

Hipertensin arterial

1
12

HTA

Funcin renal y
heptica alteradas (1
punto cada una)

Edad 75 aos

Accidente
cerebrovascular

Diabetes Mellitus

Sangrado

Ictus o AIT previo

INR lbil

Enfermedad vascular

Edad avanzada
(>65 aos)

173

Tema 14. Arritmias cardiacas

Edad 65 74 aos

Sexo femenino

Puntuacin mxima

Frmacos o alcohol
(1 punto cada una)

12

Puntuacin mxima

Tratamiento anticoagulante oral en el FLA / FA


CHA2DS2-VASC 2

Anticoagulacin oral

CHA2DS2-VASC : 1

Anticoagulacin oral o Antiagregantes,


preferiblemente anticoagulacin oral.

CHA2DS2-VASC : 0

Antiagregantes plaquetarios o nada,


preferiblemente nada.

Anticoagulacion oral:
-Antivitamina K con un INR entre 2 y 3.
-Inhibidores de la trombina (Dabigatran), a la dosis en funcin del riesgo emblico,
hemorrgico y funcion renal

Taquicardias nodales
Se producen en la unin AV o la necesitan como parte del circuito de reentrada. Se clasifican
en no paroxsticas y paroxsticas (por reentrada intranodal, de reentrada AV):

Taquicardia no paroxstica de la unin AV.


La causa ms frecuente es la intoxicacin por digoxina seguida del IAM inferior y la
miocarditis. Puede existir disociacin AV si la frecuencia de estimulacin nodal es similar a la sinusal.
El tratamiento se basa en el etiolgico no precisando control de respuesta ventricular.

Taquicardias paroxsticas de la unin AV.

Taquicardia por reentrada intranodal.

Es la taquicardia de complejo estrecho y regular ms comn. Aparece en forma de crisis


paroxsticas, con el QRS estrecho, salvo aberrancia de conduccin o bloqueo de rama previo.
Taquicardia de reentrada auriculoventricular (AV).
Precisan de una va accesoria. Segn la direccin del circuito de reentrada se dividen en
ortodrmicas y antidrmicas. En las primeras el frente de despolarizacin auricular utiliza el
sistema especfico de conduccin antergradamente hasta alcanzar el miocardio ventricular

174

Tema 14. Arritmias cardiacas

y, desde ste, es conducido de forma retrgrada a las aurculas, a travs de una va


accesoria AV. Tienen el QRS estrecho, salvo aberrancia o bloqueo de rama previo. A su
vez, se diferencian en dos grupos, a saber, las que utilizan una va accesoria normal y
las que emplean una va de conduccin lenta y decremental, tipo Coumel. Las primeras
pueden tener una conduccin exclusivamente retrgrada (vas accesorias ocultas), sin
mostrar preexcitacin en el ECG, o una conduccin bidireccional, responsables del
sndrome de Wolf-Parkinson-White (WPW). Por otro lado, las TRAV tipo Coumel utilizan una
va accesoria de conduccin lenta, decremental y exclusivamente retrgrada. Esto origina
una taquicardia relativamente lenta, presentando, frecuentemente, un comportamiento
incesante que puede derivar en una taquimiocardiopata. En las antidrmicas el QRS es
ancho. Se tratan como si fueran de origen ventricular.
El tratamiento de las taquicardias nodales paroxsticas (QRS estrecho) requiere
control del ritmo. Se harn maniobras vagales (masaje del seno carotdeo, maniobras de
Valsalva, etc.). Si no revierte, adenosina (se administra adenosina a dosis progresivas.
Antes de administrar cada una de estas dosis se deben repetir las maniobras vagales). Si
no revierte o la adenosina est contraindicada, verapamilo o diltiazem (la administracin
iv de estos frmacos requiere monitorizacin electrocardiogrfica continua). La
amiodarona est indicada en el caso de que no revierta con los frmacos anteriores o
stos estn contraindicados. Si, a pesar de lo anterior, no revierte o existe un deterioro
hemodinmico, se procede a sedacin con midazolam o propofol seguido de cardioversin
elctrica urgente. Para prevenir recurrencias son tiles el verapamilo, el diltiazem o un
betabloqueante.

Taquiarritmias con el QRS ancho (QRS > 0,12 seg)


Su origen puede ser supraventricular (por aberrancia, bloqueo de rama previo,
preexcitacin) o ventricular. La actitud a seguir depender de la situacin hemodinmica
del paciente (si est inestable se maneja como ventricular) y de la informacin que se
posea del paciente (si se tiene documentacin en la que el QRS tiene la misma morfologa
en ritmo sinusal que en la taquicardia, se considerar supraventricular). Nunca deber
creerse en la tolerancia hemodinmica como indicador del origen de la taquicardia ya que
hay supraventriculares muy sintomticas y ventriculares asintomticas. La presencia de
antecedentes de cardiopata favorece la opcin del origen ventricular. Existen unos
criterios electrocardiogrficos, denominados criterios de Brugada (Tabla 5), tiles en el
diagnstico diferencial de las taquicardias con el QRS ancho, pero que nunca deben
provocar una demora en la actuacin. Ante la duda se considerar de origen ventricular,
mientras no se demuestre lo contrario.

175

Tema 14. Arritmias cardiacas

Tabla 5. Criterios de Brugada (taquicardias con QRS ancho)


1)Complejos RS en precordiales? NO
SI
2)Intervalo RS > 100 mseg? SI
TAQUICARDIA VENTRICULAR

NO
3)Disociacin Auriculoventricular? SI
NO
4)Criterios morfolgicos
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR

Ritmo idioventricular acelerado (RIVA)


Suele aparecer en el contexto de la fase aguda del IAM, sobre todo en la fase de
reperfusin espontnea, o tras tromblisis. No requiere tratamiento excepto que se acompae
de inestabilidad hemodinmica, en cuyo caso se tratar como una taquicardia ventricular
sostenida.

Taquicardias ventriculares (TV)


Se emplea este trmino cuando se producen tres o ms contracciones ventriculares
prematuras (CVP) consecutivas, aunque otros autores las consideran a partir de seis. Se
clasifican tanto por su morfologa (monomorfas, polimorfas), como por su duracin & clnica (no
sostenidas, si duran menos de 30 segundos y sostenidas, las que duran ms de 30 segundos o
precisan tratamiento urgente). El tratamiento urgente depende del tipo de taquicardia.

TV sostenida monomorfa
Si hay inestabilidad hemodinmica, se procede con el tratamiento descrito para las
taquiarritmias con complejo ancho con inestabilidad hemodinmica. Si no hay inestabilidad
hemodinmica: amiodarona o procainamida.

TV polimrfica o en torsade de pointes (TV helicoidal)


Si hay inestabilidad hemodinmica se tratar como una taquiarritmia inestable, tal y
como se ha descrito anteriormente. Si el paciente estuviese estable hemodinmicamente
realizamos correccin de los factores desencadenantes como la suspensin de frmacos que

176

Tema 14. Arritmias cardiacas

originen un aumento del QTc y determinadas alteraciones electrolticas; administracin de


sulfato de magnesio. La administracin de este frmaco requiere que la concentracin
plasmtica de potasio sea > 4 mEq/l y si fuera de la taquicardia el paciente presentara un ritmo
lento, se iniciar una perfusin i.v. de adrenalina, dopamina o isoproterenol.

Bradiarritmias
Las bradiarritmias incluyen un grupo de arritmias caracterizadas por tener una
frecuencia ventricular < 60 lat/min, producidas por una disminucin del automatismo y/o un
bloqueo en la conduccin del impulso. Se clasifican en dos tipos:

Enfermedad del nodo sinusal (NS).


Incluye la bradicardia sinusal inapropiada, las pausas sinusales (paro sinusal, bloqueo
sinoauricular) y el sndrome bradicardia-taquicardia (alternancia de taquiarritmias auriculares
con paros sinusales o bloqueos sinoauriculares). Su gravedad radica tanto en la presencia de
riesgo de tromboembolismo (por los episodios de FA), como precisar de antiarrtimicos para el
tratamiento de la FA y de marcapasos para la bradiarritmia. La etiologa ms frecuente es la
fibrosis del seno. Es ms frecuente en mujeres mayores de 60 aos. Tambin puede ser
secundario a cardiopata isqumica o reumtica, miocarditis y pericarditis. El tratamiento
definitivo consiste en la estimulacin elctrica permanente (marcapasos). Las indicaciones son:
Bradicardia sinusal sintomtica. Incompetencia cronotrpica sintomtica.

Bloqueo auriculoventricular (BAV).


Las indicaciones de estimulacin elctrica permanente (marcapasos) son: bloqueo AV
completo asociado a bradicardia sintomtica (o necesidad de frmacos que la provoquen),
arritmias, periodos de asistolia 3 seg o ritmos de escape < 40 lpm durante la vigilia, en
pacientes sintomticos, tras la ablacin con radiofrecuencia del nodo AV, bloqueo AV
postoperatorio del que no se espera resolucin y bloqueo AV en enfermedades
neuromusculares; bloqueo AV de segundo grado asociado a bradicardia sintomtica; postinfarto
agudo de miocardio: bloqueo AV persistente de 3 grado subnodal y postinfarto agudo de
miocardio: bloqueo AV transitorio de 2 o de 3 grado subnodal con bloqueo de rama asociado.
Criterios de derivacin

Derivacin al servicio de cuidados crticos y urgencias (SCCU):


Precise de pruebas complementarias urgentes para completar su valoracin y

tratamiento,

terapia especfica que solo se pueda administrar en el SCCU,

177

Tema 14. Arritmias cardiacas

y que precise observacin y/o ingreso tras el manejo inicial.

De SCCU a:
Observacin: arritmias sintomticas que precisen cardioversin farmacolgica y

no han sido revertidas tras la administracin del tratamiento inicial; arritmias


sintomticas que precisen un control urgente de la frecuencia ventricular que no se
ha conseguido tras la administracin del tratamiento inicial y arritmias secundarias
a intoxicacin o como efecto adverso de frmacos que no precisen cuidados
intensivos y deban ser monitorizadas electrocardiogrficamente.

Unidad de cuidados intensivos: arritmias secundarias a infarto agudo de miocardio

(IAM); arritmias secundarias a la administracin de frmacos que precisen de


vigilancia o cuidados intensivos; arritmias inestables hemodinmicamente que han
necesitado cardioversin urgente, elctrica o farmacolgica, y que precisan vigilancia
intensiva y arritmias que hayan generado una parada cardaca, ya resuelta, para la
realizacin de los cuidados posreanimacin.

Servicio de Cardiologa: arritmias inestables hemodinmicamente que han

necesitado cardioversin urgente, elctrica o farmacolgica, y que no precisan


vigilancia intensiva; arritmias que hayan descompensado una cardiopata no filiada,
independientemente de que sta sea la causante de la alteracin del ritmo y arritmias
que precisen marcapasos intravenoso provisional o que, tras la valoracin inicial en
observacin, se confirme la necesidad de colocacin de marcapasos definitivo.
Criterios de buena prctica clnica

Estratificar el riesgo tromboemblico en urgencias de pacientes con FA/FLA.

Estratificar el riesgo hemorrgico en urgencias (Indice HASBLED) de pacientes con


FA/FLA.

178

Tema 14. Arritmias cardiacas

Anexos
Tabla 1: Caractersticas electrocardiogrficas de las arritmias ms frecuentes
Ritmo sinusal
Ondas P de similar morfologa (positivas en cara inferior y negativas en aVR), con un
intervalo PP regular (se admite una variabilidad inferior al 10 % de la frecuencia media),
con una frecuencia que oscila, en el adulto, entre 60 y 100 lpm. Cada onda P se sigue de
un complejo QRS con un intervalo PR normal (entre 0,12 y 0,20 seg) salvo que coexista
algn trastorno de la conduccin auriculoventricular (AV) (bloqueo o preexcitacin).
Taquicardia sinusal
Ritmo sinusal con una frecuencia superior a 100 lpm.
Bradicardia sinusal
Ritmo sinusal con una frecuencia inferior a 60 lpm.
Paro sinusal
Intervalos PP irregulares por la presencia de pausas que surgen sin una cadencia
determinada.
El intervalo PP que incluye la pausa no es mltiplo del intervalo PP del ritmo de base,
caracterstica que lo diferencia del bloqueo sinoauricular de segundo grado tipo II.
Bloqueo sinoauricular de segundo grado
Es el nico tipo que se detecta en el ECG de superficie.
Tipo 1: a) ondas P sinusales de morfologa constante en cada derivacin; b) cada
onda P va seguida de un complejo QRS con un intervalo PR normal, salvo coexistencia de
BAV de primer grado y c) intervalos PP (o RR) irregulares, que se acortan
progresivamente hasta que se produce una pausa cuya duracin es menor que la del
doble de cualquiera de los intervalos PP. El intervalo PP ms corto es el que precede a la
pausa y el ms largo, el que la sigue.

Tipo 2: a) ondas P sinusales de morfologa constante en cada derivacin; b) cada


onda P va seguida de un complejo QRS con un intervalo PR normal, salvo coexistencia de
BAV de primer grado; c) frecuencia cardaca que se reduce sbitamente a la mitad (BSA
2:1, el ms frecuente), la tercera parte (BSA 3:1), etc., por no aparecer una o ms ondas
P en el momento esperado. Dicha pausa puede ser del doble o el triple (segn el grado
de bloqueo) y es mltiplo de un intervalo PP normal, y d) intervalos PP (o RR) regulares.

Taquicardias auriculares

Unifocal: Ondas P, de morfologa distinta a la sinusal, a una frecuencia > 100 lpm y
presencia de lnea isoelctrica.

Multifocal: Ondas P de variable morfologa ( 3 focos distintos), con intervalos PR e

179

Tema 14. Arritmias cardiacas

intervalos P-P variables.


La conduccin AV puede ser 1:1 o presentar diferentes grados de bloqueo AV. Las
maniobras vagales y la adenosina producen aumento transitorio del bloqueo AV pero no
terminan la taquicardia
Fltter auricular
El FLA comn es el ms frecuente. Se caracteriza por una frecuencia auricular entre 250
y 350 lat/min. La respuesta ventricular es variable, pudiendo ser rtmica (2:1, 3:1, etc) o
variable. La lnea de base es sustituida por una lnea en diente de sierra (ondas F) que se
objetiva sobre todo en cara inferior.
Fibrilacin auricular
Ausencia de ondas P, que son sustituidas por ondas f que distorsionan la lnea de base.
La frecuencia auricular oscila entre 400 y 600 lat/min. La ventricular es muy variable.
Los complejos QRS son arrtmicos con intervalos RR irregulares, excepto que coexista un
bloqueo auriculoventricular (BAV) de tercer grado.
Si coexiste una preexcitacin tipo sndrome de WPW, los complejos QRS tendrn una
duracin > 0,12 s y la frecuencia ventricular ser > 200 lat/min.
Taquicardia no paroxstica de la unin AV
Ondas P, negativas en D II con intervalo PR < 0,12 seg , incluidas en el QRS o que
siguen al QRS con intervalo RP < 0,20 seg
Frecuencia ventricular entre 60 y 130 lpm
Taquicardia por reentrada intranodal
El ECG durante la taquicardia muestra complejos QRS (dentro de los cuales se
encuentran enmascaradas las ondas p) a una frecuencia entre 150 y 250 lpm.
Ritmo idioventricular acelerado
Ondas P sinusales.
Hay disociacin AV.
Complejos ventriculares anchos y atpicos de la misma morfologa.
Frecuencia ventricular entre 60 y 110 lat/min.
Taquicardias ventriculares
Desde el punto de vista clnico
TV episdica, secundaria a IAM, frmacos arritmognicos y alteraciones metablicas
(hipopotasemia, hipoxemia, etc.)
TV recurrente, secundaria a miocardiopatas, enfermedad coronaria, sndromes
elctricos (Brugada, QT largo), etc.
Duracin
TV sostenidas, con una duracin > 30 s o sintomticas de menor duracin que obligan
a tratamiento urgente

180

Tema 14. Arritmias cardiacas

TV no sostenidas, con una duracin < 30 s.


Morfologa
Monomorfas (QRS prcticamente idnticos)
Polimorfas (QRS de distintas morfologas, cuyo ejemplo ms importante son las
torsades de pointes).
Taquicardias ventricular polimorfa o en torsades de pointes
Salvas no sostenidas a 200 - 250 lat/min
Tendencia a la recurrencia y puede evolucionar a fibrilacin ventricular.
Fuera de las crisis, el ritmo de base suele ser lento, con un intervalo QT corregido (QTc)
alargado, generalmente > 0,50 s.
Los complejos QRS son anchos, atpicos y polimorfos (cambian de forma cada 4-8
complejos), y se produce una torsin paulatina de las puntas alrededor de la lnea
isoelctrica.
Bloqueo auriculoventricular (BAV)
BAV de primer grado
Ritmo sinusal. Cada onda P va seguida de un complejo QRS con un intervalo PR > 0,20 s.
BAV de segundo grado
Ritmo sinusal. Existen algunas ondas P del ritmo de base que no se siguen de complejo
QRS.
Tipo 1 o Mobitz I
Alargamiento progresivo de los intervalos PR hasta que una onda P no se sigue de
complejo QRS (se queda bloqueada).
Tipo 2 o Mobitz II
Los intervalos PR son constantes, que pueden ser normales o > 0,20 s
Hay un tipo especial de BAV denominado bloqueo AV 2:1, en el que, con cadencia fija,
una onda P se sigue de QRS, mientras otra u otras no lo hacen, sin poderse demostrar el
fenmeno de Wenckebach. Las indicaciones de tratamiento y las pautas teraputicas son
similares a las del BAV de segundo grado tipo II.
BAV de tercer grado o completo
A nivel auricular se puede observar cualquier ritmo (sinusal, fibrilacin o flter
auriculares, etc.).
Aparece un ritmo de escape generado por un marcapasos situado por debajo del bloqueo
(de la unin AV o ventricular).
Existe disociacin AV, es decir, no hay relacin entre el ritmo existente por encima del
bloqueo (auricular) y el ritmo que aparece por debajo de ste (de la unin AV o
ventricular).

181

Tema 14. Arritmias cardiacas

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182

Tema 15
Crisis hipertensiva

Tema 15. Crisis hipertensiva

Tema 15
Crisis hipertensiva
Introduccin
Las crisis hipertensiva constituyen una situacin clnica que puede poner en riesgo la
vida del sujeto hipertenso, su incidencia parece que ha aumentado en los ltimos aos. Se
dividen en urgencias y emergencias. En la primera son crisis sintomticas que no requieren
disminuir la presin arterial (PA) inmediatamente. En las emergencias hay afectacin de un
rgano diana (corazn, rin, cerebro, etc.); hay peligro de muerte y la presin debe reducirse
con rapidez relativa. La incidencia de emergencias hipertensivas ha ido reducindose en
relacin con el avance de las medidas farmacoteraputicas y en la actualidad constituyen
alrededor del 1 % de las crisis hipertensivas. Las presentaciones ms frecuentes de emergencia
hipertensiva son el ictus isqumico (24.5%), el edema de pulmn (22.5%), la encefalopata
hipertensiva (16.3%), y la insuficiencia cardiaca crnica agudizada (12%).
Identificacin del problema y valoracin
1. Puerta de entrada:
La puerta de entrada es la elevacin brusca de la presin arterial diastlica (PAD) por
encima de 110 mmHg (100 mmHg en embarazadas), o de la presin arterial sistlica (PAS)
180, as como la presencia de emergencia hipertensiva, aunque ms importante que el nivel
inicial de PA del paciente es la rapidez de instauracin de la crisis hipertensiva y los niveles
previos de PA presentes en el paciente, as como las caractersticas individuales del mismo. No
existe una relacin estrecha entre los valores de PA y el dao visceral ya que es en la filiacin
cronolgica de su instauracin cuando se ve influenciado el dao orgnico.

Urgencia hipertensiva: elevacin brusca de PA, sin que exista disfuncin de los rganos
diana. Su diagnostico se base exclusivamente en la deteccin de una elevacin brusca de
PA respecto a las cifras tensionales basales del paciente. Desde el punto de vista clnico
son asintomticas o paucisintomticas. Las manifestaciones asociadas son inespecficas,
destacando: sensacin imprecisa de mareo, malestar/ disconfort ceflico, nuseas, astenia,
parestesias, etc.; clnica con frecuencia indistinguible de una crisis de ansiedad. En ningn

184

Tema 15. Crisis hipertensiva

momento deben existir sntomas o signos de disfuncin aguda de los rganos diana. Debe
diferenciarse de:

Falsa urgencia hipertensiva: aquella respuesta hipertensiva, en pacientes basalmente

normotensos, que tiene lugar como respuesta de estrs ante determinadas situaciones:
dolor, malas noticias, estado de ansiedad. Su tratamiento debe ir dirigido al factor causal,
y no con la administracin de medicacin hipotensora.

HTA mal controlada: elevacin de las cifras tensionales basales de forma paulatina, no
sbita.

Emergencia hipertensiva: elevacin brusca de PA, que produce alteraciones orgnicas o

funcionales de los rganos diana del proceso hipertensivo (cerebro, rin, corazn, vasos
sanguneos y retina) (Tabla 3). Exige reduccin de las cifras tensionales de un modo rpido (1-2
horas) y agresivo para evitar un dao irreversible en estas localizaciones.
2. Valoracin inicial:
En la valoracin inicial de cualquier paciente con cifras elevadas de PA deberemos hacer un
especial nfasis en la metodologa de la toma de PA. (Tabla 1).
Tabla 1. Recomendaciones toma PA
El paciente debe estar al menos 15 minutos en reposo.
Descartar las causas ms frecuentes de pseudo hipertensin arterial, como dolor agudo,
retencin aguda de orina o crisis de ansiedad.
Manguito apropiado al tamao de su permetro braquial.
Tomar la TA en ambos brazos.
Realizar al menos dos tomas, (preferentemente 3) con 1-2 minutos de diferencia entre
ambas, descartando la primera toma y haciendo la media de las otras dos medidas.

Anamnesis:
Es importante conocer la historia previa de la HTA del paciente: controles previos de PA,
circunstancias posiblemente desencadenantes y, en relacin a los frmacos, nmero de tomas,
cumplimentacin y existencia previa de efectos secundarios. Igualmente interrogaremos sobre el
consumo concomitante de otras sustancias. Sistematizando la anamnesis:

Antecedentes familiares.

185

Tema 15. Crisis hipertensiva

Factores de riesgo cardiovascular y otras enfermedades concomitantes.


Hbitos txicos asociados: tabaco, alcohol, drogas, (cocana, anfetamina, xtasis).
Toma de medicacin, especialmente AINEs, anticonceptivos orales, derivados alfa
adrenrgicos (regaliz, simpaticomimticos), o algunos antidepresivos (venlafaxina).

Supresin de frmacos o txicos (efecto rebote: ej. betabloqueantes y clonidina).


Posibilidad (mujeres en edad frtil) o situacin de embarazo.
Sntomas asociados. Adems del dao orgnico en las emergencias hipertensivas
debemos buscar los ms frecuentes en caso de HTA:

Cefaleas. Nauseas. Vmitos.


Dolor torcico o abdominal
Alteraciones visuales.
Mareo / vrtigo
Rubicundez facial.
Crisis convulsivas.
Sudoracin.
Palpitaciones.
Epistaxis

Exploracin fsica:
Deber ir encaminado a la bsqueda exhaustiva de lesiones de rganos diana (LOD), y de
aquellas caractersticas que puedan definir la existencia de una emergencia hipertensiva:

PA en decbito y de pi.
Auscultacin cardiopulmonar. Pulsos centrales y perifricos (existencia y simetra).
Exploracin abdominal, bsqueda de soplos.
Examen neurolgico bsico y centrado en el problema si procede. Fondo de ojo.

186

Tema 15. Crisis hipertensiva

Exploracin complementaria:
Estas tcnicas podran obviarse en el abordaje de una crisis hipertensiva simple, siempre
que mediante la anamnesis o exploracin previa no exista una sospecha fundada de dichas
emergencia hipertensiva.

Aconsejables:
ECG: signos de crecimiento VI (S en V1 + R enV5 >35 mm o R-aVL + S-V3 >20 en
mujeres y >28mm en varones (Criterio de Cornell)).
Tira reactiva de orina.

Segn situaciones:
Radiografa PA y L de trax: solo lo plantearemos ante la verdadera urgencia
hipertensiva, e individualizando cada situacin (insuficiencia cardiaca o sospecha de
coartacin, fundamentalmente).
Hemograma, bioqumica en sangre y orina.
Manejo y tratamiento
Tiene como objetivo asegurar una adecuada perfusin cerebral, coronaria y renal; y esto se
consigue reduciendo gradualmente la PA en un intervalo de horas a varios das hasta conseguir
alcanzar 160/100 mmHg, o al menos un descenso de un 20-25% de las cifras iniciales, o alcanzar
una PAD de 100-105 mmHg. Como referencia, el objetivo en la cuanta del descenso en las cifras
tensionales es no superar las cifras que el paciente habitualmente maneja.
Evitar la agresividad teraputica que nos pueda inducir una isquemia en los rganos diana.
Est contraindicada la normalizacin de las cifras de PA en pocos minutos y la disminucin de cifras
por debajo de las consideradas normales, ya que esto puede dar lugar a fracaso renal agudo,
insuficiencia coronaria aguda y mala percusin titular por bajo gasto cardiaco. Se impone un
abordaje global, tratando la situacin del paciente y no a sus cifras tensionales.
Inicialmente se recomienda en todos los casos asegurarnos de que se ha realizado reposo al
menos durante 30 minutos, a ser posible en una habitacin aislada de ruido. Igualmente ser
necesario tratar los sntomas acompaantes o desencadenante, con analgsicos y/o ansiolticos
segn el caso.
1. Contacto con el sistema sanitario:

Activaciones de los equipos de emergencias: dado que en los Centros de Coordinacin de


Urgencias y Emergencias (CCUE), gestionadas en Andaluca por EPES, se reciben variedad de

187

Tema 15. Crisis hipertensiva

solicitudes de asistencia relacionadas con la HTA, podemos estandarizar la respuesta a dichas


solicitudes (excluidos embarazadas o nios) de la siguiente manera:

Pacientes con PA < 180/110 mmHg (tomadas con aparatos automtico validados),

asintomticas o con sntomas leves (cefalea, malestar, rubefaccin facial):

Consejos sanitarios: Reposo y nueva toma en 20-30 minutos.Toma de su


antihipertensivo habitual (caso de HTA conocida, olvidos). Tratramiento del sintoma
(cefalea; situacin ansiogena, etc.). Cita a mdico de familia si persiste y definir
diagnstico en los no hipertensos.

Pacientes con PA < 180/110 mmHg (tomadas con aparatos automtico validados),, y/o
con sntomas graves (dolor torcico, disnea, disminucin del nivel de consciencia,
convulsiones):

Conducta va a depender del sntoma asociado, edad y comorbilidad. Derivacin a


DCCU, ya sea en Centro o a domicilio si imposibilidad del paciente o activacin del
Equipo segn situacin. A veces puede ser suficiente reposo, ansiolticos y si
persisten sntomas valoracin en urgencias.

Pacientes con PA > 180/110 mmHg (tomadas con aparatos automtico validados), con
sntomas leves (cefalea, malestar, rubefaccin facial):

Derivacin a DCCU, ya sea en Centro o a domicilio si imposibilidad del paciente.

Pacientes con PA > 180/110 mmHg (tomadas con aparatos automtico validados), y solo
con sntomas graves o la paciente est embarazada:

Equipo de Emergencias 061 si zona de cobertura o DCCU si zona de no cobertura 061.

Entorno de atencin primaria (AP): podemos estandarizar la respuesta a dichas solicitudes


(excluidos embarazadas o nios) de la siguiente manera:

Pacientes con PA < 180/110 mmHg (automedidas en domicilio, tomas en farmacias),


asintomticas o con sntomas leves (cefalea, malestar, rubefaccin facial):

Consejos sanitarios: Reposo y nueva toma en 20-30 minutos.Toma de su


antihipertensivo habitual (caso de HTA conocida, olvidos). Tratramiento del sintoma

188

Tema 15. Crisis hipertensiva

(cefalea; situacin ansiogena, etc.). El metamizol + diazepam orales son una buena
alternativa cuando se expresa como algia ceflica.

Definir diagnostico (HTA) en los no hipertensos segn programa de HTA.

Pacientes con PA < 180/110 mmHg (tomadas con aparatos automtico validados), y/o con
sntomas graves (DT, disnea, disminucin del nivel de consciencia, convulsiones):

Conducta va a depender del sntoma asociado, edad y comorbilidad. Estudio inicial por
DCCU -en Centro o en domicilio-, PAC o CS. Caracterizacin del sntoma (DT mecnico,
pleurtico, isqumico; disnea cardiaca, respiratoria, etc.) y pruebas bsicas en funcin del
sntoma (ECG, pulsiometria). Segn resultados y evolucin derivar a Hospital o activacin
del Equipo de Emergencias.

Pacientes con PA > 180/110 mmHg (tomadas con aparatos automtico validados), con
sntomas leves (cefalea, malestar, rubefaccin facial):

Reposo y nueva toma en 20-30 minutos.Toma de su antihipertensivo habitual (caso de HTA


conocida, olvidos). Tratramiento del sintoma (cefalea; situacin ansiogena, etc.).

Pacientes con PA > 180/110 mmHg (tomadas con aparatos automtico validados), y/o con
sntomas graves (dolor torcico, disnea, disminucin del nivel de consciencia, convulsiones):

Caracterizacin del sntoma y pruebas bsicas en funcin del mismo (ECG, pulsiometria).
Segn resultados y evolucin derivar a Hospital o activacin del Equipo de Emergencias.

Equipo de Emergencias 061 si zona de cobertura o DCCU si zona de no cobertura 061 si


sospecha de verdadera emergencia hipertensiva.

2. Tratamiento farmacolgico:
En cuanto al tratamiento farmacolgico especfico son varios los frmacos descritos para el
tratamiento de la crisis hipertensivas. Los frmacos hipotensores deben utilizarse a la menor dosis
posible y en monoterapia. De no conseguir el objetivo teraputico, en primer lugar aumentaremos dosis
y posteriormente asociaremos otros grupos farmacolgicos.

Primer escaln teraputico:


Captopril: primera eleccin. Administrar 25 mg oral / sl (en ausencia de insuficiencia
renal con creatinina >2,5 mg/dl, deplecin de volumen previa, hiperpotasemia, antecedente

189

Tema 15. Crisis hipertensiva

conocido de estenosis de las arterias renales, sospecha HTA renovascular o estenosis


artica severa). Volvemos a revalorar cifras de TA a los 30 minutos. Si bajan las cifras de PA
y el paciente queda asintomtico, pasar al domicilio y control por su mdico de AP,
reajustando el tratamiento de base en caso de ser necesario; si permanecen elevadas
repetiremos dosis de captopril oral/sl. Podemos recomendar el captopril hasta en tres
ocasiones en vez de en dos, sobre todo si slo se ha usado la dosis de 25 mg. En el caso de
que la PA inicial sea superior a 210/120 mmHg puede optarse por la utilizacin de 50 mg
de captopril, que puede repetirse en una segunda vez. Esperaremos otros 30 minutos, si
persisten PA elevadas o sntomas, pasamos al segundo escaln.

Nifepidino: est contraindicado en caso de hipertensin intracraneal por su accin


vasodilatadora cerebral y debe ser utilizado con precaucin en pacientes con cardiopata
isqumica, en tratamiento con nitritos o betabloqueantes (riesgo de insuficiencia miocrdica
aguda). Su dosis de administracin es 10 mg oral o sl (perforar la cpsula con una aguja) y
la conducta posterior idntica que con captopril. Su uso ha decado y todava se encuentra
en discusin. En cualquier caso, en pacientes sin patologa coronaria o isqumica reciente, y
si el paciente no tolera el frmaco anterior, podra usarse con la precaucin debida.

Labetalol: alternativa al captopril cuando est contraindicado. Utilizar a una dosis de

50mg oral.

Segundo escaln teraputico:


Furosemida: 1 comprimido de 40mg oral o una ampolla de 20mg iv / im; podemos

repetir a los 30 minutos en caso de necesidad. Precaucin en pacientes con cardiopata


isqumica o aneurisma disecante de aorta.

Tercer escaln teraputico:


Labetalol: es un bloqueador beta no selectivo y bloqueador alfa; por lo que est

contraindicado en la insuficiencia cardiaca izquierda, isquemia arterial perifrica y asma o


EPOC severo. Se presenta en forma de ampollas de 20ml con 100 mg -5mg por cada cc- y
comprimidos de 100 y 200mg. Administrar en forma de bolos iv lentos: 20mg (4 ml) cada
5 minutos, hasta control de las cifras tensionales o alcanzar la dosis mxima de 100mg. En
caso necesario puede utilizarse en forma de perfusin continua, diluimos 2 ampollas en un
suero de 250 cc de glucosa al 5% previa extraccin de 40 cc del mismo; comenzamos con
dosis de 0,5- 2 mg/ minuto, lo que supone 36-144 ml/h. Tras control clnico por va iv,
pasaremos a la va oral (100mg /12h). Este frmaco tambin se emplea en la emergencia

190

Tema 15. Crisis hipertensiva

hipertensiva: encefalopata hipertensiva, ACVA secundario a HTA y aneurisma artico


disecante.

Urapidil: es un antagonista selectivo de los receptores postsinpticos. Debe usarse


1

con precaucin en pacientes con hepatopata grave. Se presenta en forma de ampollas de


10ml con 50 mg (5mg por cada ml). Administrar inicialmente 25 mg (5 ml) por va iv en 20
segundos; repetir idntica dosis en caso de no tener respuesta adecuada a los 5 minutos.
Si persiste la clnica hipertensiva pasados los 15 minutos de esta 2 dosis, se administrar
una 3 dosis de 50mg (una ampolla) en 20 segundos.
Si se requiere una terapia de
mantenimiento, diluimos el contenido de 5 ampollas (250 mg) en un suero glucosado al
5% de 500 cc (previamente extraemos al mismo 50 ml), comenzamos la perfusin a 0,16
mg/minuto (21 ml/h), que podemos incrementar hasta los 0,48 mg/minuto (63 ml/h).
Este frmaco tambin se emplea en la emergencia hipertensiva: encefalopata hipertensiva
y hemorragia intracraneal secundaria a HTA.

3. Manejo enfermera:
Objetivos:

Valorar al paciente con HTA de manera integral.


Manejo teraputico de los frmacos antihipertensivos.
Educacin sanitaria para el paciente y su entorno familiar, que permitan:

Prevenir la HTA y sus consecuencias.


Mejorar la calidad de vida de los pacientes diagnosticados de HTA.

4. Actuacin inicial en la emergencia hipertensiva:


Los pacientes afectos de una emergencia hipertensiva requieren de una actuacin inmediata
con la administracin iv de frmacos antihipertensivos, con el fin de evitar la progresin y procurar
el restablecimiento del rgano daado. El paciente debe ser ingresado en UCI, ya que tanto la
afectacin orgnica como los posibles efectos adversos de los frmacos requieren de una
monitorizacin frecuente y la adopcin de medidas teraputicas especiales ante las eventuales
complicaciones.
Los principios que rigen la administracin de frmacos antihipertensivos en las emergencias
hipertensivas son los siguientes:

191

Tema 15. Crisis hipertensiva

Deben ser administrados iv, para poder ajustar dosis de forma rpida.
Salvo excepciones (nitroprusiato, nitroglicerina) hay que administrar bolos i.v para
lograr el efecto deseado lo antes posible.

Tras el control de las cifras tensionales y antes de proceder a su retirada debe ser

sustituido por un frmaco de administracin oral. El proceso de transicin debe evitar


efectos rebote, para lo que hay que conocer los tiempos de inicio y vida media de los
frmacos empleados.

Todos tienen contraindicaciones por lo que no existe un frmaco ideal.


No existen estudios comparativos entre frmacos de suficiente evidencia cientfica
para recomendar unos sobre otros.

Las propiedades farmacolgicas, as como las dosis, los efectos adversos y


contraindicaciones, as como las recomendaciones a tener en cuenta para su empleo en las
diferentes situaciones clnicas se muestran en la Tabla 2 y 3.

Tabla 2. Propiedad de los frmacos antihipertensivos i.v.

Frmaco

Mecanismo accin

Dosis

Esmolol

Bolo iv (1 min): 500


Beta bloqueante no
g/kg/min
selectivo
Perfusin iv: 50-200
g/kg/min
Bolo iv: 5 mg

Observaciones
Contraindicado en fallo cardiaco y
bloqueos

Fentolamina

Alfa bloqueante
perifrico

Hidralacina

Efecto sobre
msculo liso
arteriolar

Bolo iv: 5-10 mg


cada 20-30 minutos

Contraindicado en isquemia
coronaria

Labetalol

Alfa y beta
bloqueante

Bolo iv: 10-20 mg


Perfusin iv: 1
mg/min

Contraindicado en fallo cardiaco y


bloqueos

Nicardipino

Bloqueante calcio
tipo dihidropiridina
2 generacin

Perfusin iv: 3-15


mg/h

Vida media larga.


Precaucin en insuficiencia
heptica renal grave

192

Medicamento extranjero

Tema 15. Crisis hipertensiva

Venodilatador,
vasodilatador
coronario

Nitroglicerina

Perfusin iv: 10
mcg/min
incrementando en
5-10 mcg/min a
intervalos de 30
min

Contraindicado en emergencias
neurolgicas al aumentar la PIC
Precaucin en insuficiencia
heptica renal grave y el
embarazo
Tolerancia y efecto rebote

Nitroprusiato
sdico

Vasodilatacin
arterial

Perfusin iv: 0,5-8


mcg/kg/min

Contraindicado en isquemia
coronaria y cerebrovascular
Precaucin en insuficiencia renal y
heptica y el embarazo
Cuidado con intoxicacin por
tiocianato

Urapidilo

Alfa bloqueante
central y perifrico
y estimula
receptores 5-HT1A
serotoninrgicos

Bolo iv: 25 mg en
20 seg
Perfusin iv: 9-30
mg/h

Precaucin en insuficiencia renal y


heptica
Contraindicado en estenosis
artica

Tabla 3. Clasificacin de emergencia hipertensiva y frmacos recomendados


Sistema

Tipo emergencia

Objetivo

Reduccin de
la TAM un
Encefalopata hipertensiva
25% en las
primeras 8 h.
Ictus isqumico
Fibrinolisis
contraindicada

Neurolgico

Fibrinolisis indicada

Ictus hemorrgico
Hemorragia cerebral

Hemorragia

Frmaco

Observaciones

Urapidilo,
labetalol,
esmolol,
nicardipino

PAS < 220


mmHg y PAD
< 120 mmHg
PAS < 185
mmHg y PAD
< 110 mmHg

Urapidilo,
labetalol,
esmolol,
nicardipino

Tras fibrinolisis
mantener
durante 24 h.
TAS < 180
mmHg y TAD <
105 mmHg

PAS <140
mmHg
PAS <160
mmHg

Urapidilo,
labetalol,
esmolol,
nicardipino

Disminuye
expansin
hematoma

193

Tema 15. Crisis hipertensiva

subaracnoidea
PAS < 160
Sndrome coronario agudo mmHg y PAD
< 100 mmHg
Insuficiencia cardiaca
/Edema agudo pulmn

PAS < 140


mmHg

Cardiovascular

Contraindicada
la hidralazina

Nitroprusiato,
nicardipino,
nitroglicerina

Contraindicados
los
betabloqueantes
y la hidralazina

Sndrome artico agudo

PAS < 110


mmHg (la
menor
Nitroprusiato +
posible que
labetalol/esmolol
no produzca
hipoperfusin
orgnica)

Insuficiencia renal aguda

PAS < 220


mmHg y PAD
< 120 mmHg

Embarazo

Preeclampsia/Eclampsia

PAS < 160


mmHg y PAD
< 110 mmHg

Activacin
simptica

Feocromocitoma/drogas
PAS < 220
Betabloqueantes
simpaticomimticas/IMAO
Fentolamina,
mmHg y PAD
slo despus de
+ tiramina/rebote tras
Fenoxibenzamina
< 120 mmHg
alfabloqueo
retirada frmacos

Renal

Nitroglicerina +
esmolol

194

Contraindicada
la hidralazina

Labetalol,
esmolol

Hidralazina,
labetalol

Si plaquetas <
100.000 PAS <
150 mmHg y
PAD < 100
mmHg

Tema 15. Crisis hipertensiva

Anexos
Anexo 1. Motivos de derivacin a una unidad de hipertensin. HTA esencial vs secundaria.
Cuando sospechar esta.
MOTIVOS DE DERIVACIN A UNA UNIDAD DE HIPERTENSIN
Sospecha de HTA secundaria (renovascular u otras etiologas)
No respuesta a tratamiento farmacolgico con dosis ptimas.
Empeoramiento del control de PA en pacientes previamente estables.
Embarazo (control simultaneo en Obstetricia)
Complicaciones crnicas: enfermedad renal, cardiopata hipertensiva, retinopata grave.
CUANDO SOSPECHAR LA PRESENCIA DE HTA SECUNDARIA:
Menores de 30 aos, sobre todo en ausencia de historia familiar u otros factores de riesgo
cardiovascular.
Aparicin de HTA grave o estadio II (PA 160/100 mmHg) despus de los 55 aos.
HTA resistente: mal control de la PA a pesar de cumplir con una pauta de tres frmacos
(incluyendo un diurtico) a dosis ptimas.
Elevacin brusca de la TA en paciente con buen control basal. Incluye pacientes con
estenosis de la arteria renal conocida que ha podido empeorar.
HTA maligna: HTA grave y signos de dao orgnico como fallo renal agudo, papiledema o
hemorragias retinianas, insuficiencia cardiaca o encefalopata.
Elevacin aguda de los niveles de creatinina plasmtica de ms del 30%, despus de
instaurar un tratamiento con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina,
inhibidor de los receptores de la angiotensina II o inhibidor directo de la renina
HTA moderada o grave con atrofia renal o asimetra renal mayor de 1.5 cm inexplicables.
HTA moderada o grave y ateroesclerosis generalizada.
HTA moderada o grave y episodios recurrentes de edema pulmonar agudo u otro tipo de
fallo cardiaco no justificado.

195

Tema 15. Crisis hipertensiva

Elevacin de PA coincidente con el uso de anticonceptivos.


Episodios de cefalalgia, palpitaciones y sudoracin (feocromocitoma).
Hipopotasemia inexplicadas y prdida de potasio en la orina (hiperaldosteronismo primario).
Facies cushingoide, obesidad central, debilidad muscular proximal y equimosis (Sd de
Cushing).
Obesidad, ronquidos nocturnos e hipersomnia diurna (sndrome de apnea del sueo).
HTA con pulsos femorales disminuidos (coartacin de aorta).
Sntomas compatibles con hipotiroidismo y elevacin de TSH (hipotiroidismo).
Elevacin de calcemia (hiperparatiroidismo primario)

196

Tema 15. Crisis hipertensiva

197

Tema 15. Crisis hipertensiva

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198

Tema 16
Dolor torcico

Tema 16. Dolor torcico

Tema 16
Dolor torcico
Introduccin
El dolor torcico es un sntoma por el que se consulta de forma frecuente a los
servicios de urgencias oscilando entre 5 -20 % de las consultas. Dada la alta prevalencia
y al incluir patologas potencialmente mortales, necesitamos para un diagnstico
diferencial rpido y certero protocolos claros, concisos y estandarizados mejorando as
la calidad en la asistencia.
Identificacin del problema y valoracin
El dolor torcico agudo podra definirse como cualquier sensacin lgica
localizada entre el diafragma y la base del cuello, de instauracin reciente.
El objetivo es el despistaje precoz de aquellos procesos que ponen en peligro la
vida del enfermo como son:

Sndrome coronario agudo (SCA).


Sndrome artico agudo.
Taponamiento cardaco.
Tromboembolismo pulmonar.
Neumotrax a tensin.
Rotura espontnea de esfago (sndrome de Boerhaave).
Para ello nos vamos a apoyar en: Historia clnica, exploracin y pruebas
complementarias, teniendo en cuenta que debemos reconocer de forma inmediata
posibles datos de gravedad que pongan en peligro de forma inminente la vida del
paciente (ABCD): permeabilidad de la va area, frecuencia respiratoria, pulso y tensin
arterial y nivel de conciencia. La toma de estas constantes y el ECG ha de ser realizado
en menos de 5 minutos. En pacientes con datos de gravedad, inestabilidad
hemodinmica y en aquellos con ECG compatible con sndrome coronario agudo (SCA)
las maniobras teraputicas han de ser inmediatas y la historia clnica no debe
demorarlas.

200

Tema 16. Dolor torcico

1. Anamnesis:
Antecedentes personales:

Factores de riesgo cardiovascular: cardiopata isqumica,HTA, obesidad, tabaquismo.

Factores de riesgo de enfermedad tromboemblica: tromboflebitis, encamamiento


prolongado,fracturas, toma de anticonceptivos, etc.

Patologa digestiva. Artropata degenerativa. Traumatismo previo


Forma de inicio del dolor:

Repentino: diseccin artica, embolia pulmonar, infarto agudo de miocardio, neumotrax,

ruptura esofgica.

Gradual: musculoesqueltico, digestivo.


Existencia de algn factor desencadenante:

Estrs fsico o emocional: cardiopata isqumica.


Deglucin: espasmo esofgico.
Movimientos: musculoesquelticos, neurtico.
Localizacin del dolor:
Central: precordial.
Retroxifoideo: visceral.
Intercostal: somtico, funcional, pleural., herpes zoster.
Difuso.
Irradiacin:

Cuello, mandbula, hombros, brazos, espalda: isquemia miocrdica.


Metamrica: diseccin artica,

herpes zoster, patologa de columna, funcional.

201

Tema 16. Dolor torcico

Calidad:

Punzante terebrante: pleural, musculoesqueltico, diseccin de aorta.


Difuso: visceral.
Pleurtico o que aumenta con la respiracin: pleural, pericrdico, musculoesqueltico.
Opresivo: isquemia miocrdica.
Urente: esofgico, gstrico.
Lacerante, neurtico.
Intensidad:

Leve, moderado, intenso. Puntuar de 1 a 10 y cuantificar su evolucin.


Duracin:
Es muy recomendable recoger la hora de inicio del cuadro y cuanto ha durado.

Fugaz: psicgeno o sin significado clnico.


Minutos: angor.
Horas o das: musculoesqueltico, digestivo.
Factores agravantes:

Movimientos: musculoesquelticos, neurtico.


Respiracin: pleurtico.
Esfuerzo y exposicin al fro: ngor.
Deglucin, ingesta: esofgico o gstrico.
Factores atenuantes:

Reposo: ngor de esfuerzo.

202

Tema 16. Dolor torcico

Determinadas posturas antilgicas, aines: musculoesqueltico, pleural, pericrdico.


Anticidos: esofgico, gstrico.
Recoger antecedentes de dolores previos de las mismas caractersticas su diagnstico y
su tratamiento.
Sntomas acompaantes:

Sntomas vegetativos, Disnea (neumotrax, embolia pulmonar, infarto de miocardio),fiebre(


neumona, infarto pulmonar, pleuritis, pericarditis infecciosa o enfermedades autoinmunes),
sntomas digestivos: cardiopata isqumica, IAM. Enfermedad por reflujo gastroesofgica,
parestesias: neurtico, ansiedad
La clnica constituye la base del diagnstico diferencial del dolor torcico. En el Anexo 1
se recogen las distintas patologas que pueden presentarse con dolor torcico y las
caractersticas clnicas de cada una de ellas.
2. Exploracin fsica:
Se debe prestar especial atencin al aspecto general del paciente (patrn respiratorio,
coloracin, sudoracin), exploracin cardiaca y pulmonar en busca de soplos, extratonos, ritmo
cardaco, crepitantes, roncus o sibilantes, exploracin abdominal ante la posible existencia de
distensin, masas pulstiles o soplos y la exploracin de extremidades valorando la perfusin,
pulsos y presencia de edemas.
3. Exploraciones Complementarias:
Se realizar un ECG a todos los pacientes, independientemente del nivel de la asistencia,
salvo que el cuadro clnico descarte de manera clara y evidente patologa cardiovascular.
El ECG de reposo de 12 derivaciones. Si existen trastornos cardiacos concomitantes es
til la comparacin con un ECG previo cuando est disponible.

Elevacin del segmento ST: la elevacin persistente del segmento ST (>20 min)de ms de

1 mm, indica IAMCEST. En caso de IAMCEST con nueva (o sospecha de nueva) aparicin
de bloqueo de rama izquierda, es preciso administrar tratamiento de reperfusin, por lo que
se tomarn las medidas necesarias lo antes posible. Se iniciar la monitorizacin
electrocardiogrfica para detectar arritmias mortales y se repetirn ECG para valorar la
evolucin del IAM. Un ECG completamente normal no excluye la posibilidad de SCA. En
especial, el territorio de la arteria circunfleja, infarto posterior e infarto de ventrculo derecho
pueden escapar al ECG de 12 derivaciones, pudindose ampliar el registro con las
derivaciones V3R, V4R y V7-V8-V9. En ocasiones, el ECG inicial puede ser equvoco, por lo

203

Tema 16. Dolor torcico

que deben hacerse ECG seriados, como mnimo a las 6 y 24 horas, siempre que aparezcan
cambios en los sntomas y antes del alta.

Depresin del segmento ST: Una depresin del ST menor de 0,5 mm es difcil de medir

en la prctica clnica. La magnitud de los cambios y el nmero de derivaciones con


depresin del segmento ST (superior a 0.5mm en 2 o ms derivaciones contiguas) indican la
extensin y gravedad de la isquemia, y se correlaciona con el pronstico. Cuando se
combina con una elevacin del ST transitoria identifica a un subgrupo de riesgo aun no bien
definido.

Cambios en la onda T: Una inversin (> 1mm) aislada de la onda T en derivaciones con

onda R predominante representa mayor riesgo que un ECG normal. La inversin profunda
simtrica de las ondas T en las derivaciones precordiales anteriores se relaciona con una
estenosis proximal significativa de la coronaria descendente anterior izquierda o del tronco
principal. La seudonormalizacion de la onda T tambin tiene valor sobrecarga del VD,.como
la inversin de ondas T en las derivaciones V1-V4, un patrn QR en la derivacin V1, el tipo
S1Q3T3 clsico y bloqueo de rama derecha pueden ser de ayuda, especialmente cuando
aparecen de nuevo. Estos cambios suelen asociarse a las formas ms graves de TEP, pero
pueden encontrarse en la sobrecarga del VD de cualquier causa.
En Hospital, adems del ECG, en funcin de la sospecha etiolgica se realizar:

Radiografa de trax: borramiento o en sanchamiento de botn artico, mediastino, aorta

ascendente / descendente o de la lnea paraespinal; derrame pleural izquierdo; desviacin


de la trquea a la derecha; separacin(> 6 mm) de calcificacin intimal y pared artica),
apoyan la necesidad de otro prueba de imagen para descartarla y pueden identificar otras
causas del DT. No debe ser la nica prueba de imagen ante una sospecha de diseccin.

Hemograma con frmula y recuento leucocitario. Dmero D: Un dmero-D negativo con

tcnicas de alta sensibilidad y probabilidad clnica baja o moderada (o improbable segn


escala de Wells), es seguro para no iniciar tratamiento anticoagulante ni realizar otras
exploraciones complementarias. Con tcnicas de moderada sensibilidad, el diagnstico slo
se puede excluir cuando la probabilidad clnica es baja (o improbable segn escala de
Wells).

Determinacin de

Mioglobina, CPK-MB, Troponinas, Amilasa

Las Troponinas (TnT y TnI) se utilizan para el diagnostico del dao miocrdico y para

la estratificacin aguda del riesgo a la llegada del paciente al hospital, como predictores
de infarto y muerte a corto plazo (30 das) y a largo plazo (primer ao y despus). Se
debe obtener un resultado en 60 minutos. Alcanzan su pico precozmente (3-4 h.) y
pueden persistir elevadas hasta 2 semanas (en los SCASEST 48-72 h.). Una sola

204

Tema 16. Dolor torcico

determinacin negativa de Tn no es suficiente para descartar su elevacin posterior, por


lo que hay que repetirlas a las 6-12 horas de la llegada a urgencias y tras cualquier
episodio de dolor. En el contexto del SCA (dolor torcico, cambios en el segmento ST), la
elevacin de las troponinas ha de entenderse como infarto de miocardio. Se debe
considerar que en otras causas potencialmente graves de dolor torcico (diseccin
artica o la embolia pulmonar), pueden estar aumentadas.

Gasometra arterial(no en sndrome coronario)


Otras:
TAC torcico: si sospecha de tromboembolismo pulmonar, patologa aortica aguda,
aneurisma de aorta.

Ecocardiograma: ante la sospecha de patologa pericardica , cardiaca o aortica: muy

til para la valoracin diagnostica (y diagnostico diferencial), para estratificar el riesgo


rpida y precozmente y para el pronstico. La ecocardiografa transtorcica tiene una
sensibilidad entre el 50 y el 80% y una especificidad entre el 70 y el 90%. La
ecocardiografa transesofgica (ETE) con valor predictivos por encima del 95% de
muestra un alto rendimiento para el diagnostico de la DA.

Ecografa abdominal: ante la sospecha de patologa digestiva aguda


Manejo y actitud teraputica
La valoracin es un proceso dinmico y continuado que requiere las diferentes visiones
que aporta el trabajo en equipo.

Valoracin del dolor mediante una escala validada (iv):


Escala numrica del dolor
Escala verbal del dolor : 0 Sin Dolor, 1Dolor leve, 2 Dolor moderado, 3 Dolor severo.

Ante pacientes con dolor torcico se debe:


Mantener en reposo y monitorizacin de constantes y de ECG
Oxigenoterapia: gafas nasales a 3-4 l/min.
Fluidoterapia.
Tratamiento farmacolgico emprico ante la sospecha de SCA: Nitroglicerina

sublingual: si el dolor persiste y no puede excluirse un origen isqumico administrar 0,4-

205

Tema 16. Dolor torcico

0,8 mg de nitroglicerina sublingual. Clopidogrel 300 mg si es menor de 75 aos o 75


mg si es mayor de 75 aos.Heparina ( enoxaparina a dosis 1 mg/kg),Betabloqueantes,
Antagonistas del calcio ( si los betabloqueantes estn contraindicados), IECAS/ ARA II.

Analgesia: si transcurridos 5 min. de la administracin de nitroglicerina sl. persiste el

dolor intenso o agitacin considerar la administracin de cloruro mrfico. Diluir una


ampolla al 1% en 9 ml de suero fisiolgico (1 mg/ml) y administrar 2-4 ml iv que puede
repetirse cada 10-15 min. hasta un mximo de 10 mg. Si el dolor tiene caractersticas
pleurticas puede administrarse un AINE, como dexketoprofeno (50 mg iv.) o ketorolaco(
10-30 mg iv.).

Otras medidas. Tratamiento etiolgico

Paciente estable sin una causa aparente del dolor.


Si la evaluacin inicial no es concluyente (ECG sin signos de isquemia y determinacin
de marcadores de dao miocrdico negativa) se ampliar mediante un periodo de observacin y
evaluacin ulterior que incluye:

Repetir determinacin de troponina I o T a las 6-9 h desde el inicio del dolor.


Repetir ECG a las 6-9 h (o antes si el dolor recurre).
Obtener registros del ECG a las 6-9 h y siempre que el dolor recurra.
Administrar 100 mg de AAS por vo., preferiblemente masticada.
Considerar otras exploraciones complementarias (ETT, angioTAC multicorte,
gammagrafa pulmonar) segn sospecha etiolgica.

Si transcurrido el periodo de observacin (9-12 h) el paciente no ha tenido dolor

torcico, y tanto el ECG como las determinaciones bioqumicas han sido normales,
debe valorarse antes del alta la realizacin temprana (12-24 h.) de un test de isquemia
miocrdica segn experiencia/ disponibilidad del centro (ergometra, gammagrafa,
ecocardiograma de estrs). En aquellos pacientes estables de bajo riesgo (dolor torcico
no tpico, con cuantificacin < 10 puntos en la escala referida en la Tabla 1, y ausencia
de factores de riesgo cardiovascular) dicho test de isquemia podra realizarse en
rgimen ambulatorio preferente, siempre y cuando la determinacin seriada de
troponina haya sido negativa y no haya cambios en el ECG.

Paciente inestable o con dolor persistente sin causa aparente.

206

Tema 16. Dolor torcico

Determinacin seriada de troponina I o T cada 6 h.


Obtener registros del ECG cada 4-6 h.
Considerar la analgesia con cloruro mrfico y la perfusin de nitroglicerina.
Solicitar una TC helicoidal o, preferiblemente, un angio-TC multicorte (64 o ms
coronas) y considerar la prctica de un ecocardiograma, con objeto de poner de
manifiesto un TEP, una diseccin artica, una cardiopata estructural o un derrame
pericrdico y evaluar posibles alteraciones en la motilidad cardaca segmentaria.

Paciente con datos que orientan a una causa del dolor: consultar el sndrome
correspondiente.
Criterios de derivacin

Todos los pacientes con dolor torcico agudo secundario


potencialmentegrave, aunque se encuentre hemodinamicamente estable.

patologa

Pacientes con dolor torcico agudo secundario a patologa no vital, pero subsidiariade
estudio hospitalario.

Ausencia de diagnstico a pesar de la valoracin y que necesite pruebas


complementarias hospitalarias.

Dolor torcico agudo e inestabilidad hemodinmica.


Realizacin de tratamiento urgente, no disponible en su medio de trabajo.
Estratificacin del riesgo
La evaluacin del riesgo de muerte o muerte y reinfarto facilita la clasificacin y
tratamiento y ha de hacerse en las primeras horas. Hay mltiples escalas de riesgo, sin grandes
diferencias de discriminacin positiva, siendo ms importante saber si un paciente es de riesgo.
En general tienen poco valor en decisiones agudas, algunos autores sealan la monitorizacin
continua del segmento ST y el aclaramiento de cratinina como los mejores predictores de riesgo
de muerte o reinfarto. La escala TIMI ampliado ayuda a establecer la indicacin de ingreso en la
UCI (Tablas 2, 3 y 4)
Criterios de buena prctica clnica

Intervalo de tiempo de acceso a la asistencia.

Electrocardiogramas realizados antes de los primeros 10 minutos de la llegada del


paciente al centro en cuadros de dolor precordial.

207

Tema 16. Dolor torcico

Monitorizacin de los pacientes con dolor torcico y sospecha de posible SCA en el


mbito prehospitalario.

Acceso venoso permeable en todos los pacientes con dolor torcico y sospecha de
posible SCA en el mbito prehospitalario.

Administracin de AAS en el mbito prehospitalario.


Administracin de nitroglicerina (NTG) sublingual prehospitalario.

Trombolisis precoz realizadas en las primeras dos horas de un infarto con elevacin
persistente del ST.

Realizacin de trombolisis precoz.


Porcentaje de reconsultas con diagnstico final de DT de causa grave.
Fallecimiento inesperado del paciente que consulta por DT, dentro de cualquier nivel del
SSPA.

208

Tema 16. Dolor torcico

Anexos
ANEXO 1: Cuadros clnicos que se presentan con Dolor Torcico
Dolor
osteomuscular

Se reproduce a la palpacin y con los movimientos. Duracin


prolongada. Otras veces molestias tipo pinchazos, de segundos de
duracin.

Reflujo esofgico

Sensacin de ardor retrosternal. Empeora al acostarse, tras comidas


copiosas o picantes, bebidas con alcohol... No produce cambios en
el ECG.

Embolismo
pulmonar

Disnea de inicio repentino. Taquipnea, taquicardia, hipoxemia e


hipocapnia. Puede semejar un IAM inferior con elevacin de ST en
cara inferior.

Neumotrax
espontaneo

La disnea es el sntoma principal. Ruidos pulmonares abolidos o


disminuidos en un hemitrax, principalmente en campos superiores.
Dolor brusco e intenso, en un hemitrax y variable con los
movimientos.

Diseccin aortica

Dolor severo de inicio brusco e intenso, irradiado a espalda o cuello,


de localizacin variable. Puede acompaarse de sntomas o signos
neurolgicos y asimetra en los pulsos perifricos. Puede provocar
un IAM si la diseccin provoca la oclusin de un ostium coronario o
insuficiencia artica (soplo diastlico), derrame pericrdico o
taponamiento cardaco.

Pericarditis

El dolor aumenta al acostarse y disminuye al sentarse. Vara con la


respiracin. ECG: elevacin del ST cncava (en silla de montar), sin
imagen en espejo, abarcando derivaciones de diferentes territorios,
PR deprimido (en II) Puede orse un roce pericrdico.

Pleuritis

Dolor torcico severo, punzante, que aumenta con la respiracin.


Suele acompaarse de otros sntomas respiratorios como tos. Fiebre
si la causa es infecciosa. En ocasiones se oye el roce pleural u otras
alteraciones en la auscultacin pulmonar si hay derrame, neumona

Herpes zoster

Parestesia en esa localizacin. Rash cutneo.

Ulcera pptica,
colecistitis,
pancreatitis

La exploracin fsica suele desenmascarar el cuadro como


abdominal. Puede provocar cambios en el ECG. La isquemia de cara
inferior puede presentarse de modo similar.

Dolor de
caractersticas
coronarias

Un dolor visceral, retrosternal opresivo, ardor o constriccin en la


garganta, que no se modifica por la respiracin, posicin o
movimientos. Aparece de modo sbito y aumenta de intensidad
gradualmente, alcanzando el mximo a los 23 minutos y dura
varios minutos (hasta 30) con posibles modificaciones de su
intensidad. La presentacin atpica es particularmente frecuente en
mujeres, ancianos y diabticos.

209

Tema 16. Dolor torcico

Tabla 1. Cuantificacin del dolor torcico (Galeinjse et al).


Parmetro

Puntuacin

Localizacin
Retroesternal
Precordial
Cuello, mandbula o epigastrio
Apical (debajo de la mamila izquierda)

+3
+2
+1
-1

Irradiacin
Uno de los dos brazos
Hombro, espalda, cuello, mandbula

+2
+1

Carcter
Fuertemente opresivo
Molestia opresiva
Pinchazos

+3
+2
-1

Gravedad
Grave
Moderada

+2
+1

Vara con
Nitroglicerina
Postura
Respiracin

+1
-1
-1

Sntomas asociados
Disnea
Nuseas o vmitos
Sudacin

+2
+2
+2

Tabla 2.- Clasificacin de Killip

Clase I

Infarto no complicado.

Clase II

Insuficiencia cardaca moderada: estertores en bases pulmonares, galope


por S3, taquicardia.

Clase II

Insuficiencia cardaca grave con edema agudo de pulmn.

Clase IV

Shock cardiognico.

210

Tema 16. Dolor torcico

Tabla 3.- Escala de riesgo TIMI para SCASEST


Puntos
Edad > 65 aos

> 3 factores de riesgo de C. Isquemica: Historia familiar, HTA, Diabetes Mellitus,


Hipercolesterolemia, Habito tabquico

Estenosis coronarias conocida (IAM previo, intervencionismo coronario o ciruga


previa o lesiones coronarias conocidas > 50%)

EKG desviacin de ST > 0,5

Angina grave (> 2 episodios en 24 h, prolongada y en reposo

Toma de A.A.S. en los ltimos 7 dias

Elevacin de marcadores cardiacos CK-MB y Tn

AAS: acido acetil saliclico. TIMI: thrombolyses in Myocardial Infarction.

Tabla 4.- Escala de riesgo TIMI ampliado


Clasificacion de Killip al ingreso >2
Puntuacion de TIMI > 4
Patron del EKG de alto riesgo, definido por:
o
o

Descenso del segmento ST > 2 mm en 2 derivaciones


Descenso generalizado del segmento ST con elevacin de ST en AVR (indica lesin
de tronco)

Elevacion transitoria del segmento ST

Bloqueo AV de alto grado

Fibrilacion ventricular primaria

Diabetes
Tn elevadas

211

Tema 16. Dolor torcico

Referencias bibliogrficas
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212

Tema 17
Edema agudo de pulmn

Tema 17. Edema agudo de pulmn

Tema 17
Edema agudo de pulmn
Introduccin
El Edema Agudo de Pulmn (EAP) se debe al acmulo de lquido en el espacio
intersticial y en los alveolos pulmonares, limitando la oxigenacin y favoreciendo la hipoxia
tisular.
Tabla 1. Causas del Edema Agudo de Pulmn (EAP)
Por aumento de presin capilar pulmonar: Insuficiencia ventricular Izquierda
(Hipertensin arterial, Sndromes Coronarios Agudos y Arritmias), Estenosis Mitral,
Enfermedad Pulmonar venosa y en casos de Hiperhidratacin.
Por alteracin de permeabilidad capilar: Infecciones, Toxinas, CID, Reacciones
Inmunoalrgicas, Posirradiacin, Neumonas por aspiracin, Inmersin e inhalacin
de humo.
Por disminucin de la presin onctica: hipoalbuminemia, malabsorcin y trastornos
nutricionales.
Por alteracin del drenaje linftico: silicosis.
Por aumento de presin negativa intersticial: tras drenaje pleural o neumotrax.
Por mecanismo mixto o desconocido: Traumatismo o Hemorragia cerebral,
Eclampsia, sobredosis Herona y Alturas superiores a 2.500 m.
Identificacin del problema y valoracin inicial
Se trata de un cuadro de presentacin brusca o insidiosa que produce en los
pacientes disnea progresiva, ortopnea, tos, disnea paroxstica nocturna y expectoracin
sonrosada o hemoptoica. A estos sntomas y signos habr que aadir los propios de la causa
desencadenante del EAP.
En la exploracin fsica, como norma general nos encontraremos al paciente con muy
mal estado general, agitado o inquieto, taquipneico, con sudoracin profusa, palidez y
frialdad. Buscaremos signos de insuficiencia cardiaca derecha como: ingurgitacin yugular a
45, hepatomegalia, reflujo hepatoyugular, edemas perifricos y anasarca. En los casos ms
graves: debilidad, somnolencia, confusin, palidez, hipotensin y pulso filiforme. En la
auscultacin cardiopulmonar podremos encontrar taquicardia y ritmos de galope, estertores
crepitantes de gruesas o medianas burbujas en ambos campos pulmonares, hasta

214

Tema 17. Edema agudo de pulmn

disminucin del murmullo vesicular generalizado; y en algunos casos roncus y sibilancias


dispersas.
Es fundamental evaluar de forma rigurosa la presentacin clnica a partir de una
buena historia clnica y exploracin fsica adecuada. Los signos de perfusin perifrica, la
temperatura y las presiones venosas de llenado tambin son importantes.
Las exploraciones complementarias recomendadas segn el nivel asistencial son:

Electrocardiograma.
Radiografa de trax.
Pruebas de laboratorio.
Pptidos natriurticos.
Ecocardiografa.
Manejo y actitud teraputica
1. Manejo inicial

Sentar o incorporar al paciente.


Adecuar

la ventilacin y oxigenacin segn la situacin clnica del paciente:

Se recomienda la administracin de oxgeno lo antes posible en para alcanzar una

saturacin arterial de oxgeno 95% (> 90% en pacientes con EPOC). En los
pacientes con enfermedad obstructiva de las vas areas se tomarn precauciones
especiales para evitar la hipercapnia.

Ventilacin no invasiva (VNI): tan pronto como sea posible, se considera el uso de

ventilacin no invasiva con presin al final de la expiracin (PEEP) en todos los


pacientes con edema pulmonar cardiognico agudo o con insuficiencia cardaca
aguda hipertensiva. Se tomarn precauciones especiales en el caso de pacientes en
shock cardiognico y la insuficiencia ventricular derecha. Se iniciar la CPAP con una
PEEP inicial de 5-7.5 cmH2O, que se aumentar gradualmente dependiendo de la
respuesta clnica del paciente hasta llegar a los 10 cmH2O; la fraccin de oxgeno
inspirado (FiO2) debe ser 0.40. Se recomiendo su utilizacin inicial de 30min y ver
respuesta, si es positiva se mantendr con reevaluaciones frecuentes has que se

215

Tema 17. Edema agudo de pulmn

observe una mejora de la disnea y saturacin de oxgeno sin la aplicacin de la


presin positiva continua en la va area (CPAP).

La intubacin y la ventilacin mecnica slo se deben utilizar en aquellos pacientes

que presenten un aumento de la insuficiencia respiratoria o agotamiento evidenciado


por hipercapnia.
1. Tratamiento especfico

Morfina
La morfina alivia la disnea y otros sntomas como puede ser la agitacin o dolor
torcico, favoreciendo adems la cooperacin del paciente durante la aplicacin de la
ventilacin no invasiva. La dosis empleada suele oscilar entre 2,5 y 5 miligramos, esta dosis
se podr repetir segn se requiera. Se debe tener especial precaucin en los pacientes con
hipotensin, bradicardia, bloqueo auriculoventricular avanzado o retencin de CO2.

Diurticos de asa
Se recomienda su utilizacin por va intravenosa en los pacientes con insuficiencia
cardaca aguda y sntomas secundarios a congestin y sobrecarga de volumen. La dosis
inicial recomendada es un bolo intravenoso de 20 a 40 mg de furosemida En pacientes con
evidencia de sobrecarga de volumen, se puede aumentar la dosis de furosemida intravenosa,
dependiendo de la funcin renal y de s hay antecedente de tratamiento diurtico oral
crnico. En estos pacientes, se considerar la infusin continua tras las dos dosis de inicio.
La dosis total de furosemida debe ser inferior a 100 miligramos en las primeras 6 horas y
240 mg durante las primeras 24 horas. En casos de resistencia diurtica, las tiacidas en
combinacin con los diurticos de asa pueden ser tiles. En los casos de insuficiencia
cardaca aguda con sobrecarga de volumen, las tiacidas y un antagonista de la aldosterona
se pueden usar combinado con diurticos de asa.

Vasodilatadores
Los vasodilatadores estn recomendados en la fase temprana de la insuficiencia
cardaca aguda en pacientes sin hipotensin sintomtica, Su uso en pacientes con presin
sistlica menor de 90 mmHG o valvulopatia obstructiva importante, en principio esta
contraindicado (Tabla 2).
Tabla 2. Indicacin y dosis de vasodilatadores intravenosos en la insuficiencia cardaca.

Nitroglicerina

Congestin/edema
pulmonar; PA >90
mmHg

Iniciar con 10
20 g/min
aumentar hasta
200 g/min

216

Hipotensin,
cefalea

Tolerancia con
el uso
continuado

Tema 17. Edema agudo de pulmn

Dinitrato de
isosorbiba

Congestin/edema
pulmonar; PA >
90 mmHg

Nitroprusiato

Insuficiencia
cardaca
hipertensiva,
congestin/edema
PA > 90 mmHg

Nesiritida

Congestin/edema
pulmonar; PA > 90
mmHg

Iniciar con 1
mmg/h,
aumentar hasta
10 mg/h
Iniciar con 0.3
g/kg/min y
aumentar hasta
5 g/kg/min
Bordo de 2 /kg
+ infusin de
0.015 0.03
g/kg/min

Hipotensin,
cefaleas

Tolerancia con
el uso
continuado

Hipotensin,
toxicidad del
isocianato

Sensibilidad a
luz

Hipotensin

Los vasodilatadores alivian la congestin pulmonar, generalmente sin afectar al


volumen de eyeccin ni la demanda miocrdica de oxgeno en la insuficiencia cardaca
aguda, especialmente en pacientes con sndrome coronario agudo. Se evitar uso de
vasodilatadores en pacientes con cifras de tensin arterial sistlica < 90mmHg. Los pacientes
con estenosis artica pueden presentar hipotensin marcada tras el inicio del tratamiento
vasodilatador intravenoso.

Agentes inotrpicos
Los agentes inotrpicos est especialmente indicados en aquellos pacientes que
presentan un estado de bajo gasto cardaco, en presencia de signos de hipoperfusin o
congestin a pesar del uso de vasodilatadores y /o diurticos para aliviar los sntomas. El
tratamiento con inotrpicos se iniciara lo antes posible y se interrumpir tan pronto como se
restablezca una perfusin orgnica adecuada o se reduzca la congestin (Tabla 3).
Tabla 3. Frmacos inotrpicos

Dobutamina

Dopamina

Bolo

Perfusin

No

2 20 g/kg/min (+)

No

< 3 g/kg/min: Efectos


renal (+)
3-5 g/kg/min: inotrpico
(+)
> 5 g/kg/min: (+),
vasopresor (+)

217

Tema 17. Edema agudo de pulmn

Milrinona

a
b

25-75 g/kg durante 10-20


min

0.375-0.75 g/kg/min

Levosimendana

12g/kg durante 10 min


(opcional)b

0.1g/kg/min, se puede
reducir a 0,05 o aumentar
a 0,2g/kg/min

Noradrenalina

No

0,2-1 g/kg/min

Adrenalina

Se puede administrar un
bolo intravenoso de 1 mg
durante la reanimacin,
repetido cada 3-5 min

0,05 0,5 g/kg/min

este frmaco tambin tiene propiedades vasodilatadoras


en pacientes hipotensos (presin sistlica < 100 mmHg), se recomienda iniciar el tratamiento sin bolo inicial

En las figuras 2 y 3 pueden verse respectivamente los algoritmos de tratamiento


basados en la presin sistlica y en la valoracin clnica de las presiones de llenado y la
perfusin del paciente.

Vasopresores
No estn indicados como frmacos de primera lnea y solo estn indicados en caso
de shock cardiognico cuando la terapia combinada de agentes inotrpicos y reposicin de
volumen no es suficiente para mantener cifras de presin arterial sistlica > 90 mmHg.

Glucsidos cardiacos
Producen aumento del gasto cardiaco y una reduccin de las presiones de llenado.
Son tiles para frenar la respuesta en caso de presencia de fibrilacin auricular rpida.

Otras medidas:
La ultrafiltracin aislada para aquellos pacientes que presenten resistencia al
tratamiento diurtico, en los que la disfuncin renal es ms consecuencia de un
estado de sobrecarga de volumen.

Baln de contrapulsacin artica.


Considerar la necesidad de ventilacin mecnica invasiva. Si a pesar de la
ventilacin con presin positiva, el paciente muestra signos de deterioro clnico y la

218

Tema 17. Edema agudo de pulmn

p02 permanece < 60 mmHg o existe acidosis respiratoria (pH < 7,2) debe
considerarse la intubacin traqueal y la ventilacin mecnica.

La realizacin de una ecocardiografa urgente (transtorcica y/o transesofgica) se


encuentra indicada en caso de EAP refractario a tratamiento, en presencia de
inestabilidad hemodinmica, cuando exista sospecha de regurgitacin valvular aguda
(rotura de una cuerda tendinosa, perforacin valvular), trombosis de vlvula
protsica, sndrome artico agudo o cuando no puedan excluirse otras causas de
insuficiencia cardaca cuyo tratamiento es diferente (pericarditis constrictiva,
taponamiento cardaco, entre otras).

En situaciones de hiponatremia e insuficiencia cardiaca aguda el tratamiento


consiste en la restriccin de lquidos y medidas para optimizar el gasto cardaco. En
la mayora de las ocasiones se trata de una hiponatremia crnica, poco sintomtica,
con valores de sodio mayores a 120 mmol/l.

Recomendaciones adicionales ante un desencadenante especfico.


Emergencia hipertensiva: si la HTA (PAS > 180 mmHg) persiste a pesar del
tratamiento con nitroglicerina a ritmo de perfusin elevado (> 40 ml/h) debe
considerarse la administracin de nitroprusiato sdico a dosis de 0,25-10 g/kg/min.
La reduccin posterior de la dosis debe efectuarse de forma paulatina. Se trata de un
potente vasodilatador arterial de delicado manejo por su potencia como hipotensor
(obliga a estricto control de TA) y por ser txico (su administracin debe mantenerse
el mnimo tiempo posible).

Anemia: si la anemia es un factor precipitante obvio (Hb < 9 g/dl), deben


transfundirse concentrado de hemates. La transfusin debe realizarse lentamente y
acompaarse de bolos adicionales de furosemida iv.

Enfermedad renal crnica: debe plantearse dilisis urgente (hemodilisis, dilisis


peritoneal, hemofiltracin, etc.) en caso de disfuncin renal severa, especialmente si
existen datos de sndrome urmico (oliguria, azotemia, acidosis metablica o
hiperpotasemia).

Disfuncin valvular aguda: considerar la indicacin de ciruga cardiaca urgente.


Consultar el tema correspondiente en los casos de: arritmias, sndrome coronario
agudo y otras causas de disnea.

219

Tema 17. Edema agudo de pulmn

Criterios de derivacin

Criterios de ingreso hospitalario


EAPc de nueva aparicin.
EAPc y taquiarritmia de nueva aparicin.
Todos los pacientes con insuficiencia cardiaca moderada-severa (clase funcional
III-IV de la NYHA) inestabilizada.

Insuficiencia cardiaca estable descompensada por:

Proceso grave precipitante: neumona, arritmia, sospecha de intoxicacin


digitlica, anemia grave, angina/sndrome coronario agudo, sepsis de
cualquier origen, alteraciones psiquitricas.
Proceso intercurrente o de base descompensado: EPOC, diabetes mellitus,
insuficiencia renal (creatinina plasmtica mayor de 2 mg/dl o aumento de
mayor de 0.5 mg/dl en insuficiencia renal previa), hiponatremia no conocida
menor de 130 mmol/l, hepatopata crnica.

Oliguria menor de 30 ml/h o menor de 1 litro en 24 h.


Sncope o hipotensin sintomtica.
Insuficiencia cardiaca refractaria a tratamiento convencional o fallo cardiaco
congestivo crnico en situacin de anasarca y refractariedad a tratamiento diurtico
intensivo ambulatorio.

Reajuste teraputico si el ambiente familiar es desfavorable o existe alta sospecha


de incumplimiento teraputico reiterado, as como episodios recurrentes y frecuentes
asistencias a los dispositivos de urgencias.

Criterios de ingreso en unidad de cuidados crticos (UCI/Unidad Coronaria)


Shock cardiognico de cualquier etiologa, siempre y cuando no se trate de la
situacin ltima de una insuficiencia cardiaca terminal.

Edema agudo de pulmn tanto cardiognico como no cardiognico

descompensado, no solucionado en la sala de Observacin de Urgencias.

220

Tema 17. Edema agudo de pulmn

Cualquier grado de insuficiencia cardaca secundaria a sndrome coronario agudo

(IAM con y sin elevacin del ST y angina inestable).

Insuficiencia cardaca rebelde al tratamiento.


Insuficiencia cardaca secundaria, trastorno de ritmo corregibles y que precisen

monitorizacin y/o tratamientos especiales o de alto riesgo en el marco de la


insuficiencia cardaca.

Taponamiento cardaco.
Insuficiencia cardaca derecha aguda por tromboembolismo pulmonar con
compromiso hemodinmico.

Enfermos con cardiopata conocida en situacin crtica por enfermedad mdica o

quirrgica asociadas (sepsis, hemorragia digestiva, insuficiencia renal, etc.) que


requieren tratamiento mdico o quirrgico urgente o emergente, junto con
monitorizacin y tratamiento especfico de tipo cardiolgico.

Criterios de buena prctica clnica

Uso precoz de la ventilacin mecnica no invasiva.

Necesidad de incorporacin al menos a 45 para disminuir el trabajo respiratorio y


favorecer la respuesta al tratamiento.

Determinacin de la PA, con objeto de clasificar a los pacientes y establecer las


medidas teraputicas.

221

Tema 17. Edema agudo de pulmn

Anexos
Fig. 2 Estrategia de tto.. Segn la presin sistlica. Tomada de Gua pata Tto.. De
insuficiencia Cardiaca Aguda. Revisada 2010.

Fig. 3 Estrategia de tto.. Segn la presin de llenado del V.I. Tomada de Gua para el Tto.. De
la insuficiencia Cardiaca Aguda. Revista 2010.

222

Tema 17. Edema agudo de pulmn

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Potts JM.

223

Tema 18
Sndrome coronario agudo

Tema 18. Sndrome coronario agudo

Tema 18
Sndrome coronario agudo
Introduccin
El dolor torcico agudo, sntoma principal del sndrome coronario agudo (SCA), es una
de las causas ms frecuentes de consulta (5-7%) en los Servicios de Urgencias (SU). Siendo
actualmente las enfermedades cardiovasculares la principal causa de muerte en los pases
industrializados.
El SCASEST (SCA sin elevacin ST) es ms frecuente que el SCACEST (SCA con
elevacin ST). Su incidencia anual es de 3/1.000 habitantes, pero vara entre pases. La
mortalidad hospitalaria es ms elevada en pacientes con IAMCEST que entre los SCASEST (el 7
% frente a un 3-5%, respectivamente), pero a los 6 meses las tasas de mortalidad son muy
similares en las dos condiciones (el 12 y el 13%). El seguimiento a largo plazo ha demostrado
que la tasa de muerte es dos veces superior a los 4 aos entre los pacientes con SCASEST que
en los que tienen SCACEST. Esto puede deberse a diferencias en los perfiles de los pacientes, ya
que los pacientes con SCASEST tienden a ser de ms edad, ms comorbilidad, tales como
diabetes mellitus e insuficiencia renal.
El SCA se produce por un desequilibrio entre la oferta de oxgeno transportado por los
vasos coronarios y la demanda de oxgeno por el miocardio. Aunque clsicamente siempre se ha
diferenciado en angor/angina a aquel dolor, quemazn u opresin torcica atribuible a una
isquemia miocrdica transitoria, y al infarto/ IAM como la necrosis aguda de un rea del
miocardio como consecuencia de un episodio de isquemia severa y prolongada (generalmente
provocada por una trombosis aguda inducida por una rotura o erosin de una placa
aterosclertica coronaria, con o sin vasoconstriccin concomitante).
La clasificacin actual se basa en el electrocardiograma (ECG): Pacientes con dolor
torcico agudo sin o con elevacin persistente (>20 min.) del segmento ST.
Puerta de entrada al protocolo: A travs de Atencin Primaria, DCCU, SUH, de una
sospecha de SCA, descrito como un episodio de dolor torcico agudo o cualquier sensacin
lgica localizada en la zona correspondiente entre el diafragma y la base del cuello, de
instauracin reciente que requiere diagnstico rpido y preciso ante la posibilidad de que se
derive un tratamiento medicoquirrgico urgente.
Identificacin del problema y valoracin inicial
1. Identificacin inicial del SCA
El manejo adecuado del SCA requiere que la poblacin general est familiarizada con
sus sntomas de alerta y solicite atencin mdica rpida, pues el SCA se beneficia ms del
tratamiento temprano y, a su vez, constituye la causa precipitante ms importante de muerte
sbita.

225

Tema 18. Sndrome coronario agudo

Los pacientes con alto riesgo cardiovascular y sus familiares (adems de los operadores
de telfonos de emergencias) deben saber reconocer los sntomas caractersticos del SCA,
especialmente el dolor torcico, que puede irradiar a diferentes zonas de la parte superior del
tronco y a menudo acompaado de disnea, sudoracin, nuseas o vmito y sncope.
El equipo mdico que atiende al paciente -en el centro donde ste haya acudido o en su
propio domicilio- debe estar capacitado para prestar soporte vital avanzado (SVA) y para hacer el
diagnstico e iniciar el tratamiento.
2. Sntomas y signos de SCA
Tpicamente, el SCA aparece con un dolor torcico (especialmente con localizacin
retroesternal, carcter opresivo y no influenciado por la respiracin y s por el esfuerzo) que
irradia (a miembros superiores, muecas, cuello) y se acompaa de cierta disnea y sudoracin u
otros sntomas vegetativos (nuseas, vmito). La presentacin atpica es ms frecuente en
ancianos, mujeres y diabticos.
Aunque el dolor puede mejorar con la administracin de nitroglicerina, esto puede no
producirse, y no se recomienda como maniobra diagnstica. Asimismo, los sntomas pueden ser
ms intensos y prolongados en caso de SCACEST, aunque no siempre es as.
La anamnesis debe completarse con la recogida de los antecedentes del paciente,
especialmente, de factores de riesgo vascular (dislipemia, tabaquismo, hipertensin arterial y
diabetes mellitus, sobre todo, adems de la edad y el sexo masculino) y de crisis previas de
dolor.
La exploracin fsica no permite obtener signos fiables de SCA. En todo caso, el paciente
requiere una exploracin completa, que deje constancia, especialmente, de la perfusin
perifrica, la frecuencia cardiaca y respiratoria, la tensin arterial y la auscultacin
cardiopulmonar.
3. Electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones
Ante la sospecha de SCA, debe hacerse de inmediato un ECG de 12 derivaciones, lo que
permite el diagnstico precoz y el triaje del paciente. El hallazgo de una elevacin del ST >= 0,1
mV en dos derivaciones adyacentes de los miembros o >/= 0,2 mV en dos derivaciones
precordiales adyacentes define el SCACEST (IAMCEST) y puede ser identificada con una alta
sensibilidad y especificidad, comparable al hospital cuando se realiza el ECG en el medio
extrahospitalario, por personal entrenado. Adems, esto ha demostrado que se reduce de 10 a
60 min. el tiempo desde el ingreso en el hospital hasta la terapia de reperfusin.
La ausencia de elevacin del ST define el SCASEST, que slo la determinacin de
biomarcadores permitir discriminar como IAMSEST o angina inestable.
4. Diagnstico diferencial
La presencia de dolor torcico tpico de cardiopata isqumica en un paciente con
factores de riesgo vascular debe hacer pensar de inmediato en el SCA. En cualquier caso, otras
causas deben considerarse, especialmente si se dan algunas otras caractersticas en la historia,

226

Tema 18. Sndrome coronario agudo

tanto en la anamnesis -del motivo de consulta y de los antecedentes- como en la exploracin


fsica: sndrome artico; tromboembolismo pulmonar; neumotrax; pericarditis aguda; infeccin
pulmonar; otros procesos: patologa digestiva, problemas musculoesquelticos, ansiedad, etc.
5. Estratificacin de riesgo.

SC
AS
ES
T

El pronstico de los pacientes con AI/SCASEST depende del riesgo individual y del
tratamiento ajustado a ese riesgo. Hay varios sistemas de estratificacin. El ms usado es TIMI
Risk Score (cada variable vale 1 punto).
Edad > 65 aos.
3 FRCV (diabetes, HTA, hipercolesterolemia, fumador).
Enfermedad coronaria conocida (>50% estenosis coronaria en angiografa).
Cambios dinmicos en el ST > 0.5 mm.
2 episodios anginosos en las 24 h previas.
Presencia significativa de marcadores de dao miocrdico.
Uso de aspirina en los 7 das previos.
TIMI 2: de riesgo bajo.- TIMI 3-4: de riesgo intermedio.- TIMI 5-7: de riesgo alto.

En casos de SCACEST. Existen diversas escalas para estratificar riesgo pero por su
sencillez, inmediatez y significado pronstico se recomienda usa la clasificacin de KillipKimball.
Killip I

Normotensin y AP normal (sin estertores ni tercer ruido cardiaco).

Killip II

Normotensin y AP con estertores crepitantes hasta campos medios o


tercer ruido cardiaco).

Killip III

Normotensin y AP con EAP (estertores crepitantes ambos campos


pulmonares).

Killip IV

Shock cardiognico (Hipotensin mantenida y signos de bajo gasto).

Manejo y actitud teraputica


La valoracin inicial de un paciente con sospecha de SCA debe realizarse en los
primeros 10 min. desde el primer contacto mdico, y es de gran importancia la rpida
identificacin del paciente con SCACEST por el riesgo vital inmediato que comporta y por evitar

227

Tema 18. Sndrome coronario agudo

demoras en la aplicacin de una posible terapia de reperfusin miocrdica.


1. Medidas generales.

Registrar constantes, reposo en cama y monitorizacin. Equipo RCP avanzada


preparado. Acceso venos de calibra grueso (14-16 G). No punciones arteriales ni
intramusculares. Oxgeno con gafas nasales a 3 l/min.
Medicacin:
AAS: 150-325 mg por vo. (masticada), salvo contraindicaciones. Alternativa a vo: 500
mg iv. de acetilsalicilato de lisina.

Nitroglicerina (NTG) sublingual: si el paciente tiene dolor torcico durante el

interrogatorio administrar 0,4-0,8 mg sl. Si el dolor persiste y no se dispone de una va


venosa para la administracin de NTG, puede repetirse cada 5-10 min. hasta un mximo
de 3 comp.

NTG en perfusin: si el dolor persiste y no existe hipotensin arterial (PAS < 100

mmHg), diluir 1 amp. de 50 mg en 500 ml de SG 5% o SSF. Comenzar la perfusin a un


ritmo de 15-20 ml/h, con posibles incrementos de 10 ml/h cada 10 min. hasta que
desaparezca el dolor o se desarrolle hipotensin arterial. Los pacientes que han tomado
recientemente (<24 h) sildenafilo u otros inhibidores de la fosfodiesterasa (vardenafilo,
tadalafilo) pueden desarrollar hipotensin grave. Precaucin en caso de IAM con
compromiso del ventrculo derecho.

Cloruro mrfico: si el dolor no ha cedido, el paciente est agitado o presenta signos de


insuficiencia cardaca administrar 2-4 mg iv. Puede repetirse cada 10-15 min. hasta el
control del dolor o la aparicin de efectos adversos (hipotensin, bradicardia, depresin
respiratoria). En caso de bradicardia emplear meperidina en lugar de morfina.
-bloqueantes: en ausencia de contraindicaciones (hipotensin, bradicardia, bloqueo

AV, insuficiencia cardiaca aguda, EPOC, asma o infarto precipitado por ingesta de
cocana) los pacientes con SCA deben recibir tratamiento con un -bloqueante,
preferiblemente por vo, como atenolol a dosis de 25-50 mg/12-24 h o bisoprolol 2.5-5
mg/12-24 h. En el paciente con HTA o taquiarritmia, puede emplearse la va iv, como
atenolol 2,5-5 mg iv (a razn de 1 mg / min).
2. Medidas especficas.

SCACEST:
Todos estos pacientes deben ser considerados para recibir lo antes posible tratamiento
de reperfusin en la fase ms aguda (primeras 6 h de evolucin), mediante ICP -de eleccin- o
fibrinolisis, sin esperar a los resultados analticos de marcadores de dao miocrdico. Son
esenciales tambin en esta fase la correccin de arritmias graves (disponibilidad inmediata de

228

Tema 18. Sndrome coronario agudo

desfibrilador y marcapasos), y la prevencin y tratamiento del shock y otras posibles


complicaciones.

Medidas generales y medicacin antes expuestas del SCA.


Anticoagulacin: Los anticoagulantes ms empleados son la enoxaparina o la heparina
no fraccionada (HNF), con las alternativas de bivalirudina o fondaparinux.

Fibrinolisis: es la estrategia habitual en centros sin disponibilidad de ICP urgente, cuando

se administra dentro de las primeras 6 h de evolucin del dolor. Si el paciente con SCACEST
cumple criterios para fibrinolisis, sta debiera iniciarse en los 30 min siguientes al ingreso en
urgencias. La administracin prehospitalaria del fibrinoltico en UCI mvil y con personal
entrenado tiene su mayor utilidad siempre que se prevea una demora en llegar al hospital
mayor de 30 min y la evolucin del cuadro sea inferior a 2-3 h. Tecnecteplasa se administra
en bolo nico, por lo que tiene una indicacin especial en este contexto. La complicacin
ms grave de la fibrinolisis es la hemorragia intracerebral (mayor riesgo en edad > 65 aos y
en hipertensos). Como tratamiento anticoagulante adjunto a la fibrinolisis se emplea
habitualmente enoxaparina o HNF. Otra opcin es el fondaparinux (2.5 mg cada 24 h, la
primera dosis iv. y las siguientes sc). En pacientes con edad >75 aos sometidos a
fibrinolisis se aconseja no administrar la dosis de carga de 300 mg de clopidogrel, ni la de
30 mg iv de enoxaparina.

ICP urgente: las principales indicaciones potenciales son el IAM Killip III-IV (con EAP o

shock cardiognico), IAM anterior extenso, IAM en pacientes con necrosis previa, situaciones
de contraindicacin absoluta para la fibrinolisis o fracaso de esta (persistencia del dolor y de
la elevacin del segmento ST >50% respecto al basal a los 90 min de la fibrinolisis),
diagnstico dudoso, presentacin tarda (> 3 h desde el inicio de los sntomas) y edad > 75
aos. En centros con accesibilidad a tcnicas de ICP primaria se considera el tratamiento de
primera eleccin del SCACEST siempre y cuando pueda asegurarse su realizacin en un
periodo de tiempo inferior a 90-120 min desde el primer contacto con un servicio mdico
urgente. Como tratamiento antitrombtico adjunto durante la ICP primaria se suele preferir
la heparina no fraccionada (HNF) respecto a la enoxaparina. La HNF se puede administrar
bien sola a dosis de 100 U/Kg. iv, o bien a una dosis ms reducida (70 U/Kg.) acompaada
de un inhibidor de la glicoprotenas IIb-IIIa plaquetaria (abciximab, tirofibn o eptifibatide). El
abciximab se administra en forma de bolo iv de 0.25 mg/Kg., seguido de 0.125 g/Kg./min
durante 12 h. La bivalirudina (ver dosis ms adelante) es una alternativa a la asociacin de
HNF ms inhibidores de la glicoprotena IIb-IIIa plaquetaria, con menor riesgo hemorrgico.

SCASEST
Medidas generales y medicacin del SCA expuestas anteriormente.
Anticoagulacin: enoxaparina o heparina sdica no fraccionada (HNF), aunque
229

Tema 18. Sndrome coronario agudo

tambin se pueden utilizar en su lugar el fondaparinux (si se sigue una estrategia no


invasiva) o la bivalirudina (especialmente en pacientes de alto riesgo dirigidos a estrategia
invasiva). La enoxaparina se emplea a dosis de 1 mg/kg/12 h sc, con dosis de carga
opcional de 30 mg iv. La HNF suele administrarse en SCASEST mediante bolo iv de 60-70
U/kg (mximo 5000 U), seguida de infusin a razn de 12 U/kg/h (mximo 1000 U/h)
ajustada a un TTPa de 1.5-2.5 veces el control). El fondaparinux se administra a dosis de 2,5
mg/24 h sc., y aporta como ventajas, con respecto a la enoxaparina y HNF, la no induccin
de trombocitopenia y una menor incidencia de complicaciones hemorrgicas, siendo
potencialmente til en pacientes con mayor riesgo de sangrado (edad avanzada,
insuficiencia renal con aclaramiento de creatinina 30-60 ml/min). La bivalirudina se
administra mediante bolo iv de 0,1 mg/kg e infusin de 0,25 mg/kg/hora. En caso de iniciar
angioplastia (ICP), administrar bolo adicional de 0,5 mg/kg e incrementar la perfusin a
1,75 mg/kg/h durante el procedimiento. Reducir dosis en enfermedad renal avanzada.
Constituye una alternativa aceptada a la asociacin de HNF ms inhibidores IIb-IIIa en ICP
de alto riesgo, especialmente en pacientes con alto riesgo hemorrgico.

Inhibidores de la glicoprotena IIb-IIIa: en combinacin con

clopidogrel, AAS y
anticoagulantes (excepto bivalirudina), en casos seleccionados de SCASEST de alto riesgo.
Previamente a la ICP (tirofibn, eptifibatide) en pacientes con angina recurrente a pesar de
doble antiagregacin y anticoagulacin, o bien preferiblemente de forma provisional justo
tras la angiografa coronaria (abciximab, tirofibn, eptifibatide) en el contexto de ICP de alto
riesgo (especialmente troponina elevada, diabetes o imagen angiogrfica de trombo
coronario). Tirofibn se presenta en solucin de 250 ml para perfusin intravenosa (0,05 mg
de tirofibn/ml). Si se administra previamente a la ICP, la dosis es de 0,4 g/kg/min en 30
min. y se contina con 0,1 g/Kg/min. durante 48 h. La dosis inicial media para un paciente
de 70-80 kg es de 36 ml/h durante 30 min y la dosis de mantenimiento de 9 ml/h durante
48 h. Si se inicia durante la ICP, se administra bolo iv de 25 g/kg y dosis de mantenimiento
de 0,15 g/Kg/min durante 12-24 horas (reducir dosis a la mitad si aclaramiento de
creatinina < 30 ml/min). El eptifibatide se administra en bolo de 180 g/kg iv seguido de
mantenimiento a 2 g/Kg/min. iv (durante 48 h, o bien 12-24 h si se realiza ICP), estando
contraindicado si Cl Cr < 30 ml/min.

ICP precoz (primeras 48-72 h): pacientes de alto riesgo o con revascularizacin

miocrdica reciente que no respondan al tratamiento mdico intensivo, pacientes con angina
recurrente tras terapia habitual o aquellos con inducibilidad de isquemia en pruebas no
invasivas (ergometra, gammagrafa, ecocardiograma de estrs, etc.). Se puede realizar una
cuantificacin del riesgo mediante un nomograma, aconsejndose el GRACE risk score
(disponible en la web:http:/www.outcomes-umassmed.org/grace), aconsejndose ICP a los
pacientes con puntuacin de riesgo intermedio-alto de la escala.

Sntomas compatibles con SCA sin caractersticas de alto riesgo.


Observacin hospitalaria, tratamiento antiagregante con AAS y clopidogrel ms un
anticoagulante (preferibles enoxaparina o fondaparinux), y seriacin de ECG y de troponina.

230

Tema 18. Sndrome coronario agudo

Se aconseja realizacin antes del alta de una ecocardiografa (valorar funcin ventricular
global y segmentaria, y descartar cardiopata estructural) y de un test de inducibilidad de
isquemia (ergometra, gammagrafa o ecocardiografa de estrs), para una mejor
estratificacin pronstica.
3. Otras medidas.

IECA: en ausencia de contraindicaciones (hipotensin, hiperpotasemia, deterioro severo


de la funcin renal) todos los pacientes con IAM (especialmente con infarto anterior,
congestin pulmonar o FE < 40%) deben recibir tratamiento con un IECA en las primeras 24
h del inicio de los sntomas (enalapril 2,5 mg/12 h vo, captopril 6.25 mg v/o inicial).

Estatinas: simvastatina 40 mg/24 h vo. o atorvastatina 80 mg/24 h vo, en las primeras


24-48 h del inicio de los sntomas (con independencia de las cifras de LDL-C).

Control glucmico: mantener las cifras de glucemia entre 90-180 mg/dl.


Evitar AINE, corticoides e inhibidores de COX-2.

Enfermedad renal crnica: aclaramiento de creatinina <30 ml/min, contraindicados el


fondaparinux y el eptifibatide; hacer ajuste de dosis a la mitad de enoxaparina, tirofibn, y
bivalirudina. Otros frmacos como atenolol, IECA, algunas estatinas, etc. tambin requieren
ajuste. En caso de cateterismo, hidratacin adecuada previa para reducir riesgo de
nefrotoxicidad por contraste iodado.

Anemia: se recomienda transfusin en caso de SCA con compromiso hemodinmico,


hematocrito <25% o Hb < 7 g/dl (situar la Hb a 9-10 g/dl).

SCA en relacin a cocana: se recomienda administrar de entrada AAS, nitritos (sl. o iv) y

benzodiacepinas. Se recomienda evitar los -bloqueantes (pueden facilitar el


vasoespasmo). En caso de elevacin persistente del ST, sera preferible ICP primaria en
lugar de fibrinolisis.
Criterios de derivacin

Los pacientes clasificados de bajo riesgo (dolor torcico atpico, hemodinmica estable y
ECG normal) implican una duda diagnstica razonable, especialmente cuando se carece de
parmetros analticos especficos. Por criterios de seguridad se recomienda no abordar
tratamientos que comportan riesgo hasta obtener una confirmacin diagnstica completa. Su
traslado para ampliar valoracin se puede realizar en ambulancia convencional.

SC
AS
ES
T

Aquellos con sntomas compatibles con SCA precisan observacin hospitalaria,


tratamiento antiagregante / anticoagulante, seriacin de ECG y enzimas miocrdicas (si
elevacin valorar ingreso UCI). Estos pacientes deben ser trasladados al hospital de referencia
en UVI mvil (ambulancia medicalizada). Los pacientes diagnosticados de SCACEST se
comentan previamente con intensivista y mdico de urgencias. Segn pacientes y recursos se
indica derivacin directa a centro con ICP, aunque se realice fibrinolisis extrahospitalaria.

231

Tema 18. Sndrome coronario agudo

Criterios de buena prctica clnica


Recogida datos:

SC
SC
AS
AS
ES
ES
TT

Caractersticas del dolor y hora de inicio, exploracin clnica.


TA, SO2, glucemia y

T (anotar evolucin), ECG (monitorizacin).

Tratamientos administrados y horarios.


Medidas Generales: (A) Estndar bsico de Tratamiento:

Va venosa perifrica.
Monitorizacin contina.
Oxgeno con signos de falta de aire o insuficiencia cardiaca/shock. (sat O2).
Medicacin descrita apartado correspondiente:
anticoagulacin, nitratos, etc.). Fibrinolisis, si indicada.

analgesia,

antiagregacin,

Tabla 1. Criterios de buena prctica clnica en SCA


1.2. Est reflejada la edad del paciente?
1.3. Se describe el motivo de consulta (clnica tpica
/atpica)?

1.4. Se anota la hora de inicio del dolor y las caractersticas


del mismo?
2.1 Est reflejado el nivel de conciencia?
2

Exploracin fsica

2.2 Se describe la auscultacin cardiaca?


2.3 Se describe la auscultacin pulmonar?
2.4 Se describe la perfusin perifrica?
3.1. Est anotada la frecuencia cardaca?

Exploraciones
complementarias

3.2. Est anotada la frecuencia respiratoria?


3.3. Est anotada la T.A.?
3.4. Est reflejada la saturacin de O2?
3.5. ECG de 12 derivaciones informado?

Tratamiento

4.1. Se aplica el estndar bsico de tratamiento?


4.2. Se decide tratamiento de reperfusin por el EE
(Tromblisis o derivacin para ACTP primaria)?

232

Tema 18. Sndrome coronario agudo

5
6
7

Evolucin

5.1 Se describe la evolucin del cuadro (dolor, situacin


hemodinmica, constantes, nuevo ECG)?

Diagnstico

6.1. Es congruente el diagnstico de la historia clnica con


su contenido?

Traslado

7.1. Se ha utilizado el medio de traslado adecuado?


7.2 En caso de derivacin para ACTPp se indica el lugar de
transferencia del paciente?

Tabla 2. Plan integral de cardiopatias agudas (PICA)

La mayora de estos indicadores se pueden obtener a travs del registro ARIAM


www.ariam-andalucia.org o RESCA www.resca.org.

233

Tema 18. Sndrome coronario agudo

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Tema 19
Fiebre en el adulto

Tema 19. Fiebre en el adulto

Tema 19
Fiebre en el adulto
Introduccin
La fiebre es una de las causas ms frecuentes de consulta en los servicios de urgencias.
Ms frecuentes (10-15%) en los mayores de 65 aos. La mayora corresponde con procesos de
inicio reciente y, en general, de caractersticas benignas y autolimitadas. No obstante la fiebre
puede ser un signo de alarma de un proceso grave y potencialmente mortal en pocas horas. El
objetivo debe ser reconocer y tratar precozmente un estado de sepsis e iniciar un tratamiento
antimicrobiano emprico en infecciones focales graves.
La temperatura (T) corporal es controlada por el centro termorregulador del hipotlamo
anterior. La T normal de un adulto puede oscilar en funcin de las caractersticas del individuo,
su edad y actividad fsica, pero siempre se tiene que mantener dentro de determinados lmites.
Adems presenta un ritmo circadiano con valores ms bajos por la maana y mximos al final
de la tarde.
El lugar ms comn de medicin de la T en adultos es la axila. Hay que tener en
cuenta la variacin sobre la T central (medida en el recto): 0,6 C menos en la axila. Si el valor
obtenido a nivel perifrico es superior a 42 C o inferior a 35 C, es necesario medir la T
central.
Identificacin y valoracin inicial
1. Conceptos:

Fiebre: elevacin de la T corporal a 37,7 C como respuesta del organismo a distintas


agresiones.

Febrcula: intervalo de T entre 37,2 C y 37,7 C.

Sndrome febril: presencia de fiebre que se acompaa, adems, de otros sntomas


(escalofros, tiritona, sudoracin, malestar general, mialgias, artralgias, cefalea, etc.).
Es importante distinguir la fiebre de otros dos procesos totalmente diferentes que
tambin cursan con elevacin de la T corporal:

Hipertermia: el punto de ajuste del centro termorregulador no cambia pero la T corporal

aumenta (en general por encima de 39 C) como consecuencia de una aumento excesivo de

236

Tema 19. Fiebre en el adulto

la produccin de calor corporal o de una disminucin de la capacidad de eliminacin del


mismo.

Hiperpirexia: la T es mayor de 41 C (o aumenta de una manera descontrolada en ms

de 1 C a la hora, al menos durante 2 horas). En esta situacin el centro termorregulador ha


fracasado y existe riesgo vital si no se procede a un descenso rpido y controlado de la T.
Se considera una T potencialmente fatal a partir de 43 C. Puede aparecer en infecciones
graves pero es ms comn su asociacin con hemorragias del sistema nervioso central
(SNC).
2. Duracin de la fiebre:
La duracin de la fiebre es uno de los datos ms importantes a tener en cuenta para la
orientacin diagnstica del cuadro. Podemos distinguir entre:

Fiebre de breve duracin: < 48 horas.


Fiebre de corta duracin: entre 48 horas y una semana.

Fiebre de duracin intermedia: sndrome febril de ms de 7 y menos de 28 das sin una


focalidad que oriente al diagnstico, que tras una evaluacin inicial que incluye historia
clnica completa y exploracin, hemograma, bioqumica elemental, orina y radiografa de
trax (2 p) permanece sin diagnstico.

Fiebre de duracin prolongada: duracin superior a las dos semanas.

Fiebre de origen desconocido: duracin mayor de 3 semanas, en la que no se ha llegado


a un diagnstico tras tres visitas mdicas ambulatorias y/o tres das de ingreso hospitalario.
3. Valoracin inicial:
La fiebre puede tener su origen en una gran cantidad de enfermedades y el diagnstico
diferencial es extremadamente amplio. La frecuencia de una u otra causa ser diferente segn
el tiempo de evolucin y la magnitud de la elevacin trmica. Lo ms importante ser detectar la
patologa potencialmente grave e iniciar inmediatamente su tratamiento.
En primer lugar, se debera considerar el origen infeccioso del cuadro como el ms
probable (de hecho, un alto porcentaje de los casos de fiebre de aparicin reciente
corresponden a procesos infecciosos de origen vrico autolimitados y de escasa importancia).

237

Tema 19. Fiebre en el adulto

Tabla 1. Causas de fiebre no de origen infeccioso


Enfermedades mediadas por mecanismo inmune
Alergia o hipersensibilidad: drogas, frmacos, enfermedad del suero, sndrome de
Dressler.
Enfermedades colgeno-vasculares: LES, AR, dermatomiositis, polimiositis, PAN,
esclerodermia, enfermedad de Wegener, arteritis de la temporal, etc.
Necrosis tumoral y enfermedad tromboemblica
TEP, TVP, infarto pulmonar, ACVA hemorrgico o isqumico, hematomas.
Frmacos
Ms frecuentes: betalactmicos, tuberculostticos, antiarritmicos, fenitona,
interfern, salicilatos.
Enfermedades endocrinas y metablicas
Tiroiditis, crisis tirotxicas, feocromocitoma, cetoacidosis diabtica, artritis
microcristalinas.
Neoplasias
Tumores slidos: rin, colon, hgado, pulmn, pncreas, melanoma, mixoma
auricular.
Enfermedades hematolgicas
Aplasia medular, anemia perniciosa, crisis drepanoctica, anemia hemoltica,
prpura trombtica trombocitopnica, etc.
Alteraciones de la termorregulacin
Hipertermia, hiperpirexia, golpe de calor, delirium tremens, sndrome neurolptico
maligno, estado epilptico.
Alteraciones psiquitricas
Fiebre facticia o provocada. Fiebre ficticia o simulada.
Miscelnea
Enfermedad inflamatoria intestinal, hepatitis alcohlica, eritema nodoso, sndrome
de Sweet, transfusiones, fiebre mediterrnea familiar, sarcoidosis, etc.
Es prioritario determinar la constantes vitales y el estado general del paciente, prestando
especial atencin a su estado hemodinmico (tensin arterial y frecuencia cardaca) y
neurolgico (nivel de conciencia). Cualquier paciente febril con una alteracin significativa en
cualquiera de estos dos aspectos requiere una evaluacin inmediata, ya que es obligatorio
descartar dos diagnsticos potencialmente mortales en pocas horas: el shock sptico (de
cualquier origen) y la meningitis bacteriana.
En las tablas 2, 3 y 4 se describen los motivos por los que la fiebre debe considerarse
una urgencia mdica, criterios de gravedad clnica e intervenciones precoces.

238

Tema 19. Fiebre en el adulto

Tabla 2. Circunstancias que convierten a la fiebre en una urgencia mdica.


Existencia de comorbilidad susceptible de empeorar
Cardiopata grave
Neumopata avanzada
Insuficiencia renal avanzada
Demencia, epilepsia y enfermedad cerebrovascular
Edades extremas de la vida
Embarazo
Alta hospitalaria las 72 horas previas
Inmunodeficiencias
Congnitas
Adquiridas: ya sea por tratamientos mdicos (esteroides, citostticos, etc.) o por
patologas previas (cirrosis, diabetes, alcoholismo, infeccin por VIH, hemopatas, etc.)
Factores que favorecen o mantienen la bacteriemia
Consumo de txicos
Portadores de prtesis o drenajes permanentes
Sospecha de enfermedad infecto-contagiosa

Tabla 3. Criterios clnicos de gravedad.

Alteracin del nivel de conciencia: desorientacin, estupor, coma


Fiebre > 39 o hipotermia < 35
Hipotensin (PAS < 90 mmHg o descenso de > 40 mmHg sobre previa)
Signos de hipoperfusin perifrica
Taquicardia > 100 lpm
Taquipnea >25- 30 rpm (o disnea intensa con uso de musculatura accesoria)
Crisis convulsivas
Hipertermia que no responde a la medicacin pautada
Sospecha de infeccin bacteriana sin respuesta a tratamiento antibitico emprico
Sospecha de infecciones graves: meningitis, colecistitis, empiema, etc.
Deterioro rpido e intenso del estado general del paciente

239

Tema 19. Fiebre en el adulto

Tabla 4. Intervenciones precoces segn presentacin clnica:

Coger 2 vas de gran calibre con suero salino.


Aporte agresivo de volumen con 1 o 2 litros en 30 o 60 min.
Monitorizacin completa. Aporte de O2 y soporte ventilatorio.
Monitorizacin frecuente de signos vitales.
Administracin precoz de antibiticos segn sospecha diagnstica, inexcusable en
casos de sepsis o meningitis bacteriana.
Administracin de antipirticos.
Consulta con especialista en caso especfico (UCI, ciruga).
Descartada la emergencia mdica, el siguiente paso consistir en realizar un estudio
detallado con el objetivo de buscar el origen del cuadro.

Historia clnica:
El sndrome febril es una de las patologas en las que es ms necesaria una anamnesis
cuidadosa y extremadamente sistemtica. La mayora de los cuadros de inicio reciente son de
origen infeccioso, y la mayora pueden ser diagnosticados con una adecuada historia clnica y
una exploracin fsica minuciosa.

Antecedentes personales. Alergias (frmacos, alimentos). Factores de riesgo


cardiovascular (HTA, DM, DLP). Hbitos txicos (tabaco, alcohol, drogas y vas
infecciones cutneas, endocarditis, candidiasis, VIH, VHC y VHB-). Enfermedades
crnicas. Hepatopata crnica, cardiopatas, broncopatas, enfermedad renal,
inmunodepresin independiente de su origen. Ciruga (esplenectoma, ms frecuentes la
infecciones por grmenes encapsulados). Neoplasias (tratamientos recientes con
quimioterapia). Ingresos hospitalarios recientes. Valorar las patologas de adquisicin
nosocomial o asociadas a cuidados sanitarios. Receptores de trasplantes. Hemoterapia.
Accidentes y traumatismos recientes (hematomas visibles o no con posibilidad de
infeccin. Portadores de prtesis y dispositivos implantables. Realizacin de
procedimientos invasivos. Portadores de sonda vesical (tiempo y recambios); drenajes
(nefrostoma, gastrostoma, derivacin ventrculo-peritoneal, manipulaciones dentales.

Historia epidemiolgica. Lugar de residencia. Domicilio, residencia de ancianos,


institucin psiquitrica, cuarteles. Poblacin inmigrante. Procedencia y viajes recientes.
Profesin. Txicos, animales. Contacto con animales. Mordeduras o picaduras de
insectos. Viajes fuera del entorno habitual. Conducta sexual. Enfermedades de
transmisin sexual. Contacto o convivencia con personas que puedan padecer
patologas infecciosa. Sobre todo tuberculosis o cuadro gripales.

240

Tema 19. Fiebre en el adulto

Exploracin fsica.
En ocasiones, los sntomas nos pueden orientar hacia algn origen concreto. En los
pacientes sin un foco claro de la fiebre realizaremos un examen fsico extenso y
sistemtico.

Temperatura y signos vitales. Medicin de la T a nivel perifrico o central. Reflejar la


PA, FC y FR, as como, el estado neurolgico.

Piel y mucosas. Descripcin de exantemas (virasis), celulitis, petequias (posible


meningitis meningoccica). Examen de mucosa bucal y genital (aftas, ETS).

Cabeza y cuello. Buscar adenopatas cervicales, tiroiditis, lesiones en boca o en fondo


de ojo. Palpar las arterias temporales en ancianos con fiebre y cefalea.

Trax. Presencia de soplos valvulares (un soplo de nueva aparicin obliga a descartar

una endocarditis, ms en usuarios de drogas va parenteral). Roce pericrdico.


Auscultacin pulmonar patolgica nos orienta a posibles entidades pulmonares.

Abdomen. Deteccin de visceromegalias, masas, ascitis, soplos, ruidos hidroareos y

toda la semiologa del dolor abdominal (ver tema correspondiente).

Miembros inferiores. Signos de celulitis, TVP, lceras sobre infectadas.


Exploracin neurolgica. Valorar siempre el nivel de conciencia (GCS). Presencia de

signos menngeos (Kernig y Brudzinski) y existencia de rigidez de nuca. Su presencia


aunque inconstante, nos hace catalogarlo, mientras no se demuestra lo contrario, de
meningitis aguda.
La exploracin clnica puede cambiar a lo largo de la estancia en SU, por lo que
conviene realizar una reevaluacin antes del alta o ingreso del paciente.

Pruebas complementarias.
Las pruebas complementarias deben orientarnos en el diagnstico de la etiologa del
proceso febril priorizando los casos de mayor gravedad (Tabla 5). Es muy importante realizar
una adecuada seleccin de las mismas y no hacer una batera completa de exploraciones en
todos los casos. Antes de la solicitud de cualquier prueba complementaria, debemos tener una
idea clara de q que enfermedad tratable se puede asociar la fiebre.

Pruebas bsicas:

241

Tema 19. Fiebre en el adulto

Hemograma. Leucocitosis nos orienta hacia cuadros infecciosos (poco

Coagulacin. Fibringeno (reactante fase aguda). Dmero D en CID.


Bioqumica. Determinacin de glucosa, iones, funcin renal y heptica. PCR y

Estudios de orina y sedimento.


ECG. Casos de dolor torcico o instabilidad hemodinmica.
Rx trax. Bsica en paciente con patologas pleuropulmonar y mediastnica.

especficas). Leucopenia en virasis y caos de sepsis grave. Valora frotis.

procalcitonina tiles para diferenciar un cuadro vrico de una infeccin


bacteriana y determinar su gravedad.
Gasometra arterial. Si alteraciones respiratorias.

Tambin en pacientes crticos, neutropnicos, trasplantados.


Rx abdomen. En casos de sospecha de obstruccin intestinal y fiebre.

Tabla 5. Criterios de gravedad analticos.


Acidosis metablica. Hiperlactacidemia > 3 mmol/l
Hiponatremia Na < 130 mEq/l
Rabdomiolisis
Insuficiencia respiratoria: pO2 < 60 mmHg (en ancianos) < 70-80 mmHg (en pacientes
jvenes) o pCO2 > 45 mmHg
Insuficiencia renal (creatinina > 2 mg/dl)
Alteracin de la funcin heptica. Bilirrubina > 2 mg/dl
Leucocitosis > 12.000/mm3 o leucopenia < 4.000/mm3 con desviacin a la izquierda
Neutropenia < 1.000 neutrfilos absolutos
Trombopenia < 100.000/mm3
Coagulopata: INR >1.5
Anemia: Hg < 10 g/dl o hematocrito < 30%
Elevacin niveles PCR > 60 mg/l o procalcitonina > 2 mg/dl
Hiperglucemia > 110 en ausencia de diabetes

Pruebas microbiolgicas.

Hemocultivos. La frecuencia de la bacteriemia aumenta en relacin con la


gravedad del cuadro clnico. Se deben extraer cuando hay datos clnicos o
analticos de gravedad, inmunosupresin, y en aquellos que ingresan para
estudio de un sndrome febril.
Urocultivo. En ITU de repeticin, pielonefritis o prostatitis y sospecha de
grmenes resistentes.
Lquido cefalorraqudeo. En el caso de sospecha de infeccin del SNC, con
recuento celular y bioqumica. Tincin de Gram urgente.
Resto de lquidos biolgicos. Ante cuadro febril y una acumulacin anormal de
cualquier lquido biolgico (sinovial, peritoneal, pleural).

242

Tema 19. Fiebre en el adulto

Coprocultivo/huevos

y parsitos. Otras determinaciones. Patgenos


enteroinvasivos. Test Rosa de Bengala (brucelosis), gota gruesa (malaria), etc.

Exploraciones radiolgicas.

Ecografa abdomen o cardaca.


Tomografa computarizada

Manejo y tratamiento
El tratamiento debe estar enfocado, en primer lugar, a controlar los sntomas del
paciente y disminuir la T. Una aproximacin etiolgica sera lo ideal, pero esto no siempre es
posible en los SUH. El tratamiento sistemtico de la fiebre no se recomienda porque la fiebre
representa un mecanismo de defensa frente a la infeccin. Pero tambin hay que tener en
cuenta que a veces, en determinadas situaciones, cualquier beneficio es pequeo comparado
con los riesgos de no bajar la T, como ocurre en los casos de hiperpirexia (ms de 41 C),
convulsiones, alteracin de la conciencia, afectacin importante del estado general, fiebre con
insuficiencia cardaca, respiratoria y/o renal, edades extremas de la vida, embarazo o cuando la
elevacin trmica pueda empeorar una enfermedad previa (cardiopata neuropata, insuficiencia
heptica o renal, epilepsia, etc.). Tratar la fiebre y sus sntomas asociados (cefaleas, artralgias,
mialgias, temblor, etc.) no est contraindicado en ningn caso.
Si hay hiperpirexia hay que enfriar rpidamente el enfermo (hasta 38,5 C), colocndole
una manta de hipotermia o metindolo en un bao de agua tibia. En los nios, los antipirticos
deben emplearse para mejorar el estado general, ms que para bajar la fiebre a toda costa.
1. Puntos esenciales en el tratamiento de la fiebre:

Medidas fsicas: aplicacin de compresas empapadas en agua tibia (32 C), nunca fras,
sueroterapia a baja T, baos durante 10 20 min. a T templada por debajo de la T
corporal (32 C).

Antipirticos. Paracetamol: 1 g iv o por vo / 6-8 horas. No enmascara los signos inflamatorios ni

funcin plaquetarias. Metamizol: 2 g por iv / 8 horas (con precaucin en hipotensos) o bien 575
mg por vo / 6-8 horas. Antiinflamatorios no esteroides: ibuprofeno (600 mg/ 8 horas vo),
diclofenaco (50 mg / 8 horas vo), dexketoprofeno (25 mg /8 horas vo; 50 mg / 8 horas iv).
Salicilatos: 500 mg / 6 horas vo. Precaucin en asma bronquial, enfermedad renal o heptica,
embarazo, lcera pptica.

Sueroterapia: depende del estado de hidratacin y hemodinmico. Suele existir cierto

grado de deshidratacin por el aumento de las prdidas insensibles. Emplear SSF 500
1000 ml en 1- 2 horas sino hay patologa cardiovascular.

Antibioterapia emprica: el inicio del tratamiento antibitico debe realizarse despus de


una exploracin fsica detallada y, de forma ideal, tras las exploraciones complementarias y
extraccin de muestras para cultivo.

243

Tema 19. Fiebre en el adulto

En casos de sepsis o meningitis bacteriana, es fundamental no demorar el inicio del


tratamiento antibitico. Est demostrado que este inicio precoz en el SU mejora el
pronstico y disminuye la estancia hospitalaria media.
Se emplear antibiticos segn la patologa sospechada y en casos de riesgo vital, usar los
de amplio espectro para cubrir grmenes G-, G+ y anaerobios.
2. Otras situaciones:

Sepsis grave y shock sptico: iniciar precozmente el tratamiento: resucitacin

volumtrica, antibioterapia emprica, medidas antitrmicas y, si es necesario, soporte


hemodinmico con frmacos vasoactivos y conexin a ventilacin mecnica. Solicitar
valoracin por UCI.

Hiperpirexia: En la hipertermia maligna y el sndrome neurolptico maligno es

fundamental suspender el agente causal del cuadro. Iniciar medidas de soporte. El


tratamiento de eleccin en el sndrome neurolptico es el dantroleno sdico (0,25 2
mg/Kg cada 6 horas iv). Se puede repetir su administracin hasta dosis mxima (10 mg/Kg
cada 24 horas). Una alternativa es la bromocriptina (2,5 mg / 6 horas vo; dosis mxima: 40
mg al da).

Pacientes inmunodeprimidos: alcohlicos, diabticos, esplenectomizados, con anemia

falciforme, infeccin VIH, tratamientos con corticoides o frmacos biolgicos. Es necesario


tener un alto nivel de sospecha, ya que una infeccin grave puede manifestarse solamente
en forma de febrcula y/o malestar general inespecfico.

Pacientes trasplantados: durante el primer mes tras el trasplante suelen ser infecciones

transmitidas por el donante o relacionadas con la ciruga. Entre el primero y el sexto mes:
infecciones vricas (VEB, CMV, VHB, VHC) y enfermedades oportunistas.

Paciente neutropnicos: la neutropenia febril es frecuente en los SU en pacientes con

quimioterapia para el cncer. Los pacientes con menos de 1000 PMN/ml (y en mayor
medida con recuentos inferiores a 500 PMN/ml) deben ser tratados empricamente con
antibiticos de amplio espectro de forma precoz tras la obtencin de muestras
microbiolgicas. Estos pacientes, al tener una menor respuesta inmune, pueden no
presentar los signos habituales de infeccin.

Usuarios de drogas por va parenteral: sospecha de endocarditis infecciosa si fiebre sin

foco. Se deben extraer hemocultivos. El tratamiento antibitico emprico est indicado de

244

Tema 19. Fiebre en el adulto

forma precoz. En los casos de fiebre de menos de 12 horas de evolucin existe la


posibilidad de que sta sea inducida por pirgenos no bacterianos del material inyectado.
Criterios de derivacin
Criterios de derivacin a atencin primaria
Paciente sano, sin signos de alarma y fiebre de reciente comienzo con buena tolerancia.
En casos en los que no exista focalidad se prescribir tratamiento sintomtico, en
presencia de la misma se indicar tratamiento emprico.
Criterios de derivacin hospitalaria
Pacientes con comorbilidad (ancianos, sonda vesical permanente, prtesis
intravasculares, ingreso reciente, enfermedades crnicas debilitantes o
inmunodepresin) y sospecha de infeccin bacteriana
Necesidad de realizacin de pruebas complementarias: hemograma, bioqumica,
coagulacin, gasometra arterial/venosa, toma de cultivos, radiologa simple de trax u
otras pruebas de imagen (ecografa, tomografa computarizada)
Pacientes con signos y sntomas que hagan sospechar un proceso etiolgico grave:
apendicitis, colecistitis, meningitis, etc.
Tabla 6. Criterios de ingreso hospitalario
Complicaciones de la fiebre que no ceden con el tratamiento
Diagnstico de la enfermedad causante de la fiebre que requiera ingreso per se
Mala evolucin despus de la estancia en observacin
Paciente con datos clnicos y/o analticos de gravedad y fiebre de cualquier duracin
Descompensacin de patologas previas
Existencia de inmunodepresin
Problemas sociales

245

Tema 19. Fiebre en el adulto

246

Tema 19. Fiebre en el adulto

247

Tema 19. Fiebre en el adulto

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248

Tema 20
Fiebre en el nio

Tema 20. Fiebre en el nio

Tema 20
Fiebre en el nio
Introduccin
La fiebre es un sntoma que en la mayora de las ocasiones se relaciona con una
enfermedad de origen infeccioso. La gran mayora de los nios con fiebre, padecen cuadros
autolimitados, generalmente de corta evolucin y sin signos o sntomas de focalidad.
Es frecuente que en menores de 5 aos, se presenten 4 o 5 episodios febriles en un
ao, o incluso ms, especialmente durante los meses de invierno. En el 25 % de los nios con
fiebre sin foco, no se llega a alcanzar un diagnostico especifico. En menores de 3 aos, grupo
de edad con mayor frecuencia de procesos infecciosos, se han desarrollado diversas estrategias
clnico - analticas para detectar la infeccin bacteriana grave (IBG).
Identificacin del problema y valoracin inicial
Consideramos fiebre a la elevacin de la temperatura rectal por encima de los 38C, si
bien en nuestro medio, es habitual el uso de la temperatura axilar, que no muestra una
correlacin constante con la rectal. Pese a ello debemos considerar febril a cualquier nio que
nos consulte por fiebre, incluso la detectada por los padres al tacto.
En los nios menores de tres aos es frecuente que se presenten como fiebre sin
foco, ya que tienen una capacidad limitada para focalizar la infeccin y que muchas
consultas se producen en las primeras horas de fiebre. La mayor parte de las veces la
etiologa de la fiebre son las infecciones, y dentro de ellas, las ms frecuente son las de
origen viral. La etiologa de las infecciones bacterianas vara segn la edad. En neonatos
predominan los bacilos gram negativos, estreptococo del grupo B, y menos frecuentemente
listeria y enterococo. Entre 1 y 3 meses aumenta la frecuencia de infecciones por
neumococo, meningococo haemophilus influenzae y salmonella, que son los grmenes
predominantes entre los 3 y 36 meses. En mayores de 3 aos las infecciones tienden a ser
localizadas, con baja incidencia de bacteriemia.
Conviene tener en cuenta los siguientes conceptos:

Fiebre Sin Foco (FSF): Proceso agudo en el que la etiologa de la fiebre no se identifica
despus de una historia y un examen fsico cuidadosos.
Infeccin bacteriana grave (IBG): Incluye las siguientes: sepsis, meningitis, infeccin del
tracto urinario (ITU), neumona, celulitis, infeccin osteoarticular, gastroenteritis aguda
bacteriana.

Bacteriemia oculta (BO): presencia de bacterias en sangre en ausencia de signos de

enfermedad sistmica. Una proporcin variable de ellas puede evolucionar a IBG.

250

Tema 20. Fiebre en el nio

1. Valoracin:
La anamnesis debe centrarse en los siguientes datos: edad, temperatura mxima
alcanzada, repercusin de la fiebre, sntomas asociados, antecedentes personales (destacando
el estado vacunal), antecedentes familiares y nivel socioeconmico.
La exploracin debe valorar el nivel de conciencia, presencia de signos menngeos,
tensin de la fontanela en lactantes, piel (exantemas, abscesos, celulitis), pulsos, perfusin,
movilidad de extremidades, adenopatas, auscultacin cardiopulmonar, palpacin abdominal,
genitales, ORL, ojos.
Una vez identificado el foco, la actitud depender de la localizacin, gravedad y edad del
nio. Si tras una anamnesis y exploracin detallada no podemos precisar la causa de la fiebre
la actitud posterior depender de los siguientes factores: Edad del nio, temperatura, estado
general, y estado vacunal.

Edad: en lneas generales, cuanto mayor es el nio, mayor valor predictivo tiene la
apariencia clnica:

Edad 0-30 das: se ha de realizar una valoracin inicial con una anamnesis y

exploracin completas. Dada la inmunodeficiencia relativa de estos lactantes y la alta


incidencia de enfermedad bacteriana potencialmente grave, la actitud recomendada
incluye la realizacin de pruebas complementarias y el ingreso de todos los lactantes de
esta edad con fiebre sin foco.

Edad de 1-3 meses: en los lactantes menores de tres meses, habremos de recurrir

siempre a estudios de laboratorio, excepto si identificamos un foco claro. Como en el


caso anterior, el manejo extrahospitalario incluye anamnesis, exploracin completa y
derivacin a centro hospitalario para la realizacin de pruebas complementarias a todos
los pacientes.

Edad 3-36 meses: la principal caracterstica de estos pacientes es que estn en la


edad de mayor riesgo de bacteriemia oculta. La incidencia de bacteriemia oculta es

difcil de determinar. Los grmenes implicados ms frecuentemente son: neumococo


(90-95%) y meningococo (5%). Hemos de destacar que la clnica no sirve para
diagnosticar la bacteriemia oculta por lo que un punto interesante es determinar qu
factores se asocian con ms riesgo de bacteriemia oculta en los lactantes febriles:

-Leucocitosis. Se considera sugerente de bacteriemia oculta la existencia de una


cifra de leucocitos >15000/mm3, neutrfilos > 10000/mm3 o cayados >1500/mm3.
Leucopenia. Valores de leucocitos < 5000/mm3.
RFA: Se considera sugerente de infeccin bacteriana un valor de PCR > 4 mg/dL o
de PCT > 0,5 ng/dL

251

Tema 20. Fiebre en el nio

Temperatura: existe una correlacin directa entre el valor numrico de la temperatura y


el riesgo de enfermedad grave. El riesgo de (BO) se incrementa, para cualquier edad en
relacin con el incremento de la fiebre. Existe ms riesgo a partir de los 39,5-40 C. La
respuesta a la medicacin antipirtica no debe hacer cambiar nuestra actitud en el manejo
del lactante con fiebre.

Estado general: para la valoracin clnica del estado general se utilizan escalas
adaptadas a la edad que tienen en cuenta distintos parmetros segn la edad:

Escalas Clnicas de Valoracin de Riesgo:

Menores de tres meses- La escala de observacin del lactante (Young Infant Observation
Scale, YIOS) que valora el esfuerzo respiratorio, la perfusin perifrica y la afectividad
(Tabla 1), diferencia entre los lactantes con bajo riesgo de infeccin bacteriana grave
(YIOS<7) y aquellos con riesgo elevado de padecerla (YIOS7).
Nios de 3-36 meses-Escala de observacin de Yale (Yale Observation Scale, YOS), que
valora el nivel de conciencia, la respuesta social, reaccin al estmulo paterno, calidad
del llanto, coloracin e hidratacin (Tabla 2), Se consideran los nios con una
puntuacin de YALE 10 como de bajo riesgo para infeccin bacteriana grave ,YALE
11-15 de riesgo intermedio y YALE 16 de alto riesgo. En los lactantes con fiebre sin
focalidad debe descartarse la existencia de infeccin urinaria. Los signos clsicos de
infeccin urinaria pueden estar presentes pero son difciles de reconocer en nios de
corta edad. Se recomienda realizar anlisis de orina a nios menores de 6 meses y
nias menores de 2 aos con sndrome febril sin foco. En ausencia de focalidad (FSF),
entre los 3 meses y los 3 aos segn la valoracin de la escala de YALE: con
puntuacin por debajo de 10 y fiebre <39C se pueden derivar a domicilio con las
instrucciones de cuidado adecuadas; mientras que aquellos que presentan una
puntuacin por debajo de 10 y fiebre de >39 C, precisan la realizacin de exploraciones
complementarias. Como hemos sealado antes, una puntuacin de YALE de ms de 10
indica la necesidad de realizar exploraciones complementarias.
Los pacientes mayores a este rango de edad, generalmente focalizan las infecciones,
por lo que deben ser tratados nicamente con antitrmicos sin necesidad de realizar
ms pruebas complementarias.

Estado vacunal: varias vacunas conjugadas de reciente introduccin en el mercado han

modificado sustancialmente la epidemiologa de la FSF, en especial las sepsis, meningitis y


bacteriemia oculta (BO).
2. Valoracin inicial en el hospital:
Todos los nios que consultan por fiebre en el hospital deben ser evaluados mediante el
tringulo de evaluacin peditrica; valorando la apariencia, respiracin y circulacin. (Ver tema

252

Tema 20. Fiebre en el nio

correspondiente). Se consideran signos de alerta: Alteracin del nivel de conciencia, piel plida o
moteada o relleno capilar < 2 seg, cianosis, taquipnea, taquicardia, afectacin articular,
exantema maculoso, petequias > 2 mm en territorio no correspondiente a subclavia o presencia
de criterios de riesgo (portador de dispositivo o material protsico, inmunodeficiencia,
malnutricin, enfermedades crnicas, tratamiento esteroideo o inmunosupresor, prdida de la
integridad cutneo-mucosa, ingreso reciente en UCI)
La valoracin ir dirigida a la bsqueda del foco u origen de la fiebre e incluir la
estratificacin del riesgo de infeccin bacteriana grave en funcin de la edad y criterios clnicos
recogidas en escalas validadas: YIOS y YALE y Criterios de riesgo de Rochester.
En menores de un mes, el aspecto fsico no siempre se correlaciona con la gravedad de
la infeccin. En todos ellos debe realizarse hemograma, hemocultivo, determinacin de
reactantes de fase aguda (RFA): protena C reactiva (PCR) / procalcitonina (PCT), puncin
lumbar, urinanlisis y urocultivo con tcnica estril. En caso de diarrea: tincin de gram y
coprocultivo.
Manejo y actitud teraputica
1. Tratamiento emprico de la fiebre: antitrmicos ms usados en la infancia

Paracetamol: 10-15 mg/Kg/dosis, cada 4-6 horas va oral, rectal. Va intravenosa:15


mg/kg/dosis.Mx. 60-70 mg/Kg/da, sin exceder 4 g/da.

Ibuprofeno: 5-10 mg/Kg/dosis, cada 6-8 horas va oral. Mx. 40 mg/kg/da.

Metamizol: 20-40 mg/Kg/dosis, cada 6-8 horas va oral, rectal, intramuscular o


intravenoso. Mx. 2g/dosis y Mx. 6 g/da.

La prctica habitual de alternar antitrmicos no se recomienda en la actualidad, hasta


que no haya estudios que demuestren su seguridad
2. Manejo y actitud teraputica del nio con fiebre a nivel hospitalario:

Menores de 1 mes: En todos los casos se proceder al ingreso hospitalario . Para la


mayora de los autores se debe iniciar tratamiento antibitico en todos los casos, si bien en
mayores de 2 semanas con exmenes complementarios normales y sin criterios de riesgo, la
antibioterapia puede no estar indicada. La antibioterapia emprica en este grupo de edad
consistir en ampicilina 50 mg/kg/6 h IV y cefotaxima 50 mg/kg/8h gentamicina 3
mg/kg/da IV en dosis nica diaria.

Actuacin en 1 3 meses (Figura 1).

253

Tema 20. Fiebre en el nio

Utilizarn escalas de valoracin clnica (YIOS) junto a pruebas complementarias

(criterios de Rochester) (Tabla 3).

Realizar valoracin de criterios de sepsis grave (Alteracin del estado mental, pulso
perifrico dbil, mala perfusin perifrica, relleno capilar >2, oliguria). Si cumple
criterios activar cdigo sepsis (Ver tema correspondiente).

En nios con fiebre sin foco y afectacin del estado general (YIOS 7): estudio

completo de sepsis (hemograma, hemocultivo, determinacin de reactantes de fase


aguda (RFA): protena C reactiva (PCR) / procalcitonina (PCT), puncin lumbar,
urinanlisis y urocultivo con tcnica estril. En caso de diarrea: tincin de gram y
coprocultivo). Se solicitar Rx de trax cuando existan signos de afectacin respiratoria
no atribuidos a bronquiolitis o leucocitosis > 20.000 / mmc. En todos los casos se
proceder al ingreso y antibioterapia (ampicilina 50 mg/kg/6 h IV ms cefotaxima 50
mg/kg/8 h IV o gentamicina 5 mg/kg/da IV en dosis nica). En nios con fiebre sin foco
y buen estado general (YIOS < 7) se realizar estudio de sepsis excepto puncin lumbar.
Se solicitar Rx de trax cuando existan signos de afectacin respiratoria no atribuidos a
bronquiolitis o leucocitosis > 20.000 / mmc. En poca epidmica realizar test rpido de
influenza si existe disponibilidad. Si presenta algn criterio de riesgo clnico o analtico
(Rochester), se realizar puncin lumbar y se proceder al ingreso y antibioterapia
(ampicilina 50 mg/kg/6 h IV ms cefotaxima 50 mg/kg/8 h IV o gentamicina 5
mg/kg/da IV en dosis nica. En ausencia de criterios de riesgo clnico o analtico
(Rochester):

< 12 h de evolucin: observacin y repetir analtica en 8 12 horas.


12 h de evolucin: alta con recomendaciones de seguimiento.

Si se identifica causa de la fiebre, en este grupo de edad se realizar: hemograma y


determinacin de reactantes de fase aguda (RFA): protena C reactiva (PCR) /
procalcitonina (PCT) y se realizar tratamiento especfico segn proceso y gravedad. Se
indicar ingreso siempre que exista algn criterio de riesgo (aspecto alterado,
antecedentes patolgicos, infeccin focal, leucocitosis > 15.000/mmc < 5.000/mmc,
leucocituria >10/campo y presencia de sangre o leucocitos en heces > 5/campo)

Actuacin en 3 meses 3 aos (Figura 2). Si se encuentra foco, evaluar y tratar segn
localizacin y gravedad. En poca epidmica realizar test rpido de influenza si existe
disponibilidad. Realizar Rx de trax si existen signos de afectacin respiratoria en ausencia
de bronquiolitis. (taquipnea, retracciones, estertores, cianosis, saturacin de O2 95%). Si
no se encuentra foco la actuacin estar guiada por el estado general del nio, que puede
valorarse por la impresin clnica o escala de YALE:

Mal estado general. YALE 16: realizar valoracin de criterios de sepsis grave. Si
cumple criterios de sepsis grave activar cdigo sepsis. Si no cumple criterios de sepsis

254

Tema 20. Fiebre en el nio

grave: Realizar estudio completo de sepsis (incluida puncin lumbar). Antibioterapia


emprica con cefotaxima 50 mg/kg/8h IV (50 mg/kg/6h IV si sospecha o confirmacin
de meningitis).

Mediano estado general. YALE 11 15. Realizar hemograma, PCR / PCT,


hemocultivo, urinanlisis y urocultivo.

ITU: Tratamiento antibitico segn protocolo. Valorar ingreso segn edad, estado
general, factores sociosanitarios y tolerancia del tratamiento.
No ITU y analtica alterada (> 15.000 leucocitos/mmc; > 10.000 NT/mmc, PCR > 4
mg/dl o PCT > 2 ng/ml): ingreso y tratamiento antibitico (cefotaxima 50
mg/kg/8h). Valorar puncin lumbar, sobre todo en < 12 meses
No ITU y analtica normal. Ingreso en observacin, antitrmicos y evaluacin
peridica.

Buen estado general. Yale 10

Temperatura > 39C: estudio de orina.


Datos de ITU, tratamiento especfico segn protocolo.
No ITU, > 40C, < 6 meses, vacuna neumoccica conjugada incompleta o ausente:
hemograma, PCR / PCT, hemocultivo. Si analtica alterada (> 15.000
leucocitos/mmc; > 10.000 NT/mmc, PCR > 4 mg/dl o PCT > 2 ng/ml), amoxicilina
80-100 mg/kg/da o ceftriaxona 50 mg/kg IM y seguimiento en 24 h en Atencin
Primaria. Si analtica normal alta con antitrmicos.
No ITU, < 40C, > 6 meses, vacuna neumoccica conjugada completa: Antitrmicos
y seguimiento en atencin primaria.
Temperatura < 39C: antitrmicos y seguimiento en atencin primaria.

Actuacin en mayores de 3 aos


Si se encuentra foco, evaluar y tratar segn localizacin y gravedad.
En poca epidmica realizar test rpido de influenza si existe disponibilidad.
Realizar Rx de trax si existen signos de afectacin respiratoria. (taquipnea,
retracciones, estertores, cianosis, saturacin de O2 95%)

Si no se encuentra foco ni presenta signos de alerta: observacin domiciliaria y


seguimiento en atencin primaria.

Si presenta signos de alerta: ingreso en observacin sala previa estabilizacin si

procede.

255

Tema 20. Fiebre en el nio

Criterios de derivacin hospitalaria


En general de se debe derivar al hospital los nios con fiebre sin foco que cumplan los
siguientes criterios:

Menores de 3 meses
Nios entre 3 y 36 meses y: aspecto de enfermedad moderada o grave 0 YALE 11.
Nios con buen estado general o YALE < 11 si:
Menor de 6 meses con fiebre > 40C
Mayor de 6 meses con fiebre > 40C en los que el hospital est a ms de 30 minutos

o no se pueda asegurar una buena observacin domiciliaria.

Si la tira de orina reactiva de orina es patolgica y no es posible recogida de orina

estril.

Nios de cualquier edad con signos de gravedad: Alteracin del nivel de conciencia,
mala perfusin perifrica, cianosis, exantema petequial sugestivo de enfermedad
meningoccica, alteracin de la frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria o tensin
arterial, dolor y/o tumefaccin osteoarticular y/o limitacin de la movilidad.
Criterios de buena prctica

Aplicacin de escalas de valoracin clnica en pacientes con edades comprendidas entre


los 0-36 meses con fiebre sin foco.

Explicar a los cuidadores signos de alarma uenta as como medidas a tomar.


Ingreso a todos los pacientes con un mes o menos con fiebre.

Realizacin de pruebas complementarias a los menores de 3 aos con fiebre sin foco a
los que se le prescriben antibiticos.

Recogida adecuada de orina en pacientes no continentes.

256

Tema 20. Fiebre en el nio

Anexos

Tabla 1. Young Infant Observation Scale (YIOS)


tem

Normal (1 )

Afectacin moderada
(3)

Afectacin severa
(5)

Perfusin
perifrica

Sonrosadas,
calientes

Moteado, extrem.
fras.

Plido, shock.

Esfuerzo
respiratorio

No deterioro

Dific. respiratoria leve

Distres
respiratorio.

Respuesta social

Sonre y/o no
irritable.

Irritable, consolable

Irritable
inconsolable.

YIOS<7: Bajo riesgo de IBG, YIOS > 7: Alto riesgo de IBG

Tabla 2. Escala de observacin de Yale (Yale Observation Scale, YOS)


Datos de
observacin

1 punto ( normal)

3 puntos

5 puntos

Calidad del llanto

Fuerte o no llora

Gemido o llanto

Dbil, gemido,
chillido

Reaccin a los
padres

Contento

Llora a intervalos

Inconsolable

Respuesta a
estmulos

Sonrisa o alerta

Sonrisa o alerta
breve

Rostro ansioso,
inexpresivo o llanto

Conciencia

Despierta rpido

Cuesta despertarlo

No se despierta

Color extremidades

Rosadas

Acrocianosis,
palidez

Plido,
ciansis,moteado

Hidratacin de piel
y mucosas

Mucosas hmedas,
piel y ojos normales

Boca algo seca, piel


y ojos normales

Piel pastosa,
mucosas secas y/u
ojos hundidos

10: buen aspecto = bajo riesgo de IBG, 10 15: aspecto enfermo = riesgo aumentado,16 : aspecto toxico
=alto riesgo de IBG.

257

Tema 20. Fiebre en el nio

Tabla 3. Criterios de Rochester (criterios de bajo riesgo para IBG):


Buen aspecto
Previamente sano
Nacido a trmino
No hospitalizado ms tiempo que su madre
Sin tratamiento antibitico perinatal
No est recibiendo antibiticos
No ha sido hospitalizado antes
Sin enfermedades crnicas ni subyacentes
Sin signos de infeccin en piel, partes blandas, huesos, odos
Valores de laboratorio
Leucocitos 5000 15000/mmc
Cayados < 1500/mmc
Orina 10 leucocitos/c
Heces (si diarrea) < 5 leucocitos/c

258

Tema 20. Fiebre en el nio

Figura 1. Diagrama de actuacin a nivel hospitalario entre 1 y 3 meses

259

Tema 20. Fiebre en el nio

Figura 2. Diagrama de actuacin a nivel hospitalario entre 3 y 36 meses

260

Tema 20. Fiebre en el nio

Referencias bibliogrficas

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Management of Highly Febrile Children Aged 6 to 24 Months in an Emergency
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261

Tema 21
Sepsis grave en pediatra

Tema 21
Sepsis grave en pediatra
Introduccin
En los estudios publicados se ha encontrado una incidencia de 56-60 sepsis/100.000 nios,
incidencia que es mucho ms alta en menores de 1 ao (500-900/100.000), disminuyendo
posteriormente (20/100.000). As, los pacientes neonatales suponen ms de un 33% del total y los
menores de 1 ao entre un 48-66%. La mortalidad hospitalaria global es de un 9-12,4%.
Actualmente se definen por consenso de expertos los siguientes trminos:

SIRS: La presencia de al menos dos de los siguientes cuatro criterios, uno de los cuales debe
ser alteracin de la temperatura o recuento leucocitario:

Temperatura corporal central > 38,5C o < 36C ( rectal, vesical, oral o sonda central).
Taquicardia, definida como una elevacin >2 DE (desviaciones estndar) de la media

para su edad en ausencia de estmulos externos, medicacin o estmulo doloroso; o


elevacin persistente inexplicable durante 0,5-4 horas; o por debajo del ao de edad,
bradicardia < percentil 10 para su edad en ausencia de estmulo vagal, medicacin betabloqueante o cardiopata congnita o disminucin de la frecuencia inexplicable durante ms
de 0,5 horas.

Taquipnea: frecuencia respiratoria > 2 DE sobre la media para la edad, o ventilacin

mecnica para un proceso agudo no relacionado con enfermedad neuromuscular o


anestesia general.

Recuento leucocitario elevado o disminuido para su edad (no secundario a quimioterapia)

>10% de neutrfilos inmaduros.

Sepsis: SIRS en presencia, o como resultado, de infeccin sospechada o confirmada. Los

Sepsis grave: SEPSIS y uno de: disfuncin cardiovascular o sndrome de distrs

Shock sptico: Sepsis y disfuncin orgnica cardiovascular (Tabla 1). Una de las

hallazgos de SIRS no deben ser explicados por otras causas.

respiratorio agudo (PaO2/FiO2 200, infiltrado bilateral agudo, no evidencia de fallo


cardaco izquierdo) o dos o ms disfunciones del resto de rganos (Tabla 1).

principales diferencias en el shock sptico entre adultos y nios es que los nios pueden

263

estar gravemente enfermos y mantener al mismo tiempo cifras de tensin arterial normales
hasta fases muy avanzadas.

Sepsis meningoccica: en la infancia la meningococemia sigue siendo la causa de sepsis

de origen comunitario mas frecuente (> 90 % de los casos de sepsis con prpura).
Sepsis meningoccica posible

Fiebre, malestar, taquicardia y vmitos


Deterioro brusco del estado circulatorio o hipotensin
Rash petequial diseminado que no desaparece a la presin
Sepsis meningoccica probable

Cuadro clnico anterior y


Diplococos gram negativos en cualquier fluido estril (sangre, LCR, lesiones
purpricas)
Sepsis meningoccica definitiva

Cuadro clnico anterior y aislamiento de Neisseria meningitidis o deteccin mediante


PCR en cualquier sitio estril.

Identificacin del problema y valoracin


El diagnstico de la sepsis grave y el shock sptico es clnico y debe hacerse
precozmente, las manifestaciones pueden variar en funcin del tiempo de evolucin de la
infeccin, el microorganismo causal y el estado previo de salud del paciente.
2.1 Valoracin inicial.
Para la valoracin clnica vital inmediata y la orientacin en base a prioridades, se debe
comenzar por aplicar la sistemtica del tringulo de evaluacin peditrica. (Ver apndice 2) Se
basa en tres pilares fundamentales: la apariencia, la respiracin y la circulacin.
El nio sptico suele mostrarse postrado, quejoso, hipotnico, obnubilado, irritable o
ansioso. Puede aparecer taquipnea y cualquier signo de dificultad respiratoria. La primera
puede ser secundaria a acidosis metablica. Los signos de dificultad respiratoria ms
importante pueden sugerir un foco pulmonar. En casos ms extremos, la disminucin del nivel
de conciencia puede condicionar que el nio no sea capaz de mantener una va area
permeable. Se valorar de forma rpida el color de la piel y los signos de perfusin.
Habitualmente los nios en shock se muestran plidos y en ocasiones con piel moteada. Al
tacto las extremidades suelen estar fras (excepto en el shock caliente) y los pulsos se palpan
acelerados e incluso dbiles.

264

2.2. Anamnesis:
Adems de obtener una historia detallada de la enfermedad actual, de las
caractersticas de sus sntomas y del tiempo de evolucin de los mismos, es importante recoger
informacin acerca de: antecedentes patolgicos relevantes, enfermedades crnicas,
situaciones clnicas que pueden implicar inmunodepresin, antibioterapia y otros medicamentos
previos, alergias medicamentosas, colonizaciones conocidas por grmenes potencialmente
patgenos.
2.3. Examen fsico
Peso: para el clculo de fluidos y medicaciones.
Respiratorio: auscultacin pulmonar, la determinacin de la frecuencia respiratoria y la
medicin de la SatO2.
Cardiocirculatorio: la frecuencia cardiaca, el aspecto, color y temperatura de la piel, el
relleno capilar, los pulsos centrales y perifricos y la tensin arterial. En la infancia, hasta
fases ms avanzadas del shock no se produce hipotensin, por lo que es fundamental que
el diagnstico de sepsis se haga precozmente, a travs del resto de las manifestaciones
clnicas. En los nios y sobre todo en los lactantes, el mantenimiento del gasto cardiaco en
las primeras fases del shock se consigue a travs del aumento de la frecuencia cardiaca
ms que del volumen latido. Por ello, la taquicardia es el signo ms precoz y puede
alcanzar valores muy altos. La bradicardia es un signo de especial alarma, ya que puede
indicar arritmia o inminencia de parada cardiorrespiratoria. En la piel se producen una serie
de manifestaciones como consecuencia del compromiso hemodinmico, que expresan
fundamentalmente la puesta en marcha de mecanismos compensadores, como
consecuencia de la vasoconstriccin perifrica la piel se muestra fra, plida y moteada. La
vasoconstriccin perifrica intensa puede manifestarse como discrepancia entre la
intensidad de pulsos centrales y pulsos perifricos.
Nivel de conciencia y estado mental: con el compromiso de la perfusin cerebral el paciente
puede estar ansioso, agitado y confuso o mostrarse aptico, postrado y quejoso. Puede
aparece alteracin de la conciencia, obnubilacin progresiva e incluso coma.
Otros datos:
La fiebre es un signo casi siempre presente, aunque puede faltar en neonatos, lactantes
pequeos o en pacientes inmunodeprimidos. En fase de shock instaurado es frecuente la
presencia de inestabilidad trmica, con picos febriles e hipotermia. Otro signo frecuente es
la oliguria, consecuencia de la afectacin de la perfusin renal. Puede existir edema
perifrico. Tambin pueden observarse lesiones petequiales y equimosis. Son frecuentes en
la sepsis por Neisseria menigitidis, aunque pueden aparecer en infecciones por otros
grmenes y tambin ser manifestacin de una coagulacin intravascular diseminada. Otras
manifestaciones cutneas que orientan hacia el agente etiolgico es la presencia de ectima
gangrenoso en las sepsis por Pseudomonas o las lesiones de varicela en el Shock Txico por
estreptococo. La identificacin clnica de un nio con sepsis se desarrolla en el algoritmo 1.

265

2.4. Exmenes complementarios


En un paciente con sospecha de sepsis pueden realizarse diversas exploraciones
complementarias con los siguientes objetivos: apoyar el diagnstico clnico de sepsis
(hemograma, PCR, PCT); valorar la repercusin de la misma, su gravedad, su evolucin y su
pronstico (EAB, lactato, glucosa, urea, creatinina, monograma, estudio de coagulacin,
transaminasas, troponina, ecocardiograma); establecer el foco origen de la infeccin (estudio de
orina, LCR y estudios de imagen) y averiguar el agente etiolgico (diagnstico microbiolgico).
Manejo y actitud teraputica
1. Medidas iniciales de reanimacin y soporte hemodinmica
La precocidad en la instauracin del tratamiento y en el logro de los objetivos va a ser
determinante para el pronstico.

Establecer el ABC de la reanimacin: si es necesario iniciar reanimacin cardiopulmonar,


o apoyo respiratorio con apertura de la va area, ventilacin o intubacin, si es preciso.

Administracin de oxgeno.
Monitorizacin de Frecuencia Cardiaca (FC), Frecuencia Respiratoria (FR),
Electrocardiograma (EKG) continuo, Pulsioximetra y Presin arterial (PA).
Canalizacin de 2 vas perifricas o en su defecto va intrasea (valorar sedoanalgesia).

Fluidoterapia: Iniciar cristaloides 20 cc/Kg en 5-10 minutos, de forma repetida hasta


logro de objetivos o aparicin de signos de sobrecarga de volumen. Para lograr la
administracin de lquidos usar manguito de presin a 300 mm de Hg o presin manual.

Extraccin de muestra para analtica: hemocultivo, hemograma, gasometria, iones, calcio

ionico, urea, creatinina, transaminasas, lactato, coagulacin.

Corregir hipocalcemia/hipoglucemia.
Valorar peridicamente la necesidad de intubacin segn estado de conciencia, situacin
cardio-respiratoria y respuesta al tratamiento.
Otras exploraciones complementarias o cultivos para localizar el foco se realizarn
precozmente tras estabilizacin inicial.

Iniciar antibioterapia tan pronto como sea posible previa extraccin de cultivos y siempre
en la primera hora de la sospecha clnica.

En la reanimacin inicial (15 primeros minutos) los objetivos clnicos que indican un
adecuado gasto cardiaco son: normalizar la FC, disminuir el relleno capilar por debajo de 2
segundos, mantener una PA normal con pulsos perifricos normales sin diferencia con los

266

centrales y un estado mental normal. El mantenimiento de la PA no es por si mismo un dato


fiable de resucitacin, pues el incremento de la resistencia perifrica y de la frecuencia cardiaca
pueden mantener la misma a expensas de un gasto cardiaco inadecuado. Si se mantiene la
situacin de hipotensin, relleno capilar anormal, taquicardia o frialdad de extremidades a pesar
del aporte de volumen, nos encontramos ante un shock refractario a fluidoterapia y la
monitorizacin ha de ser mas invasiva estableciendo un acceso venoso central para registro de
PVC, catter para registro continuo de presin arterial y sonda vesical.
Y adems se considera que debieran alcanzarse estos otros objetivos:

Mejorar el dficit de bases.


Diuresis > 1 cc/Kg/hora.
Lactato srico < de 4 mmol/l.
PVC: 8-12 mmHg.
Presin de perfusin (PAM PVC) de 65 mm/Hg (60 mmHg en menores de 1 ao).
SvcsO2 70 %
Si no se logra revertir el cuadro clnico con la perfusin de lquidos se tratara de una
situacin de shock resistente a fluidoterapia. En esta fase, adems de seguir optimizando el
aporte volumtrico es necesario comenzar el tratamiento inovasopresor. En principio la
dopamina es el frmaco de eleccin. En caso de Presin Arterial normal con clnica de
resistencia sistmica elevada (extremidades fras, relleno enlentecido, oliguria) o sospecha de
disfuncin miocrdica (tercer tono, crepitantes, hepatomegalia) se sugiere el empleo de
dobutamina. Si el paciente presenta shock caliente con resistencias vasculares bajas (presin
diastlica inferior a la mitad de la sistolica) se sugiere el empleo de noradrenalina. Si a pesar del
tratamiento con dobutamina o dopamina no se consiguen los objetivos teraputicos se tratara
ya de una situacin de shock resistente a dopamina /dobutamina y se emplear adrenalina o
noradrenalina segn las siguientes situaciones fisiopatolgicas:

Shock fro : relleno capilar > de 2 segundos, frialdad acra, presin diferencial estrecha,
pulsos dbiles: adrenalina.

Shock caliente: pulso saltn, presin diferencial amplia, relleno capilar en flash:
noradrenalina.

Si no hay respuesta se trata de shock resistente a catecolaminas: se valorar hidrocortisona


en funcin del riesgo de insuficiencia adrenal a dosis de stress: 50 100 mgr/m2.
El manejo posterior depende del patrn hemodinmico que puede ser cambiante durante la
evolucin de la enfermedad en cada paciente. Adems ha de mantenerse siempre la optimizacin
del llenado cardiaco y mantener Hb > 10 gr/dl si SvcsO2 <70%.

267

Situacin shock caliente con hipotensin (gasto cardiaco elevado, SvcsO2 70, RVS bajas):

titular volumen y noradrenalina. Si la respuesta es inadecuada podra considerarse la


vasopresina que en Espaa no esta disponible, por lo habra que emplear terlipresina. Si SvcsO2
< 70% considerar dosis bajas de adrenalina.

Situacin shock fro con hipotensin (bajo gasto cardiaco, SvcsO2<70%): titular volumen y
adrenalina. Intentar mantener SvcsO2 70% y Hb > 10 gr/dl. Si persiste hipotensin valorar
noradrenalina y si SvcsO2 < 70% valorar dobutamina, inhibidor de la fosfodiesterasa o
levosimendan.
Situacin shock fro con PA normal (SvcsO2 <70%, bajo gasto cardiaco, RVS altas): titular

volumen, adrenalina y vasodilatadores. Intentar mantener SvcsO2 70% y Hb > 10 gr/dl. Si


SvcsO2 <70% considerar aadir inhibidores de la fosfodiesterasa. Una alternativa a lo anterior
sera el empleo de levosimendan.

Durante todo el tratamiento se replantear continuar con administracin de lquidos hasta


conseguir objetivos (PVC: 8-12 mmHg) y mientras no aparezcan signos de sobrecarga de volumen.
Se transfundir concentrado de hemates para mantener hematocrito >30% y/o Hb > 10 gr/dl si
SvcsO2 <70%. Por ultimo, se sugiere el empleo de ECMO en shock refractario o fallo respiratorio
que no responde a otras terapias
2. Tratamiento antibitico emprico y control del foco de infeccin
Se debe iniciar el tratamiento antibitico intravenoso lo antes posible y siempre en la
primera hora del reconocimiento del shock sptico y sepsis grave sin shock sptico y en caso de
sospecha de meningococemia. Antes del inicio de la antibioterapia se deben obtener los cultivos
adecuados, pero esto nunca debe retrasar el tratamiento antibitico. El tratamiento antibitico inicial
ser evidentemente emprico. La eleccin del antibitico depender de diversos factores como son:
la edad, las caractersticas del paciente (enfermedad de base, alergias, inmunodeficiencias), las
colonizaciones previas, el origen del foco infeccioso, el origen de la infeccin (extrahospitalaria,
intrahospitalaria), la epidemiologa y la resistencia de la flora locales (Tabla 2).
3. Otras medidas teraputicas

Respiratorio: la decisin de intubar e iniciar la ventilacin mecnica debe ser precoz y debe

basarse en la evaluacin clnica del esfuerzo respiratorio, la alteracin del estado mental, la
hipoventilacin, y la inestabilidad hemodinmica. Antes de la intubacin es conveniente realizar
expansin de volumen e iniciar perfusin de frmacos vasoactivos. La medicacin adecuada
para la intubacin es la asociacin ketamina y midazolam. Est contraindicado el uso de
etomidato por su relacin con la supresin adrenal. En caso de desarrollar sndrome de distress
respiratorio agudo (SDRA) o lesin pulmonar aguda se emplearn estrategias ventilatorias de
proteccin pulmonar.

Uso de corticoides:
La administracin de corticoides se debe limitar al shock resistente a catecolaminas y en
pacientes con riesgo, sospecha o demostracin de insuficiencia adrenal.
268

Los pacientes con riesgo de insuficiencia adrenal incluyen: sepsis grave con prpura,

tratamiento previo con esteroides o anormalidades pituitarias o adrenales. En estos casos se


recomienda hidrocortisona a una dosis de 50-100 mg / m2 / 24 h, sin sobrepasar los 300
mg/24 h (dosis en adultos) durante 7 das.

Coagulacin: no se recomienda la administracin de Antitrombina III ni de rhPCA en


Pediatra.

Hemoderivados:
No hay recomendaciones sobre el nivel de hemoglobina ptimo en nios con sepsis

grave. El lmite de transfusin se considera de forma similar a la poblacin adulta en 30% de


hematocrito o 10 gr/dl de hemoglobina durante las primeras 6 horas de resucitacin del
shock sptico con SatVCS O2<70%.

Slo se utilizar plasma si existe una alteracin de la coagulacin y sangrado activo,

ciruga o procedimientos invasivos. El plasma no se debe utilizar como expansor de volumen


y en bolos porque puede producir hipotensin arterial.

Se administraran plaquetas si el recuento es menor de 10.000/mm3 o es menor de

30,000/mm3 y hay riesgo significativo de sangrado para lograr > 50.000 /mm3 antes de
procedimientos invasivos o ciruga.

Glucemia: Es necesario prevenir la hipoglucemia que es frecuente en lactantes. Se debe


asegurar un aporte de glucosa de 4-8 mgr/Kg./min dependiendo de la edad y mantener las
cifras de glucemia de 80-150 mg/dl.

Manejo hidroelectroltico:
Las soluciones hipotnicas no se deben emplear en el tratamiento del shock sptico hasta

que se haya restablecido el volumen circulante con soluciones isotnicas o coloides.


No se aconseja uso de bicarbonato en pacientes con pH > 7,15 ya que no ha demostrado
su utilidad y puede tener efectos potencialmente perjudiciales. Se debe evitar la
hipocalcemia y la hipoglucemia.
Criterios de buena prctica clnica

Antibioterapia en la primera hora.


Drenaje efectivo del foco infeccioso en las primeras seis horas.

Activacin del Cdigo sepsis grave en pacientes con criterio de sepsis y disfuncin
orgnica.

269

Anexos
Tabla 1. Criterios de disfuncin orgnica
Disfuncin cardiovascular
Tras administracin de fluidos isotnicos > 40 ml/kg en 1h: presin arterial < P5 para su
edad o PAS < 2DE por debajo de normal para su edad

Necesidad de drogas vasoactivas para mantener PA en rango normal (Dopamina > 5


mcg/kg/min o cualquier dosis de adrenalina, noradrenalina o dobutamina)

Dos de los siguientes:


Acidosis metablica inexplicable: dficit de bases < 5 mEq/L
Incrfemento de lactato arterial > 2 veces por encima del normal
Oliguria < 0,5 ml/kg/h
Relleno capilar alargado > 5 seg
Gradiente de T central-perifrica > 3C
Disfuncin respiratoria
PaO2/FiO2 < 300, sin cardiopata ciantica o enfermedad pulmonar previas

PaCO2 > 65 (o 20 mmHg sobre la PaCO2 basal)

Necesidad de > 50% de FiO2 para SatO2 > 92%


Difuncin neurolgica
Glasgow < 11
Cambio brusco con descenso de > 3 desde un score basal anormal
Disfuncin hematolgica
Recuento plaquetario < 80.000/mm3 o descenso del 50% del valor previo anterior a 3
ltimos das (en pacientes crnicos hemato-oncolgicos)

Relacin internacion normalizada (INR) > 2


Disfuncin renal
Creatinina srica > 2 veces por encima del limite para su edad o el doble de la basal
Disfuncin heptica
Bilirrubina total > 4 mg/dl (no en neonatos)

ALT 2 veces por encima del lmite normal para su edad.

270

271

272

Tabla 2. Antibioterapia emprica.


Foco de infeccin

Antibitico / Dosis unitaria

Foco desconocido

Cefotaxima IV 50mg/Kg
En < de 3 m. Aadir Ampicilina 50 mg/kg

Meningitis

Cefotaxima IV 75 mg/kg/alternativo Vancomicina 10 mg/kg

Inmunocomprometidos

Imipenem 25mg/kg IV + amikacina 15 mg/kg +/- Vancomicina 10


mg/kg

Neumonia

Cefotaxima IV 50 mg/kg

Tracto urinario

Cefotaxima IV 50mg/Kg

Infeccin
intraabdominal

Piperacilina-tazobactam 100 mg/kg IV


(expresados en
piperacilina)
imipenem 25 mg/kg IV cefotaxima 50 mg/k IV + metronidazol
10 mg/kg IV

Piel y partes blandas

- Imptigo y celulitis o infeccin de herida quirrgica no abdominal:


Amoxicilina-clavulnico 25 mg/kg IV o cefazolina 25 mg/kg IV o
clindamicina 10 mg/kg IV.
- Infeccin de herida quirrgica abdominal: Piperacilinatazobactam 100 mg/kg IV
(expresados en piperacilina) o imipenem 25 mg/kg IV

Shock txico estreptoccico o


estafiloccico

Penicilina G 50-100000 UI /kg o ceftriaxona 50 mg/kg


+clindamicina
Alternativo: ceftriaxona+cloxacilina 50 mg/kg +clindamicina

273

274

Algoritmo 3. Actuacin sospechosa clnica sepss grave

Tomado de: Alonso Salas MT, de Carlos Vicente JC, Gil Antn J, Pinto Fuentes I, Quintilla Martinez JM, Snchez Diaz
JL. Documento de consenso SECIPSEUP sobre manejo de sepsis grave y shock sptico en pediatra.

275

Referencias bibliogrficas

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Snchez Diaz JL. Documento de consenso SECIPSEUP sobre manejo de sepsis grave y
shock sptico en pediatra. http://www.secip.eu/05_infeccioso/

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Sevilla. Consejera de Salud, 2010. 168 p.

276

Tema 22
Atencin al politraumatizado

Tema 22. Atencin al politraumatizado

Tema 22
Atencin al politraumatizado
Introduccin
Cada ao mueren en Espaa ms de 7.000 personas como consecuencia de un accidente
traumtico, aproximadamente 1.000 en Andaluca. Las cifras de vctimas no mortales ascienden a
varios millones de personas en Espaa y a varios miles en nuestra comunidad autnoma.
La principal causa de muerte y lesiones traumticas es el accidente de trfico, siendo la
lesin medular y el traumatismo craneoenceflico los principales motivos de discapacidad en la
poblacin joven.
La mortalidad relacionada con el trauma grave sigue una distribucin temporal:

Primeros diez minutos: 10% de las muertes. Mortalidad inmediata. Destruccin de


estructuras vitales. La intervencin sanitaria no modificara esta tasa de mortalidad.

Primeras dos horas: 77% de las muertes. Alteraciones de la funcin respiratoria y


hemorragias. Una proporcin elevada de la mortalidad es evitable con asistencia sanitaria
especializada desde el lugar del accidente.

Dos semanas a 1 mes: 13% de las muertes. Sepsis y fallo multiorgnico. Una atencin
adecuada desde los momentos iniciales disminuye la mortalidad asociada.
Identificacin del problema y valoracin
Definimos trauma grave como aquella entidad clnica en la que las lesiones producidas al
paciente suponen, aunque sea potencialmente, un compromiso vital para el accidentado. A priori,
deben sospecharse lesiones severas en las siguientes situaciones:

Muerte de otro ocupante del mismo vehculo o involucrado en el mismo accidente.


Eyeccin de paciente de vehculo cerrado.
Cada mayor a dos veces la altura del paciente.

277

Tema 22. Atencin al politraumatizado

Colisin a gran velocidad.


Si el tiempo de rescate es > 20 minutos o ste ha sido dificultoso.

Edad > 60 aos, embarazo y/o patologa grave de base.


1. Valoracin inicial:
Es imprescindible que el escenario sea seguro para poder proporcionar una asistencia sanitaria de
emergencias. En caso contrario, debe esperarse a que los servicios de rescate y/o fuerzas de orden
pblico lo garanticen o extraigan las victimas por imposibilidad en el control de riesgos. Desde la llegada al
lugar del accidente, es importante una impresin rpida sobre el mecanismo lesional.
Para una atencin adecuada a un paciente con trauma grave es preciso establecer unas pautas
asistenciales que vendrn dadas por una valoracin rpida y ordenada, basada en la deteccin,
priorizacin y tratamiento de problemas potencialmente letales (muertes evitables). Se denomina
valoracin primaria, y debe suponer una adherencia total a la sistemtica ABCDE, independientemente del
escenario y las circunstancias. La valoracin primaria debe ir ligada a un examen ms detallado del
paciente para detectar otras lesiones, principalmente aquellas que, an no comprometiendo la vida del
paciente de manera inmediata, puedan hacerlo en las siguientes 2 horas. Este examen se conoce como
valoracin secundaria e incluye una reevaluacin de la valoracin primaria, una exploracin de cabeza a
pies, una recogida de datos sobre el mecanismo lesional y una anamnesis del paciente en la medida de lo
posible.
La valoracin primaria del paciente prima sobre la movilizacin e inmovilizacin del paciente,
aunque, en ocasiones, para poder valorarlo adecuadamente, es preciso movilizarlo o extraerlo previamente.
No obstante, estas maniobras deben ejecutarse con control espinal y empleando material apropiado.

Valoracin primaria. Identificacin y tratamiento inmediato de situaciones de compromiso vital.


A. Apertura y control de la va area y columna cervical.

Realizar control cervical bimanual (estable y riguroso).


Retirada de casco (si fuera preciso).
Comprobar el nivel de conciencia.
En caso de inconsciencia, efectuar apertura de va area con elevacin mandibular.

278

Tema 22. Atencin al politraumatizado

Inspeccionar la cavidad oral en bsqueda de cuerpos extraos, sangre, vmito, etc.


Limpiar la cavidad oral mediante pinzas de Magill y aspiracin con sonda Yankauer.
Colocar cnula orofarngea de tamao adecuado (distancia incisivos a ngulo mandibular).
Comprobar si el paciente tiene ventilacin espontnea eficaz.
Si el paciente est en apnea, verificar la posibilidad de PCR (pulso carotdeo):

Si existe PCR, realizar SVA con control cervical, atendiendo desde el inicio a las causas
reversibles.
Si tiene pulso central, iniciar ventilacin artificial con bolsa mascarilla conectada a
reservorio y fuente de oxgeno a 15 lpm. Al realizar la primera ventilacin, identificar si
la expansin torcica es adecuada, si no hubiese expansin o fuese dificultosa, realizar
laringoscopia directa para visualizar la zona gltica. Si existe cuerpo extrao, retirar con
pinza de Magill; ante la imposibilidad de la extraccin o edema de glotis instaurado (por
lesin inhalatoria), proceder a la realizacin de cricotiroidotoma de emergencia. Si
hubiese asimetra izq/dcha en la ventilacin manual, sospechar neumotrax a tensin,
por lo que debe confirmarse y, en dicho caso, detenerse la ventilacin manual y
realizarse drenaje torcico de emergencias (se describe en el siguiente apartado). En el
caso de que el paciente ventile espontneamente, antes de la colocacin del collarn,
inspeccionar el cuello a fin de detectar signos clnicos de situaciones que puedan
comprometer la vida de manera inmediata (ingurgitacin yugular, desviacin de
trquea, enfisema subcutneo severo), pudiendo hacer sospechar la presencia de
neumotrax a tensin o roturas traqueobronquiales.

Colocar collarn cervical regulable, de una sola pieza, medido sobre el paciente y

correctamente fijado.

Mantener control cervical para evitar movimientos laterales o de rotacin hasta colocar el
inmovilizador de cabeza.

Realizar intubacin endotraqueal a aquellos pacientes que presenten:

Apnea.
Traumatismo maxilofacial severo.
Lesiones inhalatorias (mecanismo lesional sugerente, estridor, quemaduras en cara y
vibrisas nasales, restos carbonceos en cavidad oral y esputos, mucosa oral

279

Tema 22. Atencin al politraumatizado

edematizada, dificultad respiratoria).


Agitacin grave.

B. Ventilacin y Oxigenacin.

Una ventilacin adecuada se define por: va area permeable; frecuencia y volumen

adecuados; ausencia de ruidos y trabajo respiratorio; integridad de la pared torcica.

Realizar exploracin del trax (descubrir) en bsqueda de signos de alarma:

Inspeccin: asimetra torcica, heridas abiertas (soplantes), trax inestable, contusiones,


trabajo y patrn respiratorio.
Auscultacin: ausencia de murmullo vesicular, tonos cardiacos apagados, crepitantes
(por ahogamiento).
Palpacin: inestabilidad torcica, crepitaciones, enfisema subcutneo.
Percusin: timpanismo, matidez.

Manejar las lesiones vitales en caso de detectarlas:

Neumotrax a tensin:
- Disminucin del nivel de conciencia (incluso coma), ingurgitacin yugular,
desviacin traqueal contralateral, enfisema subcutneo, gran trabajo respiratorio y
progresivo, asimetra izq/dcha, ausencia del murmullo vesicular en lado afecto,
timpanismo, signos de shock.
- Drenaje torcico de emergencia en 2 espacio intercostal a nivel de la lnea
medioclavicular (por encima de la 3 costilla) con angiocatter de calibre 14G
conectado a jeringa de 10 ml con 3 ml de SSF, en 90 con la lnea de la piel. Una
vez colocado, retirar el trocar y colocar una llave de tres pasos conectada a una
vlvula de Heimlich (o dedo de guante, en su defecto).
Neumotrax abierto:
- Herida soplante, trabajo respiratorio, hipoventilacin en lado afecto, compromiso
hemodinmico.
- Sellado de herida soplante con parche de Asherman y colocacin de sonda pleural en 5
espacio intercostal, lnea medioaxilar (por encima de la 6 costilla)
Hemotrax masivo:
- Trabajo respiratorio y progresivo, asimetra izq/dcha, disminucin del murmullo
vesicular en lado afecto, matidez y signos de shock
- Toracocentesis: colocacin de drenaje torcico ipsilateral. Tratamiento de la
hipovolemia.
Trax inestable:

280

Tema 22. Atencin al politraumatizado

Segmento de pared torcica desprendida (3 o ms costillas consecutivas o esternn


fracturados en al menos dos puntos), movimiento paradjico, trabajo respiratorio,
hipoventilacin en zona afecta, contusin pulmonar subyacente, dolor en la ventilacin.
- Oxigenoterapia y analgesia con vigilancia y reevaluacin frecuente; auscultar la zona
lesionada y la adyacente para determinar el grado de hipoventilacin. En caso de
fracaso respiratorio: sedorrelajacin e intubacin endotraqueal con conexin a
ventilacin mecnica, evitando la sobrecarga de lquidos.
Taponamiento cardiaco:
- Tonos cardiacos apagados, hipotensin arterial refractaria a fluidoterapia e
ingurgitacin yugular (Triada de Beck), signos de shock, disminucin del nivel de
conciencia, PCR (posible AESP), disminucin de la amplitud del registro
electrocardiogrfico, alternancia elctrica.
- Pericardiocentesis de emergencia: inicialmente, monitorizar ritmo ECG. Realizar
puncin con angiocatter largo de calibre 14G, conectado a jeringa de 20 50 ml
con 5 ml de SSF, a travs de la va subxifoidea.

Monitorizar pulsioximetra y O2 en funcin de la demanda.

Demanda inspiratoria alta: mascarilla de alto flujo de FiO2 regulable.


Demanda inspiratoria baja: mascarilla con reservorio.

En pacientes con trauma grave asociado a ahogamiento valorar la necesidad de


oxigenoterapia, CPAP o ventilacin mecnica.

Realizar intubacin endotraqueal a aquellos pacientes que presenten:

Fracaso ventilatorio a pesar de las medidas instauradas.


Deterioro ventilatorio progresivo y rpido.

C. Circulacin y control de hemorragias.

Detectar y controlar hemorragias exanguinantes mediante compresin directa.


Realizar una valoracin de:

Signos cutneos: coloracin, temperatura, sudoracin.


Relleno capilar.
Pulsos: amplitud, ritmo y frecuencia en arterias radial, femoral y carotdea.

281

Tema 22. Atencin al politraumatizado

* Signos de alarma: palidez, sudoracin, frialdad, relleno capilar > 2 segundos o ausente, pulsos
distales filiformes o ausentes.

Auscultar tonos cardiacos (si no se hizo en B, no debe pasar de este punto).

Si los tonos cardiacos fueran apagados y estuvieran presentes hipotensin que no


responde a lquidos e ingurgitacin yugular, que evidenciaran taponamiento cardiaco,
realizar pericardiocentesis de emergencia.

Canalizar dos vas venosas perifricas de grueso calibre (al menos una):

Sistema de suero con llave de tres pasos y suero salino fisiolgico 09% .
Si fuese imposible, instaurar va intrasea como alternativa o va central (en caso de
trauma mltiple de extremidades), en ltima instancia.
Extraccin de analtica sangunea (hemograma, bioqumica, coagulacin y pruebas
cruzadas).

Si se evidencian signos de shock, administrar SSF 09% 30 ml/kg.


Cada 1500 ml administrados de SSF pueden administrarse 500 ml de hidroxietilalmidon 6%.
En pacientes con shock hemorrgico instaurado, administrar:

1 g de cido tranexmico en 100 ml SSF en 10 minutos.


Seguidamente, 1 g de cido tranexmico en 100 ml SSF en 8 horas.

En amputaciones y hemorragias externas de difcil control mediante presin directa,

utilizar grnulos hemostticos en punto sangrantes y aplicar nuevamente presin. Si


esto no fuese suficiente, valorar la necesidad de torniquete durante un mximo de 2h
(presin 200 300 mmHg).

En caso de hemorragias internas, causadas por traumatismo penetrantes o externas de

difcil control, la administracin de lquidos debe seguir un patrn hipotensivo, guiado por la
presencia de pulso radial (TAS 80 90 mmHg).

Determinar el tipo de shock que presenta el paciente para dar adecuado tratamiento:

Shock hipovolmico: hemorragias, trauma trmico, Sd. Aplastamiento.

282

Tema 22. Atencin al politraumatizado

Shock obstructivo: neumotrax a tensin, taponamiento cardiaco.


Shock cardiognico: rotura de arterias coronarias, contusin miocrdica.
Shock distributivo: lesin medular aguda completa.

Ante pacientes con signos de shock sin hemorragias externas visibles, identificar y tratar

activamente la causa del mismo:

Neumotrax a tensin: drenaje torcico de emergencias.


Hemotrax masivo: toracocentesis.
Taponamiento cardiaco: pericardiocentesis.
Traumatismo abdominal: identificacin y activacin de protocolo quirrgico.
Fractura de pelvis: cinturn plvico y activacin de protocolo quirrgico.
Trauma cerrado mltiple de extremidades: alineacin inmovilizacin.
Trauma trmico: 4 ml / kg / % SCQ de SSF en 24 h (50% en primeras 8h).
Shock neurognico: dopamina a dosis alfa (>10 mcg/kg/min).

Monitorizacin ECG y determinacin de TA.

Riesgo de arritmias en trauma torcico cerrado y electrocucin.

Realizar intubacin endotraqueal a aquellos pacientes que presenten:

Shock instaurado sin respuesta a medidas teraputicas.

D. Dficit Neurolgico.

Realizar Escala de Coma de Glasgow (EG).


Efectuar un examen pupilar:

Tamao, simetra y reflejos fotomotor y consensual.

Explorar fuerza, movilidad y sensibilidad.


Detectar necesidad de sedoanalgesia (si se precisa con anterioridad, administrar con

valoracin previa de EG y pupilas).

Medir glucemia en todos los pacientes con Glasgow < 15.

283

Tema 22. Atencin al politraumatizado

Identificar signos de Hipertensin Intracraneal (HIC):

Alteracin del nivel de conciencia.


Triada de Cushing: HTA, bradicardia, ventilacin irregular.
Anisocoria.
Cefalea + nuseas / vmitos.

Manejo inicial del paciente con TCE grave con HIC:

Evitar hipoxia e hiperventilacin sistemtica.


Asegurar tensin arterial media (TAM > 90 mmHg).
Antitrendelemburg 30 (salvo en casos de shock).
Administrar manitol al 20%: 05 2 g/kg en 20 30 min.
Evitar hiper/hipoglucemia e hipertermia.

En pacientes con lesin medular aguda (LMA):


Si la lesin es superior a C3-C5: compromiso ventilatorio.
Puede producirse shock neurognico (hipotensin, normocardia/bradicardia, con signos
cutneos negativos) acompaado de shock medular (parlisis flcida, anestesia y
arreflexia distal a la lesin).
- Hipotensin: dopamina 10 mcg/kg/min.
- Bradicardia: atropina 06 mg cada 2 minutos (Mximo: 3 mg).
Realizar intubacin endotraqueal a aquellos pacientes que presenten:

Inconsciencia (EG < 9).


LMA con compromiso ventilatorio.
Signos de HIC.

E. Exposicin del paciente con control de la temperatura.

Exposicin completa del paciente, evitando prdidas de temperatura.


Identificar y corregir hipotermia accidental o hipertermia secundaria a TCE/TRM:

Hipotermia: temperatura epitimpnica < 35.


- Calentamiento externo pasivo y activo (sbana isotrmica).
- Calentamiento interno: infusin de 2000 ml de SSF a 42 (sistema y llave caliente;
evitar sobrecarga de lquidos).

284

Tema 22. Atencin al politraumatizado

- No administrar frmacos ni terapia elctrica si la temperatura < 30.


Hipertermia: temperatura > 37.
- 1 g de paracetamol (100 ml) en 15 minutos.
- Medidas fsicas (conduccin + conveccin): pulverizar/mojar cuerpo del paciente
con agua y generar una corriente de aire intensa (disminucin 01 03 /min).

Informar al Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias (CCUE) para la alerta

hospitalaria (Cdigo Trauma) del centro y servicio receptor del paciente (informacin clave
ABCDE, Escala de Gravedad del Trauma Trauma Score Revisado** (TSR) y sospecha
diagnstica).

Trauma score revisado**


Escala de Glasgow
(GCS)

Tensin arterial
Sistlica (TAS)

Frecuencia
Respiratoria (FR)

Puntos

13-15

>89

10-29

9-12

76-89

>29

6-8

50-75

6-9

4-5

1-49

1-5

La valoracin primaria efectuada debe reevaluarse constantemente; esto es, cada 5 min.
Esta reevaluacin debe prestar especial atencin no slo a los hallazgos clnicos
caractersticos sino tambin a las medidas teraputicas aplicadas y a la efectividad de las
mismas. Si por las dificultades del escenario u otros motivos quedase pendiente algn
procedimiento o cuidado concreto, es el momento de realizarlo (2 va venosa,
monitorizacin EKG, toma de TA, etc.).
Manejo y tratamiento
1. Manejo de la va area:

Control cervical con collarn hasta el inicio de la maniobra de intubacin, donde se retoma el
control manual por asistente y se retira el collarn, volvindose a colocar tras comprobar la
adecuada colocacin del tubo endotraqueal.

285

Tema 22. Atencin al politraumatizado

Asegurar una va area limpia de cuerpos extraos (aspiracin y retirada con pinzas de
Magill) y permeable con cnula orofarngea.

Segn proceda, oxigenoterapia (FiO : 05 1) o ventilacin bolsa-mascarilla con oxgeno a 15


2

lpm, con maniobra de Sellick (presin sobre cartlago cricoides).

Va venosa con llave de tres pasos y SSF 09% 500 ml.


Administracin de analgesia:
Fentanilo: 1-3 mcg/kg (contraindicacin relativa en TCE).
Cloruro mrfico: 005-01 mg/kg (contraindicado en shock).

Administracin de sedacin:
Etomidato: 03 mg/kg.
Propofol: 2 25 mg/kg (contraindicado en shock).
Midazolam: 015 04 mg/kg (contraindicado en shock).

Apoyo ventilatorio con bolsa mascarilla hasta iniciar laringoscopia.


Administracin de relajacin muscular:
Rocuronio: 06-12 mg/kg.
Succinilcolina 1-2 mg/kg (contraindicada en TCE, gran quemado).

Realizar laringoscopia (con control cervical permanente y sin hipertextensin).


En caso de va area difcil realizar maniobra BURP (desplazamiento del cartlago tiroides

hacia atrs, arriba y la derecha del paciente).

Introducir tubo endotraqueal (Hombre: 8.5 8.0 // Mujer: 8.0 7.5), aproximadamente, el

286

Tema 22. Atencin al politraumatizado

dimetro del tubo por 3 (cms de tubo en comisura labial).

Inflar baln de neumotaponamiento con 8-10 ml de aire (comprobar posteriormente que la


presin es de 18 24 cm H2O).

Comprobacin de la correcta colocacin auscultando epigastrio, hemitrax izquierdo y


hemitrax derecho.

Fijacin del tubo endotraqueal con dispositivo de Thomas, preferentemente.


Ventilacin mecnica controlada (Vol. tidal: 6-7 ml/kg; FR: 12; I:E: ; FiO : 1).
2

En casos de intubacin difcil o va area no visible, se hace preciso emplear dispositivos

alternativos de va area, recomendndose principalmente la mascarilla larngea con mango y


elevador de epiglotis que permite, inicialmente, ventilar al paciente y, posteriormente, la
intubacin.
2. Manejo en situaciones especiales:

Traumatismo en gestante:
Signos de shock retardados.
Elevacin de tablero espinal 8 12 cm en lado derecho.
Desplazamiento manual del tero (si es posible).
Evitar vasopresores (reducen flujo sanguneo uterino).

Trauma trmico:
Aislamiento precoz de la va area en lesiones inhalat.orias.
Sndrome de inhalacin de humos: monitorizar capnografa y cooximetra; administrar

hidroxicobalamina 70 mg/kg (antdoto del cianuro).

En caso de prdida de la elasticidad torcica por quemadura de tercer grado, que impida

287

Tema 22. Atencin al politraumatizado

ventilacin eficaz, proceder a escarectoma de lneas axilares anteriores.

Monitorizacin EKG precoz en electrocucin/fulguracin.


Administrar 4 ml / kg / % SCQ de SSF 09% en 24 h (50% en primeras 8h).
Analgesia y sedacin precoz.
Manejo de las quemaduras:

Cubrir con compresas secas.


En caso de quemaduras qumicas, lavar abundantemente.

Evitar hipotermia.
Traslado a Unidad de Quemados.

Sndrome de aplastamiento (entidad clnica caracterizada por rabdomiolisis por presin

prolongada ms de 4 horas que produce, fundamentalmente, fallo renal por mioglobinuria y


arritmias por hiperpotasemia):

ABCDE previo a la liberacin de la presin con establecimiento de torniquetes en


extremidades afectadas.

Hiperpotasemia e insuficiencia renal aguda.

Gluconato clcico 10% 10 ml en 10 minutos.


Insulina rpida 10 UI + 50 ml glucosa 50% en 20 minutos.
Furosemida 40 80 mg intravenosa.
Fluidoterapia agresiva para diuresis 2 ml/Kg/h.
Manitol 20%: 1 2 g/Kg.
Traslado a centro til para hemodilisis urgente.

3. Valoracin secundaria:
Identificar todas las lesiones del paciente, fundamentalmente, aquellas que puedan generar
compromiso vital en las siguientes 2 horas. La valoracin secundaria consta de:

288

Tema 22. Atencin al politraumatizado

Reevaluacin de la valoracin primaria (especialmente si han transcurrido ms de 5 minutos


desde la ltima reevaluacin del paciente).

Exploracin integral crneo-caudal sistemtica (de cabeza a pies).


Recogida de datos sobre el mecanismo lesional.
Anamnesis del paciente (antecedentes, patologas, medicacin, hbitos, etc.).
4. Manejo y actitud hospitalaria:
La estrategia hospitalaria tiene como objetivo dar solucin definitiva a las lesiones del
paciente con trauma grave, precisando para ello de un proceso organizado, bien delimitado,
conocido por todos los implicados y que de continuidad a los esfuerzos de los equipos
prehospitalarios. Debido a los recursos asistenciales y humanos de que disponen las reas
hospitalarias, algunos pasos pueden tener lugar de manera simultnea, siempre y cuando se
lleven a cabo con orden (en base a prioridad), sin que supongan un retraso para acciones
emergentes.

Alerta hospitalaria, previa a la llegada del paciente al centro sanitario (Cdigo Trauma).
Comunicacin entre CCUE y responsable del SHUCC:

Informacin clave ABCDE, TSR y sospecha diagnstica para activacin de los servicios
hospitalarios necesarios (Urgencias, Radiodiagnstico, Ciruga, UCI, Unidad de
Quemados, Banco de Sangre).

Recepcin en el rea de crticos por parte del equipo hospitalario de emergencia:


Personal, materiales y espacios dispuestos para la asistencia y transferencia del
paciente.

Transferencia:
Mdico - mdico y enfermero - enfermero con reevaluacin de la valoracin primaria del

paciente (en caso de traslado por ambulancia convencional o medios propios, inicio de
valoracin primaria y secundaria).

289

Tema 22. Atencin al politraumatizado

Movilizacin en bloque de soporte prehospitalario a soporte hospitalario bajo la

supervisin del jefe del equipo asistencial.

Identificacin y apertura de historia clnica del paciente (incorporando datos del equipo
prehospitalario).

Realizacin de pruebas complementarias:


Analtica:

Hemograma, bioqumica, coagulacin y pruebas cruzadas (extraer o cursar las extradas


por el equipo prehospitalario).
Gasometra (pH, PaO2, PaCO2).

Diagnstico por imagen:

Ecografa FAST (Focus Abdominal Sonography for Trauma): tcnica de eleccin para la
identificacin de hemorragia interna en pacientes inestables y para control de lquido
libre peritoneal en pacientes estables con lesiones de bazo o hgado con decisin de
tratamiento conservador. El tiempo medio de realizacin es de 2 3 minutos. Puede
hacerse de manera simultnea a la reevaluacin, valoracin secundaria y maniobras de
estabilizacin. Se revisan 5 espacios: periheptico, hepatorenal (Morrison),
periesplnico, plvico (saco de Douglas), pericrdico.

Radiografa simple (RX):


-

Sospecha de fractura de crneo (fracturas lineales sin desplazamiento ni


hundimiento).
Examen sistemtico de regin cervical (lateral, AP, transoral) .
Traumatismo torcico: estudio radiolgico de trax (PA).
Sospecha de fractura de pelvis (AP y oblicuas).
Extremidades (en caso de fracturas y luxaciones).
TAC helicoidal:
TCE con EG 3 13 (de crneo y cervical).
Lesiones cervicales.
Traumatismos torcicos.
Traumatismo abdominal con estabilidad hemodinmica.
Sospecha de lesiones retroperitoneales e intestinales.
Fractura de pelvis pacientes hemodinmicamente estables con sospecha de lesin
abdominal.

Establecimiento o mantenimiento de medidas teraputicas:

290

Tema 22. Atencin al politraumatizado

Administracin de hemoderivados.
Retirada de restos de ropa, anillos, objetos personales, maquillaje y custodia de
pertenencias (incluidas las entregadas por el equipo prehospitalario).

Cuidado de fracturas y lesiones menores.


Filiacin del paciente. Contacto con familiares.
Toma de decisiones clnicas en base al estado del paciente y los resultados de las
pruebas complementarias (observacin de Urgencias, ingreso en UCI, derivacin a quirfano
de urgencias, etc.).
Criterios de derivacin
Es necesario el despistaje inicial de una serie de criterios que van a estratificar la gravedad
del paciente politraumatizado que fueron emitidos por el American Collage of Surgeon Comitte of
Trauma y que ayudan de manera esencial a orientar las posibles lesiones que puede sufrir el
paciente.

Criterios fisiolgicos de gravedad:


Escala de Coma de Glasgow <14.
Trauma Score Revisado 11 de forma persistente tras ABCDE.

Criterios anatmicos de gravedad:


Heridas penetrantes en cabeza, cuello, tronco y parte proximal de las extremidades.
Alta sospecha de neumotrax a tensin, trax inestable, hemotrax masivo o herida

soplante en trax.

Alta sospecha de lesin abdominal con distensin de la cavidad y/o peritonismo.


Amputacin traumtica proximal a mueca y tobillos.

291

Tema 22. Atencin al politraumatizado

Al menos dos fracturas de huesos largos proximales.


Fractura de la bveda craneana (abiertas o deprimidas) o sospecha de fractura de base
de crneo.

Fractura con sospecha de afectacin vascular.


Fractura de pelvis.
Parlisis o paresia de una extremidad.
Quemadura de 2 de ms del 10% de la superficie corporal, lesiones por inhalacin o
inmersin prolongada combinadas con el politraumatismo.

Criterios de riesgo basado en el mecanismo lesional (biomecnica del accidente).


Accidente de automvil:

Cuando existe algn fallecido o eyeccin del paciente del vehculo.


Si se tarda ms de 20 minutos en la extricacin.

Accidente a ms de 45 km/h.

Precipitacin de ms de 3 metros de altura.


Deformacin del vehculo de ms de 50 cm en impactos frontales y de ms de 30 cm
en impactos laterales o vuelco.

Accidente de moto:

A ms de 32 km/h.
Despedido de la moto.

Accidente por onda expansiva.


Accidentes con mecanismo de alta energa.
Atropello de peatn o ciclista con derribo o lanzamiento.

Criterios de riesgo por edad y comorbilidad.


Mayor de 55 aos y menor de 5 aos.

292

Tema 22. Atencin al politraumatizado

Comorbilidades graves.

Enfermedad cardaca o respiratoria.


Diabetes Mellitus, cirrosis u obesidad mrbida.
Inmunosupresin.
Discrasias sanguneas o pacientes anticoagulados.

Embarazo.
Se contemplar el traslado interhospitalario de pacientes con un trauma potencialmente
grave ante la necesidad de realizar pruebas complementarias adicionales o terapias que no sean
posibles en el hospital actual. Este traslado se realizar siempre una vez conseguida la
estabilizacin de la vctima y se realizar a:

Servicios de Neurociruga, en traumatismos craneoenceflicos con ECG menor o igual a 13


(TCE moderados o graves), fracturas craneales, hematomas epidurales o subdurales agudos y
traumatismos medulares.

Servicios de Ciruga Torcica y Vascular, si traumatismos torcicos con afectacin cardiaca o


de grandes vasos.

Servicios de Ciruga Maxilofacial, si fractura de rbita, cuerpo malar, arco zigomtico o


mandbula, afectacin del conducto de Stenon y partida, afectacin dentoalveolar compleja.

Unidad de Quemados cuando presenten cualquiera de los criterios establecidos para su


derivacin.

Estas derivaciones se realizarn previo contacto telefnico entre el responsable del centro
emisor y el equipo receptor aportando la mayor cantidad de informacin posible: edad, informacin
clave ABCDE, datos referentes al accidente y procedimientos diagnsticos realizados.

293

Tema 22. Atencin al politraumatizado

Referencias bibliogrficas

Calvo-Manuel E, Del Ro-Gallegos F. Gua prctica de urgencias y emergencias. Madrid: Aymon


Solutions Spain SL, 2008.

Quesada A, Rabanal JM. Actualizacin en el manejo del trauma grave. Madrid: Ergon SA, 2006.

Ayuso-Baptista F, Castro-Jimnez R, Fonseca del Pozo FJ, Jimnez-Moral G, Snchez Ortega R.


Manejo inicial del paciente traumatizado grave. Urgencias y emergencias. Madrid: Arn
Ediciones SL, 2011.

Salomone JP, Pons PT. PHTLS: soporte vital bsico y avanzado en el trauma prehospitalario.
Barcelona: Elsevier-Mosby, 2008. 6 edicin.

Brain Trauma Foundation, Inc, American Association of Neurological Surgeons. Part1:


Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. New York (NY): Brain Trauma
Foundation, Inc.; 2007.

American College of Surgeons, Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support Manual.
7th Ed. Chicago: American College of Surgeons; 2004.

Quesada A, Rabanal JM. Procedimientos tcnicos en Urgencias y Emergencias. Madrid: Ergon


SA, 2003.

Plan Nacional de RCP. Manual de Soporte Vital Avanzado en Trauma. 2 Ed. Barcelona: Masson,
2007.

294

Tema 23
Atencin inicial al trauma peditrico

Tema 23. Atencin inicial al trauma peditrico

Tema 23
Atencin inicial al trauma peditrico. Identificacin y manejo del maltrato infantil
Atencin inicial al trauma peditrico
Introduccin
Los traumatismos constituyen la primera causa de muerte y discapacidad en los nios
mayores de un ao en los pases desarrollados. La etiologa vara con la edad, as en los nios
menores de 3 aos la causa fundamental son las cadas, siendo el TCE la lesin ms frecuente
en este grupo de edad. En nios ms mayores cobran especial importancia los accidentes de
trfico, los atropellos principalmente entre los 4 a 8 aos y en los adolescentes como ocupantes
de vehculos o motos.
El 80% de las muertes traumticas ocurren en el lugar del accidente, por tanto son
importantes las medidas de prevencin. El 30% de las muertes que ocurren en las primeras
horas son debidas a hipoxia y a hemorragia y por tanto evitables con una asistencia rpida y de
calidad.
Identificacin y valoracin inicial
Se define como lesin de dos o ms rganos o uno si ponen riesgo la vida del nio o
existe riesgo de secuelas graves. Se diferencia del adulto por:

Por su menor tamao, el trauma causa un mayor efecto y produce con ms frecuencia
dao multiorgnico.

En los nios por la mayor elasticidad de sus

huesos, son menos frecuentes las fracturas.

Si existen deben descartarse lesiones internas, pues dan idea de un impacto de mayor
intensidad.

Mayor riesgo de hipotermia, por su mayor superficie corporal.


Ms dificultad para valorar estado neurolgico.
Los nios por su menor tamao son ms fciles de movilizar lo que pueden agravarse
lesiones cervicales.

296

Tema 23. Atencin inicial al trauma peditrico

Manejo y actitud teraputica


1. Reconocimiento primario:
A- Va area con control cervical
La obstruccin de la va area es la principal causa de mortalidad en el nio
politraumatizado. Hay que mantener alineados cabeza, cuello y tronco e inmovilizar en posicin
neutra mediante collarn con apoyo mentoniano o bimanual.

Si el nio est consciente: administrar oxgeno mediante mascarilla con reservorio.


Si el nio est inconsciente:
Apertura de la va area mediante traccin mandibular.
Limpieza de secreciones y extraccin de cuerpos extraos. Para la aspiracin se
utilizar sonda rgida o la ms gruesa posible.

Colocar cnula orofarngea.


Vigilar si respira: si respira administrar oxgeno con mascarilla al 100%. Si no respira
ventilar con bolsa autoinflable con reservorio conectada a O2 e intubar.

B- Respiracin
1. Valoracin inicial
En esta fase tras la asegurar la permeabilidad de la va area se debe oxigenar al
paciente y se deben valorar signos de insuficiencia respiratoria grave, mediante:

Posicin de la trquea.
Ingurgitacin yugular.
Frecuencia respiratoria.
Expansin torcica.

Signos de trabajo respiratorio (aleteo nasal, quejido respiratorio, retraccin esternal,


disociacin toraco-abdominal).

297

Tema 23. Atencin inicial al trauma peditrico

Entrada

de aire bilateral mediante auscultacin.

Coloracin cutnea: la cianosis es un signo tardo de hipoxia.


2. Manejo inicial.
Detectar y tratar aquellas causas de insuficiencia respiratoria potencialmente
amenazantes para la vida y cuyo diagnstico debe ser clnico:

Neumotrax a tensin: se debe sospechar ante un paciente con desviacin traqueal,


ingurgitacin yugular, hipoventilacin y timpanismo, hipotensin y actividad elctrica sin
pulso. Para su tratamiento, administrar oxgeno a alta concentracin o intubacin sin existen
signos de insuficiencia respiratoria grave o hipoxia. Se realizar puncin-aspiracin en el 2
espacio intercostal lnea medio clavicular con angiocatter del 14-16 G y se conectar a una
vlvula de Heimlick o a un sello de agua.

Hemotrax masivo: los signos clnicos son iguales a neumotrax a tensin, con la
diferencia de que existir matidez en lugar de timpanismo. Para su drenaje se colocar un
tubo de drenaje torcico a nivel del 5 espacio intercostal, lnea medio axilar.

Neumotrax abierto: se realizar sellado mediante apsito vaselinado fijado por 3 de los 4
bordes.

Contusin pulmonar: se caracteriza por hipofonesis y matidez (puede ser difcil de


distinguir del hemotrax). Para su tratamiento generalmente precisa ventilacin mecnica.

Volet costal: Ocurre por la fractura de varias costillas, fractura esternal o desinsercin
condrocostal. Se caracteriza por dolor intenso y respiracin paradjica. Suele asociarse a
contusin pulmonar. Su tratamiento consiste en analgesia y ventilacin con presin positiva.

C- Circulacin y control de hemorragias


1. Valoracin inicial:
Lo primero que debemos hacer ser identificar la presencia de shock, siendo la causa
ms frecuente en el paciente politraumatizado la hipovolemia, fundamentalmente por
hemorragias. Su diagnstico debe hacerse de forma rpida y sencilla, basndose en la
evaluacin de:

Frecuencia cardiaca: en los nios el gasto cardiaco depende ms de la frecuencia


cardiaca, por lo que en situaciones de shock existir frecuentemente taquicardia.

298

Tema 23. Atencin inicial al trauma peditrico

Presin arterial: en fases iniciales puede ser normal, gracias a los mecanismos de
compensacin. Por tanto, la hipotensin es un signo tardo de shock.

Pulsos: la palpacin de los pulsos tanto centrales (carotideo, axilar, braquial y femoral)

como perifricos (radial, pedio) puede darnos una idea aproximada de la tensin arterial del
paciente:

Si se palpan pulsos centrales y perifricos: PA normal (PAS 90 mmHg).


Si se palpan pulsos centrales pero no perifricos: hipotensin leve (PAS > 50 y < 90
mmmHg).

Si no se palpan pulsos centrales: hipotensin grave/ PCR (PAS< 50 mmHg).

La evaluacin del nivel de conciencia y la diuresis tambin

nos da informacin sobre la

perfusin cerebral y renal.


2. Manejo inicial:

Simultneamente intentar identificar y tratar hemorragias externas mediante

compresin

con gasas estriles sobre la herida o aplicacin de torniquetes.

Se canalizarn 2 vas perifricas en miembros. Si tras 3 intentos o 90 segundos no se ha

conseguido, se optar por la va intrasea (en < 8 aos: en tibia proximal en la cara antero
interna, 1-2 cm por debajo de la lnea media formada por la tuberosidad tibial y su cara
interna y en tibia distal 1 cm por encima de malolo tibial en > 8 aos). La tercera opcin
es la va central, siendo de eleccin en el nio la vena femoral.

Extraer muestras de sangre para hemograma, bioqumica con amilasa, gasometra,


coagulacin y pruebas cruzadas.

Para la reposicin de lquidos emplearemos como

primera opcin cristaloides, bolos de


20 ml/ Kg de SSF o Ringer en 5-10 minutos, hasta 60 ml/Kg en la primera hora. Si se
mantiene inestabilidad hemodinmica se deber emplear concentrado de hemates a 15-20
ml/ Kg del isogrupo del paciente o 0 negativo en aquellas hemorragias que comprometen la
vida y en las que no podemos esperar a las pruebas cruzadas. Mientras llega, podemos
seguir infundiendo cristaloides o coloides. Si no se consigue una respuesta adecuada debe
valorarse intervencin quirrgica.

El objetivo de la reanimacin es mantener tensin arterial sistlica (TAS) en cifras


superiores al P5 para la edad del paciente y una diuresis > 1 ml/ Kg/ hora. La estimacin

299

Tema 23. Atencin inicial al trauma peditrico

de la TAS en nios mayores de un ao se obtiene mediante la siguiente frmula: TAS= 70+


(edad en aos x 2).
D- Examen neurolgico
La evaluacin neurolgica inicial debe ser rpida y sencilla y su objetivo es identificar
situaciones de sufrimiento cerebral. Incluye:

Nivel de conciencia: Mediante la Escala de Coma de Glasgow (Ver Tema 7). Si el


resultado es < 9 se proceder a la intubacin orotraqueal bajo control manual de la columna
cervical.

Pupilas: tamao, reactividad y simetra, acomodacin (PIRNLA). La midriasis arreactiva


unilateral es un signo de hipertensin intracraneal grave debida a la compresin del III par
craneal y es una emergencia mdica. Debe tratarse mediante hiperventilacin moderada
(pCO2 30-35 mmHg) y SSH 3% 2-5 ml / Kg en 10-15 minutos o Manitol 20% 0,25- 0,5 g/kg,
si el paciente est normovolmico, reponiendo la diuresis para evitar hipotensin arterial.
E- Exposicin completa y primer examen
Se desnudar completamente al nio y se realizar una inspeccin general en busca de
amputaciones, deformidades de miembros, evisceraciones. Posteriormente se tapar con
mantas o se aplicarn dispositivos externos de calentamiento para evitar hipotermia, ya que en
el nio la superficie corporal es mayor con respecto a su masa corporal lo que le hace propenso
a la prdida de calor.
Monitorizacin continua
Se realizar durante el reconocimiento primario y debe incluir presin arterial no
invasiva, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, pulsioximetra, electrocardiograma y
temperatura.
3. Reconocimiento secundario:
En esta fase se realiza una exploracin detallada y completa desde la cabeza hasta los
pies, sin olvidar espalda y orificios naturales que junto con las pruebas complementarias
radiolgicas y de laboratorio, nos dan una aproximacin diagnstica y nos permiten jerarquizar
el tratamiento. Se completan procedimientos que se iniciaron en la fase de reconocimiento
primario y se realizan nuevos.
Es el momento de realizar la anamnesis en la que no deben faltar: alergias, medicacin
que tomaba el paciente, registro de antecedentes personales, ingesta ltima, accidente (datos
del mismo).

300

Tema 23. Atencin inicial al trauma peditrico

Se solicitarn tambin los estudios radiolgicos: radiografa de columna cervical,


radiografa anteroposterior de trax y anteroposterior de pelvis y analticas. (Tabla 1).
1. Cabeza:
Inspeccionar y palpar toda la cabeza en busca de heridas en cuero cabelludo, si son
muy extensas o se asocian a cefalohematomas, (en lactantes pueden ser la causa de shock
hipovolmico), posibles fracturas con hundimiento, signos de fractura de base de crneo
(otolicuorrea, signo de Batle, ojos de mapache, hemotmpano). Se llevar a cabo el segundo
examen neurolgico (MEN), que incluye escala de Glasgow, pupilas y funcin motora de
miembros. Valoracin de orificios naturales: otorragia, prdida de LCR, epistaxis. Se explorar la
boca en busca de un posible cuerpo extrao, piezas dentarias, arcada alveolar y se palpar el
maxilar en busca de dolor, crepitacin y movilidad. Se colocar sonda nasogstrica (orogstrica
si sospecha de fractura de base de crneo) para descomprimir estmago, se revisar el tubo
endotraqueal y se fijar.
2. Cuello:
Para su valoracin se debe retirar la parte anterior del collarn y mantener la fijacin
bimanual del cuello, se observar la posicin de la trquea, si existe ingurgitacin yugular,
palparemos pulsos carotideos, la existencia o no de enfisema subcutneo que debe hacernos
sospechar la existencia de un neumotrax a tensin o una rotura traqueal. Explorar columna
cervical palpando apfisis espinosas para detectar puntos dolorosos, deformidades sugestivas
de fractura cervical. Los nios por la mayor elasticidad de su columna pueden presentar lesin
medular sin fractura osea. Por tanto debe mantenerse inmovilizacin hasta obtener una
radiografa lateral de columna cervical en la que se visualice hasta C7 normal y una exploracin
fsica sin signos sugestivos de lesin medular.
3. Trax:
La lesin ms frecuente es la contusin pulmonar que se manifiesta por hipoxemia, por
lo que es necesario la observacin estrecha del paciente en las siguientes horas postaccidente.
Si existe insuficiencia respiratoria ser necesario instaurar ventilacin mecnica. Las fracturas
costales son menos frecuentes por la mayor elasticidad de la caja torcica, se deben sospechar
ante dolor y crepitacin sea a la palpacin. Si existe lesin de costillas altas, debemos
descartar lesin vascular asociada y si las costillas lesionadas son bajas, descartar lesin
hepatoesplnica. Inspeccionar trax en busca de heridas abiertas, contusiones, patrn
respiratorio. Palpar parrilla costal: crepitacin, volet costal, puntos dolorosos. Auscultar ruidos
cardiacos (arritmias, desplazamiento del latido de la punta cardiaca, disminucin de intensidad
del latido y ruidos respiratorios (hipoventilacin, ausencia de murmullo vesicular: neumotrax,
hemotrax, atelectasia). Sustituir toracocentesis provisional por un tubo de drenaje definitivo en
5 espacio intercostal, lnea axilar media. Solicitar Rx de torax anteroposterior.

301

Tema 23. Atencin inicial al trauma peditrico

4. Abdomen:
El traumatismo abdominal ms frecuente en los nios es el cerrado. La incidencia de
lesin de hgado y bazo son ms frecuentes que en el adulto. Inspeccionar el abdomen en busca
de distensin o lesiones en banda por cinturn de seguridad. En el nio accidentado es normal
la distensin abdominal por llanto o por otra causa lo que puede dificultar la exploracin
abdominal. Percutir para determinar timpanismo (aire) o matidez (lquido, probable sangre).
Auscultar ruidos hidroareos. Reevaluar la colocacin de la sonda nasogstrica u orogstrica
que nos permitir la descompresin de la cmara gstrica. Se debe sospechar lesin de vscera
abdominal slida ante todo nio con politraumatismo y shock hipovolmico inexplicado. Se
valorar la realizacin de TAC abdominal con contraste en el paciente estable o ecografa a pie
de cama si el paciente se encuentra inestable.
5. Pelvis:
Se realizar compresin anterior y lateral en busca de crepitacin o dolor indicativos de
fractura. La lesin de pelvis es grave y suelen asociarse a lesiones intraabdominales y ser causa
de shock hipovolmico. Debe sospecharse fractura de pelvis ante todo paciente que presente
hematoma perineal, sangre en meato uretral, acortamiento de miembro y dolor o crepitacin a
la compresin. Solicitar radiografa anteroposterior de pelvis.
6. rea genitourinaria y recto:
Inspeccionar en busca de hematomas perineales, sangre en meato uretral, laceraciones
que sugieran lesin uretral y que contraindican el sondaje vesical. Tacto rectal: valorar el tono
del esfnter anal (lesin medular), sangre en ampolla rectal (lesin colnica), inestabilidad
prosttica ( lesin uretra). Examen vaginal: descartar hemorragias, lesiones.
7. Extremidades:
Las fracturas son menos frecuentes que en el adulto, pero sus consecuencias son
mayores, especialmente si afectan al cartlago de crecimiento. Inspeccionar en busca de
deformidades, hemorragias, heridas abiertas. Palpar pulsos perifricos. Las fracturas y
luxaciones deben ser reducidas e inmovilizadas de forma precoz porque disminuyen el dolor, el
sangrado y el dao tisular. Palpar pulsos antes y despus de cada reduccin o alineacin de
fracturas.
8. Espalda:
Visualizar la presencia de heridas contusas o penetrantes, erosiones, hematomas. Palpar
todas las apfisis espinosas en busca de puntos dolorosos o deformidad. Adems se realizar
puopercusin renal.
Criterios de derivacin
La clasificacin de la gravedad inicial en el paciente politraumatizado peditrico se
realizar mediante el ndice de trauma peditrico (ITP) (Tabla 2). Se considera trauma grave un

302

Tema 23. Atencin inicial al trauma peditrico

ITP 8 y deben ser trasladados a un hospital con capacidad de tratamiento del traumatismo
grave. Se registrar el peor valor durante toda la AITP.
Criterios de ingreso en UCI

Paciente con inestabilidad respiratoria o hemodinmica.


Grandes quemados.
Ahogados.
Electrocutados.
Precipitaciones de gran altura.
Accidentes de trfico con alto impacto.
TCE grave (Glasgow<9).
TCE moderado (Glasgow 9-13).
Traumatismos que han precisado resucitacin.
Traumatismos con riesgo vital.
ITP 8.

Criterios de buena prctica clnica

Disponer de un protocolo de alerta para la atencin del paciente politraumatizado.


Clasificar la gravedad inicial del paciente politraumatizado peditrico.
Porcentaje de TC craneal realizados en TCE y Glasgow de 14 en las 2 primeras horas.
Porcentaje de TCE y Glasgow < 9 intubados en urgencias.
Laparotomas en pacientes en shock realizadas en un plazo superior a 1 hora desde su
indicacin.

303

Tema 23. Atencin inicial al trauma peditrico

Maltrato infantil
Accin, omisin o trato negligente, no accidental, que priva de derechos y bienestar al
nio, que amenaza o interfiere su ordenado desarrollo fsico, psquico o social y cuyos autores
pueden ser personas, instituciones o la propia sociedad. Un nio maltratado a menudo puede
volver a serlo. Puede ocurrir en todas las edades pero es ms frecuente en nios pequeos y en
sexo masculino.
Nio

Entorno familiar

Historia de malos tratos en


Embarazo no deseado
la infancia
Hijo prematuro
Familia desestructurada
< 3 aos
Problemas psicolgicos
Discapacitado
Poca tolerancia al estrs
Hiperactivo/trastorno de Inexperiencia en el cuidado
del nio
conducta
Trastorno de alimentacin o Bajo cociente intelectual
Relaciones conyugales
del sueo
Fracaso escolar
violentas o conflictivas
Hijastro monoparental
Tcnicas de disciplina
coercitiva

Situacin social
Desempleo
Problemas econmicos
Insatisfaccin laboral
Malas condiciones de vivienda
Emigracin
Aislamiento social
Aceptacin de la violencia y
castigo en la educacin del
nio.

Clasificacin del maltrato


Fsico: El ms frecuente en menores de 2 aos.
Negligencia o abandono
Abuso sexual: El ms frecuente en mayores de 9 aos (12-15 aos).
Maltrato emocional
Sndrome de Munchasen por poderes ( incluye Dr. Shopping).
Identificacin del problema y valoracin inicial
Objetivos de la actuacin mdica:

Diagnosticar o establecer la sospecha diagnstica de maltrato o situacin de riesgo.


Iniciar tratamiento adecuado.
Asegurar la proteccin del nio.

304

Tema 23. Atencin inicial al trauma peditrico

En la anamnesis y la exploracin fsica existen una serie de datos que deben hacernos
sospechar maltrato infantil.

Lesiones fsicas caractersticas:


Mltiples.
Diversidad de lesiones producidas por distintos mecanismos lesionales: equimosis,

hematomas, heridas abiertas.

Lesiones en zonas cubiertas del cuerpo.

Discordancia entre lesiones encontradas y explicacin de los padres.


Retraso en la solicitud de asistencia: lesiones evolucionadas o sobreinfectadas.
Falta de cuidados mdicos habituales: control nio sano, vacunas.
Falta de cuidados higinicos.
Malnutricin sin causa orgnica objetivable.
Actitud del nio en la visita: temeroso, aptico.
Reincidencia de accidentes, intoxicaciones o numerosas visitas a urgencias.
Anamnesis detallada:
Mantener una actitud de respeto hacia los padres o cuidadores y evitar los juicios de

valor. No presionar para obtener respuestas. En la historia deben reflejarse de forma


literal las respuestas obtenidas.

Antecedentes familiares.
Datos relevantes en la historia:

La discordancia entre las explicaciones y la exploracin. Puede ser beneficioso


entrevistar a los cuidadores por separado. Es importante valorar si el desarrollo
psicomotor es compatible con el mecanismo de la lesin (las fracturas y las
intoxicaciones son ms frecuentes en los menores de 2 aos).
La tardanza en solicitar asistencia mdica o atencin mdica o la asistencia a
distintos centros hospitalarios puede sugerir sndrome de Munchasen por poderes.
Presencia de sntomas psicosomticos (enuresis, encopresis, trastornos del sueo)
o trastornos de la conducta (fobia, regresin).

305

Tema 23. Atencin inicial al trauma peditrico

Exploracin fsica:
Es fundamental respetar la intimidad del menor, evitando aquellas exploraciones que
sean innecesarias. Adems se debern realizar exploraciones repetidas. El objetivo fundamental
ser evaluar la gravedad de las lesiones sospechosas. Datos sugestivos en la exploracin:

Aspecto general: Los nios maltratados suelen mostrar aspecto descuidado.


Piel y mucosas:

Equimosis, hematomas, laceraciones, lesiones de mordiscos: normalmente en zona


cubiertas, en diferente estadio evolutivo. Son muy sugestivas las lesiones bilaterales.
Las lesiones pueden adoptar la forma del objeto con el que se producen. En las
lesiones por mordiscos cuando existe una separacin > 3 cm en la arcada dentaria
es un signo de que la ha provocado un adulto.
Buscar lesiones en mucosas, prdidas de piezas dentarias, arrancamiento de uas,
zonas de alopecia.
Quemaduras/ escaldaduras: En el caso de escaldadura, debemos sospechar ante
lesiones simtricas, de bordes bien definidos, en forma de guante, calcetn o en
glteos, sin lesiones por salpicadura (sugieren inmersin). En cuanto a las
quemaduras, suelen ser mltiples, de tercer grado, en zonas cubiertas, de bordes
ntidos y con la forma del objeto empleado.
Sistema osteo-articular: Explorar todo el esqueleto en busca de puntos dolorosos,
crepitacin, deformidad, acortamiento
o limitacin del movimiento de
extremidades.
Sistema nervioso: Alteracin del nivel de conciencia o agitacin deben hacernos
sospechar intoxicacin. Los nios con TCE grave pueden tener disminucin del nivel
de conciencia. En caso del nio zarandeado puede existir lesin medular y ceguera
bilateral.
Fondo de ojo: presencia de hemorragia retiniana bilateral sin signos de lesin
externa es diagnstico del sndrome del nio zarandeado.
Abdomen: son poco frecuentes, pero constituyen la primera causa de muerte.
Regin ano-genital: buscar lesiones, desgarros himen, desgarros perianales en caso
de sospecha de abuso sexual.

Pruebas complementarias:
Hemograma con recuento plaquetario y estudio de coagulacin: que permitan hacer
diagnstico diferencial con aquellas enfermedades que causan diatesis hemorrgicas.

Radiografas y serie sea: son indicativas de maltrato:

Fracturas mltiples y en diferentes estadios evolutivos.

306

Tema 23. Atencin inicial al trauma peditrico

Fracturas de crneo mltiples que cruzan suturas, diastsicas, hundimientos.


Fracturas costales mltiples en regin posterior o lateral.
Fracturas epifisiometafisarias en asa de cubo o esquina metafisaria producidas por
mecanismo de torsin y traccin al mismo tiempo.
Fracturas diafisarias en espiral u oblicuas producidas por compresin, fijacin y
rotacin.

Ecografa y TC cerebral y abdominal: En nios con maltrato grave o con sospecha de

lesin intracraneal o abdominal. Las lesiones ms frecuentes a nivel intracraneal son:


hematoma subdural, hemorragia subaracnoidea (sndrome nio zarandeado), edema
cerebral, atrofia cerebral con degeneracin qustica y dilatacin secundaria del sistema
ventricular. A nivel abdominal podemos encontrar perforacin y hematoma duodenal,
perforacin gstrica y del intestino delgado, pseudoquiste pancretico y laceracin
heptica.

Gammagrafa sea: Indicada ante fuerte sospecha de lesin sea y estudio radiolgico
negativo. Pueden identificar lesiones de pequeo tamao o muy recientes.

Toma de muestras en caso de sospecha de abuso sexual para estudio microbiolgico


(VHB, VIH) y estudio gentico de las muestras biolgicas encontradas en el cuerpo y las
ropas.

Deteccin de txicos en sangre y orina y jugo gstrico si sospechamos intoxicacin


medicamentosa, ingesta de alcohol o drogas.
Fotografa de las lesiones: requiere la autorizacin de los padres o tutores. En caso de

negativa y ante una fuerte sospecha de maltrato se pondr en conocimiento del juez.
Deber realizarse del cuerpo entero y de las lesiones en detalle, adems de ropas.
Anotar fecha y hora de la realizacin.

Criterios de derivacin
1. Notificaciones

Parte al juzgado: Debe realizarse en todos los traumatismos y en todas las lesiones
sospechosas de maltrato.

Hoja de notificacin de maltrato.

Unidad de trabajo social: normalmente con la hoja de notificacin de maltrato queda


realizada la comunicacin a dicha unidad, sin embargo en caso de urgencia deber
comunicarse directamente.

307

Tema 23. Atencin inicial al trauma peditrico

Comisin de tutela del menor: en aquellos casos graves en la que exista una situacin de

desamparo con riesgos inminentes para el menor, para que asuma la tutela o guarda
urgente pudiendo recoger al nio de inmediato y separarlo del entorno familiar. El contacto
generalmente se realiza a travs de la unidad de trabajo social. Si no fuera posible se
comunicar al juzgado de guardia.

Pediatra de zona o unidad de pediatra social: para que realice un seguimiento adecuado
del menor.

2. Peritaje del mdico forense:


Es obligatorio en los casos de lesiones graves, necesidad de recogida de muestras
biolgicas por sospecha de abuso sexual o para solicitar una valoracin conjunta con el pediatra
ante un caso determinado de maltrato.
3. Derivacin:

Domicilio: en casos leves o si no existe riesgo para el menor. Asegurar que se ha puesto
en conocimiento de la unidad de trabajo social para que inicie el seguimiento.

Ingreso hospitalario: indicado ante lesiones graves o por la existencia de riesgo en el


entorno familiar. Se deben adoptar las siguiente medidas:

Restriccin de visitas con exclusin de los presuntos maltratadores, dictaminados por


el juez.

Invalidar el alta voluntaria: salvo que se garantice la proteccin del menor. Si la familia
insiste se contactar con la unidad de trabajo social o con el juzgado de guardia.

308

Tema 23. Atencin inicial al trauma peditrico

Anexos
Tabla 1. Reconocimiento secundario
Cabeza

Va area permeable, oxgeno.


Scalp, hematomas, fracturas,
Colocar sonda oro/nasogstrica.
sangre enorificios, MENN, boca,
Lavar heridas.
maxilares
TAC si estable y Glasgow <15.

Cuello

Traquea, vena yugular, pulsos,


deformidades, enfisema.

Inmovilizacin flexo-extensin y
lateralizacin ( Dama de Elche).
Rx lateral de cuello ( C7).

Trax

Heridas abiertas, enfisema,


neumotrax, fracturas.

Drenaje pleural definitivo.


Rx AP de torax.

Abdomen

Heridas, hematomas, dolor.


Shock hipovolmico.

Sonda oro/nasogstrica.
TAC: estable/ Eco: inestable.

Pelvis

Hematoma, deformidad.
Shock hipovolmico.

Rx AP de pelvis.

Genitourinario/Recto

Sangre en meato. Tacto rectal (


tono, sangre, prstata). Examen
vaginal ( hemorragia)

Sonda vesical.

Extremidades

Puntos dolorosos, deformidades,


pulsos, sensibilidad, heridas.

Inmovilizacin
Radiografa

Espalda

Deformidade, heridas,
hematomas.

Movilizacin en bloque

Tabla 2. Indice de trauma peditrico (ITP)

+2

+1

-1

Peso ( Kg)

>20

10-20

>10

Via area

Normal

Sostenible

Insostenible

Pulsos o PAS
(mmHg)

Central y perifrico
presentes (> 90
mmHg)

Central presente y
perifrico ausente (5090 mmHg)

Centrales y
perifricos ausentes
(< 50 mmHg)

Conciencia

Alerta

Obnubilado

Coma

Heridas

No

Menor

Mayor/ Penetrante

Fracturas
(huesos largos)

No

Cerrada

Mltiple/Abierta

309

Tema 23. Atencin inicial al trauma peditrico

Referencias bibliogrficas

Plan de atencin inicial al trauma grave peditrico. Unidad de Gestin clnica de Cuidados
Crticos y Urgencias de Pediatra. Hospital Infantil Virgen del Roco de Sevilla: 2011.

Asistencia inicial al traumatismo peditrico y reanimacin cardiopulmonar. Dominguez


Sampedro P, Caadas Palazn S, de Lucas Garca N. An Pediatr ( Barc). 2006; 65(6): 586606.

Politrauma. Atencin inicial. Serrano Gonzlez A, Jimnez Garca R, Jimnez Jimnez A.


Manual de Urgencias Peditricas. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid: Ergn;
2008. p 85- 98.

Politraumatismo. Aguilar Cuesta R, Surez Otero G, Hernndez Olivero F. Manual de


Diagnstico y Teraputica en Pediatra. Hospital Infantil La Paz. 5 Edicin. Madrid:
Publimed; 2009. p 479-483.

Politraumatismos. Protocolo de actuacin. Castellanos Ortega A, Serrano Gonzlez


Urgencias y tratamiento del nio grave. 2 Edicin. Madrid: Ergn; 2006. P765- 772.

Traumatismos. Tepas III J, Fallat M E, Moriarty T M. Manual APLS. 4 Edicin: Acindes;


2007. p 268- 323.

Maltrato Infantil. Lirio Casero J, Campo Barasoain A, Garca Prez J. Manual de Urgencias
Peditricas. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid: Ergn; 2008. P793- 802.

Maltrato Infantil. Lpez Valero G N, Ibez Gonzlez N, Martn Snchez J M. Manual de


Diagnstico y teraputica en Pediatra. Hospital Infantil La Paz. 5 Edicin. Madrid:
Publimed; 2009. P 235-240.

Maltrato infantil. Actuacin en urgencias. Pou i Fernndez J. Protocolos de urgencias.


Protocolos diagnstico-terapeuticos de urgencias en pediatrcas SEUP-AEPED: Ergn; 2010.
P 167-172. www.aped.es/documentos/protocolos-urgencias-pediatricas

Maltrato de menores. Berkowitz. C. D et al. Manual APLS. 4 Edicin: Acindes; 2007. p 324359.

310

A.

Tema 24
Atencin al paciente quemado

Tema 24. Atencin al paciente quemado

Tema 24
Atencin al paciente quemado
Introduccin
Se definen las quemaduras como las lesiones producidas en los tejidos vivos por agentes
fsicos (llamas, lquidos u objetos calientes, radiacin, corriente elctrica, fro), qumicos
(casticos) y biolgicos que producen alteraciones que varan desde el eritema a la destruccin
de las estructuras afectadas. En Espaa 300 de cada 100.00 habitantes se queman requiriendo
atencin mdica; la hospitalizacin en Andaluca es de 14 por 100.00 habitantes. El pronstico,
el tratamiento y la necesidad o no de ingreso hospitalario vienen definidos, prioritariamente, por
el grado de la quemadura, su localizacin y por la extensin de la superficie quemada. Los
accidentes que con mayor frecuencia producen quemaduras son los domsticos (59.3%) siendo
ms frecuentes en nios y mayores de 69 aos y provocando quemaduras pequeas; sin
embargo los accidentes de trabajo (30%) y de trfico presentan con frecuencia quemaduras ms
extensas. El manejo del paciente quemado debe ser integral, por tanto cada uno de los
elementos del ABCDE deben ser cumplidos durante la atencin inicial; solo de esta manera se
lograr estabilizar a la victima e identificar lesiones asociadas potencialmente letales, dndoles
tratamiento oportuno y adecuado.
Identificacin del problema y valoracin
La puerta de entrada al protocolo la constituye toda persona que sufre una quemadura
por agentes fsicos, qumicos y/o biolgicos.
La atencin inicial y manejo del paciente con quemaduras va a depender, entre otros
factores, del tipo de quemaduras que presente el mismo, por lo que es imprescindible
establecer una clasificacin previa que nos permita determinar el tratamiento a aplicar, los
criterios de ingreso y el pronstico del paciente.
1. Clasificacin de las quemaduras:
Tabla 1: Caractersticas de las quemaduras por su profundidad
Tipo de quemadura

Caractersticas

Quemadura de primer grado

Sin secuelas histolgicas permanentes. Solo se


afecta la epidermis
Signo cardinal: eritema.
Sntoma cardinal: dolor.
Curacin espontnea en 5 das

Quemadura
de segundo
grado

Superficial

Secuela de despigmentacin.
Signo cardinal: ampollas.
Sntoma cardinal: dolorosa al aire ambiental.

312

Tema 24. Atencin al paciente quemado

Remisin en 14 21 das.
Retorno venoso normal.
Folculo piloso conservado.
Escarotoma no necesaria.

Profunda

Relativamente dolorosa.
Retorno venoso lento.
Folculo piloso daado.
Puede precisar escarotoma.
SI no epiteliza en 21 das: desbridar e injertar.
Despigmentacin cutnea

Quemadura de tercer grado

Indolora. Destruccin de receptores nociceptivos


Blanquecina o marrn oscuro.
Apergaminada y correosa.
Vasos trombosados.
Tratamiento quirrgico obligado.
Puede requerir amputacin.

Quemadura
de segundo
grado

Tabla 2: Caractersticas de las quemaduras por el agente productor


TERMICAS : llama; slidos calientes: lquidos calientes
ELECTRICAS
QUMICAS
POR RADIACION

Tabla 3: Caractersticas de las quemaduras por criterios de gravedad


LEVES:
Quemaduras de 1 grado
Quemaduras de 2 grado < 10% de extensin y < 5% en ancianos
Quemaduras de 3 grado < 2% de superficie corporal
GRAVES:
Quemados de 2 con una extensin > 10 % de la superficie corporal en adultos y
> 5 % en ancianos.
Todos los quemados de 2 grado con localizacin en crneo, cara, cuello, axilas,
pies, manos, genitales y pliegues de flexo-extensin, independientemente del
porcentaje de superficie quemada.
Quemados de 3 grado.
Todas las quemaduras que presenten patologa grave asociada.
Todas las quemaduras elctricas y qumicas.

313

Tema 24. Atencin al paciente quemado

GRAN QUEMADO:
SCQ superior al 25% en adultos o al 20% en edades extremas (nios y ancianos).
Quemaduras profundas superiores al 10%.
Presencia de quemaduras por inhalacin.
Traumatismo asociado a la/s quemaduras.
Quemaduras en pacientes con enfermedades de base graves (ASA II o mayor)
2. Atencin Inicial:

Retirar a la vctima de la causa de la quemadura lo antes posible para evitar la progresin


del dao tisular. El equipo de rescate debe tomar las precauciones necesarias para evitar
ser afectado, especialmente en el caso de quemaduras qumicas o elctricas.

En el caso de quemaduras por llama, se har rodar por el suelo, o se le arrojar una

manta con el fin de extinguir el fuego.

Retirar anillos, pulseras y cualquier otra prenda que pueda producir compresin, si la

ropa estuviera adherida a la piel, ser suficiente con recortar la prenda alrededor.

Excepto en el caso de quemaduras qumicas, no est indicado el enfriamiento o la

irrigacin con abundante suero en pacientes grandes quemados, debido al riesgo de


hipotermia. Como referencia prctica slo trataremos mediante irrigacin una superficie
quemada inferior a una extremidad superior, es decir, aproximadamente < 10%. Una vez
detenido el proceso de combustin, se cubrir al paciente con paos limpios (no
necesariamente estriles) o mantas en su defecto.

En casos de afectacin ocular por sustancias qumicas o por llama, es primordial la

irrigacin ocular con suero fisiolgico.

En caso de trauma elctrico se debe identificar la fuente productora, desconectar la

corriente y retirar la vctima de la red.

En incendios producidos en espacios cerrados se debe sospechar intoxicacin por

monxido de carbono (CO).

Debe recogerse en el lugar de los hechos toda la informacin posible sobre las
caractersticas del suceso (hora en la que se inici, tipo de agente lesional, tiempo de
contacto con el mismo, si era recinto cerrado o al aire libre) y sobre las enfermedades

314

Tema 24. Atencin al paciente quemado

previas que padeca el paciente, siendo fundamental la transmisin de estos datos al


personal receptor hospitalario.
3. Evaluacin primaria:

Asegurar va area (A) ante la posibilidad de obstruccin por edema. Signos que nos
deben hacer pensar en una afectacin severa de las vas respiratorias: 1. Alteracin del nivel
de conciencia. 2. Quemaduras faciales. 3. Prdida de vello en ceja y/o nariz. 4. Esputos
carbonceos. 5. Lesiones agudas inflamatorias en orofaringe. 6. Ronquera o estridor. 7.
Paciente con probable exposicin a humos. 8. Antecedentes de explosin.

Ventilacin (B): asegurar oxigenacin adecuada. Observar deformidades del tronco,


movilidad simtrica en los movimientos respiratorios, crepitacin a la palpacin de cuello y
trax, heridas en pared torcica, auscultacin de ambos campos pulmonares en busca de
ausencia de murmullo vesicular o ruidos patolgicos, medir frecuencia respiratoria.

Circulacin (C). Inspeccin del color de la piel, palpacin de pulsos, temperatura y relleno
capilar.

Valoracin neurolgica (D): determinar el nivel de conciencia y estado pupilar.

Exposicin (E): retirando la ropa, incluyendo la adherida a la piel, determinamos el


alcance de las lesiones y el tipo de agresin.
Tabla 4. Fundamentos del manejo del paciente quemado en el rea extrahospitalaria
Lo que se debe hacer

Realizacin del ABC en el mismo lugar del suceso


Canalizacin venosa ( perifrica es suficiente )
Intubacin orotraqueal en:
pacientes inconscientes.
superficie quemada extensa.
quemaduras faciales y/o en cuello
signos de insuficiencia respiratoria secundaria a inhalacin de humo
Inicio de fluidoterapia.
Cubrir con mantas al paciente para evitar la hipotermia.
Monitorizacin de los signos vitales.
Evaluacin horaria de la diuresis ( > 0.5 ml/h )
Oxigenoterapia al 100 % en todo el traslado en casos de sospecha de inhalacin de
humos.

315

Tema 24. Atencin al paciente quemado

Traslado precoz a un hospital con Unidad de Grandes Quemados.

Lo que no se debe hacer

Retrasar indebidamente el traslado para realizar maniobras carentes de inters


vital.( Por ejemplo, sondaje vesical, si resulta dificultoso )
Perder tiempo en valorar de forma precisa, la extensin de la superficie quemada.
Esperar para intubar la trquea a que aparezcan signos de obstruccin de la va
area.
Desbridar la quemadura.
Aplicar antispticos sobre la quemadura.
Realizar escarotomas.

4. Evaluacin secundaria:
El reconocimiento secundario es una evaluacin exhaustiva del paciente. Se lleva a
cabo en la escena tras la valoracin primaria y ser completada ms tarde en el hospital.

Evaluacin del rea quemada: Regla de los 9 de Wallace

Valoracin de la reposicin de volumen, colocacin de sonda nasogstrica en prevencin de


problemas digestivos y de sonda urinaria para la valoracin de la reposicin de lquidos.

316

Tema 24. Atencin al paciente quemado

Toma de tensin arterial, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria


Manejo y actitud teraputica
1. Tratamiento del quemado grave:

Posicin de Fowler o Semi-Fowler (si no existe contraindicacin).


Oxigenoterapia al 100 %.
Colocacin de cnula de Guedel si procede.
Intubacin orotraqueal (IOT) si cumple los criterios: sospecha de lesiones por inhalacin
y/o bajo nivel de conciencia (Glasgow menor de 8).

Monitorizacin de constantes vitales (Presin arterial, frecuencia cardiaca, temperatura y


saturacin de oxgeno).

Vas venosas:
Dos vas venosas perifricas de grueso calibre en zonas no afectas cuando Superficie
Corporal Quemada < 20 % y no complicadas.

Va venosa central si Superficie Corporal Quemada > 20 % o < 20 % complicadas.

Fluidoterapia:
Aplicar la Frmula de Parkland: 4 ml x Kg x Superficie Corporal Quemada (SCQ).
Desde la hora de la quemadura (Hora 0) el volumen total a administrar de Ringer
Lactato es de 2 a 4 ml x Kg x SCQ distribuidas de la siguiente forma:
0 8 horas
8-16 horas
16-24 horas

volumen calculado
volumen calculado
volumen calculado

Si la superficie corporal quemada es mayor del 50%, se calcula como si fuera un 50%.

Sondaje vesical y diuresis horaria.


317

Tema 24. Atencin al paciente quemado

Analgesia intravenosa. Administrar analgsicos narcticos


De eleccin: cloruro mrfico. Dosis: 3-4 mg i.v (1/3 ampolla disuelta en suero fisiolgico)
en medio minuto. Se puede repetir cada 5-15 minutos hasta que desaparezca el dolor, se
presenten efectos secundarios o se llegue a la dosis mxima (2-3 mg/Kg).

Alternativa: meperidina 1 ampolla diluida en 9 cc de suero fisiolgico y administrar hasta


analgesia en bolos de 2 cc.

Dieta absoluta.

Proteccin gstrica: omeprazol 40 mg cada 24 horas, especialmente en quemaduras

elctricas.

Profilaxis tromboemblica: Heparina Bajo Peso Molecular.


No administrar antibiticos.
No emplear antispticos colorantes que dificulten la posterior valoracin de la profundidad y
extensin.

Elevar miembros afectos para disminuir el edema.


Retirar la ropa, anillos, cadenas, etc.
Cubrir la regin quemada con compresas estriles, vendas de gasa y malla tubular.
Cubrir al quemado con manta trmica.

Cursar pruebas complementarias: ECG, hemograma, bioqumica, coagulacin, orina,

radiografa, etc

Vacunacin con toxoide tetnico en todo paciente con quemaduras significativas siempre que
no exista vacunacin previa, esta sea incierta o la ltima dosis de refuerzo haya sido hace ms
de 10 aos.

318

Tema 24. Atencin al paciente quemado

1. Tratamiento del quemado leve:


Si por las caractersticas, extensin y localizacin de las quemaduras estas se pueden tratar
ambulatoriamente se proceder de la siguiente forma:
Quemaduras de 1 grado:

Limpieza con agua y jabn suave.


Cremas hidratantes con urea y cido lctico.
No utilizar corticoides ni antispticos tpicos.
Quemaduras de 2 grado < 10 % extensin y 3 grado < del 2% de superficie corporal afectada.

Limpieza con agua y jabn suave.


Apertura de las flictenas.
Limpieza con suero fisiolgico.
Buen secado de la lesin.
Aplicacin local de sulfadiacina argntica al 1% o nitrofurazona al 0.2%.
Tul graso.
Vendaje cmodo y no compresivo.
Prevencin antitetnica.
No dar antibiticos.
Remitir a su Centro de Salud para curas cada 24-48 horas.
Remitir a hospital si no epiteliza en 10-15 das.
2. Gran quemado:
El tratamiento del gran quemado no difiere en gran medida del tratamiento aplicado en
el quemado grave. En estos casos es de vital importancia la correcta estimacin de la superficie
corporal quemada para, a travs de la frmula de Parkland, reestablecer el volumen de lquidos
adecuado, minimizando as problemas cardiocirculatorios e insuficiencia renal.

319

Tema 24. Atencin al paciente quemado

3. Situaciones especiales:
Quemaduras elctricas:

Siempre sern consideradas graves.


Es difcil la valoracin de las lesiones por el efecto iceberg.

El paciente con quemaduras elctricas es un paciente politraumatizado por ello lo

denominamos sndrome postelctrico.

No existe relacin directa entre las lesiones de entrada y salida con la afectacin orgnica.

El edema y la necrosis que desarrolla el tejido muscular puede dar lugar a un sndrome

compartimental aunque no existan lesiones cutneas importantes.

Precisan fluidoterapia que originen una diuresis horaria > de 100 cm

ante el riesgo de un

fracaso renal a causa de la mioglobinuria generada.

Precisan de mayor tiempo de reanimacin cuando se produce una parada cardiorrespiratoria.


Recauciones al separar al paciente del foco.
Quemaduras qumicas:

La mayora son debidas a accidentes laborales o domsticos, por lo que la prevencin es de


especial importancia en estos casos.

Suelen ser poco extensas pero profundas, destacando las lesiones por salpicadura que

formen escaras puntuales y delimitadas que en ocasiones requieren tratamiento quirrgico.

La destruccin tisular se debe al calor en caso de reacciones exotrmicas, as como a las


distintas reacciones qumicas que conllevan a la desnaturalizacin de las protenas.

Quemaduras por cidos: el tratamiento de urgencias comienza con la retirada de la vctima

de la zona de exposicin y lavado con abundante agua de las zonas quemadas, entre 1 a 10
minutos. El tratamiento general no difiere del resto de las quemaduras.

320

Tema 24. Atencin al paciente quemado

Quemaduras por lcalis: el tratamiento es el mismo que para los cidos pero la duracin
del lavado puede prolongarse hasta una hora por la tendencia de los lcalis a penetrar en la
piel provocando autolisis.

Si la quemadura es por sodio o potasio metlico est contraindicado el lavado con agua.
Se tratar con aceites vegetales o metales.
Criterios de derivacin

Ingreso en unidades de quemados u hospital de tercer nivel:


Quemados de 2 con una extensin > 25 % de la superficie corporal en adultos y > 15
% en ancianos.
Quemaduras en reas especiales (facial, perin, pies, manos).
Quemados de 3 grado > 10% de superficie corporal.
Comorbilidad vascular.
Antecedentes de enfermedades sistmicas.
Traumatismo elctrico de alto voltaje (>1.000 voltios).
Quemaduras elctricas y qumicas.
Quemaduras circunferenciales.
Ingreso en hospital comarcal de referencia:
Quemaduras de 2 grado con extensin entre 10 y 25 % de superficie corporales
adultos y entre 5 y 15 % en ancianos.
Quemaduras de 3 grado con 2-10 % de extensin de la superficie corporal.
Quemaduras por inhalacin de gases y humos.

El traslado del paciente se ha de realizar lo ms precoz posible una vez que el mismo se
encuentre estabilizado.

Deben monitorizarse TA, FC, actividad elctrica cardiaca (no es necesario ECG de 12
derivaciones), Sat O2 (que puede ser normal en los casos de intoxicacin por monxido de
carbono) y diuresis (aunque un sondaje vesical dificultoso no debe retrasar el traslado del
paciente).

Se debe avisar, siempre que sea posible, al centro hospitalario receptor del paciente.

Procurar anotar todos los datos recogidos en la Historia Clnica del paciente antes de
realizar la transferencia del mismo, puede ser de vital importancia en el manejo final del
paciente.

321

Tema 24. Atencin al paciente quemado

Criterios de buena prctica clnica


Muchos aspectos son importantes en la atencin al paciente quemado. Sin embargo, en
la atencin inicial a dichos pacientes tres son los aspectos que consideramos fundamentales:

Conseguir un grado de analgesia adecuado, recurriendo para ello a analgsicos


narcticos si la situacin lo requiere. Es de vital importancia intentar controlar el dolor en el
paciente quemado.

La canalizacin de dos vas venosas perifricas de grueso calibre en zonas cutneas no


afectadas.

Proceder a IOT si se cumplen los criterios: sospecha de lesiones por inhalacin y/o bajo

nivel de conciencia (Glasgow menor de 8).

322

Tema 24. Atencin al paciente quemado

Anexos
Anexo 1: Manejo general del paciente quemado.

Valoracindelaherida

Quemaduradesegundogrado
superficialcon<10%

Quemaduradeprimergrado
Eritema,dolor,edemaleve

Quemaduradesegundogrado
profundocon>10%y25%
Quemaduradetercergrado
con<10%

Flictena,muydolorosas,rosceohasta
rojobrillante

Quemaduradetercergrado
con>10%
Quemaduradesegundogradocon
>25%

Restosdeflictemas,pocodolorosas,
plidoymoteado

Reevalealas24h

Indolora,blanconacaradohastanegruzco

Limpiezaconaguacorriente
Apsitossulfadiazinaargntica
Tulgraso
Curas2448horas
APS

Limpiezaconaguacorriente
Hidratacindelapiel
Ttodomicialio

Limpiezaconagua/suerosalino
Usodeclorhexadina
SulfadiazinaAgconNitratodecerio
(1mmdeespesor)
Curacada24h

Reevalealas24h

NO
riesgodeinfeccin?

NO
curacin5das?

Apsitohidrocelular
Apsitohidrocoloide
Apsitonoadherente(tulvaselinado)
Curacada4872h

UNIDADDEQUEMADOS

SulfadiazinaAg(1mmespesor,curacada24h)
Apsitosdeplata(curacada4872h)

curacin21das?

NO
S
Hidratacinactivadelapiel
Fotoproteccin
Evitarexposicinsolar

323

HOSPITALCOMARCAL

Tema 24. Atencin al paciente quemado

Referencias bibliogrficas

Prez Hortel C, Honorato Guerra S, Garca Almagro D. Quemaduras. En Julin A,


coordinador. Manual de protocolos y actuacin en urgencias, 3 edicin digital; 2010. p.
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Jimnez Murillo L, Montero Prez, FJ. Medicina de Urgencias y Emergencias. Ed. Elsevier.
2009. P. 513-521.

Prez Boluda M, Lara Montenegro J, Ibez Mata J, Cagigal Gonzlez L, Len Llerena C.M.
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Gallardo Gonzlez R et al. Estado actual del manejo urgente de las quemaduras (I),
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Crisol F, Gmez P, Palao R. Gran Quemado. En: Carrasco-Jimnez MS. Emergencias


Mdicas II. Madrid: Arn Ediciones 2000; 1195-1200.

Gonzlez-Cavero J, Arvalo J.M, Lorente J.A.Tratamiento prehospitalario del paciente


quemado crtico. Emergencias 1999; 11: 295-301.

Herrera Snchez M, Arvalo Velasco JM, del Cerro Heredero MC. Recomendaciones
prcticas en el tratamiento del paciente quemado. Piel 1996; 11:534-40.

Manejo del paciente quemado. Protocolos de urgencias y emergencias ms frecuentes en el


adulto. Plan andaluz de urgencias y emergencias.

324

Tema 25
Shock

Tema 25. Shock

Tema 25
Shock
Introduccin
El shock se define como un fallo circulatorio agudo caracterizado por una inadecuada
perfusin tisular, que da lugar a un desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxgeno a las
clulas. Esta situacin puede deberse a una liberacin de oxgeno global inadecuada por un estado
de bajo gasto cardaco (shock cardiognico, hipovolmico u obstructivo) o bien secundaria a un
descenso de extraccin de oxgeno suficiente por los tejidos a pesar de la existencia de un gasto
cardiaco normal o alto, como ocurre en el shock distributivo (shock sptico y anafilctico).
Este desequilibrio desencadena una alteracin metablica con acumulacin de metabolitos
txicos que provocan dao celular, inicialmente reversibles pero que evolucionan a un dao
irreversible si no se corrige con prontitud.
Es un proceso dinmico y evolutivo, de ah, la importancia del reconocimiento precoz y de
una reanimacin urgente, con el fin de evitar su progresin y disminuir su elevada morbimortalidad.
Segn el estudio RESH, en Espaa, el 84.2% de los pacientes que entran en una situacin de shock
fallecen, principalmente en el hospital, debido al diagnstico en estadios avanzados del mismo.
Adquiere vital importancia la asistencia correcta en las primeras seis horas, y en especial, la
primera hora (la hora dorada), habindose determinado que transcurridas dos horas desde el
comienzo de los sntomas, la mortalidad del paciente es del 71.6%. Se distinguen tres estadios
evolutivos:

326

Tema 25. Shock

Identificacin y valoracin inicial


1. Clasificacin fisiopatolgica:

Respecto a su incidencia, segn el estudio RESH se observ que el 64% de los casos
correspondi al shock sptico, un 20% al shock hipovolmico, un 12% al shock cardiognico, un 2%
de casos de shock anafilctico y el 2% restante a otros tipos de shock, no contabilizndose los
casos de shock extrahospitalarios con xitus.
2. Sntomas y signos:
El diagnstico se fundamenta en sntomas y signos comunes a todos los tipos de shock,
junto con otros especficos, segn el tipo y fase evolutiva, apoyados con los resultados de pruebas
complementarias y la respuesta a la terapia administrada.
Tabla 1 : Sntomas y signos de shock
a) Piel : Suele estar plida, sudorosa y pegajosa, no dndose en fases iniciales del shock
sptico y en el distributivo
b) Temperatura: Elevada en casos de shock sptico. Suele ser normal en el resto, aunque la
hipotermia puede aparecer en fases tardas o como complicacin del tratamiento (sueros
fros, sangre y derivados no calentados, no aportar calor al paciente).

327

Tema 25. Shock

c) Relleno capilar retrasado (> 2 seg)


d) Frecuencia cardaca (FC > 100lpm): En general, est elevada, salvo en fase tarda o si est
tomando frmacos cronotropo negativos o si es la causa del shock
e) Presin arterial.
- Suele estar disminuida (PAS < 90 mmHg), o bien un descenso brusco de la PAS superior
a 30 mmHg.
- Es ms indicativa la presin arterial media (PAM) ( [PAS+2xPAD]/3 ) siendo indicativo
<70 mmHg
f) ndice de shock (FC/PAS, normal entre 0,5 y 0,7) es de utilidad en casos dudosos pudiendo
mejorar el diagnstico respecto a la frecuencia o a la presin aisladas. Cuando est
elevado (> 0,9) de forma persistente, indica deterioro de la funcin del ventrculo
izquierdo y se traduce en mortalidad elevada.
g) Nivel de conciencia: agitacin e inquietud, confusin y coma (fases tardas). Se utiliza la
escala de Glasgow para cuantificar el nivel de conciencia.
h) Taquipnea (FR > 20rpm): En fases iniciales (alcalosis respiratoria), pero es una respuesta a
la acidosis metablica. En fases avanzadas debido a la existencia de distrs respiratorio
del adulto.
i) Oliguria: < 0,5 ml/kg/hora. Diuresis normal (> 1 ml/kg/h)
En el medio hospitalario adems de los criterios anteriores se tendrn en cuenta:

Acidosis metablica (origen lctico), en fases iniciales puede existir una alcalosis respiratoria

transitoria.

Disminucin de la presin venosa central (PVC): desciende hasta 2-3mmHg, salvo en el


shock cardiognico y obstructivo donde est aumentada (>10-12 mmHg.).
Manejo y actitud teraputica
Al ser un proceso tiempo-dependiente, prima la rapidez y la sospecha clnica sobre el
diagnstico exacto (las 6 primeras horas son cruciales y de vital importancia la primera hora), para
que el paciente est en la mejor situacin hemodinmica y metablica posible de cara al
tratamiento definitivo en UCI, quirfano, etc.
1. Objetivos generales del tratamiento (tabla 2):
Tabla 2: Objetivos generales del tratamiento del shock
1.-Asegurar la va area y el aporte de oxgeno para obtener una SatO2 > 92 %.
2.-Mejorar la perfusin mediante:
- Relleno capilar < 2 seg
- PAS > 90 mm Hg PAM > 65 mm Hg

328

Tema 25. Shock

- Diuresis > 0,5 ml /kg /h


- Hto > 21 % 30 % (Hb > 10 gr/dL) si cardiopata o insuficiencia respiratoria
- Estado mental similar previo a la situacin de shock.
- Coloracin cutneo-mucosa normal.
- Temperatura normal.
- SvcO2 > 70% (SvO2 > 65 %).
3.-Impedir que se llegue a una sobrecarga excesiva de volumen:
-PVC < 12 cm H2O (< 15 cm H2O si intubacin con ventilacin mecnica).
-PCP < 18 mm Hg
4.-Corregir la acidosis metablica (indicativo de shock descompensado)
-HCO3 y pH normales.
-Lactacidemia normal.
5.-Tratar la causa que origin el shock (control de la hemorragia, antibitico, drenaje de
abscesos, fibrinolisis, etc).
SaO2: Saturacin de oxgeno; PAS: Tensin arterial sistlica; PAM: tensin arterial media;
Hto: Hematocrito; SvcO2: Saturacin de oxgeno de sangre en vena cava superior; SvO2:
Saturacin de oxgeno en aurcula; PVC: presin venosa central; PCP: presin capilar
pulmonar; HCO3: bicarbonato
2. Medidas generales del tratamiento (Tabla 3):

Posicin del paciente: decbito supino con piernas elevadas si shock hipovolmico o
distributivo. Decbito lateral si disminucin del nivel de conciencia (y no aislada la va area).
Semi-incorporado si tiene disnea.

Control hipotermia (se asocia a acidosis y a coagulopata) mediante medidas fsicas y


controlando la temperatura de los sueros utilizados.

Soporte Respiratorio
Permeabilizacin de la va area.
Aporte de O : objetivo SatO 95%. Si requiere IOT, con PEEP a 5 cm de H O. En el
2

shock obstructivo o cardiognico con IC derecha se realizar IOT solamente en caso de


colapso cardiovascular sbito con PCR o fatiga muscular por hiperventilacin excesiva,
evitando la PEEP y utilizando volmenes corrientes bajos ( 6ml/Kg de peso corporal). Otra
opcin, transitoria, sera el uso de ventilacin mecnica no invasiva (VMNI: CPAP o BiPAP).

Acceso venoso
Canalizar dos vas venosas perifricas de grueso calibre. Si no es posible canalizar va

perifrica se recomienda la va intrasea a nivel prehospitalario y la va central o la va

329

Tema 25. Shock

central de acceso perifrico (Drum) a nivel hospitalario. El objetivo es una PVC de 8 12


cm de H2O.

Extraccin de muestras de sangre para analtica (hemograma, bioqumica [incluyendo

PCR, PCT y lactato si se sospecha de shock sptico], estudio de coagulacin y gasometra


venosa), primer hemocultivo si sospecha de shock sptico y pruebas cruzadas si shock
hemorrgico.

Fluidoterapia: La cantidad a perfundir debe decidirse en funcin de la gravedad del shock,

etiologa inicial (prdida hemtica, etc.) as como semiologa presente (shock cardiognico,
obstructivo). Se regular mediante la monitorizacin de la presin arterial y la diuresis.

En la resucitacin inicial se recomiendan los cristaloides (suero Ringer Lactato [RL] o

suero Fisiolgico [SSF] a 20 ml/kg en 20 min) alternando con coloides en pacientes


hemodinmicamente inestables (Hidroxietilalmidn [HEA] 130/0,4 6%) en proporcin
3:1 en forma de cargas de 1.500 ml (1.000 ml de cristaloides [SF o RL] y 500 ml de
coloides) en 20 minutos. Valorar la respuesta del paciente tras cada carga as como los
signos y parmetros detallados en los objetivos.

Un hematocrito <30% (Hb <10 gr/dL) obligar a transfusin de hemoderivados si fuera


factible (medio hospitalario).

Monitorizacin de las constantes vitales.


Temperatura, ritmo cardiaco (ECG), presin arterial (PAS, PAD y PAM), pulso, SatO ,
2

diuresis tras sondaje vesical (cursar una muestra de orina para estudio analtico y cultivo
si sospecha de shock sptico), nivel de conciencia (escala de Glasgow) y relleno capilar.
PVC, SvcO2 o SVO2 (a travs de va central).

La cadencia es continua: frecuencia y ritmo cardiaco mediante monitorizacin ECG.

PAS, PAM, pulso, SatO2 y relleno capilar tras cada carga de volumen, cada cambio de
dosis de frmacos vasoactivos y cada hora hasta estabilizacin hemodinmica. La
diuresis y el nivel de conciencia horaria.

Control de la glucemia: mantener una glucemia <150 mg/dl, y evitar la aparicin de


hipoglucemia. Controles horarios de glucemia capilar si fuera necesario.

Analgesia: En casos como trauma grave, grandes quemados, IAM, diseccin artica. Los
ms utilizados: cloruro mrfico, fentanilo, tramadol.

Reduccin e inmovilizacin de fracturas.

330

Tema 25. Shock

Ecoscopia: Ecocardiograma o Ecofast si estuviera indicado y fuera factible in situ, tanto

con fines diagnsticos como apoyo hemodinmico del tratamiento, sin demorar el resto de
medidas y el traslado del paciente al SCCUH. En el medio hospitalario se solicitarn tambin
otras medidas diagnsticas en funcin de la clnica y los medios tcnicos disponibles.

Bicarbonato sdico. Est indicado cuando el pH 7,15.


Profilaxis de las ulceras por estrs mediante IBP (pantoprazol 40mg iv/24h).
Tabla 3: Medidas generales de la atencin al paciente en shock
Anamnesis:
o Antecedentes personales: Patologas, Alergias, Tratamientos, Hbitos txicos,
ingresos previos, Intervenciones Quirrgicas, Vida basal, Grado de autonoma
o Enfermedad Actual: Descripcin cuadro clnico
Exploracin fsica por aparatos (ABCDE)
Exploraciones complementarias (Extrahospitalaria y Hospitalaria: *solo hospitalario)
Parmetros hemodinmicos: - PA - FC. - FR - T - Piel - Glasgow - SatO2% - Glucemia
Escala de dolor.
ECG de 12 derivaciones y tira de ritmo.
Canalizacin 2 vas perifricas grueso calibre (Si dificultad: en prehospitalaria,
considerar va intrasea; en hospitalaria, la va central)
Extraccin analtica (Hemograma, Bioqumica (Perfil bsico, Lactato, ALT, CK),
Coagulacin, Gasometra venosa*, Pruebas Cruzadas*)
Fluidoterapia (ver tt especfico). Analgesia. Proteccin gstrica.
Orina*
Hemocultivo*, Reactantes de fase aguda (PCR y PCT)* y muestras de cultivo segn
sospecha de foco (urocultivo,)* : ante sospecha de shock sptico.
Radiografa PA de trax, Ecoscopia y resto de pruebas complementarias de imagen
segn sospecha clnica y fsica (Rx, Ecofast, TAC, AngioTAC, Ecocardiograma, Ecografa
abdominal)

Frmacos vasoactivos: El tratamiento inicial del shock no precisa de frmacos vasoactivos.

La eleccin del frmaco depende de la situacin hemodinmica y fisiopatolgica de cada tipo


de shock. Es importante utilizarlas en situaciones de normovolemia. Nunca deben
administrarse conjuntamente con soluciones alcalinas pues se inactivan.
3. Tratamiento etiolgico:

Shock hipovolmico.

331

Tema 25. Shock

Shock hipovolmico hemorrgico.

Tratamiento especfico segn etiologa (compresin: externa-torniquete, inmovilizacin,


endoscpico o quirrgico) y analgesia.
Pautas de reposicin (Tabla 4).

Tabla 4. Clculo aproximado de prdida hemtica y reposicin de volemia


Clase I

Clase II

Clase III

Clase IV

Prdidas

750ml
(<15%)

7501500ml
(15-30%)

1500-2000ml
(30-40%)

>2000ml
(>40%)

FC(*)

>100-110
lpm

110-120
lpm

120-140 lpm

>140 lpm

PAS(**)

Normal

Normal

< 100 mgHg

<80mmHg

Pulso radial

Normal

Normal

Dbil

Ausente

Relleno
capilar

Normal

Retardado

Muy retardado

Ausente

FR

12-20rpm

20-30rpm

30-40 rpm

>40rpm

Nivel
Conciencia

Normal

Ansiedad

Confusin

Estupor

Diuresis

>50ml/h

30-50ml/h

< 30 ml/h

Anuria

Fluidos

Cristaloides

Cristaloides

Hemoderivado

Hemoderivados

Fx Fmur

Fx compleja
pelvis

Hemoperitoneo
Hemotrax
masivo

Lesin

Fx Hmero

En base a la clasificacin de la Advanced Trauma Life Support Course (ATLS).

Administrar 20 ml/Kg de cristaloides (SF 0,9% o RL): 1000-2000 ml en 20 min.


Administrar coloides 6 ml/Kg de Hidroxietalmidon HEA 130/0,4 al 6% en
proporcin cristaloide/coloide 3/1. Puede administrarse concomitantemente con
los cristaloides.
Segn tipo de hemorragia, la crona al hospital y medios tcnicos disponibles existen
otros dos tipos de reposicin de volumen: resucitacin con bajo volumen (Tabla 5),
con suero salino hipertnico al 7,5% (SSH) y coloides (HEA), y resucitacin
hipotensiva, que pretende llegar a unos niveles de PAM subptimos con el fin de
cohibir la hemorragia, siempre que el control definitivo de la hemorragia se realice

332

Tema 25. Shock

en un corto plazo de tiempo. Son de mayor utilidad a nivel prehospitalario. En el


primer caso se consigue un efecto hemodinmico rpido mientras se realiza el
traslado al hospital.
Tabla 5: Resucitacin con bajo volumen
Se comienza con la administracin de 250cc de SSH al 7,5% a pasar en 10minutos. El
paciente permanecer con monitorizacin de las cifras de TA cada 2 minutos, procediendo a
realizar una valoracin de las manifestaciones clnicas a los 10 minutos as como de las cifras
tensionales. Acto seguido comenzaremos con una perfusin de 500cc de coloide
(preferiblemente HEA 6%) en 10 minutos. Se pueden administrar los dos simultneamente,
pero no se debe administrar el coloide antes que el SSH, pues la distribucin del lquido,
debido a las presiones oncticas, puede verse alterada. Tras finalizar la perfusin del coloide
procederemos a reevaluar la clnica del paciente, si se mantiene alterada perfundiremos
500cc de cristaloides en 10 minutos.

Transfusin de hemoderivados en funcin del volumen de sangrado:


- Objetivo: Hto >25-30%; Hb > 7-8 g/dl (10 g/dl en cardiopata isqumica); Plaquetas
>50000/uL, TP >50%
- Si el sangrado es masivo, valorar la transfusin de sangre grupo 0 Rh; la
transfusin de una unidad de plasma fresco congelado por cada 5 unidades de
concentrados de hemates; la transfusin de 1 U de concentrado de plaquetas por
cada 10Kg de peso cuando el sangrado es cuantioso y el recuento de plaquetas es
inferior a 100.000/mm; Factor VII recombinante en situaciones de hemorragias
difusas no controlables quirrgicamente.
- No usar los concentrados de hemates o la sangre total para expandir la volemia ni
para aumentar el gasto cardiaco, porque aumentan la viscosidad de la sangre. Las
transfusiones masivas pueden producir hipotermia, coagulopata y empeorar la
acidosis metablica.
Si no se consigue estabilidad hemodinmica o ante el riesgo de sobrecarga de volumen
administrar frmacos vasopresores.

Shock hipovolmico no hemorrgico por prdida lquido extracelular

La fluidoterapia sigue el esquema general. Si no se consiguen los objetivos teraputicos


y aparecen las complicaciones por sobrecarga de volumen disminuir el ritmo de
infusin aadiendo frmacos vasoactivos.

Shock hipovolmico no hemorrgico por prdida de plasma (grandes quemados).


Pacientes con quemaduras en >10% de la superficie, deben recibir resucitacin con fluidos
intravenosos siguiendo la frmula de Parkland (Volumen de RL/primeras 24 h = 4ml x % superficie
corporal quemada).

333

Tema 25. Shock

Iniciar con Ringer Lactato (RL). Nunca iniciar con coloides hasta pasadas 24 h, cuando
la permeabilidad capilar tiende a normalizarse.
Infusin de lquidos: 50% a pasar en las primeras 8h. El 50% restante en las siguientes
16h. Las siguientes 24h, se administrar el 50% del clculo inicial.
En caso de rabdomiolisis (quemaduras elctricas) considerar alcalinizar la orina (pH
orina 7,5) con la administracin de bicarbonato.

Shock Cardiognico:
Es crucial el diagnstico y el tratamiento especfico en las primeras horas en funcin de
la causa, priorizando su traslado precoz a la UCI, quirfano o sala de hemodinmica del
hospital de referencia en funcin de la etiologa.

Tratamiento especfico segn etiologa (siendo la principal la cardiopata isqumica).


Valorar angiografa y revascularizacin lo antes posible; tratamiento de las arritmias graves;
baln de contrapulsacin artico si fracasan las medidas anteriores (especfico de la UCI) y
la ciruga de las complicaciones cardiacas mecnicas.

Administracin de fluido (250 ml/10min), cuando est clnicamente indicado y con


estricto control hemodinmico. En pacientes con infarto de VD se pueden requerir un
volumen alto de fluidos.

Analgesia y bicarbonato (referidos en medidas generales)


Si la PAS se mantiene <90 mmHg: dopamina o la combinacin de dosis bajas no
diurticas de dopamina con dosis ms altas de dobutamina. Se retirarn una vez
estabilizado el paciente. Aadir noradrenalina con extrema precaucin si los inotrpicos son
incapaces de restablecer la PAS y persiste la hipoperfusin.

Shock obstructivo:
Prioritario la correccin del mecanismo etiolgico: neumotrax a tensin, hemotrax
(toracocentesis), taponamiento cardiaco (pericardiocentesis), TEP de alto riesgo
(fibrinlisis).

El hemotrax masivo se considerar, adems, como un shock hipovolmico.


Si sospecha de TEP alto riesgo e inestabilidad hemodinmica, se realizar inicialmente
ecocardiograma. Si hay confirmacin de TEP masivo, se iniciar fibrinolisis. Si TEP
submasivo (no se visualizan trombos; signos de dilatacin cavidades derechas) se

334

Tema 25. Shock

podr realizar confirmacin con angioTAC y se valorar fibrinolisis versus trombolisis


intervencionista.
Si TEP de alto riesgo, heparinizacin (heparina sdica en perfusin o heparina de bajo peso
molecular sc.). Como frmaco vasoactivo utilizar adrenalina.

Shock anafilctico:
Adrenalina (ampollas y jeringas de 1ml con 1mg al 1/1.000)

Intramuscular: Adultos: 0,4ml 1/1.000; Cada 20min. ( hasta tres dosis).


Intravenosa: (casos en situacin de parada cardiaca, o gran hipotensin que no responde a
adrenalina im y resucitacin con fluidos) Existen dos pautas tiles:
- 0,4mg 1/10.000 cada 10 min. Hasta 1mg.
- 3 amp en 250ml de SG 5% 5-50ml/h iv ( de 5 en 5 ml. Mximo: 300ml/h).

Corticoides:

Metilprednisona: 4mg/Kg , i.v., seguir con 40mg/8h.


Hidrocortisona: 5-10mg/Kg +100 ml SF iv, seguir con 100mg/8h.

Antihistamnicos:

Dexclorfeniramina (anti-H1): 1 amp= 5mg. im o iv lenta, seguir 5-10mg/8h.


La combinacin con un anti-H2 (ranitidina 50mg iv) puede ser efectiva.

Broncodilatadores:(Valorar efecto hipotensor y taquicardizante)

Salbutamol aerosol (nebulizado o inhalado) o bien iv ( amp (250 g) en 100 ml. de SF a


pasar en 10-20 min: precaucin taquicardias).

Glucagn: Indicado en aquellos pacientes que toman betabloqueantes, ya que limita la accin
de la adrenalina. Mejora la hipotensin y el broncoespasmo.

IOT si fuera imprescindible (la induccin se har con ketamina).

Shock Sptico:
Recoger 2 hemocultivos en las primeras dos horas (percutneo, acceso vascular previo
antibitico si posible). Resto de muestras segn sospecha de foco infeccioso.

335

Tema 25. Shock

Lo recogido en el manejo general y en especial niveles en sangre de PCR, PCT, Lactato, EB


en gasometra venosa, glucemia, leucocitos, hematocrito.

Iniciar la resucitacin con un mnimo de 20-30ml/Kg de cristaloides y/o 6ml/Kg de


coloides en los primeros 30 minutos.

Vasopresores para tratar la hipotensin durante y despus de la resucitacin con


lquidos: Noradrenalina 50mg en 200 ml de SG 5% iniciar a 4ml/h.

Antibioticoterapia de amplio espectro en la primera hora y reevaluando el tratamiento a


las 48-72h segn cultivos. Para su eleccin se tendr en cuenta los antecedentes
personales (alergias, comorbilidad, inmunidad), sospecha del foco infeccioso y protocolo de
cada hospital.

Tratamiento del foco sptico precoz (ciruga, retirada de dispositivos infectados) junto a
antibioticoterapia correcta precoz.

Administrar glucocorticoides a dosis bajas (Hidrocortisona 50mg/6h) si hipotensin


arterial refractaria + aminas o tratamiento esteroideo crnico.

Protena C activada recombinante humana (drotecogn alfa): indicada en las primeras


24h en los pacientes con shock sptico severo con alto riesgo de muerte, fracaso
multiorgnico o distrs respiratorio inducido por sepsis, teniendo en cuenta su riesgo de
hemorragia grave. Dosis de 24 g/kg/hora.

Medir y mantener la PVC 8mmHg.


Medir y mantener la SvcO2 70% mediante transfusin si el hematocrito < 30% y/o
dobutamina si el Hto 30%.

Mantener la glucemia entre 90-150 mg/dl.

Shock neurognico:
Se caracteriza: hipotensin, bradicardia y piel caliente. Suele asociarse priapismo.
Se produce principalmente por lesin medular espinal (>T6), en contexto de trauma
cerrado (85%), o por bloqueo farmacolgico del S.N. Simptico.

336

Tema 25. Shock

Inmovilizacin (si trauma asociado), analgesia, fluidoterapia con cristaloides 20ml/Kg. Si


persistencia de hipotensin valorar frmacos vasoactivos (dopamina a dosis altas o
noradrenalina). Vigilar FC y considerar atropina y/o marcapasos si bradicardia severa.
Criterios de derivacin
Un paciente con sospecha de shock se trasladar siempre con personal sanitario en
ambulancia medicalizada al hospital de referencia, prealertando al centro de su llegada. La
transferencia del paciente se realizar en el rea de crticos del SCCUH. A nivel hospitalario, en
lneas generales, salvo necesidad de intervencin quirrgica inmediata, ingresar en la UCI, salvo
los que tengan una elevada comorbilidad y/o un potencial biolgico disminuido, donde sern
estabilizados en el rea de observacin para luego ser ingresados en planta de hospitalizacin.
Criterios de buena prctica clnica
Tabla 6. Criterios de buena prctica clnica
Anotar constantes: PA, FC, FR, Sat O, glucemia capilar y T.
Sondaje vesical y medicin de diuresis.
Aplicar estndar bsico de tratamiento (medidas generales de reanimacin, en especial
la fluidoterapia primera dosis de antibitico y la oxigenoterapia administrada,
medicacin administrada (tipo-dosis-va administracin-tiempo de administracin)
Tiempo de estancia en urgencias (Obj <6h)

337

Tema 25. Shock

Anexo 1: Algoritmo manejo del shock

338

Tema 25. Shock

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339

Tema 26
Complicaciones diabetes

Tema 26. Complicaciones de la diabetes

Tema 26
Complicaciones de la diabetes
Hipoglucemia
Identificacin del problema y valoracin inicial
La hipoglucemia puede definirse, de forma arbitraria, como una glucemia < 50 mg/dL.
Para establecer su diagnstico son necesarios los siguientes 3 criterios (Triada de Wipple):

Presencia de sntomas:
Adrenrgicos: sudoracin, ansiedad, temblor, taquicardia, palpitaciones, hambre,
debilidad.

Neurolgicos (glucopenia): convulsiones, fatiga, sncope, cefalea,cambios en el

comportamiento, trastornos visuales, hemipleja.

Glucemia baja en pacientes sintomticos.


Alivio sintomtico tras la ingestin de carbohidratos (CHs).
Los sntomas iniciales adrenrgicos ocurren al intentar compensar el organismo la
hipoglucemia con la descarga de adrenalina, suelen presentarse a partir de glucemia venosa
<70 mg/dl ( glucemia capilar <60 mg/dl), siendo: palidez, frialdad, sudoracin, palpitaciones,
temblores, nauseas, hambre. Pueden estar ms larvados o ausentes si el paciente est en
tratamiento con betabloqueantes o afecto de neuropata autnoma. Los sntomas y signos de
una segunda fase, de neuroglucopenia pueden ser: cefalea dificultad para hablar, confusin,
irritabilidad, alteraciones en el comportamiento, visin doble, convulsiones, alteraciones del nivel
de conciencia, pudiendo llegar hasta el coma e incluso la muerte. Se producen con glucemias
inferiores a 50 mg/dl.
Ante toda sospecha, la primera medida a tomar es determinar la glucemia capilar
mediante glucmetro. Siendo necesario recordar que en todo paciente con focalidad o crisis
comicial hay que descartar una hipoglucemia como causa etiolgica. Es fundamental
evaluar de forma rigurosa la presentacin clnica a partir de una buena historia clnica,
(recogiendo datos como cambio en el tratamiento, el cambio de alimentacin y de ejercicio,
la ingesta de nuevos frmacos, valorando la presencia de signos y sntomas adrenrgicos
y/o de segunda fase como los neuroleucopenicos) y una exploracin fsica detallada,
recogiendo datos sobre el nivel de

341

Tema 26. Complicaciones de la diabetes

consciencia, focalidad neurolgica o crisis comicial, TA, FC y FR, fetor, hidratacin y perfusin
cutnea.
Manejo y actitud teraputica
Segn el nivel de colaboracin y severidad de la hipoglucemia, se administrar de forma
progresiva:

150 ml de zumo azucarado 200 ml de leche con azcar o refresco de cola, hasta
canalizacin de va venosa con suero glucosado al 10% a 30 ml/hora y posteriormente,
administracin de glucosa hipertnica 10 gr en bolo IV. Se repetir hasta tres veces o
recuperacin del paciente (20 50 ml al 33% 50%, respectivamente = 3 1 ampollas). Si
el paciente est tomando acarbosa o miglitol, el azcar de mesa no es eficaz, hay que dar
glucosa pura oral (un comprimido de Glucosport , comprimidos de 5 mg una ampolla
bebible de Glucosport Complex).

Glucagn 1 mg im/sc/iv, en el caso de que no aparezca respuesta positiva, dosis que se


puede repetir a los 20 minutos. Evitar este frmaco en hepatpatas o tras ingesta etlica.

Hidrocortisona 100 mg

(un vial iv). Considerar esta en caso de hipoglucemia refractaria

a las medidas previas.

Octetrido 50-100 g./ 6-8 h sc y/o diazxido 300 mg iv. en 30 min riesgo de
hipotensin- cada 4 horas o 100 mg / 8 h vo. En hipoglucemia grave refractaria secundaria
a sobredosificacin de sulfonilureas o de insulina glargina y en tumores productores de
insulina esta terapia puede ser utilidad.

Si la clnica neurolgica persistiera ms de 30 minutos con glucemias en rangos de


normalidad, hay que descartar otras alteraciones metablicas o lesiones estructurales como
causa de la hipoglucemia.

Consideraciones:
En caso de hipoglucemia recurrente y en la inducida por antidiabticos orales debe

controlarse peridicamente la glucemia capilar (cada 30 min. durante las primeras 2 h.


y cada hora durante las siguientes 6 h.). La mayora de las recurrencias de hipoglucemia
inducida por sulfonilureas tienen lugar en las primeras 8 h. Algunos de estos
compuestos (gliquidona, glipizida) tienen una vida media ms corta, por lo que la
observacin puede ser menos prolongada. Las biguanidas (metformina), los inhibidores
de la -glucosidasa (acarbosa, miglitol), las glitazonas (rosiglitazona, pioglitazona) y los
inhibidores de la DPP-IV (sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina) no producen
hipoglucemia ya que no incrementan la secrecin de insulina. Los incretinmimticos

342

Tema 26. Complicaciones de la diabetes

(exenatida y liraglutida) rara vez causa hipoglucemia dado que su efecto est mediado por la
glucosa.

La insulina humana de formulacin intermedia (NPH) tiene un periodo de actuacin

de unas 12 h. y la cristalina o regular de 6-8 h. Los anlogos de insulina de accin


rpida (Aspart, Lispro, Glulisina) tienen una duracin de accin de 3-5 h. Los anlogos
de accin prolongada (Detemir, Glargina) pueden tener un periodo de actuacin de
hasta 24 h. (variable segn la dosis y sin efecto pico documentado).

Criterios de Derivacin
1. Derivacin hospitalaria:

Hipoglucemias secundarias ADOs (principalmente ADOs secretagogos como la


sulfonilureas o glinidas).
Sospecha de Hipoglucemias secundarias no diagnosticadas.
Hipoglucemias por ingesta alcohlica.
Hipoglucemias que no responden a medidas habituales.
Hipoglucemias por insulina en las que no se pueda realizar vigilancia del paciente con
afectacin del S.N.C.

2. Criterios ingreso en observacin:

Como norma general inicialmente ingresaran en observacin durante un mnimo de 12h

toda hipoglucemia inducida por antidiabticos orales (Tabla 1), ya que la eliminacin del
agente (especialmente clorpropamida y glibenclamida) puede prolongarse hasta 48 h
(particularmente en el anciano y en presencia de insuficiencia renal o heptica).

Tabla 1. Antidiabticos orales y tiempo de accin.


Frmaco

Tiempo de accin (h)

Clorpropamida

24-48

Glibenclamida

16-24

Glimepirida

16-24

Gliclazida

16-24

Glipentida

16-24

Glipizida

12-24

343

Tema 26. Complicaciones de la diabetes

Gliquidona

12-24

Metformina

12-24

Nateglinida

4-6

Repaglinida

4-6

Rosiglitazona

3-4

Pioglitazona / Glustin

3-7

Sitagliptina / Januvia

10-12

Vildagliptina / Galvus

10-12

Cetoacidosis diabtica
Identificacin del problema y valoracin inicial
Se presenta habitualmente en pacientes diabticos tipo 1, en tipo 2 de larga evolucin
con insulinoterapia. Puede ser la primera manifestacin o debut de una diabetes tipo 1, pero es
ms frecuente que se deba a infecciones y a abandonos en el tratamiento insulnico. Es
necesario confirmar el diagnstico con la constatacin de: hiperglucemia, > 250 mg/dl.,
cetonuria +++, acidosis metablica, ph arterial < 7,30 y el bicarbonato srico < 15 mEq/l. Los
sntomas y signos ms frecuentes de la cetoacidosis diabtica (CAD) se describen en la Tabla 2.
Tabla 2. Sospecha clnica de cetoacidosis diabtica*
Sntomas

Signos

Diuresis osmtica

Poliuria, polidipsia

Deshidratacin,
hipotensin, taquicardia

Hiperglucemia

Debilidad, malestar
general

Cetoacidosis
Hiperosmolaridad
Prdida de electrlitos
Estado catablico

Dolor abdominal

Respiracin de Kussmaul,
ftor cetsico, vmitos

Somnolencia

Disfuncin cerebral

Calambres

Anormalidades en el ECG

Prdida de peso

Prdida del tejido adiposo


y muscular

* Con frecuencia la temperatura es normal o baja, a pesar de presentar una infeccin como factor precipitante, a
consecuencia de la vasodilatacin perifrica

344

Tema 26. Complicaciones de la diabetes

Los parmetros de laboratorio que definen una CAD son: hiperglucemia (>250 mg/dl),
acidosis metablica (pH < 7.30, bicarbonato < 18 mEq/l) con anin gap aumentado (> 10) y
cetonuria. Aunque puede existir hipernatremia, es ms frecuente la hiponatremia. Suele se
constante la hipopotasemia. La leucocitosis (< 25.000 /mmc), la hiperamilasemia y la movilizacin
moderada de las enzimas hepticas pueden ser manifestaciones de la misma CAD. La gravedad de
la CAD se correlaciona con la severidad de la acidosis (CAD leve: pH 7,25-7,30; CAD moderada pH
7,00-7,24; CAD grave pH <7,00) y con el nivel de conciencia. Los desencadenantes ms comunes
son las infecciones (especialmente neumona, infeccin urinaria y sepsis) y la supresin o
disminucin del tratamiento insulnico. En un 20-30% de los casos representa el debut de una
diabetes. Otras situaciones pueden incluir: sndrome coronario agudo, ACVA, traumatismos,
embarazo, pancreatitis aguda, ciruga, abuso de alcohol y tratamiento con corticoides.
Se acta igual que en el apartado anterior, determinando la glucemia capilar, y en los casos
en que detectemos hiperglucemia, realizaremos tiras reactivas de orina para valorar cetonuria y
glucosuria (en el coma hiperosmolar no suele encontrarse cetonuria), una adecuada historia clnica.

Control de constantes: monitorizacin de la FC, PA, T y SatO2. Control de la diuresis


(considerar el sondaje vesical si no se obtiene emisin de orina en las primeras 4 h). Vigilancia
neurolgica. Sondaje nasogstrico en caso de vmitos continuos, dilatacin gstrica o bajo nivel
de conciencia. ECG.

Anlisis generales (incluidos hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica, cuantificacin


de PCR, equilibrio cido-base, osmolalidad plasmtica, calcio, fsforo y magnesio) y anlisis de
orina (bioqumica con determinacin de cetonuria y sedimento). Calcular los niveles de sodio
corregido: por cada 100 mg/dl que el nivel de glucemia del paciente supere los 100 mg/dl,
aadir 1,6 mEq/l al sodio medido.

Pruebas de imagen: Rx de trax.

Otras pruebas tiles en la identificacin del factor precipitante: determinaciones analticas


(amilasa, lipasa, marcadores de dao miocrdico, PCR, test de gestacin en mujeres frtiles,);
hemocultivos, urocultivo y cultivo de cualquier muestra sospechosa en caso de fiebre u otro dato
de infeccin.
Manejo y actitud teraputica
Los objetivos principales del tratamiento son, corregir el trastorno hidroelectroltico, metablico y
tratar los factores precipitantes. Importante recordar que la insulina no es fundamental en los
primeros momentos pues no tiene efecto hasta una buena perfusin. Toda cetoacidosis debe de ser
derivada al Hospital.

Hidratacin: Lquidos abundantes va oral (si el paciente lo permite).

345

Tema 26. Complicaciones de la diabetes

Acceso venoso de calibre grueso: considerar la medicin de la PVC si se prev una mala

tolerancia a la sobrecarga de volumen (edad avanzada, insuficiencia cardaca o enfermedad


renal crnica).

Administrar 1.000-1.500 ml de suero fisiolgico en la primera hora (15-20 ml/ Kg).


Continuar con suero fisiolgico a un ritmo de 500 ml/h durante las siguientes 3 h. y de 250

ml/h durante las 4 h. posteriores (total de 4 l en las primeras 8 h.). El resto del dficit (balance
negativo de 100 ml/kg) se calcula para administrar en las siguientes 24 h.

Reposicin de lquidos e iones:


Aunque en fases iniciales la cifra de potasio suele ser normal o incluso aumentada (debido
a la acidosis, protelisis e insulinopenia) la correccin de la acidosis y el efecto de la insulina
determinan un depleccin importante de la misma (3-5 mEq/kg). Salvo que la kaliemia
inicial sea mayor de 5,3 mEq/l debe aadirse cloruro potsico al suero fisiolgico a razn de
20 mEq/h (30 mEq si la es inferior a 4 mEq/l). El aporte debe ser cauteloso en pacientes
con oliguria y/o insuficiencia renal. En pacientes con hipokaliemia inicial el tratamiento con
insulina debe diferirse hasta que la kaliemia sea superior a 3,5 mEq/l.

Si la natremia inicial es superior a 150 mEq/l debe emplearse suero salino hiposdico

(0,45%) en lugar de suero fisiolgico.

Cuando la glucemia capilar descienda a niveles inferiores de 200 mg/dl, la mitad del
fluido debe administrarse en forma de suero glucosado al 5%.

Insulinoterapia:
Administrar 0,15 UI/kg de insulina rpida en bolo iv (10 UI en un sujeto de 70 Kg).
Preparar una solucin aadiendo 50 UI de insulina rpida a 500 ml de suero fisiolgico.

Comenzar la perfusin a un ritmo de 60 ml/h (6 UI/h) o 0,1 UI/kg/h si el peso es inferior a


60 kg.

La glucemia debe disminuir a razn de 50-75 mg/dl/h. Si el descenso es menor, doblar la


dosis de la perfusin de insulina (120 ml/h o 12 UI/h).

Cuando la glucemia capilar sea inferior a 200 mg/dl, reducir la perfusin a 20-40 ml/h (2-

4 UI/h). Esta perfusin se mantendr hasta que se resuelva la situacin metablica


(glucemia < 200 mg/dl, pH > 7,30, bicarbonato 18 mEq/l) y el enfermo sea capaz de
tolerar lquidos. Entonces se debe comenzar con insulinoterapia subcutnea en rgimen
multidosis, calculando una dosis total de 0,6-0,7 UI/kg si la diabetes es de inicio o mayor del
20% de la habitual si el paciente reciba insulina previamente. Se debe continuar la perfusin
de insulina a razn de 2 UI/h hasta 1 h. despus de la primera dosis subcutnea, salvo que
se utilicen insulinas de accin ultrarrpida (aspart, lispro, glulisina). Es preferible (por la

346

Tema 26. Complicaciones de la diabetes

menor incidencia de hipoglucemia) un rgimen basal-bolus, utilizando como insulina basal


glargina o detemir y para los bolus anlogos de accin rpida (lispro, aspart o glulisina).

Otras medidas. Tratamiento etiolgico.


Si el pH inicial es inferior a 6,9 administrar 100 mmol de bicarbonato sdico en

400 ml de suero salino aadiendo 20 mEq de Clk a la solucin. Perfundir a razn de


200 ml/h durante 2 h hasta que el pH sea mayor de 7.0. Puede repetirse si es no se
consigue este objetivo.

Controles analticos peridicos: glucemia capilar a intervalos de 1 h., ionograma,

pH venoso y funcin renal cada 2-4 h.

No est indicada la administracin de fosfato, salvo que los niveles sricos sean

inferiores a 1 mg/dl. En estos casos se emplea fosfato potsico a dosis de 0,08


mmol/ kg (diluir en 500 ml de suero fisiolgico y administrar en un periodo de
tiempo no inferior a 6 h.). Es necesaria una vigilancia estrecha de los niveles de
calcio y magnesio (riesgo de tetania).

Solicitar una TC cerebral en presencia de deterioro neurolgico. La aparicin de

edema cerebral, complicacin excepcional, se ha relacionado con la severidad y


duracin de la CAD y es ms frecuente en nios que reciben tratamiento con
bicarbonato. Es necesario el ingreso en una UCI. El tratamiento se basa en la
administracin de manitol al 20% (0,25-1 g/kg) o suero salino hipertnico al 3%, 510 ml/kg en 30 min. No se recomienda la hiperventilacin.

Tratar la posible infeccin desencadenante en funcin del foco aparente. En caso

de foco no conocido puede indicarse una cefalosporina de tercera generacin


(ceftriaxona o cefotaxima) o una fluorquinolona (levofloxacino). Tratamiento de otros
precipitantes (SCA, ACVA, pancreatitis, etc.).
Estado hiperglucmico hiperosmolar (EHH)
Identificacin del problema y valoracin inicial
Es un sndrome clnico analtico, que se caracteriza por:

Glucemias superiores a 600 mg/dl.


Osmolaridad plasmtica superior a 320 mOsm/l.

Disminucin del grado de conciencia, pudiendo ir desde somnolencia hasta el coma


profundo, dependiendo del grado de hiperosmolaridad, iniciando las alteraciones
generalmente cuando sta es mayor de 350 mOsm/l.

347

Tema 26. Complicaciones de la diabetes

Ausencia de cetosis intensa, si bien puede aparecer una cetosis leve. Pueden presentar

una acidosis metablica manifiesta secundaria a la intensa deshidratacin caracterstica de


esta afeccin.

Se produce con relativa frecuencia en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, pudiendo
ser incluso el primer sntoma de la enfermedad, como debut de la misma. Como factores
desencadenantes estn: las infecciones respiratorias o urinarias, las transgresiones dietticas y
las interrupciones en el tratamiento hipoglucemiante. Las manifestaciones clnicas son
superponibles, en su mayora, a las descritas en la CAD, aunque la alteracin del nivel de
conciencia suele dominar el cuadro debido a la severa hipertonicidad y consiguiente
deshidratacin. Suele tratarse de pacientes con descompensacin metablica de larga evolucin
en los que concurre algn factor precipitante, especialmente una infeccin (urinaria,
respiratoria). Otras situaciones incluyen: ACVA, sndrome coronario agudo, pancreatitis,
quemaduras, golpe de calor, tratamiento con esteroides y empleo de soluciones concentradas
de glucosa (alimentacin parenteral, dilisis).
Los parmetros de laboratorio que definen un EHH son: hiperglucemia (por lo general
mayor de 600 mg/dl), osmolalidad plasmtica elevada (>300-350 mOsm/kg), pH > 7.3 y
ausencia de cetonuria. Es constante la elevacin de la cifra de urea y creatinina, la hiponatremia
y la hipopotasemia. Puede evidenciarse acidosis lctica secundaria a hipoperfusin tisular en
pacientes con deshidratacin grave y shock.
La valoracin inicial debe ser igual a la desarrollada en el apartado de CAD en cuanto a
la anamnesis, exploracin fsica y exploraciones complementarias.
Manejo y actitud teraputica
Los objetivos principales del tratamiento son los mismos que en el caso de una CAD,
siendo en este caso mucho ms importante la reposicin de lquidos y que son ms frecuentes
las complicaciones secundarias, sobre todo las trombticas (CID, mesentrica ... ). Todo
paciente en coma o situacin hiperosmolar debe ser derivado al hospital.

Tanto la fluidoterapia, aporte de potasio como la Insulinoterapia tendran las mismas


consideraciones que en la cetoacidosis diabtica:

Otras medidas. Tratamiento etiolgico.

Controles analticos peridicos: glucemia capilar a intervalos de 1 h., ionograma,

funcin renal y osmolalidad plasmtica cada 2-4 h.

Administrar una heparina de bajo peso molecular a dosis profilctica, como


enoxaparina 40 mg sc./24 h.

348

Tema 26. Complicaciones de la diabetes

Tratar la posible infeccin desencadenante en funcin del foco aparente. En caso de

foco no conocido puede indicarse una cefalosporina de tercera generacin (ceftriaxona o


cefotaxima) o una fluorquinolona (levofloxacino). Otros precipitantes se discuten en
diferentes protocolos (SCA, ACVA, etc.).

349

Tema 26. Complicaciones de la diabetes

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350

Tema 27
Urgencias metablicas en pediatra

Tena 27. Urgencias metablicas en pediatra

Tema 27
Urgencias metablicas en pediatra
Errores innatos del metabolismo (EIM)
Identificacin del problema y valoracin
Son enfermedades donde existe un defecto en la sntesis de una protena que origina una
alteracin en el funcionamiento metablico normal. El principal problema es su escaso conocimiento
lo que induce a un retraso en el diagnstico y tratamiento. Muchas veces se manifiestan por primera
vez como una urgencia clnica, en cuyo caso su reconocimiento y tratamiento precoz son
fundamentales principalmente con el fin de evitar las secuelas neurolgicas.
Pueden presentar sntomas inespecficos y similares a otros tipos de urgencias
confundindose en muchas ocasiones con procesos infecciosos tipo sepsis. Suele ocurrir en la
primera etapa de la vida, neonato o lactante con deterioro clnico inesperado y progresivo.

Sntomas neurolgicos: irritabilidad y decaimiento que progresan a un deterioro rpido del


nivel de conciencia y coma (forma ms frecuente).

Sntomas gastrointestinales: vmitos y rechazo de la alimentacin con signos de disfuncin

heptica como ictericia, hepatomegalia y ascitis.

Sntomas y signos de disfuncin cardiaca.


Convulsiones sin respuesta al tratamiento.

Sntomas y signos de afectacin multisistmica.


Pruebas complementarias (Tabla 1)

Manejo y actitud teraputica


1. Soporte vital bsico. Monitorizacin:

Estabilizacin inicial del paciente tras rpida evaluacin clnica y breve anamnesis
(posteriormente anamnesis detallada). Monitorizacin y ABC.

Administrar oxgeno y valorar la necesidad de soporte ventilatorio (se basa en parmetros


clnicos y no gasomtricos pues la hiperamoniemia asocia alcalosis respiratoria).

352

Tena 27. Urgencias metablicas en pediatra

Obtener acceso venoso con extraccin de analtica y glucemia inmediata e inicio de


reposicin volumtrica segn la situacin clnica del paciente.

Administracin inmediata de 200 mg/kg de glucosa (2 ml/kg de glucosa al 10%) en


pocos minutos. Continuar con 5 ml/kg/h de glucosa al 10% (aportes de glucosa mnimos
de 7 mg/kg/min). Administrar en Y con el SSF hasta la preparacin de la disolucin.

Administrar 10 cc/kg de SSF (20 cc/kg si estado de shock) tras la glucosa. Repetir si

persiste estado de shock.

Preparar disolucin glucosa al 10% / solucin salina al 0,45%. Clculo del dficit
(signos clnicos de deshidratacin) y de las necesidades basales de 24 horas.
Administrar 1/3 en siguientes 6 horas y 2/3 en siguientes 18 horas.

Aadir iones segn analticas (y potasio cuando se compruebe la diuresis).


Corregir acidosis si pH < 7,15 bicarbonato < 10 mEq/L.
Evitar sobrecarga de lquidos si clnica de edema cerebral o miocardiopata.

Nunca administrar glucagn en hipoglucemia de causa desconocida: puede ser


mortal en el dficit de la -oxidacin.
2. Tratamiento de destoxificacin: principalmente en la hiperamoniemia: (del tiempo y
la intensidad de la misma depende el dao neurolgico).

Suspender el aporte de metabolitos potencialmente txicos y de sus precursores:


Suspender toda ingesta oral hasta estudio y establecimiento de pautas o

interconsulta con especialista en metabolopatas.

Suspender ingesta de grasas en las hipoglucemias cetsicas (defectos de la -

oxidacin).

Suspender ingesta de protenas en las hiperamoniemias (alteraciones del ciclo de

la urea, acidurias orgnicas y en la enfermedad de la orina con olor a jarabe de


arce).

Evitar la sntesis de metabolitos txicos (evitar catabolismo) y favorecer la depuracin


endgena: balance metablico positivo.

353

Tena 27. Urgencias metablicas en pediatra

Aumentar el aporte de caloras entre un 10-20% y lquidos entre 1,2 y 1,5 veces las

necesidades basales. Aportar glucosa a 7-10 mg/kg/minuto (en lactantes suero glucosado al
10% a 150 cc/kg/d y en nios mayores calcular un 20% ms de sus necesidades basales).

Si glucosa > 140 mg/dl administrar insulina a 0.05-0.2 U/kg/h.


Nutricin enteral tan pronto como sea posible por SNG o va oral (en hiperamoniemias
usar frmulas aproteicas altamente energticas de mdulos de hidratos de carbono y
lpidos).

Potenciar la eliminacin de metabolitos txicos (destoxificadores): N-carbamilglutamato, Larginina, benzoato y fenitlbutirato facilitan la eliminacin de amonio.

Si hiperamoniemias graves > 350 mol/L: tcnicas de depuracin extrarrenal (de eleccin

hemodilisis o hemodiafiltracin).

3. Estimular la funcin de las vas metablicas. Administracin de cofactores:


L-arginina, carnitina, N-carbamilglutamato, biotina (H), OH cobalamina (B12), piridoxina
(B6), riboflavina (B2), tiamina (B1).
4. Otras medidas:
Medidas antiedema cerebral, tratar infecciones precozmente y tratamiento antiepilptico si
convulsiones (no valproico).
Insuficiencia suprarrenal en nios y adolescentes
Identificacin del problema y valoracin
Dficit de secrecin de las hormonas de la corteza suprarrenal: glucocorticoides (cortisol) y
mineralcorticoides (aldosterona).
Se presenta como un cuadro inespecfico caracterizado por astenia, sntomas digestivos
(anorexia, vmitos, dolor abdominal, fallo de medro) que cursa de forma larvada y se acenta
durante procesos de estrs intercurrente (enfermedades o traumatismos) llegando a producir
deshidratacin, hipoglucemia y shock hipovolmico.
Las crisis de insuficiencia suprarrenal suele ocurrir en pacientes no diagnosticados (en las
formas congnitas en el periodo neonatal) y en pacientes diagnosticados en situaciones de estrs
agudo intercurrente.
En las formas primarias, el aumento de ACTH produce hiperpigmentacin.

354

Tena 27. Urgencias metablicas en pediatra

Existe una hiponatremia y aumento de la natriuresis, hiperkaliemia, acidosis


metablica y tendencia a la hipoglucemia. Adems aparecen anemia, neutropenia,
linfocitosis y eosinofilia. El cortisol y la aldosterona estn disminuidos y, en las formas
primarias, la ACTH y la actividad de renina plasmtica aumentadas, pero no hay que esperar
a tener estas determinaciones para iniciar el tratamiento. Si en situaciones de estrs el valor
del cortisol es inapropiadamente normal (<550 nmol/L) es diagnstico de insuficiencia
suprarrenal.
Manejo y actitud teraputica
Administrar de forma precoz una primera dosis de hidrocortisona IV de 5 mg/kg
(mximo 100 mg) y se continuar con 2,5 mg/kg/ 4 horas (mximo 50 mg/4 h). Estas dosis
altas de hidrocortisona sustituyen tambin la funcin mineralcorticoide.
Simultneamente se inicia la sueroterapia, primero para revertir la hipovolemia y
despus para la deshidratacin hiponatrmica. Inicialmente se realiza una expansin rpida
del volumen extracelular con suero fisiolgico a 20 ml/kg/hora durante las primeras horas y
posteriormente se administra una pauta de rehidratacin sumando a las necesidades
basales unas prdidas del 10-15% del peso corporal.
Cuando se haya corregido la deshidratacin y el trastorno hidroelectroltico se
iniciar el descenso de dosis y cuando el paciente tolere va oral se sustituir por los
preparados orales (hidrocortisona a dosis triple y fluhidrocortisona a dosis habitual).
1. Prevencin de la crisis. Dosificacin en periodos de estrs:

Duplicar la dosis de hidrocortisona en situaciones de estrs leve (enfermedades


corrientes incluso desde su periodo de incubacin y hasta la completa convalescencia,
periodos de exmenes, vacunaciones, etc).

Triplicarla en casos de enfermedades ms importantes (con fiebre alta),


traumatismos y ciruga.

Ante la duda, es preferible utilizar la dosis doble o triple unos das (la sobredosis de

corticoides no tiene efectos secundarios en periodos cortos, mientras que la


infradosificacin relativa puede llevar a una crisis suprarrenal).

El tratamiento no puede interrumpirse nunca y en caso de no tolerar la medicacin


va oral (por vmitos, diarrea o disminucin del nivel de consciencia) administrar en
centro de salud la hidrocortisona por va parenteral (intramuscular o intravenosa) a dosis
triple. El preparado parenteral se llama actocortina y a dosis triple sustituye tanto el
efecto gluco como el mineralcorticoide.

Llevar medalla identificativa para tratamiento precoz si prdida de conciencia.

355

Tena 27. Urgencias metablicas en pediatra

Urgencias y emergencias del diabtico


Es fundamental diferenciar aquellas circunstancias que constituyen verdaderas
emergencias (la cetoacidosis y la hipoglucemia grave) o que pueden suponerlas si no se tratan
correctamente (la cetosis y las descompensaciones en el contexto de enfermedades
intercurrentes, cambios en la ingesta o en la actividad fsica). La hiperglucemia simple no es una
emergencia y puede ser tratada de forma domiciliaria adaptando la pauta de insulina.
Hipoglucemia
La hipoglucemia en el nio y adolescente con diabetes se define arbitrariamente como
un nivel de glucemia menor de 70 mg/dl. Primero aparecen manifestaciones adrenrgicas
(temblor, palidez, sudoracin fra, bostezos) y despus neuroglucopnicas (conductas
extraas, alucinaciones, obnubilacin, coma, convulsiones). Para su tratamiento las
clasificamos en dos tipos:

Hipoglucemia no grave no cursa con deterioro del nivel de consciencia y se trata con
glucosa u otro carbohidrato de absorcin rpida por va oral.

Hipoglucemia grave cursa con deterioro del nivel de consciencia y requiere tratamiento
parenteral, estando contraindicado el tratamiento oral.

Si no tenemos va venosa ni posibilidad de cogerla de inmediato se administra glucagn


intramuscular o subcutneo a dosis de 30 mcg/kg (mximo la ampolla entera de 1 mg). Efecto
en 10 15 minutos y suele producir vmitos.
Si se dispone de va venosa se usa un bolo de glucosado al 15% IV de 2 ml/kg (mximo
100 ml) a pasar en 10 minutos (se puede repetir, hasta normalizacin neurolgica)
Posteriormente seguir con glucosado al 10% en perfusin a 2 ml/kg/hora e ir disminuyendo
segn controles glucmicos y retirar cuando tolere va oral.
La aparicin de una hipoglucemia grave implica que el paciente ha perdido los sntomas
adrenrgicos de alarma ante la hipoglucemia (generalmente por haber sufrido en las semanas
previas un excesivo nmero de bajadas) advertir a la familia de alto riesgo de repeticin en los
das siguientes y mantener los niveles glucmicos en rango ms bien alto durante dos o tres
semanas.
Cetoacidosis diabtica
Identificacin del problema y valoracin
La cetoacidosis diabtica se produce por un dficit absoluto o relativo de insulina. La
podemos encontrar en diabticos tipo 1 en su debut o en otros ya diagnosticados que dejan de

356

Tena 27. Urgencias metablicas en pediatra

ponerse la insulina o que sufren una situacin de estrs intercurrente, en la cual aumenta la
secrecin de hormonas contrainsulnicas (catecolaminas, cortisol, glucagn) y, por tanto, las
necesidades de insulina.
Se define como un cuadro de hiperglucemia acompaado de acidosis metablica por la
produccin de cetocidos como resultado del metabolismo de las grasas. En condiciones de
dficit insulnico se impide el metabolismo glucdico normal y, como mecanismo de
supervivencia celular, se metabolizan los cidos grasos.
El pH se encontrar inicialmente por debajo de 7,30 (despus suele normalizarse por la
compensacin respiratoria) y el nivel de bicarbonato por debajo de 15 mEq/l. Segn los niveles
de bicarbonato se define como cetoacidosis leve (<15 mmol/L), moderada (<10) o grave (<5).
La glucemia se encontrar por encima de 200 mg/dl, aunque en ocasiones puede estar
solo ligeramente elevada, hablando entonces de cetoacidosis euglucmica.
El cuadro clnico es muy inespecfico, siendo muy fcil de confundir con otras
urgencias, sobre todo si no se conoce el antecedente de diabetes. La historia previa de sntomas
de hiperglucemia (polidipsia y poliuria) orientar.
La cetosis en s provocar una serie de sntomas tales como nuseas, vmitos, anorexia,
astenia, dolor abdominal, decaimiento, malestar general y aliento peculiar (como a
manzanas). La intolerancia oral llevar a deshidratacin, conservando la diuresis. En cuadros
avanzados ser evidente la respiracin acidtica y la hipovolemia llevar a hipoperfusin tisular
y deterioro del nivel de consciencia. En esta situacin la presencia de acidosis lctica (expresada
por anin gap mayor de 35 mmol/l) vendr a agravar el cuadro.
El primer punto a valorar es el estado hemodinmico. Si existen datos de shock
(taquicardia, mala perfusin perifrica, pulso dbil, hipotensin, deterioro del nivel de
consciencia) reponer de forma urgente la volemia infundiendo cristaloides a travs de dos vas
perifricas antes de realizar cualquier especulacin diagnstica ni de plantear traslado a otro
centro. Usar va intrasea si no se consigue una va perifrica.
Si el paciente est muy obnubilado o inconsciente hay que asegurar la va area y vaciar
el estmago con una sonda nasogstrica para prevenir una aspiracin pulmonar, administrar
oxgeno, monitorizar y realizar sondaje vesical (la sonda urinaria solo es necesaria en casos de
disminucin de consciencia).
Las pruebas complementarias a realizar inicialmente son la glucemia capilar, la cetona
en orina y, si se dispone, el equilibrio cido-base.
Manejo y actitud teraputica
El tratamiento de la cetoacidosis diabtica se basa en cinco pilares: reposicin de la
volemia, rehidratacin, administracin de insulina, glucosa y potasio. El objetivo del tratamiento
es la normalizacin del equilibrio cido-base. El descenso de la glucemia es un objetivo
secundario y debe realizarse entre 50 y 100 mg/dl por hora. Son criterios de vigilancia intensiva
las situaciones de inestabilidad hemodinmica o alteracin de consciencia.

357

Tena 27. Urgencias metablicas en pediatra

Reposicin de la volemia: es la medida prioritaria. Se realiza con suero fisiolgico a 10


ml/kg/hora (20 ml/kg lo ms rpido posible si shock). Esta fase suele durar entre 1 y 6
horas, debiendo valorarse clnicamente su duracin. La normovolemia restaura el filtrado
glomerular, posibilita la eliminacin de cetocidos y frena la produccin de hormonas
contra-insulnicas.

Insulina: no debe iniciarse su administracin hasta haber revertido el shock (al menos 1
2 horas tras iniciar la expansin volmica) y haber comenzado la administracin de
potasio. La utilizacin de bolos intravenosos (IV) es innecesaria y puede aumentar el riesgo
de edema cerebral. Se perfunde a 0,1 UI/kg/h (UI de insulina = kg peso en 100 ml de
suero fisiolgico a pasar a 10 ml/h), mantenindola hasta la resolucin de la cetoacidosis
(bicarbonato > 15 mmol/L), que invariablemente tardar ms que la normalizacin de la
glucemia. Se debe administrar en Y con el suero de reposicin volmica y rehidratacin o
por distinta va.

Rehidratacin: se realiza con suero fisiolgico y posteriormente glucosado.

El cambio de

fisiolgico a glucosado se hace cuando la glucemia baje de 300 mg/dl o incluso antes, si el
ritmo de descenso de glucemia es muy rpido (mayor de 100 mg/dl/hora). Por cada litro de
suero se aade 70 mEq de ClNa y 40 mEq de potasio. El ritmo de infusin (cubre las
necesidades basales ms un dficit del 10% recuperado en 48 horas) es el siguiente:

6 ml/kg/hora en nios de 3 a 9 kg,


5 ml/kg/hora en nios de 10 a 29 kg,
4 ml/kg/hora en nios de 30 a 60 kg y
3 ml/kg/hora en nios de ms de 60 kg y jvenes.
El potasio se aade a la sueroterapia a partir de la segunda hora, excepto si hay
hiperkaliemia inicial (mayor de 5,5 mEq/l), insuficiencia renal o shock (en este caso se
administra a 20 mEq/litro de suero una vez comprobada diuresis). El aporte de sodio se
aumentar a 120 mEq por litro si no aumenta la natremia tras descender la glucemia. No
demostrada la administracin de fsforo, calcio ni magnesio.

Bicarbonato: ser muy cautos en su uso pues puede producir hipoxia tisular al aumentar
la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno, hiperosmolaridad, acidosis paradjica
intracelular y del sistema nervioso, alcalosis de rebote e hipopotasemia. La acidosis se

358

Tena 27. Urgencias metablicas en pediatra

corrige con fluidos e insulina. Slo se emplea bicarbonato a 1 mEq/kg a pasar en una hora
si el pH < 6,9, por riesgo de arritmia y depresin miocrdica.
1. Problemas frecuentes durante el tratamiento de la cetoacidosis:

Inadecuada reposicin de la volemia, produciendo acidosis lctica que empeorar el

cuadro. La expansin con cristaloides debe mantenerse el tiempo suficiente hasta que el
paciente est clnicamente euvolmico.

Resistencia insulnica: sospechar si, una vez repuesta la volemia, no va disminuyendo la


glucemia durante dos horas seguidas. Incrementar los aportes de insulina (de 2 en 2
ml/hora). Si la glucemia va bajando pero no se va corrigiendo la acidosis incrementar de
igual forma la insulina a la vez que los aportes de glucosa.

Hipoglucemia: para prevenirla utilizaremos aportes crecientes de glucosado (al 7,5%, al


10 o al 12,5%), ya que no se debe interrumpir la perfusin de insulina ni disminuir de 0,05
U/kg/h, pues se perpetuara la acidosis.

Hipokaliemia: ocurre porque la cetoacidosis produce un dficit de potasio intracelular y


la insulina devuelve este in al interior de la clula. Se trata incrementando los aportes de
potasio sin sobrepasar 0,5 mEq/kg/hora.

Edema cerebral: es muy raro (0,5%), pero la causa ms frecuente de muerte en el

tratamiento de la cetoacidosis (20% de mortalidad). Suele ocurrir en las 12 primeras horas.


Se sospecha ante la presencia de cefalea, recurrencia de los vmitos, bradicardia,
hipertensin, irritabilidad, disminucin de conciencia o focalidad neurolgica, recurrencia o
persistencia de la hiponatremia. Su causa se desconoce, pero parece relacionarse con la
gravedad de la cetoacidosis y no con su tratamiento ni con los cambios rpidos en la
osmolaridad plasmtica como se pensaba antes. Se trata con suero salino hipertnico al 3%
(pasando 5 ml/kg en 30 minutos) y ventilacin mecnica. Realizar un TAC para descartar
otras complicaciones intracraneales.
Hiperglucemia sin cetosis
Utilizaremos dosis suplementarias de anlogos de insulina rpida para corregirla. Dar
una dosis pequea y vigilar siempre la glucemia a las dos horas despus (tiempo de efecto de
esta insulina). Hay una frmula para saber, aproximadamente, cunto baja la glucemia con una

359

Tena 27. Urgencias metablicas en pediatra

unidad de anlogo rpido, se obtiene dividiendo 1800 entre el total de unidades de insulina que
se administra el individuo al da.
Cetosis
Si la hiperglucemia se acompaa de signos o sntomas de cetosis pero sin producir
acidosis y el nio mantiene la tolerancia oral, puede intentarse un tratamiento con dosis
suplementarias de anlogos de insulina rpida cada 3 horas, reposicin hidroelectroltica oral en
pequeas tomas y reposo. Con frecuencia se producir resistencia insulnica que requerir
aumentar las dosis suplementarias de insulina. Si la cetonuria es moderada o alta las dosis de
insulina suplementaria deben ser dobles que si es negativa o marca indicios de cetonuria.
Establecer tratamiento parenteral si intolerancia oral, empeoramiento clnico o aparicin de
respiracin acidtica.

360

Tena 27. Urgencias metablicas en pediatra

Anexos
Tabla 1: Analtica a solicitar en sospecha de metabolopata.

Sangre*1

Orina*2

LCR*3

Hemograma
Estudio de coagulacin
Bioqumica bsica
Equilibrio cido-bsico
Anin GAP= Na (Cl +
HCO3)
Reactantes de fase
aguda
Amonio: extraccin sin
comprimir ni sujetar,
depositar muestra en
tubo de EDTA,
transportada en hielo y
procesada en una hora
Lctico / Pirvico
Cetonemia (si es
posible)
Hemocultivo
Tira reactiva
Cultivo y Gram
Sustancias reductoras
en orina

Fibringeno y dmeros D (sepsis, hemorragia


o fallo heptico)
Glucosa, iones, funcin renal y heptica
Anin GAP (> 16) + acidosis metablica,
sospecha de acidemia orgnica
PCR, procalcitonina (sospecha sepsis)
Hiperamoniemia si: > 110 mol/L en
neonato > 50 mol/L en lactante, nio o
adulto (comprobar que extraccin y
procesamiento han sido correctos)
Igual extraccin que amonio
Si hipoglucemias (cetsica o no cetsica)
Si sospecha sepsis

Bsica + Cetonuria
Si sospecha sepsis
Sugestivos de galactosemia, fructosemia o
tirosinemia

Citoqumica
Cultivo y Gram
Amonio,
lactato/piruvato,
aminocidos y cidos
orgnicos

Glucosa, protenas, leucocitos


Si sospecha de sepsis

*1y2 Extraer muestras de sangre y orina (24 h) antes de iniciar el tratamiento y congelar.
*3 Si clnica neurolgica sin causa clara o sospecha de sepsis. Contraindicada si hipertensin intracraneal.

361

Tena 27. Urgencias metablicas en pediatra

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362

Tema 28
Gastroenteritis aguda en pediatra

Tema 28. Gastroenteritis aguda en pediatra

Tema 28
Gastroenteritis aguda en pediatra
Introduccin
La infeccin gastrointestinal es la 2 infeccin ms frecuente tras las infecciones
respiratorias, y el tercer motivo de consulta, tras la fiebre y la tos, tanto en servicios de
urgencias hospitalarios como en atencin primaria. En Europa se estima una prevalencia de
0.5-1.9 episodios por nio y ao en < 3 aos. La incidencia y prevalencia de diarrea en
pases desarrollados es menor que en pases subdesarrollados.
En ms de un 75% donde son producidas por virus, siendo el Rotavirus el agente
ms comn. La bacteria ms comn es Salmonella o Campylobacter segn el pas. La GEA
es ms frecuente entre Octubre y Mayo, con un pico de incidencia entre Enero y Marzo.
Identificacin del problema y valoracin
La gastroenteritis aguda (GEA) se define por la inflamacin de la mucosa
gastrointestinal producida en la mayora de los casos por una infeccin, caracterizada por la
presencia de diarrea; esta se define por la presencia de deposiciones de menor consistencia
y/o por un incremento en la frecuencia de las mismas (ms de 3 en 24 horas), con o sin
sntomas acompaantes, fiebre, nauseas, vmitos y dolor abdominal.
1. Anamnesis:
La anamnesis debe recoger la duracin del proceso, existencia de fiebre, vmitos,
dolor abdominal asociado, sntomas respiratorios, cuanta de los vmitos y deposiciones,
presencia de sangre o moco en estas, diuresis, manifestaciones drmicas o articulares y
tolerancia a alimentos y lquidos. Recoger informacin sobre alimentos ingeridos en mal
estado, asistencia a guardera, brote familiar o en el colegio y viajes.
2. Exploracin:
En la exploracin hay que valorar grado de deshidratacin (Tabla 1), prdida de
peso, ojos hundidos, turgencia de la piel, sequedad de mucosas, ausencia de lgrimas,
fontanela hundida, relleno capilar, temperatura, tensin arterial, frecuencia respiratoria y
cardaca, nivel de conciencia y palpacin abdominal buscando puntos dolorosos.

364

Tema 28. Gastroenteritis aguda en pediatra

Tabla 2. Diagnstico diferencial

Fiebre

Diarrea sanguinolenta

Diarrea no sanguinolenta

GEA bacteriana

GEA viral

GEA viral

GEA bacteriana

Amebiasis

Infecciones sistmicas y focales (ORL,


ITU)

Enfermedad inflamatoria
intestinal

Apendicitis aguda

S. Hemoltico urmico

Obstruccin parcial

Colitis Pseudomembranosa

Enf. De Hirchsprung

Invaginacin intestinal
Afebril

S. Hemoltico urmico

Intolerancia /alergia alimentos


Apendicitis aguda. S. Malabsortivo

Divertculo de Meckel

Iatrogenia (laxantes, antibiticos). Txicos


Hipertiroidismo. Hipoparatiroidismo

Ningn sntoma o signo permite distinguir claramente GEA virales de bacterianas (Tabla 3)
3. Pruebas complementarias:
A nivel extrahospitalario no estn indicadas en GEA aguda en nios sanos. En las
urgencias hospitalarias, en general, no estn indicadas en una GEA sin datos de gravedad. Las
pruebas complementarias slo estn indicadas en GEA con deshidrataciones moderadas o
graves, signos de sepsis o afectacin del estado general, inmunosuprimidos, o con enfermedad
de base (como enfermedad inflamatoria intestinal).

Hemograma, bioqumica (iones, urea, creatinina, glucemia), equilibrio acido-base.


Reactantes de fase aguda (PCR/PCT).

Hemocultivo: en caso de fiebre elevada, aspecto bacterimico, GEA de carcter


enteroinvasivo o si se va a iniciar antibioterapia parenteral.
En la planta de hospitalizacin:

Antgenos virales: Rotavirus, Adenovirus, en heces. Coprocultivo. Huevos y Parsitos en

heces: slo en caso de diarreas ms prolongadas o con componente malabsortivo.

365

Tema 28. Gastroenteritis aguda en pediatra

Deteccin de toxina de Clostridium difficile: si sospecha clnica (colitis pseudomembranosa


asociada a antibiticos)
Indicaciones generales de coprocultivo:

Factores de riesgo: enfermedad de base (como enfermedad inflamatoria intestinal),


inmunodeficiencia, malnutricin o lactantes menores de 3 meses.

Toda diarrea enteroinvasiva que pueda ser susceptible de tratamiento posterior. Ingreso
hospitalario.

Diagnstico dudoso.
Diarrea prolongada (>14 das).
Brotes o inters epidemiolgico.
4. Valoracin de enfermera:

Estado respiratorio: FR y FC. TA segn pauta.

Alimentacin: Cuantificar los vmitos. Tipo de vmitos y frecuencia. Valorar tolerancia


durante la rehidratacin oral.

Eliminacin: Diuresis y caractersticas de las heces. Cuantificar deposiciones.


Piel y mucosas: Sequedad de piel y mucosas. Integridad cutnea de la zona perianal.
Vestido: Asegurar que su vestimenta y la ropa de la cama le permitan una eliminacin
adecuada de calor.

Temperatura: Medir la temperatura corporal en su primer contacto con los servicios de


urgencias, y cada 8 horas si no es severo y no tiene fiebre. Si presenta fiebre aplicar
protocolo de hipertermia.

Higiene: Valorar y reforzar la higiene ambiental en el ncleo familiar. Determinar la realizacin


de una adecuada higiene de las manos del nio y sus cuidadores, as como de los objetos que
entran en contacto con l. Higiene global del nio, para disminuir el riesgo de complicaciones
como eritemas o infecciones urinarias. Observar la tcnica de limpieza

366

Tema 28. Gastroenteritis aguda en pediatra

por parte de los padres o del nio si ya tiene independencia en sus autocuidados y el estado de
higiene del nio.
Manejo y Actitud teraputica
En la mayora de ocasiones, no se requiere ningn tratamiento especfico. En los casos
leves, sin deshidratacin no forzar la alimentacin, asegurar una adecuada ingesta de lquidos y
vigilar signos de deshidratacin. En los casos que hay sospecha de deshidratacin los objetivos
principales en el tratamiento son la correccin de los trastornos hidroelectrolticos y evitar la
desnutricin.
1. Rehidratacin:
La terapia de rehidratacin oral es el tratamiento de eleccin en la GEA. La rehidratacin
enteral se asocia a menos eventos adversos que la rehidratacin intravenosa (IV) y es til en la
mayora de los nios. En caso de deshidratacin leve-moderada se puede iniciar rehidratacin oral
teniendo en cuenta los siguientes pilares fundamentales:

Utilizar soluciones de rehidratacin oral (SRO) para rehidratar. En 1992 la ESPGHAN

recomend una solucin con menor contenido en sodio que la recomendada por la OMS, dado
que las diarreas en pases desarrollados presentaban menores prdidas del mismo. Sin
embargo la OMS y UNICEF han recomendado ya el uso universal de una nueva frmula de SRO
de menos osmolaridad y con menos concentracin de sodio y glucosa que la previa.

Rehidratacin inicial: la rehidratacin oral debe ser rpida

50-cc/kg en deshidratacin leve y

100cc/kg en moderada en 3-4 horas, mediante tomas pequeas y fraccionadas, aumentando y


espaciando segn tolerancia. En caso de vmitos incoercibles puede ser necesario administrar
al principio la SRO por sonda nasogstrica a dbito continuo (tan efectiva como la rehidratacin
IV, y con menos complicaciones).

Fase de mantenimiento: en caso de continuar con prdidas administrar entre comidas


10cc/kg por cada deposicin lquida y 2-5cc/kg por vmito. No se deben usar soluciones
caseras (limonada alcalina) ya que existen frecuentes errores en la preparacin que pueden
tener consecuencias graves. Las colas y las bebidas deportivas no cumplen las recomendaciones
de la OMS ni la ESPGHAN para la rehidratacin ya que contienen escasa cantidad de
sodio y gran cantidad de glucosa, de ah que estn contraindicadas en pediatra.

La tcnica de rehidratacin oral suele hacerse de la siguiente forma: ofrecer pequeas

cantidades de soluciones de rehidratacin comercializadas. Una cucharada 5-10 ml


mediante jeringa cada 5-10 minutos aumentando la frecuencia paulatinamente.

367

Tema 28. Gastroenteritis aguda en pediatra

Existen una serie de contraindicaciones para la rehidratacin oral (Tabla 4).


2. Soporte nutricional:
Existen estudios suficientes que demuestran los beneficios de la realimentacin
precoz en el nio con diarrea ya que esto favorece la recuperacin de la mucosa intestinal.
Las recomendaciones generales sobre alimentacin sern:

Los lactantes alimentados con lactancia materna deben continuar con la misma.
En aquellos alimentados con frmula artificial, lo aconsejable es reintroducir la misma

frmula que reciban previamente.

Ofrecer tomas frecuentes de menor cantidad que lo habitual pero con el mismo aporte
calrico total.

Se desaconseja el uso de frmulas diluidas ya que favorece la malnutricin, no


condiciona menor intolerancia a la lactosa y no consigue acortar la duracin de la
diarrea.

Mantener la administracin de SRO si persisten las prdidas diarreicas.


La gran mayora de nios con GEA pueden continuar recibiendo frmulas lcteas con lactosa.

Se reservarn las frmulas sin lactosa para los casos de intolerancia demostrada, diarrea
prolongada que empeora al introducir la leche, heces con pH <5.5 y/o presencia de ms de un
0.5% de sustancias reductoras o cuando existe fuerte sospecha clnica de intolerancia a la
lactosa (deposiciones explosivas y cidas con eritema anal importante).

No hay datos acerca del beneficio de la leche de soja o los hidrolizados de protenas respecto

a la leche de vaca o la frmula habitual, y por tanto no se recomienda el cambio de las mismas
durante la GEA, incluso en los lactantes pequeos. El uso de hidrolizados de protenas vacunas o
frmula de soja slo estar justificada ante una sospecha clnica razonada de intolerancia a las
mismas.

Los nios que ya estaban con alimentacin complementaria pueden seguir haciendo la misma
dieta que venan realizando previamente. Las dietas de tipo astringente (pltano, arroz,
manzana) no han demostrado mayor utilidad. La reintroduccin de alimentos no debe retrasarse
ms de 4-6 horas tras el inicio de la rehidratacin.

Las medidas nutricionales que s han demostrado mayor utilidad son: limitar la ingesta de
alimentos con elevado contenido en azcares simples, de elevada osmolaridad, como los
zumos envasados y reducir alimentos con elevado contenido en grasas.

368

Tema 28. Gastroenteritis aguda en pediatra

3. Tratamiento farmacolgico:

Antiemticos: Aunque no hay evidencia para recomendar su uso de forma rutinaria, es el


tratamiento farmacolgico que ms se emplea en las GEA en Pediatra. Ante un cuadro de
hiperemesis aguda los frmacos ms utilizados son metoclopramida IM y ondansetrn VO. El
ondansetrn (antagonista de la serotonina) es actualmente el ms usado por haber mostrado
mayor eficacia antiemtica y menos reacciones adversas que otros antiemticos. Se usa en GEA
con vmitos persistentes que dificulten la rehidratacin oral, por tanto disminuira la necesidad
de rehidratacin intravenosa y de hospitalizacin. La metoclopramida (bloqueo de receptores
dopaminrgicos) conlleva riesgo de reacciones extrapiramidales.

DOSIS
Metoclopramida

Ondansetron

Hiperemesis: 0,25-0,3 mg/kg/dosis


Max 10 mg/dosis
IV: 0,15 mg/kg/dosis Max 8mg/dosis
8-15 kg: 2mg
15-30 kg: 4 mg
>30 kg: 8 mg
Se utiliza en >6 meses y >8 Kg

VIA
IV/IM/VO

IV/VO

Antidiarreicos: No est justificado el uso rutinario de frmacos antidiarreicos en el


tratamiento de la diarrea aguda debido principalmente a los efectos secundarios asociados.

Inhibidores del peristaltismo (Loperamida, Difenoxilato): son opiceos y actan

inhibiendo la motilidad intestinal. Esto produce constipacin que mejora la diarrea pero
slo de forma aparente. Uno de los efectos secundarios ms graves es leo paraltico.
Estn contraindicados en la edad peditrica.

Antisecretores (Racecadrotilo): es un frmaco inhibidor de la encefalinasa, enzima

presente en el intestino delgado y cuya accin es favorecer la secrecin de agua. Por


tanto dicho frmaco tiene su utilidad en las diarreas de tipo secretor en las que se ha
visto que disminuye el volumen de las deposiciones, acorta la duracin de la diarrea y
disminuye la necesidad de rehidratacin. Se ha demostrado que no altera la motilidad
intestinal y que no acta a nivel del SNC. Los efectos secundarios son escasos. Se ha
aprobado para nios > 3 meses. Las contraindicaciones son las diarreas de carcter
enteroinvasivo o acompaadas de fiebre. Queda por establecer todava sus
indicaciones y relacin coste-beneficio en nuestro medio. Racecadrotilo 1,5 mg/kg/8h.
Sobres 10mg, 30 mg.

Probiticos: los probiticos se podran definir como suplementos orales o productos


alimenticios que contienen un nmero suficiente de microorganismos viables para alterar la

369

Tema 28. Gastroenteritis aguda en pediatra

flora microbiana y tener un efecto beneficioso para la salud. Algunos estudios han
confirmado el efecto beneficioso de los probiticos en el tratamiento de la diarrea viral aguda
en nios sanos, estadsticamente significativo aunque moderado desde un punto de vista clnico.

Zinc. Los suplementos de zinc han demostrado ser beneficiosos en la prevencin y


tratamiento de la GEA en nios malnutridos en pases en vas de desarrollo.

Tratamiento antibitico: los virus son la causa ms frecuente de diarrea, por lo que en general,

no est indicado el tratamiento antibitico. En la mayora de GEA bacterianas no est indicada la


antibioterapia, ya que son de evolucin autolimitada. Se utilizarn de forma emprica en los
siguientes casos:
Sospecha de etiologa bacteriana y/o riesgo de infeccin grave:
Menores de 3 meses, con afectacin del estado general. Inmunodeprimidos.
Enfermedades crnicas (drepanocitosis, enfermedad inflamatoria intestinal). Malnutricin
importante.
Adems, se deber tratar siempre con antibioterapia cuando se aslen los siguientes
grmenes (Tabla 5):

Clostridium difficile: si diarrea persistente despus de interrumpir los antibiticos.


Salmonella: si riesgo de infeccin grave.
Shigella: control de brotes, diarrea persistente o riesgo de infeccin grave.
Campylobacter: para erradicacin y disminucin de transmisin en su entorno.
Vibrio cholera: control de brotes y diarrea persistente.
Yersinia: si riesgo de infeccin grave, bacteriemia o infeccin extraintestinal.
Aeromonas: si diarrea persistente.
4. Prevencin:

Dado que la va de contagio principal es fecal-oral, es necesario educacin de los cuidadores

acerca de las medidas higinicas adecuadas, reforzar la higiene de manos y objetos empleados

370

Tema 28. Gastroenteritis aguda en pediatra

en la manipulacin de los nios con GEA, con agua y jabn y con el uso de desinfectantes
hidroalcohlicos.

La lactancia materna puede ofrecer un grado de proteccin contra la GEA por Rotavirus
durante los primeros meses de vida.

Entre los nios hospitalizados, es esencial establecer medidas rigurosas de

aislamiento de contacto.

Aplicacin universal de vacunas frente a Rotavirus.


Criterios de derivacin

Criterios de derivacin de Enfermera.


Valoracin de la capacidad de cuidado del cuidador principal. Para conseguir el xito
teraputico es necesario recibir unos cuidados de calidad. Para ellos nos basamos en el
criterio de resultado NOC 2205: Rendimiento del cuidador principal: cuidados directos., con
los indicadores: conocimiento del proceso de enfermedad, conocimiento del plan teraputico
y monitorizacin del estado de salud del receptor de los cuidados. En nios que no
necesiten unos cuidados especficos es aconsejable dar a los padres unas pautas por escrito
(Anexos: recomendaciones a cuidadores) para continuar adecuadamente la tolerancia en
casa.

Criterios de derivacin

Mdica.

A urgencias hospitalarias.

Factores de riesgo: enfermedad de base (como enfermedad inflamatoria


intestinal), inmunodeficiencia, malnutricin o lactantes menores de 3 meses
que pueden requerir antibioterapia intravenosa. Deshidratacin moderada-grave.
Shock. Diarrea asociada a otros sntomas como convulsiones, hematemesis,
anuria de > 12h, cambios en el estado mental, letargo, irritabilidad, etc. Mala
respuesta a la rehidratacin oral. Sospecha de proceso quirrgico.

Criterios de ingreso hospitalario.

Factores de riesgo.

371

Tema 28. Gastroenteritis aguda en pediatra

Padres/ cuidadores incapaces de manejar la rehidratacin oral en casa (distocia


social).
Deshidratacin grave que requiera rehidratacin intravenosa.
Alteraciones electrolticas que precisen correccin en > 12 horas (hipernatremia).
Aspecto sptico, letargia o convulsin.
Fracaso de la rehidratacin oral o contraindicaciones para la misma.

Criterios de ingresos en Cuidados intensivos

Deshidratacin grave con inestabilidad hemodinmica o trastornos hidroelectrolticos


graves

Criterios de buena prctica clnica

Uso de la rehidratacin intravenosa en la deshidratacin por GEA slo en deshidratacin


severa o no controlable con rehidratacin oral.

Uso restringido de antibiticos en GEA.

372

Tema 28. Gastroenteritis aguda en pediatra

Anexos
Tabla 1. Valoracin del grado de deshidratacin
No signos de
deshidratacin

Deshidratcin
leve/moderada

Buen estado general


Ojos en situacin normal
Presencia de lgrimas
Mucosas hmedas
No sediento
Estimacin de prdida de
peso aproximada < 5%
Estimacin de prdida de
lquidos menor de 50cc/kg

Irritable, inquieto
Ojos hundidos
Ausencia de lgrima
Mucosas secas
Sediento, avidez por el
agua
Estimacin de prdida de
peso aproximada 5%-10%
Estimacin de prdida de
lquidos de 50cc- 100cc/kg

Deshidratacin grave
Apagado, poco consciente
Ojos muy hundidos y secos
Ausencia de lgrimas
Mucosas muy secas
No bebe, incluso rechaza
el agua
Estimacin de prdida de
peso aproximada > 10%
Estimacin de prdida de
lquidos mayor de
100cc/kg

Tabla 3 Diagnstico diferencial entre GEA bacterianas y vricas


Bacterianas

Vricas

Edad

>3 aos

< 4 aos

Estado general

Afectacin +/-

Conservado

Vmitos

++

Sntomas
respiratorios

+++

Fiebre

++

Dolor abdominal

++

Sangre/moco

++

Caractersticas
deposiciones

Numerosas pero de escaso


volumen. Tenesmo

Menos frecuentes pero de


ms volumen

estacionalidad

Primavera-verano

Invierno

Antecedentes
epidemiolgicos

Sospecha toxiinfeccin alimentaria.


Viaje reciente pas en desarrollo

Asistencia a guardera

373

Tema 28. Gastroenteritis aguda en pediatra

Tabla 4. Contraindicaciones para la realizacin de rehidratacin oral.


Deshidratacin grave mayor o igual al 10%. Shock
leo paraltico
Alteracin del nivel de conciencia
Aspecto sptico/inestabilidad hemodinmica
Patologa potencialmente quirrgica

Tabla 5. Tratamiento antibitico


Germen

Antibiticos

Clostridium
difficile

Suspender
antibiticos actuales
Metronidazol
Vancomicina

Salmonella

Cefotaxima
Ceftriaxona
Cefixima
Cotrimoxazol
Ciprofloxacino

Dosis
Metronidazol oral: 30 mg/kg/24 h, en 3-4
dosis (mximo 500 mg/dosis)
Vancomicina lV: 40 mg/kg/da, en 3-4 dosis
(mximo 500 mg/dosis)
Cefotaxima IV 150 mg / kg / da, cada 6-8
horas Mximo: 12 gramos / da
Recomendada en casos asociados a :
Meningitis, por mayor difusin a LCR
que la ceftriaxona
Osteo-artritis
En estos casos, se recomienda usar dosis de
200 mg/kg/da c/ 6 horas
Duracin: Habitualmente 5 das. Se prolongar
a 10 das en caso de:
Hemocultivo positivo
Afectacin extraintestinal: osteoarticular: 4-6
sem; meningitis: 4 semanas
Fiebre tifoidea (Salmonella typhi): 14 das
Ceftriaxona IV/IM 75 mg / kg / 24 h; si > 25
kg, repartir en 2 dosis Mximo: 4 gramos / da
- Se recomienda este ATB por su buena
erradicacin bacteriolgica, incluido a nivel
biliar (elimina estado de portador)
Cefixima 8 mg / kg / da, cada 12-24 horas 5
das
Indicaciones (escasas):
Continuacin de tratamiento parenteral (por

374

Tema 28. Gastroenteritis aguda en pediatra

mejora o prdida de va venosa)


Lactantes pequeos con sospecha de GEA
enteroinvasiva sin criterios de ingreso

Shigella

Cefotaxima
Ceftriaxona
Cefixima
Azitromicina
Ciprofloxacino

Cefotaxima: 150 mg / kg / da, cada 6-8 horas


Ceftriaxona: 75 mg / kg / 24 h

Campylobacter

Claritromicina
Azitromicina

Claritromicina 15 mg/kg/da 5 das


Azitromicina 10 mg/kg/da 3 das

Vibrio cholera

Doxiciclina
Cotrimoxazol
Ciprofloxacino

Doxiciclina 4mg/kg/d cada 12 h

Yersinia

Doxiclina
Cotrimoxazol

Doxiciclina 4mg/kg/d cada 12 h

375

Tema 28. Gastroenteritis aguda en pediatra

Anexo 1. Recomendaciones a cuidadores de nios con gastroenteritis aguda/vmitos.

Lactancia: no suspender la lactancia materna, aumentando el nmero de tomas. Si toma

bibern, no es necesario disminuir el nmero de cacitos.

Dieta: mantener de la dieta habitual, que sea suave y apetecible para el nio, inicindola
con pequeas cantidades e ir aumentando progresivamente para comprobar la tolerancia.
No forzar la alimentacin en general. Evitar las comidas con mucha grasa o azcar.

Para reponer los lquidos debe usar las soluciones de rehidratacin oral disponibles en las

farmacias, nunca bebidas deportivas ni refrescos.

Lavado de manos despus de cambiar al nio.


Deber acudir a urgencias si: vomita mucho o vomita sin haber tomado nada y si stos

son verdosos, contienen sangre o son muy oscuros, no tolera ningn lquido, llora sin
lgrimas, est decado, orina poco y/o tiene la boca seca.
Anexo 2. Puntos clave

La GEA es muy frecuente en nios, principalmente en los primeros 3 aos de vida. En

Europa, suele ser una enfermedad leve y la muerte es una evolucin excepcional. Pero la
GEA se asocia con un gran nmero de hospitalizaciones y un alto coste. El uso de la SRO ha
disminuido notablemente las complicaciones.

Las hospitalizaciones deberan quedar reservadas para nios que necesiten


procedimientos que solo pueden ser llevados a cabo en el hospital, como rehidratacin IV.

Las investigaciones microbiolgicas no son necesarias generalmente.


La rehidratacin es la clave del tratamiento y debera ser aplicado lo ms pronto posible.
Debera utilizarse una solucin con osmolaridad reducida o baja y ofrecerse ad libitum.

La alimentacin normal no debera interrumpirse y debe iniciarse tras la rehidratacin

inicial. La frmula lctea normal (con lactosa) es apropiada en la gran mayora de los
casos.

Los medicamentes no son necesarios generalmente. Algunos probiticos seleccionados


pueden reducir la duracin e intensidad de los sntomas. Otros medicamentos pueden ser
efectivos pero requieren ms estudios.

376

Tema 28. Gastroenteritis aguda en pediatra

El tratamiento antibitico no es necesario en la mayora de los casos de GEA.


La prevencin con la vacunacin antirotavirus est recomendada para todos los nios en

Europa y es esperable una reduccin en el volumen y la prevencin de la severidad de la


infeccin en todos los grupos de edad.

377

Tema 28. Gastroenteritis aguda en pediatra

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378

Tema 29
Fluidoterapia en pediatra
Rehidratacin intravenosa

Tema 29. Fluidoterapia en pediatra.


Rehidratacin intravenosa

Tema 29
Fluidoterapia en pediatra. Rehidratacin intravenosa
Introduccin
La deshidratacin constituye un sntoma gua comn a muchos procesos patolgicos en
el campo de la pediatra. En el pasado fue patognomnico de las enfermedades diarreicas,
actualmente las gastroenteritis agudas son el proceso que con mayor frecuencia causa
deshidratacin. La mayora de deshidrataciones se producen de forma aguda por lo que para su
correcta valoracin se pueden equiparar las prdidas agudas de agua corporal con las
simultneas perdidas de peso corporal.
La terapia de rehidratacin oral est recomendada como primera lnea de tratamiento
en la deshidratacin leve y moderada, como as lo refrenda la Academia Americana de
Pediatra, la Organizacin Mundial de la Salud y la Sociedad Europea de Gastroenterologa,
Hepatologa y Nutricin Peditrica (ESPGHAN) , dejando reservada generalmente la
rehidratacin intravenosa para casos de deshidratacin severa o shock
Identificacin del problema y valoracin
La deshidratacin aguda es una alteracin del balance hidroelectroltico del organismo
ocasionada por disminucin del aporte de lquidos, aumento en las prdidas corporales o ambas
cosas simultneamente, pudiendo generar un compromiso de las funciones corporales.
1. Anamnesis:
Debemos incluir todos los datos necesarios para poder identificar la causa de la
deshidratacin con lo cual interrogaremos sobre: forma de comienzo, sntomas acompaantes y
su tiempo de evolucin, ingesta de alimentos o aguas potencialmente causantes de enfermedad,
numero de personas afectadas, enfermedades asociadas del paciente, ingesta de medicacin,
caractersticas de las deposiciones o vmitos, forma y pauta de alimentacin, todo ello orientado
a incluir la causa de la deshidratacin en alguno de los siguientes grupos:

Falta de ingesta:
Hipogalactea, ayuno prolongado, perdida de apetito por alguna enfermedad

intercurrente (aftas bucales, irritacin de garganta,


infeccin de orina, etc.).

dolor abdominal recurrente,

Exceso de prdidas:
Causas digestivas: La gastroenteritis aguda (globalmente la causa mas frecuente en
pediatra) sndrome emtico prolongado (estenosis o hipertrofia del ploro, cuerpos
extraos esofgicos, origen psicgeno, hernias incarceradas, etc.) sndromes

380

Tema 29. Fluidoterapia en pediatra.


Rehidratacin intravenosa

malabsortivos (enf. celiaca, fibrosis qustica, enf. inflamatoria intestinal, etc.), administracin
de formulas incorrectas en lactancia artificial.

Causas extradigestivas: 1) aumento de la diuresis: tubulopatias, diabetes mellitus,


diabetes inspida, insuficiencia renal, diurticos. 2) Aumento de prdidas insensibles,
sudoracin excesiva a causa del ejercicio, golpe de calor, quemaduras, hipertermia, polipnea
etc.
2. Exploracin fsica:
Es necesaria inicialmente una toma bsica de constantes que debe incluir temperatura
(axilar o rectal), peso, frecuencia cardiaca y tensin arterial. Debemos realizar una primera
aproximacin al paciente valorando: el estado general, nivel de hidratacin, coloracin, respiracin y
nivel de conciencia. Realizar una exploracin fsica por aparatos con independencia de la causa que
sospechemos de la deshidratacin con exposicin corporal completa.
Para valorar el estado de deshidratacin la mejor medida es la perdida de ponderal de peso,
clasificndola en leve, moderada o grave, segn el porcentaje perdido (Tabla 1) pero en algunos
casos puede que no se sepa el peso exacto antes del inicio de la enfermedad. Por ello tambin
podemos definir el nivel de deshidratacin segn la valoracin de otros datos como: piel, mucosas,
fontanela respiracin, perfusin perifrica y aplicndoles una puntuacin se encuadra su gravedad
segn la clasificacin de Fortin y Parent (Tabla 2). Tras explorar al paciente y analizar su
sintomatologa tambin podremos de manera aproximada determinar el tipo de deshidratacin que
presenta:

Extracelular: (hipo o isonatrmicas) sequedad de mucosas y disminucin del turgor cutneo

con signos de deplecin de volumen intravascular como piel fra, taquicardia, hipotensin
arterial y oliguria.

Intracelular (hipernatrmicas): sequedad de mucosa, oliguria y sobre todo signos de


sufrimiento cerebral como irritabilidad, hiperreflexia, trastorno del nivel de consciencia y
convulsiones.
3. Pruebas complementarias:
Se debe realizar en casos de deshidratacin moderada o grave hemograma, bioqumica,
gasometra venosa, orina y adems coagulacin, si sospechamos shock sptico o coagulopatas.
Con el hemograma valoraremos causas infecciosas de posible origen vrico o bacteriano
segn el recuento leucocitario (linfocitosis, origen vrico y neutrofilia, bacteriano).
En la bioqumica sobre todo veremos la funcin renal con niveles de urea y creatinina y los
iones, de ellos el sodio plasmtico, nos ayudara a clasificar la deshidratacin en:

381

Tema 29. Fluidoterapia en pediatra.


Rehidratacin intravenosa

Isotnica: La ms comn El sodio srico es de 130 a 150 meq/l. Se produce cuando en

la prdida aguda de lquidos la concentracin de lquido intercelular es proporcional a la


concentracin del lquido extracelular.

Hipotnica: El sodio srico es inferior a 130 meq/l. Hay prdida de lquidos y electrolitos,

como ocurre en las gastroenteritis y tan solo se reemplaza el agua. Tambin aparece
cuando las prdidas de sodio son mayores que las de agua.

Hipertnica: Definida por un sodio srico superior a 150 meq/l. Aparece cuando las
prdidas de agua corporal superan a las prdidas de sal. Se da mas frecuente en nios con
gastroenteritis a las que se administran soluciones orales con alta concentracin de sal. La
hiperosmolaridad consiguiente produce una deshidratacin intracelular que a su vez
produce una textura pastosa tpica de la piel y alteraciones neurolgicas.

Los niveles de potasio nos indicaran tambin una posible causan una hipopotasemia
orienta hacia cuadro de vmitos y diarrea.
En la orina podremos detectar una infeccin como posible causa de deshidratacin por
falta de ingesta y adems con los niveles de creatinina y Na podremos calcular la fraccin de
excreccin de Na y distinguir origen prerrenal por porcentaje inferior al 1%.
En la gasometra venosa podemos valorar el pH y adems niveles elevados de acido
lctico en procesos infecciosos.
La coagulacin ser necesaria para valorar actividad de protrombina junto a plaquetas
en caso de necesidad de canalizacin de va central en casos muy graves de colapso vascular
perifrico o shock.
Manejo y actitud teraputica
Se ha demostrado en la prctica clnica que la rehidratacin oral es tan efectiva como la
terapia intravenosa en el tratamiento de la deshidratacin leve y moderada debido a la
gastroenteritis aguda, representando la piedra angular del tratamiento (Tabla 3), aparte de,
indudablemente, tratar la enfermedad desencadenante de la deshidratacin. Deberemos pues,
de manera ambulatoria, iniciar la administracin de SRO tan pronto como se identifique el
cuadro cada vez que el nio tenga una deposicin diarreica en pequeas tomas en el caso de
las deshidratraciones leves y moderadas. (Ver Tema 28). Existe evidencia que seala que la
administracin temprana de SRO puede reducir el nmero de complicaciones asociadas a
gastroenteritis aguda, la frecuencia de visitas a la consulta de Atencin Primaria, a los servicios
de urgencias y de hospitalizaciones.
Una vez que el enfermo se considera candidato para tratamiento con rehidratacin
intravenosa, por alguna de las causas previamente descritas, debemos de tener en cuenta una

382

Tema 29. Fluidoterapia en pediatra.


Rehidratacin intravenosa

seria de consideraciones para tratarlo correctamente y adems conocer los distintos sueros
existentes recogidos en la Tabla A.
La hidratacin con fluidoterapia intravenosa consiste en la administracin de lquidos y
electrolitos (Na, Cl, K) y glucosa adems si la precisara.
Las necesidades de agua para el metabolismo basal estn determinadas por el consumo
calrico y ste a su vez depende del peso. Con la regla de Holliday-Segar (Tabla 4) podremos
calcular las necesidades de agua en funcin del peso del nio. Las necesidades basales de iones
se calculan en funcin de las necesidades de agua segn la Tabla 5. El dficit de agua se calcula
segn el peso perdido y este a su vez nos indica el grado de deshidratacin que sufre el enfermo
(Tabla 1) y para ello calcularemos el dficit de agua segn la Tabla 6 segn el grado de
deshidratacin.
El dficit de electrolitos es difcil de estimar debido a la alta variabilidad que existe en
funcin de la duracin del cuadro y del tipo de fluido que se ha perdido (vmitos, diarrea
enterotoxignica, poliuria de la cetoacidosis) Este dficit variar en funcin del tipo de
deshidratacin (iso, hipo o hipertnica) segn se indica en la Tabla 7 y para ello deberemos
conocer los niveles plasmticos de NA K y Cl.
Tambin es importante conocer el ritmo de infusin de suero para la reposicin hdrica
en este caso relacionado con el tipo de deshidratacin (Tabla 8)
En la prctica se tiende generalmente a usar sueros con concentraciones prefijadas por
el fabricante para evitar errores de calculo y preparacin del producto, normalmente se
calcularn las necesidades basales y el dficit de agua y en funcin del tipo de deshidratacin se
pautar el tipo de suero segn la Tabla 9. Sin embargo existirn situaciones especiales en las
que deberemos usar adecuadamente los anteriores o preparar los sueros de forma exacta como
son las siguientes:

Cuadros de inestabilidad hemodinmica (en estos casos siempre debe

utilizarse suero

salino fisiolgico).

Nios con la funcin renal alterada (en la diabetes inspida, el sndrome pierde sal o la

insuficiencia renal, las necesidades de agua y electrolitos debern calcularse


minuciosamente).

Casos de alteraciones hidroelectrolticas importantes: hiponatremias (Na < 125 mEq/L) e


hipernatremias (Na > 160 mEq/L) graves o acidosis metablica:

Hipernatremia grave: se trata de una situacin metablica grave. Debido a que la

deshidratacin es fundamentalmente celular y la infusin de lquidos hipotnicos


penetrar rpidamente en la clula, con el riesgo de edema cerebral. Por tanto, cuento

383

Tema 29. Fluidoterapia en pediatra.


Rehidratacin intravenosa

ms elevados sean los niveles plasmticos de sodio, mayor concentracin debern llevar los
sueros infundidos y ms lentamente deber reponerse el dficit. Adems de las necesidades
basales, se debe calcular la cantidad de agua libre (agua no ligada al sodio y por tanto de
fcil movilidad) que debe administrarse para disminuir la natremia.

Dficit de agua libre = 4 ml x kg x (Na obtenido Na deseado)


Ritmo de descenso de la natremia: la natremia no deber disminuir ms de 15
mEq/da 1 mEq/hora, poniendo siempre en el Na deseado los niveles mximos
normales.

Teniendo en cuenta los razonamientos anteriores, de forma prctica, segn la


concentracin de sodio plasmtico deberamos utilizar los siguientes sueros para reponer el
dficit de agua libre e iones en 48 horas segn la Tabla 10.
Como dato importante debemos conocer que cuanto ms grave sea la deshidratacin mayor
deber ser la concentracin de Na del suero. En estos casos se realizarn determinaciones
seriadas de los niveles plasmticos de Na, si el descenso es demasiado brusco (> 1
mEq/L/hora) deber aumentarse la concentracin del Na del suero. Cuando el sodio
plasmtico es superior a 180 mEq/L puede estar indicada la realizacin de dilisis.

Hiponatremia grave: la mayora de las deshidrataciones hiponatrmicas se corregirn con

un suero que aporte 75 mEq de Na/L (s. glucosalino 0,45 1/2). Sin embargo cuando los
niveles de Na son inferiores a 120 mEq/L existe riesgo de que se produzca una convulsin,
por lo que el objetivo ser remontar rpidamente los niveles plasmticos de Na hasta un
nivel de seguridad (125 mEq/L) o hasta que cedan las convulsiones si stas existen. La
frmula siguiente permite calcular la cantidad de Na (mEq) que hay que infundir para
alcanzar el nivel de seguridad es la siguiente:

Na (mEq) = (Na deseado* Na obtenido) x 0,6 x peso (kg)

*La cifra objetivo inicial es 125 mEq/L

Para la correccin de la natremia se administrar Cl Na al 3% siguiendo una serie de


indicaciones:

Cada 1 ml de esta solucin contiene aproximadamente 0,5 mEq de Na. Tambin de


forma emprica puede pautarse entre 2-4 ml/kg de NaCl 3%.
La solucin de ClNa al 3% se consigue aadiendo 15 ml de ClNa al 20% en 85 ml de
suero glucosado al 5%.
La solucin de ClNa 3% se pasar en 15-20 minutos si existen sntomas o ms
lentamente si no los hay. Posteriormente se realizar un control de la natremia, si es <
125 mEq/L se repetir el paso anterior, si este nivel se ha superado se continuar con
un suero glucohiposalino 0,45.

Acidosis metablica: las causas por las que se produce acidosis metablica en los
cuadros de gastroenteritis con deshidratacin son: 1) la disminucin de la perfusin

384

Tema 29. Fluidoterapia en pediatra.


Rehidratacin intravenosa

tisular (acidosis lctica); 2) la prdida de bicarbonato por las heces; 3) la cetoacidosis


resultante del periodo de ayuno; y 4) en los casos ms graves, la disminucin de la
eliminacin de H+ por hipoperfusin renal. La mayora de los cuadros de acidosis
metablica asociados a deshidratacin suelen ser leves, y con la reposicin del volumen
de lquido necesario, es suficiente para que se normalice el equilibrio cido-base. Las
indicaciones para la administracin de bicarbonato intravenoso son: pH < 7,2; exceso
de bases < -10 HCO3 < 10 mEq/L.

La cantidad de bicarbonato (mEq) necesarios para normalizar el pH sanguneo se


calcula por la siguiente frmula:
mEq de bicarbonato = exceso de bases x peso (kg) x 0,3
(0,5 en los recin nacidos)
De esta cantidad se infundir 1/3 en forma de bicarbonato 1/6 M en la primera
hora y 1/3 en las siguientes 8 horas en forma de bicarbonato 1M diluido en el
suero base, el 1/3 restante se administrar en funcin de la evolucin clnica.
En los casos con acidosis metablica grave, se puede administrar 1-2 ml/kg de
bicarbonato M, i.v., 10 ml/kg de bicarbonato 1/6 M, i.v., en infusin rpida.
Al corregir la acidosis, sobre todo en los lactantes, existe el riesgo de hipocalcemia,
por lo que se debe administrar gluconato clcio al 10% 1-2 ml/100 ml de agua (no
se debe mezclar en el mismo suero el bicarbonato y el gluconato clcio por el
riesgo de precipitacin).

Criterios de derivacin
Como criterios de derivacin hospitalaria debemos establecer, aparte de aquellos
especficos que el mdico pueda detectar en cada caso, los siguientes:

Shock.
Deshidratacin grave
Alteraciones neurolgicas
Vmitos incoercibles
Fracaso de tratamiento de rehidratacin oral
Riesgo social o logstico que impidan un adecuado cuidado o tratamiento

Patologa potencialmente quirrgica

385

Tema 29. Fluidoterapia en pediatra.


Rehidratacin intravenosa

Anexos
Tabla A : Composicin de sueros ms habitualmente utilizados en pediatra:
Na
mEq/
L

Cl
mEq/
L

154

154

Fisiologico

K
mEq/
L

Ca
Glucosa Bicarbonato
mEq/
g/100ml
mEq/L
L

Lactacto
mEq/L

Osmolaridad
Mosm/L

308

Glucosado
5%

277

Glucohipos
alino

51

51

380

Glucosalino
1/3

51

51

3.3

313

Glucosalino
1/5

30.8

30.8

4.7

320

Bicarbonato
1000
1M

1000

2000

Bicarbonato
1/6M

167

167

333

Ringer
Lactato

130

112

5.4

1.8

278

276

Tabla 1. Grado de deshidratacin segn la estimacin de porcentaje de agua corporal perdida.


Leve

Moderada

Grave

Lactantes

<5%

5-10%

>10%

Nios mayores

<3%

3-7%

>7%

Tabla 2. Clasificacin de Fortin y Parent para grado de deshidratacin segn escala clnica

Lengua

Hmeda

Algo seca

Seca

Fontanela

Plana

Algo hundida

Profundamente

386

Tema 29. Fluidoterapia en pediatra.


Rehidratacin intravenosa

hundida
Profundamente
hundidos

Ojos

Normales

Algo hundidos

Pliegue

Recuperacin
instantnea

<2 segundos

Neurolgico

Normal

Quejumbroso

Aptico

Respiracin

Tranquila

Rpida

Profunda

Extremidades

Calientes

Fras

Fras, azules

>2 segundos

Deshidratacin leve: 0-3. Deshidratacin moderada: 4-8 Deshidratacin grave: 9-17.


Si el nio est semicomatoso o muy irritable aadir 3.

Tabla 3. Distintos preparados comerciales de SRO y su composicin

Solucin

Sodio
(meq/l)

Potasio
(meq/l)

Base
(meq/l)

Glucosa
(mmol/l)

Osmolaridad
(mOsmol/l

ESPGHAN

60

20

10*

74-111

200-250

Sueroral
hiposdico

50

20

10

111

232

Bioralsuero

60

20

14*

80

212

Bioralsuero
baby

60

20

14

80

212

Cito-oral

60

20

10

90

230

Citrato como base

Tabla 4 . Regla de Holliday-Segar para necesidades basales de agua


Peso

Cantidad de agua (ml)

< 10 kg

100 ml/kg

10-20 kg

1.000 + 50 ml/kg por cada kg que pese entre los 10-20 kg

> 20 kg

1.500 + 20 ml/kg por cada kg superior a los 20 kg

387

Tema 29. Fluidoterapia en pediatra.


Rehidratacin intravenosa

Tabla 5. Necesidades basales de iones


Na

3-4 mEq/100 ml de agua

CL

3-4 mEq/100 ml de agua

2-3 mEq/100 ml de agua

Tabla 6. Necesidades de agua segn prdida de peso y grado de deshidratacin


Perdida de peso

Dficit de agua

Grado de deshidratacin

< 5%

< 50 ml/kg

Leve

5-10%

50-100 ml/kg

Moderado

>10%

> 100 ml/kg

Grave

Tabla 7. Necesidades de iones segn el tipo de deshidratacin


Tipo de deshidratacin

meq Na y Cl por 100 ml de


dficit de agua

meq K por 100 ml de dficit


de agua

Hipotnica

10-12

8-10

Isotnica

8-10

8-10

Hipertnica

2-4

0-4

Tabla 8. Ritmo de infusin de suero segn tipo de deshidratacin

Tipo de Deshidratacin

Tiempo de reposicin

Ritmo de reposicin del


deficit

Hipotnica

12-24 horas

1/2 en 8 horas,
1/2 en 8-16 horas

Isotnica

24-36 horas

1/2 en 12 horas,
1/2 en 12-24 horas

Hipertnica

48 horas

de forma constante

388

Tema 29. Fluidoterapia en pediatra.


Rehidratacin intravenosa

Tabla 9. Composicin y utilizacin de sueros segn tipo de deshidratacin


Tipo de deshidratacin

Tipo de suero

Composicin

Hipertnica (Na >150


mEq/L)

S. glucohiposalino 0,2
(1/5)

Glucosa 5%+Na Cl 34
mEq/L

Isotnica (Na 130-150


mEq/L)

S. glucohiposalino 0,3
(1/3)

Glucosa 5%+Na Cl 51
mEq/L

Hipotnica (Na < 130


mEq/L)

S. glucohiposalino 0,45
(1/2)

Glucosa 5%+Na Cl 77
mEq/L

Tabla 10. Tipo de suero usado para las deshidrataciones hipertnicas segn niveles
plasmticos de Na

Niveles de plasmticos de NA

Tipo de suero

150-160 mEq/L

S. glucosalino 0,2 (1/5)

160-170 mEq/L

S. glucosalino 0,3 (1/3)

170-180 mEq/L

S. glucosalino 0,45 (1/2)

389

Tema 29. Fluidoterapia en pediatra.


Rehidratacin intravenosa

Referencias bibliogrficas
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electrolitos en Pediatra, gua bsica. Masson, 2005; pp. 89-102.
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P. Gutierrez Castrelln, I. Polanco Allu, E. Salazar Lindo. Manejo de la gastroenteritis aguda
en menores de 5 aos: un enfoque basado en la evidencia. Gua de prctica clnica IberoLatinoamericana

390

Tema 30
Intoxicaciones agudas

Tema 30. Intoxicaciones agudas

Tema 30
Intoxicaciones agudas: manejo, diagnstico, tratamiento general y especfico
Introduccin
En Espaa las intoxicaciones suponen un 1,72 % de las urgencias, ms del 90% son
leves y entre un 3-5% pueden ser graves. Un 6,7% requieren ingreso hospitalario. Siendo la
mortalidad aproximada del 0.24. La relacin entre muertes por intoxicaciones voluntarias y
accidentales es de 5/2. Los txicos ms comnmente implicados son: frmacos y drogas (78%),
productos de uso domstico (14,8%), productos qumicos industriales, agrcolas y plantas (7,1%).
Identificacin del problema y valoracin
Todos los casos conocidos de exposicin a txicos. Adems se debe sospechar una
intoxicacin en las siguientes circunstancias: deterioro agudo en pacientes con patologa
psiquitrica previa; paciente con traumatismos con mala evolucin sin otra causa que lo
justifique; alteracin del nivel conciencia o afectacin multiorgnica de etiologa no esclarecida
en personas jvenes; arritmias graves en jvenes y nios sin enfermedades previas;
antecedentes personales (consumo de drogas, alcohol, demencia, etc.); alteraciones analticas
inexplicables (funcin heptica, renal, hidroelectrolticas o metablicas).

Anamnesis: Recoger informacin sobre: nombre del txico y cantidad aproximada a la


que se expuso el paciente; asociacin de otros txicos; va de exposicin; tiempo
transcurrido desde la exposicin; sntomas presentes, inicio y forma de instauracin de la
clnica; medidas extrahospitalarias adoptadas; antecedentes personales sobre enfermedades,
tratamientos previos, existencia de patologa psiquitrica, intoxicaciones previas o intentos
autolticos; existencia de otras personas con los mismos sntomas.

Exploracin: Paciente desvestido por completo y examen fsico completo y detallado. Los
datos recogidos en la exploracin, nos orienta hacia la existencia de alguno de los posibles
toxisndromes (Tabla 1, Anexo I).

Analtica general: Se debe solicitar: hematimetra con frmula y recuento; estudio


coagulacin; bioqumica con glucosa, funcin renal (urea, creatinina), iones (Na, K, Ca, Mg);
perfil heptico (protenas totales, AST, ALT, bilirrubina total y directa), amilasa,
creatncinasa (CK). Valorar Gasometra arterial. Orina completa con sedimento,
especificando la solicitud de Na, K, urea y creatinina. En casos de intoxicacin grave y en
funcin de una determinada sospecha diagnstica se debe aadir a las pruebas anteriores:
osmolaridad y anin gap (AG).

392

Tema 30. Intoxicaciones agudas

Analtica toxicolgica: El anlisis toxicolgico de orina y sangre (y en ocasiones del


contenido gstrico) permite confirmar o descartar una probable intoxicacin. Existe la

posibilidad de realizar una determinacin cualitativa rpida de txicos en orina, mediante


mtodos de lectura automatizada como TRIAGE * (paracetamol, cannabis, anfetaminas,
metanfetaminas, barbitricos, benzodiacepinas, cocana, opiceos y antidepresivos
tricclicos) o similares. La recogida de muestras de lquidos biolgicos, sangre y orina para
estudio toxicolgico completo Screenen/general (mtodo cuali/cuantitativo) est indicada:
por imperativo legal e implicaciones medico-legales (algunos casos de intoxicacin etlica);
coma de origen desconocido; intoxicaciones graves si se desconoce el txico; intoxicaciones
en las que el conocimiento de los niveles plasmticos del txico puede originar un cambio
en la actitud teraputica. En ese caso se extraen 50 ml de aspirado gstrico o vmito, 50 ml
de orina, 10 ml de sangre coagulada y 5 ml de sangre heparinizada (slo para alcoholemia)
conservando las pruebas a 4C para su posterior estudio.

Radiografa trax: Tiene inters en los pacientes expuestos a gases o vapores irritantes,

en quienes presenten signos o sntomas de insuficiencia respiratoria y en todos los casos de


intoxicaciones graves

Radiografa abdomen: de inters para la deteccin de cuerpo extraos radiopacos.

TAC craneal: Debe realizarse si el paciente est en coma, existe duda diagnstica o

Electrocardiograma: el hallazgo de trastornos del ritmo, de la conduccin o de la

sospecha de complicaciones neuroenceflicas.

repolarizacin puede contribuir a orientar el diagnstico


Manejo y actitud teraputica
El objetivo es restaurar y/o mantener la va area, ventilacin y circulacin. Hay que tener
en cuenta algunas modificaciones en el soporte vital bsico y avanzado en estos pacientes:
Extremar la seguridad del reanimador en situaciones sospechosas o parada cardiaca inesperada.
Evitar la respiracin boca a boca en presencia de txicos como cianuro, sulfuro de hidrgeno,
corrosivos o insecticidas organofosforados. Mantenimiento de las maniobras de resucitacin por
periodos prolongados y la utilizacin de dosis ms altas de frmacos.
1. Evaluacin Inicial y medidas de estabilizacin del paciente:
Los pacientes expuestos a un txico, deben ser sometidos a una rpida valoracin clnica
de sus funciones vitales, con apoyo de las funciones que se encuentren comprometidas y si fuera
necesario, aplicacin de medidas especficas de tratamiento y de descontaminacin.

Va area: Objetivo valorar, asegurar y mantener la permeabilidad de la va area.

393

Tema 30. Intoxicaciones agudas

Ventilacin y oxigenacin: Objetivo asegurar una correcta ventilacin y oxigenacin. Si se

dispone de antdotos que pueden revertir la hipoventilacin secundaria a una sobredosis de


opiceos (naloxona) o de benzodiacepinas (flumazenilo).

Circulacin: Objetivo valoracin y estabilizacin hemodinmica.


Hipotensin. Su tratamiento se basa en colocacin del paciente en ligero

Trendelenburg, canalizacin venosa, infusin de cristaloides o coloides. En casos


refractarios, pueden precisar la administracin de frmacos vasoactivos.

Bradiarritmias que acompaan a la hipotensin suelen responder a la administracin


de atropina a dosis de 1 mg IV que se puede repetir a los 5-10 min.

Taquicardia supraventricular que acompaa a la hipertensin y la excitacin del SNC y

nicamente requiere de observacin o administracin de alguna benzodiazepina. En


casos ms graves con inestabilidad, est indicado administrar el tratamiento especfico.
Si la causa de la taquicardia es una hiperactividad simptica, el tratamiento es un
bloqueador combinado alfa y beta (labetalol), un bloqueador de los canales de calcio
(verapamilo o diltiazem) o una combinacin de un betabloqueador y un vasodilatador
(esmolol y nitroprusiato). La taquicardia supraventricular sin hipertensin suele
responder a la administracin de lquidos.

Taquicardias ventriculares con estabilidad hemodinmica la lidocana y fenitona

suelen ser frmacos seguros. El sulfato de magnesio es til en los pacientes con
taquicardia helicoidal e intervalo QT prolongado. Las arritmias pueden ser resistentes a la
farmacoterapia hasta que se corrige la alteracin de fondo cido-base, electroltica,
hipoxemia o hipotermia. La cardioversin elctrica se indica en la situacin de
inestabilidad hemodinmica.

Sistema nervioso central: La accin de los txicos sobre el SNC se puede manifestar
fundamentalmente en forma de disminucin de nivel de conciencia o coma, convulsiones y
en menor medida agitacin.

Disminucin de nivel de conciencia o coma: Si se desconoce la causa y ante la

sospecha de intoxicacin debemos descartar la hipoglucemia mediante la determinacin


de la glucemia capilar. Slo en caso de no poder realizarla de forma inmediata,
administrar 25 g de glucosa IV y tiamina 100 mg IM. A continuacin se realiza un test de
naloxona, administrando naloxona en dosis 0,01-0,02 mg/kg IV, repitiendo dosis
sucesivas cada 5 minutos hasta un mximo de 4 mg. Slo ante la sospecha intoxicacin
por benzodiacepinas y con un Glasgow 12 se administra flumazenilo en dosis de 0,25
mg IV, repitiendo dosis sucesivas cada 5 minutos hasta un mximo de 2 mg. Hay que
tener en cuenta que el flumazenilo puede provocar convulsiones en pacientes epilpticos

394

Tema 30. Intoxicaciones agudas

en tratamiento con benzodiacepinas y en algunas intoxicaciones la sospecha de


coingesta de antidepresivos tricclicos, carbamazepina o teofilina, contraindica su
empleo. No recomendndose el uso sistemtico de flumazenilo en la intoxicacin
aguda de origen incierto.

Convulsiones: Slo se tratarn en caso de episodios muy repetidos o de status. Se

tratan con diazepam 10 mg IV a un ritmo de 2 mg/minuto, clonazepam 2 mg en 100


ml SSF en 10 minutos o midazolam 0,1 mg/kg IV. Las convulsiones por txicos suelen
ser ms difciles de controlar que las producidas por otras causas, pudiendo precisarse
tratamientos especiales como: Piridoxina (por isoniazida), Fisostigmina en las (por
anticolinrgicos), hemodilisis (por litio o salicilatos), anestesia general (por teofilinas o
casos refractarios).

Agitacin: En los pacientes agitados los frmacos de primera eleccin son:

Benzodiacepinas como el lorazepam en dosis de 1-2 mg VO cada 4 h o el midazolam


0,2 mg/kg IM 0,1 mg/kg IV. Si existen sntomas psicticos se tratan con haloperidol
5 mg IM.

2. Medidas para disminuir la absorcin del txico / Descontaminacin:


Es necesario conocer la va de entrada del txico para poder aplicarlas. Nos
centraremos por su importancia y frecuencia en la va digestiva.

Vaciado gstrico: Indicado en el paciente consciente y en los primeros 60 min


postingesta y especialmente til en intoxicaciones por sustancias no adsorbibles. Este
periodo puede alargarse hasta las 6 h en caso de intoxicacin por una sustancia que
retrase el vaciado gstrico (txicos con actividad anticolinrgica), formulaciones retard o
dosis desconocidas de sustancias de alta letalidad. Disponemos de 2 tcnicas:

Lavado gstrico: se coloca una sonda de calibre grueso, preferiblemente,

multiperforada en su extremo distal. Antes del lavado debe aspirarse el contenido


gstrico. Se realiza con agua tibia, ligeramente salinizada (puede utilizarse una mezcla
a partes iguales de agua del grifo y suero fisiolgico). En el adulto se utilizan 250 ml en
cada lavado parcial hasta que el lquido de retorno sea claro o se hayan empleado unos
5 l. de agua. Durante la maniobra el paciente debe permanecer en decbito lateral
izquierdo. Est contraindicado en caso de riesgo de aspiracin (disminucin del nivel
de conciencia, convulsiones), salvo cuando la va area se encuentre protegida
(intubacin endotraqueal), en ingesta de corrosivos o hidrocarburos (gasolina o
queroseno) y en pacientes con riesgo de hemorragia o perforacin gastrointestinal (p.
ej., ciruga reciente). Permite el uso inmediato de carbn activado.

Induccin del vmito (Emticos): Prcticamente en desuso y generalmente


desaconsejado como primera medida.

395

Tema 30. Intoxicaciones agudas

Carbn activado: Mtodo de eleccin de descontaminacin digestiva por ser adsorbente

muy til en la mayora de las intoxicaciones, excepto en caso de ingesta de alcoholes, iones
inorgnicos (litio, hierro), metales pesados, hidrocarburos, organofosforados/carbamatos, DDT y
corrosivos. Indicado en las mismas circunstancias que el vaciado gstrico siempre y cuando
el txico ingerido sea capaz de ser adsorbido por el carbn activado y se trate de una
ingestin reciente < 2 horas, preferiblemente en los primeros 60 minutos, porque un retraso
en su administracin puede reducir su efectividad (aunque en la prctica suele administrarse
en las primeras 4 horas tras ingesta). Est contraindicado en caso de riesgo de aspiracin
(disminucin del nivel de conciencia, convulsiones), salvo que la va area se encuentre
protegida (intubacin endotraqueal) y en ingesta de custicos o hidrocarburos (gasolina,
queroseno). Debe emplearse con precaucin en pacientes con leo o vmitos persistentes. Se
administra por va oral o por la SNG. En este caso se deja pinzada la sonda durante 2 h. La
dosis recomendada es de 50 g en el adulto 1 g/Kg en nios (disueltos en 200 ml de agua).
Como mtodo adsortivo-depurativo se pueden utilizar mltiples dosis de carbn activado (0,5
g./kg cada 2-4 h durante 24 h, combinado con un catrtico) en las intoxicaciones graves
provocadas por: carbamazepina, antidepresivos tricclicos, fenobarbital, teofilina, amatoxinas,
salicilatos, nadolol/sotalol, calcioantagonistas y digoxina.

Irrigacin total del intestino-Catrticos: indicado en caso de ingesta de productos txicos

en envases hermticos (body-packers de herona o cocana), sustancias de liberacin


retardada (teofilina, verapamilo) o gran cantidad de txico no adsorbible (litio). Se usa una
solucin de polietilenglicol (Evacuante Bohm): un sobre de 17,5 g. en 250 ml de agua, por
v.o. o SNG, cada 15 min, durante 2-3 h. Es incompatible con el uso simultneo de una dosis
nica de carbn activado. La existencia de leo, hemorragia gastrointestinal o perforacin del
tubo digestivo contraindica el empleo de un catrtico.

Extraccin endoscpica o quirrgica: Tcnica de eleccin en el tratamiento de los "body

packers" y "body stuffer" (portadores de drogas de abuso en orificios naturales) cuando estn
sintomticos.

En el caso de otras vas de entradas del txico, la forma de actuacin ser: Va cutnea:
Retirar toda la ropa que llevara el paciente, lavar la piel con agua y jabn, suero o ducha durante
15 minutos; la persona que realice esta descontaminacin debe estar protegida con guantes, bata
y gafas de proteccin. Es de eleccin para la descontaminacin drmica el lavado triple (agua,
jabn, agua). Va conjuntival: Irrigacin ocular con agua o suero fisiolgico, durante 15-30
minutos. No debemos intentar ningn tipo de neutralizacin qumica. Va respiratoria: Separar al
paciente de la atmsfera txica. Aplicar oxgeno con mascarilla venturi o con reservorio a una
concentracin entre el 30% y el 100%. Va parenteral: Las medidas no suelen ser eficaces. Es
importante conocer lo que no se debe hacer como: aplicar un torniquete, realizar una incisin,
enfriar el sitio de la mordedura o administrar a la vctima una bebida alcohlica. Va rectal o
vaginal: Lo ideal es la irrigacin en el caso de la vagina y aplicacin de enema de limpieza en el
recto.

396

Tema 30. Intoxicaciones agudas

3. Medidas para aumentar la eliminacin del txico:

Diuresis forzada (DF) y diuresis alcalina (DA): se indican slo en aquellas intoxicaciones
graves en las que el txico o su metabolito activo se eliminen de forma significativa por va
renal (sustancias hidrosolubles, de bajo peso molecular, escasa fijacin proteica y volumen
de distribucin pequeo). Cualquier pauta de DF debe ir precedida de la correccin de una
posible hipovolemia (administrar 1.000 ml de suero fisiolgico durante la primera hora).
Establecer control de diuresis horaria, del ionograma y del pH cada 4 h. La DA tiene como
objetivo alcanzar un pH urinario de 7 8, por lo que se repiten los ciclos las veces que sea
necesario, se aaden bolos horarios de bicarbonato sdico (10-20 mEq) cuando el pH en
orina sea <7,5 (control horario) y suspende la alcalinizacin si el pH en sangre es >7,5 o el
exceso de base es >10 mmol/l. Si el balance hdrico es positivo puede aadirse furosemida
20 mg i.v.:

Diuresis alcalina: 100 ml de bicarbonato 1 M en perfusin durante 4 h.


Simultneamente (perfusin en Y) 500 ml de suero glucosado 5% + 20 mEq de ClK en
perfusin durante 4 h.

Diuresis forzada alcalina (DFA): 500 ml de bicarbonato sdico 1/6 M en perfusin


durante 3 h. Simultneamente (perfusin en Y) se administran 500 ml de suero
glucosado al 5% + 10 mEq de ClK, 500 ml de suero fisiolgico + 10 mEq de ClK y 500
ml de manitol al 10% + 10 mEq de ClK.

Diuresis forzada neutra (DFN): 500 ml de suero fisiolgico + 10 mEq de ClK, la 1 hora,
500 ml de suero glucosado al 5% + 10 mEq de ClK, la 2 hora, 500 ml de suero
fisiolgico + 10 mEq de ClK, la 3 hora y 500 ml de manitol al 10%, la 4 hora. Repetir
este ciclo las veces que sea necesario.

Depuracin extrarrenal: hemodilisis (HD), hemoperfusin (HP), hemodiafiltracin (HDF),


plasmafresis (PF) o exanguinotransfusin (ET). Las indicaciones de cada modalidad de
depuracin basadas en la concentracin plasmtica quedan reflejadas en la Tabla 2. Anexo I.
4. Medidas Correctoras/Valoracin psiquitrica:
En caso de cualquier duda respecto a principios activos contenidos en productos comerciales,
causas de intoxicaciones agudas o tratamiento de intoxicaciones, tenemos a nuestra disposicin el
nmero de telfono del Instituto Nacional de Toxicologa : Sevilla en horario de 08:00 a 15:00 h: 9543711233 y Madrid en horario de 24 h: 91-5620420 91-4112676. Tambin se puede consultar la
pgina web del Instituto Nacional de Toxicologa: http://institutodetoxicologia.justicia.es.

397

Tema 30. Intoxicaciones agudas

Cuidados de enfermera: Los Cuidados ms frecuentes se dirigen a mantener las funciones


vitales, identificar el txico, reducir la absorcin, facilitar la eliminacin y administrar
antdotos. Para ello, debe: 1)Informar de todos los procedimientos a realizar; 2)Monitorizar
ctes. vitales: FC, FR, pulso, TA, T, Sat.O2, glucemia capilar y realizacin de ECG; 3)
Canalizar va venosa perifrica; 4) Vigilar el nivel de conciencia, aparicin de convulsiones y
coloracin de la piel para detectar complicaciones; 5) Realizar control de diuresis (sondaje
vesical si fuera preciso),as como extraer sangre, jugos gstricos y orina para determinacin
toxicolgica; 6) Provocar el vmito o realizar lavado gstrico si est indicado (sondaje
oro/nasogstrico si fuera preciso).

Valoracin psiquitrica:
Criterios de derivacin
1. Criterios de derivacin hospitalaria:
Todo paciente que presente una intoxicacin aguda debe ser remitido e ingresado en el
hospital durante un tiempo mnimo de 12-24 h desde la administracin del txico, aunque este
periodo vara segn la clnica del paciente, el tipo de txico y la aparicin de complicaciones.
2. Criterios de ingreso UCI:
Intoxicacin grave, definida por la presencia de coma, depresin respiratoria, necesidad
de ventilacin mecnica, shock, arritmias, edema pulmonar, hipertermia o hipotermia o
convulsiones. Dosis letal del txico. Necesidad de medidas especiales como hemodilisis. Nula
respuesta al tratamiento convencional. Existencia de patologa previa que agrava la intoxicacin.
Prcticas seguras relacionadas

Indicadores calidad: (Tabla 1. Anexo II). Dotacin bsica: (Tabla 2. Anexo II)
Consideraciones medico-legales en las intoxicaciones. Parte de lesiones:
La atencin en un servicio de urgencias de un paciente con una intoxicacin de cualquier
etiologa genera la obligacin de comunicarlo al Juzgado de Guardia mediante el parte de lesiones
correspondiente. El parte de lesiones debe incluir como mnimo los siguientes datos: Datos de
filiacin del facultativo. Datos de identificacin del paciente. Descripcin de las lesiones (en este
caso del tipo de intoxicacin). Manifestacin de cmo se ha producido el hecho lesivo. Pronstico
de las lesiones: Se trata de emitir un pronstico sin que esta opinin inicial comprometa en
absoluto el resultado final. Destino del paciente una vez atendido. Fecha, sealando la hora de la
asistencia. Firma del facultativo responsable de la atencin mdica.

398

Tema 30. Intoxicaciones agudas

Anexos
Tabla 1. Anexo I : Toxisndromes / Agentes representativos / Clnica presente
Colinrgico

Insecticidas organofosoforados, carbamatos, pilocarpina, nicotina,


fisiostigmina, neostigmina, algunas setas (Amanita Phalloides)

Confusin, debilidad, fasciculaciones musculares, arreflexia, ataxia, parlisis, convulsiones,


coma, visin borrosa, lagrimeo, diaforesis, sialorrea, diarrea, nauseas, vmitos, incontinencia
urinaria, defecacin, broncorrea, bradicardia, miosis, insuficiencia respiratoria.
Anticolinrgico

Antihistamnicos, antidepresivos tricclicos, atropina, neurolpticos,


antiparkinsonianos, algunas setas (Amanita muscaria)

Agitacin, confusin, delirio, alucinaciones, coma, mioclonas, ataxia, midriasis, sed, disfagia,
rubor, sequedad de piel y mucosas, retencin urinaria, leo paraltico, hipertensin, taquicardia,
hipertermia.
Simpaticomimtico

Cocana, anfetaminas, drogas de diseo (LSD), inhibidores selectivos


de la recaptacin serotonina, IMAO, teofilina, cafena, efedrina,
pseudoefedrina.

Alucinaciones, ansiedad, agitacin psicomotora, midriasis, hiperreflexia, mioclonas, temblores,


convulsiones, rabdomiolisis, hipertensin, taquicardia, arritmias, infarto miocardio, diaforesis,
pieloereccin, hipertermia.
Opioide
Herona, metadona, morfina, codena, fentanilo, oxicodona.
Depresin del SNC, coma, miosis, hiporreflexia, depresin respiratoria, hipotensin,
bradicardia, hipotermia.
Hipntico
Benzodiacepinas, neurolpticos, anticonvulsivantes, alcohol
Confusin, depresin respiratoria, coma, hipotensin, hipotermia.
Serotoninrgico
Inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina, IMAO,
Alteracin del estado mental (agitacin), rigidez muscular (ms intensa en miembros
inferiores), temblor, mioclonas, hiperreflexia, mioclonas, hipertermia, diaforesis,
Tricclico
Antidepresivos tricclicos.
Midriasis, arritmias cardiacas (taquicardia sinusal), prolongacin QRS, convulsiones,
hipertensin arterial, coma (inicialmente agitacin).
Saliclico
Salicilatos (aspirina)
Alteracin del estado mental (agitacin o letargia), hiperpnea, sudoracin, tinnitus, taquicardia,
diaforesis, nauseas, vmitos, alcalosis respiratoria (precoz), acidosis metablica (tarda), fiebre,
cetonuria.
Hipoglucmico
Sulfonilureas, insulina.
Alteracin del estado mental, conducta extravagante, diaforesis, taquicardia, hipertensin,
parlisis, convulsiones.

399

Tema 30. Intoxicaciones agudas

Tabla 2. Anexo I: Intoxicaciones en las que la depuracin renal o extrarrenal pueden estar
indicadas, si estn justificadas por criterios clnicos.
Txico

C. plasma*

Diuresis

C. plasma *

Depuracin
extrarrenal

Ac. 2,4 diclorofenoxiactico

35 mg/dl

DFA

1 ng/ml

DFN

1 ng/ml

HD o HP (IC)

Barbitrico accin larga

75 mg/dl

DFA

Barbitrico accin media

5 mg/dl

HP

Barbitrico accin corta

5 mg/dl

HP

50 mg/dl

DFN

100 mg/dl

HD

Digitoxina

60 ng/ml

PF o HP

Etilenglicol

05 g/L

HD

Isopropanol

1 g/L

HD

15 mEq/l

DFN

25 mEq/l

HD, HDF o HF

> 40%

ET

05 g/L

HD

Metotrexate

100 M/l

DFA

100 M/l

HP, HD/HP,
HDF

Paraquat

01 mg/L

DFN

01 mg/L

HD o HP (IC)

Procainamida

20 /ml

HD, HP, HDF o


HF

Quinidina

14 /ml

HP

DA

80 mg/dl

HD

03 mg/l

DFN

05 mg/l

HD

Teofilina

60 mg/l

HP o HD

Tiroxina

PF o HP

Amanitas

Bromo

Litio
Metahemoglobinizantes
Metanol

Salicilatos
Talio

50 mg/dl

10 mg/dl

HD o HP

*Concentracin orientativa del txico en plasma o sangre, a partir de la cual, en funcin de


criterios clnicos, puede estar justificada la tcnica de depuracin. IC: Indicacin controvertida.
Tomado de Principios de urgencias, emergencias y cuidados crticos.

400

Tema 30. Intoxicaciones agudas

Tabla 1. Anexo II : Indicadores de calidad.

1. Disponibilidad de un protocolo asistencial de tratamiento especfico del txico


responsable de la intoxicacin.
Justificacin
y comentario

La disponibilidad de un protocolo compartido pretende evitar la variabilidad


en la atencin y puede contribuir a mejorar la atencin inicial, la calidad del
proceso guiando a los clnicos hacia una prctica ms estandarizada con
estrategias de coste-efectivas.

2. Disponibilidad del antdoto necesario para tratar al paciente intoxicado


Justificacin
y comentario

Se debe tener definida y protocolizada la existencia de un stock mnimo de


antdotos segn el nivel asistencial y en cantidad suficiente para cubrir las
necesidades de dos pacientes durante 24 horas por lo menos.

3. Valoracin psiquitrica en los pacientes con intoxicacin aguda autoltica.


Justificacin
y comentario

El grado de intencionalidad es a veces muy difcil de precisar, incluso para


un especialista y refleja la importancia mdico-legal de que los pacientes
que han intentado suicidarse sean evaluados por un psiquiatra.

4. Tiempo puerta SU - primera atencin 15 minutos


Justificacin
y comentario

La atencin del paciente con intoxicacin aguda debe ser priorizada como I
(coma) o II por diversos motivos: evaluar las repercusiones clnicas de su
intoxicacin, prever la posibilidad de un deterioro rpido, evitar la absorcin
digestiva del txico o poder aplicar medidas de descontaminacin de piel y
mucosas.

5. Tiempo puerta SU - inicio de la descontaminacin digestiva 20 minutos.


Justificacin
y comentario

La descontaminacin digestiva no siempre es necesaria. Est


contraindicada cuando el riesgo de complicaciones (la ms habitual es la
broncoaspiracin) supera al potencial beneficio, en la ingesta de productos
custicos o corrosivos -cidos o lcalis-, y en caso de sospecha de un
abdomen agudo.

6. Administracin de flumazenilo ante el diagnstico de intoxicacin por benzodiacepinas


con glasgow >12 o pacientes que han convulsionado previamente en el curso clnico de su
intoxicacin.

Justificacin
y comentario

La misin del flumazenilo es recuperar el nivel de conciencia en los


pacientes en coma y garantizar una va area permeable, un buen
reflejo tsigeno y una adecuada capacidad ventilatoria. Pero el uso de
flumazenilo puede desencadenar un sndrome de abstinencia en
adictos a las benzodiacepinas y convulsiones en pacientes intoxicados
con frmacos o drogas pro-convulsivantes*. Por ello, este antdoto slo

401

Tema 30. Intoxicaciones agudas

se administra a pacientes en coma (Glasgow 12), considerndose


contraindicado en pacientes que han convulsionado.
Antecedentes epilpticos o intoxicacin por los frmacos o drogas proconvulsivantes* no contraindican su uso, debiendo evaluarse la
relacin beneficio/riesgo.
* Antidepresivos tricclicos, inhibidores de la recaptacin de
serotonina, isoniazida, teofilina, cocana o anfetaminas

7. Valoracin neurolgica en paciente con intoxicacin etlica aguda.


Justificacin
y comentario

Evitar complicaciones inadvertidas por la embriaguez

8. Nmero de fugas de enfermos psiquitricos (afectos de intoxicacin aguda).


Justificacin
y comentario

El n de fugas del SU se considera como un parmetro de praxis clnica.


En el paciente psiquitrico y afecto de intoxicacin aguda, no solo puede
comportar un riesgo para su salud y la de otros, sino tambin
consecuencias legales.

9. Realizacin de endoscopia digestiva alta (EDA) en pacientes con intoxicacin por


custicos.
Justificacin
y comentario

La identificacin precoz de las lesiones (localizacin, extensin y


profundidad) permite instaurar el tratamiento ms adecuado. En general
hay acuerdo en que la realizacin de EDA se realice antes de las 12h
desde la ingesta.

Tabla 2. Anexo II. Dotacin mnima de antdotos y otros frmacos de especial inters en el
tratamiento de las intoxicaciones agudas.
rea Bsica de Salud.
Centro Penitenciario
Atropina
Biperideno
Carbn activado
Diazepam
Flumazenilo
Glucosa hipertnica
Naloxona
Oxigeno normobrico
Vitamina K
Jarabe de ipecacuana

Asistencia urgente
extrahospitalaria
cido ascrbico
cido folnico
Apomorfina
Azul de metileno
Bicarbonato 1M
Etanol absoluto EV
Gluconato clcico
Hidroxocobalamina
Piridoxina
Protamina
Sulfato magnsico
y todos los del rea Bsica
de Salud.

402

Hospital de nivel I
Fisostigmina
N-acetilcistena
Penicilina
Plasma fresco
Polietilenglicol de cadena
larga
Sulfato sdico

y todos los de la asistencia


urgente extrahospitalaria.

Tema 30. Intoxicaciones agudas

Hospital de nivel II

Bromocriptina
Dantroleno

y todos los del


Hospital denivel I.

Hospital de nivel III

Ciproheptadina
Complejo de protrombina
Fentolamina
Glucagn
Penicilamina
Suero antiofdico

y todos los de Hospital de


nivel II.

403

H. de referencia
toxicolgica Hospitox)*
u Hospital con cmara
hiperbrica**
Anticuerpos antidigoxina
Dimercaprol (BAL)
EDTA clcico disdico
Oxigeno hiperbrico**
Oximas (pralidoxima u
obidoxima)
Silibinina
Suero antibotulnico
Tiosulfato sdico
*y todos los del Hospital
de nivel III

Tema 30. Intoxicaciones agudas

Referencias Bibliogrficas

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Miguel Angel Pinillos. Libro electrnico de temas de urgencia. Servicio Navarro de Salud
Osasunbidea. 2008.

404

Tema 31
Dolor abdominal

Tema 31. Dolor abdominal agudo

Tema 31
Dolor abdominal agudo
Introduccin
El dolor abdominal es uno de los sntomas ms frecuentes de consulta en el servicio
de urgencias.
Identificacin del problema y valoracin
Se define como la presencia de un dolor abdominal hasta entonces no diagnosticado
y que tiene una evolucin inferior a una semana. Se trata de un dolor caracterizado por ser
originado y referido al abdomen, agudo por su cronologa e intensidad, acompaado de
alteraciones del trnsito intestinal y con posibilidad de deterioro grave del estado general.
Inicialmente y antes de proceder a la valoracin sistemtica del paciente debemos
prestar atencin especial a:

Situacin general del paciente: descartar alteracin hemodinmica (hipotensin,


mala perfusin, taquicardia), alteracin del nivel de conciencia o dificultad
respiratoria, que de existir, son signos suficientes como para indicar, ante la
presencia de un dolor abdominal agudo, el traslado hospitalario del paciente.

Una vez descartados signos que indican gravedad, independientemente de su


etiologa, podemos iniciar la valoracin sistemtica del paciente.
1. Anamnesis:
Antecedentes personales y familiares, alergias medicamentosas, consumo de
frmacos, y la existencia de episodios similares previos

Sintomatologa:
Caractersticas del dolor e intensidad del mismo (ej. Escala visual analgica (EVA)

Sntomas acompaantes:
Neurovegetativos: El dolor somtico da lugar preferentemente a una excitacin

simptica (taquicardia, HTA, dilatacin pupilar, hiperglucemia), mientras que el


visceral evoca una respuesta de preferencia parasimptica (bradicardia, hipotensin,
sudoracin, nuseas, vmitos, sncope).

406

Tema 31. Dolor abdominal agudo

Contractura muscular: Pared anterior del abdomen, msculo obturador o del


psoas, diafragma segn la localizacin de la causa que irrite el peritoneo.

Nuseas y vmitos: Cuando el vmito precede al dolor, es muy improbable que se


trate de un sndrome abdominal quirrgico.

Diarrea: acuosa, mucosa, sanguinolenta Su consistencia y frecuencia nos orienta


el diagnstico. Heces melenas. Heces aclicas.

Estreimiento: El leo reflejo acompaa a la mayora de los procesos inflamatorios


intraperitoneales. Se manifiesta como distensin abdominal y constipacin. Si existe
estreimiento crnico, especialmente en ancianos o en jvenes anorxicas, descartar
impactaciones fecales. Si es un paciente debilitado, descartar obstrucciones
mecnicas y/o leo adinmico.

Tenesmo rectal: Puede presentarse por procesos inflamatorios o colecciones en


contacto con el recto (embarazo ectpico, masa, absceso, apendicitisretrocecal o
plvica).

Taquipnea: Por irritacin diafragmtica (neumona lobar, IAM). Por sepsis, si


fiebre escalofros. Distensin abdominal

Taquicardia: Fiebre, estimulacin simptica, disminucin de volemia por tercer


espacio

Fiebre
Urogenitales: Infecciones urogenitales, litiasis renal/ureteral, retencin urinaria
Indagar si existe coluria (enfermedad hepatobiliar) o leucorrea ftida (enfermedad
plvica inflamatoria).
Signos de Compromiso Vital.Criterios de gravedad del abdomen agudo
Frecuencia respiratoria > 30 < 10 rpm.

Ausencia o asimetra de pulsos perifricos.

Disminucin del nivel de conciencia.

Signos de hipoperfusin en piel y mucosas.

407

Tema 31. Dolor abdominal agudo

Distensin abdominal.

Hematomas o heridas.

Ruidos de lucha o silencio abdominal.

Duracin > 6 horas.

Presencia de masa pulstil.

Medidas indicadas en la valoracin inicial de un abdomen agudo: determinacin inicial y


peridica de las constantes vitales: tensin arterial, frecuencia cardiaca, temperatura y diuresis;
dieta absoluta; establecer va venosa para administracin fluidos; y toma de muestras para
analtica. Adems y con carcter individual se indicarn la colocacin de sonda nasogstrica y en
su caso las medidas de soporte hemodinmica o respiratorio necesarias.
2. Exploracin:

Frecuencia respiratoria y auscultacin pulmonar: Si presenta cianosis peribucal, aleteo

nasal, retracciones intercostales descartar patologa torcica. Si el paciente est polipnico,


descartar altas demandas de O2:(acidosis, alcalosis y/o patologas abdominales que
comprometen los hemidiafragmas). Si el dolor se intensifica con la inspiracin profunda,
descartar patologa inflamatoria. Si se encuentra reas de hipoventilacin, matidez o
timpanismo, estertores, frotes pleurales y/o soplos tubricos, descartar patologas de origen
pulmonar.

Frecuencia y auscultacin cardaca: La taquicardia junto a hipoperfusin sugiere

hipovolemia(diarrea, vmitos, hemorragia, tercer espacio), sepsis. La disminucin de la


intensidad del tono cardaco, puede sugerir pericarditis.

Pulso arterial: Puede no alterarse en las primeras fases. Ante un pulso irregular, descartar
accidente vascular mesentrico. Si toma betabloqueantes, el pulso puede no aumentar.

Nivel de consciencia
Temperatura: La fiebre indica infeccin pero su ausencia no la descarta, sobre todo en
ancianos e inmunosuprimidos.

Coloracin mucocutnea y signos de deshidratacin: Ictericia, anemia, lengua seca y con


pliegues, sequedad de axilas (til en ancianos).

408

Tema 31. Dolor abdominal agudo

Exploracin abdominal
Inspeccin

Lesiones cutneas: Lesiones purpricas (Schonlein-Henoch), enrojecimiento cutneo


(absceso intramural), vesculas en el trayecto de nervios (herpes zster).
Cicatrices de ciruga abdominal previa con dolor clico y vmitos: obstruccin
intestinal por bridas.
Abdomen excavado en irritacin peritoneal masiva o bien, distendido simtrico por
obstruccin colnica, leo paraltico, ascitis, hemoperitoneo o asimtrico por
obstruccin por vlvulo, quiste de ovario
Peristaltismo de lucha: Las ondas peristlticas significan contracciones gstricas o
intestinales enrgicas.
Hernias o eventraciones: Pedir al paciente que tosa. Deteccin difcil en obesos de
hernias crurales.
Heridas
Hematomas del msculo recto anterior.
Coloracin violcea del ombligo (Signo de Cullen)o equimosis en los flancos y regin
dorsal (signo de Grey-Turner) indican hemorragia intra y retroperitoneal
respectivamente (embarazo ectpico, pancreatitis hemorrgica, ruptura aneurisma
artico)
Circulacin colateral (araas vasculares) en hipertensin portal.

Auscultacin

Existencia de soplos en estenosis de las arterias renales o mesentricas o en un


aneurisma de la aorta.
Ruidos de intensidad elevada: Por peristalsis exagerada en GEA y colitis ulcerosas.
No coinciden con los episodios dolorosos.
Ruidos aumentados: al inicio de una obstruccin mecnica. Coinciden con los
episodios de dolor clico. Tambin estn aumentados en las pancreatitis agudas.
Ruidos disminuidos: al inicio de un leo paraltico.
Silencio abdominal: peritonitis.

Palpacin

Contractura muscular vs defensa voluntaria: La contractura del msculo recto puede


ser segmentaria en las colecistitis y las apendicitis. Defensa voluntaria si desaparece
la contractura en la respiracin profunda. El dolor por descompresin es sbito y
ocurre cuando existe friccin entre dos superficies peritoneales inflamadas.
Hematoma msculo recto anterior vs masa intraabdominal: cuando el enfermo se
incorpora, si la masa disminuye o desaparece, es una masa intraabdominal.

409

Tema 31. Dolor abdominal agudo

Masas: Aneurismas de la aorta (pulstil), abscesos, hepatomegalia,


esplenomegalia, plastrn. A la sensacin palpatoria de un rgano recubierto
por el epipln y las asas de delgado para bloquear la difusin de la
inflamacin, se le llama plastrn. Se detecta varios das despus del inicio
del proceso abdominal agudo.
Globo vesical.
Signo del msculo psoas (apendicitis retrocecal, absceso retroperitoneal) y
signo del msculo obturador (hernia obturatriz). Signo de Murphy: mientras
se realiza una inspiracin profunda. Este signo caracteriza a la colecistitis
aguda cuando se produce la detencin repentina de la inspiracin. Puede
presentarse tambin en procesos inflamatorios relacionados con el hgado y
en los procesos pleuropulmonares basales derechos.

Percusin abdominal y renal.

Percusin a nivel de la lnea axilar media para aproximarnos a la existencia o


no de aire libre en la cavidad peritoneal.
Percusin en flancos y fosas ilacas. La matidez indica lquido libre en la
cavidad abdominal. Ser desplazable, si es considerable, puede existir oleada
asctica.
Puo-percusin renal

Aproximacin al origen del dolor:


Posicin y movimientos del paciente:

Desproporcin del dolor en relacin con los hallazgos fsicos: infarto intestinal
Se retuerce de dolor buscando posicin de alivio: dolor clico en obstruccin
mecnica, clico reno-ureteral
Inmvil si peritonitis. Si es extensa , elevar las rodillas y, si irrita el psoas,
flexionar el muslo sobre el abdomen

Si dolor en el hemiabdomen superior: Descartar causas cardiopulmonares


como la neumona o la isquemia coronaria.

Si dolor en hemiabdomen inferior: Se recomienda:

Examen rectal: Bolo fecal, tumor palpable, Sangre Oculta en Heces. El dolor
en la pared derecha del recto, puede evidenciar un apndice retrocecal.

410

Tema 31. Dolor abdominal agudo

Examen ginecolgico: Leucorrea (vaginitis). Si dolor a la movilizacin del


cuello del tero con signos peritoneales, puede sugerir salpingitis, abscesos
tuboovricos, embarazo ectpico

3. Pruebas complementarias:

Dispositivos de cuidados crticos y urgencias ( DCCU)


ECG: Si sospecha de patologa cardiovascular o diagnstico incierto.
Glucemia capilar: tira reactiva
Orina: tira reactiva

Hospital
Tabla 1. Analtica

Serie roja

Serie
blanca

Hematocrito bajo en: hemorragias agudas, hemorragias crnicas,


sepsis, insuficiencia renal crnica
Anemia con obstruccin intestinal, sugiere malignidad.
Hematocrito alto : si disminucin de volumen plasmtico
(deshidratacin) o existe un tercer espacio; ej: pancreatitis
(retroperitoneo), leo (luz intestinal), peritonitis (cavidad abdominal)
La leucocitosis suele acompaar a la inflamacin, pero puede ser tarda
en los mayores. Una serie blanca normal no descarta apendicitis.
La leucopenia puede sugerir inflamacin avanzada o falta de respuesta
inmune

Plaquetas

Trombocitosis como reactante de fase aguda


Trombocitopenia en contexto de sepsis..

Coagulacin

til en CID y sepsis, la actividad de protrombina en posible fallo heptico

Anlisis de
orina y
Sedimento
orina

Si color caoba: probable presencia de bilirrubina directa


Si espumosa tras agitacin: presencia de sales biliares
Si baja densidad: solicitar urea y Cr ante posibilidad de insuficiencia
renal
Si alta densidad, posibilidad de deshidratacin
Glucosuria: posible diabetes no sospechada
La prueba urinaria para embarazo en mujeres en edad frtil y dolor abdominal
permite el diagnstico diferencial e influye en la decisin de hacer estudios por
imgenes y exponer a la paciente a la radiacin.

411

Tema 31. Dolor abdominal agudo

Pruebas de imagen
El valor diagnstico que aade la radiografa es demasiado limitado para hacer un
uso rutinario en el dolor abdominal agudo. Sin embargo, puede tener un papel importante en
la obstruccin intestinal y el peritonismo. Para ello solicitaremos Rx trax en bipedestacin y
Rx abdomen simple. En el caso de imposibilidad de bipedestacin, puede detectarse el aire
intraabdominal en decbito lateral izquierdo con rayo horizontal. Otros hallazgos que s se
pueden detectar con una Rx abdomen simple: leo paraltico, gas intramural y huellas
digitales en isquemia intestinal, apendicolitos, calcificaciones, clculos biliares y renales.La
radiografa de trax PA y Lat, puede ser til en la valoracin del origen extraabdominal del
dolor en hemiabdomen superior: derrame pleural, neumona.
Las recomendaciones para el estudio inicial con pruebas de imagen se basan en la
localizacin, causas y caractersticas clnicas del dolor abdominal (Tabla 2 y 3)
Tabla 2. Eleccin de prueba diagnostica segn localizacin.
En cuadrante superior derecho doloroso
(colecistitis)

Es de eleccin la ECO
Se recomienda la TAC y si es posible, con
contraste iv. Sin embargo, para evitar la
sobreexposicin radiolgica, se puede
considerar un diagnstico inicial con ECO
y si sta no es concluyente, realizar TAC

En cuadrante inferior derecho


(apendicitis y causas extracolnicas )

En cuadrante inferior izquierdo


(diverticulitis )

Se recomienda la TAC y si es posible con


contraste oral e intravenoso

En cuadrante superior izquierdo

Dada la variedad de condiciones clnicas


que existen, no hay recomendacin nica
inicial. Depende del contexto clnico.
(Endoscopia, TAC...).

Tabla 3 Eleccin de prueba diagnostica segn causas y caractersticas del dolor

Causas de
abdomen agudo

Caractersticas clnicas

Prueba de diagnostica
recomendada

Rotura de
Aneurisma
abdominal

Dolor epigstrico intenso que irradia


a la espalda, de inicio brusco (a
veces presentan dolor desde hace
varias semanas).
Masa pulstil en epigastrio.

ECO-TAC abdomen

412

Tema 31. Dolor abdominal agudo

Hemoperitoneo:

Dolor de comienzo sbito, con


palidez, distensin abdominal y leve
peritonismo

ECO

IAM (sobre todo


inferior):

Dolor epigstrico fundamentalmente


en ancianos o diabticos y con
factores de riesgo cardiovascular.

Marcadores cardiacos.
EKG

Embarazo
ectpico:

Dolor anexial agudo acompaado


muchas veces de inestabilidad
hemodinmica.

ECO y -HCG

Dolor abdominal muy intenso sbito,


con el paciente inmvil, y signos de
irritacin peritoneal.

RX Trax PA con cpulas


diafragmticas en busca
de neumoperitoneo.

Dolor abdominal clico contino.


Abdomen distendido y timpanizado.

RX simple de abdomen,
asas dilatadas y niveles
hidroereos.

Perforacin de
vscera hueca:

Obstruccin
intestinal:

Apendicitis aguda:

Dolor periumbilical seguido de dolor


en FID, Vmitos, Blumberg (+), tacto
rectal doloroso, anorexia, fiebre y
leucocitosis.

ECO

Colecistitis aguda:

Dolor epigstrico e HD, Murphy (+),


fiebre leucocitosis.

ECO

Pancreatitis aguda

Dolor epigstrico irradiado a espalda


en cinturn, con leve defensa
abdominal, amilasa elevadas.

TAC en sospecha de
pancreatitis grave.

Isquemia
mesentrica:

Dolor difuso, rectorragia y acidosis


metablica.

TAC de abdomen

Diverticulitis
aguda:

Dolor intenso en FII, con signos de


irritacin peritoneal, Blumberg (+).

TAC Abdomen

Clico
renoureteral.

Dolor intenso en fosa renal que irradia


a flanco hasta genitales

Rx simple de abdomen

Aunque la localizacin de dolor abdominal agudo nos orienta la evaluacin inicial, los
signos y sntomas asociados pueden ayudarnos en el diagnstico diferencial. Casos ms
frecuentes:

Existe concordancia diagnstica significativa entre la localizacin del dolor en HD y el

diagnstico de colecistitis. Asmismo, tambin resulta significativa en el caso de la


apendicitis aguda y la FID.

413

Tema 31. Dolor abdominal agudo

Con respecto a los signos clnicos existe correlacin significativa entre la fiebre y la

perforacin de vscera hueca y entre el signo de Murphy y la colecistitis.

La principal indicacin del recuento y frmula leucocitaria es la diferenciacin entre


apendicitis aguda y dolor abdominal inespecfico. En este sentido, la leucocitosis acompaa a
la apendicitis aguda en la mayora de los casos, algo menos en colecistitis y
aproximadamente en la mitad de casos de obstruccin, frente a gastroenteritis en un 43% y
dolor abdominal inespecfico en un 31%.

En cuanto a las pruebas de imagen, la ecografa tiene con respecto a la colecistitis aguda

una exactitud diagnstica del 95-99%, siendo para la apendicitis menor, en torno a 76%.
Manejo y actitud teraputica:
Paciente que requiere traslado al hospital

Traslado en ambulancia. Informe en el que conste:


Valoracin efectuada
Diagnstico de presuncin
Tratamiento efectuado y hora de administracin.

Durante el traslado y en funcin de la patologa:


Analgesia: El uso de los analgsicos opiceos en los pacientes con dolor abdominal

agudo, adems de mejorar la comodidad del paciente, no aumenta el riesgo de error en la


toma de decisiones sobre el tratamiento o el riesgo de error del diagnstico. Se deben
usar cuando no existan contraindicaciones, por ejemplo: sospecha de clico biliar por el
riesgo de espasmo del esfnter de Oddi.

Sueroterapia: El ritmo de administracin de fluidos iv, depende de su estado

cardiovascular y comorbilidad.

Sonda nasogstrica y vesical: en pacientes hemodinmicamente inestables, vmitos


importantes o sospecha de peritonitis.

Oxigenoterapia
Paciente sin criterios de gravedad y en funcin de la sospecha clnica:

414

Tema 31. Dolor abdominal agudo

Hidratacin
Dieta
Analgesia
Si persiste el cuadro o se agrava, ser reevaluado.
Manejo hospitalario (Ver Anexos)
Criterios de derivacin

Derivacin urgente: ante la presencia o sospecha de shock, signos peritoneales,


hematemesis, melenas, rectorragias, obstruccin intestinal, embarazo ectpico,
aneurisma de aorta, anuria o fiebre en urolitiasis, litiasis biliar y fiebre sin otra focalidad,
y en todos aquellos dolores abdominales no filiados de intensidad creciente.

Derivacin preferente: si comprobamos masas palpables, cuadros subagudos o dolor

abdominal agudo no filiado recidivante.

Derivacin ordinaria: ante la sospecha de litiasis biliar o urolitiasis recidivan.


Criterios buena prctica clnica

Analgesia precoz en el dolor abdominal agudo:


Pacientes mayores de 45 aos con dolor abdominal agudo a los que se realiza ECG
Pacientes con dolor abdominal agudo y/o familiar que reciben informacin sanitaria

415

Tema 31. Dolor abdominal agudo

416

Tema 31. Dolor abdominal agudo

Algortmo de evaluacin del dolor en el cuadrante superior derecho

417

Tema 31. Dolor abdominal agudo

Algortmo de evaluacin del dolor en la mujer frtil

418

Tema 31. Dolor abdominal agudo

Algortmo de evaluacin del dolor en el cuadrante inferior derecho

Algortmo de evaluacin del dolor en el cuadrante inferior izquierdo

419

Tema 31. Dolor abdominal agudo

Referencias bibliogrficas

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http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2.
Chichester, UK: John Wiley&Sons, Ltd.).

Consejera de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Dolor abdominal. Consejera de


Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2004

420

Tema 32
Dolor abdominal en el nio

Tema 32. Dolor abdominal en el nio

Tema 32
Dolor abdominal en el nio
Introduccin
El dolor abdominal en el nio es un sntoma frecuente e inespecfico tanto en atencin
primaria como en las urgencias hospitalarias. Representa aproximadamente el 10% de las
consultas urgentes, la mayora de las veces en relacin con cuadros benignos, aunque en otras
pueden ser reflejo de una enfermedad grave. El 5 % de las consultas por este motivo requieren
ingreso hospitalario y el 1-2 % requieren tratamiento quirrgico.

Por su localizacin del dolor abdominal (DA) ser:


En epigastrio: si el dolor se origina en el hgado, el pncreas, las vas biliares, el
estmago o la porcin alta del intestino.

En la regin periumbilical: si el dolor se origina en la porcin distal del intestino


delgado, el ciego o el colon proximal.

En la regin suprapbica: si el dolor se origina en la parte distal del intestino grueso,


las vas urinarias o los rganos plvicos.

Generalizado: en los casos referidos desde otros rganos no abdominales.


En la regin sacra: si se origina en el recto. Cuanto ms asimtrica y ms distal al
ombligo sea la localizacin ms riesgo hay de organicidad y de que se trate de un
abdomen quirrgico.

El carcter del dolor abdominal agudo (DAA) podr ser:


Continuo: en relacin con procesos inflamatorios agudos.
Clico punzante: este dolor se expresa en dos fases regulares de crecimiento y cese,
sugiriendo obstruccin del tracto gastrointestinal o del genitourinario.

422

Tema 32. Dolor abdominal en el nio

Difuso: suele presentarse en situaciones evolucionadas de las anteriores circunstancias.


Identificacin del problema y valoracin
1. Etiologa: segn la edad (Tabla 1)
2. Anamnesis:

Antecedentes: Edad y sexo, historia ginecolgica en nias adolescentes, ciruga previa,


medicacin, dolor abdominal, traumatismos, u otras patologas personales o familiares de
inters.

Caractersticas del dolor:


Duracin. < 48 horas es ms probable el posible origen quirrgico), forma de inicio (un
dolor agudo es ms indicativo de un cuadro perforativo u oclusivo; gradual en procesos
inflamatorios como apendicitis, pancreatitis o colecistitis.

Evolucin. Un dolor en aumento suele indicar una patologa quirrgica.


Localizacin. Hgado, vescula, pncreas, estmago y porcin proximal de intestino
delgado se perciben en epigastrio; porcin distal de intestino delgado, ciego, apndice y
colon proximal en regin periumbilical; parte distal de intestino grueso, vas urinarias,
rganos plvicos en regin suprapbica; regin sacra en la afectacin de recto. Cuanto ms
asimtrica o ms distal al ombligo, mayor es el riesgo de organicidad y de requerir ciruga.

Patrn. Un dolor continuo que se exacerba con los movimientos es ms indicativo de


procesos peritonticos, mientras que un dolor tipo clico puede presentarse en cuadros de
GEA u obstructivos.

Fenmenos que lo modifican. Movimientos, miccin, respiracin, ingesta de alimentos.

Sntomas acompaantes:

Vmitos. Biliosos o fecaloideos en los casos de obstruccin.


Diarrea. GEA o incluso en casos de apendicitis.
Estreimiento. Debe hacernos pensar en tumores, procesos obstructivos o leo paraltico.

423

Tema 32. Dolor abdominal en el nio

Tenesmo. Nos debe hacer pensar en procesos inflamatorios rectales o adyacentes como
abscesos, plastrones, etc.
Fiebre. Una temperatura > 38-38,5C debe hacernos pensar en un cuadro infeccioso o
peritontico evolucionado, disuria (indicativo de ITU), o sintomatologa respiratoria
(neumonas, derrame pleural, etc.).
3. Exploracin fsica:
La evaluacin inicial debe comenzar la evaluacin de signos vitales (frecuencia cardaca,
frecuencia respiratoria, y tensin arterial referidos a valores normales para su edad. Explorar el nivel
de conciencia y el ABC (va area, ventilacin y circulacin), ya que patologas graves se pueden
presentar como dolor abdominal, y la prioridad ser siempre la reanimacin cardiocirculatoria. Una
vez que hemos estabilizado al nio o comprobado que viene estable, idealmente con el nio
tranquilo, acercarse amigablemente, no examinar de partida el abdomen sino observar la movilidad
espontnea, la posicin que adopta el nio, el color, la existencia de exantemas e hidratacin.
Examen fsico completo:

Exploracin por aparatos: Cardiorrespiratorio (nunca olvidar la auscultacin pulmonar),


genitourinario, ORL y abdomen.

Abdomen:
Inspeccin: cicatrices de ciruga, exantemas o petequias, signos obstructivos como

distensin abdominal y peristaltismo visible. Descartar la existencia de hernias.

Auscultacin: borborigmos o ruidos hidroareos en gastroenteritis aguda. Ruidos


metlicos en obstruccin intestinal. Silencio auscultatorio en leo paraltico. Peristaltismo
disminuido en peritonitis.

Percusin: valora la existencia de matideces o timpanismos en localizacin.


Anmala. El timpanismo generalizado sugiere obstruccin o perforacin.
Palpacin: inicialmente superficial y comenzando por la zona ms alejada al punto de
mximo dolor. Detectar masas, comprobar los orificios inguinales y la existencia de globo
vesical. Realizar las maniobras ms dolorosas en ltimo lugar (Signos de Rovsing, Blumberg,
psoas, Murphy, etc).

Tacto rectal: no de forma rutinaria, slo en aquellos casos que pueden ayudar al
diagnstico (fecaloma, sospecha de apendicitis retrovesical o patologa anexial).

Maniobras activas: sentarse desde posicin de tumbado, saltar o levantar las piernas,
se encuentran limitadas en caso de irritacin peritoneal.
Genitales externos: exploracin sistemtica.
424

Tema 32. Dolor abdominal en el nio

4. Diagnstico diferencial:
Tras una minuciosa historia clnica y exploracin fsica, y teniendo en cuenta las causas
del DA segn los grupos de edad, haremos una dignstico diferencial para orientar las pruebas
complementarias para elaborar un juico clnico.

Todas las edades:


Digestivas:

Gastroenteritis aguda: Se presenta con dolor difuso, vmitos, diarrea, fiebre,


antecedentes familiares e GEA. El dolor suele estar precedido de vmitos y diarrea,
y los signos de abdomen agudo son negativos.
Estreimiento: Hbito intestinal compatible. Es la causa ms frecuente del DAC y
recurrente.

Extradigestivas:

Infecciones ORL: Dolor difuso, fiebre, signos y sntomas especficos de ORL y


exploracin compatible.
Neumona: Dolor en hemiabdomen superior, fiebre y tos.
Infeccin urinaria (ITU): Dolor en hipogastrio, flanco o regin lumbar, fiebre, disuria,
polaquiuria, puo percusin positiva.
Ingesta de frmacos: Antibiticos, hierro, corticoides,).

Transgresin diettica.

Entre 0 y 6 meses:
Clico del lactante: 2 semanas- 3 meses, llanto excesivo, normalidad intercrisis, no

fiebre, no vmitos, no rechazo de las tomas, no estancamiento ponderal, exploracin


normal.

Patologa testicular o herniaria.


Intolerancias alimentarias: Vmitos, diarrea, sangre en heces, distensin, flatulencia
excesiva, estancamiento ponderal, relacionado con la introduccin de la frmula
artificial.
Vlvulo: Distensin abdominal. Vmitos alimenticios, biliosos, fecaloideos, y
estreimiento.

Entre 6-24 meses:


Invaginacin intestinal: crisis paroxsticas de dolor difuso junto con sintomatologa

vagal. Normalidad intercrisis. Si evoluciona produce vmitos, rectorragia y afectacin del


estado general. Defensa muscular a la palpacin. Masa en hemiabdomen derecho.

425

Tema 32. Dolor abdominal en el nio

Dirvertculo de Meckel: dolor difuso, rectorragia.

Entre 2 y 5 aos:
Apendicitis: dolor periumbilical que aumenta progresivamente en intensidad y se

focaliza en fosa ilaca derecha, nuseas, vmitos no llamativos, anorexia, febrcula,


estreimiento/diarrea. Dolor a la palpacin y defensa en fosa ilaca derecha, Blumberg
positivo. Cuando el apndice est en localizaciones atpicas, el dolor puede presentarse
en lugares diferentes de la fosa iliaca derecha.

Invaginacin intestinal.
Adenitis mesentrica: dolor abdominal periumbilical o flanco derecho intermitente no

progresivo en intensidad, antecedente de cuadro viral previo. La presencia de sntomas


de vas respiratorias superiores, conjuntivitis o faringitis puede ayudar al diagnstico.

Parsitos: Dolor difuso, diarrea y/o prurito anal.

Entre 6 y 14 aos:
Apendicitis.
Sdrome de intestino irritable: patrn variable de defecacin, sensacin de distensin

abdominal, esfuerzos y urgencia para defecar, moco en heces. El dolor se alivia con la
defecacin. Ausencia de anormalidades que expliquen los sntomas.

Causas nefrourolgicos:

Urolitiasis: dolor clico en flancos o espalda siguiendo el trayecto inquinal con


cortejo vegetativo importante, vmitos, sintomatologa urinaria.
ITU: dolor clico en flancos o espalda siguiendo el trayecto inquinal con cortejo
vegetativo importante, vmitos, sintomatologa urinaria.

Dolor abdominal recurrente: crisis de dolor periumbilical/epigstrico no irradiado.


Intensidad variable. Diario o varias veces/semana. No asociado a otra sintomatologa.
Exploracin normal. En nios menores de dos aos de edad con dolor recurrente es ms
probable una causa orgnica que una funcional.
Patologa ginecolgica:

Sndrome premenstrual: dolor en hipogastrio previo a la menstruacin, congestin


mamaria, aumento de peso, alteracin del carcter.
Dismenorrea primaria: dolor hipogstrico irradiado a la espalda y piernas, al
principio de la menstruacin, asociado a vmitos, diarrea y cefaleas.
Himen imperforado.
Embarazo ectpico.

426

Tema 32. Dolor abdominal en el nio

Torsin de ovario.

Otras etiologas menos frecuentes:


Cetoacidosis diabtica: dolor difuso, vmitos, decaimiento, deshidratacin,
hiperventilacin. Antecedentes de poliuria, polidipsia, prdida de peso.

Patologa ovrica: Torsin de quiste ovrico, rotura de quiste folicular, enfermedad

inflamatoria plvica.
-

Masa abdominal.
Sepsis.
Considerar peritonitis bacteriana primaria en el sndrome nefrtico o en la cirrosis.
Pancreatitis: dolor intenso en barra epigstrico-hipocondrio izquierdo irradiada a
espalda que aumenta con la ingesta, vmitos intensos.

Patologa heptica:

Hepatitis: dolor hipocondrio derecho, sndrome constitucional, ictericia, acolia,


coluria
Clico biliar: dolor clico en hipocondrio derecho o periumbilical, vmitos, ictericia.

Enfermedad pptica: la clnica tpica de dolor en hemiabdomen superior, una hora

tras las comidas, que se alivia con la ingesta, en los nios no es tan evidente, el dolor es
ms difuso (epigstrico o periumbilical) y no se asocia de forma tan clara con las
comidas. Acompaado en ocasiones de vmitos y hematemesis.

Enfermedad inflamatoria intestinal: dolor abdominal recurrente y diarrea

mucosanguinolenta que pueden despertar al nio por la noche, prdida de peso, retraso
del crecimiento, manifestaciones extraintestinales.

Porfiria aguda intermitente (asociada a neuropata perifrica), anemia drepanoctica,


prpura de Schonlein-Hench.

Nios con antecedentes de intervenciones quirrgicas pueden tener estenosis o


adherencias causantes de sndromes obstructivos.

5. Pruebas complementarias:

Hemograma: leucocitosis con neutrofilia en la mayora de los casos de apendicitis, en

algunas colecistitis y en aproximadamente la mitad de los casos de obstruccin intestinal.


Si anemia indicara prdidas sanguneas. Frotis de sangre perifrica si se sospecha
mononucleosis o hemlisis.

427

Tema 32. Dolor abdominal en el nio

Bioqumica: para el diagnstico de pancreatitis, enfermedades del tracto biliar o hepatitis

solicitaremos niveles en suero de amilasa, transaminasas y lacticodeshidrogenasa. Los


niveles de urea y creatinina nos ayudarn en la valoracin de la funcin renal y el estado de
hidratacin. La hiperglucemia con acidosis metablica en situaciones como cetoacidosis
diabtica. La acidosis respiratoria nos guiar a estudiar patologas respiratorias que puedan
dar dolor abdominal.

Orina: piuria en infecciones urinarias o casos de apndice retrocecal o prximo

a la uretra. Puede existir hematuria en litiasis renal e infecciones de orina. Si la hematuria


se asocia a proteinuria, tendremos que valorar la posibilidad de una prpura de SchnleinHenoch o de un sndrome hemoltico-urmico. Glucosuria y cetonuria podemos hallarlas en
el debut diabtico.

Test de embarazo: en adolescentes con actividad sexual. En primer lugar, paradescartar


la posibilidad de embarazo antes de realizar estudios radiolgicos. En segundo lugar, para
el estudio de DA en situaciones de embarazo, como embarazo extrauterino.

Radiografa simple de abdomen: en bipedestacin, decbito supino o decbito lateral


derecho, principalmente. Valorar silueta, tamao y localizacin de riones, hgado y bazo.
Los bordes del psoas deben ser ntidos, su borrosidad podr indicarnos un proceso
inflamatorio o un tumor retroperitoneal. La existencia de calcificaciones podemos
encontrarlas en litiasis de vas biliares o de vas urinarias; tambin, en apendicolitos,
ganglios calcificados y en algunos tumores. Ser patolgica la existencia de niveles
hidroareos, asas dilatadas o engrosadas, la presencia de neumoperitoneo o de neumatosis
intestinal. Podemos encontrarnos ausencia de aire distal en el sndrome obstructivo.

Ecografa abdominal: es una prueba de imagen de gran relevancia dentro del estudio de

DAA. Presenta utilidad en la valoracin de apendicitis aguda y es altamente vlida en la


invaginacin intestinal. Ayuda al diagnstico de patologa pancretica, de vescula biliar,
hidronefrosis, quistes ovricos, torsiones ovricas y presencia de embarazos. La ecografa
doppler ser de gran ayuda diagnstica en la torsin testicular y en la epididimitis.

Tomografa computarizada abdominal: rara vez se solicitar, salvo para ayudar en


algunas apendicitis, en tumores y traumatismos abdominales.

Otros exmenes complementarios: segn la particularidad de cada caso, como


radiografa anteroposterior de trax en casos de sospecha de patologa pulmonar, como
neumonas basales, o estudios de moco cervical y vaginal, en casos de sospecha de
enfermedad inflamatoria plvica.
6. Valoracin:
Manejo del dolor abdominal agudo en el nio. Algoritmo 1.

Caractersticas sugerentes de abdomen quirrgico:


428

Tema 32. Dolor abdominal en el nio

Carcter progresivo de los sntomas.


Signos de irritacin peritoneal: signos de Blumberg, Rovsing y psoas. Dolor en punto

de Mcburney, vientre en tabla, tacto rectal doloroso, defensa muscular voluntaria e


hiperestesia cutnea.

Signos de obstruccin intestinal: distensin abdominal, vmitos biliosos o fecaloideos

y aumento de ruidos intestinales. Antecedentes de intervencin quirrgica abdominal.


Radiografa abdominal con niveles hidroareos y distensin de asas.

Signos sugerentes de invaginacin intestinal: episodio brusco de llanto o dolor

abdominal, palidez, sudoracin y encogimiento de piernas. Normalidad entre episodios.


Si se repiten empeora el estado general del nio. Si fase avanzada heces con sangre y
moco en jalea de grosella.

Datos sugerentes de dolor abdominal gastrointestinal:


Vmitos, diarrea, heces sanguinolentas, estreimiento, sangrado digestivo franco
(aunque tambin podran se quirrgico).

Causas: GEA, gastritis, enfermedad pptica, sangrado digestivo, estreimiento,


meteorismo, clicos del lactante, adenitis mesentrica, enfermedad inflamatoria
intestinal, parasitosis, intestino irritable,dolor abdominal recurrente.

Datos sugerentes de origen no gastrointestinal:


Masa abdominal, ictericia, visceromegalias, dolor en cinturn, disuria-hematuria,

puo-percusin renal positiva, localizacin en puntos ovricos o clnica ginecolgica


asociada, prpura en miembros o nalgas, sntomas respiratorios con cuadro febril
(neumona basal).

Hallazgos con mal pronstico en el dolor abdominal crnico:


Prdida de peso.
Enlentecimiento curva de crecimiento.
Hemorragia digestiva.
Vmitos biliosos, intensos, cclicos.
Diarrea crnica.
Dolor persistente en hemiabdomen derecho.
429

Tema 32. Dolor abdominal en el nio

Fiebre de origen desconocido.


Antecedentes familiares de enfermedad inflamatoria intestinal.
Hallazgos anormales en la exploracin: dolor intenso a la palpacin de hemiabdomen
derecho, palpacin de masa abdominal, hepatomegalia, esplenomegalia, dolor vertebral
y anomalas perianales.
Manejo y actitud teraputica
El tratamiento del dolor abdominal es, por un lado, el de la enfermedad que lo origina, y
por otro, el tratamiento sintomtico. La administracin de analgesia al nio no provoca un
retraso en el diagnstico de la causa que genera el dolor y si logra una mejora del estado
general mientras concluye el proceso diagnstico. Dentro de los analgsicos usados,
encontramos los AINES, metamizol y en especial los opiodes, como los ms eficaces.
Criterios de derivacin

Criterios de derivacin de atencin primaria a

urgencias hospitalaria.

Paciente con shock de probable origen abdominal.


Paciente con criterios de gravedad en la exploracin:

Signos de hipoperfusin.
Disminucin del nivel de conciencia.
Cicatrices de ciruga abdominal previa.
Distensin abdominal.
Hernias no reductibles.
Ruidos de lucha o ausencia de ruidos abdominales.
Defensa local o difusa.
Masa pulstil.
Irradiacin del dolor.
Duracin mayor de 6 horas.

Paciente en el que sospechemos por la clnica y exploracinun proceso que requiera o


pudiera requerir tratamiento quirrgico urgente.

Paciente que no responde al tratamiento mdico habitual.


Ausencia de diagnstico etiolgico a pesar de valoracin y que necesite pruebas
complementarias hospitalarias.

430

Tema 32. Dolor abdominal en el nio

Criterios de ingreso hospitalario:


Patologa quirrgica: mantener en ayunas hasta ser valorado por cirujano.
Invaginacin resuelta con enema.
Vmitos importantes, sobre todo si son biliosos o hemticos, o hay signos de
deshidratacin.
Afectacin del estado general.
Pancreatitis, colecistitis.
Pielonefritis, clico nefrtico (si afectacin del estado general).

Cetoacidosis diabtica.

Criterios de derivacin a consulta especializada:


Masa abdominal sospechosa.
Sospecha de: enfermedad pptica, enfermedad inflamatoria intestinal, colon irritable,
Intolerancias digestivas, estreimiento crnico.
Dolor abdominal recurrente con sntomas de organicidad: fiebre persistente, artralgias

o exantemas; prdida de peso, retraso de crecimiento; dolor lejos de la lnea media o


irradiado a espalda, flanco o los hombros, despierta por la noche; vmitos intensos,
rectorragia, enfermedad perianal, incontinencia fecal intermitente, somnolencia tras los
episodios.

Criterios de observacin domiciliaria:


De acuerdo con los padres, podemos aconsejar observacin en domicilio ante un
cuadro de reciente aparicin en el que no se sospecha en la primera exploracin
patologa quirrgica ni orgnica grave.

Hay que recomendar a los padres que vuelvan si el dolor va en aumento y/o
aparecen otros sntomas acompaantes y explicarles cules son en cada caso los signos
de alarma.

Cuando existan dudas, permanecer en observacin en Urgencias unas horas para

valorar evolucin.

431

Tema 32. Dolor abdominal en el nio

Criterios de buena practica

Estudio de coagulacin en el dolor abdominal.


Demora del diagnstico y tratamiento del dolor abdominal: pacientes invaginados debe
realizarse el tratamiento antes de 3 horas de la sospecha diagnstica.

Recomendaciones para los padres/cuidadores de pacientes con clico del


lactante.(Anexo 1).

432

Tema 32. Dolor abdominal en el nio

Anexos
Anexo 1. Recomendaciones a padres del clico del lactante:

QU SON LOS CLICOS DEL LACTANTE?


Son episodios de llanto prolongado, a veces inconsolable, que se repiten casi a
diario sobre todo por las tardes y noches. Se presenta en nios sanos con pocos meses de
vida. No es una enfermedad. Hasta el momento no se ha encontrado la causa, incluso,
puede que sea una variante normal de llanto.
QU DEBE HACER EN CASA?
o Debe mantener la calma ya que se trata de un proceso benigno y pasajero.
o Acuda a consolarle e intente saber por qu llora: hambre, sed, cambio de paal,
calor, fro.
o Procure que el ambiente sea tranquilo y relajado; no trasmita ansiedad al nio.
o Pueden ser tiles los masajes en el abdomen, los paseos en carrito o en coche, la
msica suave.
CUNDO DEBE CONSULTAR EN UN SERVICIO DE URGENCIAS?
o Si el llanto del nio se acompaa de palidez, sudoracin, decaimiento intenso o
rechazo de las tomas.
o Si su hijo presenta fiebre, vomita o hace deposiciones con sangre.
CUESTIONES IMPORTANTES
o Es normal que los nios sanos lloren durante dos horas o ms al da, aunque no
tengan clicos.
o No le administre ningn medicamento ni cambie de leche sin consultar con el

Tabla 1. Etiologa Causas de dolor abdominal en pediatra

Ms frecuentes

Menos frecuente
-

Recin nacido
-

malformaciones digestivas o extradigestivas:


malrotacin-vlvulo, atresia intestinal, Hirschprung, atresia anal,
...
Ileo meconial

Traumatismo (descartar
maltrato)
Apendicitis
Invaginacin
Vlvulo
Intolerancia PLV
Tumores

Shnlein-Henoch
Invaginacin
Hernia incarcerada
Tumores
Cetoacidosis diabtica

Lactante
< 2 aos

Clico del lactante


GEA
Hernia inguinal
Virasis

Preescolar
(2 a 5 aos)

GEA
Virasis
Estreimiento
ITU
Apendicitis

433

Tema 32. Dolor abdominal en el nio

Neumona/ asma
Traumatismo

Sd Hemoltico-urmico
Enf. inflamatoria intestinal

Escolar
(6 a 11aos)

GEA
Virasis
Estreimiento
Apendicitis
ITU
Traumatismo

Neumona/ asma
Enf. inflamatoria intestinal
Enf. pptica/dispepsia
Litiasis renal
Cetoacidosis diabtica
Pancreatitis/colecistitis
Torsin gonadal/embarazo
Tumores

Adolescentes
(12 a 18 aos)

Adenitis mesentrica
Apendicitis
GEA
Estreimiento
Dismenorrea

Enfermedad inflamatoria plvica


Aborto
Embarazo ectpico
Torsin ovario/testculo

434

Tema 32. Dolor abdominal en el nio

Algoritmo 1. Manejo del dolor abdominal peditrico

435

Tema 32. Dolor abdominal en el nio

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436

Tema 33
Hemorragia digestiva alta

Tema 33. Manejo del paciente con


hemorragia digestiva alta

Tema 33
Manejo del paciente con hemorragia digestiva alta
Introduccin
La hemorragia digestiva alta (HDA) es una patologa comn cuya incidencia anual de
hospitalizacin oscila entre 50 y 150 casos por 100.000 habitantes (122 en Espaa). Su
mortalidad no se ha modificado en las ltimas dcadas y alcanza al 5-10% de los pacientes
ambulatorios y hasta un 33% de los que presentan el evento en el curso de una hospitalizacin
por otro motivo. La lcera gastroduodenal es la causa ms frecuente de HDA, constituyendo
entre el 40-50% de los casos, siendo dos veces ms frecuente el sangrado por lcera duodenal
que por lcera gstrica. La segunda causa ms frecuente son las varices esofgicas por
hipertensin portal (10-15%). (Tabla 1).
Identificacin del problema y valoracin
Se define como hemorragia digestiva alta (HDA) toda aquella prdida de sangre por el
aparato digestivo que tiene su origen en algn punto entre el esfnter esofgico superior y el
ngulo de Treitz (unin duodeno-yeyunal).
1. Manifestaciones clnicas:

Hematemesis: vmito de contenido hemtico. Pueden ser vmitos en "posos de caf":


aspecto negruzco (sangre alterada por la secrecin y digestin gstrica). O puede ser una
hematemesis franca: color rojo brillante (sangre fresca). La hematemesis rojo brillante es
exclusiva de la HDA y suele expresar un episodio hemorrgico activo.

Melenas: eliminacin de heces negras, alquitranadas, brillantes, pegajosas, ftidas y de

consistencia pastosa. Para que se produzca se precisa de un sangrado mnimo de 50-100


ml de sangre y que la sangre permanezca en el tubo digestivo durante al menos 8 horas
para que se produzca la oxidacin de la hemoglobina.

Hematoquecia: emisin de sangre roja por el ano mezclada con la deposicin (heces
sanguinolentas). Suele ser indicativa de hemorragia digestiva baja. Si el sangrado digestivo
alto es mayor de 1 litro y se produce en menos de 1 hora o con trnsito intestinal rpido
puede manifestarse como hematoquecia.

Rectorragia: expulsin de sangre roja por el ano. Suele indicar hemorragia en tramos
distales de colon y recto aunque puede provenir de tramos superiores si el sangrado es muy
intenso y el trnsito intestinal muy rpido.

438

Tema 33. Manejo del paciente con


hemorragia digestiva alta

Anemia microctica hipocroma: signo de hemorragia digestiva crnica.

Sntomas de hipovolemia sin manifestaciones externas de sangrado: mareo, hipotensin


ortosttica, palidez, disnea, angor, sncope, etc.

Shock.
2. Valoracin inicial:
Se basa en tres pilares fundamentales: anamnesis (antecedentes personales e historia
actual), confirmacin de la hemorragia y evaluacin hemodinmica del paciente.

Anamnesis:
Antecedentes personales:

Historia de dispepsia ulcerosa, reflujo, lcera o HDA previa.


Hbitos txicos: etilismo, fumador, etc.
Coagulopatas o tratamiento con frmacos anticoagulantes.
Otras enfermedades concomitantes: diabetes mellitus, hipertensin arterial, cardiopata,
hepatopata, enfermedad pulmonar, enfermedad renal, etc.
Sndrome constitucional, neoplasias.
Ingesta de frmacos gastrolesivos: AINES, corticoides, etc.
Antecedentes de hipertensin portal (HTP).

Confirmacin de la hemorragia: caractersticas del sangrado (interrogar sobre la presencia


de hematemesis, melenas, o hematoquecia), tiempo transcurrido, sntomas desencadenantes
(vmitos, estrs...) y acompaantes, como disfagia, dolor, pirosis, acidez, cambios en el ritmo
intestinal, sndrome constitucional o sntomas de hipovolemia. La posibilidad de confundir las
manifestaciones clnicas de una hemorragia digestiva es tal que la Organizacin Mundial de
Gastroenterologa (OMGE) slo acepta como autntica hematemesis la referencia por parte del
paciente de vmitos de sangre fresca o con cogulos. Cuando el propio enfermo o sus familiares
refieren vmitos oscuros o en "posos de caf" y/o melenas, es necesaria la comprobacin por
parte de personal sanitario cualificado.

Exploracin fsica:
Inicialmente, lo ms importante es la valoracin del estado hemodinmico del paciente.

Atencin a las cifras de TA, FC y FR, nivel de conciencia, signos de deshidratacin, palidez
mucocutnea e hipoperfusin perifrica (Tabla 2).

Buscar estigmas de hepatopata crnica: telangiectasias, hipertrofia parotdea, eritema


palmar, ginecomastia, ascitis, etc.

Exploracin abdominal. Descartar masas y visceromegalias. Los ruidos hidroareos


suelen estar aumentados.

439

Tema 33. Manejo del paciente con


hemorragia digestiva alta

Buscar telangiectasias, prpuras palpables, as como la presencia de equimosis o

petequias, etc. (indicativos de posible coagulopata).

Realizar tacto rectal para valorar la existencia de melenas, hematoquecia,

hemorroides y masas. Si es negativo no descarta hemorragia, ya que puede haber


comenzado recientemente.

Colocar sonda nasogstrica (SNG) inicialmente siempre, discutible si existe sospecha

de varices esofgicas o S. de Mallory-Weiss (las ltimas recomendaciones indican


utilizarla en presencia de varices esofgicas pues ningn estudio ha demostrado que su
colocacin empeore o reactive el episodio hemorrgico). Hacer lavados con suero salino
fisiolgico y aspirar. Los lavados con suero fro con el fin de causar vasoconstriccin no
tienen eficacia hemosttica demostrada y pueden agravar el shock por lo que no deben
emplearse.

Pruebas complementarias a nivel hospitalario:


Hemograma: suele apreciarse anemia normoctica normocrmica. La hemoglobina

(Hb) y el hematocrito (Hto) orientan sobre el volumen de prdidas, pero pueden ser
normales si el sangrado es agudo (<24 h) y de no muy elevada cuanta. El Hto comienza
a descender y alcanza los niveles ms bajos a las 24-72 horas, reflejando entonces las
prdidas con fiabilidad. El VCM bajo indica prdidas crnicas. Puede existir leucocitosis
por estrs. Existe riesgo de sangrado con cifras por debajo de 40.000 plaquetas/mm.
Pedir control analtico para las siguientes horas o para el da siguiente dependiendo de
la gravedad de la HDA.

Estudio de coagulacin: solicitarlo siempre para descartar coagulopatas.


Iones: el sodio y el potasio pueden aumentar por deshidratacin.
Urea y creatinina: la urea aumenta en la HDA e hipovolemia (2-3 veces). Normal en

hemorragia digestiva baja. Tiende a normalizarse con el cese del sangrado (48-72 h).
Pedir siempre creatinina, sobre todo si existe sospecha de insuficiencia renal. Cociente
urea/creatinina >100 en HDA (este valor es capaz de diferenciar en el 95% de los casos
la HDA de la hemorragia digestiva baja).

Pruebas cruzadas: para cruzar y reservar al menos cuatro unidades de concentrado

de hemates.

ECG : para descartar cardiopata isqumica.


RX de torax y abdomen: descartar perforacin (neumoperitoneo).
440

Tema 33. Manejo del paciente con


hemorragia digestiva alta

Endoscopia digestiva alta (EDA). Es el procedimiento ms preciso en el diagnstico

etiolgico de la HDA, fundamentalmente por:

Proporciona datos pronsticos, basados en la presencia de signos predictivos de


sangrado o de reciente sangrado. As permite detectar pacientes con bajo riesgo y
evitar su ingreso.
Permite una actuacin teraputica diversa, mediante tcnicas de termocoagulacin,
electrocoagulacin, fotocoagulacin o de inyeccin de sustancias esclerosantes o
vasoconstrictoras, capaces de cohibir la hemorragia o prevenir su recidiva.

Manejo y actitud teraputica

Actitud teraputica ante una HDA grave o masiva (segn repercusin hemodinmica) a
nivel extrahospitalario (DCCU y equipos de emergencias).

Canalizar dos vas venosas perifricas de grueso calibre y reponer volumen con
cristaloides (fundamentalmente con suero salino al 0.9%).

Paciente semiincorporado o en decbito lateral para evitar aspiraciones.


Si el paciente tiene bajo nivel de conciencia o depresin respiratoria se proceder a
intubacin orotraqueal para evitar aspiraciones.

Antiemticos si nauseas o vmitos: metoclopramida 1ampolla (10 mg) iv.


Omeprazol iv. El cido gstrico y la pepsina alteran el mecanismo de formacin del

cogulo y de ah la utilizacin precoz de los inhibidores de la bomba de protones en la


HDA sin hipertensin portal. Se administra 80 mg (2 ampollas de 40 mg) en bolo de
omeprazol por va iv; despus se continua con 40 mg (1 ampolla) en 100 ml de suero
fisiolgico en perfusin continua a 21 ml/h.

Si existen antecedentes personales o signos de HTP se iniciar tratamiento con

somatostatina. Se administra en perfusin contnua junto a bolos adicionales, pues de


esa manera se reduce an ms la HTP y se mantendr despus esa perfusin durante
varios das para evitar el resangrado. La pauta es un bolo inicial de 500 ug junto a una
perfusin de 500 ug/h (durante 24-30 horas), con bolos de 250 ug cada 3-4 horas
segn respuesta. Preparacin: diluyendo una ampolla de 3 mg (aunque tambin hay
ampollas de 250 ug) en 500 ml de SF y se administra 84 ml (500 ug.) en 30 minutos y
despus se perfunde la dilucin a 84 ml/h por va iv.

Si se sospecha HTP y no se controla hemorragia por varices esofgica habra que


valorar la colocacin de sonda de Sengstake-Blakemore.

441

Tema 33. Manejo del paciente con


hemorragia digestiva alta

Actitud teraputica ante un HDA grave o masiva (segn repercusin hemodinmica) a


nivel hospitalario.

Adems de las medidas anteriores.


Transfusin:

Urgente: sin cruzar, sangre total isogrupo en shock hipovolmico.


No urgente, tras pruebas cruzadas, concentrados de hemates en pacientes estables
hemodinmicamente si hematocrito (hto) <25% o hemoglobina (hb) <8.5.
Si el hematocrito est entre 25-30%, con paciente estable transfundir considerando
otros factores como edad, enfermedad de base que no permita correr riesgos
(cardiopata isqumica, ICC, hipoxia cerebral, etc) y las posibilidades de resangrado.
Si el paciente se encuentra estable y hto>30% no suele requerir transfusin (aunque es
recomendable cruzar y reservar concentrados de hemates por su fuera necesario su
utilizacin).
El objetivo es mantener al menos Hb=10 y Hto=30%, sabiendo que "1 unidad de
hemates concentrados eleva la Hb 1-1.5 puntos y el Hto 3-4%".
Transfusin de plasma fresco congelado (10-15ml/kg). Indicado si hay alteraciones de
la coagulacin, pacientes anticoagulados con INR>3 y transfusiones masivas de
concentrados de hemates (ms de 8 unidades).
Transfusin de plaquetas (1 unidad/10kg) si existe trombopenia (<30.000 plaquetas),
en pacientes con alteraciones de la coagulacin a los que se le hayan transfundido ms
de 4 concentrados de hemates o transfusiones masivas de concentrados de hemates
(ms de 8 unidades) intentando mantener al menos 70.000 plaquetas.
En pacientes con anticoagulacin oral previa administrar 10 mg de Vitamina K (una
ampolla) y si INR >3 aadir adems plasma fresco congelado (10-15 ml/kg).
Si el paciente presenta anticoagulacin con heparina valorar tratamiento con sulfato de
protamina si no se controla hemorragia con medidas previas.
Si se sospecha HTP y no se controla hemorragia por varices esofgica habra que
valorar la colocacin de sonda de Sengstake-Blakemore.
Endoscopia urgente cuando se consiga estabilidad hemodinmica.

Actitud teraputica ante un HDA leve o moderada (segn repercusin hemodinmica) a


nivel hospitalario.

Reposo absoluto.
Dieta absoluta salvo medicacin imprescindible.
Control de deposiciones, diuresis y constantes.
Sonda nasogstrica en aspiracin.

442

Tema 33. Manejo del paciente con


hemorragia digestiva alta

Sueroterapia segn edad, superficie corporal, enfermedades de base y estado del

paciente (como norma general entre 2500-3000 cc de suero en 24 horas).

Antiemticos: metoclopramida 1ampolla (10 mg) iv/8h.


Omeprazol iv. Bolo inicial de 80 mg (2 ampollas) seguido de una perfusin de 8 mg/h

(5 ampollas en 500 ml de SF a 21ml/h.). Esta pauta se utilizar antes de realizar la


endoscopia y tras la endoscopia en pacientes con alto riesgo de resangrado:

Inestabilidad hemodinmica previa.


lcera en cara posterior bulbo duodenal.
Ulcera en parte alta de curvatura menor gstrica.
Ulcera gigante (>1 cm).
Hemorragia a chorro (Forrest Ia).
Pacientes con enfermedades graves asociadas.

En el resto de los casos se puede pasar a omeprazol 40 mg iv / 8 horas y si el paciente


va a iniciar tolerancia oral entonces se dar omeprazol 40 mg / 12 horas o pantoprazol
40 mg/ 12 h va oral los primeros 3 das.

Endoscopia digestiva alta (EDA). Como norma general el tiempo mximo que puede
demorarse una EDA es de 24 horas.

Las indicaciones de EDA urgente (dentro de las primeras 6 horas) son las siguientes:
- Sangrado activo: hematemesis, aspirado hemtico en SNG.
- Sospecha de sangrado por varices gastroesofgicas.
- Toda hemorragia grave/masiva aunque el sangrado se haya autolimitado.
Contraindicaciones relativas de EDA: negativa del paciente, intervenciones
quirrgicas recientes (<15 das), angina inestable o IAM en el ltimo mes,
insuficiencia respiratoria grave.
Previamente a la realizacin de la EDA se recomienda la administracin de
eritromicina (libera motilina) para promover el vaciamiento gstrico de los restos
hemticos acumulados. Se administra una dosis nica de 3 mg/kg (se recomienda
administrar 250 mg iv), de 15 a 30 minutos antes de la endoscopia. Para ello se
diluyen 250 mg en 250 ml de SF y se pasa en perfusin en 30 minutos.

Consideraciones especficas para la HDA con hipertensin portal (HPT).


Las varices esofgicas y la gastropata por HTP son las entidades principales. Los dos

indicadores de gravedad de la HDA por varices esofgicas corresponden a la cuanta de


la prdida hemtica y al grado evolutivo de la enfermedad heptica (estado de ChildPugh). El cese espontneo suele ocurrir en el 30% de los casos, el riesgo de resangrado
es del 45-75 % en el primer ao, y la mortalidad llega a ser de un 40%.

443

Tema 33. Manejo del paciente con


hemorragia digestiva alta

La reposicin de la volemia debe ser ms cuidadosa. Lo ideal es mantener una Hb en


torno a 10 gr/dl o un Hto de 25-30% con TAS> 90 mmHg y pulso < 100ppm.

Profilaxis de encefalopata con lactulosa 20ml va oral/8h con enemas de limpieza


de lactulosa al 20%.
Profilaxis de infecciones bacterianas: cubriendo enterobacterias con ceftriaxona 1-2
gr /24 h iv o ciprofloxacino 500 mg (200ml)/ 12h iv.
Tratamiento con somatostatina. Tambin est indicada la terlipresina que es un
anlogo sinttico de la vasopresina que se administra en forma de bolos de 2 mg/4h
hasta conseguir 24 horas de hemostasia, reduciendo despus la dosis a 1mg/4h,
durante un mximo de 48-72 horas.
Si el tiempo de protrombina es mayor de 3 segundos respecto al control se valorar
la administracin de plasma fresco a dosis de 10-15 ml/Kg de peso. Se debe
considerar tambin en estos pacientes la administracin de vitamina K por va iv o
sc. y/o la administracin de concentrados de plaquetas cuando el recuento
plaquetario sea menor de 50.000 plaquetas/ mm3.
Tratamiento endoscpico: esclerosis de varices. Consigue la hemostasia en el 7595% de los casos.
Taponamiento esofgico: slo en casos de sangrado activo que no se controle y que
produzca repercusin hemodinmica del paciente. Es una medida extrema, que slo
debe ser usada por personal experimentado, y es una medida temporal, asociada a
mltiples complicaciones. Se realiza mediante la sonda baln de SengstakenBlakemore.

Las indicaciones de ciruga en la hemorragia digestiva alta son:


Hemorragia masiva: aquella que requiere la transfusin de ms de 2000 ml de

hemoderivados (5 unidades de concentrado de hemates) en las primeras 24 horas con


persistencia de hemorragia.

Shock refractario a pesar de medidas de reposicin de volumen correctas y de


tratamiento endoscpico adecuado.
Hemorragia persistente, refractaria al tratamiento endoscpico: aquella que contina
ms all de las 48 horas, a pesar de tratamiento endoscpico adecuado.

Hemorragia recidivante, refractaria al tratamiento endoscpico: aquella que recidiva


tras 48 horas y sigue siendo refractaria al tratamiento endoscpico.

Hemorragia complicada: cuando la HDA coexiste con obstruccin o perforacin.


Criterios de derivacin
Todo paciente con sospecha de HDA debe ser derivado al hospital. Si est
hemodinmicamente inestable debe ser trasladado en ambulancia asistida medicalizada.
Inicialmente ingresar en la sala general de observacin de urgencias. Si existe hemorragia
digestiva activa y signos de inestabilidad hemodinmica ingresar en UCI.

444

Tema 33. Manejo del paciente con


hemorragia digestiva alta

Para estimar el riesgo de un paciente cuando ingresa por hemorragia digestiva alta
podemos hacerlo mediante la evaluacin de determinadas variables e ndices numricos con
valor pronstico conocido, a travs de la escala de Rockall (Tabla 3). Permite diferenciar
claramente a dos grupos de pacientes: unos con riesgo muy bajo, que presentan una incidencia
de recidiva inferior al 5% y una mortalidad del 0,1%, para los cuales se sugiere el alta precoz (en
menos de 24 horas) y tratamiento ambulatorio; por otro lado, tenemos los pacientes de riesgo
alto, que presentan un riesgo de recidiva superior al 25% y una mortalidad del 17%, para los que
deberemos adecuar la asistencia para evitar complicaciones. Los pacientes de riesgo
intermedio/alto debern permanecer ingresados en el planta, UCI como mnimo 3-4 das, en
funcin de la evolucin clnica.

445

Tema 33. Manejo del paciente con


hemorragia digestiva alta

Anexos
Tabla 1. Causa de hemorragia

lcera gastroduodenal

40-50

Varices esofgicas

10-15

Gastritis y duodenitis erosiva

8-15

Esofagitis por reflujo

5-15

Mallory Weiss

5-8

Malignidad

1-5

Malformacin vascular

Miscelaneas

1-5

Tabla 2. Grado de repercusin hemodinmica


Grado

Datos clnicos

Prdida de volemia

Leve

Asintomtico

500 ml (<10%)

Moderada

TAS>100 mmHg, FC<100 lpm,


Test de ortostatismo* (-), frialdad
acra, ligera palidez.

500-1250 ml (10-25%)

Grave

TAS<100 mmHg, FC 100-120


lpm, Test de ostostatismo* (+),
inquietud, sed, sudoracin,
oliguria.

Masiva

TAS < 70 mmHg, Pulso > 120


lpm. Intensa vasoconstriccin
perifrica. Shock

1250-1750 ml (25-35%)

>1750 ml (35-50%)

*Test de ortostatismo: es positivo si al pasar de decbito a bipedestacin, existe aumento de la FC >20 lpm, o
disminucin de la TAS en 20 mmHg.

Tabla 3. Escala de Rockall


Variable

Puntuacin

Edad (aos)
< 60
60-79
80

0
1
2

446

Tema 33. Manejo del paciente con


hemorragia digestiva alta

Estado circulatorio
Sin shock (PAS 100 mmHg; FC < 100 lat/min)
Taquicardia (PAS 100 mmHg; FC 100 lat/min)
Hipotensin (PAS < 100 mmHg)

0
1
2

Enfermedades asociadas
Ninguna enfermedad
Cardiopata isqumica, insuficiencia cardiaca congestiva, otras (*)
Insuficiencia renal crnica, cirrosis heptica, neoplasia diseminada

0
2
3

Diagnstico endoscpico
Mallory-Weiss. Sin lesiones. Sin signos de hemorragia reciente
Todos los otros diagnsticos
Neoplasia esofagogastroduodenal

0
1
2

Signos de hemorragia reciente


Sin estigmas. Hematina
Sangre fresca en estmago, hemorragia activa, vaso visible no sangrante,
cogulo

0
2

(*) Se considera comorbilidad mayor: EPOC, Diabetes Mellitus, alteraciones neurolgicas, anticoagulacin
Puntuacin 0- 2 :HDA de bajo riesgo
Puntuacin 3-4: HDA de riesgo intermedio
Puntuacin 5-11: HDA de riesgo alto
Se considera riesgo intermedio pacientes con presencia de sangre fresca en estmago sin lesin identificable, el
Htco. es < 30 % o han presentado PAS <100 mmHg.

Actuacin en funcin del grupo de riesgo

Puntuacin

1. Riesgo Bajo:
No es necesario el ayuno
No recolocar SNG
Tratamiento erradicador via oral
Considerar el alta antes de 24 horas

0-2

2. Riesgo Intermedio/alto
Monitorizar constantes vitales
Monitorizar PVC y Diuresis
Sonda nasogstrica
Tratamiento farmacolgico va intravenosa inicialmente.
Ayuno o dieta lquida
Alta 3-4 das segn evolucin

447

3-4/5-11

Tema 33. Manejo del paciente con


hemorragia digestiva alta

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448

Tema 34
Urgencias en el primer mes de vida

Tema 34. Urgencias en el primer mes de vida

Tema 34
Urgencias en el primer mes de vida
Introduccin
En el recin nacido (RN) enfermo, cada sntoma sutil o poco especfico tiene un
diagnstico diferencial extenso. Las principales causas de enfermedad en el RN durante el
primer mes de vida son las mismas que en el lactante de mayor edad (Tabla 1), pero existen
una serie de patologas propias del RN.
Tabla 1. Urgencias Neonatales
Urgencias Infecciosas
- Sepsis
- Meningitis.
- Infecciones cutneas, onfalitis
Urgencias respiratorias
- Bronquiolitis
- Malformaciones pulmonares congnitas
- Alteraciones de va area alta (laringo traqueomalacia, hemangioma)
Urgencias cardiolgicas
- Cardiopatas con cianosis central persistente
- Cardiopatas con bajo gasto
- Cardiopatas con fallo cardaco congestivo
Urgencias digestivas
- Malrotacin con vlvulo intestinal
- Enterocolitis necrosante
- Enfermedad de Hirschsprung
- Estenosis hipertrfica del ploro
Urgencias neurolgicas
- Convulsiones neonatales
- Episodio aparentemente letal
- Traumatismo craneal no accidental
- Patologa intracraneal
Urgencias metablicas
Urgencias endocrinolgicas
- Insuficiencia suprarrenal congnita - Tirotoxicosis neonatal
Los principales signos de enfermedad del RN son comunes a prcticamente cualquier

450

Tema 34. Urgencias en el primer mes de vida

patologa y pueden ser muy similares a los siguientes:

Signos Sutiles: Alteraciones del tono, irritabilidad, rechazo o dificultad en la


alimentacin, vmitos, escasa ganacia de peso, somnolencia, taquicardia, taquipnea.

Signos manifiestos: Acidosis, allteraciones en la termorregulacin, apnea, trastornos del

sritmo cardaco, deshidratacin, letargia o coma, hipoglucemia persistente, mala perfusin


perifrica, hipotensin, convulsiones.

En un neonato que acude a urgencias con un signo o sntoma de alarma, siempre hay que
pensar en la infeccin como primera posibilidad, a no ser que existan datos que orienten hacia
otra causa. Pero no podemos olvidar que es difcil diferenciar la sepsis de la cardiopata y de la
enfermedad metablica que a su vez, a veces, se asocia tambin con sepsis.
Ante un RN con signos de enfermedad grave se debe actuar igual que en el nio mayor:
Estabilizacin (ABC), Historia clnica detallada, haciendo hincapi en los antecedentes del
embarazo y el parto, periodo neonatal inmediato, tipo y frecuencia de la alimentacin y
antecedentes familiares de inters. Exploracin fsica detallada, buscando signos de fallo
cardiaco, insuficiencia respiratoria, alteracin neurolgica.
Realizar las pruebas complementarias en funcin de la sospecha etiolgica entre las que
se encuentran: Bioqumica general, ionograma y gasometra; Hemograma y PCR, Hemocultivo,
Amoniemia. Lctico. Puncin lumbar: en caso de que se sospeche una infeccin.
Monitorizacin adecuada con pulsioximetra, presin arterial, y Rx abdomen y ecogrfica
en sospecha de patologa abdominal grave, asi como Rx, ECG y, en su caso, ecocardiografa, en
sospecha de cardiopata.
Urgencias Infecciosas
Los signos y sntomas varan ampliamente desde sntomas menores que se han
comentado anteriormente a cuadro de shock.
La evaluacin clnica completa para descartar cuadro de sepsis debe de realizarse de
manera rpida ante cuadro de fiebre, rechazo de la toma, dificultad en la regulacin de la
temperatura e irritabilidad, ya que al tener un sistema inmune inmaduro, el riesgo de desarrollar
una enfermedad bacteriana sistmica es mayor que en otras edades. Dichas infecciones
incluyen sepsis, meningitis infecciones cutneas, neumonas y osteomielitis entre otras.
Se debe de cuidar mucho la historia clnica obsttrica, obteniendo antecedentes sobre
embarazo, tales como serologa TORCH, descartar enfermedad de transmisin sexual; y parto
que debe de incluir profilaxis o no de estreptococo agalactiae, rotura prematura de membranas,
tipo de parto, y cualquier monitorizacin invasiva que nos puede ayudar a sospechar una

451

Tema 34. Urgencias en el primer mes de vida

enfermedad bacteriana de transmisin vertical.


1. Sepsis:
Iniciar una evaluacin completa en cualquier RN que presente sntomas de fiebre o de
sintomatologa inespecfica que no tenga una explicacin clara, incluyendo en la evaluacin del
cuadro clnico los exmenes complementarios adecuados comentados anteriormente, siendo
prioritarios la realizacin de hemocultivo y puncin lumbar.
Las manifestaciones clnicas del cuadro infeccioso generalizado en el RN, se pude
diferencias en varias fases como son:

Fase Inicial: dentro de los sntomas sutiles comentados anteriormente destacan el hecho
de que el RN no va bien, mala regulacin de la temperatura, rechazo de la toma,
taquicardia.
Fase de estado: adems de los anteriores pueden aparecer sntomas digestivos (vmitos,
distensin abdominal, hepatomegalia, ictericia, color sucio-terroso), sntomas neurolgicos
(apata, irritabilidad, hipo o hipertona, temblores, mioclonias, crisis convulsivas, fontanela
tensa).
Fase tarda:

asociado a sntomas anteriores se aprecian sntomas respiratorios (quejido,


aleteo, retracciones, respiracin irregular, taquipnea, cianosis, apneas..), signos
cardiocirculatorios (aspecto sptico, palidez, cinosis, hipotermia, pulso dbil, relleno capilar
lento, hipotensin) y en su caso, cuadro de alteraciones hematolgicas (ictericia,
hepatoesplenomegalia, palidez, hemorragias etc).

Se debe de iniciar antibiticos de amplio espectro como tratamiento emprico hasta


resultados de cultivos siendo dosis y va recomendadas segn edad del RN. La duracin del
tratamiento antibitico suele ser de 14 das. (Tabla 2). Adems el tratamiento debe incluir
soporte intensivo en la unidad de cuidados intensivos (ver tema 21).
Tabla 2. Antibioticoterapia emprica en sospecha de sepsis neonatal

Frmaco

Dosis

Ampicilina

100 mg/kg/dosis cada 12 horas > 7 das


50-100 mgr/kg/d cada 6 h > 7das

Cefotaxima

50 mgr /kg/IV cada 8 h < 7 das


50 mgr/kg/IV cada 6 h > 7 das

Gentamicina

5 mgr/kg/ cada 24 h < 7 das


2,5 mgr/kg/da cada 12 horas > 7 das

Aciclovir

20 mgr/kg/IV cada 8 horas

452

Tema 34. Urgencias en el primer mes de vida

2. Meningitis:
Se define meningitis neonatal la situacin clnica caracterizada por signos y sntomas de
infeccin sistmica, marcadores inflamatorios compatibles (hemograma, protena-C-reactiva
(PCR), etc.) y alteraciones en el lquido cefalorraqudeo (LCR) sugerentes de inflamacin
menngea (aumento de leucocitos y protenas y disminucin de la glucosa), no siendo
indispensable el aislamiento de microorganismos en LCR. Para la interpretacin de los hallazgos
en el LCR hay que tener en cuenta que en el periodo neonatal los rangos de normalidad son
diferentes a los encontrados en lactantes y nios, y con diferencias tambin entre recin nacidos
(RN) a trmino y prematuros. (Tabla 3)
Tabla 3.- Valores Normales del LCR en el periodo neonatal
Parmetros

RN prematuros

RN trmino

Leucocitos /mm3

< 40

< 30

Neutrofilos %

< 70

< 60

Protenas (mg/dL)

< 250

< 170

Glucosa (mg/dL)

> 30

> 40

Glucosa LCR/sangre (%)

> 50

> 50

El tratamiento es similar al cuadro de sepsis neonatal salvo que la dosis de


antibioticoterapia se duplica en dicho caso (Tabla 4). La combinacin emprica del tratamiento
hasta resultados de hemocultivo y LCR, incluye en el momento actual: Ampicilina asociado a
cefotaxima a dosis altas. Se asocia al tratamiento aciclovir si sospecha de infeccin herptica.
La duracin del tratamiento ha de ser de 21 dias.
Tabla 4. Antibioticoterapia emprica en sospecha de meningitis neonatal
Frmaco

Dosis

Ampicilina

200 mg/kg/dosis cada 12 horas > 7 das


100 mgr/kg/d cada 6 h > 7das

Cefotaxima

100 mgr /kg/IV cada 8 h < 7 das


100 mgr/kg/IV cada 6 h > 7 das

Aciclovir

20 mgr/kg/IV cada 8 horas

3. Herpes Neonatal:
El herpes neonatal es un diagnstico infrecuente aunque su frecuencia se est

453

Tema 34. Urgencias en el primer mes de vida

incrementando. Los sntomas pueden ser muy sutiles, pudiendo existir lesiones cutneas tpicas
o no. El tratamiento debe considerarse en cualquier paciente con fiebre, irritabilidad, hallazgos
alterados de LCR, y convulsiones. Las pruebas complementarias deben incluir cultivo de LCR
para herpes virus por PCR, cultivo viral y test de funcin heptica. Rx trax puede aparecer
neumonitis vrica. El tratamiento debe incluir, adems de aciclovir, soporte intensivo,
antibiticos de amplio espectro para sepsis, ingreso y monitorizacin en cuidados intensivos.
Urgencias Respiratorias
Aunque la dificultad respiratoria en los neonatos es muy frecuente que derive de un
problema pulmonar y/o respiratorio, tambin puede ser causada por problemas derivados de
causas cardiacas, neurolgicas, metablicas o gastrointestinales que pueden dar lugar a una
consulta en urgencias.
Las malformaciones de vas areas inferiores tales como malformaciones pulmonares
congnitas, incluyendo hernia diafragmtica, fstula traqueo-esofgica, malformacin
adenomatoidea qustica y enfisema lobar congnito, y lesiones de vas areas superiores tales
como laringomalacia o traqueomalacia o hemangiomas pueden ser causas de distrs
respiratorio.
Dentro de las urgencias respiratorias que pueden aparecer en urgencias durante el
periodo neonatal destacamos como primera causa la bronquiolitis, dado que las otras causas
respiratorias suelen aparecer en el momento del nacimiento o en su ingreso en neonatologa, no
se consideran en este captulo.
La peculiaridad en el neonato es que la apnea suele ser un sntoma de aparicin precoz y
aparecer antes de que los sntomas respiratorios aparezcan. Y por otra parte la poblacin de
pacientes prematuros suele ser ms vulnerable y con patrn de aparicin de bronquiolitis con
mayor gravedad lo que eleva el porcentaje de mortalidad que suele ser en relacin al 1% en
neonatos previamente sanos, a aproximadamente un 3,5 % en nios prematuros.
Los neonatos con bronquiolitis que presentan dificultad respiratoria moderada-grave o
apneas deben ser monitorizados e ingresados y deben de ser tenidas en cuenta las condiciones
de comorbilidad, entre ellas, la prematuridad.
Urgencias Cardiolgicas
La incidencia de cardiopatas congnitas (CC) es del 8-10 %. La mitad de ellas presentan
sntomas en el periodo neonatal y a su vez el 50% de la mortalidad de los pacientes con CC
ocurren en el primer mes de vida, de ah la importancia de su deteccin y tratamiento mdico,
que en la mayora de los casos es paso intermedio para la ciruga.
1. Clnica neonatal:
Su manifestacin clnica suele ser desde las primeras horas hasta las primeras semanas
y se presentan con tres patrones clnicos diferentes:

Cianosis central persistente:

454

Tema 34. Urgencias en el primer mes de vida

Coloracin azulada de las mucosas y piel de forma generalizada. Indica hipoxemia (PO2
inferior a 60 mmHg o saturacin por pulsioximetra preductal (en mano derecha) menor del 92%
respirando aire ambiente).
Diagnstico diferencial: cardiopata congnita, enfermedad pulmonar, hipertensin
pulmonar persistente, cianosis con presin arterial de oxgeno normal (metahemoglobinemia,
poliglobulia).
Test de hiperoxia: Permite hacer el diagnstico diferencial entre la cianosis de causa
cardaca y la de causa pulmonar. Consiste en administrar oxgeno al 100% durante 10 minutos
y comprobar la respuesta de la presin arterial de oxgeno, o de la SaO2 . No existe respuesta al
test de hiperoxia si el aumento de la presin arterial de oxgeno es de <20-30 mmHg o el
aumento en la SaO2 es de <10%.

Caractersticas clnicas de cianosis central de causa cardaca:


No existe respuesta al test de hiperoxia ni signos de distrs respiratorio severo (no hay
acidosis respiratoria en la gasometra).
El soplo (que no siempre est presente) aumenta la probabilidad de cardiopata
congnita que responda a prostaglandinas.
En la radiografa de trax la vascularizacin pulmonar puede ser normal, disminuida o
aumentada, sin alteraciones pulmonares.
Suelen responder al tratamiento con prostaglandinas mejorando la saturacin. Pero en
algunas cardiopatas con cianosis (drenaje venoso pulmonar anmalo total obstructivo, o
la transposicin de grandes vasos con septo ntegro, o foramen oval restrictivo) los
pacientes no mejoran tras el inicio de prostaglandinas. En estos casos, nicamente la
actuacin quirrgica puede mejorar al paciente y es prioritario el traslado a un centro de
referencia.
Cardiopatas que cursan con esta clnica son: Tetraloga de Fallot, atresia tricuspdea.
atresia pulmonar, estenosis pulmonar crtica, ventrculo derecho de doble salida con
estenosis pulmonar, Ventrculo nico con estenosis pulmonar, trransposicin de grandes
vasos.

Caractersticas clnicas de cianosis central por hipertensin pulmonar persistente (HPPN):


Puede no existir respuesta al test de hiperoxia.
Pueden mejorar al instaurar tratamiento con prostaglandinas por su efecto vasodilatador
pulmonar. Si el ductus permanece abierto, puede constatarse una diferencia de
saturacin pre-postductal mayor del 5% (pulsioxmetro preductal: en mano derecha y
postductal: en cualquier otro miembro).
La diferenciacin entre las cardiopatas ductus-dependientes y la HPPN puede ser
imposible desde el punto de vista clnico y ser necesario para su diagnstico el estudio
ecocardiogrfico.

Caractersticas clnicas de cianosis central de causa pulmonar:


Existe respuesta al test de hiperoxia. Puede existir antecedente en la anamnesis que
oriente (prematuridad, lquido meconial, factores de riesgo infecccioso). En la

455

Tema 34. Urgencias en el primer mes de vida

exploracin se evidencia taquipnea y signos de distrs respiratorio, en algunos casos


con acidosis respiratoria. En la radiografa existen alteraciones radiolgicas.

Patrn de bajo gasto cardaco:


En estos pacientes, el flujo sistmico y el coronario pueden ser totalmente ductus
dependiente, particularmente en el sndrome de corazn izquierdo hipoplsico y la estenosis
crtica de aorta. El mantenimiento del flujo ductal es vital para evitar el deterioro rpido con
acidosis metablica, isquemia miocrdica o disminucin de la contractilidad, con disminucin
de la perfusin sistmica y muerte.
Diagnstico diferencial fundamental con la sepsis neonatal
Caractersticas clnicas: Mala perfusin perifrica, taquicardia, pulsos dbiles: ha de medirse la
presin arterial en los cuatro miembros. Una tensin arterial sistlica >10 mmHg ms elevada
en miembros superiores que en inferiores es anormal y sugiere patologa artica; hipotensin,
oligoanuria, acidosis respiratoria, acidosis metablica. No suele existir soplo. Cardiomegalia
(puede ser el dato diferenciador con la sepsis neonatal). Arritmia: taqui o bradiarritmia. Es
fundamental la realizacin de EKG de 12 derivaciones.
Clnica de shock sin cianosis, que no responde adecuadamente a las maniobras de
resucitacin empleadas en la sepsis: iniciar terapia con prostaglandinas.
Ejemplos de cardiopatas con esta manifestacin clnica (en general cuadros obstructivos del
tracto de entrada o salida del ventrculo izquierdo): Coartacin de aorta, hipoplasia del istmo
artico, estenosis artica crtica, sndrome de corazn izquierdo hipoplsico y arritmias sin
anomalas estructurales o con anomalas estructurales tales como anomala de Ebstein, tumores
cardacos, transposicin corregida de los grandes vasos.

Patrn de fallo cardaco congestivo:


Se presenta tpicamente despus de las primeras semanas de vida tras la cada de las
resistencias vasculares pulmonares, el incremento de los cortocircuitos izquierda-derecha, y el
consecuente aumento del flujo pulmonar.
Caractersticas clnicas incluyen: taquipnea, dificultades en la alimentacin y fallo de medro,
hepatomegalia y frecuentemente soplo. Los pacientes con cortocircuito izquierda-derecha, que
no presentan otras lesiones ms complejas, pueden presentar adecuada SatO2.
Ejemplos de cardiopatas que pueden producir este sndrome clnico: defectos septales
grandes, ductus arterioso persistente en prematuro, truncus.
2. Estudio del neonato con sospecha de cardiopata congnita:
Incluye anamnesis, exploracin fsica general, test de hiperoxia. Frecuencia respiratoria
y signos de distrs.

456

Tema 34. Urgencias en el primer mes de vida

Frecuencia

cardaca, pulsos perifricos en las cuatro extremidades y toma de presin


arterial arterial en los cuatro miembros. Frmito precordial: indica cardiopata con
seguridad. Soplos cardacos: los soplos significativos en las primeras 24 horas de vida
obligan a estudio cardiolgico. Deben auscultarse el crneo y abdomen, sobre todo en
casos de insuficiencia cardaca no explicada, para descartar fstulas arteriovenosas.

Diferencia de saturacin pre-postductal: una diferencia de saturacin >5% sugiere


hipertensin pulmonar o cortocircuito derecha-izquierda a travs del ductos. La
hepatomegalia es frecuente si presentan dificultad respiratoria. Si es mayor de 3 cm, puede
tener significado de insuficiencia cardaca, pero debe valorarse con precaucin; en general,
la taquipnea es mejor indicador.

EKG: en pocos casos diagnstico en s mismo salvo en la arritmias, pero s de ayuda para
el diagnstico diferencial y seguimiento.

Rx de trax: para valorar patologa pulmonar, cardiomegalia (ICT >0,6 en neonatos),


situs, posicin del arco artico y vascularizacin pulmonar.

Ecocardiografa doppler.
3. Tratamiento:

Prostaglandinas E1
Indicaciones: apertura o mantenimiento de la permeabilidad del ductus arterioso,

hasta que pueda ser realizado el diagnstico ecocardiogrfico en RN con cianosis sin
causa respiratoria evidente y en RN sin cianosis con signos de bajo gasto.

Va de administracin: central en perfusin continua.


Dosificacin: Ataque: 0,05-0,1 g/kg/min con un mximo de 0,2 g/kg/min.
Mantenimiento: la dosis ms baja segn la respuesta clnica (0,01-0,02 g/kg/min).
Efectos secundarios: a) Hipotensin: se puede manejar con fluidos intravenosos

(bolos de SSF de10 ml/kg) e inotrpicos. b) Apneas: si se indica un transporte


prolongado, se recomienda asegurar la va area antes del inicio del traslado. c) Fiebre.

Manejo de oxgeno y va area.


En algunas cardiopatas, el flujo coronario y sistmico, se mantiene a expensas de
mantener el flujo ductal con cortocircuito derecha-izquierda. Si la resistencia vascular
pulmonar disminuye (como en el caso de la hiperoxia), el paciente presentar flujo pulmonar
excesivo a expensas de disminuir el flujo coronario y sistmico, lo que puede inducirle al

457

Tema 34. Urgencias en el primer mes de vida

paciente una situacin de bajo gasto. Los objetivos de Sat02 deben mantenerse en torno a 7580% con normocapnia, evitando la hiperoxia (intentar disminuir la Fi02 al 40%). La intubacin
no es necesaria en todos los casos, pero s es conveniente considerarla cuando hay signos de
bajo gasto, o cuando el paciente requiere perfusin de prostaglandinas y un transporte
prolongado.

Tratamiento de insuficiencia cardaca:


Restriccin hdrica: lquidos totales al 75% de las necesidades basales.
Diurticos: en situaciones de inestabilidad hemodinmica con mala perfusin

sistmica pueden empeorar la situacin clnica del paciente, han de usarse con
precaucin en esas situaciones.
Frmaco

Dosis

Furosemida

1-2 mg/kg/dosis c/4-8 horas iv o v oral

Hidroclorotiazida

1-2 mg/kg/12 horas v. oral

Espironolactona

1-2 mg/kg/12 horas v.oral

Inotrpicos: aminas vasoactivas si insuficiencia cardaca aguda


Frmaco

Dosis

Dopamina

5-20 g/kg/min iv

Dobutamina

5-20 g/kg/min iv

Milrinona

0,5-1 g/kg/min iv

Isoproterenol

0,1-0,5 g/kg/min iv

Reductores de la postcarga: en pacientes con insuficiencia cardaca sin hipotensin

Frmaco

Dosis

Milrinona

0,5-1 g/kg/min iv

Nitroprusiato

0,5-10 g/kg/min iv

Captopril

0,1-0,5 mg/kg/da c/8 horas v oral

Enalapril

0,1-0,5 mg/kg/da c/12 horas v oral

458

Tema 34. Urgencias en el primer mes de vida

Urgencias Digestivas
Ante un cuadro digestivo en un RN se deben descartar primero, las enfermedades graves.
Los vmitos biliosos en un RN constituyen una emergencia mdica real, y debemos pensar en
una obstruccin intestinal mdica. Causas de vmitos biliosos:

Causas quirrgicas (suponen el 40% de las causas): Vlvulo intestinal, enfermedad

de
Hirschsprung, enterocolitis necrosante, divertculo de Meckel, invaginacin intestinal,
apendicitis, leo meconial, atresia duodenal.

Causas mdicas: errores innatos del metabolismo, gastroenteritis aguda, reflujo


gastroesofgico, meningitis, patologa intracraneal.
1. Malrotacin con vlvulo intestinal:
Su incidencia es de 1 de cada 5.000 RN (razn varn:mujer 2:1). El 80% de los casos se
presentan con vlvulo en el primer mes de vida (la mayora en la primera semana).

Clnica: Los vmitos biliosos estn presentes en el 80-90% de los casos. En la fase inicial

la exploracin abdominal es normal y el RN puede tener buen estado general. En poco


tiempo, se altera la vascularizacin intestinal y aparecen hematoquecia, distensin
abdominal, dolor y shock. Puede haber signos de sepsis. La necrosis intestinal puede ocurrir
en las primeras 2 horas del inicio de la clnica.

Pruebas complementarias: RX abdominal: signos de obstruccin intestinal o una


dilatacin importante de estmago y bulbo duodenal (signo de la doble burbuja). Pero
puede ser normal o dudosa en un 20% de los casos. Ecografa abdominal: es una buena
herramienta diagnstica. Hemograma, perfil hepato-renal, gasometra y estudio de
coagulacin.

Hemocultivo.
Pauta de actuacin: Estabilizacin del paciente (ABC), reposicin hdrica, colocacin de

sonda nasogstrica con aspiracin. Si se sospecha necrosis intestinal, iniciar antibioterapia


de amplio espectro. Intervencin quirrgica inmediata.

2. Enterocolitis necrotizante (ECN):


Es una enfermedad tpica de los RN prematuros, pero tambin puede aparecer en nios
nacidos a trmino (generalmente, en la primera semana de vida). Las causas no estn bien
definidas, pero el resultado final es la necrosis intestinal, con o sin perforacin. Los factores de
riesgo en el RN a trmino suelen estar relacionadas con: hipertensin materna, sndrome de

459

Tema 34. Urgencias en el primer mes de vida

distrs respiratorio neonatal, cardiopata congnita y asfixia neonatal.

Clnica: suele aparecer como una intolerancia digestiva con distensin abdominal,
asociada o no a hematoquecia. Cuando la enfermedad progresa aparece fiebre, irritabilidad
o letargia y, finalmente, shock.

En la exploracin fsica podemos encontrar distensin abdominal, eritema de la pared y

signos de peritonismo.

Pruebas complementarias: RX abdominal: los hallazgos caractersticos son la neumatosis

intestinal (presencia de pequeas burbujas de gas en la pared intestinal) y el gas en porta.


Neumoperitoneo en caso de perforacin intestinal asociada. Ecografa abdominal: identifica
necrosis intestinal, lquido libre peritoneal y gas en porta.Hemograma, Bioquimica con
ionograma, gasometra, PCR y hemocultivo.

Pauta de actuacin: Estabilizacin (ABC), antibioterapia de amplio espectro, colocacin

de sonda nasogstrica con aspiracin. Consulta a ciruga peditrica. Ingreso en unidad de


cuidados intensivos. Si se sospecha ECN pero no se confirma, el RN debe quedarse en
observacin, haciendo reevaluaciones y RX abdominales peridicas.

En general es una enfermedad que aparece fundamentalmente en los recin nacidos


ingresados en las unidades neonatales y no suele ser un cuadro de aparicin en los
servicios de urgencias.
3. Enfermedad de Hirschsprung:
Ocurre en 1 de cada 5.000 nacidos vivos (razn varn:mujer 3:1). La causa es el fallo de
la migracin de las clulas de la cresta neural al colon, dando lugar a una seccin aganglinica
del intestino. Aparece asociado con algunos sdromes como son en la trisoma 21, Sd. de
Smith-Lemli-Opitz y Sd. de Waanderburg.

Clnica: La presentacin ms frecuente en el periodo neonatal es la ausencia de


eliminacin de meconio en las primeras 48 horas de vida. Obstruccin intestinal: distensin
abdominal, vmitos biliosos o fecaloideos, estreimiento. Enterocolitis: es la complicacin
ms grave. Puede haber distintos grados de diarrea y distensin abdominal. En las formas
graves, sepsis. El megacolon txico es una complicacin muy grave de la enterocolitis.
Aparece fiebre, distensin abdominal, vmitos biliosos, diarrea explosiva, hipovolemia y
shock. Perforacin intestinal espontnea en el 3% de los casos.

Pruebas complementarias: Rx abdominal: niveles hidroareos sin aire en recto, signos


sugestivos de megacolon txico (colon dilatado) y asas intestinales dilatadas con cambios
de la mucosa o neumatosis intestinal. Neumoperitoneo. Estudio de sepsis en los neonatos

460

Tema 34. Urgencias en el primer mes de vida

con afectacin del estado general. Estudio de coagulacin para descartar coagulacin
intravascular diseminada. Gasometra y lctico.

Pauta de actuacin: Estabilizacin (ABC). Antibioterapia de amplio espectro si hay signos

de sepsis. Colocacin de sonda nasogstrica y rectal para descomprimir. Consulta a ciruga


peditrica. ingreso en unidad de cuidados intensivos.
4. Estenosis hipertrfica del ploro:
Es la causa quirrgica ms frecuente de vmitos en los lactantes. Suele ser ms frecuente
en RN varn y primer hijo. Hay antecedentes familiares en el 10-15% de los casos.

Clnica: Vmitos no biliosos, con contenido alimentario, despus de las 2-3 semanas de

vida. Al principio los vmitos son inespecficos, despus son abundantes, proyectivos,
inmediatamente despus de las tomas. El nio toma con avidez por hambre. En el RN no es
frecuente palpar la oliva pilrica. Puede haber ictericia y hematemesis.

Pruebas complementarias: Gasometra con ionograma: la alcalosis metablica


hipoclormica e hipo potasmica, suele ser tarda. RX abdominal: estmago grande, con
escasa o nula presencia de gas por debajo del duodeno. Ecografa abdominal: confirma el
diagnstico.

Pauta de actuacin: Dieta y fluidoterapia intravenosa: correccin de las alteraciones


hidroelectrolticas. Consulta a ciruga peditrica: el tratamiento es quirrgico (pilorotoma
extramucosa), pero siempre tras corregir las alteraciones hidroeectrolticas.

461

Tema 34. Urgencias en el primer mes de vida

Referencias bibliogrficas

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Cloherty. Manual de Neonatologa 6 edicin. Lippincott Williams and Wilkins. Barcelona


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462

Tema 35
Sedacin y analgesia en nios

Tema 35. Sedacin y analgesia en nios

Tema 35
Sedacin y analgesia en nios
Identificacin y valoracin inicial
El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable, que se asocia con
dao corporal actual o potencial. Se puede presentar a cualquier edad y con mucha
frecuencia ha sido infravalorado y poco tratado en pediatra.
Los objetivos de la sedoanalgesia son: aliviar el dolor, calmar al paciente agitado
(ansiolisis) o con miedo y preparar al paciente para tolerar tcnicas invasivas o displacenteras
que se realicen. Sin embargo, la sedacin y analgesia farmacolgicas en el nio no estn
exentas de riesgos, que son mayores a menor edad del paciente.

Anamnesis dirigida (medicamentos que toma actualmente, reacciones adversas a


frmacos, situacin mdica actual). Se debe tener en cuenta la ltima ingesta del
enfermo. Aunque en situaciones de urgencias el tiempo de ayuno es una cuestin
discutida, en general, para nios se debe respetar 2-3 h para lquidos claros y entre 4-8
horas, para lquidos espesos o slidos (menos horas, en menor edad).

Valoracin del dolor


Escalas objetivas, en menores de 3 aos no es posible la autovaloracin del dolor,

que es el estndar en los adultos, por lo que son necesarias escalas objetivas
evaluadas por un observador, que valoran los cambios en parmetros fisiolgicos y en
la conducta del nio producidos por el dolor, especialmente el llanto, los movimientos
corporales y la expresin facial.

CRIES SCORE. (Crying, Requires Oxygen Saturation, Increased Vital Signs,


Expression and Sleeplessness.) Cada parmetro se punta como 0, 1 2; la
puntuacin mxima es 10. Se considera indicativa de dolor la puntuacin total
superior a 5. Este examen ha resultado ser vlido, fcil de utilizar y bien aceptado
por las enfermeras neonatales. Su uso se ha extendido como medida de dolor
postoperatorio desde neonatos hasta menores de un ao.

Llanto
FiO2 para Sat O2>95%
FC y TA
Expresin facial
Perodos de sueo

No
Aire ambiente
basal
Normal
Normales

Agudo-consolable
30 %
Aumento 20% basal
Muecas
Despierto muy
frecuentemente

Agudo-inconsolable
> 30 %
Aumento >20% basal
Muecas/gemido
Despierto
constantemente

464

Tema 35. Sedacin y analgesia en nios

La escala FLACC de evaluacin del dolor es aplicable a nios hasta 4 aos, a nios
mayores que no colaboran y a pacientes con alteraciones cognitivas. Se suman los
puntajes de cada tem, dando un puntaje final entre 0 y 10 puntos. Mide la
expresin facial, la posibilidad de consolar al nio, el llanto, la actividad y la
movilidad de las piernas.

CATEGORIAS

PUNTUACIN
0

Expresin facial
(Face)

Piernas (Legs)

Expresin neutra o
sonrisa, contacto
visual e inters en
el medio

Ceo o boca
fruncidos
ocasionalmente,
compungido, ojos
parcialmente
cerrados

Ceo fruncido
permanente, mandbula
apretada, mentn
tembloroso, arrugas
frontales profundas,
ojos cerrados, boca
abierta, lneas
profundas alrededor de
nariz/labios.

Posicin normal,
relajadas.

Inquietas, rgidas,
flexin/extensin
intermitentes.

Patadas,
flexin/extensin
exageradas o temblor
de extremidades.

Gira de un lado a
Posicin normal,
otro, reacio a
tranquilo, se mueve
moverse, se
fcil y libremente. presiona la parte del
cuerpo que le duele.

Rgido, arqueado,
movimientos
espasmdicos. Inmvil,
movimientos a lado y
lado de la cabeza.

Llanto (Cry)

Sin llanto o quejido


(despierto o
dormido).

Quejidos suaves,
llanto ocasional,
suspiros.

Llanto mantenido,
quejido intenso, gritos,
llanto convulsivo.

Susceptibilidad de
ser consolado
(Consolability)

Tranquilo, relajado.
No requiere
consuelo.

Consolable con
caricias ocasionales
o con palabras. Es
posible distraerlo.

Difcil de consolar o
distraer.

Actitud (Activity)

Escalas subjetivas, en pacientes mayores de 3 aos, en las que el paciente valora su


propio dolor:

De 3 a 6 aos: escalas de colores o dibujos faciales.

465

Tema 35. Sedacin y analgesia en nios

De 6 a 12 aos: escalas numricas, analgico-visuales o de colores.


Mayores de 12 aos: escalas numricas, analgico-visuales o verbales.

El paciente traduce su dolor a valores numricos o analgicos.

Escalas numricas: el termmetro del dolor, til para nios de 3 a 7 aos. Consiste
en un dibujo de un termmetro clsico, con una numeracin del 1 al 10, en la que
el nio colorea hasta su percepcin del dolor. La escala numrica, es una recta
numerada del 0 al 10 a intervalos regulares, siendo el 0, sin dolor; y el 10, el
mximo dolor posible. Se utiliza en nios a partir de 7 aos.

Escalas analgicas: son las ms utilizadas. Escala facial de dolor de Wong-Baker (6


dibujos de caras con distintas expresiones, acompaadas de un valor numrico, el
nio seala la expresin con la que se identifica o el nmero, del 0 al 10).

Escala de Oucher (o escala de los ay, adems de caras con expresin de grito,
tambin se acompaa de numeracin del 0 al 100). Ambas se utilizan en nios
desde los 3 a los 8-12 aos (Oucher).

Exploracin clnica (especial atencin a signos de infeccin de vas respiratorias altas y

bajas y a la anatoma de la va area superior). Con ello valorar el riesgo de sedacin, para
lo que se suele utilizar el sistema de clasificacin del estado fsico de la sociedad americana
de anestesiologa (grados ASA). Los grados I y II pueden ser sedoanalgesiados por
mdicos no anestesistas, mientras que los pacientes con grado IV y V, no. Los nios con
grado III, aunque pueden ser tratados por pediatras o mdicos de urgencias, en ocasiones
es aconsejable la intervencin de un anestesista.

Establecer un plan de sedoanalgesia.


Peticin de consentimiento informado.

466

Tema 35. Sedacin y analgesia en nios

Durante el procedimiento:
Sala adecuada donde haya material para la monitorizacin necesaria segn el

procedimiento (monitor cardiorrespiratorio, pulsioxmetro, opcionalmente, capngrafo),


aspiracin de secreciones y equipo para la administracin de oxigeno. Adems, debe
existir disponibilidad inmediata de material para la prctica de maniobras de
reanimacin cardiopulmonar avanzada.

La monitorizacin del paciente depender del procedimiento a realizar. Para analgesia

simple o ansiolisis es suficiente con la valoracin de signos vitales de forma peridica.


Cuando se realiza sedacin con o sin analgesia, se monitorizar al paciente siempre con
pulsioximetra y con capngrafo si est disponible. Adems se debe disponer de un
monitor ECG y de presin arterial continuo si el paciente pertenece a la clase ASA III o
presenta patologa cardiovascular de base, en los dems nios, se recomienda la toma
de constantes (FC y presin arterial) al inicio y cada 5 minutos.

Despus del procedimiento:


Criterios de alta: cuando el paciente presente una funcin cardiorrespiratoria estable e

igual a las previas al procedimiento, est bien hidratado y tenga un nivel de conciencia
normal.

Se recomienda anotar la situacin al alta y dar instrucciones de vigilancia durante las


horas siguientes a un adulto responsable.
Manejo y actitud teraputica
1. Anestsicos tpicos:

EMLA (un gramo de crema contiene: 25 mg de lidocaina, 25 mg de prilocaina y


excipientes: polioxietileno y carboxipolimetileno). Presentado en Espaa en crema y parches
autoadhesivos de 4 cm de dimetro, se aplica con cura oclusiva. Tiene que ser aplicado una
hora antes del procedimiento. Dada su capacidad de penetracin a travs de la piel ntegra
es considerado el mejor anestsico tpico en pediatra. La eficacia analgsica alcanza 5 mm
de profundidad y se relaciona con el volumen de crema aplicada. Indicaciones en urgencias:
cualquier tipo de puncin en piel intacta (acceso venoso, puncin lumbar). Puede producir
metahemoglobinemia en nios menores de 6 meses sobre todo si se usa en una zona
amplia.

LAT (4% lidocana, 0,1% adrenalina y 0,5% tetracana). Presentado en gel o en solucin.

Se aplica directamente sobre los bordes de la herida a modo de capa gruesa (1-3 ml)
dejndose actuar 15-30 minutos. Es til en laceraciones de cara y cuero cabelludo, con

467

Tema 35. Sedacin y analgesia en nios

menor eficacia en tronco y extremidades. Contraindicada en mucosas y en zonas acras


(dedos, pene, orejas, nariz) por su efecto vasoconstrictor y consiguiente riesgo de necrosis.
En estas zonas es preceptivo el uso de anestesia local.
2. Anestesia local:

Lidocana. Es el anestsico local ms usado para infiltracin cutnea. La dosis habitual de

lidocana sin adrenalina para infiltracin suele ser de 1-2 mg/kg (0,1-0,2 ml/kg de lidocana al
1%). La dosis mxima es de 5 mg/kg (0,5 ml/kg de lidocana al 1%). Se puede tamponar con
bicarbonato para disminuir el dolor de la inyeccin (1 ml de bicarbonato y 9 ml de lidocana). No
repetir en el transcurso de 2 horas. La asociacin de adrenalina aumenta la duracin del efecto
al enlentecer su absorcin vascular (de 30-60 minutos a 2-6 horas), suele utilizarse a
concentraciones de 1/200.000 o 1/100.000. No se puede usar en territorios con circulacin
terminal (dedos, nariz, pene), ni en nios con defectos de conduccin cardiaca en dosis grandes.

Mepivacana. Tiene una potencia de accin similar a la lidocana con comienzo de accin

parecido o algo ms rpido y mayor duracin de accin. Se puede utilizar asociada a


adrenalina para prolongar el efecto anestsico o reducir la absorcin vascular cuando se
requieren grandes dosis. Disponible en concentraciones al 1-3%. La dosis es de 5-6 mg/kg,
en < 3 aos se debe utilizar la concentracin del 2 % o menor.
3. Analgsicos:

Paracetamol. Es el analgsico, antipirtico ms usado en pediatra. No tiene accin


antiinflamatoria. No inhibe la actividad de las plaquetas. Es muy til en procesos dolorosos
leves o moderados, sobre todo si se asocian a fiebre. Se puede utilizar asociado a codena (y
a otros opiceos), aumentando su potencia analgsica (accin sinrgica), permitiendo
disminuir la dosis de opiceos. Es un frmaco muy seguro, se puede administrar a recin
nacidos. Escasos efectos secundarios, el ms importante es la hepatotoxicidad si se ingieren
cantidades muy superiores a las teraputicas o por administracin crnica.

AINES. Grupo de frmacos con accin fundamentalmente analgsica, antipirtica y


antiinflamatoria. Sus efectos adversos ms frecuentes se derivan de su accin lesiva
gastrointestinal y de la inhibicin de la actividad de las plaquetas (hemorragias). Los de uso
ms comn son:

Ibuprofeno, el ms usado en pediatra, por su comodidad para administrarlo y porque


es un antiagregante plaquetario reversible. Su principal indicacin son los dolores levesmoderados con componente inflamatorio. No est indicado en menores de 3 meses.

Metamizol. Tiene efecto analgsico, antipirtico y espasmoltico, pero su actividad


antiinflamatoria no es significativa. Su principal indicacin es el dolor moderado de tipo

468

Tema 35. Sedacin y analgesia en nios

clico (abdominal o genitourinario). Sus efectos adversos son escasos, el ms


importante es la hipotensin arterial tras administracin rpida endovenosa.

Diclofenaco. Es un AINE con ms potencia antiinflamatoria que el ibuprofeno. Adems


tiene accin espasmoltica.

Ketorolaco. Es un AINE potente y con la ventaja de que existe presentacin IV, por lo
que su principal indicacin son procesos dolorosos con componente inflamatorio, donde
no puede utilizarse la va oral.

Opiceos. Las principales caractersticas son su potente accin analgsica, y su efecto


sedante (que se puede convertir en un efecto adverso). Su principal inconveniente es la
depresin respiratoria (rara a las dosis recomendadas para analgesia). No tienen efecto
techo (a diferencia de los AINES y del paracetamol) por lo que al aumentar la dosis, tambin
lo hacen la analgesia y los efectos secundarios. Tienen antagonista (naloxona) por lo que
sus efectos se pueden revertir. Los ms utilizados son:

Codena. Es un agonista opiceo puro pero con una potencia analgsica 10 veces
menor que la morfina. Se puede utilizar sola o asociada a paracetamol o ibuprofeno, lo
que se recomienda, pues adems de aumentar su potencia analgsica, permite
disminuir su dosis. La depresin respiratoria es excepcional. Est contraindicada en
menores de 1 ao.

Tramadol. Es un agonista opioide puro, menos potente que la morfina, pero con
menos efectos adversos. Est indicado en dolor moderado o severo. Para menores de
12 aos, se recomienda una dosis nica.

Morfina, es un agonista opioide puro. Indicada en el dolor intenso o insoportable


(asociada a otros frmacos). Su pico de accin es a los 20 minutos y dura 3-4 horas.

Fentanilo, es de 50-100 veces ms potente que la morfina, tambin ms rpido (pico


3-4 minutos, duracin 30-60 minutos). Es muy til en el tratamiento del dolor y en
procedimientos cortos dolorosos.
4. Sedacin:

Benzodiacepinas. Muy utilizadas en urgencias peditricas, pues tienen efecto ansioltico


y, a las dosis propuestas, sedante leve. Adems son relajantes musculares y

469

Tema 35. Sedacin y analgesia en nios

anticonvulsivantes. Su principal efecto secundario es la depresin respiratoria, pero


disponemos de antdoto (flumazenilo). Este efecto adverso, est directamente relacionado
con la dosis, con la velocidad de infusin (administrarlo lentamente) y con la administracin
conjunta de otros frmacos depresores (opiceos). Con el que ms experiencia se tiene es
midazolam. Su inicio de accin es rpido (5 minutos) y dura 20-30 minutos. Es til en
procedimientos cortos no dolorosos, o asociado a un analgsico en eventos dolorosos, y
para la intubacin.

Propofol. Es un sedante/hipntico de inicio de accin rpido y vida ultracorta, lo que lo


hace ideal para situaciones de urgencias. Tiene accin anticomicial. Cada vez es ms usado
en pediatra. Inicia su accin en 5 segundos, dura 5-10 minutos y tarda en recuperarse otros
5-10 minutos. Indicacin en procedimientos cortos que requieren inmovilidad. Se puede
utilizar en bolos (de preferencia en urgencias, titulando su efecto) o en perfusin continua.
Su efecto secundario ms frecuente es la hipoxia leve (hasta en el 40 %) y en infusin
rpida, apnea, por lo que se recomienda administrarlo diludo y lento, y en todos los casos
administrar oxgeno suplementario. Es inotrpico negativo, por lo que se debe evitar en
inestabilidad hemodinmica y disminuye la presin intracraneal, til para intubacin en
status convulsivo y en TCE.

Ketamina. Por s solo produce analgesia, sedacin, inmovilidad y amnesia. Adems se

mantienen los reflejos protectores de la va area, y no causa depresin respiratoria ni


cardiovascular. Entre sus efectos adversos destacan la posibilidad de inducir
laringoespasmo, y aumentar la presin intracraneal, lo que la contraindica para ciertas
situaciones. Menos importantes son los vmitos, las alucinaciones y la capacidad de
producir movimientos tnicoclnicos, semejantes a convulsiones, que desaparecen
espontneamente. Tras la administracin IV inicia su accin al minuto, dura 6-15 minutos y
se produce la recuperacin completa en 30-60 minutos. Es excelente para procedimientos
dolorosos que se realizan en urgencias, para intubar en asma y ante inestabilidad
hemodinmica. No se debe utilizar ante la sospecha de hipertensin intracraneal, ni en
glaucoma, ni en situaciones que predispongan al laringoespasmo.

xido nitroso. La mezcla ms utilizada es al 50% (50% N2O y 50% O2), tiene propiedades
analgsicas, ansiolticas y amnsicas. Produce un efecto analgsico leve de accin corta, y
es seguro, ya que mantiene el reflejo tusgeno y no existe riesgo de depresin respiratoria.
Proporciona una sedacin consciente. Tarda 20 segundos en pasar de la circulacin
pulmonar al sistema nervioso central y de 2 a 3 minutos para que aparezcan sus efectos,
pico mximo a los 3-5 minutos. Finaliza su accin, al interrumpir su administracin. No
precisa que el paciente est en ayunas y permite su asociacin con anestsicos tpicos y
con mrficos y/o benzodiacepinas, siempre y cuando exista una estrecha vigilancia. Est

470

Tema 35. Sedacin y analgesia en nios

indicado en procedimientos levemente dolorosos y cortos en pacientes colaboradores. Sus


efectos secundarios son pocos y leves (euforia, vmitos, mareo).
5. Sedoanalgesia en diferentes procedimientos:
Tabla 1. Analgsicos recomendados segn tipo de dolor y patologa.
Componente
inflamatorio

Causas

Tipo de frmaco

No

Cefalea, reaccin vacunal, tras


intervenciones quirrgicas
menores.

Paracetamol (VO)
Ibuprofeno (VO)

Traumatismos, otitis, artritis,


celulitis, origen dentario.

Ibuprofeno (VO)

No

Cefalea, dolor tipo clico (biliar,


nefrolgico, uterino, abdominal).

Metamizol (VO, IV)


Paracetamol+
codena (VO)
Tramadol (VO)

Artritis, traumatismos moderados,


fracturas, metstasis.

Ibuprofeno (VO)
Naproxeno (VO)
Diclofenaco (VO)
Ketorolaco (VO, IV)

Dolor intenso

Politraumatismos, postciruga
mayor abdominal, torcica o
traumatolgica, quemaduras.

Metamizol (IV)
Opioides (SC, IV)
Ketorolaco (IV), si
componente
inflamatorio.

Dolor
insoportable

Crisis falciformes, oncolgico,


quemaduras extensas,
mucosistis.

Opioides*, se
pueden asociar a
metamizol o
ketorolaco**.

Intensidad

Dolor leve

Dolor
moderado

*En caso de no poder canalizar una va, administrar cloruro mrfico (SC, IM) o fentanilo (SL).
** La asociacin aumenta la eficacia analgsica y permite disminuir la dosis de opioide.

Procedimientos no dolorosos.
Son procedimientos frecuentes en urgencias de pediatra, precisan la inmovilidad en
pacientes que no colaboran. Adems determinado tipo de exploraciones pueden causar
ansiedad en nios pequeos o sin integridad neurolgica para comprender, por lo que estos
frmacos tratan tambin ese aspecto. No debemos olvidar que en este caso no estamos
buscando producir analgesia. Lo ms frecuente, exploraciones radiolgicas (TAC, ecografa y
RMN). Disponemos de varias opciones:

471

Tema 35. Sedacin y analgesia en nios

Sedacin no farmacolgica. No siempre ser necesario utilizar frmacos; en muchas

ocasiones permitir la presencia de los padres, explicarle al nio con su lenguaje en qu


consiste lo que le vamos a hacer y las sensaciones que va a ir sintiendo, o utilizar
tcnicas de distraccin o relajacin durante el procedimiento, nos va a permitir evitar la
administracin de medicamentos. En general, sern suficientes en nios > de 5-7 aos.

Sedacin farmacolgica. En general, las opciones farmacolgicas para los

procedimientos no dolorosos son la utilizacin de frmacos sedantes (no producen


analgesia). En pediatra: midazolam, hidrato de cloral (> 3 aos), etomidato, propofol y
barbitricos. Para este tipo de procedimientos el midazolam se puede utilizar por VO/IN
o IV, segn se disponga de una va o no.

Procedimientos dolorosos
En todos los casos se deben aplicar tcnicas de sedacin no farmacolgica, explicando
lo que se le va a realizar y permitir la presencia de los padres.

Dolor leve: Actuaciones que causan un mnimo dolor pero que en ocasiones precisan
de cierta inmovilidad y causan ansiedad y miedo. Son: acceso venoso, puncin lumbar,
puncin articular, retirada de cuerpos extraos, drenajes de pequeos abscesos,
irrigacin ocular, reduccin de hernias y parafimosis, etc.

Analgesia: anestsicos tpicos y locales:


Sedacin/ansiolisis: Midazolam oral, rectal, intranasal, bucal e intravenoso.
Analgesia y sedacin: xido nitroso inhalado (>4-5 aos).

Dolor moderado o intenso: Procedimientos: drenaje de abscesos, quemaduras,

reduccin de fracturas, reparacin de heridas complicadas, toracocentesis, extraccin


de cuerpos extraos complicados, intubacin, etc. El objetivo en este caso es conseguir
analgesia, sedacin, control de la movilidad y amnesia. Las opciones de las que
disponemos son:
Analgesia y sedacin:
- Ketamina iv, im (con o sin midazolam)
- Ketamina + propofol iv.
- Midazolam + fentanilo iv.
- Propofol + fentanilo iv.
Anestesia regional.

La utilizacin de un anestsico local (tras la sedoanalgesia sistmica) contribuye a


disminuir la dosis total de frmacos sistmicos.

472

Tema 35. Sedacin y analgesia en nios

6. Procedimientos de sedoanalgesia ms frecuentes en urgencias. Consideraciones


especiales.

Politraumatismos.
El dolor que presenta el paciente politraumatizado tiene unas caractersticas especiales
porque su origen puede ser mltiple y porque con frecuencia est asociado a disfuncin
respiratoria, hemodinmica y neurolgica; todo ello condiciona la eleccin del frmaco
adecuado (Tabla 2). Aunque el tratamiento del dolor es una parte importante en la evaluacin
de estos nios, son prioridad la estabilizacin respiratoria y hemodinmica y un examen
neurolgico minucioso previo a instaurar un tratamiento de sedoanalgesia. La inmovilizacin de
fracturas, contribuye a aliviar el dolor.

Tabla 2. Analgesia en el paciente politraumatizado.


Dolor leve

Sin componente inflamatorio

Paracetamol

Con componente inflamatorio

Ibuprofeno

Sin componente inflamatorio

Paracetamol+codena, Metamizol

Con componente inflamatorio

Ibuprofeno, ketorolaco, diclofenaco


(efecto espasmoltico)

Dolor moderado

Considerar fentanilo IN
Hemodinmicamente estable

Metamizol+cloruro
mrfico/tramadol

Hemodinmicamente inestable

Ketorolaco+fentanilo/tramadol
Ketamina (no en TCE)

Dolor intenso

Segn el frmaco, se pueden usar diferentes vas, pero se debe tener en cuenta que en
caso de hipovolemia, las vas SC o IM no son tiles.

Reparacin de heridas.
En todos los casos de heridas se debe aplicar anestesia tpica con gel LAT (lidocana 4 % +
adrenalina 0.1 % + tetracana 0.5 %). La anestesia tpica facilitar la aplicacin posterior de
anestesia local en los bordes de la herida. En el caso de heridas pequeas, es suficiente con
preparacin psicolgica (en nios grandes) y presencia de los padres junto a la anestesia tpica. En
heridas grandes, adems se debe administrar sedoanalgesia sistmica utilizando la va IV, IM o

473

Tema 35. Sedacin y analgesia en nios

inhalada. Una vez sedoanalgesiado el nio, se pueden infiltrar los bordes de la herida con anestesia
local (Tabla 3).
Tabla 3. Reparacin de heridas.
Va inhalada

xido nitroso (se puede asociar a opiceos o


benzodiacepinas, considerar la va IN).

No disponibilidad de va IV

Ketamina IM Midazolam IM

Disponibilidad de va IV

Ketamina o Fentanilo IV Midazolam IV


Ketamina o Fentanilo IV Propofol IV

Intubacin.
Se precisar la administracin de un hipntico y generalmente un analgsico junto a un
relajante muscular de accin breve y rpida para facilitar la intubacin y disminuir la
probabilidad de aspiracin.

Preoxigenar durante 3-5 minutos con oxigeno al 100%:


Atropina iv.
Sedacin: midazolam iv en 2 min. Segn la patologa que presente el paciente, existen
otra serie de opciones recomendables:

TCE con aumento de la presin intracraneal (PIC), status epilptico: tiopental iv,
propofol iv. Evitar estos frmacos en situacin hemodinmica inestable.
Estatus asmtico, politraumatizados sin aumento de la presin intracraneal y en
shock (situacin de compromiso hemodinmico): ketamina iv.
En pacientes hemodinmicamente inestables y pacientes con aumento de la PIC, el
etomidato iv, podra ser una alternativa, excepto en el caso de shock sptico, ya que
presenta riesgo de insuficiencia suprarrenal.

Analgesia: fentanilo IV en 2 minutos.


Relajante muscular:

Despolarizante: Succinilcolina IV. Es el relajante recomendado, por su rapidez de


accin. No tiene antdoto especfico. Evitar en: dficit de colinesterasa,
hiperpotasemia, gran quemado y politraumatizado con lisis muscular, hipertensin
intracraneal, enfermedades neuromusculares.

474

Tema 35. Sedacin y analgesia en nios

No despolarizantes: rocuronio IV, que tambin tiene una accin ultrarrpida, o


vecuronio iv, preferibles en pacientes con dficit de colinesterasa, hiperpotasemia,
hipertensin intracraneal y/o inestabilidad hemodinmica. En caso de insuficiencia
heptica, renal o fallo orgnico, se prefiere el cisatracurio iv.

Todos ellos tienen un antdoto especfico: neostigmina iv: 0,03-0,04 mg/kg/dosis, (antes
de administrar la neostigmina, asociar 0,4 mg de atropina por cada miligramo de
neostigmina). El rocuronio y el vecuronio, adems tienen otro antdoto, de reciente
aparicin: sugammadex, 2 mg/kg, en adultos, se ha utilizado dosis de 16 mg/kg para
reversin inmediata.
Criterios de buena prctica clnica

Utilizacin de sedonalgesia en procedimientos.


Uso de las escalas de valoracin del dolor segn edad.
Atencin prioritaria al dolor en cualquier acto peditrico.

475

Tema 35. Sedacin y analgesia en nios

Referencias bibliogrficas.

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476

Tema 36
Paciente agitado

Tema 36. Paciente agitado

Tema 36
Paciente agitado
Introduccin
La agitacin psicomotriz es un sndrome englobado dentro de los trastornos de la
conducta, caracterizado por un aumento de la actividad motora acompaado de
alteraciones de la esfera emocional y de una intensa activacin vegetativa (sudoracin,
taquicardia, midriasis).
Esta situacin puede desencadenarse por consumo de sustancias (alcohol,
medicamentos u otros txicos), alteraciones metablicas y/o neurolgicas, por abandono de
determinados tratamientos, cuadros de intenso estrs, ansiedad e histeria.
Identificacin del problema y valoracin
El paciente se mueve de forma constante e incluso empuja todo lo que tiene a su
alrededor, puede presentar desinhibicin verbal, falta de conexin con el medio y estado
ansioso o colrico, pudiendo llegar a la violencia fsica; aunque no hay que confundir
agitacin con violencia, ya que un individuo agitado puede ser o no ser violento.
Si se valora un compromiso de la seguridad e integridad del paciente, profesionales
del equipo o personas presentes se decidir contencin (anexos). Una vez garantizada la
seguridad, la prioridad es valorar la presencia de signos que denoten inestabilidad
hemodinmica y que requieran una intervencin inmediata: cianosis, arritmias, anoxia,
hipoglucemia.
El examen del estado mental del paciente agitado es clave para la correcta
orientacin inicial del caso. La existencia de una alteracin del nivel de conciencia valorada
minuciosamente (en funcin de la apertura de ojos, habla y movimientos, espontneos y en
respuesta a estmulos, como obnubilacin, confusin, estupor y coma), la alteracin de la
capacidad de atencin y la orientacin, alteraciones en el lenguaje, la memoria (inmediata,
reciente y remota), la afectividad, la forma y contenido del pensamiento (incoherencia, ideas
delirantes) y los trastornos sensoperceptivos, de comienzo brusco y de curso fluctuante
sugieren el origen orgnico del cuadro.
1. La valoracin de un paciente agitado debe ir encaminada a:

Determinar el origen del proceso.


Detectar aquellas situaciones que requieran un tratamiento inmediato.
478

Tema 36. Paciente agitado

Realizar un diagnstico de presuncin.


Valorar los posibles riesgos en la conducta del paciente y adoptar las medidas necesarias

para garantizar la seguridad tanto del paciente como la del personal que interviene en su
manejo.
2. Consideraciones a tener en cuenta durante la valoracin de un paciente agitado:

Mantener una distancia de seguridad.


No dar la espalda al paciente.
Asegurarnos una salida de emergencia.
No realizar la entrevista en una habitacin con puertas que puedan cerrarse por dentro.
Evitar los estmulos externos.
Estar atentos a signos inminentes de agitacin.
Requerir la presencia de miembros de seguridad si se considera necesario.
Mostrar una actitud tranquilizadora.
Darnos a conocer.
Dar informacin, ofreciendo expectativas razonables.
Limitar la conducta del paciente, pero sin enfrentarnos a l.
Darle el tiempo necesario para que exprese sus sentimientos.

En un primer acercamiento, evitar la exploracin en profundidad de problemas


psicolgicos.

Valorar la presencia de familiares.


Valorar riesgo de suicidio/homicidio.

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Tema 36. Paciente agitado

Factores estimulantes y atenuantes: personas, objetos, palabras cuya presencia o ausencia


modifican la intensidad de la agitacin.

Para medir el nivel de agitacin se pueden utilizar las escalas de evaluacin psicomotriz
validadas internacionalmente:

Escala de agresividad manifiesta. Overt Agression Scale (OAS).


Escala de comportamiento agitado de Corrigan. Agitated Behavior Scale (ABS).
Escala de valoracin de la actividad conductual. The Behavioural Activity Rating Scale (BARS).
3. Exploraciones complementarias:
Es imprescindible realizar una glucemia capilar, toma de la tensin arterial, ritmo y
frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, saturacin de oxgeno obtenida por pulsioximetra,
temperatura y EKG de 12 derivaciones para descartar alteraciones hemodinmicas graves. En
cuanto sea posible, aadir analtica general y txicos en sangre y orina.
4. Diagnstico Diferencial.
El error ms grave que puede cometerse ante un paciente agitado es presumir un origen
psiquitrico, olvidando descartar procesos orgnicos.
Puede tratarse de delirium en relacin con enfermedad mdica: alteraciones metablicas
(hipoglucemia, desordenes electrolticos), fallo orgnico (insuficiencia respiratoria o cardaca,
hepatopata, patologa tiroidea o adrenal), shock, enfermedad neurolgica (ACVA, meningoencefalitis,
demencia), efecto adverso de frmacos (ej. esteroides, interfern), etc. b) intoxicacin o abstinencia
(drogas, alcohol), c) enfermedad psiquitrica primaria (psicosis, trastorno de personalidad).
En ocasiones la conducta violenta es reactiva a una circunstancia estresante aguda, sin que
exista un trastorno psiquitrico ni somtico de base. Los siguientes datos sugieren una etiologa no
psiquitrica: edad > 40 aos, inicio sbito, ausencia de antecedentes psiquitricos, historia de
enfermedad orgnica, consumo de drogas o alcohol, signos vitales o exploratorios anormales,
alucinaciones visuales-olfatorias-tctiles, desorientacin y fluctuacin del nivel de conciencia.
Manejo y actitud teraputica
1. Contencin mecnica:
Dado el carcter extremo de la medida y que se trata de una intervencin no carente de
riesgos, hay que garantizar que su uso sea realmente excepcional y que cuando sea necesaria,
su duracin sea lo ms breve posible y su aplicacin se desarrolle en condiciones ptimas para
el o la paciente. Para ello podran utilizar:

480

Tema 36. Paciente agitado

Estrategias basadas en la relacin teraputica.


Psicofrmacos.
Elementos de fijacin mecnica.
An con el carcter excepcional de la ltima medida, es necesaria su protocolizacin
con objeto de estandarizar las indicaciones y procedimientos de aplicacin.
2. Sujecin completa:
Para aplicarla se necesita un mnimo de cuatro personas (el nmero ideal es de cinco,
una para cada extremidad y otra para control de la cabeza). Normalmente se aplica en decbito
supino, con los miembros separados entre s y la cabeza ligeramente incorporada para disminuir
la posibilidad de aspiracin.
Inmovilizacin del tronco y las cuatro extremidades. Primero se colocar el cinturn
abdominal y despus las cuatro extremidades en diagonal MSD (miembro superior derecho) y
MII (miembro inferior izquierdo) y MSI (miembro superior izquierdo) y MID (miembro inferior
derecho). Al terminar de instaurar la contencin se elevar el cabecero de la cama para facilitar
la respiracin y minimizar el riesgo de una aspiracin.
El nivel de observacin y vigilancia que precisa la persona ser alto, haciendo especial
hincapi en la prevencin de los riesgos potenciales de la contencin y cumpliendo al menos las
siguientes pautas:

El personal de cuidados valorar de forma integral y registrar aproximadamente cada 15


minutos el estado general de la persona atendida y constantes vitales.

El personal facultativo valorar a la persona inmovilizada como mnimo cada hora.


Se controlar la ingesta y eliminacin en cada turno.
Se administrarn los cuidados, y se vigilarn los riesgos relacionados con las necesidades
de hidratacin y alimentacin, eliminacin, movilidad, higiene, seguridad, comunicacin.

Se anotarn los cuidados realizados y observaciones.


3. Contencin farmacolgica del paciente agitado:
Si el paciente se muestra cooperador ofrecer medicacin oral: haloperidol 50 gotas (5
mg) y/o diazepam 10 mg. Puede optarse tambin por olanzapina bucodispersable 10-20 mg y/o
lorazepam 1-2 mg.
En caso contrario, administrar haloperidol 5 mg im.. La administracin de estos
frmacos puede repetirse cada 20-30 min. hasta 2-3 dosis. Si persiste la agitacin aadir 5 mg

481

Tema 36. Paciente agitado

im. de midazolam, que puede repetirse a los 15-20 min (en caso de agitacin extrema puede
combinarse en la misma jeringa con haloperidol). Otra opcin es la administracin de un
antipsictico atpico, como olanzapina 10 mg im., que puede repetirse a los 60 min., o
ziprasidona 10-20 mg im., que puede repetirse a las 4 h (mximo 40 mg/d). Este ltimo debe
evitarse en pacientes con historia de arritmias o prolongacin del intervalo QT.
En ausencia de respuesta debe procederse a sedacin iv. Debe realizarse por personal
entrenado en el manejo de la va area y con monitorizacin del ritmo cardaco, PA y Sa02.
Puede emplearse midazolam o propofol en perfusin.
Tratar, en su caso, las posibles causas mdicas
delirium)

(sndrome confusional agudo o

Criterios de derivacin
Destino del Paciente
El mdico del equipo, tras valoracin, tratamiento e intercambio de informacin con
enfermera/o del equipo decidir el siguiente nivel asistencial. Las opciones son:

Alta a domicilio (consultar criterios y condiciones de alta).


Atencin en entorno comunitario

(consultar criterios y condiciones de alta).

Mdico A.P: El paciente ser diferido a seguimiento por su mdico de atencin


primaria.

Unidad de Salud Mental Comunitaria.


Previo contacto telefnico y acordando dicha derivacin.
Con carcter preferente para valoracin en consulta.

Enfermera/o Gestora de Casos

(consultar criterios de derivacin a enfermera gestora de

casos)

Atencin en hospital

Unidad de Salud Mental


Cuando dicha derivacin haya sido acordada (por lo general se har en pacientes
remitidos desde la USM extrahospitalaria previo acuerdo).

Cuando sea una orden de ingreso involuntario acordada con la unidad de agudos
(carcter judicial o a peticin del propio equipo teraputico de psiquiatra, o enfermos a
la fuga).

482

Tema 36. Paciente agitado

Unidad de Urgencias
Cualquier paciente agitado, salvo las excepciones anteriores.
Desde esta unidad consultar criterios y condiciones de alta, criterios de
hospitalizacin y criterios de derivacin a enfermera gestora de casos.
De forma complementaria a lo anterior, la enfermera decidir y activar los canales de
derivacin y continuidad que se fundamenten en las necesidades de cuidados, en los patrones
de respuesta inefectivos para el autocuidado individual y/o familiar detectados y en los recursos
disponibles. As, decidir la oportunidad de derivacin a enfermera de familia, enfermera de
salud mental y/o enfermera gestora de casos.
Criterios de calidad del traslado, hospitalizacin y alta
Durante el traslado del paciente, sobre todo si se han aplicado tcnicas de contencin
mecnica y/o farmacolgica ser aconsejable:

No dejar solo al paciente.


Valorar la necesidad y oportunidad del acompaamiento familiar.
Revisar sistemas de contencin.
Comprobar la correcta colocacin de los sistemas de contencin (evitar daos).
Evitar situaciones estresantes durante el traslado (sirenas, conduccin suave).
Vigilar el comportamiento durante el traslado.
Monitorizar (Tensin arterial; ECG; Sat O2; Glucemia...).
Si se ha sedado: valorar aspiracin de secreciones y vigilar posibles broncoaspiraciones.
Registrar todas las actuaciones e incidencias.
Solicitar Presencia de Fuerzas de Orden Pblico. durante el traslado.
Informar al Juzgado .
El traslado deber realizarse al centro til, esto es, si se sospecha una causa orgnica a
un hospital general, si existe historia previa de causa psiquitrica, a un hospital donde pueda ser
valorado por un psiquiatra, y dispongan de posibilidad de ingreso, ya que no todos los hospitales
cuentan con este servicio las 24 horas.

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Tema 36. Paciente agitado

1. Dispositivos de Traslado:
El paciente que deba ser trasladado lo har, a criterio del profesional que lo solicite en
uno de los siguientes medios:

Vehculo de un familiar: pacientes no agitados.

Ambulancia convencional: Paciente que no precisa contencin mecnica ni sedacin.


Siempre acompaado de un familiar.

Ambulancia medicalizada: Con equipo sanitario. Paciente que precisa contencin


mecnica y/o sedacin. Precisa control y vigilancia durante el traslado.

Ambulancias de emergencias: En pacientes que por sus circunstancias vitales as lo


exijan.
2. Criterios de hospitalizacin desde una unidad de urgencias:

Cuando falla la alianza teraputica y la intervencin en la crisis.

Cuando el paciente tiene insuficiente soporte para permanecer en la comunidad o


incapacidad para cooperar en un tratamiento ambulatorio o en rgimen de hospital de da.

Cuando persiste agitacin severa, racionalidad pobre o rechazo de la ayuda.

Cuando el paciente ha cambiado su estado mental tras un estado txico-metablico,


consumo de frmacos o alcohol, infeccin u otra etiologa que requiere un estudio
hospitalario.

En casos de paciente psictico, con trastorno psiquitrico mayor, comienzo reciente de


enfermedad mental, ideacin suicida u hospitalizacin psiquitrica previa.

Cuando ha podido contribuir a la agitacin una patologa mdica (por ejemplo, trastorno

neurolgico agudo, cncer, infeccin).

Necesidad de un rgimen de supervisin permanente debido al tratamiento


farmacolgico.

Necesidad de observacin especializada, exmenes clnicos o evaluaciones diagnsticas


que precisen un escenario estructurado.

3. Criterios de alta desde una unidad de urgencias (cualquier nivel asistencial)

El paciente tiene una situacin vital estable y de apoyo.


484

Tema 36. Paciente agitado

El cuadro se ha relacionado con planes y conductas de baja letalidad.


El paciente es capaz de cooperar con las recomendaciones de seguimiento y, en caso

necesario, tiene posibilidad de contactar con los profesionales referentes de su atencin y


cuidados de salud.

La conducta ha sido reactiva a eventos precipitantes (por ejemplo, suspender un examen

o dificultades interpersonales) y la visin del paciente de la situacin ha cambiado desde a


intervencin del equipo de urgencias.

El paciente y entorno de cuidados conocen los factores precipitantes del cuadro de


agitacin, saben identificar los signos que anticipan el riesgo de agitacin y conocen como
acceder a los recursos profesionales de atencin.

Y en todos los casos, siempre que se haya pactado con el paciente y/o familia seguir una

estrategia de revaloracin y seguimiento por profesionales (equipo de atencin primaria,


Servicio Salud Responde, hospital de da, equipo de salud mental comunitario, equipo de
salud mental infanto-juvenil, centro de atencin a las toxicomanas,).
4. Condiciones en caso de alta desde una unidad de urgencias:

Entregar al paciente un informe con la valoracin efectuada y la estrategia de


seguimiento propuesta.

En casos especiales, menores o incapacitados legalmente, se comunicar dicha


valoracin a los responsables legales del paciente.

El informe se registrar en Historia Digital y se dar a conocer el caso al Mdico de


Familia, Enfermera de Familia o Enfermera Gestora de Casos (segn corresponda).

En caso de necesitar una intervencin especial de profesionales de salud mental se


comunicar al Equipo de Salud Mental de Distrito.
5. Criterios de derivacin a Enfermera Gestora de Casos

Deterioro significativo de la capacidad de autocuidado y de autonoma personal.

Perfil multifrecuentador: Tres o ms peticiones de atencin en centro de salud no


planificadas en 3 meses / Tres o ms visitas a urgencias hospitalarias en los ltimos 6
meses / Dos o ms ingresos no planificados en el hospital por exacerbacin o
descompensacin de su enfermedad crnica en los ltimos 6 meses.

Rgimen teraputico muy complejo (plurimedicacin, dieta especfica, ejercicio fsico,


autocontroles frecuentes...) o dificultad para la integracin de aspectos del rgimen
teraputico en la vida cotidiana.

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Tema 36. Paciente agitado

Dficit de adherencia al tratamiento y/o de seguimiento: no recogida de recetas de


crnicos o de dispensacin de receta XXI, y/o no acude a consulta de Atencin Primaria en
ms de 2 ocasiones y/o no acude a consulta de Salud Mental en 1 o ms ocasiones en los
ltimos 3 meses.

Formas disfuncionales de enfrentarse a las crisis: autopercepcin negativa incapacitante,


negacin, sobrevaloracin de sus propias capacidades de afrontamiento.

Preparacin insuficiente de la persona cuidadora para el manejo adecuado de los


cuidados.

Sin apoyo familiar.

Fragilidad en los soportes familiares, claudicacin familiar o personas cuidadoras de


referencia con capacidad limitada de soporte.

Relaciones familiares disfuncionales o graves conflictos en el seno de la familia.


Mltiples y obligadas coordinaciones e intervenciones interdisciplinarias para dar eficiente
respuesta a sus necesidades y a sus problemas, multiplicidad de recursos a activar o que
para el traslado de un nivel asistencial a otro, necesita la movilizacin y coordinacin de
distintos profesionales y recursos.
Anexos
Anexo 1. Valoracin

486

Tema 36. Paciente agitado

487

Tema 36. Paciente agitado

488

Tema 36. Paciente agitado

Anexo 4. Contencin mecnica


Limita prcticamente todos los movimientos bruscos que puede realizar la persona.
Se coloca el cinto que va a la cama, bien tensado ajustndose al somier, y se rodea el cuerpo
de la persona agitada a la altura del abdomen con el otro cinturn, ajustarlo de forma que
permita la respiracin.
Colocar las muequeras, engarzadas por las dos argollas de la parte inferior del cinto
abdominal que va sobre la cama y ajustarlo al somier ayudado por las alargaderas pequeas.
No debe unirse la sujecin mecnica de las manos al somier.
Colocar las sujeciones de tobillos (tobilleras) alrededor de stos y unirlas a las alargaderas
grandes por las tiras en forma de argollas que tienen stas en su parte central.
No debe unirse la sujecin mecnica de los tobillos al somier.
Anexo 5. Aspectos Legales y ticos de la Contencin Mecnica

Garanta judicial: debe valorarse la comunicacin al Juez de 1 Instancia solicitando la


ratificacin de la medida, cuando se trate de una medida de larga duracin.

Informacin sobre la adopcin de la medida.


Consentimiento informado

Registrar en la historia clnica del paciente, la justificacin de la medida; el


consentimiento verbal o la consulta a familiares o personas relacionados de hecho con el
paciente, los controles y monitorizacin realizados, la duracin de la medida y las
incidencias que han rodeado la medida.

489

Tema 36. Paciente agitado

Referencias bibliogrficas:

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490

Apndice 1
Valoracin de la gravedad. TEP

Apndice 1. Valoracin inicial


Tringulo de evaluacin peditrica

Apndice 1
Valoracin inicial. Tringulo de evaluacin peditrica
Introduccin.
La atencin en urgencias comienza con la valoracin inicial, que incluye la realizacin del
tringulo de evaluacin peditrica y el ABCDE (A: va area, B: ventilacin, C: circulacin, D:
disfuncin neurolgica, E: exposicin) para estabilizar al paciente, y finaliza con la historia dirigida
y la exploracin para intentar llegar a un diagnstico. Se debe realizar una reevaluacin constante
de la situacin clnica del paciente, que permita identificar problemas nuevos y ayude a decidir si
el tratamiento inicial continuar o es preciso modificarlo.
La valoracin del triaje en urgencias se basa en tres escalones fundamentales:

Valoracin inicial de gravedad: impresin general.


Motivo de consulta.
Valoracin del comportamiento y medicin de constantes en funcin de la edad

(Tabla 1).

Tabla 1. Frecuencia cardiaca (FC).


Edad

FC normal

0-12 meses

100-160 spm

13-24 meses

90-150 spm

Pre-escolar

80-140 spm

Escolar

70-120 spm

Adolescente

60-100 spm

Frecuencia respiratoria (FR).


Edad

FR normal

0-12 meses

30-60 rpm

13-24 meses

24-40 rpm

Presin arterial sistlica (PAS).


Edad

PAS mnima (mmHg)

0-12 meses

>60

13-24 meses

>70

La valoracin inicial de gravedad es un proceso diferente al diagnstico peditrico. En funcin

492

Apndice 1. Valoracin inicial


Tringulo de evaluacin peditrica

de esta valoracin inicial, los pacientes se asignan a cinco niveles de urgencias (Figura 1):

Nivel I (resucitacin): situaciones con riesgo vital inmediato, que requieren intervenciones

agresivas de forma inmediata.

Nivel II (emergencia): situaciones con alto riesgo vital, cuya resolucin depende
radicalmente del tiempo. Generalmente se asocian con inestabilidad fisiolgica y / o dolor
intenso.

Nivel III (urgencia): situaciones urgentes que se dan en pacientes con estabilidad
fisiolgica en el momento de la valoracin.

Nivel IV (menos urgente, semiurgente): situaciones poco urgentes pero que pueden
requerir alguna exploracin y / o actuacin teraputica.

Nivel V (no urgente): son problemas clnico-administrativos de baja complejidad que son
potencialmente enmarcables en un entorno de Atencin Primaria.

Los niveles III, IV y V debern ser sometidos a una evaluacin ms completa a fin de
detectar enfermedad potencialmente grave que en un primer instante pueda pasar
desapercibido, sobre todo en lactantes.

Figura 1. Modelo de circuito de pacientes en urgencias.

Evidentemente, la asignacin de nivel de triaje no depende slo del motivo de consulta: un


mismo motivo de consulta podr asignarse en diferentes niveles dependiendo de la edad, de la
severidad, del aspecto del nio, de la alteracin del comportamiento o de las constantes (nivel de
conciencia, dificultad respiratoria, frecuencia cardiaca o perfusin), el estado de inmunidad,

493

Apndice 1. Valoracin inicial


Tringulo de evaluacin peditrica

antecedentes personales, de la preocupacin familiar, e incluso de factores ambientales y culturales.


Reevaluacin despus del triaje inicial: Depende del nivel de triaje inicial, varan los
objetivos de tiempo (Tabla 2). Cuando los pacientes tienen hecho un diagnstico o se consideran
estabilizados, la frecuencia de la revaloracin por enfermera y el cuidado depender de los
protocolos existentes. Cuando los pacientes han excedido los objetivos de tiempo para ser
evaluados por el mdico, para prevenir problemas con los niveles de triaje ms bajos, es
razonable ver a estos pacientes y preguntar para nuevos acontecimientos.

Tabla 2. Intervalos recomendados de reevaluacin por enfermera.


I

II

III

IV

Cuidados
continuos

cada 15 min

cada 30 min

Cada 60 min.

Cada 120 min.

Triangulo de evaluacin peditrica.


El objetivo del TEP (Figura 2) es estandarizar la impresin clnica inicial de un paciente,
previamente a la toma de constantes y a la exploracin fsica. Consiste en valorar como normal
o anormal la apariencia, la respiracin y la circulacin.

Figura 2. Triangulo de evaluacin peditrico (TEP).

El triangulo de evaluacin peditrico (Figura 2) consta de tres componentes:

Apariencia (estado neurolgico):


Nivel de conciencia.
Tono muscular: normal, hipertnico, hipotnico.

494

Apndice 1. Valoracin inicial


Tringulo de evaluacin peditrica

Actividad: normal, decado, somnoliento, agitado, inconsciente.


Llanto: tipo de llanto, calidad del llanto.
Mirada: dirigida, fija, perdida, desviada.

Respiracin (valoracin del esfuerzo respiratorio):


Ruidos respiratorios anormales: sibilancias, crepitantes, subcrepitantes.
Posicin anormal: para favorecer la entrada de aire.
Retracciones (tiraje): subcostal, intercostal, supraesternal.
Aleteo nasal.
Cabeceo.

Circulacin (estado circulatorio):


Palidez.
Piel moteada o reticulada.
Perfusin.
Cianosis.
Hemorragia activa.
Los tres componentes del triangulo permiten evaluar de forma rpida la estabilidad
fisiolgica global del nio y obtener una impresin general en un corto espacio de tiempo. Esta
valoracin va a permitir la inclusin del nio en uno de los tres primeros niveles de triaje:

Tres lados afectados: nivel I.


Dos lados afectados: nivel I o II.
Un lado afectado: nivel I, II o III.
Y va a permitir diferenciar estados sndrmicos (Tabla 3) de mayor o menor gravedad:

Estable. Apariencia, respiracin y circulacin normales.


Dificultad respiratoria. Apariencia y circulacin normales; respiracin anormal

495

Apndice 1. Valoracin inicial


Tringulo de evaluacin peditrica

Fallo respiratorio. Apariencia y respiracin anormales; circulacin normal.


Shock. Apariencia y circulacin anormales; respiracin normal.
Disfuncin del SNC. Apariencia anormal; circulacin y respiracin normales.
Fallo/Parada cardiopulmonar. Apariencia, respiracin y circulacin anormales.
Tabla 3. Impresin general.
Impresin general

Apariencia

Respiracin

Circulacin

Estable

Dificultad respiratoria

Fallo respiratorio

Shock

Disfuncin del SNC

Fallo/parada cardiopulmonar

SNC: sistema nervioso central; N: normal; A: anormal.

Historia de triaje. Evaluacin fsica.

Signos vitales

El personal debe conocer los lmites normales de las constantes vitales peditricas y
las implicaciones de las medidas altas o bajas. Siempre que sea posible la medida debe
hacerse cuando el nio est quieto. Los signos vitales deben ser registrados en
pacientes al categorizarlos en niveles y reasignacin de aquellos que estn esperando.

Fiebre

El

grado de temperatura no necesariamente refuerza la severidad de la enfermedad.

Los Servicios de Emergencias pueden elegir utilizar un mtodo de screening (axilar,


rectal, oral, odo) para la medida de la temperatura en el triaje y el rea de espera. En
algn momento de la estancia debera ser tomada la temperatura al menos una vez por
el mtodo de eleccin.

Escala de dolor

Se debe

aplicar una escala en funcin de la edad a cualquier nio con dolor. Estas

496

Apndice 1. Valoracin inicial


Tringulo de evaluacin peditrica

escalas no son absolutas, pero permiten a los pacientes comunicar la intensidad de un


problema desde su perspectiva. La percepcin del dolor es subjetiva. La variabilidad
individual depende de la edad, experiencias pasadas y diferencias culturales. La
utilizacin de una escala del dolor permite valorar tanto el dolor como la confirmacin de
la mejora que tanto el sanitario como el paciente pueden entender.

Planning

Es necesario planificar actuaciones de enfermera, procedimientos mdicos y


protocolos diagnsticos (por ejemplo: uso del hielo, inmovilizaciones).

Implementacin

El triaje eficaz incluye responsabilidad para colocar el paciente en zonas apropiadas

de tratamiento y en proporcionar informacin importante para el sanitario (mdico o


enfermera).

Evaluacin

Todos los pacientes que esperan, requieren reevaluacin como se describe


previamente, de acuerdo al nivel asignado y naturaleza del problema.

Documentacin
Como mnimo, la informacin de la evaluacin documentada debera incluir:

Tringulo de Evaluacin Peditrica (TEP) e historia de triaje.


Nivel asignado.
Signos vitales si es apropiado, as como alergias y medicamentos que tome.

Todas las reevaluaciones, intervenciones y prescripciones mdicas / planes de


cuidados.
Escalas de valoracin de gravedad.
Los nios presentan problemas de riesgo vital con menos frecuencia que los adultos, pero
tienen ms riesgo de presentar signos o sntomas de enfermedad grave de forma sutil, o deterioro
rpido. La valoracin de los sntomas en el nio, especialmente en los pequeos, es difcil e
interferida por la angustia familiar, por este motivo se utilizan escalas ajustadas a la edad (ver
captulos correspondientes) que nos permiten conocer de una forma objetiva la gravedad del nio.

ndice de trauma peditrico (ITP): traumatismo peditrico.


Escala de Wood- Downes- Ferres: bronquiolitis.

497

Apndice 1. Valoracin inicial


Tringulo de evaluacin peditrica

Escala de Gina adaptada: gravedad del asma.


Escala de Glasgow: nivel de conciencia.
Escala de Glasgow modificada para lactantes: nivel de conciencia.
Escala de Taussig- Westley: laringitis aguda.
Escala de YOS: sndrome febril sin foco en lactantes menores de 3 meses.
Escala de Yale: sndrome febril sin foco en nios de 3 meses- 3 aos.
Escalas para valoracin del dolor:
Escala de Susan Givens Bell: edad neonatal.
Escala de FLACC tipo conductual: dolor postoperatorio.
Escala analgica visual del dolor.
Escala facial del dolor.
Escala numrica del dolor.
Consideraciones peditricas.
Es especialmente difcil conocer las necesidades de los nios y las expectativas de
sus padres o cuidadores en una sala de urgencias. Los nios tienen menos probabilidad de
tener un problema de riesgo vital. Por otro lado, los signos y sntomas de problemas graves
pueden ser sutiles o desarrollarse rpidamente. Es especialmente importante reevaluar
frecuentemente para asegurarse de la seguridad de los nios y atender los problemas de
padres / cuidadores.
La impresin inicial de la severidad de la enfermedad a travs de una rpida
evaluacin del estado de alerta, esfuerzo respiratorio o perfusin, puede a menudo referir la
necesidad de una atencin inmediata. La categorizacin en los niveles I y II requiere una
inmediata transferencia a la sala de emergencias para un examen fisiolgico y una historia
detallada para el problema actual por una enfermera o un mdico.
La evaluacin de la queja actual es a menudo complicada, debido a la incapacidad de los
nios para comunicar sus dificultades y la confianza del equipo sanitario en las percepciones de
los cuidadores. Muchos problemas son categorizados de forma diferente en la poblacin
peditrica, y hay un nmero de entidades especficamente peditricas (por ejemplo problemas
neonatales) que tienen su enfoque propio y nico. Muchos problemas pueden ser categorizados en

498

Apndice 1. Valoracin inicial


Tringulo de evaluacin peditrica

mltiples niveles de triaje, dependiendo de la respuesta fisiolgica del nio al problema mdico.
Referencias bibliogrficas.
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Peditrica y Neonatal, eds. Manual de reanimacin cardiopulmonar avanzada peditrica y
neonatal. Madrid: Publimed; 2006. P 59-78.

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de Urgencias en Pediatra. Hospital Universitario Virgen del Roco, Sevilla. Publimed; 2007. P
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Urgencias peditricas II. Publimed; 2010. P 9-14.
Quintilla Martnez J.M., Fernndez Landaluce A. Organizacin de un servicio de urgencias
peditrico. Tratado de Urgencias en Pediatra, 2 Edicin. Publimed; 2011. P 3-10.

499

Apndice 2
Tratamiento de las intoxicaciones
ms comunes

Apndice 2. Tratamiento especifico de las


Intoxicaciones ms frecuentes

Apndice 2
Tratamiento especfico de las intoxicaciones ms frecuentes
INTOXICACIN POR FRMACOS:
ANTAGONISTAS DEL CALCIO
DOSIS TOXICAS: Variable segn el agente implicado
MANIFESTACIONES CLNICAS: son intoxicaciones potencialmente graves por su accin
vasodilatadora y efecto ionotrpico, cronotrpico y bamotrpico negativo que conducen a un
shock mixto (cardiognico y vasoplgico). Se han descrito otros sntomas como depresin
del SNC, nauseas, vmitos, leo paraltico e hiperglicemia (factor de gravedad y mal
pronostico)
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: analtica general con monitorizacin, EKG y Rx de Trax y
abdomen (algunas presentaciones de frmacos son radiopacas). Estos frmacos no se
monitorizan en la prctica clnica.
TRATAMIENTO/ANTIDOTO: No existe antdoto. Asegurar va area, lavado gstrico y
administracin de carbn activado segn protocolo. Contraindicado el uso de emticos.
Posibilidad de reflejo vagal severo con la introduccin de SNG o por lo que preparar 1mg
atropina para su uso una vez vaya a ser colocada. En los casos de hipotensin/shock, una
vez corregida o descartada la hipovolemia iniciar tratamiento con perfusin de Norepinefrina
a dosis inicial de 0,5mcg/Kg/min que puede aumentarse segn necesidades hasta 12
mcg/Kg/min, se debe asociar perfusin de Dobutamina para mejorar gasto cardiaco
iniciando perfusin con 10mcg/Kg/min aumentado segn necesidades hasta 25
mcg/Kg/min. No iniciar Dobutamina antes que Norepinefrina. En casos de mala perfusin
renal podra asociarse a la perfusin Norepinefrina/Dobutamina Dopamina a dosis bajas (<2
mcg/Kg/min). En pacientes hipotensos y bradicrdicos se recomienda tambin la
administracin de cloruro clcico iv de forma lenta, en 5 min, 1g cada 15 min, hasta un
mximo de 4g en la primera hora. Suspender si calcemia >10,5mg/dl o trastornos
acortamiento de QT en EKG. Control de hipoglucemia e hipopotasemia con perfusin de
insulina y ClK segn necesidades hasta correccin. En casos de bradicardia sintomtica
iniciar tratamiento con atropina 1mg/iv repetibles cada 2-3 min hasta un mximo de 3
dosis. En casos de fracaso utilizar cloruro calcio 1g iv. Si continua la bradicardia administra
perfusin continua de isoproterenol a dosis de 0,01mcg/Kg/min e ir subiendo segn
necesidades. En caso de fracaso farmacolgico ser necesario implantacin de marcapasos
externo o interno temporal. Se aconseja una observacin mnima de 6-12h a pesar de estar
asintomtico dado que las manifestaciones clnicas pueden tardar varias horas en aparecer.
En caso de shock y bradicardia extrema ingreso en UCI.
ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS (AT)
DOSIS TXICAS: de manera general, dosis < 500mg es una dosis de muy baja toxicidad, de

501

Apndice 2. Tratamiento especifico de las


Intoxicaciones ms frecuentes

500 a 1000mg mediana toxicidad, de 1000 a 2500mg alta toxicidad y dosis > 2500mg son
potencialmente mortales.
MANIFESTACIONES CLNICAS: Somnolencia, agitacin, estupor, coma y convulsiones.
Puede aparecer sndrome anticolinrgico dependiendo del tipo de frmaco. Las
manifestaciones hemodinmicas (hipotensin y shock) y los trastornos en el EKG
constituyen un trastorno caracterstico de esta intoxicacin y potencial causa de muerte. El
mejor indicador de toxicidad es la anchura del QRS (>0,10seg), cuanto ms ancho mayor
gravedad. Las alteraciones EKG pueden ir desde TS a arritmias ventriculares y PCR.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Hemograma, coagulacin, bioqumica completa con
ionograma y CPK, Gasometra, Rx de Trax, EKG seriados, monitorizacin EKG o tira de
ritmo. Existen tcnicas cuantitativas en algunos laboratorios de urgencia.
TRATAMIENTO/ANTIDOTO: No existe antdoto especfico. Descontaminacin digestiva y
tratamiento sintomtico. Es necesaria la monitorizacin EKG. En caso de sndrome
anticolinrgico con agitacin y delirio administrar diazepam 5-10mg/iv. Si aparicin de
convulsiones iniciar bolos de 10mg de diazepam iv repitiendo cada 15 min, si no ceden
impregnacin con fenitona 4 amp de 250mg en 500cc de SSF a pasar en 1h. Aporte de
fluidos en caso de hipotensin y actuar segn protocolos ante las alteraciones
hemodinmicas y en la conduccin miocrdica segn hallazgos en EKG (bloqueos,
arritmias, TV, TdP, taqui o bradicardias, PCR) iniciando proceso de de alcalinizacin y
sodificacin rpida con bicarbonato sdico molar hasta corregir pH > 7,55. Cualquier
ingesta de AT, aun asintomtica, requiere de monitorizacin EKG en Observacin durante al
menos 24h como mnimo. En caso de de prolongacin de QRS o QT proseguir observacin
hospitalaria. En caso de QRS>120ms, QTc>450ms, R en aVR>3mm y arritmias, cambios
hemodinmicos, convulsiones o coma, han de ser ingresadas en UCI.
ANTIINFLAMATORIOS
DOSIS TXICAS: Salicilatos en adulto 10 g, dosis letal >20 g. En caso de Aines ms
utilizados: Ibuprofeno >3 g; Diclofenaco >1,5 g; Ketoprofeno >2 g; Acido Mefenmico > 1,5
g; Naproxeno >3 g; Sulindac > 5 g; Fenilbutazona >4g; Piroxicam > 600 mg.
MANIFESTACIONES CLNICAS: tras un periodo de latencia de 30 min., provocan salicilismo:
cefalea, tinnitus, hipoacusia, vrtigo, sudoracin profusa, nauseas, vmitos e
hiperventilacin. Alteraciones del equilibrio cido-base (alcalosis respiratoria/acidosis
metablica). Puede haber hipertermia, insuficiencia renal, rabdomiolisis y alteraciones del
SNC (edema cerebral, delirio, agitacin, convulsiones y coma).
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Realizar estudio de Bioqumica y de coagulacin en las
intoxicaciones moderadas y/o graves. Es frecuente el riesgo de hipoglucemia en esta
intoxicacin. Rx de trax si se desarrolla edema agudo de pulmn y EKG. La Gasometra
arterial permite clasificar la fase y la gravedad de la intoxicacin en: Fase inicial/leve:
alcalosis (pH plasma >7,4) y alcaluria (pH orina >6). Fase intermedia/moderada: alcalosis y
aciduria paradjica (pH orina <6), Fase tarda/grave: acidosis (pH plasma <7,4) y aciduria.
Niveles de salicilemia: txicos superiores a 300 mg/l y graves > 1000 mg/l. y seriarlos a las
6 horas de la ingesta.

502

Apndice 2. Tratamiento especifico de las


Intoxicaciones ms frecuentes

TRATAMIENTO/ANTIDOTO: Iniciarlo lo antes posible, siendo fundamental la rehidratacin y


alcalinizacin urinaria. Oxigenacin con mascarilla tipo Venturi al 50%. Lavado gstrico en la
1 hora, el carbn activado es poco efectivo 2 horas despus de la ingesta del txico y
artefacta la endoscopia digestiva alta si fuese necesaria. Irrigacin total del intestino con
solucin de polietelenglicol. Omeprazol 1 ampolla iv/12 h, Si convulsiones Diazepam 5 mg
iv. Tratamiento del edema pulmonar no cardiognico mediante ventilacin mecnica. En
caso de Hipoprotrombinemia (hemorragias): se administrar vitamina K. 10-20 mg iv. La
tetania se trata mediante glucobionato cloruro clcico al 10% iv. Todos los pacientes
intoxicados por Aines requieren ingreso hospitalario, pudiendo precisar en los casos graves
ingreso en una UCI.
BENZODIACEPINAS (BZD)
DOSIS TXICAS: Depender de la semivida del frmaco, la edad del paciente, su tolerancia
y capacidad metablica.
MANIFESTACIONES CLNICAS: Depresores del SNC: estupor, disartria, somnolencia,
obnubilacin, coma superficial, hipotona, hiporreflexia, nistagmo, miosis, ataxia, etc. El
coma profundo o la depresin respiratoria suele ser excepcionales. En algunos casos
bradicardia sin repercusin hemodinmica.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Analtica general con ionograma. EKG y Rx de trax.
TRATAMIENTO/ANTIDOTO: Vaciado gstrico y administracin de carbn activado 25g en
dosis nica. En caso de hipotensin iniciar aporte de fluidos iv. El flumazenilo es el antdoto
especfico y est indicado en el diagnstico diferencial del coma no filiado. Se administra en
bolos iv de 0,25 mg en 60 seg. a intervalos de 1 min. hasta un mximo de 8 bolos o
conseguir respuesta clnica. En caso de ausencia de respuesta o resedacin, administra
flumazenilo en perfusin continua (2 mg en 500 ml de SSF o SG a pasar en 4 h),
reevaluando al paciente cada 4-8h para suspender o aumentar la velocidad de infusin. Si
el paciente est consciente o Glasgow >12, aunque el anlisis cualitativo sea positivo, no
hay que administrar el antdoto. Contraindicado en presencia de convulsiones, estados de
agitacin o antecedentes de epilepsia. En casos leves, se recomienda mantener en el rea
de observacin un mnimo de 3 h antes de dar el alta. En pacientes tratados con flumazenilo
mantener al menos 3 horas por peligro de resedacin una vez suspendido el antdoto
BETABLOQUEANTES
DOSIS TXICAS: los sntomas aparecen entre 1 y 3 horas despus de la ingesta, salvo el
sotalol que puede tardar hasta 48 h.
MANIFESTACIONES CLNICAS: Cardiovasculares: bradicardia, bloqueo AV completo,
insuficiencia cardaca e hipotensin refractaria. Respiratorias: broncoespasmo y depresin
respiratoria. Neurolgicas: confusin, coma, delirio, convulsiones. Metablicas:
hipoglucemia e hiperpotasemia. Puede existir acidosis lctica.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: EKG: alargamiento del PR y ensanchamiento del QRS.
Monitorizacin cardaca y de la tensin arterial. Controles de glucemia y potasio/2-4h.
Analtica con hemograma y bioqumica, gasometra y coagulacin. Rx de trax. La

503

Apndice 2. Tratamiento especifico de las


Intoxicaciones ms frecuentes

realizacin de un Ecocardiograma con carcter urgente es obligada para valorar la


presencia o ausencia de hipodinamia cardaca, que nos condicionar el tratamiento.
TRATAMIENTO/ANTIDOTO: Asegurar va area, lavado gstrico y administracin de carbn
activado. Fluidoterapia: 3 l. /24 h. de suero glucosalino. Si bradicardia e hipotensin grave:
de eleccin glucagn en bolo iv inicial de 5-10 mg, pudindose repetir si es necesario, la
dosis cada 3-5 min (hasta una dosis acumulada de 30 mg). Si no se obtiene respuesta se
administra adrenalina en perfusin venosa continua, en dosis de 1-10 ug/min. Como
alternativa se puede usar milrinona, y si no se consigue buena respuesta con la medicacin
est indicado un marcapasos transitorio. Si disminucin de la contractilidad cardaca:
glucobionato o cloruro clcico, vasopresores (dopamina, dobutamina, adrenalina, previo hay
que hacer la ecocardiografa), insulina y glucosa, por sus propiedades inotrpicas. Si crisis
convulsivas: midazolam iv. Todos los pacientes con intoxicacin por B-bloqueantes
requieren ingreso. En UCI si tienen sntomas graves, si no en observacin de urgencias 24
horas (sotalol 48 h).
DIGOXINA
DOSIS TXICAS: La intoxicacin crnica por digital es relativamente frecuente por el
estrecho margen entre la dosis teraputica (0,5-2 mg/dl) y la txica (>2mg/dl). La
insuficiencia renal es el factor precipitante ms frecuente, as como la edad avanzada y la
administracin asociada de ciertos frmacos (eritromicina, amiodarona, verapamilo,
tetraciclinas, ciclosporina, corticoides espironolactona y otros diurticos).
MANIFESTACIONES CLNICAS: Digestivas: Hipo/anorexia, nuseas, vmitos, dolor
abdominal y diarrea. SNC: visin de halos amarillo-verdosos, fotofobia, cefaleas, vrtigo,
insomnio, confusin, coma. Cardiovasculares (arritmias): extrasstole auricular es la arritmia
ms frecuente, taquicardia auricular con conduccin variable. Otros: Bloqueos AV, TSV, TV,
etc. Ninguna arritmia es diagnstica de intoxicacin digitlica y no existe prcticamente
ninguna arritmia que no pueda ser causada por la digital. La cazoletadigitlica NO indica
intoxicacin.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Los niveles de digoxinemia son claves en el diagnstico,
tambin se solicitar bioqumica que incluya glucosa, urea, creatinina e iones (especial
atencin si presenta insuficiencia renal, ya que en ms del 50% de estos pacientes hay
sustancias digoxina-like endgenas). EKG. Rx Trax.
TRATAMIENTO/ANTIDOTO: medidas generales con monitorizacin EKG, de TA y Sat O2%,
va perifrica. Si intoxicacin aguda lavado gstrico en la 1 hora tras ingesta, carbn
activado y resinas de intercambio inico (colestipol y colestiramina). Tratamiento
sintomtico de las complicaciones: si bradiarritmia atropina o marcapasos transitorio si
precisa. Si taquicardia supraventricular verapamilo 5 mg iv lentos (en 10 min). Si
taquiarritmias ventriculares difenilhidantona, lidocana o sulfato de magnesio. Tratamiento
especfico: se realiza con anticuerpos antidigital, estando reservada para la intoxicacin
grave, en especial en los casos con trastorno del ritmo cardaco con riesgo vital, cada 80 mg
de antdoto neutralizan 1 mg de digoxina, con respuesta inicial a los 30 min. siendo mxima
a las 3-4 horas, habr que calcular la dosis bien conociendo la dosis ingerida o a travs de
la digoxinemia con la siguiente frmula: digoxinemia (mg/dl) x 5,6 (volumen de distribucin)
x peso (Kg)/1000=mg a neutralizar. Todos los pacientes que presenten manifestaciones

504

Apndice 2. Tratamiento especifico de las


Intoxicaciones ms frecuentes

clnicas de intoxicacin digitlica, independientemente de la digoxinemia, requieren ingreso


hospitalario.
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACION DE SEROTONIMA (ISRS)
DOSIS TXICAS: Por lo general dosis mayores a 1000-1500mg.
MANIFESTACIONES CLNICAS: Suele ser asintomticos incluso en pacientes que han
ingerido ms de 10 veces la dosis mxima. Fundamentalmente aparecen sntomas sobre el
SNC: somnolencia, temblores, visin borrosa, vrtigo, convulsiones. Tambin pueden
producir nauseas, hipo o hipertensin, taquicardia, descenso de ST, prolongacin de QT y
arritmias. Cualquiera de ellos puede producir Sd. serotoninrgico leve (temblor, cefalea,
nauseas, vmitos, confusin, sudoracin, midriasis), moderado (inquietud, agitacin,
hiperreflexia, taquicardia, HTA), o grave (trastornos EKG, rigidez muscular, fiebre,
mioclonas, convulsiones y coma).
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Hemograma, Bioqumica general y coagulacin, Rx de
Trax. EKG.
TRATAMIENTO/ANTIDOTO: El tratamiento es sintomtico y de soporte en los casos
necesarios. Descontaminacin digestiva segn algoritmo con carbn activado como mtodo
preferente. Si QRS ancho administrar bicarbonato sdico.
En caso de Sd. serotoninrgico se utilizan las benzodiacepinas como relajante muscular y
sedante y el biperideno como anti-extrapiramidal. El antdoto especfico es la ciproheptadina
12mg vo seguidos de 2mg/2h mientras continen los sntomas, posteriormente continuar
con 8mg/6h durante 24h ms. La olanzapina (10mg sl) o la clorpromazina (50-100mg im.)
pueden ser otras alternativas. Mantener en Observacin hospitalaria al menos durante 6 h
tras la ingesta. Si dosis <1000mg y el paciente esta asintomtico valorar observacin
domiciliaria. Si aparicin de sntomas o dosis >1000mg Observacin hospitalaria durante 6h
ms. En caso de Sd. serotoninrgico es necesario ingreso hospitalario.
LITIO
DOSIS TXICAS: Tiene un estrecho ndice teraputico considerndose dosis toxica aguda a
partir de 100 mg/kg. En pacientes bajo tratamiento con sales de litio (ms frecuente), la
dosis toxica es menor, a partir de 50 mg/Kg.
MANIFESTACIONES CLNICAS: Intoxicacin leve (1,5-2,5 mEq/l): apata, letargia, debilidad,
temblor fino, sntomas gastrointestinales. Intoxicacin moderada (2,5-3,5 mEq/l): temblor
lento, ataxia, lenguaje lento, desorientacin, hiperreflexia, clonus cambios EKG. Intoxicacin
grave (>3,5 mEq/l): convulsiones, coma, shock, alteraciones EKG, arritmias, muerte.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Hemograma, Bioqumica con ionograma, creatinina y
transaminasas, Coagulacin. Monitorizacin EKG. Rx de Trax. Dada su irregular absorcin
y lenta distribucin tisular se recomienda una determinacin de litemia inicial y otra a las 12
h de la ingesta o ultima toma teraputica.
TRATAMIENTO/ANTIDOTO: Medidas de soporte con lavado gstrico si la ingesta es inferior
a 4h. NO estn indicados el uso de carbn activado ni catrticos a no ser exista ingesta

505

Apndice 2. Tratamiento especifico de las


Intoxicaciones ms frecuentes

asociada a otros frmacos. Es bsica la administracin de fluidos (2000ml


SSF+1000SG+ClK que corresponda) para mantener una diuresis forzada evitando el uso de
diurticos tipo furosemida o tiazidas. En caso de mala diuresis descartando la hipovolemia
podra utilizarse Manitol 500mL al 10%, acetazolamida o iniciar infusin con 2mcg/Kg/min
de dopamina para aumentar la excrecin renal de litio. La hemodilisis (HD) es el
tratamiento de eleccin en caso de alteraciones neurolgicas graves o progresivas con
fracaso renal independientemente de la litemia o en caso de litemias >3,5 mEq/l tras 12h
de la ingesta independientemente de los la gravedad de los sntomas neurolgicos. Tras
cada HD determinar litemia a las 6h y repetir cuantos ciclos sean necesarios. Es necesario
una observacin de al menos 12h aunque el paciente este asintomtico con determinacin
nueva de litemia pasadas esas 12h. En caso de tratamiento deber realizarse en al menos
24h
NEUROLPTICOS
DOSIS TXICAS: De forma general de 15-150mg/Kg son dosis potencialmente mortales
dependiendo del compuesto que se trate.
MANIFESTACIONES CLNICAS: Disminucin moderada del nivel de consciencia con
ausencia de depresin respiratoria, al estimularlos pueden mostrarse agresivos,
taquicrdicos e hipertensos. Los signos anticolinrgicos (taquicardia, midriasis, sequedad de
boca, hipoperistaltismo, retencin urinaria, febrcula, taquicardia sinusal) suelen ser
frecuentes junto con las reacciones distnicas, disartria, mioclonas y temblores. Los
cambios en EKG son frecuentes desde taquicardia sinusal hasta trastornos en la conduccin
intraventricular y parada cardiaca. Sndrome neurolptico maligno: Disminucin de
consciencia, rigidez, hipertermia >40C y rabdomiolisis.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Pueden identificarse en la orina en algunos laboratorios de
urgencias, pero no se cuantifican. Realizar Analtica general con ionograma y CPK,
Gasometra, monitorizacin EKG y Rx de Trax.
TRATAMIENTO/ANTIDOTO: Descontaminacin digestiva y tratamiento sintomtico. La
ausencia de un antdoto global justifica el tratamiento sintomtico segn los hallazgos
encontrados. Es necesaria la monitorizacin EKG. En caso de reaccin distnica administrar
5mg de biperideno im. En caso de sndrome anticolinrgico con agitacin y delirio
administrar diazepam 5-10mg/iv lento y repetir segn se requiere. Aporte de fluidos en caso
de hipotensin y actuar segn protocolos ante las alteraciones en la conduccin miocrdica
segn EKG (bloqueos, arritmias, TV, TdP, taqui o bradicardias, PCR) iniciando proceso de de
alcalinizacin y sodificacin rpida con bicarbonato sdico molar hasta corregir pH > 7,55. :
No dar de alta de urgencias hasta transcurridas al menos 12h de la ingesta de un
neurolptico. La progresin en la anchura de QRS o la prolongacin de QTc contraindica el
alta mdica. En caso de sndrome neurolptico maligno valorar ingreso en UCI.
PARACETAMOL
DOSIS TXICAS: 0,75 mg/Kg en adultos y de 150 mg/Kg en nios. Dosis letal: 500 mg/Kg.
MANIFESTACIONES CLNICAS: < 24 horas: nauseas y vmitos. Posteriormente: ictericia,
alteraciones de la coagulacin, y si es grave: signos de insuficiencia heptica aguda como

506

Apndice 2. Tratamiento especifico de las


Intoxicaciones ms frecuentes

alteracin del estado de la conciencia, hiperventilacin, hipoglucemia, ditesis hemorrgica.


Si sobrevive, mejora en 1-2 semanas.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: aumento de la bilirrubina, aumento AST y ALT (hasta
10.000 U/L.). El tiempo de protrombina es factor pronstico. Oliguria. Niveles plasmticos
de paracetamol (como mnimo 4 horas tras la ingesta), a valorar el normograma de
Rumack-Matthew*: estima la probabilidad de lesin heptica por ingesta nica desde un
periodo de tiempo conocido.
TRATAMIENTO/ANTIDOTO: Lavado gstrico si <2 h, Carbn activado si <4-6 h. Antdoto
especfico: N-acetilcistena, ms eficaz si se administra en las primeras 8 horas, pero puede
ser til hasta 36 horas. Puede administrarse oral, o por SNG o iv. -Oral: ataque 140 mg/kg,
mantenimiento: 70 mg/kg cada 4 horas hasta dar 17 dosis, durante 3 das. -Va intravenosa:
ataque 150 mg/Kg en 250 cc de SG al 5% en 15 min. Mantenimiento: 50 mg/Kg en 500 cc
de SG al 5% en 4 horas. Continuar con 100 mg/Kg en 1000 cc de SG al 5% en 16 horas.
Requieren ingreso hospitalario, por lo menos, durante 96 horas; bien en Observacin si leve
bien en UCI en el Servicio de Hepatologa si severa.
OBSERVACIONES*:

507

Apndice 2. Tratamiento especifico de las


Intoxicaciones ms frecuentes

INTOXICACIN POR DROGAS DE ABUSO:


COCANA
DOSIS TXICAS: >20 mg esnifada o inyectada es potencialmente mortal. Dosis mortal va
oral >1 g.
MANIFESTACIONES CLNICAS: estimulacin del SNC y cardiovascular como ansiedad,
agitacin y sensacin de muerte inminente, conductas psicticas y delirantes, midriasis,
mareos, inestabilidad de la marcha, mioclonas y movimientos coreoatetsicos, convulsiones
y coma. Dentro de las alteraciones cardiovasculares las ms frecuentes son taquicardia,
hipertensin, dolor torcico y angina. Pueden observarse arritmias y signos isqumicos en
EKG. Tambin se han evidenciado bradicardias, QT largo y muerte sbita. Otras: sudoracin,
nauseas, vmitos, sequedad de boca, hipertermia, dolores musculares, isquemias
viscerales, trastornos pancreticos, hepticos, renal y en equilibrio acido-base.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Hemograma, bioqumica y Coagulacin incluida funcin
heptica, renal, iones, CPK y troponinas si se sospecha isquemia miocrdica), EKG, Rx de
Trax, Rx de abdomen (body packers), screening de txicos en orina.
TRATAMIENTO/ANTIDOTO: No existe antdoto por lo que actuaremos segn sntomas.
Fluidoterapia. Medidas para disminuir la absorcin segn protocolo general. Los emticos
estn contraindicados por riesgo de convulsiones. En body packers puede utilizarse solucin
de polietelenglicol va oral o por SG de forma horaria durante 16h o hasta obtener la
limpieza del tubo digestivo. En caso de agitacin la sedacin con BZD son de eleccin. En
caso de hipertensin arterial y arritmias, los betabloqueantes estn contraindicados. La HTA
puede tratarse con NTG, nitroprusiato o fentolamina. Las taquiarritmias supraventriculares
con verapamilo, diltiazem o amiodarona. Las taquicardias de QRS ancho suelen responder a
la administracin de bicarbonato sdico (50-100 mEq) y lidocana (bolo de 1,5mg/Kg
continuando con perfusin a razn de 2mg/ml). En caso de IAM la angioplastia primaria es
el tratamiento de eleccin debido al alto ndice de complicaciones de la trombolisis. En el
resto de complicaciones actuar segn protocolos establecidos. En body packers solicitar
consulta quirrgica en caso de obstruccin intestinal o perforacin de la bolsa. La
extraccin endoscpica no est recomendada por el riesgo de ruptura de bolsa. Se
recomienda mantener en observacin un mnimo de 6h incluso en los casos aparentemente
leves. En pacientes sintomticos, la observacin debe de prolongarse en funcin de las
manifestaciones del caso valorando el ingreso en UCI.
OPICEOS Y OPIOIDES
DOSIS TXICAS: variable segn el producto y las caractersticas del paciente.
MANIFESTACIONES CLNICAS: La triada clsica (presente en el 95%): disminucin del nivel
de consciencia, depresin respiratoria y miosis. La duracin del cuadro depende de la dosis
y de la vida media del opiceo, siendo la metadona la que tiene la vida media ms larga. En
caso de intoxicaciones graves puede darse edema agudo de pulmn no cardiognico,
broncoaspiracin, rabdomiolisis, fracaso renal agudo, convulsiones, hipotensin/shock,
PCR.

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Apndice 2. Tratamiento especifico de las


Intoxicaciones ms frecuentes

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Hemograma, Bioqumica y coagulacin con ionograma,


funcin renal y CPK. EKG. Rx de Trax y Rx de abdomen (body packers).
TRATAMIENTO/ANTIDOTO: Oxigenoterapia con Ambu con O2 a 15 l/min, o en mascarilla
con reservorio. El antdoto especfico es la naloxona a dosis de 0,4-0,8 mg (1-2 amp.) iv,
Otras vas de administracin son la im., la in y la endotraqueal. Si a los 1-2 min no se ha
obtenido respuesta, pueden administrarse dosis adicionales de 0,8mg hasta completar 10
mg. La naloxona tiene una vida media de 45-90 min, si el paciente vuelve a sedarse, puede
administrarse una perfusin continua a razn de 5-15 ug/kg/h (2 mg de naloxona en 500
ml de SG5% a un ritmo de 90-250ml/h). En body packers puede utilizarse solucin de
polietelenglicol va oral o por SG de forma horaria durante 16h o hasta obtener la limpieza
del tubo digestivo y realizar consulta quirrgica en aquellos que presenten obstruccin
intestinal o perforacin de la bolsa. Es recomendable mantener estos pacientes en
observacin al menos 6-12 horas.
INTOXICACIONES POR AGENTES DOMSTICOS E INDUSTRIALES
CUSTICOS
Los lcalis, en particular la leja, el amonaco y la sosa custica, son los agentes que se
ingieren de forma habitual y los que suelen ocasionar cuadros ms graves por su
capacidad para penetrar en los tejidos de forma ms rpida y profunda que los cidos (p.
ej., salfumn o cido clorhdrico, agua fuerte o cido ntrico). Algunos limpiadores y
detergentes contienen custicos en concentraciones variables.
DOSIS TXICA: Un sorbo es cantidad suficiente para producir lesiones digestivas.
MANIFESTACIONES CLNICAS: Las lesiones afectan al esfago y/o al estmago, aunque
tambin pueden implicar a la va area por inhalacin o aspiracin. Es frecuente la
presencia de sialorrea, disfagia, odinofagia, dolor retroesternal o epigstrico y lesiones en
la cavidad oral, pero la presencia o intensidad de estos sntomas no se correlaciona con la
gravedad del cuadro. Las manifestaciones que indican una complicacin grave pueden
incluir estridor, disfona, disnea, enfisema subcutneo, signos de peritonismo,
hematemesis o shock.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Anlisis generales. RX de trax. La endoscopia oral es la
prueba diagnstica fundamental para determinar el grado de lesin del tubo digestivo y,
as, valorar el riesgo de desarrollar complicaciones. Debe realizarse con el paciente
estabilizado y en las primeras 24 horas. Valoracin endoscpica: grado I: eritema y edema
de la mucosa; grado IIa: erosiones, exudado, lceras superficiales, reas de hemorragia;
grado IIb: igual que grado IIa, pero con afectacin circunferencial; grado IIIa: lceras
profundas, necrosis, hemorragia grave circunscritas; grado IIIb: extensas rea de necrosis.
Realizar Fibrolaringoscopia si existe sintomatologa sugestiva de afectacin de la va area
superior.
TRATAMIENTO/ANTIDOTO: Cualquier medida de descontaminacin gastrointestinal esta
contraindicada. Antdoto: no existe. Segn valoracin endoscpica: lesiones grado I: alta y

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Apndice 2. Tratamiento especifico de las


Intoxicaciones ms frecuentes

dieta lquida durante 24 h; lesiones grado IIa: ingreso hospitalario, dieta absoluta durante
24-48 h y antisecretores gstricos (en los casos ms leves -erosiones aisladas- puede
considerarse el alta); lesiones grado II b y III: ingreso hospitalario, dieta absoluta,
analgsicos y antisecretores gstricos. Plantear indicacin quirrgica urgente en grados
IIIb. Es discutible el empleo sistemtico de corticoides ni antibiticos. En caso de
perforacin o HDA debe solicitarse consulta quirrgica urgente.
INSECTICIDAS ORGANOFOSFORADOS Y CARBAMATOS
DOSIS TXICA: Variable segn el producto
MANIFESTACIONES CLNICAS: La toxicidad de estos compuestos es debida a la inhibicin
de la acetilcolinesterasa (de forma irreversible en el caso de los organofosforados o
reversible si se trata de los carbamatos). La mayora de las intoxicaciones se producen por
va digestiva, aunque estos compuestos, debido a su carcter lipoflico, tambin son
rpidamente absorbidos por la piel, conjuntiva y tracto respiratorio. Las manifestaciones
clnicas traducen una hiperactividad colinrgica: a) muscarnica (sialorrea, lagrimeo,
incontinencia urinaria, vmitos, diarrea, dolor abdominal clico, emesis, miosis, visin
borrosa, bradicardia, hipotensin arterial, broncorrea y broncoespasmo; b) nicotnica
(fasciculaciones, debilidad, parlisis, taquicardia e hipertensin arterial); c) central, en el
caso de los organofosforados (disminucin del nivel de conciencia, delirium, ataxia,
convulsiones).
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Anlisis generales (incluida determinacin de GOT, GPT,
estudio de coagulacin y gasometra arterial). Medida de la actividad de las colinesterasas
intraeritrocitarias. ECG. RX de trax.
TRATAMIENTO/ANTIDOTO: Fluidoterapia. Oxigenoterapia. Medidas para disminuir la
absorcin: lavado gstrico en los primeros 60 minutos postingesta. No es adsorbible con
carbn activado. En caso de exposicin cutnea, desnudar al paciente, extremando las
medidas de proteccin del personal sanitario (guantes y bata desechable), y realizar una
limpieza exhaustiva con agua y jabn. La descontaminacin ocular se realiza mediante la
irrigacin continua con suero fisiolgico o agua del grifo.
Antdotos: Atropina: bolo de 2 mg, continuando con 1 mg cada 15 min. hasta alcanzar la
atropinizacin (midriasis, sequedad oral, taquicardia). Pueden precisarse dosis elevadas
(20-40 mg/d). Pralidoxima: indicada en intoxicacin por organofosforados en presencia de
manifestaciones centrales (disminucin del nivel de conciencia, depresin respiratoria,
debilidad muscular, fasciculaciones). Se emplea a dosis de carga de 15-25 mg/kg i.v. (1-2
g diluidos en 100 ml de suero glucosado al 5% y perfundir en 30 min). Si no se observa
mejora se repite la dosis descrita al cabo de 1 h. Entonces, puede iniciarse una perfusin
a razn de 200-500 mg/h que se mantiene durante un periodo de 24-48 h (puede optarse
por infusin intermitente, empleando 1 g de pralidoxima en 250 ml de suero fisiolgico
cada 6-12 h).
Las intoxicaciones que se acompaen de signos de insuficiencia respiratoria, arritmias,

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Apndice 2. Tratamiento especifico de las


Intoxicaciones ms frecuentes

disminucin del nivel de conciencia o convulsiones precisan ingreso en una UCI. Los
pacientes asintomticos deben permanecer en observacin durante un periodo de tiempo
no inferior a 12 h.
METANOL Y ETILENGLICOL
METANOL (alcohol metlico, alcohol de quemar o alcohol de madera)
ETILENGLICOL (presente en productos industriales, sobre todo, anticongelantes).
DOSIS TXICAS: Metanol: txico en pequeas cantidades (30 ml ocasiona una morbilidad
significativa). Niveles sricos letales son de 80-100 mg/dl. Etilenglicol: se encuentra
presente en multitud de productos industriales, sobre todo, anticongelantes. La ingesta de
100 ml puede ser letal en un adulto. Niveles sricos superiores a 50 mg/dl se asocian a
intoxicacin grave.
MANIFESTACIONES CLNICAS: Pueden diferirse si ingesta simultnea de etanol. Metanol:
similares a una intoxicacin alcohlica y pueden incluir mareos, vmitos, ataxia, cefalea y
confusin. Pasadas 6-12 h aparece una acidosis metablica con anin gap elevado,
alteraciones visuales y de la conciencia que puede progresar a coma por edema cerebral.
Los sntomas pueden retrasarse si ha existido ingesta simultnea de etanol. Etilenglicol:
manifestaciones iniciales (30 min-12 h postingesta) pueden ser nuseas, vmitos,
alteraciones neurolgicas (ataxia, convulsiones y deterioro de la conciencia que puede
progresar a coma por edema cerebral), taquipnea con respiracin de Kussmaul (acidosis
con anin gap elevado), tetania (hipocalcemia) y cristaluria (oxalato clcico).
Posteriormente (12-36 h) predomina la disfuncin cardiopulmonar (edema pulmonar,
hipotensin arterial y arritmias) y, finalmente (2-3 d) fracaso renal por necrosis tubular
aguda.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Analtica general incluidos calcio, albmina y magnesio
(intoxicacin por etilenglicol), equilibrio cido-base, clculo del anin-gap y osmol-gap
(diferencia entre la osmolalidad medida y la calculada, normalmente inferior a 10 mOsm/l
y mayor en la intoxicacin por alcoholes). Examen de la orina: cristaluria de oxalato clcico
en intoxicacin por etilenglicol. Concentracin plasmtica de metanol o etilenglicol. ECG.
Rx de trax.
TRATAMIENTO/ANTIDOTO: Fluidoterapia en ausencia de afectacin renal administrar
suero glucosalino 3.000 ml/d. Rara vez resultan de utilidad las medidas para reducir al
absorcin. La emesis inducida y la administracin de carbn activado estn
contraindicadas. Medir la diuresis. Como antdoto: Inhibidores de la alcohol
deshidrogenasa: se indica a cualquier paciente con posibilidad de haber ingerido en las
ltimas 24 h ms de 10-20 ml de metanol o etilenglicol. Son indicaciones adicionales:
sntomas extradigestivos sin otra causa justificada (en particular, trastorno de la
conciencia o de la conducta) y/o acidosis metablica (exceso de base < -5 mmol/l y/o
anin gap >30 mEq/l), osmol-gap >10 mOsm/l o niveles de metanol o etilenglicol > 20
mg/dl:
Fomepizol (4-metil-pirazol): dosis inicial de 15 mg/kg i.v. (diluir en 100 ml de suero fisiolgico y
perfundir en 30 min), continuando con 10-15 mg/kg cada 12 h hasta que la concentracin
srica de metanol y etilenglicol sea inferior a 20 mg/dl y el osmol-gap < 15 mOsm/l. No precisa

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Apndice 2. Tratamiento especifico de las


Intoxicaciones ms frecuentes

controlar los niveles de etanol ni genera estado de embriaguez. Ajustar dosificacin en caso de
hemodilisis
Etanol: se indica, como alternativa al fomepizol. Dosis inicial: 1 ml de etanol puro/kg
diluido en 50 ml de suero glucosado al 5% (perfundir en 60 min).Dosis de mantenimiento:
0,1 ml/kg/h, en pacientes sin historia de alcoholismo y 0,2 ml/kg/h en etilismo crnico.
Diluir en 500 ml de suero glucosado al 5% y perfundir en 6 h. Las perfusiones de
mantenimiento se adaptarn en su velocidad o concentracin para conseguir niveles de
etanol en sangre entre 1-1,2 g/l. Es necesario controlar la etanolemia cada 6 h y
determinar la glucemia capilar cada 3 h. Antes de suspender la perfusin de etanol se
comprobar que la concentracin srica de metanol o etilenglicol sea inferior a 20 mg/dl y
el osmol-gap < 15 mOsm/l.
Hemodilisis: indicada si los niveles de etilenglicol o metanol son superiores a 50 mg/dl,
existe acidosis metablica refractaria a tratamiento con bicarbonato o evidencia de fracaso
orgnico. Correccin de la acidosis metablica con bicarbonato 1M (hasta que el pH sea
>7,20. Es posible que se necesiten ms de 1.000 ml de bicarbonato en las primeras 24 h.
Suplementos vitamnicos: tiamina 100-200 mg/d i.v., piridoxina 200 mg/d i.v. y cido
folnico 50 mg/4 h i.v. durante 24 h.
INTOXICACIONES AMBIENTALES, POR HUMO Y TXICOS INHALADOS

INTOXICACIN POR MONXIDO DE CARBONO


CARACTERSTICAS: gas muy txico, invisible, inodoro e incoloro, presente en todos los
incendios y a veces a nivel domstico por mala combustin de estufas y calentadores.
DOSIS TXICAS: 50 ppm en el ambiente tras una exposicin mayor de 8 h. 1500 ppm
peligroso para la salud y 4000 ppm produce la muerte en 1 h.
MANIFESTACIONES CLNICAS: cefalea .vrtigos, nuseas, vmitos , debilidad, irritabilidad,
acfenos , somnolencia, hiperventilacin, hipertona muscular, hiperreflexia , clonos, signo
de Babinski positivo, temblor, piloereccin, crisis convulsiva, color rojo cereza en la piel.
Siendo las complicaciones ms importantes: EAP, IAM, Insuficiencia renal, rabdomiolisis,
CID y secuelas neurolgicas como neuritis y Parkinsonismos.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: La gasometra da igual arterial o venosa no es diagnstica,
podemos encontrar una PO2 normal, una SaO2 reducida y diferentes grados de acidosis
metablica con anin GAP elevado, debido al aumento del acido lctico, mayor a ms
gravedad de la intoxicacin. Determinacin de los niveles de carboxiHB, aunque se
correlacin mal con la clnica (niveles normales en no fumadores 0,5-2% y en fumadores
10-12%). H, F y R. Coagulacin y Bioqumica general. EKG. Rx. Trax. TAC.
TRATAMIENTO: O2 al 100 con mascarilla reservorio. SG al 5% a 21 ml/h. Si hipotensin
cargas de SF. de 200-300 ml cada 15- 20 minutos, si no hay respuesta drogas
vasopresoras. El O2 hiperbrico se utiliza en caso de coma, crisis convulsivas, dficits
neurolgicos focales y embarazadas con evidencia de sufrimiento fetal. Adems de cuando

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Apndice 2. Tratamiento especifico de las


Intoxicaciones ms frecuentes

los niveles de CarboxiHB son mayores del 40 % o superior al 15-20 % en embarazadas.


Todos los pacientes con clnica de intoxicacin por CO y niveles txicos de CarboxiHb
requieren ingreso hospitalario, para tratamiento con O2 al menos durante 6 horas.

INTOXICACIN POR HONGOS Y SETAS


ESPECIES VENENOSAS: el 90 % de las intoxicaciones se producen por Amanita Phalloides,
Amanita Verna y Amanita Virosa.
MANIFESTACIONES CLNICAS: en las intoxicaciones menos graves los sntomas aparecen
en las primeras 4 h y se caracterizan por nuseas, vmitos, dolor abdominal clico y
diarrea liquida, adems dependiendo de la especie pueden aparece sntomas colinrgicos
(miosis, visin borrosa, lagrimeo, sialorrea, rinorrea, bradicardia, hipotensin e hipotermia),
atropnicos (midriasis, taquicardia, agitacin y delirios) ambos o ninguno. En las
intoxicaciones graves los sntomas suelen aparecer pasadas las 6 h. y se caracterizan por
diarrea coleriforme que mejora en 48-72 h. Posteriormente puede aparecer insuficiencia
heptica y renal que causan gran mortalidad.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Hemograma. Bioqumica con glucosa, urea, creatinina,
sodio, potasio, cloro, magnesio, protenas totales, AST, ALT y bilirrubina. Estudio de
coagulacin. EKG.
TRATAMIENTO: Lavado gstrico y carbn activado, si sospechamos que puede haber sido A.
Phalloides dosis repetidas de carbn hasta las 48 h. Si vmitos persistentes
metoclopramida. Dieta absoluta y S. glucosalino 3000 ml /24 h con reposicin de potasio.
Si existen sntomas colinrgicos asociados administraremos atropina IV 0,04 mg/kg,
podemos repetir dosis sin sobrepasar los 10 mg. Si predominan los sntomas atropinicos se
administra fisostigmina 1 mg en inyeccin IV lenta (3 minutos), se puede repetir cada 10
minutos hasta 4 mg en 30 minutos. Si la intoxicacin es grave puede administrarse acido
tictico 1 ampolla en 500 ml de S.G al 5% cada 6 h con controles de glucemia. Penicilina G
sdica (Penilevel) 1 milln UI/h va IV durante 1 semana. Silimarina (Legalon) a dosis de
20-50 mg/kg /24 h va oral. Si aparece Insuficiencia heptica administraremos Nacetilscistena a dosis de 150 mgr/kg/24 h en perfusin IV continua. Si aparecen
hemorragias administraremos plasma o vitamina K a dosis de 10 mgr/6 h por va IV lenta.
La hipertermia se trata con medios fsicos (compresas heladas, mantas hipotrmicas o
baos en agua helada) ya que los antitrmicos son ineficaces. Para el tratamiento de las
convulsiones es til la administracin de piridoxina a dosis de 25-50 mg/kg. Si se producen
rabdomiolis o arritmias las trataremos de forma especfica. En casos muy graves a veces es
necesario realizar plasmafresis e incluso trasplante heptico.

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Apndice 2. Tratamiento especifico de las


Intoxicaciones ms frecuentes

Referencias Bibliogrficas.

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Nelson LS, Lewin NA, Howland MA, Hoffman RS, Goldfrank LR and Flomenbaum NE,
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www.aetox.com

514

Manual de protocolos
asistenciales
Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias

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