Fracturas Infantiles

Fracturas Infantiles
Conceptos Y Principios
Julio De Pablos
Pedro Gonzlez Herranz
maqueta fracturas infantiles NU
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FRACTURAS INFANTILES
CONCEPTOS Y PRINCIPIOS
Julio de Pablos
Pedro Gnzlez Herranz
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Ilustracin de portada: Carmen de Pablos.

Produccin y Diseo: MBA.
Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro pueden reproducirse
o transmitirse por ningn procedimiento electrnico o mecnico, incluyendo fotocopias,
grabacin magntica o cualquier almacenamiento de informacin y sistema de recuperacin, sin el previo permiso escrito del autor.
ISBN: 84-96050-12-2
Depsito Legal: As-2453-05
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Al Profesor
D. Jos Caadell Caraf,
maestro de tantos.
J. P.
A mi padre
Jos Mara
P. G. H.
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EDITORES
Julio de Pablos
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa
Hospital de Navarra
Hospital San Juan de Dios (Pamplona)
Pedro Gonzlez Herranz

Servicio de Ortopdica Infantil
Hospital Terera Herrera
Complejo Hospitalario Juan Canalejo (La Corua)
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El tema que nos ocupa en esta monografa constituye, sin duda, el grueso de la casustica la patologa osteo-articular infantil y probablemente es el
rea que ms inters suscita a los cirujanos ortopdicos infantiles.
De hecho, la frecuencia de accidentes infantiles es preocupantemente elevada y no tiene visos de mejorar a corto plazo. Desgraciadamente los conflictos blicos, los accidentes de trfico y la participacin de los nios en deportes de riesgo con exigencia cada vez mayor en su preparacin hace que la
incidencia de las fracturas y otras lesiones infantiles siga creciendo.
Pero no solo es la elevada frecuencia el factor responsable del alto inters
que mencionamos. Las fracturas infantiles tienen sus propias caractersticas
morfolgicas y fisiopatolgicas que determinan su peculiaridad en la historia
natural y la necesidad de tratamientos especficos no extrapolables de los
conocimientos que tenemos sobre las ms numerosas fracturas en los adultos.
sta, llamemos, exclusividad de las fracturas infantiles, ms que su frecuencia,
es lo que realmente ha fascinado a los ortopedas infantiles desde antao y
sobre lo que ahora tratamos de verter alguna luz ms con este trabajo.
Pensamos que el elenco de autores que han dedicado su esfuerzo desinteresadamente a cada captulo, es el mejor al que podamos nunca haber aspirado, lo cual es motivo de profunda gratitud por nuestra parte.
Esperamos que el lector encuentre en este libro respuestas a al menos alguna de las mltiples dudas que le surgirn en su futura andadura profesional,
sobre las fracturas infantiles.
Dr. Julio de Pablos
Dr. Pedro Gonzlez Herranz
Pamplona/Madrid, Octubre 1999
Prefacio a la 1. Edicin
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Prlogo a la 1. Edicin
Estamos asistiendo a tiempos interesantes en lo referente a las fracturas

infantiles. Los nuevos instrumentales para las fracturas infantiles estn causando un impacto similar al que se produjo con la introduccin de la instrumentacin raqudea en la escoliosis.
Durante aos, y con pocas excepciones, las ideas de Blount dominaron en
este campo (cualquier cosa es mejor que una operacin). Pero el mundo ha
cambiado y ahora disponemos de motores quirrgicos, intensificadores de
imagen, fijadores externos, altos costes de hospitalizacin y padres que trabajan y que con frecuencia, no se fan de la remodelacin espontnea de estas
fracturas. La dinmica teraputica es nueva.
Por ejemplo, la manipulacin cerrada y fijacin percutnea en las fracturas
supracondleas desplazadas, se ha convertido en una prctica estndar con
enormes beneficios: las preocupaciones sobre sndromes compartimentales,
yesos excesivamente ajustados, re-desplazamiento, cbito varo y rigideces han
pasado prcticamente al pasado. La recuperacin es ms rpida y ms predecible de manera que las revisiones ambulatorias se han reducido y las osteotomas correctoras han pasado a ser excepcionales. Las fracturas supracondleas han perdido mucho del terror que provocaban.
El tratamiento quirrgico se consideraba en raras ocasiones dada la poca
idoneidad de las placas de los adultos, tornillos y clavos rgidos para los nios.
De esta manera, el tratamiento conservador tena una fcil justificacin. El
problema, sin embargo, tena ms que ver con el material que con el concepto.Y ahora ya tenemos material diseado para nios. La introduccin de clavos flexibles intramedulares comenz en Europa y seguidamente se ha popularizado en Amrica del Norte.Tambin los pequeos tornillos, canulados, son
un nuevo producto que facilita la fijacin sea semi-invasiva. El material especfico infantil es, ahora, una realidad.
TIEMPOS DE CAMBIO
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La aplicacin en los nios de los principios usados en los adultos tambin

hizo que el tratamiento quirrgico fuera poco popular en nios. As, en
muchas fracturas de adultos se recomienda la fijacin rgida y este principio
no es extrapolable a los nios. La fijacin elstica funciona, no deja orificios
de los tornillos y produce un callo mejor.
Y por ltimo, tenemos el problema econmico. Hace pocos aos, todas las
fracturas femorales se trataban en nuestro hospital con tres semanas de traccin. Un diez por ciento de nuestras camas estaban ocupadas por nios con
traccin que permanecan hospitalizados ms tiempo que ningn otro grupo
de pacientes. De esta manera, no era rara la necesidad de cancelar ciruga electiva. Ahora usamos yesos inmediatos, clavos flexibles y fijadores externos y ya
no tenemos nios en traccin. Los resultados son iguales o mejores y la necesidad de camas menor. Nuestros residentes casi no saben ya aplicar las tracciones, lo que hasta hace no mucho era uno de los smbolos de la ortopedia.
Ahora comenzamos a valorar el impacto del mtodo de tratamiento en los
padres tanto como en la fractura misma.
La objecin clsica a la fijacin interna en las fracturas diafisarias inestables
es que la remodelacin puede conseguir maravillas. Obviamente muchas fracturas pueden ser tratadas con un yeso. Las pequeas mal-posiciones desaparecen y la funcin vuelve a la normalidad. Pero no todas, y a muchos de nosotros no nos gusta la inseguridad.Todos hemos visto buenos casos de remodelacin pero a veces no nos sentimos seguros de lo que la remodelacin puede
hacer por un paciente especfico. Hay muchas variables como la direccin de
la mal-posicin, severidad, localizacin y crecimiento remanente. La eficacia
de la remodelacin se aprecia particularmente en las fracturas de antebrazo.
La movilidad en prono-supinacin guarda poca relacin con la apariencia
radiolgica.Todava estamos tanteando sobre la indicacin de clavos flexibles
en estas fracturas tan comunes dada la gran controversia que an existe.
Incluso algo tan mundano como la fijacin con yeso est cambiando por
vendajes de fibra de vidrio o frulas prefabricadas para fracturas estables de
antebrazo o tobillo. Cul de estas inmovilizaciones se debe utilizar tras una
reduccin cerrada? Podemos moldear suficientemente bien los vendajes de
fibra de vidrio?
El problema del control del dolor durante la reduccin de la fractura es
todava controvertido 150 aos despus de la invencin de la anestesia. Las
reducciones ms importantes necesitan anestesia general y hemos visto que
muchas fracturas -incluso fracturas supracondleas desplazadas- pueden dejar-
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se hasta el da siguiente sin problemas, simplificando en gran medida el tratamiento y haciendo la anestesia ms segura. Pero fracturas que solo necesitan
una correccin angular pueden necesitar slo bloqueos locales, inhalacin de
aire-gas o un "bolus" endovenoso de morfina en vez de anestesia general.
La rehabilitacin tras la retirada de un yeso puede ser costosa econmicamente pero solo unos pocos nios necesitarn fisioterapia al contrario de los
adultos. En este sentido, son muy buenos los cuadernillos informativos para
los padres sobre qu esperar y qu hacer.
Hasta ahora el cuidado de estos pacientes siempre ha contemplado solo el
individuo pero tambin hay otras perspectivas como son nuestra comunidad
y la poblacin global.
NUESTRA COMUNIDAD
La prevencin de lesiones graves, la organizacin del tratamiento y los

mtodos para medir los resultados son cosas en las que debemos pensar.
Obviamente la mayora de las fracturas infantiles no necesitan de un programa de prevencin (el 50% de nios y 25% de nias tienen al menos una
fractura en su vida y la mayora curan perfectamente). Las lesiones que pueden producir secuelas permanentes son las que necesitan programas de prevencin.
Entre estas lesiones destacan: lesiones por mquinas segadoras de csped,
ataques de perros de presa, lesiones por maquinaria agrcola, lesiones por
coches yendo marcha atrs, lesiones por hlices de embarcaciones y lesiones
montando en bicicleta.
Plan regional
El cuidado de la comunidad incluye la organizacin de un plan regional
de accidentes para politraumatismos y lesiones complejas. Los centros de
Trauma reducen la morbilidad y mortalidad de estas lesiones y la educacin
debe ser parte del plan regional.Todo esto debe ayudar a los mdicos a decidir si cambiar a mtodos de tratamiento ms nuevos o referir los casos antes
que perseverar en mtodos ya obsoletos.
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Prevencin
Hoy se est cambiando el concepto de accidente (algo que ocurre imprevisiblemente) por el de trauma previsible. La mitad de las muertes infantiles
son debidas a traumatismos. Aunque es un gran problema, no atrae las aportaciones econmicas que tienen el cncer o la distrofia muscular.
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Estudios clnicos
Tenemos la necesidad de saber cual es el mejor tratamiento para los
pacientes. Un camino es la realizacin de estudios randomizados y prospectivos. Esto parece fcil pero no suele contar con el apoyo de los padres. Si
excluimos a muchos pacientes, el estudio puede alargarse de manera que los
mtodos que se comparan pueden acabar siendo superados por otros ms
nuevos. Los pacientes necesitan seguimientos ms largos de lo habitual por lo
que debemos considerar factores econmicos y sociales relacionados con el
tratamiento. Esto conlleva becas de investigacin ya que no es fcil convertir
la investigacin en parte del trabajo diario.
El establecimiento de un banco de datos traumatolgico puede ayudar a

valorar el tratamiento.A este respecto las discrepancias en las clasificaciones de
las fracturas han dificultado los esfuerzos en esta direccin. Por el momento
ya tenemos un sistema de valoracin de la severidad lesional y se estn desarrollando mtodos de evaluacin de la incapacidad fsica. Para ser tiles, todos
estos mtodos necesitan una validacin. Los costes econmicos y sociales
necesitan un ndice. Los estudios clnicos multicntricos estn todava en su
infancia.
Cuando pensamos en optimizar el tratamiento, pensamos en inventar un
clavo o placa mejores pero la realidad es que hacer buen uso de los mtodos
ya existentes tambin ayuda.
CUIDADO DE LAS FRACTURAS EN EL MUNDO
En la mitad del mundo, debido a los escasos fondos dedicados al cuidado

de la salud, hay unos servicios ortopdicos mnimos. No hay una respuesta
fcil pero la lucha contra las minas terrestres, la reduccin en la actividad blica y la mejora en el apoyo econmico al Tercer Mundo podra ayudar a
mejorar el problema.
Las fracturas infantiles son una fuente de inters en cambio permanente.
Mercer Rang
The Hospital for Sick Children
Toronto, Ontario
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Sin duda, la traumatologa es el campo de la ciruga del aparato locomotor

infantil que ms inters suscita no slo por su frecuencia y variedad sino, sobre
todo, por las graves consecuencias que se pueden derivar de estas lesiones.
Adems es ya bien conocido que estos problemas no slo ocurren como
consecuencia de terapias inadecuadas y a destiempo. Los traumatismos msculo-esquelticos en los nios pueden acarrear desastres per se a pesar del
mejor de los tratamientos.
La presente monografa, ahora en su 2 Edicin, tiene como objetivo fundamental precisamente eso: acercar al lector a lo que constituyen las bases del
diagnstico y tratamiento de las lesiones traumticas en el nio de manera que
podamos detectarlas y manejarlas precoz y adecuadamente y, lo que no es
menos importante, seamos capaces de informar a los responsables del nio de
qu se puede esperar de esa lesin en el futuro.
Ya en la 1 Edicin tuvimos la ayuda de grandes profesionales y amigos
que desinteresadamente se empearon en esta tarea y lo mismo podemos
decir de esta segunda en la que se han introducido algunos cambios y ms
material grfico. A todos ellos nuestro ms profundo agradecimiento.
Los Dres. J.A. Bruguera y J.M. Rapariz de nuevo han colaborado decisivamente en la realizacin del presente proyecto y de ellos es buena parte del
trabajo aqu plasmado. Gracias otra vez.
Ergon, ha trabajado codo con codo con nosotros en la maquetacin y
mltiples correcciones y, siempre, este equipo ha hecho todo lo posible por
mejorar lo presente. Sirvan estas lneas tambin para reconocer muy de veras
su labor.
Se dice que nunca segundas partes fueron buenas. Sinceramente, hemos
trabajado duro para que esto no se cumpla y esa es nuestra esperanza. Ahora
el lector tiene la palabra.
Dr. Julio de Pablos
Pamplona/Madrid, Noviembre 2001
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Agradecimientos
Dr. Julio de Pablos

Pamplona/La Corua, Junio 2005
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Agradecimientos
A todos y cada uno de los autores de este

trabajo monogrfico. No slo han hecho su
trabajo de manera impecable y desinteresada
sino que, adems, han tenido la gentileza de
revisarlo para esta nueva edicin con extraordinaria diligencia.
En este punto queremos dedicar un
recuerdo especial a los Dres. Mercer Rang y
Jean Claude Pouliquen, autenticos puntales docentes en nuestros Seminarios
Anuales, que nos han dejado recientemente.
Al Grupo MBA que con decisivo apoyo logstico y econmico y, nos
consta, dejando al margen legtimos intereses comerciales, ha hecho posible,
al igual que en tantos otros proyectos, la edicin de este libro.
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Autores
A. Catterall
Clnica Ortopdica Universit di Verona.
Royal National Orthopaedic Hospital.
Verona, Italia.
Londres, Reino Unido.
C. Alfaro
P. Cervera
Radiologa. Hospital de Navarra.

Pamplona.
Hospital General Universitario Gregorio

Maran. Madrid.
J. Alfaro
C. de la Fuente
Clnica San Miguel.
Hospital Teresa Herrera.
Pamplona.
La Corua.
S. Amaya
J. de Pablos
Hospital Ramn y Cajal.
Hospital San Juan de Dios, Hospital de Navarra.
Madrid.
Pamplona.
T. Arzoz
A. Dimglio
Rehabilitacin. Hospital Nacional de Parapljicos.
Hpital Lapeyronie.
Toledo.
Montpellier, Francia.
J. H. Beaty
A. Ey
Clnica Campbell.
Hospital Sant Joan de Du.
Memphis, EE.UU.
Esplugues, Barcelona.
A. Berizzi
D. Farrington
Clnica Ortopdica Universit di Verona.
Hospital San Juan de Dios del Aljarafe.
Verona, Italia.
Sevilla.
J. Burgos
G. Finidori
Hospital Ramn y Cajal.
Hpital des Enfants-Malades.
Madrid.
Pars, Francia.
J. Ph. Cahuzac
F. Garca-Gemes
Hpital Purpan.
Hospital General Yage.
Toulouse, Francia.
Burgos.
R. Capdevila
J. Gasc
Hospital Shriners para nios.
Hospital Clnico Universitario.
Mxico D.F. Mxico.
Valencia.
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Autores
R. Aldegheri
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J. Gil Albarova
M. Martnez
Hospital Universitario M. Servet.
Hospital American British Cowdray.
Zaragoza.
D. F. Mxico.
Ch. Glorion
J. Minguella
Centro Mdico Teknon.
Pars, Francia.
Barcelona.
J. Gonzlez Herranz
C. F. Moseley
Hospital Universitario de Valme.
Shriners Hospital for Children.
Sevilla.
Los Angeles. EE.UU.
P. Gonzlez Herranz
J. C. Pouliquen (+)
Hospital Teresa Herrera.
Hpital des Enfants Malades.
La Corua.
Paris, Francia.
J. L. Gonzlez Lpez
M. Rang (+)
Hospital Gregorio Maran
The Hospital for Sick Children.
Madrid.
Toronto, Canad.
F. Haces
J.M. Rapariz
Hospital Shriners para nios.
Hospital Son Lltzer.
Mxico D.F. Mxico.
Palma de Mallorca.
Ph. Henman
R. B. Salter
The Hospital for Sick Children.
Pars, Francia.
Toronto, Canad.
E. Hevia
C. L. Stanitski
La Fraternidad
Universidad de Carolina del Sur.
Madrid.
Charleston, EE.UU.
J. A. Lpez-Mondjar
N. Ventura
Hospital Son Lltzer.
Hospital Universitario Sant Joan de Du.
Palma de Mallorca.
Esplugues. Barcelona.
S. Martn
K.E. Wilkins
University of Texas Health Sciences Center.
San Antonio. EE.UU.
Autores
Radiologa. Hospital Ramn y Cajal.

Madrid.
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ndice
Introduccin
J. de Pablos
PARTE I GENERAL
1. Rasgos especiales de las fracturas infantiles: los nios no son
adultos pequeos 31
M. Rang
2. Epidemiologa de las fracturas infantiles
35
A. Dimglio
3. Diagnstico por imagen en traumatologa infantil
45
C. Alfaro
4. Tendencias actuales en el manejo de las fracturas infantiles 55
K. E. Wilkins
5. Principios generales del tratamiento de las fracturas infantiles65
S. Amaya
6. Mtodos de osteosntesis en las fracturas infantiles 81
J.Ph. Cahuzac
7. Remodelacin e hipercrecimiento en las fracturas infantiles 87
J. Gasc, J. de Pablos
8. Fracturas fisarias
97
R.B. Salter
9. Secuelas de las fracturas fisarias 115
J. de Pablos
10. Sndrome del nio maltratado 129
J.C. Pouliquen, Ch. Glorion, Ph. Henman, G. Finidori

11. Fracturas obsttricas
139
F. Haces, M. Martnez
12. Fracturas ocultas 149
C.F. Moseley
13. Fracturas patolgicas 155
A. Catterall
14. Fracturas abiertas
163
F. Garca Gemes
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PARTE II EXTREMIDAD SUPERIOR

15. Traumatismos de cintura escapular y miembro superior
177
J. de Pablos, J. Gil Albarova, J. Gonzlez Herranz

16. Lesiones traumticas de la mano
233
J. Minguella
PARTE III RAQUIS

17. Traumatismos cervicales
245
N. Ventura, A. Ey
18. Fracturas toracolumbares
259
J. Burgos
19. Lesin medular traumtica 271
T. Arzoz, E. Hevia
PARTE IV PELVIS Y FMUR

20. Traumatismos del anillo pelviano
299
P. Cervera
21. Luxacin traumtica de la cadera
313
R. Capdevila, F. Haces
22. Fracturas de cadera
319
P. Gonzlez Herranz, J. Burgos, C. de la Fuente

23. Fracturas diafisarias femorales 337
P. Gonzlez-Herranz, J. A. Lpez-Mondjar, C. de la Fuente
PARTE V RODILLA
24. Fracturas extra-articulares de la rodilla
359
J. de Pablos, K. E. Wilkins, J. Rapariz

25. Secuelas de las fracturas fisarias de la rodilla 375
R. Aldegheri, A. Berizzi
26. Fracturas y luxaciones de rtula 387
J. Ph. Cahuzac
27. Lesiones meniscales, ligamentosas y osteocondrales de rodilla
397
J. de Pablos, C. L. Stanitski, J. Alfaro

28. Fracturas de la tuberosidad tibial
421
J. H. Beaty
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PARTE VI PIERNA Y PIE

29. Fracturas metafisarias proximales de tibia 433
K.E. Wilkins
30 Fracturas diafisarias de tibia
443
J. Gasc
31. Fracturas de tobillo.
453
J. M. Rapariz, S. Martn
32. Fracturas en el pie infantil 463
K.E.Wilkins
PARTE VII PREVENCIN

33. La prevencin en los traumatismos infantiles 471
D. Farrington
NDICE DE MATERIAS
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Introduccin
J. de Pablos
Hospital San Juan de Dios y Hospital de Navarra, Pamplona.
Muchas fracturas en los nios curan bien sin

importar si el tratamiento lo ha hecho un
profesor en un hospital universitario o Robinson
Crusoe en una Isla Desierta.
Mercer Rang 1978
se incrementa an ms en caso de
fractura (para su reparacin) o de alteraciones mecnicas en el hueso, por
ejemplo producidas por una consolidacin viciosa (para su remodelacin).
Como podr apreciarse en el contenido

de los siguientes captulos, el hueso en la
edad infantil presenta una serie de peculiaridades, tanto en su composicin como en
su fisiologa, que son determinantes en la, a
menudo, especial morfologa de las fracturas en este grupo de edad y dan lugar a unas
reacciones ante la fractura caractersticas del
hueso inmaduro.
En cuanto a los mencionados rasgos
particulares de composicin y fisiologa del
hueso inmaduro podramos destacar:
Cartlago de crecimiento (o fisis) presente.
Periostio grueso y fuerte.
Relacin agua-matriz orgnica vs
mineral elevada. Por eso, el hueso
infantil es ms elstico y menos frgil
que el del adulto.
Relacin cartlago/hueso en las epifisis ms elevada cuanto ms joven es el
nio.
Alta capacidad de regeneracin tisular
que se manifiesta por un turn-over
acelerado de aposicin-reabsorcin
sea con respecto a los adultos y que
TIPOS DE FRACTURAS
Muchas de las fracturas en los nios son

del mismo tipo que las de los pacientes
esquelticamente maduros (adultos) pero,
precisamente los factores ms arriba mencionados contribuyen en gran medida a
que los nios tambin sufran con frecuencia fracturas exclusivas o casi exclusivas del
hueso inmaduro.
Fracturas del cartlago de crecimiento
(fracturas fisarias)
Dado que esta estructura slo existe en
el esqueleto inmaduro se puede decir que
stas son fracturas exclusivas de los nios
(Fig. 1a). Son responsables en ocasiones, y
sobre todo si se diagnostican y tratan poco
adecuadamente, de graves secuelas que
afectan principalmente al crecimiento futuro del segmento seo fracturado.
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J. de Pablos
Figura 1. a) Fractura fisaria distal femoral (Salter-Harris tipo III). b) Fractura en tallo verde de tibia y peron distales.
c) Incurvacin postraumtica del peron, en este caso asociada a fractura completa de difisis tibial con un tercer fragmento en ala de mariposa. d) Fractura en rodete de metfisis distal radial (flechas).
Fracturas en tallo verde

El grosor peristico y la elasticidad del
hueso de los nios hace que en ocasiones, y
principalmente en pierna y antebrazo, la
fractura se produzca slo en el lado de la
convexidad mientras que el lado opuesto
permanece en continuidad (Fig. 1b). Esto
da un aspecto astillado al hueso fracturado que recuerda en gran medida a la manera de romperse de una rama verde de un
rbol al doblarla.
Estas lesiones tambin se producen, sobre

todo en antebrazo (cbito y radio) y pierna
(peron).
Fracturas en rodete
Son fracturas por aplastamiento generalmente en las metfisis de los huesos largos
en las que, por este mecanismo, se produce
una impactacin del hueso que, a su vez,
condiciona una protrusin circunferencial a
dicho nivel de donde le viene el nombre
(Fig. 1d). Son tpicas, sobre todo en radio
distal y, menos, en hmero proximal, fmur
distal y tibia proximal. La explicacin que
se da a la alta frecuencia de este tipo de
fracturas en los nios es la mayor porosidad
y menor corticalizacin metafisaria con
respecto a los adultos, lo que les confiere
una mayor propensin para sufrir este tipo
de fracturas
Incurvacin traumtica
Son mucho menos frecuentes que las
fracturas en tallo verde de las que representan el, digamos, paso previo. Por las razones de grosor peristico y elasticidad mencionadas, el hueso puede solamente deformarse (incurvarse) sin llegar realmente a
romperse ante un traumatismo (Fig. 1c).
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Introduccin
Fracturas ocultas
Aunque no se puede considerar a las
fracturas ocultas como un tipo especial de
fracturas, las incluimos en este apartado por
ser particularmente frecuentes en la edad
infantil.
Se habla de fracturas ocultas en aquellos
casos en que stas no son visibles con la
radiologa convencional y esto se debe,
generalmente, a dos hechos principales:
nulo o mnimo desplazamiento de los fragmentos y/o naturaleza cartilaginosa de uno
o los dos fragmentos fracturarios.
Las epfisis, precisamente por estar formadas en un alto porcentaje por cartlago
(mayor cuanto menor es la edad del nio)
son el asiento de la mayora de estas fracturas (codo, rodilla y cadera sobre todo).
corregir una posible mal-posicin de los

fragmentos (futura consolidacin viciosa).
Seguridad en la consolidacin
Otra consecuencia positiva de esta mencionada alta capacidad de regeneracin
tisular es la prctica ausencia de retrasos de
consolidacin, o ausencias de la misma (nounin o pseudoartrosis) en el grupo de edades que nos ocupa.
Hipercrecimiento
Las fracturas diafisarias de los huesos largos de las extremidades inferiores y, en
PARTICULARIDADES DE LA RESPUESTA DEL

HUESO INMADURO ANTE LAS FRACTURAS
Las caractersticas fisiolgicas del hueso

infantil determinan en esta estructura una
especial capacidad de respuesta ante las
fracturas y son responsables de una serie de
fenmenos que analizaremos brevemente a
continuacin.
Rapidez de consolidacin
La capacidad de regeneracin tisular en
el organismo guarda una relacin inversa a
la edad del individuo y, por tanto, la consolidacin es ms rpida cuanto ms joven es
el nio (Fig. 2). La aparente ventaja que esto
representa (tiempo de inmovilizacin ms
corto), en ocasiones constituye un inconveniente, ya que nos deja poco tiempo para
Figura 2. Fractura de cbito proximal y radio distal en el

contexto de una nia maltratada de 6 meses de edad. A
los 12 das de la fractura el callo de consolidacin es ya
claramente visible en el cbito proximal (flechas simples), as como una clara reaccin peristica en la fractura en rodete radial distal (flecha de bloque).
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J. de Pablos
tos tras la fractura, pero tambin, en algunos

casos, puede ser asimtrico producindose
deformidades angulares.
mucha menor medida, de las superiores

experimentan frecuentemente un estmulo
del crecimiento longitudinal del segmento
fracturado. Este estmulo se produce habitualmente en los primeros 18-24 meses
post-fractura, estabilizndose despus.
Aunque este estmulo se da tambin en
fracturas tratadas conservadoramente, o
incluso sin tratar, los hipercrecimientos ms
notables se aprecian tras tratamientos quirrgicos de la fractura y, sobre todo los ms
invasivos del foco (placas, clavos endomedulares...) (Fig. 3). El hipercrecimiento
suele ser simtrico, por lo que produce slo
dismetras o compensacin de acortamien-
8+1
8+11
Remodelacin
Este fenmeno es, junto con el siguiente que veremos (la deformidad progresiva)
la, quiz, ms sorprendente y llamativa de
las reacciones del hueso infantil ante la fractura. En relacin, sobre todo con la edad (a
ms joven, mayor y mejor remodelacin) y
con el grado de malunin o consolidacin
viciosa, las fracturas infantiles experimentan
un proceso de remodelacin de mayor o
menor importancia tras la consolidacin
(Fig. 4).
Este hecho, junto con la rpida consolidacin que se observa habitualmente en las
fracturas a estas edades, ha condicionado en
gran medida que, a diferencia de en los
adultos, en los nios se hayan empleado clsicamente tratamientos conservadores en la
gran mayora de las fracturas y quirrgicos
en una mnima proporcin. En cualquier
caso la remodelacin no es un fenmeno
que se d siempre y, mucho menos, de
manera completa, por lo que nuestra recomendacin es tratar de conseguir, siempre
que sea posible, la reduccin anatmica de
los fragmentos fracturarios.
26+3
Frenado de crecimiento
Las fracturas, sobre todo las localizadas
en el propio cartlago fisario (fracturas fisarias) pueden traer como consecuencia un
frenado del crecimiento. Dependiendo de
la edad del individuo (y, por tanto, de su
crecimiento remanente) y de la fertilidad de
Figura 3. Hipercrecimiento femoral derecho en una

paciente de 8 aos que sufri una fractura diafisaria
femoral, y fue tratada con un enclavado endomedular. A
los 10 meses postoperatorios exista un hipercrecimiento femoral derecho de 2 cm., que se mantena 18 aos
despues.
Nota: El enclavado endomedular a travs de regin trocantrica tambin puede producir lesiones fisarias irreversibles
a ese nivel por lo que no est indicado hasta el cese del
crecimiento.
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Introduccin
5+3
5+4
6
9+2
23+2
Figura 4. Remodelacin de una grave fractura tibial izquierda abierta y conminuta en una nia de 5 aos y 3 meses
de edad. A los 4 aos de la fractura la remodelacin es casi completa y 18 aos tras la fractura apenas s se aprecian
rastros de la lesin sufrida.
En definitiva, el hueso infantil est sujeto a permanentes cambios, sobre todo en

relacin con el crecimiento y reacciona
ante las fracturas de manera que con frecuencia la situacin inmediata tras la consolidacin (con o sin tratamiento) tiene
poco que ver con la observada despus a
largo plazo.
Muchos de estos cambios no son prevenibles, pero s previsibles por lo que su
conocimiento e informacin a la familia
del nio con una fractura es de crucial
importancia.
la fisis lesionada, el mencionado frenado

dejar secuelas ms o menos notorias.
Adems, dependiendo de la localizacin de
la lesin fisaria (central, global o perifrica) la
secuela del frenado fisario podr ser un acortamiento (Fig. 5), una deformidad angular o
una combinacin de ambas. Como hemos
insinuado, lesiones esquelticas a distancia
de la fisis tambin pueden producir un frenado de la misma, generalmente, sin repercusin funcional y cuya representacin
radiolgica ms clsica son las lneas de frenado fisario de Harris.
27
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J. de Pablos
Figura 5. a) Fractura fisaria abierta femoral distal izquierda en nio de 6 aos de edad. b) 5 aos despus se aprecia un cierre prematuro de la fisis que condiciona un acortamiento de 8 cm. del fmur izquierdo. c) Imagen clnica
del paciente en ese momento.
BIBLIOGRAFA
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28
6/7/05
18:36
Pgina 29
PARTE
GENERAL
6/7/05
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Pgina 31
Rasgos especiales de las fracturas

infantiles: los nios no son adultos
pequeos
M. Rang ()
The Hospital for Sick Children,
Toronto, Canad.
cies articulares, por lo que las fracturas articulares son poco frecuentes. Hay lesiones
fisarias. stas son parciales (Salter y Harris
III y fracturas triplanas) cuando la fisis est
ya parcialmente cerrada. Las lesiones ligamentosas y luxaciones aisladas son poco
frecuentes, porque las fisis fallan antes.
Algunas fracturas de antebrazo parecen
ocurrir ms frecuentemente en pocas de
crecimiento rpido.
Las fracturas de cadera y raquis son
infrecuentes. De hecho hay 100 fracturas de
cadera de adulto por cada una en nios.
Hay otros tipos de fractura en adultos que
son raros de ver en nios (semi-lunar, escafoides, platillos tibiales, etc.). Las lesiones
meniscales son mucho ms frecuentes en
adultos.
Con respecto a clasificacin, las fracturas
infantiles no encajan en la clasificacin AO.
El tipo de lesiones osteoarticulares que

sufren los nios es diferente al de los adultos debido a varios factores entre los que
destacan su comportamiento y la familia, as
como su especial anatoma y fisiologa.
Comportamiento. La mayora de las lesiones ocurren durante el juego o por cadas
durante el da. De hecho, alrededor del 50%
de los nios y 25% de las nias sufren al
menos una fractura durante el crecimiento.
Los nios no se accidentan en el trabajo ni
tratan de rentabilizar sus lesiones. No se
emborrachan ni llegan a casa a medianoche.
Familia. La familia, generalmente, cuida
a los nios, incluso estando en una espica
de yeso. La familia necesita informacin
(explicaciones) y sufre ansiedad a menudo.
En raras ocasiones la familia (o el/la cuidador/a) es la causante de las lesiones (nio
maltratado).
Anatoma y fisiologa. Los nios tienen un
hueso poroso y flexible, lo que facilita la
produccin de fracturas en rodete y en tallo
verde. Los cartlagos de crecimiento (fisis)
son gomosos y almohadillan las superfi-
RASGOS ESPECIALES QUE INFLUYEN EN EL

TRATAMIENTO
El grueso periostio de los nios con

frecuencia ayuda a mantener la reduccin.
31
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M. Rang
Las agujas de Kirschner lisas y los clavos elsticos flexibles son populares, ya
que con ellos, al contrario que con
clavos rgidos, se pueden evitar las
fisis.
En nios, la artroplastia de cadera no
se considera una opcin.
Los trastornos de crecimiento son una
secuela no frecuente, pero los nios
en peligro de que esto se produzca
(fracturas fisarias de riesgo) deben ser
seguidos a largo plazo.
Los nios toleran bien yesos y tracciones sin ocasionar rigidez articular. Los
problemas de desuso (algodistrofias) en
los nios son raros despus de retirar
los yesos. Por estos motivos la fisioterapia se precisa slo en raras ocasiones.
La mayora de las fracturas curan ms
rpido que en los adultos (esto significa menos tiempo con yeso).Tambin
significa que el doctor tiene menos
tiempo para conseguir sus objetivos:
dos semanas despus de la fractura es
ya difcil restablecer la longitud y
forma del hueso en caso de mala
reduccin.
Con frecuencia pequeos defectos de
reduccin se dejan sin tratar, por la
capacidad del hueso infantil para
remodelarse.
Se puede esperar una buena remodelacin en fracturas cercanas a fisis frtiles y si la deformidad est en el plano
del movimiento articular. Fracturas
consolidadas en varo-valgo remodelan
peor.
Las no-uniones (pseudoartrosis) son
raras.
Todas estas caractersticas nos llevan a
concluir que la reduccin abierta y
fijacin interna (RAFI) est, en general, menos indicada en los nios que
en los adultos.
Los implantes que se utilizan para fijacin de fracturas no tienen por qu
ser implantes de adulto a escala reducida. En muchas ocasiones los implantes son totalmente diferentes a los del
adulto.
EL FUTURO
Los objetivos de ahora en adelante

deberan incluir:
Diseo de mejor material. De hecho hay
cada vez ms diferencias de diseo en el
material de fijacin de nios y adultos.
Mejorar el sistema de clasificacin. Esto
permitir conseguir mayores series multicntricas de manera que podamos afinar al
mximo en la eleccin del tratamiento.
Tambin sera interesante disear ensayos
randomizados para comparar diferentes
mtodos de tratamiento.
Prevencin de las lesiones. En Canad el
clima influye claramente en la frecuencia y
tipo de las lesiones que vemos, ilustrando la
importancia del entorno. La base de la prevencin est en identificar las causas de las
lesiones y controlar las situaciones de riesgo. Por ejemplo, se ha mejorado radicalmente el diseo de los lugares de recreo
infantil (las atracciones tienen menor altura
y mejores sistemas de amortiguacin para
las cadas). Otros frentes en esta labor incluyen: legislacin sobre cinturones de seguri-
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CAPTULO 1: Rasgos especiales de las fracturas infantiles: los nios no son adultos pequeos
BIBLIOGRAFA
dad, cascos obligatorios en ciclistas, guardas

en lugares de cruce de escolares, caminos de
solo-bici para evitar carreteras, aceras, programas de no bebas y conduzcas (don't
drink and drive), deportes organizados,
control de armas en algunas partes del
mundo, etc.
El tratamiento es al detalle mientras que la
prevencin es al por mayor.
Mejor tratamiento. Los centros de trauma
y helicpteros de salvamento realmente salvan vidas. Probablemente sea mejor tener
pocos lugares que traten muchas lesiones
infantiles que muchos lugares que traten
slo unas cuantas. Esto, entre otras cosas,
hara que disminuyera el nmero de malos
resultados en fracturas comunes (por ejemplo, fracturas del cndilo lateral y otras fracturas de codo).

Lesiones Traumticas del Nio. Madrid, Ed.
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33
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Pgina 35
Epidemiologa de las fracturas infantiles

A. Dimglio
Hospital Lapeyronie, Montpellier, Francia.
La prevencin es
una lucha diaria
La traumatologa peditrica es una parte

importante de la disciplina de Ortopedia
Peditrica. Cada ao se tratan 1.000 fracturas en las Urgencias del Servicio de
Ortopedia Peditrica del Hospital
Lapeyronie y 3 de cada 10 nios son hospitalizados. En Francia cada ao 200.000
fracturas infantiles son objeto de un tratamiento. Estas cifras suscitan 5 reflexiones:
1. La traumatologa peditrica, por su
frecuencia, es un problema de salud
pblica.
2. Se impone la necesidad de una
encuesta epidemiolgica precisa para
seleccionar las acciones preventivas.
3. Existen variaciones en funcin de la
geografa, sociologa, economa. Sin
embargo, algunas caractersticas estn
constantemente presentes en todos los
pases.
4. Se impone una poltica de prevencin
de forma urgente habida cuenta de las
cifras de accidentes. Es tan importante como la prevencin de la escoliosis
o la luxacin congnita de la cadera.
5. La evaluacin de los costes es fundamental, no slo para elegir el trata-
Figura 1. Distribucin de las fracturas en funcin del

sexo de los nios.
miento ms eficaz en relacin calidad/precio, sino tambin para promover una toma de conciencia colectiva.
DATOS GENERALES DE LAS FRACTURAS
INFANTILES
Las fracturas en los nios son ms frecuentes que en las nias, con una incidencia de 66% y 34% respectivamente (Fig. 1).
Las fracturas fisarias, es decir, las fracturas
ms graves, representan el 15%-20% de
todas las fracturas. Las fracturas del miembro superior son tres veces ms frecuentes
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A. Dimglio
Figura 2. Distribucin de las fracturas entre miembro

superior e inferior
dente.
Figura 3. Localizacin de la lesin segn el tipo de acci-
Figura 4. Distribucin de 6.000 fracturas segn localiza-
Figura 5. Distribucin de las fracturas en funcin de la
cin anatmica.
actividad de los nios.
que las del miembro inferior (Figs. 2 y 3).

Las fracturas del antebrazo y mano representan el 50% de todas las fracturas (Fig. 4).
En cada hueso, las fracturas distales son ms
frecuentes que las proximales. El lado
izquierdo y derecho estn afectados de una
forma casi idntica, 49% y 51% respectivamente, a pesar de que alrededor del 90% de
los nios son diestros. Una de cada dos fracturas tiene trazo transversal.
EPIDEMIOLOGA DE LAS FRACTURAS
Los accidentes domsticos, deportivos,

de ocio, y de trfico son los ms frecuentes.
Por orden de frecuencia: actividades
deportivas 31%, actividades al aire libre
25%, accidentes domsticos 19%, accidentes
escolares 13% y accidentes en la va pblica
12% (Fig. 5).
Las fracturas ocurren sobre todo despus del medioda, a las 17-18 horas, y su
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CAPTULO 2: Epidemiologa de las fracturas infantiles
El 80% de las fracturas ocurren despus

de los 6 aos.
frecuencia aumenta entre los meses de

mayo y octubre; el cambio de horario en
verano se acompaa de un incremento de
las fracturas.
Edad
Se distinguen cuatro perodos (Fig. 6).
Antes de los 6 aos se agrupan el 18%
de todas las fracturas. Entonces los accidentes domsticos y las cadas constituyen las
causas ms frecuentes.
Antes de los 2 aos se agrupan el 5% de
las fracturas, siendo las fracturas del antebrazo y la pierna las ms frecuentes. Entre los
2 y los 6 aos, las fracturas del antebrazo y
del codo son las ms habituales.
Entre los 6 y los 11 aos se agrupan el
42% de todas las fracturas. Entonces las
fracturas ms habituales son las de antebrazo y codo y los accidentes ms frecuentes
son en la escuela y al aire libre.
Despus de los 11 aos las fracturas ms
frecuentes son las del antebrazo y pierna
(Fig.7).
Topografa
A este respecto se deben diferenciar tres
tipos de fracturas.
Las fracturas metafisarias representan el
45% del total de las fracturas y ocurren,
sobre todo entre los 0 y los 11 aos.
Las fracturas diafisarias representan el
36% de todas las fracturas, son frecuentes
despus de los 11 aos, siendo el 75% desplazadas y la mayora de trazo transversal.
Las fracturas fisarias presentan una incidencia variable, entre el 15-30%, y la media
es del 19%. La fractura Salter tipo I representa el 25%, la tipo II el 48%, y los tipos III
y IV el 8% y 18% respectivamente. Es decir,
el 73% son fracturas tipo I y II de Salter.
Las fracturas fisarias aumentan con la
edad y predominan a nivel del miembro
superior; la extremidad inferior del radio
supone el 19%, la mano el 21% y la extremidad inferior del humero el 13%.
Figura 6. Distribucin de las fracturas en funcin de la
Figura 7. Localizacin predominante de las fracturas
edad del nio.
segn la edad del nio.
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A. Dimglio
Los deportes y actividades al aire libre

son responsables del 50% de las fracturas
fisarias.
La mayora de las fracturas fisarias necesitan un tratamiento simple, slo el 10%
precisan tratamiento quirrgico. Las secuelas son del orden del 2%.
COSTE DE LAS FRACTURAS
La fractura de los dos huesos del antebrazo est evaluada en 3.000 francos si el
nio es enyesado en urgencias sin anestesia;
7.800 francos si es enyesado bajo anestesia y
18.500 francos franceses si es intervenido y
se realiza osteosntesis. El tratamiento quirrgico de una fractura de la pierna cuesta
30.000 francos. La fractura de fmur necesita frecuentemente una larga hospitalizacin para la traccin, y su coste, dependiendo del tratamiento elegido, puede ser
inferior a 10.000 francos si la fractura es
enyesada de entrada en urgencias o superior a los 50.000 francos si el nio es hospitalizado en traccin durante 21 das o si
precisa osteosntesis. El abrir un quirfano
Figura 9. Coste de rehabilitacion de algunas fracturas.
aumenta por tres el coste de una fractura

(Figs. 8 y 9).
LA EXPERIENCIA SUECA
Se basa en 8.682 fracturas: el riesgo de

fractura en el nio es del 42% y en la nia
del 27%. Segn Landin, no parecen existir
diferencias marcadas entre los dos sexos
antes de la pubertad. Uno de cada dos accidentes es sobre dos ruedas. La superioridad
de frecuencia de los varones, dos veces ms,
se manifiesta despus de la pubertad.
Las diez fracturas ms frecuentes son:
Fractura extremidad distal del
antebrazo
22,7%
Mano y falanges
18,9%
Carpo y metacarpianos
(excepto escafoides)
8,3%
Clavcula
8,1%
Tobillo
5,5%
Difisis tibia
5,0%
Tarso y metatarso
4,5%
Falanges
3,1%
Fractura supracondlea
3,3%
Difisis cbito y radio
3,2%
Figura 8. Coste de algunas fracturas.
38
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nios); se observaron dos fracturas en el

8,7% de los nios, y tres fracturas en el
0,8%.
La frecuencia de fracturas de radio es del
37,8%; de un total de 349 fracturas de
radio, 290 eran fracturas aisladas y 59 estaban asociadas a otras (alrededor de 1 de
cada 6). La fractura de Monteggia se observ en 2 ocasiones sobre 923 fracturas y la
de Galeazzi una sola vez. El 11% de las fracturas de la tibia se acompaan de una fractura del peron. Las fracturas de la clavcula representan el 6% de las fracturas.
El 18% de las fracturas son fracturas fisarias, y stas son excepcionales antes de los 5
aos. El tipo I de Salter se presenta en el
17,5% de los casos, el tipo II de Salter en el
70,8%, el tipo III en el 2,9%, el tipo IV en
el 8,8%, y el tipo V es excepcional. El 20%
de las fracturas fisarias estn lo suficientemente desplazadas como para requerir tratamiento quirrgico.
Son ms raras:
Fractura de fmur
1,6%
Fractura cuello de radio
1,2%
Fractura cuello de fmur
0,04%
Algunos factores geogrficos pueden
jugar un papel determinante; Landin resea
que la epidemiologa de las fracturas es muy
variable, y subraya que las fracturas de la
tibia son, por ejemplo, mucho ms frecuentes en los pases en donde se practica el
esqu, como sucede en Austria.
El perfil epidemiolgico evoluciona en
el tiempo. En Suecia en 20 aos los accidentes graves y mortales han disminuido, y
los accidentes deportivos han aumentado
de forma considerable. Algunos factores
sociolgicos influyen en la epidemiologa,
por ejemplo el aumento del empleo del
monopatn (skate-board) ha cambiado considerablemente la epidemiologa de las fracturas, al igual que el hecho de que cada vez
ms nias participen en actividades deportivas. La prevencin en Suecia es una prioridad, una preocupacin de los poderes
pblicos.
El riesgo de refractura es: del 3,5% para
el antebrazo y del 5,3% para el hmero.
LA EXPERIENCIA AUSTRALIANA
Este trabajo de Mann y Rajmaira recoge 1.629 nios menores de 17 aos con
1.651 fracturas de las cuales 353 son fisarias
y 1.298 son no fisarias.
La incidencia de fractura fisaria es del
orden del 17,9%, siendo ms frecuente en
adolescentes y en el miembro superior. La
incidencia de epifisiodesis es rara: 1%.
El pronstico depende ms de la articulacin que del tipo de lesin segn Salter y
Harris. La tibia proximal es la regin ms
delicada.
Este trabajo muestra que no todas las
fracturas fisarias pueden ser agrupadas bajo
LA PREVENCIN EN EL REINO UNIDO

(Nottingham)
La frecuencia de fractura es de un 16,

pero esta frecuencia evoluciona segn la
edad: es del 1,7 antes de los 18 meses,
4,8 entre los 18 meses y 5 aos y del
10 entre los 6 y los 11 aos segn
Warlock y Stower.
La mayora de los pacientes presentaron
una nica fractura (89,5% de todos los
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A. Dimglio
26,7% de todas las fracturas antes de los 3

aos y el 21,6% de todas las fracturas entre
los 4 y 7 aos. La fractura distal del radio es
ms frecuente entre los 6 y 11 aos (24,3%)
y entre los 12 y 16 aos (26,7% de todas las
fracturas).
Las fracturas abiertas presentan una incidencia del 2%; las fracturas fisarias solamente el 3,4% que constituye una incidencia
relativamente baja en esta serie, con dos
articulaciones particularmente vulnerables:
la extremidad inferior del radio (41%) y la
extremidad inferior de la tibia (15%).
El 40% de las fracturas se tratan mediante una reduccin ortopdica simple sin
anestesia, el 21% mediante reduccin simple con anestesia, el 16,4% con reduccin a
cielo cerrado asociando agujas percutneas
y un 22% precisan reduccin abierta.
A lo largo de 10 aos, el perfil epidemiolgico no se ha modificado, aunque los
tratamientos han evolucionado. La sntesis
percutnea de las fracturas supracondleas
ha pasado del 4,3% al 40%, el enclavijamiento de las fracturas diafisarias del radio
del 1,8% al 22%. El tratamiento a cielo
abierto de las fracturas va paulatinamente
disminuyendo.
El 36,5% requieren menos de un da de
hospitalizacin, mientras que este porcentaje era solamente del 10% en 1985.
La incidencia de las fracturas realmente
no se ha modificado: est alrededor del 45
por 10.000 nios global y de un 36 por
10.000 entre los 0 y 3 aos, 63 por 10.000
entre los 4 y 7 aos, 60 por 10.000 entre los
8 y 11 aos y 58 por 10.000 entre los 11 y
16 aos.
la clasificacin de Salter y Harris: un 20%

son inclasificables. La clasificacin de Salter
y Harris es imprevisible y, no valora la
lesin de la placa de crecimiento. Las afectaciones de la placa de crecimiento a nivel
de la rodilla tienen un mal pronstico.
El pico de mxima frecuencia de las
fracturas fisarias se sita alrededor de los 12
aos en el nio y de los 11 aos en nias.
El 28% de las fracturas fisarias afectan al
radio y el 30% a los pies y manos.
La fractura Salter tipo I se presenta en el
8,5%, la tipo II 73%, tipo III 6,5%, tipo IV
12%. Solamente pudo identificarse un caso
de tipo V.
El 69% de las fracturas no precisan
reduccin alguna y la tasa de complicaciones es del 0,6%.
Las fracturas fisarias del radio suelen ser
Salter tipo II, y el 73% sern tratadas ortopdicamente. Las fracturas tipos III y IV de
Salter justifican, en general, una reduccin a
cielo abierto.
LA EXPERIENCIA CHINA
Cheng presenta una experiencia de

6.493 fracturas infantiles. La relacin
nio/nia evoluciona con la edad.Afecta al
58% de los varones en el grupo de edad de
entre 0 y 3 aos y al 83% en el grupo de
edad de entre los 12 y 16 aos.
De todas las fracturas, la fractura distal
del radio es la ms frecuente, (20,2%), le
sigue la fractura supracondlea del codo
(17,9%), la fractura de los dos huesos del
antebrazo (14,9%), y la fractura de la tibia
(11,9%). La fractura supracondlea es ms
frecuente antes de los 9 aos y representa el
40
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turados entre los 6 y 9 aos. La tasa media

de fracturas de fmur es del 15, aumentando esta tasa notablemente cuando el
poder adquisitivo de la familia es menor de
1.000 dlares, y puede ser del 34,5 en los
sectores ms desfavorecidos. En los sectores
ms ricos es del 4,1. Este trabajo epidemiolgico demuestra cmo factores culturales, tnicos, geogrficos, econmicos influyen en la frecuencia de las fracturas.
Bayley estudia las fracturas de la extremidad inferior del radio. El pico de incidencia es prcticamente superponible al
pico puberal en las nias, entre los 11,512,5 aos, y el de los nios, entre los 13,514,5 aos. Esta concordancia no se puede
explicar por un incremento en las actividades, sino ms bien en relacin con una
mayor vulnerabilidad de la placa de crecimiento durante el brote puberal.
Farnsworth y cols. analizan la especificidad etiolgica de las fracturas supracondleas en San Diego. Las nias estn ms frecuentemente afectadas que los nios. El
miembro no dominante se afecta ms que el
dominante. La cada banal de una altura
representa el 70% de las fracturas. Los nios
menores de 3 aos fcilmente caen de una
cama o una mesa. Los mayores de 4 aos son
vctimas de cadas durante la prctica de
actividades al aire libre en columpios, toboganes, etc. que son causas frecuentes de estos
accidentes.
La fractura supracondlea parece mucho

ms frecuente en los pases asiticos, la
segunda en frecuencia, pudiendo ser debida
a la hiperlaxitud de los nios.
LA EXPERIENCIA NORTEAMERICANA
Hinton y cols. publicaron un trabajo

epidemiolgico acerca de las fracturas del
fmur en el nio: 1.485 fracturas fueron
objeto de un anlisis tnico, sociolgico y
econmico. Los nios presentaron una incidencia superior a las nias, la raza negra se
mostr ms expuesta que la blanca con
independencia del sexo. La cada fue la causa
principal antes de los 6 aos, los atropellos
entre los 6 y 9 aos y los accidentes de moto
o automvil durante la adolescencia. Hubo
dos perodos con fracturas de fmur ms
frecuentes: en la primera infancia y durante
la adolescencia. Paradjicamente entre los
10 y 13 aos, momento en el que se presenta la ms alta incidencia de fracturas, la
incidencia de fracturas de fmur es relativamente baja.
Antes de los 2 aos de edad, el 14% de
las fracturas eran causadas por malos tratos,
aunque muchas de las fracturas tratadas en
urgencias fueron debidas a cadas secundarias a negligencias familiares.
Durante la adolescencia, las fracturas por
arma de fuego constituyen una originalidad
epidemiolgica de la poblacin norteamericana. Las malas condiciones econmicas son
responsables de una frecuencia tan elevada
de fracturas de fmur: barrios pobres, hacinamiento, madres de familias solas responsables de la familia. Esta caracterstica es, sobre
todo, muy clara en el grupo de nios frac-
LA EXPERIENCIA SUIZA
Kaelin y cols. han estudiado 100 fracturas femorales de nios durante un perodo
de 3,5 aos. La frecuencia de las fracturas de
41
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A. Dimglio
casos de 755 fracturas fisarias fueron Salter

tipo V.
La epidemiologa de las fracturas del
nio est caracterizada por (Fig. 6):
El 18% de los accidentes ocurren en
menores de 6 aos.
El 42% entre los 6 y 11 aos.
El 40% durante la pubertad.
El 31% de las fracturas son debidas accidentes deportivos, el 25% por juegos al aire
libre. Los accidentes domsticos representan
el 19%, accidentes escolares el 13%, accidentes de circulacin 12% (Fig. 5).
La frecuencia de los accidentes domsticos es inversamente proporcional a la edad.
El tratamiento quirrgico aumenta el coste
de las fracturas, a excepcin de las fracturas
de fmur que son tratadas mediante 3
semanas de traccin en el hospital.
A todas las edades las fracturas del antebrazo son de frecuencia elevada con matices.
Las 4 fracturas ms frecuentes son: el antebrazo, la mano, la pierna y el codo (Fig. 4).
En Montpellier, conscientes de la gravedad del problema por la frecuencia de las
fracturas y su coste, hemos hecho que la
prevencin sea una prioridad. La prevencin es aplicada en todas sus formas. Todos
los trimestres se organizan reuniones con
los mdicos de urgencias, con los gendarmes y con los responsables de la ciudad y de
los colegios para hacer hincapi en los accidentes ms frecuentes y evitar las zonas de
riesgo.
Los toboganes son en el sur de Francia
responsables de numerosas fracturas.
Es necesario vigilar que estn perfectamente acolchados. Nosotros proponemos
fmur tratadas en el Hospital Cantonal de

Ginebra es de 30 por ao. El tratamiento ha
evolucionado bajo el efecto de las repercusiones econmicas y exigencias sociales de
la familia.
La traccin durante 3 semanas de hospitalizacin ha sido definitivamente abandonada. Las indicaciones estn bien establecidas:
En menores de 5 aos: reduccin
ortopdica inmediata y enyesado.
Entre los 5 y 13 aos: enclavado elstico
Despus de los 13 aos: clavo intramedular.
Los autores reconocen nada menos que
un 20% de desplazamientos con el yeso en
el tratamiento ortopdico, y un 15% de
desviaciones rotacionales con el enclavado
intramedular elstico, pero consideran que
esta morbilidad es aceptable teniendo en
cuenta las ventajas econmicas de estas
elecciones teraputicas.
LA EXPERIENCIA DE MONTPELLIER:
La prevencin es una prioridad

Esta experiencia est basada en 6.000
fracturas infantiles evaluadas durante un
perodo de 5 aos.
En esta serie se demuestra una fuerte
preponderancia de los nios (66%) y esta
proporcin se confirma tambin en las fracturas fisarias (Fig. 1).
Las fracturas fisarias presentan un pico
de frecuencia entre los 11 y 14 aos durante el perodo puberal. El 25% de las fracturas son Salter tipo I, el 48% Salter tipo II, un
8% Salter tipo III, 18% Salter tipo IV y 5
42
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18:36
Pgina 43
BIBLIOGRAFA
que sean clasificados por orden de dificultad como las pistas de esqu: de negro a
verde. Las asociaciones de consumidores
juegan un papel fundamental en el diseo
de literas y en la seguridad de ciertos
juguetes. Los jardines pblicos tambin han
visto sus alrededores arreglados.
Se han organizado campaas de prevencin sobre accidentes domsticos, y de circulacin.
Estas reuniones se organizan en las
escuelas con los adolescentes.
Todos los servicios de pediatra y todas las
salas de espera disponen hoy de un espacio de
prevencin para informar a las familias.
Las acciones mltiples, diversas y repetidas han dado su fruto. La prevencin progresa a paso lento, pero de forma segura.
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DIEZ RECOMENDACIONES FINALES
Etiology
Informar a la familia.
Informar a las asociaciones deportivas.
Adecuar la casa.
Acudir a las escuelas y adecuar los
patios de recreo y alrededores de colegios.
Valorar las cosas a escala de un nio.
Desarrollar la prevencin en carretera.
Movilizar a las asociaciones de consumidores.
Movilizar a los medios.
Tratar con toda la cadena sanitaria:
ATS, mdicos, incluso con los servicios pblicos, arquitectos urbanos, y
policas.
Multiplicar las evaluaciones econmicas para sensibilizar a los poderes
pblicos.
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44
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Pgina 45
Diagnstico por imagen en

traumatologa infantil
C. Alfaro
Radiologa. Hospital Virgen del Camino, Pamplona.
3
INTRODUCCIN
Las tcnicas de imagen forman parte

esencial el estudio del sistema musculoesqueltico. Los objetivos fundamentales que
pretendemos conseguir con dichas tcnicas
son:
Realizar diagnstico patolgico
(Fig. 1).
Demostrar las caractersticas radiolgicas diagnsticas de una patologa conocida, y la distribucin de la lesin.
Controlar la evolucin y los resultados
del tratamiento as como detectar complicaciones (Fig. 2).
En este captulo haremos un repaso de
las diferentes tcnicas de imagen, haciendo
hincapi en las ventajas e inconvenientes de
su utilizacin.
Figura 1. Rx AP y L. Fractura metafisaria distal de fmur,

con acabalgamiento y desplazamiento anterior y lateral
del extremo proximal del fmur.
producir cambios en los seres vivos (efecto

biolgico). La visualizacin de las imgenes
ocurre por la diferente absorcin de rayos
X por las distintas estructuras del organismo, de este modo se distinguen cinco densidades bsicas: metal, hueso, tejido blando,
grasa y aire.
La principal limitacin de los rayos X es
la radiacin a la que somete a los nios. Se
sabe que las dosis de radiacin son acumulativas, y en algunos rganos aumenta el
RADIOLOGA SIMPLE
Los rayos X forman parte el espectro de

radiaciones electromagnticas, que tienen la
capacidad de penetrar la materia, de emitir
luz al incidir sobre ciertas sustancias (efecto
luminiscente), de producir cambios en las
emulsiones fotogrficas (efecto fotogrfico),
de ionizar los gases (efecto ionizante), y de
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C. Alfaro
+1m
+8m
Figura 2. Control evolutivo de una fractura de cuello humeral izquierdo en un nio de 12 aos tratada conservadoramente. En estos casos la radiologa simple sirve para valorar peridicamente, y sin necesidad de otros medios ms sofisticados, la remodelacin progresiva que se opera en breve tiempo en el foco de fractura.
las proyecciones adecuadas. En general se

realizan dos proyecciones con 90 de angulacin entre ellas (Fig. 1), se incluyen las dos
articulaciones prximas a la fractura, y pueden ser necesarias proyecciones oblicuas y
radiografas comparativas, imgenes de las
dos extremidades en caso de dudas en fracturas y variantes de la normalidad, as como
radiografas posteriores, das despus del
traumatismo, si existen dudas en la primera
exploracin y la clnica sugiere fractura.
Hay un grupo de fracturas caractersticas de la infancia como la fractura en tallo
verde, fractura por incurvacin o abombamiento, fractura en rodete o torusy las
epifisiolisis (fracturas a travs del cartlago
de crecimiento). En la fractura en tallo
verde, se interrumpe una cortical, son tpi-
riesgo de cncer relacionado con ella, de

ah la importancia de disminuir la radiacin
a dosis tan bajas como sea razonablemente
posible (realizar las exploraciones necesarias, colimar, utilizar protectores, etc.).
En la actualidad se estn desarrollando
sistemas de radiologa digital, el ms utilizado es la Radiologa Computarizada, cuyas
ventajas son la reduccin de la radiacin y
el soporte electrnico que permite visualizar, archivar y enviar imgenes con mucha
mayor facilidad y rapidez (Fig. 3).
La radiologa simple es la primera exploracin que se realiza generalmente en la
valoracin de los traumatismos del sistema
musculoesqueltico. En el estudio de las
fracturas es importante el conocimiento de
la anatoma radiolgica y la realizacin de
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CAPTULO 3: Diagnstico por imagen en traumatologa infantil
hueso y con frecuencia engrosamiento de

la cortical.
Los nios que empiezan a andar pueden
presentar cojera sbita sin traumatismo
claro, tpicamente es debida a fractura en la
difisis tibial oblicua y no desplazada.
TOMOGRAFA COMPUTARIZADA (TC).
La TC emplea un generador de rayos X,

detectores y unidad de procesado de datos
computarizada. Los tejidos absorben el haz
de rayos X en distinto grado segn su
nmero atmico y densidad. El haz no
absorbido se detecta y procesa en el ordenador por conversin analgica digital para
formar la imagen.
La TC puede definir alteraciones seas y
de partes blandas indetectables con radiologa convencional. Sus principales ventajas
son: alta resolucin de contraste, capacidad
de medicin de coeficiente de atenuacin,
posibilidad de obtencin de imgenes en
planos axial, coronal y sagital y de reconstruccin tridimensional. Los inconvenientes son la alta dosis de radiacin y los artefactos de imagen por elementos metlicos y
por movimiento, por lo que en nios
pequeos se requiere sedacin.
La TC permite buena evaluacin de
regiones anatmicas complejas (pelvis,
columna, hombros, muecas, rodilla, retro y
mesopi), definicin de fracturas o luxaciones que por sus caractersticas y localizacin
son difciles de interpretar con radiologa
convencional (Fig. 4), permite ver la extensin sea de la fractura, la localizacin de
fragmentos seos, delimitacin de alteraciones intraarticulares, como lesiones de
Figura 3. RX digital, AP y L, del codo izquierdo de un

paciente de 8 aos de edad que un ao antes haba sufrido una epifisiolisis distal de hmero. En ellas se puede
apreciar una consolidacin viciosa (desplazamiento anterior y rotacin de la metfisis con respecto a la epfisis)
que genera un notable dficit de flexin de dicha articulacin. Adems se aprecian signos sugestivos de necrosis
asptica troclear y cierre prematuro fisario distal humeral.
Figura 4. TC de articulaciones femoro-patelares, plano

axial. Subluxacin lateral de ambas rtulas, con bscula
y desplazamiento lateral, as como lesin por avulsin
interna en rtula izquierda.
cas de metfisis proximal de tibia y tercio

medio de radio y cbito.
En la fractura en torus, se observa un
abombamiento cortical, se produce una
impactacin del hueso, son frecuentes en
metfisis. Las incurvaciones son tpicas del
radio y del cbito, secundarias a una tensin longitudinal, en las radiografas se ve
incurvacin lateral o anteroposterior del
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C. Alfaro
Figura 5. Fractura fisaria tipo III (fractura de Tillaux) de tibia distal izquierda en un varn de 13 aos. (a) RX AP de tobillo donde se aprecia el fragmento avulsionado. (b) TC corte axial de tibia y peron donde se observa un desplazamiento
anterior y rotacin de dicho fragmento. (c y d ) En el TC reconstruccin 3D la localizacin, grado y direccin del desplazamiento en la fractura, son an ms evidentes.
das con TC son las fracturas y luxaciones

glenohumerales, y las tarso metatarsianas.
cartlago y cuerpos libres y las lesiones de

partes blandas. La posibilidad de reconstruccin multiplanar y en 3D es de gran
utilidad en el manejo teraputico, facilita
los planes quirrgicos y el seguimiento
(Fig. 5).
En la columna demuestra fragmentos
seos en el canal vertebral, fracturas de
lmina o pedculos. En pelvis, la TC evala
fracturas complejas del anillo plvico, de
cadera, acetabulares ocultas a la radiologa
convencional. Est indicada en fracturas de
meseta tibial, luxaciones o subluxaciones
rotulianas, fractura triplana de tobillo. Las
luxaciones esternoclaviculares son difciles
de diagnosticar con radiologa convencional, el plano axial con TC permite ver el
desplazamiento. Otras fracturas bien evalua-
ECOGRAFA
La ecografa se basa en la interaccin de

las ondas sonoras, ultrasonidos, con la interfase de los tejidos corporales. Se emite un
pulso de ondas de radiofrecuencia determinada que se refleja en las interfases de los
tejidos de diferente impedancia acstica, se
registra, y se convierte en imgenes.
Es una tcnica barata, no invasiva, no
utiliza radiaciones ionizantes, permite obtener imgenes en cualquier plano y realizar
estudios dinmicos.
Para una correcta exploracin es necesario un contacto adecuado entre el transductor y el cuerpo del paciente. Las barre-
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En la valoracin de los hematomas, la

ecografa permite su confirmacin, localizacin y estudio evolutivo. Puede confirmar el
diagnstico de miositis osificante en los primeros das, 7-14, como masa intramuscular
inespecfica, con depsitos de calcio entre la
segunda y cuarta semana de evolucin.
Ante la sospecha de fractura en huesos
superficiales en radiologa simple, el ultrasonido puede detectarla como discontinuidad
en la cortical, que en condiciones normales
es lisa.
Los cuerpos extraos que no se identifican en radiologa por ser radiolcidos, son
visibles con ultrasonido, generalmente
como estructuras hiperecoicas, y permiten
su localizacin.
En las articulaciones se utiliza en valoracin de derrames,de la superficie articular, del cartlago articular, hipoecoico, que
es de mayor grosor en el recin nacido y va
disminuyendo con la edad hasta 1-3 mm.
en el adulto.
En la rodilla no se pueden valorar los
meniscos, pero se identifican los cuernos
posteriores y se visualizan quistes meniscales.
ras acsticas, como el aire y el hueso reflejan el sonido. Es una tcnica explorador
dependiente, requiere personal experimentado, con conocimiento de la anatoma de
la regin a estudiar
En los ltimos aos, el desarrollo de
transductores de alta frecuencia y la resolucin de los nuevos equipos permiten mejor
valoracin del sistema musculoesqueltico.
La ecografa es la primera tcnica de
eleccin en el estudio de tejidos blandos,
permite ver la estructura de msculos y
tendones, localizar ligamentos, vasos, y nervios perifricos. Estudia masas de tejidos
blandos, slidas, mixtas o lquidas, la morfologa, localizacin, y sus relacciones anatmicas, as como sus caractersticas de flujo.
Los cambios en morfologa y ecogenicidad intra y peritendinosos permiten el diagnstico de tendinosis, tenosinovitis y roturas
totales o parciales de los tendones. En las
tendinosis existe un engrosamiento focal o
difuso del tendn, aumento del flujo y focos
de alteracin de ecogenicidad, areas hipoecoicas y calcificaciones.
En las tenosinovitis hay aumento de
tamao de la sinovial con lquido, en ocasiones se demuestra aumento de vascularizacin en sinovial y tejidos adyacentes. En
las roturas tendinosas completas se identifica discontinuidad total, con retraccin de
los extremos nodulares, con rea hipo o
anecoica en el sitio de rotura,signo del
badajo. En las roturas parciales del tendn
aparecen zonas hipoecoicas intratendinosas
o en su insercin, con deformidad o adelgazamiento del tendn, el doppler no muestra
flujo en el rea de rotura.
RESONANCIA MAGNTICA (RM)
La imagen por RM se basa en la reemisin de seal de radiofrecuencia absorbida,

situando al paciente en un campo magntico.
El sistema utiliza un imn, bobinas de
radiofrecuencia y ordenador.
La obtencin de imagen en RM depende del spin intrnseco de los tomos de los
ncleos con nmero impar de protones y/o
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C. Alfaro
neutrones que generan un momento magntico. Los tomos de los ncleos de los
tejidos dentro del campo magntico principal tienden a alinearse siguiendo la direccin del campo. Al aplicar los pulsos de
radiofrecuencia los ncleos absorben energa e inducen la resonancia de grupos de
ncleos, al retirar el pulso de radiofrecuencia se libera la energa absorbida y se registra como seal elctrica para la formacin
de la imagen digital.
La intensidad de seal se refiere a la
potencia del radio de la onda que emite el
tejido tras el estmulo. La seal est en funcin de la concentracin de tomos de
hidrgeno (protones) en resonancia y de los
tiempos de relajacin que dependen del
estado biofsico de las molculas del tejido.
Se describen dos tiempos de relajacin:
T1 (relajacin longitudinal), regreso de los
protones a la posicin de equilibrio, realineacin en el campo magntico principal,
y T2 (relajacin transversal), tiempo de prdida de coherencia de fase entre los protones tras la aplicacin del pulso de radiofrecuencia.
La RM proporciona imagen multiplanar de gran resolucin espacial y detalle
anatmico, excelente contraste tisular e
informacin fisiolgica. Entre las limitaciones de esta tcnica estn los artefactos de
imagen por movimiento, por lo que en
nios pequeos es necesaria la sedacin.
Los objetos metlicos o no metlicos pueden producir artefactos de sensibilidad, los
materiales ferromagnticos son los que ms
artefactos producen, adems se convierten
en proyectiles dentro del campo magnti-
Figura 6. RM rodilla. Imgenes axiales (a) y (b) en

secuencia potenciada en T2, y coronales (c) y (d) en
STIR y T2. Fractura osteocondral del cndilo femoral
medial (a), con derrame articular, identificando el fragmento osteocondral en el receso medial de la bolsa
suprapatelar (b), (c) y (d).
Figura 7. RM de rodilla, imgenes sagitales (a y b) en EG

T1 y coronal en STIR (c). Rotura del ligamento cruzado
anterior, del menisco externo, y contusin sea en cndilo femoral externo. En (a) se visualiza mala definicin
del ligamento cruzado anterior con alteracin de la seal
intraligamentosa, compatible con rotura ligamentosa
(flecha). En (b), se identifica alteracin en el cuerno posterior del menisco por una linea hiperintensa que contacta con la superficie articular en relacin con rotura
meniscal (*). En (c) existe alteracin de seal mal definida en cndilo femoral externo compatible con contusin
sea.
50
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Figura 8. Nia de 9 aos con traumatismo severo en rodilla izquierda. RX simple AP (a) y L (b) donde no se identifican alteraciones. RM (c) imagen sagital potenciada en T1, y (d) coronal STIR donde se visualiza una lnea de fractura
sin desplazamiento apreciable- que atraviesa la epfisis, fisis y metfisis (Salter-Harris tipo IV).
mita la linea de fractura metafiso-epifisaria,

mejora la delineacin de las fracturas fisarias
no desplazadas, la localizacin y contorno
del defecto de la fisis, y simultneamente
permite la valoracin de tejidos blandos.
La imagen de RM permite definir
lesions asociadas a las fracturas fisarias,
como son los puentes seos, que presentan
una imagen caracterstica. Secuencias en
eco de gradiente T2 con saturacin grasa
permiten visualizar de forma ptima el
puente fisario como un area de baja seal,
idntica al resto de la mdula sea, que
interrumpe el cartlago de alta seal. Las
alteraciones metafisarias que pueden asociarse a los puentes son la necrosis avascular
y restos cartilaginosos, aprecindose estos
ltimos como reas de alta seal en T2 y
STIR.
Estudios realizados sobre la utilidad de
la RM de rodilla en pacientes menores de
18 aos demuestran que las lesiones ms
co. La RM est contraindicada si existen

cuerpos extraos metlicos ferromagnticos en zonas crticas o vitales del organismo, si el paciente es portador de marcapasos o de dispositivos de neuroestimulacin.
En traumatologa la RM es muy utilizada
para la valoracin articular, la rodilla es la
articulacin que ms se explora por RM en
la poblacin peditrica. La imagen de RM
permite valorar el espacio articular, cartlago, hueso subcondral, ligamentos, tendones
y haces neurovasculares. (Figs. 6 y 7 )
En el estudio de traumatismos, se han
identificado por RM lesiones seas ocultas
en radiologa simple, si bien el significado
clnico y posteriores secuelas no se han
establecido definitivamente en nios. Las
fracturas no visibles en Radiologa simple
identificadas en RM incluyen fracturas fisarias, fracturas epifisarias seas y metefisarias
(Fig. 8). En las fracturas fisarias la RM permite ver ensanchamiento de la fisis, y deli51
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C. Alfaro
signos primarios de rotura del LCA la alteracin del contorno, alteracin de seal
intraligamentosa y discontinuidad. Como
signos secundarios se consideran la contusin sea, angulacin del LCP y desplazamiento tibial anterior (traslacin tibial
mayor de 5 mm).
La RM tambien se utiliza en el estudio
de lesiones traumticas de tejidos blandos,
como hematomas, en su localizacin y evolucin, o en miositis osificante postraumtica, si bien es muy importante la historia
clnica, ya que sta es una tcnica muy sensible pero en ocasiones inespecfica en el
diagnstico.
frecuentes son de menisco interno, externo,

y de ligamento cruzado anterior, por este
orden, igual que en la poblacin adulta, si
bien en los nios no es estadsticamente
significativa, excepto para las roturas de
menisco interno, ms frecuentes que las de
ligamento cruzado anterior. Existen discrepancias en la sensibilidad y especificidad de
la RM en la patologa meniscal y ligamentosa en nios, principalmente en menores
de 10 aos. Se considera un 50% de sensibilidad y especificidad, menor que la de los
adultos, que es de 95-100% de sensibilidad
y 85-100% de especificidad, por lo que la
indicacin de RM de rodilla en nios
debera hacerse cuando lo indique el examen clnico experto y no como screening. Se han descrito hasta un 80% de falsos positivos en la alteracin de seal
meniscal grado 3 (alteracin de seal intrameniscal que se extiende a la superficie
articular) en el menisco interno en nios
asintomticos menores de 10 aos, que
podran estar en relacin proporcional con
la vascularizacin meniscal, principalmente
en el cuerno posterior, por lo que es fundamental la correlacin clnica.
Tambien en las roturas de ligamento
cruzado anterior, se ha demostrado menor
sensibilidad y especificidad que en adultos,
y dentro de los estudios en nios, la sensibilidad vara entre un 65-95% y la especificidad entre un 88-94%, estas discrepancias
de resultados podran reflejar diferencias en
la tcnica y en los criterios usados, o diferencia en la edad de la lesin, el retraso
entre la lesin y la imagen de RM produce
diagnsticos falsos negativos. Se consideran
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Tendencias actuales en el manejo de las

fracturas infantiles
K. E. Wilkins

San Antonio, EE. UU.
dado varias revistas dedicadas exclusivamente a esta subespecialidad y ha habido

una proliferacin de libros de texto dedicados monogrficamente al manejo de fracturas infantiles. Finalmente, son frecuentes las
conferencias y congresos dedicados al
manejo de las fracturas de los nios.
En los ltimos aos ha habido muchos

cambios en el manejo de las fracturas infantiles. Esto ha sido debido, fundamentalmente, a tres causas. La primera es que ha habido un espectacular incremento en la cantidad de informacin concerniente al manejo de las fracturas infantiles. La segunda es
que ha habido un mayor nfasis en el
manejo quirrgico de estas fracturas. La tercera es que ha habido un cambio en el tipo
de actividades que producen las fracturas en
los nios, tanto en Estados Unidos, como
en Europa.
Constitucin de Sociedades de
Ortopedia Infantil
En la dcada de los 70 surgieron sociedades especficas de ortopedia infantil, tales
como la Pediatric Orthopedic Society
(POS), inicialmente pequea y restringida a
un pequeo grupo, cuyos socios tenan que
ser elegidos para poder entrar. La siguiente
en constituirse fue la Pediatric Orthopedic
Society Group (POSG). Ms tarde, estas
dos sociedades se fusionaron en la Pediatric
Orthopedic Society of North America
(POSNA).
Simultneamente, en Europa surgi una
sociedad similar, la European Pediatric
Orthopedic Society (EPOS). La creacin
de estas sociedades dedicadas exclusivamente a la ortopedia infantil fue seguida
por la proliferacin de sociedades naciona-
I. INCREMENTO DEL INTERCAMBIO DE

INFORMACIN
La aparicin de la ciruga ortopdica

peditrica
Uno de los cambios ms drsticos en el
manejo de las fracturas infantiles ha sido la
explosin del intercambio de informacin.
La ortopedia infantil y el manejo de las
fracturas infantiles han sido reconocidas
como categoras especficas de informacin. Esto ha conducido a la constitucin
de sociedades dedicadas exclusivamente a la
ortopedia infantil. Adems, se han consoli55
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K. E. Wilkis
Libros monogrficos sobre traumatologa

infantil. El padre de la traumatologa infantil fue Walter P. Blount, autor de uno de los
primeros libros dedicados exclusivamente a
los nios, en 1955. Su filosofa del manejo
no quirrgico sent las bases para el manejo de las fracturas en la infancia durante ms
de una generacin. Fue seguido casi veinte
aos despus por Mercer Rang, autor de
otro libro dedicado exclusivamente a la
traumatologa infantil, y que ha servido
como referencia para el manejo de las fracturas en la infancia incluso hasta nuestros
das.
Libros monogrficos de traumatologa
infantil realizados por mltiples autores.
Dado que era imposible para una sola persona ser el autor de un libro que tratase de
cada tipo de fractura y su tratamiento con
suficiente detalle, pronto surgieron libros
sobre traumatologa infantil escritos por
mltiples autores. La primera edicin de un
libro dedicado exclusivamente a traumatologa infantil y realizado por mltiples autores apareci como el Volumen III que completaba la segunda edicin de Fractures in
Adults editado por Rockwood y Green en
1984. Este concepto ha sido continuado por
muchos otros libros excelentes de traumatologa infantil. Este tipo de textos han sido
bien aceptados, como indica el hecho de
que se estn reeditando en la actualidad.
Estos textos sirven como fuente de referencias sobre todo para el mdico que trata
fracturas infantiles.
Revistas de Ortopedia Infantil
En el pasado, la informacin sobre el
manejo de las fracturas de los nios estaba
les en muchos pases de Europa, Asia y

Latinoamrica.
Consolidacin de la informacin escrita
Libros de texto sobre fracturas
La existencia de libros de texto dedicados al manejo de las fracturas en general no
es nueva.
El cambio ha consistido en que antes
eran escritos por un solo autor, mientras
que en la actualidad son numerosos los
autores.
Un nico autor. A principios de siglo, los
principales libros de texto sobre fracturas
estaban firmados por un nico autor que se
basaba en su propia experiencia personal
como principal fuente de referencias.
Estos textos discutan las fracturas de
adultos y las infantiles en la misma seccin,
siguiendo criterios geogrficos, por ejemplo, fracturas del codo. Esta concepcin de
textos de un nico autor se mantuvo hasta
finales de los 50 y principios de los 60.
Mltiples autores. Con la eclosin de
conocimientos sobre ortopedia se ha hecho
imposible para un solo autor el realizar un
texto global sobre fracturas. Los primeros
en desarrollar el concepto de texto de mltiples autores fueron Charles Rockwood y
David Green, quienes editaron las primeras
copias de su libro sobre fracturas en 1975.
Un ao antes,Wilson y otros autores haban revisado el texto de Watson-Jones. En
este texto, el captulo 17 estaba firmado por
Anthony Catterall, y se centraba en las fracturas infantiles. La primera edicin del
Rockwood & Green no inclua las fracturas infantiles.
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CAPTULO 4: Tendencias actuales en el manejo de las fracturas infantiles
The First Caribbean Children's

Fracture Course. Port-au-Prince,
Haiti, Abril 1998.
entremezclada en revistas y congresos sobre

ortopedia en general. En 1981, fue fundado
el Journal of Pediatric Orthopedics (JPO)
por Lynn Staheli y Robert Hensinger, que
contena artculos dedicados exclusivamente a patologa vista en pacientes peditricos.
Es interesante recalcar que el primer artculo en su primer volumen estaba referido a
traumatologa, The Surgical Treatment of
Partial Closure of the Growth Plate de
Anders Langenskild. La parte B del JPO
fue fundada en 1992 para facilitar la publicacin de la cantidad de artculos procedentes de autores no norteamericanos.
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Livingstone, Edimburgo, 1976: 487
5. Conolly JF. Fractures and Dislocations, Closed
Cursos de Traumatologa Infantil

El reconocimiento de la peculiaridad de
las fracturas de los nios ha estimulado a la
organizacin de numerosos cursos en todo
el mundo dedicados ntegramente a ello.
De esta forma se ha concentrado la informacin, tanto escrita, como hablada sobre
traumatologa infantil en la moderna
comunidad de ortopedas.
The 1st Swedish International
Seminar on Treatment of Fractures
in Children. Institute for Medical
Postgraduate Education. Uppsala,
Suecia, Mayo 1990.
Operative Management of Children's
Fractures - An Interactive Course.The
University of Texas Health Sciences
Center at San Antonio. San Antonio,
Texas, Abril 1993.
Seminario de Actualizacin en
Fracturas del Nio. Madrid, Octubre
1994, 1996, 1999 y Pamplona,
Noviembre de 2001.
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K. E. Wilkis
II. TENDENCIA AL MANEJO QUIRRGICO
El incremento del manejo quirrgico

se ha producido debido a tres factores:
1. Avances tecnolgicos: nuevas tecnologas, tales como intensificadores de
imagen, tornillos canulados, implantes
ms flexibles, y brocas motorizadas
han permitido fijar la fractura con
mnima lesin tisular. Anteriormente,
el tratamiento quirrgico significaba
la realizacin de grandes incisiones
con mayor dao tisular.
2. Las fracturas de los nios consolidan
rpidamente, de forma que no es necesaria una sntesis a largo plazo: los
nios tienen una recuperacin de la
funcin muscular y del arco de movilidad muy rpida. La inmovilizacin
con yesos durante un corto perodo
de tiempo provoca muy poca morbilidad y es muy bien tolerada.
3. Presiones econmicas: la hospitalizacin es muy costosa. Con ambos
padres trabajando, la hospitalizacin
tambin plantea presiones sociales en
la familia. Psicolgicamente, los nios
estn mejor en el ambiente de su
hogar que en el hospital.
Los cambios en el manejo de las fracturas de los nios se han desarrollado
en fases
Con frecuencia, cuando se propone un
nuevo procedimiento, este es ampliamente
utilizado. Inicialmente hay una ola de entusiasmo por los beneficios del procedimiento. Slo cuando ste es ampliamente utilizado, las complicaciones y los problemas se
hacen ms aparentes. Por lo tanto, cuando
valoramos las diversas fases que se han desa
Los antiguos axiomas

Todas las fracturas de los nios evolucionan bien con tratamiento no quirrgico, esta era la tendencia en el pasado. El
pionero en el tratamiento de las fracturas
peditricas, el Dr. Walter Blount, era tremendamente contrario a la intervencin
quirrgica.
Estas son varias de sus afirmaciones:
Las intervenciones de las fracturas
supracondleas son frecuentemente
seguidas de restriccin de la movilidad.
El enclavado con agujas es siempre
indeseable en nios, cuya ansiedad por
moverse y rascarse no puede ser controlada.
Cuando fracasan los mtodos conservadores, la utilizacin de la fijacin
interna es la forma de actuar del cirujano impetuoso.
La publicacin reciente de una monografa de la Academia Americana de
Ciruga Ortopdica en 1994 sobre el
manejo quirrgico de las fracturas de la
extremidad superior de los nios, ha provocado cierta controversia. Los cirujanos
jvenes han acogido bien este nfasis en el
manejo quirrgico, mientras que los ortopedas mayores estaban incmodos con esta
nueva tendencia.
Controversias
Nos estamos volviendo los ortopedas infantiles ms
descuidados? O estamos obteniendo ms y mejores resultados aumentando el nmero relativo de intervenciones en
el manejo de las fracturas de los nios?
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reduccin abierta es extraer el material

interpuesto, para facilitar la reduccin y la
fijacin percutnea con agujas.
Problemas: puede desarrollarse una cicatriz importante. Hay riesgo de rigidez si se
utiliza un abordaje posterior.
- Fijacin percutnea de fracturas del
cndilo lateral
Las fracturas del cndilo lateral desplazadas, tipos I y II, si se detectan precozmente, pueden ser tratadas con agujas percutneas si se ha logrado una reduccin
cerrada adecuada.
Beneficios: menor cicatriz y menor
diseccin tisular.
Problemas: puede no lograrse una reduccin adecuada. Adems, puede producirse
un retardo de consolidacin o incluso una
pseudoartrosis.
Cambios en la tcnica: tcnicas de imagen
tales como la artrografa han sido utilizadas
para determinar la integridad de la superficie articular y ver si la fijacin percutnea es
adecuada. Si hay un gran fragmento metafisario de suficiente tamao, un tornillo
canulado percutneo puede proporcionar
una sntesis ms estable y facilitar la consolidacin.
- Fijacin externa de las fracturas diafisarias de fmur
Durante muchos aos, la traccin fue el
estndar de tratamiento de las fracturas diafisarias de los nios. La traccin era un
mtodo seguro y efectivo para obtener la
consolidacin de la fractura, sin embargo,
surgan problemas, tales como: el costo, la
atrofia muscular, la rigidez articular y los
clculos renales debidos a osteoporosis
rrollado a lo largo de los aos, podemos ver

cmo se han establecido las nuevas tcnicas
han sido establecidas y qu problemas han
surgido.Tambin veremos cmo estos procedimientos han sido modificados para eliminar los problemas que haban ido surgiendo.
Cambios especficos: sus beneficios y
sus problemas
- Fijacin con agujas de las fracturas
supracondleas
La disponibilidad casi universal de los
intensificadores de imagen ha facilitado
enormemente la difusin de este mtodo
de fijacin de las fracturas supracondleas.
Este fue, probablemente, el primer adentramiento en el manejo quirrgico de las fracturas de los nios.
Beneficios: estudios recientes han demostrado que la sntesis con agujas proporciona
resultados superiores a la traccin y a la
reduccin cerrada e inmovilizacin con
yeso.
Problemas: con frecuencia se lesiona el
nervio cubital al insertar una aguja medial.
Cambios en la tcnica: la fijacin con tres
agujas laterales ha demostrado ser tan efectiva, como las sntesis medial y lateral, y
evita la lesin del nervio cubital.
- Reduccin abierta de las fracturas
supracondleas
La reduccin abierta de las fracturas
supracondleas ha sido una tcnica aceptada
cuando no se logra la reduccin cerrada.
Beneficios: el drenaje quirrgico del
hematoma disminuye la hinchazn. El
miedo a la rigidez es infundado, ya que sta
no se suele producir. El objetivo de la
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Adems, la mayor flexibilidad de los clavos ha permitido que sean colocados en

fmures de pequeo dimetro (como el de
los nios).
Beneficios: este mtodo conlleva una
mnima diseccin de los tejidos y cicatrizacin. Tambin permite una rpida movilizacin del paciente y restablecimiento de la
funcin muscular del muslo.
Problemas: la osteosntesis intramedular
con clavos encerrojados ha producido en
algunos casos la necrosis avascular de la
cabeza femoral. Los clavos flexibles pueden
no estabilizar las fracturas conminutas.
Cambios en la tcnica: estudios recientes
han demostrado que, tericamente, insertando el clavo a travs del trocnter mayor,
el riesgo de necrosis avascular puede ser
disminuido o evitado en aquellos pacientes
con la fisis de la cabeza femoral abierta.
Sin embargo, en general, los clavos
encerrojados en pacientes esquelticamente
inmaduros deberan ser evitados.
- Osteosntesis percutnea en fracturas
alrededor de la rodilla
Muchas fracturas mnimamente desplazadas presentan fragmentos metafisarios
grandes o epifisarios que pueden ser fijados
de forma percutnea con tornillos canulados.
Beneficios: menor cicatriz. La estabilizacin de la fractura con fijacin interna facilita la movilizacin precoz.
Problemas: el no lograr una adecuada
reduccin pueden dar lugar a malos resultados.
Cambios en la tcnica: hasta este momento no se han propuesto cambios.
difusa. Recientemente ha habido tendencia

a estabilizar las fracturas con fijadores externos.
Beneficios: la fijacin externa es una
forma rpida y fcil de estabilizar la fractura y permitir la movilizacin del paciente.
En casi todos los hospitales estn disponibles varios tipos de fijadores externos. Es
tambin muy til en pacientes con traumatismos craneales cerrados.
Problemas: la infeccin en el trayecto de
los tornillos puede ser un problema. Con
frecuencia las cicatrices son estticamente
poco aceptables. Puede desarrollarse un
callo pobre debido a la proteccin del estrs
(stress shielding) provocado por el fijador.
Esto es especialmente cierto en fracturas
transversales, que presentan una alta tasa de
refractura.
Los fijadores suelen ser muy pesados
para nios pequeos, y tambin existe el
problema del hipercrecimiento.
Cambios en la tcnica: la dinamizacin del
fijador para aumentar las fuerzas de carga a
travs del foco de fractura puede facilitar la
consolidacin.
Frecuentemente los pacientes necesitan
proteccin con una frula para evitar la
refractura. Adems, el colocar los fragmentos en aposicin (en bayoneta), evitando la
reduccin anatmica, estimular la formacin del callo y disminuir las posibilidades
de refractura.
- Fijacin interna en las fracturas diafisarias de fmur
Los mtodos percutneos han facilitado
la fijacin interna de las fracturas diafisarias
de fmur.
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ta. Se debe hacer una diseccin adecuada

para la insercin de las agujas en el radio
distal con el fin de proteger la rama superficial del nervio radial.
- Fijacin percutnea de las fracturas de
tobillo
Muchas fracturas de tobillo pueden ser
reducidas de forma cerrada y luego estabilizadas de forma percutnea con tornillos
canulados. La calidad de la reduccin se
confirma mediante artrografa.
Beneficios: permite una movilizacin
precoz del tobillo y facilita la rehabilitacin.
Problemas: si no se logra una reduccin
adecuada u osteosntesis satisfactoria se
pueden obtener malos resultados.
Osteosntesis percutnea de las fracturas de antebrazo

El enclavado intramedular elstico ha
logrado resultados iguales a los de las placas
en fracturas de antebrazo en adolescentes y
nios. Esta tcnica se ha convertido en un
excelente mtodo para el manejo de las
fracturas de antebrazo abiertas grado I
(heridas puntiformes).Tambin es un buen
mtodo para aquellos pacientes con gran
tumefaccin de tejidos blandos en los que
la presin del yeso puede ser perjudicial.
Est indicado en fracturas recurrentes, dado
que el uso de las agujas permite una recuperacin precoz de la funcin muscular. Es
especialmente til en pacientes con fracturas diafisarias de antebrazo y fractura supracondlea ipsilateral (codo flotante). Estas
lesiones son habitualmente el resultado de
traumatismos de alta energa y no toleraran el tratamiento conservador mediante
yesos.
Beneficios: esta tcnica implica una
menor diseccin de los tejidos blandos y
permite una movilizacin precoz en las
fracturas del antebrazo.Tambin es muy til
en la prevencin de deformidades angulares
tardas.
Problemas: se pueden producir re-fracturas si se retiran las agujas demasiado precozmente. Al introducir las agujas en el radio
distal se debe de ser muy cuidadoso para no
lesionar la rama superficial del nervio
radial.
Cambios en la tcnica: el dejar las agujas
enterradas bajo la piel, prximas al hueso
con un bajo perfil, permite mantenerlas
hasta que se logre la consolidacin comple-
Es necesario conservar y ensear las

tcnicas no quirrgicas
Desgraciadamente, en la actualidad
muchos residentes de traumatologa y ortopedia se centran en el manejo quirrgico
de las fracturas y otros problemas ortopdicos.
Mientras que el manejo quirrgico ha
aumentado con las indicaciones y beneficios
anteriormente mencionados, es imprescindible hacer hincapi en mantener las habilidades no quirrgicas, como son la colocacin de un buen yeso y aprender las tcnicas correctas de moldeado. Un cambio
reciente, por ejemplo, ha sido la recomendacin de yeso braquial con el codo en
extensin para las fracturas diafisarias de
antebrazo, por Walker y Rang. Esta simple
tcnica ha eliminado prcticamente la
necesidad de manipulaciones tardas de las
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Finalmente, en los ltimos aos ha habido, tanto un incremento real de los maltratos infantiles, como de su identificacin.
fracturas diafisarias de cbito y radio por

angulacin secundaria.
III. CAMBIOS EN LAS CAUSAS DE LAS
FRACTURAS
BIBLIOGRAFA
En la Amrica rural, las cadas desde un

caballo han sido remplazadas por traumatismos en vehculos todo terreno (VTT).
Tanto es as que en muchas reas los VTT
de 3 ruedas han sido declarados ilegales.
Existen muchos traumatismos actualmente debidos a los denominados vehculos de rueda pequea. Los traumatismos
por patinete (skate board) se han multiplicado por 3 en la dcada de los 70. Estas
lesiones han sido reemplazadas en las dcadas de los 80 y 90 por los patines con las
ruedas en lnea (roller blades). Por suerte,
existe una mayor aceptacin social del uso
de un equipo de proteccin con el patinaje en lnea.
Los parques de recreo dan cuenta de un
gran nmero de fracturas peditricas. Las
clsicas barras de mono (monkey bars)
han sido sustituidas por dispositivos con
superficies de impacto blandas.
La epitrocleitis en los lanzadores juveniles de beisbol (codo de la liga infantil) se
ha hecho evidente con la exaltacin del
deporte juvenil.
Existen lmites en el estrs de tensin al
que puede ser sometido un codo inmaduro. La sobrecarga de un codo peditrico
puede producir cambios crnicos y prdida
de funcin. El problema ha disminuido
notablemente con el cambio en las normas,
estipulando un limitado nmero de lanzamientos permitidos a la semana.
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63
of
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Principios generales del tratamiento de

las fracturas infantiles
S. Amaya
Hospital Ramn y Cajal

Madrid.
El hueso en crecimiento es muy sensible

a las fuerzas de traccin y presin. La presin
induce un efecto osteoblstico en la fisis y
la traccin activa la reabsorcin. En el
periostio la presin se sigue de osteoclasia y
la traccin despierta una respuesta osteoblstica, tanto ms intensa cuanto ms joven
es el organismo. El periostio es tensorresistente y el cartlago presorresistente. No
olvidemos que ninguna membrana de estirpe conjuntiva (periostio) puede tolerar presiones importantes, ya que produciran una
inmediata oclusin de sus vasos.
En las zonas donde hay que recibir y
transmitir presiones surge el cartlago como
estructura idnea. Su gran riqueza en proteinpolisacridos ligados al agua confiere a
la matriz una gran firmeza y resistencia a la
compresin y su carencia de vasos evita el
trastorno circulatorio derivado de la presin. Estas caractersticas son interdependientes y garantizan el crecimiento continuado, aun en presencia de presiones directas considerables.
El crecimiento conlleva un proceso de
remodelado esqueltico continuo. Como consecuencia de las irregularidades morfolgi-
Los principios del tratamiento de las

fracturas en nios vienen determinados por
los rasgos morfolgicos y funcionales del
esqueleto infantil en vas de desarrollo y
crecimiento, por las peculiaridades estructurales y de aporte vascular del hueso del
nio, por las altas posibilidades de regeneracin y por la capacidad para la autocorreccin de algunos tipos de desplazamiento
residual durante crecimiento.
Adems, existen tipos peculiares de
lesiones del hueso que ocurren solo en la
niez, como son las fracturas subperiostales
lineales, las fracturas en rodete, las fracturas
en tallo verde y las lesiones de la zona de crecimiento (epifisilisis y osteo-epifisilisis).
CARACTERSTICAS MORFOLGICAS Y
FUNCIONALES DIFERENCIALES
Los huesos de los nios, especialmente

los largos, se pueden dividir en cuatro reas
anatmicas distintas y constantemente cambiantes, epifisis, fisis, metfisis y difisis.
Cada una es proclive a ciertos modelos de
lesin debido a las diferentes cualidades
fisiolgicas y biomecnicas que cambian
con el desarrollo postnatal
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S. Amaya
das en las conocidas leyes de HueterVolkmann.

Otros factores que influyen en la respuesta del hueso en desarrollo frente a la
accin de fuerzas potencialmente traumatizantes son:
1. La capacidad de absorcin de la energa actuante.
2. El mdulo de elasticidad.
3. La resistencia a la fatiga.
4. La densidad sea.
El hueso de los nios muestra un mdulo de elasticidad ms bajo que el del adulto,
tiene menos resistencia a la deformacin por
incurvacin y menor contenido mineral,
reflejando, a su vez, una mayor capacidad de
absorcin energtica antes de la fractura, lo
que en definitiva se traduce en una mayor
capacidad plstica y adaptativa del esqueleto infantil. As, no es de extraar que, la
tpica fractura en tallo verde del nio
requiera ms energa para su produccin
que la fractura de similar localizacin en el
adulto, aunque est reconocido biomecnicamente que el hueso laminar (adulto) es
mucho ms resistente que el hueso fibroso
(infantil).
cas de cada hueso, algunas zonas del mismo

han de crecer en direcciones distintas y a
velocidades diferentes, constituyendo esta
caracterstica la base del proceso del crecimiento diferencial, imprescindible para mantener la forma y estructura predeterminada.
Los tipos de fractura en el nio se correlacionan estrechamente con las modificaciones anatmicas progresivas del hueso,
tanto a nivel microscpico, como estructural y que varan con el tiempo a medida
que progresa el crecimiento, desde un
esqueleto extremadamente flexible del
recin nacido hasta el esqueleto rgido del
adulto.
CARACTERSTICAS BIOMECNICAS
El esqueleto osteocondral infantil se ve

sometido a numerosas fuerzas de tensin y
de carga que causan microdeformaciones,
con una posterior respuesta remodeladora.
Si la accin de las fuerzas de tensin (resistencia interna a la deformacin), de compresin y de cizallamiento que inciden
sobre los huesos sobrepasa la capacidad de
respuesta fisiolgica del hueso o del cartlago, se produce su insuficiencia, claudicacin
o fractura.
Esto significa que las fuerzas extrnsecas
actuando sobre el hueso, y segn su magnitud, duracin, direccin y velocidad pueden producir:
1 Una respuesta normal con estmulo del
crecimiento y de la remodelacin
sea, o
2 Una respuesta patolgica, representada
por una solucin de continuidad o
fractura, respuestas ambas bien defini-
CARACTERSTICAS BIOLGICAS
El periostio en los nios es ms grueso.

Se despega alrededor de la fractura por el
hematoma. Este despegamiento juega un
papel primordial en la magnitud de la neoformacin sea perifracturaria. El rea de
hueso traumatizado necrtico provoca una
respuesta inflamatoria intensa. Como el
hueso del nio es muy vascular, la reaccin
inflamatorio (hiperemia) es ms rpida e
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CAPTULO 5: Principios generales del tratamiento de las fracturas infantiles
proceso inflamatorio y reparador que surge

tras la lesin.
El fenmeno del hipercrecimiento tras
las fracturas infantiles fue descrito ya por
Volkman en 1862 (Fig. 1). Las fracturas
pueden estimular el crecimiento longitudinal al aumentar el suministro de sangre a la
metfisis, fisis y epfisis y al menos en base
experimental por disrupcin del periostio
que deja temporalmente de ejercer su freno
sobre el crecimiento longitudinal de la fisis.
intensa. Clnicamente incluso puede aparecer fiebre de hasta 40C tras grandes fracturas de los huesos largos. Esta reaccin
inflamatoria hipermica tambin es responsable del estmulo de crecimiento, que
puede producir crecimiento excesivo del
hueso. Debido a esta respuesta, la primera
fase de la consolidacin de la fractura es mucho
ms corta en un nio que en un adulto.
El callo peristico puentea la fractura
mucho antes de que el hematoma subyacente forme una matriz cartilaginosa que
despus se osificar. El hueso encondral se
forma en la profundidad de la fractura,
mientras que el hueso membranoso
(periostal) la puentea rpidamente en la
periferia.
Por su fortaleza y grosor, el periostio
juega un importante papel en la estabilidad
de las fracturas del nio. Como parte del
mismo queda indemne con frecuencia,
puede evitar los grandes desplazamientos
fragmentarios y estabilizar la reduccin de
los mismos. Por otro lado, su gran capacidad
osteognica conduce a una rpida consolidacin peristica y su rica vascularizacion
evita la crisis isqumica de los elementos
fracturados.
La ms rpida curacin de las fracturas
en los nios, por tanto, se debe a la actividad del periostio que contribuye a formar
la mayor parte de la neoformacin sea
alrededor de la fractura. En este rea, los
nios tienen una mayor actividad osteoblstica, puesto que el hueso ya est formndose bajo el periostio como parte del crecimiento normal. Se trata de una actividad ya
en curso que se acelera rpidamente por el
Figura 1. Dismetra de 15 mm. tras fractura femoral

derecha.
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S. Amaya
Segn la ley de Hueter-Volkmann los

cartlagos de crecimiento vecinos a la fractura tienden a realinearse de forma perpendicular a la direccin de la fuerza resultante
que acta sobre ellos, cambiando su direccin y normalizando su inclinacin respecto al eje del hueso. Esto significa que tendr
lugar un crecimiento diferencial en el
mismo para restablecer la orientacin de la
articulacin. Parece que este segundo
mecanismo es ms rpido y eficaz que el
Consecuentemente, en edades precoces

sera aceptable, e incluso deseable, cierto
grado de acabalgamiento interfragmentario
con acortamiento, en especial en fracturas
de la difisis femoral, debido a su tendencia
al hipercrecimiento con la consiguiente dismetra.
El hipercrecimiento es ms significante
en fracturas de/miembro interior, en las de los
segmentos proximales y muy escaso en el
antebrazo. Cuanto mayores son el desplazamiento, las angulaciones y el acortamiento inicial, mayor tasa de hipercrecimiento final se
obtiene. Las fracturas inestables producen ms
hipercrecimiento que las estables. La reduccin abierta y la fijacin interna de las fracturas diafisarias pueden contribuir a estimular
el hipercrecimieto con mayor relevancia
cuanto ms joven es el nio.
La edad es un factor importante y se ha
observado mayor incidencia entre los 4-5 y
los 8-9 aos.
En la correccin espontnea de las
deformaciones residuales en los nios
toman parte el periostio y las fisis vecinas al
foco de fractura. Existen dos procesos biolgicos para realizar la remodelacin. El
primero, descrito por Wolff en 1892, consistente en el depsito de nuevo hueso
donde es necesario (la concavidad) y su
reabsorcin donde no lo es (convexidad).
En las fracturas del nio, el periostio todava intacto, cubrir una parte del hueso y
esta zona se rellenara progresivamente,
mientras en la otra, al quedar denudada,
predominar la reabsorcin. Con este proceso local se consigue un 25% de la remodelacin.
Figura 2. La remodelacin de una fractura diafisaria consolidada con deformidad en varo en un nio se realiza
por aposicin sea en la concavidad y reabsorcin en la
convexidad. A la vez existe una reaccin modelante de
las metfisis y epfisis.
68
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bles, ya que no se remodelan bien. En nios

menores de 8 aos, las angulaciones cercanas a las articulaciones son ms aceptables.
Si la angulacion es menor de 30 y est
dentro del plano de movimiento de la articulacin vecina, puede esperarse una alineacin normal. La consolidacin de la fractura con los fragmentos desviados ad laturn
(bayoneta) es aceptable con tal de que la alineacin sea exacta.
periostal, siendo responsable de aproximadamente un 75% de la correccin (Fig. 2).

En este proceso de remodelacin de las
deformidades post-fractura influyen ciertos
factores como la edad esqueltico, localizacin de la fractura, grado de la angulacin y
sentido de la misma, cantidad de remodelacin necesaria y duracin del proceso. La
remodelacin es mejor en los nios ms jvenes, en especial, por debajo de los 8-10 aos.
La magnitud de la remodelacin depende de la localizacin de la fractura y de la edad
del paciente. Las cifras aceptables de angulaciones con las que puede obtenerse una
remodelacin completa en cada localizacin son variables. El periodo de remodelacin es prolongado y parece que se completa casi totalmente a los 5 6 aos de la
fractura. ste es el motivo por el que se
recomienda, ante una deformidad angular,
retrasar las correcciones quirrgicas al
menos 3 aos, a no ser que dicha deformidad sea lo bastante grande como para afectar la funcin del miembro.
Algunos autores sealan que en nios
de corta edad (< 8 aos) se corregiran
deformidades rotatorias, mientras otros opinan que el remodelado de deformidades
rotatorias es siempre muy escaso. En la
prctica clnica se acepta que las deformidades angulares se remodelan, no as las rotacionales.
La capacidad de remodelacin del
hueso en los nios permite que la exactitud
de la reduccin de las fracturas sea en ellos
menos importante que en los adultos.
Angulaciones en la zona media de los
huesos largos normalmente no son acepta-
ANATOMA PATOLGICA
La localizacin anatmica de las fracturas

no tiene ninguna especificidad en los nios.
Es conveniente atenerse a la divisin anatmica de fracturas diafisarias, metafisarias,
fisarias, epifisarias y articulares, as como a
las denominaciones descriptivas propias de
cada hueso o regin (supracondlea, maleolar, subcapital, etc.).
Las descripciones de los tipos de fractura
basndose en las imgenes radiogrficas
tampoco son aqu muy diferentes de lo que
conocemos en el adulto.Aadiremos nicamente a los tipos transversal, longitudinal,
oblicua, espiroidea, enclavada y conminuta
los especficos de la infancia, como son la
fractura-incurvacin, la fractura en tallo verde
y la fractura en rodete.
Existen fracturas incompletas, completas
y polifragmentarias con trazo de fractura
complejo. Las relaciones interfragmentarias
ofrecen el clsico panorama de las posibles
desviaciones laterales, angulares, rotacionales y longitudinales, con acortamiento o
alargamiento, as como la frecuente combinacin entre ellas. En relacin con el
ambiente externo existen fracturas cerradas y
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S. Amaya
En muchos casos, la deformidad por la

fractura es poco significativa y se puede
corregir rpida y fcilmente. En otros casos,
especialmente en los pacientes muy jvenes, la correccin, encomendada nicamente a la remodelacin propia de los huesos en crecimiento, puede ser muy lenta o
incluso no completarse.
Si la consolidacin tiene lugar con rapidez y de forma fiable, pronto se restablece
la funcin del segmento afecto, especialmente en aquellas fracturas firmemente
fijadas, bien sea por su propia estabilidad,
por el ferulaje de los tejidos blandos circundantes o bien estabilizadas por procedimientos quirrgicos. Si el dao causado al
hueso y a los tejidos vecinos circundantes es
muy grande, la consolidacin y la recuperacin funcional pueden ser difciles de conseguir.
En los nios es muy frecuente utilizar el
trmino de reduccin aceptable de la
deformidad, pero hemos de saber que este
trmino est en estrecha dependencia con
la edad del nio, el sexo, el hueso afecto,
con la posicin y el tipo de fractura, con su
posible efecto sobre el crecimiento y su
posible relacin con el movimiento de las
articulaciones vecinas.
Una deformidad es inaceptable cuando:
1. Resulta molesta para el propio
paciente.
2. Interfiere persistentemente alguna funcin de carga o la capacidad de movimiento articular de la extremidad, que
puede alcanzar intensidad variable y
tener por tanto diferente gravedad.
abiertas, con todas sus caractersticas y grados, lo que es de capital importancia para el
diagnstico y para la eleccin del tratamiento.
Las lesiones fisarias son especficas de la
infancia y responsables de una gran parte de
las secuelas. No es infrecuente que en las
lesiones fisarias se destruya la capa frtil cartilaginosa y que se produzcan adems lesiones epifisarias y articulares. Las deformidades, las dismetras y las incongruencias articulares con grave prdida funcional son las
consecuencias clnicas de estas lesiones o de
su incorrecto tratamiento.
Retardos de consolidacin y pseudoartrosis rara vez ocurren en los nios. En
series publicadas de ms de 2.000 fracturas
infantiles, no haba un solo caso de pseudoartrosis. Probablemente las nicas excepciones ocurren en casos de fracturas abiertas en
nios mayores que se infectan. Refracturas
son raras, aunque en fracturas mal alineadas
del antebrazo pueden ocurrir tras iniciar la
movilizacin.
La miositis osificante y la rigidez de las
articulaciones secundarias a las fracturas,
son sumamente raras, excepto en nios con
traumatismos craneoenceflicos.
TRATAMIENTO
Consideraciones generales
Para elegir el mtodo de tratamiento
ms adecuado han de tenerse en cuenta una
serie de factores, como el tipo de fractura,
la existencia de otras lesiones, la edad del
paciente, su personalidad, as como sus circunstancias sociales y ambientales.
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nales con un mnimo de riesgo, de sufrimiento y coste social y haciendo innecesaria la reduccin anatmica absoluta, que en
ciertas fracturas diafisarias algunos autores
incluso aconsejan evitar. La perfecta reduccin s que es necesaria en las fracturas epifisarias, fisarias y articulares.
Las angulaciones en el tercio medio de
los huesos largos se compensan mal, y por
ello son aceptables con reservas. Antes de
los diez aos y cerca de las articulaciones
pueden tolerarse angulaciones de hasta 30.
Las deformidades por torsin son siempre y
en cualquier circunstancia inadmisibles.
Por lo general, las fracturas de las fisis y
de las epfisis con participacin articular
requieren reduccin abierta y fijacin
interna, ya que se precisa una reduccin
anatmica y una perfecta estabilidad, a fin
de evitar complicaciones del crecimiento y
de la congruencia articular. La reduccin
cruenta de las lesiones epifisarias puede ser
peligrosa si se demora muchos das tras el
traumatismo, o si las condiciones anatmicas ponen en peligro, por la agresin quirrgica, la irrigacin de la placa epifisaria y
la de la misma epfisis, con riesgo subsiguiente de necrosis de estas estructuras. En
estos casos, es preferible el tratamiento conservador hasta que desaparezca el peligro
vascular, aceptando en principio cualquier
tipo de consolidacin defectuosa, que
podr ser corregida despus por medio de
una osteotoma, practicada en una zona
anatmica y en un memento carentes de
peligro para la vascularizacion del segmento epifisario o articular. La necrosis epifisaria es la peor complicacin que puede tener
3. Impone una sobrecarga en el funcionamiento de las articulaciones dependientes que las puede conducir a una
degeneracin ms o menos precoz.
4. Crea sobrecarga funcional capaz de
producir fracturas por fatiga cerca del
punto de unin defectuosa o incluso
en el mismo punto.
5. Cuando por cualquier motivo el
paciente la rechaza y no est dispuesto a asumirla, ni a corto ni a largo
plazo.
El tratamiento de las fracturas en los
nios tiene como objetivos fundamentales:
1. Conseguir la consolidacin en el
menor tiempo posible y bajo condiciones de la mejor calidad de vida.
2. Evitar la consolidacin en mala posicin.
3. Prevenir los trastornos del crecimiento.
4. Evitar las complicaciones derivadas de
trastornos vasculares, neurolgicos y
osteoarticulares secundarios.
Gran parte de las fracturas infantiles se
tratan incruentamente. Su reduccin no es
difcil, invirtiendo el mecanismo de produccin y haciendo recorrer al fragmento
distal una trayectoria inversa al desplazamiento y llevando generalmente el fragmento distal, ms manejable por regla
general, hacia el proximal, frecuentemente
desplazado por la accin muscular. Las
reducciones incruentas proporcionan una
buena alineacin de las fracturas, suficiente
por lo menos para que la gran capacidad de
remodelacin de los nios conduzca a
impecables resultados anatmicos y funcio71
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S. Amaya
lizada, consiguiendo mejores curaciones,

con menor riesgo de complicaciones y
ofreciendo una calidad de vida muy superior
En la edad infantil, las fracturas complicadas por otras lesiones o patologas, como
son las quemaduras, las heridas extensas, las
fracturas abiertas, los traumatismos seos
mltiples, los politraumatismos y las situaciones de coma, espasticidad o agitacin
(tras lesiones craneoenceflicas o ya existentes por otros motivos), se benefician hoy
en da plenamente de la fijacin interna,
que tiene en estas condiciones plena indicacin.
El tratamiento quirrgico de las fracturas infantiles tiene aspectos positivos y
negativos.
Entre los positivos hay que destacar:
1. La posibilidad de levantar precozmente al paciente.
2. La prevencin de angulaciones y
deformidades.
3. La prevencin de alteraciones del crecimiento.
4. La prevencin de artrosis precoces.
5. El ofrecer una mejor calidad de vida.
6. El promover la movilizacin activa.
7. El atenuar la ansiedad al acortar la
hospitalizacin.
Las desventajas son:
1. Mayores costes de tratamiento por:
Quirfano.
Material de sntesis.
Anestesia.
Personal quirrgico especializado.
Profilaxis infecciosa.
2. La potencial infeccin.
una fractura infantil. No evitarla y escudarse en la fatdica incidencia estadstica es hoy

en da absolutamente inadmisible.
Los avances de las tcnicas de fijacin y
el control de la infeccin de las heridas han
incrementado el uso del tratamiento cruento de las fracturas infantiles. Los inconvenientes del tratamiento incruento, tales
como son el periodo relativamente prolongado de inmovilizacin, la dilatada estancia
hospitalaria, la atrofia muscular y las rigideces articulares, aunque estas dos ltimas de
menor importancia en los nios, pueden
evitarse en gran medida con la fijacin quirrgica.
Como, por lo general, las fracturas en los
nios consolidan bien y con rapidez, la restauracin funcional de msculos y articulaciones no suele presentar problemas, incluso en los casos de reduccin imperfecta y
con mala estabilidad que requieren inmovilizaciones muy prolongadas. Por ello, algunos autores condenan drsticamente el tratamiento quirrgico en general y la fijacin
interna de las fracturas en los nios en particular, esgrimiendo a su favor los peligros
de aparicin de infeccin, de retardo de
consolidacin y pseudoartrosis, de alteracin del crecimiento y de cicatrices, a veces
patolgicas.
A nuestro juicio debe desecharse el tratamiento cruento indiscriminado.
Dentro de los procedimientos de osteosntesis, la utilizacin de placas diafisarias
atornilladas en los nios tiene poca justificacin. Es evidente que muchas lesiones
esquelticas del nio se benefician de una
buena fijacin interna, bien indicada y rea-
72
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3. La necesidad de una segunda intervencin para retirar el material de

osteosntesis.
4. El peligro de reacciones transfusionales.
5. El peligro de trasmisin de hepatitis y
VIH
6. El peligro de complicaciones anestsicas.
MTODOS DE TRATAMIENTO
Tratamiento ortopdico o incruento

1. Inmovilizacin escayolada inmediata
Factible de realizar si la fractura est
correctamente reducida. La escayola circular
y almohadillado no tiene que producir ningn tipo de complicacin. Si fuese necesario, ante la existencia de edema por un gran
hematoma, se abrir el vendaje escayolado a
todo lo largo.
En caso de duda, es preferible siempre
una vigilancia hospitalaria. La circulacin y
la innervacin distales a la fractura han de
ser exploradas con frecuencia y minuciosidad.
Figura 3. Epifiosiodesis de la tuberosidad anterior de la

tibia secundaria a la colocacin de aguja de Kirschner
para traccin en una nia de 8 aos que tuvo una fractura de fmur. El puente fisario anterior (flecha) ocasiona un
genu recurvatum.
La escayola, en estos casos, debe procurar un mximo de rigidez con un mnimo

de material. El almohadillado se har slo
en las zonas prominentes. Si bien la aplicacin de la escayola en una sola pieza puede
evitar puntos dbiles de rotura de las uniones segmentarias, la verdad es que controlar
la fractura reducida y la correcta posicin
de las articulaciones vecinas es prcticamente imposible, por lo que con frecuencia
se producen desplazamientos secundarios
de la fractura o inmovilizaciones articulares
en posiciones indeseadas y peligrosas. Es
preferible hacer la inmovilizacin escayolada por segmentos, controlando bien tanto la
fractura como las articulaciones vecinas y
despus reforzarla tanto como sea preciso.
2. Inmovilizacin escayolada secundaria

Si la escayola anterior no estaba bien
adaptada por aflojamiento tras remitir el
edema.
Tras una nueva reduccin ms tarda
por desplazamiento de la fractura.
Tras un periodo de traccin esqueltica
hasta conseguir la reduccin, la remisin
de la hinchazn inicial y la estabilizacin de la fractura.
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4. Traccin esqueltica
Se puede hacer: a) sobre clavos dc
Steinmann; b) sobre agujas de Kirschner
tensadas; c) sobre tornillos de cortical.
Genricamente, si las agujas de Kirschner
no pueden sen tensadas con garanta, es
preferible utilizar los clavos de Steinmann,
cuyo uso est limitado al calcneo y a la
extremidad distal del fmur y muy ocasionalmente a la distal de la tibia.
Ningn medio de traccin esqueltico
deber ser usado en la tibia proximal, por el
peligro de lesin de la placa fisaria a nivel de
la tuberosidad anterior de la tibia (Fig. 3).
La colocacin de la traccin exige los
mismos requisitos y garantas de esterilidad
que si de una operacin reglada se tratase.
Hay que tener en cuenta el lugar de ubicacin de la placa fisaria para introducir el
implante en la metfisis, como mnimo 2 cm
distal con respecto a la fisis (Fig. 4). La traccin sobre tornillo cortical se utiliza en el
olcranon, y muy ocasionalmente en el trocnter mayor.
Es fcil de colocar, ofrece buena estabilidad y permite su posterior retirada sin
problemas.
Figura 4. Puntos correctos para la insercin de la traccin esqueltica. Distancia de la fisis siempre > de 2 cm.
3. Traccin continua cutnea

El adhesivo se despega con facilidad
durante el tratamiento, por lo que se hace
insuficiente para soportar la traccin necesaria aplicada al miembro.
Cada vez se utiliza menos, conservando
alguna indicacin en el miembro superior
(fracturas supracondleas de hmero). El
uso de este tipo de tracciones est totalmente contraindicado en los nios con
trastornos de la conciencia o con alteraciones de la sensibilidad cutnea.
5. Reduccin y fijacin percutnea

seguida de inmovilizacin escayolada
Es un procedimiento considerado a
caballo entre el tratamiento conservador y
el quirrgico.
En muchas fracturas infantiles tiene una
gran utilidad, ya que empleando agujas de
Kirschner se puede estabilizan una fractura
ya reducida, pero de difcil contencin con
la escayola. Permite, adems, evitar a nivel
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tratamiento. Hay que admitir por tanto, que

en definitiva, la evaluacin de tales ventajas
vara con el temperamento, la experiencia y
la habilidad tcnica del mdico en cuestin.
La utilizacin de una sntesis intramedular con clavos de Kntscher o similares,
puede resultar agresiva para los cartlagos
fisarios vecinos.
No son infrecuentes dismetras de hasta
2 y 2,5 cm tras la prctica de osteosntesis
en las fracturas de huesos en crecimiento.
No podemos descartar la posible aparicin
de retardos de consolidacin o incluso
pseudoartrosis, as como otras complicaciones, tales como la infeccin del foco de
fractura y el aflojamiento o intolerancia de
la osteosntesis.
Despus de reducir la fractura, su estabilizacin puede conseguirse fcilmente
con agujas de Kirschner y cerclajes antidistractores de material reabsorbible. Esto significa realizar una mnima agresin a los
elementos del hueso y especialmente a su
vascularizacion.
La utilizacin de una mnima cantidad
de material de osteosntesis permite su
rpida retirada al finalizar la consolidacin
de la fractura, casi siempre de forma ambulatoria.
Nuevos mtodos de sntesis no rgida y
escasamente agresivos, como son la osteotaxis o fijacin externa y la sntesis intramedular elstica, respetuosos con las fisis,
han demostrado su alta eficacia en la reduccin, contencin y curacin de fracturas
diafisarias en los nios, permitindoles una
precoz movilizacin y una excelente calidad de vida al reintegrarse rpidamente a
articular y segmentario posiciones extremas, a fin de conseguir estabilizar una fractura con el peligro consiguiente de sndrome compartimental (fracturas supracondleas de codo).
Exige este mtodo paciencia, buen sentido de orientacin espacial, excelente
conocimiento de la anatoma de la regin a
travs de las referencias externas, una realizacin en condiciones de esterilidad equiparables a una operacin reglada y una no
despreciable dosis de exposicin a las radiaciones lonizantes, lo que constituye un
inconveniente importante.
Tratamiento cruento o quirrgico
En principio, toda osteosntesis en los
huesos infantiles carente de exacta indicacin es nociva o por lo menos improcedente. Los tornillos en las facturas oblicuas
o espiroideas diafisarias son intiles. La
colocacin de una placa atornillada, con la
consiguiente desperiostizacin, compromete la vascularizacion y, en el mejor de los
casos, slo favorece el alargamiento hipertrfico del hueso.
1. La fijacin interna
La fijacin interna en las fracturas infantiles sigue siendo un tema de debate.
En realidad, la fijacin interna en las
fracturas infantiles puede ser necesaria,
puede ser slo ventajosa en algunos aspectos y puede no ser ms que una cuestin de
preferencia. La fijacin ventajosa en los
nios significa que, a juicio del especialista
experto, la fijacin interna ofrecera ventajas estimables sobre cualquier otro tipo de
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S. Amaya
1. Producir lesiones en la piel de muy

poca magnitud y siempre a distancia
del foco lesional
2. Permitir buen acceso a todo el miembro para tratar las lesiones de las partes blandas.
3. Permitir con facilidad una correcta
reduccin.
4. Permitir aumentar la estabilidad de la
fractura ejerciendo la adecuada compresin interfragmentaria.
5. Permitir en muchos casos una carga
precoz.
6. En caso necesario, permitir el transporte seo, as como la reconstruccin
de prdida de sustancia sea.
7. Su tolerancia es buena y la tasa de
complicaciones muy baja.
Figura 5. a) Varn de 12 aos con fractura de 1/3 medio

femoral transversal con tercer fragmento. b) Sntesis con
clavos elsticos intramedulares. c) Consolidacin de la
fractura en discreto varo. d) Telerradiografa de
Extremidades Inferiores que muestra resultado final a los
24 meses.
su medio habitual y a la actividad escolar,

prcticamente sin complicaciones (Fig. 5).
Recuperacin posterior
El nio se suele recuperar con mucha
facilidad.
En este caso, la funcin de los procedimientos rehabilitadores es menos relevante que en las lesiones traumticas de los
adultos.
Las rigideces articulares y las acentuadas
cojeras iniciales tras las fracturas del miembro inferior suelen desaparecer paulatinamente de forma espontnea.La utilizacin
normal del miembro y la gran tendencia
ldica de los nios son los factores ms
decisivos para su recuperacin. Las prdidas
dilatadas de movilidad son generalmente
producto de una reduccin y consolidacin
defectuosas, prcticamente nunca corregibles con tratamiento fisioterpico, por
mucho que nos empeemos.
2. La fijacin externa
Permite mantener y ajustar la longitud
del hueso traumatizado y ejercer tambin
una leve compresin interfragmentaria, en
especial en las fracturas transversales, con lo
que se incremento considerablemente su
estabilidad.
Sus indicaciones ms precisas son las
fracturas abiertas, las fracturas acompaadas
de graves lesiones de las partes blandas
(quemaduras, arrancamientos) circundantes, las fracturas con prdida de sustancia, las
fracturas con hueso expuesto y necrosado,
fracturas en politraumatizados y traumatizados craneoenceflicos o pacientes que
precisan cuidados intensivos.
Las ventajas de la fijacin externa son
(Fig. 6):
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Figura 6. Fractura diafisaria de tercio medio de femur tratada mediante fijacin externa. a) Preoperatorio, b)
Postoperatorio inmediato, c) Consolidacin a los 2 meses de la fractura.
irrigacin sangunea del hueso y de los tejidos circundantes y curan fcilmente. Las
fracturas de trazo espiroideo que ofrecen
mayor superficie de contacto que las transversales suelen reducirse bien, suelen ser
suficientemente estables y comportarse
favorablemente. Cuanto ms joven es el
hueso, ms rpidamente consolidan las fracturas y ms posibilidades tienen de remodelarse a medida que crecen y de alcanzar una
forma final absolutamente normal.
Las grandes complicaciones en las fracturas infantiles casi siempre son iatrognicas, y por lo general secundarias a un tratamiento ortopdico mal realizado o a una
La rehabilitacin tiene, sin embargo, un

papel primordial en los nios con incapacidad funcional, bien sea de origen central o
por lesiones perifricas graves. Los nios
con afecciones discapacitantes importantes
previas al traumatismo precisan un tratamiento rehabilitador importante para
alcanzar los niveles de actividad anteriores
al traumatismo, ya que este generalmente
produce un importante retroceso en la actividad motora.
COMPLICACIONES
Las fracturas con poco desplazamiento y

no conminutas causan poco trastorno de la
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S. Amaya
agravada por maniobras quirrgicas dirigidas a una osteosntesis de desafortunada

indicacin
No podemos olvidar aqu la grave complicacin que suponen las necrosis de ciertas epfisis, secundarias al compromiso vascular que el traumatismo desencadena, que
se fomenta en ocasiones por una mala concepcin teraputica.
accin quirrgica intempestiva. Los sndromes compartimentales por falta de vigilancia y de cuidados pertinentes, con una incidencia no menor de un 1% en las grandes
series. pueden constituir una complicacin
seria que requerir un perfecto conocimiento del problema y una gran agilidad en
la decisin teraputica para su tratamiento
con xito.
Si las fracturas no se reducen y se fijan
adecuadamente, confiando sobre todo en la
tradicional bondad evolutiva de las fracturas
infantiles, pueden surgir consolidaciones
viciosas con alteracin rotacional de los
fragmentos, as como desviaciones axiales y
retardos de consolidacin.
Son clsicas las complicaciones derivadas de la lesin del cartlago fisario tras un
traumatismo desafortunado de esta regin
o consecutivas a un tratamiento incorrecto
y que se manifiestan por desviaciones axiales y dismetras.
Las complicaciones ms desagradables,
sin duda, son las postquirrgicas y se producen por un desconocimiento grave de
los principios de la ortopedia infantil, lo
que conduce generalmente a un error de
indicacin y a una ciruga abusiva.
Las condiciones ms desfavorables estn
representadas, en gran medida, por el trastorno de la irrigacin sangunea secundario
a la denudacin traumtica que sufren el
hueso y los tejidos blandos de alrededor, as
como por la existencia de una intensa conminucin con el consiguiente compromiso
seo, vascular y de partes blandas o por la
presencia de ambas circunstancias a la vez
que posiblemente puede incluso verse
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Mtodos de osteosntesis en las fracturas

infantiles
J. Ph. Cahuzac
C.H.U. Purpan
Toulouse, Francia
INDICACIONES DE OSTEOSNTESIS
La consolidacin de las fracturas en los

nios est basada en la integridad, tanto de
los cartlagos de crecimiento, como del
hematoma fracturario y el periostio. El tratamiento ortopdico es el que rene estas
condiciones y es, por tanto, el ms lgico
para el manejo de las fracturas de los nios.
Sin embargo, existen ciertos inconvenientes
potenciales en este histrico mtodo de
tratamiento, tales como la consolidacin
viciosa, el sndrome compartimental, la
larga estancia hospitalaria, el retraso en la
reincorporacin al colegio, el difcil manejo en politraumatizados y las refracturas en
casos de enfermedades seas. Por estas razones la osteosntesis se utiliza cada vez con
ms frecuencia en nios, a pesar del riesgo
de infeccin sea.
La osteosntesis debe de ser utilizada
slo despus de un estricta valoracin de las
fracturas y sus consecuencias sobre el crecimiento.
La osteosntesis requiere una tcnica
rigurosa que respete el cartlago de crecimiento, con asepsia estricta, y que no
exponga el material a posibles fallos mecnicos.
Existen tres situaciones diferentes:

A. Indicacin absoluta. Algunas fracturas
requieren una reduccin anatmica exacta
del cartlago de crecimiento y de la superficie articular. Ejemplos de estas fracturas
son los trazos verticales a travs del cartlago fisario (Salter III y IV). Estos objetivos
slo se consiguen mediante reduccin anatmica y osteosntesis
B. Indicacin relativa. El tratamiento
conservador es factible, y conseguira la
consolidacin, pero es difcil de realizar
debido a situaciones especiales, tales como
politraumatizados, traumatismos craneales o
anomalas seas. En estas situaciones, las
ventajas de la osteosntesis deben de ser
tenidas en cuenta.
C. No existe indicacin de osteosntesis
cuando no proporciona ninguna ventaja
con respecto al tratamiento conservador
(fracturas diafisarias en la infancia por
ejemplo).
MTODOS DE OSTEOSNTESIS
La osteosntesis en adultos debe de ser

lo suficientemente estable como para per-
81
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J. Ph. Cahuzac
permitindose slo un intento, con

objeto de reducir el riesgo de epifisiodesis prematura.
En caso de enclavado percutneo despus de una reduccin cerrada se
debe de ser consciente de las posibles
lesiones nerviosas (nervios radial y
cubital sobre todo).
Los extremos de las agujas deben de
ser doblados para evitar la migracin.
Pueden dejarse fuera de la piel, pocos
das, o enterrados bajo la misma.
Se recomienda la fijacin en la cortical opuesta.
En general es necesaria la inmovilizacin con escayola.
Actualmente es posible utilizar agujas
reabsorbibles en lugar de las agujas de
Kirschner convencionales.
Las indicaciones de las agujas de
Kirschner son:
mitir la movilizacin precoz y la fisioterapia. Este objetivo no es esencial en los

nios. El manejo postoperatorio de una
fractura tratada con osteosntesis en los
nios puede incluir un yeso. Los implantes
ms frecuentemente utilizados son las agujas de Kirschner, tornillos, placas o clavos
intramedulares.
Las tcnicas de fijacin interna utilizadas
no difieren de las del adulto, pero la eleccin del implante s.
Agujas de Kirschner
La utilizacin de las agujas de Kirschner
es muy frecuente en los nios. En este
punto es bueno recordar algunas normas:
Deben de ser introducidas manualmente si es posible (no de forma
motorizada).
Pueden atravesar el cartlago de crecimiento si son de pequeo tamao,
Figura 1. Epifisiolisis distal femoral -tipo II de Salter y Harris- tratada mediante reduccin cerrada y fijacion con dos
agujas de Kirschner cruzadas. a) preoperatorio, b) 1 mes de postoperatorio.
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CAPTULO 6: Mtodos de osteosntesis en las fracturas infantiles
Figura 2. a) Fractura tipo II de Salter y Harris en fmur distal de un adolescente de 15 aos de edad. b) Reduccin
cerrada y fijacin con dos tornillos canulados haciendo compresin interfragmentaria.
Las indicaciones para la utilizacin de

tornillos son:
Fracturas epifisarias (fracturas de Mac
Farland, fracturas intercondleas de
rodilla).
Fracturas fiso-metafisarias (fracturas
inestables tipo II de Salter de fmur o
tibia distal) (Fig. 2).
Fracturas apofisarias (epitrclea humeral, tuberosidad tibial en adolescentes).
Fracturas de cuello del fmur.
Fracturas diafisarias espiroideas de
tibia.
Lesiones del cartlago de crecimiento

(cndilo humeral, epifisiolisis femoral
distal) (Fig. 1).
Fracturas metafisarias (fracturas supracondleas de hmero, fracturas inestables de radio).
Tornillos
Los tornillos son frecuentemente utilizados en las fracturas peditricas. Las tcnicas de osteosntesis no difieren de las utilizadas en adultos. Requieren una reduccin
estable y, con frecuencia, una inmovilizacin postoperatoria con escayola. Los tornillos no deben atravesar la placa de crecimiento, aunque se puede tolerar en adolescentes (nias mayores de 13 aos y nios
mayores de 15). Cada vez se utilizan ms los
tornillos canulados que tiene como ventaja
principal, el poder ser guiados con una
aguja de Kirschner con lo que se consigue
una insercin ms segura y adecuada de los
mismos.
Placas
Las placas son utilizadas en las fracturas
diafisarias (Fig. 3). La osteosntesis con placas
permite una reduccin anatmica y estable;
simplifica los cuidados de enfermera postquirrgicos y la rehabilitacin precoz.
Sin embargo, los principales inconvenientes son las infecciones profundas, retardos de consolidacin o pseudoartrosis, rigi83
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J. Ph. Cahuzac
Figura 3. (a) Fractura diafisaria femoral en nia de 7

aos tratada con placa de compresin dinmica (DCP)
un ao antes (b). La dismetra que entonces se apreciaba de casi 2 cm permanece sin variacin a los 15 aos
de edad, 9 aos despus de la fractura.
Figura 4. a) Fractura transversa diafisaria de 1/3 medio

humeral derecho en nia de 13 aos de edad.
b) Reduccin cerrada y osteosntesis mediante enclavado endomedular elstico estable.
pueden ser utilizados en adolescentes. En

pacientes ms jvenes no deben de ser utilizados, dado el riesgo de cierre fisario precoz (trocnter mayor, tuberosidad tibial) y
necrosis avascular ceflica femoral.
El enclavado intramedular elstico estable puede ser utilizado en cualquier fractura diafisaria entre los 6 y los 13 aos de
edad (Fig. 4).
Esta tcnica tiene una baja tasa de complicaciones (pseudoartrosis, refractura). Los
principales inconvenientes potenciales son
el tiempo quirrgico, la exposicin a la
radioscopia, la irritacin cutnea en el
extremo de los clavos, y la limitacin de la
movilidad articular.
dez articular, dismetras de miembros inferiores (Fig. 3), rotura de la placa y refractura tras la retirada de la misma. Nosotros creemos que la sntesis con placas debera de
ser abandonada para el tratamiento de las
fracturas de los nios o reservarla para casos
excepcionales. Si usted la utiliza, no la coloque a travs del cartlago de crecimiento!.
Enclavado intramedular
El enclavado intramedular es un procedimiento seguro y efectivo para el manejo
de las fracturas diafisarias de los nios. El
enclavado cerrado tiene menos riesgos de
infeccin que la osteosntesis abierta. Los
clavos de Kuntscher, fresados o no fresados,
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CAPTULO 6: Mtodos de osteosntesis en las fracturas infantiles
19m. postop.
Figura 5. a) Fractura femoral

abierta en nio politraumatizado de 9 aos. Tratamiento
con fijacin externa.
b, c) A pesar de la deficiente
reduccin, a los 19 meses de
la fractura inicial, se aprecia
una consolidacin y remodelacin muy satisfactorias.
a
b
Cerclaje almbrico a tensin

(Obenque)
Est indicado en fracturas apofisarias
como las de la tuberosidad tibial o del olcranon en pacientes cercanos a la madurez
esqueltica. La retirada de los alambres debe
de ser realizada tan pronto como se consiga
la consolidacin.
Los clavos de Bailey o de Sharrard (clavos telescpicos) tienen indicaciones especiales (osteognesis imperfecta).
Fijacin externa
La fijacin externa de las fracturas
peditricas es poco frecuente.
Est indicada en fracturas abiertas con
grave lesin de los tejidos blandos (lesin
arterial) (Fig. 5). Existe una elevada incidencia de infeccin del tracto de los tornillos: al utilizar el fijador externo, los cuidados de la entrada de los tornillos son vitales. Adems, la tasa de retardos de consolidacin y refracturas tras la retirada del fijador es alta.
CONCLUSIN
Un gran nmero de fracturas peditricas

pueden ser tratadas quirrgicamente (reduccin y osteosntesis) con excelentes resultados clnicos y una aceptable tasa de complicaciones. Adems, el tratamiento quirrgico
permite una corta estancia hospitalaria, con
85
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sus ventajas psicolgicas, sociales y econmicas con respecto a otros tratamientos ms

conservadores.
Pgina 86
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Remodelacin e hipercrecimiento en las

fracturas infantiles
J. Gasc1, J. de Pablos2,
1.
2.
Hospital Clnico Universitario, Valencia.

Hospital San Juan de Dios y Hospital de Navarra, Pamplona.
INTRODUCCIN
mecanismos de crecimiento longitudinal

son controlados por el cartlago de crecimiento o fisis. Este crecimiento sera simtrico o asimtrico dependiendo de los factores que se discutirn posteriormente. En
los mecanismos de crecimiento latitudinal
el periostio y el endostio juegan papeles
esenciales. Estos mecanismos son responsables de los fenmenos de reabsorcin y
aposicin sea, que son tan frecuentes en
las fracturas metafisarias y diafisarias con
deformidad angular residual o acabalgamiento de los fragmentos.
Lgicamente, debido a que la mayor
actividad de las estructuras previamente
mencionadas se da durante la infancia, los
procesos de remodelacin son ms acentuados antes de la madurez esqueltica.
El hecho de que los mtodos de reduccin cerrados sean utilizados ms frecuentemente en nios aumenta el riesgo de
consolidaciones defectuosas. Cuando se
produce este hecho, los procesos de remodelacin se activarn con el objetivo de restablecer el alineamiento seo con respecto
al eje de carga y restablecer las relaciones
anatmicas en sus epfisis.
La remodelacin de fracturas mal consolidadas en nios es un hecho bien conocido. En efecto, es uno de los factores que
contribuyen a la tendencia generalizada a
utilizar en las fracturas de los nios mtodos
de tratamiento cerrados, al contrario de lo
que sucede normalmente en los adultos. El
proceso de la remodelacin sea, no se
limita nicamente a los meses posteriores a
las fracturas, sino que permanece activo
durante toda la vida. Como resultado de
este proceso de remodelacin interno, el
hueso tiene las dimensiones y estructura de
un hueso sano y, al contrario, cuando aparece la enfermedad se alteran estos mecanismos fisiolgicos, producindose fenmenos en el hueso que pueden alterar las
dimensiones, la forma o ambas, en mayor o
menor medida. Este proceso fisiolgico que
contribuye a la formacin normal del
hueso durante el perodo de crecimiento de
una persona puede tambin llamarse proceso de modelamiento seo
Los mecanismos ms conocidos que
producen la remodelacin sea son el crecimiento longitudinal y el latitudinal. Los
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Figura 1. Fractura diafisaria mal unida del fmur izquierdo en un nio de 7 aos. Dos meses despus del traumatismo
la fractura consolid con importante acortamiento y angulacin de 23 en el plano sagital (a, b). A los 7 meses de la
fractura tuvo lugar un proceso de remodelacin muy activo y la deformidad angular a nivel del foco de fractura, as
como el hueso sobrante haba desaparecido casi completamente. (c, d).
vecinas al foco de fractura, los cuales al participar activamente tratarn, aunque en

diferente proporcin, de conseguir la realineacin correcta de la fractura mal unida.
Aunque el mecanismo bsico que corrige estas deformidades no es bien conocido,
parece que dos leyes biolgicas intentan
atribuir el papel dominante al factor mecnico (Fig. 1).
La primera ley descrita por Wolff en
1892 establece que el depsito de nuevo
hueso tiene lugar all donde es mecnicamente necesario (esto es en el rea de
carga), y su reabsorcin donde no es necesario. De esta forma, en las fracturas consolidadas con angulacin, el nuevo hueso se
deposita en el rea de la concavidad, mientras predominan los fenmenos de reabsorcin en la convexidad (Figs. 2 y 3). Esto
provocara una suavizacin de la angula-
Los procesos mejor estudiados, con relacin a las fracturas mal unidas en los nios,
han sido la correccin de deformidades
angulares y, menos, la posible correccin
ante deformidades rotacionales
Otro de los fenmenos interesantes es el
hipercrecimiento post-fractura en los nios
que, aunque no puede estrictamente ser
considerado un proceso de remodelacin,
est ntimamente relacionado con ellos.
REMODELACIN EN DEFORMIDADES
ANGULARES
Las fracturas en los nios no siempre

remodelan y algunas veces se producen
resultados inaceptables que deben corregirse mediante tcnicas quirrgicas. En la
correccin espontnea de angulaciones
residuales en nios, toman parte el periostio/endostio y las placas de crecimiento
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CAPTULO 7: Remodelacin e hipercrecimiento en las fracturas infantiles
cin y, por tanto, cierta alineacin de los

fragmentos. Aunque este proceso tambin
tiene lugar en adultos, en los nios es ms
notable.
Una de las explicaciones tericas para
este fenmeno aposicin-reabsorcin en las
fracturas de los nios, sugiere que el periostio, intacto en la concavidad, provocara el
relleno en esa parte del hueso, mientras en
la convexidad, al estar roto y quedar el
hueso denudado, predominara la reabsorcin. No obstante, aunque es razonable, no
creemos que exista soporte cientfico slido
para esta teora.
Como decimos, con este fenmeno de
aposicin-reabsorcin se conseguira que la
angulacin en el foco fuera menos obvia,
pero conseguira mnima mejora en el realineamiento epifisario. Con respecto a este
ltimo hecho, algunos investigadores han
Figura 2. Los procesos fundamentales que tienen lugar

durante el remodelamiento de las fracturas mal unidas
(anguladas) en nios, son el estmulo del crecimiento fisario (1), crecimiento asimtrico longitudinal de la fisis (2),
aposicin-reabsorcin de hueso por el periostio/endostio
(3).
Figura 3. Remodelacin de una fractura mal unida de antebrazo de un nio de 4 aos de edad (a). En la Rx practicada a las 4 semanas se observa desviacin angular de 15 del radio (difisis) y el inicio de aposicin sea (flecha) por
parte del periostio en la concavidad (b). En los sucesivos controles radiolgicos practicados a las 12 semanas (c) y al
ao (d) desde el inicio se observa una remodelacin casi completa de la fractura.
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Figura 4. (a) Remodelacin

de una fractura mal unida en
valgo de difisis tibial en una
nia de 5 aos y medio. La
serie radiogrfica muestra el
evidente proceso de remodelacin que tiene lugar, tanto
por parte de la fisis (crecimiento asimtrico), como del
periostio/endostio (aposicinreabsorcin). (b) Serie radiogrfica en ms detalle de la
fisis distal tibial donde puede
apreciarse el crecimiento
fisario asimtrico mayor en
cara externa puesto de
manifiesto por la disposicin
de la lnea de frenado del
crecimiento de Harris-Park.
Esto ha condicionado la
forma en leve s itlica de
la tibia fracturada que se
aprecia a los casi 17 aos de
seguimiento.
5+8
5+6
5+11
6+7
22+1
5+8
5+11
6+7
La ley de Hueter-Volkmann, segunda

ley reguladora clsicamente aceptada en
relacin con el proceso de remodelacin de
las fracturas, establece que los cartlagos de
crecimiento vecinos a la fractura mal unida,
tienden a situarse perpendiculares al eje de
carga del segmento correspondiente, modificando su direccin y normalizando sus
inclinaciones con relacin a dicho eje. De
acuerdo con sta, en una fractura mal
unida, tendr lugar un crecimiento asimtrico de la fisis, que ir cambiando la orientacin de las epfisis vecinas hasta su per-
llegado a determinar que este proceso contribuye aproximadamente en un 25% al

proceso total de remodelacin.
El papel del periostio en este proceso de
remodelacin ha sido problema histricamente muy discutido. En 1867 Ollier seal que las capas profundas del periostio eran
ms celulares y con mayor capacidad osteognica. Actualmente es conocida la capacidad osteognica del periostio y su papel en
el proceso reparativo y de remodelacin de
fracturas, y as hemos podido confirmarlo
nosotros mismos en la clnica diaria.
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hmero proximal y el antebrazo distal, de

tal forma que la reposicin quirrgica de
los fragmentos est raramente indicada a
esos niveles.
Los grados aceptables para que la remodelacin completa sea efectiva en cada
localizacin varan enormemente (Tabla 1).
Ms an, con respecto a la localizacin, se
acepta, generalmente, que a mayor distancia
del cartlago de crecimiento, menos activo
es el proceso de remodelacin.
Otros factores importantes son el grado
de la angulacin y orientacin de la deformidad, que estn ntimamente relacionadas
con la localizacin de la misma y la edad
del paciente.
Con respecto a la orientacin de la
deformidad, si la angulacin se produce en
orientacin coincidente al eje del movimiento de la articulacin vecina, la remodelacin ser mejor.
As, por ejemplo, en la tibia, las angulaciones en el plano sagital (antecurvatum/recurvatum) experimentaran mejor remodelamiento que las coronales (varo/valgo) y, en el
fmur, las deformidades angulares en el plano
pendicularacin con el eje mecnico del

hueso en cuestin (Fig. 4). Parece que este
segundo mecanismo es ms rpido y eficaz,
habindosele atribuido el 75% de la remodelacin total producida.
Muchos factores influyen en el proceso
de remodelacin de fracturas consolidadas
con deformidades angulares y los siguientes
se encuentran entre ellos: edad esqueltica
(crecimiento restante), localizacin de la
fractura en el esqueleto y en el hueso
mismo, grado de la angulacin y sentido de
la misma.
Con respecto a la edad, la remodelacin
es ms completa y rpida en los nios de
edad esqueltica ms joven. No todos los
autores establecen lmites de edad, pero
parece que es mayor cuando el nio tiene
menos de 10 aos de edad, y este factor est
relacionado directamente con otros factores, tales como localizacin, grado y orientacin de la angulacin.
La localizacin de la fractura mal unida
es un factor importante.
Probablemente las dos localizaciones
donde la remodelacin es ms activa son el
Tabla 1
Lmites aceptables de fracturas con deformidad angular en nios
(Posibilidad de remodelacin completa)
Menos de 10 aos
Ms de 10 aos
Miembro superior
Hmero (proximal)
Antebrazo
40-70
Distal 20-40
Medio 10-20
20-30
Distal <20
Medio 10
91
Miembro inferior
Fmur
Tibia
20-30
10-15
15-20
10-15
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en un hueso intacto, son capaces de provocar alteraciones rotatorias a nivel fisario.

Tambin que las deformidades torsionales
producidas tras fracturas mal unidas, pueden
corregirse por crecimiento helicoidal de la
placa de crecimiento. No obstante, los trabajos clnicos son contradictorios, indicando unos que deformidades rotatorias intensas se corrigen, mientras otros opinan que la
correccin es muy escasa, existiendo en
realidad una readaptacin de las partes
blandas, adems de ser deformidades clnicamente bien toleradas.
sagital (antecurvatum) se corregiran mejor

que en el coronal (varo).
El perodo de remodelacin es prolongado y parece que se completa a los 5 6
aos de producirse la fractura. ste es el
motivo por el cual se recomienda, tras fracturas mal unidas y persistencia de una
deformidad angular, retrasar las osteotomas
correctoras al menos un ao, a no ser que
sea lo bastante grave como para interferir
con la funcin del miembro.
REMODELACIN EN DEFORMIDADES
ROTATORIAS
HIPERCRECIMIENTO POST-FRACTURA EN
NIOS
Hasta el momento parece aceptarse que

en las fracturas de los nios, las deformidades angulares pueden remodelarse, pero las
deformidades rotatorias no.A pesar de esto,
hay ciertos hechos que indican que las
deformidades rotatorias post-fractura pueden corregirse, y as lo confirman algunos
trabajos experimentales realizados en perros
y conejos, donde se ha observado correccin, tanto de la consolidacin viciosa rotatoria interna como externa, y en porcentajes hasta de un 56%. En la experiencia clnica existen hechos que lo confirman, uno
es que en el tratamiento cerrado de las fracturas de los miembros es muy probable que
ocurran malrotaciones que raramente presenta el paciente aos ms tarde sugiriendo
que la alteracin rotatoria se corrige espontneamente. Otra observacin es que la
plastia de rotacin de Van Ness, puede
derrotar y esto sugiere que slo puede
suceder a nivel fisario.
Ha sido cientficamente probado que
fuerzas de torsin aplicadas sobre una fisis,
Este fenmeno fue descrito por primera vez por Volkman en 1862 y, pocos aos
despus, por Ollier quien pudo observar
experimentalmente hipercrecimiento de
entre 2 y 5 mm en huesos largos a los que
realizaba una desperiostizacin. Desde
entonces hay numerosos trabajos que han
constatado la presencia de hipercrecimiento despus de fracturas, sobre todo en los
huesos largos, de las extremidades inferiores.
El fenmeno del hipercrecimiento seo
es bien conocido y no limitado a las fracturas.Tambin se observa en alteraciones vasculares congnitas (sndrome de KlippelTrnaunay), inflamatorias (osteomielitis,
artritis reumatoide juvenil) y neoplsicas
(displasia fibrosa, neurofibromatosis). No
existe acuerdo respecto a la causa de dicho
fenmeno, existiendo una gran controversia
sobre los factores implicados en la aparicin
y la magnitud de este fenmeno.
92
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Se acepta que el hipercrecimiento tras

fracturas en nios es debido a un proceso
biolgico de estimulacin fisaria, resultado
de la hiperemia que se produce en la vecindad del hueso fracturado durante la consolidacin y el proceso de remodelacin. Esta
teora fue propuesta por Ollier en 1867 y
confirmada por Bisgard en 1936, sealando
que el hipercrecimiento tena lugar en
placa fisaria y no a nivel del foco de fractura. Esto hizo que en dismetras de miembros, se intentara provocar este fenmeno
para corregirlas mediante algunas tcnicas
hoy obsoletas, tales como aplicacin de
calor, desperiostizaciones, implantacin de
material extrao cerca de la fisis o simpatectomas lumbares.
Menos convincentes son las teoras que
no consideran el hipercrecimiento postfractura como un fenmeno biolgico, sino
ms bien un fenmeno compensatorio y
que nicamente aparece cuando un hueso
fracturado quedaba acortado, como consecuencia de la mala alineacin en una fractura o bien como consecuencia de la liberacin de un factor desconocido tras la
fractura, que estimulara las mitosis tanto en
las placas de crecimiento como en las clulas peristicas.
No obstante algunos aspectos no estn
aclarados, como el escaso estmulo de crecimiento tras fracturas del antebrazo o la respuesta diferente observada en la tibia sana
ipsilateral al fmur fracturado (estmulo,
detencin o ningn efecto de hipercrecimiento).
Existen numerosos factores involucrados que han sido extensamente estudiados
Figura 5. Hipercrecimiento de 2,5 cm., en un

nio de 12 aos de edad que tras sufir una fractura diafisaria de fmur derecho, dos aos antes,
se trat con una placa atornillada. Ntese adems, la evidente desviacin distal femoral en
valgo.
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miento de los fragmentos, sobre todo, y la

angulacin.
El tipo de fractura tambin parece tener
influencia en el hipercrecimiento. Algunos
autores han observado que las fracturas
espiroideas y oblicuas largas parecen estimularlo, aunque esto se relaciona ms bien
con el mayor grado de angulacin existente cuando los trazos de fractura tenan estas
caractersticas.
La angulacin de los fragmentos activa
el proceso de remodelacin, no slo a nivel
del foco de fractura consiguiendo suavizar
las deformidades angulares, sino tambin a
nivel fisario para realinear las placas fisarias
y epfisis hasta situarse perpendiculares a la
lnea de carga transmitida desde la epfisis.
En estudios realizados en fracturas tibiales
que quedaban con angulacin en varo o
valgo, se aprecia una tasa de hipercrecimiento mayor que en las correctamente alineadas, probablemente, porque la fase de
remodelacin es ms prolongada en en
aquellas.
El estmulo de crecimiento tras las fracturas es limitado durante un cierto tiempo
y puede seguir diferentes patrones. Parece
detenerse alrededor de los 18 meses despus de la fractura, siendo mximo durante
los tres primeros meses y variando segn el
hueso fracturado. En la mayora de los casos
el estmulo de crecimiento sigue un patrn
en meseta mediante el cual, el ritmo de
hipercrecimiento se mantiene hasta un
mximo y luego se estabiliza.
La medicin del hipercrecimiento es
tambin problemtica. La mayora de los
estudios asumen una idntica longitud de
por muchos autores, con el fin de intentar

llegar a un criterio de reduccin aceptable
tras fracturas en nios. Los factores seran la
edad y sexo del paciente, la localizacin de
la fractura y la posicin de los fragmentos.
La edad del paciente es poco relevante
para algunos autores, pero otros la consideran como factor decisivo y ms la edad sea
que la cronolgica. La tasa de hipercrecimiento parece ser mayor en nios entre los
4-5 aos y 8-9 aos.
La influencia del sexo slo tiene relevancia para algunos autores, quienes piensan que la placa de crecimiento del nio
puberal responde con mayor intensidad a la
hiperemia que la de la nia.
La localizacin de la fractura no parece
de gran importancia como factor en el
hipercrecimiento post-fractura.
No obstante, se ha observado que se
produce en mayor medida en fracturas del
miembro inferior, especialmente en el
fmur y, sobre todo en aquellas fracturas
diafisarias que cursan con gran desplazamiento inicial. El promedio de hipercrecimiento en fracturas de fmur no suele
sobrepasar 1,5-2 cm y suele ser de mayor
cuanta en aquellas tratadas quirrgicamente (sobre todo con placas atornilladas),
mientras que en la tibia suelen ser inferiores a 1 cm. En las fracturas del antebrazo es
an menor, y parece que se da en pocos
casos.
La posicin de los fragmentos despus
de la reduccin se ha considerado como
uno de los factores importantes. Dos posiciones se han considerado generadoras de
estmulo de hipercrecimiento: el acabalga-
94
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Pgina 95
BIBLIOGRAFA
los dos miembros previa a la fractura, pero

ha sido demostrado que en los diestros,
tanto el fmur como la tibia izquierdas, son
ligeramente ms largos que su homlogo
contralateral, siendo la diferencia encontrada de algo ms de 1 milmetro en total. De
esta manera el hipercrecimiento sera mayor
si la fractura se produce en el miembro
dominante.
El hipercrecimiento de un segmento
seo tras una fractura tiende a manetenerse
durante el resto del crecimiento del nio y,
por tanto, seguir durante la madurez.
No obstante, es importante recalcar que
el hipercrecimiento con el tratamiento
conservador suele ser de poca entidad y
poco predecible en las extremidades inferiores y aun menos en las superiores.
La mayora de los hipercrecimientos significativos se aprecian tras tratamiento quirrgico de la fractura y, sobre todo, tras
aquellos tratamientos que requieren invasin del foco del fractura (placas, clavos
intramedulares, etc.) (Fig. 5). Nuestra recomendacin, por tanto, es tratar de conseguir
una reduccin anatmica de los fragmentos
y mantenerlos con mtodos o bien conservadores o quirrgicos tratando de ser lo
menos agresivo posible.
Con las fracturas diafisarias de hmero y
antebrazo, no son necesarias precauciones
respecto al hipercrecimiento, ya que es
mucho menor y adems una diferencia de
algunos milmetros entre ambas extremidades superiores, no ocasionan problema clnico alguno.
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Fracturas fisarias
R. B. Salter
Hospital for Sick Children

Toronto, Canada.
PARTE I
tres principales tipos de lesiones son la

separacin de la epfisis a travs de la placa
epifisaria, fracturas que cruzan la placa epifisaria y las lesiones por aplastamiento de la
propia placa.
Cuando observamos una seccin longitudinal de una placa epifisaria normal se
pueden identificar cuatro capas diferentes:
capa de clulas de reposo o germinal, capa
proliferativa, capa hipertrfica y capa de
osificacin endocondral (Fig. 1).
El espacio intercelular est relleno de
matriz cartilaginosa, es decir, sustancia
intercelular. Es precisamente esta sustancia
intercelular y no las clulas la que proporciona resistencia a la placa epifisaria, en
especial, resistencia al cizallamiento. Junto a
la sustancia intercelular existe tejido conectivo encargado de formar fibras de colgeno mezcladas con una sustancia amorfa a
modo de cemento. Debido a que el ndice
de refraccin de estos dos componentes es
igual, las fibras de colgeno no se pueden
distinguir en preparaciones normales, pero
pueden ser vistas mediante tcnicas especiales, como es, con el microscopio de contraste.
INTRODUCCIN
Las lesiones que afectan a la placa epifisaria presentan problemas especiales de

diagnstico y manejo. La temida complicacin del importante trastorno del crecimiento es, por lo general, predecible y, en
algunas circunstancias, puede ser prevenida.
As, el conocimiento del pronstico para un
nio es de suma importancia para el cirujano, el cual tiene la doble responsabilidad de
tratar al nio e informar a los padres.
ANATOMA APLICADA Y FISIOLOGA
Cada epfisis tiene su placa a travs de la

cual se produce el crecimiento esqueltico
y es importante que hagamos la distincin
entre epfisis y placa epifisaria (tambin
conocida como fisis).
Histologa
Es fundamental tener un conocimiento
de los hallazgos microscpicos de la placa
epifisaria normal para comprender los problemas asociados con los diferentes tipos de
lesiones traumticas de estra estrucutra. Los
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R. B. Salter
Figura 1. Cartlago de crecimiento normal.

a) Representacin esquemtica de sus diferentes capas. Tomando de Siffert RS, Gilbert MD. En Rang M (ed). The growth plate
and its disorders. Baltimore, Williams & Wilkins, 1969. b) Preparacin histolgica de la fisis distal femoral de cordero donde
se pueden identificar las mismas capas. Tricmico de Masson x 40.
ficada, formando la denominada zona de

calcificacin provisional. La adicin de calcificacin parece ser que refuerza esta porcin de la tercera capa, ya que el plano de
clivaje en una separacin epifisaria se suele
producir en dicha a capa a nivel de la unin
entre la parte calcificada y la no calcificada.
Parece lgico, por tanto, que la constatacin
del plano de clivaje es el resultado directo
Estas fibras de colgeno en la matriz de

la placa epifisaria estn dispuestas longitudinalmente y juegan un papel similar a los
barrotes de acero del hormign armado. En
las dos primeras capas de la placa, la matriz
es abundante y a ese nivel la placa es fuerte. En la tercera capa la matriz es escasa, y
por tanto es dbil. En el lado metafisario de
esta capa, sin embargo, la matriz est calci-
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CAPTULO 8: Fracturas fisarias
directamente en la epfisis por un punto

lejano a la placa epifisaria. El segundo, y por
supuesto menos frecuente, sucede cuando
la epfisis entera es intraarticular y adems
est recubierta por cartlago articular. En
este caso, los vasos nutricios entran en la
epfisis atravesando el anillo de la placa epifisaria directamente. Es fcil entender que
los vasos de estas ltimas epfisis estn en
peligro en caso de una separacin epifisaria, ya que fcilmente pueden ser daados.
La epfisis femoral proximal es el principal
ejemplo de este tipo, al igual que la cabeza
radial.
de los detalles estructurales de la placa epifisaria normal. Esta localizacin del plano
de clivaje en una separacin epifisaria completa, hace que las clulas germinales o en
crecimiento permanezcan ancladas a la epfisis. Por tanto, si la nutricin de estas clulas no est lesionada por la separacin, no
existira razn por la cual el crecimiento no
contine de una manera normal. Lo esencial del problema es, por tanto, no la naturaleza mecnica de la lesin sobre la placa,
sino si la separacin interfiere o no al aporte sanguneo. Las fracturas que cruzan la
placa epifisaria y las lesiones por aplastamiento de la placa presentan problemas
adicionales y son discutidas ms abajo.
Resistencia relativa
La placa epifisaria cartilaginosa es
obviamente menos resistente que el hueso,
aunque las fracturas a travs del hueso son
mucho ms frecuentes en los nios que las
fracturas fisarias. La explicacin para esta
aparente paradoja es que solamente las
fuerzas cizallantes o de avulsin son capaces
de separar una epfisis.
La placa epifisaria tambin tiene menor
resistencia que tendones y ligamentos normales en pacientes inmaduros. Por esta
razn, lesiones que en adultos provocan
una ruptura de un importante ligamento,
en el nio provocan un desplazamiento
epifisario (Fig. 2). Por ejemplo, una lesin
por abduccin de la rodilla de un adolescente provocar un desplazamiento epifisario ms fcilmente que una ruptura del
ligamento lateral interno de la rodilla. Es
decir, los arrancamientos o rupturas ligamentosas en adolescentes son raros, y siempre que se sospeche un arrancamiento liga-
Mecanismo de nutricin
Existen dos sistemas de vasos sanguneos que llegan a la placa epifisaria. El sistema
epifisario proviene de vasos de la epfisis
que penetran a travs del hueso y acaban
formando capilares sinusoidales a nivel de
la capa de clulas germinales o basal. Estos
vasos son esenciales para la viabilidad de los
condrocitos de la placa epifisaria. El sistema
metafisario parte de la mdula sea de la
difisis y acaba formando capilares sinusoidales en la capa de clulas calcificadas.
Dale y Harris han demostrado que los
vasos nutricios epifisarios (los que acaban
en el lado epifisario de la placa) siguen uno
de estos dos caminos. El primero y ms frecuente ocurre cuando los lados de la epfisis estn cubiertos de periostio, como sucede en el caso de la extremidad distal del
fmur o la extremidad proximal de la tibia,
en los que los vasos nutricios penetran
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R. B. Salter
PUNTOS
7
DBILES ARTICULARES VS. EDAD
19
Fisis
51
Ligamento
Hueso
Figura 2. Ante una entorsis articular, en este caso de tobillo, las estructuras que fallan con ms probabilidad son diferentes segn la edad. La fisis en los nios, (flechas), los ligamentos en el adulto joven y el hueso a mayor edad.
del crecimiento ocurre en la zona proximal

y el 45% a nivel distal.
mentoso en un adolescente se deben practicar un estudio radiolgico de la epfisis del

rea afecta. De la misma forma que la placa
epifisaria no es tan resistente como la cpsula articular, una luxacin de una articulacin
importante, como puede ser la rodilla, es
mucho menos frecuente en la adolescencia
que un desplazamiento epifisario.
DIAGNSTICO
Diagnstico clnico
Aunque el diagnstico de certeza de las
lesiones de la placa epifisaria depende del
estudio radiolgico, debemos sospecharlas
en todo nio o adolescente que presente
evidencia de fractura prxima a los extremos de los huesos largos, luxaciones, rupturas ligamentosas o incluso una distensin
ligamentosa de una articulacin.
Hay que recordar que la epfisis puede
desplazarse en el momento de la lesin y
Crecimiento relativo de los extremos

de los huesos largos
En las extremidades inferiores, el crecimiento longitudinal es mayor en la rodilla
que en la cadera o tobillo. En el fmur, el
70% del crecimiento sucede a nivel distal y
el 30% a nivel proximal. En la tibia, el 55%
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Incidencia segn sexo y edad

Aunque estas lesiones pueden ocurrir a
cualquier edad peditrica, existen unos
perodos de mayor incidencia que coinciden con las etapas de crecimiento rpido
del primer ao de vida y durante el brote
prepuberal.
Estas lesiones, al igual que otras, son ms
frecuentes en nios que en nias, presumiblemente por la mayor actividad fsica que
desarrollan los nios, entre otros factores
(hormonales, etc.).
volver a su posicin normal, en estos casos

el examen clnico es de gran importancia
para reconocer la naturaleza de la lesin.
La descripcin del mecanismo de la
lesin, aunque a menudo inadecuada, puede
arrojar sospechas de una lesin por aplastamiento, difcil de detectar con rayos X.
Diagnstico radiolgico
La interpretacin adecuada de la radiologa sea y articular de un adolescente precisa de un conocimiento del aspecto normal de las epfisis y placas epifisarias a diversas edades. Es esencial realizar dos proyecciones ortogonales y en ocasiones pueden
ser necesarias proyecciones oblicuas adicionales. Si existen dudas se deben realizar,
para comparar, proyecciones del lado contralateral sano.
Cuando el examen clnico sugiere una
lesin de la placa epifisaria, pero la radiologa no revela lesin alguna, se deben realizar radiografas forzadas (o de estrs) con el
paciente bajo anestesia general.
Frecuentemente revelan una separacin
a travs de la placa epifisaria y, sin embargo
la radiografa inicial mostraba que la epfisis
haba vuelto a su posicin normal. Se pueden realizar radiografas con posterioridad,
a partir del 10 da de la lesin, en los casos
de separaciones epifisarias no desplazadas
para valorar la formacin de callo seo en
la regin metafisaria.
Localizacin
Por lo general, las placas epifisarias que
proporcionan el mayor crecimiento son las
que ms frecuentemente se lesionan. Esto,
sin embargo, no es cierto en dos tipos de
fracturas fisarias, las que cruzan y las que
aplastan la placa epifisaria. La placa epifisaria del radio distal es, con mucho, la localizacin de desprendimiento epifisario ms
frecuente; de hecho, stas son tan frecuentes como casi la totalidad del resto de los
desprendimientos epifisarios. Le siguen por
orden de frecuencia el desprendimiento de
cbito distal, cndilo externo del codo,
cabeza radial, tibia distal, fmur distal, cabeza del fmur, tibia proximal y placas epifisarias de las falanges.
Efectos posibles de las lesiones fisarias
Afortunadamente, la mayora de las
lesiones de la placa epifisaria no conducen
a trastornos del crecimiento.Tras la separacin de una epfisis a travs de su placa epifisaria puede suceder una aceleracin discreta y transitoria del crecimiento que no
LESIONES FISARIAS
Suponen el 15% de todas las fracturas

que ocurren en los huesos largos durante la
infancia.
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R. B. Salter
resto de la placa, ocurrir una deformidad

angulatoria progresiva. El cese del crecimiento no necesariamente tiene porqu
ocurrir inmediatamente despus del traumatismo de la placa epifisaria, y de hecho,
la detencin del crecimiento puede retrasarse 6 meses o incluso ms.Adems, puede
haber un perodo de retardo previo al cese
completo del crecimiento.
se acompaa de deformidades significativas.

El problema clnico producido por cese
prematuro del crecimiento depende de
diversos factores que incluyen hueso afecto,
extensin de la afectacin de la placa epifisaria y cantidad de crecimiento remanente
que normalmente se espera de la placa epifisaria afecta.
Si la totalidad de la placa epifisaria cesa
de crecer, el resultado es un acortamiento
progresivo sin angulacin. Sin embargo, si el
hueso afecto es uno de los dos del antebrazo o de la pierna, provoca una deformidad
angular progresiva en la articulacin vecina.
Si el crecimiento de una parte perifrica de
la placa epifisaria cesa, pero contina el del
Clasificacin de las lesiones epifisarias

La siguiente clasificacin, desarrollada
por Salter y Harris, est basada en el mecanismo de la lesin y la relacin entre el
trazo de fractura con las clulas en crecimiento de la placa epifisaria y est tambin
Figura 3. a) Esquema de la fractura fisaria tipo I de Salter y Harris. b) Aspecto radiogrfico en fmur distal.
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amplios desplazamientos, porque las inserciones peristicas permanecen intactas. La

reduccin no es difcil, y el pronstico con
respecto al crecimiento futuro es excelente,
a menos que la epfisis afectada est completamente recubierta por cartlago (e.j.,
epfisis de la cabeza femoral), en la que el
aporte vascular frecuentemente se interrumpe con el consiguiente cierre precoz
de la placa epifisaria.
Tipo 2
En una lesin de la placa epifisaria tipo
2 (Fig. 4), que es el tipo ms comn, el trazo
de fractura se extiende a lo largo de la placa
epifisaria, para luego discurrir hacia la
metfisis, originando el familiar fragmento
relacionada con el pronstico con respecto

al crecimiento.
Tipo 1
En una lesin de la placa epifisaria tipo
1 (Fig. 3) existe una separacin completa
de la epfisis con respecto a la metfisis sin
fractura sea. Las clulas en crecimiento de
la placa epifisaria permanecen en la epfisis.
Este tipo de lesin, causada por una fuerza
cizallante o por avulsin, es ms frecuente
en el momento del parto y durante la primera infancia, cuando la placa epifisaria es
relativamente gruesa. Tambin se observa
en desprendimientos patolgicos asociados
con raquitismo, escorbuto, osteomielitis y
trastornos endocrinos. Es raro observar
Figura 4. a) Esquema de la fractura fisaria tipo II de Salter y Harris. b) Aspecto radiogrfico en fmur distal.
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R. B. Salter
Figura 5. a) Esquema de la fractura fisaria tipo III de Salter y Harris. b) Aspecto radiogrfico y en RM en fmur distal.
al crecimiento y sin afectar el aporte vascular a la epfisis.

Tipo 3
En una lesin tipo 3 (Fig. 5) la fractura,
que es intra-articular, discurre desde la
superficie articular a la zona lesionada de la
placa epifisaria, para luego avanzar a lo largo
de la placa hasta la periferia. Este tipo de
lesin es infrecuente, pero cuando ocurre,
sucede generalmente, en las epfisis proximal y distal de la tibia y suele estar ocasionada por una fuerza cizallante intra-articular. Es esencial obtener una adecuada
reduccin, tanto por la lesin de la placa
epifisaria, como por la restauracin de la
superficie articular; pudiendo requerir la
metafisario triangular, a veces referido

como signo de Thurston Holland. Este tipo
de lesin ocurre en nios por encima de los
10 aos y es el resultado de una lesin cizallante o por avulsin. El periostio es arrancado en el lado convexo de la angulacin,
pero permanece integro en el lado cncavo, es decir, en el lado donde se encuentra
el fragmento metafisario. La reduccin es
relativamente fcil de obtener y de mantener, ya que el periostio intacto y el fragmento metafisario actan de bisagra, impidiendo la hipercorreccin. Las clulas en
crecimiento de la placa epifisaria permanecen con la epfisis y, por tanto, el pronstico es, casi siempre, excelente con respecto
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Figura 6. a) Esquema de la fractura fisaria tipo IV de Salter y Harris. b) Aspecto radiogrfico en fmur distal donde, adems, se aprecia una fractura metafisania.
la reduccin abierta siempre es necesaria. La

placa epifisaria debe estar adecuadamente
realineada para prevenir la aparicin de
puentes seos que crucen la placa con el
consiguiente cierre precoz localizado del
crecimiento. Si es necesario material de
osteosntesis para estabilizar los fragmentos,
es preferible a nivel de la metfisis, aunque
agujas de Kirschner delgadas y lisas que
atraviesen la placa durante pocas semanas
habitualmente no interfieren el crecimiento posteriormente.
Tipo 5
La lesin fisaria tipo 5 (Fig. 7), es un tipo
de lesin relativamente infrecuente, consecuencia de una fuerza de aplastamiento
reduccin abierta. Como en los tipos 1 y 2,

el pronstico es bueno y el aporte vascular
a la porcin separada de la epfisis permanece intacto.
Tipo 4
En las lesiones epifisarias tipo 4 (Fig. 6)
la fractura, que tambin es intra-articular, se
extiende desde la superficie articular a travs de la epfisis, cruza todo el espesor de la
placa epifisaria y una porcin metafisaria,
quedando la epfisis dividida por completo.
La reduccin de una lesin tipo 4 de la
lesin fisaria es fundamental, no solamente
por motivo de la lesin fisaria, sino tambin
por la restauracin de la superficie articular.
A menos que la fractura no est desplazada,
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R. B. Salter
Harris.
nstico de esta lesin es decididamente

malo.
Tipo 6
A esta clasificacin de 5 tipos, se ha aadido un sexto tipo propuesto por Mercer
Rang, colega y compaero del autor de la
clasificacin. Este tipo consiste en una
lesin del anillo pericondral de la placa epifisaria. Si el anillo pericondral es adems
extirpado por un objeto cortante en una
lesin abierta o avulsionado por una desinsercin ligamentosa, se formar un callo
seo a travs de la placa epifisaria desde la
epfisis hasta la metfisis provocando un
puente seo y ocasionando una deformidad
angular progresiva.
importante aplicada a travs de la epfisis a

una rea de la placa epifisaria. Afecta a articulaciones que se mueven en un solo plano,
como sucede en tobillo o rodilla. Un traumatismo importante en adduccin o
abduccin en una articulacin que normalmente solo flexiona o extiende es fcil que
ocasione un aplastamiento de la placa epifisaria. El desplazamiento epifisario en estas
circunstancias es infrecuente y las radiografas iniciales ofrecen poca informacin
acerca de la grave naturaleza de la lesin,
incluso, puede ser diagnosticada como un
simple esguince. Ante la sospecha de aplastamiento de la placa epifisaria se debe mantener en descarga la extremidad 3 semanas
con la esperanza de prevenir el casi inevitable cierre precoz del crecimiento. El pro-
Otras clasificaciones
Las lesiones fisarias tambin han sido
clasificadas por Poland, Aitken y Magill y
ms recientemente por Ogden, pero la clasificacin de Salter-Harris parece ser que es
la ms ampliamente difundida.A nivel de la
tibia distal y prximo a la finalizacin del
crecimiento, el cierre de la placa epifisaria
comienza medialmente y avanza a externo.
Durante este perodo de cierre, un traumatismo podra provocar una fractura triplana la cual combina tanto el tipo 2 como el
3 o incluso el tipo 4. La fractura triplana
puede estar compuesta, tanto por dos, como
por tres fragmentos. La radiologa puede ser
difcil de interpretar por lo que est indicada una TAC para determinar la naturaleza
de la fractura, as como la exacta posicin de
los fragmentos. Los componentes tipo 3 y
tipo 4 de la fractura triplana requieren una
adecuada reduccin y mantenimiento de la
Figura 7. Esquema de la fractura fisaria tipo V de Salter y
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Aporte vascular epifisario

La placa epifisaria est nutrida por vasos
sanguneos epifisarios; si este aporte vascular es destruido, la placa epifisaria degenera
y el crecimiento cesa. De este modo, una
interferencia del aporte vascular epifisario
(complicaciones frecuentes de las lesiones
de las cabezas femoral y radial) est asociada
con un mal pronstico. Afortunadamente,
en la regin de la rodilla, los vasos entran a
las epfisis del fmur distal y tibia proximal
directamente por lo que un desplazamiento
epifisario, por lo general, no provoca trastornos del aporte vascular.
Gravedad de la lesin (velocidad y fuerza)
Cuando un determinado tipo de lesin
sucede en una placa epifisaria como resultado de una traumatismo violento, como es
un accidente de automvil o una cada de
una gran altura, puede existir aplastamiento
de la placa aunque la lesin radiolgicamente sea de los tipos 1, 2 3; en estos
casos el pronstico es malo.
Mtodo de reduccin
Una manipulacin forzada y extempornea puede lesionar la placa epifisaria,
sobre todo cuando la manipulacin es realizada despus de 10 das del accidente. De
igual forma, el empleo de instrumentos
para apalancar una placa epifisaria en una
reduccin abierta, puede provocar un aplastamiento de la fisis, y tornillos o agujas roscadas que atraviesen la fisis epifisaria tambin incrementarn la posibilidad de un
cese precoz del crecimiento. La excesiva
desperiostizacin de la epfisis, cuando se
lleva a cabo una reduccin abierta, puede
conducir a la necrosis avascular de la epfi-
misma pudindose llegar a precisar reduccin abierta y fijacin interna.

Factores pronsticos
Aproximadamente, el 10% de los traumatismos de la placa epifisaria cursa con
trastornos significativos del crecimiento.
Aunque no es posible en un determinado
paciente con una determinada lesin el
predecir el pronstico con absoluta certeza,
diversos factores pueden ser de ayuda a la
hora de emitir un pronstico.
Tipo de lesin
El tipo anatmico de la lesin, descrito
ms arriba, es importante desde el punto de
vista pronstico. En general, los tipos 1, 2, y
3 presentan un buen pronstico del crecimiento y con una adecuada vascularizacin
de la epfisis si la lesin no ha sido de alta
energa (accidente de automvil o cada de
una altura considerable).
Las lesiones tipo 4 conllevan generalmente mal pronstico, a menos que la fractura que cruza la placa epifisaria se reduzca
perfectamente. Las lesiones tipo 5 presentan
el peor pronstico.
Edad en el momento de la lesin
La edad del paciente nos indica las
expectativas de crecimiento durante los
aos que le restan hasta la madurez esqueltica.
Obviamente, los mayores trastornos del
crecimiento los observaremos en los
pacientes ms jvenes. Por otra parte, incluso si una grave lesin sucede en los ltimos
aos del crecimiento, sta no provocar
deformidad importante, ya que el crecimiento residual es mnimo.
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R. B. Salter
Incluso, transcurridos 10 das es difcil la

manipulacin de los fragmentos sin usar
una fuerza excesiva, especialmente en las
lesiones tipos 1 y 2. En estas circunstancias,
una manipulacin forzada puede lesionar la
placa cartilaginosa y debe ser evitada; en
estas situaciones es probablemente ms prudente aceptar una reduccin imperfecta
que arriesgarse a una manipulacin forzada
o a una reduccin a cielo abierto. Si fuera
necesario podra realizarse una osteotoma
correctora ms adelante. En las lesiones
tipos 3 y 4, sin embargo, una reduccin tarda, aunque no es deseable, si es preferible
con el objeto de reducir adecuadamente el
fragmento desplazado y restaurar la superficie articular.
sis y placa epifisaria con el consiguiente

cese precoz del crecimiento.
Lesin cerrada o abierta
Las lesiones abiertas de la placa epifisaria son raras. Sin embargo, suelen tener
peor pronostico que las lesiones cerradas,
porque se les suma el factor de la contaminacin y posible infeccin. Si la infeccin
se desarrolla, la placa epifisaria generalmente ser destruida por un proceso de condrolisis y el pronstico en estos casos es, por
supuesto, muy malo.
PARTE II
PRINCIPIOS GENERALES DEL
TRATAMIENTO
Reduccin suave
En las lesiones tipos 1, 2 y 3 de la placa
epifisaria, a diferencia de lo que sucede en
las fracturas convencionales, una de las
superficies fracturarias est compuesta por
un vulnerable y delicado cartlago fisario.
Por tanto, evitaremos manipulaciones
intempestivas para no lesionar la placa. Este
principio se debe aplicar igualmente cuando reducimos quirrgicamente desplazamientos epifisarios. Ningn instrumento se
debe emplear para apalancar y reducir la
epfisis desplazada.
Mtodo de reduccin
La gran mayora de las lesiones de la
placa epifisaria de los tipos 1 y 2 son reducidas adecuadamente de forma cerrada,
mantenindose la reduccin fcilmente
(Fig. 8). Lesiones tipo 3 pueden requerir
reduccin abierta para conseguir una
reduccin perfecta de la superficie articular,
hecho casi siempre necesario en las lesiones
tipo 4 desplazadas (Fig.9). Cuando la fijacin interna es considerada necesaria es
preferible colocarla a nivel metafisario que
epifisario.
Nunca se deben insertar tornillos o agujas roscadas que crucen la placa epifisaria;
en estas situaciones pueden usarse con cierta garanta agujas de Kirschner lisas y finas
que crucen la placa lo ms perpendicular
posible, aunque se deben retirar una vez
curada la lesin. Se debe tener gran cuida-
Cundo hacer la reduccin

El momento ideal para reducir una
lesin de la placa epifisaria es el mismo da
en el que ha sucedido el traumatismo, ya
que a medida que vayan transcurriendo los
das la reduccin ser ms dificultosa.
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Figura 8. Fractura tipo I de Salter y Harris de radio distal tratada mediante reduccin cerrada y vendaje yesado
ajustado.
perfeccin, es decir, anatmicamente (ver

ms arriba).
do en evitar lesionar el aporte vascular a la

epfisis.
En las lesiones tipos 1 y 2 se pueden
obtener, generalmente, una reduccin perfecta de la placa epifisaria. Aunque si queda
un moderado desplazamiento residual
(anterior, posterior, medial o lateral) o una
leve angulacin, una segunda manipulacin
no suele ser precisa, debido a los fenmenos
de remodelacin. Los criterios para una
reduccin aceptable son menos rgidos en
la regin de una articulacin con movimiento multiplanar, como sucede en el
hombro, que en una localizacin prxima a
una articulacin con un solo plano de
movimiento, como sucede en la rodilla. Las
lesiones tipos 3 y 4 deben ser reducidas a la
Tiempo de inmovilizacin
La experiencia ha demostrado que las
lesiones tipos 1, 2 y 3 unen en aproximadamente la mitad de tiempo que requiere una
fractura metafisaria del mismo hueso y a la
misma edad, por tanto, el tiempo de inmovilizacin se puede reducir. Las lesiones
tipo 4, debido a su localizacin, requieren el
mismo tiempo para la unin que las fracturas metafisarias.
Pronstico
El establecer el pronstico en una lesin
determinada de la placa epifisaria ha sido ya
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R. B. Salter
rar ansiedades no necesarias. Se debe

remarcar la importancia que tiene el seguimiento clnico de estos pacientes.
Duracin del seguimiento
La necesidad de un seguimiento regular
de estos pacientes parece obvia, y no siempre est claro hasta cundo se deben seguir
a estos nios.Ya que los trastornos del crecimiento pueden retrasarse hasta un ao, al
menos en sus manifestaciones, es al menos
este tiempo el perodo mnimo de seguimiento. Es conveniente realizar un control
radiolgico a los 6 meses despus de la
lesin incluyendo el lado contralateral sano.
Si durante este perodo de tiempo el crecimiento observado es mnimo, ser necesario realizar un nuevo control 6 meses ms
tarde para poder emitir un pronstico definitivo.
COMPLICACIONES DE LAS LESIONES
FISARIAS
Figura 9. Grave fractura de rodilla derecha consistente
en epifisiolisis tipo III de Salter y Harris en fmur distal y
tipo IV de Salter y Harris en tibia proximal. Imagen radiolgica tras reduccin abierta y fijacin interna (tornillos
de Herbert canulados) de ambas fracturas. As mismo, se
puede apreciar una lesin de arteria popltea en el transcurso de la misma lesin, puesta de manifiesto por el
stop arteriogrfico.
Fallo en el diagnstico precoz

El diagnstico clnico y radiolgico de
las lesiones fisarias ha sido discutido anteriormente y merece la pena hacer nfasis
con el fin de prevenir o evitar un fallo diagnstico precoz. El fallo diagnstico de las
lesiones de tipo 1 es difcil de evitar en los
nios que an no tienen las epfisis calcificadas, por ejemplo, en un recin nacido al
que se le ha provocado una fractura de la
epfisis femoral proximal sin osificar. Al inicio, esta lesin es difcil de diferenciarla de
una luxacin congnita o traumtica de la
cadera del recin nacido, a menos que se
considerado ms arriba. Una parte de la responsabilidad del cirujano en el tratamiento

de estas lesiones, es el informar a los padres
acerca del pronstico de la lesin sin gene-
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corregida quirrgicamente. Una mala consolidacin de una lesin tipo 4 de la tibia

distal, por ejemplo, indefectiblemente tiende al cese prematuro del crecimiento.
realice una artrografa. En menos de una

semana, sin embargo, puede aparecer una
neoformacin sea peristica a lo largo del
cuello femoral que puede darnos la pista.
Otro ejemplo es el desplazamiento epifisario del hmero distal no osificado en un
nio. El error en diagnosticar una lesin de
la placa epifisaria significa que el tratamiento adecuado se demora. Esto puede ser
especialmente importante en las fracturas
inestables tipo 4 del cndilo externo del
hmero, el cual sino se trata puede evolucionar hacia la pseudoartrosis.
Un fallo en el reconocimiento de una
lesin tipo 4 en rodilla o tobillo puede ocasionar una mala consolidacin que origine
un puente seo fisario, por tanto, un cese
prematuro del crecimiento de la placa epifisaria afecta.
Pseudoartrosis
La localizacin ms frecuente de una
pseudoartrosis tras una lesin de la placa
epifisaria es la fractura del cndilo externo
del hmero, una complicacin que origina
complicaciones adicionales, como es la
inestabilidad lateral del codo y eventualmente la parlisis tarda del nervio cubital.
La fractura desplazada del cndilo externo
humeral representa una indicacin absoluta
para la reduccin abierta y fijacin interna
para prevenir la consolidacin viciosa o la
pseudoartrosis.
Osteomielitis
Una lesin de la placa epifisaria abierta
conlleva el mismo riesgo de osteomielitis
que cualquier otra fractura abierta. La osteomielitis en la regin de la placa epifisaria,
sin embargo, especialmente si est producida por Staphylococcus Aureus, puede ocasionar condrolisis de la placa cartilaginosa y
tiende al cese prematuro del crecimiento.
Por lo tanto, el tratamiento de estas lesiones
debe consistir en un desbridamiento meticuloso y administracin profilctica de
antibiticos, dejando la herida abierta inicialmente para luego hacer un cierre cutneo diferido
Consolidacin viciosa
Cuando una lesin de los tipos 1 2
han consolidado en una posicin defectuosa, puede suceder una correccin
espontnea de la deformidad si, como es
habitual, la placa epifisaria contina creciendo, el nio es joven y la deformidad
est en el plano de movimiento de la articulacin vecina, como sucede en una
angulacin posterior o anterior del fmur
despus de un desplazamiento epifisario
del fmur distal.
Si la deformidad espontneamente no
se corrige o es difcil que lo consiga, puede
precisar una osteotoma correctora. Una
consolidacin viciosa de una lesin tipo 3
en el tobillo puede conducir a una artrosis,
a menos que la incongruencia articular sea
Complicaciones neurolgicas
Una lesin tipo 2 no reducida de la epfisis distal radial con angulacin dorsal resi-
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R. B. Salter
crecimiento de la placa epifisaria. La necrosis avascular de la epfisis de la cabeza femoral, a tan temprana edad, asocia adems fallo
en el crecimiento longitudinal del cuello, al
seguir creciendo el trocnter mayor provoca una coxa vara funcional, pudiendo necesitar un descenso y lateralizacin del trocnter mayor para corregir la cojera de
Trendelenburg.
dual puede ocasionar una compresin del

nervio mediano, manifestndose como un
sndrome del tnel del carpo. Lesiones por
hiper-extensin en la regin de la rodilla
(lesiones tipos 1 2 tanto de fmur distal,
como de tibia proximal) estn asociadas con
riesgo de una importante lesin del citico
poplteo interno, generalmente por traccin. Un examen neurolgico cuidadoso y
documentar la lesin son esenciales antes
de instaurar el tratamiento para distinguir la
lesin ocasionada por el traumatismo de la
causada por el tratamiento.
Cierre prematuro del crecimiento y

tratamiento
Tras una lesin de la placa epifisaria, el
crecimiento local puede cesar de forma
inmediata o puede continuar a ritmo lento
durante un perodo variable hasta que se
detiene por completo; adems, la alteracin
del crecimiento puede afectar a la totalidad
de la placa o solamente a una parte de ella.
La deformidad resultante es progresiva hasta
que el paciente acabe su desarrollo. Por
tanto, la gravedad del problema clnico
depende de varios factores: la localizacin
de la lesin en la placa, la extensin de la
zona lesionada, y crecimiento residual
expectante de la placa epifisaria. Los principales tipos de deformidad que pueden
desarrollarse son la angulacin progresiva,
acortamiento progresivo o una combinacin de ambos (Fig. 10). Para planificar el
tratamiento ms efectivo en estos casos de
deformidades progresivas son necesarias
mltiples valoraciones.
El retardo o el cese del crecimiento de
una rea de la placa epifisaria con continuidad del crecimiento del resto de la placa
provoca una angulacin gradual y progresiva. Bajo estas circunstancias, el crecimiento
Complicaciones vasculares
Las lesiones vasculares raramente se asocian con los desplazamientos epifisarios,
excepto en la regin de la rodilla, donde la
arteria popltea, junto con el nervio citico
poplteo interno se encuentran en una
localizacin de riesgo en estas lesiones por
hiperextensin, como se explic ms arriba. Adems, un arrancamiento de la ntima
que pasa desapercibido o una ruptura de la
arteria popltea secundaria a la hiperextensin puede llegar a producir gangrena precisando amputacin.
Necrosis avascular epifisaria
Los desplazamientos epifisarios tipo 1
del fmur proximal y radio proximal presentan un elevado riesgo de necrosis avascular de la epfisis, siendo esta complicacin
ms importante que incluso la relacionada
con la placa epifisaria. Cuando una placa
epifisaria pierde el aporte vascular, los condrocitos de la placa mueren y son sustituidos por fibrocitos con el resultante cese del
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Figura 10. Imgenes de los distintos tipos de trastornos de crecimiento que se pueden dar como
secuela de una fractura fisaria. Izda.: acortamiento. Centro.: deformidad angular. Dcha.: trastorno
mixto (acortamiento + deformidad angular).
ms de una vez. El frenado epifisario

mediante grapado puede ayudar a corregir
una deformidad progresiva, pero slo si el
rea lesionada de la placa epifisaria est an
en crecimiento. Este mtodo tiene el
inconveniente, sin embargo, de provocar,
adems, acortamiento de la extremidad
afectada.
La escisin de un puente seo postraumtico que cruza la placa epifisaria y la
colocacin de un injerto libre de grasa,
como desarroll Langenskild, ofrece la
posibilidad de prevencin de una deformidad angular progresiva e incluso compensar
de la porcin sana de la placa eventualmente se detiene y entonces, adems de la angulacin, el acortamiento comienza a ser
patente. Generalmente, el tratamiento de
eleccin es la realizacin de una osteotoma
de adicin con el fin de preservar el potencial crecimiento de la placa no lesionada y
ganar algo de longitud de la extremidad. A
menos que la totalidad de la placa epifisaria
haya cesado de crecer, la osteotoma debe
hipercorregir la deformidad para retrasar la
inevitable recurrencia. Cuando la deformidad progresiva se presenta en un nio,
puede ser necesario repetir la osteotoma
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R. B. Salter
el crecimiento longitudinal simtrico,

siempre que el puente seo no exceda de
1/3 de la placa epifisaria.
Si el cese prematuro del crecimiento
asienta en uno de los dos huesos de la pierna o el antebrazo, la dismetra originada
entre los dos huesos provocar una deformidad progresiva (varo o valgo) prxima a
la articulacin. Por ejemplo, el cese prematuro del crecimiento de la placa epifisaria
distal de radio, si an el cbito est creciendo, provocar una deformidad progresiva en
valgo o radial de la mano. Para evitar este
problema puede ser necesario alargar el
hueso corto o acortar el hueso largo a la
vez que se realiza un frenado de la epfisis
en crecimiento para prevenir la recurrencia
de la deformidad. Cuando un hueso aislado
(fmur o hmero) desarrolla un acortamiento progresivo, el resultado es una discrepancia en la longitud del miembro,
hecho slo significante en los miembros
inferiores. Una dismetra de 3 cm o que se
espera que llegue a esa magnitud, generalmente, requiere alargamiento del hueso
afecto o, como alternativa, el frenado epifisario o el acortamiento quirrgico del
miembro contralateral siguiendo los principios de compensacin de la longitud.
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114
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Secuelas de las fracturas fisarias

Julio de Pablos
Hospital San Juan de Dios

Hospital de Navarra, Pamplona.
INTRODUCCIN
dar lugar a las deformidades epifisarias, aunque ms infrecuentes.

En cierto tipo de fracturas, no estrictamente fisarias, puede llegan a producirse,
por el contrario, un estmulo del cartlago
de crecimiento ms prximo a la fractura.
Este fenmeno de hipercrecimiento es ms
frecuente en la extremidad inferior que en
la superior y su mecanismo de produccin
es, por el momento, desconocido.
Un fenmeno particular atribuido al
efecto de estmulo (hipercrecimiento) que
tienen algunas fracturas sobre el cartlago
de crecimiento, es la deformidad en valgo
de la tibia tras fractura metafisaria proximal con, generalmente, mnimo desplazamiento.
En estos casos, la evolucin suele ser
favorable sin tratamiento, pero en ocasiones
es necesario el uso de osteotomas.
Las secuelas ms relevantes de las fracturas fisarias, son:

Incongruencia articular y, en consecuencia, artrosis.
No-unin de los fragmentos fracturarios.
Trastornos del crecimiento.
De ellas, en este captulo, solo vamos a
fijarnos en los trastornos del crecimiento ya
que constituyen la nica secuela especfica
de las lesiones fisarias.
Las dos primeras pueden darse tambin
como consecuencia de otro tipo de fracturas, no slo las fisarias.
La secuela ms habitual, frecuente y
funcionalmente importante de una fractura fisaria y excepcionalmente extrafisaria,
es un bloqueo del crecimiento de la fisis
afecta, bien parcial o total, debido a la aparicin de un cierre prematuro fisario
(puente seo o epifisiodesis). Su causa ms
probable es la comunicacin epifiso-metafisaria al nivel de la fractura y, su consecuencia, el acortamiento y/o la deformidad
angular del segmento seo afecto (Fig.1).
Los puentes seos fisarios pueden tambin
FACTORES PRONSTICOS EN LAS

FRACTURAS FISARIAS
El pronstico de las fracturas fisarias, en

lo que respecta a trastornos futuros de su
funcin depende de una serie de factores
entre los que podramos destacar:
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J. de Pablos
Figura 1. Modelo experimental en fmur distal ovino. a) Una fractura transfisaria tipo IV insuficientemente reducida
provoca una comunicacin metfiso-epifisaria a nivel de la fractura, (flecha curva). b) Esto facilita, en unas semanas, la
produccin de un puente seo transfisario (*) con los consiguientes trastornos del crecimiento.
2.Crecimiento remanente. Obviamente, a

menor edad esqueltica en el momento de la fractura, mayor crecimiento
remanente y, por tanto, mayores sern
las consecuencias del cese de crecimiento, si ste se produce.
3.Riego sanguneo epifisario.
Independientemente del tipo de fractura, si el riego sanguneo epifisario
queda interrumpido, como consecuencia de la misma, la isquemia
consecuente de las clulas germinales
de la fisis afecta puede conducir a
graves trastornos del crecimiento.
4.Severidad de la lesin (velocidad y fuerza). Los traumatismos llamados de
1.Tipo de fractura. Como ha sido apuntado anteriormente, el futuro ms

sombro corresponde a las fracturas
tipo III y IV de Salter y Harris y al
tipo VI de Peterson (fracturas abiertas
con prdida se sustancia fisaria). En
este ltimo la incidencia de puentes
seos fisarios es prcticamente del
100%.
En este punto debe sealarse que tambin las fracturas de mejor pronstico a
priori, como son las fracturas tipos I y II de
Salter-Harris, sobre todo cuando se producen en regiones como la rodilla, pueden
conducir a trastornos permanentes del crecimiento (Fig. 2).
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CAPTULO 9: Secuelas de las fracturas fisarias
Figura 2. (a y b) Imgenes
radiolgicas anteroposteriores y
laterales de fractura tipo II de
fmur distal de Salter y Harris.
c) Evolucin a los dos aos,
con parada prematura completa del crecimiento de la fisis
distal, generando acortamiento
y deformidad en valgo.
fragmentos fracturarios, ha de hacerse

con cuidado de no producir ms
lesiones de las que ya existen.
alta energa son siempre de peor

pronstico.
5.Integridad de la piel. Las fracturas fisarias abiertas, entre las que se encuentran las de tipo VI de Peterson, son de
por s de mal pronstico. Este puede
empeorar si a esto aadimos una
infeccin, cuyo riesgo en estas fracturas no es en absoluto desdeable.
Adems de estos factores que podramos
denominar no modificables, hay otros
sobre los que s podemos actuar y que tienen que ver directamente con su tratamiento.
1.Reduccin anatmica de los fragmentos.
Esto tiene mayor importancia, como
ha sido ya apuntado, en las fracturas
tipo III y IV.
2.Correccin en la osteosntesis. Cuando
est indicado, la fijacin interna de los
DIAGNSTICO DE LOS PUENTES SEOS

FISARIOS
La radiologa convencional es siempre el

mtodo diagnstico por el que debe
comenzar el estudio.Tras ello, en la mayora
de los casos, estaremos en condiciones de
confirmar o descartar la existencia de un
puente seo.
La localizacin y extensin exactas del
puente seo fisario, no suelen ser fciles de
determinar con exactitud por medio de
unas radiografas simples y, sin embargo, son
datos de mxima importancia para saber si
el puente es fcil de resecar o no y cual
podra ser el abordaje quirrgico ms
correcto. Para este fin la tomografa lineal,
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J. de Pablos
Figura 3. a) Tibia vara en nio de 13 aos, 12 meses despues

de grave traumatismo en rodilla izda. b) Imagen radiolgica
aprecindose claramente la deformidad tibial proximal (VR
22). c) La Resonancia Magntica fue de gran ayuda en
detectar la localizacin y tamao del puente seo causante
de la deformidad (flechas).
niente, es su uso en el estudio de fisis

redundantes, como en el fmur distal, en
donde incluso la sola deteccin del puente
puede llegar a ser problemtica.
Las primeras publicaciones sobre la RM
aplicada al estudio del cartlago de crecimiento datan de unos 15 aos atrs. Su gran
ventaja en el estudio de los puentes seos
fisarios estriba en la excelente informacin
sobre el tamao, forma y localizacin de los
puentes con vistas a su posible reseccin
quirrgica (Fig.3). Incluso, utilizando sofisticados programas informticos se pueden
llegar a realizar reconstrucciones tridimensionales de gran ayuda, sobre todo, en la
planificacin teraputica. Por otro lado, las
desventajas ms importantes son la lentitud
de la prueba y la consecuente necesidad de
realizando cortes de 0,5 a 1cm en proyecciones lateral y antero-posterior, puede ser

de mucha utilidad.
El estudio de un cierre fisario prematuro mediante gammagrafa isotpica sea
mostrar, una vez establecido y estabilizado
el puente, una captacin reducida o nula
del istopo (Tecnecio-99) en la zona
correspondiente a dicho puente en comparacin con la zona de cartlago normal.
La Tomografa Axial Computarizada no
ha gozado, en el estudio de los puentes
seos fisarios, de la difusin que ha tenido
en otros campos de la Medicina. Sus ventajas en cuanto a la sencillez y seguridad en la
determinacin de la localizacin y tamao
del puente son claras en los cartlagos de
crecimiento planos pero, el gran inconve118
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mientras que los parciales suelen conducir a

trastornos del crecimiento ms complejos.
Los cierres fisarios parciales pueden clasificarse, segn su localizacin, en perifricos, centrales y lineares.
Los puentes seos perifricos suelen
producir deformidades angulares ms o
menos marcadas, muy frecuentemente asociadas a acortamiento del hueso afecto. En
el caso de lesionarse la zona de Ranvier
puede afectarse tambin el crecimiento
latitudinal.
Los puentes centrales tienden sobre
todo a producir acortamiento y una deformidad caracterstica epifisaria en tienda de
campaa (ver Fig.10 -izda- del captulo
anterior). Si el puente no est localizado
exactamente en el centro del cartlago de
sedar a los pacientes ms jvenes as como

el coste econmico de cada exploracin
que sigue siendo alto.
Parece ser el mtodo diagnstico ms
til y en nuestra opinin desde un punto de
vista estrictamente tcnico, el ms recomendable de los que actualmente disponemos para el estudio de los puentes seos
fisarios.
TIPOS DE CIERRES FISARIOS PREMATUROS
En primer lugar, dependiendo de la

extensin, los puentes seos fisarios pueden
ser divididos en dos grandes grupos: totales
y parciales. (Fig. 4)
Los cierres fisarios prematuros totales
tienden a producir fundamentalmente un
acortamiento del segmento seo afecto
Figura 4. a) Cierre completo fisario 4 aos despues de fractura de alta energa tipo I. b) Fractura tipo II de fmur distal con cierre parcial a los tres aos de evolucin, causando deformidad en flexo antecurvatum de fmur.
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J. de Pablos
Figura 5. Tcnica de Langenskild. a) ) esquema de la intervencin en tibia distal. b) Radiografa intraoperatoria mostrando la fase de reseccin del puente mediante fresado con torno de precisin en fmur distal.
de fisis abiertas, con mayor o menor funcin remanente, por lo que, en determinados casos, sern susceptibles de tcnicas que
podamos denominar de ciruga fisaria. La
posibilidad de que quede un crecimiento
remanente, hace que sea de gran importancia en estos pacientes calcular la edad
esqueltica para lo que el mtodo ms
usado es el de Greulich y Pyle. Para ver si
queda crecimiento remanente y para cuantificarlo pueden utilizarse los mtodos de
prediccin de la dismetra al llegar a la
madurez, sobre todo, las grficas de
Crecimiento Remanente de Anderson y
Green y la grfica en Lnea Recta de
Moseley.
El primer factor en que debemos fijarnos ante un puente fisario en un paciente
inmaduro es la extensin del puente. Si el
puente ocupa menos de la mitad del total
crecimiento, tambin es muy posible que al

acortamiento se asocie una deformidad
angular.
El cierre parcial lineal, es en realidad una
combinacin de los dos anteriores, dando
lugar a deformidades angulares y acortamientos asociados.
TRATAMIENTO DE LOS CIERRES
PREMATUROS FISARIOS
El enfoque teraputico de los puentes

seos fisarios y los trastornos de crecimiento consecuentes, vara sustancialmente
dependiendo de que el paciente haya llegado o no a la madurez esqueltica en el
momento del tratamiento.
Paciente esquelticamente inmaduros
(Algoritmo I).
La gran diferencia de este con el grupo
de pacientes maduros est en la existencia
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Algoritmo I. Tratamiento de los trastornos del crecimiento producidos por puentes seos fisarios en pacientes inmaduros. CR, crecimiento remanente; Suficiente (+) o insuficiente (-) segn las tablas de Anderson y Green; OP, osteotoma percutnea.
recidiva del puente por el material interpuesto, que en una verdadera capacidad
regenerativa de la fisis.
Diferentes autores han recomendado
otras sustancias como material de interposicin de los que podramos destacar la silicona y el cemento acrlico de baja liberacin trmica. Dependiendo de que la
correccin final sea completa o no, pueden
asociarse tcnicas de distraccin fisaria, si la
fisis est abierta, o tcnicas de elongacincorreccin mediante osteotoma percutnea, si est ya completamente cerrada. Con
puentes seos menores del 50% del total
fisario y hay crecimiento remanente suficiente (nias hasta 11-12 aos y nios hasta
13-14 aos de edad esqueltica), el tratamiento de eleccin, en nuestra opinin, es
la tcnica de reseccin-interposicin descrita por Langenskild en 1967. En esta
tcnica se trata de resecar el puente y
mediante la interposicin de grasa autloga, conseguir una regeneracin fisaria que
impida la reproduccin del puente y se
produzca el restablecimiento funcional del
cartlago de crecimiento (Fig.5).
Nosotros pensamos que la eficacia del
mtodo ms bien reside en conseguir la no121
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J. de Pablos
Nosotros, al igual que otros autores,

hemos observado que la interposicin de
grasa autloga tras la distraccin podra evitar la recidiva del puente que, por otro lado,
es constante con la distraccin fisaria sola
en casos de puentes fisarios.
Estas tcnicas de distraccin-interposicin seran de utilidad en los casos de nios
muy jvenes, pero nosotros no lo recomendamos porque, por un lado, no es fcil tcnicamente y, por otro, se pueden dar cierres
totales prematuros, como hemos observado
en adolescentes. En estos casos de nios
fisario y mnimo, o nulo, crecimiento remanente, la distraccin fisaria se ha mostrado

de gran efectividad en el tratamiento de
acortamientos/deformidades.
Hemos observado que la distraccin
fisaria sola es capaz de producir la disrupcin del puente permitiendo as la elongacin y/o correccin del hueso daado. Pero
este tratamiento realizado en adolescentes
da lugar frecuentemente al cierre total de la
fisis intervenida, por lo que recomendamos
su uso slo en nios cercanos a la madurez
esqueltica (Fig 6).
Figura 6. Puente seo fisario extenso y consecuente deformidad en varo y acortamiento de tibia proximal izquierda.
a) Preoperatorio. b) postoperatorio inmediato. c) veinte das de postoperatorio. Correccin de la deformidad angular.
d) alargamiento de 2,5 cm hasta compensar la dismetra. e) 10 meses postperatorio. Se mantiene la correccin angular y el alargamiento conseguidos inicialmente. Ntese la ausencia de osteotomas sobre el peron ipsilateral.
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elongacin-correccin fuera suficiente. Si,

por el contrario, la dismetra fuera a ser
mayor de 10 cm, deberamos pensar ya en
la necesidad de asociar al tratamiento mencionado, una tcnica de bloqueo de crecimiento contralateral mediante grapado o
epifisiodesis, abierta o percutnea, o, si ya
no hubiera crecimiento remanente, un
acortamiento extemporneo contralateral.
En los casos en los que un puente seo
masivo solo haya producido un acortamiento progresivo del hueso lesionado, el
tratamiento depender, sobre todo de la
magnitud estimada de la dismetra al llegar
a la madurez sin tratamiento.
Si la dismetra se estima entre 5 y 10
cm, lo ideal es realizar una elongacin
mediante osteotoma percutnea, pero si va
a ser mayor de 10 cm es muy posible que
solo con la elongacin no sea suficiente y
haya que asociar una tcnica de bloqueo
fisario o acortamiento contralateral segn
el crecimiento remanente del paciente.
Si, por fin, la dismetra calculada fuera a
ser menor de 5 cm, valoraramos un bloqueo contralateral si hubiera crecimiento
remanente suficiente o un acortamiento
extemporneo contralateral si no lo hubiera. En estos casos tambin hay que valorar
la estatura final calculada del paciente ya
que si es baja podra estar indicada la elongacin sea, aunque sea de poca magnitud,
antes que las tcnicas de acortamiento o
bloqueo.
Pacientes esquelticamente maduros
(Algoritmo II).
En este apartado comentaremos los tratamientos que pueden ofrecerse a pacientes
todava muy inmaduros preferimos, como

ya hemos mencionado, utilizar de entrada la
tcnica de Langenskild.
En los casos en que un puente seo
pequeo, generalmente central, ha producido un acortamiento sin deformidad angular
y no hay apenas crecimiento remanente, la
distraccin fisaria es difcil de aplicar por la
deformidad en tienda de campaa que se
suele crear, por lo que es recomendable la
utilizacin de elongacin mediante osteotoma percutnea para conseguir la correccin de la dismetra.
El segundo gran grupo de pacientes,
dentro de los esquelticamente inmaduros,
es el de aquellos que presentan un puente
seo de un tamao superior al 50% del
total fisario. En estos pacientes, lo ms frecuente es que se haya producido un acortamiento simple o un trastorno mixto (acortamiento y deformidad angular), siendo las
deformidades angulares simples excepcionales.
En el caso de los trastornos mixtos,
sobre todo si hay todava un crecimiento
remanente significativo, el primer paso es
completar la epifisiodesis para detener la
progresin de la deformidad, preferiblemente mediante tcnicas percutneas dado
que son las menos agresivas. De esta manera quedar una deformidad estable y un
acortamiento progresivo que, en nuestra
opinin se deber tratar mediante tcnicas
de elongacin-correccin con osteotoma
percutnea. Si, tras hacer una estimacin de
la historia natural de la dismetra, segn las
tablas de prediccin, sta fuera a ser menor
de 10 cm lo habitual es que con slo la
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J. de Pablos
Algoritmo II. Tratamiento de los trastornos del crecimiento producidos por puentes seos fisarios en pacientes maduros (< 20 aos). OP: osteotoma percutnea.
ciados. En casos de dismetra de entre 3 y 5

cm puede plantearse un acortamiento contralateral en el hueso homlogo. Este ltimo tratamiento est menos indicado cuando el paciente es de talla corta o simplemente cuando el paciente no lo acepta en
cuyo caso se puede ofrecer una elongacin
como las mencionadas anteriormente.
Los acortamientos puros de menos de 3
cm no necesitan en nuestra opinin un tratamiento quirrgico siendo suficiente un
alza ortopdica si es mayor de 1,5 cm, o no
precisando terapia alguna si es menor.
En los trastornos mixtos, el tratamiento
que pensamos debe realizarse es la elongacin-correccin angular mediante osteotoma percutnea, con la cual se puede corregir la dismetra y la deformidad. En ocasio-
maduros, hasta los veinte aos de edad

aproximadamente, que presenten secuelas
de antiguos puentes seos fisarios.
En primer lugar estudiaremos si el cierre prematuro fisario ha producido un
acortamiento, una deformidad angular o un
trastorno mixto.
En el caso de los acortamientos sin o
con mnima deformidad angular, como veamos con los pacientes inmaduros, es
importante la magnitud de la dismetra. Si
sta es mayor de 10 cm, generalmente al
alargamiento mediante osteotoma percutnea hay que asociar un acortamiento contralateral para conseguir igualar la diferencia
en longitud. Si la dismetra es de entre 5 y
10 cm lo habitual es que la elongacin sea
suficiente sin necesidad de otros gestos aso124
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ventajas ms importantes, sobre todo en

deformidades severas, son precisamente la
dificultad de correccin, las posibles lesiones por traccin de partes blandas y los problemas de consolidacin.
En la extremidad inferior, en casos de
tibia vara y/o fmur valgo, venimos empleando desde hace unos aos la denominada
osteotoma de apertura progresiva cuyas
ventajas fundamentales sobre las osteotomas correctoras convencionales son precisamente que, al realizarse progresivamente, se
evitan lesiones por traccin y se facilita la
correccin y que, al utilizarse distracciones
externos, se posibilita el ajuste de la correccin en todo momento hasta la consolidacin de la osteotoma. Adems no se produce acortamiento (inconveniente de las
osteotomas convencionales de cierre) y, en
los casos de deformidad tibial no es necesario realizar osteotoma de peron para permitir la correccin. (Fig 7).
nes, como veamos, la dismetra es demasiado importante como para corregirla slo
con la distraccin y es necesario aadir un
acortamiento contralateral para compensarla.
En los casos en que el problema es la
deformidad angular, se pueden considerar
las osteotomas convencionales de correccin inmediata que pueden ser de cierre o
apertura. Las desventajas de las primeras son
que producen un cierto acortamiento pero
por contra, la correccin es ms fcil de
conseguir que en las de apertura cuyas des-
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Salter y Harris que genera varo de tobillo. Correccin

mediante osteotomia de apertura progresiva con fijador
externo.
a) Serie radiolgica de la correccin progresiva.
b) Resultado radiolgico final a los 12 meses de la
correccin.
c) Aspecto clnico del tobillo antes y 1 ao despus de la
operacin.
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127
6/7/05
18:36
Pgina 129
Sindrome del nio maltratado

C. Pouliquen, Ch. Glorion, Ph. Henman. G. Finidori
10
Hpital des Enfants-Malades

Pars, Francia.
lo llam Sndrome del nio apaleado o

maltratado. Posteriormente, se han publicado muchos estudios acerca de este sndrome que se ha convertido en una plaga
terrorfica en pases desarrollados. La incidencia de malos tratos en USA es muy alta,
afectando a 4,9 nios por 1.000 de los cuales 1/1.000 morirn; desde 1980 a 1986 los
malos tratos se incrementaron un 66%. En
Francia y Alemania, en nmero de muertos
por malos tratos es de aproximadamente
600-1.000 por ao y su frecuencia se va
incrementando cada ao. El ortopeda
infantil trata, generalmente, el 30-40% de
los casos; por lo que su responsabilidad en
reconocer los casos es crucial, ya que un
25% de estos nios no son detectados en la
primera consulta y sern nuevamente maltratados muriendo el 5% de ellos. Esto
remarca lo importante que es el educar a
todos los profesionales que se encuentran
en primera lnea en las reas de urgencias,
especialistas de urgencias, pediatras, ortopedas los cuales deben detectar un nio maltratado entre todos los nios que ven a diario. Los perpetradores de abusos pueden ser
padres, padrastros, hermanos mayores, can-
Cualquier ortopeda infantil debe saber

cmo reconocer los malos tratos, sean
intencionados o no, entre todos los nios
que se ven a diario en las reas de urgencias
de un hospital.Tambin debe saber reconocer y distinguir las anomalas esquelticas
que aparecen en enfermedades generales de
las lesiones tardas como consecuencia de
malos tratos. El ortopeda debe tomar las
medidas necesarias de acuerdo con la legislacin vigente de su pas para evitar cualquier reincidencia de malos tratos.
GENERALIDADES
El primer trabajo publicado sobre los

malos tratos probablemente corresponda al
mdico forense Ambroise Tardieu en 1860,
pero su publicacin fue completamente
ignorada durante un siglo. Caffey en 1946
present algunos casos de fracturas de
miembros asociadas a hematoma subdural
supuestamente como resultado de mal
trato. Silverman describi los tpicos cambios radiolgicos de las lesiones esquelticas
en 1953 y dio su nombre a este sndrome.
En 1962, Kempe asoci estas lesiones
esquelticas con otras formas de trauma y
129
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18:36
Pgina 130
C. Pouliquen, Ch. Glorion, Ph. Henman, G. Finidori
Tabla 1
Nios en riesgo
Menores de 3 aos
Primognito
Prematuro
Hijastros
a
Nios con deficiencias

Hijos no deseados
Rockwood, 1996
guros, y, en general, cualquier persona que

est al cuidado de un nio. Estos malos tratos en teora no solamente incluyen el maltrato fsico, sexual o emocional, sino que
tambin la simple negligencia tambin
debe considerarse. El maltrato fsico abarca
un espectro de lesiones que van desde el
tortazo al mordisco adems de la tortura
intencional y el asesinato.
POBLACIN DE RIESGO
Las condiciones sociales son cruciales.

Los nios que viven con padres separados
son vctimas ms frecuentemente de malos
tratos que los que viven en familias estables.
La miseria, el desempleo, abuso de drogas y
el alcoholismo aumentan el riesgo (Tabla
1). Tambin es conocido que padres que
maltratan a sus hijos, en su infancia tambin
fueron maltratados ellos mismos. Uno no
debera olvidar la frecuencia con la que
estos nios son errneamente tratados de
sus lesiones sin otro cuidado, en vez de dar-
Figura 1. Lesiones cutneas. a) Magulladuras y marcas

de estrangulacin. b) Hematoma peri-orbitario. c)
Tirones de pelos.
les proteccin en sus propias casas o en instituciones de acogida a menores.

TIPOS DE LESIONES
A. Las lesiones cutneas son a veces

poco severas aunque pueden alcanzar el ojo
(Fig. 1) y permiten realizar un diagnostico
130
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18:36
Pgina 131
CAPTULO 10: Sndrome del nio maltratado
espalda o prximas a los genitales deben

hacernos sospechar de abuso sexual adicional (Tabla 2).
B. Las lesiones esquelticas son las ms
tpicas y frecuentes. Las fracturas fisarias
(FF) (Fig. 2), presentes en la mayora de los
casos, sugieren el diagnstico de sndrome
del nio maltratado (SNM).
Tres cuartas partes de los nios con sospecha de haber sufrido malos tratos, valorados en el Hospital de Nios Enfermos de
Pars presentaban al menos una lesin
esqueltica; 30 pacientes tenan 102 fracturas fisarias, lo que supone una media de 2,9
lesiones esquelticas por nio (intervalo 117).
En la serie de King y cols. se diagnosticaron 429 fracturas en 189 nios (media
2,4). Es interesante resear la localizacin
rpido en algunos casos. Las marcas de

hematomas y quemaduras reflejan el instrumento empleado para infligir la lesin:
cuchillos, dientes, un cinturn o ltigo, un
tenedor, etc. reas lisas y calvas con mechones por repetidas lesiones son lesiones
caractersticas. Marcas por quemaduras pueden estar presentes hasta en un 20% de
nios con malos tratos, tanto elctricas
como trmicas (cigarrillos), y a veces ocultas en reas cubiertas por ropa. Las quemaduras por inmersin en agua caliente se
localizan en zonas en las que el nio no
puede protegerse (glteos, pies) y no afecta
a las zonas que pueden protegerse mediante una triple flexin de los miembros inferiores (regin inguinal, hueco poplteo).
Esta distribucin de las zonas escaldadas es
muy tpica. Marcas cutneas en nalgas,
Tabla 2. LESIONES
CUTNEAS.
CAUSAS Y
Nmero
Partes blandas
Hematomas
Lesiones oculares
Mordeduras
Araazos
Quemaduras
Cigarrillos
Escaldaduras
Quemaduras por inmersin en agua
37
21
2
1
2
11
2
6
3
Galleno el Oppenheim. Clin Ortop 1982;162:11-19.
131
FRECUENCIA
Localizacin anatmica
Cualquier sitio
Extremidades
Tronco
Tronco y extremidades
Manos y pies
Glteos y extremidades inferiores
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18:36
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Tabla 3. LOCALIZACIN Y
Hueso
Hmero
Tibia
Fmur
Radio
Crneo
Columna
Costillas
Cbito
Peron
FRECUENCIA DE LAS FRACTURAS
N de fracturas
% fracturas
N pacientes
85
78
76
37
36
35
34
30
18
20
18
18
9
8
8
8
7
4
71
50
66
31
36
36
34
25
15
% pacientes
38
26
35
16
19
19
18
13
8
Segn King y cols. J Pediatr Orthop 1988;8:585
Figura 2. Lesiones seas. a) Grandes calcificaciones que evocan una carencia vitamnica. b) Lesiones diafisarias y fisarias muy tpicas en el mismo nio. c) Fracturas craneales con ensanchamiento de las suturas. d) Fracturas costales.
132
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18:36
Pgina 133
FRACTURAS DE LAS EXTREMIDADES
de estas lesiones (Tabla 3), dado que algunas

de ellas son tpicas del SNM.
En todas las series, las fracturas de hmero, fmur y tibia son las ms frecuentes. Por
el contrario, menos frecuentes son las fracturas costales, y sin embargo son citadas
como lesiones tpicas del nio maltratado.
Las fracturas diafisarias son ms frecuentes
que las metafisarias o fisarias, en contra de lo
publicado en algunos trabajos, que resaltan
la frecuencia de estas ltimas lesiones. Sin
embargo, hay caractersticas de las lesiones
esquelticas que pueden sugerir SNM: se
asocian con frecuencia a lesiones cutneas,
son mltiples y tpicamente afectan a huesos
largos, costillas, clavcula y crneo.
Como se ha mencionado previamente,

las fracturas diafisarias son ms frecuentes.
Algunos cambios radiogrficos son tpicos:
a)Esquina metafisaria, en ocasiones asociada a la impactacin de la difisis en
la metfisis, que aparece expandida;
existe una intensa osificacin peristica asociada.
b)Irregularidad de la metfisis, cuyos
lmites se desdibujan.
c)Osificacin peristica intensa en
torno a la difisis, debido a un gran
hematoma subperistico (Fig. 2a).
d)Consolidacin viciosa en rotacin o
angulacin, debido a fracturas que no
han sido tratadas.
e)Signos compatibles con deficiencia de
vitamina C o D y retraso en la maduracin de las epfisis.
FRACTURAS DE CRNEO
Las incidencia de fracturas de crneo es

entre 14 y 20% en estas series. En ocasiones, el ensanchamiento de las lneas de
sutura craneales sugieren un hematoma
subdural (Fig. 2c). La mejor exploracin
complementaria inicial para detectar lesiones cerebrales es la TC, mejor que la RM.
FRACTURAS DE LA COLUMNA
Pueden pasar desapercibidas a menos

que la radiologa sea valorada detenidamente. El tipo de fractura vertebral ms frecuente es el de fractura-aplastamiento
como resultado de un violento movimiento de flexin del tronco. Habitualmente se
localizan en las reas de mayor movilidad de
Figura 3. Mecanismo de lesin torcica y craneal en un

nio maltratado. Tomado de Rockwood, 1996.
133
6/7/05
18:36
Pgina 134
Tabla 4. CLAVES
PARA EL CORRECTO DIAGNSTICO
Partes blandas
Variedad de lesiones (cara, tronco, nalgas)
Lesiones trmicas
Patrones de lesiones regularmente distribuidos (marcas de araazos, quemaduras por
radiadores)
Marcas por cuerdas
Quemaduras de cigarrillos
Lesiones esquelticas
Fractura en asa de cubo o esquina metafisaria
Fracturas craneales, vertebrales o costales
Fracturas recientes bilaterales
Callo hipertrfico
Fracturas en diversos estadios de consolidacin
Fracturas de extremidades inferiores en nios que an no caminan
Lesiones multifocales
Segn Galleno y Oppenheim. Clin Orthop 1982;162:11-19.
la frgil pared torcica infantil. Estas lesiones deben de ser diagnosticadas de forma
sistemtica, dado que constituyen una
prueba de malos tratos. En estos casos el
trax y el crneo pueden ser lesionados de
forma simultnea. Sin embargo, las fracturas
costales no son fcilmente diagnosticadas
mediante radiologa simple, y la gammagrafa puede ser muy til en estos casos.
la columna: cervical, crvico-torcica (Fig.

3) y traco-lumbar. Han sido publicadas
localizaciones menos frecuentes, como el
pedculo de C2 o luxacin C1-C2 en uno
de nuestros casos. Debemos insistir en que
las fracturas fisarias tipo I de Salter y Harris
de la columna infantil no se pueden reconocer en una radiografa simple de columna cuando no est desplazada, por lo que la
RM est indicada en estos casos.
LESIONES FACIALES
FRACTURAS COSTALES
Son lesiones frecuentes y, con frecuencia, son de poca importancia.Traumatismos

nasales repetidos pueden provocar lisis del
septo nasal, que es muy difcil de reconstruir (Fig. 4). Las lesiones oculares, como la
hemorragia de retina, pueden ser graves. La
Son lesiones tpicas del SNM cuando

son de localizacin posterior, mltiples y
cuando su aspecto sugiere que se han producido en fechas distintas. Son la consecuencia de una fuerza de compresin sobre
134
6/7/05
18:36
Pgina 135
Tabla 5. DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Hallazgos
Otros diagnsticos
Hematomas
Cicatrices
Hiperostosis cortical
Cambios epifisarios
Cambios metafisarios
Fracturas mltiples
Fracturas costales o craneales
Hemofilia, hemopata
Ehler Danlos, esclerodermia
Osteomielitis, miositis
Displasias seas, raquitismo
Displasias seas
Osteognesis imperfecta
Lesin accidental
exploracin del fondo de ojo es esencial

para detectar lesiones que forman parte del
SNM. La mayora de las fracturas dentales
son el resultado de un impacto con un
objeto duro, y pueden producirse en cualquier parte desde el borde gingival hasta el
vrtice de la raz.Todas estas fracturas deben
de ser visualizadas con radiografas dentales
y remitidas al especialista correspondiente.
LESIONES TRACO-ABDOMINALES
Pueden ser lesiones aisladas o asociadas

a lesiones esquelticas. Los rganos lesionados con mayor frecuencia son el hgado, el
intestino delgado, el rin y el intestino
grueso. Son raras las lesiones del bazo, pncreas, mesenterio y estmago. En casos de
traumatismo torcico en los que hay un
hemotrax se debe excluir la posibilidad de
fractura de una vrtebra dorsal.
SIGNOS DE ALERTA
Aunque los signos de alerta de SNM han

sido descritos hace muchos aos, su clasificacin ha mejorado gracias a grandes series:
La atmsfera en la que se desarrolla la
consulta puede ser peculiar: los padres
135
o cuidadores no explican adecuadamente cmo se ha producido la

lesin, tendiendo a minimizarla.
Existe un retraso inapropiado entre el
momento de la lesin y la consulta.
La relacin entre el nio y sus padres
aparece como incierta o distante. El
nio puede manifestarse como atontado, frecuentemente demasiado tranquilo, con poca respuesta emocional o
demasiada madurez para su edad.
El entorno social es muy variable. Los
malos tratos ocurren en todos los grupos socioeconmicos. El especialista
no debe de descartar el SNM ante
una pareja que parece normal, bien
arreglada y especialmente educada, ni
ante un nio que es respetuoso con
sus padres.
Son numerosas las lesiones que sugieren malos tratos. Es su asociacin lo
que es significativo, ms que el nmero o severidad de las mismas (Tabla 4).
Fracturas en distintos estadios en el
mismo nio, algunas recientes y otras
ya consolidadas. El diagnstico post-
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18:36
Pgina 136
Figura 4. Lesiones faciales. a) Fractura nasal. b) Lisis del

tabique nasal.
tamiento de la infeccin es una prioridad. La miositis puede tambin

simular un maltrato cuando hay una
marcada hiperostosis en la cortical
sea.
La deficiencia vitamnica, especialmente de vitamina C y D deben de ser
descartadas. Estas deficiencias pueden
ser observadas en las mismas condiciones que el sndrome de Silverman
(SNM), y puede ser el resultado de
pobreza familiar ms que de negligencia intencionada.
La osteognesis imperfecta puede simular un SNM al presentarse con mltiples fracturas, pero el aspecto radiolgico es muy diferente.
Se debe de investigar en los antecedentes familiares, escleras azules y la
mortem puede ser complementado

por el estudio histolgico de las metfisis, demostrando la presencia en la
metfisis de condrocitos hipertrficos,
que justifica la existencia de fracturas
antiguas.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Numerosos autores mencionan la dificultad del diagnstico. El hecho de que un

nio sea remitido al Servicio de Urgencias
con varias heridas y una fractura, no necesariamente significa que se trata de un nio
maltratado. Diversas patologas que pueden
simular un SNM deben ser conocidas:
La osteomielitis, que puede cursar con
hinchazn, fatiga, osificacin peristica y localizacin mltiple, puede
simular un SNM. El diagnstico y tra-
136
6/7/05
18:36
Pgina 137
de este libro. Slo daremos algunas observaciones respecto al papel del cirujano ortopdico en el supuesto caso de malos tratos
infantiles. Cada pas tiene su propia legislacin, que es imposible resumir en este
texto.
In 1989, the United Nations General
Assembly adopted the Convention on the
Rights of the Child. It proposes to enforce
existing international law on children and
to establish new minimal standards for survival, health, and education, as well as explicit protection against physical and mental
abuse, neglect, and sexual exploitation.This
codification recognises the particular vulnerability of children and society's responsibility to protect, nurture, and acknowledge the basic human rights of our young.
The Convention not only acknowledges the rights of children, but for countries
who ratify this treaty, the Convention on
the Rights of the Child becomes binding
law. Child advocates in ratifying nations can
cite this document as legal precedent to
ensure basic services for children.
This Convention acknowledges children's welfare in terms of international justice rather than charity (Ludwig S. y
Kornberg A. E.).
En cualquier pas desarrollado, un mdico que detecta o sospecha un SNM, cualquiera que sea el tipo de maltrato, fsico o
psicolgico, debe apartar al nio para evitar
la recurrencia del abuso o cualquier riesgo
aadido. Debe hacerlo de acuerdo con la
legislacin de su pas, que debe de conocer
perfectamente. Debe hacerlo tambin siendo conocedor de los derechos del nio,
presencia de huesos wormianos en el

crneo.
Insensibilidad congnita al dolor es un
diagnstico diferencial difcil, dado
que los cambios radiolgicos son
similares a los del SNM, con mltiples
fracturas e intensa osificacin metafisaria. El mismo problema diferencial
puede encontrarse en nios que an
no caminan, que estn inmovilizados
por otras causas, dado que pueden
sufrir fracturas repetidas debido a
porosis o negligencia.
Los cambios radiolgicos de algunas
displasias epifisarias y metafisarias son
similares a los del traumatismo epifisario, pero son ms simtricos e implican a un mayor nmero de epfisis.
La hemofilia y otros defectos de coagulacin son otras causas que pueden
simular malos tratos por la presencia
de mltiples hematomas en la primera exploracin.
El Sndrome de Ehler-Danlos y la
esclerodermia cursan con cicatrices
numerosas y extensas, que pueden
sugerir lesin intencionada.
Todas estas enfermedades deben de ser
descartadas antes de ninguna decisin oficial o judicial (Tabla 5). Existen otras
muchas situaciones que pueden tambin
explicar los sntomas (carencias, malnutricin, dficit mental o fsico, etc.).
CIRUJANO ORTOPDICO PEDITRICO Y
LEGISLACIN
No describiremos los tratamientos que

pueden ser encontrados en otros captulos
137
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18:36
Pgina 138
los derechos de los padres y los derechos

de la familia. Este doctor no puede decidir
nada individualmente. Por el contrario,
debe de compartir esta dura decisin con
otros miembros del equipo, pediatras, psiclogos, asistentes sociales y representantes de
la institucin. Cuando el peligro es inmediato, se debe de decidir el retirar al nio de
sus cuidadores habituales y mantenerlo en
una institucin que le cuide hasta la decisin judicial. Cuando el peligro es menos
inminente, es mejor investigar ms para evitar cualquier diagnstico errneo.
Se debe de recordar que en esta materia, el objetivo del equipo mdico es la prevencin de cualquier recurrencia del maltrato, incluso antes que el castigo de los culpables.
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138
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Fracturas obsttricas
F. Haces1, M. Martnez2
1.
11
2.
Hospital Shriners para Nios, Mxico

Hospital American British Cowdray, Mxico.
9. Recin nacido con peso elevado

para su edad gestacional.
10.Desproporcin cfalo-plvica.
11.Utilizacin inadecuada de frceps,
traccin, compresin o manipulacin manual.
El traumatismo obsttrico puede abarcan una amplia variedad de lesiones,
Ehkenfest los clasific de la siguiente
manera:
1. Caput sucedaneum.
2. Cefalohematoma.
3. Lesiones de la piel cabelluda.
4. Fractura de los huesos craneanos.
5. Lesiones intracraneanas.
6. Lesiones y/o fractura de la columna
vertebral.
7. Parlisis facial.
8. Lesiones de la cara.
9. Lesiones de los ojos.
10.Lesiones del odo.
11.Lesiones del cuello.
12.Lesiones del esternocleidomastoideo.
13.Fractura de la clavcula.
14.Lesiones del plexo braquial.
La denominacin traumatismos del

parto se emplea para designar los traumatismos, evitables o no, que se producen durante el nacimiento del nio. Algunas personas
pueden interpretar la expresin traumatismos del parto como indicativa de lesiones
que se producen por descuido o falta de
pericia del Mdico, sin embargo es importante aclarar que en ocasiones estos traumatismos son inevitables y necesarios para
obtener al producto. El proceso del parto
aun bajo las ms favorables y controladas
circunstancias es potencialmente un evento traumtico para el nio.
Los factores de riesgo para traumatismo
obsttrico son los siguientes:
1. Primiparidad.
2. Parto prolongado o extremadamente rpido.
3. Presentacin anormal.
4. Baja estatura materna.
5. Interrupcin del descenso del feto
en posicin transversal.
6. Oligohidramnios.
7. Recin nacido prematuro.
8. Recin nacido con cabeza grande.
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15.Lesiones de las extremidades superiores.

16.Lesiones del trax.
17.Lesiones del abdomen.
18.Lesiones de las extremidades inferiores.
La frecuencia de trauma obsttrico es de
aproximadamente 1% incluyendo cualquier
tipo de las lesiones enumeradas. Las lesiones
mencionadas son de inters especial para el
obstetra, neurlogo, pediatra, radilogo y
cirujano ortopedista, a este ltimo le corresponde conocer ampliamente las lesiones del
sistema musculoesqueltico y del plexo braquial.
Las lesiones esquelticas, en orden de
frecuencia decreciente, son: fracturas de clavcula, de la difisis humeral, de la difisis
femoral, lesin fisaria humeral proximal y
distal y lesin fisaria femoral proximal y distal. Las fracturas en un punto distal al codo
y la rodilla son raras, de hecho, la fractura de
la tibia en un neonato casi siempre es patolgica y hay que descartar la pseudoartrosis
congnita de dicho hueso. Si se advierten
mltiples fracturas se debe sospechar osteognesis imperfecta o artrogriposis mltiple
congnita.
Figura 1. Fractura de clavcula.
mente la posibilidad de esta lesin. Las

situaciones que con mayor frecuencia producen esta fractura son:
a) La accin del obstetra al hacer traccin sobre la cabeza o sobre el hombro al intentar el descenso del brazo
elevado.
b) La extraccin del hombro en dimetro oblicuo.
c) La maniobra violenta de Kristeller al
encontrar el hombro detrs del
pubis.
d) La presin perpendicular respecto al
eje longitudinal del hueso al intro-
FRACTURAS DE LA CLAVCULA
La clavcula es el hueso que con ms

frecuencia se fractura durante el parto, es en
extremo vulnerable cuando existe dificultad en liberar el hombro retenido y en ocasiones es fracturado intencionalmente para
lograr esta liberacin. El mayor peso del
recin nacido acompaado del mayor dimetro biacromial aumenta proporcional-
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CAPTULO 11: Fracturas obsttricas
El tratamiento de esta fractura es siempre ortopdico y consiste en inmovilizar el

brazo y hombro del lado afectado durante
1 semana, incluso sin tratamiento dichas
fracturas consolidan siempre.. Se producir
un callo prominente al cabo de una semana, que puede ser el primer dato de una
fractura insospechada. El pronstico de
estas fracturas es excelente.
ducir la mano el obstetra para bajar

el hombro posterior elevado; y
e) En los partos de nalgas o en las versiones internas con cabeza ltima al
hacer presin los dedos del obstetra
sobre la clavcula para desprender la
cabeza.
En la literatura no hay unanimidad con
respecto a la frecuencia de esta fractura, hay
reportes desde 0.2 a 6.6 por 1000 de recin
nacidos vivos. Comnmente la fractura es
completa, unilateral y se encuentra cabalgada (Fig. 1).
Clnicamente es caracterstica la inmovilidad o la limitacin de los movimientos
activos del brazo del lado afectado, pudiendo existir crepitacin al presionar sobre la
clavcula del lado afectado, con dolor a la
palpacin. El reflejo de Moro puede estar
ausente y existe espasmo del msculo esternocleidomastoideo con desaparicin de la
depresin supraclavicular. En las fracturas
en tallo verde puede no haber limitacin de
los movimientos y estar presente el reflejo
de Moro.
La fractura de hmero o la parlisis del
plexo braquial pueden ser la causa de la
limitacin de los movimientos de la extremidad torcica y la ausencia del reflejo de
Moro del lado afectado. A veces, la fractura
de la clavcula se diagnostica errneamente
como tortcolis congnita de tipo muscular.
Se debe realizar el diagnstico diferencial
con pseudoartrosis congnita de la clavcula, lesiones del plexo braquial y procesos
infecciosos alrededor del hombro. En ocasiones la fractura de clavcula puede coexistir con lesin del plexo braquial.
FRACTURAS DE LOS HUESOS DE LAS

EXTREMIDADES
Son poco frecuentes, se ha calculado

una frecuencia de 0.02% en recin nacidos
vivos. La frecuencia de estas fracturas
aumenta al 17% en pacientes con mielomeningocele torcico o lumbar alto con contracturas.
Los huesos largos de las extremidades se
fracturan cuando existe dificultad para el
descenso de las extremidades extendidas en
el canal de parto. Los factores de riesgo para
estas fracturas son: maniobras obsttricas
intempestivas en el 75% de los casos,
maniobras intempestivas en las cesreas en
un 35%, parto prolongado en un 33% y
prematurez en un 25%. La curacin es rpida debido a la velocidad con que se forma
callo y raramente queda una deformidad
permanente.
Fracturas de hmero
La fractura de la difisis humeral suele
producirse en su tercio medio, es transversal u oblicua y angulada en sentido lateral,
por la accin del deltoides. A menudo se
acompaa de parlisis del nervio radial, que
por lo general se recupera totalmente de 6
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Figura 3. Traccin de Bryant.
angulacin de los fragmentos, no es necesario realizar una reduccin, el simple contacto de los fragmentos dar lugar a la consolidacin y el proceso de remodelacin
corregir gradualmente la angulacin con
el crecimiento.
Figura 2. Fractura de fmur.
a 8 semanas. El mecanismo de produccin

es la traccin del brazo extendido en la presentacin de nalgas o la traccin axilar para
desencajar el miembro retenido o impactado en las presentaciones ceflicas a todo lo
cul se suma el factor causal de la presin
directa sobre la difisis humeral.
Cuando la fractura es completa se
acompaa de cabalgamiento de los fragmentos. Existe inmovilidad de esta parte de
la extremidad o en su totalidad, con deformidad o angulacin en el brazo y reflejo de
Moro ausente en el lado afectado. La radiografa confirma el tipo y desplazamiento de
los fragmentos seos..
El tratamiento es siempre conservador
inmovilizando el brazo en ngulo recto
pegado al trax con interposicin de un
material blando entre ambos durante 2
semanas. A pesar del cabalgamiento o la
Fracturas de fmur
Son fracturas poco frecuentes y en un
75% se producen en presentacin de nalgas.
El mecanismo de produccin consiste en
traccionar la pierna cuando la nalga est
parcialmente atrapada en la pelvis o cuando
el recin nacido es sostenido con fuerza por
una de sus extremidades inferiores durante
el parto de hombros como si se tratara de
una palanca. Por lo comn surgen en el tercio medio de la difisis y son transversas.
Sin embargo, a veces se localizan en la
regin metafisaria distal del fmur.
Clnicamente presentan dolor, tumefaccin local y angulacin del muslo afectado.
La radiografa demuestra fcilmente la fractura y su posible desplazamiento (Fig.2).
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bro, siendo muy til la ultrasonografa o

artrografa para el diagnstico diferencial.
Clnicamente el recin nacido presenta
dolor a la palpacin, tumefaccin, inmovilidad del brazo y en ocasiones crepitacin
sea. Se trata fcilmente con traccin y un
vendaje elstico suave a travs del trax
sujetando el brazo durante 2 semanas. El
pronstico es excelente.
El tratamiento se puede realizar con

traccin de Bryant (Fig. 3), reduccin y
colocacin de yeso tipo Callot con flexin
y abduccin de las caderas o recientemente se ha descrito el uso del arns de Pavlik
para el tratamiento de estas fracturas. Por lo
general estas fracturas consolidan con un
callo exuberante en un lapso de 3 semanas.
No se requiere una reduccin perfecta
de la fractura, la remodelacin puede
corregir angulaciones de hasta 30 o cabalgamientos de hasta 2 cm, slo se sugiere no
permitir rotaciones alineando simtricamente las extremidades plvicas durante el
tratamiento. El pronstico de estas lesiones
es bueno.
Hmero distal
El desplazamiento de la epfisis humeral
distal en el neonato es muy raro, generalmente se presenta en partos con presentacin de nalgas y distocia de hombros. El
codo afectado se encuentra inmvil, generalmente en flexin, tumefacto y con crepitacin a la flexo-extensin. El epicndilo, la
epitrclea y el olcranon guardan una relacin normal, hecho que hace la diferencia
entre esta entidad y la luxacin del codo.
Es difcil el diagnstico radiogrfico
porque la epfisis humeral distal es totalmente cartilaginosa. En la proyeccin lateral, hay desplazamiento posterior del extremo proximal del radio y cubito con respecto al eje longitudinal del hmero; en la proyeccin anteroposterior, hay disminucin
del espacio articular del codo comparado
con el contralateral (Fig. 4 y 5).
El tratamiento consiste en traccin
suave, pronacin del antebrazo y flexin del
codo de 90, se inmoviliza el codo con una
frula braquipalmar durante 2 semanas.
Cuando se retrasa el diagnstico hasta la
aparicin del callo de la fractura ya no est
indicada la manipulacin e inmovilizacin
del codo.
DESPRENDIMIENTOS EPIFISARIOS
Se trata de lesiones fisarias tipo I y II de

Salter y Harris ocasionadas por fuerzas
extrnsecas intensas aplicadas cerca de las
articulaciones del hombro, codo, cadera o
rodilla que producen un deslizamiento de
la epfisis sobre la metfisis a travs de la
placa de crecimiento.
Hmero proximal
La separacin de la epfisis humeral proximal se produce fundamentalmente en las
presentaciones podlicas durante el desprendimiento del hombro, sobre todo si
hay elevacin de los brazos.
Como el ncleo cartilaginoso proximal
del hmero no es visible radiogrficamente
en el momento del nacimiento, se podr
confundir con una luxacin traumtica del
hombro, que es extremadamente rara, una
parlisis de Erb o artritis sptica del hom-
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Figura 4. Radiografia anteroposterior de codo con epifisiolistesis humeral distal.
Figura 5. Radiografa oblicua de codo con epifisiolistesis

humeral distal.
Se han reportado como secuelas de esta

lesin limitacin para la flexin del codo y
deformidad en varo o valgo (Fig. 6).
crepitacin al mover la cadera, con dolor a

la palpacin y se observa acortamiento de
la extremidad afectada.
Radiogrficamente an no observamos
el ncleo de osificacin de la cabeza femoral, por lo cul se puede confundir esta
lesin con displasia del desarrollo de la
cadera al observar el extremo proximal de
la difisis femoral desplazado proximal y
lateralmente, sin embargo a la exploracin
encontraremos abduccin dolorosa de la
cadera con lesin traumtica. Otro diagnstico diferencial es la artritis sptica neonatal
con tumefaccin e inflamacin de la cadera y desplazamiento lateral de la metfisis en
Fmur proximal
La separacin traumtica de la epfisis
femoral proximal es una lesin rara y a
menudo se le confunde con displasia del
desarrollo de la cadera. El mecanismo de
lesin es por hiperextensin, abduccin y
rotacin externa de la cadera.
Clnicamente el recin nacido adopta
una posicin en abduccin de las caderas,
con flexin de la rodilla y rotacin externa
de la extremidad afectada. Se puede palpar
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las radiografas, sin embargo en la epifisiolisis traumtica no hay signos de infeccin y

la sintomatologa aparece inmediatamente
despus del nacimiento.
Se puede utilizar la artrografa para
corroborar el diagnstico.
El tratamiento consiste en reduccin e
inmovilizacin con la cadera en abduccin,
flexin parcial y rotacin interna en una
espica durante 2 a 3 semanas. Se han reportado casos de coxa vara permanente en
lesiones no tratadas oportunamente, no se
han reportado casos de necrosis avascular.
Fmur distal
Est lesin es de un diagnstico ms
sencillo, porque podemos observar el
ncleo de osificacin femoral distal desde el
nacimiento. Se trata de una lesin fisaria
tipo I de Salter y Harris que no compromete el crecimiento ulterior del fmur distal. Casi siempre el desplazamiento de la
epfisis es posterior y se forma un gran callo
peristico alrededor de la lesin, que puede
ser el primer dato encontrado en estos
pacientes dado que en ocasiones no se sospecha este diagnstico y la lesin pasa desapercibida.
Se debe realizar el diagnstico diferencial con lesiones congnitas o infecciosas de
la rodilla. El tratamiento consiste en reduccin mediante traccin y desplazamiento
anterior de la epfisis teniendo siempre cuidado con los vasos poplteos e inmovilizando la rodilla en discreta flexin durante 2
semanas.A pesar de persistir un leve desplazamiento epifisario este se remodelar con
el crecimiento. Es preferible no utilizar la
Figura 6. Codo valgo postraumtico.
traccin de Bryant, por el peligro posible

de comprimir los vasos poplteos o producir isquemia del pie.
LESIONES DE LAS ARTICULACIONES
Son muy raras como entidades aisladas y

tambin pueden presentarse acompaando
muchas veces a fracturas. En ocasiones se
diagnostican por exclusin al no encontrar
otras lesiones, tal como ocurre en las luxaciones del hombro que pueden confundirse con parlisis braquial o fracturas de
hmero.
Una lesin de origen traumtico obsttrico es la de la cabeza del radio, que da
lugar a una posicin en aduccin y rotacin
interna del hombro, con el codo en flexin
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cin y el grado de lesin, las parlisis braquiales se clasifican en:

1. Erb-Duchenne o radicular superior.
Son el 90% de las parlisis y se producen por lesin de las races C5 y
C6 y en ocasiones C7. Siempre estn
afectados los msculos deltoides,
bceps, braquial anterior, supraespinoso y supinador largo. A veces se
afectan el pectoral mayor, dorsal
ancho, serrato mayor, redondo
mayor e infraespinoso y muy raramente el trceps.
2. Dejerine-Klumpke o radicular inferior. Oscilan entre el 2 y el 3%. Se
produce por una lesin de las races
C7, C8 y D1, afectando los nervios
cubital, mediano y radial, que dan
lugar a una parlisis de los msculos
flexores del antebrazo, mueca y
mano.
3. Total con afeccin de todo el plexo.
La deformidad de la extremidad superior afectada se debe a la contractura de los
msculos que han conservado la funcin
antagonista de los afectados y con el tiempo a retracciones o relajaciones articulares
con atrofia sea.
La actitud tpica de la extremidad torcica afectada es con el brazo pndulo, el
hombro en rotacin interna, el codo en
extensin, el antebrazo en pronacin y los
dedos de la mano flexionados. El reflejo de
Moro se encuentra ausente y puede haber
disminucin en la sensibilidad en la parte
externa del brazo. La parlisis es flcida, con
hipotona y arreflexia. La capacidad de
prensin de la mano est conservada a
y pronacin del antebrazo y disminucin

del reflejo de Moro. Clnicamente en algunos casos se puede palpar en el codo un
desplazamiento lateral y posterior de la
cabeza del radio. Se reduce por maniobras
de pronacin y extensin e inmovilizacin
durante 2 semanas.
Puede producirse luxacin del maxilar
inferior al hacer traccin con el dedo dentro de la boca, sin embargo esta lesin suele
resolverse espontneamente.
PARLISIS DEL PLEXO BRAQUIAL
La parlisis del plexo braquial es, de

todos los traumatismos obsttricos, el ms
importante, por su frecuencia y secuelas. Se
produce por traccin sobre las fibras del
plexo cervical con alargamiento (reversible)
o arrancamiento (irreversible) de las mismas, producidas por maniobras bruscas en
el momento del parto.
La lesin del plexo braquial puede dar
origen a parlisis del brazo asociada o no a
parlisis del antebrazo o de la mano. Se ha
reportado una frecuencia de 0.5 a 1.2 por
1000 recin nacidos vivos y constituye el
6.1 al 9% de los traumatismos obsttricos.
Las maniobras en el momento de la
extraccin del nio que pueden producir
lesiones sobre el plexo braquial son en la
presentacin ceflica la traccin lateral
sobre la cabeza y el cuello sin liberar el
hombro, y en la presentacin podlica la
traccin por maniobra de Mauriceau con
extraccin difcil de la cabeza.
Por la disposicin anatmica del plexo
braquial se lesionarn ms fcilmente las
races superiores. Segn el nivel de afecta-
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menos que est lesionada la porcin inferior del plexo braquial y constituye un
signo de buen pronstico.
A veces se acompaan de lesiones del
nervio facial o del nervio hipogloso.
La evolucin, el tratamiento y las secuelas de estas lesiones son un tema muy
amplio de tratar y que estn ms all del
objetivo de este trabajo.
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147
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Fracturas ocultas
C. F. Moseley
12
Shriners Hospital for Children,

Los Angeles, California, EE. UU.
PRINCIPIOS GENERALES
Fracturas de la paleta humeral.
Problema anatmico
En nios, la mayora de lo que va a ser
hueso es cartlago.
Las fracturas pueden ocurrir predominantemente o completamente a travs
de la porcin cartilaginosa del hueso.
Solucin
Alto ndice de sospecha ante un codo
hinchado con radiografas normales.
Definir con precisin la naturaleza de
la lesin.
- Radiografas en cada codo hinchado.
- Artrografa en todos los nios
menores de 3 aos, y en muchos de
menos de 6 aos.
No tratar ninguna fractura en base a
un diagnstico de presuncin. No
asumir el riesgo.
Problema clnico
Estas fracturas pueden ser invisibles en
las radiografas de rutina y pueden
pasar desapercibidas.
Los fragmentos intra-articulares pueden contener muy poca cantidad de
hueso y no ser visibles a rayos X.
Las fracturas epifisarias pueden, por
este motivo, parecer luxaciones.
Las fracturas de cndilos humerales
pueden parecer fracturas de epicndilo o epitrclea.
Las fracturas de cndilos pueden parecer lesiones de Salter-Harris tipo II.
LESIONES ESPECFICAS
Cadera
La luxacin traumtica de la cadera en la
infancia, por lo general, se reduce de
forma cerrada.
- Los mrgenes son cartilaginosos y
blandos.
- Pueden desprenderse fragmentos
osteocondrales del reborde acetabular.
Localizaciones ms frecuentes
Fracturas osteocondrales de la cadera.
Fracturas osteocondrales de la rodilla.
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C. F. Moseley
La reduccin no concntrica de la cadera

luxada (Fig. 1).
- Traduce la presencia de un fragmento cartilaginoso.
- Debemos asegurarnos realizando
una artrografa o, mejor an, una
TAC-Artrografa.
- Los cuerpos libres en la articulacin deben ser extrados.
Rodilla
Fractura osteocondral de la rtula tras
luxacin.
- Por lo general, tiene una porcin
sea pero si el haz de rayos -X no
coge la porcin ms larga del fragmento, puede no verse.
- Los fragmentos grandes pueden ser
fijados quirrgicamente, pero el
ndice de unin no es alto.
Fractura osteocondral del cndilo femoral
(Fig. 2).
- Puede asociarse tambin a luxacin
de rtula.
- El cartlago articular puede despegarse como una cscara de naranja,
sin componente seo.
- Hay que sospecharla cuando hay
gotas de grasa en la artrocentesis.
- El fragmento puede ser repuesto si
es grande y se localiza en una zona
importante (de carga).
Figura 1. a) Reduccin excntrica tras luxacin traumtica de cadera izda. en una nia de 7 a. b) Aspecto ocho
aos despus, sin tratamiento. La cpula del acetbulo
se ha remodelado ajustndose a la cabeza subluxada y,
ahora, se puede apreciar que un fragmento intraarticular
ocupa el espacio articular medial. c) Una TAC mostrando el fragmento osificado intraarticular.(*)
Codo
Luxacin aparente.
- Las fracturas epifisarias tipo I o II
(desprendimientos) de la extremidad
distal del hmero parecen autnticas
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CAPTULO 12: Fracturas ocultas
luxaciones de codo en nios pequeos en los que an no son visibles los

centros de osificacin.
- La fractura epifisaria es ms frecuente que la luxacin en los primeros aos de vida.
- La artrografa nos saca de dudas
(Fig. 3).
- El contraste dibujar la porcin distal del hmero, y proximal del radio
y cbito.
- Fracturas epifisarias o a travs de la
fisis se hacen evidentes.
Fracturas condleas desapercibidas (Tipo
IV).
- La parte epifisaria de la fractura
puede ser completamente cartilaginosa y,por tanto, no visible a los
rayos X.
- El fragmento seo metafisario
puede ser solamente una escama
sea y tan delgado que sea difcil su
visualizacin radiolgica.
- Es fcil que pase desapercibido en
menores de 3 aos.
- Prestar atencin ante un codo hinchado con radiologa normal.
- La sospecha clnica debe tenerse en
cuenta.
- La naturaleza exacta de la fractura
la define la artrografa
Fracturas aparentes de epicndilo/epitrclea (Fig. 4).
- Una epitrclea desplazada puede ser
un hallazgo radiolgico solamente.
- El epicndilo/epitrclea puede
estar dentro de un gran fragmento
invisible de cndilo.
Figura 2. Fragmento osteocondral. Este fragmento osteocondral se avulsion del cndilo femoral cuando el
paciente jugaba a ftbol. La elegante estructura del cartlago articular puede apreciarse con fibras orientadas circunferencialmente en la capa superficial y radialmente en
la capa ms profunda. Este fragmento contiene muy poco
hueso y era invisible en radiografas convencionales.
Figura 3. Fractura tipo I (Salter/Harris) del hmero distal.

En esta artrografa se ven resaltados los componentes
cartilaginosos del codo que no son visibles en Rx convencionales. En este caso el olcranon y la cabeza radial
quedan dibujados perifricamente y no se aprecia fractura cruzando la epfisis humeral distal. Sin embargo, el
contraste dibuja tenuemente la fisis humeral distal
demostrando la existencia de una fractura tipo I de Salter
y Harris humeral distal.
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C. F. Moseley
- Incluso aun estando presente el

ncleo de osificacin del capitellum la fractura no pasa a travs de
l. La radiologa puede mostrar
solamente un sutil cambio en la
forma o un mnimo desplazamiento.
- Siempre que el epicndilo/epitrclea est desplazado y el centro de
osificacin no sea visible en su
localizacin normal, sospechar un
fractura de cndilo.
- La definicin de la lesin la da la
artrografa.
Fractura aparente de cndilo.
- Es muy caracterstica la aparicin
de una escama de hueso metafisario.
- Tericamente podra corresponder
a una fractura tipo II de S-H, que
no afecta la articulacin, no requiriendo una reduccin abierta.
- Casi siempre es una fractura de
cndilo que requiere reduccin
abierta.
- Una escama o cascarilla metafisaria
sea es indicacin suficiente para
una anestesia general y artrografa.
Artrografa de codo.
- Puede ser realizada por el cirujano
previa a la reduccin.
- No se pierde tiempo, tal como
sucede con la RM o TAC.
- La tcnica es muy sencilla: se pasa
una aguja desde externo-anterior a
la cabeza radial con el codo en flexin.
Figura 4. Fractura del cndilo medial del codo. a) Esta

nia de 6 aos sufri una lesin en su codo presentando
dolor e inflamacin. La nica anormalidad visible en Rx
fue un desplazamiento difcilmente apreciable del centro
de osificacin del cndilo medial. Esta lesin pudo haber
sido interpretada como una fractura avulsin de epicndilo medial (epitrclea). b) Al hacer una artrografa se
pudo observar que el centro de osificacin mencionado
era en realidad parte de un fragmento cartilaginoso grande como resultado de una fractura del cndilo humeral
medial. Las consideraciones teraputicas de este tipo de
fractura varan ostensiblemente con respecto a las que
haramos en una fractura epicondlea medial.
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CAPTULO 12: Fracturas ocultas
RESUMEN
BIBLIOGRAFA
Las lesiones fisarias y epifisarias requieren que estemos seguros de su naturaleza

antes de iniciar un tratamiento ya que, en
esas localizaciones, no son infrecuentes las
sorpresas diagnsticas.
1. Richards BS. Orthopedic Knowledge Update.

Pediatrics. Chicago, American Academy of
Orthopedic Surgery, 1996.
153
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Fracturas patolgicas
A. Catterall
13
Royal National Orthopaedic Hospital

Londres, Reino Unido.
INTRODUCCIN
Tabla 1
Las fracturas patolgicas en los nios,

frecuentemente, presentan problemas, tanto
para el diagnstico como para el tratamiento. La fractura, a menudo, presenta por ella
misma unos sntomas que van a enmascarar
la patologa base, aunque en algunos casos
habr sntomas prodrmicos, en concreto
en los miembros inferiores, como son el
dolor y la cojera. El problema, por tanto, es
reconocer, en primer lugar, que la fractura
es patolgica y en segundo lugar, cul es el
problema que subyace y que origina la
anormalidad. El tratamiento debe estar
dirigido, tanto a la curacin de la fractura,
como a la condicin que subyace si es
posible.
LESIN
LOCAL EN HUESO NORMAL
Lesiones Benignas
Quiste seo esencial

Quiste seo aneurismtico
Fibroma no osificante
Granuloma eosinfilo
Encondromatosis o discondroplasia
Lesiones Malignas
Osteosarcoma
Sarcoma de Ewing
Se define como toda fractura que ocurre como resultado de una fuerza aparentemente normal aplicada a un hueso debilitado localmente o de forma generalizada.
cal como sucede en la Encondromatosis y

Granuloma Eosinfilo. Los ejemplos ms
comunes son el Quiste seo Esencial,
Quiste seo Aneurismtico y el Fibroma no
Osificante (Fig. 1).
Los tumores malignos en ocasiones
debutarn con una fractura, pero pueden ser
separados de este grupo por el tamao de la
hinchazn y de la lesin con apariencia
agresiva en las radiografas (Fig. 2).
Lesin local en hueso normal

En estos casos la lesin (Tabla 1) es, generalmente, localizada pero puede ser multifo-
Fragilidad sea anormal

Las dos causas ms frecuentes (Tabla 2)
son la Osteognesis Imperfecta (Fig. 3) y la
DEFINICIN
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A. Catterall
Figura 1. Fractura patolgica metafisaria distal de tibia sobre Fibrona no Osificante en varn de 13 aos.
Displasia Fibrosa. Sin embargo, fracturas

asociadas a osteomielitis y formacin de
secuestros son relativamente comunes en
pases donde hay una elevada incidencia de
infecciones seas. La pseudoartrosis congnita de la tibia presenta un problema especial, en concreto en el manejo de la fractura donde una discreta angulacin anterolateral de la tibia en el nio evoluciona hacia
la fractura con consecuencias frecuentemente desastrosas (Fig. 4).
Figura 2. Varn de 10 aos de edad. Sarcoma de Ewing

a nivel de 1/3 proximal de fmur que presenta fractura
patolgica.
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CAPTULO 13: Fracturas patolgicas
Figura 4. Pseudoartrosis congnita de tibia en nio de 3

aos de edad.
Figura 3. Fmur curvo con fractura transversal a nivel

del 1/3 distal en paciente con osteognesis imperfecta.
Tabla 2
FRAGILIDAD SEA
Fracturas asociadas a enfermedad

neurolgica
Muchos nios con Parlisis Cerebral,
mielomeningocele (Fig. 5) o miopatas
congnitas tienen una condicin asociada,
osteoporosis, y, por lo tanto, los hacen susceptibles a sufrir fracturas. En la parlisis
cerebral, debido al imbalace muscular y
espasmo muscular, es importante considerar
la estabilizacin precoz de la fractura. El
tratamiento conservador en estos casos
Causas generales
Osteognesis imperfecta
Displasia fibrosa
Causas locales
Fracturas en tallo verde en hueso osteoportico
Infeccin sea con secuestro
Pseudoartrosis congnita de tibia
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A. Catterall
Figura 4. a) Fractura diafisaria espiroidea en nio diagnosticado de mielomeningocele. b) Sntesis elstica intramedular.
neracin articular o por intervenciones

mltiples a las que se les someten.
debe ser considerado como una experiencia penosa para el paciente y su familia,
aconsejndose el tratamiento quirrgico.
Tambin se han observado fracturas en
paciente con articulaciones neuropticas, en
concreto en la indiferencia congnita al
dolor. Las neuropatas sensitivas y motoras
hereditarias tienen un trastorno asociado
del tacto y la propiocepcin en alrededor
un 50% de los casos y, por lo tanto, pueden
desarrollar una articulacin de Charcot.
Estas articulaciones suelen evolucionar
hacia la rigidez, bien sea por la propia dege-
Tabla 3
FRACTURAS
DE ESTRS
Fractura de estrs de la tibia

Espondilolisis de L5
(Gimnastas, esqu acutico)
Fracturas de estrs de cuello femoral
(Bailarines/as de ballet)
Fracturas de estrs de los metatarsianos
(Futbolistas)
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nio hasta provocar fracturas y lesiones del

cartlago de crecimiento. Esto puede suceder a menudo y de forma secuencial en el
tiempo y, por lo tanto, no ser resultado de
un episodio traumtico aislado.
TRATAMIENTO
Hay tres fases en el manejo de los nios

con fracturas patolgicas. Lo primero es
reconocer que la fractura es patolgica. Lo
segundo es diagnosticar la enfermedad de
base. La tercera fase es el tratamiento, que
debe estar, en primer lugar, dirigido a la
curacin de la fractura y en segundo lugar,
a tratar la patologa subyacente y las complicaciones que la fractura pueda haber
inducido. El reconocer que la fractura ha
sido patolgica, supone al clnico la pericia
para detectar que la fractura no guarda proporcin con el traumatismo observado. Un
ejemplo es que un nio presente una fractura de cuello femoral por una cada casual
cuando corra. Una fractura de este tipo
requiere a esta edad un traumatismo de alta
energa. Cuando esto no sucede, puede ser
que el traumatismo haya sido inapropiadamente descrito o que el hueso presente una
debilidad estructural que lo hace vulnerable
ante una fuerza biomecnica normal. Se
debe recordar que a la hora de hacer el
diagnstico diferencial debemos tener en
cuenta la Osteognesis Imperfecta, que frecuentemente se confunde con Sndrome
del Nio Maltratado y lesiones no accidentales.Ambas condiciones pueden ocurrir en
el mismo individuo, pero mientras la clsica fractura de la Osteognesis Imperfecta es
transversa con deformidad angular, el trau-
Figura 6. Fractura de estrs diafisaria del tercer metatarsiano mostrando la caracterstica reaccin peristica, 6
semanas despus de la lesin.
Fracturas de estrs (Fig. 6)

En estos nios (Tabla 3) el hueso es normal, pero las fuerzas que se aplican son
repetitivas y anormales. Las fracturas de
estrs, en concreto de la tibia y de la pars
inter-articularis de L-5 se ven con frecuencia asociadas con entrenamientos mal planteados y, tanto en deportes como gimnasia
tras entrenamientos extenuantes en individuos en crecimiento. Otro ejemplo de este
grupo es la complicacin de lesiones no
accidentales, en donde una fuerza anormal
es aplicada respectivamente al hueso de un
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A. Catterall
Los sistemas intramedulares, sin

embargo, estabilizan el hueso proporcionando no slo una buena alineacin y consolidacin de la fractura,
sino que protege al hueso a largo
plazo. Buenos ejemplos de aplicaciones intramedulares son las osteotomas mltiples y enclavijamiento en
nios con Osteognesis Imperfecta y
la correccin de las deformidades con
clavos intramedulares en la displasia
fibrosa. El mensaje que queremos transmitir es que en estos casos es mucho ms
fcil corregir y mantener una deformidad
moderada que tiende a progresar, que corregir completamente una deformidad o mala
alineacin muy acusada.
El hueso patolgico que consolida
con deformidad, frecuentemente se
vuelve a romper. Se sabe desde hace
tiempo que la consolidacin de la
pseudoartrosis de la tibia se puede
conseguir mediante el empleo de
campos magnticos o ms reciente
por medio del sistema de Ilizarov. Sin
embargo, si persiste la deformidad la
refractura es fcil que ocurra a medio
o largo plazo. Lo mismo sucede en la
osteognesis imperfecta donde una
deformidad residual es habitualmente
progresiva e incluso puede deformar
los sistemas intramedulares. El mensaje
aqu sera que el hueso recto con un clavo
intramedular en su interior frecuentemente
va mejor a largo plazo.
Frecuentemente no se diagnostican
anomalas neurolgicas ocultas cuando hay una fractura patolgica asocia-
matismo no accidental provoca una fractura espiroidea u oblicua corta. Una es el

resultado de una fuerza angulante y la otra
el resultado de una lesin rotacional. Una
situacin similar sucede en las fracturas de
estrs de la tibia en nios que hacen mucho
deporte, fcilmente confundida, especialmente en la gammagrafa e incluso en la
biopsia si se llegara a practicar, con tumores
malignos. En la mayora de los casos, unas
radiografas de buena calidad junto con la
gammagrafa y la TAC, establecern el diagnstico permitiendo la recomendacin del
tratamiento adecuado.
Con respecto al tratamiento de estas
fracturas debe aceptarse que, excepto en los
casos de tumores malignos, la gran mayora
de las fracturas curarn con tratamiento
conservador simple, aunque la lesin local
puede por s misma requerir tratamiento
inmediato o tardo. Hay evidencias para
sugerir que un quiste seo esencial que
presenta una fractura se rellena antes si se
inyectan inmediatamente esteroides como
tratamiento primario, que si la inyeccin se
realiza de forma diferida meses despus.
Sin embargo, hay una serie de puntos
generales que se pueden tener presentes en
el manejo de estos nios desafortunados.
Cuando se considere la fijacin interna, el empleo de sistemas intramedulares son generalmente, ms efectivos
que la placa y tornillos. La colocacin
de una placa atornillada provoca un
estrs localizado, y, aunque pueda estabilizar la fractura, puede aparecer nuevas fracturas a travs del orificio del
tornillo proximal o distal de la placa.
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RESUMEN
da a una indiferencia congnita al

dolor. Muchos casos de articulaciones
de Charcot estn ocultos durante
meses antes que la enfermedad subyacente sea diagnosticada. La osteoporosis de la parlisis cerebral no es infrecuente que se asocie con una fractura
y espasmo muscular, el cual provoca
no solamente un dolor inaceptable al
paciente, sino que tambin deformidad angular difcil de mantener por
medio de mtodos conservadores. La
estabilizacin quirrgica, por tanto, es
importante en el manejo primario de
estas fracturas (Fig. 5).
El quiste seo esencial frecuentemente contina creciendo pudiendo provocar una fractura mientras el quiste
permanezca en contacto con la placa
de crecimiento. Cuando el quiste se
separa de dicho cartlago de crecimiento, las corticales comienzan a
engrosarse, y aunque la cavidad qustica persista no suelen producirse fracturas. El manejo de estos nios puede
ser muy conservador.
En las fracturas de estrs, el problema
primario es el reconocimiento del
problema que est oculto y la prevencin de las recadas por medio de protocolos de entrenamiento adecuados
que no provoquen fuerzas anormales,
especialmente durante las fases de crecimiento rpido. Las lesiones no accidentales deben ser reconocidas e instaurar rpidamente los procedimientos de proteccin al menor.
Las fracturas patolgicas, aunque son

raras presentan al mdico muchos problemas de reconocimiento, diagnstico y tratamiento. Cuando es posible, el diagnstico
debe realizarse precozmente y si se recomienda el tratamiento quirrgico, la mejor
opcin suele ser el enclavado intramedular
que permite adems corregir las deformidades existentes.
BIBLIOGRAFA
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8. Weinberg ED. Pathologic Fracture. Radiology
1931;16:282-93.
161
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Fracturas abiertas
F. Garca Gemes
14
Hospital General Yage

Burgos.
INTRODUCCIN
suponen una importante alteracin de las

actividades propias de la infancia. En las
fracturas abiertas de tibia se pierden una
media de 4 meses de colegio y el 33% de
los nios deben repetir curso.
Gran parte de los principios generales
utilizados en el tratamiento de las fracturas
abiertas en el adulto, son extrapolables al
nio. No obstante, la edad, la mayor elasticidad sea, la capacidad de remodelacin y
crecimiento, un peristio ms grueso son
caractersticas de la infancia que condicionan algunas diferencias de comportamiento
de estas lesiones respecto al adulto.
Las fracturas abiertas se producen en un
contexto de traumatismo de alta energa,
especialmente accidentes de trfico y
deportes de velocidad, siendo frecuente la
existencia de lesiones asociadas que pueden
condicionar el pronstico vital o funcional
del paciente en mayor medida que el tipo
de fractura.
Fracturas abiertas son aquellas en las

cuales existe comunicacin del foco de
fractura con el exterior. Tambin debemos
considerar como abiertas aquellas fracturas
con gran lesin de partes blandas (Lesiones
por aplastamiento) en las cuales al principio
no existe solucin de continuidad en la piel
pero secundariamente puede haber exposicin del foco de fractura por necrosis de la
piel.
La infeccin, retraso de consolidacin y
pseudartrosis, limitaciones funcionales e
incluso amputacin son complicaciones
que afectan de un modo especial a estas
fracturas, en las cuales no solo existe la
lesin sea, sino que nos encontramos frecuentemente con lesiones de otros elementos nobles que plantean problemas sobre su
resolucin inmediata y su cobertura cutnea.
El pronstico e ndice de complicaciones viene determinado en mayor medida
por la afectacin de los tejidos blandos que
por las caractersticas de la fractura.
Aparte de los problemas mdicos que
este tipo de fracturas presentan, tambin
EPIDEMIOLOGA
No hay muchos estudios epidemiolgicos sobre la frecuencia de fracturas abiertas

en nios.
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F. Garca Gemes
Figura 1. Fracturas abiertas tipo I en fmur y tibia contra laterales. a) Fractura tibial izquierda. b) Fractura femoral
derecha. c) Situacin clnica tras la reduccin y fijacin con fijadores externos Orthofix
en ambos segmentos.
Las falanges de las manos y los pies y la

difisis tibial son las zonas ms comnmente afectadas.
En general, se considera que la incidencia de fracturas abiertas de los huesos largos

es inferior que en el adulto, si bien la mano
y el pie parecen afectarse con mayor frecuencia en el nio (Tabla 1).
Cheng y Shen (1993) y Mann y
Rajmaira (1990) tras estudiar series amplias
de fracturas en el nio, encontraron que el
2,2% corresponden a fracturas abiertas,
sealando la rareza de las lesiones fisarias
abiertas que solo aparecan en el 0,3% de
los casos. Tambin se aprecia mayor incidencia de fracturas abiertas en los nios que
en las nias.
ETIOLOGA
Al igual que en el adulto, este tipo de

fracturas suelen aparecer en un contexto de
traumatismo de alta energa : Acc. de trfico, deportes de velocidad.
La causa ms frecuente en este grupo de
edad, es el atropello de un peatn por un
automvil. En la revisin efectuada por
Kreder (1995) el 46% de los casos fueron
debidos a atropellos, el 32 % lo fueron por
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CAPTULO 14: Fracturas abiertas
nes menos llamativas para la exploracin

inicial que la fractura abierta pero que pueden poner en peligro la vida del accidentado. En algunas series la tasa de lesiones asociadas alcanza el 75%. Siempre se debe realizar una exploracin completa del lesionado, antes de centrarse en el tratamiento de
le fractura abierta, descartando la existencia
de lesiones viscerales o traumatismos craneoenceflicos. La mayora de los casos fatales
estn en relacin con la existencia de traumatismos torcicos o abdominales.
Tabla 1
INCIDENCIA
DE FRACTURAS ABIERTAS
EN EL ADULTO Y EL NIO
Fractura
Adulto (%)
Difisis humeral
Difisis antebrazo
Mano
Difisis femoral
Difisis tibial
Pie
5,7
9,3
4,2
12,1
21,6
3,1
Nio (%)
0,4
5,5
7,8
2,4
8,1
5,1
Tomado de J. E. Robb (1996)
CLASIFICACIN
Tabla 2
ETIOLOGA
En los nios, normalmente, se emplea la

misma clasificacin que en los adultos.
Los sistemas de clasificacin de las fracturas abiertas son un tema relativamente
reciente. Hasta los aos sesenta las fracturas
se clasificaban simplemente como abiertas
o cerradas, aunque algunos autores (Ellis
1958, Nicoll 1964) ya sealaban la relacin
entre la lesin de las partes blandas y el pronstico de la fractura.
Cauchoix (1965) estableci una clasificacin basada en el tamao de la herida.
Distingua tres tipos. El tipo 1 se trataba de
fracturas con heridas puntiformes y escasa
lesin de las partes blandas. En el tipo 2
exista riesgo de necrosis de la piel y en el
tipo 3 exista prdida de sustancia.
Esta clasificacin y algunas otras que se
desarrollaron ms tarde fueron precursoras
de la clasificacin de Gustilo y Anderson
publicada en 1976 y posteriormente completada por el mismo autor en 1984.
Dicha clasificacin tiene en cuenta el
tamao de la herida, la lesin de las partes
DE FRACTURAS ABIERTAS DE
FEMUR Y DE TIBIA EN LA INFANCIA
Causa
Atropello
Acc. moto o bici
Acc. de coche
Acc. deportivo
Arma de fuego
Cortacsped
Acc. deportivo
Casos
(%)
78
46
15
9
5
4
10
46,7
27,5
9
5,3
3
2,3
6
Tomado de Cramner (1992), Blasier (1996). Buckley

(1990) y Kreder (1995) sobre 167 casos.
accidentes de bicicleta o ciclomotor. Otros

mecanismos como son las lesiones producidas por armas de fuego y por mquinas
cortacesped tienen poca incidencia en
nuestro medio aunque son un grupo creciente en otros pases. (Tabla 2).
En dicha situacin son frecuentes la
existencia de lesiones asociadas, en ocasio165
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F. Garca Gemes
prdida de tejidos blandos y despegamiento

peristico importante.
Tipo III C (Fig 3): fractura abierta con
herida normalmente amplia y lesin vascular que requiere ciruga reparadora.
Esta subdivisin de las fracturas tipo III
se encuentra justificada por su diferente
pronstico e ndice de complicaciones.
Gustilo (1984) entre las Fracturas tipo
III encuentra Infecciones de la herida en el
4% de las Tipo IIIA, 52% tipo IIIB y 42%
Tipo IIIC. En tanto que las tasas de amputacin fueron 0%, 16% y 42% respectivamente.
Un error comn en el manejo de esta
clasificacin es su uso teniendo en cuenta
fundamentalmente la longitud de la herida
cutnea.
Tiene mayor importancia la lesin de las
partes blandas subyacentes. Pueden existir
fracturas con una herida de pequeo tamao pero con una gran afectacin de partes
blandas (p.e.: Lesiones por aplastamiento)
que deben incluirse en el tipo III. Esta clasificacin es de manejo sencillo y resulta un
buen indicador del pronstico e ndice de
complicaciones en las fracturas abiertas.
(Tabla 3).
blandas, el grado de contaminacin y la

existencia de lesiones vasculares.
Tipo I (Fig 1): fractura abierta con herida menor de 1cm y escasa o nula contaminacin.
Tipo II (Fig 2): fractura abierta con herida mayor de 1 cm. con contaminacin
moderada.
Tipo III A: fractura abierta con herida
normalmente amplia con intensa lesin de
partes blandas. El hueso mantiene una adecuada cobertura periostica y de tejidos
blandos. Las fracturas abiertas debidas a
traumatismo de alta energa aunque presenten una herida de pequeo tamao
deben considerarse en esta categora debido a la extensa lesin de partes blandas subyacentes.
Tipo III B: fractura abierta con herida
normalmente amplia, contaminada, con
DIAGNSTICO
El diagnstico se basa en la exploracin

clnica y la radiologa convencional, siendo
raro tener que recurrir a pruebas complementarias ms sofisticadas. (Fig. 4).
A los signos clsicos de toda fractura se
aade la existencia de una herida en la piel
ms o menos extensa. Normalmente la
herida se sita en la proximidad del foco de
Figura 2. a) Fractura abierta tipo II de metatarsianos

mediales de pie derecho tras atropello. b) Situacin tras
limpieza y desbridamiento de la herida y fijacin externa de fractura tibial concomitante.
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con mltiples fragmentos de metralla o

perdigones, en esta situacin el intento de
extraer todos los fragmentos de proyectil o
perdigones ocasionara un alto dao tisular
en tejidos relativamente sanos y por ello
debe evitarse.
La presencia de aire en la radiologa inicial es debido a la introduccin del mismo
a travs de la herida. Si el aire aparece posteriormente debemos pensar en la posibilidad de infeccin por anaerobios.
fractura pero en ocasiones puede estar

situado a cierta distancia.
Tambin debemos considerar como
fracturas abiertas aquellas fracturas producidas por aplastamiento o traccin que se
asocian con importante lesin de partes
blandas, aunque inicialmente no se aprecie
solucin de continuidad de la piel.
La radiologa nos informa del tipo de
fractura, fundamental para la eleccin del
tratamiento adecuado de la misma. Un
importante desplazamiento de los extremos
seos o la existencia de una fractura conminuta o segmentaria indican un mecanismo de alta energa con importante lesin
de partes blandas.
Debemos poner especial atencin en la
bsqueda de cuerpos extraos que se hayan
podido introducir tras el traumatismo, para
proceder a su extraccin durante el desbridamiento. Una excepcin es cuando la
lesin est producida por un arma de fuego,
TRATAMIENTO
Los principios bsicos del tratamiento

de las fracturas abiertas en el nio, no difieren en gran medida de los mtodos empleados en el adulto, en especial en lo que se
refiere al cuidado de las partes blandas. En
el tratamiento de la fractura hay un uso ms
frecuente de la inmovilizacin con escayola como tratamiento ortopdico y la fijacin externa como tratamiento quirrgico,
Tabla 3
INCIDENCIA
DE ALGUNAS COMPLICACIONES DE FRACTURAS ABIERTAS DE LOS

HUESOS LARGOS EN LA INFANCIA
Grado de Gustilo
S. C.*
Infeccin
P. B. **
Retardo consolidacin
Casos
33
Ostm. ***
II
48
IIIA
24
IIIB
18
IIIC
13
*S. C.: Sndrome Compartimental. **P. B.: Partes blandas. ***Ostm.: Osteomielitis.
Tomado de Buckley (1990), Cramer (1992) y Kreder (1995).
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F. Garca Gemes
el resto de los estudios radiolgicos y analticos. La antibioterapia debe considerarse

una medida terapetica, no profilctica.
Los grmenes ms frecuentemente
encontrados en las fracturas abiertas, tanto a
la llegada al hospital como cuando se presenta una infeccin, son los Gram positivos en el
70% de los casos, especialmente Staphylococcus
aureus. Los Gram negativos representan el
30% encontrndose fundamentalmente
Pseudomonas, E. Coli y Klebsiela.
La pauta ms comnmente utilizada
incluye una cefalosporina. Preferimos una
cefalosporina de primera generacin por su
buen comportamiento frente a los Gram
positivos (Cefazolina 75mg/Kg/ da) a la que
se asocia un aminoglucsido (5mg/Kg/da).
Recientes estudios avalan que la dosis nica
diaria de Gentamicina es tan eficaz como las
dosis divididas y presenta menor toxicidad.
El periodo mnimo de tratamiento se estima
entre 48-72 horas si bien debe mantenerse
siempre que se realicen procedimientos quirrgicos sobre la herida. Algunos autores
utilizan la cefalosporina aislada, aadiendo
el aminoglucsido solo en caso de gran
afectacin de partes blandas (Tipo II y III de
Gustilo).
En aquellos casos en que exista gran
contaminacin por tierra o, la fractura se
produzca en un contexto agrcola o ganadero, existe un riesgo ms elevado de infeccin por anaerobios y se aadir penicilina
a dosis elevadas (10-20 millones de unidades da).
La utilidad de la toma de cultivo antes y
despus del desbridamiento de la herida no
est del todo determinada. Patzakis y
Figura 3. Fractura abierta tipo III de fmur derecho en

nio de 11 a.
con menos presencia del enclavado endomedular del que podemos encontrar en el
adulto.
Inicialmente la primera consideracin
del tratamiento debe ir dirigida al estado
general del lesionado, buscando la posible
existencia de lesiones asociadas neurolgicas o viscerales especialmente. Durante este
periodo la herida se tapar con gasas estriles tras un lavado de la misma, inmovilizando la fractura con una frula provisional e
iniciando el tratamiento antibitico intravenoso.
Una vez estabilizado el estado general
del paciente procederemos al tratamiento
especfico de la fractura que incluir:
Antibioterapia, tratamiento de las partes
blandas y estabilizacin de la fractura.
Antibioterapia
Debe ser sistemtica, intravenosa e iniciarse precozmente mientras se completan
168
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menos de la mitad del dimetro del hueso

fracturado, no es obligatorio revisar el foco
de fractura.
Se extirparn todos los tejidos que consideremos desvitalizados, lo cual no siempre
es fcil de determinar en el momento inicial. A nivel muscular, el color, el sangrado
y la contractilidad al corte son signos fiables
de viabilidad. Los fragmentos seos desvitalizados, sin inserciones, deben ser eliminados asumiendo el riesgo de que aparezca un
dficit de sustancia que requiera ulteriormente algn procedimiento quirrgico.
Las fracturas con importantes lesiones
de partes blandas requerirn con frecuencia
desbridamientos repetidos a las 48-72
horas. En estos casos el tratamiento antibitico debe prolongarse al menos 48 horas
tras el ltimo desbridamiento.
El cierre de la herida continua siendo
tema de controversia. Existen firmes partidarios del cierre diferido en todos los casos.
No obstante en aquellos casos en que el
cierre se puede realizar sin tensin ni espacios muertos, no han transcurrido ms de 8
horas desde el traumatismo, no hay evidencia de contaminacin y la limpieza sea adecuada, se puede realizar el cierre primario
de la herida dejando generalmente algn
sistema de drenaje. Se trata fundamentalmente de fracturas tipo I y II con escasa
lesin de partes blandas.
En las fracturas tipo III, el mayor grado
de contaminacin, la prdida tejidos y la
dificultad para reconocer inicialmente
todos los tejidos desvitalizados, desaconsejan o impiden la realizacin de un cierre
primario de la herida, debindose realizar,
Peletier encuentran una relacin clara entre

los grmenes hallados en dichos cultivos y
los aparecidos en casos de infeccin. No
obstante, Chapman y ms recientemente
Lee no encuentran utilidad en la realizacin
de tales cultivos.
TRATAMIENTO DE LAS PARTES BLANDAS
La irrigacin y el desbridamiento de la
herida es un factor fundamental para evitar
la infeccin y en ningn caso puede ser
sustituido por la antibioterapia solamente.
El tratamiento se inicia con una limpieza externa y un lavado copioso de la herida con suero salino. La funcin fundamental del lavado es mecnica con arrastre de
cuerpos extraos y tejidos desvitalizados.
No obstante algunos autores aconsejan aadir antibiticos al lquido de lavado.
Aunque se admite, de un modo general,
que el desbridamiento y la limpieza deben
ser precoces, algunos estudios no aprecian
diferencias en la tasa de infeccin entre
aquellos casos en que la ciruga se realiz
antes de las seis horas o cuando se realiz
entre las seis y 24 horas tras el traumatismo.
Si es posible, antes de iniciar el desbridamiento colocamos un manguito de
isquemia en la raz del miembro, pero sin
subir la presin, por si es necesario un control temporal de la hemorragia.
Creemos que de este modo se distinguen mejor los tejidos desvitalizados.
El desbridamiento y la revisin deben
incluir todos los planos, hasta el foco de
fractura. Esto puede exigir una ampliacin
de la herida cutnea. Sisk considera que
cuando la herida es de pequeo tamao,
169
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F. Garca Gemes
de partes blandas es extensa, es ms recomendable la estabilizacin quirrgica para

conseguir un mejor control de las heridas
ya que la realizacin de amplias ventanas en
el vendaje escayolado puede hacerle perder
parte de su funcin estabilizadora.
En las fracturas que afectan al fmur o al
hmero y en pacientes politraumatizados la
estabilizacin de la fractura por mtodos
ortopdicos es ms dificultosa, recomendando la estabilizacin quirrgica.
La fijacin externa encuentra una de sus
indicaciones bsicas en el tratamiento de las
fracturas abiertas siendo para muchos autores el mtodo ms adecuado de estabilizarlas. El uso de fijadores monolaterales y
menos rgidos que los modelos precedentes
ha hecho disminuir el ndice de complicaciones, especialmente el retardo de consolidacin y la intolerancia de las agujas o tor-
generalmente, desbridamientos repetidos

pasados 2 3 das.
Tras la realizacin del tratamiento de las
partes blandas, debemos evitar que queden
expuestos el foco de fractura, vasos, nervios
o tendones, si no es posible, su cobertura
adecuada con la piel, se puede desplazar
localmente los vientres musculares vecinos.
No obstante, las tcnicas de cobertura que
precisen de una diseccin amplia no deben
realizarse en el tratamiento inicial.
ESTABILIZACIN DE LA FRACTURA
El mtodo elegido para estabilizar la

fractura debe permitir un control fcil de
las lesiones de las partes blandas. Las fracturas estables de tibia y de antebrazo, con frecuencia podremos mantenerlas con vendaje escayolado, realizando una ventana en la
zona de la herida. No obstante, si la lesin
Figura 4. La clnica y la radiologa, con frecuencia basta para hacer una valoracin adecuada de una fractura abierta.
170
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peta los cartlagos fisarios puede tener indicaciones ms amplias en el nio, habindose utilizado en las fracturas tipo I y II con
buenos resultados. Creemos que resulta
especialmente til en las fracturas de hmero y antebrazo que no pueden ser tratadas
ortopdicamente.
Las fracturas que afectan a los huesos de
la mano o el pie y las fracturas epifisarias
pueden estabilizarse adecuadamente con
agujas de Kirschner o tornillos.
El periodo de consolidacin est directamente relacionado con el tipo de fractura
segn la clasificacin de Gustilo. (Tabla 4).
nillos. Entre las ventajas de la fijacin externa, podemos sealar :

Estabiliza la fractura sin aadir material extrao al foco.
Permite un adecuado control de las
partes blandas y la realizacin de procedimientos quirrgicos si es necesario.
La tcnica de colocacin y retirada del
mismo es sencilla y poco traumtica
para una extremidad ya severamente
lesionada.
Buena tolerancia con bajo ndice de
complicaciones.
El enclavado endomedular, es ampliamente utilizado en el tratamiento de las
fracturas tipo I y II de Gustilo en el adulto.
No obstante, se trata de una ciruga ms
agresiva que coloca material extrao a nivel
del foco y que en el nio puede lesionar los
cartlagos misarios, por lo que su utilizacin
debera restringirse a los adolescentes prximos a la madurez esqueltica.
El enclavijado endomedular elstico,
menos agresivo en su colocacin y que res-
TIEMPO
DE CONSOLIDACIN
COMPLICACIONES
Al igual que en el adulto, las complicaciones potenciales de este tipo de fracturas,

incluyen: La infeccin, el sndrome compartimental, la consolidacin viciosa, el
retraso de consolidacin y la pseudartrosis.
De modo especfico en el nio pueden
aparecer posteriormente dismetras y alteraciones axiales de los miembros. Song
(1996) y Blasier (1996) encuentran una
Tabla 4
(MESES) DE FRACTURAS
DIAFISARIAS ABIERTAS DE
MIEMBRO INFERIOR EN NIOS
Grado de Gustilo
II
III
IIIB
IIIC
Buckley (1990)
3,6
4,1
4,1
8,7
13,1
Cramer (1992)
3,1
4,8
Kreder (1995)
3,9
3,77
Levy (1997)
2,5
Song (1996)
3,5
2,7
5,5
9,2
5,8
171
10,8
10,4
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F. Garca Gemes
Tabla 5
ESCALA MESS
PARA VALORACIN DE UNA EXTREMIDAD GRAVEMENTE LESIONADA
Puntos
Lesin sea y tejidos blandos
Baja energa (herida incisa, fractura simple)
Energa media (fractura conminuta, herida contusa)
Alta energa (aplastamiento, arma de fuego militar)
Muy alta energa (con gran avulsin de tejidos blandos)
Isquemia de la extremidad
Pulso reducido con perfusin normal
Sin pulso, parestesias reduccin del llenado capital
Frialdad, parlisis, insensibilidad
Shock
Presin arterial mayor de 90 mm., Hg.
Hipotensin transitoria
Hipotensin persistente
Edad (aos)
Menor de 30
30-50
Mayor de 50
1
2
3
4
1
2
3
0
1
2
0
1
2
shock hipovolmico y la edad del paciente

(Tabla 5).
Si la puntuacin es mayor que 7 puede
ser necesaria la amputacin. Dicha escala
puede utilizarse de modo orientativo, pero
debe ser la valoracin del cirujano la que
decida el tratamiento ms adecuado.
Durante cierto tiempo se consider que
la existencia de fractura abierta protega
frente a la aparicin de Sndrome compartimental. Actualmente existe evidencia para
afirmar que esta complicacin, aunque
infrecuente, puede aparecer especialmente
en fracturas de tibia o de antebrazo tipo I y
II.
No existen datos fiables de la tasa de
infeccin tras fractura abierta en la infancia.
clara relacin entre la edad del lesionado y

el ndice de complicaciones, refiriendo que
en pacientes menores de 11-12 aos el
curso clnico es ms benigno y con menor
nmero de complicaciones.
La necesidad de realizar una amputacin
es rara pero no excepcional. Se trata, en
general, de fracturas tibiales grado III C de
Gustillo. En la revisin efectuada por
Kreder (1995) fu necesario amputar 4
casos de 6 fracturas tipo III C de Gustilo.
Existen escalas para valorar la viabilidad de
una extremidad severamente lesionada.
Una de las ms conocidas es la MESS
(Mangled Extremity Severity Score.
Johansen 1990). Se tiene en cuenta la lesin
sea y de partes blandas, la isquemia, el
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sentar tras una fractura cerrada. Un caso

especial es la prdida de sustancia sea que
puede existir tras una fractura abierta y que
requerir la realizacin de un transporte o
el aporte de injerto seo.
Algunas series dan un ndice similar a los

adulto, en tanto que otras, encuentran un
nivel significativamente inferior en los
menores de 17 aos.
La tasa de infeccin de tejidos blandos
llega en algunas series al 25%, en tanto que
la osteomielitis afecta entre un 2% y un 5%.
El germen ms frecuentemente aislado es el
Staphylococcus aureus.
Para minimizar el riesgo de infeccin
Patzakis, tras estudiar 1104 fracturas abiertas, recomienda : Administracin inmediata
de antibiticos de amplio espectro durante
al menos tres das, desbridamiento quirrgico precoz, cierre parcial de las lesiones
tipo I y II y cierre diferido en los tipo III
de Gustilo.
El retardo de consolidacin en las fracturas diafisarias abiertas de miembros inferiores afecta al 15%-20% de los casos, siendo el tipo de fractura y la edad del paciente los factores que ms influencia tienen en
su aparicin, resultando excepcional por
debajo de los 6 aos de edad.
Entre el 8%-10% de las fracturas diafisarias abiertas de miembros inferiores evolucionan a pseudartrosis siendo siempre fracturas con graves lesiones de partes blandas.
El empleo de proteina morfogentica
humana en fracturas abiertas de tibia, en adultos, parece disminuir el tiempo de consolidacin y la tasa de infeccin. No existen datos
concluyentes de su utilidad en la infancia.
La posibilidad de aparicin, a largo
plazo, de dismetrias o desviaciones axiales
de los miembros como consecuencia del
potencial de crecimiento que presentan los
nios, no difieren de los que se pueden pre-
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Fracturas abiertas, amputaciones y heridas arti-
174
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PARTE II
EXTREMIDAD SUPERIOR
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Traumatismos de cintura escapular y

miembro superior
J. de Pablos1, Gil Albarova2, J. Gonzlez Herranz3
Hospital de Navarra y Hospital San Juan de Dios, Pamplona.
Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
3.
Hospital N. S. de Valme, Sevilla.
1.
15
2.
INTRODUCCIN
Como prcticamente todas las fracturas

en los nios, las localizadas en la extremidad
superior tambin presentan una rpida
curacin y son raros los problemas de consolidacin (no-unin, retraso de consolidacin, etc.). Asimismo, se observa un proceso de remodelacin muy activo en las fracturas mal unidas sobre todo en los nios
pequeos y en las regiones cercanas a las
fisis ms frtiles. De hecho, es difcil observar remodelaciones tan asombrosas y rpidas como las que se aprecian en las fracturas del extremo proximal humeral. El fenmeno de hipercrecimiento tras la consolidacin de fracturas de los huesos largos en
nios es de menor importancia en la extremidad superior que en la inferior y, de
hecho, en las fracturas de antebrazo es prcticamente inexistente. Las rigideces articulares son extraordinarias y estn en relacin
sobre todo con graves fracturas a nivel del
codo o con tratamientos quirrgicos agresivos en algunas fracturas articulares o cercanas a articulaciones. Las fracturas del cartlago de crecimiento pueden conllevar cierres fisarios prematuros con sus correspon-
Las fracturas de la extremidad superior

en los nios, sobre todo las ms distales
(antebrazo, mueca y mano), llegan a ser
hasta tres veces ms frecuentes que las de la
extremidad inferior. De hecho, en largas
series publicadas se ha observado que hasta
7 de las 10 fracturas infantiles ms frecuentes corresponden topogrficamente al
miembro superior y que aproximadamente
el 50% de las fracturas infantiles corresponden a antebrazo y mano. Este hecho, junto
a las graves secuelas que se pueden derivar
de un diagnstico tardo o de un tratamiento inadecuado (a veces incluso tras tratamientos correctos), hace que debamos
conceder una especial importancia a las
fracturas de esta localizacin. La mayora de
estas fracturas se producen a partir de los 6
aos de edad y la circunstancia relacionada
con la fractura es, sobre todo, la actividad
deportiva seguida de los juegos al aire libre
en la escuela y los accidentes de trfico. En
los nios ms pequeos, lgicamente, los
accidentes domsticos son la causa ms frecuente de estas fracturas.
177
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HOMBRO Y BRAZO
dientes consecuencias (acortamientos y/o

deformidades angulares). No obstante, las
repercusiones funcionales son, en general y
con excepciones como puede ser el cierre
prematuro de la fisis cubital distal, de menos
importancia que las que se pueden dar en
las extremidades inferiores sobre todo a
nivel de la rodilla.
Estos hechos, sobre todo la rpida consolidacin y capacidad de remodelacin,
hacen que el tratamiento de la mayora de
fracturas de las extremidades superiores en
los nios sea conservador.
No obstante, hay ocasiones en que est
indicada la reduccin y la fijacin de la
fractura de modo quirrgico bien sea percutneamente o mediante ciruga abierta
convencional. Los mtodos de fijacin ms
empleados son las agujas de Kirschner en
las fracturas epfiso-metafisarias y el enclavado endomedular con varillas elsticas en
las diafisarias. Otros mtodos que tambin
se usan aunque en casos ms concretos son
la fijacin externa y las placas de osteosntesis (DCP), ambas para la fijacin de fracturas diafisarias sobre todo. Se use el mtodo que se use, hay que prestar especial atencin y cuidado a las posibles lesiones itricas que se pueden generar con el uso de
estos medios de osteosntesis sobre todo las
lesiones fisarias y, en los casos de uso de
varillas elsticas, infecciones en su trayecto
si se dejan expuestas a travs de la piel.
En el resto del captulo trataremos de
analizar los rasgos principales de las fracturas infantiles de la cintura escapular y extremidad superior siguiendo un orden topogrfico.
Fracturas de la clavcula
La fractura de clavcula en la edad infantil es frecuente suponiendo alrededor del
10-15 % del total de las fracturas infantiles.
Aproximadamente la mitad de las fracturas
de clavcula ocurren en nios mayores de
10 aos, y son ms frecuentes en varones.
Generalmente, la fractura de clavcula se
produce por un mecanismo indirecto, tras
una cada con apoyo lateral sobre el hombro. Este es el mecanismo ms habitual en
las fracturas de 1/3 medio. Las fracturas del
extremo distal de clavcula suelen producirse por cadas sobre el hombro, con apoyo
proximal. Las fracturas por trauma directo
son raras.
Consideracin aparte merecen las fracturas obsttricas de clavcula, con una presentacin que oscila entre el 0,3% y 6,3 %
de los partos y una mayor relacin con alto
peso al nacer y partos distcicos, aunque
con una baja incidencia de lesin asociada
del plexo braquial. A la exploracin es
caracterstica la asimetra en el reflejo de
Moro. La clavcula puede fracturarse en tres
zonas: diafisaria, proximal y distal.
Fracturas diafisarias
Las fracturas diafisarias se localizan
generalmente en el tercio medio y son, con
diferencia, las ms frecuentes (ms del 90%
del total). Este tipo de fractura puede ser
completa pero lo ms frecuente es una fractura en tallo verde con mayor o menor
angulacin. En los casos de fractura completa el fragmento proximal se desplaza
generalmente hacia arriba por accin del
178
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CAPTULO 15: Traumatismos de cintura escapular y miembro superiorIntroduccin
un nio puede quedar acabalgada ya que es

prcticamente seguro que consolidar y
remodelar satisfactoriamente en el curso
de los 12-18 meses siguientes a la fractura
(Fig. 2), sobre todo en nios menores de 68 aos.
Para la colocacin del vendaje en 8,
que normalmente se hace sin anestesia o
con anestesia local en el foco de fractura, el
mdico debe colocarse detrs del nio que
estar sentado y con los brazos en alto (en
posicin de rendido) o en jarras. En el
momento de colocarlo se debe aplicar una
presin en ambos hombros hacia atrs tratando de ejercer distraccin en el foco de
fractura. El vendaje en 8 debe ser ajustado peridicamente (los familiares pueden
hacerlo fcilmente) para mejorar la inmovilizacin y de esa manera disminuir los
dolores. Hay que tener cuidado con los
msculo esternocleidomastoideo mientras

que el distal lo hace hacia abajo debido a la
contraccin de los msculos pectoral mayor
y deltoides. A su vez, la contraccin del
msculo subclavio tiende a generar acabalgamiento de los fragmentos (Fig. 1).
El tratamiento debe ser siempre conservador ya que la consolidacin es constante
y, aunque casi siempre se produce en posicin viciosa, tambin la excelente remodelacin a medio plazo es la regla general. Por
este motivo, la reduccin abierta con/sin
fijacin interna debe ser siempre desaconsejada. El tratamiento conservador ms
habitualmente recomendado es el vendaje
en 8 durante 3-4 semanas (Fig. 1). Con
este vendaje, se trata ms de inmovilizar que
de reducir la fractura y esto debe ser claramente explicado a los padres quienes deben
tener claro que una fractura de clavcula en
a
179
Figura 1. Fractura diafisaria de la clavcula

izquierda en un nio de 11 aos mostrando el
tpico desplazamiento de los fragmentos (a). El
tratamiento ms utilizado es el vendaje en 8 (b,
b) con lo que se consigue habitualmente una
consolidacin satisfactoria que suele ser bien visible desde las 2-3 semanas post-fractura (c).
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0
b
20 d
c
3m
d
30 m
Figura 2. Fractura de la difisis clavicular en un nio de
12 aos (a). Obsrvese la remodelacin a los 20 das (b),
3 meses (c) y 30 meses (d) de la fractura.
ajustes mencionados ya que si aplicamos

demasiada tensin al vendaje, podemos dar
lugar a lesiones cutneas y/o problemas
neuro-vasculares por compresin axilar.
El vendaje en 8 es el tratamiento ms
popular en las fracturas de 1/3 medio de
clavcula pero tambin pueden usarse vendajes ms sencillos como un simple cabestrillo en fracturas incompletas (tallo verde)
o completas con muy poco desplazamiento. Estos ltimos tratamientos son ms confortables y conducen a resultados similares
que el vendaje en 8 en los casos mencionados. Como decimos, la consolidacin se
consigue aproximadamente en 3-4 semanas
y ese es el tiempo que debe permanecer el
vendaje. La recuperacin de la movilidad de
180
la cintura escapular y hombro se produce

generalmente de modo espontneo sin
necesitar fisioterapia.
Fractura del extremo proximal
Es la localizacin ms rara de las fracturas de clavcula (aproximadamente 2% del
total). As como en el adulto lo ms frecuente (dentro de la rareza) es la dislocacin esterno-clavicular, hasta los 20-25
aos los desplazamientos claviculares proximales suelen ser realmente desprendimientos epifisarios (tipos I y II de Salter-Harris)
debido a que se trata de la ltima fisis que
se cierra del esqueleto. La sospecha clnica
no es difcil ya que hay dolor espontneo y
a la palpacin en la unin esterno-clavicular y, sobre todo, protrusin a ese nivel
cuando el desplazamiento es anterior o
depresin si es posterior. En este ltimo
caso puede llegar incluso a presentar disnea
y/o disfagia por compresin de traquea y/o
esfago. Actualmente es muy popular confirmar el diagnstico de sospecha mediante
tcnicas de imagen transversal (TAC) pero
la radiologa convencional usando la proyeccin de Rockwood (45 de inclinacin
del tubo) es ms sencilla y casi siempre ms
que suficiente para llegar al diagnstico.
Con respecto al tratamiento en las fracturas con desplazamiento anterior, hay controversia sobre si el tratamiento conservador es suficiente o no pero parece haber un
acuerdo progresivo en lo referente a la dificultad de lograr la reduccin mediante
mtodos conservadores, y puede considerarse la reduccin abierta y fijacin interna
con agujas de Kirschner o simples suturas.
A favor del tratamiento conservador en los
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CAPTULO 15: Traumatismos de cintura escapular y miembro superior
turas con poco desplazamiento el tratamiento ser siempre conservador (cabestrillo o vendaje tipo Velpeau 3-4 semanas).
Durante la consolidacin de estas fracturas, si la reduccin no ha sido anatmica,
puede darse la aparicin temporal de una
doble clavcula distal que con el tiempo se
remodela espontneamente. Esto se produce por la osificacin del manguito de
periostio que permanece en su lugar al desplazarse la clavcula proximalmente.
Dentro de las complicaciones de las
fracturas de clavcula, podemos destacar:
Dao neurovascular. El mecanismo ms
habitual es la compresin de los vasos
subclavios, plexo braquial o arteria
cartida por los fragmentos fracturarios desplazados. Estas compresiones
son agudas y es extraordinario que sea
el callo seo, habitualmente abundante, que se forma en estas fracturas el
que produzca el problema. Puede
observarse dao de forma tarda en
relacin con un vendaje en 8 excesivamente ajustado.
Compresin traqueo-esofgica. Probable
en casos de fractura proximal con desplazamiento posterior. Cede realizando reduccin -generalmente abiertacon/sin fijacin de los fragmentos
fracturarios.
No-unin. Son extraordinarias. En
estos casos, es obligado un diagnstico
diferencial con la pseudoartrosis congnita de clavcula (Fig. 3), aislada o
en contexto sindrmico (disostosis
cleidocraneal). Para su tratamiento,
sobre todo en nios mayores, basta
desplazamientos anteriores, est la enorme

capacidad de remodelacin de esta regin.
Cuando el desplazamiento es posterior la
reduccin cerrada puede resultar difcil y,
sobre todo si hay signos de compresin traqueo-esofgica, el tratamiento es quirrgico. Rockwood propone la reduccin percutnea mediante una pinza de campo asociando traccin longitudinal de la extremidad, sin utilizar fijacin interna. Si se usan
agujas de Kirschner como fijacin es conveniente doblar el extremo libre para evitar
las frecuentes migraciones de las mismas a
este nivel.
Fracturas y luxaciones del extremo distal
Tambin son raras en los nios aunque
menos que las del extremo proximal. La
mayora de estos casos presentan fractura
(generalmente epifisiolisis I y II) sin luxacin ya que queda un minsculo fragmento epifisario clavicular distal adherido a la
articulacin acromioclavicular. Este fragmento es en ocasiones muy difcil de detectar por lo que con frecuencia este tipo de
fracturas son confundidas con luxaciones
acromio-claviculares.
En nios pequeos, debe considerarse el
tratamiento conservador dada la gran capacidad de remodelacin en esta zona. Como
en las fracturas proximales, la reduccin
conservadora es muy difcil y, dado lo visible de la prominencia que produce a veces
este tipo de lesin, puede ser necesario en
nios mayores la reduccin quirrgica y
fijacin con agujas de Kirschner, guardando
las precauciones mencionadas con respecto
a su posible migracin, que pueden retirarse a las 4 semanas de la fractura. En las frac181
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Figura 3. Imagen caracterstica de la pseudoartrosis congnita de clavcula. Obsrvese el contorno redondeado de los
extremos seos.
sentarse de forma aislada en situaciones de

maltrato al menor. Para su correcta valoracin deben estudiarse en radiografas en
proyeccin anteroposterior y lateral desenfilada de la escpula. Es excepcional la
necesidad de tratamiento quirrgico y evolucionan generalmente bien con un tratamiento conservador inmovilizando con
cabestrillo, durante 3-4 semanas, la extremidad superior afecta.
generalmente con refrescamiento de

los bordes y estabilizacin con placa
DCP y tornillos, incluso sin aporte de
injerto seo.
Callo vicioso. Extraordinario en nios
ya que, como se ha mencionado, a
pesar de que la mayora de las fracturas se consolidan viciosamente, la
remodelacin conduce generalmente
a la normalizacin del segmento en
ms o menos tiempo, segn el grado
de deformidad y la edad del individuo.
Dolor. Tambin extraordinario y a
largo plazo, y se da sobre todo en fracturas de extremo distal que quedaron
sin reducir.
Luxacin traumtica del hombro

Se trata de una lesin realmente excepcional en el paciente esquelticamente
inmaduro. En el recin nacido se puede dar
una imagen post-traumtica que recuerda
una luxacin pero suele ser una epifisiolisis
tipo I de Salter y Harris sin una dislocacin
real de la articulacin glenohumeral.
Aunque se pueden dar luxaciones de hombro en otras direcciones (posterior), la anterior es con diferencia la ms habitual.
Generalmente se presentan en pacientes
con otras manifestaciones de hiperlaxitud
articular (Fig. 4). El diagnstico clnico
(hombro en charretera e incapacidad fun-
Fracturas de la escpula
Son excepcionales y generalmente se
producen tras golpes de extraordinaria violencia en un contexto de politraumatismo,
en los que es imprescindible la exploracin
neurovascular para descartar otras lesiones.
Suelen estar asociadas a otras lesiones de la
articulacin glenohumeral, y pueden pre-
182
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Figura 4. Signos indirectos de

hiperlaxitud articular en un nio
de 4 aos.
traumtica (y la posible inestabilidad crnica ulterior) con la luxacin voluntaria de

hombro que no est producida por un trauma y que se trata informando e instando al
paciente, generalmente hiperlaxo, a seguir
un estricto tratamiento rehabilitador y a no
repetir ese gesto, resolvindose con el crecimiento.
cional) y radiolgico, sobre todo si el

ncleo ceflico est calcificado, es sencillo.
Es necesario un cuidadoso examen neurovascular, descartando lesiones asociadas del
nervio axilar. Pueden observarse fracturas
asociadas del troquter en luxaciones anteroinferiores o del troqun en luxaciones
erectas, respectivamente.
En lo referente al tratamiento, como en
el adulto, se debe intentar reduccin cerrada en el Servicio de Urgencias, bajo anestesia general si es necesario.Tras la reduccin,
es de mxima importancia una inmovilizacin segura con vendaje tipo Velpeau o
Gilchrist durante 3-4 semanas. Con ello se
aminora la probabilidad de que se produzca una inestabilidad crnica (luxacin recidivante) en el futuro que, de todos modos,
es muy alta en pacientes inmaduros (hasta el
50% segn las series) lo que se debe comunicar a los padres del paciente. En caso de
luxacin recidivante, se puede intentar un
tratamiento rehabilitador, pero debe considerarse la indicacin quirrgica mediante
diversos procedimientos capsulares asociados, en su caso, al tratamiento de una lesin
de Bankart coexistente.
Es importante diferenciar la luxacin
Fracturas proximales de hmero

Estas fracturas, que constituyen menos
del 1% de todas las fracturas infantiles, pue-
Figura 5. Fracturas proximales de humero.

a) Localizacin Fisaria y b) Metafisaria.
183
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o desplazamiento completo.
Las fracturas del humero proximal (tambin las metafisarias) son fracturas con una
extraordinaria capacidad de consolidacin
y remodelacin por lo que el tratamiento
con frecuencia es conservador. Ogden basa
esta capacidad de remodelacin en la actividad osteognica del periostio intacto que
queda en la regin posterointerna del foco
de fractura (Diagrama 1). Esto producira,
en caso de malunin, una aposicin sea en
esa zona que, asociado a la reabsorcin del
hueso que queda libre de carga en la regin
anteroexterna, conducira a la remodelacin del callo de fractura.
Las fracturas tipos I y II, en principio, no
necesitan reduccin y basta con la inmovi-
den estar localizadas en el cartlago de crecimiento o, ms distalmente, en la regin

metafisaria (Fig. 5).
Fracturas de la fisis humeral proximal.
Son casi siempre de tipo I de Salter y
Harris (tpica en neonatos -lesin obsttricay en nios menores de 8-10 aos) y, sobre
todo, de tipo II (en mayores de 10 aos y
adolescentes). Los tipos III, IV y V son excepcionales en hmero proximal. El mecanismo
lesional habitual consiste en una cada con el
hombro en hiperextensin sobre la mano
tambin hiperextendida o, menos frecuente,
un trauma directo en la regin posterolateral
del hombro. En el caso de las fracturas obsttricas, se producen por hiperextensin y
rotacin de las extremidades superiores en el
canal del parto, en particular si se presenta
una distocia de hombros.
Clnicamente (dolor, posible deformidad e impotencia funcional) y radiolgicamente no son complicadas de diagnosticar.
Concretamente, en la radiografa, se suele
apreciar un desplazamiento anterolateral
significativo del fragmento distal (metafisodiafisario) quedando el fragmento proximal
localizado medialmente. El fragmento distal, al desplazarse lateralmente, puede llegar
a protruir bajo el deltoides, hecho ya magnficamente descrito por Moore hace ms
de un siglo.
Neer y Horowitz clasificaron estas fracturas segn el desplazamiento en cuatro
grados:
- Grado I: menos de 5 mm.
- Grado II: hasta 1/3 de la difisis.
- Grado III: hasta 2/3 de la difisis.
- Grado IV: ms de 2/3 de la difisis
Lnea de fractura
Periostio
Diagrama 1. Segn Ogden el periostio intacto en la

concavidad de las fracturas desplazadas del hmero
proximal (fisarias y metafisarias) explica la rpida aposicin sea en esta zona durante el proceso de remodelacin sea (ver tambin Figura 8).
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lizacin, mientras que en las fracturas ms

desplazadas, tipos III y IV, el tratamiento
ms adecuado es la reduccin bajo anestesia general e inmovilizacin. En caso de que
la reduccin cerrada resulte imposible se
debe proceder a la reduccin abierta, aunque no es necesario que sea anatmica por
la gran capacidad remodeladora mencionada. Lgicamente, esta capacidad de remodelacin va en relacin inversa a la edad del
paciente. Por eso podemos ser ms permisivos en cuanto a la reduccin con los nios
pequeos que con los adolescentes en los
que trataremos que el desplazamiento residual sea el mnimo posible. Curtis,
Dameron y Rockwood sugieren unos valores de angulacin/desplazamiento residuales aceptables en relacin con la edad que
concretan an ms las indicaciones teraputicas en este tipo de fracturas.
Concretamente en nios de entre 12 meses
Figura 6. Epifisiolisis tipo II de Salter y Harris del hmero proximal en un nio de 13 aos (a, b). Tres meses tras
la reduccin y estabilizacin percutnea con agujas de
Kirschner, se observa la consolidacin de la fractura y el
paciente est asintomtico (c).
185
y 5 aos, se podran aceptar como buenas

una angulacin de hasta 70 y hasta un
100% de desplazamiento. Entre 5 y 12 aos,
hasta 50 de angulacin y un 50% de aposicin podran corregirse espontneamente.
A partir de los 12 aos no se podra ser tan
permisivo ya que la remodelacin es poco
predecible. En estos casos, solo hasta un
grado II de Neer y Horowitz, podra ser
considerado aceptable.
De entre los tipos de inmovilizacin, los
ms usados son el cabestrillo o el vendaje
tipo Velpeau durante 3-4 semanas despus
de lo cual se deben iniciar movilizaciones
progresivas. Otros tratamientos no-operatorios son: reposo en cama con brazo en
abduccin en fracturas muy inestables, traccin cutnea durante dos semanas y cabestrillo -dudosamente eficaz- y yeso tipo
Estatua de la Libertad, que actualmente
est en completo desuso por sus frecuentes
complicaciones.
Dentro de los tratamientos quirrgicos
nicamente contemplamos la posibilidad
de reduccin cerrada y mantenimiento con
agujas de Kirschner en pacientes con especial inestabilidad y/o desplazamiento de los
fragmentos fracturarios (Fig. 6).
La reduccin abierta de este tipo de
fracturas est indicada, adems de en las
fracturas irreductibles, en fracturas abiertas
que requieren desbridamiento / lavados y
en fracturas tipo III y IV de Salter-Harris.
Dentro de las complicaciones que se
pueden destacar podemos incluir el cierre
fisario prematuro que puede conllevar
acortamiento (esta fisis supone aproximadamente el 80% del crecimiento humeral)
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to que se observa habitualmente en las fracturas completas, ste es similar al de las fracturas fisarias proximales con el fragmento
distal desplazado lateralmente con respecto
al proximal. No obstante, tambin es posible que se de el desplazamiento en sentido
contrario (fragmento distal desplazado
medialmente).
La remodelacin es, como en las fracturas fisarias, excelente por regla general y, por
este motivo, el tratamiento suele ser conservador incluso sin haber reduccin de los
fragmentos (Fig. 8). En los casos de mayor
desplazamiento y, sobre todo si la capacidad
de remodelacin es limitada, la reduccin
cerrada o abierta bajo anestesia puede estar
indicada. Tambin en este tipo de fracturas
puede aplicarse las sugerencias de Curtis,
Dameron y Rockwood sobre el desplazamiento/angulacin aceptables segn la edad
del paciente. La reduccin abierta tambin
y/o deformidad angular hmero varo

sobre todo- y el posible atrapamiento del
tendn de la porcin larga del bceps. El
hmero varo no suele tener repercusiones
funcionales pero nosotros hemos llegado a
observar un caso de sndrome de compresin subacromial en una paciente que oblig a realizar una osteotoma de correccin
(Fig. 7).
Fracturas de la metafisis humeral proximal
Son, en cuanto al mecanismo, morfologa y comportamiento, similares a las fracturas fisarias. En lo referente a la edad de
produccin se han encontrado con mayor
frecuencia entre los 5 y 10 aos de edad.
Estas fracturas pueden presentarse en
diversas formas, desde el tpico rodete, por
tanto con mnimo desplazamiento, hasta
fracturas completas con mayor o menor
desplazamiento pasando por las fracturas en
tallo verde. En lo referente al desplazamiena
b
c
32 d. post.
7 m. post.
Figura 7. Fractura fisaria del hmero proximal en una nia de 10 aos (a) que provoc una deformidad en varo con
sintomatologa subacromial a los 21 aos de edad (b). El tratamiento mediante osteotoma y distraccin con fijador
externo, corrigi la deformidad e hizo desaparecer la sintomatologa (c, d).
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5+5
7+1
a
5+7
Fracturas de la diafisis humeral

Constituyen entre el 1 y 3% de todas las
fracturas infantiles y entre el 10-15% del
total de fracturas humerales.
El mecanismo lesional ms frecuente es
un trauma directo de importancia en las
fracturas transversales y una rotacin brusca
en las espiroideas. En los lactantes y nios
pequeos hay que valorar siempre la posibilidad de malos tratos.
El diagnstico clnico (inflamacin,
impotencia funcional con o sin deformidad
angular) junto con la radiografa convencional nos darn el diagnstico en la mayora de los casos. Estas fracturas, como todas
las diafisarias, pueden ser en tallo verde o
completas. Estas ltimas a su vez son generalmente espiroideas o transversas. Las ms
inestables y que generalmente presentan
mayor desplazamiento son las transversas.
La capacidad de consolidacin y remodelacin es alta pero menor que en las fracturas
de hmero proximal. Por este motivo el
tratamiento casi siempre es tambin conservador mediante inmovilizacin con vendaje tipo Gilchrist, Velpeau, yeso en U, o
yeso colgante (Fig. 10). En ocasiones, antes
de la inmovilizacin, se puede intentar
reduccin cerrada si el desplazamiento,
sobre todo la angulacin, es grande (Fig. 11).
b
5+10
A pesar de la gran capacidad de remodelacin de las fracturas de hmero proximal, pueden darse deformidades residuales
por remodelacin insuficiente en fracturas
desplazadas en nios con escaso crecimiento remanente, que pueden requerir osteotomas correctoras.
Figura 8. Fractura metafisaria desplazada del hmero

proximal en un nio de 5 aos (a). El tratamiento consisti en inmovilizacin con vendaje de Velpeau, observndose una activa remodelacin a los 2 meses (b), a los
5 meses (c) y a los 20 meses (d) tras la fractura.
est indicada en los casos, no infrecuentes,

con gran desplazamiento e interposicin de
partes blandas, sobre todo msculo deltoides, que impiden que las maniobras cerradas sean eficaces. Estas fracturas, una vez
reducidas suelen ser estables y, en general,
no requieren fijacin pero (Fig. 9) en caso
de ser necesaria, se pueden utilizar unas
agujas de Kirschner durante 3-4 semanas.
Las complicaciones son raras en las fracturas de la metfisis proximal del hmero
pudiendo mencionarse el hipercrecimiento
del hmero fracturado, hecho que nosotros
nunca hemos apreciado de manera significativa (ms de 10 mm.) y que no conlleva
repercusiones funcionales.
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1 m. post.
8 m. post.
Figura 9. Fractura metafisaria desplazada del hmero proximal en un paciente de 13 aos (a). Se indic la reduccin
de la fractura dada la edad del paciente, y se consigui quirrgicamente. Aunque no fue anatmica, result estable
sin requerir fijacin interna (b). La remodelacin se inici rpidamente (c) y fue muy satisfactoria a los 8 meses de la
intervencin (d).
La inmovilizacin se deber retirar a las 46 semanas tras las que no suele ser necesario el tratamiento rehabilitador.
Conforme pasa el tiempo, al igual que
ocurre con las fracturas diafisarias femorales, va siendo ms popular el enclavado
intramedular elstico estable (EIEE) o sistemas similares (Fig. 12) con lo que, asumiendo el riesgo de una intervencin quirrgica, se evita el uso de inmovilizaciones
demasiado restrictivas y tediosas. Otra ocasin en que recomendamos el tratamiento
quirrgico es en las fracturas abiertas (Fig.
13) con gran atriccin de partes blandas
(tipo III de Gustilo) en que utilizamos
generalmente la fijacin externa con la que,
a pesar de conseguir callos seos escasos
(Fig. 14), se suele llegar a buen trmino en
cada caso.
Dentro de las complicaciones, adems
de los casos de insuficiente remodelacin
(angulaciones generalmente) que se dan
a
b
3 sem. post.
a
Figura 10. Fractura diafisaria de hmero en un lactante
de 6 meses (a, b). Obsrvese la consolidacin con exuberante callo seo a las tres semanas de tratamiento con
vendaje de Gilchrist (a, b).
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sobre todo en nios a partir de los 12-13

aos, la ms temida lesin asociada a estas
fracturas es la parlisis del nervio radial. Este
nervio, al transcurrir adyacente al hmero a
lo largo de la diafisis puede lesionarse por
contusin directa de los fragmentos fracturarios. En nios esta lesin es mucho ms
rara que en adultos, y cuando se da suele
corresponder a una neuroapraxia que recupera habitualmente de modo espontneo.
Puede darse hipercrecimiento a medio
plazo (hasta los 18-24 meses post-fractura)
pero extraordinariamente pasa de los 10
mm por lo que su repercusin funcional es
inapreciable.
Figura 11. Fractura transversa desplazada de la difisis

humeral en un nio de 11 aos (a) tratada con yeso colgante (b).
CODO
Los traumatismos del codo, han sido tradicionalmente los ms temidos por los
Figura 13. Fractura abierta de difisis humeral en un nio

de 9 aos. Obsrvese, cruzando el foco de fractura, el nervio radial (flecha) adyacente al hmero, lo que ilustra
acerca de su vulnerabilidad (a). Se practic un desbridamiento quirrgico y estabilizacin con fijador externo (b).
Figura 12. Fractura transversa desplazada e inestable de la

difisis humeral en un nio de 15 aos (a) tratada con
enclavijado centromedular elstico con clavo de Marchetti
a los 45 das (b), y a los 3 meses de postoperatorio mostrando una excelente consolidacin y alineacin (c).
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incidencia no desdeable de no-uniones y

limitaciones funcionales tras el tratamiento.
Luxacin del codo

Se da principalmente en adolescentes
(13-14 aos de edad) siendo excepcional
en nios menores de 8 aos. Estas lesiones
constituyen alrededor del 5% de todas las
lesiones de codo en pacientes esquelticamente inmaduros. La clasificacin ms
aceptada se basa en la integridad de la articulacin radiocubital y la direccin del desplazamiento de los fragmentos, y es similar
a la utilizada en los adultos.
Tipo I. Articulacin radiocubital proximal intacta
A. Posterior
1. Posteromedial
2. Posterolateral
B. Anterior
C. Medial
D. Lateral
Tipo II. Articulacin radiocubital
proximal luxada
A. Divergente
1. Anteroposterior, con el radio
desplazado anterior y el cbito
posterior.
2. Transversa, con el cbito desplazado medial y el radio lateralmente.
B. Translocacin radiocubital (radio
hacia medial y cubito hacia lateral).
C. Luxacin aislada de la cabeza
radial.
La gran mayora (ms del 90%) de las
luxaciones de codo son luxaciones posteriores (Fig. 15).
Figura 14. Mismo caso de la figura 13. Serie radiolgica del postoperatorio inmediato (a), 1 mes (b), y 14
meses del postoperatorio (c). Obsrvese la escasa formacin de callo.
cirujanos sobre todo los ms jvenes- y no

sin razn porque son las lesiones de la
extremidad superior que ms problemas
entraan.
El primer problema es el diagnstico:
saber si existe o no una fractura y sobre
todo definir el tipo de fractura. Esta dificultad es mayor en nios menores de 6-8 aos
por la escasa y compleja osificacin de la
extremidad distal del hmero que, a esa
edad, se compone fundamentalmente de
cartlago hialino radiotransparente. En
segundo lugar aparecen las dificultades en
el tratamiento: la reduccin y el mantenimiento de los fragmentos fracturarios es,
con frecuencia, difcil y, arriesgado. El porcentaje de complicaciones neuro-vasculares
de estas fracturas -tanto antes como durante el tratamiento- es alto. Las fracturas y
luxaciones del codo presentan tambin una
190
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b
a
de 10 aos.
Figura 16. Luxacin pstero-lateral de codo asociada a

una fractura de epitrclea en una nia de 13 aos.
El mecanismo lesional en las luxaciones

posteriores consiste en cada sobre la mano
en hiperextensin con el antebrazo supinado y el codo extendido o parcialmente flexionado.
La rara luxacin anterior puede estar
producida por un golpe directo o cada
sobre el olcranon. Por su parte, los desplazamientos mediales o laterales son consecuencia de un traumatismo directo, rotacin violenta del antebrazo o cada sobre la
mano.
El diagnstico clnico y radiolgico no
suele plantear dificultades, aunque en ocasiones se debe realizar diagnstico diferencial con fractura supracondlea. Comparado
con sta ltima, la luxacin de codo presenta menos inflamacin, antebrazo acortado, no crepitacin y prdida de la triangularidad normal entre epicndilos y vrtice
olecraniano. En las luxaciones posterolaterales se puede palpar la cabeza radial. En el
examen radiogrfico inicial siempre hay
que buscar fracturas comnmente asociadas
con la luxacin de codo: cuello o cabeza

radial, apofisis coronoides y epitrclea (Fig.
16).Antes de iniciar el tratamiento tambin
es crucial haber valorado la asociacin de
posibles lesiones neurovasculares ya que esta
informacin nos permite saber cundo se
ha producido la lesin y, en segundo lugar,
a tomar una actitud teraputica ms adecuada.
El tratamiento recomendado es la
reduccin cerrada bajo anestesia general y
mantenimiento con yeso durante 2-3
semanas tratando de ser ortodoxo en la tcnica a utilizar.
En la luxacin posterior, hay que aplicar
dos tipos de fuerzas: la primera siguiendo el
eje humeral aplicando distraccin hmerocubital y la segunda a lo largo del eje de
antebrazo produciendo un desplazamiento
anterior del mismo con respecto a los cndilos humerales.
En las luxaciones posterolaterales el
antebrazo se coloca en supinacin y seguidamente se reduce el desplazamiento lateral
Figura 15. Luxacin pstero-lateral de codo en un nio
191
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neurolgicas que pueden producirse antes

o durante el tratamiento. La lesin neurolgica ms frecuente (10% de las luxaciones
de codo en nios), es la neuroapraxia del
nervio cubital. El mediano tambin puede
daarse por atrapamiento, bien intraarticular o en el mismo foco de fractura de la epitrclea. Las lesiones del mediano, por sus
caractersticas anatmicas, pueden dejar
secuelas permanentes y necesitar reparacin
quirrgica. Las lesiones vasculares estn, en
general, en relacin con graves traumatismos en fracturas abiertas. Las rigideces,
consistentes generalmente en un dficit de
extensin de unos 10-20, son relativamente frecuentes.
Otras complicaciones como la inestabilidad crnica de codo, miositis osificante,
sinostosis radiocubital, etc. son ms infrecuentes.
Figura 17. Luxacin pstero-lateral de codo asociada a

una fractura-arrancamiento de epitrclea (flechas) en un
nio de 12 aos. Obsrvese que el fragmento seo
resulta visible en la proyeccin lateral con el codo luxado (a) y en la proyeccin antero-posterior con el codo
reducido (b).
en primer lugar seguido de la correccin

del desplazamiento posterior.
Una vez realizada la reduccin de la
luxacin hay que valorar la adecuada
reduccin de los fragmentos de fractura en
caso que existan fracturas asociadas. Hay
que prestar especial atencin al posible desplazamiento en caso de fractura epitroclear
asociada (Fig. 17), ya que incluso se puede
llegar a ver el fragmento epitroclear incarcerado en la articulacin humerocubital.
Puede estar indicado hacer reduccin y
fijacin interna de la o las fracturas asociadas despus de reducir la luxacin cuyos
diagnstico y tratamiento precoces son
cruciales ya que con el paso del tiempo su
manejo es cada vez ms difcil y arriesgado.
Las complicaciones son raras. Quiz las
ms frecuentes y, sin duda las ms severas
junto con las vasculares, son las lesiones
Codo de niera (pronacin

dolorosa)
Es la lesin ms frecuente del codo de
los nios y, al mismo tiempo, una de las ms
banales. En los Servicios de Urgencias de
Ortopedia Infantil se atienden, prcticamente a diario, nios que acuden al
Hospital con sus padres asustados pensando
que el nio presenta una parlisis dolorosa
del antebrazo y la mano.
La historia y el cuadro clnicos suelen
ser casi constantes. Generalmente, tras una
traccin brusca de la extremidad superior
desde la mano (de ah la denominacin
anglosajona de pulled elbow), el nio, casi
siempre alrededor de los 3 aos de edad,
presenta un dolor agudo en el antebrazo
192
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El tratamiento es tambin muy sencillo

pero requiere que el profesional est familiarizado con este problema y haya realizado un diagnstico correcto previo al tratamiento. La maniobra de reduccin consiste
en la extensin del codo a la vez que supinamos el antebrazo. Cuando llegamos a la
extensin y supinacin completas, con frecuencia oiremos un clic que se siente
todava mejor si colocamos nuestro pulgar
a nivel de la cabeza radial. En unos minutos
tras la maniobra, y a veces inmediatamente,
el nio comienza espontneamente a utilizar el b razo lesionado lo que nos indica
que el problema est resuelto. No se necesita utilizar vendajes enyesados tras la reduccin pudiendo, como mucho, indicar un
cabestrillo dos o tres das hasta que ceda la
sintomatologa, si fuera necesario.
Las complicaciones son raras y entre
ellas est la recidiva del problema sobre
todo si los padres no han puesto especial
cuidado en no sujetar de nuevo al nio de
la mano del lado lesionado. En este caso el
tratamiento tambin consiste en la reduccin cerrada y la insistencia a los familiares
de no tirar del brazo del nio. Se han descrito, sin embargo, casos excepcionales en la
literatura de codo de niera irreductible
que necesitaron de reduccin abierta.
asociado a una impotencia funcional casi

total del codo, antebrazo y mano que se
puede interpretar como una parlisis. La
extremidad, habitualmente completamente
inmvil, adopta una postura caracterstica
con el codo flexionado en ngulo recto, el
antebrazo pronado y la mano cada. El
nio, adems, llora amargamente ante cualquier intento de movilizacin pasiva de la
extremidad.
En lo referente al mecanismo de produccin, Salter y Zaltz llegaron a la conclusin que se trataba de una interposicin
reversible del ligamento anular entre la
cabeza radial y el capitelum, tras una traccin brusca de la mano (Diagrama 2).
El diagnstico es sencillo habitualmente
y est basado solo en el cuadro clnico que
hemos mencionado ya que radiolgicamente no hay signos especficos que nos
ayuden a sospecharlo.
Fracturas del hmero distal

Son unas de las fracturas ms frecuentes
a la vez que severas en los nios. De todas
las fracturas de los nios, alrededor del 70%
ocurren en la extremidad superior y de
ellas hasta un 10% en el hmero distal. La
severidad de estas fracturas no solo se deri-
Diagrama 2. Mecanismo de produccin del codo de

niera en el nio segn Salter y Zaltz.
Tomado de: Rang M. Children Fractures. Philadelphia: JB
Lippincott. 1983: 193.
193
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Segn Wilkins, el aporte sanguneo llega

al cndilo-lateral desde su cara posterior y
a la trclea mediante vasos trans-fisarios.
De acuerdo a su frecuencia, los distintos
tipos de fractura del hmero distal podran
quedar en el siguiente orden de ms a
menos frecuente: fractura supracondlea,
cndilo lateral, epitrclea (epicndilo
medial), trclea, desprendimiento fisario
completo, epicndilo lateral y fracturas
complejas de paleta humeral. Con mucho,
las ms frecuentes son las tres primeras.
6
3
4
1
Fractura supracondlea
Diagrama 3. Centros de osificacin secundarios del
codo en los nios. Calendario de aparicin.
1. Cndilo lateral (6 m. - 2 a.)
2. Cabeza radial (2 a .- 4 a.)
3. Epicndilo medial (Epitrclea) (4 a. - 7 a.)
4. Cndilo medial (Trclea) (7 a. - 9 a.)
5. Olcranon (8 a. - 10 a.)
6. Epicndilo lateral (10 a.-12 a.)
va del trauma en s necesario para producir

la lesin sino de las secuelas tan graves que
pueden aparecer si no se realiza el diagnstico, tratamiento y seguimiento adecuados.
Para entender los distintos tipos de fracturas del hmero distal y sus consecuencias
interesa saber que la osificacin de esta
regin tiene lugar secuencialmente con el
siguiente orden (Diagrama 3): cndilo lateral, 6 meses-2 aos de edad; epicndilo
medial (epitrclea), 4-7 aos; cndilo
medial (trclea), 7-9 aos y epicndilo lateral, 10-12 aos. Otros centros de osificacin
que nos interesan son los de la cabeza radial
(2-4 aos) y olcranon (8-10 aos).
194
Es la fractura ms frecuente en la regin

del codo infantil, llegando a constituir el
75% del total de fracturas del humero distal
(paleta humeral). La alta incidencia de complicaciones que histricamente se daba en
estas lesiones, sobre todo el sndrome de
Volkmann, las ha convertido en una de las
ms temidas en los Servicios de Urgencias.
El trazo de las fracturas supracondleas
se localiza a nivel de la fosa olecraniana de
hmero y se extiende a ambos lados de la
paleta humeral a travs de las columnas
medial y lateral. Este es el punto ms estrecho del hmero y de ah que la mayora de
las fracturas del hmero distal se localicen
ah.
El mecanismo lesional, que adems es la
base de la clasificacin de las fracturas
supracondleas, consiste en un trauma en
hiperextensin o en hiperflexin del codo.
Las fracturas por extensin son las ms frecuentes y se producen tras cadas sobre la
palma de la mano en dorsiflexin y el codo
extendido. Las lesiones por flexin se producen generalmente por golpes sobre el
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podemos distinguir dos grandes subgrupos dependiendo de que el desplazamiento sea posteromedial o posterolateral.
La valoracin de un nio con una fractura supracondlea se debe hacer mediante
una historia clnica y exploracin fsica
completas con la ayuda de, unas buenas
radiografas convencionales en proyeccin
AP y L que, si es posible, deben hacerse en
ambos codos. Los rasgos clnicos locales
ms caractersticos son la inflamacin (con
frecuencia severa) y la incapacidad funcional del codo, con mayor o menor deformidad. En este momento es crucial explorar y
consignar por escrito la situacin vasculonerviosa distal a la fractura para actuar en
consecuencia. Normalmente los Rayos X
b
c
Figura 18. Fracturas supracondleas por extensin. Tipo

I (a), tipo II (b) y tipo III (c) de Gartland.
olcranon con el codo flexionado. Estas

ltimas son muy raras y constituyen solo
alrededor del 5% del total de las fracturas
supracondleas.
Las fracturas por extensin fueron clasificadas por Gartland en tres grandes grupos
(Fig. 18). Esta clasificacin ha sido ligeramente modificada por Wilkins posteriormente:
Tipo I: fracturas sin desplazamiento.
En este grupo podemos diferenciar
un subgrupo de fracturas impactadas
en varo por colapso de la columna
medial.
Tipo II: fracturas desplazadas con el
fragmento distal en extensin haciendo fulcro en el cortex posterior. En
este grupo pueden distinguirse subgrupos dependiendo de que haya o
no rotacin de los fragmentos lo que,
obviamente, dificulta el tratamiento.
Tipo III: fracturas completas y completamente desplazadas. Tambin aqu
Diagrama 4. Referencias anatmicas del codo esquelticamente inmaduro, tiles para la toma de decisiones
antes y despus del tratamiento. a) ngulo de Baumann,
b) Lgrima humeral y c) Lnea coronoides y d) Lnea
humeral anterior.
195
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probabilidades de producirse isquemia y,

por tanto, sndromes compartimentales
(Volkmann) aumentan significativamente.
El seguimiento radiolgico de las fracturas
tratadas con yeso durante las primeras
semanas es crucial, sobre todo de cara a
detectar posibles desplazamientos de los
fragmentos antes de la consolidacin.
Como hemos mencionado, dentro del
tipo I hay casos que, aunque parecen sin
desplazar en absoluto, en realidad ocultan
un colapso de la columna medial del
hmero distal (desviacin en varo) que
puede pasar desapercibido. Se puede aceptar desviacin en varo de hasta 10 y es de
mxima importancia ser consciente de esta
posibilidad ya que de no detectar la desviacin de entrada el tratamiento no ser el
adecuado. En estos casos es obligada la
reduccin cerrada bajo anestesia y generalmente la fijacin con dos agujas de
Kirschner ya que la tendencia a la recidiva
de la deformidad es alta. Esta es una de las
situaciones en que, para fijar la fractura,
somos partidarios de colocar dos agujas
cruzadas (medial y lateral) ya que dos agujas solo del lado externo no nos dan plena
confianza en el mantenimiento de la reduccin, a pesar del riesgo (controlable) de
daar el nervio cubital con la aguja medial.
Las fracturas de tipo II suelen evolucionar bien con reduccin cerrada bajo anestesia general y vendaje enyesado. No obstante, sobre todo en los casos de fragmentos
rotados, se puede tener una sensacin de
inestabilidad tras la reduccin en cuyo caso
estara indicada la fijacin con agujas. En
esta situacin hay autores que prefieren dos
comparativos nos darn el diagnstico siendo extraordinaria la necesidad de apoyarnos

en artrografas o resonancia magntica para
afinar el diagnstico. En este momento, y
tambin tras el tratamiento, conviene valorar referencias radiolgicas como el ngulo
hmero-capitelar (ngulo de Baumann), la
lgrima del hmero distal en proyeccin
lateral, la lnea coronoides, o la situacin de
la lnea humeral anterior para interpretar
mejor los Rayos X (Diagrama 4). El ngulo de Baumann normal, cuyo valor es de
(724) no vara significativamente con la
edad ni el sexo, es de mucha utilidad para
detectar, por ejemplo, un colapso en varo
en una fractura tipo I que parece sin desplazar en absoluto as como para valorar
hasta que punto la reduccin de una fractura desplazada es o no correcta.
El tratamiento de las fracturas supracondleas viene determinado por varios factores: clasificacin, estabilidad y el estado de
las estructuras neurovasculares. Las opciones
teraputicas que iremos analizando incluyen: reduccin cerrada y yeso, reduccin
cerrada y fijacin interna con agujas de
Kirschner y la reduccin abierta casi siempre asociada a la fijacin interna. Haremos
tambin algunas consideraciones sobre la
utilidad de la traccin en estas lesiones.
Las fracturas de extensin tipo I se tratan, en general, con yeso sin necesidad de
reduccin (hasta 15-20 de angulacin
posterior son aceptables). En lo referente a
los vendajes enyesados en las fracturas
supracondleas de codo, es muy importante
no pasar de 90 ya que con una flexin
mayor, aunque la fractura es ms estable, las
196
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Figura 19. Fractura supracondlea tipo III en un nio de

9 aos tratada mediante agujas laterales.
Figura 20. Fractura supracondlea en extensin tipo III en

una nia de 7 aos (a) tratada mediante reduccin cerrada y osteosntesis con agujas cruzadas de Kirschner (b).
agujas laterales ms que cruzadas ya que, a

pesar de haberse recomendado la fijacin
con agujas cruzadas durante aos, las agujas
laterales paralelas o semiparalelas son biomecnicamente aceptables y menos peligrosas para la integridad del nervio cubital.
197
En las fracturas tipo III el tratamiento

ms difundido y seguro es la reduccin
cerrada y la fijacin percutnea con agujas
que se pueden colocar desde la cara lateral
(Fig. 19) o bien cruzadas (Fig. 20), con las
ventajas y desventajas mencionadas.
Siempre que usamos fijacin con agujas
es aconsejable que estas queden subcutneas para evitar las infecciones, que son probables si quedan percutneas, y complementar la fijacin con yeso durante unas 4
semanas manteniendo el codo en ngulo
recto y pronosupinacin neutra. La reduccin abierta se debe emplear en los casos de
imposibilidad para conseguir la reduccin
cerrada, en los raros casos de fractura abierta y en los casos de lesin vascular persistente tras la reduccin. Como veremos, no
es infrecuente que en una fractura supracondlea se aprecie de entrada una disminucin o ausencia de pulso radial en la mueca, as como otros signos sospechosos de
dao vascular a nivel de la fractura. En estas
ocasiones, despus de la exploracin lo ms
exhaustiva posible pre-reduccin debemos
llevar al paciente al quirfano y reducir la
fractura bajo anestesia general sin esperar a
realizar angiografas preoperatoriarevisin
quirrgica y, si es necesario, nueva fijacin
de la fractura asociada a revisin vascular y
reparacin si se precisara. No indicamos la
angiografa preoperatoria por tres motivos.
En primer lugar conocemos el nivel de la
lesin vascular (donde est la fractura), en
segundo con frecuencia se reinstaura una
perfusin sangunea adecuada tras la reduccin y, en tercer lugar, la arteriografa puede
realizarse si es necesario intraoperatoria-
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lesin neurolgica (3-8%), lesin vascular

(2%), cbito varo (2-33%, segn el tratamiento) y retraccin isqumica de
Volkmann en menos del 1% de los casos.
Otros autores encuentran un porcentaje
an mayor de lesiones neurolgicas en las
fracturas supracondleas llegando hasta el
15-20%.
Con respecto a las lesiones neurolgicas, en la mayora de las series publicadas, el
nervio ms frecuentemente afectado es el
mediano (nervio interseo anterior) seguido del radial y el cubital. En algunas series,
sin embargo, el nervio ms afectado es el
radial. De cara al tratamiento y tambin a
mente usando el amplificador de imgenes

que tambin se necesita para la reduccin
de la fractura.
El uso de traccin como mtodo de
estabilizacin hasta la consolidacin de la
fractura est prcticamente abandonado. Sin
embargo, en casos de gran inflamacin a
nivel del codo -sobre todo cuando el nio
llega tarde al servicio de urgencias- la traccin puede ser de gran utilidad para poder
esperar unos das hasta que dicha inflamacin baja y se puede entonces hacer la fijacin con agujas, tiempo en el que adems
probablemente se habr conseguido reducir
al menos parcialmente la fractura. Esta traccin en nuestro medio se realiza aplicando
un tornillo en el cbito justamente distal al
olcranon que a su vez atraviesa una pequea placa de osteosntesis en cuyos extremos
salen las cuerdas de traccin. Este sistema, al
contrario que la traccin con una aguja
transversal en olcranon, es de gran utilidad
para evitar forzar el foco de fractura con los
movimientos de rotacin del nio y, por
otro lado, evita posibles daos al nervio
cubital. Por supuesto, antes y despus de
colocar la traccin, la valoracin vasculonerviosa es tambin de mxima importancia. Nosotros nunca utilizamos traccin
cutnea por considerarla poco eficaz y peligrosa (puede producir o aumentar la isquemia a veces ya presente).
Para el tratamiento de las raras fracturas
en flexin se puede usar el esquema de clasificacin que hemos utilizado para las fracturas por extensin (Fig. 21).
Las complicaciones ms frecuentes de
las fracturas supracondleas consisten en
Figura 21. Fractura supracondlea en flexin en una nia

de 6 aos, tratada mediante reduccin cerrada y osteosntesis percutnea con agujas de Kirschner cruzadas.
Aspecto radiogrfico preoperatorio (a) e intraoperatorio
(b).
198
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se da en el nervio mediano y la menor en

el nervio cubital.
Las lesiones vasculares graves no son frecuentes en las fracturas supracondleas si
exceptuamos las tipo III donde la frecuencia de lesin neurovascular puede acercarse
al 50%. Sin embargo, s que es frecuente la
isquemia transitoria de la extremidad superior distalmente a la herida debida a
impronta o pellizcamiento de la arteria braquial por el o los fragmentos seos en el
foco de fractura. De ah la mencionada
importancia de la valoracin clnica vasculonerviosa inicial y la actuacin urgente en
caso de isquemia distal. En caso de que se
aprecie un pulso radial ausente y escaso y
lento relleno capilar, se puede anticipar que
existe algn tipo de lesin de la arteria braquial, que puede ir desde solo espasmo
hasta un desgarro completo arterial pasando por una compresin por impronta de
algn fragmento seo. En esta situacin es
urgente tratar de realizar una reduccin
cerrada bajo anestesia y, dado que se suele
tratar de fracturas desplazadas, tambin una
fijacin de los fragmentos con agujas de
Kirschner. Como hemos dicho, en la mayora de los casos con la reduccin y estabilizacin cede la isquemia y retorna un buen
riego distal. Esto se suele observar en unos
minutos y si no es as tenemos que sospechar seriamente una laceracin arterial
grave por lo que debemos indicar una
exploracin vascular abierta, incluso sin
realizar angiografa previa ya que no aadir mucha informacin y la prdida de tiempo puede ser importante. La valoracin de
la perfusin distal con Doppler es de gran
Figura 22. Fractura supracondlea tipo III (a) en un

paciente de 13 aos, asociada a laceracin de la arteria
braquial y como consecuencia una contractura isqumica de Volkmann. La mano presenta la tpica apariencia
secundaria a la retraccin de los msculos flexores (b).
las posibles repercusiones legales es de crucial importancia la exploracin neurovascular antes de realizar ninguna maniobra ya
que hay lesiones, sobre todo las del nervio
cubital, que se pueden producir en relacin
con el tratamiento al daar dicha estructura con una de las agujas de Kirschner de
fijacin. En los casos de lesin neurolgica
por la fractura en s, se trata prcticamente
siempre de neuropraxias que tienden a
recuperar espontneamente entre 6 y 18
meses tras la lesin. En nuestro medio
puede considerarse la exploracin quirrgica del nervio que se trate si a los 3-5 meses
de la lesin no hay signo alguno, ni clnico
ni electrofisiolgico, de recuperacin. La
mayor capacidad de recuperacin funcional
en las afectaciones de los distintos nervios,
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El cubito varo tras una fractura supracondlea puede producirse de tres maneras
principalmente:
Fractura aparentemente sin desplazamiento en que pasa desapercibido un
colapso medial y que consolida en esa
posicin.
Desplazamiento tras una buena
reduccin que pasa inadvertido.
Lesin fisaria que, aunque es rara,
suele estar casi siempre en relacin
con la fijacin con las agujas de
Kirschner.
Obviamente en los primeros dos casos
el remedio est en la vigilancia y deteccin
del desplazamiento antes de la consolidacin. En el ltimo caso la prevencin es
difcil incluso usando agujas finas y no roscadas. El tratamiento a medio-largo plazo,
en caso de no tolerarse la deformidad consiste en realizar una osteotoma supracondlea correctora que se puede fijar con
pequeas placas osteosntesis (preferible) o
con agujas de Kirschner.
ayuda en estos momentos, ya que es un

examen fcil de hacer, sensible y objetivo.
La exploracin vascular abierta nos facilita
tambin la reduccin anatmica de los
fragmentos y su fijacin segura lo cual no
puede ser olvidado y debemos realizar antes
de la reparacin o el injerto vascular. Una
actuacin retrasada ante una isquemia en el
antebrazo y mano en una fractura supracondlea puede traer como consecuencia
un Sndrome de Volkmann (retraccin
isqumica de la musculatura del antebrazo
y mano), que es una de las secuelas ms
devastadoras e irreversibles que se pueden
ver en el aparato locomotor infantil (Fig.
22). Afortunadamente los profesionales y
Centros actuales estn, en general, entrenados y dotados suficientemente lo que hace
que este tipo de complicaciones se den ya
de una manera excepcional en nuestro
medio. Wilkins, a este respecto, realiza una
serie de recomendaciones que son de gran
ayuda. En primer lugar debemos saber que
la presencia de pulso distal puede inducir a
error ya que un Sndrome de Volkman
puede estar instaurndose o ya instaurado
con un pulso distal presente. Los signos de
alarma cruciales ante un sndrome compartimental son:
Dolor desproporcionado, especialmente si permanece tras la reduccin.
El dolor aumenta al extender pasivamente los dedos.
Imposibilidad de movilizacin activa
de los dedos.
Patrn de onda Doppler ausente.
El pulsioxmetro puede ayudar pero
tambin confundir.
Desprendimiento epifisario humeral

Se trata de un tipo de fractura comparable topogrficamente a la supracondlea
que acabamos de describir pero que se produce a nivel del cartlago de crecimiento
del hmero distal y en la que queda separada la epfisis de la metfisis humeral distal.
Esta fractura fisaria suele ser del tipo I y es
tpico en nios pequeos (hasta 4 aos),
sobre todo recin nacidos. En esta edad, la
epfisis distal humeral es casi completamente cartilaginosa por lo que si no se sospecha, es una lesin que puede confundirse
con otras como, sobre todo, la luxacin de
200
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yecto epifisario y metafisario, y mucho

menos frecuentemente puede ser de tipo
III, es decir, con trayecto solo fisario y epifisario.
Antes de nada, es conveniente recordar
dos principios determinantes en el tratamiento y evolucin de las fracturas de cndilo lateral. El primero es que stas son unas
de las pocas fracturas infantiles en que la
no-unin no es rara. En segundo lugar, solo
con un yeso es muy raro que consigamos
mantener la reduccin de una fractura de
cndilo lateral desplazada.
El mecanismo lesional es controvertido
pero parece consistir en una desviacin
brusca en varo del codo extendido. Se da
generalmente en nios de entre 4 y 10 aos
(pico mximo entre 5-6 aos) y el cuadro
clnico habitual es de inflamacin y dolor
ms o menos severos en la cara lateral del
codo asociado a impotencia funcional.
Radiolgicamente el diagnstico puede
no ser fcil, sobre todo en los casos en que
hay escasa osificacin del hmero distal y,
en ocasiones, adems de las radiografas
convencionales y oblicuas, puede ser conveniente una artrografa o resonancia magntica para apreciar con mayor detalle el
trazo de fractura.
En la clasificacin de estas fracturas se
atiende fundamentalmente al grado de desplazamiento que es el principal factor que
nos va a marcar las pautas de tratamiento:
Tipo I: Sin desplazamiento.
Tipo II: Mnimo desplazamiento ( 2
mm).
Tipo III: Moderado desplazamiento
(2-4 mm).
codo, que por otro lado es excepcional a

esas edades, o fracturas condilares.
El diagnstico diferencial en radiologa
con la luxacin de codo no suele ser difcil
ya que en la mayora de los desprendimientos epifisarios el desplazamiento de los huesos del antebrazo es medial, mientras que en
la luxacin suele ser lateral. De todos
modos, si hay duda en el diagnstico puede
realizarse una artrografa que probablemente nos sacar de dudas al detectarse contraste en la lnea de fractura. Es una lesin cuyo
mecanismo es similar al de las fracturas
supracondleas por extensin. Es una fractura que necesita un traumatismo de elevada energa para que se produzca lo cual es
raro antes de los 4 aos. Por ello es obligatorio valorar en estos casos la posibilidad de
que exista un problema de malos tratos.
El tratamiento consiste en reduccin
cerrada e inmovilizacin con yeso con el
codo en flexin durante unas 4 semanas. En
los casos de gran desplazamiento o inestabilidad post-reduccin se puede realizar la
fijacin con agujas de Kirschner que, como
en las fracturas supracondleas se puede
hacer con dos agujas insertadas lateralmente o cruzadas. La necesidad de reduccin
abierta es excepcional y queda reservada
para los raros casos de imposibilidad de
reduccin cerrada.
Fracturas del cndilo lateral humeral

Es la segunda fractura en frecuencia en
la regin de la paleta humeral y constituye
alrededor del 10-15% del total de dichas
fracturas. La fractura de cndilo lateral es
una fractura fisaria tipo IV de Salter y
Harris en la mayora de los casos, con tra201
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consiguiente no-unin es del 10% en las

fracturas tipo I.
En las fracturas desplazadas (tipos III y,
sobre todo, IV) hay un consenso general en
que es necesaria una reduccin, con frecuencia abierta, y fijacin interna habitualmente con agujas de Kirschner, que deben
quedar subcutneas (Fig. 24). Durante la
reduccin abierta debe evitarse la diseccin
de la cara posterior del fragmento para no
interrumpir su aporte vascular. Segn la
impresin de estabilidad que d, puede ser
necesario aadir una frula de yeso. Las
fracturas tipo III sobre todo pueden ser
reducidas de manera cerrada y fijadas con
agujas percutneas con buenos resultados.
Figura 23. Fractura moderadamente desplazada del

cndilo lateral en un nio de 7 aos de edad (a). El tratamiento fue conservador y, a los 13 meses de evolucin,
se observa un pequeo defecto de consolidacin a nivel
de la lnea de fractura (b). Sin embargo, el rango de
movimiento era completo e indoloro.
Tipo IV: Desplazamiento completo

con fragmento rotado.
El cndilo lateral, al presentar inserciones tendinosas y ligamentosas tiende a desplazarse cuando est fracturado, por ello
mantener la reduccin no es fcil. Las fracturas sin desplazar o mnimamente desplazadas son las nicas en que puede aceptarse
un tratamiento conservador mediante yeso
durante 4 semanas con codo en ngulo
recto y antebrazo supinado (Fig. 23). No
obstante debido a la tendencia mencionada
al desplazamiento es necesario hacer revisiones radiolgicas de la fractura cada 5-7
das y modificar el tratamiento si fuera
necesario. Lgicamente si se aprecia desplazamiento significativo, el tratamiento es
reduccin (generalmente abierta) y fijacin
segura con agujas de Kirschner. Segn
Beaty, el riesgo de desplazamiento tardo y
8+3
8+5
Figura 24. Fractura desplazada y rotada (Tipo IV) del

cndilo lateral en un nio de 8 aos (a). El tratamiento
consisti en la reduccin abierta y fijacin con dos agujas de Kirschner. La consolidacin es evidente a los dos
meses del postoperatorio (b).
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Figura 25. Pseudoartrosis del cndilo humeral en una

nia de 9 aos (a). La familia refera una historia de traumatismo sobre el codo 5 aos antes, que fue tratada
mediante inmovilizacin enyesada durante 3 semanas.
El TAC tambin demuestra la falta de unin de la fractura (b).
Figura 26. Mismo caso de la Figura 25, tras la reduccin

abierta del fragmento, aporte de injerto y estabilizacin
mediante tornillos de osteosntesis de esponjosa y agujas
de Kirschner. Aspecto radiogrfico a los 18 meses del
postoperatorio.
Dentro de las complicaciones de este

tipo de fractura se incluyen:
No-unin (Fig. 25). Es quiz la complicacin ms frecuente cuando se aplica un
tratamiento poco adecuado (por ejemplo,
cuando no se hace fijacin interna en una
fractura desplazada). Si la no-unin queda
en buena posicin sin desplazamiento- las
repercusiones funcionales a veces son escasas pero si, por el contrario, el cndilo
queda desplazado la consecuencia directa es
una desviacin en valgo cubitus valgus- y,
a medio-largo plazo, una neuritis cubital
que si no se trata puede acabar en parlisis
de dicho nervio. Segn los criterios de
Flynn, debe considerarse como no-unin
aquella fractura que no ha consolidaddo en
12 semanas. Para el tratamiento de la nounin es necesario la reposicin del fragmento todo lo anatmicamente posible y la
fijacin interna que, si la fisis est cerrada, es
ms segura con tornillos que con agujas de
Kirschner, asociada a injerto seo en la

lesin (Fig. 26). La neuritis cubital en caso
de producirse se trata habitualmente
mediante liberacin transposicin anterior
del nervio cubital.
Al tratarse de una fractura fisaria, la fractura de cndilo humeral puede producir
trastornos de crecimiento en el hmero
distal. El trastorno ms caracterstico y frecuente es la deformidad en cola de pez de
la paleta humeral que generalmente es bien
tolerada a largo plazo tanto desde el punto
de vista funcional como esttico.
Otra posible deformidad debida al cierre prematuro fisario es el hmero valgo
que, como se ha visto, adems del trastorno
esttico, con frecuencia conlleva una neuritis cubital secundaria a la deformidad. En
estos casos una osteotoma correctora
humeral puede estar indicada a la que se
puede asociar una liberacin del nervio
cubital si fuera necesario.
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Los dficits de movilidad articular a

medio-largo plazo son raros, generalmente
de poca importancia y con frecuencia en
relacin con errores en el tratamiento.
Otra complicacin poco frecuente es la
necrosis avascular del cndilo que puede ser
debida a prdida de aporte sanguneo en el
momento de la lesin pero tambin a una
diseccin exagerada del fragmento fracturado. Esta complicacin, habitualmente comporta la no-unin del cndilo humeral.
Las complicaciones neurovasculares son
raras en estas fracturas.
Figura 27. Fractura arrancamiento desplazada (flecha)

de la epitrclea (a). Reduccin abierta y fijacin con dos
agujas de Kirschner (b).
Fracturas de la epitrclea (epicndilo medial)

Constituyen el 5-10% del total de fracturas del hmero distal infantil y afectan
ms frecuentemente a nios mayores (entre
9-14 aos).
El mecanismo lesional consiste habitualmente en una traccin brusca de los
msculos flexores del antebrazo a travs de
su tendn comn dando lugar a una avulsin de la epitrclea.
Tambin una desviacin brusca en
valgo del codo puede conllevar ese tipo de
lesin, esta vez por traccin del ligamento
lateral interno. La fractura de la epitrclea
puede estar hasta en un 50% de los casos
asociada a luxacin del codo.Adems de las
fracturas agudas existe un tipo de lesin por
traccin de la epitrclea que se conoce
como codo de las ligas inferiores que es
una lesin por sobrecarga crnica producida en los jvenes jugadores de bisbol por
movimientos repetitivos al lanzar la bola y
que se manifiesta por dolor local e irregularidad en la osificacin de la epitrclea
humeral en Rayos X.
El tratamiento de las lesiones agudas est

en funcin, sobre todo, del desplazamiento.
En los casos de mnimo o nulo desplazamiento, el tratamiento consiste en vendaje
con yeso. En los casos en que, sin embargo,
hay un desplazamiento significativo (> 2-4
mm) est indicada la reduccin abierta y
fijacin del fragmento (Fig. 27). En los
casos de luxacin de codo asociada a fractura de epicndilo medial, este ltimo
puede quedar atrapado en la articulacin e
impedir la reduccin, por lo cual la reduccin abierta y fijacin interna tambin est
indicada. Otras indicaciones de reduccin
abierta y fijacin interna son la inestabilidad en valgo del codo y la lesin neurolgica (cubital sobre todo pero tambin, en
ocasiones, del nervio mediano).
Las complicaciones derivadas de este
tipo de fractura incluyen: retardo de consolidacin o no-unin que no suelen crear un
problema importante a largo plazo, inesta204
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Fractura de epicndilo lateral

Se trata de una fractura excepcional que
afecta a un centro de osificacin proximal al
cndilo lateral que aparece hacia los 12
aos de edad y se fusiona a los 14.
En lo referente al tratamiento, al ser el
punto de insercin proximal del ligamento
lateral del codo, conviene realizar fijacin
interna si hay claro desplazamiento y/o signos de inestabilidad articular. Precisamente
la mencionada inestabilidad junto con los
posibles problemas de consolidacin lgicos de puntos de traccin sea son las posibles complicaciones.
Figura 28. Fractura de trclea desplazada. Obsrvese la

importante tumefaccin asociada de partes blandas.
Fractura del capitellum (eminentia capitata)

Es una fractura infrecuente en nios.
Afecta selectivamente a la superficie articular del cndilo lateral, y la lnea de fractura
se extiende en ocasiones hasta la cresta lateral de la trclea. Se considera que el mecanismo de produccin consiste en el desprendimiento de la superficie articular del
cndilo lateral por la cabeza radial, y se ha
establecido que la existencia de un recurvatum del cbito o un cbito valgo facilita su
presentacin. Se trata de una fractura que
presenta dificultades diagnsticas, dado que
el fragmento fracturado presenta una osificacin incompleta en la infancia. Se han descrito dos tipos de fracturas del capitellum:
El tipo Hahn-Steinthal, ms frecuente, en el que el fragmento incorpora
una porcin del hueso esponjoso del
cndilo lateral del hmero, y en el
que a menudo est afectada la cresta
lateral de la trclea.
El tipo Kocher-Lorenz, que consiste
en un fragmento puramente articular
bilidad articular y lesin neurolgica (principalmente cubital).
Fracturas del cndilo medial (trclea)

Son fracturas raras que suponen menos
del 1% de las lesiones traumticas del codo
infantil. Como las fracturas del cndilo
lateral, son fracturas fisarias tipo III , sobre
todo tipo IV de Salter y Harris.Adems, las
fracturas del cndilo interno tienen una
clara tendencia al desplazamiento debida a
las fuertes inserciones ligamentosas a dicho
nivel, por lo que la reduccin abierta y fijacin interna estn prcticamente siempre
indicadas (Fig. 28).
Las complicaciones en estas fracturas
surgen precisamente cuando no se consigue
la reduccin anatmica y mantenimiento
slido de dicha reduccin. Entre ellas destacaramos: retardo de consolidacin o nounin, deformidad de paleta humeral en
cola de pez e irregularidades articulares
(incongruencia) que pueden conllevar
degeneracin prematura de la articulacin.
205
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te artrotoma puede ofrecer buenos resultados. Si el fragmento presenta un tamao

suficiente, debe indicarse la reduccin anatmica y estabilizacin en su lecho mediante osteosntesis con agujas de Kirschner o
tornillos canulados (Fig. 29) utilizando un
abordaje lateral.
con muy escaso tejido seo subcondral, similar a una osteocondritis disecante.
El diagnstico puede resultar complejo
dado que habitualmente la inflamacin es
escasa, y debe sospecharse ante una limitacin dolorosa de la flexin del codo que
ser debida a la interposicin del fragmento. Dado que puede presentarse de forma
asociada a fracturas de la cabeza y cuello del
radio, debe descartarse su existencia ante la
demostracin cierta de estas ltimas. El
estudio radiogrfico puede demostrar claramente la existencia del fragmento fracturado en la proyeccin lateral, y no ser fcilmente visible en la proyeccin antero-posterior. Si el fragmento es pequeo, pueden
resultar de ayuda las proyecciones oblicuas.
En nios pequeos, puede ser necesaria la
artrografa, el estudio mediante TAC y/o
RM.
En cuanto al tratamiento, la exresis
precoz de un fragmento pequeo median-
Fracturas de olcranon
Las fracturas del cbito proximal en
general y, en particular las de olcranon son
muy raras en los nios (1-2% del total de
fracturas del codo).
El diagnstico puede no ser fcil ya que,
anatmicamente, el centro secundario de
osificacin aparece tarde (8-10 aos) y de
manera irregular.
Por tanto, los hallazgos clnicos (dolor,
imposibilidad de extender el codo) son los
ms orientativos en la sospecha de estas
fracturas. Radiolgicamente la lesin es
obvia si la osificacin del olcranon est
avanzada (a partir de 9-10 aos) y sobre
todo si hay un desplazamiento ms o menos
importante. En edades ms tempranas hay
que tener cuidado de no confundir un centro secundario de osificacin todava
pequeo con un fragmento fracturado
metafisario y, de la misma manera, no debemos confundir un fragmento metafisario
con el centro de osificacin. Hay que tener
en cuenta que las fracturas de olcranon
pueden presentarse aisladas pero no infrecuentemente estn asociadas a fracturas de la
cabeza o cuello del radio proximal o forman
parte de una lesin de Monteggia. Otra
caracterstica de las fracturas de olcranon,
sobre todo en los nios pequeos, es el
Figura 29. Fractura del capitellum tipo Hahn-Steinthal.

Aspecto preoperatorio AP y L (a). Se practic una osteosntesis por va lateral con un tornillo de Herbert (b).
Aspecto tras la retirada del tornillo a los 11 meses de la
fractura (c).
206
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escaso desplazamiento que con frecuencia

presentan.
El tratamiento se basa precisamente en
el desplazamiento y consiste en inmovilizacin con vendaje enyesado durante 4-6
semanas en posicin neutra (no forzar la
flexin) si el desplazamiento es nulo o no
excede de los 4-5 mm (Fig. 30). En los
casos de desplazamiento significativo
(mayor de los 4-5 mm.) es recomendable la
reduccin abierta y fijacin con sistema de
tirante (obenque) de modo similar a como
se realiza habitualmente con los adultos.
Ocasionalmente, el tamao y desplazamiento del fragmento traccionado por el
triceps puede requerir el empleo de tornillos aislados (Fig. 31). En casos de adolescentes en que la fractura se extienda ms
distal del olcranon propiamente dicho, se
pueden utilizar placas de osteosntesis para
obtener una mejor fijacin (Fig. 32). En
b
Figura 30. Fractura de olcranon en un nio de 14 aos
de edad (a). Dado el escaso desplazamiento, se decidi
el tratamiento conservador. La fractura consolid sin
complicaciones. Aspecto radiogrfico a los 6 meses de
evolucin (b).
c
a
d
b
Figura 31. Fractura-epifisiolisis de olcranon en un nio
Figura 32. Fractura de olcranon asociada a luxacin de
de 13 aos de edad (a). Se indic osteosntesis percutnea mediante un tornillo de esponjosa de traccin.
Postoperatorio inmediato (b). A los 6 meses del postoperatorio (c) y tras la retirada de la osteosntesis a los 10
meses (d).
cabeza radial en un paciente de 15 aos de edad (a, a).

Dado que el paciente era esquelticamente maduro se
indic reduccin abierta y fijacin interna con osteosntesis (b, b). La luxacin radial se redujo sin problemas
al reducir la fractura cubital.
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Fracturas de apofisis coronoides

Su incidencia es menor del 1% de las
fracturas del codo en los nios. La mayora
se asocian, junto a otras lesiones, a una luxacin de codo, por lo que ocasionalmente
pueden pasar desapercibidas en las radiografas iniciales. Si se presentan aisladas,
pueden ser por avulsin o tras una luxacin
el codo reducida por el propio paciente
(Fig. 33). Las radiografas en proyeccin
oblicua pueden ser de utilidad en el diagnstico.
Estas fracturas se han clasificado en tres
tipos en funcin del tamao del fragmento
de la coronoides:
Tipo I. Avulsin del extremo de la
coronoides
Tipo II. Fragmento nico o conminucin inferior al 50% de la coronoides.
Tipo III. Fragmento nico o conminucin superior al 50% de la coronoides.
El tratamiento est condicionado por el
grado de desplazamiento y la existencia de
inestabilidad del codo. Generalmente los
tipos I y II son tratados mediante inmovilizacin enyesada breve y movilizacin temprana. Si se asocian a luxacin del codo, se
recomienda la inmovilizacin en 100 de
flexin del codo y supinacin del antebrazo. El tipo III, requiere generalmente tratamiento quirrgico.
este ltimo caso generalmente no es necesario asociar un vendaje enyesado.

Obviamente dentro del mismo tratamiento
hay que aadir el de las posibles lesiones
asociadas ya mencionadas, sobre todo a
nivel de radio proximal.
Las complicaciones de estas fracturas
son raras pero podramos destacar los defectos de consolidacin ms probables que en
otro tipo de fractura al tratarse de una apfisis de traccin y las posibles lesiones fisarias, itricas, producidas por las agujas de
Kirschner del cerclaje en caso de utilizarse
(tambin muy raras). El cierre fisario postraumtico prematuro del olcranon en
nios mayores no conlleva generalmente
repercusiones funcionales. Por fin la prdida parcial de movilidad que, por otro lado,
crea pocos problemas funcionales tambin
se ha citado como complicacin a tener en
cuenta.
Figura 33. Fractura-avulsin de apfisis coronoides (flechas) en un nio de 13 aos que refera un episodio de
posible luxacin de codo que l mismo haba reducido
unas horas antes (a). Refera dolor persistente y la exploracin demostraba una tumefaccin del codo. La consolidacin se consigui a las tres semanas de inmovilizacin enyesada (b).
Fracturas de la extremidad proximal

del radio
Estas fracturas, casi siempre fisarias o
metafisarias, suponen alrededor del 5% de
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menor inflamacin e impotencia funcional

sobre todo para la prono-supinacin del
antebrazo. Radiolgicamente, si la epfisis
radial proximal ha comenzado a osificarse
(hacia los 2-4 aos de edad), puede apreciarse una inclinacin de la epfisis con respecto a la difisis y un desplazamiento epifisario en sentido transverso (cizalla), que
son de diversos grados segn la gravedad de
la fractura. Generalmente las fracturas producidas por una fuerza valguizante con el
codo extendido presentan una mayor o
menor angulacin pero sus caractersticas
principales son el escaso desplazamiento
transversal epifisario y la impactacin que
suele ser importante. Por el contrario, las
fracturas relacionadas con luxacin de codo
habitualmente presentan poca impactacin
y, concretamente las producidas durante la
reduccin de una luxacin, pueden llegar a
presentar una rotacin de 180 de la extremidad proximal del radio.
En lo referente a la clasificacin de las
fracturas de radio proximal, Jeffery dise
su popular clasificacin que posteriormente fue modificada por Wilkins:
Grupo I. Desplazamiento de la cabeza
radial.
A. Fuerza en valgo.
a. Epifisiolisis tipos I y II de
Salter-Harris.
b. Epifisiolisis tipo IV de
Salter-Harris.
c. Fractura de cuello radial
(metafisaria).
B. Asociadas a luxacin de codo.
a. Durante la reduccin.
Desplazamiento posterior.
Figura 34. Consolidacin viciosa de una antigua fractura del extremo proximal del radio en una nia de 12
aos. Consult por limitacin de la movilidad del codo
tras una traumatismo 3 aos antes, que no recibi tratamiento.
las fracturas en el codo de los nios y su

importancia radica en la severidad de sus
secuelas que dependen en gran medida de
la precocidad del diagnstico y del tratamiento que utilicemos (Fig. 34). Su mxima frecuencia est entre los 9-12 aos de
edad.
El mecanismo lesional ms habitual es
una cada sobre la palma de la mano con el
codo en extensin. En ese momento, si se
aplica una fuerza valguizante en el codo, se
produce la sobrecarga del cndilo humeral
sobre la cabeza radial que conduce a la fractura del cuello del radio. Un mecanismo
similar producira las mucho menos frecuentes fracturas parcelares de la epfisis
radial. Otros dos mecanismos lesionales
posibles son: cizallamiento del radio proximal durante una luxacin de codo o su
reduccin y fracturasluxaciones como
puede ocurrir en las distintas variantes de la
lesin de Monteggia.
Clnicamente el paciente presenta dolor
en cara externa del codo con mayor o
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b. Durante la luxacin.
Desplazamiento anterior.
Grupo II. Desplazamiento primario del
cuello radial.
Angulares. Torsionales.Excepcionales en
nios pequeos.
En lo referente al tratamiento, hay gran
controversia sobre el grado de inclinacin y
desplazamiento transversal aceptables, as
como sobre los mtodos de reduccin y
fijacin ms adecuados. En cualquier caso, s
podemos decir que la mayora de los autores indican un tratamiento meramente
inmovilizador (yeso con codo en ngulo
recto y prono-supinacin neutra) durante
2-3 semanas en los casos de angulacin epfiso-diafisaria de <30 y <3 mm de desplazamiento transversal, seguido de fisioterapia
intensa. Algunos autores han sugerido asociar la aspiracin del hemartros para aliviar
el dolor. Aparentemente, sobre todo en
nios menores de 10 aos, es probable que
el proceso de remodelacin consiga restablecer la anatoma. Si tanto la angulacin
como la traslacin sobrepasan esas cifras, se
debe intentar la reduccin de la fractura
bajo anestesia general. Para ello tenemos
tres posibilidades:
Reduccin cerrada.
Reduccin percutnea.
Reduccin abierta.
La manipulacin cerrada para conseguir
la reduccin de la fractura se realiza habitualmente con el codo extendido forzando
el varo a la vez que el pulgar del cirujano se
aplica sobre la cabeza del radio intentando
su reposicin. Esta tcnica es difcil en
general pero todava ms en casos en que el
Diagrama 5. Reduccin percutnea y fijacin de la fractura del cuello de la cabeza radial segn la Tcnica de
Metaizeau.
fragmento proximal se encuentre muy

impactado. La reduccin percutnea es
quiz el mtodo ms empleado actualmente y se puede intentar de dos maneras:
empujando con un objeto punzante la
cabeza radial desde la cara lateral del codo
o utilizando la tcnica de Metaizeau desde
Figura 35. Fractura desplazada del cuello radial (a) tratada con reduccin percutnea y estabilizacin con
aguja de Kirschner oblcua (b). En la madurez, se observa un hipercrecimieto de la cabeza radial y signos degenerativos de la articulacin radio-humeral (c).
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el fragmento proximal de la fractura y

mediante movimientos rotacionales conseguir la reposicin del fragmento. En caso de
conseguir la reduccin, si se estima necesaria la fijacin, con la primera tcnica se
recomienda una aguja de Kirschner oblicua
que fije la cabeza a la metafisis proximal
radial (Fig. 35). Con la tcnica de
Metaizeau, en cambio, la misma aguja con
que se consigue la reduccin puede mantenerse fijando la fractura durante 6-8 semanas, mientras se inician los movimientos de
pronosupinacin hacia la segunda semana
post-operatoria (Fig. 36). En los casos en
que hayamos indicado reduccin percutnea y esta no haya sido efectiva debemos
valorar la reduccin abierta que, en casos de
extrema angulacin (>90) y/o desplazamiento (>10 mm), puede incluso indicarse
de entrada. La reduccin abierta se realiza
por va lateral (entre los msculos ancneo
y extensor carpi radialis) y la diseccin debe
ser la menor posible para minimizar los
daos vasculares y de partes blandas en
general. La reduccin, con frecuencia, es
estable y puede no requerir fijacin de la
fractura con agujas de Kirschner u otros
mtodos (Fig. 37). En el caso de requerir
osteosntesis, puede utilizarse una aguja
Figura 36. Fractura desplazada de la cabeza radial (a)

tratada mediante la Tcnica de Metaizeau (b).
el extremo distal del radio. En el primer

caso se utiliza un clavo de Steinmann introducido hasta contactar posterolateralmente
con la cabeza radial (de esta manera se evita
daar el nervio interseo posterior) y
empujarla a su posicin a la vez que se ejerce una cierta traccin axial en el antebrazo.
La tcnica de Metaizeau (Diagrama 5) consiste en la introduccin de una aguja de
Kirschner desde la metafisis radial inferior
para, a travs de la medular radial, alcanzar
211
Figura 37. Fractura desplazada de

cuello radial en un nio de 5 aos
(a, a) que fue tratada mediante
reduccin abierta sin osteosntesis
(b, b) con un resultado muy satisfactorio radiolgico y funcional 8
meses despus (c, c).
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es esencial una fisioterapia precoz tras la

inmovilizacin.
Las complicaciones ms frecuentes de
estas fracturas son: limitacin de la movilidad (sobre todo tras tratamientos quirrgicos innecesarios), hipercrecimiento de la
cabeza radial, necrosis avascular habitualmente con cierre fisario precoz (en casos
con gran desplazamiento) y sinostosis
radio-cubital (raro y en posible relacin
con tratamientos quirrgicos agresivos).
c
Figura 38. Fractura proximal del radio tipo B de Jeffery
en un nio de 12 aos. Tras la reduccin de la luxacin
del codo, la cabeza radial (flechas) se encontraba rotada 90 hacia posterior y bajo el cndilo humeral (a). Se
practic reduccin abierta y estabilizacin con aguja de
Kirschner endomedular (b). Tras un ao de evolucin se
observa una congruencia articular satisfactoria, sin dficit de movilidad (c).
ANTEBRAZO Y MUECA
Fracturas de Monteggia
La lesin de Monteggia, fractura diafisaria cubital concomitante con una luxacin
de la cabeza radial homolateral, es una
buena muestra de la estrecha relacin anatmica entre el cbito y el radio que, solo
en raras ocasiones, permite lesiones aisladas
en uno de los dos huesos. No es una lesin
frecuente (2% de las fracturas alrededor del
codo en nios). Fue descrita con perfeccin
por Giovanni Monteggia a principios del
siglo XIX, ms de 80 aos antes del descubrimiento de los Rayos X. Hay diversos
tipos de fractura de Monteggia pero adems
de la fractura cubital y luxacin radial, hay
una segunda constante anatomopatolgica:
la direccin de la luxacin radial va siempre
acorde con la direccin del vrtice de la
angulacin cubital.
La clasificacin ms popular es la descrita por Bado en 1967. La fractura de
Monteggia tipo I es la ms frecuente (70%
del total) y consiste en la fractura cubital
angulada anteriormente asociada a la luxa-
oblicua o bien una endomedular desde el

extremo distal del radio para no comprometer la pronosupinacin (Fig. 38). La
inmovilizacin con yeso es de 2-3 semanas.
La fijacin de las fracturas del cuello radial
mediante una aguja de Kirschner transcondlea no est indicada ya que podra ser
nociva al invadir la articulacin y, sobre
todo, presenta el riesgo de la rotura de la
aguja intraarticularmente lo que complicara sobremanera el caso. La reseccin de la
cabeza radial, tratamiento empleado en
ocasiones en adultos, est completamente
abandonada en los nios, ya que las complicaciones de esta medida son peores que
los trastornos derivados de la lesin en s.
Cualquier mtodo de tratamiento debe
tener como objetivo, adems de la reduccin-fijacin ms adecuada posible, una
ptima recuperacin funcional para lo que
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cin anterior de la cabeza radial. El tipo II

consiste en una fractura cubital con angulacin posterior y luxacin posterior del
radio y se da en el 5% de los pacientes. La
segunda lesin de Monteggia en frecuencia
(25%) es el tipo III: fractura cubital con
angulacin lateral y luxacin radial lateral,
frecuentemente asociada a lesin de nervio
radial. El tipo IV es extraordinaraio y consiste en una fractura de ambos huesos y
luxacin asociada del radio. Hay otras lesiones que podran denominarse equivalentes
de Monteggia como, por ejemplo, las luxaciones aisladas de la cabeza radial sin fractura cubital aqu se incluyen las incurvaciones cubitales traumticas- y las fracturas
diafisarias cubitales con fractura del cuello
radial.
El diagnstico clnico es de sospecha si
conseguimos palpar la angulacin cubital y
la luxacin de la cabeza radial y se confirmar con la radiografa que (esta lesin es
una buena leccin de esta obligacin) debe
incluir ambos huesos en su totalidad incluyendo las articulaciones adyacentes (codo y
mueca). En otras palabras, el cirujano
ortopdico no puede aceptar una radiografa del antebrazo con una fractura aislada
cubital si el estudio no incluye las articulaciones del codo y la mueca adyacentes ya
que la probabilidad de que el radio est
luxado es alta. Un punto importante en la
interpretacin de las radiografas ante un
traumatismo en el codo infantil es que la
prolongacin del eje diafisario radial debe
apuntar al centro del ncleo secundario de
osificacin del cndilo lateral humeral en
todas las proyecciones. De lo contrario, se
d
Figura 39. Fractura de Monteggia tipo Bado I en una
nia de 9 aos de edad (a). El tratamiento consisti en la
reduccin cerrada e inmovilizacin enyesada (b). A los
45 meses de la fractura, la paciente estaba asintomtica
presentando un buen aspecto radiogrfico (c, d).
puede afirmar que hay una luxacin o

subluxacin radio-humeral.
A diferencia de en los adultos, la mayora de las fracturas de Monteggia en los
nios, pueden ser tratadas satisfactoriamente mediante reduccin cerrada e inmovilizacin con yeso durante 4-6 semanas aproximadamente (Fig. 39). El principio en que
se basa el tratamiento de cualquiera de estas
fracturas es la correccin de la angulacin
cubital sin la que es virtualmente imposible
la reduccin de la luxacin radial. Para la
reduccin y su mantenimiento, el codo
debe flexionarse y supinarse en las fracturas
tipos I y III mientras que debe extenderse
y pronarse en las de tipo II. En general, se
puede conseguir la reduccin cerrada en las
lesiones de Monteggia hasta 2 semanas
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Lesin de Monteggia inveterada.

Cuando estas lesiones, sobre todo la luxacin del radio, han pasado inadvertidas o
han sido inadecuadamente tratadas dan
lugar a problemas difciles de tratar. Si la
fractura de Monteggia ha sido relativamente reciente (mximo 2 aos de la lesin) es
razonable intentar reponer anatmicamente el esqueleto del antebrazo siguiendo
bsicamente los mismos principios que en
la fase aguda: corregir la angulacin cubital
y reducir la luxacin radial. Obviamente, en
las lesiones inveteradas, ambas cosas se conseguirn mediante ciruga abierta: refractura/correccin/osteosntesis en el cbito y
reduccin abierta con reconstruccin del
ligamento anular en la luxacin radial. En la
tcnica de Bell-Tawse esto ltimo se realiza utilizando una tira de tendn tricipital.
Hay que intentar estabilizar la cabeza radial
con la reconstruccin del ligamento anular
y la postura de inmovilizacin sin otras
b
Figura 40. Paciente de 12 aos con una fractura de
Monteggia tipo I de Bado (a). Se indic reduccin abierta y fijacin interna con placa DCP, obtenindose un
excelente resultado morfolgico y funcional 4 meses
despus (b).
post-fractura. En nios mayores y adolescentes, la reduccin cerrada de la angulacin cubital puede ser difcil obligndonos
a realizar una reduccin abierta y fijacin
interna que en nuestro mbito se realiza
prcticamente siempre con placa DCP (Fig.
40) y en algn caso de adolescente, con
enclavado elstico endomedular. Si, a pesar
de corregir la angulacin cubital, se da el
raro caso de que no se consigue al mismo
tiempo la reduccin radio-humeral y
radio-cubital, se proceder a su reduccin
abierta, habitualmente por va lateral
reconstruyendo el ligamento anular roto. El
tratamiento se completar con 6 semanas
de yeso seguido de fisioterapia intensiva.
Dentro de las complicaciones derivadas
de las fracturas de Monteggia destacaremos:
limitacin de movilidad sobre todo en
prono-supinacin, luxacin recidivante y
lesin neurolgica (sobre todo neuroapraxia del nervio interseo posterior en lesiones tipo III) generalmente recuperable de
modo espontneo.
Figura 41. Fractura de Galeazzi en un adolescente de

16 aos (a). Detalle de la articulacin radio-cubital distal (b, c).
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Fracturas diafisarias del antebrazo

Las fracturas del antebrazo son las ms
frecuentes de las fracturas infantiles llegando
a representar entre un 45-55% del total y
entre un 60 y 65% de todas las fracturas de
la extremidad superior.Aproximadamente el
75% de todas las fracturas de antebrazo ocurren en el tercio distal, el 20% en el tercio
medio y solo el 5% en el tercio proximal.
En este apartado nos referiremos a las
fracturas de antebrazo de tercio medio y
tercio proximal que no afectan la articulacin del codo.
El mecanismo lesional, en general, consiste en un trauma indirecto: el nio cae
sobre la mano y codo extendidos. Conviene
recordar que este es el mismo mecanismo
que el de las fracturas supracondleas por lo
que no es extraordinario que se den asociaciones de ambas. Otro posible mecanismo
es el trauma directo que generalmente se
asocia a importantes lesiones de partes blandas.
Las fracturas de los tercios medio y proximal de antebrazo pueden dividirse en dos
grandes grupos:
Fracturas de ambos huesos.
Fracturas de un solo hueso, en las que
es obligatorio prestar especial atencin
a las articulaciones radiocubitales proximal y distal.
En cada grupo podemos, a su vez,
encontrar distintos tipos de fractura: deformacin plstica (incurvacin traumtica),
fractura en tallo verde y fractura completa.
Cuando la fractura es de ambos huesos
pueden darse combinaciones de los tres
tipos mencionados.
ayudas como las agujas transcondleas que,

entre otras cosas, presentan alto riesgo de
rotura intraarticular. Los casos inveterados
que llevan ms aos de evolucin son muy
controvertidos en su tratamiento ya que la
ciruga mencionada tiene muchas probabilidades, no slo de fracasar sino tambin de
producir rigideces y otro tipo de complicaciones (lesiones nerviosas, por ejemplo).
Por eso consideramos razonable la actitud
de abstencin hasta que la luxacin radial
produzca sintomatologa -dolor, generalmente en la edad adulta- que nos obligue a
realizar, por ejemplo, una reseccin de la
cabeza del radio.
Fractura de Galeazzi
Esta lesin consiste en la fractura radial
y la luxacin radio-cubital distal concomitante (Fig. 41). Es extraordinaria en nios.
La clasificacin de Walsh y cols. considera
dos grandes grupos:
Tipo I: Desplazamiento dorsal del
fragmento radial distal (mecanismo de
supinacin).
Tipo II: Desplazamiento palmar del
fragmento radial distal (mecanismo de
pronacin).
Para su tratamiento, hay que intentar de
entrada la reduccin cerrada de la fractura y
la luxacin, e inmovilizar con yeso en supinacin de antebrazo y flexin de codo de
90. Esto se consigue en la mayora de las
ocasiones, y si falla, estar indicada la reduccin abierta. Adems de la lesin de
Galeazzi tpicas hay descritas lesiones que
podran llamarse equivalentes y cuya deteccin no siempre es fcil.
215
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ra que tiende a ser estable, en inestable.

Otro mtodo que parece ser muy eficaz se
basa simplemente en, bajo sedacin, reducir
la malrotacin que presentan estas fracturas
realizando una maniobra de pronacin en
las que presentan malrotacin en supinacin y viceversa. Este mtodo es, aparentemente, tan eficaz como el primero pero con
la ventaja de que produce menos dolor y
reduce el problema de la desestabilizacin
de la fractura al no romper el cortex intacto. Sea cual sea el mtodo de reduccin, el
paciente debe llevar un vendaje enyesado
braquio-palmar durante 3-4 semanas con el
codo flexionado 90 y el antebrazo en
prono-supinacin neutra. Una vez inmovilizadas, las fracturas en tallo verde tienden a
ser estables hasta la consolidacin.
Las fracturas completas de ambos huesos, como ya se ha mencionado, se dan
sobre todo en nios mayores de 8 aos y
tienden a ser inestables. Su tratamiento
vara dependiendo del nivel, tipo y grado
de desplazamiento. El tratamiento consiste
en la reduccin secuencial de la malrotacin, angulacin y traslacin de los fragmentos y, aunque no suele ser fcil, se debe
intentar conseguir por mtodos conservadores en primera instancia. Esto se debe
realizar bajo anestesia general y control
radiolgico. Cuando la fractura se localiza
en tercio medio, la tendencia al desplazamiento de los fragmentos es menor que en
tercio proximal y, por tanto, la reduccin es
ms fcil de conseguir y mantener. La
inmovilizacin se debe realizar con yeso
braquio-palmar en la posicin de mxima
estabilidad, que suele ser en prono-supina-
b
Figura 42. Fracturas diafisarias de antebrazo. Fractura en
tallo verde en un nio de 8 aos (a) y fractura completa
en una nia de 13 aos (b).
En cualquier caso las fracturas ms frecuentes son: fractura en tallo verde de

ambos huesos (o tallo verde en uno y
deformacin plstica en otro) en nios
pequeos y fractura completa de ambos
huesos tambin con mayor o menor desplazamiento a partir de los 6-8 aos de
edad (Fig. 42).
Casi la mitad de las fracturas diafisarias
de antebrazo son en tallo verde. Ocurren
fundamentalmente en nios menores de 8
aos y presentan habitualmente una angulacin con vrtice volar y malrotacin del
fragmento distal en supinacin. Por el contrario, las fracturas con angulacin dorsal
generalmente presentan el fragmento distal
en pronacin con respecto al proximal.
El tratamiento clsico de estas fracturas
consiste en, bajo anestesia general, completar la fractura mediante la rotura del cortex
ntegro exagerando la deformidad angular e
intentando la correccin completa seguidamente. Este mtodo es eficaz pero presenta
el peligro potencial de convertir una fractu-
216
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forzada si es necesario. Las fracturas de

antebrazo han mostrado una alta capacidad
de remodelacin que, como en fracturas de
otras localizaciones, depende de la edad del
paciente, grado de deformidad, distancia de
la fractura a la fisis y direccin de la angulacin. Como criterio general, se considera
que una angulacin residual es aceptable
hasta 20-30 en edades menores de 8-10
aos. A esa edad tambin se puede tolerar
un acabalgamiento, siempre que no haya
impronta en la membrana intersea en
cuyo caso hay riesgo de sinostosis radiocubital espontnea. En nios mayores de 12
aos y nias mayores de 10, la angulacin
residual mxima aceptable es de 20 y no se
deben tolerar acabalgamientos a pesar de
que hallazgos recientes de Price y cols.
indican que incluso en esa edad es habitual
ver importantes recuperaciones morfolgicas y funcionales de mal-uniones severas en
este tipo de fracturas.
En cualquier caso, si la reduccin cerrada no se consigue, puede intentarse un
enclavado intramedular elstico conduciendo el fragmento distal hacia el proximal con
el clavo endomedular ligeramente doblado
en el extremo. En nuestra experiencia esta
maniobra no siempre es fcil y con relativa
frecuencia hemos tenido que abrir el foco
de fractura y afrontar los fragmentos de
fractura retirando, si fuera necesario, las partes blandas interpuestas. En general, en
nios se puede utilizar el enclavado endomedular elstico y obtener una fcil y rpida consolidacin al contrario que en los
adultos donde hay una alta tasa de no-uniones con este sistema. En fracturas de tercio
Figura 43. Fractura de antebrazo levemente desplazada

en un paciente de 11 aos de edad (a) tratada mediante
con reduccin cerrada y yeso braquio-palmar (b).
cin neutra o en ligera supinacin distal y

codo flexionado 90 durante 4 semanas,
seguida de yeso antebraquiopalmar hasta
que tanto radiolgica como clnicamente
haya signos de consolidacin (Fig. 43). Se
ha preconizado tambin el uso de yeso braquiopalmar con codo en extensin con
buenos resultados en estas fracturas. En las
fracturas completas de cubito y radio en el
tercio proximal hay mayor tendencia al desplazamiento y el tratamiento cerrado es
ms difcil aunque, como decimos, debe
intentarse. El desplazamiento suele consistir
en flexin y supinacin proximal y pronacin distal, por lo que la reduccin y el
mantenimiento se consiguen en supinacin
217
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can en el tercio medio del radio o cbito)

y en caso contrario se puede utilizar la
reduccin-fijacin con enclavado endomedular o la reduccin abierta y fijacin con
placa DCP, siempre ms adecuada en nios
mayores o adolescentes.
Los casos de deformacin plstica aislada son raros y en general requieren solo la
inmovilizacin con yeso corto moldeado
durante 3-4 semanas. Si a la deformacin
plstica se asocia una fractura del otro hueso
en tallo verde, se debe actuar como si ambas
fueran en tallo verde.
Las complicaciones ms frecuentes en
las fracturas de antebrazo en los nios
incluyen consolidacin viciosa, especialmente en fracturas completas desplazadas
sobre todo de tercio proximal (hasta el
16%), no-unin de uno de los dos huesos,
sinostosis radio-cubital, limitacin de la
movilidad en prono-supinacin, refracturas,
lesin nerviosa (cuidado con lesin itrica
de interseo posterior en osteosntesis de
tercio proximal del radio) y sndrome de
Volkmann.
Figura 44. Fractura completa de antebrazo en un nio

de 14 aos (a) tratada mediante reduccin abierta y fijacin interna con placas DCP (b).
medio diafisario de ambos huesos, sobre

todo en adolescentes tambin, se pueden
utilizar dos placas DCP que aunque es un
tratamiento ms cruento es, si cabe, ms
seguro que el enclavado endomedular (Fig.
44). Podemos decir que la reduccin abierta est indicada en: fracturas irreductibles,
fracturas inestables sobre todo en adolescentes, fracturas asociadas a lesiones inestables de Monteggia, Galeazzi y supracondleas as como en refracturas.
En las fracturas aisladas de un solo hueso
del antebrazo, la radiografa debe siempre
incluir el codo y la mueca para descartar
una lesin de Monteggia o Galeazzi. La
reduccin cerrada es habitualmente posible
(la mayora de estas fracturas aisladas se ubi-
Fracturas distales de antebrazo

Fracturas metafisarias de cbito y radio
Como ya se ha mencionado, el 75% de
las fracturas del antebrazo se localizan en su
tercio distal, siendo el radio el hueso ms
frecuentemente afectado. Estas fracturas
pueden presentarse aisladas o asociadas a
otras como son las supracondleas de codo
o escafoides. El tipo de fractura que se produce ms habitualmente es en tallo verde y
la asociacin ms frecuente es la fractura de
radio completa con tallo verde de cbito.
218
6/7/05
18:37
Pgina 219
a
c
b
a
Figura 46. Fractura completa distal de cbito y radio en

una nia de 7 aos. Obsrvese la deformidad clnica
caracterstica (a) y el aspecto radiogrfico (b).
Figura 45. Diferentes fracturas del radio distal: Fractura

en rodete (a), en tallo verde (b) y completa (c).
El mecanismo de produccin de la
lesin es la cada sobre la mano en extensin y antebrazo en angulacin entre 45
y 90.
La clasificacin clsica de las fracturas
de metfisis distal del radio es la siguiente
(Fig. 45):
Fractura en rodete (Torus fracture):
tpica de la infancia, (nios pequeos).
No se produce apenas desplazamiento
y el trazo de fractura es transverso.
Fractura en tallo verde: tambin tpicas
del esqueleto inmaduro del nio.
Existe deformidad con vrtice dorsal
o palmar y, posiblemente, con componente rotacional.
Fractura completa: dan lugar a deformidades en dorso de tenedor con acabalgamiento y rotacin de los fragmentos.
La fractura del cbito puede estar asociada a la del radio en forma de fractura
metafisaria, epifisiolisis, en tallo verde y

avulsin de estiloides cubital.
Debemos comenzar con un interrogatorio exhaustivo para conocer los mecanismos de la lesin (traumatismo directo, cada
sobre la mano, etc). Los sntomas que el
paciente refiere son dolor e impotencia
funcional en la mueca y en la exploracin
fsica se aprecia hinchazn de la zona lesionada y deformidad variable segn el tipo de
fractura, siendo ms manifiesta en las fracturas completas (Fig. 46). La palpacin del
foco de fractura agudiza el dolor y pone de
manifiesto el acabalgamiento de los fragmentos.
Es importante la valoracin cuidadosa
del codo y la mueca adyacentes para descartar posibles lesiones asociadas. La exploracin vasculonerviosa es crucial en casos
de fracturas desplazadas. Los estudios radiolgicos deben consistir en proyecciones
antero-posterior y lateral del foco de frac219
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reduccin anatmica siempre ya que

esta accin reduce la posibilidad de
posibles desplazamientos posteriores.
* Es preciso la ruptura de la cortical
intacta? Algunos autores prefieren la
ruptura de dicha cortical para evitar el
7% de desviaciones secundarias que se
producen dentro del yeso; sin embargo, a veces no se justifica la lesin que
se puede producir con este acto para
evitar el desplazamiento posterior.
* La correccin y posterior inmovilizacin de la fractura en tallo verde se
realiza de forma inversa a su mecanismo lesional. As las fracturas con vrtice dorsal se inmovilizan en supinacin y las fracturas con vrtice palmar
se reducen e inmovilizan en pronacin con yeso braquio palmar de
apoyo en 3 puntos. La inmovilizacin
se mantiene durante 4-6 semanas con
controles radiolgicos peridicos por
tura y de las articulaciones adyacentes, tratando de descartar sobre todo las ya mencionadas fracturas supracondlea humeral y
de escafoides carpiano que no infrecuentemente se asocian con las fracturas distales
del antebrazo.
El tratamiento vara dependiendo sobre
todo del tipo y el grado de desplazamiento
de la fractura.
Fractura en rodete. Inmovilizacin con
frula antebraquial durante 3-4 semanas; normalmente no necesitan reduccin. El pronostico es bueno. Este tipo
de fractura puede, raramente, enmascarar una lesin por compresin fisaria tipo V de Salter-Harris cuyo diagnstico es siempre a posteriori.
Fractura en tallo verde. A la hora de llevar a cabo el tratamiento de estas fracturas nos planteamos las siguientes
cuestiones:
* Es necesaria la reduccin? La mayora de los autores prefieren no reducir
la fractura debido a la capacidad de
remodelacin en la infancia. Aqu
tambin, dicha capacidad de remodelacin, est relacionada con la edad y
la localizacin de la fractura, de ah
que est aceptado que no se reduzcan
fracturas con angulaciones entre 15 y
30 en nios pequeos. En nios
mayores de 14 aos sin embargo es
inaceptable cualquier angulacin residual mayor de 15-20. Las deformidades en rotacin no se deben aceptar, ya que no parece que se remodelen con el tiempo. Hay, por el contrario, otros autores que recomiendan la
Figura 47. Fractura completa de ambos huesos del antebrazo distal en una nia de 6 aos (a). El tratamiento
consisti en la reduccin cerrada e inmovilizacin enyesada. El aspecto clnico y radiogrfico es satisfactorio a
los 18 meses de la fractura (b).
220
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do en fracturas inestables, fracturas muy

desplazadas, fracturas bilaterales, fracturas
desplazadas secundariamente y fracturas
mltiples de extremidades.
Dichas agujas deben ser introducidas
por la estiloides radial con anclaje en la cortical contraria.
Otras indicaciones de tratamiento quirrgico incluyen:
Fracturas abiertas, generalmente
mediante fijacin con Kirschner.
Interposicin de partes blandas (pronador cuadrado, tendones flexores)
que impiden la reduccin cerrada.
Sndrome compartimental.
Este tipo de fracturas, sobretodo tras tratamiento conservador, pueden desplazarse
en el interior de la inmovilizacin con yeso
por lo que es aconsejable unos controles
radiolgicos cada 10-15 das as como valorar el cambio de yeso a los 15 das, una vez
superada la fase de edema.
La inmovilizacin se mantiene durante
4-6 semanas hasta que exista evidencia de
consolidacin radiolgica.
En lo referente a las posibles complicaciones de las fracturas metafisarias radiales y
cubitales, destacaramos:
Lesin nerviosa. Representa un 1% de
las complicaciones. Afectan al nervio
mediano o al cubital en forma de
neuroapraxias, que recuperan normalmente de forma espontnea.
Lesin vascular. Aparece tambin en
fracturas con gran desplazamiento,
pudiendo dar lugar a un sndrome de
Volkman, que puede hacer necesaria
una fasciotoma descompresiva si la
la posibilidad de desviaciones secundarias dentro del yeso.

Fracturas completas. Son fracturas difciles de reducir y fciles de desplazarse
sobre todo si se asocian a cbito integro. Al igual que en el resto de fracturas se permite un cierto grado de desplazamiento en su reduccin. La
reduccin se lleva a cabo con anestesia
general o troncular y consiste en una
traccin durante 10 minutos para relajar los msculos tras lo cual se aplica
una compresin dorsal que produce
hiperextensin del fragmento distal
para volverlo a colocar en su posicin
anatmica con un movimiento de flexin (Fig. 47). Tambin tenemos que
reducir la desviacin radial de los
fragmentos produciendo una ligera
desviacin de sentido contrario
cubital.
Segn los distintos autores, la reduccin
de la rotacin puede ser en pronacin, en
supinacin o en posicin neutra, admitindose como norma general aquella posicin
que garantice mayor estabilidad a la fractura.
La inmovilizacin debe realizarse segn
la mayora de los autores, con un yeso braquiopalmar con desviacin cubital en caso
de cubito ntegro o neutra si es de ambos
huesos, moderada flexin de mueca y primer dedo en oposicin. Sin embargo, se
han publicado buenos resultados con la utilizacin de un yeso antebraquiopalmar solo,
bien conformado.
El tratamiento quirrgico ms frecuente consiste en la reduccin cerrada y fijacin con agujas de Kirschner y esta indica221
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da de la reduccin aparece en el 5%
de los casos cuando la correccin es
anatmica, pudiendo llegar al 45% si
esta no se realiza de forma completa
(Fig. 48).
No obstante, dependiendo sobre todo
de la edad del paciente y de la severidad de la deformidad, estas uniones
viciosas tienden a remodelarse por
aposicin-reabsorcin peristica y crecimiento fisario asimtrico (Fig. 49).
Limitacin de la movilidad. Complicacin que se asocia principalmente a
Figura 48. Las fracturas de radio distal con cbito ntegro pueden resultar inestables.
Este paciente de 13 aos sufri una fractura completa
del radio distal que fue tratada mediante reduccin
cerrada e inmovilizacin con yeso braquio-palmar en
pronosupinacin neutra (a). A las tres semanas, se
observ una desviacin dorsal de 28, acompaada de
un proceso activo de consolidacin (b).
13+6
presin intracompartimental supera

los 30 mm Hg.
Refractura. Se da en el 7 y el 12% de
las fracturas y est relacionado con
edad avanzada y con la prctica de
ejercicios violentos en los tres primeros meses post-fractura.
Cierre fisario prematuro. Se ha descrito tras fractura metafisaria en rodete y
se ha atribuido a lesin fisaria por
compresin tipo V de Salter-Harris.
Angulacin residual. Aparece ms frecuentemente en fracturas completas
desplazadas, tratadas de forma ortopdica debido a la perdida de la reduccin por yesos mal colocados, fracturas mal reducidas, cbito integro o
conminucin de la cortical. La prdi-
21+3
Figura 49. Radiografas del proceso de remodelacin
observadas en el mismo caso de la Figura 48. Los dos
procesos que tienen lugar en la remodelacin de la consolidacin viciosa de fracturas de los huesos largos
(resorcin-aposicin flecha- y crecimiento fisario asimtrico) pueden ser observados con claridad en esta
serie radiogrfica de casi 8 aos de evolucin.
222
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fracturas cuya angulacin es superior a

20, deformidades rotacionales o fractura de ambos huesos, siendo la pronacin la ms afectada.
Epifisiolisis radial distal
Las epifisiolisis son uno de los tipos ms
frecuente de fracturas dentro de la patologa traumtica del nio, afectando al radio
distal en un 45% y en el margen de edad
comprendido entre los 7 y los 16 aos, con
un pico en los 12 aos.
Los tipos de epifisiolisis ms frecuente
en radio distal, son los tipos I y II de SalterHarris.
El mecanismo de produccin es la cada
sobre la mano extendida asociada generalmente a un movimiento de supinacin o
pronacin. El resultado frecuentemente es
una epifisiolisis radial con desplazamiento
dorsal del fragmento distal, y ocasionalmente, con una incidencia del inferior al
5%, este desplazamiento es palmar.
Esta lesin puede ir acompaada de otro
tipo de lesiones como: fractura en tallo
verde de cubito, fractura de estiloides cubi-
b
c
c
Figura 51. Epifisiolisis del radio distal asociada a fractura
diafisaria distal del cbito en un nio de 15 aos (a, a).
Dada la inestabilidad observada tras la reduccin cerrada, se decidi la fijacin radial Kirschner mediante agujas de Kirschner (b). Se observ un cierre fisario prematuro del radio distal a los 6 meses de la fractura, aunque
no se produjo deformidad angular dado que el paciente
haba alcanzado prcticamente su madurez esqueltica
(c, c).
tal, fractura supracondlea ipsilateral y, ms

raramente epifisiolisis del cubito distal.
La presentacin clnica consiste en:
dolor, impotencia funcional y deformidad,
debiendo hacer siempre un estudio exhaustivo de las funciones vsculo-nerviosas.
El diagnstico radiolgico se basa en la
realizacin de proyecciones antero-posteriores, laterales (la ms importante) y comparativas de ambas muecas.
La reduccin de estas fracturas debe ser
precoz y se realiza mediante traccin y
manipulacin suave para no lesionar las
clulas germinales trasladando el fragmento
distal y dorsal a su posicin original
La inmovilizacin se realiza con vendaje de yeso braquio-palmar con 25 de flexin dorsal de mueca y 15 de angulacin
cubital en supinacin con el fin de relajar
los msculos radiales durante un perodo de
3-4 semanas (Fig. 50).
El tratamiento quirrgico es preciso
aplicarlo nicamente cuando la reduccin
no es posible por interposicin de partes
Figura 50. Epifisiolisis tipo I de Salter-Harris del radio

distal en un nio de 8 aos (a, a). Se puede tratar en la
mayora de los casos, mediante reduccin cerrada y
yeso braquio-palmar (b, b).
223
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blandas, en fracturas abiertas y/o inestables

y en adolescentes con pocas expectativas de
remodelacin (Fig. 51).
Las epifisiolisis tipo III y IV suelen
necesitar reducciones abiertas con fijacin
con agujas de Kirschner para mantener la
reduccin.
No son recomendables, pero pueden ser
admisibles, algunos grados de deformidad
en los tipos I y II pero no as en los tipos III
y IV donde es necesario una reduccin
anatmica.
Los desplazamientos de la fractura tras la
reduccin son poco frecuentes y, de aparecer, no suelen ser subsidiarios de manipulaciones debido a la capacidad de remodelacin que se da en estas facturas, aunque se
puede intentar en nios cercanos a la adolescencia por su menor potencial de regeneracin tisular.
Es conveniente la realizacin de controles radiolgicos cada semana y el cambio de
yeso una vez que la inflamacin haya disminuido.
Como complicaciones de la epifisiolisis
radial inferior podramos citar:
Epifisiodesis, que se presenta en un 7 a
10% de los casos (Fig. 51). Esta favorecida por reducciones cruentas, diferidas
y por osteosntesis masivas a travs de la
fisis. El resultado, en nios jvenes, va a
ser una angulacin y/o acortamiento
residual. El tratamiento de esta complicacin depende sobretodo de la edad
del nio, pudiendo realizarse osteotoma de alargamiento radial, alargamiento radial progresivo, reseccin del
puente seo, acortamiento cubital, etc.
Figura 52. Epifisiolisis tipo I de Salter y Harris del cbito distal en una nia de 9 aos (a). Dos aos ms tarde,
la radiografa muestra un cierre fisario completo prematuro del cbito distal que ha condicionado un acortamiento significativo del cbito, y como consecuencia
una desviacin cubital del radio distal (b).
Lesiones nerviosas o vasculares, que son

raras.
Redesplazamiento, muy raro si la
reduccin e inmovilizacin son adecuadas.
Epifisiolisis cubital inferior
Es una lesin poco frecuente observndose en un 3-5% de todas las lesiones fisarias. En su mayora son del tipo I de SalterHarris y generalmente van asociadas a fractura distal de radio, siendo raras las lesiones
aisladas.
sobre la mano en rotacin y pronacin forzada.
La clnica y la radiologa son semejantes
a lo descrito en la epifisiolisis radial inferior,
aunque en esta lesin la radiologa es ms
224
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difcil de valorar al ser los desplazamientos

considerablemente menores
El tratamiento en la mayora de los casos
consiste en una reduccin, por regla general cuidadosa cerrada y ocasionalmente una
estabilizacin con aguja de Kirschner. La
complicacin ms frecuente y grave es el
cierre precoz del cartlago de crecimiento,
que puede aparecer en un 55% de los casos
y conducir posteriormente a una desviacin cubital de la mueca (Fig. 52). El
resultado clnico es un cuadro de deformidad cubital, limitacin de la pronacin y
prdida de la fuerza de prensin.
El tratamiento de las epifisiodesis puede
realizarse mediante diversos mtodos, siendo la elongacin cubital, con o sin osteotoma correctora radial distal, el ms frecuentemente indicado.
Luxacin de la articulacin radiocubital
distal
Son lesiones generalmente asociadas a
otras lesiones de mueca o antebrazo y de
excepcional presentacin.
El mecanismo lesional es un movimiento brusco de supinacin con rotura del ligamento triangular y el ligamento radiocubital palmar o pronacin forzada con
rotura del ligamento triangular y radiocubital dorsal, con la subsiguiente luxacin
del cbito hacia palmar o dorsal respectivamente.
El tratamiento consiste en la reduccin
de la luxacin con traccin y movimiento
rotacional contrario al que produjo la
lesin.
La inmovilizacin (de 4 semanas de
duracin) se realiza con vendaje de yeso y
Figura 53. Fractura del escafoides carpiano en un nio

de 12 aos. Proyecciones radiogrficas: Antero-posterior
(a), oblcua (b) y lateral (c).
el codo en 90 hasta las articulaciones

metacarpofalngicas, en posicin prona en
las luxaciones palmares y en posicin supina en las luxaciones dorsales.
En este tipo de lesin, es esencial descartar fracturas diafisarias en el antebrazo
(lesin de Galeazzi cuando la fractura es del
radio) (Fig. 41).
Fracturas del carpo
Las fracturas del carpo son excepcionales en los nios
Fractura de escafoides
Es la ms habitual del carpo (87%), aparece en adolescentes y excepcionalmente
en nios menores de 10 aos, debido a la
gruesa capa de cartlago que rodea y protege el ncleo de osificacin en esas edades
tempranas
sobre la mano en extensin y ocasionalmente el traumatismo directo. Las fracturas
de escafoides pueden afectar: al polo proximal (en escasas ocasiones), al tercio medio
(25%) y al tercio distal, siendo stas las ms
frecuentes en nios (75%). Concretamente,
225
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las avulsiones del polo distal son las ms

habituales en los nios.
La clnica de estas fracturas es poco llamativa, con dolor en la regin de la tabaquera anatmica que va cediendo con los
das, por lo que el nio con frecuencia
comienza de nuevo a realizar su actividad
normal; por este motivo el diagnstico clnico deba ser inmediato, para que estas fracturas no pasen desapercibidas. Podemos
observar tambin tumefaccin de la zona
con impotencia funcional para la movilizacin del carpo.
Ante un diagnstico de fractura distal de
radio debemos de descartar una fractura de
escafoides, ya que esta asociacin es relativamente frecuente.
El estudio radiolgico (Fig. 53) debe
incluir proyecciones antero-posterior, lateral,
oblicuas, y en pronacin mxima (muy
importante en las avulsiones), as como una
placa comparativa de ambos carpos. Las
radiografas pueden ser poco demostrativas
Figura 55. Pseudoartrosis del escafoides carpiano en un

nio de 13 aos (a). Refera un traumatismo de mueca
dos aos antes, que no fue tratado. Se practic un refrescamiento quirrgico de la pseudoartrosis, con aporte de
autoinjerto y osteosntesis con un tornillo de Herbert (b).
Consolidacin radiogrfica a los 4 meses (c) y tras la
retirada de la osteosntesis a los 9 meses de la intervencin (d).
en fases iniciales de la lesin, por ello es

necesario repetirlas al cabo de 10-15 das e
incluso, si fuera necesario, realizar un TAC
para llegar al diagnostico certero de fractura.
El tratamiento es siempre conservador
mediante frula de yeso en las lesiones con
avulsin durante 3 semanas o con vendaje
completo durante 6 a 10 semanas en las
fracturas completas (Fig. 54). La inmovilizacin debe incluir el primer dedo con ligera flexin de mueca. Sin embargo, la necesidad de inmovilizacin del codo est sujeta a controversia.
Figura 54. Fractura del escafoides carpiano en un nio

de 15 aos (a) tratada mediante inmovilizacin enyesada. La consolidacin fue satisfactoria a los tres meses
(b).
226
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La complicacin ms frecuente, aunque

rara, de la fractura de escafoides en nios es
la pseudoartrosis, favorecida por retrasos en
el diagnostico y aplicacin de tratamientos
inadecuados.
Su tratamiento consiste en primer lugar
en una actitud de espera ante cualquier
retardo en la consolidacin prolongando la
inmovilizacin y, si sta no se produce
deben valorarse distintos mtodos quirrgicos, de los que los ms frecuentes son la
aplicacin de autoinjertos corticoesponjosos iliacos pudiendo asociarse o no fijacin
interna, con agujas de Kirschner o tornillos
tipo Herbert (Fig. 55). La necrosis del escafoides, es excepcional y se localiza habitualmente en el polo proximal.
La fractura de resto de huesos del carpo
es muy poco frecuente y suele producirse por mecanismo directo.
La clnica es semejante a la del escafoides variando lgicamente la localizacin. El
tratamiento de entrada es conservador
mediante inmovilizacin con yeso antebraquial, dejando el tratamiento quirrgico
para las posibles complicaciones.
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AGRADECIMIENTOS
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Los autores agradecen sinceramente la

contribucin y apoyo de los Dres.A.Tejero,
A. Garbayo,A. Peinado y J. Gasc en la realizacin del presente captulo.
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232
6/7/05
18:37
Pgina 233
Lesiones traumticas de la mano

J. Minguella
16
Centro Mdico Teknon

Barcelona.
Las fracturas de la mano en los nios

ocupan el segundo lugar, en cuanto a frecuencia, despus de las fracturas del extremo distal del radio. Constituyen una problemtica algo distinta a la que presentan
los adultos, debido a unas claras diferencias
anatmicas, dentro las que cabe destacar la
presencia de abundante cartlago en las epfisis y, fundamentalmente, la presencia de la
placa fisaria o cartlago de crecimiento, que
permite la presentacin de un tipo especial
de fractura, exclusiva de los nios.
Ante un nio con un traumatismo en la
mano es importante una correcta exploracin clnica, ya que una localizacin previa
de la posible lesin nos facilitar el diagnstico radiogrfico de la misma. Sin embargo,
en los nios la exploracin puede ser difcil, porque suelen colaborar poco y de aqu
que sea fundamental la historia clnica:
cmo se ha producido el traumatismo?,
qu estaba haciendo? La exploracin
radiogrfica es un complemento de la
exploracin clnica, pero hay que contar
con que el nio puede presentar lesiones
osteoarticulares de difcil visualizacin
radiogrfica dada la cantidad de cartlago
Tabla 1
TIPOS
DE FRACTURA OBSERVADOS
Fracturas abiertas
Fract. conminutas
Fract. del cuello
Fract. marginales
Fract. diafisarias:
Transversales
Oblicuas
Longitudinales
Fract. metafisarias
Fract. fisarias
63
11
189
3
34
70
49
435
146
que presenta. Una proyeccin de perfil

correcta es fundamental, especialmente para
descartar una fractura del cuello de la falange, que podra pasar desapercibida.
Hemos estudiado 1.000 casos de nios
con fracturas en la mano, con fines puramente estadsticos, ya que la mayor parte
de estas fracturas no tuvieron seguimiento;
sin embargo, ello nos permite entresacar
datos para una exposicin global de la problemtica:
Se apreci una mayor incidencia de las
fracturas de la mano en los nios
233
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J. Minguella
Figura 2. Afectacin de cada uno de los huesos que

constituyen el radio.
fracturas (46,4%) y, sobre todo, la F1

del 5 dedo.
En lo que concierne la lateralidad se
encontr un escaso predominio de la
mano derecha (54%).
Valorando la incidencia de fracturas
por edades (Fig. 3), se observa un pico
entre los 10 y 14 aos.
Figura 1. Localizacin de las fracturas dentro de la

mano, especificando las veces que ha quedado afectado
cada dedo o radio.
varones, que alcanza el 70% del total

de fracturas observadas y que algunos
atribuyen a una mayor agresividad de
los nios en sus juegos.
En cuanto al tipo de fractura (Tabla 1),
con mucho las fracturas ms frecuentemente observadas fueron las de
localizacin metafisaria, que constituyen el 43,5% del total.
La localizacin de las fracturas dentro
de la mano (Fig. 1), muestra un claro
predominio de afectacin del 5 dedo,
seguido del pulgar, es decir los dedos
extremos.
En cuanto al hueso afectado (Fig. 2), la
falange proximal (F1) es donde se
localizan con mayor frecuencia las
Figura 3. Grfica que muestra el nmero de fracturas

observadas, segn la edad del nio.
234
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18:37
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CAPTULO 16: Lesiones traumticas de la mano
Figura 4. Heridas por aplastamiento afectando los pulpejos de los dedos anular y meique, con prdida de
ua.
Figura 5. a) Aspecto de un dedo en martillo, en que

queda levantado el extremo proximal de la ua.
b) Lesin sea de epifisiolisis que muestra la imagen
radiogrfica.
Mencin especial merece la deformidad

en dedo en martillo o mallet finger, con
levantamiento de la base de la ua; una
radiografa suele mostrar un desprendimiento epifisario de la base de la falange
distal (Fig. 5). En los nios el arrancamiento o la ruptura del tendn extensor es
excepcional, por lo que ante un mallet finger hay que pensar siempre en una lesin
sea. No hay que extirpar la ua, que se
repondr en su sitio una vez reducida la
epifisiolisis y nos servir de frula para contener la reduccin, que suele ser estable, a
pesar de lo cual se inmovilizar el dedo en
hiperextensin con una frula de aluminio.
La persistencia de una cierta deformidad en
martillo o de una reduccin insuficiente,
debe hacer sospechar la interposicin de la
matriz ungueal. Un tipo semejante de fractura por aplastamiento, se puede tambin
producir en nios pequeos, en los que no
ha aparecido an el ncleo epifisario de
Son frecuentes en el nio las lesiones por

aplastamiento del pulpejo, algunas con prdida de la ua, habitualmente producidas por
atrapamiento del dedo en una puerta o en
una silla plegable, o tambin por un golpe
de martillo o una piedra (Fig.4). Si bien
puede producirse una fractura de la falange
distal, el problema fundamental suele ser
cutneo por prdida de sustancia; la sutura
del pulpejo y del lecho ungueal deben ser
prioritarios para evitar deformidades del
pulpejo. Siempre que sea posible, deber
evitarse la avulsin de la ua, que acta
como frula; para obviar la acumulacin de
un hematoma se pueden perforar unos orificios en la ua como drenaje. La lesin
sea suele ser una fractura conminuta de la
cabeza de la falange distal, pero puede darse
tambin una fractura con la caracterstica
peculiar de tener un trazado longitudinal,
que no se observa en los adultos. Estas
lesiones suelen darse en nios pequeos.
235
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J. Minguella
osificacin, debiendo hacerse el diagnstico

clnicamente, ya que la radiografa no mostrar ninguna lesin.
A veces se producen amputaciones en el
extremo del pulpejo, y hasta los 10 aos de
edad, hacemos una minuciosa limpieza de
los tejidos lesionados, regularizando el
extremo seo si se ha seccionado y colocamos un simple tul, cambiando la cura en 810 das. Con ello hemos obtenido siempre
buenos resultados (Fig. 6). Das y Brown
estudiaron 60 lesiones de la punta del dedo
que trataron en 20 casos con un injerto
libre de piel, en 20 casos con un colgajo
local y en otros 20 casos con limpieza y tul
graso. Hicieron un estudio comparativo
valorando distintos parmetros y llegaron a
la conclusin que si bien con la cura simple
el tiempo medio de curacin era superior
en 1-2 semanas al de los otros procedimientos, el tratamiento no requera anestesia general, ni hospitalizacin, ni el nio
Figura 7. Fractura diafisaria de la falange media del

dedo medio.
perda das de colegio; en cuanto al resultado era funcionalmente mejor, la discriminacin entre dos puntos de contacto era
muy superior y en cuanto a la esttica, la
deformidad ungueal era menor y el perfil
del pulpejo apareca ms regular.
Las fracturas diafisarias en el nio presentan una problemtica semejante a la del
adulto (Fig. 7). Suelen ser ms frecuentes las
fracturas oblicuas y puede aparecer una
forma peculiar, que son las fracturas de trazado longitudinal que se dan en nios
pequeos (edad media de 6 aos) y, generalmente, son provocadas por aplastamiento. Las fracturas de la falange proximal, por
la accin de la musculatura intrnseca, suelen desviarse en extensin, mientras que las
fracturas de los metacarpianos lo hacen en
flexin, por la fuerte traccin que ejercen
los tendones flexores de los dedos.
Si bien la mayora de fracturas del cuello de
la falange tienen poco desplazamiento e
incluso pueden pasar desapercibidas de no
hacer una correcta radiografa de perfil (Fig
8), merecen una especial mencin las fracturas del cuello de la falange proximal con rota-
Figura 6. Resultado de la amputacin traumtica del

extremo del pulpejo del dedo medio tratada con limpieza y tul graso.
236
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dedos en una puerta; hay una flexin dorsal

de la cabeza y una flexin palmar de la IFP.
Esta fractura puede pasar inadvertida por la
escasa deformidad clnica, que puede limitarse a un aspecto en huso del dedo, y por
los signos radiogrficos poco evidentes,
debido a la gran cantidad de cartlago de la
cabeza de la falange, transparente a rayos X.
Estas fracturas suelen precisar, cuando se
diagnostican a tiempo, la reduccin quirrgica y fijacin con una aguja de Kirschner;
se ha propuesto tambin la utilizacin de
agujas biodegradables. No es infrecuente
Figura 8. Fractura del cuello de la falange proximal del

dedo ndice, muy poco evidente en la proyeccin anteroposterior.
Figura 9. Esquema de la imagen radiogrfica de una

fractura del cuello de F1 con rotacin de 90 del fragmento condleo.
cin de 90 del fragmento condleo, que

queda bloqueado por la cpsula y los ligamentos laterales (Fig. 9); son poco frecuentes, pero si no se reducen son causa de una
notable limitacin de la movilidad de la
articulacin interfalngica proximal (IFP).
El mecanismo de produccin suele ser un
traumatismo directo y especialmente el
cizallamiento que se produce al cogerse los
Figura 10. Fractura en flexin del cuello del 5 metacarpiano.
237
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J. Minguella
que se diagnostiquen ya consolidadas en

mala posicin.
Las fracturas del cuello de los metacarpianos
se dan en nios mayores y afectan especialmente al 5 metacarpiano (Fig 10). El
mecanismo suele ser por impacto directo y
el fragmento distal se desva en flexin. En
los metacarpianos 2 a 5, la fractura puede
combinarse con una lesin fisaria. Hay que
reducir estas fracturas con la MCF en flexin y haciendo compresin longitudinal
sobre F1. Por la proximidad de la fisis, aunque quede una ligera flexin suele compensarse con el tiempo.
Sin embargo, las fracturas ms caractersticas del nio estn localizadas en la base de
las falanges y de manera especial en la base de
los dedos y relacionadas con el cartlago de crecimiento, sea en zona metafisaria, fisaria o epifisaria. Si bien en las lesiones de las falanges
media y distal el mecanismo habitual es la
contusin directa, en las fracturas de la base
del dedo el mecanismo suele ser un traumatismo indirecto, por contusin sobre el
extremo del dedo separndolo lateral o
dorsalmente (Fig 11); el brazo de palanca
que constituye el dedo en extensin producira una luxacin en el adulto, pero en los
nios no puede vencer la resistencia de los
ligamentos y la cpsula articular, muy
potentes, y arranca la difisis de la epfisis,
sea a nivel metafisario o fisario.
Observando bien las fracturas fisarias se
puede ver como en muchas de ellas la lnea
de fractura en realidad es metafisaria, paralela pero algo distal a la fisis (Fig. 12) y el
nmero de las fracturas de localizacin
metafisaria es superior a las verdaderas fisa-
Figura 11. Epifisiolisis en base de la falange proximal,

tipo II de Salter.
metafisaria
fisaria
Figura 12. a) Esquema de una fractura fisaria tipo II de

Salter. b) Fractura semejante, pero de trazado exclusivamente metafisario.
238
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18:37
Pgina 239
rias; se contabilizaron 435 en nuestra revisin (el 43,5%). En un estudio general

sobre fracturas fisarias se constata tambin
la mayor frecuencia de localizacin metafisaria, excepto en el extremo proximal del
radio.Teniendo en cuenta que el desprendimiento epifisario se produce en la zona de
osificacin del cartlago, vecina a la metfisis, las alteraciones vasculares que produce
una y otra fractura son semejantes, pero es
evidente que el nivel de la fractura es distinto y creemos que cabe esta diferenciacin, que ya propona Barton.
La mano es donde con mayor frecuencia se localizan las fracturas fisarias (el
37,4% de las lesiones fisarias). Hay distintos
tipos de fracturas fisarias, es decir cuyo trazado pasa por la placa de crecimiento; la
clasificacin de Salter y Harris es la ms utilizada. En nuestra revisin se observaron
146 fracturas fisarias, siendo, con mucho, el
tipo II la fractura fisaria ms frecuente
(Tabla 2) y en ello coinciden todas las estadsticas.
Parece que la resistencia mecnica del
tejido de crecimiento est disminuida en el
momento de la maduracin sexual y as la
alteracin endocrina puberal puede influir
en la aparicin de las fracturas fisarias, quedando ello reflejado en la distinta edad de
presentacin en nios y nias, que corresponde al distinto momento en que aparece
su pubertad (Tabla 3). Utilizando promedios globales se puede observar que la edad
media de aparicin de las fracturas metafisarias es de 7 aos 11 meses y el de las fracturas fisarias es de 11 aos; pero dentro de
las fisarias la edad en los tipo II es de 10
Tabla 2
TIPOS
DE FRACTURA FISARIA
Tipo I
Tipo II
Tipo III
Tipo IV
Tipo V
23
111 (76%)
11
1
0
Tabla 3
EDAD
MEDIA EN LAS FRACTURAS

FISARIAS
Tipo I
Tipo II
Tipo III
Tipo IV
varones: 10,8 aos

hembras: 8,45 a.
varones: 11,4 aos
hembras: 9,42 a
varones: 13,14 aos
hembras: 9,5 a.
Slo 1 varn de 11 a.
aos 1 mes y los dems tipos de 12 aos 3

meses. Podra de ello deducirse que un
mismo traumatismo en un nio pequeo
producira una fractura metafisaria, hacia los
10 aos una fractura fisaria tipo II, es decir
con un fragmento metafisario de trazado
triangular y las fracturas tipos III y IV se
daran en nios ya mayores, entre los 11 y
13 aos de edad.
En cuanto al tratamiento, la problemtica de las fracturas metafisarias suele ser
semejante a las fisarias tipo II de SalterHarris. Las fracturas en la base de la falange
239
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J. Minguella
Figura 13. Mtodo para reducir una fractura en la base

de F1, que produjo una inclinacin lateral del dedo. El
grueso de un lpiz acta como fulcro donde apoyar la
base del dedo para efectuar la reduccin de la fractura.
Figura 14. Mtodo para reducir una fractura en la base

de F1, que produjo una inclinacin lateral del dedo. El
grueso de un lpiz acta como fulcro donde apoyar la
base del dedo para efectuar la reduccin de la fractura.
240
proximal, con frecuencia presentan una

inclinacin lateral. Un mtodo prctico de
reduccin es hacer presin sobre un lpiz
colocado entre este dedo y su vecino, a
modo de fulcro (Fig. 13), manteniendo la
MCF en flexin, ya que al estar los ligamentos laterales tensos da una mayor estabilidad a la articulacin y permite hacer
una mayor fuerza para la correccin. En las
fracturas fisarias tipos III y IV, con participacin articular, debe apurarse la reduccin
y pueden necesitar la fijacin con una aguja
de Kirschner o con una lazada de alambre.
Sin embargo, slo el 5,6% del total de fracturas de la mano revisadas precisaron tratamiento quirrgico.
Para mantener la posicin de inmovilizacin de las fracturas de la mano, los nios
precisan de medios ms rgidos que el adulto, ya que es frecuente que acudan a control
o sin frula o con la frula modificada. El
moldeamiento de la frula es fundamental y
es necesario que cubra un arco completo
para ofrecer una mayor solidez y evite,
tanto las rotaciones, asi como otros desplazamientos que podran modificar la posicin del dedo (Fig. 14). Se fija la frula con
yeso, dejando libres la MCF. La frula debe
mantener la mueca en extensin y ligera
inclinacin cubital, la MCF en flexin de
90 y las IF en extensin. Es importante
tener en cuenta que con una posicin adecuada de la mueca, la frula no sigue el eje
del antebrazo, y que el eje de los dedos en
flexin converge en la base de la eminencia
tenar. El grado de rotacin no se puede
valorar radiogrficamente y slo la clnica
lo pone de manifiesto; normalmente la
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BIBLIOGRAFA
posicin de las uas hace un giro de unos

15 de meique a ndice. Es conveniente
fijar los dedos a la frula con esparadrapo,
nunca con yeso circular y, especialmente en
nios pequeos, inmovilizar el dedo lesionado junto a su vecino sano, a modo de
frula lateral. En los nios suelen ser suficientes 3-4 semanas para consolidar una
fractura de los dedos y no hace falta esperar
la curacin radiogrfica para iniciar el
movimiento.
Los nios por su capacidad de crecimiento, pueden llegar a corregir angulaciones seas de hasta 20, pero, parece ser, que
se corrigen mejor las desviaciones en el
plano del movimiento; as, en las fracturas
de la base de F1 se corregirn tanto las desviaciones en sentido antero-posterior,
como lateral, ya que la MCF tiene ambos
movimientos, pero en las fracturas de la
base de F2, se corregirn mejor las desviaciones en sentido antero-posterior, ya que
la IFP no tiene movimiento de lateralidad.
Las rotaciones no se corrigen, porque ninguna de estas articulaciones tiene movimiento de rotacin; de aqu que en la
inmovilizacin de las fracturas de los dedos
sea importante controlar la rotacin, ya que
una rotacin de slo 5 puede representar,
al flexionar el dedo, una sobreposicin de 1
cm. Tampoco debe tolerarse un desplazamiento lateral superior a los 2 mm. Sin
embargo, hay que tener en cuenta que la
mayora de fracturas de F1 se producen en
el adolescente y, por tanto, tienen relativamente poco tiempo para remodelarse, por
lo que es aconsejable hacer siempre una
reduccin lo ms anatmica posible.
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PARTE III
RAQUIS
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Traumatismos cervicales
N. Ventura, A. Ey
17
Hospital San Joan de Du

Esplugas, Barcelona
INTRODUCCIN
lesiones medulares es relativamente alta; un

15% de todas las lesiones medulares cervicales ocurren en nios.
Las lesiones de la columna cervical en el

nio son poco frecuentes; sin embargo su
incidencia ha aumentado en las ltimas
dcadas debido al elevado nmero de accidentes de trfico y a la implicacin cada da
mayor del nio joven y del adolescente en
actividades deportivas. La posibilidad de un
traumatismo cervical debe sospecharse en
cualquier nio inconsciente despus de un
traumatismo, cuando exista un dolor cervical o cuando refiera una debilidad muscular
o alteraciones de la sensibilidad en las
extremidades, aunque stas hayan sido transitorias. La inmovilizacin de la regin cervical, la contraindicacin de maniobras de
flexo extensin forzada durante las exploraciones radiolgicas, as como la prctica de
una TAC o de una RM son pasos a seguir
en un nio con sospecha de traumatismo
cervical.
ETIOLOGA
La etiologa vara con la edad. Allen y

Ferguson clasificaron los traumatismos cervicales en 3 grupos: infantil, juvenil y del
adolescente.
Los traumatismos cervicales infantiles
ocurren antes de que el nio desarrolle la
fuerza muscular suficiente para controlar la
cabeza; los traumatismos obsttricos (Figs. 1
y 2) y los maltratos infantiles son las causas
ms frecuentes en esta edad. En el pasado
entre el 5% y el 25% de los partos de nalgas
se asociaban a traumatismos cervicales. La
elasticidad de las estructuras raqudeas a esta
edad, permite una elongacin superior a la
que puede resistir la mdula espinal anclada
por las races nerviosas. En estudios realizados en el laboratorio, la regin cervical del
nio se puede distraer ms de 5 cm sin que
se produzca una lesin de las partes blandas,
mientras que en el adulto, 6 mm son suficientes para provocar una lesin cervical. La
ruptura de las arterias vertebrales es otra
EPIDEMIOLOGA
A pesar de que traumatismos cervicales

en el nio son poco frecuentes (las fracturas cervicales representan un 2-3% de todas
las fracturas en el nio), la incidencia de
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N. Ventura, A. Ey
Figura 1. Luxacin obsttrica C1-C2 despus de un parto

de nalgas. El paciente sobrevivi.
Figura 2. La luxacin fue estabilizada con un Baby C.D.

a los 9 meses. En la actualidad el paciente tiene 5 aos y
esta conectado a un respirador.
causa que puede contribuir a la lesin

medular.
Los traumatismos cervicales juveniles
abarcan desde de que el nio desarrolla un
buen control muscular y hasta los 8 aos de
edad. Los accidentes de trfico bien como
peatones o pasajeros y las cadas desde una
altura son las causas ms frecuentes. La gran
mayora de las lesiones afectan a la regin
cervical superior, generalmente, entre el
occipital y C3. La explicacin para este
hecho, se debe a dos factores:
La desproporcin entre el tamao de
la cabeza (mucho ms grande) y el
resto de cuerpo, sita el pivote del

movimiento en la regin cervical alta.
El menor desarrollo de los cndilos
occipitales y la horizontalizacin de
las facetas articulares que favorecen la
hipermovilidad de esta regin.
Por encima de los 8 aos de edad los
traumatismos cervicales son similares a los
del adulto. La desproporcin entre el tamao de la cabeza y el cuerpo disminuye (a
partir de los 8 aos de edad el trax representa el 50% de la talla corporal), las carillas
articulares de las vrtebras superiores se
verticalizan y la hiperlaxitud disminuye;
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CAPTULO 17: Traumatismos cervicales
DIAGNSTICO RADIOLGICO
todo ello contribuye a que el fulcro del

movimiento descienda a la regin cervical
media entre C5-C6. Las causas ms frecuentes de los traumatismos en esta edad
son los accidentes deportivos (42%) y los
accidentes de trfico (37%).
La exploracin radiolgica de frente y

perfil de toda la columna vertebral o de la
regin sospechosa de traumatismo es obligatoria. Entre un 11% y un 20% de los
traumatismos vertebrales en el nio afectan
a ms de un nivel. Las proyecciones en
mxima flexin y extensin no deben realizarse de entrada y menos en un paciente
comatoso. La prctica de un T.A.C. de la
regin sospechosa de una fractura o subluxacin es el siguiente paso (especialmente
til a nivel de C1-C2). La resonancia magntica est indicada cuando existe una
lesin neurolgica sin lesin radiogrfica, o
para valorar preoperatoriamente la presencia de fragmentos seos, restos discales o
subluxaciones que comprometan la integridad del canal medular.
Segn el aspecto radiogrfico las lesiones cervicales se pueden dividir en:
Fractura del cuerpo vertebral y de los arcos
posteriores por compresin. Hay un aumento
de la densidad sea que es difcil de diagnosticar en nios pequeos por las alteraciones de osificacin. Puede afectar a varios
niveles. El tratamiento siempre es conservador, simple collarn cervical durante 2 4
semanas. No suele haber secuelas, ya que
siempre hay un remodelamiento espontaneo en nios menores de 10 aos de edad.
Fractura con subluxacin o luxacin. Afecta
a los adolescentes, el diagnstico suele ser
radiolgico en un 83% los casos.
Subluxacin o luxacin. El tipo de lesin
suele ser por distraccin violenta. Frecuente
en nios de corta edad (menores de 5
aos). Pueden asociarse a una fractura de la
DIAGNSTICO CLNICO
Una lesin cervical debe sospecharse en

un nio inconsciente despus de un traumatismo, ante la presencia de dolor, rigidez
cervical o tortcolis o bien cuando el
paciente refiera una prdida de fuerza o
alteracin de la sensibilidad en las extremidades, aunque hayan sido pasajeras.
La exploracin clnica es fundamental.
La presencia de clonus en un nio comatoso, heridas en la cara o en el cuero cabelludo o la historia de un paro cardiorrespiratorio son sugestivas de una lesin medular cervical. La exploracin en un nio
consciente, pero de corta edad puede ser
compleja. La presencia de un reflejo de retirada ante un estmulo puede ser confundido con un movimiento voluntario de las
extremidades. En nios ms colaboradores,
la disminucin o ausencia de movilidad
voluntaria en las extremidades o alteraciones de la sensibilidad son patognomnicos
de una lesin medular cervical. Es importante investigar las alteraciones neurolgicas
transitorias en un nio con una exploracin neurolgica normal. Estos pacientes
pueden presentar una inestabilidad cervical
grave sin alteraciones radiogrficas que
puede desencadenar una lesin neurolgica
catastrfica (Spinal Cord Injury Without
Radiological Abnormalities o SCIWORA).
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N. Ventura, A. Ey
drome de Down, el sndrome de Conradi y

las mucopolisacaridosis.
apfisis vertebral. La lesin medular es frecuente.

Lesin medular sin alteracin radiogrfica
(SCIWORA). El sndrome de lesin
medular sin abnormalidades rdiograficas es
la lesin ms severa de la columna infantil.
Suele afectar a nios de corta edad y su
incidencia vara entre un 4% y un 66% de
las lesiones medulares. Mientras que las
lesiones incompletas tienen un buen pronstico de recuperacin, las lesiones completas no se recuperan. El diagnostico por
resonancia magntica (RM) puede demostrar un edema medular, una seccin medular o un hematoma epidural aunque una
RM completamente normal no es infrecuente. El mecanismo etiopatognico suele
ser una distraccin de la columna cervical
que provoque una inestabilidad vertebral
severa, una fractura de la apfisis vertebral,
una hernia discal transitoria o un compromiso vascular con isquemia de la mdula. El
tratamiento consiste en inmovilizacin cervical seguido de un periodo de observacin
prolongado. Pang y cols. reportan que un
52% de los nios con SCIWORA presentaron una paraplejia retardada hasta 4 das
despus del traumatismo. La gran mayora
de estos nios refirieron sntomas neurolgicos transitorios despus del traumatismo.
El tratamiento quirrgico no esta indicado
excepto, cuando existe una compresin
medular.
En pediatra hay una serie de patologas
congnitas que hacen ms vulnerable la
regin cervical y muy especialmente la
mdula espinal. Estas incluyen el os odontoideum, la occipitalizacin de atlas, el sn-
TRATAMIENTO
La primera medida ante la sospecha de

un traumatismo cervical en un nio es
inmovilizar la regin cervical, evitando
cualquier maniobra de flexin cervical la
cual podra agravar una lesin neurolgica.
Un aspecto a tener en cuenta durante el
traslado es mantener los hombros ms elevados que la cabeza, ya que la desproporcin que existe entre el tamao de la cabeza y el resto del cuerpo pueden forzar la
regin cervical en flexin En caso de necesidad y a pesar de que existe cierta discrepancia entre diferentes autores, la intubacin nasotraqueal es preferible a la intubacin orotraqueal, ya que esta ltima requiere una mayor movilizacin cervical.
El tratamiento de los traumatismos cervicales en el nio debe ser individualizado
y depende de la edad del paciente, de la
severidad de la lesin y del nivel, as como
del grado de compromiso neurolgico. La
gran mayora de los traumatismos cervicales son tratados ortopdicamente. El tipo de
inmovilizacin y su duracin dependen de
la lesin y de la edad (entre 4 y 8 semanas
suele ser suficiente); hemos de destacar la
buena tolerancia del halo-jacket incluso
en nios de corta edad.
LESIONES ESPECFICAS
Luxaciones occipito-atlantoideas
Es una lesin rara, difcil de ser diagnosticada por mtodos convencionales y, gene-
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ralmente, suele asociarse a lesiones medulares graves incompatibles con la vida. Gracias
al enorme impulso de las medidas de reanimacin y al transporte a centros especializados se ha conseguido que el nmero de
casos de supervivencia incluso sin secuelas
haya aumentado drsticamente durante las
ltimas dos dcadas.
Clasificacin
Se han descrito tres tipos diferentes de
luxacin occipito-atlantoidea (Fig. 3). El
tipo I consiste en el desplazamiento anterior del crneo con respecto al atlas. El tipo
II es una distraccin longitudinal del crneo con respecto al atlas, es la forma ms
Figura 4. Parmetros en la proyeccin radiogrfica lateral para el diagnstico de la luxacin occipitoatlantoidea

segn: a) Wholey y cols., b) Power y cols., c) Doublin y
cols., d) Kaufman y cols., y e) Lee y cols.
normal
tipo I
tipo II
frecuente en nios. En el tipo III, el occipital se desplaza posteriormente sobre el atlas.

Diagnstico radiogrfico
El diagnstico puede establecerse en las
radiografas de perfil. Han sido propuestas
cinco mediciones radiolgicas (Fig. 4):
Wholey y cols. miden la distancia entre
el borde anterior del foramen magnum
(basin) y el extremo superior de la odontoides. La distancia promedio son 5 mm y
la mxima 10 mm.
Powers y cols. usan el coeficiente resultante de dos mediciones: la distancia desde
el basin (b) al centro de la espinosa del
atlas (c), dividida por la distancia del arco
anterior del atlas (a) al opistin (o) (parte
ms posterior del foramen magnum). El
valor medio del coeficiente en la poblacin
tipo III
Figura 3. Clasificacin de la luxacin occipito-atlantoidea. a) relacin normal de la articulacin occipito-atlantoidea. La imagen del basin debe situarse encima del
extremo superior de la odontoides, siendo la distancia
que los separa no superior a 1 cm. (entre 0,5 y 1 cm). b)
luxacin anterior del occipital sobre el atlas (tipo I) c)
luxacin superior del occipital sobre el atlas por distraccin (tipo II) d) luxacin posterior del occiital con respecto al atlas (tipo III).
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N. Ventura, A. Ey
maniobras de flexin muy suaves y siempre

bajo control radiogrfico seguidas estabilizacin con halo. En caso de inestabilidad
crnica la fusin occipito atlantoidea est
indicada.
es de 0,77.Todo valor superior a 1,0 es sospechoso de una luxacin anterior occipitoatlantoidea.

Doublin y cols. miden la distancia entre
el borde posterior de la mandbula y la cara
anterior del axis y tambin de la odontoides. La distancia normal desde la mandbula al atlas vara de 2 a 5 mm y desde la mandbula al axis de 9 a 12 emm. Esta medicin
no es til ante la presencia de una fractura
de maxilar inferior.
Kaufman y cols. midieron la distancia de
la articulacin occipitoatlantoidea en toda
su extensin y comprobaron que nunca
exceda de los 5 mm.
Lee y cols. describieron dos lneas: una
que une el basin (b) con la lnea laminoespinal de C2, la cual debe ser tangencial a
la parte posterosuperior de la odontoides.
La otra, que une el opistin (o) con el
extremo postero inferior del cuerpo vertebral de C2, debe ser tangencial a la parte
superior de la lnea lamino-espinosa de C1.
Cuando estas lneas no pasan puntos de
referencia (odontoides y unin lminoespinosa de C1) estamos en presencia de
una luxacin. Esta medicin es la ms exacta, ya que no depende de porcentajes ni se
altera por fracturas de maxilar.
El mtodo ms prctico para demostrar
esta lesin es la tomografa computarizada y
la RM que confirman la lesin ligamentosa, as como la separacin sea.
Esta lesiones tienen dos caracterscas:
son extraordinariamente inestables y las
lesiones ligamentosas son tan graves que no
suelen curar espontneamente. El tratamiento consiste en reduccin mediante
Fracturas del Atlas

Las fracturas de C1 son poco frecuentes
en el nio. El mecanismo de produccin es
similar al del adulto, un golpe directo sobre
la cabeza que provoque una fuerza de compresin directa sobre la regin cervical. Los
cndilos occipitales empujan axialmente las
masas laterales del atlas desplazndolas centrpetamente (fractura de Jefferson). En
nios pequeos la fractura puede producirse a nivel de la sincondrosis neurocentral (se
fusiona a los 6 aos de edad) y de la sin-
Figura 5. Fractura de odontoides con desplazamiento

marcado en un nio de 18 meses de edad sin compromiso neurolgico.
250
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la inmovilizacin se debe valorar la estabilidad mediante las radiografas laterales en

mxima flexin y extensin. La distancia
mxima entre el arco anterior del atlas y la
odontoides en el nio no debe exceder de
5 mm.
Inestabilidad atlantoaxial (C1-C2)
Estas lesiones se producen a travs de un
mecanismo de hiperextensin, hiperflexin
o hiperrotacin. Suelen asociarse a fracturas
de odontoides (Figs. 5 a 8). La subluxacin
o luxacin grave implica un ruptura del
ligamento transverso, aunque en nios
pequeos se produce una separacin a nivel
de la sincondrosis de la odontoides (se
fusiona habitualmente a los 6 aos). En
estudios realizados en el laboratorio se ha
demostrado que la seccin aislada del ligamento tranverso, permite una traslacin
hacia delante del atlas de unos 5 mm. Si
adems se seccionan los dos ligamentos alares, el desplazamiento llega a los 10 mm y si
se asocia la de los ligamentos en Y intrarraqudeos alcanza 12 mm o ms.
En la radiografa de perfil, la distancia
entre el arco anterior del atlas y la odontoides es superior a los 5 mm. El cuadro clnico se caracteriza por dolor y tortcolis
estando limitada la extensin pasiva de la
regin cervical.
El tratamiento consiste en la reduccin
en extensin y traslacin posterior seguido
de inmovilizacin con yeso de Minerva o
halo-jacket, dependiendo de la edad del
paciente. La duracin del tratamiento vara
entre 8 y 12 semanas. En el nio menor de
4 aos se han descrito falta de unin entre
Figura 6. Tras una semana de traccin cervical con fronda se inmoviiz con un collarn.
condrosis posterior (se fusiona a los 5 aos).

La clnica consiste en dolor y rigidez cervical y el diagnstico se realiza radiogrficamente. En las proyecciones lateral y transoral hay un aumento de la distancia entre la
odontoides y las masas laterales de C1. La
tomografa computarizada ayuda a confirmar el diagnstico, delinea la fractura y
ayuda a diferenciarla de las sincondrosis.
Son fracturas que cursan sin afectacin
neurolgica y el tratamiento es siempre
conservador, variando desde un collarn
cervical a un halo-jacket durante aproximadamente unos 2 meses. Una vez retirada
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Figura 7 y 8. Dos aos despus del traumatismo la consolidacin es completa y las radiografas laterales en flexin y
extensin no demuestran inestabilidad.
cales tipo Klippel-Feil. La inestabilidad es

secundaria a la laxitud del ligamento transverso o a la hipoplasia de la apfisis odontoides. En el sndrome de Down la incidencia de inestabilidad puede demostrarse hasta
en un 20% de los pacientes.
Cuando la separacin entre la cara anterior del atlas y la odontoides es superior a 5
mm, se recomienda evitar ejercicios que
impliquen una flexin cervical brusca. Si el
intervalo atlanto-odontoides es superior a 10
mm o si existen signos de compresin
medular la fusin C1-C2 debe plantearse
(Figs. 9 a 11).
la odontoides y el cuerpo de C2. Ello se

debe a que el aporte vascular de la odontoides, que normalmente llega por el extremo superior no puede ser suplido por la
circulacin vascular de la base, debido a la
persistencia del cartlago entre el cuerpo
vertebral de C2. Se crea un verdadero os
odontoideo adquirido que en nios mayores puede requerir un tratamiento quirrgico (tornillo).
La inestabilidad no traumtica C1-C2 es
frecuente en el sndrome de Down, en displasia esquelticas tipo Conradi, en mucopolisacaridosis y en malformaciones cervi252
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Figura 10. En la RM se aprecia una estenosis de la

mdula a nivel C1-C4, as como una inestabilidad atlanto-odontoidea.
Figura 9. Paciente afecto de mucopolisacaridosis que

ingresa con un cuadro de tetraparesia incompleta despus de una voltereta.
Luxacin rotatoria C1-C2

La inestabilidad rotatoria de la articulacin atlanto axial es una patologa propiamente de la edad peditrica. Puede ser consecuencia de un traumatismo o de una
infeccin respiratoria de vas altas. En 1830
Bell y posteriormente Grisel en 1930 describieron una subluxacin rotatoria por
relajacin ligamentosa y capsular. Parke y
cols. encuentran una red venosa que anastomosa el plexo nasofarngeo con el plexo
epidural y periodontoidal. Los exudados
inflamatorios de la orofaringe pueden llegar
Figura 11. Tras una semana de traccin cervical se procede previa laminectoma C1-C2-C3 a estabilizar la
columna cervical mediante una fusin posterior occipito
cervical con una instrumentacin CD La recuperacin
clnica de la tetraparesia fue total.
253
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N. Ventura, A. Ey
las articulaciones atlanto axiales provocando

una inflamacin local. La combinacin de
una contractura muscular unida a la laxitud
ligamentosa y una inflamacin capsulo
sinovial, parecen ser los responsables de la
subluxacin rotacional fija.
El cuadro clnico consiste en una tortcolis fija y dolorosa. Las radiografas transorales demuestran una asimetra entre la
odontoides y las masas laterales del atlas. La
prctica de una tomografa axial computarizada demuestra la rotacin de las carillas
de C2 sobre C1.
Fielding and Hawkins clasificaron la
subluxacin rotacional C1-C2 en 4 tipos
(Fig. 12):
A Tipo I
Figura 13. Tomografa computarizada de una paciente

de 10 aos que presenta a raz de un traumatismo limitacin de las rotaciones cervicales con actitud en tortcolis desde hace 2 meses. Se aprecia una rotacin de C1
con respecto a C2 y a las mandbulas. No existe desplazamiento anterior. Corresponde a una subluxacin rotacional.
B Tipo II
Figura 14. Tomografa computarizada correspondiente a

la paciente anterior en que se aprecia una clara rotacin
de las articulaciones C1-C2.
C Tipo III
Tipo I: fijacin rotatoria sin desplazamiento anterior (el ligamento transverso esta intacto) (Figs. 13 y 14).
Tipo II: fijacin rotatoria con 2-3 mm
de desplazamiento anterior (lesin de
D Tipo IV
Figura 12. Clasificacin de Fielding y Hawkins de las

luxaciones rotatorias C1-C2 (J. Bone Joint Surg 1977, 59A:37-44).
254
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Figura 16. RM correspondiente a la paciente anterior en

la que se aprecia una compresin medular a nivel de la
fractura.
Figura 15. Paciente de 16 aos de edad con fractura

luxacin de C5. La paciete presenta una hemiparesia
izquierda.
los ligamentos alares y en Y con

indemnidad del ligamento transverso).
Tipo III: desplazamiento anterior superior a los 5 mm (lesin del ligamento
transverso).
Tipo IV: fijacin rotatoria con desplazamiento posterior (fractura o insuficiencia de la odontoides).
Si el diagnstico es reciente el tratamiento consiste en una simple fronda de
traccin cervical durante varios das, seguida de un collarn cervical durante una o dos
semanas. En los casos de larga evolucin,
Figura 17. Tras 6 das de traccin con halo (6 kg) la fractura esta practicamente reducida y el cuadro neurolgico
ha mejorado.
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N. Ventura, A. Ey
Figura 18 y 19. Radiografas correspondientes a la paciente anterior un ao despus de la fusin anterior C5-C6 y estabilizacin con placa Horin. La recuperacin neurolgica fue total.
aos de edad) y porque la subluxacin

fisiolgica C2-C3 es difcil de diferenciar
de la subluxacin patolgica secundaria a la
fractura pedicular de C2. La hiperlaxitud
ligamentosa y la horizontalizacin de las
pequeas articulaciones, normal hasta los 8
aos de edad, son responsables de la hipermovilidad de C2 sobre C3. Para el diagnstico radiogrfico es fundamental la lnea
cervical posterior y su relacin con la cortical anterior de la apfisis espinosa de C2.
La lnea laminar posterior de C2 debe estar
como mximo a 1,5 mm de la lnea cervical posterior que conecta las bases de las
espinosas de C1 y C3. Si la distancia es
superior a 2 mm a confirma la existencia de
ms de un mes, se debe instaurar una traccin con halo y con un mximo de 6 kg;
una vez conseguida la reduccin se debe
mantener el halo-jacket durante 4 6
semanas.
Fractura del pedculo de C2
La fractura del ahorcado o espondilolistesis bilateral de C2, si bien constituye una
autntica rareza en el nio, se ha publicado
espordicamente en lactantes. No suelen
asociarse a un dficit neurolgico y la
interpretacin radiogrfica es compleja por
dos motivos, primero porque la sincondrosis neurocentral puede similar una fractura
en la proyeccin oblicua (se fusiona a los 7
256
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una fractura y si la distancia es superior a 2

mm implica una subluxacin patolgica sin
fractura pedicular.
El tratamiento es en principio ortopdico con un collarn cervical o incluso un
halo-jacket en el caso de que el desplazamiento anterior de C2 sobre C3 sea superior a 3 mm.
Figura 20. Cifosis cervical postraumtica en un nio de

10 aos de edad sin fractura cervical. El paciente est
asintomtico.
Figura 21. La RM no demuestra ninguna alteracin.
257
Fracturas subaxiales
En nios por encima de los 8 aos de
edad las lesiones cervicales son similares a
las del adulto, suelen afectar a la regin cervical inferior por debajo de C3.
Predominan las lesiones por flexin y las
fracturas por compresin son las ms frecuentes (Figs. 15 a 19). Las luxaciones facetarias completas son poco frecuentes en
adolescentes. Las cifosis cervicales residuales
como secuela de un traumatismo por flexin (Figs. 20 y 21), son peor toleradas en
el nio que en el adulto y algunos autores
han aconsejado la prctica de una fusin
posterior para prevenir la deformidad.
Otros autores afirman que el tratamiento
quirrgico est raramente indicado en
nios, incluso ante la presencia de inestabilidad ligamentosa aconseja la reduccin
mediante traccin seguida de inmovilizacin rgida.
En casos de fractura del cuerpo vertebral (burst fractures) con compresin del
canal medular, la reduccin mediante traccin seguida de liberacin del canal y
fusin anterior instrumentada, es el tratamiento indicado.
Es la nica indicacin para la fusin
anterior, ya que en nios el crecimiento
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N. Ventura, A. Ey
4. Doublin AB, Marks WM, Weinstock D.
posterior de la regin cervical provocar

una deformidad en cifosis.
Traumatic Dislocation of the AtlantoOccipital Articulation (A.O.A.) with Short

Term Survival. J Neurosurg 1980;52:541-546.
Lesiones fisarias
La separacin del platillo vertebral (apfisis) del cuerpo vertebral, puede ocurrir a
travs de la epfisis. La epifisilisis tipo
Salter-Harris I ocurre en nios de corta
edad y el tipo III ocurre en adolescentes.
Son difciles de ser diagnosticadas radiogrficamente, siendo sospechadas por un
ensanchamiento del espacio intervertebral.
Los desprendimientos epifisarios, generalmente, del platillo epifisario inferior a nivel
cervical pueden jugar un papel predominante en la lesin neurolgica sin alteracin
radiogrfica. Se ha llegado a demostrar esta
lesin en un 12% de las autopsias realizadas
en pacientes menores de 16 aos. El desprendimiento tipo I es extraordinariamente
inestable y se aconseja una estabilizacin
quirrgica en estos casos.
5. Evans DL, Bethem D. Cervical Spine Injuries

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Pediatric
Spinal
Cord
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258
6/7/05
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Fracturas toracolumbares
J. Burgos
18
Hospital Ramn y Cajal,

Madrid.
INTRODUCCIN
nueve aos de edad y al aumentar la edad

tiende a igualarse la incidencia de fracturas
en columna cervical, torcica y lumbar. La
incidencia de lesin medular asociada a
fractura es muy baja, menos del 1% de parapljicos traumticos se produjeron la lesin
en la infancia.
La etiologa ms frecuente en los nios
ms pequeos son accidentes de trfico,
precipitaciones y lesiones obsttricas.
Tambin debe tenerse siempre en cuenta la
posibilidad de maltrato infantil. En los
mayores de ocho o nueve aos aumenta la
incidencia de traumatismos originados por
deporte y accidentes de trfico. Un mecanismo de produccin caracterstico de la
infancia es el cinturn de seguridad del
asiento trasero, en colisiones de vehculos a
alta velocidad. Tambin se han descrito
fracturas por compresin en el 70% de los
ttanos infantiles.
La presencia de placas de crecimientos

vertebrales da lugar a fracturas especficas y
diferencias teraputicas y pronsticas marcadas con las fracturas del adulto.
Las fracturas toraco-lumbares en nios
respecto a las del adulto son ms infrecuentes, requieren mayores fuerzas para su produccin, suelen localizarse a nivel torcico
alto en lugar de toracolumbar, tienen
menor morbilidad y, generalmente, se consigue la estabilidad vertebral con tratamiento conservador.
La columna vertebral infantil tiene una
serie de caractersticas biolgicas y fsicas
que le permiten neutralizar ms fcilmente
un traumatismo. La mayor proporcin de
cartlago, la mayor altura de los discos intervertebrales y la elasticidad de los ligamentos
proporcionan mayor movilidad y contribuye a la infrecuencia de estas lesiones en
nios, que slo representan el 2-5% de los
fracturados vertebrales.
En recin nacidos las fracturas habitualmente se localizan a nivel cervico-torcico,
en los nios ms pequeos en columna cervical, en columna torcica hasta los ocho o
CLASIFICACIN
Las fracturas ms frecuentes en nios

son por compresin y distraccin-flexin
(Chance). Estos dos tipos de fracturas se
presentan tambin en adultos, pero en
259
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J. Burgos
nia discal traumtica por un mecanismo

similar.
Las fracturas de Chance inicialmente se
describieron en adultos y adolescentes y
ms recientemente en nios. Es la segunda
fractura ms frecuente de los nios. En estas
fracturas se produce distraccin de los elementos vertebrales posteriores con poca o
ninguna compresin anterior. Se han descrito cuatro tipos (Fig. 1):
Tipo A: existe una disrupcin sea
que llega a la columna media.
Tipo B: avulsin de los elementos
posteriores con disrupcin o fractura
de las facetas articulares que se extiende anteriormente por la apfisis del
cuerpo.
Tipo C: disrupcin del ligamento
posterior con lnea de fractura extendindose al cuerpo vertebral justamente por la articular hasta la lnea
media.
Tipo D: disrupcin del ligamento
posterior con lnea de fractura atravesando la lmina hasta la apfisis del
cuerpo.
nios presentan peculiaridades que pasamos

a describir.
La fractura por compresin (Fig. 1) es el
tipo mas frecuente en nios, incluso en los
de menor edad. Se producen por un mecanismo de flexin anterior. Suelen afectar
una media de tres niveles, siendo excepcional la afectacin nica y se localizan a nivel
torcico bajo y lumbar alto. La compresin
ms frecuente es en la parte anterior del
cuerpo vertebral (60%), seguida por la
compresin lateral, siendo ms rara la compresin vertical completa. Las vrtebras
aplastadas remodelan la altura a los seis
meses o ms tarde; la remodelacin es
mayor en los ms pequeos y en los casos
de menor cuanta. La cifosis secundaria a
este tipo de fracturas en la infancia es
excepcional. Se han descrito casos de her-
Tipo A
Tipo A
Tipo B
Tipo I
Tipo B
Tipo II
Tipo III
Figura 1. Clasificacin de fracturas de Chance en nios.
Figura 2. Clasificacin de los deslizamientos apofisarios
Ver texto.
de la columna vertebral infantil. Ver texto.
260
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CAPTULO 18: Fracturas toracolumbares
(Fig. 2): en el tipo I existe deslizamiento del

reborde posterior sin evidencia de fractura
sea, en el II hay una avulsin de hueso y
cartlago y en el III un arrancamiento de un
pequeo fragmento cartilaginoso de la
placa de crecimiento. En el tipo IV existe
un desplazamiento masivo de todo el
reborde posterior. En la RM puede evidenciarse una compresin anterior masiva del
saco dural y de la mdula espinal.
La destruccin del reborde anterior vertebral
tambin se presenta en adolescentes, aunque
menos frecuente que en adultos. Se produce por un mecanismo de compresin que
provoca un magullamiento del menisco
intervertebral y una fragmentacin del
reborde anterior, superior o inferior. La
consolidacin suele producirse con osificacin del espacio intervertebral.
Tambin son exclusivas de la infancia las
excepcionales luxaciones puras de la columna lumbar (Fig. 3).
Son ms frecuente en la columna lumbar, mientras en el adulto se localizan a

nivel toraco-lumbar. Su presencia en nios
aumento al hacerse obligatorio el cinturn
de seguridad en los automviles, porque es
la flexin anterior forzada sobre el cinturn
que provoca distraccin de los elementos
vertebrales posteriores y, si el fulcro de rotacin es posterior al margen vertebral anterior, compresin de los elementos anteriores. Si el fulcro es anterior al margen vertebral anterior provoca distraccin de las
estructuras vertebrales anteriores. Estas fracturas se asocian a lesiones abdominales graves. Se ha descrito una fractura de Chance
inversa por hiperextensin en nios.
Existen en la literatura algo menos de
100 casos publicados de deslizamiento de las
apfisis de las placas de crecimiento vertebral,
que sobreviene en adolescentes (10 a 18
aos), es equiparable a la epifisilisis femoral proximal, y tambin aqu se han descrito casos agudos y crnicos. Se produce un
desplazamiento del anillo apofisario dentro
del canal asociado a protusin discal. Se
localiza con ms frecuencia en el anillo postero-inferior de L4 y menos frecuentemente en el anillo inferior de L3 o L5. Con frecuencia, se confunde con una hernia discal,
porque da sntomas similares. Se origina
por traumatismos graves y puede llevar a
una seccin transversal completa de la
mdula, con el cuadro clnico correspondiente. Radiolgicamente se evidencia un
fragmento seo (reborde del platillo vertebral) en el interior del canal. Se ha clasificado en tres tipos dependiendo de las
caractersticas del fragmento desplazado
Figura 3. Varn de 9 aos que sufre un traumatismo

abdominal al caerle encima un pony que montaba presentando una Luxacin L1-L2 pura.
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J. Burgos
cibidas fracturas vertebrales muy importantes. En los nios mayores es ms fcil el

diagnstico, porque nos puede llamar la
atencin y precisar el rea de mximo dolor
vertebral.
Un signo habitual es la presencia de una
marca cutnea transversal lineal, que representa el punto de mxima restriccin del
cinturn de seguridad, o en los casos de
atropello seales de neumticos en el dorso
y ms raramente en la cara ventral del
trax. En las fracturas por compresin
puede evidenciarse una gibosidad. Adems,
se encontrar dolor a la presin en las apfisis espinosas y limitacin de la movilidad
vertebral. Los nios no pueden levantarse
de la posicin de decbito y si lo consiguen
se protegen con ambos brazos para aminorar el peso doloroso en el foco de fractura.
Se ha comprobado la existencia de
lesiones intraabdominales en el 50 al 90%
de lesiones provocadas por el cinturn de
seguridad en nios, y se debe tener un alto
ndice de sospecha en estos casos. Tambin en
nios las fracturas de las apfisis transversas
torcicas o lumbares aparentemente poco
severas, en el 20% estn asociadas a lesiones
abdominales severas.
Figura 4. Clasificacin de MacAfee de fracturas vertebrales: a) fractura por estallido estable; b) fractura de
Chance; c) fractura por flexin-distraccin; d) fractura
por traslacin.
Es raro encontrar patrones de fracturas

similares al adulto. Cuando se encuentran
deben utilizarse las clasificaciones convencionales. Creemos que la clasificacin de
McAfee y cols. es la ms til. Esta clasificacin divide estas fracturas en los siguientes
tipos (Fig. 4): compresin en cua, por estallido estable, por estallido inestable, de
Chance, por flexin-distraccin y por traslacin.
DIAGNSTICO POR IMAGEN
Deben solicitarse radiografas simples en

decbito supino de toda la columna en
proyecciones anteroposterior y lateral. El
estudio radiolgico se solicitar sistemticamente en todo nio con lesiones intraabdominales por cinturn de seguridad. Las
proyecciones oblicuas rara vez son necesarias, excepto cuando se sospeche lesin en
CLNICA
Existen dificultades para diagnosticar las

fracturas vertebrales en nios porque la
anamnesis no es fcil de obtener, los signos
de fractura son poco caractersticos y en
politraumatizados, muchas veces se presta
atencin a otras lesiones, pasando desaper-
262
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las fracturas horizontales no desplazadas del

cuerpo vertebral y las subluxaciones de las
articulares. La TAC evita la movilizacin del
paciente, ya que permanece en decbito
supino durante toda la exploracin. Una
vez obtenidas las imgenes, pueden ser
manipuladas para observar estructuras seas
o partes blandas y determinadas reas pueden ser amplificadas para ser estudiadas en
detalle.
La mielografa con TAC debe utilizarse
cuando se sospeche lesin medular o radicular potencialmente reversible, desgarro
dural, estenosis por tejidos blandos, si
aumenta la lesin neurolgica o ante dudas
del grado de compromiso neurolgico.
La ecografa intraoperatoria se ha utilizado para comprobar la reduccin obtenida
tras la instrumentacin de fracturas inestables.
La RM, que tiene una capacidad limitada para visualizar las fracturas, permite
valorar de forma no invasiva la compresin
de las estructuras nerviosas y su extensin.
La RM con Gadolinio representa una
alternativa segura al mielo-TAC, porque es
la nica tcnica que permite visualizar las
alteraciones intramedulares debidas al traumatismo y el anlisis de segmentos extensos de la columna mediante una espiral
corporal.
La radiologa dinmica permite definir el
grado de inestabilidad, entendiendo como
estabilidad la prdida de la capacidad de la
columna bajo cargas fisiolgicas para mantener las relaciones vertebrales, de manera
que no produzca dao ni irritacin nerviosa.
la pars interarticularis. En nios es excepcional visualizar lneas de fractura en las

radiografas. Ocasionalmente se encuentran
ndulos de Schmorl en el interior del cuerpo vertebral por extrusin del disco.
La tomografa sirve para clarificar lesiones
de la columna torcica alta difcilmente
visibles con radiografa convencional. La
tomografa lateral es muy compleja de realizar y con riesgos para el paciente, porque
debe realizarse en decbito lateral por esto
es preferible la TAC.
La mielografa se utiliza menos desde la
implantacin de la RM y la TAC que evalan con menor morbilidad la lesin sea y
de las partes blandas. Puede realizarse cuando haya una lesin medular o de cola de
caballo sin que est claramente localizada o
diagnosticada la lesin vertebral, ya que
puede demostrar con precisin el nivel de
compresin o de fuga del contraste.
La TAC es un mtodo ideal de evaluacin de la columna. La extensin de la
lesin en el cuerpo vertebral, el arco neural
y la apfisis articular se observa fcilmente
en la proyeccin axial. Adems la proyeccin axial permite visualizar el canal medular, lo cual es fundamental para el tratamiento. Los fragmentos incarcerados en la
canal medular aparecen bien delineados
con este procedimiento. Es imprescindible
para diagnosticar lesiones de la placa epifisaria y de los mrgenes de los platillos vertebrales. La presencia de dos cuerpos vertebrales en el mismo corte axial sugiere fractura-luxacin vertebral. La reconstruccin
sagital y coronal demuestra con claridad el
grado de luxacin, adems ayuda a clarificar
263
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J. Burgos
delacin infantil, tanto de las fracturas por

compresin, como de los casos con estenosis del canal.
Por otro lado, la aparicin de fusiones
espontneas postraumticas en nios es
excepcional, aunque se ha reportado la aparicin de barras que se comportan como
escoliosis agresivas, por esto, cuando existe
inestabilidad significativa en una fractura
infantil o cuando se sospeche esta secuela
debe adoptarse una actitud quirrgica.
Ante todo paciente con fractura vertebral al que se va a realizar un estudio de

diagnostico por imagen, debemos tener en
cuenta dos puntos:
1. La radiologa simple es un mtodo de
diagnstico insuficiente, porque: no
permite evaluar con seguridad los elementos posteriores y el canal neural, y
la tcnica radiogrfica defectuosa o la
mala colocacin del paciente pueden
conducir a errores de interpretacin.
La radiologa simple subestima el
grado de estenosis del canal vertebral
y con este mtodo la columna dorsal
es difcil de valorar por la superposicin de las costillas, pedculos y apfisis transversas. Se debe realizar un
TAC ante la menor duda diagnstica
tras la radiologa simple.
2. La TAC provee imgenes estticas, no
evidencia desplazamientos mximos
ni lesiones ocultas de ligamentos. En
casos de sospecha de lesin ligamentosa debe solicitarse RM. Tambin
debe realizarse la RM en caso de
lesin medular y para valorar el pronstico de las lesiones neurolgicas.
FRACTURAS POR COMPRESIN
La estabilidad en las fracturas por compresin depende del grado de aplastamiento y

de la deformidad angular. Un aplastamiento inferior al 50% debe ser considerado
estable, ya que las estructuras ligamentosas
posteriores estn intactas y puede ser tratado de forma ortopdica. Las fracturas a
mltiples niveles deben ser valoradas por
sumacin de los porcentajes de aplastamiento y si superan el 50% pueden predisponer a inestabilidad mecnica con cifosis
progresiva y posible afectacin neurolgica,
por lo que son subsidiarias de tratamiento
quirrgico; aunque tambin se han informado buenos resultados a largo plazo con el
tratamiento conservador en estos casos.
En nios, adems del grado de aplastamiento, se debe tener en cuenta la edad del
paciente. Se ha comprobado los buenos
resultados del tratamiento conservador en
aplastamientos graves en los ms pequeos
(Risser menor de 2); los resultados son
menos satisfactorios en nios mayores si se
realiza tratamiento conservador. Por esto, en
nios mayores con aplastamientos severos
TRATAMIENTO
Se admite que el tratamiento ms apropiado es el conservador sustentado en la

gran experiencia y los buenos resultados a
largo plazo, incluso en las fracturas con
lesin neurolgica. En nios el tratamiento
no quirrgico es predominante, dado que
dos terceras partes de los casos son estables,
como los buenos resultados del tratamiento
conservador y la gran capacidad de remo-
264
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es recomendable el tratamiento quirrgico

con instrumentacin posterior y artrodesis.
En general, las fracturas compresionacuamiento curan rpidamente en una o
dos semanas, con poca tendencia a la progresin, y slo se necesita un perodo corto
de reposo en cama o inmovilizacin con
cors o escayola.
No se han demostrado diferencias en el
resultado final al comparar el reposo en
cama con la inmovilizacin escayolada.
Incluso se ha recomendado el reposo en
cama en el domicilio del paciente.
Puede realizarse reduccin ortopdica si
la magnitud del aplastamiento y cifosis lo
aconsejan y la aplicacin de una ortesis o
enyesado tipo body-jacket o TLSO
(Thoraco Lumbar Spinal Orthosis). En las
fracturas proximales a T6 la inmovilizacin
con ortesis es muy difcil, por lo que se
recomienda prolongar el reposo en cama en
decbito antes de colocar una ortesis con
apoyo esternal y/o submentoniano tipo
Milwaukee.
Se ha constatado remodelacin de las
fracturas cuneiformes en el 60% de casos,
aunque persistiendo un ligero acuamiento
final. La restitucin completa de la altura
vertebral es excepcional. Las alteraciones de
la forma de los cuerpos vertebrales tambin
se compensan parcialmente con el crecimiento de las vrtebras vecinas. A veces se
reconstruye slo la porcin anterior del
cuerpo vertebral, persistiendo una impresin en el platillo superior o inferior.
Excepcionalmente se ha descrito una agravacin de la deformidad traumtica de la
columna vertebral (Fig. 5).
e
Figura 5. Nia que a los seis aos de edad sufri fracturas por compresin de T8, T9 y T10 tras accidente de trfico (a y b flechas). En las telerradiografas a los siete
aos se comprueba escoliosis izquierda severa e hipercifosis (c y e), causada por la fusin espontnea de los
cuerpos vertebrales fracturados (d y f).
265
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J. Burgos
DESLIZAMIENTO DE LA APFISIS DE LAS

PLACAS DE CRECIMIENTO VERTEBRAL
soporte como los corss o fajas elsticas

permiten una fcil movilizacin y alivio de
los sintomas, as como una rehabilitacin de
la musculatura paravertebral que puede iniciarse a las dos semanas de la lesin.
La fractura de Chance debe tratarse quirrgicamente mediante reduccin abierta y
fusin si la lesin es ligamentosa. Si la lesin
es sea en todas las columnas se tratar con
ortesis de hiperextensin, aunque en esta
fractura, por su excepcionalidad e inestabilidad, es recomendable un yeso tipo bodycast. El reposo en cama seguido de un cors
escayolado ha sido durante mucho tiempo
el tratamiento de eleccin y an hoy puede
considerarse, valorando previamente la
existencia de lesiones asociadas. Este mtodo debe utilizarse cuando no exista una
angulacin ciftica significativa, ni compromiso neurolgico. Las posibles complicaciones del tratamiento ortopdico son el
colapso progresivo, que puede aparecer
incluso tardamente, la prdida de la lordosis lumbar, el desarrollo de dficit neurolgicos, el dolor lumbar crnico y la estenosis de canal secundaria tarda. Si se decide el
tratamiento ortopdico debe realizarse
reposo en cama durante seis a ocho semanas seguido de una ortesis TLSO durante
cuatro meses. Si se realiza tratamiento quirrgico puede utilizarse como mtodo de
sntesis en los ms pequeos alambres transespinosos asocindose inmovilizacin postoperatoria; en los mayores se pueden utilizar los sistemas convencionales.
Respecto al resto de las fracturas toracolumbares, especialmente de la charnela, sin
compromiso neurolgico pueden ser trata-
En estos casos est indicada la laminectoma y descompresin quirrgica extirpando el reborde seo y el disco prominente. Esta actitud quirrgica mejora el
cuadro clnico de estenosis del canal. Parece
recomendable asociar fusin posterolateral
del nivel afecto. En los casos con lesin
neurolgica al ingreso est indicado el tratamiento quirrgico urgente.
FRACTURAS CON PATRN SIMILAR A LAS
DEL ADULTO
Estas fracturas son muy raras en nios y

ms frecuentes en adolescentes. En general,
los mtodos de tratamiento siguen los mismos principios que en el adulto, pero
teniendo en cuenta la respuesta de la
columna inmadura al traumatismo y a la
ciruga, especialmente en lo que respecta al
potencial de crecimiento. Las laminectomas, en general poco tiles en nios, causan
cifosis residuales de difcil control y tratamiento. De manera, que si se realizan laminectomas en nios debe asociarse artrodesis del rea afecta.
Se ha demostrado mediante TAC que
en los pacientes ms jvenes con fracturas
estallido tratados conservadoramente, mostraban con el tiempo una mejora de la
estenosis del canal mayor que los adultos.
Basados en esto probablemente este
indicada una actitud ms conservadora en
nios en los casos de fracturas estallidos
vertebrales.
En las fracturas simples estables, de las apfisis espinosas y transversas, las ortesis de
266
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Pgina 267
dos de deformidad ciftica y/o un discreto

grado de compromiso del canal medular o
retropulsin de fragmentos seos deben ser
tratados con una ortesis tipo TLSO. La
inmovilizacin debe mantenerse durante
10 12 semanas, retirndose gradualmente
el cors a lo largo de varias semanas. La
mayora de las fracturas se hacen intrnsecamente estables a las 12 semanas, y despus
deben realizarse radiografas dinmicas laterales en flexin y extensin. Igual que en el
caso anterior, el tratamiento rehabilitador
con ejercicios isomtricos se inicia en las
primeras semanas y se mantiene hasta retirada de la ortesis.
Las lesiones que afectan a las tres columnas
sin rotacin ni traslacin se consideran
inestables, por lo que el tratamiento ortsico mediante TLSO es mandatorio, debiendo valorarse individualmente la indicacin
de colocar un cors de escayola o ciruga. El
tratamiento ortsico posiblemente no deba
realizarse en los casos de deformidad angular mayor de 25 grados, compromiso del
canal mayor del 50% o una combinacin de
una prdida de altura mayor de 50% con
una cifosis mayor de 15 grados.
Las lesiones que afectan a las tres columnas
con rotacin y/o traslacin, dada su inestabilidad, es imposible controlarlas con tratamiento ortsico y muy difcilmente con
yeso. El tratamiento conservador est contraindicado en deformidades cifticas
mayores de 25 grados, estenosis del canal
mayor de 50% o en la asociacin de una
prdida de altura mayor del 50% y 15 grados de cifosis. Si se decide el tratamiento
ortopdico debe iniciarse con reposo en
das de forma ortopdica, esta actitud es an

ms comprensible teniendo en cuenta que,
suelen ser estables. Sea el tratamiento quirrgico u ortopdico, la finalidad ser
devolver al paciente a una actividad normal
con una columna estable, en el menor perodo de tiempo posible y con la menor
morbilidad. Los resultados a largo plazo del
tratamiento conservador muestran escaso
nmero de complicaciones y slo se mencionan excepcionalmente dficit neurolgico o cifosis progresiva. Las posibilidades
de tratamiento ortopdico en estas fracturas
son mltiples. Puede consistir en reposo
absoluto en cama hasta la total curacin de
la fractura, en un tratamiento funcional con
marcha inmediata sin ningn tipo de ortesis, o puede ser intermedio utilizando una
ortesis poco restrictiva o un cors. Otra
posibilidad consiste en el uso de una ortesis
restrictiva que inmovilice en un solo plano
(cors de Jewett). Por ltimo, tambin
puede ser vlida una inmovilizacin ortsica que limite la movilidad en mltiples planos como un cors TLSO termoplstico a
medida.
Las fracturas que afecten a dos columnas,
anterior y media, deben ser tratadas de forma
ortopdica en funcin del grado de cifosis
y del aplastamiento vertebral, aunque antes
de valorar de manera aislada una angulacin
debe considerarse la angulacin previa de la
vrtebra fracturada, lo que se conoce como
ndice sagital. Aqullos casos con una cifosis en el ndice sagital menor de 15 grados
y sin retropulsin de fragmentos seos pueden tratarse con un marco de hiperextensin de Jewett.Aqullos con ms de 15 gra267
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J. Burgos
En pacientes con lesin neurolgica el

tratamiento quirrgico es preferible, porque las fracturas suelen ser mucho ms graves, con mayor inestabilidad y compromiso
del canal. En presencia de dficit neurolgico progresivo debe realizarse descompresin urgente; en los que tienen lesin
medular estabilizada completa o incompleta estaria indicada la ciruga tarda tras la
estabilizacin general del paciente, aunque
algunos propugnan la estabilizacin quirrgica inmediata para acortar el perodo de
recuperacion postoperatoria. No se ha
demostrado que la ciruga inmediata mejore los resultados neurolgicos en estos casos
aunque acorta el perodo de hospitalizacin. Parece evidente que en pacientes con
lesin neurolgica estabilizada y en aqullos con fracturas inestables la reduccin y
estabilizacin quirrgica debe realizarse lo
antes posible. Se han documentado recuperaciones neurolgicas hasta un ao despus
de la ciruga descompresiva anterior.
La tcnica quirrgica en nios es igual a
la del adulto. Cuando ste indicado el tratamiento quirrgico se debe optar por el
abordaje anterior, por el posterior o combinado.
La reduccin abierta se debe asociar a
fusin de al menos un nivel encima y debajo de la fractura, porque la fusin espontnea raramente ocurre. La instrumentacin
sin artrodesis origina artrosis vertebral,
tanto experimental, como clnicamente. El
abordaje anterior permite la descompresin
directa del saco tecal, pero frente a las ventajas de una mayor descompresin y una
estabilizacin biomecnicamente ms direc-
cama durante cuatro a seis semanas seguido

de tratamiento ambulatorio con ortesis
TLSO.
El tratamiento rehabilitador se limitar a
ejercicios isomtricos del tronco durante las
primeras 10 12 semanas a partir de las
cuales se har progresivo. Posteriormente, se
realizar un seguimiento estricto mediante
radiografas en flexin y extensin para
diagnosticar la inestabilidad ligamentosa
residual.
Algunos autores recomiendan el tratamiento quirrgico de todas las fracturas por estallido, con o sin compromiso neurolgico,
para evitar deterioro neurolgico o cifosis
postraumtica progresiva.
Esta ltima complicacin es ms frecuente en nios, porque en este tipo de
fracturas se lesiona la placa de crecimiento,
producindose una epifisilisis tipo IV de
Salter-Harris y con frecuente epifisiodesis
secundaria. En resumen, en nios con fracturas por estallido se debe realizar reduccin y fusin quirrgica sistemtica.
La presencia de fragmentos seos
extruidos que causan compresin neurolgica, a pesar de la existencia de inestabilidad
neurolgica, no es por s misma indicacin
absoluta de ciruga descompresiva. La comparacin de resultados del tratamiento conservador y del quirrgico no ha permitido
obtener conclusiones evidentes de que un
mtodo de tratamiento sea superior al otro.
En resumen, las indicaciones de ciruga son
fracturas por estallido con estenosis del
canal mayor del 50%, cifosis mayor de 30
grados y fracturas y fracturas-luxaciones
claramente inestables.
268
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Pgina 269
ta, presenta mayores riesgos de agresin a las

estructuras viscerales y vasculares. Debe sustituirse el cuerpo vertebral extirpado
mediante injerto ilaco tricortical, y asociar
algn tipo de sntesis. Cuando se realiza
descompresin anterior e injerto en presencia de una inestabilidad posterior debe
asociarse instrumentacin y artrodesis posterior.
Se han propuesto las siguientes indicaciones de la va anterior: descompresion
del canal medular por la presencia de hueso
o fragmentos de disco con un dficit neurolgico incompleto o con un aumento de
los sntomas neurolgicos, en fracturas con
destruccin completa del cuerpo vertebral,
fracturas estallido de ms de 14 das de evolucion y en deformidades postraumticas
antiguas.
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Lesin medular traumtica

T. Arzoz1, E. Hevia2
1.
19
2.
Servicio de Rehabilitacin, Centro Nacional de Parapljicos, Toledo.

Clnica La Fraternidad, Madrid.
INTRODUCCIN
La lesin vertebral y medular traumtica es muy poco frecuente en la poblacin

infantil, y su incidencia es pequea comparada con la de adolescentes y adultos. De
todas las lesiones traumticas de la columna
vertebral, entre el 1% y el 10% se dan en la
edad peditrica, debido a que los nios se
encuentran menos expuestos a las etiologas habitualmente responsables de lesiones
raqudeas en adultos, como son los accidentes de trfico y de trabajo y a las caractersticas anatmicas y biomecnicas propias del
raquis infantil, que le proporcionan mayor
resistencia a los traumatismos.
entre 15 y 24 aos. Los estudios epidemiolgicos estiman en Espaa una incidencia

de unos 20-30 casos de lesiones medulares
por milln de habitantes, correspondiendo
entre 3 y 5% al grupo de edad entre 0 y 15
aos. Dentro del grupo de edad peditrica,
el nmero de casos de lesin vertebral y
medular traumtica aumenta con la edad;
los nios ms pequeos parecen ser ms
resistentes a los traumatismos de la columna vertebral. Dentro de la edad peditrica,
la poblacin de mayor riesgo la constituye
los varones de 10-15 aos. En cualquier
caso, la edad del nio lesionado es un factor
fundamental.
Epidemiologa
La lesin traumtica de la mdula espinal en la poblacin general es una entidad
relativamente poco habitual, variando de
un 9,2 a un 53,4 por milln de habitantes.
La poblacin infantil presenta la menor
incidencia, oscilando entre el 0,65 y el
13,2% de todas las lesiones medulares traumticas, aumentando el nmero de casos
con la edad: ms de la cuarta parte de los
lesionados medulares traumticos tienen
Etiologa
Slo alrededor del 30% de las lesiones
medulares en nios son debidas a traumatismos, accidentes de trfico y cadas de
altura, sobre todo, y, ms raramente, zambullidas, accidentes deportivos, ms entre 11 y
15 aos, heridas por arma blanca y de
fuego, lesiones obsttricas y malos tratos
son menos frecuentes. Dentro de los accidentes de trfico, los nios menores de 10
aos sufren ms atropellos, mientras que los
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T. Arzoz, E. Hevia
alto, entre C2-C3, mientras que en los adolescentes y adultos se encuentra situado
entre C5-C6. La unin craneovertebral es
menos estable que en adultos, debido al
menor tamao de los cndilos occipitales y
a la mayor horizontalizacin de la articulacin entre el occipital y el atlas.A nivel C1C2, las carillas articulares son tambin ms
horizontales, resistiendo menos el desplazamiento anterior y posterior que las articulaciones de la columna cervical inferior. Por
todo esto, la mayora de las lesiones se producen en la columna cervical y casi exclusivamente en la zona alta, entre occipital y
C2.
Los patrones de lesin vertebral y
medular son tambin caractersticos en los
primeros 8 aos de vida. Un nmero
importante de lesiones medulares se producen sin anormalidad radiogrfica, se dan
nios mayores se ven involucrados ms

como pasajeros.
La mortalidad de estas lesiones es elevada. Inmediatamente o dentro de las primeras horas mueren ms del 50% de los nios
con lesiones medulares, y el 20% de los
supervivientes mueren dentro de los 3
meses de la lesin, debido a las complicaciones, y a la elevada frecuencia de lesiones
asociadas.
MECANISMO DE PRODUCCIN
La columna vertebral infantil presenta

caractersticas anatmicas y biomecnicas
que difieren significativamente de las del
adulto. Posee una gran laxitud ligamentosa,
con poco desarrollo muscular y una osificacin incompleta, lo que aumenta la movilidad fisiolgica, distribuye las fuerzas ms
fcilmente y sobre un mayor nmero de
segmentos, lo que explica la relativa resistencia a traumatismos.
En base a la maduracin de la columna
vertebral y a los patrones de lesin observados, podemos diferenciar dos grupos dentro
de la edad peditrica: del nacimiento a los 8
aos de edad y de los 9 aos a los 16 aos.
Aunque esta divisin es arbitraria, las etapas
de maduracin y los patrones de lesin,
generalmente, cambian entre los 8 a 9 aos.
Menores de 8 aos. En este grupo de
edad, la movilidad de la columna vertebral
es mayor en la regin cervical alta, sobre
todo en las tres primeras vrtebras. La cabeza es relativamente grande en relacin al
cuerpo, exponiendo a la columna a diferentes fuerzas de inercia y situando el eje de
movimiento de la columna cervical ms
Figura 1. Nia de 22 meses que present lesin medular completa C3 - C5 de origen traumtico. No se observ lesin sea en la radiografa. En la resonancia magntica a los cuatro meses de la lesin se observa contusin medular C4-C7 y atrofia C5.
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CAPTULO 19: Lesin medular traumtica
rotacin o las de flexin y rotacin. La

mayora de las lesiones son el resultado de
accidentes de automvil. Menos frecuentes
son las debidas a cadas desde altura y accidentes deportivos.
En la columna vertebral infantil se producen un tipo de lesiones especficas en
accidentes de trfico debido al cinturn de
seguridad que suele estar colocado sobre el
abdomen y hace de eje anterior en colisiones frontales a gran velocidad con desaceleracin (Fig. 2). El nivel de lesin en nios
es normalmente la columna lumbar media
de L2 a L4 y se asocia en un 15% de los
casos con parapleja, frecuentemente completa. Adems, alrededor de un 30% de los
casos se acompaa de lesiones intraabdomi-
ms luxaciones y la lesin vertebral asienta

en los cartlagos de crecimiento con avulsin o separacin epifisaria ms que verdaderas fracturas, tendiendo a sufrir este
grupo de edad mayor nmero de lesiones
neurolgicas y de mayor gravedad (Fig.1).
Mayores de ocho aos. A partir de los 8
aos de edad, se va incrementando la resistencia y tamao de la vrtebra, los ligamentos se vuelven ms fuertes y menos elsticos, realizando un control ms efectivo de
las estructuras seas. Hasta los 15 aos, las
caractersticas morfolgicas de la columna
vertebral adulta no se manifiestan totalmente y los patrones de lesin son intermedios entre los del nio y del adulto.
Mecanismo de lesin
El dao de la mdula espinal secundario
a traumatismo puede ser causado por fuerzas de flexin, extensin, inclinacin lateral,
compresin y traccin longitudinal de la
columna vertebral, asociadas o no con
algn grado de rotacin. Estas fuerzas pueden daar la mdula por estiramiento, compresin y concusin del tejido neural, con
o sin alteracin vascular. En ausencia de
lesin osteoarticular, la traccin longitudinal axial, la deformacin y la isquemia
medular intervienen en la patognesis del
dao neurolgico.
Frecuentemente, las lesiones cervicales
se asocian con traumatismos directos craneales y faciales que provocan la transmisin
de fuerzas deformantes al cuello.
El mecanismo ms comn de produccin de fracturas inestables en la columna
toracolumbar y lumbar son las fuerzas de
Figura 2. Mecanismo de lesin por cinturn de seguridad. Hiperflexin de la columna lumbar sobre el cinturn de seguridad causado por rpida deceleracin, junto
con distraccin de la columna vertebral por la localizacin ms alta del centro de gravedad y por el mayor
tamao de la cabeza en nios.
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T. Arzoz, E. Hevia
CLASIFICACIN
NEUROLGICA ESTNDAR DE LESIN MEDULAR
Figura 3. Clasificacin neurolgica de la lesin medular segn ASIA.
la columna vertebral, la anatoma patolgica de la mdula y el estado funcional. Dada

la heterogeneidad de los datos, estos mtodos de evaluacin no son comparables
entre s.
nales. La mejor forma de prevenir estas

lesiones es mediante el control riguroso de
la correcta posicin en sedestacin, el uso
de correas de hombros para evitar la hiperflexin y colocar a los nios pequeos en
sentido contrario a la marcha del vehculo.
Clasificacin segn la lesin neurolgica

El estado neurolgico debe utilizarse
como base para tomar decisiones teraputicas y como valoracin de resultados. La
ASIA (Asociacin Americana de Lesiones
Medulares) ha establecido los criterios para
CLASIFICACIN
Con la finalidad de valorar los pacientes

con lesin medular, se han creado diferentes clasificaciones basadas en distintos parmetros: el examen neurolgico, la lesin de
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Tabla 1
ESCALA ASIA
DE AFECTACIN MODIFICADA DE
FRANKEL
A = Completa: no est preservada ninguna funcin motora o sensitiva a nivel de los segmentos
sacros S4-S5.
B = Incompleta: hay funcin preservar, sensitiva, pero no motora por debajo del nivel neurolgico y se extiende hasta los segmentos sacros S4-S5.
C = Incompleta: la funcin motora est preservada por debajo del nivel neurolgico, y la mayora
de los msculos clave por debajo de dicho nivel tienen un grado muscular menor de 3.
D = Incompleta: la funcin motora est preservada por debajo del nivel neurolgico, y la mayora de los msculos clave estn a un grado igual o mayor que 3.
E = Normal: las funciones motora y sensitiva son normales.
motora y/o sensitiva en ms de tres segmentos por debajo del nivel neurolgico de
la lesin, incluido los segmentos sacros
(Tabla 1).
la unificacin de la exploracin neurolgica

de los pacientes con lesin medular (Fig. 3).
El nivel neurolgico de la lesin se
determina por el segmento ms caudal que
se encuentra intacto, tanto para la funcin
motora, como para la sensitiva. Cuando no
es simtrica, debe describirse el nivel neurolgico de lesin en cada uno de los lados.
El segmento sensitivo normal ms caudal
puede no ser el mismo que el segmento
motor. Para establecer el nivel sensitivo y
motor se utilizan las reas sensitivas y la
exploracin de los msculos claves.
Es muy importante determinar tambin
la extensin del dficit neurolgico, es
decir, si la lesin neurolgica es completa o
incompleta. Lesin completa significa la no
preservacin de la funcin motora y sensitiva a tres segmentos por debajo del nivel
neurolgico de la lesin, incluidos los segmentos sacros.
Lesin medular incompleta implica
algn grado de preservacin de funcin
Clasificacin segn la lesin raquidea

El nivel esqueltico de la lesin se
determina por el examen radiolgico.
Normalmente se establece segn la vrtebra que muestra mayor dao. La lesin vertebral es poco til para determinar el nivel
de lesin medular, ya que puede no coincidir con el nivel de lesin neurolgica y, en
ocasiones, la lesin medular se produce sin
anormalidad radiolgica.
Para que un diagnstico sea completo,
debe incluir el nivel de lesin vertebral y el
nivel de lesin medular.
La clasificacin de los pacientes segn el
tipo de lesin de la columna vertebral tiene
poco valor en la prediccin de la recuperacin neurolgica. Para prevenir el dao
neurolgico y agravamientos posteriores, es
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T. Arzoz, E. Hevia
cin. En el sndrome anterior, junto a la afectacin motora la sensibilidad propioceptiva

esta preservada, mientras que las sensibilidades dolorosa y trmica estn abolidas. El
pronstico de recuperacin de la funcin
motora es malo si no comienza pronto la
recuperacin. En el sndrome medular central,
la afectacin motora y sensitiva es mayor en
las extremidades superiores que en las inferiores, y el pronstico de recuperacin es
variable. En el sndrome medular posterior,
muy raro, estn abolidas funciones sensitivas
de propiocepcin y vibracin y es de buen
pronstico.
El sndrome de cono medular (lesin de la
mdula sacra y races lumbosacras) y el sndrome de cola de caballo (afectacin de las
races lumbosacras), dan lugar a una vejiga e
intestino neurgeno, con arreflexia de
MMII.
necesario distinguir entre fractura vertebral

estable e inestable.
CLASIFICACIN SEGN LESIN
ANATMICA MEDULAR
Los pacientes pueden ser agrupados

dentro de sndromes medulares que permiten conocer mejor las alteraciones anatmicas en la mdula espinal. Adems, estos sndromes neurolgicos pueden relacionarse
con un pronstico de recuperacin funcional posterior.
Sndrome de lesin completa: representa
la ausencia de funcin motora y sensitiva
distal a la lesin tras el retorno del reflejo
bulbocavernoso. No es de esperar recuperacin alguna.
Sndromes de lesin incompleta: estos sndromes medulares pueden relacionarse con
un pronstico de recuperacin distinto. En
el sndrome de Brown-Squard o de hemiseccin medular hay prdida de la funcin
motora y de la sensibilidad propioceptiva
del mismo lado de la lesin, con prdida de
la sensibilidad trmica y dolorosa contralateral. Tiene mejor pronstico de recupera-
Clasificacin segn la funcin

La clasificacin funcional de las lesiones
medulares que ms se utiliza es la de
Frankel, modificada posteriormente por la
ASIA. Constan de una escala con cinco
Tabla 2
CLASIFICACIN
FUNCIONAL DE DFICITS NEUROLGICOS SECUNDARIOS A LESIN

MEDULAR
(ESCALA
DE
FRANKEL)
A = Completa: no funcin motora ni sensitiva debajo de la lesin.

B = Incompleta: no funcin motora, alguna sensacin debajo de la lesin.
C = Incompleta: fuerza motora no til por debajo de la lesin, incompleta sensitiva.
D = Incompleta: fuerza motora til por debajo de la lesin, incompleta sensitiva.
E = Funcin motora y sensitiva normales.
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segmentos. La escala de ASIA (Asociacin

Americana de Lesin Medular) calcula un
nmero marcador del ndice motor, otro
del ndice sensitivo y otro del ndice funcional. Para el ndice sensitivo se evalan 29
dermatomas en cada lado del cuerpo, puntuando: ausente 0; disminuida 1; normal 2.
Para el ndice motor se exploran 10 grupos
musculares estandarizados de cada lado del
cuerpo, utilizando la graduacin muscular
estndar de 0 a 5. Cuando un msculo no
puede ser examinado se indica NE (no examinable). El ndice funcional (MIF Medida
de Independencia Funcional) se determina
valorando la capacidad de realizar las actividades ms importantes de la vida diaria
(AVD).
Normalmente se calcula al ingreso y
despus de un programa de rehabilitacin,
para valorar el resultado de ste. El ndice
Tabla 3
Tabla de Frankel para evaluar el estado neurolgico en las lesiones medulares: en cada cuadro de la
tabla, la primera letra define la lesin neurolgica al
ingreso y la segunda al alta
Final
Inicial
AA
AB
AC
AD
AE
BA
BB
BC
BD
BE
CA
CB
CC
CD
CE
DA
DB
DC
DD
DE
EA
EB
EC
ED
EE
grados de afectacin neurolgica, tres de

ellos para describir la preservacin parcial
sensitiva y/o motora (Tabla 2).
Las escalas funcionales se desarrollaron
para valorar los cambios neurolgicos
como resultado de los tratamientos; Los
pacientes se agrupan segn el grado de
afectacin neurolgica inicial y se vuelven
a valorar y comparan en un intervalo de
tiempo, normalmente al alta. Los grados de
Frankel permiten valorar tres posibilidades:
mejora, no cambio o empeoramiento,
como se decribe en la Tabla 3.
Clasificacin segn escalas numricas
Los sistemas de valoracin cuantitativa
de la afectacin motora y sensitiva, al ser
ms precisos, son tiles para los anlisis estadsticos que estudian la recuperacin neurolgica y para evaluar diferentes tratamientos que produzcan cambios en pocos
Figura 4. Nio de dos aos que sufre atropello, presentando lesin medular completa D1 en el momento del
traumatismo y que evolucion a D4. La radiografa no
mostr lesin sea vertebral. La resonancia magntica
muestra protusin discal C4-C5 y contusin medular
C7-D1.
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T. Arzoz, E. Hevia
columna vertebral infantil que requiere

grandes fuerzas para lesionar la mdula,
causando daos ms graves. Los nios que
sufren fractura vertebral tienen menos
lesiones neurolgicas que los que presentan
fractura-luxacin o luxacin aislada.
La exploracin neurolgica inicial, que
debe ser lo ms precoz posible, al mismo
tiempo que determina la presencia, el nivel
y la extensin de la lesin nerviosa, nos
puede ayudar a localizar el nivel de lesin
vertebral y a establecer un pronstico de
recuperacin funcional. Es importante
repetirla a intervalos cortos de tiempo, para
detectar un posible empeoramiento neurolgico, la recuperacin de la actividad refleja y el fin del shock medular.
La exploracin de los reflejos sacros
(reflejos anal y bulbocavernoso) (Fig. 5)
permite establecer un punto de partida til
para juzgar la evolucin neurolgica al
sealar el final del shock medular. Si la
lesin es incompleta sensitiva y motora la
recuperacin que puede esperarse es mayor.
De ello se deduce la importancia pronstica de advertir la existencia de preservacin
sensitiva incluso a nivel sacro.
El examen inicial rectal digital es clave
para distinguir lesiones completas e incompletas. Una vez superada la fase de shock
medular, si el paciente puede notar la palpacin del dedo, o se aprecia contraccin
voluntaria de los msculos perineales, la
lesin es incompleta. La ausencia de percepcin sensitiva y fuerza motora por debajo de la lesin tras la aparicin del reflejo
anal y bulbocavernoso indica peor pronstico de recuperacin.
motor esta muy relacionado con el ndice

funcional.
CLNICA
Los traumatismos de la columna vertebral en nios pueden ocasionar: 1) fractura

y/o luxacin vertebral sin lesin neurolgica; 2) fractura y/o luxacin vertebral con
lesin neurolgica, y 3) lesin medular sin
fractura vertebral (SCIWORA) (Fig.4).
Los nios son altamente susceptibles de
presentar lesiones medulares completas o
incompletas graves. La causa es posible que
est relacionada con la relativa inmadurez
de la microvasculatura de la mdula espinal
en nios y con la gran elasticidad de la
Figura 5. Exploracin del reflejo bulbocavernoso. La

aparicin de los reflejos sacros marca el final del
shock medular; a partir de aqu la exploracin neurolgica permite establecer el pronstico funcional de la
lesin medular con precisin.
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inmadura, que en los mayores de ocho

aos, en los que se van alcanzado las caractersticas de la columna vertebral adulta.
Lesiones en menores de 8 aos de edad:
Los nios ms pequeos parecen ser relativamente resistentes a los traumatismos de la
columna vertebral y, aunque tienen menos
posibilidad de sufrir lesiones de la columna
vertebral y de la mdula espinal, presentan
una alta incidencia de lesiones neurolgicas, junto con una alta frecuencia de lesin
medular sin anormalidad radiolgica y de
lesiones en la columna cervical alta, entre el
occipital y C2. Las lesiones son, sobre todo
ligamentosas y se producen por fuerzas violentas.
Lesiones en nios de 9 a 16 aos de
edad: este grupo de edad tienden a presentar lesiones seas ms que de tejidos blandos exclusivamente. La localizacin preferente de las lesiones contina siendo el
nivel cervical, pero stas se distribuyen a lo
largo de toda la columna cervical.
Con el examen de los componentes

motor y sensitivo podemos clasificar a las
lesiones medulares en lesiones completas e
incompletas, as como identificar los sndromes especficos de lesin medular.
Ocasionalmente, el traumatismo de la
columna vertebral da lugar al cuadro conocido como concusin medular, que consiste
en una alteracin transitoria y reversible de
la funcin medular. Se produce una interrupcin total o parcial de la funcin
medular, sin espasticidad, ni alteracin vesical que comienza a recuperarse en las primeras horas. La recuperacin es total y en
general dentro de las primeras 24 horas de
la lesin. La mayora de los casos se producen en varones jvenes por lesiones deportivas o cadas.
La gravedad de la lesin neurolgica
depende del nivel (ms graves cuanto ms
altas) y de la extensin (si son completas o
incompletas). El nivel motor se explora con
los msculos claves y el nivel sensitivo
segn los 28 dermatomas de ambos hemicuerpos. Debe tenerse en cuenta que los
segmentos medulares no se corresponden
con los niveles vertebrales y que el nivel
sensitivo puede no corresponder con el
nivel motor.
PRONSTICO
De la misma forma que en los adultos,

la recuperacin en nios con lesin medular est directamente relacionada con el
grado de lesin neurolgica inicial, ms
especficamente est en funcin de la gravedad de la prdida de funcin motora. Los
nios que presentan lesin neurolgica
incompleta tienen mejor pronstico. Sin
embargo, la hiptesis de la gran plasticidad
de la mdula espinal inmadura capaz de una
gran recuperacin funcional, no esta confirmada.
En los casos de lesin medular traumtica infantil se da una alta incidencia de
PATRONES DE LESIN
La inmadurez de la columna vertebral,

se relaciona con las manifestaciones clnicas
de la lesin medular. Los tipos de lesin de
la columna vertebral que sufren los nios
cambian con la edad, siendo los patrones de
lesin diferentes en los nios menores de
ocho aos, con una columna vertebral ms
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lesiones asociadas, principalmente traumatismos craneoenceflicos con prdida de

conciencia, lesiones intraabdominales, fracturas de huesos largos, traumatismos torcicos y fracturas costales, lo que unido a la
gravedad de las lesiones neurolgicas da
una alta mortalidad inicial. Los nios que
sobreviven ms de tres meses tienen una
gran esperanza de vida a los cinco aos, aunque menor en pacientes tetrapljicos que en
parapljicos y en los de lesiones completas
que en los de lesiones incompletas.
El diagnstico radiogrfico de las lesiones vertebrales traumticas en nios es difcil por las caractersticas de inmadurez de la
columna vertebral infantil. Esta dificultad
de interpretacin es mayor a nivel cervical,
que es tambin donde se localizan la mayora de las lesiones.
Como la mayora de las lesiones se producen en el contexto de un politraumatismo, el diagnstico puede retrasarse, lo que
puede dar lugar a un empeoramiento del
dao medular e incluso la muerte, por no
realizarse la inmovilizacin adecuada y el
tratamiento desde el primer momento. En
politraumatizados, particularmente en
pacientes comatosos, la presencia de traumatismo craneal o facial debe hacernos
sospechar la existencia de lesin de la
columna cervical.
La exploracin neurolgica determinando el nivel de lesin sirve de gran ayuda
para la localizacin de una posible lesin
vertebral. Un hecho peculiar del raquis
peditrico es que la radiografa puede pare-
cer totalmente intacta (luxaciones y subluxaciones reducidas espontneamente, SCIWORA)

Inicialmente, a todo paciente se le
deben realizar radiografas simples anteroposterior y lateral, y seguidamente se debe realizar una resonancia magntica para confirmar
el nivel de lesin e identificar lesiones neurales y extraneurales no visibles en estudios
rutinarios.
Dependiendo de los hallazgos y de la
situacin clnica de los pacientes estar
indicada la realizacin de estudios adicionales: tomografa, de gran ayuda para valorar
la extensin de la fractura; tomografa axial
computarizada, extremadamente til para
identificar lesiones seas y que contina
siendo la tcnica de eleccin para evaluar
fracturas complejas; mielografa, muy desplazada actualmente; ecografa, utilizada para
valorar el dao medular en neonatos,
donde las lminas no estn an osificadas;
potenciales evocados, que pueden demostrar y
localizar la alteracin de la funcin de la
mdula espinal.
Despus de una completa evaluacin
radiolgica, una gran proporcin de nios
que presentan lesin medular secundaria a
un traumatismo, pueden tener los estudios
radiolgicos normales, encuadrndose
entonces dentro del sndrome de lesin
medular sin anormalidad radiolgica.
TRATAMIENTO
Todo paciente con sospecha de lesin

traumtica de la columna vertebral debe ser
inmovilizado inmediatamente y de forma
adecuada, hasta que sea descartada lesin
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sea o medular. Ser girado o levantado

suavemente, sin que se produzca inclinacin o rotacin de la columna vertebral y
colocado en decbito supino. Todo ello
ayuda a prevenir la lesin medular o el
agravamiento de lesiones incompletas.
La colocacin y el traslado de nios
pequeos en camillas estndar puede ser
peligroso, pues el gran tamao de la cabeza
en comparacin con el resto del cuerpo
hace que el cuello sea forzado en flexin.
La posicin neutral de la cabeza y el cuello
se consigue modificando la camilla con un
hueco en el occipital para bajar la cabeza o
elevando el trax con un doble colchn
(Fig. 6).
El tratamiento de la fase aguda de la
lesin medular traumtica en nios comienza con tcnicas agresivas de resucitacin y
medidas de estabilizacin respiratoria y cardiovascular, previniendo o tratando el estado de shock. Inicialmente es obligatorio el
restablecimiento de la presin sangunea, la
monitorizacin de la funcin cardiovascular, diuresis y temperatura corporal, colocar
sonda vesical y sonda nasogrstrica en caso
de leo intestinal. Desde el primer momento se debe proteger cuidadosamente la piel
y realizar cambios posturales.
La necesidad de ventilacin mecnica es
frecuente en nios por la mayor incidencia
de lesiones medulares en la regin cervical
alta. La intubacin traqueal debe ser hecha
con la cabeza y el cuello en posicin neutra, con el menor movimiento y trauma
posible, evitando la traccin cervical que
puede causar mayor dao medular si la
fractura vertebral es inestable.
Figura 6. Inmovilizacin y transporte de nios en camilla. a) Flexin de la columna cervical, por el relativo
gran tamao de la cabeza en nios con la utilizacin de
camillas estndar. b) Inmovilizacin adecuada de la
columna cervical en camilla modificada elevando el
trax con doble colchn. c) Inmovilizacin en posicin
neutral de la columna cervical mediante receso en la
camilla.
Trabajos recientes en adultos demuestran la eficacia de los esteroides (metilprednisolona a dosis altas) en la recuperacin de
la funcin neurolgica en las lesiones
medulares incompletas administrados dentro de las primeras 8 horas. El protocolo
utilizado es el NASCIS II: dosis inicial de
30 mg/kg, seguido de 5,4 mg/kg/hr
durante 23 horas. En nios no se ha demostrado su eficacia, pero se recomienda su utilizacin bajo la supervisin del intensivista
peditrico.
Se debe prevenir el agravamiento de la
lesin vertebral mediante una apropiada
inmovilizacin que requiere en primer
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T. Arzoz, E. Hevia
menores de 2 aos est contraindicada por

estar abiertas las fontanelas, y debe ser evitada en lo posible en menores de 6 aos. En
nios, el halo constituye el mejor modo de
inmovilizacin de la columna cervical,
impidiendo los movimientos en el plano
sagital, la rotacin e inclinacin lateral, y
aade la posibilidad de asociar un chaleco o
halo-vest; no est exento de complicaciones, siendo las ms frecuentes dolor, migracin y aflojamiento. Es conveniente colocar
mltiples pines, de seis a ocho, para distribuir las fuerzas de aplicacin y evitar su
penetracin en el crneo, as como utilizar
halos compatibles con resonancia magntica. El peso necesario para la reduccin debe
ser mucho menor que en adultos, y por
cada peso aadido se deben repetir los controles radiogrficos.
Ciertas fracturas de la columna cervical
alta y la mayora de las fracturas de la
columna cervical media y baja pueden ser
tratadas efectivamente con inmovilizacin
externa rgida, despus del realineamiento
de la fractura. Se recomiendan ortesis rgidas o semirrgidas para prevenir recidivas en
el sndrome de lesin medular sin anormalidad radiolgica. Los collarines blandos o
de Filadelfia restringen el movimiento
mnimamente y no son recomendables.
Dependiendo del nivel y gravedad de la
lesin puede ser necesario mantener la
inmovilizacin durante 6 a 12 semanas.
Ortesis moldeadas de material plstico tipo
body jacket son adecuadas para fracturas
estables de la columna torcica, dorsolumbar y lumbar, siendo, adems, bien toleradas
por los nios.
lugar la reduccin de la fractura. Para

comenzar el tratamiento rehabilitador fuera
de la cama, la columna vertebral lesionada
debe haber alcanzado la estabilidad suficiente.
El examen neurolgico detallado es
indispensable y es una gua til en la eleccin del tipo de tratamiento. Los nios con
aparente lesin vertebral aislada deben ser
examinados cuidadosamente para descartar
lesiones radiculares o mnimos signos de
lesin medular.
El tipo de tratamiento ortopdico o
quirrgico se decide basndose en la localizacin, la alineacin de la columna vertebral, la inestabilidad de la lesin y la magnitud del compromiso del canal medular por
fragmentos seos o discales.
En nios, el tratamiento de las lesiones
traumticas de la columna vertebral que
provocan lesin medular es esencialmente
conservador, mediante encamamiento y/o
inmovilizacin externa. El Centro
Nacional Britnico de lesiones medulares
de Stoke Mandeville preconiza como
mtodo de eleccin la reduccin postural.
El paciente es encamado en decbito supino, colocando una almohada bajo el foco
de fractura para producir hiperextensin,
excepto en las fracturas por hiperextensin.
Durante la fase de encamamiento se realizan cambios postulares cada 3 horas,
comenzando la sedentacin cuando la fractura est consolidada y sea estable.
En la mayora de las lesiones de la
columna cervical la reduccin inicial y la
alineacin anatmica puede ser mantenida
por traccin craneal, aunque en nios
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la vida diaria, la bipedestacin y reeducacin de la marcha con la ayuda de las ortesis adecuadas y conseguir la reinsercin
escolar y social.
El grado de independencia funcional
final alcanzado por cada paciente depende
bsicamente del nivel neurolgico y de la
gravedad de la lesin.
Despus de la reduccin e inmovilizacin, el grado de inestabilidad determinar

si se requiere tratamiento postural o quirrgico. Las indicaciones quirrgicas de la
lesiones de la columna vertebral en nios
incluyen la estabilizacin de lesiones no
reductibles o marcadamente inestables,
subluxacin significativa sin fractura sea,
compresin medular mantenida, lesiones
que permanecen inestables despus de tratamiento ortopdico y en los casos de deformidad progresiva de la columna vertebral.
Pocas veces es necesario realizar tratamiento quirrgico de urgencias. Cuando la
estabilizacin quirrgica es necesaria se
puede retrasar hasta que el paciente est clnicamente estable, dentro del perodo subagudo, entre el segundo y el decimocuarto
das despus de la lesin. En general, la fijacin vertebral interna mediante sntesis
metlicas es poco utilizada en nios. La
laminectoma descompresiva a uno o varios
niveles no debe ser realizada en nios, sobre
todo si la lesin primaria afecta las estructuras anteriores de la columna vertebral, ya
que puede aumentar la inestabilidad vertebral y agravar los dficit neurolgicos, adems, puede causar una cifosis postlaminectoma con el desarrollo.
El programa fisioterpico del nio tiene
como objetivo adiestrar en la prevencin de
formacin de lceras por presin mediante
cambios posturales, de contracturas y deformidades articulares mediante cinesiterapia y
de complicaciones respiratorias mediante
fisioterapia respiratoria.
Deber potenciar la musculatura residual, adiestrar al nio en las actividades de
COMPLICACIONES
La lesin medular en nios comporta

una serie de complicaciones que, inicial o
tardamente, pueden afectar prcticamente
a todos los sistemas del organismo.
Respiratorias: en nios, la instauracin
de la insuficiencia respiratoria se produce de forma insidiosa, y puede resultar
difcil determinar el momento crtico
en el que el paciente necesita asistencia
respiratoria. La ineficacia para expulsar
las secreciones facilita la formacin de
atelectasias y de infecciones respiratorias. La existencia de traumatismo torcico, fracturas costales y/o hemotrax
incrementa el riesgo de complicaciones.
Vasculares: en nios menores de 10 aos
la trombosis venosa profunda y el
embolismo pulmonar son excepcionales.
En los nios mayores de 15 aos se debe
realizar profilaxis con dosis bajas de
heparina de bajo peso molecular durante tres meses.Entre 10 y 15 aos deben
valorarse los factores de riesgo (trauma
abdominal, encamamiento, sepsis asociada, etc.).
Urolgicas: hay siempre disfuncin vesicourinaria en grado variable, inicial283
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exagerada a estmulos inocuos, como la

distensin vesical o intestinal, irritacin
de la piel o dolor, que desencadena una
gran reaccin del sistema neurovegetativo en la mdula caudal al nivel de
lesin.
Se produce cefalea pulstil, nuseas, palidez e hipertensin, y secundariamente a la
descarga parasimptica, bradicardia sinusal,
congestin nasal y enrojecimiento por
encima del nivel de lesin neurolgica,
pudiendo llegar a producir en casos extremos prdida de conciencia, hemorragia
retiniana y hemorragia subaracnoidea.
Aparece al final de la fase aguda y en nios
mayores de 9 aos.
El tratamiento es la supresin de la causa
que lo desencadena.
Espasticidad: es una de las complicaciones ms frecuentes y de difcil control.
Origina malestar e interfiere en el
manejo del paciente y en las actividades
de la vida diaria. El tratamiento se basa
en la cinesiterapia y baclofn oral en
dosis progresivas o en infusin intratecal
y diazepam.
Dolor: puede aparecer rpidamente despus del traumatismo o meses o aos
despus.
mente con una vejiga inactiva e hipotnica que requiere una sonda vesical permanente para evitar la distensin de la
vejiga y controlar el balance hdrico.Tras
la fase de shock medular, estabilizada la
ingesta y la diuresis, puede comenzarse
la cateterizacin vesical intermitente.
Las infecciones del tracto urinario son
una complicacin muy frecuente; litiasis
e hidronefrosis son complicaciones que
se producen posteriormente.
Neurovegetativas: la lesin medular
entraa vasodilatacin perifrica, enlentecimiento del retorno venoso, hipotensin y bradicardia. Salvo que exista evidencia de prdida de volumen sanguneo, no debe realizarse aporte de lquidos intravenosos para mantener la presin arterial, por el peligro de producir
edema agudo de pulmn.
Digestivas: un leo paraltico reflejo
requiere sonda nasogstrica. Debe realizarse profilaxis de hemorragia digestiva
aguda por estrs y por el tratamiento
con dosis altas de esteroides.
Disreflexia autonmica: se da en lesiones
medulares altas, cervicales o torcicas
por encima del nivel sexto. El sndrome
consiste en una respuesta autonmica
Tabla 4
GRADOS
Grado
Grado
Grado
Grado
DE LCERA POR PRESIN
I: Hiperemia. la presin del dedo deja huella blanca.

II: Isquemia. Ampolla, pobre o ausencia de blanqueamiento por presin.
III: Necrosis. Ulceracin.
IV: Profunda necrosis. Ulceracin con posible afectacin sea.
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tante, y por encima de los diez aos normalmente se producen curvas moderadas; el grado de dao medular (las lesiones completas desarrollan escoliosis ms
grave; el nivel de lesin (por debajo de
D12 el riesgo es menor); la afectacin
de las extremidades y la oblicuidad plvica; la realizacin de laminectoma
(causa de cifosis) o de cirugas previas, y
calidad de los cuidados fisioterpicos.
Las deformidades encontradas son lordosis, cifosis y escoliosis. La mayora de las
veces las deformidades son mixtas, y todas
ellas tienden a empeorar con el crecimiento. La hiperlordosis lumbar, aislada o asociada a escoliosis, es la deformidad ms caracterstica de una curva paraltica. Los pacientes que desarrollan escoliosis presentan curvas nicas y largas.
El uso de cors est recomendado para
prevenir la progresin de la curva, sin
embargo, es poco til y la progresin natural no se ve alterada. Las indicaciones quirrgicas seran la deformidad progresiva no
controlada por el tratamiento ortopdico
con cors durante el perodo de crecimiento, deformidad mayor de 40 cuando el crecimiento ha terminado, la prdida del equilibrio en sedentacin y el desarrollo de
oblicuidad plvica.
La fusin vertebral, incluyendo sacro, es
la mejor forma de control de la deformidad
vertebral y plvica. Cuando la oblicuidad
plvica y la curva dorsolumbar o lumbar
son importantes es necesaria la combinacin de fusin anterior y posterior, que
permite reducir la oblicuidad plvica y la
tasa de pseudoartrosis.
Ulceras por presin: en nios se producen

con menos frecuencia, pero el riesgo est
siempre presente, especialmente a nivel
isquitico en caso de oblicuidad plvica
por la mala sedentacin y en todas las
zonas de apoyo en caso de encamamiento prolongado, hipersudoracin y mala
realizacin de los cambios posturales
(Tabla 4). Interfieren en el tratamiento
rehabilitador y alargan considerablemente el tiempo de hospitalizacin. Es
importante prevenir su formacin
mediante la realizacin de cambios posturales frecuentes y la proteccin adecuada de las prominencias seas. La cicatrizacin se suele producir adecuadamente
al suprimir el hiperapoyo, por lo que el
tratamiento quirrgico es poco frecuente.
Ortopdicas: son numerosas: retracciones
capsulo-ligamentosas, deformidades articulares, fracturas patolgicas y deformidades post-fractura, como acortamientos
por consolidaciones viciosas o con los
fragmentos seos acabalgados, lesiones
de los cartlagos de crecimiento e incongruencias articulares, osteoporosis, osificaciones paraarticulares (aunque en
menores de 10 aos el riesgo es casi
nulo).
Deformidad de la columna vertebral: ms
del 90% de los nios que sufren una
lesin medular antes del brote de crecimiento de la adolescencia desarrollan
deformidad de la columna vertebral.
Dependiendo de: la edad (en neonatos
se asocia en el 100% de los casos, antes
de los diez aos es prcticamente cons285
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Figura 7. Incidencia de SCIWORA en relacin con la fractura o subluxacin vertebral en nios con mielopata traumtica, en funcin de la edad.
LESIN MEDULAR NEONATAL
Un 75% de los casos son secundarias a presentacin de nalgas; en estos casos el mecanismo de lesin parece ser la traccin longitudinal y el nivel de lesin medular ms
frecuente es la regin dorsal alta y unin
cervico-dorsal.
Con frecuencia el dao medular se produce con pocas o ninguna anomalas radiolgicas visibles. El diagnstico de lesin
medular perinatal es difcil y frecuentemente no sospechado e incorrecto. Debe
pensarse en lesin medular ante un recin
nacido hipotnico con antecedente de
parto distcico, y establecer el diagnstico
diferencial con enfermedades neuromusculares primarias, hipotona secundaria a anoxia cerebral, mielomeningocele, mielitis
transversa y tumores congnitos.
El traumatismo obsttrico y neonatal

puede ser la causa de graves lesiones de la
columna vertebral y medula espinal, que
con frecuencia son causa de muerte en el
recin nacido cuando se producen a nivel
cervical.
Como complicaciones obsttricas se
han descrito luxacin occipitoatloidea y
atloaxial, fractura de odontoides y lesin
medular acompaada o no de fractura o
luxacin de la columna vertebral, siendo el
nivel de lesin medular ms comn la
regin cervicodorsal y la regin dorsal alta.
Una excesiva traccin o movilidad de la
columna en hiperflexin, torsin o hiperextensin durante el parto son la causa del
dao medular y de la columna vertebral.
286
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do establecer correlaciones entre las propiedades biomecnicas de la columna vertebral

peditrica y los datos clnicos del sndrome,
identificar distintos subgrupos de pacientes
que presentan patrones similares de lesin,
as como indicar lneas racionales para la
evaluacin, manejo y tratamiento de estos
nios.
El pronstico es determinado por el

nivel y gravedad de la lesin medular. Los
estudios autpsicos revelan que un 10% de
las muertes neonatales son debidas a lesin
medular, encontrndose transeccin de la
mdula, contusiones, infarto nodular, laceraciones, rotura dural, lesiones de las arterias
vertebrales y hematomas epidurales y subdurales.
Incidencia
La incidencia reseada por los autores
oscila del 1,2% al 67% de todas las lesiones
medulares infantiles. La razn de este
amplio intervalo est en la diferencia de
edades peditricas de las distintas series.
Con la introduccin de nuevas tcnicas
radiolgicas se considera que la incidencia
de lesin medular sin anormalidad radiolgica se aproxima del 15% al 25% de todas
las lesiones medulares infantiles.
Se da casi exclusivamente en la edad
peditrica. A diferencia de la lesin medular con lesin vertebral, los nios menores
de 8 aos presentan la incidencia ms alta;
con menor frecuencia se produce en adolescentes. Cuando ocurre en adultos se
denomina SCIWORET (Spinal Cord
Injury Without Radiographic Evidence of
Trauma), sucediendo bsicamente en
pacientes predispuestos por espondilosis
cervical, estenosis de canal, espondilitis
anquilosante, hernias discales u otras condiciones.
LESIN MEDULAR SIN ANORMALIDAD

RADIOLGICA (SCIWORA)
Introduccin
En nios, la lesin medular traumtica se
produce con frecuencia sin evidencia radiolgica de fractura o luxacin vertebral, el
fenmeno de lesin medular sin anormalidad radiolgica es una entidad clnica bien
conocida y descrita desde hace tiempo.
En 1977 Cheshire define el sndrome
peditrico de lesin medular traumtica, en
el que los estudios radiolgicos, tomografa,
tomografa axial y resonancia magntica
nuclear no muestran evidencia de fractura o
luxacin vertebral. En 1982 Pang y
Wilberger acuan las siglas de SCIWORA
(Spinal Cord Injury Without Radiographic
Abnormality) para las lesiones medulares
traumticas sin evidencia de anormalidades
radiolgicas, del que se excluyen los nios
con lesin medular por traumatismos penetrantes, shock elctrico, complicaciones
obsttricas o secundarias a anomalas congnitas. Este sndrome presenta caractersticas propias en cuanto a la clnica, mecanismo de lesin, tratamiento y pronstico; el
reconocimiento de esta entidad ha permiti-
Patogenia
La razn ms aceptada para la alta incidencia de lesin medular con radiografas
normales en nios es que la columna ver-
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mayores de 8 aos presentan ms frecuentemente lesiones seas en caso de lesiones

medulares completas, SCIWORA con
lesiones medulares incompletas o de menor
gravedad y mayor localizacin en la columna cervical baja.
tebral es ms elstica que la mdula. La

inmadurez de las estructuras seas, junto
con la elasticidad de los ligamentos vertebrales y de los tejidos blandos paravertebrales, hacen a la columna vertebral peditrica
ms deformable. Esto permite su autorreduccin despus del desplazamiento intersegmentario momentneo causado por las
fuerzas externas que daan la mdula y las
meninges. Las carillas articulares planas y
con una orientacin ms horizontal que en
adultos permiten una mayor movilidad de
traslacin.
El acuamiento anterior de los cuerpos
vertebrales inmaduros facilita el desplazamiento vertebral entre segmentos de movimiento adyacentes. Los procesos uncinatos
estn pobremente desarrollados permitiendo mayor rotacin lateral y movimientos
laterales. Los cartlagos de crecimiento
representan otra rea de vulnerabilidad a la
lesin.Tanto la mdula como las meninges,
que se encuentran ancladas por los ligamentos dentados, races nerviosas y vasos
sanguneos, no comparten este grado de
elasticidad, dando lugar a contusin, transeccin e infartacin medular, as como
rotura de las meninges sin que se produzca
lesin sea o ligamentosa.
La mayora de las caractersticas anatmicas propias de la columna vertebral
peditrica se transforman, alrededor de los
8 9 aos, en similares a las del raquis adulto. Por ello, los nios menores de 8 aos tienen mayor incidencia de SCIWORA (Fig.
7), de lesiones medulares completas o ms
graves y mayor localizacin en la columna
cervical superior. Por el contrario, los nios
Mecanismo de lesin
En la patognesis de la lesin medular
sin lesin vertebral en nios pueden estar
implicados cuatro mecanismos de dao
neurolgico: extensin, flexin, traccin
longitudinal e isquemia medular.
En la hiperextensin moderada de la
columna vertebral, el espacio disponible
para la mdula en el canal puede llegar a
estrecharse hasta el 50% por el bandeo
interno de los ligamentos interlaminares; la
accin inmediata de los msculos paravertebrales provoca el retroceso, reducindose
espontneamente la listesis vertebral. El
espasmo muscular reflejo mantiene la
reduccin vertebral estable, haciendo la
radiologa normal. Las lesiones por hiperextensin se localizan ms frecuentemente
en la regin cervical baja.
Las lesiones medulares por flexo-extensin repetida estn favorecidas por la desproporcionada gran dimensin de la cabeza
en los nios y el escaso desarrollo de la
musculatura cervical. Las radiografas dinmicas muestran como el eje de mxima flexin en la columna cervical est en el rea
C2-C3 en los nios ms pequeos, a nivel
de C3-C4 en la edad de 5 a 6 aos y en
C5-C6 en adultos. Estos datos sugieren que
en los nios menores de 8 aos la columna
cervical alta tiene una gran movilidad fisio-
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Figura 8. Lesin completa o incompleta en nios con SCIWORA, en funcin de la edad.
mecanismo estara implicado en partos de

nalgas dificultosos, en los que se realiza
extraccin enrgica, y en las lesiones por
cinturn de seguridad, donde la columna
torcica es fuertemente estirada cuando la
parte superior del cuerpo es arrojado hacia
adelante por la colisin, mientras que la pelvis queda fijada al asiento por el cinturn.
La isquemia de la mdula espinal despus
de traumatismos vertebrales mnimos es
una rara complicacin, observada en un 8%
de todas las lesiones medulares traumticas
en nios. Las arterias vertebrales y la arteria
espinal anterior pueden ser comprimidas
temporalmente por varios mecanismos de
lesin. La hipotensin, frecuente en las
lgica, que la hace ms susceptible a las

lesiones por flexin. Este es el mecanismo
de lesin responsable del dao medular que
se observa en casos de nios maltratados,
donde la columna cervical soporta hiperextensin repetida, junto con fuerzas de flexin. La gran cabeza infantil es soportada
por msculos cervicales dbiles, producindose lesin medular sin que la inmadura
columna infantil sufra lesin sea.
En estudios de cadveres Leventhal ha
demostrado que la columna elstica deaneonato puede ser elongada cinco centmetros
sin que se produzca disrupcin, mientras
que la mdula, sin embargo, slo puede estirarse tres centmetros antes de la rotura. Este
289
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cuencia y los nios con lesiones a este nivel

tienen tambin mayor probabilidad de
tener las lesiones neurolgicas ms severas.
El relativo gran tamao de la cabeza en
relacin con el cuerpo en este grupo de
edad, el poco desarrollo de los msculos del
cuello con poco control de la cabeza, ayudan a explicar esta observacin. En la
regin dorsal, la caja torcica protege la
columna contra las fuerzas de flexin y
extensin, y se necesita una gran violencia
para producir desplazamiento intersegmentario. La caja torcica proporciona, sin
embargo, poca proteccin contra distraccin longitudinal severa.
La regin torcica baja y lumbar es est
irrigada nicamente por la gran arteria
radicular de Adamkiewicz constituyendo
otra rea de gran riesgo de isquemia medular.
Una caracterstica importante, que es
preciso conocer, del sndrome peditrico de
lesin medular sin anormalidades radiolgicas, es el fenmeno del retraso en el
comienzo de los dficit neurolgicos. Entre
el traumatismo y la aparicin de las manifestaciones neurolgicas del dao medular
puede haber un perodo de latencia que
oscila entre 30 minutos y 4 das.
Inicialmente suelen existir sntomas
transitorios, tales como parestesias, hipoestesia, sensacin subjetiva de parlisis,
pudiendo caminar sin dificultad durante
este perodo de latencia. Cuando el dao
neurolgico aparece, progresa rpidamente
hacia lesiones completas y de peor pronstico. Este fenmeno se observa en pacientes
en los que no se inmoviliz la columna ver-
lesiones medulares por afectacin del sistema neurovegetativo y las trombosis producen isquemia adicional y mayor dao neurolgico. La mdula cervical superior est
ms predispuesta en nios a sufrir necrosis
isqumica. En los movimientos de hiperextensin las arterias vertebrales pueden ser
ocluidas entre los cndilos occipitales y las
masas laterales del atlas y producir isquemia
medular longitudinal si el flujo sanguneo
de las arterias colaterales es insuficiente.
Clnica
El dao neurolgico observado en el
sndrome peditrico de lesin medular sin
anormalidad radiolgica es ms severo que
cuando se producen asociado a lesin sea.
Un 58% son lesiones medulares completas
e incompletas graves, y el 42% restante son
incompletas, como el sndrome medular
central (ms grave que el encontrado en
adultos), el sndrome de Brown-Sequard
(menos frecuente), el sndrome medular
anterior, y las lesiones incompletas no tipificables.
La severidad de la lesin neurolgica
est relacionada con la edad. En nios
menores de 8 aos en el 75% de los casos
las lesiones medulares son completas y el
25% incompletas severas(Fig. 8).
En cuanto al nivel de lesin, el SCIWORA afecta ms frecuentemente a la
columna cervical; sin embargo, un nmero
significativo de pacientes sufre lesiones en
la regin torcica y toracolumbar, mientras
que la regin lumbar se afecta muy raramente. En los nios menores de 8 aos el
nivel cervical alto se afecta con ms fre-
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Con respecto al pronstico de estos

nios con lesin medular sin anormalidad
radiolgica es malo. El tipo de lesin neurolgica inicial sigue siendo el factor ms
determinante; el retraso en el comienzo de
los sntomas y la recidiva de la lesin indican tambin peor pronstico.
tebral despus del traumatismo inicial. Los

mecanismos del deterioro neurolgico
retrasado son especulativos, pues la existencia de sntomas iniciales transitorios sugiere
que la lesin medular se produce en el
momento del traumatismo y puede ser una
subluxacin vertebral que de lugar a una
inestabilidad de la columna vertebral por
rotura parcial o distensin de los ligamentos
vertebrales, haciendo a la columna vertebral
vulnerable a posteriores movimientos
intersegmentarios por traumatismos ms
leves; o bien la lesin inicial provoca una
lenta, pero progresiva destruccin medular.
Los nios que sufren traumatismos craneales y cervicales banales que presentan
sntomas neurolgicos transitorios, deben
ser estudiados mediante radiografas dinmicas y tomografas y deben ser ingresados
para su observacin.
Otra caracterstica del SCIWORA es la
posibilidad de recidiva, volviendo a producirse un cuadro agudo semanas o meses
despus del traumatismo inicial. Tras un
cuadro inicial de SCIWORA, el raquis
queda temporalmente debilitado por la
lesin, incluso en los casos en los que el
dficit neurolgico es leve o moderado. En
casos de retirada precoz de la inmovilizacin (antes del perodo recomendado de
dos meses) y/o de comienzo prematuro de
actividades deportivas (baloncesto, gimnasia, etc.) se pueden producir episodios de
SCIWORA recurrente incluso hasta 10
semanas despus de la lesin inicial. En
estos nios la gravedad de la lesin neurolgica final es siempre mucho mayor y con
secuelas permanentes.
Diagnstico por imagen

El diagnstico de SCIWORA, por definicin, debe realizarse slo cuando se han
excluido fracturas y lesiones seas en las
radiografas convencionales o mediante
tomografas y tomografa axial computarizada, as como lesiones compresivas como
hernias de ncleo pulposo o hematomas en
el nivel de la lesin neurolgica.
Deben siempre realizarse radiografas
dinmicas en flexin-extensin para descartar inestabilidad de la columna vertebral.
Si existe espasmo muscular reflejo, se procede a la inmovilizacin de columna cervical con collarn duro durante 5 a 7 das y
encamamiento del paciente, efectundose
el estudio radiolgico dinmico al desaparecer el espasmo muscular. En cualquier
caso, el estudio dinmico debe repetirse
siempre a las dos semanas.
En los traumatismos de la columna cervical infantil, los estudios dinmicos sirven
nicamente para separar los pacientes con
inestabilidad que requieren fijacin quirrgica, de los pacientes sin anormalidad
radiolgica.
Sin embargo, los estudios dinmicos
normales no indican que pacientes presentaran recidiva de la lesin medular, ya que la
flexo-extensin en el estudio radiolgico,
291
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T. Arzoz, E. Hevia
se realiza con cautela y no simulan los

movimientos cervicales en las actividades
de la vida real.
La mielografa tiene poco rendimiento y
se utiliza para descartar lesiones como protrusin discal o hematoma subdural que
precisen tratamiento; en raras ocasiones se
encuentra tumefaccin medular o bloqueos
parciales o totales de LCR. El hallazgo en la
mielografia de extravasacin de LCR por
lesiones debidas a traccin longitudinal de la
columna vertebral indica peor pronstico.
El uso sistemtico de resonancia magntica nuclear en el SCIWORA ha revelado
muchas anormalidades, que pueden dividirse en dos grupos: extraneurales y neurales
(Fig. 9).
La RM puede objetivar lesiones de partes blandas extramedulares, como prdida
de seal en el ligamento longitudinal anterior (con frecuencia asociadas a ensanchamiento del espacio discal anterior o a
pequeas hernias anteriores de material
discal), lesiones del ligamento longitudinal
posterior (a veces con hernias discales posteriores), o hemorragia intradiscal. Algunos
autores correlacionan la localizacin de la
lesin extramedular con el mecanismo de la
deformacin raqudea, siendo las lesiones
anteriores causadas ms probablemente por
hiperextensin, las posteriores por hiperflexin y las centrales o discales por cizallamiento.
Ocasionalmente se han descrito hemorragias en el ligamento tectorial por detrs
de la apfisis odontoides o en los ligamentos interespinosos e interlaminares posteriores.
Figura 9. a) Nia de ocho aos que sufre una lesin

medular completa por debajo de L1, tras cada de altura
y que no presenta anormalidad sea en el estudio radiolgico. b) En la resonancia magntica no se observa anomala a nivel seo ni cambios en el canal medular, aprecindose mnima seal en cono medular que sugiere
contusin del mismo.
292
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gica, son tiles en la evaluacin de nios

con SCIWORA.
Los datos electromiogrficos recogidos
en el momento la lesin son de gran ayuda
en los nios pequeos, poco colaboradores
o comatosos o inconscientes; adems, proporcionan una medida objetiva como lnea
de base para valorar la posterior mejora o
deterioro del estado neurolgico.
Las complicaciones son las mismas que
en los nios que presentan fractura sea o
luxacin.
La inestabilidad de la columna vertebral
puede persistir largo tiempo y ser la causa
de recidivas ya mencionadas.
Excepcionalmente la RM puede detectar fracturas transversales o lesiones compresivas no diagnosticadas. No obstante, la

ausencia de lesiones extramedulares en la
RM no descarta lesiones de partes blandas,
pues en un 35% de pacientes no se objetivan lesiones discales o ligamentosas. A su
vez, la presencia de lesiones de partes blandas en la RM no se asocia con inestabilidad
tarda, pero los pacientes deben de ser
inmovilizados igualmente durante tres
meses.
Las lesiones medulares vistas en la RM de
la mdula espinal postraumtica estn en
funcin de las diversas formas de metabolizacin de la hemoglobina extravasada,
habindose descrito cinco patrones de
hallazgos relacionados con el SCIWORA:
1) seccin completa de la seal medular; 2)
hemorragia medular importante, mayor del
50% del rea transversal de la mdula; 3)
hemorragia menor del 50%; 4) edema sin
hemorragia y 5) excepcionalmente se han
descrito SCIWORA con RM sin alteraciones.
Algunos autores realizan RM en fase
aguda (0 a 3 das), repitindola a los 10 das
an en el caso de detectar anomalas en la
primera, con el fin de valorar el aumento
de la hemorragia intracordal.
Es recomendable realizar siempre una
RM tarda a los 4 6 meses para descartar
degeneracin medular (mielomalacia) y
siringomielia.
Tratamiento
Las consideraciones realizadas en el tratamiento de la lesin medular infantil en
general son los que deben realizarse en los
casos de SCIWORA.
Cuando la lesin neurolgica se ha producido, los tratamientos no afectan el resultado final, nicamente nos queda: 1) excluir
inestabilidad vertebral; 2) identificar los
pacientes con posibilidad de retraso en el
inicio de los sntomas; 3) prevenir recidivas.
Si se detecta inestabilidad inicial, se
recomienda artrodesis vertebral o inmovilizacin con halo.
Los nios que presenten lesiones en
cuello y cabeza, deben ser interrogados
especialmente sobre sntomas neurolgicos
transitorios, sobre todo si est neurolgicamente normal. Si los sntomas fueron positivos, deben realizarse radiografas dinmicas y tomografa axial computarizada, y
deben ser ingresados en observacin, e
Estudios electrofisiolgicos
Los potenciales somatosensoriales, aunque no sustituyen a la exploracin neurol-
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T. Arzoz, E. Hevia
5. Dickman CA, Zabramski JM, Hadley et al.
inmovilizados con un collarn duro durante 6 semanas.

Pang en 1985 propone un protocolo para
prevenir recidivas. Pollack modifica el protocolo de tratamiento para nios con SCIWORA para prevenir la recidiva.
Todo nio con lesin medular sin anormalidad radiolgica es encamado, inmovilizado mediante ortesis que presentan soportes mentonianos y occipitales y con placas
torcicas y en la espalda durante 3 meses.
Despus de los 3 meses, se confirmar la
estabilidad vertebral mediante nuevos estudios dinmicos antes de retirar la ortesis, la
restriccin de actividad fsica durante este
tiempo y un seguimiento minucioso con
potenciales evocados somatosensoriales
cada 6 semanas.
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PARTE IV
PELVIS Y FMUR
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Traumatismos del anillo pelviano

P. Cervera
20
Hospital General Universitario Gregorio Maran

Madrid
INTRODUCCIN
Las fracturas de pelvis constituyen del

2,5% al 5% de la totalidad de las fracturas en
el nio o del 0,5 al 7% de los nios referidos a centros de trauma pediatricos regionales nivel 1.
La mortalidad y gravedad dependen del
tipo y grado de inestabilidad de las fracturas, y de las lesiones asociadas, estando alrededor del 8%-11% en las fracturas cerradas
y alcanzando ms del 50% en las fracturas
abiertas.
El riesgo vital se da principalmente por
dos grandes causas: por las lesiones asociadas (generalmente TCE graves) y por
hemorragia incontrolada y/o infeccin;
que ocurren ms frecuentemente en las
fracturas inestables (hasta en el 90% en las
tipo C).
Otro grupo muy diferente lo constituyen las lesiones por avulsin, que son arrancamientos apofisarios, se dan durante el
perodo de la adolescencia, por una contraccin brusca o violenta generalmente
deportiva, y que se dan de forma aislada,
revistiendo una mnima gravedad.
Figura 1. Centros de osificacin la pelvis (ver texto).
ASPECTOS ANATOMO-FISIOLGICOS
Se producen por traumatismos de gran

violencia. En el nio, tanto debido a una
mayor elasticidad sea, como al mayor contenido cartilaginoso, se requieren traumatismos de muy alta energa para causar dichas
fracturas.
Las roturas de los ligamentos en los
nios son infrecuentes debido a la gran
resistencia de los mismos. Por tanto, existe
gran posibilidad de subestimar las lesiones
(de pelvis), sobre todo las posteriores, que
pueden no ser visibles en las Rx simples.
Ello unido al gran periostio, provoca la
menor tendencia al desplazamiento de los
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P. Cervera
Penetrante: produce siempre una fractura abierta de pelvis, lesin muy grave con
alto ndice de mortalidad. Se da con ms
frecuencia en reas urbanas y medios violentos y en adolescentes.
Los mecanismos de produccin: por
contusin directa, por apertura del anillo,
por compresin lateral, por cizallamiento,
por aplastamiento.
Las avulsiones se producen por arrancamiento. (Fig. 2).
fragmentos, un menor riesgo de hemorragia en comparacin con los adultos.

Debido al menor tamao del nio, los
rganos vecinos se encuentran en una
menor rea de superficie, pudiendo ser
daados conjuntamente, ello, junto con la
mayor elasticidad, conlleva a que la incidencia de lesiones viscerales asociadas sea
muy alta.
OSIFICACIN
Los cartlagos de crecimiento pueden

lesionarse, dando lugar a secuelas.
La pelvis est constituida por la unin
de tres huesos con tres ncleos de osificacin primarios independientes, correspondientes a lion, isquion y pubis, cuya unin
constituye el cartlago trirradiado (Fig. 1), y
tres ncleos de osificacin secundarios, cada
uno de los distintos huesos. El cierre precoz
del cartlago trirradiado puede resultar en
displasia de cadera. Tambin se ha descrito
la fusin precoz sacroilaca y el hipodesarrollo del ilaco.
Existen tres zonas de debilidad del anillo
plvico:
La anterior: a nivel de las ramas ilioisquiopubianas y a nivel de la snfisis
del pubis.
La media: a nivel del acetbulo.
La posterior a nivel de los agujeros
sacros, y en las zonas adyacentes a las
articulaciones sacroilacas.
CLASIFICACIN DE LAS FRACTURAS
Se han descrito numerosas clasificaciones; unas que hacen ms hincapi en las

descripcin anatomopatolgica de las lesiones, otras que tienen en cuenta el mecanismo de produccin, otras que hacen referencia al grado de estabilidad/inestabilidad
y otras que dan ms importancia a las lesiones asociadas. Actualmente la ms usada es
la clasificacin de Tile y el grupo AO, que
est basada en los grados de inestabilidad de
la pelvis fracturada.
Tipo A
Fracturas estables (arco posterior intacto).
A1: lesiones por avulsin.
espina ilaca antero-superior, por traccin del sartorio.
espina ilaca antero-inferior, por traccin del recto anterior (Fig. 2).
tuberosidad isquitica, por traccin de
los msculos isquiotibiales.
margen acetabular externo, llamado
tambin hueso acetabular puede ocasionar dolor persistente en deportistas.
A2: fractura del ala ilaca o del arco
anterior debido a golpe directo (Fig. 3).
TIPOS DE TRAUMATISMOS
Romo: el ms frecuente, generalmente

por atropellos o accidentes de trfico, y en
segundo lugar precipitaciones de una altura.
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CAPTULO 20: Traumatismos del anillo pelviano
Figura 2. Avulsin espina ilaca anteroinferior izquierda

en varn de 15 aos.
Figura 4. Hay dos planos principales de inestabilidad:

un plano horizontal (a) y un plano vertical (b).
cuencia se asocian a lesiones vesicoureterales).

B2: las fracturas por compresin lateral (rotacin interna) (Figs. 5, 6).
B2-1: ipsilaterales: lesin anterior y
posterior del mismo lado.
B2-2: contralaterales: en asa de
cubo.
B3: bilateral.
Tipo C:
Fracturas inestables (rotura completa del
arco posterior con inestabilidad en dos planos: horizontal y vertical (Fig. 4) con posibilidad de ascenso/descenso de los fragmentos > de 1 cm. La rotura de la transver-
Figura 3. Fractura del ala ilaca derecha en varn de 7

aos.
A3: fractura sacrococgea transversa.

Tipo B:
Fracturas parcialmente estables (rotura
incompleta del arco posterior) con inestabilidad horizontal (Fig. 4).
B1: compresin anteroposterior: fracturas en libro abierto (rotacin externa), fractura flotante de las cuatro
ramas (son las que con mayor fre301
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P. Cervera
sa de L5, y las avulsiones de sacro o isquiticas, deben hacer sospechar este tipo de
lesin, incluso en ausencia de desplazamientos importantes.
C1: rotura unilateral (Fractura de
Malgaigne).
C1-1: fractura del ilaco.
C1-2: fractura-luxacin sacroilaca.
C1-3: fractura sacra.
C2: bilateral.
C3: con fracturas acetabulares asociadas (pueden o no asociarse a luxaciones de cadera) (Figs. 7, 8).
Fracturas acetabulares aisladas.
Actualmente, dada la asociacin a
hemorragias incoercibles de las fracturas
en libro abierto similar a las fracturas tipo
C, y a que en la clasificacin AO las fracturas de menos numeracin son las ms simples, hay autores que preconizan que las
fracturas en libro abierto pasen a ser las B2,
y las de compresin lateral a B1.
En los nios con las fisis abiertas existen
desprendimientos epifisarios postraumticos que pueden dar lugar a ciertas formas
especficas: Las lesiones en cuadrante posterior disyunciones transversales a travs
del cartlago trirradiado y de la sacroilaca
ipsilateral. Las lesiones en cuadrante anterior con bscula completa del agujero
obturador (Fig. 9) (desprendimiento epifisario transversal del cartlago trirradiado y
vertical de la snfisis del pubis) con prominencia a nivel de perin. Lesiones en
hemicuadrante anterosuperior desprendimiento de la rama ileopubiana a nivel del
cartlago trirradiado, y rotura a nivel de la
snfisis del pubis, y lesiones en hemicua-
Figura 5. Fractura por compresin lateral: distasis de

pubis y fractura a nivel de articulacin sacroilaca.
Figura 6. Imagen de TAC del caso anterior.
Figura 7. Fractura compleja del ala ilaca y pared posterior del cotilo asociada a desplazamiento superior de la
cabeza femoral.
302
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CLNICA
La historia clnica puede alertar sobre la

gravedad de las lesiones. Se producen por
lesiones de alta energa, en el contexto del
politraumatismo, con una alta incidencia de
lesiones asociadas locales o a distancia.
Retrasos en el diagnstico y tratamiento
pueden llevar a muertes innecesarias (38).
El riesgo vital
Que est condicionado por la existencia
de:
I. Hemorragia incoercible: que puede ser
externa (raro) o interna (sangrado profuso
del foco fracturario, de la musculatura ricamente irrigada, y/o de fuentes arteriales o
venosas). Las fracturas que con mayor frecuencia se asocian a este tipo de hemorragias son las fracturas en libro abierto (tipo
B1) y las inestables verticales (tipo C).
Hay que descartar otras fuentes de sangrado, como lesiones abdominales (de vsceras macizas), retroperitoneales, torcicas,
de rganos o vasos pelvianos, de otras fracturas de huesos largos, etc.
II. Infeccin: por fracturas abiertas y
lesiones por aplastamiento, con coexistencia
tejidos necrticos y fracturas complejas
mltiples y con lesiones asociadas.
III. Lesiones asociadas que aumentan las
posibilidades de fracaso multiorgnico.
Existe una correlacin entre el grado de
inestabilidad de la fractura y el ndice de
severidad de un politraumatismo.
Hay lesiones asociadas a distancia: el
TCE grave es la causa ms frecuente
de muerte en los nios con lesiones
del anillo plvico. Lesiones viscero-
Figura 8. Fractura transversal acetabular asociada a

luxacin posterior de la cabeza femoral.
Figura 9. Fractura en cuadrante anterior (ver texto).
drante anteroinferior. Ambas pueden bascular hacia dentro con riesgo de rotura o
compresin vesical. Tambin puede haber
lesiones simples a travs del cartlago trirradiado.
Las fracturas abiertas: se deben considerar
como un grupo aparte, por el gran aumento de mortalidad que conllevan (> 50%) y
por la necesidad de un tratamiento agresivo: colostoma de derivacin debido al gran
riesgo de contaminacin.
303
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P. Cervera
Contusiones: La localizacin de contusiones masivas (hematomas, reas de inflamacin, abrasiones, etc.) en la regin plvica debe alertar sobre el mecanismo de produccin y el tipo de lesin que se puede
dar.
Heridas: Hay que valorar de forma cuidadosa y sistemtica el perin y la espalda
(regin sacrococcgea) en bsqueda de
heridas que transformen una lesin cerrada
en otra abierta (buscar heridas o desgarros
en vagina, recto). Observar la extensin,
profundidad, suciedad, de las heridas as
como de prdidas cutneas.
Hematuria: sangre en meato urinario,
incapacidad para la miccin y una prstata
alta, indican rotura de la uretra en el nio.
En las nias la sangre proveniente de uretra
o vagina sugiere una fractura abierta.
El tacto rectal: puede poner de manifiesto: sangre en recto, indicativo de desgarros;
un ascenso de la prstata (asociado a roturas de la uretra); o alteraciones en el tono
del esfinter, indicativas de lesin neurolgica.
Pelvis y miembros inferiores: Hay que
prestar una atencin cuidadosa a la posibilidad de acortamientos, posiciones anmalas y deformidades rotacionales de los
miembros inferiores (lo que indicara fracturas inestables o luxaciones). La palpacin
cuidadosa de la pelvis puede poner de
manifiesto un dolor localizado, o una movilidad anormal y crepitacin en la hemipelvis. No se deben realizar maniobras de
apertura y cierre del anillo pelviano en caso
de sospecha de fracturas de pelvis inestables. Tambin son tiles las maniobras de
abdominales en el 12-30%, que pueden llegar al 60-76% en las fracturas

inestables (vigilar las roturas diafragmticas que pueden pasar desapercibidas). Ileo paraltico postraumtico.
Distensin gstrica aguda, muy frecuente en el nio (requiere sonda
nasogstrica).y retroperitoneales, traumatismos torcicos, y otras lesiones
esquelticas 40%, sobre todo fracturas
diafisarias de fmur.
Lesiones asociadas locales: lesiones
perineales: uretro-vesicales (5-10% de
varones), genitales (escroto, vesculas
seminales), vaginales y rectales (posibilidad transformar una fractura cerrada en abierta). Puede existir hematuria en 34%-57% sin alteraciones del
tracto urinario.
Lesiones vsculo-nerviosas: 0,6-10%
lesiones de nervios perifricos y/o
plexo lumbosacro.
Lesiones del nervio citico en el 34%
de las fracturasluxaciones de cadera,
en general con recuperacin espontnea en la mayora de los casos.A veces
pueden pasar desapercibidas dentro
del cuadro del politraumatismo, y ms
en situaciones de coma.
EXAMEN FSICO
La exploracin fsica general debe

seguir las pautas de atencin al politraumatizado. Recordar que hay que prevenir la
hipotermia en el nio, que debe estar completamente desnudo (calentar el ambiente).
Hay que prestar una atencin sistemtica a los siguientes factores:
304
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traccin en el eje de los miembros inferiores (cada uno por separado) manteniendo la
pelvis fija (con un ayudante), para detectar
las inestabilidades verticales. Explorar la
movilidad activa: la elevacin activa del
miembro inferior con la rodilla estirada es
una prueba bastante sensible para detectar
las fracturas plvicas.
Un dolor agudo en regin inguinal, con
impotencia funcional absoluta y rotacin
externa del miembro inferior secundaria a
traumatismo violento sera indicativa de
fractura de cadera, con acortamiento de la
extremidad, cuando la fractura est desplazada. Se debe observar el relleno capilar,
pulsos, y sensibilidad.
Exploracin neurolgica: (descartar lesiones del plexo o races lumbosacras, ms frecuentes en fracturas inestables del tipo C y
en las fracturas acetabulares. Descartar lesiones de nervios perifricos y lesiones intraplvicas asociadas.
Figura 10. Estudio radiolgico estndar Antero-posterior.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Radiografas simples: la radiografa simple AP de pelvis es obligada en todo

paciente politraumatizado (Fig. 10), junto
con la radiografa lateral de columna cervical, y la radiografa AP de trax. Con gran
frecuencia pueden pasar desapercibidas
lesiones plvicas en las radiografas simples
de pelvis (sobre todo de los elementos posteriores), por lo que se deben hacer adems
proyecciones: oblicua ascendente (inlet) (AP
con el rayo inclinado 45 hacia la cabeza del
paciente) (Fig. 11), para ver el anillo interno y los desplazamientos anteroposteriores
de las fracturas de las ramas, y la oblicua
Figura 11. Radiografa oblicua ascendente (inlet).
Figura 12. Radiografa oblicua descendente (outlet).
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P. Cervera
coxo-femoral y de la afectacin de sacroilacas (Fig. 6).Tambin se ha descrito el valor

de las imgenes bi y tridimensionales con
TAC en casos de fracturas complejas. Se ha
descrito la utilidad de la TAC helicoidal
dinmica, para la deteccin rpida de
hemorragias plvicas que requieran angiografa y embolizacin.
Angiografa y embolizacin: en los casos
en los que no se consiga la estabilizacin
del paciente, y si se requiere la reposicin
de la mitad del volumen total del nio en
una hora. Se ha descrito su efectividad
entre el 85%y el 100% y su relacin con la
descendente (outlet) (Fig. 12), para visualizar

el anillo externo. En casos de sospecha de
fracturas acetabulares o de luxaciones de
cadera son tiles las proyecciones oblicuas
alar y obturatriz de Judet (Figs. 13, 14).
Cisto-uretrografa retrgrada: si hay sospecha de lesin de uretra, y pielografa i.v.
para descartar lesiones renales y hematomas
retroperitoneales.
TAC y/o ECO: para descartar lesiones
intraabdominales, retroperitoneales y de
rganos o vasos plvicos. La TAC es muy
til en los casos de fracturas desplazadas, y
para la visualizacin de la articulacin
Figura 13. Proyeccin oblicua alar de cotilo (de Judet).
Figura 14. Proyeccin oblicua obturatriz de cotilo (de

Judet).
306
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traccin en el eje en las fracturas tipo

C. Si a pesar de ello, no se consigue la
estabilizacin del paciente, se debe
realizar angiografa y embolizacin de
los vasos sangrantes. La ligadura sitemtica de la arteria hipogstrica ha
dado malos resultados y no est indicada. El uso de los pantalones antishock en los nios, no est indicado ni
como medida para el traslado.
Fracturas abiertas:Tratamiento urgente local, antibioterapia de amplio
espectro contra Gram +, Gram , y
anaerobios, toma de cultivo previa.
Colostoma y en ocasiones cistostoma de derivacin. Profilaxis antitetnica.
En casos lmite se ha descrito incluso la
hemipelvectoma como ltimo recurso.
prevencin de mortalidad, dependiendo de

las horas transcurridas hasta el diagnstico y
de la cantidad de volumen transfundido.
TRATAMIENTO INICIAL (GENERAL)
Las fracturas de pelvis y cadera se suelen

dar en el contexto del politraumatismo, con
lo que el tratamiento debe estar integrado
dentro de la protocolizacin del tratamiento de asistencia inicial al trauma peditrico
(AITP).
Lesiones hemodinmicamente inestables: en primer lugar se deben descartar otras fuentes de sangrado, por ej,
de vscera maciza, que requerirn tratamiento quirrgico urgente. Se ha
sealado en algunas series la menor
tendencia a producir sangrado de las
fracturas plvicas de los nios en
comparacin con los adultos, debido,
en su opinin a una mayor contractilidad de los vasos (por la no existencia
de arterioesclerosis), y a un periostio
ms grueso, que permitira un menor
desplazamiento de los fragmentos y
efecto de tamponamiento de la
hemorragia. Sin embargo, la importancia del tipo de fractura plvica con
hemorragia incoercible, que pone en
peligro la vida del nio no es desdeable. La estabilizacin provisional de
la pelvis mediante fijacin externa, o
fajado en nios pequeos, como
medida de resucitacin, puede disminuir el sangrado (hasta el 60%) tambin se ha recomendado la utilizacin
de urgencia de un clamp plvico en
forma de C tipo Ganz. Se debe asociar
Prevencin de secuelas
Las lesiones de mayor morbilidad son las
debidas a fracturas inestables de pelvis con
asimetras y acortamientos importantes, las
luxaciones de las grandes articulaciones,
fracturas acetabulares y disyunciones sacroilacas, las fracturas abiertas con heridas
extensas y lesiones de partes blandas, y las
lesiones por aplastamiento y sndromes
compartimentales. Siempre hay que evitar
las manipulaciones repetidas o descuidadas
tanto en el traslado como en la reduccin
de fracturas inestables y luxaciones porque
pueden aumentar el grado de lesin, el sangrado, y el riesgo de necrosis avascular de la
cabeza del fmur. Se debe realizar un diagnstico precoz y exacto, tanto de las lesiones locales como de las lesiones asociadas a
307
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P. Cervera
distancia, y establecer una pauta de tratamiento completa y correcta de las mismas,

siguiendo un orden de prioridad adecuado.
Hay que prevenir complicaciones generales
como fracasos multiorgnicos, y complicaciones tromboemblicas y de embolismos
grasos que son excepcionales en los nios.
El tratamiento se debe realizar con
carcter urgente, tanto la reduccin de la
luxacin de la cadera (ya que el tiempo
transcurrido hasta la reduccin es un factor
pronstico) como el tratamiento definitivo
de las fracturas de cadera, o la estabilizacin
de una fractura de pelvis inestable.
Figura 16. Caso de la figura anterior. Cierre (reduccin)

y fijacin mediante fijador externo.
TRATAMIENTO DEFINITIVO
En las fracturas por avulsin: slo se

requiere reposos simple e inicio de carga
parcial segn tolerancia en 2-3 semanas
En caso de fracturas de pelvis estables:
en general, es suficiente el reposo simple
(depende del desplazamiento de las fracturas y de las lesiones asociadas).
En caso de fracturas inestables en un

solo plano: se debe reducir el desplazamiento de las fracturas mediante manipulacin
bajo anestesia general (en caso de fractura
en libro abierto (Fig. 15): compresin bilateral sobre las crestas, o maniobra de
WatsonJones en decbito lateral; en caso
de fracturas por compresin lateral: maniobra de Fabere: flexin, abduccin y rotacin externa). El mantenimiento de la
reduccin se puede realizar mediante yeso
(contraindicado en politraumatismos), fijador externo (Fig. 16) o hamaca.
En el caso de fracturas inestables en dos
planos es imprescindible la reduccin, y
mantenimiento. En general, se deben asociar la compresin del anillo y la traccin
en el eje, (ya que la simple fijacin externa
anterior no proporciona estabilidad suficiente). Tambin se puede practicar la
reduccin y fijacin interna, de la snfisis
pubiana (en casos en los que se practique
Figura 15. Fractura plvica en libro abierto.
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laparotoma, siempre que no exista contaminacin o heridas penetrantes); de la

regin ilaca mediante abordaje anterior o
posterior; o de la zona acetabular, o combinar la fijacin externa, y la osteosntesis
interna de la regin posterior. En casos de
fracturas a travs del sacro, es suficiente la
fijacin interilaca posterior con bulones o
barras transilacas. Las complicaciones de
los abordajes posteriores no son desdeables. Se ha recomendado la monitorizacin
neurolgica para prevenir lesiones neurolgicas iatrognicas. ltimamente estn
ganando creciente aceptacin las tcnicas
de fijacin percutneas guiadas por TAC o
por intensificador de imagen en centros
muy especializados. En los graves casos de
de fracturas luxaciones complejas acetabulares se puede intentar el tratamiento
mediante artrodiastasis.
En los casos de luxacin se ha recomendado la descarga prolongada por la posibilidad de la necrosis avascular, aunque no est
demostrada su eficacia.
Figura 17. Fractura plvica con cierre precoz del cartlago trirradiado a la edad de 4 aos y medio.
Figura 18. Mismo caso de la figura anterior. Displasia

de cadera secundaria a los 12 aos y medio.
COMPLICACIONES
Dependen, fundamentalmente, del tipo

de lesin y de las lesiones asociadas. Se debe
realizar, pues, un diagnstico precoz y exacto del tipo de lesin, para poder realizar un
tratamiento correcto y evitar, en lo posible,
las secuelas.
Las causas ms frecuentes de secuelas
debidas a fracturas plvicas se deben a las
fracturas con inestabilidad vertical que pueden dejar:
Oblicuidades plvicas.
Asimetras del anillo con obstruccin
del canal del parto aunque existe gran

potencial de remodelacin en los
nios dependiendo de la edad.
Tambin se pueden producir deformidades secundarias del anillo por
hipocrecimiento de un hemipelvis
debido a fusin precoz sacroilaca.
309
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J. de Pablos
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Dismetras (por epifisiodesis precoz de
la sacroilaca o una mala reduccin de
una inestabilidad vertical).
Cojera.
Dolor sacroilaco, en ingle, cadera, o
lumbar.
Lesiones que afecten a la articulacin:
- Displasias de cadera (por cierre
precoz de cartlago trirradiado)
(Figs. 17, 18).
- Necrosis avascular de la cabeza
femoral y artrosis (sobre todo en
casos de fracturas luxaciones de
cadera o fracturas acetabulares)
(Fig. 19).
- Miositis osificante.
Otras causas de secuelas se deben a las
lesiones asociadas (generales o locales) ya
descritas anteriormente.
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312
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Luxacin traumtica de la cadera

21
Hospital Shriners para Nios

Mxico. D. F.
INTRODUCCIN
usualmente menos severo. Haces y cols.

reportaron un caso de fractura acetabular
marginal en una serie de 10 nios con
luxacin traumtica de la cadera. En contraste, en el adulto se presentan fracturas
asociadas en ms de un 50% de los casos.
La evolucin de una cadera luxada en
nios se relaciona a la severidad de la lesin
inicial, en especial si se acompaa de una
fractura. Un retraso mayor de 24 horas para
realizar la reduccin tambin aumenta el
riesgo de necrosis avascular, particularmente si la lesin fue producida por un trauma
severo.
La luxacin traumtica de la cadera es

mucho menos frecuente en nios que en
adultos.
En nios, la luxacin traumtica de la
cadera se relaciona con trauma de alta energa, aunque en menores de 6 aos la cadera
puede luxarse con un trauma menor, como
un empujn por detrs mientras el nio
est de pie. Rang menciona que en nios
menores de 15 aos el acetbulo es blando
y existe una laxitud articular generalizada,
por lo que las luxaciones pueden presentarse con traumatismos menores.
En nios mayores, la luxacin corresponde a un trauma considerablemente
mayor, frecuentemente como resultado de
actividades atlticas, cadas de altura o accidentes en vehculos motorizados.
La luxacin traumtica de cadera es 4
veces ms frecuente en nios que en nias,
el lado lesionado es similar en cuanto a la
frecuencia de presentacin y la luxacin
bilateral es muy rara.
Solo un 15 a 20% de las luxaciones en
nios se asocian a fractura acetabular o de la
cabeza femoral, indicando un mecanismo
ANTECEDENTES
En 1922, Maffei report tres casos de

luxacin traumtica de la cadera en nios
entre 1842 casos atendidos en el Instituto
Rizzoli de Bologna. Choyce, en 1924,
recolect 58 casos de la literatura mundial e
incluy 6 ms de su prctica particular.
Mason, en una revisin de 32 aos, nicamente encontr 88 casos en nios y, en
1956, Fineschi report, revisando la literatura mundial, la evolucin de 150 nios
con cadera luxada secundaria a traumatis313
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a)Iliaca, en la que la cabeza femoral se

aloja posterior y superior en el aspecto lateral del iliaco (Fig. 1).
b)Isquitica, la cabeza femoral se desplaza postero-inferior y queda adyacente
a la escotadura citica mayor.
mo, haciendo nfasis en la frecuencia de

presentacin y el mecanismo de lesin. En
1968 el Comit Cientfico de Investigacin
de la Sociedad de Ortopedia de Pensilvania
report 51 casos obtenidos entre todos sus
miembros de 1959 a 1966.
En la literatura actual se encuentran
varias publicaciones de casos aislados o de
luxacin traumtica de cadera en general,
englobando a los nios con los adultos.
Anterior
Suele ser consecuencia de una cada de
altura con un impacto directo sobre la
superficie posterior del muslo que se
encuentra en aduccin y rotacin externa.
La parte anterior de la cpsula y el ligamento redondo estn seccionados. El ligamento iliofemoral est intacto y los msculos flexores de la cadera pueden estar tensos
o desgarrados.
En ocasiones puede presentarse lesin al
nervio femoral o vasos femorales, especialmente cuando la luxacin anterior es con
hiperextensin de la cadera.
En este grupo, distinguimos los siguientes tipos:
a)Obturatriz, la cabeza femoral queda
en la regin de la membrana del
obturador.
b)Perineal, hay un desplazamiento antero-inferior extremo.
c)Pbica, la cabeza femoral se desplaza
antero-superior sobre la rama del
pubis.
CLASIFICACIN
De acuerdo a la posicin en que se desplaza la cabeza femoral en relacin al acetbulo, la luxacin traumtica de la cadera
puede ser anterior, posterior, central o inferior.
Posterior
Es la ms frecuente en nios, con una
frecuencia 7 a 10 veces mayor que la luxacin anterior. Se produce con la cadera en
hiperflexin y la cabeza femoral se desplaza
en sentido pstero-inferior, con poco riesgo de lesin del acetbulo. Cuando es
secundario a accidente automovilstico,
puede acompaarse de fractura de rtula,
tibia proximal o difisis femoral.
El ligamento redondo se encuentra seccionado y la cpsula articular est lesionada
en su parte posterior. El ligamento iliofemoral de Bigelow se encuentra tenso o
rotado. Los rotadores internos de la cadera
se encuentran rotados y, en ocasiones, rotos.
Los glteos y los aductores estn tensos y
desplazados hacia atrs.
A su vez, la luxacin posterior puede
dividirse en:
Central
Es causada por un trauma directo sobre
el trocanter mayor secundario a una cada
de altura o aplastamiento por un objeto
pesado. Se presenta una fractura conminuta
de la regin central del acetbulo con un
314
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CAPTULO 21: Luxacin traumtica de la cadera
Figura 1. Luxacin traumtica posterior ilaca de cadera en paciente de 9 aos de edad, antes (a) y despus (b) de
la reduccin inmediata en Servicio de Urgencias.
DIAGNSTICO
desplazamiento intraplvico de la cabeza

femoral y los fragmentos acetabulares.
Puede presentarse lesin del nervio obturador o rupturas viscerales, aunque esto es raro
ya que la fascia plvica es muy resistente.
La radiografa AP de pelvis simple es el

mtodo de eleccin para establecer tanto el
tipo especfico de luxacin como la presencia de fracturas concomitantes (Fig. 1). Pese
a esto, hay algunos datos clnicos que vale la
pena discutir.
En la luxacin posterior, la extremidad
se encuentra en flexin, aduccin y rotacin interna, provocadas por la tensin del
ligamento de Bigelow, con la rodilla o el pie
Inferior
Causada por una distraccin abrupta de
la extremidad, hay un desplazamiento pramente inferior de la cabeza femoral, es
poco frecuente.
315
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J. de Pablos
de los tres mtodos que utilizan el principio de flexin de cadera, con lo que se relaja el ligamento de Bigelow y acerca la cabeza femoral al borde acetabular.
descansando sobre la extremidad sana. Hay

un acortamiento aparente y dolor intenso
con cualquier movimiento.
En la luxacin anterior, la cadera se
encuentra en abduccin, rotacin externa y
flexin variable dependiendo del tipo. La
cabeza femoral se puede palpar en la regin
del obturador y hay un alargamiento aparente de la extremidad.
En la luxacin central, todos los movimientos estn restringidos por dolor y
espasmo muscular. No hay una postura
caracterstica de la extremidad ni acortamiento importante.
La zona lateral de la cadera se encuentra
aplanada por el desplazamiento medial del
trocanter mayor. Es comn la hemorragia
intraplvica, que se caracteriza por matidez
a la percusin abdominal. Con el tacto rectal se palpa la cabeza femoral. Es de suma
importancia considerar la posibilidad de
fracturas asociadas a la luxacin de cadera,
como son las acetabulares y las diafisiarias
de fmur, las cuales pueden pasar desapercibidas si no se sospechan con anticipacin.
Mtodo de gravedad de Stimson

El paciente se coloca en decbito ventral, con la cadera flexionada en el borde de
la mesa.
Se inmoviliza la pelvis por el ayudante y
el cirujano toma la extremidad por el tobillo y la rodilla flexionando sta a 90 y aplicando traccin hacia el suelo. En caso de
ser necesario el ayudante puede empujar la
cabeza femoral.
Mtodo directo de Allis
El paciente se coloca en decbito dorsal, se inmoviliza la pelvis por el ayudante o
el pie del cirujano, se flexiona la cadera a
90 con el muslo en ligera aduccin y rotacin interna y se realiza traccin desde la
rodilla.
Mtodo de circunduccin de Bigelow
Se coloca al paciente en decbito dorsal, el ayudante inmoviliza el iliaco. El cirujano toma la extremidad por el tobillo y la
rodilla y flexiona el muslo a ms de 90, a
continuacin realiza movimientos de la
cadera hacia delante y atrs para liberar los
tejidos blandos, a continuacin se realiza un
movimiento gentil de abduccin, rotacin
externa y extensin de la cadera.
En la reduccin cerrada de la luxacin
anterior de la cadera no existe apoyo seo
y el ligamento iliofemoral se encuentra
interpuesto en el cuello femoral. Durante la
TRATAMIENTO
La reduccin de la luxacin traumtica

de la cadera debe ser inmediata, cuanto ms
tiempo transcurra ms difcil es la reduccin y peor el pronstico.
Se deben evitar manipulaciones agresivas y es recomendable que el paciente se
encuentre sedado. Siempre debe intentarse
la reduccin cerrada antes de realizar una
reduccin abierta de la cadera.
La reduccin cerrada de la luxacin
posterior se puede realizar con cualquiera
316
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CAPTULO 21: Luxacin traumtica de la cadera
Se debe realizar un seguimiento radiolgico por un periodo no menor a dos

aos, con intervalos de 3 meses para descartar necrosis avascular.
manipulacin se debe liberar la cabeza

femoral de los tejidos blandos y elevarla
hacia el acetbulo, lo que se consigue adecuadamente con el mtodo de Allis. Se
coloca al paciente en decbito dorsal y el
ayudante inmoviliza la pelvis; el cirujano
debe seguir los siguiente pasos:
1. Flexionar la rodilla para relajar los
isquiotibiales.
2. Abducir al mximo la cadera y flexionarla hasta que quede alineada con el
acetbulo.
3. Traccin longitudinal.
4. La mano del asistente se coloca en la
cabeza femoral y se usa como apoyo
para la reduccin aplicando aduccin gentil.
Cuando la reduccin cerrada no es
posible de primera intencin o el tiempo
de evolucin es mayor a 24 horas desde el
traumatismo, es recomendable aplicar traccin cutnea por un periodo de 1 a 2 semanas previas a la reduccin.
Haces y cols. reportaron el uso de traccin preoperatoria en 4 pacientes, por un
periodo de 11 das en promedio, realizndose reduccin cerrada en 2 casos y abierta
en otros dos, siendo luxaciones inveteradas,
con ms de 2 semanas de evolucin.
Despus de la reduccin y el control de
rayos X se debe colocar un yeso hemiCalot por un periodo de 4 a 6 semanas
dependiendo de la edad. Una vez retirado
el yeso se inicia fisioterapia para mejorar
arcos de movilidad y se permite el apoyo
completo de la extremidad en cuanto no
hay dolor, mientras se protege con muletas
y apoyo parcial.
COMPLICACIONES
Necrosis avascular
Esta complicacin se presenta en el 10%
de los casos. Los factores que predisponen la
necrosis avascular son retraso en la reduccin ms de 24 horas despus de la luxacin o un trauma severo a la cadera. La frecuencia ms baja se presenta en nios de 0
a 5 aos.
El diagnstico de necrosis avascular se
hace con una gamagrafa con Tc-99, donde
se aprecia baja o nula captacin del nucletido en la cabeza femoral.
Si dicho examen resulta positivo, es
recomendable realizar una resonancia magntica para delimitar la lesin con exactitud.
Parlisis del nervio citico
Es una complicacin rara en nios,
debido a la poca frecuencia de fracturas
asociadas. Si la lesin no mejora en un
periodo de 4 a 8 semanas, se deben realizar
estudios de conduccin nerviosa y puede
requerirse de una exploracin y liberacin
del nervio citico.
Lesin vascular
En la luxacin anterior los vasos femorales estn en riesgo de oclusin o desgarros
parciales o completos. En caso de sospecha,
debe realizarse un Doppler y contactar al
cirujano vascular de inmediato.
317
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J. de Pablos
Reduccin incompleta no concntrica

Puede estar provocada por interposicin
de la cpsula, labrum invertido o atrapamiento de un fragmento de fractura osteocondral. El diagnstico se puede realizar
con tomografa o resonancia magntica y se
debe operar la cadera para retirar el fragmento y reducirla concntricamente.
BIBLIOGRAFA
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Filadelfia, 2 edicin, 1981: 1331- 1334.
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Traumtica de Cadera en Nios. Reporte de
10 casos. Rev Mexicana de Ortopedia
Peditrica, 1997;vol. 1, No. 1: 27
Luxacin recurrente
Est condicionada por hiperlaxitud ligamentosa en vez de es ms frecuente en
nios con sndrome de Down. De acuerdo
con la teora de Liebenberg y Dommisse
existen cambios en la presin hidrosttica
de la cadera debidos a fuga de lquido sinovial por ruptura capsular, que producen las
luxaciones recurrentes. Una vez diagnosticado con artrografa o resonancia magntica, se debe realizar reparacin quirrgica de
la cpsula y, si es necesario, acetabuloplasta
de aumento.
31.
3. Liebenberg, F., and Dommisse G. F. Recurrent
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Joint Surg, 1969;vol. 61-B:632.
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Filadelfia, 2 Edicin, 1990: 3212 3231.
318
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Fracturas de cadera
22
P. Gonzlez Herranz1 J. Burgos Flores2 C. de la Fuente3

1, 3
2
Seccin de Ortopedia Peditrica. Hospital Juan Canalejo. A Corua.

Servicio de Ortopedia Infantil. Hospital. Hospital Ramn y Cajal. Madrid.
INTRODUCCIN
Las fracturas de cuello de fmur en el

nio son raras. Afectan a menos del 1% de
todas las fracturas del fmur en edades
peditricas. Blount en 1955 sealaba que
estas fracturas son tan poco frecuentes que
nadie tiene gran experiencia en ellas y
segn Mercer Rang un traumatlogo tratar en toda su vida profesional 45 casos.
Todo ello supone que solo estudios multicntricos que renan una casustica importante puedan obtener conclusiones tiles
para el diagnstico y tratamiento.
La incidencia de estas fracturas de la
extremidad proximal de fmur en el nio
respecto al adulto es de 1:130 a 1:300. La
edad media de presentacin es de nueve
aos con discreta predileccin de varones.
ICF
PCT
PCL
Figura 1. Placas de crecimiento en la extremidad proximal de fmur PCL: Placa de crecimiento longitudinal.
PCT: Placa de crecimiento trocantrica. ICF: Placa de crecimiento del istmo del cuello femoral.
sucede entre el cuarto y el sexto mes de

vida, a la edad de cuatro aos el ncleo
apofisario del trocnter mayor comienza a
visualizarse. Estos dos ncleos permanecern unidos por un istmo cartilaginoso a
nivel del cuello y se independizarn el uno
del otro a la edad de 13 aos y la osificacin
finalizar definitivamente entre los 14 aos
en las nias y 16 aos los nios.
ANATOMA
La osificacin del fmur ocurre en el 7

mes de vida intratero. Al nacer solamente
existe una nica fisis en la extremidad proximal del fmur que en los meses siguientes va individualizndose dando lugar a
diferentes ncleos de osificacin (Fig. 1). La
aparicin del ncleo ceflico epifisario
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P. Gonzlez, J. Burgos, C. de la Fuente
trocantrica con la placa de crecimiento

longitudinal, provocar un adelgazamiento
del cuello femoral. Por otra parte, la afectacin parcial de la porcin medial de la placa
de crecimiento longitudinal ocasionar una
caput vara, y la lesin de la porcin externa una caput valga (Fig. 2).
La vascularizacin de la cadera ha sido
estudiada con detenimiento por Trueta,
Chung y Ogden debido a la alta frecuencia
con que sucede la necrosis avascular en este
tipo de fracturas concluyendo que:
1. La vascularizacin a travs del ligaento redondo carece de importancia,
contribuyendo escasamente al aporte
vascular de la cabeza femoral hasta la
edad de 8 aos, y luego como en el
adulto aportando el 20 %.
La morfologa global de la cadera

depender del crecimiento armnico de
todas las estructuras cartilaginosas durante
el periodo de crecimiento. La lesin aislada
de alguna de estas placas de crecimiento
tendr como consecuencia la aparicin de
una cadera alterada en la vida adulta. De
esta forma, si se lesiona la placa de crecimiento longitudinal subcapital dar lugar a
un acortamiento de la longitud del cuello
(coxa brevis) o una disminucin del ngulo
cervico-diafisario (coxa vara) o a un hipercrecimiento relativo del trocnter mayor
(coxa vara trocantrica). Una lesin de la
placa trocantrica puede ocasionar un
aumento del ngulo cervico-diafisario
(coxa valga) y la lesin del cartlago del
istmo, porcin de cartlago que une la placa
Figura 2. Nia de 6 aos de edad que sufre accidente de trfico presentando fractura desplazada transcervical izda., tratada mediante reduccin abierta y sntesis con A de Kirschner. Evolucin hacia necrosis ceflica y epifisiodesis externa
originando una caput valgus subluxans. Tratamiento mediante osteotoma varizante femoral. Dismetra residual de 4 cm.
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CAPTULO 22: Fracturas de cadera
4. La hiperemia que ocasiona una fractura en el nio puede producir una

coxa magna e hipermetra discreta.
5. El nio tolera la inmovilizacin
enyesada.
6. El pequeo tamao del cuello femoral del nio no permite utilizar los
mtodos de sntesis que se usan para
adultos.
7. Cuando surgen problemas en un
nio, la sustitucin protsica no es
una alternativa vlida.
2. Al nacer, las ramas de las arterias circunflejas medial y lateral (vasos metafisarios), que penetran a travs del
cuello es el aporte sanguneo fundamental de la cabeza femoral. Estas
arterias gradualmente van disminuyendo de tamao a la par que se
desarrolla el cartlago fisario formando una barrera que impide la penetracin de estos vasos en la cabeza.
Este aporte vascular metafisario dejar de existir a partir de los 4 aos.
3. A partir de esta situacin, el aporte
vascular se realiza a travs de los
vasos epifisarios laterales realizando
un by-pass del cartlago de crecimiento. Ogden describe dos ramas
procedentes de la arteria circunfleja
medial: postero-superior y posteroinferior que permanecern para
siempre. Los vasos retinaculares formados por las dos arterias circunflejas irrigan el cuello y la metfisis cercana al cartlago de crecimiento.
Por lo tanto, la cadera del nio presenta
unas caractersticas particulares que la distinguen de la del adulto y que deben tenerse en cuenta en el enfoque del tratamiento
de las fracturas de la extremidad proximal
femoral a estas edades:
1. El nio presenta una envuelta
peristica mas fuerte que el adulto,
quizs por ello la mitad de estas fracturas son sin desplazar.
2. La vascularizacin de la cabeza
femoral es diferente.
3. La necrosis avascular suele acompaarse de epifisiodesis precoz.
El mecanismo de produccin, a diferencia de lo que sucede en los adultos, suele ser

violento (accidentes de trfico, atropellos o
cadas desde altura o de bicicleta) asocindose con frecuencia lesiones graves a otros
niveles (traumatismo craneo-enceflico,
torcico o abdominal).
No obstante, cuando observamos este
tipo de lesin sin un antecedente traumtico importante deberemos sospechar una
afectacin sea previa (quiste seo, displasia
fibrosa, osteognesis imperfecta) o lesin
secundaria a malos tratos.
CLASIFICACIN
Las fracturas del cuello femoral en el

nio se clasifican segn la localizacin anatmica de la lesin segn Delbet y popularizada por Colonna en 1929 en cuatro tipos
(Fig. 3):
Tipo I
Transepifisaria. Son las menos frecuentes, representando el 7% de los casos. Se
caracteriza por el desprendimiento traum321
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I
A
II
III
Figura 3. Clasificacin segn Delbet de las fracturas de

IV
la extremidad proximal de fmur.
frecuencia de los tipos III son excepcionales. La necrosis de la epfisis se presenta en

el 70 % de estas fracturas.
Tipo II
Transcervical. El trazo de fractura se
localiza en la mitad del cuello femoral. No
existe como en el adulto, conminucin de
la pared posterior. Este tipo de lesin representa aproximadamente el 50 % de los
casos. La direccin del trazo de fractura
siguiendo la clasificacin de Pawels puede
tener valor pronstico, presentando mejor
evolucin los casos con trazo horizontal.
Tipo III
Crvico-trocantrica o basi-cervical. La
lesin se ubica en la base del cuello femoral. Afecta al 31 % de los casos y ha sido a
tico agudo parcial (IA) o total con luxacin

asociada (IB) de una epfisis femoral previamente normal. Debe diferenciarse del deslizamiento agudo sobre crnico tpico de la
epifisiolisis capitis femoris del adolescente.
Las fracturas tipo IB representan el 3.2% de
todas las luxaciones traumticas de cadera.
La lesin es producida por un trauma longitudinal con la cadera en rotacin interna
y adduccin. Esto luxa la cadera y si continua la fuerza adductora produce un desprendimiento epifisario proximal. La epfisis se luxa hacia posterior en el 95% de los
casos.
Siguiendo la clasificacin de SalterHarris; los tipos II de Salter-Harris en esta
localizacin son extremadamente raros y la
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teniendo en cuenta el comienzo sbito asociado a grandes traumatismos y sin antecedentes de patologa endocrina.
Se debe sospechar maltrato infantil ante
cualquier fractura de cadera en un nio que
no se explique por un traumatismo severo.
su vez dividida en cuatro grupos por Touzet

y cols. dependiendo del nivel de la fractura
en la placa de crecimiento trocantrica.
Tipo IV
Pertrocantrica o intertrocantrica. La
fractura est entre la base del cuello y el trocnter menor. Representan el 14% de estas
fracturas.
El mecanismo de lesin suele ser por un
golpe directo sobre la regin trocantrica o
un golpe axial. Son fracturas extracapsulares
y segn el desplazamiento de los fragmentos se clasifican en:
0: Sin desplazar.
+: Desplazamiento de menos de la
mitad de las superficies fracturarias.
++: Desplazamiento de ms de la
mitad de las superficies fracturarias.
+++: Las superficies han perdido
todo contacto.
La sospecha clnica se confirma mediante radiografa de las caderas en proyeccin

antero-posterior y axial. Si hay dificultad en
la realizacin de esta ltima, pueden ser
recomendables las proyecciones alar y obturatriz. De esta forma podremos conocer el
tipo de fractura y el grado de desplazamiento. La artrografa puede aportar informacin en los casos de epifisiolisis traumtica del lactante, en donde el diagnstico
diferencial con la displasia del desarrollo de
la cadera a veces es difcil.
La ecografa puede ser una excelente
herramienta diagnstica para el anlisis de
la cadera del nio pequeo, permitindonos distinguir entre una epifisiolisis traumtica de una luxacin traumtica, as como
una luxacin congnita de cadera, una
sinovitis transitoria o una artritis sptica.
Para obtener una mayor informacin
del desplazamiento es de gran utilidad la
tomografa computarizada y la resonancia
magntica para el diagnstico de lesiones
osteocondrales.
CLNICA
Clnicamente el nio refiere dolor

intenso en la regin inguinal acompaado
de impotencia funcional absoluta tras un
traumatismo violento.
Al examen fsico el miembro inferior
adopta una posicin en rotacin externa y
ligera adduccin.
Cuando la fractura est desplazada existe
acortamiento de la extremidad. A la palpacin se comprueba dolor en regin inguinal, la movilidad pasiva tambin es muy
dolorosa y se desaconseja su comprobacin.
A pesar de que el diagnstico diferencial
de estas fracturas con la epifisiolisis capitis
femoris puede ser difcil en el adolescente,
no ocurre igual en los nios de menor edad
TRATAMIENTO
Las fracturas de la extremidad proximal de

fmur en los nios tiene caractersticas muy
diferentes a las del adulto, por ello no son
aplicables los mismos criterios teraputicos.
323
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interna en los casos con desplazamiento

menor de un cuarto de la anchura cervical,
o la sntesis con agujas para prevenir el desplazamiento secundario en los mayores de
cuatro aos.
II. DESPLAZADAS: El tratamiento
consiste en la reduccin anatmica sistemtica para evitar la epifisiodesis secundaria.
La reduccin bajo anestesia general se consigue habitualmente de forma cerrada y
sino es posible se realizar de forma abierta. La maniobra de reduccin propuesta es
traccin en mesa ortopdica, abduccin y
rotacin interna de la extremidad.
Tras la reduccin de la fractura las propuestas teraputicas varan. En neonatos se
ha recomendado la ortesis tipo Pavlik, y la
sntesis con agujas si aparece desplazamiento secundario, o bien traccin inicial
durante siete das seguida de la ortesis. En
este grupo de edad tambin se ha recomendado la inmovilizacin escayolada tras
la reduccin. En nios mayores algunos
proponen la inmovilizacin escayolada para
evitar la posible lesin de la placa de crecimiento causada al atravesar la fisis los distintos sistemas de sntesis, aunque los desplazamientos secundarios no son excepcionales y
si presenta desplazamiento secundario es
obligada la fijacin interna con agujas.
Otros aconsejan en todos los casos la
sntesis con agujas tras la reduccin. Para
algunos autores, en los mayores de nueve
aos son preferibles las agujas roscadas o los
tornillos a las agujas de Kirschner convencionales; aunque se ha descrito una elevada
proporcin de epifisiodesis con estos sistemas de tratamiento. La retirada de las agujas
A pesar que en la literatura las fracturas

de la extremidad proximal de fmur se
siguen presentando agrupadas, la realidad
es que los cuatro tipos de fracturas de
cadera en nios tienen peculiaridades anatmicas y biomecnicas bien distintas.
Esto da lugar a un enfoque teraputico
especfico para cada tipo y por eso se desarrollarn de forma independientemente en
este apartado.
S parece recomendarse de forma general que el tratamiento se debe realizar lo
antes posible, que las maniobras de reduccin deben ser suaves y recientemente se
recomienda la descompresin del hemartros mediante puncin en los casos que
sean tratados de forma cerrada ya que parece demostrarse que disminuye la incidencia
de necrosis avascular.
FRACTURAS TIPO I (TRANSEPIFISARIAS)
A (Sin luxacin)
La separacin traumtica de la epfisis
femoral superior en nios jvenes es una
lesin grave que probablemente acabar
dando lugar a deformidades permanentes.
Aunque se han comunicado buenos resultados en los menores de dos aos de edad y
las no desplazadas, estos pacientes mayoritariamente desarrollan necrosis avascular y
epifisiodesis con mal resultado final en el
80-100% de los casos. El desplazamiento
fracturario marcar la actitud teraputica.
I. NO DESPLAZADAS: Se han propuesto los siguientes tratamientos:Traccin
hasta la consolidacin, yeso pelvi-pdico en
abduccin moderada y 10 de rotacin
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FRACTURAS TIPO II (TRANSCERVICALES)
se debe realizar a las cuatro semanas. Los

que recomiendan utilizar la inmovilizacin
escayolada tras la sntesis retiran el yeso a las
ocho o diez semanas. (Fig. 4).
Aunque ninguna forma de tratamiento

parece disminuir la incidencia de necrosis
avascular en estas fracturas, no es cierto que
estas fracturas tengan mal resultado con
independencia al tratamiento utilizado.
Porque con una reduccin anatmica y una
sntesis adecuada se puede disminuir la incidencia de pseudoartrosis y coxa vara. Por
esto deben abandonarse actitudes teraputicas nihilistas del tipo de La aplicacin de
escayola en abduccin es inadecuada, el
enclavado indeseable y la traccin aislada
no corrigen la deformidad.
B (Con luxacin)
Estas lesiones son las ms graves de todas
las fracturas de la extremidad femoral proximal. En la literatura que hemos revisado
todos los casos, excepto uno, desarrollaron
necrosis avascular, y este caso fue tratado de
urgencia de forma abierta, a las tres horas
del accidente. En general se recomienda
intentar la reduccin cerrada inicial de
forma suave y no repetida, aunque excepcionalmente es efectiva.
Algunos preconizan el tratamiento
abierto inicial para evitar lesionar an ms la
vascularizacin epifisaria con manipulaciones. En cuanto a la va de abordaje recomendada es anterior, generalmente de
Watson-Jones o Smith-Petersen, en los casos
de luxacin anterior y posterior cuando sea
esta la situacin epifisaria.
Para identificar la posicin anterior o
posterior de la epfisis se recomienda realizar preoperatoriamente una tomografa
computarizada de la cadera.
Tras la reduccin abierta algunos no
creen necesario utilizar sntesis, e inmovilizan con yeso pelvi-pdico o utilizan traccin. Pero mayoritariamente se recomienda
la fijacin interna con agujas de Kirschner o
roscadas para evitar su migracin intra-articular en caso de necrosis avascular.Tambin
se ha propuesto estabilizacin con injerto
seo cortical. Tras la sntesis se pondr un
yeso pelvi-pdico hasta la consolidacin de
la fractura.
Figura 4. a) Nia de 18 meses que sufre accidente de trfico presentando desprendimiento traumtico de la epfisis femoral izquierda tipo IA . b) Reduccin abierta y sntesis con 2 A. de Kirschner.
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teraputica diferente dependiendo del trazo

de fractura: si el ngulo de Pawels es menor
de 40 se utilizar descarga con yeso pelvipdico un mes y medio, si es mayor se realizar sntesis con tornillos canulados sin
atravesar la fisis.
Sean cualesquiera el tratamiento utilizado, estas fracturas deben controlarse radiolgicamente con frecuencia para detectar precozmente los desplazamientos secundarios.
II. DESPLAZADAS: El 80% de las
fracturas de cuello femoral son desplazadas.
Es fundamental la reduccin anatmica y la
osteosntesis. Se repite con frecuencia en la
literatura que debe tratarse agresivamente
estas fracturas o, lo que es lo mismo, que el
tratamiento conservador de estas fracturas
es la reduccin anatmica y la sntesis 28,
42. Como en otros tipos ya mencionados el
tratamiento debe instaurarse urgentemente
con intencin de disminuir la incidencia de
necrosis avascular.
La reduccin cerrada se har con anestesia general y en mesa ortopdica mediante las siguientes maniobras: traccin de la
extremidad, abduccin mxima de la cadera, presin hacia abajo del trocnter mayor
y rotacin interna de la extremidad de 20,
las maniobras deben ser suaves y se evitaran
los intentos repetidos de reduccin. Si no se
consigue la reduccin anatmica de forma
cerrada, se har reduccin abierta por un
abordaje de Watson-Jones.
Excepcionalmente se recomienda reducir la fractura aplicando traccin seguida de
pelvi-pdico. Contra la traccin se ha aducido la dificultad de realizarla correctamente, ya que debe aplicarse con rotacin inter-
I. NO DESPLAZADAS: Tienen buen

pronstico cualquiera que sea el tratamiento utilizado. En estos casos se ha recomendado la inmovilizacin con yeso pelvipdico que algunos lo ponen en abduccin
y rotacin interna (Fig. 5).
Los autores que utilizan la inmovilizacin escayolada aducen que la sntesis con
tornillo podra aumentar la incidencia de
necrosis avascular. Pero de forma casi general se recomienda la sntesis con tornillos de
distintas caractersticas, porque estas fracturas son intrnsecamente inestables.
Pocos autores proponen la traccin
seguida de inmovilizacin escayolada o
mantener la traccin hasta la consolidacin.
Tambin se ha recomendado una actitud
Figura 5. Nia de 11 aos que sufre cada de un rbol,

presentando fractura transcervical derecha poco desplazada, impactada en valgo. Tratada mediante yesopelvipdico.
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Se ha utilizado la inmovilizacin con

pelvi-pdico tras la osteosntesis y el uso de
una ortesis para descargar la cadera durante
ocho o diez meses para tratar de evitar la
necrosis avascular. Pocos autores proponen
la traccin hasta la consolidacin tras la
fijacin interna de la fractura con la extremidad en abduccin, flexin y rotacin
externa.
De la misma manera algunos recomiendan la descarga de la extremidad hasta que
desaparezcan los signos radiogrficos de la
fractura.
Algunos autores recomiendan la osteotoma intertrocanterea valguizante inicial
para el tratamiento de estas fracturas en las
siguientes situaciones: cuando no se consiga una reduccin cerrada anatmica, si el
trazo de fractura tiene un ngulo de Pawels
mayor de 50 60 en los nios menores
de diez aos aduciendo que en ellos es ms
difcil la sntesis.
na de la extremidad, con la posibilidad de

que incremente la presin intra-articular al
aumentar la tensin de la cpsula y del
msculo psoas.
Tras la reduccin cerrada o abierta algunos autores recomiendan la inmovilizacin
escayolada, especialmente en los nios
menores de ocho o diez aos en los que la
utilizacin de fijacin interna es ms difcil
si el ngulo de Pawels es menor de 50.
De forma general se propone la sntesis
de la fractura tras la reduccin cerrada o
abierta porque la inmovilizacin escayolada
no puede evitar las fuerzas varizantes y
podra incrementar la presin intra-articular favoreciendo la necrosis avascular. La
fijacin interna que se recomienda es con
agujas de Kirschner convencionales lisas o
roscadas, o con uno o dos tornillos canulados de distintos tipos. Se procurar no atravesar la fisis con los tornillos, porque la
metfisis infantil, al contrario del adulto, es
dura y permite un anclaje firme a la rosca
distal del tornillo. De cualquier manera si es
inevitable pasarla es preferible utilizar agujas, situarlas centralmente en la fisis y retirarlas lo antes posible. Hughes y Beaty basados en que la fisis femoral proximal contribuye solamente al 13% del crecimiento de
la extremidad, o lo que es lo mismo a tres o
cuatro milmetros de crecimiento anual, no
creen completamente contraindicado el
paso de la fisis por el material de sntesis,
porque la lesin de la placa de crecimiento
que pueda originar tendra escasa repercusin clnica. Se ha abandonado el clavo trilaminar con el que se comunicaron una
incidencia elevada de necrosis avascular.
FRACTURAS TIPO III

(CRVICO-TROCANTRICAS O
BASICERVICALES)
A pesar de que en numerosas publicaciones se agrupan estas fracturas con las

cervicales tienen peculiaridades anatmicas
y biomecnicas que justifican desarrollar su
tratamiento independientemente.
I. NO DESPLAZADAS: Se ha recomendado inmovilizarlas mediante yeso
pelvi-pdico o mediante traccin seguida de
yeso pelvi-pdico.
En estas fracturas se recomienda un control radiolgico estricto para detectar los
desplazamientos secundarios precozmente.
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Figura 6. a) Nio de 10 aos de edad que a consecuencia de atropello, present entre otras lesiones fractura desplazada basi-cervical izquierda. b) Se realiz reduccin abierta y sntesis con dos agujas de Kirschner. c) Este paciente sufri
infeccin postoperatoria y necrosis en la extremidad proximal del fmur. Estudio radiolgico a los 16 aos de edad.
ra se colocar un yeso pelvi-pdico de seis

a diez semanas y se dejar la articulacin en
descarga prolongada. (Fig. 6).
II. DESPLAZADAS: Representan el

60% de estas fracturas. De forma generalizada se ha propuesto la reduccin cerrada
inicial, o abierta a travs de un abordaje de
Watson-Jones si la primera no es posible.
Siguiendo a la reduccin se ha utilizado
la inmovilizacin en yeso pelvi-pdico, la
traccin o la sntesis con tornillos canulados
sin pasar la fisis. Teniendo en cuenta que
estas fracturas en muchas ocasiones afectan
al trocnter mayor, se recomienda la reduccin y sntesis trocantrica con tornillos y
cerclajes. Siguiendo a la sntesis de la fractu-
FRACTURAS TIPO IV (PERTROCANTERICA E

INTERTROCANTERICA)
Se ha comentado que estas fracturas no

plantean problemas teraputicos importantes y obtienen buenos resultados en casi
todos los casos y ello debe atribuirse a que
la unin es ms rpida que en los otros
tipos, solo el 30% son desplazadas y tienen
menor nmero de complicaciones.
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placa acodada, (Fig. 7) tornillos canulados.

Siguiendo a la sntesis se ha recomendado la
inmovilizacin mediante yeso pelvi-pdico.
Algunos solo realizan la reduccin abierta y
sntesis en los casos de imposibilidad de
reduccin, politraumatizados, desplazamiento secundario y adolescentes en los que es
ms frecuente la coxa vara.
I. NO DESPLAZADAS: Se ha recomendado la inmovilizacin mediante yeso

pelvi-pdico o bipelvipdico.
II. DESPLAZADAS: Se ha recomendado la reduccin mediante manipulacin
externa seguida de inmovilizacin escayolada o conseguir la reduccin mediante
traccin seguida de yeso pelvi-pdico
cuando sea evidente el callo seo radiolgico, cuando este mtodo no consigue la
reduccin se ha propuesto la reduccin
cerrada y inmovilizacin escayolada. Pocos
han propuesto la reduccin abierta sistemtica para conseguir una reduccin anatmica. Pocos recomiendan la sntesis en todos
los casos de fractura siguiendo a la reduccin cerrada.
Como sistemas de fijacin interna se han
recomendado: sntesis con agujas con distintas disposiciones, sistemas de placa-tornillo,
COMPLICACIONES
Las complicaciones son las mismas para

todas las fracturas de la extremidad femoral
proximal, pero la frecuencia de presentacin
de stas es muy diferente en los cuatro tipos.
NECROSIS AVASCULAR
Es la complicacin ms importante y ms
frecuente, siendo la causa principal de los
malos resultados que siguen a estas fracturas.
La frecuencia de presentacin global de la
Figura 7. Varn de 9 aos que presenta fractura Subtrocantrica de cadera derecha. Reduccin y sntesis con placa acodada y tornillo interfragmentario. Tras la retirada de la placa evolucin a coxa vara.
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De igual manera se ha comunicado una

mayor incidencia en los mayores de diez
aos. En cuanto al mecanismo de produccin parece ser que se debe al aumento de
la presin intra-articular. La lesin vascular
directa debe descartarse como la causa de
necrosis, porque los vasos retinaculares se
sitan en el cuello femoral en la parte postero-superior y postero-inferior, mientras
que la fractura se desplaza con el ngulo
abierto hacia atrs, y a esto hay que aadir
la elasticidad intrnseca de los vasos que evitaran su lesin
Respecto a la influencia de la evacuacin del hemartros en la prevencin de la
necrosis su prctica continua siendo controvertida. La ruptura de los vasos que irrigan la epfisis femoral no explica la aparicin de necrosis avascular en los casos no
necrosis avascular es alrededor del 40% pero

es mucho ms elevada en las fracturas desplazadas. Su incidencia varia segn el tipo
de fractura: en el tipo IA desplazado es del
50%, en el tipo IB del 80% al 100%, en las
fracturas tipo II se presenta en algo ms de
la tercera parte de los casos, pero solo en las
desplazadas en algo mas del 50%, en las tipo
III es del 27% y en las tipo IV del 14%. En
algunas series la incidencia de necrosis avascular es sorprendentemente baja y difcil de
explicar.
Tambin se ha comunicado menor incidencia en los tratados quirrgicamente respecto a los inmovilizados con escayola, atribuyndolo a las posiciones de inmovilizacin en abduccin forzada y rotacin interna que incrementara la presin intracapsular, pero este hallazgo no lo confirman otros.
II
III
Figura 8. Tipos de necrosis avascular segn Ratliff: a) Afectacin total de la cabeza. Lesin de todos los vasos proximal a la fractura. b) Afectacin metafisaria proximal. Interrupcin de la circulacin endostal. c) La necrosis se localiza
en la parte superior de la cabeza por afectacin de la arteria lateral ascendente.
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casos mediante descompresin precoz y

fijacin interna estable no observaron ningn caso de necrosis.
De cualquier forma no existe una constatacin clnica evidente de la ventaja de
evacuar el hemartros, porque mientras algunos comunican la ausencia de necrosis avascular siguiendo a la evacuacin sistemtica
del hemartros, otros no observan menor
incidencia de esta complicacin tras la
artrotoma sistemtica de estas fracturas. De
esta forma la evacuacin sistemtica del
hemartros contina siendo controvertida
aunque no por ello desaconsejable.
Ratliff realiz una clasificacin radiogrfica de la necrosis avascular en tres tipos,
aunque algunos de sus casos no se ajustaban
estrictamente (Fig. 8):
Tipo I
Afecta a la epfisis y al cuello femoral
desde la fractura. Es tipo ms frecuente y
todos tuvieron mal resultado final.
Tipo II
El rea de necrosis esta limitada a la epfisis, provocando un colapso ceflico mnimo con un cuello femoral normal. La cuarta parte obtiene buenos resultados.
Tipo III
La necrosis se limita al cuello, evidencindose por aumento de densidad radiolgica. Estos pacientes obtuvieron buenos
resultados en casi la mitad de los casos, es
decir se trata de la forma ms benigna, aunque muchos de ellos presentaron epifisiodesis secundaria. La existencia de esta forma
de necrosis ha sido cuestionada, atribuyndose estos cambios radiolgicos a los propios de la fractura. (Fig. 9)
desplazados. Por esto la causa debe estar en

el aumento de la presin intracapsular originada por el hemartros arterial, por encima de la presin venosa, provocando estasis
e hipoxia. En este sentido muchos autores
creen indicada la evacuacin del hemartros
porque esta maniobra disminuir la incidencia de necrosis avascular, basados en un
estudio que demostraba que el aumento de
la presin intracapsular oclua los vasos epifisarios capsulares la aparicin de cambios
irreversibles en la cabeza femoral de animales incrementando la presin intra-articular
despus de varias horas y la constatacin
experimental del aumento de la presin
sangunea intrasea epifisaria con el
aumento de la presin intracapsular. Por
contra Drake y Meyer no encontraron alterada la presin intracapsular en los casos de
fractura, y no creen justificada la evacuacin
del hemartros.
Se ha recomendado la evacuacin por
medio de una puncin en los casos que se
haga tratamiento cerrado, o mediante artrotoma.
Se ha propuesto evacuar el hemartros
solo en los casos poco desplazados o no
desplazados, porque en los muy desplazados
los desgarros capsulares previenen el
aumento de la presin intracapsular.
Recientemente se han publicado diferentes trabajos sobre la ventaja que supone
la evacuacin del hemartros. Ng y Cole
sobre una casustica de 23 casos observaron
que cuando se evacuaba el hemartros la
incidencia de necrosis eran del 10% y cuando no se evacuaba era del 50%. Ms drsticos son Cheng y Tang que tras tratar a 14
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19a
9a
Figura 9. Fractura desplazada de cuello femoral.

Tras isquemia metfiso-epifisaria se produjo un cierre
prematuro de la fisis ceflica que origin una coxa
breve con hipercrecimiento relativo del trocnter mayor.
con los cambios radiogrficos observados

en la enfermedad de Perthes, pero esta
similitud no la han encontrado otros. Se ha
descrito la siguiente secuencia evolutiva
radiogrfica: inicialmente perdida de definicin de la fisis, de igual manera en el
comienzo no se observar osteoporosis,
sino que la epfisis deja de crecer mientras
sigue creciendo el cartlago por lo que en la
radiografa se evidenciara un aumento de la
interlinea articular compaado de esclerosis, despus se desarrolla fragmentacin y
deformidad epifisaria, especficamente
colapso de la cabeza. La coxa magna
siguiendo a la necrosis avascular se ha atribuido a cuadros isqumicos mnimos.
Se ha recomendado la resonancia magntica para estudiar la extensin de la
necrosis.
Para prevenir el desarrollo de la necrosis
avascular se ha recomendado la reduccin
precoz de la fractura antes de diez horas de
El primer sntoma clnico de la necrosis

es el dolor y limitacin de movilidad
secundaria a la sinovitis. A largo plazo se
han constatado dolor invalidante y limitacin de movilidad y de la actividad en el
50% de los pacientes afectos de necrosis
avascular.
Esta complicacin se presenta precozmente y es posible su diagnstico a los cuarenta y cinco das de la lesin, de forma
general se dice que siempre se desarrolla
antes de los doce meses de la fractura, aunque se han presentado casos de desarrollo
posterior. A pesar que la necrosis avascular
es imposible de predecir, se ha recomendado para su diagnstico por imagen precoz
el estudio gammagrfico a los tres, seis y
doce meses que mostrar la disminucin de
la captacin del istopo, o realizar radiografas simples cada dos meses el primer ao.
Algunos autores han comunicado la
similitud evolutiva de la necrosis avascular
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en el 41%, en los tipos III un 11% y en algo

mas del 10% de los tipos IV.
En su etiologa se han implicado varios
factores: reduccin inicial fallida, prdida de
la reduccin en el pelvi-pdico, pseudoartrosis, necrosis avascular y epifisiodesis.
Algunos autores han constatado el desarrollo de deformacin cervical en varo tardamente despus de la consolidacin. Se ha
constatado mayor incidencia en la aparicin de esta complicacin en los nios de
ms edad. Parece evidente que su incidencia disminuye con la utilizacin de fijacin
interna de estas fracturas y su frecuente asociacin con retardo de consolidacin y
pseudoartrosis.
Para prevenir su aparicin se han recomendado mantener la extremidad en
abduccin de unos 30 y ligera rotacin
interna, mantener la inmovilizacin hasta
la aparicin de callo seo y mantener la
descarga hasta que desaparezca la lnea de
fractura. Su tratamiento se har con osteotoma subtrocanterea valguizante, algunos
recomiendan asociar un efecto desrotador
(Fig. 10).
En los casos no asociados a no-unin se
recomienda observacin, y si es progresiva
debe realizarse osteotoma, si est asociada a
pseudoartrosis se corregir precozmente con
osteotoma subtrocanterea. Tambin se ha
recomendado hacer la osteotoma inmediata
en los casos con un ngulo cervico-diafisario
inferior a 90 110, porque en estos casos
no cabe esperar la remodelacin espontnea,
y de igual manera en los nios mayores de
ocho aos y adolescentes en los que no
cabe esperar la remodelacin espontanea.
producirse el traumatismo, evitar las manipulaciones forzadas durante la reduccin,

obtener una reduccin anatmica, evacuar
el hemartros y descarga prolongada de la
extremidad pero el valor real de todas estas
medidas no ha podido demostrarse.
El tratamiento de la necrosis avascular es
similar al del Perthes. Como lneas generales se deben mantener la movilidad de la
cadera mediante traccin, fisioterapia y
contener la cabeza femoral en el acetbulo
hasta la fase de reosificacin radiolgica,
tambin se ha recomendado la descarga
como tratamiento de esta complicacin
con resultados contradictorios.
En realidad ningn tratamiento se ha
mostrado eficaz en el desarrollo de esta
complicacin. Se ha recomendado retirar el
material de sntesis tras la consolidacin de la
fractura. De la misma forma se ha recomendado la osteotoma femoral, o la de Salter en
los casos de extrusin de la cabeza.
Casi todos los pacientes que sufren
necrosis avascular presentan malos resultados a largo plazo.Tambin se ha comunicado una incidencia elevada de epifisiodesis
femoral proximal en los pacientes que desarrollan necrosis avascular.
COXA VARA
Es la deformidad residual ms frecuente y

se asocia a retrotorsin del cuello femoral. Se
ha descrito un caso de coxa valga siguiendo
a una fractura cervical que se corrigi
espontneamente. Se ha dado una incidencia
global del 14% al 35%. En las fracturas tipo I
se ha dado una incidencia del 30% al 50%,
en los tipos II solo en los casos desplazados
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EPIFISIODESIS PRECOZ
una mayor incidencia de epifisiodesis

siguiendo al paso de la placa de crecimiento
con tornillo que con aguja. La epifisiodesis
precoz origina coxa vara y dismetra.
Tambin se ha comunicado el desarrollo de
coxa brevis en el 10 % de los casos, hipercrecimiento del cuello femoral en un 15 %
de los tipos II, III y IV y coxa magna en el
12 % (Fig. 2).
En cuanto a la dismetra final no suele
Se ha comunicado una incidencia del

14% al 62%. Solo se presenta en las fracturas tipo I con una frecuencia del 36% al
78% y en el tipo II con un 40%. La frecuencia de cierre fisario precoz aumenta en
las fracturas desplazadas, con la necrosis
avascular especialmente en los tipos II y III
de Ratliff y cuando la sntesis atraviesa la
fisis. No existen evidencias que mantenga
Figura 10. Fractura basicervical consolidada en mala posicin. Coxa vara y rotacin externa. Osteotoma subtrocantrica valguizante y desrotadora.
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de abduccin y aporte de injerto.
ser importante, generalmente es inferior a

dos centmetros. Esto es debido a que la fisis
femoral proximal es responsable solo del
15% de la longitud total de la extremidad,
y que esta fisis se cierra precozmente.
Se han comunicado casos de cierre fisario precoz en la rodilla homolateral de
casos de epifisiodesis femoral proximal.
Para su prevencin se ha recomendado
la reduccin anatmica de estas fracturas,
incluso abierta sino es posible de forma
cerrada, pero no se ha podido constatar la
validez de esta actitud teraputica.
ACORTAMIENTO DE LA EXTREMIDAD
Se presenta del 24% al 50% de los casos,

con un valor medio de 2,1 cm.
En general son de escasa cuanta, excepto en nios muy pequeos, porque la extremidad proximal femoral contribuye solo al
13% del crecimiento longitudinal de la
extremidad, y se cierra antes que la mayora
de las fisis Atribuible a distintas causas: coxa
vara, necrosis avascular y epifisiodesis.
OTRAS COMPLICACIONES
La coxa breva se presenta en el 10% de

las fracturas, sobrecrecimiento del cuello
femoral en el 15% de los tipos II, III y IV y
coxa magna en el 12%.
Tambin se ha descrito condrolisis de
cadera siguiendo a estas fracturas.
PSEUDOARTROSIS
Se presenta del 4% al 10% del total de

fracturas infantiles de la extremidad femoral
proximal, por lo que esta complicacin no
representa un problema importante en los
nios.
Sorprendentemente se ha informado
una frecuencia del 85% en fracturas transcervicales desplazadas con ngulo de Pawels
superior a 60 tratadas ortopdicamente.
Esta complicacin es debida casi siempre a un tratamiento inadecuado.
Como factores que favorecen el desarrollo de pseudoartrosis se han descrito el
diagnstico tardo de la fractura, la reduccin inadecuada, la utilizacin de inmovilizacin escayolada tras la reduccin, la sntesis incorrecta, los redesplazamientos secundarios y el varo residual, todo estos factores
finales se pueden resumir diciendo que se
presenta en los casos que no se mantuvo la
reduccin.
Para el tratamiento de esta complicacin
se recomienda la osteotoma subtrocanterea
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Fracturas diafisarias femorales

P. Gonzlez-Herranz1, J. A. Lpez-Mondejar2, C. de la Fuente1
1.
23
2.
Hospital Materno-Infantil Teresa Herrera, CHU Juan Canalejo. La Corua.

Hospital Ramn y Cajal, Madrid.
INTRODUCCIN
Las fracturas de la difisis del fmur son

frecuentes en los nios. Son ms frecuentes
en el varn en una relacin 3:1. Existen dos
pocas de mxima incidencia: entre los 3-5
aos (atropellos) y entre 14-16 aos (accidentes de motocicleta y coche). La localizacin ms frecuente es a nivel del tercio
medio, siguindole las que asientan en el
tercio proximal y las ms raras son las del
tercio distal.
Estas fracturas suelen estar producidas,
en la mayora de los casos, por accidentes de
trfico, por lo que es necesario prestar gran
atencin a las posibles complicaciones vasculares y neurolgicas asociadas.
La edad de los pacientes confiere unas
caractersticas tpicas y distintas a las fracturas en edades adultas. Los aspectos ms
importantes a destacar son consolidacin
temprana con callo seo abundante; fenmeno de hipercrecimiento del fmur
durante aproximadamente 12-18 meses y
posibilidad de correccin espontnea de
deformidades residuales mediante fenmenos de remodelacin.
Las fracturas pueden resultar de lesiones

sobre la difisis del fmur directas o indirectas. Las lesiones por mecanismo directo
se observan en nios que han sufrido atropellos, precipitaciones, etc asocia con frecuencia lesiones en otras localizaciones. Las
lesiones por mecanismo indirecto son tambin frecuentes. La fuerza suele ser por flexin o por torsin produciendo fracturas
con trazo oblicuo o espiroideo. En los nios
muy pequeos esto puede ocurrir con
traumas menores, como es el producido al
quedar atrapado el pie y acompaarse de
rotacin de la pierna.
Puede presentarse como fractura obsttrica con una incidencia muy baja, 0,78/
10.000 nacidos sin diferencias en cuanto a
sexo y lateralidad, siendo frecuente su asociacin con malformaciones congnitas
(osteognesis imperfecta). La localizacin
habitual suele ser el tercio medio de la difisis. En el lactante la fractura suele ser
secundaria a traumatismos como cadas por
juegos infantiles, precipitaciones etc., sin
olvidar el sndrome del nio maltratado
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P. Gonzlez-Herranz, J. A. Lpez-Mondejar, C. de la Fuente
Tipo I
Tipo II
Tipo III
Figura 1. Clasificacin segn grado de conminucin de la difisis.
o de estrs o tras una inmovilizacin con

yeso prolongada.
que se podr sospechar por la presencia de

mltiples fracturas y lesiones en partes
blandas. Para algunos autores este cuadro
representara el 50% de las fracturas femorales en esta edad.
En la edad escolar los accidentes de trfico representan la etiologa ms frecuente
(60%) seguido por los juegos y deportes de
contacto, que representaran un 25%. En
ltimo lugar estn las precipitaciones. Entre
los 14-16 aos la causa ms frecuente son
los accidentes de trfico.
Adems de estos mecanismos, pueden
observarse fracturas patolgicas, por tumores seos, enfermedades neurolgicas, como
el mielomeningocele, displasias seas, como
la osteognesis imperfecta, por ejercicio
repetitivo ocasionando fracturas por fatiga
CLASIFICACIN
Existe una gran variedad de clasificaciones en funcin de la localizacin, trazo de

fractura, grado de conminucin, severidad
de la lesin de partes blandas Sin embargo, ninguna clasificacin es ampliamente
aceptada.
Segn la localizacin del trazo de fractura se diferencian en:
1. Fracturas del tercio medio
Son las ms frecuentes (60-70%). El acabalgamiento de los fragmentos es importante, con desplazamiento posterior del
fragmento distal.
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CAPTULO 23: Fracturas diafisarias femorales
CLNICA
Aunque estas fracturas no siguen un

patrn regular.
El paciente presenta dolor local, sensibilidad y tumefaccin, con impotencia funcional del miembro afectado. Se puede
observar tambin deformidad, acortamiento y movilidad anormal a nivel del muslo
con el miembro en rotacin externa y
acortamiento. Estos signos, unidos a historia
de traumatismo o accidente de trfico
hacen evidente el diagnstico.
Hay que valorar el estado neurovascular
del miembro inferior y descartar lesiones
de los vasos poplteos o femorales, del nervio citico o de ambos. Estas se deben al
desplazamiento posterior del fragmento
distal de las fracturas del tercio inferior de
la difisis. Suele producirse una hemorragia
que oscila alrededor de los 250-500 cc. La
fuente de esta hemorragia puede estar
situada en ramas de la arteria femoral profunda, las cuales siguen alrededor de la
superficies posterior y externa de la difisis
femoral, los vasos de los msculos ricamente vascularizados que envuelven al fmur o
los vasos medulares del hueso. La arteria
femoral se puede desgarrar en algunos
casos.
Ya que las fracturas femorales en muchas
ocasiones son consecuencia de un traumatismo importante, es necesario controlar el
estado de consciencia, y las constantes vitales. Hay que explorar al paciente para descartar lesiones viscerales de las reas abdominal, pelviana y genitourinaria, eventuales
lesiones craneales y otras fracturas o luxaciones de cadera.
Todo nio menor de 3 aos que acude
a urgencias con una fractura de fmur y
2. Fracturas del tercio proximal

Son menos frecuentes (20%). El fragmento proximal se coloca en flexin por
traccin del msculo psoas-ilaco, en
abduccin por los glteos mediano y
menor, y en rotacin externa por los msculos pelvi-trocantricos y el glteo mayor.
El fragmento distal asciende por accin del
cudriceps y se coloca en adduccin. Esta
colocacin de los fragmentos explica las
dificultades de reduccin de estos casos.
3. Fracturas del tercio distal
Son las ms raras (10%). El fragmento
inferior bascula hacia atrs por accin de los
gemelos pudiendo en ocasiones producir
complicaciones vsculo-nerviosas. El fragmento proximal suele penetrar en la masa
muscular del cudriceps produciendo lesiones de partes blandas ms o menos marcadas.
Segn el grado de conminucin de la difisis femoral,Winquist y cols. desarrollan una
clasificacin que consiste en (Fig. 1):
Tipo I ausencia o mnima conminucin.
Tipo II pequeos fragmentos en
menos del 50% de la circunferencia.
Tipo III conminucin en ms del
50% o 2 fragmentos mayores.
Tipo IV conminucin circunferencial
de la difisis sin contacto de las corticales de los fragmentos mayores tras la
reduccin.
Tipo V gran conminucin con prdida de algn fragmento seo.
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menor impacto psicolgico negativo posible, que no requiera anestesia y que, adems, permita con facilidad los cuidados de
enfermera y de la familia.
No existe un tratamiento sistemtico
para las fracturas diafisarias. Depender de
una serie de factores, como pueden ser: la
edad, peso, lesiones de partes blandas, tipo y
localizacin de la fractura, traumatismo crneo-enceflico, traumatismo torcico o
abdominal u otras fracturas de la misma
extremidad o de la opuesta. Tambin
depender de la experiencia del cirujano.Al
que los padres o cuidadores no dan razones

adecuadas sobre el mecanismo de produccin, en estos casos existe sospecha de
malos tratos.
RADIOLOGA
Las proyecciones radiolgicas necesarias

para un diagnstico correcto son: una proyeccin antero-posterior y otra lateral. Slo
con estas dos proyecciones se obtienen
todas las caractersticas de la fractura: tipo
de trazo, nivel, conminucin y desviaciones
axiales, tanto en el eje postero-anterior,
como lateral. La rotacin de los fragmentos
puede ser sospechada por la diferencia en el
dimetro de los diferentes fragmentos o por
la posicin del trocnter menor.
Convendr proceder siempre a realizar
una radiografa de la pelvis con el objeto de
evitar que pase inadvertida la asociacin de
un traumatismo de la cadera o de una fractura pelviana.
Siempre que exista un traumatismo craneal severo se deber realizar un estudio
radiolgico de las localizaciones sospechosas de otras lesiones.
La periodicidad de radiografas posteriores depender del sistema de tratamiento
elegido y sern necesarias para comprobar
la alineacin, rotaciones y comprobar la
consolidacin.
TRATAMIENTO
El tratamiento ideal sera el que permitiera un control de la reduccin de la fractura, conservando la longitud del miembro,
que fuera confortable para el nio, sin
exposicin radiolgica excesiva, con el
Figura 2. Diagrama que muestra dos visiones de una nio

en traccin al cnit.
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contractura de los msculos isquiotibiales

del muslo, y siempre que las caderas puedan
flexionarse con facilidad a 90 con las rodillas en extensin.
La traccin se aplica a ambas piernas,
colocando un almohadillado desde la parte
media del muslo hasta los malolos. Se utiliza un peso que suele oscilar segn los
autores entre el 15- 20% del peso corporal
en cada pierna, para otros la traccin a aplicar sera la que consiga levantar la pelvis del
nio de la superficie de la cama (Fig. 2).
En los lactantes se forma callo con suma
rapidez y al cabo de 2 3 semanas despus
del traumatismo desaparece el dolor y la
fractura ser lo suficientemente estable para
permitir la supresin de la traccin y la
colocacin de un yeso pelvipdico por
espacio de 4-6 semanas
Siempre hay que vigilar las extremidades del paciente ante la posibilidad de aparicin de complicaciones cutneas, vasculares o neurolgicas. Los problemas circulatorios son los ms graves. Estos podran producir alteraciones de la gravedad de una
contractura isqumica de Volkmann, incluso en la pierna normal que tambin est
siendo sometida a traccin. Otro peligro es
la parlisis del nervio citico poplteo
externo.
Es importante que circulacin, grado de
sensibilidad en ambos pies y capacidad para
mover los dedos de los mismos se verifiquen a intervalos frecuentes. Hay que cuidar la colocacin de los vendajes para que
no se produzcan lesiones de partes blandas,
sobre todo lceras de decbito en la zona
del taln.
mismo tiempo es importante el conocimiento de la situacin psicosocial de la

familia.
El tratamiento lo podramos dividirlo
en dos grandes grupos:
A. Tratamiento incruento
La aplicacin de tracciones para el tratamiento de fracturas fue descrito por Guy
de Chauliac en el tomo quinto de su
Chirurgia Magna (1363), pero donde se
populariz fue en la Guerra de Secesin
americana por Buck (1861), por lo que en
la literatura americana se le conoce como
mtodo de Buck.
Se han descrito infinidad de procedimientos dependiendo de la aplicacin de la
traccin (cutnea u sea) y direccin de la
misma (horizontal, vertical u oblicua). Se
puede emplear como medida temporal
durante el traslado del enfermo, durante un
perodo corto de tiempo previo al tratamiento elegido o como tratamiento definitivo.
1. Traccin de Bryant o al cnit
Descrita inicialmente por Bryant en
1876.Al principio slo se pona la extremidad lesionada en traccin vertical directa
por encima de la cabeza, aunque posteriormente se consider que la traccin de
ambas piernas proporcionaba un control
ms eficaz de pelvis y adems impeda los
movimientos de rotacin.
Aplicada en forma apropiada y vigilada
meticulosamente, es ideal para los nios de
peso inferior a 18 kg y menores de 2 aos
de edad. Este tipo de traccin es muy eficaz, siempre que no exista espasticidad ni
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mentos, dado que los msculos gemelos, de

la corva y psoas ilaco se encuentran relajados por la posicin en 90, tanto de la cadera, como de la rodilla. Otra ventaja es que el
muslo est muy accesible a la inspeccin
clnica, facilita la realizacin de radiografas
de control y la cura en los casos de fracturas abiertas o heridas de partes blandas.
La colocacin de la traccin se debe
realizar con anestesia general. Se utilizar
un clavo de Steinmann o una aguja de
Kirschner, que se introducen por encima
del tubrculo adductor, en la unin del tercio posterior y los dos anteriores de la difisis femoral, consiguindose, as, evitar
lesionar el cartlago de crecimiento y la
bolsa supra-rotuliana. El clavo debe introducirse perpendicular al eje longitudinal
del fmur, por lo tanto paralelo al eje articular de la rodilla. La ausencia de cumplimiento de este requisito sera para algunos
autores motivo de secuelas, tales como desviaciones axiales y dismetras.
La posicin y alineacin de los fragmentos se comprobar mediante radiografa semanal. En ninguna circunstancia se
permitir la distasis de los fragmentos
seos. En nios de 2 a 10 aos de edad la
posicin ideal ser el acabalgamiento (ad
latum) de 0,5 a 1 cm (no debe exceder de
1,5 cm). En lactantes y adolescentes, sin
embargo, es conveniente la reduccin termino-terminal.
La traccin se mantiene durante 2-4
semanas, hasta la aparicin radiolgica del
callo y la desaparicin de dolor a ese nivel,
momento en que se procede a la colocacin de un yeso pelvipdico en mesa orto-
2. Traccin cutnea de Russell

Algunos autores prefieren este sistema
como mtodo ideal de tratamiento de las
fracturas de la difisis femoral en nios a
partir de los 2 aos de edad.
Se coloca una traccin blanda a lo largo
de ambos miembros inferiores. Debe haber
dos poleas en la parte inferior de la cama y
una en la parte superior. Se coloca un
cabestrillo bien almohadillado por debajo
de la rodilla. La cuerda de traccin se
extiende desde este cabestrillo hasta la
polea que est por encima de la cama, que
es distal a la articulacin de la rodilla, por lo
que la cuerda se dirigir hacia arriba y en
sentido distal en ngulo de 25, pasando por
la polea superior insertada en el extremo de
la cama; de ah se dirige hacia la polea de la
planta del pie, y de sta hacia la polea inferior del extremo de la cama. El peso a colocar oscila entre 2,5 a 4 kg. La extremidad
inferior descansa en dos almohadas colocadas de modo que la rodilla se encuentre en
flexin de 30, se sostenga la cadera y el pie
est despegado del colchn. El pie de la
cama se eleva para realizar contraccin.
Las complicaciones descritas para este
sistema de tratamiento han sido la parlisis
del nervio citico poplteo externo, desviacin en recurvatum de la fractura por falta
de sujecin eficaz, difcil manejo del enfermo y peor tolerancia inicial que con la
traccin de 90-90.
3. Traccin esqueltica 90-90
Este tipo de traccin esqueltica, con un
clavo a travs de la parte distal del fmur,
logra conservar con facilidad la alineacin
de la fractura y un buen control de los frag-
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este problema hay que vigilar que las cinchas de la parte posterior de la frula estn
lo suficientemente tensas. Si, a pesar de
todo, persiste la angulacin, se puede colocar un cojn grueso por debajo del muslo
en el sitio de la fractura. Las angulaciones
en varo o valgo se pueden corregir mediante alineacin del fragmento distal con el
proximal ajustando el sistema de traccin.
5. Reduccin cerrada e inmovilizacin inmediata con yeso bipelvipdico
Su principal ventaja sera la corta estancia hospitalaria del nio, con claras repercusiones sociales y econmicas. Sin embargo,
el mantenimiento de la reduccin conseguida por este sistema es difcil y precisa de
supervisin frecuente, as como de controles radiolgicos repetidos. Las desviaciones
que sucedan se pueden corregir mediante
yesotomas. Este procedimiento se debe
realizar bajo anestesia general, insertndose
una aguja de Kirschner en la tibia proximal
del lado afectado y colocando un estribo
para realizar traccin longitudinal. El enfermo es colocado en una mesa ortopdica y
bajo control radiolgico se pone un yeso
muy bien almohadillado que se extiende
desde la lnea mamaria a ambos pies. En el
mismo se incluye la aguja de Kirschner.
Esta inmovilizacin se mantiene durante 8 9 semanas. Si se emplea este sistema
para los adolescentes se requerir de 2-4
semanas ms de inmovilizacin.
Con este tcnica se obtienen buenos
resultados, aunque semejantes a los observados con yeso simple. La obesidad, el
edema, el acortamiento y la conminucin
del foco de fractura son factores que desa-
pdica y bajo control de escopia. El muslo

debe quedar en unos 10 de abduccin para
facilitar la higiene perineal.
Las complicaciones de este sistema han
sido mnimas en las series analizadas siendo
las comunes a toda traccin: la compresin
de partes blandas con riesgo de isquemia o
fibrosis, y la compresin sobre el nervio citico poplteo externo. Sin embargo,
Humberger y Eyring encuentran una alta
incidencia de dolor en la rodilla, angulacin
y dismetras cuando este procedimiento se
aplica a nios con edad superior a 10 aos.
4. Traccin-suspensin
Utilizado para nios de mayor edad y
adolescentes. Consiste en traccin esqueltica con aguja de Kirschner situada en el
fmur distal. El muslo y pierna se ponen
sobre una frula de Thomas y en el aparato
de insercin de Pearson . La cadera se coloca en flexin de 35-45, se empuja hacia
arriba la frula de Thomas (con anillo completo o medio) con firmeza sobre la tuberosidad isquitica, y se sostiene en ambos
extremos con peso suficiente para equilibrar la extremidad. El nivel de insercin del
aparato de Pearson debe estar justamente
por encima de la articulacin de la rodilla,
de modo que sta pueda situarse en flexin
de 30 para relajar los msculos de la corva.
Una cuerda de traccin, en el extremo distal de la insercin del aparato de Pearson,
sostiene el peso de la pierna. El pie de la
cama se eleva, de modo que el cuerpo del
paciente acte como contraccin.
En las fracturas del tercio medio de la
difisis femoral suele producirse angulacin
posterior de los fragmentos. Para corregir
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pies para que el paciente no pueda apoyarse en el yeso y evitar as desplazamientos

secundarios de la fractura.
consejan el empleo de este mtodo.

Aunque hay autores que utilizando esta
tcnica no refieren complicaciones, como
consolidaciones viciosas, retraso en la
unin, pseudoartrosis, contractura isqumica de Volkmann, se han descrito malos
resultados en fracturas del tercio medio y
en adolescentes, y otros refieren, a su vez,
acortamiento con este sistema.
Hay autores que utilizan sistemticamente el yeso precoz en el tratamiento de
las fracturas en tallo verde o subperisticas
realizando reduccin bajo anestesia general
e inmovilizando con el yeso ambas piernas
con rodillas y caderas ligeramente flexionadas; la inmovilizacin se mantiene 4-6
semanas.
Han sido descritos diversos mtodos
para la aplicacin de este sistema:
1. Inmovilizacin precoz con yeso pelvipdico con cadera y rodilla a 90.
Judet y LaGrange son los autores de
este procedimiento que tiene el
inconveniente de un alto porcentaje
(50%) de desplazamientos secundarios, por lo que slo debera ser utilizado de manera temporal, para permitir traslados del enfermo.
2. Inmovilizacin precoz segn tcnica
de Irani. Consiste en la reduccin
inmediata, bajo anestesia general y
por simple traccin, seguida de
inmovilizacin con yeso pelvipdico
bilateral con la rodilla flexionada
entre 40-60. En los nios mayores
de 5 aos el yeso puede ser unilateral.
Los autores de este sistema insisten en la
necesidad de que el yeso no deje libre los
B. Tratamiento quirrgico
Las indicaciones clsicas del tratamiento
quirrgico son politraumatismos, grandes
defectos de partes blandas, fracturas mltiples del mismo miembro, lesiones vasculares, fracturas patolgicas, lesin cerebral
asociada o fractura aislada en la que no se
consigue la reduccin o estabilizacin de
manera ortopdica.
Otros autores amplan estas indicaciones
a todas las fracturas abiertas y del tercio
proximal, as como en adolescentes, ya que
el tratamiento convencional de traccin
seguida de yeso, ocasiona un alto ndice de
mal-uniones (45%) sumndose otros inconvenientes, como la estancia hospitalaria
prolongada, incremento del coste, prdida
de la alineacin de la rodilla, debilidad prolongada del cudriceps, rotaciones y desviaciones axiales.
Algunos cirujanos incluso amplan esta
indicacin quirrgica en las fracturas con
desplazamiento importante, rotacin o
acortamiento y en las que no es previsible
su remodelacin por el crecimiento independientemente de la edad.
Ms recientemente se ha descrito la realizacin de tratamiento quirrgico, mediante enclavado intramedular flexible o fijacin externa monolateral, en los nios de
6-10 aos cuando presentan alguna de las
caractersticas anteriores y en todos los
nios mayores de 10 aos o portadores de
una fractura patolgica.
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La aplicacin de diferentes tcnicas quirrgicas segn la madurez sea es recogida

en la literatura, aconsejndose sntesis intramedular con agujas de Kirschner, clavos de
Steiman y pequeas placas en nios con
inmadurez esqueltica y la retirada del
material tan pronto como sea posible, para
prevenir el cierre de las fisis o la inclusin
del material de sntesis en el callo de fractura. Para los adolescentes prximos a la
madurez esqueltica est ms indicado
poner implantes rgidos, clavos intramedulares. Recientemente se est utilizando la
fijacin externa, en nios en edad escolar y
adolescentes, que une su fcil colocacin
con un nmero limitado de complicaciones, permitiendo, adems, la correccin de
desviaciones axiales y rotacionales a lo largo
del tratamiento.
Las ventajas que aporta el tratamiento
cruento son las de poder conseguir una
reduccin anatmica, sin desviaciones axiales ni rotacionales. Adems, el manejo
mdico y de enfermera del paciente politraumatizado es mejor, consiguindose una
movilizacin precoz con menor ndice de
mal-uniones, menor estancia hospitalaria y,
por lo tanto, un coste ms reducido y una
mejor readaptacin familiar y social.
1. Placas atornilladas
La utilizacin de placas y, sobre todo
placas a compresin AO es recomendada
por algunos autores, pues proporciona una
sntesis estable primaria con una gran estabilidad anti-rotatoria que muchas veces no
es posible con los sistemas intramedulares si
se realizan sin fresado del canal y, por lo
tanto, con clavos de poco calibre. Se colo-
Figura 3. Varn de 12 aos de difcil manejo conservador por PCI discinsica. Fractura oblcua espiroidea en 1/3
proximal. Reduccin a cielo abierto y sntesis con placa
de Richards.
can subperisticas por va pstero-externa.

La reduccin suele realizarse con facilidad.
Se deben evitar los montajes muy extensos
y estos deberan ser retirados alrededor del
6 mes para evitar que el crecimiento seo
acabe englobando a la placa.
Este mtodo presenta una serie de desventajas: slo puede ser utilizado en nios
prximos a la madurez esqueltica, ya que
la reduccin anatmica que se realiza y el
impulso del crecimiento postfractuario,
exacerbado por la desperiostizacin, son
susceptibles de producir una dismetra entre
ambos miembros de varios centmetros. As
mismo existe riesgo de fractura por debajo
de la placa, mayor incidencia de infecciones
por la exposicin quirrgica y presencia de
una gran cicatriz en muchas ocasiones queloidea e antiesttica, punto muy negativo,
sobre todo para las jvenes.
El tornillo-placa y clavo-placa, su uso
estara limitado a las fracturas subtrocantricas o diafisarias muy proximales aunque
presenta los mismos inconvenientes que los
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fosita piriforme por va retrgrada o antergrada, dependiendo de si la reduccin de

la fractura se realiza a cielo abierto o cerrado, ya que proporciona una estabilidad
inmediata, con una reduccin correcta en
todos los ejes sin requerir enyesado adicional. Lo recomiendan para las fracturas transversales localizadas en el tercio medio de la
difisis femoral y en las fracturas patolgicas.Tambin en los pacientes en que el tratamiento conservador inicial no haba conseguido una reduccin aceptable, as como
en casos que exista otra patologa asociada,
como lesiones vasculares o nerviosas, defectos importantes de partes blandas, lesiones
mltiples del mismo miembro o de los
otros miembros, en el paciente inconsciente o con lesin neurolgica que crea dificultades para la colocacin de un sistema de
traccin y posterior vendaje enyesado.
Este mtodo, que proporciona unos
resultados excelentes inicialmente, presenta
a medio y largo plazo una serie de repercusiones en el crecimiento del trocnter
mayor y cuello femoral que conducen a
una coxa valga por frenado del cartlago de
crecimiento a ese nivel (epifisiodesis) (Fig.
4), sobre todo cuando se aplica a nios
menores de 13 aos y la posibilidad de
lesionar los vasos retinaculares ramas de la
arteria circunfleja posterior que llegan a la
cabeza femoral ocasionando una necrosis
isqumica, complicacin fatal a estas edades. Dada la importancia de las secuelas que
puede ocasionar esta tcnica lleva a algunos
autores a recomendarla slo para pacientes
que estn prximos o ya hayan terminado
el crecimiento a partir de los 13 aos.
Figura 4. Varn de 8 aos. Politraumatismo. Fractura diafisaria de fmur derecho tratado mediante clavo intramedular de Kuntscher. Radiografa AP de pelvis que muestra
los efectos de la epifisiodesis de de la placa de crecimiento trocanterocervical originando epifisiodesis del trocnter mayor. Marcada coxa valga e importante adelgazamiento del cuello femoral.
descritos para las placas, pero su utilizacin

a veces es necesaria en fracturas conminutas
y con gran desplazamiento cuya reduccin
y contencin es difcil. (Fig. 3).
2. Enclavado intramedular rgido con o sin
encerrojamiento
Algunos autores prefieren el enclavado
intramedular, ya sea con clavos de Kuntscher
o de Rush, con introduccin de estos a travs del trocnter mayor (preferentemente) o
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3. Enclavado centromedular elstico estable

Se realiza con la ayuda de agujas de
Kirschner o de titanio colocadas a foco
cerrado de calibre entre 2-4 mm (Fig 5). En
adolescentes prximos a finalizar el crecimiento, emplearemos agujas de 4 mm, en
adolescentes en funcin del peso y de la
cavidad medular se usan agujas entre 3-3,5
mm, y en nios entre los 7-10 aos agujas
entre 2,5-3 mm. Se debe emplear mesa
ortopdica e intentar la reduccin ortopdica antes de la introduccin de las agujas.
El material de sntesis es introducido a
distancia del foco de fractura, respetando las
fisis, ya sea por va inferior supracondlea
bilateral en caso de fracturas del tercio
medio y superior, o bien por va subtrocantrica externa en caso de fracturas bajas. Las
agujas tienen una conuracin previamente
establecida de manera que siempre tienen,
al menos, tres puntos de apoyo en el hueso.
Su colocacin requiere anestesia general,
situacin del paciente en mesa ortopdica y
la ayuda de un intensificador de imgenes.
La va de entrada, tanto inferior, como
superior es de alrededor de 1 cm. Las agujas deben ser cortadas lo suficientemente
cerca de la cortical para que no sobresalgan
y lesionen las partes blandas, pero no tanto
que no permitan una posterior retirada sin
dificultad; sta se realizar una vez se haya
producido la consolidacin de la fractura.
La extremidad se deja en descarga
durante 2-3 semanas, autorizndose entonces la carga parcial, hasta la 6 semana que
se le permite la carga completa en funcin
tambin de los controles radiolgicos. El
material puede ser retirado a partir del 6
Figura 5. Varn de 12 aos fractura de 1/3 medio espiroidea sintetizada con clavos elsticos de titanio .
Figura 6. Continuacin del caso de la Fig. 5.

Desplazamiento secundario en antecurvatum y consolidacin en dicha deformidad de 24.
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dores externos monolaterales ms verstiles,

poco voluminosos y de fcil aplicacin.
Estos utilizan un nmero de tornillos reducido, con una nica barra lateral y un sistema de fijacin de los mismos que permite
el control de las desviaciones laterales y
rotacionales, as como la posibilidad de distraer o comprimir a nivel del foco de fractura.
Su utilizacin fue inicialmente en nios
politraumatizados, con lesin cerebral, fracturas abiertas y en prdidas de partes blandas, dado que su colocacin es fcil y la
prdida sangunea al poner los tornillos es
mnima. Otros autores han ampliado su
indicacin a todas las fracturas abiertas y a
las del tercio proximal, especialmente en
adolescentes. En la actualidad se est utilizando este tipo de tratamiento para todas
las fracturas femorales en nios de manera
primaria (Fig. 7) o como rescate cuando
fracasa el tratamiento conservador a partir
de los 3-5 aos, aunque hay autores que
consideran que hay que tener un criterio
restrictivo en su indicacin teniendo en
cuenta las posibles complicaciones. Es conveniente recordar, al igual que con el mtodo anterior, la conveniencia de emplear
mesa ortopdica, proporcionar una adecuada reduccin de los fragmentos seos previa a la insercin de los tornillos.
La complicacin ms frecuente con este
sistema es la infeccin alrededor de los tornillos. Tambin se ha sealado al igual que
con otros mtodos el fenmeno de hipercrecimiento de la extremidad que raramente excede de 1 cm. Una complicacin no
muy frecuente es la refractura ( Fig 8) tras
mes, aunque si ocasionan muchas molestias

a nivel de la rodilla pueden retirarse al tercer mes, y en el caso de buena tolerancia
no existe inconveniente en dejarlas ms
tiempo.
Las ventajas de este mtodo son numerosas: fcil aplicacin, riesgo de infeccin
bajo, no interferencia del foco de fractura,
no agresin a fisis, consolidacin rpida y
fenmeno de hipercrecimiento que raramente excede de 1 cm.
Los inconvenientes de este sistema tambin deben ser conocidos: molestias a la
movilizacin de la rodilla por irritacin de
las agujas. Esto suele ocurrir en las fracturas
oblicuas, que tras el cese de la traccin de la
mesa ortopdica o por carga precoz se
colapsa parcialmente el foco de fractura
provocando protrusin de las agujas a nivel
supracondleo. En los casos de fractura conminuta, oblicuas largas, espiroideas, sobre
todo si el trazo es oblicuo, es previsible un
desplazamiento secundario (Fig 6), por lo
que deberemos mantener una traccin o un
yeso pelvipdico de 2 a 3 semanas.
Tambin es bien conocida la dificultad
tcnica para la extraccin de las agujas, que
en ocasiones incluso es preferible dejarlas
antes de realizar ventanas seas que pueden
ocasionar una fractura secundaria.
4. Fijacin externa monolateral
Los osteotaxos se conocen desde el siglo
XIX. Los primeros utilizados de una manera asidua fueron los diseados por Anderson
y Hoffman y, posteriormente, los de
Wagner e Ilizarov. Pero, es a partir de la
dcada de los 80, cuando su uso aumenta
significativamente, con la aparicin de fija-
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la retirada del osteotaxo, atribuido a la falta

de solidez de la unin sea o a las ganas de
retirar precozmente el fijador externo. En
nios muy pequeos pueden mostrar un
rechazo psicolgico al aparato y miedo a
apoyar la extremidad
C. Fracturas abiertas de fmur
El manejo de una fractura abierta del
fmur en el nio, no debe ser diferente al
de los adultos. Se debe realizar una evaluacin completa de las lesiones del nio que
puedan comprometer su vida y un detallado estudio de la situacin neurovascular de
la extremidad.
A continuacin se procede al desbridamiento meticuloso de la herida, eliminando
todo material extrao mediante irrigacin
copiosa con suero y retirada de todos los
tejidos lesionados no viables. Se debe, as
mismo, administrar antibiticos apropiados
y proteccin antitetnica.
La estabilizacin de la fractura se realiza
mediante traccin esqueltica 90-90 con
lo que se favorece el drenaje espontneo de
la herida tambin se puede utilizar la modificada de Bryant y la fijacin externa, incluso en nios jvenes. No existe justificacin
para la fijacin interna inmediata en fracturas abiertas ya que existe un mayor riesgo
de infeccin.
En el curso del tratamiento de la fractura se realizarn los cultivos que se consideren necesarios y, si es necesario, se desbridar la herida en repetidas ocasiones para
mantener un tejido sano que permita la
cicatrizacin libre de contaminacin bacteriana. En algunos pacientes habr que realizar una cobertura mediante injertos.
Figura 7. Nia de 11 aos que sufre atropello por ciclomotor presentando fractura conminuta de fmur a nivel
del 1/3 medio. Reduccin y sntesis con fijacin externa
monolateral.
COMPLICACIONES
Complicaciones tempranas
Dentro de las complicaciones tempranas
tenemos un primer grupo que dependen
de las caractersticas de la fractura:
Infeccin
Sobre todo cuando la fractura es abierta
y cuando existen lesiones de las partes blandas. Para evitar esto se deber realizar profilaxis antibitica, proteccin antitetnica y
las medidas de desbridamiento quirrgico
de estas heridas descritas en el apartado de
tratamiento y en el captulo de fracturas
abiertas. La osteomielielitis en estas edades
puede provocar tambin hipercrecemiento
de la extremidad.
Tromboembolismo
Excepcional, pero se han descrito en el
perodo puberal y en pacientes especialmente predispuestos (dficit de antitrombina III). En estos casos deberemos establecer
profilaxis con antiagregantes plaquetarios o
heparinas de bajo peso molecular.
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Embolia grasa
Descrita por algunos autores durante las
primeras 72 horas despus de la fractura.
Shock, sobre todo observado cuando
hay un politraumatismo, generalemnte
hipovolmico.
Figura 8. Refractura de fmur tras la retirada de la fijacin externa. Es conveniente retirar el cuerpo del fijador
previamente durante 10 das y posteriormente quitar los
tornillos.
Figura 9. Hipercrecimiento femoral de 2.5 cm tras fractura diafisaria tratada con placa atornillada en nia de 8
aos.
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Complicaciones tardas
Las complicaciones tardas se presentan a lo largo del proceso de consolidacin
o en la evolucin posterior. Estas se van a
encontrar influenciadas por las caractersticas de la fractura, de la persona que presenta dicha lesin y por el sistema de tratamiento elegido.
1. Discrepancia en la longitud de los
miembros
Habitualmente por hipercrecimiento de
la pierna afecta es la complicacin ms frecuente de las fracturas de la difisis femoral
en los nios. El aumento del crecimiento
que se presenta despus de dicha fractura
puede conducir a una desigualdad significativa de la pierna presentando el paciente
trastorno de la marcha, escoliosis compensadora y dolor lumbar.
La aceleracin mxima del crecimiento
se observa en los primeros 18 meses despus de la fractura. No es previsible el
grado de hipercrecimiento, aunque ste
suele oscilar entre 5 mm y 2 cm.
Existen algunos aspectos que pueden
favorecer ms o menos el desarrollo de esta
complicacin:
Edad: algunos autores encuentran una
incidencia ms elevada en nios entre 2 y 8
aos. Esto se explicara porque en la infancia temprana, las fracturas consolidan con
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el mismo lado de la mano dominante, el

miembro presentaba un hipercrecimiento
medio de 8 mm, en comparacin con un
promedio de 14 mm cuando la fractura
asentaba en el lado opuesto al dominante
del paciente, la diferencia en su estudio fue
estadsticamente significativa.
Tipo de tratamiento: al tratamiento
quirrgico (Fig 9) se le ha atribuido un
papel muy importante en la literatura como
responsable de hipercrecimiento, debido a
la reduccin anatmica, al despegamiento
del periostio en algunas tcnicas lo que ha
originado el que haya sido relegado durante mucho tiempo al manejo de fracturas
complejas o con patologa asociada, sobre
todo de tipo neurolgico.
En algunos trabajos se ha comparado la
incidencia de hipercrecimiento en funcin
del tipo de tratamiento observndose que
esta complicacin es similar en los pacientes tratados de manera cruenta o incruenta.
Menos frecuente que el hipercrecimiento es el acortamiento del miembro
afecto por aceptar reducciones con acabalgamiento superior a lo aconsejado (5- 10
mm). Esto tambin se ha observado en las
fracturas con gran conminucin tratadas
con fijacin intramedular sin encerrojar o
fracturas diafisarias que asocian lesiones
fisarias alrededor de la rodilla, que inicialmente pasan desapercibidas y se manifiestan
meses o aos despus.
2. Desviaciones axiales
Es una complicacin menos frecuente
que la dismetra, con una incidencia del
40%. El fmur normal presenta una curva
natural en los planos sagital y frontal y crea
demasiada rapidez para llegar a producir un

hipercrecimiento importante, y las que se
producen en edades ms avanzadas el poder
de crecimiento es ya mnimo. Sin embargo,
para otros, estas diferencias no existiran.
Localizacin de la fractura: las fracturas a nivel del tercio proximal tienden a
producir mayor hipercrecimiento. Sin
embargo, otros autores no han observado
esta relacin.
Tipo de fractura: las conminutas oblicuas se asociaron tambin con una aceleracin relativamente mayor del crecimiento,
as como las transversas. Otros opinan que
tampoco el tipo de fractura o su severidad
son factores favorecedores evidentes.
Reduccin: el desplazamiento inicial
de la fractura es un factor decisivo para
algunos autores en el hipercrecimiento
final. La discrepancia en la longitud del
miembro, a consecuencia de fracturas de la
difisis femoral, puede ser debido a reduccin con acortamiento, a separacin de los
fragmentos o a la estimulacin del crecimiento lineal. Por diversos autores se ha
considerado que un acortamiento de hasta
3 cm es correcto. Otros consideran que la
cifra ms real estara alrededor de 1 cm. Sin
embargo, en nios menores de 2 aos y en
adolescentes, la estimulacin del crecimiento no es tan espectacular como en las edades intermedias de la infancia, por lo que
slo se aceptaran acabalgamientos mnimos.
Lateralidad de la fractura con respecto al
lado dominante. El hipercrecimiento puede
obedecer, en parte, a la influencia del lado
dominante. Cuando la fractura asentaba en
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Figura 10. Fractura diafisaria

de fmur consolidada en
antecurvatum de 40.
Observese la buena remodelacin 24 aos despus.
la remodelacin puede continuar durante

ms de 5 aos despus de la fractura.
Estos conceptos han llevado a que diferentes autores consideren como aceptable
una angulacin entre 20 y 30 en cualquier plano, mientras que otros, teniendo
en cuenta la menor capacidad de remodelacin del varo-valgo aconsejan reducciones donde la angulacin mxima residual
no sobrepase los 30 de angulacin anteroposterior (plano sagital) y los 10-15 de
angulacin latero-medial (plano frontal).
Incluso para otros autores estos mrgenes
seran demasiado amplios y aconsejan no
sobrepasar los 15 y 10 respectivamente.
Cuando se presenta una consolidacin
con desviaciones angulares superiores a los
limites anteriormente descritos la posible
correccin quirrgica debe diferirse por lo
menos un ao dado que la remodelacin
puede hacer innecesaria dicha intervencin. Esto ocurre, sobre todo, en nios
menores de 10 aos, en las fracturas prxi-
dificultades en la valoracin, tratamiento y

medicin de las deformidades angulares
despus de la consolidacin.
Existen opiniones diversas sobre la posibilidad de remodelacin dependiendo del
grado de angulacin y del plano. En nios
jvenes esta capacidad es mxima (Fig 10).
El mecanismo por el que el hueso, al
crecer longitudinalmente, puede corregir
deformidades angulares no se conoce perfectamente. Segn la ley de Wolff el hueso
se remodela segn las fuerzas que soporta,
de forma que el hueso nuevo se coloca
sobre el lado cncavo y se producira osteolisis en el lado convexo. Esta remodelacin
es mxima en el plano de movimiento
principal de las articulaciones proximales y
distales a la fractura, y cuando la fractura
est cercana a los extremos del hueso. El
75% de la remodelacin se debe a la fisis. La
remodelacin de las desviaciones en antecurvatum y recurvatum se corrigen mejor
que las de varo-valgo. Se ha observado que
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mas a las zonas de crecimiento y cuando el

eje de la deformidad coincide con el del
movimiento de las articulaciones proximales y distales a la fractura.
3. Deformidad rotacional
Es la tercera complicacin en frecuencia
y puede ocurrir en cualquiera de los tipos
de tratamiento utilizados. Suele presentarse
como aumento de la anteversin femoral
presumiblemente debido a la accin de los
rotadores sobre el fragmento proximal. Se
acepta que existe este tipo de deformidad
cuando la diferencia con la anteversin
femoral contralateral es superior a 10-15,
y esto se traduce en un aumento de la rotacin interna al nivel de la cadera. Su
correccin espontnea con el tiempo esta
muy cuestionada, para la mayora de los
autores sta sera nula para otros se producira, pero slo de forma parcial. Cuando
este defecto no pasa de 20 no produce
ningn trastorno funcional. ( Fig 11)
4. Retardo de consolidacin o pseudoartrosis
Esta complicacin es muy rara, especialmente en nios menores de 10 aos y solo
suele producirse en fracturas graves que
requieren inicialmente tratamiento quirrgico, en casos complicados con infeccin
y/o en fracturas producidas por traumatismos de alta energa y con lesin amplia de
partes blandas.
La decisin teraputica a tomar en estas
ocasiones ser individualizada y casi siempre quirrgica con refrescamiento del foco
y aporte de injertos seos.
5. Refractura
Es una complicacin rara. Se ve en
nios mayores y adolescentes o en pacien-
Figura 11. Deformidad rotacional externa tras tratamiento ortopdico con yeso pelvipdico de fractura femoral
derecha en nio de 6 aos. Control clnico a los 12 aos
de edad.
tes con fractura patolgica por osteopenia.

En algunos casos se produce una refractura
a pesar de la existencia de un gran callo de
fractura. Cuando se decide la supresin de
la inmovilizacin es necesaria una buena
valoracin clnica. Los criterios radiolgicos de consolidacin adecuada son difciles
de definir. Algunos casos de refractura pueden conseguir una buena consolidacin
posterior con mantenimiento del tratamiento inicial durante ms tiempo, traccin
simple o con enclavado intramedular.
6. Lesin del nervio citico
No afecta a la consolidacin de la fractura pero s que produce un grado de oste353
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crita sin traccin previa. Observaron fusin

temprana de la porcin anterior de la placa
epifisaria tibial, que condujo a la inclinacin e inversin del ngulo normal de la
superficie articular con respecto al eje longitudinal de la tibia.
8. Cierre fisario prematuro
Puede complicar una fractura de la difisis femoral lesionando al cartlago de crecimiento distal femoral o ser una complicacin del tratamiento (enclavado intramedular) y afectar a la fisis del trocnter mayor y
cuello femoral. En ambos casos suelen pasar
desapercibidos y ser diagnosticado tardamente.
Figura 12. Cierre prematuro de la tuberosidad anterior

tibial tras traccin esqueltica con Aguja de Kirschner.
Notese las marcas en piel a cada lado de la tuberosidad.
La radiografa muestra la esclerosis en la zona de la entrada de la aguja y una inversin de la caida del platillo
tibial.
RESUMEN:
- Fractura obsttrica: Pavlik / 1 mes.

- < 4 aos:Yeso PP precoz.
- 5-13 aos:
transversa: ECMEES
Inestables: Fij. Ext.
Proximales: ClavoPlaca.
- > 14 aos: Clavo Rgido.
- Abiertas : Fij. Ext.
- Politrauma: Fij. Ext.
- Fractura Patolgica:
Benigna: ECMEES.
Maligna : Fij. Ext.
oporosis en el resto del hueso que lo hace

susceptible de fracturas secundarias.
Tambin han sido descritas lesiones del
nervio citico poplteo externo todas ellas
consecuencia de tracciones 90-90 con
yeso posterior; esto sera debido a las
maniobras de reduccin o bien a un
aumento de la presin sobre el nervio por
hematoma importante y colocacin precoz
del yeso. La lesin consiste habitualmente
en una neuroapraxia que suele evolucionar
de manera favorable, pero requiere vigilancia y tratamiento con ortesis que mantengan el pie del paciente en buena posicin y
evitar las secuelas en equino.
7. Genu recurvatum
Descrito como secuela tarda despus de
traccin tibial para las fracturas de la difisis
femoral ( Fig 12), aunque tambin est des-
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PARTE V
RODILLA
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Fracturas extra-articulares de la rodilla

J. de Pablos1, K. E. Wilkins2, Jos Mara Rapariz3
Ciruga Ortopdica. Hospital de Navarra y Hospital San Juan de Dios, Pamplona.
University of Texas Healt Sciences Center, San Antonio E.E. U.U.
3.
Ciruga Ortopdica. Fundacin Hospital Son Lltzer, Palma de Mallorca.
1.
24
2.
FRACTURAS FISARIAS. GENERALIDADES
en varias capas, un componente seo (la

metfisis) y un componente fibroso rodeando la periferia de la fisis, que consiste en el
surco de Ranvier y el anillo pericondral de
Lacroix.
La capa de calcificacin provisional que
Brighton considera como parte de la capa
hipertrfica constituye una zona histolgica diferenciada de sta dentro del componente cartilaginoso.
Histolgicamente, la fisis est constituda por tres capas principales, bien diferenciadas (germinal, proliferativa e hipertrfica) y cada una con sus funciones especficas.
En lo referente a la vascularizacin de la
placa de crecimiento, podramos decir que
la circulacin epifisaria tiene una funcin
eminentemente nutriente mientras que la
metafisaria se ocupa fundamentalmente de
su osificacin encondral.
Las fracturas del cartlago de crecimiento o fisis , el nico tipo de fractura verdaderamente exclusivo de los nios, presentan
dos caractersticas que las hacen dignas de
una atencin especial. La primera es la gravedad potencial de sus secuelas y, la segunda, su alta frecuencia.
Podemos decir, sin temor a equivocarnos, que gran parte de lo que hoy sabemos
sobre los traumatismos del cartlago de crecimiento y sobre el comportamiento de
dicha estructura en esas circunstancias, ya
era conocido en 1898 cuando John Poland
public su libro titulado Traumatic
Separation of the Epiphyses (Separacin
traumtica de las epfisis).Ya en el siglo XX
aparecen las publicaciones que hoy estn
ms en boga: el primero es el clsico libro
de Blount, seguido aos ms tarde de los
libros de Rang y Ogden , este ltimo quiz
el ms completo sobre traumatologa infantil en general y fisaria en particular.
El cartlago de crecimiento podra ser
dividido en tres componentes distintos,
dependiendo del tejido que la forma: un
componente cartilaginoso, dividido a su vez
Anatomia Patolgica
En las fracturas del cartlago de crecimiento, el plano de separacin metafisoepifisario es casi siempre el mismo: la lnea
de transicin entre la capa hiprtrfica y de
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J. de Pablos, K. E. Wilkins, Jos Mara Rapariz
Clasificacin
Aunque se han propuesto mltiples clasificaciones la publicada por Salter y Harris
en 1963 ha sido la ms difundida y es la que
utilizaremos en resto del captulo.
calcificacin provisional, es decir, la unin

entre el cartlago sin calcificar y el calcificado. Parece ser que esta zona de transicin
constituye, en el traumatismo, un plano de
acmulo de tensiones que hace que el
fallo se produzca ah con ms facilidad
que en otros niveles. En esta separacin, la
capa germinal fisaria permanece siempre
unida al hueso epifisario, lo cual es crucial a
la hora de entender la fisiopatologa de esta
lesiones.
Aparte de la separacin fisaria estricta,
en las fracturas fisarias existe la posibilidad
de que, en un punto determinado, dicho
trayecto fracturario pueda sufrir una inflexin y, o bien dirigirse hacia la metfisis, o
bien atravesar perpendicularmente la fisis y
seguir a travs de la epfisis. En otras ocasiones, la lnea fracturaria transcurre a travs
de la metfisis, perpendicular a la fisis y
sigue en la epfisis.
Estas fracturas perpendiculares de la fisis
tienen una gran importancia, ya que a travs de ellas se puede poner en contacto la
circulacin epifisaria con la metafisaria y,
como consecuencia, puede llegarse a formar un puente seo fisario, lo que constituye la causa ms importante de las alteraciones locales del crecimiento tras las fracturas fisarias.
Aunque es ms discutido en ocasiones,
tras un traumatismo fisario, se puede producir una lesin por compresin donde, en
vez de una lnea fracturaria, se produce un
aplastamiento de la fisis que permite que,
por el mismo mecanismo mencionado ms
arriba, se puedan generar tambin puentes
seos a travs de la fisis.
Clasificacin de Salter y Harris

Est en parte basada en la clasificacin
preconizada 65 aos antes por J. Poland y,
en ella, se distinguen cinco grandes grupos
(Fig. 1):
Tipo I. Similar al grupo I de Poland y
consiste en una separacin completa
epifiso-metafisaria, normalmente como
resultado de la aplicacin de fuerzas de
avulsin o cizallamiento.
Tipo II. Es el tipo ms comn de fractura fisaria. Es muy parecido al tipo I
pero, en sta, el trazo de fractura, despus de transcurrir a lo largo de la
mayor parte de la fisis se adentra en la
metfisis, quedando por tanto un
pequeo fragmento de la misma,
generalmente triangular, unido a la
fisis y epfisis (signo de Thurston
Holland). Generalmente estas fracturas
se producen por la combinacin de
fuerzas de flexin lateral (varo-valgo) y
cizallamiento.
1
Figura 1. Clasificacin de Salter y Harris de las fracturas

fisarias.
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CAPTULO 24: Fracturas extra-articulares de la rodilla
nias, lo que podra explicarse por factores

ambientales y, sobre todo, hormonales.
En general, el miembro superior se
afecta con mucha ms frecuencia que el
inferior.
Con respecto a la incidencia segn la
clasificacin de Salter y Harris, Mann y
Rajmaira aportan una serie de 943 fracturas fisarias y confirman que el tipo II es el
ms frecuente (483 casos) seguido de los
tipos I (210 c.), III (143 c.) y IV (102 c.),
siendo excepcional el tipo V.
Tipo III. En estas fracturas, parte del

trayecto tambin es una separacin
fisaria pura pero, en un punto determinado, se produce una inflexin y
cruza la fisis y la epfisis hasta llegar a
la superficie articular. Estn producidas por un mecanismo de cizallamiento intraarticular.
Tipo IV. En este tipo, la lnea de fractura comienza en la superficie articular y atraviesa, casi perpendicularmente, la epfisis, la fisis y la metfisis.
Suelen ser consecuencia de fuerzas de
avulsin o cizallamiento.
La gravedad las fracturas tipos III y IV
estriba en dos puntos: el trayecto es intraarticular y la comunicacin epifiso-metafisaria que se produce hace posible la formacin de puentes seos.
Tipo V. Se trata de un traumatismo
fisario por compresin cuya existencia
es controvertida. El diagnstico es
siempre retrospectivo por la aparicin
de cierres fisarios prematuros.
Otras clasificaciones interesantes y relativamente recientes son las de Ogden y de
Peterson.
Tratamiento. Principios generales

Una vez diagnosticada la fractura fisaria,
se debe instaurar un tratamiento que, independientemente del mtodo, debe tender a:
Restaurar la anatoma
- Lo ms importante es reestablecer la
integridad fisaria sobre todo en las
fracturas que cruzan el cartlago de
crecimiento ya que de no hacerlo con
gran meticulosidad, el resultado ms
probable ser la aparicin de un
puente seo fisario. Tambin de gran
importancia, es la reduccin anatmica de las fracturas intraarticulares, ya
que de ello depende el que se produzcan cambios degenerativos en el
futuro.
- Evitar daos fisarios permanentes.
Dichos daos conllevan generalmente
el cierre prematuro fisario parcial o
total y pueden ser producidos bien
por la gravedad de la fractura misma o
por nuestro propio tratamiento.A este
respecto es esencial realizar una
Incidencia- Patogenia
La incidencia de las fracturas fisarias con
respecto al total de las fracturas de los nios,
se encuentra alredeor del 15% y el 30%.
Con respecto a la edad, la mayor incidencia de fracturas fisarias se produce alrededor de la pubertad, por tanto algo antes
en las nias que en los nios.
En lo referente al sexo, las lesiones fisarias son ms frecuentes en nios que en
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Figura 2. Fractura fisaria distal femoral tipo III en nio de 12 aos. En estos casos la reduccin anatmica es obligada y
es preferible hacer la fijacin sin invadir la fisis, mediante tornillos canulados epifisarios.
reduccin no forzada, si es posible con

anestesia general, anatmica y, si es
necesaria la fijacin interna, cuidando
de que sta sea lo ms inocua posible
para la fisis fracturada (Fig. 2).
- Evitar la no-unin. Esto es de particular importacia en las fracturas intraarticulares que, al estr baadas en
lquido articular (que posiblemente
contenga factores inhibidores de la
oteognesis) podran presentar problemas de consolidacin si no se reducen
adecuadamente.
Figura 3. Crecimiento diferencial de las distintas fisis del

esqueleto infantil con los porcentajes de contribucin en
el crecimiento del total de la extremidad o de sus diferentes segmentos.
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Secuelas de las fracturas fisarias

Las secuelas ms relevantes de las fracturas fisarias, son:
Incongruencia articular y, en consecuencia, artrosis.
No-unin de los fragmentos fracturarios.
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es la secuela ms frecuente y funcionalmente importante de la fracturas fisarias y su

consecuencia es el acortamiento y/o la
deformidad angular del segmento seo
afecto (Fig. 4).
Trastornos del crecimiento.

De ellas, solo vamos a fijarnos en los
trastornos del crecimiento ya que constituyen la nica secuela especfica de las lesiones fisarias. A nivel de la rodilla los cartlagos de crecimiento son particularmente
frtiles (contribuyen en un alto porcentaje
al crecimiento total del segmento correspondiente y del total de la extremidad inferior) por lo que las secuelas de las fracturas
a ese nivel pueden ser importantes (Fig. 3).
Cuando se produce, la secuela ms habitual de una fractura fisaria y, excepcionalmente extrafisaria, es un bloqueo del crecimiento de la fisis afecta, bien parcial o total,
debido a la aparicin de un cierre prematuro fisario (puente seo o epifisiodesis). Esta
Factores pronsticos en las fracturas

fisarias
El pronstico de las fracturas fisarias, en
lo que respecta a trastornos futuros de su
funcin depende de una serie de factores
entre los que podramos destacar:
1. Tipo de fractura. El futuro ms sombro corresponde a las fracturas tipo
III y IV.
2. Crecimiento remanente. A menor
edad en el momento de la fractura,
Figura 4. Los trastornos del crecimiento como secuela de fracturas fisarias alrededor de la rodilla (en este caso fmur distal) pueden consistir en acortamientos simples (izquierda), deformidades angulares (centro) y trastornos mixtos -acortamientos y deformidad angular- (derecha).
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sobre los que s podemos actuar y que tienen que ver directamente con su tratamiento.
1. Reduccin anatmica de los fragmentos. Crucial en las fracturas tipo
III y IV.
2. Correccin en la seleccin y el uso
del material de osteossntesis.
Puentes seos fisarios. Diagnstico y
clasificacin.
La radiologa convencional es siempre el
mtodo diagnstico por el que debe
comenzar el estudio.Tras ello, en la mayora
de los casos, estaremos en condiciones de
confirmar o descartar la existencia de un
puente seo.
Para determinar la localizacin y extensin exactas del puente, la tomografa lineal y elipsoidal puede ser de utilidad.
La Tomografa Axial Computarizada
tambin puede ser til pero es dificil su uso
en el estudio de fisis redundantes, como en
el fmur distal, en donde incluso la sla
deteccin del puente puede llegar a ser
problemtica.
La RM es la prueba diagnstica de eleccin. Su gran ventaja en el estudio de los
puentes seos fisarios estriba en la excelente informacin sobre su tamao, forma y
localizacin con vistas, sobre todo, al tratamiento quirrgico. Incluso, utilizando sofisticados programas informticos se pueden
llegar a realizar reconstrucciones tridimensionales en mltiples proyecciones en el
espacio que dan una idea muy real de la
situacin.
En los referente a los tipos, dependiendo de la extensin, los puentes seos fisarios
mayor crecimiento remanente y, por

tanto, mayores las potenciales consecuencias del cese de crecimiento.
3. Riego sanguneo epifisario. Si el riego
sanguneo epifisario queda interrumpido, como consecuencia de la
misma, la isquemia consecuente de
las clulas germinales de la fisis afecta puede conducir a graves trastornos del crecimiento (ej. fracturas de
tipo I de la fisis femoral proximal
(41).
4. Severidad de la lesin (velocidad y
fuerza). Los traumatismos llamados
de alta energa son, siempre, de
peor pronstico.
Este es quiz el factor pronstico ms
determinante.
5. Integridad de la piel. Las fracturas
fisarias abiertas, son de por s de mal
pronstico.
Adems de estos factores que podramos
denominar no modificables, hay otros
a
Figura 5. El mecanismo lesional en las fracturas fisarias

vara mucho dependiendo del tipo de trauma. En las lesiones deportivas (fuerzas varo-valgo) los desplazamientos
son generalmente laterales (a), mientras que en los traumatismos de alta energa (atropellos, precipitaciones) las
fuerzas y, por tanto, los desplazamientos suelen ser antero-posteriores (b).
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pueden ser divididos en dos grandes grupos: totales y parciales. Los cierres fisarios
prematuros totales tienden a producir fundamentalmente un acortamiento del segmento seo afecto mientras que los parciales suelen conducir a trastornos del crecimiento ms complejos.
A su vez, los cierres fisarios parciales
pueden clasificarse, segn su localizacin,
en perifricos, centrales y lineares.
Los puentes seos perifricos suelen
producir deformidades angulares ms o
menos marcadas, muy frecuentemente asociadas a acortamiento del hueso afecto y los
puentes centrales tienden sobre todo a producir acortamiento y una deformidad
caracterstica epifisaria, en tienda de campaa.
tambin los patrones de desplazamiento

clsicos. En el momento actual, estas lesiones presentan una mayor incidencia de desplazamiento medial o lateral del fragmento
distal, por lo que las frecuencia de lesiones
neuro-vasculares es inferior (2-3%). No
obstante la incidencia de trastornos del crecimiento como consecuencia de estas fracturas sigue siendo elevada (48%).
En general, podemos decir que es una
lesin rara, con una incidencia se alrededor
del 5% de todas las lesiones fisarias y el 1%
de todas las fracturas peditricas. Es ms frecuente en el adolescente varn.
Segn la clasificacin de Salter-Harris,
los tipos I y II son los ms frecuentes, los
tipos III y IV son raros y el tipo V es excepcional.
FRACTURAS FISARIAS DEL FMUR DISTAL
Mecanismo de produccin
Esta lesin, generalmente, se produce
como resultado de una fuerza angular
importante con o sin componente rotacional. A menudo sucede tras una cada en la
que se produce en la zona de tensin con
avulsin del periostio y de la fisis. La fuerza
angular que provoca tensin provoca compresin en el lado opuesto pudiendo originarse una lnea de fractura a nivel metafisario. Por esto, las lesiones tipo II de Salter y
Harris son las ms frecuentes.
El desplazamiento medial o lateral del
fragmento distal se observa ms frecuente
en lesiones deportivas, debido a la aplicacin de fuerzas valguizantes o varizantes
(Fig. 5).
Cuando, sin embargo, el traumatismo
sufrido ha sido de alta energa (accidentes
Incidencia
En 1898 Hutchinson mencion que la
causa ms importante de esta lesin era
debida a una fuerza rotatoria importante
cuando la pierna de un nio era atrapada
entre los radios de la rueda de un vagn.
Por esto a esta lesin se le denomin con el
trmino de fractura de la rueda de vagn.
En esos tiempos la incidencia de estas fracturas con desplazamiento puro anterior o
posterior era muy elevada, y as como la
frecuencia de lesiones neuro-vasculares que
requeran la amputacin de la extremidad.
Sin embargo, en series publicadas ms
recientemente se aprecia una incidencia
frecuente de este tipo de fracturas en el
deporte (hasta el 42%) lo que ha cambiado
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sular importante que comunica la articulacin con la fractura. El desplazamiento

medial o lateral puede ser muy llamativo
clnicamente lo que suele acompaarse de
una laxitud varo o valgo.
La exploracin vasculo-nerviosa de
estas fracturas es de capital importancia.
El examen clnico de las lesiones no
desplazadas puede ser poco clarificador.
Puede existir tumefaccin medial, en la
zona de la placa fisaria aunque ms a menudo suele observarse inflamacin en el muslo
distal, por el hematoma intramuscular proveniente de la fisis.
El examen radiolgico de las lesiones
desplazadas es obvio.
En las fracturas no desplazadas (Fig. 6),
sin embargo, debemos prestar mayor atencin a las radiografas ya que, aunque parezcan normales, ocasionalmente pueden darnos alguna pista. En las fracturas de estrs,
que no tienen hemartros, solamente se
observa un ensanchamiento de la lnea fisaria. En las lesiones no desplazadas tipos I y
II de Salter-Harris el hemartros puede estar
presente y visible en la radiografa lateral de
la rodilla como un aumento de la almohadilla grasa. El aumento de las partes blandas
profundas del muslo distal indica sangrado
o edema intramuscular. Las lesiones tipo III
de Salter Harris con frecuencia son no desplazadas y pueden parecer ocultas a la
radiologa convencional ya que la integridad de los ligamentos lateral interno y cruzado, pueden evitar el desplazamiento del
cndilo medial.
Ante la presencia de una fractura fisaria
oculta los mtodos diagnsticos ms reco-
de trfico o atropellos) se da con frecuencia

una hiper-extensin que provoca desplazamiento anterior del fragmento distal. En
estos casos, el desplazamiento posterior del
borde cortante de la metfisis predispone a
que exista una alta incidencia de lesiones
vasculo-nerviosas. El desplazamiento posterior puro es muy raro y sucede, generalmente, por un golpe directo con la rodilla
flexionada.
Segn el desplazamiento, estas fracturas
se pueden clasificar, en posterolateral, posteromedial, anterior pura y posterior pura.
Consideraciones anatmicas
La estructura de la lnea fisaria distal
femoral es caracterstica. Tiene cuatro protrusiones, de epfisis a metfisis, procesos
mamilares, que estabilizan la epfisis ante
fuerzas horizontales cizallantes. Sin embargo, cuando la fisis falla y se produce una
fuerza horizontal cizallante, se lesionan las
clulas germinales de estos procesos mamilares, pudiendo originar la formacin de
puentes seos.
Por otro lado, los ligamentos colaterales
y cruzados se insertan en la epfisis lo que
en cierto modo deja la fisis ms vulnerable
que en la tibia proximal donde los ligamentos colaterales presentan tambin inserciones metafisarias.
Diagnstico
El examen clnico puede llevarnos a
confusin con una lesin ligamentosa. Con
frecuencia hay inflamacin marcada con
hemartros ya que, aunque la fisis es extraarticular, suele existir un arrancamiento cap-
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Figura 6. Las fracturas fisarias sin desplazar en la radiologa convencional (izquierda) pueden sospecharse frecuentemente por la aparicin de imgenes de pequeos arrancamientos fiso-metafisarios (flecha). No obstante, las radiografas
forzadas (centro) y, sobre todo, la Resonancia Magntica (derecha) ponen ms de manifiesto la lesin y son pruebas recomendadas ante la slida sospecha de fractura fisaria en el examen clnico y la radiologa convencional.
El paciente podr reanudar la actividad

una vez que se visualice un callo a modo de
reaccin peristica en la regin metafisaria.
Si existen dudas acerca de la estabilidad, es
conveniente examinar bajo anestesia general y, en caso de movilidad franca de los
fragmentos, estabilizarlos con agujas o tornillos transmetafisarios o transepifisarios.
Fracturas desplazadas
Lateral o medialmente: para lograr la
reduccin hay que aplicar las fuerzas inversas que produjeron la fractura y puede
necesitarse la aplicacin de traccin longitudinal al inicio para desanclar los fragmentos y luego corregir la angulacin.
Esto se lleva a cabo con el paciente en
decbito prono y la rodilla en extensin.
Posteriormente, la estabilidad que se
necesita para mantener la reduccin se
obtiene con un yeso ajustado cruropdico
normalmente asociado a agujas de Kirschner
percutneas. Si existe un importante frag-
mendables en nuestra opinin, son (Fig. 6):

radiografas forzadas (de estrs) y la
Resonancia Magntica.
Las radiografas en estrs se deben realizar bajo anestesia general en traccin como
prevencin del cizallamiento de los procesos mamilares ya mencionado.
Tratamiento
Fracturas de estrs
Estas fracturas, generalmente, slo
requieren reposo hasta que desaparezca el
dolor y haya evidencia de curacin.
Es conveniente desarrollar un buen programa de rehabilitacin musculo-esqueltica.
Fracturas no desplazadas
Generalmente, requieren yeso cruropdico durante unas cuatro a seis semanas
con control radiolgico inmediato y a los
diez das de la inmovilizacin para detectar
posibles desplazamientos
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Figura 7. a)Fractura fisaria distal femoral tipo II en un nio de 9 aos de edad que se precipit de un apartamento a 15
metros de altura. b)La inestabilidad de la lesin oblig a utilizar agujas de Kirschner y yeso tras la reduccin cerrada de
la fractura.
agujas cruzadas (Fig. 7) o tornillos metafisarios (Fig. 8) que aumenten la estabilidad de

la fractura, debido a la dificultad que representa el poner un yeso cruropdico con la
rodilla en flexin, manteniendo al mismo
tiempo los fragmentos adecuadamente
reducidos.
Fracturas tipos III o IV
Estos tipos de fracturas, independientemente del desplazamiento que presenten se
pueden tratar con tornillos transmetafisarios o ttransepifisarios siempre que la magnitud de los fragmentos lo permita. De esta
manera evitamos colocar agujas de
Kirschner cruzadas atravesando la fisis lo
que siempre supone un riesgo aadido a la
integridad del cartlago de crecimiento.
Manejo post-reduccin
En las fases iniciales es muy importante
que el cirujano siga al paciente de forma
estrecha para la deteccin de signos tardos
mento metafisario, es recomendable emplear un tornillo transmetafisario y yeso cruropdico ya que de esta manera no invadimos
la fisis. Los yesos se mantienen 4-6 semanas.
Posterior: de nuevo, es necesario desimpactar los fragmentos, pero la reduccin se
realiza en extensin. La fractura puede ser
estabilizada mediante agujas de Kirschner
cruzadas insertadas en extensin y yeso
cruropdico. Tambin en estos casos, si hay
un gran fragmento metafisario, se puede
usar un tornillo transmetafisario.
Anterior: En estas fracturas se debe ser
muy cuidadoso aplicando la traccin. La
posicin ms adecuada para reducir estas
fracturas es en decbito prono. El cirujano
debe ser cuidadoso y no extender excesivamente el fragmento distal ya que se corre el
riesgo de provocar una lesin neuro-vascular aadida. La fractura se estabiliza con la
rodilla en flexin. Casi siempre se requieren
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hasta el 2%. Los efectos de lesin vascular,

sin embargo, puede aparecer de forma tarda especialmente cuando se trata de un
arrancamiento de la ntima arterial y se
produce la propagacin tarda de un cogulo intravascular.
Lesin nerviosa
La lesin del citico poplteo externo es
la ms frecuente con un incidencia del 3%.
Casi todas estas lesiones nerviosas cerradas
se resuelven espontneamente.
Lesin ligamentosa
La inestabilidad ligamentosa es ms frecuente que lo que originalmente se sospechaba. La incidencia en una serie conjunta
era del 29%. El ligamento cruzado anterior
y el colateral interno son los ms (Fig. 9)
frecuentemente lesionados.
Fractura irreductible
La interposicin de periostio puede
impedir la adecuada reduccin, pudiendo
requerir una pequea incisin para extraer
el periostio interpuesto. Las fracturas tipo
de insuficiencia vascular y/o sndromes

compartimentales en pierna y muslo. La
mayora de las lesiones nerviosas se resuelven espontneamente. Es importante mantener la inmovilizacin y descarga hasta que
observemos callo seo metafisario en las
radiografas, hecho que sucede habitualmente entre las 3-4 semanas. En este
momento se puede comenzar a movilizar la
rodilla de forma controlada mediante un
yeso o frula articulados de rodilla. La carga
controlada, con bastones, se puede autorizar
a partir de la 4 semana. Es importante
seguir estos enfermos hasta la madurez
esqueltica, ya que pueden aparecer trastornos del crecimiento tardamente, cuestin
de la que hay que informar a priori a los
familiares.
Complicaciones especficas
Lesin vascular
Afortunadamente, en la actualidad la
incidencia de esta complicacin ha bajado
Figura 8. a)Fractura fisaria distal femoral tipo II en un varn de 15 aos de edad que haba sufrido una cada de una
motocicleta. b)En este caso, el tamao del fragmento metafisario, permiti la utilizacin de tornillos canulados metafisarios sin atravesar la fisis, para fijar la fractura tras la reduccin cerrada.
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Secuelas
Figura 9. Lesin fisaria femoral distal tipo I, sin apenas

desplazamiento, con rotura concomitante del ligamento
colateral interno (flecha).
III y IV de Salter Harris pueden requerir

ciruga abierta para conseguir una adecuada
reduccin de la superficie articular. En estos
casos, la fijacin interna casi siempre es
necesaria.
Desplazamiento secundario
Las angulaciones en el plano sagital
pueden remodelar en pacientes jvenes,
mientras que las producidas en el plano
coronal remodelan aparentemente con
mayor dificultad. Las reducciones tardas o
re-reducciones pueden realizarse hasta los
10-13 das, aunque el riesgo de lesin fisario postmanipulacin se eleva. Uno debe de
valorar si el grado de desplazamiento es
aceptable o si se quiere volver a manipular
la fractura ante el riesgo implcito de ocasionar una mayor deformidad. La edad es
un factor que nos debe ayudar a tomar la
decisin sobre si reducir o no.
Detencin del crecimiento

Las fracturas fisarias femorales distales se
asocian con la ms alta incidencia de detencin del crecimiento angular o lineal (hasta
casi el 50% del total). Curiosamente, el riesgo de detencin del crecimiento no est
tanto en el tipo de lesin segn Salter
Harris, como en el grado de desplazamiento y la severidad de la lesin (las lesiones de
alta energa-atropellos, precipitaciones- son
las de peor pronstico).
Otras secuelas, incluyen la incongruencia e inestabilidad articular cuyo comentario
que fuera de los objetivos de este captulo.
Qu errores debemos evitar en esta
lesin ?
1. Error en el diagnstico inicial de la
lesin.
2. Estabilizacin inadecuada con desplazamiento secundario.
3. Error en la deteccin de lesin ligamentosa asociada.
4. Infravalorar la alta incidencia de
detencin del crecimiento en las
lesiones tipos I y II de Salter Harris.
5. Error en el reconocimiento de las
manifestaciones de lesin vascular
aguda o tarda.
FRACTURAS FISARIAS DE LA TIBIA
PROXIMAL
Incidencia
Es una lesin muy rara, con una incidencia mxima del 1% del total de fracturas
fisarias lo que en parte explica las pocas
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series publicadas en la bibliografa. El 50%

suceden como consecuencia a accidentes
deportivos. La mayora de los casos corresponden a lesiones tipo II de Salter Harris,
le sigue en frecuencia la lesin tipo III.
Tambin es ms frecuente en adolescentes.
Mecanismo de lesin
A igual que sucede en las lesiones del
fmur distal, la lesin suele estar producida
por una fuerza angular varizante o valguizante o, en los casos ms graves, por un
mecanismo por hiperextensin. Cuando
existe una fuerza valguizante, el mecanismo
ms frecuente, se produce en primer lugar
una avulsin del periostio medial y de la
porcin superficial del ligamento lateral
interno.
La porcin profunda del ligamento
puede permanecer intacta.
Si la fuerza angular progresa, el trazo de
fractura se propaga a travs de la epfisis
lateral producindose una lesin tipo III de
Salter Harris. Al mismo tiempo se produce
una compresin de la fisis externa lo cual
puede originar con posterioridad una
deteccin del crecimiento localizada
(puente seo). La epfisis suele desplazarse
lateralmente pudiendo asociarse, adems,
una fractura del peron proximal. En las
fracturas por mecanismo de hiperextensin
lo habitual es que se produzca un desplazamiento anterior de la epfisis y posterior de
la metfisis.
Figura 10. Las fracturas fisarias desplazadas de la tibia

proximal presentan una alta propensin a asociarse con
daos vasculares, precisamente por la estrecha relacin
anatmica de los vasos poplteos con la cara posterior de
la tibia proximal y la escasa distensibilidad de estos vasos
a ese nivel, por la proximidad de la arcada intersea tibioperona.
rior correspondiente a la tuberosidad tibial

anterior (TTA). Esto hace que, en el plano
sagital, la lnea fisaria sea cncava y la superficie metafisaria adyacente, convexa.
Solamente la porcin profunda del ligamento lateral interno se inserta directamente en la epfisis mientras que la porcin
superficial lo hace ms distalmente, en la
metfisis. A su vez, el ligamento lateral
externo se inserta en la cabeza del peron.
Por esto, la fisis y epfisis proximal de la tibia
estn relativamente protegidas en los meca-
Consideraciones anatmicas
La epfisis proximal tibial presenta prolongacin hacia distal en su porcin ante-
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esto, en las no desplazadas, el tratamiento

consiste en la inmovilizacin con yeso
cruro-pdico con la rodilla en extensin.
En las desplazadas, se necesita flexionar la
rodilla para poder reducir la fractura para
relajarse los msculos posteriores.
Tambin es necesario empujar hacia
delante el fragmento metafisario distal.
Puede requerir la estabilizacin mediante
agujas cruzadas de metfisis a epfisis. La
interposicin de periostio puede impedir la
reduccin cerrada de algunas lesiones tipos
I y II de Salter Harris.
Si la superficie articular est alterada,
puede ser necesario la reduccin abierta o
por va artroscpica. Las lesiones tipos III y
IV pueden necesitar tornillos transepifisarios o transmetafisarios. Es necesario comprobar la estabilidad ligamentosa, que
podra en un futuro requerir intervencin
quirrgica.
nismos de varo-valgo, cosa que no ocurre

en el fmur distal. Esto probablemente
explica en parte la rareza de esta fractura,
comparada con las fracturas fisarias distales
femorales.
La configuracin de la epfisis proximal
de la tibia y del peron hace que, en estas
fracturas, el fragmento epifisario se desplace
ms frecuentemente a anterior y externo
con desplazamiento posterior e interno del
metafisario.
La arteria popltea discurre posteriormente muy prxima a la metfisis proximal
tibial quedando protegida del hueso por el
msculo poplteo (Fig. 10). Sin embargo,
est anclada distalmente por la arcada del
sleo y su rama anterior (arteria tibial anterior) que penetra hacia el espacio interseo.
Esto genera una escasa distensibilidad de la
arteria popltea a ese nivel lo que la hace
especialmente susceptible a lesionarse ante
un desplazamiento posterior marcado de la
metfisis tibial proximal.
Complicaciones
Diagnstico
Es difcil diagnosticar las fracturas no
desplazadas, siendo necesario un alto ndice
de sospecha con radiografas forzadas y/o
Resonancia Magntica, si fuera necesario,
para confirmar el diagnstico. Las fracturas
desplazadas, por el contrario, no suelen presentar poblemas diagnsticos con la radiologa simple.
Inestabilidad ligamentosa
En este tipo de fracturas, existe una alta
incidencia de insuficiencias ligamentosas
significativas, especialmente afectando a los
ligamentos lateral interno y cruzados. Esto
ocurre porque, probablemente el ligamento
se rompe en primer lugar antes que las
fuerzas se transmitan a la epfisis. La incidencia de inestabilidad de rodilla puede llegar hasta un 53%.
Lesin vascular
Se presenta ms frecuentemente que en
las lesiones del fmur distal y afecta sobre
todo a los vasos poplteos. Uno debe ser
Tratamiento
Al igual que sucede en las fracturas de
fmur distal, vigilar las lesiones arteriales es
primordial y preceptivo. Una vez hecho
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tambin estabilizar la fractura mediante fijacin externa unipolar.
extremadamente cauteloso con estas lesiones y estar seguros de que no existe dao
vascular.
Luxacin de la rodilla
Lesin de extrema gravedad con rotura
no slo de la arteria popltea, sino tambin
de sus colaterales. Es precisa una rpida
reparacin vascular, si la demora supera las
6-8 horas, el ndice de amputacin puede
llegar hasta el 86%. Hay tambin importantes roturas ligamentosas que pueden precisar
en estos nios reparacin quirrgica aguda.
Secuelas
Trastornos del crecimiento
No suceden tan frecuentemente como
en el fmur distal. La clasificacin de Salter
Harris no es pronstica tampoco en las
fracturas tibiales proximales.
De todas formas la frecuencia con la que
ocurren estos trastornos es del 14 al 24% .
A tener en cuenta
1. La frecuencia de lesin vascular,
aguda o tarda, es alta en las lesiones
fisarias de la tibia proximal.
2. Si la lesin es desplazada, frecuentemente es inestable y necesita estabilizacin quirrgica.
3. Se debe recordar que existe una elevada incidencia lesiones ligamentosas que se asocian a estas fracturas,
especialmente del LCA y LLI.
4. El frenado del crecimiento sucede
independientemente de la clasificacin de Salter Harris.
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OTRAS LESIONES MENOS FRECUENTES
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physeal closure and genu recurvatum after
Fractura supracondlea de fmur

La traccin que ejercen los gemelos
tienden a flexionar el fragmento femoral
distal. Esto hace que la reduccin de la fractura por mtodos no quirrgicos sea difcil.
Se puede estabilizar el fragmento distal
mediante un par de agujas cruzadas y luego
colocar una traccin esqueltica 90-90 o
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Bone
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Secuelas de las fracturas fisarias de la

rodilla
R. Aldegheri, A Berizzi
25
Universidad de Padua.
Clnica Ortopdica, Padua, Italia.
ANATOMA FUNCIONAL
El ncleo epifisario de Bclard est ya

presente en el momento de nacer, porque
su osificacin se inicia a partir del 6 mes de
vida intra-uterina.
La fusin fisiolgica se presenta alrededor de los 15 aos en la mujer y a los 18
aos en el hombre.
La configuracin de la rodilla del adulto ser normal si el desarrollo de la condroepfisis distal femoral y proximal de la
tibia, as como de la rtula, del aparato cpsulo-ligamentoso y de los meniscos sucede
de una forma armnica y regulada en el
tiempo.
Para comprender la patognesis de las
secuelas despus de un traumatismo epifisario es necesario conocer bien algunas particularidades de la anatoma funcional de la
rodilla, sobre todo lo relacionado con la fisis
distal femoral, as como con las fisis proximales de la tibia y peron.
Fisis proximal tibial

Contribuye al 60% del crecimiento longitudinal de la tibia (15 cm en el hombre y
13 en la mujer) y al 28% de la longitud
completa del miembro inferior.
Es una estructura extraarticular. Tiene
un perfil liso, a excepcin de la porcin de
la apfisis tibial anterior que presenta una
direccin anteroinferior.
El ncleo epifisario de Todd nunca est
presente al nacer, porque suele aparecer
entre el 1 y 2 meses de vida extrauterina.
La apfisis anterior tibial origina una
prolongacin del ncleo de Todd y su osificacin comienza a los 9 aos en las mujeres y los 12 aos en los hombres. La fusin
fisiolgica se produce a los 15 aos en las
mujeres y los 18 aos en los hombres.
Fisis distal femoral

Es la ms frtil de todas las fisis del aparato locomotor. Contribuye al 70% del crecimiento longitudinal del fmur (26 cm en
hombre y 22 cm en la mujer, desde el nacimiento hasta los 17 aos) y al 37% del crecimiento de toda la extremidad inferior (34
cm aproximadamente).Es una estructura
extraarticular y tiene una forma ondulada,
tanto en el plano frontal, como sagital.
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Fisis proximal del peron

Contribuye al 60% del crecimiento longitudinal del peron. La epfisis es el lugar
de insercin del ligamento lateral externo y
del tendn del bceps femoral. Presenta
tambin una estrecha relacin anatmica
con el nervio citico poplteo externo.
La fisis proximal femoral, as como la
proximal de la tibia proporcionan el 65%
del crecimiento total en longitud del
miembro inferior, cerca de 45 cm en el
varn y de 35 cm en la mujer, desde el
nacimiento hasta los 17 aos.
El aporte sanguneo procede del anillo
arterial periarticular de la rodilla que est
constituido por la arteria femoral superficial, que da origen a la gran arteria anastomtica, y por la arteria popltea de la cual
nacen las arterias geniculadas lateral,
medial, superiores e inferiores. Los vasos
sanguneos que llegan a la fisis proceden de
3 fuentes:
Vasos epifisarios, que nutren la zona
germinativa. Durante el crecimiento
son vasos terminales y no forman
anastomosis con arterias de otras
zonas.
Vasos periostales, que nutren el pericondrio.
Vasos metafisarios, que proviene de la
arteria nutricia, no aportando sangre a
la fisis.
La comunicacin entre los anillos epifisario y metafisario marcan el inicio del proceso fisiolgico de la fusin de la fisis; si la
comunicacin se provoca en poca frtil,
como sucede en las fracturas fisarias, eso
provoca la fusin precoz de la fisis.
EPIDEMIOLOGA
Las secuelas causadas por las fracturas de

la fisis en la rodilla son raras. Antes de los 5
aos los desprendimientos epifisarios son
rarsimos: la laxitud cpsulo-ligamentosa
tpica de la infancia protege a la fisis de la
fractura, favoreciendo ms fcilmente la
subluxacin femoro-tibial. El desprendimiento epifisario sucede ms frecuentemente alrededor de los 11-12 aos y preferentemente a varones. En el periodo de la
pubertad, en relacin con la madurez
sexual, la resistencia mecnica de la fisis est
ms disminuida ms en el varn, el cual est
ms expuesto al trauma y su fisis presenta
un perodo de fertilidad ms largo que la
mujer.
El desprendimiento epifisario constituye solamente el 15% de todas las fracturas
durante el crecimiento, el 70% de los casos
afectan al miembro superior y el 30% al
miembro inferior. Segn diversos autores la
afectacin de la fisis distal femoral afecta al
0,8%-5,5% de los casos y la proximal de la
tibia en el 0,5%-2% de los casos. Son
excepcionales los desprendimientos epifisarios del peron proximal, as como de la
rtula, de la tuberosidad anterior y de la
espina tibial.
Las secuelas de los desprendimientos
epifisarios que afectan a la rodilla pueden
ser de los siguientes tipos:
sea, tras la lesin de la condroepfisis, trastorno del crecimiento.
Cpsulo-ligamentosa que compromete la estabilidad de la rodilla.
Asociada a lesin vascular compresiva,
sndrome compartimental, trombosis.
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CAPTULO 25: Secuelas de las fracturas fisarias de la rodilla
Cualquier traumatismo directo sobre la

fisis puede causar secuela sea, pero la incidencia y gravedad depende del mecanismo
de produccin de la lesin fisaria. Estas
secuelas estn en relacin con tres factores:
El nivel de la fractura: la secuela
depende de la localizacin en la que
sucede el desprendimiento y de la
extensin epifisometafisaria, el mayor
dao se verifica cuando la lesin ha
sido a nivel de la zona germinativa.
La destruccin celular: las clulas cartilaginosas aplastadas por la compresin axial generan siempre secuelas si
causan comunicacin hemtica entre
el hueso epifisario y metafisario.
La anastomosis vascular: la comunicacin vascular entre epfisis y metfisis
provoca siempre la osificacin de
parte o de toda la fisis. La elevada
resistencia mecnica que la epifisiodesis realiza entre epfisis y metfisis se
opone a la actividad de la fisis normal
que debe hacer crecer en longitud al
hueso, causando un frenado total o
parcial del crecimiento.
La aparicin de las secuelas est determinada por ms factores, muchos de los
cuales estn en relacin con el tratamiento
de la fractura. Ellos son:
La edad del nio en el momento del
desprendimiento epifisario: cuanto
ms pequeo es el nio, mayor es el
riesgo de provocar trastorno del crecimiento y mayor ser su gravedad.
El tipo de lesin: el trazo transversal
de la fractura tiene un riesgo menor
que el trazo longitudinal.
Asociada a lesin nerviosa, neurapraxia del nervio CPE

La secuela ms frecuente es la sea, que
provocan dos fenmenos opuestos y no
controlables:
a. Frenado definitivo del crecimiento
seo, puede ser total o parcial.
b.Aceleracin temporal del crecimiento.
Desde el punto de vista clnico se manifiesta de tres formas: acortamiento, desviacin angular e hipercrecimiento.
En el fmur la incidencia de dismetra es
del 24%, de deformidad angular el 19%, en
la tibia la incidencia de las diferentes formas
es del 10%.
La secuela sea se producen casi siempre

tras una traumatismo directo a la fisis, aunque tambin se puede originar como consecuencia de la accin indirecta de una
fractura extra-fisaria.
Lesin por trauma directo
Para comprender el mecanismo de produccin de la secuela es necesario tipificar
el desprendimiento epifisario segn la clasificacin de Salter-Harris o la de Ogden. La
lesin, segn la gravedad, se debe dividir en
tres grupos diferentes:
1.Fractura transfisaria y fractura transfisaria asociada a fractura metafisaria.
2.Fractura transfisaria que afecta tanto al
cartlago articular, como a a la metfisis.
3.Aplastamiento parcial o total de la
fisis.
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La lesin de la circulacin epifisaria.

El sistema epifisario es el que lleva
sangre arterial a la fisis. Su lesin traumtica provoca dos situaciones patolgicas: la necrosis celular de la zona
germinativa y proliferativa y la invasin vascular por parte de los vasos
metafisarios, que causan la sustitucin
del tejido cartilaginoso por tejido
seo.
La calidad del tratamiento: una reduccin imprecisa, no anatmica origina
siempre condiciones desfavorables
que influyen negativamente en el crecimiento de la rodilla. Una sntesis
inestable aumentan el riesgo propio
de la lesin, un material de sntesis no
adecuado o su aplicacin errnea provoca lesiones iatrgenas directas o
indirectas sobre la fisis, periostio y
pericondrio.
El tipo de lesin: la exposicin del
foco de fractura favorece la infeccin
sea que frena el crecimiento, por la
destruccin celular y que determina
la instauracin de una lesin directa o
indirecta en el periostio y el pericondrio.
Todos estos factores son los elementos
etiolgicos de la complicacin sea que
puede acompaar a la fractura de la fisis. La
direccin de la fuerza que ha provocado el
desprendimiento epifisario, la violencia del
trauma, la zona celular en la que ha sucedido el desprendimiento, la destruccin celular, la anastomosis vascular epifiso-metafisaria son alteraciones patognicas que provocan la osificacin de las clulas cartilagino-
La fractura tipo I (22% de todos los

desprendimientos) y tipo II de SalterHarris (50% de los desprendimientos)
tienen, en general, un buen pronstico, porque el trazo es transversal y no
atraviesa la zona germinativa de la
fisis, aunque puede acompaarse de
un enlentecimiento temporal de la
velocidad de crecimiento longitudinal
que puede ocasionar hasta una acortamiento de 2 cm. El pronstico es
menos benigno cuando el trazo transversal asocia una cua metafisaria
(tipo 2A, 2B, 2C, 2D de Ogden o
aplastamiento fisario parcial perifrico
(tipo 1C de Ogden).
La fractura tipo III (15% de todos los
desprendimientos) y tipo IV (11% de los
desprendimientos) de Salter-Harris tienen
un pronstico desfavorable, porque tienen
un trazo longitudinal que atraviesa toda la
zona celular de la fisis o pone en comunicacin el sistema vascular epifisario con el
metafisario. La extensin del trazo epifisario
supone un dao directo a la fisis y al cartlago articular: el trazo de fractura atraviesa
la zona germinativa y las clulas estn aplastadas. En una fractura epifisaria y articular
y en las que existe una cua metafisaria, el
riesgo de secuela est aumentado por el
hecho de requerir casi siempre reduccin
quirrgica y osteosntesis.
La lesin por compresin (tipo V de
Salter-Harris) tiene siempre un pronstico
desfavorable, porque causa la destruccin de
las clulas de la capa germinativa y la ruptura de los vasos epifisarios que se dirigen
directamente a la zona epifisaria de la fisis.
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desarrolla una desviacin en recurvatum o

antecurvatum de la rodilla.
Un puente perifrico causa siempre una
desviacin axial. Puede suceder tras el
aplastamiento celular o ms frecuentemente por lesin de la zona de Ranvier. El pericondrio est recubierto por una fina capa
de periostio en la epfisis, englobando la
fisis. La resistencia mecnica del periostio,
ms alta que la fuerza de crecimiento de la
fisis, impide el crecimiento longitudinal en
ese sector. Si el puente se localiza en la porcin externa la deformidad ser en valgo, si
el puente asienta en la zona interna la
deformidad ser en varo.
sas. Este fenmeno cancela la funcin de la

fisis (crecimiento longitudinal), porque origina la fusin entre el hueso epifisario y el
metafisario (epifisiodesis).
La epifisiodesis voluminosa que se
extiende a buena parte de la fisis causa
detencin permanente y simtrica del crecimiento en longitud. El acortamiento
femoral o tibial al final del crecimiento
natural del miembro, con respecto al lado
contralateral sano, es proporcional a la cantidad de crecimiento expectante en el
momento que sucede la epifisiodesis traumtica hasta el fin del crecimiento fisiolgico. La dismetra es progresiva y es mayor
cuanto es ms baja la edad del nio en el
momento del trauma.
Cuando la epifisiodesis es menos voluminosa y afecta solamente a una sector de
la fisis altera la simetra del crecimiento y
causa la desviacin axial progresiva. En la
zona donde se ha producido la epifisiodesis
el crecimiento se detiene mientras en el
otro sector permanece normal. La direccin de la deformidad depende de la localizacin de la porcin cartilaginosa que se
osifique, la gravedad depende de la extensin de la osificacin. La desviacin axial
importante se asocia siempre a una ralentizacin del crecimiento longitudinal, provocando, adems, acortamiento.
El puente central de pequeas dimensiones causa un enlentecimiento del crecimiento casi siempre temporal, porque suele
reabsorberse o es roto por la fuerza de distraccin de la porcin sana de la fisis.
Un puente central ms grande con
extensin a la porcin anterior o posterior
Lesin fisaria en fractura extra-fisaria

Una fractura diafisaria en una zona prxima a la fisis puede influir, siempre de
forma temporal, de dos formas:
a. Acelerando la velocidad de crecimiento provocando un hiper-alargamiento por causa de un estmulo
simtrico de la fractura diafisaria, o
puede provocar una deformidad
angular por estmulo asimtrico de
una fractura metafisaria.
b.Enlenteciendo la velocidad de crecimiento longitudinal de forma simtrica provocando acortamiento tal vez
hasta 4-5 cm. Probablemente la causa
est relacionada con una lesin directa de la fisis por un mecanismo de
aplastamiento celular.
CLNICA
El paciente que presenta una secuela

sea de una fractura fisaria de la rodilla
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Figura 1. RM de la rodilla que muestra la presencia de un puente seo en la fisis distal del fmur. a) Sobre el plano frontal el puente est localizado en el sector centro-medial. b) Sobre el plano coronal se ve la localizacin, fundamentelmente, posterior y la extensin parece alrededor del 30% de la superficie de la fisis.
evolucin es necesario conocer la edad

esqueltica, calcular el crecimiento residual
de la fisis afecta y establecer el porcentaje
de acortamiento respecto al segmento contralateral. Si el paciente ha alcanzado la
madurez esqueltica, la lesin es estable y
definitiva.
puede presentar una oblicuidad plvica o

una deformidad axial del miembro inferior
o ambas. La exploracin en posicin erecta
y durante la marcha definir el cuadro clnico, que ser:
Dismetra de miembros inferiores por
acortamiento o hipercrecimiento.
Desviacin axial del miembro inferior.
Dismetra de acortamiento y desviacin axial del mismo miembro.
En algunos casos se asocia, adems,
deformidad rotacional, inestabilidad articular femoro-patelar o fmoro-tibial, prdida
de funcin por lesin neurolgica perifrica, dficit vascular arterial.
Despus de haber definido el tipo de
secuela, es necesario conocer el tiempo
transcurrido desde la fractura, qu tipo de
trazo tena y cual fue el tratamiento efectuado. Si el paciente no ha madurado
esquelticamente, la lesin es progresiva. En
caso de acortamiento, para cuantificar la
El examen radiogrfico mediante proyecciones convencionales de la rodilla sirve

para el estudio de la congruencia articular.
El examen comparativo de los dos miembros (incluyendo caderas y tobillos) con
tubo radiogrfico a la distancia de dos
metros sirve para definir la cantidad de
acortamiento, la variedad y la entidad de la
desviacin axial.
El examen mediante resonancia magntica es ms adecuado para el estudio de la
fisis: documenta la presencia de epifisiodesis y define la localizacin y extensin del
puente seo (Fig. 1). Si no disponemos de
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Progresividad o estabilizacin del

dao ocasionado por la secuela.
Variedad y gravedad del dao.
RM se puede realizar tomografas convencionales (Fig. 2).

El estudio radiogrfico de la mano y
mueca izquierda (Atlas de Greulich y
Pyle) y de la pelvis para cuantificar el signo
de Risser, nos sirven para valorar la edad
sea y lo que resta de crecimiento.
Dismetra de los miembros inferiores

La dismetra importante es siempre la
expresin de una epifisiodesis voluminosa
que se extiende a buena parte de la fisis. Por
lo que respecta al acortamiento final, el
pronstico es tanto peor cuanto mayor es el
crecimiento longitudinal residual. Es preciso calcular cual ser la dismetra al final del
crecimiento mediante valoraciones radiolgicas peridicas, espaciadas al menos 12
meses. As sabremos la magnitud de la dismetra y el porcentaje de acortamiento con
respecto al otro lado sano. Empleando la
tabla porcentual de Tanner y la tabla antropomtrica de Aldegheri y Agostini podemos calcular con precisin la dismetra
final.
TRATAMIENTO
El tratamiento de las secuelas seas de

las fracturas fisarias de la rodilla requiere la
intervencin de ciruga tradicional (osteotoma, alargamiento, acortamiento, epifisiodesis), pero tambin requiere intervenciones modernas y especficas, como son la
desepifisiodesis y la distraccin epifisaria.
La eleccin de la intervencin depende
de tres factores:
La edad esqueltica del paciente en el
momento del tratamiento, si es inmaduro o ha finalizado el crecimiento.
Figura 2. Tomografa que muestra un puente seo de la fisis proximal de la tibia. a) En la proyeccin antero-posterior se
evidencia el puente seo lateral. b) En la proyeccin latero-lateral se evidencia la posicin central del puente.
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Si la dismetra fuera mayor de 8-10 cm

se pueden elegir realizar dos alargamientos
seos o bien puede asociarse al alargamiento del segmento ms corto un acortamiento del sano mediante epifisiodesis o reseccin diafisaria. El momento ms adecuado
para realizar estas tcnica de acortamiento /
alargamiento es al finalizar el crecimiento
del individuo, una vez que el acortamiento
se ha estabilizado. La eleccin de esta tcnica no es fcil y no la recomiendan todos los
autores. El acortamiento del miembro sano
provoca una merma de la talla del paciente
y disarmona entre la longitud de los
miembros inferiores y el tronco.
Si la dismetra es inferior a 3 cm al finalizar el crecimiento, puede ser compensada
mediante un alza adecuada en el zapato.
Tambin puede ser corregida con ciruga
mediante epifisiodesis del miembro sano o
acortamiento del miembro enfermo en
caso de hipercrecimiento.
Figura 3. Despifisiodesis y alargamiento de 5 cm. en
fmur antecurvado y corto. La distraccin epifisaria
mediante condrodiatasis se ha asociado a la separacin
del puento seo.
Desviacin axial
La epifisiodesis de un solo sector de la
fisis se manifiesta por medio de la desviacin del eje anatmico del hueso. Cuando
supera un cierto grado (20) y es progresiva es necesario prever que la deformidad
afectar a todo el miembro en el momento
que altera el eje mecnico. Por tanto, los
elementos que determinan el tratamiento
de la desviacin axial son la gravedad inicial
de la secuela, la edad sea del nio y la evolucin de la deformidad.
Cuando la epifisiodesis es muy extensa
o la edad sea del paciente est prxima a
la madurez, la osteotoma metafisaria corri-
ge la desviacin. La correccin quirrgica,

de adicin, sustraccin, curvilnea o transversa, debe asociarse a la traslacin del fragmento distal, porque no est realizada en el
pice de la deformidad que se encuentra en
la fisis. En los casos de grave deformidad se
acompaa siempre de acortamiento del
miembro, que puede ser corregido en un
segundo tiempo mediante alargamiento
progresivo o de manera simultnea si el
lugar de la osteotoma se encuentra a otro
nivel. En este caso, la distraccin fisaria est
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Figura 4. Despifisiodesis de puente seo proximal de la tibia. Reseccin del puente e interposicin de grasa autloga.
a) Proyeccin antero-posterior. b) Proyeccin lateral.
seo. Para evitar la recidiva de la fusin

donde asentaba el puente, se necesita interponer material biolgico (grasa autloga)
(Fig. 4) o inerte (silastic elastomero 382,
metil-metacrilato). La desepifisiodesis e
interposicin de material inerte tiene una
capacidad mnima de corregir desviaciones
axiales en el nio pequeo, en los otros
casos se necesita asociar osteotoma metafisaria. El resultado est influenciado, sobre
todo por la extensin del puente seo: la
extirpacin del puente menor del 25%-
particularmente indicada, ya que permite

corregir la deformidad sobre el pice y al
mismo tiempo compensar la dismetra parcial o totalmente (Fig. 3).
Puentes seos
La experimentacin animal ha demostrado que la reseccin del puente de epifisiodesis permite la continuidad del crecimiento fisario. La aplicacin en el hombre
de esta tcnica ha recibido el nombre de
desepifisiodesis o reseccin del puente
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Figura 5. Despifisiodesis en fmur varo. Reseccin del

puente seo e interposicin de metil-metacrilato. El varo
se ha corregido mediante osteotoma metafisaria de apertura; la sntesis se ha efectuado con fijador externo.
30% de la superficie de la fisis puede dar

buenos resultados; la reseccin de los puentes con una extensin del 50% de la superficie de la fisis tiene un resultado impredecible, y en los que la afectacin es mayor del
50% la esperanza de un buen resultado es
escassima.
El puente seo perifrico puede extirparse por va directa y extirparse en su tota384
lidad por medio de osteotoma o empleando una fresa de alta velocidad.

El puente seo central se trata realizando una ventana transmetafisaria y extirpndolo de forma adecuada intentando de no
lesionar la parte sana de la fisis. Los mejores
resultados se han obtenido interponiendo
metil-metacrilato, que tiene una buena
funcin hemosttica inicial, no se adhiere a
la porcin epifisaria y permanece slido a la
parte metafisaria durante el crecimiento
que resta (Fig. 5).
La desepifisiodesis quirrgica debe permanecer como una tcnica poco usada,
minuciosa y que debe ser practicada de
manera perfecta. Es un mtodo difcil con
resultados no constantes; permite obtener
resultados espectaculares en ciertas secuelas
y mediocres en otras. An hoy no se conocen los factores que determinan el pronstico y ningn autor ha podido demostrar
histolgicamente en el hombre la modalidad de regeneracin de la fisis.
Tcnicas quirrgicas
Las tcnicas quirrgicas que se practican
en el tratamiento de las secuelas de las fracturas de la fisis de la rodilla son diversas:
Osteotoma.
Hemiepifisiodesis.
Desepifisiodesis.
Distraccin fisaria asimtrica.
Distraccin fisaria simtrica.
Alargamiento seo.
Epifisiodesis.
Acortamiento.
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Fracturas y luxaciones de la rtula

J. Ph. Cahuzac
26
C.H.U. Purpan,
Toulouse, Francia
generalmente presenta un cartlago

articular normal y tejido fibroso entre
el fragmento y la porcin central. Las
rtulas multipartitas constituyen el
diagnstico diferencial ms fecuente
con las fracturas rotulianas.
2.La rtula es el hueso sesamoideo ms
grande del organismo y est situada
centralmente dentro del mecanismo
extensor de la rodilla. Todos los mrgenes cartilaginosos estn sometidos a
fuerzas de tensin (tendn cuadricipital, tendn rotuliano, retinculos). Un
incremento de la carga debido a la
prctica de deportes puede jugar un
papel en los desprendimientos condro-seos en los adolescentes. Esto
explicara las fracturas de estrs de este
hueso en atletas jvenes.
3.La vascularizacin de la rtula es
peculiar. De acuerdo con Scapinelli, el
aporte sanguneo de la rtula viene
constituido por el crculo arterial
peripatelar como resultado de anastomosis de seis fuentes principales (arterias geniculadas superiores lateral y
medial, arterias geniculadas inferiores
Las lesiones traumticas de la rtula en

nios son raras, constituyendo menos del
1% del total de fracturas infantiles.
CONSIDERACIONES ANATMICAS
1.La rtula inicialmente es un cartlago

cuya osificacin comienza a la edad
de 5-6 aos y finaliza a los 18. Esta
osificacin es central y el patrn es
similar al de un ncleo epifisario
secundario. La transformacin condro-sea perifrica es a menudo irregular, y puede presentar pequeos
focos accesorios de osificacin que
son, a partir de los 12 aos, progresivamente incorporados al centro de
osificacin principal. Cuando esto no
ocurre se da lugar a las llamadas patelas multipartitas (bipartita, etc.). Estos
ncleos de osificacin secundaria en
la patela bipartita estn localizados en
el 75% de los casos en el polo superoexterno, en un 20% de casos en la
parte lateral y en un 5% de casos en la
parte inferior de la rtula. De todos
modos, la rtula bipartita es rara
(0,2%). Suele ser bilateral (50%) y
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J. Ph. Cahuzac
casusticas publicadas. Podramos dividir

estas fracturas en 4 tipos:
1.Fracturas completas del centro
de osificacin primario que a su
vez pueden ser:
Transversas (uno de los patrones ms
comunes).
Longitudinales (raras).
Conminutas (frecuentes y generalmente desplazadas).
Estas fracturas son comparables a las de
los adultos.
2.Fracturas perifricas por avulsin. Pueden estar localizadas en
cualquier segmento perifrico de la
rtula y el fragmento avulsionado
puede ser totalmente cartilaginoso o
incluir una fina capa de hueso subcondral. Resultan de una traccin
brusca aplicada perifricamente en la
rtula y pueden ser divididas en:
Avulsin del polo superior (la ms
rara).
Avulsin del polo inferior.
Avulsin medial. Generalmente asociada a luxacin aguda de la rtula
(entre 24 y 39% de los casos).
Avulsin superolateral. Rara y confundible con patela bipartita.
3.Fracturas de estrs. Estn causadas
por fuerzas repetitivas, aplicadas de
manera que no llegan al umbral de
fractura. Hay dos grupos de pacientes
bien definidos: atletas y paralticos
cerebrales. En atletas jvenes la lnea
de fractura puede ser longitudinal o
transversa. En los pacientes con parlisis cerebral infantil estas fracturas se
lateral y medial, arteria tibial anterior

recurrente y arteria geniculada suprema). Las arterias intraseas que parten
del mencionado crculo se pueden
agrupar en dos sistemas principales: el
primero se introduce en el tercio
medio de la superficie anterior y el
segundo lo hace en el polo inferior de
la rtula por detrs del ligamento
patelar (tendn rotuliano). Esta organizacin vascular puede variar y, ocasionalmente, una gran parte de la
rtula (1/3 inferior) queda vascularizada por una rama de la arteria popltea. Este patrn vascular puede explicar cambios isqumicos despus de
fracturas patelares independientemente de que hayan sido tratadas conservadoramente o no.
MECANISMOS LESIONALES
Las fracturas de la rtula pueden producirse tras trauma directo o indirecto. Golpes
directos o cadas sobre una rodilla flexionada, secundarios a accidentes de trfico o de
deporte son las causas ms frecuentes
(80%). En estos casos las fracturas pueden
ser abiertas o asociadas a fracturas ipsilaterales de fmur/tibia (19%).
Los traumas indirectos se producen por
sobrecargas, crnicas (fracturas de estrs) o
agudas (luxacin aguda rotuliana) desde los
tejidos perifricos de la patela aplicados en
el mismo cartlago.
CLASIFICACIN
Hay varias clasificaciones de las fracturas

rotulianas debido la ausencia de amplias
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CAPTULO 26: Fracturas y luxaciones de rtula
Figura 1. Fractura conminuta rotuliana en un nio de 14 aos (a) tratada con tornillos y cerclaje almbrico tipo obenque (b). El resultado de un ao despus podemos considerarlo bueno y la superficie articular radiolgicamente ha sido
restaurada (c).
identific slo 12 casos en nios de un total

de 185 fracturas patelares.
La mayora de estas fracturas ocurren en
adolescentes, alrededor de los 12 aos de
edad. Estas fracturas son ms frecuentes en
nios varones y, como se ha mencionado, el
80% resultan de accidentes de trfico y
deporte.
Las fracturas abiertas patelares pueden
llegar a representar alrededor de 1/3 del
total. Alrededor del 20% del total de estas
fracturas est asociado con fracturas ipsilaterales de fmur y/o tibia.
localizan en el polo inferior rotuliano

y dan una imagen de fragmentacin
patelar en Rx.
4.Fracturas osteocondrales de la
superficie articular patelar.
Generalmente son debidas a golpes
directos, o cizallamiento en una luxacin aguda rotuliana.
Cada uno de estos cuatro grupos principales es diferente y debe, por tanto, ser
tratado separadamente.
EPIDEMIOLOGA
Como decimos las fracturas rotulianas

son raras en nios. Maguire public 67
fracturas patelares tratadas entre 1942 y
1987 y Grogan public 47 fracturas por
avulsin entre 1974 y 1989. Ray en un
estudio retrospectivo entre 1976 y 1988
FRACTURAS COMPLETAS DEL NCLEO DE

OSIFICACIN
Son las ms frecuentes y suelen ser

resultado de accidentes de trfico. El dolor
y el hemartros estn siempre presentes en la
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J. Ph. Cahuzac
Figura 2. Fractura-avulsin de
polo inferior rotuliano en un nio
de 13 aos. Los signos clnicos
principales eran hemartrosis y la
patela alta (a) La fractura se trat
con cerclaje reabsorbible (b) Un
ao despus haban aparecido
cambios isqumicos (c).
enyesada en extensin durante 4 semanas.

Algunos autores preconizan, sin embargo,
un yeso con discreta flexin. El resultado es
generalmente bueno. Las fracturas desplazadas o asociadas a otras fracturas ipsilaterales
son tratadas quirrgicamente mediante
reduccin abierta y fijacin interna (Fig. 1).
exploracin fsica. El tipo de fractura puede

presentar, tanto un trazo transversal, vertical, o mltiple (fractura conminuta). Puede
ser una fractura abierta que, con frecuencia,
est asociada a fractura diafisaria ipsilateral
de fmur y/o de tibia. Las fracturas no desplazadas se tratan mediante inmovilizacin
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Figura 3. Fractura-avulsin de polo inferior rotuliano en varn de 14 aos que no fue detectada en su momento y fue
tratada con inmovilizacin yesada (a) Dos aos despus el paciente comenz a presentar dolor y dficit de extensin de
rodilla. Como hallazgos radiolgicos destacan: Rtula alta y osificacin del tendn rotuliano (b).
FRACTURAS POR AVULSIN
Recientemente tambin se ha publicado la

posibilidad de fijacin artroscpica. Las
fracturas conminutas se pueden tratar
mediante una patelectoma total. Los resultados del tratamiento quirrgico suelen ser
buenos incluso tras una patelectoma a
pesar de tratarse de un mtodo controvertido. Dentro de las complicaciones, podemos
observar algn trastorno isqumico tras el
cerclaje almbrico tambin observado en
otros tipos de fracturas patelares tratadas
tambin con obenque (Fig. 2). La restauracin del mecanismo extensor es esencial y
la tcnica mediante el obenque parece ser
un mtodo seguro.
Son caractersticas de los nios. Afectan

a cualquier segmento perifrico de la rtula. El fragmento avulsionado incluye una
gran porcin de tejido cartilaginoso con o
sin capa de hueso subcondral. Si no existe
hueso en el fragmento, su tamao no puede
precisarse en la radiografa inicial. Estos
errores contribuyen en el diagnstico tardo. Segn Grogan y cols., el retraso medio
en el diagnstico es de 1 a 3 meses despus
de la lesin. El diagnstico se sospecha por
una dificultad dolorosa en la extensin activa de la rodilla, un hachazo palpable en el
borde de la rtula afecta y una rtula alta.
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J. Ph. Cahuzac
Figura 4. Fractura-avulsin del polo proximal de la rtula tratada con cerclaje reabsorbible e inmovilizacin con yeso
en nio de 8 aos (a). Cinco aos despus comenz a sufrir dolor y radiografa mostraba una patela magna y osificacin
del tendn cuadricipital (b).
lla. Despus de la lesin aguda, el diagnstico nos lo da el hachazo palpable del borde
de la rtula asociado a un hemartros de la
rodilla. La radiologa puede no detectarla si
no hay hueso con el fragmento cartilaginoso. Adems, es difcil saber si la lesin se
extiende hasta el cartlago articular. Se debe
tratar quirrgicamente mediante el reanclaje de la desinsercin del cudriceps. Cuando
el diagnstico es tardo, es difcil distinguir
la fractura-avulsin del polo inferior de la
lesin de Sinding-Larsen-Johansson. Los
pacientes pueden extender la rodilla, pero
Se suelen emplear proyecciones laterales y

tangenciales para evaluar esta lesin. Si la
lesin pasa desapercibida se puede originar
una mala unin, pseudoartrosis u osificacin progresiva. En este caso, anomalas
congnitas del desarrollo, por ejemplo la
patela bipartita, pueden ocasionar alguna
dificultad diagnstica. A parte las fracturas
por avulsin se clasifican en tres grupos:
Fractura-avulsin del polo inferior
o superior de la rtula, suele ocurrir
como una lesin aguda en deportes que
requieren una extensin potente de la rodi392
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b
Figura 5. Este joven de 15
aps se queja de dolor en
rodilla derecha desde hace 3
meses cuando sufri una
lesin deportiva por trauma
directo. La proyeccin axial
mostro una fractura superolateral rotuliana (a) Fijamos
la fractura con un tornillo
obteniendo un buen resultado un ao despus (b).
La fractura-avulsin del borde

medial de la rtula est con frecuencia
asociada a una luxacin lateral aguda de la
rtula. El tratamiento debe ser quirrgico
reconstruyendo, en la medida de lo posible,
todas las estructuras patelares y parapatelares. Los resultados suelen ser muy buenos
con esta medida. En algn caso el diagnstico queda dificultado porque el fragmento
es mnimo o no est en absoluto osificado.
El tratamiento conservador con yeso suele
dejar secuelas como: osificaciones heterotpicas, inestabilidad patelar crnica, sntomas
tienen dolor cuando se realiza contra resistencia. Radiolgicamente se puede apreciar una osificacin progresiva del fragmento avulsionado y, en ocasiones, patela
alta (Fig 3).
Se pueden realizar radiografas en flexoextensin para comprobar la estabilidad
intrnseca de la unin fibrosa. Un amplio
distanciamiento de los extremos de la fractura requiere la estabilizacin quirrgica.
Sin embargo, el tratamiento quirrgico
puede ocasionar trastornos isqumicos
rotulianos (Fig. 4).
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J. Ph. Cahuzac
zona, sobre todo en relacin con el ejercicio. En ocasiones, la aparicin de callo seo
en Rx confirma el diagnstico. El tratamiento es conservador y en el raro caso de
que no desaparezca la sintomatologa con la
inmovilizacin, se puede valorar la escisin
del fragmento rotuliano fracturado. En los
pacientes con PCI no es rara la fractura por
estrs del polo inferior rotuliano. Una
inmovilizacin con la rodilla en extensin
puede ser efectiva, pero dado que el posible
mecanismo de estas fracturas tiene que ver
con la contractura de los isquiotibiales,
puede llegar a ser beneficioso su alargamiento quirrgico.
de condromalacia o cuerpos libres. La posibilidad de realizar un diagnstico errneo

por omisin nos debe llevar a considerar
una investigacin ms a fondo en todos los
nios que han sufrido una luxacin patelar
aguda.
La fractura-avulsin del borde
supero-externo puede confundirse con la
rtula bipartita, Grogan y cols., adems,
sugieren que una rtula bipartita dolorosa
puede estar inducida por un traumatismo.
Un trauma directo sobre la unin fibrocartilaginosa entre el centro de osificacin
principal y el accesorio, pueden provocar
una fractura y desarrollar una mala unin
dolorosa. La gammagrafa con Tc99 muestra un aumento de la captacin, pudindonos llevar a un diagnstico de fractura crnica. La extirpacin del ncleo accesorio o
la fijacin atornillada (Fig 5) es lo ms recomendable cuando ha fracasado el tratamiento conservador.
Finalmente, con respecto a estas fracturas, insistiremos en que la restauracin del
mecanismo extensor es esencial, y que los
resultados no son buenos cuando esto no se
consigue.
FRACTURAS OSTEOCONDRALES ARTICULARES
Si el fragmento no incluye hueso subcondral pueden pasar desapercibidas. El tratamiento es quirrgico incluso por artroscopia. Los fragmentos pequeos se extirpan
y los grandes se pueden fijar con tornillos.
LUXACIN LATERAL AGUDA DE LA
RTULA
La luxacin lateral aguda de la rtula es

rara. Es el resultado de un golpe directo en
el lado medial de la rtula o por una enrgica contraccin del cudriceps con la tibia
en rotacin externa. El diagnstico cuando
la rtula est luxada es sencillo (Fig. 6). La
reduccin se obtiene tras flexionar la cadera y extender la rodilla. Cuando la luxacin
se reduce espontneamente, el diagnstico
se sospecha por el hemartros asociado a
hematoma en el retinculo medial. Despus
de la reduccin es necesario vaciar por
FRACTURAS POR ESTRS (FATIGA)
Como decimos estn causadas por

sobrecargas repetitivas cuya fuerza no llega
a ser suficiente como para fracturar la rtula de forma aguda. Hay dos grupos de
pacientes fundamentalmente: atletas y paralticos cerebrales infantiles (PCI).
En un atleta debe sospecharse esta fractura cuando el paciente se queja reiteradamente de dolor ms o menos intenso en la
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artrocentesis la articulacin de la rodilla y

realizar proyecciones radiolgicas axiales de
la rtula. De acuerdo con Grogan y cols.,
una fractura-avulsin puede estar presente
hasta en el 75% de los casos.
Estas luxaciones agudas pueden ser tratadas quirrgicamente mediante reinsercin de la fascia del cudriceps medial, cierre del retinculo medial, y reinsercin del
fragmento avulsionado mediante osteosntesis.
Cuando la luxacin de rtula sucede en
una rodilla normal y cuando el tratamiento
ha sido correcto, el riesgo de luxacin recidivante es pequeo. Sin embargo, cuando
existe una displasia sea o muscular, el riesgo es alto (genu valgum, anomalas rotacionales, sndrome de Marfan, sndrome de
Ehlers-Danlos, sndrome de Down). En
estos casos, un estudio clnico, radiolgico y
con TAC es preciso con vistas a la eleccin
del tratamiento correcto.
Figura 6. Tpica imagen clnica de una luxacin lateral

aguda de rtula (luxacin traumtica).
CONCLUSIN
Las fracturas patelares son raras en nios.

Las fracturas completas del cuerpo rotuliano son similares las de los adultos mientras que las fracturas por avulsin son caractersticas de los nios. El diagnstico de
estas ltimas puede quedar retrasado o pasar
desapercibidas si el fragmento avulsionado
no contiene hueso.
Si el mecanismo extensor de la rodilla
queda afectado, el tratamiento quirrgico
con vistas a reconstruirlo es obligatorio. Sin
embargo, hay que tener muy en cuenta la
posibilidad de producir daos en el crecimiento de la patela cuyo comportamiento
fisiolgico es comparable al de una epifisis.
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396
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Lesiones meniscales, ligamentosas y

osteocondrales de la rodilla
J. de Pablos1, C. L. Stanitski2, J. Alfaro3
Hospital de Navarra y Hospital de San Juan de Dios, Pamplona.
University of South Carolina. Charleston, EE.UU.
3.
Clnica San Miguel, Pamplona.
1.
27
2.
de 10 aos, aprecindose un aumento progresivo en la incidencia de estas lesiones en

la adolescencia.
La dificultad de obtencin de datos en
la historia clnica aadido al hecho de las
mayores dificultades para realizar la resonancia magntica de un modo fiable, son
factores que tambin se deben considerar
para explicar la rareza de estas lesiones en
nios pequeos.
Como se ha mencionado, sin embargo,
las lesiones meniscales en nios ms mayores y adolescentes si que son ya frecuentes
y guardan relacin directa con el aumento
en la frecuencia y energa de las prcticas
deportivas.
Si descartamos las roturas de meniscos
discoideos habitualmente externos-, el
menisco ms frecuentemente lesionado es
el interno y la lesin significativa (no banal)
ms habitual es la rotura en asa de cubo
del mismo (Fig. 1).
El mecanismo suele consistir en una
entorsis articular con la rodilla forzada en
varo o, si ya exista una lesin menor previa,
el paso brusco de flexin (por ej. de cuclillas) a extensin de la articulacin.
Los llamados desarreglos internos

traumticos de rodilla, es decir, las lesiones
de las estructuras intraarticulares (ligamentos, meniscos, cartlago articular) han sido
considerados clsicamente mucho ms frecuentes en adultos jvenes que en nios.
Sin embargo, la difusin creciente de los
deportes (sobre todo los de ms contacto y
energa) y, especialmente, las prestaciones
progresivamente mayores que se exigen a
los nios cada vez ms jvenes en el deporte, han hecho que muchas lesiones que
antes eran raras, ahora sean ms frecuentes.
La rodilla infantil (y, sobre todo la de los
adolescentes) no ha sido una excepcin y es
actualmente asiento de un nmero creciente de lesiones traumticas intraarticulares.
LESIONES MENISCALES
Las roturas meniscales representan, probablemente, la lesin intra-articular ms

habitual en los nios, constituyendo la
patologa principal de ms del 25% del total
de artroscopias de rodilla realizadas entre los
4 y los 18 aos de edad.
Las lesiones traumticas meniscales son
raramente diagnosticadas en nios menores
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MI
MI
a
c
MI
MI
LCA
Figura 1. Rotura meniscal interna en asa de cubo. El menisco (MI) presenta una rotura ms o menos perifrica (a) que
cuando es completa, permite el desplazamiento meniscal central hacia el espacio intercondleo (b).
Estas roturas meniscales se asocian frecuentemente con inestabilidad crnica de rodilla por rotura del ligamento cruzado anterior (LCA) (c, d).
Diagnstico
Como decimos, la historia y exploracin son a menudo difciles, de manera que
los datos con que establecer una impresin
diagnstica suelen ser escasos. Adems, la
radiologa convencional que siempre debe
formar parte de la primera exploracin de
la rodilla lesionada, y que servir para descartar lesiones de otra naturaleza (p. ej. fracturas osteocondrales, avulsiones, osteocon-
dritis, etc.) resulta anodina por regla general.

La situacin ms clara en la que se
puede sospechar o detectar una rotura
meniscal es el bloqueo articular que, casi
siempre, es en semiflexin (es decir, imposibilidad para la extensin completa) con
un dolor intenso, generalmente, en la interlnea articular interna (menisco interno).
En este punto es muy importante resaltar
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CAPTULO 27: Lesiones meniscales, ligamentosas y osteocondrales de la rodilla
cada la realizacin de resonancia magntica

(RM). Dicha exploracin, que siempre
debe estar precedida de una exploracin
radiolgica convencional, se ha mostrado
de alta sensibilidad y fiabilidad en la deteccin de estas lesiones en adultos pero no
tanto en pacientes esquelticamente inmaduros donde Stanitski y cols. han apreciado
un elevado ndice de falsos positivos y
negativos. Esto no quiere decir que la RM
no sea til en el estudio de las lesiones
meniscales en los nios, mxime con el
desarrollo que esta tcnica est experimentando da a da. La RM tiene, como desventajas fundamentales, su coste (cada vez
menos elevado) y, sobre todo la lentitud
(tambin cada vez menor) en la obtencin
de las imgenes lo que habitualmente obliga a sedar o anestesiar a pacientes de poca
edad que son, por naturaleza, inquietos y/o
asustadizos.
En resumen, podemos decir que, en
estas lesiones, el examen clnico realizado
por un profesional experto es la base del
diagnstico. La radiologa convencional nos
ayudar a descartar otros problemas y la
RM ser til en la confirmacin o descarte
de la lesin sospechada clnicamente.
estas caractersticas del bloqueo real, ya que

los llamados pseudobloqueos (dificultad,
pero no imposibilidad para extender) o los
bloqueos en extensin pueden estar causados por otros problemas (desde patologa
femoropatelar y osteocondritis disecante
sobre todo, hasta incluso trastornos de tipo
histrico). De todos modos los bloqueos no
son frecuentes en la edad infantil.
La clnica ms habitual de una rotura
meniscal es dolor en la interlnea articular
con antecedente traumtico (generalmente
indirecto), impotencia funcional y posible
hemartros en la fase aguda de la lesin.
Las pruebas meniscales clsicas (Mc
Murray, Apley) son de menos valor que en
los adultos donde la incidencia de lesiones
degenerativas es, lgicamente, mayor.
Consideramos que los hallazgos exploratorios ms fiables son el dolor a la palpacin
de la interlnea articular, sobre todo, y la
agudizacin del dolor con la carga varizante -menisco interno- o valguizante -menisco externo-. Stanitski y cols. han publicado
una muy alta correlacin entre los hallazgos
clnicos y artroscpicos utilizando este tipo
de exploracin fsica y hacen hincapi en la
importancia de la experiencia del explorador en su consecucin. Es importante mencionar la importancia de explorar la rodilla
completa, no solo los meniscos, sobre todo
en casos de traumatismos severos y particularmente si hay hemartros- donde las
lesiones asociadas, particularmente ligamentosas, son frecuentes.
Cuando, tras la historia clnica y la
exploracin del paciente, no se llega a un
diagnstico de razonable certeza, est indi-
Tratamiento
A pesar de las recomendaciones hechas
por Robert Jones ya en 1915 en favor de la
meniscectoma parcial, los datos experimentales aportados por King, en 1936,
poniendo de manifiesto la capacidad de
cicatrizacin del tejido meniscal y las
advertencias de Fairbank en 1948 sobre la
aparicin de gonartrosis post-meniscecto-
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Figura 2. Sutura tipo todo dentro de una rotura perifrica del cuerno posterior de menisco externo en una deportista
de 16 aos.
a) RM preoperatoria.
b, c) Imgenes artroscpicas de la sutura meniscal.
d) RM a los 13 meses de la operacin donde se aprecia una pequea irregularidad meniscal pero sin solucin de continuidad. Paciente asintomtica y activa en deportes de competicin.
debe ser el reposo temporal (inmovilizacin

y descarga), tratamiento medicamentoso
sintomtico y aplicacin de hielo intermitente.
El tratamiento quirrgico, por otro lado,
se reserva para las lesiones severas con un
significativo trastorno funcional articular y
diagnstico de presuncin tras la exploracin clnica y RM.
ma, la recomendacin ms habitual ante las

lesiones meniscales hasta la dcada de 1970,
siguiendo a Watson-Jones y Smillie, era la
meniscectoma completa. Actualmente,
como vamos a ver, estas ideas, quirrgicamente tan agresivas, han variado de modo
sustancial.
El tratamiento de las lesiones meniscales
banales (contusiones, parameniscitis, etc.)
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Figura 3. a) Rotura radial de cuerpo de menisco externo. b) Meniscectoma selectiva y remodelacin del borde libre.
un diagnstico de artrosis. Estos autores

tambin observaron que, a menor edad en
el momento de la meniscectoma, peor era
el resultado.
Se podra concluir, por tanto, que la
meniscectoma completa no es, ni mucho
menos, un procedimiento inocuo y que,
siempre que se pueda, hay que conservar los
meniscos o la mayor parte de ellos ya que
est claro que su funcin en la rodilla, como
transmisores de cargas, estabilizadores y
favorecedores de la lubricacin y nutricin
condral, no es desdeable. De todo esto se
deduce que lo ideal ante una rotura meniscal es su reparacin y, en caso de no ser
posible, la reseccin de la zona daada
manteniendo el mximo posible de menisco sano (meniscectoma selectiva).
Con respecto al tipo de ciruga que se
debe utilizar, reparacin meniscal o meniscectoma selectiva, actualmente hay ya un
El tratamiento quirrgico de las lesiones

meniscales debe ser valorado con cautela,
incluso con la artroscopia. De hecho, la
meniscectoma completa no es un procedimiento agradecido en nios a medio-largo
plazo. Manzione y cols. realizaron una revisin a 5,5 aos en 20 nios operados
mediante meniscectoma completa por una
lesin meniscal nica; en dicha serie apreciaron un 60% de malos resultados consistentes en debilidad en msculos abductores
y dolor articular, recomendando, por ello,
un intensivo programa postoperatorio de
rehabilitacin. En un intento por determinar los resultados a largo plazo de la meniscectoma completa, Soballe y Hansen aportan una serie de 75 nios intervenidos, con
un seguimiento de 1 a 30 aos (media 15
aos); en el momento de la revisin slo el
44% de los pacientes se encontraban asintomticos y en un 30% se poda ya establecer
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superficie y un borde libre del menisco lisos

evitando, en lo posible, irregularidades que
facilitaran una nueva rotura del menisco en
un futuro ms o menos prximo. En estas
intervenciones que se pueden realizar en
rgimen ambulatorio o con mnima hospitalizacin, la carga y movilizacin progresivas se recomienda iniciar en el postoperatorio inmediato. En la mayora de las ocasiones, tras la meniscectoma selectiva artroscpica, no es necesaria la fisioterapia postoperatoria en centros especializados.
Como veremos, las lesiones meniscales
pueden acompaar a lesiones ligamentosas
tambin subsidiarias de tratamiento quirrgico simultneo; en estos casos la lesin
meniscal intervenida no interfiere con el
protocolo rehabilitador postoperatorio que
establezcamos tras la ciruga ligamentaria.
Mencin aparte merecen las lesiones
traumticas del menisco externo. Las ms
frecuentes son las fisuras longitudinales de
cuerno posterior en relacin con roturas
del ligamento cruzado anterior y que, en su
gran mayora, son estables y no necesitan
otro tratamiento que la propia reparacin
ligamentosa.
Tambin el menisco discoideo (que en
la gran mayora de los casos afecta al menisco externo) puede romperse tras un traumatismo y convertirse en sintomtico
(habitualmente no lo es).
En esos casos el tratamiento indicado
consiste en realizar una meniscectoma parcial tratando de dar forma semilunar al
menisco, lo cual generalmente, conlleva la
reseccin de la zona meniscal lesionada
(Fig. 4).
consenso generalizado acerca de la superioridad de la artroscopia sobre la ciruga

abierta. De hecho, la artroscopia no slo
aventaja a la ciruga abierta en lo relativo a
la agresin quirrgica y a la recuperacin
postoperatoria, sino que facilita sobremanera el abordaje y visualizacin de las distintas
estructuras intraarticulares, sobre todo las
posteriores, que paradjicamente, pueden
ser casi imposibles de abordar mediante
ciruga abierta.
Con respecto a las indicaciones quirrgicas especficas, la reparacin meniscal
mediante sutura est indicada si se cumplen
dos condiciones principales: que la lesin
sea perifrica (el menisco est vascularizado
slo perifricamente) y que la lesin sea
ms o menos reciente. Normalmente, despus de 3 4 semanas desde la lesin, las
probabilidades de xito con la reparacin
disminuyen considerablemente.
Actualmente el tipo de sutura que ms
popularidad va adquiriendo es de material
reabsorbible, y su aplicacin es totalmente
intraarticular (Fig. 2). La difusin de este
tipo de sutura ha ido en detrimento de las
clsicas suturas de fuera a dentro o dentro a fuera de aos anteriores. Despus de
la reparacin meniscal, se recomienda
comenzar de inmediato con movilizacin
progresiva de rodilla, retrasando habitualmente la carga total hasta las 3-4 semanas.
El procedimiento artroscpico ms
habitual en las roturas meniscales es, sin
embargo, la meniscectoma selectiva (reseccin slo de la parte lesionada) (Fig. 3). En
esta intervencin, lo ms importante, desde
el punto de vista tcnico, es conseguir una
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Figura 4. a) Menisco discoideo completo intacto. Hallazgo casual en paciente de 14 aos, asintomtico a ese respecto.
b) Menisco discoideo completo, roto en paciente de 16 aos.
c) Meniscectoma selectiva y remodelacin de borde libre en el mismo paciente.
Quistes meniscales
La aparicin de quistes meniscales en los
pacientes inmaduros, que deben ser diferenciados de los quistes degenerativos del
adulto, es rara. Parece que se producen por
un mecanismo valvular que, en una rotura
horizontal del menisco, permite la salida de
lquido articular pero no su retorno a la
articulacin formndose, de ese modo, una
cavidad qustica revestida de membrana
sinovial. Los quistes en los nios y adolescentes casi siempre son externos y se asocian, de modo constante, a roturas meniscales (horizontales o radiales) y meniscos discoideos rotos (Fig. 5).
Clnicamente pueden dar dolor y tumefaccin adems de protrusin de consistencia dura-elstica en interlnea articular
externa que se palpa mejor con la rodilla en
flexin. El tratamiento consiste en la repa403
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Figura 5. Quistes meniscales. a, b) Imgenes RM de un quiste meniscal externo en jven de 13 aos con rotura subyacente del menisco externo, como es habitual. c, d) Los quistes meniscales internos son excepcionales en nios y adultos
y tambin suelen presentar un sustrato de lesin meniscal.
Ligamentos colaterales
Las lesiones de los ligamentos colaterales son las ms frecuentes llevndose la parte
del len los esguinces del ligamento colateral medial (LCM). Estos, se pueden diferenciar de las fracturas fisarias mediante la
exploracin fsica y la RM (las radiografas
forzadas no son recomendables), aunque
tambin ambas lesiones se pueden dar
simultneamente (Fig. 6). En general, las
lesiones de los ligamentos colaterales (sobre
todo del LCM) son susceptibles de tratamiento conservador (frula articulada 3-4
semanas) y slo en los casos de avulsin de
la cabeza del peron o grandes inestabilida-
racin meniscal y la descompresin del

quiste por va atroscpica. En ningn caso
debe realizarse la extirpacin abierta del
quiste sin antes explorar artroscpicamente
el estado de los meniscos ya que, como
decimos, en la mayora de os casos basta
con el tratamiento artroscpico para solucionar el problema.
LESIONES LIGAMENTOSAS
Como se ha mencionado, la cada vez

ms popular prctica de deportes de contacto hace que se incrementen, da a da, los
nios y, sobre todo, adolescentes de ambos
sexos con lesiones de ligamentos de rodilla.
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importancia de que una rodilla sea estable

de cara no solo a la funcin articular, sino
tambin a la conservacin de meniscos y
cartlagos es decir a la durabilidad de la articulacin. Sin embargo, solo una pequea
proporcin de los alrededor de 2000 artculos sobre lesiones de LCA publicados en
las dos ltimas dcadas estaban dedicados a
los pacientes esquelticamente inmaduros.
En lo que respecta al ligamento cruzado
anterior (LCA), sus lesiones incluyen, sobre
todo, roturas intrasustancia y desinserciones
femorales.Tambin ocurren con relativa frecuencia lesiones en su insercin distal (esto
es menos frecuente en adultos) donde, sobre
des residuales estara indicada su reconstruccin quirrgica. La lesin del Ligamento

Colateral Medial es quiz la lesin asociada
ms frecuente en las roturas agudas del
Ligamento Cruzado Anterior.
Ligamento Cruzado Anterior (LCA)
Las lesiones de los ligamentos cruzados,
aunque ms raras que en los adultos, tambin se van detectando cada vez ms en
nios y, sobre todo en adolescentes.
Se diagnostican ms, por un lado por el
incremento de la prctica de deportes de
contacto ya mencionado pero, tambin,
porque cada vez se es ms consciente de la
Figura 6. Paciente de 12 aos con severo esguince de rodilla derecha de 3 semanas de evolucin.
a) Ensanchamiento fisario distal femoral en las radiografas simples que sugiere una epifisiolisis tipo I de Salter y Harris
sin desplazamiento.
b) En la RM realizada entonces se detecta, adems, una rotura del ligamento colateral medial (flecha) concomitante con
la lesin fisaria.
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3
1
2
ME
LCA
Figura 7. Rotura aguda de LCA. Imgenes superiores: Estudio RM donde se aprecia rotura del LCA (1), esguince de LCM
(2), contusin de cndilo externo (3) y rotura de menisco externo (4). Imgenes inferiores: los hallazgos artroscpicos
muestran la rotura del LCA y del Menisco externo (ME).
Magntica. El paciente muy frecuentemente nota un resalte doloroso en el momento

de la lesin seguido, ms variablemente, de
rpido hemartros. La exploracin fsica en
el momento agudo es difcil por el dolor y
la inflamacin pero, con el paso de los das
es habitual apreciar la inestabilidad con las
maniobras apropiadas (cajn con/sin rotaciones y Lachmann, sobre todo).Adems de
explorar el resto de las EEII hay que valorar concretamente meniscos y resto de los
ligamentos en busca de lesiones asociadas.
La edad sea es un dato de gran importancia sobe todo si se est valorando una
reconstruccin quirrgica.
todo en menores de 12 aos de edad, se

suele producir una avulsin de las espinas
tibiales.
Mecanismo lesional
El mecanismo de lesin en los deportistas jvenes no difiere del observado en los
adultos siendo el ms frecuente una maniobra brusca en semiflexin, y valgo de rodilla con rotacin externa tibial asociada.
Diagnstico
En la mayora de los pacientes el diagnstico, al menos de sospecha, se realiza por
la historia y la exploracin, siendo habitual
confirmarlo con la ayuda de la radiologa
convencional y, sobre todo, la Resonancia
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LCA
MI
ME
Figura 8. Paciente de 16 aos, 13 meses despus de una rotura del LCA y dos episodios ms de esguince de la misma
rodilla. Imgenes artroscpicas donde se aprecia la rotura del LCA, rotura en asa de cubo luxada hacia espacio intercondleo de menisco interno (MI) y fisura en cuerno posterior del menisco externo (ME).
Figura 9. Avulsin de la espina tibial interna en un paciente de 15 aos, esquelticamente maduro. a) preoperatorio, b)
imagen artroscpica intraoperatoria y c) situacin 18 meses tras reduccin y fijacin con dos tronillos de Herbert.
supuesto la Resonancia Magntica que,

debido a su alta sensibilidad, presenta un
riesgo no desdeable de falsos positivos. Por
este motivo es crucial que, siempre,el diagnstico por imagen vaya acompaado de
una cuidadosa historia clnica y exploracin
fsica del paciente.
Historia Natural
No se conoce bien la Historia Natural
de las lesiones del LCA pero hay un con-
Con respecto al diagnstico por imagen, la radiologa simple nos puede ayudar
fundamentalmente en caso de lesiones
seas como la avulsin de la espina tibial ya
mencionada y la fractura avulsin marginal
del platillo tibial externo (fractura de
Segond), as como en la determinacin de
la edad sea del paciente. Mencionaremos
tambin la revolucin en el diagnstico de
los desarreglos internos de la rodilla que ha
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Recto int.
semitendinoso
Recto int.
semitendinoso
Figura 10. Tcnicas de reconstruccin del LCA , con tendones isquiotibiales diseadas para aminorar la probabilidad de
dao fisario en nios muy inmaduros. a) tcnica completamente extrafisaria y b) tcnica parcialmente transfisaria. En
ambos casos, el anclaje femoral es del tipo over the top. (Tomado de Stanitski CL: Anterior cruciate ligament injury in the skeletally immature patient: diagnosis and treatment. J Am Acad Orthop Surg 1995; 3: 146-158).
7). Las roturas del menisco interno son ms

frecuentes en las inestabilidades anteriores
crnicas, sobre todo si ha habido esguinces
de rodilla de repeticin despus de la rotura inicial del LCA (Fig. 8). Mientras la
mayora de las roturas de ME suelen ser
fisuras perifricas del cuerno posterior
poco severas, las del MI son con frecuencia
roturas en asa de cubo.
Tratamiento
Las avulsiones de la espina tibial con
mnimo desplazamiento o sin l, son subsidiarias de tratamiento conservador. Nuestra
preferencia es una inmovilizacin con yeso
en extensin completa, pero tambin hay
grupos que lo hacen en semiflexin.
Preferimos la primera opcin porque as se
consigue una buena reduccin/manteni-
senso prcticamente global sobre el riesgo

que supone para los meniscos y cartlago
articular, en definitiva para el futuro de la
rodilla (artrosis), la existencia de una inestabilidad articular anterior sobre todo si el
paciente sigue practicando deportes de
contacto sin restricciones.
Lesiones asociadas
Las lesiones ms frecuentemente asociadas a la rotura del LCA son meniscales, de
ligamentos colaterales y osteocondrales y
vienen mercadas por el propio mecanismo
lesional.
En nuestra experiencia, las lesiones ms
frecuentes asociadas a roturas de LCA son,
en la fase aguda, esguince del LCM, contusin del compartimento femoro-tibial
externo y rotura del menisco externo (Fig.
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e
f
Figura 11. Reconstruccin de LCA con tcnica HTH (tendn rotuliano) mediante artroscopia. a) imagen del LCA roto,
b) Detalle del tnel femoral donde la lnea fisaria (flecha) es claramente visible, c) Situacin final tras la reconstruccin
del LCA. (d, e) Detalle de los anclajes femoral y tibial con tornillos metlicos pueden ser reabsorbibles- y f) Esquema de
la tcnica (el tnel femoral tambin suele atravesar la fisis).
precaucin al orientarlos tratando de evitar

el atravesar la fisis, sobre todo en nios
menores de 11-12 aos de edad, pero ya en
nios mayores esto ya no tiene mayor trascendencia (Fig. 9).
En las roturas intrasustancia o desinserciones del LCA, el tratamiento conservador
y la reparacin directa estn asociados de
forma constante al fracaso, de manera que,
en el momento actual no podemos aconsejar stas modalidades teraputicas. De
hecho, De Lee y Curtis publicaron una
serie de adolescentes con lesin parcial del
LCA, tratados con reparacin artroscpica
obteniendo, al seguimiento, resultados
miento de la espina fracturada y, adems,

disminuye el riesgo de flexo residual de la
rodilla debido a un exceso de tejido cicatricial en la zona intercondlea.
En las lesiones por avulsin de la espina
tibial con desplazamiento, est indicada la
reduccin anatmica y fijacin interna
mediante tornillos (nuestra preferencia) o
cerclajes, lo cual se puede realizar por
artroscopia. Tcnicamente no es una intervencin difcil, pero en ocasiones, se interpone el menisco interno en el foco de fractura lo que dificulta de manera significativa
las maniobras de reduccin por artroscopia.
En caso de utilizar tornillos, hay que tener
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e
Figura 12. Reconstruccin de LCA con tcnica 4T (tendones de recto interno y semitendinoso) mediante artroscopia.
a) Detalle del tnel femoral con la lnea fisaria evidente (flecha), b) Paso del injerto a travs de la articulacin con el botn
(endobutton) en primer trmino y c) Aspecto del extremo proximal (tnel femoral) de la plastia. d) Esquema de la tcnica con el botn apoyado en la cortical femoral y tornillo interferencial en tnel tibial. e) Imagen radiografica en el postoperatorio inmediato. (Esquema tomado de Stanitski CL: Anterior cruciate ligament injury in the skeletally immature patient: diagnosis
and treatment. J Am Acad Orthop Surg 1995; 3: 146-158).
perar la movilidad articular, primero, y a

potenciar la musculatura cuadricipital, en
segundo lugar, as como modificar/evitar
los hbitos de riesgo para la rodilla durante
este tiempo.
En los pacientes cercanos a la madurez o
ms inmaduros pero con mucha clnica de
inestabilidad y/o con lesin meniscal asociada, se recomienda la reconstruccin
artroscpica del LCA (tambin lamada ligamentoplastia) con auto o aloinjerto controlando, en la medida de lo posible, el riesgo
mediocres (laxitud ligamentosa) de manera

constante. Esto, adems, hace sospechar que
la capacidad de regeneracin del LCA no es
mayor en los jvenes comparada con la de
los adultos. Solamente parece razonable
indicar un tratamiento conservador, como
pauta de espera en pacientes muy inmaduros (ms de dos aos de crecimiento remanente) hasta que el riesgo de dao fisario
permanente por la ciruga sea escaso o
nulo. En estos pacientes se debe plantear un
tratamiento rehabilitador tendente a recu-
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que tambin pueden ser reparadas

artroscpicamente, si fuera necesario. A veces las lesiones meniscales
son menores y no producen movilidad anormal del menisco: en estos
casos -tpico en el menisco externopuede hacerse slo la reparacin del
LCA dejando intacto el menisco.
2. Usar tejidos fuertes para sustituir al
LCA. Los ms usados, tanto en auto,
como en aloinjertos son tendn
rotuliano con pastillas seas -tambin
llamado hueso-tendn-hueso o
HTH-, tendones isquiotibiales (ms-
de provocar lesiones permanentes en la

placa fisaria. Este riesgo obviamente ser
menor cuanto ms cerca de la madurez
esqueltica est el paciente en el momento
de la operacin.
En la reconstruccin del LCA, sea cual
sea el mtodo elegido, se deben observar los
siguientes principios:
1. Corregir todos los componentes de
la lesin. En un alto porcentaje de
casos, las roturas del LCA van asociadas a lesiones ligamentarias perifricas (que se pueden tratar conservadoramente) y lesiones meniscales
a
b
Figura 13. Imgenes radiogrficas de un paciente de 13 aos que sufri una rotura de LCP en accidente de moto. a)
maniobra de cajn posterior evidente y b) Detalle de la zona lesionada donde se aprecian pequeos fragmentos ses
que sugieren una avulsin del ligamento en su insercin tibial.
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Figura 14. Luxacin aguda

traumtica de rtula en varn
de 14 aos con fractura osteocondral. a) Aspecto clnico,
b) Imagen RM donde se aprecia fragmento libre intraarticular en receso lateral articular, c , d) imgenes RM donde
se aprecia el lecho de fractura
osteocondral en la carilla
externa de la trclea femoral.
populares son los tornillos interferenciales preconizados por Kurosaka,

los ancajes femorales transversales y,
para los tendones isquiotibiales, el
anclaje con botn apoyado en la
cortical anterior del fmur. En nios
son populares las grapas que, an no
proporcionando la fijacin slida de
otros mtodos, facilita el no daar la
fisis al poderlas colocar alejadas de la
misma.
4. Isometra en la colocacin del injerto. En realidad es prcticamente
imposible encontrar un punto isomtrico en la insercin del injerto
en fmur y tibia, por lo que se considera aceptable que el nuevo liga-
culos recto interno y semitendinoso)

y, menos, cintilla iliotibial. Los materiales sintticos como sustitucin
nica, no han resultado, en general,
efectivos haciendo fallar la plastia
tarde o temprano. En todo caso,
siempre que sean de materiales
inertes evitar, p. ej., las fibras de
carbono-, podra valorarse su utilizacin como refuerzo de las reconstrucciones con auto o aloinjertos,
con el fin de fortalecer la plastia,
sobre todo en los primeros meses de
postoperatorio.
3. Fijacin segura del injerto para permitir una movilizacin temprana de
la rodilla operada. Los sistemas ms
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Figura 15. Hemartros en un paciente con fractura osteocondral de rodilla izquierda. a) Atrocentesis, b) Sobrenadante
mostrando gotas de grasa sobre el lquido hemtico pocos minutos despus.
Figura 16. Contusin condlea con prdida de sustancia condral. a) Refrescado del lecho y regularizacin de los bordes, b) Perforaciones con aguja de Kirschner de 2mm y c) Situacin final donde se aprecia sangrado en los orificios practicados.
ms aconsejable es esperar a la
madurez esqueltica (o poco tiempo
antes) para operar al paciente. La
segunda es evitar tneles seos transfisarios. Una alternativa a estos son
las tcnicas denominadas over the
top y otras (Fig. 10) sobre las que
hay mucha controversia en cuanto a
su efectividad. Nosotros tenemos a
este respecto unos criterios claros:
tratar de que al paciente no le que-
mento pueda variar su longitud un

mximo de 3 mm en los movimientos de flexo-extensin de la rodilla.
Precisamente, aunque parezca paradjico, una de las ventajas de realizar
esta ciruga por artroscopia es que se
visualiza el punto isomtrico femoral mucho ms claramente que con
ciruga abierta.
5. Evitar daos fisarios. Para ello tenemos dos opciones. La primera y la
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Figura 17. Fractura osteocondral en el cndilo externo de un chico de 13 aos tras luxacin aguda femoropatelar. (a, c)
Imgenes artroscpicas. Situacin inicial, reduccin y fijacin con tornillos de Herbert que quedan enterrados en el cartlago articular (flecha), d) Imagen RM preoperatoria y e) Radiografa a los 4 meses de la intervencin con evolucin satisfactoria.
Excepto en los casos quirrgicos de

avulsin de la espina tibial, la ciruga del
LCA, sobre todo en lo referente a las ligamentoplastias, queda reservada prcticamente para los adolescentes y adultos, ya
que en nios ms pequeos (menores de
11-12 aos) los procedimientos reconstructivos de que disponemos conllevan siempre
un riesgo de trastornos localizados del crecimiento. En la adolescencia, sin embargo, la
realizacin de tneles y osteosntesis cruzando la fisis no tiene una repercusin sig-
den ms de dos aos de crecimiento,

realizar tneles de 7-8 mm como
mximo, procurar que el mtodo de
osteosntesis, si es posible, no quede a
ambos lados de la fisis as como tampoco lo haga la pastilla sea en caso
de usar tendn rotuliano. Con este
mtodo se han obtenido tambin
buenos resultados sin secuelas fisarias
en nios con ms de dos aos de
crecimiento remanente pero la
experiencia es an corta.
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Figura 18. Grave fractura osteocondral de cndilo externo tras luxacin aguda femoropatelar. Dado su tamao y localizacin se opt por ciruga abierta. a) Situacin inicial una vez abordada la fractura, b) Reduccin y fijacin con barrita
de PDS y c) Situacin final tras recortar el sobrante de las barritas. (Dr. Gonzlez Lpez).
mismo en el tnel femoral. Sujecin

del injerto en el tnel femoral con
un tornillo interferencial reabsorbible, generalmente de 7 mm de dimetro y 25 30 mm de longitud en
caso de usar HTH (Fig. 11) o con
sistema Endobutton en caso de
usar tcnica 4T-isquiotibiales- (Fig.
12).
5. Comprobacin de isometra en
flexo-extensin de la rodilla y,
poniendo el injerto a tensin, fijacin de la parte distal del injerto al
tnel tibial con otro tornillo interferencial (esto en ambas tcnicas).
Si el injerto (tipo HTH) queda demasiado largo puede ser necesario fijar esta
pastilla con una grapa en la cara anterointerna tibial proximal. Este ltimo paso se
realiza con la rodilla en flexin de unos 30
y la tibia en ligera rotacin externa.
Seguidamente se procede al cierre de las
heridas y colocacin de vendaje compresivo
con una frula articulada, que permite una
nificativa, por lo que las tcnicas de reconstruccin que nosotros utilizamos, siempre
bajo control artroscpico, no difieren en los
aspectos fundamentales de las de los adultos.
Consta bsicamente de los siguientes
pasos:
1. Ampliacin del surco intercondleo
(Knotchplasty) sobre todo en la
cara externa y reparacin meniscal si
fuera necesario.
2. Extraccin de injerto hueso-tendn
-hueso del 1/3 medio del tendn
rotuliano (tcnica HTH) o de tendones de m. semitendinoso y recto
interno (tcnica con isquiotibiales o
tambin 4T).
3. Realizacin de un tnel tibial de 7
8 mm de dimetro de fuera a dentro
y un tnel femoral de similar calibre
dentro a fuera, ambos teniendo en
cuenta el punto isomtrico y con
ayuda de guas especficas.
4. Paso del injerto desde el tnel tibial
hasta encajar la parte proximal del
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centaje, se producen tras luxaciones agudas

rotulianas. De hecho Nietosvaara encuentra
que en la poblacin finlandesa la incidencia
de luxacin rotuliana es de 1/1000 en
nios entre 9 y 15 aos, y que dentro de
ellos, un 39%, presenta fractura osteocondral.
movilidad progresiva de la rodilla desde el

primer da postoperatorio. En esta fase la
fisioterapia precoz en centro especializado y
crioterapia son cruciales. Aunque el paciente va haciendo vida normal y deporte gradualmente, los deportes violentos o simplemente que fuerzan la rodilla exageradamente (ftbol, esqu, etc.), no se recomiendan
hasta los 10-12 meses del postoperatorio.
Mecanismo lesional
Las fracturas osteocondrales (FO) suelen
ocurrir en el transcurso de ejercicio deportivo: Ahstrom en su clsica publicacin de
1965 constat que de 18 casos, 14 se lesionaron haciendo deporte. Es rara la aparicin de fractura asociada a inestabilidad
crnica o luxacin recidivante ya que las
estructuras estabilizadoras estn habitualmente laxas. Bsicamente pueden tener dos
orgenes: traumatismos directos o fuerzas de
transmisin endgena. Las lesiones por
traumatismos directos son raras, y pueden
deberse a lesiones por cuerpos extraos
penetrantes o a cadas con la rodilla flexionada y golpe directo de los cndilos contra
algn objeto duro y protruyente.
Las lesiones ms habituales, sin embargo,
son las debidas a fuerzas de transmisin
endgenas, bsicamente en el curso de
luxacin rotuliana traumtica con la rodilla
generamente en semi-flexin. Cuando la
fractura ocurre en el curso de luxacin
rotuliana con la rodilla flexionada, en el
momento de la luxacin suele fracturarse el
cndilo en la vertiente externa de la trclea
femoral y/o la faceta externa de la rtula
(Fig.14) y tambin puede producirse un
arrancamiento marginal del borde interno
de la rtula.
Ligamento Cruzado Posterior (LCP)

La avulsin del ligamento cruzado posterior (LCP) tambin puede presentarse en
rodillas inmaduras y la localizacin ms frecuente de la lesin es en la insercin femoral, pero tambin puede presentarse en la
insercin tibial (Fig. 13). La reconstruccin
del LCP tambin puede realizarse artroscpicamente, pero no es un procedimiento
muy popular ya que:
1. Funcionalmente, en general, se tolera bien el dficit aislado de LCP.
2. La historia natural de esta lesin no
parece ser tan infausta, como lo es la
de la rotura del LCA.
3. Tcnicamente (abierto o artroscpico) la operacin es ms difcil que la
reconstruccin del LCA.
FRACTURAS OSTEOCONDRALES
Se podran definir como desprendimientos traumticos localizados de fragmentos de

la superficie articular, generalmente conteniendo cartlago y hueso subcondral (osteocondral) o slo cartlago (condral).
Este tipo de fracturas ocurren, principalmente, en las superficies de los cndilos
femorales y en la rtula y en un alto por-
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La RM sin embargo, al tener una muy

alta sensibilidad para la deteccin de lesiones y fragmentos condrales, para muchos
autores es la tcnica de eleccin ante la sospecha de una FO (Fig.14).
Actualmente, dada la gran calidad de los
mtodos de diagnstico por imagen, la
artroscopia no se recomienda como mtodo diagnstico, sino casi exclusivamente
con fines teraputicos.
Otros mecanismos lesionales son los de

rotacin y compresin con la rodilla semiextendida; si la rotacin femoral es interna
asociada a valgo, puede afectarse el cndilo
externo (es uno de los mecanismo tpicos
de rotura del LCA), y si es externa con
mecanismo de varo se lesiona el cndilo
interno, en cuyo caso tambin puede lesionarse el platillo tibial a la altura del cuerno
anterior del menisco externo.
Por tanto, las zonas de asiento ms frecuente de las FO en la rodilla son el cndilo externo, cndilo interno y las facetas
rotulianas.
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento son: mantener o mejorar el aporte sanguneo al fragmento osteocondral, promover la cicatrizacin de la lesin y evitar el desprendimiento del fragmento.
Para el tratamiento de las FO se valoran
criterios de indicacin y tcnicas similares a
los empleados en la osteocondritis disecante de rodilla (edad, estabilidad, tamao y
localizacin del fragmento), adems del
tiempo transcurrido desde la lesin que
consideramos un factor fundamental.
Las operaciones que podemos realizar
ante una FO, dependiendo de los factores
mencionados arriba, incluyen: extirpacin
simple del fragmento desprendido, extirpacin y regularizacin con/sin perforaciones
del fondo del lecho y, finalmente reduccin
(reposicin en caso de cuerpo libre) y fijacin del fragmento.
El fragmento osteocondral es extirpable
fundamentalmente en tres supuestos: cuando es pequeo, mltiple y sobre todo cuando su lecho no est en zona de carga. En
estos casos, viene bien regularizar (biselar)
los bordes del defecto y, sobre todo si queda
Clnica
En las FO, es muy tpica la presencia de
hemartros habitualmente a tensin y que,
en la artrocentesis, mostrar presencia de
gotas de grasa en suspensin (Fig. 15).
Esto, aadido a una cuidada anamnesis
del mecanismo lesional, deben llevarnos a la
sospecha de fractura osteocondral, sobre
todo si ha existido luxacin rotuliana previa.
Diagnstico por Imagen
El hecho de que la mayor parte del fragmento desprendido en las FO sea cartilaginoso hace que la radiologa convencional
sea en ocasiones de poca utilidad en su
deteccin. En los casos en que el fragmento osteocondral es visible, se encuentra
habitualmente en el fondo de saco suprapatelar, o bien en la escotadura intercodlea.
Con la TAC nos encontramos con el
mismo problema aunque la posibilidad de
estudio tridimensional puede ser de utilidad.
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mencionadas, se ha preconizado la sustitucin del defecto condral por autoinjerto

osteocondral tomado de zonas libres de
carga de la rodilla sobre todo de la trclea
femoral.
En cualquier caso hay que tener en
cuenta que la capacidad de reparacin tisular de los nios y adolescentes, solo con el
desbridamiento y las perforaciones, es
mucho mayor que la de los adultos que es
para quienes fundamentalmente estn descritas las tcnicas de injerto osteocondral,
tambin llamadas mosaicoplastias en la
literatura anglo-sajona.
Finalmente debemos mencionar que,
precisamente debido a esa alta capacidad
regenerativa en pre y adolescentes, no
debemos descartar la posibilidad de consolidacin de grandes fragmentos osteocondrales por antigua que sea la fractura.
En estos casos, antes de deshechar el
fragmento, consideramos que debe intentarse la reposicin/fijacin del mismo previo refrescado de las superficies ya que para
nuestra sorpresa hemos observado excelentes resultados con esa tcnica incluso realizada por medios artroscpicos.
Hay que considerar tambin que las FO,
en muchas ocasiones no se producen aisladamente sino, como se ha mencionado,
como consecuencia de una luxacin de
rtula.
En estos casos, sobre todo cuando hay
signos radiolgicos de inestabilidad rotuliana (patela alta, lateralizacin de la tuberosidad tibial, genu valgo, etc.), es posible que
se produzca una recidiva de la luxacin
rotuliana si slo se trata la fractura. Por ello,
hueso expuesto, realizar unas perforaciones

con aguja de 2mm de dimetro (Fig. 16) a
fin de favorecer su cicatriacin (efecto por
el momento muy controvertido).
En general podemos decir que cuanto
ms grande es la lesin y, sobre todo si est
en zona de carga, ms importante es la
reposicin/fijacin del fragmento. Este
gesto ser ms fcil y de mejor pronstico
cuanto ms jven sea el paciente, menos
desplazamiento con respecto al lecho y
menor sea el tiempo transcurrido entre la
lesin y el tratamiento, preferiblemente
entre 4-6 semanas (Fig. 17). Cuando ya ha
transcurrido ms tiempo, suele ser necesario realizar un refrescamiento de las superficies de contacto del lecho y del fragmento como gesto aadido a la reduccin fijacin. Los materiales de fijacin utilizados
en las FO han sido mltiples y variados:
desde los clavitos de Palmer (ya abandonados), hasta los tornillos metlicos pasando
por las barritas de material reabsorbible.
Nuestra preferencia son los tornillos de
Herbert que, por su diseo quedan enterrados en el espesor del cartlago articular
consiguiendo a la vez una buena fijacin.
Con las tcnicas artroscpicas se pueden
realizar todos los gestos mencionados. No
obstante, hay que mencionar que en casos
de fragmento desplazado, grande, y de
meses de evolucin, realizar el refrescamiento y la reduccin del fragmento puede
ser muy difcil tcnicamente de manera
que, en estos casos, la ciruga abierta puede
ser una opcin muy razonable (Fig. 18).
Como alternativa ventajosa a las tcnicas de desbridamiento y perforaciones
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Lesiones Ligamentosas
adems de eso, es conveniente en estas ocasiones asociar una operacin de estabilizacin rotuliana.
Tambin, si fuera necesario se puede
asociar una reconstruccin ligamentosameniscal ya que, tambin hemos visto que
esta lesiones se asocian con frecuencia a las
FO.
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Fracturas de la tuberosidad tibial

J. H. Beaty
28
Clnica Campbell
Memphis, EE.UU.
hechos clnicos pueden ser similares.

Algunos pacientes con Osgood-Schlatter
tienen una historia de traumatismo especfico. Las fracturas-avulsin de la tuberosidad
tibial localizadas en el fragmento distal de la
tuberosidad (tipo I) ocasionalmente causan
poco ms que una inflamacin puntual.
Se ha informado que las avulsiones de la

tuberosidad tibial comprenden desde el
0,4% al 2,7% de todas las lesiones epifisarias, pero la prevalencia exacta es incierta,
debido a las variaciones en la identificacin
de esta lesin. Las avulsiones severas de la
tuberosidad tibial que se extienden proximalmente hasta la rodilla a travs de la epfisis superior de la tibia algunas veces son
publicadas como epifisiolisis proximales de
tibia tipo III de Salter y Harris. Fracturasavulsiones bien localizadas de la tuberosidad
tibial en ocasiones son interpretadas como
variantes de una lesin de OsgoodSchlatter. Por ejemplo, Shelton y Canale y
Burkhart y Peterson incluyeron avulsiones
extra-articulares de la tuberosidad en sus
revisiones de epifisiolisis proximales de
tibia, mientras que Ogden incluy en su
serie algunas lesiones que podran ser consideradas de Osgood-Schlatter.
La dificultad en separar las fracturasavulsiones de la tuberosidad tibial respecto
al Osgood-Schlatter es debida a la ausencia
de una definicin precisa de ambas lesiones.
Aunque estas dos lesiones suelen tener diferentes etiologas y sntomas (Tabla 1), los
ANATOMA QUIRRGICA
En su forma adulta final, la tuberosidad

tibial es una prominencia sea de la parte
anterior de la tibia proximal, aproximadamente a 1-2 traveses de dedo distalmente a
la superficie articular de la tibia y anterior
al borde de la superficie articular. La tuberosidad es un punto en el cual la ancha y
plana superficie anterior de las mesetas
tibiales se estrecha bruscamente para convertirse en el borde anterior de la difisis.
El ligamento rotuliano, que se extiende
entre el polo distal de la rtula y la tuberosidad tibial, es la porcin terminal del tendn del potente msculo cuadriceps.
Durante el estado apofisario del desarrollo
de la tuberosidad, el ligamento rotuliano se
inserta en un rea de aproximadamente 10
mm de longitud, que corresponde al fibro421
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J. H. Beaty
Tabla 1. COMPARACIN
ENTRE LA AVULSIN DE LA TUBEROSIDAD TIBIAL Y LA
LESIN DE
OSGOOD-SCHLATTER
Avulsin traumtica aguda de la tuberosidad
Lesin de Osgood Schlatter
Lesin aguda, frecuente en atletas
Comienzo con frecuencia insidioso
Acusa dolor, inmediato y edema
Sntomas moderados intermitentes
No suele ser capaz de mantenerse en pie ni caminar
Impotencia parcial
Frecuente reduccin abierta y fijacin interna
Tratamiento sintomtico y de apoyo
Rpida consolidacin y retorno de las

actividades completas
Pronostico bastante bueno

(ocasionalmente sntomas a largo plazo,
con osculos no consolidados)
fisiolgica, la tuberosidad tibial raramente

es avulsionada del hueso normal.
La posicin anatmica de la tuberosidad
tibial es biomecnicamente importante. Es
un factor que determina la longitud del
momento de fuerza desde el ligamento
rotuliano al centro de rotacin de la rodilla.
Este momento de fuerza es determinante
en la cantidad de fuerza de reaccin patelofemoral desarrollada al extender la rodilla
contra resistencia. El nivel de la tuberosidad
con respecto a la parte superior de la tibia
tambin es crtico. Un desplazamiento proximal persistente con patela alta puede producir una debilidad continua del mecanismo del cuadriceps. Es importante mantener
la posicin apropiada de la tuberosidad para
asegurar la funcin ptima la articulacin
de la rodilla.
La tuberosidad tibial recibe su principal
aporte sanguneo de una anastomosis bajo
el tendn del cuadriceps. En particular, un
prominente manojo de vasos surge a ambos
cartlago proximal y anterior al centro de

osificacin secundario. El principal anclaje
es en el rea proximal a esta zona de insercin, a nivel del cartlago que yace entre los
centros de osificacin secundaria de la
tuberosidad y la porcin principal de la epfisis proximal de la tibia. El tejido fibrocartilaginoso que se encuentra anterior al centro de osificacin secundario recibo slo la
parte distal de la insercin. Durante el estado epifisario, el ligamento rotuliano se
inserta a travs del fibrocartlago en la parte
anterior de la lengua de la epfisis proximal
de la tibia que se proyecta hacia abajo. Las
fibras al insertarse se mezclan distalmente
en la fascia profunda, tras puntear la fisis.
Si se produce la avulsin traumtica de
la tuberosidad tibial en este estado de desarrollo, el fragmento desplazado est unido a
una amplia lengeta de periostio. En el
estado seo final, las fibras tendinosas se
insertan directamente en el hueso. Despus
de que se haya producido la epifisiodesis
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CAPTULO 28: Fracturas de la tuberosidad tibial
Tipo I
Tipo II
Tipo III
Figura 1. Clasificacin de las fracturas por avulsin de la tuberosidad tibial. Tipo I: Fractura a travs del centro de osificacin secundario, a nivel del borde posterior de la insercin del tendn rotuliano. Tipo II: Fractura en la unin de los
centros de osificacin primario y secundario de la epfisis tibial proxinal. Tipo III: La fractura se propaga proximalmente
a travs del centro de osificacin primario de la epfisis proximal de la tibia, dentro de la articulacin de la rodilla.
Reproducido de: Ogden JA, Tross RB, Murphy MJ. Fractures of the tibial tuberosity in adolescents. J bone Surg (Am) 1980; 62:205-215.
Clasificacin
Watson-Jones describi tres tipos de
fracturas por avulsin de la tuberosidad
tibial. En el primer tipo, un pequeo fragmento, que representa parte de la tuberosidad, est avulsionado y desplazado hacia
arriba.
En el segundo tipo, el centro de osificacin secundario de la tuberosidad ya se ha
unido con la epfisis tibial proximal restante, y la lengeta entera formada por la parte
anterior de la epfisis proximal de la tibia es
desplazada proximalmente. En el tercer
tipo, el trazo de fractura discurre hacia arriba y atrs, a travs de la fisis proximal de la
tibia.
lados de la arteria recurrente tibial anterior,

y pueden ser desgarrados con la avulsin de
la tuberosidad. Varias pequeas ramas se
extienden abajo al centro de osificacin
secundario. Una nfima parte del aporte
vascular penetra en la parte superficial de la
tuberosidad a partir de vasos peristicos
adyacentes. Trueta demostr, con estudios
de inyeccin, que pocos de los vasos longitudinales del ligamento rotuliano se extienden a la tuberosidad. Ogden y cols. mostraron vasos sanguneos entrando en las partes
medial y lateral de la tuberosidad, y demostr en nios de 10-12 aos, canales cartilaginosos en la fisis llevando estas ramas de
vasos metafisarios.
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J. H. Beaty
Figura 2. a) Fractura tipo I no conminuta de la tuberosidad tibial. b) Tras reduccin abierta y fijacin interna con varios
tornillos.
la insercin anterior de los meniscos.

Ogden apreci que el grado de desplazamiento es aleatorio con respecto a la severidad de la lesin de las inserciones de las
partes blandas adyacentes.
Ogden y cols. refinaron la clasificacin y

describieron tres tipos segn la distancia
desde el extremo distal de la tuberosidad
hasta el trazo de fractura (Fig.1). Cada tipo
se divide en dos subtipos, segn la severidad
del desplazamiento y conminucin. En el
tipo I, la separacin a travs de la porcin
distal de la fisis, bajo la tuberosidad, rompe
proximalmente a travs del ncleo de osificacin secundario de la tuberosidad. En el
tipo II, la separacin se extiende anteriormente a travs de un rea puente entre el
centro de osificacin de la tuberosidad y la
epfisis tibial proximal. En el tipo III, la
separacin bajo la tuberosidad se propaga
proximalmente a travs de la epfisis tibial
proximal a la articulacin de la rodilla, bajo
Signos y sntomas
El edema y la inflamacin se centran en
el sobre la parte anterior de la tibia proximal. Tanto el derrame articular como el
hemartros a tensin pueden estar presentes.
En el plano subcutneo, entre la tibia proximal y los cndilos femorales, puede ser
palpable un fragmento triangular mvil.
Este fragmento puede haber rotado de
forma que su extremo distal se proyecta
hacia delante protruyendo bajo la piel. Si se
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tros de osificacin secundarios se forman

en el extremo distal de la tuberosidad
durante el estado apofisario de desarrollo.
La presencia de varios centros de osificacin no constituye una anomala.
Mltiples centros de osificacin se fusionan
y se unen a la epfisis tibial proximal durante el estado epifisario de desarrollo. En este
momento, una banda radiolucente horizontal aparece en la proyeccin anteroposterior en la parte distal de la tuberosidad.
Esta banda representa una hendidura
rellena de cartlago, entre la punta de la
tuberosidad y el extremo proximal del
borde anterior de la difisis. Durante el
estado epifisario de desarrollo, los bordes
de la tuberosidad estn ntidamente definidos.
Tras una avulsin de la tuberosidad
tibial, el tamao y grado de desplazamiento
se aprecian mejor en la proyeccin lateral.
En una lesin tipo I, el extremo distal de la
tuberosidad se desplaza proximalmente y
hacia delante en distintos grados. El fragmento avulsionado corresponde a esa parte
de la tuberosidad entre el borde proximal
de la insercin del ligamento rotuliano y el
extremo distal del centro de osificacin
secundario (Fig. 2). En las avulsiones tipo
II, el fragmento es mayor, balancendose o
separndose a nivel de la porcin horizontal de la fisis tibial proximal. En el tipo III,
el trazo de fractura se extiende proximalmente desde debajo de la tuberosidad a travs de la epfisis tibial proximal y termina
en la superficie superior de la epfisis. El
trazo de fractura emerge anterior a la espina tibial. Si este tipo de lesin es conminu-
agarra el fragmento avulsionado y se moviliza, se puede sentir una crepitacin entre el

fragmento y la tibia proximal. Un defecto
palpable en la parte anterior de la tibia y el
extremo proximal de la parte anterior de la
difisis representa el lecho desde donde el
fragmento ha sido avulsionado. En avulsiones tipo II de Watson-Jones, con marcado
desplazamiento el defecto palpable puede
ser de hasta 3 cms de longitud. La rodilla
flexionada se mantiene en 20-40 grados de
flexin por el espasmo de los isquio-tibiales. El grado de patela alta es proporcional a
la severidad del desplazamiento de la tuberosidad tibial. La rtula puede estar desplazada proximalmente hasta 10 cms. Con el
derrame articular asociado, la rtula puede
parecer que flota en la parte anterior del
fmur distal. Con las avulsiones tipo I, habitualmente el paciente puede extender la
rodilla activamente, aunque no completamente. Con las lesiones tipo II y III, la
extensin es imposible.
Hallazgos radiolgicos
Dado que la tuberosidad est situada
justo lateral a la lnea media de la tibia, el
mejor perfil puede ser obtenido en la proyeccin lateral, con la tibia discretamente
en rotacin interna. Una tcnica para partes blandas ayudar a definir los mrgenes
del ligamento rotuliano y los fragmentos
ms pequeos de hueso. Normalmente, el
borde posterior del ligamento rotuliano es
ligeramente convexo, y el borde anterior es
ligeramente cncavo. En adolescentes entre
9 y 17 aos de edad, la tuberosidad normal
osifica en distintos grados. Uno o ms cen-
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J. H. Beaty
Figura 3. a) Fractura conminuta tipo II de la tuberosidad tibial. b) Tras reduccin abierta y fijacin interna.
valorar la patela alta tras una avulsin de la

tuberosidad tibial es comparando la posicin de la rtula respecto a una lnea prolongacin anterior de la tangente por la
superficie superior de la tibia, pero incluso
as se obtendrn diferentes grados de desplazamiento patelar segn la contraccin o
espasmo del cudriceps.
Despus de la reduccin, el cierre del
intervalo entre el fragmento avulsionado y
su lecho indica una reduccin satisfactoria.
La presencia de incluso una pequea abertura entre el extremo distal de la tuberosidad y la metfisis adyacente puede indicar
la interposicin de una lengeta de periostio. Tras la consolidacin de una avulsin
reducida con precisin, las radiografas
ta, la fragmentacin ocurre a nivel del

componente horizontal de la fisis tibial
proximal. En una lesin tipo III, la parte
central de la fisis, bajo la epfisis proximal
de la tibia, puede estar ya cerrada. Bruijn y
cols publicaron una fractura en manguito
de la tuberosidad tibial en un nio gimnasta de 14 aos en el que las radiografas parecan normales, pero 6 meses ms tarde se
apreci una calcificacin de 4 cms, desplazada proximalmente, que representaba la
base del tendn rotuliano.
Antes de la reduccin de una tuberosidad tibial avulsionada, el grado de patela
alta, y, por tanto, de la severidad del desplazamiento, puede ser determinado por
varios mtodos. El mejor mtodo para
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Figura 4. a) Fractura de la tuberosidad tibial tipo III. b) Tras reduccin abierta y fijacin interna.
fracturas tipo III, los meniscos deben ser

visualizados para descartar desgarros. Si el
fragmento reducido es lo suficientemente
grande, se pueden insertar uno o dos tornillos de esponjosa, que se extienden horizontalmente a travs de la tuberosidad, en la
metfisis (Fig. 5). Si al paciente le faltan ms
de 3 aos para alcanzar la madurez esqueltica, se utilizan agujas lisas. Si la fractura es
conminuta, la sutura peristica puede reforzar a mltiples tornillos o agujas de
Steinmann roscadas. Una fuerte sutura de
descarga, como la sutura de Krachow,
puede aadir resistencia a la reparacin; las
suturas tambin pueden ser utilizadas en el
periostio y en la expansin lateral del tendn.Tras el cierre de la herida, se aplica una
demuestran una posicin normal de la

rtula con respecto a la tibia y al fmur.
Tratamiento
Aunque mnimamente desplazados,
pequeos fragmentos avulsionados (tipo I)
con frecuencia pueden ser tratados con
xito de forma cerrada, pero la mayora de
los autores aconsejan la reduccin abierta y
la fijacin interna para las fracturas tipo II y
III (Figs. 3 y 4). A travs de una incisin
bien transversa o vertical, el lecho de la
fractura es cuidadosamente desbridado. Si
una lengeta peristica est plegada bajo el
fragmento avulsionado, es extrada y se
mantiene estirada mientras el fragmento es
reducido con la rodilla en extensin. En las
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J. H. Beaty
inflamacin sobre la tuberosidad tibial. Al

paciente se le permite reiniciar la actividad
atltica y juegos vigorosos slo cuando la
fuerza del cudriceps sea igual a la del lado
contralateral.
Complicaciones
Aunque la mayora de los pacientes
recuperan su funcin normal, incluyendo
las actividades deportivas, se pueden producir complicaciones tras la avulsin de la
tuberosidad tibial. Las complicaciones precoces incluyen el sndrome compartimental, los desgarros meniscales y la infeccin;
las complicaciones tardas incluyen la
deformidad en genu recurvatum, prdida
de la flexin y contractura.
El sndrome compartimental ha sido
publicado en varios pacientes con fracturas
tipo III, presumiblemente debido al desgarro de los vasos tibiales recurrentes anteriores, que se adaptan a la tuberosidad, pero
retraen al compartimiento anterior cuando
son desgarrados (Fig. 6). En pacientes tratados de forma no quirrgica es necesaria
una estrecha monitorizacin e inspeccin
cuidadosa, y en pacientes tratados quirrgicamente se recomienda la fasciotoma profilctica anterior.
El genu recurvatum es raro tras la fractura por avulsin de la tuberosidad tibial
anterior, a pesar del hecho de que la consolidacin realmente ocurre por epifisiodesis.
La explicacin de esta aparente paradoja es
que la avulsin de la tuberosidad casi siempre ocurre en pacientes prximos a la
madurez esqueltica. La patela alta puede
producirse si la tuberosidad tibial desplaza-
Figura 5. a) Fractura de la tuberosidad tibial tipo II tratada con b) reduccin abierta anatmica y fijacin interna
con dos tornillos. Reproducido de: Sponseller PD, Beaty JH,
Fractures and dislocations about the knee. En: Roockwood CA Jr,
Wilkins DE, Beaty JH, eds. Fractures in Children. 4th ed. Filadelfia:
Lippincott-Raven, 1996.
calza inguinopdica de yeso bien ajustada.

El yeso es cuidadosamente moldeado en
ambas caras de la tuberosidad tibial reducida y proximalmente a la rtula de forma
que sta ltima se mantiene hacia abajo.
Cuidados post-reduccin
El yeso inguinopdico se mantiene
durante 4 semanas y luego se hace bivalvo.
Durante las siguientes 2 semanas, la parte
posterior del yeso se mantiene como una
frula entre los periodos de ejercicio. Se
comienza con ejercicios suaves de movilidad activa y potenciacin del cudriceps
tres veces al da.A las 6 semanas de la lesin,
se puede comenzar con los ejercicios de
cudriceps contra resistencia, si no hay
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3. Christie MJ, Dvonch VM. Tibial Tuberosity

Avulsion Fractures In Adolescents. J Pediatr
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Compartment Syndrome Complicating Tibial
Tubercle Avulsion. Clin Orthop 1993; 295:
Figura 6. Probable mecanismo de desarrollo del sndro-
201-204.
me compartimental tras la avulsin de la tuberosidad

tibial. La arteria recurrente tibial anterior se desgarra y se
retrae en la musculatura del compartimento anterior.
Reproducido de: Sponseller PD, Beaty JH, Fractures and dislo-
9. Shelton WR, Canale ST. Fractures Of The

Tibia Through The Proximal Tibial Epiphyseal
Cartilage. J Bone Joint Surg (Am) 1979;
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10. Sponseller PD, Beaty JH. Fractures And

Dislocations About The Knee. En: Rockwood
CA Jr,Wilkins KE, Beaty JH, eds. Fractures in
da no es adecuadamente reducida. Otras

complicaciones publicadas incluyen la prdida persistente de la flexin de rodilla, la
atrofia persistente del cudriceps y la prominencia persistente de la tuberosidad.
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PARTE VI
PIERNA Y PIE
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Fracturas metafisarias proximales de tibia

K. E. Wilkins
29

San Antonio. EE.UU.
intentos de prevencin o de minimizar la

deformidad, y el pronostico a largo plazo de
la angulacin en valgo una vez desarrollada.
Las fracturas metafisarias de la tibia proximal pueden ser engaosas, puesto que al
inicio se pueden presentar como una fractura simple sin desplazar y originar una desviacin de la extremidad muy llamativa a
pesar de un correcto tratamiento. Por ello,
el mensaje de este captulo es que cuando
expliquemos el tratamiento de esta fractura
a los padres, el cirujano debe hacer hincapi antes de iniciar ningn tratamiento que
a pesar de tratar la fractura adecuadamente,
el nio puede desarrollar una importante
deformidad en valgo. La causa puede ser un
fenmeno biolgico y no necesariamente
el resultado de un mal tratamiento del cirujano. El explicar el potencial para la deformidad antes de iniciar el tratamiento ayuda
gratamente cuando el fenmeno sucede. El
cirujano debera estar considerado como
un experto en la prediccin de la deformidad antes de que se desarrolle. El intentar el
explicar porque ha sucedido despus que la
deformidad es un hecho solo ayuda al
escepticismo de los padres hacia la pericia
del cirujano.
Este captulo explorar la patognesis,
opciones de tratamiento, incluyendo los
PERSPECTIVA HISTRICA
El primer artculo en literatura inglesa

advirtiendo de esta complicacin hace ms
de 40 aos, cuando Cozen describi 4 casos
de fracturas en tallo verde de la metfisis
proximal de la tibia. Casi 20 aos despus,
Cozen y Jackson aadieron 7 casos ms con
un seguimiento de 18-20 aos de tres de
los casos originales.
Tras la advertencia inicial de Cozen del
desarrollo de esta deformidad tras las fracturas metafisarias proximales de la tibia,
muchas otros casos y series han sido referidos en la literatura.
Por tanto, el desarrollo de una deformidad en valgo tras una fractura en tallo verde
metafisaria proximal de la tibia ha sido claramente demostrada en la literatura ortopdica reciente.
INCIDENCIA
La mxima desviacin en valgo parece

ser que sucede cuando el nio se encuentra
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K. E. Wilkins
en la fase de valgo fisiolgico, es decir entre

los 2 y 8 aos.
Cuando consideramos todas las fracturas
de tibia que no afectan a las fisis, es decir,
diafisarias y metafisarias, la incidencia de
fracturas que afectan solo a la metfisis proximal tibial es alrededor del 3%.
Tabla 1. FACTORES
ETIOLGICOS DE
TIBIA VALGA
Factores iatrognicos
Reduccin inadecuada
Partes blandas interpuestas
Carga precoz
Factores iatrognicos
PATOGNESIS
Crecimiento asimtrico tibial por:
No existe explicacin que justifique la

aparicin de una deformidad en valgo tras
una fractura metafisaria proximal de la tibia.
Debemos recordar que una deformidad en
valgo puede desarrollarse espontneamente
sin que haya fractura tibial. Esta deformidad
fue previamente observada cuando los
injertos seos eran originalmente obtenidos de la metfisis proximal de la tibia para
la tcnica de artrodesis sub-astragalina de
Grice-Green. Tambin se ha desarrollado
tras una osteomielitis hematgena de la
tibia.
Hay 2 grandes categoras de condiciones
etiolgicas por las cuales puede desarrollarse una angulacin en valgo tras una fractura metafisaria proximal. El primer grupo lo
componen situaciones iatrognicas, porque
pueden ser controladas por el cirujano. El
segundo grupo implica a diversos parmetros biolgicos que provocan crecimiento
asimtrico que contribuye a la deformidad
en valgo. Estos diferentes factores etiolgicos estn resumidos en la Tabla 1.
- Incremento de la vascularizacin medial

- Cese temporal del crecimiento fisario
lateral
- Prdida de la inhibicin del crecimiento
peristico
Traccin ejercida por el peron
Fuerzas de la banda ilio-tibial
el momento de la reduccin. La deformidad en valgo, en este caso, es inmediata y se

acenta cuando se aade el fenmeno de
hipercrecimiento secundario (Fig. 1).
Cuando se coloca la pierna en una calza de
yeso con discreta flexin de la rodilla es
difcil evaluar la reduccin tanto clnica
como radiolgica de forma adecuada.
Interposicin de partes blandas
La interposicin de partes blandas en la
zona medial a nivel del foco de fractura ha
sido un factor que se ha implicado como
causa de fracaso en la obtencin de una
adecuada reduccin.Weber encontr que la
insercin tendinosa de la pata de ganso
junto con el periostio el cual tambin ha
sido dislacerado, se interponan en el foco
de fracturas en sus 4 casos. Adems, postul la teora que esta irrupcin del periostio
Factores Iatrognicos
Reduccin inadecuada
Generalmente como consecuencia a un
defecto en la manipulacin de la pierna en
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CAPTULO 29: Fracturas metafisarias proximales de tibia
Figura 1. Reduccin incorrecta. Nio de 2,5 aos con fractura de tibia en tallo verde metafisaria proximal (a). La fractura mal reducida consolidada con una angulacin en valgo de 15 (b). Control a los 6-8 meses post-fractura. La desviacin en valgo ha aumentado hasta los 25 por crecimiento asimtrico adicional (c).
mal que junto a fuerzas distractoras de la

porcin ms medial que ocasionan un crecimiento ms rpido de esa zona. Esta
causa de inhibicin localizada del crecimiento producido por la carga, en la actualidad no se menciona mucho en la literatura reciente.
medialmente inhibe el crecimiento de la

porcin medial de la tibia, pero secundariamente provoca un estmulo de la fisis
medial, originando la deformidad en valgo
tardamente. Esta interposicin de la pata
de ganso fue confirmada por el trabajo de
Bassey, que rutinariamente repara el tendn.
Carga precoz
Pollen observ que una carga demasiada precoz ocasionaba una prdida de reduccin, que ocasionada una recurrencia del
valgo inicial. Bahnson y Lovell piensan que
la carga provoca compresin o inhibicin
de la porcin lateral de la fisis tibial proxi-
Factores biolgicos
Los factores biolgicos generalmente
son los responsables del gradual incremento de la deformidad en valgo que ocurre
entre los 6 a 18 meses tras la fractura.
Existen muchas teoras de porqu sucede
este crecimiento asimtrico.
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K. E. Wilkins
Figura 2. Hipercrecimiento. Hay un mayor crecimiento en la tibia proximal (flechas) tras una fractura metafisaria proximal no desplazada (a). El lado no lesionado muestra un menor crecimiento (flechas) (b).
mento del aporte sanguneo en el lado

medial, el crecimiento externo temporalmente detenido, y la prdida del factor
inhibidor del periostio intacto. Los datos
que apoyan cada una de estas teoras sern
examinados en detalle.
Ogden ha demostrado en estudio de
cadver que el aporte sanguneo de la porcin interna de la metfisis proximal de la
tibia es significativamente mayor con respecto al lado externo. Por tanto, l cree que
la hiperemia causada por la fractura es asimtrica, provocando un aumento de la estimulacin del lado medial. Ogden tambin
ha especulado como un mecanismo de produccin el cese temporal del crecimiento
de la porcin externa fisaria, sin embargo,
no se ha podido demostrar la existencia de
un puente seo temporal.
Hiprecrecimiento tibial
Este fenmeno del hipercrecimiento de
la tibia en longitud y de forma asimtrica
ha sido bien documentada en varios estudios. Primero hay un alejamiento mayor de
las lneas de detencin del crecimiento de
Harris-Park. No solo sucede un mayor alejamiento de estas lneas en las zonas proximal y distal de la fractura (Fig. 2), sino que
tambin es asimtrico, siendo mayor en la
porcin medial con respecto a la lateral de
la tibia proximal (Fig. 3). Este crecimiento
asimtrico ha sido confirmado por una
captacin desigual del Tecnecio cuando
realizamos una gammagrafa sea.
La causa exacta de porqu el lado
medial crece ms rpido que el lateral an
no est completamente esclarecida. Se han
propuesto varias teoras, como son el incre-
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en perros y ratas demuestran que una liberacin circunferencial del periostio provoca
un crecimiento en longitud del hueso.
Inicialmente esto fue sospechado por el
aumento de vascularizacin que provoca la
desperiostizacin de per se. Estudios posteriores en conejos ha mostrado que la desperiostizacin metafisaria de la zona medial
nicamente, puede provocar una estimulacin asimtrica del crecimiento, es decir un
valgo. En el estudio de Aronson, la desperiostizacin aislada de la zona lateral provocaba una deformidad en varo. En ninguno
de los estudios animales anteriormente
citados se pudo demostrar cambios estructurales en los exmenes histolgicos de la
fisis.
Por esto, existe alguna evidencia experimental que la desperiostizacin de per se
puede contribuir al crecimiento asimtrico.
Sin embargo, Jordan no apoya esta teora
porque en los casos l ha reparado el
periostio medial cuidadosamente, el hipercrecimiento y desviacin en valgo tambin
ocurre.
Traccin ejercida por el peron
La teora acerca de la traccin que ejerce el peron fue popularizada por los originales estudios de Taylor en los que estudi
la deformidad en valgo por hipercrecimiento tras osteotoma tibial. l observ
que cuando el peron no era simultneamente osteotomizado la tibia se desviaba en
valgo tardamente una vez que la osteotoma consolidaba. Cuando el peron era
simultneamente osteotomizado la desviacin en valgo era mnima. Sin embargo, la
osteotoma profilctica del peron tras una
Figura 3. Crecimiento asimtrico. En este nio de 8 aos

de edad, intervenido hace 6 semanas mediante una osteotoma correctora, muestra una mayor migracin de las
lneas de detencin del crecimiento de Harris-Park en el
lado medial (flechas).
La mayora de los datos que apoyan la

teora que el periostio intacto provoca una
inhibicin del crecimiento longitudinal
proviene de estudios en animales. Estudios
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K. E. Wilkins
Figura 4. Correccin espontnea. Nia de 2.5 aos que

preseta fractura mnimamente desplazada (a). Deformidad
en valgo sigificativa de 15 seis meses ms tarde. El aspecto externo ha enfadado a los padres. (b) Control radiolgico a la edad de 17 aos, 15 aos despus de la fractura.
La deformidad en valgo se ha corregido espontneamente.
Aunque no existe deformidad externa, la tibia tiene un discreto aspecto de S (c).
c
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Figura 5. Recidiva tras osteotoma.

Control a los 6 meses despus de ralizar una osteotoma varizante del
paciente de la Fig 3. La deformidad en
valgo ha recidivado por el hipercrecimiento asimtrico de la tibia producido por la propia osteotomia.
una mala reduccin de la fractura causada o

no por una interposicin de tejido a nivel
de la fractura. La causa de la aparicin de
una deformidad tarda es debida a dos factores biolgicos, la hiperemia asimtrica y
la traccin asimtrica que ejerce el periostio intacto. No existen mejores evidencias
que apoyen las otras teoras.
fractura metafisaria proximal de la tibia ha

fracasado como mtodo preventivo del
subsecuente valgo por hipercrecimiento.
Adems este autor al igual que otros, han
visto como se desarrolla una deformidad en
valgo incluso en aquellos casos en los que
concurra una fractura del peron.
Fuerzas ejercidas por la banda ilio-tibial
Esta teora viene de la poca de la
poliomielitis, cuando Irwin atribuy la
deformidad en valgo de la tibia en estos
pacientes a la traccin externa o valguizante que ejerce la banda ilio-tibial. No existe
ningn trabajo que apoye esta teora entre
la literatura reciente.
DESARROLLO DE LA DEFORMIDAD
Dos estudios, uno de Skak y otro de

Zionts & McEwen, de largo seguimiento
han documentado el ndice y las formas de
deformidad que se desarrollan tras estos
tipos de fracturas. Primero, la deformidad
comienza a desarrollarse durante el proceso
de consolidacin de la fractura. Parece que
se desarrolla ms rpidamente durante el
primer ao tras la fractura, pero la evolu-
ETIOLOGAS PREFERIDAS POR EL AUTOR
Para este autor las causas son multifactoriales. La causa del valgo inmediato es por
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K. E. Wilkins
aparente o cosmtica en valgo era inexistente.

Los padres deben entender que para
obtener la reduccin anatmica puede ser
necesaria un pequeo gesto quirrgico para
retirar las partes blandas interpuestas del
foco de fractura. Algunos autores cuestionan si el retirar el periostio interpuesto del
foco fracturario influye de alguna manera
en el resultado final.
cin puede durar hasta los 18 meses. De

acuerdo con Herring y Moseley, la deformidad en valgo comienza a tener relevancia
clnica cuando llega a los 10-15.
En el estudio de Zionts & McEwen, el
hipercrecimiento medio era de 1 cm, pero
lo mximo que alcanz fue de 1.7 cm. El
incremento medio del ngulo metafisodiafisario fue de 9.6 y el tiempo medio en
el que se observ la mxima angulacin fue
de 12.6 meses.
Tratamiento de la deformidad en valgo

Muchos autores han demostrado que el
hacer una osteotoma correctora puede
conseguir alinear temporalmente la extremidad, pero meses despus la deformidad
recurrir debido al efecto estimulante de la
osteotoma (Fig. 5). Puesto que la mayora
de los casos ltimamente han mostrado un
resultado funcional y cosmtico satisfactorio al acabar el crecimiento, se piensa que
observar y esperar es el mejor enfoque del
problema (Fig. 4). Si la deformidad persistiera en los primeros aos de la adolescencia seguramente el mejor tratamiento para
conseguir una correccin de la deformidad
angular sera por medio de una hemi-epifisiodesis medial proximal.
CORRECCIN DE LA DEFORMIDAD
De nuevo, muchos de los estudios con

un seguimiento a largo plazo, muestran que
la mayora de las deformidades se resuelven
con el tiempo (Fig. 4). Un gran nmero de
deformidades corrigen proximalmente,
pero algunas de ellas lo hacen distalmente,
provocando una tibia con forma de S. En
raras ocasiones puede estar indicada hacer
una correccin quirrgica, nicamente
cuando el crecimiento ha terminado.
TRATAMIENTO
El tratamiento de estas fracturas est

dividido en dos fases: el tratamiento de la
fractura aguda y la segunda el manejo de la
deformidad en valgo tarda.
CONCLUSIONES
Fractura aguda
Inicialmente, la fractura reducirse anatmicamente sin que haya angulacin en
valgo. Para ello se realiza bajo una fuerte
sedacin o anestesia general para aplicar
fuerzas varizantes con la rodilla en extensin. Parsch observ que cuando se realiza
de esta forma la incidencia de deformidad
La aparicin de una tibia valga tras una

fractura en tallo verde de la tibia proximal
depende tanto de factores iatrognicos
como biolgicos. Los problemas iatrognicos pueden evitarse mediante una adecuada
reduccin anatmica e inmovilizacin de la
extremidad con un yeso inguinopdico con
la rodilla en extensin durante 4-6 semanas.
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La deformidad resultante se trata mejor una

vez finalizado el crecimiento. La osteotoma
precoz tras la consolidacin de la fractura
puede derivar en una recidiva de la deformidad y por tanto debe evitarse. Los padres
deben estar avisados antes de iniciar el tratamiento que una deformidad en valgo
puede aparecer incluso habindose tratado
adecuadamente.
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441
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Fracturas de la difisis tibial

J. Gasc
30
Hospital Clnico Universitario.

Departamento de Ciruga.
Facultad de Medicina. Valencia.
nivel de su tercio inferior cambia de morfologa y se hace cilndrica aumentando de

tamao. El espacio interseo entre tibia y
peron est ocupado por la membrana intersea que une ambos huesos y cuya orientacin variar desde el tercio superior al
inferior. Esto es importante ya que constituye un elemento estabilizador y de aporte
vascular importante.
La arteria popltea desde la cara posterior de la rodilla penetra por el anillo del
msculo sleo y se divide en dos ramas
principales, la A.Tibial anterior que atraviesa la membrana intersea para hacerse anterior. El tronco principal tras dar esta rama,
a unos centmetros da la A. Peronea y la A.
Tibial posterior que es la que proporciona
el vaso nutricio para la tibia que entra por
su cara posterior y en su tercio superior.
La pierna tiene cuatro compartimentos
faciales que son importantes recordar. El
compartimento anterior contiene los msculos extensor largo del dedo gordo, extensor largo de los dedos y el msculo tibial
anterior. Por este compartimento discurren
la arteria tibial anterior y el N. peroneo
profundo. Por el compartimento lateral
Las fracturas de la difisis tibial en nios

son frecuentes y suponen el 8% de las fracturas en el nio, pero si se analizan las fracturas que requirieron ingreso hospitalario
ocupan el segundo lugar en frecuencia tras
las fracturas de fmur.
Aunque se producen a cualquier edad,
son ms frecuentes en edades inferiores a
los 10 aos, siendo la gran mayora de ellas
benignas y se tratan mediante inmovilizacin enyesada, con o sin necesidad de
reduccin previa y con buenos resultados.
El 70% van a ser fracturas aisladas de la
tibia o el peron y solamente el 30% afectarn a ambos huesos. En el 50% de los
casos se localizan en el tercio distal, 39% en
el tercio medio y un 11% en el proximal.
Un 9% de ellas van a ser fracturas abiertas
y requerir una valoracin meticulosa y tratamiento correcto.Tambin puede darse como
fractura en el sndrome del nio maltratado.
Datos anatmicos
La tibia tiene forma triangular con el
vrtice dirigido hacia delante y su superficie antero-interna es subcutnea sin inserciones musculares ni ligamentosas, pero a
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J. Gasc
contiene a los msculos peroneo lateral

largo y el corto y por su interior discurre el
N. peroneo superficial.
El compartimento posterior profundo
contiene el msculo flexor largo de los
dedos, flexor largo del dedo gordo y el
msculo tibial posterior.
Por su interior discurren la arteria tibial
posterior, arteria peronea y nervio tibial. El
compartimento posterior superficial contiene los msculos gemelos y el sleo.
Fracturas diafisarias:
1. Fracturas aisladas de la tibia.
2. Fracturas aisladas del peron.
3. Fracturas de ambos huesos.
Mecanismo de produccin
Pueden estar producidas por mecanismo directo o indirecto y el tipo de fractura vara con la edad del nio.
Son ms frecuentes los mecanismos
indirectos que originaran trazos espiroideos u oblicuos y generalmente se produce al
quedar atrapado el pie y girar el cuerpo en
la cada.
El mecanismo directo ocasiona trazos
transversos o fracturas conminutas y pueden atribuirse en un 50% de los casos a
atropellos por vehculos y un 17% a cadas.
FRACTURAS DIAFISARIAS
Fracturas especiales:
a) Fractura de los primeros pasos
(Toddlers fracture).
b) Fractura de los radios de la bicicleta.
c) Fracturas patolgicas.
d) Fracturas de stress.
Un 70% de las fracturas son aisladas

bien completas o incompletas. La mayora
suelen ser por mecanismos indirectos, ocasionando trazos espiroideos con peron
intacto y tendencia a la desviacin en varo.
En nios pequeos suele ser la fractura ms
frecuente.
Con menos frecuencia es resultado de
trauma directo ocasionando fracturas de
trazos transversos o conminutos que afectan a ambos huesos y que tienen tendencia
a la desviacin en valgo. Generalmente son
fracturas con posible inestabilidad si dicho
mecanismo obra con elevada energa (atropellos). Puede acompaarse de fractura
peronea o deformidad plstica si el nio
tiene menos de 10 aos (Figura 1).
La clnica vara segn mecanismo, localizacin de la fractura y tipo de la misma.
Cuando la fractura es aislada de peron, el
dolor es ligero y referido a la cara lateral. Si
hay fractura de la tibia el dolor es importante y la impotencia funcional absoluta
existiendo tumefaccin y la posibilidad de
ser abierta. En el caso de fracturas de stress
Clasificacin
las fracturas de la pierna se clasifican por
su nivel de localizacin en: fracturas metafisarias superiores, fracturas diafisarias y
fracturas metafisarias inferiores.
Las fracturas diafisarias pueden clasificarse segn sean de uno o los dos huesos, y
tambin por su inestabilidad tras la reduccin en estables e inestables. Separaremos
un grupo de ellas que por su mecanismo o
sus caractersticas merecen una descripcin
aparte.
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CAPTULO 30: Fracturas de la difisis tibial
Figura 1. a) Radiografa anteroposterior de tibia y peron observando una fractura espiroidea corta de la tibia con ligero desplazamiento en valgo y deformidad plstica del peron. b) Radiografa anteroposterior de ambas tibias observando en el lado derecho una deformidad plstica del peron por traumatismo directo de baja energa sobre la cara
externa sin llegar a fracturar la tibia.
En nios el tratamiento de las fracturas

abiertas de tibia vara respecto a los adultos:
- Las lesiones de tejidos blandos curan
mejor en nios que adultos
- El hueso descontaminado y desvitalizado puede ser cubierto con partes
blandas e incorporarse al callo de
fractura.
- La fijacin externa puede mantenerse hasta la consolidacin.
- El periostio es capaz de regenerar
hueso an en caso de prdidas de
fragmentos seos
el dolor aparece con la actividad y suele ser

diurno y mejora por la noche con el reposo. En caso de la fractura de los primeros
pasos dominar el dolor local y el rechazo a
la marcha por parte del nio.
Es importante la exploracin de los pulsos pedio y tibial posterior, coloracin,
movilidad distal de los dedos y sensibilidad.
En fracturas abiertas hay que realizar
una cuidadosa valoracin de los tejidos
blandos y clasificarla de acuerdo con la clasificacin de Gustilo con objeto de valorar
el tratamiento ms adecuado.
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J. Gasc
Figura 2. a) Miembro fracturado una

vez colocados los clavos de
Steinman en meseta tibial y calcneo. b) Miembro situado en el aparto
de reduccin y fijado el clavo inferior
al dispositivo de apoyo del pie. c)
Una vez obtenida la correcta reduccin y alineacin de los fragmentos
se coloca yeso isquiopdico que
contiene los clavos y mantiene la
traccin entre los fragmentos.
- Algunas fracturas de grado I pueden

cerrarse de forma primaria.
Las exploraciones complementarias
deben incluir radiografas anteroposterior y
perfil, incluyendo rodilla y tobillo. En la
fractura de los primeros pasos inicialmente
puede no verse el trazo de fractura y ser

necesario el repetirla a los 7-10 das, entonces se observar la reaccin peristica o
bien se puede solicitar un rastreo con Tc99.
El tratamiento de la mayora de estas
fracturas en el nio ser la reduccin y el
Figura 3. Paciente de 12 aos que sufre accidente de trfico sufriendo una fractura espiroidea de tibia y peron con un
gran tercer fragmento en mariposa (a, b)y que fue mantenida con adecuado alineamiento de los fragmentos en yeso
isquiopdico con traccin fija (c).
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Figura 4. Radiografas correspondientes a un nio de 11 aos que sufri fractura abierta de tibia grado I de Gustilo producida por traumatismo directo al ser atropellado por un vehculo. Se observa desplazamiento en valgo y ad latus,
muy inestable a la exploracin bajo anestesia y que fu tratada mediante clavos endomedulares elsticos y polaina de
yeso tipo Delbet, con autorizacin de carga a la semana de la intervencin.
metfisis tibial superior y otro en calcneo

(Figuras 2 y 3). Se realiza la reduccin de la
fractura mediante dicho aparato que permite la correccin del acortamiento, rotacin y varo o valgo. Una vez obtenida la
misma, se incorporan los clavos al yeso y se
completa colocando la rodilla en flexin de
30-40 y pie en flexin plantar de 20. La
estabilidad de la misma depender de si
existe rotura amplia de la membrana intersea y peristica.
El tiempo de inmovilizacin depender de
la edad y el tipo de fractura. As en neonatos ser de 2 a 3 semanas, nios jvenes de
4 a 6 semanas, adolescentes entre las 8 y 16
semanas y en fracturas abiertas puede prolongarse hasta las 24 semanas. Nosotros en
cuanto la fractura alcanza cierto grado de
yeso isquiopdico. La reduccin adecuada en

fracturas desplazadas se obtiene si hay contacto de un 50% entre los extremos, no
existe acortamiento ni malrotacin y la
angulacin es menor de 5-10 en cualquier
sentido. La inmovilizacin debe realizarse en
yeso isquiopdico con rodilla en flexin de
45 y pie en 20 de flexin plantar. El seguimiento debe realizarse semanal con controles radiolgicos durante las tres primeras
semanas y frecuentemente cambiar el yeso
a las 2 semanas. Si hay prdida de reduccin
puede corregirse mediante la realizacin de
gipsotomas resecando o aadiendo cuas.
Nosotros utilizamos un aparato ideado
por Darder para las fracturas inestables, en
el que se coloca el miembro fracturado tras
colocar dos clavos de Steinman uno en
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J. Gasc
fijeza en el callo, normalmente hacia la 4

5 semana, colocamos un yeso funcional tipo
polaina de Delbet y carga completa sobre la
extremidad.
El tratamiento quirrgico es utilizado
en pocos casos en este tipo de fracturas. Los
tipos de tratamiento dependern de la edad
del paciente, tipo de fractura y localizacin
de la misma.
Hoy da se utilizan con preferencia las
tcnicas mnimamente invasivas, tipo enclavijamiento elstico, sobre los fijadores
externos, por tener menor nmero de
complicaciones (Figura 4). Las indicaciones
pueden ser:
1. Fracturas inestables para el acortamiento, cerradas y producidas por
mecanismos de alta energa en las
que se ha fracaso el tratamiento
cerrado. En nios con fisis abiertas
2.
3.
4.
5.
pueden utilizarse los clavos elsticos

tipo Metaizeau o Ender de 3 mm. Si
es adolescente, mujer y con fisis
cerrada, el clavo intramedular rgido.
Fracturas conminutas, irreductibles o no
contenibles por mtodos cerrados.
Fracturas asociadas a TCE y con espasticidad, preferible tratarla mediante
fijacin externa.
Fracturas asociadas a sndrome compartimental, ya que al tener que vigilar las
heridas, es preferible la utilizacin de
un fijador externo.
En la rodilla flotante se pueden utilizar
combinaciones de enclavijamiento
intramedular del fmur y fijador
externo en la tibia o bien el fijador
externo en el fmur y la reduccin
cerrada y traccin fija con yeso en la
tibia.
Figura 5. Radiografa (a) y aspecto clnico (b) del traumatismo de una paciente de 14 aos de edad con fractura abierta de tibia grado III C de Gustilo con prdida de partes blandas (drmica y parte del gemelo medial). Fue tratada la seccin vascular y posteriormente reducida la fractura y colocado un fijador externo (c) para poder realizar, en un segundo tiempo, quirrgico la reparacin drmica mediante injertos cutneos.
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Figura 6. Radiografas de un nio de 10 meses de edad que acude por dolor e imposibilidad de marcha. (a) se observa normalidad de la tibia a pesar del dolor a la palpacin. (b) puede apreciarse con cierta dificultad una pequea fisura con trazo espiroideo en tercio inferior y que no fue valorada inicialmente. (c) tras ser inmovilizado el miembro se
repite radiografa a los 10 das observando en la proyeccin radiogrfica de perfil una ligera reaccin peristica que
confirm la sospecha clnica inicial
se recomienda su ingreso hospitalario durante 48 horas.

- La Vigilar la reduccin durante las 3
primeras semanas (Gipsotomas).
- La A las 4-5 semanas puede utilizarse yeso funcional de carga.
6. En las fracturas abiertas debe seguirse

un protocolo de tratamiento inicial
que no vamos a detallar y si la fractura es estable tras la reduccin
puede recurrirse a la inmovilizacin
enyesada o colocacin de un fijador
externo si es inestable y el grado es
de tipo II o III de Gustilo (Figura 5).
Cuando es tipo I tras el tratamiento
inicial y en nios mayores de 6 aos
puede utilizarse el enclavijamiento
con clavos elsticos.
Los consejos que Heindrich recomienda para este tipo de frac-turas son:
- La La mayora de estas fracturas se
tratan con reduccin y yeso.
- La Vigilar siempre la circulacin y
sensibilidad distal para descartar el
sndrome compartimental y por ello
Complicaciones
Las posibles complicaciones son:
1. Sndrome compartimental. Se producira entre el 6 y 9% de los casos.
Ante la sospecha, deben medirse las
presiones en los compartimentos y
se tratara mediante fasciotoma y
cierre secundario de la piel. Por ello
es mejor utilizar el fijador externo
que permite su vigilancia.
2. Lesiones vasculares en fracturas con
desplazamientos importantes y
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J. Gasc
3.
4.
5.
6.
7.
marcha, presenta dolor a la palpacin en

esta zona, ligera tumefaccin y aumento de
temperatura local.
La radiografa puede no mostrar inicialmente el trazo y ser visible a los 7 das una
pequea reaccin peristica (Figura 6). El
rastreo con Tecnecio 99 mostrar un aumento de captacin y a veces conveniente ya que
puede descubrir trazos de fractura en otras
localizaciones. El tratamiento es la inmovilizacin enyesada durante 3 semanas.
abiertas grado II y III de Gustilo.

Debe repararse el vaso lesionado con
un injerto venoso.
Deformidades angulares que en la
tibia en general remodelan poco
especialmente las que se producen
en dos planos, las de vrtice posterior y en valgo.
Malrotaciones, que cuando son
mayores de 20 afectan a la funcin
del miembro.
Dismetras, no suelen ser acentuadas
y el estmulo de crecimiento no es
mayor de 4 mm de media.
Cierre fisario proximal que puede
ser iatrognico por colocacin inadecuada de un clavo de Steinmann y
aparicin de un genu recurvatum.
Retardo de consolidacin y
Pseudoartrosis. En ocasiones en
fracturas aisladas de tibia que quedan
alineadas en distraccin. Pueden tratarse con osteotoma del peron,
injertos seos tipo Phemister o bien
fresado intramedular y clavo rgido.
Fractura de los radios de la bicicleta

Lo importante es tener en cuenta que
conlleva una lesin importante de tejidos
blandos que puede infravalorarse y presentarse con una fractura espiroidea de tercio
inferior de la tibia. Es lesin poco frecuente.
Normalmente se trata con vendaje
compresivo y frula posterior enyesada con
elevacin de la extremidad. Si la lesin de
partes blandas lo requiere puede utilizarse
un fijador externo.
Rodilla flotante
Cuando existe la fractura de la tibia con
fractura de fmur ipsilateral. El tratamiento
depende de la edad del nio.
Cuando el nio es pequeo puede utilizarse la traccin del fmur y la reduccin y
yeso de la tibia.
Si el nio tiene entre 6 y 10 aos puede
utilizarse la combinacin de fijador externo
y clavos elsticos o traccin fija.
En adolescentes se utiliza la fijacin
externa en la tibia y el clavo intramedular
en el fmur. Suele consolidar siempre antes
el fmur que la tibia.
FRACTURAS ESPECIALES
Fractura de los primeros pasos

(Toddlers Fracture)
Se producen ante una cada y por mecanismo de rotacin provocando una fractura
espiroidea generalmente localizada en el
tercio inferior de la tibia en nios menores
de 3 aos. Fue descrita por Dunbar en
1964.
El diagnstico es ante todo de sospecha
ante todo nio pequeo que rehuye la
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Figura 7. Izquierda: Se observa en la radiografa anteroposterior mayor densidad trabecular en el tercio superior de la
tibia de esta nia de 9 aos de edad, con ligera reaccin peristica apenas perceptible en el lado medial de la misma.
Como antecedente de inters la tarde anterior haba estado saltando a la cuerda durante varias horas. Centro: se puede
observar una reaccin peristica ms intensa y de hueso maduro en la cara posterior de la tibia. Derecha: rastreo con
Tecnecio 99 mostrando aumento de captacin. Esta localizacin es la ms frecuente de las fracturas de estrs en el nio.
Fractura de estrs
Constituye la localizacin ms frecuente en nios bien en la tibia (47%) o en
peron (21%). En la tibia las fracturas de
estrs se localizan en su mayora en el tercio superior de la tibia y cortical posterior
(Figura 7). Son ms frecuentes entre los 10
y 15 aos de edad. Cuando son en el peron se producen entre los 2 a los 8 aos y su
localizacin es el tercio distal del peron.
Clnicamente provoca un dolor caracterstico que empeora con la actividad y por
tanto durante el da y mejora con el reposo
durante la noche. Existe dolor local a la palpacin y la exploracin radiogrfica muestra una reaccin peristica o engrosamiento de hueso endstico y aparicin de un
rea densa de localizacin preferente en la
cortical posteromedial. El rastreo con
Tecnecio 99 muestra un aumento de captacin en la zona afecta. El tratamiento es la

inmovilizacin enyesada durante 4 a 6
semanas.
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452
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Fracturas de tobillo
J.M. Rapariz1, S. Martn2
31
Hospital Son Lltzer. Palma de Mallorca

1
Departamento de Ciruga Ortopdica y Traumatologa
2
Departamento de Radiodiagnstico
Las epifisiolisis del tobillo son las lesiones fisarias ms frecuente en nios. En ms
del 50% de los traumatismos de tobillo en
el esqueleto en desarrollo la placa de crecimiento est afectada. Esta elevada incidencia, junto con la posibilidad de dejar graves
secuelas, y la dificultad diagnstica que presentan algunas de estas lesiones justifican su
conocimiento.
Figura 1. El cierre fisario comienza en la zona central y

progresa hacia la parte medial (a). Durante un perodo de
aproximadamente 18 meses ha finalizado el cierre fisario
medial mientras que no se ha producido en la parte lateral, haciendo esta zona fisaria muy vulnerable al traumatismo (b, c).
CONSIDERACIONES ANATMICAS
El ncleo de osificacin epifisario distal

de la tibia aparece entre el segundo y tercer
ao de vida, al igual que el del peron. La
fusin fisaria se produce entre los 15 y 17
aos segn el sexo. Este cierre fisario distal
de la tibia se produce a lo largo de 18
meses, y no ocurre de una forma homognea. El cierre fisario comienza en la parte
central, y desde esta zona progresa a la
medial. Por lo tanto, existe un perodo de
tiempo en el que la parte lateral de la placa
de crecimiento distal de la tibia es una zona
vulnerable (Fig. 1). Este hecho justifica el
que las epifisilisis de Tillaux y triplanas
(epifisilisis de transicin) ocurran a una
edad de cierre fisario parcial, una edad de
vulnerabilidad lateral. Mientras que las

epifisilisis tipos I-II-III-IV se producen a
edades ms precoces con toda la fisis abierta, las triplanas y de Tillaux se producen
cuando se est produciendo el cierre asimtrico de la fisis distal de la tibia.
Los ncleos de osificacin secundarios
en los maleolos medial y lateral pueden
semejar una fractura, por lo que siempre es
importante en estos casos una comparacin
radiolgica con el lado contralateral sano.
Dado que la mayora de los ligamentos
del tobillo (con excepcin de la membrana
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Tabla 1
intersea) se insertan en las epfisis de tibia

y peron, la energa del traumatismo se
transmitir directamente a las fisis, que son
ms vulnerables que los propios ligamentos.
Ambas epfisis, una vez desprendidas funcionan como una unidad. Por ello, es un
error conceptual el diagnosticar esguinces
de tobillo en tobillos infantiles, con fisis
totalmente abiertas.
Figura 2. La proyeccin AP estndar de tobillo en realidad es oblicua al eje bimaleolar, creando un rea de
superposicin de tibia y peron (a). La rotacin interna
de 20 grados permite una proyeccin perpendicular al
eje bimaleolar, imprescindible cuando hay sospecha de
lesin sea en el tobillo en crecimiento (b).
Salter. La clasificacin de Dias y Tachdjian

permite conocer el mecanismo causal a
partir del diseo del trazo fracturario, y de
esta forma pronosticar el mecanismo de
reduccin de la fractura. Como se puede
ver en la tabla I, la mayora de las epifisilisis de tobillo son tipo II, variando la situacin del fragmento metafisario y la afectacin del peron. En estos casos suele conseguirse una reduccin satisfactoria por
manipulacin, sin necesidad de sntesis. Sin
embargo, en el tipo IV (supinacin-inversin), la afectacin tibial se debe a que el
astrgalo acta como una cua, produciendo una epifisilisis tipos III o IV, ambas con
trazo intra-articular. En este caso es vital
restablecer la congruencia articular y fisaria, por lo que la indicacin es quirrgica.
CLASIFICACIN
Desde principios de siglo se abord la

clasificacin de las epifisilisis de tobillo
desde un punto de vista etiolgico, analizando la posicin del pie y la direccin de
la fuerza agresora. De esta forma surgieron
diversas clasificaciones, que se sucedan por
modificacin de las previas. La aparicin
del excelente trabajo de Salter y Harris
permiti combinar estas aproximaciones
etiolgicas con los aspectos anatmicos
proporcionados por la revolucionaria clasificacin de las lesiones fisarias. De esta
forma, Dias y Tachdjian combinan los
principios mecnicos aplicados por LaugeHansen para las fracturas de tobillo de
pacientes adultos con la clasificacin de
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CAPTULO 31: Fracturas de tobillo
Aunque en la clasificacin original de

Dias incluye las epifisilisis de Tillaux y las
triplanas, pienso que estas deben de mantenerse al margen, dado que tienen una clara
entidad propia.
En todos los casos son imprescindibles

las proyecciones anteroposterior (AP) y
lateral (L) estndar. Sin embargo, la proyeccin AP estndar es una proyeccin oblicua
al eje anatmico del tobillo, el eje bimaleolar. Por tanto, es importante aadir una proyeccin en rotacin interna de 20 grados,
con objeto de apreciar ntidamente la proyeccin tibio-peroneo-astragalina. (Fig 2).
La omisin de esta ltima proyeccin
puede hacer que pasen desapercibidas trazos de fractura que no se aprecian en la
proyeccin AP estndar. (Fig. 3).
Podemos considerar como serie de
trauma del tobillo infantil las proyecciones
AP y L estndar, y la oblicua interna.
El peron debe ser incluido en su totalidad ante la presencia de dolor a la palpacin a lo largo del mismo.
Es importante inspeccionar de forma
rutinaria la superficie articular del astrgalo,
para descartar fracturas osteocondrales del
mismo.
En muchas ocasiones, el nico dato
radiolgico de una epifisilisis de tobillo
nos lo proporciona la observacin detenida
de los tejidos blandos. En la proyeccin
anteroposterior se aprecia un aumento del
espesor del subcutneo a nivel maleolar,
debido al edema. En la lateral se aprecia ms
fcilmente el signo de la almohadilla grasa,
Figura 3. Aunque la radiografa AP estndar sea normal

(a), una proyeccin perpendicular al eje bimaleolar, oblicua en rotacin interna de 20 grados, permite apreciar
una epifisiolisis tipo IV (b).
que desplaza la misma en direccin anterior

(observndose a la altura del cuello del
astrgalo) o posterior (colapsando el tringulo aquleo).
Durante el seguimiento de la lesin se
pueden apreciar lneas esclerosas paralelas a
la fisis, denominadas lneas de Park-Harris,
que representan calcificacin transitoria del
cartlago fisario. Estas lneas deben de ser
paralelas a la fisis, dado que si estn anguladas constituyen un signo radiolgico indirecto de epifisiodesis (Fig. 4).
En lactantes, antes de la aparicin de los
ncleos epifisarios de osificacin, se debe
de repetir la radiografa a las 2 semanas,
puesto que la Rx inicial puede ser normal,
y en la de control puede verse un engrosamiento peristico que confirma la lesin.
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Inmovilizacin
En las fracturas sin desplazamiento o despus de obtenida una reduccin adecuada, se
inmoviliza con calza inguinopdica.
Nosotros preferimos abrir el yeso longitudinalmente para evitar el dolor causado por
un edema a tensin durante las primeras
horas. Pasadas 24-48 horas se cierra el yeso, y
debe ser sustituido a los 7-10 das por un botn
ajustado, una vez que haya cedido el edema,
pues de lo contrario se puede producir un
desplazamiento secundario de la fractura.
TRATAMIENTO
Reduccin cerrada
Afortunadamente se puede practicar en
la mayora de los casos. Es necesaria una
anestesia general para conseguir una adecuada relajacin y analgesia. Las maniobras
de reduccin consisten en la inversin del
mecanismo de produccin acompaada
siempre de una traccin en el eje del miembro. Si hay dudas, la rotacin interna reduce
la fractura en la mayora de las ocasiones.
En las epifisilisis extra-articulares (tipos
I-II) la reduccin se suele conseguir por
manipulacin.
En nios pequeos se pueden aceptar
reducciones imperfectas en la proyeccin
lateral, antes que realizar mltiples intentos
de reduccin con riesgo de dao fisario,
dado que tienen buena capacidad de remodelacin como para corregirlas. Sin embargo, nunca debemos de esperar remodelacin de alteraciones rotacionales ni angulares (varo-valgo).
El tobillo es una polea con un slo
plano de movimiento, y este es el nico
plano que puede remodelar. Cuando no
conseguimos una buena reduccin en epifisiolisis tipo II hay que pensar que se puede
deber al atrapamiento peristico en el foco
de fractura, en el lado opuesto al fragmento
metafisario de Thurston-Holland.
En las epifisilisis intra-articulares (tipos
III y IV) la reduccin debe ser tanto ms
exquisita cuanto menor es la edad del
paciente, por lo que ante el ms mnimo
desplazamiento se debe practicar la reduccin abierta.
Reduccin abierta y osteosntesis

La reduccin abierta est indicada:
1. Imposibilidad de obtener o mantener
una reduccin cerrada satisfactoria
(fracaso de reducciones en tipo II).
2. Incongruencia articular y/o fisaria.
(tipos III y IV).
3. Fractura expuesta o asociada a lesin
vascular.
Al realizar la reduccin abierta de las
lesiones tipo IV mediales es aconsejable
retirar el pequeo fragmento triangular
metafisario para lograr una buena visualizacin de la fisis. En la osteosntesis de estas
fracturas no suele requerirse ms que agujas
de Kirschner o tornillos. Ambos deben de
ser colocados de forma paralela a la fisis,
evitando el cruzar la misma. Si es necesario
cruzar la fisis, no se deben de utilizar tornillos ni agujas roscadas, y las agujas se deben
de introducir preferiblemente en la zona
medial de la fisis tibial.
COMPLICACIONES
La ms frecuente y temida complicacin tras una epifisilisis distal de tibia es la
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deformidad angular progresiva por epifisiodesis. Su causa ms frecuente son epifisilisis tipos III y IV en las que no se ha conseguido una adecuada congruencia fisaria.
Tambin se pueden producir tras lesiones
tipo II por aplastamiento fisario en el
momento de la lesin, habitualmente a
nivel del pico metafisario del fragmento
proximal. En este ltimo caso, la mejor de
las reducciones no evitar la lesin fisaria.
La incongruencia articular puede causar
artrosis postraumtica, descrita especialmente tras fracturas de transicin.
La pseudoartrosis, osteonecrosis y las
dismetras son excepcionales.
Figura 4. Las lneas de Park-Harris deben de disponerse

paralelas a la fisis. En la tomografa simple se aprecia
una lnea convergente en la zona medial (flechas) (a),
secuela de una epifisiolisis medial que evolucionar al
varo (b).
FRACTURAS TRIPLANAS
Este tipo de fracturas fue descrita por

primera vez en 1970, y bautizada como
epifisilisis triplana dos aos ms tarde, por
su especial configuracin en los tres planos
del espacio (Fig. 5):
1. Coronal, delimita un fragmento
metafisario posterior en la tibia. En
la radiografa lateral aparece como
un tipo II o IV.
2. Transverso, horizontal al plano del
suelo, a travs de la porcin anterolateral de la fisis.
3. Sagital, a travs de la epfisis, por lo
que aparece como un tipo III en la
radiografa anteroposterior.
Aunque la fractura inicialmente descrita
por Marmor era de tres fragmentos, otros
autores describieron la misma distribucin
espacial con dos y con cuatro fragmentos.
Este tipo de epifisilisis debe de sospecharse en adolescentes en los que la pro-
yeccin anteroposterior demuestra un tipo

III y la lateral un tipos II o IV.
En este tipo de fracturas es siempre
mandatorio un TC, dado que las radiografas simples no permiten predecir el nmero de fragmentos. Es conveniente realizar
TC con reconstruccin multiplanar (MPR)
para describir la configuracin de la fractura (Fig. 6). En el corte transversal de la TAC
a nivel epifisario se puede observar que la
lnea de fractura es similar a la estrella de un
coche Mercedes, lo que es tpico de este
tipo de epifisilisis, aunque algunos tipos
no muestren esta imagen (Fig. 7). Una separacin interfragmentaria mayor de 2 mm
indica un tratamiento quirrgico.
Dado que no se obtiene una reduccin
cerrada satisfactoria, en la mayora de los
casos, el tratamiento es quirrgico. La
reduccin de la fractura del peron debe de
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Figura 5. Representacin esquemtica de las distintas configuraciones de las epifisiolisis triplanas, en tres dimensiones,
con seccin axial a nivel epifisario. (a) Triplanas de dos fragmentos. (b) Triplanas de tres fragmentos. (c) Triplanas de
cuatro fragmentos.
FRACTURAS DE TILLAUX
realizarse en primer lugar, para permitir la

reduccin del fragmento anterolateral, dada
la integridad del ligamento peroneo-astragalino anterior. Nosotros pensamos que la
sntesis ideal es con tornillos canulados epifisarios y metafisarios, introducidos paralelamente a la fisis, y perpendicularmente
entre ellos.
Es una fractura por avulsin del fragmento anterolateral de la epfisis tibial debida a la traccin de la sindesmosis tibio-peronea anterior durante una rotacin externa
forzada.Al igual que las triplanas, se considera una fractura de transicin, es decir, que se
produce en los primeros aos de la segunda
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Figura 6. Epifisiolisis triplana. Los cortes coronales revelan distintos tipos de la clasificacin de Salter y Harris, segn
el nivel del corte. Tipo IV en un corte sagital medial (a); tipo II en un corte sagital lateral (b); tipo III en un corte coronal (c). Reconstruccin 3D (d).
La reduccin se realiza mediante rotacin interna.

La sntesis se realiza mediante un tornillo canulado de esponjosa paralelo al plano
fisario (Fig. 9).
Una maniobra muy til es el introducir
la aguja gua del tornillo canulado en el
fragmento avulsionado y utilizarla como
dcada, en los que la fisis distal de la tibia se

ha cerrado en la parte central y medial, pero
permanece abierta la porcin lateral.
Al igual que en las epifisilisis triplanas,
es mandatario la realizacin de la TC para
valorar el desplazamiento interfragmentario
(Fig. 8). Un desplazamiento mayor de 2 mm
indica un tratamiento quirrgico.
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Figura 9. Sntesis de una fractura de Tillaux mediante

tornillo de esponjosa anterolateral.
Dado que se trata de una fractura de transicin, no produce dismetra, incluso aunque
el tornillo atraviese la lnea fisaria. Nos debe
preocupar ms el dejar un escaln intra-articular o un desplazamiento mayor de 2 mm.
Figura 7. Los cortes axiales suelen mostrar la tpica configuracin en estrella de Mercedes-Benz.
RECUERDA
Figura 8. Epifisiolisis de Tillaux. (a) Rx simple; (b) MPR

coronal. (c) MPR axial. (d) Reconstruccin 3D, con
extraccin de peron.
joy stick hasta alcanzar la posicin deseada, momento en el que se introduce en la

tibia.
Puesto que el fragmento es anterior, la
presencia del peron no dificulta la sntesis.
460
Es difcil de creer en un diagnstico

de esguince de tobillo cuando la fisis
est abierta.
Ante la presencia de edema a nivel
maleolar, realizar proyecciones oblicuas.
Si existen dudas en las maniobras de
reduccin, realizar rotacin interna.
Nunca esperes que la remodelacin
corrija alteraciones rotacionales ni
angulares.
No solo hay que conseguir la congruencia articular, sino tambin la
fisaria.
Si la epifisilisis es intra-articular, la
reduccin debe de ser exquisita.
Evitar atravesar la fisis. Si hay que
hacerlo, utilizar agujas finas no roscadas, preferiblemente en la zona central
del cartlago fisario.
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Fracturas en el pie infantil

K. E. Wilkins
32
University of Texas Health Sciences Center

San Antonio, EE.UU.
INCIDENCIA
FRACTURAS DEL ASTRGALO
Las fracturas del pie en los nios son

poco frecuentes. El pie y sus ligamentos son
muy flexibles de manera que, las fuerzas a
menudo son transmitidas hacia la tibia proximal y fmur (Fig. 1). Cuando las fracturas
ocurren en el pie infantil, son habitualmente simples y requieren tratamientos simples.
Algunas fracturas, sin embargo, s necesitan
un tratamiento ms activo: astrgalo, calcneo, navicular, fracturas, luxaciones tarsometatarsianas, base y diafisis del 5 metatarsiano, cuello de los metatarsianos y las fracturas -arrancamientos en el dedo gordo.
Fracturas del cuello

Son muy raras en los nios. La proporcin adultosnios es de 10 a 1 respectivamente.
El mecanismo de produccin de la
lesin es habitualmente un traumatismo en
flexin dorsal del cuello del astrgalo contra el borde anterior de la tibia distal. La
cabeza y el cuello permanecen en pronacin, mientras son desplazadas dorsalmente
y en abduccin (Fig. 2). El diagnstico se
suele realizar con la tcnica radiolgica de
Figura 1.
Figura 2.
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K. E. Wilkins
paz de conseguir una reduccin

satisfactoria, la fractura debe ser
reducida de forma abierta. En el
abordaje anterior, la zona segura se
debe realizar entre el extensor largo
del dedo gordo y el tibial anterior.
La diseccin debe ser cuidadosa y lo
menor posible. No se ha demostrado
que la osteosntesis prevenga la
necrosis avascular, aunque parece
que acelera la consolidacin.
De entre las complicaciones cabe destacar la necrosis avascular que puede llegar a
ser de hasta un 30% incluso en fracturas sin
desplazamiento. La carga de la extremidad
no tiene probablemente influencia en la
aparicin de necrosis avascular. La carga
debiera ser permitida cuando la fractura
est unida o cuando la gammagrafa es
negativa. Afortunadamente, una cpula
astragalina aplastada puede dar una funcin
muy razonable en el pie del nio.
Figura 3.
Canale y Kelly, la cual delinea el perfil antero-posterior del cuello astragalino. La imagen se toma con el pie pronado 15 y el
tubo de rayos angulado 75 respecto a la
parte superior de la mesa. Esta proyeccin
separa el cuello astragalino del calcneo
subyacente.
El tratamiento de estas fracturas es el
siguiente:
1. Fracturas sin desplazamiento: inmovilizacin con yeso sin apoyo de la
extremidad hasta que la curacin es
suficiente.
2. Fracturas desplazadas: habitualmente
suelen requerir manipulacin cerrada de la fractura. Esto se consigue
mediante un mecanismo inverso es
decir, mediante flexin plantar y
supinacin del antepi (Fig. 3). Los
lmites para considerar la reduccin
satisfactoria son un desplazamiento
menor de 5 mm y una malalineacin
menor de 5. Si el cirujano es inca-
Fracturas de la apfisis externa

Esta es una fractura astragalina que involucra tanto la articulacin peroneo astragalina como la subastragalina. A menudo es
diagnosticada como un esguince de tobillo.
El tratamiento habitual consiste en la
reduccin abierta y osteosntesis si el fragmento es lo suficientemente grande, o
extirpacin del mismo si es pequeo.
Fracturas trascondrales (cpula)
Las primeras radiografas pueden ser
negativas, por lo que se recurre a la gammagrafa sea o a la resonancia magntica
para su diagnstico. Hay dos tipos:
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CAPTULO 32: Fracturas en el pie infantil
1. Lesiones posteromediales: producidas

por inversin y flexin plantar del
pie con una rotacin externa de la
tibia.
2. Lesiones anterolaterales: causadas por
una inversin y flexin dorsal,
pudiendo llevar asociada una rotura
de los ligamentos colaterales peroneales.
Canale y Belding han mostrado sus
dudas acerca del origen traumtico de las
lesiones mediales. Las lesiones anterolaterales pueden ser extradas directamente. En el
caso de lesiones posteromediales pueden
ser necesaria la osteotoma del maleolo
medial para poder llegar a la zona posterior
de la cpula. Recientemente, Greenspoon
y Rosman han descrito una tcnica de
injerto seo de las lesiones mediales
mediante un abordaje a travs de la superficie medial no articular.
Figura 4.
ms flexible y, por tanto, menos proclive a

aplastamientos. En nios, una cada de una
cierta altura provocar ms comnmente
una depresin intraarticular (Fig. 4). A
menudo suelen tener otras lesiones asociadas a la fractura de calcneo.
Diagnstico
Muchas veces los hallazgos radiolgicos
son sutiles. Se necesitan un mnimo de cuatro proyecciones (lateral, axilar, dorsoplantar
y dorsoplantar oblicua) para visualizar de
forma adecuada una fractura. En el caso en
que las radiografas sean negativas, la gammagrafa o la resonancia magntica pueden
ser tiles para el diagnstico. Esta puede ser
otro tipo de la fractura de los primeros
pasos. Para la valoracin adecuada de la
superficie articular subastragalina, la TAC es
muy til. En aquellos pacientes tras cada de
una altura importante, el mdico debe examinar la columna lumbar en busca de fracturas por compresin asociadas.
FRACTURAS DEL CALCNEO
Incidencia
La incidencia es muy rara en nios producindose en slo 1/20 de los adultos. En
chicos, la incidencia es mayor durante la
adolescencia. En chicas, la incidencia es
igual en todos los grupos de edad. Puede
ser causa de cojera sin filiacin en la poca
de los primeros pasos.
Mecanismo
El mecanismo en los nios no es tanto
por cadas, sino por lesiones directas, esto
es, cortadoras de csped, conllevando fracturas abiertas. El calcneo en los nios es
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K. E. Wilkins
Clasificacin
Schmidt y Weiner han descrito tres grupos. Primero, existe una fractura extraarticular que afecta, principalmente, al cuerpo del
calcneo y a la superficie no articular. Esta
lesin es ms frecuente en nios ms pequeos. Segundo, existe una fractura intraarticular, la cual es debida a una precipitacin,
siendo ms frecuente en nios mayores y
adolescentes. En este grupo hay una depresin de la superficie articular.Tercero, existe
una prdida de hueso con prdida de la
insercin del tendn de Aquiles en relacin
con algn tipo de corte, como por ejemplo,
las cortadoras de csped.
De acuerdo con las imgenes obtenidas
mediante TAC, Cosby y Fitzgibbons han
descrito tres grupos de desplazamiento de
la superficie articular. Esta clasificacin es
til para determinar los resultados de los
tratamientos conservadores.
El Tipo I, son pequeas fracturas y su
desplazamiento es inferior a 2 mm. Estas,
habitualmente, tienen una evolucin buena
con una tratamiento conservador. En el
Tipo II, el desplazamiento de los fragmentos es mayor de 2 mm y aunque pueden ser
tratadas conservadoramente, los resultados
pueden ser peores que en el tipo I. En el
Tipo III, las fracturas son conminutas con
mltiples fragmentos pequeos, siendo los
resultados malos, incluso con tratamiento
quirrgico.
As, el paciente suele ser tratado con un

yeso sin apoyo hasta que la fractura est
curada.
En nios mayores con depresin articular, se debe realizar una reduccin abierta y
osteosntesis, mediante un tornillo de compresin a travs de un abordaje lateral.
FRACTURAS DEL ESCAFOIDES
Las fracturas de este hueso en nios son

raras y a menudo pasan sin ser diagnosticadas. Pueden ser reconocidas slo con TAC.
Si existe una congruencia muy alterada de
la superficie articular, la reduccin quirrgica puede ser necesaria.
FRACTURAS DEL CUBOIDES
Pasan a menudo desapercibidas. Se denominan fracturas tipo cascanueces, ya que son

debidas a fuerzas de compresin entre el calcneo y los dos metatarsianos laterales.
Cuando existe una fractura del cuboides, se
deben buscar siempre alteraciones asociadas
de los metatarsianos. Si la cortical lateral no
es congruente, puede alterar la funcin del
peroneo largo, ya que transcurre a travs de
su vaina. Este tipo de fractura ha sido descrito tambin como una fractura por fatiga en
los nios que caminan en rotacin externa.
FRACTURAS LUXACIONES TARSO
METATARSIANAS
Factores anatmicos
En esta zona, los ligamentos son ms
fuertes en el lado plantar. El segundo metatarsiano est encajado en su superficie articular, lo que le hace ms estable.
Tratamiento
En los nios pequeos, suele ocurrir la
remodelacin de la fractura con una pequea incongruencia articular
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Mecanismo
Hay dos mecanismos que concurren en
este tipo de fractura. El primero es debido a
las fuerzas de flexin-abduccin que producen una fractura en la base del segundo
metatarsiano y una fractura compresin del
cuboides. El segundo se debe a una flexin
plantar violenta en donde el pie est cargado
en una posicin de puntillas lo cual produce
una rotura de los dbiles ligamentos dorsales.
insercin ligamentaria entre el metatarsiano

y el cuboides que la metfisis sea.
Tratamiento
Estas fracturas suelen ser inmovilizadas
slo para mayor comodidad del paciente. Se
debe prevenir a los padres que esta fractura
puede ser de curacin lenta o que se puede
producir un desplazamiento tardo. En ningn caso se producen secuelas funcionales
o cosmticas.
Fracturas diafisarias
Se suelen producir en adolescentes
mayores.
Esta es la verdadera fractura de Jones la
cual es de curacin lenta. Suele requerir
habitualmente una estabilizacin mediante
un tornillo situado axialmente en el canal
intramedular.
Tratamiento
Las fracturas sin desplazar (menos de 2
mm) suelen ser tratadas normalmente de
forma conservadora mediante elevacin y
vendaje compresivo.
Las fracturas desplazadas pueden necesitar reduccin cerrada, mediante traccin en
los dedos con cazamuchachas. Puede ser
necesario tambin, a veces, agujas mediales
y laterales que estabilicen las fracturas. En
algunos casos, si las fracturas estn muy desplazadas, se realiza una reduccin abierta y
osteosntesis con agujas.
Fracturas de estrs
Se manifiestan por los signos clsicos de
dolor que aumenta con la actividad y que
disminuye con el reposo. Los cambios radiolgicos no se suelen detectar hasta pasadas las
3 4 semanas.
Es interesante recordar que este tipo de
fracturas se pueden dar tambin en nios
pequeos.
Si es una fractura diafisaria, la consolidacin puede retrasarse incluso con fracturas
de estrs.
FRACTURAS DE LOS METATARSIANOS
Quinto metatarsiano
Fracturas de la base (metafisaria)
Son ms frecuentes en el grupo de edad
ms joven. Se debe diferenciar esta fractura,
de la apfisis. La lnea apofisaria es habitualmente paralela al eje longitudinal del
hueso, mientras que la lnea de la fractura
metafisaria es perpendicular al citado eje.
No es una verdadera fractura-arrancamiento del peroneo corto. La fractura se produce por una mayor integridad (solidez) de la
Fracturas osteocondrales de la cabeza

metatarsiana
Pasan a menudo desapercibidas. Interfieren
con la funcin del tendn del extensor y pueden ser dolorosas. El tratamiento de eleccin
suele ser, habitualmente, la extirpacin.
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K. E. Wilkins
Figura 5. Sndrome compartimental en el pie. a) Aspecto clnico del pie de un nio de 9 aos tras sufrir un aplastamiento. Dolor, falta de sensibilidad y dolor a la flexin dorsal pasiva de los dedos. b) Las radiografas muestran un aplastamiento del calcneo con un desplazamiento completo de la articulacin calcneo -cuboidea (flechas).
Fracturas de las difisis metatarsianas

Suelen ser el resultado de un traumatismo directo del pie. As, la lesin de tejidos
blandos es a menudo un factor importante.
Las fasciotomas son a veces necesarias.
los metatarsianos. Habitualmente se consigue una reduccin cerrada mediante traccin de los dedos, aplicndose posteriormente un yeso bien moldeado. Se debe
recordar que una aposicin en bayoneta es
aceptable, siempre que no haya una angulacin dorsal o plantar significativas. La
reduccin abierta se realiza a travs de un
abordaje dorsal. Las agujas se insertan dis-
Cuello metatarsiano
La fractura suele ser el resultado de la
utilizacin de fuerzas de angulacin sobre
Figura 6. Incisiones para fasciotoma. a) Incisin dorsal

liberando los cuatro compartimentos interseos. b)
Incisin medial con liberacin de todos los compartimentos profundos del pie.
468
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18:38
Pgina 469
BIBLIOGRAFA
talmente y luego proximalmente hacia

atrs, intradiafisarias. La complicacin ms
frecuente es el cierre fisario que puede
darse si la fisis distal est involucrada.
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FRACTURAS DE LAS FALANGES
2. Berndt AL, Harty M. Transchondral Fractures
Suelen ser fracturas simples que se tratan

de forma conservadora con esparadrapo. La
nica excepcin en donde se requiere tratamiento quirrgico, es una avulsin del
ligamento colateral de la falange proximal
del dedo gordo. Si hay un desplazamiento
significativo del fragmento colateral, puede
ser necesaria la reduccin abierta.
(Osteochondritis Dissecans) of the Talus. J

3. Canale ST, Belding RH. Osteochondral
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SNDROMES COMPARTIMENTALES
Old Child. J Bone Joint Surg 1946;28-
Desgraciadamente son diagnosticados

muchas veces tarde. Es un cuadro que se
debe sospechar en todas aquellas lesiones
producto de atrapamientos significativos
(Fig. 5).
Los hallazgos clnicos incluyen un dficit sensitivo del 50%. El signo clnico ms
especfico es el dolor a la dorsiflexin pasiva de los dedos.
La medicin de la presin intracompartimental ayudar en el diagnstico.
Mediciones mayores de 30 mm Hg en el
compartimento son patolgicas. Se debe
recordar que las fracturas intraarticulares de
calcneo pueden aumentar la presin en el
compartimento central plantar.
Sndromes compartimentales que pasan
desapercibidos en el pie pueden producir
dedos en garra. La fasciotoma es el tratamiento de eleccin y debe incluir liberacin de los compartimentos dorsales y
plantares (Fig. 6).
A:877.
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470
6/7/05
18:38
Pgina 471
Prevencin de las lesiones traumticas en

la infancia
D. M. Farrington
Hospital San Juan de Dios del Aljarafe. Sevilla.
33
ms un programa de entrenamiento que
prepare a un grupo de personas en la promocin de la prevencin de los traumatismos.
Esta labor de promocin y la aplicacin
de medidas de probada eficacia, tales como
la utilizacin de asientos infantiles en los
coches, la reduccin del volumen y la velocidad del trfico en los ncleos de poblacin, la utilizacin del casco para las bicicletas o los detectores de humo, podran reducir las muertes traumticas no intencionadas
en los nios casi en un tercio. Existen tres
vas en la prevencin de las lesiones traumticas - educacin, modificacin ambiental o de productos y normativa - que permiten transformar los conocimientos sobre
prevencin en polticas y prcticas efectivas.
Las lesiones no intencionadas representan dos tercios de todas las muertes traumticas entre los nios y los adolescentes en
los EE.UU. Entre los jvenes con edades
comprendidas entre 1 y 19 aos las lesiones
no intencionadas son responsables de ms
muertes que todos los fallecimientos por
homicidio, suicidio, anomalas congnitas,
cncer, enfermedad cardiaca, enfermedad
Si surgiera una enfermedad infecciosa que

afectara a la infancia [en la proporcin en que lo
hacen las lesiones], se producira una enorme alarma social y se nos exigira no escatimar en gastos
para encontrar una cura de manera rpida.
C. Everett Koop
Surgeon General
Ante el subcomit para la infancia, la familia, las drogas y el
alcoholismo
Senado de los EE.UU., 9 de Febrero, 1989
GENERALIDADES
Los traumatismos son la principal causa

de muerte entre los nios de edades comprendidas entre 1 y 19 aos, y la mayora de
estas muertes podran evitarse.
Hoy da la labor ms importante a
desempear no consiste en llevar a cabo
ms estudios sobre factores de riesgo o
sobre epidemiologa, sino ms bien poner
en prctica ensayos rigurosos sobre estrategias de intervencin y trasladar los resultados de investigaciones previas o actuales a
programas de prevencin efectivos. Estas
medidas precisan de una adecuada financiacin con la que disear, aplicar y evaluar los
programas de prevencin de lesiones ade471
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D. M. Farrington
naturaleza interdisciplinaria y multifacetaria

de los esfuerzos en medidas de prevencin.
Estos planteamientos incluyen la educacin, las modificaciones ambientales o de
productos, y la normativa.
La educacin individualizada, tal como
sucede con las recomendaciones que ofrece
el pediatra a los padres nuevos sobre la utilizacin de asientos infantiles en el coche, se
utiliza tradicionalmente para promover
cambios en comportamientos individuales
con objeto de reducir el riesgo de sufrir
una lesin. Diversos estudios llevados a
cabo en la pasada dcada han demostrado
que los profesionales de la salud pueden
jugar un papel de apoyo en la prevencin
de las lesiones mediante la anticipacin y el
consejo sobre medidas de prevencin. Una
publicacin reciente que reflejaba el impacto del consejo preventivo en atencin primaria mediante ensayos aleatorios controlados avala la efectividad de estos consejos
ofrecidos en la consulta en la mejora de los
conocimientos y comportamientos de los
padres. No obstante debido al tamao de la
muestra y a las limitaciones del seguimiento estos estudios fueron incapaces de poner
de manifiesto cierta influencia sobre la
morbilidad o la mortalidad.
Tambin es importante la educacin o
la formacin de los profesionales que trabajan en el rea de prevencin de las lesiones
traumticas explicndoles qu mensajes y
actitudes deben promover y como se lleva
esto a cabo de manera ms efectiva.
En la educacin sanitaria pblica se han
utilizado combinaciones de folletos, carteles, anuncios en medios de comunicacin,
respiratoria y SIDA juntos. Aunque las

lesiones no intencionadas son la principal
causa de fallecimiento en los nios mayores
de 1 ao, la incidencia vara con la edad,
producindose ms de la mitad de todas las
muertes no intencionadas en jvenes entre
15 y 19 aos de edad.
Las muertes representan slo una parte
del enorme problema que suponen las
lesiones durante la niez. Por cada lesin
fatal durante la infancia, otras 45 requerirn
tratamiento hospitalario; aproximadamente
1.300 acudirn a los Servicios de Urgencias
y un nmero imposible de establecer consultarn a un mdico. Entre los nios y los
jvenes menores de 15 aos, las cadas son
la causa ms frecuente de hospitalizacin y
asistencia en los Servicios de Urgencia.
Entre los adolescentes con edades comprendidas entre los 15 y los 19 aos las
lesiones por accidentes de vehculos a
motor son la primera causa de hospitalizacin por traumatismo. Con frecuencia estas
lesiones no fatales tienen consecuencias a
largo plazo y pueden reducir sustancialmente la calidad de vida de estos nios.
Las muertes por traumatismos no intencionados se han reducido en ms del 40%
en las ltimas dos dcadas, tendencia que
pone de manifiesto el xito de los esfuerzos
de prevencin y la mejora de los Servicios
de Urgencias y Cuidados Crticos. Esta tendencia tambin es obviamente el resultado
de una menor exposicin de los nios a
ciertos riesgos.
Los planteamientos empleados hoy en
da en el abordaje de la prevencin de las
lesiones traumticas ponen de manifiesto la
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CAPTULO 33: Prevencin de las lesiones traumticas en la infancia
vas, como la introduccin de los salpicaderos almohadillados o los cristales laminados

en los vehculos, ofrecen una proteccin
independientemente del comportamiento
individual.
En general las estrategias ambientales
pasivas, incluyendo la modificacin de productos por los fabricantes, son las ms efectivas al ofrecer una proteccin automtica a
grandes grupos de poblacin, incluyendo a
los individuos menos proclives a tomar
medidas activas. 34 Sin embargo, dichas
estrategias con frecuencia precisan de
medidas legales que impongan los cambios
necesarios. Cuando las estrategias pasivas no
son prcticas, pueden ser efectivas las estrategias activas que promueven un cambio de
comportamiento. La educacin es crtica en
estas estrategias activas y juega un papel
complementario a las modificaciones
ambientales y a la normativa. Como estrategia nica es poco probable que la educacin tenga un efecto duradero y notorio en
la incidencia de lesiones.
dirigidos o no a poblaciones de alto riesgo.

Sin embargo diversos estudios controlados
han fracasado en su intento de demostrar
cualquier influjo de estas campaas en la
reduccin de la incidencia de las lesiones
no intencionadas
Las modificaciones ambientales o de
productos aumentan la seguridad al alterar
el entorno fsico que rodea el nio y modificar el diseo de juguetes y otros productos de consumo que utilizan los nios,
como cunas o sillitas. Un ejemplo de entorno ms seguro es el que deriva de rodear las
piscinas con vallas y cancelas de seguridad.
De manera similar pueden evitarse estrangulamientos estrechando el espacio existente entre las barras de una cuna de modo
que no quepa la cabeza del nio. Son mltiples los estudios que han demostrado la
notable influencia que ejerce este abordaje
en la prevencin de las lesiones no intencionadas.
Las normativas pueden conllevar cambios tanto en el comportamiento individual, p. ej. la legislacin que obliga al uso
del casco al montar en bicicleta, como en
los estndares industriales p. ej. el empaquetado resistente a nios en medicamentos y
productos txicos.
Estas actuaciones pueden a su vez ser
activas o pasivas. Las estrategias activas
requieren que el nio o su cuidador modifiquen su comportamiento cada vez que el
nio participa en una actividad potencialmente peligrosa. Educar a los padres para
que comprueben la temperatura del agua
del bao antes de introducir al nio en ella
es una estrategia activa. Las estrategias pasi-
RECOMENDACIONES GENERALES
a) En estrategias educativas
Los pediatras y los dems profesionales
sanitarios deben incorporar medidas educativas sobre prcticas de seguridad en las
revisiones de nios sanos, empleando el
consejo conductual positivo. El sistema
sanitario debe reconocer esta funcin y
sufragarla convenientemente.
En cada comunidad deben aplicarse
programas de prevencin efectivos basados
en un marco de comportamientos saluda-
473
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D. M. Farrington
dencias (grado I) que avalan el consejo

parental sobre la adquisicin de dichos dispositivos en las revisiones de nios sanos
(Recomendacin B). No obstante, estas
ltimas evidencias se refieren nicamente a
un aumento en el reconocimiento del
peligro y no a una reduccin en la tasa de
lesiones.
Se recomienda por tanto para evitar cadas:
No dejar a un bebe desatendido sobre
un lugar alto (cama, cambiador, sofa,
etc).
Utilizar siempre el cinturn de seguridad en carritos, sillitas y carros de
compra.
Pegar al suelo los filos de la alfombras.
No emplear andadores.
Instalar barreras de seguridad al
comienzo y al final de las escaleras.
Retirar las mesas bajas o almohadillar
las esquinas.
No confar en mosquiteras para prevenir cadas por las ventanas. Utilizar
cierres de seguridad en las mismas.
Mantener alejados de las mismas cualquier objeto que pueda emplearse
como escalera para acceder a ellas.
Vigilar siempre a los nios en los balcones.
Los nios son magnficos trepadores.
Utilizarn cualquier objeto para poder
escalar.
Fijar las estanteras y televisores a la
pared y el horno al suelo.
bles, tales como los que han aumentado el

uso del casco para las bicicletas o los asientos infantiles en los coches. Deben desarrollarse nuevos programas basados en estos
modelos y evaluarse en las comunidades en
bsqueda de otros problemas prevalentes
relacionados con las lesiones traumticas
durante la infancia, como los accidentes
peatonales o los ahogamientos.
b) En modificaciones ambientales y de
productos
Las estrategias pasivas que suponen la
creacin de un entorno ms seguro para el
nio (vallado de piscinas, enlentecimiento
del trfico, etc) deben aplicarse en todas las
comunidades y estar amparadas por la legislacin.
c) En aplicacin de la legislacin y
normativa
Debe promoverse una legislacin uniforme en todas las autonomas que imponga las siguientes medidas de seguridad:
asientos infantiles para coches segn edad y
peso; utilizacin del casco para las bicicletas; y detectores de humo (conectados a la
corriente o con batera de litio) en los
domicilios.
RECOMENACIONES ESPECFICAS
a) Cadas
Existen claras evidencias (grado II-1)
que demuestran que las barreras en ventanas y escaleras reducen la incidencia y gravedad de las lesions en los nios
(Recomendacin B). Tambin existen evi-
b) Ahogamientos
Existen evidencias (grado II-2) que
demuestran que el cumplimiento de los
474
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humo, ropa de cama no inflamable y termostatos para los calentadores de agua

reduce la incidencia de quemaduras
(Recomendacin B). Tambin existen evidencias (grado I) que demuestran la efectividad del consejo parental sobre la adquisicin
de dichos dispositivos (Recomendacin B).
Se recomienda por tanto para evitar
quemaduras:
Situar el termostato del agua caliente
a menos de 50.
Guardar cerillas y mecheros lejos del
alcance de los nios.
Instalar detectores de humo en las
habitaciones y vigilar el estado de las
bateras dos veces al ao.
Tapar las clavijas de los enchufes.
Mantener las comidas y bebidas
calientes alejadas de los nios.
Al cocinar mantener a los nios alejados de las ollas y las sartenes.
Bloquear los controles de la encimar y
del horno.
Disponer de un extintor en la cocina.
estndares de seguridad acutica reducen

los fallecimientos por ahogamiento
(Recomendacin B). Sin embargo no existen suficientes evidencias que avalen el
consejo parental en cuanto a aprendizaje de
la natacin y cumplimiento de las medidas
de seguridad acuticas (Recomendacin
C). S existen evidencias que demuestran
que nunca debe dejarse solo en la baera a
un nio de menos de 36 meses
(Recomendacin B) y sin embargo no
existen evidencias de la capacidad de los
mdicos para influir mediante el consejo
sobre la supervisin parental a la hora del
bao (Recomendacin C).
ahogamientos:
Siempre vigilar a los nios en la baera.
No utilizar una sillita de baera con
tapn de succin.
Instalar cierres de seguridad en las cisternas.
Vaciar siempre las piscinas infantiles
despus de su utilizacin.
Vallar la piscina por los cuatro lados.
Utilizar una cancela con autocierre y
cierre de seguridad.
Siempre vigilar a los nios en las piscinas.
Mantener una distancia prudente
(menos de 1 m) con respecto a los
nios pequeos (<5 aos).
d) Envenenamientos
Existen evidencias (grado I) que
demuestran que la concienciacin parental
sobre las medidas de control de posibles
envenenamientos reduce la incidencia de
los mismos entre la poblacin infantil
(Recomendacin A). Aunque diversos trabajos han fracasado en su intento de constatar un considerable impacto de los programas educativos sobre prevencin de envenenamientos.
Tambin existen evidencias que avalan
disponer de jarabe de ipecacuana y del
c) Quemaduras
demuestran que la adquisicin de dispositivos de seguridad como detectores de
475
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D. M. Farrington
Utilizar el material de proteccin adecuado a su edad y peso.

Realizar ejercicios de calentamiento
apropiados para la edad de los nios.
Practicar la actividad deportiva en un
entorno seguro.
Supervisin de la actividad por parte
de adultos e imposicin d reglas de
seguridad.
Asegurar que los participantes en la
actividad deportiva consumen suficiente cantidad de lquido.
Agrupar a los nios segn su madurez
fsica y nivel de juego fundamentalmente en los deportes de contacto.
Se recomienda para evitar accidentes
con las bicicletas:
Adquirir una bicicleta apropiada para
la talla y peso del nio.
Revisar peridicamente las ruedas,
frenos, silln y manillar.
Utilizar caso.
Impartir educacin vial a los nios:
obedecer las sealizacin de trfico,
utilizar seales manuales para advertir
los movimientos, emplear vestimenta
de colores llamativos.
No llevar nunca a menores de 1 ao
en sillas infantiles para bicicletas.
Utilizar el cinturn de seguridad
siempre que se emplean estas sillas.
Comprobar que los pies y las manos
no pueden entrar en contacto con los
radios de las ruedas.
Limitar los paseos en bicicleta con
silla infantil a reas de baja densidad
de trfico.
Finalmente la doctrina de la American
nmero del Instituto Nacional de

Toxicologa en los domicilios en que convivan nios (Recomendacin B). S existen
evidencias que demuestran que nunca debe
dejarse solo en la baera a un nio de menos
de 36 meses (Recomendacin B) y sin
embargo no existen evidencias de la capacidad de los mdicos para influir mediante el
consejo sobre la supervisin parental a la
hora del bao (Recomendacin C).
envenenamientos:
Almacenar todos los medicamentos,
productos de limpieza, productos qumicos y pesticidas en contenedores
seguros para los nios y alejados de su
alcance.
Mantener el tabaco y el alcohol fuera
del alcance de los nios.
Utilizar productos de limpieza y de
jardinera no txicos.
Colocar visible en la cocina el nmero de telfono del Instituto Nacional
de Toxicologa.
Disponer de jarabe de ipecacuana en
el botiqun domiciliario.
e) Lesiones relacionadas con el
deporte y las bicicletas
demuestran que la utilizacin del casco reduce la incidencia y la gravedad de las lesiones
craneales en los ciclistas (Recomendacin B).
No obstante, no existen suficientes evidencias que pongan de manifiesto que el
consejo parental aumente la tasa de utilizacin del casco (Recomendacin C). Se
recomienda para evitar lesiones deportivas:
476
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Academy of Pediatricians sostiene que todos

los facultativos deben advertir a los padres
que adquieran los siguientes dispositivos
por la seguridad de sus hijos: 1) Sistemas de
retencin para nios para su uso en vehculos; 2) Detectores de humo que protejan el
rea en que duerme el nio; 3) Termostatos
para la temperatura del agua caliente; 4)
Rejas y cancelas para las escaleras y ventanas; y 5) Bote de 30 mL de jarabe de ipecacuana.
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477
6/7/05
18:38
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ndice de Materias
Arns de Pavlik, 91
Acabalgamiento, 61
Arrancamiento ligamentoso, 65
Accidentes de
Articulacin de Charcot, 101
ocio, 12
Artitris sptica, 93
trfico, 12, 115, 178
Artrocentesis, 291
deportivos, 12, 178
Artrografa, 20, 91, 133, 138
domsticos, 12
Artroscopia, 295
Acortamiento cubital, 160
Artrosis, 74
Acortamiento progresivo, 75
Atletas, 290
Actividad deportiva, 115
Ausencia de pulso radial, 135
Agujas
Avulsin de la epitrclea, 141
Kirschner, 8, 50, 147

reabsorbibles, 50
Avulsin de la ua, 170
roscadas, 71
Bado, clasificacin de
transcondleas, 151
Baumann, ngulo de 133
Algodistrofias, 7
Bloqueo articular, 294
Angiografas preoperatorias, 135
Blount, 29
Angulacin, 153
Burst fractures, 187
progresiva, 75
residual, 153
grado , 58
Cabestrillo, 117, 118
localizacin , 58
Callo
hipertrfico, 90
Orientacin, 58
Anillo pericondral, 70
seo, 23
Aposicin sea, 55
vicioso, 119
Aposicin-reabsorcin, 1, 56
Capa
479
ndice de Materias
biodegradables, 172
6/7/05
18:38
Pgina 480
germinal, 63
endocondral, 63
de niera (pronacin dolo

rosa), 129
hipertrfica, 63
en extensin, 153
proliferativa, 63
flotante, 32
Capitellum, 97
Compresin axilar, 117
Cerclaje almbrico, 52, 287
Compresin de traquea/esfago, 118, 119
Cierre fisario, 115
Contusin medular, 205
postraumtico, 144
Cndilo lateral, 132
precoz, 51, 148
Condrolisis, 74
prematuro, 124, 158
Cors de Jewett, 196
Cifosis cervicales residuales, 187
Coxa vara, 93, 245
Cintilla iliotibial, 298
Cozen, fractura de
Cinturones de seguridad, 8
Crecimiento
asimtrico de la fisis, 58
Clasificacin de
Bado
helicoidal, 59
Cauchoix, 107
latitudinal, 55
Delbet-Colonna, 235
longitudinal, 55
Das y Tachdjian, 330
remanente, 4
Fielding y Hawkins, 184
Crioterapia, 299
Gartland, 132
Cbito
Gustilo y Anderson, 107, 112, 320
integro, 157
Jeffery, 145
varo, 135, 137
MacAfee, 192
valgo, 139
Cuerpos libres, 289
ndice de Materias
Monteggia, 149
Neer y Horowitz, 121
Ogden
Ratliff, 243
Dedo en martillo, 171
Salter y Harris, 15, 67
Deficiencia de vitamina C, 82
Walsh, 151
Deformacin
Winquist
Deformidad, 160
en cola de pez, 140
Wilkins, 132
Clavo intramedular, 17
en valgo, 317
Codo
plstica (incurvacin traumtica),

152, 154
de las ligas inferiores, 141

480
6/7/05
18:38
angular, 55
Pgina 481
Enclavado intramedular, 51, 104
residual, 124
rigido
rotacional, 55
elstico
Delbet-Colonna , clasificacin de
Encondromatosis o discondroplasia, 99
Derechos
Endostio, 55
de la familia, 86
Epifisiodesis, 160, 281
de los padres, 86
Equivalentes de Monteggia, 149
del nio. 86
Escala ASIA
Desepifisiodesis, 280
Escala de Frankel
Desperiostizacin, 60
Escala MESS, 112, 113
Desprendimiento
Esclerodermia, 85
epifisario, 187
Escorbuto, 68
epifisario humeral, 137
Espondilolisis , 102
fisario completo, 132
Desproporcin cefaloplvica, 93
Fibrocartlago, 300
Dismetra de miembros inferiores, 51, 280
Fibroma no osificante, 99
Disnea/disfagia por compresin, 118
Fielding y Hawkins, clasificacin de
Disostosis cleidocraneal, 119
Fijacin
artroscpica, 287
Displasia
epifisaria, 85
externa, 126, 31, 44, 51
fibrosa, 100
interna, 31, 43, 72, 134
metafisaria, 85
percutnea, 30
sea, 85
Distocia de hombros, 90, 121
Fisis, 55, 63
Fractura de
abierta, 74, 105, 125, 323, 324
Doppler, 136, 231
acetabulo, 227
aparente de cndilo, 97
Ecografa, 91, 23
aparente de epicndilo/epitrclea, 97
Edad,
apofisaria, 51
cronolgica, 60
cervical, 177
esqueltica u sea, 60
costal, 83
Edema medular, 179
apofisis coronoides, 144
Ehler-Danlos, 85
cadera, 233
481
ndice de Materias
condro-seo, 285
ndice de Materias
6/7/05
18:38
Pgina 482
Chance, 190
del astrlago, 337
Cozen
del atlas, 181
epicndilo lateral, 142
del calcneo, 339
la esquina metafisaria, 82
del carpo, 162
escafoides, 162
del cartlago de crecimiento, 1
estrs, 101, 286, 326
del cndilo lateral humeral, 138
Galeazzi, 151
del cndilo medial, 141
Jefferson, 181
del cuello de la falange, 172
Jones
del cuerpo vertebral
la base de la falange, 173
del metatarsiano, 340
la clavcula, 90, 116
del pedculo de C2, 185
la difisis del fmur, 249
del pulgar, 170
la diafisis humeral, 124
diafisaria de tibia, 319
la epitrclea, 140
diafisaria del antebrazo, 152
la escpula, 119
diafisaria de fmur
la extremidad proximal del radio,

145
distal de antebrazo, 155
la fisis humeral proximal, 120
espiroidea, 61, 125
la metafisis humeral proximal, 124
fisaria, 1, 11, 13, 63, 173
la paleta humeral, 95
de la tibia proximal, 271
la rtula, 286
del fmur distal, 265
la tuberosidad tibial, 303
metafisaria, 13
los primeros pasos (Toddlers

fracture), 19, 325
obsttrica, 89
Mac Farland, 51
osteocondral, 291, 300
Malgaigne, 222
patolgica, 99
Monteggia, 149
por avulsin, 286
olcranon, 142
por estrs, 19, 341
pelvis, 219
subperistica, 91
Tillaux, 334
supracondlea, 15, 128, 132
tobillo, 329
toracolumbar, 189
del 5 dedo, 170
triplana, 70, 334
en rodete, 2, 39, 155
oculta, 2, 95
del ahorcado o espondilolistesis
Frankel, escala de
bilateral de C2, 185
Frenado de crecimiento, 4
482
6/7/05
18:38
Pgina 483
Frenado epifisario, 76
articular, 141
atlantoaxial (C1-C2), 182
crnica, 120
Gadolinio, 24
lateral del codo, 74
Galeazzi, fractura luxacion de
rotuliana, 301
Gammagrafa, sea, 23
Infecccin, 71
Granuloma eosinfilo, 99
Insensibilidad congnita al dolor, 85
Halo-jacket, 180
Jones, fractura de
Hemartros, 287
Hematoma
en el retinculo medial, 291
Kirschner, agujas de 73
epidural, 179
Kuntscher, clavos de
fracturario, 49
Knotchplasty, 299
Hemofilia, 85
Hemorragia intraplvica, 229
Labrum invertido, 231
Hipercrecimiento,
Lgrima del hmero distal, 133
de la cabeza radial, 148
Langenskild, 76
condilo externo
Laxitud ligamentosa, 297
post-fractura, 55, 60
Lecho ungueal, 170
Hiperlaxitud articular, 120
Lesin
Hombro en charretera, 120
de Bankart, 120
Hueso sesamoideo, 285
de Galeazzi, 162
Hueso-tendn-hueso, 298
de la columna cervical, 177
Hueter-Volkmann, Ley de
de la mano, 169
Hmero valgo, 140
de Monteggia, 142
Hmero varo, 124
de Sinding-Larsen-Johansson, 289
Implantes, 8
del nervio mediano, 129
Incurvacin
del plexo braquial, 89
traumtica, 1
fisaria, 66, 187, 278
plstica, 91
itrica, 116
medular, 177, 199
Inestabilidad
483
ndice de Materias
subdural, 79, 82
6/7/05
18:38
Pgina 484
meniscal, 293
Malrotacin, 153
nerviosa, 158
Mallet finger, 171
neurolgica, 129, 135, 141
Matriz ungueal, 171
tendinosa, 23, 24
Membrana intersea, 153
vascular, 129, 135, 158, 231
Meniscectoma
Ley de
Menisco discoideo, 296
Hueter-Volkmann, 37, 56
Monteggia, fractura luxacin de
Wolff, 56
Lneas de frenado fisario de Harris-Park, 5,
58, 313, 331
N
Necrosis avascular,
Luxacin, 179
ceflica femoral, 51
acromio-clavicular, 118
cndilo humeral , 140
aguda rotuliana, 286
epifisaria, 75
aislada de la cabeza radial, 127
escafoides, 162
aparente de codo, 96
Negligencia, 16, 79
congnita de cadera, 93
Nervio interseo anterior, 136
de cadera, 227
Neuritis cubital, 139, 140
de codo, 126, 141, 145
Neuroapraxia, 126
facetaria, 187
Nios en riesgo, 80
occipito-atlantoidea, 180
No-unin, 3, 115, 119, 126, 138, 139
recidivante, 151, 291
Ncleos de osificacin secundaria, 285
ndice de Materias
recurrente, 231
rotatoria C1-C2, 183
traumtica de la cadera, 95
Obenque, 52, 144, 287
traumtica del hombro, 119
Odontoides, 181
voluntaria de hombro, 120
Ogden, clasificacin de
Ollier, enfermedad
Os odontoideum, 180
Maltrato
Osgood-Schlatter, enfermedad de 303
emocional, 79
Osificacin heterotpica, 289
fsico, 79
Osificacin peristica, 82
infantil, 33
Osteocondritis disecante, 294
sexual, 79
Osteognesis imperfecta, 85 100
Prevencin, 86
Osteomielitis, 74, 85, 89

484
6/7/05
18:38
Pgina 485
incompleta no concntrica, 231
Osteosarcoma, 99
no concntrica
percutnea, 147
Parlisis
Reflejo de Moro, 90, 117
de Erb, 91, 94
Refractura, 14, 32, 49, 104, 158
braquial obsttrica, 93
Relleno capilar, 136
cerebral, 101
nervio citico, 230
Remodelacin, 4, 38, 55, 115, 117, 12, 153,

156
nervio radial, 126
Reseccin de la cabeza del radio, 151
Pavlik, arns de
Retardo de consolidacin, 51
Periostio, 1, 55
Retraccin isqumica de Volkmann, 135
Poland, clasificacion de 0
Rigideces articulares, 115
Prevencin, 8, 11, 17, 345
Rodete, fractura 124
Pseudobloqueos, 294
Rotura en asa de cubo, 293, 294
Pseudoparlisis, 90
Puentes seos, 21, 282
Pulsioxmetro, 137
SCIWORA, 179, 204
Pulso radial ausente, 136
Seccin medular, 179
Pulled elbow, ( codo de niera)130
Secuelas, 145
Simpatectomas lumbares, 60
Sincondrosis neurocentral, 181, 186
Quemaduras, 80
Sincondrosis posterior, 181
Quiste seo aneurismtico, 99
Sndrome
compartimental, 49,
Quiste seo esencial, 99
de cola de caballo, 203
Rang, Mercer 70
de compresin subacromial, 124
Raquitismo, 68
de Conradi, 180
Ratliff, clasificacin de
de Down, 180, 231
Reduccin
de Ehler-Danlos, 85
a cielo abierto, 72
de Klippel-Trnaunay, 60
abierta, 30, 72, 121, 134, 135, 139,
de Silverman, 79, 85
anatmica
de Volkmann, 137, 155
cerrada, 121, 134, 135, 147, 229
del nio maltratado, 19, 79

485
ndice de Materias
Brown-Squard, 203
6/7/05
18:38
Pgina 486
del tnel del carpo, 75

Sinostosis radio-cubital, 148, 155
Ultrasonidos, 22
Subluxacin rotatoria, 183
V
T
Vascularizacin epifisaria, 71
Tabla de Frankel, 204
Vendaje
Tallo verde, fractura en
en 8, 117
Tcnica de
tipo Gilchrist, 125
Bell-Tawse, 151
tipo Velpeau, 90, 118, 125
Langenskild
Volkman, retraccin isqumica de
Metaizeau, 145, 147

Tetraparesia, 184
Thurston-Holland, signo de 68, 331
Walsh, clasificacin de
Tibia valga, 317
Winquist, clasificacin de
Tillaux, epifisiolisis de
Wolff, ley de 37
Tornillos, 50, 144

interferenciales, 299, 298
metlicos,300
Yeso
antebraquiopalmar, 153
tipo Herbert, 162

Tortcolis, 178, 182
braquio-palmar, 153
Torus fracture, ( ver rodete)155
colgante, 125, 126
Traccin, 134, 135
Minerva, 182
U, 125
al cenit o Bryant 91
pelvipdico, 91
Estatua de la Libertad, 123
continua cutnea, 42
Russell, 253
esqueltica, 42
esqueltica 90-90, 253
traccin-suspensin, 254
Translocacin radiocubital, 127
Tratamiento quirrgico, 62, 157
Triplana , Epifisiolisis
Trclea, 132
Troqun, 120
Troquter, 120
486
Como podr apreciarse en el contenido de los siguientes

captulos, el hueso en la edad infantil presenta una serie
de peculiaridades, tanto en su composicin como en su
fisiologa, que son determinantes en la, a menudo,
especial morfologa de las fracturas en este grupo de
edad y dan lugar a unas reacciones ante la fractura
caractersticas del hueso inmaduro.
En cuanto a los mencionados rasgos particulares de
composicin y fisiologa del hueso inmaduro podramos
destacar:
Cartlago de crecimiento (o fisis) presente.
Periostio grueso y fuerte.
Relacin agua-matriz orgnica vs mineral elevada. Por
eso, el hueso infantil es ms elstico y menos frgil que
el del adulto.
Relacin cartlago/hueso en las epifisis ms elevada
cuanto ms joven es el nio.
Alta capacidad de regeneracin tisular que se
manifiesta por un turn-over acelerado de aposicinreabsorcin sea con respecto a los adultos y que se
incrementa an ms en caso de fractura (para su
reparacin) o de alteraciones mecnicas en el hueso, por
ejemplo producidas por una consolidacin viciosa (para
su remodelacin).
Muchas de las fracturas en los nios son del mismo tipo que las de los pacientes esquelticamente maduros (adultos) pero,
precisamente los factores ms arriba mencionados contribuyen en gran medida a que los nios tambin sufran con
frecuencia fracturas exclusivas o casi exclusivas del hueso inmaduro, como:
Fracturas del cartlago de crecimiento (fracturas fisarias).
Fracturas en tallo verde.
Incurvacin traumtica.
Fracturas en rodete.
Las caractersticas fisiolgicas del hueso infantil determinan en esta estructura una especial capacidad de respuesta ante las
fracturas y son responsables de una serie de fenmenos propios de este grupo de edad entre los que destacan:
Rapidez de consolidacin.
Seguridad en la consolidacin.
Hipercrecimiento.
Remodelacin.
Frenado de crecimiento.
En definitiva, el hueso infantil est sujeto a permanentes cambios, sobre todo en relacin con el
crecimiento y reacciona ante las fracturas de manera que con frecuencia la situacin inmediata
tras la consolidacin (con o sin tratamiento) tiene poco que ver con la observada despus a largo
plazo. Muchos de estos cambios no son prevenibles, pero s previsibles por lo que su
conocimiento e informacin a la familia del nio con una fractura es de crucial importancia.
Copyright 2010 Global HELP Organization

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A todos y cada uno de los autores de este

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Clnica Ortopdica Universit di Verona.

Royal National Orthopaedic Hospital.

Londres, Reino Unido.

Radiologa. Hospital de Navarra.

Hospital General Universitario Gregorio

Clnica San Miguel.

Hospital Teresa Herrera.

Hospital Ramn y Cajal.

Hospital San Juan de Dios, Hospital de Navarra.

Rehabilitacin. Hospital Nacional de Parapljicos.

Hospital Sant Joan de Du.

Clnica Ortopdica Universit di Verona.

Hospital San Juan de Dios del Aljarafe.

Hospital Ramn y Cajal.

Hpital des Enfants-Malades.

Hospital General Yage.

Hospital Shriners para nios.

Hospital Clnico Universitario.

Mxico D.F. Mxico.

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Hospital Universitario M. Servet.

Hospital American British Cowdray.

Hpital des Enfants-Malades.

Centro Mdico Teknon.

Hospital Universitario de Valme.

Shriners Hospital for Children.

Los Angeles. EE.UU.

Hospital Teresa Herrera.

Hpital des Enfants Malades.

Hospital Gregorio Maran

The Hospital for Sick Children.

Hospital Shriners para nios.

Hospital Son Lltzer.

Mxico D.F. Mxico.

Hpital des Enfants-Malades.

The Hospital for Sick Children.

Universidad de Carolina del Sur.

Hospital Son Lltzer.

Hospital Universitario Sant Joan de Du.