1= Totalmente en desacuerdo

4= De acuerdo
2= En desacuerdo
5= Totalmente de acuerdo
3= Ni de acuerdo ni en desacuerdo
Funcin fsica
1. Estoy fsicamente fuerte
2. Me siento cansada todo el tiempo
3. Tengo dificultad para subir o bajar escaleras
4. Me resulta difcil hacer actividades fsicas, tales como las tareas del hogar.
5. Tengo restricciones de movimiento en mis brazos
6. Tengo dolor en la parte baja de mi cuerpo y las piernas
7. Tengo, o tena problemas para conseguir o mantener un trabajo / que funciona como un ama de casa.
Imagen corporal
8. No me siento femenina o especialmente atractiva
9. Me siento incompleta como mujer
10.
Desde haber tenido cncer de mama me siento engaada
11.
Desde haber tenido cncer de mama me siento incompleta
Funcin sexual
12.
Las relaciones ntimas son difciles para m
13.
Tengo poco inters sexual
14.
La intimidad sexual es fcil para m
15.
Tomo cada da y lo aprovecho al mximo
16.
Agradezco las cosas y no las doy por sentado
17.
No me preocupo por las cosas pequeas
18.
Soy una persona ms fuerte desde que sobreviv al cncer de mama
Funcin cognitiva
19.
Tengo dificultad para recordad cosas
20.
Me puedo concentrar fcilmente
21.
Tengo dificultad para pensar claramente
Apoyo social
22.
Puedo contar con los ms cercanos a m en busca de ayuda todos los das
23.
Estoy sola
24.
Tengo amigos que me ayudaran si tuviese una crisis
Ansiedad

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26.
27.
28.

Cuando me enfermo me siento muy ansiosa

Me siento insegura acerca de las cosas
Visito muy frecuentemente al doctor
Pienso sobre mi cncer de mama todos los das