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Contrato
Registro accidente
Edad
Cargo
Telfono
Antigedad en empresa
Antigedad en el cargo
Lunes
Martes
Mircoles
Jueves
Viernes
Sbado
Da de la Semana
Con Incapacidad
Enfermedad Profesional
Tipo de Evento
Sin Incapacidad
Incidente
Domingo
Accidente ocurrido
Ninguno
Cabeza
Ojos
Cara
Manos
Brazo
Tronco
Piernas
Pies
Mltiples
Tipo de accidente
Contacto elctrico.
Arco elctrico.
Mordedura de perros.
Asalto.
Aprisionamiento (la persona queda encerrada en algn
reciento, por ejemplo en un espacio confinado).
Otras causas.
Condicin Subestndar
Almacenamiento deficiente
............................................................................................................
Ingeniera inadecuada
Mantencin deficiente
Falta de conocimiento
Falta de habilidad
Motivacin inadecuada
Uso y desgaste
Medidas Correctivas
Accin
Responsable
Fecha de Ejecucin
Prdidas
Tiempo perdido
Equipos o herramientas
daadas
Revisin
Nombre persona que
investig el accidente
Fecha de investigacin
Firma
Prevencin de Riesgos
Verificacin del
cumplimiento de las
recomendaciones
Fecha de cierre
Nombre y
Firma