TEMA MONOGRFICO

ISQUEMIA CEREBRAL AGUDA (Y II)

Infarto cerebral
D. Cocho Caldern, J. Mart-Fbregas y B. Marn de Prada
Unidad de Enfermedades Vasculares Cerebrales. Servicio de Neurologa. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.

n el infarto cerebral, una parte o la totalidad del encfalo se ve

sometida de forma brusca a un dficit transitorio o permanente de alguna funcin neurolgica causado por la isquemia. Por la
complejidad del rgano en cuestin, los sntomas y signos de presentacin del infarto cerebral son numerosos y pueden alarmar a
un mdico que no est familiarizado con estos sntomas o con la
exploracin neurolgica sistemtica.
Sin embargo, en la mayor parte de los casos el cuadro clnico sigue ciertos patrones de presentacin que pueden ser fciles de reconocer. La identificacin del patrn clnico permitir presumir la
topografa lesional y, por tanto, poder interpretar correctamente
los hallazgos neurorradiolgicos, tanto si son normales como si no.
Por otra parte, algunos patrones clnicos sugieren la causa de los
mismos. As, por ejemplo, un sndrome lacunar sugiere la existencia de un infarto lacunar, o una afasia de Wernicke sugiere un embolismo cerebral.
Antes de mencionar estos patrones, debe conocerse la forma de
presentacin usual de cualquier enfermedad vascular cerebral: a)
los sntomas y signos son focales, es decir, traducen la disfuncin
de una parte del encfalo que se halla isqumica. En ocasiones los
sntomas pueden ser globales, por ejemplo, cuando incluyen coma
(como en la isquemia del tronco cerebral); b) los sntomas y signos
son deficitarios o negativos, es decir, indican una prdida de funcin (motora, sensitiva, visual, de lenguaje). Sin embargo, tambin
es posible la presencia de sntomas positivos (como crisis epilpticas o movimientos involuntarios), y c) los sntomas y signos suelen
presentarse de forma aguda, en minutos u horas.
As pues, todo paciente con una focalidad neurolgica deficitaria de presentacin aguda tendr una enfermedad vascular cerebral hasta que no se demuestre lo contrario. Debe saberse que
existen otras condiciones que deben considerarse en el diagnstico
diferencial, tales como hipoglucemia, diselectrolitemias, aura migraosa, histeria, insuficiencia renal o heptica, o crisis epilpticas.
Ante la sospecha de enfermedad vascular cerebral, el primer
paso debe consistir en la diferenciacin entre isquemia y hemorragia. A pesar de que la tomografa axial computarizada (TAC) ser
la tcnica definitiva para distinguir entre ambas entidades, la presencia de cefalea, nuseas, vmitos y disminucin del nivel de conciencia inclinarn la sospecha diagnstica hacia la hemorragia.

Figura 1 Infarto isqumico cardioemblico postoperatorio en el territorio carotdeo izquierdo en un enfermo en coma tras ciruga
cardaca de recambio valvular.

te o a todo el territorio arterial, a uno o a todos estos territorios. En

ocasiones los infartos se distribuyen entre dos territorios arteriales
distintos, por lo que se habla de infartos frontera o limtrofes. La
afectacin de la arteria cartida puede acompaarse de un sndrome de Horner ipsilateral por lesin de la cadena simptica cervical
que acompaa a esta arteria.
Infartos frontera

SISTEMA CAROTDEO
Debido a la variabilidad en la compensacin por arterias colaterales, la clnica de la enfermedad carotdea oscila desde pacientes
asintomticos hasta el infarto masivo de todo su territorio.
El infarto cerebral en el territorio carotdeo suele limitarse a
una de sus ramas principales (arteria cerebral media [ACM], arteria cerebral anterior [ACA], arteria coroidea anterior [ACorA] y arteria oftlmica), y dentro de este esquema puede afectar a una par36

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El infarto frontera entre la arteria cerebral posterior (ACP) y la

ACM se caracteriza por predominio de sntomas visuales (cuadrantanopsia, hemianopsia homnima, alucinaciones visuales), hemiinatencin cuando se afecta el hemisferio no dominante y afasia
sensitiva transcortical sin dficit motor en el hemisferio dominante.
El infarto frontera entre la ACA y la ACM se caracteriza por
afasia transcortical motora (si se afecta el hemisferio dominante) y
paresia braquial contralateral de predominio proximal que respeta
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Figura 2 Infarto isqumico en el territorio de la rama anterior de la arteria cerebral media derecha (resonancia magntica potenciada en difusin).

la cara. Cuando es bilateral da lugar al sndrome del hombre en el

barril (paresia de ambas extremidades superiores).
Infartos territoriales

Figura 4 Infarto isqumico subagudo (12 h de evolucin clnica) en el territorio

de la arteria cerebral izquierda (obsrvese el mbolo hiperdenso en su
interior) (tomografa computarizada craneal).

Arteria cerebral media (ACM) (figs. 1-4)

Antes de su bifurcacin en las divisiones superior e inferior, que se
dirigen a la irrigacin de estructuras corticales, la ACM da origen a
las arterias lenticuloestriadas, responsables de la irrigacin de estructuras subcorticales. Una oclusin del origen de la ACM puede
ocasionar el infarto en los territorios profundo y cortical (dependiendo de las colaterales disponibles). Por el contrario, una oclusin distal en el origen de las arterias lenticuloestriadas originar
nicamente un infarto cortical. Una oclusin de la rama superior o
inferior o de ramas de stas originar la presentacin de parte de
los sndromes que describiremos.

Los infartos profundos se manifiestan con un dficit motor y/o

sensitivo contralateral. La hemiparesia o hemipleja contralateral
suele estar proporcionada entre las extremidades. En ocasiones
tambin puede existir hemianopsia homnima contralateral y trastornos afsicos (lesiones dominantes).
La oclusin de las arterias lenticuloestriadas puede dar origen a
los llamados infartos lacunares (fig. 5), de tamao inferior a 1,5 cm.
Los cinco sndromes lacunares clsicos son: a) sndrome motor puro (dficit motor de un hemicuerpo, que a menudo afecta al menos dos de las siguientes reas: cara, brazo o pierna); b) sndrome

Figura 3 Infarto isqumico subagudo en el territorio de la arteria cerebral media izquierda (resonancia magntica potenciada en T1, densidad protnica
y T2).
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mianopsia homnima o cuadrantanopsia superior, as como dficit

sensitivomotor contralateral.
Arteria cerebral anterior (ACA)

Figura 5 Infarto lacunar putaminal derecho. Obsrvese la rarefaccin difusa de

la sustancia blanca (corte macroscpico de pieza necrpsica). (Cortesa del Dr. I. Ferrer, del Servicio de Anatoma Patolgica del Hospital
Prnceps dEspaa de Bellvitge.)

sensitivo puro (dficit sensitivo que afecte al menos a dos de las

reas antes mencionadas); c) sndrome sensitivomotor (suma de los
dos anteriores); d) ataxia-hemiparesia (falta de coordinacin en un
lado del cuerpo desproporcionada al grado de paresia que existe
en las mismas extremidades), y e) disartria-mano torpe.
Los infartos corticales conducen a un dficit motor y sensitivo
que suele predominar a nivel facial y braquial. Esto se debe a que la
representacin cortical motora y sensitiva de la extremidad inferior
se encuentra irrigada por la ACA. En infartos extensos se observa
una desviacin ocular horizontal hacia el hemisferio lesionado, debido a la lesin de los centros frontales, que normalmente dirigen la
mirada de forma conjugada hacia el lado contrario; esta desviacin
suele coexistir con desviacin ceflica tambin hacia la lesin, y se
dice entonces que el paciente mira a la lesin. Tambin se puede
presentar hemianopsia homnima contralateral. Podremos objetivar
afasia (tabla I) en las lesiones hemisfricas dominantes (a menudo izquierdas) y heminegligencia con asomatognosia (falta de reconocimiento de un lado del cuerpo) y del espacio extrapersonal, as como
falta de reconocimiento del dficit (anosognosia) en las lesiones hemisfricas no dominantes (a menudo derechas).
Los infartos de la divisin superior de la ACM suelen presentarse con
dficit sensitivomotor en cara, brazo y en menor medida en la pierna
contralateral, con desviacin oculoceflica hacia el lado de la lesin enceflica y afasia predominantemente motora. Cuando se afectan ramas
posteriores (con afectacin de la circunvolucin angular y supramarginal) puede existir solamente afasia de conduccin y apraxia ideomotora
(dificultad para efectuar tareas motoras bajo orden o por imitacin).
Los infartos de la divisin inferior de la ACM pueden incluir
afasia sensitiva o de Wernicke, defectos campimtricos, como he-

Tambin en este caso se observan distintos sndromes en funcin

del territorio isqumico: a) a nivel del tronco de la ACA, proximal
en su conexin con la comunicante anterior; generalmente bien tolerado por la llegada de sangre desde la arteria contralateral. El
trastorno mximo ocurre cuando ambas arterias nacen de un tronco comn, en cuyo caso se producir infarto de las porciones mediales de ambos hemisferios, con parapleja, incontinencia esfinteriana, sntomas ablicos, cambios de personalidad y afasia motora;
b) a nivel distal a la comunicante anterior, con dficit sensitivomotor en pierna y pie contralaterales y en menor grado en brazo, quedando indemnes la mano y la cara. Cuando el afectado es el lado
izquierdo puede haber apraxia y afasia motora transcortical por la
oclusin de la arteria de Heubner, y c) oclusin de ramas, con
debilidad espstica o prdida sensorial de la pierna y el pie contralaterales. Cuando se afectan las ramas perforantes que irrigan el
brazo anterior de la cpsula interna puede aparecer hemiparesia
contralateral, disartria (dificultad en la articulacin del habla) y,
por afectacin del ncleo caudado, falta de atencin, abulia, agitacin e incluso psicosis (tambin se han descrito coreoatetosis transitorias y otras discinesias).
Arteria coroidea anterior (ACorA)
El sndrome clsico incluye hemipleja, hemihipoestesia y hemianopsia homnima contralateral.
Arteria oftlmica
Clnicamente cursa con amaurosis transitoria (amaurosis fugaz) o
definitiva (prdida de visin monocular no dolorosa); es un indicador de afeccin carotdea.
SISTEMA VERTEBROBASILAR
La clnica neurolgica es variada y compleja, pero puede sospecharse cuando se presenten algunos de los siguientes sntomas o signos
aislados o en combinacin: vrtigo, afectacin de pares craneales,
sndromes cruzados (afectacin de pares craneales ipsilaterales a la
lesin con hemiparesia o hemihipoestesia contralateral), ataxia de la
marcha, vmitos, cefalea occipital, dficit visual, nistagmo, dficit
motor o sensitivo unilateral, bilateral o alternante, y amnesia.
Arteria vertebral
Tienen un trayecto extracraneal largo y pasa a travs de las apfisis
transversas de C6 a C2, lo que facilita que cualquier traumatismo,
compresin o enfermedad vertebral pueda ocasionar clnica neurolgica. En casos de rotacin extrema del cuello puede aparecer
una diseccin vertebral, con dolor cervicooccipital intenso y dficit
del tronco cerebral bilateral. Las manifestaciones clnicas son muy

TABLA I Datos diagnsticos sobre los tipos de afasia ms frecuentes

Tipo

Lenguaje

Comprensin

De Broca o motora
De Wernicke o sensitiva
De conduccin
Global
Transcortical motora
Transcortical sensorial
Talmica
Nominal

No fluido
Fluido con parafasias
Fluido
Escaso, no fluido
No fluido
Escaso, fluido
Fluido
Fluido con dificultad en la denominacin
y circunloquios

S
No
S
No
S
No
No
S

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Repeticin
No
No
No
No
S
S
S
S

Localizacin
Frontal posterior o baja
Temporal posterior y superior
Circunvolucin supramarginal
rea perisilviana masiva o reas de Broca y Wernicke
Anterior o superior al rea de Broca
Posterior o inferior al rea de Wernicke
Tlamo anterolateral
En general parietal y circunvolucin temporal
inferior
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variables. Aproximadamente en el 10% de la poblacin una de las

arterias vertebrales es hipoplsica, por lo que la afectacin de la
otra arteria equivaldr a la oclusin de la arteria basilar.
Robo de la subclavia. Cuando la arteria subclavia se encuentra
afectada en un punto proximal al origen de la arteria vertebral, la
actividad de la extremidad superior afectada desencadena la claudicacin de la misma, con clnica deficitaria de tronco debido a la
inversin en el sentido del flujo vertebral que intenta irrigar la extremidad superior.
Ramas perforantes y circunferenciales cortas, que irrigan el
bulbo medial y anterior, as como los pednculos cerebelosos inferiores. Clnicamente produce parlisis contralateral del brazo y la
pierna, respetando la cara, con prdida contralateral de los sentidos de vibracin y artrocintica junto con parlisis y atrofia ipsilateral lingual por lesin del nervio hipogloso. Cuando se afecta la porcin inferior del cerebelo aparecen vrtigo, vmitos, ataxia y nistagmo, cuadro que puede simular un trastorno laberntico.
Arteria cerebelosa posteroinferior (PICA). Produce el sndrome
de Wallenberg (fig. 6), debido a un infarto de la porcin dorsolateral
del bulbo que afecta a ncleos vestibulares (nistagmo, vrtigo, vmitos), fascculo espinotalmico (trastorno contralateral del sentido del
dolor y de la temperatura), fascculo simptico descendente (sndrome de Horner ipsilateral con ptosis, miosis, disminucin de la sudacin hemifacial), IX y X pares craneales (disfagia, disfona, parlisis
ipsilateral del paladar), fibras olivocerebelosas y espinocerebelosas
(ataxia ipsilateral con lateropulsin a la marcha), y V par craneal
(trastorno de la sensibilidad de la mitad ipsilateral de la cara).

parlisis uni o bilaterales de VII, IX, XI y XII pares craneales, originando una parlisis seudobulbar (trastorno de la fonacin, deglucin, mmica facial y motilidad lingual sin atrofia), diplopa por
afectacin de los ncleos del VI par, parlisis de la mirada conjugada por afectacin del centro de la mirada lateral pontino (el paciente mira la hemipleja), oftalmopleja internuclear (lesin del
fascculo longitudinal medial), sndrome del uno y medio, bobbing,
nistagmo, y pupilas miticas reactivas si se afecta la protuberancia.
La lesin de la sustancia reticular pontina es frecuente, lo que produce una alteracin del nivel de vigilancia. Otros sntomas frecuentes son los trastornos respiratorios y la rigidez de descerebracin (contractura en extensin con pronacin de extremidades superiores, rigidez de nuca y trismo), espontnea o ante los estmulos
dolorosos.
Oclusin de ramas perforantes. Irrigan la protuberancia, el
mesencfalo y los pednculos cerebelosos medios y superiores.
Clnicamente se presenta como sndrome lacunar o lesin posterolateral del tlamo con dficit sensitivo motor, cerebeloso y posturas
distnicas contralaterales.
Oclusin de las ramas circunferenciales largas: cerebelosa superior (ASCA) y anteroinferior (AICA). En el primer caso aparece
ataxia de miembros, sndrome de Horner, hipoacusia y temblor
ipsilateral con parlisis del IV par y anestesia termoalgsica contralateral, vmitos y disartria. En el caso de oclusin de la AICA aparecen vrtigos, vmitos, hipoacusia, paresia facial, hipoestesia termoalgsica facial, ataxia de miembros y sndrome de Horner ipsilateral junto con hipoestesia termoalgsica en extremidades
contralaterales.
Oclusin del tercio medio de la arteria basilar. Incluye dficit
sensitivomotor bilateral con clnica cerebelosa y afectacin de pares craneales (del III hasta el VIII). Los signos clnicos ms frecuentes son: a) signos oftalmolgicos: oftalmopleja internuclear
por lesin del fascculo longitudinal medial (paresia del recto interno del lado de la lesin asociado a nistagmo partico del otro ojo
durante la abduccin, conservando la convergencia), parlisis de la
mirada horizontal, sndrome del uno y medio de Fisher por lesin
paramedial en protuberancia (preserva nicamente la abduccin
del ojo contralateral), bobbing ocular (movimientos bruscos de
descenso seguidos de retorno lento a la posicin primaria), sndrome de Horner, pupilas puntiformes, nistagmo e hipertropa
(skew); b) coma debido a la isquemia del sistema activador reticular a nivel del tegmento pontino rostral; c) trastornos del patrn
respiratorio por lesin de ncleos bulbares (respiracin atxica y
apnustica), y d) sndrome de cautiverio (sndrome de locked-in),
por lesin de la base pontina que afecta a la va piramidal bilateral;
el paciente se encuentra tetrapljico y mudo (anartria), aunque
preserva la conciencia, los movimientos verticales de la mirada y el
parpadeo.
Oclusin de la punta de la basilar (top of the basilar). Generalmente tiene un origen emblico y desencadena un infarto diencfalo-mesenceflico bilateral. El cuadro clnico es variable, pero
suelen encontrarse pupilas fijas midriticas uni o bilateralmente,
alteracin de la mirada vertical, paresia del III par o seudoparlisis
del VI par con hiperaduccin de ambos ojos, hipersomnia y alucinaciones visuales. El dficit motor suele ser leve o estar ausente.
En algunas ocasiones pueden aparecer hemibalismo, mioclonas y
atetosis.

Arteria basilar

Arteria cerebral posterior

Nace de la unin de ambas arterias vertebrales. Desde el punto de

vista clnico se puede distinguir:
Oclusin o estenosis del tercio proximal. Cursa con tetraparesia o hemiparesia alternante hasta que el dficit queda establecido,

Arterias interpedunculares, que irrigan fundamentalmente el

mesencfalo. A nivel clnico se puede encontrar parlisis oculomotora, parlisis de la mirada vertical, estupor o coma, hemipleja y
temblor contralateral.

Figura 6 Infarto bulbar dorsolateral izquierdo en un paciente con sndrome de

Wallenberg (resonancia magntica potenciada en T2).

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Arterias talmicas perforantes y talamogeniculadas. La lesin

de las ramas talmicas perforantes produce el sndrome talmico,
caracterizado por una distorsin del patrn de aferencias sensitivas
que induce algias caractersticas (dolor talmico, que suele iniciarse tras das o semanas). Los trastornos sensitivos tienen una distribucin contralateral y pueden ser de varios tipos: a) defecto
sensitivo de la sensibilidad superficial y profunda (artrocintica y
vibratoria); b) algias, el elemento ms tpico del sndrome talmico:
dolores espontneos, incluso desencadenados por estmulos leves
no dolorosos. Este cuadro sensitivo puede acompaarse de hemiparesia con ligera hemiataxia y actitud distnica de la mano (mano
talmica) junto con movimientos coreoatetsicos; c) sndrome sensitivo queiro-oral, caracterizado por alteracin sensitiva a nivel de
la cara y la mano; d) cuando se afecta la parte anterolateral del tlamo se interrumpe la llegada de fibras desde el mesencfalo, por
lo que aparecen sntomas cerebelosos y temblor, y e) otros cuadros
clnicos que pueden aparecer por lesin talmica son el mutismo
acintico (lesin bilateral en alas de mariposa), la afasia talmica,
los movimientos extrapiramidales, como hemibalismo (por lesin
del ncleo subtalmico de Luys), y sndrome amnsico de Korsakoff (por lesin del ncleo dorsomedial).
Arterias terminales, que irrigan la parte inferomedial del lbulo temporal y la porcin medial del occipital. Clnicamente se caracteriza por hemianopsia homnima contralateral. Pueden aparecer alucinaciones visuales e ilusiones visuales, como cambios en el
tamao y forma de los objetos (metamorfopsias) y palinopsia (persistencia de la visin de los objetos). En el caso de lesin del hemisferio dominante se produce alexia sin agrafia, dificultad en la
denominacin (anomia), sobre todo para los colores, y en el reconocimiento de objetos (agnosia visual). Las lesiones no dominantes
pueden incluir ciertos grados de hemiinatencin visual contralateral. La lesin occipital bilateral produce ceguera cortical, sndrome
de Anton (ceguera cortical con anosognosia de la ceguera), alucinaciones visuales con alteracin en la percepcin simultnea de todos los elementos de una escena (simultagnosia) y falta de reconocimiento de caras conocidas (prosopagnosia). Cuando se afecta el
rea calcarina puede encontrarse dficit visual altitudinal (el dficit
visual es paralelo al plano horizontal). Cuando la zona afectada es
la unin entre lbulo parietal y occipital bilateral, se manifiesta el
sndrome de Balint. 
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