Hemorragia Digestiva Alta.

DEFINICION

ETIOLOGIA

Todo sangrado que se origina por lesiones ubicadas entre el es-

HDA NO VARICIAL

fago y el duodeno ( EES y Angulo de treitz) o aquella exterior-

Ulcera pptica ( Duodenal, gstrica ) 30-50 %

izada en ese sector del tubo digestivo pero generada por lesiones

Mallory Weiss 10-20 %

en otros rganos como el hgado y las vas biliares o la aorta (Fs-

Gastropata erosiva 0-15 %

tula aorto duodenal)

Esofagitis 5- 10 %
Neoplasias 1-2 %
Angiodisplasias o malformaciones vasculares 5 %

EPIDEMIOLOGIA

HDA VARICIAL
Ocurre en el 25-30% de los pacientes con cirrosis.

Constituye una de las patologas mas frecuentes de la gastroen-

Causa el 80% de las HDA en estos pacientes.

terologia con una incidencia entre el 50 150/100.000 personas

30% de mortalidad por episodio.

al ao.

Cesa espontneamente en el 40%

Es la urgencia gastroenterologica mas frecuente con una tasa

En el 40 % ocurre resangrado dentro de las de las 6 semanas.

de mortalidad de 10 %, ascendiendo al 35 % para los pacientes

Alto riesgo si presento sangrados previamente, coagulopata,

internados.
Del total de los casos registrados el 33 % cor-

insuficiencia heptica, infecciones concomitantes.

Pronostico

responde a pacientes hospitalizados por otras pa-

CHILD C, supervivencia al ao 30 %

tologas, especialmente en unidades criticas.

CHILD A Y B 85%
Alcoholismo activo peor pronostico.

FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO

DE HEMORRAGIA DIGESTIVA

FORMA DE PRESENTACION

Ulcera gastroduodenal.

ANEMIA / SME. ANEMICO: Asociado a perdidas crnicas, no

Frmacos (AINES, GC, Alcohol, ACO )

evidenciado por el paciente o por consulta tarda

Lesiones neurolgicas agudas.

Quemaduras extensas.
Coagulopatas.
Insuficiencia respiratoria.

MELENA: Eliminacin de heces negruzcas, de olor ftido. En general indican sangrado digestivo alto mayor a 100 ml. Puede ser la
forma de presentacin en HDB con transito enlentecido.

Cirrosis.

HEMATEMESIS: Vomito de sangre rojo rutilante. Descarta he-

SOC.

matemesis y epistaxis.

Sepsis.
Sme urmico- Insuficiencia renal.

VOMITO EN BORRA DE CAF: Asociado con digestin de la san-

Colonizacin por H. Pylori.

gre por el acido clorhdrico del estomago.

Internacin en unidades criticas ( UCO, UTI )

Episodios previos de hemorragia digestiva (80 % de
las digestivas que ceden espontneamente recurren )

HEMATOQUECIA: Eliminacin de sangre rojo rutilante por el ano

asociado a transito acelerado en caso de HDA, descartar HDB ya
que es la forma caracterstica de presentacin de la misma.

SOMF.: Eliminacin de restos hemticos con las heces deter-

fusionales, hematoquecia y/o hematemesis, hospitalizacin,

minado por mtodos de laboratorio. Se asocia con perdidas

sepsis, deterioro de la funcin renal con uremia.

crnicas mnimas. DESCOMPENSACION HEMODINAMICA:

Asociado a sangrado masivo.

La colocacin de una sonda nasogstrica es de gran utilidad

para la confirmacin diagnostica y permite la limpieza del
estomago facilitando la realizacin del estudio endoscpico.

EVALUACION DIAGNOSTICA

El debito sanguneo confirma la hemorragia, sin embargo un

debito no hemtico no lo descarta ya que la hemorragia puede haber cesado espontneamente.

La evaluacin inicial del paciente debe realizarse en forma

El tacto rectal y la anoscopia son de gran utilidad para valorar

simultnea con las maniobras de reanimacin.

lesiones locales (asociada a HDB y corrobora la hematoque-

El interrogatorio y el examen fisico estn dirigidos a determi-

cia y melena.

nar el sitio de sangrado, la probable etiologa, el volumen de

El examen fisico, especialmente los parmetros hemodinmi-

la perdida y los factores precipitantes.

coas permiten estimar la perdida sangunea.

Los predoctores clnicos de alto riesgo de resangrado y muerte

El hallazgo de hipotensin ortosttica, infiere una perdida

incluyen edad mayor a 65 aos, comorbilidades, shock, valor

entre el 10 y 20% de la volemia. La hipotensin sugiere una

inicial bajo de hemoglobina, melena, requerimientos trans-

perdida hemtica mayor al 20 % de la volemia.

libros virtuales intramed

Valoracin de la prdida sangunea:

LEVE

MODERADA

GRAVE

MASIVA

TAS

NORMAL

110 -120

70-90

<70

FC

<90

90 110

110 140

>140

PVC

12 15

10 12

5 -10

<5

RITMO DIURETICO.

NORMAL

DISMINUIDO

OLIGURIA

OLIGO ANURIA

ESTADO DE CONCIENCIA

NORMAL

ANSIEDAD

CONFUSION

ESTUPOR

% SANGRADO

< 15%

15 30 %

30 40 %

>40 %

ML

750 ml

0.8 a 1.5 L

1.5 a 2 L

>2L

La obtencin de parmetros de laboratorio son de vital im-

infundir PFC (10 ML/ KG) o concentrado de plaquetas (1U

portancia Solicitar hemograma con recuento plaquetario,

cada 10 KG) en caso de recuento menor a 50000/ ML. La in-

coagulograma, AEB con monograma, funcin renal, grupo

fusin de protamina (1 MG cada 100 U de heparina) revierte

y factor. Las pruebas de funcionalidad heptica suelen con-

los efectos de la anticoagulacin con heparina.

tribuir con el diagnostico.

La colocacin de una sonda vesical permite cuantificar la diuresis, parmetro de adecuada perfusin perifrica, ms aun

TERAPEUTICA

en pacientes con inestabilidad hemodinmica.

En los pacientes con sangrado varicial, masivo o trastornos del
sensorio considerar la necesidad de proteger la va area.

1-REANIMACION
Colocar de inmediato dos accesos venosos perifricos de
gran calibre (14-16). En pacientes hemodinamicamente inestables evaluar la necesidad de colocar una va central.

El uso de inhibidores de la bomba de protones con el obje-

Iniciar la reposicin rpida de volumen con solucin fi-

tivo de aumentar el ph gstrico (optimizando la agragacin

siolgica y/o ringer lactato hasta lograr la estabilidad he-

plaquetaria e inhibiendo la fibrinlisis) ha demostrado bene-

modinmica y normalizacin de la TA. Evaluar la necesidad

ficios en relacin al uso de anti h2 previniendo la persistencia

de infundir coloides as como hemoderivados. Solicitar in-

y recurrencia del sangrado y la necesidad de ciruga

fusin de glbulos rojos en aquellos pacientes con Hb menor

a 7 mg/dl o Hto menor a 30 % si presenta antecedentes

2 -TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

coronarios. En pacientes con coagulopata con TP < a 50 %

La teraputica con omeprazol ev en bolo de 80 mg seguido

de infusin continua de 8 mg /h por lo menos durante 72
horas en pacientes con estigmas de alto riesgo en el estudio

endoscpico ha demostrado reducir el resangrado, la necesidad de ciruga de urgencia y la mortalidad

Infusin Terapia
La inyeccin de adrenalina 1:10.000 alrededor del sitio de

3- METODOS ENDOSCPICOS DE DIAGNOSTICO Y

sangrado resulta en hemostasia cercana al 100%, fundamen-

TRATAMIENTO

talmente en la hemorragia asociada a ulcera pptica, con re-

La realizacin del estudio endoscpico es de vital importancia tanto diagnostica como teraputica.
La realizacin (en pacientes hemodinmica mentes estables)
dentro de las primeras 24 hs. de la admisin hospitalaria ha
demostrado reducir el periodo de internacin, la probabili-

duccin del riesgo de sangrado entre 15 Y 40 %.

La utilizacin de etanol, polidocanol y etanolamina promueven la trombosis pero su uso es limitado por presentar
mayor riesgo y complicaciones que con la inyeccin de
adrenalina.

dad de resangrado y la necesidad de intervenciones quirrgi-

La inyeccin de N-butil-2 cyanocrylate ha demostrado ben-

cas en pacientes de alto riesgo.

eficios en el control del sangrado varicial.

La clasificacin de FORREST es de gran utilidad para determinar la actividad hemorrgica y el riesgo de resangrado de las
ulceras gastroduodenales.

Mtodos trmicos
El uso de lser y argon plasma provocan dao tisular y posterior coagulacin. Son tcnicas utilizadas para el tratamiento
de la HDA no varicial logrando la hemostasia en el 76 % de

SANGRADO ACTIVO

RIESGO DE RESANGRADO

1A

1B

ueven la hemostasia por mtodos de contacto. La combi-

(ARTERIAL)

nacin con adrenalina como teraputica de la ulcera pptica

SANGRADO

RE- 70%

resulta en hemostasia en un 98 % con resangrado menor a

8 %.

ESTIGMAS SANGRADO
RECIENTE

Tcnicas mecnicas

2A

VASO VISIBLE

43%

2B

COAGULO ADHERIDO

22%

2C

MANCHA

HEMATICA 10%

ADHERIDA
3

La electrocoagulacin bipolar y las sondas trmicas prom-

SANGRADO PULSATIL 90%

SUMANTE (VENOSO)
2

los casos y disminuyen el riesgo de resangrado al 6 %.

La ligadura endoscpica puede ser utilizada con gran eficacia en el control del sangrado de pequeas lesiones ulcerativas y lesin de DIEULAFOYS.

S/ ESTIGMAS DE SAN- 5%

Constituyen el tratamiento de eleccin para el control del

GRADO

sangrado y la erradicacin de las varices esofgicas y gstricas, con tasas menores de sangrado y complicaciones que el
uso de escleroterapia.

El tamao de las ulceras y la localizacin son datos tiles

obtenidos en la endoscopia. Las ulceras mayores a 1 cm.

SECOND-LOOK Y RETRATAMIENTO ENDOSCOPICO.

y la localizacin en la pared posterior del duodeno y en la

curvatura menor del estomago presentan mayor riesgo de

La realizacin de una segunda visualizacin endoscpica ha

resangrado.

demostrado resultados beneficiosos en los pacientes de alto

riesgo. Debe realizarse en aquellos pacientes con estigmas
de resangrado y en procedimientos con resultados insatis-

Terapetica endoscpica

factorios o parcialmente. El retratamiento endoscpico se ha

asociado a disminucin de las complicaciones, disminucin

La deteccin de estigmas de alto riesgo en el estudio en-

de la necesidad de cirugas y no incrementa la mortalidad

doscpico (sangrado activo o vaso visible) es indicacin de

comparada con los procedimientos quirrgicos.

terapia hemosttica de inmediato.

TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA HDA

96 hs.
Todo paciente con diagnostico de cirrosis que presente como

Su indicacin es reducida en la HDA

Se limita a aquellos pacientes con inestabilidad hemodinmica, falta de respuesta a las teraputicas farmacolgicas y endoscpicas, resangrado a pesar de tratamientos endoscpicos repetidos, requerimientos transfusionales
mayor a 4- 6 UGR en 24 hs. y hemorragia ( 2 o mas) de la
misma fuente.

CONSIDERACIONES DEL TRATAMIENTO DE

LA HDA VARICIAL

La hemorragia digestiva varicial requiere un adecuado so-

da como profilaxis de la PBE.

Los pacientes con sangrado varicial se benefician con la teraputica con beta bloqueantes (PROPANOLOL) asociado a
la disminucin de de la presin portal y del riesgo de recurrencia del sangrado. La dosis de ajusta para disminuir 25 %
la FC en reposos.

Alternativas terapeuticas en la HDA varicial

Baln de Sengstaken -Blakemore

Es una alternativa muy limitada en el tratamiento de la hem-

de resucitacin inicial no varan en relacin a la HDA no vari-

orragia varicosa. Solo debe utilizarse cuando no ceda la hem-

cial.

orragia y el tratamiento endoscpico o quirrgico no estn

esofgicas conocidas o sospechadas deben ingresar a UTI

libros virtuales intramed

bitico con norfloxacina 400 mg o ciprofloxacina 500 mg

porte mdico y tratamiento multidisciplinario. Las medidas

Todos los pacientes con sangrado digestivo activo y varices

disponibles inmediatamente. Requiere la internacin en unidad de cuidados crticos.

para su resucitacin y monitoreo dada la alta mortalidad que

No debe utilizarse por ms de 24 hs. y preferentemente por

presentan.

no ms de 10 hs. Se asocia con una alta tasa de complicacio-

A todos los pacientes se les debe realizar una FEDA urgente

nes por desplazamiento de la sonda.

para documentar el sitio de sangrado y el eventual tratamiento.

Mtodos endovasculares: TIPS

La escleroterapia endoscpica resulta eficaz para el control

Es un procedimiento radiolgico que consiste en colocar una

de la hemorragia activa y permite obliterar las varices una vez

endoprotesis vascular de material extensible entre las venas

controlada la hemorragia. El resangrado se observa en el 50

hepticas y la vena porta. Esta indicado en la hemorragia

% de los pacientes.

que no responde a otros tratamiento de primera lnea. Hasta

La ligadura endoscpica de las varices es igual de efectiva en

el control del sangrado activo y esta asociada con menor tasa
de complicaciones por lo que constituye el tratamiento de
eleccin como fue mencionado previamente.
El tratamiento farmacolgico concomitante contribuye al
control del sangrado varicial.
El uso de somastotatina en bolo de 50/100 MCG seguido de
infusin a 25/50 MCG/H resulta en una reduccin del 47
% en el riesgo de resangrado. Este efecto se asocia a la disminucin del flujo esplcnico, y por lo tanto de las presiones
portales, y de la secrecin acida con muy pocos efectos colaterales facilitando y mejorando el rendimiento diagnostico
y teraputico de las endoscopias posteriores.
El octreotide es un anlogo de la somastotatina con vida media mas larga.
Disminuye el flujo portal y de la vena cigos. No posee efecto
vasoconstrictor sistmico. Se utiliza en bolo de 50 A 100 mi-

intercurrencia HDA varicial debe recibir tratamiento anti-

crogramos seguido de infusin de 25-50 microg/h. al menos

un 25 % de los pacientes presenta encefalopata como complicacin que habitualmente se controla con tratamiento
medico.

Algoritmo de Manejo de Sangrado Gastrointestinal Alto

Sangrado Digestivo Alto

Ulcera

Mallory-Weis

Varices Esofgicas

Sangrado Activo o

Coagulo

Mancha hemtica

Ligacin (de prefer-

Sangrado

Sin sangrado

vaso Visible

Adherente

adherida

encia) o esclerotera-

Activo

Activo

pia endoscpica +
Octetride IV
IV IBP

IV

+ terapia

+/-

IBP

endoscpica

endoscpica

terapia

No IV IBP ni tera-

Terapia en-

No

pia endoscpica

doscpica

endoscpica

Terapia

UTI por 1-2 das;

internacin general 2-3 das
UTI por 1 da; internacin general

Internacin

Internacin

Sala general

Alta domicili-

general 72 hs

general 72 hs

1-2 das

aria

48 hs