TERCEROS MOLARES

Dra. M. Loreto Castelln Z.

No todos los molares tienen indicacin de extraccin

Indicaciones de exodoncia de terceros molares.

Ausencia de espacio en la arcada, sin que el tercer molar pueda hacer su

erupcin normal y fisiolgica.

Prevencin

de

caries

enfermedad

periodontal,

en

relacin

fundamentalmente a sus piezas vecinas.

Patologa infecciosa en relacin al tercer molar.

Lesiones en dientes vecinos.,
Presencia de quistes o tumores odontognicos, relacionados con el
tercer molar.

Indicacin ortodoncica, indicacin bastante frecuente e importante y

que los ortodoncistas indican cuando todava no aparecen las piezas en
boca.

Lo importante es la evaluacin, ver el espacio que se tiene y si existe alguna

patologa asociada, en relacin al saco pericoronario, o en relacin a toda la
parte periodontal.

Contraindicaciones de la extraccin de un tercer molar

Compromiso mdico importante, esto es una contradiccin relativa, ya

que si se puede realizar la exodoncia cuando se tiene un paciente
compensado.

Edades extremas, por ejemplo no se indicara la extraccin de un tercer

molar incluido que ha estado por aos en esa condicin y que no originado
ninguna complicacin, sin originar patologa infecciosa, se tendra que
tener una actitud expectante, voy a controlar, voy a ver si se tienen
complicaciones pero la exodoncia no va ser la primera indicacin.

Probables lesiones a estructuras adyacentes, si para realizar la

exodoncia necesito realizar procedimientos muy traumticos, hay que
evaluar el beneficio versus el prejuicio.

Terceros molares y ortodoncia: Es una de las principales interconsultas que

vamos a recibir, y esta indicada:

Ausencia

de

espacio en

la arcada:

En

aquellos

procedimientos

ortodonticos largos donde el ortoncista indica la extraccin antes de que

la erupcion de los terceros molares valla a producir algun dao o valla a
alterar la distribucin que el ortodoncista le dio a la piezas dentarias.

Apiamiento (instalar segmentos), ya que los terceros molares producen

apiamiento en los grupos anteroinferior, aunque esto no esta
comprobado, eso si cuando antes de la erupcin ya existen apiamientos
y se quiere instalar segmentos por ejemplo llevar un segundo molar a un
sector levemente mas posterior se indicara la extraccin del tercer
molar.

Posiciones anmalas en los terceros molares que aunque nunca van a

erupcionar por la posicin en que se encuentran si pueden producir dao
s las otras piezas.

Evitar

recidiva

tratamientos).

Clasificacin.:

del

tratamiento

ortodoncico.(

de

sus

propios

Existen muchas clasificaciones de los terceros molares las cuales nos van a
ayudar para saber la dificultad que presenten a la exodoncia.
Hay clasificaciones que lo relacionan con el segundo molar segn la angulacin
del tercero respecto al eje mayor del segundo.
Otra clasificacion que es muy utilizada es la de:

.PELL Y GREGORY.
Esta clasificacin nos va a dar.:
Relacin entre la posicin del tercer molar y la rama mandibular.

Relacin de la altura del tercer molar y el segundo molar.

Clasificacin.de los terceros molares inferiores .

( En relacin a la angulacin del tercer molar con respecto del segundo)

Mesioangular
Horizontal
Vertical
Distoangular.

Pell y Gregory.
(En relacin a la Rama).

Clase 1: suficiente espacio anteroposterior para la erupcin, es decir entre

el borde anterior de la rama y la cara distal del segundo molar.

Clase2: Aprox. La mitad del tercer molar esta cubierto por la rama
mandibular y la otra mitad tiene espacio para la erupcin.

Clase 3: Tercer molar totalmente incluido en la rama mandibular, por lo

tanto este tercer molar no va
erupcionar.

a tener un espacio en boca para poder

Pell y Gregory
( altura del tercer molar )

Clase A: Plano oclusal del tercer molar al mismo nivel que plano oclusal del
segundo

Clase B: Plano oclusal del tercer molar se encuentra entre plano oclusal y
lnea

molar.
cervical del segundo molar.

Clase C : Tercer molar por debajo de lnea cervical

del segundo molar.

Sistemas de clasificacin de los terceros molares deben ser utilizados para

determinar el grado de complejidad del procedimiento quirrgico.
Ej:
Exodoncia pza. 32 con impactacin distoangular, clase 3 y C de Pell y Gregory,
este procedimiento seria de alto grado de complejidad.

Nivel de complejidad.

Posicin (clasificacin anterior).

Morfologa radicular, si estan totalmente formadas o no, diselaraciones ect.
Tamao del saco pericoronario.
Densidad sea, en relacin a la pieza dentaria
Relacin con el segundo molar.
Relacin con estructuras anatmicas vecinas

Entonces al recibir a nuestro paciente adems de realizar la ficha clinica

completa tenemos que evaluar el grado de complejidad de la extraccin.

MORFOLOGIA RADICULAR.:

Tamao y grado de formacin radicular (1/3, 2/3) de formacin radicular va

a ser mas sencillo que la extraccin de una raiz completa

Conformacin apical (fusin, dislaceracin)

Nmero de raices
Direccin de la curvatura radicular
Lnea o espacio periodontal , si no hay presencia de estas podemos hablar
de ( perdn no se entendi es una palabra )

Saco pericoronario.

Es muy importante porque va a ser el responsable de numerosas

patologas, ya sea infecciosas como las pericoronalitis que son muy
caractersticas de los terceros molares en erupcin o lesiones quisticas

El aumento de su tamao facilita la exodoncia, ya que disminuye el tejido

seo circundante por lo que vamos a tener un espacio para poder realizar
la exodoncia.

Biopsia del saco pericoronario es importante de realizar cuando tenemos

un saco pericoronario muy ensanchado y tenemos sospecha radiogrfica
de que puede haber una lesin asociada a este saco, no es halgo que se
haga siempre.

Densidad sea.que circunscribe el tercer molar

Difcil de determinar Rx.

Se determina por la edad del paciente favorable en menores de 18 aos ya

que se dice que tendran una menor densidad osea

Sobre los 35 aos aumenta la densidad y decrece la flexibilidad.

Relacin con el segundo molar.

Lo primero que tenemos que ver aca es el grado de proximidad que

existe entre el segundo y el tercer molar

Presencia y grado de impactacin, y cual impactado esta, si hay espacio

entremedio o no

Si hay problemas por ejemplo una caries por decbito cuando este molar
esta muy alto o problemas radiculares que podra estar provocando el
tercer molar sobre el segundo .

Siempre hay que fijarse radiogrficamente en los contornos radiculares

de ls molares para ver si existe dao a las piezas vecinas o no

Exodoncia atraumtica - evitar lesiones en piezas adyacentes.

Reposicin adecuada del colgajo.

Relacin con el nervio dentario.

Este punto va relacionado con la altura en que se encuentre incluido este

tercer molar hay que ver si existe una relacin anatmica directa o
indirecta, porque en algunos casos podemos realizar yatrogenia (dao,
parestesia o anestesia ) sobre los nervios cercanos a la zona donde
estamos trabajando. Especficamente sobre el nervio lingual y
eventualmente sobre el nervio dentario, aunque los daos sobre el nervio
dentario son transitorios porque la proximidad no es tan directa y en
relacin al nervio lingual va a ser relativo porque va a depender del
tratamiento que nosotros le demos a nuestro colgajo. Es muy importante
visualizarlo antes.

EDAD.

El germen del tercer molar puede ser visualizado Rx. A la edad de 6, 7 aos
aprox.

Existe controversia en relacin a la edad ideal para su exodoncia, ya que

existen indicaciones muy precoses pero si sabemos que sobre los 45 aos de
edad esta contrindicada la exodoncia si existe ausencia de patologa o
ausencia de otro tipo de complejidad.

Factores que facilitan la exodoncia del tercer molar inferior.

Posicin mesioangular.o vertical

Clase 1 ( rama)

Por lo tanto est

Clase A ( prof.)

en boca.

Races fusionadas o cnicas y los septum interradiculares no son muy

fuertes

Espacio periodontal ensanchado.

Saco pericoronario ensanchado.
Distante del segundo molar y del nervio dentario .

Estas endodoncias son consideradas mas sencillas pero nunca una exodoncia de
un tercer molar es considerada simple.

Factores que dificultan la exodoncia de los terceros molares inferiores.

Posicin distoangular.
Clase 3 (rama.)
Clase C profundidad.
Races largas, delgadas,curvas,divergentes.

Espacio periodontal ausente o escaso.

Pacientes adultos.
Relacin anatmica prxima con segundo molar y NDI.

Terceros molares superiores.

Clasificacin.
(en relacin a la posicin )
Impactacin vertical.(63%)
Impactacin Distoangular (25%)
Impactacin Mesioangular.(12%)

Generalmente los terceros superiores

son mas benevolentes que los
inferiores y las relaciones extpicas
son menos frecuentes

Pell y Gregory
( en relacin del segundo con el tercero )

Clase A: Superficie oclusal del tercer molar al mismo nivel que el segundo
molar.

Clase B: Superficie oclusal del tercer molar se ubica entre plano oclusal y
lnea cervical del segundo.

Clase C: Superficie oclusal del tercer molar por sobre lnea cervical del
segundo

PREOPERATORIO

Historia clnica (Estudio RX, examenes complementarios si es necesario)

Interconsultas, si el paciente presenta un tipo de patologa

Premedicacin
Indicaciones preoperatorias.

Podemos utilizar diversas radiografas para ver un tercer molar como una
radiografa oclusal o series de planigrafas que se utilizan para ver las
relacionescon el conducto dentario, pero en realidad con una radiografia
retroalveolar y una buena radiografa panormica podemos visualizar las
cosas mas especficas con la retroalveolar y las relaciones con la
panormica.

Ciruga terceros molares

Evaluar uso:
Antibioterapia (antecedentes-procedimientos)
AINES
Corticoides
Requiere o no sedacin, en esto todos los docentes tienen sus propios
criterios.
Antispticos bucales es algo que se utiliza bastante.

Antibioterapia de rigor para todos aquellos pacientes que tengan

compromiso sistmicos, como endocarditis bacteriana y siempre en
aquellos procedimientos de alta complejidad por ejemplo en aquellos
que ustedes sepan que tienen que hacer osteotoma o seccin de un
molar se premedica con antibioterapia y el uso de corticoides.
Enprocedimientos mas sencillos solo usaremos como premedicacin
los AINE.

En todos aquellos molares que exista historia de infeccin es

recomendable usar premedicacin antibitica.

La

presencia

de

cuadros

inflamatorios

agudos

como

una

pericoronalitis aguda nos va a inferir la exodoncia del tercer molar

para tratar el cuadro infeccioso.

Tcnica Quirrgica.

Anestesia idealmente troncular.

Diresis : eleccin del colgajo
espesor mucoperiostio.
Osteotomia en los casos que lo requiera
Exposicin del tercer molar.
Odontoseccin si fuese necesario.
Exodoncia propiamente tal.
Acondicionamiento alveolar, la eliminacin del saco pericoronario
Sntesis
Controles post operatorio.

Importante el conocimiento de la anatoma de la regin a la cual vamos a

intervenir, si no nuestra tcnica quirrgica se va a complicar.

Instrumental.
Bistur, hoja 15
Legra o decolador
Micromotor, fresas quirrgicas en el caso de reslizar osteotomas o
odontoseccin.
Irrigacin para no producir calor en la zona
Elevadores, frceps
Cuchareta de alvolo
Instrumental de sntesis.
Todo esto va a depender del procedimiento que vallamos a realizar.

Diresis

Existen distintos tipos de colgajos que nosotros podremos ocupar como:

Colgajo lineal
Colgajo Seminewman
Colgajos Modificados.

Pero siempre el espesor total mucoperiostio y siempre la reposicin del

colgajo va a ser sobre tejido sano, la eleccin del colgajo tambin va a
depender del acceso que yo quiera obtener a la zona del tercer molar.

Por ejemplo un tercer molar inferior que en algunos casos vamos a ser un
colgajo lineal que va ir interpapilar sin descarga en la zona mas superior y con
una descarga anterior en el esquema inferior (esto era un ejemplo, yo tampoco
lo entend mucho). En el maxilar superior es lo mismo podemos realizar colgajos
con descarga, sin descarga que nos permitan exponer ciertas zonas oseas, o
hacer un colgajo mas extenso de acuerdo al abordaje que yo quiera realizar.

Odontoseccin.

Procedimiento mediante el cual se realiza la seccin de una pieza dentaria

para poder realizar su extraccin por ejemplo de un molar en sentido
horizontal.

Puede realizarse mediante elementos rotatorios o elevadores cuando son

restos radiculares.

La odontoseccin se puede realizar en distintas partes por ejemplo en una

corona y luego en una raiz y me va a permitir un procedimiento menos
traumtico.

Sntesis

Material de sutura:
Seda (no reabsorbible)
Vicryl (reabsorbible)
Catbuc.

Generalmente se usa de calibre 3.0 o 4.0 (esto tambin dependera del

cirujano)

Protocolo de la extraccin de un tercer molar:

Radiografa retroalveolar que exponga la zona del tercer molar ( en la

radiografa se encuetra una zona sospechosa de alguna lesin.

Diseo del colgajo, que en este caso es lineal en la zona mas posterior y
luego interpapilar en la zona de las papilas.

El colgajo es de espesor total por lo tanto tengo un buen abordaje al plano

oseo.

Exposicin del plano oseo en la zona donde yo se que est el tercer molar.
Osteotoma, se puede observar los cambios de coloracin enrte el esmalte
dentario y el hueso.

Mediante un elevador se realiza la ablucin del tercer molar de su alveolo.

Se deja una cavidad la cual debe ser revisada para cersiorarse de que no
exista

Tejidos o restos de ascos pericoronarios, se debe dejar una cavidad limpia.

Acondisoneamiento alveolar ya que la zona radiolcida por distal del tercer
molar visto radiogrficamente corresponda a un pequeo queratoquiste.

Sutura.
Reposicin de la zona lineal y a nivel de las papilas.
Siempre hay que tener en cuenta de no dejar zonas expuestas por distal del
segundo molar para as evitar zonas de secibilidad posterior

Cicatrizacin
Primera intencin: Es aquella donde cerramos nuestro colgajo y tenamos una
cavidad que estaba cerrada

Segunda intencin: donde se utiliza por ejemplo gasa iodoformada en procesos

infecciosos crnicos, donde en la zona alveolar se pone algo y se va a necesitar
de un post operatorio mas controlado.

Complicaciones post - operatorias.:

Son las mismas que en cualquier extraccin y van a depender del procedimiento
realizado.

Sangramiento.
Edema, siempre se va a realizar en una ciruga compleja.
Equimosis.
Trismus.
Dolor.
Infeccin.

Las complicaciones que tengamos se van a reducir si utilizamos una buena

historia clnica y una adecuada premedicacin.

Post operatorio

Controles
Evaluar uso de frmacos, cuanto tiempo, dosis ect.
Indicaciones locales y revulsivos, uso de hielo en las primeras horas (48
hrs.) y posteriormente calor.

Retiro de sutura a los 7 das, aunque utilizemos suturas reabsorvibles.

Evolucin post operatoria en una ficha en forma cronolgica.
Controlar : dieta, ya que si estn utilizando medicamentos podemos causar
una gastritis, higiene, dolor, frmacos.

Angelito