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Patología Benigna de La Mama
Patología Benigna de La Mama
MDICO GENERAL
SUMMARY
The increasing number of publications related to breast cancer,
has motivated women in general to visit doctors as soon as
INTRODUCCIN
En un centro especializado en enfermedades de la glndula mamaria,
la consulta por patologa benigna es alrededor de 90% (2). Esto se
debe a la gran ansiedad y preocupacin en las mujeres ante signos o
sntomas relacionados con la glndula mamaria, ya que su diagnstico
diferencial siempre ser el cncer de mama (3).
Las alteraciones benignas de la mama representan un grupo heterogneo de lesiones que debido a su diversidad en cuanto a su presentacin, sintomatologa y caractersticas histopatolgicas, ha sido motivo
de confusin en cuanto a su nomenclatura.
Existen mltiples clasificaciones sobre patologa benigna: clnica, histolgica, temticas etc. Nosotros, dado lo extenso del tema que sobrepasa el objetivo de esta publicacin, revisaremos las patologas benignas
que generan mayor consulta en nuestro centro.
RESUMEN
El creciente aumento de la informacin y difusin del cncer
de mama en la poblacin general, ha motivado que la mujer
consulte ante la presencia de cualquier situacin nueva que
detecte en sus glndulas mamarias, que no le sea normal.
La patologa benigna de la mama representa el mayor motivo
de consulta para los especialistas dedicados al tema.
En las pacientes es causa de ansiedad, ya que siempre existe el temor de tener un cncer. En este artculo tratamos las
patologas benignas ms relevantes desde un punto de vista
clnico; esperamos que sea de utilidad para el mdico general
en su prctica diaria.
Las enfermedades de la mama en la mujer deben ser conocidas por el mdico general. No se ensean a ste, con el
rigor debido, y como muchas veces es l el consultado por
las mujeres al comienzo de sus molestias, he aqu una de las
causas de muchos diagnsticos tardos de las lesiones que debieron tratarse a tiempo. Probablemente, hay pocos sectores
de la clnica que hayan proporcionado a todo mdico tantos
motivos de errar en el pronstico y en el tratamiento como el
de la patologa mamaria.
Dr. Gregorio Maraon (1943)(1)
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MASTALGIA
La mastalgia, mastodinia, tensin mamaria o dolor mamario (4) afecta
entre el 45-85% de las mujeres en algn momento de su vida.
Es una causa frecuente de consulta tanto en centros especializados,
como en el mbito de la medicina general ya que las pacientes relacionan el dolor mamario con un cncer de mama. Sin embargo, el
dolor mamario suele no estar relacionado con patologa maligna, salvo
ciertas excepciones, como se observa en los carcinomas inflamatorios o
los carcinomas localmente avanzados.
Etiologa y clasificacin
Existen varias teoras para explicar la etiologa de la mastalgia; una de
ellas es la teora hormonal que considera varios puntos tales como la
deficiencia de progesterona o el exceso de estrgenos, las alteraciones
en el cociente progesterona estrgeno, diferencias en la sensibilidad
de receptores hormonales, secrecin alterada de FSH y / o LH, niveles
bajos de andrgenos y otras. Sin embargo las comunicaciones son contradictorias no quedando clara la causa (5).
La teora ms aceptada para explicar la mastalgia es el edema que se
produce en el estroma causado por retencin de agua y sodio, secundario a las fluctuaciones de los niveles de estrgeno y progesterona lo
que provocara inflamacin y aumento de la consistencia mamaria. Se
ha considerado que es una respuesta fisiolgica exagerada a la estimulacin cclica a estrgeno y progesterona.
La mastalgia se clasifica de acuerdo al ciclo menstrual en mastalgia
cclica o no cclica y de causa extra mamaria.
La mastalgia cclica es la ms frecuente, se presenta entre 7 a 10 das
antes de la regla, se inicia habitualmente en el cuadrante supero externo de las mama. Generalmente es bilateral, una mama suele estar
comprometida en mayor grado que la otra y el dolor puede ser agudo o
punzante, con irradiacin a la axila o al brazo; se acompaa de tensin
mamaria que cede espontneamente al iniciarse la regla.
La mastalgia no cclica alcanza su mximo durante la cuarta dcada de
la vida y tiende a ser mucho menos frecuente (26% de los casos ) (6)
no tiene relacin con el ciclo menstrual.
El dolor extramamario es aquel que viene referido desde otras zonas
cercanas a la mama como la zona cardiaca, pulmonar o gastrointestinal; incluye adems, mialgias o artralgias. Otra causa comn de mastalgia extramamaria es la inflamacin de las articulaciones condroesternales de la pared torcica llamado Sndrome de Tietze cuya causa
es desconocida y cede en forma espontnea (7).
La magnitud, gravedad y las relaciones de la mastalgia con el ciclo
menstrual se estudian mejor con el uso de la cartilla diaria del dolor mamario, que utiliza una escala visual analgica. Esta cartilla debe
seguirse durante dos ciclos menstruales como mnimo. El dolor mamario leve (< 3 en la escala) y de menos de 5 das de duracin antes
del ciclo menstrual se debe considerar normal. El grado en el cual la
mastalgia altera el estilo de vida de la paciente en lo que respecta al
sueo, actividad laboral y sexual proporciona una evaluacin til para
dimensionar la magnitud del dolor (8). Para el caso de dolor intenso
debe realizarse una anamnesis exhaustiva que incluya conocer el tipo
de dieta, el uso de hormonas y episodios recientes de estrs. Se han
CAMBIOS FIBROQUSTICOS
Se llama as a una condicin benigna de la mama que se presenta ms
frecuentemente en la 3 y 4 dcada de la vida. Es conocida tambin como
displasia mamaria o mastopata fibroqustica. Es una condicin tan frecuente que se ha sugerido que tal vez no se trata de una enfermedad propiamente tal, sino que podra ser una alteracin del normal desarrollo de
las mamas (ANDI: Alteraciones del normal desarrollo de las mamas) (12).
El cuadro clnico se caracteriza por la presencia de dolor asociado o no
a la existencia de quistes y/o fibrosis del tejido mamario. Su etiologa
es incierta; tradicionalmente se ha asociado a trastornos hormonales
que traducen un desnivel en los niveles de estrgeno y progesterona.
Algunos creen que un exceso de estrgeno podra ser el responsable
de la enfermedad. El diagnstico es fundamentalmente clnico. La ma-
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Fibroadenoma.
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Benignos: Son lesiones bien circunscritas. Existe evidencia de crecimiento expansivo y casi siempre se distingue una seudocpsula. Es
de celularidad moderada, no existen atipas nucleares y las mitosis son
excepcionales.
Malignos: Suelen ser lesiones ms voluminosas y de consistencia menor a la de los benignos. Los cambios qusticos estn frecuentemente
presentes. La celularidad equivale a la de un sarcoma. Las mitosis son frecuentes (ms de 5 mitosis x 10 campos microscpicos de gran aumento)
y pueden encontrarse clulas neoplsicas gigantes y multinucleares del
tipo de las que se encuentran en el fibrohistiocitoma maligno.
Limtrofes: Tambin llamados de bajo grado de malignidad o borderline. En estos casos la celularidad es intermedia. La proporcin entre
clulas mesenquimatosas y epiteliales, es considerablemente mayor a
favor de las primeras, al compararse con la variedad benigna. Pueden
encontrarse mitosis con un recuento menor a 5 x10 campos (19).
Tumor Phyllodes.
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B
A y B, Papiloma intraductal.
Papiloma intraductal.
ben ser seguidas con atencin. Los pacientes con tumor avanzado de
hipfisis suelen presentar prdida del campo visual o tener antecedentes
de infertilidad. Una incompleta involucin glandular despus de la lactancia puede dar galactorrea. Se ha observado que altas dosis de tranquilizantes (fenotiacinas, reserpina o metil dopa) tambin pueden inducir
galactorrea. Hooper y col. observaron galactorrea en 24 de 100 pacientes
psiquitricas hospitalizadas (26). La galactorrea cesa luego de la suspensin de la droga y puede no presentarse con dosis menores.
Si la secrecin es caf -verdosa y asociada a dolor puede deberse a cambios fibroqusticos. La ectasia ductal se caracteriza por secrecin caf
azulosa. Hasta el 60% de las prdidas por el pezn en la ectasia ductal,
contienen bacterias (enterococcus, streptococcus, anaerobios staphylococcus aureus y bacteroides), se desconoce si la infeccin es la causa
primaria o es secundaria a sobrecontaminacin (27). La ectasia ductal
no indica predisposicin al cncer. Esta secrecin puede volverse crnica
pudiendo incluso infectarse. Este cuadro puede dar origen a mastitis y
fstulas. Los cuadros antes descritos son de etiologa poco clara aunque
suelen relacionarse con un trastorno de tipo hormonal.
La secrecin sanguinolenta es la que ms produce ansiedad, sin embargo, la mayora de las veces sta se debe a la presencia de un papiloma
intraductal que generalmente es de etiologa benigna.
El diagnstico diferencial de cualquier tipo de secrecin mamaria (especialmente la sanguinolenta y la acuosa) siempre se hace con carcinoma
mamario in situ o invasor.
Durante el examen clnico se debe buscar l o los conductos por donde
se exterioriza la secrecin. El nmero de conductos que producen la secrecin es muy til para el diagnstico ya que la prdida por mltiples
conductos rara vez es de causa maligna, mientras que la prdida por un
slo conducto es altamente sugerente de malignidad. Ciatto y col comunicaron que la prdida por un slo conducto posee un riesgo relativo
malignidad de 4,07 (IC 2,7 a 6), comparado con la poblacin asintomtica, mientras que las prdidas multicntricas o bilaterales poseen riesgos
similares a la poblacin general (28).
Cuando la prdida por pezn se asocia a un tumor, es ms frecuente que
nos encontremos frente a un cncer.
Las prdidas por un slo conducto poseen caractersticamente un punto
gatillo sobre la mama donde la presin induce la prdida. Este punto
debe ser identificado antes de planear la ciruga.
ESTUDIO
El examen de citologa exfoliativa que se puede hacer a la secrecin, es slo
til cuando se demuestra cncer o citologa anormal. La alta tasa de falsos
negativos imposibilitan el empleo de la citologa para descartar cncer.
Se debe solicitar una mamografa a todas las pacientes con descarga
por el pezn tanto para buscar una lesin focal como para estimar la
naturaleza de la alteracin si el examen arroja la presencia de tumor. Se
recomienda que sta sea digital cuando se trata de mujeres con mamas
densa como es el caso de la mujer joven y de la que est con terapia
hormonal de reemplazo.
[PATOLOGA BENIGNA DE LA MAMA: INFORMACIN PARA EL MDICO GENERAL - DR. JUAN CARLOS ACEVEDO B. - DRA. NUVIA ALIAGA M.]
La secrecin bilateral orienta hacia patologa benigna. La unilateral, espontnea, no asociada a trauma, sanguinolenta o clara y transparente se
asocia a patologa maligna.
Si la secrecin es lechosa debe sospecharse una hipersecrecin de prolactina debido a un adenoma hipofisiario; esta asociacin se ha observado
en distintas series desde un 2,2% a un 47% de los casos. Si los valores
de prolactina srica se encuentran repetidamente elevados est indicado
el estudio radiolgico de la silla turca. Las pacientes con una elevacin
slo moderada, tienen a menudo resultados radiolgicos normales y de-
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En los ltimos aos la ecotomografa hecha por expertos permite visualizar los conductos mamarios con exactitud logrando identificar lesiones
intraductales susceptibles de ser biopsiadas bajo visin directa. Si se detecta contenido slido intraductal se puede recurrir a una biopsia core.
Si la biopsia confirma la presencia de elementos papilares o cualquier
lesin premaligna, se debe ir a ciruga. La reseccin de l o los conductos
afectados ser la ciruga a practicar.
Carty y col. propusieron el empleo de una triple prueba para la evaluacin
de la prdida por el pezn, no realizaron biopsias cuando el examen clnico,
la mamografa, y la citologa resultaban benignos. En una serie de 56 mujeres, 17 requirieron biopsia empleando estos criterios y 5 presentaron malignidad. Los autores efectuaron el seguimiento de 38 de las otras 39 mujeres
durante un mnimo de cinco aos, sin observar enfermedad mamaria posterior. Slo 17 tuvieron prdida por el pezn durante el seguimiento (29).
PROCESOS INFLAMATORIOS
Ectasia de conductos
Tambin conocida como mastitis periductal o mastitis de clulas plasmticas, es una afeccin benigna de la mama que se debe a una dilatacin
de los grandes conductos galactforos terminales subareolares como
consecuencia de un proceso inflamatorio crnico agudizado que puede
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Amastia
La ausencia congnita de una o ambas mamas se llama amastia. Su
expresin clnica ms conocida es el llamado Sindrome de Polland descrito por primera vez en 1841 por Alfred Polland. Este sindrome es
unilateral, afecta generalmente a mujeres, puede asociarse tambin a
la falta de desarrollo del msculo pectoral mayor, a alteraciones en los
dedos de las manos (sindactilias) o a malformaciones de otros rganos.
Se trata de un defecto congnito infrecuente cuyo tratamiento es la
reconstruccin mamaria.
Sindrome de Polland.
GINECOMASTIA
La ginecomastia es el crecimiento de tejido glandular mamario en varones. Este trastorno es frecuente en adolescentes y en la mayora de los
casos no es considerada como una enfermedad. Suele llamarse ginecomastia verdadera para diferenciarla de la pseudoginecomastia que es
aquella donde el aumento del volumen mamario es causado slo por
acmulo de grasa. Esta ltima es ms frecuente en varones mayores.
La ginecomastia se puede clasificar de distintas formas; lo ms simple
es definirla como fisiolgica o patolgica.
Ginecomastia Patolgica
Se puede encontrar ginecomastia asociada a una serie de patologas mdicas como la insuficiencia renal o heptica, neoplasias o trastornos tiroideos.
Tambin se relaciona con dficit hormonales de testosterona (sndrome de
Klinefelter) o tumores testiculares secretores de estrgenos o por efecto del
consumo de drogas como la marihuana o algunos frmacos como opiceos, estrgenos, anabolizantes, cimetidina, entre muchos otros (35).
Ante la presencia de aumento de volumen mamario en un varn debemos descartar la existencia de un cncer de mama, aunque ste slo
representa menos de 1% de las neoplasias del hombre. La evaluacin
debe incluir una anamnesis en donde se pregunte dirigidamente sobre
el consumo de drogas.
El examen fsico debe incluir la palpacin testicular, adems de las mamas, axilas y espacios supraclaviculares. Los exmenes mamarios son
los habituales: mamografa y ecotomografa mamaria. Se debe agregar
al estudio una ecotomografa testicular y algunos recomiendan una
radiografa de trax. Suele solicitarse adems, la determinacin de la
subunidad beta y de alfa fetoprotena para descartar la presencia de tumores germinales. Al ser la causa de la ginecomastia patolgica multifactorial, debemos estar atentos a cualquier signo que oriente hacia alguna
de las patologas ya mencionadas.
El tratamiento de la ginecomastia es quirrgico y generalmente es por
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Mamas axilares.
Ginecomastia fisiololgica
Se divide en neonatal, puberal y senil (33).
Ginecomastia neonatal: Es la que se da en los recin nacidos debido
al efecto de los estrgenos maternos placentarios. Se presenta en el 60%
de los recin nacidos y se resuelve espontneamente en pocas semanas.
Ginecomastia puberal: Se presenta en el 60 a 70% de los varones
pberes. Consiste en un aumento de volumen transitorio del tejido glandular mamario en el varn sano. Su etiologa no es clara; se cree que
est relacionada con un desequilibrio entre los niveles de estrgenos y
andrgenos o a una mayor sensibilidad a los estrgenos circulantes o un
defecto en el receptor de andrgenos. Es ms frecuente entre los 12 y 15
aos de edad. Es un motivo de consulta frecuente en adolescente debido
a los trastornos sicolgicos que puede producir en esa edad el aumento
de volumen mamario en varones. Aproximadamente el 75% de los casos son bilateral, sin embargo es frecuente que en los estadios iniciales
slo exista afectacin de una mama, incluso meses o aos antes que la
otra. Desaparece en la mayor parte de los casos, tras 12 a 14 meses de
evolucin, persistiendo slo en un 8% de los casos a los 3 aos. La obesidad tambin se puede manifestar con un aumento de volumen de tipo
lipomatoso en la zona mamaria (pseudoginecomastia) (34).
Ginecomastia senil: La prevalencia de la ginecomastia aumenta con
la edad. Se presenta hasta en un 57% de los hombres mayores de 45
aos. Se relaciona con un aumento en la grasa corporal y con alteraciones hormonales propias del envejecimiento. Con los aos se produce
una disminucin de los niveles de testosterona y un aumento de la
tasa de conversin de andrgenos en estrgenos en los tejidos perifricos, esto causara un aumento del escaso tejido mamario que existe en
la zona retroareolar de los varones.
El tratamiento es quirrgico y slo por razones estticas.
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que el paciente refiere sensibilidad o dolor, o por causa cosmtica o claramente para descartar un carcinoma. Depender de cada caso en particular la recomendacin de ciruga; la indicacin quirrgica que suele ser
ms frecuente en la pubertad por razones obvias.
El tratamiento quirrgico consiste en realizar una mastectoma subcutnea, idealmente por va periareolar. Cuando existe exceso de tejido
adiposo puede asociarse lipoaspiracin de la zona.
Ginecomastia.
COMENTARIO FINAL
No quisiramos terminar este artculo sin recordarles las recomendaciones de la American Cancer Society: toda mujer mayor de 40 aos debiera
realizarse una mamografa anual a partir de los 40 aos, este slo hecho
ha demostrado ser efectivo logrando una reduccin en la mortalidad por
cncer de mama de hasta en un 30%.
Para el 2015 la American Cancer Society se propuso alcanzar algunos
objetivos que incluyen la reduccin del 50% de la tasa de mortalidad por
cncer de mama y una reduccin del 25% de la incidencia de cncer de
mama, esto se lograra si el 90% de las mujeres mayores de 40 aos se
incluyeran en los programas de seguimiento mamogrfico.
(Byers T et al: The American Cancer Society Challenge Goals: how far can
cancer rates decline in the U.S. by the year 2015 ? Cancer 86:715, 1999).
BIBLIOGRAFA
1. Balcells A. Manual
Calpe,1974:794.
de
diagnstico
Etiolgico.
Espasa
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