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Lesiones de Los Nervios Perifericos
Lesiones de Los Nervios Perifericos
1. Recuerdo anatmico
2. Fisiopatologa de la degeneracin y regeneracin nervio: degeneracin walleriana.
3. Etiologa
a. Traumatismo abierto
b. Traumatismo cerrado: traccin / compresin
c. Agresin trmica o qumica.
4. Clasificacin:
a. Seddon: neurapraxia, axonotmesis, neurotmesis
b. Sunderland
5. Clnica: motor, sensitivo, ROT, simptico
6. Diagnstico: Expl., EMG, RM (plexopatas)
7. Lesiones plexo braquial
a. Parlisis alta: Duchene-Erb
b. Parlisis baja: Djerine-Klumpke
8. Neuropatas compresivas perifricas, sind canaliculares.
a. MMSS: mediano, cubital, radial
b. MMII: citico, crural, tibial posterior
9. Lesiones traumticas frecuentes troncos nerviosos.
a. Circunflejo, Radial, Interseo post.
b. CPE
Recuerdo anatmico
fibras aferentes, en el asta anterior para las fibras eferentes), dendritas (reciben la seal), axn
(transmite la seal), terminal presinptica
Clulas gliales
Ndulo de Ranvier
La clula de Schwann produce mielina para cubrir el axn: la mielina aumenta la velocidad de
conduccin
Espacio entre clulas de Schwann: facilita la conduccin de los potenciales de accin / seales de
impulso
Un axn nico 3 tipos: las fibras grandes / mielnicas son rpidas, las fibras pequeas / amielnicas son
Fibra nerviosa
lentas. Las fibras eferentes (axones) transmiten seales motoras desde el SNC hasta los msculos
perifricos a travs del asta anterior. Las fibras aferentes (axones) transmiten seales sensitivas desde
los receptores perifricos al SNC a travs del GRP
Grupo de fibras nerviosas rodeado de perineuro. Los fascculos se unen y se dividen continuamente
Fascculo
Nervio perifrico
Uno o ms fascculos rodeados de epineuro. Los nervios ms perifricos tienen fascculos motores y
sensitivos
Epineuro
Rodea todos los fascculos del nervio perifrico: protege y nutre los fascculos
Perineuro
Endoneuro
Rodea las fibras nerviosas (axones): protege y nutre las fibras nerviosas
Irrigacin
Degeneracin primaria, retrgrada, proximal a la lesin. El tiempo que tarda en producirse el proceso degenerarivo
vara en fibras sensitivas/motoras, mielinizadas o no.
Regeneracin: comienza a las 3-4 semanas, si se conserva ntegro el tubo neural. En el sitio de la lesin aparece el tubo
endoneural ocupado por clulas de Schwann. Los brotes reparativos del mun axonal progresan aprox. 1mm al da. Si
la lesin es tan grave que se interrumpe el tubo endoneural, los brotes reparativos se pierden, progresan a la deriva y
se produce un neuroma.
Se desintegra la parte del axn que ha quedado sin contacto con el cuerpo neuronal y se destruye la mielina que es fagocitada
por las clulas de Schwann y los macrfagos. Todo este proceso se conoce con el nombre de degeneracin walleriana. Al final,
las clulas de Schwann se ordenan en columnas dentro de los tubos endonerales, las cuales quedan preparados para recibir un
nuevo axn.
Etiologa
Los nervios perifricos se pueden lesionar por un agente:
Inflamatorio
Isqumico
Slo vamos a tratar las lesiones de los nervios perifricos producidas por un traumatismo mecnico. A su vez, las lesiones
causadas por un traumatismo pueden deberse a un traumatismo directo o indirecto:
Traumatismo indirecto:
o
Traccin: el 21% de las fracuturas /luxaciones asocian una lesin neurolgica. Entre las ms frecuentes:
Clasificaciones
Clasificacin
o
Neurapraxia: dao localizado en la mielina (a menudo por compresin) con axn indemne sin degeneracin distal
Axonotmesis: disrupcin de axn y mielina, con epineuro indemne. Existe degeneracin walleriana.
Neurotmesis: disrupcin completa del nervio. Mal pronstico. Suele ser necesario reparar el nervio.
-Clasificacin de Sutherland
Bicipital: C5
Bicipital/ estiliradial: C6
Tricipital: C7
Rotuliano: L4
Aquleo: S1
Si preguntan si hay una hernia de disco L5-S1 comprime S1 as que puede producir una debilidad del aquleo.
Signo de Tinel: consiste en la aparicin de parestesias sobre el trayecto del nervio, tras la percusin del tronco nervioso
en un punto distal a la lesin. Indica que el tubo endoneural est avanzando con brotes axnicos en vas de
regeneracin que no se han mielinizado por completo. Precisa, por tanto, la integridad del tubo endoneural. No debe
explorarse hasta despus de seis semanas de la lesin o la sutura. La velocidad de regeneracin es de aproximadamente
1mm diario.
EMG
RM
Ramas Terminales o Nervios: 5 Nervios (Musculocutneo, Mediano, Circunflejo o Axilar, Radial, Cubital).
-Parlisis totales
Se suelen asociar a traumatismos de alta energa, como un accidente de moto. Suelen ser avulsiones con muy mal pronstico
ya que suelen ser preganglionares. Es decir, la lesin puedes estar hacia fuera del ganglio dorsal de las fibras aferentes, o hacia
dentro. Si es hacia dentro, preganglionar, esa lesin es intratable, y algunos pacientes incluso piden la amputacin voluntaria del
miembro.
Se afectan todas las raices desde C5 a T1, conlleva:
Parlisis completa de toda la musculatura de la extremidad superior, en caso de avulsin radicular se aade la parlisis
de los msculos paravertebrales, romboides y serrato mayor.
-Parlisis parciales
Parlisis: deltoides, supraespinoso, infraespinoso, biceps, braquial anterior y supinador largo. Romboides y
serrato, dependiendo del nivel preganglionar o postganglionar.
Anestesia: Cara externa del hombro, en ocasiones, franja externa en el brazo, antebrazo y pulgar.
El nervio torcico largo inerva el serrato anterior. Si hay una parlisis, normalmente un Sd de salida torcica, se puede producir
una escpula alada.
Nervio Musculocutneo (C5, C6, C7): Nace del fascculo lateral y es uno de los llamados nervios flexores, da
inervacin al Compartimento Anterior del Brazo.
Rama para N Mediano (C5, C6, C7, C8, T1): Se origina de la porcin axilar del plexo por dos fascculos: una raz
de fascculo lateral y otra raz de fascculo medial. Inerva el compartimento anterior de los Flexores del
Antebrazo.
o Nervio Cubital (C7, C8, T1): Se origina del fascculo medial. Inerva Flexores.
Fascculo o Cordn Posterior
Nervio Circunflejo o Axilar (C5, C6): Se origina del fascculo posterior y da la inervacin Motora del los msculos
Deltoides y Redondo Menor.
Nervio Radial (C5, C6, C7, C8, T1): Nace del fascculo lateral del plexo braquial, este es el nico nervio extensor
e inerva el trceps y todo el Compartimento Posterior de los Msculos Extensores del Antebrazo.
Sd del escritor: compresin a nivel del pronador redondo del interseo anterior, que viene del medial, que tiene
funcin de flexin (el interseo posterior viene del radial y tiene funcin de extensin)
El cubital se suele comprimir en el lado cubital del codo o bien en la mueca (Sd. de Guyon) Cuando hay un dao
establecido del cubital, la mano queda con una deformidad fija en forma de mano de gineclogo o predicador.
El femorocutneo sale por debajo de la ingle y se comprime produciendo una meralgia parestsica en la cara anterior
del muslo. Se suele asociar a llevar cinturn y a estar gordo.
El citico se puede comprimir por un sd del piramidal, que es un sd tpico en medicina deportiva por no estirar bien, con
sx parecidos a una citica pero de evolucin atpica
Sd. del tnel del tarso: compresin del tibial posterior del tobillo
En el Ferrndez hay una cosa que est mal: el proceso seo-ligamentoso de Struther no comprime el mediano sino el cubital.
-Sndromes canaliculares
Sndrome del Pronador Redondo: compresin del n.mediano, calambre del escritor
Sndrome del n.interseo anterior (sind de Kiloh-Nevin). Rama exclusivamente motora del n.mediano. Imposibilidad
para la flexin de falange distal de dos primeros dedos.
Snd de Wartenberg: atrapamiento de la rama sensitiva del n.radial distal al supinador largo.
Citico poplteo externo en la rodilla. Snd de Platt asocia paresia CPE con lesin menisco-ligamentosa externa de la
rodilla.
10.- Paciente que sufre una luxacin aguda de hombro y no puede abducir el mismo despus de la reduccin. Qu
estructura podra encontrarse lesionada? El nervio circunflejo
11.- Paciente sometido a ciruga abierta del hombro y que en postoperatorio percibe dificultad para la flexin del codo.
Cul sera su diagnstico? Lesin yatrognica del nervio msculo-cutneo
-Complicaciones fracturas-supracondileas-hmero en nios
Vasculares : humeral
Neurolgicas: en el 8% de los casos. Lesin del nervio radial en el 42%. Suele ser neurapraxia y se recupera
espontneamente. El nervio radial se afecta por desplazamiento posteromedial del fragmento o por la espcula sea
del fragmento proximal
Sndrome Compartimental
Sndrome compartimental
DEFICIT MOTOR
Radial
Mediano (distal)
Mediano (proximal)
Cubital (distal)
Aproximacin del pulgar (signo Froment), separacin 2 dedo, flexin MCF y extensin IFP 4 y
5 dedos
Cubital (proximal)
Similar a la parlisis cubital baja, con menos garra cubital, deficit de flexin IFD 4 y 5 dedos y
de flexin de la mueca
Tratamiento
La inmensa mayora de las lesiones son neuroapraxias por lo que se solucionan espontneamente con el tiempo y no necesita
ciruga. Hay que operar cuando hay lesin abierta con lesin clara del ner viob y el estado general del apciente lo permite. O bien
si es un traumatismo cerrado, como una fractura de hmero que mueve bien al llegar a urgencias, pero al ponerle la escayola ya
no mueve los dedos, en este caso habra que operar con urgencia
En general el EMG nunca se debe solicitar hasta que pasan al menos 3 semanas. La ciruga se debe diferir para dar la
oportunidad de que se regenere por s solo. A partir de 1-1,5 aos ya no hay nada que hacer. Slo podemos plantear
tratamientos paliativos.
Las fracturas con lesin nerviosa asociada requiere tratamiento conservador a no ser que se deba a causa iatrognica.
La ciruga de entrada est indicada cuando es una lesin aguda que ha seccionado un nervio claramente.
-Indicaciones quirrgicas
Las lesiones incompletas evolucionan mejor sin ciruga por lo que NO est indicada la exploracin QUIRRGICA inicial.
Una situacin especial se presenta en fracturas cerradas con lesin nerviosa tras manipulaciones, supuesto en que S se
debe explorar QUIRRGICAMENTE el nervio
La electromiografa se demorar al menos tres semanas para poder detectar cambios producidos por la degeneracin
nerviosa distal.
Ante un diagnstico electromiogrfico de axonotmesis se puede mantener una actitud conservadora de forma temporal
ya que la axonotmesis pura o tipo II de Sunderland evolucionar a la recuperacin. No as los tipos III y IV que
requerirn ciruga reconstructiva.
Suele demorarse la intervencin hacia los 6 meses; 3 meses en el caso de troncos proximales ya que las neuronas que
inervan territorios distales se ven muy afectadas por la degeneracin retrgrada y existe mayor desorientacin de las
fibras nerviosas al iniciarse la regeneracin.
A partir de 12-18 meses la atrofia muscular producida es irreversible y la posible reparacin nerviosa no aportar
beneficio.
Las fracturas con lesin neurolgica asociada requieren un tratamiento inicial conservador, con electromiogramas y
evaluaciones clnicas peridicas, evitando la exploracin quirrgica inicial.
Dficit neurolgicos debidos a la manipulacin o inmovilizaciones de fracturas con escayola deben ser explorados
quirrgicamente de forma inicial.
PREGUNTAS
1.- Paciente que despus de un accidente de moto presenta una parlisis del plexo braquial tipo Erb-Duchenne. Qu races
nerviosas se afectan en este caso?
a)
Todo el plexo
Solamente la raz C7
b) Miembro a lo largo del cuerpo, rotacin interna e imposibilidad de la flexin del codo (como un egipcio)
c)
Correcta: b
3.- Son nervios procedentes de los troncos posteriores del plexo braquial:
a) El nervio cubital y mediano
b) El n. axilar y nervio musculo cutneo
c)
4.- Enfermo de 25 aos que sufre esquiado traumatismo sobre la rodilla en varo forzado, inmediatamente despus sufre
impotencia funcional para la flexin dorsal del pie. Qu nervio se ha visto afectado?:
a)
Tibial posterior
Correcta: a
5.- Seale lo INCORRECTO acerca de sd del tnel del carpo
a)
Ms frecuente en mujeres
d) En relacin ocasional con fracturas mal consolidadas de la extremidad distal del radio
e)
Correcta: b
6.- Paciente de 15 aos con fractura-luxacin de Monteggia tipo III qu lesin neurolgica podra usted esperar?
a)
Correcta: e
7.- Paciente de 23 aos de edad que sufre cada de motococicleta presentando traumatismo de miembro superior derecho.
En la exploracin fractura tipo II de Monteggia. La exploracin muestra imposib
8.- Paciente que sufre una luxacin aguda de hombro y no puede abducir el mismo despus de la reduccin Qu estructura
podra encontrarse lesionada?
a)
El tendn m. supraespinoso
b) El tendn m infraespinoso.