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Zzzphgloleurvfrp: Manual de Trabajo Del Curso Enarm CMN Siglo Xxi
Zzzphgloleurvfrp: Manual de Trabajo Del Curso Enarm CMN Siglo Xxi
ZZZPHGLOLEURVFRP
Este manual de trabajo del curso para aprobar el ENARM es el resultado de ms de 13 aos de estudio de los contenidos del ENARM
desde el ao 2000 a la fecha, la modalidad, contenido y caractersticas pedaggicas han cambiado de forma importante desde entonces
hasta ahora, con la versin moderna del ENARM podemos mencionar que es la mejor.
Los cursos de preparacin para el ENARM que se imparte en diversas instituciones pblicas y privadas han tenido que adaptarse a estos
cambios, sin embargo ni todos los cursos ni los diferentes libros dedicados a la preparacin de los mdicos aspirantes ha tomado con
toda seriedad y responsabilidad modificando y adaptndose a los cambios cruciales para as ofrecer una verdadera alternativa al
mdico general que desea prepararse para aprobar el ENARM.
Nuestro curso, los medios que son empleados y la metodologa han sido ampliamente analizados para ser un curso integral que ofrezca
un medio apropiado para incrementar las probabilidades de ser un seleccionado nacional.
Agradecemos a todos los mdicos especialista que participaron en la realizacin del presente manual de trabajo as como a los
participantes de los diversos cursos.
Direccin General.
Dr. ngel Mauricio Soriano Prez
No hay hombre ms digno de estimacin que el mdico que, habiendo estudiado la naturaleza desde su juventud, conoce las
propiedades del cuerpo humano, las enfermedades que le ataca, los remedios que pueden beneficiarle y que ejerce su arte.
Voltaire
PGINA 2
INSTRUCCIONES
Este manual de trabajo esta formada por las areas de medicina interna, urgencias, ginecologa y obstetricia, pediatra y ciruga asi como
una seccin de compresin de ingles.
El manual de trabajo presenta un resumen minimo por cada patologa previo a los casos clnico, las patologas fueron seleccionadas
mediante un anlisis de salida de los sustentantes del ENARM cada ao.
Comprende 450 casos clnicas distribuidas por especialidad proporcionalmente y semejante al ENARM, 405 en espaol y 45 casos
clnicos en ingles.
Cada caso clnico tiene de 1, 2 3 preguntas con 4 posibles respuestas, todas las preguntas se realizaron buscando la mejor respuesta
donde comprenden las siguientes areas de exploracin: diagnostico, tratamiento, patogenia, complicaciones, salud publica, ciencias
bsicas y rehabilitacin.
El orden de los temas se realizar como esta en el ndice, posterior a la sesin clnica, se resolvera los casos clnicos del tema, en
conjunto al profesor. Posteriormente resolver en el auditorio o en su domicilio, las 6 opciones ms de exploracin denominado
explicaciones y preguntas complementarias.
1.- Sesin clnica.
2.- Casos clnicos.
3.- Explicaciones y preguntas complementarias.
4.- Videosesiones para despejar dudas.
5.- Simuladores mensuales.
6.- Elaboracin de casos clnicos por los participantes.
PGINA 3
URGENCIAS
1) MUERTE SUBITA, RCP.
2) ESTADO CHOQUE
3) URGENCIAS, EMERGENCIA HIPERTENSIVA. HIPERTENSION MALIGNA.
4) INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA Y CRONICA AGUDIZADA.
5) TAPONAMIENTO CARDIACO, DISECCION DE LA AORTA, ANEURISMA AORTICO.
6) ANGINA ESTABLE, ANGINA INESTABLE, ANGINA DE PRNIZTMETAL.
7) SICA I, SICA II
8) TRASTORNOS DEL RITMO (ARRITMIAS CARDIACAS)
9) FALLA ORGANICA MULTIPLE, COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA.
10) ANAFILAXIA Y ALERGIAS.
11) EPOC AGUDIZADO, TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA, TROMBOEMBOLIA PULMONAR.
12) SINDROME DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA, EDEMA AGUDO PULMONAR.
13) NEUMOTORAX, NEUMOMEDIASTINO, HEMOTORAX, CONTUSION CARDIACA.
14) TRAUMA TORACICO CERRADO Y ABIERTO.
15) TRAUMA ABDOMINAL ABIERTO Y CERRADO.
16) INSUFICIENCIA RENAL AGUDA, GLOMERULOPATIAS AGUDAS.
17) SINDROME NEFRITICO Y NEFROTICO.
18) TRASTORNOS ACIDO-BASE AGUDOS.
19) TRASTORNOS ELECTROLITICOS AGUDOS.
20) HIPOGLUCEMIA, HIPERGLUCEMIA, ESTADO HIPEROSMOLAR, CETOACIDOSIS DIABETICA.
21) TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO, ISQUEMIA CEREBRAL TRANSITORIA, ACCIDENTE VASCULAR CEREBRAL.
22) CRISIS CONVULSIVAS, ESTATUS EPILEPTICO, COMA Y MUERTE CEREBRAL.
23) TRASTORNO BIPOLAR, DELIRIUM, PSICOSIS, SUICIDIO.
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
1) PLANIFICACION FAMILIAR, ANTICONCEPCION, INFERTILIDAD, ESTERILIDAD.
2) AMENORREA PRIMARIA Y SECUNDARIA, ENDOMETRIOSIS.
3) CERVICOVAGINITIS, ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA, ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL.
4) INFECCION POR VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO. DISPLASIAS, CANCER CERVICOUTERINO Y OVARICO.
5) SANGRADO UTERINO ANORMAL Y DISFUNCIONAL. SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO.
6) MASTOPATIA FIBROQUISTICA, CANCER DE MAMA, MENOPAUSIA Y CLIMATERIO
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GRADO
INTERMITENTE
PERSISTENTE
LEVE
MODERADO
PERSISTENTE
INTENSA
PERSISTENTE
CARACTERISTICAS
Sntomas menos de 1 vez por semana
Exacerbaciones de corta duracin
Sntomas nocturnos no ms de 2 veces al mes
FEV1 o PEF >80% del valor predicho
Variabilidad en el PEF o FEV <20%
Sntomas ms de 1 vez por semana pero menos de 1 vez al da
Exacerbaciones que pueden afectar la actividad y el sueo
Sntomas nocturnos ms de 2 veces por mes
FEV1 o PEF >80% del valor predicho
Variabilidad en el PEF o FEV1 <20 a 30%
Sntomas diarios
Exacerbaciones que afectan la actividad y el sueo
Sntomas nocturnos ms de 1 vez a la semana
Uso diario de inhaladores con b agonistas de accin corta
FEV1 o PEF 60 a 80% del valor predicho
Variabilidad en el PEF o FEV1 >30%
Sntomas diarios
Exacerbaciones frecuentes
Sntomas frecuentes de asma nocturna
FEV1 o PEF <60% valor predicho
Variabilidad en el PEF o FEV1 >30%
TX. RESCATE
Los agonistas 2 adrenrgicos, relajan el
musculo liso (salbutamol) de corta accin,
cuantas veces sea necesario
TX. MANTENIMIENTO
Baja dosis de antiinflamatorios
Los efectos secundarios de los B2 agonistas son temblores musculares y palpitaciones. Los agentes antiinflamatorios principalmente
usados son los esteroides inhalados (inhiben la infiltracin celular y disminuyen el edema, efecto de 3 a 6 hrs). Son la primera lnea en
pacientes que no se encuentran en crisis, son los mas efectivos en el control del tx. del asma, el efecto local ms importante es la
candidosis oral, y ronquera los ms usados, budesonina, fluticasona y beclometasona, reducen sntomas durante el ejercicio, y
sntomas nocturnos. Los antileucotrienos (montelukast, zafirlukast), beneficiosos solo en algunos puntos. La adrenalina produce
disminucin de la resistencia muscular sobre el rbol bronquial. Otros brocodilatadores incluyen los anticolinrgicos (que se dan
principalmente en EPOC) y la teofilina es un inhibidor de la fosfodiesterasa que aumenta el adenosin monofosfato ciclico en los
neutrfilos, que tienen efecto brocodilatador y antiinflamatorio, pero debido a su toxicidad asociada, no se usa comunmente.
CRISIS ASMATICAS: Caracterizado por aumento del trabajo respiratorio, tos, opresin torcica y sibilancias; usar salbutamol o
terbutalina, micronebulizados, durante 1 h continua para romper el broncoespasmo. Esteroides endovenosos, metilprednisolona o
prednisona para romper cascada de inflamacin.
CASO CLINICO
Mujer de 40 aos, fumadora con una exposicin tabquica de 20 paquetes-ao. Trabajaba en una empresa metalrgica desde haca 3
aos. Desde haca un ao presentaba clnica de disnea, tos y sibilancias de predominio nocturno, que mejoraba los fines de semana y
perodos vacacionales. Requiri un ingreso por un episodio de broncospasmo y al reincorporarse a su lugar habitual de trabajo se
reiniciaron dichos sntomas. Con ttulos de IgE srica total de 59 U/ml. El estudio de la funcin pulmonar fue normal, mostrando una
capacidad vital forzada de 4,17 l (114%), volumen espiratorio forzado en el primer segundo FEV1% del 79% y prueba broncodilatadora
negativa. Se efectu una prueba de metacolina, que fue negativa, con PC20 superior a 16 mg/ml (concentracin de metacolina que
caus un descenso del FEV1 basal del 20%).
PREGUNTA
Considerando el estado actual que grado de asma presenta el caso?
RESPUESTA
a.- Intermitente.
b.- Leve persistente.
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Puntaje
Edad en aos
Edad en aos 10
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+20
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+15
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+20
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+10
Lugar de Tx.
Domicilio
Domicilio
Intrahospitalario (24h)
Intrahospitalario
UCI
TRATAMIENTO: En la mayora de los casos el tx. es emprico ,pero debe ser activo frente a los patgenos ms frecuentemente
implicados (S. pneumoniae). La duracin del tratamiento minimo 5 das despus de que el paciente permanezca por mas de 48-72 hrs
asintomticos. 7-10 dias en caso de Streptococcus; 10-14 para Mycoplasma. Grupo I; pacientes sin historia de, enfermedad
cardiopulmonar y sin factores de riesgo; 1ra eleccin macrolidos, 2da eleccin doxicilina. Grupo II; pacientes con enfermedad
cardiopulmonar y con factores de riesgo; 1ra eleccin fluroquinolonas (moxifloxacino, levofloxacino) 2da. Eleccin B-lactamico
(cefotaxima, ceftriaxona, ampi/sulbactam). Grupo III; pacientes no admitidos a UCI que tienen lo siguiente: A: con enf.cardiopulmonar y
otros factores modificables y B: sin enf.cardiopulmonar y sin otros factores modificables; 1ra. Eleccin fluroquinolona, 2da. eleccin blactamico+ macrolido. Grado IV: pacientes que ameritan ingreso a UCI. A: sin riesgo para pseudomona 1ra eleccin cefotaxima,
ceftriaxona+ azitromicna o fluoroquinolona. B: con riesgo para pseudomona; 1ra. Eleccin b- lactamico, antineumococo y
antipseudomona (piperacilina/tazobactam, cefepime, imipenem)+ ciprofloxacino o levofloxacino. 2da eleccin piperacilina/tazobactam,
cefepime + aminoglucosidos y azitromicina . Antibiotico recomendado para neumona atpica (legionella, mycoplasma) es claritromicna.
PREVENCION: La primera medida es abandonar el habito tabquico. Vacuna de neumococo se recomienda en >65 aos, o en sujetos de
2-4 aos con factores de riesgo; revacunacin cada 5 aos. Vacuna inactiva contra influenza; >65 aos, 6-49 aos con factores de
riesgo.; revacunacin anual.
CASO CLINICO
Hombre de 68 aos de edad, con historia de consumo de licor cada fin de semana hasta la embriaguez, cuatro das de tos con
expectoracin purulenta, disnea de moderados esfuerzos, fiebre de 38,5C, dolor tipo pleurtico en el hemitrax derecho y
automedicacin con una dosis de dexametasona de 4 mg intramuscular dos das antes de la admisin. Ingres febril, taquicrdico,
taquipneico, hipo-xmico y en la radiografa de trax presentaba signos de derrame pleural y consolidacin en la base derecha. La
evaluacin de laboratorio muestra leucocitosis de 14.500 por mm3, neutrofilia de 96%, hiperglucemia de 638 mg/dl, hiperazoemia
(nitrgeno ureico en sangre de 27,45 mg/dl). El paciente fue hospitalizado con diagnstico de neumona grave extrahospitalaria IIIA,
segn las guas nacionales de manejo de esta enfermedad.
PREGUNTA
Cul es el agente etiolgico ms probable en este paciente?
RESPUESTA
a.- Mycoplasma pneumoniae
b.- Legionella pneumoniae
c.- Pseudomona
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MODERADO
FEV1 50-80%
III
SEVERO
FEV1 30-50%
IV
MUY SEVERO
TRATAMIENTO
Agonista de corta accin o anticolinrgico de corta
accin
Agonista de corta accin o anticolinrgico de corta
accin
Combinar lo anterior: Agonista de larga accin y/o
anticolinrgico y/ esteroides orales
Lo anterior mas esteroides sistemicos
TRATAMIENTO: Suspender la exposicin al agente nocivo y oxgeno suplementario si hay hipoxemia. Los medicamentos slo mejorara
sntomas, calidad de vida y disminucin en nmero de exacerbaciones. Broncodilatadores hay anticolinrgicos de accin larga
(tiotropio), accin corta (bromuro de ipratropio); agonistas b2 de accin prolongada (salmeterol), de accin corta (albuterol, salbutamol
y terbutalina) los cuales se usan como rescate en todos los cuadros; las xantinas (aminofilina, teofilina), las cuales estimulan el mov.
ciliar, broncodilatan, por sus efectos adversos solo se usan en quien no responde a los anteriores. Los esteroides inhalados (
budesonina, fluticasona, triamcinolona), se usan por periodos prolongados, indicados cuando disminuyen el FEV1 en 12% o mas y en
grado III y IV con ms de una exacerbacin al ao, no recomendados por mltiples complicaciones como osteoporosis, ganancia de
peso, cataratas, DM. Los esteroides sistmicos solo en periodos cortos, durante exacerbaciones. El tx. Quirrgico con reduccin de
volumen (resecando 20-30% de cada pice pulmonar) o trasplante pulmonar. Antibiticos fuertemente recomendados, cuando
incrementa volumen de esputo o cambia el color del mismo. PREVENCION: Suspender agente nocivo, dejar de fumar disminuye el
deterioro de la funcin pulmonar y prolonga la vida. PRONSTICO: Los pacientes con EPOC, tienen menor sobrevida; a 3 aos de dx. la
mortalidad es de 20%, a 6 es de 30% y a 8 aos es de 40%. Los factores que ms influyen en la mortalidad son el FEV1, la edad y el IMC.
CASO CLINICO
Paciente de 80 aos, exfumador desde hace 30 aos con una dosis acumulada de 70 paquetes/ao, diagnosticado de enfermedad
pulmonar obstructiva crnica (EPOC) con una obstruccin grave al flujo areo (volumen espiratorio forzado en el primer segundo
[FEV1] del 40% posbroncodilatador), en tratamiento con oxgeno crnico domiciliario a 2l/min durante las 24h (PaO2 en fase estable de
64mmHg con oxgeno y 46mmHg sin l) desde hace 10 aos. El paciente refiere dolor torcico tipo quemazn que le dificulta la
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H. TRANSITORIO
H.
SECUNDARIO
(hipfisis)
CUADRO CLINICO
DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO
COMA
MIXEMATOSO
CONGENITO
AUTOINMUNITARIO
1.- Dficit de yodo: Principal causa a nivel mundial. 2.- Autoinmunitario: Tiroiditis de Hashimoto: 1ra causa donde no existe dficit
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de Iodo. Tiroiditis atrfica. 3.- Iatrogena: Tiroidectoma total o subtotal, radiacin de cuello por tx. de linfoma o cncer, uso de I .
4.- Medicamentos: Amiodarona, litio, antitiroideos, ac. p-aminosalicilico, aminoglutecimida. 5.- Congnito: Disgenesia de tiroides
(80-90%), errores en hormonas tiroideas (10-15%), ectopia o hipoplasia de tiroides. 6.- Trastornos que infiltran tiroides:
Amiloidosis, sarcoidosis, hemocromatosis, esclerodermia.
1.- Tiroiditis silenciosa (puerperio). 2.- Tiroiditis subaguda
1.- Hipopituitarismo: Tumores de hipfisis, Qx, radiacin hipofisiaria, trastorno infiltrativo, traumatismos, Sx. de Shehann (necrosis
hipofisiaria post-parto, por colapso circulatorio e isquemia, secundario a hemorragia obsttrica).. 2.- Dficit o inactividad aislada de
la TSH. 3.- Tratamiento con bexaroteno. 4.- Enf. Hipofisiaria: Tumores, traumatismos, trastornos infiltrativos, idioptico.
Debilidad, cansancio, intolerancia al frio, retardo mental, poco comunicativo, aumento de peso (almacenan glucosa como lpidos),
disminucin de apetito, bradicardia, piel seca y spera, cada de pelo, extremidades fras, macroglosia (por depsito de
glucosaminoglicanos), menorragia, disfona, estreimiento, disminucin de reabsorcin tubular, derrame pericrdico.
Si TSH elevada; T4L y T4 normales = H. subclnico o leve Buscar Ac-TPO; positivo-tx. con T4. Negativo-vigilancia anual
Si TSH elevada; T4L y T4 disminuidas = H. clnico Buscar Ac TPO; positivo-autoinmunitario (presentes en 90-95%). Negativoiatrogeno, otro. Si TSH N o elevada; T4L Yt4 disminuidas = Orienta hacia causa hipofisiaria (H. secundario). TSH elevada marcador
sensible de hipotiroidismo 1ro.
Primera eleccin levotiroxina (T4). Comienza su efecto hasta 4 sem. despus de su inicio. Dosis de 100-150g/24h VO, si hay
cardiopata 12.5-25g, incrementando cada 6-8 semanas. Objetivo TSH normal; llegar al eutiroidismo.
Forma ms severa del hipotiroidismo, urgencia mdica, alto ndice de mortalidad. Caracterstico alteraciones de las funciones
mentales. Hipotensin, hipotermia, bradicardia, convulsiones, hiponatremia, hipoglucemia. Factores de riesgo: sepsis, qx.,
anestesia, IAM, trauma, EVC
Se presenta en 8% mujeres y 2% en hombres. TX.: levotiroxina 400g IV impregnacin; 100g IV c/24h para control. Hidrocortisona
50 mgs
Prevalencia 1 de cada 4000, transitorio o permanente dependiendo si madre tiene AC frente a TSH-R. Cuadro clnico: hipotona,
intolerancia a VO, macroglosia, fontanela posterior amplia, ictericia prolongada. DX.: Tamiz neonatal, para evitar dao neurolgico
permanente. TX.: Administracin de T4, dosis 10.15g/kg/da
Prevalencia en >60 aos. Incidencia 4 por cada 100 mujeres y 1 en cada 1000 hombres. Caracterstica clnica presencia de Bocio,
irregular y firme, frecuente asociado a DM, vitligo, LES, artritis reumatoide
DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO
GRAVES-BASEDOW
CRISIS TIROTOXICA O
TORMENTA TIROIDEA
1.- Enf. Graves-Basedow. 2.- Bocio multinodular toxico. 3.- Adenoma toxico (estos 3 los ms frecuentes). 4.- Metstasis de cncer
de tiroides. 5.- Mutacin activada del receptor de TSH. 6.- Estruma ovrico. 7.- Fenmeno de Jod-Basedow (exceso de I)
1.- Tumores que secretan gonadotrofina corionica con TSH baja. 2.- Tirotoxicosis en el embarazo con TSH baja. 3.- Tiroiditis
subaguda. 4.- Tiroiditis silenciosa
Estado hipermetabolico donde existe un exceso de hormonas T3 y T4 libres. 1.- Frmacos: amiodarona. 2.- radiacin a cuello por
linfomas o cncer. 3.- Infarto de un adenoma. 4.- Tirotoxicosis facticia (ingesta excesiva de T4)
Hiperactividad, nerviosismo, irritabilidad, disforia, palpitaciones, taquicardia sinusal (lo ms frecuente y que puede llevar a
fibrilacin auricular), fatiga, debilidad muscular, prdida de peso, diarrea, intolerancia al calor, piel caliente, transpiracin
exagerada, poliuria, perdida de libido, temblor, miopata proximal, retraccin palpebral mirada de asombro, ginecomastia
TSH srica disminuida es un marcador sensible de hipertiroidismo causado por la enfermedad de Graves, los ndulos tiroideos
autnomos, tiroiditis, y el tratamiento con levotiroxina exgena. Nivel T4 elevada suficiente para tirotoxicosis.
Antitiroideos (tionamidas): Carbimazol, metimazol 10-20mg c/8-12h inicio; 2.5-10mg para control. Propiltiouracilo (PTU) (se puede
usar en embarazo) 100-200mg c/6-8h inicio; 50-100mgpara control, efectos secundarios rash, urticaria, fiebre, agranulocitosis (ms
importante). Iodo radiactivo; destruccin de glndula tiroides indicado en recidivas, contraindicacin absoluta en embarazo y
lactancia. Tiroidectoma; cuando falla tx. mdico y se rehsan al Iodo, til en jvenes con bocios voluminosos, complicaciones;
hemorragia, edema larngeo, hipoparatiroidismo, lesin de N. larngeo recurrente. Funcin tiroidea debe ser checada cada 3-4 sem.
despus de iniciar tx., con ajustes para mantener T 4 en niveles normales. Propanolol 20-40mg VO, para disminuir taquicardia y
sntomas adrenrgicos.
Tormenta tiroidea: PTU 500mg impregnacin VO, rectal o por sonda nasogstrica, para continuar PTU 200-300mg c/6h, propanolol
y dexametasona.
Hasta 60-80% el ms comn. Principalmente mujeres. Edad entre 20-50 aos. Para su desarrollo se necesita la actividad
inmunolgica de las inmunoglobulinas estimulantes de tiroides (TSI). Se puede desarrollar oftalmopatia por la alteracin de l os
msculos extraoculares por infiltracin de linfocitos T activados, que inducen la liberacin de IL-1, IFN y TNF, que a su vez activan
a los fibroblastos y aumentando sntesis de glicosaminoglicanos, produciendo tumefaccin de los msculos. Cuando se comprime
el N. ptico se produce edema papilar, defectos en campos perifricos y ceguera. Puede haber dermopata; que es una placa
indurada violcea o rosada piel de naranja.
Es rara, suele ocurrir despus de una enf. Estresante en pacientes no tratados, se caracteriza por taquicardia, fiebre, delirium,
vomito diarrea, deshidratacin, arritmias, coma. Exacerbacin de hipertiroidismo.
AMIODARONA: Hay dos formas principales de tirotoxicosis inducida por amiodarona (AIT). Tipo 1 AIT se asocia con alteracin tiroidea
subyacente (Enf. preclnica de Graves, bocio nodular). La sntesis de hormona tiroidea se convierte en excesiva como resultado de
incremento de la exposicin a yodo. TIA tipo 2 se produce sin anormalidades intrnsecas de tiroides y es el resultado de la tiroiditis
destructiva. El frmaco debe interrumpirse, si es posible, con la administracin de frmacos antitiroideos altas dosis, en el tipo 1
perclorato potsico y los glucocorticoides en el tipo 2.
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CASO CLINICO
Varn obeso de 59 aos de edad con hemipleja izquierda. A los 54 aos de edad presento disnea intensa e hipertensin arterial
descontrolada. Recibi el diagnstico de hipertensin arterial a los 44 aos de edad. El examen fsico revel peso de 163,8kg, altura de
1,74 m, ndice de masa corprea 54,1 kg/m2, pulso de 84 lpm, presin arterial de 200/110 mmHg. El shock de punta del corazn fue
palpado en el 6 espacio intercostal, hacia fuera de la lnea hemiclavicular izquierda, y la ausculta no revel ruidos accesorios. Haba
soplo sistlico en rea mitral y borde esternal izquierdo. El abdomen estaba voluminoso sin visceromegalias. Haba edema discreto de
miembros inferiores y los pulsos en estos miembros estaban disminuidos.
PREGUNTA
Cual es la conducta a seguir mas apropiadas.
RESPUESTA
a.- Cirugia bariatrica.
b.- Colocacin de banda gstrica.
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LDL
elevada,
colesterol
total
<350mg/dl, defectos genticos y
factores a,mbientales, dieta, edad,
ejercicio.
Asintomtica, desarrollan enfermedad
vascular, no xantomas
HIPERTRIGLICERIDEMIA AISLADA
Hipertrigliceridemia
VLDL elevadas, TG 250-750, leve incremento
familiar
de colesterol <250mg/dl
Autosmica
dominante.
Obesidad,
hiperglicemia e hiperinsulinemia son
caracteristicos
Asintomtico, xantomas eruptivos, puede
estar relacionado con incremento del riesgo
de enfermedad vascular. Complicaciones:
Pancreatitis, sx. metablico
Deficiencia
de
TG = >750
lipoprotein
lipasa
Asintomtica recesiva, que a su vez
familiar
deteriora
el
metabolismo
de
los
quilomicrones, la acumulacin de estos uede
ser asociada a pancreatitis, dolor abdominal,
hapatoesplenomegalia
COMBINADA
Disbetalipoproteinemia
TG 250-500; VLDL elvado
Alteraciones en la Apo E
Autosmico recesivo, puede
haber Xantomas tuberosos o
palmares
Complicaciones:
cardiopata
isqumica y sx. metablico
DIAGNSTICO: Cuadro clnico: Mas asintomticas, datos que pueden orientar hacia el origen, xantomas tuberosos (ndulos, en codos y
rodillas; disbetalipoproteinemia, hipercolesterolemia familiar), xantomas tendinosos (en tendn calcneo y extensores de manos; LDL
>300mg/dl), xantomas eruptivos (borde eritematoso y centro blanquecino, confluentes; TG >1000mg/dl), el xantoma estra palmaris o
depsito de lpidos en pliegues de las manos (disbetalipoproteinemia), el xantelasma es una ppula o placa amarillenta en prpados de
forma bilateral. Escrutinios a partir de 20 aos y repetirse cada 5 aos, dx., se basa en lpidos sricos, con ayuno de 8-10hrs.
NIVELES NORMALES DE LIPIDOS
LDL <100 optimo; 100-129 casi
optimo; 130-159 limitrofe alto;
160-189 alto; >190 muy alto
HDL
<40
(hipoalfalipoproteinemia);
normal; >60 alto
bajo
40-59
TRATAMIENTO: Determinar nmero de factores de riesgo cardiovascular (hombre >45, mujer >55 aos, historia en familiares de primer
grado de cardiopata isqumica a edad temprana hombre <55, mujer <65 aos, tabaquismo, HTA, HDL <40). El orden en que se deben
perseguir las metas es: primero colesterol LDL, luego triglicridos y al ltimo colesterol HDL. Es importante sealar que cuando hay TG
>500mg/dl, la meta principal son estos, debido al riesgo de desarrollar pancreatitis. El tx., no farmacolgico l( dieta, ejercicio, reduccin
de peso), logra disminuir hasta 10% los niveles de colesterol, cuando no se logra control iniciar tx. Farmacolgico; en general las
estatinas son el frmaco de eleccin para la hipercolesterolemia, mientras que los fibratos para hipertrigliceridemia.
Hipoalfalipoproteinemia usar niacina y fibratos. hipercolesterolemia aislada, estatinas, colestiramina, colestipol, niacina. Estatinas;
Inhibidores de la hidroximetil glutaril coenzima A reductasa (prava, atorva, rosuva, sinvastatinas), tienen efecto hipolipemiante,
antiinflamatorio, mejoran funcin endotelial y disminuye la agregacin plaquetaria, sus efectos adversos mas importantes, miositis,
rabdomiolisis (cuando se usan con fibratos se prefiere gemfibrozil, para disminuir este riesgo), hepatotoxicidad, elevacin de CPK por
arriba de 10 veces el limite superior normal es una indicacin de suspensin de estatinas. Colestiramina y colestipol; quelantes de ac.
biliar, disminuye LDL y aumenta HDL, no usar en hipertrigliceridemia. Fibratos; reducen sntesis de VLDL y LPL, por el hgado
(gemfibrozil, fenofibrato, clofibrato), efectos adversos nausea, exantema, miopatia. Niacina; disminuye sntesis heptica de lipoproteina
con Apo B es el mejor frmaco para elevar HDL, efectos adversos bochorno, nusea, prediabetes, hiperuricemia.
CASO CLINICO
Varon de 78 aos de edad con IRC secundaria a hipertension arterial y diabetes mellitus (creatinina serica basal 1,5 mg/dl), exfumador
con hipercolesterolemia. Se diagnostico de cardiopatia isquemica con enfermedad grave de un vaso, llevandose a cabo una angioplastia
y stent. Un mes despus de este procedimiento, el paciente acudio a Urgencias por hematuria franca, detectando una elevacion de la
creatinina serica a 4,5 mg/dl, motivo por el que ingreso. En la exploracion fisica se detecto una arritmia en la auscultacion cardiaca y
una cianosis en primer, tercer y quinto dedo del pie derecho. El EGO mostraba sangre +++ y la cuantificacion de proteinas de 24 horas
fue de 1,2 g/dia egresa con colesterol 350, triglicridos 780, HDL 28.
PREGUNTA
Cul es la conducta teraputica a seguir al egreso ms adecuada.
RESPUESTA
a.- Bezafibrato y atorvastatina.
b.- Pravastatina, bezafibrato, metformida.
c.- Dieta, ejercicio, bezafibrato y pravastatina.
d.- Dieta, rehabilitacin, bezafibrato y pravastatina.
PREGUNTA
El paciente regresa a urgencias 4 semanas despus, somnoliento, urmico, con CPK de 1870, hematura macroscpica, mialgias
generalizadas, considerando el cuadro, cual es su diagnostico actual?
RESPUESTA
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IE
II
IIE
IIIS
IIIE
TRATAMIENTO: Radioterapia en estadios tempranos sin factores desfavorables. Quimioterapia; tratamiento de eleccin para casos
localizados (IA y IIA), 2 ciclos de quimioterapia con ABVD (adriamicina, vinplastina, bleomicina, y decarbazina)+ radioterapia en caso de
urgencias avanzadas ( sx. de vena cava superior, obstruccin de va area). Estadios III y IV quimio combinada. PRONOSTICO: Factores
de mal pronstico: Hb <11mg/dl, albmina <4g/dl, masculino, edad >45 aos, adenopata mediastinal, estadio IV, leucocitosis >15,000,
linfocitosis <500, histologa del tipo celularidad mixta, presencia de sntomas B. Despus de 3 aos sin enfermedad sobrevida >53%.
Tasa de curacin 65%, para pacientes con trastornos avanzados
LINFOMA NO HODGKING (LNH): Tumores slidos malignos de los tej. Linfoides, suelen provenir de cel. B (80%) Diseminacin menos
previsible, generalmente diseminada al realizar el dx., suele afectar ganglios mesentricos, frecuentemente afecta tej. extraganglionar.
Entre los factores de riesgo estn ; inmunodefoiciencias (LNH sistmico puede afectar el miocardio, particularmente en pacientes
inmunocomprometidos), tratamientos con radioterapia o quimioterapia, enfermedades autoinmunes y enfermedades previas. Los
linfomas no hodgkiniano son la causa ms frecuente de linfoma de cabeza y cuello. Se clasifican en bajo grado (transformacin en
agresivos, no curables, edad avanzada, sobrevida larga a 8 aos) y agresivos: potencialmente curables, sobrevida corta si no remiten;
cuadro clnico, sntomas B crecientes. Dentro de los de bajo grado; linfoma folicular, sus clulas neoplsicas se parecen a cel. B
normales, adenopatas indoloras generalizadas, incurables. LNH de bajo grado Linfoma de la zona marginal (MALToma= tumores de los
tej. linfoides asociados a mucosas) se origina, en bazo, ganglios y tej. extraganglionares, afectados por procesos inflamatorios
autoinmunitarios. LNH agresivo en general, debilidad, fatiga, prdida de peso, 50% prdida de peso, hepato y esplenomegalia,
hiperviscosidad (que genera mareos, sordera, cefalea, formacin de complejos y crioglobulinemia) linfoma difuso de cel. B grandes;
afecta una sola regin ganglionar o extraganglionar, primera manifestacin tubo digestivo, piel, hueso cerebro. LNH agresivo Linfoma
de Burkit; tumor de cel. B relativamente maduras, translocacin del gen c- myc en cromosoma 8, en tej. extraganglionar, el LB africano
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CASO CLINIC
Se trata de paciente masculino de 46 aos de edad, originario de la regin selvtica de Chiapas, campesino, analfabeta el cual acude a
consulta debido a que se encuentra fatigado, lo cual le impide trabajar, agrega perdida de peso y fiebre frecuente, adems refiere que
tienes tos continua con esputo ocacionalmente con trazas de sangre, a la exploracin fsica, no se observa cicatriz de BCG, refiere
consumo de mezcal diario y tabaquismo 3 a 5 cigarrillos diarios, el ndice de masa corporal actual es de 20.5, signos vitales dentro de
parmetros normales, a la auscultacin torcica se apresian ruidos respiratorios anforicos posteriores de predominio superior derecho
con estertores aislados en la misma regin, no se observa cianosis ni hipocratismo, resto sin datos por agregar.
PREGUNTA
Cual es la conducta a seguir mas adecuada.
RESPUESTA
a.- Internamiento en aislamiento ambiental hasta 3 expectoraciones negativas.
b.- Internamiento sin aislamiento.
c.- Realizar biopsia e interconsulta a oncologa.
d.- Realizar prueba PPD.
TUBERCULOSIS
Se ingresa a paciente masculino de 45 aos de edad el cual cuenta con antecedente de ser portador de VIH positivo con cifras de CD4
de 85, actualmente suspendi el tratamiento antirretroviral, el motivo del ingreso es debido a dolor en la regin lumbar intenso el cual
mostro datos de ostemielitis, el paciente cuenta con el antecedente de presencia de tos productiva con esputo amarillento y
sanguinolento, perdida de peso importante, por lo que previamente se realizao baciloscopia siendo positiva para tuberculosis, apoyada
por los parmetro radiogrficos.
PREGUNTA
Cual es el tratamiento inicial mas adecuado.
RESPUESTA
a.- Isoniazida, rifampicina, etambutol y pirazinamida.
b.- Isoniazida, rifampicina, etambutol y pirazinamida mas terapia antirretroviral.
c.- Isoniazida, rifampicina, etambutol, pirazinamida y estreptomicina.
d.- Isoniazida, rifampicina y etambutol.
CASO CLINICO
Paciente de 56 aos, sexo femenino, con antecedente de dermatomiositis, en tratamiento con hidroxicloroquina 200 mg, metotrexato
10 mg y prednisona 30 mg diarios. Fue hospitalizada por cuadro de 10 das de evolucin, con fiebre, compromiso del estado general y
prdida de peso, encontrndose crepitaciones bilaterales al examen pulmonar. La TAC de trax mostr un infiltrado nodular bilateral,
extenso, con cavitaciones biapicales. La baciloscopia obtenida por lavado bronquio-alveolar (LBA) result positiva y la reaccin de
polimerasa en cadena (RPC) positiva para Mycobacterium tuberculosis. Adems lceras en los pulgares aparecidas cuatro semanas
previas al ingreso. Al examen fsico se observ una lcera de bordes bien delimitados con fondo sucio y bordes necrticos, no dolorosa,
ubicada en el pulpejo del dedo pulgar izquierdo. S. aureus y Candidaparapsilosis. La tincin de Ziehl Neelsen en tejido fue positiva.
PREGUNTA
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de
Distribucin de las
lesiones
Definicin de las
lesiones
Sensibilidad
Bacilos
en
las
lesiones en la piel
5 LEPROMATOSA
(progresa a necrosis y ulceracin)
Maculas,
ppulas,
ndulos,
infiltracin difusa
Numerosas
3
BODERLINE
LEPROMATOSA
Maculas,
ppulas,
ndulos, infiltracin
Muchas
4 BODERLINE
BODERLINE (dimorfa)
Placas y lesiones en forma
de cpula y sacabocados
Muchas
Con tendencia
simetra
Evidentemente
Asimtricas
No afectada
Muchas globias
Disminuida
Muchos
la
Imprecisas delimitadas
por los bordes externos
2
BODERLINE
TUBERCULOIDE
Placas de infiltrados
1 TUBERCULOIDE
nica,
usualmente
con
lesiones satlites o >5
lesiones
No difusas y asimtricas
<5 lesiones
Placas de infiltrados
Asimtricas
Ausente
Negativa
TRATAMIENTO: Los esfuerzos globales para controlar la lepra mediante la poliquimioterapia han permitido disminuir significativamente
el nmero de pacientes infectados. Sin embargo la deteccin de casos nuevos y las estrategias de control no han logrado la eficacia
esperada. Casos multibacilares usar dosis mensual supervisada de rifampicina, clofazimina, dapsona y dosis diaria autoadmnistrada de
dapsona y clofazimina. Para casos paucibacilares usar en dosis mensual supervisada (como mnimo 6 dosis mensuales) rifampicina y
dapsona y dosis diaria autoadministrada (mnimo 162 dosis) de dapsona. Usar hasta desaparicin de lesiones.
CASO CLINICO
Masculino de 54 aos de edad, constructor, nacido en Tamaulipas y radicado en Veracruz. Presenta dermatosis diseminada
caracterizada por ndulos de diferentes tamaos desde 3 x 3 hasta 8 x 8 mm, algunos de coloracin de la piel y otros eritematosos en
tronco y extremidades superiores e inferiores de 8 meses de evolucin.
PREGUNTA
Que tipo es?
RESPUESTA
a.- Lepromatosa.
b.- Borderline lepromatosa.
c.- Borderline tuberculoide.
d.- Tuberculoide.
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PREGUNTA
Cual es la conducta teraputica mas apropiada a seguir.
RESPUESTA
a.- Cefotaxima mas vancomicina.
b.- Ampicilina mas cefotaxima.
c.- Ampicilina mas levofloxacina.
d.- Gentamicina mas imipenem.
CASO CLINICO
Un varn de 56 aos de edad, con antecedentes de meningitis criptogena y meningitis asptica que presenta hace 10 dias fiebre,
escalofros, rigidez en el cuello y dolor de cabeza. El EF temperatura 36.9 c, FR de 121 lpm. Pareca incmodo, pero sin rigidez de nuca
franca. LCR revelo eritrocitos 34 clulas/mm3, 154 clulas/mm3, leucocitos ( 77 % de neutrfilos , 12 % de linfocitos, histiocitos 10 % ),
la glucosa de 63 mg / dl , la protena de 82 mg / dl. TAC de la cabeza revela estable, leve prominencia difusa del sistema ventricular. El
paciente es alrgico a la penicilina.
PREGUNTA
Cual es la conducta teraputica mas apropiada a seguir.
RESPUESTA
a.- Cefotaxima mas vancomicina.
b.- Meropenen mas aciclovir.
c.- Amikacina mas levofloxacina.
d.- Tratamiento sintomatico.
CASO CLINICO
Varn de 51 aos, ingres por cefalea de 4 semanas y somnolencia. La EF con deterioro neurolgico con 10 de Glasgow. Se realiz una
puncin lumbar (PL): 40clulas/mm3, el 95% mononucleares (MN); glucosa: 4mg/dl, protenas: 0,68mg/l. En la tincin de tinta china se
apreciaron clulas levaduriformes. El ttulo de antgeno criptoccico en plasma era superior a 1/256 y en lquido cefalorraqudeo (LCR),
superior a 1/1.024. No se midi la presin intracraneal. En el cultivo de LCR se aisl C. neoformans, se inici tratamiento con
anfotericina B i.v. a dosis de 4mg/kg/da y 5 flucitosina oral a dosis de 100mg/kg/da. El paciente desarroll sordera bilateral como
complicacin. A los 12 das reingres con afectacin de VII par craneal izquierdo.
PREGUNTA
Cual es la conducta teraputica mas apropiada a seguir.
RESPUESTA
a.- Anfotericina B iv.
b.- Meropenem i.v. a dosis de 1g/8h.
c.- Fluconazol 400mg/da/VO.
d.- Linezolid i.v. a dosis de 600mg/12h.
CASO CLINICO
Varn de 47 aos de edad ex-adicto a drogas por va parenteral y con infeccin por VIH conocida desde haca 6 aos, en tratamiento
con antirretrovirales que cumpla de forma irregular. Ingresa por cefalea de 3 semanas de evolucin de localizacin holocraneal que
aumentaba tras maniobras de Valsalva. Su intensidad ha seguido un perfil progresivo, interfiriendo el sueo y requiriendo dosis
crecientes de analgesia. Ha asociado vmitos en los ltimos das. La familia reconoce enlentecimiento mental y episodios confusionales
recortados durante los cuales realizaba movimientos repetitivos de las manos y de succin. En los 4 das previos a su asistencia en
Urgencias, refera inestabilidad en la marcha, diplopa e hipersomnia diurna. Paciente desorientado parcialmente en el tiempo
(desconoca da del mes y de la semana), aunque orientado en espacio y persona. Bradipsquico. Con rigidez de nuca. Borramiento de
bordes papilares con incipientes hemorragias peripapilares y desaparicin del pulso venoso. Paresia bilateral del VI par. Deficiente
estado nutricional y palidez cutneomucosa. Hemograma: anemia normoctica y normocrmica (hemoglobina 10.5 g/dl). Leucocitos
3200 con linfopenia (15 %). Serie plaquetaria normal. Velocidad de sedimentacin globular 56 mm en la primera hora. Hipernatremia
leve (149 mg/dl), hipertransaminasemia (glutmico-oxalactico transaminasa 78 unidades por litro, glutmico-pirvico transaminasa
120 unidades por litro, gamma-glutamil-transpeptidasa 320 unidades por litro), resto de parmetros normales. Estudio de coagulacin
normal, salvo hiperfibrinogenemia (765). Hipergammaglobulinemia policlonal e hipoalbuminemia discreta.
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Fobia
especifica
Fobia social
DURA
CION
No
No
Trastorno
de pnico
1 mes
Ansiedad
generalizad
a (TAG)
6
meses
Obsesivo
compulsivo
(TOC)
No
Estrs
postraumti
cos
(EPT)
la DSM-IV TR se incluye finalmente un trastorno de ansiedad infantil, el trastorno de ansiedad por separacin.
En el trastorno del pnico se podrn utilizaransiolticos, y para prevenir la crisis se administrarn antidepresivos. Este tratamiento
tendr una
duracin de 6-12 meses. El trastorno obsesivo-compulsivo deber
ser tratado por el psiquiatra. El
tratamiento
consiste en la combinacin de un frmaco junto a terapia psicolgica de modificacin de conducta. Las fobias.
Hay que distinguir el tipo. Si es especfica, se
puede abordar en atencin primaria con untratamiento semejante
al de
la ansiedad; pero si es grave, como la
agorafobia, fobia social generalizada o algn tipo de fobia simple,ser tratada por el
especialista. TRASTORNOS DE LA ALIMENTACION: La ANOREXIA NERVIOSA: Se caracteriza por la negativa para mantener el peso
corporal normal, lo que resulta en un peso corporal <8 % del peso esperado para la edad y altura. Signos y sntomas: sensacin de fro,
la piel, el cabello, las uas quebradizos, alopecia , lanugo, acrocianosis , edema, bradicardia , hipotensin, agrandamiento de las
glndulas salivales, el vaciamiento gstrico lento, estreimiento, enzimas hepticas elevadas, anemia normocitica normocromica,
leucopenia, aumento de nitrgeno de urea en sangre , aumento de la creatinina, hiponatremia, hipopotasemia, baja la hormona
luteinizante y la hormona folculo-estimulante con amenorrea secundaria, hipoglucemia, la hormona estimulante de la tiroides normal
con baja tiroxina, aumenta el cortisol plasmtico. Caractersticas de diagnstico: Rechazo a mantener el peso corporal igual o por
encima del valor mnimo normal. (Esto incluye un fracaso para lograr la ganancia de peso esperada durante un periodo de crecimiento
que conduce a un peso corporal anormalmente bajo). Miedo intenso a la ganancia de peso o la grasa. Distorsin de la imagen corporal
(por ejemplo, sensacin de grasa a pesar de un peso objetivamente bajo o minimizar la gravedad de bajo peso). La amenorrea (Este
criterio se cumple si los perodos menstruales se producen slo despus de hormonas, por ejemplo, la administracin de estrgenos).
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SIGNOS
SINTOMAS
HIPOVOLEMICO
Estado patolgico asociado
a
procesos
cuyo
denominador es la hipo
perfusin con hipoxia
celular, secundaria a la
perdida
de
volumen
circulante,
intra
o
extravascular
Hipotensin
arterial,
hipotermia, taquicardia,
palidez de tegumentos
TIPOS
Hemorrgico
No hemorrgico:
3er
espacio
(pancreatitis,
vasculitis,
quemados)
Perdidas
gastrointestinales
Perdidas urinarias (DM
inspida)
CAUSAS
Se da como consecuencia
de la perdida sbita de
volumen intravascular
RVP
GC
PVC
Aumentado
(>1500
dinas/min/cm-5)
Disminuido (<5 L/min)
Disminuida (<8 cm de H2O)
PCP
CLASIFICACION DE CHOQUE
CARDIOGENICO
OBSTRUCTIVO
TAS <90mmHg (< de 30 por
Obstruccin mecnica al
debajo de la basal si se
flujo de sangre que
conoce) por un periodo de ms
ocasiona una poscarga
de 30 min., que no responde a
disminuida
y
una
la administracin de lquidos y
inadecuada
perfusin
que es secundaria a una
tisular
disfuncin cardiaca
Hipotensin
arterial,
congestin
pulmonar,
ingurgitacin yugular, ritmo de
galope
o
tercer ruido,
congestin heptica, pulso
paradjico y/o disminucin de
la transmisin de los ruidos
cardiacos
Relacionados con isquemia
miocrdica
aguda:
Dolor
torcico, disnea, diaforesis,
nausea, vomito
Importante: es la mxima
expresin de la insuficiencia
cardiaca
por
disfuncin
ventricular, es un sndrome
clnico que se acompaa de
disminucin persistente y
progresiva
del
GC,
acompaado de estado de
choque e hipo perfusin
tisular, llevado a disfuncin
celular y falla multiorganica
El ms comn es el choque
inducido por IAM, tambin por
contusin
miocrdica,
miocardiopata, rotura de
cuerdas
tendinosas,
comunicacin IV, aneurisma
ventricular, arritmias. Hasta en
75-80% la disfuncin proviene
del VI
Aumentado
Disminuido
Aumentada (>15 cm de H2O)
Aumentada (>15 mmHg)
DISTRIBUTIVO
Estado de emergencia, para evitar dao irreversibles.
Existe una vasodilatacin, que conlleva
a una
hipoperfusin tisular generalizada, porque hay poca
precarga. La falta de respuesta a manejo hdrico y/o
vasopresores, establece el diagnostico definitivo de
choque distributivo
Lo
ms
frecuente
Tromboembolia
pulmonar,
otras
neumotrax a tencin,
tamponade
cardiaco,
estenosis
mitral
o
aortica
aguda,
pericarditis obstructiva
Normal
Disminuido
Normal, aumentada o
dismi
Normal, aumentada o
dismi
Es importante diferenciar entre shock sptico y sepsis. Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS): Cuando se presenta dos
ms de los siguientes signos; 1. Distermia: Temperatura corporal >38 0 <35. 2 Taquicardia: >90 por minuto. 3. Taquipnea: >20 por
minuto o PaCO2 <32mmHg. Leucocitos: Mas de 12,000 o menos de 4,000 con 10% de bandas. Sepsis: Cuando un paciente tiene SRIS y
un foco infeccioso evidente, con cultivo hemtico positivo o negativo. Sepsis severa: Hipotensin inducida por sepsis que responde al
manejo de lquidos y/o vasopresores. ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO: Accesos vasculares; importantes para la administracin de
lquidos y elementos de vigilancia. Accesos venosos perifricos, son la primera opcin para tratamiento de choque hipovolmico
(catteres 14,16 o 18), sitios preferidos safena externa, yugular externa, pliegue de ambos antebrazos. Los catteres cortos no debern
emplearse en venas centrales a menos que sea indispensable. Accesos venosos centrales, indispensables en todas las formas de
choque, las vas preferidas de acceso central son: yugular interna y subclavia. Mtodos de vigilancia, oxigenacin tisular, catter de
presin venosa central (PVC) intraarterial en aurcula derecha, para vigilancia de estado nutricional BH, QS, orina de 24 hrs, vigilancia
respiratoria, gasometra arterial. Apoyo hemodinmica: orientado a la optimizacin de la oxigenacin, mediante frmacos; 1. Terapia
inotrpica: corroborar una adecuada PVC y PCP antes de iniciar tratamiento inotrpico. Una dosis inicial de dobutamina (5-10
microgramos/kg/min), recomendacin de inicio en presencia de choque cardiognico. 2. Terapia vasopresora: de primera lnea
dopamina cuando hay RVP disminuidas y GC aumentado, cuando no existe respuesta con dosis elevadas de dopamina (>20
microgramos/kg/min), se recomienda norepinefrina o epinefrina. La noradrenalina es un medicamento vasoconstrictor potente, no
general tantas arritmias, es de primera eleccin en choque septico. La vasopresina puede ser til en pacientes refractarios a
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Lento
Regular
Estrecho
Presente
Todas las ondas p conducen
BRADICARDIA SINUSAL
Causa ms frecuente: sndrome del seno enfermo
Diagnostico probable
Manejo
Lento
Regular
Estrecho
Presente
Todas las ondas p conducen, PR alargado (>0.21
mseg)
BLOQUEO AV de 1
Habitualmente no precisa tratamiento
Lento
Regular
Estrecho
Presente
PR, constante, hasta que una onda p no
conduce
BLOQUEO AV 2 MOBITZ II
Derivar a servicio de urgencias, precisara marcapasos
Lento
Regular
Estrecho
Hay ondas p con ritmo regular
Ninguna onda p conduce, no hay relacin p/QRS
BLOQUEO AV 3 COMPLETO
Derivar a servicio de urgencias, precisara marcapasos
MANEJO DE LAS BRADICARDIA: Tratar las bradicardias, mal toleradas o que cumplan criterios de inestabilidad que se numeran a
continuacin: 1. Tensin arterial sistlica <90mmHg. 2. Frecuencia cardiaca <40 lpm. 3. Bradicardia sintomtica. 4. Bradicardias con QRS
ancho. Los medicamentos de que se dispone para su manejo son; ATROPINA: 0,5mg IV (dosis inferiores producen un efecto paradjico).
Se puede repetir cada 2 minutos, dosis mxima 3 mgs. Usar con precaucion en el sndrome coronario agudo, ya que puede aumentar el
grado de isquemia cardiaca; en transplantados cardiacos causa bloqueo AV de alto grado o paro sinusal. Si tras la medida anterior el
paciente no mejora o hay riesgo de asistolia, precisara un marcapasos transcutneo, por lo que hay que avisar a servicios de
emergencia. Las situaciones que aumentan el riesgo de que la bradicardia derive en asistolia son: asistolia reciente, paro ventricular
>3seg, BAV Mobitz II, BAV 3 con QRS ancho. Si no disponemos de servicio de emergencias a corto plazo, el paciente se inestabiliza,
podemos administrar una perfusin de ADRENALINA a 1mg en 100cc de SF en 10 min. Si no mejora podemos golpear rtmicamente (60
veces por minuto), con nuestro puo en el margen inferior izquierdo del esternn, a modo de marcapasos externo. Si la causa de la
bradicardia es una intoxicacin con betabloqueadores o antagonistas de calcio, administraremos GLUCAGON 1mg.
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La cardioversion electrica sincronizada, para revertir una arritmia debe ser sincronizada sobre la onda R para evitar el periodo
refractario que sigue a la onda T, ya que podriamos provocar una taquicardia ventricular, de efectos deletereos. Previamente debemos
sedar al paciente con 10-15 mgs de midazolam intravenoso. La energia necesaria para la cardioversion de una arritmia de QRS ancho o
una FA (son las mas frecuentes) es de 70-120J si usamos un desfibrilador bifasico o 100J si es monofsico. En cambio para cardiovertir
arritmias de QRS estrecho o un flutter auricular la energia a palicar es de 120-150J en desfibriladores bifasicos y 200J en los
monfasicos. Si la primera descraga no es eficaz, se puede incrementar la energia (50J) en las siguientes y si hay dificultad para
sincronizar el choque, podemos proceder a choque no sincronizado.
CASO CLINICO
Se trata de paciente masculino de 31 aos de edad, licenciado en derecho, originario del Estado de Tabasco, soltero pero con pareja
sexual, de orientacin homosexual, con prcticas de riesgo de los 19 a los 27 aos, actualmente es negativo a VIH y mantiene una
proteccin adecuada, consume bebidas embriagantes casi cada semana y tambin presenta tabaquismo positivo, no ms de 5
cigarrillos diarios, cuenta con antecedentes de importancia dengue a los 17 aos y apendicetoma a los 19, se le est realizando
evaluacin para ingresar a laborar en el sector gubernamental, el paciente refiere excelente estado de salud sin embargo reconoce no
estar en forma, no practica actividades fsicas y su trabajo es muy sedentario, refiere uso de drogas con uso recreativo y experimental
de los 21 a los 26 aos, solo agrega sentir brincos en el corazn en ltimas fechas, tal vez mareo ocasional que no le ha resultado de
importancia, a la exploracin fsica se encuentra un IMC de 24, aparenta buen estado general, resto normal, los parmetros de
laboratorio normales pero el ECG del chequeo muestra un trazo donde se prolonga progresivamente el intervalo PR de 0.20 a 0.28.
PREGUNTA
Cul de los siguientes diagnsticos es el ms probable en este hallazgo.
RESPUESTA
a.- Bloqueo AV de 1er grado.
b.- Bloqueo AV de 2do grado Mobitz I.
c.- Bloqueo AV de 2do grado Mobitz II.
d.- Bloqueo AV de 3er grado.
CASO CLINICO
Se trata de paciente femenino de 72 aos de edad, originaria de Guanajuato, viuda, dedicada a su casa, actualmente bajo tratamiento
por insuficiencia cardiaca por hipertrofia ventricular secundaria a hipertensin arterial de 30 aos de evolucin, cuenta adems con
aterosclerosis e insuficiencia intestinal crnica, refiere familiar que encontr a la paciente confundida, desorientada y posteriomente
pierde la conciencia trasladndole a urgencias donde se ingresa a choque, el trazo electrocardiogrfico se observa ondas P que no
conducen y latidos de escape ventricular de forma variable (disociacin auriculoventricular). Se reanima a la paciente y se prepara para
colocacin de marcapasos, previamente se estableci el diagnostico de un Bloqueo AV de 3er grado.
PREGUNTA
Cul de las siguientes condiciones es la causa ms probable del bloqueo de este paciente.
RESPUESTA
a.- Uso de digitalico.
b.- Trastorno electroltico.
c.- Uso de diurtico.
d.- Uso de antihipertensivo.
CASO CLINICO
Se encuentra de guardia en el servicio de urgencias donde llega por la tarde paciente femenino de 49 aos de edad la cual refiere que
desde la noche anterior inicio con molestia en el torax con disconfort, ansiedad y sensacin de que su corazn latia muy rpido, aun asi
acudi al trabajo, pero se sali porque le faltaba el aire y presencia mareo continuo, teniendo que descansar repetidamente, la
paciente es madre soltera, con tres hijos, emigra al Estado de Mxico hace 15 aos por disfuncin familiar severa con violencia fsica,
tiene antecedente de histerectoma total abdominal con ooforectomia bilateral por presencia de cncer cervicouterino, adems de
recibir quimioterapia y radioterapia hace 5 aos con excelente respuesta y controles adecuados, adems cuenta con antecedente de
procesos infecciosos recurrentes de vas areas altas y recuerda escasamente que le diagnosticaron fiebre reumtica a la edad de 23
aos, pero ya no continuo su atencin por sentirse mejor, a la exploracin fsica se encuentra palidez de tegumentos, cianosis
peribucal, no hay datos de ingurgitacin yugular, se ve confusa, al examen mental esta desorientada, agitada, incongruente, sntomas
se duran solo minutos sus ruidos cardiacos estn disminuidos, constantes vitales son TA 150/60 mmHg, FC 145 lpm, FR 31 rpm,
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CASO CLINICO
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MANIFESTACIONES CLINICAS
ACIDOSIS RESPIRATORIA
ALCALOSIS METABOLICA
Ej.: Ph: 7.24; PaCo2: 55; HCO3:
Ej: Ph: 7.48; PCO2: 35; HCO3: 26
23 (aguda). pH 7.33; PaCO2: 53;
(aguda). Ph: 7.48; PCO2: 50; HCO3: 28
HCO3: 28 (subaguda). pH: 7.35,
(subaguda). Ph: 7.45; PCO2: 50; HCO3:
PaCo2: 50, HCO3: 28 (crnica)
35 (crnica)
Clnica
Causas
Clnica
Causas
Confusin,
EPOC,
Apata,
Perdidas digestivas
Coma,
neumona,
Vomito,
(vomitos, aspiracin
Convulsiones,
asma, SDRA
Bulimia,
nsaogastrica,
Alteraciones
Sedacin
Confusin,
diarrea)
del
ritmo
Hipoventilacin
Arritmias
Diurticos
cardiaco,
mecnica
cardiacas,
Hiperaldosteronismo
Hipotensin
Enfermedad
Hiperreflexia,
1ro y 2ro.
arterial,
neuromuscular
Clonus,
Dieta pobre en sal
Cefalea
(Guillan-Barre,
Convulsiones,
Hipercalcemia
esclerosis
Hiporreflexia
Hipopotasemia
mltiple, crisis
Administracion de
miastenica)
bicarbonato sdico
Neumonia
Transfusiones
Derrame
masivas de sangre
pleural masivo
ALCALOSIS RESPIRATORIA
Ej: Ph:7.50; PaCO2: 30; HCO3:23
(aguda). Ph: 7.46; PaCo2: 27;
HCO3: 19 (subaguda)
Clnica
Vrtigo,
Mareo,
Ansiedad,
Euforia,
Alucinaciones,
Alteraciones
del estado de
conciencia,
Mioclonus,
Asterixis,
Taquicardia
Causas
Ansiedad
Hipoxia
Hiperventilacin
Dolor
Fiebre
Enfermedad del
tronco cerebral
ANION GAP: La neutralidad qumica del plasma se mantiene por el equilibrio entre aniones (Cl 103; HCO3 24; otros aniones 10;
protenas 17 =154) y cationes (Na 143; K 4.5; Ca 5.0; Mg 1.5 = 154) excretados y retenidos. El nmero total de Cationes plasmticos
debe igualar a los aniones. Los aniones medidos en el laboratorio son inferiores a los cationes medidos. Esta diferencia se denomina
ANION GAP. El anion gap normal es de 12+/- 2. Una AG superior indica la presencia anormal de cidos. AG = cationes suma de
aniones. AG= Na (Cl + HCO3). Segn el valor de anin GAP calculado las acidosis metablicas pueden dividirse en dos grupos: Con
anin GAP elevado (por adicin de cidos fijos). Con anin GAP normal o hiperclormicas (por perdida de Bicarbonato). El aumento en
la concentracin de cloro se debe a que si el bicarbonato desciende, el Cloro aumenta para mantener la electroneutralidad del medio.
Correccin del anin GAP: Segn valor de albmina: por cada g/dl de albmina por encima de 4 se suma al anin GAP calculado 2
puntos y, por cada g/l por debajo de 4 se restan 2 puntos.
CASO CLINICO
Mujer de 81 aos con hipertensin arterial, dislipemia, diabetes tipo 2 y miocardiopata dilatada (fraccin de eyeccin [FE] del 30%).
Tratamiento habitual: telmisartn, metformina a dosis de 850 mg/8 horas, atorvastatina, bezafibrato y omeprazol. Acude a urgencias
por diarrea mucosanguinolenta y vmitos de una semana de evolucin acompaados de oligoanuria en las ltimas 24 horas. TA, 120/70
mmHg, FC de 95 lpm, temperatura 36 C. Glasgow 12, desorientacin temporoespacial y bradipsiquia, sin signos de focalidad.
PREGUNTA
Cual es la prueba mas apropiada para establecer el diagnostico agudo del paciente.
RESPUESTA
a.- Realizar TAC.
b.- Realizar IMR.
c.- QS y BH.
d.- Gases arteriales.
CASO CLINICO
Analtica: hemoglobina 11,7 g/dl, leucocitos 18.030 (78,9% neutrfilos), plaquetas 307.000, glucosa 68 mg/dl, urea 133 mg/dl,
creatinina 6,89 mg/dl, sodio 134 mEq/l, potasio 4,4 mEq/l, pH 6,89, pCO2: 29 mmHg, bicarbonato 6,9 mmol/l, calcio inico 3,85 mg/dl,
anin gap 28. Coagulacin normal. Orina: pH 6, creatinina 71 mg/dl, proteinuria 400 mg/dl, 100 hemates/campo, 60 leucocitos/campo,
cuerpos cetnicos positivos.
PREGUNTA
Cul es la conducta teraputica ms adecuada.
RESPUESTA
a.- Bicarbonato.
b.- Solucion salina.
c.- Solucion glucosada.
d.- Dobutamina.
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CASO CLINICO
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CASO CLINICO
Una mujer de 76 aos que no se conoca diabtica ingres por desihidratacion grave, refieren los familiares que vive sola y desconocen
su tratamiento, refieren que la paciente presentaba desorientacin, letargia, falta de respuesta a estimulos, se ingresa a la paciente con
datos de desihidratacion glucemia de 596mg/dl pH 7.29, glucosuria y cetonuria, con osmolalidad en suero calculada de 318 mOsm/l.
PREGUNTA
Cual de las siguientes condiciones incrementan el riesgo de cetoacidosis.
RESPUESTA
a.- Infeccion de vas urinarias.
b.- Desequilibrio hidroelectrolitico.
c.- Osmolaridad alterada.
d.- Dieta cetogenica.
CASO CLINICO
Una mujer de 76 aos que no se conoca diabtica ingres por una descompensacin hiperglucemica cetosica. Durante el ingreso sufri
4 crisis parciales motoras con generalizacin secundaria, de inicio motor hemicorporal izquierdo y generalizacin tnico-clnica, con
una duracin de entre 1 y 3 minutos, con recuperacin del nivel de conciencia entre las crisis y en un periodo de 5h, seguidas de un
intenso dficit poscrtico hemisfrico derecho, con hemiparesia, hemihipoestesia, hemianopsia y heminegligencia izquierdas,
recuperndose en las siguientes 24h. La analtica mostr una glucemia de 596mg/dl pH 7.30, glucosuria y cetonuria, con osmolalidad en
suero calculada de 318 mOsm/l. Se inici tratamiento con anticonvulsivante), sin recurrencia de las crisis. Se le realiz una RM craneal
18 horas despus de la primera crisis, donde se apreci una hipointensidad en sustancia blanca subcortical parietal derecha en T2 con
ligera hiperintensidad cortical en FLAIR, tenue captacin giriforme de contraste y leve restriccin de la difusin en dicha localizacin. El
electroencefalograma (EEG) evidenci un foco de ondas delta frontotemporal derecho.
PREGUNTA
Considerando las complicaciones que se presentan en esta patologa cual es su pronostico mas probable?
RESPUESTA
a.- Bueno ya que se resolvi adecuadamente.
b.- Moderado posibles secuelas.
c.- Puede continuar con crisis convulsivas.
d.- Para evitar recurrencias es conveniente dejar anticonvulsivo.
CASO CLINICO
Mujer de 42 aos con antecedentes de tiroiditis crnica de Hashimoto, 3 partos normales, sin macrosoma y una enfermedad mixta del
tejido conjuntivo (EMTC), ante la aparicin de una poliartritis de pequeas articulaciones, esclerodactilia, fenmeno de Raynaud,
miopata, anticuerpos antinucleares (+) 1/5120 y anticuerpos antiENA (++++). Una ta era diabtica tipo 2. Usaba levotiroxina 50 g/da,
prednisona 7,5 mg diarios y MTX 25 mg intramusculares semanales. Hace tres meses, se espaci la dosis de MTX a 25 mg cada dos
semanas, apareciendo debilidad muscular progresiva, mialgias y posteriormente sed y poliuria. La glicemia fue 286 mg/dl (glicemias
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Extracerebrales:
Tumores,
La historia clnica de los pacientes en coma sigue siendo el elemento fundamental de su
Hidrocefalia, Hemorragia intracraneal
diagnstico. Ante todo es preciso interrogar a las personas que traen al enfermo para extraer
postraumtica (epidural, subdural),
los datos posibles sobre las circunstancias de aparicin del evento. El inicio del cuadro puede
Empiema subdural
INFRATENTORIALES (10 A 15 %)
ser sbito (paro cardiaco, hemorragia o embolias cerebrales) o progresivo (intoxicaciones,
clusin basilar
tumores, trombosis cerebral, meningoencefalitis, encefalopata heptica, encefalopata
Hematoma subdural y extradural de la
urmica). Un TCE reciente puede sugerir un hematoma epidural o una contusin cerebral y si es
fosa posterior
de ms tiempo orienta hacia un hematoma subdural crnico. Se recogern los antecedentes
Hemorragia pontina primaria
inmediatos y antiguos, el antecedente reciente de cefalea puede orientar hacia una masa
Hemorragia cerebelosa
Infarto cerebeloso
expansiva intracraneal (tumor, hematoma, absceso); el de epilepsia, a un coma postcrtico y la
Malformaciones arterio venosas del
existencia de focalidad neurolgica, a un tumor o isuqemia cerebral. Exploracin fsica siempre
tronco
debe realizarse completa por aparatos, ya que puede aportar datos muy tiles. Nivel de
enceflico
conciencia la profundidad del coma se explora aplicando al paciente estmulos de intensidad
Aneurisma de la arteria basilar
Abscesos
creciente (verbal, tctil y dolorosa) y se clasificar segn la mejor respuesta obtenida durante la
Granulomas
exploracin. Para valoracin del estado de COMA utilizamos la escala de Glasgow. A todo
Tumores primarios o metastsicos
paciente en coma se le deber realizar un estudio analtico bsico para descartar una causa
Mielinolisis central pontina
metablica de coma (Diabetes mellitus, hipoglucemia, coma urmico, encefalopata heptica o
COMA POR LESIONES DIFUSAS (TXICOcoma por diselectrolitemia). Ante la sospecha clnica de coma exgeno y en todos los casos de
METABLICAS, 65 A 75 %)
EXGENOS
coma sin diagnstico evidente debera realizarse un estudio toxicolgico de sangre y orina. Es
Frmacos
aconsejable determinar la presencia de alcohol, barbitricos, benzodiacepinas, antidepresivos
Txicos
tricclicos, fenotiazinas y opiceos. TRATAMIENTO: Medidas generales: Asegurar la oxigenacin,
Trastornos fsicos
dada la necesidad de un aporte continuo de oxgeno al cerebro es necesario priorizar y
ENDGENOS
Hipoglicemia
garantizar la funcin respiratoria. En caso de coma profundo se puede intubar al enfermo como
Hipoxia: Disminucin de la tensin de
profilaxis de la broncoaspiracin. Mantener la circulacin: Con el fin de mantener flujo
oxgeno: PaO2 35mmHg, enfermedades
sanguneo cerebral adecuado. Si deterioro hemodinmico, obrar segn corresponda con aporte
pulmonares, alturas, Hipoventilacin.
de volumen, drogas vasoactivas, etc. Evitar hipotensin brusca en caso de emergencia
Disminucin del contenido sanguneo de
oxgeno: Anemia, intoxicacin por CO2,
hipertensiva y coma. No bajar TA diastlica por debajo de 100 mmHg. Si alcoholismo crnico o
metahemoglobulinemia
desnutricin se administrar 100 mg intramuscular y 20 mg endovenoso de Tiamina y luego 50
Shoc : Cardiognico, hipovolmico o
mL de dextroza al 50 % IV. (25 gramos). Si se administra esta antes de la Tiamina se puede
sptico
precipitar una encefalopata de Wernicke. Otras medidas; Vaciamiento del contenido gstrico:
Alteraciones metablicas: Hiper o
Sonda nasogstrica a bolsa previo lavado gstrico. Sonda vesical: Medir diuresis horaria.
hiponatremia,
hipercalcemia, hiper o hipomagnesemia,
Considerar antdotos y corregir causas: Tratar las causas de reversibilidad inmediata. Glucosa 50
acidosis metablica o respiratoria, hiper
% IV. si hipoglucemia sospechada o constatada. Tiamina (B1) 100 mg IM si alcoholismo.
o hipoosmolaridad, hipofosfatemia
Flumazenilo 0,25 mg IV. si sospecha intoxicacin con benzodiacepinas. Fisostigmina 5 mL = 2
mg. Administrar lentamente 1 mp. cada 30-60 min. en intoxicaciones graves por antidepresivos tricclicos Naloxona, 1 mL = 0,4 mg.
Dosis: 10 mcg/kg o 400 mcg /dosis nica, si se sospecha intoxicacin por Opiceos. Tratamiento del edema cerebral: Dexametasona 10
mg IV y seguir con dosis de 4 mg IV. cada 6 horas. Manitol al 20 %: 1g/kg IV. en 20 min. Iniciar cuando se aprecia deterioro rostrocaudal.
Evitar soluciones hipotnicas y de glucosa puras- Tratamiento anticonvulsivo: Diazepam 2 mg/min. IV. hasta 20 mg, Clonazepam
1mg/min. IV. hasta 6 mg, Fenitoina (250 mg-5 mL) 2,5 cc IV. c/8 horas. MUERTE CEREBRAL: Es la expresin con la que se designa la
perdida de todas las funciones del encfalo. Se declara cuando los reflejos del tronco cerebral, las respuestas motoras y la actividad
respiratoria estn ausentes en un individuo comotaso normotrmico, con lesin cerebral masiva e irreversible, que no haya recibido
drogas o frmacos que acten en el sistema nervioso central y que no tenga otros factores que contribuyan que contribuyan al cuadro
clnico=coma estructural, origen conocido, dao irreversible, hemodinamicamente estable, temperatura mayor de 34C, ventilacin y
oxigenacin adecuada, ausencia de enfermedades metablicas importantes, ausencia de frmacos o drogas que acten sobre el SNC.
Esta definicin permite certificar la muerte aunque se encuentre funcionando la mayor parte de sus rganos del cuerpo. Solo es posible
establecer este diagnstico en el medio hospitalario (unidades de reanimacin o de cuidados intensivos), y requiere un protocolo
extremadamente riguroso, la intervencin de personal experto y la realizacin de pruebas confirmatorias objetivas y fiables. Adems,
para aumentar la seguridad, se fija un periodo de observacin cuya duracin depende de la edad del paciente. PATOGENIA: La muerte
cerebral implica siempre la lesin estructural del encfalo, en gran parte de los casos suele ser primaria, inicialmente localizada y
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CASOS CLINICOS
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GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
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CLASIFICACION
Temporal
hormonal
oral
METODO
Orales
combinados
Temporal
hormonal
oral
Orales
minipastillas
Contiene nicamente
progesterona (levonorgestrel),
minidosis 350mcg
Temporal
hormonal
oral
Anticoncepcin
emergencia
Temporal
hormonal
Implantes
Subdrmicos y
Temporal
hormonal
Parches
Cilindros (silastic,
etonorgestrel)o capsulas
pequeas y flexibles que se
colocan debajo de la piel del
brazo, contienen nicamente
progestgeno
Sistema trasndrmico
(norelgestrinoma y
etinilestradiol)
Se cabia cada semana x 3 sem,
la sem 4 no se utiliza
Temporal
hormonal
inyectable
Inyectable de
progestgeno
Temporal
hormonal
inyectable
Inyectable
mensual
Temporal no
hormonal
Dispositivo
intrauterino
(DIU)
Temporal no
hormonal de
barrera
Condn
masculino
Temporal no
hormonal de
barrera
Condn
femenino
Temporal no
hormonal de
barrera
Diafragma
(capuchn de
ltex blando)
EFICACIA
>99% (uso
correcto y
sostenido)
92% como se
usa
comnmente
>99% (uso
correcto y
sostenido)
92% como se
usa
comnmente
Reduce de un
60% as un
90% el
embarazo
>99%
>99%
Mismo mecanismo de
pastillas de progestgeno
solo
>99%
Mismo mecanismo de
anticonceptivos orales en
combinacin. Su
proteccin anticonceptiva
se extiende hasta 33 das
>99% (uso
correcto y
sostenido)
97% como se
usa
comnmente
>99%
OBSERVACIONES
Disminuye el riesgo de cncer endometrial
y ovrico: no tomar en la lactancia
Reduccin de la frecuencia de spotting
Disminucin del riesgo de EPI (cambia la
consistencia del moco y protege)
No usar en Ca de mama, endometrio,
CaCu, hepatopatas, varices extensas,
mujeres de 35-40aos
Puede usarse durante la lactancia: tomar
todos los das a la misma hora
Pueden inducir amenorrea a lo largo del
tiempo
98% usado de
manera
correcta y
sostenida
85% como se
usa
90%
90%
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Espermaticida
Temporal no
hormonal
natural
Coito
interrumpido
Temporal no
hormonal
natural
Mtodos que
requieren
conocimiento
de la
fecundidad y/o
abstinencia
peridica
Amenorrea en
la lactancia
Temporal no
hormonal
natural
Definitivo
Vasectoma
Definitivo
Salpingoclasia
Funcionan rompiendo la
membrana de las clulas
del esperma, matndolas
o enlenteciendo su
movimiento.
Evita que los
espermatozoides
penetren en la vagina,
con lo que se evita la
fecundacin
La pareja evita tener
embarazo, evitando tener
coito, sin proteccin
durante los das fecundos
generalmente, mediante
la abstinencia
70-80%
99% si se
aplica de
manera
correcta
98% como se
usa
comnmente
>99%.
Despus de la
evaluacin
del semen a
los 3 meses
>99%
96% uso de
manera
correcta
73% como se
usa
70-80% uso
de manera
correcta
63% como se
usa
comnmente
CASO CLINICO
Se trata de paciente femenino de 23 aos de edad la cual acude a consulta para planificacin familiar, solicita un mtodo
anticonceptivo, refiere estar casada desde hace 3 meses y desea no embarazarse por lo menos en 3 aos ms, niega antecedentes
heredofamiliares como hipertensin, diabetes mellitus, as como otras relevante, al interrogatorio niega tabaquismo y alcoholismo, no
toma medicamentos, a la exploracin fsica no se agregan datos de relevancia, IMC 24, TA 100/65 mmHg, FC 78, FR 19. Aparentemente
la paciente se encuentra sana.
PREGUNTA
La paciente solicita un mtodo anticonceptivo oral, cul sera el mtodo de contracepcin ms apropiado para esta paciente desde el
enfoque de riego, as como en funcin del tiempo de espera que quiere para embarazarse.
RESPUESTA
a.- No hay contraindicacin para el mtodo anticonceptivo oral por carencia de factores de riesgo.
b.- No hay contraindicacin para el mtodo anticonceptivo oral ya que es seguro y efectivo por el tiempo que desea usarlo.
c.- Igualmente podra usarse anticonceptivo inyectable mensual o trimestral.
d.- Considerando su edad y inicio de vida sexual activa, un mtodo de barrera sera la mejor opcin.
CASO CLINICO
Paciente femenino de 28 aos de edad la cual se encuentra en pos-aborto de 5 dias, refiere que ya no presenta sangrado, acude a
solicitar mtodo anticonceptico, refiere que no quiere tener mas hijos por lo menos en 3 aos, tiene 2 hijos, anteriormente empleaba
hormonales orales y durante este mtodo se embarazo, no cuenta con antecedentes de cervicovaginitis ni EPI.
PREGUNTA
Cual de los siguientes mtodos de planificacin familiar es el mas adecuado para este caso?
RESPUESTA
a.- Hormonal inyectado.
b.- Implante hormonal.
c.- Presenvativo.
d.- Dispositivo intrauterino.
PREGUNTA
La paciente acude ha consulta por cambios del flujo menstrual, el cual refiere es obscuro y ha presentado manchado intermenstrual, a
la exploracin se obseva moco cervical con sangre moderada, cual es la conducta a seguir?
RESPUESTA
a.- Retirar el DIU.
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PREGUNTA
Cual es la conducta farmacolgica mas adecuada?
RESPUESTA
a.- Clorimipramina.
b.- Risperidona.
c.- Clonacepam.
d.- Valproato de sodio.
CASO CLINICO
Femenino de 27 aos, Un mes antes de la internacin abandon a sus hijos y a su marido porque no los reconoca como propios. El
esposo refiere que not 30 das despus del parto que la paciente comenzaba a desatender a sus hijos, hablaba en lenguas extraas,
no dorma, se enojaba con facilidad y cantaba a los gritos durante todo el da cnticos religiosos. En la misma poca comienzan las
huidas del hogar. Examen al ingreso: Desconfiada, alucinada, escucha la voz de un hombre que dice cosas feas. Refiere sentir dolores
de cabeza y de vientre, sensacin que vivencia como una agresin de ese mismo hombre. Reticente. Pueril. Con conductas impulsivas
de huida. Durante la internacin la paciente est excitada, con desorientacin y falsos reconocimientos. Por momentos permanece sin
ningn contacto con el entorno y al rato est atenta y dispuesta al dilogo, persisten las alucinaciones. Logorreica, con logoclonas,
responde a todo estmulo del ambiente, lee lminas de las paredes, toca historias clnicas, quita hojas de las plantas, intensa actividad
motora sin objeto. Insomne, canta o grita de da y de noche. La afectividad est polarizada hacia el placer con estados anmicos
fluctuantes. Escaso capital ideativo. Ocurrencias delirantes polimorfas, msticas, erticas y megalmanas. Cree ser la Virgen Mara, tiene
falsos reconocimientos con el personal del servicio mdico.
PREGUNTA
Se le ingreso e inicio tratamiento antipsicoticco, a las 48 aos refiere acatisia y rigidez, cual es la conducta ha seguir mas adecuada?
RESPUESTA
a.- Clonacepam.
b.- Trihexifenidilo.
c.- Biperiden.
d.- Difenidramina.
DEPRESION POSTPARTO (DPP). CIENCIAS BASICAS: Dentro de la nomenclatura psiquitrica, la DPP es definida rigurosamente como un
trastorno/episodio depresivo de inicio en el postparto. En el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM IV-TR)
la clasificacin es la siguiente: F32.x Trastorno depresivo mayor, episodio nico (296.2x). SALUD PUBLICA: Existen diferentes
investigaciones a nivel mundial sobre la prevalencia de este padecimiento, las cuales fluctan entre el 6 y 34%. En nuestro pas, los
estudios reportan una prevalencia que va desde 13.9 hasta 32.6%. A pesar de esta situacin, se podra hablar de que cerca del 20% de
las mujeres que dan a luz pueden presentar sntomas de DPP. En cuanto a la recurrencia, existe una probabilidad del 10 al 35%.
PATOGENIA: Hasta el momento, no se conocen las causas de la depresin postparto (DPP); nicamente se han podido observar
factores de riesgo, este padecimiento se puede presentar incluso cuando la madre no ha mostrado ningn antecedente. Factores de
riesgo: Historia pasada de psicopatologa (especialmente depresin y ansiedad), presencia de alteraciones psicolgicas durante el
embarazo, DPP previa, complicaciones obsttricas durante el embarazo, el parto o despus del mismo (principalmente embarazos de
alto riesgo), embarazo no planeado y/o deseado, falta de apoyo familiar y/o social, problemas familiares y/o sociales, pobre relacin
marital, abandono o separacin de la pareja, no contar con un compaero, pareja presente, pero que no proporcione apoyo emocional,
falta de redes de apoyo, situaciones estresantes, dicultades econmicas, abuso fsico, emocional o sexual en la infancia, fallecimiento,
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FUNCION
Intervienen en la percepcin visual.
Necesaria para el mantenimiento de los
tejidos epiteliales
E
Tocoferol
K
Filoquinona
C
Ac.
ascrbico
B1
Tiamina
B2
Riboflavina
B6
Piridoxina
Niacina
Ac.nicotinico
VITAMINAS LIPOSOLUBLES
DEFICIENCIA
XEROFTALMIA (caracterizada por una sequedad del globo ocular y una falta
de brillo en la superficie ocular, se acompaa de una leve prdida de visin,
especialmente por la noche). La carencia de vitamina A es una enfermedad
general que afecta a clulas y rganos de todo el cuerpo; los cambios
resultantes de la arquitectura epitelial reciben la denominacin de
"metaplasia queratinizante", la cual se produce con relativa rapidez en las
vas respiratorias y urinarias. Segn estimaciones de la OMS, alrededor de
250 000 000 de nios menores de 5 aos sufren carencia de vitamina A en
todo el mundo. En los pases en desarrollo la carencia de este nutriente tiene
carcter grave como para provocar daos oculares permanentes en unos 13
000 000 de nios y ceguera a 5 000 000, causante de 25 % de las muertes en
la poblacin infantil;
RAQUITISMO: Caracterizada por reblandecimiento de los huesos del crneo,
asociado generalmente a un agradamiento exagerado de este, el trax se
aplasta trasversalmente, el esternn es prominente y las articulaciones de la
rodilla se abultan; en las extremidades inferiores, por la accin del peso
corporal, aparecen incurvaciones de los huesos largos y desviaciones del eje
longitudinal de los mismos. Esta deformacin se manifiesta cuando los nios
empiezan a andar; es frecuente la aparicin de fracturas de hueso y la
movilidad de las articulaciones es muy amplia debida a la laxitud de los
ligamentos, por lo que estos nios adoptan posiciones raras e inverosmiles.
Son frecuentes las lesiones musculares debido a la debilidad de los msculos.
Otras manifestaciones del raquitismo son: abultamiento del vientre, retraso
en la denticin, implantacin defectuosa de los dientes, disminucin de la
talla en relacin con la normal. TRATAMIENTO: Se basa en la administracin
diaria de vitamina D por va oral. La dosis ser de 2 500 a 5 000 U (62 a 125
mg), y puede llegarse a 10 000 U/da (250 mg), lo que corresponde a una
cantidad de 5 a 20 gotas de preparado que contenga 10 000 U/mL, durante 6
u 8 semanas.
Puede ocasionar anemia hemoltica (destruccin de los glbulos rojos de la
sangre), degeneracin muscular y desrdenes en la reproduccin.
Pueden producirse hemorragias nasales, en el aparato digestivo o el genitourinario.
VITAMINAS HIDROSOUBLES
ESCORBUTO; Se caracteriza por una debilidad muscular progresiva, dolores
en los brazos y en las piernas, adelgazamiento progresivo, palpitaciones,
aceleracin de pulsaciones cardiacas y sensacin de ahogo; son frecuentes las
hemorragias especialmente en las encas, que estn hinchadas y sangran con
facilidad y en la piel aparecen manchas sanguneas; los dientes caen
precozmente; es constante la anemia y diversas alteraciones seas que se
ponen en evidencia radiolgicamente. La resistencia a las infecciones est
muy disminuida.
BERIBERI: Se caracteriza por trastornos nerviosos, circulatorios y generales
(astenia, debilidad general, marcha tambaleante, anemia). Si el dficit es
severo puede aparecer el sndrome de Korsakoff, caracterizado por la prdida
de memoria y confusin o la encefalopata de Wernicke, trastornos oculares,
confusin
Lesiones en la piel boca y ojos
FUENTES DIETETICAS
Vegetales
verdes,
legumbres frescas
Leche,
mantequilla
huevos,
Vegetales
tomates,
vegetales
verdes,
aceites
Frutos
ctricos,
verduras frescas
Levaduras, germen y
salvado de arroz,
hgado, carnes
Levaduras, verduras
frescas, leche, carne,
huevos
Trigo integral, levadura
de cerveza, verduras,
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Anemia
Anemia perniciosa
TRATAMIENTO: El tratamiento se basa en la identificacin de la vitamina o vitaminas deficitarias, para luego proceder a su reposicin
mediante suplementos vitamnicos y raramente, en sndromes de mala absorcin, mediante cargas inyectables.
CASO CLINICO
Se trata de un paciente masculino de 1 ao 3 meses al ingreso. Los antecedentes heredo familiares eran negativos. Como antecedentes
perinatales se document: Madre de 17 aos. Se trataba de suprimera gesta por cesrea por parto distsico con lquido amnitico
mecanizado. Se clasific al recin nacido de trmino adecuado para la edad gestacional. Su peso al nacer fue de 2720 g. Permetro
Ceflico 33 cm y APGAR 9-9. Sus inmunizaciones estaban completas. Segn la historia de la madre se document un retardo de
desarrollo psicomotor. Los mdicos tratantes consideraron que su estado de desnutricin poda ser una causa contribuyente. La
alimentacin se describi como deficiente, con mucha leche o atoles. Descrpcin del estado socio-econmico: Familia inmigrante,
matrimonio joven, con baja escolaridad y problemas econmicos importantes. La madre ama de casa y padre recolectar de caf sin
trabajo fijo.) Cambios frecuentes de vivienda. Motivo de ingreso: Enfermedad diarreica aguda de 8 das de evolucin, con 3 o 4
deposiciones por da, verde-amarillenta, sin moco, sin sangre. Vmitos desde 5 das prevos al ingreso de contenido alimentario. Al
ingreso se plante como problema falla para progresar con un peso de 8.3 kilogramos, talla de 73 centmetros y retardo del desarrollo
psicomotor. Se describieron datos cnicos de deshidratacin moderada. Se describe al paciente en este ingreso irritable, aptico,
hipoactivo, con lesiones de piel se describen como hiperpigmentadas en todo el cuerpo, mltiples, con distribucin de predominio en
cara, en forma de alas de mariposa y en las manos con distribucin de "guantes", las cuales se desprendan fcilmente con el roce,
hiperqueratosis, resequedad en la piel, fisuras generalizadas de predominio en labios y en codos, glositis, hiperplasia gingival, flictenas
en brazo izquierdo, bajo reborde costal y edema en mano y piel. Se describe tambin hgado a 4 centmetros bajo el reborde costal.
PREGUNTA
Considerando la sintomatologa cual es el dficit vitamnico mas probable?
RESPUESTA
a.- Vitamina A.
b.- Complejo B.
c.- Vitamina C.
d.- Vitamina D.
CASO CLINICO
Femenino de 6 aos de edad, que acude por resfriado comn y a la exploracin se observa dificultad en la marcha, con sensacin
dolorosa en el lado derecho de la cadera y refiere la madre que se ha cado espontneamente en alguna ocasin, se encuentra sin
vacunacin, desarrollo psicomotor dentro de limites.
PREGUNTA
Cual es su deficiencia vitamnica mas probable en este caso?
RESPUESTA
a.- Vitamina A.
b.- Complejo B.
c.- Vitamina C.
d.- Vitamina D.
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CASO CLINICO
Nio de 7 aos de edad con antecedentes de resfriados frecuentes y atopias, se le diagnostic asma a los 5 aos. No hay exposicin al
humo asi como hacinamiento, sin embargo la casa esta alfombrada, conservando que en invierno y verano se agudizan sus cuadros
caracterizados por escurrimiento nasal de secresion hialina, estornudos repetidos de predominio matutino, a la exploracin fsica se
observar rasgado nasal, e hiperemia conjuntival y alineacin nasal.
PREGUNTA
Cual de los siguientes estudios solicitaria en el paciente para establecer su diagnostico.
RESPUESTA
a.- Citologia nasal.
b.- Endoscopia nasal.
c.- Biopsia nasal.
d.- Pruebas cutneas.
PREGUNTA
Cual de las siguientes opciones teraputicas indica.
RESPUESTA
a.- Motelucask
b.- Budesonina.
c.- Loratadina.
d.- Cromoglicato.
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CASO CLINICO
Nia de 2 aos que acudi a urgencias por mordedura de serpiente en el malolo tibial derecho, ocurrida haca 90min. Segn la familia,
la serpiente, de color grisceo, meda aproximadamente 30cm. En el momento del ingreso presentaba edema en el dorso de pie con
extensin hasta el tobillo, calor local y pulso pedio y tibial posterior presentes, con dolor a la palpacin y movilizacin. Se apreciaban
dos pequeas incisiones puntiformes separadas 1cm entre s en malolo tibial.
PREGUNTA
Cual es la conducta a seguir.
RESPUESTA
a.- Vigilar posible sndrome compartimental
b.- Corticoide, analgsico y antibitico.
c.- Vigilancia, vendaje compresivo y administracin de suero antiviperino.
d.- Corticoide, analgsico, gluconato calcio, suero anticrotalico.
MORDEDURAS DE PERRO (RABIA). CIENCIAS BASICAS: La rabia es una zoonosis de los mamferos causada por el Lyssavirus (virus de la
rabia), y se transmite al hombre principalmente por la saliva de animales infectados, a partir de una mordedura, rasguo o una
lamedura sobre mucosa o piel, con solucin de continuidad. SALUD PUBLICA: El virus est distribuido en todo el mundo. Los perros
constituyen el 54% de los trasmisores. Animales silvestres (42%). Murcilago (4%). Es un problema de salud pblica por cuanto conlleva
una mortalidad de 100%. La rabia se presenta en dos modalidades, considerndose la rabia "urbana" cuando el reservorio
predominante es el perro, y "silvestre", si los reservorios son mamferos, especialmente los quirpteros (murcilagos hematfagos).
PATOGENIA: Etiologa, el virus pertenece a la familia Rhabdoviridae. Gnero Lyssavirus. La protena G es el principal componente
antignico y especfico de grupo. Peplmeros es el otro antgeno viral importante, localizado en la membrana y origina la formacin Ab.
La cpside viral est formada por lipoprotenas. Ingresa al organismo por herida o mucosas expuestas a secreciones que contienen virus
vivo. Una primera replicacin en el sitio de la herida en las clulas musculares. Infecta los nervios sensoriales y motores con una
diseminacin centripeta hacia nervios perifricos a travs de axones y clulas de Schwann. A una razn de unos 3mm/hr hasta alcanzar
el SNC. Posteriormente la segunda replicacin se realiza en el sistema lmbico, una nueva replicacin en la neocorteza. La diseminacin
a travs de nervios perifricos hacia otros rganos o tejidos. La respuesta inmunitaria es insuficiente para prevenir la enfermedad, ya
que por su localizacin hace poco accesible a la accin de los mecanismos de defensa. Periodo de incubacin: 95% es inferior al ao. (1
-3 meses). DIAGNOSTICO: En el periodo prodrmico que dura 1-2 das (fase melanclica), hay fiebre, cefalea, anorexia, fatiga, nusea,
vmito. Alteraciones psquicas: ansiedad, depresin, irritabilidad, agitacin, nerviosismo, aprensin, temor. En el periodo de excitacin
que dura de 1-3 das: hiperactividad, excitacin, desorientacin, hiperreflexia, alucinaciones, convulsiones, salivacin y espasmos
laringeos y farngeos. En el periodo paralitico que es una etapa breve 1 da: disminucin de los fenmenos de excitacin, parlisis de
extremidades y pares craneales, alteracin del SNA (lagrimeo, salivacin), parlisis muscular generalizada.(ascendente). Anatoma
patolgica: La lesin patognomnica de la rabia son los corpsculos de Negri. Son inclusiones citoplasmticas eosinfilicas presentes en
el asta de Ammon, corteza y tronco enceflico, clulas de Purkinje. Diagnstico definitivo: Aislamiento del virus: Saliva, LCR, tejido
(cerebro). Demostracin serolgica. Demostracin del antgeno vrico. TRATAMIENTO: Vacunas antirrbicas: obtenidas por cultivo de
clulas diploides (HDCV), clulas VERO o fibroblastos de embrin de pollo (PCEC). Aplicacin, por va intramuscular, de 3 dosis los das 0,
7 y 21 o 28, en la regin deltoidea. La primera dosis se cuenta como da 0. Cada dosis es de: en casos de vacuna HDCV, 1 ml, en el caso
de vacuna VERO, 0.5 ml, en el caso de vacuna PCEC, 1 ml. Esquema de vacunacin antirrbica en EXPOSICION LEVE: Una dosis de
vacuna, en los das 0, 3, 7, 14 y 28 (30), por va intramuscular en la regin deltoidea en adultos, y en nios pequeos tambin puede
aplicarse en la cara anterolateral externa del muslo. En exposicin grave: inmunoglobulina y la vacuna antirrbica humana, de
preferencia el da cero. La aplicacin de inmunoglobulina antirrbica humana, debe hacerse lo ms cercano al da de la agresin, de no
ser as no importa el intervalo transcurrido, administrndose en nios y adultos como sigue: Inyectar inmunoglobulina antirrbica
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CEFALEA TENSIONAL
MANIFESTACIONES
Unilateral o bilateral, de inicio hemicraneal. Pulstil, incremento gradual. El ejercicio lo
incrementa. Duracion de mas de 60 min, menos de 1 semana. Disminuye en la oscuridad y el
sueo. Predomina en sexo femenino
Ambos sexos. Bifrontal u occipital pulsatil. Dolor opresivo o pulstil, duracin de dias o
SINTOMAS ACOMPAANTES
Nauseas, vomito, fotofobia, escotomos
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CEFALEA AGUDA: Se trata de un dolor de cabeza nico de duracin corta en trminos generales, considerada menor de 2 h, y aunque
puede ser el inicio del complejo sintomtico de mltiples causas como infeccin de vas respiratorias, neuroinfecciones, ametropas,
gastroinetsinales, neoplasias del SNC, toxicomanas, HTA. CEFALEA RECURRENTE: Ocurre en forma peridica o recurrente con factores
especficos desencadenantes y caractersticas particulares, pero sin olvidarse de la patologa casi siempre relacionada con la localizacin
en la cabeza, dentro de las causas: migraa, cefalea tensional, en racimos, postraumtica, hipertensin intracraneana crnica, epilepsia,
trastorno del sueo. CEFALEA CRONICA: Generalmente cuando est relacionada con evolucin los problemas serios sistmicos bien
originados en el SN, se requiere manejo integral e investigar en forma prioritaria la causa y establecer un tratamiento especfico, no
solo sintomtico como en los casos anteriores. En el caso de que se torne crnica pero no evolucione puede deberse al uso crnico de
frmaco, que estn indicados como desencadenantes de respuesta de rebote, causas: hipertensin intracraneana, neoplasia del SNC,
epilepsia, migraa, cefalea tensional, sinusitis, disfuncin de articulacin temporopmandibular. TRATAMIENTO: Medidas generales;
basada en A) Controlando, deben evitarse los alimentos o circunstancias que
FARMACO
INDICACIONES
desencadena el dolor de cabeza. B) Deteniendo, automedicacin nunca ser
AAS
Todos los tipos de cefalea
Paracetamol (: 10-20 mg/kg)
conveniente, debe evitarse la ingestin de frmacos para disminuir un problema
Ketorolaco
asociado que prolonga los dolores de cabezas como es la cefalea de rebote. C)
Ibuprofeno
Profilctico
Previniendo, si se sigue una vida sana, evitando factores desencadenantes de
Naproxen
Migrana
dolor de cabeza, no ingerir frmacos no indicados. Algunas medidas generales
Ketoprofeno
Cefalea tensional
han permitido disminuir la manifestacin como: 1. Aplicacin de frio en forma
Clonixinato de lisina
Migraa, profilctico
Aceclofenaco
Todas las cefaleas
de compresas de hielo, pao hmedo, alternado cada 10 min por 30 min. 2. En
Clordiacepoxido
Cefalea postraumtica
ocasiones los dolores de cabeza se incrementan con la luz, por lo que es
Tramadol
neoplasias
recomendable usar lentes oscuros, cerrar las cortinas o persianas. 3. En caso de
Propanolol
Migraa
que el dolor de cabeza se acompae de vmito, para evitar deshidratacin,
Metoprolol
Prfilactico
consumir abundantes lquidos. El tratamiento mdico tiene por propsito en
Imipramina
Migraa
Clorimipramina
Profilactico
control del sntoma, pero tambin la causa que lo genera, de manera que
Fluoxetina
Cefalea tensional
pueden considerarse para el primer grupo a) analgsicos no narcticos, b)
Cinarizina
Migraa
analgsicos narcticos, c) AINES, d) antidepresivos tricclicos. Para los casos de
Flunarizina
Profilctico
migraa se divide el tratamiento farmacolgico en dos fases: Abortiva; para la
Ac. Valproico
Migraa
etapa aguda donde la utilidad de los triptanos sea comprobado y en menores de
Fenitoina
Profilactico
Topiramato
Asociasion con epilepsia
6 aos de edad se recomienda el uso de zolmitriptano y solo en mayores de 6
aos se puede usar sumatriptan, eletriptan. Profilactico: se recomiendan frmacos para espaciar los cuadros agudos como pueden ser
los AINES del tipo ibuprofeno, meloxicam y en su caso bloqueadores de Cox durante periodos mximos de 6-8 semanas, pero aunado a
medidas higienicodieteticas.
CASO CLINICO
Nia de 13 aos de edad presenta cefalea intensa tras un proceso vrico inespecfico cuatro semanas antes. Lo describa como una
pesadez continua que la incapacitaba para hacer vida normal, cuya intensidad aumentaba en el transcurso del da y se atenuaba al
colocarse en decbito. Durante el da los sntomas fluctuaban, y mejoraban tras la administracin de analgsicos. Dorma mal y no tena
nimos para emprender las actividades cotidianas, de manera que que faltaba al colegio y si intentaba acudir, invariablemente tena
que ser recogida por su familia a media maana. Estaba tomando analgsicos (ibuprofeno) haca cuatro semanas, tres veces al da sin
cambios en la sintomatologa.
PREGUNTA
Cual es la conducta a seguir mas adecuada.
RESPUESTA
a.- Cambiar de medicamento a narproxen 250 cada 12 hrs.
b.- Agregar ergotamia y cafena profilctica.
c.- Enviar a evaluacin neuropediatrica.
d.- Retirar AINES y medidas generales para disminuir estimulos.
EPILEPSIAS. CIENCIAS BASICAS: Desorden del cerebro caracterizado por una predisposicin perdurable para genera crisis epilpticas
con las consecuencias neurobiolgicas, cognitivas, psicolgicas y sociales de esta condicin. De acuerdo a la OMS, la epilepsia es la
presentacin crnica, recurrente de fenmenos paroxsticos por descargas elctricas anormales en el cerebro (crisis epilpticas) que
tiene manifestaciones clnicas variadas y causas diversas. Crisis convulsiva; representa un evento de inicio brusco, generalmente
autolimitado, caracterizado por una actividad muscular excesiva, pudiendo ser clnica (prdida de la conciencia con contracciones
clnicas rtmicas de las cuatro extremidades. Posictal con confusin), tnica (contraccin muscular sostenida, duran menos de dos
minutos y tienen un periodo posictal de confusin) o mioclonica (contracciones sbitas y muy breves de grupos musculares, a veces
generalizadas, de tal forma que pueden hacer caer al sujeto. El EEG con polipuntas generalizadas). Las crisis epilpticas; son la
manifestacin clnica de una descarga anormal de una poblacin neuronal, generalmente pequea, localizadas ya sea en la corteza
cerebral o bien en la profundidad del parnquima cerebral, de forma repetida y crnica, con correspondencia electroencefalografica.
SALUD PUBLICA: Mxico su prevalencia oscila entre 1.8 a 2 % lo que representa ms de un milln de pacientes. El 76% de los
epilpticos inician su padecimiento antes de la adolescencia; por lo que la Organizacin Mundial de la salud (OMS) reconoce a la
epilepsia como un problema de salud pblica. Las epilepsias afectan aproximadamente 40-50 millones de personas alrededor del
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TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN E HIPERACTIVIDAD (TDAH). CIENCIAS BASICAS: Es el trastorno psiquitrico ms frecuente en
la infancia; es un proceso crnico con una alta comorbilidad que va a influir en el funcionamiento del individuo en la edad adulta. El
TDAH segn el DSM-IV (o trastorno hipercintico segn el CIE-10) se define como un determinado grado de dficit de atencin y/o
hiperactividad-impulsividad que resulta desadaptativo e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo del nio y est presente
antes de los 7 aos de edad. Las manifestaciones clnicas deben persistir durante ms de 6 meses. El cuadro debe ser ms severo que lo
observado en otros nios de la
Criterios diagnsticos del TDAH y diferencias entre DSM-IV y CIE-10 (negrita CIE-10)
misma edad, el mismo nivel de
Dficit de atencin:
desarrollo e inteligencia. Debe
1.
A menudo no presta atencin suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares,
estar presente en varios
en el trabajo o en otras actividades.
ambientes
como
familia,
2.
A menudo tiene dificultades para mantener (no mantiene) la atencin en tareas o en actividades ldicas
3.
A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente (lo que se le dice)
escuela, amigos. Debe producir
4.
A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u obligaciones en el lugar de trabajo
serios problemas en la vida
5.
A menudo tiene dificultad (presenta alteracin) para organizar tareas y actividades
diaria. SALUD PUBLICA: TDAH
6.
A menudo evita (o muestra una fuerte aversin), le disgustan tareas que requieren un esfuerzo mental
sostenido
es un importante problema de
7.
A menudo extrava objetos necesarios para tareas o actividades
salud pblica debido a varias
8.
A menudo se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes
razones: 1. Su alta prevalencia
9.
A menudo es descuidado en las actividades diarias
(Utilizando los criterios del
Hiperactividad
1.
A menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento
DSM-IV la prevalencia se sita
2.
A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera permanezca sentado
entre el 3-7%. Con la CIE-10 la
3.
A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo
prevalencia es del 1,5% y los
4.
A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio
5.
A menudo est en marcha o suele actuar como si tuviera un motor (Exhibe un patrn persistente de
cuadros ms severos) 2. El
actividad motora excesiva que no se modifica sustancialmente por el contexto o exigencias sociales)
inicio en etapas precoces de la
Impulsividad
infancia. 3. A ser un proceso
1.
A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas
incapacitante y crnico. 4. A la
2.
A menudo tiene dificultades para guardar su turno (A menudo no espera en la cola o no guarda su turno en
juegos o situaciones de grupo)
afectacin de las diferentes
3.
A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p.ej., se entromete en conversaciones o
esferas
comportamentales
juegos)
(familiar, escolar y social), y 5.
4.
A menudo habla en exceso (sin una respuesta apropiada a las limitaciones sociales)
A su alta comorbilidad, por lo
que siempre deben investigarse otras patologas asociadas que conlleven un gran riesgo para el futuro del nio, como son trastornos
del aprendizaje, problemas de conducta o trastornos emocionales, entre otros. La relacin varn/mujer vara segn los estudios desde
6/1 a 3/1. CLASIFICACION: El DSM-IV, describe 3 subtipos: 1. Subtipo con predominio inatento (inatencin). Entre 20-30% de los casos.
2. Subtipo con predominio hiperactivo-impulsivo del 10-15%. 3. Subtipo combinado (cuando estn presentes los 3 tipos de sntomas).
Del 50-75% de los casos. Segn la CIE-10; es necesaria la existencia simultnea de los 3 tipos de sntomas: dficit de atencin,
hiperactividad e impulsividad, constituyendo el cuadro de alteracin de la actividad y la atencin. Reconoce adems una categora
separada, el trastorno hiperquintico de la conducta. PATOGENIA: Se trata de un trastorno multifactorial con una base
neurobiolgica y predisposicin gentica que interacta con factores ambientales. Las hiptesis sobre la etiologa abarcan diversas
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TRAUMA FACIAL. CIENCIAS BASICAS: Trauma se define como el dao que sufren los tejidos y rganos por accin de una energa que
puede actuar en forma aguda o crnica. El trauma maxilofaciales aqul que compromete tanto partes blandas como seas de la regin
facial y ocurre en aproximadamente el 30% de los politraumatizados. Su riesgo es la muerte por asfixia, hemorragias y asociacin de
lesiones de columna vertebral y SNC. Las secuelas pueden ser estticas y funcionales. SALUD PUBLICA: La principal causa de este tipo
de pacientes politraumatizados son los accidentes de trfico, en el 40% de los casos; seguidos por los accidentes domsticos con un
20% de la totalidad; las cadas casuales se presentan en el 14%; los accidentes laborales suponen un 3% y otras causas el8% restante.
Existe un claro predominio por el sexo masculino presentando un porcentaje del 68%, con una edad media de 32 aos y un rango de
edad entre 20 y 45 aos. PATOGENIA: La energa involucrada en un trauma es directamente proporcional a la mitad de la masa y al
cuadrado de la velocidad (E= 1/2Mx V2). Con una masa constante, al doblar la velocidad, la energa liberada es 4 veces ms y cuando se
triplica es 9 veces ms. Segn la energa los traumatismos se clasifican en: baja energa: determina fracturas ms simples, con menor
desplazamiento disyunciones y escaso compromiso de partes blandas. Alta energa: fracturas ms complejas, con mayor
desplazamiento, extensin y conminucion, y con gran compromiso de partes blandas. Las fracturas son el resultado de una sobrecarga
mecnica (energa) que una fraccin de segundo supera la resistencia sea y determina disrupcin. Esta lesin establece la interrupcin
del flujo sanguneo tanto en el hueso (cabos de fractura), como en los tejidos adyacentes. DIAGNOSTICO: La base del diagnstico, en
una buena anamnesis y exploracin. Es importante preguntar sensaciones disestesicas o anestsicas faciales, caractersticas del dolor,
alteraciones subjetivas de la oclusin, alteraciones de la visin, obstruccin nasal, epifora, alteraciones auditivas. Inspeccin; heridas,
abrasiones, equimosis, orientan a zona de impacto. Identificar asimetras, falta de fuerza, deformidades. Palpacin; de ceflico a caudal,
terminando con una palpacin de la mandbula y de las regiones de las articulaciones temporomandiblares. Examen intraoral:
hematomas, equimosis, cuerpos extraos, ausencias dentarias, escalones seos y muy importante la relacin oclusal. Palpacin de
columna cervical, y tener siempre oculoscopio nasal. El examen gold standard del trauma facial grave es el scanner, en especial en los
que se sometern a ciruga. La radiologa convencional: 1) Radiografa de Waters: con cabeza hiperextendida, lo que permite
desproyectar la base del crneo del tercio medio facial. til para pirmide nasal, cuerpos cigomticos, maxilares superiores, arcos
cigomticos y rebordes infraorbitarios. Generalmente se completa con hueso propio de la nariz. 2) Radiografa de Towne: til para
regin condilea y subcondilea de la mandbula, como piso de orbita. 3) Radiografa de Hirtz: para arcos cigomticos. 4) craneo lateral y
PA. 5) placas de mandbula 6) ortopantomografia. TERCIO SUPERIOR: Se refiere a las fracturas frontales, nasales, naso orbito
etmoidales (NOE), rbita, complejo cigomtico maxilar, maxilar y paladar. FRACTURAS NASALES: Son las ms frecuentes (40-50%) de
las fracturas faciales. La mayora incluye el tercio distal de los huesos nasales, con el margen etmoidal intacto, generalmente las
desviaciones del eje nasal obedecen a desviaciones del septum por fracturas de este en forma exclusiva o asociadas a fracturas de los
huesos propios, el tratamiento de reduccin puede ser diferido hasta 12 dias. FRACTURAS DEL COMPLEJO NASO-ORBITO-ETMOIDAL:
Se localizan en el tercio medio central, con alteracin en la confluencia de los pilares vertical medial y transversal superior, as como de
sus extensiones posteriores a lo largo de la pared medial de la rbita y el piso. Lo que podra corresponder a una fractura conminuta del
pilar vertical maxilar medial, en especial de la fosa lagrimal, donde se inserta el ligamento acantal. TERCIO MEDIO: FRACTURAS
MAXILARES Le Fort I, II, III, NOE, nasales, naso maxilares y aisladas del maxilar. cigoma, arco cigomtico, complejo cigomtico maxilar y
combinadas o especiales (panfaciales). Rene Le Fort clasifico las fracturas maxilares en tres tipos, segn el trayecto de la lnea de
Fractura. LE FORT I: (horizontal) puede resultar de una fuerza dirigida de lesiones bajo en el borde alveolar del maxilar en direccin
hacia abajo. La fractura se extiende desde el tabique nasal hasta el piriforme lateral llantas, viaja horizontalmente por encima de los
pices de los dientes, cruza por debajo de la unin zygomaticomaxillary, y atraviesa la unin pterigomaxilar para interrumpir los platos
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of
the
following
supplemental
vitamins
or
minerals
would
you
advise
this
patient
to
Thiamine
Iodine
Folate
Calcium
QUESTION
Which one of the following is true regarding testing the rotator cuff for injury?
ANSWER
a) The subscapularis is tested with lateral rotation against resistance
b) The teres minor is tested with medial rotation against resistance
c)
The infraspinatus is tested with medial rotation against resistance
d) The supraspinatus is tested with abduction against resistance
CASE REPORT
You have recently begun caring for a 25-year-old white female who has multiple complaints. You have seen her 3 times for walk-in
office
visits
over
the
past
month.
She
has
shown
appreciation
for your work during the encounters, but has been critical of your care when talking to the office
staff. At times she has been kind and charming, and at other times she has been rude and verbally
abusive to your staff. She has a string of multiple relationships in the past, none of which has
lasted
very
long.
During
times
of
intense
stress,
she
has
sometimes
engaged
in
self-mutilation.
She frequently changes jobs and living arrangements.
QUESTION
Which one of the following strategies would be most appropriate in the care of this patient
ANSWER
a) Strive to develop a close relationship with the patient.
b) Ignore verbal attacks on staff members.
c)
Provide detailed, technical explanations for. any therapies provided.
d) Schedule frequent office visits for follow-up.
In an 11-year-old male with dark brown urine and hand and foot edema.
QUESTION
Which one of the following would be most suggestive of glomerulonephritis?
ANSWER
a) RBC casts in the urine
b) Elevated C3 and C4 complement levels
c)
Eosinophils in the urine
d) Positive serum antinuclear antibody levels
A 32-year-old white female at 16 weeks gestation presents to your office with right lower quadrant pain.
QUESTION
Which one of the following imaging studies would be most appropriate for initial evaluation of this patient?
ANSWER
a) MRI of the Abdomen
b) Intravenous pyelography
c)
CT of the abdomen
d) Ultrasonography of the abdomen
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a)
b)
c)
d)
CASE REPORT
A 48-year-old white female complains of anxiety and difficulty concentrating at home and at work. She reports that the symptoms have
increased over the last 2 months because of her daughters marital difficulties. She has had similar symptoms along with intermittent
depression since she was a teenager. She admits to a loss of pleasure in work and recreational activities.
QUESTION
Which one of the following is LEAST likely to help her coexistent depressive symptoms?
ANSWER
a) Nortriptyline.
b) Buspirone.
c)
Escitalopram
d) Venlafaxine
CASE REPORT
An 82-year-old white female visits your office. She reports a 2-week history of shoulder stiffness that is severe in the morning, and a 3day history of pain on the left side of the face while chewing food. She denies dental pain or sensitivity. Her family history is negative
for rheumatologic disorders. Your evaluation reveals a 5-lb weight loss and evidence of mild depression. Her temperature is 38.0 C
(100.4 F), she has no dental decay or carotid bruit, and her left temporal scalp is tender. Her lungs are clear to auscultation, there are
no abnormal heart sounds, and her abdomen is nontender. She has no joint swelling or warmth, but experiences discomfort with
shoulder and hip range of motion. Laboratory analysis reveals a hemoglobin level of 11.0 g/dL (N 11.716.1), an erythrocyte
sedimentation rate of 80 mm/hr (N 030), a serum glucose level of 120 mg/dL, and a BUN level of 24 mg/dL (N 823).
QUESTION
Which one of the following is the greatest immediate risk for this patient?
ANSWER
a) Monocular vision loss
b) Hemiparesis
c)
Sudden death
d) Adhesive capsulitis of the shoulder
CASE REPORT
A
73-year-old
male
with
COPD
presents
to
the
emergency
department
with
increasing
dyspnea.
Examination
reveals
no
sign
of
jugular
venous
distention.
A
chest
examination
reveals
decreased
breath sounds and scattered rhonchi, and the heart sounds are very distant but no gallop or murmur
is noted. There is +1 edema of the lower extremities. Chest radiographs reveal cardiomegaly but
no pleural effusion. The patients
-type natriuretic peptide level is 850 pg/mL (N <100) and his
serum creatinine level is 0.8 mg/dL (N 0.61.5).
QUESTION
Which one of the following would be the most appropriate initial management?
ANSWER
a) Prednisone, 20 mg twice daily for 1 week
b) Furosemide, 40 mg intravenously
c)
Intravenous heparin
d) Tiotropium
CASE REPORT
A 28-year-old primigravida is at 20 weeks gestation by dates but her fundal height is consistent with a 26-week gestation. She has had
episodes of vomiting during the pregnancy that were more severe than the physiologic vomiting typically seen in pregnancy. A
sonogram performed at about 5 weeks gestation for vaginal bleeding was normal and showed a single fetus.
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CASE REPORT
A 24-year-old male, new to your practice, presents for a mental health evaluation. The patient has a past history of schizophrenia,
diagnosed several years ago.
QUESTION
Which one of the following, if present, would lead to a reconsideration of this diagnosis?
ANSWER
a) Loose associations
b) Elated mood
c)
Social dysfunction
d) Auditory hallucinations
CASE REPORT
A previously healthy 22-year-old female presents for her regular prenatal checkup at 38 weeks gestation. She has a blood pressure of
145/95 mm Hg today and this is unchanged 1 hour later. Her blood pressure was normal before pregnancy. She is otherwise feeling
well. She has moderate edema at the ankles and 3+ reflexes at the knees and ankles. A urinalysis for protein is normal.
QUESTION
Given this presentation, which one of the following is the most likely diagnosis?
ANSWER
a) Hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets syndrome
b) Preeclampsia
c)
Essential hypertension
d) Gestational hypertension
CASE REPORT
A 72-year-old female with longstanding diabetes mellitus presents to your office. During the review of systems, she complains of
difficulty voiding and frequent dribbling. A urinalysis is negative for infection and her post-void residual volume is 250 mL.
QUESTION
Which one of the following is the most li ely cause of this patients urinary incontinence?
ANSWER
a) A grade II cystocele
b) Atrophic vaginitis
c)
Asymptomatic bacteriuria
d) Autonomic neuropathy
CASE REPORT
A 3-year-old male is brought to your office the day after he was stung by a honeybee. He has developed a significant local reaction, with
redness and swelling around the site of the sting on his forearm, and also has had some swelling of his lips for a couple of hours. His
mother removed the stinger and gave him some oral diphenhydramine The local reaction has now almost resolved and he has not had
any hives or respiratory distress.
QUESTION
Which one of the following is true concerning this situation?
ANSWER
a) An antibiotic that covers Streptococcus pyogenes and Streptococcus aureus should be administered
b) If venom immunotherapy is begun, it should be stopped after 2 years of treatment
c)
The child is at high risk for a systemic reaction if he is stung again in the future
d) Skin tests are not helpful in confirming the presence of insect sting allergy
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CLINIC CASE
A 30 year old patient with sjogrens syndrome is placed on a cytotoxic agent as well as oral steroids. At 3 months she begins to have
right thigh and knee pain that is increased with walking and standing. Physical examination reveals normal range of motion of her knee,
but mild pain on internal and external rotation of her hip.
QUESTION
What is the most sensitive and appropriate test to diagnose his condition early?
ANSWER
a.- Plain film radiography.
b.- Technetium-99m bone scanning.
c.- Magnetic resonance imaging.
d.- CT scan.
CLINIC CASE
A 32 year old white female with systemic lupus erythematosus is 32 week pregnant and presents to your office with a headache.
Physical examination is remarkable for a blood pressure of 200/110 mmHg. Laboratory studies show a hemoglobin of 8.0 g/dl, platelet
count of 38,000, a low haptoglobin level, and an elevated LDH, AST, and ALT.
QUESTION
What test would be best to determine the cause of her problems?
ANSWER
a.- Complement levels.
b.- Erythrocyte sedimentation rate.
c.- Anti-Smith antibody.
d.- C-reactive protein.
CLINIC CASE
A 24 year old female has diagnosed systemic lupus erythematosus for the past 5 years. She has had episodes of discoid rashes as well as
polyarthritis and mild hematologic abnormalities, but none in the past year.
QUESTION
What pharmacological agent would be most appropriate for her?
ANSWER
a.- Prednisone.
b.- Hydroxychloroquine.
c.- Cyclophosphamide.
d.- Metotrexate.
CLINIC CASE
A 70 year old mal presents with weakness and low grade temperature for a few month. He has no Raynauds. He has tightening and
erythema of the skin of his upper arms and legs with prominence along the course of the superficial veins. There is considerable muscle
weakness. Laboratory testing reveals a normal CK, ANA, RF and a significantly elevated CRP and ESR. A CBC reveals a hemoglobin of
11.2 g/dl with a moderate increase in monocytes and eosinophils.
QUESTION
Which of the following is the most likely diagnosis?
ANSWER
a.- Parasitic Involvement.
b.- Occult neoplasm.
c.- Alergic reaction.
d.- Eosinophillic fasciitis.
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CLINIC CASE
A 76 year old black male with a history of chronic gout on uric acid lowering therapy and severe Class IV renal disease presents with
multiple swollen joints. Aspiration of his knee reveals uric acid crystals intracellularly.
QUESTION
What is the most appropriate therapy for him a this time?
ANSWER
a.- Start indomethacin.
b.- Start prednisone.
c.- Discontinue allopurinol.
d.- Start febuxastat.
CLINIC CASE
A 42 year old male comes in with a history of recurrent episodes of hives over the past 5 day that are intensely pruritic on the arms,
chest, and back. He has a medical history of Diabetes Type II, coronary artery disease and a recent urinary tract infection. His
medications include glucophage, lisinopril, baby aspirin and trimethoprim- sulfamethoxazole. He has applied over the counter Calamine
lotion and has been taking Benadryl without much relief. He denies any new use of soaps or products and has not been out of the
country recently. He is not in contact with any plants or chemicals at work.
QUESTION
What is the mechanism of hypersensitivity in this case?
ANSWER
a.- Overabundance of IgA.
b.- Overabundance of IgG.
c.- Prostanglandin synthesis.
d.- Mas cell degranulation.
CLINIC CASE
A 47 year old white female with diabetes mellitus type II presents to the clinic with an erythematous rash in her axillae and groin of one
month duration. Over the counter cortisone has failed to clear her rash. She denies using any deodorants or creams.
QUESTION
What is the best treatment option for this diagnosis?
ANSWER
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