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Disfagia Logemann
Disfagia Logemann
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Deglucin normal
La deglucin normal implica una coordinacin rpida de los msculos y de las
estructuras de la boca, de la garganta o de la faringe y del esfago. Esta coordinacin
permite masticar la alimentacin para luego reducirla a una consistencia propicia para la
deglucin. La deglucin pasa entonces de la fase oral en la cual los msculos de la
boca y de la lengua descomponen la alimentacin para darle una consistencia que permita
la deglucin a la fase farngea en la cual las vlvulas se abren y se cierran para
dirigir la alimentacin hacia el esfago. Estas vlvulas comprenden el paladar blando
o regin velofarngea que impide a la comida penetrar en la nariz; la base de la lengua, o
la parte inferior de la lengua, que entra en contacto con la pared de la faringe para crear
una presin que lance la comida a travs de la faringe hasta el esfago; la laringe, que se
cierra para impedir que la comida pase a la trquea; y el esfnter esofagiano superior, que
se abre en el momento preciso para dejar pasar la comida hacia el esfago. Estas
vlvulas farngeas juegan un rol esencial en la deglucin normal, puesto que ellas
protegen las vas respiratorias y propulsan la comida al esfago. La figura 1 ilustra estas
vlvulas. Todos estos movimientos se efectan por espacio de algunos segundos. Es
muy importante que estos movimientos estn bien coordinados. La comida es impulsada
por una presin inducida en la boca por la lengua, es decir por la parte inferior de la
lengua y por la base de sta en la faringe o en la garganta, y entonces las paredes de la
faringe permiten una serie de contracciones de lo alto hacia lo bajo, teniendo por efecto
depositar la comida en el sitio donde los msculos esofgicos hacen el relevo,
contrayndose los unos tras los otros para llevar la comida al nivel del estomago. Con el
fin de curar a un paciente disfgico de manera eficaz, el clnico debe estar en capacidad
de diagnosticar las fases precisas de la deglucin que estn involucradas. Los daos
varan segn la causa del problema de deglucin y el tipo de afeccin que toca las
estructuras y las funciones fsicas y neurolgicas. La deglucin se termina cuando la
comida penetra en el estmago. La deglucin normal disminuye un poco con la edad y la
comida tiene la tendencia a quedarse en la garganta pero solamente en pequea cantidad.
En general, la eficacia y la seguridad de la deglucin no se alteran de manera significativa
con el envejecimiento en los individuos saludables (Logemann ey coll. 2000, 2002;
Robbins ey coll. 1992, 1995).
Evaluacin
Las etapas iniciales en la evaluacin de la deglucin consisten en establecer
minuciosamente los antecedentes del paciente para ayudar a definir la causa de su
problema de deglucin. Luego, generalmente se procede a un examen clnico y luego a
una evaluacin instrumental.
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Evaluacin instrumental
La evaluacin instrumental de la deglucin permite a un clnico observar con precisin el
aspecto y la coordinacin de las estructuras bucales, de la garganta o de la faringe y de la
laringe. Existe un cierto nmero de evaluaciones instrumentales que permite a un clnico
observar los diferentes aspectos de la deglucin de modo directo. stas son necesarias
para el clnico para determinar el tipo de problema de deglucin que el paciente padece y
para seleccionar el tratamiento apropiado. He aqu las evaluaciones ms corrientes:
La deglucin baritada
La deglucin baritada o la videofluoroscopia de la deglucin es una radioscopia en
movimiento de las fases orales y farngeas de la deglucin, que puede ser ensanchada
para observar el esfago. La figura 2 muestra una radiografa del plano lateral de la
regin oro-farngea. En el curso de este examen, damos al paciente las dosis de lquidos
fluidos (copas de 1 ml, 3 ml, 5 ml, 10 ml), de postre y de alimentos que necesitan una
masticacin (habitualmente un pedazo de galleta) con el fin de que el clnico pueda
definir las anomalas de la deglucin, observando la manera en la que mastica y traga.
Este examen permite al clnico observar las fases de la deglucin que funcionan
normalmente y determinar los msculos que funcionan normal o anormalmente. Adems
de definir la naturaleza exacta del problema de la deglucin del paciente, pedimos a veces
a ste probar diferentes tcnicas de tratamiento con el fin de que se puedan estudiar sus
incidencias y determinar las que convienen al paciente. Este examen toma
aproximadamente 15 minutos e implica muy poca exposicin a los rayos X (Beck y
Gayler 1990; Chan y coll. 2002; Logemann 1993; Wright y coll. 1998).
La endoscopia
La fibroscopia de la deglucin no es un estudio radiolgico. Consiste en la insercin de
un tubo de pequeo dimetro en la nariz hasta la faringe para observar los movimientos
de sta antes, durante y despus de la deglucin. La figura 3 ilustra la introduccin del
tubo endoscpico en un plano lateral. Se inyecta a veces una pequea cantidad de
anestesia en la nariz para hacer el procedimiento completamente indoloro. Se dan luego a
los pacientes alimentos y lquidos coloreados, de consistencia variada, para la
observacin de la deglucin en el curso del procedimiento de deglucin baritada. Se
puede entonces observar el alimento en su paso por detrs de la lengua, luego en la
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La manometra
La manometra es una tcnica de medida de la presin al nivel de la faringe y al nivel del
esfago en el momento de la deglucin. Mientras que se utilizan los rayos X para
observar los efectos indirectos de la adecuacin de la presin, la manometra, en cuanto a
ella, permite medir las presiones ejercidas en el momento de la deglucin. La manometra
consiste en insertar un pequeo tubo flexible en la cavidad nasal hasta el nivel de la
faringe y del esfago. El tubo contiene pequeos captadores de presin que registran el
nivel de la presin a lo largo de la deglucin. La presin constituye un elemento muy
importante en una deglucin eficaz. Si no es adecuada a cada uno de los niveles de la
faringe, el alimento tardar all en lugar de ser propulsado al nivel que sigue del tubo
digestivo. Los pacientes habitualmente tienen la impresin que una cantidad de alimento
o de lquido queda despus de haber tragado. La deglucin baritada y la manometra son
a veces efectuadas simultneamente.
Los ultrasonidos
Los ultrasonidos consisten en una tcnica de creacin de imgenes que utiliza las ondas
de alta frecuencia para hacer visible los tejidos blandos sin recurrir a los rayos X.
Desgraciadamente, la nica fase de la deglucin que puede ser observada por medio de
los ultrasonidos es la deglucin bucal. La deglucin farngea es la parte ms importante
de la deglucin, pero ciertamente no podemos emplear los ultrasonidos en la evaluacin
de los problemas de la faringe. Esta tcnica se revela eficaz cuando un paciente padece
problemas orales precisos que pueden hacerse visibles por medio de los ultrasonidos. Ya
que esta tcnica no recurre a los rayos X, puede ser utilizada repetidamente para evaluar
la funcin oral en el momento de la deglucin.
Tratamiento
Una vez que el clnico responsable del diagnstico ha definido los problemas precisos de
la deglucin, establece el plan de tratamiento del paciente. El tratamiento vara para cada
paciente de acuerdo con la etiologa y la naturaleza de su problema de deglucin, es
decir, segn los movimientos particulares que presentan una disfuncin. No existe un
tratamiento nico conveniente a todos los pacientes disfgicos y las anomalas de la
deglucin deben ser tratadas en el contexto particular del diagnstico del paciente. Por
ejemplo, los pacientes afectados por la enfermedad de Parkinson se las arreglan mejor
con ejercicios activos, mientras que los pacientes afectados por una disfasia inducida por
la esclerosis lateral amiotrfica se cansan y pierdan su capacidad funcional. Este ejemplo
refleja la importancia de comprender el diagnstico y las causas subyacentes al trastorno,
lo mismo que las anomalas anatmicas o fisiolgicas de la deglucin. Los tratamientos
conductuales, que comprenden las tcnicas descritas anteriormente, habitualmente
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constituyen la primera eleccin de tratamiento para los pacientes disfgicos, porque estos
procedimientos son poco invasivos y a menudo proporcionan excelentes resultados.
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Incidencias
La nica forma de verificar de manera definitiva si un tratamiento funciona o no es
recoger la informacin sobre la fisiologa de la deglucin del paciente al inicio del
tratamiento y al final de ste. Por otro lado, un gran nmero de pacientes disfgicos viven
de curaciones importantes y espontneas o, en el espacio de dos o tres semanas siguientes
al diagnstico de la etiologa de su disfagia, como un accidente vascular cerebral,
recobran casi la totalidad de su funcin de deglucin. Por cierto, tragan un poco ms
lentamente de lo normal, pero su deglucin no presenta ninguna aspiracin. Ellos estn
en condiciones de tragar solamente una pequea cantidad del alimento residual que queda
despus de la deglucin. Este es uno de los problemas en la investigacin sobre la
disfagia. Muchos clnicos se confunden cuando pregonan muy pronto una terapia y
cuando comprueban mejoras considerables. As como estas mejoras estn vinculadas, de
hecho, a la terapia, es imposible separar la curacin espontnea del efecto de los
ejercicios en los pacientes de este gnero.
Ms de 80 % de los pacientes disfgicos recobrarn la totalidad de su capacidad de
absorcin por va oral; y algunas de estas curaciones pueden ser espontneas. La
obtencin de buenos resultados es tributaria de un buen diagnstico y de un tratamiento
adecuado, pero tambin de una planificacin minuciosa del programa de tratamiento del
paciente mediante la seleccin de tratamientos cuya eficacia est probada por datos
convincentes.
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Figura 3. Lateral views of the flexible endoscopic tube placement behind the soft palate
to view the pharynx before and after swallowing.
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