Subsecretarias de Cooperativas y Mutuales

- F.2 -

FORMULARIO PARA LA SOLICITUD DE PRSTAMO o SUBSIDIO

- FONDO PARA LA EDUCACIN Y DESARROLLO COOPERATIVO LEY PROV. N 7734 -

1 DATOS GENERALES DE LA COOPERATIVA

Nombre Entidad Solicitante:
Nro. de C.U.I.T.:
Nro. de Matrcula o de Personera Jurdica:
Nro. De Registro Permanente Provincial:
Direccin:
Tel./Fax:

e-mail institucional:

Localidad:

CP:

Provincia:

Nombre de la Federacin a la que pertenece:

Actividad Principal:
Actividad Secundaria:
Datos particulares de las Autoridades Vigentes:
Cargo

Nombre

Apellido

Tipo y N de
Doc.

PRESIDENTE/A
1

Telfono

Domicilio

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SECRETARIO/A
TESORERO/A
2 DATOS RELACIONADOS CON EL PROYECTO
MONTO SOLICITADO: $ _____________________
CARCTER: SUBSIDIO

PRESTAMO

Responsables de la entidad para evacuacin de consultas relacionadas con la presentacin:

Nombre

Apellido

Cargo

Telfono

1. Nombre del Proyecto

2. Necesidades del Proyecto

3. Objetivo del Proyecto

2

e-mail

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4. Beneficiarios del Proyecto

5. Breve Descripcin del Proyecto

6. Financiamiento del Proyecto

Concepto

Necesidad de Financiamiento Total

Financiamiento Externo no Consejo Asesor *
Aporte de capital propio
Ayuda Financiera Consejo Asesor **

%
100 %
%
%
%

* Condiciones de financiacin:

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...........

** Para el caso de PRSTAMOS:

Cantidad de Cuotas Solicitadas: .......................................
Solicitados: ...................................................

Meses de Gracia

7. Garanta (completar slo en caso de Prstamos)

Nombre y Apellido del Garante
Cargo dentro del Consejo de Adm.
Ingreso Mensual Total Personal
Firma y Aclaracin

8. Los abajo firmantes manifestamos en carcter de declaracin jurada que todo lo volcado en la presente gua de proyecto refleja
acabadamente los compromisos asumidos por la entidad solicitante para su implementacin en caso de aprobarse la asistencia
financiera y es razonable de acuerdo a la informacin disponible al momento de disear el proyecto.
Lugar y Fecha:

Firma y Sello FEDERACIN o ENTIDAD DE

2 GRADO avalando la solicitud

Firma y Sello del SECRETARIO de la

ENTIDAD SOLICITANTE
4

Firma y Sello del PRESIDENTE de la

ENTIDAD SOLICITANTE