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Insuficiencia Carcdiaca Aguda
Insuficiencia Carcdiaca Aguda
INSUFICIENCIA CARDIACA
Vol. 1, N 2, 2006
ISSN: 1850-1044
H Tacchi
2006
Silver Horse srl
IC aguda
descompensada
ARTICULO DE REVISION
Introduccin
La insuficiencia cardaca aguda descompensada (ICAD) es un
sndrome que ha llamado la atencin slo en la ltima dcada, y
en la actualidad constituye un verdadero desafo para los cardilogos, clnicos, terapistas, investigadores, entidades que
manejan la economa relacionada a la prctica mdica, e incluso para la industria farmacutica.
Como consecuencia de ello, surgieron algunos grupos de investigacin con el objetivo de estudiar las caractersticas de esta
patologa.
Hay un grupo internacional de trabajo sobre el sndrome de insuficiencia cardaca (IC) aguda, integrado por investigadores
de Europa y de EEUU, que han realizado talleres sobre este
tema y han emitido proyectos para futuras investigaciones1.
El ADHERE (Acute Decompensated Heart Failure National
Registry)2, un registro multicntrico diseado para coleccionar
datos sobre cada episodio de hospitalizacin por ICAD y sus
resultados clnicos en todo el territorio de EEUU, se ha formado recientemente y ya posee varios informes publicados.
Este creciente nmero de evidencias obedece especialmente al
incremento del inters en mejorar los resultados y la calidad del
cuidado para los pacientes con IC, en gran medida aquellos que
requieren urgente internacin.
Definicin
Se ha definido el sndrome de insuficiencia cardaca como un
cambio gradual o rpido en los sntomas y signos de la IC que
provocan la necesidad de una terapia urgente3. Este sndrome
puede presentarse como una entidad nueva o como una exacerbacin de una enfermedad preexistente. Los trminos de IC
aguda, IC descompensada y, exacerbacin de la IC crnica son
utilizados frecuentemente para describir este sndrome, y en
realidad no hay an acuerdo sobre cual sera la nomenclatura
preferida.
Epidemiologa
Los pacientes con ICAD, durante su evolucin, son parte o
van a formar parte del voluminoso grupo de pacientes con IC
* Jefe Unidad de I.C. Instituto Alexander Fleming.
Ciudad Autnoma de Buenos Aires. Repblica Argentina.
Correspondencia: Dr. Hctor H. Tacchi.
Moldes 2166, PB C.
(1428) Ciudad Autnoma de Buenos Aires. Repblica Argentina.
E-mail: hectortacchi@uolsinectis.com.ar
Trabajo recibido: 20/3/2006
Trabajo aprobado: 28/4/2006
Insuf Cardaca 2006; (Vol 1) 2:93-100
Clasificacin clnica
El sndrome de ICAD se puede presentar de formas diferentes12, que no siempre es posible diferenciar en el momento del
ingreso del paciente, pero pueden ser de utilidad en el manejo
intra-hospitalario y en la evolucin despus del alta:
A) Paciente que ingresa al departamento de emergencia por un
empeoramiento de su cuadro crnico de IC, constituyendo el
70% de todas las admisiones por ICAD, ya sea, con funcin
sistlica del ventrculo izquierdo (VI) disminuida o preservada.
B) Paciente que ingresa con cuadro de IC de reciente comienzo. Esta situacin puede ocurrir despus de un infarto agudo
de miocardio (IAM), una crisis de elevacin rpida de la presin arterial (HTA), y en general se presentan con un VI alterado (constituyen el 25% de todos los ingresos).
C) Pacientes con severa y avanzada IC, en general con escasa o
poca respuesta al tratamiento, habitualmente con muy baja fraccin de eyeccin del VI (FEVI), y que suelen ser gatilladas por
enfermedades asociadas transitorias o permanentes como algn
episodio de infeccin bronco-pulmonar, descompensacin de
su diabetes, etc., correspondiendo al 5% de las admisiones.
Disponible en http://www.insuficienciacardiaca.org
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salud.
B.- El segundo momento es cuando el paciente ya est internado en la sala de cuidados intensivos, en donde se somete a la
teraputica adecuada, basada en los consensos actuales, y a partir
de ese momento y, en ese lugar, se ponen en juego los diferentes mtodos diagnsticos que tienen como principal objetivo
llegar una conclusin sobre el tipo de IC y la causa de la descompensacin aguda.
Es muy comn observar en estos pacientes la presencia de enfermedades concomitantes como enfermedad coronaria, hipertensin arterial, valvulopatas cardacas, fibrilacin auricular
(FA), insuficiencia renal, anemia, diabetes, etc., que como dijimos pueden ser causas determinantes de la descompensacin
aguda o incluso contribuyen formando parte de la fisiopatologa de este sndrome.
Fisiopatologa
La ICAD puede presentarse en pacientes con FEVI preservada
o con FEVI reducida.
Debido a que la presentacin ms comn de los pacientes con
ICAD en la sala de emergencia est caracterizada por la sobrecarga de volumen con elevada presin de llenado ventricular,
es oportuno comentar algo sobre el tema.
La tensin de la pared ventricular es el producto de la presin
(postcarga) y el radio de la cavidad ventricular. La elevada tensin de la pared es un estmulo para la remodelacin cardaca.
Con el aumento de la tensin de la pared ventricular, los cardiomiocitos se hipertrofian o se mueren (apoptosis) para formar el
tejido cicatrizal. La respuesta dominante a este mecanismo determina el tipo de IC.
Diferentes y mltiples patologas pueden llevar a la presentacin clnica de la IC y la injuria dominante determinar el tipo
de IC resultante.
De acuerdo a la FEVI, la insuficiencia cardaca es dividida en
IC con funcin sistlica deprimida o con funcin sistlica preservada, tambin llamada disfuncin diastlica.
La IC con funcin sistlica deprimida es frecuentemente el resultado de una enfermedad cardaca isqumico-necrtica, aunque existen varias otras causas determinantes de la misma. El
cuadro fisiopatolgico en este caso, es el de un VI con dificultad en la eyeccin sangunea. La contractilidad deteriorada del
VI lleva a una elevada presin y volumen intra-cardacos y un
creciente grado de sensibilidad de la postcarga.
En el caso de la IC con funcin sistlica preservada, la misma
es definida como una funcin contrctil mecnica preservada.
El dficit patolgico radica en un ventrculo con alteracin en
la relajacin, lo que provoca una relacin presin/volumen diastlico anormal. En esta situacin, el VI tiene dificultad para
recibir sangre (llenado diastlico). La compliance disminuida
requiere una presin auricular izquierda ms elevada para asegurar un adecuado llenado diastlico del VI. La consecuencia
hemodinmica de un VI no complaciente, rgido, es el grado
de sensibilidad de la precarga. La causa ms frecuente de esta
situacin es la hipertensin arterial y la hipertrofia ventricular
izquierda, patologas que aumentan con el incremento de la
edad. La cardiopata isqumica tambin contribuye a este modelo fisiopatolgico y la disfuncin diastlica en este caso es
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Diagnstico diferencial
Muchas enfermedades pueden simular IC. La falta de tratamiento
puede impedir una ptima respuesta, pero el tratamiento mal
indicado puede tener consecuencias adversas, por lo tanto un
diagnstico preciso y temprano es muy importante.
Dentro de las enfermedades con las que se debe realizar un diagnstico diferencial, debemos considerar: isquemia miocrdica
aguda o IAM, diseccin artica, exacerbacin de una enfermedad pulmonar obstructiva crnica, hipoproteinemias (sndrome
nefrtico, insuficiencia heptica), derrame pericrdico, neumona, embolia pulmonar, neumotrax, insuficiencia renal, anemia, enfermedad tiroidea.
En primer lugar, el IAM siempre debe ser considerado como
causa importante de IC. Alrededor del 14% de las presentaciones en la sala de emergencia tienen un diagnstico de IAM por
troponina, y los pacientes con elevacin de la troponina tienen
peor pronstico a corto tiempo17.
Como la disnea es uno de los sntomas ms comunes en la presentacin de los pacientes con ICAD, es importante el diagnstico diferencial con todas las enfermedades que la provoquen, y
una de las ms frecuentes es la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Otro signo habitual en los pacientes con ICAD es el
edema perifrico, pero ste no es especfico y se encuentra con
frecuencia en enfermedades que cursan con hipoproteinemia,
incluyendo insuficiencias heptica y renal.
Evaluacin diagnstica
El xito de los resultados en el cuidado de la IC comienza con
un preciso diagnstico y es seguido por un correcto y expeditivo tratamiento. La falla en cualquiera de esos puntos tendr
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Pronstico de la ICAD
El pronstico de los pacientes que ingresan a la guardia por
ICAD, es muy variable, y en general depende de diferentes factores que, actualmente, son el principal objetivo de estudios de
investigacin y, cuya meta definitiva es elaborar una estratificacin de riesgo de los pacientes que ingresan a la guardia con
diagnstico de ICAD.
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IC. El resultado del NT-proBNP se correlacion con el diagnstico clnico de ICAD, como fue reconocido por el estudio
clnico. El nivel promedio del NT-proBNP dentro de 209 pacientes que tenan ICAD fue de 4054 versus 131 pg/ml dentro
de los 390 que no tenan diagnstico de ICAD. El nivel del
NT-proBNP aumenta con la edad, de modo que los investigadores recomiendan un punto de corte mayor de 450 pg/ml para
pacientes menores de 50 aos de edad y mayor de 900 pg/ml
para pacientes de ms de 50 aos.
Algunos autores, para obtener una mejor precisin del test (con
la desventaja de mayor complejidad y mayor costo), aconsejan el uso de diferentes puntos de corte para el diagnstico de
ICAD. Esta forma de uso estara en armona con la variacin
fisiolgica normal del pptido, el cual se sabe que tiene mayor
concentracin con la edad, alrededor del 15% por dcada, por
encima de los 50 aos; en las mujeres es casi el doble ms alto
que en los hombres de la misma edad; con el menor ndice de
masa corporal, y tiene una variabilidad de casi el 20% da a
da35.
Tambin, debemos tener en cuenta que hay diversas causas
que elevan el nivel del BNP, por ejemplo: Aumenta en pacientes con insuficiencia renal, casi tres veces de lo normal36; se
halla tambin ms elevado en los sndromes coronarios agudos, en la embolia de pulmn, en la sepsis, en el sndrome
inflamatorio sistmico, y en la hipertensin arterial, especialmente cuando se asocia a hipertrofia ventricular izquierda.
Es dable destacar que, aunque es excelente para el diagnstico
de la IC, el BNP no es tan seguro para la determinacin del
tipo de IC.
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necesario.
El BNP es tambin usado para monitorizar la eficacia del tratamiento. Despus de la exacerbacin de la IC, una disminucin del BNP indica una buena respuesta al tratamiento y presagia un resultado ms favorable. Por el contrario, una elevacin del BNP sugiere un mayor riesgo de eventos adversos y
por lo tanto se requerir una estrategia de tratamiento ms agresiva.
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IC aguda descompensada
Evaluar respuesta
a la terapia inicial.
Agregar terapia si es necesario.
Iniciar terapia EV de la ICAD
Diurticos (sobrecarga de volumen leve-moderado)
Diurticos + vasodilatadores EV ( (sobrecarga de
volumen leve-moderado)
Inotrpicos (en caso de bajo gasto cardaco).
Diagnstico de
ICAD establecida
Reevaluar respuesta
al tratamiento.
Agregar terapia si es necesario.
Transferencia fuera
de la guardia u
observacin en UC
Contacto
inicial en
la guardia
Flgura 1. Tiempo en el manejo de la insuficiencia cardaca aguda descompensada (ICAD) en el departamento de emergencia
(guardia). UC: Unidad Coronaria.
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(C)
Sobrecarga
de Volumen
Leve
(E)
Sobrecarga de Volumen Moderado-Severo
Inadecuada respuesta a diurticos EV
Aumento pre-renal de uremia
Aumentado requerimiento de oxgeno
Requerimiento de CPAP Bi PAP
Agotamiento
Disposicin no clara del paciente
Dosis diaria de furosemida previa
al ingreso > 100 mg
PAS > 90mmHg
(D) Diurticos EV
Furosemida EV
Reciba furosemida va oral en
domicilio? (administrar dosis total en
bolo endovenoso mximo 180 mg)
No reciba furosemida va oral en
domicilio?
Cr < 2,0: iniciar con bolo de 40 mg EV
Cr > 2,0: iniciar con bolo de 80 mg EV
PAS > 90 mm Hg
No
S
Reciba Beta
Bloqueantes
crnicamente?
No
(H) Milrinone.
Infusin 0,375 g/Kg/min
Ajustar dosis a funcin
renal
(I) Dobutamina.
Infusin 2,5 g/Kg/min
Puede requerir vasopresores
para mantener presin
arterial media
Respuesta inadecuada
< 250-500 ml dentro de las 2 hs.
Inadecuada respuesta,
considerar
Considerar sobrecarga
de volumen leve a moderado
(E) o bajo GC (B)
Figura 2. Algoritmo de tratamiento de la insuficiencia cardaca aguda descompensada (ICAD). BiPAP = presin positiva de la
va area; BNP = pptido natriurtico; CPAP = presin continua positiva de la va area; Cr = creatininemia; CVS = resistencia
vascular sistmica; DPN = disnea paroxstica nocturna; GC = gasto cardaco; IC: ndice cardaco; MI = miembros inferiores;
PAS = presin arterial sistlica; PCP = presin capilar pulmonar.
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Sobrecarga de volumen
La sobrecarga de volumen puede ser de distintos grados, y desde
este punto de vista, el clnico debe utilizar la evaluacin de los
sntomas y signos del paciente. Los pacientes con leve sobrecarga de volumen deberan ser tratados con diurticos endovenosos, especficamente los diurticos de asa.
Los pacientes con severa sobrecarga de volumen en general
requieren un tratamiento ms agresivo. Adems, en estos pacientes se tiene en cuenta el nivel de presin arterial. Cuando
la presin arterial lo permite, se debera agregar al esquema de
diurticos un vasodilatador como la nitroglicerina o el ms
moderno nesiritide.
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